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Diabetes mellitus tipo 2

Diagnóstico, metas e escalonamento terapêutico na atenção primária, com o que o SUS realmente dispensa. Os cortes, as doses e o calendário de rastreio que a prova cobra.

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Questão de abertura

Homem de 52 anos, assintomático, comparece para check-up. Nega diabetes prévio. Exames em jejum de 8 horas: glicemia de jejum 142 mg/dL, confirmada em nova coleta com 138 mg/dL; hemoglobina glicada 7,1%. Segundo os critérios diagnósticos atuais, qual é a conclusão?

Como esse tema cai

Diabetes tipo 2 na atenção primária é tema de alto rendimento e baixa criatividade. A banca não pergunta fisiopatologia — pergunta número. Quer saber se você fecha o diagnóstico com o exame certo, se sabe quando precisa repetir e quando não precisa, se escolhe a meta de HbA1c olhando para o paciente e não para a tabela genérica, e se escalona o tratamento com o que o SUS efetivamente entrega na farmácia da unidade.

É exatamente aí que mora a pegadinha mais cara desse tema. A literatura internacional e a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2025 empurraram inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 para muito cedo no algoritmo. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, atualizado em fevereiro de 2024, mantém metformina como primeira escolha e coloca sulfonilureia antes de dapagliflozina. Prova de residência com recorte de APS, ENAMED e Revalida cobram o PCDT. Prova de instituição privada com viés de especialista tende a cobrar a SBD. Saber as duas posições e saber qual responder em cada contexto vale mais do que decorar qualquer uma delas isolada.

O que segue está calibrado nessa ordem: PCDT 2024 como texto principal, SBD 2025 e ADA 2026 onde divergem, sempre com o número escrito e a fonte nomeada.

O que muda decisão

Quem rastrear, com qual exame e de quanto em quanto tempo

O PCDT de 2024 define duas portas de entrada para o rastreamento de DM2 em adulto assintomático e não gestante. A primeira é etária e não admite discussão: todo indivíduo com 45 anos ou mais deve ser rastreado, mesmo sem nenhum fator de risco. A segunda é de risco: qualquer idade, desde que haja sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) somado a pelo menos um fator de risco adicional.

A lista de fatores de risco adicionais do PCDT é fechada e vale memorizar, porque bancas montam vinheta em cima dela: etnia negra, hispânica ou latina, asiática ou indígena; história familiar de DM em parente de primeiro grau; hipertensão arterial sistêmica; doença cardiovascular prévia; HDL-c abaixo de 35 mg/dL; triglicerídeos acima de 250 mg/dL; síndrome dos ovários policísticos; sedentarismo; diabetes mellitus gestacional prévio; pré-diabetes; acantose nigricans; apneia obstrutiva do sono; pessoas vivendo com HIV; fibrose cística; e transplantados de órgão.

O exame de rastreamento de escolha é a glicemia plasmática de jejum. Não é a HbA1c e não é o TOTG. O PCDT é explícito ao justificar: o TOTG consome tempo e incomoda o paciente, ficando reservado a situações específicas como fibrose cística; a HbA1c é onerosa e não considera a variabilidade individual de glicação proteica. HbA1c e TOTG entram quando é preciso confirmar, não para varrer a população.

A periodicidade tem um valor padrão e um valor de exceção. O padrão é a cada 3 anos após a primeira testagem negativa — vale tanto para quem tem 45 anos ou mais quanto para quem tem sobrepeso com pelo menos um fator de risco. A exceção é anual, e o PCDT lista quando: mais de um fator de risco para DM2, ganho de peso acelerado ou mudança nos fatores de risco, pré-diabetes, doenças associadas a diabetes secundário (endocrinopatias, doenças pancreáticas) e condições frequentemente associadas ao DM, como infecção pelo HIV, doença periodontal e esteatose hepática. Quem rastreou alterado e não teve o diagnóstico confirmado também volta para o intervalo anual.

Duas situações específicas de saúde da mulher: mulher sem diagnóstico de DM que planeja engravidar deve ser rastreada na consulta pré-concepcional; e quem teve diabetes mellitus gestacional é rastreada para DM2 entre 4 e 12 semanas pós-parto, aí sim com TOTG — é a exceção clássica em que o TOTG é o exame indicado, e cai em prova.

Por fim, uma recomendação que parece burocrática e não é: o PCDT desaconselha rastreamento populacional desvinculado de serviço de saúde. Mutirão de glicemia em praça pública sem vínculo assistencial não é rastreamento — é geração de resultado alterado sem quem confirme e trate.

Fechar o diagnóstico: quatro exames, quatro cortes, uma regra de confirmação

São quatro exames diagnósticos, com cortes que precisam estar automatizados. Glicemia plasmática de jejum, com jejum de pelo menos 8 horas: DM2 a partir de 126 mg/dL. TOTG de 2 horas com sobrecarga de 75 g de glicose anidra: DM2 a partir de 200 mg/dL. HbA1c: DM2 a partir de 6,5%. Glicemia plasmática aleatória: DM2 a partir de 200 mg/dL, mas — e esse detalhe é o que a banca testa — apenas em paciente com sintomas de hiperglicemia.

Os mesmos exames delimitam o pré-diabetes, que no PCDT aparece como pré-DM2: glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL, TOTG de 2 horas de 140 a 199 mg/dL, HbA1c de 5,7% a 6,4%. Não existe faixa de pré-diabetes para glicemia aleatória. Abaixo desses valores, normal: jejum menor que 100, TOTG menor que 140, HbA1c menor que 5,7%.

A regra de confirmação é onde a maioria das questões é decidida, e ela se divide em dois cenários. No paciente assintomático, um resultado alterado não fecha diagnóstico. É preciso ter dois resultados anormais — ou o mesmo exame alterado em duas amostras diferentes, ou dois exames diferentes alterados na mesma amostra de sangue. O PCDT recomenda nominalmente a estratégia mais prática e fidedigna: pedir glicemia de jejum e HbA1c na mesma amostra plasmática. Se os dois vierem alterados, diagnóstico fechado numa única punção. Se os dois vierem normais, diagnóstico afastado. Se apenas um vier alterado, repete-se; mantendo-se o padrão, descarta-se o diagnóstico e o paciente volta ao rastreamento em um ano.

No paciente sintomático o raciocínio inverte. Diante de sinais e sintomas clássicos e inequívocos de hiperglicemia, o PCDT recomenda fechar o diagnóstico com glicemia plasmática aleatória ≥ 200 mg/dL, explicitamente para não postergar o início do tratamento. Não se repete exame. Atenção ao valor intermediário: se a glicemia aleatória do sintomático vier entre 126 e 199 mg/dL, aí sim é preciso um segundo teste diagnóstico para confirmar.

Os sinais e sintomas que autorizam essa via rápida também estão tabelados. Clássicos: poliúria, polidipsia, perda ponderal, noctúria e polifagia. Menos específicos, mas que devem levantar suspeita: fadiga, fraqueza e letargia, visão turva, prurido vulvar ou cutâneo e balanopostite, além de infecções de repetição. E há um grupo que já é complicação instalada e não sintoma inicial: doença renal crônica, neuropatia, retinopatia, catarata e doença aterosclerótica.

Um último cuidado técnico que rende questão: a HbA1c mente em algumas condições, e o PCDT lista quais. Anemias agudas, hemoglobinopatias, variantes de hemoglobina, transfusão sanguínea, deficiência de G6PD, uso de alfaepoetina, uso de antirretrovirais (inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e inibidores de protease), hemodiálise, segundo e terceiro trimestres de gestação e puerpério. Nessas situações — e na fibrose cística — a confirmação deve ser feita com glicemia de jejum associada ao TOTG, não com HbA1c.

Ilustração esquemática da fisiopatologia do diabetes tipo 2, com pâncreas e células beta em falência progressiva à esquerda e músculo e fígado com glicose acumulada fora da célula à direita, representando resistência insulínica periférica. — Os dois motores do DM2: falência secretória progressiva da célula beta e resistência insulínica em músculo e fígado. É por a célula beta continuar perdendo função ao longo dos anos que o tratamento do DM2 é escalonado — a monoterapia que controlava no diagnóstico tende a falhar com o tempo, e isso não significa má adesão.

A meta de HbA1c não é uma só — e escolher a errada é erro de conduta

A meta genérica do adulto com DM2 é HbA1c abaixo de 7,0%. O PCDT sustenta esse número com o argumento de que a intensificação do controle glicêmico desde o diagnóstico, mantendo HbA1c em 7% ou menos, reduz complicações microvasculares — retinopatia, doença renal do diabetes e neuropatia — e também macrovasculares. Junto com ela vêm as metas de glicemia capilar do adulto: jejum entre 80 e 130 mg/dL, 2 horas pós-prandial abaixo de 180 mg/dL e ao deitar entre 90 e 150 mg/dL.

A partir dos 60 anos a meta afrouxa, e o PCDT estratifica o idoso em três perfis com números distintos. Idoso saudável, definido como pessoa com 60 anos ou mais com poucas comorbidades crônicas e estado funcional e cognitivo preservados: HbA1c abaixo de 7,5%, jejum de 80 a 130 mg/dL, pós-prandial abaixo de 180 mg/dL, ao deitar de 90 a 150 mg/dL. Idoso comprometido, com múltiplas comorbidades crônicas, comprometimento funcional leve a moderado e comprometimento cognitivo moderado: HbA1c abaixo de 8,0%, jejum de 90 a 150 mg/dL, pós-prandial abaixo de 180 mg/dL, ao deitar de 100 a 180 mg/dL. Idoso muito comprometido, com doença terminal como câncer metastático, insuficiência cardíaca classe IV da NYHA, doença pulmonar crônica em oxigenoterapia ou paciente em diálise, com comprometimento funcional e cognitivo grave: aqui não há alvo numérico de HbA1c — o objetivo declarado é evitar sintomas de hiperglicemia e de hipoglicemia, com jejum de 100 a 180 mg/dL e ao deitar de 110 a 200 mg/dL.

Criança e adolescente têm meta de HbA1c abaixo de 7,0%, com jejum um pouco mais permissivo na borda inferior, de 70 a 130 mg/dL, pós-prandial abaixo de 180 e ao deitar de 90 a 150 mg/dL.

O ponto que a prova adora e que o candidato pouco espera: no idoso, meta agressiva é erro. O PCDT afirma que valores de HbA1c abaixo de 7,0% se associaram a maior risco de mortalidade nessa população e que, por isso, a adoção de metas mais agressivas é desencorajada em idosos com DM2. Meta apertada fica reservada a indivíduos jovens, sem doença cardiovascular significativa e com DM2 de início recente, desde que isso não custe hipoglicemias graves e frequentes. Traduzindo para a vinheta: idoso de 78 anos, frágil, com HbA1c de 7,8% em uso de sulfonilureia não precisa de intensificação — precisa de revisão do risco de hipoglicemia.

Ainda sobre números que a banca cobra fora do controle glicêmico: hipoglicemia é definida como glicemia aleatória abaixo de 70 mg/dL. E remissão do DM2 é definida como HbA1c abaixo de 6,5% medida pelo menos 3 meses após a cessação do tratamento farmacológico, com necessidade de testes subsequentes ao menos anuais para sustentar essa classificação.

Metformina: quando começar, com quanto, até onde subir e quando parar

O PCDT separa dois cenários no início do tratamento. Paciente com diagnóstico há menos de 3 meses e sem fator de risco: começa exclusivamente com mudanças de estilo de vida — controle de peso, alimentação adequada e prática de atividade física — e reavalia a resposta terapêutica em 3 meses. Se a resposta não for adequada, inicia-se cloridrato de metformina em monoterapia. Paciente com diagnóstico há 3 meses ou mais, ou com fatores de risco: tratamento medicamentoso associado às mudanças de estilo de vida desde já, e o PCDT justifica pela inércia terapêutica — atrasar a introdução e a intensificação da terapia é fator determinante para a evolução de complicações crônicas.

A titulação da metformina é pedida com frequência. Inicia-se com dose baixa, 500 mg ou 850 mg, em dose única diária, durante ou após uma refeição (café da manhã ou jantar), justamente para prevenir sintomas gastrointestinais. Após 5 a 7 dias, se não surgirem eventos adversos, sobe-se para 500 mg ou 850 mg duas vezes ao dia, durante ou após café e jantar. Havendo efeitos gastrointestinais, reduz-se a dose e tenta-se nova subida após 3 a 6 meses. A dose máxima terapêutica descrita é 850 mg no café, no almoço e no jantar, totalizando 2.550 mg por dia — esse é o número de dose máxima efetiva que o PCDT registra.

Contraindicações e limites renais precisam estar decorados porque separam alternativas em prova. Metformina é contraindicada com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m², e em qualquer situação de maior risco de hiperlactatemia — insuficiência hepática descompensada, sepse, hipotensão. Também é contraindicada na gravidez e na amamentação. Na maioria das internações hospitalares a metformina deve ser suspensa.

Duas orientações que contrariam a intuição de muitos candidatos. Primeira: metformina é o medicamento de primeira escolha também no idoso, porque tem boa eficácia, baixo risco de hipoglicemia e benefício de redução de risco cardiovascular. Segunda: ao iniciar insulina, a metformina deve ser mantida, para preservar seus benefícios glicêmicos e metabólicos, exceto se houver contraindicação ou efeito adverso intolerável. Suspender metformina porque o paciente insulinizou é erro.

No idoso há uma ressalva prática: desconforto gastrointestinal, boca metálica, náuseas, diarreia e emagrecimento progressivo podem ser efeitos adversos comuns e potencialmente severos. Nesses casos considera-se a troca por formulação de liberação prolongada — a metformina XR está disponível no Programa Farmácia Popular do Brasil — ou a desprescrição, especialmente se houver risco nutricional associado.

O intervalo de reavaliação também é número de prova: o estado glicêmico deve ser avaliado após 3 a 6 meses, no máximo, para decidir sobre associação de outro hipoglicemiante. E existe um atalho autorizado: em pacientes com HbA1c maior que 7,5% já ao diagnóstico de DM2, pode-se considerar iniciar direto com terapia de combinação.

Falhou a metformina: o que o SUS oferece, nesta ordem

Aqui está a informação que mais distingue o candidato que estudou o documento brasileiro do que estudou apenas revisão internacional. Pelo PCDT de 2024, o tratamento de segunda linha sugerido são as sulfonilureias, seguidas de iSGLT2 ou insulina. Sulfonilureia vem antes de dapagliflozina no algoritmo do SUS.

As sulfonilureias disponíveis no SUS são glibenclamida e gliclazida, com eficácia similar entre si. A gliclazida de liberação prolongada (MR) associa-se a menor taxa de hipoglicemia e é preferível em pacientes com episódios recorrentes de hipoglicemia ou risco aumentado dela. No idoso, o PCDT recomenda preferir gliclazida justamente para reduzir o risco de hipoglicemia. São contraindicadas com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m² ou insuficiência hepática grave, com a ressalva de que a gliclazida de liberação prolongada pode ser usada na insuficiência renal leve a moderada sob monitoramento cauteloso. Como a metformina, em geral não devem ser usadas em pacientes internados.

O iSGLT2 disponibilizado pelo SUS é a dapagliflozina, na dose de 10 mg uma vez ao dia, e o acesso é condicionado. O PCDT a reserva para quem precisa de segunda intensificação de tratamento e preenche um de dois perfis. Perfil um: idade igual ou maior que 40 anos com doença cardiovascular estabelecida, entendida como infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia, angioplastia coronariana prévia, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%. Perfil dois: homens com 55 anos ou mais, ou mulheres com 60 anos ou mais, com alto risco de desenvolver doença cardiovascular, definido como a presença de ao menos um entre hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo.

Limites renais da dapagliflozina: não indicada com TFG abaixo de 25 mL/min/1,73 m², com a observação de que a eficácia glicêmica é menor quando a TFG está abaixo de 45 mL/min/1,73 m². Em idosos, o PCDT pede cautela com a classe como um todo, pelo maior risco de cetoacidose diabética euglicêmica e de infecções urogenitais, principalmente em mulheres no primeiro mês de tratamento.

E o que não existe no SUS por este protocolo, dito com todas as letras pelo próprio documento: inibidores da alfa-glicosidase (acarbose), inibidores da DPP-4, agonistas de GLP-1, meglitinidas, tiazolidinedionas e análogos de insulina de longa e de curta duração não estão incorporados. A Conitec registrou benefício discreto das insulinas análogas de ação prolongada, incerteza quanto à redução de hipoglicemias e questão de custo-efetividade, concluindo que as metas de controle glicêmico podem ser atingidas com os medicamentos disponíveis no SUS associados a medidas não medicamentosas efetivas. Prescrever semaglutida ou dulaglutida como resposta a uma questão de conduta na APS pelo SUS é errar o recorte.

Uma última nota que costuma passar batido: gestante com DM2 pré-gestacional deve interromper o tratamento não insulínico antes ou logo após o início da gestação, garantida a substituição imediata pela insulinoterapia.

Insulinização na APS: o gatilho, a dose inicial e a regra de ajuste

Insulinizar na atenção primária não é sinal de fracasso nem exige encaminhamento automático. O PCDT define gatilhos objetivos: hiperglicemia importante, caracterizada por HbA1c maior que 9% ou glicemia de jejum igual ou maior que 300 mg/dL; sintomas de hiperglicemia aguda, ou seja, poliúria, polidipsia e perda ponderal; ou presença de intercorrências médicas e internações hospitalares decorrentes do DM2. Também está indicada quando há falha no controle glicêmico com os hipoglicemiantes orais disponíveis.

O esquema de início é basal e noturno. A escolha é a insulina NPH, administrada à noite, antes de dormir, com dose inicial de 10 UI ou de 0,1 a 0,2 UI/kg. Ela pode ser adicionada ao tratamento oral já estabelecido — os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos a critério médico, principalmente a metformina nos casos com resistência insulínica.

A titulação segue uma regra simples e muito cobrada: aumentar 2 UI a cada 3 dias até atingir a meta de glicemia de jejum. O controle do ajuste é feito com glicemia capilar antes do café da manhã. Se a glicemia de jejum estiver acima de 130 mg/dL, aumenta-se 2 UI de NPH até atingir a meta. Se a glicemia estiver abaixo de 70 mg/dL, reduz-se 4 UI ou 10% a 20% da dose diária.

A dose total de insulina no DM2 costuma ficar entre 0,5 e 1,5 UI/kg/dia, variando conforme o grau de resistência insulínica e, particularmente, o grau de obesidade. Se a HbA1c permanecer acima da meta com NPH noturna, o passo seguinte é dividir a NPH em duas aplicações diárias, com uma aritmética específica: toma-se 80% da dose total que vinha sendo aplicada antes de dormir e distribui-se em 2/3 pela manhã e 1/3 antes de dormir.

A insulina regular humana entra depois, para pacientes sem controle adequado com uma ou duas aplicações de NPH, idealmente após a glicemia de jejum já estar controlada. Começa-se com 4 UI — ou 10% da dose de NPH — antes da principal refeição ou naquela refeição em que há hiperglicemia pós-prandial, ajustando 1 a 2 UI ou 10% a 15% da dose duas vezes por semana conforme as glicemias pós-prandiais. Havendo hipoglicemia, reduz-se 10% a 20%. A aplicação deve ser feita cerca de 30 minutos antes do início da refeição.

Sobre automonitorização: o PCDT é explícito ao dizer que não há evidência suficiente de que a automonitorização rotineira de glicemia capilar em pacientes com DM2 em uso apenas de hipoglicemiantes orais seja custo-efetiva. Nesses casos, a glicemia capilar pode ser feita na própria unidade de saúde nas consultas de rotina. Para quem usa insulina, a automonitorização é ferramenta importante e a frequência é individualizada.

O calendário anual de rastreio de complicações

Esta é a tabela que a APS mais usa na vida real e a que mais aparece em questão de organização do cuidado. O PCDT define a periodicidade de acompanhamento em três blocos.

A cada consulta: monitoramento do peso, estratificação de risco cardiovascular e medida da pressão arterial.

Ao diagnóstico e anualmente: avaliação do pé diabético com monofilamento e palpação de pulsos podais; perfil lipídico completo (colesterol total, triglicerídeos, HDL-c e LDL-c); avaliação de nefropatia com creatinina sérica e albuminúria; e avaliação de retinopatia com fundoscopia.

Ao diagnóstico e a cada 6 meses: glicemia plasmática de jejum e hemoglobina glicada. Note a diferença entre este intervalo de monitoramento (6 meses) e o intervalo de reavaliação para intensificar tratamento (3 a 6 meses, no máximo) — não são a mesma coisa, e o PCDT permite antecipar avaliações anuais ou semestrais conforme a necessidade do paciente.

Sobre a avaliação de proteinúria, o PCDT aceita três formas: albuminúria isolada, relação albuminúria/creatininúria ou relação proteinúria/creatininúria, todas em amostra isolada de urina, desde que valores alterados sejam confirmados. O risco cardiovascular deve ser estimado na avaliação inicial e pelo menos uma vez ao ano.

Na avaliação inicial do paciente recém-diagnosticado, além da glicemia e da HbA1c, o protocolo solicita colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina com estimativa da taxa de filtração glomerular, relação albumina/creatinina em amostra urinária e exame comum de urina.

Ilustração do exame do pé diabético: monofilamento aplicado perpendicularmente à planta do pé até encurvar, com marcadores dos pontos de teste plantares, e palpação simultânea do pulso pedioso no dorso do pé. — Avaliação do pé diabético com monofilamento e pulsos podais: ao diagnóstico e depois anualmente, conforme o PCDT de 2024. O monofilamento deve ser aplicado perpendicularmente até encurvar — é a curvatura que padroniza a pressão aplicada. Sensibilidade diminuída nos pés é, por si só, critério de encaminhamento para atenção especializada.

Quando a APS encaminha

O PCDT afirma que, na maioria dos casos, a apresentação clínica do DM2 não é grave e o acompanhamento deve ocorrer preferencialmente na atenção primária. Encaminhar sem critério congestiona a rede; não encaminhar quando há critério atrasa cuidado. O protocolo lista os gatilhos.

Endocrinologista: paciente sem controle glicêmico adequado em uso de insulina em dose igual ou maior que 1 UI/kg/dia e com boa adesão terapêutica — isto é, casos que requerem esquemas mais complexos, com doses fracionadas e misturas de insulina, de duas a quatro injeções ao dia. Também: presença de complicações, como alteração na fundoscopia, albuminúria em amostra urinária ou diminuição da sensibilidade nos pés.

Endocrinologista e nefrologista em conjunto: doença renal crônica com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m² (estágios 4 e 5). Aqui há uma conduta associada que costuma ser a resposta certa em vinheta: suspender o cloridrato de metformina e manter insulinoterapia exclusiva até a consulta com o endocrinologista.

Nefrologista isoladamente: proteinúria em faixa de macroalbuminúria; perda rápida de função renal, definida como queda maior que 5 mL/min/1,73 m² em um período de seis meses com TFG abaixo de 60 mL/min/1,73 m², confirmada em dois exames; ou suspeita de nefropatia por outras causas.

Oftalmologista com avaliação imediata: perda súbita de visão, hemorragia pré-retiniana ou vítrea, descolamento de retina — suspeitado pela percepção de luzes piscando, aparecimento súbito de vários corpos flutuantes ou percepção de sombra ou cortina sobre parte do campo visual. Também retinopatia proliferativa ou pré-proliferativa grave e suspeita de maculopatia.

Cirurgia vascular em caráter de urgência: suspeita de isquemia crítica aguda do membro, com dor constante em repouso, palidez, ausência de pulso, membro mais frio que o contralateral, alteração de sensibilidade ou força, parestesia, paralisia ou sinais de gangrena. Em caráter ambulatorial: doença arterial crônica avançada com ameaça ao membro (dor crônica em repouso, úlcera arterial) ou claudicação limitante refratária a 6 meses de tratamento conservador otimizado.

Vale registrar o lembrete que o próprio protocolo faz e que costuma ser a chave de questões de descompensação: a principal causa de descompensação do DM2 é a má adesão ao tratamento — situação em que a atenção primária tem mais instrumentos para ajudar do que a atenção especializada. Antes de escalonar droga em paciente descompensado, investigue adesão.

Do rastreamento ao terceiro degrau: fluxo de decisão do DM2 na APS

O fluxo abaixo condensa o PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (Ministério da Saúde, 2024) do rastreamento à insulinização. A tabela traz os cortes diagnósticos exatos do Quadro 4 do protocolo. Percorra o fluxo perguntando, a cada passo, se o paciente tem sintomas — é essa bifurcação que muda a regra de confirmação e a urgência do tratamento.

11. Rastrear: todo adulto com 45 anos ou mais, mesmo sem fator de risco; ou qualquer idade com IMC ≥ 25 kg/m² somado a pelo menos um fator de risco. Exame de escolha: glicemia plasmática de jejum.
22. Definir o cenário. Há sinais e sintomas clássicos e inequívocos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda ponderal, noctúria, polifagia)?
33. SINTOMÁTICO — glicemia plasmática aleatória ≥ 200 mg/dL fecha o diagnóstico sem repetição, para não postergar tratamento. Se o valor vier entre 126 e 199 mg/dL, solicitar um segundo teste diagnóstico.
44. ASSINTOMÁTICO — exige dois resultados alterados: o mesmo exame em duas amostras diferentes, ou dois exames diferentes na mesma amostra. Estratégia preferencial do PCDT: glicemia de jejum + HbA1c na mesma amostra plasmática. Ambos alterados fecham; ambos normais afastam; apenas um alterado manda repetir, e mantendo-se o padrão descarta-se o diagnóstico, com novo rastreamento em 1 ano.
55. Se houver condição que distorça a HbA1c (anemia aguda, hemoglobinopatia, transfusão, deficiência de G6PD, alfaepoetina, antirretrovirais, hemodiálise, 2º/3º trimestres, puerpério) ou fibrose cística: confirmar com glicemia de jejum associada ao TOTG, não com HbA1c.
66. Diagnóstico fechado — definir a meta. Adulto: HbA1c < 7,0%. Idoso saudável: < 7,5%. Idoso comprometido: < 8,0%. Idoso muito comprometido: sem alvo numérico, apenas evitar sintomas de hiper e de hipoglicemia.
77. Iniciar tratamento. Diagnóstico há menos de 3 meses e sem fator de risco: apenas mudanças de estilo de vida, reavaliando em 3 meses. Diagnóstico há 3 meses ou mais, ou com fatores de risco: metformina + mudanças de estilo de vida desde já. HbA1c > 7,5% ao diagnóstico: considerar terapia combinada de início.
88. Titular metformina: 500 ou 850 mg 1x/dia com refeição; após 5 a 7 dias sem eventos adversos, 500 ou 850 mg 2x/dia; máximo efetivo de 850 mg no café, almoço e jantar (2.550 mg/dia). Suspender se TFG < 30 mL/min/1,73 m².
99. Reavaliar o estado glicêmico em 3 a 6 meses, no máximo. Fora da meta: 2ª linha do SUS = sulfonilureia (glibenclamida ou gliclazida; preferir gliclazida MR se risco de hipoglicemia e no idoso).
1010. Ainda fora da meta na 2ª intensificação: dapagliflozina 10 mg/dia, se ≥ 40 anos com doença cardiovascular estabelecida, ou homem ≥ 55 anos / mulher ≥ 60 anos com ao menos um entre HAS, dislipidemia ou tabagismo. Não usar com TFG < 25 mL/min/1,73 m².
1111. Insulinizar quando: HbA1c > 9%, glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL, sintomas de hiperglicemia aguda, intercorrências ou internação por DM2, ou falha dos orais. Esquema: NPH antes de dormir, 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg, mantendo a metformina.
1212. Titular a insulina pela glicemia capilar antes do café: aumentar 2 UI a cada 3 dias até a meta; se jejum > 130 mg/dL, subir 2 UI; se < 70 mg/dL, reduzir 4 UI ou 10% a 20% da dose diária. Persistindo HbA1c fora da meta, dividir a NPH: 80% da dose total, sendo 2/3 pela manhã e 1/3 antes de dormir; depois associar regular humana 4 UI (ou 10% da NPH) 30 minutos antes da principal refeição.
1313. Em paralelo e para sempre: peso, risco cardiovascular e PA a cada consulta; glicemia de jejum e HbA1c a cada 6 meses; pé diabético, perfil lipídico, creatinina com albuminúria e fundoscopia ao diagnóstico e anualmente.

Exame	Normal	Pré-DM2	DM2	Observação que a prova cobra
Glicemia plasmática de jejum (mg/dL)	< 100	100 a 125	≥ 126	Exige jejum de pelo menos 8 horas. É o exame de escolha para rastreamento.
TOTG 2 horas, 75 g de glicose (mg/dL)	< 140	140 a 199	≥ 200	Não é exame de rastreamento de rotina. Reservado a fibrose cística, distorção da HbA1c e rastreio pós-DMG (4 a 12 semanas pós-parto).
HbA1c (%)	< 5,7	5,7 a 6,4	≥ 6,5	Não exige jejum, mas é falseada por anemia aguda, hemoglobinopatia, transfusão, deficiência de G6PD, alfaepoetina, antirretrovirais, hemodiálise, 2º/3º trimestres e puerpério.
Glicemia plasmática aleatória (mg/dL)	< 200	não se aplica	≥ 200	Só vale como critério diagnóstico em paciente COM sintomas de hiperglicemia. Nesse caso fecha sozinha, sem repetição.
Regra de confirmação — assintomático	—	—	Dois resultados alterados	Mesmo exame em duas amostras diferentes OU dois exames diferentes na mesma amostra. Preferência do PCDT: glicemia de jejum + HbA1c na mesma coleta.
Regra de confirmação — sintomático	—	—	Um resultado basta	Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos fecha o diagnóstico. Entre 126 e 199 mg/dL, pedir segundo teste.

Jejum para glicemia plasmática significa não ingerir bebidas calóricas nem alimentos por pelo menos 8 horas. Para o TOTG, o preparo é outro e é cobrado: o paciente deve ingerir pelo menos 150 g de carboidrato por dia nos três dias anteriores ao exame — restrição de carboidrato antes do teste produz resposta falsamente aumentada à sobrecarga.

Periodicidade do rastreamento negativo: a cada 3 anos como padrão; anual se houver mais de um fator de risco, ganho de peso acelerado ou mudança de fatores de risco, pré-diabetes, doenças associadas a DM secundário, HIV, doença periodontal ou esteatose hepática. Quem rastreou alterado e não confirmou também volta ao intervalo anual.

As metas glicêmicas capilares que acompanham cada meta de HbA1c: adulto — jejum 80 a 130, pós-prandial de 2 h < 180, ao deitar 90 a 150 mg/dL. Idoso saudável — iguais às do adulto, com HbA1c < 7,5%. Idoso comprometido — jejum 90 a 150, pós-prandial < 180, ao deitar 100 a 180. Idoso muito comprometido — jejum 100 a 180 e ao deitar 110 a 200, sem alvo de HbA1c. Criança e adolescente — jejum 70 a 130, HbA1c < 7,0%.

Hipoglicemia é glicemia aleatória abaixo de 70 mg/dL. Remissão do DM2 é HbA1c abaixo de 6,5% medida pelo menos 3 meses após a cessação do tratamento farmacológico.

Não estão incorporados ao SUS por este PCDT: acarbose, inibidores da DPP-4, agonistas de GLP-1, meglitinidas, tiazolidinedionas e análogos de insulina de longa e curta duração. O único iSGLT2 disponível é a dapagliflozina, com critérios restritos.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a segunda linha quando a metformina falha

PCDT / SUS (2024)

Sugere sulfonilureia como tratamento de segunda linha, seguida de iSGLT2 ou insulina. A dapagliflozina só entra na segunda intensificação e apenas para perfis cardiovasculares definidos: idade ≥ 40 anos com doença cardiovascular estabelecida, ou homem ≥ 55 / mulher ≥ 60 anos com ao menos um entre HAS, dislipidemia ou tabagismo. Agonistas de GLP-1 não estão incorporados ao SUS.

PCDT de Diabete Melito Tipo 2, Portaria SECTICS/MS nº 7, de 28/02/2024, seções 8.3 a 8.3.4.

SBD 2025 / literatura internacional

Posiciona iSGLT2 e agonistas de GLP-1 muito mais cedo, guiados por risco cardiovascular, obesidade e comprometimento renal, e não pela falha sequencial de outra droga. Em alto ou muito alto risco cardiovascular sem obesidade, iSGLT2 já na largada; havendo obesidade, agonista de GLP-1 ou tirzepatida. A combinação iSGLT2 + AR-GLP1 é recomendada em obesidade com alto risco de insuficiência cardíaca. Sulfonilureia deixa de figurar como segundo passo preferencial.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, ed. 2025, capítulo de Manejo da terapia antidiabética no DM2.

Na prova

A distância entre os dois documentos é de acesso, não de leitura da evidência. O PCDT precisa prescrever dentro do que está incorporado ao SUS — sulfonilureia na segunda linha, dapagliflozina só na segunda intensificação e apenas nos perfis cardiovasculares definidos (idade ≥ 40 anos com doença cardiovascular estabelecida, ou homem ≥ 55 e mulher ≥ 60 anos com ao menos um entre HAS, dislipidemia e tabagismo), agonistas de GLP-1 fora da lista —, enquanto a SBD 2025 posiciona iSGLT2 e AR-GLP1 por risco cardiovascular, obesidade e comprometimento renal, sem depender de falha sequencial de outra droga. UBS, Estratégia Saúde da Família, farmácia da unidade, menção ao SUS ou ao PCDT, e prova oficial do MEC — que tende a conduta SUS — indicam o corpo nacional; ambulatório de especialidade, escolha guiada por estratificação de risco e citação nominal da SBD indicam o outro. As alternativas também entregam o recorte: tirzepatida e a combinação iSGLT2 + AR-GLP1 só existem no mundo da SBD, e sulfonilureia como segundo passo preferencial só existe no do PCDT. Semaglutida ou dulaglutida como conduta dentro do SUS caem por indisponibilidade, não por mérito clínico — a diferença entre esses dois motivos vale ser registrada.

A metformina ainda é obrigatoriamente a primeira linha

PCDT / SUS (2024)

Sim. A estratégia inicial de escolha do tratamento medicamentoso é a metformina em monoterapia, inclusive no idoso, por eficácia, baixo risco de hipoglicemia e benefício cardiovascular. Outras drogas entram associadas a ela, não no lugar dela.

PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024), seções 8.3 e 8.3.1.

SBD 2025

Não. A atualização de 2025 retira da metformina a exclusividade de primeira linha e estratifica a escolha inicial por HbA1c, risco cardiovascular e presença de obesidade — HbA1c abaixo de 7,5% admite monoterapia (que pode ser iSGLT2 ou AR-GLP1, a depender do perfil), e HbA1c de 7,5% ou mais indica terapia dupla já na largada.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, ed. 2025.

Na prova

O “sim” e o “não” vêm de documentos com liberdades diferentes. O PCDT 2024 mantém metformina em monoterapia como estratégia inicial de escolha, inclusive no idoso, por eficácia, baixo risco de hipoglicemia, benefício cardiovascular e disponibilidade garantida na rede; a SBD 2025 retira dela a exclusividade e estratifica a largada por HbA1c (abaixo de 7,5% admite monoterapia, que pode ser iSGLT2 ou AR-GLP1 conforme o perfil; 7,5% ou mais indica terapia dupla já no início), risco cardiovascular e obesidade. Vinheta de APS pelo SUS, citação do protocolo do Ministério da Saúde, ou enunciado que não informa HbA1c nem risco, operam com metformina; vinheta que traz a HbA1c de largada, descreve obesidade com doença cardiovascular ou renal e oferece escolha entre classes, está pedindo a estratificação da SBD. Quando as duas condutas aparecem juntas nas alternativas, o que separa é o contexto assistencial descrito e o nível de detalhe que o enunciado ofereceu — e prova oficial do MEC tende ao caminho do SUS.

Idade para iniciar o rastreamento em assintomático sem fator de risco

PCDT / SUS (2024) e SBD

45 anos. Todo indivíduo com 45 anos ou mais deve ser rastreado, mesmo sem nenhum fator de risco. Abaixo dessa idade, só com IMC ≥ 25 kg/m² somado a pelo menos um fator de risco.

PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024), Quadro 1.

ADA 2026

35 anos. O rastreamento em adultos assintomáticos sem fatores de risco adicionais deve começar aos 35 anos, mantendo a recomendação de rastrear em qualquer idade quem tem sobrepeso ou obesidade com um ou mais fatores de risco. Intervalo mínimo de 3 anos para repetir o rastreio negativo, igual ao brasileiro.

American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes 2026, seção 2.

Na prova

Os dois números saem da mesma lógica aplicada a capacidades diferentes: a ADA 2026 baixou o início para 35 anos no adulto assintomático, decisão de rastreamento viável onde o exame é abundante; o PCDT 2024 e a SBD mantêm 45 anos, corte compatível com a capacidade laboratorial da rede e com a custo-efetividade de um rastreio universal no SUS. Fora da idade-piso as fontes coincidem: IMC ≥ 25 kg/m² somado a pelo menos um fator de risco autoriza rastrear em qualquer idade, e o intervalo mínimo de 3 anos para repetir rastreio negativo é o mesmo nas duas. Citação nominal da ADA, ou o vocabulário de “Standards of Care”, aponta para 35 anos; UBS, planejamento de rastreamento populacional, programa do SUS ou citação do PCDT apontam para 45. Prova oficial do MEC tende ao recorte nacional; nas outras bancas, ver 35 e 45 anos convivendo entre as alternativas é o sinal de que o enunciado precisa ser lido de novo à procura do mundo em que a questão se passa.

A glicemia de 1 hora no TOTG entra como critério diagnóstico

PCDT / SUS (2024)

Não menciona. O Quadro 4 do protocolo trabalha apenas com o TOTG de 2 horas, com corte de 200 mg/dL para diabetes e faixa de 140 a 199 mg/dL para pré-diabetes.

PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024), Quadro 4.

SBD 2024/2025, alinhada à IDF

Sim. A glicemia medida 1 hora após sobrecarga de 75 g passou a compor os critérios diagnósticos, com corte de 209 mg/dL ou mais para diabetes e faixa de 155 a 208 mg/dL para hiperglicemia intermediária (pré-diabetes).

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, capítulo de Diagnóstico de diabetes mellitus, ed. 2025.

Na prova

O critério de 1 hora é ganho recente de sensibilidade diagnóstica, adotado pela SBD 2024/2025 em linha com a IDF (209 mg/dL ou mais para diabetes, 155 a 208 mg/dL para hiperglicemia intermediária) e ainda ausente do PCDT 2024, cujo Quadro 4 trabalha apenas com o TOTG de 2 horas — 200 mg/dL para diabetes, 140 a 199 mg/dL para pré-diabetes —, coerente com um fluxo que parte de glicemia de jejum e HbA1c, exames que a rede consegue ofertar em escala. Alternativa que cite glicemia de 1 hora com corte de 209 mg/dL é tecnicamente sustentada pela SBD, e o fato de ser conteúdo novo aumenta a chance de aparecer; alternativa que atribua esse critério ao protocolo do Ministério da Saúde não encontra apoio no documento. Enunciado que pergunta qual exame solicitar na UBS, ou que cita o PCDT, se move no fluxo de jejum e HbA1c na mesma amostra; enunciado que cita a SBD ou a IDF, ou que descreve TOTG com coleta de 1 hora já realizada, se move no critério ampliado. A distinção útil é de natureza: o corte de 1 hora muda o desempenho diagnóstico do teste, não a porta de entrada da investigação.

De quanto em quanto tempo se repete a HbA1c

PCDT / SUS (2024)

A cada 6 meses, junto com a glicemia plasmática de jejum, além da medida ao diagnóstico. O protocolo admite antecipar avaliações anuais ou semestrais conforme a necessidade do paciente, e determina separadamente que o estado glicêmico seja avaliado em 3 a 6 meses no máximo quando se decide sobre intensificação de tratamento.

PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024), Quadro 8 e seção 8.3.

SBD e ADA

Trabalham com dois intervalos conforme o controle: cerca de 6 meses para quem está estável e dentro da meta, e cerca de 3 meses para quem está fora da meta ou teve mudança recente de terapia.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, ed. 2025; ADA Standards of Care 2026.

Na prova

Os dois intervalos respondem a perguntas diferentes e por isso convivem: 6 meses é o monitoramento de rotina do Quadro 8 do PCDT, junto com a glicemia plasmática de jejum e além da medida ao diagnóstico; 3 meses é o prazo de reavaliação de quem está fora da meta ou mudou de terapia, adotado pela SBD 2025 e pela ADA 2026 e presente também no próprio PCDT, que determina avaliar o estado glicêmico em 3 a 6 meses no máximo quando se decide sobre intensificação. O sinal está no verbo do enunciado: acompanhamento de rotina de paciente estável e dentro da meta na APS cai no intervalo semestral; reavaliação após ajuste de droga ou com paciente fora da meta cai no trimestral. Alternativa com reavaliação anual não se apoia em nenhum dos documentos, ainda que o PCDT admita antecipar ou espaçar conforme a necessidade do paciente.

Caso resolvido

Mulher de 58 anos comparece à UBS para consulta de rotina, assintomática. IMC 31 kg/m², hipertensa em uso de losartana, mãe com diabetes. Nunca fez rastreamento. Traz glicemia plasmática de jejum de 134 mg/dL colhida há duas semanas em coleta única. Pressão arterial 138/86 mmHg. Sem poliúria, polidipsia ou perda de peso.

achado: Ela tinha indicação inequívoca de rastreamento por duas vias independentes: idade de 58 anos (≥ 45 anos rastreia todo mundo) e IMC de 31 kg/m² com múltiplos fatores de risco associados — hipertensão arterial e história familiar de DM em parente de primeiro grau.
achado: A glicemia de jejum de 134 mg/dL está acima do corte de 126 mg/dL. Mas ela é assintomática: não há poliúria, polidipsia nem perda ponderal. Isso muda a regra de confirmação.
raciocínio: Em assintomático, um único exame alterado não fecha diagnóstico. O PCDT exige dois resultados anormais — o mesmo exame em duas amostras diferentes, ou dois exames diferentes na mesma amostra. Prescrever metformina agora seria tratar alguém que ainda não tem diagnóstico confirmado.
conduta: Solicitar glicemia plasmática de jejum e HbA1c na mesma amostra — a estratégia que o próprio PCDT nomeia como a mais prática e fidedigna. Não há motivo para pedir TOTG: ela não tem fibrose cística nem condição que distorça a HbA1c.
desfecho: Retorna com glicemia de jejum de 141 mg/dL e HbA1c de 7,1%. Dois exames alterados na mesma amostra: diagnóstico de DM2 estabelecido, sem necessidade de nova coleta.
conduta: Meta: HbA1c abaixo de 7,0%, porque tem 58 anos e não se enquadra em nenhum perfil de idoso. Como o diagnóstico já nasce com fatores de risco presentes, não cabe o período de 3 meses só com mudanças de estilo de vida — inicia-se metformina junto com as medidas não farmacológicas, para evitar inércia terapêutica. Metformina 500 ou 850 mg uma vez ao dia, com o jantar; após 5 a 7 dias sem eventos adversos, subir para duas vezes ao dia.
conduta: Na mesma consulta, abrir o rastreio de complicações que o diagnóstico dispara: perfil lipídico, creatinina sérica com estimativa de TFG, albuminúria em amostra urinária, exame comum de urina, fundoscopia e avaliação do pé diabético com monofilamento e pulsos podais. Reavaliar o estado glicêmico em 3 a 6 meses, no máximo.
armadilha: A alternativa que trata HbA1c de 7,1% como pré-diabetes existe para punir quem confunde as faixas. Pré-diabetes vai de 5,7% a 6,4%; a partir de 6,5% é diabetes. E a alternativa que manda repetir a glicemia em 3 anos ignora que o primeiro exame já veio alterado — resultado alterado no rastreamento vai para confirmação, não para o intervalo de repetição.

Agora feche você

Homem de 61 anos, em acompanhamento na UBS por DM2 há 7 anos, hipertenso, ex-tabagista, IMC 28 kg/m². Teve infarto agudo do miocárdio há 2 anos, com angioplastia. Está em uso de metformina 850 mg três vezes ao dia há mais de um ano e gliclazida MR 60 mg/dia há 8 meses, com boa adesão confirmada pela equipe e pela dispensação na farmácia da unidade. Traz HbA1c de 8,2%, glicemia de jejum de 168 mg/dL. Creatinina 1,1 mg/dL, TFG estimada de 68 mL/min/1,73 m². Sem poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Fundoscopia e monofilamento do último ano sem alterações.

achado: Está fora da meta. Aos 61 anos, sem múltiplas comorbidades limitantes nem comprometimento funcional ou cognitivo, ele se enquadra como idoso saudável pelo PCDT: meta de HbA1c abaixo de 7,5%. Com 8,2%, precisa de intensificação.
achado: Já está em dose máxima efetiva de metformina — 850 mg no café, almoço e jantar equivalem a 2.550 mg/dia — e já recebeu a segunda linha do SUS, uma sulfonilureia. A adesão foi verificada, o que afasta a causa mais comum de descompensação.
achado: Não há gatilho para insulinização: HbA1c de 8,2% não ultrapassa 9%, glicemia de jejum de 168 mg/dL está longe de 300 mg/dL, e ele não tem sintomas de hiperglicemia aguda nem intercorrências ou internações por DM2.
achado: Ele tem doença cardiovascular estabelecida documentada: infarto agudo do miocárdio prévio com angioplastia coronariana. E tem 61 anos. Função renal preservada, com TFG de 68 mL/min/1,73 m².
conduta: …

Onde a banca derruba

1Fechar diagnóstico com um exame só em paciente assintomático É o erro mais cobrado do tema. Glicemia de jejum de 130 mg/dL isolada em paciente sem sintomas não é diagnóstico de DM2 — é indicação de confirmação. A regra do PCDT exige dois resultados alterados: o mesmo exame em duas amostras diferentes ou dois exames diferentes na mesma amostra. A recíproca também é armadilha: em paciente COM sintomas clássicos, glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL fecha o diagnóstico sozinha, e marcar a alternativa que manda repetir o exame também erra, porque atrasa tratamento sem necessidade.
2Aplicar a meta de HbA1c < 7,0% em todo mundo O PCDT afirma que valores de HbA1c abaixo de 7,0% se associaram a maior risco de mortalidade em idosos com DM2 e que metas agressivas são desencorajadas nessa população. Idoso saudável: < 7,5%. Idoso comprometido: < 8,0%. Idoso muito comprometido: nenhum alvo numérico, só evitar sintomas de hiper e de hipoglicemia. Intensificar tratamento de idoso frágil com HbA1c de 7,8% não é zelo, é iatrogenia — e é alternativa errada.
3Suspender a metformina ao iniciar insulina O PCDT determina o contrário: a metformina deve ser mantida quando o paciente inicia insulina, para preservar seus benefícios glicêmicos e metabólicos, salvo contraindicação ou efeito adverso intolerável. Os demais hipoglicemiantes orais também podem ser mantidos a critério médico, principalmente a metformina nos casos com resistência insulínica. A situação em que a metformina realmente sai de cena é outra: TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m², quando se suspende a metformina e se mantém insulinoterapia exclusiva até a consulta com o endocrinologista.
4Prescrever agonista de GLP-1 ou insulina análoga como conduta no SUS O PCDT lista nominalmente o que não está incorporado: acarbose, inibidores da DPP-4, agonistas de GLP-1, meglitinidas, tiazolidinedionas e análogos de insulina de longa e de curta duração. Numa vinheta de UBS, semaglutida, dulaglutida, glargina e degludeca são distratores por indisponibilidade. As insulinas do protocolo são NPH e regular humana. E a dapagliflozina, embora disponível, tem critério de acesso — não é para qualquer paciente que falhou a metformina.
5Escalonar droga antes de investigar adesão O próprio PCDT registra que a principal causa de descompensação do DM2 é a má adesão ao tratamento, e que é a atenção primária quem tem mais instrumentos para trabalhar isso. Vinheta de paciente descompensado costuma trazer pistas de não adesão — receita vencida, falta às consultas, retirada irregular na farmácia, relato de que parou por conta própria. Havendo essas pistas, a conduta correta não é adicionar fármaco, é abordar a adesão.
6Trocar o exame de rastreamento pelo de confirmação O exame de escolha para rastrear DM2 é a glicemia plasmática de jejum — o PCDT justifica que o TOTG é demorado e desconfortável e que a HbA1c é onerosa e não considera a variabilidade individual de glicação proteica. HbA1c e TOTG são ferramentas de confirmação. A exceção clássica em que o TOTG é o exame indicado é o rastreamento de DM2 entre 4 e 12 semanas pós-parto em mulher que teve diabetes mellitus gestacional.
7Confiar na HbA1c em quem ela mente Anemia aguda, hemoglobinopatias, variantes de hemoglobina, transfusão sanguínea, deficiência de G6PD, uso de alfaepoetina, uso de antirretrovirais, hemodiálise, segundo e terceiro trimestres de gestação e puerpério distorcem a relação entre HbA1c e glicemia real. Nessas condições — e na fibrose cística — a confirmação diagnóstica é feita com glicemia de jejum associada ao TOTG. Vinheta que menciona anemia falciforme ou hemodiálise e oferece HbA1c como resposta está testando exatamente isso.
8Errar a aritmética da NPH dividida em duas tomadas É a conta mais específica do tema e a mais fácil de esquecer. Quando a HbA1c permanece acima da meta com NPH noturna, divide-se a dose assim: toma-se 80% da dose total que vinha sendo aplicada antes de dormir e distribui-se em 2/3 pela manhã e 1/3 antes de dormir. Não é metade e metade, e não é a dose total mantida. Guarde junto os outros números do ajuste: início com 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg, aumento de 2 UI a cada 3 dias, +2 UI se jejum acima de 130 mg/dL, e redução de 4 UI ou 10% a 20% da dose diária se jejum abaixo de 70 mg/dL.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Diabetes mellitus é diagnosticado por glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL confirmada em segunda amostra, OU HbA1c ≥ 6,5%. O paciente tem duas glicemias de jejum ≥ 126 (142 e 138) e HbA1c de 7,1% — critérios diagnósticos plenamente preenchidos e confirmados. Glicemia de jejum alterada seria 100–125 mg/dL. Tolerância diminuída seria glicemia de 140–199 mg/dL no TOTG de 2h. Não são exames normais. Não há necessidade de TOTG, pois os critérios já estão confirmados por dois métodos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 174

Homem de 60 anos, obeso (IMC 34 kg/m²), com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, mantém HbA1c de 8,4% em uso de metformina em dose plena. Função renal preservada (TFG 78 mL/min/1,73m²). Além de otimizar estilo de vida, qual classe de medicação deve ser preferencialmente associada considerando o perfil do paciente?

Comentário

Em DM2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, as diretrizes atuais priorizam agonistas de GLP-1 (ou iSGLT2) com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c, pela redução de eventos maiores — vantagem adicional no obeso pela perda de peso. Sulfonilureia causa ganho de peso e hipoglicemia, sem benefício CV. Insulina NPH não é a escolha preferencial neste cenário e causa ganho ponderal. iDPP-4 é neutro em desfecho CV e peso. Pioglitazona pode causar retenção hídrica e piorar IC, além de ganho de peso.

Questão 2 de 174

Homem de 55 anos, obeso (IMC 33 kg/m²), assintomático, realiza exames de rotina. Glicemia de jejum de 128 mg/dL, confirmada em nova coleta com 132 mg/dL. Hemoglobina glicada 6,8%. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL (128 e 132) e HbA1c ≥ 6,5% (6,8%) confirmam diabetes mellitus. Glicemia de jejum alterada é 100-125 mg/dL. Tolerância diminuída exige teste oral de tolerância à glicose (140-199 mg/dL em 2h). Os valores estão acima do normal. Diabetes gestacional só se aplica à gestação.

Questão 3 de 174

Mulher de 62 anos, diabética tipo 2 há 10 anos em uso de metformina, com HbA1c de 8,6%. Possui doença renal crônica estágio 3 (TFG 48 mL/min/1,73m²), IMC 31 kg/m² e história de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Além de otimizar a metformina, qual classe de antidiabético deve ser preferencialmente adicionada por seu benefício cardiorrenal?

Comentário

Em diabético com insuficiência cardíaca com FE reduzida e DRC, o inibidor de SGLT2 é a classe preferencial por reduzir hospitalização por IC e progressão renal, além de baixar glicemia. Sulfonilureia causa hipoglicemia e não tem benefício cardiorrenal. Gliptinas são neutras (saxagliptina até aumenta IC). Insulina não modifica desfecho cardiorrenal e ganha peso. Pioglitazona é CONTRAINDICADA na insuficiência cardíaca por retenção hídrica.

Questão 4 de 174

Mulher de 52 anos, assintomática, realiza exames de rotina na UBS. Apresenta duas glicemias de jejum em dias diferentes de 142 mg/dL e 138 mg/dL, sem uso de medicações hiperglicemiantes. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Duas glicemias de jejum ≥126 mg/dL em dias distintos confirmam diabetes mellitus. Valores normais são <100 mg/dL. Glicemia de jejum alterada corresponde à faixa de 100-125 mg/dL. Hipoglicemia exige glicemia baixa, o oposto do achado.

Questão 5 de 174

Mulher de 55 anos, com diabetes tipo 2 diagnosticado há 4 meses, retorna à UBS. Está em uso de metformina em dose otimizada, aderente e com mudanças de estilo de vida, mas mantém HbA1c de 8,3% (meta 7%). Tem IMC 32 kg/m² e função renal normal. Sem doença cardiovascular estabelecida. Qual é o ajuste terapêutico mais apropriado na Atenção Primária?

Comentário

Com HbA1c acima da meta apesar de metformina otimizada e boa adesão, indica-se intensificação com um segundo agente (dupla terapia). Suspender a metformina está errado: ela é a base do tratamento e deve ser mantida. Manter monoterapia por mais 6 meses posterga o controle de uma meta já não atingida. Apenas dieta é insuficiente, pois medidas não farmacológicas já estão sendo feitas sem sucesso.

Questão 6 de 174

Mulher de 52 anos comparece à UBS para consulta de rotina. Refere polidipsia e poliúria discretas há 3 meses, sem perda ponderal. Está assintomática no momento. IMC 31 kg/m². Traz dois exames laboratoriais de jejum realizados em dias distintos: glicemia de jejum de 132 mg/dL e, no segundo, 141 mg/dL. Nega uso de corticoide ou infecção recente. Qual a conduta mais adequada do médico da APS?

Comentário

Dois valores de glicemia de jejum ≥126 mg/dL em ocasiões distintas confirmam diabetes mellitus tipo 2 (132 e 141 mg/dL), autorizando início do manejo com metformina e mudanças de estilo de vida, especialmente em paciente obesa e sintomática. Errada porque já há dois exames alterados em dias diferentes — critério diagnóstico já cumprido. O TOTG é desnecessário: seria útil apenas se houvesse dúvida (ex.: glicemia de jejum normal com suspeita), não quando a glicemia de jejum já é diagnóstica. Classificar como pré-diabetes subestima os valores (≥126 é diabetes; pré-diabetes corresponde a 100–125 mg/dL).

Questão 7 de 174

Mulher de 45 anos, com diabetes tipo 2 há 8 anos, retorna à UBS para acompanhamento. Faz uso de metformina 850 mg 2x/dia, com boa adesão. Traz exames: HbA1c de 8,4%, glicemia de jejum de 168 mg/dL, TFG estimada de 78 mL/min/1,73m² e relação albumina/creatinina urinária de 45 mg/g. PA 128x82 mmHg. Além de reforçar estilo de vida, qual a conduta farmacológica mais adequada na APS?

Comentário

A paciente está fora da meta (HbA1c 8,4%, alvo geral <7%) apesar de metformina otimizada e apresenta albuminúria (RAC 45 mg/g), situação em que os inibidores de SGLT2 são preferenciais por associarem controle glicêmico à nefroproteção. Incorreto: a TFG de 78 permite manter metformina com segurança, e não há indicação de suspendê-la. Errado porque HbA1c de 8,4% está claramente acima da meta, exigindo intensificação agora. A sulfonilureia não é a melhor escolha: embora seja de baixo custo, na presença de albuminúria o SGLT2 traz benefício renal adicional que a sulfonilureia não oferece.

Questão 8 de 174

Homem de 60 anos, com diabetes tipo 2 e doença renal crônica (TFG 32 mL/min/1,73m²), retorna à UBS com HbA1c de 8,9% em uso de metformina e glibenclamida. Relata dois episódios recentes de hipoglicemia sintomática. Considerando segurança na doença renal e o risco de hipoglicemia, qual o ajuste terapêutico mais adequado?

Comentário

Com TFG de 32 mL/min a metformina deve ser reavaliada/suspensa (contraindicada abaixo de 30 e uso cauteloso entre 30–45) e a glibenclamida, uma sulfonilureia de longa ação, é perigosa na DRC por acúmulo e hipoglicemia grave; a conduta segura é suspendê-la e iniciar insulina basal com titulação. Aumentar a glibenclamida agrava o risco de hipoglicemia já presente. Errado porque HbA1c 8,9% está acima da meta e há episódios de hipoglicemia — a terapia atual é insegura e ineficaz. Inadequado: usar fármaco de excreção renal sem ajuste em DRC aumenta o risco de toxicidade e hipoglicemia.

Questão 9 de 174

Homem de 54 anos, hipertenso, comparece à UBS para consulta de rotina. Traz exames: glicemia de jejum de 118 mg/dL colhida há duas semanas. Está assintomático, sem poliúria ou polidipsia. Qual a conduta mais adequada segundo as diretrizes de rastreamento na APS?

Comentário

Glicemia de jejum de 118 mg/dL configura glicemia de jejum alterada (100-125), não diabetes. O diagnóstico exige confirmação com segundo teste alterado (glicemia ≥126, HbA1c ≥6,5% ou TOTG). Metformina imediata é precipitada sem confirmação e avaliação de risco. Encaminhamento ao endocrinologista é desnecessário na APS para pré-diabetes. Esperar um ano subestima o achado, que já indica reavaliação e intervenção em estilo de vida.

Questão 10 de 174

Homem de 62 anos, diabético tipo 2 há 10 anos, em uso de metformina, retorna à UBS com HbA1c de 8,4%, apesar de boa adesão e mudanças de estilo de vida. TFG estimada 68 mL/min/1,73m², IMC 31 kg/m², história de doença arterial coronariana. Considerando o SUS e as diretrizes atuais, qual a próxima decisão terapêutica mais adequada?

Comentário

Em diabético com doença cardiovascular estabelecida e controle insuficiente, a associação de iSGLT2 é preferida por reduzir desfechos cardiovasculares e renais, além de melhorar a glicemia, com TFG adequada. Trocar por sulfonilureia perde o efeito da metformina e adiciona risco de hipoglicemia/ganho de peso sem benefício cardiovascular. Insulina NPH não é a primeira escolha de intensificação neste perfil. Manter apenas metformina com HbA1c 8,4% e boa adesão é subtratamento.

Questão 11 de 174

Mulher de 52 anos, assintomática, comparece à UBS para consulta de rotina. Traz dois exames de glicemia de jejum em datas distintas: 132 mg/dL e 138 mg/dL. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. Considerando os critérios diagnósticos, qual é a conclusão correta?

Comentário

O diagnóstico de diabetes exige glicemia de jejum ≥126 mg/dL confirmada em duas ocasiões (ou um valor associado a sintomas de hiperglicemia). Ambos os valores (132 e 138) são ≥126 em datas distintas, fechando o diagnóstico mesmo em paciente assintomática. Glicemia de jejum alterada corresponde a 100–125 mg/dL, o que não é o caso. O TOTG não é obrigatório quando a glicemia de jejum já é diagnóstica. Assintomática não exclui diabetes — muitos casos são detectados em rastreamento.

Questão 12 de 174

Homem de 60 anos com diabetes tipo 2 em uso de metformina comparece à UBS para acompanhamento. Traz HbA1c de 8,2%. Está assintomático, com boa adesão, IMC 29, função renal normal. Não faz uso de outras medicações. Qual é a conduta inicial mais adequada para intensificar o tratamento na APS?

Comentário

Com HbA1c 8,2% acima da meta apesar de metformina em dose adequada, a conduta é associar um segundo antidiabético (ex.: sulfonilureia, iDPP4, iSGLT2 conforme perfil e disponibilidade no SUS), mantendo a metformina. Suspender metformina para iniciar insulina isolada não é o passo inicial num paciente sem descompensação e com função renal normal. Manter apenas metformina e reavaliar em 1 ano perpetua o descontrole. Retirar toda medicação em diabético descontrolado é inadequado e perigoso.

Questão 13 de 174

Homem de 58 anos, hipertenso, comparece à UBS para consulta de rotina assintomático. Nega poliúria ou polidipsia. Traz dois exames de glicemia de jejum coletados em dias diferentes: 132 mg/dL e 128 mg/dL. Não há outros exames disponíveis. Qual a interpretação e conduta corretas na APS?

Comentário

Duas glicemias de jejum ≥126 mg/dL em dias distintos confirmam o diagnóstico de diabetes mellitus, mesmo em paciente assintomático; a conduta padrão da APS é iniciar metformina associada a mudanças no estilo de vida. Não é resultado normal, pois ambos ultrapassam 126. Não é pré-diabetes: valores de glicemia de jejum entre 100 e 125 caracterizariam pré-diabetes, e não é preciso TOTG quando já há dois valores diagnósticos. A glicemia capilar domiciliar não é método diagnóstico.

Questão 14 de 174

Homem de 45 anos, tabagista, comparece à UBS para consulta de rotina. Assintomático, PA 128/82 mmHg, IMC 27. Traz exames: glicemia de jejum 118 mg/dL, confirmada em segunda dosagem de 121 mg/dL. Não há critérios para diabetes. Qual a interpretação e a conduta na APS?

Comentário

Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL caracteriza glicemia de jejum alterada (pré-diabetes). Diabetes exige jejum ≥126, aleatória ≥200 com sintomas ou HbA1c ≥6,5% (opção errado). O valor não é normal. A conduta de primeira linha é mudança de estilo de vida na própria APS, sem necessidade de especialista ou insulina.

Questão 15 de 174

Um homem de 60 anos, tabagista, é atendido na UBS com diagnóstico recente de diabetes tipo 2 (HbA1c 7,4%). Assintomático, sem doença cardiovascular estabelecida, função renal normal, IMC 29. Não tolerou orientação dietética isolada por 3 meses. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha na APS?

Comentário

A metformina é o fármaco de primeira linha para DM2 na APS após falha das medidas não farmacológicas, por eficácia, segurança, baixo custo e disponibilidade no SUS, com introdução gradual para minimizar efeitos gastrointestinais. Insulina basal não é primeira linha em paciente com HbA1c 7,4% e sem sintomas de hiperglicemia grave. Sulfonilureia em dose alta aumenta risco de hipoglicemia e não é a escolha inicial. Postergar novamente a farmacoterapia após 3 meses sem meta atrasa o controle e o benefício.

Questão 16 de 174

Um homem de 52 anos, obeso e sedentário, procura a UBS relatando poliúria, polidipsia e perda de 4 kg nos últimos dois meses, além de cansaço. Nega uso de medicações. Tem histórico familiar de diabetes. Ao exame: PA 138x86 mmHg, IMC 33 kg/m², restante sem alterações. Exames laboratoriais mostram glicemia de jejum de 168 mg/dL em duas ocasiões distintas e hemoglobina glicada de 8,4%. Não apresenta cetonúria nem sinais de descompensação aguda. Considerando o quadro clínico e laboratorial, qual é o diagnóstico e o medicamento de primeira linha recomendado, respectivamente?

Comentário

Adulto obeso com sintomas clássicos, glicemia de jejum ≥126 mg/dL em duas ocasiões e HbA1c ≥6,5% confirmam diabetes mellitus tipo 2. A metformina, associada a mudanças de estilo de vida, é a primeira linha. Errada: perfil tipo 1 ocorre em jovens magros com cetose/instalação rápida, ausente aqui. Diabetes insipidus cursa com poliúria hipotônica sem hiperglicemia. Falar em intolerância à glicose subestima: os valores já confirmam diabetes, não mera intolerância.

Questão 17 de 174

Um homem de 46 anos com diabetes tipo 2 e hipertensão retorna à UBS relatando episódios de sudorese, tremor, fome intensa e confusão no fim da manhã, que melhoram após ingestão de alimentos. Faz uso de metformina 850 mg 2x/dia e glibenclamida 5 mg antes do almoço. Costuma pular o almoço nos dias de trabalho. Ao exame, sem alterações. Traz glicemia capilar registrada durante um episódio: 48 mg/dL. Considerando o quadro, assinale a causa mais provável e a conduta mais adequada, respectivamente.

Comentário

A tríade de Whipple (sintomas adrenérgicos/neuroglicopênicos, glicemia baixa documentada e melhora com alimento) em paciente que usa glibenclamida e pula refeições indica hipoglicemia iatrogênica por sulfonilureia — as de meia-vida longa como a glibenclamida têm alto risco. A conduta é reduzir ou suspender a droga e orientar refeições regulares. Insulinoma é raro e não deve ser a primeira hipótese diante de uso de secretagogo. A metformina isolada não causa hipoglicemia. Atribuir a ansiedade ignora a glicemia de 48 mg/dL.

Questão 18 de 174

Um homem de 60 anos com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida retorna à consulta na UBS. Faz uso de metformina 850 mg 2x/dia, com boa tolerância e função renal preservada (TFG 68 mL/min). Exames atuais: HbA1c 8,3%, sem hipoglicemias. Está com o tratamento otimizado para a insuficiência cardíaca. Considerando as diretrizes atuais que priorizam proteção cardiovascular no diabetes, assinale a classe de antidiabético mais indicada para associar e o principal benefício adicional esperado, respectivamente.

Comentário

Em diabético com insuficiência cardíaca com FE reduzida e HbA1c ainda acima da meta, a classe de escolha para associar à metformina é o inibidor de SGLT2, que reduz comprovadamente hospitalizações e mortalidade por insuficiência cardíaca, além de controlar a glicemia. A sulfonilureia não traz benefício cardiovascular e aumenta risco de hipoglicemia. As tiazolidinedionas (pioglitazona) causam retenção hídrica e são contraindicadas na IC. A insulina isolada não melhora desfechos cardiovasculares e pode causar ganho de peso e hipoglicemia.

Questão 19 de 174

Um homem de 58 anos, hipertenso em uso irregular de losartana, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere-se assintomático. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame, apresenta PA de 148x92 mmHg em duas aferições, IMC de 29 kg/m², circunferência abdominal aumentada e restante do exame sem alterações. Traz exame de glicemia de jejum solicitado em consulta anterior, com resultado de 118 mg/dL. Nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Diante desse valor de glicemia, e considerando a abordagem na APS, qual é a conduta correta para a investigação de diabetes?

Comentário

Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL caracteriza glicemia de jejum alterada (pré-diabetes) em paciente assintomático. Um único valor de 118 mg/dL não confirma diabetes, e diante de paciente com fatores de risco deve-se confirmar/estratificar com repetição da glicemia ou HbA1c, além de orientar mudança de estilo de vida (correta). Não se diagnostica diabetes com 118 mg/dL nem se inicia metformina de imediato — o critério diagnóstico é glicemia de jejum ≥126 mg/dL confirmada, glicemia casual ≥200 com sintomas, ou HbA1c ≥6,5%. O valor não é normal (>100), portanto reavaliar só em três anos é inadequado. Insulinoterapia de urgência não tem indicação nesse cenário assintomático.

Questão 20 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É hipertensa, obesa (IMC 33 kg/m²) e tem histórico familiar de diabetes. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. Traz exames colhidos em jejum de 8 horas: glicemia de jejum 132 mg/dL. Ao ser questionada, refere estar em bom estado geral, sem qualquer sintoma. Exame físico sem particularidades além da obesidade. Qual é a conduta correta para a confirmação diagnóstica?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO, um único valor alterado NÃO fecha o diagnóstico de diabetes — é necessário um segundo exame anormal (repetir o mesmo teste ou usar outro: glicemia de jejum ≥ 126, HbA1c ≥ 6,5% ou TOTG 2h ≥ 200 mg/dL). Só se dispensa a confirmação quando há glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos de hiperglicemia. Como a glicemia de 132 é o único valor e a paciente é assintomática, repete-se. Erra porque um único exame em assintomático não confirma o diagnóstico. O ponto de corte do TOTG de 2h é ≥ 200 mg/dL, não 140 (140–199 é intolerância à glicose); além de inverter o valor, não é o único caminho. Glicemia ≥ 126 não é pré-diabetes (que é 100–125), e não se posterga por 3 anos um valor já em faixa de diabetes. Não se diagnostica com exame único em assintomático nem se inicia insulina em DM2 recém-detectado sem hiperglicemia grave.

Questão 21 de 174

Homem, 58 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, IMC 29 kg/m². Não apresenta doença renal (TFG 92 mL/min/1,73m²), doença cardiovascular estabelecida ou insuficiência cardíaca. Após 3 meses de mudanças no estilo de vida (dieta e atividade física), mantém HbA1c de 7,8%. Não há contraindicações ao uso de fármacos orais. Qual é o medicamento de primeira linha para o tratamento farmacológico deste paciente na Atenção Primária?

Comentário

Correta: a metformina é o agente de primeira linha no tratamento farmacológico do DM2 na APS quando as medidas não farmacológicas não atingem a meta glicêmica, na ausência de contraindicações (TFG < 30, intolerância). Tem eficácia, baixo custo, não causa hipoglicemia isolada, é neutra/favorável no peso e amplamente disponível no SUS. Glibenclamida (sulfonilureia) causa hipoglicemia e ganho de peso — é opção de associação, não primeira linha. Insulina não é primeira escolha em DM2 recém-diagnosticado sem hiperglicemia grave/sintomática. Empagliflozina (iSGLT2) é preferida como primeira linha ou adição quando há doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal — ausentes aqui. Pioglitazona não é primeira linha (risco de ganho de peso, edema e ICC).

Questão 22 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É hipertensa e obesa (IMC 33 kg/m²). Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Traz exames colhidos em jejum: glicemia de jejum 129 mg/dL. Não há resultados prévios de glicemia. Ao exame: PA 138/86 mmHg, FC 78 bpm, restante sem alterações. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO, o diagnóstico de DM exige confirmação com um segundo exame alterado (repetir a glicemia de jejum ou dosar HbA1c em nova amostra). Um único valor de glicemia de jejum de 129 mg/dL (≥126) é sugestivo, mas não confirma isoladamente. Erra porque inicia tratamento antes da confirmação — só um valor isolado em assintomático não fecha diagnóstico. O TOTG é opção válida de rastreio/diagnóstico, mas não é obrigatório quando já há glicemia de jejum alterada a confirmar; ademais o exame do enunciado já aponta para diabetes, não pré-diabetes. 129 mg/dL está na faixa diabética (≥126), não de glicemia de jejum alterada (100–125); reavaliar só em 3 anos é inadequado. Sintomas não são necessários para o diagnóstico; o corte de 200 mg/dL se aplica à glicemia casual com sintomas, não à glicemia de jejum.

Questão 23 de 174

Homem, 58 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, IMC 29 kg/m². Sem doença renal, cardiovascular ou hepática conhecida. Após 3 meses de orientação sobre dieta e atividade física, mantém HbA1c 8,2% (meta individual <7%). Função renal normal (TFG 92 mL/min/1,73m²). Qual o fármaco de primeira escolha para iniciar o tratamento farmacológico na atenção primária?

Comentário

Correta: a metformina é o antidiabético oral de primeira linha para DM2, salvo contraindicação (ex.: TFG <30), pela eficácia, segurança, baixo custo, ausência de hipoglicemia e disponibilidade na APS/SUS. A glibenclamida (sulfonilureia) é opção de segunda linha e associa-se a hipoglicemia e ganho de peso, não sendo a escolha inicial. Insulina não é a primeira escolha em DM2 recém-diagnosticado sem sinais de descompensação grave (HbA1c muito elevada/sintomas catabólicos). Os inibidores de SGLT2, como a empagliflozina, têm benefício cardiorrenal, mas são de segunda linha (ou primeira em cenários específicos de DCV/DRC/IC), não indicados de rotina como monoterapia inicial neste paciente sem essas comorbidades. A sitagliptina (inibidor da DPP-4) é alternativa de segunda linha, não a droga de partida.

Questão 24 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. É obesa (IMC 32 kg/m²) e tem mãe com diabetes. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. Traz exame solicitado na consulta anterior: glicemia de jejum 148 mg/dL (VR < 100). Ao exame, PA 132/84 mmHg, sem outras alterações. Qual é a conduta CORRETA para a definição diagnóstica?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO, o diagnóstico de DM2 exige dois exames alterados — pode ser o mesmo teste repetido ou dois testes distintos (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia 2h no TOTG ≥ 200 mg/dL). Como há apenas uma glicemia de jejum de 148, confirma-se com um segundo exame. Um único valor alterado só fecha diagnóstico na vigência de sintomas clássicos + glicemia casual ≥ 200 mg/dL, o que não é o caso. O TOTG é uma das opções, mas não é obrigatório nem o único método — a repetição da glicemia de jejum ou a HbA1c são igualmente válidas. 148 mg/dL está na faixa diabética (≥ 126), não de pré-diabetes (100–125), portanto não cabe apenas reavaliar em 1 ano. Aguardar sintomas retarda indevidamente o diagnóstico, que é feito por critério laboratorial.

Questão 25 de 174

Homem, 48 anos, com diagnóstico recém-confirmado de diabetes mellitus tipo 2. É assintomático, tem sobrepeso (IMC 28 kg/m²), HbA1c 7,4% (meta < 7%) e função renal normal (TFG 92 mL/min/1,73m²). Nega doença cardiovascular ou hepática e não tem contraindicações. Além das mudanças no estilo de vida, qual é o medicamento de PRIMEIRA escolha para iniciar o tratamento na atenção primária?

Comentário

Correta: a metformina é a droga de primeira linha no DM2, associada a mudanças de estilo de vida, por eficácia, baixo custo, segurança, ausência de hipoglicemia e neutralidade/perda de peso — recomendação consensual (SBD/ADA) e adequada à APS. A insulinoterapia é reservada para hiperglicemia grave/sintomática (ex.: HbA1c muito elevada, catabolismo) ou falência de outros agentes, não para início em paciente estável. Sulfonilureia não é primeira linha por risco de hipoglicemia e ganho de peso. ISGLT2 é excelente opção adicional, sobretudo com doença cardiovascular/renal, mas não substitui a metformina como monoterapia inicial neste perfil. Iniciar já com terapia dupla combinada não se justifica em paciente assintomático com HbA1c apenas discretamente acima da meta.

Questão 26 de 174

Mulher, 63 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos, em uso de metformina 2 g/dia (dose otimizada e boa adesão). Tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 35%), em acompanhamento, e refere dispneia aos médios esforços. Exames: HbA1c 8,1% (meta < 7%), TFG 68 mL/min/1,73m². PA 128/78 mmHg. Qual a MELHOR opção para associar à metformina, considerando o benefício adicional para essa paciente?

Comentário

Correta: Na paciente com DM2 e insuficiência cardíaca com FE reduzida, o inibidor de SGLT2 é a associação de escolha: além do controle glicêmico, reduz hospitalização por IC e mortalidade cardiovascular, com benefício também renal, e é indicado independentemente da HbA1c. A TFG de 68 permite seu uso. Sulfonilureia não traz benefício cardiovascular e causa hipoglicemia/ganho de peso. As glitazonas (pioglitazona) causam retenção hídrica e são CONTRAINDICADAS na insuficiência cardíaca sintomática. A insulina em dose plena não é a próxima etapa mais adequada aqui e favorece ganho de peso; será considerada se falha das opções orais/hiperglicemia grave. Os inibidores de DPP-4 são neutros do ponto de vista cardiovascular e não reduzem desfechos de IC (a saxagliptina, inclusive, aumentou hospitalização por IC).

Questão 27 de 174

Homem, 52 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É sedentário, tem IMC 29 kg/m² e história familiar de diabetes. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Traz exame solicitado no rastreamento: glicemia de jejum de 128 mg/dL (VR < 100). O restante do exame físico é normal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO, um único valor alterado (jejum ≥ 126 mg/dL) NÃO fecha diagnóstico — é preciso um segundo teste confirmatório (repetir a glicemia de jejum ou solicitar HbA1c) em outra ocasião. Só se dispensaria a confirmação se houvesse sintomas clássicos de hiperglicemia + glicemia aleatória ≥ 200. Tratar antes de confirmar é precipitado. Insulina não é 1ª linha e o diagnóstico sequer está confirmado. 128 mg/dL está na faixa de diabetes (≥126), não de pré-diabetes (100–125). O TOTG é uma opção diagnóstica, mas não é obrigatório nem imediato aqui — a confirmação mais simples é repetir jejum/HbA1c.

Questão 28 de 174

Mulher, 58 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 confirmado em duas dosagens, é acompanhada na APS. IMC 31 kg/m², pressão arterial controlada, taxa de filtração glomerular estimada de 92 mL/min/1,73m², sem contraindicações. Após três meses de mudança de estilo de vida, mantém HbA1c de 7,8% (meta < 7%). Qual é o fármaco de primeira linha para iniciar o tratamento?

Comentário

Correta: a metformina é o fármaco de primeira linha no DM2, salvo contraindicação (a paciente tem TFG normal, sem contraindicações). Reduz HbA1c com baixo risco de hipoglicemia, é neutra/favorável no peso e tem baixo custo. Sulfonilureia causa hipoglicemia e ganho de peso — não é 1ª escolha. Insulina fica reservada a falha de orais ou hiperglicemia grave/sintomática. ISGLT2 e iDPP-4 são opções de associação ou de casos específicos, não a monoterapia inicial padrão na APS.

Questão 29 de 174

Homem, 64 anos, com diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e doença arterial coronariana estabelecida (infarto do miocárdio há dois anos). Está em uso de metformina 1 g de 12/12 h (dose otimizada), AAS, estatina e IECA. Traz HbA1c de 7,9% (meta < 7%), taxa de filtração glomerular estimada de 70 mL/min/1,73m² e boa adesão. Refere estar assintomático do ponto de vista glicêmico. Qual a melhor conduta para intensificar o tratamento?

Comentário

Correta: Em paciente com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica ESTABELECIDA, a intensificação deve priorizar uma classe com benefício cardiovascular comprovado — iSGLT2 (ex.: empagliflozina) ou análogo de GLP-1 — independentemente do valor da HbA1c, pois reduzem desfechos cardiovasculares. A TFG de 70 permite o uso. Sulfonilureia e iDPP-4 não oferecem esse benefício cardiovascular e a glibenclamida ainda traz risco de hipoglicemia. Manter monoterapia com HbA1c 7,9% acima da meta é subtratamento. Não há indicação de insulinização nem de suspender a metformina, que deve ser mantida.

Questão 30 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Antecedentes: obesidade (IMC 33 kg/m2) e história familiar de diabetes. Ao exame, sem alterações relevantes. Exame laboratorial solicitado na consulta: HbA1c 6,8% (VR < 5,7%). Demais exames dentro da normalidade. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: a HbA1c de 6,8% ultrapassa o limiar diagnóstico (>= 6,5%), porém, em paciente ASSINTOMÁTICA, o diagnóstico de diabetes exige confirmação com um segundo exame alterado (repetir a HbA1c ou usar outro teste, como glicemia de jejum >= 126 mg/dL ou TOTG). Só a presença de sintomas de hiperglicemia + glicemia aleatória >= 200 mg/dL dispensaria a repetição. Rotular e tratar com base em um único exame em assintomática é precoce e viola o critério de confirmação. 6,8% já está na faixa diagnóstica de diabetes (>= 6,5%), não de pré-diabetes (5,7-6,4%). O TOTG é apenas uma das opções confirmatórias; repetir a própria HbA1c é válido e mais prático na APS. Valor na faixa diagnóstica não pode ser descartado pela ausência de sintomas; estes apenas modificam a necessidade de confirmação.

Questão 31 de 174

Homem, 58 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, IMC 29 kg/m2, sem doença cardiovascular, renal ou hepática conhecidas. Taxa de filtração glomerular estimada de 85 mL/min/1,73m2. Após três meses de orientação sobre dieta e atividade física, mantém HbA1c 7,9% (meta < 7,0%). Qual é o fármaco de primeira linha para iniciar o tratamento farmacológico?

Comentário

Correta: a metformina é o antidiabético oral de primeira linha para DM2 na maioria dos pacientes sem contraindicação, incluindo os manejados na APS, por sua eficácia, segurança, baixo custo e ausência de hipoglicemia em monoterapia; a TFG de 85 permite seu uso pleno. Sulfonilureias (glibenclamida) não são primeira escolha por risco de hipoglicemia e ganho de peso. Insulina fica reservada a hiperglicemia grave/sintomática (ex.: HbA1c muito elevada, sinais de catabolismo), não é o início nesse quadro. ISGLT2 e iDPP-4 são fármacos de associação ou alternativas quando há contraindicação/intolerância à metformina ou comorbidades específicas, não a primeira linha isolada neste paciente sem indicação adicional.

Questão 32 de 174

Homem, 64 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Antecedente de infarto agudo do miocárdio há 2 anos, em uso regular de metformina 2 g/dia (dose máxima tolerada). Exames atuais: HbA1c 8,2% (meta < 7,0%), taxa de filtração glomerular estimada 62 mL/min/1,73m2. PA 128/78 mmHg. Sem hipoglicemias. Qual é o fármaco mais adequado para associar à metformina?

Comentário

Correta: Em paciente com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (IAM prévio) que não atinge a meta com metformina, as diretrizes recomendam associar um agente com benefício cardiovascular comprovado: inibidor de SGLT2 (empagliflozina/dapagliflozina) ou agonista de GLP-1. A empagliflozina reduz eventos cardiovasculares e é apropriada com TFG 62. Glibenclamida controla a glicemia, mas não oferece proteção cardiovascular e aumenta risco de hipoglicemia. Sitagliptina (iDPP-4) é cardiovascularmente neutra, não sendo a melhor escolha diante de DCV estabelecida. Pioglitazona pode piorar retenção hídrica/insuficiência cardíaca e não é preferencial no pós-IAM. 2 g/dia já é a dose máxima habitual da metformina; elevar a dose não corrige a lacuna de forma segura nem confere benefício cardiovascular.

Questão 33 de 174

Mulher, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial há 12 anos, comparece à consulta ambulatorial de rotina. Faz uso regular de metformina, losartana 100 mg/dia e sinvastatina. Está assintomática. PA 132/82 mmHg, FC 76 bpm. Exames laboratoriais repetidos, com 4 meses de intervalo, mostram creatinina sérica estável em 1,8 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI) de 38 mL/min/1,73 m². Relação albumina/creatinina urinária de 450 mg/g (VR < 30). Hemoglobina 12,8 g/dL (VR 12–16), potássio 4,6 mEq/L (VR 3,5–5,0). Considerando a classificação KDIGO e a otimização do tratamento, qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A paciente tem TFGe de 38 mL/min/1,73 m² (categoria G3b: 30–44) e albuminúria de 450 mg/g (categoria A3: > 300), configurando DRC G3b/A3, de alto risco. Já em dose plena de bloqueador do sistema renina-angiotensina (losartana) com PA controlada, o próximo passo de maior benefício renoprotetor e cardiovascular, por diretriz (KDIGO 2022/2024) em paciente diabético com albuminúria e TFGe ≥ 25, é adicionar um iSGLT2 (dapagliflozina) — correta. Diálise só se indica em DRC estágio 5 ou por complicações urêmicas refratárias; TFGe de 38 não justifica preparo dialítico. O BRA deve ser mantido, pois reduz albuminúria e retarda a progressão; suspendê-lo é deletério. Restrição proteica tão intensa (0,3 g/kg) não é rotina e traz risco de desnutrição; recomenda-se em torno de 0,8 g/kg. Não há anemia (Hb 12,8 g/dL), portanto eritropoetina não está indicada.

Questão 34 de 174

Mulher, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Vem em uso de metformina 1 g de 12/12 h há mais de um ano, com boa adesão. Tem antecedente de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 35%), com terapia otimizada de betabloqueador, IECA e espironolactona, atualmente em classe funcional II (NYHA). Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 72 bpm, FR 16 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sem edema e sem estertores. Exames: HbA1c 8,2% (meta individualizada < 7%), creatinina 1,4 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada 40 mL/min/1,73 m², potássio 4,6 mEq/L (VR 3,5–5,0). Considerando o controle glicêmico inadequado e o perfil de comorbidade, qual é a conduta farmacológica mais apropriada?

Comentário

Gabarito: a paciente tem HbA1c 8,2% (acima da meta) e insuficiência cardíaca com FE reduzida — cenário em que os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) são a escolha preferencial, pois reduzem hospitalização por IC e mortalidade cardiovascular, com benefício independente do controle glicêmico. Com TFGe de 40 mL/min/1,73 m² a dapagliflozina pode ser iniciada (os limiares atuais permitem início até TFGe ≈ 20–25 mL/min/1,73 m²), mantendo a metformina, que só é contraindicada com TFGe < 30. Errada: sulfonilureia causa ganho de peso e hipoglicemia, sem benefício cardiorrenal, sendo opção subótima na IC. Errada: saxagliptina foi associada a aumento de hospitalização por insuficiência cardíaca (estudo SAVOR-TIMI), devendo ser evitada nesse contexto. Errada: pioglitazona causa retenção hídrica e é contraindicada na IC classe III–IV e desaconselhada na classe II. Errada: suspender a metformina é desnecessário (TFGe 40, acima do limiar de 30) e iniciar insulina não contempla a indicação cardioprotetora prioritária.

Questão 35 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, com obesidade (IMC 33 kg/m²) e história familiar de diabetes, comparece à UBS para avaliação de rotina. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. Exame físico sem particularidades além do sobrepeso. Traz uma glicemia de jejum colhida há uma semana: 132 mg/dL (VR < 100 mg/dL). Não possui outros exames laboratoriais. Qual é a conduta mais adequada para o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 neste momento?

Comentário

Correta: Em paciente ASSINTOMÁTICO, um único valor alterado não fecha diagnóstico — as diretrizes (SBD/ADA) exigem confirmação com segundo exame alterado (repetir o mesmo teste, preferencialmente, ou usar outro critério, como HbA1c ≥ 6,5%). A glicemia de 132 mg/dL está na faixa diabética (≥ 126), mas precisa ser confirmada. Iniciar tratamento sem confirmação é precipitado, pois um único valor pode refletir erro laboratorial/estresse; a confirmação vem antes. O TOTG é uma opção, mas NÃO é o único método obrigatório — repetir a glicemia de jejum ou dosar HbA1c são igualmente válidos. Valor ≥ 126 mg/dL corresponde à faixa de diabetes, não de pré-diabetes (100–125 mg/dL), portanto a classificação está incorreta. Aguardar sintomas retarda indevidamente a confirmação diagnóstica em paciente já com exame na faixa diabética.

Questão 36 de 174

Homem, 62 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos, acompanha na UBS. Teve infarto agudo do miocárdio há 1 ano, com angioplastia e stent. Uso atual: metformina 1 g 2x/dia (dose otimizada e bem tolerada), AAS, atorvastatina e enalapril. Traz HbA1c 7,6% (meta individualizada 7,0%). Função renal preservada (creatinina 1,0 mg/dL; TFGe 82 mL/min/1,73m²). PA 128/78 mmHg, IMC 29 kg/m². Qual é a melhor opção para intensificar o tratamento antidiabético neste paciente?

Comentário

Correta: o paciente tem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (IAM prévio). Nesse contexto, as diretrizes (SBD/ADA) recomendam adicionar, independentemente da HbA1c, um agente com benefício cardiovascular comprovado — inibidor de SGLT2 (ex.: empagliflozina) ou agonista de GLP-1. Como ainda há espaço para reduzir a HbA1c (7,6% → meta 7,0%) e a função renal permite, a empagliflozina é a escolha ideal, somando controle glicêmico e proteção cardiovascular/renal. A glibenclamida reduz a glicemia, mas causa hipoglicemia e ganho de peso e não tem benefício cardiovascular — desvantajosa nesse perfil. A sitagliptina é neutra do ponto de vista cardiovascular, sem o benefício desejado. A insulina NPH não é primeira escolha para intensificação neste momento (sem descompensação), aumenta risco de hipoglicemia e não oferece proteção cardiovascular. A acarbose tem eficácia glicêmica modesta e não apresenta benefício cardiovascular relevante.

Questão 37 de 174

Um homem de 52 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É hipertenso, obeso (IMC 33 kg/m²) e refere pai com diabetes. Ao exame, pressão arterial de 138x86 mmHg, sem outras alterações. Como parte da avaliação de rotina, o médico solicita glicemia de jejum, cujo resultado é 132 mg/dL. O paciente nega poliúria, polidipsia, perda de peso ou qualquer outro sintoma. Diante desse cenário, e considerando os critérios diagnósticos vigentes, qual é a conduta mais adequada na Atenção Primária?

Comentário

Em paciente assintomático, o diagnóstico de DM2 exige confirmação: dois exames alterados (repetição do mesmo teste ou dois testes distintos na mesma amostra) — por isso a conduta correta é repetir a glicemia (ou solicitar HbA1c) para confirmar. Firmar o diagnóstico com valor único está errado, pois faltam sintomas de hiperglicemia que dispensariam a confirmação. Uma glicemia de 132 mg/dL está na faixa de diabetes (≥126), não de pré-diabetes, tornando incorreta essa classificação. O TOTG não é o único método válido — glicemia de jejum e HbA1c também confirmam o diagnóstico.

Questão 38 de 174

Uma mulher de 58 anos, acompanhada na Estratégia Saúde da Família, teve diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 confirmado por duas glicemias de jejum de 148 e 155 mg/dL e HbA1c de 8,2%. É sedentária, com IMC de 30 kg/m², pressão arterial controlada e função renal normal (taxa de filtração glomerular estimada em 88 mL/min/1,73m²). Nega sintomas de descompensação. Após orientação sobre alimentação saudável e atividade física, o médico decide iniciar tratamento farmacológico. Considerando as diretrizes brasileiras e a disponibilidade na Atenção Primária do SUS, qual é o fármaco de primeira escolha para essa paciente?

Comentário

A metformina é o fármaco de primeira linha no tratamento do DM2, indicada já ao diagnóstico junto com as mudanças de estilo de vida, especialmente em paciente com sobrepeso/obesidade e função renal preservada. A insulina não é o tratamento inicial padrão do DM2 sem descompensação grave. A glibenclamida (sulfonilureia) é opção de segunda linha, não a preferencial. Adiar o fármaco por seis meses é inadequado diante de HbA1c de 8,2%, que já indica necessidade de tratamento medicamentoso associado às medidas não farmacológicas.

Questão 39 de 174

Um homem de 61 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há quatro anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Faz uso regular de metformina 850 mg três vezes ao dia (dose máxima) há mais de um ano e mantém boa adesão à dieta e à caminhada. Traz exames recentes: HbA1c de 8,6%, glicemia de jejum de 172 mg/dL, função renal normal e sem episódios de hipoglicemia. Está assintomático, com IMC de 28 kg/m². A meta glicêmica individualizada para ele é HbA1c abaixo de 7%. Considerando as diretrizes brasileiras e os recursos da Atenção Primária, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Paciente já em dose máxima de metformina, com boa adesão e HbA1c acima da meta (8,6% para alvo <7%): a conduta correta é intensificar o tratamento associando um segundo agente — no SUS, a sulfonilureia (ex.: gliclazida/glibenclamida) é a opção disponível e habitual. Substituir a metformina por insulina não se justifica sem falha de múltiplas drogas orais ou descompensação. Manter apenas a metformina e reavaliar em seis meses perpetua o mau controle. Reduzir a dose é contraproducente: o paciente está acima da meta e sem hipoglicemia, exigindo mais tratamento, não menos.

Questão 40 de 174

Uma mulher de 52 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere história familiar de diabetes (mãe e irmão) e é sedentária. Ao exame: IMC de 31 kg/m², circunferência abdominal de 98 cm, pressão arterial de 132x84 mmHg. Nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. A equipe solicita glicemia de jejum, que resulta em 129 mg/dL. Não há sintomas de hiperglicemia. Diante desse resultado isolado, qual a conduta mais adequada para o diagnóstico?

Comentário

Em paciente ASSINTOMÁTICO, um valor alterado (glicemia de jejum 126-199 mg/dL) precisa ser CONFIRMADO por segundo exame (repetir a mesma dosagem ou outro, como HbA1c ou TOTG) antes de firmar o diagnóstico — critério das diretrizes brasileiras. Iniciar metformina sem confirmação é precipitado sem os sintomas clássicos. Não há dado de gestação, afastando diabetes gestacional. Glicemia de 129 mg/dL não é normal (jejum normal é <100 mg/dL), portanto não cabe reavaliar só em três anos.

Questão 41 de 174

Um homem de 58 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, é acompanhado na Estratégia Saúde da Família. Está em uso de metformina 850 mg duas vezes ao dia há quatro meses, com boa adesão, dieta e caminhadas regulares. Nega sintomas. Ao exame: IMC 27 kg/m², sem outras comorbidades, função renal preservada (TFG estimada de 82 mL/min/1,73m²). A HbA1c atual é de 8,2% (meta individual de <7%). A glicemia de jejum está em 168 mg/dL. Qual a conduta mais apropriada nesse momento?

Comentário

Paciente com metformina em dose otimizada, boa adesão e mudanças de estilo de vida, mas ainda fora da meta (HbA1c 8,2%): a conduta é INTENSIFICAR com um segundo agente (ex.: sulfonileia, disponível no SUS), mantendo a metformina. Insulinoterapia plena não é o primeiro passo com HbA1c 8,2% e sem catabolismo/sintomas graves. Manter só metformina por mais seis meses perpetua o descontrole. Trocar metformina (droga de primeira linha eficaz e tolerada) por acarbose em monoterapia reduziria a potência do tratamento.

Questão 42 de 174

Uma mulher de 64 anos com diabetes mellitus tipo 2 há dez anos é atendida na Unidade Básica de Saúde. Faz uso de metformina e glibenclamida. Queixa-se de episódios de sudorese, tremores e tontura no fim da manhã, que melhoram após comer, ocorrendo sobretudo em dias que pula o almoço. Mora sozinha e às vezes esquece de se alimentar nos horários. Ao exame está bem, PA 128x78 mmHg, HbA1c de 6,4%. Considerando o quadro, qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Sintomas adrenérgicos (sudorese, tremor, tontura) que aliviam com alimentação e surgem ao pular refeições, em idosa usando glibenclamida (sulfonilureia de meia-vida longa, alto risco de hipoglicemia), configuram HIPOGLICEMIA iatrogênica — agravada por HbA1c 6,4%, controle rígido demais para idosa vulnerável. A conduta é rever/reduzir ou substituir a sulfonilureia e orientar alimentação regular. Aumentar a dose agravaria a hipoglicemia. Atribuir à ansiedade ignora a relação temporal com jejum/medicação. HbA1c de 6,4% indica controle apertado (não mau controle), reforçando o risco de hipoglicemia, não a necessidade de insulina.

Questão 43 de 174

Uma mulher de 54 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de urinar em grande quantidade e várias vezes à noite, sede intensa e perda de 4 kg nos últimos dois meses, sem dieta. Tem antecedente de hipertensão e história familiar de diabetes na mãe. Ao exame: IMC 29 kg/m², sem outras alterações. A médica solicita exames, que retornam com glicemia de jejum de 138 mg/dL em uma coleta e 146 mg/dL em nova coleta, além de hemoglobina glicada (HbA1c) de 7,1%. Considerando os critérios diagnósticos vigentes no Brasil, qual é o diagnóstico dessa paciente?

Comentário

Correta: Diabetes mellitus tipo 2. A paciente apresenta sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda ponderal) e critérios laboratoriais confirmatórios: glicemia de jejum >=126 mg/dL em duas ocasiões e HbA1c >=6,5% - qualquer um desses já basta, e aqui há convergência de ambos. Erradas porque os valores ultrapassam as faixas de pré-diabetes (jejum 100-125 mg/dL; TOTG 2h 140-199 mg/dL; HbA1c 5,7-6,4%). Errada porque os exames são inequivocamente alterados.

Questão 44 de 174

Um homem de 60 anos, recém-diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 em consulta na Estratégia Saúde da Família, encontra-se assintomático. Tem IMC de 31 kg/m², pressão arterial controlada e função renal normal (taxa de filtração glomerular estimada de 88 mL/min/1,73m²). A HbA1c inicial foi de 7,6% e ele não apresenta contraindicações a hipoglicemiantes orais. Já foi orientado quanto a mudanças no estilo de vida (dieta e atividade física) na primeira consulta. Diante desse quadro, qual é a conduta farmacológica de primeira escolha a ser iniciada na Atenção Primária?

Comentário

Correta: Metformina. É o hipoglicemiante oral de primeira linha na maioria dos pacientes com DM2, especialmente com sobrepeso/obesidade, por eficácia, baixo risco de hipoglicemia, benefício ponderal e amplo acesso no SUS; deve ser iniciada junto às mudanças de estilo de vida. Glibenclamida é 2ª linha e traz risco de hipoglicemia e ganho de peso. Insulina não é a escolha inicial com HbA1c 7,6% e paciente assintomático. Adiar o fármaco Inadequado: pois já há indicação de terapia medicamentosa junto à MEV.

Questão 45 de 174

Um homem de 45 anos comparece à UPA com queixa de emagrecimento de 8 kg em um mês, sede excessiva, urina abundante e cansaço progressivo. Nega uso de medicações e não tinha diagnóstico prévio de diabetes. Ao exame encontra-se lúcido, hidratado, sem sinais de desidratação grave ou alteração do sensório. A glicemia capilar é de 340 mg/dL e a HbA1c colhida resulta em 10,8%. A cetonúria é negativa e não há acidose. Após estabilização e orientações, considerando o quadro sintomático com hiperglicemia acentuada, qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Iniciar insulinoterapia. Diante de paciente sintomático com hiperglicemia acentuada (glicemia >300 mg/dL e HbA1c >10%) e catabolismo (perda ponderal importante), a recomendação é iniciar insulina para controle rápido da glicotoxicidade, mesmo em DM2; após compensação pode-se reavaliar a transição para orais. MEV isolada é insuficiente frente ao quadro grave. Metformina isolada não controla adequadamente hiperglicemia tão elevada e sintomática. Glibenclamida tem início de ação mais lento, risco de hipoglicemia e é inapropriada como resposta inicial nesse cenário.

Questão 46 de 174

Mulher de 62 anos comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde, onde é acompanhada pela equipe de Saúde da Família. Tem diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há oito anos e hipertensão arterial em uso de losartana. Refere boa adesão ao tratamento, faz caminhadas três vezes por semana e nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Está em uso de metformina 850 mg três vezes ao dia há um ano. Ao exame: IMC 31 kg/m², PA 128x78 mmHg, restante sem alterações. Traz exames: hemoglobina glicada 8,7% (dosagem de quatro meses atrás, 8,5%), creatinina 0,8 mg/dL, filtração glomerular estimada de 88 mL/min/1,73 m², sem albuminúria. Nega doença cardiovascular estabelecida. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A paciente está fora da meta (HbA1c 8,7%, com tendência de alta) apesar da dose plena de metformina e de boa adesão e mudanças de estilo de vida: a linha de cuidado do Ministério da Saúde para diabetes na APS indica intensificar o tratamento associando um segundo fármaco, sendo a sulfonilureia (gliclazida/glibenclamida) a opção padronizada e disponível no SUS. A alternativa da insulina está errada porque a insulinização plena é reservada a HbA1c muito elevada (em geral >9-10%) com sintomas catabólicos ou após falha de dois ou mais orais — e nunca se substitui a metformina, que é mantida. Manter a dose e reavaliar em seis meses é inércia terapêutica: o valor está fora da meta e subindo, e o intervalo recomendado para reavaliação após ajuste é de três a quatro meses. O encaminhamento ao endocrinologista é indevido: o diabetes tipo 2 sem complicações é condição de manejo da equipe de Saúde da Família, e a referência se reserva a casos de difícil controle ou complicações, respeitando os princípios de hierarquização e coordenação do cuidado pela APS.

Questão 47 de 174

Uma mulher de 54 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomática, encaminhada pela agente comunitária de saúde por rastreamento. Refere sedentarismo e mãe com diabetes. Nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Ao exame físico: bom estado geral, peso 82 kg, altura 1,60 m (IMC 32,0 kg/m²), circunferência abdominal 98 cm, pressão arterial 138 x 86 mmHg, restante sem alterações. Traz exames colhidos há três dias, na mesma amostra: glicemia plasmática de jejum de 132 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,9%. Função renal e hepática normais, com taxa de filtração glomerular estimada de 96 mL/min/1,73 m². Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados neste momento?

Comentário

Correta: pelos critérios do Ministério da Saúde/SBD, o diagnóstico de diabetes exige dois testes alterados; quando dois exames DIFERENTES colhidos na mesma amostra estão alterados (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e HbA1c ≥ 6,5%), o diagnóstico está confirmado, dispensando repetição — e a conduta inicial padrão na APS é mudança de estilo de vida + metformina. Pré-diabetes exigiria jejum 100–125 mg/dL ou HbA1c 5,7–6,4%, o que não é o caso. Repetir a glicemia é desnecessário porque a confirmação já ocorreu pelo segundo exame alterado. O TOTG é reservado a casos duvidosos (apenas um teste alterado ou discordância entre exames), o que também não se aplica aqui.

Questão 48 de 174

Um homem de 47 anos procura a Unidade de Saúde da Família queixando-se de sede excessiva e aumento da frequência urinária há cerca de dois meses. É sedentário, trabalha como motorista e nega tabagismo. Ao exame físico: bom estado geral, hidratado, corado, IMC 31,4 kg/m², circunferência abdominal 106 cm, pressão arterial 130 x 84 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, abdome globoso, sem visceromegalias, pulsos periféricos presentes e sensibilidade dos pés preservada. Exames: glicemia plasmática de jejum de 168 mg/dL e HbA1c de 8,0%, sem cetonúria, creatinina 0,9 mg/dL e taxa de filtração glomerular estimada de 98 mL/min/1,73 m². Firmado o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, qual é o tratamento farmacológico de primeira linha?

Comentário

Correta: a metformina é o antidiabético oral de primeira linha no DM2 segundo o Ministério da Saúde e a SBD — reduz a resistência insulínica, não causa hipoglicemia isoladamente, é neutra/favorável no peso, tem baixo custo e está disponível na APS; deve ser sempre associada às mudanças de estilo de vida. A glibenclamida é opção de segunda linha, com risco de hipoglicemia e ganho de peso. A insulinização inicial estaria indicada apenas em hiperglicemia franca com catabolismo (perda ponderal, cetose) ou HbA1c muito elevada (habitualmente > 9–10% com sintomas), o que não ocorre. A acarbose tem eficácia modesta e má tolerância gastrintestinal, não sendo primeira escolha.

Questão 49 de 174

Uma mulher de 54 anos, dona de casa, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere aumento da frequência urinária e sede nos últimos três meses, além de discreta perda de peso. Nega febre, disúria ou uso de medicamentos. Antecedentes: hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, mãe e irmã com diabetes mellitus tipo 2. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 32 kg/m², circunferência abdominal 104 cm, pressão arterial 138 x 86 mmHg, acantose nigricans em região cervical posterior; restante sem alterações. A médica solicita exames e, em duas ocasiões distintas, com intervalo de duas semanas, a glicemia de jejum resulta 142 mg/dL e 149 mg/dL. A paciente retorna assintomática no dia da consulta. Com base nesses achados, qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: pelas diretrizes brasileiras (SBD/Ministério da Saúde), o diagnóstico de diabetes mellitus é firmado com duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL em amostras distintas — aqui há 142 e 149 mg/dL, critério plenamente satisfeito. O tratamento inicial na APS para adulto com DM2 é mudança do estilo de vida associada à metformina desde o diagnóstico, na ausência de contraindicação (não há relato de doença renal avançada). Incorreta: glicemia de jejum alterada é definida entre 100 e 125 mg/dL; valores ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões já configuram diabetes, não pré-diabetes. Incorreta: o TOTG é reservado para casos duvidosos (glicemia de jejum entre 100–125 mg/dL); com dois valores diagnósticos de jejum, o teste é desnecessário e apenas retarda o tratamento. Incorreta: insulinização inicial está indicada em hiperglicemia franca (glicemia ≥ 300 mg/dL, HbA1c > 9–10% com catabolismo importante) ou cetose — não é o caso desta paciente com hiperglicemia leve.

Questão 50 de 174

Uma mulher de 54 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere ganho de peso progressivo nos últimos anos e nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. É hipertensa em uso de losartana e tem mãe e irmão com diabetes. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, pressão arterial de 132 x 84 mmHg, peso de 82 kg, altura de 1,58 m (índice de massa corporal de 32,8 kg/m²) e circunferência abdominal de 98 cm; restante do exame sem alterações. A médica solicita exames, e a paciente retorna com glicemia de jejum de 137 mg/dL. Uma nova coleta, realizada em outro dia, mostra glicemia de jejum de 142 mg/dL. Com base nesses achados, qual é a conduta correta?

Comentário

Em paciente assintomático, o diagnóstico de diabetes mellitus exige dois exames alterados; duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL colhidas em ocasiões diferentes (137 e 142 mg/dL) confirmam o diagnóstico, e o tratamento deve ser iniciado. Firmar pré-diabetes e orientar apenas mudanças no estilo de vida é erro: pré-diabetes corresponde a glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL — os valores aqui já estão na faixa diagnóstica de diabetes. Aguardar a hemoglobina glicada também não é necessário: a confirmação pode ser feita pela repetição do MESMO exame em nova amostra. E o teste oral de tolerância à glicose com 75 g é útil quando há discordância ou dúvida diagnóstica, mas não é o único exame confirmatório em assintomáticos, sendo desnecessário quando duas glicemias de jejum já são diagnósticas.

Questão 51 de 174

Um homem de 47 anos, pedreiro, é atendido na Unidade de Saúde da Família com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2 (glicemia de jejum de 148 mg/dL e hemoglobina glicada de 7,6%). Está assintomático, nega perda de peso e não faz uso de medicamentos. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corado e hidratado, com pressão arterial de 128 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, índice de massa corporal de 29,4 kg/m², ausculta cardiopulmonar normal, abdome sem alterações e pulsos periféricos presentes e simétricos, com sensibilidade dos pés preservada. Exames complementares mostram creatinina de 0,9 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada de 98 mL/min/1,73 m²) e função hepática normal. Além das mudanças no estilo de vida, qual é o medicamento de primeira escolha para iniciar o tratamento desse paciente?

Comentário

A metformina é o fármaco de primeira linha para o diabetes mellitus tipo 2 na Atenção Primária, conforme os protocolos do Ministério da Saúde e as diretrizes brasileiras — o paciente não tem contraindicação (função renal e hepática normais) e deve associá-la às mudanças no estilo de vida. A glibenclamida é uma sulfonilureia usada como segunda linha ou em associação, com maior risco de hipoglicemia e ganho de peso. A insulina NPH é reservada para hiperglicemia grave/sintomática (glicemia ≥ 300 mg/dL, perda de peso, cetose) ou falha da terapia oral, o que não é o caso deste paciente assintomático com hemoglobina glicada de 7,6%. E a hidroclorotiazida é anti-hipertensivo, não tem efeito hipoglicemiante, e o paciente está com a pressão arterial controlada.

Questão 52 de 174

Homem de 52 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É obeso (IMC 32 kg/m²), hipertenso em uso de losartana e tem pai com diabetes. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Os exames de rastreamento solicitados retornaram glicemia plasmática de jejum de 118 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,9%. Diante da discordância entre os dois testes em paciente sem sintomas de hiperglicemia, qual é a conduta correta do médico da equipe de Saúde da Família?

Comentário

Em paciente assintomático, o diagnóstico de diabetes exige dois testes alterados; quando apenas um está alterado (aqui, a HbA1c de 6,9%), a conduta é repetir o teste alterado, e a confirmação fecha o diagnóstico. Firmar o diagnóstico e tratar com um único teste alterado em assintomático não é respaldado pelas diretrizes. Classificar como pré-diabetes ignora a HbA1c em faixa diagnóstica, que precisa ser confirmada. Descartar diabetes é incorreto: a glicemia de jejum normal não anula uma HbA1c ≥ 6,5%, e postergar o rastreamento por três anos em obeso com história familiar é inadequado.

Questão 53 de 174

Mulher de 48 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 recém-confirmado por dois exames (HbA1c 7,4% e glicemia de jejum 142 mg/dL). Está assintomática, IMC 29 kg/m², pressão arterial 128×78 mmHg, sem doença cardiovascular ou renal (creatinina normal) e sem uso de medicamentos. Qual é a conduta terapêutica inicial adequada na atenção primária?

Comentário

A metformina, associada às mudanças de estilo de vida, é o tratamento farmacológico inicial padrão do DM2 na APS, disponível no SUS e sem contraindicação neste caso. A insulinoterapia inicial se reserva a hiperglicemia grave/sintomática (HbA1c muito elevada, catabolismo), o que não ocorre aqui, e o caso é plenamente manejável na APS. Adiar o fármaco por seis meses deixa a paciente exposta à hiperglicemia sem benefício comprovado. A glibenclamida é opção de segunda linha, com maior risco de hipoglicemia e ganho de peso.

Questão 54 de 174

Uma mulher de 54 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rastreamento. É assintomática, tem IMC de 29 kg/m² e história familiar de diabetes. Traz exame solicitado na consulta anterior mostrando glicemia de jejum de 141 mg/dL. O exame físico é normal e ela nega poliúria, polidipsia ou perda de peso. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Em paciente ASSINTOMÁTICO, o diagnóstico de diabetes exige DOIS testes alterados (o mesmo repetido ou dois diferentes na mesma amostra/em amostras distintas); uma única glicemia de jejum ≥126 mg/dL não confirma, sendo correto repetir a glicemia ou solicitar HbA1c. Diagnosticar e tratar com base em um único exame Errado: justamente pela ausência de sintomas. Descartar diabetes Inadequado: o valor é alterado e precisa ser confirmado, não ignorado. O encaminhamento ao especialista com insulina é desnecessário: o diagnóstico e o manejo inicial do DM2 são atribuição da APS.

Questão 55 de 174

Um homem de 47 anos procura a UBS com relato de emagrecimento de 6 kg em dois meses, poliúria, polidipsia e astenia. Ao exame, mucosas discretamente desidratadas. A glicemia capilar no local é de 328 mg/dL e a hemoglobina glicada, colhida na consulta, retorna em 10,4%. Não há cetonúria significativa nem rebaixamento de consciência. Qual é a conduta terapêutica inicial mais apropriada?

Comentário

Diante de hiperglicemia acentuada e SINTOMÁTICA com catabolismo (perda ponderal, poliúria) e HbA1c muito elevada (tipicamente >9–10%), as diretrizes recomendam iniciar INSULINA, isolada ou com metformina, para controle rápido e reversão do estado catabólico; a insulina pode ser posteriormente reduzida/retirada com a compensação. Metformina isolada é insuficiente para esse grau de descompensação sintomática. Apenas estilo de vida Inadequado: no paciente sintomático e muito hiperglicêmico. Sulfonilureia isolada não é a escolha nesse cenário catabólico e não corrige a glicemia com a rapidez necessária, além do risco de hipoglicemia.

Questão 56 de 174

Mulher de 49 anos, assintomática, comparece à consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde. Tem obesidade grau I (IMC 31,8 kg/m²), hipertensão arterial em uso de losartana 50 mg/dia e mãe com diabetes mellitus tipo 2. Exame físico: PA 132 x 84 mmHg, circunferência abdominal 99 cm, restante sem alterações. Exames de rastreamento colhidos em jejum adequado de 10 horas: glicemia de jejum 118 mg/dL; HbA1c 6,9% (método certificado pelo NGSP); creatinina 0,8 mg/dL; colesterol total 212 mg/dL; triglicerídeos 168 mg/dL. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Em relação ao diagnóstico do estado glicêmico dessa paciente, assinale a conduta adequada.

Comentário

Paciente assintomática com resultados discordantes: glicemia de jejum em faixa de pré-diabetes (118 mg/dL; 100–125) e HbA1c em faixa de diabetes (6,9%; ≥ 6,5%). Pelas diretrizes da SBD/ADA, na ausência de sintomas o diagnóstico exige dois testes em faixa diagnóstica; quando os testes são discordantes, deve-se repetir aquele que está alterado acima do ponto de corte — se a nova HbA1c for ≥ 6,5%, confirma-se DM2. Errada: a HbA1c já está em faixa de diabetes, não se pode rotular apenas pré-diabetes sem confirmar. Errada: sem sintomas, um único teste alterado não firma o diagnóstico. Errada: o TOTG é uma opção, mas não é obrigatório nem o único critério — a repetição da HbA1c já resolve.

Questão 57 de 174

Homem de 57 anos, motorista, comparece à Unidade Básica de Saúde para receber resultados de exames solicitados em rastreamento. Assintomático, nega poliúria, polidipsia ou emagrecimento. Tabagista 20 maços-ano, sedentário, IMC 29,4 kg/m². Sem doença cardiovascular, renal ou hepática conhecida. Exames: duas glicemias de jejum, em dias diferentes, de 138 mg/dL e 142 mg/dL; HbA1c 7,4%; creatinina 0,9 mg/dL (TFG estimada 92 mL/min/1,73 m²); EAS sem albuminúria. Confirmado o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, assinale a conduta terapêutica inicial adequada para esse paciente na Atenção Primária à Saúde.

Comentário

DM2 recém-diagnosticado, sem complicações, com HbA1c 7,4%: a conduta de primeira linha, pelas diretrizes da SBD e pelo Caderno de Atenção Básica, é metformina (titulada progressivamente para reduzir intolerância gastrointestinal) associada a mudanças de estilo de vida. Errada: com HbA1c já em 7,4%, MEV isolada não é recomendada; a metformina deve ser iniciada ao diagnóstico. Errada: insulina inicial reserva-se a HbA1c muito elevada (≥ 9–10%), sintomas catabólicos ou glicemia ≥ 300 mg/dL. Errada: sulfonilureia não é primeira linha, causa hipoglicemia e ganho de peso.

Questão 58 de 174

Homem de 63 anos, em acompanhamento na Estratégia Saúde da Família, tem diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, em uso de metformina 2 g/dia com boa adesão, além de hipertensão arterial. Há 1 ano recebeu diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 35%, NYHA II), em uso de carvedilol, enalapril e espironolactona. Exame físico: PA 124 x 78 mmHg, FC 64 bpm, IMC 30,1 kg/m², sem edema. Exames: HbA1c 8,2%; creatinina 1,3 mg/dL (TFG estimada 55 mL/min/1,73 m²); relação albumina/creatinina urinária 45 mg/g. Assinale o fármaco mais adequado para associar ao esquema antidiabético desse paciente.

Comentário

Paciente com DM2 fora da meta (HbA1c 8,2%) em metformina plena e com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida: as diretrizes da SBD (e ADA) indicam associar um inibidor de SGLT2 — a dapagliflozina —, classe com benefício comprovado em redução de hospitalização por IC e de progressão de doença renal (o paciente já tem TFG 55 e albuminúria aumentada), independentemente da HbA1c. A pioglitazona erra: causa retenção hídrica e é contraindicada na insuficiência cardíaca sintomática. A saxagliptina erra: associou-se a aumento de hospitalização por IC no estudo SAVOR-TIMI 53, devendo ser evitada nesse perfil. A insulina NPH ao deitar erra: insulina basal não é o próximo passo preferencial quando há indicação compulsória de iSGLT2 por IC/DRC e a HbA1c ainda pode ser atingida com terapia oral.

Questão 59 de 174

Homem de 54 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para avaliação de rotina. Está assintomático: nega poliúria, polidipsia, polifagia ou perda ponderal. Tem antecedente de hipertensão arterial em uso de losartana e IMC de 29 kg/m². Para rastreamento, foram solicitadas glicemias de jejum em dois dias distintos, com resultados de 142 mg/dL e 138 mg/dL. Com base nos critérios diagnósticos vigentes, assinale a alternativa que corresponde ao diagnóstico deste paciente.

Comentário

O diagnóstico de diabetes exige glicemia de jejum >=126 mg/dL. Em paciente assintomático, é necessária confirmação em segunda dosagem — aqui há dois valores (142 e 138 mg/dL), ambos >=126, fechando o diagnóstico de diabetes mellitus (correta). Glicemia de jejum alterada corresponde à faixa 100–125 mg/dL. Tolerância à glicose diminuída é definida pela glicemia de 2 h no TOTG entre 140–199 mg/dL, exame nem realizado. O TOTG não é obrigatório: dois valores de jejum >=126 já confirmam, tornando incorreta a exigência do teste.

Questão 60 de 174

Mulher de 48 anos procura a UBS queixando-se de poliúria, polidipsia intensa, noctúria e perda de 6 kg nos últimos 2 meses, sem dieta. IMC de 24 kg/m², sem uso prévio de medicações. Ao exame, encontra-se hidratada e lúcida. Glicemia capilar de 340 mg/dL; exames confirmam glicemia plasmática de jejum de 318 mg/dL e HbA1c de 11,2%. A pesquisa de cetonúria é negativa e não há acidose. Assinale a conduta inicial mais adequada para o controle glicêmico desta paciente.

Comentário

Diante de hiperglicemia grave e franca sintomatologia catabólica (perda ponderal, glicemia >300 mg/dL e HbA1c >10%), as diretrizes recomendam iniciar insulinoterapia para controle rápido e reversão da glicotoxicidade, mesmo que depois a paciente possa migrar para antidiabéticos orais (correta). Metformina isolada é insuficiente frente à gravidade do quadro. Glibenclamida não é a escolha nesse grau de descompensação e traz risco de hipoglicemia. Dapagliflozina (SGLT2) em monoterapia não corrige rapidamente a hiperglicemia grave e aumenta o risco de cetoacidose euglicêmica em contexto catabólico.

Questão 61 de 174

Homem de 63 anos com diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos é acompanhado na UBS em uso de metformina 2 g/dia. Possui insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 35%, NYHA II) e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 48 mL/min/1,73 m² e albuminúria persistente (relação albumina/creatinina 320 mg/g). A pressão arterial está controlada e a HbA1c atual é de 8,3%. Considerando o perfil de comorbidades, assinale o antidiabético que deve ser associado por oferecer o melhor benefício cardiorrenal.

Comentário

Em paciente com DM2, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica com albuminúria, os inibidores de SGLT2 (empagliflozina) são a classe de escolha, com benefício comprovado de redução de hospitalização por IC e proteção renal — e a TFG de 48 mL/min permite seu uso (correta). A metformina pode ser mantida nessa faixa de função renal. Glibenclamida traz risco de hipoglicemia e não oferece benefício cardiorrenal. Pioglitazona é contraindicada na insuficiência cardíaca por retenção hídrica. Sitagliptina (DPP-4) é neutra em desfechos cardíacos, sem o benefício desejado.

Questão 62 de 174

Homem de 54 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Refere sedentarismo e história de diabetes no pai. Antecedentes: dislipidemia em uso de sinvastatina. Exame físico: bom estado geral, IMC 29,4 kg/m², circunferência abdominal 101 cm, PA 132/84 mmHg, restante sem alterações. Traz exames solicitados na consulta anterior: glicemia de jejum 128 mg/dL (VR < 100 mg/dL), colesterol total 214 mg/dL, triglicerídeos 168 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL. Não há outros exames glicêmicos prévios. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Em indivíduo ASSINTOMÁTICO, o diagnóstico de diabetes exige DOIS testes alterados — pode ser o mesmo exame repetido em nova amostra ou dois testes distintos (glicemia de jejum, HbA1c, TOTG) na mesma amostra. Glicemia de jejum isolada de 128 mg/dL, sem sintomas de hiperglicemia, não fecha diagnóstico. Precipita tratamento sobre teste único não confirmado. Errada: 128 mg/dL está na faixa diabética (≥ 126), não de pré-diabetes (100–125), e rotular como pré-diabetes retardaria o diagnóstico. Errada: o TOTG é uma das opções, não o único método confirmatório.

Questão 63 de 174

Mulher de 63 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 11 anos, retorna ao ambulatório da APS. Antecedentes: infarto agudo do miocárdio há 3 anos (angioplastia com stent), hipertensão e dislipidemia. Em uso de metformina 2 g/dia (dose máxima tolerada), losartana, AAS e atorvastatina. Nega hipoglicemias. Exame físico: IMC 32,1 kg/m², PA 128/78 mmHg, pulsos pediosos presentes, sem edema. Exames: hemoglobina glicada 8,3%; creatinina 1,3 mg/dL com taxa de filtração glomerular estimada 44 mL/min/1,73 m²; relação albumina/creatinina urinária 310 mg/g; potássio 4,6 mEq/L. Assinale a melhor conduta farmacológica adicional.

Comentário

O caso reúne os três gatilhos que definem a segunda droga independentemente da meta glicêmica: doença aterosclerótica estabelecida, doença renal do diabetes (TFG < 60 com albuminúria elevada) e obesidade. As diretrizes (SBD/ADA-KDIGO) indicam iSGLT2 — reduz desfecho cardiovascular, progressão da doença renal e hospitalização por insuficiência cardíaca, com eficácia glicêmica preservada em TFG ≥ 25 mL/min/1,73 m². Errada: metformina só é contraindicada com TFG < 30; entre 30 e 45 mantém-se com dose reduzida/vigilância. Pioglitazona aumenta retenção hídrica e risco de insuficiência cardíaca — desaconselhável em coronariopata. Insulinização não é obrigatória com HbA1c 8,3% e ausência de catabolismo; há opção oral com benefício de desfecho.

Questão 64 de 174

Mulher de 60 anos recebe diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 na unidade básica de saúde. Está assintomática, com HbA1c de 7,2%, e a equipe organiza o plano de acompanhamento longitudinal. Segundo o Quadro de periodicidade de exames complementares do PCDT do Ministério da Saúde, qual conjunto de intervalos está correto?

Comentário

O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024) organiza o acompanhamento em três blocos de periodicidade. A cada consulta: monitoramento do peso, estratificação de risco cardiovascular e medida da pressão arterial. Ao diagnóstico e anualmente: avaliação do pé diabético com monofilamento e pulsos podais, perfil lipídico completo, avaliação de nefropatia com creatinina sérica e albuminúria, e avaliação de retinopatia com fundoscopia. Ao diagnóstico e a cada 6 meses: glicemia plasmática de jejum e hemoglobina glicada. O protocolo permite antecipar avaliações anuais ou semestrais conforme a necessidade do paciente. Atenção a uma distinção que gera confusão: o intervalo de 6 meses refere-se ao monitoramento de rotina, enquanto a reavaliação do estado glicêmico para decidir sobre intensificação terapêutica deve ocorrer em 3 a 6 meses no máximo — são perguntas diferentes com respostas diferentes. Postergar a fundoscopia para dois anos ou condicioná-la a queixa visual é erro grave, já que a retinopatia diabética é assintomática nas fases em que o tratamento ainda muda o prognóstico visual.

Questão 65 de 174

Homem de 47 anos procura a unidade básica de saúde relatando, há cerca de dois meses, aumento importante do volume urinário, sede intensa, necessidade de urinar várias vezes durante a noite e perda de 6 kg sem dieta. Ao exame, encontra-se lúcido, hidratado, com pressão arterial de 130/80 mmHg. Realizada glicemia plasmática em amostra colhida no meio da tarde, sem jejum, com resultado de 268 mg/dL. Qual é a conduta diagnóstica correta?

Comentário

O paciente apresenta sinais e sintomas clássicos e inequívocos de hiperglicemia — poliúria, polidipsia, noctúria e perda ponderal — associados a glicemia plasmática aleatória de 268 mg/dL. O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024) recomenda expressamente que, nesse cenário, o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia plasmática aleatória ≥ 200 mg/dL, com a justificativa explícita de não postergar o início do tratamento. Não se repete exame e não se solicita teste confirmatório. É fundamental notar a diferença entre os dois cenários: a exigência de dois resultados alterados vale para o paciente assintomático, não para o sintomático. Há, porém, uma faixa intermediária que costuma ser cobrada: se a glicemia aleatória do paciente sintomático viesse entre 126 e 199 mg/dL, aí sim seria necessário um segundo teste diagnóstico para confirmação. Com 268 mg/dL e sintomas clássicos, o diagnóstico está fechado e o tratamento deve começar na mesma consulta.

Questão 66 de 174

Homem de 55 anos com diagnóstico recente de diabetes mellitus tipo 2, feito há duas semanas, apresenta HbA1c de 7,3%, IMC de 29 kg/m², hipertensão arterial em tratamento e creatinina de 0,9 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada de 88 mL/min/1,73 m². Está assintomático. O médico da equipe decide iniciar cloridrato de metformina. Sobre a prescrição e o seguimento, assinale a alternativa correta segundo o PCDT do Ministério da Saúde.

Comentário

O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024) orienta iniciar a metformina com doses baixas — 500 mg ou 850 mg — em dose única diária, durante ou após as refeições (café da manhã ou jantar), justamente para prevenir sintomas gastrointestinais. Após 5 a 7 dias, caso não surjam eventos adversos, aumenta-se para 500 ou 850 mg duas vezes ao dia. A dose máxima terapêutica descrita é 850 mg no café, almoço e jantar, totalizando 2.550 mg por dia. Iniciar direto na dose máxima é erro previsível de tolerabilidade. Tomar em jejum contraria a orientação do protocolo, que vincula a administração às refeições exatamente para reduzir efeitos gastrointestinais. Manter apenas mudanças de estilo de vida não se aplica: esse período de três meses sem fármaco é reservado a pacientes com diagnóstico há menos de três meses E sem fatores de risco — este paciente é hipertenso e tem sobrepeso, devendo iniciar tratamento medicamentoso precocemente para evitar inércia terapêutica. Por fim, o intervalo de reavaliação do estado glicêmico é de 3 a 6 meses no máximo, não doze meses.

Questão 67 de 174

Mulher de 52 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Encontra-se assintomática, sem poliúria, polidipsia ou perda ponderal. Apresenta IMC de 33 kg/m², é hipertensa em uso de hidroclorotiazida e refere que a mãe tem diabetes. Traz uma glicemia plasmática de jejum de 131 mg/dL, colhida em amostra única há dez dias. Não possui hemoglobinopatia, não recebeu transfusão recente e não faz uso de antirretrovirais. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

Em paciente assintomático, um único exame alterado não fecha o diagnóstico de DM2. O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 do Ministério da Saúde (2024) exige dois resultados anormais: o mesmo exame alterado em duas amostras diferentes ou dois exames diferentes alterados na mesma amostra de sangue. O próprio protocolo nomeia a estratégia de maior praticidade e fidedignidade — solicitar glicemia de jejum e HbA1c na mesma amostra plasmática, o que permite fechar ou afastar o diagnóstico em uma única punção. A alternativa que inicia metformina de imediato erra porque trata quem ainda não tem diagnóstico confirmado; essa via rápida só existe para o paciente sintomático, no qual glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL fecha o quadro sem repetição. Classificar como pré-diabetes é erro de faixa: 131 mg/dL está acima de 126 mg/dL, e pré-diabetes vai de 100 a 125 mg/dL. O TOTG não é obrigatório aqui — fica reservado a situações específicas como fibrose cística e condições que distorcem a HbA1c, nenhuma presente. E devolver a paciente para o intervalo de três anos ignora que o rastreamento já veio alterado: resultado alterado segue para confirmação diagnóstica, não para repetição programada.

Questão 68 de 174

Durante a organização da agenda de condições crônicas de uma equipe de Saúde da Família, o médico revisa quais pessoas devem ser rastreadas para diabetes mellitus tipo 2 e com que frequência. São avaliados: um homem de 47 anos, assintomático, IMC de 23 kg/m², sem fatores de risco e com glicemia de jejum normal há um ano; e uma mulher de 34 anos, IMC de 31 kg/m², com síndrome dos ovários policísticos e mãe diabética. Segundo o PCDT do Ministério da Saúde, qual afirmativa está correta?

Comentário

O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024) estabelece duas portas independentes de entrada no rastreamento. A primeira é etária: todos os indivíduos assintomáticos com idade igual ou acima de 45 anos devem ser rastreados, mesmo sem qualquer fator de risco — por isso o homem de 47 anos tem indicação, apesar do IMC normal. A segunda é de risco: indivíduos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) e pelo menos um fator de risco adicional, e a mulher de 34 anos preenche com folga, somando síndrome dos ovários policísticos e história familiar de DM em parente de primeiro grau. O exame de escolha para rastreamento é a glicemia plasmática de jejum, não o TOTG — o protocolo justifica que o TOTG consome tempo e é desconfortável, ficando reservado a situações específicas como fibrose cística e o rastreio pós-diabetes gestacional entre 4 e 12 semanas pós-parto. Quanto à periodicidade, o padrão após rastreio negativo é de 3 anos; o intervalo anual é reservado a situações específicas, como presença de mais de um fator de risco, pré-diabetes, ganho de peso acelerado, HIV, doença periodontal ou esteatose hepática.

Questão 69 de 174

Mulher de 79 anos, acompanhada na atenção primária por diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, é trazida pela filha. Apresenta insuficiência cardíaca, doença renal crônica estágio 3, sequela de acidente vascular encefálico com hemiparesia, dependência parcial para atividades de vida diária e comprometimento cognitivo moderado. Está em uso de metformina e gliclazida MR. Traz HbA1c de 7,9%. A filha relata dois episódios de sudorese, tremor e confusão no último mês, revertidos com ingestão de suco. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente se enquadra no perfil de idoso comprometido do PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024): pessoa com 60 anos ou mais, com múltiplas comorbidades crônicas, comprometimento funcional leve a moderado e comprometimento cognitivo moderado. Para esse perfil, a meta é HbA1c abaixo de 8,0%, com glicemia de jejum de 90 a 150 mg/dL e ao deitar de 100 a 180 mg/dL. Com HbA1c de 7,9%, ela está dentro da meta que lhe cabe, e intensificar o tratamento seria erro de conduta. O protocolo é explícito ao afirmar que valores de HbA1c abaixo de 7,0% se associaram a maior risco de mortalidade em idosos com DM2 e que a adoção de metas mais agressivas é desencorajada nessa população. Além disso, a descrição de sudorese, tremor e confusão revertidos com ingestão de açúcar caracteriza episódios de hipoglicemia — complicação especialmente perigosa no idoso pelo risco de quedas, eventos cardiovasculares e hospitalização. A conduta correta é revisar o esquema para reduzir esse risco, e não adicionar fármacos. Vale lembrar que o PCDT recomenda preferir gliclazida entre as sulfonilureias no idoso justamente por menor risco de hipoglicemia.

Questão 70 de 174

Mulher de 58 anos com diabetes mellitus tipo 2 há 9 anos, em uso de metformina 850 mg três vezes ao dia e glibenclamida em dose otimizada, retorna à unidade básica de saúde. Relata poliúria, polidipsia e perda de 5 kg nos últimos dois meses. Traz HbA1c de 10,4% e glicemia plasmática de jejum de 312 mg/dL. Adesão ao tratamento confirmada pela equipe. Taxa de filtração glomerular de 72 mL/min/1,73 m². Qual é a conduta terapêutica indicada?

Comentário

A paciente preenche múltiplos gatilhos de insulinização definidos pelo PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024): HbA1c maior que 9% (está em 10,4%), glicemia de jejum igual ou maior que 300 mg/dL (está em 312 mg/dL) e sintomas de hiperglicemia aguda — poliúria, polidipsia e perda ponderal. Qualquer um deles isoladamente já indicaria insulina; os três juntos tornam a conduta inequívoca. O esquema recomendado é a insulina basal NPH como escolha de início, administrada à noite antes de dormir, na dose inicial de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg, podendo ser adicionada ao tratamento oral já estabelecido. A metformina deve ser mantida, e não suspensa, para preservar seus benefícios glicêmicos e metabólicos. Aumentar a metformina é impossível: 850 mg três vezes ao dia já corresponde ao teto de 2.550 mg/dia. Associar dapagliflozina não contempla a gravidade do quadro, além de a paciente não ter os critérios de acesso descritos no protocolo. Trocar sulfonilureia é conduta insuficiente diante de descompensação com catabolismo. E o encaminhamento não deve retardar a insulinização — a insulinização basal é competência da atenção primária, e o critério de encaminhamento ao endocrinologista é falha de controle com insulina em dose igual ou maior que 1 UI/kg/dia com boa adesão.

Questão 71 de 174

Homem de 64 anos com diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, hipertenso, com infarto agudo do miocárdio há três anos tratado com angioplastia, encontra-se em uso de metformina 2.550 mg/dia e gliclazida MR, com boa adesão. HbA1c de 8,4%, glicemia de jejum de 172 mg/dL, sem sintomas de hiperglicemia aguda. Creatinina de 1,2 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada de 61 mL/min/1,73 m². Considerando o PCDT do Ministério da Saúde e a disponibilidade no SUS, qual é a conduta adequada?

Comentário

O paciente está em segunda intensificação — falhou com metformina em dose máxima e sulfonilureia, com adesão confirmada — e preenche o critério de acesso à dapagliflozina descrito no PCDT de Diabete Melito Tipo 2 (2024): idade igual ou maior que 40 anos com doença cardiovascular estabelecida, categoria que inclui nominalmente infarto agudo do miocárdio prévio e angioplastia coronariana prévia. A dose é de 10 mg uma vez ao dia, e a TFG de 61 mL/min/1,73 m² está acima do limite de 25 mL/min/1,73 m². Semaglutida e sitagliptina são distratores por indisponibilidade: o próprio protocolo lista que agonistas de GLP-1, inibidores da DPP-4, acarbose, meglitinidas, tiazolidinedionas e análogos de insulina não estão incorporados ao SUS. Insulinizar não se justifica, pois nenhum gatilho está presente — HbA1c não ultrapassa 9%, glicemia de jejum não atinge 300 mg/dL e não há sintomas de hiperglicemia aguda. Suspender metformina é erro: a contraindicação ocorre com TFG abaixo de 30 mL/min/1,73 m², e o paciente está em 61. Note que este é o ponto de maior divergência do tema: a SBD 2025 posicionaria o iSGLT2 bem antes, sem exigir falha prévia de sulfonilureia.

Questão 72 de 174

Homem de 62 anos com diabetes tipo 2, 80 kg, usa metformina em dose plena e insulina NPH 30 UI antes de dormir. A glicemia capilar de jejum está entre 100 e 125 mg/dL há seis semanas, mas a hemoglobina glicada segue em 8,6% e as glicemias do fim da tarde ficam acima de 220 mg/dL. Adesão confirmada pela equipe. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual é o passo seguinte?

Comentário

Com a glicemia de jejum já no alvo e a hemoglobina glicada acima da meta, o protocolo manda dividir a insulina de ação intermediária em duas aplicações: toma-se 80% da dose que vinha sendo aplicada antes de dormir e distribui-se dois terços pela manhã e um terço antes de dormir. Subir a dose noturna de 2 em 2 UI é a regra de titulação guiada pela glicemia de jejum, que aqui já está controlada — insistir produziria hipoglicemia noturna. Análogos de ação prolongada não estão incorporados por esse protocolo para o diabetes tipo 2. A metformina se mantém ao insulinizar, e adiar a reavaliação por um ano contraria o intervalo de três a seis meses previsto para intensificar o tratamento.

Questão 73 de 174

Homem de 49 anos, assintomático, com anemia falciforme conhecida, é rastreado na unidade básica por sobrepeso e história familiar de diabetes. A glicemia plasmática de jejum resultou 132 mg/dL. Ele não recebeu transfusão nos últimos meses, não faz hemodiálise e não usa antirretrovirais. Qual é a conduta para confirmar ou afastar o diagnóstico?

Comentário

A hemoglobina glicada perde confiabilidade nas hemoglobinopatias, e o protocolo manda confirmar essas situações com glicemia de jejum associada à sobrecarga oral de glicose. Pedir a glicada na mesma amostra seria a rota habitual do paciente assintomático, mas é justamente a que a doença de base invalida aqui. Um único resultado alterado não fecha diagnóstico em quem não tem sintomas, e a glicemia aleatória acima de 200 mg/dL só encerra a questão diante de sintomas clássicos de hiperglicemia. Devolver o paciente ao intervalo de três anos abandona um exame já alterado.

Questão 74 de 174

Mulher de 31 anos teve diabetes mellitus gestacional na gravidez atual, controlado apenas com dieta, e está na sexta semana de puerpério. Amamenta, está assintomática e não usa medicamentos. A equipe da unidade básica quer definir o rastreamento de diabetes mellitus tipo 2 agora que a gestação terminou. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual conduta corresponde a este momento?

Comentário

Quem teve diabetes gestacional é rastreada para o tipo 2 entre a quarta e a décima segunda semana após o parto, e o exame indicado nesse momento é a sobrecarga oral com 75 g — é a exceção em que o protocolo prefere a sobrecarga à glicemia de jejum. A hemoglobina glicada não serve aqui porque o puerpério está entre as situações em que ela perde confiabilidade. Adiar para um ano ou pedir glicemia de jejum isolada com retorno em três anos ignora que o antecedente obstétrico coloca a paciente no intervalo anual. E dizer que o diabetes gestacional tratado só com dieta não aumenta risco contraria o próprio motivo de existir esse rastreamento pós-parto.

Questão 75 de 174

Paciente com gastroparesia diabética mantém sintomas apesar do tratamento. Ao revisar a prescrição, qual medicamento em uso pode estar contribuindo para o quadro?

Comentário

Os agonistas do receptor de GLP-1 retardam o esvaziamento gástrico por mecanismo farmacológico próprio — efeito desejado para saciedade em outros contextos, e francamente deletério em quem já tem estômago lento. Opioides e anticolinérgicos são os outros suspeitos de rotina. A metformina causa sintomas gastrointestinais, mas por outro mecanismo, e não retarda o esvaziamento da mesma forma; trocar o alvo da revisão de prescrição é o deslize comum aqui.

Questão 76 de 174

Homem de 47 anos recebe diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 (HbA1c 7,8%). IMC 29 kg/m2, sem doenca cardiovascular ou renal, creatinina 0,9 mg/dL (TFGe 98 mL/min/1,73 m2). Qual a farmacoterapia inicial?

Comentário

A metformina segue como primeira droga no diabetes tipo 2 sem doenca cardiovascular, renal ou insuficiencia cardiaca estabelecidas: e eficaz, barata, nao causa hipoglicemia e tem seguranca de longo prazo. Adiar todo farmaco por seis meses so com dieta engana porque parece 'conservador', mas a diretriz recomenda comecar a metformina JUNTO com a mudanca de estilo de vida ja no diagnostico. O inibidor de SGLT2 seria a escolha se houvesse doenca aterosclerotica, insuficiencia cardiaca ou doenca renal cronica - o que nao e o caso aqui - e a sulfonilureia perde por hipoglicemia e ganho de peso.

Questão 77 de 174

Homem de 66 anos, diabetico tipo 2, com infarto previo e fracao de ejecao de 34%, em uso de metformina, HbA1c 7,4%. Alem da terapia da insuficiencia cardiaca, qual antidiabetico traz beneficio adicional sobre desfechos cardiovasculares nesse perfil?

Comentário

No diabetico com insuficiencia cardiaca de fracao de ejecao reduzida o inibidor de SGLT2 reduz internacao por insuficiencia cardiaca e morte cardiovascular, e por isso entrou como pilar do tratamento da propria insuficiencia cardiaca. A pioglitazona e a armadilha classica: melhora a resistencia insulinica e ate reduz eventos ateroscleroticos, mas causa retencao hidrica e PIORA insuficiencia cardiaca, sendo contraindicada nessa situacao. Os inibidores de DPP-4 sao neutros (e a saxagliptina chegou a aumentar internacao por insuficiencia cardiaca) e as sulfonilureias nao tem beneficio de desfecho.

Questão 78 de 174

Mulher de 54 anos, IMC 31 kg/m2, assintomatica, comparece com exames de rotina: glicemia de jejum 131 mg/dL e HbA1c 6,9%, colhidas na mesma amostra. Nega poliuria ou perda ponderal. Qual a conduta diagnostica correta?

Comentário

Dois testes diferentes alterados na MESMA amostra (glicemia de jejum >=126 mg/dL e HbA1c >=6,5%) confirmam diabetes sem necessidade de nova coleta - a regra de repetir vale quando ha um unico exame alterado, ou quando os dois discordam. A ideia de repetir a glicemia em outro dia engana porque o aluno decorou a regra da repeticao sem a excecao dos dois testes concordantes, e atrasa o inicio do tratamento em semanas. O teste oral de tolerancia nao acrescenta nada quando a glicemia de jejum ja e diagnostica, e glicemia capilar nao serve para diagnostico em nenhuma circunstancia.

Questão 79 de 174

Mulher de 57 anos com diabetes tipo 2 e taxa de filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73 m2 está em uso de metformina 2 g/dia, glibenclamida e insulina NPH. Qual ajuste é necessário?

Comentário

A metformina é contraindicada com filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 pelo risco de acidose láctica, e a glibenclamida — sulfonilureia de metabólitos ativos com excreção renal — provoca hipoglicemia grave e prolongada no doente renal crônico, devendo ser evitada. A insulina permanece como opção segura, com ajuste de dose para menos, pois a depuração renal da insulina também cai. Manter os orais engana quem se guia só pelo controle glicêmico e ignora a segurança.

Questão 80 de 174

Sobre a meta de hemoglobina glicada em um paciente de 82 anos com diabetes tipo 2, demência moderada, história de duas hipoglicemias graves com ida ao pronto-socorro e expectativa de vida limitada, qual é a mais apropriada?

Comentário

A individualização da meta considera expectativa de vida, comorbidades, risco de hipoglicemia e capacidade de autocuidado: em idoso frágil, com demência e hipoglicemias graves prévias, o benefício microvascular de um controle estrito levaria mais de uma década para aparecer, enquanto o dano da hipoglicemia é imediato — queda, fratura, arritmia, piora cognitiva. Perseguir a meta da população geral engana quem aplica a diretriz sem olhar o paciente e é causa frequente de iatrogenia na geriatria.

Questão 81 de 174

Idoso de 79 anos, diabetico, mora sozinho, TFGe 38 mL/min/1,73 m2, chega ao pronto-socorro com rebaixamento e glicemia capilar de 38 mg/dL. Usa glibenclamida 10 mg/dia e metformina. Apos a reversao com glicose hipertonica, qual a conduta de manutencao?

Comentário

A glibenclamida tem metabolitos ativos de eliminacao renal e meia-vida longa: no idoso com filtracao reduzida ela produz hipoglicemia prolongada e recorrente, motivo pelo qual a alta precoce e perigosa e a droga deve sair, nao ser reduzida. Culpar a metformina engana porque ela e a droga mais lembrada em nefropata, mas seu risco e acidose latica, nao hipoglicemia - isoladamente ela nao causa hipoglicemia. A clorpropamida e ainda pior: tem a meia-vida mais longa das sulfonilureias e esta entre os medicamentos formalmente inapropriados para idosos.

Questão 82 de 174

Homem de 39 anos, previamente higido, procura atendimento com poliuria, polidipsia e perda de 9 kg em dois meses. Glicemia de 342 mg/dL, HbA1c 11,4%, cetonuria ausente, IMC 27 kg/m2. Qual a conduta inicial?

Comentário

Perda de peso, sintomas osmoticos e HbA1c acima de 10% (ou glicemia acima de 300 mg/dL) configuram hiperglicemia com catabolismo: a recomendacao e insulinizar de inicio para quebrar a glicotoxicidade, e depois quase sempre e possivel retirar a insulina. Comecar so com metformina engana porque e a resposta certa no diabetico tipo 2 tipico - mas aqui nenhum agente oral alcanca a queda glicemica necessaria em tempo util. Vale ainda solicitar autoanticorpos e peptideo C, porque esse fenotipo pode ser diabetes autoimune do adulto.

Questão 83 de 174

Sobre os critérios diagnósticos de diabetes mellitus, qual conjunto está correto?

Comentário

Os critérios diagnósticos exigem confirmação em segunda amostra, exceto quando há glicemia aleatória elevada acompanhada de sintomas clássicos de hiperglicemia. Os valores citados nas demais alternativas correspondem às faixas de pré-diabetes — glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dL, tolerância diminuída entre 140 e 199 mg/dL e hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4% — cuja confusão com os pontos de corte diagnósticos é erro frequente.

Questão 84 de 174

Sobre a hemoglobina glicada, qual situação pode gerar resultado falsamente reduzido?

Comentário

A hemoglobina glicada reflete a exposição da hemoglobina à glicose ao longo da vida da hemácia, de modo que qualquer condição que encurte essa sobrevida — hemólise, sangramento recente, transfusão — reduz falsamente o valor. A deficiência de ferro e a esplenectomia, ao prolongarem a permanência das hemácias, tendem a elevar falsamente o resultado. Reconhecer essas interferências evita decisões terapêuticas equivocadas.

Questão 85 de 174

Sobre a escolha de antidiabético em paciente com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, qual classe tem benefício demonstrado em desfechos cardiovasculares?

Comentário

Ensaios de desfecho cardiovascular demonstraram redução de eventos com os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 e com os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2, que passaram a ser preferenciais nesse perfil independentemente da hemoglobina glicada. Escolher pela potência de redução glicêmica engana quem trata o número, mas o que orienta a escolha atual é o benefício em desfechos duros.

Questão 86 de 174

Sobre a classificação do diabetes mellitus tipo 2, qual mecanismo fisiopatológico é predominante?

Comentário

O tipo 2 combina resistência periférica à insulina com deterioração progressiva da secreção pela célula beta, e é essa perda funcional que explica a necessidade de intensificação terapêutica ao longo dos anos. As demais alternativas descrevem outras formas — destruição autoimune no tipo 1, defeito monogênico no diabetes da maturidade com início no jovem — cuja diferenciação orienta escolhas terapêuticas distintas.

Questão 87 de 174

Qual classe de medicamento usada no diabetes pode agravar a gastroparesia e deve ser reavaliada?

Comentário

Os agonistas do receptor de GLP-1 retardam o esvaziamento gástrico como parte do seu mecanismo de ação, o que é desejável para saciedade e controle glicêmico mas prejudicial em quem já tem gastroparesia — a classe deve ser reavaliada ou suspensa nesses pacientes. A mesma lógica vale para opioides, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos, frequentemente prescritos para a neuropatia dolorosa do próprio diabético. Metformina pode causar sintomas gastrointestinais, porém por outro mecanismo e sem retardar o esvaziamento. Insulina, sulfonilureias e inibidores da SGLT2 não têm esse efeito.

Questão 88 de 174

Qual exame é mais útil para avaliar o controle glicêmico dos últimos meses de um paciente diabético na consulta pré-operatória eletiva?

Comentário

A hemoglobina glicada reflete a média glicêmica dos últimos 2 a 3 meses e ajuda a decidir se vale a pena otimizar o controle antes de uma cirurgia eletiva, já que valores muito elevados se associam a mais infecção de sítio cirúrgico e pior cicatrização. Uma glicemia capilar isolada é fotografia de um instante e não informa sobre o controle crônico. Teste de tolerância oral à glicose é ferramenta diagnóstica em quem ainda não tem diabetes e não faz sentido no pré-operatório de um diabético conhecido. O peptídeo C avalia reserva de insulina endógena, com outra finalidade.

Questão 89 de 174

Qual classe de antidiabéticos apresenta risco mínimo de hipoglicemia quando usada em monoterapia?

Comentário

As classes que atuam de forma dependente da glicemia, como os inibidores da dipeptidil peptidase 4, os agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 e os inibidores do cotransportador de sódio e glicose, praticamente não causam hipoglicemia isoladamente, o que as torna preferíveis em idosos e em pacientes com risco elevado de eventos. Sulfonilureias e glinidas estimulam a secreção de insulina independentemente da glicemia, e por isso ocupam o extremo oposto desse espectro.

Questão 90 de 174

Homem de 85 anos, frágil, com múltiplas comorbidades, tem hemoglobina glicada de 7,9% em uso de metformina e glibenclamida, com dois episódios de hipoglicemia sintomática. Qual a conduta?

Comentário

No idoso frágil, a hipoglicemia causa mais dano imediato — quedas, fratura, arritmia, delirium — do que a hiperglicemia moderada, e as metas devem ser afrouxadas, tipicamente entre 7,5% e 8,5%, retirando-se os fármacos de maior risco hipoglicêmico. Intensificar o controle é o reflexo aprendido em pacientes jovens e é o distrator mais escolhido; aplicá-lo aqui aumenta mortalidade e incapacidade.

Questão 91 de 174

Sobre a hipoglicemia em paciente com diabetes tipo 2 em uso de medicação oral, qual classe está mais associada a esse evento adverso?

Comentário

As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina independentemente da glicemia, e por isso são a classe oral que mais causa hipoglicemia, com risco maior em idosos, insuficiência renal, jejum prolongado e uso de álcool; a hipoglicemia por essas drogas é prolongada e exige observação estendida. Metformina, inibidores da dipeptidil peptidase 4, inibidores do cotransportador sódio-glicose e acarbose, em monoterapia, praticamente não causam hipoglicemia — atribuir o evento a elas engana quem não distingue os mecanismos de ação dentro do arsenal oral.

Questão 92 de 174

Mulher de 45 anos, com candidíase recorrente, apresenta glicemia de jejum de 148 mg/dL e nova dosagem de 152 mg/dL, além de hemoglobina glicada de 7,4%. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Duas glicemias de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL, ou hemoglobina glicada igual ou superior a 6,5%, confirmam diabetes mellitus — aqui os dois critérios estão presentes. A metformina é a primeira linha, somada a mudanças de estilo de vida, e o controle glicêmico é parte do tratamento da candidíase recorrente, porque a glicose elevada no epitélio vaginal favorece a proliferação fúngica. Glicemia de jejum alterada corresponde à faixa de 100 a 125 mg/dL, abaixo do encontrado. Atribuir os valores a hiperglicemia de estresse e não tratar é o erro que perpetua tanto o diabetes quanto as recidivas.

Questão 93 de 174

Sobre as metas e o manejo do diabetes mellitus tipo 2 em mulher de 50 anos recém-diagnosticada, sem complicações e sem comorbidades limitantes, assinale a alternativa correta:

Comentário

A meta geral de hemoglobina glicada abaixo de 7% reduz complicações microvasculares e é apropriada para adultos com diagnóstico recente e sem comorbidades limitantes, mas o princípio central é a individualização: alvos mais permissivos, próximos de 8%, em idosos frágeis, com hipoglicemias recorrentes, expectativa de vida reduzida ou doença cardiovascular avançada. A metformina permanece como primeira linha na maioria dos casos, com inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 priorizados diante de doença cardiovascular, renal ou obesidade. O controle glicêmico influencia diretamente a suscetibilidade a infecções, incluindo as fúngicas genitais.

Questão 94 de 174

Paciente diabético com filtração glomerular estimada de 22 mL/min/1,73m2 mantém metformina em uso. Qual a conduta?

Comentário

A metformina é eliminada por via renal e, com filtração abaixo de 30 mL/min/1,73m2, deve ser suspensa pelo risco de acúmulo e acidose láctica, com ajuste de dose já na faixa entre 30 e 45. Mantê-la em dose plena ignora essa farmacocinética. Dobrar a dose amplia o risco. Sulfonilureia de longa ação em dose plena com função renal reduzida provoca hipoglicemia grave e prolongada, sendo o distrator perigoso desta questão. Anti-inflamatório não esteroidal deve ser evitado em doença renal avançada por reduzir a perfusão glomerular.

Questão 95 de 174

Paciente diabética em uso de inibidor de SGLT2 apresenta candidíase vulvovaginal de repetição. Qual a relação e a conduta?

Comentário

Os inibidores de SGLT2 reduzem a glicemia justamente ao promover glicosúria, e esse mecanismo cria um meio rico em glicose que favorece infecções genitais fúngicas, efeito adverso bem documentado e mais frequente em mulheres. A conduta é orientar higiene, tratar os episódios e manter a droga sempre que possível, dado o benefício cardiovascular e renal consistente da classe, reservando a troca para casos refratários ou recorrência incapacitante. Suspender ao primeiro episódio priva a paciente de proteção relevante, e negar a relação farmacológica leva a investigações desnecessárias. Vale ainda alertar sobre o raro risco de gangrena de Fournier.

Questão 96 de 174

Qual das seguintes classes de antidiabéticos, usada em monoterapia, praticamente NÃO causa hipoglicemia?

Comentário

Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 atuam de forma glicose-dependente, aumentando incretinas apenas quando a glicemia está elevada, e por isso não provocam hipoglicemia em monoterapia — o mesmo vale para metformina, agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2. As glinidas são a pegadinha mais frequente: parecem modernas e seguras, mas são secretagogos como as sulfonilureias e causam hipoglicemia, ainda que de duração mais curta.

Questão 97 de 174

Sobre a prevencao das complicacoes microvasculares no diabetes, qual afirmacao esta correta?

Comentário

O controle glicemico reduz a incidencia e a progressao das complicacoes microvasculares, com beneficio maior quando instituido cedo, e soma-se ao controle pressorico, ao uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina na nefropatia e ao rastreamento periodico de retinopatia, albuminuria e neuropatia. Afirmar que so a pressao importa engana porque o controle pressorico realmente tem efeito robusto sobre desfechos renais e cardiovasculares, mas isso nao anula o papel da glicemia sobre retina, rim e nervo. Adiar o rastreamento por 20 anos permitiria que a perda visual e a doenca renal avancassem silenciosamente.

Questão 98 de 174

Homem de 55 anos com diabetes tipo 2 em uso de metformina ha 9 anos apresenta polineuropatia sensitiva com ataxia de marcha e Romberg positivo, alem de anemia macrocitica. Qual investigacao e prioritaria?

Comentário

O uso prolongado de metformina reduz a absorcao ileal de vitamina B12, e a deficiencia produz neuropatia com ataxia sensitiva, Romberg positivo e anemia macrocitica, quadro que se soma ou se confunde com a neuropatia diabetica - identifica-lo importa porque e tratavel com reposicao. Restringir-se a ferritina engana porque anemia em diabetico com doenca renal faz pensar de imediato em ferro e eritropoetina, mas a macrocitose aponta em outra direcao. Vitamina C, sorologia viral e acido urico nao explicam esse conjunto de achados.

Questão 99 de 174

Quanto ao rastreamento de complicações crônicas no paciente com diabetes tipo 2, qual conduta é correta no momento do diagnóstico?

Comentário

No diabetes tipo 2 o início é insidioso e o diagnóstico costuma ocorrer anos depois da instalação da hiperglicemia, de modo que as complicações microvasculares podem já estar presentes: fundoscopia, avaliação de albuminúria e função renal e exame dos pés começam no momento do diagnóstico. A regra de aguardar cinco anos vale para o tipo 1, cujo início é datável, e transportá-la para o tipo 2 é o erro que a questão cobra. Esperar sintomas para rastrear inverte a lógica de detecção precoce.

Questão 100 de 174

Paciente de 64 anos com diabetes tipo 2, doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 48 mL/min/1,73 m² e albuminúria, em uso de metformina, mantém hemoglobina glicada de 8,3%. Qual a melhor opção para associar?

Comentário

Diante de doença renal crônica com albuminúria, os inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 são a associação preferencial, com redução comprovada de progressão renal, hospitalização por insuficiência cardíaca e desfechos cardiovasculares, benefícios que independem do efeito glicêmico. Sulfonilureia é o distrator do raciocínio antigo, guiado apenas por potência e custo, e acrescenta risco de hipoglicemia sem proteção de órgão. A pioglitazona promove retenção hídrica, o que piora a insuficiência cardíaca.

Questão 101 de 174

Paciente diabético tipo 2 de 70 anos, com infecção grave, chega sonolento, com glicemia de 780 mg/dL, osmolalidade sérica calculada de 330 mOsm/kg, pH 7,34, bicarbonato 21 mEq/L e cetonúria ausente. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hiperglicemia extrema, hiperosmolalidade acima de 320 mOsm/kg, ausência de cetose significativa e pH preservado definem o estado hiperglicêmico hiperosmolar, típico do idoso com diabetes tipo 2 e infecção desencadeante, em que a insulina residual basta para conter a lipólise mas não para controlar a glicemia. A cetoacidose é o distrator constante, mas exige acidose com pH abaixo de 7,3, bicarbonato reduzido e cetonemia. O tratamento aqui prioriza reposição volêmica vigorosa antes e junto da insulinoterapia, além de tratar o fator precipitante.

Questão 102 de 174

Homem de 79 anos, diabético, com demência moderada, história de duas quedas com fratura no último ano e expectativa de vida limitada. Qual alvo de hemoglobina glicada é mais apropriado?

Comentário

No idoso frágil, com comorbidade limitante, risco de quedas e expectativa de vida reduzida, o dano da hipoglicemia supera o benefício, que é de longo prazo, do controle intensivo: o alvo se afrouxa para cerca de 8 a 8,5%, evitando também a hiperglicemia sintomática. Aplicar o alvo de 7% a todos é o erro mais comum e transforma uma meta populacional em regra rígida. Abandonar qualquer alvo é o extremo oposto e expõe o paciente a desidratação, infecções e estado hiperglicêmico hiperosmolar.

Questão 103 de 174

Qual dos critérios abaixo é suficiente, isoladamente e quando confirmado em segunda amostra, para o diagnóstico de diabetes mellitus em paciente assintomático?

Comentário

Os critérios diagnósticos são glicemia de jejum igual ou maior que 126 mg/dL, glicemia de duas horas no teste de tolerância igual ou maior que 200 mg/dL, hemoglobina glicada igual ou maior que 6,5% e glicemia casual igual ou maior que 200 mg/dL acompanhada de sintomas, sendo necessária confirmação em segunda amostra no paciente assintomático. Os demais valores apresentados caem nas faixas de pré-diabetes, que é o distrator mais frequente, pois são resultados alterados que geram intervenção, mas não fecham o diagnóstico.

Questão 104 de 174

Homem de 41 anos, com diagnóstico de diabetes tipo 2 há 6 meses, retorna à UBS com hemoglobina glicada de 8,9% apesar de metformina em dose máxima tolerada e mudanças de estilo de vida. Não tem doença cardiovascular estabelecida nem doença renal. Peso estável, sem hipoglicemias. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Metformina em dose otimizada com alvo glicêmico não atingido indica associação de segundo agente, mantendo medidas não farmacológicas e reforço de adesão. Suspender a metformina retira fármaco eficaz, seguro e de primeira linha. Manter só medidas comportamentais por mais um ano prolonga a exposição à hiperglicemia e ao risco de complicações. Encaminhar sem ajustar o tratamento adia por meses uma decisão que a Atenção Primária pode e deve tomar.

Questão 105 de 174

Mulher de 61 anos com diabetes tipo 2 há 12 anos, em uso de metformina 2 g/dia e glibenclamida em dose máxima, mantém hemoglobina glicada de 9,4% apesar de adesão comprovada e orientação nutricional continuada. Refere perda de 3 kg não intencional e nictúria. Função renal preservada, sem infecção ativa. A unidade dispõe de insulina NPH e regular pela farmácia básica. Qual é a conduta?

Comentário

Falha de terapia oral combinada em dose máxima, com hemoglobina glicada muito acima da meta e sinais de catabolismo, indica insulinização basal noturna com titulação pela glicemia de jejum, mantendo a metformina; a insulina humana está disponível na atenção básica. Trocar uma sulfonilureia por outra não supera a falência secundária. Retirar os fármacos e manter apenas dieta agrava a hiperglicemia. Aguardar consulta especializada posterga meses um ajuste que é atribuição da equipe de saúde da família.

Questão 106 de 174

Adolescente de 14 anos com obesidade é diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 na Unidade Básica de Saúde, com hemoglobina glicada de 7,4%, ausência de cetonúria, peptídeo C preservado e autoanticorpos negativos. Está assintomático e vem acompanhado da mãe, que também tem diabetes tipo 2. A família tem dificuldade financeira e usa a farmácia do SUS. O adolescente pratica pouca atividade física e consome bebidas açucaradas diariamente. Qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?

Comentário

No diabetes tipo 2 do adolescente sem cetose e com hemoglobina glicada abaixo de 8,5%, a conduta inicial é metformina associada a intervenção estruturada em alimentação e atividade física, estratégia disponível na rede básica e com melhor perfil de segurança nessa faixa etária. Insulina plena se reserva a apresentação com cetose, glicada muito elevada ou dúvida diagnóstica com o tipo 1. Adiar o medicamento até glicada acima de 9% expõe o adolescente à progressão acelerada da doença, que é mais agressiva do que no adulto. Sulfonilureia não é primeira linha nessa idade, por risco de hipoglicemia e ganho de peso.

Questão 107 de 174

Homem de 62 anos, com diabetes tipo 2 há dez anos e hipertensão, comparece a consulta de rotina na Estratégia Saúde da Família. Faz uso de metformina 2 g/dia, enalapril e sinvastatina, com boa adesão. Ao exame: PA 132x80 mmHg, IMC 29 kg/m2, pulsos pediosos presentes, sem lesões em pés. Exames recentes: hemoglobina glicada 8,4%, creatinina 1,1 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 72 mL/min e relação albumina/creatinina urinária 180 mg/g. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diante de controle glicêmico insuficiente com metformina em dose plena e albuminúria em paciente com doença renal do diabetes, a associação com inibidor de SGLT2 é a escolha preferencial, por reduzir glicemia e, sobretudo, progressão da doença renal e eventos cardiovasculares. A metformina já está em dose próxima da máxima efetiva, e aumentá-la agrega pouco efeito e muito efeito adverso gastrintestinal. O bloqueador do sistema renina-angiotensina é justamente o pilar da nefroproteção na albuminúria e não deve ser suspenso; anlodipino não reduz proteinúria. Insulina não é a única alternativa após a metformina e não oferece a proteção renal específica necessária neste caso.

Questão 108 de 174

Mulher de 55 anos, com diabetes tipo 2 há doze anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta programada. Faz uso de metformina e glibenclamida. Relata três episódios de sudorese, tremor e confusão no fim da manhã no último mês, revertidos com ingestão de açúcar, todos em dias em que atrasou o almoço. Ao exame: IMC 24 kg/m2, PA 128x78 mmHg, sem alterações. Exames: hemoglobina glicada 6,6%, creatinina 1,3 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 48 mL/min. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sulfonilureias de longa ação, especialmente a glibenclamida, causam hipoglicemia grave e prolongada, risco amplificado pela redução da função renal e pelo atraso de refeições; a conduta é suspendê-la, individualizar a meta glicêmica, que para essa paciente pode ser menos rigorosa, e reforçar orientação alimentar. Aumentar a dose agrava exatamente o mecanismo do problema. Manter o esquema porque a hemoglobina glicada parece adequada ignora que esse valor pode refletir justamente episódios repetidos de hipoglicemia. A metformina isoladamente não causa hipoglicemia, de modo que suspendê-la retiraria o fármaco seguro e manteria o causador.

Questão 109 de 174

Homem de 57 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere excelente adesão aos medicamentos e à dieta, e traz automonitorização com glicemias capilares de jejum entre 90 e 110 mg/dL. Ao exame: PA 128x78 mmHg, IMC 27 kg/m2, sem alterações. Exames: hemoglobina glicada 9,4%, hemograma com hemoglobina 9,0 g/dL, volume corpuscular médio 105 fL, creatinina 1,0 mg/dL. Reticulócitos elevados e desidrogenase láctica aumentada. A interpretação mais provável dessa discordância é:

Comentário

Condições que alteram a sobrevida das hemácias, como hemólise, anemias, hemoglobinopatias, gestação e doença renal, tornam a hemoglobina glicada não confiável; diante de glicemias capilares consistentemente adequadas, reticulocitose e desidrogenase láctica elevada, a discordância se explica por interferência laboratorial, e o controle deve ser avaliado por outro parâmetro. Presumir má-fé do paciente rompe o vínculo e ignora um mecanismo conhecido. Tratar a hemoglobina glicada como infalível e insulinizar arrisca hipoglicemia grave. Negar relação entre a anemia hemolítica e o resultado do exame contraria a fisiopatologia do teste.

Questão 110 de 174

Mulher de 85 anos, com diabetes tipo 2 há vinte anos, demência moderada e dependência para atividades básicas, é acompanhada em domicílio. Faz uso de glibenclamida e insulina NPH duas vezes ao dia. A cuidadora relata dois episódios de sudorese e confusão que melhoraram após ingestão de suco, além de uma queda no último mês. Ao exame, índice de massa corporal de 21 kg/m², glicemias capilares oscilando entre 62 e 180 mg/dL e hemoglobina glicada de 6,4%. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em idoso frágil, com demência e dependência, o alvo glicêmico deve ser individualizado e mais permissivo, pois a hipoglicemia causa quedas, fraturas, eventos cardiovasculares e piora cognitiva, superando o benefício de um controle estrito, que só se traduz em ganho após muitos anos. A hemoglobina glicada aparentemente boa aqui esconde hipoglicemias documentadas, sendo sinal de sobretratamento. Intensificar o tratamento é o oposto do indicado. Glibenclamida é sulfonilureia de longa ação com alto risco de hipoglicemia no idoso e deve ser evitada, não aumentada.

Questão 111 de 174

Homem de 66 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e apresenta hemoglobina glicada de 7,8% em uso de metformina em dose plena. Ele mora sozinho, tem limitação visual moderada e dificuldade para manipular seringas. A equipe discute a intensificação do tratamento. Ao exame: PA 130x78 mmHg, IMC 27 kg/m2, sem lesões em pés, monofilamento preservado. Exames: taxa de filtração glomerular estimada 62 mL/min, sem albuminúria, perfil lipídico controlado com estatina. A conduta mais adequada é:

Comentário

A escolha do segundo fármaco deve considerar a meta individualizada, o risco de hipoglicemia, a autonomia e a complexidade do esquema; em idoso que mora sozinho e tem limitação visual, prefere-se fármaco com baixo risco de hipoglicemia e posologia simples. Insulinização plena com múltiplas aplicações não é etapa obrigatória e agrega risco e complexidade nesse contexto. Sulfonilureia de longa ação é justamente a classe com maior risco de hipoglicemia grave em idosos. Não intensificar sem qualquer avaliação de meta também é inadequado, pois abandona a decisão clínica.

Questão 112 de 174

Homem de 61 anos, com diabetes tipo 2 e infarto do miocárdio prévio há dois anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Está em uso de metformina em dose otimizada, com hemoglobina glicada de 8,2%. Ao exame, índice de massa corporal de 30 kg/m², pressão arterial de 132 x 80 mmHg, sem sinais de congestão, com pulsos periféricos presentes. Taxa de filtração glomerular estimada de 68 mL/min e albuminúria discretamente aumentada. Ele usa estatina e antiagregante. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, a escolha do segundo fármaco deve priorizar classes com benefício cardiovascular e renal comprovado, independentemente do valor da hemoglobina glicada, o que inclui inibidores do cotransportador de sódio e glicose e agonistas do receptor de GLP-1. Sulfonilureia não oferece proteção cardiovascular e aumenta hipoglicemia e peso. Suspender a metformina sem contraindicação perde um fármaco eficaz e seguro. Manter monoterapia com controle inadequado por mais um ano perpetua o risco microvascular e macrovascular.

Questão 113 de 174

Homem de 66 anos, diabético em uso de metformina, será submetido a tomografia com contraste iodado para investigação de massa abdominal. Ele tem taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min e faz uso também de diurético. Está clinicamente estável, sem sinais de desidratação, sem insuficiência cardíaca descompensada e sem hepatopatia. A equipe pergunta como proceder com a metformina no período do exame, considerando o risco de complicações. A conduta correta é:

Comentário

Em pacientes com função renal reduzida submetidos a contraste iodado, a metformina deve ser suspensa no momento do exame e só reintroduzida após reavaliação da função renal, pelo risco de acúmulo e acidose lática caso ocorra piora renal. Manter o fármaco nessa faixa de filtração glomerular sem cuidado adicional é inseguro. Suspender definitivamente e trocar por sulfonilureia em dose alta aumenta o risco de hipoglicemia sem necessidade, pois a metformina pode ser retomada se a função renal permanecer estável. Aumentar a dose é conduta sem qualquer respaldo.

Questão 114 de 174

Homem de 34 anos recebe diagnóstico de diabetes tipo 2, sem complicações crônicas, sem comorbidades e com boa capacidade funcional. Está motivado, iniciou mudanças de estilo de vida e usa metformina, sem episódios de hipoglicemia. Ao exame, índice de massa corporal de 30 kg/m², pressão arterial de 128 x 80 mmHg, exame de pés normal e fundo de olho sem alterações. A hemoglobina glicada atual é de 7,8%. Ele pergunta qual deve ser sua meta de controle. A orientação correta é:

Comentário

As metas glicêmicas são individualizadas: em adultos jovens, com diagnóstico recente, sem complicações e com baixo risco de hipoglicemia, buscam-se alvos mais rigorosos, pois o benefício microvascular e o legado metabólico se acumulam ao longo de décadas. Metas permissivas se aplicam a idosos frágeis, com comorbidades graves ou alto risco de hipoglicemia. A hemoglobina glicada é o parâmetro central de acompanhamento, complementado pela monitorização capilar. Tratar apenas por sintomas significa agir quando as complicações já estão instaladas.

Questão 115 de 174

Adolescente de 14 anos, com índice de massa corporal no percentil 99, é levada à Unidade Básica de Saúde para avaliação. A mãe e a avó têm diabetes tipo 2. Ao exame, acantose nigricans cervical e axilar acentuada, pressão arterial no percentil 95 para idade, sexo e estatura, sem sinais de desidratação. Está assintomática, sem poliúria ou perda ponderal. Os exames mostram glicemia de jejum de 138 mg/dL e hemoglobina glicada de 7,1%, confirmados em segunda coleta. A conduta inicial adequada é:

Comentário

O diabetes tipo 2 em adolescentes com obesidade e sinais de resistência insulínica, sem cetose ou descompensação grave, tem como tratamento inicial a metformina associada a mudanças estruturadas de estilo de vida, com envolvimento familiar e acompanhamento multiprofissional, dada a rápida progressão e o alto risco de complicações precoces. Insulinoterapia intensiva se reserva a descompensação, cetose ou falha do tratamento inicial. Apenas dieta com reavaliação anual é insuficiente diante do diagnóstico já confirmado. A investigação de autoanticorpos pode ser complementar, mas não deve adiar o tratamento.

Questão 116 de 174

Mulher de 58 anos, com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, iniciou inibidor do cotransportador de sódio e glicose há dois meses. Retorna à Unidade Básica de Saúde referindo prurido e corrimento vaginal esbranquiçado, com ardência ao urinar. Nega febre, dor lombar, calafrios e alteração do estado geral. Ao exame, temperatura axilar de 36,6 °C, sem dor à punho-percussão lombar, com corrimento branco grumoso à inspeção vulvovaginal e hiperemia local. A conduta mais adequada é:

Comentário

Infecções genitais fúngicas são efeito adverso comum dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose, por glicosúria, e costumam ser leves e tratáveis, sem exigir a suspensão do fármaco, que oferece proteção renal e cardiovascular importante nesse perfil de paciente. Suspender definitivamente por um episódio tratável priva a paciente de benefícios relevantes. Não há critérios de pielonefrite, que exigiria febre, dor lombar e comprometimento sistêmico. Sulfonilureia causa hipoglicemia e ganho de peso e não oferece proteção renal.

Questão 117 de 174

Homem de 49 anos, com diabetes tipo 2 e obesidade, iniciou agonista do receptor de GLP-1 há três semanas. Retorna à Unidade Básica de Saúde referindo náuseas, plenitude pós-prandial e alguns episódios de vômito, sobretudo após refeições volumosas e gordurosas. Nega dor abdominal intensa e contínua, febre e icterícia. Ao exame, abdome flácido e indolor, sem massas, com sinais vitais normais e boa hidratação. Perdeu 3 kg no período e a glicemia melhorou. A conduta adequada é:

Comentário

Náuseas, plenitude e vômitos leves são efeitos adversos frequentes e geralmente transitórios dos agonistas do receptor de GLP-1, relacionados ao retardo do esvaziamento gástrico, e costumam melhorar com titulação lenta, refeições menores e redução de gorduras. Suspender definitivamente diante de sintomas leves e transitórios priva o paciente de benefício metabólico e ponderal. Aumentar a dose nesse momento agrava os sintomas. Investigar pancreatite se justifica diante de dor abdominal intensa e persistente, o que não ocorre no caso.

Questão 118 de 174

Uma equipe de Saúde da Família organiza ações de prevenção para adultos do território. Muitos usuários têm sobrepeso, hipertensão e história familiar de diabetes, e a equipe deseja definir quem deve ser rastreado para diabetes tipo 2 e com que frequência, evitando tanto o subdiagnóstico quanto a solicitação indiscriminada de exames. A unidade dispõe de glicemia de jejum e hemoglobina glicada, com acesso regular ao laboratório de referência. A conduta mais adequada é:

Comentário

O rastreamento do diabetes tipo 2 é indicado para adultos com sobrepeso ou obesidade associados a fatores de risco, como história familiar, hipertensão, dislipidemia, diabetes gestacional prévio e sedentarismo, e para os demais adultos a partir da faixa etária recomendada, com repetição periódica conforme o resultado. Exames mensais para todos são desperdício de recursos sem benefício. Rastrear apenas sintomáticos identifica a doença tardiamente, já que ela evolui anos de forma assintomática. Questionário isolado não substitui a confirmação laboratorial.

Questão 119 de 174

Homem de 54 anos, com diabetes tipo 2 e hemoglobina glicada de 9,0%, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata sangramento gengival frequente, mau hálito e mobilidade de alguns dentes. Nunca fez acompanhamento odontológico regular. Ao exame, gengivas edemaciadas e sangrantes ao toque, com cálculo dentário abundante e retração gengival. Não há abscessos, febre ou trismo. Ele pergunta se o problema na boca tem relação com o diabetes. A orientação e a conduta corretas são:

Comentário

A doença periodontal é mais prevalente e mais grave em pessoas com diabetes, e a inflamação crônica periodontal, por sua vez, piora o controle glicêmico, configurando relação bidirecional; a conduta é encaminhar para tratamento odontológico, que melhora inclusive a hemoglobina glicada, mantendo a otimização do tratamento do diabetes. Negar a relação contraria evidências consolidadas. Antibiótico isolado não trata a doença periodontal, que exige abordagem odontológica. Adiar o cuidado bucal até o controle glicêmico ideal inverte a lógica, pois o tratamento periodontal ajuda a alcançá-lo.

Questão 120 de 174

Uma equipe de Saúde da Família revisa os prontuários dos usuários com diabetes tipo 2 do território e percebe que a maioria realiza apenas dosagens de glicemia e hemoglobina glicada, sem outras avaliações registradas. A equipe deseja organizar um conjunto mínimo de ações periódicas de acompanhamento, além do controle glicêmico, para reduzir complicações crônicas. Os usuários têm acesso a exames laboratoriais básicos e a consultas odontológicas e oftalmológicas no município. O conjunto mais adequado inclui:

Comentário

O cuidado do diabetes não se resume ao controle glicêmico: exige abordagem multifatorial, com controle pressórico e lipídico, avaliação periódica de função renal e albuminúria, exame anual dos pés com pesquisa de sensibilidade protetora, exame de fundo de olho, imunizações e cuidado bucal, além de apoio à mudança de estilo de vida. Restringir o acompanhamento a glicemias deixa de prevenir complicações que determinam morbimortalidade. Eletrocardiograma ou ultrassonografia isolados não substituem esse conjunto de ações.

Questão 121 de 174

Homem de 59 anos, com diabetes tipo 2 e doença renal crônica estágio 3, é atendido em ambulatório para revisão do tratamento. Ele teve infarto agudo do miocárdio há dois anos e mantém uso de AAS, atorvastatina, enalapril e metoprolol. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 66 bpm, IMC 30 kg/m2, ausculta cardiopulmonar sem alterações, sem edema. Exames: hemoglobina glicada 8,2% em uso de metformina, LDL 74 mg/dL, creatinina 1,6 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 48 mL/min, relação albumina/creatinina urinária 240 mg/g. A conduta mais adequada é:

Comentário

Paciente com doença cardiovascular estabelecida, doença renal crônica e albuminúria beneficia-se especialmente de inibidor de SGLT2, que reduz hospitalização por insuficiência cardíaca, progressão da doença renal e eventos cardiovasculares, além de melhorar o controle glicêmico. Sulfonilureia de longa ação aumenta risco de hipoglicemia, sobretudo com função renal reduzida. A metformina pode ser mantida com ajuste até determinados níveis de filtração glomerular, não sendo contraindicada nesse estágio. Aceitar o descontrole sem ajuste perde uma oportunidade terapêutica com benefício comprovado.

Questão 122 de 174

Homem de 58 anos, com diabetes tipo 2 há doze anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde em uso de metformina e gliclazida em doses máximas toleradas, com boa adesão comprovada pela retirada regular na farmácia. Mantém hemoglobina glicada de 9,4%, com glicemias de jejum entre 190 e 230 mg/dL e pós-prandiais menos alteradas. Nega hipoglicemias e perda ponderal significativa. Ao exame, índice de massa corporal de 29 kg/m², pressão arterial de 134 x 82 mmHg, exame de pés sem lesões e função renal preservada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diante de falha da terapia oral otimizada, com hiperglicemia predominante de jejum e hemoglobina glicada muito acima da meta, a conduta é iniciar insulina basal, geralmente noturna, com titulação orientada pela glicemia de jejum, mantendo a metformina e revisando o secretagogo pelo risco de hipoglicemia. Manter o esquema por mais um ano perpetua o descontrole e o risco microvascular. Suspender toda a medicação piora o quadro. Iniciar apenas insulinas prandiais sem basal não corrige a hiperglicemia de jejum, que é o padrão predominante aqui.

Questão 123 de 174

Mulher de 61 anos, com diabetes tipo 2 controlado apenas com metformina e mudanças de estilo de vida, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Mantém hemoglobina glicada de 6,8% nas últimas duas dosagens, sem episódios de hipoglicemia. Ao exame, índice de massa corporal de 27 kg/m², pressão arterial de 128 x 78 mmHg, exame de pés normal e sem sinais de complicações crônicas. Ela pergunta se precisa comprar um glicosímetro e medir a glicemia várias vezes ao dia, como faz uma vizinha que usa insulina. A orientação correta é:

Comentário

A automonitorização glicêmica intensiva traz benefício claro em pessoas que usam insulina ou fármacos com risco de hipoglicemia, ou em situações específicas como gestação e ajustes terapêuticos, mas em diabetes tipo 2 controlado sem esses fármacos ela não melhora desfechos e gera custo e desconforto. Recomendar seis medidas diárias para todos é uso inadequado de recursos. Suspender toda a monitorização, inclusive a hemoglobina glicada, elimina o parâmetro central de acompanhamento. A glicemia capilar aleatória isolada não substitui a hemoglobina glicada.

Questão 124 de 174

Homem de 50 anos recebeu diagnóstico recente de diabetes tipo 2 e iniciou metformina há duas semanas, na dose máxima desde o primeiro dia, conforme orientação de um conhecido. Retorna à Unidade Básica de Saúde com náuseas, diarreia e cólicas abdominais que o fazem querer abandonar o tratamento. Ao exame, bom estado geral, hidratado, abdome flácido e indolor, com sinais vitais normais e função renal preservada nos exames recentes. Nega febre e sangue nas fezes. A conduta adequada é:

Comentário

Os efeitos gastrointestinais da metformina são comuns no início do tratamento e frequentemente relacionados à titulação rápida; a conduta é reduzir a dose, aumentar gradualmente, administrar com as refeições e considerar a formulação de liberação prolongada, o que permite manter um fármaco eficaz, seguro e de baixo custo. Suspender definitivamente sem tentativa de ajuste priva o paciente de tratamento de primeira linha. Manter a dose máxima com sintomas leva ao abandono. Substituir por insulina em diabetes recém-diagnosticado, sem tentativa de ajuste, é conduta desproporcional.

Questão 125 de 174

Homem de 62 anos com diabetes mellitus tipo 2 é orientado na Unidade Básica de Saúde antes de um período de jejum prolongado por motivo religioso, que pretende cumprir por várias semanas. Usa metformina, glibenclamida e insulina NPH noturna, com hemoglobina glicada de 7,4%. Já apresentou dois episódios de hipoglicemia sintomática no último ano. A função renal é normal e ele mora sozinho, com pouca supervisão familiar. Qual é a conduta mais adequada para reduzir o risco durante o jejum?

Comentário

O jejum prolongado aumenta o risco de hipoglicemia, sobretudo com sulfonilureia e insulina, e a conduta segura é revisar o esquema, substituindo a glibenclamida por fármaco de menor risco e ajustando a dose de insulina, com orientação de monitorização. Manter tudo inalterado ignora o risco em paciente que já teve hipoglicemias e vive sozinho. Suspender todos os medicamentos expõe o paciente a hiperglicemia grave e descompensação. Dobrar a metformina não reduz o risco de hipoglicemia e aumenta os efeitos adversos gastrointestinais.

Questão 126 de 174

Uma mulher de 47 anos, assintomática, com índice de massa corporal de 32 kg/m², circunferência abdominal de 98 cm, hipertensão em tratamento e mãe com diabetes tipo 2, comparece à consulta na unidade básica de saúde. Ela nunca dosou glicemia e pergunta se precisa investigar diabetes. Não há poliúria, polidipsia nem perda de peso, e o exame físico mostra acantose nigricans cervical. Ela usa losartana e hidroclorotiazida, tinha triglicerídeos de 210 mg/dL em exame de dois anos atrás e ganhou 9 kg desde a última avaliação na unidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

Adulta com excesso de peso e fatores de risco adicionais, como hipertensão, história familiar de primeiro grau e acantose nigricans, tem indicação formal de rastreamento de diabetes com glicemia de jejum, hemoglobina glicada ou teste de tolerância. Ausência de sintomas clássicos não afasta a doença, que costuma ser assintomática por anos. Glicemia capilar é ferramenta de triagem e monitorização, não critério diagnóstico. Iniciar metformina sem confirmar diagnóstico expõe a paciente a tratamento sem indicação estabelecida.

Questão 127 de 174

Homem, 61 anos, diabético há 12 anos, com hemoglobina glicada de 8,6% (meta individualizada < 7%), em uso de metformina 2 g/dia. Tem doença aterosclerótica coronariana documentada por angioplastia prévia e taxa de filtração glomerular estimada de 55 mL/min/1,73 m². IMC 32 kg/m², PA 128/78 mmHg. Refere boa adesão e já otimizou dieta e atividade física. Sem hipoglicemias, sem episódios de descompensação recentes. Qual a melhor escolha para intensificar o tratamento?

Comentário

Em diabético com doença aterosclerótica estabelecida, o inibidor de SGLT2 é a escolha preferencial para intensificação, pois reduz eventos cardiovasculares maiores, hospitalização por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal, além de favorecer perda de peso; a filtração de 55 mL/min/1,73 m² permite seu uso. A sulfonilureia reduz a glicada, mas causa hipoglicemia e ganho de peso, e não oferece proteção cardiovascular. A insulina NPH não é obrigatória em glicada de 8,6% e agrava peso e risco de hipoglicemia sem benefício cardiovascular. A pioglitazona melhora a resistência insulínica, porém causa retenção hídrica, ganho ponderal e aumento de fraturas, sendo contraindicada em insuficiência cardíaca. Retirar a metformina é injustificado, pois ela é segura até filtração de 30 mL/min/1,73 m², exigindo apenas ajuste de dose abaixo de 45.

Questão 128 de 174

Homem, 63 anos, com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 34%, em terapia otimizada. PA 122/76 mmHg, FC 70 bpm. Hemoglobina glicada 8,4% em uso de metformina 2 g/dia. Creatinina 1,2 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 62 mL/min/1,73 m². IMC 31 kg/m². Necessita de intensificação do controle glicêmico. Qual classe deve ser associada, considerando o perfil cardiovascular?

Comentário

Os inibidores do SGLT2 reduzem internação por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular, sendo a associação preferida no diabético com fração de ejeção reduzida, além de melhorar o controle glicêmico. A pioglitazona causa retenção hídrica e é contraindicada na insuficiência cardíaca sintomática. As sulfonilureias provocam hipoglicemia e ganho de peso, sem benefício cardiovascular. A saxagliptina associou-se a aumento de internações por insuficiência cardíaca em estudo específico. A insulina em dose alta como primeira escolha promove ganho de peso e retenção de sódio, sem o benefício de desfecho oferecido por outra classe disponível.

Questão 129 de 174

Homem, 52 anos, é atendido na UBS com queixa de sede intensa, poliúria e perda de 8 kg em 2 meses. Nega náuseas, vômitos ou dor abdominal. Exame: desidratação leve, PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm, FR 16 ipm, hálito sem odor cetônico, lúcido. Glicemia capilar 380 mg/dL; cetonúria negativa; gasometria venosa com pH 7,38 e bicarbonato 24 mEq/L; sódio 140 mEq/L; potássio 4,2 mEq/L; creatinina 1,0 mg/dL. Peptídeo C não disponível. Qual a conduta correta?

Comentário

Hiperglicemia acentuada com sintomas catabólicos e perda ponderal importante indica deficiência insulínica relevante e exige início de insulina com hidratação, independentemente da classificação inicial do tipo de diabetes, que deve ser investigada em seguida. Metformina isolada é insuficiente diante de glicemia nessa magnitude com catabolismo, e adiar por 30 dias é arriscado. Não há cetoacidose, pois o pH e o bicarbonato estão normais e a cetonúria é negativa, o que torna o encaminhamento de emergência por esse diagnóstico incorreto. Dieta e atividade física isoladas por 3 meses deixam o paciente gravemente descompensado. Sulfonilureia depende de reserva de célula beta funcionante e aumenta o risco de hipoglicemia, não sendo escolha adequada nesse cenário de deficiência insulínica.

Questão 130 de 174

Homem, 61 anos, com doença coronariana estabelecida e diabetes tipo 2, em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 8,2%. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm, IMC 33 kg/m². Fração de ejeção de 55%, sem insuficiência cardíaca. Taxa de filtração glomerular estimada de 78 mL/min/1,73 m². Necessita intensificar o tratamento glicêmico e deseja também perder peso. Qual classe é a mais indicada considerando o perfil cardiovascular?

Comentário

Os agonistas do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular demonstrado reduzem eventos ateroscleróticos maiores em diabéticos com doença coronariana estabelecida, além de promoverem perda ponderal, atendendo aos dois objetivos do paciente. As sulfonilureias causam hipoglicemia e ganho de peso, sem benefício cardiovascular. A insulina em dose alta favorece ganho ponderal e hipoglicemia. A pioglitazona reduz eventos em subgrupos, mas causa retenção hídrica e ganho de peso. Os inibidores da alfa-glicosidase têm eficácia glicêmica modesta e não demonstram redução de eventos.

Questão 131 de 174

Homem, 72 anos, com doença coronariana e diabetes tipo 2 de longa data, em uso de glibenclamida e insulina NPH, apresenta episódios frequentes de hipoglicemia, dois deles com necessidade de atendimento de emergência. PA 128/78 mmHg, FC 70 bpm. Hemoglobina glicada de 6,3%, creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,7–1,3). Mora sozinho, tem hipoglicemia sem sintomas de alerta e refere quedas recentes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em idoso com doença coronariana, disfunção renal, hipoglicemias graves e ausência de sintomas de alerta, a meta glicêmica deve ser relaxada e a sulfonilureia substituída por fármaco de menor risco hipoglicêmico, já que a hipoglicemia aumenta eventos cardiovasculares e quedas. Intensificar o controle abaixo de 6% é justamente o oposto do indicado. Suspender toda a terapia expõe a hiperglicemia sintomática e descompensação. Aumentar a insulina agrava o risco. Associar outra sulfonilureia amplia o mecanismo responsável pelas hipoglicemias.

Questão 132 de 174

Adolescente, 16 anos, com obesidade e IMC de 34 kg/m², apresenta poliúria, polidipsia e perda de 3 kg em 2 meses. Exame: acantose nigricans em nuca e axilas, sem cetose clínica. Glicemia de jejum 168 mg/dL (VR até 99), hemoglobina glicada 8,4% (VR até 5,7), peptídeo C elevado, anticorpos anti-GAD e anti-ilhota negativos. Cetonemia negativa e ausência de acidose ao gasômetro venoso. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?

Comentário

Adolescente obeso com acantose nigricans, peptídeo C elevado, autoanticorpos negativos e ausência de cetose tem diabetes mellitus tipo 2, cujo tratamento inicial é metformina associada a mudança intensiva de estilo de vida, acrescentando-se insulina quando há hiperglicemia muito elevada ou cetose. O diabetes tipo 1 cursaria com autoanticorpos positivos e peptídeo C baixo. O MODY costuma ocorrer em jovens magros com forte história familiar em várias gerações e sem resistência insulínica marcante. O diabetes insipidus cursa com poliúria hipotônica sem hiperglicemia. Chamar de hiperglicemia de estresse ignora a hemoglobina glicada de 8,4%, que documenta hiperglicemia crônica.

Questão 133 de 174

Mulher, 47 anos, assintomática, com índice de massa corporal de 31 kg/m², comparece para consulta de rotina na unidade básica. Tem mãe com diabetes tipo 2 e relata sedentarismo. PA 136x84 mmHg, FC 78 bpm, circunferência abdominal de 96 cm. Nunca realizou exames laboratoriais de rotina e pergunta se deve investigar diabetes, mesmo sem apresentar sintomas como poliúria ou polidipsia. Qual a conduta indicada quanto ao rastreamento?

Comentário

Solicitar glicemia de jejum ou hemoglobina glicada é a conduta indicada: sobrepeso com fatores de risco adicionais, como história familiar, sedentarismo e pressão limítrofe, justifica o rastreamento em pessoa assintomática, e esses são os exames de primeira linha. Afirmar que a ausência de sintomas afasta a doença ignora que o diabetes tipo 2 permanece assintomático por anos. O teste oral de tolerância à glicose é útil em situações específicas, mas não substitui o rastreamento inicial. A insulina basal com índices de resistência não é recomendada para rastreamento. O peptídeo C serve à avaliação da reserva pancreática, não ao rastreamento.

Questão 134 de 174

Homem, 63 anos, diabético tipo 2 há 10 anos, em uso de metformina 2 g/dia, comparece para revisão. Refere náuseas e astenia há 2 semanas. PA 138x82 mmHg, FC 80 bpm, sem edema. Exames: creatinina 2,6 mg/dL, com taxa de filtração glomerular estimada em 24 mL/min/1,73 m² (VR > 60); HbA1c 7,8% (VR < 5,7); bicarbonato 20 mEq/L (VR 22–26); potássio 5,1 mEq/L (VR 3,5–5,0). Sobre a metformina neste paciente, assinale a alternativa correta.

Comentário

A suspensão é obrigatória porque a metformina é contraindicada com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m², patamar já ultrapassado pelos 24 aferidos, com risco de acidose lática que os sintomas e o bicarbonato de 20 mEq/L reforçam. Manter dose plena com controle trimestral desconsidera uma contraindicação formal. Reduzir à metade seria conduta aceitável entre 30 e 45 mL/min, faixa acima da encontrada. A glibenclamida é ainda mais perigosa na doença renal avançada, por acúmulo de metabólitos ativos e hipoglicemia prolongada. Associar bicarbonato oral não neutraliza o risco de acidose lática nem legitima a manutenção do fármaco.

Questão 135 de 174

Homem, 61 anos, diabético tipo 2 há 9 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida de 32% e doença renal crônica. Em uso de metformina 1,5 g/dia. PA 126x76 mmHg, FC 72 bpm, com edema maleolar discreto. Exames: HbA1c 8,1% (VR < 5,7); taxa de filtração glomerular 42 mL/min/1,73 m²; albuminúria de 420 mg/g de creatinina (VR < 30); potássio 4,4 mEq/L. Qual o fármaco a ser associado?

Comentário

O inibidor do cotransportador de sódio e glicose do tipo 2 é a escolha, pois reduz hospitalização por insuficiência cardíaca e retarda a progressão da doença renal crônica com albuminúria, benefícios independentes do efeito glicêmico. A glibenclamida é inadequada por risco de hipoglicemia grave na doença renal e ausência de benefício cardiovascular. A pioglitazona é contraindicada na insuficiência cardíaca por retenção hídrica e piora dos sintomas. A insulina NPH controla a glicemia, mas não confere proteção cardiorrenal e não é a única alternativa segura. O inibidor da dipeptidil peptidase 4 é neutro em desfechos cardiovasculares e renais.

Questão 136 de 174

Adolescente de 15 anos, com obesidade e história familiar de diabetes em ambos os pais, é avaliado por acantose nigricans cervical e axilar. Está assintomático, sem poliúria ou polidipsia, PA 124x78 mmHg. Glicemia de jejum de 148 mg/dL confirmada em segunda coleta (VR 70-99); hemoglobina glicada 7,4% (VR menor que 5,7); peptídeo C elevado; anticorpos anti-descarboxilase do ácido glutâmico e anti-ilhota negativos; cetonúria ausente. Qual o tratamento inicial mais adequado?

Comentário

A metformina associada a mudanças estruturadas de estilo de vida é o tratamento inicial do diabetes tipo 2 no adolescente, aqui caracterizado por obesidade, acantose nigricans, peptídeo C elevado, autoanticorpos negativos e ausência de cetose. A insulinoterapia plena é obrigatória no diabetes tipo 1 ou em descompensação com cetoacidose, situações distintas da descrita. Manter apenas dieta e exercício é insuficiente diante de hemoglobina glicada de 7,4%. As sulfonilureias não são primeira linha em pediatria pelo risco de hipoglicemia e ganho de peso. Um análogo isolado, sem mudanças de estilo de vida, ignora o pilar central do tratamento nessa faixa etária.

Questão 137 de 174

Mulher, 39 anos, assintomática, comparece a consulta na unidade básica de saúde. IMC 32 kg/m², circunferência abdominal 92 cm. Teve diabetes gestacional há 6 anos e tem mãe diabética. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. Nunca realizou dosagem de glicemia após a gestação. Não usa medicamentos, não fuma e refere sedentarismo. Exame físico sem acantose nigricante ou outras alterações. Qual a conduta?

Comentário

O rastreamento está indicado independentemente da idade em pessoas com sobrepeso ou obesidade e pelo menos um fator de risco adicional, e a paciente reúne obesidade, diabetes gestacional prévio e história familiar de primeiro grau; solicita-se glicemia de jejum ou hemoglobina glicada. Aguardar os quarenta e cinco anos é a regra para quem não tem fatores de risco. Condicionar o teste a sintomas ignora que o diabetes tipo 2 é silencioso por anos. Afirmar que o diabetes gestacional prévio se resolveu desconsidera o risco muito elevado de conversão. A glicemia capilar aleatória não é método de rastreamento.

Questão 138 de 174

Homem, 72 anos, diabético em uso de glibenclamida e insulina NPH, com doença renal crônica estágio 4, apresenta episódios recorrentes de hipoglicemia, alguns com necessidade de atendimento de emergência. PA 130/78 mmHg, FC 76 bpm, hemoglobina glicada de 6,2%, taxa de filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m2 e ausência de sintomas adrenérgicos durante os episódios relatados. Qual a conduta indicada?

Comentário

As sulfonilureias de longa ação, como a glibenclamida, acumulam na disfunção renal e causam hipoglicemias graves e prolongadas, devendo ser suspensas, com individualização da meta glicêmica, que nesse perfil deve ser mais permissiva. Aumentar a insulina agrava o risco de hipoglicemia. Considerar a hemoglobina glicada de 6,2 por cento excelente ignora que ela reflete controle excessivamente rígido com hipoglicemias frequentes. A clorpropamida tem meia-vida ainda mais longa e é pior nesse cenário. Ajustar apenas a dieta não corrige o problema farmacológico.

Questão 139 de 174

Homem, 82 anos, diabético há 25 anos, com demência moderada, doença renal crônica em estágio 4 e histórico de duas quedas com hipoglicemia documentada nos últimos 6 meses. Em uso de glibenclamida e insulina NPH. PA 132x72 mmHg, FC 76 bpm, IMC 21 kg/m². Exames: HbA1c 6,3% (VR < 5,7); taxa de filtração glomerular de 24 mL/min/1,73 m²; sem cetonúria. Qual a conduta?

Comentário

Em idoso frágil, com demência, doença renal avançada e hipoglicemias recorrentes, a meta glicêmica deve ser relaxada, tipicamente acima de 7,5 a 8%, e a glibenclamida suspensa, pois acumula metabólitos ativos na doença renal e é a sulfonilureia de maior risco hipoglicêmico. Intensificar o tratamento aumenta quedas, fraturas e mortalidade. Aumentar a insulina agrava exatamente o problema. A metformina é contraindicada com filtração glomerular de 24 mL/min. Manter o esquema atual desconsidera que uma glicada de 6,3% nesse perfil sinaliza tratamento excessivo.

Questão 140 de 174

Adolescente, 15 anos, com obesidade e acantose nigricante, apresenta poliúria e polidipsia há 2 meses. Mãe e avó com diabetes tipo 2. IMC no percentil 99. PA 132x84 mmHg, FC 82 bpm. Exames: glicemia de jejum 196 mg/dL; HbA1c 8,4% (VR < 5,7); peptídeo C elevado; autoanticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico e anti-ilhota negativos; cetonúria ausente. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O diabetes tipo 2 do adolescente, com obesidade, acantose nigricante, peptídeo C elevado e autoanticorpos negativos, é tratado com metformina associada a mudança intensiva de estilo de vida, acrescentando-se insulina quando há hiperglicemia grave ou cetose. A insulinoterapia definitiva não se justifica com reserva pancreática preservada e sem cetose. A sulfonilureia não é primeira escolha nessa faixa etária. Apenas dieta e exercício por doze meses subtrata glicada de 8,4% com sintomas osmóticos. O inibidor de SGLT2 não é monoterapia inicial padronizada nessa idade.

Questão 141 de 174

Homem, 58 anos, com diabetes tipo 2 em uso de metformina e sulfonilureia, comparece para revisão. Refere não saber reconhecer sintomas de hipoglicemia e nunca ter recebido orientação sobre cuidados com os pés. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 30 kg/m². Exames: HbA1c 8,2% (VR < 5,7); creatinina 1,0 mg/dL; sem albuminúria; exame dos pés com pele ressecada e monofilamento preservado. Sobre a educação em diabetes, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que dispensa a educação estruturada: ela é componente central do tratamento, independentemente do esquema medicamentoso, e sua ausência compromete adesão, segurança e desfechos. É correto que o reconhecimento dos sintomas de hipoglicemia é conteúdo essencial, sobretudo em uso de sulfonilureia. O exame e o autocuidado dos pés devem ser ensinados e reforçados a cada consulta. A automonitorização deve ser orientada conforme o esquema terapêutico e o risco de hipoglicemia. E a educação em diabetes melhora o controle glicêmico e a adesão.

Questão 142 de 174

Mulher, 52 anos, assintomática, com índice de massa corporal de 33 kg/m², procura a unidade básica de saúde para avaliação de rotina. Nega poliúria, polidipsia ou perda ponderal. PA 136/84 mmHg, FC 76 bpm. Exames solicitados na consulta anterior: glicemia plasmática de jejum 118 mg/dL (VR < 100) e hemoglobina glicada 6,8% (VR < 5,7). Hemograma normal, sem hemoglobinopatia conhecida. Qual a conduta diagnóstica correta?

Comentário

Em paciente assintomática, um único exame alterado não fecha diagnóstico: repetir a hemoglobina glicada é a conduta correta, pois dois valores iguais ou superiores a 6,5% confirmam diabetes mellitus. Firmar o diagnóstico apenas pela glicemia de jejum de 118 mg/dL é errado por dois motivos: o valor está na faixa de glicemia de jejum alterada e não há confirmação em segunda amostra. Classificar como pré-diabetes ignora a glicada de 6,8%, que já está na faixa diagnóstica e exige confirmação, não observação por três anos. A frutosamina reflete glicação de 2 a 3 semanas e não é aceita como critério diagnóstico de diabetes. Iniciar metformina sem confirmar o diagnóstico expõe a paciente a tratamento crônico baseado em exame isolado, contrariando a exigência de dois testes concordantes.

Questão 143 de 174

Homem, 61 anos, diabético tipo 2 há 12 anos, em uso de metformina 2 g/dia e de dapagliflozina 10 mg/dia iniciada há 3 semanas, retorna referindo disúria e prurido genital há 5 dias. T 36,8 °C, PA 130/80 mmHg, FC 78 bpm. Ao exame, eritema e placas esbranquiçadas destacáveis na glande, sem secreção uretral e sem dor lombar. Glicemia capilar 148 mg/dL; creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3); urina tipo I sem nitrito. Qual a conduta?

Comentário

A micose genital é o efeito adverso mais comum dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 e decorre da glicosúria induzida pela dapagliflozina; o quadro de placas esbranquiçadas destacáveis na glande caracteriza balanopostite candidiásica, tratada topicamente sem necessidade de suspender o fármaco. Suspender definitivamente a dapagliflozina e trocar por glibenclamida abandona sem motivo um fármaco com proteção cardiorrenal e adiciona risco de hipoglicemia. A metformina não causa infecção genital, de modo que suspendê-la não resolve o problema. Antibiótico sistêmico é inadequado porque o agente é fúngico e a urina não apresenta nitrito. Suspender ambos os antidiabéticos aguardando urocultura deixa o paciente sem tratamento e não se justifica diante de quadro local típico.

Questão 144 de 174

Mulher, 47 anos, com índice de massa corporal de 36 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina 2 g/dia, apresenta hemoglobina glicada de 8,4% (VR < 5,7). PA 132/82 mmHg, FC 80 bpm. Antecedentes familiares: mãe e irmão com carcinoma medular de tireoide; a própria paciente tem diagnóstico genético confirmado de neoplasia endócrina múltipla tipo 2A, com calcitonina de 6 pg/mL (VR < 10). Pergunta se pode usar a caneta injetável que promove perda de peso. Qual a orientação correta?

Comentário

Os agonistas do receptor de GLP-1 de ação prolongada têm contraindicação formal em pacientes com carcinoma medular de tireoide, pessoal ou familiar, e em portadores de neoplasia endócrina múltipla tipo 2, situação exata desta paciente; portanto a liraglutida está proibida pelo risco de tumor de células C. Autorizar a liraglutida com dosagem anual de calcitonina é incorreto, pois vigilância laboratorial não converte contraindicação absoluta em uso seguro. Afirmar que a semaglutida é segura por a restrição valer só para exenatida inverte os fatos, já que a advertência recai justamente sobre os análogos de ação prolongada. Restringir o risco à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 troca a síndrome, pois é a tipo 2 que associa carcinoma medular. Exigir nódulo palpável para contraindicar ignora que a restrição se baseia no risco genético, não no exame físico.

Questão 145 de 174

Homem, 45 anos, recebe diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 com hemoglobina glicada de 7,2% (VR < 5,7) confirmada em duas amostras. Está assintomático. Índice de massa corporal 29 kg/m², PA 128/80 mmHg, FC 74 bpm. Creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3), com taxa de filtração glomerular estimada de 96 mL/min/1,73 m². Não tem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal estabelecida. Qual o tratamento farmacológico inicial?

Comentário

A metformina permanece como primeira linha no diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular, renal ou insuficiência cardíaca estabelecidas, e a titulação lenta junto às refeições reduz a intolerância gastrointestinal. A glibenclamida em dose plena não é primeira escolha porque acrescenta risco de hipoglicemia e ganho de peso sem superioridade de desfecho. A insulina NPH noturna reserva-se a hiperglicemia grave, sintomática ou com glicada muito elevada, o que não ocorre com 7,2% em paciente assintomático. A pioglitazona isolada não é escolha inicial por causar retenção hídrica, ganho de peso e aumento do risco de fratura. A acarbose atua sobretudo na glicemia pós-prandial, não na de jejum, e tem eficácia modesta com má tolerância digestiva.

Questão 146 de 174

Homem, 68 anos, diabético tipo 2 e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32%, classe funcional II, em uso de metformina 1,5 g/dia, apresenta hemoglobina glicada de 8,1% (VR < 5,7). Está em uso otimizado de betabloqueador, inibidor da enzima conversora e espironolactona. PA 118/72 mmHg, FC 66 bpm, sem edema. Creatinina 1,2 mg/dL (VR 0,7–1,3), com taxa de filtração glomerular estimada de 62 mL/min/1,73 m². Qual o fármaco a associar?

Comentário

A empagliflozina é a associação correta porque os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 reduzem hospitalização e morte cardiovascular na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, independentemente do controle glicêmico, e a filtração glomerular de 62 mL/min/1,73 m² permite seu uso. A pioglitazona é contraindicada na insuficiência cardíaca sintomática por causar retenção hidrossalina e descompensação. A saxagliptina não tem benefício em disfunção ventricular e foi associada a aumento de internação por insuficiência cardíaca. A glibenclamida não demonstra proteção cardiovascular e agrega risco de hipoglicemia no idoso cardiopata. Insulina isolada não se indica apenas pelo valor da glicada e não oferece o benefício de desfecho cardiovascular buscado nesse caso.

Questão 147 de 174

Mulher, 74 anos, diabética em uso de metformina 2 g/dia, é internada com diarreia há 4 dias, oligúria e sonolência progressiva. PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, T 36,0 °C. Creatinina 4,2 mg/dL (VR 0,6–1,1), com valor prévio de 1,1 mg/dL. pH 7,10 (VR 7,35–7,45); bicarbonato 8 mEq/L (VR 22–26); lactato 9,4 mmol/L (VR < 2,0); glicemia 132 mg/dL (VR 70–99); cetonemia negativa. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de acidose lática associada à metformina, precipitada por lesão renal aguda em vigência de diarreia, com pH de 7,10 e lactato de 9,4 mmol/L; a conduta é suspender o fármaco, expandir a volemia e indicar hemodiálise, que remove metformina e corrige a acidose. Manter a metformina perpetua o acúmulo do fármaco em rim que não o elimina. Iniciar insulina em bomba trata cetoacidose, e a cetonemia aqui é negativa com glicemia de 132 mg/dL. Bicarbonato oral com observação em enfermaria subestima uma acidose grave com instabilidade hemodinâmica. Trocar por glibenclamida não corrige a acidose instalada e ainda expõe a paciente a hipoglicemia prolongada na insuficiência renal.

Questão 148 de 174

Homem, 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e hemoglobina glicada de 7,0% (VR < 5,7), informa que pretende cumprir jejum religioso diurno por 30 dias, alimentando-se apenas ao amanhecer e após o pôr do sol. Está em uso de metformina 1 g duas vezes ao dia, glibenclamida 5 mg duas vezes ao dia e enalapril. Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3). Nega hipoglicemias prévias. PA 128/78 mmHg. Qual o ajuste mais adequado?

Comentário

Durante jejum prolongado diurno, o maior risco é a hipoglicemia induzida por secretagogos de ação prolongada, e a conduta adequada é substituir a glibenclamida por fármaco de menor risco hipoglicêmico, como inibidor de DPP-4 ou inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 com hidratação adequada, ajustando os horários das doses às refeições permitidas. Manter tudo inalterado desconsidera a mudança radical do padrão alimentar. Suspender a metformina, fármaco de baixo risco de hipoglicemia, e manter a glibenclamida inverte a lógica de segurança. Iniciar insulina NPH em duas aplicações aumenta o risco de hipoglicemia diurna sem necessidade em paciente com glicada de 7,0%. Dobrar a glibenclamida antes do jejum é a conduta de maior risco de hipoglicemia grave.

Questão 149 de 174

Mulher, 87 anos, com demência moderada, dependente para atividades básicas, institucionalizada, em uso de glibenclamida e metformina. Apresentou dois episódios de hipoglicemia sintomática no último mês. PA 128x72 mmHg, FC 76 bpm, IMC 21 kg/m², T 36,4 °C. Exames: hemoglobina glicada 6,4%; creatinina 1,4 mg/dL, clearance estimado 38 mL/min; glicemias capilares entre 58 e 160 mg/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em idosos com demência, dependência funcional, expectativa de vida limitada e hipoglicemias recorrentes, a meta glicêmica deve ser relaxada, tipicamente com hemoglobina glicada entre 8 e 8,5 por cento, e as sulfonilureias, sobretudo a glibenclamida, devem ser evitadas pelo alto risco de hipoglicemia prolongada, ainda mais com clearance de 38 mL/min, exigindo também revisão da dose de metformina. Manter o esquema e apenas ajustar a dieta não corrige o risco farmacológico. Intensificar para glicada abaixo de 6 por cento aumenta a mortalidade nesse perfil. Trocar por sulfonilureia de meia-vida mais longa agravaria as hipoglicemias. Insulinoterapia intensiva com múltiplas doses é inadequada nesse contexto de fragilidade.

Questão 150 de 174

Mulher com diabetes e insuficiência cardíaca tem piora congestiva após iniciar agonista de PPAR-gama, com aumento rápido de peso. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

O mecanismo farmacológico e a retenção hídrica identificam pioglitazona. Pioglitazona melhora sensibilidade à insulina, mas pode provocar retenção hídrica, ganho de peso e agravar insuficiência cardíaca. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 151 de 174

Durante jejum perioperatório, pessoa com diabetes apresenta cetose e acidose com glicemia de 185 mg/dL após uso de medicamento glicosúrico. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Cetoacidose euglicêmica é complicação associada a inibidores de SGLT2. Inibidores de SGLT2 aumentam glicosúria e podem favorecer micose genital e cetoacidose com glicemia não muito elevada em situações predisponentes. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 152 de 174

Paciente com função renal reduzida mantém secretagogo de ação prolongada e apresenta episódios repetidos de glicemia baixa, inclusive após correção inicial. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

A duração do efeito pode prolongar hipoglicemia por sulfonilureia. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina e podem causar hipoglicemia, especialmente com jejum, doença renal e uso de agentes de ação prolongada. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 153 de 174

Paciente começa sensibilizador de insulina e evolui com edema de pernas, ganho de peso e piora de dispneia por retenção de líquido. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

A retenção hidrossalina é efeito característico da pioglitazona. Pioglitazona melhora sensibilidade à insulina, mas pode provocar retenção hídrica, ganho de peso e agravar insuficiência cardíaca. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 154 de 174

Adulto iniciou medicamento oral de primeira linha e apresentou diarreia e desconforto abdominal durante a titulação, sem sinais de outra doença. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Os efeitos gastrointestinais são frequentes na introdução da metformina. Metformina reduz principalmente produção hepática de glicose; efeitos gastrointestinais e deficiência de B12 merecem atenção no acompanhamento. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 155 de 174

Após anos de tratamento oral, pessoa apresenta anemia macrocítica e neuropatia; exames mostram vitamina B12 reduzida, sem outra explicação identificada. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Uso prolongado de metformina associa-se à redução de B12. Metformina reduz principalmente produção hepática de glicose; efeitos gastrointestinais e deficiência de B12 merecem atenção no acompanhamento. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 156 de 174

Paciente em antidiabético que aumenta perda urinária de glicose desenvolve candidíase genital recorrente após início do tratamento. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Glicosúria favorece o efeito adverso genital dessa classe. Inibidores de SGLT2 aumentam glicosúria e podem favorecer micose genital e cetoacidose com glicemia não muito elevada em situações predisponentes. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 157 de 174

Idoso com diabetes toma medicamento que estimula secreção pancreática mesmo quando fica sem comer. Após jejum prolongado, apresenta hipoglicemia, sem usar insulina. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

O secretagogo pode manter insulina circulante durante o jejum. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina e podem causar hipoglicemia, especialmente com jejum, doença renal e uso de agentes de ação prolongada. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 158 de 174

Paciente usa antidiabético que bloqueia reabsorção tubular de glicose. Durante doença aguda com baixa ingestão, desenvolve náuseas, cetonemia e acidose sem hiperglicemia intensa. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

O contexto catabólico aumenta risco de cetoacidose com essa classe. Inibidores de SGLT2 aumentam glicosúria e podem favorecer micose genital e cetoacidose com glicemia não muito elevada em situações predisponentes. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 159 de 174

Adulto tratado apenas com comprimido secretagogo faz atividade prolongada sem alimentação e apresenta tremor, sudorese e glicemia de 43 mg/dL. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

A secreção de insulina induzida pelo fármaco aumenta risco no desequilíbrio entre oferta e consumo. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina e podem causar hipoglicemia, especialmente com jejum, doença renal e uso de agentes de ação prolongada. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 160 de 174

Pessoa com diabetes está em medicamento que reduz gliconeogênese hepática, tem baixo risco de hipoglicemia isolada e causa desconforto intestinal dose-dependente. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

O conjunto de mecanismo e tolerabilidade caracteriza metformina. Metformina reduz principalmente produção hepática de glicose; efeitos gastrointestinais e deficiência de B12 merecem atenção no acompanhamento. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 161 de 174

Após iniciar tiazolidinediona, paciente nota edema e aumento de peso sem ganho de massa muscular ou mudança alimentar significativa. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Pioglitazona é a tiazolidinediona associada à retenção hídrica. Pioglitazona melhora sensibilidade à insulina, mas pode provocar retenção hídrica, ganho de peso e agravar insuficiência cardíaca. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 162 de 174

Homem com diabetes e ingestão irregular apresenta hipoglicemia após medicamento oral que fecha canais de potássio ATP-dependentes nas células beta. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Esse mecanismo de secreção pancreática é próprio das sulfonilureias. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina e podem causar hipoglicemia, especialmente com jejum, doença renal e uso de agentes de ação prolongada. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 163 de 174

Mulher pergunta qual medicamento de sua lista pode explicar episódios de micose genital e a presença esperada de glicose na urina durante tratamento. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

A combinação de glicosúria farmacológica e infecção genital aponta para inibidor de SGLT2. Inibidores de SGLT2 aumentam glicosúria e podem favorecer micose genital e cetoacidose com glicemia não muito elevada em situações predisponentes. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 164 de 174

Paciente com diabetes relata intolerância digestiva que melhora quando a dose do medicamento é escalonada lentamente e tomada com refeições; não utiliza secretagogos. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

Essas medidas frequentemente melhoram a tolerabilidade gastrointestinal da metformina. Metformina reduz principalmente produção hepática de glicose; efeitos gastrointestinais e deficiência de B12 merecem atenção no acompanhamento. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 165 de 174

Durante revisão terapêutica, a equipe identifica fármaco sensibilizador de insulina que deve ser reconsiderado porque o paciente desenvolveu congestão cardíaca. Qual classe ou fármaco está mais diretamente relacionado ao fenômeno descrito?

Comentário

A pioglitazona pode agravar insuficiência cardíaca por retenção de líquido. Pioglitazona melhora sensibilidade à insulina, mas pode provocar retenção hídrica, ganho de peso e agravar insuficiência cardíaca. Referência: https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

Questão 166 de 174

Qual afirmação integra corretamente os valores basal e de 2 h?

Comentário

Os testes avaliam aspectos distintos da regulação glicêmica e podem discordar.

Questão 167 de 174

Por que uma HbA1c isolada não descreve completamente o problema visível neste gráfico?

Comentário

O perfil mostra picos relacionados às refeições que uma média não localiza.

Questão 168 de 174

Adulto não gestante, sem sintomas clássicos, realizou o teste mostrado. Qual coleta atinge critério laboratorial de diabetes?

Comentário

A glicose de 230 mg/dL após 75 g supera o corte de 200 em 2 h.

Questão 169 de 174

Na ausência de hiperglicemia inequívoca com sintomas, qual é o próximo passo após este resultado isolado?

Comentário

Em pessoa assintomática, a confirmação reduz classificação incorreta por um único resultado.

Questão 170 de 174

Durante vômitos e jejum prolongado em uso de inibidor de SGLT2, qual risco requer orientação específica?

Comentário

Doença aguda e baixa ingestão podem favorecer cetose; plano de intercorrências é essencial.

Questão 171 de 174

Por que selecionar tratamento apenas pela HbA1c seria incompleto?

Comentário

Comorbidades orientam medicamentos com benefício de órgão, considerando elegibilidade e contraindicações.

Questão 172 de 174

Qual exame representa exposição glicêmica de semanas a meses?

Comentário

Hemoglobina glicada reflete exposição glicêmica, com limitações conforme renovação eritrocitária.

Questão 173 de 174

Qual achado indica perda renal de albumina?

Comentário

Albuminúria persistente é marcador de lesão renal.

Questão 174 de 174

A TFG persistente de 42 indica qual condição funcional?

Comentário

TFG reduzida por mais de três meses integra critérios de doença renal crônica.

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de memória a tabela de cortes diagnósticos: jejum 126, TOTG 2 h 200, HbA1c 6,5%, aleatória 200 com sintomas — e as faixas de pré-diabetes correspondentes (100 a 125; 140 a 199; 5,7 a 6,4%). Em seguida escreva, sem consultar, a regra de confirmação nos dois cenários: assintomático exige dois resultados alterados (mesmo exame em duas amostras ou dois exames na mesma amostra, de preferência jejum + HbA1c); sintomático fecha com aleatória ≥ 200 mg/dL sem repetir. Feche recitando as quatro metas de HbA1c: adulto < 7,0%, idoso saudável < 7,5%, idoso comprometido < 8,0%, idoso muito comprometido sem alvo numérico.

em 30 dias

Percorra o algoritmo terapêutico inteiro em voz alta, do diagnóstico à insulina, dizendo os números: metformina 500 ou 850 mg 1x/dia, sobe em 5 a 7 dias, teto de 2.550 mg/dia, contraindicada com TFG < 30; reavaliar em 3 a 6 meses; segunda linha do SUS é sulfonilureia (gliclazida MR se risco de hipoglicemia ou idoso); dapagliflozina 10 mg só na segunda intensificação e só com ≥ 40 anos com DCV estabelecida ou homem ≥ 55 / mulher ≥ 60 com HAS, dislipidemia ou tabagismo; insulina se HbA1c > 9%, jejum ≥ 300 mg/dL ou sintomas, começando com NPH noturna 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg, subindo 2 UI a cada 3 dias, e dividindo em 80% da dose com 2/3 manhã e 1/3 noite se persistir fora da meta. Termine repetindo o calendário: peso, risco cardiovascular e PA a cada consulta; HbA1c e glicemia de jejum a cada 6 meses; pé, olho, rim e lipídios ao diagnóstico e anualmente. Depois recite as duas divergências que mais caem: sulfonilureia (PCDT) contra iSGLT2/AR-GLP1 (SBD 2025) na segunda linha, e 45 anos (PCDT) contra 35 anos (ADA) para iniciar o rastreamento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 63 anos chega à UBS para consulta de rotina trazendo exames que fez por conta própria. Está assintomático, mas relata que anda mais cansado e urinando mais à noite. É hipertenso, tem IMC de 32 kg/m² e o pai era diabético. Você tem na mão uma glicemia de jejum alterada e precisa decidir: fecha o diagnóstico agora ou confirma antes? Qual meta de HbA1c vale para ele? Começa metformina hoje ou dá três meses de mudança de estilo de vida? E o que mais precisa ser pedido nesta primeira consulta? Conduza a consulta do rastreamento ao plano terapêutico completo. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.