Clínica Médica › Endocrinologia
Osteoporose e metabolismo ósseo
A fratura pode fechar o diagnóstico sem densitometria; o risco — e não apenas o T-escore — escolhe entre prevenção, antirreabsortivo e terapia osteoanabólica.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Sobre a deficiência de vitamina D no idoso, qual é a principal consequência musculoesquelética a ser considerada?
Como esse tema cai
Este capítulo cobre osteoporose primária e secundária no adulto, com a régua brasileira do PCDT vigente, a leitura da densitometria, o FRAX Brasil, a investigação mínima de causas reversíveis, o tratamento no SUS e o seguimento. O alvo é a decisão de prova: quem rastrear, quem já tem diagnóstico, quem precisa tratar e qual terapia não pode ser interrompida sem plano de transição.
Ficam fora do recorte o distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica estágios 4 e 5, já tratado em Nefrologia; raquitismo e osteomalácia como doenças autônomas; e o manejo ortopédico da fratura aguda. Esses temas aparecem apenas quando mudam a interpretação da baixa massa óssea.
A atualização normativa é material: o PCDT aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22/2025 e atualizado na página da Conitec em janeiro de 2026 ampliou o acesso ao romosozumabe para mulheres adultas com osteoporose grave e falha terapêutica e retirou a teriparatida do protocolo. Em junho de 2026, a Conitec não incorporou romosozumabe nem teriparatida para homens com osteoporose grave e falha terapêutica.
O que muda decisão
Fratura por fragilidade vale mais que um T-escore isolado
Osteoporose é perda de resistência óssea: quantidade e microarquitetura se deterioram até que um trauma incapaz de fraturar osso normal produza fratura. Na prática, uma fratura maior de baixo impacto — quadril, vértebra, úmero proximal ou rádio distal após queda da própria altura — estabelece osteoporose clínica e indica tratamento, independentemente da densidade mineral óssea. Pedir densitometria antes de tratar uma fratura típica de quadril é transformar um exame de estratificação em barreira diagnóstica.
Na mulher após a menopausa e no homem com 50 anos ou mais, a densitometria por dupla emissão de raios X usa o T-escore: osteoporose quando ≤ -2,5 desvios-padrão em coluna lombar, colo femoral, quadril total ou terço do rádio; baixa massa óssea entre -1,0 e -2,49. Em pessoas mais jovens e mulheres antes da menopausa, o Z-escore compara com idade e sexo; Z ≤ -2,0 significa abaixo do esperado para a idade, mas não autoriza automaticamente rotular osteoporose sem fratura ou causa secundária.
O rastreamento densitométrico dirigido é indicado pelo PCDT para mulheres com 65 anos ou mais, homens com 70 anos ou mais e adultos mais jovens com fatores de risco: baixo peso, fratura prévia, glicocorticoide, hipogonadismo, menopausa precoce, artrite reumatoide, doença celíaca, hiperparatireoidismo, tabagismo, álcool, quedas ou medicamentos que aceleram perda óssea. Rastreamento aleatório de toda a população não é recomendado.
FRAX estima o risco absoluto; a densitometria mede apenas uma parte
O FRAX Brasil calcula, entre 40 e 90 anos, a probabilidade em dez anos de fratura osteoporótica maior e de quadril. Idade, sexo, IMC, fratura prévia, fratura de quadril parental, tabagismo, glicocorticoide, artrite reumatoide, álcool e osteoporose secundária entram no cálculo; a densidade do colo femoral é opcional. O número só é válido no modelo brasileiro e não deve ser usado para acompanhar resposta ao tratamento.
O PCDT organiza três patamares. Risco baixo a moderado exige T-escore > -2,5, FRAX baixo e ausência de fratura. Alto risco existe com qualquer um: T-escore ≤ -2,5, baixa massa óssea com FRAX acima do limiar de intervenção ou fratura prévia. Muito alto risco aparece com fratura nos últimos 12 meses, múltiplas fraturas, fratura durante tratamento, fratura em uso de medicamento que altera metabolismo ósseo, T-escore < -3,0, FRAX muito alto ou risco de queda aumentado.
A categoria muito alto risco não é um adjetivo: ela muda a sequência. Nessa pessoa, sobretudo após fratura recente, perder meses em uma escada terapêutica pouco potente mantém aberto o período de risco iminente. A prova pode oferecer o mesmo T-escore em duas pacientes; a que fraturou recentemente ou repetidamente pertence a outra estratégia.
Antes do remédio, procure a causa que torna o tratamento ineficaz
A história deve quantificar fraturas, quedas, perda de altura, dieta, atividade física, tabagismo, álcool, menopausa, função gonadal e exposição a glicocorticoides, inibidor de aromatase, privação androgênica, anticonvulsivantes e excesso de hormônio tireoidiano. Dor dorsal aguda, cifose ou perda de altura maior que 4 cm pede radiografia lateral de coluna ou avaliação vertebral por densitometria, porque muitas fraturas vertebrais são silenciosas.
O painel inicial razoável inclui hemograma, cálcio corrigido por albumina, fósforo, creatinina/TFG, fosfatase alcalina, 25-hidroxivitamina D, PTH e TSH; o PCDT ainda lista VHS, T4 livre e cálcio urinário de 24 horas. A clínica direciona eletroforese de proteínas, sorologia para doença celíaca, testosterona matinal, cortisol ou outros exames. Fosfatase alcalina elevada, hipofosfatemia e vitamina D muito baixa levantam osteomalácia; anemia, hipercalcemia e insuficiência renal fazem pensar em mieloma.
Corrigir hipocalcemia e deficiência de vitamina D é requisito de segurança antes de antirreabsortivos potentes. Em doença renal crônica estágios 4 e 5, baixa densidade pode representar doença óssea renal de alto ou baixo remodelamento; o PCDT de osteoporose não preconiza tratamento medicamentoso padronizado e o caso deve ser individualizado com Nefrologia.
Medidas não medicamentosas tratam osso e queda ao mesmo tempo
Exercício resistido e com sustentação de peso preserva força e equilíbrio; treino de equilíbrio, revisão de psicotrópicos e anti-hipertensivos, correção visual, calçado adequado e adaptação do domicílio reduzem quedas. Repouso para proteger osso frágil faz o oposto: acelera sarcopenia, perda óssea e dependência. Proteína suficiente e cessação do tabagismo completam o núcleo.
A ingestão de cálcio deve vir preferencialmente da dieta. Quando insuficiente, suplementa-se apenas o necessário; o PCDT limita cálcio elementar a menos de 1.400 mg/dia, fracionado em doses de até 500 mg. Colecalciferol costuma ser 800 a 1.000 UI/dia ou 7.000 UI/semana; idosos podem necessitar até 2.000 UI/dia. Doses maiores são correção de deficiência, não manutenção indefinida. Cálcio e vitamina D isolados não substituem fármaco em paciente de alto risco.
Alto risco começa, em geral, com bisfosfonato
Alendronato 70 mg uma vez por semana ou risedronato 35 mg uma vez por semana são primeiras escolhas no SUS. Devem ser ingeridos em jejum, apenas com água, antes de alimento ou outro medicamento, e a pessoa permanece sentada ou em pé por 30 a 60 minutos. Hipocalcemia, gestação, incapacidade de permanecer ereta, doença esofágica que atrasa esvaziamento e depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min contraindicam o esquema oral no PCDT.
Ácido zoledrônico 5 mg IV anual é alternativa quando há intolerância, disfagia, acalasia, estenose, refluxo importante ou absorção comprometida. Antes da infusão, verificar cálcio, vitamina D, função renal e hidratação; reação de fase aguda é comum após a primeira dose. Osteonecrose de mandíbula e fratura femoral atípica são raras, mas o risco cresce com exposição prolongada: dor nova em coxa exige imagem, e procedimento odontológico invasivo deve ser planejado sem transformar cuidado odontológico rotineiro em motivo para negar tratamento.
A reavaliação após cerca de cinco anos de bisfosfonato oral ou três anos de zoledronato decide continuidade ou pausa. Férias terapêuticas cabem apenas quando o risco caiu; fratura recente, T-escore muito baixo ou risco persistente pedem continuidade ou troca. A pausa não é abandono: quedas, novas fraturas e densidade continuam monitorados.
Muito alto risco exige pensar em sequência, não em uma droga isolada
Romosozumabe inibe esclerostina, aumenta formação e reduz reabsorção. No PCDT vigente, a indicação operacional no SUS é para mulheres adultas com osteoporose grave e falha terapêutica que preencham os critérios do protocolo. A dose é 210 mg por via subcutânea uma vez ao mês por 12 meses. Hipocalcemia deve ser corrigida; evento cardiovascular recente impede seu uso, e o risco cardiovascular global precisa ser ponderado.
O ganho produzido pelo osteoanabólico se perde se nada vier depois. Ao concluir 12 meses de romosozumabe, inicia-se antirreabsortivo sem intervalo desnecessário. O mesmo princípio vale fora do SUS para outras terapias anabólicas: construir e depois consolidar. Denosumabe também exige plano de saída, porque sua interrupção sem bisfosfonato de transição pode causar rebote de remodelamento e múltiplas fraturas vertebrais.
Em junho de 2026, romosozumabe e teriparatida não foram incorporados para homens com osteoporose grave e falha terapêutica. Em prova do SUS, essa distinção de sexo e de protocolo importa; em prova de diretriz internacional, a estratégia osteoanabólica pode aparecer mais ampla. O enunciado costuma revelar o recorte pelo termo PCDT, componente especializado ou disponibilidade no sistema público.
Monitorar é procurar fratura, adesão e causa corrigível
A resposta não se julga por melhora da dor. Em cada retorno, verificar adesão e técnica, quedas, nova fratura, exposição a glicocorticoide, ingestão de cálcio, vitamina D e segurança renal. Densitometria no mesmo aparelho, em intervalo suficiente para superar o erro de precisão — em geral um a dois anos após iniciar ou mudar terapia — acompanha tendência, não prova isolada de eficácia.
Falha terapêutica não é qualquer oscilação de densidade. Exige adesão e técnica confirmadas, tempo adequado, exclusão de causa secundária e, conforme o protocolo, fraturas incidentes ou perda significativa persistente. Uma fratura precoce pode refletir o risco basal ainda alto; múltiplas fraturas apesar de terapia correta mudam a categoria para muito alto risco e exigem escalonamento.
Do diagnóstico à sequência terapêutica
A decisão começa pela fratura, passa pelo risco absoluto e termina com um plano de continuidade. A densitometria nunca deve atrasar o tratamento de uma fratura maior por fragilidade.
- 1HOUVE FRATURA MAIOR POR BAIXO IMPACTO? Se sim, osteoporose clínica: trate e use a densitometria para linha de base, não para autorizar o diagnóstico.
- 2SEM FRATURA: mulher ≥65 anos, homem ≥70 anos ou fator de risco relevante faz densitometria. T-escore ≤ -2,5 em sítio válido fecha osteoporose.
- 3T-ESCORE ENTRE -1 E -2,49: calcule FRAX Brasil. Acima do limiar de intervenção, o paciente entra em tratamento apesar de não alcançar -2,5.
- 4CLASSIFIQUE O RISCO: alto risco recebe antirreabsortivo; muito alto risco exige avaliar estratégia osteoanabólica e consolidação subsequente.
- 5ANTES DE PRESCREVER: cálcio, 25OHD, função renal, causas secundárias, saúde bucal quando pertinente e capacidade de usar corretamente o fármaco.
- 6REAVALIE: adesão, técnica, queda, fratura incidente e DMO seriada; nunca interrompa denosumabe ou finalize osteoanabólico sem terapia de transição.
Diagnóstico clínico
Fratura maior de baixo impacto: trata independentemente do T-escore.
Alto risco
T-escore ≤ -2,5, fratura prévia ou osteopenia com FRAX acima do limiar.
Muito alto risco
Fratura recente/múltipla/em tratamento, T-escore < -3,0, FRAX muito alto ou risco de queda aumentado.
Escolha inicial e pontos de segurança
| Cenário | Estratégia | Cuidado decisivo |
|---|---|---|
| Alto risco, via oral possível | Alendronato 70 mg/semana ou risedronato 35 mg/semana | Jejum, água, permanecer ereto; corrigir hipocalcemia e avaliar rim |
| Alto risco, via oral inviável | Ácido zoledrônico 5 mg IV anual | Função renal, cálcio, vitamina D, hidratação e reação de fase aguda |
| Muito alto risco no recorte do PCDT | Romosozumabe 210 mg SC mensal por 12 meses | Não usar após evento cardiovascular recente; consolidar com antirreabsortivo |
| DRC estágios 4–5 | Não aplicar automaticamente o PCDT de osteoporose | Distinguir doença óssea renal e individualizar com Nefrologia |
T-escore não é usado da mesma forma em adultos jovens; prefira Z-escore e procure causa secundária.
FRAX estima risco antes do tratamento e não serve para medir resposta.
A ausência de dor não exclui fratura vertebral.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
PCDT brasileiro vigente
Romosozumabe ampliado para mulheres adultas com osteoporose grave e falha terapêutica; teriparatida excluída.
Ministério da Saúde/Conitec, PCDT da Osteoporose, Portaria Conjunta nº 22/2025, atualização 29/01/2026.
Diretrizes internacionais
Estratégia osteoanabólica inicial pode ser indicada em muito alto risco, com antirreabsortivo subsequente.
Guidelines de sociedades de osteoporose e endocrinologia, conforme população e disponibilidade.
Na prova
Se a questão explicita SUS/PCDT, use o protocolo vigente: romosozumabe para mulheres adultas com osteoporose grave e falha terapêutica nos critérios definidos; teriparatida fora do protocolo e ausência de incorporação para homens em 2026. Se o enunciado cita diretriz internacional ou prática suplementar, opções anabólicas podem ser mais amplas. Em ambos os recortes, muito alto risco favorece começar por agente formador e consolidar depois.
Caso resolvido
- diagnóstico
- A fratura de quadril por baixo impacto já confirma osteoporose; densitometria não era necessária para autorizar o diagnóstico.
- risco
- Muito alto: fratura recente, múltiplas fraturas, fratura durante tratamento e T-escore < -3,0.
- preparo
- Corrigir deficiência de vitamina D, assegurar cálcio, reabilitar a fratura e reduzir quedas; revisar adesão e causas secundárias.
- tratamento
- No recorte do PCDT, avaliar romosozumabe 210 mg SC mensal por 12 meses, pois é mulher adulta com osteoporose grave e falha terapêutica, sem evento cardiovascular recente. Ao final, iniciar antirreabsortivo para consolidar o ganho.
Agora feche você
- achado
- Glicocorticoide >5 mg de prednisona por ≥3 meses, T-escore ≤ -2,0 e FRAX elevado configuram alto risco apesar de o T-escore não chegar a -2,5.
- conduta
- Iniciar medidas de queda, cálcio/vitamina D conforme necessidade e bisfosfonato, após excluir contraindicações; usar a menor dose eficaz de glicocorticoide e reavaliar risco e DMO.
Onde a banca derruba
- 1Exigir densitometria após fratura de quadril por queda da própria altura A fratura maior por fragilidade já estabelece osteoporose clínica. A densitometria ajuda a estratificar e acompanhar, mas não deve atrasar tratamento.
- 2Chamar todo T-escore entre -1 e -2,49 de caso sem tratamento Osteopenia com FRAX acima do limiar de intervenção entra no grupo de alto risco e tem indicação farmacológica.
- 3Prescrever bisfosfonato oral sem checar a forma de tomar Tomar com café, deitar-se depois ou ter acalasia transforma um fármaco eficaz em baixa absorção e lesão esofágica.
- 4Dar apenas cálcio e vitamina D a quem já fraturou Suplementação corrige substrato, mas não substitui antirreabsortivo ou osteoanabólico no alto risco.
- 5Encerrar romosozumabe ou denosumabe sem transição O ganho ósseo precisa ser consolidado; no denosumabe, interrupção sem plano pode causar rebote e múltiplas fraturas vertebrais.
- 6Aplicar o algoritmo comum na DRC estágio 5 Baixa densidade pode ser doença óssea renal e os medicamentos do PCDT podem ser inadequados. O caso exige leitura conjunta de rim e metabolismo ósseo.
A deficiência de vitamina D cursa com fraqueza proximal, maior risco de quedas e comprometimento da mineralização óssea, podendo evoluir para osteomalácia nas formas graves, o que justifica a reposição em pacientes deficientes. Esperar hipercalcemia engana quem inverte a fisiopatologia — a deficiência tende a cursar com cálcio normal ou baixo e hiperparatireoidismo secundário compensatório.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Paciente com hepatite autoimune em uso crônico de prednisona. Qual medida de prevenção deve ser incorporada ao acompanhamento?
Corticoterapia prolongada causa osteoporose e fraturas por fragilidade, e o cuidado padrão inclui densitometria, cálcio, vitamina D e bisfosfonato quando indicado, além de controle glicêmico, pressórico e oftalmológico. Profilaxia antifúngica contínua não é rotina e seleciona resistência. Anticoagulação não tem indicação por causa do corticoide. Restrição proteica prejudica a massa muscular já ameaçada pelo esteroide. Vacinas são recomendadas, com a ressalva de evitar agentes vivos durante imunossupressão — suspender tudo é justamente o oposto da conduta correta.
Mulher de 29 anos com lúpus em uso de prednisona 20 mg/dia há 8 meses. Qual medida deve integrar o cuidado para prevenção de complicação relacionada ao tratamento?
Corticoterapia prolongada causa perda óssea rápida, sobretudo nos primeiros meses, e a prevenção com cálcio, vitamina D, atividade física e avaliação de indicação de antirreabsortivo faz parte do cuidado padrão. Suspender o corticoide abruptamente após meses de uso é o erro perigoso: o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal está suprimido e a retirada precisa ser gradual, sob risco de insuficiência adrenal. Antibioticoprofilaxia contínua não é rotina, embora a profilaxia contra Pneumocystis seja considerada em esquemas de maior imunossupressão.
Paciente com má absorção crônica apresenta hipocalcemia, dor óssea difusa e fraqueza muscular proximal, com fosfatase alcalina elevada e paratormônio elevado. Qual a deficiência vitamínica mais provável?
Hipocalcemia com paratormônio elevado, dor óssea e miopatia proximal, em contexto de má absorção de gorduras, apontam para deficiência de vitamina D com hiperparatireoidismo secundário e osteomalácia. A deficiência de vitamina B12 é o distrator mais lembrado nas doenças do delgado, mas produz anemia megaloblástica e alterações neurológicas de cordão posterior, não esse padrão ósseo. Vitaminas lipossolúveis, incluindo A, D, E e K, são as mais afetadas na esteatorreia, e sua reposição deve ser guiada por dosagens.
Ao planejar a corticoterapia prolongada desta paciente, quais medidas de proteção devem acompanhar a prescrição?
O corticoide em dose alta e por tempo prolongado acelera a perda óssea, eleva a glicemia e aumenta o risco de doença péptica, especialmente em mulher idosa com osteopenia prévia, o que torna obrigatórias a suplementação de cálcio e vitamina D com avaliação para bisfosfonato, a gastroproteção e o monitoramento glicêmico; o ácido acetilsalicílico costuma ser associado pelo componente isquêmico. Restrição hídrica, anticoagulação plena, antibiótico contínuo e retirada da estatina não fazem parte desse cuidado.
Ao iniciar corticoterapia prolongada em paciente de 72 anos com polimialgia reumática, qual medida profilática deve ser instituída já na primeira consulta?
Corticoide por tempo prolongado em idoso é fator de risco maior para osteoporose e fratura, e a profilaxia óssea deve ser decidida no início, não quando a fratura acontece. O inibidor de bomba engana porque virou reflexo, mas corticoide isolado não aumenta de forma relevante o risco de úlcera — o risco cresce quando associado a anti-inflamatório não esteroidal, e prescrevê-lo a todos apenas soma fármaco à lista do idoso. Profilaxia antibiótica de rotina não é recomendada nessa dose.
Qual causa secundária de osteoporose deve ser sistematicamente investigada em homem de 58 anos com fraturas múltiplas de fragilidade?
Osteoporose em homem, sobretudo abaixo dos 70 anos, tem causa secundária identificável em boa parte dos casos, e o hipogonadismo lidera a lista, junto com mieloma, hiperparatireoidismo, tireotoxicose, corticoterapia, alcoolismo, doença celíaca e hipercalciúria. Atribuir ao envelhecimento engana quem aplica a lógica da pós-menopausa a um cenário em que a chance de doença de base é alta e tratável. A triagem inclui testosterona, cálcio, PTH, TSH, função renal e eletroforese de proteínas.
Sobre o denosumabe no tratamento da osteoporose, assinale a alternativa correta.
O denosumabe é anticorpo contra o RANKL e tem efeito totalmente reversível: interromper sem transição para outro antirreabsortivo dispara remodelação intensa, com perda acelerada e fraturas vertebrais múltiplas de rebote, complicação bem documentada. Achar que a suspensão é inócua engana quem transporta o comportamento do bisfosfonato, que fica retido no osso por anos. Ele não é anabólico, e sua administração é subcutânea semestral; a função renal reduzida não o contraindica, mas exige atenção à hipocalcemia.
Qual dos achados abaixo, em paciente com fratura vertebral, levanta suspeita de causa secundária maligna e não osteoporótica?
Destruição do pedículo e massa de partes moles paravertebral apontam para processo neoplásico infiltrativo, e não para o colapso mecânico da osteoporose, que compromete o corpo vertebral e poupa o pedículo. Localização na transição toracolombar engana quem procura pistas de gravidade, mas é justamente o sítio mais comum das fraturas osteoporóticas. Dor noturna que não melhora com repouso, febre e perda ponderal são sinais de alarme adicionais.
Paciente de 69 anos em uso de bisfosfonato há 8 anos refere dor em coxa há 3 meses, de caráter progressivo, sem trauma. Radiografia mostra espessamento cortical lateral do fêmur com linha de fratura transversa incompleta. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor prodrômica em coxa, traço transverso na cortical lateral do fêmur com espessamento localizado, em uso prolongado de bisfosfonato, define a fratura atípica: suspende-se a droga e discute-se fixação profilática, além de avaliar o fêmur contralateral, frequentemente acometido. Aumentar a dose engana quem interpreta a fratura como falha de tratamento, quando ela é consequência da supressão prolongada da remodelação. Paget se trata com bisfosfonato, exatamente o oposto do que se faz aqui.
Mulher de 74 anos com osteoporose grave será submetida a extração dentária. Está em uso de ácido zoledrônico anual há 4 anos. Qual a orientação correta?
O risco de osteonecrose de mandíbula com doses para osteoporose é baixo, muito menor que nas doses oncológicas, mas existe e justifica avaliação e tratamento odontológico prévios, com boa higiene oral. Suspender o tratamento por medo engana quem superestima esse risco e subestima o de fratura de quadril, que é ordens de grandeza mais frequente e mais letal nessa paciente. Vancomicina prolongada não é profilaxia recomendada.
Qual condição é contraindicação ao uso de teriparatida?
A teriparatida é evitada em hipercalcemia e em situações com risco basal aumentado de osteossarcoma, como doença de Paget, elevação inexplicada da fosfatase alcalina, radioterapia prévia sobre o esqueleto e epífises abertas. Considerar fratura prévia ou T-escore muito baixo como contraindicação inverte o raciocínio: essas são justamente as indicações da droga. Uso prévio de bisfosfonato também não impede, embora possa atenuar a resposta inicial.
Mulher de 72 anos refere dor lombar aguda após espirro, com perda de 4 cm de estatura no último ano e cifose acentuada. Radiografia mostra fratura por compressão de T12 com perda de 30% da altura vertebral, sem trauma significativo. Qual a conduta diagnóstica adicional?
Fratura de fragilidade em vértebra ou quadril define osteoporose estabelecida por critério clínico, e o tratamento não depende do T-escore — a densitometria serve para acompanhar, não para autorizar. Condicionar ao valor densitométrico engana quem trata o exame como porteiro e deixa sem tratamento pacientes com o desfecho que se queria evitar já consumado. A investigação de causas secundárias, com cálcio, vitamina D, função renal, TSH e eletroforese de proteínas, é obrigatória.
Homem de 45 anos com doença celíaca não tratada apresenta osteomalácia. Qual o mecanismo principal?
A atrofia das vilosidades reduz a superfície absortiva e compromete a captação de vitamina D, cálcio e outros nutrientes lipossolúveis, produzindo osteomalácia carencial — daí a importância de investigar doença celíaca em osteomalácia ou osteoporose sem causa aparente. A tubulopatia proximal e o FGF23 tumoral enganam quem decorou as causas hipofosfatêmicas, mas ali a vitamina D é normal e a perda é renal, não intestinal. Hipofosfatasia é a doença por deficiência da fosfatase alcalina, com enzima baixa, não alta.
Mulher de 51 anos, submetida a bypass gástrico há 8 anos com má adesão à suplementação, queixa-se de dor óssea difusa, fraqueza proximal e marcha anserina. Exames: cálcio 8,0 mg/dL, fósforo 2,1 mg/dL, fosfatase alcalina 420 U/L, PTH 190 pg/mL e 25-OH-vitamina D de 6 ng/mL. Qual o diagnóstico?
Dor óssea, fraqueza proximal com marcha anserina, cálcio e fósforo baixos, fosfatase alcalina alta e vitamina D muito baixa com PTH secundariamente elevado compõem o quadro bioquímico da osteomalácia — a mineralização falha porque falta substrato. O hiperparatireoidismo primário engana quem vê PTH alto, mas nele o cálcio está elevado, não baixo. Osteoporose não altera cálcio, fósforo nem fosfatase alcalina, e é justamente essa normalidade bioquímica que a separa da osteomalácia.
Homem de 38 anos com dor óssea, fraqueza muscular e fraturas de estresse recorrentes apresenta fósforo sérico de 1,4 mg/dL, cálcio normal, 25-OH-vitamina D normal, PTH normal e fosfatúria elevada com fração de excreção de fosfato aumentada. Qual a causa mais provável da osteomalácia?
Hipofosfatemia com perda renal de fosfato, na vigência de vitamina D e PTH normais, aponta para causa tubular ou mediada por FGF23, e a osteomalácia oncogênica por tumor mesenquimal produtor de FGF23 é o diagnóstico clássico dessa combinação. A carência de vitamina D engana quem associa toda osteomalácia à falta de sol, mas nela a vitamina D estaria baixa e o PTH alto. A intoxicação por vitamina D cursaria com hipercalcemia, o oposto do quadro.
Paciente de 80 anos com múltiplas fraturas por fragilidade, cifose acentuada e altura reduzida em 9 cm apresenta dispneia aos pequenos esforços e saciedade precoce. Qual a explicação mais provável?
O colapso vertebral em série encurta o tronco, aproxima as costelas da pelve e reduz o volume torácico e abdominal, produzindo restrição ventilatória, dispneia, refluxo e saciedade precoce — é morbidade puramente mecânica, frequentemente subestimada. Buscar causa cardíaca ou vascular engana quem não conecta a deformidade postural aos sintomas. Não existe miocardiopatia da osteoporose, e o bisfosfonato não causa hipertensão pulmonar.
Mulher de 68 anos com osteoporose e fratura vertebral prévia inicia alendronato. Qual orientação de administração é fundamental para eficácia e segurança?
A biodisponibilidade oral do bisfosfonato é mínima e cai praticamente a zero na presença de alimentos, cálcio ou outros cátions; além disso, permanecer ereto após a dose previne esofagite erosiva. Tomar com leite engana quem raciocina que cálcio ajuda o osso, mas o cálcio quela a droga no lúmen e anula o tratamento. Deitar após a dose favorece exatamente a complicação esofágica que a orientação busca evitar.
Mulher de 70 anos em uso de alendronato há 6 anos, sem novas fraturas, com T-escore que subiu de -3,2 para -2,3 no colo femoral. Refere ansiedade sobre efeitos adversos de longo prazo. Qual a conduta mais adequada?
Após cerca de 5 anos de bisfosfonato oral, reavalia-se o risco: em pacientes que já não são de alto risco, a pausa terapêutica é razoável, apoiada na longa retenção óssea da droga, com reavaliação periódica. Manter para sempre engana quem só pensa em prevenir fratura e ignora fratura atípica de fêmur e osteonecrose de mandíbula, cujo risco cresce com a duração. Suspender sem plano de reavaliação também é erro, porque a proteção se perde com o tempo.
Paciente de 74 anos com fratura vertebral osteoporótica aguda, dor incapacitante há 4 semanas apesar de analgesia otimizada, sem déficit neurológico. Qual conduta pode ser considerada?
Em dor refratária ao tratamento conservador, sem déficit neurológico, os procedimentos de aumento vertebral são opção em casos selecionados, sempre acompanhados do tratamento antirreabsortivo ou anabólico, que é o que previne a próxima fratura. Repouso absoluto prolongado engana quem quer poupar a coluna e produz mais perda óssea, sarcopenia, trombose e pneumonia. Corticoide agrava a osteoporose e não deve ser usado como analgésico aqui.
Sobre a suplementação de cálcio e vitamina D no tratamento da osteoporose, assinale a alternativa correta.
Cálcio e vitamina D garantem o substrato para que a droga antirreabsortiva funcione, e sua deficiência é causa reconhecida de resposta insuficiente, mas eles não têm potência para tratar sozinhos a osteoporose com fratura. Tratar apenas com suplementos engana quem confunde condição necessária com condição suficiente. Doses excessivas de cálcio aumentam risco de litíase e possivelmente eventos cardiovasculares, e o alvo habitual fica em torno de 1.000 a 1.200 mg diários somando dieta e suplemento.
Sobre o momento de repetir a densitometria óssea em paciente em tratamento para osteoporose grave, assinale a alternativa correta.
O intervalo habitual é de 1 a 2 anos, tempo necessário para que a variação supere o erro de medida do método, e a comparação só é válida no mesmo equipamento, porque calibrações diferentes produzem valores não comparáveis. Repetir a cada 3 meses engana quem quer monitorar como se monitora pressão arterial, gerando decisões baseadas em ruído. Trocar de aparelho a cada exame inviabiliza a leitura da tendência.
Qual achado radiográfico é considerado característico da osteomalácia?
As zonas de Looser, ou pseudofraturas de Milkman, são faixas radiotransparentes perpendiculares ao córtex, tipicamente em ramos púbicos, colo femoral, escápula e costelas, e representam osteoide não mineralizado — são o achado mais específico da osteomalácia. Lesões líticas em saca-bocado no crânio enganam quem pensa em qualquer doença óssea difusa, mas esse padrão é do mieloma múltiplo. Vértebra em moldura pertence à doença de Paget.
Paciente com osteomalácia por deficiência grave de vitamina D inicia reposição em altas doses. Qual complicação deve ser monitorada nas primeiras semanas de tratamento?
Ao repor vitamina D no osso ávido por mineral — a chamada síndrome do osso faminto — cálcio, fósforo e magnésio migram rapidamente para a matriz, e o paciente pode desenvolver hipocalcemia sintomática se não receber cálcio junto. Temer hipercalcemia imediata engana quem lembra apenas do risco de intoxicação por vitamina D, que existe, mas aparece mais tarde e depende de dose cumulativa. O acompanhamento inclui cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e calciúria.
Mulher de 79 anos com osteoporose e fratura vertebral prévia, clearance de creatinina de 45 mL/min, vem em uso de cálcio e vitamina D apenas. Qual a conduta?
Fratura vertebral por fragilidade já define osteoporose estabelecida e indica tratamento antirreabsortivo, independentemente da densitometria; o bisfosfonato é a primeira linha e pode ser usado com esse grau de função renal, com avaliação odontológica prévia pelo risco de osteonecrose de mandíbula. Adiar o tratamento para repetir densitometria é o erro que deixa a paciente exposta a nova fratura no intervalo.
Mulher de 76 anos com três fraturas vertebrais e uma fratura de rádio distal nos últimos 2 anos, T-escore de -3,8 em coluna lombar, com boa função renal. Já usou alendronato por 3 anos com nova fratura durante o uso. Qual a melhor opção terapêutica?
Osteoporose muito grave, com múltiplas fraturas e falha durante o uso de antirreabsortivo, é a indicação clássica de agente anabólico, que forma osso novo em vez de apenas frear a reabsorção; ao término do curso é obrigatório sequenciar com antirreabsortivo, sob pena de perder rapidamente o ganho. Repetir o alendronato engana quem ignora a falha terapêutica documentada. Corticoide agrava a doença de base.
Homem de 63 anos em uso de prednisona 20 mg/dia há 4 meses por polimialgia reumática, sem fratura prévia. Qual a conduta preventiva mais adequada em relação ao osso?
Corticoterapia em dose equivalente a 7,5 mg de prednisona por 3 meses ou mais já configura risco relevante, e a perda óssea é mais rápida justamente nos primeiros meses — por isso a prevenção começa cedo, com cálcio, vitamina D e antirreabsortivo. Esperar a densitometria virar engana quem aplica o algoritmo da osteoporose pós-menopausa, mas no osso do corticoide a fratura ocorre com densidade menos alterada, porque o defeito é também qualitativo.
Sobre a diferença fisiopatológica entre osteoporose e osteomalácia, assinale a alternativa correta.
A osteoporose é uma doença de quantidade: menos osso, mineralizado normalmente. A osteomalácia é uma doença de qualidade: matriz produzida e não mineralizada, o que explica dor óssea, fraqueza muscular e as zonas de Looser, além das alterações bioquímicas. Confundir as duas engana quem se apoia só na densitometria, que pode estar baixa em ambas — o que separa é o perfil de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e vitamina D.
Qual conjunto laboratorial é mais compatível com osteomalácia por carência de vitamina D?
O padrão carencial reúne substrato baixo (vitamina D reduzida), consequências (cálcio e fósforo baixos), resposta compensatória (PTH elevado) e marcador de remodelação intensa com mineralização defeituosa (fosfatase alcalina alta). O conjunto com cálcio alto, fósforo baixo e PTH alto engana quem confunde com hiperparatireoidismo primário, no qual a hipercalcemia é a marca. O perfil totalmente normal corresponde à osteoporose, que é diagnóstico densitométrico e clínico, não bioquímico.
Qual dos medicamentos abaixo é causa reconhecida de osteomalácia induzida por droga?
Anticonvulsivantes indutores enzimáticos, como fenitoína e fenobarbital, aceleram o metabolismo hepático da vitamina D e podem provocar osteomalácia em uso prolongado, especialmente com baixa exposição solar. O omeprazol engana quem lembra de sua associação com fratura, mas o mecanismo discutido é a redução da absorção de cálcio e de B12, sem produzir o quadro clássico de mineralização defeituosa. Também são causas o alumínio de quelantes antigos e o tenofovir, por tubulopatia com perda de fosfato.
Paciente com metástases ósseas de câncer de mama receptor hormonal positivo será submetida a terapia antirreabsortiva. Qual cuidado deve preceder o início do ácido zoledrônico?
A osteonecrose de mandíbula é a complicação temida dos antirreabsortivos potentes, e o risco cai substancialmente quando os focos dentários são tratados antes do início e procedimentos invasivos são evitados durante o uso. Suspender cálcio e vitamina D engana porque a paciente tem hipercalcemia como risco da doença, mas o bisfosfonato causa hipocalcemia e exige justamente a reposição. Densitometria não é pré-requisito nesse contexto e a terapia endócrina é mantida.
Idosa de 80 anos sofreu fratura de radio distal apos queda da propria altura. Alem da abordagem ortopedica, a conduta correta na atencao primaria e:
Fratura distal do rádio após queda da própria altura é sentinela de fragilidade e exige avaliação imediata: densitometria, risco de novas quedas/fraturas e pesquisa de causas secundárias. Contudo, ela não equivale, isoladamente, a diagnóstico automático de osteoporose com indicação obrigatória de antirreabsortivo apesar de BMD normal. Diretrizes recomendam tratar fratura de quadril ou vértebra independentemente do T-score; para fratura do antebraço distal, o tratamento é indicado especialmente quando há osteopenia e deve ser individualizado se a densidade mineral for normal, considerando idade e risco global. Cálcio e vitamina D são adjuvantes. Fontes: Clinician's Guide da Bone Health and Osteoporosis Foundation, 2022, e posição da National Bone Health Alliance.
Mulher de 60 anos com polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatoria cronica em uso de corticoide em dose alta ha 8 meses. Qual conduta e necessaria alem do controle da doenca?
O uso prolongado de corticoide exige prevencao e monitorizacao ativa: avaliacao e profilaxia de osteoporose com calcio, vitamina D e antirreabsortivo quando indicado, controle de glicemia e pressao, avaliacao oftalmologica e vigilancia de infeccoes, alem do planejamento de reducao com agente poupador. Restringir a atividade fisica engana porque o receio de fratura e real, mas o exercicio com carga e justamente uma das medidas que preservam massa ossea e forca. Manter dose alta sem monitorizacao, suspender abruptamente com risco de insuficiencia adrenal e antibiotico profilatico universal sao condutas inadequadas.
Mulher de 55 anos apresenta fratura de fêmur subtrocantérica com traço transverso e espessamento cortical lateral, após uso de alendronato por 9 anos. Qual conduta é a mais apropriada em relação à medicação?
Fratura atípica de fêmur, com traço transverso na cortical lateral e bico medial, associada a uso prolongado de bisfosfonato, exige suspender o antirreabsortivo e rastrear o lado oposto, que frequentemente já tem reação cortical assintomática. Manter ou intensificar a supressão da remodelação é justamente o que impede a consolidação e favorece a fratura completa contralateral. Suspender toda terapia para sempre também é excessivo, já que o risco de osteoporose persiste e outras estratégias existem.
Mulher de 76 anos em uso de alendronato há 6 anos apresenta dor em coxa proximal há três meses, bilateral, de piora com a marcha. Radiografia mostra espessamento cortical lateral do fêmur e traço transverso incompleto na cortical lateral, sem trauma. Qual a conduta?
Dor prodrômica em coxa, traço transverso e reação cortical lateral em paciente sob antirreabsortivo prolongado desenham a fratura atípica de fêmur: a conduta é suspender a droga, avaliar fixação profilática antes que o traço complete e rastrear o lado oposto, que é acometido com frequência. Interpretar como falha de tratamento e subir a dose é o raciocínio invertido e o distrator mais perigoso, pois a lesão decorre da supressão excessiva da remodelação. Tratar apenas a dor deixa a fratura completar-se, e associar outro antirreabsortivo agrava o mecanismo.
Homem de 72 anos em uso de prednisona 15 mg/dia há 5 meses por polimialgia reumática. Sem fraturas prévias, densitometria com T-score de -1,6 em colo femoral. Qual a conduta em relação à saúde óssea?
O glicocorticoide reduz a formação óssea e aumenta o risco de fratura em um grau que a densitometria subestima, de modo que homens acima de 50 anos e mulheres na pós-menopausa em uso prolongado de dose relevante entram em tratamento com limiar bem mais baixo do que o clássico -2,5. Aplicar o corte da população geral e concluir que se trata apenas de osteopenia é exatamente a armadilha. Suspender o corticoide nem sempre é possível na doença de base, e mesmo quando é, não repõe o osso já perdido. O intervalo de reavaliação nesse grupo é bem mais curto que o da população geral.
Homem de 32 anos, sem fratura, realiza densitometria durante investigação de hipogonadismo. Qual abordagem é adequada?
Em adultos jovens, a comparação com pares da mesma idade e a investigação etiológica são centrais. A densitometria isolada não deve ser interpretada pela mesma regra usada em mulheres pós-menopausa.
Mulher de alto risco não consegue usar bisfosfonato oral por doença esofágica. Tem função renal adequada e cálcio corrigido. Qual alternativa pode ser considerada?
A via intravenosa pode superar limitações da via oral. Ainda exige avaliação renal, do cálcio, da vitamina D e da hidratação, além de orientação sobre reação de fase aguda.
Após um ano de tratamento, uma paciente apresenta nova fratura. Qual é a próxima avaliação mais útil?
Fratura incidente exige reavaliação estruturada. A interpretação inclui exposição efetiva ao tratamento, risco basal, causas corrigíveis e necessidade de estratégia mais potente ou sequencial.
Paciente deseja interromper denosumabe após doses regulares. Qual é a orientação mais adequada?
A interrupção do denosumabe pode causar rebote de remodelação e fraturas vertebrais. A transição deve ser organizada antes da suspensão; a lógica de férias de bisfosfonato não se aplica automaticamente.
Mulher pós-menopausa tem T-escore de −1,9 e fatores de risco clínicos. Qual informação o FRAX Brasil acrescenta?
O FRAX integra fatores clínicos e, quando disponível, densidade do colo femoral para estimar risco absoluto. Não mede resposta ao tratamento nem diagnostica fratura existente.
Paciente com múltiplas fraturas vertebrais recentes é considerada de muito alto risco. Qual princípio deve orientar uma estratégia osteoanabólica?
O benefício obtido com tratamento osteoanabólico precisa ser consolidado. Elegibilidade, riscos, disponibilidade e sequência são parte da prescrição, não decisões apenas do último mês.
Antes de iniciar antirreabsortivo em uma paciente com osteoporose, qual conjunto merece avaliação?
Hipocalcemia e deficiência de vitamina D precisam ser corrigidas; a função renal e as condições de administração influenciam a escolha. A investigação dirigida reduz falhas e eventos adversos.
Paciente inicia alendronato oral semanal. Qual orientação está correta?
A técnica de administração protege o esôfago e favorece absorção. Alimentos, cálcio e outros produtos próximos à dose reduzem a biodisponibilidade.
Mulher de 74 anos sofreu fratura de quadril após queda da própria altura. A densitometria ainda não foi realizada. Qual é a melhor conduta em relação à saúde óssea?
Fratura de quadril por baixo impacto estabelece risco elevado e sustenta diagnóstico clínico. A densitometria é útil para avaliação basal e seguimento, mas não deve atrasar a prevenção de novas fraturas.
Paciente em DRC estágio 5 tem baixa densidade mineral óssea. Qual cuidado é essencial?
Na DRC avançada, diferentes alterações de remodelação e mineralização podem coexistir. A escolha terapêutica requer integrar bioquímica, fraturas, função renal e contexto especializado.
Mulher de 68 anos, sem fratura prévia, apresenta T-escore de −2,7 no colo femoral em exame tecnicamente válido. Como interpretar?
Em mulher pós-menopausa, T-escore ≤ −2,5 em sítio válido preenche o critério densitométrico. Não é necessário que todos os sítios tenham o mesmo resultado.
Mulher de 68 anos, com osteoporose diagnosticada por densitometria e fratura vertebral prévia, é acompanhada na UBS. Está em uso irregular de cálcio e vitamina D. Não recebe medicação específica. Não tem contraindicações relevantes. Qual é a conduta mais adequada para redução do risco de novas fraturas?
Osteoporose com fratura por fragilidade prévia tem indicação de tratamento farmacológico específico, sendo os bisfosfonatos a primeira linha, associados a cálcio, vitamina D e prevenção de quedas. Limitar-se a suplementos deixa a paciente com risco elevado de nova fratura. Repouso prolongado agrava perda óssea e sarcopenia. Adiar tratamento por 5 anos para repetir exame contraria a indicação já estabelecida pela fratura prévia.
Mulher de 69 anos, na pós-menopausa há 18 anos, sofre queda da própria altura em casa e apresenta fratura de punho esquerdo. É magra, sedentária, ex-tabagista, sem uso de corticoide. Não realizou densitometria óssea. Após o tratamento ortopédico, retorna à Unidade Básica de Saúde para seguimento. Qual é a conduta mais adequada em relação ao risco de novas fraturas?
Fratura por fragilidade em mulher na pós-menopausa define osteoporose estabelecida independentemente da densitometria, e o tratamento antirreabsortivo associado a cálcio, vitamina D e programa de prevenção de quedas reduz o risco de nova fratura. Aguardar exame de imagem retarda uma indicação já estabelecida pelo evento clínico. Cálcio e vitamina D isolados não reduzem de forma suficiente o risco de refratura. Encaminhar e suspender intervenções deixa a paciente desprotegida no período de maior risco, que é logo após a fratura.
Mulher de 68 anos comparece à Unidade de Pronto Atendimento após queda da própria altura ao tropeçar no tapete, apoiando a mão espalmada. Refere dor intensa no punho direito. Ao exame, deformidade em dorso de garfo, edema e dor à palpação da metáfise distal do rádio, com sensibilidade e perfusão preservadas. A radiografia confirma fratura de rádio distal com desvio dorsal, sem cominuição intra-articular. Ela relata outra queda há seis meses e não realiza densitometria há mais de dez anos. A conduta completa inclui:
Fratura de rádio distal após queda da própria altura em mulher na pós-menopausa é fratura por fragilidade e funciona como evento sentinela de osteoporose: além do tratamento ortopédico com redução e imobilização, é obrigatório investigar a doença óssea, avaliar risco de quedas e iniciar tratamento, prevenindo a próxima fratura, que pode ser de quadril. Tratar apenas a fratura perde a oportunidade de prevenção secundária. Aceitar o desvio sem redução compromete função e pode gerar deformidade e dor crônica. Artroplastia de punho não é o tratamento padrão dessa fratura.
Mulher de 74 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor dorsal de início súbito há uma semana, após levantar um vaso de plantas. Refere que emagreceu de estatura nos últimos anos e que já usou corticoide por longo período para asma. Ao exame, dor à percussão da coluna torácica média, cifose dorsal acentuada, sem déficits neurológicos e com força preservada nos membros inferiores. Radiografia mostra acunhamento anterior de corpo vertebral torácico. Não há febre, perda ponderal recente ou história de câncer. A conduta correta é:
Fratura vertebral após esforço trivial, com perda de estatura, cifose e antecedente de corticoterapia prolongada, é fratura por fragilidade e indica osteoporose grave, autorizando iniciar tratamento antirreabsortivo com suporte de cálcio e vitamina D, além de analgesia e mobilização precoce e prevenção de quedas. Repouso absoluto prolongado acelera a perda óssea e a sarcopenia. Biópsia seria considerada diante de sinais de alarme para neoplasia, ausentes aqui. Apenas repetir a radiografia deixa a paciente sem prevenção secundária, com alto risco de nova fratura no ano seguinte.
Homem de 68 anos é internado com pneumonia e será mantido em prednisona 30 mg por dia por tempo prolongado devido a doença pulmonar intersticial associada. Tem antecedente de tabagismo, é sedentário e não faz reposição de cálcio ou vitamina D. Ao exame: sem deformidades ósseas, sem dor à palpação da coluna, com marcha preservada. A equipe discute como prevenir a principal complicação esquelética do tratamento prolongado. Qual é a conduta preventiva mais adequada a ser instituída junto com o corticoide?
A osteoporose induzida por glicocorticoide é a causa mais comum de osteoporose secundária, com perda óssea acelerada já nos primeiros meses, e a prevenção envolve usar a menor dose eficaz, assegurar cálcio e vitamina D e indicar bisfosfonato conforme o risco estimado de fratura. Exercício isolado é insuficiente diante de dose e duração desse porte. Reposição de testosterona só se justifica em hipogonadismo documentado, não como medida universal. Suspender o corticoide de forma arbitrária desconsidera a doença de base, que exige o tratamento.
Homem de 70 anos é avaliado na Unidade Básica de Saúde por dor óssea em coxa direita e aumento progressivo do perímetro cefálico, notado pelo uso de chapéus maiores nos últimos anos. Refere também redução da audição. Ao exame: deformidade em arco da tíbia direita, aumento da temperatura local sobre a região afetada e alteração da marcha. Exames: fosfatase alcalina muito elevada, com cálcio, fósforo e paratormônio normais. A radiografia mostra áreas de lise seguidas de esclerose com espessamento cortical e trabecular. Qual é o diagnóstico mais provável?
Fosfatase alcalina isoladamente elevada com cálcio, fósforo e paratormônio normais, deformidade óssea com aumento de temperatura local, alargamento do crânio e padrão radiológico de remodelação desordenada com espessamento cortical caracterizam a doença de Paget óssea, tratada com bisfosfonato quando sintomática. As metástases prostáticas seriam blásticas, com dor e frequentemente elevação do antígeno prostático, sem deformidade em arco e aumento do crânio. A osteomalácia cursa com hipofosfatemia, cálcio baixo e paratormônio elevado. O mieloma provoca lesões líticas puras com anemia, hipercalcemia e insuficiência renal.
Mulher de 57 anos, com antecedente de cirurgia bariátrica há oito anos e má adesão à suplementação vitamínica, procura a Unidade Básica de Saúde com dor óssea difusa, fraqueza muscular proximal e dificuldade para subir escadas há um ano. Refere duas quedas recentes. Ao exame: marcha anserina, dor à percussão de ossos longos e da bacia, sem sinovite. Exames: cálcio 8,0 mg/dL, fósforo 2,1 mg/dL, fosfatase alcalina elevada, paratormônio elevado e vitamina D muito reduzida. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor óssea difusa, fraqueza proximal com marcha anserina, hipocalcemia relativa com hipofosfatemia, fosfatase alcalina e paratormônio elevados e vitamina D muito baixa, em paciente com má absorção pós-bariátrica, caracterizam osteomalácia, cujo tratamento é a reposição de vitamina D e cálcio. A osteoporose é assintomática até a fratura e não altera esse perfil bioquímico. A polimiosite cursa com creatinofosfoquinase elevada e sem esse padrão mineral. A fibromialgia não produz alterações laboratoriais nem fraqueza muscular objetiva.
Mulher de 68 anos em uso de alendronato semanal há sete anos por osteoporose comparece à consulta. Está assintomática do ponto de vista ósseo, sem fraturas no período, com densitometria estável e boa adesão. Ela precisa realizar extração dentária e o dentista pediu parecer médico sobre a segurança do procedimento. Ao exame: sem dor óssea, sem lesões em cavidade oral, com boa higiene dentária. Ela também pergunta se pode usar o medicamento indefinidamente. Qual é a orientação correta?
Após uso prolongado de bisfosfonato recomenda-se reavaliar o risco de fratura e considerar pausa terapêutica em pacientes de menor risco, além de orientar avaliação e cuidado odontológico, pois a osteonecrose de mandíbula é evento raro, porém associado a procedimentos invasivos. Manter o medicamento indefinidamente sem reavaliação ignora essa recomendação e o risco de fraturas atípicas. Suspender de forma automática sem avaliar risco expõe pacientes de alto risco a novas fraturas. Contraindicar de forma absoluta procedimentos odontológicos é exagero que priva a paciente do tratamento dentário necessário.
Mulher de 71 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após fratura de punho ocorrida em queda da própria altura. Traz densitometria com escore T de menos 2,8 em colo femoral. Nega uso de corticoide, tabagismo ou etilismo. Ao exame: IMC 22 kg/m2, marcha preservada, sem dor à palpação de coluna, sem cifose importante. Exames: cálcio, fósforo, função renal, TSH e 25-hidroxivitamina D dentro dos limites da normalidade. Ela pergunta se precisa tomar algum remédio além do cálcio da dieta. A conduta correta é:
Fratura por fragilidade somada a densitometria com escore T abaixo de menos 2,5 define osteoporose com indicação inequívoca de tratamento farmacológico, sendo o bifosfonato a primeira linha, associado a aporte adequado de cálcio e vitamina D, exercícios e prevenção de quedas. Manter apenas suplementação deixa sem tratamento a paciente de maior risco de nova fratura, e a ausência de dor não é critério. Adiar por cinco anos desperdiça a janela de prevenção secundária, período em que o risco de nova fratura é máximo. Tratar apenas o punho ignora a doença sistêmica que originou a fratura.
Mulher de 76 anos sofreu fratura de punho após queda da própria altura há um mês. Ela caminha com apoio, tem baixa exposição solar, ingere pouco leite e derivados e usa omeprazol há anos. Ao exame, índice de massa corporal de 20 kg/m², cifose dorsal e perda de 4 cm de estatura em relação à altura relatada aos 40 anos. Não tem antecedentes de neoplasia nem uso de corticoide. Exames laboratoriais com cálcio e função renal normais e vitamina D de 16 ng/mL. A conduta mais adequada é:
Fratura por fragilidade após queda da própria altura em mulher idosa, com perda de estatura e cifose, caracteriza osteoporose estabelecida e autoriza iniciar tratamento antirreabsortivo, corrigir a deficiência de vitamina D, garantir aporte de cálcio e implementar prevenção multifatorial de quedas, além de revisar fármacos que reduzem absorção, como inibidores de bomba de prótons. Apenas orientação dietética com reavaliação em dois anos deixa a paciente exposta a nova fratura, possivelmente de quadril. A densitometria complementa, mas não deve atrasar o tratamento. Repouso e colete favorecem imobilismo e perda óssea adicional.
Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com densitometria óssea de rastreamento mostrando escore T de menos 1,8 em coluna lombar e menos 1,6 em colo femoral. Nega fraturas prévias, quedas, uso de corticoide, tabagismo ou etilismo. Mãe teve fratura de quadril aos 80 anos. Ao exame: IMC 23 kg/m2, sem cifose, sem dor à palpação de coluna, marcha normal, força preservada. Exames: cálcio, fósforo, função renal e 25-hidroxivitamina D dentro da normalidade. A conduta mais adequada é:
Escore T entre menos 1,0 e menos 2,5 caracteriza osteopenia, situação em que a decisão terapêutica não se baseia apenas no exame, e sim no risco absoluto de fratura calculado por ferramenta validada, associando exercícios com carga, aporte de cálcio e vitamina D e prevenção de quedas. Tratar toda osteopenia com bifosfonato expõe muitas pessoas a efeitos adversos sem benefício proporcional. Repetir densitometria a cada seis meses não é intervalo recomendado. Considerar o resultado normal desperdiça a oportunidade de prevenção em faixa de risco intermediário.
Mulher de 56 anos, com artrite reumatoide, iniciará prednisona em dose moderada com previsão de uso por mais de três meses. Ela já está na pós-menopausa, é sedentária e tem baixa ingestão de cálcio na dieta. Ao exame, índice de massa corporal de 24 kg/m², sem deformidades vertebrais aparentes, sem fraturas prévias conhecidas e com exame neurológico normal. Nunca realizou densitometria óssea e não usa suplementos. A conduta preventiva mais adequada é:
A perda óssea induzida por glicocorticoide é mais intensa nos primeiros meses de uso, e o risco de fratura aumenta precocemente e em densidades minerais mais altas que na osteoporose pós-menopausa; por isso, a prevenção inclui avaliação do risco com densitometria, aporte adequado de cálcio e vitamina D, exercícios e uso de antirreabsortivo desde o início em pacientes de risco. Aguardar anos ou a primeira fratura significa perder a janela preventiva. Alongamento isolado não previne perda óssea.
Mulher de 68 anos iniciou bisfosfonato oral semanal há dois anos por osteoporose, com boa adesão relatada. Comparece à consulta de acompanhamento assintomática, sem novas fraturas, e traz densitometria mostrando estabilidade da densidade mineral óssea em coluna e fêmur. Ela toma o comprimido em jejum, com água, e permanece em pé por trinta minutos, conforme orientado. Usa cálcio e vitamina D e não relata sintomas gastrointestinais nem odontológicos. A conduta adequada é:
No tratamento da osteoporose, a estabilidade da densidade mineral óssea, sem novas fraturas, é considerada resposta adequada, pois o objetivo principal é a redução do risco de fratura, e nem sempre há ganho densitométrico expressivo; a conduta é manter o tratamento e o seguimento, com avaliação periódica da adesão e da técnica de administração. Suspender por ausência de ganho é interpretação equivocada. Duplicar a dose não é recomendado e aumenta efeitos adversos. Reposição hormonal em dose alta nessa idade traz riscos que superam benefícios.
Uma equipe de Saúde da Família observa que muitos usuários chegam com solicitações particulares de dosagem de vitamina D e pedem suplementação em doses altas, alguns já em uso de megadoses obtidas sem prescrição. A maioria é composta por adultos jovens, saudáveis, sem osteoporose, sem doenças de má absorção, sem uso de anticonvulsivantes e com boa exposição solar. A equipe quer estabelecer uma conduta racional e alinhada às recomendações vigentes. A orientação correta é:
O rastreamento populacional de vitamina D em pessoas saudáveis não é recomendado, pois gera sobrediagnóstico, custo e uso indiscriminado de suplementos, incluindo megadoses com risco de hipercalcemia e nefrolitíase; a dosagem e a suplementação devem ser dirigidas a grupos de risco, como idosos institucionalizados, pessoas com osteoporose, má absorção ou pouca exposição solar. Dosar todos anualmente é uso inadequado de recursos. Megadoses universais são inseguras. Suspender a suplementação de quem tem deficiência documentada e osteoporose é conduta oposta à indicada.
Homem de 62 anos sofreu fratura vertebral após esforço leve e realizou densitometria que confirmou osteoporose. Ele é etilista de longa data, tabagista, e faz uso de corticoide inalatório em dose alta por doença pulmonar obstrutiva crônica. Refere redução da libido e disfunção erétil há alguns anos. Ao exame, índice de massa corporal de 21 kg/m², cifose dorsal, testículos de volume reduzido e pilificação corporal diminuída. A conduta mais adequada, além do tratamento da osteoporose, é:
A osteoporose no homem tem alta frequência de causas secundárias, e a investigação é obrigatória, incluindo hipogonadismo, sugerido aqui por redução da libido, disfunção erétil e testículos de volume reduzido, além de corticoterapia, etilismo, tabagismo, deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo e doenças gastrointestinais. Tratar apenas com cálcio e vitamina D sem investigar deixa a causa ativa. Considerar sempre idiopática contraria a epidemiologia. Repouso e colete favorecem perda óssea adicional e não constituem tratamento.
Mulher de 68 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica e osteoporose, é atendida em ambulatório para revisão. Ela usa corticoide inalatório em dose alta há cinco anos e recebeu vários cursos de corticoide oral por exacerbações. Ao exame: IMC 20 kg/m2, saturação 93%, cifose dorsal acentuada, dor à palpação de coluna torácica, ausculta com murmúrio reduzido. Densitometria óssea com escore T de menos 3,0 em coluna lombar e radiografia com fratura vertebral por compressão. Exames: cálcio, fósforo, função renal e vitamina D dentro da normalidade. A conduta correta é:
Fratura vertebral por fragilidade com densitometria compatível define osteoporose grave, indicando tratamento farmacológico, aporte adequado de cálcio e vitamina D e revisão da exposição ao corticoide, ajustando a dose inalatória e otimizando estratégias que reduzam a necessidade de cursos orais. Analgesia isolada não trata a doença óssea. Suspender toda a terapia inalatória arrisca exacerbações graves. Fisioterapia e colete são adjuvantes e não substituem o tratamento farmacológico em paciente com fratura já estabelecida.
Gestante de 30 anos, com 25 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz dosagem de vitamina D solicitada por conta própria, com resultado de 22 ng/mL. Ela é assintomática, tem exposição solar limitada por trabalhar em ambiente fechado e usa protetor solar diariamente. Está bem, com pressão arterial de 110x68 mmHg, ganho ponderal adequado e exame obstétrico normal. Ela pergunta se precisa tomar suplemento e se o exame deve ser repetido periodicamente durante o pré-natal. A conduta correta é
Não há recomendação de rastreamento universal de vitamina D no pré-natal de risco habitual, sendo a conduta orientar exposição solar segura e alimentação adequada e individualizar a suplementação conforme fatores de risco, evitando dosagens e tratamentos desnecessários. Doses elevadas com dosagens mensais expõem a excesso sem benefício comprovado. Instituir rastreamento universal contraria as recomendações e gera custo sem impacto. Ignorar completamente o resultado perde a oportunidade de orientação.
Mulher de 64 anos, na pós-menopausa, realiza densitometria óssea que mostra escore T de -2,2 no colo femoral e -2,0 na coluna lombar. Tem antecedente de fratura de punho após queda da própria altura aos 60 anos, mãe com fratura de quadril e é tabagista de 15 cigarros ao dia. Não usa corticoide e nega quedas recentes. Índice de massa corporal de 21 kg/m²; cálcio sérico e função renal normais. Ela pergunta se precisa de medicação, já que não tem osteoporose no exame. Qual é a conduta correta?
A decisão terapêutica não depende apenas do escore densitométrico: fratura prévia por fragilidade, história familiar de fratura de quadril, tabagismo e baixo peso elevam o risco absoluto e justificam tratamento farmacológico mesmo na faixa de osteopenia. Restringir o tratamento ao valor densitométrico deixa sem cobertura pacientes de alto risco, que são as que mais se beneficiam. Adiar por cinco anos expõe a paciente a nova fratura evitável. A terapia hormonal em altas doses não é a escolha para prevenção de fratura nessa idade, pela relação desfavorável entre risco e benefício.
Mulher de 68 anos com osteoporose diagnosticada por densitometria recebe prescrição de alendronato oral semanal na Unidade Básica de Saúde. Refere pirose ocasional e faz uso de omeprazol esporádico. Tem dificuldade em compreender orientações escritas e mora sozinha. Não apresenta doença renal e as dosagens de cálcio e vitamina D foram corrigidas. Antes de sair da consulta, pergunta como deve tomar o medicamento para que ele funcione e não lhe faça mal ao estômago. Qual orientação está correta?
O alendronato tem absorção muito baixa e é irritante para a mucosa esofágica, por isso deve ser tomado em jejum, com água, mantendo-se a posição ereta e sem alimentos por pelo menos 30 minutos, o que garante eficácia e reduz o risco de esofagite. Tomar com alimentos abole praticamente a absorção. Tomar antes de deitar aumenta o risco de lesão esofágica pelo refluxo do comprimido. Dissolver em leite bloqueia a absorção, pois o cálcio quela o medicamento.
Mulher de 68 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde após fratura de punho ao cair da própria altura. Refere perda de 4 cm de estatura nos últimos anos e dor lombar crônica. Não usa corticoide e a menopausa ocorreu aos 48 anos. A densitometria mostra escore T de -2,8 na coluna lombar. Além de iniciar o tratamento da osteoporose com bisfosfonato, cálcio e vitamina D, a médica considera investigar causas secundárias de perda óssea antes de acompanhar a resposta. Qual conjunto de exames é o mais apropriado nessa etapa?
Antes de atribuir a perda óssea apenas à menopausa, investigam-se causas secundárias frequentes com exames simples: cálcio, fósforo, função renal, vitamina D, avaliação tireoidiana e paratormônio, que identificam hiperparatireoidismo, deficiência de vitamina D, doença renal e hipertireoidismo subclínico. Marcadores tumorais não têm papel na avaliação da osteoporose e geram investigação desnecessária. Ressonância e cintilografia de rotina não são indicadas sem suspeita clínica específica, como lesão focal ou neoplasia. Confirmar a menopausa por dosagens hormonais é desnecessário em mulher com vinte anos de amenorreia.
Mulher, 57 anos, menopausada há 6 anos, sem terapia hormonal, realiza densitometria óssea por rastreamento. Resultado: T-score de -2,7 em colo femoral e -2,3 em coluna lombar. Nega fraturas prévias e quedas. Cálcio sérico 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5), 25-hidroxivitamina D 22 ng/mL (VR 30–100), TSH e função renal normais. IMC 22 kg/m², tabagista de 10 cigarros/dia. Qual a conduta terapêutica?
T-score de -2,7 em colo femoral estabelece o diagnóstico densitométrico de osteoporose e indica tratamento farmacológico: o bisfosfonato é a primeira linha, precedido da correção da hipovitaminose D para evitar hipocalcemia, e a cessação do tabagismo é medida obrigatória por ser fator de risco modificável. Restringir a conduta a cálcio e vitamina D subtrata osteoporose já estabelecida — não é necessário haver fratura prévia para tratar. A terapia hormonal previne perda óssea, mas não é tratamento de escolha da osteoporose estabelecida em mulher sem sintomas vasomotores. A teriparatida é anabólica reservada a casos graves ou refratários, por custo e por restrição de tempo de uso. Adiar por 2 anos deixa sem tratamento uma paciente com risco de fratura já elevado.
Mulher, 63 anos, em uso de denosumabe semestral há 5 anos por osteoporose, com boa resposta densitométrica e sem fraturas, pergunta se pode simplesmente interromper a medicação por conta própria, já que a densitometria melhorou. Nega quedas, uso de corticoide e doenças novas. Clearance de creatinina 74 mL/min, cálcio sérico 9,3 mg/dL (VR 8,5–10,5) e 25-hidroxivitamina D de 38 ng/mL (VR 30–100). Qual a orientação correta?
A suspensão do denosumabe sem terapia sequencial provoca rebote da reabsorção óssea, com perda rápida da massa ganha e risco de fraturas vertebrais múltiplas, de modo que a descontinuação exige transição para bisfosfonato. Afirmar que o efeito é duradouro é justamente o equívoco que produz o fenômeno de rebote, pois o denosumabe não se incorpora à matriz óssea. A teriparatida não é a única sequência aceitável e, após denosumabe, seu uso isolado pode inclusive acompanhar-se de perda óssea transitória. Manter o fármaco por toda a vida sem reavaliação não é a orientação, existindo estratégias de transição. Cálcio isolado é medida de suporte e não impede o rebote da reabsorção.
Mulher, 71 anos, é atendida na UBS com queixa de dor intensa em região lombar após tropeço e queda da própria altura há 5 dias, sem melhora com analgésicos simples. Refere piora ao mudar de posição. Exame: dor à palpação de processos espinhosos lombares, sem déficit neurológico, marcha antálgica, perda de 4 cm de estatura em relação ao registro anterior. Radiografia mostra fratura por compressão de L1 com perda de 30% da altura vertebral. Cálcio e função renal normais. Qual a conduta correta?
Fratura vertebral por fragilidade após trauma mínimo define osteoporose estabelecida independentemente da densitometria, e a conduta correta associa analgesia eficaz, mobilização precoce para evitar descondicionamento e início de terapia antirreabsortiva com bisfosfonato somada a cálcio e vitamina D. Repouso absoluto por 6 semanas causa perda óssea e muscular adicional e aumenta o risco de tromboembolismo. Artrodese de urgência não se indica sem déficit neurológico ou instabilidade. Prescrever apenas cálcio e vitamina D é insuficiente para reduzir novas fraturas em quem já fraturou. Adiar o tratamento até a densitometria retarda uma intervenção já indicada pelo próprio evento de fratura por fragilidade.
Mulher, 68 anos, com osteoporose em uso de alendronato há 5 anos, refere baixa exposição solar e ingestão alimentar pobre em laticínios. Nega quedas e fraturas. Exame: IMC 22 kg/m², sem deformidades. Cálcio sérico 9,2 mg/dL (VR 8,5–10,5), 25-hidroxivitamina D de 16 ng/mL (VR 30–100), função renal normal com clearance de 78 mL/min. Densitometria atual estável em relação ao exame anterior. Qual a conduta mais adequada?
A hipovitaminose D compromete a eficácia dos antirreabsortivos e aumenta o risco de quedas e fraturas: a conduta é repor vitamina D e assegurar ingestão adequada de cálcio, preferencialmente alimentar, mantendo o tratamento, cuja densitometria está estável, o que indica resposta adequada. Suspender o alendronato por suposta ineficácia é equivocado, pois estabilidade densitométrica é resposta esperada. Dobrar a dose não é conduta padronizada. A teriparatida é reservada a osteoporose grave ou falha terapêutica com fraturas. O cálcio sérico normal não reflete os estoques nem a ingestão, sendo mantido às custas do paratormônio e do osso.
Mulher, 71 anos, em uso de alendronato 70 mg semanal há 5 anos por osteoporose, com boa adesão relatada. Nunca sofreu fratura por fragilidade e não teve quedas no último ano. Densitometria atual com T-score de −2,1 na coluna lombar e −2,0 no colo femoral, estável em relação ao exame de dois anos atrás. Cálcio e vitamina D em níveis adequados. Qual a conduta recomendada?
Após cinco anos de bifosfonato oral em paciente de risco não elevado — sem fratura prévia, sem quedas e com T-score acima de −2,5 —, a conduta é a interrupção programada, o chamado período de suspensão, com reavaliação clínica e densitométrica em dois a três anos, aproveitando o efeito residual do fármaco no osso. Manter indefinidamente aumenta a exposição a fratura atípica de fêmur e osteonecrose de mandíbula sem ganho demonstrado nesse perfil. Trocar por denosumabe sem indicação escala o tratamento e cria dependência, pela perda óssea rápida na sua descontinuação. A teriparatida é anabólico reservado a alto risco ou falha terapêutica. Suspender em definitivo sem reavaliação abandona o seguimento de uma doença crônica e progressiva.
Mulher, 68 anos, refere dor dorsal aguda há 3 semanas após esforço leve ao levantar uma sacola. Radiografia de coluna evidencia fratura por compressão do corpo vertebral de T12, sem trauma significativo. Densitometria realizada na sequência mostra T-score de −2,2 na coluna lombar e −2,0 no colo femoral. Cálcio 9,2 mg/dL (VR 8,5–10,5), 25-hidroxivitamina D 36 ng/mL (VR 30–100) e função renal normal. Qual a conduta correta?
A ocorrência de fratura por fragilidade em vértebra ou quadril estabelece o diagnóstico clínico de osteoporose independentemente do valor densitométrico, e o tratamento farmacológico está indicado de imediato, pois o risco de nova fratura é máximo no primeiro ano. Aguardar nova densitometria posterga a proteção justamente no período de maior risco. Classificar como osteopenia e prescrever apenas cálcio e vitamina D ignora o evento clínico definidor. A cintilografia óssea não é necessária para confirmar fratura vertebral já demonstrada na radiografia. Restringir a conduta à fisioterapia e à analgesia trata o sintoma e deixa a doença de base sem tratamento.
Mulher, 74 anos, com duas fraturas vertebrais por fragilidade no último ano e T-score de −3,6 na coluna lombar, apesar de uso irregular de alendronato. Cálcio e vitamina D corrigidos, função renal normal e sem antecedente de neoplasia óssea. Foi indicada terapia anabólica com teriparatida. A equipe discute a sequência de tratamentos e o que fazer ao término do período previsto de uso do anabólico. Qual afirmação sobre essa sequência terapêutica é correta?
O ganho de massa óssea obtido com agente anabólico é rapidamente perdido se o tratamento for interrompido sem sequência, de modo que a consolidação com um antirreabsortivo após o término do anabólico é obrigatória. Encerrar o tratamento ao final do anabólico leva à perda acelerada do que foi ganho. A exposição prévia prolongada a antirreabsortivo atenua, e não potencializa, a resposta anabólica subsequente. Manter o anabólico indefinidamente não é possível, pois há limite de duração recomendado para essa classe. A afirmação de que a ordem é indiferente contraria os estudos que demonstraram maior ganho quando o anabólico precede o antirreabsortivo.
Mulher, 70 anos, com osteoporose densitométrica e fratura de punho por fragilidade há 6 meses, iniciará tratamento antirreabsortivo. Relata dor em molar inferior direito e refere que precisa extrair dois dentes, com consulta odontológica já agendada. Higiene oral precária, tabagista de 10 cigarros por dia e diabética em uso de metformina, com hemoglobina glicada de 7,2% (VR até 5,6). Função renal normal. Qual a conduta adequada antes de iniciar o antirreabsortivo?
A osteonecrose dos maxilares é complicação rara mas grave dos antirreabsortivos, e o risco concentra-se em procedimentos dentários invasivos realizados durante o tratamento; por isso, a conduta é completar a avaliação e as extrações antes de iniciar o fármaco, corrigindo focos infecciosos e melhorando a higiene oral. Iniciar de imediato e adiar a extração por dois anos mantém foco infeccioso ativo e não elimina o risco. Contraindicar definitivamente o antirreabsortivo deixa sem tratamento uma paciente com fratura prévia e alto risco de nova fratura. O antibiótico profilático contínuo não previne osteonecrose e favorece resistência. Cálcio e vitamina D isolados são medidas de suporte e não substituem a terapia específica.
Puérpera de 30 anos, primípara, em aleitamento materno exclusivo, apresenta dor lombar intensa iniciada no oitavo dia de puerpério, com piora à mobilização e perda de 3 cm de estatura. Nega trauma. A ressonância magnética mostra fraturas por compressão em duas vértebras torácicas baixas, sem lesão expansiva. Cálcio, fósforo, paratormônio e vitamina D estão normais, e não há uso de corticoide ou heparina prolongada. Qual o diagnóstico e a conduta corretos?
Fraturas vertebrais por fragilidade no puerpério de mulher jovem, com metabolismo mineral normal e sem fatores secundários, caracterizam a osteoporose associada à gestação e lactação, condição rara e habitualmente autolimitada, cujo manejo inclui analgesia, suporte, avaliação da densidade óssea e discussão sobre a manutenção da lactação. Metástase óssea exigiria lesão expansiva à imagem e não justificaria iniciar quimioterapia sem diagnóstico. Espondilodiscite cursaria com febre e provas inflamatórias elevadas. Hiperparatireoidismo primário é afastado pelo paratormônio e pelo cálcio normais. Osteomalácia é afastada pela vitamina D normal e cursaria com dor difusa e pseudofraturas.
Mulher, 47 anos, na pré-menopausa, com lúpus eritematoso sistêmico em uso de prednisona 15 mg ao dia há 5 meses, com previsão de manutenção por pelo menos mais um ano. Nega fraturas prévias e tem ciclos menstruais regulares. Densitometria com T-score de −1,6 na coluna lombar. Cálcio 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5) e 25-hidroxivitamina D 26 ng/mL (VR 30–100), com IMC de 24 kg/m². Sobre a prevenção da perda óssea nessa paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é condicionar o antirreabsortivo à ocorrência de fratura: na corticoterapia prolongada em dose relevante, o tratamento farmacológico é indicado conforme a estratificação de risco, sem esperar o evento que se pretende evitar. A reposição de cálcio e de vitamina D é medida básica e obrigatória, ainda mais com o nível insuficiente encontrado. A perda óssea acelerada nos primeiros meses de uso é característica desse tipo de osteoporose secundária. A busca pela menor dose eficaz do corticoide reduz diretamente a agressão ao osso. O exercício com carga complementa a proteção óssea e a prevenção de quedas.
Mulher, 67 anos, na menopausa há 15 anos, assintomática, sem fratura prévia. Nega tabagismo, corticoterapia ou história familiar de fratura de quadril. IMC 23 kg/m². Traz densitometria óssea: T-score de coluna lombar -2,7 e de colo femoral -2,2. Cálcio total 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 3,4 mg/dL (VR 2,5–4,5); 25-hidroxivitamina D 34 ng/mL (VR > 30); TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual o diagnóstico densitométrico?
O diagnóstico densitométrico em mulher na pós-menopausa usa o menor T-score entre os sítios válidos, e o valor de -2,7 na coluna lombar, por ser igual ou inferior a -2,5, define osteoporose. Classificar como osteopenia por média dos sítios é erro metodológico, pois a média entre sítios não é reconhecida nos critérios. Considerar massa óssea normal confunde o critério densitométrico com o critério clínico, já que a ausência de fratura não anula o T-score. A osteoporose grave, ou estabelecida, exige fratura por fragilidade associada, e não apenas dois sítios alterados. Alegar inconclusividade é indevido, pois o exame preenche critério diagnóstico formal.
Mulher, 58 anos, com arterite de células gigantes, em uso de prednisona 20 mg/dia há 4 meses, com previsão de manutenção por mais 12 meses. Assintomática do ponto de vista ósseo, sem fratura prévia. IMC 25 kg/m². PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm. Densitometria com T-score de coluna lombar -1,4 e de colo femoral -1,6. Cálcio 9,3 mg/dL; 25-hidroxivitamina D 26 ng/mL (VR > 30). Assinale a conduta.
O uso de prednisona em dose igual ou superior a 7,5 mg por dia, por período previsto acima de três meses, indica profilaxia farmacológica da osteoporose com bisfosfonato oral associado a cálcio e vitamina D, mesmo com densitometria ainda em faixa de osteopenia. Repor apenas cálcio e vitamina D é insuficiente diante do risco imposto pela corticoterapia prolongada em mulher pós-menopausa. Repetir a densitometria em cinco anos ignora a perda óssea acelerada, que é maior nos primeiros meses. A teriparatida é reservada a alto risco ou falha do antirreabsortivo, não sendo primeira linha. A troca por deflazacorte reduz pouco o risco e não dispensa profilaxia.
Mulher, 72 anos, em uso de alendronato há 9 anos por osteoporose, refere dor em coxa direita há 4 meses, que piora ao caminhar e antecede qualquer trauma. PA 130x78 mmHg, FC 74 bpm. Dor à palpação da face lateral da coxa direita. Radiografia com espessamento cortical lateral e linha de fratura transversa incompleta na diáfise femoral. Densitometria com T-score de colo femoral -2,1. Assinale a conduta.
A dor prodrômica em coxa com espessamento cortical lateral e traço transverso incompleto caracteriza fratura atípica de fêmur associada ao uso prolongado de bisfosfonato, e a conduta é suspender o fármaco e avaliar fixação cirúrgica profilática, evitando fratura completa. Manter o alendronato perpetua o mecanismo que gerou a lesão. A troca por ácido zoledrônico mantém a mesma classe antirreabsortiva e o mesmo risco. O denosumabe também se associa a fraturas atípicas e não resolve a lesão já instalada, além de permitir carga indevida. Adiar seis meses com cintilografia expõe a paciente à fratura completa e a cirurgia mais complexa.
Mulher, 68 anos, em uso de denosumabe semestral há 4 anos por osteoporose pós-menopausa, informa que pretende interromper o tratamento por questões financeiras. Assintomática, sem fratura no período. PA 128x80 mmHg, FC 70 bpm. Exames: cálcio total 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); 25-hidroxivitamina D 42 ng/mL; creatinina 0,9 mg/dL. Densitometria atual com T-score de coluna lombar -1,9. Assinale a conduta.
A interrupção do denosumabe provoca aumento rebote da reabsorção óssea, com perda acelerada de massa e risco de fraturas vertebrais múltiplas, de modo que a suspensão deve ser seguida por terapia sequencial com bisfosfonato. Suspender sem terapia sequencial é exatamente o erro que produz o rebote. Espaçar as aplicações para intervalo anual não mantém a supressão contínua e reproduz o mesmo fenômeno. Substituir por cálcio e vitamina D não oferece proteção antirreabsortiva suficiente. Suspender e apenas repetir densitometria em cinco anos ignora que a perda ocorre já nos primeiros meses após a dose omitida.
Homem, 63 anos, sofreu fratura de punho após queda da própria altura há 2 meses. Etilista, tabagista, sedentário. IMC 21 kg/m². PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm. Densitometria com T-score de colo femoral -2,7. Exames: cálcio 9,2 mg/dL; fósforo 3,2 mg/dL; 25-hidroxivitamina D 18 ng/mL (VR > 30); testosterona total 210 ng/dL (VR 300–1.000); TSH normal; creatinina 1,0 mg/dL. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que dispensa a investigação de causas secundárias: no homem, mais da metade dos casos de osteoporose tem causa identificável, como hipogonadismo, etilismo, hipercortisolismo ou má absorção, e essa busca é obrigatória. É correto que a testosterona de 210 ng/dL configura hipogonadismo e explica parte da perda óssea. Também é verdadeiro corrigir a hipovitaminose D antes de iniciar antirreabsortivo, sob risco de hipocalcemia. Tabagismo e etilismo somam-se como fatores de risco. E a fratura por fragilidade define osteoporose estabelecida, independentemente do valor densitométrico.
Mulher, 67 anos, na pós-menopausa há 15 anos, assintomática, realiza densitometria óssea de rastreamento. Exame: IMC 22 kg/m², sem deformidades, altura estável, sem dor óssea. Densitometria mostra escore T de menos 2,8 em colo femoral e de menos 2,4 em coluna lombar. Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função renal e vitamina D dentro dos limites da normalidade, sem fraturas prévias documentadas. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?
Escore T igual ou inferior a menos 2,5 em qualquer sítio central define osteoporose densitométrica na mulher pós-menopausa, e o valor de menos 2,8 em colo femoral indica tratamento farmacológico, habitualmente com bisfosfonato, associado a reposição adequada de cálcio e vitamina D, exercícios com carga, cessação do tabagismo e prevenção de quedas. A osteopenia corresponde a escores entre menos 1 e menos 2,5, faixa já ultrapassada. Considerar a densitometria normal contraria os critérios diagnósticos. A osteomalácia cursaria com alterações do metabolismo mineral, com fosfatase alcalina elevada e vitamina D reduzida, expressamente normais. A doença de Paget apresenta fosfatase alcalina muito elevada e alterações radiológicas características.
Homem, 58 anos, com doença inflamatória intestinal, iniciará prednisona 20 mg ao dia com previsão de uso por pelo menos 6 meses. Exame: IMC 23 kg/m², sem fraturas prévias, sem dor óssea, altura estável. Cálcio, fósforo e função renal normais; vitamina D de 18 ng/mL. Densitometria óssea prévia com escore T de menos 1,4 em coluna lombar e de menos 1,2 em colo femoral. Qual a conduta mais adequada?
O corticoide sistêmico em dose igual ou superior ao equivalente de 7,5 mg de prednisona por período prolongado aumenta o risco de fratura precocemente, mesmo antes de alterações densitométricas expressivas, de modo que a conduta é otimizar cálcio e vitamina D, estimular exercícios com carga, usar a menor dose eficaz de corticoide e considerar bisfosfonato conforme o risco absoluto de fratura estimado. Não intervir apenas pelo escore T ignora que o risco de fratura aumenta independentemente da densidade mineral. Suspender definitivamente o corticoide pode ser inviável diante da doença de base. Adiar a densitometria por cinco anos desperdiça a janela preventiva. A testosterona não é a medida de proteção esquelética indicada nesse contexto.
Homem, 68 anos, com dor em perna direita e aumento progressivo do perímetro cefálico, notado pelo aumento do tamanho do chapéu. Exame: tíbia direita com deformidade em sabre e aumento de temperatura local, perda auditiva bilateral. Fosfatase alcalina de 720 U/L (VR até 120); cálcio, fósforo e paratormônio normais. Radiografia mostra áreas líticas e escleróticas com espessamento cortical e trabeculado grosseiro na tíbia. Qual a conduta mais adequada?
Dor óssea, deformidade em sabre, aumento do perímetro cefálico, perda auditiva e fosfatase alcalina muito elevada com cálcio e fósforo normais, associados a padrão radiológico misto lítico e esclerótico com espessamento cortical, caracterizam doença de Paget óssea; o tratamento de escolha em doença sintomática ou com alto turnover é o bisfosfonato, preferencialmente ácido zoledrônico, com reposição adequada de cálcio e vitamina D e monitorização da fosfatase alcalina. Observar isoladamente é adequado apenas em doença assintomática e sem risco de complicação. A reposição de cálcio e vitamina D é adjuvante e não trata o turnover ósseo acelerado. O corticoide não tem papel nessa doença. A radioterapia não é tratamento da doença de Paget benigna.
Adolescente de 15 anos, em uso de prednisona por doença inflamatória intestinal há 2 anos, apresenta dor lombar após esforço leve. Está com estatura no percentil 10 e índice de massa corporal de 19 kg/m2. A radiografia de coluna mostra fratura por compressão de corpo vertebral torácico. Cálcio, fósforo e função renal normais; 25-hidroxivitamina D de 16 ng/mL (VR maior que 30); densitometria com baixa massa óssea. Qual a conduta mais adequada?
Otimizar a oferta de cálcio e vitamina D, buscar a menor dose eficaz de corticoide e avaliar o uso de bisfosfonato é a conduta na osteoporose induzida por corticoide com fratura vertebral. Manter a dose atual com apenas analgesia perpetua a perda óssea. O hormônio do crescimento não é tratamento da baixa massa óssea nesse contexto. A restrição completa de atividade física agrava a perda óssea, sendo indicado exercício adaptado. Aumentar o corticoide intensifica a causa do problema.
Mulher, 64 anos, na pós-menopausa, assintomática, sem fratura prévia. Mãe teve fratura de quadril aos 72 anos. IMC 22 kg/m², tabagista. PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm. Densitometria com T-score de colo femoral -2,2 e de coluna lombar -2,1. Cálcio, fósforo, função renal e 25-hidroxivitamina D normais. Risco calculado de fratura maior osteoporótica acima do limiar de intervenção adotado. Qual a conduta?
A decisão de tratar não depende apenas do T-score, e o cálculo de risco absoluto de fratura acima do limiar de intervenção, em paciente com osteopenia, história familiar de fratura de quadril, baixo peso e tabagismo, indica terapia farmacológica antirreabsortiva. Limitar-se a cálcio e vitamina D subtrata risco elevado. Repetir a densitometria em cinco anos ignora o risco já calculado. A teriparatida é anabólica, reservada a alto risco com fratura ou falha de antirreabsortivo. A terapia hormonal não é a primeira escolha para tratamento ósseo nessa idade.
Mulher, 29 anos, hígida, praticante de atividade física ao ar livre, sem uso de medicamentos e sem doenças crônicas, solicita dosagem de vitamina D em consulta de rotina após ver reportagem na internet. IMC 22 kg/m². PA 112x70 mmHg, FC 68 bpm. Sem dor óssea, fraqueza muscular, fraturas prévias ou queixas gastrointestinais. Alimentação variada, sem restrições alimentares relevantes. Sobre o rastreamento, assinale a alternativa correta.
O rastreamento universal de vitamina D em população assintomática e sem fatores de risco não é recomendado, pois não melhora desfechos e gera custos e intervenções desnecessárias, reservando-se a dosagem a grupos de risco, como idosos institucionalizados, portadores de osteoporose, doença renal crônica, má absorção ou uso de fármacos que interferem no metabolismo. Dosar anualmente toda a população adulta contraria essa recomendação. A suplementação empírica em dose alta expõe a intoxicação. A dosagem não é pré-requisito para atividade física. E a exposição solar intensa reduz, e não aumenta, a indicação de rastreio.
Homem, 71 anos, com câncer de próstata em terapia de privação androgênica há 18 meses, refere dor lombar após esforço leve. PA 132x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 24 kg/m². Radiografia com fratura de corpo vertebral em coluna torácica, sem trauma significativo. Exames: cálcio 9,2 mg/dL; 25-hidroxivitamina D 22 ng/mL; função renal normal; densitometria com T-score de colo femoral -2,8; testosterona em nível de castração. Qual a conduta?
A privação androgênica acelera a perda óssea, e a presença de fratura por fragilidade com densitometria na faixa de osteoporose indica terapia antirreabsortiva, associada a correção da vitamina D e a cálcio adequado, mantendo-se o tratamento oncológico. Suspender a privação androgênica compromete o controle da neoplasia. Apenas cálcio e vitamina D é insuficiente diante de fratura já ocorrida. A reposição de testosterona é formalmente contraindicada no câncer de próstata em tratamento. Aguardar cinco anos para nova densitometria ignora o risco iminente de novas fraturas.
Mulher, 47 anos, com doença celíaca diagnosticada há 6 meses e boa adesão à dieta, refere melhora dos sintomas digestivos. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm, IMC 21 kg/m². Cálcio 8,8 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 14 ng/mL (VR acima de 30); PTH 88 pg/mL (VR 15–65); fosfatase alcalina levemente elevada. Ela pergunta sobre a saúde óssea diante do diagnóstico recente. Qual a conduta indicada?
A doença celíaca cursa com má absorção de cálcio e vitamina D, hiperparatireoidismo secundário e risco elevado de osteoporose, indicando densitometria óssea e reposição de cálcio e vitamina D, além da manutenção rigorosa da dieta sem glúten. Confiar apenas na dieta ignora que a recuperação da massa óssea é lenta e pode ser incompleta. O bisfosfonato empírico sem densitometria não é conduta adequada. Repor apenas cálcio sem corrigir a vitamina D mantém o hiperparatireoidismo. O corticoide não tem indicação e agravaria a perda óssea já existente nessa paciente.
Mulher, 81 anos, com osteoporose e uso crônico de prednisona por polimialgia reumática, refere dor lombar baixa e glútea há 3 semanas, iniciada sem trauma, que piora ao levantar-se da cadeira. Exame: dor à palpação da região sacroilíaca bilateral, sem déficit neurológico, força e reflexos preservados. Radiografia de bacia sem alterações evidentes. Ressonância mostra edema ósseo em H nas asas do sacro. Qual o diagnóstico mais provável?
O diagnóstico é fratura por insuficiência do sacro: dor lombar e glútea sem trauma em idosa com osteoporose e corticoterapia crônica, exame neurológico normal, radiografia inocente e o sinal de Honda, o edema em H nas asas sacrais à ressonância, compõem o quadro característico, tratado com analgesia e mobilização assistida. A metástase mostraria lesão focal com destruição cortical e massa de partes moles. A espondilodiscite acomete disco e platôs vertebrais adjacentes, com febre e provas inflamatórias elevadas. A hérnia discal produziria déficit radicular e dor irradiada abaixo do joelho, ausentes aqui. A espondiloartrite axial inicia-se em adultos jovens e cursa com dor inflamatória de longa data, não com quadro agudo na oitava década.
Mulher, 58 anos, com doença renal crônica e uso de anticonvulsivante há 15 anos, refere dor óssea difusa e fraqueza proximal há 1 ano, com dificuldade para levantar da cadeira. Exame: marcha anserina, dor à compressão de costelas e bacia, força grau 4 em cinturas. Laboratório: cálcio 7,9 mg/dL (VR 8,5-10,5); fósforo 2,2 mg/dL (VR 2,5-4,5); fosfatase alcalina 420 U/L (VR 40-130); 25-hidroxivitamina D de 8 ng/mL (VR acima de 30). Qual o diagnóstico?
O diagnóstico é osteomalácia: dor óssea difusa, fraqueza muscular proximal com marcha anserina, hipocalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina elevada e deficiência grave de vitamina D, em paciente com doença renal crônica e uso crônico de anticonvulsivante, que acelera o catabolismo da vitamina D; as pseudofraturas de Looser completam o quadro. A osteoporose cursa com massa óssea reduzida, mineralização normal e laboratório do metabolismo ósseo tipicamente normal. A polimiosite elevaria de forma importante a creatinofosfoquinase e não altera cálcio e fósforo. O mieloma cursaria com hipercalcemia e lesões líticas, o oposto do perfil apresentado. O hiperparatireoidismo primário cursa com hipercalcemia, também incompatível com o cálcio de 7,9 mg/dL.
Mulher, 66 anos, com artrite reumatoide em uso de prednisona 10 mg por dia há 3 anos, refere dor dorsal súbita há 2 semanas após esforço leve. Exame: dor à percussão de T8, sem déficit neurológico, cifose acentuada. Densitometria com escore T de menos 3,2 na coluna lombar. Radiografia mostra fratura por compressão de T8 com perda de 30% da altura anterior, sem retropulsão. Sobre a conduta, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que indica vertebroplastia a todos: o procedimento é reservado a dor refratária ao tratamento clínico adequado, e não é conduta de rotina em fratura osteoporótica sem déficit neurológico. É correto que o tratamento inicial se apoia em analgesia, mobilização precoce e órtese conforme tolerância. Também é correto investigar e tratar a osteoporose com antirreabsortivo ou anabólico, já que a fratura vertebral prevalente é o maior preditor de nova fratura. A corticoterapia crônica é de fato fator de risco independente. A reposição de cálcio e vitamina D acompanha o tratamento específico e não o substitui.
Mulher, 59 anos, com asma grave em uso de prednisona 15 mg por dia há 8 meses, com previsão de manutenção por mais de 1 ano. Sem fraturas prévias. Exame: IMC 24 kg/m2, sem deformidades ósseas, marcha normal. Densitometria com escore T de menos 1,8 no colo femoral. Cálcio sérico 9,4 mg/dL (VR 8,5-10,5); 25-hidroxivitamina D de 18 ng/mL (VR acima de 30). Qual a conduta mais adequada quanto à saúde óssea?
A conduta é iniciar bifosfonato e repor cálcio e vitamina D: em paciente com previsão de corticoterapia acima de 3 meses em dose relevante, a indicação de tratamento não depende de escore T na faixa de osteoporose, pois o corticoide aumenta o risco de fratura mesmo com densidade preservada, e a deficiência de vitamina D reforça a reposição. Apenas repetir a densitometria em 2 anos deixa a paciente desprotegida durante o período de maior perda óssea. Suspender abruptamente o corticoide expõe ao risco de insuficiência adrenal e de descompensação da asma. A teriparatida é opção em alto risco ou falha do antirreabsortivo, não primeira escolha universal. Exercício isolado não previne a perda óssea induzida por glicocorticoide.
Mulher, 66 anos, na menopausa há 15 anos, sem fraturas prévias, realizou densitometria óssea com T-escore de -2,7 em colo femoral e -2,4 em coluna lombar. PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, IMC 22 kg/m², T 36,4 °C. Exames: cálcio 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 3,4 mg/dL (VR 2,5–4,5); 25-hidroxivitamina D 34 ng/mL (VR acima de 30); creatinina 0,8 mg/dL; hormônio da paratireoide normal. Qual a conduta mais adequada?
T-escore igual ou inferior a -2,5 em colo femoral define osteoporose e indica tratamento farmacológico, sendo o bifosfonato oral, como o alendronato, a primeira linha, associado a cálcio, vitamina D, exercícios com carga e prevenção de quedas. A terapia hormonal não é primeira escolha após os sessenta anos, pelo balanço desfavorável de risco cardiovascular e mamário. Manter apenas cálcio e vitamina D e aguardar a fratura contraria a lógica da prevenção primária, já que a fratura de fêmur tem alta morbimortalidade. A teriparatida é anabólico reservado a osteoporose grave, múltiplas fraturas ou falha terapêutica, com custo e via injetável. Repetir a densitometria em cinco anos sem tratar deixa a paciente exposta durante todo o intervalo.
Mulher, 74 anos, em uso de alendronato há 9 anos, refere dor na face lateral da coxa direita há 4 meses, progressiva, que piora ao caminhar. Nega trauma. PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: dor à palpação da região subtrocantérica direita, marcha antálgica. Radiografia de fêmur direito: espessamento cortical lateral focal com linha de fratura transversa incompleta na diáfise proximal. Sobre esse quadro, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de que o alendronato deve ser mantido é a incorreta: diante de fratura atípica de fêmur, o bifosfonato deve ser suspenso, avaliando-se anabólico ósseo como alternativa. O quadro descrito, com dor prodrômica na coxa, espessamento cortical lateral focal e traço transverso subtrocantérico sem trauma em uso prolongado do fármaco, corresponde exatamente à fratura atípica. A investigação do fêmur contralateral é recomendada porque a bilateralidade é frequente. A dor prodrômica por semanas a meses é sinal de alerta bem descrito. A avaliação ortopédica com eventual fixação profilática por haste intramedular é conduta apropriada para evitar a fratura completa.
Mulher, 69 anos, com osteoporose, recebeu denosumabe semestral por 4 anos e interrompeu por conta própria há 11 meses. Retorna referindo dor dorsal aguda há 2 semanas após esforço leve. PA 130x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,3 °C. Exame: dor à percussão de processos espinhosos dorsais médios. Radiografia de coluna: duas fraturas vertebrais por compressão em T7 e T9, não presentes em exame de 2 anos antes. Qual a explicação mais provável?
A interrupção do denosumabe sem terapia sequencial provoca rebote da reabsorção óssea, com perda rápida da massa ganha e risco elevado de fraturas vertebrais múltiplas nos primeiros meses após a dose omitida, o que explica as duas fraturas em paciente que suspendeu há onze meses. Osteonecrose associada ao fármaco ocorre em mandíbula, não em corpos vertebrais. Osteomalácia produz dor óssea difusa e pseudofraturas de Looser, com hipovitaminose D marcante, não descrita. Metástases devem ser consideradas em fraturas atípicas, mas o contexto de suspensão recente do denosumabe é a explicação mais direta e reconhecida. Atribuir ao envelhecimento fisiológico ignora a cronologia estreita com a interrupção do tratamento.
Homem, 54 anos, com polimialgia reumática, iniciou prednisona 20 mg/dia, com previsão de uso por pelo menos 9 meses. PA 134x84 mmHg, FC 74 bpm, IMC 25 kg/m², T 36,4 °C. Exames: cálcio 9,2 mg/dL (VR 8,5–10,5); 25-hidroxivitamina D 22 ng/mL (VR acima de 30); creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2); densitometria com T-escore de -1,4 em colo femoral. Qual a conduta mais adequada quanto à saúde óssea?
O corticoide aumenta o risco de fratura precocemente e de modo desproporcional à densidade mineral óssea, de modo que homem acima de cinquenta anos que usará prednisona em dose de pelo menos 7,5 mg ao dia por três meses ou mais deve receber cálcio, vitamina D e antirreabsortivo, tipicamente bifosfonato, mesmo com T-escore ainda na faixa de osteopenia. Restringir a intervenção a T-escore abaixo de menos dois e meio aplica critério de osteoporose pós-menopausa que subestima o risco nesse contexto. Aguardar dois anos deixa o paciente desprotegido justamente no período de maior perda. A teriparatida é eficaz, porém reservada a casos de alto risco ou falha, e não é primeira escolha universal. Cálcio isolado sem vitamina D é insuficiente e não corrige a hipovitaminose já presente.
Mulher, 58 anos, com doença celíaca não tratada, refere dor óssea difusa e fraqueza proximal há 1 ano, com marcha anserina. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Exames: cálcio 7,9 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 2,1 mg/dL (VR 2,5–4,5); fosfatase alcalina 460 U/L (VR 40–130); 25-hidroxivitamina D 8 ng/mL (VR acima de 30); hormônio da paratireoide 168 pg/mL (VR 15–65); radiografia com bandas radiotransparentes transversais no ramo púbico. Qual o diagnóstico mais provável?
Hipocalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina muito elevada, vitamina D profundamente baixa, paratormônio elevado de forma secundária e zonas de Looser à radiografia em paciente com doença celíaca configuram osteomalácia por má absorção. A osteoporose cursa com cálcio, fósforo e fosfatase alcalina normais e não produz pseudofraturas de Looser. O hiperparatireoidismo primário cursaria com hipercalcemia, e não com cálcio de 7,9 mg/dL. A doença de Paget eleva a fosfatase alcalina, porém mantém cálcio e fósforo normais e provoca deformidades com espessamento cortical, não bandas radiotransparentes. O mieloma cursa com hipercalcemia, anemia e componente monoclonal, incompatível com esse perfil bioquímico.
Homem, 68 anos, refere dor em tíbia direita há 1 ano e aumento do número do chapéu. PA 136x82 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exame: encurvamento anterior da tíbia direita e aumento da temperatura local. Exames: fosfatase alcalina 720 U/L (VR 40–130); cálcio 9,6 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 3,6 mg/dL (VR 2,5–4,5); radiografia com espessamento cortical, trabeculado grosseiro e áreas de osteólise em chama de vela. Qual o tratamento de escolha?
O tratamento de escolha da doença de Paget sintomática é o bifosfonato potente, sendo o ácido zoledrônico em dose única venosa o mais eficaz, com normalização prolongada da fosfatase alcalina, exigindo correção prévia de vitamina D e cálcio para evitar hipocalcemia. A calcitonina é opção antiga, menos potente e de efeito transitório, hoje reservada a exceções. A teriparatida é anabólico e está formalmente desaconselhada na doença de Paget pelo risco teórico de osteossarcoma. Corticoide não tem papel terapêutico nessa doença. Observação isolada ignora complicações como fraturas, deformidades, surdez, insuficiência cardíaca de alto débito e degeneração sarcomatosa.
Homem, 58 anos, sofreu fratura de punho após queda da própria altura. PA 130x80 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m², T 36,4 °C. Refere redução da libido há 3 anos. Exames: densitometria com T-escore de -2,8 em colo femoral; cálcio 9,3 mg/dL (VR 8,5–10,5); 25-hidroxivitamina D 26 ng/mL (VR acima de 30); testosterona total 180 ng/dL (VR 300–1.000); hormônio da paratireoide normal; creatinina 0,9 mg/dL. Além do tratamento antirreabsortivo, qual conduta é prioritária?
A osteoporose no homem exige busca ativa de causas secundárias, presentes em mais da metade dos casos, e o hipogonadismo com testosterona de 180 ng/dL e queixa de redução de libido é justamente uma delas, devendo ser investigado quanto à origem e tratado, além da correção da vitamina D e do antirreabsortivo. A cintilografia óssea não diagnostica osteoporose, servindo para lesões focais. Cálcio em dose muito alta sem corrigir a hipovitaminose D não repõe adequadamente e aumenta risco de nefrolitíase. Limitar-se a exercícios resistidos após fratura por fragilidade com T-escore de -2,8 é subtratamento. Repetir densitometria em seis meses não altera a conduta imediata e apenas retarda a investigação etiológica.
Mulher, 63 anos, com IMC 21 kg/m², mãe com fratura de quadril, tabagista atual, sem fraturas prévias. PA 126x78 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Densitometria: T-escore de -2,1 em colo femoral e -2,0 em coluna lombar. Exames: cálcio 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); 25-hidroxivitamina D 32 ng/mL (VR acima de 30); creatinina 0,8 mg/dL; hormônio da paratireoide normal. Sobre a aplicação da ferramenta FRAX nesse caso, é correto afirmar que:
O FRAX estima o risco absoluto de fratura maior e de fratura de quadril em dez anos, combinando idade, sexo, índice de massa corporal, história familiar de fratura de quadril, tabagismo, corticoide, artrite reumatoide, etilismo e fratura prévia, com ou sem a densidade do colo femoral, e permite indicar tratamento em pacientes na faixa de osteopenia quando o risco calculado ultrapassa os limiares adotados. Restringir sua aplicação a T-escore abaixo de menos dois e meio anula sua principal utilidade. A ferramenta não considera apenas a densidade, mas justamente os fatores clínicos. Não substitui a densitometria, que refina a estimativa. E fornece duas estimativas, de fratura maior e de quadril, não apenas a segunda.
Mulher, 66 anos, na pós-menopausa há 15 anos, sem fraturas prévias, procura avaliação por antecedente materno de fratura de quadril. É tabagista de 15 cigarros por dia. Densitometria óssea: T-escore de −2,2 no colo femoral e −2,0 na coluna lombar. Ferramenta FRAX aplicada: risco de fratura osteoporótica maior em 10 anos de 22% e de fratura de quadril de 3,4%. Cálcio total 9,2 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 34 ng/mL (VR > 30). Qual a conduta?
Mesmo com T-escore na faixa de osteopenia, o tratamento está indicado porque o risco calculado pela ferramenta FRAX ultrapassa os limiares habituais, de 20% para fratura maior e 3% para fratura de quadril; o bisfosfonato oral é a primeira linha. Orientar apenas exercícios com reavaliação em dois anos subestima um risco já acima do limiar. Aguardar T-escore de −2,5 confunde critério densitométrico isolado com decisão terapêutica, que incorpora fatores clínicos como antecedente materno de fratura e tabagismo. A terapia hormonal estrogênica não é primeira linha aos 66 anos, quando o balanço de risco cardiovascular e tromboembólico é desfavorável. Cálcio e vitamina D são adjuvantes e, com vitamina D já em 34 ng/mL, não substituem o antirreabsortivo.
Mulher, 72 anos, com osteoporose em uso de alendronato semanal há 5 anos e adesão comprovada por registro de farmácia, sofre nova fratura vertebral por fragilidade após queda da própria altura. Refere dor dorsal e perda de 3 cm de estatura. Densitometria atual: T-escore de −3,6 na coluna lombar, com queda significativa em relação ao exame de 2 anos antes. Cálcio total 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 38 ng/mL (VR > 30); creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,1). Qual a conduta?
Nova fratura por fragilidade com perda densitométrica apesar de cinco anos de alendronato com boa adesão configura falha terapêutica, e a conduta indicada é trocar por agente anabólico ósseo como a teriparatida, por até dois anos, seguida de antirreabsortivo para consolidar o ganho. Dobrar a dose de alendronato não tem respaldo e não aumenta eficácia, apenas efeitos adversos. Suspender toda a farmacoterapia em paciente com fratura vertebral e T-escore de −3,6 deixa sem proteção quem tem o maior risco de nova fratura. O raloxifeno tem eficácia inferior sobre fratura não vertebral e de quadril, não sendo a escolha após falha de bisfosfonato. A calcitonina nasal tem eficácia antifratura marginal e uso restrito por preocupações de segurança oncológica.
Mulher, 63 anos, iniciou alendronato semanal há 24 meses por osteoporose com T-escore de −2,8 no colo femoral. Mantém adesão adequada, faz reposição de cálcio e vitamina D e não sofreu novas fraturas. Refere boa tolerância ao fármaco, sem sintomas digestivos. Cálcio total 9,3 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 42 ng/mL (VR > 30); creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,1). Qual a conduta quanto ao seguimento densitométrico?
O intervalo adequado para reavaliação densitométrica durante o tratamento da osteoporose é de um a dois anos, período necessário para que a variação de densidade mineral supere o erro de precisão do método e permita julgar resposta ou falha terapêutica. Repetir a cada três meses gera medidas dentro da margem de erro do aparelho e induz decisões equivocadas. Abandonar o seguimento densitométrico impede identificar falha terapêutica, que mudaria a conduta. A radiografia simples de coluna serve para detectar fratura vertebral, não para quantificar densidade mineral óssea. Reavaliar apenas após nova fratura transforma a complicação que se quer evitar no gatilho do monitoramento.
Menina de 12 anos, com retocolite ulcerativa, usou corticosteroide sistêmico por períodos prolongados nos últimos 2 anos, com múltiplas recidivas. Apresenta dor lombar após pequeno trauma. FC 88 bpm, T 36,6 °C. Cálcio 9,0 mg/dL (VR 8,8 a 10,8); vitamina D 14 ng/mL (VR acima de 30); densitometria com escore Z de menos 2,6 na coluna lombar. Radiografia mostra fratura por compressão em vértebra torácica. Qual a conduta mais adequada?
Reduzir a exposição ao corticosteroide, com estratégias poupadoras como imunossupressores ou biológicos, associada à reposição de cálcio e vitamina D e ao estímulo à atividade física, é a conduta correta diante de fratura vertebral com escore Z muito reduzido e hipovitaminose D. Manter o corticosteroide com repouso perpetua a causa da perda óssea. O hormônio de crescimento não é tratamento da osteoporose secundária nesse contexto. A dieta hiperproteica isolada não corrige o déficit mineral nem a exposição ao esteroide. A colectomia é decisão baseada em atividade refratária, displasia ou complicações, e não na osteopenia isoladamente, embora possa ser discutida na doença corticodependente.
Mulher, 79 anos, institucionalizada, com pouca exposição solar e história de duas quedas no último ano, sem fraturas prévias. PA 130x76 mmHg, FC 72 bpm, IMC 22 kg/m², T 36,4 °C. Exames: cálcio 9,0 mg/dL (VR 8,5–10,5); 25-hidroxivitamina D 14 ng/mL (VR acima de 30); hormônio da paratireoide 92 pg/mL (VR 15–65); creatinina 1,0 mg/dL; densitometria com T-escore de -2,2 em colo femoral. Qual a conduta mais adequada?
A deficiência de vitamina D com hiperparatireoidismo secundário em idosa institucionalizada e com quedas exige reposição de vitamina D e aporte adequado de cálcio, preferencialmente alimentar, associados a exercícios de força e equilíbrio e a um programa multifatorial de prevenção de quedas, com reavaliação da indicação de antirreabsortivo após a correção. Doses únicas anuais muito elevadas mostraram aumento paradoxal de quedas e fraturas e devem ser evitadas. Iniciar anabólico ósseo sem corrigir a hipovitaminose é inadequado e pode causar hipocalcemia. A exposição solar isolada é insuficiente em institucionalizados. Negar repercussão clínica ignora o impacto sobre massa óssea, força muscular e quedas.
Mulher, 64 anos, na pós-menopausa há 12 anos, sofreu fratura de rádio distal após queda da própria altura ao tropeçar em tapete. Foi tratada com imobilização, com boa evolução. Nunca realizou densitometria e não usa medicação para osso. Cálcio total 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 22 ng/mL (VR > 30); creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,6–1,1); TSH normal. Está assintomática, sem outras fraturas prévias conhecidas. Qual a conduta?
Fratura de rádio distal por queda da própria altura em mulher na pós-menopausa é fratura por fragilidade e funciona como evento sentinela, sinalizando risco aumentado de fraturas maiores; a conduta é investigar osteoporose com densitometria, avaliar causas secundárias e corrigir a hipovitaminose D, com tratamento farmacológico conforme o resultado e o risco. Considerar apenas traumática por haver queda desconsidera que queda da própria altura define baixo impacto. Aguardar nova fratura para tratar desperdiça a janela de prevenção. Radiografias anuais de coluna detectam fraturas vertebrais, mas não substituem a densitometria na estratificação. Terapia hormonal estrogênica não é primeira medida nessa idade e não dispensa a investigação.
Mulher, 52 anos, com índice de massa corporal de 41 kg/m², apresenta dor difusa e fraqueza proximal leve. Vive em região com pouca exposição solar e usa protetor solar diariamente. Exame: força proximal grau 5 menos, sem dor à palpação óssea localizada, PA 132/82 mmHg. Vitamina D 12 ng/mL (VR > 30); cálcio total 8,8 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 3,0 mg/dL; paratormônio 94 pg/mL (VR 15–65); fosfatase alcalina discretamente elevada; creatinina 0,8 mg/dL. Qual a conduta?
A obesidade sequestra a vitamina D no tecido adiposo e reduz sua biodisponibilidade, de modo que pacientes obesos costumam necessitar de doses maiores para atingir e manter níveis adequados, com monitorização laboratorial; nesta paciente há ainda hiperparatireoidismo secundário e fosfatase alcalina elevada, sinalizando repercussão óssea. Deixar de repor sob a alegação de deficiência apenas laboratorial contraria os achados bioquímicos e clínicos. O calcitriol é reservado a situações específicas, como doença renal crônica e hipoparatireoidismo, e não corrige as reservas do precursor. Iniciar bisfosfonato antes de corrigir a hipovitaminose D aumenta o risco de hipocalcemia. Exposição solar de dez minutos semanais é insuficiente nesse contexto de baixa insolação e uso de protetor.
Homem, 51 anos, submetido a transplante renal há 14 meses, em uso de prednisona, tacrolimo e micofenolato, sofre fratura vertebral por fragilidade ao levantar uma caixa. Refere dor dorsal há 3 semanas. Exame: dor à percussão de T12, sem déficit neurológico. Densitometria com T-escore de −2,9 na coluna lombar. Cálcio total 9,2 mg/dL (VR 8,5–10,5); vitamina D 20 ng/mL (VR > 30); paratormônio 96 pg/mL (VR 15–65); creatinina 1,4 mg/dL, com filtração glomerular estimada de 58 mL/min/1,73 m². Qual a conduta?
A perda óssea no transplantado é acelerada pelo corticoide e por inibidores de calcineurina, e diante de fratura por fragilidade com T-escore de −2,9 a conduta combina correção da hipovitaminose D, redução do corticoide quando possível e início de antirreabsortivo, com atenção à função renal na escolha do agente. Afirmar regressão espontânea contraria a evolução conhecida e deixa o paciente sem proteção. Iniciar teriparatida ignorando a hipovitaminose D e o hiperparatireoidismo é inadequado, pois a deficiência deve ser corrigida antes de qualquer terapia óssea. Aumentar a prednisona agrava a osteoporose. Colete e repouso isolados tratam sintoma e não reduzem o risco de nova fratura.
Mulher de 72 anos sofre fratura de quadril após queda da própria altura. Não há lesão óssea tumoral identificada. Nunca realizou densitometria e pergunta se a ausência desse exame impede reconhecer um problema de fragilidade óssea. Qual interpretação é adequada?
Fratura de quadril por trauma de baixa energia em idosa é um evento sentinela de fragilidade; a avaliação não deve ser adiada apenas pela ausência de densitometria. Referência: NIA. Osteoporosis. https://www.nia.nih.gov/health/osteoporosis
Além da dor, surgem fraqueza nas pernas e alteração esfincteriana. Qual atitude é necessária?
Déficits neurológicos exigem investigação urgente; a radiografia simples não avalia suficientemente medula e estruturas neurais.
A paciente usa prednisona cronicamente. Qual relação deve ser considerada com o achado?
Exposição crônica pode reduzir resistência óssea e elevar risco de fratura, exigindo avaliação específica.
A deformidade corresponde a fratura recente por fragilidade. Qual implicação é adequada para a prevenção secundária?
Fratura vertebral por fragilidade é marcador importante de risco e pode sustentar tratamento após avaliação.
Idosa com dor após esforço mínimo apresenta a radiografia. Qual alteração ocorre na vértebra identificada?
O corpo vertebral perde altura anteriormente, compatível com fratura por compressão no contexto.
Como explicar à paciente o valor do colo femoral mostrado no gráfico?
O colo femoral tem T-score de −2,8; o sinal e a magnitude expressam essa distância em desvios-padrão.
Qual valor deve evitar que a equipe classifique o exame apenas pela coluna lombar?
O menor sítio diagnóstico válido não pode ser ignorado porque outro apresenta valor menos baixo.
Mulher de 67 anos tem os resultados mostrados. Qual classificação densitométrica é sustentada pelo menor T-score válido?
O colo femoral tem T-score de −2,8, abaixo de −2,5.
Qual complicação renal pode estar associada à hipercalcemia e ao hiperparatireoidismo?
Maior carga urinária de cálcio pode favorecer cálculos.
O cálcio total e o ionizado elevados confirmam qual alteração?
As duas medidas apontam elevação do cálcio.
Paciente jovem com esse perfil relata familiares hipercalcêmicos. Antes de indicar cirurgia, qual investigação ajuda a diferenciar hipercalcemia hipocalciúrica familiar?
Hipocalciúria relativa e história familiar justificam considerar FHH; resultados limítrofes podem exigir investigação genética.
Como interpretar o PTH diante do cálcio da figura?
PTH deveria estar suprimido na hipercalcemia; o padrão favorece hiperparatireoidismo primário, após avaliação diferencial.
Qual hormônio regula diretamente o metabolismo do cálcio e está medido na figura?
O PTH é produzido pelas paratireoides.
Diante do padrão radiográfico compatível com doença de Paget óssea, qual avaliação ajuda a caracterizar a atividade metabólica e a extensão da doença? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A fosfatase alcalina deve ser interpretada quanto à origem; a cintilografia complementa as radiografias na avaliação da extensão.
Um homem de 72 anos percebe aumento progressivo do tamanho do chapéu e redução da audição. A radiografia é mostrada. Qual hipótese melhor integra o padrão craniano e a história? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A combinação de espessamento e áreas de esclerose heterogênea, com aspecto em flocos de algodão, é compatível com Paget.
Uma pessoa com esta deformidade vertebral não sabe se já a apresentava antes da dor recente. Qual informação adicional de ressonância ajuda a avaliar atividade recente da lesão? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Edema pode apoiar lesão recente ou ativa, embora não determine sozinho a causa e deva ser interpretado com os demais achados.
Na incidência lateral da coluna, qual alteração diferencia o corpo vertebral acometido dos vizinhos? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O perfil mostra colapso anterior de um corpo vertebral; a imagem isolada não determina idade nem causa da fratura.
Mulher de 72 anos apresenta risco muito alto de fratura e poderia se beneficiar de uma estratégia osteoformadora. Teve infarto do miocárdio há seis meses. Segundo a NOGG, como esse antecedente interfere na possibilidade de romosozumabe?
Risco de fratura elevado não elimina contraindicações específicas. A equipe deve planejar uma alternativa eficaz e compatível com o histórico. Referências: NOGG 2024. Section 6: Pharmacological treatment options — https://www.nogg.org.uk/full-guideline/section-6-pharmacological-treatment-options
Paciente com indicação de zoledronato para osteoporose tem cálcio ionizado confirmado abaixo do intervalo de referência e deficiência de vitamina D. Está estável, sem indicação de infusão urgente. Qual conduta deve anteceder a administração?
Preparar o paciente faz parte da prescrição. A confirmação pelo cálcio ionizado evita confundir o problema com uma alteração isolada de albumina. Referências: NOGG 2024. Section 6: Pharmacological treatment options — https://www.nogg.org.uk/full-guideline/section-6-pharmacological-treatment-options
Mulher de 67 anos iniciará comprimido convencional de alendronato semanal, sem contraindicação à via oral. Qual orientação de administração é adequada?
É necessário explicar a rotina de uso e confirmar que a paciente consegue cumpri-la. Dificuldades com a administração podem modificar a escolha terapêutica. Referências: NOGG 2024. Section 6: Pharmacological treatment options — https://www.nogg.org.uk/full-guideline/section-6-pharmacological-treatment-options
Mulher de 70 anos com osteoporose tem estenose esofágica documentada e dificuldade persistente de passagem de alimentos. Foi cogitado alendronato oral. Qual informação deve modificar a escolha da via ou do tratamento?
A indicação de tratar a fragilidade óssea permanece. É necessário selecionar uma opção compatível com a condição do trato digestivo. Referências: NOGG 2024. Section 6: Pharmacological treatment options — https://www.nogg.org.uk/full-guideline/section-6-pharmacological-treatment-options
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