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Alergia à proteína do leite de vaca
Separar alergia de intolerância, separar IgE de não-IgE e saber qual fórmula o SUS entrega, para quem e até quando. É nessas três divisões que a questão se decide.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Lactente de 3 meses, em uso de fórmula à base de leite de vaca, apresenta há 3 semanas fezes com raias de sangue e muco, cólicas e irritabilidade, mantendo bom estado geral e ganho de peso adequado. Sem febre. Exame físico sem alterações relevantes: PA 82/48 mmHg, FC 135 bpm, T 36,7 °C. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
Como esse tema cai
Alergia à proteína do leite de vaca é reação imunológica reprodutível às proteínas do leite — caseínas e proteínas do soro, a beta-lactoglobulina e a alfa-lactoalbumina. É a alergia alimentar mais comum até os 24 meses e é rara depois disso, porque a tolerância oral se instala com a idade. Não é intolerância à lactose: uma é resposta do sistema imune a uma proteína, a outra é falta de enzima para um açúcar. A questão que troca as duas costuma se entregar na conduta, prescrevendo fórmula sem lactose para quem precisava de fórmula sem a proteína.
A prova cobra três divisões. A primeira é essa, alergia contra intolerância. A segunda é o mecanismo: mediada por IgE, com reação em menos de duas horas, contra não mediada por IgE, com reação de duas horas a sete dias — e é o mecanismo que muda a fórmula que o SUS entrega. A terceira é o diagnóstico: ele se faz com dieta de exclusão e teste de provocação oral, não com IgE específica nem com teste cutâneo, que apenas mostram sensibilização.
O Brasil tem norma própria e ela é examinável por número e por data. As fórmulas foram incorporadas ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 67, de 2018, com um algoritmo de escolha que não é o das sociedades; o teste de provocação oral entrou pela Portaria SCTIE/MS nº 32, de 2022; e a fórmula à base de arroz foi expressamente não incorporada, pela Portaria SCTIE/MS nº 40, de 2018. Enunciado ambientado na rede pública cobra essa régua.
Fica de fora deste capítulo o manejo da diarreia aguda e da desidratação, que tem capítulo próprio, e o tratamento da anafilaxia, que é o mesmo de qualquer alérgeno e está no capítulo de anafilaxia.
O que muda decisão
Alergia é imunológica; intolerância é enzimática
Reação adversa a alimento é o guarda-chuva. Dentro dele, intolerância é o que decorre de componente tóxico, químico ou de deficiência enzimática do próprio organismo — a intolerância à lactose por falta de lactase é o exemplo clássico. Alergia alimentar é reação imunológica, envolvendo IgE, linfócitos T ou os dois, contra um antígeno alimentar geralmente proteico. As duas coisas podem dar diarreia e distensão no mesmo lactente, mas só uma delas melhora com a retirada da proteína.
Confundir as duas tem consequência prática imediata: a fórmula polimérica sem lactose continua tendo proteína íntegra do leite de vaca e, portanto, não trata alergia nenhuma. Ela é útil apenas quando existe intolerância secundária à lactose associada — situação real na enteropatia, em que a atrofia das vilosidades derruba a lactase da borda em escova. Nesse caso a fórmula certa é a extensamente hidrolisada sem lactose, que resolve os dois problemas de uma vez.
A prevalência ajuda a calibrar a suspeita. Estudos internacionais mostram suspeita clínica em algo entre 1% e 17% das crianças, mas, depois da investigação, a prevalência confirmada fica entre 0,3% e 7,5% até os dois anos. No Brasil não há inquérito nacional; o levantamento que o Ministério da Saúde fez em municípios de médio e grande porte, em 2012, encontrou média de 0,4% de crianças acompanhadas por alergia à proteína do leite de vaca nos serviços estruturados de atenção nutricional, com variação de 0,2% a 0,7%. A distância entre o suspeitado e o confirmado é justamente o que o teste de provocação oral existe para fechar.
O relógio separa IgE de não-IgE
Na forma mediada por IgE a reação é imediata: aparece em menos de duas horas depois da ingestão e, com frequência, em poucos minutos. O quadro é de urticária, angioedema, vômito imediato, sibilância e, no extremo, anafilaxia. É a forma que dá teste cutâneo e IgE específica positivos, e é a que mais assusta a família — mas não é a mais comum no lactente pequeno.
Na forma não mediada por IgE a reação demora de duas horas a sete dias, é digestiva e não tem nenhum exame de sangue que a confirme. O sintoma se instala devagar, some devagar com a exclusão — a resposta à dieta pode levar de 1 a 30 dias — e volta devagar na reintrodução. É por isso que o diagnóstico dessa forma depende de tempo e de disciplina de dieta, e não de laboratório.
Existem ainda quadros mistos, que combinam sintomas imediatos com exacerbação de dermatite atópica. A separação importa porque ela decide dois pontos que a prova adora: qual fórmula entra primeiro na régua brasileira e onde a reintrodução pode ser feita — em casa ou sob supervisão médica.
As três caras da alergia não mediada por IgE
A proctocolite alérgica é a mais frequente e a mais benigna. O lactente tem enterorragia — raias de sangue ou muco sanguinolento nas fezes — com estado geral bom e ganho de peso preservado. Cerca de metade dos casos acontece em aleitamento materno exclusivo, e isso não significa alergia ao leite materno: a proteína do leite de vaca ingerida pela mãe chega ao lactente pelo leite. A conduta é excluir leite e derivados da dieta da nutriz, não desmamar.
A enteropatia induzida por proteína alimentar dá diarreia sem sangue, má-absorção e déficit de ganho ponderal, em geral no primeiro semestre e depois da introdução de fórmula com leite de vaca ou soja. A biópsia de delgado, quando é feita — raramente é necessária —, mostra atrofia vilositária sem infiltração eosinofílica. É a forma que gera intolerância secundária à lactose e justifica a fórmula extensamente hidrolisada sem lactose no início do tratamento.
A síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, a FPIES, é a que engana. Além dos sintomas digestivos, ela dá repercussão sistêmica: vômitos repetidos entre 1 e 4 horas depois da ingestão, apatia, palidez, acidose, cianose e choque — e muitos desses lactentes recebem inicialmente o diagnóstico de sepse. Abaixo dos seis meses os desencadeantes mais frequentes são o leite de vaca e a soja, com reação cruzada entre os dois em 30% a 40% dos casos; acima dos nove meses entram os sólidos, como cereais, frutas e peixes. FPIES não tem IgE positiva de rotina e não se reintroduz em casa.
O diagnóstico não sai do laboratório
Não existe exame complementar isolado que feche o diagnóstico. A sequência é história clínica sugestiva, desaparecimento dos sintomas com a dieta de exclusão — de 1 a 30 dias — e reaparecimento dos sintomas na reexposição feita pelo teste de provocação oral. É o teste de provocação oral que transforma suspeita em diagnóstico, e é ele também que dá alta, mostrando que a tolerância chegou.
IgE específica e teste cutâneo de leitura imediata medem sensibilização, não doença. Podem apoiar a avaliação de gravidade e o diagnóstico diferencial na forma mediada por IgE, mas criança sensibilizada que come leite sem sintoma não tem alergia, e criança com proctocolite ou FPIES costuma ter os dois exames negativos. Endoscopia e biópsia são exceção, indicadas por especialista.
Dois exames aparecem em enunciado como distratores de seguimento e não servem para isso. A pesquisa de sangue oculto ou de hemoglobina humana nas fezes, negativa, não descarta alergia como causa do sangramento e não deve ser usada para acompanhar a resolução da proctocolite — a prática não foi validada e produz excesso de diagnóstico. A calprotectina fecal tem resultados discordantes como marcador de alergia alimentar.
O teste de provocação oral foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 32, de 31 de março de 2022, para diagnóstico e monitoramento de pacientes até 24 meses. A justificativa registrada no relatório da Conitec é dupla: ele é o padrão-ouro e é dominante do ponto de vista econômico, ou seja, entrega mais benefício por menos custo do que a pesquisa de IgE e o teste cutâneo — a economia estimada por paciente foi de R$ 1.272 na comparação com a pesquisa de IgE e de R$ 526 na comparação com o teste cutâneo.
Leite materno primeiro: quem faz dieta é a mãe
O tratamento é a exclusão da proteína. Em lactente amamentado, isso significa retirar leite de vaca e derivados da dieta da nutriz e manter o aleitamento — nunca o contrário. A maioria desses lactentes é alérgica apenas ao leite de vaca e melhora só com essa retirada; ampliar a restrição materna para soja, ovo, trigo, peixes e castanhas é excepcional e deve ter motivo. Quando o aleitamento já foi interrompido, a relactação deve ser considerada antes de se resignar à fórmula.
A fórmula infantil especial entra apenas quando manter o aleitamento, exclusivo ou complementado, é impossível. E ela tem duas exigências simultâneas: ser hipoalergênica ou não alergênica e cobrir as necessidades de macro e micronutrientes da criança. Dieta de exclusão mal conduzida em lactente cobra caro — deficiência nutricional, distúrbio alimentar, alteração de preferências gustativas e prejuízo de crescimento.
Depois dos seis meses, a alimentação complementar da criança com alergia à proteína do leite de vaca segue os mesmos princípios do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos — o que muda é a exclusão do alérgeno, não a estrutura da introdução alimentar. Para as crianças maiores que ainda não toleram o leite e não recebem fórmula, entra a suplementação de cálcio elementar e vitamina D durante a exclusão, com dose de cálcio que varia de 500 mg por dia na infância a 1.000 mg por dia ou mais na adolescência.
O que não substitui o leite de vaca
Leite de outros mamíferos não serve. Cabra e ovelha têm reação cruzada com o leite de vaca acima de 90% — trocar um pelo outro é trocar o alérgeno de nome. Leite de égua e de jumenta têm menor homologia proteica e podem ser tolerados por alguns, mas não são nutricionalmente adaptados ao lactente. O leite modificado com caseína A2 não é hipoalergênico e não é alternativa.
Fórmula parcialmente hidrolisada não trata. Ela é feita de oligopeptídeos com peso molecular abaixo de 5.000 Da e continua tendo alergenicidade suficiente para desencadear reação; a hidrólise parcial nasceu com proposta de prevenção, e mesmo essa proposta caiu — as diretrizes atuais não sustentam o uso de nenhuma fórmula infantil para prevenir alergia alimentar. Fórmula polimérica isenta de lactose também não trata, porque a proteína continua inteira.
As chamadas bebidas vegetais — soja, aveia, castanhas — não são fórmulas infantis e não substituem o leite para lactente. Podem entrar em receitas e no consumo de crianças maiores, com ajuste nutricional, porque ficam abaixo do leite em proteína, calorias e cálcio. Bebida à base de arroz é desaconselhada abaixo de quatro anos e meio pelo teor de arsênico — e não se confunde com a fórmula infantil de arroz extensamente hidrolisado, que é outro produto.
Quanto tempo excluir, quando reintroduzir, quando dar alta
O tempo de exclusão muda com a forma clínica. Na alergia não mediada por IgE, a dieta terapêutica é mantida por pelo menos seis meses ou até os nove a doze meses de idade, o que vier primeiro. Na proctocolite leve, em lactente sob aleitamento materno exclusivo e com boa evolução, pode-se considerar liberar a proteína do leite para a nutriz após três meses de exclusão — e um estudo brasileiro mostrou que 80% dos bebês com suspeita de proctocolite já toleravam o leite de vaca por volta dos 6,3 meses de idade média. Na enteropatia com desnutrição a recuperação é mais lenta, chegando a um ou dois anos. Na FPIES o tempo mínimo é de 12 a 18 meses após a última reação.
A reintrodução é orientada pelo teste de provocação oral. Onde ele é feito depende do risco: alergia mediada por IgE, FPIES e formas graves não mediadas por IgE exigem ambiente com suporte médico; formas leves e tardias podem ser reavaliadas em domicílio sob orientação. Liberar dieta sem provocação é o erro que devolve o paciente ao pronto-socorro.
O prognóstico é bom e vale ser dito à família com número. A alergia ao leite de vaca é das que se resolvem cedo: cerca de 50% se resolvem até os cinco anos e 70% a 80% até os 16 anos. Entre 69% e 83% toleram o leite em preparações assadas, e tolerar o assado sugere fenótipo mais leve e transitório. Nas formas não mediadas por IgE a tolerância costuma vir ainda mais cedo, embora 30% persistam alérgicos depois dos dois anos.
No SUS há um marco administrativo além do clínico. O fornecimento das fórmulas cessa quando a criança apresenta melhora completa dos sinais e sintomas, quando o teste de provocação oral negativa, quando ela não comparece ao teste de monitoramento previsto — ou quando completa 24 meses de idade, o que ocorrer primeiro.
A escada proteica e a régua do SUS
As fórmulas se ordenam por um critério só: o tamanho do peptídeo que sobra depois da hidrólise. Quanto menor o fragmento, menor a alergenicidade residual — e essa escada é o que separa a fórmula que trata da fórmula que só parece tratar. Em cima dela, a portaria brasileira monta um algoritmo de escolha que começa pelo mecanismo da alergia e pela idade, e não pela gravidade isolada.
- 1Confirme que o aleitamento materno não pode ser mantido — se pode, a conduta é dieta de exclusão para a nutriz, e nenhuma fórmula entra.
- 2Classifique o mecanismo: mediado por IgE (reação em menos de 2 horas) ou não mediado por IgE (2 horas a 7 dias).
- 3Não mediado por IgE, em qualquer idade até 24 meses: fórmula extensamente hidrolisada, com ou sem lactose, como primeira opção.
- 4Mediado por IgE, dos 6 aos 24 meses: fórmula à base de proteína isolada de soja como primeira opção.
- 5Abaixo de 6 meses a fórmula de soja não é indicada — a criança fica com a fórmula extensamente hidrolisada.
- 6Sintomas graves em qualquer idade — desnutrição moderada ou grave com descompensação metabólica, sangramento intestinal intenso com anemia grave, dermatite atópica grave e generalizada com hipoproteinemia e comprometimento do crescimento: fórmula de aminoácidos já de entrada, com transição para a hidrolisada (ou para a soja) após a estabilização.
- 7Mantenha a fórmula escolhida por cerca de 15 dias antes de concluir que falhou: a remissão dos sintomas leva de uma a três semanas.
- 8Se os sintomas persistem ou pioram, suba a escada na ordem: soja para hidrolisada, hidrolisada para aminoácidos.
- 9Fórmula de aminoácidos por cerca de 15 dias sem resposta: reconsidere o diagnóstico, suspenda a fórmula e encaminhe ao gastroenterologista.
Proteína íntegra — fórmula de partida e leite de vaca
Caseína e proteínas do soro inteiras. É o alérgeno. Inclui a fórmula polimérica isenta de lactose, que retira o açúcar e mantém a proteína — por isso não trata alergia.
Parcialmente hidrolisada — oligopeptídeos abaixo de 5.000 Da
Hidrólise incompleta: os fragmentos ainda são grandes e alergênicos. Não é indicada para tratar alergia à proteína do leite de vaca, e as diretrizes atuais também não sustentam seu uso para prevenir.
Extensamente hidrolisada — peptídeos abaixo de 3.000 Da
Hipoalergênica: sobra alergenicidade residual, mas é tolerada por 90% dos lactentes com menos de 6 meses e por 95% dos maiores. É a versão com e sem lactose — a sem lactose é a de escolha quando há enteropatia.
Aminoácidos livres — sem peptídeo
Não alergênica. Reservada a quem não tolera a extensamente hidrolisada — só 10% dos menores de 6 meses e 5% dos maiores — e a quem abre o quadro com sintomas graves.
| Fórmula incorporada ao SUS | Primeira opção para quem | O que a portaria não cobre |
|---|---|---|
| Extensamente hidrolisada, com ou sem lactose | Toda criança até 24 meses com alergia não mediada por IgE; e a criança com menos de 6 meses, qualquer que seja o mecanismo | Não é a primeira opção na forma mediada por IgE dos 6 aos 24 meses, faixa em que a régua brasileira começa pela soja |
| Proteína isolada de soja | Criança de 6 a 24 meses com alergia mediada por IgE | Não indicada abaixo de 6 meses; não é primeira opção na forma não mediada por IgE |
| Aminoácidos | Quem não responde à extensamente hidrolisada e quem abre o quadro com sintomas graves, em qualquer idade | Não é dieta de eliminação diagnóstica de rotina; se 15 dias de uso não resolvem, o diagnóstico é que deve ser revisto |
As três formas não mediadas por IgE — e quanto tempo cada uma exclui
| Forma | Quadro que a identifica | Quando aparece | Tempo de exclusão |
|---|---|---|---|
| Proctocolite alérgica | Enterorragia com estado geral bom e ganho de peso preservado; metade dos casos em aleitamento materno exclusivo | Primeiros meses de vida | Ao menos 6 meses ou até 9-12 meses de idade; na forma leve em aleitamento exclusivo, pode-se considerar liberar a nutriz após 3 meses |
| Enteropatia induzida por proteína alimentar | Diarreia sem sangue, má-absorção e déficit de ganho ponderal; atrofia vilositária sem eosinófilos na biópsia | Primeiro semestre, após fórmula com leite de vaca ou soja | Mais longo quando há desnutrição: recuperação até 1 a 2 anos de idade |
| FPIES (enterocolite induzida por proteína alimentar) | Vômitos repetidos 1 a 4 horas após a ingestão, apatia, palidez, acidose, cianose e choque — confundida com sepse | Abaixo de 6 meses com leite de vaca e soja; acima de 9 meses com sólidos | Mínimo de 12 a 18 meses após a última reação; reintrodução sempre supervisionada |
A fórmula à base de arroz não foi incorporada ao SUS: a CONITEC deliberou por não recomendá-la na 69ª reunião ordinária, em 01/08/2018, e a decisão saiu na Portaria SCTIE/MS nº 40, de 11 de setembro de 2018.
O teste de provocação oral foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 32, de 31 de março de 2022, para diagnóstico e monitoramento de crianças até 24 meses.
A alta do fornecimento no SUS ocorre com a melhora completa dos sintomas, com teste de provocação oral negativo, com o não comparecimento ao teste de monitoramento previsto ou aos 24 meses de idade — o que vier primeiro.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Fórmula de soja como primeira opção nessa faixa
A régua incorporada ao SUS parte da soja para a criança de 6 a 24 meses com alergia mediada por IgE, reservando a extensamente hidrolisada para quem não responde. Abaixo dos 6 meses a soja não entra, pelo risco de efeitos adversos, e a criança começa pela hidrolisada. A escolha é declaradamente de exequibilidade — a demanda nasceu da judicialização contra estados e municípios e o impacto orçamentário calculado foi de R$ 79,6 milhões no primeiro ano e R$ 659,2 milhões em cinco anos, com preços que a própria comissão considerou passíveis de nova rodada de negociação.
CONITEC, Relatório de Recomendação nº 345 (novembro/2018); Portaria SCTIE/MS nº 67, de 23/11/2018
Fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha para todo lactente não amamentado
As sociedades brasileiras colocam a extensamente hidrolisada como primeira escolha no tratamento de qualquer lactente não amamentado com alergia à proteína do leite de vaca, com a soja entrando quando outras dietas de eliminação não são possíveis por razões econômicas, culturais ou de palatabilidade — posição que espelha o consenso da ESPGHAN e que se apoia em dado próprio: a sensibilização à soja cai com a idade (36,8% no primeiro ano, 16,4% no segundo, 13,7% no terceiro), o que torna a soja mais defensável depois dos 6 meses e sobretudo na forma mediada por IgE. O mesmo documento acrescenta que quem já está bem com fórmula de soja não precisa ser trocado.
ASBAI e SBP, Atualização em Alergia Alimentar 2025 (Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(1):5-96)
Na prova
A causa da diferença é econômica e de disponibilidade, não de evidência: a soja é a alternativa barata e palatável, e a portaria de 2018 tinha de caber num orçamento. O recorte se lê no cenário. Enunciado que fala em unidade básica, em dispensação pelo município, em 'conforme o protocolo do Ministério da Saúde' ou que cita a portaria trabalha com a régua da incorporação. Enunciado que menciona a Sociedade Brasileira de Pediatria, a ASBAI ou a ESPGHAN, ou que usa a expressão 'primeira escolha para o lactente não amamentado', trabalha com a régua das sociedades. As alternativas também denunciam: se 'fórmula de soja' aparece como opção plausível ao lado da hidrolisada, e o enunciado dá idade acima de 6 meses e reação imediata, a questão está construída sobre a régua brasileira de incorporação. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.
Fora do SUS
A fórmula nutricional à base de proteína de arroz extensamente hidrolisada foi avaliada em processo próprio e não foi incorporada. A comissão deliberou por unanimidade contra a incorporação, com base em evidência considerada insuficiente à época, e a decisão foi publicada em portaria específica, que deixa aberta a reavaliação caso surjam fatos novos.
CONITEC, Relatório de Recomendação nº 378 (setembro/2018); Portaria SCTIE/MS nº 40, de 11/09/2018
Alternativa aceitável para a dieta de eliminação diagnóstica
As sociedades brasileiras registram que as fórmulas de arroz hidrolisado, embora menos estudadas que as extensamente hidrolisadas derivadas do leite de vaca, podem ser consideradas como alternativa para a dieta de eliminação diagnóstica. O mesmo documento observa que o papel dessas fórmulas na prevenção da alergia à proteína do leite de vaca não foi estudado.
ASBAI e SBP, Atualização em Alergia Alimentar 2025 (Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(1):5-96)
Na prova
A causa aqui é de data e de endereço da política: a avaliação brasileira é de 2018 e a literatura que sustenta a fórmula de arroz cresceu depois. O sinal no enunciado é a palavra 'disponível no SUS' ou 'fornecida pelo município' — nesse recorte a fórmula de arroz não é uma das opções ofertadas. Sem esse ancoramento, e com o enunciado tratando de alternativas terapêuticas em geral, o arroz volta ao tabuleiro. Vale separar dois produtos que os distratores misturam: a fórmula infantil de arroz extensamente hidrolisado e a bebida vegetal de arroz, que é desaconselhada abaixo de quatro anos e meio pelo teor de arsênico.
Teto de 24 meses no fornecimento público
A incorporação vale para crianças de 0 a 24 meses, e o próprio critério de alta inclui completar 24 meses de idade, ao lado da melhora completa dos sintomas e do teste de provocação oral negativo. O corte acompanha o argumento clínico de que o diagnóstico é muito raro acima dessa idade, porque a tolerância oral se instala progressivamente.
CONITEC, Relatório de Recomendação nº 345 (novembro/2018)
Produtos e história natural que passam dos 24 meses
O elenco de fórmulas disponíveis no país descrito pelas sociedades vai além desse teto — extensamente hidrolisadas para 0 a 36 meses, fórmula de aminoácidos para 0 a 36 meses e outra para 1 a 10 anos, fórmula de soja para 1 a 3 anos —, e a história natural acompanha: 30% das formas não mediadas por IgE persistem depois dos dois anos, e apenas cerca de metade das alergias ao leite se resolvem até os cinco anos.
ASBAI e SBP, Atualização em Alergia Alimentar 2025 (Arq Asma Alerg Imunol. 2025;9(1):5-96)
Na prova
É divergência de endereço de política contra história natural: o teto de 24 meses delimita quem o programa financia, não quem ainda tem a doença. Enunciado que pergunta 'até quando o SUS fornece' ou 'quando cessa o fornecimento' pede o teto administrativo; enunciado que pergunta 'quando esperar tolerância' ou 'até quando manter a exclusão' pede a história natural. Quando os dois números aparecem juntos entre as alternativas, é sinal de que a questão está testando exatamente a diferença entre financiar e tratar.
Caso resolvido
- achado
- Enterorragia em lactente jovem com estado geral bom, sem febre, sem vômito e com ganho ponderal preservado. Esse conjunto — sangue nas fezes de uma criança que parece saudável — é o retrato da proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar.
- raciocínio
- É alergia não mediada por IgE: o quadro é digestivo, tardio e sem nenhuma manifestação imediata. Cerca de metade dos casos de proctocolite ocorre justamente em aleitamento materno exclusivo — o alérgeno é a proteína do leite de vaca que a mãe ingere e que chega ao lactente pelo leite materno. Não é alergia ao leite materno.
- o que não pedir
- Nada de IgE específica nem de teste cutâneo: nessa forma eles são tipicamente negativos e não mudariam a conduta. Pesquisa de sangue oculto ou de hemoglobina humana nas fezes também não entra — negativa, ela não descarta alergia como causa do sangramento, e não serve para acompanhar a resolução. Colonoscopia não tem indicação nesse quadro.
- conduta
- Manter o aleitamento materno e excluir leite de vaca e derivados da dieta da nutriz, com orientação de leitura de rótulo. Não trocar por fórmula, não desmamar, não prescrever fórmula sem lactose. A resposta clínica pode levar de 1 a 30 dias; a mãe precisa saber disso para não abandonar a dieta na primeira semana.
- seguimento
- Reavaliar em duas a quatro semanas. Como é proctocolite leve em aleitamento exclusivo com boa evolução, pode-se considerar liberar a proteína do leite para a nutriz após três meses de exclusão, com reintrodução orientada. Se o sangramento voltar, a exclusão retorna e o caso é reavaliado.
Agora feche você
- achado
- Reação cutânea e digestiva que aparece em menos de duas horas — aqui, em vinte minutos —, reprodutível a cada exposição e autolimitada. É o padrão da alergia mediada por IgE, sem critério de anafilaxia.
- classificação
- Criança de 8 meses, portanto acima dos 6 meses; alergia mediada por IgE; sem sinais de gravidade — nada de desnutrição com descompensação metabólica, sangramento intestinal intenso com anemia grave ou dermatite atópica grave e generalizada. Não está mais em aleitamento materno e a relactação não foi obtida, então a fórmula entra.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Prescrever fórmula sem lactose para tratar a alergia A troca soa lógica porque os sintomas digestivos se parecem, e o rótulo 'sem lactose' passa a sensação de fórmula especial. Mas a fórmula polimérica isenta de lactose mantém a proteína do leite de vaca inteira — o alérgeno continua ali. Retirar lactose só faz sentido quando existe intolerância secundária associada, e mesmo aí a fórmula certa é a extensamente hidrolisada sem lactose.
- 2Trocar o leite de vaca por leite de cabra ou de ovelha A troca parece uma solução caseira elegante e chega até a ser sugerida por familiares. A reação cruzada entre o leite de vaca e o de cabra ou ovelha passa de 90%: é o mesmo alérgeno com outro nome. O leite modificado com caseína A2 também não é hipoalergênico.
- 3Suspender o aleitamento materno Quando o lactente amamentado tem sintomas, o reflexo é atribuir a culpa ao leite materno e desmamar. O alérgeno é a proteína do leite de vaca ingerida pela mãe, e não o leite materno. A conduta é dieta de exclusão para a nutriz com manutenção do aleitamento — e, se o desmame já ocorreu, considerar relactação antes de recorrer à fórmula.
- 4Usar fórmula parcialmente hidrolisada O nome tem a palavra 'hidrolisada' e as embalagens costumam trazer apelo de hipoalergenicidade, o que confunde. Ela é feita de oligopeptídeos abaixo de 5.000 Da, ainda alergênicos, e não trata a alergia. A hidrólise parcial nasceu com proposta de prevenção e nem essa se sustenta hoje.
- 5Fechar o diagnóstico pela IgE específica ou pelo teste cutâneo São exames rápidos, disponíveis e dão um número — tudo o que um diagnóstico difícil parece pedir. Mas eles medem sensibilização: criança sensibilizada que come leite sem sintoma não é alérgica, e a maioria das formas não mediadas por IgE cursa com os dois negativos. Quem confirma é o teste de provocação oral.
- 6Trocar de fórmula porque não melhorou em três dias A família cobra resposta e a piora aparente empurra para subir a escada. A remissão dos sintomas leva de uma a três semanas, e a orientação é manter a fórmula por cerca de 15 dias antes de concluir que falhou — cólica, sangramento ou dermatite que persistem após três dias de fórmula extensamente hidrolisada não justificam trocar para a de aminoácidos.
- 7Achar que soja é sempre proibida — ou sempre liberada As duas simplificações erram. A régua brasileira coloca a fórmula de soja como primeira opção justamente na criança de 6 a 24 meses com alergia mediada por IgE; o que ela veda é a soja abaixo dos 6 meses e a soja como primeira opção na forma não mediada por IgE. E bebida vegetal de soja de supermercado não é fórmula infantil, em nenhuma idade.
- 8Liberar a dieta sem teste de provocação oral Passado o prazo de exclusão e com a criança bem, a tentação é mandar reintroduzir em casa. Alergia mediada por IgE, FPIES e formas graves não mediadas por IgE exigem provocação em ambiente com suporte médico — e é a provocação, não o calendário, que documenta a tolerância e dá alta.
Sangue e muco nas fezes de lactente em bom estado geral e com bom ganho ponderal caracteriza a proctocolite alérgica (APLV) — o tratamento de escolha em lactente em fórmula é a fórmula extensamente hidrolisada. Antibiótico não se indica sem quadro infeccioso/toxemia. IBP não trata alergia alimentar. Fórmula de soja não é primeira escolha por reatividade cruzada e por indicação restrita nessa faixa. Dieta elementar/aminoácidos só se reserva à falha da hidrolisada, não como início.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Lactente de 3 meses, alimentado com fórmula à base de leite de vaca, apresenta há 3 semanas fezes com raias de sangue vivo e muco, sem alteração do estado geral, ativo, corado, com ganho de peso adequado. Não há febre nem distensão abdominal significativa. O exame físico é normal, exceto por leve fissura perianal. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é típico de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (alergia à proteína do leite de vaca não IgE-mediada): sangue e muco nas fezes em lactente com bom estado geral e ganho de peso normal. A conduta é a exclusão da proteína do leite de vaca — em lactente com fórmula, trocar por fórmula extensamente hidrolisada (dieta de exclusão diagnóstico-terapêutica). Colonoscopia não é necessária inicialmente em quadro típico. Não há indicação de antibiótico (não é colite infecciosa nesse contexto). Manter a fórmula não trata a causa. A fórmula de soja não é a primeira escolha (risco de reatividade cruzada e alergia concomitante), sendo preferida a extensamente hidrolisada.
Lactente de 2 meses em uso de fórmula de leite de vaca é levado à UBS com história de fezes com estrias de sangue e muco há 10 dias, irritabilidade e cólicas, porém mantendo bom ganho de peso e sem febre. Não há sinais de desidratação e o restante do exame é normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial?
Sangue e muco nas fezes de lactente em fórmula, com bom estado geral e ganho de peso preservado, sugere fortemente proctocolite alérgica por alergia à proteína do leite de vaca; a conduta é dieta de exclusão substituindo por fórmula com hidrolisado extensivo (ou dieta de exclusão materna se em aleitamento). Diarreia bacteriana cursaria com febre/toxemia e não se trata empiricamente com antibiótico em lactente estável. Fissura anal daria sangue vivo na superfície das fezes, mas sem muco/cólica persistente e visível ao exame; ignorar exclusão dietética não corrige a APLV. Doença celíaca surge após introdução do glúten (não aos 2 meses, ainda sem glúten na dieta).
Lactente de 3 meses, em uso de fórmula infantil à base de leite de vaca, é levado à UBS com história de fezes com raias de sangue vivo e muco há 2 semanas, associadas a irritabilidade e cólicas. Está com bom estado geral e ganho de peso preservado, sem febre nem sinais de desidratação. Ao exame, abdome flácido, sem massas. Qual a conduta inicial mais apropriada?
Fezes com raias de sangue e muco em lactente de bom estado geral e ganho de peso preservado, em uso de fórmula de leite de vaca, é a apresentação típica da proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (forma leve de alergia à proteína do leite de vaca não IgE-mediada). A conduta é a exclusão da proteína do leite de vaca — em criança com fórmula, troca por fórmula extensamente hidrolisada (e, se não responder, fórmula de aminoácidos). Antibiótico não se justifica sem sinais infecciosos/sistêmicos e a criança está bem. Trocar por outra fórmula de leite de vaca mantém o alérgeno. Introdução alimentar precoce não é indicada antes dos 6 meses e não trata o quadro.
Lactente de 6 meses, em aleitamento materno exclusivo até início recente de fórmula de leite de vaca, é levado à UBS com quadro de irritabilidade, cólicas, regurgitações frequentes e evacuações com raias de sangue vivo há duas semanas. A mãe nega febre. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, ganho de peso levemente abaixo do esperado, abdome flácido e indolor, com discreta dermatite. Não há sinais de infecção aguda. Os sintomas surgiram após a introdução da fórmula. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial, assinale a alternativa correta.
Sintomas gastrointestinais (regurgitação, cólica, sangue nas fezes) associados temporalmente à introdução do leite de vaca, em lactente sem sinais infecciosos, sugerem alergia à proteína do leite de vaca; a conduta inicial é a exclusão da proteína do leite de vaca da dieta (fórmula extensamente hidrolisada e dieta materna de exclusão se em amamentação). Diarreia bacteriana teria febre/quadro agudo. Invaginação cursa com dor em cólica intensa e obstrução. Intolerância à lactose cursa com diarreia osmótica, sem sangue nas fezes.
Lactente de 4 meses, em aleitamento materno exclusivo, é trazido pela mãe à UBS por surgimento de estrias de sangue vivo e muco nas fezes há 2 semanas. A criança mantém bom estado geral, mama bem, ganha peso adequadamente e não apresenta febre nem vômitos. A mãe consome grande quantidade de leite de vaca e derivados. Ao exame: eutrófico, corado, hidratado, abdome flácido e indolor, região perianal sem fissuras, sem massas palpáveis. O restante do exame físico é normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial recomendada, respectivamente?
Sangue e muco nas fezes de lactente em aleitamento materno exclusivo, com bom estado geral e ganho ponderal preservado, é a apresentação típica da proctocolite alérgica por proteína do leite de vaca; a conduta é a exclusão de leite de vaca e derivados da dieta materna, com manutenção do aleitamento. Fissura anal produziria sangue vivo com fissura visível, ausente ao exame. Invaginação cursa com dor paroxística, comprometimento do estado geral e massa palpável. Enterocolite infecciosa acompanha febre, comprometimento do estado geral e/ou diarreia importante, incompatíveis com o quadro estável descrito.
Lactente do sexo feminino, 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, é trazida ao consultório porque a mãe, há 3 semanas, introduziu fórmula infantil à base de leite de vaca como complemento. Desde então, a criança apresenta fezes com raias de sangue vivo e muco, várias vezes ao dia, sem febre, com bom estado geral e ganho de peso preservado. Ao exame físico: ativa, hidratada, corada, abdome flácido e indolor, sem visceromegalias; região perianal sem fissuras. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Lactente jovem, com sangue vivo e muco nas fezes, bom estado geral, sem febre e com ganho ponderal preservado, temporalmente associado à introdução de fórmula de leite de vaca, é o quadro clássico de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (forma de APLV não-IgE mediada). Invaginação: cursa com dor abdominal em cólica, irritabilidade, vômitos e fezes 'em geleia de framboesa' com prostração — não é o caso, criança está bem. Fissura anal: causaria sangue vivo, mas o exame perianal está normal, sem fissuras. Meckel: sangramento tipicamente indolor e volumoso, incomum nessa idade e sem relação com dieta. Enterocolite infecciosa: esperaria febre, comprometimento do estado geral e/ou diarreia com toxemia, ausentes aqui.
Lactente masculino, 4 meses, em uso de fórmula à base de leite de vaca desde o 2º mês, apresenta há 6 semanas irritabilidade, regurgitações frequentes, diarreia crônica com muco e baixo ganho ponderal (cruzou 2 percentis para baixo). Não há urticária, angioedema ou sibilância. O pediatra suspeita de alergia à proteína do leite de vaca não-IgE mediada. Qual é a conduta diagnóstica e terapêutica mais apropriada neste momento?
Correta: Na APLV não-IgE mediada, o diagnóstico é essencialmente clínico e baseado na dieta de exclusão com fórmula extensamente hidrolisada (primeira escolha no lactente não amamentado), observando a melhora dos sintomas, seguida de teste de provocação para confirmação. IgE específica e teste cutâneo têm valor nas formas IgE mediadas; nas não-IgE mediadas costumam ser negativos e não devem atrasar a exclusão empírica. Leite de cabra tem alta reatividade cruzada com o leite de vaca e é contraindicado. Fórmula de aminoácidos é reservada a falha da extensamente hidrolisada, anafilaxia, sintomas graves ou múltiplas alergias — não é a primeira escolha aqui. Soja não é primeira escolha em menores de 6 meses e pode haver cossensibilização; além disso a manutenção deve depender da resposta e do teste de provocação.
Lactente de 3 meses, sexo feminino, em aleitamento materno exclusivo, é diagnosticada com proctocolite alérgica por proteína do leite de vaca após início de sangue nas fezes com bom estado geral. A mãe deseja fortemente manter a amamentação. Além disso, no acompanhamento surge a dúvida sobre quando testar a reintrodução do leite de vaca. Qual é a conduta correta em relação ao manejo materno e ao plano de reintrodução?
Correta: Em lactente amamentado com APLV, a conduta é manter o aleitamento e excluir leite de vaca e derivados da dieta MATERNA (proteínas do leite passam para o leite humano e desencadeiam os sintomas), garantindo suplementação de cálcio e vitamina D à mãe; a reintrodução/teste de provocação é geralmente programado após período de exclusão de aproximadamente 6 meses (ou por volta dos 9–12 meses de idade), quando há tendência à aquisição de tolerância. Não se deve interromper a amamentação — o aleitamento é preservado sempre que possível. Incorreta: as proteínas do leite ingeridas pela mãe são excretadas no leite humano e mantêm o quadro. O problema é a proteína (caseína/betalactoglobulina), não a lactose; excluir só lactose não resolve. A reintrodução precoce (2 semanas) não respeita o tempo necessário para tolerância e tende a recidivar; exige período mínimo de exclusão antes do teste de provocação.
Lactente de 4 meses, sexo feminino, em uso de fórmula infantil de partida desde o nascimento por impossibilidade de aleitamento. Há cerca de 3 semanas apresenta episódios de regurgitação, irritabilidade, evacuações amolecidas com raias de sangue e discreto eritema perianal. Ganho ponderal levemente abaixo do esperado. Exame físico sem visceromegalias; ausência de febre. A mãe relata que o quadro se iniciou após o uso continuado da fórmula. Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: o quadro (fezes com sangue, eritema perianal, irritabilidade, baixo ganho ponderal iniciado com a exposição à proteína do leite de vaca) é compatível com alergia à proteína do leite de vaca. Em lactente NÃO amamentado, a primeira escolha é a fórmula extensamente hidrolisada, que resolve o quadro na maioria dos casos. A fórmula de soja não é primeira linha antes dos 6 meses e há reatividade cruzada de até ~10-15%; deve ser evitada nesta idade. Fórmula sem lactose trata intolerância à lactose, não alergia à proteína — o antígeno permaneceria. A fórmula de aminoácidos é reservada aos casos graves ou que não respondem à extensamente hidrolisada, não sendo o passo inicial. Manter a fórmula e adicionar IBP não trata a causa (a proteína alergênica) e é conduta inadequada.
Lactente de 3 meses, sexo masculino, em aleitamento artificial exclusivo desde o nascimento, apresenta há 6 semanas diarreia crônica com fezes amolecidas, distensão abdominal e ganho ponderal insuficiente (cruzou dois canais de percentil para baixo). Não há febre, sangue nas fezes ou sinais de infecção. Suspeitou-se de enteropatia por alergia à proteína do leite de vaca (não IgE-mediada) e, há 3 semanas, o leite foi substituído por fórmula extensamente hidrolisada. Reavaliado hoje, mantém diarreia e curva de peso ainda descendente, sem outra causa identificada. Qual é a conduta dietética mais apropriada neste momento?
Correta: Na alergia à proteína do leite de vaca (APLV), a fórmula extensamente hidrolisada (FEH) é a primeira escolha na maioria dos casos, mas cerca de 10% dos lactentes mantêm sintomas por reação aos peptídeos residuais. Em enteropatia grave com falha de crescimento que NÃO responde à FEH, a diretriz indica escalonar para fórmula de aminoácidos livres (sem peptídeos alergênicos). A vinheta mostra persistência de diarreia e curva descendente após 3 semanas de FEH, preenchendo o critério de troca. Aguardar mais 4 semanas é inseguro diante de déficit ponderal progressivo. A soja é contraindicada como substituto em menores de 6 meses e há reatividade cruzada/coalergia frequente. Reexpor à proteína láctea intacta agrava a enteropatia e não é o passo neste momento de piora. A fórmula parcialmente hidrolisada mantém epítopos alergênicos e NÃO trata APLV.
Lactente de 2 meses, sexo feminino, em aleitamento materno exclusivo, é levada ao pronto-atendimento por raias de sangue vivo e muco nas fezes há 5 dias. Está ativa, corada, sem febre, mamando bem e com ganho de peso adequado (percentil 50). Exame físico abdominal normal, sem fissura anal visível. A mãe não faz uso de anti-inflamatórios. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta mais apropriada?
Correta: o quadro é típico de proctocolite alérgica (FPIAP): lactente jovem, com sangue e muco nas fezes, mas em bom estado geral e crescendo bem — forma não IgE-mediada e benigna. Em lactente amamentado, a conduta é MANTER o aleitamento e retirar a proteína do leite de vaca (e derivados) da dieta materna, com melhora em 2–4 semanas. Suspender o aleitamento e ir direto a fórmula de aminoácidos é exagero: o leite materno é preferencial e a maioria responde à dieta de exclusão materna. Trocar por FEH descarta desnecessariamente o aleitamento, que deve ser preservado. Colonoscopia/biópsia não é necessária na apresentação clássica e bem-tolerada; o diagnóstico é clínico com resposta à exclusão. A soja não é indicada e suspender a amamentação é injustificado.
Lactente de 4 meses, sexo masculino, em aleitamento artificial, recebe diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca de apresentação leve a moderada (regurgitações, cólicas e dermatite atópica leve, sem sinais de gravidade). Qual fórmula é a primeira escolha para substituir a fórmula com leite de vaca?
Correta: Para o lactente com APLV que não está em aleitamento materno, a fórmula extensamente hidrolisada (FEH) é a primeira escolha nas formas leves a moderadas, reservando a fórmula de aminoácidos para casos graves ou refratários à FEH. A parcialmente hidrolisada mantém frações proteicas alergênicas e serve à prevenção, não ao tratamento da APLV. A soja não é recomendada como primeira opção, sobretudo abaixo de 6 meses, por coalergia e questões nutricionais. O leite de cabra tem alta reatividade cruzada com o leite de vaca e é contraindicado. A fórmula sem lactose corrige intolerância à lactose, um problema distinto: mantém a proteína do leite de vaca e não trata a alergia.
Lactente do sexo masculino, 4 meses, não amamentado desde o nascimento e alimentado com fórmula infantil de partida à base de proteína do leite de vaca. Há duas semanas, minutos após as mamadas, passou a apresentar urticária generalizada, angioedema labial, vômitos e, no último episódio, palidez, hipotonia e prostração, com melhora após atendimento de emergência. Ganho ponderal adequado, sem diarreia crônica ou sinais de enteropatia. IgE específica para proteína do leite de vaca elevada; demais alimentos ainda não introduzidos. A família não amamenta e não há possibilidade de relactação. Qual é a fórmula de escolha para a substituição alimentar?
O quadro é alergia à proteína do leite de vaca (APLV) IgE-mediada com anafilaxia (urticária + angioedema + comprometimento cardiovascular/neurológico após a mamada, IgE específica positiva). Embora a fórmula extensamente hidrolisada (FEH) seja a primeira linha na MAIORIA das APLV, o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (SBP/ASBAI) coloca a fórmula de aminoácidos livres (FAA) como escolha inicial em situações específicas — entre elas ANAFILAXIA — porque a FEH ainda contém peptídeos residuais capazes de desencadear reação grave em pacientes altamente sensibilizados; por isso a fórmula elementar é a correta aqui. A FEH à base de caseína ou de soro do leite é a opção mais lembrada e correta para a APLV não grave, mas na anafilaxia o risco de reação a peptídeos residuais a desqualifica como primeira escolha. A fórmula à base de proteína isolada de soja não é recomendada como primeira linha, sobretudo em menores de 6 meses e em APLV IgE-mediada, pelo risco de co-sensibilização e limitações nutricionais. A fórmula parcialmente hidrolisada (hipoalergênica / HA) mantém epítopos alergênicos intactos e é CONTRAINDICADA no tratamento da APLV (é produto de prevenção, não de tratamento). E a fórmula de partida isenta de lactose apenas remove o carboidrato, mas conserva integralmente a proteína do leite de vaca — o alérgeno —, sendo inútil e perigosa neste caso.
Em Unidade Básica de Saúde, um lactente de 3 meses alimentado com fórmula infantil mantém, apesar de medidas posturais e fracionamento das mamadas, regurgitações frequentes associadas a irritabilidade, dermatite atópica e episódios ocasionais de raias de sangue nas fezes. Está com discreta queda no ganho ponderal. Qual é a conduta mais apropriada antes de considerar supressão ácida?
A associação de sintomas de refluxo com dermatite atópica e sangue nas fezes aponta para alergia à proteína do leite de vaca (APLV), que se sobrepõe e mimetiza a DRGE no lactente; a diretriz recomenda teste de exclusão com fórmula extensamente hidrolisada por 2–4 semanas antes de escalonar para supressão ácida (correta). Inadequada: IBP empírico não deve preceder a exclusão da APLV nem é primeira linha em lactente. A fórmula sem lactose não trata APLV (o problema é a proteína, não a lactose). A pHmetria é exame invasivo e desnecessário neste momento — o teste dietético é a próxima etapa.
Em uma Unidade Básica de Saúde, uma mãe leva o filho de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, com história de estrias de sangue vivo e muco nas fezes há duas semanas. O lactente está em bom estado geral, ativo, com bom ganho ponderal e sem outros sinais de doença. O exame físico é normal e a criança não apresenta sinais de desidratação ou toxemia. A principal hipótese é proctocolite alérgica induzida por proteína do leite de vaca. Qual a conduta mais adequada?
Na proctocolite alérgica do lactente amamentado, a conduta é MANTER o aleitamento materno e instituir dieta de exclusão de leite de vaca e derivados na mãe (o antígeno passa pelo leite), com melhora habitual em poucas semanas. Suspender o aleitamento para soja é inadequado: a fórmula de soja não é recomendada como primeira escolha e há reatividade cruzada. A fórmula parcialmente hidrolisada (HA) NÃO é terapêutica na APLV, pois mantém peptídeos alergênicos. Fórmula sem lactose remove o açúcar, não a proteína, e não trata a alergia.
Um lactente de 3 meses, alimentado com fórmula infantil de leite de vaca, é atendido na UBS com quadro de regurgitações frequentes, fezes amolecidas, irritabilidade e lesões de dermatite atópica que pioram após as mamadas. Não há sinais de anafilaxia, desidratação ou comprometimento do estado geral, e o ganho de peso está limítrofe. A hipótese diagnóstica é alergia à proteína do leite de vaca não IgE-mediada. Qual a substituição alimentar mais indicada?
Na APLV do lactente não amamentado, sem gravidade, a primeira escolha é a fórmula extensamente hidrolisada, cujos peptídeos pequenos reduzem a alergenicidade. Fórmula sem lactose não remove a proteína do leite de vaca, apenas o açúcar, não tratando a alergia. A fórmula parcialmente hidrolisada (HA) mantém frações proteicas alergênicas e não tem indicação terapêutica. Bebidas vegetais (arroz, aveia) são nutricionalmente inadequadas para lactentes e não devem substituir a fórmula.
Uma criança de 4 meses é levada à UPA porque, poucos minutos após receber fórmula infantil de leite de vaca, apresentou urticária generalizada, edema de lábios e sibilância, com boa resposta ao atendimento inicial. Trata-se de reação imediata, IgE-mediada, compatível com anafilaxia por proteína do leite de vaca. Após a estabilização e as orientações de emergência, a família questiona qual fórmula deve ser usada em casa. Qual a substituição mais apropriada para esse caso?
Em reações graves/anafilaxia (IgE-mediada), a fórmula de aminoácidos é a indicada, pois não contém peptídeos residuais capazes de desencadear nova reação. A fórmula extensamente hidrolisada ainda possui peptídeos residuais que podem provocar reação em pacientes muito reativos, sendo evitada como primeira escolha na anafilaxia. A fórmula de soja não é recomendada em menores de 6 meses e apresenta risco de reatividade cruzada. A fórmula sem lactose remove apenas o açúcar, mantendo a proteína alergênica.
Lactente de 4 meses, sexo feminino, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta com regurgitações frequentes desde o segundo mês, agora acompanhadas de choro prolongado durante e após as mamadas, recusa alimentar intermitente e sono fragmentado. Nas últimas semanas, a mãe notou estrias de sangue vivo e muco nas fezes, além de lesões eczematosas em face e superfícies extensoras. O ganho ponderal desacelerou: o escore-z de peso para idade caiu de +0,3 para −1,4 em dois meses. Não há vômitos biliosos ou em jato, febre, distensão abdominal ou massa palpável. Exame físico: hipocorada +/4+, eczema em face e membros, abdome flácido e indolor. Hemoglobina 9,4 g/dL (VR para a idade: 10,5–13,5) e eosinófilos 780/mm³. Considerando o quadro, qual é a conduta inicial mais apropriada?
A associação de regurgitação com irritabilidade, recusa alimentar, proctocolite (sangue vivo e muco nas fezes), eczema, anemia e queda de escore-z aponta para alergia à proteína do leite de vaca (APLV) — principal diagnóstico diferencial (e mimetizador) da DRGE no lactente, conforme ESPGHAN/NASPGHAN e o Consenso Brasileiro de APLV. A conduta inicial é o teste diagnóstico-terapêutico de exclusão da PLV da dieta MATERNA por 2–4 semanas, mantendo o aleitamento, seguido de reintrodução (provocação) para confirmar. Procinéticos não são recomendados em lactentes (risco de prolongamento do QT com domperidona) e espessante não trata a causa. A pHmetria tem baixa acurácia para sintomas extradigestivos/irritabilidade e não precede o teste de exclusão dietética. A APLV desta apresentação é predominantemente não IgE-mediada; IgE específica negativa NÃO exclui o diagnóstico — confiar nela retardaria o tratamento.
Lactente de 5 meses, previamente hígido, esteve em aleitamento materno exclusivo até os 4 meses, quando foi introduzida fórmula infantil de partida. Cerca de 2 horas após a mamadeira, apresentou vômitos incoercíveis e repetidos, seguidos de palidez, hipotonia e sonolência. Na emergência, encontra-se hipoativo, afebril, com tempo de enchimento capilar de 3 segundos, sem urticária, sem angioedema, sem sibilância e com abdome flácido e depressível. Exames: leucócitos 19.800/mm³ com neutrofilia, gasometria com acidose metabólica leve. Após expansão volêmica com solução isotônica, houve melhora progressiva em poucas horas. A mãe relata dois episódios semelhantes prévios, ambos algumas horas após a oferta da mesma fórmula, com recuperação espontânea. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: FPIES aguda. O quadro é típico — vômitos incoercíveis com latência de 1 a 4 horas após a proteína desencadeante, palidez, letargia e hipovolemia, com leucocitose/neutrofilia e acidose metabólica, resposta rápida à expansão volêmica e repetição estereotipada a cada exposição. É alergia não IgE-mediada, sem manifestação cutânea ou respiratória. Anafilaxia IgE-mediada ocorre em minutos (até 2 horas) e cursa quase sempre com urticária/angioedema e/ou acometimento respiratório, ausentes aqui, além de responder a adrenalina. Sepse abdominal não explica a relação temporal reprodutível com a fórmula, a ausência de febre e a recuperação espontânea prévia. Gastroenterite viral não se repete de forma estereotipada apenas após a fórmula e costuma ter diarreia e febre.
Lactente de 2 meses, nascido a termo, em aleitamento materno exclusivo, com ganho ponderal adequado (curva no percentil 50), ativo e afebril, é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe observa, há cerca de duas semanas, estrias de sangue vivo e muco nas fezes, que permanecem amolecidas e sem odor fétido. A criança mama bem, não vomita e dorme normalmente. Ao exame físico: bom estado geral, hidratado, corado, abdome flácido e indolor, região perianal sem fissuras ou lesões. Hemograma sem anemia. O diagnóstico de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar é o mais provável. Assinale a conduta adequada.
Correta: o tratamento da proctocolite alérgica no lactente em aleitamento materno é a exclusão de leite de vaca e derivados da dieta da mãe, com manutenção do aleitamento materno e suplementação de cálcio para a mãe; a melhora costuma ocorrer em 2 a 4 semanas e o diagnóstico se confirma pela resposta à exclusão e pelo teste de provocação posterior. Suspender o aleitamento materno é erro conceitual — o leite materno não é o alérgeno, apenas veicula a proteína da dieta materna. Fórmula de soja não é indicada em menores de 6 meses e não trataria o quadro nesse contexto. Fórmula sem lactose é conduta para intolerância à lactose, que não cursa com sangue nas fezes. Colonoscopia é reservada a casos atípicos ou refratários, não à abordagem inicial de lactente com bom estado geral.
Lactente de 4 meses, em uso exclusivo de fórmula infantil de partida desde os 2 meses (mãe não amamenta), apresentou, cerca de 20 minutos após a mamadeira, urticária generalizada e angioedema periorbital, sem vômitos, sem estridor, sem sibilância e sem hipotensão. O quadro cedeu com anti-histamínico oral e já se repetiu em duas ocasiões, sempre logo após a fórmula. Traz IgE específica para proteína do leite de vaca de 8,4 kU/L e teste cutâneo de leitura imediata positivo. Exame físico atual normal, com crescimento e desenvolvimento adequados. Assinale a substituição dietética adequada para este lactente.
Correta: na alergia à proteína do leite de vaca IgE-mediada de manifestação leve a moderada (urticária e angioedema, sem anafilaxia) em lactente não amamentado, a primeira escolha é a fórmula extensamente hidrolisada, tolerada por mais de 90% dos casos. A fórmula de aminoácidos fica reservada a anafilaxia, sintomas graves, FPIES grave, esofagite eosinofílica, comprometimento nutricional importante ou falha da extensamente hidrolisada — não é a opção inicial aqui. A fórmula de soja não é recomendada abaixo dos 6 meses de idade e pode haver reatividade concomitante. A fórmula isenta de lactose trata intolerância à lactose e mantém a proteína do leite de vaca íntegra, ou seja, o alérgeno permanece.
Lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal (percentil 50) e ativo, é levado à consulta por presença de estrias de sangue vivo e muco nas fezes há 10 dias, sem febre, vômitos ou distensão abdominal. Exame físico sem alterações, incluindo região perianal íntegra. A mãe consome laticínios diariamente e está muito motivada a manter a amamentação. Hemograma normal. Assinale a conduta inicial adequada.
O quadro é de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar: lactente pequeno, hígido, eutrófico, com sangue vivo e muco nas fezes, sem repercussão sistêmica. A primeira linha de tratamento em criança amamentada é a exclusão de leite de vaca e derivados da dieta MATERNA, mantendo o aleitamento, com suplementação de cálcio para a mãe e reavaliação em 2 a 4 semanas. Substituir o leite materno por fórmula extensamente hidrolisada desmama desnecessariamente — essa fórmula só entra se a criança não estiver em aleitamento ou se a dieta de exclusão materna falhar. A fórmula à base de proteína isolada de soja é contraindicada como opção inicial em menores de 6 meses, pelo risco de reatividade concomitante. E oferecer fórmula sem lactose confunde alergia à proteína com intolerância à lactose, que não causa enterorragia.
Sobre o diagnóstico da alergia à proteína do leite de vaca em crianças até 24 meses no Brasil, é correto afirmar que:
O teste de provocação oral é reconhecido como padrão-ouro do diagnóstico e foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 32, de 31 de março de 2022, para diagnóstico e monitoramento de pacientes até 24 meses — a avaliação econômica que sustentou a decisão mostrou o teste como dominante, com mais benefício por menor custo do que a pesquisa de IgE e o teste cutâneo. IgE específica positiva indica sensibilização, não doença: a criança sensibilizada que ingere leite sem sintomas não é alérgica. A pesquisa de hemoglobina humana nas fezes, quando negativa, não descarta a alergia como causa do sangramento e não deve ser usada no seguimento, prática não validada que gera excesso de diagnóstico. Endoscopia e biópsia são exceção, indicadas por especialista. A calprotectina fecal tem resultados discordantes como marcador de alergia alimentar e não é critério diagnóstico.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à unidade básica de saúde por episódios de sangue vivo e muco nas fezes há duas semanas. Mama bem, não vomita, não tem febre e ganhou 850 g no último mês, mantendo-se no percentil 50 de peso. Exame físico sem alterações, incluindo região perianal. A mãe refere consumo diário de leite de vaca e pergunta se deve interromper a amamentação. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro é de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar: enterorragia em lactente com estado geral bom e ganho ponderal preservado. Cerca de metade dos casos ocorre em aleitamento materno exclusivo, e o alérgeno é a proteína do leite de vaca ingerida pela mãe, que chega ao lactente pelo leite materno — não há alergia ao leite materno. A conduta é excluir leite e derivados da dieta da nutriz e manter a amamentação. Suspender o aleitamento e partir para fórmula de aminoácidos inverte a prioridade e não tem indicação: a fórmula de aminoácidos é reservada a quem não responde à extensamente hidrolisada ou abre o quadro com sintomas graves. IgE específica e teste cutâneo medem sensibilização e são tipicamente negativos nas formas não mediadas por IgE. Fórmula isenta de lactose mantém a proteína do leite de vaca íntegra e não trata alergia. Pesquisa de sangue oculto nas fezes não confirma nem descarta alergia como causa do sangramento e não serve para seguimento.
Lactente de 5 meses, em uso de fórmula com leite de vaca, é levado ao pronto-socorro com vômitos repetidos iniciados cerca de duas horas após a mamadeira, palidez, hipoatividade e má perfusão. Está afebril. Gasometria mostra acidose metabólica. Houve episódio semelhante há três semanas, com resolução espontânea em algumas horas, atribuído a gastroenterite. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A FPIES é a forma não mediada por IgE que dá repercussão sistêmica: vômitos repetidos entre 1 e 4 horas após a ingestão do alimento desencadeante, com apatia, palidez, acidose, cianose e até choque, em criança afebril. A recorrência estereotipada ligada à mesma exposição é a pista, e o diagnóstico inicial mais frequentemente atribuído a esses lactentes é justamente sepse — daí o distrator. Abaixo dos 6 meses os desencadeantes mais comuns são o leite de vaca e a soja, com reação cruzada entre os dois em 30% a 40% dos casos. Anafilaxia mediada por IgE tem início em menos de duas horas, quase sempre em minutos, e costuma trazer urticária, angioedema ou acometimento respiratório, ausentes aqui. Estenose de piloro dá vômitos progressivos e alcalose metabólica hipoclorêmica, não acidose, e se manifesta mais cedo. Invaginação cursa com dor em cólica, massa palpável e fezes em geleia de framboesa.
Mãe de lactente de 7 meses com alergia à proteína do leite de vaca pergunta o que pode oferecer no lugar da fórmula prescrita, alegando dificuldade de acesso. Qual das opções abaixo é alternativa aceitável para substituir a fórmula infantil nessa idade?
Nenhuma das opções é substituto aceitável. O leite de cabra e o de ovelha têm reação cruzada com o leite de vaca acima de 90% — a troca mantém o mesmo alérgeno. O leite modificado com caseína A2 não é considerado hipoalergênico e não é alternativa para crianças com alergia à proteína do leite de vaca. A fórmula parcialmente hidrolisada, com oligopeptídeos abaixo de 5.000 Da, não é indicada para tratamento. As bebidas vegetais de soja, aveia, castanhas ou arroz não são fórmulas infantis e não atendem às necessidades nutricionais do lactente, ficando abaixo do leite em proteína, calorias e cálcio; a bebida à base de arroz é ainda desaconselhada abaixo de quatro anos e meio pelo teor de arsênico. A conduta diante da dificuldade de acesso é acionar a dispensação pelo serviço, e não improvisar substituto.
Sobre a diferença entre alergia à proteína do leite de vaca e intolerância à lactose, assinale a afirmativa correta.
Reações adversas a alimentos dividem-se em intolerâncias e alergias. A intolerância à lactose é deficiência enzimática — falta de lactase — e o alvo é um açúcar. A alergia à proteína do leite de vaca é reação imunológica reprodutível, com participação de IgE, de linfócitos T ou de ambos, e o alvo são proteínas: caseínas e proteínas do soro. A distinção não é de cronologia: as duas podem cursar com sintomas digestivos parecidos. A dosagem de lactase não diagnostica alergia, e excluir caseína não corrige deficiência de lactase — a intolerância melhora com a retirada da lactose, não da proteína. O erro prático que decorre da confusão é prescrever fórmula polimérica isenta de lactose, que mantém a proteína íntegra e não trata a alergia.
Lactente de 6 meses com alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE iniciou fórmula extensamente hidrolisada há três dias. A mãe retorna dizendo que o sangramento nas fezes diminuiu, mas ainda ocorre, e pede a troca para fórmula de aminoácidos. Qual a conduta mais adequada?
A remissão dos sintomas após o início da fórmula adequada ocorre entre uma e três semanas, e a orientação nacional é manter a fórmula prescrita por cerca de 15 dias antes de concluir que ela falhou. A própria norma dá o exemplo: cólica, sangramento intestinal ou dermatite que não desaparecem após três dias de fórmula extensamente hidrolisada não são motivo para trocar imediatamente pela de aminoácidos. Aqui há inclusive melhora parcial, o que reforça a manutenção. Associar duas fórmulas não faz sentido — a escada é sequencial, com troca e não soma. Reintroduzir leite de vaca fora de teste de provocação oral programado expõe a criança sem ganho diagnóstico. Se, passados os 15 dias, os sintomas persistirem ou piorarem, aí sim a troca para a fórmula de aminoácidos está indicada; e se mesmo a de aminoácidos não responder em cerca de 15 dias, o diagnóstico deve ser reconsiderado e a criança encaminhada ao gastroenterologista.
Criança de 9 meses, não amamentada, com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca mediada por IgE, sem sinais de gravidade, é acompanhada em unidade básica de saúde e recebe as fórmulas dispensadas pelo município conforme a norma do Ministério da Saúde. Qual fórmula é a primeira opção nessa situação?
A régua incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 67, de 2018, indica a fórmula à base de proteína isolada de soja como primeira opção para crianças de 6 a 24 meses com alergia mediada por IgE, reservando a extensamente hidrolisada para quem não responde e a de aminoácidos para quem falha nas duas ou abre o quadro com sintomas graves. Abaixo de 6 meses a soja não é indicada. A fórmula à base de arroz foi expressamente não incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 40, de 2018. A parcialmente hidrolisada, com oligopeptídeos abaixo de 5.000 Da, não trata alergia à proteína do leite de vaca. A polimérica isenta de lactose mantém a proteína íntegra. Vale notar que as sociedades brasileiras adotam régua diferente, com a extensamente hidrolisada como primeira escolha para todo lactente não amamentado — o cenário de dispensação pelo município é o que ancora a resposta na norma nacional.
Lactente de 4 meses, não amamentado, com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE, sem desnutrição e sem sangramento intestinal volumoso. Considerando a norma brasileira de incorporação das fórmulas nutricionais, a conduta é iniciar:
Dois critérios convergem para a mesma resposta. Primeiro, na alergia não mediada por IgE a primeira opção é a fórmula extensamente hidrolisada em qualquer idade até 24 meses. Segundo, abaixo dos 6 meses a fórmula à base de proteína isolada de soja não é indicada, pelo risco de efeitos adversos nessa faixa — de modo que a soja estaria excluída mesmo que o mecanismo fosse mediado por IgE. A fórmula de aminoácidos é reservada a quem não tolera a extensamente hidrolisada, o que ocorre em cerca de 10% dos menores de 6 meses, e aos casos que abrem com sintomas graves, como desnutrição moderada ou grave com descompensação metabólica, sangramento intestinal intenso com anemia grave ou dermatite atópica grave e generalizada — nada disso está presente. A parcialmente hidrolisada não trata alergia.
Lactente de 11 meses teve dois episódios de vômitos repetidos com palidez e hipoatividade cerca de duas horas depois de mamadeira com fórmula de leite de vaca, o último há seis meses, quando se firmou o diagnóstico de síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar. Está em fórmula extensamente hidrolisada, eutrófico e assintomático desde então. A mãe pergunta se pode oferecer um pouco de leite em casa para testar. Qual é a orientação correta?
Na síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar o tempo mínimo de exclusão é de 12 a 18 meses após a última reação, e a criança descrita está a seis meses dela. A reintrodução é orientada pelo teste de provocação oral, e o lugar depende do risco: alergia mediada por imunoglobulina E, essa síndrome e as formas graves não mediadas por imunoglobulina E exigem ambiente com suporte médico, enquanto as formas leves e tardias podem ser reavaliadas em domicílio sob orientação. Liberar a dieta sem provocação é o erro que devolve o paciente ao pronto-socorro, ainda mais numa forma que cursa com apatia, palidez, acidose, cianose e choque. Pedir imunoglobulina E específica não ajuda, porque essa síndrome não cursa com o exame positivo de rotina e um resultado negativo não autoriza nada. Manter a exclusão por toda a infância ignora o prazo escrito. E a soja não serve de etapa intermediária: abaixo dos seis meses os dois desencadeantes mais comuns são justamente o leite de vaca e a soja, com reação cruzada entre eles em 30% a 40% dos casos.
Os pais de um menino de 2 anos com alergia à proteína do leite de vaca perguntam se ele conviverá com a restrição pelo resto da vida. Qual informação sobre o prognóstico é correta?
A alergia ao leite de vaca é das que se resolvem cedo: cerca de 50% se resolvem até os cinco anos e de 70% a 80% até os dezesseis. Nas formas não mediadas por imunoglobulina E a tolerância costuma vir ainda mais cedo, embora 30% persistam alérgicos depois dos dois anos — o que inverte a afirmação de que essas formas teriam prognóstico pior. Entre 69% e 83% toleram o leite em preparações assadas, e tolerar o assado sugere fenótipo mais leve e transitório, não mais grave. Chamar a doença de alergia alimentar de pior prognóstico contraria esses números, e as alergias que costumam persistir são outras. E o teste cutâneo mede sensibilização, não doença: quem decide a liberação da dieta é o teste de provocação oral, que é também o exame que dá alta, ao mostrar que a tolerância chegou.
Menina de 3 anos com alergia à proteína do leite de vaca não mediada por imunoglobulina E ainda não tolera o leite e não recebe mais fórmula infantil, porque o fornecimento pelo serviço cessou quando ela completou 24 meses. Está em dieta de exclusão bem conduzida, com alimentação complementar variada, e cresce dentro do canal esperado. Qual é a conduta nutricional indicada durante a exclusão?
Para as crianças maiores que ainda não toleram o leite e não recebem fórmula, a orientação é suplementar cálcio elementar e vitamina D durante toda a exclusão, com dose de cálcio que varia de 500 mg por dia na infância a 1.000 mg por dia ou mais na adolescência. O marco administrativo descrito é real: no serviço público, o fornecimento das fórmulas cessa quando há melhora completa dos sinais e sintomas, quando o teste de provocação oral negativa, quando a criança não comparece ao teste de monitoramento previsto ou quando ela completa 24 meses de idade, o que ocorrer primeiro. As bebidas vegetais não são fórmulas infantis e ficam abaixo do leite em proteína, calorias e cálcio, de modo que enriquecer uma delas não resolve o conjunto. O leite de cabra tem reação cruzada com o de vaca acima de 90%, isto é, é o mesmo alérgeno com outro nome. Liberar pequenas quantidades sem provocação programada expõe a criança sem ganho diagnóstico. E confiar apenas na variedade da dieta deixa sem cobertura justamente o nutriente que a exclusão retirou.
Sobre a diferença entre alergia à proteína do leite de vaca e intolerância à lactose no lactente, é correto afirmar que:
São mecanismos distintos e o erro de trocá-los leva a condutas erradas em ambos os lados: prescrever fórmula sem lactose para quem tem alergia mantém a proteína do leite e o sintoma persiste. A deficiência primária de lactase praticamente não existe no lactente pequeno, porque a expressão da enzima é máxima nessa fase e declina depois — no bebê, o que ocorre é deficiência secundária após lesão de mucosa. Sangue nas fezes aponta lesão inflamatória, não intolerância osmótica.
Sobre o teste de provocação oral na alergia à proteína do leite de vaca, é correto afirmar que:
O diagnóstico definitivo depende da resposta à exclusão seguida de reintrodução controlada, e nas formas mediadas por IgE essa reintrodução exige ambiente preparado para tratar anafilaxia. Dosagem de IgG específica para alimentos não tem validade diagnóstica e é explicitamente desaconselhada pelas sociedades de alergia — é o exame que mais gera dietas restritivas indevidas e desnutrição em lactentes. O teste domiciliar só se cogita em formas não mediadas por IgE, leves e selecionadas.
Lactente de 8 meses em uso de fórmula infantil apresenta, 2 horas após a mamada, vômitos incoercíveis, palidez, hipotonia e hipotensão, sem urticária ou sibilos, com recuperação após hidratação venosa. Episódios semelhantes se repetiram três vezes. O diagnóstico mais provável é:
A enterocolite induzida por proteína alimentar é reação não mediada por IgE com apresentação tardia, tipicamente 1 a 4 horas após a ingestão, dominada por vômitos repetidos, palidez, letargia e até choque, SEM manifestações cutâneas ou respiratórias. É justamente a ausência de urticária e broncoespasmo que a separa da anafilaxia clássica e que faz o quadro ser confundido com sepse ou gastroenterite. O tratamento agudo é hidratação venosa, e a adrenalina não é a droga central.
Lactente de 5 meses com alergia à proteína do leite de vaca não mediada por IgE, em uso de fórmula extensamente hidrolisada há 4 semanas, mantém diarreia com sangue e ganho de peso insuficiente. A conduta é:
Cerca de 10% dos lactentes com alergia à proteína do leite de vaca não respondem ao extensamente hidrolisado, porque peptídeos residuais ainda são reconhecidos — nesses casos a fórmula de aminoácidos é a próxima escolha. Leite de cabra tem reatividade cruzada elevada com o leite de vaca e é contraindicado. Soja tem reação concomitante frequente nas formas não mediadas por IgE e não é recomendada abaixo de 6 meses. Bebidas vegetais não são nutricionalmente adequadas como base e causam desnutrição grave.
Lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo apresenta, há 3 semanas, fezes com raias de sangue vivo e muco, irritabilidade, sem febre, com ganho de peso preservado. A conduta inicial mais adequada é:
A proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar é a apresentação mais comum em lactente amamentado: sangue nas fezes em bebê bem, com bom ganho de peso. O tratamento é retirar leite de vaca da dieta da MÃE, preservando o aleitamento. Trocar por fórmula é erro que interrompe desnecessariamente a amamentação; a fórmula de aminoácidos fica reservada à falha da hidrolisada ou a quadros graves. Colonoscopia não é necessária no quadro típico com resposta à exclusão.
Menino de 11 meses com história de dois episódios de vômitos profusos e letargia 2 horas após ingerir ovo cozido. Está bem no intervalo, com crescimento adequado. A conduta diagnóstica mais adequada é:
O diagnóstico é clínico, apoiado na reprodutibilidade dos episódios com o mesmo alimento e no intervalo assintomático — dois episódios típicos dispensam provocação para confirmar. A provocação futura, para verificar tolerância, precisa ser hospitalar com acesso venoso, porque pode reproduzir o choque. Provocação em casa é conduta perigosa nessa síndrome. IgG específica não tem valor diagnóstico em alergia alimentar e produz restrições injustificadas.
Sobre o prognóstico da enterocolite induzida por proteína alimentar, é correto afirmar que:
O curso natural é favorável, com tolerância na maioria até a idade escolar, o que justifica reavaliações periódicas para evitar exclusões perpétuas. A reintrodução, porém, precisa ser supervisionada em ambiente com acesso venoso, porque a reação, quando ocorre, é grave. A forma atípica, com IgE específica detectável, é justamente a de PIOR prognóstico e maior tendência à persistência, além de poder evoluir para reações imediatas mediadas por IgE.
Sobre a evolução natural da alergia à proteína do leite de vaca, é correto afirmar que:
A alergia ao leite tem prognóstico favorável, com tolerância na maioria até a idade escolar; por isso a reavaliação periódica é parte do cuidado — manter exclusão indefinida sem retestar causa prejuízo nutricional e social. As formas NÃO mediadas por IgE costumam resolver mais cedo; as mediadas por IgE, com IgE específica alta, são as que mais persistem. A reintrodução, quando indicada, é gradual e supervisionada, jamais em volume pleno de imediato.
Lactente de 7 meses, três horas após a primeira oferta de mingau com leite de vaca, apresenta cinco episódios de vômito, palidez acentuada, hipotonia, temperatura de 35,6 °C e enchimento capilar de 4 segundos. Sem exantema ou sibilância. A conduta imediata é:
A enterocolite induzida por proteína alimentar é reação celular, não mediada por IgE: o choque é hipovolêmico e distributivo por perda de fluido para a luz intestinal, e responde a volume, não a adrenalina. A ondansetrona reduz os vômitos e a necessidade de internação. Aplicar adrenalina como pilar é o erro que decorre de tratar todo quadro alimentar grave como anafilaxia — e o paciente segue hipovolêmico se não receber cristaloide. A ausência de urticária e sibilos é justamente o que aponta o mecanismo não IgE.
Menina de 10 meses com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca em dieta de exclusão há 4 meses apresenta escore-z de peso/idade de -2,2 e palidez. A conduta é:
Dieta de exclusão mal conduzida é causa reconhecida de déficit de crescimento e de deficiências de cálcio, vitamina D e ferro — a queda no escore-z pede reavaliação nutricional ativa, não mais restrição. Ampliar exclusões preventivamente sem diagnóstico agrava o problema que se quer corrigir. Reintroduzir leite integral sem provocação supervisionada expõe a criança à reação, e não é o modo de recuperar peso: a recuperação vem do ajuste calórico e da fórmula adequada.
Menina de 5 meses, alimentada com fórmula extensamente hidrolisada por diagnóstico prévio de enterocolite induzida por proteína alimentar ao leite de vaca, mantém vômitos intermitentes e escore-z de peso em queda. A conduta é:
Uma parcela dos lactentes reage a peptídeos residuais do extensamente hidrolisado, e a persistência de sintomas com queda de peso indica escalar para aminoácidos livres. A soja é escolha inadequada porque a reação concomitante a soja é frequente justamente nesta síndrome, ao contrário da intuição de trocar de proteína animal por vegetal. Diluir a fórmula reduz a oferta calórica e agrava o déficit de crescimento, sem eliminar o antígeno.
Sobre a diferenciação entre enterocolite induzida por proteína alimentar e sepse no lactente que chega com vômitos, palidez e hipotermia, o dado que mais ajuda é:
O padrão temporal é a chave: sintomas em janela de 1 a 4 horas após alimento específico, ausência de febre e recuperação completa em algumas horas com hidratação. Ancorar-se na leucocitose ou na proteína C reativa engana, porque a resposta inflamatória aguda da própria reação eleva esses marcadores. Hipotermia ocorre nas duas condições. A ausência de exantema, longe de excluir causa alimentar, é característica desta reação não mediada por IgE.
Na investigação laboratorial de um episódio agudo de enterocolite induzida por proteína alimentar, o achado característico é:
O episódio agudo simula sepse no laboratório — neutrofilia, trombocitose e acidose metabólica são achados descritos e reforçam a confusão diagnóstica. A IgE específica costuma ser negativa, e é justamente sua negatividade que faz muitos médicos afastarem alergia e insistirem em causa infecciosa. Triptase elevada aponta degranulação mastocitária da anafilaxia mediada por IgE, mecanismo que não opera aqui. Uma minoria tem IgE positiva e caracteriza a forma atípica, com pior prognóstico de tolerância.
Lactente de 9 meses com diagnóstico de enterocolite induzida por proteína alimentar ao leite de vaca. A família pergunta sobre a conduta em casa diante de nova exposição acidental. A orientação correta é:
O manejo depende da gravidade e do histórico. Em reação leve, sem episódio grave prévio, a criança que permanece alerta e tolera líquidos pode receber reidratação oral conforme o plano individual. Vômitos repetidos, letargia relevante, desidratação ou sinais circulatórios exigem atendimento urgente, com reposição venosa quando indicada. Se houve FPIES grave, a ingestão confirmada do alimento desencadeante justifica avaliação de urgência mesmo antes dos sintomas. Não se orienta aguardar um prazo fixo de 12 horas. Anti-histamínicos e indução de vômito não tratam FPIES; adrenalina é indicada para anafilaxia IgE concomitante, não como tratamento rotineiro dessa síndrome.
Sobre os alimentos mais frequentemente implicados na síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar em lactentes brasileiros, destacam-se:
Leite de vaca e soja lideram entre os lactentes, e entre os sólidos o arroz é o gatilho mais surpreendente para quem espera alimentos classicamente alergênicos — arroz, aveia e proteínas animais são causas reconhecidas. Amendoim e castanhas dominam a alergia mediada por IgE, não esta síndrome, e essa transposição é o erro mais comum. Corantes causam reações de intolerância, não enterocolite. O glúten na doença celíaca produz quadro crônico, não episódios agudos de vômitos com choque.
Lactente de 6 meses com enterocolite induzida por proteína alimentar ao leite de vaca vai iniciar alimentação complementar. A orientação mais adequada quanto a sólidos é:
A introdução escalonada permite identificar o gatilho caso ocorra reação, sem impor restrição ampla que comprometa nutrição e desenvolvimento oral. Arroz e aveia, embora tidos como hipoalergênicos, estão entre os sólidos mais associados a esta síndrome — começar por eles é justamente o erro. Excluir grupos inteiros até os 3 anos não tem respaldo e provoca deficiências. Manter dieta apenas láctea após 6 meses atrasa habilidades alimentares e o aporte de ferro.
Sobre a forma crônica da enterocolite induzida por proteína alimentar em lactentes menores de 4 meses alimentados com fórmula, é correto afirmar que:
Quando o alimento é ofertado continuamente, em vez de episódios agudos surge um quadro arrastado de vômitos, diarreia, má absorção, hipoalbuminemia e déficit de crescimento — muitas vezes rotulado como refluxo ou doença crônica indeterminada. A pista diagnóstica é a resposta rápida à retirada do alimento, com melhora em dias. Manifestações cutâneas não fazem parte da síndrome, e a apresentação em lactente pequeno com fórmula precede claramente a introdução de sólidos.
Lactente de 2 meses com choro excessivo apresenta, além disso, regurgitações frequentes, sangue vivo nas fezes e eczema em face. Qual a hipótese e a conduta?
Sangue nas fezes com eczema e regurgitações em lactente que chora muito aponta para proctocolite alérgica, e em bebê amamentado a conduta é retirar leite e derivados da dieta materna, mantendo o aleitamento. Intolerância à lactose é confundida com alergia o tempo todo, mas ela é um problema enzimático que não produz sangramento nem manifestações cutâneas.
Lactente de 4 meses em uso de fórmula infantil apresenta há 3 semanas fezes amolecidas com raias de sangue vivo e muco, cólicas, irritabilidade e eczema em face. Ganho de peso no limite inferior. Não houve quadro infeccioso prévio. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?
Sangue e muco nas fezes de um lactente que usa fórmula, sem gatilho infeccioso e com manifestação cutânea associada, apontam para proctocolite alérgica, forma não IgE mediada da alergia à proteína do leite de vaca, cujo tratamento é a exclusão da proteína com fórmula extensamente hidrolisada. A fórmula sem lactose é a armadilha clássica: ela retira o açúcar, mas mantém intacta a proteína, que é o antígeno, e a criança continua sangrando. A fissura anal produz sangue em estrias na superfície de fezes endurecidas, não muco com eczema. Colite por Salmonella cursa com febre e início agudo, e antibiótico não é conduta empírica no lactente eutrófico.
Lactente de 3 meses, em uso de fórmula infantil, com estrias de sangue vivo em fezes amolecidas, sem febre, corado, com bom ganho de peso e exame abdominal normal. Qual a conduta inicial?
Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar é a causa mais comum de sangue nas fezes do lactente com bom estado geral e ganho de peso preservado; o manejo é a exclusão da proteína do leite de vaca com fórmula extensamente hidrolisada e reavaliação em 2 a 4 semanas. Colonoscopia é reservada a casos atípicos ou refratários. Antibiótico e corticoide tratam hipóteses que não se sustentam num bebê afebril e bem. Apenas observar por 3 meses mantém a inflamação e o sangramento, podendo levar a anemia ferropriva.
Lactente de 4 meses em uso de fórmula, com regurgitações, irritabilidade, sangue vivo nas fezes e eczema. Qual a conduta inicial?
Sangue nas fezes, eczema e irritabilidade em lactente sob fórmula apontam alergia à proteína do leite de vaca não IgE mediada, cujo diagnóstico se faz por dieta de exclusão com fórmula extensamente hidrolisada e melhora em 2 a 4 semanas, seguida de teste de provocação. Inibidor de bomba trata o refluxo que aqui é apenas uma manifestação da alergia e não resolve a proctocolite. IgE específica é frequentemente negativa nas formas não IgE mediadas e não deve atrasar a exclusão. Soja não é primeira escolha abaixo de 6 meses pela reatividade cruzada. Colonoscopia é reservada a casos atípicos ou refratários.
Em um lactente em aleitamento materno exclusivo com suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, qual a conduta correta?
Proteínas da dieta materna passam para o leite em pequenas quantidades e podem sensibilizar o lactente, mas isso não é motivo para desmamar: exclui-se leite e derivados da alimentação da mãe, com suplementação de cálcio para ela, e observa-se a resposta. Suspender o aleitamento é o erro de maior custo dessa conduta. Leite de cabra tem reatividade cruzada alta com o de vaca, e a fórmula de soja tem indicações restritas nessa faixa etária.
Uma criança com diarreia crônica e diagnóstico presumido de alergia à proteína do leite de vaca não melhora após quatro semanas de fórmula extensamente hidrolisada. Qual a conduta?
Falha de resposta a hidrolisado obriga três perguntas: a dieta está mesmo isenta, incluindo fontes ocultas e a alimentação materna quando há aleitamento; existe fração de pacientes que só responde à fórmula de aminoácidos; e o diagnóstico está correto, ou há celíaca, fibrose cística, giardíase ou outra causa. Voltar ao leite sem essa revisão é decisão precipitada, e corticoide sistêmico não faz parte do tratamento das formas não graves.
Lactente de 4 meses, em uso de fórmula infantil, apresenta fezes com estrias de sangue e muco, cólicas, irritabilidade e eczema, com bom estado geral e crescimento preservado. Qual a hipótese e a conduta?
Proctocolite alérgica é a apresentação mais comum da alergia à proteína do leite no lactente: sangue vivo em pequena quantidade, muco, irritabilidade e manifestações atópicas em uma criança que continua bem e ganhando peso. A resposta terapêutica à exclusão, com recidiva à reintrodução, é o que confirma o diagnóstico. Doença celíaca não faz sentido antes da introdução do glúten, e a invaginação teria dor intensa em crises, vômitos e comprometimento do estado geral.
Lactente de 7 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com história de regurgitações frequentes, irritabilidade, sangue vivo nas fezes em pequena quantidade e lesões eczematosas em face. Está em uso de fórmula infantil à base de leite de vaca desde os 3 meses. O ganho ponderal desacelerou nos últimos dois meses. Não há febre, vômitos em jato ou distensão abdominal importante. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta corretas.
Sangue nas fezes, eczema, irritabilidade e desaceleração do ganho ponderal em lactente alimentado com fórmula à base de leite de vaca sugerem alergia à proteína do leite de vaca, cujo tratamento é a exclusão da proteína, priorizando o leite materno com dieta materna de exclusão ou, na sua falta, fórmula extensamente hidrolisada. Intolerância à lactose primária é rara em lactentes e não provoca eczema nem sangramento. Doença celíaca depende da introdução do glúten e não se trata sem investigação. Invaginação cursa com dor abdominal em cólica intensa, massa palpável e fezes em geleia de framboesa, quadro agudo e distinto.
Lactente de 4 meses, em uso de fórmula infantil desde o segundo mês, apresenta fezes com estrias de sangue, irritabilidade, vômitos e dermatite atópica de difícil controle. Ganho ponderal levemente comprometido. Sem febre, sem diarreia aquosa volumosa e sem sinais de desidratação. Exame físico sem massas abdominais. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Sangue nas fezes com irritabilidade, vômitos e dermatite atópica em lactente alimentado com fórmula sugere alergia à proteína do leite de vaca, cujo tratamento é a exclusão da proteína, com fórmula extensamente hidrolisada na ausência de leite materno. Intolerância à lactose causa diarreia osmótica e distensão, sem sangue nem manifestação cutânea. Gastroenterite viral é aguda e autolimitada. Invaginação cursa com dor paroxística intensa, massa palpável e fezes em geleia de framboesa, quadro agudo e distinto.
Lactente de 6 semanas, em aleitamento materno exclusivo, é levado à Unidade Básica de Saúde por irritabilidade intensa, cólicas e presença de estrias de sangue vivo nas fezes há duas semanas, com fezes mucosas. Nega febre, vômitos biliosos ou distensão abdominal. Ao exame apresenta bom estado geral, ganho ponderal discretamente abaixo do esperado, abdome flácido e indolor, sem massas, região perianal sem fissuras e com lesões eczematosas discretas em face. A conduta inicial mais adequada é:
Sangue nas fezes com muco em lactente amamentado, irritável e com manifestação cutânea atópica, sugere alergia à proteína do leite de vaca mediada por mecanismo não IgE, e a conduta é excluir leite de vaca e derivados da dieta materna mantendo o aleitamento, com reavaliação da resposta em algumas semanas. Suspender a amamentação e usar fórmula comum mantém a exposição ao antígeno e retira o leite materno. Antibiótico não trata alergia alimentar e não há sinais de infecção invasiva. Colonoscopia imediata é desproporcional nessa idade e nesse quadro típico e reversível.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à Unidade Básica de Saúde com sangue vivo em pequena quantidade nas fezes há duas semanas, associado a irritabilidade e evacuações com muco. Ele mantém bom ganho ponderal e a mãe consome laticínios diariamente. Ao exame, está em bom estado geral, corado, hidratado, sem distensão abdominal, sem massas e com região perianal sem fissuras. O hemograma é normal e não há febre, vômitos ou desidratação. A conduta correta é
A proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar em lactente amamentado manifesta-se com sangue e muco nas fezes em criança com bom estado geral, sendo tratada pela exclusão de leite de vaca e derivados da dieta materna, mantendo-se o aleitamento. Suspender a amamentação é desnecessário e prejudicial, pois a maioria responde à exclusão dietética materna. Colonoscopia não é necessária em quadro típico com boa evolução. Antibiótico não está indicado sem febre, toxemia ou evidência de infecção bacteriana.
Lactente de 4 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com quadro de choro intenso, irritabilidade após as mamadas, regurgitações frequentes, diarreia com muco e desaceleração do ganho ponderal nas últimas semanas. Ele usa fórmula infantil à base de leite de vaca desde os 2 meses. Ao exame, apresenta eczema em face e dobras, abdome distendido e peso caindo de percentil, sem desidratação. A mãe já tentou trocar de marca de fórmula sem melhora e nega febre e vômitos biliosos. A conduta correta é
Manifestações digestivas e cutâneas com repercussão no ganho ponderal em lactente alimentado com fórmula à base de leite de vaca sugerem alergia à proteína do leite de vaca, cujo manejo é a substituição por fórmula extensamente hidrolisada, com reavaliação e teste de provocação posterior. Leite de cabra tem alta reatividade cruzada e não é alternativa. Fórmula sem lactose mantém a proteína alergênica e não resolve o quadro. Inibidor de bomba de prótons não trata a alergia e mantém a exposição ao alérgeno.
Lactente de 6 meses é levado ao pronto-atendimento com vômitos repetidos e profusos iniciados cerca de duas horas após a primeira oferta de papa contendo proteína de soja, evoluindo com palidez, hipoatividade e desidratação. Não houve urticária, angioedema, sibilância ou prurido. Ao exame, está hipoativo, pálido, com enchimento capilar de três segundos, sem lesões cutâneas, com abdome flácido e sem visceromegalias. Os exames mostram acidose metabólica e leucocitose com neutrofilia, e a criança melhora após hidratação venosa. A hipótese diagnóstica mais provável é
Vômitos profusos com palidez, hipotonia e desidratação iniciados uma a quatro horas após a ingestão de um alimento específico, sem manifestações cutâneas ou respiratórias, caracterizam a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, cujo tratamento agudo é hidratação venosa e cuja prevenção é a exclusão do alimento. A anafilaxia mediada por imunoglobulina E cursa com urticária, angioedema e broncoespasmo em minutos. Gastroenterite viral não tem relação temporal estrita com um alimento novo. Sepse cursaria com febre e foco infeccioso identificável.
Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta e a mãe relata que a criança tem alergia a leite de vaca diagnosticada aos 6 meses, com quadro de vômitos e diarreia, e que desde então evita rigorosamente todos os laticínios. Ela nunca apresentou anafilaxia e está há mais de dois anos sem qualquer exposição. Ao exame, está eutrófica, com crescimento adequado, sem lesões cutâneas e sem sintomas digestivos. A mãe pergunta se a criança precisará evitar leite por toda a vida. A conduta correta é
A maioria das crianças com alergia à proteína do leite de vaca desenvolve tolerância ao longo dos primeiros anos, e a reavaliação periódica com teste de provocação oral supervisionado permite reintroduzir o alimento e evitar restrições desnecessárias com impacto nutricional e social. Manter a exclusão por toda a vida sem reavaliação é conduta equivocada. Reintroduzir em casa sem supervisão expõe a reações graves. Bebidas vegetais de arroz não são adequadas como substituto nutricional do leite na infância.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à Unidade Básica de Saúde com fezes com estrias de sangue vivo e muco há duas semanas, além de irritabilidade e cólicas. Está com ganho ponderal adequado, sem febre, sem vômitos em jato e sem distensão abdominal importante. Ao exame, bom estado geral, hidratado, abdome flácido e indolor, sem massas, com discreta lesão perianal por irritação. A mãe consome laticínios diariamente. A conduta inicial adequada é:
Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar é causa frequente de sangue nas fezes em lactente com bom estado geral e ganho ponderal adequado; a conduta é manter o aleitamento materno, que é protetor, e excluir leite de vaca e derivados da dieta materna, reavaliando a resposta e reintroduzindo depois para confirmação. Suspender o aleitamento é conduta equivocada e prejudicial. Antibiótico não se justifica sem quadro infeccioso. Colonoscopia é invasiva e desnecessária diante de apresentação típica com boa evolução.
Lactente de 5 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à consulta e a mãe relata que, desde a introdução de fórmula infantil em uma mamadeira noturna há três semanas, a criança apresenta vômitos, irritabilidade, fezes com estrias de sangue e piora de lesões eczematosas. Ao exame: ativo, com ganho de peso ainda adequado, eczema em face e dobras, abdome flácido, sem massas e sem distensão importante. Não há febre e o exame de fezes não mostra parasitos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Vômitos, irritabilidade, sangue nas fezes e piora do eczema com nexo temporal claro à introdução de fórmula com proteína do leite de vaca caracterizam alergia alimentar, cujo manejo envolve exclusão da proteína da dieta da criança e da mãe quando em aleitamento, com fórmula adequada quando necessário. A intolerância primária à lactose é excepcional no lactente e não causa sangue nas fezes nem eczema. A doença celíaca depende da introdução de glúten, ainda não ocorrida. A invaginação cursa com dor em crises, massa palpável e prostração.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que ele teve diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca no primeiro ano e, desde então, consome bebida vegetal de amêndoas no lugar do leite, sem orientação profissional. Ele come poucas fontes de cálcio e proteína. Ao exame, apresenta estatura no percentil 5, peso no percentil 10 e palidez discreta, sem outras alterações. Os exames mostram anemia leve e vitamina D reduzida, com cálcio no limite inferior. A conduta correta é
Bebidas vegetais caseiras ou não fortificadas não substituem nutricionalmente o leite ou as fórmulas na infância, levando a déficit de proteína, cálcio, vitamina D e outros nutrientes, com repercussão no crescimento, sendo necessária avaliação nutricional e substituição por produto adequado à idade e à condição alérgica. Mantê-la perpetua o déficit. Reintroduzir o leite em casa sem avaliação expõe a reações. Suspender fontes de cálcio agrava o comprometimento ósseo e nutricional.
Lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou raias de sangue vivo misturadas às fezes há uma semana. O bebê mama bem, está ativo, sorri e ganhou 900 g desde a última consulta. Ao exame: corado, hidratado, abdome flácido e indolor, sem fissura anal à inspeção, peso no percentil 50. A mãe consome leite de vaca diariamente. Não há febre, vômitos nem distensão abdominal. Qual é a conduta adequada?
Sangue vivo nas fezes de lactente eutrófico, ativo e em aleitamento exclusivo é o quadro típico da proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar: o tratamento é manter a amamentação e excluir leite de vaca e derivados da dieta materna, com melhora esperada em duas a quatro semanas. Suspender o aleitamento é iatrogênico, e a fórmula de soja tem reatividade cruzada frequente nessa faixa etária. Colonoscopia é reservada a casos atípicos ou refratários, não à investigação inicial de um lactente com bom crescimento. Fórmula de aminoácidos é indicada apenas quando há falha da dieta de exclusão materna ou quadro grave com repercussão nutricional.
Lactente de 5 meses é atendido na Unidade Básica de Saúde após episódio ocorrido há dois dias: minutos depois da primeira mamadeira de fórmula de leite de vaca, apresentou urticária generalizada, edema labial e vômitos, com resolução após atendimento na emergência. A mãe retornou ao aleitamento materno, mas precisará voltar ao trabalho em duas semanas e não consegue manter o volume necessário. O lactente está eutrófico e assintomático hoje. Há história de dermatite atópica no irmão mais velho. Qual é a fórmula indicada para o complemento?
Na alergia à proteína do leite de vaca mediada por IgE, a substituição de primeira linha em lactentes menores de 6 meses é a fórmula extensamente hidrolisada, reservando-se a fórmula de aminoácidos para falha terapêutica ou anafilaxia grave. A fórmula de soja não é recomendada abaixo dos 6 meses, pela imaturidade digestiva e pelo teor de fitatos e isoflavonas. O leite de cabra tem alta reatividade cruzada com as proteínas do leite de vaca e é contraindicado. Manter a fórmula padrão com anti-histamínico não previne reação e expõe a criança a novo episódio, potencialmente anafilático.
Lactente, 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta há 4 semanas evacuações com estrias de sangue vivo e muco, sem febre, mantendo bom ganho ponderal e estado geral preservado. Ao exame, está ativo, hidratado, com abdome flácido e sem massas palpáveis. A mãe consome grande quantidade de leite de vaca e derivados diariamente. Hemograma sem anemia; sem sinais de desidratação. Qual a conduta indicada?
Proctocolite alérgica do lactente em aleitamento materno exclusivo, com sangue nas fezes e bom estado geral, é tratada mantendo-se o aleitamento e retirando leite de vaca e derivados da dieta materna, com reintrodução programada posteriormente. Suspender o aleitamento e usar fórmula convencional mantém a exposição à proteína e priva o lactente dos benefícios do leite materno. O corticoide oral não é o tratamento dessa condição benigna e autolimitada. A colonoscopia é reservada a casos atípicos, com repercussão sistêmica ou dúvida diagnóstica, não sendo indicada para todos. O antibiótico não está indicado em criança afebril, com bom ganho ponderal e sem sinais de infecção.
Lactente, 5 meses, em uso de fórmula infantil de leite de vaca, apresenta há 6 semanas vômitos recorrentes, diarreia crônica, irritabilidade e baixo ganho de peso, com desaceleração da curva ponderal. Ao exame, apresenta palidez e dermatite atópica moderada. Hemoglobina 9,4 g/dL (VR 10,5–13,5); sem sinais de desidratação atual. Os sintomas melhoraram parcialmente com fórmula de soja, mas persistiram. Qual a conduta nutricional indicada?
Na alergia à proteína do leite de vaca com sintomas gastrointestinais persistentes e comprometimento do crescimento, a conduta é a substituição por fórmula extensamente hidrolisada, escalando para fórmula de aminoácidos se não houver resposta adequada. Retornar à fórmula convencional mantém a exposição ao alérgeno e a inflamação. Manter a fórmula de soja sem resposta é ineficaz, e a soja tem reatividade cruzada em parte dos lactentes. O leite de cabra apresenta alta homologia com as proteínas do leite de vaca e frequente reação cruzada, não sendo alternativa segura. Suspender toda a alimentação láctea sem substituto adequado provoca desnutrição grave em lactente dependente dessa fonte nutricional.
Lactente, 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta há 6 semanas fezes com estrias de sangue vivo e muco, mantendo-se ativo, com bom ganho ponderal e sem vômitos. Exame: criança eutrófica, corada, abdome flácido, sem fissura anal à inspeção; pele sem lesões. Hb 11,2 g/dL (VR 10,5–13,5). Não há febre, distensão abdominal ou irritabilidade importante. A mãe consome laticínios diariamente. Qual o diagnóstico e a conduta?
Sangue vivo com muco nas fezes de lactente em aleitamento exclusivo, com bom estado geral e ganho ponderal preservado, é a apresentação típica da proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, cuja conduta é a exclusão do leite de vaca e derivados da dieta materna, com manutenção do aleitamento e resolução em semanas. A invaginação cursa com dor em cólica, vômitos e prostração. A enterocolite necrosante acomete sobretudo prematuros nas primeiras semanas, com quadro grave. A doença inflamatória intestinal de início muito precoce é rara e cursa com déficit de crescimento e sinais sistêmicos. A fissura anal seria visível à inspeção, expressamente afastada.
Lactente, 6 meses, apresenta, cerca de 2 horas após a primeira oferta de papa contendo leite de vaca, vômitos repetitivos e incoercíveis, palidez, letargia e hipotonia, evoluindo com desidratação. Nega urticária, angioedema, sibilância e prurido. Exame: criança prostrada, taquicárdica, com enchimento capilar de 4 segundos, sem lesões cutâneas. Após expansão volêmica, recupera-se rapidamente. IgE específica para leite de vaca não detectável. Qual o diagnóstico mais provável?
Vômitos incoercíveis com palidez, letargia e desidratação surgindo 1 a 4 horas após a ingestão do alimento, sem sintomas cutâneos ou respiratórios e com IgE específica negativa, definem a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, forma não IgE mediada de alergia alimentar. A anafilaxia IgE mediada ocorre em minutos, com urticária, angioedema e broncoespasmo, ausentes. A sepse cursaria com febre ou hipotermia e alteração de marcadores inflamatórios, sem relação temporal tão precisa com o alimento. A estenose hipertrófica do piloro produz vômitos não biliosos progressivos entre a segunda e a oitava semanas. Um erro inato descompensado teria acidose, hipoglicemia ou hiperamonemia, sem essa relação com a primeira exposição ao leite.
Lactente, 5 meses, com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca não IgE mediada, em uso de fórmula extensamente hidrolisada há 4 semanas, mantém fezes com sangue, irritabilidade intensa, vômitos e ganho ponderal insuficiente, com escore-z de peso caindo de -0,5 para -1,8. Exame: criança irritada, com dermatite atópica moderada; abdome flácido, sem massas. Não há infecção intercorrente e a adesão à fórmula está adequada. Qual a conduta?
Na alergia à proteína do leite de vaca com falha da fórmula extensamente hidrolisada — persistência de sangramento, sintomas e queda do escore-z apesar de boa adesão —, a conduta é a substituição por fórmula de aminoácidos livres, que não contém peptídeos alergênicos. Retornar à fórmula padrão reexpõe ao alérgeno. A fórmula de soja tem reatividade cruzada relevante em lactentes pequenos e não é a escolha nessa idade e nesse cenário de falha. Manter a mesma fórmula por mais 3 meses prolonga a desnutrição e o sangramento. O corticoide sistêmico não é tratamento padrão da alergia alimentar e acrescenta efeitos adversos.
Menina, 4 anos, com diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca feito aos 6 meses, está em dieta de exclusão há mais de 3 anos, sem reações. Nunca apresentou anafilaxia. Exame: crescimento adequado, sem lesões cutâneas, sem sintomas digestivos. IgE específica para leite atualmente indetectável e teste cutâneo negativo. A família pergunta se a criança poderá voltar a consumir laticínios e como isso deve ser feito com segurança. Qual a conduta adequada?
A alergia à proteína do leite de vaca costuma ser transitória, e a reavaliação periódica com teste de provocação oral supervisionado, em ambiente preparado para tratar reações, é o padrão-ouro para confirmar a aquisição de tolerância e liberar a dieta. A reintrodução livre em domicílio, mesmo com exames negativos, arrisca reação inesperada. Manter exclusão por toda a vida impõe restrição desnecessária, com impacto nutricional e social. Repetir apenas exames sem nunca reintroduzir não define tolerância, pois testes negativos não substituem a prova clínica. A imunoterapia oral domiciliar sem avaliação e supervisão é perigosa e não é a conduta para quem provavelmente já adquiriu tolerância.
Menino, 5 anos, tem diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca mediada por IgE, com reação anafilática aos 2 anos. Está em dieta de exclusão rigorosa desde então, com crescimento adequado. A família pergunta sobre a possibilidade de reintrodução do alimento, relatando que a criança não teve novas exposições acidentais no último ano e que os exames de IgE específica mostram queda progressiva dos títulos ao longo do seguimento. Qual a conduta indicada?
A tolerância à proteína do leite de vaca se desenvolve em grande parte das crianças, e a reintrodução deve ser avaliada por teste de provocação oral supervisionado em ambiente com recursos para tratar reações, sobretudo em quem teve anafilaxia. A reintrodução domiciliar é perigosa nesse perfil de risco. Manter a exclusão por toda a vida sem reavaliação impõe restrição desnecessária e prejuízo nutricional e social. Basear a decisão apenas na IgE específica é insuficiente, pois títulos decrescentes indicam probabilidade, mas não confirmam tolerância. O anti-histamínico contínuo não previne anafilaxia e mascara sintomas iniciais, aumentando o risco.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta sangue vivo nas fezes, irritabilidade e cólicas há 3 semanas, com bom estado geral e ganho ponderal adequado. FC 130 bpm, sem desidratação, abdome sem massas ou distensão. Hemoglobina normal, sem febre e com fezes de aspecto normal exceto por raias de sangue; a mãe consome laticínios diariamente. Qual a conduta inicial mais adequada?
A proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar em lactente amamentado é tratada com manutenção do aleitamento e exclusão da proteína do leite de vaca da dieta materna, com resolução dos sintomas em algumas semanas. Suspender o aleitamento e usar fórmula comum mantém a exposição ao alérgeno e retira o melhor alimento. A fórmula de soja tem reatividade cruzada relevante em lactentes jovens e não é a primeira escolha. O corticoide não é indicado nessa condição benigna. A colonoscopia é invasiva e desnecessária em quadro típico com boa evolução.
Lactente de 8 meses apresenta, cerca de 2 horas após ingerir papa com leite de vaca, vômitos incoercíveis, palidez e letargia, com hipotensão que respondeu a expansão volêmica. PA na chegada 68/38 mmHg, FC 170 bpm, afebril, sem urticária, angioedema ou broncoespasmo. Episódio semelhante ocorreu há 1 mês, também após alimento contendo leite de vaca. Qual o diagnóstico mais provável?
Vômitos incoercíveis com palidez, letargia e hipotensão surgindo 1 a 4 horas após ingestão do alimento, sem manifestações cutâneas ou respiratórias, caracteriza a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, reação não mediada por IgE tratada com hidratação e exclusão do alimento. A anafilaxia mediada por IgE cursa com sintomas em minutos e acometimento cutâneo ou respiratório. A intolerância à lactose causa distensão e diarreia, sem hipotensão. A gastroenterite viral teria febre e diarreia, sem relação temporal reprodutível com o alimento. O refluxo grave não causa choque.
Lactente de 5 meses, com alergia à proteína do leite de vaca mediada por IgE confirmada, apresentou urticária e vômitos após uso de fórmula à base de leite de vaca. Está em desmame por indisponibilidade de aleitamento materno. FC 130 bpm, peso adequado para a idade, sem outras comorbidades. A família tem dificuldade financeira e pergunta sobre alternativas nutricionais seguras para a criança. Qual fórmula é a mais adequada como primeira escolha?
Na alergia à proteína do leite de vaca em lactente sem aleitamento materno, a fórmula extensamente hidrolisada é a primeira escolha, reservando-se a fórmula de aminoácidos para casos graves ou sem resposta. O leite de cabra tem alta reatividade cruzada com o de vaca. A fórmula de soja não é primeira escolha em lactentes menores de 6 meses, pela reatividade cruzada e por questões nutricionais. O leite de vaca diluído mantém a exposição ao alérgeno e é nutricionalmente inadequado. Bebidas vegetais caseiras não atendem às necessidades nutricionais do lactente e podem causar desnutrição grave.
Lactente de 7 meses, em uso de fórmula infantil à base de leite de vaca desde os 2 meses, apresenta irritabilidade, evacuações com estrias de sangue e baixo ganho ponderal há 2 meses. Exame: palidez, eczema em face, distensão abdominal leve, T 36,6 °C. Hemoglobina 8,0 g/dL (VR 10,5–13,5); VCM 68 fL; ferritina 5 ng/mL (VR 15–150); pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva; parasitológico de fezes negativo em três amostras. Qual a conduta adequada?
Sangramento intestinal oculto com anemia ferropriva, eczema e má progressão ponderal em lactente exposto a proteína do leite de vaca indica alergia alimentar, cujo tratamento é a exclusão dietética, com fórmula extensamente hidrolisada, associada à reposição de ferro. Manter a fórmula perpetua a perda sanguínea e impede a resposta ao ferro. A fórmula de soja tem reatividade cruzada frequente no lactente e suspender o ferro deixaria a anemia sem tratamento. A colonoscopia imediata é desproporcional antes do teste de exclusão dietética. O corticoide sistêmico não é o tratamento de primeira linha da colite alérgica do lactente, que responde à retirada do alérgeno.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta estrias de sangue vivo e muco nas fezes há 3 semanas, mantendo bom estado geral e ganho ponderal adequado. FC 132 bpm, FR 40 ipm, T 36,7 °C; abdome flácido e indolor, sem fissura anal ao exame. Hb 11,2 g/dL (VR 10–14); ausência de febre e de vômitos. A mãe consome laticínios diariamente. Qual a conduta indicada?
Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar em lactente com bom estado geral e ganho ponderal preservado é tratada com dieta materna de exclusão do leite de vaca e derivados, mantendo o aleitamento materno, com resolução esperada em duas a quatro semanas. Substituir o leite materno por fórmula de aminoácidos é medida de exceção, para falha da exclusão dietética materna. A colonoscopia não é necessária em quadro típico e responsivo. O antibiótico não tem indicação, pois não há febre, toxemia nem coprocultura positiva. Introduzir alimentação complementar aos três meses contraria a recomendação de aleitamento exclusivo até os seis meses.
Lactente de 4 meses, em uso de fórmula infantil desde o segundo mês, apresenta vômitos, diarreia com muco, dermatite atópica extensa e ganho ponderal insuficiente há 6 semanas. FC 138 bpm, FR 40 ipm, T 36,6 °C; peso no percentil 3. Hb 10,0 g/dL (VR 10,5–13,5); eosinófilos 800/mm³ (VR até 500). A pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva e a coprocultura é negativa. Qual a conduta indicada?
Alergia à proteína do leite de vaca com manifestações gastrointestinais, cutâneas e comprometimento do crescimento é tratada com fórmula extensamente hidrolisada, reservando a fórmula de aminoácidos livres à ausência de resposta ou a quadros graves. O leite de cabra tem reatividade cruzada elevada com a proteína bovina. A fórmula de soja não é primeira escolha abaixo dos seis meses, pelo risco de sensibilização concomitante. A fórmula sem lactose mantém intacta a proteína que causa a alergia, tratando o açúcar e não o alérgeno. Introduzir alimentação complementar aos quatro meses contraria a recomendação vigente e não resolve o problema.
Lactente de 6 meses apresenta, duas horas após a primeira oferta de papa com leite de vaca, vômitos repetidos e profusos, palidez e prostração intensa, sem urticária, sem angioedema e sem sibilância. FC 168 bpm, PA 76x44 mmHg, T 36,2 °C; enchimento capilar de 4 segundos. Leucócitos 22.000/mm³ com neutrofilia; IgE específica para leite de vaca negativa e triptase normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Vômitos profusos com palidez, letargia e hipotensão duas horas após a ingestão do alimento, sem urticária, sem angioedema e com IgE específica negativa, caracterizam a enterocolite induzida por proteína alimentar em apresentação aguda, cujo tratamento é hidratação vigorosa e ondansetrona, sem indicação de adrenalina como primeira medida. A anafilaxia teria sintomas cutâneos e respiratórios com IgE positiva. A sepse abdominal não teria relação tão precisa com a introdução alimentar. A intoxicação estafilocócica atingiria outros comensais. A invaginação cursaria com dor em cólica, massa palpável e fezes em geleia de framboesa.
Lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta há 3 semanas fezes com estrias de sangue vivo, cólicas e irritabilidade, mantendo bom estado geral e ganho de peso adequado. Está eutrófico, afebril, hidratado, com abdome flácido e sem fissura anal ao exame. A mãe consome laticínios diariamente e não há febre, vômitos biliosos ou distensão abdominal na criança. Qual a conduta inicial mais adequada?
Manter o aleitamento materno e excluir o leite de vaca e derivados da dieta da mãe, com reavaliação em algumas semanas, é a conduta inicial na proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, quadro típico de lactente com sangue nas fezes e bom estado geral. Suspender o aleitamento é desnecessário e prejudicial, pois a exclusão da dieta materna costuma resolver o quadro. A colonoscopia é invasiva e dispensável nessa apresentação. O inibidor de bomba de prótons não trata alergia alimentar. O antibiótico não se justifica em criança afebril e eutrófica.
Lactente de 10 meses apresenta constipação refratária a polietilenoglicol em dose otimizada há 3 meses, com fissuras anais recorrentes e dermatite atópica moderada. FC 128 bpm, T 36,7 °C; peso no percentil 10. Hb 10,6 g/dL (VR 10,5–13,5); TSH normal; cálcio normal. Ao exame perianal, há eritema perianal persistente e fissuras, sem sinais de doença de Hirschsprung ao toque retal. Qual a conduta indicada?
Constipação refratária ao tratamento otimizado em lactente com atopia, eritema perianal persistente e fissuras recorrentes sugere alergia à proteína do leite de vaca, indicando teste de exclusão dietética por duas a quatro semanas com reintrodução para confirmação. Aumentar o laxante indefinidamente ignora a causa subjacente. A biópsia retal é indicada diante de sinais de alarme para aganglionose, ausentes nesse caso. Antidiarreicos agravariam a constipação. Enemas diários por tempo indeterminado causam dependência, lesão de mucosa e distúrbios eletrolíticos, sem tratar a causa.
Lactente de 9 meses teve diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca aos 3 meses, com sangue nas fezes e irritabilidade que cessaram após dieta de exclusão materna e uso de fórmula extensamente hidrolisada. Está assintomático há 5 meses, com bom ganho ponderal e exame físico normal. FC 128 bpm, T 36,7 °C. Hb 11,6 g/dL (VR 10,5 a 13,5). A família pergunta como saber se a alergia persiste. Qual a conduta mais adequada?
O teste de provocação oral supervisionado, em ambiente com suporte para eventual reação, é o padrão para confirmar aquisição de tolerância após período de exclusão em criança assintomática, evitando dietas restritivas desnecessárias. Manter a exclusão até os 5 anos sem reavaliar prolonga restrição e compromete a nutrição e a qualidade de vida. A IgE específica isolada não define tolerância, sobretudo nas formas não mediadas por IgE, como a proctocolite descrita. Reintroduzir em casa sem supervisão é arriscado quando há possibilidade de reação imediata. Trocar por fórmula de aminoácidos escalona a restrição sem indicação, pois a criança está bem com hidrolisado.
Lactente de 4 meses, em uso de fórmula infantil, apresenta há 6 semanas vômitos, diarreia com muco e sangue, irritabilidade e ganho ponderal insuficiente. Foi iniciada fórmula extensamente hidrolisada há 3 semanas, mantendo sangue nas fezes e cólicas intensas, com peso ainda estacionário. FC 138 bpm, T 36,7 °C. Hb 9,8 g/dL (VR 10,5 a 13,5); albumina 3,2 g/dL (VR 3,5 a 5,0). Acerca da conduta nutricional nesse caso, assinale a alternativa INCORRETA.
Afirmar que a fórmula de soja é a escolha preferencial para lactentes menores de 6 meses é incorreto e corresponde à assertiva pedida: a fórmula de soja não é recomendada nessa faixa etária pela imaturidade digestiva, pelo conteúdo de fitatos e pela reatividade cruzada frequente nas formas não mediadas por IgE. A fórmula de aminoácidos é de fato a opção diante da falha do extensamente hidrolisado. O aleitamento materno com exclusão de proteínas na dieta da mãe seria preferível quando disponível. A persistência de sangramento exige reavaliar diagnóstico e adesão à dieta. O ganho ponderal é o parâmetro mais objetivo para avaliar a eficácia da conduta.
Lactente de dois meses, com bom estado geral e crescimento, apresenta pequenas estrias de sangue nas fezes. Infecção e fissura foram afastadas. A avaliação sugere proctocolite por proteína do leite de vaca, com melhora após exclusão orientada. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O mecanismo explica por que testes cutâneos ou IgE podem ser negativos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Lactente de dois meses, com bom estado geral e crescimento, apresenta pequenas estrias de sangue nas fezes. Infecção e fissura foram afastadas. A avaliação sugere proctocolite por proteína do leite de vaca, com melhora após exclusão orientada. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Manter nutrição adequada é essencial; fórmula sem lactose não equivale a fórmula sem proteína do leite. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Lactente de dois meses, com bom estado geral e crescimento, apresenta pequenas estrias de sangue nas fezes. Infecção e fissura foram afastadas. A avaliação sugere proctocolite por proteína do leite de vaca, com melhora após exclusão orientada. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A confirmação clínica evita restrições prolongadas desnecessárias; o desafio deve considerar risco e contexto. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Lactente de dois meses, com bom estado geral e crescimento, apresenta pequenas estrias de sangue nas fezes. Infecção e fissura foram afastadas. A avaliação sugere proctocolite por proteína do leite de vaca, com melhora após exclusão orientada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sangue discreto em lactente bem, com resposta à exclusão, favorece fenótipo não IgE mediado. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Bebê apresenta sintomas digestivos reprodutíveis com proteína de leite de vaca, inclusive em produto sem lactose, e melhora com substituição orientada por fórmula apropriada. Qual hipótese é mais provável?
Reação à proteína, apesar da ausência de lactose, favorece alergia. Reação imunológica à proteína do leite pode produzir manifestações digestivas; melhora com exclusão e avaliação de reintrodução orientada ajudam na confirmação. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Lactente tem pequenas estrias de sangue nas fezes após exposição ao leite, permanece bem e melhora com exclusão proteica orientada, com recorrência na provocação supervisionada. Qual hipótese é mais provável?
A relação com proteína alimentar favorece alergia. Reação imunológica à proteína do leite pode produzir manifestações digestivas; melhora com exclusão e avaliação de reintrodução orientada ajudam na confirmação. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Bebê apresenta vômitos e urticária imediatamente após fórmula láctea, com avaliação alergológica que demonstra sensibilização às proteínas do leite. Qual hipótese é mais provável?
O mecanismo imediato imunológico favorece alergia alimentar. Reação imunológica à proteína do leite pode produzir manifestações digestivas; melhora com exclusão e avaliação de reintrodução orientada ajudam na confirmação. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Lactente apresenta proctocolite associada à proteína láctea, com infecção e fissura afastadas e resposta reproduzível à exclusão e reintrodução orientadas. Qual hipótese é mais provável?
A avaliação favorece manifestação não mediada por IgE da alergia ao leite. Reação imunológica à proteína do leite pode produzir manifestações digestivas; melhora com exclusão e avaliação de reintrodução orientada ajudam na confirmação. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/cows-milk-protein-allergy
Criança consome leite regularmente sem sintomas. Um painel solicitado sem hipótese clínica específica mostra IgE detectável para proteína do leite. A família pretende excluir definitivamente todos os lácteos. Qual interpretação evita diagnóstico indevido?
IgE específica detectável não confirma alergia clínica por si só; testagem indiscriminada pode levar a restrições desnecessárias. Referência: NLM/NIH. MedlinePlus: Food Allergy Testing (2026). https://medlineplus.gov/lab-tests/food-allergy-testing/
Uma criança tem alergia confirmada à proteína do leite de vaca. Um familiar oferece leite de vaca sem lactose, acreditando que a retirada do açúcar também remove a proteína responsável. Qual orientação é correta?
Um produto sem lactose pode continuar contendo proteínas do leite de vaca. A adequação na alergia depende da composição proteica e do plano orientado pela equipe, não apenas do rótulo sem lactose. Referência: NIDDK/NIH. Definition and Facts for Lactose Intolerance. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance/definition-facts
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Alergia é imunológica, intolerância é enzimática — fórmula sem lactose não trata alergia. Mediada por IgE reage em menos de 2 horas; não mediada por IgE, de 2 horas a 7 dias. Diagnóstico: história + exclusão (resposta em 1 a 30 dias) + teste de provocação oral, que é o padrão-ouro e está no SUS desde 2022. Amamentado com sintoma: dieta de exclusão para a mãe, sem desmamar. Fórmula só quando o aleitamento é impossível — não mediada por IgE começa na extensamente hidrolisada; mediada por IgE dos 6 aos 24 meses começa na soja; abaixo de 6 meses, soja não entra.
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Escada proteica: proteína íntegra → parcialmente hidrolisada (<5.000 Da, não trata) → extensamente hidrolisada (<3.000 Da, tolerada por 90% abaixo de 6 meses e 95% acima) → aminoácidos (10% e 5% que não toleram, mais os casos graves de entrada). Manter 15 dias antes de trocar. Proctocolite: enterorragia com criança bem, metade em aleitamento exclusivo. Enteropatia: má-absorção com atrofia vilositária. FPIES: vômitos em 1 a 4 horas com apatia e choque, confundida com sepse, exclusão de 12 a 18 meses. Não substituem o leite: cabra e ovelha (>90% de reação cruzada), A2, parcialmente hidrolisada, polimérica sem lactose e bebidas vegetais. Prognóstico: ~50% resolvem até 5 anos, 70-80% até 16 anos; 69-83% toleram o leite assado. No SUS, fornecimento até 24 meses.
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