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Constipação intestinal funcional na infância

Um menino de 20 quilos, seis réguas de dose e uma conta que vai de 4 a 30 gramas por dia — mais o enema que trocou de unidade entre a tabela de origem e o texto nacional

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Questão de abertura

Menino de 5 anos apresenta constipação há 1 ano, com evacuações a cada 4-5 dias, fezes calibrosas e endurecidas que entopem o vaso, dor à evacuação e episódios de escape fecal involuntário (roupa íntima manchada) que a mãe interpreta como diarreia. Ao toque retal, ampola retal repleta de fezes endurecidas. Não há sinais de alarme para causa orgânica. Além das medidas comportamentais e dietéticas, qual a etapa terapêutica farmacológica inicial correta?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da criança que evacua pouco, com dor, e cujo intestino não tem doença nenhuma. É o diagnóstico de nove em cada dez crianças constipadas fora do período neonatal, e é onde a prova cobra três decisões: se aquilo é constipação, se há fecaloma, e qual dose se prescreve depois de responder às duas primeiras.

Ficam de fora, com capítulo próprio: a doença de Hirschsprung, que é o diferencial e não o tema; a enurese e a disfunção miccional, onde a constipação entra como condição a tratar antes; e a alergia à proteína do leite de vaca, que aparece aqui só como teste terapêutico na criança que não responde. O que este capítulo faz é o que os vizinhos deixaram de fazer: eles mandam desimpactar e manter laxante osmótico por meses, e nenhum deles diz quanto.

As quatorze questões vivas deste tema no acervo desenham o mesmo paciente: pré-escolar ou escolar, evacuações a cada quatro ou cinco dias, fezes que entopem o vaso, escape na roupa íntima que a mãe chama de diarreia, e ampola cheia ao toque. Duas delas, e só duas, chegam a escrever uma dose. O capítulo mora exatamente nesse vão.

O que muda decisão

Duas evacuações por semana: o número que quase nunca é o que fecha o diagnóstico

Como usar este capítulo: confirme os critérios clínicos, procure sinais de alarme e identifique fecaloma antes de prescrever. O tratamento tem três fases — desimpactação, manutenção e retirada lenta — acompanhadas de educação, rotina evacuatória e reavaliação.

O hábito intestinal normal encolhe com a idade. O guia brasileiro de 2024 abre com a média: cerca de quatro evacuações por dia no lactente, duas por dia até os dois anos, uma por dia depois dos quatro. Contra esse pano de fundo, a criança de cinco anos que evacua duas vezes por semana está em um sétimo do esperado para a idade — e é justamente esse contraste que faz o número parecer o critério mais importante do tema.

Ele não é. Na série de Burgers reproduzida pela diretriz conjunta europeia e norte-americana, 336 crianças com distúrbio da evacuação foram medidas item a item pelos seis critérios de Roma: a frequência de duas ou menos evacuações por semana apareceu em 39%; a incontinência fecal, em 75%; a postura de retenção, em 75%; a dor à evacuação, em 60%; as fezes de grande calibre, em 49%; e a massa fecal palpável, em 49%. O critério que o enunciado escreve primeiro é o menos frequente dos seis, por larga margem.

A revisão brasileira de Maffei e Morais mostra por que a impressão engana: a frequência baixa é um artefato de onde a criança é vista. Menos de três evacuações semanais aparecem em 43,1% a 65,8% das crianças constipadas em serviço terciário, em 17,3% a 27,0% nas unidades de atenção primária e em estudos de comunidade, e em apenas 4,0% a 5,8% dos lactentes constipados. Em uma coorte de nascimento, menos de três evacuações por semana ocorreram em 2,5% aos 24 meses e em 5,5% aos 48 meses.

A consequência prática cai em prova como pegadinha silenciosa: a criança que evacua todo dia pode estar constipada. Se evacua diariamente fezes endurecidas, com dor, e faz postura de retenção, ela preenche dois critérios sem tocar no da frequência.

Na série brasileira de Criciúma, com 67 crianças de 1 a 16 anos, o intervalo evacuatório mais comum foi de 4 a 10 dias (49,3%), mas 23,9% das crianças diagnosticadas evacuavam a cada 1 a 3 dias. Quase um quarto da casuística não tinha nada de anormal na contagem de dias.

Roma IV, Roma III e o mês que separa uma régua da outra

A Tabela 1 do guia brasileiro de 2024 reproduz Roma IV em duas colunas. Abaixo de quatro anos: dois ou mais critérios por pelo menos um mês, com dois itens adicionais para quem já tem controle esfincteriano. Dos quatro anos à adolescência: dois ou mais dos seis critérios, presentes ao menos uma vez por semana, por pelo menos um mês.

A diretriz que dita o tratamento trabalha com a régua anterior. Publicada em 2014, ela adota Roma III explicitamente, e Roma III exigia, para o maior de quatro anos, dois critérios por pelo menos dois meses. Roma IV, de 2016, cortou essa duração pela metade.

O vão é estreito e é real. Uma menina de cinco anos com seis semanas de fezes endurecidas e dor à evacuação preenche Roma IV — dois critérios, mais de um mês — e não preenche Roma III, porque faltam duas semanas. Quem lê o guia brasileiro trata hoje. Quem lê a diretriz internacional de 2014 pela letra do critério ainda não tem o diagnóstico que autoriza o algoritmo terapêutico daquela mesma diretriz.

Uma segunda régua discorda das duas. Os critérios de Boston exigem um item, não dois. Aplicados aos mesmos 303 lactentes de três centros comunitários, diagnosticaram constipação funcional em 22,2% deles; Roma III teria diagnosticado 2,6%. São 67 lactentes contra 8 na mesma população, no mesmo dia — uma diferença de 59 crianças, ou 8,5 vezes.

Os autores brasileiros que citam esse número propõem adotar um item só na atenção primária, e indicam qual: fezes dolorosas ou endurecidas, o achado que a mãe observa sem exame. O guia brasileiro de 2024 cita esse mesmo artigo e mantém a exigência de dois critérios.

Um detalhe fecha a seção e desmonta metade das vinhetas: dor abdominal é sintoma associado frequente, e não é critério de Roma para constipação funcional em nenhuma das faixas. Na série de Criciúma, a dor abdominal foi a manifestação mais comum de todas, em 77,6% das crianças. O sintoma que mais aparece é o que a régua não conta.

Barras horizontais com a frequência de cada critério de Roma em 336 crianças com distúrbio da evacuação: incontinência fecal 75%, postura de retenção 75%, dor à evacuação 60%, fezes de grande calibre 49%, massa fecal palpável 49% e duas ou menos evacuações por semana 39%, a menor de todas. Em bloco separado, uma barra hachurada de dor abdominal com 77,6%, medida em outra série de 67 crianças e marcada como não sendo critério de Roma. — O critério de frequência é o menos frequente dos seis de Roma, e o sintoma mais comum da criança constipada, a dor abdominal, não é critério nenhum: contar dias sem evacuar reconhece mal o quadro.

A conta do polietilenoglicol: 4 gramas ou 30 gramas para o mesmo menino

Tome um menino de cinco anos e 20 quilos com constipação funcional. A pergunta “qual a dose de polietilenoglicol” tem, na literatura que o Brasil usa, cinco respostas diferentes, e todas estão certas em algum lugar do texto.

A Tabela 6 da diretriz conjunta de 2014 traz o polietilenoglicol 3350 na manutenção de 0,2 a 0,8 g/kg/dia. Para 20 quilos, isso é de 4 a 16 gramas por dia. A recomendação número 33 do mesmo documento diz outra coisa: dose inicial de 0,4 g/kg/dia, ajustada conforme a resposta — 8 gramas por dia, o dobro do piso que a tabela imprime a três páginas de distância. O guia brasileiro de 2024 adota a faixa da tabela, de 0,2 a 0,8, e não menciona a dose inicial da recomendação.

A desimpactação é outro patamar. Os dois documentos concordam: 1 a 1,5 g/kg/dia, o que dá de 20 a 30 gramas por dia para o mesmo menino. Entre o piso da manutenção e o teto da desimpactação há um fator de 7,5 vezes — 4 gramas contra 30 — e o que decide qual dos dois se prescreve não é a gravidade da constipação nem o número de dias sem evacuar. É uma pergunta binária: existe fecaloma?

Daí a arquitetura do tratamento, que a prova cobra em quase toda vinheta: esvaziar primeiro, manter depois. Sem a desimpactação, a manutenção falha e o escape continua, porque o escape é transbordamento em torno do bolo fecal retido, não diarreia. O guia brasileiro é explícito ao apontar a causa mais comum de fracasso terapêutico: dose baixa administrada de forma não contínua, e falta de desimpactação plena na fase inicial.

Uma sexta faixa circula nos bancos de questões: manutenção de 0,4 a 0,8 g/kg/dia, creditada às duas sociedades internacionais e às diretrizes brasileiras. Nenhum dos três documentos imprime essa faixa — 0,4 é a dose inicial de uma recomendação, 0,8 é o teto de uma tabela, e o piso real, 0,2, desapareceu no caminho. Para o menino de 20 quilos, o piso citado manda 8 gramas onde as duas fontes autorizam começar com 4. E a dose é sempre em gramas do pó, não em mililitros do preparado: é a linha onde o erro doméstico mora.

Desimpactar: três dias, seis dias, ou até esvaziar

A frase brasileira é esta: a dose nesta primeira fase é de 1 a 1,5 g/kg/dia por três dias ou até que se perceba que houve esvaziamento das fezes retidas. O “ou” apaga o porteiro. Um prazo que termina em três dias vira um prazo que termina quando alguém julgar que terminou.

A tabela de onde o número veio tem o teto que o texto nacional perdeu: polietilenoglicol 4000 para desimpactação, de 1 a 1,5 g/kg/dia, com máximo de seis dias consecutivos. E a recomendação correspondente do mesmo documento diz “por 3 a 6 dias”. O intervalo existe na origem; o texto nacional guardou o piso e trocou o teto por um critério clínico.

O ensaio mais recente mostra por que o teto importa. Em 2025, cem crianças com constipação funcional e impactação foram randomizadas entre duas formulações, ambas a 1,5 g/kg/dia por até seis dias ou até a saída de fezes líquidas claras. O tempo médio até a desimpactação foi de 4,3 dias em um braço e 4,1 no outro — média que já passa dos três dias que o texto brasileiro escreve como número único. A dose cumulativa foi de 6,5 g/kg, cerca de 130 gramas para um menino de 20 quilos ao longo de toda a fase.

O mesmo ensaio dá o dado que nenhuma vinheta menciona e que a família precisa ouvir antes de começar: mais de três episódios de vômito ocorreram em 24% e 26% das crianças, e desconforto abdominal em 30% e 36%. Cerca de uma criança em cada quatro vomita mais de três vezes durante a desimpactação oral. Não houve desidratação em nenhum dos braços.

O desfecho primário do ensaio foi a proporção que desimpactou: 42 de 50 contra 43 de 50, ou 84% contra 86%, com p igual a 0,9. Traduzido em pacientes, a diferença é de uma criança em cinquenta. O detalhe honesto está nos métodos: a amostra foi calculada para enxergar uma diferença de 25 pontos percentuais, de modo que o p alto não demonstra equivalência — demonstra que o estudo não tinha tamanho para ver nada menor que isso.

Esse ensaio é mais novo que toda a régua nacional, e mexe em um ponto que a tabela de 2014 tratava como divisão de trabalho: nela, a desimpactação está escrita sob o polietilenoglicol 4000 e a manutenção sob o 3350, como se fossem ferramentas distintas. O ensaio de 2025 comparou as duas formulações na desimpactação e não separou os desfechos, com vantagem apenas de palatabilidade para o 4000 e sem diferença de adesão.

O enema que trocou de unidade entre a tabela e o texto

Quando a via oral não é possível, entra o enema. É aqui que o texto nacional de 2024 tem o defeito mais concreto do capítulo, e ele está impresso.

A tabela de origem separa duas coisas. Para o neonato, prescreve cloreto de sódio em mililitros absolutos: 5 mL se o peso for menor que 1 quilo, 10 mL se for maior. Só acima de um ano é que a unidade passa a ser por quilo: 6 mL/kg, uma ou duas vezes ao dia. O texto brasileiro reescreveu a linha assim: “enema com solução salina 0,9% (5 a 10 ml/Kg à noite) em menores de um ano e 6 ml/Kg em maiores de um ano)”.

Duas coisas se quebraram na travessia. A primeira é a unidade: o que era volume absoluto de neonato virou volume por quilo para todo lactente abaixo de um ano. Para um recém-nascido de 3 quilos, a tabela de origem manda 10 mL; o texto nacional, lido pela letra, manda de 15 a 30 mL — até três vezes o volume. A segunda é a faixa etária: a linha original fala de neonato, e a versão nacional a estendeu a todo o primeiro ano.

A terceira quebra é geométrica e denuncia a reescrita. O parêntese abre em “5 a 10 ml/Kg à noite”, fecha ali, e depois aparece um segundo fecha-parêntese solto após “maiores de um ano”. Pior que a pontuação é a aritmética: por quilo, os 6 mL/kg do maior de um ano ficam dentro dos 5 a 10 mL/kg do menor de um ano. Uma frase que se apresenta como escalonada por idade não escalona coisa nenhuma.

O enema de fosfato de sódio traz o segundo defeito, e ele cabe em um parágrafo só. O texto dá a dose — 2,5 mL/kg acima de um ano — e, quatro linhas adiante, escreve que, pelo risco de hiperfosfatemia, o enema de fosfato de sódio deve ser evitado. A mesma página prescreve e proíbe. E, na travessia, sumiu o teto que a tabela de origem impunha: máximo de 133 mL por dose. Um adolescente de 60 quilos, pela dose por quilo isolada, receberia 150 mL — acima do limite que a fonte estabelece exatamente para prevenir o distúrbio que o texto nacional invoca para vetar a droga.

Duas regras fecham o tema e caem em prova. Enema não é terapia de manutenção: a recomendação número 34 da diretriz conjunta diz que adicionar enemas ao uso crônico de polietilenoglicol não é recomendado. E a via oral é preferida — o guia brasileiro reconhece que as duas esvaziam igualmente bem, mas o enema é mais desconfortável e invasivo.

Sangue nas fezes: o sinal de alarme que aparece em quatro de cada dez

A lista brasileira de sinais de alarme é curta e memorizável: atraso na eliminação de mecônio por mais de 48 horas, início no primeiro mês de vida, sintomas extraintestinais (vômito bilioso, febre, queda do estado geral), baixo ganho de peso e estatura, alterações ao exame neurológico ou da coluna lombar, presença de sangue nas fezes, tufo de pelos na região sacral e fístula perineal.

Lido ao pé da letra, o item do sangue derruba o próprio algoritmo. Na série de Criciúma, hematoquezia esteve presente em 41,8% das 67 crianças com constipação funcional — 28 crianças. Se sangue nas fezes bastasse para encaminhar, quatro em cada dez crianças com o diagnóstico mais banal da gastroenterologia pediátrica iriam para investigação especializada.

O que resolve o vão não está na lista, e sim na inspeção perianal que o guia manda fazer em todo mundo: sangue vivo, em raias, recobrindo a superfície das fezes ou no papel, em criança com fissura visível na linha média posterior e história de fezes calibrosas e dolorosas, é a fissura do próprio ciclo de retenção. Sangue misturado às fezes, sangue com muco, sangue com febre, sangue com perda de peso, ou sangue sem fissura à inspeção, é outra conversa.

O ciclo importa porque é ele que sustenta o tratamento comportamental. A criança evacua com dor, a fissura sangra, ela passa a segurar, o reto se dilata e absorve água do bolo retido, a próxima evacuação dói mais, e a retenção se instala. A dor é o motor. Amolecer a fezes não é conforto: é a única forma de interromper a alimentação do ciclo.

Escape fecal em pequena quantidade, várias vezes ao dia, que a criança não percebe, em quem evacua volumosamente uma vez por semana, é incontinência fecal retentiva — transbordamento em torno do fecaloma. É o achado que a mãe traz com a palavra “diarreia”, e é o que faz um antidiarreico ser prescrito para quem está impactado.

Fibra e água: o que as réguas dizem, e a frase que todo mundo escreve

As recomendações 21 e 22 da diretriz conjunta de 2014 são as mais curtas do documento inteiro. A de número 21: ingestão normal de fibra é recomendada. A de número 22: ingestão normal de líquido é recomendada. Não é dieta rica em fibras, e não é aumento da ingesta hídrica.

O guia brasileiro de 2024 diz o mesmo com outras palavras e é mais explícito sobre a fronteira: dieta pobre em fibra é fator de risco para a constipação funcional, mas não há evidências para recomendar o uso de fibras adicionais no tratamento — a ingestão adequada deve ser recomendada, e a suplementação, não.

O número por trás dessa posição merece atenção. A meta-análise de Pijpers encontrou diferença média padronizada de 0,35 evacuação por semana a favor da fibra, com intervalo de confiança de 95% entre 0,04 e 0,74, e o texto da diretriz classifica o achado como nem estatisticamente significativo nem clinicamente relevante. O intervalo publicado não inclui o zero. Já a irrelevância clínica se checa por conta própria: a 0,35 evacuação por semana, a criança espera cerca de três semanas para ganhar uma evacuação a mais.

Há, porém, uma posição brasileira publicada em sentido contrário — e ela é a referência 15 do guia de 2024, citada exatamente na frase que rejeita a suplementação. Maffei e Morais escrevem que a suplementação não deve ser condenada a priori e pode ser recomendada quando a dieta não é aceita ou não é suficiente, e que farelo de trigo, fibra insolúvel barata e disponível, é preferível a anos de laxante. Registram que, em 6 de 7 estudos com suplemento de fibra insolúvel, o agente empregado foi o farelo de trigo.

Os mesmos autores oferecem o número que falta nas duas diretrizes: quanto é “normal”. Pela faixa da American Health Foundation, a ingestão diária de fibra alimentar deve ser de idade em anos mais 5 a 10 gramas. Para o menino de cinco anos, de 10 a 15 gramas por dia.

Uma observação de método fecha a seção e explica a assimetria: na avaliação da própria diretriz de 2014, a qualidade da evidência foi graduada como muito baixa tanto para a ingestão normal de fibra quanto para a desimpactação com polietilenoglicol e para o polietilenoglicol e a lactulose na manutenção. Mesmo grau, destinos diferentes: um recebeu uma tabela de doses; o outro, o adjetivo “normal”.

O que a diretriz manda dar e o que a farmácia do sistema entrega

O polietilenoglicol é o medicamento de primeira escolha, tanto para desimpactar quanto para manter, nos dois documentos. Ele não consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, em nenhuma forma farmacêutica, nem no Componente Básico nem no Especializado.

O que consta é o resto do arsenal. No Componente Básico estão a lactulose 667 mg/mL xarope, o óleo mineral para uso oral e o glicerol em solução retal de 120 mg/mL e em supositório de 81 a 92 mg. O bisacodil não está. Ou seja: dos quatro agentes que o capítulo discute, o único ausente da lista nacional é o único que as duas diretrizes colocam em primeiro lugar.

O próprio guia de 2024 escreve isso sem rodeios: registra que o polietilenoglicol, considerado a primeira opção, em geral não é disponibilizado pela maior parte dos serviços de saúde, e propõe que a sociedade e os profissionais atuem junto às autoridades sanitárias para incluí-lo nas unidades de dispensação em todo o território nacional. Acrescenta ainda que o custo do tratamento nem sempre cabe no orçamento da família.

Há uma segunda fronteira, essa regulatória. O mesmo parágrafo do guia lembra que, nas bulas dos produtos comercializados no Brasil, a utilização é indicada a partir dos dois anos de idade — enquanto o texto que ele acompanha afirma que o polietilenoglicol é seguro para uso a longo prazo em qualquer faixa etária, e a diretriz internacional o recomenda como primeira linha inclusive para lactentes.

A saída oficial quando o polietilenoglicol não está disponível é a lactulose, e aqui a conversão vale a pena. O guia brasileiro dá 1 a 3 mL/kg/dia. Na concentração que a lista nacional carrega, 667 mg/mL, isso são 0,67 a 2,0 g/kg/dia. A tabela internacional de origem dá 1 a 2 g/kg, uma ou duas vezes ao dia, isto é, de 1 a 4 g/kg/dia. O piso nacional fica um terço abaixo do piso da fonte, e o teto nacional é metade do teto da fonte. Para o menino de 20 quilos: de 20 a 60 mL por dia pela régua brasileira.

O óleo mineral tem uso e tem veto etário. É lubrificante de segunda linha, deve ser evitado abaixo de dois anos e em quem tem distúrbio de deglutição, pelo risco de aspiração e pneumonia lipoídica, e nunca deve ser administrado à força.

Sobre probióticos, as duas réguas convergem no ceticismo, ainda que a literatura tenha um sinal positivo: a revisão internacional descreve um ensaio duplo-cego com 44 lactentes em fórmula, com Lactobacillus reuteri DSM 17938 por oito semanas e frequência evacuatória maior que a do placebo — e ainda assim conclui pela ausência de evidência que sustente o uso.

Toque retal, radiografia e os exames que o quadro típico dispensa

O diagnóstico é clínico. Isso é escrito de forma idêntica nos dois documentos, e é o que sustenta a maior parte das respostas corretas do acervo: quadro típico, sem sinais de alarme, com crescimento normal, se trata sem exame nenhum.

O toque retal é o ponto onde a régua se contradiz de forma mais visível, e a contradição está dentro do mesmo texto internacional. A seção de evidência conclui que os dados não sustentam o uso do toque retal para diagnosticar constipação funcional; o melhor discriminador, na série avaliada, foi “fezes presentes ao toque”, com razão de verossimilhança de apenas 1,6 (1,2 a 2,0), longe do 2 que a própria revisão adota como limiar de relevância. Três parágrafos adiante, a recomendação número 4 manda fazer o toque quando apenas um critério de Roma está presente e o diagnóstico é incerto, e a de número 5, diante de sinais de alarme ou de constipação intratável.

A versão brasileira reescreve isso e perde o primeiro gatilho: o guia de 2024 diz que não há evidências para recomendar o toque em todos os pacientes, especialmente acima de um ano e sem sinais de alarme, e que ele pode ser recomendado diante de suspeita de fecaloma, sinais de alarme ou suspeita de causa orgânica. A hipótese do critério único desapareceu; a suspeita de fecaloma entrou no lugar. E o texto nacional acrescenta um veto que vale carregar: o toque não deve ser realizado quando há suspeita de violência sexual, situação que exige avaliação multiprofissional.

A radiografia simples de abdome segue a mesma lógica em dois tempos. Não tem papel no diagnóstico de rotina, mas pode ser usada na criança em que se suspeita de impactação e cujo exame físico não é confiável — barriga tensa, criança que não colabora, obesidade que impede a palpação. É exceção com indicação nomeada, não etapa do fluxo.

Rastrear hipotireoidismo, doença celíaca e hipercalcemia não é recomendado na ausência de alarme, e passa a ser considerado nos casos que não respondem ao tratamento inicial. Teste de alergia de rotina para leite de vaca também não; o que as duas réguas admitem é um teste terapêutico de 2 a 4 semanas de exclusão da proteína do leite de vaca na criança refratária, com desencadeamento oral aberto depois.

Manometria anorretal, enema opaco e biópsia retal têm endereço próprio: a suspeita de doença de Hirschsprung e a constipação refratária. A biópsia é o padrão-ouro, e o que separa clinicamente as duas doenças cabe em uma linha: no Hirschsprung o reto é estreito e quase sempre vazio, esforço intenso e incontinência fecal são raros, e a história começa no berço.

Manutenção, recaída e a alta que a pressa transforma em recidiva

O objetivo da manutenção é aritmético e a família precisa sabê-lo: manter fezes pastosas, diárias ou a cada dois dias. Não é “melhorar”. É uma consistência e uma frequência, e a dose se ajusta por elas, para cima ou para baixo, dentro da faixa de 0,2 a 0,8 g/kg/dia.

O prazo mínimo também é escrito. A manutenção medicamentosa deve durar pelo menos dois meses, e todos os sintomas de constipação precisam estar ausentes por pelo menos um mês antes de se considerar a redução gradual da dose. Redução gradual, não suspensão. E há uma regra de contexto que a diretriz internacional acrescenta e que muda a data de alta de muita criança pequena: durante o treinamento esfincteriano, a medicação só deve ser interrompida depois que o treinamento estiver concluído.

O ensaio de 2025 mostra o que os serviços fazem na prática: as crianças receberam alta da desimpactação com a mesma formulação, na dose de 0,8 g/kg/dia por três meses — o teto da faixa de manutenção, e um prazo 50% maior que o mínimo brasileiro.

A parte não farmacológica tem números próprios. Sentar no vaso em horários regulares, depois das refeições, para aproveitar o reflexo gastrocólico, por 5 a 10 minutos por tentativa, com apoio para os pés. Diário de evacuações e de medicação, elogio pelo acerto e nenhuma punição — a família precisa entender que o escape não é preguiça.

Constipação refratária tem definição datada: em 2014, as duas sociedades definiram como intratável o paciente que não responde ao tratamento ótimo no período de três meses. Antes de aceitar esse rótulo, o guia brasileiro manda checar o que quase sempre é o problema real: adesão, dose baixa administrada de forma não contínua, e desimpactação incompleta na fase inicial. As moléculas novas discutidas em adultos — lubiprostona, linaclotida, prucaloprida — ainda não devem ser usadas em crianças e adolescentes.

Fica um número de saúde pública que dá o tamanho do problema: em estudo com escolares, apenas 17% daqueles com constipação funcional por Roma IV haviam recebido algum tratamento nos dois meses anteriores. E, na série de Criciúma, a idade média na consulta especializada foi de 7,75 anos contra 4,49 anos no início dos sintomas — cerca de três anos e quatro meses de intervalo. O diagnóstico não é difícil; ele é tardio.

Quadros de decisão

Três quadros resolvem a maioria dos enunciados: os critérios de Roma IV nas duas faixas etárias, a tabela de doses com a fonte de cada número, e o que a lista nacional de medicamentos entrega diante do que a diretriz recomenda.

11. A queixa é constipação? Confira contra a média da idade: cerca de 4 evacuações por dia no lactente, 2 por dia até 2 anos, 1 por dia após os 4 anos. Lactente em aleitamento materno exclusivo com intervalo longo, fezes amolecidas e sem dor é pseudoconstipação e não trata. Lactente abaixo de 9 meses com 10 minutos ou mais de esforço e choro antes de evacuar, sem outra doença, é disquesia e não trata.
22. Preenche Roma IV? Abaixo de 4 anos: 2 ou mais dos 6 critérios por pelo menos 1 mês. De 4 anos à adolescência: 2 ou mais dos 6 critérios, ao menos 1 vez por semana, por pelo menos 1 mês. Lembre que dor abdominal não é critério, e que o critério de frequência é o menos comum dos seis.
33. Há sinal de alarme? Mecônio depois de 48 horas, início no primeiro mês de vida, vômito bilioso, febre, queda do estado geral, baixo ganho pôndero-estatural, alteração neurológica ou da coluna lombar, sangue nas fezes, tufo de pelos sacral, fístula perineal. Havendo alarme, investiga-se de forma dirigida e encaminha-se. Sangue vivo em raias com fissura visível à inspeção, em quadro típico, é a fissura do ciclo de retenção.
44. Há impactação fecal? Massa fecal palpável no abdome ou ampola cheia de fezes endurecidas. É a única pergunta que muda a dose por um fator de até 7,5 vezes. Se o exame físico não for confiável, a radiografia simples é aceita para essa resposta específica — e só para ela.
55. Havendo impactação, esvazie: polietilenoglicol oral 1 a 1,5 g/kg/dia. O guia brasileiro escreve 3 dias ou até o esvaziamento; a tabela de origem impõe teto de 6 dias consecutivos. Enema fica para quem não tolera a via oral. Avise a família de vômitos e desconforto abdominal, que ocorreram em cerca de um quarto e um terço das crianças no ensaio de 2025.
66. Mantenha: polietilenoglicol 0,2 a 0,8 g/kg/dia (dose inicial de 0,4 g/kg/dia pela recomendação internacional), ajustando pela consistência, com o alvo de fezes pastosas diárias ou a cada dois dias. Sem polietilenoglicol, lactulose 1 a 3 mL/kg/dia. Não acrescente enema ao uso crônico do laxante osmótico.
77. Some o comportamental desde o primeiro dia: toalete após as refeições, 5 a 10 minutos, apoio para os pés, diário, elogio, sem punição. Ingestão de fibra e de líquido adequada à idade — a régua da American Health Foundation é idade em anos mais 5 a 10 gramas de fibra por dia. Suplementação de fibra não é recomendada pelas duas diretrizes.
88. Retire devagar: pelo menos 2 meses de manutenção e pelo menos 1 mês sem qualquer sintoma antes de começar a reduzir. Em criança no treinamento esfincteriano, só depois de o treino estar concluído. Sem resposta ao tratamento ótimo em 3 meses, chame de refratária — depois de checar adesão, dose e desimpactação incompleta.

Roma IV: os critérios nas duas faixas etárias (Tabela 1 do guia brasileiro de 2024)

Critério	Menores de 4 anos	De 4 anos à adolescência
Quantos itens e por quanto tempo	2 ou mais, por pelo menos 1 mês	2 ou mais, ao menos 1 vez por semana, por pelo menos 1 mês
Frequência evacuatória	Duas ou menos evacuações por semana	Duas ou menos evacuações no banheiro por semana
Retenção	Retenção excessiva de fezes	História de comportamento de retenção ou retenção voluntária excessiva
Dor	História de dor ou dificuldade nas evacuações	História de dor ou dificuldade para evacuar
Calibre	Fezes com grande calibre	História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso
Massa fecal	Massa fecal no reto	Grande massa fecal no reto
Incontinência fecal	Critério adicional para quem já tem controle esfincteriano: ao menos 1 episódio por semana	Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana
Em todas as faixas	Sintomas não plenamente explicados por outra condição médica	Acima de 4 anos, critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável

Doses: o número, a fonte que o imprime, e o que dá para um menino de 20 kg

Fase / agente	Dose	Onde está escrito	Para 20 kg
Desimpactação, polietilenoglicol oral	1 a 1,5 g/kg/dia	Guia brasileiro 2024 (3 dias ou até esvaziar) e diretriz de 2014, recomendação 31 (3 a 6 dias); tabela de 2014 imprime a linha sob polietilenoglicol 4000, com teto de 6 dias consecutivos	20 a 30 g/dia
Manutenção, polietilenoglicol oral	0,2 a 0,8 g/kg/dia	Tabela 6 da diretriz de 2014 (sob polietilenoglicol 3350) e guia brasileiro 2024	4 a 16 g/dia
Manutenção, dose inicial	0,4 g/kg/dia	Recomendação 33 da diretriz de 2014, ajustar pela resposta clínica	8 g/dia
Manutenção, lactulose (2ª opção)	1 a 3 mL/kg/dia	Guia brasileiro 2024; na concentração da lista nacional, 667 mg/mL, equivale a 0,67 a 2,0 g/kg/dia	20 a 60 mL/dia
Manutenção, lactulose na tabela de origem	1 a 2 g/kg, 1 ou 2 vezes ao dia	Tabela 6 da diretriz de 2014, isto é, 1 a 4 g/kg/dia	20 a 80 g/dia
Enema de cloreto de sódio, neonato	5 mL se menos de 1 kg; 10 mL se mais de 1 kg	Tabela 6 da diretriz de 2014, em mililitros absolutos	não se aplica
Enema de cloreto de sódio, acima de 1 ano	6 mL/kg, 1 ou 2 vezes ao dia	Tabela 6 da diretriz de 2014	120 mL
Enema de fosfato de sódio, 1 a 18 anos	2,5 mL/kg, máximo de 133 mL por dose	Tabela 6 da diretriz de 2014; o guia brasileiro copia a dose por quilo, omite o teto e recomenda evitar a droga	50 mL
Óleo mineral oral, 1 a 18 anos	1 a 3 mL/kg/dia, máximo de 90 mL/dia	Tabela 6 da diretriz de 2014; segunda linha, evitar abaixo de 2 anos e em distúrbio de deglutição	20 a 60 mL/dia

O que a diretriz recomenda e o que a Rename 2024 carrega

Agente	Posição na diretriz	Na Rename 2024
Polietilenoglicol (macrogol)	Primeira escolha na desimpactação e na manutenção, nos dois documentos	Ausente, em qualquer forma farmacêutica
Lactulose	Primeira linha de manutenção quando o polietilenoglicol não está disponível	Componente Básico, xarope 667 mg/mL, código A06AD11
Óleo mineral	Adicional ou segunda linha; evitar abaixo de 2 anos e em distúrbio de deglutição	Componente Básico, óleo para uso oral, código A06AA01
Glicerol retal	Não figura entre as primeiras escolhas do guia brasileiro	Componente Básico, solução retal 120 mg/mL e supositório de 81 a 92 mg, código A06AG04
Bisacodil	Estimulante, adicional ou segunda linha	Ausente

O binário que muda a dose por um fator de 7,5 é a impactação fecal, e ele se responde com a mão no abdome e, quando indicado, com o toque retal. Nenhum número de dias sem evacuar substitui essa resposta.

Dor abdominal é o sintoma mais frequente da casuística brasileira e não é critério de Roma. Enunciado que oferece dor abdominal como se fosse critério está testando exatamente isso.

A frequência de duas ou menos evacuações por semana é o critério mais raro dos seis na casuística internacional, e sua prevalência muda conforme o nível de atenção: 43,1% a 65,8% em serviço terciário contra 17,3% a 27,0% na atenção primária.

Quem escreve a dose deve dizer a fase. A mesma droga, na mesma criança, no mesmo dia, tem duas doses separadas por um fator de até cinco entre manutenção e desimpactação.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quanto tempo de sintomas é preciso para diagnosticar constipação funcional no maior de 4 anos

Um mês (Roma IV, 2016)

Dois ou mais dos seis critérios, presentes ao menos uma vez por semana, por pelo menos um mês. É a régua reproduzida na Tabela 1 do documento nacional vigente e a que o pediatra brasileiro aplica hoje na consulta.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Orientação nº 144, 04 de abril de 2024, Tabela 1, reproduzindo os critérios de Roma IV publicados em 2016.

Dois meses (Roma III, 2006)

Dois ou mais critérios, ao menos uma vez por semana, por pelo menos dois meses, e com idade de desenvolvimento de ao menos quatro anos. É a régua que a diretriz internacional de 2014 adota explicitamente em sua recomendação número 1 — a mesma diretriz de onde vêm todas as doses que o documento brasileiro usa.

Tabbers MM et al., ESPGHAN/NASPGHAN, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014;58(2):258-274, recomendação 1 e tabela dos critérios de Roma III.

Um critério, sem exigir dois (critérios de Boston, defendidos por autores brasileiros)

Um único sinal ou sintoma deve bastar para o diagnóstico precoce na atenção primária, preferencialmente fezes dolorosas ou endurecidas, porque exigir dois itens atrasa o diagnóstico. Aplicados aos mesmos 303 lactentes de três centros comunitários, os critérios de um item diagnosticaram 22,2% contra 2,6% pelos critérios de Roma III.

Maffei HVL, Morais MB. Arquivos de Gastroenterologia, 2018;55(Supl 1):56-60 — artigo que figura como referência 15 do próprio guia brasileiro de 2024.

Na prova

O enunciado que quer testar a régua diz a duração dos sintomas com precisão suspeita: seis semanas, sete semanas, um mês e meio. Quando a duração está entre um e dois meses em criança maior de quatro anos, o avaliador está escolhendo entre Roma IV e Roma III, e a banca brasileira trabalha com a versão que o documento nacional vigente reproduz. Quando a duração é confortável — três meses, seis meses, um ano —, a duração não é o eixo da questão e o que se cobra está em outro lugar: a presença de impactação, a leitura do escape ou a escolha da dose.

Qual é o piso da dose de manutenção do polietilenoglicol

0,2 g/kg/dia — piso da tabela de doses

A tabela de doses da diretriz internacional imprime, para o polietilenoglicol 3350 em manutenção, a faixa de 0,2 a 0,8 g/kg/dia. O documento brasileiro de 2024 adota essa mesma faixa e acrescenta que a dose pode ser aumentada ou reduzida conforme a consistência das fezes.

Tabela 6 de Tabbers MM et al., 2014; e Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Orientação nº 144, 04 de abril de 2024.

0,4 g/kg/dia — dose inicial da recomendação

A recomendação numerada do mesmo documento internacional prescreve começar com 0,4 g/kg/dia e ajustar conforme a resposta clínica. É o dobro do piso que a tabela do mesmo texto imprime, e o registro da votação anota que dois membros com conflito de interesse declarado com a indústria fabricante do polietilenoglicol não participaram da discussão nem votaram.

Tabbers MM et al., 2014, recomendação número 33 e respectivo registro de votação.

Na prova

Não é divergência sobre o que fazer, e sim sobre onde começar. Alternativa que ofereça 0,4 g/kg/dia como dose inicial de manutenção está dentro das duas leituras e sobrevive; alternativa que ofereça 0,2 ou 0,8 também está dentro da faixa publicada. O que separa certo de errado, nessas questões, quase nunca é o valor dentro da faixa: é a fase. Se a vinheta descreve massa fecal palpável ou ampola repleta, qualquer dose de manutenção está errada como conduta inicial, porque falta desimpactar antes.

Suplementar fibra no tratamento da constipação funcional da criança

Contra a suplementação: ingestão normal basta

A recomendação internacional é de ingestão normal de fibra e de líquido, e o documento brasileiro acrescenta que a ingestão adequada deve ser recomendada, mas não a suplementação. A meta-análise citada encontrou diferença média padronizada de 0,35 evacuação por semana a favor da fibra, com intervalo de confiança de 95% de 0,04 a 0,74, classificada no texto como sem relevância clínica.

Tabbers MM et al., 2014, recomendações 21 e 22 e revisão da meta-análise de Pijpers; Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Orientação nº 144, 04 de abril de 2024.

A favor quando a dieta não basta: farelo de trigo

A suplementação não deve ser condenada a priori e pode ser recomendada quando a dieta rica em fibra não é aceita ou não é suficiente, e para populações economicamente desfavorecidas, para as quais o produto integral custa mais que o refinado. Em 6 de 7 estudos com suplemento de fibra insolúvel, o agente empregado foi o farelo de trigo, barato e disponível no Brasil.

Maffei HVL, Morais MB. Arquivos de Gastroenterologia, 2018;55(Supl 1):56-60 — artigo citado como referência 15 na própria frase do guia brasileiro que rejeita a suplementação.

Na prova

A resposta esperada nas bancas brasileiras acompanha o documento nacional vigente: orientação alimentar adequada à idade, sem suplemento de fibra e sem prometer que fibra resolve. O sinal de que a questão está no eixo da fibra é a alternativa que oferece dieta rica em fibras e aumento de líquidos como conduta isolada em criança com massa fecal palpável — essa é errada por outro motivo, mais forte, que é não desimpactar. Alternativa que descreva a fibra como coadjuvante junto do laxante osmótico não é o que a diretriz recusa.

Fazer ou não o toque retal na criança com quadro típico e sem sinais de alarme

A evidência não sustenta o exame

A revisão de evidência conclui que os dados não sustentam o uso do toque retal para diagnosticar constipação funcional; o melhor discriminador encontrado foi a presença de fezes ao toque, com razão de verossimilhança de 1,6, abaixo do limiar de relevância que a própria revisão adota. O documento brasileiro reforça que não há evidências para recomendá-lo em todos os pacientes, especialmente acima de um ano e sem sinais de alarme.

Tabbers MM et al., 2014, seção de evidência sobre exame digital do anorreto, com os dados de Beckman; Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Orientação nº 144, 04 de abril de 2024.

As recomendações mandam fazê-lo em situações nomeadas

O mesmo documento internacional recomenda o exame digital do anorreto quando apenas um critério de Roma está presente e o diagnóstico é incerto, e diante de sinais de alarme ou de constipação intratável. O documento brasileiro mantém apenas o segundo grupo e substitui o gatilho do critério único pela suspeita de fecaloma, acrescentando um veto: o toque não deve ser realizado quando há suspeita de violência sexual.

Tabbers MM et al., 2014, recomendações 4 e 5; Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Orientação nº 144, 04 de abril de 2024, seção de abordagem diagnóstica.

Na prova

Se a vinheta já descreve massa fecal palpável, o toque não é o eixo — a impactação está estabelecida e a pergunta é o que se prescreve. Se a vinheta descreve quadro típico sem alarme e oferece o toque como etapa obrigatória antes de tratar, essa é a leitura que as duas réguas recusam. E se a vinheta menciona suspeita de violência, o toque sai de cena por regra, independentemente da constipação.

Caso resolvido

Menino de 5 anos, 20 kg, levado à unidade básica de saúde por escape de fezes na roupa íntima quase todos os dias há três meses, motivo de constrangimento na escola. A mãe conta que ele evacua no vaso uma vez por semana, com fezes muito calibrosas que já entupiram o vaso, e que a criança cruza as pernas, fica na ponta dos pés e se esconde atrás do sofá quando sente vontade. Refere evacuações dolorosas, com sangue vivo em raias ocasionalmente. Nasceu a termo, eliminou mecônio nas primeiras 12 horas, peso e estatura no percentil 50. Ao exame: massa fecal endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda; fissura superficial na linha média posterior à inspeção; exame neurológico e da região lombossacra normais.

1. Preenche Roma IV?: Criança de 5 anos, faixa dos 4 anos à adolescência: são necessários dois ou mais critérios, ao menos uma vez por semana, por pelo menos um mês. Estão presentes cinco: uma evacuação por semana no vaso, incontinência fecal quase diária, comportamento de retenção descrito com precisão, história de evacuações dolorosas e fezes de grande diâmetro que obstruem o vaso. Há ainda a massa fecal. O diagnóstico é clínico e está fechado com folga.
2. Há sinal de alarme?: Mecônio nas primeiras 12 horas afasta o atraso; o início é tardio, não no primeiro mês; o crescimento está no percentil 50; o exame neurológico e da coluna lombossacra é normal; não há tufo de pelos nem fístula perineal. Resta o sangue, que a lista nacional inclui como alarme — mas ele é vivo, em raias, e há fissura superficial na linha média posterior à inspeção, em criança com fezes calibrosas e dolorosas. É a fissura do ciclo de retenção, não sangramento a investigar.
3. Há impactação?: Massa fecal endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda responde a pergunta que decide a dose. O escape quase diário de pequeno volume é transbordamento em torno do bolo retido, e não diarreia. Radiografia de abdome não acrescenta: o exame físico foi conclusivo, e ela só se justificaria se a palpação fosse impossível ou não confiável.
4. Esvaziar antes de manter: Polietilenoglicol oral, 1 a 1,5 g/kg/dia: para 20 kg, de 20 a 30 gramas por dia. O guia brasileiro escreve três dias ou até o esvaziamento; a tabela internacional de origem impõe teto de seis dias consecutivos, e o ensaio de 2025 registrou média de 4,3 dias e dose cumulativa de 6,5 g/kg. Avise a família de que vômito e desconforto abdominal são comuns nessa fase, e que o escape pode piorar antes de melhorar. Enema fica reservado a quem não consegue a via oral.
5. Manter, orientar e marcar a data da alta: Depois do esvaziamento, polietilenoglicol 0,2 a 0,8 g/kg/dia — de 4 a 16 gramas para 20 kg, começando por volta de 0,4 g/kg/dia, isto é, 8 gramas — ajustado para fezes pastosas diárias ou a cada dois dias. Junto, desde o primeiro dia: toalete após as refeições, 5 a 10 minutos, apoio para os pés, diário de evacuações, elogio e nenhuma punição, e a conversa explícita com a família de que o escape não é sujeira nem preguiça. Manutenção por pelo menos dois meses, e pelo menos um mês sem sintoma antes de reduzir devagar. Sem polietilenoglicol na unidade, lactulose 1 a 3 mL/kg/dia — de 20 a 60 mL por dia.

Agora feche você

Menina de 5 anos é levada à unidade básica de saúde. A mãe conta que, há cerca de seis semanas, desde uma internação por pneumonia, a filha evacua a cada quatro ou cinco dias, com fezes endurecidas e dolorosas, e que fica de pé, imóvel, com as pernas cruzadas, quando sente vontade. Não há escape fecal. Nasceu a termo, eliminou mecônio nas primeiras 24 horas, peso e estatura no percentil 50, desenvolvimento normal. Ao exame: abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis; inspeção perianal e região lombossacra sem alterações; força e reflexos preservados nos membros inferiores. A unidade não dispensa polietilenoglicol.

1. Conte os critérios e conte as semanas: Quantos critérios de Roma IV estão presentes, e por quanto tempo? A menina tem 5 anos, portanto vale a coluna dos 4 anos à adolescência: dois ou mais critérios, ao menos uma vez por semana, por pelo menos um mês. Seis semanas é mais que um mês — e é menos que os dois meses que a régua anterior exigia.
2. Decida se há impactação: Abdome flácido, indolor, sem massas, sem escape fecal. O que isso muda na dose que você vai prescrever? E qual é o fator entre a dose que se prescreve com fecaloma e a que se prescreve sem ele, para uma criança de 18 kg?
3. Decida se precisa de exame: Enema opaco, manometria, radiografia de abdome para quantificar carga fecal, dosagem de hormônio estimulante da tireoide, sorologia para doença celíaca: alguma dessas entra agora? Justifique pela ausência ou presença de sinais de alarme, e não pela intensidade da queixa.
4. Escreva a prescrição possível nesta unidade: A primeira escolha das duas diretrizes não está disponível. Qual é o agente de segunda linha que a lista nacional de medicamentos carrega para essa finalidade, em que concentração, e em que dose por quilo? Escreva a quantidade diária em mililitros para 18 kg.
5. Diga o que orientar e quando parar: Liste o que vai junto da receita: rotina de toalete, tempo por tentativa, apoio para os pés, diário, e o que fazer com a orientação alimentar. Depois defina o critério de alta: quanto tempo de manutenção, e quanto tempo sem sintoma antes de reduzir.

Onde a banca derruba

1Chamar de diarreia o que é transbordamento A vinheta abre com a mãe dizendo que a criança tem diarreia há dois meses e suja a roupa íntima várias vezes ao dia. Se você aceitar a palavra da mãe, marca antidiarreico ou coprocultura. O que denuncia a retenção está sempre na mesma frase seguinte: as evacuações volumosas acontecem a cada sete ou dez dias, e há massa palpável em fossa ilíaca esquerda. O erro que o aluno marca é loperamida — que agrava a impactação que produziu o escape.
2Iniciar a manutenção em quem está impactado É a pegadinha mais bem construída do tema, porque a alternativa é clinicamente correta fora de contexto: polietilenoglicol 0,4 g/kg/dia com orientação dietética e treinamento de toalete, reavaliando em quatro semanas. Diante de massa fecal palpável e ampola repleta, essa conduta perpetua o escape. A vinheta que descreve fecaloma exige desimpactação antes, com 1 a 1,5 g/kg/dia. O erro é confundir a dose certa com a fase certa.
3Tratar sangue nas fezes como sinal de alarme automático A lista nacional de alarme inclui sangue nas fezes, e a série brasileira mostra hematoquezia em 41,8% das crianças com constipação funcional. A vinheta que descreve sangue vivo em raias, com fissura superficial na linha média posterior e história de fezes calibrosas e dolorosas, está descrevendo a fissura do ciclo de retenção. O erro que o aluno marca é encaminhar para colonoscopia ou biópsia retal por causa do sangue.
4Deixar o critério de frequência decidir sozinho A criança evacua todo dia, e a alternativa que diz “não é constipação, pois a frequência é normal” parece segura. Mas o critério da frequência é o mais raro dos seis, presente em 39% de uma casuística internacional de 336 crianças. Fezes endurecidas com dor, postura de retenção e fezes que entopem o vaso fecham o diagnóstico sem tocar na contagem de dias. O erro é tratar um dos seis critérios como se fosse a definição.
5Pedir exame para confirmar o que é clínico Enema opaco, manometria anorretal, biópsia retal por sucção, radiografia para quantificar carga fecal, painel com hormônio estimulante da tireoide, sorologia para doença celíaca e cálcio: em quadro típico, sem alarme, com crescimento normal, nada disso entra. Duas exceções nomeadas existem: a radiografia simples quando o exame físico não é confiável e se suspeita de impactação, e a investigação dirigida quando há alarme ou falha terapêutica.
6Confundir a criança que retém com o lactente que não retém Duas situações do primeiro ano de vida são normais e não se tratam. Pseudoconstipação do amamentado: intervalo longo entre evacuações, com fezes amolecidas e sem dor, estimada em 5,1% no primeiro semestre. Disquesia do lactente: ao menos dez minutos de esforço e choro antes de evacuar, em criança abaixo de nove meses, sem outra doença, identificada em 3,9% dos lactentes em consultórios brasileiros. O erro é prescrever supositório ou laxante para quem não precisa.
7Prescrever óleo mineral no lactente e enema de fosfato como manutenção O óleo mineral é lubrificante de segunda linha, deve ser evitado abaixo dos dois anos e em quem tem distúrbio de deglutição, e nunca deve ser administrado à força, pelo risco de aspiração. O enema de fosfato de sódio tem uso pontual, não diário, e o próprio guia brasileiro manda evitá-lo por risco de hiperfosfatemia. E acrescentar enema ao uso crônico de laxante osmótico é recomendação expressa contra, na diretriz internacional.
8Parar o laxante quando a criança melhora A vinheta descreve criança em manutenção há seis semanas, evacuando bem há duas, e a alternativa oferece suspender a medicação. A régua é dupla: pelo menos dois meses de manutenção e pelo menos um mês sem qualquer sintoma antes de considerar a redução, que é gradual. Em criança no meio do treinamento esfincteriano, a medicação só sai depois do treino concluído. O erro é confundir melhora com alta.
9Levantar Hirschsprung na criança errada Escape fecal, ampola cheia, início após o desmame ou o desfralde, mecônio eliminado nas primeiras 24 ou 48 horas e crescimento normal apontam para o lado funcional. Hirschsprung começa no berço, tem ampola estreita e quase sempre vazia com esfíncter hipertônico, cursa com distensão e déficit pôndero-estatural, e raramente tem esforço intenso ou incontinência fecal. Encaminhar para biópsia retal a criança com escape e ampola cheia é o erro que a vinheta convida a cometer.
10Prescrever o que a farmácia da unidade não tem Em questão de atenção primária que peça a conduta possível na unidade, vale saber o que a lista nacional carrega: lactulose xarope, óleo mineral oral e glicerol retal estão no Componente Básico; o polietilenoglicol não está em lista nacional nenhuma. A primeira escolha da diretriz é justamente a que o serviço com frequência não dispensa, e o próprio guia de 2024 registra isso e pede a inclusão.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de constipação funcional com impactação fecal e incontinência por transbordamento (o escape é overflow, não diarreia verdadeira). O manejo correto começa pela desimpactação (oral com PEG em altas doses ou por via retal) seguida da manutenção com polietilenoglicol e medidas comportamentais/dietéticas — sem esse passo, a manutenção falha. Apenas dieta é insuficiente diante de impactação. Loperamida agravaria a constipação. Hirschsprung é improvável (início após período neonatal, escape fecal e ampola cheia falam contra), não justificando biópsia imediata sem sinais de alarme.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 96

Menina de 5 anos é levada à UBS pela mãe com queixa de dor abdominal recorrente e fezes endurecidas, em cíbalos, a cada 4-5 dias, com esforço evacuatório e episódios de escape fecal na roupa íntima. Não há sangue, febre, vômitos ou perda de peso, e o exame físico revela fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda, sem outras alterações. Qual é a conduta inicial mais adequada na atenção primária?

Comentário

O quadro é típico de constipação funcional (critérios de Roma), com fezes endurecidas, esforço, escape fecal (encoprese por retenção) e ausência de sinais de alarme; a conduta é desimpactação seguida de terapia de manutenção com laxante osmótico (polietilenoglicol), aumento de fibras/líquidos e treino comportamental do vaso. Colonoscopia não é indicada sem sinais de alarme para DII (sangue, perda de peso, febre). Hirschsprung suspeita-se em constipação de início neonatal com retardo de eliminação de mecônio, não neste padrão funcional de escolar. Antibiótico não tem papel e retardaria o tratamento correto.

Questão 2 de 96

Menina de 3 anos é atendida na UBS com história de constipação há 6 meses: evacuações a cada 4 a 5 dias, fezes calibrosas e endurecidas, com dor e episódios de escape fecal (sujidade na roupa íntima) que a mãe interpreta como diarreia. Iniciou o quadro após treino de desfralde. Ao exame: bom estado geral, abdome com fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda, sem outras alterações; ânus tópico. Qual a abordagem inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é de constipação funcional com incontinência por retenção (escape fecal/soiling), muito comum após o desfralde e desencadeada por comportamento retentivo doloroso. O tratamento na APS segue etapas: desimpactação fecal, manutenção com laxante osmótico (polietilenoglicol é primeira linha), medidas dietéticas (fibras/líquidos) e treino toaletário/comportamental. Loperamida é contraindicada — o escape decorre de impactação, não de diarreia verdadeira. Doença de Hirschsprung é sugerida por início neonatal, retardo na eliminação de mecônio e ampola retal vazia — aqui o início pós-desfralde e fezes palpáveis apontam para causa funcional. Estenose anal cirúrgica não é sugerida com ânus tópico.

Questão 3 de 96

Menina de 6 anos é levada ao ambulatório de pediatria com queixa de dor abdominal recorrente há 4 meses, periumbilical, sem irradiação, que não a acorda à noite e não se relaciona com alimentação específica. A mãe relata fezes endurecidas e ressecadas, em cíbalos, com frequência de duas a três vezes por semana, às vezes com esforço e dor à evacuação. Nega perda de peso, febre, vômitos, sangue nas fezes ou alteração do crescimento. Ao exame: eutrófica, ativa, abdome flácido com fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda, sem visceromegalias, toque retal com ampola cheia de fezes duras. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial, respectivamente?

Comentário

Dor periumbilical recorrente sem sinais de alarme (sem perda de peso, febre, sangue, comprometimento do crescimento ou despertar noturno) associada a fezes endurecidas em cíbalos, esforço evacuatório e ampola cheia de fezes duras caracterizam constipação funcional (critérios de Roma IV); a conduta é desimpactação e manutenção com laxante osmótico (polietilenoglicol) mais orientação dietética/comportamental. Apendicite crônica não é diagnóstico usual e o quadro não sugere abdome agudo. Doença celíaca cursaria com diarreia/déficit de crescimento ou sinais de má absorção, ausentes. Parasitose não explica a impactação fecal e não deve ser tratada empiricamente sem indícios.

Questão 4 de 96

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe por dor para evacuar há cerca de 8 meses. Ela relata evacuações a cada 4 a 5 dias, fezes muito calibrosas e endurecidas que por vezes entopem o vaso sanitário, além de episódios quase diários de escape de fezes nas roupas íntimas, que interpreta como 'preguiça' ou 'falta de higiene'. A criança adota postura de retenção, cruzando as pernas e ficando na ponta dos pés quando sente vontade. Nasceu a termo, eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida e tem crescimento e desenvolvimento adequados. Ao exame físico, o abdome apresenta massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda e o toque retal evidencia ampola repleta de fezes endurecidas. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de constipação intestinal funcional com impactação fecal e escape retentivo (encoprese por transbordamento) em criança sem sinais de alarme. A conduta correta é a desimpactação (polietilenoglicol em dose alta, ou enema quando necessário) seguida de manutenção prolongada com laxante osmótico e medidas comportamentais/nutricionais. Incorretas porque não há sinais de organicidade (mecônio eliminado nas primeiras 24h, crescimento normal, início após o período neonatal), tornando biópsia retal e colonoscopia injustificadas. Falha porque a fibra isolada não resolve a impactação já estabelecida; sem desimpactar, o quadro perpetua o escape fecal.

Questão 5 de 96

Menina de 6 anos, previamente hígida, é trazida à unidade de saúde da família com queixa de evacuações infrequentes e dolorosas iniciadas cerca de 6 meses após o desfralde. A mãe conta que a filha evacua a cada 5 dias, com fezes muito volumosas e ressecadas, chora e resiste ao ato de evacuar, e às vezes elimina um pouco de sangue vivo na superfície das fezes. Nega febre, vômitos, perda de peso ou distensão importante; a criança se alimenta bem e tem ganho pôndero-estatural adequado. Nasceu a termo e eliminou mecônio no primeiro dia de vida. O exame físico é normal, exceto por fezes palpáveis em quadrante inferior esquerdo do abdome. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é típico de constipação intestinal funcional (critérios de Roma IV): fezes endurecidas e volumosas, evacuações infrequentes, comportamento de retenção após o desfralde e fissura anal causando o sangramento vivo, em criança hígida, com crescimento normal e sem sinais de alarme. A doença celíaca cursaria mais tipicamente com diarreia/distensão e comprometimento do crescimento. O hipotireoidismo congênito manifesta-se no período neonatal com outros sinais sistêmicos. A doença de Hirschsprung geralmente inicia-se ao nascimento, com atraso na eliminação de mecônio e distensão abdominal, ausentes neste caso.

Questão 6 de 96

Uma menina de 4 anos é levada pela mãe à Unidade Básica de Saúde por dor para evacuar. A mãe relata que, desde o desfralde, há cerca de 1 ano, a criança evacua a cada 4 ou 5 dias, com fezes muito volumosas e endurecidas, que por vezes entopem o vaso sanitário. Refere que a filha cruza as pernas, fica na ponta dos pés e se esconde atrás do sofá quando sente vontade de evacuar, e que já houve sangue vivo recobrindo as fezes. Nega febre, vômitos, perda de peso ou distensão abdominal. Ao exame: bom estado geral, peso e estatura no percentil 50, abdome flácido com fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda; inspeção anal com fissura posterior superficial. Eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

Correta: o quadro preenche os critérios de Roma IV para constipação funcional (menos de 3 evacuações por semana, fezes volumosas/endurecidas, postura retentiva, fezes que entopem o vaso, história de fezes dolorosas), sem sinais de alarme e com crescimento normal — o diagnóstico é clínico e o tratamento inicial combina desmistificação, orientação dietética/comportamental (treino de toalete) e laxativo osmótico, sendo o polietilenoglicol o de escolha na infância. Incorretas: doença de Hirschsprung é improvável com eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas, início após o desfralde, crescimento normal e fezes volumosas (na Hirschsprung as fezes tendem a ser em fita e há distensão/falha de crescimento); exames de imagem não são necessários para o diagnóstico de constipação funcional típica, sendo a radiografia de abdome explicitamente desaconselhada como rotina; alergia à proteína do leite de vaca pode cursar com constipação, mas é diagnóstico de exclusão e não a primeira hipótese diante de quadro funcional clássico com fissura e comportamento retentivo.

Questão 7 de 96

Um menino de 7 anos é trazido pela mãe à Unidade de Saúde da Família porque "está com diarreia há dois meses". Ela relata que a criança suja a roupa íntima com pequenas quantidades de fezes pastosas várias vezes ao dia, inclusive na escola, o que gera chacota dos colegas; diz ainda que ele nega perceber a saída das fezes. Questionada, informa que evacuações volumosas ocorrem apenas a cada 7 a 10 dias, com esforço e dor. Nega febre, sangue, muco, perda de peso ou despertar noturno. Ao exame: bom estado geral, eutrófico, abdome com massa endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio; região perianal com resíduos fecais, sem fístulas ou fissuras; força e reflexos preservados nos membros inferiores. Qual é, respectivamente, a explicação para o escape fecal e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: o escape (soiling) de fezes pastosas em criança com evacuações espaçadas, dolorosas e massa fecal palpável traduz transbordamento ao redor de fecaloma — é constipação funcional com impactação, não diarreia. O manejo preconizado é a desimpactação (polietilenoglicol oral em dose alta por 3 a 6 dias, ou enema quando indisponível/insucesso), seguida obrigatoriamente de manutenção prolongada com laxativo osmótico, treino de toalete, dieta e apoio à família — sem a fase de manutenção, a recidiva é a regra. Incorretas: diarreia crônica inespecífica ocorre em pré-escolares com fezes numerosas e crescimento normal, sem massa fecal nem intervalos de 7 a 10 dias entre evacuações; a apresentação não sugere infecção (sem febre, sangue, muco ou repercussão), e antibiótico empírico é inadequado; o componente emocional é consequência frequente e merece acolhimento, mas encaminhar apenas à saúde mental sem desimpactar e tratar a constipação perpetua o quadro.

Questão 8 de 96

Menino de 4 anos é trazido à Unidade Básica de Saúde. A mãe relata que, há cerca de 3 meses, ele "suja a calça" quase todos os dias, em pequena quantidade e com odor fétido, e que a cada 5 a 7 dias elimina fezes muito calibrosas, que entopem o vaso, acompanhadas de dor e sangue vivo. Ao exame: distensão abdominal, massa palpável em fossa ilíaca esquerda e, ao toque retal, ampola repleta de fezes endurecidas. Não há sinais de alarme. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O escape fecal diário de pequeno volume representa incontinência por transbordamento (overflow) secundária à impactação fecal, achado típico da constipação funcional. A conduta correta é desimpactar primeiro (polietilenoglicol/macrogol em dose alta por via oral é a primeira escolha) e só depois manter a terapia. Errado: não é diarreia; a loperamida agrava a retenção. Fibra isolada não resolve a impactação já instalada. Sem sinais de alarme e com escape fecal presente (raro no Hirschsprung, que cursa com ampola vazia e história neonatal), a biópsia não está indicada de início.

Questão 9 de 96

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde. Há 2 meses evacua a cada 4 a 5 dias fezes endurecidas e calibrosas, e apresenta comportamento de retenção (fica na ponta dos pés e cruza as pernas ao sentir vontade). Iniciou o treinamento esfincteriano recentemente. Tem crescimento adequado, eliminou mecônio no primeiro dia de vida e o exame abdominal e da região perineal é normal, sem sinais de alarme. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma IV para constipação funcional (fezes endurecidas, evacuações espaçadas, postura de retenção, início no treinamento esfincteriano) sem sinais de alarme. O diagnóstico é clínico e a conduta é orientar e iniciar laxante osmótico, dispensando exames. Enema opaco/manometria só se houver suspeita de Hirschsprung (mecônio tardio, ampola vazia, alarme). Exames laboratoriais de rotina não são indicados na ausência de alarme. Sem sintomas sugestivos, a exclusão do leite não se justifica.

Questão 10 de 96

Menino de 5 anos, acompanhado na Unidade Básica de Saúde, tem diagnóstico de constipação intestinal funcional (fezes endurecidas e evacuações espaçadas, sem sinais de alarme) e já foi submetido à desimpactação fecal. A família recebeu orientações sobre dieta, ingesta hídrica e rotina evacuatória. Qual o laxante de primeira escolha para a terapia de manutenção nessa criança?

Comentário

O polietilenoglicol (macrogol), laxante osmótico oral, é a primeira escolha para a manutenção da constipação funcional na infância, por eficácia, segurança e boa adesão. O óleo mineral não é o agente de escolha e traz risco de pneumonia lipoídica, especialmente em crianças pequenas. Bisacodil é estimulante, reservado para resgate, não para uso contínuo de primeira linha. Enemas de fosfato têm uso pontual na desimpactação, não na manutenção diária, e há risco de distúrbio hidroeletrolítico.

Questão 11 de 96

Menino de 5 anos, 20 kg, é levado à unidade básica de saúde por escape de fezes na roupa íntima quase diariamente há 3 meses, motivo de constrangimento na escola. A mãe relata que ele evacua no vaso apenas uma vez por semana, com fezes muito calibrosas que chegam a entupir o vaso, e que a criança cruza as pernas, fica na ponta dos pés e se esconde atrás do sofá quando sente vontade. Refere evacuações dolorosas, com sangue vivo em raias ocasionalmente. Nasceu a termo, eliminou mecônio nas primeiras 12 horas e tem crescimento adequado (P50 de peso e estatura). Ao exame: abdome flácido, com massa fecal endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda; ao toque retal, ampola repleta de fezes endurecidas; fissura anal superficial na linha média posterior; exame neurológico e da região lombossacra sem alterações. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O caso preenche critérios de Roma IV para constipação funcional (≤2 evacuações/semana no vaso, incontinência fecal, postura retentiva, evacuações dolorosas/endurecidas, fezes calibrosas e massa fecal retal), sem sinais de alarme. A pegadinha está na impactação fecal documentada (massa palpável + ampola repleta): o tratamento obrigatoriamente começa pela DESIMPACTAÇÃO e só depois pela manutenção — o escape fecal é transbordamento ao redor do fecaloma. As diretrizes ESPGHAN/NASPGHAN e brasileiras recomendam PEG 3350 oral 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias como primeira escolha para desimpactação, seguido de manutenção 0,4–0,8 g/kg/dia por meses. Inicia manutenção sem desimpactar, o que perpetua o escape e leva a falha terapêutica. Exames de imagem/manometria não são indicados na constipação funcional típica sem sinais de alarme — mecônio eliminado, crescimento normal e ampola cheia falam contra Hirschsprung. A desimpactação oral é preferida à manual/instrumental, reservada apenas para falha da via oral, sendo a manual sob sedação uma medida de exceção e potencialmente traumática.

Questão 12 de 96

Menina de 4 anos comparece à consulta de puericultura. A mãe relata que, desde o treinamento esfincteriano, a filha evacua a cada 4 ou 5 dias, com fezes endurecidas e dolorosas, e que às vezes fica de pé, imóvel e enrijecida, com as pernas cruzadas, segurando as fezes. Não há escape fecal. Nasceu a termo, eliminou mecônio nas primeiras 24 horas, tem desenvolvimento neuropsicomotor normal e peso e estatura no P50. Ao exame físico, abdome flácido, indolor, sem massas; região perianal e lombossacra sem alterações; reflexos e força de membros inferiores preservados. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O diagnóstico de constipação funcional é CLÍNICO, feito pelos critérios de Roma IV (≥2 critérios, ao menos uma vez por semana, por no mínimo 1 mês, em criança ≥4 anos): aqui há ≤2 evacuações no vaso por semana, postura retentiva e história de evacuações dolorosas e endurecidas. Não há nenhum sinal de alarme (mecônio eliminado no prazo, crescimento normal, exame abdominal, perianal e neurológico normais), de modo que o tratamento se inicia imediatamente com laxante osmótico (PEG 3350 é a primeira escolha), orientação alimentar/hídrica e treinamento de toalete com reforço positivo. A radiografia de abdome não é recomendada de rotina — tem baixa acurácia, expõe a criança a radiação e não muda a conduta. Exames laboratoriais (TSH, celíaca, cálcio) só se justificam quando há sinais de alarme ou falha terapêutica, não na triagem inicial de quadro típico. Manometria e biópsia retal são reservadas à suspeita de doença orgânica, especialmente Hirschsprung — hipótese improvável diante de início após o treinamento esfincteriano, postura retentiva e crescimento adequado.

Questão 13 de 96

Menino de 4 anos é levado à UBS pela mãe, que refere "diarreia que suja a calcinha" há 3 meses. Relata que a criança evacua fezes endurecidas e calibrosas 1 a 2 vezes por semana, com dor e choro à evacuação, e que já entupiu o vaso sanitário. A mãe descreve episódios em que o filho fica na ponta dos pés, com as pernas cruzadas e o rosto vermelho, "segurando". Nos intervalos, há escape de fezes pastosas na roupa íntima quase diariamente. Eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida; crescimento e desenvolvimento adequados. Exame: abdome distendido, com massa palpável em fossa ilíaca esquerda; ao toque retal, ampola repleta de fezes endurecidas, tônus esfincteriano normal. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Roma IV para constipação funcional (≤2 evacuações/semana, fezes calibrosas e dolorosas, postura retentiva, massa fecal palpável e incontinência fecal retentiva — o "escape" descrito pela mãe). O tratamento tem duas etapas: desimpactação (polietilenoglicol oral em dose alta é a primeira escolha) seguida de manutenção prolongada com laxante osmótico associada a orientação comportamental/toalete. Biópsia retal cabe na suspeita de Hirschsprung, afastada aqui pela eliminação de mecônio no 1º dia, crescimento normal, início tardio e ampola cheia ao toque. Medidas dietéticas isoladas não resolvem fecaloma e a alegação de dependência de laxantes é mito. Manometria/enema opaco são exames de exceção, reservados a falha terapêutica ou sinais de alarme.

Questão 14 de 96

Menino de 7 anos é trazido à Unidade de Saúde da Família porque, segundo a mãe, está com diarreia há dois meses: suja a roupa íntima com pequena quantidade de fezes pastosas várias vezes ao dia, inclusive na escola, e diz não perceber a saída das fezes. Questionada, ela informa que evacuações volumosas ocorrem a cada sete a dez dias, com esforço e dor. Ao exame, há massa endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, sem fístulas ou fissuras, com força e reflexos preservados. Qual é a explicação para o quadro?

Comentário

O escape de pequeno volume e sem percepção, em criança que evacua volumosamente a cada sete a dez dias e tem massa fecal palpável, é transbordamento em torno de fecaloma — incontinência fecal retentiva, no vocabulário atual, que substituiu os termos escape fecal e soiling. A diarreia crônica inespecífica cursa com evacuações numerosas e crescimento normal, sem massa fecal e sem intervalos de sete a dez dias entre evacuações. Nada no quadro sugere infecção: não há febre, sangue, muco nem repercussão sistêmica. E atribuir tudo ao componente emocional, encaminhando apenas à saúde mental sem desimpactar, perpetua o quadro — o sofrimento é consequência frequente da retenção e merece acolhimento junto do tratamento, não em lugar dele.

Questão 15 de 96

Menina de 5 anos tem constipação desde o berço, com distensão abdominal permanente, fezes em fita, ausência de escape fecal e peso abaixo do percentil 3. A mãe relata que o mecônio só foi eliminado no terceiro dia de vida, após estímulo na maternidade. Ao toque retal, a ampola está vazia, com esfíncter hipertônico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro reúne sinais de alarme suficientes para tirar a criança do caminho funcional: atraso na eliminação do mecônio além de 48 horas, início no período neonatal e déficit pôndero-estatural. O exame reforça a suspeita de doença de Hirschsprung — ampola vazia com esfíncter hipertônico, distensão permanente, fezes em fita e ausência de escape fecal, achado raro nessa doença porque as fezes ficam retidas acima do reto. A biópsia retal é o padrão-ouro para o diagnóstico, e o enema opaco não a substitui, servindo sobretudo para estimar a extensão do segmento agangliônico antes da cirurgia. Desimpactar e manter laxante, ou tratar como funcional, atrasa o diagnóstico de uma doença cirúrgica. E a exclusão da proteína do leite de vaca é teste terapêutico do lactente com constipação refratária, não conduta diante de sinais de alarme.

Questão 16 de 96

Em uma unidade básica que não dispõe de polietilenoglicol, o pediatra precisa iniciar terapia de manutenção em uma criança de 20 kg com constipação intestinal funcional sem impactação. Considerando a segunda opção terapêutica indicada pelo documento científico brasileiro de 2024 e a apresentação que consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, qual é a prescrição adequada?

Comentário

A lactulose é a segunda opção recomendada quando o polietilenoglicol não está disponível, na dose de 1 a 3 mL/kg/dia, o que dá de 20 a 60 mL por dia para 20 kg; a apresentação que a lista nacional carrega no Componente Básico é o xarope de 667 mg/mL. O bisacodil é laxante estimulante, considerado tratamento adicional ou de segunda linha, e não figura na lista nacional. Enema de fosfato de sódio tem uso pontual e não é terapia de manutenção — o guia brasileiro chega a recomendar que seja evitado, pelo risco de hiperfosfatemia, e a diretriz internacional recomenda expressamente contra somar enemas ao uso crônico de laxante osmótico. O óleo mineral é lubrificante de segunda linha, e 90 mL por dia é o teto absoluto para qualquer peso, não a dose de partida.

Questão 17 de 96

Menina de 6 anos, previamente hígida, tem evacuações a cada cinco dias desde o desfralde, com fezes volumosas e ressecadas, chora ao evacuar e às vezes elimina sangue vivo recobrindo a superfície das fezes. Nega febre, vômitos e perda de peso; o crescimento é adequado. À inspeção perianal, há fissura superficial na linha média posterior; o abdome tem fezes palpáveis em quadrante inferior esquerdo. Como interpretar o sangramento?

Comentário

Sangue nas fezes figura na lista brasileira de sinais de alarme, mas o achado precisa ser lido junto do resto: sangue vivo recobrindo a superfície das fezes, em criança com fissura visível na linha média posterior e história de fezes volumosas e dolorosas, é o sangramento da própria fissura, que integra o ciclo dor-retenção. Em série brasileira de 67 crianças com constipação funcional, hematoquezia esteve presente em 41,8% delas. Colonoscopia se indica diante de alarme sustentado — sangue misturado às fezes, muco, febre, perda de peso, comprometimento do crescimento —, ausentes aqui. A doença de Hirschsprung é improvável pelo início após o desfralde, pelo crescimento normal e pelas fezes palpáveis, e a biópsia não se justifica. Suspender o laxante mantém as fezes endurecidas e alimenta a fissura, que é justamente o que amolecer as fezes interrompe.

Questão 18 de 96

Em relação à investigação complementar da criança com quadro típico de constipação intestinal funcional, crescimento adequado e sem sinais de alarme, qual afirmativa está de acordo com o documento científico brasileiro de 2024 e com a diretriz internacional de 2014?

Comentário

As duas réguas convergem: o diagnóstico se faz por anamnese e exame físico, e a investigação complementar fica para quem tem sinal de alarme ou não responde ao tratamento inicial. A radiografia simples de abdome não é recomendada de rotina e tem indicação nomeada e estreita — a criança em que se suspeita de impactação e cuja palpação abdominal não é confiável ou não é possível. O rastreio laboratorial de hipotireoidismo, doença celíaca e hipercalcemia não se justifica na ausência de alarme, podendo ser considerado nos casos que não respondem. E a manometria anorretal tem como principal indicação a constipação refratária, para avaliar o reflexo inibitório retoanal, além dos casos com sintomas sugestivos de doença de Hirschsprung.

Questão 19 de 96

Segundo os critérios de Roma IV reproduzidos no documento científico brasileiro vigente, qual é a exigência de número de itens e de duração para diagnosticar constipação intestinal funcional em uma criança de 6 anos?

Comentário

Na faixa dos quatro anos à adolescência, Roma IV exige dois ou mais dos seis critérios, presentes ao menos uma vez por semana, por pelo menos um mês. A exigência de dois meses pertence a Roma III, que é a régua adotada pela diretriz internacional de 2014 — a mesma de onde vêm as doses que o documento brasileiro usa —, e por isso a duração entre um e dois meses é o ponto em que as duas versões discordam. Exigir três critérios de forma contínua por três meses não corresponde a nenhuma versão dos critérios pediátricos de Roma. A proposta de bastar um único item existe na literatura brasileira e nos critérios de Boston, mas não é o que Roma IV estabelece, e nenhum desses conjuntos exige seis meses de sintomas.

Questão 20 de 96

Menino de 4 anos está em terapia de manutenção com laxante osmótico há seis semanas por constipação intestinal funcional. A mãe informa que ele evacua fezes pastosas diariamente há três semanas, sem dor e sem escape, e pergunta se pode suspender a medicação. A criança está em treinamento esfincteriano. Qual é a orientação correta?

Comentário

Ainda não é o momento de suspender: são seis semanas de tratamento e três sem sintomas. As recomendações ESPGHAN/NASPGHAN de 2014 orientam manutenção por pelo menos dois meses, resolução dos sintomas por pelo menos um mês antes da retirada gradual e, durante o treinamento esfincteriano, interrupção apenas quando ele estiver concluído. Esses mínimos não significam suspensão automática em data fixa; a evolução clínica deve orientar o acompanhamento. Referência: recomendações 37 e 38.

Questão 21 de 96

Menino de 5 anos, 20 kg, é levado à unidade básica de saúde por escape de fezes na roupa íntima quase diariamente há três meses. A mãe relata que ele evacua no vaso apenas uma vez por semana, com fezes calibrosas que chegam a entupir o vaso, e que a criança cruza as pernas e fica na ponta dos pés quando sente vontade. Eliminou mecônio nas primeiras 12 horas de vida e tem peso e estatura no percentil 50. Ao exame, há massa fecal endurecida palpável em fossa ilíaca esquerda e ampola retal repleta de fezes endurecidas; exame neurológico e da região lombossacra sem alterações. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A vinheta descreve constipação funcional com impactação fecal documentada por massa palpável e ampola repleta, e o escape quase diário é transbordamento em torno do bolo retido, não diarreia. Nessa situação o tratamento tem ordem obrigatória: esvaziar primeiro, com polietilenoglicol oral de 1 a 1,5 g/kg/dia, e só então manter. Começar pela dose de manutenção é clinicamente correto em quem não está impactado, e aqui perpetua o escape por deixar o fecaloma no lugar. Medidas dietéticas isoladas não resolvem impactação já instalada. Enema opaco e manometria são exames de exceção, reservados à suspeita de doença de Hirschsprung ou à constipação refratária — e aqui o mecônio eliminado nas primeiras horas, o crescimento normal, o início tardio e a ampola cheia falam contra essa hipótese. A remoção manual sob sedação é medida de exceção, indicada apenas quando a via oral falha.

Questão 22 de 96

Menina de 4 anos, 18 kg, tem constipação intestinal funcional confirmada clinicamente, sem sinais de alarme. O abdome é flácido, sem massas palpáveis, e não há escape fecal. A família recebeu orientação alimentar e de rotina evacuatória. Considerando a faixa de manutenção com polietilenoglicol adotada pelo documento brasileiro de 2024 e pela tabela de doses da diretriz internacional, qual é o intervalo de dose diária adequado para esta criança?

Comentário

A faixa de manutenção é de 0,2 a 0,8 g/kg/dia, tanto na tabela de doses da diretriz internacional quanto no documento brasileiro de 2024. Para 18 kg, isso corresponde a 3,6 a 14,4 gramas por dia, com ajuste pela consistência das fezes e alvo de fezes pastosas diárias ou a cada dois dias. O intervalo de 18 a 27 gramas por dia corresponde à faixa de desimpactação, de 1 a 1,5 g/kg/dia, que não se aplica a quem não tem impactação. Valores de décimos de grama por dia confundem a dose por quilo com a dose total. E dobrar o teto da faixa ultrapassa o que qualquer das duas fontes autoriza na manutenção.

Questão 23 de 96

Lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo é levado à consulta porque ficou sete dias sem evacuar. A mãe relata que, quando evacua, as fezes são amolecidas e saem sem esforço e sem choro. O ganho de peso é adequado, o abdome é flácido e indolor, e a inspeção perianal é normal. Qual é a conduta?

Comentário

Intervalo aumentado entre evacuações, com fezes amolecidas eliminadas sem dor e sem dificuldade, em lactente em aleitamento materno com bom ganho de peso, caracteriza pseudoconstipação, situação estimada em 5,1% no primeiro semestre de vida e que não exige tratamento. Reconhecê-la evita justamente a prática desnecessária que a alternativa do supositório representa — o mesmo raciocínio vale para a disquesia do lactente, que cursa com dez minutos ou mais de esforço e choro antes de evacuar em criança abaixo de nove meses e também não se trata. A exclusão da proteína do leite de vaca é teste terapêutico reservado ao lactente com constipação refratária ao tratamento, o que não é o caso de quem não está em tratamento nem tem sintoma. E a radiografia de abdome não é recomendada de rotina, servindo apenas quando se suspeita de impactação e a palpação não é confiável.

Questão 24 de 96

Uma mãe pergunta se aumentar a fibra da alimentação e dar mais água resolverá a constipação da filha de 5 anos, que já está em manutenção com laxante osmótico. Considerando as recomendações da diretriz internacional de 2014 e do documento brasileiro de 2024, qual orientação está correta?

Comentário

As duas recomendações mais curtas da diretriz internacional são exatamente estas: ingestão normal de fibra e ingestão normal de líquido. O documento brasileiro repete a ideia com outras palavras — a ingestão adequada deve ser recomendada, e a suplementação, não —, embora registre que a dieta pobre em fibra é fator de risco para o quadro. A meta-análise que sustenta a posição encontrou diferença média padronizada de 0,35 evacuação por semana a favor da fibra, o que significa cerca de três semanas de espera para uma evacuação a mais. Restringir fibra não é recomendado por nenhuma das réguas. E, quanto aos probióticos, apesar de um ensaio duplo-cego com lactentes em fórmula ter mostrado aumento da frequência evacuatória, as duas fontes concluem que a evidência é insuficiente para indicá-los.

Questão 25 de 96

Qual laxante é considerado de primeira escolha para tratamento de manutenção da constipação funcional em crianças?

Comentário

O polietilenoglicol é osmótico, palatável, não absorvível e seguro para uso prolongado, o que o torna a primeira escolha da manutenção. Laxantes estimulantes como bisacodil e sene servem para resgate pontual, mas o uso contínuo provoca cólicas e não é a estratégia de base. Supositórios diários mantêm a via retal como rotina, o que dificulta a adesão da criança.

Questão 26 de 96

Qual o esquema mais adequado para a fase de desimpactação fecal em criança com constipação funcional e fecaloma?

Comentário

O polietilenoglicol em doses altas por poucos dias é eficaz, bem tolerado e evita o trauma da via retal, sendo a primeira escolha; enemas ficam como alternativa ou complemento. Uso prolongado de enema de fosfato traz risco de hiperfosfatemia e hipocalcemia em crianças, além de reforçar a aversão da criança ao tratamento e comprometer a adesão à fase de manutenção.

Questão 27 de 96

Sobre o uso de radiografia de abdome no diagnóstico da constipação funcional, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os critérios de Roma permitem o diagnóstico clínico, e a radiografia tem baixa reprodutibilidade para quantificar carga fecal, servindo apenas quando o exame físico é inconclusivo ou o toque retal não é aceitável. Repetir imagem durante o tratamento expõe a criança a radiação sem alterar decisões, que se baseiam na consistência das fezes e na frequência das evacuações.

Questão 28 de 96

Qual orientação dietética tem papel reconhecido, embora coadjuvante, no manejo da constipação funcional infantil?

Comentário

Fibras e líquidos em quantidade adequada ajudam, mas não substituem o laxante na fase de tratamento — a dieta é coadjuvante, e apresentá-la como solução única frustra a família quando os sintomas persistem. Excluir laticínios sem indicação restringe uma fonte importante de cálcio, e restringir líquidos é o oposto do que se deseja.

Questão 29 de 96

Sobre o uso de óleo mineral no tratamento da constipação em crianças, assinale a alternativa correta.

Comentário

O óleo mineral pode causar pneumonia lipoídica se aspirado, o que o contraindica em lactentes e em crianças com disfagia ou alteração de consciência, além de interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis com uso prolongado. Em crianças maiores sem esses riscos ele continua sendo uma opção válida, e proibi-lo em qualquer idade é excesso.

Questão 30 de 96

Menina de 3 anos, há 3 meses com evacuações a cada 4 dias, fezes endurecidas e dolorosas, postura de retenção com pernas cruzadas e um episódio de fezes que entupiu o vaso sanitário. Exame físico sem alterações e crescimento adequado. Quantos critérios de Roma são necessários e qual o diagnóstico?

Comentário

Os critérios de Roma para menores de 4 anos exigem ao menos dois achados por pelo menos um mês, entre eles frequência baixa, fezes endurecidas e dolorosas, postura de retenção, fezes de grande volume e massa fecal retal — este caso preenche vários. É diagnóstico positivo, feito à beira do leito, e não um rótulo que sobra após exames normais.

Questão 31 de 96

Sobre a evolução da constipação funcional tratada adequadamente na infância, assinale a alternativa correta.

Comentário

O prognóstico geral é bom, sobretudo quando o tratamento começa cedo e é mantido, mas parte das crianças segue sintomática na adolescência e precisa de acompanhamento. Prometer resolução em poucas semanas gera frustração e abandono do tratamento, enquanto reconhecer a possibilidade de recidiva prepara a família para retomar o esquema sem se sentir fracassada.

Questão 32 de 96

Criança de 4 anos com constipação funcional recusa-se a evacuar na escola e retém as fezes durante todo o dia letivo. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

A retenção situacional é um dos motores da constipação escolar, e resolvê-la passa por negociar com a escola condições dignas de uso do banheiro, além de aproveitar o reflexo gastrocólico em casa. Restringir líquidos e concentrar o laxante em dias específicos são estratégias que ignoram a causa e reforçam justamente o comportamento de retenção.

Questão 33 de 96

Criança com constipação refratária apresenta boa resposta inicial ao tratamento, com recaídas repetidas a cada tentativa de retirada do laxante. Qual a orientação correta à família?

Comentário

A recuperação do tônus e da sensibilidade retal leva muitos meses, e a retirada precisa ser lenta e guiada pela resposta — recaídas fazem parte do curso e não indicam fracasso. O medo de que laxantes osmóticos causem dependência intestinal é infundado e é justamente o que leva famílias a interromper o tratamento cedo demais, reiniciando o ciclo.

Questão 34 de 96

Menina de 5 anos com constipação funcional e escape fecal apresenta, ao exame, fissura anal dolorosa. Qual a implicação para o tratamento?

Comentário

A dor da fissura leva a criança a segurar as fezes, que endurecem e produzem nova fissura — quebrar esse ciclo exige amolecer as fezes e tratar a lesão local ao mesmo tempo. Suspender o laxante por causa da fissura é o raciocínio invertido que mais prolonga o quadro. Fissura isolada com constipação estabelecida tem explicação mecânica e não indica, por si só, investigação de abuso.

Questão 35 de 96

Criança de 7 anos com constipação refratária apresenta baixa estatura, ganho de peso, pele seca e bradicardia. Qual a investigação prioritária?

Comentário

Constipação com desaceleração do crescimento, ganho ponderal desproporcional, pele seca e bradicardia desenha hipotireoidismo, causa endócrina clássica e facilmente tratável — o rastreio é laboratorial e barato. Partir para exames invasivos do trato digestivo diante desse conjunto sistêmico é perder de vista que a constipação, aqui, é apenas um dos sintomas de uma doença geral.

Questão 36 de 96

Sobre o toque retal na avaliação da criança com constipação, assinale a alternativa correta.

Comentário

O toque retal é útil quando há dúvida ou sinais de alarme, e o achado de ampola repleta de fezes reforça a constipação funcional. Ampola vazia com saída explosiva ao retirar o dedo aponta na direção oposta, sugerindo doença de Hirschsprung — trocar o significado desses dois achados é o erro central da questão. Repetir o exame a cada consulta é desnecessário e invasivo.

Questão 37 de 96

Sobre o papel da alergia à proteína do leite de vaca na constipação refratária em crianças pequenas, assinale a alternativa correta.

Comentário

Há um subgrupo de crianças pequenas em que a constipação refratária responde à exclusão de leite de vaca, e o diagnóstico é feito por ensaio de retirada com reintrodução programada — não por IgE específica, já que o mecanismo costuma ser não mediado por esse anticorpo. Excluir leite de toda criança constipada é restrição nutricional sem base.

Questão 38 de 96

Lactente de 3 semanas, em aleitamento materno exclusivo, evacua a cada 5 dias fezes amolecidas, sem esforço nem desconforto, com bom ganho ponderal. Qual a conduta?

Comentário

O lactente amamentado pode passar dias sem evacuar por absorção quase completa do leite, e desde que as fezes sejam amolecidas, saiam sem esforço e o ganho de peso seja bom, não há constipação a tratar. Estimulação retal repetida cria dependência do reflexo e deve ser evitada, e introduzir suco antes dos seis meses contraria a recomendação de aleitamento exclusivo.

Questão 39 de 96

Qual é o principal fator associado ao insucesso terapêutico na constipação funcional infantil?

Comentário

O tratamento é longo, o resultado depende de constância e a maioria dos casos rotulados como refratários é, na verdade, subtratada — dose insuficiente, uso intermitente ou suspensão precoce. Atribuir o fracasso à falta de fibras isoladamente é atalho comum que desvia a atenção do ponto que realmente decide o desfecho, que é a adesão ao esquema.

Questão 40 de 96

Em que momento do desenvolvimento infantil a constipação funcional costuma se iniciar com maior frequência?

Comentário

Os três picos correspondem a momentos em que a criança encontra motivos para reter: mudança de consistência das fezes no desmame, pressão pelo controle esfincteriano e recusa em usar o banheiro da escola. Reconhecer esses gatilhos permite orientar antes que o ciclo se instale. Constipação em lactente em aleitamento exclusivo é rara e merece atenção redobrada.

Questão 41 de 96

Sobre a duração do tratamento de manutenção da constipação funcional na infância, assinale a alternativa correta.

Comentário

O reto dilatado leva meses para recuperar tônus e sensibilidade, e retirar o laxante cedo devolve a criança à impactação — o desmame é lento e guiado pela consistência das fezes e pelo comportamento de retenção. Suspender após poucos dias de melhora é a causa mais frequente de recidiva e de rótulo equivocado de caso refratário.

Questão 42 de 96

Qual investigação deve ser considerada em criança com constipação verdadeiramente refratária ao tratamento otimizado?

Comentário

A refratariedade real justifica buscar causas orgânicas: hipotireoidismo, doença celíaca, hipercalcemia e hipocalemia entram no rastreio inicial, enquanto manometria anorretal e biópsia retal investigam agangliose e distúrbios da musculatura anorretal. Partir para endoscopia ou colonoscopia sem hipótese específica é exame invasivo com rendimento muito baixo nesse contexto.

Questão 43 de 96

Qual é o mecanismo do escape fecal na constipação funcional?

Comentário

A distensão retal crônica reduz a percepção do bolo fecal e o conteúdo líquido escorre ao redor do fecaloma, produzindo sujidade involuntária. Compreender esse mecanismo muda a comunicação com a família, que costuma interpretar o escape como preguiça ou desafio — e explica por que a solução passa por esvaziar o reto, e não por antidiarreicos.

Questão 44 de 96

Menino de 8 anos com constipação funcional em uso de polietilenoglicol há 6 meses mantém evacuações dolorosas a cada 4 dias e escape ocasional. A mãe refere administrar o laxante apenas quando a criança fica dois dias sem evacuar. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Antes de rotular como refratário, é preciso verificar como o laxante está sendo usado: administração intermitente conforme sintoma é o erro mais comum e mantém o reto cronicamente cheio. O ajuste é diário e titulado pela consistência das fezes, e apenas depois de adesão comprovada e dose adequada se cogita investigação adicional.

Questão 45 de 96

Qual sinal de alarme, presente em criança com constipação, obriga investigação de causa orgânica?

Comentário

Estigmas cutâneos lombossacros com alteração neurológica em membros inferiores sugerem disrafismo espinhal oculto e medula presa, e exigem imagem da coluna. Sangue vivo em pequena quantidade costuma vir de fissura anal e não é alarme nesse contexto, enquanto retenção, início no treino de toalete e resposta ao laxante são características da constipação funcional.

Questão 46 de 96

Menino de 6 anos apresenta escape fecal nas roupas íntimas quase diariamente há 4 meses, evacuações de fezes calibrosas a cada 5 dias, com dor e comportamento de retenção. Ao exame, massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

O escape fecal aqui é overflow: a impactação retal distende a ampola, reduz a sensibilidade e as fezes líquidas escoam ao redor do fecaloma — por isso a família descreve como diarreia e a criança é injustamente acusada de sujeira proposital. O tratamento começa pela desimpactação e segue com manutenção prolongada, e tratar apenas o aspecto psicológico não resolve o problema mecânico.

Questão 47 de 96

Sobre a relação entre constipação funcional e infecção urinária de repetição em meninas, assinale a alternativa correta.

Comentário

O reto distendido comprime a bexiga e altera o funcionamento do assoalho pélvico, gerando esvaziamento vesical incompleto e favorecendo infecção — tratar a constipação é parte do manejo da menina com infecções urinárias de repetição. Ignorar essa conexão leva a ciclos repetidos de antibiótico sem enfrentar a causa que sustenta as recorrências.

Questão 48 de 96

Sobre a abordagem comportamental na constipação funcional com escape fecal, assinale a alternativa correta.

Comentário

O treino regular aproveitando o reflexo gastrocólico após as refeições, com apoio dos pés para permitir esforço eficaz, somado a registro e a retirada da culpa da criança, é parte essencial do tratamento — mas caminha junto com o laxante, nunca em substituição a ele. Punir o escape agrava a retenção e o sofrimento emocional, piorando o quadro que se quer tratar.

Questão 49 de 96

Menino de 4 anos com sangue vivo recobrindo fezes endurecidas, dor intensa à evacuação e retenção fecal voluntária. Qual a conduta?

Comentário

Sangue vivo recobrindo fezes duras, com dor e retenção, é fissura anal secundária à constipação — a causa mais comum de sangramento baixo do pré-escolar. O tratamento é da constipação: desimpactação, laxante osmótico em manutenção, hidratação, fibras e desmontagem do ciclo de medo da evacuação. Colonoscopia, retossigmoidoscopia e cintilografia são exames invasivos para um diagnóstico que se faz pela inspeção anal. Antibiótico não tem papel. Tratar só o local sem resolver o bolo fecal endurecido garante a recidiva.

Questão 50 de 96

Menino de 5 anos apresenta constipação desde os 3 anos, com fezes calibrosas que entopem o vaso, escape fecal na roupa íntima, postura de retenção e fissura anal. Ao exame, ampola retal cheia de fezes. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Início após o desfralde, comportamento de retenção, fezes calibrosas, escape fecal por transbordamento e ampola retal cheia formam o retrato da constipação funcional, cuja base do tratamento é desimpactar, manter laxante osmótico por meses e trabalhar o comportamento evacuatório. Na doença de Hirschsprung a ampola é tipicamente vazia e o escape fecal é raro — esse é o achado que separa as duas no exame físico. Sinais de alarme como início neonatal, febre, sangue e déficit de crescimento mudariam a conduta.

Questão 51 de 96

Qual a conduta diante de uma criança com constipação funcional que não responde ao tratamento clínico bem conduzido por vários meses?

Comentário

Falha terapêutica tem duas explicações principais: o tratamento não foi feito como prescrito, o que é muito comum, ou o diagnóstico está errado; a revisão da adesão e da dose vem primeiro, e só depois se investigam causas orgânicas. Persistir aumentando a dose sem reavaliar é o caminho que mantém a criança anos em tratamento inadequado. Cirurgia jamais se indica em constipação funcional sem diagnóstico estabelecido.

Questão 52 de 96

Qual é a base do tratamento de manutenção da constipação funcional na criança após a desimpactação?

Comentário

O tratamento é longo porque o reto dilatado precisa recuperar sensibilidade e a criança precisa perder o medo de evacuar, o que exige meses de fezes amolecidas com laxante osmótico, retirada gradual e trabalho comportamental com horários regulares após as refeições. Suspender cedo é a causa mais comum de recaída e de frustração da família. Enemas repetidos como manutenção são desnecessários e traumáticos.

Questão 53 de 96

Quais são sinais de alarme que afastam constipação funcional e obrigam investigação em uma criança constipada?

Comentário

Os sinais de alarme apontam para causas orgânicas como aganglionose, doença da medula espinhal, hipotireoidismo e doença celíaca, e sua presença é o que justifica exames além da avaliação clínica. As demais alternativas descrevem justamente os achados típicos da constipação funcional, cuja presença tranquiliza e orienta o tratamento clínico. Reconhecer essa lista evita tanto a investigação excessiva quanto a demora no diagnóstico cirúrgico.

Questão 54 de 96

Menino de 7 anos com dor abdominal recorrente tem também constipação, com evacuações a cada 4 dias, fezes endurecidas e comportamento de retenção. Qual a conduta inicial?

Comentário

Constipação é causa frequente e completamente tratável de dor abdominal recorrente, e o tratamento adequado com desimpactação seguida de meses de laxante osmótico resolve boa parte dos quadros antes que se cogite diagnóstico funcional puro. Pular essa etapa e partir para exames invasivos ou medicações centrais é erro de sequência. A reavaliação após o hábito intestinal normalizar é o que define se resta um componente funcional.

Questão 55 de 96

Menino de 5 anos apresenta escapes de fezes na roupa íntima várias vezes por semana, com fezes de grande calibre que entopem o vaso e história de dor à evacuação. Ao exame: massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda e ampola retal cheia. Qual o diagnóstico?

Comentário

O escape fecal na constipação decorre de retenção crônica: o reto distendido perde sensibilidade e fezes líquidas contornam o bolo endurecido, o que a família interpreta erroneamente como diarreia ou preguiça. Fezes calibrosas, dor à evacuação, comportamento retentivo e massa fecal palpável fecham o diagnóstico funcional. A doença de Hirschsprung é o diferencial orgânico, mas ali costuma haver atraso na eliminação de mecônio, início nos primeiros meses, ampola retal vazia e ausência de escape.

Questão 56 de 96

Qual sinal de alarme, em criança com constipação, indica necessidade de investigação de causa orgânica?

Comentário

Os sinais de alarme apontam para doença de Hirschsprung, hipotireoidismo, doença celíaca e disrafismo espinhal, entre outros: início muito precoce, atraso na eliminação de mecônio além de 48 horas, distensão importante, vômito bilioso, febre, sangue sem fissura, perda de peso e alterações neurológicas ou cutâneas na região lombossacra. Sem eles, a constipação é funcional na imensa maioria dos casos e não exige exames, apenas tratamento adequado e prolongado.

Questão 57 de 96

Lactente de 3 semanas, alimentado exclusivamente com leite materno, evacua a cada 5 dias fezes pastosas e macias, sem esforço doloroso, mas faz força e chora antes de evacuar, com bom ganho de peso e abdome normal. Qual a conduta?

Comentário

Lactente em aleitamento exclusivo pode ficar vários dias sem evacuar e ainda assim ser normal, desde que as fezes sejam macias e o ganho de peso adequado. O choro e o esforço antes de evacuar caracterizam a disquesia do lactente, uma incoordenação transitória entre a força abdominal e o relaxamento do assoalho pélvico, que se resolve espontaneamente. Estimulação retal repetida atrapalha esse aprendizado e cria dependência, e substituir o leite materno é injustificável.

Questão 58 de 96

Qual a relação entre constipação intestinal e sintomas urinários em crianças?

Comentário

A disfunção vesical e intestinal é uma entidade reconhecida: o reto repleto comprime a bexiga, reduz a capacidade funcional, favorece contrações não inibidas e se associa a infecções urinárias de repetição. A consequência prática é direta, e é o que a banca cobra: em criança com sintomas urinários, tratar a constipação é frequentemente a intervenção que resolve, e ignorar o intestino explica boa parte das falhas terapêuticas nesses casos.

Questão 59 de 96

Qual é a sequência correta do tratamento da constipação funcional com impactação fecal em uma criança?

Comentário

O tratamento tem duas fases obrigatórias: desimpactar e, em seguida, manter por meses com laxante osmótico em dose ajustada para fezes pastosas e diárias, associado a rotina de vaso após as refeições, apoio para os pés e hidratação. Suspender o laxante logo após a primeira evacuação é a causa mais frequente de recaída, porque o reto dilatado leva meses para recuperar sensibilidade e calibre. Fibra isolada não resolve impactação, e a retirada da medicação deve ser gradual.

Questão 60 de 96

Menina de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por evacuações a cada quatro ou cinco dias, com fezes calibrosas e dolorosas, e episódios de escape fecal nas roupas. A mãe relata que a criança se esconde e faz manobras retentivas. Exame físico com massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda e fissura anal superficial, sem outras alterações; desenvolvimento normal. Qual é a conduta correta?

Comentário

Constipação funcional com impactação e escape fecal requer desimpactação seguida de manutenção prolongada com laxativo osmótico e intervenções comportamentais, evitando recidiva e comportamento retentivo. Somente orientação dietética não resolve a impactação já instalada. Enemas repetidos como tratamento único são invasivos e não previnem recorrência. Investigação de doença de Hirschsprung se reserva a sinais de alarme, como início neonatal e retardo na eliminação de mecônio.

Questão 61 de 96

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por evacuações a cada quatro ou cinco dias, com fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitário, dor à evacuação e episódios de escape fecal na roupa íntima. Os sintomas começaram após o desfralde, aos 2 anos e meio, e ele eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida. Ao exame apresenta crescimento adequado, abdome com fezes palpáveis em cólon esquerdo, ânus com fissura superficial e ampola retal cheia de fezes ao toque. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Início após o desfralde, fezes calibrosas com comportamento de retenção, escape fecal e ampola retal repleta de fezes definem constipação funcional, tratada com desimpactação, laxante osmótico de manutenção e orientação comportamental. A doença de Hirschsprung tipicamente se manifesta no período neonatal com retardo na eliminação de mecônio e cursa com ampola retal vazia ao toque. O hipotireoidismo congênito não tratado produziria atraso de crescimento e desenvolvimento, ausente em criança com crescimento adequado. Malformação anorretal seria identificada ao exame do períneo, que aqui mostra apenas fissura superficial.

Questão 62 de 96

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com dor abdominal recorrente e fezes endurecidas em cíbalos a cada quatro ou cinco dias, com esforço evacuatório e episódios de escape fecal na roupa íntima. A mãe relata que ele evita ir ao banheiro e se esconde para segurar as fezes. Ao exame, está em bom estado geral, com crescimento adequado, abdome flácido com fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda, sem massas e com região perianal apresentando fissura superficial. O toque retal não é realizado e não há sinais de alarme. A conduta inicial correta é

Comentário

A constipação funcional com escape fecal decorre de impactação e retenção voluntária, e o tratamento envolve desimpactação seguida de manutenção prolongada com laxante osmótico, treinamento evacuatório, alimentação adequada e desmistificação com a família. Exames invasivos não são necessários na ausência de sinais de alarme. Apenas orientação dietética sem desimpactação e sem laxante tende a falhar. Biópsia retal é indicada na suspeita de doença de Hirschsprung, sugerida por início neonatal e ausência de escape fecal.

Questão 63 de 96

Menino de 6 anos, com constipação crônica há três anos em uso irregular de laxante, é levado ao pronto-atendimento com dor abdominal, escape fecal diário e vômitos. A mãe relata que ele não evacua há dez dias e que a roupa íntima está sempre suja. Ao exame, o abdome está distendido, com massa fecal palpável em todo o trajeto colônico, e o toque retal mostra ampola repleta de fezes endurecidas. Ele está afebril, hidratado, sem sinais de peritonite e sem distensão abdominal dolorosa localizada. A conduta correta é

Comentário

A impactação fecal com escape exige desimpactação, por via oral com laxante osmótico em dose elevada ou por via retal, seguida de terapia de manutenção prolongada, orientação alimentar e treinamento evacuatório, pois interromper o tratamento precocemente é a principal causa de recidiva. Dieta isolada é insuficiente diante de fecaloma. Colectomia não tem indicação em constipação funcional. Suspender o laxante e aguardar evacuação espontânea perpetua a impactação e o escape fecal.

Questão 64 de 96

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com dor à evacuação e sangue vivo em pequena quantidade no papel higiênico há duas semanas. A mãe relata que ela segura as fezes porque tem medo de doer, formando um ciclo de piora. Ao exame, a criança está eutrófica, com abdome flácido e fezes palpáveis em cólon esquerdo, e a inspeção anal revela fissura na linha média posterior, sem abscesso, sem fístula e sem sinais de trauma ou abuso. Ela está afebril e o hemograma é normal. A conduta correta é

Comentário

A fissura anal na infância decorre da passagem de fezes endurecidas e perpetua-se pelo medo da dor e pela retenção, de modo que o tratamento é amolecer as fezes com laxante osmótico, associar higiene local, banhos de assento e analgesia tópica, quebrando o ciclo. Esfincterotomia é conduta de adultos com fissura crônica refratária, não a primeira medida na criança. Antibiótico não trata fissura sem infecção. Retirar fibras endurece ainda mais as fezes e agrava a fissura.

Questão 65 de 96

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por evacuações a cada quatro ou cinco dias, com fezes endurecidas e volumosas, dor ao evacuar e episódios de escape fecal na roupa íntima. O quadro começou após o treinamento esfincteriano e a criança evita ir ao banheiro. Ao exame, abdome com fezes palpáveis em cólon esquerdo, ampola retal cheia de fezes endurecidas ao toque, sem fissuras profundas, com crescimento e desenvolvimento normais e exame neurológico sem alterações. A conduta adequada é:

Comentário

O quadro é de constipação funcional com impactação fecal e escape por transbordamento, situação comum após comportamento de retenção; o tratamento inclui desimpactação, laxante osmótico de manutenção por período prolongado, treino evacuatório com horários regulares, ajuste dietético e desmistificação para a família. Biópsia retal se reserva a suspeita de doença de Hirschsprung, que cursa com início neonatal e ampola vazia. Apenas fibras não resolve impactação estabelecida. Enemas diários indefinidos são inadequados como manutenção.

Questão 66 de 96

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por dificuldade para evacuar há oito meses, com fezes endurecidas e volumosas, dor à evacuação e comportamento de retenção, cruzando as pernas e escondendo-se quando sente vontade. Houve episódios de escape fecal nas roupas. Ao exame: abdome flácido com massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda, fissura anal superficial, sem distensão importante, sem vômitos, com crescimento adequado e sem sinais de alarme neurológicos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A constipação funcional com comportamento retentivo e escape fecal é tratada com desimpactação seguida de manutenção prolongada com laxante osmótico, orientação alimentar, ingestão hídrica e treinamento evacuatório com apoio da família, evitando interrupção precoce que leva a recaída. Dieta isolada é insuficiente diante de impactação já instalada. Biópsia retal se destina à suspeita de doença de Hirschsprung, que costuma iniciar no período neonatal com atraso na eliminação de mecônio. Enemas isolados sem manutenção resultam em recorrência rápida.

Questão 67 de 96

Menino de 7 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque suja a roupa íntima com fezes quase todos os dias, o que gera constrangimento na escola e brigas em casa. Os pais acreditam que ele faz de propósito e já o castigaram várias vezes. Ao exame: abdome com massa fecal palpável em flanco esquerdo, ampola retal cheia de fezes endurecidas ao toque, sem fissura ativa, sem lesões perianais sugestivas de violência e com exame neurológico normal, incluindo tônus e reflexos de membros inferiores. Qual é a conduta correta?

Comentário

O escape fecal na criança costuma ser retentivo, decorrente de impactação com transbordamento de fezes líquidas ao redor do bolo fecal, e não é comportamento intencional, exigindo desimpactação, manutenção prolongada com laxante, treinamento evacuatório e orientação à família para retirar a culpabilização. Manter castigos agrava o sofrimento e a retenção. Dieta isolada não resolve impactação instalada. Cirurgia não tem indicação em criança com exame neurológico e anatômico normais.

Questão 68 de 96

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor abdominal e evacuações endurecidas há um ano, com melhora parcial após uso irregular de laxante. A mãe relata que a criança nunca teve retardo na eliminação de mecônio e que o quadro começou por volta do desfralde. Ao exame, está eutrófica, com abdome flácido, fezes palpáveis em cólon esquerdo, ampola retal repleta de fezes e sem alterações neurológicas ou de coluna lombossacra. Não há vômitos biliosos, distensão importante nem déficit de crescimento. A conduta correta é

Comentário

Constipação iniciada na fase do desfralde, com ampola repleta, crescimento preservado e ausência de sinais de alarme, caracteriza constipação funcional, cujo tratamento é prolongado com laxante osmótico, treinamento evacuatório e orientação alimentar, sem necessidade de exames complementares. Biópsia retal é indicada na suspeita de doença de Hirschsprung, sugerida por início neonatal e ampola vazia. Ressonância de coluna é indicada apenas diante de sinais neurológicos ou alterações lombossacras. Dieta isolada com suspensão do laxante costuma resultar em recidiva.

Questão 69 de 96

Menina de 8 anos é levada à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que a criança tem prisão de ventre há um ano, evacuando a cada três dias com esforço. A família consome poucas frutas e verduras, e a criança bebe pouca água, preferindo refrigerantes. Ao exame, está eutrófica, com abdome flácido e fezes palpáveis em cólon esquerdo, sem massas e sem alterações perianais. Ela é ativa, sem outras queixas, e o crescimento está adequado. Não há sinais de alarme e o exame físico é normal fora o achado abdominal. A conduta inicial correta é

Comentário

A constipação funcional sem sinais de alarme é tratada com orientação alimentar, aumento da ingestão de água e fibras, redução de bebidas açucaradas, estabelecimento de rotina evacuatória e uso de laxante osmótico quando necessário, com seguimento prolongado. Laxante estimulante contínuo não é primeira linha e causa cólicas e dependência. Colonoscopia não se justifica sem sinais de alarme. Supositórios diários não tratam a causa e podem gerar dependência do estímulo retal.

Questão 70 de 96

Menino, 3 anos, apresenta há 4 meses dor à evacuação, fezes endurecidas e volumosas, com estrias de sangue vivo no papel, e comportamento de retenção fecal. Exame: fissura anal na linha média posterior, sem induração, sem fístula e sem abscesso; ampola retal cheia de fezes endurecidas ao toque. Nega febre, perda de peso e diarreia. Crescimento e desenvolvimento adequados, sem sinais de doença sistêmica. Qual a conduta inicial?

Comentário

A fissura anal na criança é quase sempre secundária à constipação, e a conduta inicial é tratar a constipação com laxante osmótico, orientação dietética, hidratação e cuidados locais, quebrando o ciclo dor-retenção-fezes endurecidas. A esfincterotomia lateral interna é procedimento de fissura crônica refratária em adultos, com risco de incontinência, e não é conduta inicial em criança. A fistulotomia trata fístula anal, ausente. A biópsia retal investiga Hirschsprung, que se manifesta desde o período neonatal com retardo de eliminação de mecônio, e não com quadro típico de constipação funcional. O corticoide tópico não trata a causa mecânica e não é o pilar terapêutico.

Questão 71 de 96

Menino, 5 anos, apresenta há 2 anos escape fecal em roupas íntimas várias vezes por semana, com retenção voluntária de fezes, postura de contenção e dor à evacuação. Iniciou o quadro após o treinamento esfincteriano. Exame: massas fecais palpáveis em quadrante inferior esquerdo; ao toque retal, ampola retal repleta de fezes endurecidas e tônus esfincteriano normal, sem saída explosiva. Crescimento adequado e sem distensão importante. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Escape fecal com ampola retal repleta, início após o treinamento esfincteriano e comportamento de retenção definem constipação funcional com incontinência por transbordamento, tratada com desimpactação seguida de laxante de manutenção, orientação comportamental e dieta. A doença de Hirschsprung cursa com ampola vazia, início neonatal e ausência de escape fecal, justamente o oposto. Malformação anorretal oculta seria identificada pela inspeção perineal e pelo antecedente desde o nascimento. A doença celíaca cursa com diarreia, distensão e déficit de crescimento, ausentes. O hipotireoidismo congênito é rastreado na triagem neonatal e cursaria com atraso de desenvolvimento e crescimento.

Questão 72 de 96

Menino, 6 anos, apresenta há 1 ano evacuações a cada 4 ou 5 dias, com fezes endurecidas e volumosas, dor à evacuação e episódios de escape fecal. A dieta é pobre em fibras e rica em ultraprocessados, com baixa ingestão hídrica. Exame: massas fecais palpáveis em quadrante inferior esquerdo; ampola retal repleta ao toque, com tônus normal; crescimento adequado, sem distensão importante e sem alterações da região perineal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Na constipação funcional com impactação e escape fecal, a conduta inicial é a desimpactação seguida de laxante osmótico de manutenção por meses, associada a aumento de fibras e líquidos e a treino evacuatório com apoio comportamental. Apenas orientação dietética é insuficiente diante de impactação estabelecida e leva a falha terapêutica. Enemas diários indefinidamente são desconfortáveis, não tratam a causa e prejudicam a adesão. A biópsia retal investiga Hirschsprung, que cursa com ampola vazia e início neonatal, e não com escape fecal e ampola cheia. A loperamida é antidiarreico e agravaria dramaticamente a constipação.

Questão 73 de 96

Menina, 5 anos, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 2 dias e escape fecal líquido nas roupas íntimas. A mãe relata evacuações a cada 5 dias, endurecidas e dolorosas, há mais de um ano, com comportamento de retenção. Exame: abdome distendido, massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal, T 36,5 °C, ampola retal repleta de fezes endurecidas ao toque. Qual a conduta adequada?

Comentário

Constipação funcional com impactação fecal e escape retentivo é tratada com desimpactação, seguida de manutenção com laxante osmótico por meses, orientação alimentar e treinamento de hábito intestinal. O encaminhamento cirúrgico de urgência não se justifica sem obstrução mecânica ou sinais peritoneais. O antiespasmódico isolado não trata a impactação nem previne a recorrência. O enema opaco imediato para investigar megacólon congênito é indicado quando há sinais de alarme, como início neonatal e ausência de escape fecal, o que não corresponde a este quadro. O antibiótico não trata constipação e o escape não indica infecção.

Questão 74 de 96

Menino de 4 anos apresenta há 8 meses evacuações a cada 4 dias, com fezes endurecidas e calibrosas que entopem o vaso, dor à evacuação e comportamento de retenção, escondendo-se e cruzando as pernas. Houve dois episódios de escape fecal na roupa íntima. Está eutrófico, ativo, com crescimento normal. O abdome é flácido, com massas fecais palpáveis em flanco esquerdo, e o exame anal não mostra fissuras nem alterações de tônus. Qual a conduta inicial?

Comentário

A desimpactação seguida de manutenção com polietilenoglicol e treino evacuatório é a conduta na constipação funcional, sugerida por comportamento retentivo, fezes calibrosas, escape fecal e massas fecais palpáveis em criança eutrófica. O enema diário por 3 meses é agressivo, doloroso e desnecessário quando há opção oral eficaz. A investigação para doença de Hirschsprung se justifica diante de início neonatal, retardo na eliminação de mecônio e déficit de crescimento, ausentes aqui. A dieta sem lactose não tem papel no tratamento da constipação funcional. A fórmula de aminoácidos destina-se a alergia alimentar grave, hipótese sem sustentação neste caso.

Questão 75 de 96

Menino, 5 anos, com evacuações a cada 4 dias há 1 ano, fezes calibrosas e endurecidas, dor à evacuação e comportamento de retenção, além de escape fecal nas roupas duas vezes por semana. FC 92 bpm, T 36,6 °C; abdome com massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda. Ao exame perianal, há fissura anal superficial, sem alterações neurológicas ou de tônus. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

Constipação funcional com impactação e escape fecal em criança sem sinais de alarme é tratada por desimpactação, seguida de laxante osmótico de manutenção por meses, orientação comportamental e treino evacuatório. O enema opaco não é exame de rotina e a doença de Hirschsprung é improvável em criança que iniciou os sintomas após o período neonatal, com fissura e retenção voluntária. A biópsia retal é reservada à suspeita fundamentada de aganglionose. A manometria anorretal não é etapa inicial. A restrição total de laticínios não é conduta padrão e pode comprometer o aporte de cálcio sem benefício demonstrado.

Questão 76 de 96

Menina, 6 anos, com constipação funcional há 2 anos, apresenta massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda, escapes fecais diários e dor abdominal. FC 96 bpm, T 36,7 °C; ao toque retal, há grande quantidade de fezes endurecidas na ampola. Peso e estatura adequados; hemograma normal e TSH normal. A família relata uso irregular de fibras e ausência de rotina evacuatória estabelecida. Qual a sequência terapêutica correta?

Comentário

Na constipação funcional com impactação e escapes, a sequência correta é a desimpactação, por via oral com polietilenoglicol em dose alta ou por enemas, seguida de manutenção prolongada com laxante osmótico, orientação dietética e treino evacuatório. Iniciar apenas fibras sem desimpactar agrava a dor e mantém os escapes. A biópsia retal é indicada na suspeita de doença de Hirschsprung, com sinais de alarme ausentes neste caso. Antidiarreicos agravam a impactação. A colectomia é medida excepcional, reservada à inércia colônica comprovada e refratária a todo o tratamento clínico.

Questão 77 de 96

Menino, 7 anos, apresenta escapes fecais em pequena quantidade nas roupas íntimas, quase diariamente, há 8 meses, com relato familiar de que a criança evacua fezes calibrosas a cada 5 dias. FC 92 bpm, T 36,6 °C; massa fecal palpável em quadrante inferior esquerdo. Desenvolvimento neuropsicomotor normal e exame neurológico sem alterações, com ampola retal repleta de fezes ao toque. Qual a explicação para os escapes?

Comentário

Escapes fecais em criança com constipação e massa fecal palpável correspondem à incontinência por transbordamento, em que fezes líquidas contornam o bolo impactado, sendo o tratamento a desimpactação seguida de manutenção prolongada com laxante e treino evacuatório. A lesão medular oculta cursaria com alterações neurológicas e de reflexos, ausentes. A diarreia funcional não se acompanha de fezes calibrosas a cada cinco dias nem de massa fecal. O transtorno de oposição pode coexistir, mas não explica a impactação. A fístula retovaginal não se aplica a paciente do sexo masculino.

Questão 78 de 96

Menina de seis anos apresenta evacuações dolorosas e fezes volumosas, retendo voluntariamente por medo da dor. Há escape fecal ocasional. Cresceu normalmente e não tem sinais de alarme ou atraso neonatal de mecônio. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Tratamento continuado rompe o ciclo de retenção; suspender precocemente favorece recaída. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 79 de 96

Comentário

Ciclo de dor e retenção, sem sinais orgânicos, é típico da constipação funcional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 80 de 96

Comentário

O escape não representa necessariamente diarreia nem comportamento intencional. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 81 de 96

Menina de seis anos apresenta evacuações dolorosas e fezes volumosas, retendo voluntariamente por medo da dor. Há escape fecal ocasional. Cresceu normalmente e não tem sinais de alarme ou atraso neonatal de mecônio. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A avaliação é predominantemente clínica; sinais de alarme mudam a investigação. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 82 de 96

Criança com crescimento normal tem evacuações infrequentes e dolorosas, retenção por medo e fezes que obstruem o vaso, com história sem alarmes orgânicos. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O quadro caracteriza constipação funcional. Evacuações duras, retenção e dor, sem sinais de causa orgânica, são compatíveis com constipação funcional; escape fecal pode acompanhar retenção. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 83 de 96

Pré-escolar evita o vaso após evacuação dolorosa e há três meses elimina fezes volumosas e duras, com exame e crescimento normais. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A retenção voluntária perpetua constipação funcional. Evacuações duras, retenção e dor, sem sinais de causa orgânica, são compatíveis com constipação funcional; escape fecal pode acompanhar retenção. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 84 de 96

Escolar tem dor que melhora após evacuar fezes muito endurecidas, postura retentiva e exame neurológico normal, sem sinais de alarme. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão de retenção e fezes duras é funcional. Evacuações duras, retenção e dor, sem sinais de causa orgânica, são compatíveis com constipação funcional; escape fecal pode acompanhar retenção. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 85 de 96

Criança tem escape fecal na roupa, massa fecal palpável e história prolongada de evacuações duras, sem atraso na eliminação de mecônio. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O escape por transbordamento pode acompanhar retenção funcional. Evacuações duras, retenção e dor, sem sinais de causa orgânica, são compatíveis com constipação funcional; escape fecal pode acompanhar retenção. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children

Questão 86 de 96

Uma criança evacua fezes muito volumosas a cada vários dias e apresenta pequenas sujidades amolecidas na roupa íntima. A família interpreta essas perdas como diarreia e considera usar antidiarreico. Qual mecanismo deve ser avaliado?

Comentário

Constipação pode coexistir com perdas que parecem diarreia. A história e o exame orientam a identificação de retenção, e antidiarreico sem avaliação pode agravar o problema. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/symptoms-causes

Questão 87 de 96

Uma criança desenvolve fezes endurecidas após iniciar tratamento que inclui suplemento de ferro e outro medicamento com efeito anticolinérgico. Qual elemento da avaliação ajuda a identificar fatores modificáveis sem interromper tratamentos necessários de forma indiscriminada?

Comentário

Medicamentos e suplementos podem contribuir para constipação. A revisão permite ajustar o plano e tratar o sintoma, considerando as indicações originais e evitando suspensão automática de tudo. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/symptoms-causes

Questão 88 de 96

Após uma intervenção inicial, uma criança com constipação evacua grande volume de fezes e melhora a dor. A família pretende encerrar todo o plano, embora persistam fezes endurecidas e comportamento retentivo. Qual é o princípio adequado?

Comentário

Um episódio de evacuação não significa resolução dos fatores que mantêm o quadro. Tratamento e retirada de medidas devem considerar evolução, consistência das fezes e hábitos, conforme orientação clínica. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/treatment

Questão 89 de 96

Uma criança já desfraldada evita usar o banheiro da escola e retém fezes. Após avaliação, o plano inclui tratamento da constipação e mudança de hábitos. Qual estratégia comportamental é apropriada?

Comentário

Rotina regular aproveita o período após refeições e reduz adiamento. Apoio deve acompanhar medidas que tornem a evacuação confortável, sem ameaças ou vergonha. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/treatment

Questão 90 de 96

Uma criança previamente ativa passa a apresentar constipação associada a distensão importante, vômitos e perda de peso. A família pede somente aumento de fibras. Qual conduta inicial é mais adequada?

Comentário

Vômitos, distensão relevante e perda de peso são sinais de alerta. Não se deve presumir constipação funcional simples nem limitar a resposta a orientações dietéticas sem examinar o paciente. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/symptoms-causes

Questão 91 de 96

Uma criança com evacuações dolorosas cruza as pernas, contrai as nádegas e fica na ponta dos pés quando sente vontade de evacuar. A família acredita que ela está fazendo esforço para eliminar as fezes. Qual interpretação ajuda a orientar o tratamento?

Comentário

A retenção prolonga permanência no cólon, aumenta ressecamento e pode perpetuar evacuação dolorosa. Reconhecer o comportamento ajuda a tratar o ciclo, sem culpabilizar a criança. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Constipation in Children. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/symptoms-causes

Questão 92 de 96

Criança com constipação persistente recebe alimentação equilibrada e ingestão hídrica adequada, mas continua com fezes duras e dolorosas. Qual princípio orienta a conduta?

Comentário

O manejo busca fezes macias e evacuação sem dor, com intervenções ajustadas à resposta. Referências: NICE CG99. Constipation in children and young people — https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Recommendations

Questão 93 de 96

Lactente de 2 meses cresce bem e evacua fezes macias diariamente. Antes de evacuar, chora e faz força por cerca de 15 minutos, ficando avermelhado. Não há sangue, distensão persistente ou vômitos. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Fezes macias e bom estado geral ajudam a diferenciar disquesia de constipação; orientação evita estímulo retal e laxativos desnecessários. Referências: Rome Foundation. Rome IV criteria — https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Questão 94 de 96

Pais de criança com constipação funcional querem retirar leite e derivados por tempo indeterminado, sem orientação, porque leram que todos os casos decorrem de alergia. Qual orientação é adequada?

Comentário

Constipação funcional não equivale automaticamente a alergia alimentar. Referências: NICE CG99. Constipation in children and young people — https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Recommendations

Questão 95 de 96

Criança apresenta história e exame compatíveis com constipação funcional, sem sinais de alarme e com exame físico viável. A família pede radiografia abdominal para confirmar a quantidade de fezes antes do tratamento. Qual orientação é adequada?

Comentário

Exames são escolhidos para dúvidas ou indicações específicas, não automaticamente para quantificar fezes. Referências: NICE CG99. Constipation in children and young people — https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Recommendations

Questão 96 de 96

Criança em tratamento de manutenção para constipação estabeleceu evacuações regulares há uma semana. A família quer suspender imediatamente o laxativo. Qual orientação é adequada?

Comentário

A redução deve acompanhar hábito intestinal estável, consistência das fezes e ausência de sintomas. Referências: NICE CG99. Constipation in children and young people — https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere de memória seis coisas. As duas colunas de Roma IV, com o número de critérios e a duração de cada faixa etária. Os seis critérios, e qual deles é o menos frequente na casuística. A lista de sinais de alarme, e o que fazer quando o único item presente é sangue vivo em raias com fissura visível. A dose de desimpactação e a de manutenção do polietilenoglicol, em gramas por quilo por dia, e o que cada uma dá para 20 kg. O prazo mínimo de manutenção e o prazo sem sintoma antes de reduzir. E os três agentes que a lista nacional carrega, contra o que a diretriz coloca em primeiro lugar.

em 30 dias

Trinta dias depois, resolva cinco cenários antes de conferir. Menino de 6 anos, 22 kg, evacua a cada seis dias, escape diário, massa palpável — escreva as duas prescrições em gramas por dia, na ordem certa. Menina de 3 anos com fezes endurecidas há cinco semanas, sem escape, sem massa — diga se preenche critério e qual coluna você usou. Lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo, sete dias sem evacuar, fezes amolecidas, sem dor — diga o nome do quadro e a conduta. Escolar com constipação típica cuja unidade não tem polietilenoglicol — escreva o agente, a concentração e o volume diário para 25 kg. Criança de 4 anos em manutenção há seis semanas, sem sintoma há três — diga se pode reduzir e por quê.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

No ambulatório ou na unidade, três perguntas transformam este capítulo em consulta. A primeira, para a família: quantas vezes por semana ela evacua no vaso, como são as fezes, e há quanto tempo — e depois a pergunta que ninguém faz, se dói. A segunda, para a sua mão: existe massa fecal palpável neste abdome? É ela, e não o número de dias, que decide a dose que você vai escrever. E a terceira, para a receita: você escreveu a fase junto da dose, em gramas por quilo por dia, e disse por quantos dias e até quando? Se a família sair com um sachê e sem uma data, o escape volta antes do retorno. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.