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Refluxo fisiológico e DRGE no lactente
Refluxo gastroesofágico fisiológico versus doença do refluxo no lactente
A vinheta do lactente que golfa e ganha peso já está treinada. O que a prova cobra depois é a régua brasileira: qual procinético o rótulo aprovado exclui, qual restrição de idade tem dois degraus, o que a Rename efetivamente oferece a um lactente de 6 kg, e o que a lei proíbe que o rótulo da fórmula diga.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Durante puericultura, mãe de lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, queixa-se de regurgitações após as mamadas. A criança mama bem, tem ganho ponderal adequado e exame físico normal. Você tranquiliza a mãe explicando tratar-se de refluxo fisiológico. Ela pergunta quais sinais deveriam fazê-la retornar imediatamente, pois indicariam que "não é mais só o refluxo do bebê". Qual dos achados abaixo, se presente, constitui SINAL DE ALARME que afasta o diagnóstico de refluxo gastroesofágico fisiológico e exige investigação?
Como esse tema cai
A vinheta clássica deste tema tem uma forma só: lactente de 2 a 4 meses, em aleitamento materno ou fórmula, que golfa pequenas quantidades sem esforço após as mamadas, mama bem, ganha peso e tem exame físico normal. A resposta é tranquilizar e não medicar. Quem treina questões já viu essa vinheta várias vezes, e ela continua caindo.
O recorte que separa quem sabe o tema de quem decorou a vinheta é o degrau seguinte. O enunciado dá a mesma criança, mas pergunta outra coisa: qual critério, exatamente, autoriza chamar aquilo de regurgitação do lactente; qual medicamento a bula aprovada no Brasil exclui daquela idade; qual restrição etária tem dois degraus diferentes e é frequentemente enunciada com um só; o que o SUS de fato entrega, em forma farmacêutica utilizável, a um lactente de 6 kg; e o que a lei proíbe que o rótulo da fórmula escreva.
Este capítulo assume a vinheta como conhecida e trabalha o degrau seguinte. Ele também mostra onde as próprias fontes brasileiras divergem entre si e onde uma edição de guia perdeu, na reescrita, uma frase que a anterior trazia — porque é exatamente nesses pontos que a alternativa mais plausível de uma questão costuma nascer.
O que muda decisão
O critério de Roma IV tem dois relógios de três semanas, e eles contam coisas diferentes
Como usar este capítulo: separe regurgitação fisiológica de doença por repercussão e sinais de alerta, não pelo número de episódios. Comece por orientação e medidas alimentares; exames e medicamentos só entram quando a hipótese e o objetivo estão claramente definidos.
O guia da SBP de 2024 enuncia o critério de Roma IV para regurgitação do lactente em duas passagens, e elas não dizem a mesma coisa. Na introdução: "regurgitação no lactente saudável de três a 12 meses de idade deve incluir duas ou mais regurgitações por dia, por três ou mais semanas". Na seção específica sobre o lactente, quatro páginas adiante: "para crianças de três semanas a 12 meses de idade", com "duas ou mais regurgitações ao dia por pelo menos três semanas".
A diferença é uma palavra — semanas — e ela desloca o início da janela de três semanas para três meses. A própria epidemiologia do documento decide qual das duas está certa. O mesmo parágrafo da introdução afirma que as regurgitações "ocorrem em 50% dos lactentes antes dos dois meses". Um critério que só abrisse aos três meses deixaria de fora, por definição, a metade dos lactentes que o documento diz regurgitar antes dos dois. A janela que fecha com a epidemiologia é a de três semanas a 12 meses; a menção a "três a 12 meses" é um colapso de unidade.
Fixada a janela, sobra a armadilha aritmética real: há duas contagens de três semanas no critério, e elas contam coisas distintas. Uma é a idade mínima da criança. A outra é a duração mínima do sintoma. O documento ainda acrescenta que o refluxo fisiológico "raramente inicia antes da primeira semana de vida". Combinando as três informações, um lactente cujo golfar começou no fim da primeira semana só completa as três semanas de sintoma por volta da quarta semana de vida — mesmo já tendo idade suficiente desde a terceira.
Isso importa porque o enunciado gosta de dar a idade e a frequência e omitir a data de início. Sem a data de início, o critério de Roma IV não pode ser declarado preenchido. E, principalmente: não preencher o critério de regurgitação do lactente não transforma o quadro em doença do refluxo. Significa apenas que a definição positiva ainda não se completou. A doença exige manifestações ou complicações, e não a falha de um cronômetro.
O critério tem ainda a segunda metade, a das ausências, que o documento lista: ausência de náuseas, dificuldade na alimentação ou deglutição, posturas anômalas, hematêmese, apneia ou aspiração e atraso no desenvolvimento ponderoestatural. E exige que, após avaliação médica apropriada, o quadro não seja plenamente explicável por outra condição.
Regurgitação, vômito e doença são três coisas, e o guia as separa por mecanismo
O documento de 2024 define o refluxo gastroesofágico como a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e vômito, e reserva o termo regurgitação para quando esse conteúdo pode ser visualizado. A distinção com o vômito não é de volume: o vômito é definido como um reflexo do sistema nervoso central, com musculatura autonômica e esquelética, em movimento coordenado de intestino delgado, estômago, esôfago e diafragma. Regurgitação não tem esse componente reflexo central.
A doença do refluxo é definida pela presença de manifestações ou complicações — irritabilidade, choro, recusa alimentar, vômitos, tosse, sibilos, rouquidão, estridor, azia, hematêmese, disfagia, odinofagia, esofagite, apneia, aspiração pulmonar, déficit ponderal — que impactam significativamente a qualidade de vida da criança e dos pais. O lactente com sintomas leves e sem sinal de alerta é chamado, no texto, de "vomitador feliz", e não recebe tratamento medicamentoso.
A história natural sustenta a conduta expectante: o refluxo fisiológico "raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os seis meses". Por isso a tabela de sinais de alerta do guia inclui, entre os achados gastrintestinais, o "início de vômitos após os 6 meses ou que persistem após os 12 meses". A idade de início, sozinha, é um dado de triagem: vômito que estreia depois dos 6 meses não se encaixa na história natural do refluxo do lactente e pede outra hipótese.
A tabela de sinais de alerta do guia é organizada em três colunas — gerais, neurológicos e gastrintestinais — e vale memorizar quais achados estão em qual coluna, porque a questão costuma testar reconhecimento. Gerais: febre, letargia, irritabilidade ou dor excessivas, falha importante de crescimento com emagrecimento, disúria. Neurológicos: fontanela tensa, macro ou microcefalia, aumento da circunferência cerebral, convulsões. Gastrintestinais: vômitos persistentes com perda de peso, vômitos noturnos, vômitos biliosos, hematêmese ou melena, diarreia crônica, sangramento retal, distensão abdominal, e o critério de idade de início já citado.
Há uma explicação fisiopatológica no guia para por que a supressão ácida falha justamente nesse grupo: a maioria dos episódios de refluxo do lactente é não ácida ou fracamente ácida — o texto quantifica em 53% a 56% — e o volume do material refluído parece mais associado à irritabilidade do que o pH. Bloquear ácido em um refluxo cujo pH já é maior que 6 não tem alvo.
A domperidona: o que a bula aprovada diz, e a contradição dentro dela
A domperidona é o procinético mais associado, na prática brasileira, ao lactente que golfa. A bula do profissional de saúde de Motilium, aprovada pela Anvisa, delimita o uso já no cabeçalho, e em duas linhas distintas: os comprimidos são de "uso adulto E pediátrico acima de 35 kg"; a suspensão oral, de "uso adulto E pediátrico acima de 12 anos ou acima de 35 kg".
A posologia, algumas páginas adiante, escreve a mesma regra de outro jeito, e o conector muda: "Adultos e adolescentes ≥ 12 anos de idade e com peso ≥ 35 kg, e crianças < 12 anos e com peso ≥ 35 kg". No cabeçalho, idade e peso são alternativas ligadas por "ou"; na posologia, o peso de 35 kg é exigido em todos os ramos, ligado por "e".
As duas leituras só se separam numa faixa estreita, e é ali que a diferença aparece. Um adolescente de 13 anos pesando 30 kg é elegível pela leitura do cabeçalho, porque tem mais de 12 anos, e não é elegível pela leitura da posologia, porque não atinge 35 kg. Fora dessa faixa, as duas coincidem.
Para o lactente, porém, as duas leituras dão a mesma resposta, e é a que interessa aqui: um lactente de 4 meses pesa cerca de 6 a 7 kg e não tem 12 anos. Ele está fora do rótulo aprovado por qualquer das duas redações, com folga de mais de uma ordem de grandeza no peso. Prescrever domperidona a esse lactente no Brasil não é apenas contrariar recomendação de sociedade: é uso fora do que a bula aprovada delimita.
A própria bula relata o estudo pediátrico que fundamentaria o uso: um ensaio prospectivo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo em 292 crianças de 6 meses a 12 anos com gastroenterite aguda, mediana de 7 anos, recebendo 0,25 mg/kg até o máximo de 30 mg por dia, três vezes ao dia, por até 7 dias. O texto registra que "este estudo não alcançou o objetivo principal". O teto de 30 mg por dia, com 0,25 mg/kg três vezes ao dia, passa a limitar a partir de 40 kg — ou seja, para toda a faixa pediátrica testada abaixo desse peso, a dose foi a plena, e ainda assim o desfecho primário não foi atingido.
O guia da SBP de 2024 chega à mesma conclusão por outro caminho, e é categórico: a domperidona causa agitação e aumento das cólicas nos lactentes, tem manifestações cardiovasculares descritas incluindo prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares, e "não há, portanto, indicação de usar domperidona na DRGE de lactentes e crianças". O texto acrescenta uma observação clínica que vale como pergunta de prova: suspender a domperidona no lactente pode, por si só, melhorar consideravelmente os sintomas, porque parte do quadro era efeito adverso da própria droga.
A metoclopramida tem dois degraus de restrição, e cada edição do guia tratou o assunto de um jeito
A restrição brasileira à metoclopramida em pediatria não é um número só. A carta ao profissional de saúde publicada no portal da Anvisa em abril de 2013 registra duas alterações de bula distintas, feitas ao mesmo tempo e com efeitos jurídicos diferentes: "1) Contra-indicação de metoclopramida para crianças com menos de 01 ano de idade" e "2) Não recomendação da metoclopramida para o uso em crianças e adolescentes com idade entre 1 e 18 anos".
A justificativa está no mesmo documento e é farmacocinética antes de ser epidemiológica: a depuração da metoclopramida tende a estar reduzida em neonatos, e a revisão de farmacovigilância mostrou risco aumentado de desordens extrapiramidais em crianças com menos de 1 ano em comparação com as de 1 a 18 anos. A mesma carta registra ainda a restrição da solução injetável ao ambiente hospitalar, por possibilidade de eventos cardiovasculares.
Contraindicação e não recomendação não são sinônimos. A primeira fecha a porta; a segunda a deixa entreaberta sob justificativa. Um enunciado que descreva um lactente de 8 meses e um pré-escolar de 3 anos está pedindo exatamente essa distinção, e ela se perde quando o candidato memorizou um limite único.
As duas edições do guia da SBP tratam o ponto de maneiras opostas, e nenhuma das duas reproduz os dois degraus. A edição de 2019-2021 traz, sobre a metoclopramida, a frase "não é aconselhada na DRGE, segundo consenso e no Brasil não deve ser utilizada antes dos 18 anos de idade" — que funde os dois degraus num só e converte a não recomendação de 1 a 18 anos em proibição. A edição de 2024 reescreveu o trecho e a menção à regra brasileira desapareceu: sobrou "não há indicação para o uso de metoclopramida nem de bromoprida na DRGE", correto como conduta e mudo quanto à norma.
O resultado é um vão: a edição vigente do guia da especialidade não informa ao leitor que existe uma restrição etária formal de bula no Brasil para a droga. Quem só lê a edição de 2024 sai sabendo que não deve prescrever metoclopramida na doença do refluxo, mas não sabe que abaixo de 1 ano ela é contraindicada para qualquer indicação.
O que a Rename 2024 realmente oferece a um lactente que reflui
O algoritmo da SBP para o lactente com suspeita de doença do refluxo prevê, na ordem: manejo conservador, teste terapêutico para alergia à proteína do leite de vaca, espessamento, antiácidos e citoprotetores, bloqueador H2, e supressão ácida por 4 a 8 semanas antes de encaminhar. Vale confrontar essa sequência com o elenco do SUS.
A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 não lista domperidona, não lista ranitidina, não lista famotidina, não lista alginato e não lista sucralfato. Lista omeprazol apenas em cápsula de 10 mg e cápsula de 20 mg, no componente básico. E lista cloridrato de metoclopramida em comprimido de 10 mg, solução injetável de 5 mg/mL e solução oral de 4 mg/mL.
A consequência é desconfortável e é justamente o que uma questão de prova gosta de explorar. Entre os medicamentos de ação gástrica com apresentação líquida no elenco nacional, o que existe para uma criança pequena é a metoclopramida em solução oral — a droga contraindicada abaixo de 1 ano de idade e sem indicação na doença do refluxo. As duas opções que o guia coloca antes do inibidor de bomba no lactente, famotidina líquida e alginato, não estão na lista. O guia de 2024 registra, aliás, que "não existem preparações adequadas para crianças menores no Brasil" para o alginato.
O inibidor de bomba que existe está em cápsula. Isso cria um problema de dose que a aritmética resolve — e que revela, de passagem, que o próprio guia da SBP dá duas faixas diferentes para o omeprazol. A Tabela 8 do documento de 2024 traz "1 a 4 mg/Kg/dia"; o texto corrido, quatro páginas depois, traz "O omeprazol pode ser utilizado, na dose de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia". São dois intervalos distintos para a mesma droga no mesmo documento.
A menor unidade disponível é a cápsula de 10 mg. Uma cápsula por dia equivale a 1 mg/kg/dia exatamente aos 10 kg e a 0,7 mg/kg/dia exatamente a 100/7 kg, ou aproximadamente 14,29 kg. Entre esses dois pesos, uma cápsula de 10 mg por dia fica abaixo do piso da tabela e dentro da faixa do texto: a criança de 12 kg recebe 0,83 mg/kg/dia, insuficiente pela Tabela 8 e adequada pelo texto corrido. Duas passagens do mesmo guia dão vereditos opostos sobre a mesma prescrição.
Para o lactente pequeno, o problema é outro e mais direto: a 5 kg, a Tabela 8 pede de 5 a 20 mg por dia e o texto pede de 3,5 a 17,5 mg por dia. A cápsula de 10 mg cai dentro das duas faixas, mas é uma cápsula — forma farmacêutica que não se fraciona com precisão nem se administra a um lactente sem manipulação. O elenco nacional não resolve a apresentação, e é sobre isso que a pergunta de acesso costuma versar.
A ranitidina saiu por duas normas, não por uma
O guia da SBP de 2024 registra a saída da ranitidina em uma frase: "Em 2019, o uso da ranitidina foi suspenso pelo FDA nos Estados Unidos da América e, logo após, em nosso país, por isso não contamos mais com essa droga para a DRGE". A cadeia brasileira, documentada, tem duas normas e datas mais tardias do que essa frase sugere.
O Relatório de Recomendação nº 695 da Conitec, de dezembro de 2021, registra que a Anvisa publicou no Diário Oficial da União de 27 de agosto de 2020 a Resolução-re nº 3.259, de 26 de agosto de 2020, que determina a proibição de comercialização, distribuição, fabricação, importação, manipulação e propaganda do cloridrato de ranitidina, de forma definitiva. O motivo apresentado foi a possibilidade de formação de N-nitrosodimetilamina nos medicamentos com o insumo, originada pela degradação espontânea da própria molécula dentro das formulações, sem que se tenha identificado possibilidade de estabilizá-la contra essa degradação.
Retirar do mercado e retirar do SUS são atos separados. A exclusão do elenco do SUS veio pela Portaria nº 76, publicada no Diário Oficial da União nº 246, seção 1, página 108, de 30 de dezembro de 2021 — dezesseis meses depois da resolução da Anvisa. Essa distância entre os dois atos é o tipo de detalhe que uma questão de gestão explora: a proibição sanitária é imediata e nacional; a atualização da lista de financiamento passa por processo próprio, com avaliação da Conitec e consulta pública.
O motivo também importa e distingue este caso de todos os outros deste capítulo. A ranitidina não saiu por ineficácia nem por evento adverso farmacológico: saiu por um problema de estabilidade química da molécula, que gera um contaminante provavelmente carcinogênico dentro do próprio produto. É uma decisão de qualidade de insumo, não de farmacologia clínica.
O efeito prático na pediatria está no guia de 2024: a famotidina passou a ser "o único antagonista H2, em formulação líquida, voltado para a pediatria". A frase é sobre disponibilidade de mercado, e não sobre o elenco do SUS — onde, como visto, a famotidina não figura.
O que a lei proíbe que o rótulo da fórmula diga
A fórmula anti-regurgitação aparece na tabela de tratamento conservador do guia de 2024 para lactentes, ao lado de "não suspender o leite materno" e "espessantes". Ela é um alimento, e alimentos para lactentes têm, no Brasil, uma lei própria de comercialização e rotulagem: a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006, a NBCAL em forma de lei, cuja única alteradora registrada na página do Planalto é a Lei nº 11.474, de 2007.
O art. 1º declara os objetivos: regulamentação da promoção comercial e do uso apropriado desses alimentos, proteção e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses e proteção e incentivo à continuidade do aleitamento até os 2 anos de idade ou mais. As definições do art. 3º separam a fórmula infantil para lactentes, destinada à alimentação até o 6º mês em substituição total ou parcial do leite materno, da fórmula infantil de seguimento, usada a partir do 6º mês, e da fórmula infantil para necessidades dietoterápicas específicas, "aquela cuja composição foi alterada com o objetivo de atender às necessidades específicas decorrentes de alterações fisiológicas ou patológicas temporárias ou permanentes".
A regra que interessa ao prescritor está em dois artigos, e ela vale nas duas caixas em que uma fórmula espessada pode cair. O art. 10, inciso VI, veda, nas embalagens ou rótulos de fórmula infantil para lactentes e de fórmula infantil de seguimento para lactentes, "utilizar frases ou expressões que indiquem as condições de saúde para as quais o produto seja adequado". O art. 12 determina que as embalagens ou rótulos de fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas exibirão informações sobre as características específicas do alimento, "vedada a indicação de condições de saúde para as quais o produto possa ser utilizado".
Ou seja: qualquer que seja o enquadramento regulatório do produto, seu rótulo não pode dizer para que doença ele serve. A indicação é ato do prescritor, não informação de embalagem. Um rótulo que estampasse "indicado para refluxo" seria irregular pela lei nas duas hipóteses de enquadramento — e a família que chega ao consultório repetindo essa frase a ouviu de algum outro lugar.
Os dois artigos não são simétricos em tudo. O art. 10, § 1º, obriga o rótulo da fórmula infantil para lactentes a exibir, no painel principal, o destaque "aviso importante: Este produto somente deve ser usado na alimentação de crianças menores de 1 (um) ano de idade com indicação expressa de médico ou nutricionista. O aleitamento materno evita infecções e alergias e fortalece o vínculo mãe-filho". O art. 12 não traz obrigação equivalente: seu parágrafo único estende às fórmulas dietoterápicas o art. 8º, que trata de patrocínio a entidades científicas, e não o aviso do art. 10. A proibição de indicar a condição de saúde alcança as duas categorias; o aviso obrigatório de painel principal, pelo texto da lei, não.
Há um ponto clínico que a lei ilumina sem mencioná-lo: prescrever fórmula anti-regurgitação a um lactente em aleitamento materno exclusivo é introduzir um substituto do leite materno num quadro que o próprio guia descreve como benigno e autolimitado. A tabela de tratamento conservador de 2024 é explícita ao listar "não suspender o leite materno" na mesma coluna em que lista a fórmula ar.
A posição de dormir: o guia escolhe o risco menor, e a edição de 2017 explica por quê
A tabela de tratamento conservador de 2024 dá, para o lactente, a orientação de "posição supina para dormir", e, para crianças maiores e adolescentes, "decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada". As duas linhas parecem contraditórias até se ler o que está por trás delas.
A edição de 2019-2021 explicita a troca: "recomenda-se, para os lactentes normais ou para os com DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE". A posição que melhor reduziria o refluxo não é a recomendada; ela perde para um risco maior e de outra natureza.
A edição de 2017 é a que traz a orientação completa e detalha os dois momentos separadamente: manter o lactente em posição vertical por 20 a 30 minutos após a mamada, o que facilita a eructação e o esvaziamento gástrico, e, nos períodos de sono, decúbito supino, "pois as posições em decúbito lateral e/ou prona associam-se com maior risco de ocorrência de morte súbita". A distinção entre acordado e dormindo é o que resolve a aparente contradição, e é ela que a edição de 2024 comprime numa linha de tabela.
A mesma edição de 2017 é a única das três que abre a composição das fórmulas espessadas: as fórmulas ar podem ser espessadas com carboidratos digeríveis à base de arroz, milho ou batata, ou com carboidratos não digeríveis, alfarroba ou jataí. O princípio das fórmulas com carboidrato digerível é a redução de aproximadamente 24% no teor de lactose com adição do mesmo teor de amido, sendo o amido pré-gelatinizado o que dá a viscosidade; a fórmula com carboidrato não digerível parte da adição de goma de jataí na proporção de 0,4 grama por 100 mL. As edições de 2021 e 2024 falam em "fórmula espessada (ar)" sem nomear os agentes.
Duas outras orientações da tabela conservadora de 2024 costumam ser subestimadas e são baratas: trocar as fraldas antes das mamadas, e não depois, e evitar o tabagismo ativo ou passivo — o texto justifica que a exposição ao tabaco induz relaxamento do esfíncter esofágico inferior e aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e da síndrome de morte súbita.
As contas que as fontes deixam para o leitor fazer
Quanto do golfar sobra ao completar 1 ano é um número que as duas edições recentes do guia da SBP respondem de formas incompatíveis. A edição de 2019-2021 escreve: "Com 1 ano de idade, somente 1% das crianças persistem com regurgitações". A edição de 2024 escreve que as regurgitações ocorrem em 50% dos lactentes antes dos dois meses e em 60% a 70% aos três ou quatro meses, "para diminuir e chegar a 5% por volta de um ano de idade". Cinco por cento é cinco vezes um por cento, no mesmo marco temporal, em documentos do mesmo departamento científico. Nenhuma das duas edições explica a mudança.
A edição de 2021 traz ainda um par de números que o de 2024 não repete e que muda o enquadramento da conversa com a família: aos 4 meses até 67% dos lactentes regurgitam, e desse total apenas 2% necessitam de cuidados especializados e intervenções médicas. Dois por cento de 67% é cerca de 1,3% de todos os lactentes de 4 meses. O contraste que o mesmo parágrafo oferece é o motivo de a consulta existir: aproximadamente 70% dos pais de lactentes até 6 meses que procuram auxílio médico por regurgitação consideram aquilo um problema importante.
Há uma passagem do guia de 2024 em que a conta não fecha de jeito nenhum, e é útil sabê-la para não decorá-la. Ao descrever o estudo de farmacocinética da famotidina, o texto diz que os lactentes menores de três meses tiveram clearance reduzido "quando comparados com os lactentes maiores de três anos até 12 meses". Nenhum lactente tem mais de três anos e menos de doze meses: o intervalo descrito é vazio. A comparação que o estudo citado faz, e que o próprio texto enuncia corretamente duas linhas antes, é com os lactentes maiores de três meses.
O mesmo documento carrega dois trechos que são instrução de edição e não texto de conteúdo, e que foram publicados como estão. No parágrafo sobre teste terapêutico empírico: "Ao final do parágrafo, incluir frase: Sugere-se usar o bloqueador H2 como teste terapêutico nos casos leves". Na seção da famotidina: "Farmocinetica diverge da citada em bula. Entende-se que existem fontes diferentes na literatura, sugere-se se possível seguir a informação de bula = duração de 10-12 horas, bula disponível no site da ANVISA". A orientação que sobrevive dessa segunda nota é clara e vale como regra geral: diante de divergência entre a literatura e a bula quanto a parâmetros do medicamento, a bula aprovada prevalece.
Por fim, uma conta sobre escopo. O Relatório 695 da Conitec cita dados do Global Burden of Disease para 2019 e informa incidência de 7.209 casos novos por 100.000 pessoas para doença do sistema digestivo superior, destacando refluxo gastroesofágico com 6.807 por 100.000, gastrite e duodenite com 379 e úlcera péptica com 23. Os três somam exatamente 7.209 — a lista não é uma seleção das principais, é o conjunto inteiro, e o refluxo responde por 94,4% dele. O relatório não diz a que população geográfica o número se refere, e a base citada é internacional, de modo que ele não pode ser lido como incidência brasileira.
Ler o caso na ordem em que a decisão acontece
Fora da vinheta clássica, quase toda questão do tema se resolve identificando primeiro o que o enunciado está perguntando: se é a definição, se é a exclusão de doença, se é a norma do medicamento, se é o que o SUS oferece ou se é a regra do rótulo. Cada uma tem uma régua diferente, e usar a régua errada produz a alternativa plausível que o avaliador plantou.
- 1Identificar o que o enunciado pergunta: definição, exclusão de doença, norma do medicamento, acesso pelo SUS ou regra de rótulo.
- 2Se for definição, checar as duas contagens de três semanas e a lista de ausências do critério de Roma IV.
- 3Se houver sinal de alerta, sair do trilho do refluxo: a tabela de alerta pede outro diagnóstico, não outro antirrefluxo.
- 4Se for medicamento, perguntar antes da eficácia se a idade e o peso cabem no rótulo aprovado no Brasil.
- 5Se for acesso, conferir se a forma farmacêutica existe no elenco para aquele peso, e não apenas se a molécula existe.
- 6Se for fórmula ou alimento, aplicar a Lei nº 11.265/2006 antes de discutir composição.
Dois relógios de três semanas
O critério de Roma IV para regurgitação do lactente exige idade entre três semanas e 12 meses E duração do sintoma de pelo menos três semanas. São contagens independentes: a idade parte do nascimento, a duração parte do dia em que o golfar começou. Um lactente pode ter idade suficiente e ainda não ter tempo de sintoma. Quando o enunciado omite a data de início, o critério não pode ser declarado preenchido — e não preenchê-lo não converte o quadro em doença.
Contraindicação não é não recomendação
A metoclopramida tem, no Brasil, dois degraus fixados em bula em 2013: contraindicada abaixo de 1 ano de idade, não recomendada entre 1 e 18 anos. Um degrau fecha a porta; o outro exige justificativa. A domperidona não tem degrau de idade isolado: o rótulo aprovado a delimita por peso de 35 kg, o que exclui todo lactente por larga margem.
O rótulo não diz a doença
Pela Lei nº 11.265/2006, o rótulo de fórmula infantil para lactentes e de seguimento não pode usar frases que indiquem as condições de saúde para as quais o produto seja adequado (art. 10, VI), e o rótulo de fórmula para necessidades dietoterápicas específicas tem vedada a indicação de condições de saúde para as quais possa ser utilizado (art. 12). A indicação é ato do prescritor.
Os quatro medicamentos do tema, e a régua brasileira de cada um
| Medicamento | Situação regulatória no Brasil | Na Rename 2024 | O que o guia SBP 2024 diz |
|---|---|---|---|
| Domperidona | Rótulo aprovado: comprimidos acima de 35 kg; suspensão acima de 12 anos ou acima de 35 kg. Lactente fora em qualquer leitura. | Não consta | Sem indicação na DRGE de lactentes e crianças; QT prolongado e arritmias ventriculares descritos |
| Metoclopramida | Contraindicada abaixo de 1 ano; não recomendada de 1 a 18 anos (alteração de bula de 2013) | Comprimido 10 mg, injetável 5 mg/mL, solução oral 4 mg/mL | Sem indicação na DRGE; efeitos extrapiramidais |
| Ranitidina | Proibição definitiva pela Resolução-RE nº 3.259/2020; excluída do SUS pela Portaria nº 76, de 30/12/2021 | Não consta | Indisponível; famotidina passa a ser o único H2 líquido pediátrico do mercado |
| Omeprazol | Disponível; sem restrição etária equivalente às anteriores | Cápsula 10 mg e cápsula 20 mg, componente básico | Reservado a doença ácido-induzida documentada; sem doença comprovada, o balanço risco-benefício no lactente não é favorável |
Quanto sobra do golfar, segundo cada edição do guia da SBP
| Marco | Edição 2019-2021 | Edição 2024 |
|---|---|---|
| Antes dos 2 meses | Não informa percentual isolado | 50% dos lactentes |
| 3 a 4 meses | Pico entre o 4º e o 5º mês; até 67% aos 4 meses | 60% a 70% |
| 1 ano | 1% persistem | 5% por volta de um ano |
| Resolução espontânea | Entre 12 e 24 meses na maioria | Entre 12 e 24 meses na maioria |
O guia de 2024 enuncia o critério de Roma IV duas vezes, com janelas etárias diferentes — "de três a 12 meses" na introdução e "de três semanas a 12 meses" na seção do lactente. A epidemiologia do próprio documento, que põe 50% dos lactentes regurgitando antes dos dois meses, resolve a favor de três semanas.
A tabela de sinais de alerta traz um critério puramente cronológico: início de vômitos após os 6 meses ou persistência após os 12 meses. Ele funciona sozinho, sem nenhum outro achado.
A maioria dos episódios de refluxo do lactente é não ácida ou fracamente ácida — 53% a 56% pelo guia de 2024 — o que explica por que supressão ácida não resolve choro e irritabilidade nessa idade.
A regra de decisão diante de divergência entre literatura e bula, explicitada no próprio guia, é seguir a bula aprovada.
O guia registra que suspender a domperidona no lactente pode, por si só, melhorar consideravelmente o quadro, porque parte dos sintomas era efeito adverso da droga.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
1%
Com 1 ano de idade, somente 1% das crianças persistem com regurgitações. A mesma edição informa que até 67% regurgitam aos 4 meses e que, desse total, apenas 2% necessitam de cuidados especializados e intervenções médicas.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia, Guia Prático de Atualização — Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria, gestão 2019-2021.
5%
As regurgitações ocorrem em 50% dos lactentes antes dos dois meses e em 60% a 70% aos três ou quatro meses, para diminuir e chegar a 5% por volta de um ano de idade.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia, Guia Prático de Orientação nº 185 — Doença do Refluxo Gastroesofágico, 10 de dezembro de 2024.
Na prova
As duas edições são do mesmo departamento científico e a de 2024 cita a de 2021 entre suas referências, sem justificar a mudança de 1% para 5%. Um enunciado que traga o número isolado está apoiado em uma das duas edições, e a diferença de cinco vezes não muda a conduta: em ambas, a persistência ao ano é minoria e a resolução espontânea permanece a regra. O recorte a identificar é se o avaliador está cobrando história natural, em que qualquer dos dois números sustenta a mesma conduta expectante, ou se está cobrando o número, caso em que a edição citada no comando decide.
Não há base científica no lactente
O guia conjunto de 2018 enfatiza que não há base científica para indicar teste terapêutico para o diagnóstico de doença do refluxo em lactentes, e sugere o teste apenas em crianças maiores com sintomas típicos, por quatro a oito semanas, reforçando que não deve ser usado para sintomas extraesofágicos.
Guia conjunto NASPGHAN/ESPGHAN de 2018, conforme relatado no Guia Prático de Orientação nº 185 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2024.
Cursos curtos, de no máximo oito semanas
O consenso de 2023 sobre tratamento da doença do refluxo em lactentes sinaliza a realização de testes terapêuticos curtos, de oito semanas no máximo, também nos lactentes, levando sempre em consideração os refluxos não ácidos e fracamente ácidos.
Consenso internacional de 2023 sobre manejo da doença do refluxo gastroesofágico do lactente, conforme relatado no Guia Prático de Orientação nº 185 da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2024.
Na prova
O guia brasileiro de 2024 reproduz as duas posições sem escolher entre elas, e as duas convivem no mesmo documento. O que não muda entre elas é o entorno: em ambas, o teste vem depois do manejo conservador e da avaliação para alergia à proteína do leite de vaca, tem prazo definido e é suspenso ao fim do período se os sintomas resolveram. O recorte a identificar é se o comando pergunta pela conduta de primeira linha, em que as duas posições concordam que não é supressão ácida, ou pela existência de teste terapêutico no lactente, em que o ano do consenso citado no enunciado decide.
Caso resolvido
- Separar as duas contagens de três semanas antes de qualquer coisa
- O critério tem duas exigências temporais independentes e é fácil confundi-las porque o número é o mesmo. A primeira é a janela etária: três semanas a 12 meses de idade. A segunda é a duração do sintoma: duas ou mais regurgitações por dia por pelo menos três semanas. A idade conta a partir do nascimento; a duração conta a partir do dia em que o golfar começou.
- Aplicar a janela etária, que é idêntica nos dois
- Três semanas e dois dias equivalem a 23 dias de vida. Vinte e três é maior que os 21 dias de três semanas, então os dois lactentes estão dentro da janela etária, e este quesito não separa os casos. É por isso que o enunciado deu a mesma idade aos dois: a idade é o quesito distrator.
- Aplicar a duração do sintoma, que é o que separa
- No primeiro lactente, o golfar começou no dia 2 e a criança tem 23 dias: a duração é de 21 dias, exatamente três semanas, e o quesito está cumprido. No segundo, o golfar começou no dia 10: a duração é de 13 dias, oito dias aquém das três semanas exigidas, e o quesito não está cumprido. Mesma idade, mesma frequência, mesmo exame — veredito oposto, decidido só pela data de início.
- Verificar a segunda metade do critério, a das ausências
- O critério exige também ausência de náuseas, dificuldade na alimentação ou deglutição, posturas anômalas, hematêmese, apneia ou aspiração e atraso no desenvolvimento ponderoestatural, e que o quadro não seja plenamente explicável por outra condição após avaliação apropriada. Os dois lactentes cumprem essa metade: nenhum tem sinal de alerta da tabela do guia, ambos mamam bem e ganham peso.
- Não converter a falha do critério em diagnóstico de doença
- É aqui que a maioria erra. O segundo lactente não preenche o critério de regurgitação do lactente, e isso não significa que ele tenha doença do refluxo. A doença é definida por manifestações e complicações — irritabilidade, recusa alimentar, déficit ponderal, esofagite, apneia, entre outras — e ele não tem nenhuma. O que a falha do cronômetro diz é que a definição positiva ainda não se completou, não que o oposto seja verdadeiro.
- Concluir a conduta, que é a mesma para os dois
- Ambos recebem orientação e manejo conservador, sem exame e sem medicamento: manter o aleitamento materno, evitar o excesso de oferta, manter o lactente em posição vertical por 20 a 30 minutos após a mamada, trocar a fralda antes e não depois da mamada, deitar em decúbito supino para dormir e evitar exposição ao tabaco. Nenhum dos dois recebe procinético, bloqueador H2, inibidor de bomba ou fórmula anti-regurgitação. A diferença entre eles é de rótulo diagnóstico e de tempo, não de conduta — e a criança do segundo caso passará a preencher o critério em cerca de oito dias, sem que nada tenha mudado nela.
Agora feche você
- Localizar o erro que pode matar
- Três condutas estão erradas, mas apenas uma delas expõe a criança a risco de morte no curto prazo. Ordene os erros por dano potencial antes de discutir eficácia: o que muda o desfecho é o que se corrige primeiro.
- Confrontar a prescrição com o rótulo aprovado
- Antes de discutir se a droga funciona, verifique se a idade e o peso do paciente cabem no que a bula aprovada no Brasil delimita. Compare os 6,4 kg e os 4 meses com as faixas do cabeçalho e da posologia da bula da domperidona, lembrando que as duas redações usam conectores diferentes.
- Ler o retorno da mãe como informação farmacológica
- O relato de que o bebê ficou mais irritado e com mais cólicas depois de iniciar o medicamento não é ruído da anamnese. O guia de 2024 descreve exatamente esse efeito adverso e registra o que fazer com ele.
- Aplicar a lei ao que a mãe repetiu sobre o rótulo
- A frase atribuída ao rótulo tem um problema jurídico independente do problema clínico. Verifique, na Lei nº 11.265/2006, o que o rótulo de fórmula infantil pode e não pode informar, nas duas categorias em que uma fórmula espessada poderia ser enquadrada.
Onde a banca derruba
- 1Ler a janela de Roma IV como "três meses a 12 meses" A janela etária do critério de regurgitação do lactente é de três semanas a 12 meses. O guia de 2024 traz as duas versões em páginas diferentes, e a versão em meses é um colapso de unidade: o próprio documento afirma que 50% dos lactentes regurgitam antes dos dois meses, o que um critério aberto só aos três meses excluiria inteiramente.
- 2Confundir a idade mínima com a duração mínima do sintoma São duas contagens de três semanas que medem coisas diferentes: idade desde o nascimento e duração desde o início do golfar. Um lactente de cinco semanas cujo sintoma começou há dez dias tem idade suficiente e duração insuficiente. Quando o enunciado omite a data de início, o critério não pode ser declarado preenchido.
- 3Tratar a falha do critério como diagnóstico de doença do refluxo Não preencher os critérios de regurgitação do lactente não é o mesmo que ter doença do refluxo. A doença exige manifestações ou complicações que impactem a qualidade de vida — irritabilidade, recusa alimentar, déficit ponderal, esofagite, apneia, entre outras. A ausência de um rótulo não cria o outro.
- 4Achar que a metoclopramida tem um limite de idade só A alteração de bula de 2013 fixou dois degraus distintos: contraindicação abaixo de 1 ano e não recomendação entre 1 e 18 anos. Enunciar "não pode antes dos 18 anos" funde os dois e converte uma não recomendação em proibição — foi o que a edição de 2019-2021 do guia da SBP fez, e a edição de 2024 preferiu omitir a regra.
- 5Justificar a domperidona no lactente por ausência de contraindicação formal O rótulo aprovado no Brasil não delimita a domperidona por contraindicação etária isolada, e sim por faixa de uso: comprimidos acima de 35 kg e suspensão oral acima de 12 anos ou acima de 35 kg, com a posologia exigindo 35 kg em todos os ramos. Um lactente de 6 kg está fora por qualquer leitura, e a ausência da palavra contraindicação não o coloca dentro.
- 6Prescrever posição prona ou lateral para reduzir o refluxo no sono A posição que melhor reduziria o refluxo perde para o risco de morte súbita. A recomendação é decúbito supino para dormir, tanto no lactente normal quanto no com doença do refluxo. A posição vertical por 20 a 30 minutos é para depois da mamada, com a criança acordada, e é a única postura antirrefluxo que sobrevive na orientação ao lactente.
- 7Supor que a ranitidina saiu do SUS pela mesma norma que a tirou do mercado São dois atos e duas datas. A proibição sanitária definitiva veio pela Resolução-RE nº 3.259, de 26 de agosto de 2020, da Anvisa. A exclusão do elenco do SUS veio pela Portaria nº 76, publicada no Diário Oficial da União de 30 de dezembro de 2021, após relatório da Conitec. Cerca de dezesseis meses separam uma da outra.
- 8Supor que a famotidina, por ser o H2 líquido disponível, está no SUS O guia de 2024 diz que a famotidina passou a ser o único antagonista H2 em formulação líquida voltado para a pediatria — afirmação sobre o mercado. A Rename 2024 não lista famotidina, nem alginato, nem sucralfato, nem domperidona. Disponibilidade comercial e financiamento público são perguntas separadas.
- 9Aceitar que o rótulo da fórmula informe para que doença ela serve A Lei nº 11.265/2006 fecha as duas portas: o art. 10, VI, veda, no rótulo de fórmula infantil para lactentes e de seguimento, frases que indiquem as condições de saúde para as quais o produto seja adequado; o art. 12 veda, no rótulo de fórmula para necessidades dietoterápicas específicas, a indicação de condições de saúde para as quais possa ser utilizado. Qualquer que seja o enquadramento, o rótulo não nomeia a doença.
- 10Somar a supressão ácida ao choro e à irritabilidade do lactente A maioria dos episódios de refluxo do lactente é não ácida ou fracamente ácida — 53% a 56% pelo guia de 2024 — e o volume refluído se associa mais à irritabilidade do que o pH. O guia recomenda explicitamente não usar bloqueador H2 nem inibidor de bomba em lactentes com choro e irritabilidade e refluxo fisiológico, nem como tratamento de regurgitações em lactentes sem comorbidades.
- 11Ignorar o critério puramente cronológico da tabela de alerta Início de vômitos após os 6 meses, ou persistência após os 12 meses, é sinal de alerta por si só, sem precisar de nenhum outro achado. O refluxo fisiológico raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os seis meses, e o vômito que estreia fora dessa janela pede outro diagnóstico.
Correta: Vômito BILIOSO é sinal de alarme clássico que sugere obstrução intestinal (ex.: má rotação com volvo) e nunca deve ser atribuído a RGE fisiológico — exige investigação imediata. Outros sinais de alarme: vômitos em jato/projéteis, hematêmese, início após 6 meses ou persistência além de 12-18 meses, falha de crescimento, febre/letargia, abaulamento de fontanela, distensão abdominal. Regurgitações várias vezes ao dia após as mamadas são justamente o padrão típico do RGE fisiológico. Soluços são comuns e benignos no lactente. Regurgitação de pequeno volume, sem esforço e com a criança calma define o quadro fisiológico. Fezes amolecidas e gases são normais no lactente amamentado, não constituem alarme.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Lactente de 3 meses, sexo masculino, alimentado exclusivamente com fórmula infantil, é trazido pela mãe por regurgitações após as mamadas desde o primeiro mês de vida. Nas últimas semanas o quadro passou a se acompanhar de choro intenso, recusa alimentar e irritabilidade durante e logo após as tomadas. Nas três últimas consultas de puericultura houve ganho ponderal insuficiente, com cruzamento de dois canais de percentil para baixo. Nega vômitos biliosos ou sanguinolentos, distensão abdominal ou febre. Ao exame: abdome flácido, sem massas ou visceromegalias; fontanela normotensa; sem sinais neurológicos. Qual a conduta mais apropriada?
O quadro deixa de ser refluxo fisiológico ("golfador feliz") porque há sinais de alarme para doença do refluxo (DRGE): recusa alimentar, irritabilidade ligada às mamadas e, sobretudo, ganho ponderal insuficiente com queda de percentis. Nesse cenário, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é o grande mimetizador da DRGE no lactente alimentado com fórmula, e as diretrizes (NASPGHAN/ESPGHAN) recomendam, como próximo passo, um teste terapêutico de eliminação com fórmula extensamente hidrolisada por 2 a 4 semanas (opção correta). IBP não é primeira linha nem está indicado para irritabilidade/choro sem esofagite documentada, e há evidência de ineficácia e riscos no lactente. Procinéticos como domperidona não são recomendados (risco cardíaco/extrapiramidal) e a pHmetria não é o passo inicial. Espessamento e postura são insuficientes diante de déficit de crescimento, que exige investigação/intervenção dietética. Não há sinais de alarme cirúrgico (vômito bilioso, projétil, sangramento, distensão) que justifiquem imagem contrastada ou cirurgia.
Lactente de 4 meses, sexo feminino, em aleitamento materno exclusivo, é levada à consulta de rotina de puericultura porque "golfa" pequenas quantidades de leite após várias mamadas, sem esforço, desde os 2 meses de vida. A mãe refere que a criança permanece ativa, sorridente, mama com avidez e não apresenta choro anormal, recusa alimentar, engasgos ou tosse. O ganho de peso é adequado, mantendo o mesmo percentil desde o nascimento, e o exame físico é inteiramente normal. Qual a conduta correta?
Trata-se do quadro clássico do lactente "golfador feliz": regurgitações sem esforço, criança saudável, ativa, com ganho ponderal adequado e exame normal, o que caracteriza refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO, condição autolimitada que costuma resolver até 12-18 meses. A conduta é exclusivamente orientação e tranquilização dos pais (opção correta), sem exames ou medicamentos. IBP não está indicado no refluxo fisiológico e tem riscos. Não se suspende o aleitamento materno, que é protetor; fórmula antirregurgitação não é indicada quando há crescimento normal e ausência de sofrimento. A endoscopia é invasiva e não se justifica sem sinais de DRGE/esofagite. Procinéticos não são recomendados pelo perfil de risco e ausência de benefício.
Lactente de 3 meses, sexo feminino, é levada pela mãe à consulta de puericultura na unidade de saúde da família porque "golfa" após quase todas as mamadas desde o primeiro mês de vida. A mãe descreve saída de pequena quantidade de leite pela boca, sem esforço, logo após as mamadas, e está preocupada porque uma vizinha indicou "remédio para refluxo". A criança está em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, e é descrita como tranquila e ativa. Nega febre, vômitos em jato, vômitos com sangue ou bile, recusa alimentar, tosse, engasgos, apneia ou irritabilidade importante. Peso no percentil 50, com curva ascendente. Exame físico sem alterações. Qual é a conduta correta?
Trata-se de refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO do lactente (regurgitação do lactente): início no primeiro mês, regurgitações sem esforço após as mamadas, criança feliz ("happy spitter"), sem sinais de alarme e com ganho ponderal adequado. É condição autolimitada, presente em até metade dos lactentes até os 4 meses, com resolução espontânea na maioria por volta dos 12 meses. O diagnóstico é clínico e a conduta é orientação/tranquilização da família, manutenção do aleitamento materno exclusivo, medidas posturais (manter em posição vertical após as mamadas, evitar superalimentação) e seguimento — exatamente o que preconizam as diretrizes de gastroenterologia pediátrica e a Caderneta/puericultura do SUS. Supressão ácida com IBP não reduz regurgitação em lactente sem doença e associa-se a maior risco de infecções (gastroenterite, pneumonia) — não deve ser prescrita para regurgitação fisiológica. Fórmula AR é desnecessária e viola a proteção ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses; a domperidona não tem eficácia comprovada e traz risco de prolongamento do intervalo QT e arritmias. Exames complementares só se justificam diante de sinais de alarme (má progressão ponderal, vômitos biliosos/hemáticos, apneia, recusa alimentar) — ausentes aqui; a seriografia ainda expõe a criança à radiação sem benefício.
Lactente de 3 meses, sexo masculino, nascido a termo, em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, é trazido pela mãe à Unidade Básica de Saúde porque "golfa quase toda vez que mama". Relata 3 a 5 regurgitações por dia, de pequeno volume, sem esforço, sem náusea, sem sangue e sem coloração esverdeada, que começaram por volta da terceira semana de vida. A criança mama com avidez, dorme bem, não apresenta irritabilidade excessiva nem tosse, e nunca teve febre. O peso ao nascer foi de 3.250 g e hoje é de 6.100 g, com curvas de peso e comprimento ascendentes, escore-z entre 0 e +1. Ao exame físico: bom estado geral, corado, hidratado, ativo, abdome flácido e indolor, sem massas ou visceromegalias, restante sem alterações. A mãe está angustiada e pede "um remédio para o refluxo". Assinale a conduta mais adequada.
Regurgitação sem esforço, iniciada antes das 6 semanas, em lactente eutrófico, ativo, sem irritabilidade, sem recusa alimentar, sem sangue nem vômito bilioso e com curvas de crescimento ascendentes define o refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO ("happy spitter") — diagnóstico clínico, que dispensa exames e medicação (ESPGHAN/NASPGHAN e SBP). A conduta é tranquilizar a família, manter o aleitamento e acompanhar; o quadro resolve espontaneamente em mais de 90% dos casos até os 12–14 meses. A ultrassonografia de piloro só se justifica diante de vômitos em jato, não biliosos, com perda de peso, entre 3 e 8 semanas — aqui há ganho ponderal adequado e regurgitação sem esforço. IBP não está indicado em refluxo fisiológico nem como teste terapêutico em lactentes, e associa-se a maior risco de infecções respiratórias e gastrintestinais. Desmamar é iatrogenia: o aleitamento materno deve ser mantido e as fórmulas AR são reservadas a lactentes já em fórmula com regurgitação incomodativa.
Uma mãe traz à consulta a embalagem de uma fórmula infantil espessada e diz que a comprou porque "o rótulo informa que é indicada para refluxo". Considerando a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006, qual afirmação está correta?
A Lei nº 11.265, de 2006, fecha as duas portas em que uma fórmula espessada poderia ser enquadrada. O art. 10, inciso VI, veda, nas embalagens ou rótulos de fórmula infantil para lactentes e de fórmula infantil de seguimento para lactentes, utilizar frases ou expressões que indiquem as condições de saúde para as quais o produto seja adequado. O art. 12 determina que as embalagens ou rótulos de fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas exibirão informações sobre as características específicas do alimento, vedada a indicação de condições de saúde para as quais o produto possa ser utilizado. A alternativa que reúne os dois dispositivos é a correta: qualquer que seja o enquadramento, o rótulo não nomeia a doença, e a indicação é ato do prescritor. Supor que a categoria dietoterápica autorize a indicação inverte o art. 12. Reduzir a lei a doações e amostras ignora todo o capítulo de rotulagem. Restringir a vedação à publicidade externa contraria o texto, que fala expressamente em embalagens e rótulos. Afirmar que a lei exige a indicação clínica no rótulo inverte a norma: o que ela exige, no art. 10, § 1º, é o aviso de que o produto só deve ser usado com indicação expressa de médico ou nutricionista.
Ao orientar a família de um lactente de 3 meses com regurgitações fisiológicas, um interno pergunta qual posição recomendar para reduzir o refluxo, já que leu que o decúbito ventral diminui os episódios. Considerando as orientações dos guias da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual é a orientação correta e sua justificativa?
A recomendação para o sono do lactente é decúbito supino, tanto no lactente normal quanto no lactente com doença do refluxo, e a justificativa está escrita na edição de 2019-2021 do guia da SBP: o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição antirrefluxo. A edição de 2017 registra que as posições em decúbito lateral e prona se associam a maior risco de morte súbita, e separa os dois momentos: posição vertical por 20 a 30 minutos após a mamada, que facilita a eructação e o esvaziamento gástrico, e decúbito supino nos períodos de sono. A alternativa que dá o supino para dormir e reserva a posição vertical para depois da mamada reúne as duas orientações. O decúbito ventral com cabeceira elevada mantém a posição de maior risco, e a elevação não a compensa. O decúbito lateral esquerdo com cabeceira elevada é a orientação para crianças maiores e adolescentes, e não para lactentes. Afirmar que qualquer posição serve no lactente inverte a razão de existir da recomendação. Reservar o supino aos lactentes sem doença cria uma exceção que os guias não fazem: a recomendação vale para os dois grupos.
Lactente de 4 meses, 6,4 kg, em aleitamento materno exclusivo, com regurgitações sem esforço e ganho ponderal adequado, recebeu prescrição de domperidona em suspensão oral em um pronto-atendimento. A mãe retorna duas semanas depois relatando que o bebê ficou mais irritado e com mais cólicas após o início do medicamento. Considerando a bula do medicamento aprovada no Brasil e o Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024, qual conduta e qual justificativa estão corretas?
A bula do profissional de saúde da domperidona aprovada no Brasil delimita o uso da suspensão oral como adulto e pediátrico acima de 12 anos ou acima de 35 kg no cabeçalho, e a posologia exige peso maior ou igual a 35 kg em todos os ramos, inclusive no de crianças com menos de 12 anos. Um lactente de 6,4 kg está fora por qualquer das duas leituras. O guia da SBP de 2024 é explícito ao afirmar que não há indicação de usar domperidona na doença do refluxo de lactentes e crianças, descreve agitação e aumento das cólicas nos lactentes entre os efeitos adversos, e registra que a simples suspensão da droga pode melhorar consideravelmente os sintomas do paciente que está apresentando efeito colateral. A alternativa que suspende a droga por estar fora do rótulo e reconhece a piora como efeito adverso reúne as duas justificativas. Associar bloqueador H2 contraria a recomendação de não usar supressão ácida em lactentes com choro e irritabilidade e refluxo fisiológico, até porque a maioria dos episódios de refluxo nessa idade é não ácida ou fracamente ácida. Reduzir a dose mantém um medicamento sem indicação e fora do rótulo. A bromoprida não é citada em nenhuma das diretrizes pediátricas de refluxo e compartilha o risco extrapiramidal. Exigir eletrocardiograma para decidir inverte a lógica: o problema não é confirmar o risco cardiovascular, é que não há indicação nem cobertura de rótulo para a prescrição.
Um residente pergunta ao preceptor qual é a restrição etária da metoclopramida descrita na bula brasileira, depois de encontrar em um material de estudo a frase de que ela “não deve ser utilizada antes dos 18 anos”. Qual formulação distingue corretamente contraindicação de uso não recomendado?
A bula brasileira distingue dois níveis de restrição: a metoclopramida é contraindicada em crianças com menos de 1 ano, devido ao maior risco de reações extrapiramidais, e seu uso não é recomendado entre 1 e 18 anos. “Não recomendado” não é sinônimo de contraindicação absoluta. A redação foi desvinculada de um endereço legado e passou a cobrar diretamente a informação vigente da bula. Fontes: Anvisa, Boletim de Farmacovigilância nº 3 e comunicação de 2013; bula profissional brasileira aprovada para cloridrato de metoclopramida.
Uma criança de 12 kg, com esofagite erosiva documentada, será tratada com omeprazol. A unidade dispõe apenas da apresentação constante da Rename 2024. Um estudante consulta o Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024 e encontra, na tabela de doses, o intervalo de 1 a 4 mg/kg/dia, e, no texto corrido, o intervalo de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia. Considerando uma cápsula de 10 mg por dia, qual afirmação está correta?
Dividindo 10 mg por 12 kg obtém-se aproximadamente 0,83 mg/kg/dia. Esse valor está abaixo do piso de 1 mg/kg/dia da tabela de doses do guia e dentro do intervalo de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia do texto corrido do mesmo documento, de modo que as duas passagens divergem sobre a mesma prescrição. Os pesos de virada são exatos e vale conhecê-los: uma cápsula de 10 mg equivale a 1 mg/kg/dia aos 10 kg e a 0,7 mg/kg/dia a aproximadamente 14,29 kg, e é entre esses dois pesos que a divergência aparece. A alternativa que calcula 0,83 mg/kg/dia e aponta os vereditos opostos é a correta. O valor de 1,2 mg/kg/dia corresponderia a uma criança de cerca de 8,3 kg, não de 12 kg. Afirmar que as unidades diferem é falso: as duas faixas estão em miligramas por quilo por dia e são diretamente comparáveis. Dizer que 10 mg excede o teto inverte a direção do erro, já que 0,83 está abaixo do piso da tabela e não acima de nenhum teto. Não há contraindicação de inibidor de bomba por faixa de peso: o guia reserva a droga para doença ácido-induzida documentada, como a esofagite erosiva do enunciado, e é exatamente esse o cenário em que ela está indicada.
Lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, é trazido por choro prolongado e irritabilidade durante e após as mamadas, com várias regurgitações diárias de pequeno volume. Ganha peso na faixa esperada, não tem sinal de alerta e o exame físico é normal. A mãe relata que já usou por três semanas um "remédio para refluxo" comprado por indicação de terceiros, sem qualquer melhora do choro. Considerando a fisiopatologia descrita pelo Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024, qual afirmação explica a falha e orienta corretamente a conduta?
O guia da SBP de 2024 quantifica o ponto: pela pHmetria e pela impedanciometria, no lactente os refluxos não ácidos e fracamente ácidos respondem pela maioria dos episódios, entre 53% e 56%, e são justamente esses que causam choro e irritabilidade. Como o pH do material refluído já é maior que 6, a supressão ácida não tem sobre o que agir, e o documento acrescenta que o volume do material refluído se associa mais à irritabilidade do que o pH. Daí as recomendações explícitas de não usar bloqueador H2 nem inibidor de bomba em lactentes com choro e irritabilidade e refluxo fisiológico, nem como tratamento de regurgitações em lactentes sem comorbidades. A alternativa que reúne a proporção de refluxo não ácido, a razão fisiopatológica e a recomendação do guia é a correta, e o passo seguinte previsto no algoritmo é o teste terapêutico para alergia à proteína do leite de vaca, com dieta de exclusão para a mãe que amamenta por duas a quatro semanas. Presumir esofagite erosiva e dobrar a dose contraria o próprio guia, que afirma que sintomas inespecíficos do lactente não são suficientes para diagnosticar nem para predizer resposta à terapia. Atribuir a falha ao pH do leite materno inventa um mecanismo e ainda contraria a orientação de não suspender o leite materno, presente na tabela de tratamento conservador. Tratar choro e irritabilidade como sintomas específicos inverte o que o documento diz sobre eles. Propor procinético soma dois erros: o guia registra que nenhum procinético se mostrou eficaz em diminuir a frequência dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, e a domperidona não tem indicação na doença do refluxo de lactentes e crianças.
Uma equipe de saúde da família revisa o elenco disponível na farmácia da unidade para orientar o manejo de lactentes com queixa de regurgitação, comparando-o com a sequência proposta pelo algoritmo da Sociedade Brasileira de Pediatria. Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, qual afirmação sobre a disponibilidade desses medicamentos está correta?
A Rename 2024 contém omeprazol em cápsulas de 10 e 20 mg, metoclopramida em solução oral de 4 mg/mL e hidróxido de alumínio em suspensão oral de 60 mg/mL. Portanto, é incorreto apresentar a metoclopramida como o único medicamento gástrico líquido do elenco. A presença de um medicamento na Rename descreve disponibilidade nacional e financiamento, não comprova estoque na unidade nem autoriza seu uso para regurgitação do lactente. A decisão clínica depende de indicação, faixa etária, contraindicações e diretrizes específicas; não se pode inferir primeira linha ou segurança pediátrica apenas da lista.
Lactente de 8 meses, previamente hígido, em aleitamento materno com alimentação complementar, é trazido por vômitos que começaram há uma semana, sem febre, com bom estado geral e ganho ponderal preservado até então. A mãe pergunta se é o refluxo do bebê, que segundo ela "nunca golfou antes". Considerando o Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024, qual é a interpretação correta?
O guia da SBP de 2024 afirma que o refluxo gastroesofágico é um evento fisiológico que raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os seis meses, e sua tabela de sinais de alerta traz, entre os achados gastrintestinais, o início de vômitos após os 6 meses ou que persistem após os 12 meses. Esse é um critério puramente cronológico e funciona isoladamente, sem exigir nenhum outro achado associado. A alternativa que identifica o início tardio como sinal de alerta e indica investigar outro diagnóstico é a correta. Chamar o quadro de doença do refluxo de início tardio e iniciar inibidor de bomba antes de investigar contraria a lógica da tabela, cujo propósito é justamente mudar o algoritmo diagnóstico quando um sinal de alerta aparece. Enquadrar como regurgitação do lactente pela janela etária ignora que o critério exige duas ou mais regurgitações diárias por pelo menos três semanas e ausência de condição alternativa, além de a criança nunca ter golfado antes. Usar ausência de febre e bom estado geral para excluir causa orgânica é o raciocínio que a tabela de alerta existe para impedir. Exigir perda de peso ou vômito bilioso associados acrescenta uma condição que a tabela não faz: cada linha vale por si.
Dois lactentes nascidos a termo, em aleitamento materno exclusivo, são avaliados em consultas seguidas de puericultura. Ambos têm exatamente 3 semanas e 2 dias de vida, apresentam três regurgitações diárias de pequeno volume, sem esforço, sem náusea e sem sangue, mamam bem, ganham peso acima do esperado e têm exame físico normal. A mãe do primeiro informa que o golfar começou no segundo dia de vida; a mãe do segundo, que começou no décimo dia. Considerando os critérios de Roma IV para regurgitação do lactente, conforme reproduzidos pelo Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual afirmação está correta?
O critério de Roma IV para regurgitação do lactente tem duas exigências temporais que usam o mesmo número e medem coisas diferentes: a janela etária, de três semanas a 12 meses, contada do nascimento, e a duração do sintoma, de pelo menos três semanas com duas ou mais regurgitações diárias, contada do dia em que o golfar começou. Com 3 semanas e 2 dias, ambos têm 23 dias de vida e ambos cumprem a janela etária — por isso a idade é o distrator do enunciado. A duração separa os casos: início no dia 2 dá 21 dias de sintoma, exatamente três semanas, e cumpre o quesito; início no dia 10 dá 13 dias, oito aquém do exigido. A alternativa que afirma preenchimento apenas pelo primeiro, com conduta conservadora idêntica nos dois, reúne as duas leituras corretas. A alternativa que fecha a janela aos três meses reproduz o colapso de unidade que aparece na introdução do guia de 2024, contrariado pela própria epidemiologia do documento, que põe 50% dos lactentes regurgitando antes dos dois meses. A alternativa que reduz a exigência de três semanas apenas à idade elimina a segunda contagem. A alternativa que converte a falha do critério em doença do refluxo comete o erro central do tema: a doença é definida por manifestações e complicações que impactem a qualidade de vida, e nenhum dos dois lactentes as tem. A alternativa que exige pH-impedanciometria contraria o guia, que afirma que o diagnóstico é clínico e que o refluxo fisiológico do lactente não requer exames.
Uma equipe discute por que a ranitidina deixou de figurar entre as opções para a criança com doença do refluxo no Brasil. Considerando a resolução da Anvisa publicada em agosto de 2020 e a portaria de dezembro de 2021, qual afirmação está correta?
São dois atos com finalidades e prazos diferentes. A Anvisa publicou no Diário Oficial da União de 27 de agosto de 2020 a resolução que proíbe, de forma definitiva, a comercialização, a distribuição, a fabricação, a importação, a manipulação e a propaganda do cloridrato de ranitidina. A exclusão do elenco do SUS veio depois, pela portaria publicada em 30 de dezembro de 2021 — cerca de dezesseis meses adiante —, porque a atualização da lista de financiamento passa por processo próprio, com avaliação da comissão nacional de incorporação e consulta pública. Inverter a ordem dos dois atos desfaz essa lógica. O motivo da retirada também costuma ser trocado: não foi ineficácia nem evento adverso farmacológico, e sim um problema de estabilidade química da própria molécula, que gera N-nitrosodimetilamina dentro da formulação, sem que se tenha identificado forma de estabilizá-la contra essa degradação. E a proibição foi ampla, alcançando todas as apresentações, e não apenas as de uso pediátrico.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado à consulta por regurgitações diárias sem esforço desde o primeiro mês de vida. A mãe conta ainda que o gorro deixou de servir. Ao exame, com a criança sentada e calma, a fontanela anterior está tensa e abaulada, e o perímetro cefálico cruzou dois canais para cima nas últimas medidas. O ganho de peso é adequado, não há vômito bilioso nem sangue. Considerando o Guia Prático de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2024, qual é a conduta?
A tabela de sinais de alerta do guia é organizada em três colunas, e a neurológica reúne fontanela tensa, macrocefalia ou microcefalia, aumento da circunferência cerebral e convulsões. Dois desses itens estão presentes, e a instrução dos algoritmos brasileiros é a mesma qualquer que seja a coluna: havendo sinal de alerta, sai-se do fluxo do refluxo e investiga-se outra doença, porque a lista não descreve refluxo grave — descreve outra coisa se apresentando como refluxo. Manter a conduta conservadora e adiar a medida do perímetro cefálico ignora justamente o achado que mudou o caso. A supressão ácida não tem alvo aqui e ainda atrasa o diagnóstico, já que a maioria dos episódios de refluxo do lactente é não ácida ou fracamente ácida. Exame esofágico responde a uma pergunta que o caso não faz. E a fórmula anti-regurgitação substituiria o leite materno num lactente cujo problema não está no esôfago, contrariando a orientação de não suspender o aleitamento.
Sobre a diferenciação entre refluxo gastroesofágico fisiológico e doença do refluxo no lactente, assinale a alternativa correta.
O lactente regurgitador feliz, que cresce bem e não sofre, tem refluxo fisiológico e não precisa de nada além de orientação — a doença se caracteriza pela repercussão, não pelo número de episódios. Medicar todo bebê que golfa é uma das prescrições desnecessárias mais frequentes em pediatria e expõe a riscos como infecções respiratórias e entéricas.
Lactente de 4 meses com regurgitações frequentes, sem irritabilidade, com curva de crescimento adequada. A mãe pede medicação. Qual a conduta correta?
Lactente que regurgita e cresce bem tem refluxo fisiológico, e a conduta é explicar a história natural, com resolução na maioria até o primeiro ano. Inibidores de bomba de prótons não reduzem o choro nem as regurgitações nesse cenário e se associam a maior risco de infecções; domperidona traz risco de prolongamento do intervalo QT e não é recomendada de rotina em lactentes.
Qual medida postural é recomendada para o lactente com refluxo gastroesofágico?
O decúbito ventral e o lateral realmente reduzem episódios de refluxo, mas aumentam o risco de morte súbita do lactente, e por isso o dorsal permanece obrigatório para o sono até 1 ano — o benefício do refluxo nunca compensa esse risco. Posicionamento em prona só é aceitável acordado e sob supervisão direta. Almofadas e posicionadores dentro do berço são proibidos pelo risco de sufocamento. A cadeirinha do carro na posição semi-sentada piora o refluxo por aumentar a pressão intra-abdominal e ainda traz risco postural respiratório no lactente pequeno.
Sobre o espessamento das fórmulas no manejo da regurgitação do lactente, qual afirmação é correta?
O espessamento diminui a regurgitação visível — o que tranquiliza a família — sem reduzir o número total de episódios de refluxo medidos por impedanciometria; é medida cosmética útil, não tratamento da doença. Dizer que elimina o refluxo ácido é falso. No aleitamento materno exclusivo, a orientação é manter o peito e não introduzir espessante ou fórmula. O risco de enterocolite associado a espessantes descrito com goma de alfarroba concentra-se em prematuros, não no lactente a termo. E nenhuma medida cosmética substitui investigação em criança que cruza percentil para baixo.
Qual dos achados abaixo, em lactente com vômitos, é sinal de alarme que afasta o diagnóstico de refluxo fisiológico?
Vômito bilioso indica obstrução abaixo da papila duodenal e é bandeira vermelha absoluta — má rotação com volvo de intestino médio é o diagnóstico que não pode esperar. Regurgitação pós-mamada, soluço e piora ao deitar são exatamente o comportamento do refluxo fisiológico. O choro durante a mamada engana e leva muitos ao inibidor de bomba, mas com ganho de peso preservado costuma refletir cólica, fluxo de leite ou técnica, e não esofagite. Outros alarmes incluem vômito em jato, hematêmese, febre, letargia, convulsão, distensão abdominal e queda de percentil.
Lactente de 5 meses com refluxo, episódios de arqueamento do dorso e rotação lateral da cabeça após as mamadas, interpretados inicialmente como crise convulsiva. Eletroencefalograma normal. Qual o diagnóstico?
A síndrome de Sandifer é a postura distônica cervical e do tronco desencadeada pelo refluxo, tipicamente pós-prandial, com eletroencefalograma normal e resolução ao tratar o refluxo — reconhecê-la evita anticonvulsivante desnecessário. Os espasmos da síndrome de West vêm em salvas, não têm relação com a mamada e cursam com hipsarritmia no eletroencefalograma, o que aqui não ocorreu. Torcicolo congênito é postura fixa e permanente, não episódica. Crise de perda de fôlego é desencadeada por choro ou dor, com cianose e às vezes síncope, e não por alimentação.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, com regurgitações após as mamadas desde o primeiro mês, cerca de 5 episódios por dia, sem irritabilidade, com ganho ponderal no percentil 75. Qual a conduta?
Regurgitação sem sinais de alarme e com ganho ponderal adequado é refluxo fisiológico do lactente, presente em cerca de metade dos bebês aos 4 meses e que resolve espontaneamente até os 12 a 18 meses — o tratamento é informação e acompanhamento. Inibidor de bomba de prótons no lactente regurgitador feliz não reduz o número de episódios e associa-se a mais infecções respiratórias e gastrointestinais. Trocar o leite materno por fórmula é iatrogenia. pHmetria e seriografia não têm indicação no quadro típico e a seriografia serve para anatomia, não para diagnosticar refluxo.
Qual é a principal preocupação com o uso prolongado e injustificado de inibidores de bomba de prótons em lactentes?
A supressão ácida remove uma barreira de defesa e altera a microbiota, com aumento documentado de gastroenterites e pneumonias adquiridas na comunidade em lactentes, além de preocupações com absorção de ferro, cálcio e vitamina B12 no uso prolongado. Isso torna injustificável a prescrição empírica em lactente que apenas regurgita. Quando há indicação real, o uso deve ter prazo definido e reavaliação.
Lactente de 6 meses com vômitos frequentes, irritabilidade, eczema e sangue oculto nas fezes não melhora após medidas comportamentais. Qual conduta é razoável antes de considerar antissecretor?
A alergia à proteína do leite de vaca é grande imitadora do refluxo no lactente, e o teste de exclusão com reintrodução programada é diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo, evitando anos de antissecretor sem benefício. Fórmula de soja não é a escolha nessa faixa etária pela reatividade cruzada e pelas limitações nutricionais, preferindo-se hidrolisado extenso. Cirurgia antirrefluxo é medida de exceção, indicada em falha de tratamento clínico com complicações graves.
Lactente de 5 semanas apresenta vômitos em jato, não biliosos, após todas as mamadas, com fome persistente e perda de peso. Qual a hipótese e o exame indicado?
Vômito em jato não bilioso em lactente de três a seis semanas, com fome voraz e perda de peso, é estenose de piloro, confirmada por ultrassonografia que mede a espessura e o comprimento do músculo pilórico; o distúrbio metabólico típico é alcalose hipoclorêmica com hipocalemia, que deve ser corrigida antes da cirurgia. Rotular como refluxo é o erro que retarda o diagnóstico em um lactente que está desidratando. O caráter não bilioso indica obstrução acima da papila.
Quais achados em um lactente com regurgitações sugerem doença do refluxo gastroesofágico em vez de refluxo fisiológico?
O que define doença é a presença de complicações ou de sintomas incômodos que interferem no bem-estar e no crescimento, e não a frequência das regurgitações. O pico fisiológico ocorre por volta do quarto mês e é frequentemente confundido com piora da doença. Vômitos biliosos, ao contrário, seriam sinal de alarme apontando para obstrução, e sua ausência é achado tranquilizador e não critério de doença.
Em qual situação a cirurgia antirrefluxo pode ser considerada em crianças?
A fundoplicatura é reservada a casos graves e refratários, tipicamente em crianças com doença neurológica, aspiração recorrente ou impossibilidade de nutrição adequada, e mesmo nelas a decisão pesa risco cirúrgico, disfagia pós-operatória e possibilidade de recidiva. Indicá-la por esofagite leve ou por preferência de evitar medicação é desproporcional. A discussão com a família precisa incluir alternativas como gastrostomia com ou sem fundoplicatura.
Quais são medidas não farmacológicas com respaldo para o manejo do refluxo em lactentes?
Ajustar o volume das mamadas, espessar quando indicado e afastar o tabagismo passivo são medidas razoáveis, mas o ponto que a questão cobra é a hierarquia entre riscos: embora a posição prona reduza episódios de refluxo, ela aumenta o risco de morte súbita e por isso não é recomendada durante o sono. Elevar a cabeceira não tem eficácia demonstrada no lactente. Suspender o aleitamento é conduta prejudicial e sem respaldo.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, regurgita várias vezes ao dia após as mamadas. Está com ganho de peso adequado, sem irritabilidade, sem recusa alimentar e sem sintomas respiratórios. Qual a conduta?
Regurgitação sem repercussão em lactente que cresce bem é fenômeno fisiológico ligado à imaturidade do esfíncter esofágico inferior, e o tratamento é informação e apoio à família, com reavaliações. Prescrever inibidor de bomba nesses casos não reduz a regurgitação, não melhora o choro e associa-se a maior risco de infecções respiratórias e gastrointestinais. Elevar a cabeceira do berço não tem eficácia comprovada e conflita com as recomendações de sono seguro.
Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, é levado à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta. A mãe relata que ele regurgita pequena quantidade de leite após as mamadas, sem esforço, mantém-se tranquilo, mama bem e já recuperou o peso de nascimento. O exame físico é normal, sem sinais de desidratação ou desconforto. Não há vômitos em jato nem sangue nas fezes. Assinale a conduta correta.
A regurgitação sem esforço, em lactente que mama bem, ganha peso e está confortável, corresponde ao refluxo gastroesofágico fisiológico, cuja abordagem é a orientação da família e o manejo postural, sem medicação. Inibidores de bomba de prótons não são indicados no refluxo fisiológico e associam-se a infecções e fraturas. Substituir o leite materno por fórmula não tem respaldo e interrompe o aleitamento sem benefício. Estenose hipertrófica de piloro cursa com vômitos em jato progressivos, perda de peso e desidratação, quadro distinto do descrito.
Lactente de 3 meses apresenta regurgitações após as mamadas, várias vezes ao dia, desde o primeiro mês. Está em aleitamento materno exclusivo, com ganho de peso adequado e desenvolvimento normal. Não apresenta irritabilidade importante, recusa alimentar, sangue nas fezes, tosse persistente ou pneumonia de repetição. Exame físico normal. Qual é a conduta correta?
Regurgitação sem sinais de alarme, com bom ganho ponderal, caracteriza refluxo fisiológico do lactente, que se resolve espontaneamente e exige apenas orientação e acompanhamento. Inibidor de bomba de prótons não tem eficácia nesse cenário e associa-se a maior risco de infecções. Substituir o leite materno por fórmula é intervenção sem indicação. Exames invasivos se reservam a casos com sinais de alarme ou repercussão clínica.
Lactente de 2 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque golfa leite várias vezes ao dia, logo após as mamadas, desde as primeiras semanas. A mãe está preocupada e pergunta se precisa de remédio. Ao exame o lactente apresenta bom estado geral, ganho ponderal acima do esperado na curva, sem irritabilidade importante, sem recusa alimentar, sem sangue no vômito, sem tosse ou engasgos, sem desconforto respiratório e com exame físico inteiramente normal, mantendo desenvolvimento adequado para a idade. A conduta mais adequada é:
Regurgitação frequente em lactente com ganho ponderal adequado, sem irritabilidade, recusa alimentar, sangramento ou sintomas respiratórios, é refluxo fisiológico, que exige apenas orientação, ajuste de técnica e posicionamento após as mamadas, com resolução espontânea ao longo do primeiro ano. Inibidor de bomba de prótons não tem benefício demonstrado na regurgitação fisiológica e associa-se a infecções e fraturas. Substituir o leite materno por fórmula retira proteção sem indicação. Exames invasivos se reservam a sinais de alarme, todos ausentes neste caso.
Lactente de 4 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por tosse e chiado recorrentes, com piora após as mamadas e ao deitar, além de regurgitações frequentes e irritabilidade durante a alimentação. Apresenta ganho ponderal no limite inferior e episódios de engasgo. Ao exame apresenta FR 44 ipm, saturação de 96% em ar ambiente, ausculta com sibilos esparsos, sem febre e sem sinais de infecção aguda, com radiografia de tórax sem consolidações. A conduta inicial mais adequada é:
Sintomas respiratórios recorrentes relacionados às mamadas e ao decúbito, com regurgitações, engasgos e ganho ponderal limítrofe, sugerem refluxo gastroesofágico com repercussão respiratória, cuja abordagem inicial envolve medidas posturais, ajuste do volume e da frequência das mamadas e reavaliação, considerando tratamento farmacológico em casos selecionados. Antibiótico não trata o mecanismo do refluxo. Corticoide inalatório contínuo não é indicado nessa idade sem diagnóstico de asma. Cirurgia antirrefluxo é medida excepcional, após falha de tratamento clínico bem conduzido.
Lactente de 2 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe relata que ele golfa após quase todas as mamadas, às vezes em grande quantidade, desde as primeiras semanas de vida. Ele mama ao seio em livre demanda, dorme bem, não chora excessivamente e não apresenta engasgos ou tosse. Ao exame, está em bom estado geral, com ganho ponderal adequado acima do esperado para a idade, sem desidratação, sem distensão abdominal e sem massas palpáveis. A curva de crescimento está ascendente e o exame físico é normal. A conduta correta é
Regurgitações frequentes em lactente com bom ganho ponderal, sem irritabilidade importante, sem recusa alimentar e sem complicações respiratórias caracterizam refluxo gastroesofágico fisiológico, que exige apenas orientação, medidas posturais e tranquilização da família, com resolução espontânea até cerca de um ano. Inibidor de bomba de prótons não é indicado no refluxo fisiológico e associa-se a infecções e alteração da microbiota. Suspender o aleitamento é conduta prejudicial. Exames invasivos não se justificam sem sinais de alarme.
Lactente de 5 meses é levado ao pronto-atendimento com regurgitações frequentes que agora se acompanham de recusa alimentar, choro durante as mamadas, arqueamento do corpo e desaceleração da curva de peso nas últimas quatro semanas. Ele mama fórmula infantil e a mãe já tentou medidas posturais e fracionamento das ofertas. Ao exame, está irritado, com peso caindo de percentil, mucosas úmidas, abdome flácido e indolor, sem massas e sem distensão, e sem sinais de infecção. A conduta correta é
Regurgitações associadas a recusa alimentar, irritabilidade e queda da curva ponderal caracterizam doença do refluxo gastroesofágico, e não refluxo fisiológico, indicando teste terapêutico com exclusão de proteína do leite de vaca ou supressão ácida, com investigação adicional na ausência de resposta. Manter apenas medidas posturais com reavaliação semestral permite deterioração nutricional. Cirurgia antirrefluxo é reservada a falha do tratamento clínico e a situações específicas. Considerar tudo fisiológico ignora os sinais de alarme presentes.
Lactente de 4 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque regurgita após quase todas as mamadas, desde o primeiro mês. A mãe está preocupada e quer saber se precisa de medicação. A criança está em aleitamento materno exclusivo, mama bem, sorri, tem ganho ponderal adequado na curva e não apresenta irritabilidade importante, recusa alimentar, sangue nas fezes, tosse crônica ou episódios de engasgo. Ao exame, bom estado geral e exame físico normal. A conduta adequada é:
A regurgitação frequente em lactente com bom ganho ponderal, sem sinais de alarme, corresponde a refluxo gastroesofágico fisiológico, condição do desenvolvimento que melhora com a maturação e a introdução alimentar, exigindo apenas orientação e tranquilização. Inibidor de bomba de prótons não é indicado nessa situação e associa-se a infecções e fraturas. Substituir o leite materno por fórmula é conduta prejudicial. Exames invasivos se reservam a casos com sinais de alarme ou repercussão clínica.
Lactente de 3 meses é levado à Unidade Básica de Saúde porque golfa após quase todas as mamadas, às vezes em quantidade que assusta a mãe, que já trocou de fórmula duas vezes. A criança está em aleitamento misto, mama com avidez, não chora de forma anormal e dorme bem. Ao exame: ativo, corado, hidratado, com ganho de peso adequado na curva, sem sinais de desconforto respiratório, sem sangue no material regurgitado e sem irritabilidade importante. Qual é a conduta correta?
A regurgitação do lactente é fisiológica quando não há repercussão sobre o ganho de peso, sem irritabilidade importante, sem sangue e sem sintomas respiratórios, exigindo apenas orientação sobre volume e ritmo das mamadas, posicionamento e tranquilização da família, com resolução espontânea ao longo do primeiro ano. Inibidor de bomba de prótons não está indicado em regurgitação fisiológica e associa-se a efeitos adversos. Trocas sucessivas de fórmula geram custo e ansiedade sem benefício. Endoscopia é exame invasivo sem indicação nesse quadro.
Menino de 6 meses, com refluxo gastroesofágico diagnosticado no pronto-atendimento, é levado à consulta com uso de inibidor de bomba de prótons há dois meses. A mãe relata que ele continua golfando, mas agora também apresenta ganho de peso insuficiente, recusa alimentar e irritabilidade durante as mamadas, com episódios de tosse após alimentar-se. Ao exame: peso cruzando canal de percentil para baixo, sem desidratação, com ausculta pulmonar normal no momento e sem massas abdominais. Qual é a conduta mais adequada?
A presença de sinais de alarme, como ganho de peso insuficiente, recusa alimentar, irritabilidade às mamadas e sintomas respiratórios, afasta a regurgitação fisiológica e indica doença do refluxo ou diagnóstico alternativo, exigindo reavaliação, investigação de complicações e encaminhamento especializado. Aumentar a dose sem revisar o diagnóstico perpetua um tratamento possivelmente inadequado. Suspender a via oral em domicílio é conduta insegura. Manter apenas medidas posturais e adiar por meses desconsidera a repercussão nutricional já instalada.
Lactente, 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta regurgitações após quase todas as mamadas, várias vezes ao dia, desde o primeiro mês. Não há vômitos em jato, sangue, recusa alimentar, irritabilidade importante nem sintomas respiratórios. Exame: criança eutrófica, corada, ativa, com ganho de peso adequado e curva ascendente; abdome flácido, sem massas palpáveis; desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade. Qual a conduta?
Regurgitações frequentes em lactente eutrófico, com ganho ponderal adequado e sem sinais de alerta, caracterizam refluxo gastroesofágico fisiológico, cujo manejo é a orientação da família, o posicionamento adequado e a manutenção do aleitamento, com resolução espontânea na maioria até o primeiro ano. O inibidor de bomba de prótons não é indicado no refluxo fisiológico e aumenta risco de infecções. Substituir o leite materno por fórmula antirregurgitação retira os benefícios do aleitamento sem indicação. Procinéticos têm eficácia limitada e efeitos adversos relevantes nessa idade. A pHmetria é reservada a casos com sinais de doença do refluxo ou dúvida diagnóstica, ausentes.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta regurgitações após as mamadas desde o primeiro mês, cerca de quatro vezes ao dia, sem esforço, sem sangue e sem irritabilidade importante. O ganho de peso é adequado, com percentil mantido, e o exame físico é normal. A mãe está preocupada, pois uma vizinha disse que o bebê precisa de medicação para refluxo e que deveria dormir sentado no bebê-conforto. Qual a conduta correta?
Regurgitações sem esforço, sem repercussão no ganho ponderal e sem sinais de alarme caracterizam refluxo fisiológico do lactente, cuja conduta é orientação da família, medidas posturais adequadas e manutenção do aleitamento, com resolução espontânea ao longo do primeiro ano. Prescrever inibidor de bomba de prótons para todo lactente com regurgitação é uso inadequado, associado a infecções e sem benefício nessa apresentação. Substituir o leite materno por fórmula é conduta injustificada em lactente com crescimento adequado. Orientar sono sentado no bebê-conforto aumenta o risco de morte súbita e de obstrução de via aérea. Solicitar exames invasivos sem sinais de alarme é desproporcional.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta regurgitações após a maioria das mamadas desde o primeiro mês, sem esforço e sem desconforto. Está com ganho ponderal adequado, curva ascendente e desenvolvimento normal. Não há vômitos em jato, sangue nas fezes, recusa alimentar, tosse crônica, sibilância ou irritabilidade importante. O exame físico é inteiramente normal e a mãe está preocupada com a quantidade de leite devolvida. Qual a conduta mais adequada?
Orientar sobre a benignidade e manter o aleitamento é a conduta correta, pois se trata de refluxo gastroesofágico fisiológico, definido por regurgitações sem esforço em lactente com crescimento adequado e sem sinais de alarme. O inibidor de bomba de prótons não reduz regurgitação nesse contexto e associa-se a maior risco de infecções. Substituir o leite materno por fórmula espessada retira o alimento ideal para tratar condição autolimitada. A investigação com seriografia e pHmetria é reservada a sinais de alarme ou falha de crescimento. A domperidona tem eficácia questionável e risco de prolongamento do intervalo QT, não sendo recomendada.
Lactente de 3 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresenta regurgitações após as mamadas, várias vezes ao dia, desde o primeiro mês. Mantém ganho ponderal adequado, no percentil 50, sem irritabilidade importante, recusa alimentar, tosse ou episódios de engasgo. FC 130 bpm, FR 40 ipm, T 36,7 °C; exame físico sem alterações e desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Qual a conduta indicada?
Regurgitação em lactente com bom ganho ponderal e sem sinais de alarme é refluxo fisiológico, condição autolimitada que se resolve na maioria dos casos até os doze meses, exigindo apenas orientação familiar e manutenção do aleitamento. O inibidor de bomba não é indicado nesse cenário e associa-se a maior risco de infecções e fraturas. Substituir o leite materno por fórmula é retrocesso nutricional sem justificativa. A pHmetria não é necessária em quadro típico e sem complicação. A domperidona tem risco de arritmia por prolongamento do intervalo QT e não é recomendada para regurgitação fisiológica.
Lactente de 7 meses, com regurgitações frequentes desde os 2 meses, apresenta irritabilidade durante as mamadas, recusa alimentar e ganho ponderal insuficiente, com queda do percentil 50 para o 10. FC 132 bpm, FR 38 ipm, T 36,7 °C; sem visceromegalias e sem sinais neurológicos. Hb 9,8 g/dL (VR 10,5–13,5) com microcitose; sem vômitos biliosos e sem sangue visível nas fezes. Qual a conduta indicada?
Regurgitação associada a irritabilidade, recusa alimentar, ganho ponderal insuficiente e anemia caracteriza doença do refluxo gastroesofágico, e não refluxo fisiológico, exigindo investigação e tratamento, incluindo inibidor de bomba e avaliação de alergia à proteína do leite de vaca. Manter conduta expectante é adequado apenas no refluxo fisiológico sem sinais de alarme. A domperidona tem risco de arritmia e não é recomendada de rotina. A cirurgia antirreflexo é reservada a falha do tratamento clínico e a complicações graves. A fórmula sem lactose não trata refluxo nem alergia proteica.
Lactente de 5 meses apresenta sibilância persistente desde o segundo mês de vida, sem períodos assintomáticos, associada a regurgitações frequentes, engasgos e ganho ponderal insuficiente. FR 48 ipm, FC 140 bpm, SatO2 94%, com estertores e sibilos difusos. A radiografia mostra infiltrados em lobos posteriores e a criança já recebeu dois cursos de broncodilatador sem melhora. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Sibilância persistente sem intervalos livres, regurgitações, engasgos, déficit ponderal e infiltrados em lobos posteriores, sem resposta a broncodilatador, apontam aspiração crônica secundária a refluxo gastroesofágico. A asma do lactente responderia ao broncodilatador e cursa com períodos assintomáticos. A bronquiolite viral é aguda e autolimitada, incompatível com três meses de sintomas contínuos. A fibrose cística exigiria esteatorreia e teste do suor alterado. A coqueluche apresenta paroxismos característicos com guincho, e não sibilância contínua.
Lactente de 5 meses, com regurgitações desde o primeiro mês, é levado para reavaliação. FC 130 bpm, FR 38 ipm, T 36,8 °C; peso mantendo o percentil 50 e desenvolvimento adequado. A mãe pergunta quais achados indicariam necessidade de investigação adicional, já que a criança mantém boa aceitação alimentar, sono adequado e nenhuma outra queixa clínica relevante no acompanhamento. Assinale a alternativa que NÃO constitui sinal de alarme nesse contexto.
Regurgitações sem esforço com ganho ponderal adequado caracterizam refluxo fisiológico do lactente, condição benigna que não configura sinal de alarme. Vômitos em jato persistentes com desidratação e perda ponderal sugerem obstrução ou doença metabólica. A presença de sangue no material regurgitado indica lesão de mucosa e exige investigação. O início após os seis meses ou a persistência além dos dezoito meses fogem à história natural do refluxo fisiológico. O abaulamento de fontanela com alteração do nível de consciência aponta causa neurológica dos vômitos.
Lactente de 2 meses, nascido a termo, é levado por episódios de engasgo com cianose perioral durante as mamadas, sempre com recuperação após estímulo. Apresenta regurgitações frequentes e ganho ponderal adequado, mantendo curva no percentil 50. FC 138 bpm, FR 44 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, exame físico normal. Radiografia de tórax e eletrocardiograma normais, sem sinais de infecção. Qual a conduta mais adequada?
Orientar medidas posturais e alimentares, com fracionamento das mamadas, eructação adequada e reavaliação clínica, é a conduta correta, pois o refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente com ganho ponderal preservado e sem sinais de alarme não exige tratamento farmacológico nem investigação invasiva. O inibidor de bomba não é indicado para regurgitação fisiológica e associa-se a maior risco de infecções. A fundoplicatura é reservada a doença do refluxo grave e refratária, com complicações documentadas. Broncoscopia e endoscopia de urgência não se justificam em lactente com exame normal e boa evolução. Suspender o aleitamento materno prejudica a criança sem qualquer benefício demonstrado.
Lactente de três meses regurgita pequenas quantidades após mamadas, mas cresce bem e está confortável. Não há vômito bilioso, sangue, recusa alimentar ou sintomas respiratórios preocupantes. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Medicamentos não são necessários para regurgitação isolada; posição de sono deve priorizar segurança. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Lactente de três meses regurgita pequenas quantidades após mamadas, mas cresce bem e está confortável. Não há vômito bilioso, sangue, recusa alimentar ou sintomas respiratórios preocupantes. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esses dados distinguem regurgitação habitual de doença com complicações ou outro diagnóstico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Lactente de três meses regurgita pequenas quantidades após mamadas, mas cresce bem e está confortável. Não há vômito bilioso, sangue, recusa alimentar ou sintomas respiratórios preocupantes. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A evolução com maturação explica a melhora espontânea em muitos lactentes. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Lactente de três meses regurgita pequenas quantidades após mamadas, mas cresce bem e está confortável. Não há vômito bilioso, sangue, recusa alimentar ou sintomas respiratórios preocupantes. Qual é o diagnóstico mais provável?
Regurgitação sem repercussão em criança que cresce bem é frequentemente fisiológica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Bebê de três meses regurgita pequenas quantidades após mamar, sem esforço, dor, sangue ou dificuldade respiratória, mantendo excelente ganho de peso. Qual hipótese é mais provável?
A ausência de repercussão favorece fenômeno fisiológico. Regurgitações em lactente saudável, sem sinais de alarme e com crescimento adequado, podem representar refluxo fisiológico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Lactente saudável tem retorno passivo de leite à boca após mamadas; não há recusa alimentar, dor persistente ou perda de peso. Qual hipótese é mais provável?
O desenvolvimento preservado favorece refluxo fisiológico. Regurgitações em lactente saudável, sem sinais de alarme e com crescimento adequado, podem representar refluxo fisiológico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Bebê regurgita sem esforço depois de volumes grandes, está confortável e cresce bem, sem vômitos biliosos ou hematêmese. Qual hipótese é mais provável?
O quadro não demonstra doença complicada e favorece refluxo fisiológico. Regurgitações em lactente saudável, sem sinais de alarme e com crescimento adequado, podem representar refluxo fisiológico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Lactente de quatro meses tem golfadas frequentes, desenvolvimento normal e curva de peso preservada; o exame não mostra complicações. Qual hipótese é mais provável?
Regurgitação isolada com boa evolução é compatível com refluxo fisiológico. Regurgitações em lactente saudável, sem sinais de alarme e com crescimento adequado, podem representar refluxo fisiológico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants
Um lactente apresenta recusa alimentar e episódios de engasgo. Também regurgita, e a família considera que todos os achados decorrem necessariamente de refluxo. Qual postura diagnóstica é adequada?
Recusa alimentar e engasgo podem acompanhar diferentes condições. A avaliação considera crescimento, deglutição, exame e sinais de alerta; regurgitação coexistente não prova causalidade para todos os sintomas. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of GER and GERD in Infants. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants/symptoms-causes
Um lactente com indicação específica de supressão ácida tem melhora da dor relacionada à esofagite, mas ainda regurgita. Qual explicação evita aumentar a medicação apenas para eliminar o volume regurgitado?
Supressores de ácido atuam na secreção ácida e no dano relacionado a ela. Persistência de regurgitação exige avaliação clínica e alimentar, sem presumir falha farmacológica apenas porque o conteúdo ainda retorna. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for GER and GERD in Infants. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants/treatment
Um lactente acompanhado por regurgitações passa a apresentar vômitos verdes e distensão abdominal. A família atribui a mudança ao refluxo conhecido e pergunta se deve apenas aumentar a medicação. Qual é a orientação prioritária?
Vômito bilioso e distensão não devem ser incorporados automaticamente ao rótulo de refluxo. São sinais que exigem avaliação imediata da possibilidade de doença obstrutiva ou outra causa grave. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of GER and GERD in Infants. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants/symptoms-causes
Um lactente regurgita pequenas quantidades após as mamadas, mantém bom ganho ponderal, alimenta-se bem e não apresenta sangue, vômitos biliosos ou sinais de doença. A família solicita supressor de ácido para impedir toda regurgitação. Qual princípio é adequado?
A distinção entre refluxo e doença considera repercussão e sinais de alerta. Lactentes com regurgitação sem complicações geralmente se beneficiam de orientação e acompanhamento, sem medicação automática. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for GER and GERD in Infants. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants/treatment
Lactente alimentado com fórmula mantém regurgitação e desconforto apesar de medidas alimentares adequadas. Após avaliação, não há sinal de emergência, e considera-se sobreposição com alergia à proteína do leite de vaca. Qual estratégia dietética pode ser discutida antes de escalar a supressão ácida?
A resposta deve ser revista; melhora isolada não dispensa confirmar a hipótese de alergia de modo apropriado. Referências: NASPGHAN/ESPGHAN: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 — https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf
Um lactente realizou estudo contrastado do trato digestivo alto para avaliar possível alteração anatômica. Durante o exame, foi observado refluxo do contraste. Esse achado, isoladamente, permite concluir que há doença do refluxo?
O resultado deve responder à pergunta clínica para a qual o exame foi solicitado. Referências: NASPGHAN/ESPGHAN: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 — https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf
Um lactente com regurgitações persistentes recebe proposta de metoclopramida de manutenção porque o medicamento aumenta a motilidade. Qual consideração é adequada?
Uma justificativa fisiológica isolada não basta para indicar um medicamento. Referências: NASPGHAN/ESPGHAN: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 — https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf
Para esclarecer se o choro de um lactente decorre de doença do refluxo, propõe-se prescrever omeprazol e considerar qualquer melhora como confirmação diagnóstica. Qual avaliação é correta?
A investigação deve partir da história, crescimento, exame físico e hipóteses alternativas. Referências: NASPGHAN/ESPGHAN: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 — https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf
Em avaliação especializada de um lactente com sintomas persistentes, deseja-se estudar a relação temporal dos episódios com refluxo ácido e não ácido. Qual exame pode oferecer essa informação?
O uso é selecionado; correlação temporal exige interpretação clínica e não prova, isoladamente, causalidade. Referências: NASPGHAN/ESPGHAN: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines, 2018 — https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf
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Escreva de memória as duas contagens de três semanas do critério de Roma IV dizendo em voz alta o que cada uma mede e a partir de quando conta. Em seguida, escreva os dois degraus da restrição da metoclopramida no Brasil com as palavras exatas — contraindicada abaixo de 1 ano, não recomendada entre 1 e 18 anos — e a delimitação da domperidona por peso. Por fim, liste quais dos cinco medicamentos do capítulo estão na Rename 2024 e em que forma farmacêutica.
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Monte quatro vinhetas curtas e resolva cada uma sem consultar: lactente de 3 semanas e 2 dias que golfa desde o décimo dia; lactente de 4 meses com 6,4 kg para quem foi prescrita domperidona em suspensão; lactente de 8 meses que começou a vomitar há uma semana; criança de 12 kg para quem se cogita uma cápsula de omeprazol de 10 mg por dia. Diga, em cada uma, qual régua decide — definição, norma de bula, sinal de alerta ou aritmética de dose — e escreva a conduta em uma frase. Depois compare o percentual de persistência ao ano nas duas edições do guia da SBP e explique por que a diferença de cinco vezes não muda a conduta.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Uma mãe traz o filho de quatro meses à consulta de puericultura porque ele golfa depois de quase toda mamada. O bebê mama com avidez, dorme bem e ganha peso a cada pesagem, mas a avó disse que aquilo é refluxo e precisa de remédio, e a mãe quer saber se é verdade e se o problema pode ser alergia ao leite. Conduza a consulta: caracterize as golfadas e pergunte a data em que elas começaram, porque sem essa data não se pode afirmar que o critério de regurgitação do lactente está preenchido; separe regurgitação sem esforço de vômito em jato ou bilioso; procure ativamente cada sinal de alarme; pese, leia a curva e observe a mamada. Depois responda às duas perguntas que a mãe fez, oriente as medidas que de fato mudam alguma coisa, revise o complemento que ela introduziu por conta própria, e explique por que a receita que a avó espera não vai sair desta consulta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.