Pediatria › Gastroenterologia Pediátrica

Doença celíaca na criança: o país compra o teste do lactente e manda todo mundo para a biópsia

Doença celíaca na infância

Um corte de vinte e cinco linfócitos no texto e de quarenta na legenda da figura ao lado, a prevalência da criança e a do adulto trocadas entre dois documentos federais que citam a mesma fonte, e a sigla do exame recém-incorporado escrita errada mais vezes do que certo no protocolo que o incorporou

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Portaria Conjunta nº 8, de 23 de junho de 2025 — aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca. Anexo com 22 páginas.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 1.149, de 11 de novembro de 2015 — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca. Documento de 12 páginas, revogado pela portaria de 2025.

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Relatório de Recomendação nº 814, de 2023 — Teste de antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca. Documento de 142 páginas.

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Relatório para consulta pública nº 75, de novembro de 2022 — versão preliminar da avaliação do mesmo teste. Documento de 111 páginas.

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Relatório para a sociedade nº 376, de abril de 2023 — versão curta da recomendação sobre o mesmo teste. Documento de 6 páginas.

Brasil. Lei nº 10.674, de 16 de maio de 2003 — obriga a que os produtos alimentícios comercializados informem sobre a presença de glúten. E Lei nº 8.543, de 23 de dezembro de 1992, sua antecessora.

Applicability of the biopsy-free guidelines for celiac disease diagnosis: insights from Türkiye. The Turkish Journal of Gastroenterology. Série retrospectiva de 180 crianças diagnosticadas em cinco anos num hospital universitário.

Diagnosis, clinical presentation and management of celiac disease in children and adolescents in Poland. Journal of Clinical Medicine. Levantamento conduzido dentro do grupo de interesse em doença celíaca da sociedade europeia de gastroenterologia, hepatologia e nutrição pediátricas.

Diretriz de 2020 da sociedade europeia de gastroenterologia, hepatologia e nutrição pediátricas para o diagnóstico de doença celíaca, publicada em periódico de acesso fechado.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 30 anos apresenta diarreia crônica, distensão abdominal e perda de peso. Relata melhora dos sintomas ao retirar pão e massas da dieta. A sorologia mostra anticorpo antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) IgA fortemente positivo. Qual é o exame considerado padrão-ouro para confirmar o diagnóstico de doença celíaca?

Como esse tema cai

O recorte é a doença celíaca da criança e do adolescente: quem rastrear, com que par de exames, o que muda abaixo dos dois anos, quando a biópsia é obrigatória, o que a histologia precisa mostrar, e o que se acompanha depois da dieta. É a enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten em quem tem predisposição genética, e não a reação alimentar mediada por imunoglobulina E.

Ficam de fora a alergia à proteína do leite de vaca, que tem capítulo próprio nesta apostila, e a diarreia aguda com desidratação, que tem outro. Ficam de fora, por decisão do próprio protocolo federal, a alergia ao trigo e a sensibilidade ao glúten não celíaca — dois quadros que melhoram sem glúten e não são esta doença. E fica de fora a apresentação do adulto, que é servida pelo capítulo de síndrome do intestino irritável da clínica médica.

A unidade de trabalho é a questão de prova. Cada seção termina onde uma alternativa se decide, e as contas que aparecem foram refeitas a partir dos números publicados nos documentos, não copiadas dos resumos deles.

O que muda decisão

Quando suspeitar de doença celíaca

Como usar este capítulo: mantenha glúten na dieta durante a investigação, selecione sorologia inicial conforme idade e disponibilidade, confirme deficiência de IgA e decida sobre biópsia pela diretriz que a questão está utilizando. O diagnóstico vem antes da dieta.

Esta apostila tinha quatro capítulos: diarreia aguda, refluxo do lactente, alergia à proteína do leite de vaca e constipação funcional. Das duas enteropatias por proteína alimentar da infância, tem a não autoimune e não tem a autoimune — e o capítulo da proteína do leite tem 5.780 palavras e nenhuma menção a glúten, doença celíaca ou transglutaminase.

Varrendo o acervo inteiro — 917 capítulos, dos quais 472 pendurados numa especialidade e 445 nas grandes áreas do ciclo básico, que somem de qualquer varredura feita por junção —, zero trazem celíaca ou glúten no tema ou no título. Vinte e três mencionam o assunto no corpo.

Dois fluxos comparativos: enteropatia por proteína do leite de vaca com retirada e recuperação das vilosidades, e doença celíaca com investigação diagnóstica e seguimento contínuo. — A resposta à retirada da proteína e a recuperação clínica sustentam o diagnóstico das formas não IgE-mediadas relacionadas ao leite. Na doença celíaca, a exposição ao glúten desencadeia doença crônica, cuja confirmação e acompanhamento seguem critérios próprios.

Há mais que ausência: há uma remissão quebrada. O capítulo de baixa estatura, desta mesma área e nível, escreve que o segundo exame da triagem é a sorologia celíaca e acrescenta que "a doença em si tem capítulo próprio na apostila de gastroenterologia". Esse capítulo não existe: o texto manda o aluno para um endereço vazio.

O outro vizinho é adulto: o capítulo de síndrome do intestino irritável e diarreia crônica menciona o assunto 54 vezes e ensina bem a sorologia do adulto — mas escreve criança duas vezes em 9.483 palavras, pediátrico uma, e lactente e adolescente zero, e não traz a via de dispensa de biópsia, que só existe na criança.

A demanda mede em duas camadas. Nas quatro trilhas de prova, que somam 11.290 questões ativas, o assunto aparece em 18 enunciados e é o conteúdo da alternativa correta em 17, com união de 31 portantes. Outras 38 o carregam só nas opções — parar no enunciado perderia metade do que existe. E 21 questões trazem o rótulo de tema exato deste capítulo, hoje um dos 76 temas órfãos do banco.

Formas clássica, não clássica e assintomática

O protocolo federal reconhece três apresentações: intestinal, ou clássica; extraintestinal, ou não clássica; e assintomática. As duas primeiras não se excluem.

A intestinal reúne dor abdominal sem causa aparente, flatulência, vômitos, constipação e diarreia crônica, com distensão, perda de apetite e de peso, atrofia da musculatura glútea, irritabilidade ou apatia e anemia. Repare que constipação está na lista da forma clássica: a doença que a memória associa a diarreia também prende o intestino.

A extraintestinal é mono ou oligossintomática: dermatite herpetiforme, baixa estatura, osteoporose, anemia ferropriva, artrite, cefaleia, fadiga, alterações hepáticas, ciclo irregular, esterilidade, defeitos de esmalte, atraso puberal, ataxia, epilepsia e neuropatia periférica.

A série turca de 180 crianças põe número nisso. Entre as 79 que preenchiam o critério sorológico estrito, o sintoma de apresentação mais frequente foi déficit de crescimento, 26 crianças ou 32,9%; depois dor abdominal, 18 ou 22,8%; depois constipação, 7 ou 8,9%; só então diarreia, 6 ou 7,6%. Anemia refratária em 5, e 14 chegaram por rastreamento, sem queixa. Vale reconciliar antes de acusar: esses percentuais são sobre as 79 do resultado, não sobre as 180 do resumo — sete deles fecham exatamente sobre 79 e nenhum sobre 180.

Existe uma quarta apresentação, rara e pediátrica por definição: a crise celíaca. O protocolo escreve que é frequentemente desencadeada por infecção, que ocorre quando há retardo do diagnóstico e que acontece particularmente entre o primeiro e o segundo ano de vida. É diarreia com desidratação hipotônica grave, distensão por hipopotassemia, desnutrição grave, hemorragia e tetania, com disfunção neurológica e renal, acidose e hipoalbuminemia. É potencialmente fatal e pede internação, hidratação venosa, eletrólitos e, às vezes, corticoide.

Sorologia inicial: anti-transglutaminase IgA e IgA total

O teste de escolha é o anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A, com sensibilidade de 92% a 100% e especificidade de 91% a 100%. Em assintomáticos rastreados cai para 71% e 93%, e o protocolo registra que não há estudo mostrando efeito do rastreamento populacional sobre morbidade, mortalidade ou qualidade de vida.

O marcador é da classe imunoglobulina A, e por isso nunca se pede sozinho. A deficiência seletiva dessa classe produz falso-negativo, e a doença aparece então com o nome de celíaca soronegativa. O teste inicial é a dosagem simultânea do anticorpo e da imunoglobulina A total. Quem pede só o anticorpo compra o direito de errar justamente no subgrupo de risco.

O parâmetro que o relatório de incorporação usou para essa deficiência na população brasileira é 5,23%, uma em cada dezenove pessoas. Não é raridade de prova: é fração grande o bastante para ter consequência em qualquer ambulatório.

A segunda trava é temporal e é a mais cobrada: o rastreamento e o diagnóstico devem ser feitos em vigência de dieta com glúten. Quem retirou o glúten por conta própria negativa a sorologia e cicatriza a mucosa. O caminho é reintroduzir e só então testar — no consultório pediátrico, pedir a uma família que devolva à criança o alimento que ela acredita ter sido o problema.

E há uma via em que a sorologia negativa não encerra nada: o protocolo lista oito situações em que a biópsia é indicada mesmo assim, entre elas diarreia crônica não sanguinolenta, anemia ferropriva sem outra causa, dermatite herpetiforme comprovada por biópsia de pele e baixa estatura em crianças.

O PCDT brasileiro de 2025 e o teste disponível no SUS

A novidade brasileira é pediátrica e estreita: em crianças com até dois anos e suspeita da doença, recomenda-se o rastreamento pelo anticorpo antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G. O motivo é biológico — nessa faixa a resposta da classe imunoglobulina A ainda é imatura e a sorologia clássica falha mais.

A comissão federal aprovou o exame por portaria de 17 de abril de 2023. O protocolo que o incorpora ao fluxo é de 23 de junho de 2025: vinte e seis meses entre a decisão de comprar e a instrução de usar, e nesse intervalo o exame existia no sistema sem estar em nenhum fluxograma nacional.

A mesma decisão trouxe uma recusa que quase ninguém lê. A comissão avaliou o exame também para deficientes de imunoglobulina A e considerou a acurácia apenas moderada e o impacto clínico incerto. Foi incorporado para o lactente e não para o grupo em que a sorologia clássica falha por falta de anticorpo — e o protocolo imprime as duas frases coladas.

A sigla desse exame forkou entre edições, e dá para contar. Na consulta pública de 2022 aparece 17 vezes na grafia correta e nenhuma na trocada. No relatório final de 2023, 25 corretas e 6 transpostas. No protocolo de 2025, 2 corretas e 4 transpostas — a grafia errada virou maioria no documento que manda no país e contaminou a legenda do fluxograma, que é onde o leitor apressado procura.

O fluxo resultante tem um degrau que só existe abaixo dos dois anos. Criança menor de dois anos com antitransglutaminase negativo, seja com imunoglobulina A normal, seja com deficiência total dela, é testada para antigliadina deaminada; se positivo, segue para biópsia; se negativo, fica em vigilância. Criança maior de dois anos com antitransglutaminase negativo não tem indicação do segundo exame. A idade não muda o diagnóstico: muda quantas portas de entrada existem.

Criança menor de 2 anos: como interpretar a sorologia

Os dois anos são a linha divisória nas duas edições do protocolo brasileiro. O que essa linha autoriza inverteu de uma para a outra.

A edição de 2015 conta os critérios internacionais antigos: biópsia diagnóstica, dois anos de dieta, biópsia de controle e, se normal, reintrodução do glúten e terceira biópsia. Em 1990 a mesma sociedade dispensou a provocação e a terceira biópsia na maioria — mantendo-as quando o diagnóstico fosse estabelecido antes dos dois anos. Ali, ser menor de dois era motivo para exigir mais prova. Na edição de 2025, ser menor de dois é o que libera um exame a mais e permite fechar a suspeita sem repetir a agressão.

Três painéis comparam o papel do corte etário de dois anos no protocolo anterior, no protocolo atual e nas crianças com dois anos ou mais. — O limite de dois anos não deve ser decorado isoladamente: seu significado depende da edição do protocolo e do algoritmo aplicado. Em prova, é indispensável identificar qual documento e qual faixa etária o enunciado está usando.

A prova cobra a leitura de 2025 e o distrator vem da de 1990, que sobreviveu em livro-texto antigo. Guarde a inversão: abaixo de dois anos, hoje ganha-se um exame; antes, ganhava-se uma biópsia.

Há uma segunda inversão no mesmo par, sobre o nome do exame. Em 2015 o protocolo avaliava o anticorpo antigliadina e o descartava: a especificidade da classe imunoglobulina G era de 50%, uma moeda ao ar, com sensibilidade extremamente variável. Em 2025 o antigliadina deaminada da mesma classe é o recomendado para o lactente. O nome sobreviveu quase igual; a molécula testada, não. Quem responde pela lembrança do nome antigo descarta o exame certo.

Quando a biópsia é obrigatória e quando pode ser dispensada

Aqui o documento faz três coisas incompatíveis em pouco mais de uma página, e a prova brasileira vive dessa incompatibilidade.

Primeiro escreve que os marcadores não substituem o exame histopatológico e que o diagnóstico deve ser sempre confirmado por biópsia de duodeno. Segundo, na frase imediatamente seguinte, registra que parentes de primeiro grau sintomáticos e geneticamente susceptíveis podem ser dispensados da biópsia se tiverem antitransglutaminase dez vezes acima do limite superior da normalidade e endomísio positivo, desde que por método imunoenzimático — e não por quimioluminescência. Terceiro, o fluxograma da página ao lado manda todo mundo para a endoscopia.

A via de dispensa está trancada por dentro por duas travas que o próprio protocolo instala. O endomísio é descrito com sensibilidade de 87% a 89% em adultos e 88% a 100% em crianças maiores de dois anos, e especificidade de 91% a 100% — e na frase seguinte o documento diz que, por ser técnica trabalhosa e onerosa, não é recomendada. E a genotipagem dos antígenos de histocompatibilidade, que a redação brasileira exige para dispensar, não foi incorporada ao sistema, por portaria de 27 de abril de 2023, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter elevado impacto orçamentário.

Somando: dispensar a biópsia no Brasil exigiria um exame que o protocolo desaconselha e outro que o país recusou comprar. A porta existe no texto e não no serviço. O Brasil não adota o diagnóstico sem biópsia, e o motivo não é clínico.

A divergência com a fonte internacional é maior do que parece. A diretriz europeia de 2020, segundo dois relatos independentes que a descrevem, removeu a exigência de genotipagem, por ela não melhorar a sensibilidade do conjunto, e não exige que o paciente seja sintomático nem parente de primeiro grau; exige o endomísio positivo em segunda amostra. A redação brasileira reintroduz duas condições que a diretriz abandonou e cala a que ela manteve. E o levantamento polonês, feito por dentro do grupo de interesse da própria sociedade que a publicou, também imprime a versão com genotipagem — três documentos, três versões da mesma regra.

Número de fragmentos e locais de biópsia

A histologia do duodeno é o padrão de referência, e o número que a define aparece duas vezes no protocolo de 2025, com valores diferentes, a poucos centímetros um do outro. O texto explica a origem: o limite de 40 linfócitos intraepiteliais por 100 enterócitos valia para o jejuno e ficou ultrapassado pelo de 25 para o duodeno. E conclui que o diagnóstico histológico é atrofia vilositária com contagem superior a 25 por 100 enterócitos.

A legenda da figura da mesma página usa 40 quatro vezes seguidas: tipo zero como normal com até 40, e tipos um, dois e três com mais de 40. Uma biópsia duodenal com 30 linfócitos por 100 enterócitos é diagnóstica pelo texto e normal pela legenda do mesmo protocolo, que explica por que o 40 está obsoleto e depois o imprime como se fosse a régua.

Cadeia da classificação histológica de Marsh de zero a três C, com o grau três C tracejado e separado para evidenciar diferenças de escopo entre classificações. — A nomenclatura histológica pode aparecer em diferentes níveis de detalhamento. O estudante deve reconhecer o contínuo das alterações e conferir o escopo adotado pelo protocolo, evitando misturar subdivisões de classificações distintas.

A mesma página traz um segundo desencontro. O texto reconstrói a classificação — proposta em 1992, modificada em 1999 com a subdivisão do tipo três, contestada em 2015, quando a microscopia eletrônica mostrou que os três degraus têm o mesmo grau de atrofia — e conclui que a histologia se classifica em tipos zero a três, sem subdivisão. A figura logo abaixo imprime três a, três b e três c, e a legenda define os três.

O detalhe que fecha o quadro é ortográfico e mensurável: o sobrenome do autor da classificação alternativa aparece quatro vezes com a grafia errada, de erre dobrado, e duas com a correta, de zê dobrado — e a errada é a que está no título da figura. Enquanto isso a série turca relata seus 78 casos exatamente pela subdivisão que o protocolo declarou abolida: 13 no primeiro degrau, 49 no segundo, 16 no terceiro. A régua que o Brasil aposentou é a que o resto do mundo usa para descrever a peça.

O material colhido também mudou. Em 2015 bastavam quatro fragmentos, sem dizer quantos de cada sítio; em 2025 são ao menos seis, sendo dois do bulbo e quatro da segunda porção, em frascos separados — porque a doença não acomete o duodeno de maneira uniforme, e por isso uma biópsia única e negativa não exclui nada. A série turca, sem relação com o sistema brasileiro, descreve o seu próprio protocolo como quatro fragmentos do duodeno e dois do bulbo: duas fontes que não se citam chegaram ao mesmo seis e à mesma partição.

E divergem no subgrupo, que é o que torna a conjunção útil. O serviço turco biopsia todos ao diagnóstico, inclusive quem preencheria o critério de dispensa — e foi por isso que encontrou, entre os que teriam pulado o exame, gastrite por helicobácter em sete e esofagite eosinofílica em dois. O achado que decide não é o da doença celíaca: é o da doença que a dispensa teria deixado passar.

Rotulagem de alimentos e definição de sem glúten

O tratamento é a dieta isenta de glúten por toda a vida, e o glúten do protocolo é a fração proteica do trigo, do centeio e da cevada. A aveia não entra na definição.

A lei de 1992 pensava diferente: exigia advertência em rótulo de alimento industrializado que contivesse glúten e nomeava os cereais — trigo, aveia, cevada, malte e centeio. A lei de 2003 trocou a advertência pelo par obrigatório contém ou não contém glúten e apagou a lista. O termo encolheu: a aveia desapareceu do texto legal e não voltou.

O protocolo de 2025 é a única das cinco peças que a menciona, duas vezes: manda evitar aveia por contaminação na cadeia produtiva, mas diz que a não contaminada é segura após o processamento final — salvo para uma pequena porcentagem sensível ao próprio cereal. Nos relatórios e no folheto a palavra dá zero.

Há um erro impresso na finalidade, atravessando as duas leis. A ementa de 1992 diz que a advertência existe a fim de evitar a doença celíaca, e a de 2003 chama o rótulo de medida preventiva. Rótulo nenhum previne doença celíaca, que é autoimune e depende de predisposição genética: o rótulo protege quem já a tem. E a ementa de 2003 fala em produtos alimentícios comercializados enquanto o artigo primeiro da mesma lei alcança só os alimentos industrializados — a ementa é mais larga que o artigo que a executa.

O que nenhuma das duas imprime é um número. Não contém glúten é inscrição obrigatória sem limiar legal: o valor de vinte partes por milhão, que define alimento isento no acordo alimentar internacional, aparece zero vezes nos cinco documentos brasileiros examinados — a família lê um rótulo binário cuja fronteira nenhum documento que a orienta escreve.

O protocolo publica dois percentuais sobre esse rótulo e não publica o inverso. O contato cruzado por glúten foi estimado em 13,2% em produtos industriais e 41,5% em não industriais, e a conclusão impressa é que o industrial rotulado tem menos contaminação. Refazendo a conta que o documento não faz: um em cada 7,6 industriais rotulados como isentos está contaminado, contra um em cada 2,4 não industriais — a vantagem do rótulo é real, de 3,14 vezes, e ainda assim erra num de cada oito.

Prevalência, grupos de risco e limites dos dados

O protocolo de 2025 escreve, citando uma revisão sistemática, que a prevalência é de 0,9% em crianças e 0,5% em adultos. O relatório de incorporação, do mesmo ministério, citando a mesma referência, usa como parâmetro de cálculo 0,50% em crianças e 0,90% em adultos. Os dois números estão trocados entre dois documentos federais que apontam para a mesma fonte, e são os do relatório que dimensionaram a população elegível e o impacto orçamentário do exame pediátrico.

O mesmo quadro traz uma terceira prevalência infantil, brasileira e maior: 2,3% em crianças de 12 a 36 meses. Três números para crianças no mesmo par de documentos, quase cinco vezes de amplitude — e o menor é o que entrou no modelo.

A tabela de população tem um degrau que o rótulo não anuncia. A linha crianças de zero a dois anos vale 8.680.817 no primeiro ano e 2.843.515 no seguinte — cai a um terço, sem nota. E o próprio relatório, três tabelas antes, projeta essa faixa em 7.284.528 no mesmo ano: a base usada é 19,2% maior que a projeção impressa. Que a base seja essa confirma-se por dois percentuais independentes — 8.680.817 por 10,6% devolve exatos 920.167, e 920.167 por 25,9% devolve exatos 238.323. O denominador muda dentro da tabela; os fatores, não.

A aritmética das tabelas econômicas também não fecha, e o erro é recuperável. No quadro dos deficientes de imunoglobulina A a diferença de efetividade impressa é 0,248 e a subtração das colunas dá 0,249 — a coluna não subtrai. Na linha seguinte, dividir a diferença de custo impressa, 33,65, pela de efetividade impressa, 0,016, devolve 2.103,12, e o relatório imprime 2.063,16: quase quarenta reais, 1,9%. O divisor que produz o valor impresso é 0,01631 — uma casa que a tabela não mostra.

No quadro das crianças menores de dois anos o desencontro é estrutural. A coluna de diferença de custo é medida sempre contra a primeira estratégia e as quatro linhas conferem ao centavo; mas a de efetividade, nas duas últimas linhas, é medida contra a estratégia anterior. A razão da última linha, impressa como 8.306,11, não sai das colunas: 60,51 dividido por 0,007 dá 8.644,29. Numerador e denominador da mesma célula vêm de comparações diferentes, e nada avisa.

Por fim, o preço. A tabela oficial paga 48,16 pela endoscopia e 40,78 pelo anatomopatológico, somando os 88,94 reais impressos; o exame novo custa 28,43, 3,13 vezes menos — razão que o relatório não escreve. E a razão de custo-efetividade principal é de 108,17 reais por biópsia evitada: paga-se 19,23 reais a mais do que custa o exame que se evita, prêmio de 21,6% que nenhuma página põe lado a lado. A economia anunciada, 30.671.133,25 reais, equivale a 344.852 pares de endoscopia com biópsia.

Sorologia ou histologia discordante: como prosseguir

O acompanhamento é claro: médico e nutricionista a cada três a seis meses no primeiro ano, anual depois; ao diagnóstico, glicemia de jejum, hemograma, ferritina, vitamina B12, provas de tireoide, transaminases, densitometria óssea, cálcio e fósforo. A deficiência transitória de dissacaridases produz intolerância temporária a lactose e sacarose, que reverte em cerca de dois meses com a mucosa normalizada — armadilha de vinheta, porque parece falha do tratamento.

O painel tem um buraco nomeado. A seção de complicações lista deficiência de ferro, folato, vitamina B12, vitamina D, cálcio, zinco e cobre; o painel de monitoramento inclui ferritina, B12, cálcio e fósforo — e não inclui vitamina D, embora o mesmo documento peça densitometria óssea e cite osteoporose seis vezes. Nomeia a deficiência e não a mede.

O segundo buraco é mais sério. O protocolo lista hipoesplenismo ou asplenia funcional entre as indicações de rastreamento — isto é, reconhece a associação com a perda de função do baço. Em 22 páginas, vacina aparece zero vezes e pneumococo zero. A condição que muda o calendário vacinal da criança está nomeada, e a conduta que ela exige não está.

Há também dois relógios para a mesma pergunta, em frases consecutivas: uma diz que a antitransglutaminase deve ser repetida seis meses após o início da dieta, e a seguinte que a sorologia pode ser feita ao diagnóstico, aos três meses, aos seis e ao ano. Com a biópsia de controle acontece o mesmo: o texto a aconselha de um a dois anos após o início da dieta e, três linhas abaixo, escreve que ela seria necessária somente em quem tem sorologia negativa.

Duas exclusões fecham o recorte e costumam virar distrator: o protocolo não contempla alergia ao trigo nem sensibilidade ao glúten não celíaca. São os dois imitadores, ambos melhoram sem glúten, e nenhum é doença celíaca — a diferença é que na celíaca retirar o glúten sem diagnóstico fechado destrói a possibilidade de diagnosticar.

Sobre patrocínio, o resultado é um mapa. Patrocínio, sigilo e confidencialidade dão zero nos cinco documentos. Conflito de interesse dá zero nos dois protocolos — as peças que obrigam o país inteiro — e cinco em cada relatório técnico, nas páginas 9, 10, 78, 113 e 130 de um e 7, 8, 47, 81 e 98 do outro, sempre na fórmula de que os autores declaram não possuir conflitos com a matéria. Quando todos declaram igual, a declaração vira campo de gabarito. E dá zero nas seis páginas do folheto que os serviços fotocopiam: a posição da declaração é o achado, e ela some onde mais gente lê.

Da suspeita à confirmação, sem pular degrau

A decisão treinada aqui tem cinco degraus e nenhum deles é escolher a dieta. Primeiro reconheça que a apresentação pode não ser digestiva. Depois peça o par sorológico certo, na dieta certa. Depois use a idade para saber se existe um segundo exame. Depois decida a biópsia, que no Brasil não se dispensa. Só então trate, e monitore o que a dieta cobra.

1Reconheça a suspeita pelas três portas: sintoma intestinal, sintoma extraintestinal isolado — baixa estatura, anemia ferropriva sem outra causa, dermatite herpetiforme, defeito de esmalte, atraso puberal — ou pertencer a grupo de risco: parente de primeiro grau, diabete tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência de imunoglobulina A, síndrome de Down, de Turner ou de Williams.
2Peça anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A e imunoglobulina A total, sempre juntos e sempre com a criança comendo glúten. Se a família já retirou o glúten, reintroduza antes de testar; sorologia colhida em dieta isenta não significa nada.
3Some a idade. Abaixo de dois anos, se a antitransglutaminase vier negativa — com imunoglobulina A normal ou com deficiência dela —, peça antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G. Acima de dois anos esse segundo exame não tem indicação.
4Encaminhe para endoscopia com biópsia de duodeno: sorologia positiva, ou forte suspeita clínica mesmo com sorologia negativa. No Brasil não existe caminho de dispensa aplicável, porque ele exigiria endomísio, que o protocolo desaconselha, e genotipagem, que o país não incorporou.
5Confirmado o diagnóstico, prescreva dieta isenta de glúten por toda a vida, com nutricionista, e monte o acompanhamento: reavaliação a cada três a seis meses no primeiro ano, sorologia de controle e correção das carências. Sintoma que persiste é, na esmagadora maioria, glúten que continua entrando.

A apresentação sobe de dentro para fora

A criança clássica com diarreia e distensão é minoria nas séries recentes. Déficit de crescimento vem primeiro, dor abdominal em segundo, constipação em terceiro e diarreia só em quarto. Baixa estatura isolada e anemia ferropriva refratária ao ferro oral são portas de entrada legítimas, e a prova gosta delas justamente por não parecerem digestivas.

O par que nunca se separa

O marcador de escolha é da classe imunoglobulina A, e a deficiência dessa classe é a causa mais comum de falso-negativo. Pedir o anticorpo sem a dosagem total é comprar o erro justamente em quem tem mais risco. Uma única requisição, dois exames, e a leitura do primeiro só existe à luz do segundo.

A idade abre porta, não fecha diagnóstico

Abaixo de dois anos existe um exame a mais depois da sorologia negativa; acima, não existe. Isso não torna o diagnóstico mais fácil nem mais provável na criança pequena: apenas reconhece que a resposta de uma classe de anticorpo ainda é imatura. A biópsia continua sendo o degrau final nas duas faixas.

Qual sorologia pedir, por idade e por resultado

Situação	Exame	O que decide
Qualquer idade, primeira abordagem	Antitransglutaminase da classe imunoglobulina A mais imunoglobulina A total	Os dois juntos: o marcador é da classe que pode faltar
Menor de 2 anos, antitransglutaminase negativa	Antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G	Se positiva, segue para biópsia; se negativa, vigilância
Maior de 2 anos, antitransglutaminase negativa	Nenhum exame adicional de rotina	Vigilância; biópsia se a suspeita clínica for forte
Endomísio e genotipagem	Não recomendado e não incorporado	Só apareceriam na via de dispensa de biópsia, que aqui não se aplica

As duas réguas histológicas que o mesmo protocolo imprime

Onde está escrito	Corte de linfócitos por 100 enterócitos	Consequência
No texto da seção de diagnóstico	Superior a 25	Contagem de 30 é diagnóstica
Na legenda da figura da mesma página	Mais de 40	Contagem de 30 seria classificada como normal
Origem do 40	Era o limite do jejuno	O documento explica que está ultrapassado e depois o imprime

A sorologia e a biópsia devem ser feitas com a criança comendo glúten. Retirar o glúten antes de investigar negativa o exame e cicatriza a mucosa, e reconstruir o diagnóstico depois exige reintroduzir o alimento — conversa difícil, porque a família costuma já ter visto melhora.

Uma biópsia duodenal negativa não exclui a doença quando a suspeita é forte: o acometimento é em mosaico. O protocolo manda revisar a lâmina e repetir a biópsia antes de considerar a doença improvável.

Os números deste capítulo vêm de cinco documentos federais e de duas séries estrangeiras. Onde eles se contradizem, o capítulo mostra os dois lados em vez de escolher um em silêncio.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantos linfócitos intraepiteliais definem a biópsia alterada

Mais de 25 por 100 enterócitos

O texto do protocolo federal vigente escreve que o diagnóstico pelo exame histológico consiste em atrofia vilositária associada a contagem superior a 25 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos, e explica que esse é o limite superior de normalidade da biópsia de duodeno.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca de 2025, seção de endoscopia e biópsia de duodeno.

Mais de 40 por 100 enterócitos

A legenda da figura de classificação histológica, na mesma página do mesmo documento, define o tipo zero como normal com até 40 linfócitos por 100 células epiteliais e usa mais de 40 para os tipos um, dois e três. Uma contagem de 30 é diagnóstica pelo texto e normal pela legenda.

Mesmo protocolo, legenda da figura de comparação entre as classificações histológicas.

Na prova

A banca cobra o corte de 25, que é o do texto e o do duodeno. A divergência importa porque mostra que o 40 não é erro aleatório: era o limite do jejuno, onde a biópsia era feita antes, e sobreviveu numa legenda que o próprio documento contradiz duas colunas acima. Diante de um laudo com contagem entre 25 e 40, a leitura correta é a do texto.

O que a via de dispensa de biópsia exige

Anticorpo alto, endomísio positivo e genotipagem

O protocolo brasileiro descreve a dispensa como aplicável a parentes de primeiro grau sintomáticos e geneticamente susceptíveis, com antitransglutaminase dez vezes acima do limite superior da normalidade e endomísio positivo, e só por método imunoenzimático. O levantamento polonês, conduzido dentro do grupo de interesse da sociedade europeia, imprime a mesma versão com genotipagem.

Protocolo brasileiro de 2025, seção de rastreamento; e levantamento polonês publicado em periódico de acesso aberto.

Anticorpo alto e endomísio em segunda amostra, sem genotipagem

A diretriz europeia de 2020, segundo dois relatos independentes que a descrevem, removeu a exigência de genotipagem, por ela não acrescentar sensibilidade, e não exige que o paciente seja sintomático nem parente de primeiro grau. O que exige é o endomísio positivo numa segunda amostra de sangue.

Série turca sobre aplicabilidade dos critérios sem biópsia, que descreve a mudança de 2012 para 2020.

Na prova

No Brasil a resposta é uma só: a biópsia não se dispensa. A pergunta capciosa apresenta uma criança com anticorpo vinte vezes acima do limite e sugere iniciar a dieta sem endoscopia — e a alternativa correta continua sendo confirmar por histologia. O motivo não é clínico: é que a via de dispensa exige um exame que o protocolo desaconselha e outro que o país não incorporou.

Qual a prevalência da doença na criança comparada à do adulto

Mais comum na criança

O protocolo de 2025 escreve, citando uma revisão sistemática, prevalência de 0,9% em crianças e 0,5% em adultos, e acrescenta que a confirmada por biópsia é cerca de duas vezes mais comum na criança.

Protocolo de 2025, seção de introdução, citando revisão sistemática com metanálise.

Mais comum no adulto

O relatório de incorporação do exame pediátrico, do mesmo ministério e citando a mesma referência, usa como parâmetro de cálculo 0,50% em crianças e 0,90% em adultos. Foram esses valores que dimensionaram a população elegível e o impacto orçamentário do exame destinado a menores de dois anos.

Relatório de recomendação de 2023, quadro de parâmetros utilizados para cálculo da população.

Na prova

A prova segue o protocolo: mais comum na criança. A divergência não muda a resposta, mas explica um comportamento do sistema — o exame pediátrico foi dimensionado com a prevalência que o outro documento atribui ao adulto, e o mesmo quadro ainda traz uma terceira prevalência infantil brasileira, de 2,3% na faixa de 12 a 36 meses, quase cinco vezes maior que a usada no cálculo.

Caso resolvido

Menino de 20 meses é levado à unidade básica por parada de ganho de peso desde os 11 meses, quando a família introduziu pão e mingau de trigo. A mãe descreve fezes volumosas, claras e com odor forte, três a quatro vezes ao dia, e um abdome que "vive inchado". Está mais irritado e recusa alimento. Nasceu a termo, com peso adequado, e vinha bem até o segundo semestre. Ao exame: descorado, abdome globoso e timpânico, nádegas com pregas frouxas, sem visceromegalias, sem edema. Peso e comprimento cruzaram duas faixas para baixo na caderneta. Exames: hemoglobina 9,1 g/dL com microcitose, anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A não reagente, imunoglobulina A total normal para a idade. A criança segue comendo glúten.

Passo 1: Confirme que a suspeita se sustenta antes de olhar o exame. Parada de ganho ponderal iniciada semanas depois da introdução do trigo, esteatorreia, distensão, atrofia glútea e anemia ferropriva compõem a forma intestinal clássica. A sorologia negativa não desmancha esse conjunto: ela é um dado a interpretar, não um veredito.
Passo 2: Verifique as duas condições que invalidariam a sorologia. A imunoglobulina A total veio normal, então não há deficiência de classe explicando o falso-negativo. E a criança segue comendo glúten, então o exame não foi colhido em dieta isenta. As duas travas habituais estão descartadas.
Passo 3: Use a idade. Com 20 meses, este paciente está na única faixa em que o protocolo federal oferece um segundo exame: a dosagem de antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G. Ela foi incorporada em 2023 exatamente porque, abaixo dos dois anos, a resposta da classe imunoglobulina A ainda é imatura e a sorologia clássica falha mais. Acima de dois anos esse passo não existiria.
Passo 4: Programe o desfecho dos dois resultados possíveis. Se a antigliadina deaminada vier positiva, o caminho é endoscopia com biópsia de duodeno, com ao menos seis fragmentos, dois do bulbo e quatro da segunda porção, em frascos separados. Se vier negativa, o paciente fica em vigilância — mas, com quadro tão característico, a biópsia continua indicada por forte suspeita clínica, que é uma das oito situações em que o protocolo a exige mesmo com sorologia negativa.
Passo 5: Não inicie dieta isenta de glúten agora. Retirar o glúten antes da confirmação apaga o alvo: a sorologia negativa e a mucosa cicatriza, e reconstruir o diagnóstico depois exigiria devolver o trigo à criança e esperar. Trate a anemia ferropriva e mantenha a dieta com glúten até a biópsia.
Fecho: A conduta é solicitar antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G e encaminhar para endoscopia com biópsia de duodeno, mantendo o glúten na dieta. O que decidiu o caso não foi o resultado do exame: foi a idade do paciente, que é o único elemento da vinheta capaz de abrir uma porta a mais.

Agora feche você

Adolescente de 13 anos é encaminhada pelo ambulatório de puericultura por baixa estatura. Está no percentil 3 de altura desde os 9 anos, com velocidade de crescimento reduzida, e ainda não menstruou. Nega dor abdominal, diarreia ou perda de peso; o apetite é bom. Tem história de anemia tratada com ferro oral três vezes nos últimos quatro anos, sempre com resposta parcial e recaída. A mãe tem tireoidite de Hashimoto. Exame físico sem visceromegalias, com esmalte dentário irregular nos incisivos e mama em estágio inicial. Hemoglobina 10,2 g/dL com microcitose e hipocromia, ferritina baixa, função tireoidiana normal, função renal e hepática normais, provas inflamatórias normais, radiografia de mãos com idade óssea atrasada em dois anos.

Passo 1: Explique por que a ausência de diarreia e de dor abdominal não afasta a hipótese principal, e nomeie a forma de apresentação a que este quadro pertence.
Passo 2: Liste os três elementos desta vinheta que, isoladamente, já indicariam rastreamento pelo protocolo federal — e diga qual deles indicaria a biópsia mesmo que a sorologia viesse negativa.
Passo 3: Nomeie o par de exames que se solicita primeiro, diga por que os dois vão na mesma requisição, e explique o que aconteceria com o resultado se a família tivesse retirado o glúten por conta própria nas semanas anteriores.
Passo 4: Diga se esta paciente, por ter 13 anos, tem indicação da dosagem de antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G caso a primeira sorologia venha negativa, e justifique pela regra etária do protocolo.
Passo 5: Descreva o que a endoscopia precisa colher para que o exame histológico seja interpretável, e diga qual contagem de linfócitos intraepiteliais por 100 enterócitos o texto do protocolo considera alterada.
Passo 6: Explique o que você diria à mãe que pergunta se pode começar a dieta sem glúten já, enquanto a filha aguarda a endoscopia — e por que a resposta é diferente da que se daria depois da biópsia.

Onde a banca derruba

1Pedir a sorologia sem a imunoglobulina A total É o erro mais barato de evitar e o mais cobrado. O marcador de escolha é da classe imunoglobulina A, e a deficiência seletiva dessa classe — cujo parâmetro brasileiro é de 5,23% — produz falso-negativo. A alternativa que oferece o anticorpo sozinho está sempre errada, e a que oferece o par sempre é a candidata.
2Investigar quem já tirou o glúten Sorologia e biópsia colhidas em dieta isenta não significam nada: o anticorpo cai e a mucosa cicatriza. A vinheta que diz que a mãe suspendeu o pão há dois meses e a criança melhorou está testando exatamente isso, e a conduta correta é reintroduzir o glúten antes de investigar, não confirmar o diagnóstico pela resposta à dieta.
3Achar que anticorpo muito alto dispensa a biópsia no Brasil A via de dispensa aparece descrita no protocolo e não é adotada por ele. Ela exigiria endomísio, que o próprio documento diz não recomendar por ser trabalhoso e oneroso, e genotipagem, que não foi incorporada ao sistema. O fluxograma manda todos para a endoscopia, e a resposta esperada acompanha o fluxograma.
4Excluir a doença por uma biópsia negativa O acometimento do duodeno é em mosaico. Com quadro característico, sorologia positiva e imunoglobulina A normal, uma histologia normal manda revisar a lâmina e repetir a biópsia com material suficiente — ao menos seis fragmentos, dois do bulbo e quatro da segunda porção. Só depois de uma segunda biópsia sem alteração a doença é considerada improvável.
5Culpar a dieta quando o sintoma volta em dois meses A lesão da mucosa reduz a produção de dissacaridases, e a intolerância temporária a lactose e a sacarose reverte em cerca de dois meses, à medida que a vilosidade se recupera. Distensão e diarreia nesse intervalo não indicam falha do tratamento nem diagnóstico errado. Persistência além disso, sim, e a causa mais comum continua sendo glúten que segue entrando.
6Descartar antigliadina porque o livro antigo a reprovou O anticorpo antigliadina clássico foi descartado no protocolo de 2015 por especificidade de 50% na classe imunoglobulina G. O que existe hoje é o antigliadina deaminada da mesma classe, molécula diferente, incorporada em 2023 e recomendada em 2025 para o menor de dois anos. O nome quase não mudou; o exame mudou.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A biópsia de duodeno obtida por endoscopia digestiva alta, demonstrando atrofia vilositária, é o padrão-ouro para confirmação da doença celíaca (idealmente com o paciente ainda em dieta contendo glúten). A colonoscopia avalia o cólon/íleo, não a mucosa duodenal alvo. O HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo negativo, mas sua presença não confirma a doença (comum na população geral). O antigliadina IgG tem baixa acurácia frente ao anti-tTG. O trânsito contrastado não avalia a histologia da mucosa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 122

Menino de 3 anos apresenta há 3 semanas fezes amolecidas, volumosas, fétidas e que flutuam no vaso, com distensão abdominal e irritabilidade. Refere-se piora após a introdução de biscoitos e pães na dieta há alguns meses. Curva de crescimento com queda de dois percentis de peso. Exame: distensão abdominal, glúteos hipotróficos, PA 90/55 mmHg, FC 100 bpm. Qual exame confirma a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro (esteatorreia, distensão, déficit ponderal desencadeado pela introdução do glúten) sugere doença celíaca — o rastreio inicial é o anti-transglutaminase tecidual IgA com IgA total, para excluir deficiência de IgA que gera falso-negativo. Teste do suor confirma fibrose cística, mas o gatilho é o glúten, não infecções respiratórias. Substâncias redutoras investigam má-absorção de carboidratos/intolerância à lactose. H. pylori causa dispepsia, não esteatorreia. Elastase fecal avalia insuficiência pancreática exócrina, hipótese secundária aqui.

Questão 2 de 122

Mulher de 42 anos apresenta diarreia crônica há 8 meses, com fezes volumosas, gordurosas e que flutuam no vaso, além de perda de 6 kg e fadiga. Exames revelam anemia ferropriva e deficiência de vitamina D. A sorologia mostra anticorpo antitransglutaminase IgA fortemente positivo, com IgA total normal. Qual o próximo passo mais adequado para confirmar o diagnóstico?

Comentário

O quadro sugere doença celíaca (esteatorreia, deficiências, antitransglutaminase IgA positivo com IgA total normal). A confirmação diagnóstica no adulto exige biópsia duodenal (2ª porção) via EDA, ainda em vigência de glúten — correta. Retirar o glúten ANTES da biópsia prejudica o diagnóstico (atrofia pode reverter). Colonoscopia investiga cólon, não a lesão duodenal da doença celíaca. Teste da lactose avalia intolerância, não celíaca. Gordura fecal apenas confirma má absorção, não a etiologia.

Questão 3 de 122

Mulher de 34 anos procura atendimento por diarreia crônica há 6 meses, com fezes volumosas, fétidas, que aderem ao vaso sanitário e são difíceis de dar descarga. Refere perda de 5 kg, distensão abdominal e fadiga. Ao exame: PA 110x70 mmHg, FC 78 bpm, palidez cutâneo-mucosa. Exames: Hb 9,8 g/dL (VR 12-16), VCM 78 fL, ferritina 8 ng/mL (VR 15-150). A anti-transglutaminase IgA está elevada. Qual o próximo passo diagnóstico mais apropriado para confirmar a suspeita?

Comentário

O quadro de esteatorreia, anemia ferropriva e anti-transglutaminase IgA positiva sugere doença celíaca; a confirmação padrão-ouro em adultos é a biópsia de duodeno (bulbo e duodeno distal) mostrando atrofia vilositária. Colonoscopia avalia cólon, não a lesão celíaca do delgado proximal. O teste de lactulose investiga SIBO, um diferencial não sugerido pela sorologia positiva. Elastase fecal investiga insuficiência pancreática exócrina, que não cursa com sorologia celíaca positiva. A TC não confirma histologicamente a celíaca.

Questão 4 de 122

Menina de 3 anos apresenta há 2 meses distensão abdominal, irritabilidade, fezes volumosas, fétidas e que boiam, além de desaceleração do ganho ponderal (queda de percentil). Os sintomas iniciaram cerca de 4 meses após a introdução de alimentos contendo trigo, centeio e cevada. Exame: abdome distendido, glúteos hipotróficos, palidez. A investigação inicial mais apropriada para orientar o diagnóstico é a dosagem de:

Comentário

O quadro (má absorção, esteatorreia, déficit de crescimento após introdução de glúten) sugere doença celíaca. O rastreio sorológico de escolha é o anti-transglutaminase tecidual IgA, que deve ser sempre acompanhado da dosagem de IgA total, pois deficiência seletiva de IgA (mais frequente em celíacos) gera falso-negativo — nesses casos usam-se marcadores da classe IgG. Antigliadina isolada tem baixa acurácia e caiu em desuso. Elastase/cloro no suor investigam fibrose cística/insuficiência pancreática, outro diferencial de má absorção, mas a apresentação temporal ligada ao glúten aponta celíaca. IgE e teste de puntura avaliam alergia IgE-mediada, mecanismo distinto. Calprotectina orienta doença inflamatória intestinal, não sugerida aqui.

Questão 5 de 122

Menina de 6 anos é levada à UBS com quadro arrastado de diarreia crônica, distensão abdominal, irritabilidade e baixo ganho de peso, com desvio da curva de crescimento nos últimos meses. Os sintomas se intensificaram após a introdução de alimentos como pães e biscoitos na alimentação. Qual é a conduta diagnóstica inicial mais adequada na atenção primária?

Comentário

Diarreia crônica, distensão, irritabilidade e déficit de crescimento com relação temporal ao glúten sugerem doença celíaca; a investigação inicial é a sorologia com anti-transglutaminase IgA associada à dosagem de IgA total (para excluir deficiência de IgA). A dieta sem glúten empírica antes da investigação é erro clássico, pois normaliza a sorologia/histologia e impede o diagnóstico. Antiparasitário empírico não abordaria a causa e atrasaria o diagnóstico. A confirmação envolve biópsia duodenal (endoscopia alta), não colonoscopia, e apenas após sorologia positiva.

Questão 6 de 122

Mulher de 28 anos procura a UBS com diarreia crônica, distensão abdominal e anemia ferropriva refratária à reposição oral. Refere ainda lesões vesiculares pruriginosas simétricas em cotovelos e joelhos. Sorologia: anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA positivo em títulos elevados, com IgA total normal. Qual é o próximo passo mais adequado para confirmação diagnóstica?

Comentário

O quadro é altamente sugestivo de doença celíaca (diarreia crônica, anemia ferropriva refratária, dermatite herpetiforme e antitransglutaminase IgA fortemente positiva com IgA total normal). Em adultos, a confirmação diagnóstica padrão exige biópsia de duodeno (atrofia vilositária, hiperplasia de criptas, linfocitose intraepitelial) enquanto o paciente ainda consome glúten. Iniciar dieta sem glúten antes da biópsia prejudica a confirmação histológica. A colonoscopia avalia o cólon, não o local acometido (intestino delgado proximal). A tomografia não confirma o diagnóstico.

Questão 7 de 122

Menina de 18 meses é acompanhada na UBS por baixo ganho ponderal, distensão abdominal e irritabilidade iniciados algumas semanas após a introdução de papas com trigo, aveia e cevada. As fezes são volumosas, pálidas, gordurosas e fétidas. Ao exame: criança hipoativa, abdome distendido, hipotrofia de massas glúteas e desnutrição. Qual o próximo passo diagnóstico mais apropriado?

Comentário

O quadro — sintomas que surgem após a introdução do glúten (trigo/aveia/cevada), esteatorreia, distensão abdominal, irritabilidade e déficit ponderal com hipotrofia glútea — é altamente sugestivo de doença celíaca. O rastreio inicial recomendado é a sorologia anti-transglutaminase tecidual IgA associada à dosagem de IgA total (para não gerar falso-negativo em deficiência de IgA), com a criança AINDA consumindo glúten. Iniciar dieta sem glúten empírica antes da investigação é erro clássico, pois inviabiliza a sorologia e a biópsia. Teste do suor/fibrose cística é diferencial de má absorção, porém a relação temporal com o glúten aponta para celíaca. Enzimas pancreáticas empíricas não têm indicação sem diagnóstico de insuficiência pancreática.

Questão 8 de 122

Mulher de 28 anos procura a UBS com diarreia crônica há seis meses, com fezes volumosas, gordurosas, claras e de odor fétido que flutuam no vaso. Refere distensão abdominal, flatulência, perda de peso de 5 kg e fadiga. Exame físico: descorada +/4, IMC 19 kg/m², sem massas abdominais. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL com VCM baixo, ferritina reduzida, cálcio no limite inferior. Sorologia com anticorpo antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) IgA fortemente positivo, com IgA total normal. A biópsia duodenal mostra atrofia de vilosidades e linfocitose intraepitelial. Assinale o diagnóstico e a base do tratamento, respectivamente.

Comentário

Quadro de má absorção (esteatorreia, perda de peso, anemia ferropriva) com anti-tTG IgA fortemente positivo (com IgA total normal, validando o teste) e biópsia duodenal mostrando atrofia vilositária e linfocitose intraepitelial firma o diagnóstico de doença celíaca. O tratamento é dieta de exclusão permanente do glúten (trigo, centeio e cevada). A insuficiência pancreática também causa esteatorreia, mas não cursa com atrofia vilositária nem sorologia celíaca positiva. Giardíase pode causar má absorção, porém a sorologia e a histologia aqui são específicas de celíaca. Crohn tem padrão inflamatório transmural distinto, sem esse perfil sorológico.

Questão 9 de 122

Menino de 18 meses é levado ao ambulatório com quadro de distensão abdominal, diarreia crônica com fezes volumosas, pálidas e fétidas, e irritabilidade, iniciados poucos meses após a introdução de papas com trigo, aveia e cevada por volta dos 7 meses. A mãe percebe emagrecimento e nádegas hipotróficas. Ao exame: criança irritada, com déficit ponderal (peso abaixo do percentil 3), abdome globoso e distendido, membros emagrecidos. Exames: anemia ferropriva, com anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA elevado e IgA total normal. Diante da forte suspeita clínica e sorológica, qual é o exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica e o tratamento definitivo, respectivamente?

Comentário

O quadro de diarreia crônica com esteatorreia, distensão abdominal, déficit de crescimento e anemia ferropriva iniciado após introdução de cereais com glúten, com antitransglutaminase IgA elevado (e IgA total normal), é altamente sugestivo de doença celíaca; a biópsia de intestino delgado (atrofia vilositária) é o padrão-ouro confirmatório e o tratamento é dieta isenta de glúten permanente. O teste do suor investiga fibrose cística. Colonoscopia com biópsia investigaria doença inflamatória do cólon, não a atrofia vilositária do delgado. pHmetria/IBP são para refluxo, incompatíveis com esteatorreia e déficit nutricional.

Questão 10 de 122

Menina, 18 meses, previamente hígida, iniciou há cerca de 3 meses quadro de diarreia crônica, com fezes volumosas, claras, fétidas e que boiam no vaso, associada a distensão abdominal progressiva e irritabilidade. Os pais referem que os sintomas começaram poucas semanas após a introdução de papas e biscoitos à base de trigo na dieta. Houve desaceleração do ganho de peso, cruzando dois canais na curva. Ao exame: abdome globoso e distendido, com hipotrofia da musculatura glútea e dos membros. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é o clássico da doença celíaca do lactente — diarreia crônica com esteatorreia (fezes volumosas, fétidas, que boiam), distensão abdominal, irritabilidade e déficit ponderal com início temporalmente ligado à introdução do glúten (trigo) na dieta; a hipotrofia glútea reflete a má-absorção. Fibrose cística também cursa com esteatorreia e déficit de crescimento, mas o gatilho não é a introdução do glúten e costuma haver sintomas respiratórios/íleo meconial prévios. APLV manifesta-se em geral mais cedo, ligada à proteína do leite, com sangue nas fezes/dermatite, não ao trigo. Giardíase causa diarreia e má-absorção, mas sem a relação temporal com o glúten e geralmente com dado epidemiológico de exposição. Deficiência primária de lactase é rara em lactentes (mais comum em idade escolar/adolescência) e cursa com diarreia osmótica ligada ao leite, sem a relação com o trigo nem esse grau de comprometimento nutricional.

Questão 11 de 122

Menino, 4 anos, com baixa estatura, distensão abdominal e diarreia intermitente há 8 meses. Na investigação de doença celíaca, o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA resultou positivo em 3 vezes o limite superior da normalidade (3x LSN), com IgA total sérica dentro da faixa normal para a idade. A criança mantém dieta contendo glúten. Qual o próximo passo mais adequado para a confirmação diagnóstica?

Comentário

Correta: Com sorologia positiva porém em título baixo (3x LSN), não são preenchidos os critérios da via sem biópsia (que exige anti-tTG IgA ≥10x LSN + antiendomísio positivo em segunda amostra); portanto a confirmação exige biópsia duodenal demonstrando atrofia vilositária (Marsh 2–3), com o paciente ainda consumindo glúten. Erradas: nunca se inicia dieta isenta de glúten antes de confirmar o diagnóstico, pois isso negativa a sorologia/histologia e inviabiliza a investigação. Confirmar só pela sorologia ainda erra por tomar 3x LSN como suficiente para dispensar biópsia. Errada porque o HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo negativo (serve para excluir), mas sua presença não confirma a doença, já que é comum na população geral. Repetir o mesmo teste é insuficiente: não substitui a etapa confirmatória não substitui a etapa confirmatória (biópsia ou, quando cabível, a via sem biópsia).

Questão 12 de 122

Menino, 6 anos, encaminhado por diarreia crônica, distensão abdominal e déficit pôndero-estatural, com história familiar de doença celíaca em irmã. Mantém dieta com glúten. Solicitado anticorpo antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) IgA, que resultou negativo; entretanto, a dosagem de IgA total sérica revelou 7 mg/dL (VR para a idade: 33–235 mg/dL), caracterizando deficiência seletiva de IgA. Diante da forte suspeita clínica, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Na deficiência seletiva de IgA (mais prevalente em celíacos), os testes sorológicos baseados em IgA — como o anti-tTG IgA — podem ser falsamente negativos; por isso, sempre se dosa a IgA total junto à sorologia. Confirmada a deficiência de IgA com suspeita mantida, a investigação deve prosseguir com anticorpos da classe IgG (anti-tTG IgG e/ou anti-DGP IgG). Errada: o anti-tTG IgA negativo não afasta a doença nesse contexto, pois é um falso-negativo esperado. Errada porque iniciar dieta sem glúten antes da confirmação prejudica todo o diagnóstico posterior. Repetir o anti-tTG IgA não faz sentido: além de manter o erro do teste IgA, retirar o glúten (‘dieta livre’) invalidaria a sorologia. Incorreta porque o HLA é ferramenta de exclusão (alto VPN) e não deve substituir a etapa apropriada, que é a sorologia IgG; ademais, um HLA positivo não confirmaria o diagnóstico e a investigação já deve seguir de imediato com os anticorpos IgG.

Questão 13 de 122

Menina, 6 anos, com baixa estatura (estatura no percentil 3), distensão abdominal e diarreia crônica há 8 meses, associada a irritabilidade e queda no rendimento escolar. Exame físico: abdome globoso, panturrilhas hipotróficas, sem edemas. Hemograma com anemia ferropriva (Hb 9,8 g/dL; VR 11,5–15,5). Na investigação de doença celíaca, o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) resultou negativo; a dosagem de IgA total sérica foi de 12 mg/dL (VR para a idade 70–300 mg/dL). Diante desse quadro clínico fortemente sugestivo, qual é a conduta mais adequada para a investigação sorológica?

Comentário

A vinheta traz dois passos: (1) quadro clínico clássico de doença celíaca (baixa estatura, distensão, diarreia crônica, anemia ferropriva) e (2) IgA total sérica muito baixa (12 mg/dL) — deficiência seletiva de IgA, condição associada à doença celíaca e presente em ~2–3% desses pacientes. Como o anti-tTG IgA é um anticorpo da classe IgA, seu resultado negativo é FALSO-NEGATIVO na deficiência de IgA. A conduta Correta:é investigar com anticorpos da classe IgG (anti-tTG IgG ou antipeptídeo deamidado da gliadina IgG). Erra porque o anti-tTG IgA negativo NÃO exclui celíaca quando a IgA total está baixa — a sensibilidade se perde. Erra porque retirar o glúten antes do diagnóstico prejudica toda a investigação sorológica e histológica (negativa os testes). Erra porque repetir o mesmo teste IgA não resolve o problema da deficiência de IgA — o falso-negativo persistirá. Erra porque o HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo NEGATIVO (serve para excluir), mas não confirma o diagnóstico, pois é positivo em ~30–40% da população geral.

Questão 14 de 122

Mulher de 33 anos é atendida na atenção primária com diarreia crônica há 8 meses: 3 a 4 evacuações amolecidas por dia, volumosas e com odor fétido, associadas a distensão abdominal e emagrecimento de 6 kg no período. Relata ainda cansaço aos esforços. Ao exame, apresenta palidez cutâneo-mucosa e queilite angular. Exames iniciais mostram hemoglobina de 9,8 g/dL com VCM de 72 fL, ferritina reduzida e saturação de transferrina baixa. Considerando a associação de diarreia crônica, emagrecimento e anemia ferropriva em adulto, qual é o exame mais apropriado para investigar a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A combinação de diarreia crônica com características de má absorção (fezes volumosas e fétidas, esteatorreia), emagrecimento e anemia ferropriva refratária em adulto jovem torna a doença celíaca a principal hipótese, e o exame de rastreio inicial recomendado é o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA com dosagem de IgA total. Coprocultura não investiga causa disabsortiva/crônica não infecciosa. A presença de sinais de alarme (perda de peso e anemia) contraindica tratar como síndrome do intestino irritável e usar antidiarreico empírico. A calprotectina fecal é marcador inespecífico de inflamação intestinal, útil para triagem de doença inflamatória, mas não confirma diagnóstico.

Questão 15 de 122

Uma menina de 18 meses é trazida à consulta na Estratégia de Saúde da Família por diarreia crônica há cerca de 8 semanas, com fezes volumosas, amolecidas, de odor fétido e aspecto gorduroso. A mãe refere distensão abdominal, irritabilidade e nota que a criança 'emagreceu e parou de ganhar peso'. Na curva de crescimento, houve queda de dois canais de percentil de peso nas últimas avaliações. Os sintomas iniciaram semanas após a introdução de mingau de trigo na dieta. Ao exame: abdome distendido, hipotrofia glútea e panturrilhas finas. Qual é o exame inicial mais apropriado para investigar a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro de diarreia crônica com esteatorreia, distensão abdominal, irritabilidade e desaceleração do crescimento iniciado após a introdução do glúten (trigo) é clássico de doença celíaca. A triagem inicial recomendada é a sorologia com antitransglutaminase tecidual IgA associada à dosagem de IgA total (para excluir deficiência de IgA, que gera falso-negativo). O teste do suor investiga fibrose cística, cuja apresentação típica incluiria infecções respiratórias de repetição, não sugeridas aqui. A colonoscopia não é o método inicial — a confirmação celíaca envolve biópsia de duodeno/intestino delgado após sorologia positiva. Tratamento empírico para giardíase não se justifica diante da clara relação temporal com o glúten.

Questão 16 de 122

Uma mulher de 28 anos é atendida na Unidade de Saúde da Família com queixa de fezes amolecidas, volumosas e malcheirosas há cerca de um ano, associadas a distensão abdominal, flatulência e perda de 6 kg. Refere aftas orais de repetição e cansaço aos esforços. Foi tratada por um ano com sulfato ferroso por via oral para anemia, sem correção dos exames. Nega febre, sangramento ou diarreia noturna. Ao exame: IMC 18,5 kg/m², palidez cutâneo-mucosa (++/4+), abdome distendido e timpânico, indolor. Exames: hemoglobina 9,6 g/dL, VCM 70 fL, ferritina 6 ng/mL, pesquisa de sangue oculto negativa, parasitológico de fezes negativo em três amostras. Qual é o próximo passo na investigação?

Comentário

Correta: diarreia crônica com esteatorreia, distensão, perda ponderal, aftas de repetição e anemia ferropriva refratária à reposição oral em mulher jovem é apresentação clássica de doença celíaca; a triagem inicial recomendada é o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA com dosagem de IgA total (a deficiência seletiva de IgA é mais frequente nesses pacientes e geraria falso-negativo), reservando a biópsia duodenal para confirmação. Iniciar dieta isenta de glúten antes da sorologia negativa os testes e a histologia, inviabilizando o diagnóstico — é erro clássico de conduta. O teste de hidrogênio expirado para lactose não explica anemia ferropriva nem perda ponderal significativa e a intolerância à lactose pode ser secundária. A colonoscopia investiga o cólon e o íleo terminal, mas a ausência de sangramento, febre e elevação de provas inflamatórias torna a doença de Crohn menos provável, e o exame não é o passo inicial diante de quadro tão sugestivo de doença celíaca.

Questão 17 de 122

Uma menina de 2 anos e 6 meses é atendida na Unidade de Saúde da Família com diarreia crônica há 6 meses: 3 a 4 evacuações diárias, volumosas, pastosas, fétidas e que boiam no vaso. A mãe relata distensão abdominal progressiva, irritabilidade e perda de apetite; os sintomas se acentuaram após o primeiro ano de vida, quando a dieta passou a incluir pão, bolacha e macarrão diariamente. Ao exame: peso e estatura que caíram do percentil 50 para abaixo do percentil 3, abdome globoso e timpânico, atrofia da musculatura glútea e palidez cutâneo-mucosa. Hemograma com hemoglobina de 9,2 g/dL e VCM de 68 fL. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Diarreia crônica com esteatorreia, distensão abdominal, atrofia glútea, anemia microcítica e queda de canal de crescimento após a introdução de cereais com glúten configura suspeita clássica de doença celíaca. A investigação inicial padronizada é sorológica: antitransglutaminase IgA com dosagem simultânea de IgA total (a deficiência seletiva de IgA é frequente na doença celíaca e produz falso-negativo), obrigatoriamente com o paciente EM dieta contendo glúten. Retirar o glúten antes dos exames negativa sorologia e histologia e inviabiliza o diagnóstico definitivo — erro clássico. O teste do suor investiga fibrose cística, que se manifesta tipicamente mais cedo e com sintomas respiratórios de repetição, ausentes aqui, e a piora temporal com o glúten aponta para outra hipótese. Giardíase pode causar esteatorreia, mas não explica a relação com a introdução do glúten nem justifica tratamento empírico sem exame; além disso, a anemia ferropriva com atrofia glútea favorece a enteropatia por glúten.

Questão 18 de 122

Um homem de 41 anos procura a unidade básica de saúde com diarreia há sete meses, com três a cinco evacuações diárias de fezes volumosas, pastosas, claras, de odor fétido, que boiam no vaso e são difíceis de dar descarga. Refere distensão abdominal, flatulência excessiva e perda de 8 kg no período, apesar de manter o apetite. Nega febre, sangue nas fezes, etilismo ou viagens recentes. Ao exame: emagrecido, mucosas hipocoradas +/4+, queilite angular e lesões cutâneas vesiculares intensamente pruriginosas em superfícies extensoras dos cotovelos; abdome distendido, timpânico, indolor. Exames: hemoglobina 10,1 g/dL, VCM 76 fL, ferritina baixa, albumina 3,0 g/dL, proteína C-reativa normal e parasitológico de fezes (três amostras) negativo. Quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A correta é doença celíaca: diarreia crônica com esteatorreia (fezes claras, fétidas, que flutuam), perda ponderal com apetite preservado, anemia ferropriva, hipoalbuminemia e, sobretudo, dermatite herpetiforme (vesículas pruriginosas em superfícies extensoras), praticamente patognomônica. A investigação inicial preconizada é a antitransglutaminase IgA com IgA total (para excluir deficiência de IgA, causa de falso-negativo), confirmada por biópsia duodenal, e o glúten deve ser mantido até a confirmação, sob risco de negativar sorologia e histologia. Síndrome do intestino irritável: rejeitada porque há sinais de alarme (perda de peso, anemia, hipoalbuminemia), que por definição afastam o diagnóstico funcional. Giardíase: improvável com três parasitológicos negativos e não explica a dermatite herpetiforme. Doença de Crohn: rejeitada pela PCR normal e pelo padrão disabsortivo com lesão cutânea típica de celíaca, sendo ainda inadequado iniciar corticoide antes do diagnóstico.

Questão 19 de 122

Mulher de 26 anos, atendida na Unidade Básica de Saúde, refere há um ano diarreia com fezes volumosas, claras e de odor fétido, distensão abdominal e perda de 5 kg. Já retirou lactose da dieta por conta própria, sem melhora. Ao exame: descorada, IMC 18,5 kg/m². Exames: Hb 10,2 g/dL, VCM 70 fL, ferritina 6 ng/mL. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Diarreia crônica com características de esteatorreia, perda ponderal e anemia ferropriva refratária em mulher jovem tem na doença celíaca a principal hipótese, e o rastreio inicial disponível na APS é o antitransglutaminase IgA associado à IgA total (para não perder o falso-negativo por deficiência seletiva de IgA), obrigatoriamente com o paciente ainda consumindo glúten. A colonoscopia investiga o cólon e não é o exame de primeira linha para má absorção do intestino delgado nessa faixa etária. Dieta de FODMAPs trata sintoma funcional e é inadequada diante de sinais de alarme. Repor ferro sem definir a etiologia e reavaliar apenas em seis meses posterga o diagnóstico de uma doença tratável.

Questão 20 de 122

Menina de 3 anos é encaminhada da UBS ao ambulatório de referência por diarreia crônica há cerca de 3 meses, com fezes volumosas, fétidas e que boiam, associadas a distensão abdominal, irritabilidade e queda de peso cruzando percentis para baixo desde a introdução de pães e massas na dieta. Suspeita-se de doença celíaca. Qual a conduta inicial mais adequada para a investigação diagnóstica?

Comentário

O rastreio da doença celíaca é feito com anti-transglutaminase IgA acompanhada da IgA sérica total (para excluir deficiência de IgA, causa de falso-negativo), obrigatoriamente com a criança ainda consumindo glúten, pois a retirada precoce negativa a sorologia e a biópsia. Retirar o glúten antes de testar (pegadinha clássica) inviabiliza o diagnóstico. Dieta sem lactose e substâncias redutoras investigam má absorção de carboidrato, não celíaca. O teste terapêutico empírico para giardíase não é o passo inicial diante desse quadro sugestivo de celíaca.

Questão 21 de 122

Mulher de 34 anos, professora, procura ambulatório de clínica médica com quadro de 18 meses de diarreia (3 a 4 evacuações/dia, fezes volumosas, claras e que "boiam"), distensão abdominal e perda de 7 kg no período. Refere anemia ferropriva diagnosticada há 1 ano, sem resposta a sulfato ferroso oral por 6 meses, e não teve sangramento menstrual aumentado. Ao exame: IMC 18,4 kg/m², palidez cutâneo-mucosa (2+/4+), abdome distendido e timpânico, sem massas. Exames: Hb 9,6 g/dL (VR 12–16), VCM 74 fL (VR 80–100), ferritina 6 ng/mL (VR 15–150), albumina 3,2 g/dL (VR 3,5–5,0), IgA total normal, IgA antitransglutaminase tecidual 8 vezes o limite superior da normalidade. Assinale a conduta adequada para a confirmação diagnóstica.

Comentário

Correta: o quadro é de má absorção (esteatorreia, perda ponderal, hipoalbuminemia) com anemia ferropriva refratária ao ferro oral e antitransglutaminase IgA fortemente positiva (com IgA total normal, afastando falso-negativo). Nas diretrizes brasileiras e internacionais, o padrão-ouro para confirmação de doença celíaca no adulto é a endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais (pelo menos 4 na 2ª porção + 1–2 do bulbo) demonstrando atrofia vilositária e linfocitose intraepitelial — a estratégia sorológica isolada ("no-biopsy") é validada apenas para crianças/adolescentes. Iniciar dieta sem glúten antes da biópsia normaliza a histologia e inviabiliza o diagnóstico — erro clássico. Calprotectina/enterotomografia orientam doença inflamatória intestinal, sem os marcadores celíacos deste caso. HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo NEGATIVO (serve para excluir), não confirma o diagnóstico, pois está presente em cerca de 30% da população geral.

Questão 22 de 122

Menina de 2 anos e 6 meses é levada à unidade básica de saúde por diarreia há 5 meses, com fezes volumosas, fétidas e que boiam na água do vaso. A mãe relata irritabilidade, queda do apetite e perda de peso iniciadas alguns meses após a introdução de pão e macarrão. Ao exame: abdome distendido, atrofia glútea, peso com escore-Z −2,3 e estatura com escore-Z −1,8. Exames: hemoglobina 9,4 g/dL (VR 11,5–13,5), VCM 68 fL, IgA sérica total normal para a idade e anticorpo antitransglutaminase IgA quatro vezes o valor de referência. Assinale a conduta adequada para a confirmação diagnóstica.

Comentário

O quadro é clássico da doença celíaca (diarreia crônica com esteatorreia, distensão, desnutrição e anemia ferropriva após introdução do glúten), com sorologia positiva. Com antitransglutaminase IgA em 4× o VR — abaixo do limiar de 10× exigido pela via sem biópsia da ESPGHAN, que ainda requer antiendomísio em segunda amostra —, a confirmação depende de endoscopia com biópsias duodenais, obrigatoriamente com o paciente em dieta contendo glúten (retirá-lo antes normaliza a histologia e a sorologia, inviabilizando a confirmação). A prova terapêutica isolada erra por isso mesmo: sem biópsia, a resposta clínica não distingue celíaca de outras enteropatias. O HLA-DQ2/DQ8 tem alto valor preditivo negativo, mas está presente em ~40% da população geral — serve para excluir, nunca para confirmar. Postergar a repetição da sorologia por seis meses é inaceitável diante de criança sintomática e desnutrida.

Questão 23 de 122

Lactente de 16 meses, sem diagnóstico prévio, é levado ao pronto-socorro após três dias de vômitos e diarreia volumosa iniciados durante um quadro infeccioso. Vinha com déficit de ganho ponderal havia meses. Chega letárgico, com desidratação grave, abdome muito distendido e hipotônico, e apresenta contrações musculares involuntárias em extremidades. Exames: sódio 122 mEq/L, potássio 2,4 mEq/L, albumina 2,1 g/dL, acidose metabólica. Qual complicação está descrita?

Comentário

O conjunto de diarreia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia, hipoalbuminemia, acidose metabólica e tetania, num lactente com déficit ponderal prévio e desencadeado por infecção, define a crise celíaca, a apresentação aguda e potencialmente fatal da doença. O protocolo federal registra que ela ocorre quando há retardo do diagnóstico e do tratamento, particularmente entre o primeiro e o segundo ano de vida, e que o manejo inclui internação com hidratação venosa, reposição de eletrólitos, início da dieta isenta de glúten e, conforme o caso, suporte nutricional ou corticoide. A síndrome de realimentação exige oferta calórica recente, ausente na história. A linfangiectasia primária cursa com linfopenia e edema progressivo, sem esse gatilho infeccioso típico. A insuficiência adrenal cursaria com hiperpotassemia, e não com potássio de 2,4. E a síndrome hemolítico-urêmica exige anemia hemolítica, plaquetopenia e lesão renal, ausentes aqui.

Questão 24 de 122

Lactente de 19 meses apresenta diarreia crônica, distensão abdominal e queda de dois canais de peso desde a introdução de cereais. Mantém dieta com glúten. Os exames mostram anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A não reagente e imunoglobulina A total normal para a idade. A suspeita clínica permanece alta. Segundo o protocolo federal vigente, qual é o próximo exame indicado?

Comentário

Abaixo dos dois anos a resposta humoral da classe imunoglobulina A ainda é imatura, e a sorologia clássica falha com mais frequência. Por isso o protocolo federal recomenda, exclusivamente nessa faixa, o rastreamento pelo anticorpo antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G, incorporado ao sistema público por portaria de 2023 e escrito no protocolo de 2025. Positivo, o caminho segue para endoscopia com biópsia; negativo, a criança fica em vigilância, sem que isso impeça a biópsia quando a suspeita clínica é forte. Repetir a sorologia em dieta isenta de glúten é o erro central do tema, porque o anticorpo depende do antígeno para existir. A genotipagem não foi incorporada e não é recomendada pelo protocolo. O antigliadina não deaminado é o exame antigo, descartado pela edição de 2015 por desempenho insuficiente. E o teste de hidrogênio expirado investiga intolerância a carboidrato, que aqui seria consequência da lesão de mucosa, não a causa do quadro.

Questão 25 de 122

Menino de 7 anos teve diagnóstico de doença celíaca confirmado por sorologia e biópsia e iniciou dieta isenta de glúten. Após seis semanas, a mãe relata que os episódios de distensão e fezes amolecidas melhoraram muito, mas ainda ocorrem depois do leite e de derivados. A revisão dietética com nutricionista não identificou fontes de glúten. O ganho de peso já é evidente. Qual é a explicação mais provável e a conduta indicada?

Comentário

A lesão da mucosa duodenal reduz a produção de dissacaridases da borda em escova, e o protocolo federal orienta verificar a intolerância temporária a lactose e a sacarose, que reverte em cerca de dois meses de tratamento, à medida que a vilosidade se normaliza. Sintoma restrito ao consumo de leite, com melhora global evidente e ganho de peso em curso, seis semanas após o início da dieta, é a apresentação típica desse fenômeno. Falha de adesão é a causa mais comum de sintoma persistente, mas não explica um gatilho alimentar tão específico num paciente com revisão dietética adequada e resposta clínica clara. A exclusão definitiva de leite e derivados seria conduta desproporcional para um quadro transitório. Descartar o diagnóstico com sorologia e biópsia positivas seria erro grave. E o supercrescimento bacteriano, embora possa ocorrer, não se trata empiricamente com ciclos mensais de antibiótico nesse contexto.

Questão 26 de 122

Adolescente de 12 anos com doença celíaca confirmada há um mês retorna para a primeira consulta de acompanhamento. Está em dieta isenta de glúten, assintomática, com ganho ponderal. Os pais perguntam quais exames devem ser feitos e com que intervalo o retorno deve ser marcado. Segundo o protocolo federal vigente, qual das condutas abaixo está correta?

Comentário

O protocolo determina acompanhamento com médico e nutricionista a cada três a seis meses no primeiro ano e anual depois, com estabilização dos exames, e prevê repetição da sorologia no seguimento, que serve tanto para verificar resposta quanto para detectar contaminação por glúten quando os títulos não caem. Ao diagnóstico solicitam-se ainda glicemia de jejum, hemograma, ferritina, vitamina B12, provas de tireoide, transaminases, densitometria óssea, cálcio e fósforo. A biópsia de rotina em todos os pacientes não é recomendada: o texto a aconselha em situações selecionadas e afirma que ela seria necessária sobretudo em quem tem sorologia negativa, única forma de comprovar resposta. A genotipagem não foi incorporada ao sistema público e não estima risco de recidiva. Suspender o acompanhamento ignora as carências nutricionais e as complicações associadas. E a dieta é rigorosa e permanente, sem margem para reintroduções parciais.

Questão 27 de 122

Menina de 5 anos com anemia ferropriva refratária ao ferro oral e baixa estatura tem anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A reagente e imunoglobulina A total normal. Foi submetida a endoscopia digestiva alta, com coleta de dois fragmentos da segunda porção do duodeno. O laudo descreve arquitetura vilositária preservada e ausência de alterações relevantes. A suspeita clínica permanece alta. Qual é a conduta seguinte?

Comentário

A doença não acomete o duodeno de maneira uniforme, e é justamente por isso que o protocolo exige material suficiente: ao menos seis fragmentos, sendo dois do bulbo duodenal e quatro da segunda porção, acondicionados em frascos separados e identificados. A coleta descrita ficou muito abaixo desse mínimo e não incluiu o bulbo, de modo que uma histologia normal aqui pode simplesmente ter escapado da área lesada. Diante de quadro clínico característico com sorologia reagente e imunoglobulina A normal, o protocolo manda revisar a lâmina e, persistindo a ausência de lesão, indicar nova biópsia; só depois dessa segunda avaliação negativa a doença é considerada pouco provável. Excluir o diagnóstico agora seria conclusão sobre amostra insuficiente. Iniciar a dieta sem confirmação inviabiliza qualquer investigação futura. O antiendomísio não é recomendado como rastreamento e não substitui a histologia neste protocolo.

Questão 28 de 122

Menina de 8 anos, irmã de paciente com doença celíaca, apresenta dor abdominal recorrente e baixa estatura. Mantém dieta com glúten. O anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A veio quinze vezes acima do limite superior da normalidade, por método imunoenzimático, com imunoglobulina A total normal. A mãe pergunta se é possível iniciar a dieta sem submeter a filha à endoscopia. Considerando o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta correta?

Comentário

A via internacional de dispensa da biópsia existe e está até descrita no protocolo brasileiro, mas ele não a adota: o texto afirma que o diagnóstico deve ser sempre confirmado por exame histológico, e o fluxograma encaminha todos os casos com sorologia positiva à endoscopia. Além disso, a redação nacional condiciona a dispensa a dois elementos indisponíveis aqui, o anticorpo antiendomísio, que o próprio documento diz não recomendar por ser técnica trabalhosa e onerosa, e a genotipagem dos antígenos leucocitários humanos, que não foi incorporada ao sistema público. O título muito elevado aumenta a probabilidade da doença, mas não substitui a histologia neste país. Repetir a sorologia não acrescenta nada ao caso e apenas atrasa a confirmação. E iniciar a dieta antes da biópsia é o pior caminho, porque a mucosa cicatriza e o diagnóstico deixa de poder ser feito sem reintrodução do glúten.

Questão 29 de 122

Menina de 3 anos é levada ao ambulatório por parada de ganho ponderal iniciada aos 14 meses, poucas semanas após a introdução de pão e macarrão. A mãe relata fezes volumosas, claras e fétidas, e abdome distendido. Ao exame: descorada, abdome globoso, atrofia da musculatura glútea, sem visceromegalias. Peso e estatura cruzaram duas faixas para baixo. Hemoglobina 9,4 g/dL com microcitose. A criança segue em dieta contendo glúten. Qual é a conduta diagnóstica inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é a forma intestinal clássica, com início ligado à introdução do trigo, esteatorreia, distensão, atrofia glútea e anemia ferropriva. A investigação começa pelo anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A, que é o teste mais sensível e específico, pedido obrigatoriamente junto com a imunoglobulina A total: o marcador pertence a essa classe, e a deficiência seletiva dela é a causa mais comum de falso-negativo, com prevalência estimada em cerca de 5% da população brasileira. O antiendomísio, embora acurado, é técnica trabalhosa e onerosa e não é recomendado como rastreamento pelo protocolo federal. A genotipagem não foi incorporada ao sistema público, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter elevado impacto orçamentário. Retirar o glúten antes de investigar negativa a sorologia e cicatriza a mucosa, inviabilizando o diagnóstico. E a endoscopia vem depois da sorologia, não antes, exceto nas situações de forte suspeita previstas no protocolo.

Questão 30 de 122

Menino de 6 anos é levado ao pediatra com queixa de distensão abdominal e fezes amolecidas havia um ano. Por orientação de conhecidos, a mãe retirou completamente pão, macarrão e biscoitos da dieta há dez semanas, com melhora importante dos sintomas. Traz exames colhidos na semana passada: anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A não reagente, com imunoglobulina A total normal. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A sorologia para doença celíaca deve ser interpretada durante ingestão de glúten; após dez semanas de dieta isenta, um resultado negativo não confirma nem exclui o diagnóstico. Em quem já iniciou a dieta, HLA-DQ2/DQ8 pode ser útil: resultado negativo torna doença celíaca muito improvável e pode evitar provocação; resultado compatível não confirma a doença, mas permite discutir provocação com glúten e repetição de sorologia ou endoscopia sob supervisão especializada. A melhora clínica isolada também não distingue doença celíaca de outras respostas ao trigo ou ao glúten. Fontes: https://www.espghan.org/dam/jcr:a82023ac-c7e6-45f9-8864-fe5ee5c37058/2020_New_Guidelines_for_the_Diagnosis_of_Paediatric_Coeliac_Disease._ESPGHAN_Advice_Guide.pdf ; https://naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/Diagnosis_and_Treatment_of_Gluten-related_Disorders.28.pdf ; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10872809/

Questão 31 de 122

Menina de 9 anos tem dermatite herpetiforme comprovada por biópsia de pele, com lesões vesiculares muito pruriginosas e simétricas em cotovelos, joelhos e nádegas há cerca de um ano. Mantém dieta com glúten e não tem queixa digestiva. O anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A veio não reagente, com imunoglobulina A total normal para a idade. Segundo o protocolo federal vigente, qual é o próximo passo?

Comentário

A sorologia negativa não encerra a investigação. O protocolo lista oito situações em que a biópsia de duodeno é indicada mesmo assim, e a dermatite herpetiforme comprovada por biópsia de pele é uma delas — ao lado de diarreia crônica não sanguinolenta, anemia ferropriva sem outra causa e baixa estatura em crianças. A ausência de queixa digestiva não pesa contra: a forma extraintestinal é mono ou oligossintomática e reúne justamente a dermatite herpetiforme, a baixa estatura, a osteoporose, a anemia ferropriva e o atraso puberal. O segundo exame sorológico não se aplica a esta paciente: o rastreamento pelo anticorpo antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G é recomendado apenas em crianças com até dois anos, faixa em que a resposta da classe imunoglobulina A ainda é imatura e a sorologia clássica falha mais; acima dos dois anos, o antitransglutaminase negativo não abre esse degrau. Retirar o glúten antes da confirmação é o erro mais caro do tema, porque negativa a sorologia e cicatriza a mucosa, inviabilizando o diagnóstico sem reintrodução. E a genotipagem não foi incorporada ao sistema público, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter elevado impacto orçamentário.

Questão 32 de 122

Considerando o PCDT brasileiro de Doença Celíaca de 2025 e, separadamente, o estudo turco de Barış e colaboradores de 2025 com 79 crianças que preenchiam critérios de diagnóstico sem biópsia, qual afirmação está correta?

Comentário

O PCDT brasileiro de 2025 inclui constipação entre as manifestações intestinais da doença celíaca e baixa estatura entre as extraintestinais; também reconhece apresentações assintomáticas. No estudo turco de Barış e colaboradores de 2025, 79 das 180 crianças diagnosticadas preencheram os critérios para diagnóstico sem biópsia. Nesse subgrupo, déficit de crescimento foi a apresentação mais frequente, com 32,9%, seguido de dor abdominal com 22,8%; constipação ocorreu em 8,9% e diarreia em 7,6%. Esses percentuais descrevem uma amostra selecionada e não devem ser generalizados a todas as crianças com doença celíaca. O estudo é uma referência independente, não uma casuística brasileira do protocolo.

Questão 33 de 122

A mãe de uma criança com doença celíaca pergunta se a inscrição de que o produto não contém glúten garante a ausência completa do cereal. Considerando a legislação brasileira de rotulagem e o protocolo federal, qual afirmação está correta?

Comentário

A lei de 2003 substituiu a advertência da norma anterior pelo par obrigatório de inscrições e não imprime nenhum número: o valor de vinte partes por milhão, que define alimento isento no acordo alimentar internacional, não aparece nos documentos brasileiros examinados, de modo que a família lê um rótulo binário cuja fronteira nenhuma norma nacional escreve. A lista de cereais também encolheu — a norma de 1992 nomeava trigo, aveia, cevada, malte e centeio, e a de 2003 apagou a lista; o glúten do protocolo federal é a fração proteica do trigo, do centeio e da cevada, e a aveia não entra nessa definição. Chamar o rótulo de medida preventiva reproduz um erro que atravessa as duas leis: rótulo nenhum previne uma doença autoimune que depende de predisposição genética — ele protege quem já a tem. E o alcance é dos alimentos industrializados, conforme o artigo que executa a norma, e não de tudo o que se comercializa.

Questão 34 de 122

Crianca de 4 anos com distensao abdominal, diarreia e baixa estatura apresenta anti-transglutaminase IgA acima de 10 vezes o limite superior, com antiendomisio positivo em segunda amostra e IgA total normal. Qual a conduta diagnostica atualmente aceita?

Comentário

Em criancas, os criterios pediatricos permitem dispensar a biopsia quando a anti-transglutaminase IgA esta acima de dez vezes o limite superior e o antiendomisio e positivo em amostra distinta, com IgA total normal e acompanhamento por especialista. Exigir biopsia em todos engana porque essa foi a regra por muito tempo e segue valendo para adultos e para casos com sorologia menos exuberante. Testar dieta antes de confirmar e o erro que inviabiliza o diagnostico posterior.

Questão 35 de 122

Quais grupos devem ser rastreados para doenca celiaca mesmo na ausencia de sintomas gastrointestinais tipicos?

Comentário

A doenca celiaca se agrega a outras condicoes autoimunes e a sindromes genéticas, e boa parte dos casos e oligossintomatica ou se manifesta so por anemia ferropriva, osteoporose precoce, elevacao de transaminases, infertilidade ou baixa estatura - dai o rastreio dirigido a esses grupos. Restringir a quem tem diarreia com perda de peso engana porque essa e a forma classica, mas hoje representa a minoria das apresentacoes diagnosticadas.

Questão 36 de 122

Paciente celiaco adulto, recem-diagnosticado, deve ter avaliadas quais complicacoes e receber quais orientacoes complementares?

Comentário

A atrofia do delgado compromete a absorcao de ferro, folato, B12, calcio e vitamina D, com risco de osteopenia e osteoporose ja ao diagnostico; alem disso, o hipoesplenismo funcional e frequente e justifica atencao a vacinacao contra germes encapsulados. Limitar-se ao hemograma engana porque a anemia e a manifestacao mais visivel, mas deixa passar a doenca ossea silenciosa. O risco aumentado e de linfoma e de neoplasia de delgado, e nao especificamente de cancer colorretal.

Questão 37 de 122

Paciente com doenca celiaca diagnosticada ha 2 anos mantem diarreia e perda de peso apesar de dieta sem gluten. Qual a primeira hipotese a investigar?

Comentário

Antes de qualquer diagnostico exotico, a explicacao mais comum para sintomas persistentes e contaminacao ou ingestao nao percebida de gluten - presente em medicamentos, molhos, contaminacao cruzada e alimentos industrializados -, e a revisao dietetica estruturada resolve a maioria dos casos. Saltar para doenca refratária tipo II engana porque e a hipotese mais grave e chama atencao, mas ela e rara e so se considera apos excluir exposicao e outras causas de diarreia persistente.

Questão 38 de 122

Paciente com sintomas atribuidos ao gluten, mas com sorologia celiaca negativa e biopsia duodenal normal em vigencia de dieta com gluten. Melhora com retirada do gluten. Qual o diagnostico mais provavel?

Comentário

Sintomas relacionados ao gluten com sorologia e histologia normais em vigencia de exposicao caracterizam a sensibilidade ao gluten nao celiaca, entidade reconhecida e diagnosticada por exclusao - parte dos pacientes na verdade reage aos frutanos do trigo, e nao a proteina. Chamar de celiaca soronegativa engana porque essa forma existe, mas exige atrofia vilositaria na biopsia, ausente aqui. A distincao importa: o rigor dietetico exigido, o risco de complicacoes e o rastreio familiar sao diferentes.

Questão 39 de 122

Diante da suspeita de doença celíaca em adulto com diarreia crônica e anemia, qual a estratégia diagnóstica correta?

Comentário

A sorologia deve ser colhida com o paciente ainda consumindo glúten, acompanhada da dosagem de IgA total para não perder os deficientes, e a confirmação se faz por biópsia duodenal com atrofia de vilosidades. Retirar o glúten antes de investigar é o erro mais comum e o mais custoso: sorologia e histologia normalizam, e o paciente fica sem diagnóstico definido para o resto da vida, com restrição alimentar sem confirmação. O teste genético tem alto valor preditivo negativo, mas sua positividade é frequente na população geral e não confirma nada.

Questão 40 de 122

Paciente com diabetes tipo 1 apresenta anemia, distensão abdominal, diarreia e perda ponderal. Qual doença autoimune associada deve ser pesquisada?

Comentário

A doença celíaca acompanha o diabetes tipo 1 com frequência relevante e integra o espectro da autoimunidade poliglandular, sendo rastreada por sorologia com dosagem de imunoglobulina A total. Reconhecê-la muda o controle glicêmico, porque a má absorção altera a previsibilidade das doses de insulina e explica hipoglicemias inesperadas. Os demais diagnósticos são possíveis, mas não têm a associação autoimune característica.

Questão 41 de 122

Qual manifestação extraintestinal deve levantar suspeita de doença celíaca em adulto sem sintomas digestivos?

Comentário

A doença celíaca frequentemente se apresenta de forma atípica no adulto, sem diarreia, e as pistas mais úteis são anemia ferropriva que não responde à reposição oral, osteopenia ou osteoporose precoce, elevação inexplicada de transaminases, aftas recorrentes, infertilidade e neuropatia periférica. Reconhecer esse espectro é o que permite diagnosticar pacientes que passariam anos sendo investigados por outras vias. Há também associação com doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto e diabetes tipo 1, mas o hipertireoidismo com bócio difuso não é a manifestação característica.

Questão 42 de 122

Criança de 3 anos com diarreia crônica, distensão abdominal, irritabilidade e desaceleração do crescimento. Qual a investigação inicial para doença celíaca?

Comentário

A investigação começa pela sorologia com antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A, acompanhada da dosagem de imunoglobulina A total, pois a deficiência seletiva dessa imunoglobulina é mais frequente nesses pacientes e produz falso-negativo. O ponto que mais compromete o diagnóstico na prática é retirar o glúten antes de investigar: a dieta negativa a sorologia e a histologia, e obriga a reintrodução prolongada depois. A doença celíaca é mediada por linfócitos T, e não por imunoglobulina E, o que torna testes de alergia imediata inadequados.

Questão 43 de 122

Qual achado histopatológico da biópsia duodenal é característico da doença celíaca?

Comentário

A tríade histológica da doença celíaca reúne aumento de linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades, graduada pela classificação de Marsh; como o acometimento pode ser irregular, colhem-se múltiplos fragmentos, incluindo o bulbo duodenal. Granulomas não caseosos sugerem doença de Crohn. Metaplasia intestinal no esôfago descreve o esôfago de Barrett, e infiltrado eosinofílico aponta gastroenteropatias eosinofílicas. Em crianças com sorologia muito elevada e quadro típico, protocolos atuais permitem dispensar a biópsia em situações definidas.

Questão 44 de 122

Qual achado histológico é característico da doença celíaca na biópsia de duodeno?

Comentário

A tríade de vilosidades achatadas, criptas alongadas e linfocitose intraepitelial compõe a classificação de Marsh e é o padrão esperado, lembrando que as alterações podem ser em manchas e exigem múltiplas amostras, inclusive do bulbo. Granuloma não caseoso aponta para doença de Crohn, e a ausência de células ganglionares define a doença de Hirschsprung — dois distratores que trocam a doença pela vizinha em provas de gastroenterologia pediátrica.

Questão 45 de 122

Antes de solicitar a sorologia para doença celíaca, qual cuidado é imprescindível?

Comentário

A doença celíaca só se manifesta sorologicamente e histologicamente sob exposição ao glúten; retirá-lo antes dos exames produz resultados negativos e obriga a um doloroso período de reintrodução para confirmar o diagnóstico. Esse é o erro mais frequente da prática, cometido com boa intenção pelo médico ou pela própria família. Jejum e suspensão de ferro não interferem no ensaio.

Questão 46 de 122

Qual é o exame sorológico de primeira linha para rastreamento de doença celíaca em uma criança acima de 2 anos?

Comentário

O anticorpo antitransglutaminase da classe IgA é sensível e específico, e a dosagem simultânea de IgA total é indispensável porque a deficiência seletiva dessa imunoglobulina é mais comum em celíacos e produz falso-negativo, situação em que se recorre aos anticorpos da classe IgG. A tipagem genética tem valor pelo alto valor preditivo negativo, mas é péssima como triagem inicial, já que boa parte da população saudável carrega esses alelos. O anticorpo anti-Saccharomyces pertence à investigação de doença de Crohn.

Questão 47 de 122

Criança de 5 anos com diarreia crônica tem exames que mostram anemia ferropriva refratária a ferro oral, hipoalbuminemia leve e baixa estatura. Qual hipótese deve ser priorizada?

Comentário

A doença celíaca é grande imitadora e frequentemente se apresenta fora do intestino: anemia ferropriva que não responde ao ferro oral, baixa estatura, atraso puberal, aftas de repetição e alterações do esmalte dentário. Investigar apenas o sangue e repetir cursos de ferro é o caminho que atrasa o diagnóstico por anos. Talassemia menor cursa com microcitose desproporcional e ferro normal, e não explica a baixa estatura com hipoalbuminemia.

Questão 48 de 122

Qual é a base do tratamento da doença celíaca confirmada em uma criança?

Comentário

A retirada do glúten é definitiva, porque a lesão retorna com a reexposição, e o acompanhamento inclui recuperação nutricional, correção de deficiências de ferro, cálcio e vitamina D, e rastreio de doenças autoimunes associadas. A ideia de reintrodução após um período é o equívoco mais comum entre famílias e precisa ser desfeito na consulta. A restrição de lactose pode ser temporariamente útil pela lesão da mucosa, mas não substitui a retirada do glúten.

Questão 49 de 122

Qual condição está associada à doença celíaca e justifica rastreamento sorológico mesmo em crianças assintomáticas?

Comentário

O rastreamento é recomendado em grupos de risco por associação autoimune ou genética: diabetes tipo 1, tireoidite autoimune, síndrome de Down, síndrome de Turner, deficiência seletiva de IgA e familiares de primeiro grau — nesses, a doença celíaca é frequentemente oligossintomática e se manifesta apenas como falha de crescimento ou anemia. Confundir com doenças atópicas é um erro comum, porque a doença celíaca é autoimune e não alérgica.

Questão 50 de 122

Sobre a resposta ao tratamento na doença celíaca da criança, qual afirmativa está correta?

Comentário

A melhora dos sintomas costuma preceder em muito a normalização sorológica, que leva meses, e o crescimento se recupera gradualmente — o seguimento combina avaliação clínica, antropometria e sorologia periódica, que também serve como marcador indireto de adesão. Considerar que a ausência de sintomas autoriza reintroduzir glúten é o erro que reativa a doença em silêncio. A biópsia de controle não é rotineira quando a resposta é adequada.

Questão 51 de 122

Criança em dieta sem glúten há um ano mantém anticorpo antitransglutaminase elevado. O enunciado não fornece o título inicial nem a evolução seriada. Qual é a abordagem mais adequada?

Comentário

A normalização pode demorar mais de um ano mesmo com boa adesão, especialmente quando os títulos iniciais ou a lesão mucosa eram mais intensos. O estudo de Gidrewicz et al. documentou esse comportamento em crianças acompanhadas após o diagnóstico. É necessário comparar valores seriados e avaliar sintomas, crescimento e dieta; positividade residual não equivale a título sem queda. Não há dados para concluir falência definitiva, linfoma ou necessidade de imunossupressão. Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28231071/

Questão 52 de 122

Quais manifestações extraintestinais devem levantar suspeita de doença celíaca em uma criança?

Comentário

A apresentação clássica com diarreia e distensão é hoje minoria, e a doença se revela por manifestações fora do intestino, o que explica por que tantos casos passam anos sem diagnóstico. Reconhecer esse repertório muda a decisão de solicitar a sorologia em consultas de pediatria geral. Sintomas alérgicos das vias aéreas e nefrolitíase não fazem parte do espectro reconhecido.

Questão 53 de 122

Menina de 4 anos com doença celíaca recém-diagnosticada apresenta anemia. Qual a carência mais provável?

Comentário

A atrofia vilositária compromete predominantemente duodeno e jejuno proximal, exatamente onde o ferro é absorvido, tornando a anemia ferropriva refratária à reposição oral uma apresentação frequente e às vezes isolada da doença celíaca. A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal e costuma ser poupada nas formas típicas. Reconhecer isso importa porque anemia ferropriva que não responde ao ferro deve levantar a suspeita de doença celíaca.

Questão 54 de 122

Quais grupos devem ser rastreados para doença celíaca mesmo sem sintomas?

Comentário

O rastreamento é dirigido a grupos com prevalência muito acima da população geral, seja por compartilhamento genético, seja por associação com outras autoimunidades e síndromes cromossômicas, e nesses grupos a doença costuma ser silenciosa. Rastrear a população inteira não é recomendado, e limitar o rastreio a quem tem diarreia crônica é justamente o critério que deixa passar a maioria dos casos atuais.

Questão 55 de 122

Menina de 2 anos apresenta desde os 10 meses diarreia crônica com fezes volumosas e fétidas, distensão abdominal, irritabilidade e queda de peso e estatura. Os sintomas começaram após a introdução de alimentos com trigo. Qual o exame inicial mais adequado?

Comentário

A triagem sorológica da doença celíaca se faz com anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA, obrigatoriamente acompanhado da dosagem de IgA total, porque a deficiência seletiva de IgA é mais prevalente em celíacos e produziria resultado falsamente negativo. Iniciar por endoscopia é o erro de sequência: ela é invasiva, exige sedação e entra depois da sorologia, embora permaneça necessária na maioria das crianças para confirmação histológica. É essencial que a criança esteja consumindo glúten no momento do exame.

Questão 56 de 122

Sobre a dieta na doença celíaca confirmada em criança, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A doença celíaca é permanente, e a exclusão de trigo, centeio e cevada precisa ser rigorosa e vitalícia, com atenção à contaminação cruzada — transgressões mantêm a inflamação intestinal, comprometem o crescimento e aumentam o risco de complicações a longo prazo, mesmo quando a criança está assintomática. Permitir flexibilização social é o conselho bem-intencionado que compromete o tratamento e frequentemente inicia o abandono da dieta.

Questão 57 de 122

Criança de 8 anos com doença celíaca confirmada e déficit de crescimento inicia dieta sem glúten. Qual desfecho é esperado?

Comentário

Retirado o glúten, a mucosa se recupera, a absorção melhora e a criança entra em crescimento de recuperação, tanto mais completo quanto mais cedo o diagnóstico for feito e quanto melhor a adesão à dieta. Achar que o dano é irreversível ou que sempre será necessário hormônio de crescimento é o pessimismo que desmotiva a adesão. A ausência de resposta após meses de dieta obriga a revisar a adesão, procurar fontes ocultas de glúten e considerar diagnósticos associados.

Questão 58 de 122

Qual orientação prática é essencial na alta de uma família de criança recém-diagnosticada com doença celíaca?

Comentário

O sucesso do tratamento depende de a família saber identificar glúten oculto em molhos, medicamentos e alimentos industrializados, evitar contaminação por utensílios e superfícies compartilhadas e organizar a alimentação escolar, o que exige acompanhamento nutricional e rede de apoio. Enzimas que degradam glúten não são tratamento aprovado e podem gerar falsa segurança. A lactose costuma ser reintroduzida após a recuperação da mucosa.

Questão 59 de 122

Qual exame é usado para monitorar a resposta ao tratamento da doença celíaca ao longo do tempo?

Comentário

A queda progressiva dos títulos após a retirada do glúten funciona como marcador objetivo de adesão e costuma levar de seis a doze meses para se negativar, sendo o eixo do seguimento junto com a avaliação clínica, do crescimento e das carências nutricionais. Biópsias anuais de rotina não são recomendadas na pediatria. A tipagem genética não muda ao longo da vida e não tem papel no seguimento.

Questão 60 de 122

Adolescente com doença celíaca em dieta sem glúten há dois anos apresenta novo quadro de diarreia crônica, com sorologia negativa e boa adesão comprovada. Qual investigação é adequada?

Comentário

Sorologia negativa com boa adesão indica que a doença está controlada, o que desloca a investigação para outras causas de diarreia crônica que podem coexistir, sendo a intolerância à lactose e o supercrescimento bacteriano as mais frequentes. Reintroduzir glúten é conduta prejudicial e desnecessária. Ampliar restrições sem diagnóstico empobrece a dieta de um adolescente que já vive com restrição importante.

Questão 61 de 122

Qual é o local preferencial e a estratégia de coleta das biópsias na investigação endoscópica da doença celíaca?

Comentário

A lesão pode ser irregular ao longo do duodeno, e coletar poucas amostras de um único ponto produz falso-negativo; por isso se recomendam quatro ou mais fragmentos do duodeno distal mais um ou dois do bulbo. Estômago, íleo e cólon não são os sítios da doença, e biopsiá-los responde a outras perguntas. Também é obrigatório que a criança esteja consumindo glúten no momento do exame.

Questão 62 de 122

Qual é o papel da tipagem HLA-DQ2 e DQ8 na doença celíaca?

Comentário

Praticamente todos os celíacos carregam um desses alelos, mas cerca de um terço da população geral também os carrega sem jamais desenvolver a doença, de modo que o exame só é realmente útil para descartar em situações de dúvida, como diagnóstico feito sem confirmação ou paciente já em dieta. Usá-lo como confirmação é o erro conceitual mais comum. O monitoramento da adesão se faz com a sorologia, que cai com a retirada do glúten.

Questão 63 de 122

Qual complicação de longo prazo está associada à doença celíaca não tratada?

Comentário

A exposição continuada ao glúten mantém a inflamação e a má absorção, com repercussões ósseas, reprodutivas e imunológicas, além do aumento pequeno mas real do risco de linfoma de células T associado a enteropatia. Esse conjunto é o argumento clínico para insistir na adesão dietética em adolescentes que se sentem bem e transgridem. Elevação de transaminases é frequente e reversível com a dieta, mas cirrose não é desfecho esperado.

Questão 64 de 122

Qual manifestação cutânea é considerada expressão da doença celíaca na pele?

Comentário

A dermatite herpetiforme é intensamente pruriginosa, distribui-se em cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo e apresenta depósito granular de IgA na papila dérmica à imunofluorescência, respondendo à dieta sem glúten e à dapsona. Sua presença é considerada equivalente cutâneo da doença e dispensa biópsia intestinal para instituir a dieta. Vitiligo e psoríase são autoimunes e podem coexistir, mas não são a expressão cutânea específica.

Questão 65 de 122

Menino de 4 anos tem diarreia há cinco meses, com fezes pastosas e volumosas, abdome distendido, nádegas emagrecidas e irritabilidade. A sorologia mostra anticorpo antitransglutaminase IgA em título dez vezes acima do valor de referência, com IgA total normal. Qual a conduta diagnóstica?

Comentário

Protocolos pediátricos permitem dispensar a endoscopia quando o anticorpo antitransglutaminase está acima de dez vezes o limite superior, confirmado por antiendomísio positivo em amostra independente, em serviço capacitado e com concordância da família. Iniciar dieta sem confirmar é o erro que aprisiona a criança numa restrição vitalícia sem diagnóstico firme, e repetir a sorologia depois da retirada do glúten inviabiliza a confirmação. A tipagem genética serve para excluir, não para confirmar.

Questão 66 de 122

Criança com doença celíaca não tratada é internada com diarreia profusa, desidratação grave, hipoproteinemia com edema e distúrbios eletrolíticos importantes. Qual é essa apresentação?

Comentário

A crise celíaca é apresentação incomum, mais frequente em crianças pequenas, com diarreia maciça, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipoalbuminemia e edema, exigindo internação, correção agressiva e às vezes corticoterapia além da retirada do glúten. Reconhecê-la evita que se persiga infecção durante horas em uma criança que precisa de reposição imediata e de dieta específica. A síndrome de realimentação é complicação do tratamento nutricional, não da doença em si.

Questão 67 de 122

Lactente de 14 meses apresenta diarreia crônica iniciada dois meses após a introdução de alimentos com trigo, com irritabilidade, distensão abdominal e desaceleração do crescimento. Qual o dado da história que mais reforça a suspeita de doença celíaca?

Comentário

A doença só se manifesta após a exposição ao glúten, e o intervalo de semanas a meses entre a introdução do cereal e o aparecimento dos sintomas é o dado semiológico mais valioso na anamnese do lactente. Os demais itens já foram estudados como possíveis moduladores de risco, mas nenhum deles tem o peso diagnóstico dessa relação temporal. Registrar a data de introdução do glúten na caderneta ajuda a fazer essa leitura na consulta.

Questão 68 de 122

Mulher de 29 anos apresenta diarreia crônica com fezes volumosas e claras, distensão abdominal, perda de peso e anemia ferropriva refratária à reposição oral. Refere também dermatite pruriginosa vesicular em cotovelos. Nega viagens, uso de antibióticos e parasitoses documentadas. Hemograma com anemia microcítica; parasitológico negativo em três amostras. Qual é a investigação mais adequada?

Comentário

Diarreia crônica com má absorção, anemia ferropriva refratária e lesão cutânea compatível com dermatite herpetiforme sugere doença celíaca, cuja triagem é sorológica, com dosagem de imunoglobulina A total para evitar falso-negativo, mantendo o glúten na dieta até a conclusão. Retirar o glúten antes da investigação negativa os exames. Colonoscopia não é o exame de escolha para essa suspeita. Antiparasitário empírico com parasitológicos negativos apenas adia o diagnóstico.

Questão 69 de 122

Menina de 10 anos com diabetes mellitus tipo 1 há três anos comparece à consulta de acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. A mãe relata dificuldade para manter a rotina de aplicações e conta que a filha tem apresentado episódios de diarreia intermitente, distensão abdominal e queda da velocidade de crescimento no último ano. Ao exame: emagrecida, abdome distendido, estatura que cruzou dois canais de percentil para baixo. A hemoglobina glicada é de 7,6%, sem episódios frequentes de hipoglicemia. Qual é a investigação complementar que deve ser priorizada?

Comentário

O diabetes tipo 1 é doença autoimune que se associa a outras autoimunidades, e a doença celíaca é a que melhor explica diarreia intermitente, distensão abdominal e desaceleração do crescimento nessa paciente, sendo rastreada com antitransglutaminase IgA acompanhada da dosagem de IgA total para evitar falso-negativo. Teste de tolerância à lactose não avalia a causa autoimune e pode confundir, já que a intolerância secundária acompanha a enteropatia. Colonoscopia investiga doença inflamatória do cólon, cuja apresentação típica inclui sangue nas fezes, não descrito. Parasitológico isolado é insuficiente e não contempla a hipótese principal nem a tireoidite, também comum nesses pacientes.

Questão 70 de 122

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com distensão abdominal, diarreia crônica com fezes volumosas e fétidas, irritabilidade e desaceleração do crescimento desde a introdução de alimentos com trigo. Ao exame, apresenta abdome globoso, nádegas atrofiadas, palidez e peso e estatura abaixo do percentil 3, com edema discreto em membros inferiores. O hemograma mostra anemia ferropriva refratária a ferro oral, e a sorologia específica para doença celíaca resultou fortemente positiva, com imunoglobulina A total normal. A conduta correta é

Comentário

Na suspeita de doença celíaca com sorologia positiva, a confirmação segue protocolo com biópsia duodenal ou critérios sorológicos definidos, e a dieta isenta de glúten é iniciada depois, pois a retirada precoce do glúten prejudica a confirmação diagnóstica de uma condição que exige restrição por toda a vida. Excluir leite de vaca não trata a doença celíaca. Antiparasitário empírico não explica a sorologia positiva nem trata a enteropatia, retardando o diagnóstico e a recuperação nutricional.

Questão 71 de 122

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que ele foi diagnosticado com doença celíaca há seis meses e faz dieta sem glúten, mas continua com diarreia intermitente e ganho ponderal lento. Ela conta que a família usa a mesma torradeira e a mesma tábua de corte para todos e que ele come na escola sem restrição específica. Ao exame, ele está com peso no percentil 5, distensão abdominal leve e discreta palidez, sem edema. Os anticorpos específicos permanecem elevados. A explicação mais provável é

Comentário

A persistência de sintomas e de anticorpos elevados na doença celíaca deve-se, na maioria das vezes, à exposição inadvertida ao glúten, incluindo contaminação cruzada em utensílios compartilhados e alimentação escolar não adaptada, exigindo orientação nutricional detalhada e articulação com a escola. Reintroduzir o glúten é conduta oposta ao tratamento. A doença responde à dieta quando ela é rigorosa. Corticoide é reservado a formas refratárias, raras e diagnosticadas após exclusão de transgressão dietética.

Questão 72 de 122

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta e a equipe avalia a caderneta, verificando que o peso está no percentil 3 e a estatura no percentil 3, com trajetória descendente nos últimos dois anos. A mãe relata diarreia intermitente, distensão abdominal e irritabilidade, além de baixo rendimento escolar. Ao exame, apresenta abdome globoso, nádegas atrofiadas, palidez e ausência de edema. Os exames mostram anemia ferropriva refratária ao ferro oral e o rastreio sorológico para doença celíaca resultou positivo. A conduta correta é

Comentário

Desaceleração do crescimento, diarreia crônica e anemia ferropriva refratária com sorologia positiva sugerem doença celíaca, cuja confirmação segue protocolo antes da retirada do glúten, pois a exclusão precoce compromete o diagnóstico de uma condição que exige dieta por toda a vida. Ferro parenteral isolado não trata a causa da má absorção. Retirar o glúten antes da confirmação prejudica a investigação. Tratar empiricamente como parasitose ignora a sorologia positiva e o quadro de má absorção.

Questão 73 de 122

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia crônica, distensão abdominal, flatulência e perda de 7 kg em um ano, associadas a anemia ferropriva refratária à reposição oral. Refere ainda lesões cutâneas pruriginosas em cotovelos e joelhos. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 19 kg/m², palidez de mucosas, abdome distendido e indolor, com lesões vesiculosas escoriadas em superfícies extensoras. A pesquisa de anticorpo antitransglutaminase tecidual é reagente em título elevado. A conduta mais adequada é:

Comentário

O diagnóstico de doença celíaca em adulto é confirmado com biópsia duodenal enquanto o paciente ainda consome glúten, pois a dieta de exclusão iniciada antes do exame normaliza a histologia e impede a confirmação, que orienta um tratamento restritivo por toda a vida. Iniciar a dieta sem confirmação compromete o diagnóstico definitivo. Antibiótico prolongado trata supercrescimento bacteriano, que não explica a sorologia específica e as lesões cutâneas. A colonoscopia não avalia a mucosa duodenal, sítio da lesão característica.

Questão 74 de 122

Gestante de 30 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com diarreia crônica, distensão abdominal e perda ponderal, além de anemia ferropriva refratária ao ferro oral, iniciada antes da gestação. Ela relata que os sintomas pioram com o consumo de pão e massas e que familiares têm queixas semelhantes. Está com pressão arterial de 106x64 mmHg, índice de massa corporal de 19 kg/m² e ganho ponderal insuficiente na gestação. Os exames mostram hemoglobina de 9,6 g/dL e ferritina baixa. A conduta correta é

Comentário

A associação de diarreia crônica, perda ponderal e anemia ferropriva refratária, com piora relacionada ao glúten e história familiar, indica investigação de doença celíaca por sorologia específica, com dieta sem glúten e acompanhamento nutricional após a confirmação, importantes para desfechos gestacionais. Atribuir à gestação retarda o diagnóstico. Iniciar a dieta antes da investigação compromete a acurácia dos exames. A investigação começa pela sorologia, não pela endoscopia.

Questão 75 de 122

Adolescente de 14 anos com diabetes mellitus tipo 1 diagnosticado há dois anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Está com crescimento abaixo do canal familiar, refere distensão abdominal ocasional e fezes amolecidas intermitentes, sem perda de peso importante. A hemoglobina é de 10,6 g/dL, com volume corpuscular médio de 72 fL e ferritina baixa, apesar de dieta adequada em ferro. A mãe tem tireoidite autoimune. O controle glicêmico é irregular, com episódios de hipoglicemia inexplicada. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Diabetes tipo 1, tireoidite autoimune familiar, baixa estatura e anemia ferropriva refratária compõem grupo de risco para doença celíaca, cuja investigação começa pela sorologia específica com dosagem de imunoglobulina A total, para evitar resultado falso-negativo por deficiência. Iniciar dieta sem glúten antes da investigação inviabiliza o diagnóstico sorológico e histológico. Repor ferro sem investigar a causa da má absorção mantém o problema. Atribuir tudo ao diabetes ignora as associações autoimunes bem estabelecidas.

Questão 76 de 122

Mulher, 32 anos, procura a UBS com queixa de cansaço, queda de cabelo e fezes amolecidas há 1 ano, além de distensão abdominal após refeições. Perdeu 5 kg no período. Hemoglobina 10,1 g/dL (VR 12–16); VCM 78 fL; ferritina 9 ng/mL; ácido fólico baixo; albumina 3,4 g/dL. Não melhorou com reposição oral de ferro por 4 meses. Nega uso de anti-inflamatórios, sangramento visível e menstruação abundante. Anticorpo antitransglutaminase IgA reagente em título alto, com IgA total normal. Qual a conduta correta?

Comentário

Anemia ferropriva refratária à reposição oral, associada a deficiência de folato, hipoalbuminemia e sintomas de má absorção, com antitransglutaminase IgA em título alto e IgA total normal, indica alta probabilidade de doença celíaca, cujo diagnóstico em adultos deve ser confirmado por biópsia duodenal, mantendo-se o glúten na dieta até a realização do exame. Iniciar dieta sem glúten antes da biópsia normaliza a histologia e inviabiliza a confirmação diagnóstica de uma restrição que será vitalícia. A colonoscopia investiga o cólon e não a mucosa duodenal responsável pela absorção de ferro e folato. Repetir ferro oral por mais 6 meses perpetua uma falha terapêutica já demonstrada. O supercrescimento bacteriano é diferencial possível, mas não explica a sorologia específica altamente sugestiva e não deve preceder a investigação da celíaca.

Questão 77 de 122

Menino, 5 anos, é levado à UBS por baixo ganho de peso. Nasceu a termo com 3.000 g. Curva de crescimento mostra peso caindo do percentil 50 para abaixo do percentil 3 nos últimos 12 meses, com estatura ainda no percentil 25. A mãe relata fezes volumosas, pálidas e fétidas, além de irritabilidade e distensão abdominal. Iniciou consumo de pães e macarrão aos 8 meses. Exame: abdome distendido, glúteos atrofiados, sem edema. Hemoglobina 9,6 g/dL; VCM 72 fL. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Queda progressiva do peso após a introdução de cereais com glúten, fezes volumosas e fétidas por esteatorreia, distensão abdominal, atrofia glútea e anemia microcítica compõem quadro clássico de doença celíaca, cuja investigação inicial é a antitransglutaminase IgA com dosagem de IgA total, seguida de confirmação conforme protocolo. Fibrose cística é diferencial legítimo, mas exige teste do suor antes de iniciar enzimas, e costuma cursar com infecções respiratórias de repetição. Desnutrição primária não explicaria a esteatorreia com relação temporal ao glúten. Parasitose pode causar déficit ponderal, mas o tratamento empírico não deve substituir a investigação de má absorção com esse padrão. Alergia à proteína do leite se manifesta tipicamente no primeiro ano e não se relaciona à introdução de cereais.

Questão 78 de 122

Menina, 2 anos e 6 meses, apresenta há 8 meses distensão abdominal, fezes volumosas e fétidas, irritabilidade e perda de peso, com início após a introdução de pães e macarrão. Exame: abdome distendido, glúteos hipotróficos, peso no escore-z de -2,5 e estatura em -1,8. Hb 9,6 g/dL (VR 11–14) com ferritina baixa. Anticorpo antitransglutaminase IgA fortemente reagente, com IgA total normal. Qual o próximo passo e o tratamento?

Comentário

Diante de sorologia fortemente reagente com IgA total normal e quadro clínico compatível, a confirmação diagnóstica com biópsia duodenal é o próximo passo na maioria dos protocolos pediátricos, seguindo-se dieta isenta de glúten por toda a vida — e a biópsia deve ser feita antes de retirar o glúten, sob risco de resultado falso-negativo. Iniciar a dieta sem confirmação compromete o diagnóstico definitivo de uma condição de restrição permanente. A intolerância à lactose secundária pode coexistir, mas não explica a sorologia positiva. O corticoide não é tratamento da doença celíaca não complicada. O teste do suor investiga fibrose cística, que cursa com sintomas respiratórios e sorologia celíaca negativa.

Questão 79 de 122

Menina, 11 anos, é investigada por anemia ferropriva refratária a ferro oral por 6 meses, com boa adesão. Refere distensão abdominal, fezes amolecidas e queda de percentil de estatura no último ano. Exame: palidez, abdome distendido, sem visceromegalias, T 36,5 °C. Hemoglobina 9,0 g/dL; VCM 69 fL; ferritina 5 ng/mL; anticorpo antitransglutaminase IgA elevado com IgA total normal; parasitológico de fezes negativo. Qual o próximo passo diagnóstico?

Comentário

Anemia ferropriva refratária com sintomas gastrointestinais, baixa estatura e anticorpo antitransglutaminase elevado com IgA total normal indica doença celíaca, cuja confirmação diagnóstica na maioria dos protocolos pediátricos é a biópsia duodenal por endoscopia digestiva alta, antes da dieta sem glúten. A colonoscopia avalia o cólon, sítio que não corresponde à lesão da doença celíaca. Repetir o parasitológico não altera a conduta diante de sorologia altamente sugestiva. O ferro endovenoso corrigiria a anemia sem esclarecer a causa da má absorção. A pesquisa de sangue oculto investigaria perda digestiva, hipótese secundária diante de sorologia específica positiva.

Questão 80 de 122

Mulher de 29 anos, com duas perdas gestacionais de primeiro trimestre e um parto de recém-nascido pequeno para a idade gestacional, apresenta anemia ferropriva refratária ao ferro oral, distensão abdominal e diarreia intermitente. Hb 9,4 g/dL (VR 12 a 16), ferritina 6 ng/mL (VR 15 a 150) e anticorpo antitransglutaminase IgA fortemente positivo, com IgA total normal. Qual a conduta correta?

Comentário

A doença celíaca não tratada associa-se a perdas gestacionais, restrição de crescimento e prematuridade, e a conduta correta é confirmar o diagnóstico com biópsia duodenal e instituir dieta sem glúten, que melhora a fertilidade e os desfechos obstétricos. Iniciar corticoide sistêmico não é o tratamento dessa doença, cuja base é dietética. Manter a dieta habitual e apenas repor ferro trata a consequência e não a causa da má absorção. Indicar imunoglobulina intravenosa não tem respaldo para perdas associadas à doença celíaca. Considerar a sorologia inespecífica ignora o alto valor preditivo do anticorpo antitransglutaminase fortemente positivo com IgA total normal.

Questão 81 de 122

Mulher, 29 anos, com distensão abdominal, diarreia intermitente e anemia refratária ao ferro oral há 2 anos. PA 108x68 mmHg, FC 82 bpm, IMC 19,5 kg/m². Hb 10,1 g/dL (VR 12–16); ferritina 6 ng/mL (VR 15–150); VCM 74 fL (VR 80–100). Antitransglutaminase IgA 128 U/mL (VR até 20), com IgA total normal. Ela mantém dieta habitual com trigo. Qual o exame que deve ser realizado antes de iniciar o tratamento?

Comentário

Com sorologia altamente positiva e IgA total normal, a confirmação no adulto ainda exige biópsias duodenais obtidas por endoscopia digestiva alta, com o paciente ainda em dieta contendo glúten, para documentar atrofia vilositária e graduar por Marsh. A colonoscopia investiga doença colônica e ileal, que não é a topografia da enteropatia por glúten. O teste respiratório para supercrescimento avalia comorbidade eventual, mas não confirma o diagnóstico. A enterografia é útil na doença de Crohn de delgado, com padrão de acometimento distinto. A gordura fecal quantifica má absorção de forma inespecífica e não distingue as causas.

Questão 82 de 122

Mulher, 36 anos, com diagnóstico recente de doença celíaca confirmado por sorologia e biópsia duodenal com atrofia vilositária grau 3 de Marsh. Encontra-se em dieta sem glúten há duas semanas, com melhora da distensão. PA 112x70 mmHg, FC 74 bpm, IMC 21 kg/m². Hb 10,8 g/dL (VR 12–16); ferritina 8 ng/mL (VR 15–150); TSH 3,2 mUI/L (VR 0,4–4,0). Assinale a alternativa que NÃO é condição classicamente associada à doença celíaca.

Comentário

A doença de Chagas não guarda relação com a doença celíaca, tendo etiologia parasitária e mecanismo de desnervação de plexos, sem base autoimune comum. A dermatite herpetiforme é a expressão cutânea da doença celíaca, com depósito granular de imunoglobulina A nas papilas dérmicas. O diabetes melito tipo 1 compartilha haplótipos HLA de classe II e associa-se em até 8% dos casos. A tireoidite de Hashimoto é a comorbidade autoimune mais frequente nesses pacientes. A deficiência seletiva de imunoglobulina A é dez vezes mais comum entre celíacos e obriga a dosar a IgA total ao interpretar a sorologia.

Questão 83 de 122

Menina de 8 anos é avaliada por baixa estatura, com estatura no percentil 3 e velocidade de crescimento reduzida nos últimos 2 anos. Refere distensão abdominal e fezes amolecidas ocasionais. Está com peso no percentil 5, sem estigmas sindrômicos. Hemoglobina 10,2 g/dL (VR 11,5-15,5) com microcitose; ferritina baixa; TSH e T4 livre normais; idade óssea atrasada em 2 anos. Qual o exame mais adequado para a investigação?

Comentário

O anticorpo antitransglutaminase tecidual com dosagem de imunoglobulina A é o exame mais adequado, pois a combinação de baixa estatura, anemia ferropriva, distensão abdominal e alteração do hábito intestinal sugere doença celíaca, causa tratável e frequentemente subdiagnosticada de déficit de crescimento. O teste de estímulo do hormônio do crescimento só é indicado após afastar causas sistêmicas mais comuns. O cariótipo seria útil em suspeita de síndrome de Turner, sem estigmas aqui. A ressonância de sela é reservada a alterações hormonais já demonstradas. O cortisol livre urinário investiga hipercortisolismo, que cursa com ganho de peso, ausente nesta criança.

Questão 84 de 122

Menina, 4 anos, com distensão abdominal, fezes volumosas e fétidas e irritabilidade há 1 ano, associadas a queda de percentil de peso e estatura. FC 104 bpm, T 36,6 °C; abdome globoso com nádegas hipotróficas. Hb 9,6 g/dL (VR 11,5–15,5); ferritina 6 ng/mL (VR 12–150); antitransglutaminase IgA 180 U/mL (VR até 20), com IgA total normal; antiendomísio reagente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Em crianças, a confirmação diagnóstica pode dispensar a biópsia quando a antitransglutaminase IgA está acima de dez vezes o limite superior com antiendomísio reagente em segunda amostra, conforme os critérios pediátricos vigentes; fora dessa situação, a biópsia duodenal é obrigatória. Iniciar dieta sem glúten sem confirmar compromete definitivamente a possibilidade de diagnóstico. O teste genético tem alto valor preditivo negativo, mas não confirma a doença isoladamente. O corticoide não faz parte do tratamento da doença celíaca não complicada. Restringir apenas lactose trata uma consequência transitória e não a causa da atrofia vilositária.

Questão 85 de 122

Mulher, 34 anos, com diarreia crônica intermitente e distensão abdominal há 3 anos, apresenta fratura de rádio após queda da própria altura. IMC 19 kg/m². PA 108x68 mmHg, FC 76 bpm. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL; VCM 78 fL; ferritina 6 ng/mL; cálcio 8,2 mg/dL; 25-hidroxivitamina D 12 ng/mL; PTH 118 pg/mL; anticorpo antitransglutaminase fortemente positivo; densitometria com osteoporose. Qual a conduta?

Comentário

A doença celíaca é a causa provável da má absorção com anemia ferropriva, hipovitaminose D, hiperparatireoidismo secundário e osteoporose em mulher jovem, e a conduta reúne confirmação por biópsia duodenal antes da retirada do glúten, dieta sem glúten e reposição das carências. O bisfosfonato isolado não corrige a má absorção subjacente. Repor apenas cálcio e vitamina D mantendo o glúten não interrompe a lesão intestinal. O corticoide sistêmico não é o tratamento da doença celíaca. A paratireoidectomia é erro grave, pois o hiperparatireoidismo é secundário e reversível.

Questão 86 de 122

Menina, 9 anos, com diabetes melito tipo 1 diagnosticado há 2 anos, encontra-se assintomática do ponto de vista digestivo, com bom controle glicêmico. FC 88 bpm, T 36,6 °C; peso e estatura no percentil 25, com velocidade de crescimento adequada. Hb 12,6 g/dL (VR 11,5–15,5); ferritina 18 ng/mL (VR 12–150); hemoglobina glicada 7,2%. A família pergunta sobre rastreamentos adicionais. Qual a conduta indicada?

Comentário

Crianças com diabetes melito tipo 1 têm prevalência aumentada de doença celíaca, frequentemente assintomática, e devem ser rastreadas com antitransglutaminase IgA associada à dosagem de IgA total, repetindo-se periodicamente. Deixar de rastrear por ausência de sintomas ignora as formas silenciosas, que também trazem risco ósseo e nutricional. A endoscopia com biópsias é método confirmatório, não de rastreamento. O teste genético tem alto valor preditivo negativo, mas não confirma o diagnóstico. Iniciar dieta sem glúten sem diagnóstico impossibilita a confirmação posterior e não é preventivo.

Questão 87 de 122

Menino, 11 anos, é encaminhado por baixa estatura, com altura no percentil 3 e velocidade de crescimento reduzida no último ano. FC 84 bpm, T 36,6 °C, estádio de Tanner 1; sem queixas digestivas espontâneas. Hb 10,8 g/dL (VR 12–15); VCM 72 fL (VR 76–90); ferritina 7 ng/mL (VR 12–150); VHS 12 mm/h; TSH normal e idade óssea atrasada em dois anos. Qual a investigação prioritária?

Comentário

Baixa estatura com anemia ferropriva refratária e atraso de idade óssea, mesmo sem queixas digestivas, deve levar ao rastreamento de doença celíaca, que frequentemente se apresenta de forma atípica com déficit de crescimento e ferropenia isolada. O teste de estímulo para hormônio de crescimento vem depois de excluir causas sistêmicas e carenciais. O cariótipo para síndrome de Turner se aplica a pacientes do sexo feminino. A ressonância de sela é etapa posterior à confirmação de deficiência hormonal. A polissonografia não explica anemia ferropriva com atraso de crescimento.

Questão 88 de 122

Mulher, 38 anos, com doença celíaca diagnosticada há 12 meses e dieta sem glúten mantida com boa adesão, retorna para reavaliação. Refere melhora completa dos sintomas. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm, IMC 22 kg/m². Hb 13,0 g/dL (VR 12–16); ferritina 38 ng/mL (VR 15–150); antitransglutaminase IgA de 12 U/mL, tendo sido 180 U/mL ao diagnóstico. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Queda expressiva da antitransglutaminase com resolução dos sintomas e normalização dos parâmetros nutricionais indica boa resposta à dieta sem glúten, devendo-se mantê-la de forma permanente com seguimento clínico, nutricional e sorológico periódico. Considerar falha terapêutica contraria a evolução favorável. Reintroduzir glúten é contraindicado após o diagnóstico estabelecido. Nova biópsia é indicada quando há persistência de sintomas ou de sorologia elevada, sugerindo transgressão ou doença refratária. Suspender a dieta reativaria a enteropatia, pois o tratamento é permanente e não temporário.

Questão 89 de 122

Menina de 7 anos, com distensão abdominal, diarreia crônica e baixo ganho estatural, tem anticorpo antitransglutaminase IgA de 320 U/mL, valor superior a dez vezes o limite superior da normalidade, com IgA sérica total normal. Anticorpo antiendomísio, colhido em amostra distinta, resultou positivo. Peso no percentil 3 e estatura no percentil 5. PA 96x60 mmHg, FC 92 bpm. Hb 10,4 g/dL (VR 11,5 a 15,5). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Confirmar o diagnóstico e iniciar a dieta sem glúten, dispensando a biópsia, é a conduta correta na criança sintomática com antitransglutaminase acima de dez vezes o limite superior e antiendomísio positivo em segunda amostra, conforme os critérios pediátricos vigentes. Exigir biópsia obrigatória em todos os casos desconsidera essa via diagnóstica validada. Repetir a sorologia apenas em 5 anos abandona o seguimento necessário nos primeiros meses de dieta. O HLA-DQ2 e DQ8 tem alto valor preditivo negativo, mas não confirma o diagnóstico, pois é frequente na população geral. Atribuir o quadro à intolerância à lactose ignora sorologia altamente específica já positiva.

Questão 90 de 122

Mulher, 31 anos, apresenta anemia refratária à reposição oral de ferro por 8 meses, com boa adesão relatada. Refere distensão abdominal, fezes amolecidas ocasionais e perda de 4 kg no último ano. Exame: palidez, queilite angular, índice de massa corporal 19 kg/m², sem visceromegalias. Hemoglobina 9,6 g/dL (VR 12–16); VCM 74 fL (VR 80–100); ferritina 7 ng/mL (VR 15–150); anticorpo antitransglutaminase IgA fortemente positivo com IgA total normal. Qual a conduta?

Comentário

Anemia ferropriva refratária ao ferro oral com sintomas disabsortivos e anticorpo antitransglutaminase fortemente positivo com IgA total normal impõe confirmação por endoscopia com biópsia duodenal antes de iniciar a dieta sem glúten, pois a retirada precoce do glúten compromete o diagnóstico histológico. Manter ferro oral em dose dobrada por mais seis meses perpetua a falha terapêutica. Corticoide sistêmico não é tratamento da doença celíaca não complicada. Ferro endovenoso isolado corrige o número sem tratar a causa da má absorção. Iniciar dieta sem glúten cancelando a endoscopia inviabiliza a confirmação diagnóstica de uma condição que exige adesão dietética por toda a vida.

Questão 91 de 122

Criança de quatro anos tem diarreia crônica, distensão e baixo ganho de peso após introdução de alimentos com glúten. Sorologia e investigação especializada confirmam doença celíaca. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A perda de superfície absortiva contribui para sintomas e deficiências. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 92 de 122

Comentário

Malabsorção com investigação compatível identifica enteropatia relacionada ao glúten. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 93 de 122

Comentário

A exclusão deve ser completa e orientada; melhorar sintomas não autoriza retomada sem avaliação. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 94 de 122

Comentário

Deficiência de IgA e retirada prévia de glúten podem alterar a estratégia de investigação. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 95 de 122

Criança apresenta distensão, diarreia crônica e queda ponderal após introdução de trigo, com anti-transglutaminase IgA elevado e IgA total normal. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O conjunto clínico e sorológico sugere enteropatia pelo glúten. Enteropatia imunomediada pelo glúten pode causar má absorção, anemia e falha de crescimento; a investigação deve ocorrer durante consumo de glúten. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 96 de 122

Adolescente com deficiência de ferro e sintomas intestinais tem antiendomísio positivo e investigação compatível com resposta autoimune ao glúten. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Os achados apontam para doença celíaca. Enteropatia imunomediada pelo glúten pode causar má absorção, anemia e falha de crescimento; a investigação deve ocorrer durante consumo de glúten. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 97 de 122

Paciente pediátrico tem diarreia persistente, ferritina baixa e atrofia vilositária em investigação com anticorpos específicos positivos e consumo de glúten. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A combinação sustenta doença celíaca. Enteropatia imunomediada pelo glúten pode causar má absorção, anemia e falha de crescimento; a investigação deve ocorrer durante consumo de glúten. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 98 de 122

Escolar tem anemia ferropriva persistente, baixa estatura e parente de primeiro grau com enteropatia pelo glúten; sorologia específica é positiva enquanto consome trigo. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Manifestações extraintestinais também ocorrem na doença celíaca. Enteropatia imunomediada pelo glúten pode causar má absorção, anemia e falha de crescimento; a investigação deve ocorrer durante consumo de glúten. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 99 de 122

Menina tem baixa estatura, anemia ferropriva e anti-transglutaminase elevado durante consumo de glúten, com investigação de enteropatia positiva. Qual hipótese melhor explica o padrão de crescimento?

Comentário

A má absorção pode manifestar-se predominantemente por baixa estatura. Enteropatia pelo glúten pode causar baixa estatura mesmo sem diarreia; sorologia e investigação apropriada esclarecem a causa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 100 de 122

Criança apresenta queda de crescimento e ferritina baixa, sem diarreia importante; anticorpos específicos e biópsia confirmam enteropatia pelo glúten. Qual hipótese melhor explica o padrão de crescimento?

Comentário

Sintomas intestinais discretos não excluem doença celíaca. Enteropatia pelo glúten pode causar baixa estatura mesmo sem diarreia; sorologia e investigação apropriada esclarecem a causa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 101 de 122

Escolar com baixa estatura e distensão abdominal tem investigação positiva de resposta autoimune ao glúten enquanto mantém dieta habitual. Qual hipótese melhor explica o padrão de crescimento?

Comentário

A enteropatia explica o comprometimento de crescimento. Enteropatia pelo glúten pode causar baixa estatura mesmo sem diarreia; sorologia e investigação apropriada esclarecem a causa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 102 de 122

Paciente baixa tem aftas, deficiência de ferro e sorologia específica para enteropatia por glúten confirmada, apesar de hábito intestinal usual. Qual hipótese melhor explica o padrão de crescimento?

Comentário

A doença celíaca pode ter manifestações extraintestinais. Enteropatia pelo glúten pode causar baixa estatura mesmo sem diarreia; sorologia e investigação apropriada esclarecem a causa. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease

Questão 103 de 122

Uma adolescente assintomática tem HLA-DQ2 identificado em exame genético. A família interpreta o resultado como confirmação de doença celíaca e planeja iniciar dieta restritiva definitiva. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

Muitas pessoas com DQ2 ou DQ8 não desenvolvem doença. O achado genético deve ser integrado à indicação de investigação e a outros exames, sem equivaler a diagnóstico confirmado. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/diagnosis

Questão 104 de 122

Criança com doença celíaca mantém sintomas apesar de a família retirar pães e massas. A revisão alimentar identifica uso de utensílios com resíduos de farinha e alimentos preparados junto de produtos com trigo. Qual aspecto do manejo deve ser corrigido?

Comentário

Alimentos originalmente sem glúten podem ser contaminados por contato com produtos que o contêm; ingredientes e preparo devem ser revistos. Referência: NIDDK/NIH. Eating, Diet, & Nutrition for Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/eating-diet-nutrition

Questão 105 de 122

Uma adolescente com doença celíaca confirmada está bem após adesão à dieta sem glúten. Ela pretende reintroduzir glúten regularmente porque não tem mais dor ou diarreia. Qual explicação orienta o seguimento?

Comentário

A dieta controla a exposição que desencadeia a resposta da doença celíaca. Bem-estar não equivale a cura, e reexposição pode reativar dano mesmo com sintomas discretos; o seguimento deve reforçar adesão e nutrição adequada. Referência: NIDDK/NIH. Treatment for Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/treatment

Questão 106 de 122

Uma criança com doença celíaca ativa passa a ter distensão e diarreia após leite, sem urticária ou sintomas respiratórios. A equipe considera deficiência secundária de lactase. Qual mecanismo pode relacionar as duas situações?

Comentário

A enteropatia pode comprometer enzimas da borda em escova e produzir intolerância secundária. Isso não estabelece alergia à proteína do leite, e a abordagem deve considerar recuperação da mucosa e tolerância individual. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/symptoms-causes

Questão 107 de 122

O irmão de uma criança com doença celíaca confirmada está sem queixas digestivas. A família pergunta se a ausência de sintomas torna irrelevante discutir investigação. Qual orientação é apropriada?

Comentário

Parentes consanguíneos de pessoas com doença celíaca têm maior probabilidade da condição. A decisão de avaliar deve considerar esse contexto, sem presumir doença nem excluir investigação apenas pela ausência de queixas. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/diagnosis

Questão 108 de 122

Uma criança apresenta desaceleração do crescimento e anemia recorrente, mas nega diarreia. A avaliação levanta a possibilidade de doença celíaca. Qual raciocínio evita afastar a hipótese apenas pela ausência de manifestações intestinais clássicas?

Comentário

Problemas de crescimento, anemia e outras manifestações podem ocorrer sem quadro clássico de diarreia e distensão. A investigação depende do conjunto clínico e dos fatores associados. Referência: NIDDK/NIH. Symptoms and Causes of Celiac Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/symptoms-causes

Questão 109 de 122

Ao organizar a investigação sorológica de doença celíaca em crianças com IgA preservada, um serviço compara anti-transglutaminase IgA e antiendomísio IgA. Qual distinção técnica está correta?

Comentário

O anti-transglutaminase IgA é teste inicial preferido na maioria dos pacientes; antiendomísio IgA tem alta especificidade, mas seu método é mais trabalhoso e dependente da interpretação. Referência: NIDDK/NIH. Celiac Disease Tests, for health care professionals. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/digestive-diseases/celiac-disease-health-care-professionals

Questão 110 de 122

Uma criança apresenta perda ponderal, diarreia persistente e sinais de má absorção. Consome glúten regularmente, tem IgA total normal e sorologia celíaca negativa. Persistindo forte suspeita após avaliação clínica, qual princípio é correto?

Comentário

Uma pequena parcela dos casos pode ter sorologia negativa; suspeita elevada exige integração clínica e eventual histologia, sem ignorar diagnósticos alternativos. Referência: NIDDK/NIH. Celiac Disease Tests, for health care professionals. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/digestive-diseases/celiac-disease-health-care-professionals

Questão 111 de 122

Uma criança com investigação sugestiva de doença celíaca foi encaminhada para confirmação histológica por endoscopia. Qual estratégia de amostragem é apropriada para avaliar a enteropatia?

Comentário

Quando a confirmação histológica está indicada, a investigação inclui biópsias do bulbo e do duodeno distal para avaliar a mucosa do intestino delgado. Referência: NIDDK/NIH. Celiac Disease Tests, for health care professionals. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/digestive-diseases/celiac-disease-health-care-professionals

Questão 112 de 122

Em um painel amplo solicitado a uma criança sem deficiência de IgA, apenas anti-transglutaminase IgG veio discretamente positivo. Anti-transglutaminase IgA é negativo e a suspeita clínica é baixa. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Anti-transglutaminase IgG é particularmente útil na deficiência de IgA; positividade isolada fora desse contexto pode ser inespecífica. Referência: NIDDK/NIH. Celiac Disease Tests, for health care professionals. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/digestive-diseases/celiac-disease-health-care-professionals

Questão 113 de 122

Por que o teste negativo de IgA não exclui adequadamente doença celíaca nesse caso?

Comentário

A classe de anticorpo precisa ser interpretada à luz da IgA total e do contexto.

Questão 114 de 122

Qual imunoglobulina está reduzida?

Comentário

O exame apresentado informa IgA total muito baixa.

Questão 115 de 122

Qual cereal contém glúten e é relevante para a história alimentar?

Comentário

Trigo é fonte de glúten; contaminação e formulações também importam na orientação dietética.

Questão 116 de 122

Por que retirar glúten antes de concluir a investigação pode dificultar o diagnóstico?

Comentário

Restrição prévia pode reduzir sensibilidade; investigação deve ser planejada antes de mudanças quando clinicamente possível.

Questão 117 de 122

Um teste de triagem alterado em outro paciente basta para iniciar restrição vitalícia sem avaliar critérios diagnósticos?

Comentário

Critérios específicos podem permitir diagnóstico sem biópsia em situações selecionadas; resultado isolado inespecífico não basta.

Questão 118 de 122

Menina de 8 anos apresenta anti-transglutaminase IgA persistentemente positivo em título baixo, antiendomísio positivo e HLA compatível. Consome glúten, tem IgA normal e biópsias duodenais adequadas, revisadas, com arquitetura preservada. Está assintomática e cresce normalmente. Qual abordagem é adequada?

Comentário

A categoria potencial distingue a sorologia específica positiva da enteropatia estabelecida. Sintomas, crescimento e evolução dos anticorpos orientam a reavaliação. Referências: ESPGHAN. Management and follow-up of children and adolescents with celiac disease, 2022 — https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003540

Questão 119 de 122

A família de uma criança com doença celíaca procura ampliar a variedade da dieta sem glúten. Pergunta sobre aveia. Segundo o posicionamento ESPGHAN de 2024, qual orientação é adequada?

Comentário

A decisão depende da procedência do produto e da orientação dietética, mantendo acompanhamento individual. Não se deve equiparar aveia controlada a qualquer aveia disponível. Referências: ESPGHAN. Gluten-free diet for pediatric patients with coeliac disease, 2024 — https://doi.org/10.1002/jpn3.12079

Questão 120 de 122

Uma criança recebeu diagnóstico de doença celíaca, iniciou dieta sem glúten e está clinicamente estável. A família já recebeu orientação alimentar. Segundo a ESPGHAN de 2022, quando programar a primeira consulta de seguimento, mantendo acesso antecipado se surgirem problemas?

Comentário

O intervalo de 3 a 6 meses é uma referência para a criança estável. Necessidades clínicas ou familiares justificam contato e avaliação antes disso. Referências: ESPGHAN. Management and follow-up of children and adolescents with celiac disease, 2022 — https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003540

Questão 121 de 122

Adolescente celíaca tem boa adesão à exclusão de glúten, mas passou a consumir principalmente biscoitos, bolos e lanches industrializados rotulados sem glúten. Ganhou peso e apresenta ingestão baixa de fibras. Qual orientação deve ser priorizada?

Comentário

A dieta terapêutica também precisa atender às necessidades nutricionais. Produtos industrializados sem glúten não devem ser a base exclusiva da alimentação. Referências: ESPGHAN. Gluten-free diet for pediatric patients with coeliac disease, 2024 — https://doi.org/10.1002/jpn3.12079

Questão 122 de 122

Menino com doença celíaca diagnosticada por critérios válidos mantém dieta sem glúten, recuperou o crescimento, está assintomático e normalizou a sorologia. A família pergunta se ele precisa de endoscopia anual apenas para documentar cicatrização. Qual resposta é correta?

Comentário

Uma nova biópsia deve responder a uma indicação concreta, como dúvidas diagnósticas ou evolução inadequada. Não é uma obrigação anual na criança que evolui bem. Referências: ESPGHAN. Management and follow-up of children and adolescents with celiac disease, 2022 — https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000003540

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Sorologia de doença celíaca é sempre um par: antitransglutaminase da classe imunoglobulina A mais imunoglobulina A total, e sempre em vigência de glúten. Abaixo de dois anos, sorologia negativa ainda pede antigliadina deaminada da classe imunoglobulina G; acima, não pede. A biópsia de duodeno não se dispensa no Brasil, precisa de ao menos seis fragmentos, dois do bulbo e quatro da segunda porção, e uma negativa isolada não exclui, porque a lesão é em mosaico. O corte histológico é mais de 25 linfócitos por 100 enterócitos. Baixa estatura, anemia ferropriva refratária e dermatite herpetiforme são portas de entrada. Crise celíaca é entre o primeiro e o segundo ano de vida.

em 30 dias

A chave que os documentos não escrevem: quase todo número deste tema tem duas versões, e a diferença entre elas é a finalidade de quem escreveu. O corte de linfócitos é 25 no texto e 40 na legenda da figura ao lado, porque o 40 era do jejuno e sobreviveu na arte. A régua dos dois anos exigia mais prova numa edição do protocolo e libera um exame a mais na seguinte. A prevalência infantil é 0,9% no protocolo e 0,50% no relatório que dimensionou o exame das crianças, com a mesma fonte citada nos dois. E a via de dispensa de biópsia existe no texto e não no serviço, porque depende de dois exames que o país desaconselhou e não comprou. Quando duas fontes discordam aqui, pergunte primeiro para que servia o número em cada uma.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Criança com parada de crescimento e alteração do hábito intestinal depois da introdução do trigo. Colha a história alimentar e familiar, reconheça as apresentações que não são digestivas, peça o par sorológico correto em vigência de glúten e explique à família por que a dieta não começa antes da confirmação. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.