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Colestase crônica: o diagnóstico sem agulha e a falha aos doze meses
Colestase crônica sem obstrução no adulto: colangite biliar primária, diagnóstico sorológico e resposta ao ácido ursodesoxicólico
Fosfatase alcalina alta sem via biliar dilatada tem dono, tem anticorpo e tem uma régua de falha que muda de número conforme o documento.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 52 anos, assintomática, traz exames de rotina com fosfatase alcalina 386 U/L (valor de referência até 120 U/L), gama-GT 240 U/L (até 38 U/L), AST 41 U/L, ALT 47 U/L e bilirrubina total 0,7 mg/dL. Os mesmos achados estavam presentes em exames de sete meses antes. Ultrassonografia de abdome mostra fígado de dimensões normais e vias biliares intra e extra-hepáticas de calibre normal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Como esse tema cai
Fosfatase alcalina alta é um dos achados mais frequentes de um exame de rotina, e a maior parte das vezes o raciocínio para no ultrassom: se a via biliar está dilatada, o problema é mecânico e sai da clínica médica. Este capítulo trata do outro lado da bifurcação — a colestase que persiste com via biliar fina, na qual o diagnóstico se fecha com um anticorpo, o tratamento se escolhe pela balança e o sucesso se julga por um número colhido um ano depois.
Ficam de fora, com endereço: icterícia obstrutiva, coledocolitíase e tumores periampulares, que pertencem à apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo; colangite aguda, que é urgência e mora na apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica; colestase intra-hepática da gestação, que tem capítulo próprio na apostila de pré-natal; atresia de vias biliares, que é cirurgia pediátrica. Dentro desta mesma apostila, a doença hepática gordurosa, as hepatites virais e a cirrose com suas complicações têm capítulo próprio, e aqui entram apenas como causa concorrente de enzima alterada.
O eixo deste capítulo é uma sequência de três decisões que quase sempre são cobradas juntas: reconhecer que a enzima alta é hepática e não óssea, fechar o diagnóstico sem biópsia quando os dois exames bastam, e reavaliar no prazo certo para saber se o tratamento funcionou. A terceira é a que separa quem estudou, porque a régua da falha existe em várias versões e elas não medem as mesmas coisas.
O que muda decisão
Colestase é um padrão de exames, e ele começa com duas enzimas juntas
Colestase não é um diagnóstico: é a assinatura laboratorial de uma dificuldade no fluxo da bile, e essa assinatura tem duas enzimas. A fosfatase alcalina sobe porque é produzida no polo canalicular do hepatócito e no epitélio do ducto biliar, e a gama-glutamil transferase sobe pelo mesmo motivo. Quando as duas sobem juntas e as aminotransferases ficam modestas, o padrão é colestático, e o raciocínio segue por um trilho diferente do da hepatite aguda.
A armadilha está na fosfatase alcalina isolada. Ela não é uma enzima só do fígado: existe isoforma óssea, existe isoforma placentária e existe isoforma intestinal. Adolescente em estirão de crescimento, gestante no terceiro trimestre, doença de Paget e metástase óssea elevam a fosfatase alcalina com fígado íntegro. É por isso que o documento europeu fala em elevação de fosfatase alcalina de origem hepática, e não simplesmente em fosfatase alcalina alta: a origem precisa ser demonstrada, não presumida.
Quem demonstra é a gama-glutamil transferase. Ela não tem isoforma óssea, e sobe junto quando a origem é biliar. Fosfatase alcalina alta com gama-GT normal aponta para osso ou placenta; as duas altas juntas apontam para o fígado e para a via biliar. A recíproca, no entanto, não vale: gama-GT alta isolada é achado inespecífico, sensível a álcool e a indutores enzimáticos, e não autoriza sozinha o rótulo de colestase.
Falta ainda o tempo. O documento europeu exige que a elevação da fosfatase alcalina de origem hepática dure pelo menos seis meses antes de sustentar o diagnóstico de doença colestática crônica. Um valor isolado num exame de rotina, colhido em quem acabou de tomar antibiótico ou de sair de um quadro febril, não constitui colestase crônica — constitui um exame para repetir. A exigência de duração não é burocracia: elevações transitórias de fosfatase alcalina acompanham quadros infecciosos, uso recente de fármacos e a própria convalescença, e desaparecem sozinhas.
Na prática, três providências resolvem esta primeira etapa e devem sair na mesma receita: pedir gama-GT sempre que a fosfatase alcalina vier alta, datar a alteração procurando exames antigos no prontuário do próprio serviço, e repetir o par de enzimas antes de disparar qualquer investigação cara. Quem pula essas três acaba pedindo anticorpo e colangiorressonância para um paciente cuja fosfatase alcalina vinha do osso.
A primeira bifurcação é de imagem, e ela decide se o caso fica com você
Confirmado o padrão colestático hepático, a pergunta seguinte tem uma resposta só: a via biliar está dilatada? O documento europeu é direto ao indicar ultrassonografia abdominal em todo paciente com elevação de fosfatase alcalina e gama-GT, justamente para revelar dilatação de via biliar intra ou extra-hepática, ou lesão focal do fígado. O exame é barato, disponível e vem antes do anticorpo, não depois.
Se a via está dilatada, a colestase é extra-hepática e o problema é mecânico: cálculo no colédoco, tumor periampular, estenose. Esse paciente muda de rota e de equipe — investigação por colangiorressonância ou ecoendoscopia, drenagem quando indicada, e cirurgia do aparelho digestivo como serviço de destino. Se houver febre com dor e icterícia, o diagnóstico deixa de ser eletivo e vira colangite aguda, que é urgência.
Se a via não está dilatada, a colestase é intra-hepática, e é aqui que o caso fica. O ultrassom, nesse cenário, não mostra nada específico: o documento europeu registra que não há achado ultrassonográfico característico da colangite biliar primária, e que a árvore biliar tem aspecto normal. Ausência de achado, aqui, é informação — significa que o próximo exame é sorológico, não de imagem.
Vale dizer o que o ultrassom normal não afasta. Ele não afasta doença de ducto pequeno, não afasta as fases iniciais da colangite esclerosante e não afasta doença infiltrativa. Por isso o ultrassom encerra apenas uma pergunta — a da obstrução — e nenhuma outra. Quem lê o laudo normal como se fosse alta perde a doença que está exatamente atrás dele.
A conduta desta etapa cabe numa linha: peça a ultrassonografia antes do anticorpo, use o resultado só para decidir entre via dilatada e via fina, e, quando a via for fina, siga imediatamente para a sorologia sem gastar mais uma consulta em nova imagem.
O anticorpo que dispensa a agulha
A colangite biliar primária é a única hepatopatia crônica do adulto em que um anticorpo, somado a uma enzima, fecha o diagnóstico sem histologia. A recomendação europeia é literal: o diagnóstico pode ser feito com confiança no adulto com elevação de fosfatase alcalina sem outra explicação e presença de anticorpo antimitocôndria em título igual ou maior que um para quarenta, ou do subtipo específico desse mesmo anticorpo. E acrescenta que a biópsia hepática não é essencial nesses pacientes.
A biópsia continua tendo função, mas outra: ela permite avaliar atividade e estágio da doença. Isso muda o motivo de pedi-la. Não se pede biópsia para saber se o paciente tem a doença quando a enzima e o anticorpo já disseram que tem; pede-se quando a informação de estágio vai mudar alguma decisão, ou nas situações em que o documento a torna necessária. A distinção parece sutil e não é: ela decide se o paciente sai da consulta com uma receita ou com um encaminhamento para procedimento invasivo.
São duas essas situações. A primeira é a ausência do anticorpo específico: sem antimitocôndria, o diagnóstico exige histologia, e aí a agulha volta a ser obrigatória. A segunda é a desproporção — aminotransferases ou imunoglobulina G desproporcionalmente elevadas —, em que a biópsia deixa de ser confirmatória e passa a ser diferencial, porque o que está em jogo é a possibilidade de outra doença somada.
Há um terceiro personagem que precisa de nome próprio: a pessoa com antimitocôndria positivo e provas hepáticas inteiramente normais. Ela não tem a doença hoje, e o documento é explícito ao dizer que parte desses indivíduos assintomáticos pode eventualmente desenvolvê-la. A conduta recomendada não é tratar nem biopsiar, e sim seguir com reavaliação anual dos marcadores bioquímicos de colestase.
Traduzido para a consulta: diante de fosfatase alcalina persistentemente alta com gama-GT alta e via biliar fina, peça antimitocôndria. Se vier reagente, escreva o diagnóstico e comece o tratamento sem encaminhar para biópsia. Se vier não reagente, aí sim encaminhe para histologia. E se o anticorpo for reagente num paciente com enzimas normais, agende o retorno de um ano em vez de abrir tratamento.
Quem é essa paciente, e por que a doença mudou de nome
O relatório brasileiro descreve a doença em uma frase que vale decorar: hepatopatia autoimune colestática rara, mais frequente entre a quinta e a sexta décadas de vida, com razão de dez mulheres para cada homem, caracterizada por inflamação e destruição progressiva dos ductos biliares interlobulares de pequeno e médio calibre. Cada elemento dessa frase tem uso clínico: a faixa etária afasta o adulto jovem, o predomínio feminino orienta a suspeita, e o alvo ductal explica por que a colestase precede a lesão do hepatócito.
A ordem dos marcadores segue o mesmo raciocínio. O relatório registra que fosfatase alcalina e gama-GT são os marcadores bioquímicos precoces, enquanto a bilirrubina alta aparece em fases mais avançadas, e que a elevação de fosfatase alcalina e de bilirrubina se correlaciona com progressão, ao passo que valores mais baixos predizem maior sobrevida e menor necessidade de transplante. Bilirrubina alta nesta doença não é um detalhe do quadro: é um marcador de gravidade.
A sorologia tem dois números que se confundem com facilidade. O antimitocôndria é detectado em cerca de noventa e cinco por cento dos doentes; os anticorpos antinucleares com padrões característicos da doença aparecem em vinte e cinco a quarenta por cento. O primeiro é o exame que fecha; o segundo é achado de apoio, útil sobretudo em quem não tem antimitocôndria. A confusão entre os dois custa caro: pedir apenas o antinuclear numa suspeita de colestase autoimune deixa a maioria dos doentes sem o exame que fecharia o caso.
A apresentação engana. Cerca de metade dos pacientes está assintomática no momento do diagnóstico, e entre os que têm queixas as mais comuns são fadiga, prurido, sonolência diurna, perda de peso e xantelasma. Nenhuma dessas queixas é específica, e a fadiga em particular não acompanha a gravidade bioquímica. Esperar sintoma para tratar é esperar a doença passar da fase em que o tratamento muda o desfecho.
O nome mudou por essa mesma razão. A designação antiga, cirrose biliar primária, descrevia o estágio final de uma minoria e assustava a maioria, que nunca chegará lá; colangite biliar primária descreve o que a doença é desde o começo, uma colangite. Diante da paciente que chega com o rótulo antigo num laudo, a conduta inclui explicar que o nome mudou e que ele não significa cirrose.
O ursodesoxicólico é dose por peso, e a dose é o tratamento
O tratamento de escolha é o ácido ursodesoxicólico, e o documento europeu o prescreve por peso: treze a quinze miligramas por quilograma por dia. Não é uma faixa decorativa. A mesma diretriz observa que metanálises negativas incluíam estudos de duração curta e estudos que usaram dose ineficaz, abaixo de dez miligramas por quilograma por dia, e que, quando se olham as coortes tratadas com a dose padrão, o remédio prolonga a sobrevida livre de transplante.
A consequência prática é que a dose fixa por comprimido é um erro de execução com cara de detalhe administrativo. Uma mulher de cinquenta quilos e outra de noventa não recebem a mesma quantidade, e prescrever o mesmo número de comprimidos para as duas coloca uma delas na faixa que os estudos mostraram não funcionar. O erro é silencioso porque não produz reação adversa nenhuma: produz apenas uma fosfatase alcalina que não cai, e essa teimosia costuma ser lida como doença agressiva quando é apenas subdose. Calcule pela balança, escreva o cálculo na receita e recalcule quando o peso mudar de forma relevante.
O efeito esperado é anticolestático. O documento descreve o ursodesoxicólico como agente com ação anticolestática em vários distúrbios colestáticos, com mecanismos que variam conforme o tipo de lesão. Em quem responde bem e está em estágio inicial, o resultado publicado é uma sobrevida livre de transplante semelhante à de uma população controle saudável pareada por idade e sexo — o que transforma a adesão em questão de prognóstico, não de conforto.
No Brasil, o medicamento está incorporado ao sistema público. O relatório nacional termina com a portaria que determina incorporar o ácido ursodesoxicólico para colangite biliar mediante protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde e negociação de preço. Duas palavras dessa frase mudam a consulta: mediante protocolo significa que o acesso vem acompanhado de critérios de uso e de acompanhamento, e é isso que obriga o registro da resposta.
Feche esta etapa com três atos: calcule a dose por quilograma, oriente que o efeito não se mede por sintoma e agende desde já a reavaliação bioquímica de um ano. A terceira é a que costuma faltar, e sem ela o tratamento vira uma receita renovada indefinidamente sem que ninguém saiba se está funcionando.
A resposta se mede, e o relógio começa no dia da primeira receita
Uma parcela substancial dos pacientes não melhora com o ursodesoxicólico isolado, e essa parcela tem prognóstico pior. É por isso que existe o conceito de resposta bioquímica: um julgamento formal, feito num prazo definido, com exames definidos, que separa quem pode seguir só com o ursodesoxicólico de quem precisa de terapia adicional. Sem esse julgamento, o não respondedor segue anos em tratamento insuficiente sem que nada dispare.
Os exames do julgamento são poucos e baratos: fosfatase alcalina, aminotransferase, bilirrubina total e albumina. Nenhum deles é de acesso difícil, e todos costumam já estar sendo pedidos. O que falta, quase sempre, não é o exame — é a data. A régua só funciona se os exames forem colhidos no momento que a régua manda, e o momento é contado a partir do início do tratamento. Falta também, com a mesma frequência, o valor pré-tratamento da fosfatase alcalina, sem o qual as réguas que julgam variação percentual ficam impossíveis de aplicar um ano depois.
O prazo mais usado é de doze meses. A maior parte das definições binárias julga a resposta com um ano de tratamento, e é esse o intervalo que deve ser marcado no dia da primeira receita. Antes disso, a queda da fosfatase alcalina ainda está acontecendo e o julgamento é prematuro; muito depois, o paciente perde tempo em terapia que já se sabia insuficiente.
Nem todas as réguas usam o mesmo relógio, e essa é a primeira coisa a saber antes de escolher uma. Há definições julgadas aos seis meses, a maioria julga aos doze e há uma que só se pronuncia aos vinte e quatro. O mesmo paciente, com os mesmos exames, pode estar classificado como falha por uma régua e ainda nem ser avaliável por outra — não porque as réguas discordem do fato, mas porque perguntam em momentos diferentes.
A conduta que resolve isso é administrativa e cabe no prontuário: escolha uma régua, anote qual foi, marque a coleta para o prazo dela e registre os quatro exames na mesma linha. Trocar de régua entre uma consulta e outra produz a impressão de melhora ou de piora que não veio do paciente, e sim da mudança de instrumento.
As réguas de falha não medem as mesmas coisas
As definições de falha ao ursodesoxicólico costumam ser apresentadas em bloco, como se fossem variantes menores de uma mesma ideia. Não são. Elas diferem em três eixos independentes: quais variáveis entram na conta, qual o corte de cada variável e em que momento se mede. Entender os três eixos é mais útil do que decorar a lista, porque é dos eixos que saem as consequências clínicas.
Pelo eixo das variáveis, o contraste mais didático está entre a régua canadense e a francesa. A primeira julga apenas a fosfatase alcalina; a segunda julga fosfatase alcalina, aminotransferase e bilirrubina, e basta uma das três estourar para configurar falha. Um paciente com fosfatase alcalina em queda satisfatória, mas com bilirrubina se elevando, passa incólume por uma régua e é reprovado pela outra.
Pelo eixo do corte, o contraste se inverte. A régua que olha só a fosfatase alcalina é bem mais exigente nessa única variável do que a que olha três, cujo limite de fosfatase alcalina é generoso. Ou seja: uma é rigorosa em três variáveis e tolerante no número; a outra é tolerante por só olhar uma variável e rigorosa no número dela. Nenhuma é uniformemente mais dura, e é por isso que dizer que um paciente respondeu, sem dizer segundo qual régua, não informa nada.
Pelo eixo do momento, já visto, há réguas de seis, de doze e de vinte e quatro meses. Some-se um quarto detalhe que passa despercebido: a bilirrubina aparece em algumas definições como número absoluto em miligramas por decilitro e, em outra, como múltiplo do limite superior do laboratório. Como o limite superior habitual da bilirrubina total é levemente maior do que o valor absoluto usado, existe uma estreita faixa em que o laudo diz normal, uma régua diz normal e a outra diz falha.
O que fazer com isso é simples e precisa estar escrito. Escolha a régua que o seu serviço adota, registre-a no prontuário, colha os quatro exames no prazo dela e, quando o resultado configurar falha, encaminhe para o serviço que oferece terapia adicional em vez de apenas repetir a receita. A régua não existe para classificar o paciente: existe para disparar uma mudança de conduta.
O prurido não vem da bilirrubina, e o remédio dele tem hora marcada
O prurido colestático é a queixa que mais tira qualidade de vida nesta doença, e a primeira coisa a desfazer é a associação automática com icterícia. Ele aparece em paciente anictérico, não acompanha o nível de bilirrubina e pode ser intenso com bilirrubina normal. Tratar o prurido é uma decisão independente de tratar a doença de base, e o documento europeu registra que não há evidência de que o ursodesoxicólico alivie a coceira colestática — chega a mencionar relatos anedóticos de piora paradoxal com a introdução do fármaco, fora da colestase da gestação.
A primeira linha é a colestiramina, uma resina de troca aniônica administrada por via oral. O documento reconhece que a base de evidência é limitada, em boa medida porque o medicamento entrou em uso antes da era da medicina baseada em evidência, e registra que a má tolerância pelo sabor é um problema real, às vezes contornável misturando o pó a suco de fruta.
Há um detalhe de prescrição que decide se o tratamento funciona, e ele não é sobre dose: é sobre horário. Quando os dois medicamentos são usados juntos, o ursodesoxicólico e a colestiramina devem ser separados por um intervalo mínimo de quatro horas, para evitar que a resina se ligue ao ácido biliar e anule seu efeito. Prescrever os dois no mesmo horário é prescrever um deles no lixo, e o paciente atribuirá a falta de resposta à doença.
A segunda linha é a rifampicina, com base de evidência descrita como forte e eficácia mantida por até dois anos de tratamento. O preço é conhecido: descoloração de urina, lágrimas e outras secreções, e relatos de hepatite por droga e disfunção hepática significativa após dois a três meses de uso. Quem prescreve rifampicina para prurido assume o compromisso de reavaliar as enzimas nesse intervalo.
Depois vêm antagonistas de opioide e sertralina, com experiência clínica descrita como decepcionante por muitos clínicos, e o próprio documento enfatiza esgotar colestiramina e rifampicina antes de recorrer a eles. E há uma recusa explícita que costuma surpreender: anti-histamínicos, ondansetrona e fenobarbital não são recomendados — por falta de eficácia, eficácia limitada e perfil de efeitos adversos, respectivamente. Anti-histamínico para prurido colestático é gesto reflexo, não conduta.
A colestase crônica cobra do osso, e a cobrança é silenciosa
Doença colestática crônica é fator de risco para doença óssea metabólica, e a perda acontece sem sintoma até a fratura. O documento europeu trata isso como parte do cuidado de rotina, não como complicação a ser aguardada: recomenda avaliar clinicamente o risco de osteoporose em todos os pacientes colestáticos, com ênfase nos fatores reversíveis e na orientação de estilo de vida. O raciocínio é o mesmo da colestase em si — a bile que não escoa reduz a absorção intestinal de gordura, e com ela a das vitaminas lipossolúveis.
A medida objetiva é a densitometria óssea, e o momento de pedi-la é a apresentação, não o seguimento tardio. A recomendação é de avaliação por densitometria na doença hepática colestática crônica já na primeira avaliação, com rerrastreio que pode chegar a ser anual, conforme o grau de colestase e os demais fatores individuais de risco. Um intervalo mais longo, de até alguns anos, cabe apenas em quem tem risco basal baixo.
A suplementação vem em seguida, e o documento é honesto sobre sua base: recomenda considerar cálcio e vitamina D em todos os pacientes com doença hepática colestática, registrando explicitamente que a recomendação não é baseada em evidência forte. As faixas citadas são de mil a mil e duzentos miligramas de cálcio por dia e de quatrocentas a oitocentas unidades internacionais de vitamina D por dia.
O tratamento farmacológico da osteoporose entra por gatilho definido: bisfosfonato, com o alendronato como o mais respaldado, indicado quando o escore T da densitometria cai abaixo do limiar de osteoporose ou após fratura por fragilidade. Há dado favorável à reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa; e há uma proibição específica — a testosterona deve ser evitada no homem, pelo risco de carcinoma hepatocelular.
O resumo operacional cabe num pedido de exames: na consulta em que você escreve o diagnóstico, escreva também a densitometria, o cálcio e a vitamina D, e defina o intervalo de rerrastreio pelo grau de colestase. Adiar a densitometria para quando o paciente tiver dor nas costas é chegar depois da fratura.
Quando a colestase não é colangite biliar primária
Com via biliar fina e antimitocôndria não reagente, o diagnóstico mais frequente passa a ser a colangite esclerosante primária, e o exame que a procura é a colangiorressonância. O documento europeu a descreve como método não invasivo hoje geralmente aceito como modalidade diagnóstica primária na suspeita da doença, com desempenho comparável ao da colangiografia endoscópica e superioridade para visualizar ductos acima de obstruções. O perfil do doente também muda: aqui o predomínio é masculino e a idade, mais jovem.
Há uma ressalva que vale mais do que o exame: casos com alterações leves e sem dilatação ductal podem passar despercebidos na colangiorressonância, e o próprio documento pede cautela para excluir doença precoce com base num exame normal. Existe ainda a forma de ducto pequeno, com quadro clínico, bioquímico e histológico compatível e colangiografia normal — aqui a agulha volta, porque nenhuma imagem fecha o caso.
Quem recebe esse diagnóstico ganha um segundo exame obrigatório, e ele não é do fígado: colonoscopia com biópsias faz parte da avaliação de rotina, porque a colite associada costuma ser leve e às vezes assintomática. Feito o diagnóstico de colite, a recomendação é vigilância com colonoscopia anual com biópsias desde o diagnóstico da doença biliar, porque o risco de displasia e de câncer de cólon é maior do que o da colite isolada.
A colite dessa associação tem fenótipo próprio, e reconhecê-lo evita erro de rótulo: comparada à colite sem doença biliar, ela é mais frequentemente extensa, com envolvimento do íleo terminal e com poupança do reto — o oposto do padrão que se costuma decorar. O risco de neoplasia hepatobiliar, sobretudo colangiocarcinoma, é dramaticamente maior que o da população geral, o que faz do encaminhamento a serviço especializado parte do tratamento.
Faltam dois diferenciais para fechar. Um é a sobreposição com hepatite autoimune, definida por conjuntos de critérios em que ao menos dois de três precisam estar presentes de cada lado, e em que a hepatite de interface na histologia é obrigatória — ou seja, sobreposição sem biópsia não se diagnostica. O outro é a colestase por medicamento, que se investiga pela cronologia da prescrição e se trata retirando o agente. Diante de colestase sem obstrução e sem anticorpo, peça colangiorressonância, revise a lista de medicamentos e encaminhe.
Esquemas e tabelas
As quatro decisões que o capítulo cobra na ordem em que aparecem na consulta: separar enzima hepática de enzima óssea, decidir se a via está dilatada, fechar o diagnóstico com o par enzima mais anticorpo, e julgar a resposta no prazo certo com a régua declarada.
Origem da fosfatase alcalina: a gama-GT é quem decide
FA alta + GGT alta = origem hepatobiliar; siga o fluxo da colestase. FA alta + GGT normal = origem óssea, placentária ou intestinal (estirão, gestação, Paget, metástase óssea) e o fígado sai da conta. GGT alta isolada não fecha colestase: é inespecífica, sensível a álcool e a indutores enzimáticos. Exigência de tempo: a elevação de FA de origem hepática deve durar ≥ 6 meses para caracterizar doença colestática crônica (EASL 2009).
Via dilatada ou via fina: a bifurcação que decide o serviço
Ultrassonografia abdominal está indicada em todo paciente com FA e GGT elevadas (EASL 2009). Via dilatada = colestase extra-hepática: colangiorressonância ou ecoendoscopia, drenagem quando indicada, e destino em cirurgia do aparelho digestivo; com febre, dor e icterícia, colangite aguda e urgência. Via fina = colestase intra-hepática: o caso fica na clínica e o próximo exame é sorológico. Não há achado ultrassonográfico específico de CBP — a árvore biliar tem aspecto normal.
Fechar sem agulha: quando dois exames bastam
Diagnóstico de CBP com confiança no adulto: FA elevada sem outra explicação + AMA ≥ 1:40 e/ou AMA tipo M2. A biópsia hepática não é essencial nesses pacientes (permite avaliar atividade e estágio). Biópsia necessária quando não há anticorpo específico; útil quando aminotransferases ou IgG estão desproporcionalmente elevadas. AMA positivo com provas hepáticas normais: não trata, não biopsia — reavaliação anual dos marcadores de colestase. AMA presente em ~95% dos doentes; ANA específicos em 25% a 40%; ~50% assintomáticos ao diagnóstico (Conitec 392/2018).
As sete réguas de falha: variável, corte e relógio
Tabela de avaliação de resposta ao AUDC reproduzida no relatório Conitec nº 392/2018, atribuída a EASL 2017, coluna de falha ao tratamento — Rochester (6 meses): ALP ≥ 2x LSN ou score Mayo ≥ 4,5. Barcelona (12): redução ≥ 40% na ALP e ALP ≥ 1x LSN. Paris I (12): ALP ≥ 3x LSN ou AST ≥ 2x LSN ou bilirrubina > 1 mg/dL. Roterdã (12): bilirrubina ≥ 1x LSN e/ou albumina < 1x LSN. Toronto (24): ALP > 1,67x LSN. Paris II (12): ALP ≥ 1,5x LSN ou AST ≥ 1,5x LSN ou bilirrubina > 1 mg/dL. Ehime (6): redução na GGT ≤ 70% e GGT ≥ 1x LSN. Escores contínuos: UK-CBP e GLOBE, ambos aos 12 meses.
Dose do ácido ursodesoxicólico: 13 a 15 mg/kg/dia (EASL 2009). Doses abaixo de 10 mg/kg/dia foram descritas como ineficazes e contaminaram metanálises negativas.
Prurido: colestiramina de primeira linha, com intervalo mínimo de 4 horas em relação ao AUDC; rifampicina de segunda linha, com hepatite por droga descrita após 2 a 3 meses; anti-histamínicos, ondansetrona e fenobarbital não são recomendados.
Osso: densitometria na apresentação e rerrastreio até anual conforme o grau de colestase; cálcio 1000 a 1200 mg/dia e vitamina D 400 a 800 UI/dia; bisfosfonato (alendronato) com T-score abaixo do limiar de osteoporose ou após fratura; testosterona evitada no homem.
Colangite esclerosante primária: colangiorressonância como modalidade primária, mas exame normal não exclui doença precoce; colonoscopia com biópsias na rotina; vigilância anual desde o diagnóstico; pancolite 87% x 54%, íleite de refluxo 51% x 7%, poupança retal 52% x 6%; neoplasia hepatobiliar em 13,3% de coorte sueca de 604 doentes, risco 161x o da população geral.
Sobreposição com hepatite autoimune (critérios de Chazouilleres): CBP — FA > 2x LSN ou GGT > 5x LSN; AMA ≥ 1:40; lesão ductal florida à biópsia. HAI — ALT > 5x LSN; IgG > 2x LSN ou antimúsculo liso positivo; hepatite de interface à biópsia. Exige-se ao menos 2 de 3 de cada lado, e a hepatite de interface moderada a grave é obrigatória.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Define o critério como resposta, com texto literal: "a 'good biochemical response' to UDCA defined as a decrease in AP >40% of pretreatment levels or normalization at one year ('Barcelona criteria')". Ou seja: queda da fosfatase alcalina maior que 40% OU normalização, ao fim de um ano, é o que caracteriza boa resposta.
EASL, Management of cholestatic liver diseases, J Hepatol 2009;51:237-267, seção de tratamento da colangite biliar primária
Lista Barcelona sob a coluna de falha ao tratamento, aos 12 meses, com o enunciado "Redução ≥ 40% na ALP e ALP ≥ 1 x LSN". Transcrito assim, uma queda de 40% ou mais da fosfatase alcalina passa a integrar a definição de falha, e a conjunção deixa de ser alternativa para ser aditiva.
Conitec, relatório de recomendação nº 392, outubro de 2018, tabela de avaliação da resposta ao AUDC atribuída a EASL 2017
Na prova
A aritmética resolve sem precisar de terceiro documento: se uma queda de 40% ou mais contasse como falha, melhorar seria falhar, e o critério classificaria como fracasso justamente o paciente que respondeu. O sinal da desigualdade e a conjunção foram invertidos na transcrição — o critério original de Barcelona é de resposta e usa 'menor que 40%' para caracterizar a falha, com 'ou' e não 'e'. Na prova, o enunciado que traz Barcelona quase sempre oferece a queda percentual da fosfatase alcalina em um ano; leia o percentual como resposta e reserve a leitura de falha para as réguas que julgam níveis (Paris e Toronto), não variações. E, na consulta, registre a variação percentual da fosfatase alcalina em relação ao valor pré-tratamento, porque sem o valor de base nenhuma régua percentual pode ser aplicada depois.
Usam número absoluto: bilirrubina > 1 mg/dL configura falha, aos 12 meses, tanto na versão I quanto na II. O corte não se refere ao limite do laboratório que emitiu o exame; é um valor fixo.
Critérios de Paris I e Paris II, conforme a tabela reproduzida no relatório Conitec nº 392/2018
Usa múltiplo do laboratório: bilirrubina ≥ 1 x LSN e/ou albumina < 1 x LSN configura falha, aos 12 meses. Aqui o corte é o próprio limite superior da normalidade do método usado, que para bilirrubina total costuma situar-se acima de 1,0 mg/dL.
Critério de Roterdã, conforme a mesma tabela
Na prova
Não é contradição de mérito: é diferença de tipo de corte, absoluto contra relativo. A consequência é real e estreita — entre o valor absoluto de 1,0 mg/dL e o limite superior impresso no laudo existe uma faixa em que o laboratório escreve 'normal', a régua de Roterdã concorda e a régua de Paris já classifica como falha. Duas réguas para a mesma variável, e as duas com o corte dentro do intervalo de referência. Na prova, procure se o enunciado dá o valor de referência do laboratório: quando dá, a questão está pedindo a régua relativa; quando dá só o valor absoluto em mg/dL, está pedindo Paris. Na consulta, transcreva sempre o valor com o intervalo de referência ao lado, para que a reavaliação futura possa aplicar qualquer das duas.
Aos 12 meses, falha se ALP ≥ 3 x LSN ou AST ≥ 2 x LSN ou bilirrubina > 1 mg/dL. São três variáveis, com conjunção alternativa: basta uma estourar. O limite da fosfatase alcalina, porém, é largo — três vezes o limite superior.
Critério de Paris I, tabela do relatório Conitec nº 392/2018
Aos 24 meses, falha se ALP > 1,67 x LSN. Uma variável só, sem aminotransferase e sem bilirrubina, mas com um limite quase duas vezes mais apertado que o de Paris I para a mesma fosfatase alcalina — e com o dobro do tempo de espera.
Critério de Toronto, mesma tabela
Na prova
Nenhuma das duas é uniformemente mais dura, e é isso que faz a comparação valer: Paris I é mais exigente por cobrar três variáveis, Toronto é mais exigente no número da única variável que cobra, e ainda difere no relógio (24 meses contra 12). O paciente com fosfatase alcalina em duas vezes o limite superior, aminotransferase e bilirrubina normais, é respondedor por Paris I e é falha por Toronto — a mesma pessoa, os mesmos exames, veredictos opostos. Paris II, por sua vez, não contradiz Paris I: aperta os cortes de fosfatase alcalina e de aminotransferase mantendo o mesmo relógio e a mesma bilirrubina, porque foi derivado para doença em estágio inicial. Diferença de população, não de mérito. Na consulta, declare a régua escolhida no prontuário e não a troque entre consultas.
Registra: "Deliberação final: Os membros da CONITEC presentes na 68ª reunião ordinária, no dia 04 de julho de 2018, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do AUDC... Foi assinado o Registro de Deliberação nº 355/2018." E adiante: "A Portaria nº 47, de 16 de outubro de 2017, tornou pública a decisão de incorporar o ácido ursodesoxicólico para colangite biliar".
Conitec, relatório nº 392/2018, caixa de resumo das páginas iniciais
Registra o contrário: na 68ª reunião ordinária, em 05 de julho de 2018, a recomendação preliminar foi de não incorporação, "entendendo que, faltam evidências robustas de eficácia e segurança"; seguiu-se a consulta pública nº 38, aberta em 04 de agosto e com contribuições até 23 de agosto de 2018, com 165 contribuições, das quais 157 (96,0%) discordaram totalmente; só então, na 71ª reunião ordinária, em 04 de outubro de 2018, o plenário recomendou a incorporação, por unanimidade, sob o Registro de Deliberação nº 379/2018; e a decisão saiu na "PORTARIA Nº 47, DE 16 DE OUTUBRO DE 2018".
Conitec, relatório nº 392/2018, seções 7 a 10 do corpo do documento
Na prova
A aritmética decide, e decide contra o resumo. Uma consulta pública que correu em agosto de 2018 não poderia ter sido convocada por uma deliberação final favorável tomada em julho do mesmo ano — consulta pública existe para submeter uma recomendação preliminar, e a preliminar aqui foi contrária. E uma portaria datada de outubro de 2017 não pode publicar uma deliberação de outubro de 2018. O corpo do documento é o que se sustenta: negativa preliminar, reversão após consulta pública e incorporação pela portaria de 2018. O que fica para a prática, e é o ponto que interessa ao paciente: o plenário mudou de posição depois de discutir a importância de critérios de uso e de acompanhamento da resposta ao tratamento, e a portaria incorpora o medicamento mediante protocolo clínico. Quem prescreve ácido ursodesoxicólico no sistema público prescreve, portanto, junto com a obrigação de registrar a resposta bioquímica no prazo.
Caso resolvido
- Passo 1 — Nomeie o padrão antes de nomear a doença
- Fosfatase alcalina em quase 3,5 vezes o limite superior com gama-GT em mais de 7 vezes, e aminotransferases pouco alteradas: o padrão é colestático, e a gama-GT alta já resolve a origem — é hepatobiliar, não óssea. As duas coletas separadas por três meses cobrem parcialmente a exigência temporal de elevação por pelo menos seis meses; o cansaço e o prurido de um ano completam a cronologia. Não é achado agudo.
- Passo 2 — Use o ultrassom só para a pergunta que ele responde
- Vias não dilatadas afastam obstrução mecânica e mantêm o caso na clínica. O que o exame não faz é apontar a doença: não há achado ultrassonográfico específico da colangite biliar primária e a árvore biliar aparece normal. Ausência de dilatação, aqui, é o sinal verde para a sorologia — e não motivo para repetir imagem ou pedir tomografia.
- Passo 3 — Peça o anticorpo e aceite fechar sem agulha
- O exame seguinte é o anticorpo antimitocôndria. Em mulher de 54 anos com fosfatase alcalina persistentemente elevada sem outra explicação e AMA ≥ 1:40 (ou AMA M2), o diagnóstico se faz com confiança e a biópsia não é essencial — ela só acrescentaria atividade e estágio. O prurido, a fadiga e o xantelasma são coerentes, mas não fazem parte do critério: cerca de metade dos doentes é assintomática ao diagnóstico. Se o AMA viesse não reagente, a rota mudaria para biópsia e para colangiorressonância.
- Passo 4 — Prescreva pela balança e marque a data do julgamento
- Com 68 kg, a dose de ácido ursodesoxicólico fica entre 884 e 1.020 mg/dia (13 a 15 mg/kg/dia). Prescrever dose fixa sem calcular arrisca cair abaixo de 10 mg/kg/dia, faixa descrita como ineficaz. Junto com a receita saem três coisas: a data da reavaliação em 12 meses, o pedido de fosfatase alcalina, AST, bilirrubina total e albumina para aquela data, e o registro por escrito do valor pré-tratamento da fosfatase alcalina — sem ele, nenhuma régua percentual poderá ser aplicada depois.
- Passo 5 — Trate o prurido como problema à parte, com horário
- O ursodesoxicólico não alivia a coceira. A primeira linha é colestiramina, e a prescrição precisa separar os dois medicamentos por pelo menos 4 horas, sob pena de a resina ligar o ácido biliar e anular o tratamento da doença. Anti-histamínico não entra. Se a colestiramina falhar, a segunda linha é rifampicina, com reavaliação das enzimas em 2 a 3 meses pelo risco de hepatite por droga.
- Passo 6 — Feche a consulta com o osso
- Doença colestática crônica pede densitometria já na apresentação, com rerrastreio que pode chegar a anual conforme o grau de colestase. Saem na mesma receita cálcio 1000 a 1200 mg/dia e vitamina D 400 a 800 UI/dia. Se a densitometria mostrar osteoporose, ou se houver fratura por fragilidade, entra bisfosfonato. Adiar a densitometria para quando houver dor é chegar depois da fratura.
Agora feche você
- Passo 1
- Classifique a primeira paciente pelas réguas de Paris I e de Toronto, dizendo o resultado de cada uma com os números na mão, e explique por que os dois veredictos podem divergir sem que nenhuma das duas esteja errada.
- Passo 2
- Aplique à primeira paciente o critério que julga variação percentual da fosfatase alcalina, usando o valor pré-tratamento fornecido, e diga o que aconteceria com esse julgamento se o valor de base não tivesse sido registrado.
- Passo 3
- Na segunda paciente, diga o que a bilirrubina de 1,1 mg/dL significa para a régua que usa número absoluto e para a régua que usa múltiplo do limite do laboratório, e decida qual conduta você toma diante dessa discordância.
Onde a banca derruba
- 1Ler fosfatase alcalina alta como doença hepática sem pedir a gama-GT A fosfatase alcalina tem isoformas óssea, placentária e intestinal, e sobe no estirão do adolescente, na gestação avançada, na doença de Paget e na metástase óssea. A diretriz europeia fala em elevação de fosfatase alcalina de origem hepática, e quem demonstra a origem é a gama-GT, que não tem isoforma óssea. O caminho inverso não vale: gama-GT isolada é inespecífica e não caracteriza colestase.
- 2Pedir biópsia hepática para confirmar colangite biliar primária já confirmada Com fosfatase alcalina elevada sem outra explicação e AMA ≥ 1:40 (ou AMA M2), o diagnóstico se faz com confiança no adulto e a biópsia não é essencial — ela serve para avaliar atividade e estágio. A agulha volta a ser necessária em duas situações: ausência de anticorpo específico e desproporção (aminotransferases ou IgG desproporcionalmente elevadas). Pedir biópsia fora dessas duas atrasa o tratamento sem mudar o diagnóstico.
- 3Tratar o portador de AMA com provas hepáticas normais AMA positivo com fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina normais não é doença: parte desses indivíduos assintomáticos pode desenvolvê-la, e a conduta recomendada é reavaliação anual dos marcadores bioquímicos de colestase. Iniciar ursodesoxicólico aqui é tratar um anticorpo, não uma pessoa doente — e perder o único marcador que sinalizaria o início real da doença.
- 4Prescrever ácido ursodesoxicólico em dose fixa por comprimido A dose é 13 a 15 mg/kg/dia. Doses abaixo de 10 mg/kg/dia foram descritas como ineficazes e explicam parte das metanálises negativas antigas. Uma paciente de 50 kg e outra de 90 kg com o mesmo número de comprimidos garantem que pelo menos uma delas está na faixa que não funciona. Recalcule quando o peso mudar de forma relevante e escreva o cálculo na receita.
- 5Prescrever colestiramina e ursodesoxicólico no mesmo horário A resina liga o ácido biliar no lúmen e anula o efeito. A diretriz determina intervalo mínimo de 4 horas entre os dois. O erro não aparece como reação adversa: aparece como fosfatase alcalina que não cai, e leva a trocar de terapia por uma falha que era de horário. Escreva os horários na receita, não apenas as doses.
- 6Dar anti-histamínico para prurido colestático É gesto reflexo e está explicitamente fora: anti-histamínicos, ondansetrona e fenobarbital não são recomendados, por falta de eficácia, eficácia limitada e perfil de efeitos adversos, respectivamente. A sequência é colestiramina, depois rifampicina (com reavaliação de enzimas em 2 a 3 meses, pelo risco de hepatite por droga), e só então antagonista de opioide ou sertralina. O ursodesoxicólico não alivia a coceira.
- 7Dizer que o paciente respondeu sem dizer segundo qual régua As definições diferem em variáveis (uma só a fosfatase alcalina; outras somam aminotransferase e bilirrubina), em cortes (1,67x contra 3x o limite superior para a mesma fosfatase alcalina) e em relógio (6, 12 ou 24 meses). O mesmo paciente pode ser respondedor por uma e falha por outra. Registre qual régua foi usada e mantenha-a entre as consultas: trocar de instrumento produz melhora e piora que não vieram do doente.
- 8Excluir colangite esclerosante primária por colangiorressonância normal Alterações leves sem dilatação ductal podem passar despercebidas, e a própria diretriz pede cautela para afastar doença precoce com base num exame normal. Existe ainda a forma de ducto pequeno, com clínica, bioquímica e histologia compatíveis e colangiografia normal, cujo diagnóstico depende de biópsia. E, feito o diagnóstico, a colonoscopia com biópsias não é opcional: a colite associada costuma ser leve ou assintomática, e a vigilância é anual desde o diagnóstico.
O par fosfatase alcalina e gama-GT elevadas confirma origem hepatobiliar da enzima, e a persistência por mais de seis meses caracteriza doença colestática crônica. Com via biliar não dilatada, a colestase é intra-hepática e o exame seguinte é sorológico: o anticorpo antimitocôndria, que somado à fosfatase alcalina elevada sem outra explicação fecha o diagnóstico de colangite biliar primária no adulto sem necessidade de biópsia. Investigar obstrução por via endoscópica não se justifica com via fina; a histologia só é necessária na ausência do anticorpo específico; repetir apenas a enzima ignora que a alteração já é persistente; e tratar antes de nomear a doença dispensa o exame que definiria o diagnóstico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 50 anos recebe o diagnóstico de colangite biliar primária na primeira consulta e inicia ácido ursodesoxicólico. Além da prescrição do medicamento e do agendamento da reavaliação bioquímica, qual conduta adicional deve ser tomada já nesta consulta?
Doença hepática colestática crônica é fator de risco para doença óssea metabólica, e a recomendação é avaliar a densidade mineral óssea por densitometria já na apresentação, com rerrastreio que pode chegar a anual conforme o grau de colestase, além de considerar suplementação de cálcio e de vitamina D em todos os pacientes colestáticos. A colonoscopia anual com biópsias pertence ao seguimento da colangite esclerosante primária com colite associada, não a este quadro. A rifampicina é tratamento de segunda linha do prurido, nunca profilaxia, e traz risco de hepatite por droga. O rastreio mensal com alfafetoproteína não é conduta recomendada. E a testosterona deve ser evitada no homem pelo risco de carcinoma hepatocelular, não sendo medida de prevenção óssea nesta doença.
Segundo a diretriz europeia de doenças colestáticas, o diagnóstico de síndrome de sobreposição entre colangite biliar primária e hepatite autoimune, pelos critérios propostos por Chazouilleres, exige o preenchimento de pelo menos dois de três critérios de cada doença. Qual elemento é obrigatório e não pode ser substituído?
Nos critérios propostos por Chazouilleres, cada doença contribui com três critérios e ao menos dois de três precisam estar presentes de cada lado, o que torna quase todos os itens substituíveis entre si. A exceção está escrita no próprio documento: a evidência histológica de necrose em saca-bocado linfocítica moderada a grave, ou seja, hepatite de interface, é obrigatória para o diagnóstico. Consequência prática direta: sobreposição não se diagnostica sem biópsia hepática. Os demais itens listados são critérios que podem ser dispensados desde que os outros dois do respectivo lado estejam preenchidos.
Mulher de 61 anos, 90 kg, recebe diagnóstico de colangite biliar primária e inicia ácido ursodesoxicólico. O médico prescreve 600 mg por dia por ser a apresentação disponível na unidade. Qual é o problema desta prescrição?
A dose recomendada de ácido ursodesoxicólico é de treze a quinze miligramas por quilograma ao dia, o que para 90 kg corresponde a algo entre 1.170 e 1.350 mg diários. A prescrição de 600 mg resulta em cerca de 6,7 mg/kg/dia, abaixo dos dez miligramas por quilograma descritos como dose ineficaz, faixa que contaminou metanálises antigas com resultado negativo. Não se trata de excesso nem de toxicidade dependente de dose, o efeito não é independente do peso, o fracionamento não é o ponto em questão, e o estadiamento histológico não condiciona a dose.
Homem de 38 anos com retocolite ulcerativa apresenta fosfatase alcalina 340 U/L e gama-GT 410 U/L há mais de seis meses, com anticorpo antimitocôndria não reagente e ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. Colangiorressonância magnética é descrita como normal. Qual é a conduta correta?
Alterações leves da colangite esclerosante primária, sem dilatação ductal, podem passar despercebidas à colangiorressonância, e a diretriz pede cautela para excluir doença precoce com base em exame normal. Existe ainda a forma de ducto pequeno, com quadro clínico, bioquímico e histológico compatível e colangiografia normal, cujo diagnóstico depende de biópsia hepática. Atribuir a colestase à colite sem investigar ignora a associação conhecida entre as duas doenças. Tratar empiricamente não substitui diagnóstico. O anticorpo antimitocôndria não reagente é o esperado nesta doença, e não um falso-negativo. E o transplante não é conduta diagnóstica.
Homem de 34 anos realiza exames admissionais e apresenta fosfatase alcalina 268 U/L (referência até 120 U/L), gama-GT 22 U/L (até 55 U/L), AST 26 U/L, ALT 30 U/L, bilirrubina total 0,6 mg/dL. Está assintomático, não usa medicamentos e nega etilismo. Qual é a interpretação correta?
A fosfatase alcalina tem isoformas óssea, placentária e intestinal, e sobe fora do fígado no estirão de crescimento, na gestação avançada, na doença de Paget e em metástases ósseas. Quem demonstra a origem hepatobiliar é a gama-GT, que não possui isoforma óssea: com gama-GT normal, a elevação não é de origem hepática e a investigação deve procurar osso. Falar em colestase intra-hepática, pedir anticorpo antimitocôndria ou colangiorressonância pressupõe origem hepática ainda não demonstrada. Também não é correto dizer que gama-GT normal exclui doença hepática em geral, nem que a ausência de sintomas dispense investigação: o achado enzimático precisa de explicação.
Mulher de 59 anos com colangite biliar primária completa doze meses de ácido ursodesoxicólico em dose adequada. Fosfatase alcalina 240 U/L (referência até 120 U/L), AST 36 U/L (até 40 U/L), bilirrubina total 0,7 mg/dL, albumina 4,2 g/dL. Aplicando o critério de Paris I e o critério histórico de Toronto, com seus respectivos tempos de avaliação, qual é o resultado?
A fosfatase alcalina é 2 vezes o limite superior, a AST é normal e a bilirrubina é 0,7 mg/dL: esses valores atendem à resposta por Paris I no primeiro ano. O critério histórico de Toronto utiliza fosfatase alcalina em relação ao limite de 1,67 vez o normal após dois anos de tratamento. Portanto, não se deve declarar falha por Toronto aos doze meses. Isso não impede avaliação clínica e prognóstica antes de dois anos por outros critérios apropriados. Referência: World Gastroenterology Organisation, Primary Biliary Cholangitis: New treatment goals and novel salvage therapy, tabela 1.
Mulher de 55 anos com colangite biliar primária apresenta prurido intenso, sem icterícia, em uso regular de ácido ursodesoxicólico há oito meses. Qual conduta é a mais adequada para a queixa de prurido?
A colestiramina é a primeira linha para o prurido colestático, e a prescrição precisa incluir o horário: quando usada junto com ácido ursodesoxicólico, os dois devem ser separados por no mínimo quatro horas, para que a resina não ligue o ácido biliar e anule seu efeito. Aumentar o ursodesoxicólico não resolve, pois não há evidência de que ele alivie a coceira colestática. Anti-histamínicos, ondansetrona e fenobarbital não são recomendados, respectivamente por falta de eficácia, eficácia limitada e perfil de efeitos adversos. A sertralina é opção tardia, e a recomendação é esgotar colestiramina e rifampicina antes dela.
Mulher de 46 anos, assintomática, teve anticorpo antimitocôndria solicitado durante investigação de doença autoimune e o exame veio reagente em 1:80. Fosfatase alcalina, gama-GT, aminotransferases, bilirrubinas e albumina estão todas dentro dos valores de referência. Ultrassonografia abdominal normal. Qual é a conduta recomendada?
Indivíduos com anticorpo antimitocôndria positivo e provas hepáticas normais não têm a doença estabelecida, mas parte deles pode desenvolvê-la ao longo do tempo. A recomendação é seguimento com reavaliação anual dos marcadores bioquímicos de colestase. Iniciar ácido ursodesoxicólico trata um anticorpo e não uma doença, além de eliminar o marcador que sinalizaria o início real do quadro. Biópsia para estadiar pressupõe doença que ainda não existe. Repetir a sorologia em poucas semanas não acrescenta, pois o resultado não está em dúvida. E dar alta ignora o risco de conversão documentado.
Mulher de 57 anos com fosfatase alcalina persistentemente elevada há oito meses, sem outra explicação, apresenta anticorpo antimitocôndria reagente em título de 1:160. Ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. Aminotransferases discretamente elevadas e imunoglobulina G normal. Segundo a diretriz europeia de doenças colestáticas, qual é a conduta quanto à biópsia hepática?
O diagnóstico de colangite biliar primária pode ser feito com confiança no adulto com elevação de fosfatase alcalina sem outra explicação associada a anticorpo antimitocôndria em título igual ou superior a 1:40, ou anticorpo do tipo M2. Nesse cenário a histologia não é essencial, mas permite avaliar atividade e estágio. O título de 1:160 está acima do limiar. A agulha volta a ser necessária na ausência do anticorpo específico e é útil quando aminotransferases ou imunoglobulina G estão desproporcionalmente elevadas, o que não é o caso aqui. Condicionar o tratamento à histologia ou adiar a biópsia para depois da falha inverte a lógica do fluxo diagnóstico.
Paciente com colangite biliar primária completa doze meses de tratamento com bilirrubina total de 1,1 mg/dL, sendo o valor de referência do laboratório até 1,2 mg/dL. Como esse valor é classificado pelo critério de Paris e pelo critério de Roterdã?
Paris I e Paris II usam número absoluto e definem falha com bilirrubina acima de 1 mg/dL; Roterdã usa múltiplo do laboratório e define falha com bilirrubina igual ou maior que uma vez o limite superior da normalidade. Como o limite do laboratório é 1,2 mg/dL, um valor de 1,1 é falha por Paris e não é falha por Roterdã, e o laudo ainda o descreve como normal. É a faixa estreita em que dois cortes moram dentro do intervalo de referência. Dizer que as duas usam corte absoluto, ou inverter qual delas usa múltiplo, contraria as definições; e a bilirrubina de Roterdã não depende da albumina para ser avaliada, já que a conjunção é alternativa.
Homem de 55 anos com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa apresenta piora da icterícia e queda do estado geral. Colangiorressonância mostra estenose dominante nova no hilo hepático. Qual é a principal preocupação diagnóstica?
A colangite esclerosante primária é o principal fator de risco para colangiocarcinoma, com incidência anual relevante, e o surgimento de uma estenose dominante nova, com deterioração clínica e icterícia, deve ser investigado como malignização — com escovado, biópsia por colangioscopia, imagem e marcador. Atribuir tudo à progressão da doença de base é o erro que atrasa o diagnóstico. Hepatite autoimune sobreposta é possível nesse perfil de paciente, mas produz padrão hepatocelular, não estenose focal. Mirizzi decorre de cálculo impactado no infundíbulo vesicular, contexto diferente, e a esteato-hepatite não gera estenose de via biliar.
Homem de 33 anos com retocolite apresenta prurido, icterícia flutuante e fosfatase alcalina persistentemente elevada. Colangiorressonância mostra estenoses e dilatações alternadas nas vias biliares intra e extra-hepáticas. Qual a associação correta?
O padrão de estenoses e dilatações em contas de rosário na colangiorressonância, com colestase e retocolite, define colangite esclerosante primária. Ela importa por dois motivos práticos: aumenta o risco de colangiocarcinoma e antecipa a vigilância colonoscópica, porque eleva o risco de neoplasia colorretal mesmo com doença intestinal pouco sintomática. Cálculo biliar não produz esse padrão difuso e alternante nas vias intra-hepáticas. A hepatite autoimune pode coexistir, mas não é revertida pela colectomia, assim como a própria colangite esclerosante segue seu curso após a retirada do cólon. A síndrome de Gilbert cursa com bilirrubina indireta e enzimas canaliculares normais.
Homem de 43 anos com colangite esclerosante primária e cirrose evolui com bilirrubina de 8 mg/dL, INR 2,2, creatinina 1,8 mg/dL e episódios repetidos de colangite bacteriana. Qual a conduta definitiva indicada?
Doença hepática avançada com escore MELD elevado e colangites bacterianas de repetição são as indicações consagradas de transplante na colangite esclerosante primária, que é a terapia definitiva e oferece boa sobrevida, com risco de recorrência no enxerto. Profilaxia antibiótica contínua e stents são medidas paliativas que não alteram a progressão e podem selecionar germes resistentes. A derivação biliodigestiva engana quem pensa em doença de via biliar única e obstrutiva, mas o acometimento aqui é difuso, incluindo a árvore intra-hepática.
Paciente de 40 anos com colangite esclerosante primária apresenta, em 3 meses, icterícia progressiva, perda ponderal de 9 kg e prurido intenso. Colangiorressonância mostra estenose dominante em via biliar extra-hepática com dilatação a montante. Qual a principal hipótese a ser afastada?
Deterioração clínica rápida com icterícia, emagrecimento e estenose dominante em paciente com colangite esclerosante primária obriga a afastar colangiocarcinoma — o risco de vida chega a 10 a 15%, muito acima da população geral, e não guarda relação com o tempo de doença nem com a gravidade da colite. A investigação combina imagem, marcador CA 19-9 e escovado com citologia por via endoscópica. Atribuir à colangite bacteriana engana porque essa cursa com febre e dor em cólica de curso agudo, e não com meses de emagrecimento.
Homem de 34 anos com retocolite ulcerativa há 6 anos apresenta elevação persistente de fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase, assintomático. Anticorpo antimitocôndria negativo. Qual o exame de escolha para o diagnóstico da hipótese principal?
Colestase bioquímica em paciente com doença inflamatória intestinal, com anticorpo antimitocôndria negativo, aponta para colangite esclerosante primária, e o exame diagnóstico de escolha é a colangiorressonância, que mostra as estenoses multifocais alternadas com dilatações — o padrão em contas de rosário — sem os riscos do procedimento invasivo. A colangiopancreatografia retrógrada engana por ter sido o exame histórico de referência, mas hoje é reservada à terapêutica das estenoses dominantes ou à coleta de material, por causa do risco de pancreatite e colangite.
Paciente de 55 anos com colangite biliar primária em uso de ácido ursodesoxicólico na dose plena há 12 meses mantém fosfatase alcalina em 2,5 vezes o limite superior e bilirrubina total de 1,4 mg/dL. Qual a interpretação e a conduta?
A avaliação da resposta ao ácido ursodesoxicólico é feita aos 12 meses, e os critérios usuais exigem fosfatase alcalina abaixo de cerca de 1,5 a 1,67 vez o limite superior com bilirrubina normal. Manter 2,5 vezes o limite caracteriza resposta insuficiente, que se associa a pior sobrevida livre de transplante e indica acrescentar segunda linha, como o ácido obeticólico ou um fibrato, e não retirar a droga. Considerar a resposta adequada engana quem só observa a queda em relação ao valor inicial em vez do alvo absoluto na janela de doze meses.
Sobre o tratamento medicamentoso da colangite esclerosante primária, qual afirmação está correta?
Diferentemente da colangite biliar primária, a esclerosante não tem droga que modifique a história natural: o manejo é sintomático — prurido, colangites de repetição, deficiência de vitaminas lipossolúveis —, com tratamento endoscópico das estenoses dominantes e transplante como terapia definitiva. O ácido ursodesoxicólico em dose alta é o distrator mais tentador por analogia com a doença irmã, mas em dose elevada mostrou piora de desfechos, e nenhuma dose demonstrou ganho de sobrevida.
Paciente de 36 anos com colestase crônica há 4 anos apresenta equimoses espontâneas e INR de 1,9. Bilirrubinas elevadas, sem sinais de descompensação hepática nem encefalopatia, albumina normal. Após administração de vitamina K parenteral por 3 dias, o INR normaliza. Qual a interpretação?
A colestase crônica reduz a chegada de sais biliares ao intestino e prejudica a absorção das vitaminas lipossolúveis, entre elas a K — o resultado é INR alargado que corrige por completo com reposição parenteral. Essa correção é justamente o teste que separa má absorção de insuficiência hepatocelular: na falência do hepatócito o INR não responde à vitamina K, e costuma vir acompanhado de albumina baixa e encefalopatia. Interpretar como indicação de transplante engana quem lê o INR isoladamente sem observar a resposta à reposição.
Mulher de 52 anos com prurido generalizado há 2 anos e fadiga. Exames: fosfatase alcalina 4 vezes o limite superior, gama-glutamil transferase elevada, aminotransferases discretamente alteradas, bilirrubinas normais. Anticorpo antimitocôndria positivo em título 1:320. Ultrassonografia de abdome sem dilatação de vias biliares. Qual a conduta?
O diagnóstico de colangite biliar primária é firmado sem agulha quando há colestase bioquímica persistente e anticorpo antimitocôndria positivo, com vias biliares não dilatadas — dois dos três critérios bastam, e a biópsia fica reservada para os casos soronegativos ou com suspeita de sobreposição. O tratamento é o ácido ursodesoxicólico. Pedir biópsia de rotina engana quem aprendeu que doença hepática crônica exige histologia, mas aqui ela apenas atrasa a terapia que modifica sobrevida. Corticoide e azatioprina pertencem à hepatite autoimune, que cursa com aminotransferases muito elevadas.
Paciente de 58 anos com colangite biliar primária há 8 anos. Qual complicação exige rastreamento sistemático independentemente do estágio de fibrose?
A doença óssea metabólica é complicação prevalente e precoce da colestase crônica: a má absorção de vitamina D somada ao efeito direto da retenção de ácidos biliares sobre o osteoblasto produz osteoporose mesmo antes da cirrose, o que justifica densitometria periódica e reposição de cálcio e vitamina D. Rastrear tireoide engana parcialmente porque doenças autoimunes de fato se associam à colangite biliar primária — sobretudo o hipotireoidismo de Hashimoto, e não o hipertireoidismo —, mas o rastreamento obrigatório e sistemático de complicação é o ósseo.
Mulher de 60 anos com colangite biliar primária apresenta prurido intratável que impede o sono, sem resposta a medidas gerais. Bilirrubinas discretamente elevadas, sem sinais de descompensação. Qual a primeira linha farmacológica para o prurido?
A escada do prurido colestático começa com o sequestrante de ácidos biliares, que se liga ao pruritógeno na luz intestinal e impede sua reabsorção; a rifampicina é a segunda linha, seguida pelos antagonistas opioides e pelos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Iniciar por rifampicina engana quem lembra de sua boa eficácia, mas ela exige monitorização de hepatotoxicidade e não é a escolha inicial. Detalhe prático que a prova cobra: a colestiramina deve ser administrada com intervalo de pelo menos 4 horas do ácido ursodesoxicólico, sob pena de sequestrá-lo também.
Paciente de 47 anos com colestase crônica há 6 anos apresenta cegueira noturna progressiva e xerose conjuntival. Qual deficiência explica o quadro?
A colestase compromete a absorção das vitaminas lipossolúveis, e a deficiência de vitamina A se manifesta primeiro como cegueira noturna, evoluindo para xeroftalmia e ceratomalácia. A deficiência de vitamina D nessas pacientes é a mais prevalente e responde pela doença óssea, mas não produz sintoma visual. A vitamina B12 engana quem associa neuropatia à hepatopatia, porém sua absorção depende do fator intrínseco e do íleo terminal, não do fluxo biliar — e ela é hidrossolúvel.
Paciente de 55 anos com colestase crônica apresenta prurido incapacitante refratário a colestiramina e a rifampicina, com escoriações extensas e insônia grave. Bilirrubina de 4 mg/dL, sem indicação atual de transplante por escore de gravidade. Qual a próxima opção terapêutica?
A escada terapêutica do prurido colestático segue sequestrante de ácidos biliares, rifampicina, antagonista opioide e, por fim, sertralina, com fototerapia e procedimentos invasivos reservados aos refratários. Falhadas as duas primeiras linhas, a naltrexona é o passo seguinte, com a ressalva de iniciar em dose baixa pelo risco de síndrome de abstinência opioide. O anti-histamínico engana porque o prurido colestático não é histaminérgico — o eventual alívio vem apenas da sedação, e em idosos ele acrescenta confusão e queda.
Mulher de 49 anos com colangite biliar primária apresenta, em revisão, aminotransferases 12 vezes o limite superior, imunoglobulina G elevada e anticorpo antimúsculo liso positivo, além do padrão colestático já conhecido. Qual a hipótese e a conduta?
Elevação marcada de aminotransferases, imunoglobulina G alta e autoanticorpos de hepatite autoimune em paciente com colestase autoimune conhecida configuram sobreposição — situação em que a biópsia deixa de ser dispensável e passa a ser necessária, e o tratamento acrescenta corticoide com poupador ao ácido ursodesoxicólico. Atribuir à progressão da doença de base engana porque a colangite biliar primária evolui elevando fosfatase alcalina e bilirrubina, não produzindo padrão de hepatite marcada.
Homem de 58 anos com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa apresenta piora da colestase e emagrecimento. Qual complicação deve ser ativamente pesquisada?
A colangite esclerosante primária é o principal fator de risco conhecido para colangiocarcinoma, e a piora clínica com emagrecimento e agravamento da colestase deve disparar essa suspeita, investigada com imagem e marcadores, lembrando que o CA 19-9 sobe também na colestase benigna. Pensar em hepatite autoimune engana porque as doenças autoimunes hepáticas se sobrepõem com frequência e o raciocínio é atraente, mas não explica o emagrecimento com padrão obstrutivo. Esses pacientes também têm risco aumentado de câncer colorretal, exigindo vigilância colonoscópica.
Mulher de 52 anos com prurido intenso há 1 ano, pior à noite, e fadiga. Fosfatase alcalina 480 U/L, gama-glutamiltransferase 390 U/L, ALT 62 U/L, bilirrubina normal, IgM elevada, antimitocôndria positivo 1:320. Qual o diagnóstico?
Mulher de meia-idade com prurido e fadiga, padrão colestático puro e anticorpo antimitocôndria positivo com imunoglobulina M elevada fecha colangite biliar primária, e nesse cenário a biópsia sequer é obrigatória para o diagnóstico. A hepatite autoimune é o distrator de quem só memoriza a palavra autoimune, mas nela o padrão é hepatocelular e o anticorpo típico é antimúsculo liso com elevação de imunoglobulina G. A colangite esclerosante afeta preferencialmente homens jovens com doença inflamatória intestinal e mostra alteração de vias biliares na imagem. Coledocolitíase daria dor e alteração à ultrassonografia.
Paciente com colangite esclerosante primária há 8 anos apresenta perda ponderal, icterícia progressiva e elevação de CA 19-9. Qual a principal hipótese?
A colangite esclerosante primária tem risco elevado e vitalício de colangiocarcinoma, e a tríade de icterícia progressiva, emagrecimento e marcador tumoral em ascensão obriga investigação com imagem de alta resolução e coleta de escovado com citologia e análise cromossômica em estenose dominante. O hepatocarcinoma é o distrator natural em hepatopata, mas ele exige cirrose estabelecida e o marcador ligado a ele é outro. Cálculo pode complicar a doença e causar icterícia, porém não explica emagrecimento com marcador elevado. Vale lembrar que essa população também tem risco aumentado de câncer colorretal e de vesícula.
Homem de 31 anos com retocolite ulcerativa há 6 anos apresenta fosfatase alcalina 3 vezes o limite superior, assintomático. Antimitocôndria negativo, ANCA perinuclear positivo. Qual exame confirma o diagnóstico suspeito?
Colestase em paciente com doença inflamatória intestinal e antimitocôndria negativo aponta para colangite esclerosante primária, e a colangiorressonância é o exame de escolha por mostrar as estenoses multifocais alternadas com dilatações sem os riscos do procedimento endoscópico. A colangiografia endoscópica é o distrator histórico: já foi padrão, mas hoje se reserva a intervenção terapêutica ou coleta de escovado quando há estenose dominante, porque carrega risco de pancreatite e colangite. A biópsia é reservada à suspeita de acometimento de pequenos ductos com colangiografia normal. A dosagem de imunoglobulina G4 investiga a colangite relacionada, que é diferencial importante mas não confirma o diagnóstico.
Mulher de 46 anos com colangite biliar primária em uso de ácido ursodesoxicólico há 14 meses mantém fosfatase alcalina em 2,5 vezes o limite superior e bilirrubina normal. Qual a conduta?
Após resposta bioquímica insuficiente ao ácido ursodesoxicólico, ele deve ser mantido e uma segunda linha deve ser discutida com especialista. Em 2026, não é adequado oferecer ácido obeticólico como opção rotineira: a autorização europeia foi revogada em 2024 e a aprovação norte-americana foi retirada em 2025. Conforme disponibilidade regulatória e perfil clínico, podem ser considerados fibratos off-label ou agonistas de PPAR aprovados localmente. Transplante é reservado a doença avançada/descompensada ou complicações específicas, ausentes no caso. Fontes: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/ocaliva ; https://www.federalregister.gov/documents/2025/11/24/2025-20932/intercept-pharmaceuticals-inc-withdrawal-of-approval-of-new-drug-application-for-ocaliva ; https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/why-series/can-seladelpar-serve-second-line-treatment-pbc-patients
Sobre o diagnóstico da colangite biliar primária, qual combinação dispensa a biópsia hepática?
Colestase bioquímica persistente somada ao anticorpo antimitocôndria em título significativo é suficiente para o diagnóstico em paciente sem outra explicação, e a biópsia fica reservada a antimitocôndria negativo, suspeita de sobreposição ou de outra doença concomitante. Anticorpo positivo com enzimas normais indica apenas risco futuro e exige seguimento, não diagnóstico nem tratamento — é o distrator que mais confunde, porque a sorologia é a mesma. Sintomas isolados não fecham nada, e gama-glutamiltransferase isolada apenas confirma origem hepática da fosfatase alcalina.
Paciente com colangite biliar primária confirmada. Qual o tratamento de primeira linha?
O ácido ursodesoxicólico é a primeira linha e a única droga que, quando há resposta bioquímica, muda a história natural, retardando progressão para cirrose e necessidade de transplante; quem não responde após um ano recebe ácido obeticólico ou fibrato como segunda linha. Colestiramina e rifampicina são o tratamento do prurido, não da doença — a colestiramina é o distrator preferido de quem foca no sintoma mais incômodo e esquece a droga que altera prognóstico. Imunossupressão com corticoide e azatioprina pertence à hepatite autoimune e não beneficia a colangite biliar primária isolada.
Quais complicações metabólicas devem ser rastreadas rotineiramente no paciente com colestase crônica de longa data?
A redução do fluxo biliar prejudica a absorção de gordura e, com ela, das vitaminas A, D, E e K, e a doença cursa com osteoporose por mecanismo próprio somado à deficiência de vitamina D; por isso densitometria periódica e reposição vitamínica são rotina. A deficiência de vitamina B12 é o distrator que confunde absorção de gordura com absorção ileal dependente de fator intrínseco, mecanismos diferentes. Sobrecarga de ferro pertence à hemocromatose e não é consequência da colestase. Hipercolesterolemia também aparece, mas com risco cardiovascular menos elevado do que os números sugerem.
Mulher de 39 anos apresenta fosfatase alcalina elevada, antimitocôndria positivo, mas também ALT 380 U/L, IgG elevada e biópsia com hepatite de interface moderada. Qual a conduta?
O caso descreve síndrome de sobreposição entre colangite biliar primária e hepatite autoimune, definida pela coexistência de marcadores colestáticos com atividade hepatocelular importante e hepatite de interface na histologia. O tratamento soma as duas frentes: ácido ursodesoxicólico para o componente colestático e imunossupressão para o inflamatório. Manter só a droga colestática é o erro que deixa a inflamação progredir para fibrose. Retirar o ácido ursodesoxicólico para usar apenas corticoide desperdiça o único agente com impacto no componente biliar.
Paciente com colestase crônica e prurido refratário ao ácido ursodesoxicólico. Qual a sequência terapêutica correta para o prurido?
A escada do prurido colestático começa com o sequestrante de ácidos biliares, sobe para rifampicina se não houver controle e depois utiliza antagonista opioide ou inibidor de recaptação de serotonina, com procedimentos como diálise de albumina e plasmaférese reservados aos casos refratários. O anti-histamínico é o distrator mais comum: melhora o sono pela sedação, mas o prurido colestático não é histaminérgico e não responde a ele. Vale lembrar que a colestiramina precisa ser tomada com intervalo em relação às outras drogas, porque sequestra também os medicamentos.
Homem de 22 anos com hepatite autoimune e colite ulcerativa apresenta fosfatase alcalina persistentemente elevada apesar de aminotransferases controladas com imunossupressão. Qual exame deve ser solicitado?
Colestase que não responde ao controle da atividade autoimune, em jovem com doença inflamatória intestinal, obriga a pensar em colangite esclerosante primária, isolada ou em sobreposição, e a colangiorressonância é o exame não invasivo que mostra as estenoses e dilatações em contas de rosário nas vias biliares. O Doppler avalia hipertensão portal e trombose, questões diferentes. A cintilografia hepatobiliar tem papel em obstrução aguda e fístula biliar, não no mapeamento de árvore biliar difusa. A associação entre colite ulcerativa e doença biliar é justamente o gatilho que a questão testa.
Homem de 29 anos com retocolite ulcerativa apresenta prurido, icterícia flutuante e fosfatase alcalina três vezes acima do normal. Qual a hipótese diagnóstica?
Padrão colestático em paciente com retocolite aponta para colangite esclerosante primária, cuja associação com a doença inflamatória é bem estabelecida e cujo diagnóstico se faz por colangiorressonância com estenoses e dilatações em contas de rosário. Reconhecê-la muda a vigilância: aumenta o risco de colangiocarcinoma e de câncer colorretal, exigindo colonoscopia anual, o que a distingue dos distratores hepáticos listados.
Mulher de 56 anos apresenta prurido intenso e fadiga há 1 ano, com fosfatase alcalina e gama-GT muito elevadas e transaminases discretamente alteradas. Bilirrubinas normais. Anticorpo antimitocôndria positivo em título alto. Ultrassonografia de abdome sem dilatação de vias biliares. Qual é o tratamento de primeira linha?
Padrão colestático com anticorpo antimitocôndria positivo em mulher de meia-idade define colangite biliar primária, cujo tratamento de primeira linha é o ácido ursodesoxicólico, que melhora a bioquímica hepática e a sobrevida livre de transplante. O corticoide é o tratamento da hepatite autoimune, com perfil laboratorial e sorológico distinto. Não há infecção bacteriana a tratar, pois a colestase é de causa autoimune intra-hepática. A abordagem endoscópica com prótese é para obstrução biliar mecânica, afastada pela ultrassonografia sem dilatação.
Mulher de 52 anos procura a Unidade Básica de Saúde com prurido persistente e cansaço há um ano, sem icterícia. Nega uso de medicamentos hepatotóxicos e consumo de álcool. Ao exame, lesões de escoriação por coçadura, xantelasmas periorbitários, hepatomegalia discreta, sem ascite e sem circulação colateral. Os exames mostram fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase muito elevadas, transaminases discretamente aumentadas, colesterol elevado, sorologias virais negativas e anticorpo antimitocôndria positivo em alto título. A hipótese diagnóstica é:
Prurido, fadiga, padrão colestático com fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase muito elevadas, xantelasmas e anticorpo antimitocôndria positivo em alto título, em mulher de meia-idade, caracterizam colangite biliar primária, tratada com ácido ursodesoxicólico. A hepatite autoimune cursa com padrão hepatocelular, hipergamaglobulinemia e autoanticorpos distintos. A doença esteatótica metabólica não cursa com anticorpo antimitocôndria nem com esse grau de colestase. A coledocolitíase produziria dilatação de vias biliares à imagem e frequentemente dor e icterícia flutuante.
Homem de 55 anos procura ambulatório com prurido, icterícia flutuante e fadiga há um ano, associado a diagnóstico prévio de retocolite ulcerativa. Ao exame apresenta icterícia de escleras, lesões de coçadura, hepatomegalia discreta e ausência de ascite. Os exames mostram padrão colestático com fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase muito elevadas, e a colangiorressonância evidencia estenoses e dilatações alternadas das vias biliares intra e extra-hepáticas, com aspecto em contas de rosário. A hipótese diagnóstica é:
Padrão colestático com estenoses e dilatações alternadas das vias biliares em aspecto de contas de rosário, em paciente com doença inflamatória intestinal, define colangite esclerosante primária, que exige vigilância de colangiocarcinoma e de câncer colorretal e avaliação para transplante nos casos avançados. O colangiocarcinoma hilar produz estenose focal com dilatação a montante. A coledocolitíase mostra cálculo com dilatação da via biliar e quadro agudo. A cirrose biliar primária acomete mulheres, com anticorpo antimitocôndria positivo e sem alterações dos ductos maiores.
Homem de 35 anos com diagnóstico de retocolite ulcerativa há cinco anos é avaliado em ambulatório por elevação persistente de enzimas canaliculares. Está assintomático, sem icterícia, prurido ou febre. Os exames mostram fosfatase alcalina três vezes acima do limite superior, gama-glutamiltransferase elevada e transaminases discretamente aumentadas, com bilirrubina normal. A colangiorressonância evidencia estenoses e dilatações segmentares das vias biliares intra e extra-hepáticas, com aspecto em contas de rosário. Qual é o diagnóstico?
Padrão colestático em homem jovem com retocolite ulcerativa e imagem de estenoses e dilatações multissegmentares em contas de rosário define colangite esclerosante primária, associada à doença inflamatória intestinal e com risco aumentado de colangiocarcinoma e de câncer colorretal. A colangite biliar primária acomete predominantemente mulheres de meia-idade e não produz esse padrão de imagem. A coledocolitíase mostra cálculo e dilatação a montante, sem estenoses difusas. O colangiocarcinoma produz estenose dominante única com massa, e não o padrão difuso descrito.
Mulher de 54 anos com colestase crônica é atendida no ambulatório com prurido intenso e generalizado, pior à noite, que a impede de dormir há dois meses. Ao exame, apresenta escoriações difusas e icterícia leve, sem lesões primárias de pele. Os exames mostram fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase muito elevadas, bilirrubina direta aumentada e função renal normal. Não há dilatação de vias biliares à imagem, o que afasta causa obstrutiva com indicação de drenagem. Qual é o tratamento inicial do prurido?
O prurido da colestase responde inicialmente à colestiramina, que sequestra ácidos biliares no intestino e reduz sua recirculação, sendo a primeira linha antes de outras opções farmacológicas. Os anti-histamínicos têm efeito limitado, pois o prurido colestático não é mediado por histamina, e em idosos ainda causam sedação e confusão. O corticoide prolongado não trata o prurido e traz efeitos adversos relevantes. A fototerapia pode ser considerada em casos refratários, mas não é a conduta inicial.
Mulher, 62 anos, com cirrose biliar primária, apresenta prurido generalizado intenso há 8 meses, pior à noite, sem lesões primárias — apenas escoriações lineares por coçadura. Nega uso de novos medicamentos. Exame: icterícia leve, xantelasmas, escoriações difusas e hepatomegalia. Bilirrubina total 4,2 mg/dL (VR até 1,2), fosfatase alcalina 620 U/L (VR até 120), gama-GT 480 U/L (VR até 40). Hemograma e função renal normais. Qual o tratamento de primeira linha para o prurido?
No prurido colestático, a primeira linha é a colestiramina, sequestrante de ácidos biliares que reduz os pruritogênios absorvidos, seguida por rifampicina, naltrexona e sertralina nas linhas subsequentes. Os anti-histamínicos têm eficácia limitada porque o prurido colestático não é histaminérgico, servindo apenas pelo efeito sedativo. Corticoide tópico em todo o corpo é inviável e ineficaz em prurido sem lesão primária, além de causar atrofia. A fototerapia pode ser adjuvante em pruridos refratários, mas não é primeira linha nessa etiologia. A gabapentina é útil sobretudo no prurido urêmico e neuropático, não sendo a escolha inicial na colestase.
Mulher, 55 anos, com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa, realiza colangiorressonância de controle que mostra estenose dominante no ducto hepático comum, com dilatação a montante e irregularidades difusas da árvore biliar. Apresenta icterícia recente e prurido. Bilirrubina total 5,4 mg/dL (VR < 1,2); CA 19-9 320 U/mL (VR < 37). Não há febre nem sinais de colangite aguda no momento. Qual a principal preocupação diagnóstica?
Estenose dominante de aparecimento recente, com icterícia e elevação expressiva de CA 19-9 em paciente com colangite esclerosante primária, levanta a suspeita de colangiocarcinoma sobreposto, complicação temida dessa doença, exigindo investigação com escovado, biópsia e imagem dedicada. A coledocolitíase isolada não explicaria as irregularidades difusas da árvore biliar já conhecidas nem a elevação sustentada do marcador. A hepatite autoimune cursa com padrão hepatocelular e autoanticorpos, sem estenose biliar dominante. A cirrose biliar primária acomete ductos de pequeno calibre e cursa com anticorpo antimitocôndria positivo. Assumir estenose benigna sem investigar seria negligenciar o principal risco oncológico dessa população.
Mulher, 52 anos, com prurido generalizado e fadiga há 1 ano, pior à noite. Nega dor abdominal ou febre. PA 122x76 mmHg, FC 70 bpm; escoriações em membros e xantelasmas palpebrais. Fosfatase alcalina 480 U/L (VR até 120); GGT 390 U/L (VR até 40); ALT 62 U/L (VR até 40); bilirrubina total 1,3 mg/dL (VR até 1,2). Anticorpo antimitocôndria positivo em 1:640. Qual o tratamento de primeira linha?
Colestase crônica com prurido, fosfatase alcalina e GGT muito elevadas e antimitocôndria em título alto fecham colangite biliar primária, e o único fármaco de primeira linha com impacto em sobrevida livre de transplante é o ácido ursodesoxicólico na dose de 13 a 15 mg/kg ao dia. A prednisona é a base da hepatite autoimune, cujo padrão é hepatocelular com IgG alta. A colestiramina alivia o prurido, mas é sintomática e não modifica a evolução da doença. O metotrexato não tem eficácia estabelecida e é hepatotóxico neste cenário. A drenagem endoscópica trata obstrução mecânica de via biliar, ausente em doença de ductos de pequeno calibre.
Homem, 36 anos, com retocolite ulcerativa há 8 anos em remissão, apresenta elevação persistente de enzimas canaliculares em exames de rotina. Assintomático; PA 120x78 mmHg, FC 68 bpm, sem icterícia. Fosfatase alcalina 410 U/L (VR até 120); GGT 320 U/L (VR até 40); bilirrubina total 0,9 mg/dL (VR até 1,2). Antimitocôndria negativo. A colangiorressonância mostra estenoses multifocais alternadas com dilatações em contas de rosário. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Estenoses multifocais alternadas com dilatações, dando o aspecto em contas de rosário à colangiorressonância, em homem jovem com retocolite ulcerativa e padrão colestático, definem colangite esclerosante primária, associada à doença inflamatória intestinal em até 80% dos casos. A colangite biliar primária acomete ductos microscópicos, tem antimitocôndria positivo e colangiografia normal. O colangiocarcinoma peri-hilar produz estenose única dominante com dilatação a montante, não lesões difusas alternadas. A coledocolitíase mostra falha de enchimento calculosa e costuma cursar com dor e icterícia flutuante. A doença de Caroli apresenta dilatações saculares dos ductos intra-hepáticos, sem estenoses intercaladas.
Homem, 42 anos, com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa, apresenta piora da icterícia e emagrecimento de 7 kg em 3 meses. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm. Bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2); fosfatase alcalina 720 U/L (VR até 120); CA 19-9 de 320 U/mL (VR até 37). A colangiorressonância mostra estenose dominante no hilo com dilatação a montante, nova em relação ao exame anterior. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Estenose dominante nova no hilo, com icterícia progressiva, emagrecimento acentuado e CA 19-9 muito elevado em portador de colangite esclerosante primária, levanta a suspeita de colangiocarcinoma, complicação que acomete até 15% desses pacientes e exige escovado, biópsia e estadiamento. Atribuir tudo à progressão natural não explica a perda ponderal acelerada nem o marcador tão elevado. A coledocolitíase produz falha de enchimento calculosa com curso flutuante e dor. A colangite biliar primária é doença de ductos microscópicos com antimitocôndria positivo. O hepatocarcinoma forma massa parenquimatosa e ocorre sobretudo em fígado cirrótico com alfafetoproteína elevada.
Mulher, 58 anos, com colangite biliar primária em uso de ácido ursodesoxicólico há 12 meses, mantém prurido e provas colestáticas alteradas. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm; sem ascite ou icterícia. Fosfatase alcalina 380 U/L (VR até 120), correspondendo a mais de duas vezes o limite superior; bilirrubina total 1,4 mg/dL (VR até 1,2); albumina 3,9 g/dL e INR 1,1. Qual a conduta indicada?
Resposta bioquímica inadequada ao ácido ursodesoxicólico após doze meses, avaliada por critérios como Paris ou Toronto, indica associação de terapia de segunda linha, como ácido obeticólico ou fibrato, mantendo-se o ursodesoxicólico. Suspender o fármaco de primeira linha retira o benefício já obtido. O corticoide é o tratamento da hepatite autoimune, não da colangite biliar primária isolada. O transplante é indicado na doença avançada, com bilirrubina persistentemente elevada, prurido intratável ou complicações da cirrose. Dobrar a dose além do recomendado não aumenta a eficácia e eleva os efeitos adversos.
Mulher, 55 anos, com colestase crônica, refere prurido generalizado incapacitante, pior à noite, com escoriações difusas e insônia há 3 meses. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm; icterícia leve, sem sinais de infecção cutânea. Fosfatase alcalina 460 U/L (VR até 120); bilirrubina total 3,2 mg/dL (VR até 1,2); função renal normal e sem uso de novos medicamentos nos últimos meses. Qual o tratamento de primeira linha para o prurido?
A colestiramina é o tratamento de primeira linha do prurido colestático, sequestrando ácidos biliares na luz intestinal, devendo ser administrada com intervalo de pelo menos quatro horas em relação a outros fármacos para não prejudicar sua absorção. O anti-histamínico tem eficácia limitada, atuando mais pela sedação. O corticoide não é tratamento do prurido colestático. A naltrexona e a rifampicina são opções de segunda e terceira linha, após falha da colestiramina. A fototerapia é medida de exceção em casos refratários, não sendo terapia inicial isolada.
Homem, 38 anos, com colangite esclerosante primária e retocolite ulcerativa há 10 anos, comparece para acompanhamento. Assintomático. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm; sem icterícia. Fosfatase alcalina 320 U/L (VR até 120); bilirrubina total 1,1 mg/dL (VR até 1,2); albumina 4,0 g/dL; plaquetas 156.000/mm³. A colangiorressonância mostra estenoses multifocais estáveis em relação ao exame anterior. Qual a vigilância adicional é obrigatória nesse paciente?
A associação entre colangite esclerosante primária e doença inflamatória intestinal eleva de forma expressiva o risco de neoplasia colorretal, indicando colonoscopia anual com biópsias desde o diagnóstico da hepatopatia, além da vigilância de colangiocarcinoma e de carcinoma de vesícula. O ecocardiograma não é rastreamento obrigatório nessa condição. A densitometria é recomendada, porém em intervalos menores e por causa da colestase crônica, não a cada dez anos. A espirometria semestral não tem indicação. A ressonância de crânio anual não integra o seguimento dessa doença.
Mulher, 58 anos, com prurido há 8 meses e fadiga, sem icterícia. Exame físico com escoriações de coçadura, fígado a 2 cm do rebordo costal direito. PA 126x78 mmHg, FC 72 bpm. Fosfatase alcalina 480 U/L (VR até 129); gamaglutamiltransferase 320 U/L (VR até 38); AST 48 U/L (VR até 40); ALT 52 U/L (VR até 41); bilirrubina total 0,9 mg/dL (VR até 1,2). Ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. Qual o exame que mais provavelmente firmará o diagnóstico?
O anticorpo antimitocôndria, somado à elevação de imunoglobulina M, firma a colangite biliar primária, hipótese principal em mulher de meia-idade com prurido, colestase anictérica de padrão fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase, e via biliar não dilatada à ultrassonografia. A colangiopancreatografia retrógrada é invasiva e reservada a terapêutica, sendo a colangiorressonância o exame de imagem de escolha quando se suspeita de colangite esclerosante. A alfafetoproteína com tomografia trifásica investiga carcinoma hepatocelular, sem sustentação em fígado sem cirrose conhecida. A eletroforese com cadeias leves buscaria amiloidose, causa rara e sem os demais achados. O teste do suor investiga fibrose cística, que não se apresenta assim aos 58 anos.
Mulher, 46 anos, com fadiga e prurido há 1 ano. Exame: escoriações e hepatomegalia discreta. ALT 320 U/L (VR até 41); fosfatase alcalina 460 U/L (VR até 129); IgG 2.600 mg/dL (VR 700 a 1.600); anticorpo antimitocôndria positivo 1:320; antimúsculo liso positivo 1:160. Biópsia hepática mostra hepatite de interface moderada e lesão florida de ductos biliares interlobulares. Qual a conduta terapêutica mais adequada?
A associação de ácido ursodesoxicólico com imunossupressão, em geral corticosteroide e azatioprina, é o tratamento da síndrome de sobreposição entre colangite biliar primária e hepatite autoimune, sugerida por antimitocôndria positivo com lesão florida de ductos somada a hepatite de interface, IgG elevada e antimúsculo liso positivo. O ácido ursodesoxicólico isolado deixa sem tratamento o componente inflamatório de interface e permite progressão da fibrose. A prednisona isolada com desmame curto não trata a colestase nem sustenta remissão. O metotrexato não é terapia de primeira linha nesse contexto e é hepatotóxico. O transplante hepático se reserva à doença descompensada ou refratária, e não há insuficiência hepática estabelecida.
Em avaliação de osteopenia e prurido, encontra-se colestase crônica com AMA de título significativo e ultrassom sem dilatação de vias biliares. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
Doença de pequenos ductos pode ocorrer sem dilatação extra-hepática. Colestase crônica com anticorpos antimitocôndria e ausência de obstrução favorece doença autoimune dos pequenos ductos intra-hepáticos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis
Homem com retocolite tem colestase. A colangiorressonância mostra múltiplas estenoses alternadas com segmentos dilatados, sem causa secundária identificada. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
O padrão ductal e a associação com DII favorecem CEP. Estenoses multifocais dos ductos biliares, em contexto apropriado e após excluir causas secundárias, sugerem CEP, frequentemente associada a DII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-sclerosing-cholangitis
Mulher com prurido e fadiga apresenta fosfatase alcalina persistentemente alta e anticorpo antimitocôndria positivo. A imagem exclui obstrução biliar. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
Colestase com AMA positivo é típica de colangite biliar primária. Colestase crônica com anticorpos antimitocôndria e ausência de obstrução favorece doença autoimune dos pequenos ductos intra-hepáticos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis
Homem tem prurido, colestase e aspecto de ductos em contas na colangiografia. A avaliação exclui colangite relacionada a IgG4 e outras causas secundárias. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
Após exclusões, o padrão colangiográfico apoia CEP. Estenoses multifocais dos ductos biliares, em contexto apropriado e após excluir causas secundárias, sugerem CEP, frequentemente associada a DII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-sclerosing-cholangitis
Pessoa com colestase prolongada tem AMA positivo e investigação que afasta bloqueio mecânico de grandes ductos. A doença é localizada aos ductos intra-hepáticos pequenos. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
O padrão de acometimento é o da colangite biliar primária. Colestase crônica com anticorpos antimitocôndria e ausência de obstrução favorece doença autoimune dos pequenos ductos intra-hepáticos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis
Paciente com DII apresenta estreitamentos biliares em vários níveis e irregularidade ductal em imagem de qualidade, sem obstrução por cálculo. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
As estenoses multifocais distinguem CEP de obstrução focal calculosa. Estenoses multifocais dos ductos biliares, em contexto apropriado e após excluir causas secundárias, sugerem CEP, frequentemente associada a DII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-sclerosing-cholangitis
Adulto apresenta episódios de colangite e alterações multifocais das vias biliares intra e extra-hepáticas. Foram excluídas causas isquêmicas e cirúrgicas. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
A colangiopatia esclerosante primária integra o padrão descrito. Estenoses multifocais dos ductos biliares, em contexto apropriado e após excluir causas secundárias, sugerem CEP, frequentemente associada a DII. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-sclerosing-cholangitis
Mulher tem fosfatase alcalina alta, bilirrubina inicialmente normal e anticorpos antimitocôndria positivos, com padrão compatível na avaliação hepatológica. Qual diagnóstico melhor integra os resultados?
A doença pode ser diagnosticada antes de aparecer icterícia. Colestase crônica com anticorpos antimitocôndria e ausência de obstrução favorece doença autoimune dos pequenos ductos intra-hepáticos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis
O acompanhamento de pessoas com colangite biliar primária pode incluir avaliação da saúde óssea. Qual complicação justifica essa atenção?
A perda de massa óssea é uma complicação reconhecida da doença e pode exigir avaliação e medidas específicas de prevenção e tratamento. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts of Primary Biliary Cholangitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis/definition-facts
Ao orientar tratamento com ácido ursodesoxicólico na colangite biliar primária, qual expectativa descreve corretamente sua finalidade em pessoas que respondem à terapia?
A resposta ao ursodesoxicólico pode retardar progressão e prolongar o tempo sem necessidade de transplante; o tratamento não equivale a cura da doença. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Primary Biliary Cholangitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis/treatment
Na investigação de colestase crônica com suspeita de colangite biliar primária, qual é uma finalidade importante da ultrassonografia e de outros exames da árvore biliar?
A imagem ajuda a excluir obstruções e outras causas de dano biliar; o diagnóstico de colangite biliar primária integra dados clínicos, bioquímicos e imunológicos. Referência: NIDDK/NIH. Diagnosis of Primary Biliary Cholangitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis/diagnosis
Sobre a relação entre hipertensão portal e cirrose na colangite biliar primária, qual afirmação é adequada para interpretar achados de acompanhamento?
Embora frequentemente associada a cirrose, a hipertensão portal pode ocorrer em fase pré-cirrótica da colangite biliar primária. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts of Primary Biliary Cholangitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis/definition-facts
Na colangite biliar primária, qual segmento do sistema biliar é predominantemente afetado pelo processo inflamatório e destrutivo que inicia a doença?
A doença envolve destruição progressiva de pequenos ductos intra-hepáticos por mecanismo imunomediado, levando a colestase e lesão hepática. Referência: NIDDK/NIH. Definition & Facts of Primary Biliary Cholangitis. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/primary-biliary-cholangitis/definition-facts
Se surgirem febre, dor em hipocôndrio direito e hipotensão nesse contexto, qual prioridade ganha destaque?
Obstrução com sinais sistêmicos graves pode requerer controle urgente do foco.
Em obstrução biliar, qual fração de bilirrubina tende a predominar na icterícia?
A excreção prejudicada favorece elevação da bilirrubina direta.
Mesmo com anticorpo antimitocôndria positivo, por que a dilatação mostrada precisa ser esclarecida?
O diagnóstico deve integrar sorologia e imagem, com investigação da causa da dilatação.
As estruturas tubulares ramificadas dilatadas, no contexto de icterícia, apontam para qual sistema?
A figura ilustra dilatação ductal biliar.
Paciente com prurido, icterícia e fosfatase alcalina elevada apresenta o padrão de ductos dilatados da figura didática. Qual sequência diagnóstica é mais apropriada?
Dilatação de vias biliares muda a prioridade para esclarecer obstrução; o método depende de clínica e necessidade de intervenção.
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Sem consultar, percorra o fluxo inteiro em voz alta: diga o que a gama-GT resolve diante de uma fosfatase alcalina alta, quanto tempo de elevação a diretriz europeia exige para falar em doença colestática crônica, o que o ultrassom decide e o que ele não afasta, e qual par de exames fecha a colangite biliar primária sem biópsia. Depois enuncie as duas situações em que a biópsia volta a ser necessária, a conduta diante de AMA positivo com provas normais, a dose do ursodesoxicólico em mg/kg/dia e o intervalo mínimo entre ele e a colestiramina.
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Reconstrua a tabela de falha de memória, coluna por coluna: para Rochester, Barcelona, Paris I, Roterdã, Toronto, Paris II e Ehime, diga o relógio em meses, as variáveis que cada uma usa e o corte de cada variável. Em seguida, teste as três consequências: (1) mostre um paciente que é respondedor por Paris I e falha por Toronto, com números; (2) escreva um valor de bilirrubina que o laboratório chama de normal, Roterdã aceita e Paris classifica como falha; (3) explique por que uma queda de 40% na fosfatase alcalina não pode ser critério de falha, refazendo a conta a partir de um valor pré-tratamento à sua escolha.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 49 anos chega ao ambulatório trazendo exames pedidos por outro serviço, com fosfatase alcalina e gama-GT elevadas e ultrassonografia sem dilatação de vias biliares. Está assustada porque leu no laudo antigo a palavra cirrose e acha que vai precisar de transplante. Queixa-se de coceira que piora à noite e de cansaço que atrapalha o trabalho. Colha o que falta para decidir se o diagnóstico se fecha sem biópsia, prescreva o tratamento calculando a dose pelo peso, explique por que a coceira precisa de remédio próprio e de horário separado, e diga a ela, sem jargão, o que será medido daqui a um ano e o que esse número vai mudar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.