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Vigilância pós-polipectomia: o intervalo que a ressecção decide
Colonoscopia com pólipo ressecado: o que separa o retorno em seis meses, em três anos e na faixa longa, e o peso da peça em fragmentos
A qualidade da colonoscopia, o número, o tamanho e a histologia dos pólipos definem o intervalo; ressecção fragmentada de lesão grande antecipa a revisão da cicatriz.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de sessenta e quatro anos realiza colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco atingido, na qual são identificados e ressecados doze adenomas tubulares, todos menores que dez milímetros, com displasia de baixo grau e margens livres. Não há antecedente familiar conhecido de câncer colorretal, e a doente refere que um tio materno foi operado do intestino em idade que ela não sabe precisar. Qual é a conduta de seguimento?
Como esse tema cai
Entra o adulto que fez colonoscopia, teve pólipo encontrado e retirado, e agora precisa de uma data. Entram os quatro dados que produzem essa data: a qualidade do exame índice, o número e o tamanho das lesões, a histologia e o modo como a peça saiu. Entram também as três réguas internacionais que respondem à mesma pergunta com respostas diferentes, e a escolha silenciosa que o avaliador brasileiro faz entre elas.
Fica de fora o rastreamento populacional de quem nunca teve pólipo, que se decide por idade e por método de fezes, e fica de fora o tratamento do câncer colorretal já diagnosticado, com seu estadiamento e sua cirurgia. Fica de fora também a colonoscopia de investigação de sintoma, que responde a outra pergunta.
O eixo deste capítulo é o intervalo, e o argumento é que ele não sai do pólipo isolado: sai da combinação entre o que o pólipo era e o que o exame fez com ele.
O que muda decisão
O intervalo não sai do pólipo, sai do exame que o encontrou
O laudo de uma colonoscopia com pólipo tem duas metades, e o candidato costuma ler só uma. A primeira metade descreve o que foi achado: quantos pólipos, de que tamanho, em que segmento, com que histologia. A segunda metade descreve se o exame tinha condição de afirmar aquilo: se o preparo permitia enxergar, se o aparelho chegou ao ceco, se a lesão saiu inteira. O intervalo até a próxima colonoscopia é escrito pela segunda metade. Um adenoma pequeno num cólon mal preparado não autoriza dez anos de espera; autoriza repetir o exame.
O maior ensaio europeu de vigilância mediu exatamente isso. Entre quinze mil quinhentos e oitenta e um doentes recrutados em trinta e oito centros de cinco países, novecentos e sessenta e um precisaram de duas ou mais colonoscopias antes que a vigilância pudesse sequer começar. As duas razões mais frequentes foram, na letra do artigo, pólipos deixados no lugar e preparo intestinal ruim. Não era um problema de risco do doente: era um problema de qualidade do exame índice.
A separação por risco mostra onde o problema mora. No braço de baixo risco, cento e um doentes precisaram repetir, um e meio por cento. No braço de alto risco, oitocentos e sessenta doentes precisaram repetir, nove e oito décimos por cento — seis vezes mais. Entre os que repetiram, cinquenta e sete e quatro décimos por cento do braço de baixo risco e trinta e um e seis décimos por cento do de alto risco tinham limpeza ruim na primeira colonoscopia, definida como pontuação abaixo de dois em pelo menos um segmento.
A variação entre serviços é o número que assusta. A necessidade de repetir foi de zero a onze e oito décimos por cento entre centros, nos doentes de baixo risco, e de zero a sessenta e três e nove décimos por cento nos de alto risco. Entre endoscopistas individuais, de zero a trinta por cento. O mesmo doente, com o mesmo pólipo, entra na vigilância no primeiro exame num serviço e no terceiro exame em outro.
Para a prova, isso se traduz em três perguntas que a vinheta responde antes de qualquer tabela: o preparo foi adequado, o ceco foi alcançado e documentado, a ressecção foi completa. Quando a vinheta faz questão de dizer que sim às três, ela está liberando o candidato para aplicar a régua de intervalos. Quando ela nega uma delas, a resposta deixa de ser um intervalo e passa a ser uma repetição.
Adenoma avançado: três critérios, e o terceiro muda de dono conforme o continente
O termo que organiza o tema é adenoma avançado. Ele reúne, numa etiqueta só, as características do pólipo que se associam a mais neoplasia depois: tamanho igual ou maior que dez milímetros, componente viloso na histologia e displasia de alto grau. Qualquer um dos três basta — não é preciso somar. É por isso que um pólipo de doze milímetros com displasia de baixo grau e um pólipo de seis milímetros com displasia de alto grau caem na mesma categoria.
A etiqueta parece universal e não é. A revisão que comparou lado a lado as três atualizações publicadas em dois mil e vinte mostra que a sociedade norte-americana adota os três critérios, enquanto a europeia e a britânica adotam apenas dois: tamanho e displasia de alto grau. A histologia vilosa, sozinha, deixou de contar do outro lado do Atlântico. A frase do artigo é direta ao registrar que a histologia vilosa não é mais critério de achado de alto risco na diretriz europeia.
A consequência prática aparece numa linha só da tabela comparativa. Para o adenoma com histologia tubulovilosa ou vilosa, menor que dez milímetros e com displasia de baixo grau, a casa norte-americana manda repetir em três anos; a europeia e a britânica devolvem o doente ao rastreamento habitual, sem vigilância. A mesma peça, três casas, duas condutas opostas.
O argumento de cada lado está escrito. A casa norte-americana apoia os três anos em estudos que mostram risco aumentado de adenoma avançado e de câncer depois da retirada de adenoma viloso. A europeia considera que a histologia vilosa isolada, sem displasia de alto grau, é rara em pólipos abaixo de dez milímetros e não eleva de forma independente o risco de longo prazo.
O avaliador brasileiro escolheu lado, e escolheu sem avisar. Nas questões de prova que cobram esse recorte, o componente viloso conta, e a resposta esperada é o retorno em três anos. Quem estudou pela régua europeia marca a alternativa que devolve o doente ao rastreamento e erra — não por desconhecer o tema, mas por ter lido o documento errado.
A conta que separa três anos de dez
A régua tem três entradas: quantos, de que tamanho, de que histologia. O número de pólipos entra em faixas, e as faixas não são as mesmas nas três casas. Um ou dois adenomas tubulares abaixo de dez milímetros levam a sete a dez anos na casa norte-americana e a nenhuma vigilância nas outras duas. Três ou quatro levam a três a cinco anos na primeira e, de novo, a nenhuma vigilância nas outras. De cinco a dez adenomas, as três convergem em três anos.
Acima de dez adenomas num único exame, a conversa muda de assunto. A casa norte-americana manda repetir em um ano e encaminhar para aconselhamento genético; a europeia manda apenas para o aconselhamento genético; a britânica remete a uma diretriz separada de câncer colorretal hereditário. Dez pólipos num exame deixam de ser vigilância e viram investigação de síndrome.
O tamanho é o critério mais estável das três casas: adenoma igual ou maior que dez milímetros leva a três anos em todas. A displasia de alto grau também: três anos em todas. São esses dois que sustentam a maioria das vinhetas de prova, e são eles que o candidato deve reconhecer primeiro na descrição do laudo.
A vinheta típica soma critérios de propósito, para testar se o candidato sabe que basta um. Um doente assintomático com dois adenomas tubulares de seis e oito milímetros e um adenoma tubuloviloso de doze milímetros com displasia de baixo grau tem, ao mesmo tempo, três ou mais adenomas, um adenoma igual ou maior que dez milímetros e histologia vilosa. Qualquer um dos três já entregaria o intervalo de três anos; os três juntos servem apenas para tornar a resposta inequívoca.
O erro que a banca colhe nesse tipo de vinheta é a soma. O candidato imagina que acumular critérios encurta o intervalo, e escolhe seis meses ou um ano. Não encurta: a régua não é aditiva. Três critérios de alto risco continuam levando aos mesmos três anos que um critério isolado levaria.
A peça em fragmentos: seis meses não é vigilância, é conferência
Existe uma situação em que o intervalo curto é obrigatório, e ela não depende do risco do doente nem da gravidade da histologia. Depende de como a lesão saiu. Quando uma lesão grande é retirada em vários pedaços — a ressecção fragmentada, chamada de piecemeal nos laudos —, as margens deixam de ser avaliáveis e a taxa de tecido residual ou recidiva local fica em quinze a vinte por cento.
Por isso o retorno precoce não é uma vigilância antecipada: é uma conferência da cicatriz. O que se faz nele é inspecionar o leito da ressecção, biopsiar e retratar se houver resíduo. Só depois de uma cicatriz comprovadamente livre é que o doente volta ao intervalo convencional determinado pela histologia da peça.
Esta é a única linha da tabela comparativa em que as três casas dão três respostas diferentes, junto com a dos mais de dez adenomas. Para a ressecção fragmentada de lesão maior que vinte milímetros, a casa norte-americana marca seis meses; a europeia, de três a seis meses; a britânica, de dois a seis meses, com uma segunda checagem do sítio dezoito meses depois da ressecção original.
O critério que dispara a regra é duplo e a vinheta costuma fornecer os dois: fragmentação e tamanho. Uma lesão de vinte e cinco milímetros retirada em múltiplos fragmentos entra na regra; a mesma lesão de vinte e cinco milímetros retirada em peça única, com margem profunda livre, não entra — volta a ser um adenoma avançado comum, com seu intervalo de três anos.
A pegadinha inversa também é cobrada. Diante de uma lesão retirada em bloco, com margens livres e displasia de alto grau, o candidato ansioso marca seis meses achando que a displasia justifica. Não justifica: o que justifica seis meses é a fragmentação da peça, e a displasia de alto grau, com ressecção completa, mantém o intervalo de três anos.
Displasia de alto grau não é câncer invasor
A expressão displasia de alto grau assusta e é justamente por isso que a banca a usa. Ela descreve alteração que permanece dentro do epitélio, sem atravessar a muscular da mucosa. Não há invasão da submucosa, não há acesso a linfáticos, não há risco de metástase linfonodal. A lesão está inteiramente contida na peça que o endoscopista já retirou.
A consequência é decisiva e simples: quando a ressecção foi completa, em peça única e com margens livres, a polipectomia foi o tratamento. Não há doença residual a operar. Encaminhar para colectomia segmentar com linfadenectomia nesse cenário é sobretratamento, com morbidade cirúrgica e mortalidade que a lesão retirada não justifica.
O distrator da colectomia aparece com uma justificativa que soa erudita — a de que displasia de alto grau corresponderia a carcinoma in situ e exigiria ressecção cirúrgica. A afirmação confunde nomenclatura antiga com estadiamento. O que muda o plano é a invasão da submucosa descrita pelo patologista, não o grau da displasia.
O segundo distrator do mesmo tema devolve o doente ao rastreamento habitual, com pesquisa de sangue oculto anual e marcador tumoral seriado. Também está errado, por outro motivo: quem já teve um adenoma avançado retirado deixou de ser população de risco habitual, e o método de seguimento passa a ser a colonoscopia, não o teste de fezes. O marcador tumoral não tem papel nenhum no seguimento de adenoma ressecado.
A alternativa correta desse par de questões é sempre a mesma, e vale decorar o desenho: adenoma avançado completamente ressecado, em peça única, com margens livres e sem invasão da submucosa, volta em três anos. Se a colonoscopia de três anos vier limpa, o intervalo seguinte se alarga progressivamente.
Vale guardar o que de fato mudaria o plano, para não confundir com o que apenas assusta. O laudo que descreve invasão da submucosa transforma a lesão em carcinoma invasor, e aí entram profundidade da invasão, grau de diferenciação, invasão linfovascular e margem profunda comprometida — o conjunto que decide entre acompanhar a ressecção endoscópica e indicar cirurgia com linfadenectomia. Nada disso é acionado pelo grau da displasia isolado.
A via serrilhada, que a régua antiga não enxergava
Nem todo precursor do câncer colorretal é adenoma. A via serrilhada reúne pólipos hiperplásicos, lesões serrilhadas sésseis, lesões serrilhadas sésseis com displasia e adenomas serrilhados tradicionais. São lesões planas, da cor da mucosa, cobertas de muco e mais comuns no cólon direito — por isso escapam com mais facilidade e explicam parte dos cânceres que aparecem entre dois exames.
A revisão comparativa registra que o termo neoplasia avançada, usado historicamente para reunir adenomas avançados e cânceres, é considerado obsoleto justamente porque a via serrilhada não estava incluída nele. É uma correção de vocabulário com consequência prática: as três casas passaram a dar à lesão serrilhada um lugar próprio na tabela de intervalos.
As linhas de convergência são úteis para a prova. Lesão serrilhada séssil com displasia, lesão serrilhada séssil igual ou maior que dez milímetros e adenoma serrilhado tradicional levam a três anos nas três casas — o mesmo intervalo do adenoma avançado. A lógica é a mesma: tamanho ou displasia elevam o risco de lesão metacrônica.
As linhas de divergência também são úteis, por outro motivo. Para as lesões serrilhadas pequenas e sem displasia, a casa norte-americana dá números — cinco a dez anos para uma ou duas, três a cinco anos para três ou quatro —, enquanto as outras duas devolvem o doente ao rastreamento. E para os pólipos hiperplásicos, europeia e britânica simplesmente não fazem recomendação específica.
Isso desenha uma assimetria que vale carregar: quanto menor e mais banal a lesão serrilhada, maior a chance de as casas discordarem; quanto maior ou mais displásica, mais elas convergem. Numa vinheta de lesão serrilhada grande ou displásica, o candidato pode responder três anos com segurança, porque nenhuma das três réguas o contradiz.
Há ainda um detalhe topográfico que a vinheta costuma plantar sem destaque: a menção ao cólon direito ou ascendente. Ela não muda o intervalo por si, mas explica por que a lesão descrita é plana e por que o preparo daquele segmento pesa tanto no julgamento da qualidade do exame. Quando a mesma vinheta diz que o preparo foi ruim justamente à direita, ela deixou de ser uma questão de intervalo e virou uma questão de repetir.
Comparar diretrizes sem perder o eixo: qualidade, número, histologia e técnica
Vale medir a tabela comparativa em vez de decorá-la. Ela tem dezesseis linhas de recomendação e três colunas de sociedade, o que dá quarenta e oito células. Trinta e três trazem um número; dez devolvem o doente ao rastreamento; cinco não fazem recomendação específica. Já aí se aprende algo: um sexto da tabela é silêncio, e silêncio não é o mesmo que dez anos.
Em seis das dezesseis linhas as três casas dizem exatamente a mesma coisa. E o detalhe que economiza estudo é que as seis dizem três anos: cinco a dez adenomas tubulares pequenos, adenoma igual ou maior que dez milímetros, adenoma com displasia de alto grau, lesão serrilhada séssil com displasia, lesão serrilhada séssil igual ou maior que dez milímetros e adenoma serrilhado tradicional. Quando a vinheta cai numa dessas seis, não há régua a escolher.
Em sete das dezesseis linhas apenas a casa norte-americana diverge, e europeia e britânica coincidem entre si. São as linhas dos achados pequenos e de baixo risco: uma ou duas e três ou quatro lesões pequenas, adenoma viloso pequeno, pólipos hiperplásicos e lesões serrilhadas pequenas. O padrão é reconhecível — a casa norte-americana continua marcando um retorno, as outras devolvem ao rastreamento.
Restam duas linhas em que as três respostas são diferentes entre si: mais de dez adenomas num exame e ressecção fragmentada de lesão maior que vinte milímetros. São, não por acaso, as duas situações menos comuns e mais consequentes — e são as que exigem que o candidato saiba qual régua a prova adota.
A conclusão operacional é econômica. Em treze das dezesseis linhas o candidato brasileiro acerta seguindo a casa norte-americana, porque ou as três concordam ou é a norte-americana que o gabarito adota. As linhas realmente perigosas são poucas, e todas envolvem lesão pequena de baixo risco, onde a alternativa de devolver ao rastreamento existe justamente para atrair quem estudou pela régua europeia.
Quando encerrar a vigilância e como individualizar por idade e risco
As três casas imprimem um limiar para parar a vigilância. A norte-americana não fixa idade e trata o assunto como pergunta em aberto, ponderando se o benefício de prevenir e detectar câncer compensa o risco imediato do procedimento em quem tem mais de setenta e cinco anos. A europeia recomenda interromper a vigilância pós-polipectomia aos oitenta anos, ou antes se a expectativa de vida estiver limitada por comorbidades. A britânica desaconselha a vigilância de rotina acima de setenta e cinco anos ou quando a expectativa de vida for menor que dez anos.
São, portanto, três documentos e três limiares impressos: setenta e cinco, oitenta e setenta e cinco. Todos de parada. Nenhum dos três imprime uma idade de início da vigilância — porque ela não começa por idade nenhuma, e sim pelo achado do exame índice. A idade que abre o rastreamento populacional é outra conversa, com outro método e outro documento; quem já tem pólipo ressecado saiu do rastreamento e entrou na vigilância.
É aí que a régua sem número encontra a prova. As vinhetas brasileiras desse assunto trazem doentes de quarenta e dois, cinquenta e oito, sessenta, sessenta e dois e setenta e dois anos, com mediana em cinquenta e oito. Todas abaixo do menor limiar impresso pelos três documentos. A idade, nessas questões, é cenário: ela existe para situar o doente no rastreamento, não para decidir o intervalo.
O candidato que procura a idade como discriminador perde tempo e, pior, cria um critério que não existe. Um doente de sessenta e dois anos e um de setenta e dois anos, com o mesmo laudo de adenoma tubuloviloso de quinze milímetros ressecado em bloco, recebem o mesmo intervalo de três anos.
A idade só volta a decidir na outra ponta, e aí decide de verdade: perto ou acima dos setenta e cinco a oitenta anos, ou diante de expectativa de vida abaixo de dez anos, a pergunta deixa de ser qual o intervalo e passa a ser se ainda cabe vigiar. Um doente que não viverá tempo suficiente para desenvolver a lesão metacrônica não ganha nada com o exame e assume todo o risco dele.
Qualidade da colonoscopia no Brasil: o dado que muda a confiança no intervalo
O intervalo herdado do laudo vale o que valeu o exame — e o indicador que traduz isso em número é a taxa de detecção de adenoma, a proporção de colonoscopias em que ao menos um adenoma é identificado. O limiar de referência para amostras mistas de homens e mulheres, citado na própria literatura brasileira, é de cerca de vinte e cinco por cento.
Três séries brasileiras publicadas recentemente permitem medir a distância entre serviços. Um serviço terciário privado de Campinas analisou três mil e setenta e seis exames de um total de três mil seiscentos e oitenta e seis realizados entre dois mil e dezoito e dois mil e vinte: taxa de detecção de pólipo de vinte e três por cento, taxa de detecção de adenoma de vinte por cento e detecção de adenoma avançado de quatro por cento, com intubação cecal de noventa e sete por cento.
Um segundo serviço privado, avaliando dois mil cento e quarenta e quatro doentes assintomáticos acima de quarenta e cinco anos, encontrou pólipos em sessenta e oito e seis décimos por cento dos procedimentos e taxa de detecção de adenoma de quarenta e seis e oito décimos por cento. Um terceiro, no sul do país, comparou colonoscopia convencional com um sistema de detecção assistida por computador em trezentos e cinco doentes: taxa global de cinquenta e três e oito décimos por cento, sem diferença entre os dois braços.
Alinhando as três: vinte por cento, quarenta e seis e oito décimos por cento, cinquenta e três e oito décimos por cento. Uma amplitude de quase três vezes dentro do mesmo país, e a maior das séries — a de três mil e setenta e seis exames — é a única que fica abaixo do limiar de vinte e cinco por cento que a literatura brasileira imprime.
Há ainda um detalhe de método que ensina mais que o resultado. Nessa mesma série, a escala de preparo intestinal foi avaliada em apenas novecentos e cinquenta e dois dos exames, porque o serviço só a adotou a partir de dois mil e dezenove. Ou seja: o indicador que autoriza confiar no exame não estava disponível em quase sete de cada dez colonoscopias da coorte.
Aderência ao intervalo: evitar tanto excesso quanto atraso
Escrever o intervalo certo no laudo é metade do trabalho; a outra metade é o doente voltar na data. Um estudo de prática clínica acompanhou dois mil novecentos e noventa e sete doentes com primeiro diagnóstico de adenoma em dez hospitais e conferiu quando cada um retornou. No conjunto, vinte e um por cento receberam vigilância no tempo recomendado.
A divisão por período de vigência da diretriz mostra que o problema muda de sinal conforme a régua muda. Sob a diretriz mais antiga, de intervalos curtos, vinte e quatro por cento retornaram no tempo certo e o erro dominante era atraso ou não comparecimento, somando cinquenta e sete por cento. Sob a diretriz seguinte, de intervalos alargados, apenas onze por cento retornaram no tempo certo e o erro dominante virou antecipação, com quarenta e oito por cento voltando cedo demais.
A prática não acompanhou o alargamento da régua: quando os intervalos recomendados aumentaram, o intervalo real dos serviços aumentou menos, e o que era atraso virou excesso. O custo dos dois erros não é o mesmo. A antecipação consome vaga de colonoscopia e expõe o doente a um procedimento sem ganho; o atraso deixa passar lesão. Na mesma coorte, a taxa de neoplasia avançada encontrada na vigilância foi de oito por cento entre os que voltaram atrasados, contra quatro a cinco por cento entre os que voltaram cedo ou no tempo certo.
Do outro lado do balanço está a evidência que sustentou o alargamento. Uma coorte comunitária de sessenta e quatro mil quatrocentos e vinte e dois doentes, com mediana de oito anos de seguimento e até catorze anos de observação, comparou os grupos pelo achado da colonoscopia inicial. Quem tinha adenoma de alto risco teve risco de câncer colorretal duas vírgula seis vezes maior e risco de morte quase quatro vezes maior que quem não tinha adenoma.
Quem tinha adenoma de baixo risco, não. O risco de câncer nesse grupo não se distanciou de forma significativa do grupo sem adenoma, e o de morte tampouco. Esse é o achado que autorizou as três casas a alargarem o intervalo dos achados pequenos — e é o que o candidato deve ter em mente quando a alternativa oferece uma vigilância intensiva para um ou dois adenomas tubulares pequenos: intensificar ali não previne o que já se sabe que não vai acontecer.
Do laudo ao intervalo: quatro degraus, na ordem em que o laudo os embaralha
O laudo entrega, em qualquer ordem, a qualidade do exame, o número e o tamanho dos pólipos, a histologia e o modo como a peça saiu. A régua só funciona se esses quatro forem lidos na ordem certa, porque o primeiro degrau pode anular todos os outros e o quarto pode encurtar o intervalo que o terceiro já tinha definido.
- 1Comece pela qualidade do exame, antes de olhar a histologia. Preparo adequado, ceco alcançado e ressecção completa das lesões. Se qualquer um dos três falhar, a resposta não é um intervalo: é repetir a colonoscopia.
- 2Conte os pólipos e meça o maior. Uma ou duas lesões pequenas ficam na faixa longa; de cinco a dez, na faixa de três anos; acima de dez, a pergunta deixa de ser vigilância e passa a ser investigação de síndrome hereditária.
- 3Leia a histologia procurando os três selos do adenoma avançado: tamanho igual ou maior que dez milímetros, componente viloso ou tubuloviloso, e displasia de alto grau. Basta um deles para levar o doente à faixa de três anos.
- 4Verifique como a peça saiu. Ressecção em bloco com margens livres mantém o intervalo que a histologia definiu. Ressecção em fragmentos de lesão maior que vinte milímetros substitui esse intervalo por uma conferência precoce da cicatriz.
- 5Só então pergunte se ainda cabe vigiar. Perto ou acima dos setenta e cinco a oitenta anos, ou com expectativa de vida abaixo de dez anos, o ganho da vigilância se dissolve e o risco do procedimento permanece.
Primeiro degrau: o exame, antes do achado
Preparo adequado, ceco alcançado, lesões retiradas por inteiro. Sem os três, nenhum intervalo é defensável e a conduta é repetir o exame.
Segundo degrau: quantos e de que tamanho
O número entra em faixas e o maior diâmetro manda mais que a soma. Dez milímetros é o corte que empurra qualquer pólipo para a faixa de três anos.
Terceiro degrau: o que o patologista escreveu
Componente viloso e displasia de alto grau são selos de adenoma avançado. Basta um; acumular três não encurta o intervalo além do que um já definiu.
Quarto degrau: como a peça saiu
Peça única com margem livre preserva o intervalo da histologia. Fragmentação de lesão grande o substitui por conferência precoce da cicatriz.
O que o laudo descreve e o intervalo que ele pede
| O que o laudo descreve | Intervalo esperado na prova | O distrator que a banca oferece |
|---|---|---|
| Um ou dois adenomas tubulares pequenos, ressecados em bloco | Faixa longa, de sete a dez anos | Vigilância em três anos, régua antiga |
| De cinco a dez adenomas pequenos, exame completo | Três anos | Um ano, por confundir número com síndrome |
| Adenoma igual ou maior que dez milímetros, peça única, margens livres | Três anos | Seis meses, por confundir tamanho com fragmentação |
| Adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, peça única | Três anos | Colectomia segmentar com linfadenectomia |
| Lesão maior que vinte milímetros retirada em fragmentos | Conferência da cicatriz em seis meses | Três anos, por parar na histologia |
Onde as três casas concordam e onde separam o candidato
| Situação | Norte-americana | Europeia e britânica |
|---|---|---|
| Adenoma igual ou maior que dez milímetros | Três anos | Três anos |
| Adenoma com displasia de alto grau | Três anos | Três anos |
| Lesão serrilhada séssil com displasia ou grande | Três anos | Três anos |
| Adenoma viloso pequeno com displasia de baixo grau | Três anos | Devolve ao rastreamento |
| Um a quatro adenomas tubulares pequenos | Sete a dez, ou três a cinco anos | Devolve ao rastreamento |
A ordem entre qualidade e histologia é o que a banca testa com mais frequência: a vinheta que descreve preparo inadequado ou ceco não alcançado já respondeu, e a histologia que vem depois é distração.
Displasia de alto grau em peça única com margens livres não é indicação de cirurgia. O que muda o plano é invasão da submucosa descrita pelo patologista.
Sangue oculto nas fezes não é método de seguimento de quem já teve adenoma ressecado, e marcador tumoral não tem papel nenhum nesse seguimento.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A casa norte-americana mantém o componente viloso como critério
Na tabela comparativa das três atualizações, o adenoma com histologia tubulovilosa ou vilosa menor que dez milímetros e com displasia de baixo grau recebe indicação de nova colonoscopia em três anos apenas na coluna norte-americana. A justificativa registrada são estudos que mostram risco aumentado de adenoma avançado e de câncer depois da retirada de adenoma com componente viloso.
Post-polypectomy surveillance colonoscopy: comparison of the updated guidelines. United European Gastroenterology Journal, 2021.
A casa europeia retirou o critério da edição nova
A mesma revisão registra que a histologia vilosa deixou de ser critério de achado de alto risco na diretriz europeia, e explica o motivo: a histologia vilosa isolada, sem displasia de alto grau, é rara em pólipos abaixo de dez milímetros e não eleva de forma independente o risco de longo prazo de câncer e de morte. A coluna europeia devolve esse doente ao rastreamento.
Post-polypectomy surveillance colonoscopy: comparison of the updated guidelines. United European Gastroenterology Journal, 2021.
Na prova
O gabarito brasileiro segue a casa norte-americana: quando a vinheta descreve componente tubuloviloso, a resposta esperada é três anos. A alternativa que devolve o doente ao rastreamento habitual existe para colher quem estudou pela régua europeia.
A coorte grande mostra risco que não se distingue de quem não tem adenoma
Entre sessenta e quatro mil quatrocentos e vinte e dois doentes seguidos por mediana de oito anos, o grupo com adenoma de baixo risco não teve aumento significativo do risco de câncer colorretal nem de morte por esse câncer quando comparado ao grupo sem adenoma, enquanto o grupo de alto risco teve risco de câncer duas vírgula seis vezes maior e de morte quase quatro vezes maior.
Long-term risk of colorectal cancer and related death after adenoma removal in a large, community-based population. Gastroenterology, 2020.
A prática continua encurtando o intervalo desses doentes
Num ensaio de quimioprevenção com mil quinhentos e sessenta participantes, o intervalo de três anos foi recomendado para quinhentos e noventa e quatro doentes com adenoma de baixo risco, trinta e oito e um décimo por cento do total, e os fatores mais associados a essa escolha incluíram preparo intestinal de qualidade ruim ou apenas razoável no exame inicial.
Factors associated with shorter colonoscopy surveillance intervals for patients with low-risk colorectal adenomas and effects on outcome. Gastroenterology, 2017.
Na prova
A vinheta de um ou dois adenomas tubulares pequenos com exame de boa qualidade pede a faixa longa. A alternativa que oferece vigilância intensiva nesse cenário é o distrator, e a menção a preparo ruim, quando aparece, muda a resposta para repetir o exame, não para encurtar a vigilância.
As três casas tratam a fragmentação como categoria à parte
Para a ressecção fragmentada de adenoma ou lesão serrilhada maior que vinte milímetros, a coluna norte-americana marca seis meses, a europeia de três a seis meses e a britânica de dois a seis meses, esta última acrescentando uma segunda checagem do sítio dezoito meses depois da ressecção original. É a única linha, junto com a de mais de dez adenomas, em que as três respostas diferem entre si.
Post-polypectomy surveillance colonoscopy: comparison of the updated guidelines. United European Gastroenterology Journal, 2021.
O ensaio europeu mostra que a limpeza incompleta é o gargalo real
Entre quinze mil quinhentos e oitenta e um doentes de trinta e oito centros, as duas razões mais frequentes para repetir a colonoscopia antes de iniciar a vigilância foram pólipos deixados no lugar e preparo intestinal ruim, e a necessidade de repetir variou de zero a sessenta e três e nove décimos por cento entre centros nos doentes de alto risco.
Rates of repeated colonoscopies to clean the colon from low-risk and high-risk adenomas: results from the EPoS trials. Gut, 2023.
Na prova
O avaliador brasileiro cobra a direção e o marco de seis meses, não a faixa. A alternativa que aplica seis meses a uma peça única com margens livres, e a que aplica três anos a uma peça fragmentada, são os dois erros simétricos que a banca alterna.
Caso resolvido
- passo 1
- Passo um. Confira a qualidade antes de qualquer outra coisa. Preparo adequado, ceco alcançado, ressecção completa e sem lesão residual: as três condições estão explicitamente satisfeitas, e o exame índice está autorizado a definir um intervalo.
- passo 2
- Passo dois. Conte e meça. São três adenomas, e o maior tem doze milímetros. O número já coloca o doente fora da faixa dos achados pequenos, e o tamanho maior que dez milímetros coloca a maior lesão na categoria de adenoma avançado.
- passo 3
- Passo três. Leia a histologia. O componente tubuloviloso é o segundo selo de adenoma avançado. A displasia é de baixo grau, o que não retira nem acrescenta nada: dois dos três selos já estão presentes.
- passo 4
- Passo quatro. Verifique como a peça saiu. A ressecção foi completa, sem menção a fragmentação e sem lesão residual, de modo que não há indicação de conferência precoce da cicatriz. O intervalo permanece o que a histologia determinou.
- passo 5
- Passo cinco. Responda três anos, e resista à tentação de encurtar. Há três critérios de alto risco somados na mesma vinheta, e a soma não muda a faixa: qualquer um deles isolado já levaria aos mesmos três anos. As alternativas de seis meses e de um ano são o preço da ideia de que critérios se acumulam.
Agora feche você
- passo 1
- Passo um. Comece pelo que está presente e pelo que está ausente. Estão presentes preparo adequado e ceco atingido, o que autoriza o exame a definir conduta. Está ausente a avaliação das margens, e essa falta é o dado que comanda a resposta.
- passo 2
- Passo dois. Classifique a lesão maior pela régua da histologia, para saber qual intervalo ela pediria se a peça tivesse saído inteira. Vinte e cinco milímetros e componente tubuloviloso são dois selos de adenoma avançado: a resposta de histologia seria três anos.
- passo 3
- Passo três. Aplique o modificador da técnica. A lesão passou de vinte milímetros e saiu em fragmentos, e a ressecção fragmentada de lesão desse tamanho deixa tecido residual ou recidiva local em quinze a vinte por cento dos casos. Esse achado substitui o intervalo da histologia.
- passo 4
- Passo quatro. Nomeie o que será feito no retorno, porque é isso que distingue conferência de vigilância. Aos seis meses o objetivo é inspecionar detalhadamente a cicatriz da mucosectomia, biopsiar e retratar se houver resíduo — não é procurar lesão metacrônica em outro segmento.
- passo 5
- Passo cinco. Feche recusando os dois extremos. Nem cinco anos, porque a displasia de baixo grau e a falta de invasão não apagam a fragmentação, nem colectomia direita, porque margens não avaliáveis por fragmentação não são o mesmo que doença residual comprovada. Só depois da cicatriz confirmadamente livre o doente volta ao intervalo convencional.
Onde a banca derruba
- 1Somar critérios de alto risco e encurtar o intervalo Três ou mais adenomas, um deles maior que dez milímetros e com componente viloso, é a mesma faixa de três anos que qualquer um dos três critérios isolados daria. A régua não é aditiva, e a alternativa de seis meses ou de um ano existe para colher quem acha que é.
- 2Ler a histologia antes de conferir a qualidade do exame Preparo inadequado, ceco não alcançado ou lesão deixada no lugar anulam o intervalo antes de qualquer discussão de risco. Nessas vinhetas a resposta é repetir a colonoscopia, e a descrição detalhada da histologia é isca.
- 3Indicar colectomia por displasia de alto grau Displasia de alto grau é lesão intraepitelial, sem invasão da submucosa e sem risco linfonodal. Com ressecção completa em peça única, a polipectomia já foi o tratamento, e a cirurgia é sobretratamento.
- 4Aplicar seis meses a uma peça retirada em bloco O que dispara a conferência precoce é a ressecção em fragmentos de lesão maior que vinte milímetros, não o tamanho isolado nem o grau da displasia. Peça única com margem profunda livre segue o intervalo da histologia.
- 5Voltar ao sangue oculto nas fezes depois do adenoma ressecado Quem teve adenoma retirado deixou de pertencer à população de risco habitual. O seguimento passa a ser colonoscópico, e o marcador tumoral seriado não tem papel algum nesse seguimento.
- 6Procurar na idade um critério de intervalo Os documentos imprimem idade apenas para parar a vigilância, na faixa de setenta e cinco a oitenta anos ou com expectativa de vida abaixo de dez anos. Abaixo disso a idade é cenário da vinheta, e dois doentes com idades diferentes e o mesmo laudo recebem o mesmo intervalo.
Mais de dez adenomas num único exame deixa de ser questão de intervalo de vigilância e passa a ser suspeita de síndrome de predisposição hereditária, mesmo quando as lesões são pequenas e a displasia é de baixo grau, e mesmo sem história familiar clara. A régua norte-americana recomenda repetir a colonoscopia em um ano e encaminhar para aconselhamento genético; a europeia recomenda o aconselhamento genético e a britânica remete às diretrizes específicas de câncer colorretal hereditário. Os intervalos de três, cinco e dez anos aplicam a régua de vigilância comum a um cenário que já saiu dela. A colectomia profilática pode entrar na discussão depois do diagnóstico de uma síndrome específica, com carga polipoide não manejável endoscopicamente, mas não é conduta imediata diante de doze adenomas pequenos completamente ressecados.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de cinquenta e oito anos, assintomático, é encaminhado da unidade básica ao centro de referência para colonoscopia após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. O exame, com preparo adequado e ceco alcançado, evidencia pólipo séssil de quinze milímetros no cólon sigmoide, ressecado por completo em peça única. O laudo histopatológico revela adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, sem invasão da submucosa e com margens livres. O doente retorna à unidade básica com o resultado. Qual é a conduta adequada?
O achado configura adenoma avançado por três motivos simultâneos: tamanho igual ou maior que dez milímetros, componente viloso e displasia de alto grau. Com ressecção completa em peça única e margens livres, o seguimento recomendado é nova colonoscopia em três anos. A displasia de alto grau é lesão intraepitelial, sem invasão da submucosa e sem risco linfonodal, de modo que a polipectomia completa já foi o tratamento e a cirurgia seria sobretratamento. O teste de sangue oculto não é método de seguimento de quem já teve adenoma ressecado, e marcador tumoral não tem papel nesse seguimento. O controle precoce do leito em seis meses reserva-se às ressecções fragmentadas ou incompletas de lesões grandes. O retorno em dez anos corresponde à faixa de risco habitual, que este doente deixou de ocupar.
Um serviço revisa sua prática de vigilância e verifica que, desde o alargamento dos intervalos recomendados, a maior parte dos doentes com adenoma tem retornado antes da data prevista, enquanto uma minoria retorna com atraso importante. A equipe pergunta qual dos dois desvios tem maior consequência clínica e por quê, considerando o que a literatura de prática clínica mediu. Qual é a resposta correta?
Num estudo de prática clínica com quase três mil doentes com primeiro diagnóstico de adenoma, a taxa de neoplasia avançada encontrada na colonoscopia de vigilância foi de oito por cento entre os que retornaram atrasados, contra quatro a cinco por cento entre os que retornaram cedo demais ou no tempo recomendado. Os dois desvios não são equivalentes: a antecipação consome vaga de endoscopia e expõe o doente a um procedimento sem ganho adicional, enquanto o atraso deixa a lesão crescer e progredir. O risco de perfuração existe, mas é raro e não é o que separa os dois desvios em consequência. E o intervalo recomendado não é arbitrário: deriva de coortes que mediram incidência de câncer e mortalidade segundo o achado do exame inicial.
Homem de setenta e nove anos, com insuficiência cardíaca avançada e doença renal crônica em estágio quatro, realizou há três anos colonoscopia com ressecção completa de adenoma tubular de oito milímetros. Está assintomático, com hemoglobina estável, e a família pergunta se deve agendar a colonoscopia de seguimento. A equipe estima expectativa de vida inferior a cinco anos. Qual é a conduta mais adequada?
As três principais diretrizes tratam a idade avançada e a expectativa de vida limitada como razão para interromper a vigilância pós-polipectomia: a régua europeia fixa oitenta anos ou antes disso se houver comorbidade limitante, e a britânica desaconselha a vigilância de rotina acima de setenta e cinco anos ou quando a expectativa de vida for inferior a dez anos. O benefício da vigilância depende de tempo suficiente para que uma lesão metacrônica surja e progrida, enquanto o risco do procedimento é imediato. Agendar apenas porque o intervalo venceu ignora essa assimetria. A colonografia por tomografia não resolve o problema, porque um achado positivo devolveria o doente à mesma colonoscopia que se tentou evitar. Sangue oculto nas fezes não é método de vigilância pós-polipectomia, e marcador tumoral não tem papel algum nesse seguimento.
Mulher de cinquenta e nove anos, assintomática e sem antecedente familiar de neoplasia, realiza colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco atingido. É encontrado e ressecado em peça única um único adenoma tubular de seis milímetros, com displasia de baixo grau e margens livres. Nenhuma outra lesão é identificada no exame, que foi considerado completo e de boa qualidade. Segundo a régua que as bancas brasileiras adotam, qual é o intervalo até a próxima colonoscopia?
Um ou dois adenomas tubulares menores que dez milímetros, com displasia de baixo grau e ressecção completa, constituem achado de baixo risco, e a régua norte-americana adotada pelas bancas brasileiras coloca esse doente na faixa longa de sete a dez anos. A base para o alargamento é uma coorte comunitária de mais de sessenta mil doentes na qual o grupo de baixo risco não mostrou aumento significativo do risco de câncer colorretal nem de morte por esse câncer em relação a quem não tinha adenoma. O intervalo de três anos era a recomendação de edições anteriores e continua sendo o distrator mais atrativo. Um ano e seis meses correspondem, respectivamente, ao achado de mais de dez adenomas e à ressecção fragmentada de lesão grande. Alta definitiva não cabe: o doente permanece em seguimento, apenas com intervalo longo.
Homem de sessenta anos, assintomático, submetido a colonoscopia de rastreamento de risco habitual. Foram identificados e completamente ressecados três pólipos: dois adenomas tubulares de seis e de oito milímetros e um adenoma tubuloviloso de doze milímetros com displasia de baixo grau. A colonoscopia foi completa, com ceco atingido, preparo adequado e sem lesão residual. O anatomopatológico não mostra displasia de alto grau nem carcinoma invasor. Qual o intervalo recomendado até a próxima colonoscopia de vigilância?
Este exame reúne, ao mesmo tempo, três ou mais adenomas, um adenoma igual ou maior que dez milímetros e histologia tubulovilosa — e qualquer um desses critérios, isoladamente, já levaria ao intervalo de três anos. A régua não é aditiva: acumular critérios de alto risco não encurta a faixa. O intervalo de seis meses aplica-se à ressecção fragmentada ou incompleta de lesão grande, e aqui a ressecção foi completa. O intervalo de um ano corresponde ao achado de mais de dez adenomas num único exame, situação que dispara aconselhamento genético e não é o caso. Cinco e dez anos são as faixas dos achados de baixo risco, incompatíveis com um adenoma de doze milímetros com componente viloso.
Mulher de sessenta e dois anos realiza colonoscopia de rastreamento. O laudo endoscópico registra preparo classificado como inadequado no cólon direito, com visualização limitada, e o aparelho não alcançou o ceco. Foram ressecados dois adenomas tubulares de cinco milímetros no cólon esquerdo, com histologia sem displasia de alto grau. A doente está assintomática, com hemograma normal, e pergunta quando deve repetir o exame. Qual é a conduta?
Nenhum intervalo de vigilância pode ser definido a partir de um exame que não examinou o cólon inteiro. Preparo inadequado e ceco não alcançado são falhas de qualidade do exame índice, e a régua de intervalos só se aplica quando o preparo é adequado, o ceco é alcançado e documentado, e as lesões foram completamente ressecadas. A conduta é repetir a colonoscopia com novo preparo em curto prazo, e só então classificar o achado. Os intervalos de três e de cinco anos partem da histologia das lesões encontradas, mas ignoram que o segmento não visualizado pode conter lesões não detectadas. A tomografia não substitui a colonoscopia nesse cenário, porque não permite ressecar nem biopsiar. O teste de fezes é método de rastreamento populacional, não de resgate de exame incompleto.
Homem de sessenta e um anos realiza colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco documentado. São encontrados e ressecados em bloco dois pólipos: uma lesão serrilhada séssil de doze milímetros no cólon ascendente e um pólipo hiperplásico de quatro milímetros no reto. A histologia confirma lesão serrilhada séssil sem displasia e pólipo hiperplásico, ambos com margens livres. Qual o intervalo até a próxima colonoscopia?
Lesão serrilhada séssil igual ou maior que dez milímetros é uma das poucas situações em que as três principais sociedades convergem, e todas recomendam o mesmo intervalo de três anos — o mesmo do adenoma avançado. A lógica é idêntica: tamanho ou presença de displasia elevam o risco de lesão metacrônica. O intervalo de dez anos parte da ideia equivocada de que só adenoma conta; a via serrilhada é precursora reconhecida e explica parte dos cânceres que surgem entre exames, sobretudo no cólon direito, onde essas lesões são planas e escapam com mais facilidade. Seis meses é reservado à ressecção fragmentada de lesão grande, e aqui a ressecção foi em bloco. Um ano corresponde ao achado de mais de dez adenomas. O pólipo hiperplásico pequeno do reto não altera o intervalo definido pela lesão maior.
Homem de cinquenta e oito anos, assintomático e sem antecedente familiar de neoplasia, realiza colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco atingido. O exame mostra lesão séssil plana de vinte e cinco milímetros no cólon ascendente, retirada por mucosectomia endoscópica em múltiplos fragmentos, e dois adenomas tubulares de quatro milímetros no sigmoide, removidos íntegros. A histologia da lesão maior revela adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau, sem invasão da submucosa, com margens não avaliáveis por causa da fragmentação. Qual é a conduta de seguimento?
A ressecção em fragmentos de lesão igual ou maior que vinte milímetros deixa tecido residual ou recidiva local em quinze a vinte por cento dos casos, e por isso a conduta recomendada é reavaliar precocemente a cicatriz, aos seis meses, com inspeção detalhada e biópsias ou retratamento se houver resíduo; só depois de cicatriz comprovadamente livre o doente volta ao intervalo convencional. O intervalo de três anos seria o correto se a mesma lesão tivesse saído em peça única com margens livres, mas aqui a fragmentação substitui esse intervalo. Cinco anos ignora tanto o tamanho quanto a fragmentação. A colectomia é sobretratamento: margem não avaliável por fragmentação não equivale a doença residual comprovada, e não há invasão da submucosa. O retorno ao rastreamento com teste de fezes está errado porque quem teve adenoma avançado ressecado deixou de ser população de risco habitual.
Um serviço de endoscopia audita seus indicadores de qualidade e encontra taxa de detecção de adenoma de vinte por cento em três mil e setenta e seis colonoscopias, com intubação cecal de noventa e sete por cento. A escala de preparo intestinal foi registrada em apenas novecentos e cinquenta e dois desses exames. A direção clínica pergunta qual é a leitura correta desses números diante do limiar de referência citado na literatura brasileira. Qual é a interpretação adequada?
A taxa de detecção de adenoma é a proporção de colonoscopias em que ao menos um adenoma é identificado, e é o indicador de qualidade mais validado como preditor do risco de câncer após o exame; o limiar citado na literatura brasileira para amostras mistas de homens e mulheres é de cerca de vinte e cinco por cento, de modo que vinte por cento fica abaixo dele. A intubação cecal acima de noventa e cinco por cento é um indicador diferente e não substitui a detecção: chegar ao ceco não garante ter enxergado o que havia no caminho. O registro parcial da escala de preparo é uma limitação de método que enfraquece a interpretação do conjunto, mas não invalida o cálculo da intubação cecal, que tem denominador próprio. E a comparação entre serviços não exige igualdade de tamanho de amostra.
Homem de 56 anos, assintomático, faz colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco documentado. É encontrado e ressecado em peça única um único pólipo de sete milímetros no cólon descendente. O laudo histopatológico descreve adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau, margens livres e sem invasão da submucosa. Segundo a régua que as provas brasileiras adotam, qual é o intervalo até a próxima colonoscopia?
O adenoma avançado reúne três selos independentes — tamanho igual ou maior que dez milímetros, componente viloso e displasia de alto grau — e qualquer um deles basta. Aqui só o componente viloso está presente, e é justamente esse o ponto em que as réguas divergem: a sociedade norte-americana mantém a histologia vilosa como critério e manda repetir em três anos, enquanto a europeia e a britânica a retiraram e devolveriam o paciente ao rastreamento habitual. As provas brasileiras seguem a régua norte-americana, e a resposta esperada é o retorno em três anos. A faixa longa de sete a dez anos pertence a um ou dois adenomas tubulares pequenos, sem componente viloso. O retorno em seis meses é disparado por ressecção em fragmentos de lesão maior que vinte milímetros, e esta peça saiu inteira com margens livres. O retorno em um ano pertence ao achado de mais de dez adenomas num único exame. E não existe faixa de cinco anos para esse achado em nenhuma das três réguas.
Durante colonoscopia, é ressecado em peça única um pólipo pediculado de 12 mm do cólon ascendente. O espécime permite avaliação completa e mostra adenocarcinoma bem diferenciado com invasão submucosa superficial de 500 micrômetros restrita à cabeça do pólipo (Haggitt 1), margens livres por 3 mm, ausência de invasão linfovascular e de brotamento tumoral. Não há outros achados de alto risco. Qual é a conduta adequada?
A peça única com margens livres permite avaliar os fatores que sustentam ressecção endoscópica de baixo risco: invasão superficial, boa diferenciação e ausência de invasão linfovascular ou brotamento tumoral relevante. A ESGE considera brotamento de grau 2 ou 3 um fator de alto risco. Neste caso, seguimento programado é adequado, sem operar apenas porque houve invasão da submucosa. Risco baixo não significa risco zero. Achados desfavoráveis, margem comprometida ou avaliação histológica inadequada exigem reavaliação e discussão de tratamento complementar, considerando também condições clínicas e preferências do paciente.
Qual característica define um adenoma avançado, com implicação direta no intervalo de vigilância?
Adenoma avançado é definido por tamanho igual ou maior que 10 mm, presença de componente viloso ou displasia de alto grau, e sua identificação encurta o intervalo de vigilância para cerca de três anos. Localização, aspecto do pedículo e cor não entram nessa definição e são distratores de aparência técnica. Pólipos hiperplásicos diminutos do reto distal não têm o mesmo significado, salvo no contexto de síndrome de polipose serrilhada.
Paciente teve lesão plana de 25 mm ressecada por técnica fragmentada, com margens de avaliação difícil. Qual o intervalo recomendado para o exame de controle?
Ressecção fragmentada de lesão maior que 20 mm tem taxa relevante de tecido residual, e por isso o controle precoce em torno de seis meses é obrigatório para inspecionar a cicatriz e tratar remanescentes. Aplicar intervalos longos a essa situação é o erro que permite recidiva local evoluir para carcinoma invasivo. A dificuldade de avaliar margens em peças fragmentadas é justamente o motivo de o intervalo ser encurtado.
Paciente de 55 anos realizou colonoscopia com remoção de dois adenomas tubulares de 6 mm, com displasia de baixo grau e ressecção completa, em exame de boa qualidade e preparo adequado. Qual o intervalo recomendado para a próxima colonoscopia?
Um ou dois adenomas tubulares pequenos, com displasia de baixo grau e ressecção completa em exame de qualidade, configuram risco baixo, e as diretrizes atuais estenderam o intervalo para sete a dez anos, aproximando-o do rastreamento habitual. O intervalo de três anos é o distrator mais forte porque era a recomendação anterior e permanece válido apenas para achados de risco mais alto. Intervalos de seis meses a um ano se destinam a ressecção incompleta ou fragmentada de lesões grandes.
Sobre as lesões serrilhadas do cólon, qual afirmativa é correta?
A lesão serrilhada séssil é precursora reconhecida pela via serrilhada de carcinogênese, tem predileção pelo cólon direito, costuma ser plana e de bordas mal definidas — o que a torna facilmente perdida no exame — e demanda vigilância análoga à dos adenomas. Igualar todo pólipo serrilhado ao hiperplásico banal é o erro clássico que ignora justamente essa via, responsável por parcela relevante dos cânceres de intervalo. A via serrilhada explica uma fração dos casos, e não a totalidade.
Paciente de 55 anos com colonoscopia mostrando 2 adenomas tubulares de 6 mm com displasia de baixo grau, removidos integralmente, com preparo adequado e exame completo até o ceco. O intervalo de vigilância recomendado é:
Poucos adenomas pequenos, tubulares e com displasia de baixo grau caracterizam achado de baixo risco, e as diretrizes atuais alongaram esse intervalo, aproximando-o do rastreamento habitual. Encurtar para um ano engana quem trata qualquer adenoma como alto risco, gerando exames desnecessários. O intervalo curto se reserva a múltiplos adenomas, lesões grandes, componente viloso, displasia de alto grau ou ressecção incompleta.
Sobre a taxa de detecção de adenomas como indicador de qualidade da colonoscopia, é correto afirmar que:
Examinadores que detectam mais adenomas deixam menos lesões para trás, e isso se traduz em menos cânceres surgindo entre um exame e outro — a relação foi demonstrada em grandes coortes. Tratar o indicador como burocrático engana porque ele mede exatamente o que protege o paciente. O tempo de retirada do aparelho é indicador complementar, não substituto.
Paciente de 60 anos tem colonoscopia com 6 adenomas tubulares menores que 10 mm, todos com displasia de baixo grau, integralmente removidos. O intervalo de vigilância recomendado é:
Número elevado de adenomas caracteriza achado de alto risco, mesmo com lesões pequenas e displasia de baixo grau, e o intervalo se encurta. O intervalo longo engana quem avalia somente o tamanho e o grau de displasia, ignorando que a multiplicidade indica um cólon com maior propensão a novas lesões. Se o número for muito alto e recorrente, cabe considerar investigação de síndrome de polipose.
Após polipectomia de pólipo pediculado com carcinoma invasor, os critérios desfavoráveis que indicam colectomia complementar incluem:
Esses achados histológicos elevam o risco de doença linfonodal residual acima do risco cirúrgico, e por isso indicam ressecção com linfadenectomia. Usar o tamanho ou a localização como critério engana porque nenhum deles prediz comprometimento nodal na ausência dos fatores histológicos. A decisão é sempre compartilhada, pesando risco cirúrgico individual.
Durante colonoscopia, uma lesão plana de 30 mm no cólon transverso é ressecada por mucosectomia. Para permitir a localização precisa em eventual reabordagem, o endoscopista deve:
A tatuagem permanece visível por longo período e é enxergada tanto na endoscopia quanto na cirurgia, evitando ressecções de segmento errado — problema real quando a lesão foi removida e resta apenas uma cicatriz. Confiar na distância em centímetros engana porque a medida varia com a alça formada pelo aparelho. Clipes metálicos costumam se desprender em poucas semanas.
Sobre as lesões serrilhadas sésseis do cólon, é correto afirmar que:
Essas lesões seguem uma via molecular distinta da sequência adenoma-carcinoma clássica, crescem no cólon direito com aspecto plano recoberto por muco e são responsáveis por parte relevante dos cânceres de intervalo, justamente por escaparem ao exame. Confundi-las com os pequenos pólipos hiperplásicos do reto, esses sim sem significado, engana e leva a subestimar o risco.
Sobre a definição de pólipo maligno (adenoma com carcinoma invasor), é correto afirmar que:
A fronteira que importa é a muscular da mucosa: abaixo dela existem vasos linfáticos, e é a partir daí que surge risco de disseminação nodal, o que muda completamente a conduta. Igualar displasia de alto grau a carcinoma invasor engana e leva a cirurgias desnecessárias. Tamanho e componente viloso são fatores de risco para malignidade, mas não a definem.
Sobre a qualidade do preparo intestinal e a vigilância pós-polipectomia, é correto afirmar que:
O intervalo de vigilância só faz sentido se o exame anterior realmente viu a mucosa; com preparo ruim, lesões planas e pequenas passam despercebidas e o intervalo longo se torna perigoso. Manter o intervalo pelos achados engana porque os achados de um exame mal preparado não são confiáveis. Tomografia não substitui a colonoscopia na detecção de lesões pequenas.
Paciente com adenoma de 25 mm ressecado de forma fragmentada (piecemeal) no cólon ascendente, com displasia de baixo grau e sem invasão. O intervalo de vigilância recomendado é:
A ressecção em fragmentos impede avaliar margens com segurança e deixa tecido residual em parcela relevante dos casos, por isso a reavaliação precoce da cicatriz é obrigatória antes de retomar intervalos longos. Aplicar o intervalo de rastreamento habitual engana quem só olha o grau de displasia e ignora a qualidade da ressecção. A tatuagem do local facilita encontrar a cicatriz no retorno.
Paciente de 58 anos submetido a colonoscopia de rastreamento teve ressecção endoscópica em bloco de pólipo séssil de 15 mm no sigmoide. Anatomopatológico: adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, sem invasão da submucosa, margem de ressecção livre. A conduta indicada é:
Displasia de alto grau significa alteração celular grave que não atravessou a muscular da mucosa; sem invasão submucosa não há acesso a linfáticos e, portanto, não há risco de metástase linfonodal, o que torna a ressecção completa curativa. Indicar colectomia engana quem lê a expressão displasia de alto grau como sinônimo de câncer invasor. O paciente entra em programa de vigilância com intervalo definido pelos achados.
Mulher de 58 anos foi submetida a colonoscopia com remoção de dois adenomas tubulares menores que 10 mm, com displasia de baixo grau e ressecção completa. Ela é assintomática, sem história familiar de câncer colorretal. Qual é a conduta de vigilância adequada?
Após ressecção completa de poucos adenomas pequenos com displasia de baixo grau, o risco é baixo e a vigilância se faz por colonoscopia em intervalo intermediário definido em protocolo, sem necessidade de exames anuais. Repetir em 6 meses é conduta de ressecção incompleta, lesões numerosas ou de alto risco. Aguardar sintomas abandona a lógica de prevenção secundária que motivou a polipectomia. A colectomia profilática é reservada a síndromes de polipose hereditária, e não a adenomas esporádicos ressecados.
Mulher de 48 anos, sem comorbidades, apresenta pólipo colônico de 1,2 cm removido por polipectomia endoscópica, com histologia de adenoma tubular com displasia de baixo grau e margens livres. Está assintomática. Qual é a conduta subsequente adequada?
Adenoma ressecado completamente exige vigilância colonoscópica em intervalo definido pelo tamanho, número e histologia da lesão, dado o risco de novas lesões metacrônicas. Colectomia profilática é desproporcional para adenoma com margens livres. Encerrar o seguimento perde a oportunidade de prevenção do câncer colorretal. Quimioterapia não tem indicação em lesão pré-neoplásica ressecada.
Homem de 58 anos realizou colonoscopia de rastreamento por pesquisa de sangue oculto positiva. O exame identificou três pólipos, todos removidos por polipectomia, com anatomopatológico mostrando adenomas tubulares com displasia de baixo grau, o maior deles com 8 mm, sem componente viloso e sem displasia de alto grau. O preparo intestinal foi adequado e o exame alcançou o ceco. Ele está assintomático, sem anemia e sem história familiar de câncer colorretal. A conduta correta é:
Após polipectomia, a vigilância colonoscópica é definida pelo número, tamanho e características histológicas dos pólipos, além da qualidade do preparo e da completude do exame, sendo o intervalo mais curto quando há adenomas avançados, múltiplos ou com displasia de alto grau. Repetir a cada seis meses indefinidamente é excessivo e expõe a riscos do exame. Encerrar o seguimento ignora o risco aumentado de lesões metacrônicas. Colectomia profilática só se aplica a síndromes polipoides hereditárias, e não a adenomas esporádicos de baixo risco.
Homem de 55 anos é atendido em ambulatório após colonoscopia de rastreamento que identificou três pólipos, sendo o maior de 12 mm, todos ressecados. O laudo histopatológico revela adenomas tubulares com displasia de baixo grau, com margens livres e sem componente viloso ou displasia de alto grau. Ele é assintomático, sem anemia, sangramento ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome sem alterações, toque retal sem lesões palpáveis, sem massas. Exames laboratoriais sem alterações relevantes. A conduta correta quanto ao seguimento é:
Após polipectomia, o intervalo de vigilância é definido por número, tamanho e histologia das lesões ressecadas, permitindo detectar lesões metacrônicas com segurança e sem exames excessivos. Colonoscopia anual por dez anos é excessiva e expõe a riscos e custos desnecessários. Encerrar o seguimento ignora o risco aumentado de novas lesões nesse grupo. Colectomia profilática é reservada a síndromes hereditárias específicas, não a adenomas esporádicos ressecados completamente.
Mulher de 52 anos é atendida em ambulatório com resultado de colonoscopia realizada por rastreamento, que identificou e ressecou três adenomas tubulares menores que 1 cm, com displasia de baixo grau, sem componente viloso e com margens livres. Ela está assintomática, sem sangramento ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: bom estado geral, abdome indolor, sem massas palpáveis, toque retal sem lesões. Exames: hemoglobina 13,0 g/dL, sem anemia, sem história familiar de câncer colorretal em parentes de primeiro grau. A conduta correta é:
Após polipectomia, o intervalo de vigilância é definido pelo número, tamanho e histologia dos pólipos, e adenomas tubulares pequenos com displasia de baixo grau e margens livres seguem intervalo estabelecido por protocolo, sem necessidade de exames frequentes. Colonoscopias mensais são inviáveis e expõem a riscos. Encerrar a vigilância ignora o risco de lesões metacrônicas. Colectomia profilática não é indicada diante de adenomas esporádicos ressecados por completo.
Mulher de 55 anos realizou colonoscopia de rastreamento, com ressecção completa de dois pólipos serrilhados sésseis de 12 mm no cólon ascendente, cujo exame histológico não mostrou displasia. O preparo do exame foi adequado e não houve outras lesões. Ela está assintomática, sem história familiar de câncer colorretal e sem doença inflamatória intestinal. Comparece à Unidade Básica de Saúde para saber quando deverá repetir o exame. Qual é a orientação adequada quanto ao seguimento?
Pólipos serrilhados sésseis grandes e proximais são precursores de câncer colorretal pela via serrilhada e determinam vigilância em intervalo mais curto que o rastreamento populacional, mesmo sem displasia. Retornar ao intervalo habitual subestima o risco dessa via de carcinogênese. Dispensar novos exames ignora a possibilidade de lesões metacrônicas. Condicionar a repetição ao surgimento de sintomas anula o propósito da vigilância, que é detectar lesões antes de qualquer manifestação clínica.
Um homem de 62 anos foi submetido a polipectomia endoscópica de pólipo pediculado de 18 mm no sigmoide. O laudo mostra adenocarcinoma invasivo restrito à submucosa, bem diferenciado, sem invasão linfovascular e com margem de ressecção livre de 3 mm. Ele está assintomático, com colonoscopia sem outras lesões e tomografia de estadiamento sem sinais de doença à distância. A lesão foi removida em bloco com alça diatérmica, o pedículo media 12 mm e a profundidade de invasão submucosa foi descrita como inferior a 1 mm no laudo. Qual é a conduta mais adequada?
Carcinoma invasivo em pólipo pediculado é considerado curado pela polipectomia quando é bem ou moderadamente diferenciado, não há invasão linfovascular, a invasão submucosa é limitada e a margem está livre, exatamente o caso descrito, cabendo apenas seguimento endoscópico. Indicar colectomia para todo carcinoma invasivo em pólipo expõe pacientes curados a uma cirurgia desnecessária. Quimioterapia adjuvante não tem papel na doença restrita à submucosa e completamente ressecada. Repetir a polipectomia sem lesão residual é injustificado.
Uma mulher de 58 anos realizou colonoscopia de rastreamento e teve ressecção de lesão plana de 14 mm no cólon ascendente, cujo laudo mostrou adenoma serrilhado séssil sem displasia. O exame foi completo, com bom preparo, e não havia outras lesões. Ela é assintomática, não tem história familiar de câncer colorretal e não apresenta comorbidades relevantes. A ressecção foi feita em bloco, com margens livres, e o laudo descreve criptas dilatadas e horizontalizadas na base, sem componente adenomatoso convencional associado. Qual é a conduta de vigilância mais adequada?
Adenomas serrilhados sésseis, sobretudo os maiores que 10 mm e localizados no cólon proximal, participam de uma via de carcinogênese distinta e de progressão relativamente rápida, o que justifica vigilância colonoscópica em intervalo encurtado em relação ao rastreamento habitual. Retornar ao intervalo de dez anos subestima o risco dessas lesões. Considerá-las sem potencial maligno é erro conceitual clássico, que já retardou diagnósticos. Colectomia profilática é desproporcional para lesão única completamente ressecada.
Mulher, 70 anos, com anemia ferropriva de investigação e sangue oculto positivo, realiza colonoscopia que revela pólipo séssil de 2,5 cm em cólon transverso, ressecado por mucosectomia. O anatomopatológico descreve adenocarcinoma bem diferenciado invadindo a submucosa em profundidade de 1.500 micrômetros, com invasão linfovascular presente e margem profunda de 0,3 mm. Qual a conduta indicada?
O adenocarcinoma em pólipo com invasão submucosa superior a 1.000 micrômetros, invasão linfovascular e margem profunda menor que 1 mm reúne critérios de alto risco para metástase linfonodal, e a conduta indicada é a colectomia segmentar com linfadenectomia. A vigilância endoscópica isolada é apropriada quando todos os critérios de baixo risco são preenchidos: lesão bem diferenciada, sem invasão linfovascular, invasão rasa e margens livres. A quimioterapia adjuvante sem ressecção não trata o risco linfonodal regional nem permite estadiamento. Repetir a mucosectomia não alcança os linfonodos, que são o alvo do risco identificado. A radioterapia local não tem papel no cólon, cuja mobilidade e radiossensibilidade tornam a técnica ineficaz e tóxica.
Homem, 57 anos, é submetido a colonoscopia de rastreamento por antecedente familiar. São encontrados e ressecados três adenomas tubulares menores que 10 mm, com displasia de baixo grau e margens livres, sem componente viloso e sem displasia de alto grau. O preparo intestinal foi adequado e o exame foi completo até o ceco, sem outras lesões identificadas. Qual o intervalo recomendado para a próxima colonoscopia?
A ressecção completa de três adenomas tubulares pequenos com displasia de baixo grau, em exame de boa qualidade, caracteriza risco intermediário, indicando vigilância colonoscópica em intervalo de três a cinco anos conforme o protocolo adotado. Repetir em três meses é conduta para ressecção incompleta ou preparo inadequado. Manter o intervalo de dez anos é apropriado para colonoscopia sem adenomas, e subestima o risco de lesões metacrônicas. Não repetir o exame ignora a necessidade de vigilância em portadores de adenomas. A colectomia profilática é conduta de síndromes de polipose hereditária, não de três adenomas esporádicos pequenos.
Mulher, 57 anos, é submetida a colonoscopia que identifica lesão plana de 4 cm em cólon ascendente, sem sinais de invasão profunda à cromoscopia e sem depressão central, com padrão de criptas regular. As biópsias mostram adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau. Não há linfonodomegalias à tomografia e a paciente está assintomática, sem anemia e com bom estado geral e função orgânica preservada. Qual a conduta mais adequada?
Lesão plana de 4 cm com padrão de criptas regular e sem sinais de invasão profunda pode ser removida por ressecção endoscópica, como mucosectomia ou dissecção submucosa, reservando-se a colectomia para falha técnica, ressecção incompleta ou achado histológico de invasão com critérios de alto risco. A colectomia imediata para toda lesão maior que 3 cm submete pacientes a cirurgia evitável. Apenas seguir sem ressecar permite a progressão do adenoma para adenocarcinoma. A ablação por radiofrequência não permite avaliação histológica da peça. A quimioterapia neoadjuvante não tem qualquer papel em lesão adenomatosa sem carcinoma invasor demonstrado.
Homem, 57 anos, submetido a colonoscopia de rastreamento com ressecção completa de três adenomas tubulares, o maior com 8 mm, todos com displasia de baixo grau e margens livres. Preparo intestinal classificado como adequado e exame completo até o ceco. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. Hb 14,6 g/dL (VR 13–17); sem história familiar de câncer colorretal. Qual o intervalo recomendado para a próxima colonoscopia?
Três adenomas tubulares pequenos com displasia de baixo grau e ressecção completa colocam o paciente em risco intermediário, com colonoscopia de seguimento recomendada em três a cinco anos. O intervalo de seis meses é reservado a ressecções fragmentadas de lesões maiores ou margens duvidosas. O prazo de dez anos aplica-se a exame normal ou a um a dois adenomas diminutos. Repetir em um mês só se justifica quando há dúvida sobre a completude da ressecção de lesão volumosa. Dispensar novas colonoscopias ignora que quem já teve adenomas mantém risco aumentado de lesões metacrônicas.
Mulher, 62 anos, realiza colonoscopia que identifica lesão plana de 14 mm no cólon ascendente, recoberta por muco, com bordas mal definidas, ressecada por mucosectomia. O anatomopatológico descreve criptas dilatadas em L e em T invertido na base, sem displasia citológica. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm. Hb 12,9 g/dL (VR 12–16); preparo intestinal adequado e exame completo. Qual a implicação desse achado?
Criptas dilatadas em L e em T invertido na base caracterizam o adenoma ou lesão serrilhada séssil, precursora pela via serrilhada de metilação, responsável por parcela relevante dos cânceres de intervalo no cólon direito, o que exige ressecção completa e vigilância mais estreita. Considerar a lesão sem potencial maligno confunde o pólipo hiperplásico distal pequeno com a lesão serrilhada proximal. O pólipo inflamatório da doença inflamatória intestinal tem tecido de granulação e história de colite. O pólipo hamartomatoso da polipose juvenil tem estroma edemaciado e glândulas císticas. Implantes metastáticos em cólon são raríssimos e submucosos.
Homem, 63 anos, teve pólipo pediculado de 15 mm ressecado em bloco no sigmoide durante colonoscopia. O anatomopatológico mostra adenocarcinoma invadindo a submucosa até o nível 2 de Haggitt, bem diferenciado, sem invasão angiolinfática e com margem de ressecção livre por 3 mm. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; tomografia sem doença a distância e sem linfonodomegalia. Qual a conduta indicada?
Pólipo maligno pediculado com invasão limitada, tumor bem diferenciado, ausência de invasão angiolinfática e margem livre adequada reúne critérios favoráveis, permitindo apenas vigilância endoscópica após a polipectomia completa. A colectomia segmentar com linfadenectomia é indicada quando há critérios desfavoráveis, como margem comprometida, invasão angiolinfática, baixo grau de diferenciação ou brotamento tumoral. A quimioterapia adjuvante não se aplica a lesão sem linfonodos comprometidos e ressecada com margens livres. A radioterapia não tem papel no cólon. Nova polipectomia é tecnicamente impossível após ressecção completa da lesão.
Mulher, 62 anos, realiza colonoscopia de rastreamento cujo preparo é classificado como inadequado, com resíduos sólidos impedindo a avaliação da mucosa em vários segmentos. O exame alcançou o ceco e não identificou lesões nos segmentos visualizados. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; sem sintomas digestivos e sem antecedentes familiares de neoplasia colorretal em parentes de primeiro grau. Qual a conduta indicada?
Preparo inadequado compromete a detecção de lesões, sobretudo planas e serrilhadas, e a recomendação é repetir a colonoscopia em intervalo curto, geralmente em até um ano, com preparo intensificado e dieta ajustada. Considerar o exame normal e adiar por dez anos assume uma segurança que o exame não ofereceu. A colonografia em cinco anos mantém o intervalo longo sem corrigir a falha atual. Substituir por sangue oculto reduz a sensibilidade para lesões precursoras. A retossigmoidoscopia avalia apenas o cólon distal e não resolve a limitação do exame realizado.
Homem, 60 anos, assintomático, submetido a colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e visualização completa até o ceco. Foram ressecados três adenomas tubulares de 4, 6 e 8 mm, todos com displasia de baixo grau e ressecção completa em bloco. Não há história familiar de câncer colorretal nem doença inflamatória intestinal. Exame físico e laboratório sem alterações. Qual o intervalo recomendado para a próxima colonoscopia?
O intervalo de 3 a 5 anos é o recomendado para paciente com três adenomas tubulares menores de 10 mm, com displasia de baixo grau e ressecção completa, situação de risco intermediário nas diretrizes de vigilância pós-polipectomia. O retorno em 6 meses é reservado a ressecção fragmentada de lesão maior ou a preparo inadequado. O intervalo de 1 ano se aplica a mais de dez adenomas ou a suspeita de síndrome hereditária, e a displasia de baixo grau é achado esperado em qualquer adenoma, não encurtando o prazo. O intervalo de 10 anos vale para colonoscopia normal em risco médio. Substituir a colonoscopia por sangue oculto após adenomas ressecados é inadequado, pois o teste não vigia o cólon já comprovadamente adenomatoso.
Homem, 63 anos, assintomático, teve identificada em colonoscopia de rastreamento lesão plana de 32 mm no cólon ascendente, de crescimento lateral, com padrão de criptas regular à cromoendoscopia, sem depressão central, sem ulceração e com sinal do levantamento positivo após injeção submucosa. PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm. Biópsias iniciais mostram adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau, sem carcinoma invasor. Qual a conduta mais adequada?
A ressecção endoscópica, por mucosectomia ou dissecção submucosa conforme a lesão e a expertise disponível, é a conduta correta em lesão de crescimento lateral com características de benignidade, padrão de criptas regular, ausência de depressão ou ulceração e sinal do levantamento positivo, que sugere ausência de invasão profunda. A colectomia direita oncológica é excessiva para lesão sem sinais de invasão. Manter apenas vigilância anual permite progressão de adenoma de 32 mm. A fulguração com plasma de argônio destrói a lesão sem permitir avaliação histológica completa da peça. A quimioterapia neoadjuvante não tem lugar em adenoma sem carcinoma invasor.
Qual informação indica limitação para visualizar outras lesões?
Conteúdo residual pode ocultar lesões e comprometer qualidade do exame.
Por que não aplicar automaticamente um intervalo rotineiro de baixo risco?
Recomendações de vigilância pressupõem exame de qualidade e ressecção adequada; limitações exigem plano específico.
Se a lâmina mostrar invasão submucosa e margem comprometida, o que muda?
Invasão e margem modificam risco e podem exigir estadiamento e tratamento adicional.
Qual tipo histológico foi descrito?
O laudo descreve adenoma com componente viloso.
Por que o número total de adenomas não pode ser presumido como um neste exame?
A avaliação do risco depende também da qualidade e completude da colonoscopia.
Homem de 54 anos, sem história familiar de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou síndrome hereditária, realizou sua primeira colonoscopia, completa e com preparo adequado. Dois adenomas tubulares de 4 e 6 mm, com displasia de baixo grau, foram removidos integralmente. Segundo o US Multi-Society Task Force de 2020, qual intervalo é recomendado para a próxima colonoscopia?
A qualidade do exame e a certeza da ressecção são pressupostos da recomendação. História familiar, achados prévios ou uma síndrome hereditária podem exigir outro planejamento. Referências: US Multi-Society Task Force. Follow-up after colonoscopy and polypectomy, 2020 — https://gastro.org/clinical-guidance/follow-up-after-colonoscopy-and-polypectomy-a-consensus-update-by-the-u-s-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer/
Na primeira colonoscopia de um homem de 48 anos foram retirados completamente 12 adenomas tubulares de 3 a 8 mm, todos com displasia de baixo grau. O exame alcançou o ceco e teve bom preparo. Sem síndrome hereditária previamente diagnosticada, qual intervalo inicial de vigilância corresponde ao US Multi-Society Task Force de 2020?
Além da vigilância, a quantidade de adenomas deve motivar avaliação da possibilidade de polipose hereditária, considerando idade, número cumulativo e história familiar. Referências: US Multi-Society Task Force. Follow-up after colonoscopy and polypectomy, 2020 — https://gastro.org/clinical-guidance/follow-up-after-colonoscopy-and-polypectomy-a-consensus-update-by-the-u-s-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer/
Paciente sem história familiar de câncer colorretal teve um adenoma tubular de 8 mm retirado em bloco em colonoscopia de alta qualidade. O anatomopatológico mostrou displasia de alto grau, sem carcinoma invasivo, e há elevada confiança na ressecção completa. Segundo o US Multi-Society Task Force de 2020, qual intervalo de vigilância é recomendado?
A histologia modifica a recomendação mesmo quando o pólipo é pequeno. Displasia de alto grau não equivale, por si só, a invasão submucosa. Referências: US Multi-Society Task Force. Follow-up after colonoscopy and polypectomy, 2020 — https://gastro.org/clinical-guidance/follow-up-after-colonoscopy-and-polypectomy-a-consensus-update-by-the-u-s-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer/
Mulher de 63 anos teve um adenoma colônico de 28 mm removido por mucosectomia em fragmentos. A inspeção final não mostrou tecido residual e a histologia não identificou invasão. Segundo o US Multi-Society Task Force de 2020, quando deve ocorrer a primeira colonoscopia de controle?
O controle precoce busca identificar tecido residual ou recorrência local. A ausência de resíduo visível ao término não elimina esse risco. Referências: US Multi-Society Task Force. Follow-up after colonoscopy and polypectomy, 2020 — https://gastro.org/clinical-guidance/follow-up-after-colonoscopy-and-polypectomy-a-consensus-update-by-the-u-s-multi-society-task-force-on-colorectal-cancer/
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em 7 dias
Recite, sem olhar, os quatro degraus na ordem: qualidade do exame, número e tamanho, histologia, modo de ressecção. Depois diga de cor os três selos do adenoma avançado e o único achado que substitui o intervalo da histologia por uma conferência de seis meses. Termine explicando em uma frase por que displasia de alto grau em peça única não indica cirurgia.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de três colunas que liga o que o laudo descreve ao intervalo esperado e ao distrator correspondente, e em seguida diga quais são as seis situações em que as três casas concordam — e qual é o intervalo que todas as seis compartilham. Feche apontando as duas únicas situações em que as três dão respostas diferentes entre si.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Doente assintomático que retorna à unidade básica trazendo o resultado de uma colonoscopia feita há duas semanas, com um pólipo já ressecado e um laudo histopatológico que ele não entende, perguntando o que fazer agora e quando repetir o exame. O treino aqui é ler o laudo em voz alta na ordem certa, separar o que a histologia diz do que a técnica de ressecção diz, e devolver ao doente um intervalo com a razão dele — sem prometer cirurgia que a peça não pede nem alta que o achado não autoriza. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.