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Doença do refluxo gastroesofágico

Quem trata empiricamente, quem precisa de endoscopia e quem vai para cirurgia. A prova cobra a lista de sinais de alarme, a idade de corte e o horário do comprimido.

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Questão de abertura

Homem de 52 anos relata pirose retroesternal e regurgitação ácida há 6 meses, com piora ao deitar-se e após refeições volumosas, sem disfagia, perda de peso ou anemia. Exame físico normal, sinais vitais normais. Qual é a classe de medicamento mais eficaz para o controle sintomático e a cicatrização de esofagite na doença do refluxo gastroesofágico?

Como esse tema cai

Refluxo é o tema de gastroenterologia com maior distância entre o que o aluno estuda e o que a banca pergunta. Ninguém cai por não saber o que é pirose. Cai por não saber a lista de sinais de alarme, por errar a idade que obriga endoscopia, por não saber que o comprimido tem hora certa, e por achar que melhorar com omeprazol prova que o paciente tem a doença.

O eixo do capítulo é a decisão na atenção básica, e ela tem três saídas. A grande maioria dos pacientes com pirose e regurgitação sem alarme é tratada empiricamente e nunca vê um endoscópio. Uma minoria bem definida — por sinal de alarme, por idade, ou por falha do tratamento otimizado — precisa de endoscopia digestiva alta, e é a endoscopia que separa a doença erosiva da não erosiva, encontra o esôfago de Barrett e muda a manutenção. Uma minoria menor ainda vai para cirurgia, e nunca sem prova objetiva de refluxo.

A DRGE atinge de 12% a 20% da população urbana brasileira, segundo a diretriz da Federação Brasileira de Gastroenterologia de 2024. Isso significa que ela chega à UBS todo dia e que a prova pode cobrá-la com vinheta de qualquer nível de complexidade. O que segue está calibrado nesta ordem: o protocolo brasileiro de regulação ambulatorial como texto operacional, a diretriz da FBG de 2024 para a parte terapêutica, e as diretrizes do American College of Gastroenterology de 2022 mais o Consenso de Lyon 2.0 de 2024 onde o Brasil não cobre ou onde divergem — sempre com o número escrito e a fonte nomeada.

O que muda decisão

O que é DRGE — e o que não é dispepsia

A definição que a ACG usa é deliberadamente prática: DRGE é a condição em que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou complicações. Objetivamente, ela é definida pela presença de lesão de mucosa característica na endoscopia e/ou por exposição ácida esofágica anormal demonstrada em monitorização de refluxo. Note as duas metades da frase: uma é clínica, a outra é de exame. Elas não coincidem — e é dessa não coincidência que saem quase todas as pegadinhas do tema.

Refluxo em si é fisiológico. Todo mundo reflui, sobretudo no período pós-prandial, por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior. Vira doença quando produz sintoma incômodo ou lesão. A barreira antirrefluxo não é uma estrutura só: é o esfíncter esofágico inferior somado ao pilar diafragmático crural que o abraça, ancorados pela membrana frenoesofágica. Hérnia de hiato desloca o esfíncter para cima e desfaz essa sobreposição — por isso hérnia grande aparece tanto nas indicações cirúrgicas.

Os sintomas típicos são dois: pirose (queimação retroesternal ascendente) e regurgitação (retorno de conteúdo à boca ou à faringe, sem esforço e sem náusea). Dor torácica de origem esofágica entra no mesmo grupo de alta probabilidade, com uma exigência: cardiopatia isquêmica precisa ter sido afastada primeiro. O protocolo brasileiro de regulação usa um corte operacional de frequência para caracterizar o quadro típico: sintomas típicos mais de uma vez por semana.

A DRGE tem dois fenótipos, e a endoscopia é que os separa. Na doença erosiva há solução de continuidade visível da mucosa; na doença não erosiva (a sigla internacional é NERD) o paciente tem sintoma típico e a endoscopia é normal. A não erosiva é a mais comum. Guardar isso resolve de imediato duas questões clássicas: endoscopia normal não exclui DRGE, e a intensidade do sintoma não prevê a gravidade endoscópica — há paciente com esofagite grau D quase assintomático e paciente com esôfago íntegro em sofrimento diário.

Um último acerto de vocabulário que a prova explora: DRGE não é dispepsia. Dispepsia é dor ou desconforto epigástrico, plenitude pós-prandial, saciedade precoce — não é queimação retroesternal. A distinção não é acadêmica: no Brasil, os dois têm protocolos de encaminhamento diferentes e, sobretudo, a erradicação de Helicobacter pylori faz parte do tratamento otimizado da dispepsia e não faz parte do tratamento otimizado da DRGE.

Corte sagital da junção esofagogástrica normal, com o esfíncter esofágico inferior abraçado pelo pilar diafragmático, ao lado da mesma região com hérnia de hiato por deslizamento, em que o estômago sobe acima do diafragma e separa as duas barreiras. — A barreira antirrefluxo é dupla: o esfíncter esofágico inferior e o pilar crural do diafragma, sobrepostos e ancorados pela membrana frenoesofágica. A hérnia de hiato desloca o esfíncter para cima e desfaz a sobreposição — daí a hérnia grande figurar entre as indicações de cirurgia antirrefluxo.

Sintoma atípico e manifestação extraesofágica: onde a associação é honestamente fraca

A lista clássica de manifestações extraesofágicas — tosse crônica, pigarro, rouquidão, disfonia, globus, asma, laringite — é repetida em prova como se todos os itens tivessem o mesmo peso. Não têm. O Consenso de Lyon 2.0 organizou os sintomas por probabilidade de serem realmente refluxo, e essa é a informação útil: alta probabilidade para pirose, regurgitação e dor torácica esofágica; relação variável para eructação e para tosse crônica/asma; baixa probabilidade para rouquidão, globus, náusea, dor abdominal e dispepsia.

A consequência prática, na ACG de 2022, é uma inversão de ordem. Diante de manifestação extraesofágica, a primeira recomendação é procurar causas que não sejam DRGE — rinossinusite, gotejamento pós-nasal, asma mal controlada, tabagismo, medicamentos, uso vocal abusivo — antes de atribuir o sintoma ao refluxo. E há uma bifurcação clara: quem tem manifestação extraesofágica sem sintoma típico associado deve fazer teste objetivo de refluxo antes de receber IBP (recomendação forte, evidência moderada); quem tem manifestação extraesofágica com sintoma típico pode receber um teste terapêutico de IBP duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas antes de investigar (recomendação condicional).

Três coisas que a prova cobra pela negativa. Endoscopia digestiva alta não é o método para estabelecer que a tosse crônica, a asma ou o refluxo laringofaríngeo são causados por DRGE — ela pode achar esofagite, o que prova que existe refluxo, mas não prova que o refluxo é a causa daquele sintoma. Laringoscopia isolada não faz diagnóstico de refluxo laringofaríngeo: eritema, edema e paquidermia interaritenoidea são achados frequentes em pessoas assintomáticas. E pesquisa de pepsina salivar não é recomendada, porque não separa o paciente com sintoma laríngeo do controle normal.

Fecha o raciocínio a regra cirúrgica: procedimento antirrefluxo, cirúrgico ou endoscópico, em paciente tratado por sintoma extraesofágico só se houver evidência objetiva de refluxo. A diretriz brasileira da FBG é ainda mais direta e afirma que a cirurgia antirrefluxo não é recomendada para sintomas extraesofágicos — os melhores resultados operatórios estão em quem tem sintoma típico e responde ao IBP.

Sinais de alarme e a idade que separa os documentos

Esta é a lista que precisa estar decorada. O protocolo brasileiro de regulação define como sinais de alarme, tanto na dispepsia quanto na DRGE: disfagia esofágica; odinofagia; emagrecimento não explicado; vômitos persistentes; sangramento gastrointestinal crônico ou anemia por deficiência de ferro sem causa definida após investigação na atenção primária; massa epigástrica; alterações suspeitas em radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno; e dispepsia recente em pessoa com história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica em parente de primeiro grau. Sintoma típico mais de uma vez por semana somado a qualquer um desses itens indica endoscopia digestiva alta.

Somam-se a esses, ainda como indicação de endoscopia no protocolo brasileiro: pessoa com 50 anos ou mais com dispepsia recente de causa inexplicada; pessoa com dispepsia que precisa iniciar antiagregação plaquetária ou anticoagulação; dispepsia não controlada com tratamento clínico otimizado (IBP por 8 semanas e erradicação de H. pylori); e DRGE não controlada com tratamento otimizado por 2 meses. Note que a investigação de anemia ferropriva sem causa definida em adulto pede endoscopia E colonoscopia — a alternativa que pede só uma das duas está incompleta.

A ACG de 2022 monta a mesma decisão por um caminho diferente: para pirose e regurgitação clássicas sem sintoma de alarme, o primeiro passo é o teste terapêutico de 8 semanas, sem corte etário nenhum. A endoscopia é o primeiro exame quando há disfagia ou outro sintoma de alarme — o documento nomeia especificamente perda de peso e sangramento gastrointestinal — e quando o paciente tem múltiplos fatores de risco para esôfago de Barrett. Quem estabelece corte por idade é a diretriz de dispepsia da ACG com a CAG, de 2017, e o número dela é 60 anos.

A diferença entre 50 e 60 não é discordância metodológica: é epidemiologia de câncer gástrico, e o capítulo trata dela no bloco de divergências. Vale desde já registrar a régua: a idade só decide quando não há alarme. Com disfagia, emagrecimento ou sangramento, endoscopia é a conduta em qualquer idade e em qualquer documento.

Por fim, um segundo grupo de critérios que a prova confunde com o primeiro: o que manda para o gastroenterologista, e não apenas para a endoscopia. São eles esofagite graus C e D de Los Angeles, estenose péptica, hérnia hiatal com DRGE refratária ao tratamento otimizado por 2 meses, esôfago de Barrett sem displasia quando indicada vigilância, e esôfago de Barrett com displasia na biópsia. Diagnóstico de neoplasia maligna do trato gastrointestinal não vai para o gastroenterologista clínico — vai para cirurgia do aparelho digestivo ou oncologia cirúrgica.

O teste terapêutico: o que ele decide e o que ele não decide

A ACG de 2022 recomenda, com força forte e evidência moderada, um teste empírico de 8 semanas de IBP uma vez ao dia, antes da refeição, para o paciente com pirose e regurgitação clássicas sem sintoma de alarme. A leitura do resultado tem três saídas, e todas as três estão escritas no documento. Se os sintomas respondem, deve-se tentar suspender o IBP. Se não respondem adequadamente, ou se voltam assim que o IBP é retirado, indica-se endoscopia diagnóstica — idealmente após 2 a 4 semanas sem o medicamento, para que a mucosa não esteja cicatrizada pelo próprio tratamento e o exame não venha falsamente normal.

Agora o ponto que mais cai: responder ao IBP não confirma o diagnóstico. Os números estão na diretriz brasileira da FBG — o teste empírico tem sensibilidade de 71% a 78% e especificidade de apenas 44% a 54% quando comparado à endoscopia e à pHmetria. Detalhando: respondem ao IBP 68% dos pacientes com esofagite de refluxo, mas também 49% dos que têm endoscopia normal e 35% dos que têm investigação inteiramente normal. Pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo melhoram com IBP e melhoram com placebo. Uma especificidade em torno de 50% é, na prática, o mesmo poder discriminatório de uma moeda.

Por isso a FBG é explicitamente mais restritiva que a ACG neste ponto, e classifica o uso empírico de IBP por 8 semanas como abordagem diagnóstica e terapêutica controversa, que não deve ser usada de rotina, apenas em casos selecionados (recomendação fraca, evidência moderada). As duas posições convivem sem contradição real se o aluno separar dois verbos: tratar empiricamente o paciente típico sem alarme é conduta consagrada; diagnosticar pela resposta ao tratamento não é.

O Brasil operacionaliza tudo isso numa expressão que precisa ser reconhecida no enunciado: tratamento otimizado. No protocolo de regulação, tratamento otimizado da DRGE é a associação de medidas comportamentais com IBP em dose plena, mantida por 2 meses. Quem não controla com isso tem indicação de endoscopia ou de encaminhamento. Não é IBP em dose padrão, não é dose plena por duas semanas, e não é medida comportamental isolada.

IBP na prática: a dose, o horário e o desmame

O horário é o item mais cobrado e o mais errado na vida real: o IBP se toma de 30 a 60 minutos antes da refeição, e não ao deitar. A ACG grada essa recomendação como forte, com evidência moderada, e o protocolo brasileiro escreve 30 minutos antes do café da manhã em cada linha da tabela de doses. A farmacologia explica: o IBP é um pró-fármaco que precisa ser ativado em meio ácido e que só inativa irreversivelmente a bomba H+/K+-ATPase que estiver ativa naquele momento. Sua meia-vida plasmática é curta. Tomar em jejum, meia hora antes de comer, faz o pico plasmático coincidir com o recrutamento de bombas provocado pela refeição. Tomar ao deitar, longe de qualquer estímulo secretor, joga fora boa parte do efeito.

O vocabulário de dose é uma armadilha de tradução. No Brasil, dose padrão é omeprazol 20 mg pela manhã; dose plena ou alta é 40 mg pela manhã; dose máxima é 40 mg antes do café e antes do jantar. O que o texto internacional chama de twice daily corresponde à nossa dose máxima, não à dose plena. A tabela completa dos cinco IBPs está no bloco de critério — e a equivalência importa menos do que parece, porque o protocolo brasileiro afirma que não há evidência de superioridade de uma apresentação sobre a outra: a escolha depende de disponibilidade e tolerância.

Disponibilidade, no SUS, tem nome próprio. O único inibidor de bomba de prótons da RENAME 2024 é o omeprazol, cápsula de 10 mg e de 20 mg, no Componente Básico da Assistência Farmacêutica. Pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol e dexlansoprazol não constam da lista. Alternativa que prescreve esomeprazol na farmácia da UBS não erra por mérito clínico — erra por indisponibilidade.

Duração inicial: 4 a 8 semanas em dose padrão uma vez ao dia, segundo a FBG; 8 semanas no teste empírico da ACG; 2 meses em dose plena no protocolo brasileiro de tratamento otimizado. Se o paciente com doença não erosiva não responde em 4 semanas, a dose pode subir para duas vezes ao dia, mas a própria FBG registra que há pouca evidência conclusiva de que isso traga alívio adicional. Antes de dobrar, cheque o óbvio: adesão e horário. Trocar de IBP uma vez é razoável; mais de uma troca não se sustenta em evidência, segundo a ACG.

O desmame é estratificado pelo achado endoscópico, e é aqui que a manutenção deixa de ser genérica. Para quem não tem esofagite erosiva nem Barrett e ficou assintomático, deve-se tentar suspender o IBP ou passar para uso sob demanda — tomar quando o sintoma aparece e parar quando alivia. Para quem precisa de manutenção, a orientação é usar a menor dose que controla o sintoma e mantém a esofagite cicatrizada. Na doença não erosiva, a ACG sugere explicitamente uso sob demanda ou intermitente. E o outro extremo: paciente com esofagite la grau C ou D tem recomendação forte de IBP de manutenção indefinidamente, ou cirurgia antirrefluxo — não é candidato a sob demanda nem a suspensão.

Sobre o temido rebote ácido após retirada abrupta, a ACG é sóbria: o fenômeno foi demonstrado em voluntários saudáveis, mas falta evidência forte de aumento real de sintomas depois da suspensão abrupta em pacientes. Não é motivo para não tentar suspender em quem tem indicação de tentar.

As outras drogas em uma linha cada. Antagonistas H2 são inferiores aos IBPs tanto para cicatrizar quanto para manter cicatrizada a esofagite erosiva (duas recomendações fortes). Alginato somado ao IBP acrescenta cerca de 14% de controle de sintomas, segundo a FBG. Procinético só com evidência objetiva de gastroparesia. Sucralfato só na gestação. Baclofeno não, na ausência de evidência objetiva de DRGE. Os bloqueadores ácidos competitivos de potássio, como a vonoprazana, mostram na FBG ganho de cicatrização de 8% a 19,3% sobre os IBPs na esofagite erosiva, 19,6% sobre o lansoprazol nos graus C e D, e cicatrizam 60% dos refratários — mas não estão na RENAME.

Endoscopia: o que ela responde e o que ela não responde

A endoscopia entra por três portas: sinal de alarme (com a idade como porta acessória quando não há alarme), falha ou recidiva após o tratamento otimizado, e rastreamento de esôfago de Barrett em quem tem múltiplos fatores de risco. Em qualquer delas, o exame idealmente é feito após 2 a 4 semanas sem IBP, porque o medicamento cicatriza a mucosa e transforma uma esofagite grau C em um exame normal.

O achado se descreve pela classificação de Los Angeles, que gradua a esofagite erosiva de A a D e é uma escala ordinal real — cada degrau é definido por tamanho, confluência e extensão circunferencial da erosão. Os quatro graus estão desenhados no bloco de critério, e as definições literais são: grau A, uma ou mais erosões de até 5 mm, nenhuma se estendendo entre os topos de duas pregas mucosas; grau B, uma ou mais erosões maiores que 5 mm, nenhuma se estendendo entre os topos de duas pregas; grau C, erosões que se estendem entre os topos de duas ou mais pregas, envolvendo menos de 75% da circunferência esofágica; grau D, erosões que envolvem 75% ou mais da circunferência.

O grau A é o mais frequente e o menos informativo. Erosões pequenas isoladas aparecem em pessoas sem sintoma nenhum, e por isso o Consenso de Lyon — tanto o 1.0 quanto o 2.0 — não aceita la grau A como evidência conclusiva de DRGE. A novidade do Lyon 2.0, de 2024, é que o grau B passou a contar como evidência conclusiva, o que antes exigia pelo menos grau C. Isso muda quem precisa de pHmetria: um paciente com la B, no critério novo, já tem DRGE provada e não precisa de monitorização para confirmar o diagnóstico.

A endoscopia normal, insistindo, não exclui a doença — apenas diz que o fenótipo é não erosivo. Se o paciente tem sintoma típico, não respondeu e a endoscopia é normal, o próximo passo não é dobrar o IBP indefinidamente: é monitorização de refluxo fora do medicamento, para separar DRGE de pirose funcional e de hipersensibilidade ao refluxo.

E o que a endoscopia muda de conduta: graus C e D mudam a manutenção (indefinida) e disparam encaminhamento ao gastroenterologista; estenose péptica dispara encaminhamento; mucosa de aspecto colunar no esôfago tubular dispara biópsia e, se confirmada metaplasia intestinal, programa de vigilância.

Esôfago de Barrett: definição, risco real e vigilância

Esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso do esôfago distal por epitélio colunar metaplásico contendo células caliciformes — ou seja, metaplasia intestinal. A ACG exige duas coisas para o diagnóstico: metaplasia intestinal comprovada em biópsia E pelo menos 1 cm de mucosa colunar no esôfago tubular. Linha Z de aspecto normal não deve ser biopsiada de rotina. Entre 5% e 12% dos pacientes com DRGE crônica têm Barrett, e ele é a única lesão precursora conhecida do adenocarcinoma de esôfago.

O risco anual é baixo, e sabê-lo em número evita duas distorções opostas — o pânico e o descaso. Para o Barrett sem displasia, a progressão para adenocarcinoma fica na faixa de 0,2% a 0,5% ao ano. O dado mais útil, porque é o que justifica a conduta, é a estratificação por comprimento: numa coorte multicêntrica de 1.883 pacientes citada pela ACG, segmentos menores que 3 cm progrediram para adenocarcinoma a 0,07% ao ano contra 0,25% ao ano nos segmentos de 3 cm ou mais. Displasia de baixo grau progride a aproximadamente 0,7% ao ano.

Rastreamento não é para todo mundo com azia. A ACG sugere uma única endoscopia de rastreamento para o paciente com sintomas crônicos de DRGE que tenha 3 ou mais fatores de risco adicionais, entre: sexo masculino, idade acima de 50 anos, raça branca, tabagismo, obesidade e história familiar de Barrett ou de adenocarcinoma de esôfago em parente de primeiro grau.

A vigilância do Barrett sem displasia segue o comprimento do segmento: menos de 3 cm, endoscopia a cada 5 anos; 3 cm ou mais, a cada 3 anos. O protocolo brasileiro resume como 3 a 5 anos em centro de referência e acrescenta dois limites que a prova gosta: não há indicação de vigilância em pacientes com mais de 75 anos, e considera-se não vigiar quem tem comorbidades limitantes. A lógica é a mesma de todo rastreamento — vigiar quem não é candidato a tratar não gera benefício.

Havendo displasia, a régua muda. Displasia de qualquer grau precisa ser confirmada por um segundo patologista com expertise em patologia gastrointestinal (recomendação forte), porque a concordância entre patologistas para displasia de baixo grau é de apenas 42%. Para displasia de baixo grau, a ACG sugere terapia endoscópica de erradicação em vez de vigilância; se o paciente e o médico optarem por vigiar, o intervalo é de 6 em 6 meses no primeiro ano e depois anual. Para displasia de alto grau, terapia endoscópica de erradicação. Lesão visível é ressecada endoscopicamente antes de qualquer ablação, e o tratamento se faz em centro de alto volume.

Uma consequência prática que fecha o assunto do IBP: Barrett não é motivo para suspender o inibidor de bomba. É o contrário — é um dos fenótipos em que a tentativa de suspensão não está indicada.

pHmetria, impedanciometria e manometria: quando cada uma, e quando nenhuma

A monitorização de refluxo responde a uma pergunta específica: este paciente tem exposição ácida esofágica anormal? Ela é indicada quando a DRGE é suspeitada mas não está clara e a endoscopia não mostra evidência objetiva de doença — e nesse cenário o exame é feito fora do IBP (recomendação forte da ACG), porque o objetivo é estabelecer o diagnóstico, não avaliar tratamento. O Consenso de Lyon 2.0 acrescenta que o maior rendimento diagnóstico está nos estudos prolongados sem fio, de 96 horas, e que a suspensão do IBP deve anteceder o exame em 2 a 4 semanas.

A recomendação simétrica é tão cobrada quanto a primeira, e é uma proibição: não se faz monitorização de refluxo fora do IBP como teste diagnóstico em quem já tem esofagite la grau C ou D à endoscopia, ou Barrett de segmento longo. Nesses pacientes o diagnóstico já está provado pela endoscopia; repetir a pergunta é submeter o paciente a um exame que não pode mudar a conduta.

Quando a DRGE já está provada e o sintoma persiste apesar do tratamento otimizado, muda a pergunta e muda o protocolo: aí se testa com o IBP, com pH-impedanciometria, para caracterizar refluxo não ácido, refluxo fracamente ácido e associação entre sintoma e episódio. A pH-impedanciometria fora do IBP também é valiosa quando a suspeita é de eructação supragástrica ou de ruminação.

Os limiares do Lyon 2.0, para quem precisar reconhecê-los no enunciado: tempo de exposição ácida acima de 6% em estudo de 24 horas, ou em pelo menos 2 dias num estudo sem fio, é evidência conclusiva de DRGE; abaixo de 4% em todos os dias, com associação sintoma-refluxo negativa, exclui. Como evidência adjuvante entram mais de 80 episódios de refluxo por dia (contra menos de 40) e impedância basal noturna média abaixo de 1500 ohms (contra acima de 2500). DRGE refratária em uso otimizado é definida por exposição ácida acima de 4% somada a mais de 80 episódios por dia. Hipersensibilidade ao refluxo é exposição ácida abaixo de 4% com associação sintoma-refluxo positiva.

A manometria esofágica de alta resolução, por sua vez, não é teste diagnóstico de DRGE — a ACG afirma isso como conceito-chave. Ela tem dois papéis: excluir acalasia e ausência de contratilidade antes de qualquer procedimento antirrefluxo, e posicionar corretamente o cateter de pHmetria. Antes de cirurgia ou de terapia endoscópica antirrefluxo, ela é obrigatória, e na motilidade esofágica ineficaz deve incluir teste provocativo com deglutições múltiplas rápidas para avaliar reserva contrátil. Operar acalasia achando que é DRGE é o desastre que essa exigência existe para evitar.

Fecha a lista de exames dispensáveis: a esofagografia baritada não deve ser usada isoladamente como teste diagnóstico de DRGE; a pHmetria orofaríngea ou faríngea não é recomendada de rotina no sintoma extraesofágico; e a pesquisa de pepsina salivar não é recomendada.

Medidas não farmacológicas: o que sustenta e o que não sustenta

Essa seção existe porque a prova cobra a diferença entre a medida que tem evidência e a lista de proibições alimentares que se repete por tradição. A ACG grada apenas uma medida de estilo de vida como recomendação forte: perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade, com evidência moderada. Todas as demais são condicionais, com evidência baixa — evitar refeições nas 2 a 3 horas antes de deitar, evitar tabagismo, evitar alimentos-gatilho, elevar a cabeceira da cama para sintoma noturno.

A diretriz brasileira da FBG coloca três medidas no patamar de evidência mais firme: perda de peso em sobrepeso e obesidade, elevação da cabeceira e cessação do tabagismo. Ou seja, o Brasil é um pouco mais generoso que a ACG com a cabeceira e com o cigarro. Nos dois documentos, elevar a cabeceira é medida para sintoma noturno — não muda a pirose pós-prandial de quem reflui depois do almoço.

A FBG classifica como sustentadas por estudos, porém ainda controversas: evitar deitar logo após comer, respeitando intervalo de 2 a 3 horas; evitar o decúbito lateral direito (o esquerdo é melhor, por posição anatômica da junção); e cessação do álcool.

E o que não sustenta: a lista universal de exclusão alimentar. Café, chocolate, cítricos, tomate, refrigerante, hortelã, frituras e comida apimentada aparecem em toda orientação de consultório, mas a evidência é descrita pelos dois documentos como limitada e variável, quase sempre de estudos pequenos e não controlados. A conduta recomendada é individualizar: identificar com o paciente quais alimentos reproduzem o sintoma dele e retirar esses. Prescrever a lista inteira a todo mundo é restrição alimentar sem retorno demonstrado.

O limite de tudo isso precisa estar claro: medida comportamental não cicatriza esofagite erosiva. Ela compõe o tratamento otimizado ao lado do IBP — no protocolo brasileiro, a expressão 'tratamento otimizado' exige as duas coisas juntas — mas nunca o substitui em quem tem doença erosiva.

Cirurgia antirrefluxo: quem opera, o que é a fundoplicatura e o que dói depois

A indicação, na ACG de 2022, é recomendação forte com evidência moderada e tem uma pré-condição não negociável: evidência objetiva de DRGE. Dentro disso, os candidatos preferenciais são os pacientes com esofagite de refluxo grave (la grau C ou D), com hérnias hiatais grandes, e/ou com sintomas persistentes e incômodos, operados por cirurgião experiente. A FBG acrescenta hérnia hiatal sintomática maior que 5 cm, eventos adversos ou refratariedade ao IBP, e refluxo fracamente ácido comprovado em casos selecionados.

Há uma segunda indicação, menos clínica e mais legítima do que parece: o paciente com DRGE provada que precisaria de IBP indefinidamente e não deseja essa perspectiva. A esofagite grave não cicatriza de modo confiável com nenhum tratamento medicamentoso que não seja IBP, e volta rapidamente quando o IBP é suspenso; diante disso, cirurgia e IBP vitalício são as duas opções reais, e a escolha entre elas é compartilhada.

O paradoxo que a prova adora: os melhores resultados cirúrgicos estão nos pacientes cujo sintoma típico responde ao IBP — não nos que não respondem. Refratariedade verdadeira exige investigação antes de operar, porque frequentemente o problema não é refluxo ácido: é pirose funcional, hipersensibilidade, acalasia, ou adesão insuficiente. E, novamente, a FBG não recomenda a cirurgia para sintomas extraesofágicos.

O preparo é obrigatório e cai em questão de conduta: manometria esofágica de alta resolução antes de qualquer procedimento antirrefluxo, para excluir acalasia e ausência de contratilidade; e, se a DRGE ainda não estiver objetivamente provada, prová-la antes — não se opera refluxo presumido.

A operação: a fundoplicatura consiste em envolver o esôfago distal com o fundo gástrico, recriando a barreira antirrefluxo, associada ao fechamento dos pilares diafragmáticos quando há hérnia. A fundoplicatura de Nissen é a total, 360 graus; as parciais são a de Toupet, 270 graus posterior, e a de Dor, anterior. A escolha entre total e parcial é do cirurgião e leva em conta a motilidade esofágica.

As complicações que o aluno precisa saber nomear: disfagia pós-operatória, comum e habitualmente transitória nas primeiras semanas, persistente numa minoria; incapacidade de eructar e de vomitar, com a chamada síndrome gas-bloat, distensão e aumento de flatulência; recorrência dos sintomas ao longo do tempo, com parcela relevante dos operados voltando a usar IBP; deslizamento ou migração da válvula; e lesão vagal com gastroparesia.

As alternativas ao Nissen, em uma linha cada: o dispositivo de aumento do esfíncter magnético é opção à fundoplicatura laparoscópica em paciente com regurgitação que falhou ao tratamento clínico (recomendação forte); a fundoplicatura transoral incisionless serve a quem não deseja cirurgia e não tem esofagite grau C ou D nem hérnia maior que 2 cm (condicional); a radiofrequência tipo Stretta não é recomendada como alternativa, por dados inconsistentes; e, no paciente obeso candidato a cirurgia bariátrica, a ACG sugere o bypass gástrico em Y de Roux — nomeadamente o bypass, e não a gastrectomia vertical.

Duas vistas cirúrgicas lado a lado da fundoplicatura: à esquerda a válvula total de 360 graus, com o fundo gástrico circundando por completo o esôfago distal; à direita a válvula parcial posterior de cerca de 270 graus, que deixa livre a parede anterior do esôfago. — A fundoplicatura envolve o esôfago distal com o fundo gástrico e fecha os pilares diafragmáticos. Total (Nissen, 360 graus) à esquerda; parcial posterior (Toupet, cerca de 270 graus) à direita. A incapacidade de eructar e de vomitar e a síndrome gas-bloat derivam diretamente da competência que a válvula recria.

Uso prolongado de IBP: o que é alegado e o que a evidência sustenta

A ACG de 2022 resolveu esse tema com um conceito-chave escrito como fala para o paciente, e vale reproduzir o conteúdo. Estudos associaram o uso prolongado de IBP a infecções intestinais, pneumonia, câncer gástrico, fraturas por osteoporose, doença renal crônica, deficiências de vitaminas e minerais, infarto, acidente vascular cerebral, demência e morte precoce. Esses estudos têm falhas, não são definitivos e não estabelecem relação de causa e efeito. Estudos de alta qualidade não encontraram aumento significativo do risco de nenhuma dessas condições, exceto infecções intestinais. Não se pode excluir um pequeno aumento de risco, mas o benefício bem estabelecido do IBP na DRGE supera largamente os riscos teóricos.

Os números da própria tabela da ACG mostram por que o alarme não se sustenta: demência com odds ratio de 1,20 (intervalo de confiança de 0,81 a 1,78), fratura óssea 0,96 (0,79 a 1,17), atrofia gástrica 0,73 (0,40 a 1,32). Intervalos que atravessam o 1 não demonstram associação. Sobre câncer gástrico, a FBG registra que não há evidência de aumento de risco. A FBG classifica a qualidade global dessa literatura como muito baixa.

As condutas que decorrem disso são tão cobradas quanto a lista de riscos, e a maioria delas é de não fazer. Em paciente que usa IBP e não tem outro fator de risco para doença óssea, não se aumenta ingestão de cálcio ou vitamina D nem se faz densitometria de rotina. Sem outro fator de risco para deficiência de B12, não se dosa B12 de rotina. Sem outro fator de risco renal, não se monitora creatinina de rotina. Em paciente em uso de clopidogrel que tenha esofagite la C ou D, ou sintomas não controlados por outras terapias, o benefício estabelecido do IBP supera o risco cardiovascular proposto e altamente questionável.

A FBG, mais cautelosa, sugere monitorar vitamina B12, magnésio e função renal em idosos e frágeis, e atenção à prevenção de infecção por Clostridioides difficile. As duas posições não se contradizem: monitorar seletivamente o paciente vulnerável não é a mesma coisa que rastrear todo usuário de omeprazol.

Há um risco de mecanismo, porém, que o Maastricht VI de 2022 documenta com evidência forte e que muda conduta: o tratamento prolongado com IBP altera a topografia da gastrite por H. pylori, espalhando-a do antro para o corpo e aumentando a atrofia de corpo gástrico — o odds ratio para atrofia comparando pacientes H. pylori positivos e negativos em uso de IBP é de 11,5 (acordo de 94%, grau A1). Como a atrofia é etapa precoce do caminho para o câncer gástrico, esse é o argumento mecanístico para pesquisar e erradicar H. pylori em quem vai permanecer anos em IBP. Note que isso é diferente de erradicar H. pylori para tratar refluxo — assunto do bloco de divergências.

E o erro clínico mais caro deste tema: suspender o IBP de um paciente com esofagite la grau C ou D, ou com esôfago de Barrett, por medo dos riscos do uso prolongado. Nesses dois fenótipos, a recomendação é manutenção indefinida — a alternativa legítima não é parar, é operar.

Da pirose à endoscopia: o fluxo de decisão da DRGE na atenção básica

O fluxo abaixo percorre a decisão do primeiro atendimento até a cirurgia, usando o protocolo brasileiro de regulação ambulatorial como espinha dorsal e nomeando onde a ACG entra. Os cartões trazem a classificação de Los Angeles, que é a única escala ordinal verdadeira deste capítulo: cada grau é definido por tamanho, confluência e extensão circunferencial da erosão. As quatro tabelas separam o que não deve ser misturado — doses de IBP, sinais de alarme, vigilância do Barrett e indicação dos exames funcionais.

11. Caracterizar o sintoma. Pirose e regurgitação são típicos; dor torácica esofágica entra no mesmo grupo, desde que causa cardíaca já tenha sido afastada. Epigastralgia, plenitude e saciedade precoce são dispepsia — protocolo diferente, e é lá que mora a erradicação de H. pylori. Sintoma típico mais de uma vez por semana caracteriza o quadro no protocolo brasileiro.
22. Procurar sinal de alarme (tabela de alarme). Havendo qualquer um, a conduta é endoscopia digestiva alta, em qualquer idade e em qualquer documento. Não havendo, siga.
33. Aplicar o corte etário — e este é o ponto em que os documentos divergem. Protocolo brasileiro: 50 anos ou mais com dispepsia recente inexplicada indica endoscopia. Diretriz ACG/CAG de dispepsia (2017): 60 anos. Diretriz ACG de DRGE (2022): na pirose clássica sem alarme, teste terapêutico primeiro, sem corte etário.
44. Sem alarme e abaixo do corte: iniciar tratamento otimizado. Medidas comportamentais com evidência (perda de peso se sobrepeso/obesidade, não comer nas 2 a 3 h antes de deitar, elevar a cabeceira se sintoma noturno, cessar tabagismo, retirar apenas os alimentos-gatilho DAQUELE paciente) somadas a IBP. Duração: 8 semanas em dose padrão pela ACG; 2 meses em dose plena no protocolo brasileiro. Sempre de 30 a 60 minutos ANTES da refeição.
55. Reavaliar em 8 semanas. Respondeu: tentar suspender o IBP, ou passar a uso sob demanda, se não houver esofagite erosiva nem Barrett conhecidos. Não respondeu, ou recidivou ao suspender: endoscopia — idealmente depois de 2 a 4 semanas SEM o IBP. Antes de dobrar a dose, confirmar adesão e horário.
66. Ler a endoscopia. Normal: doença não erosiva, e o diagnóstico continua em aberto — se o sintoma persiste, o próximo passo é monitorização de refluxo FORA do IBP. Los Angeles A a D: ver os cartões. Mucosa colunar no esôfago tubular: biopsiar em busca de metaplasia intestinal.
77. Conduzir pelo achado. LA A ou B: manutenção com a menor dose eficaz, tentativa de desmame possível no A. LA C ou D: IBP de manutenção indefinidamente ou cirurgia antirrefluxo, e encaminhamento ao gastroenterologista. Estenose péptica: encaminhamento. Barrett: entrar no programa de vigilância (tabela do Barrett).
88. Persistindo sintoma com tratamento otimizado e DRGE já provada: pH-impedanciometria EM uso de IBP, para caracterizar refluxo não ácido e associação sintoma-refluxo. Se a DRGE não está provada e a endoscopia é normal: monitorização FORA do IBP. Nunca fazer monitorização fora do IBP só para 'confirmar' em quem já tem LA C/D ou Barrett de segmento longo.
99. Cogitando cirurgia: exigir evidência objetiva de DRGE e manometria de alta resolução para excluir acalasia e ausência de contratilidade. Candidatos preferenciais: LA C ou D, hérnia hiatal grande, sintomas persistentes e incômodos, ou recusa ao IBP indefinido. Sintoma extraesofágico isolado não é indicação.
1010. Manifestação extraesofágica: investigar causas não relacionadas ao refluxo antes de atribuir. Sem sintoma típico associado, testar antes de tratar. Com sintoma típico associado, IBP duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas antes de novos exames. Laringoscopia isolada não fecha diagnóstico.

Los Angeles A

Uma ou mais erosões de mucosa com até 5 mm, nenhuma delas se estendendo entre os topos de duas pregas mucosas. É o grau mais frequente e o menos específico: aparece em pessoas assintomáticas, e por isso o Consenso de Lyon (1.0 e 2.0) NÃO o aceita como evidência conclusiva de DRGE.

Los Angeles B

Uma ou mais erosões maiores que 5 mm, nenhuma delas se estendendo entre os topos de duas pregas mucosas. A erosão cresceu no eixo longitudinal, mas continua confinada a uma prega. Mudança do Lyon 2.0 (2024): o grau B passou a valer como evidência conclusiva de DRGE — no Lyon 1.0 exigia-se pelo menos grau C.

Los Angeles C

Erosões que se estendem entre os topos de duas ou mais pregas mucosas — ou seja, confluem e cruzam o vale entre as pregas — envolvendo MENOS de 75% da circunferência esofágica. Já é doença grave: indica manutenção com IBP e encaminhamento ao gastroenterologista.

Los Angeles D

Erosões que envolvem 75% OU MAIS da circunferência esofágica. É o grau mais alto da escala. Junto com o grau C, define recomendação forte de IBP de manutenção indefinidamente ou cirurgia antirrefluxo, e é onde a esofagite recidiva em quase todos os pacientes dentro de 6 meses se o IBP for suspenso.

Inibidor de bomba de prótons	Dose padrão	Dose plena (alta)	Dose máxima
Omeprazol — único IBP da RENAME 2024 (cápsula 10 e 20 mg, Componente Básico)	20 mg, 30 min antes do café	40 mg, 30 min antes do café	40 mg antes do café e do jantar
Esomeprazol	20 mg, 30 min antes do café	40 mg, 30 min antes do café	40 mg antes do café e do jantar
Pantoprazol	20 mg, 30 min antes do café	40 mg, 30 min antes do café	40 mg antes do café e do jantar
Lansoprazol	15 mg, 30 min antes do café	30 mg, 30 min antes do café	60 mg antes do café e do jantar
Dexlansoprazol	30 mg, 1x/dia	30 mg, 1x/dia	60 mg, 1x/dia

Sinais de alarme e demais gatilhos de endoscopia digestiva alta (protocolo brasileiro de regulação)

Gatilho	Por que muda a conduta
Disfagia esofágica	Suspeita de neoplasia do trato digestivo alto ou de estenose péptica; endoscopia em qualquer idade
Odinofagia	Sugere lesão mucosa significativa, esofagite infecciosa ou induzida por medicamento
Emagrecimento não explicado	Marcador clássico de doença orgânica; entra na lista de suspeita de neoplasia
Vômitos persistentes	Suspeita de obstrução ou de neoplasia gastroduodenal
Sangramento gastrointestinal crônico, ou anemia ferropriva sem causa definida após investigação na APS	Pede endoscopia E colonoscopia — investigar só o trato alto deixa metade da pergunta sem resposta
Massa epigástrica	Suspeita de neoplasia gástrica
Alteração suspeita em radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno	Achado de imagem exige confirmação histológica
Dispepsia recente com história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica em parente de primeiro grau	Risco aumentado antecipa a endoscopia independentemente da idade
Idade ≥ 50 anos com dispepsia recente de causa inexplicada (sem alarme)	Corte etário brasileiro; a diretriz ACG/CAG de dispepsia usa 60 anos — ver divergências
Dispepsia em quem vai iniciar antiagregante plaquetário ou anticoagulante	Estratificar risco de sangramento antes de expor o paciente
DRGE não controlada com tratamento otimizado por 2 meses (medidas comportamentais + IBP em dose plena)	Falha terapêutica define a segunda etapa da investigação

Esôfago de Barrett: vigilância por achado histológico

Achado	Conduta e intervalo	Fonte
Sem displasia, segmento menor que 3 cm	Endoscopia de vigilância a cada 5 anos	ACG 2022 (forte, evidência moderada)
Sem displasia, segmento de 3 cm ou mais	Endoscopia de vigilância a cada 3 anos	ACG 2022 (forte, evidência moderada)
Sem displasia (conduta operacional brasileira)	Encaminhar a centro de referência para endoscopia a cada 3 a 5 anos; sem indicação de vigilância acima de 75 anos; considerar não vigiar se comorbidades limitantes	Protocolo de regulação ambulatorial, Quadro 10 (2025)
Displasia de baixo grau (confirmada por 2º patologista com expertise em GI)	Terapia endoscópica de erradicação sugerida; se optado por vigilância, endoscopia de 6 em 6 meses por 1 ano e depois anual	ACG 2022 (condicional, evidência moderada)
Displasia de alto grau	Terapia endoscópica de erradicação, em centro de alto volume; ressecar endoscopicamente lesão visível antes de ablar	ACG 2022
Risco de progressão para adenocarcinoma	Sem displasia: 0,2% a 0,5% ao ano (0,07%/ano se menor que 3 cm; 0,25%/ano se 3 cm ou mais). Baixo grau: cerca de 0,7% ao ano	ACG 2022

Exames funcionais: quando indicar e quando não indicar

Cenário	Indicado?	Fonte
DRGE suspeitada e não provada, endoscopia sem evidência objetiva de doença	Sim — monitorização de refluxo FORA do IBP, após 2 a 4 semanas sem o medicamento	ACG 2022 (forte); Lyon 2.0 (2024) prefere estudo sem fio de 96 h
Paciente já com esofagite LA grau C ou D, ou Barrett de segmento longo	Não — não fazer monitorização fora do IBP como teste diagnóstico; o diagnóstico já está provado	ACG 2022 (forte)
DRGE provada, sintoma persistente apesar de tratamento otimizado	Sim — pH-impedanciometria EM uso de IBP, para refluxo não ácido e associação sintoma-refluxo	Lyon 2.0 (2024)
Suspeita de eructação supragástrica, ruminação, ou sintoma pulmonar a esclarecer	Sim — pH-impedanciometria fora do IBP	Lyon 2.0 (2024)
Manometria de alta resolução como teste diagnóstico de DRGE	Não	ACG 2022 (conceito-chave)
Manometria de alta resolução antes de cirurgia ou terapia endoscópica antirrefluxo	Sim, obrigatória — excluir acalasia e ausência de contratilidade; provocar com deglutições múltiplas rápidas se motilidade ineficaz	ACG 2022
Esofagografia baritada isolada como teste diagnóstico de DRGE	Não	ACG 2022 (condicional)
pHmetria orofaríngea/faríngea ou pepsina salivar no sintoma extraesofágico	Não recomendadas	ACG 2022

Los Angeles grau A não é evidência conclusiva de DRGE em nenhuma versão do Consenso de Lyon; grau B só passou a ser no Lyon 2.0, de 2024.

Endoscopia normal não exclui DRGE — define o fenótipo não erosivo, que é o mais comum.

Suspender o IBP por 2 a 4 semanas antes da endoscopia diagnóstica evita o exame falsamente normal.

Tratamento otimizado, no vocabulário brasileiro, é medidas comportamentais MAIS IBP em dose plena, por 2 meses. Faltando qualquer uma das duas partes, o tratamento não foi otimizado e a falha não está caracterizada.

Erradicação de H. pylori compõe o tratamento otimizado da DISPEPSIA, não o da DRGE.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Idade de corte para indicar endoscopia no paciente sem sinais de alarme

Protocolo brasileiro de regulação ambulatorial (2025): 50 anos

Pessoa com 50 anos ou mais e dispepsia recente de causa inexplicada tem indicação de endoscopia digestiva alta, mesmo sem sinal de alarme. O mesmo protocolo mantém na atenção primária o paciente com DRGE ou dispepsia que responde ao tratamento clínico, independentemente da idade.

TelessaúdeRS-UFRGS / SES-RS. Protocolos de Regulação Ambulatorial: Gastroenterologia adulto, 3. ed., 2025 — Protocolos 7 e 9.

ACG e CAG, diretriz de dispepsia (2017): 60 anos

Pacientes com 60 anos ou mais e dispepsia devem ser investigados com endoscopia para excluir doença orgânica. Abaixo de 60 anos, a diretriz não indica endoscopia para investigar sinais de alarme de rotina, orientando avaliação caso a caso, e sugere primeiro teste não invasivo para H. pylori com tratamento se positivo, seguido de IBP nos negativos ou nos que não respondem. O próprio documento ressalva que quem passou a infância em país de alto risco para câncer gástrico, ou tem história familiar positiva, pode ser endoscopado mais cedo.

Moayyedi P. et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017;112(7):988–1013.

ACG, diretriz de DRGE (2022): sem corte etário na pirose clássica

Para pirose e regurgitação clássicas sem sintomas de alarme, a conduta inicial é teste empírico de IBP por 8 semanas, sem qualquer limiar de idade. A endoscopia é o primeiro exame diante de disfagia ou de outro sintoma de alarme (perda de peso, sangramento gastrointestinal) e em quem tem múltiplos fatores de risco para esôfago de Barrett — critério de risco, não de idade isolada.

Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. Am J Gastroenterol 2022;117(1):27–56, recomendações 1 e 6.

Na prova

A causa da diferença é epidemiológica, não metodológica: incidência de câncer gástrico na população. O INCA estima cerca de 22.530 casos novos de câncer de estômago por ano no triênio 2026-2028, quinto tumor mais frequente do país e segundo ou terceiro nas regiões de menor IDH — um patamar bem acima do norte-americano. Quanto maior a probabilidade pré-teste de neoplasia gástrica, mais cedo compensa endoscopar; a própria diretriz ACG/CAG autoriza antecipar em quem vem de país de alto risco. Como identificar o recorte: vinheta em UBS, Estratégia Saúde da Família, regulação do SUS, ou prova do MEC, ENAMED, Revalida e concursos de APS trabalham com o corte de 50 anos. Enunciado que cita nominalmente a ACG, que se passa em cenário norte-americano, ou cuja alternativa fala em 'test-and-treat' para H. pylori antes da endoscopia, está no mundo dos 60 anos. E há a régua que dispensa a discussão: se a vinheta traz disfagia, emagrecimento, vômitos persistentes, anemia ferropriva ou massa epigástrica, a idade deixa de decidir — endoscopia em qualquer documento e em qualquer faixa etária.

Consenso de Lyon 2.0 (2024): o que caiu e o que entrou nos critérios diagnósticos

Lyon 1.0 (2018)

Evidência conclusiva de DRGE: esofagite de refluxo graus C e D de Los Angeles, esôfago de Barrett confirmado por biópsia e estenose péptica. Tempo de exposição ácida acima de 6% em pHmetria era conclusivo; abaixo de 4%, normal; a faixa entre 4% e 6% era zona de incerteza diagnóstica. Los Angeles grau B não bastava para diagnóstico conclusivo.

Gyawali C.P. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67(7):1351–1362.

Lyon 2.0 (2024)

Los Angeles grau B ENTRA como evidência conclusiva de DRGE, ao lado de C, D, Barrett comprovado por biópsia e estenose péptica. A exposição ácida acima de 6% permanece conclusiva, agora especificada como estudo de 24 h ou pelo menos 2 dias em monitorização sem fio; abaixo de 4% em todos os dias, com associação sintoma-refluxo negativa, exclui DRGE. Entram como evidência adjuvante mais de 80 episódios de refluxo por dia (contra menos de 40) e impedância basal noturna média abaixo de 1500 ohms (contra acima de 2500), além de hérnia hiatal, junção esofagogástrica hipotensiva e motilidade esofágica ineficaz. Passa a haver definição própria de DRGE refratária em terapia otimizada — exposição ácida acima de 4% somada a mais de 80 episódios por dia — e de hipersensibilidade ao refluxo (exposição abaixo de 4% com associação sintoma-refluxo positiva). O estudo sem fio de 96 horas é apontado como o de maior rendimento.

Gyawali C.P., Yadlapati R., Fass R. et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut 2024;73(2):361–371.

Na prova

Prova brasileira com recorte de atenção primária raramente chega a esse nível — o vocabulário de Lyon denuncia questão de especialista ou de instituição com viés terciário. Sinais de que o enunciado está no mundo de Lyon: 'tempo de exposição ácida', 'AET', 'impedância basal noturna', 'evidência conclusiva de DRGE', 'monitorização prolongada sem fio'. Para datar o recorte, olhe o que o enunciado faz com o grau B: alternativa que trata Los Angeles B como achado inconclusivo, exigindo pHmetria para confirmar, está falando de Lyon 1.0 (2018); alternativa que considera o grau B suficiente para diagnóstico está em Lyon 2.0 (2024). Registre também o ano de cada documento, porque questão de atualização costuma pedir exatamente qual mudou e quando.

Erradicação de Helicobacter pylori na doença do refluxo gastroesofágico

Maastricht VI/Florence (2022): erradicar não piora o refluxo, e o IBP prolongado é argumento para erradicar

O uso amplo de terapias de erradicação não leva a aumento de outras patologias graves (acordo de 84%, grau B2). A discussão do consenso desmonta a alegação de que erradicar provoca dano esofágico clinicamente relevante: metanálises recentes mostram associação fraca entre a infecção e MENOS sintomas de refluxo e associação negativa fraca com esofagite leve, e estudo populacional sueco não encontrou aumento de risco de adenocarcinoma de esôfago após erradicação. Em paralelo, o tratamento prolongado com IBP espalha a gastrite do antro para o corpo e aumenta a atrofia de corpo gástrico em quem tem H. pylori (odds ratio de 11,5 para atrofia; acordo de 94%, grau A1) — o que sustenta pesquisar e tratar a infecção em quem vai permanecer anos sob supressão ácida.

Malfertheiner P. et al. Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 8 ago. 2022 — Statements 11 e 16.

Protocolo brasileiro de regulação (2025): H. pylori é do eixo da dispepsia, não do eixo da DRGE

No Protocolo 9 (dispepsia), tratamento clínico otimizado é definido como IBP por 8 semanas MAIS erradicação de H. pylori, se infecção comprovada. No Protocolo 10 (DRGE), tratamento otimizado é definido como medidas comportamentais MAIS IBP em dose plena por 2 meses — sem qualquer menção a H. pylori. A separação é explícita nos dois textos.

TelessaúdeRS-UFRGS / SES-RS. Protocolos de Regulação Ambulatorial: Gastroenterologia adulto, 3. ed., 2025 — Protocolos 9 e 10.

ACG, diretriz de DRGE (2022): H. pylori não figura entre as condutas da DRGE

O documento cobre diagnóstico, estilo de vida, tratamento medicamentoso, manifestações extraesofágicas, DRGE refratária, cirurgia, endoscopia terapêutica e segurança do IBP a longo prazo. Nenhuma das recomendações ou conceitos-chave inclui testar ou erradicar H. pylori como parte do manejo da DRGE; a bactéria aparece apenas na discussão dos mecanismos propostos de efeito adverso do IBP crônico.

Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. Am J Gastroenterol 2022;117(1):27–56.

Na prova

A chave é qual eixo o enunciado descreve. Vinheta de pirose e regurgitação — DRGE pura — não pede pesquisa nem erradicação de H. pylori como tratamento do refluxo, e a alternativa que erradica 'para curar a azia' denuncia confusão entre os dois protocolos. Vinheta de epigastralgia, plenitude, saciedade precoce ou úlcera péptica é dispepsia, e aí a erradicação faz parte do tratamento otimizado no Brasil e da estratégia test-and-treat abaixo de 60 anos na ACG/CAG. Há um terceiro cenário que reúne os dois mundos e cai como questão difícil: paciente que ficará em IBP por tempo indefinido — Barrett, esofagite grau C ou D — em que o argumento do Maastricht VI (atrofia de corpo sob supressão ácida em H. pylori positivo) sustenta pesquisar e tratar a infecção, o que é diferente de tratar o refluxo. Repare no distrator clássico: alternativa que diz para não erradicar H. pylori por medo de desencadear refluxo repete uma preocupação de 1997 que o Maastricht VI descreve como não sustentada por achados consistentes.

Manutenção com IBP: uso sob demanda ou contínuo

FBG (2024): as duas formas se equivalem, e a escolha é do médico assistente

Não há diferença entre as duas formas de manutenção terapêutica — tratamento contínuo ou sob demanda — cabendo a avaliação caso a caso ao médico assistente. A diretriz contextualiza com as taxas de recidiva: dois terços dos pacientes voltam a apresentar sintomas depois de interromper o tratamento da DRGE não erosiva, e praticamente todos os pacientes com esofagite graus C e D recidivam em 6 meses.

FBG. Brazilian clinical guideline for the therapeutic management of GERD. Arq Gastroenterol 2024;61:e23154.

ACG (2022): a decisão é estratificada pelo fenótipo endoscópico

Em pacientes SEM esofagite erosiva e SEM esôfago de Barrett cujos sintomas resolveram, deve-se tentar suspender o IBP ou passar a uso sob demanda (condicional, evidência baixa); na doença não erosiva, sugere-se explicitamente terapia sob demanda ou intermitente (condicional). Quem necessita manutenção deve usar a menor dose eficaz. Mas para esofagite Los Angeles grau C ou D a recomendação é FORTE, com evidência moderada: IBP de manutenção indefinidamente ou cirurgia antirrefluxo.

Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline for GERD. Am J Gastroenterol 2022;117(1):27–56, recomendações 9, 10, 12 e 16.

Na prova

O que diferencia as duas posições não é o fármaco, é o quanto cada documento condiciona a decisão ao achado endoscópico — a FBG trata as duas modalidades como equivalentes e delega ao julgamento clínico; a ACG separa por fenótipo. Como identificar o recorte: procure na vinheta se existe endoscopia. Vinheta com endoscopia normal ou doença não erosiva permite sob demanda nos dois documentos. Vinheta que dá esofagite Los Angeles C ou D, ou esôfago de Barrett, coloca a alternativa 'manter sob demanda' ou 'suspender após melhora' em conflito direto com uma recomendação forte da ACG — e o par legítimo ali é IBP indefinido ou cirurgia. Vinheta sem endoscopia nenhuma, com paciente típico que respondeu ao teste terapêutico, admite tentativa de suspensão, que é o que os dois documentos orientam nesse cenário.

O teste terapêutico com IBP como estratégia diagnóstica

ACG (2022): teste empírico de 8 semanas como primeiro passo, recomendação forte

Para pacientes com sintomas clássicos de pirose e regurgitação sem sintomas de alarme, recomenda-se teste de 8 semanas de IBP empírico uma vez ao dia, antes da refeição (recomendação forte, evidência moderada). Respondendo, deve-se tentar suspender; não respondendo adequadamente, ou recidivando à suspensão, indica-se endoscopia após 2 a 4 semanas sem o medicamento.

Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline for GERD. Am J Gastroenterol 2022;117(1):27–56, recomendações 1 a 3.

FBG (2024): abordagem controversa, fora do uso de rotina

O uso empírico de IBP por 8 semanas é abordagem diagnóstica e terapêutica controversa, que não deve ser utilizada rotineiramente, apenas em casos selecionados (recomendação fraca, evidência moderada). O argumento é de desempenho: sensibilidade de 71% a 78% e especificidade de apenas 44% a 54% frente a endoscopia e pHmetria, com resposta ao IBP em 68% dos pacientes com esofagite, mas também em 49% dos com endoscopia normal e 35% dos com investigação normal.

FBG. Brazilian clinical guideline for the therapeutic management of GERD. Arq Gastroenterol 2024;61:e23154.

Na prova

Repare que a discordância é sobre o STATUS do teste, não sobre tratar: os dois documentos concordam que responder ao IBP não estabelece o diagnóstico. Se a alternativa afirma que a melhora com omeprazol CONFIRMA DRGE, ela é incompatível com os dois documentos ao mesmo tempo — os números de especificidade em torno de 50% são justamente o que impede essa leitura. A separação útil está no verbo do comando: enunciado que pergunta a CONDUTA INICIAL do paciente típico sem alarme está no terreno em que o tratamento empírico é a resposta consagrada; enunciado que pergunta como CONFIRMAR ou DOCUMENTAR o diagnóstico exige método objetivo — endoscopia ou monitorização de refluxo fora do IBP. Recorte de vinheta em UBS brasileira ainda descreve a etapa empírica pelo vocabulário do protocolo de regulação: medidas comportamentais mais IBP em dose plena por 2 meses.

Caso resolvido

Homem de 43 anos procura a UBS por queimação retroesternal que sobe até a garganta, três a quatro vezes por semana, há oito meses, pior à noite e depois do jantar. Refere também retorno de líquido ácido à boca ao se abaixar. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, sangramento ou perda de peso — pelo contrário, ganhou 6 kg no último ano. IMC 29 kg/m². Tabagista de 10 cigarros ao dia. Comprou omeprazol 20 mg por conta própria e toma 'quando aperta', sempre ao deitar, com pouca melhora. Exame físico sem alterações; sem massa epigástrica. Hemograma normal.

achado: Os dois sintomas são típicos: pirose e regurgitação, mais de uma vez por semana — o critério que o protocolo brasileiro usa para caracterizar o quadro. Não há sintoma extraesofágico dominando o quadro, então não se aplica a regra de investigar causas alternativas antes de tratar.
achado: Não há nenhum sinal de alarme. Percorrendo a lista inteira: sem disfagia, sem odinofagia, sem emagrecimento (ganhou peso), sem vômitos persistentes, sem sangramento ou anemia ferropriva, sem massa epigástrica, sem história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica relatada. Ele também não vai iniciar antiagregante nem anticoagulante.
achado: Tem 43 anos — abaixo do corte brasileiro de 50 anos e abaixo do corte de 60 anos da diretriz ACG/CAG de dispepsia. Sem alarme e abaixo do corte, a endoscopia não é o primeiro passo em nenhum dos documentos.
raciocínio: Ele não é um caso de falha terapêutica, e essa é a leitura que muda tudo. Ele nunca fez tratamento otimizado: usa o IBP sob demanda antes de ter feito o curso inicial, e usa no horário errado — ao deitar, quando as bombas de prótons estão em repouso e o pró-fármaco encontra pouca enzima ativa para inativar. Chamar isso de refratariedade e pedir endoscopia ou dobrar a dose seria escalonar em cima de um tratamento que ainda não foi feito.
raciocínio: Ele reúne três alvos comportamentais com evidência: sobrepeso (IMC 29), tabagismo e sintoma noturno pós-prandial. Perda de peso em sobrepeso e obesidade é a única medida de estilo de vida com recomendação forte na ACG; cessação do tabagismo e elevação da cabeceira têm evidência descrita como firme pela FBG; evitar refeições nas 2 a 3 horas antes de deitar é medida condicional que se aplica exatamente ao padrão dele.
conduta: Iniciar tratamento otimizado: omeprazol — o único IBP da RENAME 2024, disponível na farmácia da unidade — de 30 a 60 minutos ANTES do café da manhã, diariamente, por 8 semanas, associado às medidas comportamentais: perda de peso, cessação do tabagismo, última refeição pelo menos 2 a 3 horas antes de deitar, elevação da cabeceira da cama e retirada apenas dos alimentos que reproduzam o sintoma dele — não uma lista universal de proibições.
conduta: Reavaliar em 8 semanas com um plano já definido para cada desfecho. Respondendo, tentar suspender o IBP, já que não há esofagite erosiva nem Barrett conhecidos; se os sintomas retornarem, discutir uso sob demanda. Não respondendo, ou recidivando à suspensão, aí sim endoscopia digestiva alta — e idealmente após 2 a 4 semanas sem o IBP, para não receber um exame falsamente normal.

Agora feche você

Mulher de 57 anos, acompanhada na UBS por pirose há cerca de seis anos, com boa resposta inicial ao omeprazol. Há quatro meses relata que a comida 'entala' no meio do peito, primeiro com carne e pão, agora também com arroz; passou a cortar os alimentos em pedaços muito pequenos e a beber água a cada garfada. Perdeu 5 kg em três meses sem intenção. Mantém omeprazol 40 mg pela manhã há um ano, com adesão confirmada pela dispensação na unidade, e refere que a queimação até melhorou nos últimos meses. Exame físico: emagrecida, sem massa epigástrica palpável. Hemoglobina 10,4 g/dL, VCM 76 fL, ferritina baixa.

achado: Ela tem disfagia esofágica — dificuldade que começa segundos após a deglutição, com sensação de alimento parado na região torácica — e a disfagia é PROGRESSIVA, tendo saído de sólidos duros para alimentos mais macios. Isso é sinal de alarme isolado e suficiente.
achado: Somam-se outros dois sinais de alarme independentes: emagrecimento não explicado de 5 kg em três meses e anemia microcítica com ferritina baixa, ou seja, anemia por deficiência de ferro sem causa definida. Três sinais de alarme na mesma paciente.
achado: A melhora paradoxal da pirose ao longo dos últimos meses não é boa notícia e não deve tranquilizar: obstrução mecânica progressiva do esôfago distal — por estenose péptica ou por neoplasia — pode reduzir a queimação enquanto piora a passagem do alimento.
achado: Ela tem 57 anos, acima do corte brasileiro de 50 anos, mas isso é irrelevante aqui: com sinal de alarme, a idade deixa de decidir. Também é irrelevante o argumento de 'otimizar mais' — ela já está em IBP em dose plena, com adesão confirmada, há um ano.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Prescrever o IBP ao deitar, junto com a refeição, ou 'em jejum' sem comer depois É o erro mais frequente da prática e uma alternativa recorrente em prova. O IBP é pró-fármaco que só inativa a bomba H+/K+-ATPase que estiver ativa, e tem meia-vida plasmática curta; por isso precisa ser tomado de 30 a 60 minutos ANTES da refeição, para que o pico plasmático coincida com o recrutamento de bombas pela comida. A ACG grada essa recomendação como forte, com evidência moderada, e o protocolo brasileiro escreve 30 minutos antes do café em cada linha da tabela de doses. Tomar ao deitar desperdiça a dose; tomar em jejum e não comer também. Antes de dobrar a dose de qualquer paciente 'refratário', pergunte a que horas ele toma o comprimido.
2Concluir que a melhora com o IBP confirma o diagnóstico de DRGE O teste terapêutico tem sensibilidade de 71% a 78% e especificidade de apenas 44% a 54% frente a endoscopia e pHmetria. Respondem ao IBP 68% dos pacientes com esofagite de refluxo, mas também 49% dos com endoscopia normal e 35% dos com investigação inteiramente normal — pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo melhoram com IBP e com placebo. Tratar empiricamente o paciente típico sem alarme é conduta consagrada; diagnosticar pela resposta ao tratamento não é. Documentar o diagnóstico exige método objetivo: endoscopia com achado característico ou monitorização de refluxo fora do IBP.
3Tratar endoscopia normal como exclusão de DRGE A doença não erosiva é o fenótipo mais comum: o paciente tem sintoma típico e mucosa íntegra. Endoscopia normal define fenótipo, não afasta doença. Em quem tem sintoma típico persistente com endoscopia normal, o próximo passo não é dobrar o IBP indefinidamente nem declarar ausência de refluxo — é monitorização de refluxo FORA do IBP, que separa DRGE de pirose funcional e de hipersensibilidade ao refluxo. A recíproca também engana: esofagite Los Angeles grau A é achado frequente e pouco específico, e o Consenso de Lyon não a aceita como evidência conclusiva de DRGE em nenhuma de suas versões.
4Suspender o IBP de paciente com esofagite grau C ou D, ou com Barrett, por medo do uso prolongado A ACG é explícita: estudos de alta qualidade não encontraram aumento significativo do risco de nenhuma das condições atribuídas ao IBP crônico, exceto infecções intestinais — demência com odds ratio de 1,20 (0,81 a 1,78), fratura 0,96 (0,79 a 1,17), atrofia gástrica 0,73 (0,40 a 1,32). E a esofagite grave recidiva em praticamente todos os pacientes dentro de 6 meses após a suspensão. Para Los Angeles C ou D, a recomendação é forte: manutenção indefinida ou cirurgia antirrefluxo. A alternativa legítima à droga não é parar, é operar. Barrett também não é motivo para suspender.
5Erradicar Helicobacter pylori como tratamento do refluxo — ou deixar de erradicar por medo de causá-lo Os dois lados desse erro caem. A erradicação de H. pylori integra o tratamento otimizado da DISPEPSIA no protocolo brasileiro, e não o da DRGE, cujo tratamento otimizado é medidas comportamentais mais IBP em dose plena por 2 meses. Mas a inversão também é armadilha: recusar a erradicação em quem tem indicação, alegando que ela desencadeia refluxo, repete uma preocupação de 1997 que o Maastricht VI de 2022 descreve como não sustentada por achados consistentes — e o mesmo consenso registra que o IBP prolongado aumenta a atrofia de corpo gástrico em quem tem a infecção, com odds ratio de 11,5, o que é argumento a favor de pesquisar e tratar em quem ficará anos sob supressão ácida.
6Indicar cirurgia antirrefluxo pelo sintoma que não respondeu ao IBP Parece lógico e é o inverso do que os documentos dizem: os melhores resultados da fundoplicatura estão em quem tem sintoma típico que RESPONDE ao IBP. Refratariedade verdadeira exige investigar antes de operar, porque frequentemente não é refluxo ácido — é pirose funcional, hipersensibilidade, adesão insuficiente, horário errado, ou acalasia. Duas exigências absolutas: evidência objetiva de DRGE e manometria de alta resolução prévia para excluir acalasia e ausência de contratilidade. E a FBG não recomenda cirurgia antirrefluxo para sintomas extraesofágicos.
7Prescrever a lista universal de proibições alimentares como se fosse tratamento Café, chocolate, cítricos, tomate, refrigerante, hortelã e frituras aparecem em toda orientação de consultório, mas a evidência para a exclusão universal é descrita pelos dois documentos como limitada e variável, quase sempre de estudos pequenos e não controlados. A conduta é individualizar — retirar os alimentos que reproduzem o sintoma daquele paciente. A única medida de estilo de vida com recomendação FORTE na ACG é perda de peso em sobrepeso e obesidade. E nenhuma medida comportamental cicatriza esofagite erosiva: elas compõem o tratamento otimizado ao lado do IBP, nunca no lugar dele.
8Pedir pHmetria para 'confirmar' DRGE em quem já tem esofagite grau C ou D ou Barrett longo Existe recomendação forte da ACG contra fazer monitorização de refluxo fora do IBP como teste diagnóstico nesses pacientes: o diagnóstico já está estabelecido pela endoscopia, e repetir a pergunta submete o paciente a exame que não pode mudar a conduta. Nesses casos, se ainda houver sintoma apesar do tratamento otimizado, a pergunta é outra — e o exame é pH-impedanciometria EM uso de IBP, para caracterizar refluxo não ácido e associação sintoma-refluxo. Manometria, por sua vez, não é teste diagnóstico de DRGE em situação alguma; ela é obrigatória antes de procedimento antirrefluxo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são a classe mais eficaz no controle sintomático e na cicatrização da esofagite por refluxo, sendo o tratamento de primeira linha. Antiácidos oferecem apenas alívio pontual, sem cicatrizar esofagite. Os antagonistas H2 são menos potentes que os IBP e sofrem taquifilaxia. Procinéticos são adjuvantes, não primeira linha isolada. O sucralfato tem papel limitado e não é a droga de escolha na DRGE.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 193

Lactente de 2 meses, em aleitamento materno exclusivo, é trazido pela mãe por regurgitações frequentes após as mamadas, várias vezes ao dia, desde as primeiras semanas de vida. Ganho ponderal adequado (percentil 50), sem irritabilidade, sem recusa alimentar, sem sinais respiratórios. Exame físico normal: PA 80/50 mmHg, FC 130 bpm, FR 40 ipm, SatO2 98%, T 36,6 °C. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se do quadro clássico de regurgitação fisiológica (refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente): 'happy spitter' com ganho ponderal adequado e sem sinais de alarme — a conduta é orientação e tranquilização. Inibidor de bomba de prótons não está indicado no RGE fisiológico, sem sinais de doença. Fórmula hidrolisada é para suspeita de alergia à proteína do leite de vaca, ausente aqui. Endoscopia e seriografia são exames invasivos/desnecessários sem sinais de alarme.

Questão 2 de 193

Homem de 45 anos refere pirose retroesternal e regurgitação ácida há 6 meses, com piora ao deitar-se após as refeições e ao ingerir alimentos gordurosos. Nega disfagia, emagrecimento ou anemia. Exame físico sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada para este quadro característico de doença do refluxo gastroesofágico não complicada?

Comentário

Na DRGE típica sem sinais de alarme, a conduta inicial é prova terapêutica com IBP por 4-8 semanas associada a medidas comportamentais — correta. Endoscopia imediata só é indicada na presença de sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, idade avançada). Cirurgia é reservada a casos refratários ou complicados. pHmetria é exame de segunda linha, não inicial. Erradicação de H. pylori não é o tratamento da DRGE.

Questão 3 de 193

Lactente de 4 meses, em aleitamento materno exclusivo, é trazido pela mãe que relata que a criança regurgita pequena quantidade de leite após várias mamadas, sem esforço, várias vezes ao dia. O bebê está ativo, sorridente, mamando bem, sem irritabilidade, sem recusa alimentar e sem sinais de esforço para respirar. O ganho de peso está adequado na curva (percentil 50). O exame físico é inteiramente normal. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente (regurgitação sem repercussão, ganho ponderal adequado, sem sinais de alarme): a conduta é tranquilizar/orientar a família e observar, pois resolve espontaneamente até 12-18 meses. Omeprazol não está indicado em RGE fisiológico sem sinais de doença. Suspender aleitamento materno é contraindicado — o leite materno é protetor e não há alergia demonstrada. Endoscopia e pHmetria são exames invasivos reservados a casos com sinais de alarme ou suspeita de DRGE complicada, ausentes aqui.

Questão 4 de 193

Homem de 40 anos procura a UBS com queixa de azia e queimação retroesternal que piora ao deitar-se e após refeições volumosas, há vários meses. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou vômitos. Exame físico sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

Na doença do refluxo gastroesofágico típica, sem sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, sangramento), a conduta inicial na APS é a prova terapêutica com IBP por 4–8 semanas associada a medidas comportamentais. Errado: a endoscopia é reservada para presença de sinais de alarme, idade mais avançada ou falha terapêutica. Incorreto porque não há indicação de tratar H. pylori sem investigação nem relação direta com DRGE típica. A pHmetria é desnecessária nesta fase: é exame de segunda linha, indicada em casos duvidosos ou refratários, não no manejo inicial.

Questão 5 de 193

Um homem de 48 anos procura a UBS com queixa de pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de 6 meses, com piora ao deitar e após refeições volumosas. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou sangramento. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, com IMC de 31 kg/m². Não há sinais de alarme. Qual a conduta inicial mais adequada na atenção primária?

Comentário

Em paciente jovem/adulto com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico (pirose e regurgitação) e SEM sinais de alarme, a conduta correta na APS é o teste terapêutico empírico com IBP por 4 a 8 semanas associado a medidas antirrefluxo (perda de peso, elevar cabeceira, evitar refeições volumosas e deitar após comer). O encaminhamento imediato para endoscopia digestiva alta está indicado apenas na presença de sinais de alarme (disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia, sangramento, idade >40-45 anos com sintomas novos persistentes/refratariedade) — não é o passo inicial obrigatório aqui. A pHmetria esofágica de 24 horas é reservada a casos duvidosos ou refratários, não ao diagnóstico inicial de sintomas típicos. Prescrever procinético isolado, sem IBP e sem medidas comportamentais, é subótimo, e a reavaliação em 6 meses é longa demais.

Questão 6 de 193

Lactente de 4 meses, em aleitamento materno exclusivo, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com queixa de regurgitações frequentes após as mamadas, várias vezes ao dia, desde o nascimento. A criança está com bom estado geral, mama com avidez, sorri, e o peso e o comprimento evoluem adequadamente na curva de crescimento. Ao exame físico, não há sinais de sofrimento, o abdome é normal e não há sangue nas regurgitações. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Regurgitação em lactente com bom ganho ponderal, sem sinais de alarme, caracteriza refluxo gastroesofágico fisiológico ('lactente regurgitador feliz'), que se resolve espontaneamente até 12-18 meses; a conduta é tranquilizar a família e orientar medidas gerais (posicionamento, fracionamento). Substituir o leite materno é contraindicado, pois o aleitamento deve ser mantido e protege contra o refluxo. Inibidor de bomba de prótons não é indicado no RGE fisiológico e não reduz regurgitação, com potenciais efeitos adversos. Exames como pH-metria e encaminhamento só se justificam na doença do refluxo com sinais de alarme (déficit de crescimento, irritabilidade intensa, recusa alimentar, hematêmese), ausentes aqui.

Questão 7 de 193

Homem de 44 anos, tabagista, comparece à UBS relatando dor em queimação retroesternal após as refeições, com melhora ao usar antiácido, sem relação com esforço físico. Nega dispneia, sudorese ou irradiação. O eletrocardiograma de repouso está normal e ele está assintomático no momento. Qual é a conduta inicial mais adequada na atenção primária?

Comentário

A dor em queimação relacionada às refeições, com alívio por antiácido e sem relação com esforço, aponta para causa não cardíaca (provável doença do refluxo gastroesofágico). Na APS, com dor atípica, ECG normal e paciente assintomático, a conduta é investigar a causa não cardíaca e abordar fatores de risco cardiovascular (tabagismo). Encaminhar à emergência ou pedir cateterismo/dupla antiagregação seria desproporcional para uma dor de características não isquêmicas, expondo o paciente a riscos e uso inadequado da rede. A estratificação racional evita medicalização excessiva.

Questão 8 de 193

Homem de 35 anos procura a UBS com azia e queimação retroesternal que pioram após refeições volumosas e ao deitar-se, há 3 meses. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou vômitos. Ao exame, sem alterações. Qual a conduta inicial mais apropriada na APS?

Comentário

Em paciente jovem com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico e SEM sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, sangramento), a conduta inicial da APS é orientar medidas comportamentais e iniciar IBP empírico (teste terapêutico). A endoscopia e o encaminhamento com pHmetria reservam-se para sinais de alarme ou falha terapêutica. Tratar H. pylori sem testagem e sem indicação não é apropriado no refluxo típico não complicado.

Questão 9 de 193

Um lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo é trazido à UBS porque a mãe está preocupada com regurgitações frequentes após as mamadas. A criança está com bom ganho de peso, sem irritabilidade importante, sem recusa alimentar, sem vômitos em jato e sem sangue nas fezes. O exame físico é normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Regurgitações frequentes em lactente com bom ganho ponderal, sem sinais de alarme (recusa alimentar, irritabilidade importante, vômitos em jato, sangue, déficit de crescimento) caracterizam refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO, condição benigna e autolimitada. A conduta é tranquilizar, orientar medidas posturais e manter o aleitamento (opção correta). Medicações antirrefluxo não são indicadas no refluxo fisiológico sem doença (opção errada). Suspender o aleitamento materno, que é protetor e adequado, é inapropriado (opção errada). Endoscopia é exame invasivo, sem indicação nesse quadro benigno e sem sinais de alarme (opção errada).

Questão 10 de 193

Homem de 30 anos procura a UBS com pirose retroesternal e regurgitação ácida há oito meses, principalmente após refeições volumosas e ao deitar. Refere melhora parcial com antiácidos. Nega disfagia, perda de peso, anemia, vômitos persistentes, hematêmese ou histórico familiar de câncer gástrico. Exame físico sem alterações; IMC 29 kg/m². Não faz uso de medicações contínuas. Não fuma; consome álcool socialmente. Considerando o quadro típico de doença do refluxo gastroesofágico sem sinais de alarme, assinale a conduta inicial mais apropriada.

Comentário

Em paciente jovem com quadro típico de DRGE e sem sinais de alarme (disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia, hemorragia, vômitos persistentes, massa palpável, idade avançada de início), a conduta inicial é empírica: modificações de estilo de vida e prova terapêutica com IBP por 4-8 semanas. A EDA fica reservada para presença de sinais de alarme, refratariedade ao tratamento ou rastreio de Barrett em casos selecionados. A pHmetria é indicada em casos duvidosos ou pré-operatórios, não como primeiro passo em quadro típico. A cirurgia antirrefluxo é opção para casos selecionados/refratários, não de primeira linha.

Questão 11 de 193

Mulher, 52 anos, com pirose e regurgitação há 8 meses, refere melhora parcial dos sintomas após 8 semanas de omeprazol 20 mg/dia em jejum. Persiste com pirose noturna 3 vezes por semana, apesar de boa adesão. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou vômitos. IMC 31 kg/m². Endoscopia digestiva alta prévia (há 2 meses) sem esofagite e sem outras alterações. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: em DRGE com resposta parcial e sintomas persistentes sob IBP dose padrão 1x/dia, o próximo passo é otimizar o IBP — dobrar para 2x/dia e corrigir o timing (30-60 min antes das refeições), passo frequentemente negligenciado. Só se considera refratariedade verdadeira após otimização adequada. Trocar por antagonista H2, que é menos potente que o IBP, é um retrocesso terapêutico. Fundoplicatura exige documentação objetiva de DRGE e falha comprovada de terapia otimizada — prematura aqui. PHmetria/impedanciometria é o próximo passo investigativo apenas APÓS falha da otimização do IBP; além disso, pHmetria em vigência de IBP é feita para investigar sintomas refratários, mas antes se maximiza a terapia. Procinético como monoterapia associada tem benefício limitado e não substitui a otimização do próprio IBP.

Questão 12 de 193

Homem, 45 anos, com pirose e regurgitação típicas há 1 ano, procura atendimento. Refere que os sintomas ocorrem cerca de 2 vezes por semana e pioram após refeições volumosas. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento, vômitos recorrentes, anemia ou história familiar de neoplasia gástrica. Exame físico sem alterações. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: paciente com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) e SEM sinais de alarme tem diagnóstico presuntivo clínico; a conduta é prova terapêutica empírica com IBP em dose padrão por 8 semanas + medidas antirrefluxo, sem necessidade de exame inicial. EDA está indicada na presença de sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, sangramento, vômitos persistentes) ou idade/risco para malignidade — ausentes aqui. Manometria não é exame diagnóstico de DRGE, serve para pré-operatório ou suspeita de distúrbio motor. Subtratar um paciente sintomático 2x/semana não controla a doença. PHmetria não é necessária no diagnóstico inicial de quadro típico sem alarme; reserva-se para casos atípicos ou refratários.

Questão 13 de 193

Mulher, 38 anos, queixa-se de sensação de queimação retroesternal ascendente que piora ao deitar-se após o jantar e ao curvar-se para frente, associada a retorno de conteúdo ácido à boca. Os sintomas ocorrem há vários meses, sem disfagia, perda de peso ou outros achados de alarme. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: pirose (queimação retroesternal ascendente) que piora em decúbito e ao inclinar-se, somada à regurgitação ácida, é o quadro clássico e típico da DRGE. Acalasia cursa com disfagia progressiva para sólidos e líquidos e regurgitação de alimento não digerido, não pirose ácida postural. SCA causa dor/opressão precordial em geral desencadeada por esforço, com irradiação e sintomas neurovegetativos, não relação com decúbito/alimentação. Úlcera péptica costuma dar dor epigástrica em queimação relacionada às refeições, não pirose retroesternal postural. Espasmo esofágico difuso cursa com dor torácica e disfagia intermitentes, sem o padrão típico postural de refluxo.

Questão 14 de 193

Mulher, 48 anos, obesa (IMC 34 kg/m2), refere pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de 2 anos, com piora ao deitar-se após as refeições e ao curvar-se para frente. Relata alívio parcial com uso esporádico de antiácidos. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento ou hematêmese. Exame físico sem alterações relevantes. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro clássico de DRGE combina pirose retroesternal e regurgitação ácida (sintomas tipicos/cardinais), com piora em decúbito e ao curvar-se (aumento da pressão intra-abdominal e perda do efeito da gravidade) e alívio com antiácidos; a obesidade é fator de risco bem estabelecido. Sem sinais de alarme, o diagnóstico é clínico. Acalasia cursa com disfagia progressiva para sólidos e líquidos e regurgitação de alimento não digerido, não de conteúdo ácido, sem alívio com antiácido. Gastrite atrófica autoimune associa-se a anemia perniciosa/deficiência de B12, não a pirose posicional. Espasmo esofágico difuso manifesta-se por dor torácica e disfagia intermitentes, não pirose crônica típica. Câncer de esôfago exigiria sinais de alarme (disfagia progressiva, emagrecimento), ausentes aqui.

Questão 15 de 193

Homem, 55 anos, com pirose e regurgitação há 6 anos, em uso contínuo de inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose dobrada, com melhora apenas parcial dos sintomas. Está sendo considerado para fundoplicatura laparoscópica. A endoscopia digestiva alta evidencia esofagite erosiva grau B (Los Angeles) e uma hérnia hiatal de 3 cm, sem outras alterações. Antes de indicar a cirurgia antirrefluxo, qual exame é considerado MANDATÓRIO para documentar objetivamente o refluxo e servir de base para a indicação?

Comentário

Correta: Na avaliação pré-operatória da fundoplicatura, a pHmetria/pH-impedanciometria de 24 horas documenta objetivamente a exposição ácida esofágica e a correlação sintoma-refluxo, sendo indispensável quando não há esofagite erosiva confirmatória de alto grau (LA C/D) ou Barrett, e recomendada para confirmar a doença e justificar a cirurgia, sobretudo em resposta parcial ao IBP. A manometria também é parte da propedêutica pré-operatória (afasta acalasia e avalia peristalse para escolher fundoplicatura total x parcial), mas não documenta o refluxo em si, então isoladamente não substitui a pHmetria. O esofagograma avalia anatomia/hérnia, não quantifica refluxo. A cintilografia de esvaziamento gástrico não é rotina e não documenta refluxo esofágico. A TC não tem papel na confirmação do refluxo.

Questão 16 de 193

Homem, 60 anos, submetido a fundoplicatura total (Nissen) laparoscópica por DRGE refratária. No pré-operatório, a manometria esofágica de alta resolução demonstrava peristalse esofágica gravemente comprometida, com contrações ausentes/inefetivas na maioria das deglutições. A cirurgia foi realizada com válvula total de 360 graus. No 20o dia de pós-operatório, evoluiu com disfagia importante e persistente para sólidos e líquidos, com regurgitação do alimento ingerido. Qual conduta/decisão técnica teria sido mais adequada para reduzir esse desfecho, considerando o achado manométrico?

Comentário

Correta: Diante de dismotilidade esofágica grave (peristalse ausente/gravemente inefetiva) documentada na manometria, a válvula total de 360 graus (Nissen) impõe resistência ao esvaziamento que o esôfago hipomotil não consegue vencer, favorecendo disfagia pós-operatória; a conduta recomendada é uma fundoplicatura parcial (Toupet posterior 270 graus ou Dor anterior), que reduz esse risco mantendo o efeito antirrefluxo. É exatamente por isso que a manometria é mandatória no pré-operatório. Errado: justamente porque o tipo de válvula deve ser guiado pela motilidade. A piloroplastia trata esvaziamento gástrico/vagotomia, não a disfagia por válvula muito apertada em esôfago hipomotil. O sleeve gástrico piora o refluxo, não é cirurgia antirrefluxo. Contraindicar toda cirurgia é exagero: a DRGE refratária tem indicação cirúrgica; o ajuste correto é o tipo de fundoplicatura, não a abstenção.

Questão 17 de 193

Lactente de 3 meses, sexo masculino, nascido a termo, é trazido pela mãe por "golfadas" após as mamadas. Refere que, várias vezes ao dia, logo após mamar, a criança regurgita pequena quantidade de leite, sem esforço, sem choro e sem sinais de desconforto. Aleitamento materno exclusivo. Ganho ponderal adequado (curva de peso no percentil 50, ascendente). Ao exame: ativo, hidratado, corado, abdome normal, sem visceromegalias. Mãe muito ansiosa, preocupada que o filho tenha alguma doença grave e solicita "remédio para o refluxo". Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO ("lactente regurgitador feliz"): regurgitações sem esforço, sem repercussão, com ganho ponderal adequado e exame normal. A conduta é tranquilizar/orientar os pais e acompanhar, pois há resolução espontânea na maioria até 12-18 meses. Inibidor de bomba de prótons não é indicado no RGE fisiológico e não reduz regurgitação; reservado à DRGE com esofagite/sinais de alarme. PHmetria/exames não são necessários em quadro típico e benigno; diagnóstico é clínico. Sem sinais de alergia à proteína do leite de vaca (sangue nas fezes, dermatite, falha de crescimento), não se suspende o aleitamento materno. Procinéticos como domperidona não têm eficácia comprovada e trazem risco (QT), não indicados de rotina.

Questão 18 de 193

Lactente de 5 meses, sexo feminino, em uso de fórmula infantil, é levada ao pronto-atendimento por regurgitações frequentes que se tornaram acompanhadas de irritabilidade e choro durante e após as mamadas nas últimas semanas. A mãe relata recusa alimentar progressiva e arqueamento do dorso ao mamar. Ao exame de hoje: peso atual mostra queda de percentil (estava no P50 e agora está no P15, com achatamento da curva nas últimas 3 aferições). Restante do exame sem outras alterações; sem sangue nas fezes, sem vômitos biliosos ou em jato, sem febre. Diante desse quadro, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Aqui há sinais de DOENÇA do refluxo (DRGE): regurgitação com irritabilidade/recusa alimentar, arqueamento e, sobretudo, REPERCUSSÃO nutricional (queda de percentil / achatamento da curva). Nesse cenário, indica-se teste terapêutico com IBP por 4-8 semanas associado a medidas gerais, reavaliando resposta (e, se persistir, investigar/encaminhar ao especialista). A queda de percentil e a repercussão clínica descaracterizam RGE fisiológico; conduta expectante isolada é inadequada. EED não é o exame para DRGE e não há dados de estenose de piloro (que cursa com vômitos em jato não biliosos por volta de 3-6 semanas, não aos 5 meses); seria uso incorreto do exame. Ranitidina foi retirada do mercado por contaminação por NDMA e IBP tem melhor perfil; além disso, tratar por tempo indeterminado sem reavaliação é inadequado. Cirurgia antirrefluxo é reservada a casos refratários ao tratamento clínico bem conduzido, não como primeira medida.

Questão 19 de 193

Homem, 58 anos, tabagista de longa data, procura atendimento por pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de 2 anos, com alívio parcial ao uso irregular de antiácidos. Nos últimos 3 meses, refere disfagia progressiva para alimentos sólidos e perda ponderal não intencional de 6 kg. Exame físico: mucosas hipocoradas (+/4+), abdome sem alterações. Hb 10,2 g/dL (VR 13,5–17,5). PA 128x78 mmHg, FC 82 bpm. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: o paciente apresenta sinais de alarme (disfagia progressiva, perda ponderal, anemia) associados a sintomas de refluxo crônico em homem >50 anos e tabagista — cenário que exige investigação estrutural imediata para excluir neoplasia esofágica/estenose e complicações da DRGE. A conduta indicada é a endoscopia digestiva alta antes de qualquer terapia empírica. O teste empírico com IBP é reservado a pacientes com sintomas típicos SEM sinais de alarme; aqui atrasaria o diagnóstico. A pHmetria avalia refluxo em casos sem esofagite e sintomas refratários, não investiga disfagia/perda de peso. A manometria é indicada na suspeita de distúrbio motor (ex.: acalásia) e após EDA excluir causa orgânica, não como primeiro passo. A esofagografia é menos sensível que a EDA e não permite biópsia, sendo inadequada frente a sinais de alarme.

Questão 20 de 193

Mulher, 34 anos, sem comorbidades, queixa-se de pirose retroesternal e regurgitação ácida cerca de 3 vezes por semana há 2 meses, tipicamente após refeições volumosas e ao deitar-se. Nega disfagia, odinofagia, perda de peso, vômitos ou anemia. Exame físico sem alterações. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, IMC 27 kg/m². Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente jovem com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) e SEM sinais de alarme: o diagnóstico é clínico e a conduta inicial consiste em medidas comportamentais (elevar cabeceira, evitar deitar após refeições, perda de peso, reduzir gordura/cafeína) associadas a teste terapêutico empírico com IBP por 4–8 semanas. A EDA não é necessária de rotina na ausência de sinais de alarme ou falha terapêutica. A pHmetria fica reservada a casos refratários ou pré-cirúrgicos com EDA normal, não como primeiro exame. A manometria não faz o diagnóstico de DRGE e é usada na investigação de distúrbios motores/pré-operatório. A fundoplicatura é indicada apenas após confirmação e falha/dependência do tratamento clínico, jamais como primeira linha.

Questão 21 de 193

Homem, 45 anos, com pirose e regurgitação há 1 ano, mantém sintomas relevantes apesar de uso de omeprazol 40 mg ao dia (dose dobrada), tomado corretamente 30 minutos antes do café da manhã e do jantar, por 8 semanas, com boa adesão confirmada. Endoscopia digestiva alta realizada em vigência do tratamento não evidenciou esofagite, esôfago de Barrett ou outras lesões (exame normal). Nega sinais de alarme. Qual é o próximo passo mais apropriado para investigação?

Comentário

Correta: Trata-se de DRGE refratária a IBP otimizado com endoscopia normal. Confirmadas adesão e dose adequadas e excluída lesão estrutural, o próximo passo é a monitorização ambulatorial do refluxo (pHmetria ou, idealmente, pH-impedância) para comprovar ou afastar refluxo patológico e correlacionar sintomas — definindo se há DRGE verdadeira, pirose funcional ou hipersensibilidade esofágica. Escalonar a dose acima do dobro tem benefício marginal e não esclarece o mecanismo dos sintomas persistentes. A cirurgia sem documentar refluxo ácido patológico pode falhar e é contraindicada nesse estágio. Repetir a EDA já normal, sem sinais de alarme, não agrega. A esofagografia não avalia exposição ácida nem correlação sintoma-refluxo, sendo inútil para o esclarecimento aqui necessário.

Questão 22 de 193

Mulher, 46 anos, contadora, com pirose retroesternal e regurgitação ácida há mais de 1 ano. Está em uso de omeprazol 20 mg 2x/dia, tomado 30-60 minutos antes do café da manhã e do jantar, de forma regular há 8 semanas, mas mantém sintomas em pelo menos 4 dias por semana. Nega disfagia, emagrecimento ou anemia. Endoscopia digestiva alta recente foi normal, sem esofagite erosiva nem esôfago de Barrett; pesquisa de Helicobacter pylori negativa. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de sintomas típicos refratários ao IBP já OTIMIZADO (dose dobrada, tomada correta antes das refeições, adesão adequada), com endoscopia normal e SEM evidência objetiva de DRGE — não há esofagite erosiva LA C ou D, Barrett longo nem estenose péptica. Pelo Consenso de Lyon, quando a DRGE ainda NÃO está comprovada, o próximo passo é a monitorização de refluxo (pHmetria com impedância de 24 h) realizada FORA do IBP, para confirmar refluxo patológico antes de escalonar. A fundoplicatura é precoce e inadequada sem diagnóstico objetivo comprovado. Trocar o omeprazol por esomeprazol e esperar mais 8 semanas apenas posterga a investigação, diante de terapia já otimizada e sem resposta. O procinético tem benefício marginal e não esclarece a causa da refratariedade. E partir para manometria com tratamento empírico de acalasia não se justifica: não há disfagia nem suspeita dessa doença, e a manometria isolada não diagnostica DRGE.

Questão 23 de 193

Homem, 58 anos, tabagista, com história de pirose e regurgitação há vários anos, tratada de forma intermitente com antiácidos. Há cerca de 8 semanas evolui com disfagia progressiva para sólidos e perda de 6 kg no período. Ao exame, mucosas hipocoradas (+/4+). Hemograma: Hb 10,2 g/dL (VR 13,5-17,5). Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O paciente apresenta sinais de alarme (disfagia progressiva, perda ponderal e anemia) em contexto de refluxo crônico e tabagismo — cenário de risco para complicação péptica (estenose), esôfago de Barrett ou neoplasia esofágica/gástrica. Diante de qualquer sinal de alarme, a conduta é a endoscopia digestiva alta pronta, que permite diagnóstico, biópsia e estadiamento. IBP empírico é contraindicada, pois pode mascarar e retardar o diagnóstico de câncer. Esofagograma tem menor acurácia e não permite biópsia. Manometria investiga distúrbio motor, sem prioridade aqui e sem avaliar mucosa. PHmetria quantifica refluxo, mas não elucida disfagia com sinais de alarme.

Questão 24 de 193

Mulher, 28 anos, hígida, refere queimação retroesternal ascendente que ocorre após refeições volumosas e ao deitar-se, há 3 meses, com melhora parcial ao uso esporádico de antiácidos. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento, vômitos ou anemia. Exame físico sem alterações. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Paciente jovem com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação relacionadas a refeições e decúbito) e SEM sinais de alarme. Nesse cenário o diagnóstico é clínico e a conduta inicial recomendada é a combinação de medidas comportamentais/dietéticas com teste terapêutico empírico de IBP por 4-8 semanas. Endoscopia de rotina não é necessária em jovem sem sinais de alarme. PHmetria e D (manometria) são exames de segunda linha, reservados a casos refratários ou pré-operatórios, não à abordagem inicial. H. pylori não faz parte do manejo inicial da DRGE — a erradicação não melhora o refluxo e a bactéria não é sua causa.

Questão 25 de 193

Mulher, 42 anos, sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de pirose (queimação retroesternal ascendente) e regurgitação ácida há cerca de 3 meses. Refere que os sintomas pioram após refeições volumosas e ao deitar-se logo após comer, com alívio parcial com antiácidos. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia ou hemorragia digestiva. Exame físico sem alterações; sinais vitais normais. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: Paciente jovem, com quadro típico de DRGE (pirose e regurgitação relacionadas a refeição/decúbito) e SEM sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, sangramento, idade >55-60 anos), tem diagnóstico clínico presuntivo. A conduta padrão é teste terapêutico empírico com IBP por 4-8 semanas somado a medidas antirrefluxo, sem necessidade de exames iniciais. Endoscopia só está indicada de imediato na presença de sinais de alarme ou idade de risco. PHmetria fica reservada a casos refratários ou pré-cirúrgicos, não para o diagnóstico inicial de quadro típico. Não há indicação de tratar H. pylori na DRGE (não é sua causa). Manometria é usada para investigar distúrbios motores/pré-fundoplicatura, não no diagnóstico inicial.

Questão 26 de 193

Homem, 58 anos, tabagista, com história de pirose e regurgitação há mais de 10 anos, uso intermitente de antiácidos e omeprazol por conta própria. Nas últimas 6 semanas evoluiu com disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e agora também para pastosos, associada a perda de 6 kg no período e sensação de empachamento. Ao exame: descorado (+/4+), IMC 22 kg/m². Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o paciente apresenta múltiplos sinais de alarme sobrepostos à DRGE crônica: disfagia progressiva, perda ponderal, anemia e idade >55 anos, com tabagismo. Esse cenário exige endoscopia digestiva alta com biópsias com urgência para excluir neoplasia esofágica/esofagite grave/estenose, e não mais tratamento empírico. Aumentar IBP sem investigar mascara e retarda o diagnóstico de possível câncer. Procinético não investiga a causa orgânica da disfagia. O exame contrastado tem menor sensibilidade e não permite biópsia; a EDA é o método de escolha diante de sinais de alarme. PHmetria não avalia lesão estrutural nem obtém histologia, sendo inadequada frente a sinais de alarme.

Questão 27 de 193

Homem, 60 anos, com DRGE de longa data em uso contínuo de IBP, realiza endoscopia digestiva alta que evidencia epitélio colunar de coloração salmão estendendo-se por 2 cm acima da junção esofagogástrica. As biópsias confirmam metaplasia intestinal (esôfago de Barrett) SEM displasia. Considerando as recomendações atuais, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Esôfago de Barrett com metaplasia intestinal confirmada e SEM displasia tem baixo risco anual de progressão para adenocarcinoma. A conduta recomendada é manter o IBP (controle do refluxo) e realizar endoscopia de vigilância com biópsias em intervalo de 3 a 5 anos. A ablação por radiofrequência é indicada quando há displasia (de baixo ou alto grau), não no Barrett sem displasia. Esofagectomia é conduta para adenocarcinoma/displasia de alto grau em casos selecionados, desproporcional aqui. Vigilância em 6-12 meses seria adequada para displasia de baixo grau, não para ausência de displasia. Suspender o IBP e abandonar a vigilância é inadequado, pois o Barrett persiste como lesão pré-maligna mesmo com controle sintomático.

Questão 28 de 193

Homem, 40 anos, com pirose e regurgitação típicas há 5 anos, sem disfagia ou perda de peso. Endoscopia com esofagite leve. A pHmetria de 24 horas mostra escore de DeMeester elevado (58; VR < 14,7) e a manometria esofágica é normal, com peristalse preservada. Os sintomas são bem controlados com inibidor de bomba de prótons, porém ele é dependente da medicação contínua e deseja tratamento definitivo. Qual a opção cirúrgica de escolha?

Comentário

Correta: Em DRGE bem documentada (DeMeester elevado), com peristalse normal à manometria e boa resposta ao PPI, o tratamento cirúrgico padrão é a fundoplicatura total a Nissen (válvula de 360°) por videolaparoscopia, indicada em paciente jovem PPI-dependente que deseja tratamento definitivo. O sleeve trata obesidade e tende a PIORAR o refluxo, não sendo procedimento antirrefluxo. A cardiomiotomia a Heller é o tratamento da acalasia, ausente aqui. Vagotomia com piloroplastia é conduta de doença ulcerosa/hipersecreção, sem papel na DRGE. A esofagectomia é procedimento de grande porte reservado a neoplasia ou Barrett com displasia de alto grau/câncer, desproporcional a este caso.

Questão 29 de 193

Mulher, 52 anos, submetida há 3 semanas a fundoplicatura a Nissen laparoscópica por DRGE, sem intercorrências no intra e pós-operatório imediato. Retorna referindo disfagia para alimentos sólidos, mas tolerando bem líquidos e dieta pastosa. Nega vômitos, dor torácica, febre ou perda de peso. Exame abdominal sem alterações. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Disfagia leve para sólidos nas primeiras semanas após fundoplicatura é comum e habitualmente transitória, decorrente do edema da válvula e do hiato; a conduta é orientação dietética (progressão de líquidos/pastosos para sólidos) e observação, pois a maioria resolve espontaneamente em algumas semanas. Reoperação é reservada a disfagia persistente/incapacitante ou falha estrutural comprovada (válvula muito apertada, migração), não à fase edematosa precoce. Dilatação endoscópica precoce é evitada pelo risco de deiscência/perfuração da válvula recém-construída; considera-se apenas na disfagia persistente após semanas. Refazer a investigação e desfazer a válvula é desproporcional a um quadro leve e transitório. Corticoide sistêmico em altas doses não tem indicação e traz riscos sobre a cicatrização.

Questão 30 de 193

Homem, 58 anos, motorista, refere pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de 8 meses, com melhora parcial ao uso irregular de antiácidos. Nas últimas 4 semanas passou a apresentar disfagia progressiva para sólidos e perda de 6 kg não intencional. Nega tabagismo. Ao exame: descorado (2+/4+), abdome sem alterações. Exames: Hb 10,2 g/dL (VR 13–17), VCM 74 fL (VR 80–100). Diante do quadro, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Embora o quadro tenha iniciado como DRGE típica (pirose e regurgitação), surgiram sinais de alarme — disfagia progressiva, perda ponderal e anemia ferropriva (Hb 10,2 com VCM 74) — que impõem investigação endoscópica imediata para excluir neoplasia esofágica/gástrica e estenose, independentemente da idade. A prova terapêutica empírica com IBP é apropriada apenas na DRGE típica SEM sinais de alarme; aqui retardaria o diagnóstico de uma possível malignidade. A pHmetria avalia exposição ácida e refluxo, não investiga a causa estrutural da disfagia nem o sangramento. A manometria estuda distúrbios motores (ex.: acalasia), mas não é o primeiro passo diante de disfagia com sinais de alarme, sendo indicada após excluir lesão orgânica pela endoscopia. A esofagografia baritada pode sugerir estenose, porém não permite biópsia e é inferior à endoscopia na avaliação de disfagia com alarme.

Questão 31 de 193

Mulher, 42 anos, secretária, procura ambulatório com pirose retroesternal e regurgitação ácida há 8 meses, de caráter progressivo, pior ao deitar-se e após refeições volumosas. Refere alívio parcial com antiácidos. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento, vômitos ou anemia. Exame físico sem alterações. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: Paciente jovem (<60 anos), com sintomas típicos de DRGE (pirose + regurgitação) e SEM sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, anemia, sangramento). A conduta inicial recomendada pelas diretrizes é a prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose plena por 4–8 semanas, associada a medidas comportamentais (elevar cabeceira, evitar deitar após refeições, redução de peso). A cirurgia antirrefluxo é reservada para casos refratários, dependência de IBP em jovens ou complicações — nunca primeira linha em quadro típico não investigado. O antagonista H2 tem eficácia inferior ao IBP no controle da esofagite e não é a primeira escolha, ainda mais em dose única. Procinético isolado não controla a exposição ácida e não é monoterapia recomendada. A EDA não está indicada de imediato na ausência de sinais de alarme; seria excesso propedêutico.

Questão 32 de 193

Homem, 55 anos, motorista, com DRGE há 6 anos, refratária a IBP em dose dobrada, apresentando esofagite erosiva grau C (Los Angeles) na endoscopia. Foi indicado tratamento cirúrgico. A manometria esofágica pré-operatória demonstra peristalse ineficaz, com contrações de baixa amplitude (<30 mmHg) em mais de 70% das deglutições e esfíncter inferior do esôfago hipotônico. A pHmetria de 24 horas confirma refluxo ácido patológico (DeMeester elevado). Qual a técnica cirúrgica mais indicada para este paciente?

Comentário

Correta: a manometria evidencia hipomotilidade esofágica importante (peristalse ineficaz em >70% das deglutições). Nesse cenário, a fundoplicatura total (360°) impõe resistência excessiva à passagem do bolo por um esôfago já hipocontrátil, com alto risco de disfagia pós-operatória. A conduta consagrada é a fundoplicatura PARCIAL (Toupet posterior 270° ou Dor anterior), que controla o refluxo com menor resistência à deglutição — daí o papel da manometria em individualizar a válvula. O Nissen total é a escolha quando há motilidade preservada; na hipomotilidade grave predispõe à disfagia. O sleeve é procedimento bariátrico que reduz a pressão do EIE e tende a PIORAR o refluxo — contraindicado na DRGE. Esofagectomia é cirurgia de grande porte reservada a neoplasia ou esôfago terminal, desproporcional aqui. A miotomia a Heller trata acalásia (obstrução funcional por relaxamento ausente do EIE), diagnóstico incompatível com refluxo ácido patológico e hipotonia do esfíncter.

Questão 33 de 193

Homem de 53 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de oito meses, com piora após refeições volumosas e ao deitar. Nas últimas seis semanas, passou a apresentar dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos e refere perda de 6 kg no período, sem alteração da dieta. É tabagista (30 maços-ano) e etilista social. Ao exame, encontra-se emagrecido, sem massas cervicais ou abdominais palpáveis; restante do exame físico sem alterações. Nega uso prévio de medicações para o sintoma. Diante do quadro, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O paciente apresenta sinais de alarme (disfagia progressiva, perda de peso, idade acima de 45-50 anos, tabagismo), que contraindicam a prova terapêutica empírica e impõem investigação endoscópica imediata para excluir neoplasia esofágica e complicações da DRGE (correta: endoscopia digestiva alta). O IBP empírico só é aceitável na DRGE típica SEM sinais de alarme. A pHmetria de 24 horas investiga refluxo em casos duvidosos ou refratários com endoscopia normal, não sendo o primeiro passo aqui. A pesquisa de H. pylori é indicada na investigação de dispepsia/úlcera, não explicando disfagia com perda ponderal.

Questão 34 de 193

Mulher de 42 anos retorna ao ambulatório de clínica médica do SUS com queixa persistente de pirose e regurgitação. Vem em uso regular e comprovadamente aderente de omeprazol 40 mg/dia, tomado 30 minutos antes do café, há 12 semanas, associado a medidas comportamentais antirrefluxo, sem melhora significativa dos sintomas. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou sangramento. Foi submetida recentemente a endoscopia digestiva alta, que não evidenciou esofagite, estenose, hérnia volumosa ou outras alterações mucosas. Está assintomática do ponto de vista cardiovascular. Considerando o quadro de sintomas refratários com endoscopia normal, qual é o exame mais indicado para prosseguir a investigação?

Comentário

Trata-se de DRGE refratária ao IBP otimizado com endoscopia normal. Nessa situação, o próximo passo é a monitorização do refluxo por impedâncio-pHmetria (ou pHmetria) de 24 horas, que confirma ou afasta refluxo patológico e correlaciona sintomas ao refluxo, orientando a conduta subsequente (correta). Repetir cegamente IBP em dose dobrada por mais oito semanas sem esclarecer o diagnóstico não é a melhor estratégia após falha comprovada. A esofagografia baritada tem baixa sensibilidade para refluxo e para lesões mucosas, sendo inadequada para essa investigação. Manter conduta expectante deixa o quadro refratário sem esclarecimento etiológico.

Questão 35 de 193

Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo, há cerca de três meses, sensação de queimação retroesternal ascendente e retorno de conteúdo ácido à boca, sintomas que ocorrem tipicamente após refeições gordurosas e quando se deita logo após comer. Refere alívio parcial com antiácidos. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, perda de peso, anemia ou sangramento digestivo. É obeso (IMC 32 kg/m2) e sedentário. O exame físico é normal. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta inicial mais adequada para este paciente?

Comentário

O quadro é típico de doença do refluxo gastroesofágico (pirose e regurgitação relacionadas a decúbito/refeições) em paciente jovem, sem sinais de alarme. A conduta inicial recomendada é a prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons associada a medidas comportamentais antirrefluxo (perda de peso, elevar a cabeceira, evitar deitar após comer, fracionar refeições) - correta. A endoscopia não é necessária de rotina na DRGE típica sem sinais de alarme. A pHmetria é reservada a casos duvidosos ou refratários, não sendo indicada antes do tratamento empírico. A cirurgia antirrefluxo é considerada apenas em casos selecionados após falha ou intolerância ao tratamento clínico bem conduzido.

Questão 36 de 193

Um homem de 42 anos, motorista, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de queimação retroesternal que sobe em direção à garganta há cerca de 6 meses. Os sintomas pioram após refeições volumosas, ao deitar-se e quando se abaixa para amarrar os sapatos; refere ainda regurgitação de conteúdo azedo e sensação de gosto amargo na boca pela manhã. Nega disfagia, perda de peso, vômitos ou sangramento. É obeso (IMC 33 kg/m²), tabagista e relata ingesta frequente de café e refrigerantes. O exame físico é normal. Considerando o quadro clínico, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial adequada?

Comentário

O quadro de pirose retroesternal ascendente e regurgitação ácida, com fatores de piora típicos (decúbito, flexão, refeições volumosas, obesidade, tabagismo), é característico da doença do refluxo gastroesofágico. Na ausência de sinais de alarme, a conduta inicial recomendada é a prova terapêutica com medidas comportamentais (perda de peso, elevar a cabeceira, evitar cafeína/tabaco) associada a inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas, sem necessidade de endoscopia inicial. A fundoplicatura é reservada a casos selecionados após investigação, não como primeira conduta. Não há epigastralgia/dispepsia sugerindo úlcera que justifique EDA de urgência, nem disfagia intermitente com dor torácica sugerindo espasmo esofágico.

Questão 37 de 193

Uma mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando pirose e regurgitação há cerca de 3 anos, para as quais fazia uso irregular de antiácidos. Há dois meses passou a apresentar dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos, que agora também ocorre com líquidos, associada a perda de 6 kg no período. Nega febre. Ao exame, encontra-se emagrecida, descorada (+/4+), com abdome flácido e indolor. Diante da mudança do padrão dos sintomas nesta paciente, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A paciente com refluxo crônico desenvolveu sinais de alarme: disfagia progressiva (sólidos depois líquidos), perda de peso e anemia (palidez), em idade acima de 45-50 anos. Esses achados obrigam a investigação com endoscopia digestiva alta e biópsias para excluir neoplasia esofágica/gástrica e outras causas orgânicas de disfagia. Aumentar o IBP ou usar procinético atrasa perigosamente o diagnóstico frente a sinais de alarme. Indicar fundoplicatura sem antes esclarecer a causa da disfagia é inadequado e potencialmente danoso — a cirurgia antirrefluxo está contraindicada até que se afaste malignidade ou distúrbio motor.

Questão 38 de 193

Um homem de 39 anos, com doença do refluxo gastroesofágico documentada há 5 anos, é acompanhado no ambulatório. Ele apresenta boa resposta sintomática ao uso contínuo de inibidor de bomba de prótons em dose plena, com endoscopia recente evidenciando esofagite leve, mas manifesta o desejo de suspender a medicação de uso diário e questiona sobre o tratamento cirúrgico. Não há disfagia nem perda de peso. O cirurgião concorda em avaliar a indicação de fundoplicatura laparoscópica. Antes de indicar a operação, qual exame é considerado indispensável na avaliação pré-operatória deste paciente?

Comentário

Antes da fundoplicatura, a manometria esofágica é indispensável: ela avalia a peristalse do corpo do esôfago e a função do esfíncter inferior, permitindo excluir distúrbios motores como acalasia (cuja pirose/regurgitação pode simular DRGE) e orientar o tipo de válvula (total x parcial) conforme a reserva peristáltica, reduzindo o risco de disfagia pós-operatória. A pHmetria/impedância confirma o refluxo, mas a manometria é a que muda a decisão sobre operar e como operar. USG de abdome, trânsito intestinal e cintilografia de esvaziamento gástrico não fazem parte da avaliação de rotina que define a indicação da cirurgia antirrefluxo.

Questão 39 de 193

Uma mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de ardência retroesternal ascendente há cerca de quatro meses, que piora após as refeições volumosas e quando se deita logo após o jantar. Refere também sensação de retorno de conteúdo ácido à boca, sobretudo à noite, e melhora parcial com antiácidos comuns. Nega disfagia, emagrecimento, vômitos, anemia ou dor abdominal significativa. Faz uso frequente de café e refrigerantes, está acima do peso e não usa medicações contínuas. Exame físico sem alterações. Considerando o quadro típico e a ausência de sinais de alarme, qual é a conduta inicial mais adequada nesse nível de atenção?

Comentário

Em paciente jovem, com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) e SEM sinais de alarme, a diretriz recomenda prova terapêutica empírica com inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas somada a medidas comportamentais (perder peso, evitar refeições próximas ao deitar, reduzir cafeína/álcool). Endoscopia só está indicada de início se houver sinais de alarme ou idade mais avançada. Pesquisa de H. pylori não é conduta padrão na DRGE, pois a bactéria não é sua causa. Esofagografia tem baixa sensibilidade e não é exame de primeira linha.

Questão 40 de 193

Um homem de 59 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando pirose e regurgitação há mais de dez anos, para as quais usava antiácidos por conta própria. Nos últimos três meses, porém, passou a apresentar dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos, sensação de que a comida "para" atrás do esterno e perda de aproximadamente 7 kg no período, sem dieta. Refere ainda cansaço aos esforços. Ao exame, apresenta-se emagrecido e com mucosas descoradas. É tabagista de longa data. Diante desse quadro, qual é a conduta mais apropriada a ser tomada neste momento?

Comentário

O paciente apresenta SINAIS DE ALARME (disfagia progressiva, emagrecimento, anemia/palidez, idade acima de 50-55 anos, tabagismo), que impõem investigação endoscópica imediata para excluir neoplasia esofágica ou esofagite/estenose. Prova empírica ou ajuste de PPI são inadequados e retardam o diagnóstico de uma possível malignidade. Cirurgia antirrefluxo jamais é indicada sem investigação prévia e diagnóstico definido. A presença de sinal de alarme muda a conduta: da terapia empírica para a endoscopia diagnóstica.

Questão 41 de 193

Uma mulher de 46 anos retorna à Unidade de Saúde da Família mantendo queixa de pirose e regurgitação. Há oito semanas foi orientada a usar corretamente um inibidor de bomba de prótons em dose plena, 30 minutos antes do café da manhã, associado a medidas comportamentais, que afirma ter seguido de forma adequada. Apesar disso, os sintomas persistem quase diariamente e comprometem seu sono. Foi submetida a endoscopia digestiva alta, que não evidenciou esofagite, estenose, Barrett ou outras lesões. Nega disfagia, emagrecimento ou anemia. Diante da persistência dos sintomas com endoscopia normal, qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Trata-se de DRGE refratária (sintomas persistentes apesar de PPI otimizado por 8 semanas) com endoscopia normal. Nessa situação, o próximo passo é documentar objetivamente o refluxo por pHmetria esofágica (idealmente com impedanciometria), que confirma exposição ácida anormal e correlaciona sintomas ao refluxo, diferenciando DRGE verdadeira de pirose funcional ou hipersensibilidade esofágica. Manter a mesma dose indefinidamente ignora a falha terapêutica. Indicar cirurgia sem confirmação objetiva de refluxo é inadequado e pode piorar sintomas funcionais. Trocar por H2 representa retrocesso terapêutico, pois é menos potente que o PPI.

Questão 42 de 193

Homem de 58 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de pirose retroesternal e regurgitação ácida há cerca de dez anos, com melhora apenas parcial ao uso intermitente de antiácidos. Há três meses, refere dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos e, nas últimas semanas, também pastosos. Relata perda de 7 kg no período, sem dieta ou aumento de atividade física. É tabagista (30 anos-maço) e etilista social. Ao exame físico: descorado (++/4+), índice de massa corporal de 21 kg/m², sem linfonodomegalias, abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias. Hemograma: hemoglobina 9,8 g/dL, volume corpuscular médio 72 fL. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O paciente tem pirose crônica de longa data associada a SINAIS DE ALARME: disfagia progressiva (sólidos para pastosos), perda ponderal involuntária, anemia microcítica e idade acima de 45-50 anos, além de tabagismo e etilismo. Diretrizes brasileiras e o protocolo do Ministério da Saúde determinam que, diante de qualquer sinal de alarme, a endoscopia digestiva alta com biópsias é mandatória e prioritária, para afastar neoplasia esofágica/gástrica e estenose péptica — o tratamento empírico está formalmente contraindicado nesse cenário. Tratamento empírico com IBP só é aceitável em paciente jovem, com sintomas típicos e SEM sinais de alarme; aqui mascararia e retardaria o diagnóstico de câncer. PHmetria e manometria não são exames de primeira linha e não avaliam lesão mucosa/neoplasia; ficam reservados a casos refratários com endoscopia normal ou avaliação pré-operatória. O estudo contrastado tem baixa sensibilidade para lesões mucosas precoces e não permite biópsia, não substituindo a endoscopia na investigação de disfagia com alarme.

Questão 43 de 193

Mulher de 42 anos retorna à unidade básica de saúde após oito semanas de uso regular de omeprazol 20 mg, tomado em jejum 30 minutos antes do desjejum, prescrito por pirose retroesternal e regurgitação três a quatro vezes por semana há um ano. Refere ter aderido às medidas comportamentais (perdeu 4 kg, elevou a cabeceira da cama, evita deitar após as refeições) e afirma não ter percebido nenhuma melhora dos sintomas. Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento involuntário, vômitos ou sangramentos. Endoscopia digestiva alta realizada há três semanas foi descrita como normal, sem esofagite, sem hérnia hiatal e sem outras alterações. Exame físico sem alterações. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Sintomas típicos SEM resposta alguma a oito semanas de IBP em dose plena, com boa adesão, tomada correta (em jejum, antes da refeição), medidas comportamentais implementadas e endoscopia NORMAL configuram refluxo refratário com necessidade de investigação funcional. Nesse cenário, a probabilidade de o diagnóstico não ser doença do refluxo gastroesofágico é alta (pirose funcional, hipersensibilidade esofágica, dispepsia, esofagite eosinofílica, distúrbio motor). A pHmetria/impedanciopHmetria de 24 horas SEM IBP (suspenso 7 dias antes) é o exame indicado para documentar exposição ácida anormal e correlação sintoma-refluxo, definindo se há ou não DRGE antes de qualquer escalonamento. Repetir endoscopia normal em paciente sem sinais de alarme não agrega e mantém tratamento ineficaz por mais seis meses. Manter/associar supressão ácida indefinidamente em quem não respondeu a nada é perpetuar terapia sem benefício e sem diagnóstico, expondo a efeitos adversos de uso prolongado. A fundoplicatura exige DRGE comprovada e é justamente nos não respondedores ao IBP com pHmetria normal que os piores resultados cirúrgicos ocorrem — operar sem documentação funcional é erro formal de indicação.

Questão 44 de 193

Homem de 48 anos, motorista de aplicativo, procura a unidade básica de saúde queixando-se de pirose retroesternal e regurgitação ácida há cinco anos, com piora ao deitar-se e após refeições volumosas. Relata melhora completa dos sintomas com omeprazol 40 mg/dia, porém recidiva em duas a três semanas sempre que interrompe a medicação. Nega disfagia, emagrecimento, anemia ou vômitos. Antecedentes: obesidade (IMC 31 kg/m²) e tabagismo de 20 anos-maço. Exame físico sem alterações. Endoscopia digestiva alta há dois meses evidenciou esofagite erosiva de Los Angeles grau B, com biópsias sem metaplasia intestinal. O paciente insiste em tratamento cirúrgico definitivo por não desejar medicação contínua. Nesse contexto, qual exame é indispensável na avaliação pré-operatória?

Comentário

A esofagite erosiva de Los Angeles grau B já documenta objetivamente a doença do refluxo gastroesofágico, tornando a pHmetria dispensável neste caso — ela é exigida quando a endoscopia é normal (doença não erosiva) ou os sintomas são atípicos. Restam dois passos: reconhecer que o refluxo está provado e identificar o que ainda falta antes de operar. A manometria esofágica é indispensável porque exclui acalasia e outros distúrbios motores que contraindicam ou modificam a operação (fundoplicatura total de Nissen versus parcial tipo Toupet/Dor em hipomotilidade grave). A pHmetria não acrescenta neste cenário de esofagite erosiva comprovada. A esofagografia baritada é complementar (útil em hérnias volumosas/esôfago curto), mas não indispensável nem definidora da indicação. A cintilografia de esvaziamento gástrico só se justifica na suspeita clínica de gastroparesia (plenitude precoce, vômitos de estase, diabetes de longa data), ausente aqui.

Questão 45 de 193

Mulher de 42 anos foi submetida a fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia em hospital de referência do SUS, por doença do refluxo gastroesofágico com esofagite erosiva e dependência de inibidor de bomba de prótons. A operação e o pós-operatório imediato transcorreram sem intercorrências. Retorna ao ambulatório três semanas após a alta queixando-se de dificuldade para engolir alimentos sólidos, com sensação de parada retroesternal e necessidade de ingerir líquidos para progressão do bolo alimentar. Aceita bem líquidos e dieta pastosa, nega vômitos, dor torácica, febre ou odinofagia. Perdeu 1,5 kg desde a operação. Exame físico normal, com feridas operatórias cicatrizadas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O raciocínio tem dois passos: reconhecer que disfagia nas primeiras semanas após fundoplicatura é achado esperado — decorre do edema da válvula e da hiatoplastia — e concluir que a conduta é expectante. A disfagia precoce ocorre na maioria dos operados e regride espontaneamente em 6 a 12 semanas; a conduta correta é dieta pastosa fracionada, orientação alimentar e reavaliação, reservando investigação para disfagia persistente além de 8 a 12 semanas ou com impossibilidade de ingesta/perda ponderal importante. A dilatação endoscópica precoce é contraindicada: além de o quadro ser transitório, há risco de perfuração e de desfazer a válvula recém-construída. A reoperação precoce é injustificada em quadro sem obstrução completa e com evolução favorável esperada. Endoscopia de urgência e dobrar o inibidor de bomba de prótons partem de hipótese equivocada — a queixa é disfagia, não pirose, e não há sinal de recidiva do refluxo.

Questão 46 de 193

Homem de 57 anos, aposentado, é atendido em ambulatório de gastroenterologia referenciado pela equipe de saúde da família. Relata pirose e regurgitação há cerca de 15 anos, com uso irregular de omeprazol nesse período. Nega disfagia, emagrecimento, anemia, vômitos ou história familiar de neoplasia. Antecedentes: sobrepeso e etilismo social. Exame físico sem particularidades. A endoscopia digestiva alta evidenciou hérnia hiatal de 3 cm e projeções de mucosa cor salmão estendendo-se por 3 cm acima da junção esofagogástrica, com epitélio de aspecto colunar; não havia nódulos, úlceras ou irregularidades. As biópsias dirigidas revelaram metaplasia intestinal, sem displasia. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados?

Comentário

Dois passos: a mucosa cor salmão acima da junção esofagogástrica com metaplasia intestinal confirmada à biópsia define esôfago de Barrett; a ausência de displasia define a conduta. Em segmento curto (3 cm) sem displasia, o manejo é controle do refluxo com inibidor de bomba de prótons em dose plena e vigilância endoscópica com biópsias seriadas a cada 3 a 5 anos, dada a baixa taxa anual de progressão para adenocarcinoma. A ablação por radiofrequência é reservada a displasia (de baixo ou alto grau) ou carcinoma intramucoso, não ao Barrett sem displasia. Esofagite eosinofílica cursa com disfagia e impactação alimentar, e a endoscopia mostra anéis, sulcos e exsudatos brancacentos, com eosinófilos na biópsia — nada disso está presente. Adenocarcinoma exige atipia/invasão à histologia; não há nódulo, úlcera nem displasia, de modo que esofagectomia seria conduta desproporcional e iatrogênica.

Questão 47 de 193

Homem de 58 anos, tabagista (30 anos-maço) e etilista social, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de queimação retroesternal e regurgitação ácida há cerca de cinco anos, com piora após refeições volumosas e ao deitar-se. Refere que, nos últimos três meses, passou a apresentar dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos e emagrecimento de 7 kg, sem dieta ou mudança de rotina. Faz uso irregular de omeprazol comprado por conta própria, com alívio apenas parcial dos sintomas. Ao exame físico: IMC 21 kg/m², mucosas hipocoradas (+/4+), ausculta cardiopulmonar sem alterações, abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Hemograma revela hemoglobina de 9,8 g/dL e VCM de 72 fL. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O paciente tem sintomas típicos de DRGE de longa data, mas apresenta SINAIS DE ALARME — disfagia progressiva para sólidos, perda ponderal significativa e anemia microcítica —, além de idade acima de 40-45 anos e tabagismo. O raciocínio tem dois passos: reconhecer que a síndrome é de refluxo E identificar que os sinais de alarme retiram o caso da via do teste terapêutico empírico, obrigando a investigação endoscópica para excluir esofagite complicada, estenose péptica, esôfago de Barrett e, sobretudo, neoplasia esofágica/gástrica (Ministério da Saúde e diretrizes brasileiras de DRGE). CORRETA: a EDA é o próximo passo, sendo o encaminhamento para o exame prioridade nesta situação. Errada: teste terapêutico empírico com IBP só é aceitável em paciente jovem, com sintomas típicos e SEM sinais de alarme — aqui retardaria um possível diagnóstico de câncer. Errada: a pHmetria não é exame inicial e não avalia a mucosa; fica reservada a casos duvidosos ou pré-operatórios, sempre após a endoscopia. Errada: manometria e indicação cirúrgica pressupõem diagnóstico estabelecido e mucosa investigada; ademais, não há refratariedade real, pois o uso do IBP foi irregular e sem orientação adequada.

Questão 48 de 193

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de queimação retroesternal ascendente e regurgitação ácida, duas a três vezes por semana, há quatro meses. Refere piora após refeições volumosas e ao deitar-se logo após o jantar. Nega disfagia, vômitos, perda de peso ou sangramento. Exame físico sem alterações; IMC de 29 kg/m². Hemograma recente normal. Qual é a conduta inicial mais adequada nesse nível de atenção?

Comentário

O quadro é típico de DRGE (pirose e regurgitação, com fatores posturais/alimentares) em paciente jovem e sem sinais de alarme: o diagnóstico é clínico e a conduta na APS é o tratamento empírico com IBP por 8 semanas somado a medidas comportamentais (perda de peso, elevação da cabeceira, evitar deitar após refeições). Endoscopia não é necessária na ausência de sinais de alarme ou de idade de risco, servindo para investigar complicações, não para confirmar DRGE típica. A pHmetria é exame de centro especializado, reservado a casos duvidosos ou refratários e não é passo inicial. A fundoplicatura é opção para casos refratários/selecionados, jamais antes do tratamento clínico.

Questão 49 de 193

Homem de 58 anos, tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde relatando pirose há cerca de 10 anos, tratada por conta própria com antiácidos. Nos últimos 3 meses, notou dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos, associada à perda de 6 kg não intencional. Exame físico: descorado 1+/4+. Hemoglobina de 10,2 g/dL, com volume corpuscular médio de 74 fL. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Disfagia progressiva para sólidos, emagrecimento e anemia ferropriva em paciente acima de 45-50 anos com pirose de longa data são sinais de alarme que impõem endoscopia digestiva alta com biópsias, para excluir esôfago de Barrett, estenose péptica e adenocarcinoma. Escalonar IBP e reavaliar posterga o diagnóstico de uma possível neoplasia e pode mascarar sintomas. A esofagomanometria avalia distúrbios motores e só faz sentido após a endoscopia excluir causa orgânica. A esofagografia baritada tem baixa sensibilidade para lesões mucosas e não permite biópsia, não substituindo a endoscopia diante de sinais de alarme.

Questão 50 de 193

Mulher de 45 anos retorna à Unidade Básica de Saúde mantendo pirose diária e regurgitação apesar de 8 semanas de omeprazol 20 mg/dia, que refere tomar sempre logo após o café da manhã, às vezes esquecendo em dias de trabalho. Endoscopia digestiva alta há 2 meses: esofagite erosiva grau A de Los Angeles. Sem disfagia, sem perda de peso. IMC de 32 kg/m². Qual é a conduta mais adequada agora?

Comentário

Antes de rotular a DRGE como refratária é obrigatório checar a otimização do tratamento: o IBP é pró-fármaco que depende de bombas ativadas, devendo ser tomado 30-60 minutos ANTES da refeição — tomá-lo após o café reduz muito a eficácia. Corrigido o horário, reforçada a adesão e as medidas antirrefluxo (incluindo perda de peso), escalona-se para dose dobrada antes de café e jantar, com reavaliação em 8 semanas. A pHmetria com impedanciometria é exame de centro especializado, indicada apenas após verdadeira falha de IBP otimizado, e a escolha de fazê-la em uso ou fora do IBP depende da confirmação prévia de doença — não cabe aqui. Bloqueador H2 é menos potente que o IBP e representa desescalonamento em paciente com esofagite erosiva. A fundoplicatura exige documentação objetiva de refluxo e falha do tratamento clínico otimizado, o que ainda não ocorreu.

Questão 51 de 193

Homem de 56 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo pirose retroesternal e regurgitação há três anos, com alívio parcial ao uso intermitente de omeprazol. Nos últimos dois meses passou a apresentar disfagia progressiva para alimentos sólidos e perda de 6 kg não intencional. Tabagista (30 anos-maço). Ao exame: IMC 22 kg/m², descorado ++/4+, abdome sem massas, sem linfonodomegalias. Hemograma: hemoglobina 10,8 g/dL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Disfagia progressiva, perda ponderal e anemia em paciente com pirose crônica são sinais de alarme: a prioridade é excluir neoplasia esofagogástrica e estenose péptica, o que exige endoscopia digestiva alta com biópsias, com encaminhamento prioritário da APS para o serviço de referência. Errada porque escalonar IBP sem endoscopia mascara e retarda o diagnóstico de câncer diante de sinal de alarme. Errada porque a pHmetria não avalia lesão estrutural e nunca precede a endoscopia quando há alarme. Errada porque a fundoplicatura é contraindicada antes de definir a causa da disfagia e jamais é indicada apenas por sintoma de refluxo com alarme.

Questão 52 de 193

Mulher de 42 anos é avaliada em ambulatório de referência do SUS. Tem pirose e regurgitação há cinco anos, com boa resposta sintomática a omeprazol 40 mg/dia, mas deseja tratamento cirúrgico por depender continuamente da medicação. IMC 26 kg/m². Endoscopia recente: esofagite erosiva de Los Angeles grau A, sem hérnia hiatal volumosa, sem esôfago de Barrett e sem estenose. Qual investigação é indispensável antes de indicar a fundoplicatura?

Comentário

A esofagite Los Angeles grau A é achado inespecífico (ocorre em indivíduos sem refluxo patológico) e não confirma DRGE — apenas graus C/D, Barrett longo ou estenose péptica dispensam a pHmetria; logo, a documentação objetiva do refluxo é obrigatória antes da cirurgia. A manometria também é indispensável, para excluir acalasia ou distúrbio motor maior (que contraindicam a fundoplicatura total) e definir válvula total versus parcial. Errada porque a esofagografia não quantifica exposição ácida nem substitui a manometria. Errada porque repetir a endoscopia não documenta refluxo nem avalia a motilidade. Errada porque esses exames investigam gastroparesia e doença biliar, sem papel na avaliação pré-operatória padrão da DRGE.

Questão 53 de 193

Homem de 45 anos foi submetido a fundoplicatura de Nissen laparoscópica há quatro semanas, por DRGE com dependência de IBP, e retorna à Unidade Básica de Saúde queixando disfagia para alimentos sólidos, sem odinofagia. Aceita bem líquidos e pastosos, perdeu 2 kg desde a cirurgia, nega febre, vômitos ou dor torácica. Exame físico sem alterações, feridas operatórias cicatrizadas. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Disfagia nas primeiras semanas após fundoplicatura é esperada, decorrente de edema local, e regride espontaneamente na maioria dos casos em 8 a 12 semanas; com aceitação de líquidos e pastosos, sem desnutrição ou sinais de complicação, a conduta é dietética e expectante, com reavaliação na APS. Errada porque a dilatação é reservada à disfagia persistente após esse período de observação. Errada porque reoperação precoce por disfagia esperada expõe o paciente a risco desnecessário. Errada porque não há indicação de IBP após válvula competente e nifedipino não trata edema pós-operatório, além de causar hipotensão.

Questão 54 de 193

Em Unidade Básica de Saúde, uma mãe traz o filho de 3 meses, sexo masculino, preocupada porque ele "golfa" leite após quase todas as mamadas desde as primeiras semanas de vida. Descreve regurgitações de pequeno volume, sem esforço, sem bile ou sangue, várias vezes ao dia. A criança está ativa, sorridente, mama com avidez e apresenta ganho ponderal adequado (curva ascendente no cartão). O exame físico é inteiramente normal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Lactente com regurgitações de pequeno volume, sem sinais de alarme, mamando bem e com ganho ponderal adequado configura refluxo gastroesofágico FISIOLÓGICO ("regurgitador feliz") — diagnóstico clínico que exige apenas orientação e observação (correta). Inadequada: não se usa supressão ácida empírica no refluxo fisiológico. A endoscopia e a pHmetria são exames desnecessários e invasivos, reservados a quadros com complicações/sinais de alarme, ausentes aqui.

Questão 55 de 193

Em Unidade de Pronto Atendimento, um lactente de 4 meses com história prévia de regurgitações apresenta, nas últimas 2 semanas, recusa alimentar progressiva, irritabilidade intensa e choro com arqueamento do dorso durante as mamadas. A mãe relata que ele "parou de ganhar peso": a curva cruzou dois percentis para baixo. Os vômitos não têm bile nem sangue. Diante desse quadro, a conduta mais apropriada é:

Comentário

O que separa o refluxo fisiológico da DOENÇA do refluxo (DRGE) é a presença de repercussões/sinais de alarme: baixo ganho ponderal, recusa alimentar e irritabilidade importante — presentes aqui, indicando DRGE e demandando manejo e investigação (correta). Manter conduta expectante ignora os sinais de alarme. Errada: procinéticos não são primeira linha e têm risco/benefício desfavorável em lactentes. Trocar por fórmula sem lactose não se justifica — a intolerância à lactose não explica o quadro, e a troca empírica não é a medida indicada.

Questão 56 de 193

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de queimação retroesternal ascendente, três a quatro vezes por semana, há cinco meses, acompanhada de regurgitação ácida, com piora após refeições copiosas e ao decúbito. Nega disfagia, odinofagia, perda ponderal, vômitos, hematêmese ou melena. Nega história familiar de neoplasia do trato gastrointestinal. Faz uso esporádico de antiácidos, com alívio parcial. Exame físico sem alterações; IMC de 27 kg/m². Assinale a conduta inicial mais adequada para essa paciente.

Comentário

Paciente jovem com sintomas típicos de DRGE (pirose + regurgitação) e SEM sinais de alarme (disfagia, perda de peso, sangramento, anemia, idade avançada): o diagnóstico é clínico e a conduta inicial é a prova terapêutica com IBP em dose plena por 4 a 8 semanas, somada a medidas comportamentais (elevação da cabeceira, evitar refeições copiosas e decúbito pós-prandial, perda de peso) — conduta respaldada pelo consenso brasileiro de DRGE e pelo ACG. EDA está indicada apenas na presença de sinais de alarme, sintomas refratários ou rastreamento de Barrett em pacientes de risco. PHmetria não é exame inicial; reserva-se aos casos refratários ou dúvida diagnóstica. Manometria não diagnostica refluxo; serve à avaliação pré-operatória e ao posicionamento do cateter de pHmetria.

Questão 57 de 193

Homem de 58 anos, tabagista (carga de 30 maços-ano), com IMC de 33 kg/m², refere pirose há cerca de 15 anos, com uso irregular de inibidor de bomba de prótons. Por sintomas de longa data e perfil de risco, foi submetido a endoscopia digestiva alta, que evidenciou projeções digitiformes de mucosa cor salmão estendendo-se 4 cm acima da junção esofagogástrica, com biópsias demonstrando epitélio colunar com metaplasia intestinal, sem displasia (confirmado por segundo patologista). Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de esôfago de Barrett (metaplasia intestinal confirmada) SEM displasia: a conduta padrão é IBP contínuo (quimioprevenção e controle do refluxo) e vigilância endoscópica com biópsias (protocolo de Seattle) a cada 3 a 5 anos, conforme ACG/diretrizes brasileiras. Ablação por radiofrequência está indicada para displasia (baixo ou alto grau) confirmada, não para Barrett não displásico. A fundoplicatura controla o refluxo, mas não garante regressão da metaplasia nem elimina o risco de progressão — a vigilância continua obrigatória. Vigilância semestral é excessiva para Barrett sem displasia (esse intervalo aplica-se a cenários com displasia) e a suspensão do IBP é inadequada.

Questão 58 de 193

Homem de 45 anos refere pirose e regurgitação há dois anos. Está em uso de omeprazol 40 mg duas vezes ao dia há 12 semanas, administrado 30 minutos antes do café da manhã e do jantar, com adesão verificada, mas mantém sintomas quase diários. Endoscopia digestiva alta realizada em vigência do tratamento: ausência de esofagite erosiva, hérnia hiatal ou esôfago de Barrett; biópsias esofágicas afastaram esofagite eosinofílica. O paciente nunca foi submetido a estudo funcional do esôfago. Assinale o próximo passo mais adequado na investigação.

Comentário

Paciente com sintomas refratários a IBP em dose dobrada otimizada, EDA sem evidência conclusiva de DRGE (sem esofagite, sem Barrett) e SEM confirmação objetiva prévia de refluxo: pelo consenso de Lyon e pelo ACG, a monitorização do refluxo deve ser feita FORA do uso de IBP (suspensão por ≥7 dias), pois o objetivo é confirmar (ou afastar) a existência de DRGE — muitos desses pacientes têm pirose funcional. É a pegadinha clássica: o estudo em vigência do IBP (impedancio-pHmetria 'on therapy') é a escolha apenas quando a DRGE já foi previamente comprovada (esofagite grau C/D, Barrett ou pHmetria positiva anterior) e se investiga refluxo residual/não ácido. Cirurgia antirrefluxo sem documentação objetiva de refluxo patológico tem alto risco de falha — é contraindicada nesse cenário. Manometria não diagnostica refluxo; é usada para excluir distúrbios motores (como acalasia) antes de cirurgia e para posicionar o cateter de monitorização.

Questão 59 de 193

Homem de 52 anos, gerente comercial, procura ambulatório de cirurgia digestiva com pirose retroesternal e regurgitação ácida há quatro anos, diárias, pioradas ao decúbito. Nega disfagia, perda ponderal, anemia ou vômitos. Antecedentes: obesidade grau I (IMC 32 kg/m²) e tabagismo. Vem em uso de omeprazol 40 mg duas vezes ao dia há 12 semanas, com adesão e horário corretos (30 minutos antes das refeições), mantendo pirose em quase todos os dias. Endoscopia digestiva alta realizada em vigência do inibidor de bomba de prótons (IBP): mucosa esofágica sem erosões, sem esôfago de Barrett, sem estenose; biópsias sem eosinofilia. Nunca realizou exame funcional prévio. Assinale a conduta mais adequada para o próximo passo.

Comentário

Trata-se de pirose refratária a IBP em dose dobrada, com endoscopia NORMAL e sem evidência objetiva prévia de DRGE. Nessa situação (Consenso de Lyon; diretrizes SOBED/FBG e ACG), o passo obrigatório é documentar — ou afastar — o refluxo com pHmetria/impedanciometria de 24 horas realizada OFF-PPI (suspensão por 7 dias), pois grande parte desses pacientes tem pirose funcional ou hipersensibilidade esofágica e não responderá a mais ácido-supressão nem à cirurgia. Escalonar dose além do dobro tem benefício marginal e não esclarece o diagnóstico. A esofagografia baritada tem baixa sensibilidade/especificidade para refluxo e não é exame diagnóstico de DRGE. Operar sem prova objetiva de refluxo é o erro clássico: paciente sem DRGE confirmada (e não responsivo a IBP) tem os piores resultados após fundoplicatura — a manometria de alta resolução entra depois, no preparo pré-operatório, para excluir acalasia e tipificar a motilidade, mas não diagnostica refluxo.

Questão 60 de 193

Mulher de 58 anos, com DRGE há 12 anos, dependente de IBP (recidiva imediata dos sintomas às tentativas de suspensão) e regurgitação volumosa noturna com episódios de broncoaspiração. EDA: esofagite erosiva Los Angeles grau C e hérnia hiatal de 4 cm; sem Barrett. pHmetria off-PPI: DeMeester 68 (exposição ácida 12% do tempo). Manometria esofágica de alta resolução: pressão de relaxamento integrada (IRP) de 8 mmHg (normal), com 100% das deglutições apresentando contrações falhas — padrão de contratilidade ausente. Sorologias e capilaroscopia sem alterações. Foi indicada cirurgia antirrefluxo. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

A doença é objetivamente comprovada (LA grau C + DeMeester 68) e há indicação cirúrgica clássica (dependência de IBP, regurgitação com broncoaspiração, hérnia de 4 cm). O dado que muda a técnica é a manometria: IRP normal afasta acalasia, mas 100% de deglutições falhas configura CONTRATILIDADE AUSENTE (Chicago v4). Nesse cenário de dismotilidade grave, a válvula deve ser 'sob medida' (tailored approach — SAGES/SOBRACIL): a fundoplicatura parcial posterior a Toupet 270° oferece controle de refluxo comparável com menor resistência à passagem do bolo, reduzindo disfagia pós-operatória persistente. O Nissen 360° é o padrão em motilidade preservada; com contratilidade ausente, o risco de disfagia obstrutiva é o ponto da questão. Heller-Dor é para acalasia — aqui o IRP é normal, não há falha de relaxamento do EEI. A dismotilidade contraindica a válvula TOTAL, não a cirurgia antirrefluxo em si.

Questão 61 de 193

Homem de 55 anos, branco, obeso, com pirose e regurgitação há 12 anos, tratados de forma irregular com IBP. Nega disfagia, odinofagia, perda de peso ou hematêmese. Encaminhado para endoscopia digestiva alta, que evidencia, na transição esofagogástrica, mucosa de aspecto colunar salmão estendendo-se por 3 cm acima do pinçamento diafragmático, com circunferência total (Praga C3M3), sem nódulos, sem úlceras e sem estenose. As biópsias em quatro quadrantes, revisadas por dois patologistas, mostram metaplasia intestinal com células caliciformes, SEM displasia. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Esôfago de Barrett de segmento curto (3 cm, C3M3) com metaplasia intestinal SEM displasia, confirmada por dois patologistas: o risco anual de evolução para adenocarcinoma é baixo (~0,1–0,3%/ano). A conduta padrão (ACG/AGA e diretrizes brasileiras) é controle do refluxo com IBP contínuo + vigilância endoscópica com biópsias em quatro quadrantes a cada 2 cm (protocolo de Seattle) em 3 a 5 anos. A ablação por radiofrequência é reservada a displasia confirmada (de baixo ou alto grau) ou carcinoma intramucoso, não à metaplasia sem displasia. A ressecção endoscópica da mucosa é indicada para lesão visível ou nodular — aqui a mucosa é plana, sem nódulos. Dar alta do seguimento ignora que a maioria dos adenocarcinomas sobre Barrett surge sem sintomas de alarme prévios — quando eles aparecem, a doença já é avançada.

Questão 62 de 193

Lactente de 10 meses, sexo masculino, com antecedente de prematuridade tardia e displasia broncopulmonar leve, é encaminhado ao ambulatório de gastroenterologia pediátrica após três internações no último semestre por pneumonias em lobo médio e inferior direitos, além de sibilância recorrente pouco responsiva a broncodilatador e corticoide inalatório. A mãe refere regurgitações que persistem desde o nascimento, engasgos e tosse noturna. Já foram excluídas fibrose cística (teste do suor negativo em duas amostras), imunodeficiência primária e aspiração de corpo estranho; a videofluoroscopia da deglutição não evidenciou penetração ou aspiração. Vem em uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena há 8 semanas, sem melhora dos episódios respiratórios. Exame físico: escore-z de peso para idade −1,8, estertores em base direita, sem baqueteamento digital. Qual o exame mais adequado para elucidar o papel do refluxo neste quadro?

Comentário

Em lactente com manifestação extraesofágica (pneumonias de repetição/sibilância) refratária a IBP, a questão é justamente se há refluxo NÃO ÁCIDO — o esvaziamento gástrico do lactente é predominantemente lácteo e o IBP em uso torna a maior parte dos episódios fracamente ácidos. A pH-impedanciometria detecta episódios independentemente do pH, define direção/extensão proximal do bolo e permite o índice de correlação sintoma-refluxo; é o método recomendado por ESPGHAN/NASPGHAN nessa situação. A endoscopia NÃO é padrão-ouro de DRGE (pode ser normal na doença e alterada sem ela) e não avalia manifestação extraesofágica; serve para esofagite/eosinofílica. A pHmetria isolada só enxerga refluxo ácido — sob IBP, seria previsivelmente normal e falsamente tranquilizadora. A manometria não diagnostica refluxo; presta-se à investigação de distúrbios motores e ao pré-operatório de fundoplicatura.

Questão 63 de 193

Homem de 62 anos, tabagista, comparece ao ambulatório de clínica médica relatando pirose e regurgitação há cerca de 10 anos, com alívio parcial ao uso intermitente de antiácidos. Nos últimos 4 meses, passou a apresentar dificuldade progressiva para deglutir alimentos sólidos, com perda de 6 kg no período. Ao exame: descorado (+/4+), IMC 23 kg/m², abdome sem visceromegalias. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL (VR 13,5–17,5), VCM 74 fL (VR 80–100), ferritina 8 ng/mL (VR 30–400). Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O paciente tem DRGE de longa data que evoluiu com sinais de alarme — disfagia progressiva para sólidos, perda ponderal e anemia ferropriva —, além de idade acima de 60 anos. Nessa situação, as diretrizes brasileiras e internacionais indicam endoscopia digestiva alta COM biópsias já como primeiro exame, para excluir adenocarcinoma de esôfago, esôfago de Barrett e estenose péptica. Teste terapêutico empírico com IBP só é aceitável em pirose típica SEM sinais de alarme, e aqui atrasaria um diagnóstico potencialmente neoplásico. pHmetria de 24 h investiga refluxo em pacientes com endoscopia normal e sintomas duvidosos ou refratários, não é exame inicial diante de alarme. Manometria de alta resolução avalia distúrbios motores (acalasia) e é indicada apenas após a endoscopia excluir causa mecânica, além de ser obrigatória no pré-operatório de fundoplicatura.

Questão 64 de 193

Mulher de 41 anos, IMC 24 kg/m², queixa-se de pirose retroesternal diária há 2 anos. Fez uso de omeprazol 20 mg 2x/dia por 12 semanas, com adesão e horário corretos, sem qualquer melhora. Endoscopia digestiva alta: mucosa esofágica normal, sem hérnia hiatal; biópsias afastaram esofagite eosinofílica. Realizada impedâncio-pHmetria de 24 horas em vigência do IBP: tempo de exposição ácida esofágica 2,1% (normal < 4%), 38 episódios de refluxo em 24 h (normal < 80), índice sintomático 70% e probabilidade de associação sintomática 98%. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Trata-se da separação, pelos critérios de Roma IV, das causas de pirose refratária com endoscopia normal, com base na impedâncio-pHmetria. Aqui a exposição ácida é NORMAL (2,1%) e o número de episódios de refluxo é normal, mas a associação sintoma-refluxo é POSITIVA (IS ≥ 50% e SAP ≥ 95%): isso define hipersensibilidade ao refluxo, em que o esôfago dói diante de refluxo fisiológico — o tratamento envolve neuromoduladores (antidepressivos tricíclicos em dose baixa, ISRS) e terapias comportamentais, não mais escalonamento de IBP. Pirose funcional exigiria exposição ácida normal COM associação sintomática NEGATIVA, o oposto do encontrado. DRGE não erosiva requer exposição ácida patológica (> 6% pelos critérios de Lyon; 4–6% é zona inconclusiva) — descartada com AET de 2,1%. Esôfago hipercontrátil é diagnóstico manométrico e cursa tipicamente com dor torácica e disfagia, não com pirose isolada e manometria não realizada.

Questão 65 de 193

Homem de 55 anos, obeso, com pirose e regurgitação há 12 anos em uso irregular de IBP, é submetido a endoscopia digestiva alta eletiva. O exame mostra, na transição esofagogástrica, língua de mucosa cor salmão estendendo-se por 2 cm acima da junção, sem úlceras ou nódulos. As biópsias confirmam epitélio colunar com metaplasia intestinal, sem displasia, achado revisado por segundo patologista. O paciente está assintomático em uso regular de IBP. Assinale a conduta adequada para o seguimento deste paciente.

Comentário

O caso descreve esôfago de Barrett curto (< 3 cm) com metaplasia intestinal e SEM displasia, confirmada por revisão de segundo patologista. Nessa condição, o risco anual de adenocarcinoma é baixo (cerca de 0,1–0,3% ao ano) e a conduta é manutenção do IBP com vigilância endoscópica e biópsias em quatro quadrantes (protocolo de Seattle) a cada 3 a 5 anos. O intervalo de 6 a 12 meses corresponde ao seguimento de displasia de baixo grau quando o paciente opta por vigilância em vez de ablação, cenário não presente. Ablação por radiofrequência é reservada a displasia de baixo grau confirmada, displasia de alto grau ou adenocarcinoma intramucoso — indicá-la aqui é intervenção com risco (estenose, sangramento) sem benefício comprovado. Suspender o IBP é inadequado, pois o controle do refluxo reduz a progressão da metaplasia, e abandonar a vigilância perde a janela de detecção precoce.

Questão 66 de 193

Homem de 47 anos refere pirose e regurgitação há 6 anos. Faz uso contínuo de omeprazol 40 mg/dia, com controle da pirose, mas mantém regurgitação volumosa noturna e episódios de broncoaspiração. Nega disfagia, emagrecimento ou anemia. Antecedente de hipertensão; IMC 27 kg/m². Endoscopia digestiva alta: esofagite erosiva Los Angeles B, sem esôfago de Barrett. Esofagograma: hérnia hiatal por deslizamento de 3 cm, sem encurtamento esofágico. pHmetria de 24 horas, após suspensão do inibidor de bomba de prótons: escore de DeMeester de 62. Manometria esofágica de alta resolução: esfíncter inferior hipotônico (pressão de repouso 8 mmHg), 70% das deglutições com contratilidade ineficaz (DCI < 450 mmHg·s·cm), sem obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

O paciente tem DRGE cirúrgica bem documentada (esofagite erosiva, DeMeester 62, hérnia hiatal, sintoma refratário do tipo regurgitação com risco de aspiração), mas a manometria mostra motilidade esofágica ineficaz (>50% das deglutições com DCI < 450 mmHg·s·cm). Nesse cenário, as diretrizes (SAGES/ISDE) recomendam válvula parcial posterior de 270° (Toupet), que controla o refluxo com menor resistência à passagem do bolo e menor risco de disfagia pós-operatória persistente. O Nissen 360° é a escolha quando a peristalse é preservada; com dismotilidade importante eleva o risco de disfagia. O bypass em Y de Roux é excelente operação antirrefluxo, mas indicado quando há obesidade com IMC ≥ 35 (ou ≥ 30 com comorbidade); IMC 27 não autoriza cirurgia bariátrica. Manter tratamento clínico não resolve regurgitação — sintoma tipicamente volume-dependente, pouco responsivo à supressão ácida, e há broncoaspiração, que reforça a indicação cirúrgica.

Questão 67 de 193

Mulher de 39 anos, professora, queixa-se de tosse seca crônica, pigarro e rouquidão há 2 anos, além de pirose leve e esporádica. Nega disfagia, emagrecimento ou febre. Não fuma. Radiografia de tórax normal, espirometria normal e avaliação otorrinolaringológica com achado de laringite posterior. Endoscopia digestiva alta: esôfago e estômago sem alterações, sem hérnia hiatal. Foi tratada com inibidor de bomba de prótons em dose plena por 8 semanas, com melhora apenas parcial dos sintomas. Retorna ao ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo solicitando fundoplicatura, pois "não quer depender de remédio". Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

São sintomas extraesofágicos com endoscopia normal e resposta parcial ao IBP — situação em que a probabilidade pré-teste de DRGE é baixa e o resultado cirúrgico é ruim se o refluxo não for objetivamente comprovado. Antes de qualquer fundoplicatura em paciente sem esofagite erosiva/Barrett, é obrigatório documentar exposição ácida patológica e correlação sintoma-refluxo pela impedâncio-pHmetria fora do IBP (a impedância ainda detecta refluxo não ácido/gasoso, comum nos sintomas laríngeos), somada à manometria para escolher o tipo de válvula e excluir distúrbio motor. Operar sem documentação objetiva é o principal fator de insucesso da fundoplicatura em DRGE atípica. Manter empirismo por mais 6 meses não esclarece o diagnóstico e já houve 8 semanas de dose plena com resposta parcial. O esofagograma avalia anatomia (hérnia, encurtamento, estenose) e não estabelece diagnóstico de refluxo patológico.

Questão 68 de 193

Homem de 34 anos, bancário, procura a unidade básica de saúde com queixa de queimação retroesternal ascendente, cerca de três vezes por semana, há 8 meses, associada a regurgitação de conteúdo ácido. Os sintomas pioram após refeições volumosas, ao deitar-se e ao consumir bebidas alcoólicas. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, emagrecimento, anemia ou história familiar de neoplasia digestiva. IMC 28 kg/m². Exame físico sem alterações. Por insistência do paciente, foi realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou mucosa esofágica de aspecto normal, sem hérnia hiatal, e biópsias gástricas negativas para Helicobacter pylori. Assinale o diagnóstico e a conduta inicial adequados.

Comentário

Pirose e regurgitação típicas, com fatores desencadeantes clássicos e sem sinais de alarme, definem DRGE; a endoscopia sem erosões caracteriza a forma não erosiva (a mais frequente). A conduta inicial é medidas comportamentais (perda de peso, elevar a cabeceira, evitar refeições volumosas e álcool, não deitar após comer) associadas a IBP em dose padrão, uma vez ao dia antes do café, por 8 semanas. A fundoplicatura é reservada a refratários, complicados ou por opção do paciente após tratamento clínico adequado e documentação objetiva do refluxo — nunca como conduta inicial. O quadro é típico de refluxo e a pesquisa de H. pylori foi negativa; além disso, erradicar H. pylori não trata DRGE. O espasmo esofágico difuso cursa com dor torácica e disfagia intermitente e exige manometria para diagnóstico.

Questão 69 de 193

Homem de 52 anos, tabagista, IMC 31 kg/m², vem à consulta ambulatorial com pirose retroesternal e regurgitação ácida três a quatro vezes por semana há cerca de oito meses, com piora ao deitar-se após as refeições. Recebeu orientações sobre medidas comportamentais e completou oito semanas de omeprazol 20 mg/dia, com melhora apenas parcial dos sintomas. Retorna agora relatando, nas últimas quatro semanas, dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos e perda de 4 kg não intencional. Ao exame: descorado (+/4+), abdome flácido e indolor, sem massas. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O paciente tem diagnóstico clínico de DRGE, mas evoluiu com sinais de alarme — disfagia progressiva para sólidos, perda ponderal não intencional, palidez (possível anemia) e resposta insatisfatória ao IBP — em homem acima de 50 anos. Nessa situação, a endoscopia digestiva alta é mandatória e prioritária, para afastar neoplasia esofagogástrica, estenose péptica e esofagite grave, além de permitir biópsias (esôfago de Barrett, esofagite eosinofílica). Dobrar o IBP e reavaliar em oito semanas posterga a investigação de uma possível malignidade, conduta inaceitável diante de sinal de alarme. A pHmetria é útil em sintomas atípicos ou refratários com endoscopia normal e antes de indicar cirurgia antirrefluxo, nunca como primeiro exame frente a disfagia. Pesquisar e tratar H. pylori é estratégia para dispepsia não investigada em jovens sem sinais de alarme e não altera o curso da DRGE nem substitui a endoscopia neste cenário.

Questão 70 de 193

Lactente de 3 meses, nascido a termo, em aleitamento materno exclusivo, é levado à consulta porque "golfa muito". A mãe relata de 4 a 6 episódios diários de regurgitação de leite, sem esforço, geralmente logo após as mamadas, sem vômitos em jato. A criança mama com avidez, dorme bem, não apresenta irritabilidade excessiva, choro anormal, recusa alimentar, sibilância ou engasgos. Nunca teve pneumonia. O ganho de peso está adequado, mantendo-se no percentil 50 desde o nascimento. Exame físico sem alterações, abdome flácido e indolor. A mãe está ansiosa e traz a indicação de uma fórmula antirregurgitação sugerida por uma vizinha. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se do refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente ("regurgitador feliz"): regurgitações sem esforço, pico entre 2 e 4 meses, ganho pôndero-estatural adequado e ausência de sinais de alarme (irritabilidade/choro intenso, recusa alimentar, sangramento, déficit de crescimento, sintomas respiratórios recorrentes, vômitos biliosos ou em jato). A conduta é tranquilizar a família, manter o aleitamento materno e orientar medidas posturais e de manejo das mamadas, com resolução espontânea em torno de 12 a 18 meses. A pHmetria não está indicada em quadro típico sem sinais de alarme. IBP não deve ser usado empiricamente no lactente com regurgitação fisiológica (sem benefício demonstrado e com risco de infecções). Suspender o aleitamento materno por fórmula espessada é inadequado, e procinéticos não são recomendados pelo perfil de eventos adversos.

Questão 71 de 193

Homem de 62 anos com DRGE de longa data realiza endoscopia digestiva alta que evidencia segmento de 5 cm de mucosa de aspecto colunar no esôfago tubular. A biópsia confirma metaplasia intestinal, sem displasia. De acordo com a diretriz do American College of Gastroenterology de 2022, qual é o intervalo de vigilância endoscópica recomendado?

Comentário

A ACG 2022 recomenda, com força forte e evidência moderada, que o comprimento do segmento de Barrett sem displasia determine o intervalo de vigilância: segmentos de 3 cm ou mais são vigiados a cada 3 anos, e segmentos menores que 3 cm a cada 5 anos. O paciente tem 5 cm, portanto intervalo de 3 anos. A base é o risco diferencial de progressão: numa coorte multicêntrica de 1.883 pacientes citada pela diretriz, segmentos menores que 3 cm progrediram para adenocarcinoma a 0,07% ao ano contra 0,25% ao ano nos de 3 cm ou mais. O intervalo semestral seguido de anual é a alternativa de vigilância na displasia de BAIXO grau, quando não se opta pela terapia endoscópica de erradicação — não se aplica aqui, pois não há displasia. Vigilância anual indiscriminada não consta da diretriz. Dispensar a vigilância também é incorreto neste paciente: o protocolo brasileiro só dispensa acima de 75 anos, ou diante de comorbidades limitantes, situações em que o paciente deixaria de ser candidato ao tratamento que a vigilância existe para viabilizar.

Questão 72 de 193

Ao orientar medidas não farmacológicas para um paciente com doença do refluxo gastroesofágico, qual delas recebe recomendação FORTE, com evidência de qualidade moderada, na diretriz do American College of Gastroenterology de 2022?

Comentário

Entre as medidas de estilo de vida, a única com recomendação FORTE e evidência de qualidade moderada na ACG 2022 é a perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade. Todas as demais recebem recomendação condicional com evidência de baixa qualidade: evitar refeições nas 2 a 3 horas antes de deitar, evitar tabagismo, evitar alimentos-gatilho e elevar a cabeceira da cama — esta última especificamente para sintomas noturnos, e não indiscriminadamente. A exclusão universal de café, chocolate, cítricos, tomate e gorduras não se sustenta: os documentos descrevem a evidência como limitada e variável, quase sempre de estudos pequenos e não controlados, e orientam individualizar, retirando apenas os alimentos que reproduzem o sintoma daquele paciente. O decúbito lateral DIREITO é justamente o que deve ser evitado — a posição lateral esquerda é a associada a menor exposição ácida. A diretriz brasileira da FBG de 2024 coloca elevação da cabeceira e cessação do tabagismo em patamar de evidência mais firme que a ACG, mas em nenhum dos dois documentos a exclusão alimentar universal se sustenta.

Questão 73 de 193

Homem de 41 anos comparece à unidade básica de saúde relatando queimação retroesternal ascendente três a quatro vezes por semana, há sete meses, com piora após o jantar e ao deitar, associada a regurgitação de conteúdo ácido. Nega disfagia, odinofagia, vômitos persistentes, sangramento digestivo e perda de peso. IMC de 28 kg/m². Hemograma normal. Exame físico sem alterações, sem massa epigástrica. Não há história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Paciente com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação), sem nenhum sinal de alarme e abaixo do corte etário — 50 anos no protocolo brasileiro de regulação, 60 anos na diretriz ACG/CAG de dispepsia. Nesse cenário, a conduta inicial é o tratamento otimizado: IBP diário associado a medidas comportamentais, com o comprimido tomado de 30 a 60 minutos ANTES da refeição (recomendação forte da ACG 2022, evidência moderada), por 8 semanas — ou 2 meses em dose plena, no vocabulário do protocolo brasileiro. A alternativa da endoscopia erra porque duração de sintoma não é sinal de alarme e não é critério de indicação isolada. A pHmetria erra porque monitorização de refluxo se reserva a quem tem suspeita não esclarecida com endoscopia sem evidência objetiva de doença, e é feita fora do IBP, não como primeiro exame de paciente virgem de tratamento. A erradicação de H. pylori compõe o tratamento otimizado da DISPEPSIA no protocolo brasileiro, e não o da DRGE. O antagonista H2 é inferior ao IBP tanto para cicatrizar quanto para manter cicatrizada a esofagite erosiva, com duas recomendações fortes da ACG a favor do IBP.

Questão 74 de 193

Um laudo de endoscopia digestiva alta descreve erosões da mucosa esofágica distal que se estendem continuamente entre os topos de duas pregas mucosas adjacentes, acometendo aproximadamente metade da circunferência do órgão. Segundo a classificação de Los Angeles, esse achado corresponde a qual grau, e o que ele determina?

Comentário

A classificação de Los Angeles gradua a esofagite erosiva por tamanho, confluência e extensão circunferencial. Grau A: uma ou mais erosões de até 5 mm, nenhuma se estendendo entre os topos de duas pregas. Grau B: erosões maiores que 5 mm, nenhuma cruzando o topo de duas pregas. Grau C: erosões que se estendem entre os topos de duas ou mais pregas, envolvendo MENOS de 75% da circunferência. Grau D: erosões que envolvem 75% ou mais da circunferência. O laudo descrito — confluência entre duas pregas com cerca de metade da circunferência acometida — é grau C. A consequência é a que separa esta alternativa da última: para Los Angeles C ou D, a ACG 2022 faz recomendação FORTE de IBP de manutenção indefinidamente ou cirurgia antirrefluxo, e o protocolo brasileiro manda encaminhar ao gastroenterologista. Uso sob demanda ou suspensão após 8 semanas contraria diretamente essa recomendação: praticamente todos os pacientes com graus C e D recidivam em 6 meses após a suspensão, conforme a diretriz da FBG de 2024.

Questão 75 de 193

Mulher de 58 anos com esofagite de refluxo grau C de Los Angeles, em uso contínuo de inibidor de bomba de prótons há três anos e assintomática, procura a consulta preocupada com reportagens sobre riscos do uso prolongado desses medicamentos. Não apresenta outros fatores de risco para doença óssea, renal ou para deficiência de vitamina B12. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A ACG 2022 orienta explicar ao paciente que as associações entre IBP crônico e desfechos graves vêm de estudos observacionais com falhas, que não estabelecem causa e efeito, e que estudos de alta qualidade não encontraram aumento significativo de risco para nenhuma dessas condições EXCETO infecções entéricas — os odds ratios da própria diretriz mostram demência 1,20 (0,81 a 1,78), fratura 0,96 (0,79 a 1,17) e atrofia gástrica 0,73 (0,40 a 1,32). Para esofagite Los Angeles grau C ou D existe recomendação forte de manutenção indefinida com IBP ou cirurgia antirrefluxo, e a esofagite grave recidiva em praticamente todos os pacientes em 6 meses após a suspensão. Por isso as três alternativas que suspendem, substituem por antagonista H2 (inferior para manter a cicatrização, com recomendação forte contra) ou convertem para uso sob demanda contrariam a diretriz — sob demanda é opção para quem NÃO tem esofagite erosiva nem Barrett. Quanto ao monitoramento universal, a própria ACG orienta NÃO fazer densitometria, dosagem de B12 ou creatinina de rotina em quem não tem outro fator de risco para essas condições.

Questão 76 de 193

Homem de 49 anos tem endoscopia digestiva alta recente demonstrando esofagite de refluxo grau D de Los Angeles. Está em uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena, com bom controle sintomático. O médico assistente cogita solicitar monitorização de refluxo (pHmetria) fora do inibidor de bomba de prótons para 'confirmar objetivamente o diagnóstico de DRGE'. Qual é a avaliação correta dessa conduta?

Comentário

A ACG 2022 faz recomendação FORTE contra realizar monitorização de refluxo fora do IBP como teste diagnóstico em pacientes que já têm evidência endoscópica de esofagite Los Angeles grau C ou D, ou esôfago de Barrett de segmento longo: nesses casos o diagnóstico já está objetivamente estabelecido, e o exame não pode mudar a conduta. A pHmetria fora do IBP tem indicação oposta — quando a DRGE é suspeitada mas não está clara e a endoscopia NÃO mostra evidência objetiva de doença. Testar em uso de IBP é uma pergunta diferente (caracterizar refluxo não ácido e associação sintoma-refluxo) e só faz sentido quando a DRGE já está provada E o sintoma persiste apesar do tratamento otimizado, o que não é o caso deste paciente, que está bem controlado. A manometria de alta resolução não é teste diagnóstico de DRGE — a ACG registra isso como conceito-chave; seu papel é excluir acalasia e ausência de contratilidade antes de procedimento antirrefluxo. Quanto ao grau A, ele de fato não é evidência conclusiva pelo Consenso de Lyon, mas o paciente da vinheta tem grau D.

Questão 77 de 193

Paciente com doença do refluxo gastroesofágico em uso de omeprazol 20 mg ao dia refere melhora apenas parcial dos sintomas. Ao ser questionado, informa que toma o comprimido todas as noites, imediatamente antes de dormir. Qual é a orientação farmacologicamente correta e a justificativa?

Comentário

O IBP é um pró-fármaco de meia-vida plasmática curta que precisa ser ativado em meio ácido e que inativa irreversivelmente apenas as bombas H+/K+-ATPase que estejam ativas no momento em que circula. A refeição é o principal estímulo ao recrutamento dessas bombas, de modo que o pico plasmático precisa coincidir com ela — daí a recomendação de tomar de 30 a 60 minutos antes da refeição, graduada como forte com evidência moderada pela ACG 2022, e escrita como 30 minutos antes do café da manhã em cada linha da tabela de doses do protocolo brasileiro de regulação. Tomar ao deitar, longe de qualquer estímulo secretor, desperdiça grande parte do efeito, e por isso a alternativa que mantém o horário noturno e apenas dobra a dose escalona sobre um erro de administração. Tomar junto com a refeição também é inferior, porque o pico plasmático fica atrasado em relação ao recrutamento das bombas. Tomar em jejum e permanecer sem comer não gera o estímulo necessário. Substituir por antagonista H2 é retroceder: o IBP é superior ao H2 para cicatrizar e para manter cicatrizada a esofagite erosiva, com duas recomendações fortes.

Questão 78 de 193

Mulher de 54 anos, acompanhada na UBS por pirose há cinco anos com boa resposta prévia ao omeprazol, retorna referindo que há três meses a comida 'entala' no meio do peito, inicialmente com carne e agora também com alimentos pastosos. Perdeu 4 kg no período, sem intenção. Mantém omeprazol 40 mg pela manhã, com adesão confirmada. Hemoglobina 10,8 g/dL, VCM 75 fL, ferritina reduzida. Qual é a conduta?

Comentário

A paciente reúne três sinais de alarme simultâneos: disfagia esofágica progressiva, emagrecimento não explicado e anemia por deficiência de ferro sem causa definida. Na presença de sinal de alarme, a idade deixa de decidir e a conduta é endoscopia digestiva alta — o quadro se enquadra na definição de suspeita de neoplasia do trato gastrointestinal superior do protocolo brasileiro de regulação. A anemia ferropriva sem causa definida acrescenta a exigência de colonoscopia para avaliar o trato inferior, item frequentemente esquecido. Escalonar a dose ou trocar o IBP atrasa o diagnóstico de uma paciente já em dose plena com adesão confirmada, e a melhora paradoxal da pirose em quem desenvolve obstrução mecânica é justamente o achado que não deve tranquilizar. A pHmetria não investiga disfagia com emagrecimento, e monitorização de refluxo tem indicação bem delimitada. A manometria de alta resolução não é teste diagnóstico de DRGE — a ACG afirma isso como conceito-chave; seu papel é excluir acalasia e ausência de contratilidade antes de procedimento antirrefluxo.

Questão 79 de 193

Mulher branca de 52 anos tem pirose três vezes por semana há seis anos, bem controlada com omeprazol em dose padrão. Índice de massa corporal de 23 kg/m², nunca fumou e nega neoplasia de esôfago ou esôfago de Barrett em parentes. Nega disfagia, emagrecimento, anemia e sangramento. Ela pergunta se deve fazer endoscopia para rastrear esôfago de Barrett. Segundo a diretriz do American College of Gastroenterology de 2022, qual é a conduta?

Comentário

O rastreamento de esôfago de Barrett é sugerido, em endoscopia única, para quem tem sintomas crônicos de refluxo somados a três ou mais dos seguintes fatores: sexo masculino, idade acima de 50 anos, raça branca, tabagismo, obesidade e história familiar de Barrett ou de adenocarcinoma de esôfago em parente de primeiro grau. Esta paciente reúne apenas idade acima de 50 anos e raça branca — dois fatores —, e por isso não alcança o limiar. Duração do sintoma típico não é, por si, critério de rastreio. Repetir endoscopia a cada cinco anos é o intervalo de vigilância de quem já tem Barrett de segmento curto comprovado, não de quem nunca teve o diagnóstico. A monitorização de refluxo responde à pergunta da exposição ácida e não procura metaplasia intestinal. E a esofagografia baritada não deve ser usada isoladamente como teste diagnóstico de refluxo, muito menos como rastreio de Barrett.

Questão 80 de 193

Homem de 38 anos com pirose e regurgitação fez endoscopia digestiva alta por sintoma persistente: mucosa esofágica íntegra, sem erosões e sem mucosa colunar no esôfago tubular. Recebeu omeprazol 20 mg ao dia, de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição, e está assintomático ao fim de 8 semanas. Segundo a diretriz do American College of Gastroenterology de 2022, qual é a conduta de manutenção?

Comentário

O desmame do inibidor de bomba de prótons é estratificado pelo achado endoscópico, e este paciente tem doença não erosiva: endoscopia normal, sem esofagite e sem esôfago de Barrett. Nesse fenótipo, quem ficou assintomático deve tentar suspender o medicamento ou passar ao uso sob demanda — tomar quando o sintoma aparece e parar quando alivia. A manutenção indefinida é recomendação forte para o extremo oposto, a esofagite de graus C e D de Los Angeles e o esôfago de Barrett, que não são o caso aqui. Dobrar a dose em quem já respondeu não tem racional, e a própria diretriz registra pouca evidência de alívio adicional com essa escalada. Antagonistas do receptor H2 são inferiores aos inibidores de bomba tanto para cicatrizar quanto para manter cicatrizada a esofagite erosiva. E a cirurgia antirrefluxo exige evidência objetiva de doença e um problema a resolver, que não existe em quem está assintomático com dose padrão.

Questão 81 de 193

Mulher de 44 anos é encaminhada pela otorrinolaringologia por rouquidão e pigarro há oito meses. Nega pirose e regurgitação em qualquer momento da vida. Não fuma, não usa a voz profissionalmente, não usa medicação e a rinoscopia afastou gotejamento pós-nasal; a laringoscopia descreve eritema e edema interaritenoideos. Segundo a diretriz do American College of Gastroenterology de 2022, qual é a conduta?

Comentário

A diretriz separa duas rotas na manifestação extraesofágica pela presença, ou não, de sintoma típico associado. Quem tem tosse, rouquidão ou pigarro sem pirose e sem regurgitação deve fazer teste objetivo de refluxo antes de receber inibidor de bomba de prótons — recomendação forte, evidência moderada. O teste terapêutico duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas pertence à rota oposta, a de quem tem sintoma típico junto, e por isso não cabe aqui. Eritema, edema e paquidermia interaritenoidea aparecem em pessoas assintomáticas, de modo que a laringoscopia isolada não faz diagnóstico de refluxo laringofaríngeo. A endoscopia pode achar esofagite e provar que existe refluxo, mas não prova que o refluxo causa aquele sintoma laríngeo. E a pesquisa de pepsina salivar não é recomendada, porque não separa o paciente com sintoma laríngeo do controle normal.

Questão 82 de 193

Qual é a principal finalidade da manometria esofágica na avaliação pré-operatória de um candidato à fundoplicatura?

Comentário

A manometria existe no pré-operatório para responder duas perguntas: o paciente tem acalasia disfarçada de refluxo, e a peristalse é boa o bastante para tolerar uma válvula total. Operar uma acalasia como se fosse refluxo é o desastre clássico que essa etapa evita. Medir exposição ácida e refluxo não ácido é tarefa da pHmetria com impedância, e metaplasia intestinal só se diagnostica por biópsia endoscópica.

Questão 83 de 193

Mulher de 39 anos, no terceiro mês após fundoplicatura total, refere plenitude pós-prandial, distensão abdominal, flatulência excessiva e incapacidade de eructar e vomitar. Qual a explicação mais provável?

Comentário

Perder a capacidade de eructar e vomitar, com distensão e flatulência, é a assinatura da válvula que ficou competente demais: o ar deglutido entra e não retorna. Lesão vagal com gastroparesia é o distrator mais forte porque também dá plenitude, mas costuma cursar com vômitos e retenção alimentar, e não com incapacidade de eructar. Recidiva do refluxo produz o sintoma oposto, com retorno de pirose e regurgitação.

Questão 84 de 193

Homem de 52 anos, com índice de massa corporal de 43 kg/m², apresenta doença do refluxo com esofagite erosiva e sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado. Qual a melhor abordagem cirúrgica?

Comentário

No obeso grave, a derivação gástrica em Y de Roux trata o refluxo e a obesidade ao mesmo tempo, criando um pequeno reservatório sem exposição ácida, e por isso é a operação preferida nesse cenário. A fundoplicatura é o distrator natural, mas tem taxa de falha maior nesse grupo por causa da pressão intra-abdominal aumentada. A gastrectomia vertical é a pior escolha aqui, pois costuma piorar o refluxo.

Questão 85 de 193

Homem de 44 anos mantém pirose e regurgitação apesar de omeprazol 40 mg duas vezes ao dia por 12 semanas, com adesão e uso adequado confirmados. Endoscopia mostra esofagite Los Angeles B bem caracterizada. Segundo o Lyon 2.0, qual exame funcional pode esclarecer os sintomas persistentes e orientar eventual tratamento invasivo?

Comentário

A esofagite LA B já constitui evidência conclusiva de DRGE no consenso Lyon 2.0. A pH-impedanciometria neste cenário ajuda a esclarecer o mecanismo dos sintomas apesar do tratamento, incluindo refluxo fracamente ácido ou não ácido e sua associação temporal. Não é apenas uma exigência universal para documentar uma doença ainda não provada. A avaliação antes de fundoplicatura permanece abrangente e individualizada; nenhum dos demais exames propostos substitui essa análise funcional.

Questão 86 de 193

Qual das situações abaixo NÃO constitui, isoladamente, indicação de tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

Hérnia de hiato assintomática é achado de exame, não doença: operar por causa dela expõe o paciente aos riscos da cirurgia sem sintoma a corrigir. As demais situações compõem as indicações consagradas, incluindo a preferência do paciente jovem com doença documentada que não deseja uso medicamentoso por décadas. Confundir o achado anatômico com indicação operatória é o erro que a questão cobra.

Questão 87 de 193

Qual achado endoscópico e histológico define o esôfago de Barrett?

Comentário

O Barrett é definido pela troca do epitélio escamoso pelo colunar no esôfago distal, com metaplasia intestinal confirmada na histologia — é essa metaplasia que carrega o risco de progressão para displasia e adenocarcinoma. Confundir com esofagite erosiva é o deslize mais comum: as erosões traduzem agressão ácida ativa, mas não são metaplasia e não conferem o mesmo risco. Anéis com infiltrado eosinofílico apontam para esofagite eosinofílica, cuja disfagia costuma ser intermitente e por impactação.

Questão 88 de 193

Homem de 48 anos com tosse crônica e rouquidão atribuídas a refluxo, sem pirose, com endoscopia normal e pHmetria mostrando exposição ácida normal e correlação sintomática negativa. Qual a conduta?

Comentário

Sem exposição ácida anormal e sem correlação entre sintoma e episódios de refluxo, não há doença do refluxo comprovada para operar, e a chance de insucesso cirúrgico é altíssima nesse perfil. O distrator explora a crença de que sintomas extraesofágicos respondem melhor à cirurgia, quando na verdade eles respondem pior, mesmo em pacientes com refluxo documentado. Manter dose dobrada indefinidamente sem diagnóstico apenas prolonga um tratamento sem alvo.

Questão 89 de 193

Paciente com esôfago de Barrett de segmento longo em acompanhamento endoscópico apresenta displasia de alto grau confirmada por dois patologistas, sem lesão visível nodular. Qual é a conduta?

Comentário

A displasia de alto grau no Barrett deixou de ser indicação automática de esofagectomia: a terapia endoscópica — ressecção de lesões visíveis para estadiamento e ablação por radiofrequência do epitélio metaplásico restante — alcança erradicação alta com morbidade muito menor que a cirurgia, hoje reservada a casos selecionados. Manter apenas vigilância diante de displasia de alto grau é subtratamento, com risco significativo de progressão para adenocarcinoma. A fundoplicatura controla o refluxo e pode ser discutida, mas não trata a displasia nem substitui a ablação.

Questão 90 de 193

Qual das situações a seguir constitui indicação de tratamento cirúrgico na doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

A cirurgia antirrefluxo se justifica quando o tratamento clínico otimizado falha ou quando o paciente é dependente de medicação de forma indefinida e não deseja mantê-la, sempre com refluxo patológico documentado, e também diante de complicações como estenose de repetição e grandes hérnias com sintomas obstrutivos. Operar sintoma atípico sem documentação de refluxo é a receita para resultado insatisfatório, e é o erro de seleção mais frequente. Pirose ocasional e esofagite grau A inicial se tratam clinicamente, e a erradicação do Helicobacter pylori é outra discussão.

Questão 91 de 193

Paciente com doença do refluxo gastroesofágico refratária e hérnia de hiato será avaliado para fundoplicatura. Qual conjunto de exames pré-operatórios é o mais adequado?

Comentário

A avaliação pré-operatória responde a três perguntas: a endoscopia documenta esofagite, Barrett, estenose e a anatomia da hérnia; a esofagomanometria avalia a motilidade do corpo esofágico e afasta acalasia ou outros distúrbios que contraindicam uma válvula total; e a pHmetria comprova o refluxo patológico quando não há esofagite erosiva, evitando operar sintoma sem doença documentada. Operar apenas com endoscopia é o atalho que produz disfagia pós-operatória em paciente com dismotilidade não diagnosticada, e a radiografia contrastada complementa, mas não substitui, esses estudos.

Questão 92 de 193

Endoscopia digestiva alta de paciente com pirose diária descreve erosões confluentes que acometem menos de 75% da circunferência esofágica. Como se classifica essa esofagite pela classificação de Los Angeles?

Comentário

A classificação de Los Angeles gradua a esofagite erosiva pelo tamanho e pela confluência das erosões: o grau A tem erosões de até 5 mm sem confluência, o grau B tem erosões maiores que 5 mm sem confluência, o grau C tem erosões confluentes acometendo menos de 75% da circunferência, e o grau D acomete 75% ou mais. A descrição corresponde ao grau C. A distinção importa porque graus C e D configuram esofagite grave, exigem tratamento com inibidor de bomba de prótons em dose otimizada e reavaliação endoscópica, dada a associação com Barrett e estenose.

Questão 93 de 193

Endoscopia de paciente com refluxo crônico mostra mucosa cor de salmão estendendo-se 4 cm acima da junção esofagogástrica, e a biópsia confirma metaplasia intestinal com células caliciformes, sem displasia. Qual é a conduta?

Comentário

O esôfago de Barrett sem displasia é conduzido com controle do refluxo por inibidor de bomba de prótons e vigilância endoscópica em intervalos definidos pelo comprimento do segmento e pelo achado histológico, com biópsias em quatro quadrantes. Esofagectomia é conduta de adenocarcinoma invasivo, e a ablação por radiofrequência tem indicação estabelecida na displasia e no adenocarcinoma intramucoso, não no segmento sem displasia. Dispensar o seguimento é o erro central, pois o Barrett é justamente a lesão precursora que justifica a vigilância, ainda que o risco anual de progressão seja baixo.

Questão 94 de 193

Paciente com esofagite crônica evolui com disfagia progressiva para sólidos e a endoscopia revela estenose péptica em terço distal do esôfago, com mucosa de aspecto inflamatório e biópsias negativas para malignidade. Qual é a conduta?

Comentário

A estenose péptica é consequência da esofagite crônica cicatrizada, e o tratamento combina dilatação endoscópica, que alivia a disfagia, com supressão ácida potente e mantida, que previne a recidiva da estenose; sem o inibidor de bomba de prótons, o paciente retorna repetidamente para novas dilatações. As biópsias negativas são essenciais para afastar neoplasia antes de assumir a natureza péptica. Esofagectomia e prótese definitiva são desproporcionais para estenose benigna, e a estenose refratária a múltiplas dilatações pode indicar cirurgia antirrefluxo.

Questão 95 de 193

Paciente com esofagite erosiva grau D à endoscopia inicia tratamento com inibidor de bomba de prótons. Qual é a conduta adequada quanto ao seguimento?

Comentário

Na esofagite grave, de graus C e D, a reavaliação endoscópica após o tratamento é obrigatória por dois motivos: confirmar a cicatrização, já que a persistência de erosões indica doença refratária ou outro diagnóstico, e procurar esôfago de Barrett, que frequentemente fica encoberto pela mucosa inflamada e só se torna visível depois da cicatrização. Suspender o tratamento em duas semanas sem reavaliar é o erro que deixa passar metaplasia intestinal e estenose. A cirurgia é considerada depois, e não antes, da otimização clínica e da investigação funcional.

Questão 96 de 193

Paciente de 46 anos, sem sinais de alarme, apresenta pirose e regurgitação típicas há 4 meses, com frequência maior que duas vezes por semana. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Em paciente jovem, com sintomas típicos e sem sinais de alarme como disfagia, perda ponderal, anemia, sangramento ou vômitos persistentes, o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons associado a medidas comportamentais é a conduta inicial, sendo diagnóstico e terapêutico ao mesmo tempo. A endoscopia entra diante de sinais de alarme, idade mais avançada, falha do tratamento ou necessidade de avaliar complicações, e solicitá-la para todos é o excesso mais comum na prática. A pHmetria é exame de segunda linha, e a cirurgia jamais precede a tentativa clínica.

Questão 97 de 193

Qual é a principal relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma de esôfago?

Comentário

A sequência bem estabelecida é refluxo crônico levando a metaplasia intestinal, o esôfago de Barrett, que pode progredir para displasia de baixo e alto grau e para adenocarcinoma do esôfago distal, o que justifica a vigilância endoscópica. O carcinoma epidermoide tem outros fatores, sobretudo tabagismo e etilismo, e predomina nos terços médio e superior, sendo o distrator que troca os dois tumores. A cirurgia antirrefluxo controla os sintomas e o refluxo, mas não elimina o risco oncológico nem autoriza suspender a vigilância do Barrett, ponto frequentemente mal compreendido.

Questão 98 de 193

Paciente com tosse crônica, rouquidão e pigarro persistente, sem pirose, tem endoscopia normal. Qual é a afirmativa correta sobre a relação entre esses sintomas e o refluxo?

Comentário

Tosse, rouquidão e pigarro podem decorrer de refluxo, mas têm muitas outras causas, como rinossinusite, asma e uso de inibidores da enzima conversora, e a endoscopia normal não afasta refluxo, já que a maioria dos pacientes tem doença não erosiva. Por isso a conduta é documentar objetivamente o refluxo com pHmetria ou impedanciopHmetria antes de qualquer indicação cirúrgica, pois os sintomas atípicos respondem menos e de forma menos previsível à cirurgia que a pirose e a regurgitação, e essa expectativa mal calibrada é a principal fonte de insatisfação pós-operatória.

Questão 99 de 193

Quais medidas comportamentais têm respaldo consistente no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

Entre as recomendações comportamentais, as que têm melhor sustentação são a perda de peso em quem tem sobrepeso, a elevação da cabeceira do leito e a separação entre a última refeição e o decúbito, medidas que atuam sobre a pressão intra-abdominal e sobre a exposição ácida noturna. Restrições dietéticas amplas e universais têm respaldo fraco e devem ser individualizadas conforme os gatilhos de cada paciente. O decúbito lateral esquerdo, e não o direito, é o que reduz a exposição ácida, e a cinta abdominal aumenta a pressão intra-abdominal, agravando o refluxo.

Questão 100 de 193

Quais estruturas compõem a barreira antirrefluxo na junção esofagogástrica?

Comentário

A competência da junção depende de quatro elementos que atuam em conjunto: o esfíncter esofágico inferior, a pinça formada pelos pilares diafragmáticos, o ângulo agudo de His entre o esôfago e o fundo gástrico e a existência de um segmento de esôfago submetido à pressão positiva abdominal. A hérnia de hiato desorganiza justamente essa arquitetura ao separar o esfíncter da pinça diafragmática e alargar o ângulo de His, e é por isso que a cirurgia antirrefluxo reconstrói cada um desses componentes. Reduzir toda a barreira ao esfíncter é a simplificação que impede entender a operação.

Questão 101 de 193

Qual é o principal fator de risco para o desenvolvimento do esôfago de Barrett?

Comentário

A exposição ácida e biliar prolongada é a causa, e o risco se concentra em homens brancos, obesos com adiposidade central, tabagistas e com sintomas de refluxo de longa duração, o que orienta quem deve ser rastreado por endoscopia. Curiosamente, a infecção por Helicobacter pylori aparece associada a menor risco de Barrett e de adenocarcinoma, provavelmente por reduzir a secreção ácida, o que faz dessa alternativa uma inversão. O inibidor de bomba de prótons trata o refluxo e é usado nesses pacientes, não sendo causa da metaplasia, e alimentos condimentados não têm papel causal demonstrado.

Questão 102 de 193

Homem de 60 anos, com doença do refluxo gastroesofágico de longa data, realiza endoscopia que mostra mucosa cor de salmão estendendo-se 4 cm acima da junção esofagogástrica. Qual achado histológico define o esôfago de Barrett?

Comentário

O aspecto endoscópico levanta a suspeita, mas a definição é histológica: metaplasia colunar com células caliciformes, isto é, epitélio intestinal onde deveria haver epitélio escamoso, resultado da agressão ácida crônica. Essa exigência importa porque é a metaplasia intestinal que carrega risco de progressão para adenocarcinoma e justifica vigilância. Displasia não faz parte da definição, e sim da graduação do risco. Infiltrado eosinofílico abundante aponta para esofagite eosinofílica, doença distinta, com disfagia e impactação alimentar em pacientes frequentemente atópicos.

Questão 103 de 193

Qual a relação entre o esôfago de Barrett e o adenocarcinoma de esôfago?

Comentário

A sequência é bem estabelecida: a agressão crônica leva à metaplasia intestinal, que pode evoluir para displasia de baixo e de alto grau e, por fim, ao adenocarcinoma. É essa cadeia que justifica a vigilância e a intervenção nos estágios displásicos. Dois exageros opostos costumam aparecer: negar a relação, que descarta o rastreio, e supor progressão inevitável e rápida, que geraria intervenções desnecessárias em uma condição cuja taxa de progressão anual é baixa. O carcinoma epidermoide tem outra origem, ligada a tabaco, álcool e lesão cáustica, e não ao Barrett.

Questão 104 de 193

Paciente com esôfago de Barrett apresenta displasia de alto grau confirmada por dois patologistas, sem lesão nodular visível. Qual a conduta atual de escolha?

Comentário

O tratamento da displasia de alto grau deixou de ser cirúrgico e passou a ser endoscópico: as lesões visíveis são removidas por mucosectomia ou dissecção submucosa, o que fornece estadiamento local, e o restante do segmento metaplásico é ablacionado por radiofrequência, com altas taxas de erradicação e morbidade muito menor do que a esofagectomia. Manter apenas vigilância diante de displasia de alto grau é inadequado pelo risco significativo de progressão e de carcinoma oculto. A fundoplicatura controla o refluxo, mas não elimina a metaplasia nem a displasia já estabelecidas.

Questão 105 de 193

Sobre a vigilância endoscópica do esôfago de Barrett sem displasia, qual afirmação é correta?

Comentário

Na ausência de displasia, o risco anual de progressão para adenocarcinoma é baixo, o que justifica intervalos de alguns anos, ajustados conforme a extensão do segmento, com biópsias em quatro quadrantes a cada um a dois centímetros e amostragem dirigida de qualquer irregularidade. A ablação de rotina em pacientes sem displasia não se justifica pelo risco basal baixo, ficando reservada à displasia confirmada. Prescindir totalmente da vigilância também não é a recomendação atual, embora o benefício em mortalidade seja objeto de debate na literatura.

Questão 106 de 193

Paciente com esôfago de Barrett e displasia de baixo grau confirmada por revisão de patologista experiente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A displasia de baixo grau ocupa uma zona intermediária: exige confirmação por patologista experiente, porque a inflamação pode simular displasia, e uma vez confirmada abre duas condutas aceitáveis, a ablação por radiofrequência, apoiada por ensaios que mostraram redução da progressão, ou a vigilância em intervalo curto, com controle otimizado do refluxo. Esofagectomia é desproporcional nesse estágio, e dar alta ou espaçar o exame por anos ignora que esse grupo tem risco maior de progressão do que o Barrett sem displasia.

Questão 107 de 193

Sobre o uso de inibidor de bomba de prótons em pacientes com esôfago de Barrett, qual afirmação é correta?

Comentário

O bloqueio ácido é indicado para tratar o refluxo desses pacientes, e estudos sugerem efeito quimiopreventivo, com redução da progressão para displasia e neoplasia quando usado de forma regular, embora não haja consenso completo. O que ele não faz é eliminar a metaplasia instalada nem substituir a vigilância com biópsias. As duas afirmações opostas são igualmente incorretas: suspender o fármaco deixa o estímulo agressor ativo, e atribuir a ele aumento do risco de câncer inverte a evidência disponível, confundindo associação em estudos observacionais com causalidade.

Questão 108 de 193

Qual exame é considerado o mais adequado para confirmar a doença do refluxo gastroesofágico em casos duvidosos, sem esofagite à endoscopia?

Comentário

Quando a endoscopia é normal e a dúvida persiste, a monitorização do pH quantifica a exposição ácida e correlaciona os sintomas aos episódios de refluxo, e a impedanciometria acrescenta a detecção de refluxo não ácido, o que é útil em pacientes sintomáticos apesar do bloqueio ácido. A manometria é indispensável antes da cirurgia antirrefluxo, para excluir distúrbio motor e para posicionar o cateter de pHmetria, mas não diagnostica o refluxo. O estudo contrastado tem baixa sensibilidade e a pesquisa de Helicobacter responde a outra pergunta clínica.

Questão 109 de 193

Homem de 55 anos com estenose esofágica dilatada três vezes apresenta recidiva rápida da disfagia. As biópsias são negativas para neoplasia e ele usa inibidor de bomba de prótons irregularmente. Qual conduta é prioritária?

Comentário

A estenose péptica é mantida pela agressão ácida, e sem supressão eficaz e contínua ela recidiva por mais que se dilate; garantir dose adequada, horário correto antes das refeições e adesão é a intervenção que muda o padrão de recorrência, junto de dilatações programadas e, em casos refratários, injeção intralesional de corticoide ou incisão endoscópica. Suspender o bloqueador ácido é o oposto do necessário. Esofagectomia é medida extrema, reservada a estenoses realmente intratáveis, e a dieta líquida definitiva não trata a doença, apenas contorna o sintoma.

Questão 110 de 193

Qual manifestação extraesofágica pode estar associada à doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

O refluxo pode se manifestar fora do esôfago por microaspiração e por reflexos vagais, produzindo tosse crônica, rouquidão, pigarro, laringite e piora de asma, e nesses casos a resposta ao tratamento costuma ser mais lenta e menos previsível do que na pirose típica. É importante não atribuir automaticamente todo sintoma respiratório ao refluxo, porque a relação causal nem sempre existe e a investigação paralela pulmonar e otorrinolaringológica se faz necessária. As demais manifestações listadas pertencem a outros sistemas e não guardam relação fisiopatológica com o refluxo.

Questão 111 de 193

Homem de 64 anos, com pirose de longa data tratada de forma irregular, apresenta disfagia progressiva para sólidos há 6 meses, sem perda de peso significativa, com melhora paradoxal da pirose. Endoscopia mostra estenose lisa e concêntrica no esôfago distal, com esofagite associada. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A estenose péptica é a complicação fibrosante do refluxo crônico, e o dado clínico mais elegante é a melhora da pirose à medida que a estenose se instala, porque o estreitamento passa a funcionar como barreira mecânica ao refluxo — o paciente troca queimação por disfagia. O tratamento combina dilatação endoscópica com supressão ácida potente e mantida, sem a qual a estenose recidiva. As biópsias são obrigatórias, pois neoplasia distal pode se apresentar de forma semelhante, e assumir malignidade sem histologia ou tratar como doença eosinofílica sem confirmação são desvios do fluxo correto.

Questão 112 de 193

Sobre as medidas comportamentais no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, qual conjunto tem melhor respaldo?

Comentário

As medidas com melhor evidência são as que reduzem a pressão intra-abdominal e o tempo de exposição ácida noturna: emagrecimento em quem tem sobrepeso, elevação da cabeceira do leito e intervalo entre a última refeição e o decúbito. Restringir universalmente todos os alimentos ditos irritantes tem pouco respaldo e reduz a qualidade de vida sem ganho proporcional, cabendo a individualização por gatilhos percebidos. Cinta compressiva, bebidas gaseificadas e decúbito imediato após comer aumentam a pressão sobre a junção e favorecem o refluxo.

Questão 113 de 193

Paciente apresenta pirose persistente apesar de tentativa de tratamento com inibidor da bomba de prótons, sem diagnóstico prévio comprovado de DRGE. Endoscopia com biópsias não mostra esofagite erosiva nem eosinofílica, e a manometria exclui distúrbio motor maior. A pH-impedanciometria realizada após suspensão adequada do IBP mostra exposição ácida fisiológica, número normal de episódios e associação temporal positiva e confiável entre refluxo e sintomas. Qual é o diagnóstico mais compatível?

Comentário

O conjunto favorece hipersensibilidade ao refluxo: os sintomas se associam a episódios fisiológicos, sem exposição ácida patológica. Na pirose funcional, essa associação é negativa. Quando a DRGE ainda não foi demonstrada, investigar sem antissecretor permite avaliar o estado basal; a exposição normal durante o uso de IBP pode apenas refletir o controle da acidez pelo medicamento. Tratamento comportamental e neuromodulação podem ser considerados conforme o perfil clínico, com individualização do uso de antissecretores.

Questão 114 de 193

Paciente em uso crônico de inibidor de bomba de prótons pergunta sobre riscos. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A conduta racional é usar a menor dose eficaz e reavaliar periodicamente se a indicação persiste - existem indicações em que o uso prolongado é claramente favorável, como Barrett e esofagite grave. As associações com fratura, hipomagnesemia, deficiência de vitamina B12, nefrite intersticial e infecção entérica vêm sobretudo de estudos observacionais, com magnitude pequena e confundimento provável, e não justificam suspender às cegas quem tem indicação firme. Bloqueadores H2 não são isentos de efeitos e sofrem taquifilaxia. Suplementação universal profilática não tem respaldo.

Questão 115 de 193

Mulher de 68 anos em investigação de refluxo apresenta, à endoscopia, estenose péptica distal com disfagia progressiva para sólidos há 4 meses e perda de 5 kg. Qual conduta é indispensável durante o procedimento?

Comentário

Toda estenose esofágica, sobretudo em paciente idosa com disfagia progressiva e perda de peso, exige biópsias para afastar adenocarcinoma - a estenose péptica é a hipótese mais provável, mas a confirmação histológica não é opcional, e dilatar sem biopsiar é o erro que atrasa um câncer em meses. O tratamento associa dilatação e inibidor de bomba em dose plena, que reduz a necessidade de novas dilatações. Prescrever antissecretor e esperar seis meses diante de disfagia com emagrecimento é conduta insegura, e cirurgia antes de esclarecer a natureza da estenose é injustificável.

Questão 116 de 193

Homem de 28 anos com disfagia intermitente para sólidos e dois episódios de impactação alimentar. História de asma e rinite alérgica. Endoscopia mostra anéis concêntricos, sulcos longitudinais e exsudatos esbranquiçados. Qual a conduta diagnóstica?

Comentário

Jovem atópico com disfagia e impactação e endoscopia mostrando anéis, sulcos e exsudatos tem esofagite eosinofílica até prova em contrário, e o diagnóstico exige biópsias escalonadas com contagem igual ou superior a 15 eosinófilos por campo de grande aumento - o aspecto endoscópico sugere, mas nunca substitui a histologia, e pode ser normal em parte dos casos. Dilatar sem diagnosticar trata a estenose e ignora a inflamação, com risco de laceração. Os exsudatos são confundidos com candidíase, e é esse o distrator que costuma desviar quem olha só a imagem. Tratamento inclui inibidor de bomba, corticoide tópico deglutido e dieta de eliminação.

Questão 117 de 193

Homem de 62 anos, obeso (índice de massa corporal 41 kg/m2), com refluxo sintomático e esofagite erosiva, deseja tratamento definitivo. Qual a melhor recomendação cirúrgica?

Comentário

Na obesidade grave com refluxo, a derivação gástrica em Y de Roux é a operação preferida: reduz peso e resolve o refluxo ao criar uma pequena câmara gástrica sem produção ácida significativa, com desvio do conteúdo biliar. A fundoplicatura tem maior taxa de falha e recidiva no obeso, porque a pressão intra-abdominal elevada mantém o mecanismo do refluxo. A gastrectomia vertical é o distrator mais escolhido e é justamente a que pode PIORAR ou desencadear refluxo, sendo evitada nesse cenário. Balão é medida temporária, e a cardiomiotomia trata acalasia, doença diferente.

Questão 118 de 193

Homem de 48 anos com pirose diária há 8 anos, refratária a inibidor de bomba de prótons em dose plena, é avaliado para cirurgia antirrefluxo. Quais exames são indispensáveis antes da indicação?

Comentário

Antes de operar é preciso provar que existe refluxo patológico e correlacioná-lo aos sintomas, o que se faz com pHmetria ou impedanciopHmetria, além de avaliar a anatomia por endoscopia e a motilidade por manometria — esta última decide o tipo de válvula, já que uma fundoplicatura total em esôfago com motilidade comprometida gera disfagia. Indicar cirurgia pela queixa engana porque a pirose refratária pode não ser refluxo, e operar sem confirmação é causa clássica de insucesso.

Questão 119 de 193

Sobre a fundoplicatura de Nissen no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, qual afirmativa está correta?

Comentário

O procedimento de Nissen é a fundoplicatura total de 360 graus, eficaz no controle do refluxo, mas exige motilidade esofágica adequada: quando ela está comprometida, prefere-se uma válvula parcial para evitar disfagia pós-operatória persistente. Confundir com as fundoplicaturas parciais engana porque os epônimos são numerosos e próximos, mas a distinção prática é justamente o grau de envolvimento da válvula e a motilidade do paciente. Na acalasia, a válvula usada é parcial e acompanha a miotomia.

Questão 120 de 193

Paciente submetido a fundoplicatura apresenta, no pós-operatório, disfagia persistente por mais de 3 meses, com esofagografia mostrando afilamento na junção e retenção de contraste. Qual a explicação mais provável?

Comentário

Disfagia que persiste além do período esperado de edema, com afilamento na junção e retenção de contraste, sugere válvula apertada ou longa demais, ou hiato fechado excessivamente, situação que pode exigir dilatação e, na falha, reoperação. Interpretar como deiscência engana porque a falha da válvula é a outra complicação clássica do procedimento, mas ela se manifesta com retorno do refluxo, e não com obstrução — os dois desfechos opostos exigem condutas opostas.

Questão 121 de 193

Paciente com sintomas de refluxo mantidos apesar de 12 semanas de inibidor de bomba de prótons em dose dobrada, com endoscopia sem esofagite. Está sendo avaliado para cirurgia antirrefluxo. Qual exame é indispensável antes de indicar a fundoplicatura?

Comentário

Antes de operar é preciso provar que existe refluxo patológico e caracterizar a motilidade: a pHmetria com impedanciometria, realizada sem o inibidor de bomba, documenta a exposição ácida e a correlação sintoma-refluxo, e a manometria afasta distúrbio motor - sobretudo acalasia, cuja fundoplicatura em esôfago aperistáltico transforma disfagia em incapacidade. Operar guiado apenas pela endoscopia é a raiz da maioria dos maus resultados cirúrgicos, e é o atalho que mais engana porque o exame é o mais acessível. Ultrassonografia e teste de H. pylori não respondem à pergunta cirúrgica.

Questão 122 de 193

Paciente com tosse crônica, rouquidão matinal e pigarro, sem pirose, é encaminhado com hipótese de refluxo laringofaríngeo. Qual afirmativa é correta?

Comentário

Tosse, rouquidão e pigarro sem pirose têm muitas causas concorrentes - gotejamento pós-nasal, asma, uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, tabagismo, uso vocal inadequado - e o refluxo responde por parcela menor do que se supunha; a resposta ao inibidor de bomba nesse grupo é modesta e frequentemente indistinguível de placebo. Os sinais laríngeos de irritação são inespecíficos e aparecem em pessoas assintomáticas, o que faz do achado endoscópico o distrator mais convincente e menos confiável. Indicar cirurgia num paciente que sequer respondeu ao tratamento clínico é o caminho para insatisfação pós-operatória.

Questão 123 de 193

Endoscopia de paciente com pirose crônica descreve erosões confluentes que ocupam mais de 75% da circunferência esofágica. Como classificar e qual a implicação?

Comentário

Erosões confluentes acometendo mais de 75% da circunferência correspondem ao grau mais avançado da classificação de Los Angeles, e a implicação prática é dupla: tratamento com inibidor de bomba em dose plena por tempo prolongado e endoscopia de controle após a cicatrização, porque a mucosa inflamada pode esconder Barrett subjacente que só aparece depois de tratada. Confundir com esofagite leve subtrata quem tem maior risco de estenose e sangramento. Barrett exige mucosa colunar de aspecto salmão com confirmação histológica de metaplasia intestinal, e nem toda esofagite grave é Barrett.

Questão 124 de 193

Qual é a principal complicação a ser rastreada na doença do refluxo gastroesofágico de longa evolução?

Comentário

O refluxo crônico pode induzir metaplasia intestinal no esôfago distal, o esôfago de Barrett, precursor do adenocarcinoma, o que justifica vigilância endoscópica conforme o grau de displasia. Apontar o carcinoma espinocelular engana porque é o tumor esofágico mais frequente em nosso meio, mas se associa a tabagismo, álcool e estase, e não ao refluxo. As membranas com anemia ferropriva compõem a síndrome de Plummer-Vinson, entidade distinta.

Questão 125 de 193

Mulher de 34 anos com pirose e regurgitação típicas há 8 meses, 3 a 4 vezes por semana, sem disfagia, sem perda de peso e sem anemia. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sintomas típicos de refluxo em paciente jovem e sem sinais de alarme autorizam prova terapêutica com inibidor de bomba por 8 semanas: o diagnóstico é clínico e a resposta é parte da confirmação. Endoscopia se reserva a sinais de alarme (disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia, vômitos persistentes, massa palpável, história familiar de neoplasia) ou a idade mais avançada, e pedi-la para todos é o excesso mais comum. pHmetria e manometria têm papel bem definido, mas em refratários e na avaliação pré-operatória. A esofagografia é insensível e não deve ser usada para diagnosticar refluxo.

Questão 126 de 193

Qual conjunto de medidas comportamentais tem melhor sustentação para o controle da doença do refluxo gastroesofágico?

Comentário

As medidas com melhor evidência são a perda de peso em quem tem sobrepeso, a elevação da cabeceira e o intervalo entre a última refeição e o decúbito - as três reduzem exposição ácida por mecanismos objetivos. A retirada universal de alimentos específicos tem evidência fraca e transforma o tratamento numa lista de proibições de baixa adesão: a orientação correta é individualizar conforme os gatilhos que o próprio paciente identifica. Compressão abdominal e decúbito precoce aumentam o gradiente de pressão gastroesofágico e pioram o refluxo, sendo exatamente o oposto do recomendado.

Questão 127 de 193

Qual é a orientação inicial no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, além do tratamento farmacológico?

Comentário

As medidas com melhor sustentação são a perda de peso em quem tem sobrepeso, a elevação da cabeceira e evitar refeições volumosas nas horas que antecedem o decúbito, além da cessação do tabagismo. Deitar após comer engana porque parece repouso benéfico, mas é exatamente o comportamento que favorece o refluxo ao anular a gravidade com o estômago cheio. Cintas compressivas aumentam a pressão intra-abdominal e agravam o quadro.

Questão 128 de 193

Homem de 58 anos, obeso, com pirose há 20 anos, realiza endoscopia que mostra mucosa cor de salmão estendendo-se por 4 cm acima da junção esofagogástrica. Biópsias confirmam metaplasia intestinal com células caliciformes, sem displasia. Qual a conduta?

Comentário

Esôfago de Barrett sem displasia tem risco anual baixo de progressão para adenocarcinoma, e a conduta é controle do refluxo com inibidor de bomba - que parece reduzir a progressão - e vigilância endoscópica periódica com biópsias em quadrantes. Ablação por radiofrequência é reservada a displasia confirmada ou a casos selecionados de alto risco, e esofagectomia profilática é desproporcional. Dar alta assume risco zero, o que não é verdade, e suspender o antissecretor remove justamente o fator que controla o estímulo inflamatório crônico.

Questão 129 de 193

Qual característica histológica define o esôfago de Barrett?

Comentário

O Barrett é definido pela substituição do epitélio escamoso normal por epitélio colunar contendo células caliciformes - a metaplasia intestinal, que é o marcador de risco para adenocarcinoma. Por isso o diagnóstico exige biópsia: a mucosa cor de salmão sugere, mas não confirma, e biópsias sem células caliciformes não estabelecem o diagnóstico em vários consensos. Eosinófilos em grande número definem esofagite eosinofílica, granulomas apontam doença granulomatosa, e infiltrado neutrofílico intenso caracteriza esofagite aguda, todas entidades distintas.

Questão 130 de 193

Sobre o rastreio de esôfago de Barrett, qual afirmativa está correta?

Comentário

Não existe rastreio populacional para Barrett: a estratégia é seletiva, considerando endoscopia em quem tem refluxo crônico somado a múltiplos fatores de risco - idade mais avançada, sexo masculino, obesidade central, tabagismo, ancestralidade e história familiar de Barrett ou adenocarcinoma. Rastrear toda a população seria de baixo rendimento e alto custo, e a esofagografia não detecta metaplasia. No extremo oposto, negar endoscopia a todo paciente com refluxo crônico deixa sem diagnóstico exatamente o grupo em que a vigilância faz diferença.

Questão 131 de 193

Paciente com esôfago de Barrett e displasia de BAIXO grau confirmada por revisão de patologista experiente. Qual a conduta atual?

Comentário

A displasia de baixo grau confirmada por segundo patologista experiente - passo essencial, já que a variabilidade interobservador é alta e muitos casos são reclassificados como inflamação - tem risco de progressão suficiente para que a ablação seja discutida, com evidência de redução de progressão em relação à vigilância isolada; alternativamente, vigilância em intervalos curtos, de 6 a 12 meses. Dar alta ou espaçar a endoscopia para 5 anos é conduta de paciente SEM displasia, e esofagectomia e quimioterapia são desproporcionais para lesão sem invasão.

Questão 132 de 193

Paciente com esôfago de Barrett apresenta, na vigilância, displasia de ALTO grau confirmada por dois patologistas, sem lesão nodular visível. Qual a conduta?

Comentário

A displasia de alto grau tem risco elevado de progressão e de carcinoma sincrônico, e o padrão atual é o tratamento endoscópico - ressecção mucosa ou dissecção submucosa de lesões visíveis, seguida de ablação por radiofrequência do segmento remanescente -, com resultados oncológicos comparáveis à cirurgia e morbidade muito menor. Manter só vigilância é subtratamento. A esofagectomia deixou de ser a primeira escolha nessa situação, ficando para casos com invasão mais profunda ou falha endoscópica, e quimioterapia não tem papel em lesão sem invasão.

Questão 133 de 193

Mulher de 36 anos com tosse crônica e pirose diária. Endoscopia mostra esofagite erosiva de Los Angeles grau C. Recebeu inibidor de bomba de prótons por 8 semanas com boa resposta sintomática. Qual a conduta subsequente?

Comentário

Esofagite erosiva de graus mais avançados tem alta taxa de recidiva após a suspensão do inibidor de bomba e exige manutenção, além de controle endoscópico para documentar cicatrização e avaliar esôfago de Barrett, que só se torna visível com a mucosa cicatrizada. Suspender após a melhora sintomática engana quem trata o sintoma e não a lesão — a recidiva endoscópica é a regra. Cirurgia é opção para refratários, dependentes de dose alta ou com preferência informada, não indicação automática pelo grau. Bloqueador H2 tem potência insuficiente para manter cicatrização nesse cenário.

Questão 134 de 193

Mulher de 46 anos, obesa, com tosse crônica há 5 meses, pior ao deitar e ao acordar, com pigarro e rouquidão matinal. Sem pirose ou regurgitação. Radiografia e espirometria normais. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Tosse crônica, pigarro e rouquidão podem acompanhar refluxo, mas isoladamente têm baixa especificidade. Na ausência de pirose ou regurgitação e sem diagnóstico objetivo prévio de DRGE, a diretriz ACG recomenda avaliar causas não gastroesofágicas e realizar monitorização de refluxo fora de IBP antes de iniciar terapia empírica. Endoscopia normal não exclui refluxo e, isoladamente, tampouco demonstra que ele causa a tosse. Teste com IBP em dose dobrada por 8 a 12 semanas é reservado a quem também apresenta sintomas típicos. Fonte: ACG Clinical Guideline for GERD, 2022, PMID 34807007.

Questão 135 de 193

Qual manifestação sugere que a doença do refluxo gastroesofágico é a causa da tosse crônica?

Comentário

A tosse do refluxo piora em decúbito e no período pós-prandial, e um detalhe explica muitos diagnósticos perdidos: parte relevante desses pacientes não tem pirose nem regurgitação, o que faz descartar a hipótese sem razão. A prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons em dose adequada, somada a medidas comportamentais e por tempo suficiente, é parte da abordagem diagnóstica.

Questão 136 de 193

Qual a relação entre o refluxo laringofaríngeo e a disfonia crônica?

Comentário

O refluxo pode irritar a mucosa laríngea posterior e participar da disfonia, mas atribuir toda rouquidão crônica ao refluxo e tratar empiricamente por meses sem visualizar as pregas vocais é justamente o caminho pelo qual muitos carcinomas laríngeos chegam tarde ao diagnóstico. O tratamento empírico não substitui o exame, e o diagnóstico de refluxo não exclui a coexistência de lesão neoplásica — as duas condições compartilham fatores de risco.

Questão 137 de 193

Qual causa gastrointestinal deve ser considerada em adolescente com dor torácica em queimação, pior após refeições e ao deitar?

Comentário

Dor retroesternal em queimação, relacionada às refeições e ao decúbito, com eventual regurgitação ácida, aponta para causa esofágica, que é uma das principais explicações não cardíacas de dor torácica nessa faixa etária e responde a medidas comportamentais e, quando necessário, a antissecretor por período definido. Esofagite eosinofílica também entra no diferencial, sobretudo com disfagia ou impactação alimentar. As demais opções produzem dor abdominal com irradiação distinta.

Questão 138 de 193

Gestante de 29 anos, com 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo queixa de queimação retroesternal após as refeições e ao deitar, com piora progressiva nas últimas semanas. Nega disfagia, perda de peso, vômitos ou sangramento digestivo. O exame físico é normal e o pré-natal é de risco habitual. Ela pergunta se pode tomar algum medicamento, pois as medidas que tentou não resolveram. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A pirose é queixa comum no terceiro trimestre, explicada pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior e pela compressão uterina, e o manejo combina medidas posturais e dietéticas com antiácidos e, se necessário, inibidores de bomba de prótons, que têm bom perfil de segurança. A endoscopia é reservada a sinais de alarme, ausentes no caso. Domperidona não é primeira escolha e tem restrições cardiológicas. Afirmar que todo medicamento para refluxo é proibido nega tratamento eficaz a uma queixa que compromete o sono e a qualidade de vida.

Questão 139 de 193

Homem de 55 anos, com doença do refluxo gastroesofágico de longa data, realiza endoscopia que evidencia epitélio de aspecto colunar em esôfago distal, com 3 cm de extensão. As biópsias confirmam metaplasia intestinal sem displasia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O esôfago de Barrett sem displasia é manejado com controle do refluxo por inibidor de bomba de prótons e vigilância endoscópica periódica com biópsias, estratégia que detecta precocemente a progressão para displasia. A esofagectomia é cirurgia de alta morbidade, reservada a neoplasia invasiva, não a metaplasia sem displasia. Suspender o inibidor agrava o refluxo, que é o estímulo lesivo subjacente. A ablação por radiofrequência é indicada em displasia confirmada, não em metaplasia sem displasia.

Questão 140 de 193

Mulher de 45 anos apresenta tosse crônica seca há 8 meses, pigarro e rouquidão matinal, sem sintomas de pirose ou regurgitação. Não é tabagista, não usa inibidor da enzima conversora de angiotensina e a radiografia de tórax é normal. A espirometria não mostra distúrbio ventilatório e o tratamento para rinossinusite não trouxe melhora. Qual é a hipótese diagnóstica a ser testada e a conduta?

Comentário

Tosse crônica com pigarro e rouquidão, após exclusão das causas mais comuns, sugere manifestação extraesofágica do refluxo, que pode ocorrer sem pirose, justificando prova terapêutica com inibidor de bomba de prótons em dose otimizada e reavaliação. A asma variante tosse é possível, mas o tratamento não se faz com corticoide oral prolongado, e sim inalatório, após avaliação funcional adequada. Iniciar esquema para tuberculose sem qualquer evidência bacteriológica ou radiológica é inadequado. Indicar laringectomia sem biópsia é conduta inaceitável.

Questão 141 de 193

Homem de 49 anos, com doença do refluxo gastroesofágico de longa data, realiza endoscopia que mostra mucosa cor de salmão no esôfago distal, com biópsia revelando metaplasia intestinal sem displasia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O esôfago de Barrett sem displasia é acompanhado com supressão ácida e vigilância endoscópica em intervalos definidos, para detectar displasia em fase tratável. Esofagectomia profilática é conduta desproporcional diante de risco anual baixo de progressão. Abandonar o seguimento perde a oportunidade de detectar displasia precoce. Quimioterapia não tem papel na lesão pré-neoplásica sem displasia.

Questão 142 de 193

Homem de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde com pirose retroesternal e regurgitação ácida, três a quatro vezes por semana, há seis meses, com piora ao deitar após refeições volumosas. IMC 31 kg/m². Nega disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia ou vômitos persistentes. Exame físico sem alterações. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Doença do refluxo sem sinais de alarme é tratada empiricamente com medidas comportamentais e inibidor de bomba de prótons por período definido, reavaliando a resposta na própria unidade. Endoscopia universal não é necessária e se reserva a sinais de alarme, idade de risco ou refratariedade. Erradicação empírica do Helicobacter não é o tratamento do refluxo. Cirurgia antirrefluxo se considera em casos refratários e bem investigados, não como conduta inicial.

Questão 143 de 193

Gestante de 25 anos, com 14 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de pirose intensa, principalmente à noite, que a impede de dormir. Já tentou fracionar as refeições, elevar a cabeceira e evitar alimentos gordurosos, sem melhora satisfatória. Nega disfagia, vômitos, perda de peso ou sangramento digestivo. O exame físico é normal, com pressão arterial de 108x68 mmHg e abdome sem alterações. Ela pergunta se pode tomar algum remédio sem prejudicar o bebê. A conduta farmacológica inicial adequada é

Comentário

Falhando as medidas comportamentais, o tratamento da pirose gestacional começa com antiácidos e, se insuficientes, inibidores de bomba de prótons, ambos com perfil de segurança estabelecido na gestação. O misoprostol é um análogo de prostaglandina com potente ação uterotônica, formalmente contraindicado por provocar abortamento. Endoscopia é indicada apenas diante de sinais de alarme como disfagia, perda ponderal ou hemorragia, ausentes aqui. Afirmar que nenhum medicamento é seguro deixa a paciente sem tratamento em quadro que compromete sono e nutrição, e é factualmente incorreto.

Questão 144 de 193

Homem de 48 anos, taxista, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo azia e queimação retroesternal que ocorrem quatro vezes por semana há seis meses, com piora após refeições volumosas e ao deitar-se. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, perda de peso, anemia ou sangramento. Faz uso ocasional de antiácido, com alívio parcial. Ao exame: IMC 30 kg/m2, abdome flácido, indolor, sem massas, sem visceromegalias, ausculta cardíaca e pulmonar normais. Hemograma sem alterações. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Sintomas típicos de refluxo, sem sinais de alarme, autorizam tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons associado a medidas comportamentais, como perda de peso, elevação da cabeceira e evitar refeições volumosas à noite, ficando a endoscopia reservada para falha terapêutica, sinais de alarme ou idade e risco que a justifiquem. Endoscopia universal em sintomáticos típicos gera custo e fila sem alterar conduta na maioria. Procinético isolado tem eficácia inferior e efeitos adversos com uso prolongado. Cirurgia antifluxo é opção após falha ou intolerância ao tratamento clínico bem conduzido.

Questão 145 de 193

Mulher de 42 anos é atendida em ambulatório com tosse crônica e dispneia leve há um ano. Ela tem obesidade e refere pirose frequente, regurgitação e sensação de queimação retroesternal, com piora noturna e ao deitar-se. Ao exame: IMC 33 kg/m2, FR 18 ipm, saturação 97%, ausculta pulmonar limpa, sem sibilos, sem estertores. Radiografia de tórax normal, espirometria normal com prova broncodilatadora negativa e rinoscopia sem sinais de rinite. Ela não fuma, não usa inibidor da enzima conversora e nega sintomas nasais ou gotejamento posterior. A conduta mais adequada é:

Comentário

Tosse crônica com radiografia e espirometria normais, sem rinite e sem uso de inibidor da enzima conversora, associada a sintomas típicos de refluxo com piora noturna, indica tratamento empírico do refluxo com inibidor de bomba de prótons e medidas comportamentais, incluindo perda ponderal e elevação da cabeceira, com reavaliação da resposta. Corticoide inalatório sem evidência de asma trata hipótese menos provável. Exames invasivos não são etapa inicial. Antitussígeno opioide contínuo trata sintoma e gera dependência.

Questão 146 de 193

Homem de 57 anos, com doença do refluxo gastroesofágico de longa data, realiza endoscopia de vigilância que mostra mucosa colunar de 4 cm acima da transição esofagogástrica, com biópsias evidenciando metaplasia intestinal e displasia de alto grau confirmada por segundo patologista. Está assintomático em uso de inibidor de bomba de prótons, sem disfagia, sem perda ponderal e sem massa palpável ao exame abdominal, com estado geral preservado e sem comorbidades limitantes. A conduta mais adequada é:

Comentário

A displasia de alto grau no esôfago de Barrett tem alto risco de progressão para adenocarcinoma e é tratada preferencialmente por terapia endoscópica, com ressecção das lesões visíveis e ablação do epitélio metaplásico em centro especializado, seguida de vigilância rigorosa. Manter apenas inibidor de bomba de prótons com endoscopia em cinco anos permite a progressão. Esofagectomia é reservada a casos selecionados, com maior morbidade. Suspender o seguimento por ausência de sintomas ignora que a progressão é assintomática.

Questão 147 de 193

Mulher de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com pirose e regurgitação há oito meses, cerca de três vezes por semana, sem disfagia, sem perda ponderal, sem anemia, sem vômitos persistentes e sem história familiar de câncer digestivo. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 29 kg/m², abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. Ela pergunta se precisa realizar endoscopia digestiva alta antes de iniciar qualquer tratamento para os sintomas que apresenta. A conduta correta é:

Comentário

Na doença do refluxo gastroesofágico típica, sem sinais de alarme, o tratamento empírico com medidas comportamentais e inibidor de bomba de prótons é a conduta inicial, reservando a endoscopia para sinais de alarme, falha terapêutica, idade mais avançada ou necessidade de avaliação de complicações. Endoscopia universal sobrecarrega a rede sem alterar a conduta inicial. Cirurgia antirrefluxo é indicada após avaliação criteriosa e falha ou dependência do tratamento clínico. pHmetria é exame de exceção, não de rotina inicial.

Questão 148 de 193

Homem de 66 anos com doença do refluxo gastroesofágico de longa data procura ambulatório com disfagia progressiva para sólidos há seis meses, sem perda ponderal importante e sem anemia. Refere melhora da pirose no último ano. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 26 kg/m², sem massas palpáveis e sem adenomegalias. A endoscopia mostra estreitamento liso e regular no esôfago distal, com mucosa de aspecto inflamatório e sem lesão vegetante, e as biópsias afastam malignidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

A estenose péptica do esôfago distal, com biópsias negativas para malignidade, é tratada com dilatação endoscópica associada a inibidor de bomba de prótons em dose adequada e seguimento, pois o controle do refluxo reduz a recidiva da estenose. Esofagectomia é desproporcional para estenose benigna. Apenas orientação dietética mantém a disfagia progressiva. Antibiótico não trata lesão inflamatória de origem péptica.

Questão 149 de 193

Gestante de 26 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata dor em queimação retroesternal e regurgitação ácida que a impedem de dormir, mesmo com fracionamento das refeições, elevação da cabeceira e uso de antiácido. Ela nega disfagia, odinofagia, vômitos, perda de peso e sangramento digestivo. Ao exame, está eutrófica, com abdome gravídico indolor, pressão arterial de 110x68 mmHg e exame obstétrico normal. O hemograma recente não mostra anemia. A conduta correta é

Comentário

Diante de sintomas refratários às medidas comportamentais e ao antiácido, os inibidores de bomba de prótons são a opção com perfil de segurança adequado na gestação e devem ser prescritos, mantendo-se as orientações não farmacológicas. Insistir apenas nas medidas já ineficazes mantém o sofrimento e o prejuízo do sono. Endoscopia é indicada diante de sinais de alarme, ausentes. O misoprostol é uterotônico e formalmente contraindicado na gestação.

Questão 150 de 193

Homem de 61 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com disfagia progressiva para alimentos sólidos há seis meses, atualmente com dificuldade para engolir carne e pão. Refere pirose diária por mais de vinte anos, tratada de forma irregular com antiácidos, com melhora paradoxal da azia nos últimos meses. Perdeu 3 kg por evitar alimentos sólidos. Ao exame, está em bom estado geral, sem massas cervicais ou abdominais e sem adenomegalias. A hemoglobina é de 12,9 g/dL. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Disfagia progressiva para sólidos em paciente com refluxo de longa data sugere estenose péptica, mas a endoscopia com biópsias é obrigatória para excluir neoplasia, que compartilha a mesma apresentação. Tratar empiricamente sem endoscopia diante de sinal de alarme retarda o diagnóstico de câncer. A manometria avalia distúrbios motores e não afasta lesão estrutural nem neoplasia. Procinético e dieta líquida indefinida mascaram os sintomas e mantêm o paciente sem diagnóstico e com risco nutricional.

Questão 151 de 193

Gestante de 30 anos, na 32ª semana, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de queimação retroesternal que piora após as refeições e ao deitar-se, há cerca de seis semanas, com prejuízo do sono. Nega disfagia, vômitos persistentes, perda de peso, hematêmese ou dor abdominal significativa. O exame físico é normal, com pressão arterial de 116x74 mmHg e altura uterina compatível com a idade gestacional. Ela quer saber o que pode fazer e se precisa de exames. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A pirose é queixa frequente na gestação, decorrente do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e da pressão abdominal aumentada, e o manejo começa por fracionamento das refeições, elevação da cabeceira, evitar deitar após comer e uso de antiácidos ou medicações seguras quando necessário. A endoscopia é reservada a sinais de alarme, ausentes no caso. O uso de supressor ácido em dose plena de forma contínua como primeira medida ignora as intervenções comportamentais. Restrição hídrica na gestante é inadequada e pode causar desidratação.

Questão 152 de 193

Um homem de 52 anos relata episódios intermitentes de impactação alimentar ao comer carne mal mastigada, com resolução espontânea ou após ingerir líquidos, há três anos. Entre os episódios é assintomático, sem perda de peso ou disfagia progressiva. A endoscopia mostra anel fino e liso na transição esofagogástrica, com hérnia de hiato pequena, e as biópsias afastam esofagite eosinofílica. Ele não usa medicação contínua, refere pirose ocasional aliviada por antiácido e nunca necessitou de remoção endoscópica do bolo alimentar impactado. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Impactação alimentar intermitente com anel fino na transição esofagogástrica corresponde ao anel de Schatzki, cujo tratamento é a dilatação endoscópica associada ao controle do refluxo com inibidor de bomba de prótons, o que reduz a recorrência. Esofagectomia é conduta desproporcional em doença benigna e de baixa morbidade. Miotomia trata acalasia e distúrbios espásticos, não anel mucoso obstrutivo. Orientação dietética isolada não resolve a estenose anelar e mantém o risco de impactação.

Questão 153 de 193

Homem, 57 anos, com esôfago de Barrett de 4 cm diagnosticado há 3 anos, em uso regular de inibidor de bomba de prótons, realiza endoscopia de vigilância com biópsias em quatro quadrantes. O laudo revela displasia de alto grau, confirmada por dois patologistas, sem lesão elevada ou deprimida visível e sem nódulos. A ecoendoscopia não mostra invasão além da mucosa nem linfonodos suspeitos. Qual a conduta indicada?

Comentário

A displasia de alto grau em esôfago de Barrett sem lesão visível e sem invasão além da mucosa é tratada por via endoscópica, combinando ressecção de eventuais lesões com ablação por radiofrequência de todo o segmento metaplásico, estratégia com eficácia elevada e morbidade muito inferior à cirúrgica. A esofagectomia deixou de ser a primeira escolha nesse cenário justamente pela mortalidade e morbidade do procedimento. Manter apenas o inibidor de bomba com vigilância trienal é conduta para metaplasia sem displasia, e subtrata a displasia de alto grau, cujo risco de progressão para adenocarcinoma é expressivo. A fundoplicatura controla o refluxo, mas não elimina o epitélio displásico. A quimiorradioterapia trata carcinoma invasor, estádio ainda não presente.

Questão 154 de 193

Homem, 55 anos, procura a UBS por epigastralgia em queimação há 4 meses, diária, com piora ao deitar e melhora com antiácidos. Refere pirose e regurgitação ácida cerca de quatro vezes por semana. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, hematêmese, melena ou perda de peso. IMC 31 kg/m², tabagista de 20 maços-ano. Exame abdominal sem massas ou visceromegalias; toque retal sem alterações. Hemoglobina 14,8 g/dL (VR 13–17). Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Quadro típico de doença do refluxo gastroesofágico — pirose e regurgitação frequentes, com piora ao decúbito — em paciente sem qualquer sinal de alarme permite tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons por 8 semanas associado a medidas comportamentais, sendo a resposta ao tratamento parte do próprio raciocínio diagnóstico. A endoscopia imediata é reservada a sinais de alarme como disfagia, sangramento, anemia, vômitos persistentes ou perda ponderal, todos ausentes. A pHmetria é exame de exceção, indicada em sintomas atípicos ou refratários e antes de cirurgia antirrefluxo, não como primeiro passo. Erradicar Helicobacter pylori sem teste e sem doença ulcerosa não melhora o refluxo e pode até agravá-lo. A esofagografia baritada tem baixa sensibilidade para refluxo e foi superada pelos métodos atuais.

Questão 155 de 193

Mulher, 31 anos, G3P2, com 29 semanas, refere pirose retroesternal diária, regurgitação e piora noturna há 6 semanas, sem disfagia, perda ponderal ou vômitos com sangue. Já tentou fracionar as refeições e elevar a cabeceira, com melhora parcial. PA 114/72 mmHg, IMC 29 kg/m², exame abdominal sem alterações além do útero gravídico. Não faz uso de anti-inflamatórios nem de outros medicamentos. Qual a conduta correta?

Comentário

Iniciar tratamento farmacológico com antiácido, antagonista H2 ou inibidor de bomba de prótons, considerados seguros na gestação, mantendo as medidas comportamentais já adotadas, é a conduta correta na doença do refluxo gestacional, muito frequente pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior mediado pela progesterona e pela compressão do útero gravídico. A endoscopia de rotina não é necessária na ausência de sinais de alarme como disfagia, sangramento ou perda ponderal. O misoprostol é formalmente contraindicado por sua ação uterotônica. Suspender ferro e cálcio pode aliviar sintomas em alguns casos, mas atribuí-los exclusivamente a esses suplementos é incorreto e a suspensão definitiva prejudica a suplementação necessária. A cirurgia antirrefluxo não é realizada durante a gestação para essa indicação.

Questão 156 de 193

Homem, 44 anos, com dor retroesternal em queimação, que ocorre após refeições volumosas e ao deitar-se, com pirose e regurgitação há 8 meses. PA 124/78 mmHg, FC 72 bpm. Fatores de risco cardiovascular ausentes, exceto sobrepeso. ECG normal e teste ergométrico máximo negativo para isquemia, com boa capacidade funcional. Troponina não dosada por ausência de quadro agudo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Dor em queimação pós-prandial, com pirose e regurgitação, teste funcional negativo e baixa probabilidade de doença coronariana, aponta refluxo gastroesofágico, cuja abordagem inicial é o tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons e medidas comportamentais. A coronariografia invasiva é desproporcional após ergometria negativa em paciente de baixo risco. Nitrato com antiagregante trata isquemia já descartada e expõe a efeitos adversos. A cintilografia com dipiridamol repetiria uma investigação isquêmica já respondida. A cirurgia antirrefluxo é opção apenas após falha do tratamento clínico bem conduzido e confirmação diagnóstica.

Questão 157 de 193

Homem, 29 anos, é atendido na UBS com queixa de queimação retroesternal e regurgitação há 8 meses, com piora noturna. Já usou inibidor de bomba de prótons em dose padrão por 8 semanas, com melhora parcial. Refere ainda disfagia para sólidos que se tornou progressiva no último mês, com dois episódios de impactação alimentar. Perdeu 3 kg. Nega tabagismo. Exame físico sem alterações. Hemoglobina 14,2 g/dL. Qual a conduta correta?

Comentário

Disfagia progressiva com episódios de impactação alimentar e perda ponderal são sinais de alarme que indicam endoscopia digestiva alta, permitindo diagnosticar estenose péptica, esofagite eosinofílica, anel esofágico ou neoplasia. Dobrar a dose do inibidor de bomba sem investigar mantém o paciente sob risco e adia o diagnóstico. Procinético por mais 6 meses ignora completamente os sinais de alarme presentes. A esofagografia baritada pode mostrar estenoses, mas não permite biópsia e não exclui esofagite eosinofílica, que exige amostras da mucosa mesmo com aspecto endoscópico normal. Ajustar apenas a consistência da dieta trata o sintoma e omite a investigação de uma causa estrutural potencialmente grave.

Questão 158 de 193

Homem, 53 anos, com hipertensão e obesidade, é atendido na UBS com queixa de dor torácica em queimação após refeições, associada a tosse noturna e rouquidão matinal, há 1 ano. Já usou inibidor de bomba de prótons em dose padrão por 8 semanas, com melhora parcial dos sintomas. Nega disfagia, perda de peso, anemia ou sangramento. Exame físico normal. Endoscopia realizada há 6 meses mostrou esofagite erosiva grau A de Los Angeles, sem esôfago de Barrett. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Resposta parcial ao inibidor de bomba deve levar primeiro à revisão da adequação do tratamento, incluindo administração 30 a 60 minutos antes da refeição, ajuste de dose e adesão, associada a medidas comportamentais e perda de peso, que é altamente eficaz no refluxo do paciente obeso. Substituir por antiácido de demanda reduz a potência do tratamento em paciente com esofagite erosiva documentada. Encaminhar para cirurgia antes de otimizar o tratamento clínico é precipitado, pois a fundoplicatura tem indicação após falha bem caracterizada ou por escolha informada. Repetir endoscopia semestralmente sem Barrett e sem sinais de alarme não tem respaldo. Corticoide oral não trata doença do refluxo e pode agravar sintomas gástricos.

Questão 159 de 193

Homem, 58 anos, apresenta disfagia progressiva para sólidos há 6 meses, com engasgos e perda de 5 kg. A endoscopia mostra estenose no terço distal do esôfago, com mucosa de aspecto inflamatório e erosões adjacentes, sem lesão vegetante. As biópsias das bordas são negativas para neoplasia em duas ocasiões. O paciente tem doença do refluxo de longa data, não tratada, e a estenose é franqueável ao aparelho após dilatação inicial. Qual a conduta indicada?

Comentário

A estenose péptica do esôfago distal, com biópsias negativas para neoplasia, é tratada com dilatação endoscópica seriada associada a inibidor de bomba de prótons em dose plena, que reduz a recidiva da estenose ao controlar a agressão ácida. A esofagectomia é procedimento de altíssima morbidade, reservado a casos refratários ou a neoplasia. A quimiorradioterapia empírica trata doença maligna não demonstrada. A fundoplicatura isolada controla o refluxo, mas não resolve a estenose já instalada. Manter apenas dieta líquida perpetua a disfagia, a perda ponderal e o risco de broncoaspiração, sem tratar a causa.

Questão 160 de 193

Mulher, 45 anos, não tabagista, com tosse seca há 5 meses, pior à noite ao deitar e após refeições volumosas, acompanhada de pigarro e rouquidão matinal. Nega uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, febre ou perda ponderal. Exame: PA 122x78 mmHg, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios. Radiografia de tórax normal; espirometria normal com prova broncodilatadora negativa. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tosse seca que piora ao decúbito e no período pós-prandial, associada a pigarro e rouquidão matinal em paciente com radiografia e espirometria normais, aponta para refluxo gastroesofágico com manifestação supraesofágica, uma das três causas mais frequentes de tosse crônica em não tabagistas. A asma variante tosse costuma cursar com prova broncodilatadora positiva ou teste de broncoprovocação positivo, e a espirometria aqui foi inteiramente normal. A síndrome de tosse das vias aéreas superiores manifesta-se com gotejamento pós-nasal, obstrução nasal e necessidade de pigarrear, sem relação com refeições volumosas. A bronquiectasia produz tosse produtiva com expectoração purulenta e alterações radiológicas, ausentes no caso. A tosse por inibidor da enzima conversora foi explicitamente afastada pela ausência do fármaco.

Questão 161 de 193

Homem, 58 anos, motorista, com pirose e regurgitação há 12 anos, em uso irregular de omeprazol. Nega disfagia, vômitos ou perda ponderal. IMC 33 kg/m²; PA 130x80 mmHg, FC 76 bpm. Endoscopia digestiva alta evidencia mucosa cor salmão ascendendo 4 cm acima da transição esofagogástrica; as biópsias confirmam metaplasia intestinal com células caliciformes, sem displasia em revisão por dois patologistas. Qual a conduta de seguimento indicada?

Comentário

Barrett de 4 cm sem displasia, confirmado por dois patologistas, é seguimento endoscópico em 3 a 5 anos com supressão ácida contínua, conforme as diretrizes vigentes. O intervalo semestral no primeiro ano é a régua da displasia de alto grau não tratada, não da metaplasia sem displasia. A ablação por radiofrequência tem indicação a partir da displasia confirmada (baixo grau selecionado e alto grau), não em mucosa sem displasia. A esofagectomia distal é desproporcional: o risco anual de adenocarcinoma no Barrett sem displasia é inferior a 0,5%. Suspender a vigilância ignora que o segmento metaplásico já é lesão precursora e mantém risco acima do da população geral.

Questão 162 de 193

Homem, 39 anos, com pirose retroesternal há 2 anos, três vezes por semana, com melhora parcial ao usar antiácido. Nega disfagia, odinofagia, vômitos, sangramento ou perda de peso. Não há história familiar de neoplasia digestiva. PA 124x78 mmHg, FC 70 bpm, IMC 27 kg/m². Hemograma normal, com Hb 15,1 g/dL (VR 13–17). Assinale a alternativa que NÃO constitui indicação de endoscopia digestiva alta neste contexto.

Comentário

Pirose típica em paciente jovem, sem sinais de alarme, autoriza tratamento empírico com inibidor de bomba e mudanças de estilo de vida, sem endoscopia inicial, sendo portanto a situação que não indica o exame. Disfagia progressiva com impactação sugere estenose ou neoplasia e exige investigação endoscópica. Anemia ferropriva sem causa evidente obriga a avaliação de todo o tubo digestivo. Perda ponderal significativa não intencional é sinal de alarme clássico para doença orgânica. Vômitos persistentes com suspeita de obstrução da via de saída gástrica demandam endoscopia tanto diagnóstica quanto terapêutica.

Questão 163 de 193

Homem, 62 anos, com pirose há 20 anos e uso intermitente de antiácidos, refere disfagia progressiva para sólidos há 4 meses, com necessidade de mastigar longamente e engasgos ocasionais. Nega perda de peso significativa. PA 132x82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m². Hb 13,8 g/dL (VR 13–17). A endoscopia mostra estenose lisa e concêntrica no esôfago distal, com esofagite erosiva adjacente e biópsias negativas para malignidade. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Estenose péptica benigna, lisa e concêntrica, com biópsias negativas, é tratada por dilatação endoscópica seriada associada a supressão ácida em dose plena e contínua, que previne a recorrência da estenose. A cirurgia antirreflexo isolada não resolve a estenose já instalada, embora possa ser considerada depois. A esofagectomia é conduta oncológica desproporcional para lesão benigna. A toxina botulínica é usada em acalasia, cujo mecanismo é falha de relaxamento e não fibrose cicatricial. O corticoide sistêmico prolongado não tem eficácia demonstrada nesse cenário, embora a injeção intralesional possa ser adjuvante em estenoses refratárias.

Questão 164 de 193

Homem, 51 anos, com tosse seca crônica há 1 ano, pigarro matinal e rouquidão intermitente, sem tabagismo e com radiografia de tórax normal. Nega uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 30 kg/m². A espirometria é normal e a avaliação otorrinolaringológica mostra edema interaritenóideo. Refere pirose ocasional após refeições volumosas e ao deitar. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

Tosse crônica com pigarro, rouquidão e laringite posterior em paciente com pirose e obesidade, após excluir tabagismo, asma e uso de inibidor da enzima conversora, é abordada com teste terapêutico usando inibidor de bomba em dose otimizada e medidas antirrefluxo. A broncoscopia é reservada a suspeita de lesão endobrônquica ou infecção específica. O corticoide inalatório trataria asma, afastada pela espirometria normal, e pode agravar a disfonia. O antibiótico para rinossinusite não se sustenta sem achados sugestivos. A cirurgia antirreflexo em sintomas extraesofágicos tem resposta menos previsível e nunca é a etapa inicial.

Questão 165 de 193

Mulher, 44 anos, com pirose e regurgitação três vezes por semana há 1 ano, pior à noite e após refeições volumosas. PA 126x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 31 kg/m². Nega disfagia, perda de peso ou sangramento. Hb 13,2 g/dL (VR 12–16). A endoscopia mostra esofagite grau A de Los Angeles, sem esôfago de Barrett e sem estenose. Ela pergunta sobre mudanças no dia a dia. Assinale a alternativa que NÃO é medida comportamental recomendada.

Comentário

Deitar-se logo após as refeições favorece o refluxo ao combinar estômago cheio com posição horizontal, sendo recomendação oposta à correta. A perda de peso reduz a pressão intra-abdominal e tem das melhores evidências entre as medidas comportamentais. A elevação da cabeceira usa a gravidade para reduzir o refluxo noturno. Evitar refeições volumosas nas três horas anteriores ao sono diminui o volume gástrico no decúbito. A cessação do tabagismo e a redução do álcool melhoram o tônus do esfíncter inferior e a depuração esofágica.

Questão 166 de 193

Homem, 52 anos, com pirose diária há 3 anos e uso irregular de antiácidos, realiza endoscopia digestiva alta. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 29 kg/m². O exame descreve erosões esofágicas confluentes que envolvem menos de 75% da circunferência, sem estenose, sem úlcera profunda e sem mucosa de aspecto salmão acima da transição esofagogástrica. Qual a classificação endoscópica correspondente?

Comentário

Erosões confluentes que ultrapassam duas pregas mas envolvem menos de 75% da circunferência correspondem ao grau C de Los Angeles, forma grave que exige tratamento com inibidor de bomba em dose plena e controle endoscópico. O grau A traz erosões isoladas menores que cinco milímetros. O grau B tem erosões maiores que cinco milímetros, porém não confluentes entre pregas. O grau D envolve pelo menos 75% da circunferência. O esôfago de Barrett é definido pela mucosa salmão com metaplasia intestinal, expressamente ausente na descrição do exame.

Questão 167 de 193

Ambulatório de gastroenterologia revisa as indicações de endoscopia digestiva alta em adultos, buscando racionalizar a fila de exames. Os pacientes têm entre 20 e 75 anos, com pressões arteriais médias de 126x78 mmHg e sem instabilidade clínica. A equipe discute quais situações justificam a solicitação e quais podem ser conduzidas com tratamento empírico e observação. Assinale a alternativa que NÃO constitui indicação de endoscopia digestiva alta.

Comentário

Pirose típica em paciente jovem sem sinais de alarme não indica endoscopia inicial, sendo adequado o tratamento empírico com inibidor de bomba e medidas comportamentais. A disfagia progressiva com perda ponderal sugere estenose ou neoplasia e exige o exame. A anemia ferropriva sem causa evidente obriga a investigação do tubo digestivo alto e baixo. Os vômitos persistentes com suspeita de obstrução gastroduodenal demandam avaliação diagnóstica e eventual terapêutica. A suspeita de hemorragia digestiva alta com melena e queda de hemoglobina é indicação clássica e urgente do exame.

Questão 168 de 193

Homem, 64 anos, com esôfago de Barrett de 5 cm em seguimento, realiza endoscopia com biópsias que revelam displasia de alto grau, confirmada por dois patologistas experientes. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm, IMC 30 kg/m². Não há lesão visível elevada ou deprimida à cromoscopia, e a ecoendoscopia não mostra invasão além da mucosa nem linfonodos suspeitos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Displasia de alto grau em esôfago de Barrett sem lesão visível e sem invasão submucosa é tratada por terapia endoscópica, com ablação por radiofrequência de todo o segmento metaplásico, precedida de mucosectomia quando há lesão visível. A vigilância anual isolada deixa evoluir uma lesão com risco elevado de progressão para adenocarcinoma. A esofagectomia foi substituída pela terapia endoscópica nesse cenário, por morbidade muito menor com eficácia equivalente. Aumentar apenas o inibidor de bomba não trata a displasia. A quimiorradioterapia é tratamento de carcinoma invasivo.

Questão 169 de 193

Mulher, 41 anos, com pirose e regurgitação diárias há 3 anos, mantém sintomas apesar de omeprazol 40 mg pela manhã e 20 mg à noite por 12 semanas, com adesão confirmada. Nega disfagia, emagrecimento ou anemia. IMC 24 kg/m2. Endoscopia digestiva alta recente é normal, sem esofagite ou hérnia hiatal. Qual o próximo passo diagnóstico mais apropriado?

Comentário

A pHmetria com impedância fora de terapia é o passo correto: em paciente sem esofagite prévia, a doença do refluxo ainda não foi comprovada, e o exame sem inibidor de bomba estabelece se há exposição ácida patológica, refluxo não ácido ou pirose funcional. A esofagografia com comprimido avalia obstrução mecânica, irrelevante em paciente sem disfagia e com endoscopia normal. Repetir a endoscopia com biópsias proximais busca esofagite eosinofílica, cuja apresentação é disfagia e impactação, não pirose isolada. A cintilografia de esvaziamento investiga gastroparesia, suspeita quando há plenitude e vômitos pós-prandiais. Dobrar novamente a dose apenas prolonga terapia empírica já falha em 12 semanas.

Questão 170 de 193

Menino, 8 anos, com dor epigástrica e retroesternal em queimação há 6 meses, pior à noite e após refeições volumosas, associada a regurgitação ácida e recusa de alimentos cítricos. IMC no percentil 85. PA 102x64 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Hb 12,8 g/dL (VR 11,5 a 15,5). Endoscopia digestiva alta mostra erosões lineares confluentes no esôfago distal, com transição esofagogástrica sem hérnia volumosa. Qual o tratamento mais adequado?

Comentário

O inibidor de bomba de prótons por 8 a 12 semanas, associado a medidas comportamentais como fracionamento das refeições, evitar deitar após comer e controle de peso, é o tratamento da esofagite erosiva péptica documentada por endoscopia. O antiácido sob demanda não cicatriza erosões confluentes. A fundoplicatura é reservada à falha do tratamento clínico bem conduzido ou a complicações graves. A dieta de exclusão de seis alimentos e o corticosteroide deglutido são estratégias da esofagite eosinofílica, cujo padrão endoscópico envolve anéis, sulcos e exsudatos, com eosinofilia à biópsia, e não erosões lineares distais.

Questão 171 de 193

Homem, 48 anos, com IMC 31 kg/m2, refere pigarro constante, sensação de globus faríngeo, tosse seca matinal e rouquidão intermitente há 1 ano, sem pirose típica. PA 132x84 mmHg, FC 78 bpm. Laringoscopia mostra edema e hiperemia da região interaritenóidea, espessamento da mucosa posterior e edema discreto das pregas vocais, sem lesões vegetantes, úlceras ou massas. Acerca do refluxo laringofaríngeo, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que lesão vegetante dispensa biópsia na presença de refluxo é incorreto e corresponde à assertiva pedida: qualquer lesão vegetante laríngea exige biópsia para excluir neoplasia, e atribuí-la ao refluxo é erro potencialmente fatal. O refluxo laringofaríngeo pode de fato ocorrer sem pirose e com endoscopia digestiva normal, pois o mecanismo envolve refluxo gasoso e proximal. As medidas comportamentais e a perda de peso integram o tratamento e são frequentemente decisivas. Os achados laringoscópicos, como edema interaritenóideo, têm baixa especificidade e aparecem em pessoas assintomáticas. O inibidor de bomba pode ser empregado como teste terapêutico por período definido.

Questão 172 de 193

Mulher de 34 anos apresenta pirose e regurgitação após refeições volumosas, piores ao deitar. Não há disfagia, sangramento, anemia nem perda de peso. Helicobacter pylori não foi identificado e não há úlcera documentada. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Na apresentação típica sem sinais de alarme, medidas clínicas e supressão ácida constituem abordagem inicial habitual. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 173 de 193

Mulher de 34 anos apresenta pirose e regurgitação após refeições volumosas, piores ao deitar. Não há disfagia, sangramento, anemia nem perda de peso. Helicobacter pylori não foi identificado e não há úlcera documentada. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A monitorização pode demonstrar refluxo patológico; não é necessária em todo quadro típico inicial. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 174 de 193

Comentário

Relaxamentos transitórios e incompetência da barreira permitem exposição esofágica ao conteúdo gástrico. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 175 de 193

Comentário

Pirose e regurgitação relacionadas a refeições e decúbito são sintomas típicos de refluxo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 176 de 193

Paciente apresenta episódios de regurgitação noturna e queimação retroesternal, com piora após ganhar peso. Monitorização indicada por dúvida diagnóstica documenta exposição ácida esofágica anormal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A documentação de refluxo ácido patológico sustenta a origem esofágica dos sintomas. Pirose e regurgitação, sobretudo após refeições ou em decúbito, sugerem refluxo; sintomas torácicos exigem avaliação das causas graves conforme o contexto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 177 de 193

Mulher sem sinais de alarme relata que a sensação de líquido ácido subindo à garganta acompanha a dor retroesternal. Os episódios predominam após comer e desaparecem durante o jejum, com avaliação cardíaca adequada sem evidência de isquemia. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

Regurgitação ácida temporalmente ligada aos sintomas favorece refluxo, considerando a avaliação de segurança realizada. Pirose e regurgitação, sobretudo após refeições ou em decúbito, sugerem refluxo; sintomas torácicos exigem avaliação das causas graves conforme o contexto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 178 de 193

Mulher de 35 anos tem queimação retroesternal após refeições volumosas e gosto ácido ao se deitar. A avaliação cardiovascular, indicada pelo contexto inicial, foi tranquilizadora; não há disfagia ou perda ponderal. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A relação com refeições e regurgitação ácida caracteriza refluxo sintomático. Pirose e regurgitação, sobretudo após refeições ou em decúbito, sugerem refluxo; sintomas torácicos exigem avaliação das causas graves conforme o contexto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 179 de 193

Homem de 44 anos relata azia recorrente e regurgitação ao curvar-se depois do jantar. Endoscopia realizada por sintomas persistentes mostra erosões distais compatíveis com esofagite, sem úlcera gástrica. Qual diagnóstico melhor explica o conjunto de achados?

Comentário

A esofagite distal e os sintomas típicos sustentam doença do refluxo. Pirose e regurgitação, sobretudo após refeições ou em decúbito, sugerem refluxo; sintomas torácicos exigem avaliação das causas graves conforme o contexto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

Questão 180 de 193

Homem de 61 anos refere azia há anos e, nos últimos dois meses, dificuldade progressiva para engolir alimentos sólidos, acompanhada de perda de 6 kg. Usa omeprazol de modo irregular e pede apenas aumento da dose. Qual próximo passo é mais adequado?

Comentário

Disfagia progressiva e perda ponderal exigem investigação de lesão estrutural; atribuir tudo ao refluxo pode atrasar o diagnóstico de obstrução ou neoplasia. Referência: NIDDK. Diagnosis of GER and GERD. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/diagnosis

Questão 181 de 193

Qual estrutura muscular forma a abertura atravessada pelo esôfago na figura?

Comentário

O esôfago atravessa o hiato esofágico.

Questão 182 de 193

Qual mecanismo integra a separação anatômica mostrada ao aumento da vulnerabilidade ao refluxo?

Comentário

As duas estruturas normalmente colaboram como barreira; sua separação pode reduzir a competência antirrefluxo.

Questão 183 de 193

A alteração anatômica ilustrada pode favorecer qual sintoma típico?

Comentário

A falha da barreira antirrefluxo pode permitir exposição esofágica ao conteúdo gástrico.

Questão 184 de 193

Uma pessoa com essa alteração tem pirose persistente apesar de tratamento otimizado e considera cirurgia. Por que a figura isolada não basta para atribuir todos os sintomas ao refluxo?

Comentário

Anatomia não prova causalidade de qualquer sintoma; investigação pré-operatória deve ser apropriada.

Questão 185 de 193

No painel da direita, a junção esofagogástrica desloca-se acima do diafragma. Qual alteração está representada?

Comentário

A junção e parte proximal do estômago ascendem pelo hiato.

Questão 186 de 193

A endoscopia completa descreve esofagite extensa, mas esta fotografia mostra apenas parte da circunferência. Qual afirmação sobre a graduação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A classificação depende da extensão das rupturas, não apenas da intensidade da cor.

Questão 187 de 193

Após cicatrização de esofagite grave documentada no exame completo, os sintomas desaparecem. Qual estratégia é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Remissão sintomática não elimina o risco elevado de recidiva da esofagite grave.

Questão 188 de 193

Qual classe de medicamento promove cicatrização dessa lesão quando relacionada ao refluxo ácido? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A supressão ácida favorece cicatrização da esofagite erosiva.

Questão 189 de 193

Pessoa com pirose apresenta esta endoscopia distal do esôfago. Qual alteração predomina? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Há perda da integridade superficial, compatível com esofagite erosiva no contexto apresentado.

Questão 190 de 193

Esta EDA mostra o esôfago distal de um paciente com sintomas de refluxo. Qual grau de esofagite de Los Angeles é mais compatível com o aspecto apresentado? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

O anel de erosões extensas, confluentes e recobertas parcialmente por fibrina envolve pelo menos três quartos da circunferência do esôfago, sustentando Los Angeles D.

Questão 191 de 193

Após tratar com inibidor da bomba de prótons o paciente cuja EDA está apresentada, qual estratégia de acompanhamento é mais apropriada? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A leitura do exame revela esofagite erosiva grave. Nos graus C e D, recomenda-se endoscopia após tratamento com IBP para conferir cicatrização e procurar Barrett que possa ter ficado oculto pela inflamação.

Questão 192 de 193

Homem de 58 anos, com refluxo crônico, realiza endoscopia. A fotografia mostra o esôfago distal; durante o exame completo, o endoscopista mediu a alteração em 2 cm acima do topo das pregas gástricas. Qual hipótese macroscópica deve orientar a coleta de biópsias? Endoscopia real anonimizada; vinheta clínica didática. Imagem original sem alterações. Fonte: Borgli et al., HyperKvasir, Scientific Data 7:283 (2020), DOI 10.1038/s41597-020-00622-y. Licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Comentário

Há transição irregular entre mucosa pálida e mucosa salmão, com projeções proximais. A imagem suscita Barrett; a confirmação requer correlação dos marcos anatômicos e avaliação histológica, não sendo possível afirmar displasia pela fotografia.

Questão 193 de 193

A fotografia mostra a transição distal do esôfago. O endoscopista mediu a discreta irregularidade da junção em menos de 1 cm acima do topo das pregas gástricas. Não há Barrett previamente diagnosticado. Qual conduta é adequada para o achado mostrado? Endoscopia real anonimizada; vinheta clínica didática. Imagem original sem alterações. Fonte: Borgli et al., HyperKvasir, Scientific Data 7:283 (2020), DOI 10.1038/s41597-020-00622-y. Licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Comentário

Vê-se uma transição mucosa discretamente irregular, sem massa ou úlcera focal evidente. A medida fornecida é essencial: a fotografia não permite medir centímetros de forma confiável. O conjunto é compatível com linha Z irregular curta, sem indicação de vigilância de Barrett apenas por esse achado.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória, sem consultar, a lista completa de sinais de alarme: disfagia esofágica, odinofagia, emagrecimento não explicado, vômitos persistentes, sangramento gastrointestinal crônico ou anemia ferropriva sem causa definida, massa epigástrica, alteração suspeita em radiografia contrastada e dispepsia recente com história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica em parente de primeiro grau. Em seguida, os três números do IBP: 30 a 60 minutos ANTES da refeição, dose padrão por 8 semanas (2 meses em dose plena no protocolo brasileiro), e omeprazol como único IBP da RENAME 2024. Feche recitando os quatro graus de Los Angeles pela definição, não pela impressão: A é erosão de até 5 mm sem cruzar o topo de duas pregas; B é maior que 5 mm sem cruzar; C cruza o topo de duas ou mais pregas com menos de 75% da circunferência; D envolve 75% ou mais da circunferência.

em 30 dias

Percorra o fluxo inteiro em voz alta, do primeiro atendimento à cirurgia, dizendo os números em cada bifurcação. Sinal de alarme presente: endoscopia em qualquer idade. Sem alarme: 50 anos no Brasil, 60 anos na ACG/CAG de dispepsia, e sem corte etário na ACG de DRGE. Tratamento otimizado: medidas comportamentais mais IBP em dose plena por 2 meses. Falhou ou recidivou: endoscopia após 2 a 4 semanas sem IBP. Los Angeles C ou D: manutenção indefinida ou cirurgia, e encaminhamento. Barrett sem displasia: 5 anos se o segmento tem menos de 3 cm, 3 anos se tem 3 cm ou mais, sem vigilância acima de 75 anos; risco de progressão de 0,2% a 0,5% ao ano sem displasia e cerca de 0,7% ao ano na displasia de baixo grau, que já tem terapia endoscópica de erradicação sugerida. Monitorização de refluxo: fora do IBP quando a DRGE não está provada e a endoscopia é normal, nunca em quem já tem C/D ou Barrett longo; em uso de IBP quando a DRGE está provada e o sintoma persiste. Manometria: nunca como diagnóstico, sempre antes de operar. E o par que fecha o capítulo: perda de peso é a única medida de estilo de vida com recomendação forte; responder ao IBP não confirma o diagnóstico.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 46 anos chega à UBS reclamando de queimação no peito quase todo dia há quase um ano, que piora quando ele deita depois do jantar, e de um gosto ácido que sobe até a boca. Já tomou omeprazol comprado na farmácia várias vezes, sempre à noite antes de dormir, e diz que 'não resolve nada'. Está mais pesado do que no ano passado e continua fumando. Cabe a você decidir: este paciente precisa de endoscopia agora ou não? Se não precisa, qual é exatamente o esquema — qual droga, qual dose, a que horas e por quanto tempo — e quais medidas comportamentais têm evidência para entrar junto? Colha a anamnese procurando ativamente cada sinal de alarme, decida a conduta e explique ao paciente o que vai acontecer se ele melhorar e o que vai acontecer se não melhorar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.