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Doença ulcerosa péptica e H. pylori
Doença ulcerosa péptica e Helicobacter pylori
Quem endoscopar na dispepsia, como diagnosticar e erradicar o H. pylori — e o seguimento que só a úlcera gástrica exige.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 40 anos procura atendimento por dor epigástrica em queimação, com melhora ao alimentar-se e despertar noturno. Endoscopia digestiva alta revela úlcera duodenal de 8 mm, sem sinais de sangramento. A pesquisa de Helicobacter pylori pelo teste da urease foi positiva. Qual é a conduta mais adequada?
Como esse tema cai
Duas causas respondem por quase todas as úlceras pépticas: o Helicobacter pylori e os anti-inflamatórios. Em prova, o tema aparece como uma sequência de quatro decisões — quem endoscopar na dispepsia, como procurar a bactéria (e em que condições o teste vale), qual esquema erradica e como provar a cura — mais um apêndice que derruba muita gente: o seguimento diferente que a úlcera gástrica exige, porque ali a pergunta de fundo é sempre câncer.
O terreno acabou de mudar. De 2018 até 2025 a régua nacional foi o IV Consenso Brasileiro, que mantinha a tripla com claritromicina por 14 dias como primeira linha. O V Consenso, apresentado na SBAD de novembro de 2025 e publicado em 2026, promoveu a quádrupla com bismuto ao posto de primeira escolha e incorporou a vonoprazana — resposta ao avanço da resistência à claritromicina, que alinhou o Brasil a Maastricht VI e ao ACG. As provas dos próximos anos vão conviver com os dois mundos, e este capítulo ensina a régua vigente e como reconhecer qual recorte a questão está usando.
A hemorragia digestiva alta tem capítulo próprio (reposição, escores, momento da endoscopia e classificação de Forrest); aqui entram apenas as decisões que pertencem à úlcera — quando pesquisar a bactéria no sangramento, por que o teste negativo da urgência não encerra o caso e o que a erradicação muda no risco de ressangrar.
O que muda decisão
A doença e seus dois culpados
Úlcera péptica é a perda de substância da parede gástrica ou duodenal que ultrapassa a muscular da mucosa — é isso que a distingue da erosão, superficial. A localização mais comum é o bulbo duodenal, seguido do estômago (tipicamente pequena curvatura e incisura angular). A distinção não é acadêmica: a úlcera duodenal praticamente nunca é maligna; a gástrica exige excluir neoplasia até prova em contrário.
O H. pylori é um bacilo gram-negativo espiralado, produtor de urease, adquirido na infância — no Brasil, a transmissão acompanha as condições sanitárias e de moradia, e em áreas de baixa renda metade das crianças de 2 a 5 anos já está infectada. A infecção persiste por décadas e causa gastrite crônica em todos os portadores, mas só uma minoria (na ordem de 10% a 15% ao longo da vida) desenvolve úlcera.
O padrão topográfico da gastrite decide qual doença aparece. Colonização predominante no antro poupa o corpo, aumenta a gastrina e a secreção ácida — o excesso de ácido chega ao duodeno e produz a úlcera duodenal. Já a pangastrite com envolvimento do corpo caminha para hipocloridria, atrofia e metaplasia intestinal: é o terreno da úlcera gástrica, do adenocarcinoma e do linfoma MALT.
Os anti-inflamatórios (incluindo AAS em dose baixa) são a segunda grande causa: inibem a Cox-1 e retiram a proteção das prostaglandinas sobre a mucosa. H. pylori e AINE são fatores independentes que se potencializam quando coexistem — por isso a bactéria deve ser procurada e erradicada antes de tratamento prolongado com AINE ou AAS. Os fatores que mais elevam o risco de úlcera e sangramento no usuário de AINE são idade avançada (65 anos ou mais), úlcera ou hemorragia prévia, associação de dois AINEs, uso concomitante de antiagregante ou anticoagulante e tabagismo — é esse grupo que justifica IBP profilático enquanto durar o AINE.
Sobram poucas úlceras fora dessas duas causas. Diante de úlceras múltiplas, refratárias ou além do bulbo, pense em uso não relatado de AINE e, na sequência, em síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) — a dosagem de gastrina é o primeiro passo.
Dispepsia: quem vai direto à endoscopia
Dispepsia é dor ou desconforto persistente ou recorrente no andar superior do abdome — queixa que atinge 10% a 30% da população mundial e, num estudo de base populacional em Pelotas citado pelo consenso brasileiro, 44% dos entrevistados. A minoria tem doença orgânica; o trabalho do generalista é separar quem precisa do endoscópio de quem pode ser resolvido sem ele.
Sinais de alarme mandam para a endoscopia em qualquer idade: emagrecimento não intencional, disfagia ou odinofagia, vômitos persistentes, sangramento digestivo ou anemia ferropriva sem causa, massa palpável, icterícia e história de câncer gástrico em parente de primeiro grau. O clássico padrão da dor ajuda a suspeitar da úlcera — a duodenal dói longe das refeições e de madrugada e alivia com alimento; a gástrica dói ao comer e pode emagrecer o paciente —, mas nenhum padrão dispensa ou substitui a investigação.
Sem alarme, a idade decide. O corte do consenso brasileiro é 40 anos: acima disso, dispepsia não investigada é indicação de endoscopia com pesquisa de H. pylori, porque o câncer gástrico no Brasil é frequente e aparece mais cedo do que na América do Norte. Abaixo de 40 anos, a estratégia recomendada é teste-e-trate: teste respiratório com ureia marcada (13C), erradicação se positivo, sem endoscopia inicial.
Na rede pública real, o teste respiratório nem sempre existe — e o protocolo de regulação que organiza a fila de endoscopia (TelessaúdeRS/RegulaSUS) opera com outra lógica: dispepsia de início recente inexplicada a partir dos 50 anos, dispepsia em quem vai iniciar antiagregante ou anticoagulante, e dispepsia não controlada após tratamento otimizado — IBP por 8 semanas mais erradicação comprovada do H. pylori — são os critérios que abrem a porta do exame. Os dois documentos brasileiros convivem, e a seção de divergências mostra como reconhecer qual deles a questão está usando.
Depois da endoscopia, a dispepsia investigada tem três destinos: orgânica (a endoscopia explica o sintoma — úlcera, neoplasia); associada ao H. pylori (endoscopia normal, bactéria presente, e o sintoma melhora de forma sustentada 6 a 12 meses após a erradicação); e funcional (sintoma persiste apesar de endoscopia normal e erradicação confirmada). Erradicar vale a pena mesmo na dispepsia sem úlcera: uma parcela dos pacientes fica definitivamente melhor.
A caça à bactéria: o teste certo, nas condições certas
Com endoscopia, três testes. O teste rápido da urease é barato e imediato: no paciente virgem de tratamento, sensibilidade acima de 90%; depois do tratamento ela despenca para cerca de 60% — por isso urease isolada nunca serve para controle de cura. A histologia é o padrão prático: mantém acurácia mesmo após o tratamento e ainda enxerga o que importa para o futuro do paciente — atrofia, metaplasia, displasia. A cultura fica para casos selecionados, quando se quer perfil de sensibilidade após falhas repetidas.
Sem endoscopia, dois testes que valem tanto para diagnóstico quanto para controle: o teste respiratório com ureia-13C, o melhor não invasivo, e o antígeno fecal (preferir kits monoclonais). A sorologia é o patinho feio: detecta anticorpos, que permanecem positivos anos depois da cura — diz que houve contato, não que há infecção ativa. Não serve para controle de cura nem para guiar retratamento.
Todo teste direto (urease, histologia, respiratório, fecal) é falseado pela supressão ácida e pelo antibiótico. A regra vigente: 14 dias sem IBP ou vonoprazana e 4 semanas sem antibiótico ou bismuto antes de testar. O dado que sustenta a regra: com apenas 3 dias de pausa do IBP, o teste respiratório dá falso-negativo em um a cada três pacientes; a sensibilidade só volta ao máximo com duas semanas. Antiácidos simples não interferem.
Na hemorragia digestiva, tudo perde sensibilidade — o sangue no estômago atrapalha urease e histologia. Teste negativo colhido na internação por sangramento não afasta a infecção: a pesquisa deve ser repetida pelo menos 1 mês depois do episódio; em uma série de úlceras sangrantes com urease e histologia negativas na urgência, 79% dos pacientes positivaram na retestagem. Assumir úlcera H. pylori-negativa com base no teste da urgência é condenar o paciente à recidiva.
Quem tratar: as indicações de pesquisa e erradicação
A premissa moderna, comum aos consensos brasileiro e europeu: gastrite por H. pylori é doença infecciosa — todo paciente com infecção comprovada deve receber tratamento, independentemente de sintomas. A pergunta prática é em quem procurar ativamente a bactéria.
As indicações consagradas: úlcera péptica ativa ou cicatrizada (duodenal ou gástrica, incluindo a que sangrou); dispepsia — investigada ou pela estratégia teste-e-trate; linfoma MALT gástrico; pós-ressecção de câncer gástrico precoce; parente de primeiro grau com câncer gástrico; gastrite atrófica ou metaplasia intestinal; e início planejado de AINE ou AAS por tempo prolongado.
Três indicações extra-digestivas derrubam candidato desatento, e as três têm relação causal reconhecida: anemia ferropriva sem causa identificada após investigação, púrpura trombocitopênica imune (a erradicação aumenta a contagem de plaquetas em parte dos adultos) e deficiência de vitamina B12 — a pangastrite atrófica compromete a absorção de cobalamina. Síndrome do intestino irritável, urticária crônica e halitose isolada não são indicações estabelecidas.
No parente de primeiro grau de câncer gástrico, o V Consenso organizou o rastreamento: dos 20 aos 29 anos, pesquisa por método não invasivo; a partir dos 30, endoscopia com biópsias — e, se houver atrofia ou metaplasia extensas (estágios OLGA/OLGIM III-IV), vigilância endoscópica a cada 3 anos mesmo depois de erradicar.
Como erradicar: o esquema vigente e por que ele mudou
A resistência explica tudo neste bloco. Os estudos nacionais de 2010 a 2016 já mostravam resistência primária à claritromicina de 2,5% a 16,9% — encostando no limiar de 15% acima do qual o antibiótico não deve ser usado empiricamente. Foi com esses números no limite que o IV Consenso (2018) ainda manteve a tripla clássica; a curva seguiu subindo, e o V Consenso (2025/2026) respondeu com três pilares: bismuto (supera resistência a claritromicina, levofloxacino e metronidazol), supressão ácida mais potente (vonoprazana ou IBP em dose e frequência maiores) e amoxicilina em dose alta.
Primeira linha atual: quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias — IBP em dose plena (ou vonoprazana 20 mg) de 12 em 12 horas, subcitrato de bismuto 240 mg de 12 em 12 horas, tetraciclina 500 mg de 6 em 6 horas e metronidazol 400 a 500 mg de 6 em 6 horas. O preço é posológico: são cerca de 168 comprimidos em 14 dias, e adesão incompleta é a maior causa evitável de falha — o paciente precisa sair da consulta entendendo o cronograma. No Brasil, o bismuto tem disponibilidade limitada e costuma vir de farmácia de manipulação; a tetraciclina também falta, e o próprio consenso admite substituí-la por amoxicilina com resultados semelhantes.
Alternativas de primeira linha, ambas por 14 dias: a tripla otimizada — amoxicilina 1 g e claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas, potencializadas por vonoprazana 20 mg (ou IBP) e, idealmente, bismuto associado — e a dupla de amoxicilina em dose alta: 3 a 4 g por dia divididos em 3 ou 4 tomadas, com vonoprazana 20 mg de 12 em 12 horas ou IBP em dose alta 3 a 4 vezes ao dia. No alérgico à penicilina, a quádrupla com bismuto é a escolha natural — é o único esquema de primeira linha sem amoxicilina.
Falhou? A regra de ouro é não repetir o esquema que falhou — repetir a tripla com claritromicina depois de uma falha cura menos da metade dos casos. As opções de resgate: quádrupla com bismuto (se ainda não usada), tripla com levofloxacino — IBP, amoxicilina 1 g de 12 em 12 horas e levofloxacino 500 mg ao dia, com ou sem bismuto, por 10 a 14 dias — ou a dupla potencializada. Após a segunda falha, usa-se o esquema de resgate que restou; a cultura com antibiograma entra nas falhas repetidas.
Depois da erradicação, o IBP não é automático. Na úlcera duodenal não complicada, erradicar basta: a cicatrização com o esquema isolado é da ordem de 91%, igual à obtida prolongando o IBP — manter supressão ácida ali é hábito, não evidência. Na úlcera gástrica e em qualquer úlcera complicada, mantém-se IBP por 4 a 8 semanas após o esquema. E o AINE: suspender sempre que possível; se for imprescindível, menor dose pelo menor tempo, com IBP enquanto durar.
Cura confirmada — e a úlcera gástrica é caso à parte
Controle de cura é para todos os tratados, sem exceção — a falha é frequente demais para ser assumida como sucesso. O teste: respiratório com ureia-13C de preferência, antígeno fecal como alternativa, histologia quando uma nova endoscopia já estiver indicada por outro motivo. O prazo: pelo menos 4 semanas após o fim dos antibióticos (o ideal é 4 a 6 — antecipar para 7 dias gera falso-negativo), com 14 dias sem IBP ou vonoprazana. Nunca sorologia, nunca urease isolada.
A úlcera gástrica acrescenta duas obrigações que a duodenal não tem. Primeira: biópsias múltiplas das margens da lesão já na endoscopia do diagnóstico — carcinoma ulcerado imita úlcera benigna e cicatriza parcialmente com IBP. Segunda: endoscopia de controle 8 a 12 semanas após o tratamento, repetida até a cicatrização completa — e esse exame já aproveita para confirmar a erradicação por histologia. Úlcera gástrica que persiste no controle apesar de tratamento otimizado (incluindo erradicação, se havia infecção) é neoplasia até prova em contrário: re-biopsiar e encaminhar.
A úlcera duodenal não complicada dispensa endoscopia de controle de rotina — o controle de cura é feito por teste não invasivo e ponto. Já o impacto da erradicação no longo prazo é o argumento que fecha o tema: numa coorte de mil pacientes com hemorragia por úlcera seguidos após a cura da infecção, não houve novas complicações — erradicar praticamente elimina a recidiva. Reinfecção em adulto é rara; quando a úlcera volta, procure AINE não relatado ou uma erradicação que nunca foi confirmada.
Complicações: as decisões que pertencem a este tema
Hemorragia é a complicação mais comum, e seu manejo global — reposição com alvo restritivo, escores, endoscopia em até 24 horas, Forrest ditando a terapia endoscópica — é assunto do capítulo de hemorragia digestiva alta. O que pertence à úlcera: pesquisar o H. pylori ainda na internação (histologia é o teste recomendado nesse cenário), lembrar que o negativo da urgência não vale (repetir em 1 mês), erradicar assim que o paciente estabilizar e manter IBP até completar as 4 a 8 semanas da úlcera complicada. É a erradicação — não o IBP eterno — que impede o ressangramento tardio.
Perfuração é a segunda cena clássica: úlcera da parede anterior (duodenal, na maioria), dor epigástrica súbita em facada, abdome em tábua e pneumoperitônio na radiografia de cúpulas ou na tomografia. A conduta é cirúrgica — rafia com reforço de retalho de omento (patch de Graham), habitualmente por videolaparoscopia — com jejum, sonda gástrica, antibiótico e IBP venoso no perioperatório. A pesquisa e a erradicação da bactéria ficam para depois, mas não podem ser esquecidas: sem isso a úlcera volta.
A estenose pilórica ficou rara na era do IBP: vômitos pós-prandiais de estase, plenitude, distensão e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica nos casos arrastados. O tratamento começa clínico — descompressão, correção hidroeletrolítica, IBP venoso e erradicação, porque parte da obstrução é edema inflamatório que regride —, seguido de dilatação endoscópica com balão quando a estenose fibrótica persiste; a cirurgia fica para os refratários.
Da dispepsia à cura confirmada: a régua em sete passos
O tema inteiro cabe numa sequência de decisões binárias. Quem domina os sete passos — com os cortes de idade, os prazos de suspensão e os dois seguimentos diferentes — resolve a imensa maioria das questões.
- 1Dispepsia: procurar sinais de alarme (emagrecimento, disfagia, vômitos persistentes, sangramento ou anemia, massa, icterícia, câncer gástrico em parente de 1º grau). Alarme presente → endoscopia em qualquer idade.
- 2Sem alarme: mais de 40 anos → endoscopia com pesquisa de H. pylori; até 40 anos → teste-e-trate com teste respiratório 13C (erradicar se positivo).
- 3Antes de qualquer teste direto: 14 dias sem IBP ou vonoprazana e 4 semanas sem antibiótico ou bismuto. Sorologia não sofre interferência — mas não diagnostica infecção ativa.
- 4Infecção confirmada → erradicar: quádrupla com bismuto por 10-14 dias (primeira linha) ou alternativa otimizada de 14 dias; explicar a posologia — adesão é a maior causa evitável de falha.
- 5IBP depois do esquema: úlcera duodenal não complicada dispensa; úlcera gástrica ou complicada → IBP por 4-8 semanas.
- 6Controle de cura em todos: teste respiratório (ou antígeno fecal) pelo menos 4 semanas após o fim do antibiótico, com 14 dias sem IBP. Falhou → esquema de resgate diferente do que falhou.
- 7Úlcera gástrica: biópsias das margens na endoscopia inicial + endoscopia de controle em 8-12 semanas até cicatrizar; se persistir apesar do tratamento otimizado → re-biopsiar e investigar neoplasia.
| Linha | Esquema | Posologia | Duração |
|---|---|---|---|
| 1ª linha — preferencial | Quádrupla com bismuto | IBP dose plena (ou vonoprazana 20 mg) 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg 12/12 h + tetraciclina 500 mg 6/6 h + metronidazol 400-500 mg 6/6 h | 10-14 dias |
| 1ª linha — alternativa | Tripla otimizada | Vonoprazana 20 mg (ou IBP) 12/12 h + amoxicilina 1 g 12/12 h + claritromicina 500 mg 12/12 h, idealmente com bismuto associado | 14 dias |
| 1ª linha — alternativa | Dupla de amoxicilina em dose alta | Amoxicilina 3-4 g/dia em 3-4 tomadas + vonoprazana 20 mg 12/12 h (ou IBP em dose alta 3-4x/dia) | 14 dias |
| 2ª linha (resgate) | Tripla com levofloxacino | IBP 12/12 h + amoxicilina 1 g 12/12 h + levofloxacino 500 mg 1x/dia, com ou sem bismuto | 10-14 dias |
| 2ª linha (resgate) | Quádrupla com bismuto | Mesma posologia da primeira linha — é o resgate natural quando não foi usada antes | 10-14 dias |
Testes para H. pylori — o que cada um responde
| Teste | Exige endoscopia? | Diagnóstico inicial | Controle de cura | Pegadinha |
|---|---|---|---|---|
| Urease rápida | Sim | Sim (sensibilidade >90% no virgem de tratamento) | Não isoladamente — sensibilidade cai para ~60% | Falso-negativo com IBP e no sangramento ativo |
| Histologia | Sim | Sim | Sim | Acurácia depende do número e do local das biópsias |
| Cultura | Sim | Casos selecionados | Não usual | Pouco disponível; reservar para falhas repetidas (antibiograma) |
| Respiratório ureia-13C | Não | Sim — melhor não invasivo | Sim — teste de escolha | Exige 14 dias sem IBP e 4 semanas sem antibiótico/bismuto |
| Antígeno fecal | Não | Sim | Sim | Preferir kit monoclonal; conservação correta da amostra |
| Sorologia | Não | Não define infecção ativa | Nunca | Permanece positiva por anos após a cura |
Antiácidos simples não interferem nos testes — só IBP/vonoprazana (14 dias) e antibióticos/bismuto (4 semanas).
Na hemorragia digestiva, teste negativo colhido na internação não encerra a investigação: repetir a pesquisa pelo menos 1 mês após o episódio.
Alergia à penicilina: a quádrupla com bismuto é o único esquema de primeira linha sem amoxicilina.
Tetraciclina em falta: o consenso brasileiro admite substituí-la por amoxicilina na quádrupla, com resultados semelhantes.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Consenso Brasileiro de H. pylori (IV, 2018) — 40 anos
Endoscopia com pesquisa da bactéria para dispepsia não investigada acima de 40 anos; abaixo disso, teste-e-trate com teste respiratório. O corte baixo reflete a epidemiologia local: câncer gástrico frequente e diagnosticado mais cedo no Brasil.
Coelho LGV et al., Arq Gastroenterol 2018
Regulação assistencial do SUS (TelessaúdeRS/RegulaSUS, 3ª ed., 2025) — 50 anos
Na fila de regulação, os critérios que abrem a endoscopia são dispepsia recente inexplicada a partir dos 50 anos, necessidade de iniciar antiagregante ou anticoagulante, e dispepsia não controlada após IBP por 8 semanas mais erradicação comprovada. É um instrumento de priorização de acesso, não uma diretriz de doença — a diferença para o consenso é de função, não de ciência.
TelessaúdeRS-UFRGS, Protocolos de encaminhamento — Gastroenterologia adulto, 2025
ACG-CAG (2017) — 60 anos
Endoscopia apenas a partir dos 60 anos; abaixo disso, teste não invasivo e tratamento, mesmo diante de alarme (avaliado caso a caso). Reflete a baixa prevalência de câncer gástrico na América do Norte e o baixo valor preditivo dos sinais de alarme naquela população.
Moayyedi P et al., Am J Gastroenterol 2017
Na prova
O cenário entrega o recorte: consulta em UBS com fluxo de encaminhamento e vocabulário de regulação aponta para o protocolo assistencial (50 anos); enunciado que nomeia o consenso brasileiro ou tematiza o risco de câncer gástrico usa o corte de 40; questão construída sobre diretriz norte-americana trabalha com 60. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e as alternativas denunciam — a faixa etária que aparece entre as opções coerentes revela o documento de origem.
IV Consenso Brasileiro (2018) — tripla com claritromicina por 14 dias
IBP + amoxicilina 1 g + claritromicina 500 mg, todos de 12 em 12 horas, por 14 dias. Foi mantida porque a resistência à claritromicina nos estudos nacionais (2,5% a 16,9%) ainda rondava o limiar de 15% — e porque bismuto e furazolidona estavam indisponíveis no país à época.
Coelho LGV et al., Arq Gastroenterol 2018
V Consenso Brasileiro (2025/2026) — quádrupla com bismuto ou esquemas potencializados
Quádrupla com bismuto por 10-14 dias como primeira escolha, com vonoprazana como alternativa preferencial ao IBP e dupla de amoxicilina em dose alta entre as opções. A mudança responde à resistência crescente à claritromicina e à volta do acesso ao bismuto (via manipulação), e alinha o Brasil a Maastricht VI (2022) e ao ACG (2024), que restringem a tripla clássica a cenários com suscetibilidade comprovada.
V Consenso Brasileiro sobre H. pylori, SBAD 2025 / Arq Gastroenterol 2026
Na prova
A data do documento invocado e a composição das alternativas revelam o mundo da questão: lista de opções em que a quádrupla com bismuto nem aparece foi escrita sob o IV Consenso — ali a tripla de 14 dias é a conduta do documento; presença de bismuto ou vonoprazana entre as alternativas sinaliza o recorte novo. Menção nominal ao consenso e ao ano resolve a ambiguidade; em qualquer dos mundos, tripla por apenas 7 dias e repetição do esquema que falhou estão erradas.
Documentos brasileiros (Consenso 2018; protocolos de regulação 2025)
Sinal de alarme indica endoscopia em qualquer idade — a lista (emagrecimento, disfagia, vômitos persistentes, sangramento, massa, história familiar) funciona como passaporte direto para o exame.
Coelho LGV et al., 2018; TelessaúdeRS-UFRGS, 2025
ACG-CAG (2017)
Em menores de 60 anos, alarme isolado não dispara endoscopia automática — a decisão é individualizada, porque naquela população os sinais de alarme têm baixo valor preditivo para neoplasia.
Moayyedi P et al., Am J Gastroenterol 2017
Na prova
Cenário brasileiro de APS ou urgência trata alarme como indicação direta de endoscopia. O vocabulário denuncia o outro recorte: enunciado que discute valor preditivo dos sinais de alarme ou individualização em jovem está trabalhando com a diretriz norte-americana.
Caso resolvido
- achado
- Dispepsia não investigada em maior de 40 anos, sem alarme, com padrão sugestivo de úlcera duodenal (dor em jejum e noturna que alivia com alimento).
- decisão
- Idade acima do corte do consenso brasileiro → endoscopia com pesquisa de H. pylori. Programar o exame com 14 dias sem omeprazol, para não falsear a urease e a histologia (antiácido simples pode cobrir o intervalo).
- resultado
- Endoscopia: úlcera de 8 mm no bulbo duodenal, base limpa, sem estigmas de sangramento. Urease positiva. Estômago endoscopicamente normal.
- conduta
- Erradicação por 10-14 dias com o esquema de primeira linha (quádrupla com bismuto; tripla otimizada é alternativa aceitável). Úlcera duodenal não complicada: não é preciso prolongar IBP após o esquema, nem biopsiar o bulbo, nem repetir endoscopia.
- controle
- Teste respiratório com ureia-13C pelo menos 4 semanas após o fim dos antibióticos, com 14 dias sem IBP. Positivo → resgate com esquema diferente do usado; negativo → alta com orientações, sem exames seriados.
Agora feche você
- achado
- Úlcera gástrica complicada (hemorragia) em usuária crônica de AINE, com pesquisa de H. pylori negativa colhida durante o sangramento.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Sorologia para confirmar a cura Atrai porque é o exame mais fácil de pedir e não exige suspender nada. Mas o anticorpo permanece positivo por anos após a erradicação — sorologia não distingue infecção ativa de contato antigo e nunca entra no controle de cura.
- 2Testar sem suspender o IBP O paciente dispéptico chega sempre tomando IBP, e o teste feito assim dá falso-negativo em até um terço dos casos. A regra: 14 dias sem IBP ou vonoprazana e 4 semanas sem antibiótico ou bismuto antes de urease, histologia, teste respiratório ou antígeno fecal.
- 3Urease negativa na hemorragia encerra o caso Sangue no estômago derruba a sensibilidade de urease e histologia. Em série de úlceras sangrantes com testes negativos na urgência, 79% positivaram na retestagem — repetir a pesquisa 1 mês depois é obrigatório antes de rotular úlcera H. pylori-negativa.
- 4Úlcera gástrica sem biópsia e sem controle endoscópico Carcinoma ulcerado imita úlcera benigna e melhora parcialmente com IBP — a resposta sintomática não afasta nada. Biópsias das margens no exame inicial e endoscopia de controle em 8-12 semanas, até cicatrizar, são inegociáveis; a duodenal dispensa ambos.
- 5Repetir claritromicina depois da falha A falha quase sempre é resistência — repetir o esquema cura menos de 50%. O resgate usa esquema diferente: quádrupla com bismuto ou tripla com levofloxacino. Trocar claritromicina por azitromicina não resolve: a resistência é de classe.
- 6IBP prolongado para toda úlcera Na duodenal não complicada, erradicar basta — cicatrização em torno de 91% sem IBP adicional, igual à de quem prolonga. O IBP de 4-8 semanas pós-esquema pertence à úlcera gástrica e às complicadas. O reflexo de manter IBP em todos é hábito herdado, não conduta.
- 7Tripla de 7 dias Duração histórica que segue aparecendo em alternativa de prova. Desde o IV Consenso o mínimo é 14 dias para a tripla (e 10-14 para a quádrupla com bismuto) — 7 dias erradica menos e seleciona resistência.
Úlcera duodenal H. pylori positiva tem indicação absoluta de erradicação da bactéria — esquema com IBP + dois antibióticos (classicamente claritromicina + amoxicilina, ajustado às taxas locais de resistência), que cura a úlcera e previne recidiva. IBP isolado cicatriza mas mantém alta taxa de recorrência sem erradicar o agente causal. A cirurgia está reservada a complicações/refratariedade, não à úlcera não complicada. Antagonista H2 crônico não trata a causa. Orientação dietética isolada é insuficiente.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 30 anos procura a UBS com epigastralgia em queimação há 2 meses, que melhora parcialmente com alimentação. Nega perda de peso, disfagia, vômitos ou sangramento. Foi solicitado teste para Helicobacter pylori (antígeno fecal), que resultou positivo. Qual a conduta mais adequada?
Diante de dispepsia com H. pylori documentado positivo e sem sinais de alarme, indica-se a estratégia 'testar e tratar', com esquema tríplice de erradicação (IBP + amoxicilina + claritromicina). Errado: porque, comprovada a infecção, a erradicação é indicada e superior ao IBP isolado. A endoscopia prévia é desnecessária: sem sinais de alarme e em paciente jovem, não é obrigatória. Incorreto: corticoide não trata dispepsia por H. pylori e pode piorar a mucosa gástrica.
Homem de 40 anos, com dispepsia epigástrica há meses, realiza teste respiratório com ureia marcada, positivo para Helicobacter pylori. Nega uso de AINEs, sinais de alarme ou alergias. Qual o esquema de tratamento de primeira linha mais adequado no contexto do SUS?
O tratamento de primeira linha do H. pylori é a terapia tríplice com IBP + amoxicilina + claritromicina, tipicamente por 14 dias, seguida de confirmação de erradicação. IBP isolado não erradica a bactéria. Monoterapia com metronidazol é insuficiente e favorece resistência. Apenas orientação dietética não trata a infecção confirmada, que tem indicação de erradicação na dispepsia com H. pylori positivo.
Um homem de 46 anos, pedreiro, procura a UBS queixando-se de dor epigástrica em queimação há cerca de 3 meses, que piora com o jejum e melhora após as refeições e com uso de antiácidos, frequentemente o acordando de madrugada. Refere uso frequente de diclofenaco por lombalgia crônica. Nega perda de peso, disfagia, vômitos ou sangramentos. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, corado, hidratado, com abdome flácido, doloroso à palpação profunda em epigástrio, sem visceromegalias, e toque retal sem alterações. Pressão arterial 128x80 mmHg, frequência cardíaca 76 bpm. A pesquisa de antígeno fecal para Helicobacter pylori resultou positiva. Considerando o quadro, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais apropriada são, respectivamente:
A dor epigástrica em queimação que piora no jejum, alivia com alimentação/antiácidos e desperta o paciente à noite, associada ao uso de AINE e H. pylori positivo, caracteriza úlcera péptica (padrão duodenal). A conduta correta é suspender o AINE (fator lesivo) e erradicar o H. pylori com terapia tripla (IBP + amoxicilina + claritromicina). Errada: há causa orgânica identificada (H. pylori positivo) e não se deve manter o AINE lesivo. O padrão de dor não é típico de DRGE (que piora pós-prandial/decúbito) e não trataria o H. pylori. Ausência de sinais de alarme (perda de peso, disfagia, sangramento, anemia) torna neoplasia improvável, e a conduta é desproporcional.
Mulher de 48 anos procura a UBS com dor epigástrica em queimação há três meses, que melhora com alimentação e piora à noite. Faz uso frequente de anti-inflamatórios (ibuprofeno) por dor articular. Nega perda de peso, disfagia, vômitos com sangue ou fezes escuras. Exame físico com discreta dor à palpação epigástrica, sem massas. Solicitada endoscopia digestiva alta, que evidencia úlcera duodenal única de 0,8 cm com fundo limpo; a pesquisa de Helicobacter pylori pelo teste da urease no material da biópsia resultou positiva. Assinale a conduta mais apropriada.
A úlcera péptica tem dois fatores etiológicos principais: H. pylori e AINEs. Com teste positivo para H. pylori e uso de AINE, a conduta é remover o fator agressor (suspender o ibuprofeno) e erradicar o H. pylori com esquema tríplice (IBP + amoxicilina + claritromicina) por 14 dias, seguido de IBP para cicatrização. Manter o AINE perpetua a lesão. Tratar só com IBP sem erradicar o H. pylori mantém o risco de recidiva e complicações. Úlcera duodenal benigna de fundo limpo não tem indicação cirúrgica; cirurgia é reservada a complicações (perfuração, sangramento refratário, obstrução).
Homem, 48 anos, tabagista, procura atendimento por epigastralgia em queimação há 3 meses, que piora à noite e alivia com alimentação e antiácidos. Nega perda de peso, disfagia, vômitos ou melena. Refere uso ocasional de ibuprofeno para lombalgia. Exame físico sem alterações; abdome flácido, indolor, sem massas. Hemograma normal. Diante da suspeita de doença ulcerosa péptica não complicada e ausência de sinais de alarme, qual é a conduta inicial mais apropriada? Qual a próxima conduta?
Correta: paciente jovem (<45-60 anos, conforme diretriz), com dispepsia e SEM sinais de alarme (perda de peso, disfagia, anemia, sangramento, vômitos persistentes, massa) — a estratégia recomendada é 'test-and-treat' para H. pylori por método não invasivo, tratando os positivos. Endoscopia é reservada para pacientes com sinais de alarme ou idade acima do corte — não indicada de rotina aqui. IBP empírico isolado ignora a etiologia por H. pylori, principal causa tratável de úlcera péptica; a diretriz prioriza test-and-treat nesse perfil. Gastrina só é investigada em úlceras refratárias, múltiplas ou atípicas — sem indicação neste caso simples. Cirurgia é excepcional na era dos IBP e da erradicação, indicada apenas em complicações refratárias.
Mulher, 55 anos, com úlcera duodenal confirmada por endoscopia e teste de urease positivo para Helicobacter pylori. Reside em região do Brasil com alta prevalência de resistência à claritromicina e já fez uso de macrolídeo (azitromicina) para infecção respiratória há 6 meses. Não é alérgica a penicilina. Considerando o cenário de resistência e o histórico de exposição prévia a macrolídeo, qual o esquema de primeira linha mais adequado para erradicação? Qual o esquema de erradicação?
Correta: em regiões de alta resistência à claritromicina (>15%) ou em paciente com exposição prévia a macrolídeo, a terapia tripla clássica com claritromicina está contraindicada por alta chance de falha; a diretriz recomenda a terapia quádrupla com bismuto (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol) por 10-14 dias como primeira linha nesse cenário. Terapia tripla com claritromicina é justamente a inadequada aqui pelo risco de resistência e exposição prévia. Monoterapias (IBP ou amoxicilina isolada) não erradicam H. pylori — a erradicação exige combinação de antibióticos. Terapia dupla tem taxa de erradicação insuficiente e foi abandonada. A quádrupla com bismuto é a escolha correta e independente da resistência à claritromicina.
Homem, 62 anos, com úlcera gástrica de 1,5 cm em pequena curvatura diagnosticada por endoscopia digestiva alta, com biópsias das bordas negativas para malignidade e positivas para Helicobacter pylori. Foi tratado com terapia de erradicação e inibidor de bomba de prótons. Ele questiona sobre a necessidade de novos exames após o tratamento. Qual é a conduta correta de seguimento para esta úlcera gástrica? Qual a conduta de seguimento?
Correta: úlcera GÁSTRICA (diferente da duodenal) exige endoscopia de controle em 8-12 semanas para confirmar cicatrização completa e re-biopsiar em caso de persistência, pois há risco de câncer gástrico subjacente mesmo com biópsia inicial negativa (podem ocorrer falsos-negativos por amostragem). A negatividade inicial não afasta malignidade de forma definitiva — daí o controle endoscópico obrigatório na úlcera gástrica. Tomografia não avalia cicatrização mucosa nem substitui a endoscopia com biópsia. O teste respiratório para confirmar erradicação deve ser feito 4 semanas após o término dos antibióticos e após suspender o IBP por 2 semanas — feito imediatamente dá falso-negativo, e não avalia a cicatrização da lesão. Manter IBP indefinidamente sem reavaliar a lesão mascara uma possível neoplasia.
Homem, 42 anos, contador, procura atendimento por epigastralgia em queimação há 3 semanas, com piora noturna e alívio parcial com alimentação. Nega uso de anti-inflamatorios. Exame fisico: dor a palpacao epigastrica, sem sinais de irritacao peritoneal; PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm. Endoscopia digestiva alta evidencia ulcera bulbar de 0,8 cm, base limpa (Forrest III); pesquisa de Helicobacter pylori (teste da urease no fragmento) positiva. O paciente relata episodio previo de anafilaxia apos uso de amoxicilina. Qual o esquema de erradicacao de primeira linha mais adequado?
Correta: em alergico a penicilina com anafilaxia previa, a amoxicilina esta contraindicada, o que exclui os esquemas triplos padrao. A terapia quadrupla com bismuto (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol) por 10 a 14 dias e a opcao de primeira linha recomendada nesse cenario, com boas taxas de erradicacao independentemente da resistencia a claritromicina. Contem amoxicilina, contraindicada pela anafilaxia. Alem de conter amoxicilina, usa duracao curta de 7 dias, hoje desaconselhada. IBP isolado cicatriza a ulcera mas NAO erradica o H. pylori, mantendo alto risco de recidiva. Tambem contem amoxicilina e o levofloxacino e reservado a esquemas de resgate, nao primeira linha.
Mulher, 35 anos, tratada ha 6 semanas para ulcera duodenal associada a Helicobacter pylori, tendo completado esquema triplo por 14 dias. Retorna assintomatica, porem mantém uso diario de omeprazol 20 mg por conta propria para 'protecao do estomago'. Para documentar a cura da infeccao, o medico solicita teste respiratorio da ureia, cujo resultado e negativo. Qual a conduta mais adequada diante desse resultado?
Correta: o uso de IBP suprime a atividade da urease bacteriana e reduz a carga de H. pylori, gerando resultado FALSO-NEGATIVO no teste respiratorio da ureia e no antigeno fecal. O controle de cura exige suspender o IBP por pelo menos 2 semanas (e antibioticos por 4 semanas) antes do teste; portanto o exame deve ser repetido apos o washout. E insegura porque o resultado negativo pode ser falso. A sorologia permanece positiva por meses/anos e NAO serve para confirmar cura. Reiniciar tratamento sem confirmar a persistencia da infeccao e precipitado. Endoscopia e invasiva e desnecessaria em ulcera duodenal nao complicada, sendo o teste nao invasivo o metodo de escolha.
Homem, 28 anos, sem comorbidades, refere epigastralgia em queimacao ha 2 meses, com piora no periodo de jejum e a noite e alivio com a ingestao de alimentos e antiacidos. Nega uso de anti-inflamatorios, corticoides ou alcool. Nao apresenta perda de peso, disfagia, vomitos, anemia ou sangramento. Exame fisico sem alteracoes relevantes. Qual a causa mais provavelmente associada a esse quadro de doenca ulcerosa peptica?
Correta: o quadro tipico de ulcera duodenal (dor epigastrica em queimacao, ritmada, que piora no jejum/noite e alivia com alimentacao) em jovem sem uso de AINE aponta o Helicobacter pylori como causa mais frequente da doenca ulcerosa peptica. Os AINEs sao a segunda causa, mas o paciente nega uso. O gastrinoma e raro e cursa com ulceras multiplas, refratarias ou de localizacao atipica, alem de diarreia. Neoplasia gastrica e improvavel em jovem sem sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia). A DRGE causa pirose retroesternal e regurgitacao, nao ulcera peptica com esse padrao de dor.
Homem, 45 anos, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal para lombalgia, procura atendimento por dor epigástrica em queimação há algumas semanas, agora acompanhada de fezes enegrecidas, fétidas e amolecidas (melena) há 2 dias. Nega sangue vivo nas fezes. PA 124/78 mmHg, FC 84 bpm, sem sinais de instabilidade. Assinale a principal hipótese diagnóstica.
A tríade uso de AINE + dor epigástrica em queimação + melena aponta fortemente para úlcera péptica com hemorragia digestiva alta (sangramento proximal ao ângulo de Treitz), pois a melena resulta da degradação da hemoglobina ao longo do trânsito intestinal., e são causas de hemorragia digestiva baixa, que tipicamente cursam com hematoquezia/enterorragia, e não há fator de risco (AINE, dispepsia) que as sustente aqui. A hemorroida causa sangue vivo recobrindo as fezes, não melena.
Mulher, 45 anos, com epigastralgia e dispepsia há 2 meses. Endoscopia digestiva alta mostra úlcera gástrica de 0,8 cm em antro, e o teste rápido da urease na biópsia é positivo para Helicobacter pylori. Paciente sem alergias e sem uso prévio de antibióticos. Qual é o esquema de primeira linha para erradicação do H. pylori mais indicado no Brasil?
Correta: o esquema tríplice de primeira linha recomendado pelo consenso brasileiro é IBP + amoxicilina + claritromicina por 14 dias. Erra IBP isolado cicatriza a úlcera mas não erradica o H. pylori, com alta taxa de recidiva. Erra: erradicação exige a associação com IBP e a dupla amoxicilina+metronidazol sem IBP não é esquema válido. Erra: o esquema com levofloxacino é opção de resgate/segunda linha após falha, não primeira escolha. Erra com úlcera péptica e H. pylori confirmado há indicação inequívoca de tratar imediatamente, não observar.
Homem, 40 anos, tratado há 5 semanas para úlcera duodenal associada a Helicobacter pylori com esquema tríplice, encontra-se assintomático. Suspendeu os antibióticos ao término do tratamento e mantém uso de inibidor de bomba de prótons. Retorna para verificar se a bactéria foi erradicada. Qual a estratégia mais adequada para confirmar a erradicação?
Correta: a confirmação de erradicação deve usar método que detecte infecção ativa (teste respiratório da ureia ou antígeno fecal), realizado no mínimo 4 semanas após o fim do antibiótico e com suspensão do IBP por 2 semanas, para evitar falsos-negativos. Erra: a sorologia detecta anticorpos que permanecem positivos por meses/anos, não distinguindo infecção ativa de passada — inútil como teste de cura. Erra: manter o IBP suprime a bactéria e gera falso-negativo. Erra: o IBP em uso compromete a acurácia; além disso, EDA é invasiva e desnecessária apenas para controle de cura de úlcera duodenal. Erra: confirmar a erradicação é recomendado, especialmente após úlcera péptica, independentemente da melhora sintomática.
Homem, 54 anos, com história de úlcera péptica crônica, interna com vômitos incoercíveis há 10 dias e emagrecimento importante. Ao exame: mucosas secas, turgor diminuído, PA 96/60 mmHg, FC 110 bpm, distensão epigástrica com peristaltismo visível e sucussão gástrica positiva. Gasometria arterial: pH 7,53, PaCO2 49 mmHg, HCO3- 40 mEq/L. Eletrólitos: Na+ 137 mEq/L (VR 135-145), K+ 2,8 mEq/L (VR 3,5-5,0), Cl- 86 mEq/L (VR 98-106). Urina: pH 5,0. Endoscopia confirma estenose pilórica cicatricial. Qual é a conduta hidroeletrolítica inicial mais adequada?
O quadro é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica clássica da estenose pilórica com vômitos prolongados: perda de HCl e água gera contração de volume, hiperaldosteronismo secundário e a chamada acidúria paradoxal (urina ácida, pH 5,0, apesar da alcalose sistêmica) — o rim, ávido por sódio e depletado de cloreto e potássio, troca H+ por Na+. É uma alcalose cloreto-responsiva: a correção exige restaurar volume e cloreto. CORRETA: salina 0,9% (rica em Cl-) reexpande o volume e fornece cloreto, e a reposição de KCl é indispensável, pois sem repor potássio a acidúria paradoxal e a alcalose se perpetuam. Errada: o Ringer lactato tem menos cloreto que a salina e o lactato é metabolizado a bicarbonato, tendendo a agravar a alcalose. Errada: o sódio está normal (137); salina hipertônica não tem papel aqui. Errada: a acetazolamida é recurso de exceção (alcalose refratária com sobrecarga de volume), não a medida inicial num paciente hipovolêmico. Errada: o paciente já está alcalótico; oferecer bicarbonato e restringir cloreto piora exatamente o distúrbio.
Homem de 48 anos, tabagista, procura a UBS por epigastralgia em queimação há cerca de 3 meses, que piora com o jejum e melhora após as refeições, além de despertá-lo à noite. Refere uso frequente de anti-inflamatórios (naproxeno) por lombalgia crônica. Nega perda ponderal, disfagia, vômitos ou sangramento. Ao exame, apresenta bom estado geral, IMC 26 kg/m², abdome flácido com dor leve à palpação profunda em epigástrio, sem massas ou visceromegalias. Não há sinais de alarme. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais adequada nesse cenário de atenção primária, qual é a melhor conduta?
Paciente jovem (<60 anos no critério nacional/brasileiro para dispepsia sem sinais de alarme), com dispepsia tipo ulcerosa e uso de AINE: a conduta recomendada pela estratégia 'test and treat' é a pesquisa NÃO invasiva de H. pylori (teste respiratório ou antígeno fecal), suspensão do AINE e IBP. A endoscopia digestiva alta como primeira medida está indicada apenas na presença de sinais de alarme ou idade mais avançada, e manter o AINE seria erro. O tratamento empírico de erradicação sem qualquer teste não é recomendado quando um teste não invasivo está disponível. E a sorologia IgG não distingue infecção ativa de passada, sendo inadequada para decidir tratamento.
Mulher de 55 anos foi submetida a endoscopia digestiva alta por dispepsia persistente, que evidenciou úlcera gástrica de 1 cm em pequena curvatura; as biópsias confirmaram infecção por Helicobacter pylori e afastaram malignidade. Foi tratada com esquema de erradicação (IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias), com melhora dos sintomas. Ela retorna à UBS 5 semanas após o término do tratamento para reavaliação. Sobre a confirmação da erradicação do H. pylori nesse caso, qual é a conduta correta?
A confirmação de erradicação está indicada (úlcera gástrica, entre outras situações) e deve ser feita por método não invasivo (teste respiratório da ureia ou antígeno fecal) pelo menos 4 semanas após o término do antibiótico e com IBP suspenso por 2 semanas, para evitar falso-negativo. A sorologia permanece positiva por muito tempo e não serve para controle de cura. A melhora clínica não confirma erradicação. Manter o IBP reduz a acurácia e favorece falso-negativo, sendo o oposto do recomendado.
Um homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor epigástrica em queimação há cerca de quatro meses, que piora quando fica muitas horas sem comer e durante a madrugada, aliviando após a ingestão de alimentos ou de antiácidos. Nega perda de peso, vômitos, disfagia ou sangramento digestivo. Não é tabagista, nega etilismo e nega uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Não há antecedentes pessoais ou familiares de neoplasia gastrointestinal. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado, com índice de massa corporal de 24 kg/m², abdome flácido, com discreta dor à palpação profunda do epigástrio, sem massas ou visceromegalias, e toque retal sem alterações.
Trata-se de dispepsia não investigada em paciente com menos de 40-45 anos e sem sinais de alarme (perda de peso, disfagia, vômitos persistentes, anemia, sangramento, massa palpável, história familiar de neoplasia). Nesse cenário, as diretrizes brasileiras (IV Consenso Brasileiro sobre H. pylori) e o Ministério da Saúde recomendam a estratégia "testar e tratar": pesquisa não invasiva do H. pylori (teste respiratório com ureia marcada ou antígeno fecal) e erradicação se positiva — conduta custo-efetiva e adequada à atenção primária no SUS. Encaminhar diretamente para endoscopia não se justifica sem sinais de alarme e sem a faixa etária de risco, sobrecarregando desnecessariamente a rede. Iniciar apenas inibidor de bomba de prótons sem investigar o H. pylori deixa de tratar a causa mais provável da úlcera péptica e favorece a recidiva. Ultrassonografia com procinético investiga hipótese biliar, incompatível com o padrão de dor rítmica, periódica e que alivia com alimentação, típico de úlcera duodenal.
Um homem de 41 anos, atendido na Unidade Básica de Saúde, teve diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal com pesquisa de Helicobacter pylori positiva pelo teste de urease. Recebeu esquema de primeira linha com omeprazol, amoxicilina e claritromicina por 14 dias, com boa adesão referida, e evoluiu com melhora completa da dor epigástrica. Retorna hoje, duas semanas após o término do tratamento, assintomático, para saber se a bactéria foi eliminada. Continua usando omeprazol 20 mg por dia por conta própria. Nega uso recente de antimicrobianos além do esquema prescrito, nega perda de peso e nega sangramento digestivo. Exame físico sem alterações. O médico decide confirmar a erradicação por método não invasivo.
O controle de cura está formalmente indicado na úlcera péptica associada ao H. pylori e deve ser feito por método não invasivo (teste respiratório com ureia marcada ou antígeno fecal monoclonal), respeitando dois intervalos: no mínimo quatro semanas após o término dos antibióticos e ao menos duas semanas sem inibidor de bomba de prótons — caso contrário há risco de resultado falso-negativo por supressão da carga bacteriana. Como o paciente está na segunda semana pós-tratamento e ainda em uso de omeprazol, é preciso suspender a droga e aguardar o intervalo. A sorologia não serve para controle de cura, pois os anticorpos IgG permanecem detectáveis por meses a anos após a erradicação. A melhora sintomática não confirma erradicação, já que o esquema contém inibidor de bomba de prótons, que alivia a dor independentemente da eliminação da bactéria. Realizar o teste respiratório sem suspender o omeprazol e antes de quatro semanas favorece o falso-negativo.
Um homem de 35 anos foi submetido, há 5 dias, a laparotomia de urgência por úlcera duodenal perfurada, tratada com rafia e retalho de omento, além de lavagem da cavidade. Evoluiu bem, sem febre, com trânsito intestinal recuperado e ferida operatória em boas condições, recebendo alta com encaminhamento à unidade básica de saúde. Relata epigastralgia recorrente há cerca de um ano, aliviada com alimentação, e uso esporádico de ibuprofeno. Nega tabagismo e etilismo. O anatomopatológico da biópsia da borda da úlcera não evidenciou neoplasia. Além da suspensão do anti-inflamatório, qual é a conduta mais adequada para reduzir o risco de recidiva da úlcera?
A rafia com epiploplastia resolve a perfuração, mas não trata a doença ulcerosa péptica de base. Como o H. pylori está presente na maioria das úlceras duodenais e sua erradicação reduz drasticamente a recidiva e a reperfuração, a conduta padrão é pesquisar e tratar a bactéria (esquema com IBP, amoxicilina e claritromicina, disponível no SUS), com confirmação posterior da erradicação, além de suspender o AINE. A vagotomia eletiva foi praticamente abandonada após a era do IBP e da erradicação do H. pylori, ficando restrita a exceções. Manter IBP indefinidamente sem investigar o H. pylori não elimina o fator causal. Considerar a cirurgia curativa da doença ulcerosa é incorreto — a recidiva sem tratamento clínico é elevada.
Homem de 58 anos comparece ao pronto-socorro de um hospital geral do SUS com vômitos de repetição há três semanas, contendo restos alimentares ingeridos no dia anterior, associados a perda de 8 kg. Refere história de doença ulcerosa péptica de longa data, sem seguimento. Ao exame: desidratado (++/4+), mucosas secas, PA 100x60 mmHg, FC 104 bpm, com distensão epigástrica e ruído de vascolejo gástrico. Exames: pH 7,52; pCO2 47 mmHg; HCO3- 38 mEq/L; Na+ 132 mEq/L; K+ 2,8 mEq/L; Cl- 86 mEq/L; ureia 78 mg/dL; creatinina 1,4 mg/dL. Sumário de urina com pH 5,0. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o distúrbio acidobásico e a conduta inicial adequada.
O quadro é a tríade clássica da estenose pilórica por úlcera péptica crônica: a perda de suco gástrico (rico em H+ e Cl-) gera alcalose metabólica hipoclorêmica; a hipovolemia ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que reabsorve Na+ trocando por K+ e H+, produzindo hipocalemia e a acidúria paradoxal (urina ácida apesar da alcalemia). O tratamento é volume com cloreto — solução salina isotônica — associado a KCl, o que interrompe o estímulo à reabsorção de bicarbonato. A elevação da pCO2 é compensatória, não primária. Acidose metabólica está excluída pelo HCO3- de 38 e pH 7,52. Não há alcalose respiratória: o pCO2 está alto, não baixo. Hiperaldosteronismo primário cursa com hipertensão e hipervolemia, não com desidratação e vômitos, e espironolactona não corrige a depleção de cloro.
Um homem de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor epigástrica em queimação há cerca de quatro meses, de caráter intermitente, que piora quando fica muitas horas sem comer e melhora com a ingestão de alimentos e de leite. Refere despertar de madrugada com a dor em algumas noites. Nega perda de peso, vômitos, disfagia, melena ou uso de anti-inflamatórios. Não há história familiar de neoplasia gástrica. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado, com índice de massa corporal de 24 kg/m², abdome flácido, com discreta dor à palpação profunda do epigástrio, sem massas, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos presentes. O teste respiratório com ureia marcada resultou positivo.
Trata-se de dispepsia com padrão ulceroso em paciente jovem, sem sinais de alarme, com teste não invasivo positivo para H. pylori. A conduta recomendada pelo Consenso Brasileiro e pelas diretrizes do Ministério da Saúde é a estratégia "testar e tratar": erradicação com terapia tríplice (IBP + amoxicilina + claritromicina) por 14 dias, esquema de primeira linha no Brasil. A primeira alternativa está errada porque IBP isolado não erradica a bactéria e a recidiva da úlcera é a regra sem erradicação. A segunda está errada porque, na ausência de sinais de alarme e em paciente com menos de 40-45 anos, a endoscopia não é obrigatória para iniciar o tratamento. A quarta está errada porque a sorologia não distingue infecção ativa de contato prévio e não acrescenta ao teste respiratório, que já é altamente específico para infecção ativa.
Uma mulher de 62 anos procura a Unidade de Saúde da Família relatando dor epigástrica há cerca de três meses, contínua, acompanhada de saciedade precoce e náuseas. Refere perda de 7 kg no período, sem dieta, e fraqueza progressiva aos esforços habituais. Nega uso de anti-inflamatórios e é tabagista (30 anos-maço). Um tio faleceu de câncer de estômago. Ao exame físico, apresenta-se emagrecida, com mucosas hipocoradas (++/4+), abdome flácido, doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem massas palpáveis e sem linfonodomegalias. Hemograma: hemoglobina 9,2 g/dL, volume corpuscular médio 71 fL. O teste respiratório com ureia marcada resultou positivo para Helicobacter pylori.
A paciente tem dispepsia com múltiplos sinais de alarme — idade acima de 40-45 anos com início recente dos sintomas, perda ponderal significativa, saciedade precoce e anemia ferropriva —, situação em que a endoscopia digestiva alta com biópsias é obrigatória e prioritária, independentemente do resultado do teste para H. pylori, para excluir neoplasia gástrica (o Brasil é área de risco intermediário/alto). A segunda alternativa está errada porque a estratégia "testar e tratar" é reservada a pacientes jovens sem sinais de alarme; tratar sem endoscopia pode mascarar sintomas e retardar o diagnóstico de câncer. A terceira erra ao usar IBP empírico em dose alta, que também mascara lesão maligna, e ao investigar a anemia por método menos informativo. A quarta erra porque a ultrassonografia não avalia adequadamente a mucosa gástrica e a reposição de ferro sem definir a causa da anemia adia o diagnóstico.
Um homem de 45 anos foi atendido há dois meses na Unidade Básica de Saúde com úlcera duodenal confirmada por endoscopia digestiva alta, com pesquisa de Helicobacter pylori positiva no fragmento de biópsia. Recebeu esquema com omeprazol, amoxicilina e claritromicina por 14 dias, com boa adesão referida, e manteve omeprazol por mais quatro semanas após o término dos antibióticos, suspendendo-o há cinco dias. Retorna hoje assintomático, tendo completado o tratamento há cerca de seis semanas. Ao exame físico, está em bom estado geral, corado, hidratado, com abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Deseja saber se a bactéria foi eliminada.
O controle de erradicação é mandatório na doença ulcerosa péptica e deve ser feito por método não invasivo que detecte infecção ativa (teste respiratório com ureia marcada ou antígeno fecal), respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas após o fim dos antibióticos e de 2 semanas após a suspensão do inibidor de bomba de prótons — condições necessárias para evitar resultados falso-negativos. A primeira alternativa está errada porque a melhora sintomática não prediz erradicação e a úlcera recidiva se a bactéria persistir. A segunda está errada porque a sorologia permanece positiva por longos períodos após a erradicação e não serve para controle de cura. A terceira está errada porque, com apenas cinco dias sem IBP, a supressão da atividade ureásica pode gerar resultado falso-negativo.
Homem de 58 anos procura a unidade de pronto atendimento com vômitos há três semanas, de grande volume, contendo restos alimentares ingeridos no dia anterior, sem bile. Refere história de doença ulcerosa péptica não tratada e perda de 8 kg no período. Ao exame: descorado, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído, PA 90/60 mmHg, FC 112 bpm, FR 12 irpm; abdome com distensão e ondas peristálticas visíveis em epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Exames: sódio 132 mEq/L, potássio 2,8 mEq/L, cloro 86 mEq/L; gasometria arterial com pH 7,52, pCO2 48 mmHg, HCO3- 37 mEq/L; pH urinário 5,0. Considerando o caso, quais são, respectivamente, o distúrbio acidobásico e a conduta inicial adequada?
A perda prolongada de suco gástrico (obstrução ao esvaziamento gástrico por úlcera péptica cicatrizada — estenose pilórica) subtrai H+, Cl- e K+, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A hipovolemia ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona: o túbulo reabsorve avidamente sódio trocando-o por H+ (favorecido também pela hipocalemia), o que explica a acidúria paradoxal (urina ácida na vigência de alcalose). O pCO2 de 48 mmHg é a hipoventilação compensatória esperada, não um distúrbio primário. O tratamento é etiológico do ponto de vista fisiológico: restaurar volume e cloro com NaCl 0,9% (cloreto é o ânion que permite ao rim excretar bicarbonato) e repor potássio como KCl, com monitorização de diurese e eletrólitos, antes do preparo cirúrgico. Errada: o pH alcalino com HCO3- elevado e pCO2 aumentado caracteriza distúrbio metabólico primário, e o Ringer lactato — cujo lactato é metabolizado a bicarbonato e tem menos cloro — tende a agravar a alcalose. Errada: a acidúria aqui é paradoxal e adaptativa à hipovolemia/hipocalemia; na acidose tubular renal proximal o distúrbio primário seria acidose, e a acetazolamida, além de não indicada nesse contexto de partida, agravaria a perda de potássio. Errada: alcalose metabólica não é 'compensada' a ponto de dispensar tratamento, o paciente está hipotenso e hipocalêmico, e soro glicosado com restrição de sódio não corrige a depleção de volume nem fornece o cloro necessário para a correção renal.
Mulher de 35 anos, atendida em UBS, tem dispepsia epigástrica há 4 meses, sem sinais de alarme (sem perda de peso, anemia, disfagia, vômitos persistentes ou história familiar de neoplasia gástrica). Não usa AINEs nem omeprazol. O médico solicita teste respiratório da ureia, que resulta positivo para Helicobacter pylori. A paciente nega alergias e não usou antibióticos recentemente. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: em paciente jovem (<40-45 anos), com dispepsia sem sinais de alarme e teste não invasivo positivo, a estratégia recomendada ("test and treat") é erradicar o H. pylori e confirmar a cura 4 semanas após o término, por teste não invasivo. IBP isolado trata o sintoma sem eliminar a causa e ainda gera falso-negativo em testes posteriores. Endoscopia é reservada a pacientes com sinais de alarme ou idade acima do corte, o que não se aplica. Sorologia IgG não distingue infecção ativa de passada e não serve para confirmação nem controle de cura.
Mulher de 58 anos comparece à UBS com dor epigástrica em queimação há cerca de 4 meses, de piora progressiva, associada a plenitude pós-prandial e perda de 7 kg no período. Refere hiporexia importante nas últimas semanas. Nega uso de anti-inflamatórios. Ao exame: descorada (++/4+), IMC 21 kg/m², abdome flácido, doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem massas ou visceromegalias. Exames trazidos: hemoglobina 9,4 g/dL (VR 12–16), VCM 72 fL (VR 80–100), ferritina 8 ng/mL (VR 15–150). Assinale a conduta mais adequada neste momento.
Correta: idade acima de 45 anos com dispepsia associada a sinais de alarme (perda ponderal significativa, hiporexia e anemia ferropriva) impõe endoscopia digestiva alta com biópsias, para excluir neoplasia gástrica e caracterizar úlcera péptica — conduta reforçada pelo alto risco de câncer gástrico no Brasil. Erros: prova terapêutica empírica com IBP retarda o diagnóstico e pode mascarar lesão neoplásica; a sorologia não distingue infecção atual de pregressa e não é recomendada para diagnóstico inicial; a estratégia test-and-treat só se aplica a dispepsia não investigada em paciente jovem (< 45 anos) e SEM sinais de alarme, o que não é o caso.
Homem de 45 anos, com úlcera duodenal e teste de urease positivo à endoscopia realizada há 3 meses, recebeu esquema de omeprazol 20 mg 12/12 h, amoxicilina 1 g 12/12 h e claritromicina 500 mg 12/12 h por 14 dias, com boa adesão e melhora completa da dor. Por conta própria, manteve omeprazol 20 mg/dia após o término dos antibióticos, suspendendo-o apenas na véspera. Retorna 5 semanas após o fim do esquema trazendo teste respiratório com ureia marcada NEGATIVO. Está assintomático, sem sinais de alarme. Assinale o próximo passo adequado.
Correta: o uso de IBP até a véspera reduz a carga bacteriana e a atividade ureásica, sendo causa clássica de resultado FALSO-NEGATIVO nos testes que dependem da urease (teste respiratório, antígeno fecal e teste de urease endoscópico). O controle exige suspensão do IBP por pelo menos 2 semanas e intervalo mínimo de 4 semanas do fim dos antibióticos — só a primeira condição foi violada, então basta repetir o exame com o preparo correto. Erros: aceitar o resultado como erradicação ignora o falso-negativo induzido pelo IBP; repetir a endoscopia é invasivo, desnecessário em paciente assintomático e teria a mesma limitação com o IBP em uso; iniciar esquema de resgate trata uma falha terapêutica ainda não demonstrada.
Homem de 41 anos, comerciante, procura a unidade básica de saúde com epigastralgia em queimação há quatro meses, de predomínio noturno e com alívio parcial após a alimentação. Nega perda ponderal, disfagia, vômitos recorrentes, anemia ou história familiar de neoplasia gástrica. Faz uso contínuo de omeprazol 20 mg/dia, iniciado por conta própria há três meses, com melhora apenas parcial dos sintomas. Traz teste respiratório com ureia marcada, realizado na véspera, cujo resultado foi negativo. Exame físico sem alterações. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
O uso de inibidor de bomba de prótons suprime a atividade ureásica do H. pylori e reduz a carga bacteriana, sendo causa clássica de falso-negativo nos testes ativos (respiratório com ureia marcada e antígeno fecal). O Consenso Brasileiro sobre H. pylori recomenda suspender o IBP por 2 semanas (e antibióticos/bismuto por 4 semanas) antes do teste — por isso a conduta correta é repetir o exame após a suspensão. Erra ao aceitar um teste tecnicamente inválido como negativo verdadeiro. Inadequada porque a sorologia IgG não distingue infecção ativa de passada e não serve para confirmar cura ou ausência de infecção. Incorreta porque o paciente tem menos de 45 anos e nenhum sinal de alarme (perda de peso, disfagia, anemia, sangramento, massa, história familiar), não preenchendo indicação de endoscopia neste momento.
Mulher de 55 anos, com úlcera gástrica de 14 mm na incisura angular diagnosticada por endoscopia, urease positiva, tratada com esquema de erradicação. O que diferencia o seguimento dela do de um paciente com úlcera duodenal não complicada?
Úlcera gástrica é neoplasia até prova em contrário: exige biópsias múltiplas das margens já no exame do diagnóstico e endoscopia de controle 8-12 semanas após o tratamento, repetida até cicatrizar — o controle ainda aproveita para confirmar a erradicação por histologia. Persistência apesar de tratamento otimizado obriga re-biopsiar e investigar câncer. A duodenal dispensa biópsia de rotina e controle endoscópico — o controle de cura dela é por teste não invasivo. Melhora clínica e resposta ao IBP não afastam nada: carcinoma ulcerado melhora parcialmente com supressão ácida. Urease pós-tratamento tem sensibilidade de ~60% e não substitui a avaliação endoscópica da cicatrização.
Homem de 50 anos, com úlcera duodenal e infecção por H. pylori confirmada, virgem de tratamento. Pelo V Consenso Brasileiro (2025/2026), o esquema de primeira linha preferencial é:
O V Consenso promoveu a quádrupla com bismuto (IBP em dose plena ou vonoprazana 20 mg 12/12 h + bismuto 240 mg 12/12 h + tetraciclina 500 mg 6/6 h + metronidazol 400-500 mg 6/6 h, por 10-14 dias) a primeira linha, em resposta à resistência crescente à claritromicina — alinhando o Brasil a Maastricht VI e ao ACG 2024. A tripla por 7 dias é duplamente ultrapassada: a duração mínima é 14 dias desde o IV Consenso, e a tripla clássica deixou de ser a preferência. Levofloxacino é resgate, não primeira linha. A sequencial foi abandonada por complexidade sem vantagem. IBP isolado cicatriza, mas não erradica — e a úlcera volta.
Paciente tratado com IBP + amoxicilina + claritromicina por 14 dias mantém teste respiratório positivo 6 semanas após o término. Sem resultado de sensibilidade antimicrobiana, qual é o resgate preferencial segundo a ACG 2024?
Após falha do esquema com claritromicina, a ACG 2024 recomenda quadriterapia otimizada com bismuto, se ainda não utilizada. Levofloxacino não deve aparecer como alternativa empírica automática sem sensibilidade conhecida. Referência: síntese oficial da ACG.
Sobre as indicações de pesquisa e erradicação do H. pylori, assinale a situação que NÃO constitui indicação estabelecida:
Síndrome do intestino irritável não é indicação de pesquisa do H. pylori — não há relação causal estabelecida. As demais são consagradas: na PTI a erradicação aumenta a contagem de plaquetas em parte dos adultos; na anemia ferropriva inexplicada há ganho documentado de hemoglobina e ferritina após a cura; parente de 1º grau com câncer gástrico indica pesquisa — pelo V Consenso, não invasiva dos 20 aos 29 anos e endoscópica a partir dos 30; e antes de AINE prolongado a erradicação reduz o risco de úlcera, já que bactéria e anti-inflamatório são fatores independentes que se potencializam. Completam a lista: úlcera ativa ou cicatrizada, dispepsia, linfoma MALT, pós-ressecção de câncer gástrico, gastrite atrófica/metaplasia e deficiência de B12.
Homem de 58 anos é internado por melena. A endoscopia mostra úlcera duodenal com sangramento tratado endoscopicamente. Teste da urease e histologia colhidos na internação resultam negativos. Quanto ao H. pylori, o próximo passo é:
Durante a hemorragia, urease e histologia perdem sensibilidade — o negativo da urgência não afasta a infecção. Em série de úlceras sangrantes com os dois testes negativos na internação, 79% positivaram na retestagem; por isso a pesquisa deve ser repetida pelo menos 1 mês após o episódio. Rotular úlcera H. pylori-negativa ou dar o caso por encerrado com IBP condena o paciente ao ressangramento se a bactéria estiver lá — e gastrinoma só entra após excluir as causas comuns em úlceras múltiplas ou refratárias. Sorologia não define infecção ativa. Erradicação empírica sem confirmar não é a recomendação do consenso brasileiro, que manda retestar.
Paciente completou esquema de erradicação do H. pylori por úlcera duodenal não complicada e está assintomático. Sobre o controle de cura, a conduta correta é:
O controle de cura é universal e tem regras: pelo menos 4 semanas após o fim dos antibióticos (ideal 4-6) e 14 dias sem IBP ou vonoprazana, usando teste respiratório 13C (preferido), antígeno fecal ou histologia. Sorologia permanece positiva por anos — nunca serve para cura. Urease em endoscopia precoce erra duas vezes: a sensibilidade da urease cai para cerca de 60% após o tratamento, e úlcera duodenal não complicada nem exige nova endoscopia. Testar ao fim do esquema sob IBP gera falso-negativo. Assumir cura pela ausência de sintomas ignora que a falha de erradicação é frequente e silenciosa — e quem falha continua sob risco de recidiva e complicação.
Homem de 36 anos, com dispepsia há 3 meses. Qual dos achados abaixo torna a endoscopia digestiva alta indicada já na primeira consulta, independentemente da idade?
Emagrecimento não intencional é sinal de alarme e indica endoscopia em qualquer idade — a lista inclui ainda disfagia/odinofagia, vômitos persistentes, sangramento ou anemia ferropriva, massa palpável, icterícia e câncer GÁSTRICO em parente de PRIMEIRO grau. Dor que melhora com alimento é o padrão clássico da úlcera duodenal, mas padrão de dor não é alarme. Úlcera péptica em familiar não entra na lista — o que pesa é neoplasia gástrica em 1º grau. Plenitude pós-prandial arrastada é dispepsia comum, sem alarme. Tabagismo é fator de risco para úlcera e para pior cicatrização, mas não é critério de endoscopia imediata.
Mulher de 33 anos procura a UBS por queimação epigástrica há 4 meses. Nega emagrecimento, disfagia, vômitos, sangramento ou anemia; não há câncer gástrico na família. Exame físico normal. Não usa medicações. Segundo o consenso brasileiro sobre H. pylori, a conduta inicial mais adequada é:
Dispepsia não investigada em menor de 40 anos SEM sinais de alarme é o cenário do teste-e-trate: teste respiratório com ureia-13C (o melhor não invasivo) e erradicação dos positivos, sem endoscopia inicial. A endoscopia fica para maiores de 40, alarme em qualquer idade ou refratariedade. A sorologia não distingue infecção ativa de contato antigo — não serve para decidir tratamento nesse fluxo. IBP sem plano de investigação da bactéria perpetua a dispepsia associada ao H. pylori e ainda falseia testes futuros; antiácido isolado com reavaliação tardia não trata a causa nem investiga.
Homem de 61 anos com úlcera péptica de longa data apresenta há três semanas vômitos pós-prandiais de conteúdo alimentar retido, plenitude e distensão epigástrica, com perda de 6 kg. Exames: alcalose metabólica, cloro 88 mEq/L e potássio 2,9 mEq/L. A endoscopia mostra piloro estenosado com edema intenso, não transponível pelo aparelho, e as biópsias afastam neoplasia. Qual é a conduta inicial?
A obstrução ao esvaziamento gástrico por úlcera péptica tem dois componentes somados, e só um deles é fixo: parte da estenose é edema inflamatório, que regride com supressão ácida e erradicação, e parte é fibrose, que não regride. Por isso o tratamento começa clínico — descompressão gástrica por sonda, correção da alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, inibidor de bomba de prótons por via venosa e erradicação do agente. A dilatação endoscópica com balão vem depois, quando a estenose fibrótica persistir após a fase clínica, e fazê-la com potássio de 2,9 mEq/L expõe o paciente sem necessidade. Gastrectomia subtotal e piloroplastia com vagotomia ficam para os refratários, e indicá-las de saída opera um edema que ainda pode ceder. E nutrição parenteral sem supressão ácida trata a desnutrição e deixa a causa da obstrução intocada.
Mulher de 34 anos, assintomática, procura a consulta porque a mãe morreu de adenocarcinoma gástrico aos 58 anos. Nega dispepsia, emagrecimento, disfagia, vômitos e anemia; exame físico normal e hemograma sem alterações. Segundo a organização de rastreamento do V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori para o parente de primeiro grau, qual é a conduta?
Ter parente de primeiro grau com câncer gástrico é indicação consagrada de pesquisa e erradicação do agente, e o rastreamento desse grupo é organizado por idade: dos 20 aos 29 anos, pesquisa por método não invasivo; a partir dos 30 anos, endoscopia digestiva alta com biópsias. Com 34 anos, a paciente está na faixa endoscópica, e o teste respiratório isolado deixaria de enxergar exatamente o que justifica o exame nesse grupo — atrofia, metaplasia intestinal e displasia, que só a histologia mostra e que definem se haverá vigilância trienal depois de erradicar. A sorologia detecta anticorpo que persiste anos após a cura e não informa infecção ativa. Adiar tudo até surgir sintoma anula o próprio racional do rastreamento em grupo de risco aumentado. E endoscopar sem biopsiar desperdiça o exame: a mucosa pode ser macroscopicamente normal e ainda assim conter atrofia extensa.
Homem de 42 anos teve endoscopia digestiva alta com úlcera de 8 mm no bulbo duodenal, base limpa, sem estigmas de sangramento, e teste da urease positivo. Completou 14 dias do esquema de erradicação, sem intercorrências, e está assintomático. Sobre a supressão ácida depois do término dos antibióticos, qual é a conduta apoiada em evidência?
Na úlcera duodenal não complicada, erradicar basta: a cicatrização obtida com o esquema de erradicação isolado é da ordem de 91%, igual à que se obtém prolongando a supressão ácida. Manter o inibidor de bomba de prótons depois do esquema, nesse cenário, é hábito e não evidência. Prolongar por 4 a 8 semanas é a regra da úlcera gástrica e de qualquer úlcera complicada, situações que este paciente não tem — a lesão é duodenal, de base limpa e sem estigmas de sangramento. Manter por 6 meses ou por tempo indeterminado contraria o dado de que reinfecção em adulto é rara: quando a úlcera volta, o que se procura é anti-inflamatório não relatado ou erradicação que nunca foi confirmada. E trocar por antagonista do receptor H2 acrescenta uma droga menos potente a quem já não precisa de supressão ácida nenhuma. O que ainda falta é o controle de cura, com teste respiratório pelo menos 4 semanas após os antibióticos.
Paciente com úlcera gástrica diagnosticada à endoscopia, com biópsias negativas para malignidade e teste positivo para Helicobacter pylori. Qual é a conduta após o tratamento de erradicação?
A regra que a prova cobra é específica da úlcera gástrica, não da duodenal: mesmo com biópsias iniciais negativas, existe possibilidade de câncer não amostrado, e o controle endoscópico com novas biópsias após o tratamento confirma a cicatrização e reduz esse risco. Úlcera duodenal, por sua vez, praticamente não é maligna e não exige controle de rotina. Confiar numa única biópsia negativa e liberar o paciente é o erro que atrasa o diagnóstico de um câncer inicial, justamente o que teria melhor prognóstico.
Paciente coronariopata em uso de ácido acetilsalicílico para prevenção secundária apresenta úlcera péptica sangrante tratada com sucesso por via endoscópica. Sobre a antiagregação, a conduta correta é:
Interromper a antiagregação em prevenção secundária multiplica eventos cardiovasculares e óbito, e o balanço favorece a reintrodução precoce sob proteção gástrica assim que a hemostasia estiver assegurada. Esperar cicatrização documentada parece prudente, mas prolonga por semanas um período de risco trombótico elevado. Trocar antiagregante por anticoagulante confunde as indicações e aumenta o risco hemorrágico sem proteção coronariana equivalente.
Paciente com úlcera duodenal sangrante tratada endoscopicamente. Sobre a pesquisa de Helicobacter pylori nesse contexto, é correto afirmar:
Sangue no estômago e supressão ácida reduzem a carga bacteriana e a atividade da urease, aumentando a taxa de falso-negativo nos testes rápidos e no teste respiratório — por isso um resultado negativo na fase aguda não encerra a questão e deve ser repetido depois. A erradicação reduz de forma marcante a recidiva de úlcera e de ressangramento, tanto na gástrica quanto na duodenal, e sua confirmação posterior faz parte do tratamento.
Sobre a associação entre Helicobacter pylori e neoplasias gástricas, qual afirmativa está correta?
A bactéria é carcinógeno reconhecido e atua por duas vias distintas: a inflamação crônica que leva a atrofia, metaplasia intestinal, displasia e adenocarcinoma do tipo intestinal, e a estimulação antigênica sustentada do tecido linfoide associado à mucosa, que origina o linfoma MALT. A particularidade que a prova adora é terapêutica: boa parte dos linfomas MALT gástricos de baixo grau regride apenas com a erradicação, sem quimioterapia ou radioterapia, o que faz do antibiótico um tratamento oncológico.
Qual esquema é adequado para a erradicação do Helicobacter pylori em região com resistência elevada à claritromicina?
Onde a resistência à claritromicina é elevada, a terapia tríplice clássica perde eficácia e a quádrupla com bismuto, associando inibidor de bomba, tetraciclina e metronidazol, torna-se a escolha, com alternativa na quádrupla concomitante sem bismuto. O princípio inegociável é que a erradicação exige combinação de antimicrobianos com supressão ácida potente — monoterapia antibiótica seleciona resistência e falha, e inibidor de bomba isolado apenas cicatriza a úlcera enquanto a infecção permanece, garantindo recidiva. A confirmação da erradicação deve ser feita após o tratamento, com o teste respiratório ou o antígeno fecal, respeitando o intervalo sem inibidor de bomba.
Sobre a profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos, é correto afirmar:
A profilaxia é dirigida ao risco: ventilação mecânica por mais de 48 horas e coagulopatia são os fatores clássicos, com outros como choque, grande queimadura e traumatismo cranioencefálico grave. Prescrevê-la para todos aumenta pneumonia associada à ventilação e infecção por Clostridioides difficile sem ganho. Manter o inibidor de bomba após a alta por inércia de prescrição é um dos erros de transição de cuidado mais comuns no hospital.
Homem de 68 anos, com artrose, precisa manter anti-inflamatório não esteroidal, tem antecedente de úlcera péptica e usa ácido acetilsalicílico. A medida preventiva adequada é:
Antecedente de úlcera, idade avançada e uso concomitante de antiagregante somam risco alto de complicação gastrointestinal, e a gastroproteção com inibidor de bomba é a medida com eficácia demonstrada — sempre acompanhada da pesquisa e erradicação da bactéria quando presente. Antiácidos apenas aliviam sintomas e não previnem úlcera. Contar com a ausência de sintomas é perigoso: boa parte das úlceras por anti-inflamatório se manifesta diretamente como sangramento, sem dispepsia prévia.
Homem de 48 anos com dor epigástrica em queimação há 6 meses, que melhora com alimentação e piora à noite, sem relação com refeição gordurosa. Ultrassonografia mostra colelitíase incidental. Qual a conduta inicial?
A dor descrita é ulcerosa e não biliar: epigástrica em queimação, ritmada pela alimentação e noturna, ao passo que a cólica biliar é em hipocôndrio direito, pós-prandial gordurosa, intensa, contínua por horas e sem alívio com comida. Como colelitíase é achado comum e frequentemente mudo, operar por causa da imagem é o erro clássico — o paciente sai da cirurgia com a mesma dor e agora sem vesícula para culpar. O passo correto é investigar o estômago e o duodeno. Dissolução farmacológica não trata sintoma dispéptico, e exames biliares adicionais só se justificariam se a dor tivesse características biliares ou se houvesse alteração enzimática.
Sobre a confirmação da erradicação do Helicobacter pylori após o tratamento, é correto afirmar que:
Antibiótico e supressor ácido reduzem transitoriamente a carga bacteriana e produzem falso negativo, por isso o intervalo é obrigatório. A sorologia engana porque os anticorpos permanecem por muito tempo após a cura e não distinguem infecção atual de passada. Justamente em quem teve úlcera complicada a confirmação é mais importante, pela gravidade da recidiva.
Sobre o esquema de erradicação do Helicobacter pylori atualmente recomendado como primeira linha em regiões com resistência relevante à claritromicina, destaca-se:
Onde a resistência à claritromicina é alta, o esquema tríplice clássico perde eficácia e a quádrupla com bismuto se torna a escolha inicial, com taxas de erradicação superiores. Manter a terapia tríplice curta engana quem memorizou o esquema antigo sem atualizar o cenário de resistência. Monoterapias com supressor ácido ou protetor de mucosa cicatrizam a úlcera, mas não erradicam a bactéria, e a recidiva é a regra.
Paciente internado por hemorragia por úlcera péptica tem pesquisa de Helicobacter pylori negativa em biópsia colhida durante o sangramento agudo. Qual a conduta correta?
Sangue no estômago, uso de inibidor de bomba e antibióticos recentes reduzem a sensibilidade dos testes para Helicobacter pylori, de modo que um resultado negativo colhido durante a hemorragia não afasta a infecção e deve ser repetido depois. Aceitar o negativo é a armadilha que deixa a causa mais tratável de recidiva sem tratamento. Tratar todos sem confirmar depois desperdiça a chance de documentar a erradicação, que é obrigatória na úlcera complicada. Sorologia não serve como controle, porque permanece positiva após a cura. Antibiótico de amplo espectro não erradica a bactéria nem trata a úlcera.
Após rafia de úlcera duodenal perfurada, a conduta que mais reduz a recorrência da doença ulcerosa é:
As duas causas dominantes da doença ulcerosa são a infecção pela bactéria e o uso de anti-inflamatórios, e atacar ambas reduz drasticamente a recidiva e a necessidade de nova cirurgia. Programar cirurgia definitiva para todos engana quem raciocina com a lógica pré-erradicação, quando o controle da acidez dependia de operação. Antibiótico prolongado inespecífico não trata a infecção pela bactéria, que exige esquema próprio.
Homem de 56 anos com dispepsia persistente realiza endoscopia que mostra lesão infiltrativa em antro. A biópsia revela linfoma de zona marginal extranodal do tecido linfoide associado a mucosa, e a pesquisa de Helicobacter pylori é positiva. A doença está limitada à mucosa e submucosa, sem linfonodos acometidos. Qual o tratamento inicial?
Nos estágios iniciais, o linfoma gástrico de baixo grau associado à bactéria regride em grande parte dos casos apenas com a erradicação, porque o estímulo antigênico crônico é o que sustenta a proliferação linfoide — trata-se de um câncer que responde a antibiótico. Indicar gastrectomia engana quem transporta o raciocínio do adenocarcinoma gástrico, mas a cirurgia aqui é reservada a complicações como perfuração e sangramento incontrolável.
Qual é o principal fator etiológico do linfoma gástrico do tecido linfoide associado a mucosa?
A bactéria induz a formação de tecido linfoide organizado no estômago, que normalmente não existe, e o estímulo antigênico crônico leva à proliferação clonal — por isso a erradicação é tratamento oncológico nos estágios iniciais. O uso de inibidor de bomba engana por sua associação com alterações gástricas crônicas, mas não é fator causal reconhecido deste linfoma.
Sobre a doença ulcerosa péptica associada ao Helicobacter pylori, qual conduta está indicada após o tratamento de erradicação em paciente com úlcera gástrica?
A úlcera gástrica exige controle endoscópico com biópsias porque um câncer pode se apresentar como úlcera que cicatriza parcialmente com o tratamento, e a confirmação da erradicação é feita por teste respiratório, antígeno fecal ou biópsia. Usar a sorologia engana quem quer um exame simples, mas os anticorpos permanecem positivos por longo tempo após a cura e não servem para controle.
Paciente de 58 anos com úlcera gástrica diagnosticada por endoscopia, com biópsias negativas para malignidade e boa resposta clínica ao tratamento. Qual conduta é obrigatória?
Úlcera gástrica exige controle endoscópico de cicatrização, porque uma parcela dos casos corresponde a carcinoma que cicatriza parcialmente sob supressão ácida e cujas biópsias iniciais foram falso-negativas. Confiar nas biópsias negativas e dispensar o controle é o erro que produz diagnóstico tardio de câncer gástrico. A úlcera duodenal, ao contrário, não requer controle endoscópico de rotina em paciente que responde bem, e essa diferença é frequentemente cobrada.
Sobre a erradicação do Helicobacter pylori, qual afirmativa é correta?
O tratamento combina supressão ácida com antimicrobianos por período definido, e o teste de controle — respiratório com ureia marcada, antígeno fecal ou histologia — deve ser feito após intervalo do término das drogas, para evitar falso-negativo por supressão transitória da bactéria. A sorologia permanece positiva após a erradicação e por isso não serve como controle, sendo o erro mais comum. As indicações de erradicação vão muito além da úlcera duodenal, incluindo úlcera gástrica, linfoma associado à mucosa, gastrite atrófica e pós-ressecção de câncer gástrico precoce.
Paciente de 52 anos com linfoma de tecido linfoide associado à mucosa gástrica, em estádio inicial, com pesquisa positiva para Helicobacter pylori. Qual o tratamento inicial?
O linfoma gástrico associado à mucosa em estádio inicial e com infecção presente regride na maioria dos pacientes apenas com a erradicação da bactéria, fenômeno raro em oncologia e que faz do antibiótico o tratamento de primeira linha. Indicar gastrectomia é o erro que trata um linfoma como se fosse adenocarcinoma, submetendo o paciente a uma ressecção evitável. Quimioterapia e radioterapia ficam reservadas à falha da erradicação, à ausência da bactéria ou a estádios avançados.
Sobre a profilaxia de úlcera de estresse no grande queimado, é correto afirmar que:
A combinação de estresse fisiológico extremo, hipoperfusão esplâncnica e ventilação mecânica coloca esse paciente no grupo de maior risco de sangramento por lesão aguda de mucosa. Dispensar a profilaxia engana e expõe a uma complicação evitável. A nutrição enteral precoce é protetora e complementar, não substituta.
Homem de 60 anos com estenose pilórica por úlcera crônica, sem neoplasia à biópsia, mantém obstrução apesar do tratamento clínico e da dilatação endoscópica. Qual a conduta cirúrgica?
Quando a estenose péptica não responde ao tratamento clínico otimizado e às dilatações, a solução é cirúrgica e visa restabelecer a via de saída gástrica, seja por derivação com gastrojejunostomia, seja por ressecção do antro estenosado com reconstrução, com a vagotomia entrando conforme a estratégia adotada e a doença ácida subjacente. Gastrostomia apenas alimenta e não resolve a obstrução, e as demais operações listadas pertencem a outras doenças e outros órgãos, sem qualquer efeito sobre o esvaziamento gástrico.
Homem de 65 anos apresenta dor epigástrica, saciedade precoce, anemia ferropriva e perda ponderal. A endoscopia mostra úlcera gástrica de bordas irregulares e elevadas na incisura angular. Qual a conduta obrigatória?
Toda úlcera gástrica exige biópsias múltiplas das bordas, porque o câncer gástrico pode se apresentar exatamente como uma úlcera, e o controle endoscópico após o tratamento é necessário para documentar a cicatrização — uma úlcera que não cicatriza é suspeita até prova em contrário. A regra vale menos para as úlceras duodenais, que raramente são malignas. Tratar sem biópsia e sem controle é a rotina que permite a um adenocarcinoma passar por úlcera benigna por meses, com perda da janela de tratamento curativo.
Qual é o tratamento de escolha para a infecção por Helicobacter pylori em paciente com doença ulcerosa péptica?
A erradicação exige combinação de supressão ácida com antimicrobianos, em esquemas que variam conforme a resistência local, e a confirmação da cura deve ser feita por teste respiratório, antígeno fecal ou histologia, nunca por sorologia, que permanece positiva após a erradicação. Bloqueador ácido isolado cicatriza a úlcera, mas não elimina a bactéria e permite a recidiva. Monoterapia antimicrobiana seleciona resistência e falha. A cirurgia antiácida, como a vagotomia, praticamente desapareceu da prática eletiva justamente por causa do tratamento clínico eficaz.
Qual é a causa mais frequente de obstrução do esvaziamento gástrico em adultos nos dias atuais?
O perfil etiológico mudou com o tratamento eficaz do Helicobacter pylori e com os inibidores de bomba de prótons, que reduziram drasticamente as complicações da doença ulcerosa; hoje a obstrução ao esvaziamento gástrico em adultos é predominantemente maligna, o que torna a endoscopia com biópsias obrigatória em todo caso, mesmo quando há história de úlcera. Assumir causa péptica sem histologia é o erro que atrasa o diagnóstico oncológico. Bezoares, corpos estranhos e doença pancreática são causas possíveis, porém bem menos frequentes.
Homem de 68 anos, em uso de diclofenaco ha 3 meses por artrose, apresenta ulcera gastrica de 1,2 cm na endoscopia, com Helicobacter pylori negativo. Qual a conduta?
Retirar o agressor e suprimir acido cicatriza a maioria das ulceras por anti-inflamatorio, e a ulcera GASTRICA exige biopsias e controle endoscopico da cicatrizacao, porque pode esconder neoplasia - conduta diferente da ulcera duodenal, que dispensa esse controle na ausencia de complicacoes. Manter o anti-inflamatorio com protetor engana porque essa combinacao existe mesmo quando o anti-inflamatorio e indispensavel, mas aqui ha alternativas analgesicas e uma ulcera ja instalada.
Mulher de 61 anos com dispepsia ha 3 meses, perda de 7 kg, vomitos pos-prandiais e hemoglobina de 9,4 g/dL com microcitose. Qual a conduta?
Idade acima de 50 a 55 anos com sintoma novo, perda de peso, vomitos persistentes, anemia, disfagia, sangramento ou massa palpavel sao alarmes que exigem endoscopia com biopsias - a hipotese a excluir e neoplasia gastrica. Testar e tratar engana porque e a conduta correta na dispepsia SEM alarme, e aqui adiaria o diagnostico por semanas. Vale lembrar que o inibidor de bomba de protons antes da endoscopia pode mascarar lesoes e negativar a pesquisa da bacteria.
Paciente adulto tratado com esquema triplo contendo claritromicina permanece com Helicobacter pylori positivo em teste de controle adequadamente realizado. Não recebeu esquema quádruplo com bismuto e não há teste de sensibilidade disponível. Segundo a diretriz ACG de 2024, qual a conduta de resgate preferencial entre as opções?
Após falha do esquema triplo com claritromicina, o ACG recomenda esquema quádruplo otimizado com bismuto por 14 dias quando ainda não utilizado. A escolha deve considerar adesão, exposições prévias e resistência; falha terapêutica não prova isoladamente resistência. O aumento da resistência também compromete esquemas empíricos com levofloxacino, que não devem ser listados como alternativa automática. Confirmar erradicação após o tratamento, respeitando intervalo de pelo menos quatro semanas dos antibióticos e duas semanas sem IBP. Referência: ACG 2024, síntese oficial Evidence-Based GI de setembro de 2024.
Mulher de 34 anos com plenitude pos-prandial e saciedade precoce ha 8 meses, endoscopia normal, pesquisa de Helicobacter pylori negativa, sem sinais de alarme. Qual a conduta?
Com endoscopia normal e sem alarme, os criterios de Roma permitem o diagnostico positivo de dispepsia funcional, dividida em sindrome do desconforto pos-prandial (plenitude e saciedade precoce) e sindrome da dor epigastrica - o tratamento comeca com supressao acida e procinetico, e antidepressivo em dose neuromoduladora entra na refratariedade. Repetir exames ate 'achar algo' engana porque simula zelo diagnostico, mas reforca a busca somatica, aumenta custo e nao muda desfecho.
Paciente de 55 anos tem diagnostico endoscopico e histologico de linfoma MALT gastrico de baixo grau, estagio inicial, com Helicobacter pylori positivo. Qual a conduta inicial?
O linfoma MALT gastrico de baixo grau e dependente do estimulo antigenico cronico da bacteria: apenas erradica-la leva a remissao em cerca de 70% a 80% dos casos localizados, com acompanhamento endoscopico seriado. Partir para quimioterapia engana porque o diagnostico de 'linfoma' remete ao tratamento oncologico convencional, reservado aos casos que nao respondem, que tem translocacao associada a nao resposta, ou que ja se apresentam avancados. Cirurgia praticamente saiu do algoritmo.
Homem de 40 anos apresenta úlceras pépticas múltiplas, refratárias, em posição pós-bulbar, com diarreia crônica. A gastrina sérica está muito elevada em vigência de pH gástrico ácido. Qual o diagnóstico e a associação sindrômica a investigar?
Úlceras múltiplas, em localização atípica e refratárias, com diarreia e hipergastrinemia em vigência de acidez gástrica, definem o gastrinoma, e cerca de um quarto dos casos integra a neoplasia endócrina múltipla tipo 1, que reúne tumores de paratireoide, hipófise e pâncreas endócrino. A gastrite atrófica engana porque também eleva a gastrina, mas ali a elevação é apropriada e reativa à hipocloridria — daí a importância de interpretar a gastrina junto do pH gástrico, e não isoladamente.
Homem de 32 anos com dor epigastrica em queimacao ha 4 meses, sem perda de peso, sem vomitos, sem anemia e sem historia familiar de neoplasia gastrica. Qual a conduta inicial recomendada?
Em dispepsia nao investigada, em paciente jovem e sem sinais de alarme, a estrategia de testar e tratar - com teste respiratorio ou antigeno fecal - e a mais custo-efetiva, e reserva a endoscopia para quem nao melhora ou tem alarme. Endoscopar todo mundo engana porque parece mais seguro, mas em populacao jovem o rendimento e baixo e o custo alto; nos paises com alta prevalencia de cancer gastrico o limiar de idade cai. A sorologia nao serve para decidir tratamento porque nao distingue infeccao ativa de contato previo.
Paciente com úlcera duodenal e Helicobacter pylori confirmado nunca recebeu tratamento de erradicação e não tem alergias medicamentosas. A sensibilidade antimicrobiana é desconhecida. Segundo a ACG 2024, qual esquema empírico é preferencial entre as alternativas?
A quadriterapia otimizada com bismuto por 14 dias é preferencial nesse cenário. O uso de claritromicina exige demonstração de sensibilidade segundo a ACG 2024. Referência: síntese oficial da diretriz pela ACG.
Mulher de 58 anos com anemia macrocitica, parestesias e endoscopia mostrando atrofia de corpo e fundo gastricos com poupamento do antro. Gastrina serica elevada e anticorpo anticelula parietal positivo. Qual a implicacao adicional desse diagnostico?
A destruicao autoimune das celulas parietais do corpo e fundo produz acloridria, perda de fator intrinseco (com anemia perniciosa e sintomas neurologicos) e hipergastrinemia compensatoria, que estimula as celulas enterocromafins e favorece tumores neuroendocrinos, alem de risco aumentado de adenocarcinoma - dai a vigilancia endoscopica. A gastrite pela bacteria engana por ser a causa mais comum de atrofia, mas costuma comecar pelo antro e nao cursa com anticorpo anticelula parietal nem com o padrao de poupamento antral descrito.
Paciente terminou o tratamento de erradicacao de Helicobacter pylori ha 10 dias e vem para confirmar a cura. Esta em uso de omeprazol diario. Qual a conduta correta?
Testar cedo demais ou sob supressao acida produz falso-negativo, porque a carga bacteriana fica temporariamente suprimida - dai as duas esperas: 4 semanas apos o antibiotico e 2 semanas sem inibidor de bomba. A sorologia engana porque e barata e disponivel, mas o anticorpo IgG permanece positivo por meses a anos apos a cura e nao serve como controle. A confirmacao e recomendada, especialmente apos ulcera, linfoma MALT ou ressecçao de cancer gastrico precoce.
Qual esquema é adequado para erradicação de Helicobacter pylori em paciente com úlcera péptica, considerando as taxas crescentes de resistência à claritromicina?
Com a resistência crescente à claritromicina, os esquemas quádruplos, com bismuto ou concomitantes, por 14 dias e com inibidor de bomba em dose otimizada, tornaram-se preferidos em muitas regiões. Monoterapia com inibidor de bomba engana porque cicatriza a úlcera e alivia o sintoma, o que dá a impressão de sucesso, mas sem erradicar o agente a recidiva é a regra. Antibiótico isolado não erradica e apenas seleciona resistência, e a confirmação da erradicação deve ser feita após o tratamento.
Homem de 66 anos apresenta úlcera gástrica de 4 cm em pequena curvatura, com bordas irregulares e elevadas à endoscopia. Qual a conduta obrigatória no momento do exame?
Toda úlcera gástrica exige múltiplas biópsias das bordas e do leito, porque o câncer gástrico pode apresentar-se como úlcera de aspecto aparentemente benigno, e a amostragem insuficiente é causa conhecida de resultado falsamente negativo. Biopsiar apenas o centro engana quem imagina que o fundo da lesão é o mais representativo, mas ali predomina material necrótico e fibrina; o tecido diagnóstico está nas bordas. O risco de perfuração com biópsia endoscópica é desprezível e não justifica omitir o procedimento.
Paciente com úlcera péptica evolui com vômitos pós-prandiais de alimentos não digeridos, saciedade precoce, perda ponderal e ruído de vascolejo gástrico ao exame. Qual a complicação e a conduta inicial?
Vômitos de alimentos não digeridos, saciedade precoce, emagrecimento e vascolejo gástrico caracterizam obstrução da via de saída, e a conduta inicial descomprime o estômago, corrige a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica e investiga por endoscopia, porque a causa pode ser péptica ou neoplásica — a distinção é obrigatória antes de qualquer dilatação ou cirurgia. Interpretar como perfuração engana porque a complicação também é péptica, mas ali há abdome agudo com pneumoperitônio.
Qual é a principal complicação a ser prevenida com o uso de inibidor de bomba de prótons em pacientes que necessitam de anti-inflamatórios não esteroidais por tempo prolongado?
Os anti-inflamatórios inibem a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica, e a gastroproteção com inibidor de bomba é indicada para pacientes de risco: idosos, com história prévia de úlcera ou sangramento, em uso de corticoide, antiagregante ou anticoagulante, ou com comorbidades relevantes. Apontar colite pseudomembranosa engana porque é complicação associada ao uso de antibióticos e, em menor grau, ao próprio inibidor de bomba, e não uma condição que ele previna.
Paciente de 72 anos com úlcera gástrica gigante refratária e biópsias repetidamente negativas, com perda ponderal de 12 kg. Qual a conduta?
Úlcera gigante refratária com emagrecimento significativo e biópsias negativas justifica a cirurgia com dupla finalidade: trata a lesão que não cicatriza e permite o exame completo da peça, que pode revelar a neoplasia que as biópsias não alcançaram. Manter tratamento clínico indefinidamente engana porque as biópsias negativas dão falsa segurança, e é exatamente esse conforto que atrasa o diagnóstico de um câncer gástrico. Quimioterapia sem diagnóstico é inaceitável, e as demais opções não resolvem a lesão.
Paciente com úlcera gástrica tratada com inibidor de bomba de prótons e erradicação de Helicobacter pylori mantém a úlcera após 12 semanas na endoscopia de controle, com biópsias novamente negativas para malignidade. Qual a conduta?
Úlcera gástrica que não cicatriza apesar de tratamento adequado exige duas frentes: repetir biópsias amplas, porque a malignidade pode ter escapado nas amostras anteriores, e procurar as causas de refratariedade, entre elas falha de erradicação, uso oculto de anti-inflamatórios, tabagismo, má adesão e estados hipersecretores como o gastrinoma. Apenas aumentar a dose engana porque parece uma escalada lógica, mas mantém o paciente em tratamento sem diagnóstico enquanto um câncer pode estar progredindo.
Sobre a relação entre Helicobacter pylori e neoplasias gástricas, qual afirmativa está correta?
A bactéria é classificada como carcinógeno e se associa tanto ao adenocarcinoma gástrico quanto ao linfoma MALT, e neste último a erradicação isolada produz regressão em boa parte dos casos localizados e positivos para a infecção — um dos raros exemplos de neoplasia tratada com antibiótico. Indicar gastrectomia como conduta inicial engana quem responde por reflexo cirúrgico ao diagnóstico de neoplasia gástrica, quando o tratamento inicial é clínico e a cirurgia é exceção.
Qual condição deve ser suspeitada em paciente com úlceras pépticas múltiplas, refratárias ao tratamento clínico otimizado e com erradicação comprovada de Helicobacter pylori, associadas a diarreia?
Úlceras múltiplas, refratárias e em posições atípicas, especialmente com diarreia, devem levantar a suspeita de gastrinoma, e a investigação começa pela gastrina sérica interpretada em conjunto com o pH gástrico, já que a hipocloridria eleva a gastrina de forma apropriada — inclusive pelo uso de inibidor de bomba, que precisa ser considerado antes do exame. Pensar em doença celíaca engana porque também associa sintomas digestivos crônicos e refratariedade, mas não explica a doença ulcerosa péptica múltipla.
Qual é o mecanismo pelo qual os anti-inflamatórios não esteroidais predispõem à úlcera péptica e à perfuração?
Os anti-inflamatórios inibem a ciclo-oxigenase 1 e derrubam as prostaglandinas responsáveis por muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo mucoso, deixando o epitélio exposto ao ácido — mecanismo que explica por que os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 têm menor toxicidade gástrica, ainda que com outras preocupações. Atribuir o dano a estímulo da gastrina engana porque associa lesão péptica a hipersecreção ácida, quando aqui o problema é a falha da defesa e não o excesso de ataque.
Homem de 63 anos, epigastralgia diária há 4 meses, saciedade precoce e perda de 7 kg. Nega uso de anti-inflamatórios. Hb 9,6 g/dL, VCM 73 fL, ferritina 8 ng/mL. Qual a conduta inicial mais adequada?
Idade acima de 45-50 anos com sinais de alarme (perda ponderal, anemia ferropriva, saciedade precoce) obriga endoscopia ANTES de qualquer estratégia empírica: o que está sendo excluído é neoplasia gástrica, não apenas úlcera. A estratégia testar-e-tratar é excelente, mas só para dispepsia não investigada em paciente JOVEM e SEM alarme - é o distrator que mais engana porque o aluno decora a estratégia e esquece o filtro etário. O bloqueador de bomba de prótons empírico é pior ainda: alivia o sintoma, negativa o teste de H. pylori e mascara o câncer por semanas. Sorologia não distingue infecção ativa de passada e nunca serve para decidir sozinha.
Mulher de 41 anos completou esquema de erradicação de H. pylori há 5 semanas e mantém omeprazol por conta própria. Retorna assintomática para controle. Qual a melhor forma de confirmar a erradicação?
O teste respiratório (ou o antígeno fecal) é o método não invasivo de escolha, mas exige janela: inibidor de bomba suspenso por 2 semanas e antibiótico/bismuto por 4 semanas, senão a bactéria fica suprimida e o resultado sai falsamente negativo. Colher no mesmo dia do inibidor é o erro mais comum e produz uma falsa segurança de cura. A sorologia permanece positiva por meses a anos após a erradicação e não serve para controle. Endoscopia de controle não é obrigatória - reserva-se a úlcera gástrica, sangramento ou lesão suspeita. E confirmar a erradicação é sempre indicado, porque a persistência mantém o risco de recidiva e de neoplasia.
Homem de 72 anos com artrose incapacitante e antecedente de úlcera duodenal sangrante há 2 anos precisa retomar anti-inflamatório. Não usa antiagregante. Qual a estratégia mais segura?
Antecedente de úlcera complicada é o maior fator de risco isolado para nova hemorragia: a conduta soma três camadas - erradicar H. pylori (os dois fatores são sinérgicos), preferir o inibidor de COX-2 e associar inibidor de bomba. O uso do coxibe sozinho é o distrator sedutor porque o aluno lembra que ele agride menos a mucosa, mas em paciente de altíssimo risco a proteção isolada é insuficiente. Bloqueador H2 em dose padrão não previne úlcera gástrica induzida por anti-inflamatório, e sucralfato não tem papel profilático. Tomar com alimento não muda nada, já que a lesão é sistêmica pela inibição da COX-1, não pelo contato local.
Mulher de 48 anos com úlceras duodenais múltiplas e distais, diarreia crônica e recidiva após erradicação bem sucedida de H. pylori e uso correto de inibidor de bomba. Qual a hipótese e o exame que a investiga?
Úlceras múltiplas, em topografia atípica (pós-bulbar/distal), refratárias e acompanhadas de diarreia formam a tríade que aponta gastrinoma: o excesso de gastrina mantém hipersecreção ácida apesar da erradicação. O exame inicial é a gastrina de jejum, e ela precisa ser colhida com o inibidor de bomba suspenso, senão a hipergastrinemia reativa ao próprio antissecretor confunde o resultado - detalhe que derruba muita gente. Atribuir tudo à má adesão e repetir o esquema é o caminho fácil e adia o diagnóstico. Crohn e doença celíaca causam diarreia, mas não explicam úlcera péptica refratária com hipersecreção ácida.
Mulher de 66 anos com úlcera gástrica de 2 cm no antro, biópsias iniciais negativas para malignidade, H. pylori positivo, tratada e com sintomas resolvidos. Qual a conduta de seguimento?
Úlcera GÁSTRICA exige endoscopia de controle em 8-12 semanas, com novas biópsias se a lesão persistir: até 5% dos adenocarcinomas gástricos se apresentam como úlcera de aparência benigna, e biópsia inicial negativa não exclui, porque o material pode ter vindo apenas da borda inflamada. Confiar nas biópsias iniciais é o erro clássico - elas reduzem, mas não zeram, a chance de neoplasia. Guiar o controle pelos sintomas também falha, já que a cicatrização sintomática ocorre mesmo em lesão maligna. Úlcera duodenal, ao contrário, não precisa de controle endoscópico de rotina, porque praticamente não é maligna.
Homem de 35 anos tem úlcera duodenal com teste da urease positivo. Não tem alergias nem tratamento prévio para Helicobacter pylori. A sensibilidade aos antibióticos é desconhecida. Segundo a ACG 2024, qual é o esquema empírico preferencial entre as opções?
A ACG 2024 recomenda quadriterapia otimizada com bismuto por 14 dias quando a sensibilidade é desconhecida. Não ter usado macrolídeos não comprova sensibilidade à claritromicina. Referência: síntese oficial da ACG sobre a diretriz de 2024.
Após controle endoscópico de úlcera gástrica hemorrágica em paciente que usava naproxeno, a pesquisa de Helicobacter pylori na biópsia obtida durante o sangramento resultou negativa. Qual a conduta correta?
Sangue no estômago e inibidor de bomba em dose alta produzem resultado falso-negativo com frequência conhecida, de modo que a pesquisa negativa colhida no episódio agudo não exclui a infecção e deve ser repetida depois, com suspensão prévia do inibidor. Atribuir tudo ao anti-inflamatório engana porque os dois fatores somam risco e a bactéria não tratada mantém a chance de recidiva. Tratar todos empiricamente expõe a antibiótico desnecessário. Sorologia não distingue infecção atual de passada e não serve para controle de cura. Manter o inibidor durante o teste respiratório é justamente o erro que gera o falso-negativo.
Homem de 58 anos com úlcera duodenal hemorrágica tratada com sucesso usa ácido acetilsalicílico 100 mg por prevenção secundária de infarto do miocárdio ocorrido há 1 ano. Qual a orientação sobre o antiagregante?
Em prevenção secundária, suspender o antiagregante por tempo prolongado eleva a mortalidade cardiovascular mais do que o risco de ressangramento reduz: a recomendação é retomar cedo, tipicamente em poucos dias após hemostasia estável, sob proteção com inibidor de bomba. Suspender definitivamente é o erro mais comum e mais caro, porque troca um sangramento tratável por um evento coronariano potencialmente fatal. Anticoagulante não substitui antiagregante nessa indicação e sangra mais. Teste de agregação plaquetária não guia essa decisão. Inibidor seletivo de ciclo-oxigenase 2 não tem indicação cardiovascular e não protege quem já sangrou.
Paciente com suspeita de gastrinoma tem gastrina sérica de 480 pg/mL, valor elevado mas não diagnóstico. Qual exame ajuda a diferenciar hipersecreção autônoma de hipergastrinemia por hipocloridria?
A gastrina sobe em duas situações opostas: quando o tumor a produz de forma autônoma, com ácido alto, e quando falta ácido para inibi-la, como na gastrite atrófica ou no uso de inibidor de bomba. Medir o pH gástrico resolve o dilema, e o teste da secretina completa, pois no gastrinoma ela paradoxalmente eleva a gastrina. Confiar apenas no valor absoluto sem checar a acidez é o erro que leva a investigar um tumor onde há apenas hipocloridria.
Qual o método de imagem mais sensível para localizar gastrinomas e suas metástases?
Os gastrinomas expressam receptores de somatostatina, o que torna a cintilografia com octreotide e, sobretudo, a tomografia por emissão de pósitrons com análogos marcados o exame de maior sensibilidade, inclusive para lesões pequenas e metástases hepáticas. A ecoendoscopia complementa na localização de lesões pancreáticas e duodenais pequenas. Métodos anatômicos convencionais perdem tumores milimétricos, frequentes no triângulo do gastrinoma.
Homem de 44 anos com úlceras duodenais múltiplas e recorrentes, algumas distais ao bulbo, refratárias a inibidor de bomba de prótons em dose padrão, associadas a diarreia crônica. Pesquisa de Helicobacter pylori negativa e nega uso de anti-inflamatórios. Qual a hipótese?
Úlceras múltiplas, em localização atípica além do bulbo, refratárias e acompanhadas de diarreia, sem Helicobacter pylori e sem anti-inflamatórios, apontam hipersecreção ácida por gastrinoma. A doença celíaca causa diarreia, mas não úlcera péptica refratária, e a gastrite atrófica autoimune cursa com hipocloridria e hipergastrinemia reativa, que é justamente o principal diferencial laboratorial a ser considerado depois. Crohn duodenal é raro e teria outros segmentos acometidos.
Qual mecanismo explica a diarreia da síndrome de Zollinger-Ellison?
O excesso de ácido chega ao delgado em grande volume, reduz o pH luminal a ponto de inativar as enzimas pancreáticas e agride o epitélio, produzindo diarreia de alto volume com componente de esteatorreia — e que caracteristicamente cessa com a aspiração nasogástrica ou com supressão ácida potente. Atribuir o quadro a acloridria é inverter o mecanismo, já que o problema é ácido em excesso, e não sua falta.
Antes de dosar a gastrina sérica em paciente com suspeita de gastrinoma, qual cuidado é indispensável?
O inibidor de bomba suprime o ácido e, por retirada da alça de retroalimentação negativa, eleva a gastrina — em uso crônico, chega a produzir valores que imitam gastrinoma. A suspensão prévia, feita com substituição por antagonista H2 ou antiácido quando necessário e com atenção ao risco de sangramento, é obrigatória para uma dosagem interpretável. Colher após refeição proteica também eleva o valor e compromete a interpretação.
Mulher de 55 anos em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal por artrose, com antecedente de úlcera péptica sangrante. Qual a estratégia de proteção gástrica mais adequada se o anti-inflamatório não puder ser suspenso?
Antecedente de úlcera complicada coloca a paciente na faixa de risco mais alta, e a proteção adequada combina supressão ácida com inibidor de bomba, escolha do anti-inflamatório de menor toxicidade gástrica e erradicação do Helicobacter pylori, que soma risco ao do anti-inflamatório. Antiácido e sucralfato não previnem úlcera nesse contexto. Associar corticoide é o pior caminho, pois potencializa o risco de sangramento em vez de reduzi-lo.
Homem de 50 anos com dispepsia, teste respiratório positivo para Helicobacter pylori e úlcera duodenal única na endoscopia. Qual a conduta?
Diante de úlcera péptica, a erradicação é obrigatória e a confirmação de cura deve ser feita com teste respiratório ou antígeno fecal, respeitando pelo menos quatro semanas do fim do antibiótico e duas semanas sem inibidor de bomba, sob pena de falso-negativo. A sorologia não serve para controle porque permanece positiva após a cura. Testar cedo demais é o erro técnico que produz resultado não confiável.
Sobre o comportamento biológico do gastrinoma, qual afirmação é correta?
O triângulo delimitado pela junção do ducto cístico com o colédoco, pela junção da segunda com a terceira porção duodenal e pelo colo do pâncreas concentra a maioria das lesões, sendo o duodeno o sítio mais comum. Uma parcela relevante é maligna, e a presença de metástase hepática é o principal determinante de sobrevida. Assumir benignidade é a leitura que faz subestimar o estadiamento e adiar a ressecção com intenção curativa.
Qual o tratamento clínico inicial da hipersecreção ácida no gastrinoma?
O controle da hipersecreção exige doses supraterapêuticas de inibidor de bomba, tituladas até o alívio dos sintomas e a cicatrização das úlceras, medida que transformou o prognóstico da doença ao tornar desnecessária a gastrectomia antes indispensável. Antagonistas H2 em dose padrão são insuficientes diante da carga ácida. O análogo de somatostatina tem papel no controle tumoral em doença metastática, não como terapia inicial da acidez.
Paciente de 70 anos com sangramento digestivo e uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal e ácido acetilsalicílico. Após controle do sangramento por úlcera péptica, qual conduta reduz o risco de recorrência?
A prevenção de recorrência exige remover o agente agressor, erradicar o Helicobacter pylori quando presente e manter supressão ácida. Trocar de anti-inflamatório mantém o mecanismo lesivo e é o distrator mais escolhido. Quanto ao antiagregante, em prevenção secundária a suspensão definitiva aumenta eventos cardiovasculares e mortalidade: ele deve ser reintroduzido precocemente, sob proteção gástrica, e não abandonado.
Homem de 47 anos com úlceras pépticas múltiplas e recidivantes, inclusive em porção distal do duodeno, diarreia crônica e má resposta ao inibidor de bomba em dose padrão. Gastrina sérica muito elevada com pH gástrico baixo. Qual o diagnóstico?
Úlceras múltiplas, em localização atípica, refratárias ao tratamento habitual, com diarreia e gastrina muito elevada na vigência de pH gástrico ácido, caracterizam gastrinoma. O detalhe que fecha o raciocínio é a associação entre hipergastrinemia e acidez preservada: nas causas fisiológicas de gastrina alta, como gastrite atrófica e uso crônico de inibidor de bomba, o estômago é hipocloridrico e a gastrina sobe por feedback — confundir esses cenários engana e é o erro mais comum na interpretação desse exame.
Homem de 41 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor epigástrica em queimação há cinco meses, sem perda de peso, disfagia, vômitos persistentes, anemia ou massa palpável. Não usa anti-inflamatórios. Nega história familiar de neoplasia gástrica. Exame físico normal. Já usou omeprazol por conta própria com melhora parcial e retorno dos sintomas. Considerando a estratégia recomendada nesse cenário, qual é a conduta?
Dispepsia sem sinais de alarme em pessoa abaixo da faixa etária de risco tem como conduta recomendada testar e tratar Helicobacter pylori, estratégia custo-efetiva e disponível na rede. A endoscopia imediata está reservada a sinais de alarme ou idade acima do ponto de corte local. Inibidor de bomba indefinido sem investigação apenas mascara o quadro. O tratamento empírico sem teste expõe a antibióticos quem não tem a infecção e dificulta a avaliação posterior.
Homem de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dispepsia há 5 meses, com dor epigástrica em queimação, sem perda de peso, sem vômitos, sem anemia e sem história familiar de câncer gástrico. Não usa anti-inflamatórios. Ao exame físico, apenas dor leve à palpação epigástrica. Qual é a conduta mais adequada?
Em paciente jovem com dispepsia sem sinais de alarme, a estratégia recomendada é testar e tratar Helicobacter pylori por método não invasivo, reservando a endoscopia para falha terapêutica ou surgimento de sinais de alarme. Indicar endoscopia para toda dispepsia sobrecarrega o serviço sem ganho em desfecho nessa faixa etária. Manter inibidor de bomba indefinidamente sem investigar a bactéria perpetua o tratamento sintomático e o risco de doença ulcerosa. A ultrassonografia avalia vias biliares e fígado, mas não é o exame inicial da dispepsia.
Homem de 63 anos, hipertenso, em uso de ácido acetilsalicílico e diclofenaco para osteoartrite há 6 meses, procura a Unidade Básica de Saúde com dor epigástrica em queimação. Tem antecedente de úlcera péptica há 4 anos. Nega sangramento, vômitos ou perda de peso. Exame físico com dor epigástrica leve. Qual é a conduta mais adequada?
Paciente com antecedente de úlcera péptica em uso concomitante de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatório não esteroidal tem risco elevado de complicação, devendo-se suspender o anti-inflamatório, oferecer analgesia alternativa, prescrever inibidor de bomba de prótons e pesquisar Helicobacter pylori. Manter o fármaco com antiácido conforme necessidade não protege contra úlcera nem sangramento. Trocar por outro anti-inflamatório mantém o mesmo mecanismo lesivo. Esperar hemorragia para investigar é conduta reativa que expõe o paciente a complicação grave e evitável.
Homem de 44 anos é tratado para Helicobacter pylori com esquema de amoxicilina, claritromicina e inibidor de bomba de prótons por 14 dias, com boa adesão. Ele pergunta se precisa confirmar a erradicação, já que os sintomas melhoraram. Qual é a conduta correta?
A confirmação da erradicação deve ser feita por método que detecte infecção ativa, como o teste respiratório da ureia ou o antígeno fecal, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas após o antibiótico e a suspensão prévia do inibidor de bomba para evitar falso-negativo. A sorologia permanece positiva por longos períodos e não serve para controle de cura. Melhora sintomática não garante erradicação e a persistência mantém risco de úlcera e neoplasia. Repetir o mesmo esquema sem comprovar falha expõe a antibiótico desnecessário e resistência.
Homem de 52 anos, com úlcera duodenal recorrente, tem pesquisa positiva para Helicobacter pylori. Não usa anti-inflamatórios e não tem alergias. Está assintomático no momento, após tratamento sintomático prévio. Qual é a conduta mais adequada?
A erradicação do Helicobacter pylori reduz drasticamente a recidiva da úlcera péptica e deve ser feita com esquema combinado, com confirmação posterior da cura. Inibidor de bomba isolado cicatriza a úlcera, mas não elimina a causa e permite recidiva. Cirurgia antissecretora é reservada a complicações ou refratariedade, não sendo primeira linha na era da erradicação. Vigilância endoscópica sem tratar a infecção mantém o fator causal ativo.
Homem de 55 anos, etilista, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor epigástrica há três meses, associada a saciedade precoce e perda de 7 kg no período. Refere ainda episódio de fezes escurecidas na semana passada. Não usa anti-inflamatórios. Ao exame: mucosas hipocoradas, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em epigástrio, sem massas ou visceromegalias. Hemoglobina 9,4 g/dL com microcitose. A conduta mais adequada é:
Perda ponderal, anemia ferropriva, sangramento digestivo e idade acima de 40 anos configuram sinais de alarme na dispepsia, o que torna obrigatória a endoscopia digestiva alta prioritária para excluir neoplasia gástrica e úlcera complicada. A estratégia de testar e tratar Helicobacter pylori é válida apenas na dispepsia sem sinais de alarme em pacientes mais jovens. Tratamento empírico com inibidor de bomba pode mascarar lesão maligna e atrasar o diagnóstico. Ultrassonografia não avalia adequadamente a mucosa gástrica e não substitui a endoscopia diante de sinais de alarme.
Menino de 7 anos é levado ao ambulatório com dor epigástrica em queimação há seis meses, que piora com o jejum e melhora após alimentação, associada a náuseas matinais e um episódio de vômito com raias de sangue. O pai tem úlcera péptica tratada e a família mora em condições de saneamento precário. Ao exame, está eutrófico, com dor discreta à palpação epigástrica, sem massas e sem visceromegalias. O hemograma mostra anemia ferropriva leve e a endoscopia revela gastrite nodular antral com pesquisa positiva para Helicobacter pylori. A conduta correta é
Na criança sintomática com gastrite e infecção por Helicobacter pylori documentada por endoscopia, indica-se esquema de erradicação com inibidor de bomba de prótons e dois antimicrobianos, com confirmação posterior da erradicação. Inibidor isolado alivia sintomas, mas não erradica a bactéria e favorece recidiva. Antiácido de demanda não trata a infecção nem a anemia associada. Tratar familiares empiricamente sem investigação não é recomendado e amplia o uso desnecessário de antimicrobianos.
Homem de 55 anos é submetido a endoscopia digestiva alta por dispepsia persistente, que mostra lesão infiltrativa em corpo gástrico. A biópsia revela linfoma de tecido linfoide associado à mucosa, de baixo grau, com pesquisa de Helicobacter pylori positiva. O estadiamento mostra doença limitada à parede gástrica, sem acometimento linfonodal ou à distância. Ele está assintomático além da dispepsia, sem perda ponderal importante, sem massas palpáveis e sem visceromegalias. A conduta inicial adequada é:
O linfoma gástrico do tecido linfoide associado à mucosa de baixo grau, localizado e associado ao Helicobacter pylori, apresenta remissão em grande parte dos casos apenas com a erradicação da bactéria, sendo essa a conduta inicial, com seguimento endoscópico para confirmar a resposta e terapias adicionais nos casos refratários. Gastrectomia total é conduta mutiladora e não é o tratamento inicial. Quimioterapia intensiva é reservada a doença avançada ou refratária. Apenas acompanhar sem erradicar a infecção deixa de oferecer o tratamento com maior chance de cura.
Mulher de 69 anos, com osteoartrite, usa anti-inflamatório não esteroidal diariamente há oito meses, por conta própria. Ela tem antecedente de úlcera péptica há cinco anos e usa também ácido acetilsalicílico em prevenção secundária após infarto. Procura a Unidade Básica de Saúde com dispepsia e desconforto epigástrico. Ao exame, dor à palpação epigástrica, sem sinais de peritonite, sem melena ao toque retal e sem palidez importante, com sinais vitais normais. A conduta mais adequada é:
Idade avançada, antecedente de úlcera péptica, uso concomitante de ácido acetilsalicílico e uso crônico de anti-inflamatório configuram risco alto de complicação digestiva; a conduta é suspender o anti-inflamatório, oferecer alternativas analgésicas e não farmacológicas para a osteoartrite, prescrever gastroproteção e avaliar investigação endoscópica conforme sintomas. Tomar após as refeições não reduz o risco de úlcera. Aumentar a dose eleva o risco. Suspender o ácido acetilsalicílico, indicado em prevenção secundária, e manter o anti-inflamatório inverte as prioridades de risco.
Homem de 45 anos com dispepsia recorrente há dois anos realiza endoscopia digestiva alta, que mostra úlcera duodenal ativa, com pesquisa positiva para Helicobacter pylori na biópsia. Ele não usa anti-inflamatórios e nega tabagismo. Ao exame: bom estado geral, abdome flácido, com dor discreta à palpação epigástrica, sem massas e sem sinais de sangramento. Não há sinais de alarme como emagrecimento, disfagia ou anemia importante. Qual é a conduta terapêutica correta?
A úlcera péptica associada ao Helicobacter pylori tem indicação formal de erradicação com esquema combinado de antimicrobianos associados a inibidor de bomba de prótons, o que promove cicatrização, reduz recidivas e complicações e diminui o risco de neoplasia gástrica, com confirmação posterior da erradicação. Tratar apenas com inibidor cicatriza a úlcera, mas mantém alta taxa de recidiva. Medidas dietéticas isoladas não erradicam a bactéria. Cirurgia é reservada a complicações como perfuração, sangramento refratário ou obstrução.
Homem de 41 anos apresenta úlceras pépticas múltiplas e recorrentes, inclusive em segunda porção duodenal, com má resposta ao tratamento habitual e pesquisa de Helicobacter pylori negativa. Refere diarreia crônica volumosa e perda ponderal. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 21 kg/m² e abdome doloroso em epigástrio. Os exames mostram gastrina sérica muito elevada em jejum, com paciente sem uso de inibidor de bomba de prótons no momento da coleta e sem antecedente de cirurgia gástrica. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Úlceras múltiplas, recorrentes e em localização atípica, com diarreia crônica, pesquisa negativa para Helicobacter pylori e gastrina sérica muito elevada, caracterizam a síndrome de Zollinger-Ellison por gastrinoma, exigindo localização do tumor, pesquisa de neoplasia endócrina múltipla e tratamento com inibidor de bomba de prótons em dose alta e ressecção quando possível. A doença péptica comum se associa a Helicobacter pylori ou anti-inflamatórios e responde ao tratamento habitual. A doença de Crohn duodenal apresenta padrão inflamatório com achados endoscópicos e histológicos distintos.
Homem de 62 anos realiza endoscopia por epigastralgia e o exame mostra úlcera gástrica de 2 cm em pequena curvatura, com bordas irregulares e fundo com fibrina. Está em uso ocasional de anti-inflamatório para dor articular e a pesquisa de Helicobacter pylori é positiva. Nega perda ponderal importante, disfagia ou vômitos persistentes. Ao exame apresenta bom estado geral, abdome flácido e doloroso à palpação epigástrica, sem massas palpáveis e sem adenomegalias. A conduta correta inclui:
Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada nas bordas pelo risco de malignidade, com erradicação do Helicobacter pylori, suspensão do agente agressor e controle endoscópico para documentar a cicatrização, que também permite novas biópsias se persistir. Tratar sem biópsia e sem controle pode deixar passar um câncer gástrico ulcerado. Gastrectomia imediata para toda úlcera é desproporcional. Antiácido sem seguimento não trata a causa nem exclui malignidade.
Homem de 63 anos, com antecedente de doença ulcerosa péptica não tratada, procura ambulatório com vômitos de alimentos ingeridos há muitas horas, plenitude, perda de 10 kg e desidratação. Ao exame apresenta PA 108x66 mmHg, FC 100 bpm, mucosas secas, abdome com distensão em epigástrio e ruído de vascolejo à sucussão. Os exames mostram alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, e a endoscopia evidencia estenose pilórica com mucosa cicatricial, com biópsias negativas para malignidade. A conduta inicial mais adequada é:
A obstrução pilórica por úlcera cicatricial cursa com vômitos de retenção e alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, e a conduta inicial é corrigir a desidratação e os distúrbios eletrolíticos, descomprimir o estômago e programar o tratamento definitivo, por dilatação endoscópica ou cirurgia. Operar sem corrigir os distúrbios aumenta a morbidade anestésica e cirúrgica. Dieta oral livre com procinético mantém os vômitos e a desidratação. Quimioterapia empírica sem diagnóstico de malignidade é inadequada, pois as biópsias foram negativas.
Homem de 44 anos é encaminhado ao ambulatório de gastroenterologia por úlceras duodenais múltiplas e recidivantes, algumas em segunda porção do duodeno, apesar do uso contínuo de inibidor de bomba de prótons em dose plena. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa em duas ocasiões e ele nega uso de anti-inflamatórios. Refere ainda diarreia crônica com esteatorreia, que melhora com a supressão ácida. A gastrina sérica está muito elevada e o pH gástrico é baixo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Úlceras múltiplas, refratárias e em localização atípica, sem infecção por Helicobacter pylori nem uso de anti-inflamatórios, associadas a diarreia com esteatorreia e gastrina muito elevada com pH gástrico baixo, definem o gastrinoma. A doença ulcerosa por anti-inflamatórios não cursa com hipergastrinemia acentuada. A gastrite atrófica autoimune também eleva a gastrina, mas por hipocloridria, com pH gástrico alto, o oposto do encontrado. A doença de Crohn duodenal é rara e cursaria com achados inflamatórios segmentares e manifestações sistêmicas.
Quatro pacientes são atendidos no mesmo turno em uma Unidade Básica de Saúde com queixas dispépticas. O primeiro é um homem de 28 anos com epigastralgia há dois meses, sem outros sintomas. O segundo é uma mulher de 32 anos com pirose ocasional relacionada a alimentos. O terceiro é um homem de 63 anos com epigastralgia, disfagia progressiva e perda de 8 kg em três meses. A quarta é uma mulher de 25 anos com plenitude pós-prandial e ansiedade. Qual paciente tem indicação prioritária de endoscopia digestiva alta?
A endoscopia é priorizada diante de sinais de alarme, como idade mais avançada ao início dos sintomas, disfagia, perda ponderal, anemia, vômitos persistentes ou sangramento, situação em que o risco de neoplasia justifica a investigação imediata. Pirose relacionada à alimentação em mulher jovem é manejada clinicamente. Epigastralgia isolada em jovem sem alarme permite estratégia de investigar e tratar a infecção por Helicobacter pylori ou tratamento empírico. Sintomas dispépticos associados a ansiedade, sem alarme, não indicam endoscopia imediata.
Homem de 40 anos comparece à Unidade Básica de Saúde preocupado porque o pai faleceu de câncer gástrico aos 62 anos. Refere epigastralgia leve e intermitente, sem perda de peso, vômitos, disfagia ou anemia. Foi submetido a endoscopia digestiva alta, que mostrou gastrite antral sem lesões suspeitas, e a pesquisa de Helicobacter pylori na biópsia foi positiva. O exame físico é normal e ele não usa anti-inflamatórios. Qual é a conduta adequada?
A erradicação do Helicobacter pylori reduz o risco de câncer gástrico, e o benefício é ainda maior em parentes de primeiro grau de pacientes com essa neoplasia, o que torna o tratamento e a confirmação da cura a conduta indicada. Deixar de tratar desperdiça uma medida de prevenção primária com evidência consolidada. A gastrectomia profilática restringe-se a síndromes hereditárias específicas, como o câncer gástrico difuso hereditário. Repetir endoscopias sem tratar mantém o fator de risco ativo.
Homem de 44 anos está internado em terapia intensiva há dois dias para monitorização após cirurgia eletiva de coluna, sem complicações. Está extubado desde o pós-operatório imediato, respirando em ar ambiente, hemodinamicamente estável, sem vasopressor, em dieta oral plena e sem coagulopatia. Não tem antecedente de doença ulcerosa, sangramento digestivo ou uso de anticoagulante, e não recebe corticoide. O plantonista prescreveu inibidor de bomba de prótons de rotina por estar em terapia intensiva. Qual é a conduta correta?
A profilaxia de úlcera de estresse é indicada a pacientes com fatores de risco, como ventilação mecânica prolongada, coagulopatia, choque, sangramento digestivo prévio ou grande queimadura, e não pelo simples fato de estar em terapia intensiva; o uso indiscriminado associa-se a pneumonia e infecção por Clostridioides difficile. Manter a prescrição por rotina reproduz o uso desnecessário. Trocar a classe mantém a exposição sem indicação. Associar dois agentes amplia efeitos adversos e interações sem qualquer benefício demonstrado.
Homem, 39 anos, com diarreia secretória volumosa e refratária, associada a úlceras pépticas múltiplas e recidivantes em duodeno e jejuno proximal, resistentes ao tratamento com dose plena de inibidor de bomba de prótons. Não usa anti-inflamatórios e a pesquisa de Helicobacter pylori é negativa. Gastrina sérica de jejum 1.200 pg/mL (VR < 100), com pH gástrico de 1,5. Tomografia identifica lesão de 2 cm na parede duodenal. Qual a hipótese diagnóstica?
Úlceras pépticas múltiplas e refratárias em topografia atípica, diarreia secretória, gastrina acima de 1.000 pg/mL com pH gástrico ácido e tumor duodenal definem gastrinoma, causa da síndrome de Zollinger-Ellison, frequentemente localizado no triângulo do gastrinoma. O insulinoma cursa com hipoglicemia de jejum e sintomas neuroglicopênicos, sem hipersecreção ácida. A hiperplasia de células G por gastrite atrófica também eleva a gastrina, porém acompanha hipocloridria com pH gástrico alto, o oposto do descrito. O somatostatinoma associa-se a diabetes, colelitíase e esteatorreia, sem úlceras múltiplas. O vipoma causa diarreia aquosa com hipocalemia e acloridria, novamente incompatível com o pH gástrico de 1,5.
Homem, 47 anos, tabagista, com queixa de dor abdominal e emagrecimento de 6 kg em 3 meses. Endoscopia digestiva alta: úlcera gástrica de 2,5 cm em pequena curvatura, de bordas irregulares e fundo sujo. Foram realizadas biópsias das bordas, com resultado de gastrite crônica ativa, sem malignidade. Pesquisa de Helicobacter pylori positiva. Após oito semanas de tratamento com inibidor de bomba e erradicação, mantém a lesão à endoscopia de controle. Qual a conduta?
Úlcera gástrica que não cicatriza após tratamento adequado exige novas biópsias múltiplas, pois a biópsia inicial tem falso-negativo relevante e a lesão persistente pode abrigar adenocarcinoma ou linfoma. Prolongar o inibidor por mais seis meses sem investigar histologicamente adia o diagnóstico de uma possível neoplasia. Indicar gastrectomia sem confirmação histológica expõe o paciente a uma ressecção maior sem diagnóstico e sem estadiamento. Considerar benigna e dar alta contraria a regra clássica de acompanhar endoscopicamente toda úlcera gástrica até a cicatrização completa. Iniciar quimioterapia empírica sem diagnóstico anatomopatológico é inaceitável, pois o tratamento oncológico depende do tipo histológico e do estadiamento.
Homem, 49 anos, é atendido na UBS com dor epigástrica em queimação há 3 meses, que melhora com alimentação e piora à noite. Faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia por doença coronariana. Nega perda de peso, disfagia, vômitos ou melena. Exame abdominal com dor à palpação epigástrica, sem massas, sem sinais de irritação peritoneal. Hemoglobina 13,9 g/dL. Teste respiratório com ureia marcada positivo para Helicobacter pylori. Qual a conduta correta?
A infecção por Helicobacter pylori confirmada em paciente com dispepsia ulcerosa e uso crônico de antiagregante deve ser erradicada com esquema tríplice, o que reduz recorrência e risco de sangramento, mantendo-se proteção com inibidor de bomba de prótons enquanto persistir o uso do ácido acetilsalicílico indicado por doença coronariana. Suspender definitivamente o antiagregante em coronariopata aumenta o risco de evento isquêmico e não é medida isolada aceitável. Tratar apenas com inibidor de bomba sem erradicar mantém a causa da doença ulcerosa e a chance de recidiva. Antiácido de demanda por 6 meses é insuficiente e deixa a infecção sem tratamento. Cirurgia antirrefluxo trata doença do refluxo com falha clínica, e não doença ulcerosa associada a Helicobacter pylori.
Mulher, 45 anos, é atendida na UBS com queixa de dispepsia há 6 meses, com plenitude pós-prandial e saciedade precoce, sem pirose predominante. Nega disfagia, vômitos, perda de peso, anemia ou massa abdominal. Não usa anti-inflamatórios. Exame abdominal normal. Hemoglobina 13,2 g/dL. Teste não invasivo para Helicobacter pylori positivo. Nunca fez endoscopia e não tem antecedente familiar de câncer gástrico. Qual a conduta mais adequada?
Em dispepsia não investigada, sem sinais de alarme e em faixa etária abaixo do limiar de risco local para neoplasia gástrica, a estratégia de testar e tratar o Helicobacter pylori é custo-efetiva, reservando a endoscopia para falha sintomática ou surgimento de sinais de alarme. Indicar endoscopia obrigatória a todos com teste positivo desconsidera essa estratégia validada. Procinético isolado alivia sintomas sem tratar a infecção associada a úlcera e a neoplasia gástrica. Inibidor de bomba indefinidamente sem erradicação mascara sintomas, dificulta o diagnóstico posterior da infecção e acumula efeitos adversos do uso crônico. A ultrassonografia investiga vias biliares e outros órgãos, mas não é o exame inicial da dispepsia associada a infecção comprovada.
Homem, 40 anos, é atendido na UBS com queixa de queimação epigástrica e diarreia crônica há 1 ano, com múltiplas úlceras duodenais recorrentes documentadas em endoscopias, refratárias ao tratamento habitual. Pesquisa de Helicobacter pylori negativa e nega uso de anti-inflamatórios. Exame: emagrecido, abdome doloroso em epigástrio. Gastrina sérica muito elevada em jejum, com pH gástrico baixo. Cálcio sérico normal, sem história familiar de tumores endócrinos. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Úlceras duodenais múltiplas e refratárias, com diarreia crônica, na ausência de Helicobacter pylori e de anti-inflamatórios, associadas a gastrina muito elevada com pH gástrico baixo, caracterizam a síndrome de Zollinger-Ellison por gastrinoma. Doença ulcerosa por Helicobacter pylori está afastada pela pesquisa negativa e não cursa com hipergastrinemia acentuada. Doença de Crohn duodenal é rara e cursaria com achados inflamatórios segmentares e marcadores elevados, não com hipergastrinemia. A gastrite atrófica autoimune também eleva a gastrina, mas por acloridria, ou seja, com pH gástrico alto, exatamente o oposto do encontrado. Doença celíaca causa diarreia e má absorção, porém não produz úlceras duodenais refratárias com hipergastrinemia.
Homem, 48 anos, é atendido na UBS com queixa de dor abdominal em queimação, náuseas e sensação de plenitude há 4 meses. Perdeu 5 kg. Refere que usa omeprazol comprado por conta própria com melhora inicial e retorno dos sintomas. Exame: emagrecido, palidez discreta, dor à palpação epigástrica, sem massas. Hemoglobina 10,6 g/dL; VCM 76 fL; ferritina 10 ng/mL. Tem 48 anos e nunca realizou endoscopia; nega uso de anti-inflamatórios. Qual a conduta correta?
Perda ponderal com anemia ferropriva em paciente com dispepsia constitui conjunto de sinais de alarme que impõe endoscopia digestiva alta, independentemente da faixa etária, para investigar úlcera, neoplasia gástrica ou outra lesão orgânica. Dobrar o inibidor de bomba mantém o sintoma controlado e mascara a lesão subjacente. Repor ferro e reavaliar em 3 meses trata a consequência e adia o diagnóstico. A estratégia de testar e tratar Helicobacter pylori sem endoscopia é reservada a dispepsia sem sinais de alarme. Procinético e dieta fracionada correspondem a manejo sintomático e são inadequados diante de anemia e emagrecimento.
Homem, 68 anos, com infarto tratado por angioplastia, em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, tem antecedente de úlcera péptica com sangramento há 3 anos. PA 126/78 mmHg, FC 70 bpm. Hemoglobina 12,8 g/dL (VR 13–17), sem sangramento atual. A equipe deseja proteção gástrica sem comprometer a eficácia da antiagregação plaquetária durante a dupla terapia. Qual a conduta mais adequada?
Paciente com antecedente de úlcera com sangramento em dupla antiagregação tem indicação formal de inibidor de bomba de prótons, preferindo-se agentes com menor inibição do CYP2C19, como pantoprazol, para reduzir interferência na ativação do clopidogrel. Deixar sem proteção gástrica por receio de interação expõe a risco hemorrágico bem maior do que o benefício teórico. Dobrar o ácido acetilsalicílico aumenta o sangramento sem ganho antitrombótico. Prescrever anti-inflamatório eleva ainda mais o risco de sangramento digestivo e de eventos cardiovasculares. Suspender o ácido acetilsalicílico após stent recente não é a estratégia inicial e deve ser decisão individualizada.
Homem, 47 anos, apresenta dor epigástrica em queimação há 4 meses, com melhora após alimentação e piora noturna. Nega perda de peso, disfagia, vômitos ou sangramento. Exame físico normal, com peso estável. A endoscopia mostra úlcera duodenal de 1 cm com base limpa, e a pesquisa de Helicobacter pylori pelo teste de urease é positiva. Não usa anti-inflamatórios e não tem antecedentes de neoplasia gástrica na família. Qual a conduta indicada?
A úlcera duodenal associada a Helicobacter pylori é tratada com terapia de erradicação combinando antibióticos e inibidor de bomba de prótons, o que promove cicatrização e reduz drasticamente a recidiva. A gastrectomia subtotal é conduta desproporcional para doença de tratamento clínico consolidado. A vagotomia com piloroplastia caiu em desuso desde a compreensão do papel da bactéria e da eficácia dos inibidores de bomba. Usar apenas inibidor de bomba sem erradicar mantém a infecção e a recidiva ulcerosa. O antiácido de demanda sem tratamento específico não cicatriza a úlcera nem elimina o agente causal.
Mulher, 44 anos, apresenta há 3 meses dor epigástrica pós-prandial e plenitude, com náuseas ocasionais. Nega perda de peso, disfagia, vômitos persistentes, anemia ou massa palpável. Tem 44 anos, sem antecedente familiar de neoplasia gástrica e sem uso de anti-inflamatórios. O exame físico é normal, com peso estável. A pesquisa não invasiva para Helicobacter pylori resulta positiva e não há uso prévio de antibióticos recentes. Qual a conduta mais adequada?
Em paciente jovem, com dispepsia sem sinais de alarme e pesquisa não invasiva positiva para Helicobacter pylori, a estratégia de testar e tratar é adequada, com erradicação da bactéria e reavaliação dos sintomas, reservando a endoscopia para persistência ou surgimento de sinais de alarme. A gastrectomia profilática é conduta absurda nesse contexto. A tomografia de abdome não é o exame inicial para dispepsia. Prescrever apenas antiácido sem tratar a infecção mantém o fator causal e o risco de úlcera e de neoplasia gástrica a longo prazo. A cirurgia antirrefluxo trata doença do refluxo documentada, não dispepsia associada à infecção bacteriana.
Homem, 45 anos, com úlceras duodenais recidivantes há 3 anos apesar de omeprazol em dose plena e erradicação documentada de H. pylori. Refere diarreia crônica volumosa que melhora com a suspensão do alimento. Cálcio total 11,4 mg/dL (VR 8,5–10,5); PTH 128 pg/mL (VR 15–65). Gastrina sérica 1.240 pg/mL (VR até 100), com pH gástrico de 1,5 na coleta. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Úlceras refratárias, diarreia secretória, gastrina acima de 1.000 pg/mL com pH gástrico ácido e hiperparatireoidismo primário associado apontam gastrinoma dentro de neoplasia endócrina múltipla tipo 1, que reúne tumor de paratireoide, pancreático e hipofisário. A gastrite atrófica autoimune eleva a gastrina, mas por acloridria, e o pH aqui é 1,5. A hipergastrinemia por inibidor de bomba raramente ultrapassa três a quatro vezes o limite e não cursa com úlcera ativa refratária. A doença de Ménétrier apresenta pregas gigantes com hipocloridria e hipoalbuminemia, o oposto do quadro. A mastocitose sistêmica cursa com flushing, urticária pigmentosa e triptase elevada, ausentes na descrição.
Mulher, 46 anos, com dor epigástrica há 5 meses, realiza endoscopia que mostra úlcera gástrica de 1 cm em pequena curvatura, com biópsias negativas para malignidade e teste de urease positivo. Nega alergias medicamentosas e nunca tratou infecção gástrica. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 25 kg/m². Hb 12,4 g/dL (VR 12–16). Qual o esquema de primeira linha recomendado no Brasil?
O esquema tríplice de primeira linha no Brasil combina inibidor de bomba, amoxicilina e claritromicina por quatorze dias, prazo que aumenta a taxa de erradicação em relação ao curso de sete dias. A associação de metronidazol com tetraciclina compõe esquemas quádruplos com bismuto, usados em resgate ou em áreas de alta resistência. Regimes com levofloxacino ou furazolidona são de segunda linha, após falha do tratamento inicial. O inibidor de bomba isolado cicatriza a úlcera, mas não erradica a bactéria e permite recidiva. A combinação de ranitidina com sucralfato e procinético é sintomática e não tem ação antimicrobiana.
Homem, 57 anos, com dispepsia e saciedade precoce há 6 meses. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 11,8 g/dL (VR 13–17). A endoscopia mostra mucosa antral nodular e erosada; as biópsias revelam infiltrado linfoide monoclonal de células B com lesões linfoepiteliais e teste de urease positivo. A ecoendoscopia mostra lesão restrita à mucosa e submucosa, sem linfonodos aumentados; pesquisa da translocação t(11;18) negativa. Qual a conduta inicial?
Linfoma MALT gástrico em estádio inicial, restrito à mucosa e submucosa, com Helicobacter pylori presente e sem a translocação t(11;18), regride em cerca de 70% dos casos apenas com a erradicação da bactéria, seguida de controle endoscópico seriado. A gastrectomia com linfadenectomia é conduta de adenocarcinoma e não do linfoma de baixo grau localizado. O rituximabe entra em doença avançada, refratária ou com t(11;18) positiva. A radioterapia é a segunda linha quando a erradicação falha ou não há infecção. Observar sem tratar deixa a bactéria como estímulo antigênico contínuo e desperdiça a terapia curativa disponível.
Homem, 71 anos, com artrose de joelhos, iniciará anti-inflamatório não esteroidal contínuo. Tem antecedente de hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal há 3 anos e faz uso de ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia por doença coronariana. PA 132x82 mmHg, FC 68 bpm. Hb 13,4 g/dL (VR 13–17); creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,6–1,2). Pesquisa de Helicobacter pylori negativa após erradicação prévia documentada. Qual a medida profilática indicada?
Idoso com antecedente de úlcera complicada e uso concomitante de antiagregante é classificado como de alto risco gastrointestinal, e a profilaxia recomendada durante o anti-inflamatório é o inibidor de bomba de prótons diário, preferindo-se ainda o coxibe quando o risco cardiovascular permite. O bloqueador H2 em dose noturna previne úlcera duodenal, mas protege mal o estômago e é inferior ao inibidor de bomba. O sucralfato não tem eficácia demonstrada nessa profilaxia. Suspender o ácido acetilsalicílico em coronariopata aumenta eventos isquêmicos e não é a estratégia de escolha. Erradicar novamente sem infecção documentada expõe a antibióticos sem benefício.
Mulher, 32 anos, com desconforto epigástrico e plenitude pós-prandial há 4 meses, sem disfagia, vômitos persistentes, sangramento ou perda de peso. Nega uso de anti-inflamatórios e não há história familiar de câncer gástrico. PA 116x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 12,8 g/dL (VR 12–16); exame abdominal sem massas ou visceromegalias. Qual a estratégia inicial indicada em região de alta prevalência de H. pylori?
Em paciente jovem, sem sinais de alarme e em região de alta prevalência, a estratégia recomendada é testar para Helicobacter pylori e tratar quem for positivo, reservando a endoscopia para falha terapêutica ou surgimento de sinais de alarme. Indicar endoscopia para todos gera custo e risco desnecessários nessa faixa etária. O procinético isolado por seis meses sem investigação não segue nenhuma recomendação. A tomografia não avalia mucosa e não é ferramenta inicial na dispepsia. O corticoide não tem indicação e pode inclusive favorecer complicações pépticas quando associado a outros fatores.
Homem, 61 anos, com úlcera gástrica de 2 cm em corpo, biópsias negativas para malignidade e teste de urease positivo, completou esquema de erradicação e uso de inibidor de bomba por 8 semanas, com resolução dos sintomas. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Hb 13,4 g/dL (VR 13–17). Ele questiona se precisa repetir algum exame após o tratamento realizado. Qual a conduta indicada?
Úlcera gástrica exige endoscopia de controle após o tratamento, com novas biópsias da cicatriz, porque a biópsia inicial pode ter sido falsamente negativa em um carcinoma ulcerado, risco que não existe na úlcera duodenal. Confiar apenas na melhora sintomática deixa escapar neoplasia. A tomografia não avalia a mucosa e não substitui a inspeção com histologia. A gastrina sérica não é método de controle de erradicação, que se faz por teste respiratório, antígeno fecal ou histologia. Manter inibidor de bomba indefinidamente sem controle endoscópico apenas mascara sintomas de uma eventual lesão maligna.
Homem, 46 anos, com dispepsia há 6 meses, realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera gástrica em pequena curvatura, com biópsias negativas para malignidade e positivas para Helicobacter pylori. Está estável, sem sangramento, sem emagrecimento e sem disfagia. Não tem alergias medicamentosas conhecidas e não usou antibióticos ou inibidor de bomba de prótons nos últimos meses. Qual a conduta indicada?
A erradicação com inibidor de bomba de prótons associado a dois antimicrobianos é a conduta na úlcera péptica com Helicobacter pylori, pois reduz drasticamente a recidiva e as complicações. O inibidor isolado cicatriza a úlcera, mas mantém a infecção e a recorrência. A monoterapia antimicrobiana tem baixa eficácia e induz resistência. A gastrectomia parcial é conduta cirúrgica sem indicação em úlcera não complicada com biópsias benignas. Afirmar que a erradicação não altera a recidiva contraria evidência consolidada, e a úlcera gástrica ainda exige controle endoscópico de cicatrização.
Mulher, 68 anos, com osteoartrite, usa naproxeno diariamente há 3 meses e apresenta dor epigástrica em queimação e náuseas há 4 semanas. PA 132x82 mmHg, FC 76 bpm; sem sinais de sangramento e sem massa abdominal. Hb 12,4 g/dL (VR 12–16); pesquisa de Helicobacter pylori negativa. A endoscopia mostra erosões antrais múltiplas, sem úlcera profunda e sem estigmas de sangramento recente. Qual a conduta indicada?
Gastropatia por anti-inflamatório não esteroidal é tratada com a suspensão do fármaco agressor sempre que possível, associada a inibidor de bomba de prótons para cicatrização da mucosa, buscando-se analgesia alternativa para a osteoartrite. Manter o naproxeno com antiácido perpetua a lesão e apenas mascara os sintomas. A erradicação empírica não se justifica com pesquisa negativa para a bactéria. O corticoide oral agrava o risco de úlcera quando associado a anti-inflamatório. A cirurgia antirreflexo trata refluxo gastroesofágico e não protege a mucosa da agressão medicamentosa.
Menino, 12 anos, com dor epigástrica recorrente há 8 meses, despertando à noite, e anemia ferropriva refratária ao ferro oral. FC 88 bpm, T 36,6 °C; peso e estatura adequados. Hb 10,4 g/dL (VR 12–15); ferritina 6 ng/mL (VR 12–150). A endoscopia digestiva alta mostra nodularidade antral e úlcera duodenal de 8 mm; as biópsias confirmam Helicobacter pylori com cultura e antibiograma solicitados. Qual a conduta indicada?
Úlcera duodenal com Helicobacter pylori em criança tem indicação inequívoca de erradicação, preferencialmente com esquema guiado pelo antibiograma obtido na cultura, associado a inibidor de bomba, o que também melhora a anemia ferropriva refratária. Tratar apenas com supressão ácida permite recidiva da úlcera. O teste respiratório é método de controle pós-tratamento, e o diagnóstico já foi feito por biópsia. Repor apenas ferro sem erradicar a bactéria mantém a causa da perda e da má absorção. A cirurgia antirreflexo não trata úlcera duodenal por infecção bacteriana.
Homem, 58 anos, com desconforto epigástrico há 5 meses e uso ocasional de antiácidos, comparece ao ambulatório. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 27 kg/m². Nega disfagia, vômitos persistentes, massa palpável ou icterícia. Hb 14,2 g/dL (VR 13–17); exame abdominal sem visceromegalias. O irmão foi tratado de câncer gástrico aos 55 anos de idade. Qual a conduta indicada?
Idade acima de 45 a 50 anos com dispepsia nova, somada a parente de primeiro grau com câncer gástrico, indica endoscopia digestiva alta para investigação, independentemente da ausência de outros sinais de alarme. O tratamento empírico se aplica a pacientes jovens sem fatores de risco. A estratégia de testar e tratar Helicobacter pylori também é reservada a jovens sem sinais de alarme. A tomografia não avalia adequadamente a mucosa gástrica e não substitui a endoscopia. A ultrassonografia investiga vias biliares e fígado, mas não responde à suspeita de lesão gástrica.
Mulher, 41 anos, tratada para infecção por Helicobacter pylori com esquema tríplice por quatorze dias, concluiu o tratamento há 3 semanas e está assintomática. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 12,8 g/dL (VR 12–16). Ela mantém uso de omeprazol por conta própria e pergunta como confirmar se a bactéria foi realmente eliminada do estômago. Qual a orientação correta sobre o controle de cura?
O controle de erradicação deve ser feito pelo menos quatro semanas após o término do antibiótico e com suspensão do inibidor de bomba por duas semanas, pois a supressão ácida reduz a carga bacteriana e produz resultados falsamente negativos no teste respiratório ou no antígeno fecal. A sorologia permanece positiva por longo tempo e não serve para controle. Realizar o teste sem suspender o inibidor compromete a validade. A ausência de sintomas não confirma erradicação. Nova endoscopia é invasiva e desnecessária quando métodos não invasivos estão disponíveis.
Homem, 61 anos, com úlcera duodenal crônica, apresenta vômitos pós-prandiais de alimentos ingeridos horas antes, plenitude precoce e perda de 10 kg em 3 meses. PA 108x66 mmHg, FC 96 bpm, IMC 19 kg/m²; ruído de vasculejo em epigástrio à sucussão. Cloro 88 mEq/L (VR 98–106); potássio 3,0 mEq/L (VR 3,5–5,0); pH 7,50 com bicarbonato de 33 mEq/L. Qual a complicação apresentada?
Vômitos de alimentos ingeridos horas antes, vasculejo em epigástrio, perda ponderal e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica caracterizam obstrução da via de saída gástrica por estenose pilórica cicatricial, complicação da doença ulcerosa crônica, tratada com correção hidroeletrolítica seguida de dilatação endoscópica ou cirurgia. A perfuração cursa com abdome agudo e pneumoperitônio. A hemorragia crônica traz anemia sem distúrbio eletrolítico dessa natureza. A penetração para o pâncreas provoca dor lombar com amilase elevada. A neoplasia exigiria confirmação histológica e cursaria com massa.
Mulher, 36 anos, realizou endoscopia por dispepsia, cujo laudo descreve gastrite enantematosa leve de antro, com pesquisa de Helicobacter pylori negativa e biópsias sem metaplasia, displasia ou atrofia. PA 116x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m². Hb 13,4 g/dL (VR 12–16). Ela chega muito preocupada com o laudo e pergunta se precisa de tratamento prolongado. Qual a orientação correta?
O achado endoscópico de gastrite enantematosa é inespecífico, com baixa correlação com sintomas e com histologia, de modo que a conduta é tratar os sintomas conforme o padrão dispéptico e orientar a paciente, evitando medicalização desnecessária. A erradicação empírica não se justifica com pesquisa negativa. A repetição semestral da endoscopia não tem respaldo sem atrofia, metaplasia ou displasia. O inibidor de bomba por tempo indeterminado expõe a efeitos adversos sem benefício. A gastrectomia profilática é conduta absurda diante de achado benigno e inespecífico.
Homem, 45 anos, apresenta há 1 ano epigastralgia intensa e diarreia crônica volumosa. A endoscopia mostra três úlceras duodenais, sendo uma pós-bulbar, com pesquisa de Helicobacter pylori negativa. Não usa anti-inflamatórios. Já foi tratado com inibidor de bomba de prótons em dose dobrada, sem resolução. Gastrina sérica de 980 pg/mL (VR < 100) colhida com o inibidor suspenso; pH gástrico 1,8. Cálcio total 9,6 mg/dL (VR 8,5–10,5). Qual o diagnóstico mais provável?
Úlceras múltiplas, incluindo localização pós-bulbar, refratárias a inibidor de bomba em dose dobrada, com diarreia crônica, Helicobacter pylori negativo e gastrina de 980 pg/mL na vigência de pH gástrico ácido de 1,8, definem gastrinoma. A gastrite atrófica autoimune também eleva a gastrina, porém sempre com hipocloridria e pH gástrico alto, o oposto do encontrado. Atribuir o quadro a Helicobacter pylori falso-negativo não explica a gastrina acentuadamente elevada nem a refratariedade. A hipergastrinemia por inibidor de bomba é afastada porque a coleta foi feita com o fármaco suspenso e cursa com valores bem menores. A doença de Crohn duodenal não produz hipersecreção ácida com gastrina nessa magnitude.
Homem, 52 anos, tratado há 6 meses para úlcera duodenal com omeprazol, amoxicilina e claritromicina por 14 dias. Teste respiratório com ureia marcada de controle, feito 5 semanas após o término, resultou positivo. Mantém epigastralgia. Nega alergia a penicilina. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm. Endoscopia atual mostra úlcera duodenal cicatrizada e gastrite antral. Qual o esquema de resgate mais adequado?
A terapia quádrupla com bismuto, tetraciclina e metronidazol associada a inibidor de bomba é o resgate padrão após falha de esquema contendo claritromicina, pois evita o antibiótico ao qual a cepa demonstrou resistência e apresenta as maiores taxas de erradicação nesse cenário. Repetir omeprazol, amoxicilina e claritromicina reexpõe o paciente ao macrolídeo já ineficaz. O esquema com amoxicilina e metronidazol por 10 dias tem eficácia inferior em população com alta resistência ao nitroimidazol quando usado sem bismuto. A monoterapia com levofloxacino é inaceitável, pois quinolona isolada seleciona resistência rapidamente. Omeprazol isolado cicatriza a úlcera, mas não erradica a bactéria nem previne recidiva.
Homem, 61 anos, com dispepsia há 1 ano, sem sinais de alarme. Endoscopia digestiva alta mostra mucosa pálida com vasos visíveis em corpo e antro. Biópsias por protocolo revelam atrofia moderada e metaplasia intestinal incompleta em antro e corpo, com Helicobacter pylori presente. Hb 13,8 g/dL (VR 13 a 17); vitamina B12 320 pg/mL (VR 200 a 900). Sem história familiar de câncer gástrico. Qual a conduta mais adequada?
Erradicar o Helicobacter pylori e manter vigilância endoscópica é a conduta correta, pois atrofia e metaplasia intestinal em antro e corpo configuram estádio de risco elevado nas classificações histológicas de estadiamento, com indicação de endoscopia periódica com biópsias mapeadas a cada 3 anos. A gastrectomia profilática não tem lugar em lesão pré-neoplásica sem displasia ou neoplasia. Erradicar a bactéria e dar alta ignora que a metaplasia extensa mantém risco mesmo após a erradicação. Aguardar sinais de alarme para reavaliar significa detectar o câncer em fase avançada. Manter inibidor de bomba sem tratar a bactéria não reduz risco e pode mascarar sintomas.
Homem, 48 anos, com úlcera gástrica de 1,5 cm em pequena curvatura, tratada com omeprazol 40 mg ao dia por 12 semanas e erradicação documentada de Helicobacter pylori por teste respiratório negativo. Endoscopia de controle mostra a úlcera com dimensões inalteradas, e as biópsias das bordas são negativas para neoplasia. Nega uso de anti-inflamatórios, mas refere dores articulares frequentes. Gastrina sérica em jejum normal. Qual a hipótese mais provável para a refratariedade?
O uso não declarado de anti-inflamatório não esteroide é a hipótese mais provável, pois é a causa mais frequente de úlcera refratária após erradicação bem-sucedida, e a vinheta traz o dado indireto das dores articulares frequentes, devendo-se investigar analgésicos de venda livre e formulações combinadas. A síndrome de Zollinger-Ellison é improvável com gastrina de jejum normal. O adenocarcinoma não amostrado permanece possível e justifica repetir biópsias, mas é menos provável que a causa medicamentosa quando múltiplas amostras das bordas foram negativas. A doença de Crohn gástrica isolada é rara e cursaria com achados histológicos granulomatosos. A infecção persistente foi afastada pelo teste respiratório negativo.
Homem de 49 anos tem epigastralgia recorrente. A endoscopia identifica úlcera duodenal e a pesquisa de H. pylori é positiva. Ele não usa anti-inflamatórios e não tem alergias conhecidas. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Teste respiratório, antígeno fecal ou métodos de biópsia podem detectar infecção conforme o contexto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers
Homem de 49 anos tem epigastralgia recorrente. A endoscopia identifica úlcera duodenal e a pesquisa de H. pylori é positiva. Ele não usa anti-inflamatórios e não tem alergias conhecidas. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
H. pylori altera a fisiologia e a defesa da mucosa, favorecendo ulceração em parte dos infectados. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers
Homem de 49 anos tem epigastralgia recorrente. A endoscopia identifica úlcera duodenal e a pesquisa de H. pylori é positiva. Ele não usa anti-inflamatórios e não tem alergias conhecidas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Úlcera documentada e presença da bactéria indicam necessidade de tratar a infecção associada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers
Homem de 49 anos tem epigastralgia recorrente. A endoscopia identifica úlcera duodenal e a pesquisa de H. pylori é positiva. Ele não usa anti-inflamatórios e não tem alergias conhecidas. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Tratar apenas o ácido não elimina a infecção; resistência local e tratamentos prévios orientam a escolha do esquema. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers
Mulher tratada para H. pylori retorna dois meses após os antibióticos, assintomática. A sorologia IgG continua positiva. Está sem inibidor de bomba há três semanas. Qual exame é apropriado para avaliar infecção ativa residual?
O teste respiratório avalia atividade da infecção e pode ser empregado para confirmar erradicação, respeitando o intervalo após antibióticos e suspensão dos medicamentos interferentes. Referência: American College of Gastroenterology. H. pylori guideline highlights, 2024. https://gi.org/journals-publications/ebgi/schoenfeld_sep2024/
Qual aspecto mostra que esta lesão não corresponde simplesmente a uma erosão superficial plana?
Há perda de substância em uma lesão ulcerada definida.
O material escuro elevado no fundo da úlcera permaneceu após irrigação. Qual estigma de Forrest corresponde a esse achado?
A massa escura aderente não corresponde a base limpa ou mancha plana; a persistência após irrigação complementa a imagem.
Sem sangramento ativo observado durante o exame, qual achado central nesta úlcera sustenta Forrest IIa?
Um vaso visível não sangrante caracteriza IIa e pode ressangrar.
Qual conduta endoscópica é apropriada para o estigma visível após estabilização clínica?
Vaso visível é estigma de alto risco, mesmo sem extravasamento naquele momento.
Esta úlcera foi localizada no estômago. Além da hemostasia do estigma central, por que planejar amostragem e controle endoscópico apropriados?
A aparência de cratera não determina benignidade; o momento da biópsia considera segurança e sangramento.
Por que não é adequado tratar a base desta úlcera como inteiramente limpa?
Sua presença exige avaliação endoscópica do risco; a retirada deve ocorrer com capacidade de controlar eventual sangramento.
Melhora da dispepsia comprova erradicação?
Sintomas não substituem teste adequado de infecção ativa.
Se houver falha documentada, qual informação orienta novo esquema?
Exposição prévia e resistência influenciam sucesso do retratamento.
Qual órgão é o principal local da infecção por H. pylori?
A bactéria coloniza a mucosa gástrica.
Por que o teste proposto pode ser pouco confiável?
Confirmação requer intervalo apropriado após antibióticos e manejo de fármacos interferentes.
Qual teste detecta infecção ativa para controle, quando feito corretamente?
Teste respiratório ou antígeno fecal são opções para confirmar erradicação.
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em 7 dias
Refaça de memória o fluxo da dispepsia (alarmes, corte de 40 anos, teste-e-trate) e escreva os quatro componentes da quádrupla com bismuto, com doses e duração. Confira na tabela de esquemas o que errou.
em 30 dias
Monte dois pacientes — um com úlcera duodenal não complicada, outro com úlcera gástrica que sangrou — e liste lado a lado: IBP após o esquema (sim/não e por quanto tempo), teste e prazo do controle de cura, e se há endoscopia de controle. Depois responda: o que muda se a urease da internação veio negativa?
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