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Pancreatite crônica: a imagem fecha, a elastase mede e a enzima se toma com a comida
Pancreatite crônica e insuficiência pancreática exócrina: diagnóstico por imagem, elastase fecal, reposição enzimática e complicações
A prova cobra a tríade de dor, esteatorreia e diabetes, a calcificação na tomografia, a reposição enzimática em dose de refeição, o diabetes que não é tipo 2 e o câncer escondido atrás da dor que muda.
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Homem de 51 anos com pancreatite crônica alcoólica, ainda bebendo diariamente, IMC 17,8 kg/m², em uso de pancreatina. Teve diabetes diagnosticado há três meses e iniciou glibenclamida; desde então teve dois episódios de hipoglicemia grave com confusão mental. Hemoglobina glicada atual 8,9%. Qual é a conduta mais adequada para o controle glicêmico?
Como esse tema cai
Pancreatite crônica cai em prova como um paciente que volta: o homem que bebe e fuma, já passou várias vezes pelo pronto-socorro com dor epigástrica que vai para as costas, e agora chega com fezes gordurosas, emagrecimento ou um diabetes que apareceu do nada. O tema apareceu no ENAMED de 2025, e o ângulo de cobrança é quase sempre o mesmo: reconhecer que a crise de hoje não é a primeira, saber que exame fecha o diagnóstico, prescrever a enzima do jeito certo e não confundir as complicações com outras doenças.
Ficam de fora, com endereço: o episódio agudo e suas coleções, que são da apostila de Urgência e Emergência Cirúrgica; o câncer de pâncreas e os tumores periampulares e a icterícia obstrutiva, da apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo; a insuficiência pancreática da fibrose cística, da apostila de Pneumologia Pediátrica; o tratamento do transtorno por uso de álcool, da apostila de Psiquiatria; o tratamento do tabagismo, da apostila de Pneumologia; e a isquemia mesentérica crônica, da apostila de Cirurgia Vascular, que entra aqui só como diagnóstico diferencial da dor que vem depois de comer. O diabetes tipo 2 tem capítulo na apostila de Endocrinologia; o diabetes pancreatogênico é deste capítulo.
O eixo é uma sequência de quatro decisões: suspeitar e confirmar pela imagem, medir a função exócrina, repor enzima e vitaminas e tratar o diabetes como doença própria, e vigiar as complicações sabendo quais delas mandam o paciente para endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia. Em quase todas, o distrator da banca é a régua de outra doença aplicada a esta.
O que muda decisão
A crise de hoje não é a primeira: quem é o paciente
Pancreatite crônica é inflamação que não se resolve: o parênquima é trocado por fibrose, o ducto se deforma, cálculos se formam dentro dele, e a glândula perde aos poucos as duas funções — a exócrina, que digere, e a endócrina, que controla a glicose. A diferença para a pancreatite aguda não é a intensidade da dor, é o dano estrutural que fica. Por isso o paciente da vinheta costuma ter história de várias crises, várias idas ao pronto-socorro e, entre elas, uma dor que nunca sumiu de vez.
O perfil clássico é o homem de meia-idade com consumo pesado e prolongado de álcool, quase sempre também fumante. As diretrizes europeias tratam o tabagismo como fator de risco independente para a doença e para as calcificações, e não como detalhe do perfil: parar de fumar entra no tratamento tanto quanto parar de beber. Na doença alcoólica, as calcificações e as insuficiências exócrina e endócrina aparecem mais cedo do que nas outras causas.
Fora o álcool, a lista de etiologias é organizada em grupos — tóxico-metabólico (álcool, tabaco, hipercalcemia, hipertrigliceridemia), idiopático, genético, autoimune, pancreatite aguda recorrente e obstrutivo (estenose ductal, tumor, pâncreas divisum). Nenhum sistema de classificação é preferido pelas diretrizes; o que a prova cobra é lembrar que a doença existe sem álcool. Jovem com doença de início precoce, ou com parentes acometidos, faz pensar em causa genética e muda o risco de câncer, que é maior quando a doença começa antes dos 20 anos.
A incidência fica em torno de 5 por 100.000 habitantes por ano, e a prevalência entre adultos é estimada em 35 a 50 por 100.000, segundo o texto preliminar do novo protocolo brasileiro. Até dez anos depois do início, cerca de 94% desenvolvem insuficiência exócrina. É uma doença pouco frequente que a prova escolhe justamente porque o diagnóstico é tardio: o paciente circula anos com o rótulo de crises agudas de repetição até alguém pedir a imagem certa.
Dor, esteatorreia e diabetes: a tríade é tardia
A dor é o sintoma dominante: epigástrica, em faixa, com irradiação para o dorso, piora depois de comer — sobretudo comida gordurosa — e melhora quando o paciente se inclina para a frente. Pode vir em crises ou ser contínua, e muitos passam a comer menos por medo dela, o que soma emagrecimento por restrição ao emagrecimento por má absorção.
A esteatorreia — fezes volumosas, claras, acinzentadas, malcheirosas, que boiam e deixam película de gordura no vaso — só aparece quando cerca de 90% da função exócrina já foi perdida. Esse número, registrado nos dois textos do protocolo nacional, explica por que esperar a esteatorreia para pensar na doença é chegar tarde: a insuficiência exócrina leve e moderada existe sem gordura visível nas fezes e já cobra vitaminas e osso.
O diabetes entra porque a fibrose destrói também as ilhotas. Quando os três aparecem juntos — dor, esteatorreia e diabetes — o diagnóstico é quase certo, mas a tríade completa é achado de doença avançada. Em prova, a vinheta costuma entregar dois dos três e um terceiro elemento que confirma a cronicidade: calcificação em exame de imagem antigo, história de crises repetidas ou emagrecimento com ingestão preservada.
Vale separar desde já a dor que vem depois de comer de outra que a prova coloca como distrator: a isquemia mesentérica crônica também dói meia hora depois da refeição e também faz o paciente emagrecer por medo de comer. O que as separa é o terreno — tabagista com doença aterosclerótica em outros leitos, sem esteatorreia, sem diabetes novo, sem calcificação pancreática — e o exame que fecha, que lá é angiotomografia com fase arterial e aqui é tomografia do pâncreas.
Amilase e lipase não diagnosticam a doença crônica
As enzimas séricas são o critério bioquímico da pancreatite aguda, e é dessa régua que vem o erro mais frequente. Na doença crônica, o tecido que produziria a amilase e a lipase foi substituído por fibrose: na crise de agudização, elas podem subir pouco ou nada, e fora da crise costumam ser normais. Enzima normal não afasta a doença, e enzima alta não a confirma.
O diagnóstico de pancreatite crônica é morfológico. As diretrizes europeias são explícitas: não existe sintoma patognomônico, e o diagnóstico precisa se apoiar em critério objetivo, que é a imagem seccional. A alternativa que propõe dosar amilase e lipase seriadas para confirmar a doença crônica aplica a régua da aguda ao paciente errado.
O mesmo vale para outros exames que aparecem como distratores. O CA 19-9 não diagnostica pancreatite crônica e só entra quando a pergunta já é câncer. A endoscopia digestiva alta investiga úlcera e dispepsia, e não enxerga o pâncreas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica deixou de ser teste diagnóstico: é procedimento terapêutico, com até 5% de complicações, e foi substituída pela colangiopancreatografia por ressonância quando a pergunta é a anatomia do ducto.
Na crise sobreposta, o raciocínio da aguda volta a valer para a gravidade e o suporte, e esse manejo está no capítulo de pancreatite aguda. O que este capítulo acrescenta é a pergunta que a emergência esquece de fazer: se é a quarta crise em três anos, quem pediu a tomografia que mostra o pâncreas de fundo?
A imagem que decide: tomografia primeiro
O exame que a prova quer na suspeita de pancreatite crônica é a tomografia de abdome com contraste. Ela é o método mais adequado para identificar calcificações pancreáticas, mostra dilatação e irregularidade do ducto principal, atrofia do parênquima, pseudocistos e as complicações que mudam a conduta. A ressonância com colangiopancreatografia mostra melhor o ducto e os ramos laterais, mas um exame normal não exclui as formas leves.
A ecoendoscopia é o método mais sensível, sobretudo na doença inicial, sem calcificação: dois a quatro achados de parênquima e ducto indicam doença leve, cinco a seis moderada, sete ou mais grave. Entra quando a tomografia e a ressonância são normais e a suspeita clínica continua forte, e foi incorporada ao SUS para a suspeita de pancreatite crônica em 2025, segundo o texto preliminar do novo protocolo.
A ultrassonografia transabdominal só faz o diagnóstico na doença avançada e serve bem para procurar complicações — pseudocisto, coleção, pseudoaneurisma com Doppler. A radiografia simples de abdome tem papel restrito: quando mostra calcificações salpicadas na topografia do pâncreas, o diagnóstico está feito; quando não mostra, nada foi afastado. O protocolo nacional de 2016 começava a investigação pela radiografia; o texto preliminar de 2025 já a substitui pela ultrassonografia, e as diretrizes europeias nem a incluem entre os métodos de diagnóstico.
Esta apostila adota a tomografia de abdome com contraste como exame de imagem inicial na suspeita de pancreatite crônica, com ressonância ou ecoendoscopia quando ela for normal e a suspeita persistir. A sequência do protocolo de 2016 — radiografia, depois ultrassonografia, depois tomografia — foi escrita como critério de acesso à pancreatina, não como diretriz de diagnóstico, e por isso não governa a investigação do paciente com suspeita: vence o documento escrito para a pergunta diagnóstica.
Medir a função: a elastase fecal e o que ela não faz
Confirmada a pancreatite crônica, todo paciente deve ser investigado para insuficiência exócrina — recomendação forte das diretrizes europeias, porque a insuficiência existe antes da esteatorreia e tratá-la muda o desfecho nutricional. O teste não invasivo de escolha é a elastase-1 fecal: uma enzima pancreática que atravessa o intestino sem ser degradada e é dosada numa pequena amostra de fezes.
A leitura usa três faixas, as do relatório da Conitec que embasou a incorporação: acima de 200 µg/g de fezes, função normal; de 100 a 200 µg/g, insuficiência leve a moderada; abaixo de 100 µg/g, insuficiência grave. O corte não é absoluto: quanto mais baixo o valor, maior a probabilidade, o resultado se lê contra a probabilidade antes do teste, e acima de 500 a insuficiência fica praticamente afastada. A amostra deve ser de fezes formadas: diarreia dilui a elastase e produz falso-positivo, e a conduta é repetir com fezes mais consistentes. A reposição enzimática não altera o resultado, porque a enzima dosada é humana e a pancreatina é suína — dá para medir com o paciente já em tratamento.
O teste tem limite, e a prova cobra o limite. Ele não exclui insuficiência leve a moderada, e a própria avaliação da Conitec encontrou, contra a gordura fecal de 72 horas, sensibilidade de 57% e especificidade de 69% com o corte de 200 µg/g. Foi incorporado ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 25, de maio de 2025. Quando a probabilidade é muito alta — calcificações difusas com esteatorreia franca, pancreatectomia, câncer de cabeça de pâncreas — a reposição pode começar sem o teste.
A gordura fecal de 72 horas é o padrão de referência, mas está em desuso: exige três dias de dieta rica em gordura antes da coleta, coleta de três dias e suspensão da enzima. O texto preliminar de 2025 considera normal até 7 g/dia, enquanto o protocolo de 2016 usava mais de 6 g/dia para definir esteatorreia. A pesquisa qualitativa com Sudan III é triagem: inespecífica, positiva só com perdas grandes, e falso-positiva com orlistate.
Reposição enzimática: dose de refeição, junto com a comida
A pancreatina é de origem suína, em cápsulas gastrorresistentes de microesferas, e a dose é contada em unidades de lipase, porque o problema central é digerir gordura. No SUS, as cápsulas são de 10.000 e de 25.000 UI e saem pelo Componente Especializado. O objetivo é tirar os sintomas de má digestão e recuperar o estado nutricional, não normalizar a gordura fecal, que raramente se consegue e não traz benefício adicional.
A enzima age sobre o alimento ingerido, e por isso se toma junto com a refeição — no início dela ou distribuída ao longo dela —, nunca em jejum, antes de dormir ou depois de comer. A cápsula é engolida inteira, com bastante líquido, sem mastigar; quem não consegue engolir abre a cápsula e mistura os grânulos em alimento ácido e frio, como purê de maçã ou suco de laranja, e enxágua a boca depois, porque grânulo parado na mucosa causa estomatite. Calor inativa a enzima: armazenar abaixo de 25 °C.
Esta apostila adota dose inicial de 50.000 UI nas três refeições principais e 25.000 UI nos lanches — duas cápsulas de 25.000 e uma cápsula de 25.000, respectivamente —, com ajuste pelo tamanho e pelo teor de gordura de cada refeição. É o mínimo eficaz das diretrizes europeias (40.000 a 50.000 nas refeições, metade nos lanches) e é o que a Portaria SECTICS/MS nº 40/2025 passou a permitir no SUS ao ampliar o uso da pancreatina. O protocolo de 2016, que manda começar com 10.000 UI por refeição e parar em 50.000, é a régua mais antiga para o mesmo paciente e perde pela data.
Dieta com restrição de gordura não entra: reduz o estímulo à própria enzima e agrava a deficiência de ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis. A orientação é refeição nutricionalmente equilibrada, fracionada, sem sobrecarga de gordura mas não hipolipídica, e sem excesso de fibra, porque dieta com mais de 25 g de fibra por dia atrapalha a absorção.
Quando a enzima parece não funcionar
A resposta se mede pela clínica: menos evacuações, fezes de aspecto normal, menos distensão e flatulência, peso que volta a subir, IMC e marcadores nutricionais melhorando. O protocolo nacional manda reavaliar a cada seis meses pela anamnese e pelo estado nutricional; as diretrizes europeias dizem que, na maioria dos casos, basta verificar a melhora dos sintomas e a normalização dos parâmetros nutricionais.
Diante de resposta insuficiente, a ordem é: primeiro conferir adesão, horário e armazenamento — a falha mais comum é a cápsula tomada antes ou depois da refeição, ou esquecida no lanche. Depois, aumentar a dose; as diretrizes europeias falam em dobrar ou triplicar, e esta apostila adota como teto prático 75.000 UI por refeição, três cápsulas de 25.000, dentro do teto regulatório de 80.000 que a Conitec aprovou. Na sequência, somar inibidor de bomba de prótons, que eleva o pH duodenal e protege a lipase que escapou do revestimento.
Se mesmo assim os sintomas persistirem, a pergunta muda: talvez não seja só o pâncreas. Supercrescimento bacteriano do intestino delgado, doença celíaca, giardíase, estrongiloidíase, colite microscópica e diarreia por medicamento — laxante, metformina, quimioterapia — simulam insuficiência exócrina ou somam-se a ela. A falta de resposta mesmo em dose alta é, segundo o texto preliminar nacional, um indicador importante de diagnóstico diferencial.
O tratamento é contínuo, pelo tempo em que o paciente se beneficiar, e só se interrompe por hipersensibilidade à proteína suína, intolerância ou impossibilidade de ingestão. Na prova, a alternativa que suspende a pancreatina porque a esteatorreia melhorou confunde controle com cura.
Vitaminas lipossolúveis e osso: a cobrança silenciosa
A gordura que não é digerida leva junto as vitaminas A, D, E e K. As diretrizes europeias recomendam rastrear deficiência dessas vitaminas, de zinco e de magnésio, e o texto preliminar brasileiro lista a análise de micronutrientes no monitoramento de quem está em reposição. A vitamina D é a que mais pesa, porque se soma ao álcool, ao tabaco, à desnutrição e ao sedentarismo para enfraquecer o osso.
Paciente com pancreatite crônica tem risco alto de osteopenia e osteoporose, e fratura por fragilidade em homem de meia-idade é um sinal que a vinheta usa para lembrar a doença de fundo. A conduta é densitometria óssea regular com dosagem de 25-hidroxivitamina D; osteopenia repete a densitometria a cada dois anos, e osteoporose recebe tratamento próprio, depois de afastadas outras causas. O texto preliminar nacional também recomenda densitometria a cada dois anos em doença pancreática.
As medidas gerais valem para todos: reposição de vitamina D quando deficiente, ingestão adequada de cálcio, atividade física, abandono do álcool e do tabaco. Para as vitaminas A, E e K não há esquema específico recomendado: corrige-se a deficiência documentada, e a principal intervenção para todas elas é a própria reposição enzimática bem feita.
Coagulopatia por falta de vitamina K, cegueira noturna por falta de vitamina A e neuropatia por falta de vitamina E são raras, mas aparecem em questão como pista de má absorção de gordura de longa data. O raciocínio é sempre o mesmo: a deficiência é consequência, e tratar só a vitamina sem tratar a digestão é repor um sintoma.
Diabetes pancreatogênico: por que não é tipo 2
O diabetes da pancreatite crônica é chamado de tipo 3c, ou pancreatogênico: diabetes secundário a doença do pâncreas exócrino. O mecanismo não é resistência à insulina com falência progressiva da célula beta, como no tipo 2. É destruição das ilhotas pela fibrose, e a destruição leva junto as células que produzem glucagon e polipeptídeo pancreático. Falta insulina e falta o hormônio que defende da hipoglicemia.
Essa é a frase que a prova cobra: o paciente tem hiperglicemia e, ao mesmo tempo, risco de hipoglicemia grave e prolongada, agravado pela má absorção, pela ingestão irregular e pelo álcool. As diretrizes europeias falam em complicações agudas potencialmente fatais — hipoglicemia e cetoacidose — e registram que sulfonilureias se associam a hipoglicemia grave e prolongada nesse grupo.
O rastreamento começa no diagnóstico e se repete todo ano, mesmo sem sintomas: glicemia de jejum e hemoglobina glicada, com os cortes habituais (126 mg/dL e 6,5%). Hemoglobina glicada abaixo de 6,5% não afasta o diabetes tipo 3c, porque o exame tem limitações conhecidas nesse grupo; a glicemia de jejum anual continua valendo mesmo com glicada normal.
No tratamento, o paciente desnutrido recebe insulina como primeira escolha. Na hiperglicemia leve com resistência à insulina suspeita, a metformina pode ser usada se não houver contraindicação — e o uso ativo de álcool é contraindicação, pelo risco de acidose láctica; mesmo sem ela, náusea, diarreia e perda de peso limitam a tolerância. Sulfonilureia é a escolha errada. E a reposição enzimática adequada faz parte do controle glicêmico, porque a digestão irregular torna a glicemia imprevisível. Tratar esse paciente pelo protocolo do tipo 2 é o distrator mais rentável da banca.
Dor: parar de beber e de fumar, escada analgésica e quando descomprimir
A primeira intervenção na dor é parar o álcool e, muito provavelmente, o tabaco: as diretrizes europeias registram melhora da dor com a cessação, e a abstinência também reduz crises e retarda a perda de função. Pedir isso exige técnica — perguntar a quantidade sem julgamento, ligar o sintoma de hoje ao consumo, oferecer tratamento do transtorno por uso de álcool e do tabagismo e não condicionar o cuidado à abstinência. O manejo farmacológico da dependência está nos capítulos próprios.
A analgesia segue a escada da Organização Mundial da Saúde. No primeiro degrau, paracetamol; anti-inflamatório não esteroide deve ser evitado pela toxicidade gastrointestinal — e o paciente que se automedica com ele quase todo dia é achado comum de vinheta. No segundo degrau, tramadol, que nesse grupo foi superior à morfina, com menos efeitos gastrointestinais para a mesma analgesia. Opioide forte fica para o terceiro degrau, com prescrição de tempo e dose definidos, porque o risco de dependência é alto em quem já tem transtorno por uso de álcool e porque o uso crônico de opioide piora a qualidade de vida e o resultado de uma cirurgia futura.
Duas terapias aparecem em prova como analgésicas e não são. A enzima pancreática não trata a dor: o protocolo nacional de 2016 concluiu que não há prova de benefício, e as diretrizes europeias não a recomendam para esse fim, embora ela alivie distensão e gases da má digestão. Antioxidantes também não são recomendados para a dor do paciente típico com doença alcoólica.
Quando a dor é refratária e existe obstrução do ducto principal — cálculo ou estenose com ducto dilatado à montante —, a descompressão entra. A terapia endoscópica é feita primeiro na maioria dos casos, mas a cirurgia é superior para alívio da dor a médio e longo prazo, e a cirurgia precoce, nos primeiros três anos, tem melhor resultado do que a tardia. A pergunta de prova é a indicação: dor refratária com ducto dilatado e obstruído é caso de equipe de endoscopia e cirurgia pancreática, não de escalar opioide indefinidamente.
Complicações: o que manda para endoscopia, radiologia ou cirurgia
O pseudocisto é coleção de líquido pancreático com parede própria. Depois de uma crise aguda, observa-se por pelo menos seis semanas, porque parte regride e a parede precisa amadurecer antes de qualquer drenagem. Trata-se o pseudocisto sintomático (dor, saciedade precoce, vômitos), o complicado (infecção, sangramento, compressão de via biliar ou duodeno) e o assintomático maior que 5 cm que não regride em três a seis meses. A drenagem endoscópica é a primeira escolha quando o cisto está ao alcance do endoscópio.
O pseudoaneurisma — artéria esplênica ou gastroduodenal corroída pela inflamação — se apresenta como sangramento digestivo ou para dentro do cisto, e deve ser tratado mesmo sem sangrar. O método de escolha é a embolização angiográfica, feita antes de qualquer tentativa de drenar um pseudocisto vizinho. A trombose da veia esplênica, que corre colada ao corpo e à cauda do pâncreas, produz hipertensão portal segmentar: varizes gástricas isoladas no fundo, esplenomegalia e fígado normal. Quando essas varizes sangram, a esplenectomia trata a causa.
A fibrose da cabeça do pâncreas estrangula o colédoco intrapancreático e, menos vezes, o duodeno. Estenose biliar com icterícia, colangite de repetição ou colestase que persiste por mais de um mês é indicação de prótese biliar; a cirurgia fica para quem tem massa inflamatória na cabeça, suspeita de neoplasia ou falha da prótese — e quem continua bebendo costuma faltar às trocas, o que pesa na escolha. Obstrução duodenal se apresenta com vômitos e plenitude e costuma pedir cirurgia de derivação.
O câncer de pâncreas é a complicação que a prova cobra pela mudança de padrão. A pancreatite crônica aumenta o risco, sobretudo na doença hereditária e de início precoce, e não há rastreamento recomendado. Por isso a regra é clínica: dor que muda de caráter, emagrecimento que não se explica pela má absorção, icterícia nova ou diabetes de início recente em paciente mais velho pedem tomografia em protocolo de pâncreas, e a massa na cabeça que não se distingue de pancreatite focal vai para ecoendoscopia com punção. Atribuir a dor nova à doença velha é o erro que atrasa o diagnóstico.
Da suspeita ao seguimento: a sequência que a vinheta percorre
Cinco decisões, na ordem em que aparecem no ambulatório: confirmar a doença pela imagem, medir a função exócrina, repor enzima em dose de refeição, rastrear e tratar o diabetes pancreatogênico e o osso, e reconhecer a complicação que tira o paciente do consultório.
- 1Suspeite diante de dor epigástrica recorrente em faixa com irradiação dorsal, sobretudo em quem bebe e fuma, com crises repetidas, esteatorreia, emagrecimento ou diabetes novo. Amilase e lipase normais não afastam a doença.
- 2Peça tomografia de abdome com contraste. Calcificações, ducto dilatado e irregular e atrofia fecham o diagnóstico. Tomografia normal com suspeita forte: ressonância com colangiopancreatografia ou ecoendoscopia.
- 3Investigue a insuficiência exócrina em todo diagnóstico novo com elastase-1 fecal em fezes formadas: de 100 a 200 µg/g, insuficiência leve a moderada; abaixo de 100 µg/g, grave; sempre contra a probabilidade antes do teste. Com calcificação difusa e esteatorreia franca, a reposição pode começar sem o teste.
- 4Prescreva pancreatina 50.000 UI nas três refeições principais e 25.000 UI nos lanches, tomada junto com a comida, sem restringir gordura da dieta.
- 5Reavalie a cada seis meses por sintomas, peso e IMC. Resposta insuficiente: conferir horário e adesão, aumentar até 75.000 UI por refeição e somar inibidor de bomba de prótons; persistindo, procurar outra causa de má absorção.
- 6No diagnóstico e depois todo ano: glicemia de jejum e hemoglobina glicada. No diagnóstico e de forma regular: 25-hidroxivitamina D e densitometria óssea, repetida a cada dois anos na osteopenia. Diabetes tipo 3c com desnutrição: insulina; sulfonilureia não.
- 7Dor: suspensão de álcool e tabaco, paracetamol, tramadol, opioide forte só no último degrau. Enzima não é analgésico. Dor refratária com ducto dilatado e obstruído: endoscopia e cirurgia pancreática.
- 8Dor que muda de padrão, emagrecimento sem explicação, icterícia ou diabetes recente em paciente mais velho: tomografia em protocolo de pâncreas para afastar câncer.
Elastase-1 fecal: três faixas de leitura
Acima de 200 µg/g: função exócrina normal (acima de 500 µg/g, insuficiência praticamente afastada). Entre 100 e 200 µg/g: insuficiência leve a moderada, a ler contra a probabilidade antes do teste. Abaixo de 100 µg/g: insuficiência grave. Fezes líquidas dão falso-positivo; a reposição enzimática não interfere no resultado.
Escada analgésica da dor da pancreatite crônica
Primeiro degrau: paracetamol, com suspensão de álcool e tabaco desde a primeira consulta; anti-inflamatório não esteroide evitado. Segundo degrau: tramadol. Terceiro degrau: opioide forte, com tempo e dose definidos e atenção ao risco de dependência. Enzima pancreática e antioxidantes não são analgésicos. Dor refratária com ducto obstruído e dilatado sai da escada e vai para descompressão.
| Exame | O que mostra | Lugar na investigação |
|---|---|---|
| Tomografia de abdome com contraste | Calcificações (melhor método para elas), ducto dilatado e irregular, atrofia, pseudocisto, complicações vasculares e biliares | Primeiro exame de imagem na suspeita |
| Ressonância com colangiopancreatografia | Ducto principal e ramos laterais; estenoses e defeitos de enchimento | Tomografia inconclusiva; exame normal não exclui forma leve |
| Ecoendoscopia | Alterações finas de parênquima e ducto; 2 a 4 achados = leve, 5 a 6 = moderada, 7 ou mais = grave; permite punção de massa | Suspeita forte com tomografia e ressonância normais; massa a esclarecer |
| Ultrassonografia transabdominal | Doença avançada; coleções, pseudocisto, pseudoaneurisma com Doppler | Complicações e seguimento, não diagnóstico inicial |
| Radiografia simples de abdome | Calcificações salpicadas na topografia do pâncreas | Achado casual que fecha o diagnóstico quando presente; ausente, não afasta |
| Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica | Anatomia ductal, com até 5% de complicações | Procedimento terapêutico, não diagnóstico |
Pancreatina no SUS: como compor a dose com as cápsulas de 10.000 e 25.000 UI
| Situação | Dose por tomada | Cápsulas |
|---|---|---|
| Refeição principal, dose inicial | 50.000 UI | 2 de 25.000 |
| Lanche, dose inicial | 25.000 UI | 1 de 25.000 |
| Doença grave (calcificação difusa, desnutrição, pancreatectomia, câncer) ou resposta insuficiente | Até 75.000 UI por refeição | 3 de 25.000 |
| Teto regulatório aprovado pela Conitec | 80.000 UI por refeição | 2 de 25.000 + 3 de 10.000 |
| Régua antiga do PCDT de 2016 | Início em 10.000 UI, teto de 50.000 UI por refeição | Substituída pela ampliação de 2025 |
Diabetes tipo 3c e diabetes tipo 2: o que muda na prescrição
| Ponto | Tipo 3c (pancreatogênico) | Tipo 2 |
|---|---|---|
| Mecanismo | Destruição das ilhotas: falta insulina, glucagon e polipeptídeo pancreático | Resistência à insulina com falência progressiva da célula beta |
| Risco que domina | Hipoglicemia grave e prolongada, cetoacidose | Complicações crônicas; hipoglicemia ligada ao fármaco |
| Rastreamento | Glicemia de jejum e hemoglobina glicada no diagnóstico e todo ano; glicada abaixo de 6,5% não afasta | Conforme fatores de risco |
| Fármaco de partida | Insulina no desnutrido; metformina só na hiperglicemia leve, sem uso ativo de álcool | Metformina |
| O que não fazer | Sulfonilureia; esquecer a reposição enzimática | — |
Dose da pancreatina: esta apostila adota 50.000 UI nas refeições principais e 25.000 UI nos lanches como dose inicial, com teto prático de 75.000 UI por refeição. Os dois documentos são normas nacionais escritas para o mesmo paciente, e vence o mais novo: a Portaria SECTICS/MS nº 40/2025 amplia o uso nove anos depois do PCDT de 2016. O PCDT de 2016 (10.000 UI iniciais, teto de 50.000) segue em vigor como texto de protocolo enquanto o novo não é publicado, e é por ele que alguns processos estaduais de dispensação ainda são conferidos.
Esteatorreia na gordura fecal de 72 horas: o PCDT de 2016 usa mais de 6 g/dia; o texto preliminar de 2025 considera normal até 7 g/dia. Um paciente com 6,5 g/dia teria esteatorreia por um e excreção normal pelo outro. Esta apostila adota 7 g/dia, o corte do documento mais novo e o mesmo da literatura internacional; o número de 2016 aparece só como régua antiga.
Imagem inicial: esta apostila adota a tomografia com contraste. Vence o documento escrito para a pergunta diagnóstica: a sequência radiografia, ultrassonografia e tomografia do PCDT de 2016 foi escrita para o acesso à pancreatina, não para o diagnóstico de quem tem suspeita; o próprio texto preliminar de 2025 abandona a radiografia como exame inicial.
Enzima para a dor: esta apostila adota que a pancreatina não é prescrita como analgésico. O PCDT em vigor concluiu pela ausência de prova de benefício, e as diretrizes europeias não a recomendam (1B). O texto preliminar de 2025 afirma o contrário apoiado no relatório nº 1001, cujo resumo lista a melhora da dor ao mesmo tempo entre os desfechos com diferença e entre os desfechos sem diferença — um defeito interno do texto, que não sustenta a mudança.
Osso: densitometria regular, repetida a cada dois anos na osteopenia; vitamina D dosada e reposta quando baixa.
Pseudocisto: observar por pelo menos seis semanas depois de uma crise; tratar se sintomático, complicado ou maior que 5 cm sem regressão em três a seis meses; drenagem endoscópica em primeiro lugar. Pseudoaneurisma: embolização antes de qualquer drenagem.
Elastase, faixa de 100 a 200 µg/g: o Relatório Conitec nº 987 se contradiz. Na ficha técnica e na definição do teste avaliado, ela é insuficiência leve a moderada; na introdução, como na recomendação da Associação Americana de Gastroenterologia de 2023 que o relatório cita, é indeterminada. Uma paciente com calcificações, distensão e 150 µg/g tem insuficiência por um trecho e nenhum diagnóstico pelo outro. Esta apostila adota as três faixas da ficha técnica, que o texto preliminar do novo protocolo acompanha (abaixo de 200, moderada; abaixo de 100, grave), e lê o valor contra a probabilidade antes do teste, porque a diretriz europeia de 2025 diz que o corte não está estabelecido.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Protocolo nacional de 2016: começar baixo e parar em 50.000
Pancreatina de 10.000 a 50.000 UI nas três refeições principais e de 10.000 a 25.000 UI em duas refeições adicionais. Recomenda iniciar com 10.000 UI por refeição e titular pela resposta até 50.000 UI; nos lanches, metade da dose. Para quem não responde na dose máxima, fracionar refeições e somar antiácido.
Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 112/2016 — PCDT da Insuficiência Pancreática Exócrina, seções 7.1 e 7.2
Diretrizes europeias, Conitec e texto preliminar de 2025: começar na dose eficaz
Mínimo de 40.000 a 50.000 unidades de lipase nas refeições principais e metade nos lanches, com dobra ou triplicação da dose ou inibidor de bomba de prótons na resposta insuficiente. A Conitec aprovou a ampliação de uso da pancreatina, incluindo a dose de até 80.000 UI por refeição, e o texto preliminar do novo protocolo manda iniciar com até 50.000 UI e chegar a 75.000 ou 80.000 nos casos graves.
HaPanEU, United European Gastroenterol J 2017 (1A); Conitec, Relatório nº 1001 e Portaria SECTICS/MS nº 40/2025; Conitec, PCDT preliminar da CP nº 76/2025
Na prova
O número inicial denuncia o documento. Uma alternativa com 10.000 UI por refeição, titulando até 50.000, foi tirada do protocolo de 2016; uma com 40.000 a 50.000 nas refeições e metade nos lanches vem das diretrizes europeias e da ampliação de 2025. Enunciado que fala em componente especializado, processo de dispensação ou protocolo do Ministério sem data tende ao texto nacional; enunciado que cita sociedade europeia ou fala em dose mínima eficaz está no corpo internacional. Os dois mundos concordam em três pontos que costumam decidir a questão sozinhos: a enzima vai junto com a refeição, o lanche leva metade da dose e a falta de resposta pede conferir adesão e somar inibidor de bomba de prótons antes de desistir.
Protocolo nacional de 2016: esteatorreia mais um achado de imagem
Inclui quem tem esteatorreia comprovada por Sudan III ou por gordura fecal de 72 horas acima de 6 g/dia, somada a pelo menos um achado de imagem (calcificação na radiografia, ducto acima de 0,4 cm ou cistos na ultrassonografia, alterações ductais na tomografia, na ressonância ou na colangiopancreatografia) ou a laudo de ressecção pancreática. No câncer e nas ressecções, o critério é só clínico.
Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 112/2016, seção 5
Incorporações de 2025: elastase fecal e insuficiência sem esteatorreia
A elastase-1 fecal foi incorporada ao SUS para a suspeita de insuficiência exócrina, e a pancreatina teve o uso ampliado para pacientes com insuficiência exócrina sem esteatorreia. O texto preliminar do novo protocolo inclui qualquer paciente com diagnóstico confirmado de insuficiência, com ou sem esteatorreia, e considera normal a gordura fecal até 7 g/dia.
Conitec, Relatório nº 987 e Portaria SECTICS/MS nº 25/2025; Conitec, Relatório nº 1001 e Portaria SECTICS/MS nº 40/2025; PCDT preliminar da CP nº 76/2025
Na prova
Repare no exame que o enunciado oferece. Sudan III, gordura fecal de 72 horas e radiografia simples com calcificação são o vocabulário do protocolo de 2016; elastase fecal e insuficiência sem esteatorreia são o vocabulário de 2025 e das diretrizes europeias. Se a alternativa exige provar esteatorreia antes de tratar um paciente com elastase muito baixa, ela está presa à régua antiga — e se a vinheta traz um valor de gordura fecal entre 6 e 7 g/dia, o recorte do documento decide se aquilo é esteatorreia.
Protocolo nacional de 2016: radiografia, ultrassonografia e só então tomografia
A avaliação deve iniciar por radiografia simples de abdome, em que calcificações no parênquima são diagnósticas; segue com ultrassonografia, e a tomografia fica para quando as duas não forem diagnósticas e a suspeita clínica for muito forte.
Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 112/2016, seção 4
Diretrizes europeias e texto preliminar de 2025: imagem seccional
Ecoendoscopia, ressonância e tomografia são os melhores métodos de diagnóstico; a tomografia é o mais adequado para calcificações, e a ultrassonografia transabdominal só diagnostica a doença avançada. O texto preliminar nacional registra que a radiografia simples era recomendada antes e passa a indicar ultrassonografia seguida de tomografia, com ecoendoscopia na doença precoce.
HaPanEU, United European Gastroenterol J 2017, recomendações 2-1, 2-2 e 2-6; Conitec, PCDT preliminar da CP nº 76/2025, seção 4.2
Na prova
Quando a pergunta é qual exame confirma a pancreatite crônica, as alternativas costumam misturar radiografia simples, ultrassonografia, tomografia, colangiopancreatografia retrógrada e dosagem de enzimas. Enzima sérica e colangiopancreatografia retrógrada estão erradas nos dois mundos. A radiografia só aparece como resposta em questão que reproduz o protocolo de 2016 palavra por palavra, em geral pedindo o primeiro exame dentro de critérios de acesso ao medicamento; questão que pede o método mais adequado para calcificações ou o exame que fecha o diagnóstico está no recorte da imagem seccional.
Protocolo nacional de 2016 e diretrizes europeias: não
O protocolo revisou os ensaios e concluiu que não há provas conclusivas de que a reposição melhore a dor; os dois estudos positivos dos anos 1980 tinham falhas metodológicas e uma meta-análise de 1997 não encontrou benefício. As diretrizes europeias não recomendam enzima para a dor, embora reconheçam alívio de distensão e gases da má digestão.
Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 112/2016, seção 7; HaPanEU, United European Gastroenterol J 2017, recomendação 5-6 (1B)
Texto preliminar de 2025: a reposição alivia a dor
Afirma que a terapia de reposição reduz a gordura e o nitrogênio fecais, promove ganho de peso e alivia a dor, apoiado na revisão do relatório nº 1001, que encontrou pancreatina superior ao placebo para melhora da dor numa das análises.
Conitec, PCDT preliminar da CP nº 76/2025, seção 7.2; Conitec, Relatório nº 1001 (2025), resumo executivo
Na prova
A questão clássica oferece a enzima como tratamento da dor ao lado de suspensão de álcool, analgésico simples e descompressão ductal. A afirmação de que a enzima trata a dor da pancreatite crônica só aparece como correta se o enunciado se apoiar declaradamente no texto novo da Conitec; sem essa menção, todos os documentos em vigor e as diretrizes internacionais tratam a enzima como reposição da digestão, e a dor como problema de abstinência, escada analgésica e anatomia do ducto.
Caso resolvido
- Passo 1 — Reconheça a doença crônica atrás das crises
- Cinco crises em quatro anos, dor que persiste entre elas, esteatorreia e diabetes novo em quem bebe e fuma pesadamente: são os três elementos da tríade num paciente com várias pancreatites agudas no prontuário. A pergunta não é se esta é mais uma crise, é qual o estado da glândula depois de todas elas.
- Passo 2 — Não deixe a enzima normal desfazer a hipótese
- Amilase e lipase normais são o esperado na doença crônica fora de crise: o parênquima que as produziria virou fibrose. Elas não confirmam nem afastam, e repeti-las não muda nada. O diagnóstico é morfológico.
- Passo 3 — Peça a imagem que decide
- Tomografia de abdome com contraste. Ela mostra calcificações, ducto dilatado e irregular e atrofia, e já procura pseudocisto, estenose biliar e massa. Se viesse normal com essa clínica, o passo seguinte seria ressonância com colangiopancreatografia ou ecoendoscopia — não repetir enzima nem pedir endoscopia digestiva alta.
- Passo 4 — Meça a função ou trate direto
- Com esteatorreia franca e emagrecimento, a probabilidade de insuficiência exócrina é altíssima e a reposição pode começar sem esperar o teste; a elastase-1 fecal em fezes formadas documenta a gravidade e pode ser colhida mesmo depois de iniciada a pancreatina, porque ela não interfere no resultado.
- Passo 5 — Prescreva enzima em dose de refeição
- Pancreatina 50.000 UI (duas cápsulas de 25.000) no início de cada refeição principal e 25.000 UI (uma cápsula) em cada lanche, engolidas inteiras com a comida. Dieta equilibrada sem restringir gordura. Reavaliação de sintomas, peso e IMC, e se a resposta for parcial, conferir horário, subir até 75.000 UI por refeição e somar inibidor de bomba de prótons.
- Passo 6 — Trate o diabetes como tipo 3c
- Glicemia de jejum de 168 mg/dL e glicada de 7,4% em paciente desnutrido, que segue bebendo: metformina está contraindicada pelo uso ativo de álcool, e sulfonilureia o expõe a hipoglicemia grave sem glucagon para defendê-lo. A escolha é insulina, com orientação sobre hipoglicemia e reposição enzimática regular, que torna a absorção — e a glicemia — previsível.
- Passo 7 — Cuide do osso, da dor e da causa
- Vitamina D de 14 ng/mL pede reposição e densitometria. Suspender o ibuprofeno; paracetamol no primeiro degrau, tramadol se não bastar. Na mesma consulta, conversa franca sobre álcool e cigarro como tratamento da dor e oferta de tratamento para os dois. A enzima não entra como analgésico.
Agora feche você
- Passo 1
- No primeiro paciente, liste as falhas de uso que explicam a resposta ruim antes de qualquer mudança de dose e diga o que corrigir em cada uma.
- Passo 2
- Corrigidas as falhas, se a resposta continuar insuficiente, diga a sequência de ajuste — dose e medicamento associado — e o que procurar se nem assim houver melhora.
- Passo 3
- No segundo paciente, diga por que a mudança de quadro não pode ser atribuída à doença conhecida, qual é a hipótese que precisa ser afastada e qual exame pedir.
- Passo 4
- Ainda no segundo paciente, diga como tratar a hiperglicemia nova sem cair no erro de manejá-la como diabetes tipo 2.
Onde a banca derruba
- 1Pedir amilase e lipase para confirmar a pancreatite crônica É a régua da pancreatite aguda aplicada ao paciente errado. Na doença crônica, o tecido que produz as enzimas virou fibrose, e elas costumam ser normais fora da crise e subir pouco nela. O diagnóstico é morfológico: tomografia com contraste, e ressonância ou ecoendoscopia quando ela for normal e a suspeita persistir.
- 2Afastar a doença porque a radiografia ou a ultrassonografia vieram normais Calcificação na radiografia fecha o diagnóstico quando aparece, mas a ausência não afasta nada; a ultrassonografia só reconhece a doença avançada. O protocolo de 2016 começava por esses exames para conceder o medicamento, e é dele que vem a confusão. Suspeita clínica com exames simples normais pede imagem seccional.
- 3Esperar a esteatorreia para investigar a insuficiência exócrina A esteatorreia só aparece com cerca de 90% da função perdida. Todo diagnóstico novo de pancreatite crônica deve ser investigado com elastase fecal, porque a insuficiência leve e moderada já cobra vitamina D, osso e peso antes de engordurar as fezes. A ampliação de 2025 permite tratar a insuficiência sem esteatorreia.
- 4Colher a elastase em fezes líquidas e confiar no valor baixo Diarreia dilui a amostra e produz falso-positivo. A elastase deve ser dosada em fezes formadas; resultado baixo em amostra aquosa se repete. O inverso também engana: elastase normal não exclui insuficiência leve a moderada.
- 5Prescrever a enzima em jejum, antes de dormir ou em dose de comprimido de vitamina A pancreatina age sobre o alimento ingerido, e só funciona se for junto com a refeição. A dose é de refeição — 50.000 UI nas principais e 25.000 UI nos lanches —, não 10.000 UI uma vez ao dia. Alternativa com tomada única diária ou longe das refeições está errada independentemente da dose.
- 6Restringir gordura da dieta para controlar a esteatorreia Parece lógico e piora o paciente: tira o estímulo à própria enzima, agrava a deficiência de ácidos graxos essenciais e de vitaminas lipossolúveis e aprofunda a desnutrição. A esteatorreia se controla ajustando a enzima ao conteúdo de gordura da refeição, não cortando a gordura.
- 7Tratar o diabetes pancreatogênico como tipo 2 O mecanismo é perda de ilhotas, com falta de insulina e de glucagon. Sulfonilureia expõe a hipoglicemia grave e prolongada; metformina não serve em quem bebe e é mal tolerada por quem tem diarreia e perde peso. No desnutrido, insulina é a primeira escolha, e a reposição enzimática é parte do controle glicêmico.
- 8Prescrever enzima pancreática ou antioxidante para tratar a dor Nenhum dos dois é recomendado como analgésico na pancreatite crônica alcoólica. A dor se trata com abstinência de álcool e tabaco, escada analgésica com paracetamol e tramadol, e descompressão quando há ducto obstruído e dilatado. A enzima melhora gases e distensão da má digestão, o que não é o mesmo que tratar a dor.
- 9Atribuir à doença velha a dor que mudou de padrão Dor que fica contínua ou noturna, emagrecimento com enzima bem usada, icterícia nova e diabetes que piora de repente são sinais de câncer de pâncreas até prova em contrário. O risco é maior na pancreatite crônica, e o exame é tomografia em protocolo de pâncreas, não aumento de analgésico.
- 10Drenar todo pseudocisto que aparece na tomografia Pseudocisto recente se observa por pelo menos seis semanas; o assintomático só se trata se passar de 5 cm e não regredir em três a seis meses. Drenagem é para o sintomático e o complicado, por endoscopia em primeiro lugar. E pseudoaneurisma vizinho se emboliza antes de qualquer drenagem.
O diabetes da pancreatite crônica é tipo 3c: a fibrose destrói as ilhotas e leva junto o glucagon, e por isso a hipoglicemia é grave e prolongada. Sulfonilureia é a escolha errada nesse grupo, e as diretrizes europeias põem a insulina como primeira escolha no paciente desnutrido. A metformina deve ser evitada em quem segue bebendo, pelo risco de acidose láctica, e é mal tolerada por quem tem diarreia e perde peso. Suspender a enzima torna a absorção e a glicemia mais imprevisíveis; glicada de 8,9% não se controla só com dieta.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Sobre o diabetes que se desenvolve na pancreatite crônica, chamado de pancreatogênico ou tipo 3c, qual afirmação descreve corretamente o que o diferencia do diabetes tipo 2?
No tipo 3c, a fibrose destrói o tecido endócrino junto com o exócrino: faltam insulina, glucagon e polipeptídeo pancreático. É a falta de glucagon que explica a hipoglicemia grave e prolongada desses pacientes e a cautela com sulfonilureia. O mecanismo não é resistência à insulina, como no tipo 2, nem autoimunidade, como no tipo 1. O rastreamento com glicemia de jejum e hemoglobina glicada começa no diagnóstico da pancreatite e se repete todo ano, mesmo sem sintomas.
Homem de 46 anos com pancreatite crônica alcoólica, sem dilatação do ducto pancreático principal na ressonância, refere dor epigástrica diária de intensidade moderada. Ainda bebe nos fins de semana e fuma meio maço por dia. Usa ibuprofeno por conta própria quase todos os dias. Além de abordar o álcool e o tabaco, qual é a conduta analgésica mais adequada?
A dor da pancreatite crônica segue a escada analgésica: paracetamol no primeiro degrau, com anti-inflamatório evitado pela toxicidade gastrointestinal, e tramadol no segundo, que nesse grupo foi superior à morfina com menos efeitos gastrointestinais. Opioide forte é o último degrau, pelo risco de dependência em quem tem transtorno por uso de álcool. Enzima pancreática e antioxidantes não são recomendados como analgésicos. Descompressão cirúrgica ou endoscópica é para dor refratária com ducto obstruído e dilatado, o que este paciente não tem.
Homem de 64 anos tem pancreatite crônica alcoólica há 14 anos, com dor epigástrica estável controlada com paracetamol e diabetes controlado com dieta. Há seis semanas a dor ficou contínua e passou a acordá-lo à noite; perdeu 8 kg no período, apesar de usar corretamente a pancreatina, e a glicemia de jejum subiu para 230 mg/dL. Ao exame, icterícia leve. Qual é a conduta mais adequada?
Dor que muda de caráter, emagrecimento com enzima bem usada, diabetes que piora de repente e icterícia nova depois de muitos anos de doença estável são a mudança de padrão que obriga a afastar câncer de pâncreas, cujo risco é maior na pancreatite crônica. O exame é tomografia em protocolo de pâncreas, e massa na cabeça que não se distingue de pancreatite focal vai para ecoendoscopia com punção. Ajustar enzima e analgésico, ou atribuir tudo à doença velha, atrasa o diagnóstico; enzima sérica não diagnostica nada aqui; prótese biliar antes de definir a causa e a ressecabilidade inverte a ordem da investigação.
Homem de 50 anos com pancreatite crônica teve uma crise de agudização há cinco semanas. A tomografia de controle mostra pseudocisto de 4 cm no corpo do pâncreas, de parede fina, sem sinais de infecção ou sangramento. Está assintomático, alimenta-se bem e não há compressão de estômago, duodeno ou via biliar. Qual é a conduta mais adequada?
Depois de uma crise, o pseudocisto deve ser observado por pelo menos seis semanas, porque parte regride e a parede precisa amadurecer antes de qualquer drenagem. Mesmo depois disso, o assintomático só se trata se for maior que 5 cm e não regredir em três a seis meses. Drenagem — endoscópica em primeiro lugar — é para o sintomático e o complicado. Cirurgia imediata e drenagem percutânea não têm indicação aqui, e jejum com nutrição parenteral não trata pseudocisto em paciente que se alimenta bem.
Homem de 57 anos com pancreatite crônica alcoólica chega ao pronto-socorro com hematêmese volumosa. A endoscopia mostra varizes gástricas isoladas no fundo, sem varizes esofágicas. O baço está aumentado; as provas de função hepática são normais e a ultrassonografia mostra fígado de ecotextura e contornos normais. Qual é o diagnóstico mais provável da causa das varizes?
A veia esplênica corre colada ao corpo e à cauda do pâncreas, e a inflamação crônica pode trombosá-la. O sangue do baço desvia pelas veias gástricas curtas e forma varizes gástricas isoladas no fundo, com esplenomegalia e fígado normal: é a hipertensão portal segmentar, ou sinistra. A cirrose daria varizes esofágicas e alteração hepática; a esquistossomose daria fibrose periportal no ultrassom; o Budd-Chiari se apresenta com hepatomegalia, ascite e dor. O pseudoaneurisma sangra, mas não produz varizes. Quando as varizes do fundo sangram, a esplenectomia trata a causa.
Homem de 48 anos, tabagista e etilista de cerca de 400 mL de destilado por dia há 20 anos, procura atendimento por dor epigástrica em faixa com irradiação para o dorso, que piora depois das refeições. Relata quatro idas ao pronto-socorro por crises semelhantes nos últimos três anos. Há seis meses tem fezes volumosas, claras e malcheirosas e perdeu 9 kg. Exames de hoje: amilase 70 U/L e lipase 52 U/L, ambas dentro da referência; glicemia de jejum 142 mg/dL. Qual é o próximo passo para confirmar o diagnóstico mais provável?
Crises repetidas de dor pancreática, esteatorreia e diabetes novo em quem bebe e fuma descrevem pancreatite crônica, e a enzima normal é o esperado nessa fase: o parênquima virou fibrose. O diagnóstico é morfológico, e o exame que o fecha é a tomografia com contraste, que mostra calcificações, ducto dilatado e irregular e atrofia, além das complicações. Repetir amilase e lipase aplica a régua da pancreatite aguda; a colangiopancreatografia retrógrada é terapêutica e tem até 5% de complicações; a endoscopia digestiva alta investiga outra doença; o marcador tumoral não diagnostica pancreatite crônica e só entra quando a pergunta já é câncer.
Homem de 53 anos com pancreatite crônica e insuficiência exócrina em reposição enzimática bem ajustada sofreu fratura de punho em queda da própria altura. A 25-hidroxivitamina D veio 13 ng/mL. Ele pergunta se deve cortar a gordura da alimentação para proteger o pâncreas. Qual conduta está correta?
Pancreatite crônica tem risco alto de osteopenia e osteoporose, somando má absorção de vitamina D, álcool, tabaco e desnutrição. A fratura por fragilidade e a vitamina D baixa pedem reposição da vitamina e densitometria óssea, com tratamento próprio se houver osteoporose. A dieta não deve ter restrição de gordura, que agrava a deficiência de vitaminas lipossolúveis, nem excesso de fibra, que atrapalha a absorção. Suspender a enzima piora a absorção da vitamina que se quer repor; esperar a segunda fratura é chegar tarde.
Mulher de 52 anos com pancreatite crônica alcoólica diagnosticada por tomografia, com calcificações focais na cabeça do pâncreas, está assintomática do ponto de vista intestinal: evacua uma vez ao dia, fezes formadas, sem gordura visível. Peso estável. A elastase-1 fecal, colhida em fezes formadas, veio 82 µg/g. Qual é a interpretação correta desse resultado?
Elastase-1 fecal abaixo de 100 µg/g em fezes formadas indica insuficiência exócrina grave; abaixo de 200 µg/g já indica insuficiência. A ausência de esteatorreia não muda a leitura: ela só aparece com cerca de 90% da função perdida, e a ampliação de 2025 permite tratar a insuficiência sem esteatorreia. A gordura fecal de 72 horas é padrão de referência em desuso e não é pré-requisito diante de valor tão baixo. O falso-positivo da elastase vem de fezes líquidas, não da falta de pancreatina — a enzima suína nem interfere no ensaio. Valor abaixo de 100 não é insuficiência leve.
Homem de 55 anos com pancreatite crônica e insuficiência exócrina confirmada vai iniciar reposição enzimática. Faz três refeições principais e dois lanches por dia. Qual prescrição de pancreatina está adequada para o início do tratamento, segundo as diretrizes europeias e a ampliação de uso aprovada no SUS em 2025?
A pancreatina age sobre o alimento ingerido, e por isso vai junto com a refeição, no início dela ou distribuída ao longo dela. A dose inicial eficaz das diretrizes europeias é de 40.000 a 50.000 unidades de lipase nas refeições principais e metade nos lanches; no SUS, 50.000 UI são duas cápsulas de 25.000 e 25.000 UI, uma cápsula. Tomada em jejum, ao deitar ou depois de comer não encontra o alimento. Dieta pobre em gordura agrava a deficiência de vitaminas lipossolúveis e não é recomendada. Dose única diária deixa as outras refeições sem enzima e ultrapassa o teto de 80.000 UI por refeição.
Homem de 60 anos com pancreatite crônica usa pancreatina 50.000 UI nas refeições principais e 25.000 UI nos lanches há quatro meses, sempre no início das refeições, com cápsulas guardadas em local fresco. Refere melhora parcial: ainda tem fezes gordurosas duas vezes ao dia e não ganhou peso. Não usa outros medicamentos. Qual é a conduta mais adequada agora?
Com uso, horário e armazenamento conferidos, a resposta parcial pede aumento da dose — as diretrizes europeias falam em dobrar ou triplicar, e o teto prático no SUS é 75.000 UI por refeição, três cápsulas de 25.000 — e associação de inibidor de bomba de prótons, que protege a lipase do ácido. Só se a esteatorreia persistir depois disso a pergunta passa a ser outra causa de má absorção, como supercrescimento bacteriano ou doença celíaca, investigada sem suspender a enzima. Restringir gordura agrava a desnutrição; manter a dose sem ajuste aceita um resultado ruim.
Homem de 45 anos, etilista e tabagista, recebe o diagnóstico de pancreatite crônica. Pergunta se precisa parar de fumar, já que, segundo ele, o problema é só a bebida. Qual orientação está correta?
As diretrizes europeias tratam o tabagismo como fator de risco independente para a pancreatite crônica e para as calcificações, e não como detalhe do perfil. Parar de fumar entra no tratamento tanto quanto parar de beber, inclusive com registro de melhora da dor com a cessação.
Na pancreatite crônica, a esteatorreia visível costuma aparecer apenas quando que proporção da função exócrina do pâncreas já foi perdida?
A esteatorreia só surge quando cerca de 90% da função exócrina já foi perdida. Por isso esperar fezes gordurosas para pensar em insuficiência é chegar tarde: as formas leve e moderada existem sem gordura visível e já comprometem vitaminas e osso.
Homem de 58 anos, etilista, com dor epigástrica recorrente, faz radiografia simples de abdome por outro motivo, que mostra calcificações salpicadas na topografia do pâncreas. Como interpretar o achado?
A radiografia simples tem papel restrito, mas quando mostra calcificações salpicadas na topografia do pâncreas o diagnóstico de pancreatite crônica está feito. O inverso não vale: radiografia sem calcificação não afasta nada, e a investigação segue com imagem seccional.
Homem de 62 anos, ex-etilista, recebeu o diagnóstico de pancreatite crônica depois que uma tomografia pedida por cólica renal mostrou calcificações pancreáticas. Nega diarreia. Qual conduta sobre a função exócrina?
Confirmada a pancreatite crônica, mesmo por achado incidental, todo paciente deve ser investigado para insuficiência exócrina, recomendação forte das diretrizes europeias, porque a insuficiência existe antes da esteatorreia. O teste não invasivo de escolha é a elastase-1 fecal, em fezes formadas.
A dose da pancreatina na reposição enzimática da insuficiência pancreática exócrina é prescrita em unidades de qual enzima, e por quê?
A pancreatina é de origem suína, em cápsulas gastrorresistentes de microesferas, e a dose é contada em unidades de lipase porque o problema central da insuficiência exócrina é a digestão de gordura, que é também o que gera esteatorreia e perda de vitaminas lipossolúveis.
Homem de 56 anos com insuficiência pancreática exócrina guarda o frasco de pancreatina em cima da geladeira, perto do motor. Qual orientação sobre o armazenamento está correta?
O calor inativa a enzima, e por isso a pancreatina deve ser armazenada abaixo de 25 °C, longe de fontes de calor como o motor da geladeira. Armazenamento inadequado é uma das falhas de uso a corrigir antes de qualquer aumento de dose.
Homem de 54 anos com pancreatite crônica usa pancreatina há oito meses; as fezes normalizaram e ele recuperou 6 kg. Pergunta se já pode parar o remédio. Qual é a orientação?
O tratamento é contínuo, pelo tempo em que o paciente se beneficiar, e só se interrompe por hipersensibilidade à proteína suína, intolerância ou impossibilidade de ingestão. Suspender porque a esteatorreia melhorou confunde controle com cura: a glândula não se recuperou.
Homem de 47 anos recebe hoje o diagnóstico de pancreatite crônica. Não tem sintomas de diabetes. Como deve ser feito o rastreamento do diabetes pancreatogênico?
O rastreamento do diabetes tipo 3c começa no diagnóstico da pancreatite crônica e se repete todo ano, mesmo sem sintomas, com glicemia de jejum e hemoglobina glicada, usando os cortes habituais de 126 mg/dL e 6,5%.
Homem de 52 anos com pancreatite crônica em reposição enzimática faz densitometria, que mostra osteopenia; a 25-hidroxivitamina D está normal. Qual é o seguimento adequado?
Pancreatite crônica tem risco alto de osteopenia e osteoporose. A conduta é densitometria regular com dosagem de vitamina D; na osteopenia a densitometria se repete a cada dois anos, e a osteoporose recebe tratamento próprio após afastar outras causas.
Homem de 50 anos teve quatro episódios de pancreatite aguda em três anos. O residente pergunta o que define a evolução para pancreatite crônica. Qual é a resposta correta?
O que separa a pancreatite crônica da aguda não é a intensidade da dor, e sim o dano estrutural que fica: o parênquima é trocado por fibrose, o ducto se deforma, formam-se cálculos e a glândula perde aos poucos as funções exócrina e endócrina. Enzimas costumam ser normais fora da crise, e não há contagem de crises que defina a doença.
Homem de 50 anos com pancreatite crônica e diabetes pancreatogênico em uso de insulina. Qual complicação aguda domina o risco nesse tipo de diabetes, mais do que no tipo 2?
No diabetes tipo 3c a fibrose destrói as ilhotas e leva junto as células que produzem glucagon. O paciente tem hiperglicemia e, ao mesmo tempo, risco de hipoglicemia grave e prolongada, agravado pela má absorção, pela ingestão irregular e pelo álcool; as diretrizes citam também a cetoacidose entre as complicações agudas potencialmente fatais.
Homem de 55 anos com pancreatite crônica e esteatorreia há anos, que usa a pancreatina de forma irregular, queixa-se de dificuldade para enxergar ao anoitecer. Qual deficiência é a mais provável?
A gordura não digerida leva junto as vitaminas lipossolúveis. Cegueira noturna por falta de vitamina A é rara, mas aparece como pista de má absorção de gordura de longa data; a principal intervenção é a reposição enzimática bem feita, além de corrigir a deficiência documentada.
Mulher de 36 anos, sem consumo de álcool, tem pancreatite crônica calcificante depois de crises repetidas. Cálcio sérico 12,1 mg/dL e paratormônio elevado. Qual é a causa mais provável da doença?
A pancreatite crônica existe sem álcool, e as etiologias se organizam em grupos: tóxico-metabólico (álcool, tabaco, hipercalcemia, hipertrigliceridemia), idiopático, genético, autoimune, aguda recorrente e obstrutivo. Cálcio alto com paratormônio elevado aponta hiperparatireoidismo, causa tóxico-metabólica da doença.
Mulher de 51 anos com pancreatite crônica colheu elastase-1 fecal durante uma gastroenterite com fezes aquosas; o resultado foi 88 µg/g. Qual é a conduta em relação ao exame?
A elastase-1 fecal deve ser dosada em fezes formadas: diarreia dilui a amostra e produz resultado falsamente baixo. Valor baixo em amostra aquosa não se aceita; a conduta é repetir com fezes mais consistentes.
Homem de 59 anos começou pancreatina empiricamente há dois meses por esteatorreia franca. O gastroenterologista quer documentar a gravidade da insuficiência com elastase-1 fecal. Como proceder?
A reposição enzimática não altera a elastase-1 fecal, porque a enzima dosada é humana e a pancreatina é suína. Dá para medir com o paciente já em tratamento, desde que a amostra seja de fezes formadas.
Homem de 47 anos com pancreatite crônica perdeu 12 kg em um ano. Conta que passou a comer pouco porque a dor piora logo depois das refeições, e tem fezes volumosas e claras. O que explica o emagrecimento?
A dor da pancreatite crônica piora depois de comer, sobretudo comida gordurosa, e muitos pacientes passam a comer menos por medo dela. Esse emagrecimento por restrição se soma ao emagrecimento por má absorção, marcado aqui pela esteatorreia com fezes volumosas e claras.
Homem de 57 anos com pancreatite crônica alcoólica tem calcificações difusas na tomografia, esteatorreia franca e perda de 10 kg. A elastase fecal levará três semanas para sair. Qual é a conduta?
Quando a probabilidade de insuficiência exócrina é muito alta, como em calcificações difusas com esteatorreia franca, pancreatectomia ou câncer de cabeça de pâncreas, a reposição pode começar sem o teste. A elastase pode ser colhida depois, porque a pancreatina não interfere no resultado.
Homem de 46 anos com pancreatite crônica alcoólica leve colhe elastase-1 fecal em fezes formadas: 540 µg/g. Como interpretar o resultado?
A elastase-1 fecal se lê em faixas: acima de 200 µg/g, função normal; de 100 a 200 µg/g, insuficiência leve a moderada; abaixo de 100 µg/g, insuficiência grave; e acima de 500 µg/g a insuficiência fica praticamente afastada.
Mulher de 41 anos com pancreatite crônica prescrita com pancreatina 50.000 UI nas refeições e 25.000 UI nos lanches toma todas as cápsulas juntas em jejum, ao acordar, para não esquecer. Mantém fezes gordurosas. Qual é a conduta?
A pancreatina age sobre o alimento ingerido e por isso se toma junto com a refeição, no início dela ou distribuída ao longo dela, nunca em jejum. Diante de resposta insuficiente, a ordem é corrigir adesão, horário e armazenamento antes de aumentar a dose ou somar inibidor de bomba de prótons.
Na pancreatite crônica, quando a dúvida é a anatomia do ducto pancreático, qual exame substituiu a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica como método diagnóstico?
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica deixou de ser teste diagnóstico: é procedimento terapêutico, com até 5% de complicações. Quando a pergunta é a anatomia do ducto principal e dos ramos laterais, o exame é a colangiopancreatografia por ressonância.
Homem de 42 anos, etilista, com dor epigástrica recorrente em faixa e diarreia gordurosa, tem tomografia e colangiorressonância normais. A suspeita de pancreatite crônica persiste. Qual é o próximo exame?
A ecoendoscopia é o método mais sensível, sobretudo na doença inicial sem calcificação, e entra quando a tomografia e a ressonância são normais e a suspeita clínica continua forte. Ressonância normal não exclui as formas leves.
Mulher de 72 anos com insuficiência pancreática exócrina após pancreatectomia não consegue engolir as cápsulas de pancreatina. Qual é a orientação correta?
Quem não consegue engolir a cápsula inteira pode abri-la e misturar os grânulos em alimento ácido e frio, como purê de maçã ou suco de laranja, enxaguando a boca depois, porque grânulo parado na mucosa causa estomatite. Calor inativa a enzima, e mastigar ou triturar destrói o revestimento.
Homem de 50 anos em reposição enzimática há seis meses relata fezes normais, sem distensão, e ganhou 4 kg; o IMC subiu de 18 para 19,5 kg/m². Como monitorar a resposta ao tratamento?
A resposta à reposição se mede pela clínica: menos evacuações, fezes de aspecto normal, menos distensão, peso, IMC e marcadores nutricionais. O objetivo não é normalizar a gordura fecal, o que raramente se consegue e não traz benefício adicional; a reavaliação é a cada seis meses.
Homem de 53 anos com pancreatite crônica e insuficiência exócrina inicia acompanhamento. Além da vitamina D, quais micronutrientes as diretrizes europeias recomendam rastrear?
A gordura não digerida leva junto as vitaminas lipossolúveis. As diretrizes europeias recomendam rastrear deficiência de vitaminas A, D, E e K, de zinco e de magnésio, e o texto preliminar brasileiro inclui a análise de micronutrientes no monitoramento de quem está em reposição.
Homem de 58 anos com pancreatite crônica, esteatorreia mal controlada e provas hepáticas normais apresenta equimoses fáceis. RNI de 1,9, sem uso de anticoagulante. Qual é a explicação mais provável?
Coagulopatia por falta de vitamina K é rara, mas aparece como pista de má absorção de gordura de longa data. Com provas hepáticas normais e sem anticoagulante, o RNI alargado aponta deficiência de vitamina K; tratar só a vitamina sem corrigir a digestão é repor um sintoma.
Homem de 44 anos com pancreatite crônica, que ainda bebe diariamente, chega irritado à consulta e avisa que não quer ouvir sermão. Qual abordagem do álcool é a mais adequada?
Parar o álcool é a primeira intervenção na dor e retarda a perda de função, e pedir isso exige técnica: perguntar a quantidade sem julgamento, ligar o sintoma de hoje ao consumo, oferecer tratamento do transtorno por uso de álcool e não condicionar o cuidado à abstinência.
Homem de 50 anos com pancreatite crônica mantém dor apesar de paracetamol regular. Ao subir para o segundo degrau analgésico, o que se sabe sobre o tramadol nesse grupo de pacientes?
A analgesia segue a escada da Organização Mundial da Saúde. No segundo degrau entra o tramadol, que na pancreatite crônica foi superior à morfina, com menos efeitos gastrointestinais para a mesma analgesia. Opioide forte fica para o terceiro degrau, com tempo e dose definidos.
Homem de 49 anos com pancreatite crônica tem pseudocisto de 8 cm no corpo do pâncreas há dez semanas, encostado na parede gástrica, com saciedade precoce e vômitos. Qual é a conduta?
Pseudocisto sintomático, com dor, saciedade precoce ou vômitos, é indicação de tratamento, e a parede já teve mais de seis semanas para amadurecer. A drenagem endoscópica é a primeira escolha quando o cisto está ao alcance do endoscópio, como neste, colado à parede gástrica.
Homem de 55 anos com pancreatite crônica e fibrose da cabeça do pâncreas evolui com plenitude e vômitos de alimento ingerido horas antes. A endoscopia mostra estreitamento duodenal extrínseco. Qual conduta costuma ser necessária?
A fibrose da cabeça do pâncreas estrangula o colédoco intrapancreático e, menos vezes, o duodeno. A obstrução duodenal se apresenta com vômitos e plenitude e costuma pedir cirurgia de derivação.
Sobre o papel da ultrassonografia transabdominal na pancreatite crônica, qual afirmação é correta?
A ultrassonografia transabdominal só faz o diagnóstico na doença avançada, mas serve bem para procurar complicações: pseudocisto, coleção e pseudoaneurisma com Doppler. A tomografia é o melhor método para calcificações e a ecoendoscopia o mais sensível na doença inicial.
Em comparação com as outras causas de pancreatite crônica, o que caracteriza a doença de etiologia alcoólica?
Na doença alcoólica, as calcificações e as insuficiências exócrina e endócrina aparecem mais cedo do que nas outras causas. O perfil clássico é o homem de meia-idade que bebe e fuma, e o diagnóstico continua sendo morfológico.
Homem de 66 anos, tabagista, com claudicação intermitente, tem dor abdominal meia hora após as refeições e perdeu 9 kg por medo de comer. Sem esteatorreia nem diabetes; tomografia sem calcificação pancreática. Qual exame fecha o diagnóstico provável?
A isquemia mesentérica crônica também dói depois da refeição e faz o paciente emagrecer por medo de comer. O que a separa da pancreatite crônica é o terreno: tabagista com aterosclerose em outros leitos, sem esteatorreia, sem diabetes novo e sem calcificação pancreática. O exame que fecha é a angiotomografia com fase arterial.
Mulher de 45 anos com dor epigástrica recorrente e tomografia normal faz ecoendoscopia, que descreve cinco achados de parênquima e ducto compatíveis com pancreatite crônica. Como classificar a doença?
Na ecoendoscopia, o número de achados de parênquima e ducto gradua a doença: dois a quatro indicam doença leve, cinco a seis moderada e sete ou mais grave. É o método mais sensível na doença inicial, sem calcificação.
Sobre a elastase-1 fecal com corte de 200 µg/g, comparada à gordura fecal de 72 horas na avaliação da Conitec, qual afirmação está correta?
A elastase-1 fecal é o teste não invasivo de escolha, mas tem limite: não exclui insuficiência leve a moderada. Na avaliação da Conitec, com o corte de 200 µg/g e contra a gordura fecal de 72 horas, a sensibilidade foi de 57% e a especificidade de 69%.
Homem de 50 anos com pancreatite crônica faz gordura fecal de 72 horas com dieta e coleta corretas: 6,5 g/dia. Pelo corte do texto preliminar do novo protocolo nacional, como interpretar?
O texto preliminar de 2025 considera normal até 7 g/dia, enquanto o protocolo de 2016 usava mais de 6 g/dia para definir esteatorreia. Com 6,5 g/dia o paciente teria esteatorreia por uma régua e excreção normal pela outra; pelo corte mais novo, igual ao da literatura internacional, o valor é normal.
Mulher de 47 anos, em uso de orlistate para perda de peso, tem pesquisa qualitativa de gordura fecal com Sudan III positiva durante investigação de diarreia. Como interpretar o resultado?
A pesquisa qualitativa com Sudan III é apenas triagem: inespecífica, positiva só com perdas grandes e falso-positiva com orlistate, que bloqueia a lipase e aumenta a gordura nas fezes. O resultado positivo nesse contexto não confirma insuficiência pancreática.
Homem de 61 anos com pancreatite crônica toma pancreatina 75.000 UI junto com cada refeição, associada a inibidor de bomba de prótons, com boa adesão. Após três meses, mantém esteatorreia e não ganha peso. Qual é o próximo passo?
Corrigidos uso e horário, com dose de 75.000 UI por refeição e inibidor de bomba de prótons, a persistência dos sintomas muda a pergunta: talvez não seja só o pâncreas. Supercrescimento bacteriano, doença celíaca, giardíase, estrongiloidíase, colite microscópica e diarreia por medicamento simulam ou se somam à insuficiência.
Homem de 58 anos com pancreatite crônica e reposição enzimática bem ajustada voltou a ter diarreia há seis semanas, desde que iniciou metformina para diabetes leve. Usa as cápsulas corretamente. Qual é a causa mais provável?
Diarreia por medicamento, incluindo metformina, laxante e quimioterapia, simula insuficiência exócrina ou soma-se a ela. A relação temporal com a metformina em paciente antes bem controlado aponta o fármaco; na pancreatite crônica, náusea, diarreia e perda de peso limitam a tolerância a ela.
Homem de 55 anos com pancreatite crônica, abstinente há quatro anos, IMC 29 kg/m², sem esteatorreia, tem glicada de 6,9% e sinais de resistência à insulina. Função renal normal. Qual fármaco inicial é adequado?
No diabetes tipo 3c, o paciente desnutrido recebe insulina como primeira escolha. Na hiperglicemia leve com resistência à insulina suspeita, a metformina pode ser usada se não houver contraindicação, e o uso ativo de álcool seria uma delas. Sulfonilureia é a escolha errada pelo risco de hipoglicemia grave e prolongada.
Homem de 60 anos com pancreatite crônica, em rastreamento anual, tem hemoglobina glicada de 6,1% e duas glicemias de jejum de 138 e 142 mg/dL. Como interpretar?
No rastreamento do diabetes pancreatogênico usam-se os cortes habituais de 126 mg/dL e 6,5%. Hemoglobina glicada abaixo de 6,5% não afasta o tipo 3c, porque o exame tem limitações conhecidas nesse grupo; duas glicemias de jejum acima de 126 mg/dL confirmam o diabetes.
Homem de 45 anos com pancreatite crônica há dois anos, abstinente, mantém dor diária apesar de tramadol. A tomografia mostra cálculo na cabeça do pâncreas e ducto principal dilatado à montante. Qual é a conduta?
Dor refratária com ducto principal obstruído por cálculo ou estenose e dilatado à montante é indicação de descompressão, conduzida por equipe de endoscopia e cirurgia pancreática, e não de escalar opioide indefinidamente. A cirurgia precoce, nos primeiros três anos, tem melhor resultado que a tardia.
Na pancreatite crônica com dor refratária e ducto principal obstruído e dilatado, o que é correto sobre a descompressão?
A terapia endoscópica é feita primeiro na maioria dos casos, mas a cirurgia é superior para alívio da dor a médio e longo prazo, e a cirurgia precoce, nos primeiros três anos, tem melhor resultado que a tardia. Uso crônico de opioide piora o resultado da cirurgia.
Homem de 52 anos com pancreatite crônica tem pseudocisto sintomático de 9 cm; a angiotomografia mostra pseudoaneurisma da artéria esplênica adjacente, sem sangramento. Qual é a sequência adequada?
O pseudoaneurisma, de artéria esplênica ou gastroduodenal corroída pela inflamação, deve ser tratado mesmo sem sangrar. O método de escolha é a embolização angiográfica, feita antes de qualquer tentativa de drenar um pseudocisto vizinho.
Homem de 50 anos com pancreatite crônica, que segue bebendo, tem estenose benigna do colédoco intrapancreático tratada com prótese. Faltou duas vezes à troca e teve colangite nas duas. Qual é a conduta mais adequada?
Estenose biliar da pancreatite crônica começa pela prótese, mas a cirurgia fica para massa inflamatória na cabeça, suspeita de neoplasia ou falha da prótese. Quem continua bebendo costuma faltar às trocas, o que pesa na escolha: colangite de repetição por troca perdida é falha que indica derivação cirúrgica.
Homem de 63 anos com pancreatite crônica tem massa na cabeça do pâncreas à tomografia, que não se distingue de pancreatite focal. CA 19-9 discretamente elevado. Qual é o próximo passo?
A pancreatite crônica aumenta o risco de câncer de pâncreas, e a massa na cabeça que não se distingue de pancreatite focal vai para ecoendoscopia com punção. Atribuir a mudança à doença velha é o erro que atrasa o diagnóstico.
Homem de 19 anos, sem álcool nem tabaco, tem pancreatite crônica calcificante iniciada aos 14 anos; o pai teve a mesma doença. O que esse perfil implica?
Jovem com doença de início precoce, ou com parentes acometidos, faz pensar em causa genética, e isso muda o risco de câncer, que é maior quando a doença começa antes dos 20 anos. Ainda assim, não há rastreamento de câncer recomendado: a vigilância é clínica.
Homem de 48 anos com pancreatite crônica tem pseudocisto de 6 cm, assintomático, acompanhado há seis meses sem redução. Está ao alcance endoscópico e sem complicações. Qual é a conduta?
Trata-se o pseudocisto sintomático, o complicado e o assintomático maior que 5 cm que não regride em três a seis meses. Com 6 cm sem redução em seis meses, há indicação de tratamento, e a drenagem endoscópica é a primeira escolha quando o cisto está ao alcance do endoscópio.
Homem de 60 anos faz reposição enzimática contínua para insuficiência pancreática exócrina por pancreatite crônica. Qual situação justifica interromper a pancreatina?
O tratamento é contínuo enquanto houver benefício e só se interrompe por hipersensibilidade à proteína suína, intolerância ou impossibilidade de ingestão. Melhora dos sintomas é controle, não cura, e a reposição enzimática faz parte do controle glicêmico no diabetes tipo 3c.
Homem de 53 anos com pancreatite crônica, abstinente há três anos, tem estenose do colédoco intrapancreático com colestase há seis semanas, sem massa à tomografia. Qual é a conduta?
Estenose biliar com icterícia, colangite de repetição ou colestase que persiste por mais de um mês é indicação de prótese biliar. A cirurgia fica para massa inflamatória na cabeça, suspeita de neoplasia ou falha da prótese; a abstinência favorece a adesão às trocas.
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Sem consultar, refaça a sequência do ambulatório: diga por que amilase e lipase não diagnosticam a doença crônica, qual é o primeiro exame de imagem e o que ele mostra, o que a radiografia simples ainda acrescenta, as faixas de leitura da elastase fecal e o cuidado com a amostra, e a prescrição completa da pancreatina — dose da refeição principal, dose do lanche, momento de tomar, composição em cápsulas de 25.000 e o que não fazer com a dieta. Termine dizendo, em uma frase, por que o diabetes desse paciente não é tipo 2.
em 30 dias
Reconstrua de memória as quatro divergências e o lado que esta apostila adota em cada uma: dose inicial e teto da pancreatina (2016 contra 2025), critério de entrada na reposição (esteatorreia contra insuficiência medida, e o corte de 6 ou 7 g/dia), exame de imagem inicial (radiografia contra tomografia) e enzima para a dor. Depois resolva três vinhetas curtas: paciente com resposta parcial à enzima tomada depois do almoço; paciente com pseudocisto de 4 cm assintomático cinco semanas depois de uma crise; paciente de doze anos de doença com dor nova noturna, perda de peso e icterícia. Para cada um, diga a conduta e o que a alternativa errada mais atraente propõe.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 47 anos chega ao ambulatório de gastroenterologia com dor abdominal de anos, diarreia gordurosa e perda de peso importante. Parou de beber há alguns anos, mas ainda fuma, toma anti-inflamatório por conta própria e descobriu o diabetes há poucos meses — já teve quedas de açúcar depois de começar o remédio. Colha a história que liga as crises antigas ao quadro de hoje, peça o exame que confirma a doença e o que mede a função do pâncreas, prescreva a enzima explicando como e quando tomar, revise o tratamento do diabetes e cuide do osso, da dor e do cigarro. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.