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Delirium no idoso

A prova raramente pergunta o que é delirium: ela mostra um idoso que mudou em horas e testa se você reconhece a desatenção flutuante, caça o gatilho e resiste a sedar antes de tratar a causa.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 82 anos, internada há 3 dias por pneumonia, desenvolve à noite início agudo de confusão, desatenção flutuante, desorganização do pensamento e alteração do nível de consciência. Antes disso estava lúcida e orientada. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,4 °C; sem déficit focal. Qual é o diagnóstico sindrômico mais provável?

Como esse tema cai

Delirium é diagnóstico de beira de leito: não existe exame que o confirme nem que o afaste. A vinheta quase nunca pergunta “o que é delirium” — ela mostra um idoso que mudou em horas ou dias e cobra três decisões em sequência: reconhecer a síndrome (início agudo, curso flutuante, desatenção), encontrar o gatilho e resistir à tentação de sedar antes de tratar a causa. Quem inverte essa ordem erra a questão e, na vida real, prolonga o quadro.

A régua nacional é peculiar. Delirium não tem PCDT próprio, e o documento federal que o descreve com fatores de risco, quadro de causas, subtipos motores e tabela de medicamentos é o Caderno de Atenção Domiciliar — Volume 2 (Ministério da Saúde, 2013), no item 7.4.1.8. A única norma federal específica sobre o idoso agitado trata da contenção mecânica e mudou recentemente: a Resolução COFEN nº 746/2024 revogou a nº 427/2012. O restante da régua brasileira vem de instrumentos validados em português — o CAM, validado por Fabbri em 2001, e o CAM-ICU e o ICDSC, validados por Gusmao-Flores em 2011.

O que o avaliador testa com mais frequência: diferenciar delirium de demência e de depressão pelo curso temporal; lembrar que o perfil hipoativo é o mais comum entre os frágeis e o que mais escapa; começar pela busca de causa — fármaco, infecção, dor, retenção urinária, fecaloma, hipóxia, distúrbio metabólico — e não pela prescrição de antipsicótico; e saber que benzodiazepínico só é tratamento quando a causa é abstinência de álcool ou do próprio benzodiazepínico.

O que muda decisão

Delirium é desatenção aguda e flutuante

O Caderno de Atenção Domiciliar define delirium como estado confusional agudo resultante de disfunção cerebral orgânica difusa, com flutuação do nível de consciência, alteração do ciclo sono–vigília e distúrbio de atenção, percepção, pensamento, memória e comportamento. Antes se chamava “estado confusional agudo”, e é assim que ele ainda aparece em muitos prontuários brasileiros.

O sintoma cardinal é a desatenção. O paciente perde o fio da conversa, precisa que a pergunta seja repetida, não sustenta uma sequência simples (dias da semana de trás para frente, meses do ano ao contrário). Junto com a desatenção vem a alteração do nível de alerta — para mais ou para menos — e é a combinação dos dois que separa delirium de qualquer outro quadro cognitivo.

Os critérios do DSM-5-TR organizam isso em cinco pontos: perturbação da atenção e da consciência (A); instalação em horas a dias, com mudança em relação ao basal e flutuação ao longo do dia (B); perturbação adicional da cognição, como desorientação, alteração de linguagem ou de percepção (C); quadro não explicado por outro transtorno neurocognitivo e não ocorrendo em rebaixamento grave do nível de alerta, como coma (D); e evidência de que é consequência fisiológica direta de condição médica, intoxicação, abstinência, toxina ou de causas múltiplas (E).

Dois detalhes que a vinheta usa. O primeiro é a flutuação: o paciente que “estava conversando à tarde” e à noite não reconhece ninguém não tem dois problemas — tem um só, flutuante. O segundo são os sinais neurológicos que o documento do Ministério lista junto do quadro clínico: asterixe, tremor, mioclonia, incoordenação, incontinência nova. Asterixe num idoso confuso empurra a investigação para encefalopatia metabólica — hepática, urêmica, hipercápnica.

Quem faz delirium: vulnerabilidade multiplicada por gatilho

Delirium não é doença: é a forma como o cérebro vulnerável responde a uma agressão. A conta tem dois fatores. De um lado, os predisponentes, que o Caderno de Atenção Domiciliar lista: idade acima de 65 anos, sexo masculino, delirium prévio, prejuízo cognitivo prévio, doença do sistema nervoso central, polifarmácia e psicotrópicos, dependência de álcool e drogas, déficit visual ou auditivo, insuficiência de órgãos, múltiplas doenças crônicas, desnutrição, dependência funcional, imobilidade, neoplasia avançada e aids. O SIGN 157 acrescenta fragilidade e história de depressão.

Do outro lado estão os precipitantes. A regra prática é aritmética: quanto mais predisponentes, menor o gatilho necessário. Um idoso robusto precisa de sepse ou de uma grande cirurgia para entrar em delirium; um idoso com demência, déficit auditivo e sete medicamentos entra com uma infecção urinária, um fecaloma ou uma noite mal dormida na enfermaria. É por isso que a mesma vinheta pode trazer um gatilho aparentemente banal — e ele ser a resposta.

A frequência justifica a obsessão das bancas. O SIGN 157 registra prevalência de 20% em pacientes adultos internados em clínica médica aguda num estudo britânico, chegando a até 50% nos casos de fratura de quadril e até 75% em terapia intensiva. Delirium é, nas palavras do próprio guia, uma das emergências médicas mais comuns — e uma das mais subdiagnosticadas.

Os três perfis motores — e por que o silencioso é o perigoso

O Caderno de Atenção Domiciliar separa três formas. O hiperativo cursa com confusão e agitação, com ou sem alucinação, ilusão ou mioclonia, e é confundido com ansiedade ou crise epiléptica. O hipoativo cursa com confusão e sonolência, com ou sem prostração, é confundido com depressão e — este é o ponto que o documento faz questão de escrever — é o tipo mais comum entre pacientes fragilizados, como os de doença oncológica avançada, doença neurodegenerativa avançada e os muito idosos, além de ser o menos reconhecido inicialmente pelas equipes clínicas. O misto alterna os dois.

A consequência prática é desconfortável: o delirium que incomoda a equipe é o que recebe atenção, e o que não incomoda é o que passa como “paciente tranquilo, dormiu bem”. Numa prova, “idoso quieto, sonolento, come pouco, não interage” depois de uma cirurgia ou de uma internação não é depressão até prova em contrário — é delirium hipoativo até prova em contrário, porque o curso é de dias e a atenção está comprometida.

Um teste rápido resolve a maior parte dos casos à beira do leito: peça a sequência dos meses do ano de dezembro para janeiro, ou os dias da semana de trás para frente. Quem erra ou abandona a tarefa está desatento. Depressão não costuma quebrar a atenção sustentada dessa forma, e demência estabelecida sem delirium mantém desempenho estável de um dia para o outro.

Enfermaria à noite com dois leitos: à esquerda, idoso quieto virado para a parede e a equipe passando direto; à direita, idosa agitada puxando o acesso venoso, cercada por profissionais. — Os dois delirium da mesma enfermaria. O hiperativo chama a equipe; o hipoativo — o mais comum entre os idosos frágeis, segundo o Caderno de Atenção Domiciliar — passa como “paciente tranquilo”.

Delirium, demência e depressão: o que separa os três

A distinção é feita por três eixos: tempo de instalação, curso ao longo do dia e estado da atenção. Delirium instala em horas a dias, flutua e destrói a atenção. Demência instala em meses a anos, é estável no dia a dia e preserva a atenção até fases avançadas. Depressão instala em semanas, tem humor persistentemente rebaixado e queixa cognitiva subjetiva desproporcional ao desempenho — o paciente diz “não consigo”, mas acerta quando estimulado.

O informante vale mais que o exame. Sem alguém que conheça o basal, não há como afirmar que houve mudança aguda — e é exatamente por isso que a vinheta sempre coloca um filho, um cuidador ou a enfermagem dizendo “ele não era assim ontem”. Essa frase é o dado diagnóstico, não enfeite narrativo.

Demência e delirium não competem: convivem. A demência é o maior fator de risco isolado para delirium, e o delirium sobreposto à demência é o cenário mais frequente na enfermaria geriátrica. Quando o enunciado traz um paciente com demência conhecida que “piorou muito nos últimos dois dias”, a piora aguda é delirium — a demência não muda de patamar em 48 horas.

Rastrear: CAM na enfermaria, CAM-ICU ou ICDSC na UTI

O instrumento citado pelo documento do Ministério da Saúde é o Confusion Assessment Method (CAM), na versão em português validada por Fabbri e colaboradores em 2001, com sensibilidade de 94,1% e especificidade de 96,4% em 100 idosos atendidos no serviço de urgência da Santa Casa de São Paulo, e concordância entre avaliadores de kappa 0,70. O algoritmo é fechado: são necessárias as características 1 (início agudo e curso flutuante) e 2 (desatenção), mais a 3 (pensamento desorganizado) ou a 4 (alteração do nível de consciência).

O próprio Caderno de Atenção Domiciliar coloca a ressalva que a prova adora: o CAM perde sensibilidade em pacientes com funcionalidade já reduzida e que se comunicam mal, e por isso conhecer o basal do paciente é parte do método. O SIGN 157 diz o mesmo por outro caminho — a sensibilidade relatada do CAM e suas variantes varia de 46% a 94% conforme o treinamento de quem aplica.

Na terapia intensiva o instrumento muda, porque o paciente pode estar sedado ou em ventilação mecânica. As versões brasileiras foram validadas em quatro UTIs por Gusmao-Flores e colaboradores em 2011: o CAM-ICU teve sensibilidade de 72,5% e especificidade de 96,2%; o ICDSC, sensibilidade de 96,0% e especificidade de 72,4%. Os dois números contam a mesma história por lados opostos — o CAM-ICU quase não acusa quem não tem delirium, mas deixa passar cerca de um em cada quatro que tem; o ICDSC não deixa passar, mas rotula gente demais. CAM-ICU negativo em paciente de UTI com mudança aguda de comportamento não encerra a discussão.

Fora do Brasil, o SIGN 157 recomenda o 4AT (4 As Test: alerta, atenção, teste mental abreviado de quatro itens e mudança aguda) para identificar delirium provável em emergência e enfermaria, com a vantagem de dispensar treinamento formal e levar menos de dois minutos. Ele não entrou na documentação brasileira, mas aparece em enunciado de origem britânica e em serviços que importaram protocolos escoceses.

Achar a causa: o exame que decide o caso

O SIGN 157 impõe uma ordem: primeiro afastar as causas agudas que matam — hipóxia, hipotensão, hipoglicemia e intoxicação ou abstinência de drogas. Isso é oxímetro, pressão, glicemia capilar e revisão do que o paciente tomou ou deixou de tomar, tudo à beira do leito e antes de qualquer pedido de exame de imagem.

Depois vem a revisão medicamentosa, que o Caderno de Atenção Domiciliar coloca como item obrigatório. A lista de fármacos que ele nomeia como causa é a mesma que aparece nas prescrições hospitalares: anticolinérgicos, quimioterápicos, benzodiazepínicos, opioides, sedativos e hipnóticos, corticoide, betabloqueadores, digitálicos, anti-histamínicos e antibióticos. Prometazina e dimenidrinato para náusea, escopolamina para cólica e um indutor do sono prescrito “só para essa noite” explicam uma parcela desproporcional dos delirium de enfermaria.

As demais categorias do mesmo quadro: distúrbios metabólicos (hidroeletrolíticos, hipo e hiperglicemia, tireoide, paratireoide, adrenal, hipovitaminoses B1, B6, B12 e folato, hipóxia, febre); doenças sistêmicas (insuficiência renal, hepática, cardíaca, DPOC, abstinência); doenças estruturais do sistema nervoso central (metástase, lesão cerebral, traumatismo craniano após queda); infecções do sistema nervoso central ou sistêmicas (sepse, meningite, encefalite, pneumonia, pielonefrite, celulite); e o grupo que as bancas escondem melhor — retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, sondas e cateteres, evento iatrogênico, isolamento social, ambiente novo e estresse cirúrgico.

Traduzindo para o exame físico: palpar a região suprapúbica atrás de bexigoma, fazer o toque retal atrás de fecaloma, procurar a dor que o paciente com demência não verbaliza (careta à mobilização, taquicardia sem febre), revisar cada dispositivo invasivo instalado. O rendimento diagnóstico disso supera com folga o da tomografia.

Imagem de crânio tem rendimento baixo na investigação de delirium, como registra o SIGN 157, e não muda a conduta quando já existe causa identificada, como desidratação ou infecção, em paciente com prejuízo cognitivo prévio. Ela se justifica quando há trauma craniano, sinal neurológico focal novo, anticoagulação, rebaixamento persistente ou ausência de qualquer causa após a investigação inicial. Punção lombar entra na suspeita de meningite ou encefalite, e eletroencefalograma quando a hipótese é estado de mal não convulsivo.

Prevenir e tratar: o que funciona não vem em ampola

O pacote de redução de risco recomendado pelo SIGN 157 para pacientes sob risco é uma lista pouco glamourosa e muito eficaz: orientação e garantia de que o paciente esteja com seus óculos e aparelhos auditivos; higiene do sono; mobilização precoce; controle da dor; prevenção, identificação precoce e tratamento de complicações pós-operatórias; hidratação e nutrição adequadas; regulação da função vesical e intestinal; e oxigênio suplementar quando indicado. A mesma diretriz recomenda que todo paciente sob risco tenha a prescrição revisada por profissional experiente.

O tratamento do quadro instalado segue a mesma lógica, somada ao tratamento da causa. O Caderno de Atenção Domiciliar resume as medidas gerais em ambiente silencioso, boa luminosidade e relógio ou calendário visíveis; o SIGN acrescenta comunicar o diagnóstico ao paciente e à família, envolver o acompanhante, prevenir as complicações do delirium (imobilidade, queda, lesão por pressão, desidratação, desnutrição, isolamento) e monitorar a recuperação, encaminhando ao especialista quem não melhora.

Duas medidas fazem mais mal do que bem e aparecem como distratores: sondagem vesical de conveniência, que adiciona um precipitante, e contenção mecânica como primeira resposta à agitação — a restrição física está listada entre as causas de delirium no próprio quadro do Ministério da Saúde.

Quando a medicação entra — e por quanto tempo

Não existe fármaco que trate delirium. O SIGN 157 revisou os estudos e concluiu que os antipsicóticos não reduzem a gravidade, não resolvem os sintomas nem alteram a mortalidade no cuidado agudo; numa revisão Cochrane citada pelo guia, um ensaio grande em cuidado paliativo oncológico encontrou escores de sintomas de delirium piores com risperidona ou haloperidol do que com placebo. Nenhum antipsicótico se mostrou superior a outro. Na UTI, a atualização focada de 2025 das diretrizes PADIS declara textualmente não conseguir emitir recomendação a favor ou contra o uso de antipsicóticos para tratar delirium.

Sobra uma indicação estreita, que o próprio SIGN 157 reconhece como opinião de especialista: sofrimento intratável ou risco à segurança do paciente e de terceiros, depois de esgotadas as medidas não farmacológicas. Nesse recorte valem as doses do Quadro 8 do Caderno de Atenção Domiciliar — haloperidol 0,5–5 mg, risperidona 0,5–3 mg, olanzapina 2,5–20 mg —, sempre começando pela menor dose no idoso, com a regra de ouro que o SIGN escreve: revisão diária e suspensão assim que a situação clínica permitir, tipicamente em um a dois dias. Antipsicótico iniciado na internação e carimbado na receita de alta é iatrogenia, não tratamento.

Três travas de segurança. Haloperidol não deve ser combinado a qualquer fármaco associado a prolongamento do intervalo QTc. Em doença de Parkinson e em demência com corpos de Lewy, o bloqueio dopaminérgico piora o parkinsonismo e pode desencadear reação grave de sensibilidade a neurolépticos — quando é inevitável medicar, o antipsicótico de escolha é a quetiapina. E o benzodiazepínico, que o Caderno lista como lorazepam 0,5–2 mg, é regra apenas quando a causa é abstinência de álcool ou do próprio benzodiazepínico: fora daí ele piora a confusão, e o único ensaio de lorazepam identificado pelo SIGN foi interrompido precocemente por efeitos adversos intoleráveis.

Na UTI a decisão farmacológica se desloca da agitação para a sedação. A atualização PADIS de 2025 sugere dexmedetomidina em vez de propofol em adultos sob ventilação mecânica quando sedação leve e redução de delirium são as prioridades, com certeza moderada de evidência — e o SIGN já registrava metanálise com redução de incidência de delirium com dexmedetomidina (RR 0,68; IC 95% 0,49–0,96).

A contenção mecânica, quando não há alternativa, tem norma própria no Brasil. A Resolução COFEN nº 746/2024 estabelece que ela seja realizada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais, sob supervisão direta do enfermeiro, com monitoramento pela equipe de enfermagem e com razões, duração, avaliações e eventos adversos registrados em prontuário. Contenção química de rotina para “facilitar o plantão” não tem amparo em nenhuma das duas redações da norma.

O delirium não termina na alta

O Caderno de Atenção Domiciliar registra que pacientes com delirium têm maior risco de institucionalização e de redução de funcionalidade após a alta hospitalar. Delirium é, ao mesmo tempo, marcador de vulnerabilidade e causa de perda: quem fez um episódio sai do hospital com pior desempenho funcional, maior chance de novo episódio e maior risco de declínio cognitivo subsequente.

Daí duas condutas que valem ponto em prova prática e em questão de conduta. A primeira é documentar: o SIGN 157 pede que o diagnóstico de delirium seja explicitamente registrado e codificado para acompanhar as transferências de cuidado — sumário de alta, encaminhamento, passagem de plantão. Sem esse registro, o próximo serviço recebe “idoso confuso” e recomeça do zero. A segunda é reavaliar depois: parte dos episódios se arrasta por semanas, e a persistência de desatenção após a resolução da causa exige nova busca de gatilho e, em muitos casos, avaliação cognitiva formal alguns meses depois — nunca durante o episódio, que sempre superestima o déficit.

Explicar à família fecha o ciclo. Cuidador que entende que o avô “não enlouqueceu” e que aquilo tem causa e prazo aceita melhor as medidas simples — trazer os óculos, o aparelho auditivo, ficar ao lado, manter a luz do dia, deixar o relógio à vista — que são exatamente o tratamento.

Do reconhecimento à causa: o roteiro das primeiras horas

Delirium não tem escore de gravidade que mude a conduta: o que muda a conduta é a sequência. Reconhecer com um instrumento, afastar o que mata em minutos, revisar a prescrição, examinar bexiga e reto, e só então pensar em fármaco. Os quadros abaixo reúnem o algoritmo do CAM, a comparação com demência e depressão, os instrumentos por cenário, os gatilhos por categoria e as doses do documento do Ministério da Saúde.

1Confirme que houve mudança aguda em relação ao basal — a informação vem do acompanhante ou da equipe, não do paciente.
2Teste a atenção à beira do leito: meses do ano de trás para frente, dias da semana em ordem inversa, repetição de sequências curtas.
3Aplique o instrumento do cenário: CAM em enfermaria e pronto-socorro, CAM-ICU ou ICDSC em terapia intensiva.
4Afaste primeiro o que mata em minutos: hipóxia, hipotensão, hipoglicemia, intoxicação ou abstinência.
5Revise medicamento por medicamento, incluindo o que foi prescrito nas últimas 48 horas e o que foi suspenso abruptamente.
6Examine bexiga, reto, dor não verbalizada e cada dispositivo invasivo; peça exames básicos guiados pela suspeita.
7Trate a causa e instale as medidas ambientais; reserve o antipsicótico para sofrimento intratável ou risco à segurança, na menor dose, com revisão diária.
8Registre o diagnóstico na evolução e no sumário de alta, e combine a reavaliação cognitiva para depois da resolução.

CAM 1 — início agudo e curso flutuante

Houve mudança aguda do estado mental em relação ao basal? O comportamento oscila ao longo do dia, aparecendo e desaparecendo ou variando de intensidade? Característica obrigatória.

CAM 2 — desatenção

O paciente tem dificuldade de focar, distrai-se com facilidade, perde o fio da conversa ou falha em sequências simples? Característica obrigatória — sem desatenção não se fecha o CAM.

CAM 3 — pensamento desorganizado

Fala incoerente ou irrelevante, fluxo de ideias ilógico, mudança imprevisível de assunto. Basta esta OU a característica 4 para completar o diagnóstico.

CAM 4 — alteração do nível de consciência

Qualquer coisa diferente de alerta: vigilante, letárgico, torporoso ou comatoso. Basta esta OU a característica 3 — e é ela que costuma flagrar o delirium hipoativo.

Eixo	Delirium	Demência	Depressão
Instalação	Horas a dias	Meses a anos	Semanas
Curso no dia	Flutuante, pior à noite	Estável	Estável, humor pior pela manhã
Atenção	Comprometida — sintoma cardinal	Preservada até fases avançadas	Preservada, com queixa subjetiva
Nível de consciência	Alterado (para mais ou para menos)	Normal	Normal
Orientação	Flutua no mesmo dia	Perde-se progressivamente	Preservada
Percepção	Alucinação e ilusão frequentes	Alucinação em fases tardias	Incomum, salvo depressão psicótica
Resposta ao estímulo	Não sustenta a tarefa	Erra, mas tenta	Diz “não sei” e acerta quando insiste
Reversibilidade	Habitual, tratando a causa	Não	Sim, com tratamento

Instrumentos de rastreio: onde usar e o que esperar de cada um

Instrumento	Cenário	Sensibilidade	Especificidade	Origem do número
CAM (versão em português)	Pronto-socorro e enfermaria	94,1%	96,4%	Fabbri et al., Arq Neuropsiquiatr 2001 — 100 idosos, Santa Casa de São Paulo
CAM e variantes (faixa internacional)	Múltiplos	46–94%	63–100%	SIGN 157, 2019 — Tabela 1; varia com o treinamento do aplicador
4AT	Emergência e enfermaria; dispensa treinamento	86–100%	65–82%	SIGN 157, 2019 — Tabela 1
CAM-ICU (versão brasileira)	Terapia intensiva	72,5%	96,2%	Gusmao-Flores et al., Clinics 2011 — 119 pacientes, 4 UTIs
ICDSC (versão brasileira)	Terapia intensiva	96,0%	72,4%	Gusmao-Flores et al., Clinics 2011 — mesma casuística

Gatilhos por categoria (Quadro 7 do Caderno de Atenção Domiciliar, MS 2013)

Categoria	O que procurar
Medicamentos	Anticolinérgicos, quimioterápicos, benzodiazepínicos, opioides, sedativos e hipnóticos, corticoide, betabloqueadores, digitálicos, anti-histamínicos, antibióticos
Distúrbios metabólicos	Hidroeletrolíticos, hipo e hiperglicemia, tireoide, paratireoide, adrenal, hipófise, hipovitaminoses (B1, B6, folato, B12), hipóxia, febre
Doenças sistêmicas	Insuficiência renal, hepática ou cardíaca, hipoxemia da DPOC, doenças neurológicas, alcoolismo e abstinência
Doenças estruturais do SNC	Metástase, lesão cerebral, traumatismo craniano após queda, cerebrite actínica
Infecções	Sepse, meningite, encefalite, pneumonia, pielonefrite, celulite
As que a prova esconde	Retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, sondas e cateteres, iatrogenia, isolamento social, ambiente novo, estresse cirúrgico

Fármacos para agitação intratável — doses do Quadro 8 (MS 2013) e o que vigiar

Fármaco	Dose (mg)	Via	O que vigiar
Haloperidol	0,5–5	VO, IM, EV, SC	Efeito extrapiramidal; não combinar com fármacos que prolongam o QTc; evitar em Parkinson e em demência com corpos de Lewy
Risperidona	0,5–3	VO	Extrapiramidal em doses altas, hipotensão, ganho de peso
Olanzapina	2,5–20	VO, SL	Sonolência, aumento do apetite, ganho de peso, boca seca, cefaleia, constipação
Lorazepam	0,5–2	VO, IM, EV, SL	Reação paradoxal; reservado à abstinência de álcool ou de benzodiazepínico

O CAM exige as características 1 e 2 mais a 3 ou a 4. Faltando a desatenção, não se fecha o diagnóstico por esse algoritmo, por mais desorganizado que esteja o discurso.

As doses do Quadro 8 são faixas para adulto; no idoso frágil a prescrição começa no piso da faixa, com reavaliação diária e suspensão em um a dois dias.

CAM-ICU negativo não afasta delirium em paciente de UTI com mudança aguda de comportamento: a sensibilidade da versão brasileira foi de 72,5%.

Ordem que o SIGN 157 impõe antes de qualquer exame de imagem: hipóxia, hipotensão, hipoglicemia, intoxicação ou abstinência.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Antipsicótico para tratar o delirium instalado

Caderno de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde (2013)

Traz, no item sobre delirium, um quadro de medicamentos “utilizados para controle de sintoma” com haloperidol 0,5–5 mg, risperidona 0,5–3 mg, olanzapina 2,5–20 mg e lorazepam 0,5–2 mg, com vias e efeitos adversos, sem restringir a prescrição ao sofrimento intratável nem estabelecer teto de duração. É o texto federal que descreve o manejo medicamentoso do delirium no Brasil.

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar — Volume 2, 2013, item 7.4.1.8, Quadro 8.

SIGN 157 (2019)

Conclui que os antipsicóticos não reduzem gravidade, não resolvem sintomas nem alteram a mortalidade no cuidado agudo, e cita revisão Cochrane com ensaio em cuidado paliativo oncológico em que risperidona e haloperidol produziram escores de sintomas piores que placebo. Reserva a medicação a sofrimento intratável ou risco à segurança, com revisão diária e suspensão tipicamente em um a dois dias.

SIGN 157 — Risk reduction and management of delirium, 2019, seções 7.1 e 7.5.

Atualização focada PADIS/SCCM (2025)

Declara textualmente não ser possível emitir recomendação a favor ou contra o uso de antipsicóticos em comparação ao cuidado habitual para tratar delirium em adultos internados em UTI, com certeza de evidência baixa. No mesmo documento, sugere dexmedetomidina em vez de propofol quando sedação leve e redução de delirium são prioridades.

Crit Care Med 2025;53(3):e711–e727 — recomendações publicadas em aberto pela SCCM.

Na prova

A causa da diferença é a data e o cenário: o texto brasileiro é de 2013 e foi escrito para atenção domiciliar, antes dos ensaios e revisões que testaram desfecho clínico; os documentos internacionais são posteriores a essa evidência. Para farejar o recorte: vinheta de domicílio ou de atenção básica, ou citação nominal ao caderno do Ministério, puxa a tabela de fármacos; vinheta de UTI, com ventilação mecânica, sedação, CAM-ICU ou menção ao PADIS, puxa a régua da terapia intensiva. As alternativas também entregam — quando uma delas oferece “tratar a causa e medidas não farmacológicas” ao lado de doses de haloperidol, o enunciado está testando a hierarquia, não a posologia.

Qual instrumento usar para rastrear delirium

CAM em português, referenciado pelo Ministério da Saúde

O caderno federal indica o Confusion Assessment Method pela boa sensibilidade e especificidade e pela facilidade de aplicação, apoiado na validação brasileira de 2001 (sensibilidade 94,1%, especificidade 96,4% em idosos de pronto-socorro). Ressalva que o instrumento perde sensibilidade em quem já tem funcionalidade reduzida e se comunica mal.

Caderno de Atenção Domiciliar — Volume 2 (MS, 2013), citando Fabbri et al., Arq Neuropsiquiatr 2001.

4AT, do SIGN 157 (2019)

Recomenda o 4AT para identificar delirium provável em emergência e hospital de agudos, por dispensar treinamento específico, levar menos de dois minutos e servir também a quem tem demência. Na tabela do próprio guia, a sensibilidade relatada é de 86% a 100% e a especificidade de 65% a 82%, contra 46% a 94% e 63% a 100% do CAM e variantes, cuja variação o guia atribui à necessidade de treinamento.

SIGN 157, 2019, seção 3.1 e Tabela 1.

CAM-ICU ou ICDSC na terapia intensiva

As versões brasileiras validadas em quatro UTIs têm perfis opostos: CAM-ICU com sensibilidade 72,5% e especificidade 96,2%; ICDSC com sensibilidade 96,0% e especificidade 72,4%. O SIGN também restringe esses dois instrumentos ao ambiente de terapia intensiva.

Gusmao-Flores et al., Clinics 2011;66(11):1917–1922; SIGN 157, 2019, seção 3.1.

Na prova

A causa da diferença não é qualidade do instrumento, e sim quem aplica e onde: o CAM depende de treinamento, e o 4AT foi desenhado para dispensá-lo — mas o 4AT não entrou em documento brasileiro. Pistas de recorte: paciente sedado ou em ventilação mecânica coloca a questão no terreno do CAM-ICU e do ICDSC; enunciado brasileiro de pronto-socorro ou enfermaria costuma girar em torno do CAM e do seu algoritmo de quatro características; menção a “4 As Test”, a serviço britânico ou a protocolo escocês entrega a origem internacional do enunciado.

Contenção mecânica do idoso agitado: qual redação está valendo

Resolução COFEN nº 746/2024, vigente desde 20 de março de 2024

Estabelece que a contenção mecânica seja realizada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais; que a aplicação se dê sob supervisão direta do enfermeiro; que todo paciente contido seja monitorado pela equipe de enfermagem; e que razões, duração, avaliações e eventos adversos constem do prontuário. Acrescenta a exceção do atendimento pré-hospitalar móvel, em que o procedimento é feito com no mínimo cinco pessoas. Não repete intervalo numérico de checagem nem a lista de vedações da norma anterior.

Resolução COFEN nº 746, de 20/03/2024, arts. 1º a 4º.

Resolução COFEN nº 427/2012, revogada em 2024

Trazia a mesma regra do “único meio disponível”, mais três exigências que a norma nova não reproduz: monitoramento clínico de nível de consciência, dados vitais e condições de pele e circulação nos membros contidos, com regularidade nunca superior a uma hora, e rigor maior em idosos, crianças e pacientes sedados; vedação expressa da contenção com propósito de disciplina, punição, coerção ou por conveniência da instituição ou da equipe; e proibição de prolongá-la além do período estritamente necessário.

Resolução COFEN nº 427, de 7/05/2012, arts. 2º a 5º (revogada expressamente pela nº 746/2024).

Na prova

As duas redações convivem na prática: protocolos institucionais, provas antigas e material de cursinho ainda reproduzem o texto de 2012, e o intervalo de uma hora continua sendo o parâmetro operacional que a maioria dos serviços mantém. Pistas de recorte: enunciado que pede um número — de quanto em quanto tempo checar o paciente contido — só pode estar cobrando a redação de 2012; enunciado sobre quem supervisiona, quando a contenção é admitida e o que registrar em prontuário coincide nas duas; e enunciado que cite a resolução pelo número ou pelo ano entrega sozinho qual texto está sendo cobrado.

Caso resolvido

Homem de 79 anos, com DPOC e hipertensão, internado há três dias por pneumonia adquirida na comunidade. A evolução da enfermagem registra “paciente calmo, dormindo bastante, aceitou pouco da dieta”. A filha procura a equipe: pela manhã ele não a reconheceu e não sabia que estava no hospital; à tarde conversou normalmente sobre o time de futebol. Ao exame: sonolento mas despertável, não consegue dizer os meses do ano de dezembro para janeiro, abandona a tarefa na terceira tentativa. Sem febre. Saturação de 88% em ar ambiente. Na prescrição das últimas 48 horas foram acrescentados dimenidrinato para náusea e zolpidem à noite; o oxigênio suplementar foi suspenso ontem.

achado: Mudança aguda em relação ao basal, relatada por informante confiável, com flutuação evidente no mesmo dia — manhã desorientado, tarde lúcido. Característica 1 do CAM presente.
achado: Desatenção objetivada à beira do leito: falha na sequência invertida dos meses. Característica 2 presente. Somada ao nível de consciência alterado (sonolento), fecha o CAM sem necessidade de pensamento desorganizado.
leitura: Perfil hipoativo — o mais comum entre idosos frágeis e o menos reconhecido pelas equipes, exatamente como descrito no caderno do Ministério da Saúde. A evolução da enfermagem descreveu o delirium como “paciente calmo”.
causa: Três gatilhos somados e todos corrigíveis: hipóxia (saturação de 88% após suspensão do oxigênio), anti-histamínico com ação anticolinérgica (dimenidrinato) e hipnótico (zolpidem). A pneumonia em si é o quarto. Não há indicação de tomografia de crânio neste momento — há causa suficiente identificada e nenhum sinal focal ou trauma.
conduta: Reinstalar oxigênio com alvo de saturação adequado à DPOC, suspender dimenidrinato e zolpidem, tratar náusea e insônia por outra via, manter o antibiótico, garantir hidratação, checar bexiga e padrão intestinal, trazer óculos e aparelho auditivo, abrir a janela durante o dia, permitir a permanência da filha. Nenhum antipsicótico: não há agitação, sofrimento intratável nem risco à segurança.
desfecho: Em 48 horas o paciente volta a sustentar atenção e reconhece a família. O diagnóstico de delirium é registrado na evolução e no sumário de alta, com orientação de reavaliação cognitiva ambulatorial alguns meses depois — nunca durante o episódio, que superestima o déficit.

Agora feche você

Mulher de 82 anos, com diabetes tipo 2 e demência leve, internada há um dia por pielonefrite, em antibiótico endovenoso. Na primeira noite fica agitada, tenta sair do leito, retira o acesso venoso e grita com a equipe; pela manhã está sonolenta e desorientada, e à tarde conversa razoavelmente com a filha. Está com sonda vesical instalada na admissão “para controle de diurese”, recebeu escopolamina para dor abdominal e não está com os óculos nem com o aparelho auditivo, que ficaram em casa. Sem febre no momento, glicemia capilar 148 mg/dL, saturação 96%, pressão arterial 128/76 mmHg. A enfermagem solicita prescrição de haloperidol para a próxima noite.

achado: Início agudo com curso flutuante e desatenção, em paciente com demência prévia: delirium sobreposto à demência. A demência é o principal fator de risco, e não explica sozinha uma piora instalada em 24 horas.
achado: Gatilhos somados e removíveis: infecção em tratamento, sonda vesical de conveniência, escopolamina (anticolinérgico), privação sensorial por ausência de óculos e aparelho auditivo, ambiente novo e noite hospitalar. Hipóxia, hipoglicemia e hipotensão já foram afastadas à beira do leito.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Rotular de demência o quadro que começou ontem A vinheta dá a pista no tempo verbal — “há dois dias”, “desde a cirurgia”, “ontem à noite” — e o distrator oferece demência porque o paciente é idoso e já tinha esquecimentos. Demência não muda de patamar em 48 horas; a piora aguda sobre demência é delirium.
2Tratar a agitação e não o gatilho Prescrever antipsicótico faz o sintoma sumir e o problema continuar. Atrai porque resolve o incômodo da equipe e porque a tabela de doses existe em documento oficial — mas nenhum antipsicótico encurta o delirium, e a evidência mostra desfechos iguais ou piores que placebo.
3Só reconhecer o delirium que grita O hipoativo é o mais comum entre os frágeis e o menos reconhecido. Ele chega descrito como “paciente calmo, dormiu bem, come pouco” e é lido como depressão ou como “o idoso está cansado”. Sonolência nova com desatenção é delirium até prova em contrário.
4Benzodiazepínico para acalmar Parece intuitivo e piora a confusão, com risco de reação paradoxal e de queda. O benzodiazepínico é tratamento apenas quando a causa do delirium é abstinência de álcool ou do próprio benzodiazepínico — aí ele trata a causa, não o sintoma.
5Haloperidol no paciente com parkinsonismo Em doença de Parkinson e em demência com corpos de Lewy, o bloqueio dopaminérgico piora a rigidez e pode desencadear reação grave de sensibilidade a neurolépticos. Quando medicar é inevitável nesses pacientes, a escolha é a quetiapina.
6Pedir tomografia antes de examinar bexiga, reto e prescrição Imagem de crânio tem rendimento baixo no delirium e não muda a conduta quando já há causa identificada. Ela entra com trauma craniano, sinal focal novo, anticoagulação, rebaixamento persistente ou investigação inicial negativa — não como primeiro passo.
7Conter primeiro e pensar depois A restrição física está listada como causa de delirium no quadro do Ministério da Saúde, e a norma do Cofen a admite só como único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente, sob supervisão direta do enfermeiro e com registro em prontuário. Sonda vesical de conveniência tem o mesmo problema: adiciona um precipitante.
8Dar alta com o antipsicótico na receita e sem o diagnóstico no papel Antipsicótico iniciado na crise deve ser revisto diariamente e suspenso tipicamente em um a dois dias. E o diagnóstico de delirium precisa constar da evolução e do sumário de alta: sem esse registro, o próximo serviço recebe “idoso confuso” e reinicia toda a investigação.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência em idosa hospitalizada com infecção caracterizam delirium (correta), tipicamente desencadeado por fator orgânico (pneumonia). Alzheimer tem curso insidioso e progressivo, sem flutuação aguda da consciência. Depressão não cursa com desatenção flutuante e rebaixamento de consciência agudos. AVC daria déficit focal. Ansiedade não altera o nível de consciência nem a atenção desse modo agudo e orgânico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 164

Homem de 78 anos, com fibrilação atrial e insônia, foi internado ontem por pneumonia. Na madrugada, apresenta agitação, desorientação temporoespacial, alucinações visuais e alternância do nível de atenção, com períodos de sonolência. Estava lúcido na admissão. PA 118/70 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 92%, T 37,8 °C. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro agudo, flutuante, com déficit de atenção e alteração da consciência em idoso hospitalizado é delirium. A conduta inicial é identificar e tratar precipitantes (hipóxia, infecção, dor, fármacos, distúrbios metabólicos) e aplicar medidas não farmacológicas (reorientação, mobilização, sono, evitar sondas). Benzodiazepínico de rotina piora o delirium (exceto abstinência alcoólica). Contenção física aumenta agitação e lesões, sendo último recurso. RM não é o primeiro passo sem sinais focais. Inibidor da colinesterase não trata delirium agudo.

Questão 2 de 164

Homem de 55 anos, internado há 3 dias por pneumonia, evolui à noite com desorientação temporoespacial de início agudo, flutuação do nível de atenção ao longo do dia, alucinações visuais e alternância entre agitação e sonolência. PA 138x84 mmHg, FC 96 bpm, T 37,9 °C, SatO2 92%. Havia cognição prévia normal. Qual é o diagnóstico e a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, déficit de atenção, alteração da consciência e alucinações em paciente com fator orgânico (infecção/hipoxemia) definem delirium. A base do manejo é identificar e corrigir as causas (infecção, hipóxia, distúrbios metabólicos, fármacos) e adotar medidas não farmacológicas (reorientação, sono, mobilização); antipsicótico em baixa dose só se agitação perigosa. Demência tem curso insidioso e consciência preservada. Psicose breve/depressão psicótica não explicam a flutuação atencional aguda com causa orgânica. Benzodiazepínico em dose alta piora o delirium (exceto no de abstinência alcoólica).

Questão 3 de 164

Mulher de 82 anos é trazida à UPA pela filha por confusão mental de início há 2 dias, com flutuação ao longo do dia e desatenção. Estava previamente lúcida. Faz uso recente de nitrofurantoína por infecção urinária e tem constipação há 5 dias. Qual é a hipótese e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência caracterizam DELIRIUM, não demência (que é insidiosa e progressiva). O manejo é identificar e corrigir os fatores precipitantes: infecção, fármacos (a própria ITU, nitrofurantoína), constipação/retenção urinária, distúrbios metabólicos. Inibidor de colinesterase é para Alzheimer. Tricíclico piora o delirium por efeito anticolinérgico. Antipsicótico em dose alta não trata a causa e traz riscos; se necessário para agitação grave, usa-se dose baixa após medidas não farmacológicas.

Questão 4 de 164

Uma mulher de 82 anos é trazida à UPA pela família por confusão mental de início súbito nas últimas 48 horas, com flutuação ao longo do dia, desatenção e alternância entre sonolência e agitação. Há dois dias iniciou queixa de disúria. Previamente era lúcida e independente. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta prioritária?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência caracterizam delirium, frequentemente precipitado por causa orgânica no idoso — aqui, provável ITU. A conduta é identificar e tratar o fator desencadeante. Alzheimer tem instalação insidiosa e progressiva, sem flutuação aguda nem rebaixamento. Depressão não causa desatenção flutuante aguda com alteração de consciência. Demência vascular é crônica; não explica quadro agudo de 48h com foco infeccioso, e apenas aguardar não trata a causa.

Questão 5 de 164

Homem de 85 anos, com demência avançada e restrito ao leito, é internado na enfermaria com pneumonia. No 3º dia, a equipe de enfermagem nota que ele está mais sonolento, com fala desorganizada e agitação intermitente à noite, alternando com períodos de lucidez durante o dia. Antes da internação era comunicativo dentro de suas limitações. Ao exame: desatento, flutuação do nível de consciência, PA 122x70 mmHg, Tax 37,9°C, SpO2 93%. Está em uso de sonda vesical de demora e recebeu tramadol para dor. Exames: leucocitose, ureia elevada, urina I com piúria. Qual é a conduta inicial mais apropriada para o quadro neurológico agudo?

Comentário

O quadro é delirium (início agudo, desatenção, flutuação e alteração da consciência) sobreposto à demência, precipitado por causas orgânicas: infecção (pneumonia e ITU associada à sonda), possível desidratação/uremia e fármaco deliriogênico (tramadol). O manejo de primeira linha é etiológico — tratar a infecção, retirar a sonda desnecessária, suspender/ajustar o tramadol, corrigir hidratação — associado a medidas não farmacológicas (orientação, sono, mobilização). Antipsicótico em baixa dose é reservado a agitação com risco, não como primeira medida fixa. Benzodiazepínico piora e prolonga o delirium (exceto na abstinência alcoólica). Donepezila não reverte delirium agudo.

Questão 6 de 164

Mulher, 82 anos, previamente independente e sem déficit cognitivo conhecido, é internada há 2 dias por pielonefrite. A enfermagem relata que, desde a noite anterior, a paciente está desorientada no tempo, agitada em alguns momentos e sonolenta em outros, arrancou o acesso venoso e não consegue manter a atenção durante a conversa. Filha informa que, até a véspera da internação, a mãe estava perfeitamente lúcida e orientada. Ao exame: PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, T 37,8 °C. Nega déficit focal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Delirium. O quadro preenche os critérios centrais do delirium (CAM): início agudo (horas a poucos dias) e curso flutuante, desatenção (não sustenta a atenção), pensamento desorganizado e nível de consciência alterado (oscila entre agitação e sonolência), em contexto de fator precipitante orgânico (infecção urinária/pielonefrite). A demência tem início insidioso ao longo de meses a anos e não explica um quadro que surgiu em 24 h numa paciente antes lúcida. Depressão não cursa com desatenção flutuante e rebaixamento oscilante do nível de consciência de instalação aguda. Ausência de déficit focal e a natureza flutuante/global tornam o AVC improvável como causa do quadro confusional. Transtorno psicótico breve não altera o nível de consciência nem a atenção dessa forma e não se associa a precipitante infeccioso agudo.

Questão 7 de 164

Homem, 78 anos, hipertenso e com doença de Parkinson, internado há 3 dias no pós-operatório de artroplastia de quadril. Nas últimas 12 horas apresenta desorientação, alucinações visuais e discurso desorganizado, com piora vespertina. O médico plantonista é chamado para avaliar. Antes de atribuir o quadro apenas ao ambiente hospitalar, o residente decide investigar causas orgânicas precipitantes. Sinais vitais: PA 138/82 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 94%, T 36,9 °C. Encontra-se em uso de morfina para dor, com relato de não evacuar há 4 dias e globo vesical palpável ao exame do abdome. Qual é a conduta inicial mais apropriada no manejo deste delirium?

Comentário

Correta: o manejo do delirium é primariamente etiológico e não farmacológico: buscar e corrigir precipitantes — aqui há retenção urinária (globo vesical), constipação (4 dias sem evacuar) e opioide (morfina) —, além de reorientação, mobilização, higiene do sono e ajuste ambiental. Antipsicótico não deve ser usado de forma profilática/fixa; reserva-se a doses baixas e pontuais para agitação com risco à segurança, e no parkinsoniano o haloperidol é especialmente problemático por piorar o parkinsonismo. Benzodiazepínicos pioram e podem precipitar delirium no idoso (exceto abstinência alcoólica/de BZD), não sendo primeira linha. TC de crânio não é o primeiro passo sem déficit focal ou trauma; a investigação inicia pelas causas sistêmicas mais prováveis. Retirar toda a analgesia agrava a dor, que é ela própria um precipitante de delirium — o correto é otimizar/ajustar, não suspender.

Questão 8 de 164

Mulher, 85 anos, com demência de Alzheimer moderada, internada por pneumonia, evolui com delirium hiperativo. Apresenta agitação intensa, tentativas repetidas de retirar cateteres e agressividade física contra a equipe, colocando em risco a própria segurança. As medidas não farmacológicas foram implementadas e mostraram-se insuficientes para conter o quadro no momento agudo. Não há história de abstinência alcoólica nem de benzodiazepínicos. ECG na admissão mostrava intervalo QTc de 430 ms. Sinais vitais atuais: PA 132/80 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, SatO2 93% em O2 nasal, T 37,5 °C. Qual é a intervenção farmacológica mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Quando o delirium hiperativo põe em risco a segurança e as medidas não farmacológicas falham, o antipsicótico em dose baixa e titulada é a escolha, sendo o haloperidol em doses mínimas (0,25–0,5 mg) o mais estabelecido no idoso, com monitorização do QTc (aqui 430 ms, dentro do limite). Benzodiazepínicos não são primeira linha e agravam/prolongam o delirium no idoso, reservando-se à abstinência alcoólica/de BZD — expressamente ausente. Difenidramina é um anticolinérgico potente, um dos precipitantes clássicos de delirium no idoso, devendo ser evitada. Clorpromazina tem forte efeito anticolinérgico, sedação excessiva e hipotensão, além de dose muito alta — inapropriada nesse contexto. Observação: no idoso com demência há necessidade de individualizar (risco de eventos cerebrovasculares), mas entre as opções, o haloperidol em dose baixa com monitorização é a conduta correta para a agitação de risco refratária.

Questão 9 de 164

Homem, 82 anos, com demência leve prévia, internado há 2 dias por pielonefrite. A enfermagem chama porque, ao final da tarde, ele está agitado, tentando arrancar o acesso venoso, desorientado no tempo e no espaço, e afirma ver pessoas no quarto. Familiares dizem que pela manhã ele estava mais lúcido e conversava normalmente. Ao exame: sonolento por momentos e agitado em outros, atenção flutuante (não consegue soletrar palavra de trás para frente), afebril no momento, PA 130x80 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 95%. Exames prévios: leucocitose e urocultura em andamento. Qual é a conduta INICIAL mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é delirium hiperativo (início agudo, curso flutuante com piora vespertina, desatenção, alteração do nível de consciência e alucinações), tipicamente precipitado pela infecção em idoso com demência de base. A conduta central e prioritária é identificar/tratar os fatores precipitantes e aplicar medidas não farmacológicas de reorientação. Anticolinesterásico não trata delirium agudo e tem início de ação lento. Benzodiazepínico de rotina agrava o delirium (exceto abstinência alcoólica/BZD) e deve ser evitado. RM de urgência não é o primeiro passo diante de causa metabólica/infecciosa evidente. Levodopa é inapropriada: não há critérios de Lewy e pioraria a agitação/alucinações.

Questão 10 de 164

Homem, 74 anos, com doença de Parkinson idiopática há 8 anos (em uso de levodopa/carbidopa), é submetido a artroplastia de quadril. No 2º pós-operatório apresenta agitação psicomotora intensa, alucinações visuais, desorientação temporoespacial e inatenção, com curso flutuante. Sinais vitais: PA 138/82 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 36,8 °C. Glicemia capilar 108 mg/dL. Investigação afasta infecção, distúrbio hidroeletrolítico, retenção urinária e dor não controlada. Medidas não farmacológicas (reorientação, presença de familiar, ambiente calmo) foram aplicadas sem controle da agitação, que agora oferece risco de queda e de deslocamento da prótese. Qual é o agente farmacológico mais apropriado para o controle da agitação neste paciente?

Comentário

Trata-se de delirium hiperativo pós-operatório em paciente com doença de Parkinson. Quando as medidas não farmacológicas falham e há risco à segurança, indica-se antipsicótico. Em parkinsonismo (Parkinson/demência por corpos de Lewy), os antipsicóticos típicos e a maioria dos atípicos bloqueadores D2 potentes agravam o quadro motor e podem precipitar reação adversa grave — a escolha recai sobre a quetiapina oral em baixa dose (baixa afinidade e ligação transitória ao receptor D2). O haloperidol é o antipsicótico de escolha no delirium do idoso SEM parkinsonismo, mas é formalmente contraindicado no Parkinson por piorar a rigidez/bradicinesia. A risperidona e a olanzapina também têm bloqueio D2 significativo e pioram o parkinsonismo, sendo evitadas. E o benzodiazepínico (diazepam) não é primeira linha no delirium — pode aprofundar a confusão e paradoxalmente agravar a agitação —, ficando reservado à abstinência alcoólica/sedativos, além do risco de acúmulo pela meia-vida longa no idoso.

Questão 11 de 164

Mulher, 80 anos, hipertensa e diabética, previamente lúcida e independente, é levada ao pronto-socorro pela filha por quadro iniciado há 2 dias de confusão mental, com períodos de sonolência alternados com momentos de agitação e fala desconexa, além de dificuldade em manter a atenção durante a conversa. Há 5 dias iniciou um novo medicamento para incontinência urinária de urgência; suas demais medicações (losartana, metformina, sinvastatina e ácido acetilsalicílico) são de uso crônico e estáveis. Ao exame: afebril, PA 132/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, glicemia capilar 126 mg/dL, mucosas úmidas, bexiga não palpável, sem sinais neurológicos focais. Exame de urina, hemograma e função renal sem alterações. Qual é o precipitante mais provável do quadro?

Comentário

O quadro é um delirium de início agudo e curso flutuante com inatenção, sem sinais de infecção, hipóxia, distúrbio glicêmico ou retenção urinária. O gatilho temporal é a introdução, 5 dias antes, de fármaco para incontinência de urgência: a oxibutinina é um anticolinérgico com alta carga antimuscarínica central, causa clássica e reversível de delirium no idoso — correta. Losartana raramente causa delirium e é medicação estável, sem relação temporal. Metformina não tem efeito anticolinérgico nem central relevante; causaria confusão apenas via acidose lática/hipoglicemia, ausentes aqui (glicemia e função renal normais). Sinvastatina não é causa reconhecida de delirium agudo. AAS em dose habitual não precipita delirium (salicilismo exigiria intoxicação, com taquipneia/alcalose, ausente). A conduta é suspender o anticolinérgico.

Questão 12 de 164

Homem, 78 anos, com hipertensão e hiperplasia prostática, internado há 3 dias por pneumonia comunitária em uso de antibiótico. A enfermagem relata que, desde a noite anterior, ele apresenta início súbito de desorientação, não reconhece os familiares, tem discurso incoerente e não consegue manter a atenção nas perguntas, com piora dos sintomas ao entardecer e relativa lucidez pela manhã. A filha afirma que, até a internação, ele era totalmente orientado e gerenciava as próprias finanças. Ao exame: vigil porém flutuante, sem déficit motor focal, PA 130/80 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, T 37,9 °C. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de início agudo (horas a dias), curso flutuante com piora vespertina (sundowning) e inatenção, em paciente idoso com fator precipitante evidente (pneumonia/hipoxemia, infecção), é o quadro típico de delirium, sustentada pelos critérios do CAM (início agudo/flutuante + inatenção + pensamento desorganizado/alteração do nível de consciência). Demência tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos e nível de consciência preservado; o paciente era previamente independente e lúcido. Depressão não cursa com inatenção flutuante aguda e desorientação desse tipo. Primeiro surto esquizofrênico aos 78 anos é excepcional e não explica o curso flutuante desencadeado por infecção. AVC produziria déficit neurológico focal de instalação súbita, ausente ao exame.

Questão 13 de 164

Mulher, 82 anos, hipertensa, com doença de Alzheimer leve prévia (MEEM 22/30), internada há 2 dias por pneumonia. A família relata que, nas últimas 24 horas, houve piora súbita: fica sonolenta durante o dia, agitada à noite, deixou de reconhecer os filhos (o que não ocorria antes) e não consegue sustentar a atenção, com nítida flutuação ao longo do dia. Ao exame: desorientada no tempo e no espaço, PA 130/80 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, T 37,9 °C, sem déficit neurológico focal novo. Exames: leucócitos 15.000/mm³ (VR 4.000–11.000), Na 132 mEq/L (VR 135–145). Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é de delirium (início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência) sobreposto a demência — desencadeado por precipitantes identificáveis: hipoxemia (SatO2 92%), infecção (pneumonia, leucocitose, febre) e hiponatremia (Na 132). O manejo de primeira linha é tratar as causas de base e aplicar medidas não farmacológicas (reorientação, mobilização, correção de sono/hidratação, evitar contenção). Correta: Errada: antipsicótico não é rotina; reserva-se ao delirium hiperativo grave com risco à segurança, em baixa dose e por curto período. Errada: a instalação em horas/dias e a flutuação afastam progressão de Alzheimer, que é insidiosa e lentamente progressiva. Errada: benzodiazepínicos pioram e prolongam o delirium (exceto abstinência alcoólica/sedativos). Errada: não há déficit focal novo que justifique investigação de AVC agudo ou anticoagulação empírica.

Questão 14 de 164

Homem, 78 anos, no 3º dia de pós-operatório de artroplastia de quadril. A equipe de enfermagem o descreve como "quietinho", sonolento e pouco colaborativo, recusando a alimentação desde a manhã. A filha, que o acompanha, afirma que na véspera ele estava lúcido, orientado e conversando normalmente. Ao exame: hipoativo, letárgico porém despertável ao chamado, incapaz de sustentar a contagem regressiva dos dias da semana e com discurso por vezes desconexo, sem déficit motor focal. Afebril (T 36,7 °C), PA 128/76 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, glicemia capilar 102 mg/dL. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trata-se de delirium hipoativo (início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência com relato de lucidez na véspera) — a forma mais frequente e mais subdiagnosticada no idoso. O manejo inicial é sempre identificar e corrigir os fatores precipitantes: revisar medicações e pesquisar retenção urinária, fecaloma, dor, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos e foco infeccioso. Iniciar sertralina por suposto episódio depressivo erra porque a instalação aguda em horas/dias e a desatenção definem delirium, não depressão (curso subagudo/crônico e atenção preservada). Iniciar haloperidol em dose regular fixa erra porque antipsicótico não é primeira linha e não se prescreve em dose fixa regular, ainda mais em quadro hipoativo — a prioridade é a causa. Solicitar ressonância magnética de crânio de urgência erra porque não há déficit focal nem sinais de AVC; neuroimagem só se houver foco neurológico ou trauma. E tranquilizar a família e apenas observar erra porque sonolência com desatenção e flutuação nunca deve ser normalizada — é sinal de delirium e exige investigação.

Questão 15 de 164

Mulher, 82 anos, previamente independente e sem queixas cognitivas, é levada à emergência pelos familiares por confusão de início há cerca de 24 horas. Relatam que ela oscila entre momentos de sonolência e agitação, não reconhece o ambiente e "fala coisas sem sentido", com piora à noite. Nos dias anteriores apresentava disúria e urgência miccional. Ao exame: desorientada no tempo e no espaço, incapaz de manter a atenção durante a entrevista, T 37,9 °C, PA 130/80 mmHg, FC 96 bpm. Exame de urina com nitrito positivo e leucocitúria. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro reúne os critérios diagnósticos de delirium: início agudo (24 h), curso flutuante com piora vespertina, desatenção e alteração do nível de consciência, desencadeado por fator orgânico (infecção do trato urinário). Erra porque demência tem instalação insidiosa ao longo de meses/anos e nível de consciência preservado; aqui a paciente era previamente hígida e o início foi abrupto. Erra porque depressão não cursa com desatenção flutuante nem rebaixamento do nível de consciência. Erra porque psicose primária de início na 9ª década é excepcional e não explica o rebaixamento/flutuação com foco infeccioso. Erra porque não há déficit neurológico focal e a confusão global flutuante com febre e ITU aponta para causa sistêmica, não vascular.

Questão 16 de 164

Homem, 80 anos, internado por pneumonia, desenvolve no período noturno agitação psicomotora intensa: tenta arrancar o acesso venoso e a sonda vesical, grita, não reconhece a equipe e já se debate para sair do leito, oferecendo risco de queda e de auto-extubação iminente. Medidas não farmacológicas (reorientação, presença de familiar, ajuste de luminosidade, correção de hipóxia) já foram aplicadas sem controle do quadro. Não há história de etilismo nem de uso de benzodiazepínicos. Sinais vitais: PA 150/90 mmHg, FC 110 bpm, SatO2 93% em cateter nasal. Qual a conduta farmacológica de primeira escolha?

Comentário

No delirium hiperativo com agitação grave e risco imediato ao paciente, quando as medidas não farmacológicas falham, a primeira linha é o antipsicótico em dose baixa — haloperidol — com atenção ao intervalo QT. O diazepam endovenoso e o midazolam contínuo erram porque benzodiazepínicos pioram e prolongam o delirium no idoso e ficam reservados a situações específicas (abstinência alcoólica/sedativos ou síndrome neuroléptica maligna), ausentes neste caso. A contenção física mecânica isolada e prolongada aumenta agitação, lesões e a própria duração do delirium, devendo ser evitada e nunca usada como única medida. E a donepezila não tem papel no tratamento agudo do delirium: anticolinesterásicos podem inclusive ser deletérios.

Questão 17 de 164

Homem de 78 anos, hipertenso e com hiperplasia prostática benigna, está internado na enfermaria de um hospital do SUS em tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. No terceiro dia de internação, a equipe de enfermagem relata que o paciente, previamente lúcido e orientado, passou a apresentar, desde a noite anterior, períodos de agitação alternados com sonolência, fala desconexa, dificuldade de sustentar a atenção e alucinações visuais. O quadro flutua ao longo do dia e piora à noite. Ao exame, encontra-se desidratado, com globo vesical palpável, temperatura axilar de 37,9 °C e sem sinais neurológicos focais. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro é típico de delirium (início agudo, curso flutuante, desatenção, alteração do nível de consciência e alucinações), com múltiplos precipitantes identificáveis: retenção urinária, desidratação e infecção. A base do manejo é corrigir as causas e aplicar medidas não farmacológicas (reorientação, sono, mobilização). Correta: Benzodiazepínico piora/prolonga o delirium e só é primeira linha na abstinência alcoólica/sedativos. Sem déficit focal, AVE não é a hipótese e anticoagular é iatrogênico. Donepezila trata demência crônica, não delirium agudo.

Questão 18 de 164

Mulher de 82 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento pela filha, que relata que a mãe, habitualmente independente e sem alterações cognitivas prévias, iniciou há dois dias um quadro de confusão mental de começo súbito. A paciente apresenta desatenção acentuada, pensamento desorganizado, nível de consciência que oscila ao longo do dia e inversão do ciclo sono-vigília. A filha nega febre, trauma ou introdução de novas medicações, mas informa que a mãe queixa-se de disúria há uma semana. Ao exame, encontra-se hipoativa e pouco colaborativa, sem déficits neurológicos focais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: início súbito (dias), curso flutuante, desatenção e rebaixamento do nível de consciência em idosa previamente hígida, com provável foco infeccioso urinário, definem delirium. A demência de Alzheimer tem instalação insidiosa, de meses a anos, e consciência preservada nas fases iniciais. A depressão não cursa com flutuação do nível de consciência nem com desatenção aguda. A psicose primária de início tardio é rara e não explica o rebaixamento flutuante da consciência com gatilho orgânico.

Questão 19 de 164

Homem de 85 anos, internado por fratura de fêmur, desenvolve no pós-operatório delirium hiperativo com agitação psicomotora intensa, tentando repetidamente retirar o acesso venoso e a sonda vesical e colocando em risco a própria segurança. A equipe já corrigiu os distúrbios hidroeletrolíticos, otimizou a analgesia, suspendeu medicações desnecessárias e implementou medidas ambientais de reorientação, sem controle adequado da agitação. O paciente não tem história de etilismo nem sinais de síndrome de abstinência. Diante da falha das medidas não farmacológicas e do risco iminente de dano, qual é a conduta medicamentosa mais apropriada?

Comentário

Correta: as medidas não farmacológicas são sempre a primeira linha; quando falham e há risco à segurança, indica-se antipsicótico em dose baixa e por curto período, sendo o haloperidol o mais usado, com monitorização clínica. Midazolam em infusão contínua e diazepam em dose alta erram pelo mesmo motivo: benzodiazepínicos pioram e prolongam o delirium — exceto na abstinência de álcool ou sedativos, ausente aqui — e a sedação profunda aumenta complicações. A contenção física isolada e prolongada agrava a agitação e o risco de lesão, devendo ser evitada.

Questão 20 de 164

Um homem de 78 anos é levado ao pronto-socorro de uma UPA pela filha, que relata que, nas últimas 12 horas, ele passou a apresentar confusão mental de início súbito, com períodos de sonolência alternados com agitação e tentativas de sair do leito, além de referir ver "pessoas no quarto". A filha informa que, até ontem, ele era totalmente independente para as atividades diárias, dirigia e administrava as próprias contas, sem qualquer queixa de esquecimento. Antecedentes: hipertensão arterial e hiperplasia prostática benigna. Ao exame: desatento, não consegue repetir os meses do ano de trás para frente, temperatura axilar de 37,9 °C, PA de 110/70 mmHg, FC de 104 bpm, sem sinais meníngeos e sem déficit motor focal. O abdome apresenta massa suprapúbica dolorosa à palpação, compatível com globo vesical. O exame de urina (EAS) mostra leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

O quadro preenche os critérios do CAM: início agudo e curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado/alucinações e alteração do nível de consciência — em paciente previamente independente e sem declínio cognitivo prévio. Isso define delirium, cuja abordagem, segundo as diretrizes de atenção ao idoso do Ministério da Saúde e da SBGG, é identificar e tratar o fator precipitante (aqui, retenção urinária aguda com ITU) e associar medidas não farmacológicas (reorientação, presença do acompanhante, higiene do sono, mobilização precoce, correção de déficits sensoriais). A demência com corpos de Lewy exige declínio cognitivo progressivo prévio, ausente neste paciente independente até a véspera, e a instalação em 12 horas com febre e globo vesical não é compatível. O transtorno psicótico de início tardio não cursa com desatenção flutuante, rebaixamento de consciência e desencadeante orgânico evidente, e antipsicótico de depósito é conduta inadequada e potencialmente deletéria no idoso. Já o AVC isquêmico agudo não se sustenta: não há déficit neurológico focal nem sinal de AVC, e trombólise em quadro confusional febril com foco urinário identificado é inapropriada e arriscada.

Questão 21 de 164

Uma mulher de 82 anos está internada na enfermaria de clínica médica de um hospital municipal há 3 dias, por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de amoxicilina com clavulanato. Encontra-se afebril, com saturação de 96% em ar ambiente, PA de 124/76 mmHg e leucograma em queda, indicando boa resposta ao tratamento da infecção. Nas últimas 24 horas, contudo, a equipe de enfermagem observou que ela ficou apática, hipoativa, sonolenta durante o dia, com fala lentificada e pouco interesse pelo ambiente; à noite, mostrou-se desorientada quanto ao local. A filha afirma que a mãe era lúcida, comunicativa e sem sintomas depressivos antes da internação. Ao exame, a paciente abre os olhos ao chamado, mas erra a sequência dos meses do ano de trás para frente e perde o fio da conversa; não há déficit focal. Na revisão da prescrição, constata-se que, há 2 dias, foram introduzidas dimenidrinato para náuseas e prometazina para insônia. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

Trata-se de delirium hipoativo — a forma mais comum e mais subdiagnosticada no idoso hospitalizado, frequentemente confundida com depressão ou "cansaço". O que define o diagnóstico é o início agudo com curso flutuante, a desatenção (erra a sequência dos meses de trás para frente, perde o fio da conversa) e a alteração do nível de consciência, em paciente previamente lúcida. O fator precipitante é evidente e reversível: anti-histamínicos de primeira geração (dimenidrinato e prometazina) têm alta carga anticolinérgica e são potencialmente inapropriados no idoso (critérios de Beers). A conduta correta é suspender os fármacos precipitantes, rastrear outras causas (dor, retenção urinária, constipação, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia) e aplicar medidas não farmacológicas. O episódio depressivo maior não explica o caso: a depressão tem instalação em semanas, atenção e nível de consciência preservados, e antidepressivo não corrige a causa. A demência de Alzheimer também não: tem curso crônico e progressivo, com atenção relativamente preservada nas fases iniciais, e a filha descreve mulher lúcida até a internação — anticolinesterásico não trata delirium. E manter a prometazina noturna associando quetiapina perpetua a causa; antipsicótico não está indicado no delirium hipoativo sem agitação ou risco, devendo ser reservado a sintomas psicóticos com risco à segurança, após medidas não farmacológicas.

Questão 22 de 164

Um homem de 75 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela esposa, que relata que, nos últimos 2 dias, ele começou a apresentar confusão mental de início súbito. Segundo ela, o quadro varia ao longo do dia: pela manhã ele parece "quase normal" e, ao entardecer e à noite, fica agitado, desorientado quanto ao local e ao tempo, e não consegue manter uma conversa. Até a semana passada, era lúcido, independente, fazia compras sozinho e cuidava da própria medicação, sem queixas de memória. Ao exame, encontra-se sonolento, com dificuldade de manter a atenção durante a entrevista, sem sinais de foco neurológico. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

O quadro é clássico de delirium: início agudo (2 dias), curso flutuante com piora vespertina/noturna ("sundowning"), desatenção e alteração do nível de consciência, em paciente previamente lúcido e independente. Esses são exatamente os itens do CAM (Confusion Assessment Method), instrumento recomendado no Brasil para o rastreio. A doença de Alzheimer tem instalação insidiosa e curso lentamente progressivo ao longo de meses a anos, com atenção e nível de consciência preservados nas fases iniciais — incompatível com dois dias de evolução em paciente que administrava a própria medicação. A depressão maior com sintomas cognitivos instala-se em semanas, com humor deprimido e anedonia, sem flutuação diurna da consciência nem desatenção com rebaixamento. A esquizofrenia de início tardio cursa com delírios e alucinações em sensório claro, sem desatenção flutuante nem sonolência. Reconhecido o delirium, o passo seguinte é sempre buscar a causa orgânica precipitante (infecção, fármaco, retenção urinária, distúrbio metabólico), pois ele é marcador de doença aguda subjacente.

Questão 23 de 164

Homem de 78 anos é levado pela filha à Unidade de Pronto Atendimento por alteração do comportamento iniciada há cerca de 24 horas. Segundo a acompanhante, o paciente era totalmente independente e lúcido até anteontem, mas passou a apresentar confusão que "vai e volta" ao longo do dia, piorando à noite, com momentos de sonolência alternados com agitação, além de relatar ver pessoas no quarto que não existem. Refere ainda disúria e urgência miccional há três dias. Antecedentes: hipertensão arterial e hiperplasia prostática benigna. Ao exame: desorientado no tempo, incapaz de manter atenção durante a entrevista (perde-se e precisa que as perguntas sejam repetidas), temperatura axilar de 37,9 °C, dor à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação meníngea e sem déficit motor focal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Delirium. O quadro preenche os critérios nucleares (DSM-5 / método CAM): início agudo (24 horas) em paciente previamente lúcido, curso flutuante com piora vespertina/noturna, distúrbio da atenção (não sustenta a entrevista), alteração do nível de consciência (sonolência alternada com agitação) e alterações perceptivas (alucinações visuais), com fator precipitante identificável — provável infecção do trato urinário, uma das causas mais frequentes de delirium no idoso na prática do SUS. Doença de Alzheimer: incorreta, pois a demência tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos, curso lentamente progressivo e atenção/nível de consciência preservados no início — e o paciente era independente e lúcido até dois dias antes. Depressão maior com sintomas psicóticos: incorreta; a pseudodemência depressiva instala-se em semanas a meses, cursa com humor deprimido/anedonia e não apresenta flutuação do nível de consciência nem inatenção aguda. AVC isquêmico: incorreta, pois esperar-se-ia déficit neurológico focal de início súbito e não flutuante, ausente no exame descrito.

Questão 24 de 164

Mulher de 82 anos está internada na enfermaria de um hospital geral do SUS há quatro dias, em pós-operatório de artroplastia por fratura de fêmur. Era previamente lúcida, morava sozinha e fazia as próprias compras. Nas últimas 48 horas evoluiu com desorientação e agitação predominantemente noturna, puxando o acesso venoso. Prescrição atual: dipirona, enoxaparina, omeprazol, dimenidrinato de horário para náusea e oxibutinina iniciada na internação por urgência miccional. Está em uso de sonda vesical de demora, sem deambular desde a cirurgia. Ao exame: afebril, PA 130x80 mmHg, FC 88 bpm, SpO2 96% em ar ambiente, atenção flutuante, sem déficit focal. Hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia e urocultura sem alterações; radiografia de tórax normal. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: a primeira medida no delirium é identificar e remover os fatores precipitantes. Dimenidrinato e oxibutinina são fármacos anticolinérgicos, classicamente listados como potencialmente inapropriados para idosos (critérios de Beers) e causa frequente de delirium; sonda vesical de demora, imobilismo e dor não controlada são precipitantes reconhecidos e evitáveis. Com a investigação metabólica e infecciosa negativa, a conduta é desprescrever, retirar dispositivos desnecessários, tratar a dor e aplicar medidas não farmacológicas (reorientação, mobilização precoce, higiene do sono, óculos/prótese auditiva, acompanhante) — a intervenção com maior evidência de eficácia. Diazepam: incorreto; benzodiazepínicos pioram e prolongam o delirium no idoso e só são indicados quando a causa é abstinência alcoólica ou de benzodiazepínico. Contenção mecânica: incorreta; aumenta a agitação, o tempo de delirium e o risco de lesão e broncoaspiração, devendo ser reservada a situações excepcionais e por tempo mínimo. Donepezila: incorreta; não trata delirium e o início agudo com flutuação em paciente previamente independente não caracteriza demência — antipsicótico em dose baixa (p. ex., haloperidol) fica reservado à agitação grave com risco iminente, e não substitui a correção da causa.

Questão 25 de 164

Homem de 78 anos é internado em enfermaria de clínica médica por pneumonia adquirida na comunidade. É hipertenso, tem hiperplasia prostática benigna e, segundo a filha, mantinha-se independente para todas as atividades de vida diária, sem queixas de memória. No terceiro dia de internação, passou a apresentar sonolência flutuante, desatenção acentuada, dificuldade em manter o raciocínio durante a conversa e inversão do ciclo sono-vigília, com piora à noite. Ao exame: temperatura axilar de 37,2 °C, PA de 130x80 mmHg, FC de 92 bpm, SpO2 de 95% em ar ambiente, ausculta pulmonar com crepitações residuais em base direita, abdome com globo vesical palpável. Está em uso de ceftriaxona, azitromicina e dipirona. Qual é, respectivamente, o diagnóstico sindrômico mais provável e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência em idoso hospitalizado configuram delirium — aqui na forma hipoativa (sonolência, lentificação), a mais comum e a mais subdiagnosticada. O tratamento é etiológico: identificar e corrigir os precipitantes (infecção em curso, retenção urinária evidenciada pelo globo vesical, fármacos, dor, privação de sono), somado a medidas não farmacológicas (reorientação, mobilização precoce, higiene do sono, óculos/próteses auditivas). Antipsicótico só se houver agitação com risco, em dose mínima e por tempo curto. Demência de corpos de Lewy exige quadro cognitivo crônico prévio, ausente aqui, e não se diagnostica na vigência de infecção aguda. Não há agitação psicomotora que caracterize delirium hiperativo, e haloperidol horário fixo com contenção é conduta inadequada e iatrogênica. Depressão não cursa com desatenção flutuante e rebaixamento do nível de consciência, e a exclusão de causas orgânicas é obrigatória antes de qualquer hipótese psiquiátrica.

Questão 26 de 164

Mulher de 82 anos, com diagnóstico prévio de doença de Alzheimer em fase moderada, é levada à Unidade de Pronto Atendimento pelos familiares por confusão de início súbito nas últimas 48 horas, com agitação, alucinações visuais e sonolência que flutua ao longo do dia — uma piora importante em relação ao seu estado habitual. Ao exame: desatenta, temperatura de 38,5°C, sinais de desidratação e urina turva de odor fétido. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência em paciente com demência, na vigência de febre e sinais de infecção urinária, configuram delirium sobreposto à demência — a prioridade é identificar e tratar o fator precipitante (correta). Iniciar donepezila não trata a causa aguda. Antipsicótico de depósito e encaminhamento psiquiátrico não abordam o gatilho orgânico e expõem a idosa a riscos. Atribuir à progressão da demência ignora a mudança abrupta e potencialmente reversível.

Questão 27 de 164

Mulher de 82 anos está internada há 3 dias em enfermaria de hospital de referência do SUS para tratamento de pneumonia. A equipe é chamada porque, desde a noite anterior, ela se apresenta agitada, desorientada no tempo e no espaço, com discurso desconexo e alternância de sonolência e agitação ao longo do dia. A família informa que, até a internação, era totalmente independente e lúcida. Ao exame, está febril, taquicárdica e com sinais de desidratação. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O início agudo, o curso flutuante, a alteração do nível de consciência/atenção e a base clínica (infecção e desidratação) em paciente previamente lúcida caracterizam delirium, cujo manejo é identificar e tratar as causas precipitantes. Donepezila trata Alzheimer, doença de instalação insidiosa e crônica, não o quadro agudo. Antipsicótico só é adjuvante em agitação grave e refratária, com menor dose e menor tempo possíveis, nunca de depósito como primeira medida. A hipótese de progressão de demência não explica um quadro agudo em paciente antes independente e ignora a causa reversível.

Questão 28 de 164

Homem de 78 anos, previamente independente (administrava as próprias finanças, segundo a filha), interna por fratura de fêmur e é submetido a osteossíntese. No 1º dia de pós-operatório, a equipe de enfermagem relata que durante a noite ele ficou desorientado no tempo e no espaço, agitado, tentou retirar a sonda vesical e afirmava ver pessoas no quarto; pela manhã, encontrava-se sonolento e parcialmente coerente. Em uso de morfina e oxibutinina. Tax 37,8 °C; sedimento urinário com piúria e bacteriúria. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

Correta: delirium — início agudo (horas a dias), curso flutuante com piora vespertina/noturna, alteração da atenção e do nível de consciência, alucinações visuais e fatores precipitantes claros (dor/cirurgia, opioide, anticolinérgico — oxibutinina — e infecção urinária) em paciente com cognição prévia normal. Alzheimer é insidioso, progressivo em anos e cursa com consciência preservada, não com flutuação em 24 h. Transtorno psicótico breve é diagnóstico de exclusão e não explica a alteração do nível de consciência nem os precipitantes orgânicos. Demência com corpos de Lewy tem flutuação e alucinações visuais, mas se instala ao longo de meses a anos e não surge de forma abrupta no pós-operatório.

Questão 29 de 164

Sobre os perfis motores do delirium no idoso, assinale a afirmativa correta segundo o Caderno de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde.

Comentário

O documento federal descreve três formas — hiperativo, hipoativo e misto — e registra expressamente que o hipoativo é o tipo mais comum entre pacientes fragilizados (doença oncológica avançada, doença neurodegenerativa avançada, muito idosos) e o menos reconhecido inicialmente pelas equipes clínicas, além de ser confundido com depressão. O hiperativo é o que chama atenção, não o mais frequente nesse grupo. O misto existe e alterna os dois padrões. E o hipoativo não tem melhor prognóstico: por passar despercebido, atrasa a busca da causa.

Questão 30 de 164

Idosa de 85 anos, internada para artroplastia eletiva de quadril, evolui no primeiro pós-operatório com desatenção flutuante e desorientação. Entre os itens abaixo, qual conjunto reúne apenas causas de delirium listadas no Caderno de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde e frequentemente omitidas na avaliação inicial?

Comentário

O quadro de causas do documento federal reúne, na categoria “outras situações”, exatamente os precipitantes que costumam escapar do exame inicial: retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, uso de sondas e cateteres, eventos iatrogênicos, isolamento social, ambiente novo e estresse emocional ou físico, incluindo a cirurgia. As demais alternativas listam comorbidades e fatores de risco cardiovascular ou osteoarticular que não figuram como precipitantes agudos — déficit visual e auditivo, por exemplo, entram como fatores predisponentes, não como gatilhos a serem corrigidos naquele plantão.

Questão 31 de 164

Durante a noite, um idoso em delirium hiperativo tenta retirar o cateter venoso central e agride a equipe; esgotadas as medidas não farmacológicas, opta-se pela contenção mecânica. Segundo a Resolução COFEN nº 746/2024, atualmente em vigor, é correto afirmar que:

Comentário

A Resolução COFEN nº 746/2024, que revogou a nº 427/2012, mantém o núcleo da regra: contenção mecânica apenas como único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais, com aplicação sob supervisão direta do enfermeiro, monitoramento pela equipe de enfermagem e registro em prontuário das razões, duração, avaliações e eventos adversos. Conveniência da instituição ou da equipe nunca amparou a contenção — a redação de 2012 vedava isso expressamente. Não existe dispensa de registro por tempo curto. E a contenção não é proibida em termos absolutos: é excepcional e regulada. Vale lembrar que a restrição física figura entre as causas de delirium no quadro do Ministério da Saúde, o que a torna a última medida, não a primeira.

Questão 32 de 164

Paciente de 70 anos, em ventilação mecânica na UTI, apresenta mudança aguda de comportamento notada pela enfermagem. O intensivista aplica o CAM-ICU, que resulta negativo. Considerando o desempenho da versão brasileira do instrumento validada em quatro UTIs nacionais, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na validação brasileira publicada em 2011, com 119 pacientes de quatro UTIs, o CAM-ICU teve sensibilidade de 72,5% e especificidade de 96,2%, enquanto o ICDSC teve sensibilidade de 96,0% e especificidade de 72,4%. O CAM-ICU quase não acusa quem não tem delirium, mas deixa passar cerca de um em cada quatro casos: um resultado negativo em paciente com mudança aguda de comportamento não encerra a investigação, e o ICDSC é a ferramenta com perfil complementar. Não há exame de imagem que confirme delirium. Tratar empiricamente com antipsicótico não corrige a falha diagnóstica e não encurta o quadro. Não existe intervalo mínimo de 72 horas entre aplicações; o rastreio na UTI é feito ao menos uma vez por plantão.

Questão 33 de 164

Homem de 76 anos com doença de Alzheimer moderada, acompanhado há quatro anos, é levado ao pronto-socorro pela esposa porque “piorou muito nos últimos dois dias”: passou a não reconhecer a casa, inverteu o sono e ficou agressivo à noite. Qual a hipótese principal e o raciocínio que a sustenta?

Comentário

Demência é doença de curso de meses a anos e não muda de patamar em 48 horas: piora instalada em dois dias, com flutuação e inversão do ciclo sono–vigília, é delirium sobreposto à demência — cenário mais frequente na enfermaria geriátrica, já que a demência é o maior fator de risco isolado para delirium. Atribuir à progressão natural adia a busca do gatilho (infecção urinária, fármaco novo, fecaloma, retenção urinária, dor). Depressão instala em semanas e preserva a atenção sustentada. Transtorno psicótico de início tardio não explica a instalação abrupta com flutuação.

Questão 34 de 164

Um residente aplica o Confusion Assessment Method (CAM) em um idoso internado. Encontra: pensamento desorganizado evidente, nível de consciência alterado (letárgico), atenção preservada em todas as tarefas testadas e ausência de mudança aguda em relação ao basal descrito pela cuidadora, que acompanha o paciente há três anos. Qual a interpretação correta?

Comentário

O algoritmo do CAM exige as características 1 (início agudo e curso flutuante) e 2 (desatenção) e, adicionalmente, a 3 (pensamento desorganizado) OU a 4 (alteração do nível de consciência). No caso descrito faltam justamente as duas obrigatórias, de modo que o CAM é negativo, por mais chamativas que sejam as outras duas. Não bastam duas características quaisquer, e a combinação 3 + 4 não fecha o diagnóstico. O CAM é clínico e não depende de exame de imagem para ser interpretado. A característica obrigatória não é o pensamento desorganizado, e sim a dupla início agudo/flutuação mais desatenção.

Questão 35 de 164

Homem de 74 anos com doença de Parkinson há oito anos, internado por pneumonia, apresenta delirium hiperativo com agitação intensa e risco de queda, mantido após medidas ambientais, correção de hipóxia e retirada de anticolinérgico. A equipe decide que é necessário medicar. Qual a escolha e a duração mais adequadas?

Comentário

Em doença de Parkinson e em demência com corpos de Lewy, o bloqueio dopaminérgico do haloperidol agrava o parkinsonismo e pode desencadear reação grave de sensibilidade a neurolépticos; quando medicar é inevitável, a quetiapina é a escolha. A duração segue a regra do SIGN 157: revisão diária e suspensão assim que possível, tipicamente em um a dois dias. Manter antipsicótico por semanas ou levá-lo na receita de alta é iatrogenia. Benzodiazepínico em infusão contínua piora a confusão fora do contexto de abstinência. A associação de rivastigmina a haloperidol foi avaliada em ensaio citado pelo SIGN com duração de delirium e internação maiores e mais óbitos no grupo da combinação. E há sim indicação estreita de medicar: sofrimento intratável ou risco concreto à segurança.

Questão 36 de 164

Mulher de 81 anos, previamente independente, é internada por celulite em membro inferior. No segundo dia de internação, a filha relata que a mãe “não está reconhecendo o quarto” desde a véspera e que, na tarde anterior, conversou normalmente por duas horas. Ao exame, a paciente está sonolenta, desperta ao chamado, não consegue enumerar os dias da semana em ordem inversa e responde com frases desconexas. Temperatura 36,8 °C, PA 122/70 mmHg, glicemia capilar 132 mg/dL, saturação 96%. Nas últimas 24 horas foram prescritos dimenidrinato e um indutor do sono. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro preenche o CAM: mudança aguda com curso flutuante (característica 1), desatenção objetivada na sequência invertida (2) e pensamento desorganizado (3) — é delirium, e o tratamento é da causa. A conduta inicial é remover gatilhos (dimenidrinato tem ação anticolinérgica; hipnóticos precipitam delirium) e procurar causas ocultas ao exame, além das medidas não farmacológicas. A tomografia tem rendimento baixo quando não há trauma, sinal focal ou anticoagulação, e não é o primeiro passo. O haloperidol se reserva a sofrimento intratável ou risco à segurança, situação ausente aqui, e não encurta o delirium. O inibidor de acetilcolinesterase não trata delirium e um ensaio citado pelo SIGN 157 mostrou pior desfecho com rivastigmina associada. O lorazepam piora a confusão fora do contexto de abstinência.

Questão 37 de 164

Homem de 74 anos, em ventilação mecânica por pneumonia grave, precisa de sedação contínua. A equipe define como prioridades manter a sedação leve e reduzir a ocorrência de delirium na unidade de terapia intensiva. Segundo a atualização de 2025 das diretrizes de dor, agitação e delirium em terapia intensiva, qual a escolha sugerida?

Comentário

A atualização de 2025 sugere dexmedetomidina em vez de propofol em adultos sob ventilação mecânica quando sedação leve e redução de delirium são as prioridades, com certeza moderada de evidência; metanálise anterior já registrava menor incidência com dexmedetomidina, com risco relativo de 0,68 e intervalo de confiança de 95% de 0,49 a 0,96. Inverter a escolha em favor do propofol contraria a sugestão publicada. Benzodiazepínico em infusão contínua é a opção que mais se associa a confusão fora do contexto de abstinência. Haloperidol contínuo não tem amparo: o mesmo documento declara textualmente não ser possível emitir recomendação a favor ou contra antipsicóticos para tratar delirium em pacientes de terapia intensiva, e antipsicótico nenhum demonstrou prevenir o quadro. Dizer que o agente é indiferente contradiz justamente o achado que sustenta a recomendação.

Questão 38 de 164

Mulher de 86 anos, com demência leve, déficit auditivo importante e sete medicamentos de uso contínuo, é internada para artroplastia por fratura de fêmur. Sabendo que a incidência de delirium chega a metade dos casos nesse cenário, a equipe quer reduzir o risco no pós-operatório. Qual conjunto de medidas corresponde à recomendação para pacientes sob risco?

Comentário

O pacote de redução de risco recomendado para quem tem vulnerabilidade acumulada é não farmacológico e pouco glamouroso: orientação, garantia de que a pessoa esteja com seus óculos e aparelhos auditivos, higiene do sono, mobilização precoce, controle da dor, prevenção e tratamento precoce das complicações cirúrgicas, hidratação e nutrição adequadas, regulação vesical e intestinal e oxigênio quando indicado — somados à revisão da prescrição por profissional experiente. Nenhum antipsicótico previne delirium, e a evidência disponível não mostra redução de gravidade, de sintomas ou de mortalidade sequer no quadro já instalado. Hipnótico à noite acrescenta um precipitante em vez de retirá-lo. Sondagem vesical de conveniência e restrição ao leito figuram entre as causas de delirium no próprio documento federal, e o repouso ainda produz perda de força, hipotensão postural e lesão por pressão. Contenção mecânica é medida excepcional, admitida apenas como único meio de evitar dano iminente — nunca como prevenção programada.

Questão 39 de 164

Homem de 80 anos, internado por pielonefrite, teve delirium hiperativo no terceiro dia. O quadro foi manejado com retirada de anticolinérgico, correção da hipóxia e risperidona em dose baixa por duas noites. Está afebril, sustenta a atenção há 48 horas e reconhece a família. Ao preparar a alta, a equipe propõe manter a risperidona na receita por precaução, não registrar o episódio para não rotular o paciente e aplicar hoje um teste cognitivo para fechar o diagnóstico de demência. Qual a conduta correta?

Comentário

Antipsicótico iniciado na crise tem revisão diária e suspensão assim que a situação clínica permite, tipicamente em um a dois dias; levá-lo na receita de alta é iatrogenia, e o risco cerebrovascular e de morte da classe no idoso não se justifica sem sintoma que o motive. O diagnóstico precisa constar da evolução e do sumário de alta para acompanhar a transferência de cuidado — sem esse registro, o próximo serviço recebe um idoso confuso e recomeça a investigação do zero. E a avaliação cognitiva formal se faz meses depois, nunca durante ou logo após o episódio, que superestima o déficit e faria fechar demência em quem pode não ter: manter o quadro fora do papel para não rotular produz exatamente o rótulo errado adiante. Trocar o antipsicótico por hipnótico devolve à casa um precipitante conhecido de delirium, de queda e de piora cognitiva.

Questão 40 de 164

Homem de 82 anos, no segundo dia após artroplastia de quadril, apresenta desorientação flutuante, desatenção, agitação à noite e sonolência durante o dia, com início agudo. Estava lúcido na admissão. Qual o diagnóstico?

Comentário

Início agudo após cirurgia, flutuação, desatenção e alteração do estado de alerta favorecem delirium. A alternância entre agitação e sonolência não justifica classificá-lo como exclusivamente hiperativo. É necessário confirmar o quadro e procurar fatores precipitantes, como dor, hipóxia, infecção, alterações metabólicas e medicamentos. Demência pode coexistir, mas não explica por si uma mudança aguda desse tipo. Alteração de atenção não deve ser usada como separador absoluto entre todas as formas de delirium e demência.

Questão 41 de 164

Qual instrumento é amplamente utilizado para rastrear delirium à beira do leito?

Comentário

O método de avaliação da confusão é rápido, validado e estruturado em torno dos quatro elementos que definem o quadro, exigindo início agudo com flutuação e desatenção, mais um entre pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência; há versões adaptadas para o paciente em ventilação mecânica. A escala de Glasgow mede o nível de consciência no trauma e não detecta desatenção com pensamento desorganizado. O miniexame do estado mental avalia cognição global e não distingue delirium de demência, e os demais instrumentos citados medem dor e independência funcional.

Questão 42 de 164

Quando o tratamento farmacológico está indicado no delirium pós-operatório?

Comentário

O fármaco é medida de exceção e de segurança, indicada quando a agitação coloca o paciente em risco, impede tratamentos essenciais ou causa sofrimento importante; usa-se antipsicótico em dose baixa, por tempo curto, com atenção a efeitos extrapiramidais e ao intervalo QT, e reserva-se o benzodiazepínico para abstinência alcoólica ou de sedativos, situação em que ele é o tratamento certo. Medicar toda desorientação transforma um problema de manejo ambiental em iatrogenia. No delirium hipoativo não há indicação de estimular com antipsicótico, e a busca da causa precede sempre o tratamento sintomático.

Questão 43 de 164

Sobre o prognóstico do delirium no idoso hospitalizado, qual afirmação é correta?

Comentário

Longe de ser um susto passageiro, o delirium marca pior prognóstico: aumenta mortalidade hospitalar e em um ano, prolonga internação, eleva o risco de institucionalização e deixa, em parcela relevante dos pacientes, declínio cognitivo que persiste por meses. Demência prévia é fator de risco importante, mas o quadro ocorre também em idosos previamente hígidos submetidos a estresse suficiente. A forma hipoativa, ao contrário do que a menor agitação sugere, tem prognóstico pior, justamente porque passa despercebida, atrasa a busca da causa e se associa a mais complicações da imobilidade.

Questão 44 de 164

Qual conjunto de medidas tem melhor evidência para prevenir delirium no idoso hospitalizado?

Comentário

A prevenção mais eficaz é organizacional e não farmacológica: reorientar o paciente, devolver óculos e aparelhos auditivos, manter ciclo dia e noite, hidratar, controlar a dor, mobilizar precocemente, evitar sondas e contenções desnecessárias e revisar fármacos de risco. Nenhum medicamento profilático demonstrou benefício consistente, e antipsicótico de rotina não previne o quadro. Benzodiazepínicos são especialmente perigosos, pois estão entre os principais precipitantes, e usá-los para induzir sono é a intervenção que mais gera delirium na prática. Restringir ao leito piora, ao imobilizar e desorientar o paciente.

Questão 45 de 164

Mulher de 79 anos, no terceiro dia após colectomia, apresenta delirium hipoativo. Qual a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

Delirium é sintoma, não diagnóstico final: a conduta central é procurar o que o causou, e a lista de suspeitos no pós-operatório é previsível — infecção, dor, retenção urinária, fecaloma, distúrbio de sódio, hipoxemia, abstinência alcoólica e medicamentos anticolinérgicos, opioides e benzodiazepínicos. Tratar apenas o comportamento com antipsicótico deixa a causa ativa, e no delirium hipoativo sequer há agitação que o justifique. Inibidores de colinesterase não têm eficácia demonstrada no tratamento do delirium. Considerar o quadro normal do idoso é o erro que mais atrasa diagnóstico, já que o delirium associa-se a maior mortalidade e a declínio funcional persistente.

Questão 46 de 164

Qual estratégia anestésica e perioperatória se associa a menor incidência de delirium em idosos submetidos a cirurgia de grande porte?

Comentário

O conjunto que reduz delirium combina analgesia multimodal, que controla a dor sem depender apenas de opioides, ausência de benzodiazepínico na pré-medicação, monitorização da profundidade anestésica para evitar planos excessivamente profundos e avaliação geriátrica que identifique fragilidade, polifarmácia e déficit cognitivo prévio. A pré-medicação com midazolam, ainda comum para acalmar o paciente ansioso, é justamente uma das práticas associadas a mais delirium no idoso. Dor mal controlada e opioide em excesso são dois erros opostos que levam ao mesmo desfecho, e a restrição volêmica agressiva causa hipoperfusão.

Questão 47 de 164

Mulher de 85 anos com delirium hiperativo apresenta agitação intensa, tentando retirar acessos e sonda. Qual conduta é a mais adequada quanto à contenção?

Comentário

A contenção física é, ela própria, fator de risco para agravamento do delirium, lesões, imobilidade e complicações respiratórias; por isso a estratégia começa por remover o que provoca a agitação, retirar dispositivos desnecessários, manter acompanhante presente e reorientar o paciente. Quando o risco de dano é iminente e as demais medidas falharam, a contenção pode ser usada, mas por tempo mínimo e sob reavaliação frequente, com registro adequado. Bani-la em absoluto ignora situações em que o paciente arranca uma via aérea ou um cateter central, e mantê-la de rotina é prática institucionalizada e nociva.

Questão 48 de 164

Quais fármacos usados no perioperatório estão mais associados a precipitar delirium no idoso?

Comentário

A lista clássica de precipitantes inclui benzodiazepínicos, fármacos com atividade anticolinérgica, como escopolamina, prometazina e antidepressivos tricíclicos, e a meperidina, cujo metabólito neurotóxico a torna especialmente inadequada no idoso. Analgésicos simples, ao contrário, ajudam a prevenir delirium ao controlar a dor, que é ela própria um precipitante — não tratar a dor por medo de sedar é um erro tão comum quanto sedar demais. Betalactâmicos podem causar neurotoxicidade quando a dose não é ajustada à função renal, mas em doses corretas não figuram entre os principais culpados.

Questão 49 de 164

Paciente de 80 anos internado após trauma evolui no segundo dia com desatenção flutuante, desorganização do pensamento e alteração do nível de consciência, com início agudo. Qual a conduta inicial?

Comentário

Início agudo com desatenção flutuante e pensamento desorganizado caracteriza delirium, e a conduta é identificar e tratar os precipitantes, como dor, infecção, retenção urinária, constipação, distúrbio eletrolítico e drogas, aplicando medidas não farmacológicas de reorientação, mobilização, higiene do sono e presença de familiares. Antipsicótico é medida de exceção, para agitação com risco. Demência não se instala em dois dias. Contenção física piora a agitação e aumenta complicações. E aprofundar a sedação prolonga e agrava o delirium.

Questão 50 de 164

Paciente de 78 anos com delirium hiperativo apresenta agitação que coloca em risco a própria segurança, sem resposta a medidas não farmacológicas. Qual a conduta farmacológica?

Comentário

Quando as medidas não farmacológicas falham e há risco à segurança, usa-se antipsicótico em dose baixa e por tempo curto, com monitorização de intervalo QT e sintomas extrapiramidais. Benzodiazepínico engana quem quer sedar rapidamente, mas piora a confusão e prolonga o delirium, ficando reservado à abstinência alcoólica ou de sedativos. Anti-histamínicos de primeira geração acrescentam carga anticolinérgica e agravam o quadro.

Questão 51 de 164

Mulher de 84 anos internada por infecção urinária permanece quieta no leito, sonolenta, com pouca interação, sem se queixar. A equipe considera que ela está 'tranquila e colaborativa'. Ao exame, apresenta desatenção evidente, incapacidade de repetir sequência de dígitos e desorientação temporal, com relato familiar de que era ativa e lúcida. Qual o diagnóstico?

Comentário

A forma hipoativa é a mais frequente e a menos reconhecida: o paciente quieto e sonolento não incomoda a rotina e é interpretado como colaborativo, mas apresenta os mesmos critérios diagnósticos — início agudo, curso flutuante e desatenção. Rotular como depressão engana quem valoriza o retraimento, mas a depressão se instala em semanas, não altera o nível de consciência e preserva a atenção. A forma hipoativa tem prognóstico pior que a hiperativa, justamente por passar despercebida.

Questão 52 de 164

Sobre o prognóstico do delirium em idosos hospitalizados, qual afirmação está correta?

Comentário

O delirium é marcador de gravidade e fator de risco independente para desfechos ruins — mortalidade, permanência prolongada, institucionalização e declínio persistente —, com sintomas que podem durar semanas a meses em parte dos pacientes. Tratá-lo como transitório e inofensivo engana quem observa apenas a resolução da agitação e é a razão pela qual o quadro segue subdiagnosticado e subvalorizado nas enfermarias.

Questão 53 de 164

Sobre o papel da equipe multiprofissional na prevenção do delirium, qual medida tem impacto demonstrado?

Comentário

A mobilização precoce integra os programas multicomponentes com maior evidência de prevenção, reduzindo também descondicionamento, trombose e tempo de internação. Restringir visitas e manter o paciente imóvel enganam quem busca reduzir estímulos e riscos, mas a presença de familiares é um dos principais recursos de reorientação, e a imobilidade é fator de risco. Sondas e cateteres desnecessários são âncoras que aumentam delirium e infecção.

Questão 54 de 164

Sobre o uso de contenção mecânica em idoso com delirium, qual afirmação é correta?

Comentário

A contenção agrava o delirium — aumenta agitação, produz lesões, imobiliza e favorece complicações como trombose e úlcera por pressão — sendo admissível apenas em situação excepcional de risco iminente, pelo menor tempo possível e com reavaliação frequente. Justificá-la como prevenção de quedas engana quem busca segurança, pois o paciente contido que tenta se soltar sofre quedas mais graves.

Questão 55 de 164

Idoso de 88 anos internado apresenta delirium hipoativo e, à revisão, faz uso de morfina, escopolamina, oxibutinina e zolpidem. Qual a intervenção prioritária?

Comentário

O paciente acumula opioide, dois anticolinérgicos e um hipnótico — cada um deles precipitante reconhecido —, e a intervenção de maior impacto é a revisão da prescrição, mantendo apenas a analgesia necessária na menor dose eficaz. Somar antipsicótico engana quem quer tratar o delirium farmacologicamente, e no subtipo hipoativo o benefício do antipsicótico é ainda menos estabelecido, com risco de aprofundar a sonolência.

Questão 56 de 164

Qual conjunto de medidas não farmacológicas demonstrou reduzir a incidência de delirium em idosos hospitalizados?

Comentário

Os programas multicomponentes de prevenção atuam simultaneamente sobre orientação, sono, mobilidade, hidratação, visão e audição, e reduzem a incidência de delirium de forma consistente. Sedar para garantir o sono e restringir ao leito enganam quem persegue a tranquilidade da enfermaria, mas ambos aumentam o risco: a imobilidade e os psicotrópicos estão entre os principais precipitantes evitáveis.

Questão 57 de 164

Sobre a diferenciação entre delirium hipoativo e depressão no idoso, qual característica favorece o delirium?

Comentário

O que define o delirium é a alteração aguda da atenção e do nível de consciência com flutuação ao longo do dia, enquanto na depressão a consciência é clara, a atenção está relativamente preservada e o curso é arrastado e estável. Guiar-se apenas pelo retraimento e pela lentificação engana, porque esses achados são comuns aos dois quadros — e a consequência do erro é grave: o paciente recebe antidepressivo enquanto a causa orgânica segue sem tratamento.

Questão 58 de 164

Idoso de 85 anos com delirium hiperativo apresenta, à investigação, globo vesical palpável e ausência de diurese há 10 horas. Qual a conduta?

Comentário

A retenção urinária é um dos precipitantes mais frequentes e mais facilmente reversíveis do delirium no idoso, e o alívio resolve o quadro sem necessidade de psicotrópico. Partir para o antipsicótico engana quem trata a manifestação mais visível, e prolonga o sofrimento do paciente enquanto a causa continua atuando — a regra é procurar sempre dor, bexigoma, fecaloma, fármacos e infecção antes de medicar a agitação.

Questão 59 de 164

Paciente em fase final de vida apresenta agitacao, inversao do ciclo sono-vigilia, alucinacoes e desorientacao flutuante. Apos revisao de causas reversiveis, qual a conduta farmacologica de escolha para o delirium hiperativo?

Comentário

Apos investigar causas reversiveis - dor, retencao urinaria, fecaloma, hipercalcemia, infeccao, drogas - o antipsicotico e a escolha para o delirium hiperativo, com haloperidol em dose baixa e medidas ambientais de reorientacao. O midazolam engana porque acalma rapido e e usado na sedacao paliativa, mas benzodiazepinico isolado tende a PIORAR o delirium, exceto na abstinencia alcoolica. Anti-histaminicos tem acao anticolinergica e agravam a confusao; contencao mecanica e ultimo recurso, nunca medida inicial.

Questão 60 de 164

Paciente de 80 anos apresenta delirium no pós-operatório de artroplastia de quadril. Qual fator perioperatório é reconhecidamente modificável para redução do risco?

Comentário

A dor não tratada é um dos principais precipitantes de delirium pós-operatório, e o equilíbrio está em analgesia adequada com economia de sedativos e opioides em excesso. Benzodiazepínico como pré-anestésico de rotina, jejum prolongado, imobilidade e sonda vesical desnecessária são justamente fatores que aumentam o risco — e todos são práticas ainda comuns, o que os torna alvos preferenciais de protocolos de prevenção.

Questão 61 de 164

Homem de 82 anos internado por pneumonia apresenta, no terceiro dia, agitação psicomotora, tentativa de retirar acessos, desorientação e alucinações visuais, com piora à noite. Filha refere que estava lúcido em casa. Qual o instrumento e o critério que confirmam a hipótese principal?

Comentário

O diagnóstico de delirium é clínico e estruturado pelo método de avaliação de confusão, que exige o início agudo com flutuação e a desatenção como critérios obrigatórios, somados a pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência. O miniexame do estado mental engana quem quer objetivar o déficit cognitivo, mas ele não distingue delirium de demência e pode estar alterado em ambos — o que diferencia é a temporalidade e a atenção.

Questão 62 de 164

Sobre a relação entre delirium e demência, qual afirmação está correta?

Comentário

A demência multiplica o risco de delirium, e o episódio de delirium, por sua vez, acelera o declínio cognitivo posterior — a relação é bidirecional, e a sobreposição é a regra na enfermaria geriátrica. Considerá-los excludentes engana quem busca um diagnóstico único. O que separa os quadros é o curso: instalação em horas a dias com flutuação e comprometimento da atenção no delirium, contra declínio progressivo em meses a anos na demência.

Questão 63 de 164

Paciente com câncer avançado apresenta, na última semana, inversão do ciclo sono-vigília, agitação noturna, alucinações visuais e flutuação da atenção. Qual a primeira conduta?

Comentário

O delirium em paciente paliativo tem causa reversível em parte significativa dos casos, e a primeira medida é procurar e corrigir o gatilho — dor não tratada, bexigoma, fecaloma, hipercalcemia, infecção, fármacos anticolinérgicos ou opioide em excesso — associada a medidas ambientais. Iniciar benzodiazepínico engana quem quer sedar a agitação, mas essa classe agrava o delirium hiperativo, exceto na abstinência alcoólica e na sedação paliativa formalmente indicada.

Questão 64 de 164

Sobre a indicação de exames complementares na investigação inicial do delirium sem causa evidente, qual conjunto é apropriado?

Comentário

A investigação inicial procura as causas mais frequentes e tratáveis — infecção, distúrbio metabólico e eletrolítico, hipoglicemia, hipoxemia, isquemia miocárdica — com exames simples e amplamente disponíveis, associados à revisão da prescrição. Reservar imagem avançada e punção lombar para todos engana quem quer não perder o diagnóstico raro, mas essas indicações dependem de trauma, déficit focal, febre com sinais meníngeos ou ausência de causa após a triagem básica.

Questão 65 de 164

Sobre a evolução dos sintomas do delirium após a alta hospitalar, qual afirmação está correta?

Comentário

O delirium não é necessariamente um evento de resolução rápida: em uma proporção relevante dos idosos os sintomas persistem por semanas ou meses, o que exige seguimento, reavaliação cognitiva e orientação à família sobre a recuperação lenta. Presumir resolução completa antes da alta engana quem observa apenas a melhora da fase aguda e leva a subestimar a necessidade de suporte domiciliar e de reabilitação.

Questão 66 de 164

Qual estratégia de rastreamento aumenta a detecção do delirium hipoativo em enfermaria geriátrica?

Comentário

A detecção depende de busca ativa e sistemática por toda a equipe, com instrumentos breves aplicados rotineiramente, porque a forma hipoativa não produz o evento que chama a atenção. Esperar a agitação engana quem confia na queixa como gatilho, e é o motivo de a maioria dos casos hipoativos não ser diagnosticada. A imagem de crânio tem indicação restrita, para trauma, déficit focal ou ausência de causa identificável.

Questão 67 de 164

Paciente de 81 anos com delirium hipoativo e diagnóstico prévio de demência apresenta piora súbita da confusão. Qual conduta é apropriada?

Comentário

Piora abrupta em paciente com demência estável é delirium sobreposto até prova em contrário, e exige busca de precipitante — infecção, dor, retenção, fármaco novo, distúrbio metabólico. Atribuir à progressão da demência engana quem já tem o diagnóstico prévio como explicação pronta, e é um dos erros mais frequentes: a demência progride em meses, não em horas.

Questão 68 de 164

Sobre a hipoxemia como precipitante de delirium no idoso, qual conduta inicial é apropriada diante de um paciente confuso?

Comentário

Diante de confusão aguda, as duas medidas mais rápidas e de maior rendimento à beira do leito são a oximetria e a glicemia capilar, porque hipoxemia e hipoglicemia são causas imediatamente reversíveis e potencialmente fatais. Partir para a imagem ou esperar a rotina laboratorial engana quem organiza a investigação pelo exame mais sofisticado, e adia a correção de causas que se resolvem em minutos.

Questão 69 de 164

Paciente de 68 anos com câncer de pâncreas metastático, em fase final, apresenta agitação, inquietação, gemência e desorientação nas últimas 72 horas. Qual a primeira conduta antes de intensificar a sedação?

Comentário

Mesmo na fase final, uma parte importante dos episódios de delirium tem causa identificável e tratável, e a busca é obrigatória antes de escalar a sedação — bexigoma, fecaloma, dor mal controlada, hipercalcemia e fármacos são os suspeitos habituais. Partir direto para a sedação engana quem interpreta toda agitação terminal como irreversível, e priva o paciente de recuperar lucidez para despedidas e decisões.

Questão 70 de 164

Sobre a hidratação e a nutrição no idoso internado em risco de delirium, qual conduta é adequada?

Comentário

Desidratação e desnutrição estão entre os precipitantes evitáveis mais frequentes, e assegurar ingestão adequada com auxílio nas refeições integra os protocolos de prevenção. Jejuns prolongados repetidos para exames, prática comum na enfermaria, engana quem prioriza a logística do serviço, mas somam privação de água e de calorias em um paciente já vulnerável.

Questão 71 de 164

Sobre o uso do haloperidol no manejo do delirium em cuidados paliativos, qual afirmação está correta?

Comentário

O haloperidol é amplamente usado em paliação pela possibilidade de administração subcutânea, baixo efeito sedativo em doses pequenas e ação antiemética adicional, com vigilância de sintomas extrapiramidais e do intervalo QT. Usar doses altas para sedar engana quem confunde o objetivo de controlar sintomas com o de sedar, e aumenta os efeitos adversos sem melhorar o delirium. Ele não tem efeito analgésico.

Questão 72 de 164

Paciente com doença de Alzheimer apresenta piora abrupta da confusão e agitação em 24 horas, diferente do padrão habitual. Qual a conduta?

Comentário

Mudança abrupta em paciente com demência estável é delirium sobreposto, não progressão da doença de base, que evolui em meses. A investigação procura os precipitantes habituais e a correção costuma devolver o paciente ao seu padrão prévio. Atribuir à evolução natural engana quem já tem o diagnóstico prévio como explicação e deixa sem tratamento uma causa aguda potencialmente grave.

Questão 73 de 164

Sobre o uso de inibidores da colinesterase no tratamento do delirium estabelecido, qual afirmação está correta?

Comentário

Apesar da plausibilidade da hipótese colinérgica, os ensaios com inibidores da colinesterase no delirium não demonstraram benefício e um deles, em terapia intensiva, mostrou pior desfecho, de modo que essas drogas não são recomendadas para essa indicação. Extrapolar do tratamento da demência engana quem raciocina pela fisiopatologia sem checar o resultado clínico — princípio que a prova cobra em vários temas.

Questão 74 de 164

Sobre a alta hospitalar de paciente que apresentou delirium durante a internação, qual conduta é adequada?

Comentário

O episódio deve constar da alta com orientação clara à família e reavaliação cognitiva posterior, porque os sintomas podem persistir e o delirium sinaliza risco aumentado de declínio. Manter antipsicótico indefinidamente engana quem prescreveu na fase aguda e não revisa: a droga foi iniciada para uma situação transitória, e sua continuação eleva risco de queda, evento cerebrovascular e mortalidade no idoso com demência.

Questão 75 de 164

Sobre a privação de sono no paciente idoso internado, qual conduta é recomendada para reduzir o risco de delirium?

Comentário

A preservação do sono é componente central dos programas de prevenção: agrupar cuidados, evitar coletas e aferições desnecessárias na madrugada, reduzir ruído e luz. Prescrever hipnótico engana quem quer garantir o sono farmacologicamente, mas benzodiazepínicos e hipnóticos não benzodiazepínicos aumentam o risco de delirium e de queda, sendo justamente o oposto do que se pretende.

Questão 76 de 164

Paciente de 87 anos com delirium recebe haloperidol. Qual monitorização é essencial durante o uso?

Comentário

Antipsicóticos prolongam o intervalo QT e podem precipitar arritmia ventricular polimórfica, além de causar sintomas extrapiramidais — por isso o eletrocardiograma e o exame neurológico orientam o uso, sempre na menor dose e pelo menor tempo. A vigilância hematológica engana quem lembra da agranulocitose associada à clozapina, um antipsicótico específico com protocolo próprio, e não a regra da classe.

Questão 77 de 164

Sobre a comunicação com familiares de paciente idoso com delirium, qual orientação é adequada?

Comentário

A orientação correta apresenta o delirium como quadro agudo, habitualmente reversível, com participação ativa da família na reorientação — a presença de rostos conhecidos, objetos familiares e a fala calma são recursos terapêuticos. Apresentar como início de demência engana e produz desesperança prematura, ainda que o episódio de fato se associe a maior risco cognitivo futuro. Confusão aguda nunca é envelhecimento normal.

Questão 78 de 164

Sobre o modelo de fatores predisponentes e precipitantes do delirium, qual afirmação está correta?

Comentário

O delirium resulta da interação entre vulnerabilidade basal — idade avançada, demência, déficit sensorial, comorbidades, desnutrição — e o insulto agudo. Um paciente muito vulnerável entra em delirium por uma infecção urinária banal, enquanto um idoso hígido precisa de um insulto maior, como uma cirurgia de grande porte. Supor que a demência protege engana quem raciocina que o dano já está feito, mas ela é o principal fator predisponente conhecido.

Questão 79 de 164

Sobre a comunicação com a família diante do delirium terminal, qual conduta é recomendada?

Comentário

O delirium na fase final é frequentemente o momento de maior angústia para a família, e a comunicação antecipada — explicando a frequência do quadro, o que se está investigando, o que se pode fazer e o que pode acontecer — reduz o sofrimento e prepara para decisões como a sedação. Omitir engana quem quer poupar a família, mas deixa cada gemido sem explicação e alimenta a percepção de abandono.

Questão 80 de 164

Idoso de 83 anos internado apresenta piora da confusão e agitação sempre no final da tarde e início da noite, com melhora parcial pela manhã. Qual fenômeno está descrito e qual a conduta?

Comentário

A piora ao entardecer é um padrão característico do delirium e da demência, relacionada à desregulação do ciclo circadiano e à privação de estímulos orientadores no fim do dia. O manejo é ambiental: luz natural durante o dia, escuro e silêncio à noite, presença de familiar, relógio e calendário visíveis, redução de procedimentos noturnos. Medicar por reflexo engana quem quer resolver a agitação sem alterar o ambiente que a produz.

Questão 81 de 164

Sobre o uso de sonda vesical de demora em idosos internados, qual afirmação está correta?

Comentário

A sonda vesical é uma das âncoras que imobilizam o paciente, além de ser a principal causa de infecção do trato urinário associada a cuidados de saúde, e sua indicação deve ser restrita, com retirada o quanto antes. Justificá-la pelo controle de diurese ou pela conveniência engana quem otimiza a rotina da enfermaria, mas cada dia de permanência aumenta o risco infeccioso e favorece o delirium.

Questão 82 de 164

Sobre o uso de benzodiazepínico no delirium terminal, qual afirmação é correta?

Comentário

O benzodiazepínico isolado pode piorar o delirium, inclusive com efeito paradoxal em idosos, e por isso costuma ser combinado ao antipsicótico ou reservado ao contexto da sedação paliativa formalmente indicada. Usá-lo como primeira escolha engana quem quer o efeito sedativo mais rápido, e a consequência é um paciente ainda mais confuso e agitado, com a família interpretando o quadro como agonia.

Questão 83 de 164

Sobre o déficit sensorial como fator de risco para delirium, qual medida simples reduz a incidência?

Comentário

A privação sensorial impede a reorientação e é fator de risco modificável: devolver óculos e aparelho auditivo ao paciente é uma das intervenções mais simples e de maior rendimento dos programas de prevenção. Restringir estímulos e comunicação engana quem imagina que menos informação significa menos confusão, quando o efeito é o inverso — o paciente sem pistas do ambiente perde ainda mais a orientação.

Questão 84 de 164

Homem de 84 anos internado por pneumonia apresenta, no segundo dia, desorientacao flutuante, alteracao da atencao, inversao do ciclo sono-vigilia e alucinacoes visuais. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

Inicio agudo, curso flutuante, alteracao da atencao e do nivel de consciencia definem delirium, cuja abordagem prioriza identificar causas como infeccao, dor, retencao urinaria, constipacao, disturbio metabolico, hipoxemia e medicamentos, associada a medidas nao farmacologicas de orientacao, mobilizacao precoce, higiene do sono, uso de oculos e proteses auditivas e presenca de familiares. Demencia tem inicio insidioso e curso progressivo, sem flutuacao da atencao. Antipsicotico em dose alta aumenta mortalidade e deve ser reservado a agitacao com risco. Antidepressivo nao trata o quadro agudo. Considerar esperado e nao intervir e erro grave, pois delirium associa-se a maior mortalidade e declinio funcional.

Questão 85 de 164

Paciente idoso internado apresenta sonolência, apatia, lentificação e desatenção, sem agitação. A equipe considera que ele está apenas cansado. Qual a avaliação correta?

Comentário

A forma hipoativa é a mais comum no idoso e a de pior prognóstico, exatamente porque não incomoda a equipe e por isso passa despercebida - o paciente quieto e sonolento é interpretado como tranquilo, e a causa subjacente segue sem investigação. O rastreio sistemático com instrumento validado é o que muda esse cenário. Confundir com depressão leva a prescrever antidepressivo sem investigar sepse, distúrbio metabólico, retenção urinária, fecaloma ou efeito de fármaco. Atribuir à idade é o viés que naturaliza um sinal de doença aguda.

Questão 86 de 164

Homem de 72 anos com sepse de foco abdominal apresenta rebaixamento e desorientação. Tomografia de crânio normal, sem sinais meníngeos, glicemia normal, sem distúrbio hidroeletrolítico significativo e sem uso de sedativos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A encefalopatia associada à sepse é uma das manifestações mais precoces da disfunção orgânica e decorre de inflamação, disfunção endotelial e microcirculatória, alteração de neurotransmissores e da barreira hematoencefálica - o diagnóstico é de exclusão, após afastar infecção do sistema nervoso, lesão estrutural, distúrbio metabólico e efeito de fármaco, exatamente como a vinheta faz. Seu reconhecimento importa porque ela é sinal de gravidade, entra no escore de disfunção orgânica e associa-se a maior mortalidade e a comprometimento cognitivo a longo prazo nos sobreviventes.

Questão 87 de 164

Mulher de 82 anos é levada ao pronto-socorro por confusão mental iniciada há dois dias, com alternância de sonolência e agitação. Está em uso recente de oxibutinina para bexiga hiperativa. Ao exame: pele seca e quente, mucosas secas, pupilas midriáticas, retenção urinária de 600 mL e taquicardia. Qual a principal hipótese?

Comentário

Pele seca e quente, midríase, mucosas secas, retenção urinária e taquicardia formam a síndrome anticolinérgica, e a introdução recente de oxibutinina fecha o raciocínio: o fármaco novo é a hipótese. Infecção urinária é o distrator quase automático diante de idosa confusa, mas o globo vesical aqui é consequência da droga, e tratar com antibiótico sem retirar o agente perpetua o quadro. Acidente vascular costuma trazer déficit focal, não flutuação difusa. Demência tem curso de meses a anos, não de dois dias.

Questão 88 de 164

Após retirada do anticolinérgico, uma paciente de 83 anos mantém confusão por mais alguns dias. Qual orientação é correta quanto à evolução esperada do delirium no idoso?

Comentário

O delirium não é fenômeno de resolução imediata: mesmo removida a causa, a recuperação costuma levar dias a semanas em idosos, e uma parcela não retorna ao desempenho cognitivo prévio, com risco aumentado de declínio e mortalidade no seguimento. Esperar reversão em 24 horas leva a duas armadilhas — buscar outro diagnóstico precipitadamente ou reintroduzir a droga culpada. Persistência de confusão também não fecha diagnóstico de demência específica, que exige reavaliação em ambiente estável e fora do episódio agudo.

Questão 89 de 164

Paciente idoso em terapia intensiva com delirium hiperativo grave, agitado, arrancando cateteres e colocando-se em risco, sem resposta às medidas não farmacológicas. Qual conduta farmacológica é a mais apropriada?

Comentário

Quando a agitação ameaça a segurança e as medidas ambientais falharam, o antipsicótico em dose baixa e por tempo curto é a opção mais razoável, sempre com monitorização do intervalo QT. Benzodiazepínico é reservado à abstinência alcoólica e à sedação em situações específicas, porque no idoso ele PRECIPITA e prolonga o delirium - é o erro farmacológico mais comum nessa população. Anti-histamínicos como difenidramina e prometazina têm efeito anticolinérgico intenso e pioram a confusão, mesmo parecendo escolhas suaves. Contenção isolada aumenta lesão e agitação.

Questão 90 de 164

Qual instrumento é o mais usado à beira do leito para diagnosticar delirium em paciente internado, inclusive em terapia intensiva?

Comentário

O CAM avalia início agudo com curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência, e sua versão adaptada permite aplicação em pacientes intubados, usando respostas não verbais - é rápido, validado e transforma uma impressão subjetiva em diagnóstico reprodutível. O mini exame do estado mental mede cognição global e não distingue delirium de demência. Glasgow avalia nível de consciência, não atenção. Escala de depressão e índice de funcionalidade medem outros domínios. A ausência de rastreio sistemático é a razão pela qual o delirium hipoativo passa despercebido na maioria das enfermarias.

Questão 91 de 164

Idosa de 85 anos com delirium hiperativo por anticolinérgico apresenta agitação intensa, colocando em risco o acesso venoso. Medidas não farmacológicas foram insuficientes. Qual a conduta medicamentosa mais adequada?

Comentário

Quando o delirium hiperativo põe em risco a segurança e as medidas ambientais falham, a opção é antipsicótico em dose baixa, pelo menor tempo possível, com monitorização do intervalo QT. Difenidramina e prometazina são anti-histamínicos com forte ação anticolinérgica — usá-las aqui é jogar gasolina no incêndio, e são os distratores que a questão quer punir. Benzodiazepínico de meia-vida longa prolonga a confusão e reserva-se à abstinência alcoólica. A fisostigmina tem uso restrito, como antídoto de curta duração e com risco de bradiarritmia e convulsão, não em infusão prolongada.

Questão 92 de 164

Mulher de 79 anos é trazida por confusão mental flutuante iniciada há 2 dias, com desatenção, inversão do ciclo sono-vigília e alucinações visuais. Está febril, taquipneica, com urina turva e leucocitose. Qual o diagnóstico sindrômico e a primeira medida?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência definem delirium, e o tratamento é o da CAUSA - aqui, uma provável infecção urinária ou respiratória. Demência tem instalação insidiosa em meses a anos e não flutua dessa maneira; chamar de demência de início súbito é uma contradição que aparece com frequência em prontuário. Antipsicótico trata a agitação perigosa, mas não a causa, e usado como resposta principal apenas seda um paciente que continua séptico. Depressão e psicose primária não cursam com desatenção flutuante e alteração do sensório.

Questão 93 de 164

Qual conjunto de medidas é a base da prevenção e do manejo do delirium em paciente internado?

Comentário

As intervenções multicomponentes não farmacológicas são as únicas com evidência consistente de PREVENÇÃO do delirium, reduzindo incidência de forma significativa: reorientação, restauração dos déficits sensoriais, mobilização, sono protegido, analgesia adequada e remoção de sondas e cateteres. Benzodiazepínico é causa, e não tratamento, do delirium no idoso. Contenção física aumenta agitação, lesão e tempo de delirium, devendo ser exceção. Antipsicótico profilático universal não tem respaldo. Restrição hídrica e jejum favorecem desidratação e desnutrição, ambos fatores precipitantes.

Questão 94 de 164

Idoso de 84 anos internado desenvolve delirium. Qual conjunto de medidas não farmacológicas tem melhor evidência de prevenção e manejo?

Comentário

Os protocolos multicomponentes de prevenção de delirium reúnem reorientação, mobilização precoce, sono sem interrupções desnecessárias, uso de óculos e aparelho auditivo, hidratação e controle da dor — é a intervenção com melhor evidência de redução de incidência. Contenção mecânica e sedação programada aumentam a duração do quadro e as complicações, ainda que sejam o reflexo de muitos serviços. Repouso no leito favorece imobilismo e desorientação, e restringir líquidos agrava a desidratação, que é gatilho reconhecido.

Questão 95 de 164

Qual medida reduz a incidência de delirium em idosos hospitalizados?

Comentário

Programas multicomponentes que atacam simultaneamente os fatores precipitantes reduzem em cerca de um terço a incidência de delirium, e a presença de familiares é parte da intervenção. Restringir visitas, sedar de rotina ou conter fisicamente aumentam o risco — são medidas frequentemente adotadas com a intenção de proteger e que produzem exatamente o desfecho contrário.

Questão 96 de 164

Qual conjunto de achados diferencia delirium de demência?

Comentário

Delirium se define por instalação aguda, curso flutuante, desatenção e alteração do nível de consciência ou do pensamento, muitas vezes sobreposto a uma demência preexistente — o que não exclui um diagnóstico pelo outro. Atribuir a confusão nova à demência conhecida é o erro que deixa a causa aguda, frequentemente infecção ou fármaco, sem tratamento.

Questão 97 de 164

Qual é a primeira medida diante de idoso hospitalizado com delirium hiperativo e agitação, sem risco imediato a si ou a terceiros?

Comentário

As medidas não farmacológicas são a primeira linha e reduzem duração e gravidade do delirium; antipsicóticos ficam reservados a agitação com risco, em dose baixa e pelo menor tempo possível. Contenção física e benzodiazepínico agravam o quadro — o benzodiazepínico só é primeira escolha no delirium por abstinência alcoólica ou de sedativos, exceção que confirma a regra.

Questão 98 de 164

Idoso de 76 anos internado após queda apresenta confusão flutuante, desatenção e inversão do ciclo sono-vigília iniciadas há 2 dias. Qual a hipótese e a primeira conduta?

Comentário

Início agudo, curso flutuante e desatenção definem delirium, que é sempre sinal de doença aguda subjacente e não diagnóstico final. A conduta é procurar e tratar precipitantes, otimizar medidas não farmacológicas de orientação, sono e mobilização, e usar antipsicótico apenas em dose baixa para agitação com risco. Demência tem curso insidioso de meses a anos e não explica instalação em dois dias.

Questão 99 de 164

Qual forma de delirium é a mais frequente no idoso e a mais subdiagnosticada?

Comentário

A forma hipoativa é a mais comum no idoso e passa despercebida porque o paciente 'quieto e sonolento' não incomoda a equipe; ainda assim, tem pior prognóstico, com mais complicações e mortalidade. Reconhecê-la exige rastreio ativo com instrumento padronizado, e não apenas resposta ao comportamento perturbador — que é o que orienta a percepção clínica na prática.

Questão 100 de 164

Qual é o prognóstico do delirium em idosos hospitalizados?

Comentário

O delirium é marcador e mediador de mau prognóstico: aumenta mortalidade, prolonga internação, acelera declínio funcional e cognitivo e eleva o risco de demência subsequente, com sintomas que podem persistir por semanas a meses. Considerá-lo evento transitório e sem consequências é a leitura que faz a equipe deixar de investir em prevenção.

Questão 101 de 164

Qual conjunto de medidas compõe a prevenção não farmacológica do delirium em idosos internados?

Comentário

Programas multicomponentes que atuam sobre orientação, sono, mobilidade, visão, audição, hidratação e revisão de fármacos reduzem em torno de um terço a incidência de delirium. Sonda vesical, restrição de visitas e escuridão contínua removem justamente as âncoras de orientação e mobilidade, aumentando o risco — são as medidas de conveniência que a evidência desaconselha.

Questão 102 de 164

Idosa de 85 anos com delirium hiperativo apresenta agitação intensa, tentando retirar cateteres e com risco de queda, sem resposta às medidas não farmacológicas. Qual a conduta?

Comentário

Quando há risco à segurança e as medidas ambientais falham, o antipsicótico em dose baixa e por curto período é a opção, com atenção ao prolongamento do intervalo QT e ao parkinsonismo. Benzodiazepínico piora o delirium, exceto na abstinência alcoólica, e a contenção física aumenta agitação, lesões e imobilidade — é a resposta que parece proteger e produz o oposto.

Questão 103 de 164

Qual dos fármacos abaixo é o mais frequentemente implicado como precipitante de delirium em idosos internados?

Comentário

Benzodiazepínicos e fármacos com carga anticolinérgica lideram a lista de precipitantes, seguidos por opioides em dose inadequada, corticoides e anticonvulsivantes. Vale a ressalva de que dor não tratada também precipita delirium, de modo que retirar completamente a analgesia não é solução — o equilíbrio entre analgesia adequada e sedação evitável é o ponto fino do manejo.

Questão 104 de 164

Homem de 83 anos, internado por fratura de fêmur, apresenta no segundo dia pós-operatório desorientação flutuante, desatenção, alucinações visuais e inversão do ciclo sono-vigília. Estava previamente lúcido e independente. Qual o diagnóstico?

Comentário

O início agudo, a flutuação e a desatenção em um idoso previamente lúcido sustentam delirium. Alucinações e alteração do sono podem acompanhá-lo, mas não bastam para classificar o subtipo como hiperativo sem descrição da atividade motora. É necessário buscar fatores precipitantes, como dor, medicamentos, infecção e distúrbios metabólicos, e oferecer cuidado adequado. Demência de Alzheimer não explica instalação súbita desse quadro, embora uma demência prévia possa coexistir com delirium.

Questão 105 de 164

Homem de 79 anos internado por pneumonia desenvolve delirium com agitacao leve, sem risco imediato a si ou a equipe. Qual a conduta inicial?

Comentário

O tratamento do delirium e o tratamento da causa somado ao pacote nao farmacologico multicomponente, unica estrategia com beneficio consistente sobre incidencia e duracao. O antipsicotico engana porque e o reflexo mais comum da enfermaria, mas ele nao encurta o delirium nem melhora desfecho e fica reservado a agitacao que ameace a seguranca ou impeca tratamento essencial, na menor dose e pelo menor tempo. Benzodiazepinico piora o quadro, exceto na abstinencia alcoolica. Contencao mecanica preventiva aumenta agitacao e lesao, e o inibidor da acetilcolinesterase nao tem papel no tratamento do delirium.

Questão 106 de 164

Idosa de 84 anos internada por fratura de femur apresenta, no segundo dia, sonolencia, lentificacao, respostas monossilabicas, desorientacao e reducao da interacao. A equipe considera que ela esta 'apenas cansada'. Qual a interpretacao correta?

Comentário

A forma hipoativa responde pela maior parte dos casos de delirium no idoso hospitalizado e passa despercebida justamente porque o paciente quieto nao incomoda a equipe; ela se associa a maior mortalidade e pior desfecho funcional do que a forma agitada. Chamar de depressao engana pela apatia e lentificacao, mas depressao nao surge em 48 horas com desatencao e desorientacao, e antidepressivo nao trata delirium. Aceitar como evolucao esperada do pos-operatorio e a armadilha central: exige busca ativa de dor, hipoxemia, infeccao, retencao urinaria, constipacao e farmacos. Demencia previa e fator de risco, nao explicacao para a mudanca aguda.

Questão 107 de 164

Homem de 66 anos internado por confusao ha 3 dias, com desatencao marcante, curso flutuante ao longo do dia, alteracao do ciclo sono-vigilia e alucinacoes visuais. Ha um mes estava totalmente independente. Qual a caracteristica que melhor distingue esse quadro de uma demencia?

Comentário

Delirium se define por inicio agudo, curso flutuante e comprometimento da atencao, e e justamente esse eixo atencional, somado a mudanca abrupta em relacao ao basal, que o separa da demencia, cujo curso e insidioso e cuja atencao so se degrada tardiamente. As alucinacoes visuais enganam porque sao chamativas, mas aparecem tambem na demencia com corpos de Lewy e em quadros psiquiatricos, nao servindo para separar. Idade, inversao do sono e falha de memoria ocorrem nas duas condicoes. Vale lembrar que delirium e demencia coexistem com frequencia: a demencia e o principal fator de risco para delirium.

Questão 108 de 164

Mulher de 81 anos, previamente lucida, e levada ao pronto-socorro com confusao aguda apos ter iniciado, ha tres dias, medicacao para tontura e outra para bexiga hiperativa. Qual classe farmacologica e a mais provavelmente responsavel?

Comentário

A carga anticolinergica e uma das causas farmacologicas mais frequentes de delirium no idoso, e o par descrito - um antivertiginoso ou antiemetico com propriedades anti-histaminicas e anticolinergicas e um antimuscarinico para bexiga - soma efeitos sobre o mesmo receptor, num cerebro com reserva colinergica reduzida. Os inibidores da bomba de protons enganam porque figuram em listas de desprescricao no idoso, mas por hipomagnesemia, fratura e infeccao, nao por delirium agudo em tres dias. Estatinas, di-hidropiridinicos e metformina nao tem esse perfil; a ultima preocupa por acidose latica em disfuncao renal, com quadro clinico distinto.

Questão 109 de 164

Idoso de 79 anos e trazido por confusao de inicio ha 2 dias, com flutuacao ao longo do dia, desatencao marcante e alteracao do ciclo sono-vigilia; ha 4 dias iniciou tratamento para infeccao urinaria. A hipotese e:

Comentário

Inicio agudo, curso flutuante, desatencao e alteracao do nivel de consciencia definem delirium, quase sempre com fator precipitante — infeccao, farmaco, dor, retencao urinaria — em cerebro vulneravel. Pensar em demencia engana porque muitos pacientes tem demencia de base, mas ela tem instalacao insidiosa em meses a anos e nao explica a mudanca em 48 horas; alias, demencia e o principal fator de risco para delirium. A demencia por corpos de Lewy tambem flutua, mas evolui ao longo de meses, com parkinsonismo e alucinacoes visuais.

Questão 110 de 164

Qual conjunto de intervencoes tem eficacia demonstrada na prevencao de delirium em idosos hospitalizados?

Comentário

Os programas multicomponentes nao farmacologicos sao a intervencao com melhor evidencia na prevencao de delirium, reduzindo sua incidencia por meio de reorientacao, mobilizacao precoce, higiene do sono sem sedativos, hidratacao, correcao de deficits sensoriais e revisao de farmacos de risco. Profilaxia com antipsicoticos engana porque parece antecipar o tratamento do sintoma que se quer evitar, mas nao previne delirium e acrescenta risco cardiovascular e extrapiramidal. Benzodiazepinico precipita delirium, a contencao mecanica agrava agitacao e lesoes, e restringir a familia remove um dos melhores fatores de reorientacao.

Questão 111 de 164

Homem de 58 anos internado por pancreatite apresenta, no terceiro dia, tremores, agitacao, sudorese profusa, taquicardia, hipertensao e alucinacoes visuais. Refere consumo diario de destilados ha 20 anos, interrompido na internacao. Qual a conduta?

Comentário

A sindrome de abstinencia alcoolica e a excecao em que o benzodiazepinico e o tratamento de escolha, titulado por escala de sintomas, acompanhado de tiamina administrada antes de qualquer glicose e de correcao de magnesio, potassio e fosforo. Optar por haloperidol isolado engana porque a regra geral no delirium e evitar benzodiazepinicos e preferir antipsicoticos, e aplicar esse principio aqui deixa o paciente sob risco de crise convulsiva e de delirium tremens - o antipsicotico ainda reduz o limiar convulsivo. Hidratacao isolada e insuficiente, e reintroduzir alcool nao e conduta terapeutica.

Questão 112 de 164

Qual afirmacao sobre o significado prognostico do delirium em idosos hospitalizados esta correta?

Comentário

O delirium e marcador de gravidade e de vulnerabilidade cerebral, associando-se de forma independente a maior mortalidade, internacao prolongada, perda funcional, institucionalizacao e risco aumentado de declinio cognitivo persistente. Considera-lo benigno e transitorio engana porque muitos pacientes de fato melhoram do quadro agudo e a equipe segue adiante, mas essa impressao ignora o impacto duradouro. Demencia previa e o principal fator de risco, mas nao e condicao necessaria, e a maioria dos casos decorre de causas sistemicas, e nao de lesao estrutural cerebral.

Questão 113 de 164

Idoso de 80 anos com demencia moderada conhecida e trazido pela filha por piora abrupta da confusao em 2 dias, com sonolencia alternando com agitacao e desatencao marcante, diferente do padrao habitual. Qual a interpretacao correta?

Comentário

Mudanca abrupta em relacao ao padrao habitual, com flutuacao e desatencao marcante em paciente com demencia, caracteriza delirium sobreposto a demencia, situacao frequente e subdiagnosticada que obriga a busca de infeccao, farmaco novo, dor, retencao urinaria, disturbio metabolico ou evento cardiovascular. Atribuir a progressao da demencia engana porque o paciente ja tem declinio cognitivo e a piora parece continuidade natural, mas a demencia progride ao longo de meses a anos, e nunca em dois dias. Nao ha elementos para depressao, simulacao ou envelhecimento normal.

Questão 114 de 164

Homem de 82 anos internado por fratura apresenta agitacao noturna de inicio subito. Ao exame, esta taquicardico, com globo vesical palpavel e sem diurese ha 10 horas. Qual a conduta?

Comentário

Retencao urinaria, impactacao fecal, dor nao tratada, hipoxemia e infeccao sao causas frequentes e rapidamente reversiveis de delirium no idoso hospitalizado, e o globo vesical palpavel com anuria de horas indica alivio imediato por cateterismo. Iniciar antipsicotico de saida engana porque a agitacao e o que incomoda a equipe e o farmaco parece resolver o problema visivel, mas seda o paciente sem tratar a bexiga distendida e mascara a piora. Contencao e benzodiazepinico agravam, e a tomografia de cranio, sem deficit focal ou trauma, tem baixo rendimento nessa situacao.

Questão 115 de 164

Qual conjunto de criterios sustenta o diagnostico de delirium a beira do leito, segundo o instrumento mais utilizado?

Comentário

O instrumento de avaliacao mais difundido exige, obrigatoriamente, inicio agudo com curso flutuante e desatencao, somados a pensamento desorganizado ou a nivel de consciencia alterado - a desatencao e o eixo do diagnostico. Deficit de memoria progressivo ao longo de anos engana porque tambem descreve comprometimento cognitivo real, mas corresponde a demencia, cujo curso e insidioso e cuja atencao se preserva por muito tempo. Humor deprimido caracteriza depressao, alucinacoes isoladas ocorrem em varias condicoes e tremor com bradicinesia descreve parkinsonismo.

Questão 116 de 164

Homem de 81 anos, terceiro dia de pós-operatório de fratura transtrocantérica, apresenta desorientação flutuante, inversão do ciclo sono-vigília e agitação noturna. Estava lúcido na admissão. Exame neurológico focal ausente. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quadro descrito é delirium: instalação aguda, flutuação e alteração da atenção no idoso hospitalizado, e a abordagem começa pela busca sistemática de fatores precipitantes, com destaque para dor mal controlada, infecção, bexigoma e distúrbios metabólicos, somada a reorientação, luz, óculos, prótese auditiva e mobilização. O benzodiazepínico é o distrator mais perigoso, porque piora e prolonga o delirium. Suspender a analgesia parece lógico por causa do opioide, mas dor não tratada é ela própria um dos principais precipitantes. Contenção mecânica aumenta agitação e lesão.

Questão 117 de 164

Mulher de 89 anos com fratura do fêmur proximal e diagnóstico prévio de doença de Alzheimer moderada. No pré-operatório, qual medida tem melhor evidência para prevenir delirium pós-operatório?

Comentário

A prevenção do delirium tem evidência sólida com programas multicomponentes que atuam sobre os fatores modificáveis — orientação, correção sensorial, hidratação, higiene do sono, mobilização e analgesia adequada —, e demência prévia é o maior fator de risco, o que torna essa população prioritária. Antipsicótico profilático de rotina não demonstrou reduzir a incidência e traz risco em idosos com demência. Sedação contínua, restrição hídrica e privação sensorial no quarto escuro durante o dia agravam a desorientação e são justamente o oposto do protocolo.

Questão 118 de 164

Ao revisar a prescrição de um idoso com delirium, quais classes medicamentosas devem ser priorizadas para suspensão ou redução?

Comentário

A revisão medicamentosa é uma das intervenções mais produtivas no delirium, com prioridade para fármacos de alta carga anticolinérgica, benzodiazepínicos, doses excessivas de opioides, anti-histamínicos de primeira geração e relaxantes musculares, todos associados a precipitação e prolongamento do quadro. As demais opções descrevem tratamentos apropriados cuja suspensão traria dano, e servem para diferenciar desprescrição criteriosa de suspensão indiscriminada de medicamentos.

Questão 119 de 164

Quais medidas compõem a prevenção não farmacológica do delirium em idosos hospitalizados?

Comentário

Programas multicomponentes de prevenção reduzem a incidência de delirium por meio de medidas simples: reorientação, mobilização precoce, protocolos de sono sem sedativos, hidratação, controle da dor e correção de déficits sensoriais com óculos e aparelhos auditivos, além da presença de familiares. Sedação profilática, restrição ao leito e contenção são intervenções que aumentam o risco em vez de reduzi-lo, e por isso funcionam como distratores especialmente instrutivos.

Questão 120 de 164

Qual instrumento é amplamente utilizado à beira do leito para o rastreamento de delirium?

Comentário

O Confusion Assessment Method estrutura o diagnóstico em quatro domínios, exigindo início agudo com curso flutuante e desatenção, associados a pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência, e é aplicável rapidamente por diferentes profissionais. A escala de coma de Glasgow avalia nível de consciência em contexto de trauma e rebaixamento e não detecta o delirium hipoativo em paciente desperto, sendo o distrator que mais gera falsa segurança na enfermaria.

Questão 121 de 164

Quais são causas frequentes e potencialmente reversíveis de delirium em pacientes internados?

Comentário

O delirium é multifatorial e sua investigação segue uma lista prática: infecção, alterações hidroeletrolíticas e metabólicas, hipóxia, dor mal controlada, retenção urinária, fecaloma, privação de sono, imobilização e, com destaque, medicamentos, sobretudo anticolinérgicos, benzodiazepínicos e opioides. Atribuir o quadro ao envelhecimento é a explicação que encerra a investigação antes de encontrar a causa tratável, e é o erro que mais custa dias de internação e desfecho funcional.

Questão 122 de 164

Homem de 78 anos internado por pneumonia apresenta, no segundo dia, desorientação de início agudo, com piora ao entardecer, desatenção marcante e alternância entre sonolência e agitação. Qual o diagnóstico?

Comentário

Início agudo, curso flutuante ao longo do dia, desatenção como sintoma central e alteração do nível de consciência em paciente com fator precipitante clínico definem o delirium. A demência é o diferencial obrigatório, mas se instala de forma insidiosa ao longo de meses a anos, com nível de consciência preservado e atenção relativamente poupada nas fases iniciais, o que faz do eixo temporal e da flutuação os dois dados que resolvem a questão à beira do leito.

Questão 123 de 164

Em qual situação está indicado o uso de antipsicótico no manejo do delirium, e em qual situação o benzodiazepínico é a escolha correta?

Comentário

O tratamento do delirium é a correção da causa somada às medidas ambientais; o antipsicótico em dose baixa entra apenas como controle sintomático quando há agitação com risco, sem alterar a duração do quadro. Benzodiazepínicos pioram o delirium na maioria dos contextos e são reservados à abstinência de álcool e sedativos, em que tratam o mecanismo. Prescrever benzodiazepínico rotineiramente por sua rapidez é o erro que prolonga e agrava o quadro.

Questão 124 de 164

Familiar relata que paciente com demência apresentou piora abrupta da confusão nas últimas 24 horas, com sonolência e desatenção. Qual a interpretação?

Comentário

Demência progride ao longo de meses e anos, de modo que qualquer piora abrupta em horas ou dias deve ser lida como delirium sobreposto e investigada como tal, com busca de infecção, alterações metabólicas, dor, retenção urinária, fecaloma e medicamentos novos. Atribuir a mudança à evolução da doença é o erro que mantém a causa aguda sem tratamento e é especialmente comum quando a família já espera deterioração progressiva do paciente.

Questão 125 de 164

Qual subtipo de delirium é mais frequente e mais frequentemente não reconhecido pela equipe assistencial?

Comentário

O subtipo hipoativo é o mais comum, sobretudo em idosos, e passa despercebido porque o paciente quieto e sonolento não incomoda a equipe, sendo interpretado como depressão, sedação residual ou fadiga; paradoxalmente, tem prognóstico pior que o hiperativo. O subtipo hiperativo é o mais lembrado justamente por ser o que gera chamados urgentes, e essa assimetria de atenção é o que a questão pretende corrigir com o rastreamento sistemático.

Questão 126 de 164

Paciente idoso com delirium hiperativo tenta retirar sondas e cateteres. A equipe considera contenção mecânica. Qual a orientação correta?

Comentário

A contenção mecânica agrava a agitação, aumenta a imobilidade, o risco de lesões, trombose e aspiração, e se associa a pior prognóstico no delirium: a prioridade é remover dispositivos desnecessários, garantir presença de acompanhante, reorientar, controlar dor e tratar a causa. Considerar a contenção isenta de riscos é a premissa que naturaliza seu uso rotineiro, e é justamente a crença que as diretrizes de cuidado ao idoso hospitalizado procuram desfazer.

Questão 127 de 164

Qual característica melhor diferencia delirium de demência?

Comentário

A tríade que separa as duas condições é o tempo de instalação, agudo no delirium e insidioso na demência, o curso flutuante ao longo do dia e o comprometimento da atenção e do nível de consciência. Déficit de memória e alucinações ocorrem em ambas, o que os torna distratores atraentes e clinicamente inúteis para o diferencial. Vale lembrar ainda que demência é o principal fator de risco para delirium, e as duas condições frequentemente coexistem.

Questão 128 de 164

Qual afirmativa sobre o prognóstico do delirium está correta?

Comentário

O delirium deixou de ser visto como um transtorno transitório e inofensivo: associa-se a maior mortalidade hospitalar e após a alta, internações mais longas, perda funcional, institucionalização e aumento do risco de demência, com sintomas que podem persistir por semanas ou meses. Tratá-lo como fenômeno benigno é o que sustenta a baixa prioridade dada à sua prevenção, apesar de essa ser uma das intervenções mais custo-efetivas na hospitalização do idoso.

Questão 129 de 164

Homem de 60 anos, internado em enfermaria com pneumonia, evolui com desorientação flutuante, alteração da atenção e inversão do ciclo sono-vigília no segundo dia de internação. Estava previamente lúcido. Exames mostram infecção em tratamento, sem hipoglicemia. Além do tratamento da causa, qual é a estratégia mais adequada para o manejo do quadro?

Comentário

O delirium hospitalar é manejado com tratamento da causa e medidas não farmacológicas, como reorientação, mobilização precoce, higiene do sono, controle de dor e revisão de fármacos precipitantes. Benzodiazepínico tende a piorar a confusão e é reservado a situações específicas, como abstinência alcoólica. Contenção mecânica de rotina aumenta agitação, lesões e complicações. Suspender hidratação não trata o quadro e pode agravar a disfunção por desidratação.

Questão 130 de 164

Homem de 70 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela filha por confusão mental iniciada há dois dias, com desatenção flutuante, inversão do ciclo sono-vigília e alucinações visuais. Antes disso, era independente e cognitivamente preservado. Faz uso de losartana e, há uma semana, iniciou oxibutinina para incontinência urinária prescrita em outro serviço. Ao exame: desorientado, atenção flutuante, temperatura 36,9 °C, PA 138x84 mmHg, FC 88 bpm, saturação 96%, abdome com globo vesical palpável, sem sinais meníngeos. Glicemia capilar 124 mg/dL. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Início agudo, flutuação e desatenção caracterizam delirium, cuja conduta é buscar e corrigir precipitantes: aqui, retenção urinária e uso de anticolinérgico, além de medidas ambientais de reorientação, mobilização e higiene do sono. Antipsicótico é adjuvante para agitação com risco, mas manter o fármaco causador perpetua o quadro. Benzodiazepínico piora o delirium, exceto na abstinência alcoólica, e aumenta o risco de queda. Demência tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos e não explica quadro agudo em paciente previamente independente, de modo que iniciar anticolinesterásico seria inadequado e tardio.

Questão 131 de 164

Homem de 79 anos, internado em enfermaria há quatro dias por pneumonia, é avaliado à noite por agitação. Segundo a filha, ele era independente e lúcido até a internação. Ao exame, encontra-se desorientado no tempo e no espaço, com atenção flutuante, momentos de sonolência alternados com agitação, alucinações visuais e piora vespertina. Temperatura axilar de 37,8 °C, sondagem vesical instalada, em uso de opioide para dor. Sódio de 128 mEq/L. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Início agudo, curso flutuante, alteração da atenção, inversão do ciclo sono-vigília e alucinações visuais em idoso hospitalizado definem delirium, cuja abordagem é identificar e corrigir precipitantes — aqui infecção, hiponatremia, opioide e sondagem — associando medidas ambientais e de reorientação, com antipsicótico apenas se houver risco imediato. A demência tem início insidioso e curso progressivo, não abrupto. A depressão não cursa com flutuação da atenção nem alucinações visuais típicas. Transtorno psicótico primário de início tardio não explica a alteração aguda da consciência com múltiplos fatores orgânicos identificáveis.

Questão 132 de 164

Homem de 82 anos será submetido a artroplastia de quadril eletiva. Tem hipertensão, discreto déficit cognitivo prévio, usa quatro medicamentos e mora com a filha, mantendo-se independente para atividades básicas. A equipe deseja implementar medidas para reduzir a incidência de delirium no pós-operatório, complicação com forte impacto em mortalidade, tempo de internação e declínio funcional. Não há infecção ativa e os exames pré-operatórios estão sem alterações relevantes. A estratégia com maior evidência de prevenção é:

Comentário

A prevenção do delirium tem melhor evidência com intervenções multicomponentes não farmacológicas: reorientação, presença de familiares, mobilização precoce, correção sensorial com óculos e próteses auditivas, higiene do sono, hidratação, controle da dor e revisão de fármacos de risco, como anticolinérgicos e benzodiazepínicos. Haloperidol profilático universal não demonstrou reduzir incidência. Repouso absoluto e jejum prolongado aumentam o risco. Benzodiazepínico noturno de rotina é um dos principais precipitantes de delirium no idoso hospitalizado.

Questão 133 de 164

Homem de 85 anos, internado por pneumonia, apresenta agitação noturna e tenta retirar o acesso venoso. A equipe de enfermagem solicita autorização para contenção nos quatro membros durante toda a noite. O paciente está sem óculos e sem a prótese auditiva, no leito há cinco dias, com sonda vesical instalada sem indicação clara e recebendo dipirona apenas se solicitada, apesar de referir dor ao mobilizar. Não há sinais de piora infecciosa nem hipoxemia no momento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A agitação descrita é manifestação de delirium com múltiplos precipitantes evitáveis: privação sensorial por falta de óculos e prótese auditiva, imobilismo, sonda vesical sem indicação e dor não controlada; a conduta é corrigir esses fatores, retirar dispositivos desnecessários, garantir analgesia e usar contenção apenas em risco iminente, pelo menor tempo possível, com prescrição e registro. Contenção rotineira noturna agrava o delirium, causa lesões e viola direitos. Benzodiazepínico em dose alta é precipitante conhecido de delirium no idoso. Adiar a avaliação mantém todos os fatores atuando.

Questão 134 de 164

Mulher de 81 anos está no segundo dia de pós-operatório de fratura de quadril e apresenta episódios de desorientação, agitação alternada com sonolência, alucinações visuais e inversão do ciclo sono-vigília, com flutuação ao longo do dia. Ao exame apresenta PA 132x78 mmHg, FC 92 bpm, temperatura axilar 36,8 °C, sem déficit motor focal, saturação de 95% em ar ambiente, com sonda vesical instalada, dor mal controlada, uso de benzodiazepínico noturno e constipação de três dias. A conduta mais adequada é:

Comentário

O delirium pós-operatório no idoso é multifatorial e o manejo prioriza identificar e corrigir precipitantes, como dor mal controlada, benzodiazepínicos, constipação, sonda vesical, distúrbios metabólicos e infecção, associados a medidas não farmacológicas de reorientação, sono e mobilização. Aumentar benzodiazepínico agrava o delirium, sendo ele próprio um precipitante. Contenção física contínua aumenta agitação e complicações. Tomografia de rotina não é indicada sem déficit focal ou trauma, sendo exemplo de exame sem indicação.

Questão 135 de 164

Homem de 72 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca, é internado por pneumonia e evolui no terceiro dia com confusão mental, agitação noturna e inversão do ciclo sono-vigília. Ao exame: desorientado no tempo e no espaço, atenção flutuante, temperatura 37,2 °C, PA 128x78 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 ipm, saturação 93% com oxigênio em baixo fluxo, ausculta com estertores em base direita em melhora. Exames: leucócitos em queda, sódio 134 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL, glicemia 118 mg/dL, gasometria sem hipercapnia significativa. A conduta mais adequada é:

Comentário

Delirium em idoso internado exige busca e correção de precipitantes, como infecção, distúrbios metabólicos, dor, retenção urinária e fármacos, associada a revisão de sedativos, medidas ambientais de reorientação, higiene do sono e mobilização precoce. Benzodiazepínico agrava o delirium, exceto na abstinência alcoólica. Elevar a saturação além do necessário não trata a causa e pode agravar hipercapnia. Contenção física como medida principal aumenta agitação, lesões e complicações, devendo ser excepcional.

Questão 136 de 164

Homem, 76 anos, é levado pela filha à UBS com relato de que, há 3 dias, está confuso, alternando períodos de sonolência e agitação, com desorientação temporal e alucinações visuais noturnas. Previamente lúcido e independente. Iniciou oxibutinina há 1 semana para incontinência urinária. Exame: T 36,8 °C, PA 132/78 mmHg, FC 88 bpm, desidratação leve, sem sinais meníngeos, sem déficit focal. Urina I com leucocitúria e nitrito positivo. Sódio 138 mEq/L; glicemia 104 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Início agudo, curso flutuante, alteração da atenção e do nível de consciência com alucinações visuais em idoso previamente lúcido definem delirium, cuja conduta é identificar e corrigir os precipitantes: aqui, infecção urinária, desidratação e, sobretudo, o anticolinérgico recém-introduzido, que deve ser suspenso. Demência tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos e não cursa com flutuação aguda do nível de consciência, além de inibidor da colinesterase não tratar o quadro atual. Depressão em idoso pode simular declínio cognitivo, mas não produz alucinações visuais com flutuação em três dias, e um antidepressivo não corrige a causa. Rotular como psicose tardia e manter haloperidol contínuo trata sintoma e ignora a causa reversível, além de expor a efeitos extrapiramidais. Acidente vascular cerebral cursaria com déficit focal, ausente ao exame.

Questão 137 de 164

Homem, 66 anos, com carcinoma de pulmão metastático em cuidados paliativos exclusivos, apresenta nas últimas 48 horas agitação, inversão do ciclo sono-vigília, desorientação flutuante e alucinações visuais. Está em uso de opioide, com constipação de 4 dias, e apresenta globo vesical à palpação. Sódio 134 mEq/L (VR 135–145); creatinina 1,3 mg/dL; sem febre e sem sinais focais neurológicos. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O delirium em cuidados paliativos é frequentemente multifatorial e potencialmente reversível, de modo que a conduta inicial é identificar e tratar causas como retenção urinária, constipação, dor não controlada, infecção, distúrbios metabólicos e efeitos de fármacos, com medidas ambientais e antipsicótico se necessário. A sedação profunda contínua é reservada a sintomas refratários após esgotadas as medidas reversíveis. Aumentar o opioide pode agravar o delirium, já que é uma de suas causas. Suspender toda a medicação, inclusive a analgesia, provoca dor intensa e piora a agitação. Solicitar imagem antes de corrigir causas óbvias e reversíveis atrasa o alívio do paciente.

Questão 138 de 164

Mulher, 81 anos, no terceiro dia após colectomia direita, apresenta agitação noturna, desorientação temporoespacial flutuante e alucinações visuais. Faz uso de morfina, escopolamina e permanece com sonda vesical. PA 128x76 mmHg, FC 90 bpm, T 36,9 °C, SatO2 95% em ar ambiente. Sódio 136 mEq/L (VR 135–145); glicemia 108 mg/dL (VR 70–99); hemograma sem leucocitose. Tomografia de crânio sem alterações agudas. Qual a conduta inicial?

Comentário

Retirar a sonda vesical, revisar fármacos anticolinérgicos e reorientar a paciente é a conduta inicial: o delirium pós-operatório do idoso é tratado primeiro pela remoção dos gatilhos, e escopolamina, opioide e dispositivos invasivos são precipitantes clássicos e reversíveis. O benzodiazepínico de meia-vida longa piora a confusão e é um dos fármacos a evitar. O antibiótico empírico não se justifica sem febre, leucocitose ou foco identificado. O eletroencefalograma não é exame inicial num delirium com causa medicamentosa evidente. Aumentar o opioide agrava exatamente o fator desencadeante.

Questão 139 de 164

Homem, 80 anos, internado há 2 dias por pneumonia, apresenta, desde a noite passada, desorientação de início abrupto, agitação alternada com sonolência, alucinações visuais e desatenção acentuada, com piora à noite. Antes da internação era independente e sem queixas cognitivas. Exame: T 37,8 °C, SatO2 92%, desatenção marcante, discurso desorganizado, sem sinais focais, sem rigidez de nuca. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Início abrupto, curso flutuante, desatenção proeminente e alteração do nível de consciência em idoso hospitalizado com infecção caracterizam delirium, cuja conduta é identificar e tratar os fatores precipitantes, como infecção, hipóxia, dor, medicamentos e distúrbios metabólicos, além de medidas ambientais. A doença de Alzheimer tem instalação insidiosa em anos, com atenção relativamente preservada no início. O transtorno psicótico primário não se instala de forma aguda nessa idade nem cursa com desatenção e flutuação. A depressão maior tem curso subagudo, sem alteração do nível de consciência. O acidente vascular cerebral produziria déficit focal, ausente ao exame.

Questão 140 de 164

Homem, 79 anos, no segundo dia após artroplastia de quadril, apresenta desorientação flutuante, agitação noturna, desatenção e alucinações visuais. Exame: T 36,8 °C, PA 138x82 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 95% em ar ambiente, sem déficit focal. Em uso de meperidina e difenidramina; sonda vesical mantida desde a cirurgia; sódio de 134 mEq/L, hemoglobina de 10,2 g/dL, sem sinais de infecção evidente. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O delirium pós-operatório no idoso é multifatorial, e a abordagem inicial consiste em identificar e remover precipitantes — meperidina e anti-histamínico de primeira geração são fármacos de alto risco, e a sonda vesical é fator conhecido —, além de medidas não farmacológicas como orientação, mobilização, higiene do sono, controle da dor, óculos e aparelho auditivo, reservando-se antipsicótico em dose baixa para agitação com risco. O benzodiazepínico em dose alta agrava o delirium, exceto na abstinência alcoólica. A contenção física aumenta agitação e lesões, devendo ser evitada. A tomografia de crânio é reservada a déficit focal, trauma ou rebaixamento inexplicado. O antibiótico empírico sem foco identificado não é conduta inicial adequada.

Questão 141 de 164

Mulher, 84 anos, internada por infecção urinária, evolui no terceiro dia de antibiótico com desorientação flutuante, agitação noturna e alucinações visuais, sem febre e com melhora dos parâmetros infecciosos. PA 128x74 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 96%. Sódio, glicemia, função renal e hepática sem alterações relevantes. A tomografia de crânio é normal e não há sinais focais ao exame neurológico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Revisar a medicação em uso e afastar outras causas é a conduta mais adequada, pois o delirium no idoso é multifatorial e diversos antimicrobianos, como fluoroquinolonas e betalactâmicos em dose inadequada para a função renal, podem ser desencadeantes. Iniciar antipsicótico em dose alta sem revisar prescrições trata o sintoma e ignora a causa. Aumentar a dose do antimicrobiano é contraproducente diante de melhora dos parâmetros infecciosos. Benzodiazepínico de longa duração agrava a confusão no idoso. A punção lombar não é indicada de rotina sem sinais meníngeos ou suspeita de infecção do sistema nervoso central.

Questão 142 de 164

Mulher, 83 anos, será submetida a cirurgia eletiva de grande porte. A família relata esquecimentos progressivos e dificuldade para administrar as próprias medicações no último ano. Exame: PA 138x80 mmHg, FC 76 bpm, orientada no espaço, com dificuldade para precisar a data, deficit de evocação tardia em testes simples, sem déficit motor. Sem antecedente de delirium prévio documentado em internações anteriores. Qual a importância dessa avaliação e a conduta?

Comentário

O déficit cognitivo prévio é um dos mais fortes preditores de delirium pós-operatório, complicação associada a maior mortalidade, perda funcional e institucionalização; documentá-lo permite estabelecer linha de base, informar a família e implementar prevenção não farmacológica com orientação frequente, higiene do sono, mobilização precoce, controle da dor, hidratação e evitação de fármacos de risco. Afirmar que a avaliação cognitiva não influencia desfechos contraria evidência consolidada. Contraindicar a cirurgia por qualquer alteração cognitiva é desproporcional. Adiar até normalização dos testes é inviável em déficit crônico progressivo. O antipsicótico profilático de rotina não é recomendado e acrescenta efeitos adversos sem benefício consistente.

Questão 143 de 164

Homem, 68 anos, na sala de recuperação após ressecção transuretral de próstata sob raquianestesia, apresenta agitação intensa, desorientação e tentativa de retirar dispositivos. Exame: PA 158x92 mmHg, FC 112 bpm, SatO2 94% em ar ambiente, sonda vesical com débito reduzido e globo vesical palpável, dor referida em hipogástrio, sem déficit focal e sem sinais de sangramento externo importante. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A agitação no despertar frequentemente tem causa orgânica identificável, e a abordagem inicial é sistemática: verificar hipoxemia, dor, retenção urinária ou obstrução de sonda, distúrbios metabólicos, bexiga cheia, desconforto por dispositivos e efeitos de fármacos — neste caso, o globo vesical com sonda de baixo débito aponta obstrução, cuja desobstrução tende a resolver o quadro. O antipsicótico em dose alta como primeira medida mascara a causa e acrescenta efeitos adversos. A contenção física prolongada aumenta agitação e risco de lesão. O benzodiazepínico em dose alta pode agravar o delirium e a depressão respiratória. A tomografia de crânio é reservada a déficit focal, trauma ou rebaixamento inexplicado, não sendo o primeiro passo diante de causa reversível evidente.

Questão 144 de 164

Mulher, 81 anos, no segundo dia de pós-operatório de cirurgia abdominal, apresenta desorientação flutuante, agitação noturna e inversão do ciclo sono-vigília. PA 132x78 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 graus Celsius, SatO2 96%. Está em uso de opioide, com dor mal controlada, constipação e sonda vesical mantida sem indicação atual. Os exames laboratoriais não mostram distúrbios metabólicos relevantes. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Corrigir fatores precipitantes, otimizar a analgesia e retirar dispositivos desnecessários, como a sonda vesical, é a conduta inicial no delirium pós-operatório, condição multifatorial em que dor mal controlada, constipação e imobilidade são gatilhos frequentes. O benzodiazepínico de longa duração agrava a confusão no idoso. A contenção mecânica contínua aumenta agitação e risco de lesão, devendo ser excepcional. A tomografia de rotina não é indicada sem sinais focais ou trauma. Suspender toda analgesia piora o delirium, pois a dor não tratada é um dos principais precipitantes.

Questão 145 de 164

Homem, 81 anos, previamente independente e lúcido segundo a família, é trazido por confusão iniciada há 2 dias, com flutuação ao longo do dia, desatenção marcante e inversão do ciclo sono-vigília. PA 118x70 mmHg, FC 104 bpm, T 38,0 °C. Desorientado no tempo, com dificuldade de sustentar atenção. Urina turva e dolorosa segundo relato. Exames: leucocitose discreta; urina tipo 1 com piúria e nitrito positivo. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O delirium é reconhecido pelo início agudo, curso flutuante, desatenção marcante e alteração do ciclo sono-vigília em paciente previamente lúcido, aqui precipitado por infecção urinária, e o tratamento é a correção da causa com medidas não farmacológicas, evitando sedativos que agravam o quadro. A demência tem início insidioso e curso progressivo, não súbito. A pseudodemência depressiva cursa com humor deprimido e queixas de memória sem desatenção flutuante. O acidente vascular cerebral produziria déficit focal. O transtorno psicótico de início tardio não explica febre e piúria.

Questão 146 de 164

Homem, 79 anos, internado há 3 dias por pneumonia, apresenta desde ontem desorientação temporoespacial flutuante, com piora à noite, alucinações visuais, desatenção marcante e inversão do ciclo sono-vigília. Antes da internação era independente e sem queixas cognitivas. PA 118x70 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, T 37,8 °C. Exames: sódio 132 mEq/L (VR 135–145); ureia 68 mg/dL (VR 15–45); urina I com piúria. Qual o diagnóstico e a conduta prioritária?

Comentário

Início agudo, curso flutuante com piora vespertina, desatenção como sintoma cardinal e alteração do nível de consciência em paciente previamente independente definem delirium, e a prioridade é identificar e corrigir os precipitantes, aqui infecção, hipoxemia, hiponatremia e uremia, além de medidas ambientais de reorientação, mobilização precoce e revisão de fármacos deliriogênicos. Demência instala-se em meses a anos com atenção relativamente preservada no início. Depressão psicótica não cursa com desatenção flutuante e alteração de consciência. Antipsicótico em dose alta com contenção contínua é conduta iatrogênica, reservando-se antipsicótico apenas para agitação com risco. A abstinência alcoólica deve ser investigada, mas não há relato de uso e o quadro tem explicação clínica evidente.

Questão 147 de 164

Homem, 88 anos, é levado ao pronto-socorro por confusão e quedas iniciadas há 2 dias, com redução da ingestão alimentar. Nega tosse, dor ou disúria. PA 104x62 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 36,1 °C. Exame: taquipneia, estertores em base direita, desatenção marcante. Exames: leucócitos 9.400/mm³ com desvio à esquerda; lactato 3,2 mmol/L; radiografia com consolidação em base direita. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

O idoso frequentemente apresenta infecções de forma atípica, com delirium, quedas, incontinência, anorexia e declínio funcional, e sem febre ou com hipotermia, além de leucometria que pode ser normal, de modo que a consolidação radiológica com taquipneia, hipoxemia e lactato elevado configura pneumonia com repercussão sistêmica. Concluir pela ausência de infecção por temperatura e leucometria normais é justamente a armadilha dessa apresentação. O acidente vascular cerebral cursaria com déficit focal, e a trombólise não se indica por confusão isolada. A demência não se instala em dois dias. Não há relato de uso de psicofármacos que sustente intoxicação.

Questão 148 de 164

Homem, 82 anos, com comprometimento cognitivo leve, será submetido a artroplastia de quadril eletiva. Usa cinco medicamentos, tem déficit auditivo com uso de aparelho e faz uso de óculos para leitura. PA 138x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 23 kg/m², T 36,4 °C. Exames: hemograma, função renal e eletrólitos sem alterações relevantes. A equipe deseja implementar medidas para reduzir o risco de delirium no pós-operatório. Qual conjunto de medidas tem maior evidência de benefício?

Comentário

Os programas multicomponentes de prevenção de delirium, como o modelo do Hospital Elder Life Program, são a intervenção com melhor evidência, reunindo reorientação frequente, mobilização precoce, higiene do sono sem fármacos, uso de óculos e aparelhos auditivos, hidratação, nutrição, controle adequado da dor e revisão de medicações deliriogênicas. A sedação profunda contínua aumenta a incidência de delirium. O haloperidol profilático não demonstrou reduzir a incidência do quadro. A restrição da mobilização agrava o risco, além de favorecer complicações tromboembólicas e perda funcional. Os benzodiazepínicos são causa reconhecida de delirium e devem ser evitados.

Questão 149 de 164

Homem, 85 anos, internado por infecção urinária, apresenta delirium hiperativo com agitação noturna e tentativa de retirar o acesso venoso. A equipe de enfermagem solicita autorização para contenção mecânica de rotina durante as noites, alegando falta de acompanhante e risco de queda do leito. PA 130x76 mmHg, FC 92 bpm, T 37,2 °C. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

No delirium hiperativo, a prioridade é identificar e tratar o precipitante, no caso a infecção, e aplicar medidas não farmacológicas, como presença de acompanhante, reorientação, iluminação adequada, retirada de dispositivos desnecessários e mobilização, reservando a contenção mecânica a situações de risco iminente, pelo menor tempo possível, com prescrição, monitorização e reavaliação frequentes. A contenção de rotina aumenta agitação, lesões, imobilismo e mortalidade, e não previne quedas. A sedação profunda contínua com benzodiazepínico agrava o delirium. Anti-histamínicos têm efeito anticolinérgico e também o agravam. A transferência para terapia intensiva não é requisito para o manejo do delirium.

Questão 150 de 164

Homem, 87 anos, chega ao pronto-socorro trazido por vizinho, com queixa vaga de estar diferente há 2 dias. Mora sozinho, usa oito medicamentos e não traz acompanhante nem receituário. PA 118x68 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, T 36,3 °C. Exame: desatenção leve, marcha insegura, sem déficits focais evidentes, hidratação limítrofe e higiene precária. Qual abordagem inicial é mais adequada?

Comentário

O idoso na emergência frequentemente se apresenta com queixas inespecíficas que traduzem condições graves, e a abordagem inicial deve incluir rastreio ativo de delirium com instrumentos validados, revisão da lista de medicamentos, busca de causas ocultas como infecção, distúrbios hidroeletrolíticos, isquemia e retenção urinária, além de avaliação funcional e do contexto social, que determinam a segurança da alta. Liberar apenas por ausência de déficits focais e exames normais desconsidera a apresentação atípica. Sintomáticos com retorno em trinta dias é conduta insuficiente. Internar em terapia intensiva pela idade é idadismo. Reduzir a investigação à tomografia de crânio ignora as causas mais frequentes de delirium nessa população.

Questão 151 de 164

Homem com demência está muito mais desatento desde ontem e alterna agitação e torpor após retenção urinária aguda. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?

Comentário

Uma mudança aguda sobreposta à demência sugere delirium. Alteração aguda e flutuante de atenção e cognição sugere delirium; é necessário procurar precipitantes e corrigir fatores reversíveis. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Questão 152 de 164

Paciente hospitalizado fica quieto e sonolento, diferente do habitual. A atenção oscila e há piora noturna após desidratação. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?

Comentário

Delirium hipoativo pode passar despercebido sem avaliar atenção. Alteração aguda e flutuante de atenção e cognição sugere delirium; é necessário procurar precipitantes e corrigir fatores reversíveis. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Questão 153 de 164

Idosa previamente orientada passa a alternar sonolência e agitação durante infecção. Não consegue manter atenção e o quadro varia ao longo do dia. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?

Comentário

Início agudo e flutuação atencional caracterizam delirium. Alteração aguda e flutuante de atenção e cognição sugere delirium; é necessário procurar precipitantes e corrigir fatores reversíveis. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Questão 154 de 164

Mulher desenvolve confusão em poucas horas após cirurgia, não acompanha conversa e apresenta variação importante entre avaliações. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?

Comentário

Alteração aguda e flutuante da atenção indica delirium pós-operatório. Alteração aguda e flutuante de atenção e cognição sugere delirium; é necessário procurar precipitantes e corrigir fatores reversíveis. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Questão 155 de 164

Idoso de 82 anos, previamente independente, alterna sonolência e agitação durante internação por pneumonia. Em algumas horas conversa normalmente; em outras não consegue manter a atenção e tenta retirar o acesso. O início ocorreu em dois dias. Qual hipótese explica melhor essa mudança?

Comentário

Início agudo, flutuação do estado mental e prejuízo da atenção são centrais para delirium; devem motivar procura e manejo de fatores precipitantes. Referência: NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Questão 156 de 164

A também tem diagnóstico prévio de Alzheimer. Como interpretar a piora súbita após internação?

Comentário

Demência aumenta vulnerabilidade, mas não explica sozinha desatenção abrupta e flutuante.

Questão 157 de 164

Qual problema reversível informado deve ser procurado e tratado em A?

Comentário

Retenção urinária é um possível precipitante de delirium e requer avaliação.

Questão 158 de 164

A está inquieto e tenta levantar. Qual abordagem inicial integra segurança e tratamento causal?

Comentário

Medidas ambientais e correção de causas são centrais; sedação indiscriminada pode piorar o quadro.

Questão 159 de 164

Qual dado de A é especialmente sugestivo de delirium?

Comentário

Delirium envolve mudança aguda e flutuante, com prejuízo de atenção.

Questão 160 de 164

A evolução de B permite afirmar qual padrão temporal?

Comentário

Os três anos de progressão diferem do início agudo apresentado por A.

Questão 161 de 164

Uma paciente com demência com corpos de Lewy desenvolve delirium durante internação. Há alucinações, mas ela está tranquila e aceita os cuidados. Sugere-se haloperidol de rotina. Qual consideração deve mudar a prescrição?

Comentário

No delirium, fármacos sintomáticos não são rotina para toda alteração perceptiva. Comorbidades podem aumentar o risco do tratamento. Referências: NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/Recommendations

Questão 162 de 164

Um idoso tratado por delirium melhora clinicamente, mas ainda não recuperou sua atenção e funcionalidade habituais. A família relata possível declínio cognitivo anterior à internação. Qual é o seguimento adequado?

Comentário

A recuperação pode ser incompleta ou prolongada. O seguimento deve distinguir persistência de precipitantes e comprometimento cognitivo prévio. Referências: NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/Recommendations

Questão 163 de 164

Um adulto em terapia intensiva está desperto após ajuste da sedação, mas permanece com atenção flutuante. A equipe quer escolher um instrumento apropriado para esse ambiente. Segundo a NICE, qual alternativa é adequada?

Comentário

O instrumento precisa ser compatível com o ambiente e a capacidade de participação do paciente. Referências: NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/Recommendations

Questão 164 de 164

Uma pessoa idosa internada na enfermaria passa a responder lentamente, perde o fio da conversa e apresenta mudanças ao longo do dia. A equipe deseja realizar avaliação estruturada para delirium. Segundo a NICE atualizada, qual instrumento é apropriado nesse ambiente?

Comentário

Uma avaliação estruturada ajuda a reconhecer alterações agudas de atenção e estado mental, incluindo apresentações pouco agitadas. Referências: NICE CG103. Delirium: prevention, diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite o CAM sem olhar: 1 (início agudo e curso flutuante) e 2 (desatenção) são obrigatórias, mais 3 (pensamento desorganizado) ou 4 (alteração do nível de consciência). Depois liste os cinco gatilhos que a prova mais esconde numa vinheta: fármaco recém-prescrito, retenção urinária, fecaloma, dor não verbalizada e hipóxia.

em 30 dias

Reconstrua a tabela delirium × demência × depressão pelos quatro eixos (instalação, curso no dia, atenção, nível de consciência) e explique em voz alta por que CAM-ICU negativo não afasta delirium na UTI — o número brasileiro é sensibilidade de 72,5%. Feche revisando a indicação estreita do antipsicótico: sofrimento intratável ou risco à segurança, menor dose, revisão diária, suspensão em um a dois dias.

Agora atenda

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Caso do acervo

Idosa de 84 anos, no segundo dia de pós-operatório de fratura de fêmur, é chamada pela enfermagem porque “está confusa e quer arrancar tudo”. A filha diz que a mãe mora sozinha, cuida da própria medicação e nunca foi assim. Reconheça a síndrome, encontre os gatilhos na prescrição e no exame físico e decida a conduta da noite. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.