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Polifarmácia e prescrição segura no idoso
A prova não pede a lista de Beers decorada: ela mostra um idoso com sintoma novo e testa se você procura a causa na própria receita — e se sabe que metade dos fármacos que as listas mandam evitar está de graça no Componente Básico da Rename.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 80 anos, com múltiplas comorbidades, faz uso crônico de 11 medicamentos. Na revisão, identifica-se um fármaco de alto risco anticolinérgico associado a maior chance de confusão, retenção urinária e quedas em idosos, listado como potencialmente inapropriado pelos critérios de Beers. Qual das medicações abaixo se enquadra nesse alerta e deve ser preferencialmente evitada nesse idoso?
Como esse tema cai
Ninguém decora as listas. Beers 2023 tem cinco tabelas, o STOPP/START versão 3 tem 190 critérios e o consenso brasileiro tem 118 — e nenhuma prova pede que você recite qualquer uma delas. O que a prova pede é outra coisa: uma vinheta com um idoso que caiu, que ficou sonolento, que confundiu-se ou que teve hipoglicemia, uma lista de medicamentos junto do enunciado, e a pergunta sobre o que fazer primeiro. Quem lê a lista de medicamentos como parte do exame físico acerta; quem lê como enfeite pede tomografia.
O segundo eixo é brasileiro e é o que separa o candidato que estudou o país do que estudou apenas a lista americana. Amitriptilina, clonazepam, diazepam, prometazina, dexclorfeniramina, biperideno, metildopa, glibenclamida, digoxina, clorpromazina e fenobarbital estão todos no Componente Básico da Rename 2024 — gratuitos, na farmácia da unidade básica, com receita renovável. São exatamente os fármacos que os três consensos mandam evitar em pessoas idosas. Prescrição segura no Brasil não é escolher entre a lista boa e a lista ruim: é saber o que fazer quando o que existe é o que a lista desaconselha.
E há o erro simétrico, que a prova cobra menos e o paciente paga igual: a omissão. O idoso com fibrilação atrial sem anticoagulante, o que teve fratura e não recebeu tratamento para osteoporose, o que tem insuficiência cardíaca e não recebeu a medicação que reduz internação. Reduzir a lista de medicamentos não é a meta. A meta é que cada linha da receita tenha indicação viva, dose certa para aquele rim e alguém responsável por revisá-la.
O que muda decisão
Cinco medicamentos: o número que abre a revisão, não o que condena
A definição mais usada é numérica e é essa que cai: polifarmácia é o uso de cinco ou mais medicamentos. A revisão sistemática de Masnoon e colaboradores rastreou 110 artigos e encontrou 138 definições diferentes do termo; o corte de cinco ou mais por dia apareceu em 46,4% delas, o que faz dele a convenção — não uma verdade fisiológica. Acima de dez medicamentos, a literatura usa hiperpolifarmácia ou polifarmácia excessiva. Onze estudos ainda acrescentam duração à conta, exigindo uso por 90 dias ou mais, o que é uma tentativa de separar o idoso que tomou antibiótico na semana passada do que carrega a mesma receita há anos.
No Brasil o número tem uso operacional, e é bom conhecê-lo: o Protocolo de Atenção à Saúde do Idoso da Secretaria de Saúde do Distrito Federal lista 'polifarmácia (5 ou mais medicamentos)' ao lado de 'polipatologia (5 ou mais diagnósticos)' entre os critérios que marcam a pessoa idosa que precisa de abordagem mais cuidadosa na unidade básica. O corte não é diagnóstico: é gatilho de revisão.
A dimensão do problema no país veio da PNAUM, o inquérito nacional do Ministério da Saúde. Entre os idosos, 93,0% usavam pelo menos um medicamento de uso contínuo e 18,0% usavam cinco ou mais. Esse 18% precisa de uma ressalva que a própria publicação faz: a contagem considerou os medicamentos de uso crônico vinculados às oito doenças crônicas investigadas pelo inquérito. Analgésico de balcão, colírio, laxante, fitoterápico e suplemento ficaram fora da conta — a polifarmácia real é maior que o número publicado, e é por isso que estudos municipais brasileiros chegam a proporções bem mais altas sem contradizer o inquérito nacional.
Existe polifarmácia apropriada, e não reconhecê-la é um erro tão grande quanto ignorar a inapropriada. Um idoso que infartou e usa antiagregante, estatina, inibidor da enzima conversora, betabloqueador e metformina tem cinco medicamentos e cinco indicações vivas. Na revisão de Masnoon, apenas sete dos 110 estudos separavam polifarmácia apropriada de inapropriada — a literatura conta comprimidos com muito mais facilidade do que julga indicações. Na prova, isso vira o distrator elegante: a alternativa que manda 'suspender medicamentos até restarem menos de cinco' está errada por princípio.
Por que o mesmo comprimido pesa mais aos 80
O envelhecimento muda o que o corpo faz com o fármaco e o que o fármaco faz com o corpo. Do lado da farmacocinética, quatro mudanças bastam para explicar quase toda a prova. A massa muscular cai, e com ela a produção de creatinina: a idosa magra e sarcopênica pode ter creatinina dentro da faixa de referência com filtração glomerular baixa, e receber dose plena de um fármaco de eliminação renal. A proporção de gordura corporal aumenta e a de água diminui, o que amplia o volume de distribuição dos lipossolúveis — o diazepam é o exemplo clássico, com meia-vida que se estende por dias e efeito que aparece na terceira noite, não na primeira. A albumina cai, elevando a fração livre dos fármacos muito ligados a proteína. E o metabolismo hepático de primeira passagem diminui, aumentando a biodisponibilidade de vários orais.
Do lado da farmacodinâmica, o sistema nervoso central fica mais sensível a sedativos e a anticolinérgicos, e o barorreflexo responde mais devagar — a mesma dose de anti-hipertensivo que não causa nada aos 45 anos produz hipotensão postural aos 80. Some-se a isso o que a própria polifarmácia faz: quanto mais fármacos com ação anticolinérgica somados, maior a carga total, e é a carga cumulativa, não cada item isolado, que se associa a queda, delirium e declínio cognitivo. A atualização de 2023 dos critérios de Beers ampliou justamente esse racional, orientando a considerar a carga anticolinérgica total na revisão periódica da receita e a não relaxar com o idoso 'jovem', na faixa dos 65 aos 75.
A regra prática que sai daí é 'comece baixo e suba devagar' — com uma segunda metade que quase sempre se esquece: até a dose efetiva. Prescrever meia dose para sempre não protege o idoso, apenas o expõe ao efeito adverso sem chance de benefício.
A cascata iatrogênica: quando o remédio novo trata o remédio velho
Cascata iatrogênica é a sequência em que um efeito adverso é lido como doença nova e ganha tratamento próprio. Ela é a espinha dorsal deste capítulo porque explica como listas de três medicamentos viram listas de onze sem que ninguém tenha errado sozinho: cada prescrição, isolada, parecia razoável.
A regra que desmonta a cascata cabe em uma frase: sintoma novo em pessoa idosa que toma muitos medicamentos é efeito adverso até prova em contrário. Antes de acrescentar um fármaco, procure na receita o que já está lá.
Os exemplos brasileiros usam fármacos do Componente Básico, o que os torna cenários realistas de unidade básica. Metoclopramida prescrita para 'má digestão' produz parkinsonismo medicamentoso, que é lido como doença de Parkinson e tratado com levodopa ou com biperideno — e o biperideno acrescenta confusão, boca seca e retenção urinária. Anti-inflamatório não esteroide para dor no joelho eleva a pressão e retém líquido, o que motiva mais um anti-hipertensivo. Anlodipino causa edema de tornozelo, que é lido como insuficiência cardíaca e tratado com furosemida, que produz incontinência e hipotensão. Prometazina ou dexclorfeniramina 'para alergia' produzem confusão noturna, que ganha um antipsicótico. Anticolinesterásico prescrito para demência aumenta a urgência urinária, que ganha um antimuscarínico — e os dois se anulam, sobrando os efeitos adversos dos dois.
O reconhecimento da cascata é o que a vinheta cobra. E a conduta é sempre a mesma: retirar o fármaco que iniciou a sequência, não acrescentar o que trata o sintoma dela.
As três listas e o que cada uma resolve
Os critérios de Beers, mantidos pela Sociedade Americana de Geriatria, estão na atualização de 2023. Aplicam-se a adultos de 65 anos ou mais em ambiente ambulatorial, hospitalar e institucional, com exceção explícita de cuidados de fim de vida e hospice. Organizam-se em cinco tabelas: medicamentos potencialmente inapropriados de forma independente do diagnóstico; medicamentos inapropriados diante de certas doenças ou síndromes; medicamentos a usar com cautela; interações medicamentosas relevantes; e medicamentos cuja dose deve ser ajustada pela função renal. O próprio documento afirma que foi desenhado para os Estados Unidos e que outros países precisam adaptá-lo — a frase é do texto, não uma leitura nossa.
O que mudou de 2019 para 2023 vale a memória, porque é o tipo de atualização que a banca gosta. O ácido acetilsalicílico para prevenção primária saiu da tabela de 'usar com cautela' e passou para a de 'evitar', com a recomendação de não iniciar e de considerar desprescrever em quem já usa. A rivaroxabana passou de 'cautela' para 'evitar' no tratamento de longo prazo da fibrilação atrial não valvar e do tromboembolismo venoso, por risco maior de sangramento maior e digestivo que outros anticoagulantes orais diretos. A varfarina entrou como critério novo, com a orientação de não iniciá-la como terapia inicial nessas duas indicações. O critério das sulfonilureias, que antes atingia só as de ação longa, passou a valer para todas. E os opioides entraram no critério de delirium.
O STOPP/START, de origem europeia, está na versão 3, de 2023, e cresceu bastante: passou de 80 critérios STOPP e 34 START na versão 2 para 133 STOPP e 57 START, com seções novas de coagulação e de função renal. Sua contribuição exclusiva é o lado START — a lista de medicamentos que deveriam estar na receita e não estão. Nenhuma outra ferramenta explícita popular cobre a omissão.
O consenso brasileiro é da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, de 2016. Foi construído por técnica Delphi modificada em duas rodadas, com painel de dez especialistas, partindo dos critérios de Beers de 2012 e do STOPP de 2006 e adaptando-os ao que se prescreve no país. Chegou a 118 critérios: 43 independentes de condição clínica e 75 dependentes de condição ou doença. Cinco propostas não alcançaram consenso e ficaram de fora: o uso de ácido acetilsalicílico para prevenção primária de eventos cardiovasculares, a prescrição de insulina em escala móvel, o uso de alfabloqueadores, os estrógenos orais ou transdérmicos em idosas com incontinência urinária e os antidepressivos tricíclicos em quem tem retenção urinária.
As três são listas explícitas: rótulos aplicáveis sem examinar o paciente. Elas não sabem quanto aquele idoso sofre com a dor, o que ele já tentou, do que ele tem medo e o que ele quer. Nenhuma substitui a decisão compartilhada — Beers 2023 diz isso com todas as letras, ao pedir que os critérios sejam aplicados de modo a apoiar, e não a substituir, a decisão clínica compartilhada.
A farmácia brasileira entrega o que as listas mandam evitar
A Rename 2024, instituída pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024, é a lista do que o SUS oferece. No Componente Básico da Assistência Farmacêutica — o que chega à unidade básica — estão amitriptilina 25 e 75 mg, clonazepam solução oral, diazepam 5 e 10 mg e injetável, prometazina 25 mg comprimido e injetável, dexclorfeniramina 2 mg, biperideno 2 mg, 4 mg de liberação prolongada e injetável, metildopa 250 mg, glibenclamida 5 mg, digoxina 0,25 mg, clorpromazina, haloperidol, fenobarbital, metoclopramida e ibuprofeno. É a lista dos consensos, com o sinal trocado: o que se manda evitar é o que está disponível e é gratuito.
Isso não transforma a Rename em lista de erros. Cada um desses fármacos tem indicação legítima em alguém — o problema é o uso habitual, prolongado e sem revisão em pessoas idosas. Mas cria um dever prático que a prova brasileira cobra: saber a alternativa que também existe no SUS. Na sulfonilureia, a glibenclamida é o alvo do critério brasileiro pelo risco de hipoglicemia prolongada e grave, e a gliclazida de liberação prolongada está na mesma lista de financiamento — o protocolo nacional do diabetes tipo 2 já prefere a gliclazida no idoso. Na alergia, a loratadina consta do Componente Básico e não tem a carga anticolinérgica da prometazina e da dexclorfeniramina. No antidepressivo, a fluoxetina está no mesmo componente que a amitriptilina.
O detalhe de apresentação que vira questão é a digoxina. Os critérios de Beers e o consenso brasileiro convergem em não ultrapassar 0,125 mg por dia em pessoa idosa, pela queda da depuração renal e pelo risco de intoxicação. A Rename 2024 traz apenas o comprimido de 0,25 mg e o elixir de 0,05 mg/mL. A consequência prática é aritmética: meio comprimido por dia, ou o elixir, ou a dose de 0,25 mg em dias alternados — e a receita precisa dizer isso com clareza, porque 'digoxina 1 comprimido ao dia' entrega o dobro do teto recomendado.
Repare também que os critérios brasileiros pegam fármacos que a lista americana já não menciona. O biperideno e o triexifenidil abrem o Quadro 1 do consenso nacional, com o critério de não usá-los para tratar efeitos extrapiramidais de neurolépticos — exatamente o segundo degrau da cascata descrita acima.
Desprescrever é um procedimento, e tem técnica
Desprescrição não é 'cortar remédio'. É um procedimento com indicação, sequência, ritmo e seguimento — e a prova cobra o ritmo mais do que a indicação.
A primeira regra é a ordem: um fármaco de cada vez. Suspender três na mesma consulta impede saber o que melhorou e o que piorou, e transforma qualquer sintoma nos dias seguintes em enigma. A segunda regra é a prioridade: comece pelo que tem maior potencial de dano imediato e menor benefício demonstrável naquele paciente — sedativo, anticolinérgico e hipoglicemiante de ação longa costumam estar no topo. A terceira regra é o desmame: fármaco de uso prolongado com ação central raramente pode ser suspenso de uma vez.
Para os benzodiazepínicos, o TelessaúdeRS-UFRGS dá o esquema que serve de padrão brasileiro. Se o uso for inferior a seis meses, reduza cerca de 25% da dose a cada 14 dias, conforme tolerância. Se for superior a seis meses, reduza cerca de 10% da dose total a cada 14 dias. Em fármaco de meia-vida curta, troque antes por um de meia-vida mais longa e só então inicie a redução. O horizonte é de semanas, com sucesso maior quando a retirada se estende por até 12 semanas, sobretudo em doses altas; o calendário deve ser combinado com o paciente e pode ser flexibilizado. Não existe medicamento aprovado para tratar a dependência de benzodiazepínico: ansiedade e insônia que aparecem na retirada se avaliam e se tratam por conta própria, sem devolver a dose antiga por reflexo.
Para o inibidor da bomba de prótons, o consenso brasileiro é direto: descontinuar antes de oito semanas de uso, ou reduzir a dose, quando a indicação for tratamento, manutenção ou profilaxia de úlcera péptica, esofagite ou doença do refluxo. O racional citado é o risco de osteoporose e fratura, demência e comprometimento renal com o uso prolongado. Omeprazol que entrou 'para proteger o estômago' há quatro anos e nunca teve indicação registrada é o alvo mais fácil de qualquer revisão.
Fecha-se o procedimento com o que o torna seguro: registre no prontuário o que foi retirado e por quê, avise o paciente e a família do que pode aparecer na retirada, e marque retorno curto — duas semanas costumam bastar. E deixe claro o que não se desprescreve por causa do número: prevenção secundária com indicação viva não sai da receita para a lista ficar menor.
O outro erro: o que faltou na receita
Contar comprimidos leva a um viés previsível: o de achar que menos é sempre melhor. O lado START do STOPP/START existe justamente para corrigir isso — são 57 critérios de omissão na versão 3, ou seja, medicamentos que deveriam estar prescritos e não estão.
Os exemplos que a ferramenta usa são os que a prova também usa: anticoagulante na fibrilação atrial crônica e inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 na insuficiência cardíaca sintomática, este último acrescentado na versão 3. A lógica é a mesma nos dois casos: existe tratamento com benefício demonstrado, o paciente tem a indicação, e a única razão pela qual ele não recebe é a idade ou o tamanho da receita.
Subtratamento e polifarmácia convivem no mesmo paciente com frequência desconfortável — o idoso com onze medicamentos que não usa o único com benefício de mortalidade para a doença que tem. A revisão de medicamentos, portanto, tem duas perguntas, não uma: o que sobra e o que falta.
A consulta que revisa a receita
A revisão começa por um dado que quase nunca está no prontuário: o que a pessoa realmente toma. Peça que traga tudo o que usa em uma sacola — caixas, cartelas, frascos, colírios, pomadas, chás, fitoterápicos, suplementos e o que compra sem receita. A diferença entre a lista do prontuário e o conteúdo da sacola é, com frequência, o diagnóstico do caso.
Para cada item, quatro perguntas resolvem quase tudo: quem prescreveu, para quê, desde quando, e ainda faz sentido hoje? Medicamentos que chegam de vários prescritores diferentes, sem que ninguém tenha a lista inteira, são a fonte clássica de duplicidade terapêutica — dois anti-inflamatórios, dois sedativos, dois anti-hipertensivos da mesma classe com nomes comerciais diferentes.
Pergunte também o que ele deixou de tomar por conta própria e por quê. A resposta costuma ser 'porque me deixava tonto' ou 'porque não tinha na farmácia' — as duas informações mudam a conduta, e nenhuma aparece se a pergunta não for feita. Adesão baixa em quem toma muitos comprimidos não é teimosia: é consequência previsível do número de horários, do custo do que não está na Rename e da falta de explicação sobre para que serve cada um.
A revisão de medicamentos em cinco passos
O roteiro abaixo é o que transforma uma lista de medicamentos em conduta. Ele serve tanto para a consulta de rotina na unidade básica quanto para a vinheta de prova, e a ordem importa: contar antes de julgar, e julgar antes de retirar.
- 11. Levante a lista real. Peça a sacola com tudo: receita, o que compra sozinho, colírio, pomada, fitoterápico e suplemento. Conte. Cinco ou mais é polifarmácia; dez ou mais, hiperpolifarmácia.
- 22. Ligue cada sintoma novo à receita antes de pensar em doença nova. Queda, sonolência, confusão, boca seca, constipação, retenção urinária, tontura ao levantar e hipoglicemia são a lista curta dos efeitos adversos que se disfarçam de envelhecimento.
- 33. Marque os potencialmente inapropriados. Anticolinérgicos somados, benzodiazepínicos, anti-histamínicos de primeira geração, antipsicóticos na demência, sulfonilureia de ação longa, AINE de uso crônico e digoxina acima de 0,125 mg/dia são os que mais aparecem em vinheta brasileira.
- 44. Cheque a função renal e as doses que dependem dela, e pergunte o que falta — anticoagulante na fibrilação atrial, tratamento da osteoporose depois da fratura, medicação da insuficiência cardíaca.
- 55. Retire um fármaco de cada vez, com desmame quando for de ação central, registre a decisão e marque retorno em duas semanas.
Até 4 medicamentos
Fora da definição numérica. Não dispensa a revisão: um único anticolinérgico pode explicar a queda.
5 a 9 — polifarmácia
O corte mais usado na literatura e o que a atenção básica brasileira adota como marcador de maior complexidade. Dispara a revisão completa da receita.
10 ou mais — hiperpolifarmácia
Faixa em que a carga anticolinérgica somada, a duplicidade terapêutica e a cascata iatrogênica são a regra, não a exceção.
| Fármaco no Componente Básico da Rename 2024 | Por que é potencialmente inapropriado | Alternativa ou ajuste dentro do SUS |
|---|---|---|
| Amitriptilina 25 e 75 mg | Tricíclico com forte ação anticolinérgica: sedação, hipotensão postural, cardiotoxicidade e risco de delirium | Fluoxetina, no mesmo componente, quando a indicação for depressão |
| Clonazepam solução oral; diazepam 5 e 10 mg | Benzodiazepínicos aumentam risco de comprometimento cognitivo, delirium, quedas e fraturas; o diazepam é lipossolúvel e acumula | Retirar com desmame; medidas não farmacológicas para insônia |
| Prometazina 25 mg; dexclorfeniramina 2 mg | Anti-histamínicos de primeira geração, entre os fármacos de maior carga anticolinérgica | Loratadina, no mesmo componente, quando houver indicação de anti-histamínico |
| Biperideno 2 mg, 4 mg de liberação prolongada e injetável | Antiparkinsoniano anticolinérgico; o critério brasileiro proíbe usá-lo para tratar efeito extrapiramidal de neuroléptico | Reduzir ou suspender o neuroléptico que causou o efeito, em vez de acrescentar o anticolinérgico |
| Glibenclamida 5 mg | Sulfonilureia com risco de hipoglicemia prolongada e grave no idoso | Gliclazida de liberação prolongada, também no Componente Básico e preferida no idoso pelo protocolo nacional do diabetes |
| Digoxina 0,25 mg comprimido | Depuração renal reduzida eleva o risco de intoxicação; o teto recomendado é 0,125 mg/dia | Meio comprimido ao dia, elixir de 0,05 mg/mL, ou 0,25 mg em dias alternados — escrito por extenso na receita |
| Metildopa 250 mg | Alfa-agonista de ação central: risco alto de efeitos no sistema nervoso central, bradicardia e hipotensão ortostática | Anti-hipertensivo de primeira linha do próprio componente, conforme o perfil do paciente |
| Ibuprofeno 200 a 600 mg | AINE de uso crônico eleva risco de sangramento digestivo, piora de função renal e retenção de líquido | Analgésico simples, medidas não farmacológicas e uso pontual em vez de contínuo |
| Metoclopramida 10 mg | Bloqueio dopaminérgico central: parkinsonismo medicamentoso, primeiro degrau da cascata mais comum | Uso curto e por indicação definida; reavaliar antes de renovar a receita |
As três listas explícitas: origem, tamanho e o que cada uma cobre
| Ferramenta | Origem e ano | Tamanho | O que tem de único |
|---|---|---|---|
| Critérios de Beers | Sociedade Americana de Geriatria, atualização de 2023 | Cinco tabelas (inapropriados; inapropriados por doença; usar com cautela; interações; ajuste renal) | Estratifica por doença/síndrome e por interação; declara-se desenhada para os Estados Unidos e pede adaptação em outros países |
| STOPP/START | Europa, versão 3, de 2023 | 133 critérios STOPP e 57 START (190 no total) | Único que lista omissões — o que deveria estar prescrito e não está |
| Consenso brasileiro (CBMPI) | Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2016 | 118 critérios: 43 independentes de condição e 75 dependentes de condição clínica | Construído sobre Beers 2012 e STOPP 2006 com painel Delphi nacional, refletindo o que se prescreve no Brasil |
Cascatas iatrogênicas com fármacos disponíveis na atenção básica
| Fármaco inicial | Efeito adverso lido como doença nova | Fármaco que costuma ser acrescentado | Conduta correta |
|---|---|---|---|
| Metoclopramida | Tremor, rigidez e marcha arrastada — 'Parkinson' | Levodopa ou biperideno | Suspender a metoclopramida e reavaliar; não iniciar antiparkinsoniano |
| Anti-inflamatório não esteroide | Pressão arterial mais alta e edema | Mais um anti-hipertensivo ou um diurético | Retirar o AINE e reavaliar a pressão antes de mexer no anti-hipertensivo |
| Anlodipino | Edema de tornozelo — 'insuficiência cardíaca' | Furosemida | Reduzir a dose ou trocar o anti-hipertensivo; o edema do anlodipino não responde a diurético |
| Prometazina ou dexclorfeniramina | Confusão e agitação noturnas | Antipsicótico | Retirar o anti-histamínico de primeira geração |
| Anticolinesterásico na demência | Urgência urinária e incontinência | Antimuscarínico (oxibutinina e afins) | Rever a indicação de um dos dois; a associação anula efeitos e soma adversos |
Doses que dependem da função renal — exemplos cobrados em prova
| Fármaco | Limiar | O que fazer |
|---|---|---|
| Nitrofurantoína | Depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min | Evitar; evitar também em uso supressivo prolongado, por toxicidade pulmonar, hepática e neuropatia periférica |
| Ciprofloxacino | Depuração abaixo de 30 mL/min | Reduzir a dose; risco maior de efeitos no sistema nervoso central e de ruptura de tendão |
| Sulfametoxazol-trimetoprima | Depuração de 15 a 29 mL/min | Reduzir a dose; evitar abaixo de 15 mL/min. Risco de hipercalemia, sobretudo com inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina |
| Digoxina | Qualquer idoso; pior com doença renal crônica avançada | Não ultrapassar 0,125 mg/dia; considerar redução adicional nos estágios 4 e 5 |
| Espironolactona | Depuração abaixo de 30 mL/min ou insuficiência cardíaca | Evitar acima de 25 mg/dia pelo risco de hipercalemia, especialmente com AINE, inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor |
As tabelas de ajuste de dose trabalham com depuração de creatinina em mL/min, que é a unidade das bulas e dos estudos de farmacocinética. O estadiamento da doença renal crônica usa outra medida — taxa de filtração glomerular estimada pela CKD-EPI, em mL/min/1,73 m². São ferramentas diferentes para perguntas diferentes; ver o capítulo de doença renal crônica.
Os critérios de Beers valem para 65 anos ou mais em qualquer cenário de cuidado, exceto hospice e fim de vida. O consenso brasileiro e a maior parte da legislação nacional usam 60 anos como marco da pessoa idosa: quando o enunciado apresenta alguém entre 60 e 64 anos, o corte da ferramenta citada muda a resposta.
Nenhuma dessas listas é lista de proibição. O termo é 'potencialmente inapropriado', e todas trazem exceções explícitas — benzodiazepínico segue apropriado em crise convulsiva, abstinência de álcool ou de benzodiazepínico e cuidados paliativos; anti-histamínico de primeira geração segue apropriado em reação alérgica grave.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Definição numérica: cinco ou mais medicamentos de uso diário
É a definição mais frequente na literatura — apareceu em 46,4% dos 110 artigos revisados, contra 138 definições distintas encontradas ao todo. Acima de dez medicamentos, fala-se em hiperpolifarmácia ou polifarmácia excessiva. É a definição que a atenção básica brasileira operacionaliza: o protocolo do idoso da SES-DF usa 'cinco ou mais medicamentos' como critério de maior complexidade.
Masnoon N et al. BMC Geriatr. 2017;17:230; SES-DF, Protocolo de Atenção à Saúde do Idoso, 2018
Definição qualitativa: mais medicamentos do que as indicações justificam
Separa polifarmácia apropriada de inapropriada e olha para a indicação de cada item, não para o total. Só sete dos 110 estudos revisados faziam essa distinção, o que explica por que ela quase nunca aparece em estatística populacional — mas é a definição que sustenta a conduta, já que cinco fármacos todos indicados não pedem suspensão nenhuma.
Masnoon N et al. BMC Geriatr. 2017;17:230
Na prova
O enunciado denuncia qual definição está em jogo. Se ele entrega uma lista de medicamentos e pergunta como classificar o caso, ou se pede indicador epidemiológico, está no corte numérico. Se descreve a indicação de cada fármaco e pergunta a conduta, está no eixo qualitativo — e aí a alternativa que manda 'reduzir para menos de cinco medicamentos' é o distrator. Vinheta de unidade básica com estratificação de risco costuma usar o corte de cinco, que é o que o protocolo brasileiro operacionaliza.
Evitar iniciar e considerar desprescrever em quem já usa (Beers 2023)
O critério saiu da tabela de 'usar com cautela' e passou para a de 'evitar' na atualização de 2023, com qualidade de evidência alta e recomendação forte. O racional é que o risco de sangramento maior cresce acentuadamente com a idade e que os estudos sugerem ausência de benefício líquido e possibilidade de dano líquido quando o antiagregante é iniciado para prevenção primária no idoso. A recomendação segue a mesma direção da força-tarefa americana de serviços preventivos. Prevenção secundária, em quem já tem doença cardiovascular estabelecida, permanece indicada.
AGS Beers Criteria 2023, Tabela 2 e seção de mudanças desde 2019
Critério que não alcançou consenso no painel brasileiro (CBMPI 2016)
A proposta de classificar o uso de ácido acetilsalicílico para prevenção primária de eventos cardiovasculares como medicamento potencialmente inapropriado foi levada ao painel Delphi e não obteve consenso — está nominalmente entre os cinco critérios rejeitados. O documento brasileiro é de 2016 e partiu dos critérios de Beers de 2012 e do STOPP de 2006, antes da evidência que motivou a mudança americana. O consenso nacional mantém, isso sim, dois outros critérios sobre o fármaco: dose acima de 150 mg/dia e uso para tratar tonturas não atribuíveis a doença cerebrovascular.
Consenso brasileiro de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, SBGG, 2016
Na prova
A causa da diferença é a data: sete anos separam os dois documentos e a evidência mudou no intervalo. O enunciado que cita nominalmente os critérios de Beers, ou que descreve idoso sem doença cardiovascular estabelecida em revisão de medicamentos com vocabulário de desprescrição, está no corpo americano de 2023. Enunciado que cita o consenso brasileiro ou que pergunta especificamente qual dose de ácido acetilsalicílico é inapropriada está no documento nacional de 2016. Repare que os dois concordam no essencial de sempre: prevenção secundária não entra nessa conversa.
Retirado das tabelas por não existir no mercado americano ou por uso muito baixo (Beers 2023)
Pela primeira vez o painel considerou sistematicamente o padrão de uso nos Estados Unidos para decidir quais critérios manter. Metildopa e reserpina saíram por não estarem no mercado americano; dexclorfeniramina, clemastina e carbinoxamina saíram por uso muito baixo. O próprio documento afirma que essas retiradas não significam aprovar o uso desses fármacos, que seguem potencialmente inapropriados conforme a versão de 2019, e que países fora dos Estados Unidos podem precisar de atenção reforçada a eles, onde forem mais usados.
AGS Beers Criteria 2023, Tabela 8 e notas de rodapé
Mantidos como potencialmente inapropriados e disponíveis no SUS (CBMPI 2016 e Rename 2024)
O consenso brasileiro lista a metildopa entre os alfa-agonistas de ação central não recomendados para tratamento de rotina da hipertensão, pelo risco de efeitos no sistema nervoso central, bradicardia e hipotensão ortostática, e lista a dexclorfeniramina entre os anti-histamínicos de primeira geração a evitar. Os dois constam do Componente Básico da Rename 2024 — metildopa 250 mg em comprimido e dexclorfeniramina 2 mg em comprimido, solução oral e xarope.
Consenso brasileiro (SBGG, 2016) e Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024)
Na prova
A causa aqui não é evidência nem opinião: é mercado. O fármaco saiu da lista porque não se vende naquele país, não porque ficou seguro. Enunciado que descreve unidade básica, receita renovada há anos e fármaco gratuito está no mundo brasileiro, onde metildopa e anti-histamínico de primeira geração são realidade cotidiana; enunciado que pede 'segundo os critérios de Beers de 2023' e oferece esses fármacos entre as alternativas está testando se o candidato entendeu que a lista americana é geograficamente situada.
Depuração de creatinina em mL/min, não indexada — a unidade das tabelas de ajuste de dose
A tabela de ajuste renal dos critérios de Beers 2023 é escrita inteiramente em depuração de creatinina: evitar nitrofurantoína abaixo de 30 mL/min, reduzir ciprofloxacino abaixo de 30, reduzir sulfametoxazol-trimetoprima entre 15 e 29 e evitar abaixo de 15. É a mesma unidade das bulas, porque os estudos de farmacocinética que definiram esses ajustes usaram depuração de creatinina como referência.
AGS Beers Criteria 2023, Tabela 6
Taxa de filtração glomerular estimada pela CKD-EPI, em mL/min/1,73 m² — a unidade do estadiamento
O protocolo nacional da doença renal crônica recomenda a CKD-EPI para estimar a filtração e desaconselha explicitamente a depuração de creatinina em urina de 24 horas e a fórmula de Cockcroft-Gault como método de estadiamento, por necessitar correção para superfície corpórea e por viés de correlação. Estadiar e ajustar dose são perguntas diferentes, e a mesma pessoa pode receber números diferentes em cada uma.
PCDT das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11/2024)
Na prova
A causa é o desenho e o cenário da ferramenta: uma responde 'em que estágio está este rim', a outra responde 'quanto deste fármaco este rim consegue eliminar'. Se o enunciado pede classificação, estágio ou encaminhamento à nefrologia, o eixo é o do estadiamento. Se pede se determinado antibiótico pode ser prescrito, ou qual a dose, o eixo é o do ajuste — e o valor aparecerá em mL/min, sem o 1,73 m². O detalhe que aproxima os dois na prática é o idoso magro e sarcopênico: creatinina dentro da faixa de referência com filtração baixa, situação em que ler a creatinina crua erra nas duas perguntas. Detalhes do estadiamento estão no capítulo de doença renal crônica.
Caso resolvido
- achado
- Oito medicamentos de uso contínuo: polifarmácia pelo corte numérico, e polifarmácia inapropriada pelo eixo qualitativo, porque pelo menos quatro itens não têm indicação viva. As quedas, a sonolência diurna, a boca seca e a constipação não são 'coisa da idade': são a soma de dois sedativos e de uma carga anticolinérgica relevante, com hipotensão postural documentada e hipoglicemia pré-prandial.
- o que cada item explica
- Clonazepam e prometazina somam sedação e risco de queda; a prometazina ainda responde pela boca seca e pela constipação, como anti-histamínico de primeira geração. A glibenclamida explica a glicemia de 62 mg/dL antes do almoço — sulfonilureia de ação longa é o item de maior risco de hipoglicemia prolongada no idoso. A queda de 30 mmHg na pressão sistólica ao levantar vem da combinação de dois anti-hipertensivos com diurético e com o efeito dos sedativos. O ibuprofeno quase diário eleva a pressão, retém líquido e ameaça a função renal e a mucosa gástrica. E a creatinina de 1,0 mg/dL numa idosa magra não autoriza tranquilidade: com pouca massa muscular, esse valor convive com filtração reduzida.
- o que os critérios dizem
- Benzodiazepínico para insônia é critério de evitar nos três consensos, com risco explícito de queda e fratura. Anti-histamínico de primeira geração está entre os fármacos de maior ação anticolinérgica das listas. A glibenclamida tem critério próprio no consenso brasileiro pela hipoglicemia prolongada e grave. O AINE de uso crônico tem critério nos três, agravado pela idade acima de 75 anos. O inibidor da bomba de prótons sem indicação registrada deveria ter sido descontinuado ou reduzido antes das oito semanas de uso.
- conduta
- Uma mudança de cada vez, começando pelo que dá mais dano e menos benefício. Primeiro: suspender a prometazina, que não tem indicação, e suspender o ibuprofeno de uso diário, oferecendo analgesia simples e medida não farmacológica para o joelho. Segundo: trocar a glibenclamida por gliclazida de liberação prolongada, disponível no mesmo componente da Rename e preferida no idoso, com meta glicêmica frouxa por causa das quedas. Terceiro: iniciar o desmame do clonazepam — uso de oito anos, portanto redução de cerca de 10% da dose a cada 14 dias, com horizonte de até 12 semanas e o esquema combinado com a paciente. Quarto: revisar a indicação do omeprazol e programar a suspensão. Reavaliar a pressão em pé depois de retirar os sedativos, antes de mexer no anti-hipertensivo.
- seguimento
- Retorno em duas semanas, com a família orientada sobre o que esperar na retirada — insônia de rebote e ansiedade nos primeiros dias do desmame do benzodiazepínico não indicam recaída nem justificam devolver a dose antiga. Registrar no prontuário o que saiu e por quê, para que outro prescritor não recoloque. E fazer a segunda pergunta da revisão: o que falta nessa receita?
Agora feche você
- achado
- Parkinsonismo instalado semanas depois do início de um bloqueador dopaminérgico central, sem outro gatilho à vista. A metoclopramida é o primeiro degrau da cascata iatrogênica mais comum da atenção básica brasileira: o efeito adverso é lido como doença nova e a doença nova ganha tratamento próprio. O segundo degrau que se oferece aqui — levodopa ou biperideno — tem critério explícito contra: o consenso brasileiro abre o quadro dos medicamentos inapropriados independentes de condição clínica justamente com o uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos para tratar efeito extrapiramidal de fármaco.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Ler os critérios de Beers como lista de proibição O nome do que está nas tabelas é 'medicamento potencialmente inapropriado', e o documento de 2023 pede expressamente que os critérios sejam aplicados de modo a apoiar, e não a substituir, a decisão clínica compartilhada. Cada critério traz exceções: benzodiazepínico segue apropriado em crise convulsiva, abstinência e cuidados paliativos; anti-histamínico de primeira geração segue apropriado em reação alérgica grave. A alternativa que diz 'está contraindicado em qualquer idoso' costuma ser a errada exatamente por esse excesso.
- 2Suspender três medicamentos na mesma consulta Parece eficiência e destrói a informação. Se o paciente melhora, você não sabe do quê; se piora, também não. Pior: retirada simultânea de fármacos de ação central mistura sintomas de abstinência e faz o paciente e a família concluírem que 'tirar remédio faz mal'. Um de cada vez, com retorno curto, é mais lento na consulta e mais rápido no resultado.
- 3Acrescentar um remédio para tratar o efeito de outro É a cascata inteira em uma frase. O que a torna sedutora é que cada passo isolado é defensável: o tremor existe, o edema existe, a confusão existe. O que denuncia a armadilha na vinheta é a cronologia — o sintoma novo apareceu depois do fármaco novo. Procure na receita antes de escrever na receita.
- 4Contar só o que está escrito no prontuário Anti-inflamatório comprado no balcão, colírio, laxante, chá, fitoterápico e suplemento não aparecem na lista do sistema e respondem por boa parte das interações. Pedir que o paciente traga tudo em uma sacola muda a conta e, com frequência, muda o diagnóstico. Vinheta que menciona en passant 'usa também um remédio para dor comprado na farmácia' está entregando o achado principal.
- 5Concluir que a função renal está boa porque a creatinina está normal A idosa sarcopênica produz pouca creatinina; o valor dentro da faixa de referência convive com filtração reduzida. É assim que se prescreve dose plena de antibiótico de eliminação renal a quem não consegue eliminá-lo. Estime a filtração antes de decidir dose — e lembre que a unidade das tabelas de ajuste é depuração de creatinina em mL/min, diferente da usada no estadiamento da doença renal crônica.
- 6Suspender o benzodiazepínico de uma vez Uso prolongado exige desmame: cerca de 25% da dose a cada 14 dias se o uso for inferior a seis meses, cerca de 10% a cada 14 dias se for superior, trocando antes a meia-vida curta por longa. A suspensão abrupta produz tremor, ansiedade, agitação, insônia, irritabilidade e, no limite, convulsão — quadro que o paciente e a família leem como prova de que 'ele precisa do remédio'.
- 7Deixar o inibidor da bomba de prótons para sempre porque 'não faz mal' O critério brasileiro é explícito: descontinuar antes de oito semanas, ou reduzir a dose, nas indicações de tratamento, manutenção ou profilaxia de úlcera péptica, esofagite e refluxo. O racional citado é o risco de osteoporose e fratura, demência e comprometimento renal com uso prolongado. É o item mais fácil de qualquer revisão, e o mais esquecido.
- 8Cortar prevenção secundária para 'diminuir a lista' Desprescrição não é meta numérica. Retirar antiagregante de quem já infartou, anticoagulante de quem tem fibrilação atrial ou o tratamento da insuficiência cardíaca para chegar a menos de cinco medicamentos troca um risco medicável por um risco maior. O outro lado da mesma armadilha é a omissão: o STOPP/START dedica 57 critérios ao que deveria estar prescrito e não está.
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com forte efeito anticolinérgico, associado a confusão, retenção urinária, sedação e quedas, sendo potencialmente inapropriada em idosos pelos critérios de Beers (correta). Enalapril, metformina, levotiroxina e AAS não têm ação anticolinérgica relevante e não constam como inapropriados por esse mecanismo; podem exigir ajuste em situações específicas, mas não pelo risco anticolinérgico descrito.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 82 anos, com hipertensão e depressão, relata duas quedas nos últimos 3 meses, a última com dor em quadril, mas sem fratura. Usa amitriptilina, clonazepam e hidroclorotiazida. Exame: pressão arterial deitada 138/82 mmHg e, após 3 minutos em pé, 112/68 mmHg com tontura; força e sensibilidade preservadas; teste 'timed up and go' de 18 segundos. Além de revisar a farmacoterapia, qual classe de medicamento em uso mais contribui para o risco de quedas e deve ser priorizada para desprescrição?
Benzodiazepínicos como o clonazepam estão entre os fármacos potencialmente inadequados no idoso (critérios de Beers), causando sedação, prejuízo do equilíbrio e risco aumentado de quedas — devem ser priorizados na desprescrição. A amitriptilina (anticolinérgico) também é inadequada, mas entre as opções o benzodiazepínico é o alvo. Tiazídico pode contribuir por hipotensão, mas menos que sedativos. IECA, estatina e cálcio não são os principais determinantes de quedas neste caso.
Homem de 75 anos, hipertenso, é atendido na UBS. Refere tontura ao levantar-se e uma síncope recente. Aferição da pressão arterial em decúbito: 150/90 mmHg; após 3 minutos em pé: 122/72 mmHg, com FC de 78 bpm. Faz uso de hidroclorotiazida e doxazosina. Qual é a conduta mais apropriada?
Há hipotensão ortostática (queda ≥20 mmHg na PAS ao ortostatismo) sintomática (tontura, síncope). A doxazosina (alfabloqueador) é causa frequente de hipotensão ortostática no idoso e deve ser revisada/suspensa; a hidroclorotiazida também contribui por depleção de volume. A primeira medida é revisão medicamentosa, não intensificar a terapia. Fludrocortisona é reservada a casos refratários após medidas não farmacológicas e revisão de fármacos. A ausência de bradicardia/resposta cronotrópica inadequada e a causa medicamentosa clara não justificam marca-passo.
Homem de 70 anos, com múltiplas comorbidades e polifarmácia (9 medicamentos), é levado pela filha à UBS por quedas recorrentes e sonolência diurna. Entre as medicações estão benzodiazepínico de uso contínuo e um anti-histamínico de primeira geração. Qual a melhor abordagem inicial na APS?
Em idoso com polifarmácia, quedas e sonolência, benzodiazepínicos e anti-histamínicos de 1ª geração são fármacos potencialmente inapropriados; a conduta é a revisão/desprescrição criteriosa com desmame gradual, viável na APS. Suspender tudo abruptamente causa síndromes de retirada. Aguardar o especialista sem intervir atrasa uma ação que compete ao médico de família. Adicionar fármaco agrava a cascata de prescrição.
Um homem de 80 anos, com histórico de duas quedas no último ano, comparece à UBS para consulta. É hipertenso e faz uso de vários medicamentos. Ao aplicar a avaliação, o médico busca reduzir o risco de novas quedas. Qual das intervenções abaixo é a de maior impacto e prioridade na atenção primária?
Quedas em idosos são multifatoriais; a avaliação e intervenção na APS incluem revisão medicamentosa/desprescrição (benzodiazepínicos e outros psicotrópicos aumentam o risco), pesquisa de hipotensão ortostática, avaliação de marcha/equilíbrio e ambiente. RM de crânio de rotina não é indicada sem sinais focais. Restringir a deambulação piora sarcopenia e o risco de quedas (imobilismo). Prótese profilática de quadril não existe como estratégia preventiva de quedas.
Um homem de 85 anos, com múltiplas comorbidades e polifarmácia, é avaliado na UBS. O médico deseja identificar medicamentos potencialmente inapropriados para idosos a fim de otimizar a prescrição. Qual das seguintes classes é classicamente considerada potencialmente inapropriada e deve ter seu uso evitado ou minimizado nessa população?
Benzodiazepínicos (sobretudo de longa ação) constam em critérios de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (ex.: critérios de Beers) por aumentarem risco de quedas, fraturas, sedação e comprometimento cognitivo. IECA são apropriados para HAS na maioria dos idosos. Metformina é primeira linha no DM2 com função renal adequada. Vacinação anual contra influenza é recomendada e benéfica no idoso, não sendo prescrição inapropriada.
Mulher de 82 anos, hipertensa e com osteoartrose, é trazida ao pronto-socorro após queda da própria altura no banheiro, sem perda de consciência. Refere tontura ao levantar-se da cama nas últimas semanas. Faz uso de hidroclorotiazida, anlodipino e, por conta própria, amitriptilina para dormir. Ao exame: lúcida, PA deitada 138x82 mmHg com FC 76 bpm; após 3 minutos em pé, PA 112x68 mmHg e FC 80 bpm, com reprodução da tontura. Sem déficit neurológico focal, força preservada, marcha lentificada. Glicemia capilar 96 mg/dL, ECG com ritmo sinusal. Além de orientar prevenção de quedas, qual a conduta medicamentosa mais apropriada?
Há hipotensão ortostática sintomática (queda >20 mmHg na sistólica ao ortostatismo com reprodução dos sintomas) e uso de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso. A amitriptilina (tricíclico anticolinérgico, critério de Beers) causa hipotensão ortostática, sedação e aumenta risco de quedas; o diurético contribui para hipovolemia/ortostase. A conduta inicial é retirar o fármaco inapropriado e revisar/desprescrever o diurético — a desprescrição é a intervenção de maior valor. Fludrocortisona é medida de exceção, com riscos de sobrecarga e hipocalemia, não indicada antes de retirar as causas iatrogênicas. Betabloqueador não previne quedas e pode piorar a tontura. Aumentar o anlodipino agravaria a hipotensão postural.
Uma mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da filha, que relata três quedas nos últimos seis meses, todas dentro de casa, sem perda de consciência. A paciente é hipertensa e diabética, faz uso de losartana, hidroclorotiazida, glibenclamida e amitriptilina (introduzida há oito meses para insônia). Refere tontura ao levantar-se. Ao exame, encontra-se lúcida; a pressão arterial em decúbito é 142/86 mmHg e, após três minutos em ortostase, cai para 116/70 mmHg, acompanhada de tontura. O teste Timed Up and Go leva 18 segundos. Não há déficits neurológicos focais. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é de quedas multifatoriais com hipotensão ortostática (queda ≥20 mmHg na sistólica) e mobilidade reduzida (TUG >12 s). A amitriptilina (anticolinérgico/sedativo) e o diurético são fármacos de alto risco para quedas; a revisão e desprescrição da medicação inapropriada é a intervenção de primeira linha e mais custo-efetiva na APS. É correta. Fludrocortisona não é primeira medida e pode agravar a HAS antes de remover o fator causal. Tilt test é desnecessário quando há causa medicamentosa evidente e sintomas posturais reprodutíveis. Exames de imagem não são indicados sem sinais neurológicos focais.
Homem de 82 anos, hipertenso e com osteoartrite, e levado pela filha a Unidade Basica de Saude por quadro de confusao mental, boca seca, constipacao e dificuldade para urinar iniciados ha cerca de duas semanas. A filha relata que, em consulta recente em outro servico, foi prescrita amitriptilina 25 mg a noite para 'dores no corpo e insonia'. Ao exame: desorientado no tempo, mucosas secas, globo vesical palpavel e retencao urinaria confirmada por sondagem. Demais medicacoes em uso: losartana e paracetamol. Considerando os criterios de Beers e o quadro apresentado, qual e a conduta mais adequada?
O quadro e uma sindrome anticolinergica (confusao, boca seca, constipacao, retencao urinaria) precipitada pela amitriptilina, antidepressivo triciclico listado nos criterios de Beers como potencialmente inapropriado no idoso justamente por sua elevada carga anticolinergica e sedativa. A conduta correta e suspender o farmaco e reabordar dor/insonia com opcoes mais seguras. Errada: biperideno tambem e anticolinergico e agravaria o quadro (cascata iatrogenica). Associar biperideno piora a intoxicacao. Substituir por outro triciclico e igualmente inadequado, pois a imipramina mantem o mesmo risco previsto por Beers.
Mulher de 79 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e doenca renal cronica (TFG estimada de 38 mL/min/1,73m2), e atendida na UPA apos episodio de rebaixamento do nivel de consciencia revertido com glicose endovenosa. E o terceiro episodio de hipoglicemia sintomatica em dois meses. Faz uso regular de glibenclamida 10 mg/dia, alem de losartana e sinvastatina. Ao exame, encontra-se lucida, orientada, com glicemia capilar atual de 96 mg/dL; a filha nega omissao de refeicoes ou erro de administracao. Considerando os criterios de Beers para prescricao segura no idoso, qual e a conduta mais apropriada em relacao ao antidiabetico?
As sulfonilureias de longa duracao, como a glibenclamida, sao explicitamente contraindicadas no idoso pelos criterios de Beers por alto risco de hipoglicemia prolongada, agravado pela doenca renal cronica. Diante de hipoglicemias recorrentes, a conduta correta e suspender a glibenclamida e escolher agente de menor risco (metformina, ainda permitida com TFG de 38 mL/min pois so deve ser evitada abaixo de 30, ou um inibidor de DPP-4). Reduzir a dose mantem o risco. Aumentar a ingestao de carboidratos nao corrige a causa e mascara o problema. Substituir por clorpropamida e a pior opcao, pois e sulfonilureia de acao ainda mais prolongada, tambem vetada por Beers.
Mulher de 80 anos, que mora sozinha, e levada a Unidade Basica de Saude apos duas quedas da propria altura no ultimo mes, sem traumatismo grave e sem outras queixas. Ha cerca de dois meses passou a apresentar discreta sonolencia diurna. Em uso regular de losartana para hipertensao, paracetamol para dor articular ocasional, omeprazol e, ha dois meses, diazepam 10 mg a noite prescrito para insonia. Ao exame neurologico nao ha deficits focais, mas nota-se marcha levemente instavel. Considerando os criterios de Beers, qual medicacao em uso e potencialmente inapropriada para essa paciente e se associa a maior risco de quedas?
Os benzodiazepinicos, especialmente os de longa duracao como o diazepam, sao classicos farmacos potencialmente inapropriados no idoso pelos criterios de Beers, por aumentarem o risco de sedacao, comprometimento cognitivo, instabilidade de marcha e, sobretudo, quedas e fraturas. Losartana, paracetamol e omeprazol nao estao associados diretamente a esse risco de quedas neste contexto, sendo a losartana e o paracetamol opcoes geralmente seguras no idoso.
Uma mulher de 78 anos, acompanhada na Unidade Básica de Saúde, tem diagnósticos de hipertensão, diabetes tipo 2, osteoartrose, insuficiência cardíaca e depressão. Faz uso de 11 medicamentos diferentes, prescritos por vários serviços ao longo dos anos. Refere tonturas frequentes e duas quedas recentes. Ao revisar a lista, o médico de família identifica prescrições em duplicidade e fármacos sem indicação atual. No contexto do manejo da multimorbidade e da polifarmácia na Atenção Primária, qual é a estratégia mais adequada?
No idoso com multimorbidade e polifarmácia, a revisão/reconciliação medicamentosa com desprescrição criteriosa dos fármacos sem indicação ou com risco superior ao benefício é a conduta recomendada, especialmente diante de tonturas e quedas sugestivas de eventos adversos. Manter tudo perpetua o risco e ignora o papel coordenador da APS. Suspender abruptamente tudo é inseguro (risco de efeito rebote/síndrome de retirada). Fragmentar o cuidado em cinco especialistas agrava a descoordenação, oposto do cuidado integral da APS.
Uma mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da filha, que relata três quedas da própria altura nos últimos seis meses, todas dentro de casa, ao levantar-se durante a madrugada para ir ao banheiro. A paciente refere sonolência diurna e sensação de "cabeça pesada" pela manhã. Tem hipertensão arterial controlada com losartana e faz uso de diazepam 10 mg à noite, prescrito há cerca de dez anos para insônia, sem reavaliação desde então. Ao exame: lúcida, orientada, sem déficits focais, marcha lentificada e insegura, sem alterações cardiovasculares. Mini-Exame do Estado Mental de 27 pontos. A iluminação do corredor é precária e há tapetes soltos no trajeto até o banheiro. Qual é a conduta mais apropriada?
Benzodiazepínicos de meia-vida longa, como o diazepam, são medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers) e figuram entre as causas modificáveis mais frequentes de quedas; a conduta correta é a desprescrição gradual (evitando abstinência), somada à higiene do sono e à correção dos riscos ambientais (tapetes soltos, má iluminação). Tomografia de crânio não se justifica sem trauma craniano ou déficit neurológico, e manter o fármaco perpetua o risco. Zolpidem é igualmente associado a quedas e fraturas em idosos, não sendo substituição segura. Haloperidol acrescenta sedação e parkinsonismo, aumentando o risco, e a restrição ao leito favorece imobilidade, sarcopenia e mais quedas.
Uma mulher de 78 anos comparece à unidade de saúde da família acompanhada da filha, que relata três quedas nos últimos dois meses, uma delas com trauma de punho. A paciente é hipertensa e usa losartana 50 mg/dia. Refere insônia desde a viuvez e faz uso contínuo de diazepam 10 mg à noite há cerca de doze anos, renovado sempre na própria unidade. A filha nota que a mãe acorda confusa e cambaleante para ir ao banheiro. Ao exame: PA 132x78 mmHg deitada e 126x76 mmHg em pé, sem hipotensão postural; marcha lentificada, Timed Up and Go de 16 segundos; miniexame do estado mental compatível com a escolaridade; sem déficits focais. Qual é, respectivamente, o provável fator causal das quedas e a conduta mais adequada?
Os benzodiazepínicos, sobretudo os de meia-vida longa como o diazepam, constam nos Critérios de Beers como potencialmente inapropriados para idosos por aumentarem comprovadamente o risco de quedas, fraturas, sedação diurna e prejuízo cognitivo — exatamente o quadro descrito (quedas, confusão ao despertar, TUG alterado). A conduta correta é a desprescrição gradual (redução escalonada, tipicamente ~25% a cada 1–2 semanas, para evitar síndrome de abstinência) somada a higiene do sono e terapia não farmacológica, que é o tratamento de primeira linha da insônia no idoso. A opção da losartana é incorreta: não há hipotensão postural documentada e a PA está controlada. A do declínio cognitivo é incorreta: não há déficit focal nem alteração do miniexame, e propedêutica de imagem não deve preceder a revisão de um fármaco claramente implicado. A troca por clonazepam é incorreta: também é benzodiazepínico listado nos Critérios de Beers, apenas perpetuando o risco.
Um homem de 82 anos é levado ao pronto-socorro pelo filho por confusão mental iniciada há dois dias, boca seca e ausência de diurese há cerca de 14 horas, com dor suprapúbica. Tem hipertensão, hiperplasia prostática benigna e neuropatia diabética dolorosa, para a qual um médico prescreveu amitriptilina 50 mg à noite há três semanas. Ao exame: desorientado no tempo, afebril, PA 140x80 mmHg, FC 104 bpm, mucosas secas, abdome com globo vesical palpável e doloroso. Sumário de urina sem leucocitúria ou nitritos; ureia e creatinina discretamente elevadas; glicemia 156 mg/dL. Qual é, respectivamente, a causa mais provável do quadro e a conduta inicial?
A amitriptilina é antidepressivo tricíclico com forte carga anticolinérgica e figura nos Critérios de Beers como fármaco a ser evitado em idosos, com alerta específico para uso em homens com hiperplasia prostática pelo risco de retenção urinária aguda. O quadro é típico: boca seca, taquicardia, confusão (delirium anticolinérgico) e globo vesical, com início temporalmente ligado à introdução do fármaco. A conduta é o alívio da retenção por cateterismo vesical, a suspensão do agente causal e a troca por alternativa sem efeito anticolinérgico. A hipótese de ITU é incorreta: paciente afebril e urina sem leucocitúria ou nitritos, e manter o fármaco causal perpetuaria a retenção. A oxibutinina é incorreta e perigosa: também é anticolinérgico listado em Beers e agravaria a retenção. A demência de início súbito é incorreta: demência tem curso insidioso; alteração aguda e flutuante da atenção é delirium, que exige busca de causa reversível.
Uma mulher de 80 anos, moradora sozinha, é atendida na UBS após episódio de sudorese, tremor e confusão pela manhã, revertido pela filha com suco de laranja; foi o terceiro episódio em dois meses. Tem diabetes melito tipo 2 há 20 anos, hipertensão e osteoartrite. Usa glibenclamida 10 mg/dia, metformina 1 g duas vezes ao dia, enalapril e paracetamol. Refere apetite reduzido e perda de 4 kg em seis meses. Ao exame: IMC 22 kg/m², sem déficits focais. Exames: HbA1c 6,3%; creatinina 1,4 mg/dL (clearance estimado 38 mL/min); glicemia capilar aleatória 88 mg/dL. Qual é, respectivamente, a interpretação do controle glicêmico e a conduta mais adequada?
Trata-se de superTratamento do diabetes na idosa frágil: HbA1c de 6,3% com hipoglicemias sintomáticas recorrentes indica meta excessivamente rigorosa para uma paciente de 80 anos, com baixo peso, perda ponderal e disfunção renal. A glibenclamida é sulfonilureia de longa duração explicitamente listada nos Critérios de Beers como potencialmente inapropriada no idoso pelo alto risco de hipoglicemia prolongada, risco ainda maior com clearance de 38 mL/min. A conduta é suspender a glibenclamida, individualizar a meta (algo em torno de 7,5–8,0% em idoso com comorbidades e expectativa de vida reduzida) e reavaliar a metformina, cuja dose exige ajuste com clearance abaixo de 45 mL/min. Manter o esquema é incorreto: a HbA1c aparentemente 'boa' mascara hipoglicemias que aumentam risco de queda, arritmia e morte. Associar insulina NPH é incorreto e agravaria a hipoglicemia. Atribuir apenas à falha alimentar é incorreto: a inadequação medicamentosa é o fator central e não pode ser ignorada.
Uma mulher de 71 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos e hipertensão arterial, retorna à Unidade Básica de Saúde acompanhada da filha. Em uso de metformina 850 mg duas vezes ao dia, glibenclamida 5 mg duas vezes ao dia e losartana. A filha relata três episódios no último mês de sudorese, tremores e confusão no fim da tarde, com melhora após ingestão de suco; em um deles, a glicemia capilar aferida foi de 48 mg/dL. Refere ainda inapetência e perda de 2 kg. Exame físico: IMC 22,8 kg/m², pressão arterial 128 x 76 mmHg, sem outras alterações. Exames: HbA1c 6,4%, creatinina 1,3 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada de 42 mL/min/1,73 m². Qual é a conduta mais adequada?
Correta: a paciente é idosa, com hipoglicemias sintomáticas e HbA1c 6,4% — controle excessivamente rigoroso para o perfil. A glibenclamida é sulfonilureia de meia-vida longa com metabólitos ativos de excreção renal, sendo a principal responsável pelas hipoglicemias na doença renal crônica: deve ser suspensa. A metformina pode ser mantida com TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73 m² (com redução de dose e monitorização), sendo contraindicada apenas abaixo de 30; portanto suspender a metformina e manter a glibenclamida inverte exatamente a conduta correta. Manter tudo e insistir em HbA1c < 7,0% perpetua o risco de hipoglicemia grave, que em idosos associa-se a quedas, eventos cardiovasculares e óbito. Insulinizar é desnecessário e aumentaria ainda mais o risco de hipoglicemia em paciente já com HbA1c abaixo da meta individualizada.
Mulher de 82 anos é levada à Unidade Básica de Saúde após a segunda queda da própria altura em seis meses, ambas dentro de casa, sem perda de consciência e sem fratura. Mora sozinha, é independente para as atividades básicas de vida diária. Faz uso contínuo de clonazepam 2 mg à noite há oito anos para insônia, amitriptilina 25 mg à noite para "dores no corpo", hidroclorotiazida 25 mg e omeprazol. Ao exame: PA 128/76 mmHg deitada e 120/72 mmHg em pé, sem hipotensão postural; ausculta cardíaca e neurológico sem alterações focais; acuidade visual preservada com óculos. Teste Timed Up and Go: 18 segundos. Mini-Exame do Estado Mental: 27/30.
Duas ou mais quedas em 12 meses e Timed Up and Go ≥12–13,5 segundos indicam alto risco de queda e impõem avaliação multifatorial. O fator de risco modificável mais evidente aqui é a polifarmácia com dois medicamentos potencialmente inapropriados para idosos pelos critérios de Beers/AGS — benzodiazepínico de uso crônico e antidepressivo tricíclico anticolinérgico —, cuja desprescrição gradual, somada a exercícios de equilíbrio/força e adequação ambiental, é a intervenção multifatorial de maior benefício comprovado. Investigação neurológica com RM e EEG não se justifica: não houve perda de consciência, déficit focal ou sinal de alarme, e o rastreio cognitivo é normal — exame de imagem não muda a conduta. Trocar clonazepam por zolpidem apenas substitui um sedativo por outro igualmente inapropriado pelos critérios de Beers, e manter a amitriptilina preserva o efeito anticolinérgico; dispositivo de marcha sem treino prescrito pode inclusive aumentar o risco. Densitometria e bisfosfonato tratam a consequência (fratura por fragilidade óssea), não a causa das quedas, e não reduzem sua recorrência.
Uma mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da filha, que relata três quedas nos últimos dois meses, uma delas com escoriação no antebraço. A paciente refere sonolência diurna, boca seca e constipação. Antecedentes: hipertensão arterial, insônia crônica e transtorno de ansiedade. Faz uso contínuo de hidroclorotiazida 25 mg/dia, omeprazol 20 mg/dia, amitriptilina 50 mg à noite (há 4 anos, para insônia) e clonazepam 2 mg à noite (há 6 anos). Ao exame: lúcida, orientada, PA 128 x 76 mmHg sentada e 110 x 66 mmHg em pé, FC 78 bpm, marcha lentificada e instável, força muscular preservada, sem déficit focal. Mini exame do estado mental 27/30. Glicemia capilar 96 mg/dL. Considerando os critérios de Beers e a prescrição segura no idoso, qual é a conduta mais adequada?
Correta: amitriptilina (antidepressivo tricíclico, fortemente anticolinérgico e sedativo) e clonazepam (benzodiazepínico de meia-vida longa) são explicitamente listados nos critérios de Beers como potencialmente inapropriados em idosos, por aumentarem quedas, fraturas, sedação e declínio cognitivo — a paciente já apresenta a tríade típica (sonolência, boca seca, constipação) e hipotensão ortostática. A conduta é a desprescrição com retirada GRADUAL (retirada abrupta de benzodiazepínico causa abstinência/convulsão), associada a higiene do sono e reavaliação. Manter os fármacos e acrescentar donepezila é cascata iatrogênica: trata-se de efeito adverso, não de demência (MEEM 27/30). Trocar clonazepam por diazepam piora o quadro — o diazepam tem meia-vida ainda maior e metabólitos ativos acumuláveis no idoso, e Beers desaconselha todos os benzodiazepínicos nessa faixa etária. Suspender hidroclorotiazida e omeprazol mantendo os psicotrópicos inverte a prioridade: embora ambos mereçam revisão (hiponatremia, uso crônico sem indicação), os psicotrópicos são os principais responsáveis pelas quedas.
Um homem de 82 anos é levado à UPA pela vizinha após ser encontrado confuso e sudoreico ao acordar. Glicemia capilar de chegada: 42 mg/dL, com recuperação da consciência após glicose hipertônica endovenosa. É o terceiro episódio semelhante em dois meses; em dois deles houve queda no domicílio. Antecedentes: diabetes melito tipo 2 há 15 anos, hipertensão e doença renal crônica (creatinina 1,8 mg/dL; taxa de filtração glomerular estimada 34 mL/min/1,73 m²). Mora sozinho, alimenta-se de forma irregular e refere ter perdido 4 kg. Em uso de glibenclamida 10 mg 2x/dia, metformina 850 mg 2x/dia, enalapril e sinvastatina. Hemoglobina glicada: 6,3%. Qual é a conduta mais adequada após a estabilização?
Correta: há dois problemas somados. A glibenclamida é sulfonilureia de longa duração e com metabólitos ativos de excreção renal — os critérios de Beers a apontam como potencialmente inapropriada no idoso justamente pelo risco de hipoglicemia grave e prolongada, agravado aqui pela TFG de 34 mL/min, pela alimentação irregular e pela perda ponderal. A metformina deve ser suspensa/reavaliada com TFG abaixo de 30 e, na faixa de 30–45, exige redução de dose e cautela, especialmente em paciente instável. Além disso, HbA1c de 6,3% em idoso frágil, que mora sozinho e tem DRC, indica CONTROLE EXCESSIVO: o alvo deve ser individualizado (7,5–8,5%), pois o dano da hipoglicemia supera o benefício do controle estrito. A segunda opção mantém a causa do evento e ainda persegue alvo rígido. A terceira agrava a hipoglicemia e retira o fármaco menos implicado. A quarta troca uma hipoglicemia por outra: insulina em dose plena, em idoso com ingesta irregular e DRC, e mantendo alvo rígido, reproduz o mesmo desfecho.
Homem de 79 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, é reavaliado na Unidade Básica de Saúde. É frágil, mora sozinho, tem declínio cognitivo leve e alimentação irregular. Usa metformina 1.700 mg/dia e glibenclamida 10 mg/dia. Relata dois episódios de sudorese, tremor e confusão na última semana, com glicemia capilar de 52 mg/dL em um deles. Exames: HbA1c 7,6%; creatinina 1,4 mg/dL (TFG estimada 44 mL/min/1,73m²). Qual é a conduta mais apropriada?
Em idoso frágil, com declínio cognitivo, alimentação irregular e redução da função renal, a glibenclamida é a causa provável das hipoglicemias (metabólito ativo acumula com queda da TFG) e deve ser suspensa, com meta glicêmica individualizada e menos rigorosa (HbA1c em torno de 8,0%), pois o risco da hipoglicemia supera o benefício do controle estrito. Manter a droga e apenas orientar lanches não remove a causa e é pouco viável neste contexto social. Intensificar para HbA1c < 7,0% aumenta o risco de hipoglicemia grave, quedas e morte nesse perfil. A metformina é permitida com TFG entre 30 e 45 mL/min (com ajuste/redução de dose), e dobrar a glibenclamida agravaria a hipoglicemia.
Mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da filha, que relata três quedas da própria altura nos últimos seis meses, todas dentro de casa, sem perda de consciência e sem fraturas. É hipertensa em uso de losartana e faz uso de clonazepam 2 mg à noite há oito anos para insônia. Deambula sem auxílio, exame neurológico sem déficits focais, PA 132/78 mmHg sem variação postural, acuidade visual e força muscular preservadas. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: benzodiazepínicos de uso crônico são medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (critérios de Beers/STOPP) e um dos fatores de risco modificáveis mais importantes para quedas; a conduta na APS é a desprescrição gradual (evita síndrome de abstinência) com higiene do sono. Exame neurológico normal, sem perda de consciência e sem hipotensão postural apontam causa iatrogênica, não neurológica: a tomografia e o encaminhamento não se justificam. O zolpidem é igualmente associado a quedas e fraturas em idosos, não sendo substituição segura. Protetor de quadril tem evidência fraca e não corrige a causa da queda.
Mulher de 76 anos, hipertensa e diabética tipo 2, é atendida na Unidade Básica de Saúde após dois episódios matinais de sudorese, tremor e confusão, revertidos com ingestão de açúcar. Usa metformina 850 mg 2x/dia, glibenclamida 5 mg 2x/dia, enalapril e sinvastatina. Glicemia de jejum hoje: 98 mg/dL; HbA1c 6,4%. Reside sozinha e por vezes omite refeições. Segundo os critérios de Beers, qual a conduta mais adequada quanto ao hipoglicemiante de maior risco?
Os critérios de Beers recomendam EVITAR sulfonilureias de longa ação, como a glibenclamida, em idosos, pelo risco de hipoglicemia prolongada e grave — exatamente o quadro descrito, agravado por moradia sozinha e omissão de refeições; a HbA1c de 6,4% ainda indica sobretratamento para essa paciente. Correta: retirar o fármaco de maior risco e relaxar a meta. Mantém o agente perigoso, apenas mascarando o risco. A metformina é justamente a opção mais segura e não deve ser suspensa sem contraindicação (função renal preservada). Intensificar a glibenclamida e buscar meta ainda mais rígida aumenta o risco de hipoglicemia fatal.
Homem de 72 anos com osteoartrite de joelhos usa ibuprofeno diariamente há 6 meses, prescrito na UBS. Retorna referindo edema de membros inferiores; a pressão arterial, antes controlada, está em 158/96 mmHg. Nega dor torácica ou dispneia. A creatinina subiu de 1,0 para 1,4 mg/dL. O médico cogita iniciar anlodipino para a hipertensão. Qual a conduta mais apropriada?
Os critérios de Beers desaconselham o uso crônico de AINE em idosos: o ibuprofeno eleva a PA, causa retenção hídrica e piora a função renal. Reconhecer o fármaco como causa evita a 'cascata de prescrição' (tratar efeito adverso com novo medicamento). Correta: suspender o AINE e reavaliar antes de acrescentar drogas. Perpetua o agente causal. Trata o edema sem remover a causa e adiciona diurético — nova cascata. Medica a hipertensão sem corrigir o gatilho e solicita exame desnecessário para o quadro.
Mulher de 80 anos, autônoma e sem comorbidades, procura a UBS pedindo 'um remédio para dormir', pois tem dificuldade para iniciar o sono há algumas semanas. Mora com a filha, nega quedas, humor deprimido, dor ou uso de cafeína à noite. Exame físico e cognitivo normais. Segundo os critérios de Beers, qual das opções deve ser EVITADA nessa paciente pelo risco aumentado de quedas, fraturas e declínio cognitivo?
Os critérios de Beers recomendam EVITAR benzodiazepínicos em idosos, pois aumentam o risco de sedação, quedas, fraturas e comprometimento cognitivo; a primeira linha para insônia no idoso é não farmacológica. Correta: o flurazepam é o item a ser evitado., e são intervenções de higiene do sono, seguras e recomendadas como abordagem inicial.
Mulher de 74 anos, com osteoartrite de joelhos, hipertensão arterial, doença renal crônica estágio 3 (TFG 45 mL/min) e antecedente de úlcera péptica, retorna à UBS com dor persistente apesar do uso regular de paracetamol em dose otimizada e da manutenção de exercícios. Está sem sinais de derrame ou processo inflamatório agudo. Diante das comorbidades, qual é a opção farmacológica mais segura para o controle da dor?
Nessa paciente com doença renal crônica, hipertensão e história de úlcera péptica, os AINEs sistêmicos são contraindicados/de alto risco (piora renal, retenção hidrossalina/HAS e sangramento digestivo). O AINE tópico oferece alívio local com absorção sistêmica mínima, sendo a opção mais segura e recomendada nesse cenário. Ibuprofeno oral e diclofenaco intramuscular compartilham os mesmos riscos renal, cardiovascular e gastrointestinal. Prednisona contínua não é indicada na osteoartrite e agrava HAS e risco metabólico, sem benefício estabelecido.
Mulher de 84 anos, acompanhada na UBS, tem hipertensão, diabetes tipo 2, doença renal crônica estágio 3, osteoartrose e transtorno depressivo. Faz uso de 9 medicamentos, incluindo glibenclamida e metformina. Nas últimas semanas relata tontura, duas quedas e sudorese ao acordar. Ao exame: PA 128/76 mmHg, glicemia capilar de jejum 68 mg/dL. Exames recentes: HbA1c 6,2%. Qual a conduta mais adequada?
Idosa frágil e multimórbida com sinais de hipoglicemia (glicemia 68 mg/dL, sudorese matinal, quedas) sob controle glicêmico excessivamente rígido (HbA1c 6,2%). A prevenção quaternária e as diretrizes de manejo da multimorbidade recomendam desprescrever a sulfonilureia (alto risco de hipoglicemia, ainda mais na DRC) e afrouxar a meta para HbA1c ~7,5-8% (correta). Intensificar com insulina e manter o esquema perpetuam o dano iatrogênico. O manejo é resolutivo na própria APS, sem necessidade de encaminhar mantendo a droga ofensora.
Um homem de 82 anos, hipertenso, com histórico de duas quedas no último ano e marcha instável, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde (UBS). Em uso de três anti-hipertensivos, apresenta PA de 138x82 mmHg, refere tontura ao levantar-se e a avaliação identifica fragilidade. Considerando a linha de cuidado da saúde da pessoa idosa, qual é a conduta mais adequada?
No idoso frágil com quedas e tontura postural, a linha de cuidado da pessoa idosa orienta metas pressóricas individualizadas e menos rígidas, com desprescrição criteriosa para reduzir hipotensão ortostática e risco de quedas; a PA já está controlada. Intensificar o esquema contraria a individualização e agrava o risco de queda. Suspender todos os anti-hipertensivos é inseguro: retirar tudo abruptamente pode descompensar a HAS. Encaminhar ao cardiologista adia uma conduta que é da própria APS e mantém o esquema potencialmente danoso.
Homem de 79 anos, hipertenso, com fibrilação atrial permanente (CHA2DS2-VASc = 5), em uso de varfarina com INR estável entre 2,2 e 2,8 nos últimos seis meses, metoprolol e losartana. Faz acompanhamento em ambulatório de geriatria por transtorno depressivo maior, em uso de sertralina 50 mg/dia há um ano, com boa resposta. Retorna queixando-se de dor em joelhos por osteoartrite, e traz receita de pronto-atendimento com naproxeno 500 mg de 12/12 h por 30 dias. Exame físico sem alterações; hemoglobina 12,8 g/dL, TFGe 52 mL/min/1,73 m². Considerando os critérios de Beers, assinale a conduta mais adequada.
Os critérios de Beers (AGS) listam explicitamente a associação AINE + anticoagulante oral e a associação AINE + ISRS entre as interações a serem EVITADAS em idosos, pelo risco aumentado de sangramento (gastrointestinal e outros); o naproxeno ainda agrava a hipertensão e a doença renal (TFGe 52). A conduta é retirar o AINE sistêmico e usar paracetamol e/ou AINE tópico, cuja segurança em idosos é superior. A gastroproteção não anula o risco de sangramento e reduzir o alvo de INR abaixo de 2,0 expõe o paciente com CHA2DS2-VASc 5 a AVC. Trocar varfarina por rivaroxabana não resolve — a rivaroxabana associada a AINE tem risco de sangramento gastrointestinal igual ou maior. O risco de sangramento com ISRS é de classe (depleção de serotonina plaquetária); o citalopram não é exceção e ainda prolonga o QT.
Mulher de 81 anos, independente para atividades de vida diária, hipertensa, é trazida pela filha ao ambulatório com quadro de dois meses de esquecimentos recentes, boca seca, constipação intestinal e um episódio de retenção urinária que exigiu sondagem de alívio. Há três meses iniciou oxibutinina 10 mg/dia para bexiga hiperativa, prescrita por urologista. Usa também losartana e sinvastatina. Ao exame: lúcida, orientada, Mini-Exame do Estado Mental 25/30 (era 29/30 há um ano), sem sinais focais; abdome distendido, resíduo pós-miccional de 180 mL. Assinale o próximo passo mais adequado.
Cascata iatrogênica clássica: a oxibutinina é anticolinérgico de alta carga, listado nos critérios de Beers como potencialmente inapropriado em idosos por comprometimento cognitivo, boca seca, constipação e retenção urinária — todos presentes e temporalmente ligados ao início da droga. O primeiro passo é a desprescrição, com medidas comportamentais/treinamento vesical e, se necessário, agonista beta-3 (mirabegrona), sem efeito anticolinérgico. Iniciar donepezila sobre um anticolinérgico é a cascata do antagonismo terapêutico — dois fármacos com ações opostas. A escopolamina é igualmente anticolinérgica e também consta do Beers — não resolve os efeitos periféricos (retenção, constipação). Tratar cada efeito adverso com um novo fármaco ou procedimento perpetua a polifarmácia em vez de removê-la.
Homem de 76 anos, com diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 12 anos, hipertensão e doença renal crônica estágio 3a (TFGe 48 mL/min/1,73 m²), é avaliado na Unidade Básica de Saúde. Mora sozinho, relata refeições irregulares e dois episódios de sudorese com tremor, com melhora após ingesta de açúcar, no último mês. Faz uso de metformina 850 mg 2x/dia, losartana e sinvastatina. Hemoglobina glicada de 7,4%. O médico considera associar um segundo antidiabético. Segundo os critérios de Beers, qual das opções abaixo deve ser EVITADA neste paciente?
Os critérios de Beers desaconselham as sulfonilureias de longa duração de ação — especialmente a glibenclamida (gliburida) — em idosos, pelo alto risco de hipoglicemia prolongada e grave, agravado aqui pela doença renal crônica, pela idade e pelas refeições irregulares (o paciente já apresenta sintomas adrenérgicos de hipoglicemia). Dapagliflozina não causa hipoglicemia e tem benefício renal e cardiovascular. Linagliptina é segura, sem ajuste na doença renal e sem risco de hipoglicemia isolada. A insulina não está proscrita: o Beers desaconselha a insulina em escala móvel (sliding scale) isolada, e não a insulina basal em dose fixa com monitorização.
Homem de 82 anos, acompanhado pela equipe de Saúde da Família, com diabetes tipo 2, hipertensão, doença renal crônica estádio 3b, osteoartrite e sequela motora de AVC. Usa nove medicamentos, entre eles glibenclamida 10 mg/dia e insulina NPH. Mora sozinho e alimenta-se de forma irregular. A filha relata dois episódios matinais de sudorese, tremor e confusão que melhoraram após ingestão de suco, além de uma queda no último mês com escoriações. HbA1c atual de 6,1%; glicemias capilares de jejum entre 70 e 95 mg/dL. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Trata-se de sobretratamento do diabetes em idoso com multimorbidade: HbA1c de 6,1% com glicemias baixas e episódios sintomáticos de hipoglicemia (sudorese, tremor, confusão, com resposta a carboidrato) e queda — desfechos que superam qualquer benefício microvascular esperado nesse horizonte de vida. A resposta é a desprescrição: a glibenclamida é sulfonilureia de longa ação e metabólitos ativos de excreção renal, formalmente desaconselhada em idosos (Critérios de Beers e STOPP) e ainda mais na DRC estádio 3b, por hipoglicemia grave e prolongada. Diretrizes brasileiras e internacionais recomendam meta individualizada, relaxada (7,5-8,5%), para idosos com multimorbidade, fragilidade ou dependência. Errada: a HbA1c "na meta" é justamente o sinal de sobretratamento — a meta correta para este paciente é mais alta, e o alvo é evitar hipoglicemia, não persegui-la. Errada: trocar a insulina pode reduzir hipoglicemia noturna, mas manter a glibenclamida preserva o principal agente causador e a meta continua inadequadamente rígida. Errada: acrescentar fármaco a um paciente já sobretratado e polimedicado inverte a lógica — o problema é excesso de tratamento, e a dapagliflozina tem eficácia glicêmica reduzida com TFG baixa, além de risco de depleção volêmica e ITU/candidíase.
Mulher de 79 anos é levada ao pronto-socorro após queda da própria altura em casa, sem perda de consciência. Há três semanas iniciou oxibutinina 10 mg/dia para bexiga hiperativa; usa também losartana 50 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia, sem alterações recentes. A filha refere que, desde o início do novo medicamento, a mãe apresenta boca seca, constipação e episódios de confusão e agitação no fim da tarde, antes inexistentes. Exame: desorientada no tempo, mucosas secas, globo vesical palpável, PA 132/78 mmHg em decúbito e 128/76 em pé, FC 84 bpm, sem déficits focais. Exames: hemograma, eletrólitos, glicemia e função renal normais; urina tipo I sem piúria; TC de crânio sem alterações agudas. Assinale a conduta mais adequada.
Trata-se de reação adversa medicamentosa com relação temporal clara: a oxibutinina é um anticolinérgico de ação central, explicitamente listado nos critérios de Beers como potencialmente inapropriado no idoso por delirium, comprometimento cognitivo, boca seca, constipação, retenção urinária e quedas. O tratamento é a retirada do fármaco (desprescrição) e o manejo do efeito já instalado. Haloperidol trataria o sintoma sem remover a causa, e antipsicótico em idoso aumenta risco de queda e mortalidade. Associar donepezila é cascata iatrogênica clássica — inibidor da colinesterase antagonizando um anticolinérgico —, e o diagnóstico de demência não pode ser feito em vigência de delirium. Sondagem e antibiótico empírico tratam infecção que a urina tipo I não sustenta, expondo a paciente a infecção associada a cateter.
Mulher de 78 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela filha após a terceira queda em seis meses, todas dentro de casa, sem síncope ou trauma craniano. Refere insônia crônica, em uso de clonazepam 2 mg à noite há 12 anos, amitriptilina 25 mg para dor lombar e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Ao exame: lúcida, MEEM 27, sem déficits focais, força e sensibilidade preservadas. PA deitada 138/80 mmHg e após 3 minutos em pé 112/66 mmHg, com tontura. Timed Up and Go de 16 segundos. Assinale a conduta inicial mais adequada.
A paciente tem quedas recorrentes com dois fármacos de alto risco da lista de Beers (benzodiazepínico de meia-vida longa e antidepressivo tricíclico, ambos anticolinérgicos/sedativos) somados a um diurético tiazídico, e já apresenta queda sistólica de 26 mmHg ao ortostatismo — revisão farmacológica com desprescrição é a intervenção de maior impacto e primeiro passo em todo idoso caidor. Exame de imagem não se justifica sem trauma craniano, déficit focal ou a tríade de Hakim-Adams (marcha apráxica, incontinência, declínio cognitivo), e o MEEM está preservado. Fludrocortisona trata hipotensão ortostática refratária, não a de causa iatrogênica ainda não removida, e pode causar retenção hídrica e hipocalemia. Medidas não farmacológicas são adjuvantes válidas, mas manter as medicações culpadas perpetua o risco.
Mulher de 82 anos, cadastrada na ESF, com hipertensão, diabetes tipo 2 há 20 anos, doença renal crônica estágio 3b (TFG 38 mL/min/1,73m²) e osteoartrose. Usa nove medicamentos, entre eles glibenclamida 10 mg/dia, insulina NPH, losartana, anlodipino e hidroclorotiazida. A filha relata dois episódios de queda nos últimos seis meses e despertares matinais com sudorese, tremor e tontura. Ao exame: PA sentada 112/64 mmHg e em pé 92/56 mmHg; marcha lentificada. Exames: HbA1c 6,3%. Assinale a conduta mais adequada.
Os sintomas adrenérgicos matinais, as quedas e a HbA1c de 6,3% em idosa frágil com DRC configuram hipoglicemia iatrogênica por supertratamento — exatamente o alvo da prevenção quaternária na multimorbidade. Glibenclamida é sulfonilureia de longa ação com metabólitos ativos de excreção renal, formalmente desaconselhada em idosos e na DRC (critérios de Beers), devendo ser suspensa; a meta glicêmica deve ser relaxada para 7,5–8,0% e o esquema anti-hipertensivo reduzido diante da queda pressórica postural de 20 mmHg. Manter tudo interpreta erradamente a HbA1c baixa como sucesso, quando ela é o marcador do dano. Trocar por gliclazida mantendo alvo <6,5% corrige o fármaco, mas perpetua a meta inadequada, que é o erro central. Encaminhar mantendo as prescrições posterga uma desprescrição urgente e plenamente resolutiva na APS.
Homem de 76 anos vem à consulta com tremor de repouso na mão direita, lentidão de movimentos e marcha com passos curtos, iniciados nas últimas seis semanas. Há três meses faz uso de metoclopramida 10 mg três vezes ao dia, prescrita em pronto-atendimento por náusea e mantida por renovação de receita. Não há déficit focal nem alteração cognitiva aguda. Qual é a conduta mais adequada?
Parkinsonismo que surge semanas após a introdução de um bloqueador dopaminérgico central é medicamentoso até prova em contrário, e a metoclopramida é o agente mais comum desse quadro na atenção básica brasileira. A conduta é retirar o fármaco que iniciou a sequência, e não acrescentar outro que trate o sintoma dela. Iniciar levodopa é fechar a cascata iatrogênica e tratar uma doença que o paciente pode não ter. Acrescentar biperideno é ainda pior: o consenso brasileiro tem critério explícito contra o uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos para tratar efeitos extrapiramidais de fármacos, pelo risco de toxicidade anticolinérgica. Manter a prescrição enquanto se investiga perpetua a exposição. Reduzir a dose não elimina o mecanismo. A regressão do quadro motor pode levar semanas a meses após a suspensão, e essa demora não justifica reintroduzir o fármaco.
Homem de 81 anos com fibrilação atrial permanente e insuficiência cardíaca está em uso de digoxina para controle de frequência, além de outros medicamentos. Na unidade básica, o médico revisa a prescrição e verifica que consta 'digoxina 0,25 mg, um comprimido ao dia'. Considerando as recomendações sobre uso de digoxina na pessoa idosa e as apresentações disponíveis na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, qual é a conduta correta em relação a essa prescrição?
Os critérios de Beers e o consenso brasileiro convergem em não ultrapassar 0,125 mg de digoxina por dia na pessoa idosa, porque a queda da depuração renal com a idade eleva o risco de intoxicação e porque doses maiores não trazem benefício adicional na insuficiência cardíaca. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais traz apenas o comprimido de 0,25 mg e o elixir de 0,05 mg/mL, de modo que a adequação passa por metade do comprimido, pelo elixir ou por dias alternados, sempre com a orientação escrita de forma inequívoca na receita. Manter 0,25 mg ao dia entrega o dobro do teto recomendado. Dose de ataque não se justifica nesse cenário ambulatorial. Trocar por amiodarona não resolve o problema e introduz outro fármaco com critério próprio de inadequação em idosos, por toxicidade tireoidiana, pulmonar e prolongamento do intervalo QT. Dosagem sérica anual não corrige uma dose acima do teto.
Em uma unidade básica de saúde, o médico revisa a prescrição de uma mulher de 77 anos com hipertensão e rinite, em uso de metildopa 250 mg três vezes ao dia e dexclorfeniramina 2 mg à noite, ambos retirados gratuitamente na farmácia da unidade. Ao consultar a atualização de 2023 dos critérios de Beers, não encontra esses dois fármacos nas tabelas principais. Qual é a interpretação correta desse achado?
Na atualização de 2023, o painel considerou pela primeira vez, de forma sistemática, o padrão de uso nos Estados Unidos para decidir quais critérios manter nas tabelas principais. Metildopa saiu por não estar no mercado americano e dexclorfeniramina saiu por uso muito baixo — e o próprio documento afirma que essas retiradas não significam aprovar o uso desses medicamentos, que continuam potencialmente inapropriados conforme a versão anterior, e que países fora dos Estados Unidos podem precisar de atenção reforçada a eles. A causa da retirada é de mercado, não de evidência. Os critérios de Beers sempre incluíram anti-histamínicos de primeira geração e alfa-agonistas de ação central. Não houve reclassificação para uso com cautela. E constar da Rename significa disponibilidade no SUS, não segurança: o consenso brasileiro mantém a metildopa entre os alfa-agonistas de ação central não recomendados para tratamento de rotina da hipertensão e a dexclorfeniramina entre os anti-histamínicos de primeira geração a evitar.
Mulher de 74 anos usa clonazepam em gotas para insônia há cerca de três anos. Após conversa sobre riscos de queda e comprometimento cognitivo, concorda em interromper a medicação. Qual é a estratégia de retirada mais adequada?
Após uso prolongado, pode haver dependência física e a suspensão abrupta expõe a abstinência, inclusive convulsões. A diretriz conjunta de 2025 recomenda iniciar com reduções pequenas e reavaliar sintomas a cada etapa, desacelerando ou pausando a redução quando necessário. A duração depende da dose, do tempo de uso e da tolerância; não se promete concluir em poucas semanas. O cuidado também aborda a insônia, inclusive com terapia cognitivo-comportamental quando disponível. A substituição permanente por zolpidem não elimina os riscos dos sedativos em idosos.
Um serviço de geriatria discute qual ferramenta explícita adotar para revisão de prescrição em idosos. Entre os instrumentos considerados estão os critérios de Beers, o STOPP/START e o consenso brasileiro de medicamentos potencialmente inapropriados. Qual afirmação sobre esses instrumentos está correta?
O componente START do STOPP/START é o que diferencia essa ferramenta das demais: são critérios de omissão, isto é, medicamentos com indicação que deveriam constar da prescrição e não constam — 57 deles na versão 3, de 2023, ao lado de 133 critérios STOPP. Os critérios de Beers organizam-se em cinco tabelas (inapropriados independentes de diagnóstico, inapropriados por doença ou síndrome, usar com cautela, interações e ajuste por função renal) e não cobrem omissão. O consenso brasileiro de 2016 foi explicitamente construído a partir dos critérios de Beers de 2012 e do STOPP de 2006, por técnica Delphi modificada em duas rodadas, chegando a 118 critérios. Os critérios de Beers destinam-se a adultos de 65 anos ou mais, e a legislação brasileira usa 60 anos como marco da pessoa idosa. E o uso de ácido acetilsalicílico em prevenção primária foi justamente um dos critérios que não alcançaram consenso no painel brasileiro.
Durante uma consulta de rotina na atenção primária, um homem de 72 anos apresenta a lista de medicamentos que utiliza diariamente: losartana, hidroclorotiazida, sinvastatina, metformina, ácido acetilsalicílico, omeprazol e colecalciferol. Considerando a definição mais utilizada na literatura, como se classifica o uso de medicamentos desse paciente?
A definição numérica mais frequente na literatura é o uso de cinco ou mais medicamentos por dia — foi a adotada em 46,4% dos artigos de uma revisão sistemática que encontrou 138 definições distintas do termo. Sete medicamentos, portanto, configuram polifarmácia. Hiperpolifarmácia, ou polifarmácia excessiva, começa em dez medicamentos, e não em mais de cinco. A existência de indicação para cada item não desfaz a classificação numérica: ela define se a polifarmácia é apropriada ou inapropriada, que é outro eixo. A presença de medicamento potencialmente inapropriado também não integra a definição. E o corte não muda com a faixa etária dentro do grupo de pessoas idosas.
Mulher de 79 anos é levada à unidade básica de saúde pela filha por duas quedas em três meses, sem fratura, associadas a sonolência diurna, boca seca e constipação. Usa, de forma contínua: enalapril 20 mg de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg pela manhã, glibenclamida 5 mg duas vezes ao dia, metformina 850 mg duas vezes ao dia, clonazepam em gotas à noite há oito anos, prometazina 25 mg à noite para alergia e insônia, omeprazol 20 mg há quatro anos e ibuprofeno 600 mg quase diariamente para dor no joelho. Pressão arterial deitada 138 x 80 mmHg e em pé 108 x 64 mmHg. Glicemia capilar pré-prandial de 62 mg/dL. Exame neurológico sem déficit focal. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A vinheta reúne quedas, sedação, sinais anticolinérgicos, hipotensão postural e hipoglicemia numa idosa com oito medicamentos contínuos: o achado principal está na receita, e a conduta é a revisão com retirada escalonada. A alternativa correta respeita as duas regras do procedimento — priorizar o que tem mais dano e menos benefício (anti-histamínico de primeira geração sem indicação e AINE de uso diário) e mexer em um item por vez. Pedir neuroimagem antes de examinar a prescrição inverte a ordem diagnóstica num caso sem déficit focal. Prescrever cinarizina acrescenta um fármaco a quem já tem sedação e risco de parkinsonismo medicamentoso, fechando mais uma cascata. Suspender quatro fármacos de uma vez, incluindo benzodiazepínico usado há oito anos, impede atribuir melhora ou piora e expõe a síndrome de abstinência — além de tratar 'menos de cinco medicamentos' como meta, o que não é. Acrescentar fludrocortisona trata o efeito adverso da própria prescrição com mais um medicamento.
Mulher de 83 anos, com 45 kg e importante redução de massa muscular, é atendida com infecção urinária baixa não complicada. Creatinina sérica de 1,0 mg/dL. O médico considera prescrever nitrofurantoína. Qual é a conduta mais adequada?
A creatinina de 1,0 mg/dL numa mulher de 83 anos com 45 kg e sarcopenia não autoriza concluir que a função renal está preservada: com pouca massa muscular, produz-se pouca creatinina, e esse valor convive com filtração reduzida. A nitrofurantoína deve ser evitada quando a depuração de creatinina está abaixo de 30 mL/min, e também em uso supressivo prolongado, pelo risco de toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade e neuropatia periférica. A alternativa que condiciona a prescrição a uma filtração abaixo de 60 mL/min/1,73 m² inverte a lógica — filtração menor é motivo para evitar, não para prescrever — e ainda troca a unidade: as tabelas de ajuste de dose trabalham com depuração de creatinina em mL/min, enquanto o valor indexado é o do estadiamento da doença renal crônica. O sulfametoxazol-trimetoprima também exige avaliação renal: reduz-se a dose entre 15 e 29 mL/min e evita-se abaixo de 15, com risco adicional de hipercalemia em quem usa inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor de angiotensina.
Homem de 86 anos está em cuidados exclusivos de conforto no domicílio, por neoplasia avançada. Usa clonazepam à noite há três meses, com ansiedade e insônia bem controladas, sem sedação diurna e sem quedas. Ao revisar a prescrição, um profissional propõe suspender o fármaco porque benzodiazepínico consta dos critérios de Beers. Qual a leitura correta dessa proposta?
Os critérios de 2023 se aplicam a adultos de 65 anos ou mais em ambiente ambulatorial, hospitalar e institucional, com exceção explícita de cuidados de fim de vida e hospice — e este paciente está exatamente nessa exceção. Além disso, o nome do que está nas tabelas é medicamento potencialmente inapropriado, e o documento pede que os critérios apoiem, e não substituam, a decisão clínica compartilhada: cada critério traz exceções, e o benzodiazepínico segue apropriado em crise convulsiva, abstinência e cuidados paliativos. Retirar um fármaco que controla sintoma em cuidado de conforto subtrai benefício em nome de uma lista que não se aplica ali. O esquema de redução citado ainda erra o próprio ritmo: três meses de uso pediriam cerca de 25% a cada 14 dias, e não 10%. Anti-histamínico de primeira geração está entre os fármacos de maior ação anticolinérgica das listas, e antipsicótico típico não é substituto de ansiolítico nem opção preferida em lista alguma.
Homem de 79 anos, hipertenso e dislipidêmico, sem doença cardiovascular estabelecida, usa ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia há sete anos, iniciado por um plantonista para prevenir infarto. Nunca teve sangramento e não usa anticoagulante. Na revisão da receita, segundo a atualização de 2023 dos critérios de Beers, qual a conduta em relação a esse item?
Na atualização de 2023, o ácido acetilsalicílico em prevenção primária saiu da tabela de usar com cautela e passou para a de evitar, com qualidade de evidência alta e recomendação forte: a orientação é não iniciar e considerar desprescrever em quem já usa, porque o risco de sangramento maior cresce acentuadamente com a idade e os estudos sugerem ausência de benefício líquido, com possibilidade de dano líquido. Prevenção secundária, em quem tem doença cardiovascular estabelecida, permanece indicada e não é o caso descrito. Ausência de sangramento até hoje descreve o passado e não estima o risco à frente. O inibidor da bomba de prótons reduz o risco digestivo, não o abole, não protege dos demais sítios e não cria benefício onde ele não existe — além de ter critério próprio de descontinuação quando usado sem indicação. Trocar por outro antiagregante mantém o risco hemorrágico sem indicação que o justifique, e aumentar a dose não tem qualquer amparo.
Mulher de 84 anos, 48 kg, internada por celulite em membro inferior, recebe diazepam 10 mg à noite para insônia. Nas duas primeiras noites dorme bem e acorda lúcida; na terceira manhã está sonolenta o dia inteiro e cai ao tentar ir sozinha ao banheiro. O quadro infeccioso melhorou, a glicemia capilar e a saturação estão normais, nenhum outro fármaco foi acrescentado e nenhum foi suspenso. Qual mecanismo explica um efeito que aparece dias depois da primeira dose?
Com o envelhecimento a proporção de gordura corporal aumenta e a de água diminui, o que amplia o volume de distribuição dos fármacos lipossolúveis. O diazepam é o exemplo clássico: a meia-vida se estende por dias, o fármaco se acumula a cada dose e o efeito aparece na terceira noite, não na primeira — daí a sonolência diurna e a queda em quem tolerou as duas primeiras administrações. A albumina em queda eleva, e não reduz, a fração livre dos fármacos muito ligados a proteína. O metabolismo de primeira passagem diminui com a idade, o que aumenta a biodisponibilidade dos orais em vez de reduzi-la. E menos água corporal não acelera eliminação renal de um fármaco lipossolúvel, cujo depuramento depende de metabolização. Chamar o episódio de idiossincrasia esconde um efeito previsível e evitável: benzodiazepínico para insônia no idoso é critério de evitar nos três consensos, e a regra é começar com dose baixa e subir devagar, até a dose efetiva.
Qual cuidado farmacológico é especialmente importante no idoso vítima de trauma?
O idoso traumatizado exige revisão da polifarmácia, ajuste de doses à função renal frequentemente reduzida e atenção a drogas de alto risco, como benzodiazepínicos e anticolinérgicos, sem abrir mão de analgesia adequada, já que a dor mal controlada é ela própria precipitante de delirium e de complicações respiratórias. Suspender tudo na admissão pode desencadear abstinência e descompensação. Benzodiazepínico de rotina aumenta delirium e quedas. Negar opioide em dor intensa é maltrato. E manter doses sem ajuste ignora a farmacocinética alterada.
Homem de 78 anos em uso de amitriptilina para insônia, oxibutinina para bexiga hiperativa, carbonato de cálcio, sulfato ferroso e codeína para dor lombar apresenta constipação refratária. Qual a intervenção de maior impacto?
Esse paciente acumula cinco fármacos constipantes — dois deles com carga anticolinérgica relevante — e a medida mais eficaz é revisar a lista e desprescrever, tratando a causa em vez de somar laxativos ao problema. Empilhar mais medicamento engana quem enxerga a constipação como falha do laxativo e é a lógica que produz a cascata iatrogênica. Aumentar fibra insolúvel sem hidratação e mobilidade adequadas pode inclusive piorar a distensão em idoso com trânsito lento.
Paciente de 79 anos em uso de 11 medicamentos apresenta quedas recorrentes, tontura postural e sonolência diurna. Qual estratégia inicial é mais apropriada?
Queda em idoso polimedicado exige revisão da prescrição como primeira intervenção, com atenção a psicotrópicos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e anticolinérgicos, retirando um fármaco de cada vez e monitorando. Acrescentar antivertiginoso engana quem trata o sintoma e é particularmente danoso, já que essas drogas são sedativas e antidopaminérgicas, aumentando ainda mais o risco de queda e de parkinsonismo medicamentoso.
Segundo os critérios de Beers, qual classe de medicamentos deve ser evitada em idosos por elevado risco de efeitos anticolinérgicos, confusão e retenção urinária?
Os tricíclicos figuram entre os fármacos potencialmente inapropriados no idoso por sua alta carga anticolinérgica, que produz confusão mental, boca seca, retenção urinária, constipação e hipotensão ortostática, além de risco cardíaco. Os inibidores da bomba de prótons aparecem nos critérios, mas pela exposição prolongada e não pelo uso de curta duração — a ressalva do tempo é o detalhe que separa a leitura correta da decorada.
Sobre a carga anticolinérgica em idosos internados, qual conjunto de fármacos contribui de maneira relevante para o risco de delirium?
A somatória de fármacos com atividade anticolinérgica — anti-histamínicos sedativos, tricíclicos, antimuscarínicos urinários e antiespasmódicos — é preditora independente de delirium e de declínio cognitivo, e a revisão dessa carga é intervenção de alto rendimento. Focar apenas em classes cardiovasculares e metabólicas engana quem procura efeitos adversos mais conhecidos, mas elas contribuem por outros mecanismos, como hipotensão e hipoglicemia, e não pela via colinérgica.
Idoso de 80 anos, com 9 medicamentos em uso, apresenta lista que inclui um anti-hipertensivo iniciado para tratar edema causado por outro anti-hipertensivo. Qual conceito descreve essa situacao e qual a conduta?
A cascata iatrogenica ocorre quando um efeito adverso e interpretado como doenca nova e tratado com outro farmaco - o exemplo classico e o edema por bloqueador de canal de calcio tratado com diuretico. A conduta e reconhecer a origem e desprescrever, e nao somar drogas. Chamar de polifarmacia apropriada engana porque muitos idosos realmente precisam de varios medicamentos, mas o criterio e que cada um tenha indicacao ativa, beneficio esperado e ausencia de alternativa mais segura.
Homem de 81 anos, em uso de clonazepam ha 6 anos para insonia, sofreu duas quedas em 3 meses, uma com fratura de punho. Qual a conduta?
Benzodiazepinicos estao entre os principais farmacos associados a quedas e fraturas no idoso, e a conduta e a retirada gradual - reducoes progressivas ao longo de semanas a meses - acompanhada de terapia comportamental, porque a insonia de rebote e a maior causa de recaida. Suspender de forma abrupta engana por parecer coerente com a urgencia, mas provoca abstinencia com ansiedade, insonia grave e risco de convulsao. Trocar por molecula de meia-vida ainda mais longa, ou somar outro hipnotico, agrava o problema.
Mulher de 78 anos queixa-se de dificuldade para iniciar o sono ha 8 meses, com despertares e cansaco diurno. Nao ha dor, nictúria excessiva nem sintomas depressivos maiores. Qual o tratamento de primeira linha?
A terapia cognitivo-comportamental para insonia e a primeira linha em qualquer idade e especialmente no idoso, com eficacia sustentada apos o fim do tratamento - algo que nenhum hipnotico oferece. O zolpidem engana por ser 'mais leve que benzodiazepinico', mas no idoso aumenta quedas, fraturas, confusao e comportamentos noturnos complexos, e consta das listas de medicamentos potencialmente inapropriados. Anti-histaminicos de primeira geracao e antipsicoticos somam efeito anticolinergico, sedacao residual e risco metabolico e cardiovascular.
Idosa de 76 anos usa amitriptilina para insonia, oxibutinina para bexiga hiperativa e prometazina para alergia. Chega ao pronto-socorro com confusao, retencao urinaria, boca seca e visao turva. Qual o mecanismo e a conduta?
Confusao, retencao urinaria, boca seca, visao turva e pele seca compoem a sindrome anticolinergica, e o idoso e vulneravel porque tem menor reserva colinergica central - o problema aqui e a SOMA de tres farmacos com essa propriedade, e a conduta e reduzir a carga anticolinergica total. Pensar em sindrome serotoninergica engana porque a amitriptilina atua na serotonina, mas aquele quadro traz hiperreflexia, clonus, hipertermia e agitacao. Iniciar inibidor da colinesterase seria uma cascata iatrogenica sobre outra.
Sobre o uso de melatonina para disturbios do sono no idoso, qual afirmacao esta correta?
A melatonina atua sobretudo como sinalizador circadiano, com melhor desempenho em disturbios de ritmo e como adjuvante no transtorno comportamental do sono REM; na insonia cronica primaria o efeito e pequeno, embora o perfil de seguranca seja bom. Coloca-la como primeira linha engana porque ela e popular e inofensiva na percepcao geral, mas nenhuma droga supera a terapia comportamental nesse cenario. O horario importa: administrar pela manha DESLOCA o ritmo na direcao errada.
Sobre a desprescrição em idosos, qual princípio orienta corretamente o processo?
A desprescrição é um processo estruturado: identificar os fármacos potencialmente inapropriados, priorizar por risco e benefício, retirar de forma gradual e um por vez, monitorando recorrência da condição tratada e sintomas de retirada, sempre com o paciente informado. Suspender tudo de uma vez engana quem quer resolver a polifarmácia com um gesto único, mas impede identificar qual retirada gerou qual efeito e pode precipitar descompensações.
Sobre a interação medicamentosa mais relevante em idoso em uso de varfarina que recebe sulfametoxazol com trimetoprima para infecção urinária, qual afirmação está correta?
O antimicrobiano inibe o metabolismo da varfarina e desloca sua ligação proteica, elevando o INR e o risco hemorrágico, o que exige monitorização estreita e frequentemente redução de dose — uma das interações mais cobradas por sua frequência na prática. Assumir ausência de interação engana quem prescreve o antibiótico mais barato para a infecção urinária sem revisar a lista de medicamentos do paciente.
Sobre a cascata iatrogênica na prescrição do idoso, qual exemplo a ilustra corretamente?
A cascata iatrogênica ocorre quando o efeito adverso de um fármaco é interpretado como nova doença e tratado com outro medicamento, e assim sucessivamente — exemplos frequentes incluem anti-inflamatório elevando a pressão, antipsicótico causando parkinsonismo tratado com levodopa, e antimuscarínico causando constipação tratada com laxativo. Reconhecer o padrão é o que permite interromper a sequência, e a prevenção está em revisar a prescrição antes de acrescentar.
Qual estrategia de desprescricao e mais adequada em idoso com polifarmacia?
A desprescricao segura exige revisar indicacoes, avaliar risco e beneficio de cada item a luz da expectativa de vida e das metas do paciente, priorizar os de maior risco, como benzodiazepinicos e anticolinergicos, retirar um de cada vez com reducao gradual quando ha risco de sintomas de retirada, e pactuar o plano com paciente e familia, monitorando o resultado. Suspender tudo de uma vez impede identificar a causa de qualquer piora e pode precipitar eventos graves. Manter tudo por deferencia ao prescritor original perpetua o problema. Trocar por drogas da mesma classe nao resolve. Delegar sem orientacao transfere ao paciente uma decisao tecnica complexa.
Qual e a conduta em relacao as metas glicemicas em idoso fragil com multiplas comorbidades e expectativa de vida limitada?
No idoso fragil, com multimorbidade e expectativa de vida reduzida, o dano da hipoglicemia supera o beneficio do controle glicemico rigoroso, que so se traduz em reducao de complicacoes microvasculares apos muitos anos; por isso as metas sao relaxadas, o esquema e simplificado e drogas com alto risco de hipoglicemia, como sulfonilureias e insulinas rapidas em multiplas doses, sao evitadas. Metas apertadas universais e esquemas intensivos aumentam quedas, fraturas, arritmias e mortalidade nessa populacao. Suspender todo tratamento tambem e inadequado, pois a hiperglicemia sintomatica causa desidratacao, infeccao e delirium, e o objetivo e o equilibrio entre os dois extremos.
Mulher de 79 anos com hipertensao, diabetes e osteoartrite usa 11 medicamentos prescritos por quatro medicos diferentes. Qual e o conceito e o risco principal dessa situacao?
Polifarmacia, habitualmente definida pelo uso de cinco ou mais medicamentos, aumenta exponencialmente o risco de interacoes, eventos adversos, quedas, internacoes e ma adesao, e favorece a cascata iatrogenica, na qual um efeito colateral e interpretado como nova doenca e tratado com mais um farmaco. Considerar a situacao isenta de riscos ignora um dos principais problemas da medicina geriatrica. Organizador de comprimidos ajuda na adesao, mas nao resolve o excesso. Internacao para ajuste raramente e necessaria e expoe a delirium e infeccao. Suspender tudo de uma vez e perigoso, pois algumas drogas exigem desmame; a desprescricao deve ser gradual e priorizada.
Quais medicamentos sao considerados potencialmente inapropriados para idosos e devem ser evitados sempre que possivel?
As listas de medicamentos potencialmente inapropriados incluem benzodiazepinicos, pelo risco de queda, fratura e declinio cognitivo, antipsicoticos em pacientes com demencia sem sintomas graves, pelo aumento de mortalidade, antidepressivos triciclicos e outros anticolinergicos, relaxantes musculares e anti-inflamatorios nao esteroidais cronicos, pelo risco gastrointestinal, renal e cardiovascular. Inibidores da enzima conversora, levotiroxina, vacinas inativadas e metformina com funcao renal adequada tem indicacoes legitimas e beneficio comprovado, servindo para lembrar que desprescrever nao significa retirar tratamentos necessarios, e sim eliminar os que causam mais dano que beneficio.
Homem de 80 anos em uso de donepezila por doença de Alzheimer recebe prescrição de oxibutinina para incontinência de urgência. Qual o principal problema dessa combinação?
A donepezila aumenta a acetilcolina disponível e a oxibutinina bloqueia receptores muscarínicos: uma droga desfaz o efeito da outra, configurando cascata de prescrição em que o paciente carrega os efeitos adversos de ambas sem benefício. O correto é rever a necessidade do anticolinérgico e preferir medidas comportamentais ou um agonista beta-3. Quem responde interação farmacocinética confunde o mecanismo — o problema aqui é farmacodinâmico, de receptor, não de metabolismo hepático. Síndrome serotoninérgica exige agentes serotoninérgicos, ausentes na dupla.
Idosa de 88 anos com insônia crônica solicita medicação para dormir. Está em uso de cinco fármacos e teve uma queda no último ano. Qual a conduta inicial?
Em idoso com histórico de queda e polifarmácia, o tratamento de primeira linha da insônia crônica é comportamental — terapia cognitivo-comportamental para insônia e higiene do sono — porque todos os hipnóticos disponíveis aumentam queda, fratura e confusão nessa população. Benzodiazepínicos e hipnóticos não benzodiazepínicos aparecem nas listas de medicamentos potencialmente inapropriados. Anti-histamínico de venda livre soma carga anticolinérgica, e antipsicótico para dormir expõe a efeitos metabólicos, extrapiramidais e a risco aumentado de morte em quem tem demência.
Homem de 76 anos apresenta boca seca, constipação, visão borrada e piora progressiva da memória nos últimos três meses, após ajustes em várias medicações. Qual a melhor estratégia diagnóstica inicial?
Sintomas anticolinérgicos somados a declínio cognitivo temporalmente ligado a mudanças de prescrição pedem primeiro a reconstrução da linha do tempo medicamentosa e a soma da carga anticolinérgica de todos os fármacos, inclusive os de venda livre — o efeito é cumulativo, e várias drogas de carga baixa somam tanto quanto uma de carga alta. Partir para investigação de demência degenerativa antes de retirar o que é reversível rotula o paciente indevidamente. Iniciar anticolinesterásico em quadro tóxico reversível é a cascata que se quer evitar.
Mulher de 79 anos, hipertensa, iniciou amlodipino há um mês e desenvolveu edema de membros inferiores, para o qual recebeu furosemida; agora apresenta hipotensão postural e queda. Qual conceito descreve essa sequência?
A cascata de prescrição ocorre quando o efeito adverso de um medicamento é interpretado como doença nova e tratado com outro fármaco, gerando novos eventos. O edema do bloqueador de canal de cálcio decorre de vasodilatação periférica, não de retenção hídrica, e não responde bem ao diurético — a solução é reduzir a dose ou trocar de classe, e o diurético apenas produziu depleção e queda. Interação farmacocinética envolveria alteração de absorção ou metabolismo entre as drogas, o que não é o caso aqui.
Homem de 78 anos, com nove medicamentos em uso, apresenta quedas recorrentes e sonolência diurna. Qual a intervenção de maior impacto?
Polifarmácia é causa reversível e frequente de queda e sonolência no idoso, e a revisão criteriosa com retirada de benzodiazepínicos, anticolinérgicos, antipsicóticos e anti-hipertensivos em excesso é a medida de maior rendimento — a conduta certa muitas vezes é subtrair, não somar. Prescrever antivertiginoso, geralmente com efeito anticolinérgico e sedativo, piora exatamente aquilo que se quer tratar e é o distrator mais tentador. Fisioterapia ajuda, mas sozinha não corrige a causa. Exame de imagem repetido sem foco não muda conduta.
Entre os fármacos abaixo, qual apresenta a MAIOR carga anticolinérgica e portanto o maior risco cognitivo em idosos?
Os antidepressivos tricíclicos encabeçam as escalas de carga anticolinérgica e associam-se a déficit cognitivo, boca seca, retenção urinária, constipação e quedas em idosos, motivo pelo qual figuram entre os fármacos potencialmente inapropriados nessa faixa etária. A sertralina, inibidor seletivo da recaptação de serotonina, é justamente a alternativa preferida quando se precisa tratar depressão no idoso e engana quem apenas identifica a classe antidepressiva. Os anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e hipolipemiantes citados não têm ação anticolinérgica relevante.
Idoso de 80 anos usa oito medicamentos e apresenta quedas recorrentes. Qual ferramenta orienta a identificação de prescrições potencialmente inadequadas?
Os critérios de Beers e as listas STOPP e START sistematizam medicamentos potencialmente inadequados no idoso e também as omissões terapêuticas, orientando a desprescrição e reduzindo eventos adversos como quedas, delirium e sangramentos. Os demais instrumentos avaliam risco cardiovascular, nível de consciência, independência funcional e risco embólico — úteis em suas perguntas, mas nenhum deles responde à questão da adequação da prescrição no idoso.
Qual é a primeira medida terapêutica na hipotensão ortostática sintomática do idoso?
A causa mais frequente e mais reversível é medicamentosa, e a lista inclui anti-hipertensivos, diuréticos, nitratos, alfabloqueadores usados para próstata, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e agentes dopaminérgicos — retirar ou reduzir é a intervenção de maior rendimento e menor risco. Iniciar fludrocortisona ou midodrina antes dessa revisão adiciona uma droga a um problema causado por drogas, e ambas têm efeitos adversos relevantes no idoso.
Qual classe de medicamentos está mais associada a quedas em idosos e deve ser alvo prioritário de desprescrição?
Benzodiazepínicos, hipnóticos, antipsicóticos, antidepressivos e opioides são os grupos com associação mais consistente a quedas, fraturas e delirium no idoso, e sua retirada gradual é uma das intervenções de maior impacto na segurança do paciente. Os inibidores de bomba de prótons têm outros problemas de uso crônico, como hipomagnesemia e infecções, mas não figuram entre os principais causadores de queda — e a desprescrição precisa ser gradual para evitar abstinência.
Homem de 82 anos, em uso de 11 fármacos, cai duas vezes em um mês. A revisão mostra: amitriptilina para insônia, clonazepam noturno, doxazosina para hiperplasia prostática e glibenclamida. Qual fármaco reúne, isoladamente, maior risco anticolinérgico e é o mais explicitamente desaconselhado em idosos pelos critérios de Beers?
Os antidepressivos tricíclicos concentram carga anticolinérgica alta (confusão, retenção urinária, obstipação, boca seca, arritmia) e sedação, e figuram entre os fármacos a evitar em qualquer idoso segundo os critérios de Beers. O benzodiazepínico também é inapropriado e aumenta queda, mas não tem ação anticolinérgica — é a pegadinha de quem responde só pelo risco de queda. As sulfonilureias de longa ação preocupam por hipoglicemia e o alfabloqueador por hipotensão ortostática, ambos sem carga anticolinérgica relevante.
Em uma consulta de revisão de prescrição de uma idosa de 80 anos com 12 medicamentos, qual princípio deve orientar a ordem da desprescrição?
Desprescrever é ato clínico deliberado e sequencial: identifica-se o fármaco de menor benefício e maior dano provável, retira-se um de cada vez com desmame quando cabível e monitora-se o efeito, para que a melhora ou a recaída possam ser atribuídas. Suspender tudo de uma vez é a resposta que soa mais 'corajosa' e é justamente o erro: perde-se a atribuição causal e expõe-se a síndromes de retirada (benzodiazepínico, betabloqueador, corticoide). Custo é critério legítimo de adesão, mas não organiza a segurança.
Homem de 84 anos, escore de fragilidade elevado, vive em casa com apoio da filha, tem expectativa de vida estimada inferior a 3 anos. Faz uso de sinvastatina em prevenção primária há 12 anos, sem evento cardiovascular. Qual a conduta mais coerente?
Em prevenção primária, o benefício da estatina leva anos para aparecer (time to benefit), enquanto o dano — mialgia, interação, custo, carga de comprimidos — é imediato; num idoso frágil com sobrevida estimada menor que esse tempo, a decisão compartilhada de suspender é apropriada. O suposto 'efeito rebote' engana porque existe descrição de instabilidade após retirada em síndrome coronariana aguda — situação de prevenção secundária, e não a deste paciente. Intensificar a meta lipídica ignora o horizonte terapêutico.
Mulher de 88 anos, institucionalizada, com demência avançada e disfagia, recebe 10 medicamentos triturados por sonda. A equipe questiona a prescrição de donepezila, memantina, sinvastatina, alendronato e sulfato ferroso. Além da revisão fármaco a fármaco, qual instrumento é mais apropriado para estruturar essa decisão?
Em demência avançada com disfagia, a pergunta que ordena todas as outras é qual o objetivo do cuidado; definida a meta de conforto, caem por consequência os fármacos de benefício remoto (bisfosfonato, estatina) e os de benefício sintomático não demonstrado nesse estágio. Pedir densitometria parece diligente, mas gera um exame cujo resultado não muda a conduta quando o horizonte é conforto — é o distrator que premia o reflexo de investigar. A função renal importa no ajuste, porém não substitui a definição de meta.
Mulher de 78 anos, hipertensa, iniciou anlodipino há 3 meses. Passou a apresentar edema de tornozelos e recebeu furosemida; em seguida surgiram noctúria e incontinência de urgência, tratadas com oxibutinina; há 2 semanas está confusa e obstipada. Usa 9 medicamentos. Qual é a melhor interpretação do quadro?
A sequência é clássica de cascata iatrogênica: o edema do anlodipino é efeito adverso vasodilatador (não volêmico), foi tratado como retenção hídrica com diurético, o diurético gerou noctúria, a noctúria virou 'bexiga hiperativa' e ganhou anticolinérgico — que produz confusão e obstipação. O caminho de infecção urinária engana porque delirium no idoso quase sempre é atribuído a ela, mas aqui há um agente anticolinérgico recém-introduzido e uma explicação temporal completa; pedir urocultura antes de revisar a prescrição inverte a ordem do raciocínio. A conduta é desprescrever de trás para frente até a droga-índice.
Homem de 76 anos com fibrilação atrial em uso de varfarina, além de omeprazol, sinvastatina, digoxina e alopurinol, inicia claritromicina para pneumonia. Qual o desfecho adverso mais provável nas próximas duas semanas?
Macrolídeos como a claritromicina são inibidores potentes da isoenzima 3A4 e da glicoproteína P: elevam a concentração de sinvastatina (risco de miopatia e rabdomiólise), de digoxina (intoxicação) e potencializam a varfarina, com sangramento. É o exemplo canônico de interação por antibiótico de curso curto num idoso polimedicado. A nefrite intersticial pelo inibidor de bomba existe, mas é reação idiossincrática sem relação temporal com o antibiótico — engana quem procura o fármaco 'mais antigo' da lista em vez do recém-introduzido.
Mulher de 79 anos com doença de Alzheimer em uso de donepezila apresenta bradicardia de 46 bpm e síncope. O cardiologista introduz marca-passo definitivo sem revisar a prescrição. Esse desfecho ilustra qual conceito?
Os anticolinesterásicos aumentam o tônus vagal e causam bradicardia, bloqueio atrioventricular e síncope; a conduta correta é suspender ou reduzir a droga antes de indicar dispositivo. Implantar marca-passo para tolerar um fármaco de benefício sintomático modesto é o exemplo mais citado de cascata que termina em procedimento invasivo. A interação com betabloqueador seria plausível, mas o enunciado não traz esse fármaco — responder por ela é preencher lacuna com hipótese não sustentada pelos dados.
Qual das situações abaixo NÃO caracteriza cascata iatrogênica?
Cascata iatrogênica é tratar com um novo fármaco o efeito adverso de outro, sem reconhecê-lo como adverso. Escalonar para insulina diante de falha real do tratamento oral é progressão terapêutica legítima, e não cascata. O parkinsonismo por bloqueador dopaminérgico tratado com levodopa é o exemplo mais clássico e engana quem lê rápido: parece 'tratar a doença certa', mas a doença é o próprio fármaco, e a solução é retirá-lo. Os demais itens repetem a mesma estrutura de erro.
Mulher de 85 anos, frágil, clearance estimado de 28 mL/min, apresenta dor osteoarticular crônica em joelhos. Vem em uso de ibuprofeno 600 mg três vezes ao dia há 4 meses, prescrito por ortopedista, e omeprazol. Exames: creatinina 1,9 mg/dL (era 1,2), potássio 5,6 mEq/L, PA 168/92 mmHg. Qual a conduta mais adequada?
O anti-inflamatório não esteroidal explica a tríade injúria renal, hipercalemia e piora pressórica na idosa com função renal já reduzida; retirá-lo trata as três de uma vez. Trocar por outro representante da mesma classe é a armadilha mais frequente, porque o problema é de mecanismo (inibição de prostaglandinas com queda do fluxo glomerular e retenção de sódio), não da molécula. Somar diurético ou quelante de potássio é tratar o efeito adverso com mais fármaco, ou seja, alimentar a cascata.
Qual é o efeito da retirada gradual de benzodiazepínico em idosos com quedas recorrentes?
A retirada gradual de benzodiazepínico reduz quedas e melhora cognição, mas exige desmame lento por causa de insônia rebote, ansiedade e risco de convulsão na suspensão abrupta. Substituir por antipsicótico é a troca que muitos fazem e que apenas cambia um fármaco deliriogênico e associado a quedas por outro, com risco adicional de eventos cerebrovasculares em idosos com demência.
Na revisão da prescrição de uma idosa de 86 anos, quais critérios podem ser aplicados para identificar medicamentos potencialmente inapropriados?
Os critérios de Beers listam fármacos a evitar em idosos, e os critérios STOPP/START acrescentam a dimensão da omissão terapêutica, apontando o que deveria ser prescrito e não está. Os demais conjuntos citados avaliam derrame pleural, pancreatite, endocardite, febre reumática, risco cardiovascular, trombose e colite — todos legítimos, mas em domínios completamente distintos.
Segundo os critérios de Beers e STOPP, qual das prescrições abaixo é potencialmente inapropriada para uma paciente de 80 anos com insônia e osteoartrose?
Benzodiazepínicos de meia-vida longa encabeçam as listas de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso pelo risco de queda, fratura, confusão e dependência — e a insônia tem alternativas não farmacológicas de primeira linha. Paracetamol é justamente o analgésico preferencial na osteoartrose do idoso, e é o distrator para quem confunde 'medicamento para dor' com anti-inflamatório não esteroidal, esse sim inapropriado por risco renal e gastrointestinal. Losartana, metformina com função renal adequada e vitamina D não figuram como inapropriadas por idade.
Homem de 73 anos com doença renal crônica estágio 4 (taxa de filtração glomerular estimada de 22 mL/min/1,73m2), diabetes e hipertensão está em uso de metformina, enalapril, sinvastatina e ibuprofeno para dor lombar. Qual ajuste é prioritário?
Com filtração abaixo de 30 mL/min a metformina está contraindicada pelo risco de acidose láctica, e o anti-inflamatório não esteroidal é nefrotóxico direto, agravando a doença renal e antagonizando o anti-hipertensivo — os dois saem. O inibidor da enzima conversora tem efeito nefroprotetor no diabético e não é o alvo, ainda que exija vigilância de potássio e creatinina. Trocar um anti-inflamatório por outro é ilusão de segurança: a classe inteira compartilha o mecanismo de lesão renal.
Homem de 82 anos, frágil, com diabetes tipo 2 há 20 anos, expectativa de vida limitada, dependente para atividades instrumentais, apresenta hemoglobina glicada de 7,9% em uso de metformina e glibenclamida, com episódios de hipoglicemia matinal. Qual a conduta?
Em idoso frágil com expectativa de vida limitada, a meta glicêmica é frouxa — em geral hemoglobina glicada entre 7,5% e 8,5% — porque o dano da hipoglicemia é imediato e grave, enquanto o benefício do controle estrito levaria anos para aparecer. As sulfonilureias de longa duração são as principais causadoras de hipoglicemia nesse grupo e devem sair. Intensificar com insulina para atingir 7% é o erro de aplicar a meta do adulto jovem. Manter o fármaco e compensar com lanche trata o sintoma e preserva a causa.
Mulher de 84 anos, acamada, com demência avançada, diabetes e hipertensão, em uso de dez medicamentos. A família pergunta se todos ainda são necessários. Qual medicamento tem a menor probabilidade de benefício nesse contexto e é candidato prioritário à desprescrição?
Estatina em prevenção primária tem tempo até o benefício de anos, muito além da expectativa de vida de uma paciente com demência avançada e acamada — é o exemplo clássico de fármaco cujo benefício não chega, enquanto o risco e a carga de tratamento chegam hoje. Analgésico, laxativo e colírio atuam sobre sintoma presente e melhoram conforto, alinhando-se ao objetivo do cuidado. Retirar o anti-hipertensivo de níveis muito elevados pode causar sintoma imediato; a desprescrição prioriza o que não entrega benefício, não simplesmente o que reduz a contagem de comprimidos.
Idoso de 75 anos com múltiplas comorbidades inicia queixa de tontura postural e duas quedas em um mês. Faz uso de anlodipino, hidroclorotiazida, doxazosina, amitriptilina e omeprazol. Qual a primeira hipótese a investigar?
Diante de sintoma novo em paciente polimedicado, a primeira hipótese é o próprio medicamento: alfabloqueador e antidepressivo tricíclico somados a diurético compõem uma receita clássica de hipotensão ortostática, e a amitriptilina ainda acrescenta efeito anticolinérgico e sedação. Vertigem posicional é o distrator que atrai pela palavra tontura, mas a característica postural com quedas aponta para queda pressórica. Deficiência de vitamina B12 pelo inibidor de bomba é real, porém de instalação lenta e sem esse padrão. Medir a pressão em decúbito e em pé resolve a dúvida em minutos.
Mulher de 78 anos acompanhada na unidade básica tem hipertensão, diabetes tipo 2, osteoartrose, depressão e doença renal crônica estágio 3b. Usa 11 medicamentos prescritos por quatro profissionais diferentes. Qual a abordagem inicial mais adequada?
Na multimorbidade, somar diretrizes desenhadas para doenças isoladas produz prescrição inviável, interações e metas conflitantes; a abordagem recomendada é revisar toda a farmacoterapia e negociar prioridades com a pessoa, partindo do que ela valoriza — função, autonomia, alívio de sintoma. Encaminhar para vários especialistas é o distrator que mais parece 'cuidado completo' e é o que mais fragmenta. Suspender tudo de uma vez expõe a efeito rebote e abstinência: a desprescrição é sequencial, um fármaco por vez, com monitorização.
Sobre a cascata iatrogênica na multimorbidade, qual exemplo a ilustra corretamente?
A cascata iatrogênica ocorre quando um efeito adverso é interpretado como nova doença e tratado com outro fármaco, que por sua vez gera novo problema — o edema do bloqueador de canal de cálcio tratado com diurético é o exemplo mais citado. Trocar a apresentação da metformina para reduzir efeito adverso é manejo correto, não cascata. Associação racional de anti-hipertensivos, tratamento multimodal da dor e o tripé da osteoporose são prescrições apropriadas, e não sequências de erros encadeados.
Idoso de 80 anos em uso de diazepam para insônia apresenta quedas recorrentes e confusão. Qual a explicação farmacológica mais relevante nessa faixa etária?
O diazepam é lipofílico, tem meia-vida longa e gera metabólitos ativos que se acumulam com a idade, ao que se soma maior sensibilidade cerebral — daí quedas, fraturas e confusão, motivo pelo qual esses fármacos figuram entre os potencialmente inapropriados no idoso. Supor eliminação acelerada e aumentar a dose inverte completamente o raciocínio e agrava o problema.
Idosa de 84 anos, diabetica ha 20 anos, frágil, com hemoglobina glicada de 6,2% em uso de glibenclamida e insulina NPH, apresenta episodios de sudorese e confusao ao amanhecer. A conduta correta e:
Em idoso fragil, glicada de 6,2% com sulfonilureia e insulina indica controle excessivamente rigido, e os sintomas matinais sao hipoglicemia — desfecho mais perigoso que a hiperglicemia moderada nessa populacao. A conduta e afrouxar a meta (frequentemente entre 7,5 e 8,5%) e retirar a droga de maior risco hipoglicemico. Intensificar engana quem persegue a meta do adulto jovem, mas nessa faixa a meta apertada aumenta quedas, fraturas e mortalidade. Trocar por insulina de acao rapida a noite agravaria a hipoglicemia noturna.
Homem de 78 anos com hipertensao iniciou anlodipino; semanas depois surgiu edema de membros inferiores e recebeu furosemida; em seguida apresentou hipotensao postural e foi prescrito fludrocortisona. Esse encadeamento configura:
Cascata iatrogenica e a sequencia em que um efeito adverso e interpretado como doenca nova e tratado com outro farmaco, gerando novos efeitos — aqui, edema por bloqueador de canal de calcio tratado com diuretico, e hipotensao do diuretico tratada com mineralocorticoide. Chamar de interacao engana porque de fato ha interacoes envolvidas, mas o fenomeno central e o erro de raciocinio diagnostico. A saida e revisar a origem: reduzir ou trocar o farmaco inicial em vez de somar camadas.
Homem de 76 anos usa omeprazol ha 8 anos, iniciado por dispepsia autolimitada, sem historia de ulcera, esofagite ou uso cronico de anti-inflamatorio. Quanto a esse inibidor de bomba de protons:
Sem indicacao definida, o uso cronico de inibidor de bomba nao se justifica e associa-se a maior risco de infeccao entérica, pneumonia, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina B12 e fraturas; a retirada e feita de forma gradual ou com passagem ao uso sob demanda por causa da hipersecrecao acida de rebote. Suspender de forma abrupta engana quem ve o farmaco como inocuo em ambas as direcoes, mas o rebote traz sintomas que o paciente interpreta como prova de que precisava do remedio.
Mulher de 82 anos, em uso de 11 medicamentos, e trazida por quedas recorrentes e sonolencia. Entre as prescricoes estao clonazepam, amitriptilina e oxibutinina. A conduta inicial mais adequada e:
Benzodiazepinico, antidepressivo triciclico e antimuscarinico para bexiga sao classes classicas de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso e explicam sonolencia, confusao e quedas; a conduta e desprescrever com retirada gradual, priorizando quem tem maior carga anticolinergica e sedativa. Trocar por benzodiazepinico de meia-vida longa engana quem pensa em 'suavizar' a retirada, mas aumenta acumulo e risco de queda. Acrescentar droga para tratar efeito adverso de outra e a cascata iatrogenica que a questao cobra.
Sobre o processo de desprescricao na atencao primaria, e correto afirmar:
Desprescrever e processo clinico estruturado: revisar indicacoes, priorizar o farmaco de maior risco e menor beneficio, retirar um de cada vez e monitorar, com decisao compartilhada. Suspender tudo ao mesmo tempo engana por parecer mais rapido, mas impede identificar qual retirada causou melhora ou piora e aumenta o risco de sintomas de abstinencia. Idade avancada e justamente o cenario de maior beneficio, e nao contraindicacao, e nao ha necessidade de autorizacao do prescritor original.
Na revisao de farmacia da unidade, o instrumento especificamente desenhado para identificar medicamentos potencialmente inapropriados em idosos e:
Os criterios de Beers listam farmacos potencialmente inapropriados no idoso, e os criterios STOPP/START acrescentam o outro lado do problema — nao so o que retirar, mas o que esta faltando e deveria ser iniciado. Escalas funcionais e cognitivas enganam porque tambem compoem a avaliacao geriatrica ampla, mas medem funcionalidade e cognicao, nao adequacao de prescricao. O escore de risco embolico orienta anticoagulacao especifica, e nao revisao geral de farmacos.
Idoso de 79 anos em uso de haloperidol iniciado ha 6 meses para agitacao na demencia, hoje calmo e mais rigido, com marcha em pequenos passos. A conduta correta e:
Parkinsonismo de instalacao apos meses de antipsicotico e efeito adverso da propria droga, e antipsicoticos em demencia devem ter uso limitado no tempo, com tentativas periodicas de retirada, dado o aumento de mortalidade e eventos cerebrovasculares nessa populacao. Associar anticolinergico para tratar o efeito extrapiramidal engana porque parece resolver o sintoma, mas soma confusao, retencao urinaria e queda — outra cascata iatrogenica. Levodopa nao trata parkinsonismo induzido por bloqueio dopaminergico.
Idosa de 85 anos com demencia moderada, dependente para atividades basicas, expectativa de vida limitada, usa sinvastatina em prevencao primaria ha 10 anos. Quanto a esse farmaco:
Em prevencao primaria, o tempo ate o beneficio da estatina e de anos; quando a expectativa de vida e menor que esse intervalo, o paciente assume os riscos e o custo sem chance de colher o desfecho evitado — cenario tipico de desprescricao. Manter por medo de infarto engana quem transporta o raciocinio da prevencao SECUNDARIA, em que o beneficio aparece cedo e a suspensao e prejudicial. Nao ha evidencia de que estatina impeca a progressao da demencia.
Idoso de 78 anos em uso de vários medicamentos apresenta quedas, confusão e tontura. Qual é o primeiro passo da avaliação?
Em idoso polimedicado, o próprio tratamento é uma das hipóteses diagnósticas mais prováveis, e a revisão sistemática da prescrição, com atenção a benzodiazepínicos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e drogas de janela estreita como o lítio, é o primeiro e mais produtivo passo. Acrescentar mais um medicamento para tratar o efeito adverso do anterior é a cascata iatrogênica clássica. Exames de imagem e avaliações especializadas podem ser necessários, mas não substituem a etapa que frequentemente resolve o quadro apenas subtraindo drogas.
Mulher de 70 anos usa lorazepam ha 8 anos para insonia. Apresenta duas quedas no ultimo semestre e queixa de esquecimentos. Qual a conduta mais adequada?
Uso cronico de benzodiazepinico em idoso associa-se a quedas, fraturas, prejuizo cognitivo e acidentes, e a desprescricao gradual com psicoeducacao tem evidencia de sucesso, especialmente quando acompanhada da terapia cognitivo-comportamental que da uma alternativa real para dormir. Trocar por diazepam e manter engana porque a conversao para meia-vida longa e util durante o desmame, mas em idoso o objetivo e retirar, e perpetuar um agente de meia-vida longa piora justamente o acumulo e o risco de queda.
Na revisão de medicamentos de uma idosa de 84 anos com insônia e queixas de tontura, quais classes devem ser evitadas segundo os critérios de uso potencialmente inapropriado em idosos?
Benzodiazepínicos e anticolinérgicos, incluindo anti-histamínicos de primeira geração e antidepressivos tricíclicos, encabeçam as listas de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos, por aumentarem quedas, fraturas, confusão e declínio cognitivo, e a insônia é justamente a indicação em que mais são prescritos indevidamente. As demais opções descrevem terapias apropriadas quando bem indicadas, e figuram como distratores para quem confunde desprescrição com suspensão indiscriminada de medicamentos no idoso.
Paciente idoso em uso de amitriptilina, oxibutinina e anti-histamínico refere boca seca intensa, dificuldade para mastigar alimentos secos, múltiplas cáries cervicais e placas esbranquiçadas removíveis na mucosa oral. Qual a conduta prioritária?
A xerostomia por fármacos anticolinérgicos é a causa mais comum de boca seca no idoso, e a prioridade é a revisão da prescrição, já que a saliva protege contra cárie e candidíase, complicações presentes nesta vinheta e que se resolvem quando a causa é removida. Acrescentar outro anti-histamínico agrava o problema, sendo o distrator que expõe o raciocínio invertido. A biópsia de glândula salivar menor entra na investigação de síndrome de Sjögren, hipótese a considerar se a xerostomia persistir sem causa medicamentosa.
Idosa de 80 anos em uso de hidroclorotiazida, amitriptilina, clonazepam e omeprazol queixa-se de tontura e desequilíbrio há meses, com duas quedas. Qual a conduta prioritária?
Polifarmácia é uma das causas mais comuns e mais reversíveis de tontura e quedas no idoso: diurético contribui para hipotensão ortostática, tricíclico soma efeito anticolinérgico e hipotensor, e benzodiazepínico sedaciona e prejudica o equilíbrio. Acrescentar cinarizina é o erro mais frequente e particularmente ruim, pois o fármaco pode causar parkinsonismo medicamentoso e depressão em idosos. Repouso no leito agrava o descondicionamento e aumenta o risco de quedas subsequentes.
Mulher de 71 anos usa clonazepam 2 mg à noite há 12 anos, iniciado por insônia após viuvez. Refere sonolência diurna, duas quedas no último ano e esquecimentos. Mora sozinha, é independente para atividades básicas. Sem transtorno de ansiedade ativo em avaliação atual. A equipe da Unidade Básica de Saúde decide intervir. Qual é a conduta mais adequada?
Uso prolongado de benzodiazepínico em idosa com quedas, sonolência e queixa cognitiva indica desprescrição gradual pactuada, com redução lenta e substituição por medidas não farmacológicas de sono. A retirada abrupta expõe a sintomas de abstinência, inclusive convulsão. Trocar por outro fármaco da mesma classe com meia-vida longa aumenta a acumulação e o risco de queda. Manter a prescrição por receio da retirada perpetua um dano já manifesto.
Homem de 73 anos, hipertenso em uso de losartana e hidroclorotiazida, com taxa de filtração glomerular estimada de 48 mL/min/1,73 m², procura a Unidade Básica de Saúde solicitando renovação da receita de diclofenaco, que usa diariamente há dois meses por dor lombar crônica. PA 148x88 mmHg, edema maleolar discreto. Creatinina subiu de 1,3 para 1,7 mg/dL nesse período. Qual é a conduta correta?
O uso continuado de anti-inflamatório em idoso com doença renal crônica e bloqueio do sistema renina-angiotensina explica a piora da função renal, o aumento da pressão e o edema, e a conduta é suspender o fármaco e reavaliar. Protetor gástrico previne lesão de mucosa, mas não a nefrotoxicidade nem o efeito pressórico. Aumentar o diurético agrava a hipoperfusão renal nesse contexto. Trocar por outro fármaco da mesma classe mantém exatamente o mecanismo do dano.
Mulher de 71 anos usa omeprazol diariamente há 9 anos, iniciado por dispepsia, sem reavaliação. Está assintomática há anos e nega sinais de alarme. Faz uso de outros 5 medicamentos e tem osteopenia. Exames recentes mostram magnésio 1,4 mg/dL e vitamina B12 no limite inferior. Qual é a conduta mais adequada?
O uso prolongado de inibidor de bomba de prótons sem indicação atual associa-se a hipomagnesemia, deficiência de vitamina B12, fraturas e infecções entéricas, e a conduta correta é a desprescrição gradual com reavaliação, medida central da prevenção quaternária em polifarmácia. Manter indefinidamente perpetua os riscos sem benefício demonstrado. Aumentar a dose amplia a exposição sem justificativa clínica. Substituir por bloqueador H2 em uso contínuo apenas troca o fármaco sem enfrentar a ausência de indicação.
Idosa de 79 anos chega à consulta na Unidade Básica de Saúde trazendo uma sacola com 11 medicamentos, prescritos por três serviços diferentes, incluindo dois anti-hipertensivos com o mesmo princípio ativo em apresentações distintas e um hipnótico prescrito há anos. Ela relata tontura e teve uma queda no mês passado. Está lúcida e mora com a filha. Qual é a conduta mais adequada?
A reconciliação medicamentosa identifica duplicidades, interações e fármacos potencialmente inapropriados no idoso, permitindo pactuar um plano único, tarefa típica da coordenação do cuidado pela atenção primária, especialmente após queda. Manter tudo porque outros prescreveram perpetua o risco iatrogênico. Suspender todos de uma vez pode precipitar descompensações e síndromes de retirada. Acrescentar mais um serviço sem revisar o esquema agrava a fragmentação.
Homem de 67 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que há três semanas apresenta episódios de tontura ao levantar-se da cama pela manhã, com escurecimento visual e uma queda sem perda de consciência. Faz uso de losartana, hidroclorotiazida, anlodipino e doxazosina. Ao exame: PA deitado 138x82 mmHg e, após três minutos em pé, 108x64 mmHg, com reprodução dos sintomas; FC 78 bpm sem variação significativa; glicemia capilar 112 mg/dL; sem déficits neurológicos. A conduta mais adequada é:
Queda sustentada da pressão sistólica ao ortostatismo com reprodução dos sintomas confirma hipotensão ortostática, aqui claramente iatrogênica em idoso polimedicado, com destaque para o alfabloqueador e o diurético; a conduta é revisar e simplificar o esquema, além de orientar medidas como levantar-se em etapas, hidratação e evitar calor excessivo. Aumentar o diurético agrava a depleção de volume e a hipotensão. Anti-histamínico trata vertigem vestibular, não hipotensão postural, e sedação aumentaria o risco de queda. Neuroimagem sem déficit focal não explica o quadro e adia a intervenção que resolve o problema.
Mulher de 71 anos, com hipertensão e osteoartrite, é acompanhada na Estratégia Saúde da Família e usa oito medicamentos prescritos por três serviços diferentes, incluindo dois anti-inflamatórios, um benzodiazepínico e um inibidor de bomba de prótons iniciado há cinco anos sem indicação registrada. Queixa-se de tontura e cansaço. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 72 bpm, marcha discretamente instável, sem déficits focais. Exames laboratoriais recentes sem alterações relevantes. A equipe deseja aplicar boas práticas de prescrição no idoso. A conduta mais adequada é:
Polifarmácia com medicamentos potencialmente inapropriados, como dois anti-inflamatórios, benzodiazepínico e inibidor de bomba sem indicação, exige revisão sistemática e desprescrição planejada, com retirada gradual, priorização de riscos e pactuação com a paciente. Acrescentar fármaco para tratar sintoma provavelmente iatrogênico configura cascata de prescrição. Suspender tudo de uma vez arrisca efeitos de retirada, como abstinência de benzodiazepínico e hipersecreção ácida de rebote. Condicionar qualquer mudança à consulta com cada especialista paralisa o cuidado e ignora que a coordenação da terapia é atribuição própria da atenção primária.
Mulher de 76 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde e usa clonazepam à noite há doze anos, iniciado por insônia. Nos últimos seis meses sofreu duas quedas em casa, uma delas com escoriações, e a filha nota que ela está mais esquecida e sonolenta durante o dia. Ao exame, marcha discretamente instável, teste de levantar e caminhar cronometrado alterado, sem déficits focais, pressão arterial sem hipotensão postural significativa e exame cognitivo com leve prejuízo de atenção. A conduta mais adequada é:
O uso crônico de benzodiazepínico em idosos associa-se a quedas, fraturas, prejuízo cognitivo e sonolência diurna, sendo classificado como potencialmente inapropriado; a conduta é a desprescrição gradual, com apoio e substituição por abordagens não farmacológicas da insônia, especialmente terapia cognitivo-comportamental. Adaptações ambientais ajudam, mas não removem o principal fator de risco medicamentoso. Aumentar a dose agrava a sonolência e as quedas. Trocar por benzodiazepínico de meia-vida longa é ainda pior no idoso, pela acumulação e maior risco de queda.
Homem de 79 anos, hipertenso, com insuficiência cardíaca e doença renal crônica em estágio 3, procura a Unidade Básica de Saúde solicitando renovação da receita de diclofenaco, que usa diariamente há meses por dor no joelho. Ao exame: pressão arterial 158x92 mmHg, edema de membros inferiores, crepitações em bases pulmonares e joelho com crepitação e dor mecânica. Exames: creatinina 1,9 mg/dL e potássio 5,2 mEq/L. Ele afirma que só esse remédio alivia a dor e pede a manutenção. Qual é a conduta mais adequada?
O uso contínuo de anti-inflamatório não esteroidal em idoso com insuficiência cardíaca e doença renal crônica agrava a retenção hídrica, eleva a pressão, piora a função renal e a hipercalemia, além do risco gastrointestinal, de modo que a conduta é suspender e oferecer analgesia mais segura associada a exercício, perda de peso e medidas locais. Manter o fármaco com protetor gástrico reduz apenas o risco digestivo, deixando intactos os riscos renal e cardiovascular. Aumentar a dose amplia todos os riscos. Trocar por outro anti-inflamatório mantém a mesma classe e o mesmo mecanismo de dano.
Homem de 68 anos, com hipertensão e insuficiência cardíaca, é acompanhado na Estratégia Saúde da Família. Na última semana, teve alta hospitalar após internação por descompensação. Chega à unidade com três receitas diferentes: a prévia à internação, a de alta hospitalar e uma de consulta em pronto-atendimento. Há duplicidade de betabloqueador com nomes comerciais distintos e ausência do diurético prescrito na alta. Ele diz tomar todos os comprimidos que possui. Ao exame: PA 122x74 mmHg, FC 52 bpm, edema maleolar discreto. A conduta mais adequada é:
A transição de cuidado após internação é momento de alto risco de erro de medicação, e a reconciliação medicamentosa, com comparação das listas, elaboração de prescrição única atualizada, orientação escrita e verificação da compreensão, é a intervenção recomendada, especialmente diante de duplicidade de betabloqueador com bradicardia e omissão do diurético. Manter as três prescrições perpetua duplicidade e omissão. Suspender tudo até a próxima consulta expõe a descompensação. Delegar a escolha ao paciente transfere responsabilidade técnica e não corresponde ao exercício da autonomia, que pressupõe informação adequada.
Homem de 76 anos é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e usa nove medicamentos. Há seis meses iniciou anlodipino, evoluiu com edema de tornozelos e recebeu furosemida; passou a apresentar noctúria e incontinência, tratadas com oxibutinina, e agora chega com boca seca, constipação e confusão leve. Ao exame, pressão arterial de 128 x 76 mmHg, edema maleolar discreto, mucosas secas, sem turgência jugular ou crepitações pulmonares, e sem sinais de insuficiência cardíaca. A conduta mais adequada é:
O caso ilustra a cascata iatrogênica: um efeito adverso do bloqueador de canal de cálcio foi tratado como nova doença, gerando prescrições sucessivas até um anticolinérgico com efeitos cognitivos. A conduta é revisar o esquema, identificar o desencadeante e desprescrever ou substituir, revertendo a cadeia. Acrescentar mais fármacos para tratar efeitos adversos perpetua a cascata. Aumentar o diurético agrava depleção e incontinência sem tratar a causa do edema. Atribuir a confusão a uma demência incipiente sem antes retirar o anticolinérgico é erro frequente e potencialmente irreversível em termos de rótulo diagnóstico.
Homem de 79 anos recebe alta após internação por insuficiência cardíaca descompensada. Em casa, usava sete medicamentos; durante a internação, dois foram suspensos, três tiveram a dose ajustada e dois novos foram iniciados. A filha, que cuida dele, comparece com uma sacola contendo caixas antigas e não sabe quais manter. O paciente tem dificuldade visual e já apresentou confusão com nomes semelhantes de comprimidos. Ele será acompanhado pela equipe de Saúde da Família do território. A conduta que mais reduz eventos adversos é:
A transição de cuidado é momento crítico para eventos adversos medicamentosos, e a conciliação na alta, com lista escrita, clara e completa do que manter, suspender e ajustar, além de comunicação com a equipe da atenção primária, é a medida com maior impacto em reduzir erros e readmissões. Entregar apenas receitas novas mantendo as antigas gera duplicidade e superdosagem. Delegar a orientação à farmácia comercial transfere responsabilidade clínica. Adiar por dois meses deixa o período de maior risco sem qualquer supervisão.
Mulher de 89 anos, com fragilidade importante, demência moderada e expectativa de vida limitada, é acompanhada em domicílio. Nunca teve evento cardiovascular. A família traz exame com colesterol LDL de 150 mg/dL e pergunta se ela deve iniciar estatina. Ela apresenta baixa ingesta alimentar, perda ponderal, sarcopenia e usa oito medicamentos, com dificuldade de deglutição de comprimidos. Não há sintomas de angina, dispneia ou claudicação. A conduta mais adequada é:
Em prevenção primária de pessoas muito idosas e frágeis, com expectativa de vida limitada, o benefício da estatina é incerto e demora anos para se manifestar, enquanto os danos, como mialgia, interações, custo, aumento da carga de comprimidos e prejuízo funcional, são imediatos; a decisão é não iniciar, exemplo de prevenção quaternária. Iniciar dose alta é o oposto do recomendado. Estabelecer um limiar de colesterol para tratar ignora que a questão central é o contexto clínico, não o número. Investigação com imagem invasiva ou custosa não muda a lógica do benefício em função do tempo de vida.
Mulher de 84 anos, em uso de varfarina por prótese valvar, procura a Unidade Básica de Saúde com equimoses múltiplas e sangramento gengival há uma semana. Ela iniciou, por conta própria, um antibiótico que sobrou em casa para tratar dor de garganta, além de usar anti-inflamatório para dor no joelho comprado na farmácia. Ao exame, equimoses em membros, sem sangramento ativo importante, pressão arterial de 132 x 78 mmHg, sem sinais de instabilidade. A razão normalizada internacional está em 7,5. A conduta correta inclui:
A elevação acentuada da razão normalizada internacional em paciente anticoagulada decorre de interações com antibiótico e anti-inflamatório, este último acrescentando ainda risco de sangramento por efeito antiplaquetário e gastrolesivo; a conduta é suspender temporariamente a varfarina, retirar os fármacos interagentes, conduzir a reversão conforme a magnitude do valor e a presença de sangramento e trabalhar educação sobre automedicação. Manter os fármacos interagentes perpetua o problema. Aumentar a dose inverte a interpretação do exame. Vitamina K endovenosa em alta dose de rotina, sem sangramento grave, é desproporcional e dificulta a reanticoagulação.
Homem de 86 anos, com demência moderada, fragilidade e dependência parcial, usa doze medicamentos, incluindo estatina em prevenção primária, inibidor de bomba de prótons iniciado há oito anos sem indicação registrada, dois anti-hipertensivos, complexo vitamínico e vasodilatador cerebral. A família relata dificuldade com o número de comprimidos e episódios de engasgo ao tomá-los. Ao exame, pressão arterial de 116 x 68 mmHg, sem edema, sem sinais de descompensação e com dor não referida. A conduta mais adequada é:
A prevenção quaternária busca evitar intervenções desnecessárias e seus danos: em idoso frágil com demência, medicamentos como estatina em prevenção primária, inibidor de bomba de prótons sem indicação e vasodilatador cerebral têm benefício improvável e riscos concretos, além de aumentarem a carga de comprimidos e o risco de engasgo. A conduta é revisar sistematicamente e desprescrever de forma gradual e pactuada com a família. Manter tudo por inércia prescritiva perpetua danos. Acrescentar fármacos sem revisar agrava a polifarmácia. Suspender tudo de uma vez pode precipitar efeitos de retirada e descompensações.
Homem de 62 anos, com hipertensão e artrose, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde e queixa-se de boca seca persistente, dificuldade para mastigar alimentos secos e ardência bucal há seis meses. Nega uso de álcool, tabagismo ou radioterapia prévia em cabeça e pescoço. Faz uso de amitriptilina, oxibutinina, hidroclorotiazida e loratadina. Ao exame: mucosa oral seca e sem brilho, língua fissurada, saliva escassa e espessa, sem lesões ulceradas, higiene bucal regular, cáries em colo de dois dentes. A conduta mais adequada é:
Xerostomia em paciente que usa simultaneamente antidepressivo tricíclico, antimuscarínico, diurético e anti-histamínico tem causa medicamentosa evidente, e a conduta é revisar e reduzir esses fármacos sempre que possível, associando hidratação, estímulo salivar e prevenção odontológica, já que a hipossalivação aumenta cárie e infecção. Antifúngico só se justifica com candidíase documentada. Biópsia de glândula salivar é etapa de investigação de síndrome de Sjögren, não indicada antes de excluir a causa iatrogênica. Manter os fármacos e apenas orientar líquidos deixa intacta a causa do problema.
Homem de 71 anos, com hipertensão e catarata bilateral não operada, comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhado da filha, que relata episódios de tontura e dois quase desmaios em casa. Ele mora sozinho, guarda os comprimidos em um pote único e diz que às vezes toma o mesmo remédio duas vezes por não conseguir distinguir as caixas. Ao exame: PA deitado 118x70 mmHg e em pé 92x58 mmHg, FC 68 bpm, acuidade visual muito reduzida bilateralmente, sem déficits neurológicos focais. A conduta mais adequada é:
Erros de administração por baixa visão em idoso que mora sozinho exigem intervenção sistêmica: reorganizar o esquema com identificação acessível, considerar organizadores de comprimidos com apoio da rede, envolver família ou agente comunitário e encaminhar para tratamento da catarata, que é causa reversível de incapacidade. Pedir mais atenção ignora a barreira sensorial. Suspender todos os anti-hipertensivos deixa a hipertensão sem tratamento quando o problema é a duplicidade de doses. Institucionalizar como primeira solução é desproporcional e retira autonomia sem necessidade.
Homem de 78 anos, com insuficiência cardíaca e hipertensão, é atendido em ambulatório com queixa de tontura e sensação de desmaio ao levantar-se, com duas quedas no último mês. Faz uso de furosemida, enalapril, carvedilol, espironolactona e doxazosina. Ao exame: PA deitado 132x78 mmHg e após três minutos em pé 96x58 mmHg, com reprodução dos sintomas; FC 64 bpm sem variação significativa ao ortostatismo; mucosas discretamente secas; sem estase jugular, sem edema, ausculta pulmonar limpa. Exames: sódio 138 mEq/L, potássio 4,2 mEq/L, creatinina 1,4 mg/dL. A conduta mais adequada é:
Hipotensão ortostática sintomática em idoso polimedicado, sem congestão e com sinais de depleção, exige revisão do esquema, priorizando a retirada do alfabloqueador, que é o fármaco com maior potencial hipotensor postural e sem benefício prognóstico na insuficiência cardíaca, além de ajustar o diurético e orientar medidas comportamentais. Aumentar o diurético agrava a depleção. Fludrocortisona sem revisar os fármacos causadores é inadequada. Retirar betabloqueador e inibidor da enzima conversora eliminaria justamente os fármacos que reduzem mortalidade.
Mulher de 70 anos, com hipertensão e osteoartrite, é atendida em ambulatório com queixa de tontura ao levantar e episódios de escurecimento visual. Ela iniciou recentemente amitriptilina para dor crônica e usa hidroclorotiazida e enalapril. Ao exame: PA deitada 128x76 mmHg e após três minutos em pé 94x56 mmHg, com reprodução dos sintomas, FC 72 bpm sem variação relevante, mucosas discretamente secas, sem edema, ausculta cardiopulmonar normal. Exames: sódio 136 mEq/L, potássio 3,6 mEq/L, creatinina 1,1 mg/dL, glicemia 96 mg/dL, hemoglobina 12,8 g/dL. A conduta mais adequada é:
Hipotensão ortostática sintomática com resposta cronotrópica atenuada em idosa que usa antidepressivo tricíclico, com efeito anticolinérgico e alfabloqueador, associado a diurético, indica suspensão do tricíclico, ajuste do diurético, medidas comportamentais e reavaliação das medidas em ambas as posições. Aumentar o diurético agrava a depleção. Anti-histamínico trata vertigem vestibular e acrescenta sedação e risco de queda. Marca-passo não é indicado, pois a ausência de taquicardia compensatória reflete efeito farmacológico e não bradiarritmia primária.
Mulher de 71 anos, com hipertensão e insuficiência cardíaca, é atendida em ambulatório para revisão de medicações. Ela relata tosse noturna e desconforto epigástrico, além de dificuldade para lembrar os horários dos oito medicamentos que utiliza. Ao exame: PA 126x76 mmHg, FC 68 bpm, ausculta pulmonar limpa, sem estase jugular, edema maleolar discreto. Exames: creatinina 1,3 mg/dL, potássio 4,4 mEq/L, sódio 138 mEq/L, hemoglobina 12,2 g/dL, peptídeo natriurético estável em relação ao basal. A equipe deseja melhorar a adesão e a segurança do tratamento. A conduta mais adequada é:
Polifarmácia com dificuldade de manejo exige revisão sistemática, retirada de fármacos sem indicação clara, simplificação de posologias, uso de combinações em dose fixa quando disponíveis e orientação escrita com verificação da compreensão, medidas que melhoram adesão e reduzem eventos adversos. Acrescentar fármacos para cada sintoma configura cascata de prescrição. Suspender tudo de uma vez arrisca descompensação e efeitos de retirada. Delegar sem orientação estruturada não caracteriza autonomia e aumenta o risco de erro.
Mulher de 78 anos, com hipertensão e demência leve, é atendida em ambulatório acompanhada da filha. Ela teve infarto agudo do miocárdio há um mês e recebeu alta com cinco medicamentos. A filha relata que a paciente às vezes toma doses duplicadas e outras vezes esquece, e que já apresentou episódios de tontura. Ao exame: PA deitada 118x70 mmHg e em pé 96x58 mmHg, FC 58 bpm, ausculta cardiopulmonar normal, sem edema, rastreio cognitivo com prejuízo leve. Exames laboratoriais sem alterações relevantes. A conduta mais adequada é:
Erros de administração em idosa com prejuízo cognitivo exigem simplificação do esquema, uso de organizador de doses com supervisão do cuidador, revisão dos fármacos com maior potencial hipotensor, dada a hipotensão ortostática documentada, e reavaliação em curto intervalo. Manter o esquema e responsabilizar a paciente ignora a limitação cognitiva. Suspender toda a prevenção secundária após infarto recente eleva o risco de novo evento. Aumentar doses para compensar esquecimentos multiplica o risco de intoxicação e hipotensão.
Homem de 66 anos usa inibidor de bomba de prótons diariamente há sete anos, iniciado por dispepsia transitória e nunca reavaliado. Está assintomático há anos, sem pirose, disfagia ou sangramento, e não usa anti-inflamatórios nem corticoides. Não tem antecedente de úlcera complicada, esôfago de Barrett ou esofagite erosiva grave documentada. Ao exame, abdome indolor, sem massas, e exames recentes mostram magnésio no limite inferior e vitamina B12 discretamente reduzida. A conduta mais adequada é:
O uso crônico de inibidor de bomba de prótons sem indicação atual associa-se a hipomagnesemia, deficiência de vitamina B12, infecções entéricas, incluindo Clostridioides difficile, e possivelmente fraturas; sem indicação de manutenção, propõe-se desprescrição gradual, orientando sobre hipersecreção de rebote e reavaliando os sintomas. Afirmar ausência de riscos contraria as evidências. Dobrar a dose amplia a exposição sem benefício. Trocar por outro fármaco da mesma classe mantém o problema da indicação inexistente.
Mulher de 76 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde em uso crônico de benzodiazepínico há oito anos, iniciado por insônia e mantido sem reavaliação. Teve duas quedas no último ano, refere sonolência diurna e dificuldade de memória. Ao exame apresenta marcha lentificada, discreta instabilidade postural, sem déficit neurológico focal, com pressão arterial normal e sem hipotensão ortostática, e a família relata piora do desempenho nas atividades cotidianas nos últimos meses. A conduta mais adequada é:
O uso crônico de benzodiazepínico no idoso associa-se a quedas, fraturas, déficit cognitivo e sonolência, sendo a desprescrição gradual com abordagem não farmacológica da insônia e acompanhamento próximo a conduta recomendada. Manter indefinidamente perpetua os danos. Suspender abruptamente pode causar sintomas de abstinência graves, incluindo convulsões. Aumentar a dose amplia os efeitos adversos e o risco de queda, exatamente o desfecho que se deseja prevenir.
Uma equipe de saúde da família acompanha um homem de 70 anos com hipertensão, diabetes, doença renal crônica em estágio moderado, insuficiência cardíaca e osteoartrose, em uso de onze medicamentos prescritos por diferentes profissionais. Ele relata tonturas frequentes, duas quedas recentes e dificuldade para organizar os horários das medicações, e a filha traz várias caixas, algumas vencidas e outras com princípios ativos semelhantes prescritos por serviços distintos ao longo do último ano. A conduta mais adequada é:
A polifarmácia no idoso exige revisão sistemática da farmacoterapia, identificação de medicamentos potencialmente inapropriados, duplicidades e interações, avaliação da relação entre sintomas e fármacos e desprescrição planejada e gradual, com pactuação com o paciente e a família. Manter todos os medicamentos por terem sido prescritos por especialistas ignora a necessidade de coordenação. Suspender tudo simultaneamente expõe a descompensações. Acrescentar medicamento para tratar efeito adverso configura cascata iatrogênica.
Mulher de 79 anos com osteoartrite de joelhos e dor moderada persistente é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Usa paracetamol em dose máxima e mantém dor que limita a caminhada. Tem doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min, hipertensão e constipação crônica. Já apresentou epigastralgia com anti-inflamatório no passado. Mora sozinha, deambula com bengala e teve uma queda no último ano. Qual é a conduta terapêutica mais adequada?
Com dor refratária ao paracetamol e contraindicações ao anti-inflamatório por doença renal e antecedente gástrico, a estratégia é combinar medidas não farmacológicas, como exercício e fisioterapia, e, se necessário, iniciar opioide em dose baixa com titulação lenta, profilaxia de constipação e vigilância do risco de queda. O anti-inflamatório contínuo nessa paciente agrava a função renal e o risco gastrointestinal. Iniciar opioide em dose plena e de liberação prolongada aumenta sedação, quedas e delirium. Afirmar ausência de opções condena a paciente à dor e à perda funcional.
Uma mulher de 74 anos recebe alta hospitalar após internação por insuficiência cardíaca descompensada, com sete medicamentos prescritos, três deles novos e dois com dose alterada. Ela usava previamente outros cinco medicamentos prescritos na unidade básica de saúde e não recebeu lista consolidada na alta. A médica de família a atende cinco dias depois. Ela chega acompanhada da filha, trazendo três sacolas de medicamentos, alguns duplicados por nome comercial e genérico, e refere tontura ao levantar desde a alta. Qual é a conduta prioritária nessa consulta?
A transição do hospital para a atenção primária é o momento de maior risco de discrepância medicamentosa, e a conduta prioritária é a reconciliação, comparando o esquema prévio com o da alta, resolvendo duplicidades e interações e entregando lista única compreendida pela paciente e pelo cuidador. Manter prescrições em paralelo até uma consulta futura perpetua o risco de duplicação e de eventos adversos graves. Suspender em bloco os medicamentos novos pode retirar terapias indicadas para a insuficiência cardíaca. Exames amplos não substituem a revisão da prescrição.
Mulher de 66 anos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde em uso de omeprazol em dose plena há oito anos, iniciado por dispepsia e mantido por renovações sucessivas de receita. Refere cãibras frequentes, parestesias e um episódio de tetania. Os exames mostram magnésio de 1,1 mg/dL, cálcio de 8,0 mg/dL e potássio de 3,2 mEq/L. Não usa diurético nem tem diarreia crônica, e a função renal é normal. Ela está atualmente assintomática do ponto de vista digestivo. Qual é a conduta adequada?
O uso prolongado de inibidor de bomba de prótons pode causar hipomagnesemia, com hipocalcemia e hipocalemia secundárias, e a conduta é corrigir os distúrbios e revisar a indicação, promovendo desprescrição gradual quando não há indicação de manutenção. Repor magnésio indefinidamente sem retirar a causa mantém o problema. Aumentar a dose agrava o efeito adverso e não corresponde às queixas atuais. Trocar por outro supressor ácido em dose máxima por tempo indeterminado repete o erro de manter supressão sem indicação.
Em uma UBS, o médico observa que muitos idosos chegam com receitas de vários especialistas e utilizam, em média, oito medicamentos. Ele decide aplicar sistematicamente um instrumento validado que identifica medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, listando fármacos a evitar e situações clínicas em que o risco supera o benefício, para orientar a desprescrição. Qual instrumento atende a esse objetivo?
Os critérios de Beers são o instrumento consagrado que relaciona medicamentos potencialmente inapropriados em idosos, incluindo classes a evitar de modo geral e situações clínicas específicas de contraindicação, servindo de base para revisão de farmacoterapia e desprescrição. A escala de Katz avalia atividades básicas de vida diária, como banho e vestir-se, e nada informa sobre adesão ou adequação de fármacos. O índice de Charlson pondera comorbidades para estimar mortalidade, não interações medicamentosas. A escala de Lawton avalia atividades instrumentais de vida diária, como usar telefone e administrar finanças, sem qualquer estratificação farmacológica. O Mini Nutritional Assessment é ferramenta de rastreio de risco nutricional e não orienta ajuste posológico por composição corporal.
Mulher, 68 anos, com hipertensão e osteoartrite de joelhos, comparece à UBS trazendo receitas de três especialistas. Faz uso de losartana, hidroclorotiazida, ibuprofeno diário, omeprazol, sinvastatina, amitriptilina, alprazolam noturno e cálcio. Refere tontura ao levantar e constipação. PA deitada 138/82 mmHg e em pé 112/68 mmHg. Creatinina 1,4 mg/dL (VR 0,6–1,1), com clearance estimado de 42 mL/min. Marcha lentificada, sem déficit focal. Qual a intervenção prioritária de revisão de farmacoterapia?
O anti-inflamatório de uso diário agrava a função renal e a pressão arterial e é potencialmente inapropriado nessa faixa etária, enquanto a amitriptilina, pelo efeito anticolinérgico, e o alprazolam, pela sedação, respondem por tontura, hipotensão postural, constipação e risco de queda; a retirada gradual dessas três medicações é a prioridade. O omeprazol tem outros riscos em uso crônico, mas não causa hipotensão postural. A sinvastatina pode causar mialgia, mas não é a explicação da marcha lentificada nem a prioridade da revisão. Aumentar o tiazídico agravaria a hipotensão ortostática e a disfunção renal. Trocar losartana por inibidor da ECA não resolve nenhum dos problemas identificados e mantém intactos os fármacos responsáveis pelos sintomas.
Mulher, 82 anos, com insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, diabetes e osteoartrite, usa doze medicamentos diferentes em quatro horários distintos. PA 112/68 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão. Refere confusão com os horários e esquecimentos frequentes; mora sozinha e tem baixa acuidade visual. Escore de fragilidade compatível com fragilidade leve; função renal estável e cognição preservada ao rastreio. Qual a intervenção mais apropriada?
Na polifarmácia do idoso, a revisão sistemática da farmacoterapia com simplificação de horários, uso de combinações e desprescrição de fármacos sem benefício claro melhora adesão e reduz eventos adversos, preservando os que impactam prognóstico. Manter tudo e apenas consultar mais vezes não resolve a complexidade do esquema. Suspender justamente os fármacos que reduzem mortalidade inverte a prioridade da desprescrição. A internação permanente é inadequada e desnecessária em paciente com cognição preservada. Acrescentar um fármaco para cada sintoma alimenta a cascata iatrogênica.
Homem, 74 anos, internado por insuficiência cardíaca descompensada, teve alta há 10 dias. Retorna congesto, com dispneia e ganho de 5 kg. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm. Ao revisar as caixas trazidas pela família, percebe-se que ele mantém a prescrição antiga junto com a nova, tomando dois betabloqueadores diferentes e nenhum diurético, além de duplicar o inibidor da enzima conversora. Qual a intervenção mais importante para prevenir novos episódios como este?
A conciliação medicamentosa formal na alta, com lista única, revisão do que deve ser suspenso e orientação clara ao paciente e à família, previne duplicidades e omissões que causam reinternação precoce. Apenas aumentar o diurético não corrige o erro de administração que originou o problema. Prescrever genéricos não resolve a confusão entre prescrições antigas e novas, podendo até agravá-la pelas diferenças de nome comercial. A internação de longa permanência é desproporcional. Reduzir o número de consultas retira justamente a supervisão necessária na transição de cuidado.
Homem, 78 anos, hipertenso, iniciou doxazosina há 3 semanas por hiperplasia prostática, mantendo losartana e hidroclorotiazida. Refere tontura ao levantar-se e teve uma queda sem fratura. PA 148/84 mmHg deitado e 112/66 mmHg em pé após 3 minutos, FC 78 bpm em ambas as posições. Glicemia capilar 98 mg/dL, hemoglobina 13,4 g/dL, sem sinais de desidratação. Qual a conduta mais adequada?
A doxazosina é causa frequente de hipotensão ortostática no idoso, e o ajuste do esquema, com tomada noturna, titulação cuidadosa e revisão dos demais fármacos, incluindo o diurético, reduz o risco de quedas mantendo o controle pressórico. Aumentar a dose agrava a ortostase. A fludrocortisona retém sódio e pode elevar a pressão em decúbito, agravando a hipertensão supina. Suspender todos os anti-hipertensivos expõe a eventos cardiovasculares. Manter o esquema e apenas orientar repouso no leito favorece descondicionamento e não corrige o mecanismo do sintoma.
Mulher, 80 anos, com insuficiência cardíaca e insônia crônica, faz uso diário de benzodiazepínico de longa ação há anos. Apresenta duas quedas no último semestre, com fratura de punho em uma delas. PA 118/70 mmHg deitada e 98/60 mmHg em pé, FC 72 bpm, sonolência diurna e lentificação psicomotora. Cognição preservada ao rastreio; sem congestão e com função renal estável. Qual a conduta mais adequada?
Benzodiazepínicos de longa ação em idosos aumentam quedas, fraturas, sedação diurna e declínio cognitivo, e a conduta é a desprescrição gradual associada a medidas não farmacológicas de higiene do sono. Aumentar a dose amplia todos esses riscos. Trocar por outro benzodiazepínico de meia-vida ainda mais longa agrava o problema. O anti-histamínico de primeira geração tem efeito anticolinérgico e também eleva o risco de quedas e confusão. Prescrever repouso no leito favorece descondicionamento, sarcopenia e mais quedas.
Uma equipe de saúde da família revisa os prontuários de usuários acima de 75 anos e identifica que 40% usam benzodiazepínico há mais de 5 anos, quase sempre iniciado por insônia. A equipe planeja um programa de desprescrição, considerando o risco de quedas, fraturas, prejuízo cognitivo e acidentes. Muitos usuários referem receio de retirar a medicação e relatam que já tentaram parar abruptamente, com piora da insônia. Qual a estratégia mais adequada?
A desprescrição de benzodiazepínicos em idosos deve ser gradual, com redução lenta e progressiva da dose, associada a intervenções comportamentais para insônia e acompanhamento próximo, estratégia que apresenta as maiores taxas de sucesso e menor recaída. Suspensão abrupta coletiva provoca sintomas de abstinência, insônia rebote e risco de convulsões. Trocar por outro benzodiazepínico mantendo o uso indefinido perpetua o problema. Afirmar que a retirada é sempre contraindicada em idosos é o oposto da recomendação, já que são justamente os mais expostos aos danos. Substituir por antipsicótico atípico troca um risco por outro, acrescentando efeitos metabólicos, extrapiramidais e aumento de mortalidade em idosos.
Homem, 72 anos, hipertenso em uso de losartana e anlodipino, iniciou tansulosina há 5 dias por sintomas prostáticos. Apresenta tontura ao levantar-se e uma queda sem fratura. PA 138/82 mmHg deitado e 102/62 mmHg em pé, FC 76 bpm em ambas as posições. Glicemia capilar 104 mg/dL, hemoglobina 13,6 g/dL, sem sinais de desidratação ou sangramento. Qual a conduta mais adequada?
A hipotensão ortostática por soma de efeitos vasodilatadores é corrigida com ajuste de horários e doses, preferindo tomada noturna do alfabloqueador, além de orientação sobre mudanças posturais lentas e hidratação adequada. Suspender todos os anti-hipertensivos expõe a eventos cardiovasculares. Aumentar a tansulosina agrava a ortostase. A fludrocortisona pode causar hipertensão supina e retenção hídrica no idoso. O repouso absoluto favorece descondicionamento e aumenta o risco de novas quedas.
Um homem de 66 anos, com múltiplas comorbidades, usa 12 medicamentos prescritos por diferentes especialistas. Apresenta quedas recorrentes, tontura e sonolência diurna. Entre os fármacos, há dois benzodiazepínicos, um anti-histamínico de primeira geração e três anti-hipertensivos, com pressão arterial de 106/62 mmHg em pé, apresentando queda postural sintomática à aferição em ortostase. Qual a conduta mais adequada?
A polifarmácia com medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, associada a quedas, tontura e hipotensão postural, exige revisão sistemática da farmacoterapia com desprescrição criteriosa e gradual, priorizando benzodiazepínicos e anti-histamínicos de primeira geração e reavaliando a intensidade do tratamento anti-hipertensivo. Acrescentar novo fármaco caracteriza cascata iatrogênica. Manter tudo e apenas orientar cuidados ignora a causa medicamentosa das quedas. Multiplicar encaminhamentos fragmenta ainda mais o cuidado e tende a aumentar prescrições. Suspender todos os fármacos abruptamente é perigoso, com risco de abstinência e descompensação das condições tratadas.
Mulher, 74 anos, com bexiga hiperativa, faz uso de oxibutinina há 8 meses e refere piora da memória recente, confusão episódica, boca muito seca e constipação importante. Familiares notam lentificação e desatenção. Exame: mucosas secas, sem déficits focais; miniexame do estado mental com queda de 3 pontos em relação à avaliação de um ano atrás. Resíduo pós-miccional de 40 mL e urocultura negativa. Qual a conduta adequada?
A oxibutinina tem alta carga anticolinérgica e atravessa a barreira hematoencefálica, associando-se a prejuízo cognitivo em idosas: diante de piora da memória, a conduta é suspendê-la e considerar alternativa com menor impacto central, como o agonista beta-3 adrenérgico, além de reforçar medidas comportamentais. Aumentar a dose agrava a toxicidade. Associar segundo antimuscarínico soma efeitos anticolinérgicos. Manter o fármaco e iniciar inibidor da acetilcolinesterase cria uma cascata iatrogênica com fármacos de ações opostas. O benzodiazepínico piora cognição e aumenta risco de quedas.
Homem, 71 anos, com doença renal crônica estágio 4, internado por pneumonia, apresenta agitação noturna. PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 94 por cento com cateter nasal, sem dor referida e sem retenção urinária. A equipe cogita prescrever sedativo, considerando o risco de acúmulo de metabólitos e de piora do quadro confusional nesse paciente com função renal comprometida. Assinale a alternativa INCORRETA sobre essa prescrição.
Afirmar que benzodiazepínicos de meia-vida longa são preferenciais em idosos com disfunção renal é incorreto, pois acumulam metabólitos ativos, prolongam a sedação e aumentam delirium, quedas e depressão respiratória. A priorização de medidas não farmacológicas é a recomendação inicial. O risco aumentado de delirium e quedas com benzodiazepínicos é bem documentado. A investigação de causas orgânicas como hipóxia, dor, infecção e retenção urinária precede a sedação. O ajuste de dose de psicofármacos pela função renal é conduta obrigatória.
Homem, 72 anos, hipertenso, com doença renal crônica estágio 3 e antecedente de úlcera péptica, apresenta dor por osteoartrite de joelhos e solicita anti-inflamatório contínuo. Exame: PA 148x88 mmHg, FC 76 bpm, edema maleolar discreto, crepitação em joelhos. Creatinina de 1,8 mg/dL com clearance estimado de 42 mL/min; em uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina e diurético. Sobre o uso de anti-inflamatórios nesse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que o uso contínuo é seguro desde que associado a protetor gástrico: o inibidor de bomba reduz o risco gastrointestinal alto, mas não protege contra nefrotoxicidade, retenção hídrica, elevação pressórica e risco cardiovascular, que persistem e são especialmente relevantes neste paciente. A redução da filtração glomerular pela inibição das prostaglandinas vasodilatadoras renais está corretamente enunciada. O aumento do risco de sangramento digestivo em paciente com úlcera prévia é correto. A elevação da pressão arterial com redução da eficácia de anti-hipertensivos é efeito bem descrito. A tríplice associação com inibidor da enzima conversora e diurético, conhecida como combinação de alto risco renal, aumenta substancialmente a chance de lesão renal aguda.
Homem, 70 anos, hipertenso, com doença renal crônica estágio 3 e antecedente de úlcera péptica, apresenta osteoartrite de joelhos com dor moderada diária. PA 148x88 mmHg, FC 74 bpm, IMC 31 kg/m², T 36,4 °C. Exames: creatinina 1,7 mg/dL (VR 0,6–1,2); clearance estimado 42 mL/min; potássio 5,1 mEq/L (VR 3,5–5,0); hemoglobina 12,2 g/dL (VR 13–17). Sobre o uso de anti-inflamatórios não esteroidais nesse paciente, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação sobre o inibidor seletivo da cicloxigenase-2 é a incorreta: essa classe reduz o risco de complicação péptica em comparação aos não seletivos, porém não o elimina, e mantém integralmente o risco renal e cardiovascular, pois a inibição da cicloxigenase-2 renal também compromete a perfusão. A elevação pressórica com antagonismo do efeito de anti-hipertensivos é efeito de classe bem documentado. A formulação tópica em joelho é recomendada justamente em idosos com comorbidades pela menor exposição sistêmica. A lesão renal aguda decorre da inibição de prostaglandinas que mantêm a vasodilatação da arteríola aferente. O inibidor de bomba de prótons reduz de forma importante, mas não anula, o risco de úlcera e sangramento.
Mulher, 81 anos, com bexiga hiperativa em uso de oxibutinina há 3 meses, apresenta piora cognitiva, boca seca intensa, constipação e episódio de retenção urinária. Usa também amitriptilina para insônia e dimenidrinato para tontura. PA 134x78 mmHg, FC 96 bpm, T 36,4 °C. Exame: mucosas secas, miniexame do estado mental caiu de 26 para 21 pontos em 3 meses. Qual a conduta mais adequada?
A soma de oxibutinina, amitriptilina e dimenidrinato produz carga anticolinérgica elevada, responsável por xerostomia, constipação, retenção urinária, taquicardia e, sobretudo, declínio cognitivo em idosos, de modo que a conduta é reduzir essa carga, suspendendo ou substituindo os fármacos, por exemplo trocando o antimuscarínico por mirabegrona e tratando a insônia com medidas não farmacológicas. Associar anticolinesterásico a anticolinérgicos cria antagonismo farmacológico e configura cascata iatrogênica. Aumentar a oxibutinina agravaria a retenção, que é efeito adverso e não sinal de subdose. Somar um segundo antimuscarínico amplia a toxicidade. Atribuir o declínio a processo degenerativo primário ignora a relação temporal com a prescrição.
Mulher, 79 anos, em uso de clonazepam 2 mg à noite há 9 anos por insônia, apresentou duas quedas no último ano e queixa-se de sonolência diurna e lentificação. PA 128x76 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: marcha lenta e discretamente instável, miniexame do estado mental de 24 pontos. Exames: hemograma, função tireoidiana, sódio e glicemia sem alterações relevantes. Qual a conduta mais adequada?
O uso crônico de benzodiazepínicos em idosos associa-se a quedas, fraturas, prejuízo cognitivo e sonolência diurna, e a conduta é a desprescrição gradual, com redução de aproximadamente vinte e cinco por cento da dose a cada duas semanas conforme tolerância, associada a terapia cognitivo-comportamental para insônia e higiene do sono. A suspensão abrupta após nove anos de uso acarreta risco de abstinência grave, incluindo convulsões. Associar zolpidem soma um hipnótico com os mesmos riscos de quedas e confusão. Aumentar a dose agrava sonolência e instabilidade. Atribuir as quedas ao envelhecimento normal ignora uma causa iatrogênica claramente modificável.
Homem, 83 anos, iniciou anlodipino há 4 meses e evoluiu com edema de membros inferiores, para o qual recebeu furosemida. Passou a apresentar noctúria e urgência miccional, tratadas com oxibutinina, e agora apresenta confusão, boca seca e constipação. PA 128x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,4 °C. Exames: sódio 132 mEq/L; potássio 3,3 mEq/L; creatinina 1,5 mg/dL; ecocardiograma sem disfunção sistólica ou diastólica relevante. Qual a interpretação mais adequada?
A cascata iatrogênica ocorre quando um efeito adverso é interpretado como nova doença e tratado com outro fármaco, e o caso é exemplar: o edema é efeito conhecido do anlodipino, a furosemida gerou noctúria e distúrbios eletrolíticos, e a oxibutinina produziu confusão, xerostomia e constipação por efeito anticolinérgico. A hipótese de insuficiência cardíaca é afastada pelo ecocardiograma sem disfunção. A confusão instalada em semanas com fármaco anticolinérgico não corresponde a demência de instalação rápida nem justifica anticolinesterásico. Não há elementos de infecção urinária complicada. A síndrome nefrótica exigiria proteinúria maciça e hipoalbuminemia, não descritas.
Homem, 85 anos, IMC 20 kg/m², com creatinina de 1,0 mg/dL e massa muscular reduzida, será tratado com fármaco de excreção predominantemente renal e estreita janela terapêutica. A equipe discute o ajuste de dose apropriado à idade e à composição corporal, considerando também o uso concomitante de outros medicamentos de metabolização hepática. Sobre as alterações farmacocinéticas do envelhecimento, é correto afirmar que:
Com o envelhecimento há perda de massa muscular e, portanto, menor produção de creatinina, de modo que valores séricos normais podem coexistir com filtração glomerular substancialmente reduzida, o que torna obrigatório estimar o clearance por fórmulas que considerem idade, peso e sexo antes de prescrever fármacos de excreção renal e janela estreita. A água corporal total diminui com a idade, e o aumento proporcional é da gordura corporal, o que prolonga a meia-vida dos fármacos lipossolúveis em vez de encurtá-la. O metabolismo de primeira passagem tende a reduzir-se, aumentando a biodisponibilidade oral. A hipoalbuminemia eleva a fração livre de fármacos com alta ligação proteica.
Mulher, 80 anos, usa omeprazol há 9 anos, iniciado por dispepsia transitória e nunca reavaliado. Nega pirose, disfagia, sangramento digestivo ou uso de anti-inflamatórios. PA 128x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemoglobina 11,2 g/dL; volume corpuscular médio 102 fL; magnésio 1,5 mg/dL (VR 1,8–2,4); vitamina B12 180 pg/mL (VR acima de 200); densitometria com T-escore de -2,3 em colo femoral. Qual a conduta mais adequada?
O uso crônico de inibidor de bomba de prótons sem indicação vigente deve ser reavaliado e desprescrito de forma gradual, pois associa-se a hipomagnesemia, deficiência de vitamina B12, aumento do risco de fratura, infecção entérica por Clostridioides difficile e pneumonia, alterações compatíveis com os achados laboratoriais e densitométricos apresentados. Manter indefinidamente sem indicação ignora esses riscos. Dobrar a dose amplia a exposição e não trata a anemia macrocítica, ligada à deficiência de B12. Trocar por bloqueador H2 sem reavaliar a indicação apenas substitui um fármaco desnecessário por outro. Endoscopia anual isolada não é conduta indicada na ausência de sintomas de alarme.
Homem, 82 anos, com fibrilação atrial, osteoporose com fratura vertebral prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica e insônia, usa nove medicamentos, entre eles diazepam, ácido acetilsalicílico isolado para a fibrilação atrial e anti-inflamatório não esteroidal contínuo. Não usa antirreabsortivo, cálcio ou vitamina D. PA 138x78 mmHg, FC 84 bpm irregular, T 36,4 °C. Sobre a aplicação de critérios de adequação da prescrição, é correto afirmar que:
Os critérios STOPP identificam prescrições potencialmente inapropriadas a serem suspensas, como benzodiazepínico de longa ação em idoso, anti-inflamatório não esteroidal contínuo e antiagregante isolado como substituto da anticoagulação na fibrilação atrial, enquanto os critérios START apontam omissões terapêuticas, como a ausência de anticoagulante, de antirreabsortivo e de cálcio e vitamina D em paciente com fratura vertebral prévia. O número de fármacos é relevante, mas a adequação depende da análise individual de cada item. Os instrumentos contemplam explicitamente as omissões. A suspensão criteriosa é possível e desejável. A revisão deve ser periódica em todos os cenários de cuidado.
Pessoa com insuficiência renal passa a ter sonolência após manutenção de dose elevada de medicamento eliminado pelos rins, com relação temporal clara. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?
Acúmulo farmacológico deve ser investigado e a dose revista. Revisão de indicação, dose, interação e carga anticolinérgica ou sedativa é essencial quando medicamentos contribuem para perda funcional. Referência: https://www.nia.nih.gov/health/safe-use-medicines-older-adults
Idoso com quedas iniciou benzodiazepínico e apresenta sedação diurna e marcha instável, sem novo déficit neurológico focal. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?
Sedação medicamentosa é contribuição modificável para quedas. Revisão de indicação, dose, interação e carga anticolinérgica ou sedativa é essencial quando medicamentos contribuem para perda funcional. Referência: https://www.nia.nih.gov/health/safe-use-medicines-older-adults
Paciente usa dois medicamentos da mesma classe por prescrições duplicadas e passa a apresentar efeitos adversos dose-dependentes. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?
Reconciliação medicamentosa pode identificar duplicidade terapêutica evitável. Revisão de indicação, dose, interação e carga anticolinérgica ou sedativa é essencial quando medicamentos contribuem para perda funcional. Referência: https://www.nia.nih.gov/health/safe-use-medicines-older-adults
Após acrescentar fármaco anticolinérgico, idoso desenvolve boca seca, retenção urinária, constipação e piora de desempenho cotidiano. Qual problema deve ser priorizado na avaliação?
A relação temporal e o conjunto de efeitos indicam carga anticolinérgica. Revisão de indicação, dose, interação e carga anticolinérgica ou sedativa é essencial quando medicamentos contribuem para perda funcional. Referência: https://www.nia.nih.gov/health/safe-use-medicines-older-adults
Boca seca e constipação durante oxibutinina são compatíveis com qual efeito?
Bloqueio muscarínico reduz secreções e motilidade intestinal.
Quantas quedas recentes foram registradas?
A tabela informa duas quedas recentes.
Se há queda de pressão ao levantar, qual medida complementa a revisão de anti-hipertensivos?
Correlação postural ajuda a avaliar hipotensão e orienta ajuste individual, evitando decisões por uma medida isolada.
Qual estratégia evita acrescentar remédios apenas para tratar efeitos de outros remédios?
Revisão pode identificar uma cascata de prescrição; retirada de benzodiazepínico crônico costuma exigir planejamento gradual.
Qual medicamento listado tem efeito sedativo relacionado à sonolência?
Diazepam é um benzodiazepínico e pode prejudicar alerta e equilíbrio.
Paciente de 76 anos com gastroparesia documentada usa metoclopramida há dez semanas, com resposta parcial. Planeja-se renovar a receita por mais seis meses. Qual risco fundamenta a recomendação de geralmente não ultrapassar doze semanas, salvo situações excepcionais?
A necessidade de continuidade deve ser reavaliada, não renovada automaticamente. Referências: AGS. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults, 2023 — https://health.hawaii.gov/docd/files/2024/08/AGS-Beers-Criteria-2023.pdf
Um homem de 79 anos, com taxa de filtração glomerular estimada de 38 mL/min/1,73 m², receberia baclofeno para espasticidade. Segundo Beers 2023, qual alerta deve orientar a revisão dessa prescrição?
A escolha de alternativa deve considerar indicação e avaliação individual. Referências: AGS. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults, 2023 — https://health.hawaii.gov/docd/files/2024/08/AGS-Beers-Criteria-2023.pdf
Uma mulher de 84 anos com perda de apetite está em investigação ambulatorial e recebe sugestão de megestrol para ganhar peso. Não está em cuidado de fim de vida. Qual avaliação de benefício e risco corresponde aos critérios de Beers?
Investigar causas e dificuldades alimentares permanece essencial. Referências: AGS. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults, 2023 — https://health.hawaii.gov/docd/files/2024/08/AGS-Beers-Criteria-2023.pdf
Uma mulher de 80 anos apresenta cistite sintomática, sem febre ou dor lombar. A cultura é sensível à nitrofurantoína e a outra opção oral. Sua depuração de creatinina é de 24 mL/min. Qual decisão segue o critério renal de Beers 2023?
A opção alternativa deve considerar suscetibilidade, contraindicações e ajuste renal próprio. Referências: AGS. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults, 2023 — https://health.hawaii.gov/docd/files/2024/08/AGS-Beers-Criteria-2023.pdf
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em 7 dias
Recite os três números da contagem: cinco ou mais é polifarmácia, dez ou mais é hiperpolifarmácia, e no inquérito nacional 18,0% dos idosos brasileiros estavam no primeiro grupo, com 93,0% usando pelo menos um medicamento contínuo. Depois diga em voz alta o esquema de desmame do benzodiazepínico (25% a cada 14 dias abaixo de seis meses de uso, 10% a cada 14 dias acima de seis meses) e o teto da digoxina no idoso (0,125 mg/dia, com comprimido brasileiro de 0,25 mg). Por fim, liste cinco fármacos potencialmente inapropriados que estão no Componente Básico da Rename 2024.
em 30 dias
Pegue três vinhetas de idoso com sintoma novo e, antes de olhar as alternativas, escreva a lista de medicamentos do enunciado e marque nela o provável culpado. Depois classifique o recorte de cada questão: ela cobra a definição numérica, o reconhecimento da cascata, o ajuste por função renal ou a omissão? E treine a pergunta dupla da revisão — o que sobra e o que falta — em cada uma delas.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Idosa de 79 anos chega à unidade básica levada pela filha após duas quedas em três meses, com sonolência diurna, boca seca e constipação. Traz uma sacola com oito medicamentos de uso contínuo, entre eles um benzodiazepínico há oito anos, um anti-histamínico de primeira geração para dormir e uma sulfonilureia de ação longa. Você tem a consulta inteira para descobrir o que na receita explica os sintomas e decidir o que sai primeiro. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.