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Torção anexial: o aspecto do ovário não decide a ressecção
O protocolo nacional chama a torção de emergência cirúrgica e nomeia só o tratamento que retira o anexo. A opção conservadora fica sem nome.
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Mulher de 30 anos é levada ao centro cirúrgico por dor pélvica aguda. Uma tomografia de abdome havia sido solicitada por suspeita de apendicite. Quais achados tomográficos descritos no protocolo brasileiro de abdome agudo em ginecologia sustentam a hipótese de torção anexial?
Como esse tema cai
Uma mulher em idade reprodutiva chega ao pronto-socorro com dor pélvica de instalação súbita, unilateral e intensa, náusea, vômito e uma imagem de anexo aumentado. A pergunta que a leva à sala não é se aquela massa é maligna: é se o pedículo está torcido. E, aberta a cavidade, vem a segunda decisão, que tem duas saídas de consequência oposta — desfazer o nó e deixar o ovário onde está, ou retirar o anexo. Este capítulo trata desse par de decisões, e do intervalo curto em que elas ainda mudam alguma coisa.
A fronteira com os vizinhos é estreita e vale dizê-la de uma vez. A massa anexial que não dói, a avaliação de risco de malignidade, o marcador sérico, o índice de risco e a decisão de encaminhar ao oncologista pertencem ao capítulo de câncer de ovário e massa anexial. Dor pélvica com febre, corrimento e dor à mobilização do colo é doença inflamatória pélvica. Atraso menstrual com teste positivo e imagem anexial é gravidez ectópica. Dor cíclica com cisto de conteúdo homogêneo em vidro fosco é endometrioma, e mora no capítulo de endometriose. O que sobra, e é o assunto daqui, é o anexo que torceu.
O motivo de o assunto existir está escrito no protocolo brasileiro de abdome agudo em ginecologia, com números modestos e um verbo forte: a prevalência anual da torção anexial é de aproximadamente dois a seis por cento, estima-se que até três em cada cem mulheres com dor abdominal aguda atendidas em emergência tenham torção, e o documento a classifica como emergência cirúrgica. Raro o bastante para não estar na cabeça de quem atende, frequente o bastante para aparecer no plantão, e urgente o bastante para que a demora custe uma gônada.
O que muda decisão
A torção é do pedículo — e é por isso que o ovário sadio também torce
O protocolo de sociedade abre a definição pela anatomia, e a escolha não é decorativa: a torção anexial ocorre quando o ovário e a tuba uterina se torcem no eixo criado entre o ligamento infundíbulo-pélvico e o ligamento útero-ovariano. O que gira, portanto, não é o ovário sobre si mesmo: é o pedículo que o suspende entre dois pontos fixos. Dentro dele correm os vasos ováricos, e é o estrangulamento deles, e não a doença do ovário, que produz o quadro.
A consequência prática é imediata e costuma ser esquecida à beira do leito. Se o que torce é o eixo, qualquer coisa que aumente o peso e o volume da extremidade aumenta o risco — um cisto funcional, um teratoma, um ovário estimulado por indução de ovulação — mas nada disso é condição necessária. Ovário de aspecto normal também torce, e a série adulta de referência mostra isso ao registrar cistos simples entre os achados histológicos mais comuns das peças. Esperar por uma massa grande para pensar em torção é o modo mais previsível de perder o diagnóstico na adolescente com ovário apenas discretamente aumentado.
O eixo tem um lado preferido. Na série de quase uma centena de torções confirmadas cirurgicamente, o acometimento foi direito em cerca de três de cada cinco casos, e o próprio artigo registra que esse predomínio é achado repetido na literatura. A explicação corrente é mecânica: à esquerda, o sigmoide ocupa espaço e limita a mobilidade do anexo. O ganho clínico dessa assimetria é modesto, mas real — dor em fossa ilíaca direita numa mulher jovem tem, no diferencial, uma causa ginecológica que compete com a apendicite.
Por fim, o eixo explica a apresentação intermitente. A torção parcial se desfaz sozinha e produz episódios de dor forte que passam e voltam ao longo de dias ou semanas. A mulher que já esteve duas vezes no pronto-socorro com dor que cedeu antes da avaliação não é uma mulher sem doença: é uma mulher cujo pedículo torce e destorce, e que pode chegar da terceira vez com o nó apertado. Diante desse relato, a avaliação por imagem e a discussão cirúrgica não esperam o próximo episódio.
O relógio corre por dentro: primeiro a veia, depois a artéria
A sequência do dano explica quase tudo o que se vê e quase tudo o que se decide. O pedículo torcido comprime primeiro as estruturas de parede fina e pressão baixa — as veias e os linfáticos. O sangue continua entrando pela artéria, de parede espessa e pressão alta, e deixa de sair. O ovário incha, fica túrgido e roxo, e o próprio edema aperta ainda mais o pedículo. Só depois disso, e nem sempre, o fluxo arterial cessa.
Duas consequências saem daí, e as duas caem na prática. A primeira é que o ovário torcido pode ter fluxo arterial presente, o que arruína a leitura ingênua do exame de imagem. A segunda é que o aspecto macroscópico, na hora da cirurgia, é sobretudo o retrato da congestão venosa, e congestão venosa é, por definição, um estado reversível quando o obstáculo sai. A cor escura do ovário é o efeito do nó, não a prova da morte do tecido.
A anatomia vascular ajuda a explicar por que a janela é mais generosa do que a do testículo, com quem o quadro é sempre comparado. O ovário recebe sangue por duas fontes: a artéria ovárica, que desce do abdome pelo ligamento infundíbulo-pélvico, e o ramo ovárico da artéria uterina, que sobe pelo ligamento útero-ovariano. Uma torção do eixo pode comprometer uma via e poupar parcialmente a outra, o que sustenta a viabilidade por mais tempo do que a intuição sugere. Isso não autoriza demora — autoriza otimismo cirúrgico depois dela.
O relógio, porém, é real. Congestão prolongada leva a infarto hemorrágico, que é justamente o achado histológico mais frequente nas peças da série adulta. Quando a peça volta assim, a leitura correta não é apenas que o ovário estava morto: é que aquele ovário chegou tarde à sala. O intervalo entre a dor e a operação é a única variável do quadro que a equipe controla, e é sobre ela que a decisão de operar sem certeza diagnóstica se justifica.
Onde mora o diagnóstico: dois documentos brasileiros, dois endereços
O protocolo de sociedade é explícito quanto ao endereço: o diagnóstico de torção anexial é basicamente clínico, e pode ser auxiliado por achados laboratoriais e de imagem, já que os sinais e sintomas são comuns a vários outros diagnósticos. A palavra que carrega a frase é auxiliado. O gatilho, no mesmo documento, é uma tríade de história: dor unilateral intensa de instalação aguda, massa dolorosa em topografia de anexo, náuseas e vômitos.
O ensaio brasileiro de imagem coloca o diagnóstico noutro lugar. Ele afirma que, em geral, o quadro é bem definido pela ultrassonografia associada ao Doppler, e reserva a tomografia e a ressonância a três situações nomeadas: quadro clínico sugestivo de outras causas de dor abdominal, impossibilidade de realizar a ultrassonografia — o exemplo dado é a via endovaginal em pacientes virgens — ou resultado inconclusivo. Nesse arranjo, a imagem não auxilia: ela decide.
A diferença não é retórica, porque as duas leituras terminam em condutas opostas diante do mesmo exame. Se o diagnóstico é clínico e a imagem auxilia, uma ultrassonografia com fluxo presente numa mulher com a tríade completa não afasta nada, e a paciente vai para a sala. Se o diagnóstico se fecha pela ultrassonografia com Doppler, o mesmo exame autoriza observar. O documento que resolve o impasse é a série cirúrgica: nela está escrito que, havendo suspeita clínica forte, a avaliação cirúrgica do anexo é recomendada mesmo que os achados do Doppler não a sustentem.
A síntese que serve ao plantão é assimétrica, e vale escrevê-la assim: a imagem confirma bem e exclui mal. Achado sugestivo empurra para a sala; achado normal não segura a paciente em observação. Quem trabalha com a régua contrária — esperar o exame trazer a certeza — está pedindo à ultrassonografia uma resposta que só a inspeção do pedículo dá, e paga essa espera em tempo de isquemia.
O que a imagem mostra, e a frase que impede a alta
Vale saber o que o exame descreve, porque o laudo raramente escreve a palavra torção. O protocolo lista, na ultrassonografia pélvica associada ou não ao Doppler, quatro achados comuns: massa ovariana, aumento unilateral do ovário, líquido livre em fundo de saco posterior e estruturas císticas periféricas uniformes. Esse último merece tradução, porque é o mais característico e o mais mal lido: são os folículos empurrados para a periferia pelo edema do estroma, o ovário com coroa de pequenos cistos.
Para a tomografia e a ressonância, o mesmo documento lista outros quatro: espessamento das tubas uterinas, espessamento da parede do cisto ovariano, ascite e desvio uterino em direção ao anexo torcido. Os dois primeiros são o edema da própria estrutura torcida; a ascite é o transudato da congestão; e o desvio uterino descreve o útero puxado pelo pedículo encurtado pela rotação. Reconhecer esses quatro num laudo pedido por suspeita de apendicite é o que faz o caso mudar de especialidade.
O que nenhuma dessas listas contém é um critério de exclusão. Nenhum dos achados é obrigatório, e a ausência de todos não afasta o quadro numa mulher com a tríade clínica. É por isso que a frase da série cirúrgica funciona como trava: suspeita clínica forte manda avaliar o anexo cirurgicamente ainda que o Doppler não apoie. Numa jovem com dor súbita, unilateral e vômitos, o exame normal não é alta — é indicação de reavaliar em curto intervalo, com a laparoscopia como método de diagnóstico, e não apenas de tratamento.
Há um efeito colateral útil nessa ordem de raciocínio. Como a imagem entra para confirmar e não para excluir, ela deixa de ser motivo de espera. A paciente com suspeita alta não fica aguardando vaga de ressonância; é avaliada com o exame disponível e, se a dúvida persiste, vai para a inspeção. Trocar horas de fila de imagem por uma laparoscopia diagnóstica é, aqui, a decisão que preserva função ovariana.
A palavra que o protocolo não escreve
A frase de tratamento do protocolo brasileiro é curta e merece ser lida devagar: a torção anexial é uma emergência cirúrgica e existem opções conservadoras e definitivas para o tratamento; a idade, o desejo de fertilidade futura, a menopausa e a evidência de doença ovariana são fatores a considerar na escolha; o tratamento definitivo inclui a salpingectomia e/ou ooforectomia, e o método mais comumente utilizado é a laparoscopia. O documento anuncia duas famílias de conduta e nomeia apenas uma.
A opção conservadora fica sem nome, e a redação atravessa duas edições do mesmo protocolo praticamente inalterada. Quem estuda por ele sai com a impressão correta de que existe algo a conservar, e sem nenhuma régua para fazê-lo. O nome que falta é destorção: desfazer o nó do pedículo e deixar ovário e tuba no lugar. É esse o ato que a mulher jovem com torção precisa que o cirurgião conheça, e é ele que muda o desfecho reprodutivo do episódio.
Do outro lado da mesma federação, o documento de posição sobre massa anexial escreve a regra geral que o protocolo de urgência não aplica: a remoção sistemática de ovários em doenças ovarianas benignas deu lugar para cirurgias com conservação das gônadas, e a cirurgia minimamente invasiva deve ser a via de escolha em massas anexiais benignas. Esse documento, porém, não trata da urgência. A régua da conservação e a régua da emergência foram escritas em papéis diferentes e nunca se encontraram.
Ler as duas frases como contradição seria apressado, e é bom dizer por quê: foram escritas por comissões diferentes, para populações diferentes — a massa benigna de cirurgia programada de um lado, a dor aguda do plantão de outro. Não se contradizem; deixam um vão. E o vão se preenche pela lógica que governa qualquer tecido isquêmico por obstáculo mecânico: retira-se o obstáculo primeiro, e só depois se julga o que sobrou. Na prática, entra-se por laparoscopia, destorce-se o pedículo e reserva-se a ressecção para o que a inspeção posterior não recuperar.
Destorcer: o ato, e o que se olha depois de desfeito o nó
A operação começa pela via. O próprio protocolo registra que o método mais comumente utilizado é a laparoscopia, e o documento de massa anexial põe a via minimamente invasiva como escolha na doença benigna. Ela serve aqui a três funções ao mesmo tempo: confirma o diagnóstico que nenhum exame confirmou, permite o gesto terapêutico e evita a incisão que a mulher jovem carregaria por causa de um episódio de horas.
O gesto é simples de descrever e exige disciplina para ser executado: desenrolar o pedículo no sentido inverso, sem tracionar, até que ovário e tuba voltem à posição anatômica. Feito isso, espera-se. O anexo recém-destorcido está congesto, escuro e edemaciado, e o que se observa nos minutos seguintes é a mudança de coloração e o retorno do turgor. Nenhuma dessas mudanças é imediata, e ressecar no primeiro minuto após a destorção é decidir antes de o tecido ter tido chance de responder.
A série pediátrica descreve o que o cirurgião faz nesse tempo: a destorção pode ser isolada, ou vir acompanhada de gestos adjuvantes sobre a lesão que causou o peso — cistectomia, fenestração, ressecção em cunha, exérese de cisto paraovariano —, e pode ainda ser combinada à fixação do ovário. As três combinações mais frequentes concentram quase metade dos casos, e a mais comum é destorção com cistectomia. Nenhuma dessas condutas implica retirar o ovário.
Há um cuidado técnico que muda o resultado e quase nunca é lembrado: o anexo destorcido não deve ser manipulado além do necessário. O tecido está friável, a cápsula se rompe com facilidade e a hemostasia num ovário congesto custa parênquima. Quem desenrola, inspeciona, decide o mínimo e sai preserva mais do que quem tenta resolver tudo com um ovário ainda encharcado.
O aspecto do ovário não prediz a função que volta
Este é o ponto que organiza o assunto inteiro, e está escrito com todas as letras no estudo de padrões de manejo: os ovários resgatados, em sua maioria, recuperam viabilidade e função depois da destorção, qualquer que seja o aspecto intraoperatório. A frase é a tradução cirúrgica da fisiopatologia da seção anterior — o roxo é congestão venosa, e congestão venosa se resolve quando o pedículo é desfeito.
A consequência é desconfortável para quem opera, porque exige agir contra a evidência dos olhos. O cirurgião que encontra um anexo arroxeado, quase negro, sem brilho, tem diante de si a imagem clássica do tecido perdido — e ela é enganosa neste território. A régua não é o aspecto: é o mecanismo. O que se pergunta não é como o ovário está, e sim se o obstáculo que o deixou assim já foi removido. Removido o nó, o ovário fica, e o julgamento definitivo se faz depois.
Os números mostram que essa disciplina se distribui de modo desigual. No estudo de crianças e adolescentes, procedimentos que poupam o ovário responderam por mais de três quartos dos casos, contra menos de um quarto de ooforectomias. Na série de mulheres adultas de um centro terciário a proporção se inverte: a destorção isolada ficou na casa de um sexto dos procedimentos, e a soma de salpingo-ooforectomia e anexectomia respondeu pela grande maioria. Mesma doença, mesmo pedículo, condutas opostas.
Antes de acusar a série adulta, é preciso fechar a comparação com honestidade. São populações e desenhos diferentes: um centro terciário recebe massas maiores e casos encaminhados depois de horas de evolução, e a própria série registra ovários de tamanho médio bem acima do normal. Ainda assim, a mesma publicação escreve que o objetivo do tratamento, sobretudo em adolescentes e mulheres jovens, é restaurar a função do anexo pela destorção e preservar a reserva ovariana. Diante da adolescente com o pedículo desfeito na tela, portanto, o que o cirurgião faz é o que as duas publicações recomendam e apenas uma delas praticou: deixa o ovário e marca a reavaliação.
O cisto que veio junto: tirar agora, esvaziar ou marcar para depois
Quase sempre existe uma lesão que explica o peso da extremidade, e ela cria um segundo problema no mesmo tempo cirúrgico. Fazer a cistectomia num ovário recém-destorcido significa dissecar um plano entre cápsula e parênquima que o edema apagou, com sangramento difuso e risco de retirar córtex sadio junto. Adiá-la significa deixar no lugar a causa mecânica da torção, com risco de recidiva. Nenhuma das duas saídas é gratuita.
As opções documentadas na prática são três. A primeira é a cistectomia no mesmo tempo, que o estudo de padrões de manejo mostra ser a combinação mais frequente com a destorção. A segunda é a fenestração — abrir e esvaziar o cisto sem descolar toda a cápsula —, também registrada como gesto adjuvante que poupa o ovário e resolve o volume sem exigir plano de dissecção. A terceira é sair sem tocar na lesão e programar a abordagem eletiva, com o ovário desinchado.
Aqui entra a regra do outro documento da federação, que precisa ser lida com a variável certa na mão: o extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado no pré e no intraoperatório, porque a avaliação pré e intraoperatória não exclui a malignidade em absoluto; e, em caso de dúvida, para preservar o ovário, recomenda-se remover apenas a massa sem ruptura ou extravasamento na cavidade. Essa regra foi escrita para a massa suspeita de cirurgia programada, não para o anexo torcido de uma adolescente — e é a suspeita de malignidade, não o simples fato de haver um cisto, que a aciona.
O que se faz, então, é decidir pela combinação de duas perguntas: qual o risco de malignidade da lesão e qual a condição do ovário depois de desfeito o nó. Lesão de aspecto benigno em mulher jovem, ovário muito edemaciado: destorce, esvazia ou deixa, e reavalia por imagem em algumas semanas. Lesão com achados de suspeita: não se rompe, não se esvazia, retira-se inteira. A pergunta da malignidade não desaparece na urgência — só deixa de ser a primeira.
Quando conservar deixa de ser a resposta
A conservação é a regra, e regra sem exceção nomeada vira dogma. A primeira exceção é anatômica: o ovário que se desfaz ao ser manipulado, sem parênquima reconhecível, não é conservável. A série adulta registra o infarto hemorrágico como achado histológico mais comum das peças retiradas, o que descreve exatamente esse extremo — o anexo que chegou tarde demais para responder à destorção.
A segunda exceção é a suspeita de malignidade, e ela tem endereço etário. A mesma publicação escreve que, nas situações em que a malignidade é suspeitada, como na mulher na pós-menopausa, a ooforectomia deve ser realizada. A lógica é a que governa a avaliação da massa anexial: ali o ovário conservado rende pouco em função hormonal e reprodutiva, e a probabilidade de doença maligna sobe. Conservar, nesse caso, é assumir risco sem contrapartida.
A terceira exceção é a própria lista de fatores do protocolo brasileiro: idade, desejo de fertilidade futura, menopausa e evidência de doença ovariana. Traduzidos para a decisão de sala, esses quatro dizem que a força do argumento conservador é máxima na criança, na adolescente e na mulher jovem com desejo reprodutivo, e diminui à medida que a idade sobe, o desejo de gestar desaparece e a lesão ganha características de doença estabelecida.
Um cuidado fecha a lista, e é obrigatório sempre que o anexo sai: a peça vai para exame histopatológico. A série adulta é explícita ao registrar que esse exame é essencial para excluir de forma definitiva a possibilidade de malignidade — e é ela também que mostra como a suspeita raramente se confirma, com uma única lesão de baixo potencial maligno entre quase cem torções operadas. Retirar por suspeita e não examinar a peça é ficar com o pior arranjo: a mulher perdeu o ovário e continua sem resposta.
Depois da destorção: a recidiva, a fixação e a conversa que sobra
O episódio não termina no centro cirúrgico, e a primeira pergunta do pós-operatório é se aquilo volta a acontecer. A torção recidiva quando o fator mecânico permanece: ovário grande, ligamento útero-ovariano longo, lesão cística deixada no lugar. Quando a destorção foi isolada e nada mais se fez, a mulher sai da sala com o mesmo pedículo que torceu na véspera.
É desse raciocínio que nasce a ooforopexia — a fixação do ovário, que o estudo de padrões de manejo registra como uma das opções cirúrgicas ao lado da destorção isolada, da cistectomia e da ooforectomia. Fixar ancora o eixo que permite a volta. A conduta não é automática: entra na conversa quando há recidiva documentada, quando a torção ocorreu em ovário sem lesão aparente e quando a paciente é criança ou adolescente, faixa em que a perda gonadal tem o custo mais longo.
A segunda pergunta do pós-operatório é sobre a lesão deixada para trás. Se o cisto ficou, a paciente sai com uma data — reavaliação por imagem depois de algumas semanas, com o ovário já desinchado, para decidir com calma sobre uma lesão que agora pode ser medida e caracterizada sem o edema por cima. Marcar essa reavaliação faz parte da operação; a alta sem ela transforma conservação em abandono.
A terceira é a conversa. A mulher que acaba de perder um ovário quer saber se ainda pode engravidar, e a resposta honesta é que a fertilidade com um ovário remanescente e uma tuba pérvia se mantém, embora a reserva total caia. A que saiu com o ovário conservado quer saber se ele funciona, e a resposta apoiada nos documentos é que a maioria dos ovários resgatados recupera função, com controle por imagem. Nos dois casos, a frase que não se diz é a que promete certeza: quem opera anexo torcido informa probabilidade e marca retorno.
A mesma torção em dois mundos, e o que o plantão faz com isso
Vale reunir os dois retratos, porque juntos explicam a distância entre o que se recomenda e o que se faz. No mundo pediátrico, procedimentos que poupam o ovário respondem por mais de três quartos dos casos; a via laparoscópica predomina; e a estratégia declarada é destorcer e preservar qualquer que seja o aspecto do ovário. No mundo adulto de um serviço terciário, a via aberta ainda responde por mais de um terço das operações, e a maioria das mulheres sai sem o anexo.
As duas fotografias não medem a mesma coisa, e é preciso dizê-lo antes de concluir. As populações diferem em idade, tamanho da lesão e tempo até a cirurgia; os desenhos diferem, um de base administrativa e outro de prontuário de um único centro; e o sistema de saúde difere. Nada disso apaga o achado que sobrevive aos dois: quem opera com a régua da conservação conserva, e quem opera com a régua do tratamento definitivo retira. A régua mora na cabeça de quem indica a cirurgia.
O protocolo brasileiro contribui para essa assimetria de um modo específico: define o que é tratamento definitivo, não define o que é tratamento conservador, e oferece os quatro fatores de decisão sem dizer para onde cada um empurra. Um documento que nomeia só uma das saídas educa para ela. Corrigir isso não exige documento novo — exige que quem indica a laparoscopia por suspeita de torção entre na sala com o gesto conservador na cabeça e com o material para executá-lo.
O que o plantão faz com tudo isso cabe em quatro movimentos. Reconhecer a tríade e não pedir à imagem o que ela não dá. Levar à laparoscopia por suspeita, e não por certeza. Destorcer, esperar e decidir depois, com o mecanismo desfeito e não com a cor do tecido. E reservar a ressecção para o ovário desfeito, para a suspeita de malignidade e para a mulher em quem conservar já não rende — sempre com a peça enviada para exame.
Esquemas e tabelas
As saídas do anexo torcido, o gatilho de cada uma, o que a imagem entrega e o que decide sobre o cisto que veio junto.
As três saídas da cirurgia, e o gatilho de cada uma
Destorção isolada: anexo torcido em criança, adolescente ou mulher jovem, sem lesão de aspecto suspeito, com ovário que responde à retirada do obstáculo. Destorção associada a gesto sobre a lesão (cistectomia, fenestração, ressecção em cunha, exérese de cisto paraovariano) ou à fixação do ovário: mesma população, com lesão que explica o peso ou com recidiva. Ressecção (salpingectomia e/ou ooforectomia, ou anexectomia): ovário sem parênquima reconhecível que se desfaz à manipulação; suspeita de malignidade, tipicamente na pós-menopausa; ausência de desejo reprodutivo somada a doença ovariana estabelecida. Toda peça retirada vai para exame histopatológico.
O que a imagem entrega, por método
Ultrassonografia pélvica, com ou sem Doppler (achados listados no protocolo): massa ovariana; aumento unilateral do ovário; líquido livre em fundo de saco posterior; estruturas císticas periféricas uniformes, que são os folículos empurrados para a periferia pelo edema. Tomografia e ressonância: espessamento das tubas uterinas; espessamento da parede do cisto ovariano; ascite; desvio uterino em direção ao anexo torcido. Nenhum desses achados é obrigatório, e nenhum conjunto normal exclui o diagnóstico: com suspeita clínica forte, a avaliação cirúrgica do anexo é recomendada ainda que o Doppler não a sustente.
Duas populações, duas práticas medidas
Crianças e adolescentes, base administrativa alemã: procedimentos que poupam o ovário em 77% dos casos e ooforectomia em 23%; laparoscopia predominante; combinações mais frequentes concentradas em destorção com cistectomia (28%) e destorção com ressecção em cunha (12%). Mulheres adultas, centro terciário turco, 96 torções confirmadas: laparoscopia em 63,5% e laparotomia em 36,5%; destorção isolada em torno de 16%; salpingo-ooforectomia isolada em 40,6%; anexectomia em 41,7%. Idade mediana de 27 anos, acometimento à direita em 60,4%, e uma única lesão de baixo potencial de malignidade na histologia.
O cisto que veio junto: qual pergunta decide
Duas perguntas em sequência, nesta ordem. Primeira: a lesão tem achados de suspeita de malignidade? Se sim, vale a regra do documento de massa anexial — não romper, não esvaziar, retirar a massa íntegra ou encaminhar com a peça sem extravasamento, porque a avaliação pré e intraoperatória não exclui malignidade em absoluto. Segunda, se a lesão é de aspecto benigno: como está o ovário depois de desfeito o nó? Ovário pouco edemaciado admite cistectomia no mesmo tempo; ovário muito congesto admite fenestração ou nenhuma abordagem da lesão, com reavaliação por imagem em algumas semanas, já sem o edema por cima.
As duas séries citadas no terceiro card medem populações e sistemas diferentes, com desenhos diferentes, e não são comparáveis número a número. Servem para mostrar a direção: onde a régua é a conservação, o ovário fica.
Os fatores que o protocolo brasileiro manda considerar na escolha do tratamento são quatro: idade, desejo de fertilidade futura, menopausa e evidência de doença ovariana.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
"O diagnóstico de torção anexial é basicamente clínico, mas pode ser auxiliado por achados laboratoriais e de imagem, já que os sinais e sintomas são comuns a vários outros diagnósticos." O mesmo parágrafo situa a ultrassonografia como "o estudo de imagem mais utilizado para auxiliar no diagnóstico", e o gatilho clínico é a tríade: "A instalação aguda de dor unilateral intensa, associada a uma massa dolorosa em topografia de anexo em paciente com náuseas e vômitos, deve alertar o médico para a possibilidade de torção de anexo."
FEBRASGO, Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica. Abdome agudo em ginecologia. Protocolo FEBRASGO — Ginecologia nº 28. Femina. 2019;47(12):902-8, seção Torção anexial
"Em geral, o diagnóstico é bem definido pela ultrassonografia (US) associada ao Doppler, restando aos métodos seccionais a indicação quando o quadro clínico for sugestivo de outras causas de dor abdominal, como apendicite e diverticulite (o que não é infrequente), ou quando a US não puder ser realizada (por exemplo, US endovaginal em pacientes virgens), ou quando seu resultado for inconclusivo."
Torção ovariana: ensaio iconográfico com enfoque em achados de ressonância magnética e tomografia computadorizada. Radiologia Brasileira. 2012;45(4):225-9, seção Aspectos de imagem
"If there is a strong clinical suspicion of adnexal torsion, surgical evaluation of the adnexa is recommended, even if Doppler ultrasonography findings do not support it." A mesma série registra o infarto hemorrágico como achado histológico mais frequente das peças, o que descreve o custo da espera pela confirmação por imagem.
Management of adnexal torsion: a 5-year experience from a tertiary center. Northern Clinics of Istanbul. 2025;12(5):647-52
Na prova
As duas posições brasileiras não discordam sobre o exame — discordam sobre o que ele encerra. Para o protocolo de sociedade a imagem auxilia; para o ensaio de imagem ela define. Leia o enunciado procurando de que lado a régua está: quando a descrição investe na história (dor súbita, unilateral, forte, com náuseas e vômitos, massa dolorosa ao toque) e menciona a imagem de passagem, a resposta esperada é levar à laparoscopia; quando a descrição gira em torno do laudo e do fluxo ao Doppler, o recorte é de leitura de exame. O sinal mais confiável de que se está diante da primeira régua é a menção explícita a fluxo preservado ou a Doppler normal numa mulher com quadro típico: essa combinação existe para testar se o candidato sabe que fluxo presente não afasta torção. Vale também o inverso — enunciado sem tríade clínica, com achado isolado de imagem, costuma cobrar diagnóstico diferencial, não indicação cirúrgica.
"A torção anexial é uma emergência cirúrgica e existem opções conservadoras e definitivas para o tratamento. A idade, o desejo de fertilidade futura, a menopausa e a evidência de doença ovariana são fatores a serem considerados na decisão de qual tratamento escolher. O tratamento definitivo inclui a salpingectomia e/ou ooforectomia, e o método mais comumente utilizado é a laparoscopia." A opção conservadora é anunciada e não é nomeada em nenhuma das duas edições.
FEBRASGO. Abdome agudo em ginecologia. Protocolo FEBRASGO — Ginecologia nº 28. Femina. 2019;47(12):902-8 (redação repetida na edição em caderno de 2018)
"A remoção sistemática de ovários em doenças ovarianas benignas deu lugar para cirurgias com conservação das gônadas." E, sobre a via: "A cirurgia minimamente invasiva deve ser a via de escolha em massas anexiais benignas." O documento trata da massa anexial fora da urgência e não aborda a torção.
FEBRASGO, Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica. Massa anexial: diagnóstico e manejo. Febrasgo Position Statement nº 1. Femina. 2020;48(7):391-7
"Ovary-sparing procedures accounted for 77% of all cases, whereas 23% underwent oophorectomy." E, sobre o julgamento intraoperatório: "most salvaged ovaries regain viability and function following detorsion, regardless of their intraoperative appearance."
Preservation vs. resection? Pediatric and non-pediatric management patterns in ovarian torsion. Pediatric Reports. 2026;18(2):32
Na prova
Não é contradição entre documentos: são comissões diferentes escrevendo para populações diferentes, uma para a cirurgia programada da massa benigna e outra para o plantão. O que existe entre elas é um vão, e o enunciado costuma se plantar exatamente nele. Procure no texto do caso os quatro fatores que o protocolo manda considerar — idade, desejo de fertilidade futura, estado menopausal e evidência de doença ovariana. Quando o enunciado descreve criança, adolescente ou mulher jovem com desejo reprodutivo e lesão de aspecto benigno, a resposta esperada é a laparoscopia com destorção e conservação, e o adjetivo que descreve a cor do ovário está lá para induzir a ressecção. Quando descreve mulher na pós-menopausa, ou massa com achados de suspeita, ou ovário sem parênquima reconhecível, a ressecção volta a ser a resposta — sempre com a peça enviada para exame.
"O extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado no pré e intraoperatório." E, no corpo: "O extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado sempre, já que a avaliação pré e intraoperatória não exclui a malignidade em absoluto"; "Em caso de dúvida e para preservação do ovário, é recomendável remover apenas a massa anexial sem ruptura ou extravasamento de conteúdo na cavidade peritoneal."
FEBRASGO. Massa anexial: diagnóstico e manejo. Febrasgo Position Statement nº 1. Femina. 2020;48(7):391-7, recomendações e seção de abordagem cirúrgica
Os procedimentos que poupam o ovário são descritos como "detorsion only and detorsion with adjunctive procedures such as cystectomy, fenestration, wedge excision or parovarian cyst excision", e as combinações mais frequentes são "detorsion with cystectomy (28%), detorsion with wedge excision (12%)". Fenestração e ressecção em cunha abrem ou removem parte da lesão no mesmo tempo cirúrgico.
Preservation vs. resection? Pediatric and non-pediatric management patterns in ovarian torsion. Pediatric Reports. 2026;18(2):32, categorização dos procedimentos
Na prova
As duas regras se invertem por variável, e a variável é a suspeita de malignidade — não a presença de um cisto. Diante de massa com achados suspeitos, vale a regra do documento de massa anexial: peça íntegra, sem ruptura. Diante de anexo torcido em paciente jovem com lesão de aspecto benigno, esvaziar ou abrir a lesão é gesto que poupa gônada. Nos enunciados, o marcador que aciona a régua da peça íntegra é a descrição do cisto — componente sólido, septos espessos, vegetação, vascularização central, ou paciente na pós-menopausa. Sem nenhum desses, com cisto simples ou teratoma típico em jovem, vale a régua da conservação, que autoriza abrir ou esvaziar a lesão. Cuidado com a leitura que transforma a proibição de extravasar em proibição de conservar: o documento que a escreve manda, na mesma frase, preservar o ovário.
Caso resolvido
- Passo 1 — a história já entrega o gatilho, e ele é o do protocolo
- Dor unilateral intensa de instalação aguda, massa dolorosa em topografia de anexo, náuseas e vômitos: é exatamente a tríade que o protocolo brasileiro descreve como alerta para torção de anexo. Os dois episódios prévios autolimitados reforçam, e não enfraquecem, a hipótese — descrevem torção parcial intermitente. O beta-hCG negativo afasta a gravidez ectópica, e a ausência de febre, corrimento e dor à mobilização do colo torna a doença inflamatória pélvica pouco provável.
- Passo 2 — a ultrassonografia confirma, e o Doppler não desmente
- O aumento unilateral do ovário, as formações císticas periféricas uniformes (os folículos empurrados pelo edema do estroma) e o líquido livre em fundo de saco compõem três dos quatro achados que o protocolo lista para a ultrassonografia na torção. O fluxo arterial presente não afasta o diagnóstico: a compressão do pedículo atinge primeiro veias e linfáticos, e a perfusão arterial pode persistir. A série cirúrgica de referência recomenda avaliar o anexo cirurgicamente diante de suspeita clínica forte ainda que os achados do Doppler não a sustentem.
- Passo 3 — a indicação é de laparoscopia, e ela é diagnóstica antes de ser terapêutica
- Não há exame que feche o diagnóstico antes da inspeção, e o protocolo classifica a torção como emergência cirúrgica, com a laparoscopia como método mais comumente utilizado. Observar aguardando tomografia troca tempo de isquemia por uma informação que não muda a conduta. A laparoscopia responde às duas perguntas ao mesmo tempo — se o pedículo está torcido e o que fazer com ele — e evita a incisão que a alternativa aberta imporia a uma mulher de 22 anos.
- Passo 4 — na sala: desenrolar, esperar, e não decidir pela cor
- Encontra-se o anexo direito torcido sobre o eixo entre o ligamento infundíbulo-pélvico e o ligamento útero-ovariano, com ovário arroxeado, quase negro, e um cisto de aspecto simples de cerca de 5 cm. Desenrola-se o pedículo no sentido inverso, sem tração, e aguarda-se a mudança de coloração. A decisão de ressecar tomada diante do ovário escuro seria decisão tomada antes de o tecido responder: a maioria dos ovários resgatados recupera viabilidade e função depois da destorção, qualquer que seja o aspecto intraoperatório.
- Passo 5 — o cisto, a fixação e o retorno
- A lesão é de aspecto benigno em mulher jovem, de modo que a regra que proíbe extravasamento — escrita para a massa com suspeita de malignidade — não se aplica aqui. Com o ovário muito edemaciado, cabe a fenestração, ou deixar a lesão e programar reavaliação por imagem em algumas semanas, com o plano de clivagem restabelecido. Como houve episódios prévios, a fixação do ovário entra na discussão. A paciente sai com retorno marcado, com a informação de que o ovário conservado tende a recuperar função e com a orientação de procurar atendimento se a dor recorrer.
Agora feche você
- Passo 1 — nomeie o quadro e diga por que ele não espera
- Escreva a hipótese principal e as duas hipóteses concorrentes, e justifique cada uma com dados da história e do exame. Em seguida, explique com a fisiopatologia do pedículo por que a ausência de fluxo ao Doppler, neste caso, tem significado diferente da presença de fluxo no caso anterior — e diga se a ausência de fluxo, sozinha, autorizaria adiar a operação caso a clínica fosse duvidosa.
- Passo 2 — aplique os quatro fatores do protocolo, um a um
- Liste os quatro fatores que o protocolo brasileiro manda considerar na escolha entre conduta conservadora e definitiva e, para cada um, diga para que lado ele empurra nesta paciente. Escreva ao final, em uma frase, qual das duas famílias de conduta o conjunto indica, e por que a régua da conservação, que vale para a adolescente, deixa de valer aqui.
- Passo 3 — decida o que fazer com a massa dentro da cavidade
- A descrição da imagem traz três achados que mudam a manipulação da lesão. Nomeie os três e diga o que o documento de posição sobre massa anexial determina quanto ao extravasamento do conteúdo do cisto, citando a razão que ele próprio dá para essa regra. Explique, em seguida, por que fenestrar ou esvaziar a lesão — gesto aceitável no caso anterior — seria um erro aqui.
- Passo 4 — escreva o destino da peça e o da paciente
- Diga o que se faz com o material retirado e por quê, com a justificativa que a série cirúrgica dá para esse exame. Depois, descreva as duas trajetórias possíveis conforme o resultado da histologia: o que muda no seguimento se a lesão for benigna e o que muda se for maligna, incluindo para onde a paciente é encaminhada e com que finalidade.
- Passo 5 — feche com a conversa antes da incisão
- Escreva, em linguagem que a paciente entenda, o que você diria a ela antes de levá-la à sala: qual é a suspeita, por que a operação não pode esperar o resultado de novos exames, o que provavelmente será retirado, o que ainda depende do que se encontrar dentro do abdome, e por que o material será enviado para análise. Termine dizendo o que ela deve saber sobre o intervalo entre a cirurgia e o resultado.
Onde a banca derruba
- 1Aceitar fluxo ao Doppler como prova de que não há torção É o erro mais caro do assunto, e ele nasce da fisiopatologia mal lida. O pedículo torcido comprime primeiro veias e linfáticos, que são de parede fina e pressão baixa; a artéria, espessa e de pressão alta, pode continuar perfundindo por horas. Doppler com fluxo, portanto, é compatível com torção estabelecida. A série cirúrgica é explícita ao recomendar avaliação cirúrgica do anexo diante de suspeita clínica forte ainda que os achados do Doppler não a sustentem. Quem manda a paciente para casa com laudo de fluxo preservado está usando um exame de confirmação como exame de exclusão.
- 2Ressecar o ovário porque ele está roxo ou quase negro A cor é o retrato da congestão venosa produzida pelo nó, não o atestado de morte do tecido. O estudo de padrões de manejo registra que a maioria dos ovários resgatados recupera viabilidade e função depois da destorção, qualquer que seja o aspecto intraoperatório. A régua correta é o mecanismo: o obstáculo foi removido? Se foi, desenrola-se, aguarda-se, e a decisão sobre ressecar se toma depois — de preferência num segundo momento, com a paciente acordada. O que sai não volta, e o ovário que sai de uma adolescente por causa da cor sai para sempre.
- 3Exigir uma massa grande para pensar em torção Um cisto ou tumor aumenta o peso da extremidade do pedículo e favorece a torção, mas não é condição necessária. Ovário de aspecto normal também torce, e a série adulta registra cistos simples entre os achados histológicos mais frequentes das peças. Na adolescente com dor pélvica súbita e ovário apenas discretamente aumentado, exigir massa volumosa para considerar o diagnóstico é a maneira habitual de perdê-lo. O gatilho do protocolo é clínico e não menciona tamanho: dor unilateral intensa de instalação aguda, massa dolorosa em topografia de anexo, náuseas e vômitos.
- 4Tratar a dor que já passou como caso encerrado A torção pode ser parcial e intermitente, com episódios que cedem espontaneamente quando o pedículo se desenrola. A mulher que chega relatando dores fortes e autolimitadas repetidas ao longo de semanas descreve um pedículo que torce e destorce, e não uma paciente sem doença. Dar alta com analgésico e sem investigação nem retorno programado é aceitar que o episódio seguinte seja o que aperta o nó. A conduta é investigar por imagem, reavaliar em curto intervalo e discutir a indicação cirúrgica antes que a próxima crise resolva a questão pela via mais cara.
- 5Fazer a cistectomia difícil no mesmo tempo, a qualquer custo Ovário recém-destorcido está edemaciado e friável, e o plano entre cápsula e parênquima desaparece. Insistir na dissecção completa nessa condição custa córtex sadio e hemostasia agressiva em tecido congesto. Existem duas saídas mais baratas e ambas estão registradas na prática: abrir e esvaziar a lesão, ou deixá-la e programar a abordagem eletiva com reavaliação por imagem depois de algumas semanas, já sem o edema. A exceção que reverte a lógica é a suspeita de malignidade — nesse caso não se rompe nem se esvazia, e a massa sai íntegra.
- 6Retirar o anexo e não enviar a peça para exame histopatológico Quando a ressecção é feita por suspeita de doença maligna, o exame da peça é o que fecha a pergunta que motivou a ressecção. A série adulta registra esse exame como essencial para excluir de forma definitiva a possibilidade de malignidade, e mostra que a suspeita raramente se confirma — houve uma única lesão de baixo potencial de malignidade em quase cem torções operadas. Retirar sem examinar deixa a mulher com o pior arranjo possível: perdeu o ovário e continua sem diagnóstico, o que impede inclusive planejar o seguimento.
- 7Confundir a régua da massa anexial com a régua do anexo torcido O documento de posição sobre massa anexial governa a paciente que chega ao ambulatório com uma imagem e sem dor aguda: estratificação de risco, marcador, seguimento por imagem, cuidado com extravasamento. Aplicar esse roteiro à mulher com dor súbita e pedículo possivelmente torcido significa gastar em estratificação o tempo que a gônada não tem. Na urgência, a primeira pergunta é mecânica, não oncológica; a pergunta oncológica não desaparece, apenas deixa de ser a primeira, e volta assim que o nó é desfeito e a lesão pode ser inspecionada.
- 8Sair da destorção isolada sem discutir recidiva nem marcar retorno Destorcer sem tocar na causa mecânica devolve à paciente o mesmo pedículo que torceu. Quando a torção ocorreu em ovário sem lesão aparente, quando já houve episódio prévio ou quando se trata de criança ou adolescente, a fixação do ovário entra na conversa como uma das opções cirúrgicas registradas ao lado da destorção isolada, da cistectomia e da ooforectomia. E, se a lesão ficou no lugar, o retorno com exame de imagem marcado faz parte da operação: sem ele, a conservação vira abandono.
O protocolo lista, para tomografia e ressonância, quatro achados comuns na torção anexial: espessamento das tubas uterinas, espessamento da parede do cisto ovariano, ascite e desvio uterino em direção ao anexo torcido. Os dois primeiros traduzem o edema da estrutura torcida, a ascite é o transudato da congestão e o desvio uterino descreve o útero puxado pelo pedículo encurtado pela rotação. Ar livre com alterações de cólon aponta para perfuração de víscera oca. Apendicolito com apêndice de diâmetro aumentado descreve apendicite, que é justamente o diferencial da história. Dilatação pielocalicial com cálculo ureteral descreve litíase urinária. E coleções em espaços peritoneais com alteração esplênica sugerem sangramento de outra origem. Nenhum desses achados, porém, é obrigatório: exame normal não exclui torção diante de quadro clínico típico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Conforme o protocolo brasileiro de abdome agudo em ginecologia, quais fatores devem ser considerados na escolha entre tratamento conservador e tratamento definitivo da torção anexial?
O protocolo nomeia quatro fatores para a decisão entre as duas famílias de conduta: idade, desejo de fertilidade futura, menopausa e evidência de doença ovariana. Traduzidos para a sala, eles dizem que a força do argumento conservador é máxima na criança, na adolescente e na mulher jovem com desejo reprodutivo, e diminui à medida que a idade sobe, o desejo de gestar desaparece e a lesão ganha características de doença estabelecida. Marcadores inflamatórios e temperatura ajudam no diferencial infeccioso, não nessa escolha. Paridade, contracepção e antecedente familiar não constam da lista. Marcador sérico e escore ultrassonográfico pertencem à estratificação de risco da massa anexial sem dor aguda. E questões de logística assistencial não são critério clínico de conduta.
Mulher de 66 anos, na pós-menopausa há 15 anos, chega com dor pélvica súbita há 12 horas e vômitos. A ultrassonografia mostra massa anexial esquerda de 10 cm com componente sólido, septos espessos e projeções papilíferas, além de líquido livre moderado; ausência de fluxo ao Doppler no anexo esquerdo. Indicada laparoscopia, confirma-se torção do anexo esquerdo. Qual é a conduta mais adequada quanto ao anexo e ao material retirado?
Aqui convergem duas réguas. O estado menopausal e os achados de suspeita — componente sólido, septos espessos, projeções papilíferas — deslocam a decisão para a ressecção, que é a família de conduta indicada quando a malignidade é suspeitada, situação em que a publicação de referência aponta a ooforectomia. E o documento de posição sobre massa anexial determina que o extravasamento do conteúdo do cisto seja evitado no pré e no intraoperatório, porque a avaliação pré e intraoperatória não exclui a malignidade em absoluto: por isso não se fenestra nem se aspira. O exame da peça é essencial para excluir de forma definitiva a possibilidade de malignidade, de modo que dispensá-lo deixa a paciente sem o diagnóstico que motivou a cirurgia. Tratamento sistêmico antes de qualquer diagnóstico histológico não tem cabimento.
Mulher de 24 anos, nuligesta, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca esquerda de início súbito há 5 horas, intensa e contínua, associada a náuseas e vômitos. Nega febre, corrimento vaginal e atraso menstrual; teste de gravidez negativo. Ao exame, abdome doloroso à palpação em quadrante inferior esquerdo e dor intensa em fórnice esquerdo, com massa palpável. A ultrassonografia transvaginal mostra ovário esquerdo aumentado, com pequenas formações císticas dispostas na periferia e discreta quantidade de líquido livre em fundo de saco posterior. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A combinação de dor unilateral intensa de instalação aguda, massa dolorosa em topografia de anexo e náuseas com vômitos é exatamente o gatilho que o protocolo brasileiro de abdome agudo em ginecologia descreve como alerta para torção de anexo, e os achados de ultrassonografia completam o quadro: aumento unilateral do ovário, formações císticas periféricas uniformes (folículos empurrados para a periferia pelo edema do estroma) e líquido livre em fundo de saco. A hipótese infecciosa com coleção anexial exige febre, corrimento e dor à mobilização do colo, ausentes aqui. A rotura de cisto costuma produzir dor que cede parcialmente e não cursa com ovário aumentado com coroa folicular. O endometrioma tem dor cíclica arrastada e imagem de conteúdo homogêneo em vidro fosco, e não instalação súbita. A apendicite não explica massa anexial dolorosa e é anatomicamente incompatível com o lado descrito.
Paciente de 17 anos submetida a laparoscopia por torção anexial direita. Após a destorção, o ovário recupera parcialmente a coloração, mas permanece muito edemaciado; há um cisto de aspecto simples de 6 cm cuja cápsula não apresenta plano de clivagem identificável. Não há achados de suspeita de malignidade. Qual é a melhor conduta em relação à lesão?
No ovário recém-destorcido o edema apaga o plano entre cápsula e parênquima, e insistir na dissecção completa custa córtex sadio e hemostasia agressiva em tecido congesto. As opções que poupam gônada estão registradas na prática: abrir e esvaziar a lesão, ou deixá-la e programar a abordagem eletiva com reavaliação por imagem quando o edema tiver cedido e o plano de clivagem estiver restabelecido. Retirar o ovário nessa idade por dificuldade técnica sacrifica reserva que tende a recuperar função. A conversão para via aberta impõe incisão a uma adolescente sem ganho correspondente. Biópsia em cunha para aguardar resultado não responde à pergunta cirúrgica do momento, que é sobre volume e trauma, não sobre histologia.
Mulher de 27 anos relata três episódios de dor pélvica direita muito intensa nos últimos dois meses, cada um com duração de poucas horas e resolução espontânea, acompanhados de náuseas. Está assintomática no momento da consulta ambulatorial. O exame físico é normal e a ultrassonografia mostra ovário direito de 5,5 cm com cisto de aspecto simples. Qual é a conduta mais adequada?
A torção pode ser parcial e intermitente, com episódios de dor forte que cedem quando o pedículo se desenrola sozinho; o relato de crises repetidas e autolimitadas em mulher com ovário aumentado e lesão cística descreve um pedículo que torce e destorce, e não uma paciente sem doença. Dar alta apoiado na melhora espontânea aceita que o episódio seguinte seja o que aperta o nó. Supressão hormonal com reavaliação distante não altera o fator mecânico e adia a decisão. Marcadores e encaminhamento oncológico pertencem à avaliação de risco de malignidade da massa sem dor, e a lesão descrita é de aspecto simples. Antibiótico não tem indicação sem febre, corrimento ou dor à mobilização do colo.
Adolescente de 15 anos é atendida com dor pélvica súbita à direita há 7 horas, intensa, com vômitos. O exame abdominal mostra dor localizada sem irritação peritoneal difusa. A ultrassonografia pélvica evidencia ovário direito aumentado com folículos periféricos e pequena quantidade de líquido livre; ao Doppler, há fluxo arterial preservado no ovário direito. Qual é a conduta mais adequada?
O pedículo torcido comprime primeiro veias e linfáticos, de parede fina e pressão baixa, e a perfusão arterial pode persistir por horas; fluxo presente, portanto, é compatível com torção estabelecida. A série cirúrgica de referência recomenda avaliação cirúrgica do anexo diante de suspeita clínica forte ainda que os achados do Doppler não a sustentem, e o protocolo brasileiro classifica a torção como emergência cirúrgica cujo método mais utilizado é a laparoscopia. Aguardar exame seccional troca tempo de isquemia por informação que não muda a conduta. Observar com analgesia ou dar alta apoiado no fluxo preservado usa um exame de confirmação como se fosse exame de exclusão. A hipótese infecciosa não se sustenta sem febre, corrimento ou dor à mobilização do colo.
Sobre a anatomia envolvida na torção anexial, conforme descrita no protocolo brasileiro de abdome agudo em ginecologia, assinale a alternativa correta.
O protocolo define a torção anexial exatamente como a rotação do ovário e da tuba uterina no eixo criado entre o ligamento infundíbulo-pélvico e o ligamento útero-ovariano — ou seja, o que gira é o pedículo suspenso entre dois pontos fixos, e é o estrangulamento dos vasos que nele correm que produz o quadro. O ligamento redondo não participa desse eixo. A presença de massa aumenta o peso da extremidade e favorece a torção, mas não é condição necessária: ovário de aspecto normal também torce, e cistos simples estão entre os achados histológicos mais frequentes das peças. Rotação uterina com acometimento bilateral simultâneo não descreve o mecanismo. E obstrução arterial primária por trombose é outra entidade, sem rotação do pedículo.
Durante laparoscopia por suspeita de torção, encontra-se o anexo direito torcido sobre o eixo entre o ligamento infundíbulo-pélvico e o ligamento útero-ovariano em uma paciente de 19 anos, nuligesta. Após a destorção, o ovário permanece arroxeado, quase negro, edemaciado, sem sangramento ativo, e há um cisto de aspecto simples de 4 cm. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
A coloração escura do anexo recém-destorcido é o retrato da congestão venosa produzida pelo nó, e não a prova de morte do tecido: o estudo de padrões de manejo registra que a maioria dos ovários resgatados recupera viabilidade e função após a destorção, qualquer que seja o aspecto intraoperatório. Retirar ovário ou anexo por causa da cor, em paciente jovem com lesão de aspecto benigno, remove definitivamente o que tende a recuperar. A conversão para via aberta impõe incisão sem ganho, já que a inspeção necessária já foi obtida. Retirar apenas a tuba não resolve nem o mecanismo nem a lesão, e sacrifica estrutura sem indicação. O que a prática documenta é conservar e escolher o gesto sobre a lesão conforme o grau de edema, com retorno marcado.
Menina de 11 anos foi submetida há oito meses a laparoscopia com destorção isolada por torção de ovário direito de aspecto normal, sem lesão associada. Retorna agora com novo episódio de dor súbita à direita, e a laparoscopia confirma nova torção do mesmo anexo, que se recupera bem após a destorção. Além de destorcer, qual conduta deve ser considerada neste momento?
A destorção isolada devolve à paciente o mesmo pedículo que torceu, e quando não há lesão que explique o peso da extremidade o fator mecânico permanece integralmente. A fixação do ovário aparece entre as opções cirúrgicas registradas ao lado da destorção isolada, da cistectomia e da ooforectomia, e entra na conversa justamente nesse cenário: recidiva documentada, torção em ovário sem lesão aparente e paciente na faixa em que a perda gonadal tem o custo mais longo. Retirar o ovário de uma criança para prevenir recidiva troca um risco por uma perda definitiva. A retirada isolada da tuba não altera o eixo que permite a rotação. Supressão hormonal prolongada não age sobre a mecânica do pedículo, e ressecção gonadal bilateral não tem qualquer indicação aqui.
Mulher de 26 anos, nuligesta com desejo reprodutivo, é levada à laparoscopia por torção anexial direita após 30 horas de dor. Desfeito o nó do pedículo, aguarda-se, e o anexo não recupera coloração nem turgor; à manipulação delicada o tecido se fragmenta e não há parênquima ovariano reconhecível. Não há massa nem qualquer achado de suspeita de malignidade. A conduta mais adequada é:
A regra do assunto é conservar, e ela vale contra a evidência dos olhos: a cor escura é congestão venosa, reversível quando o obstáculo sai. Mas a regra tem exceções nomeadas, e a primeira é anatômica — o ovário que se desfaz ao ser manipulado, sem parênquima reconhecível, não é conservável, e esse extremo corresponde ao infarto hemorrágico do anexo que chegou tarde. Conservar tecido que já se fragmenta não devolve função e mantém foco de necrose; a reavaliação por imagem programada é a saída para o ovário que respondeu e ficou com a lesão no lugar. A fixação endereça recidiva em ovário viável, e biópsia em cunha não recupera parênquima inexistente. A peça vai para exame porque só ele fecha a pergunta oncológica.
Gestante de 12 semanas chega com dor pélvica direita de início súbito há 3 horas, intensa, com náuseas e vômitos, sem febre. Ao exame há dor à palpação em fossa ilíaca direita e massa anexial palpável. Qual exame deve ser solicitado de imediato?
Dor pélvica de início súbito, intensa, com náuseas e massa anexial em gestante do primeiro trimestre é torção anexial até prova em contrário, e o exame de primeira linha é a ultrassonografia transvaginal com Doppler, disponível, sem radiação e capaz de mostrar o ovário aumentado, edemaciado e com sinal do redemoinho vascular. Vale lembrar que fluxo ao Doppler presente NÃO afasta torção, porque a irrigação é dupla — a decisão é clínica. A tomografia é o distrator de quem transporta o raciocínio do abdome agudo do não gestante e expõe o feto sem necessidade. Beta-hCG seriado responde sobre viabilidade e gravidez ectópica, não sobre a dor de agora, e a torção é uma emergência de horas para salvar o ovário.
Sobre a torção anexial em paciente pediátrica ou adolescente, qual afirmativa está correta?
Em crianças e adolescentes, a torção pode ocorrer em ovário normal, por ligamentos mais longos e maior mobilidade anexial, de modo que a ausência de massa não afasta o diagnóstico. A conduta preserva o ovário mesmo com aspecto isquêmico, porque a recuperação funcional é frequente e a paciente tem toda a vida reprodutiva pela frente. Exigir massa para considerar o diagnóstico engana e é causa clássica de atraso, e a ooforectomia de rotina retira tecido que costuma se recuperar após a distorção.
Mulher de 24 anos com dor pélvica de início súbito à direita, intensa, com náuseas e vômitos. Ultrassonografia mostra ovário direito aumentado, edemaciado, com cisto de 7 cm e fluxo ao Doppler ainda presente. Qual a conduta?
A presença de fluxo ao Doppler não exclui torção anexial, porque a dupla irrigação ovariana e a intermitência da torção podem preservar o sinal vascular: o diagnóstico é clínico-cirúrgico e a suspeita justifica exploração. A conduta preferida é a distorção do pedículo com preservação do ovário, mesmo diante de aspecto escurecido, já que a recuperação funcional é frequente e a ressecção compromete a reserva ovariana de uma paciente jovem. Confiar no Doppler para descartar engana e é a razão clássica de perda do anexo por atraso.
Mulher de 24 anos apresenta dor pélvica súbita e intensa, náuseas e vômitos, com massa anexial de 7 cm à ultrassonografia e ausência de fluxo ao Doppler no ovário acometido. Qual a hipótese e a conduta?
Dor súbita e intensa com náuseas e massa anexial sugere torção, emergência cirúrgica em que a conduta atual é a laparoscopia com destorção e preservação do ovário, mesmo quando este parece escurecido — a recuperação funcional após destorção é a regra, e a ooforectomia sistemática é conduta antiga e desnecessária em mulheres jovens. Vale notar que a presença de fluxo ao Doppler NÃO exclui torção, por causa da dupla irrigação ovariana, o que torna o diagnóstico eminentemente clínico. Retardar a cirurgia para tratar hipóteses clínicas é o que leva à perda do anexo.
Mulher de 21 anos com dor pélvica súbita e intensa em fossa ilíaca esquerda, náuseas e vômitos. Ultrassonografia: ovário esquerdo aumentado, com 6 cm, edemaciado, com folículos periféricos, e fluxo arterial ainda detectável ao Doppler. Qual a interpretação correta?
A dupla vascularização ovariana e a torção intermitente fazem com que o fluxo possa persistir mesmo com o pedículo torcido — Doppler normal jamais afasta a hipótese. Ovário aumentado, edemaciado e com folículos deslocados para a periferia, em quadro de dor súbita, é achado suficiente para levar à laparoscopia. Confiar na normalidade do Doppler é exatamente o erro que custa a gônada, porque a isquemia progride enquanto se observa.
Mulher de 33 anos com dor pélvica súbita, vômitos e ovário direito de 8 cm à ultrassonografia, com estroma edemaciado e folículos periféricos. Foi submetida a laparoscopia com destorção. No pós-operatório, a residente pergunta sobre o risco de recidiva. Qual a afirmação correta?
A torção recidiva, e o principal determinante é a persistência da massa que serviu de ponto de alavanca — por isso a cistectomia no mesmo tempo cirúrgico, quando factível, é a medida que mais reduz recorrência. A ooforopexia existe, mas é reservada a torções de repetição ou a ovários sem lesão evidente, não é rotina. E torção em ovário normal ocorre, especialmente em meninas e adolescentes, com ligamentos útero-ováricos mais longos.
Durante laparoscopia por torção anexial em paciente de 19 anos, o cirurgião encontra ovário arroxeado e edemaciado, de aspecto necrótico. Qual a conduta?
O aspecto escurecido reflete congestão venosa, não morte tecidual: séries mostram recuperação funcional e folículos viáveis na grande maioria dos ovários destorcidos, mesmo os de aparência mais alarmante. Por isso a conservação é a regra em mulheres na idade reprodutiva. O medo de embolia pós-destorção é o argumento clássico que sustentava a ooforectomia e não se confirmou na prática. Deixar para reoperar apenas prolonga a isquemia.
Mulher de 21 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica súbita, intensa, à direita, náuseas e vômitos, iniciada há quatro horas. Ultrassonografia com Doppler mostra ovário direito aumentado, de 7 cm, com edema estromal e fluxo arterial reduzido. Qual a conduta?
A torção anexial é emergência cirúrgica e a conduta atual é a destorção com preservação do ovário, mesmo quando ele aparece escurecido, pois a maioria recupera a função após a reperfusão. Ressecar de imediato engana quem julga a viabilidade pela cor intraoperatória, critério que superestima a necrose e compromete o futuro reprodutivo de uma jovem. Observar ou tratar como doença inflamatória pélvica desperdiça a janela de salvamento gonadal, e a punção não desfaz a torção do pedículo.
Mulher de 24 anos, previamente hígida, apresenta dor abdominal em fossa ilíaca direita de início súbito há 6 horas, intensa, em cólica, associada a náuseas e vômitos. Ao exame, dor à palpação com defesa localizada, sem febre. Ultrassonografia mostra ovário direito aumentado, com 7 cm, edemaciado, deslocado para a linha média, e fluxo ao Doppler ainda presente. Qual a conduta?
A torção anexial é diagnóstico clínico-cirúrgico, e a presença de fluxo ao Doppler não a exclui: a dupla irrigação do ovário, por artérias ovariana e uterina, e a torção intermitente permitem fluxo residual mesmo com o pedículo torcido. Aguardar por causa do Doppler engana e é justamente o erro que leva à perda do anexo, pois cada hora de isquemia reduz a chance de recuperação. O quadro de dor súbita intensa com ovário aumentado e deslocado para a linha média, em paciente sem febre e sem leucorreia, não sustenta doença inflamatória pélvica.
Durante laparoscopia por torção anexial em paciente de 22 anos, o ovário apresenta-se arroxeado e edemaciado após a distorção do pedículo. Qual a conduta?
O aspecto arroxeado reflete congestão venosa e edema, não necrose consumada, e séries mostram que a maioria dos ovários com essa aparência recupera função folicular documentada após a simples distorção, com gestações subsequentes. Por isso a conduta conservadora é a regra, especialmente em mulheres jovens, reservando a ooforectomia a casos de anexo francamente necrótico e friável. Ressecar pelo aspecto engana quem julga viabilidade pela cor e custa à paciente reserva ovariana de forma definitiva e desnecessária.
Gestante de 14 semanas apresenta dor abdominal súbita em fossa ilíaca esquerda, náuseas e vômitos. Ultrassonografia evidencia cisto ovariano esquerdo de 8 cm com ovário edemaciado. Qual a conduta?
A torção anexial é mais frequente na gestação, favorecida pelo corpo lúteo aumentado, pela frouxidão ligamentar e pelo crescimento uterino. O tratamento é cirúrgico e imediato, e a laparoscopia é segura na gravidez quando indicada, com cuidados de posicionamento e pressão de insuflação, sendo preferida no segundo trimestre mas não proibida nos demais. Postergar engana quem teme o ato cirúrgico e desconsidera que a perda do anexo e a peritonite associada trazem risco maior à gestação do que a própria operação. Punção não trata a torção.
Sobre a fisiopatologia da torção anexial, qual sequência de eventos está correta?
A parede das veias e dos linfáticos colapsa sob pressões menores que a das artérias, de modo que o retorno é bloqueado primeiro: o anexo congestiona, edemacia e aumenta de volume, e só depois, quando a pressão tecidual supera a arterial, instala-se a isquemia. Essa sequência explica dois pontos práticos: existe uma janela reversível que justifica a cirurgia precoce, e o Doppler arterial pode permanecer positivo. Imaginar infarto imediato engana e leva a considerar o anexo perdido antes da hora, resultando em ressecções evitáveis.
Adolescente de 13 anos, pré-menarca, com dor abdominal súbita e vômitos. Tomografia realizada no pronto-socorro mostra massa anexial direita de 6 cm com componente gorduroso e calcificação. Qual o diagnóstico da lesão e a conduta?
Componente gorduroso associado a calcificação em massa anexial é a assinatura do teratoma cístico maduro, tumor benigno mais comum em jovens e uma das principais causas de torção nessa faixa etária. A conduta que combina tratar a urgência e preservar a fertilidade é a distorção seguida de cistectomia com manutenção do parênquima ovariano. Presumir malignidade e ressecar o anexo engana quem se assusta com a massa em adolescente, mas os marcadores de germinativo maligno e o padrão de imagem seriam diferentes. Paciente pré-menarca não desenvolve cisto de corpo lúteo.
Qual achado ultrassonográfico é mais sugestivo de torção anexial?
O aumento do volume ovariano com edema estromal, empurrando os folículos para a periferia, e o sinal do redemoinho, que corresponde aos vasos torcidos do pedículo, são os achados de maior valor. A ausência de fluxo é bastante específica, porém pouco sensível, e exigi-la como critério obrigatório engana e é a causa clássica de diagnóstico tardio, já que o fluxo pode persistir pela irrigação dupla do ovário. Líquido livre e septos são inespecíficos, e o eco endometrial não tem relação com o diagnóstico.
Mulher de 26 anos em indução de ovulação para fertilização in vitro apresenta dor abdominal súbita intensa, com ovários volumosos multifoliculares. Qual a complicação a ser considerada prioritariamente além da síndrome de hiperestimulação ovariana?
A estimulação ovariana controlada aumenta muito o volume dos ovários, e ovários volumosos e móveis são o cenário ideal para a torção do pedículo, complicação bem descrita nesse contexto e que deve ser suspeitada diante de dor súbita e intensa, distinta do desconforto progressivo e da distensão da hiperestimulação. Pensar apenas na hiperestimulação engana e atrasa a laparoscopia, com perda do anexo em paciente que está justamente em tratamento para engravidar. Rotura uterina não se aplica fora da gestação avançada.
Qual condição é o principal fator de risco para torção anexial?
O risco de torção é máximo em massas anexiais de tamanho intermediário, tipicamente entre 5 e 10 cm, que conferem peso suficiente para girar o pedículo mas ainda permitem mobilidade — cistos funcionais e teratomas maduros são os exemplos clássicos, e os teratomas somam a densidade do conteúdo. Lesões muito grandes ou aderidas, como endometriomas e tumores malignos com implantes, ficam fixas e torcem menos, o que engana quem raciocina que quanto maior a massa, maior o risco. A gestação e a indução de ovulação também aumentam a incidência.
Mulher de 28 anos com dor pélvica súbita há 3 horas. Beta-hCG negativo, temperatura 36,9 °C, leucócitos 11.200/mm³. Qual o diagnóstico diferencial que mais frequentemente confunde o quadro de torção anexial e como diferenciar?
A apendicite é o principal diferencial da dor em fossa ilíaca direita e confunde por compartilhar náuseas, vômitos e leucocitose discreta. O padrão temporal ajuda: a torção começa abrupta e já em intensidade máxima, frequentemente intermitente pela detorção espontânea, enquanto a apendicite tem dor que migra e cresce ao longo de horas, com febre mais tardia. A ultrassonografia com ovário aumentado e edemaciado fecha a suspeita. A gravidez ectópica também entra no diferencial, mas foi afastada pelo beta-hCG negativo, e não pela idade.
Mulher de 30 anos submetida a distorção anexial laparoscópica com preservação ovariana por torção de cisto funcional. Qual a orientação quanto ao risco de recidiva e às medidas preventivas?
A recidiva ocorre em uma parcela das pacientes, especialmente naquelas com ligamentos útero-ováricos longos, síndrome dos ovários policísticos ou torção sem massa associada. A ooforopexia, que fixa o ovário à parede pélvica ou encurta o ligamento, é considerada em torções recorrentes, em anexo único ou em torção sem lesão que a explique. Supor risco nulo engana e faz perder a oportunidade de prevenção. A supressão hormonal reduz a formação de cistos funcionais mas não elimina o risco anatômico, e a preservação segue sendo a regra.
Paciente de 17 anos com massa anexial sólida de 8 cm apresenta dor pélvica súbita e intensa, náuseas e vômitos, com dor à mobilização do colo. A ultrassonografia com Doppler mostra ovário aumentado, com fluxo arterial ainda presente. Qual a conduta?
A torção anexial é diagnóstico clínico-cirúrgico, e a presença de fluxo arterial ao Doppler não a exclui: a dupla irrigação do ovário e a torção intermitente ou parcial permitem fluxo residual em parcela relevante dos casos confirmados. Postergar a cirurgia para observar ou repetir exames custa a viabilidade da gônada, especialmente numa adolescente. A conduta é a destorção com preservação ovariana sempre que possível, mesmo quando o ovário parece escurecido no intraoperatório, pois o aspecto macroscópico não prediz a viabilidade e a função costuma se recuperar. Punção do cisto não trata torção e pode disseminar conteúdo de lesão maligna.
Durante laparoscopia por torção anexial em adolescente, o ovário apresenta-se arroxeado e edemaciado após a destorção. Qual a conduta?
A conduta atual é conservadora: destorcer e preservar, mesmo com ovário escurecido, porque a coloração reflete congestão venosa e não morte tecidual, e séries mostram recuperação funcional na grande maioria dos casos, com folículos visíveis em exames posteriores. O receio de embolização a partir do ovário destorcido não se confirmou. A ooforectomia com base na aparência é o erro que remove gônada viável em paciente jovem. Biópsia ampla acrescenta dano sem definir viabilidade. A ooforopexia pode ser considerada em casos de recorrência ou ovário muito móvel, mas nunca sem antes destorcer.
Mulher de 24 anos chega à unidade de pronto atendimento com dor pélvica à direita de início súbito há 4 horas, intensa, em cólica, acompanhada de náuseas e dois episódios de vômito. Nega febre, corrimento ou atraso menstrual; a última menstruação foi há 12 dias. Ao exame: PA 118 x 74 mmHg, FC 104 bpm, temperatura axilar 36,6 °C, dor à palpação em fossa ilíaca direita com massa anexial dolorosa ao toque. Teste de gravidez negativo. A ultrassonografia mostra ovário direito aumentado (7 cm), edemaciado, com cisto de 6 cm e ausência de fluxo ao Doppler. Qual é a conduta adequada?
Dor pélvica súbita com massa anexial e ausência de fluxo ao Doppler configura torção anexial, emergência cirúrgica: a exploração por laparoscopia com destorção preserva o ovário, e a demora aumenta a necrose. Observação com repetição de exame perde a janela de salvamento gonadal, já que a viabilidade cai rapidamente após 8 a 12 horas. A antibioticoterapia para doença inflamatória pélvica não se sustenta sem febre, corrimento ou dor à mobilização do colo, e não desfaz a torção. A punção do cisto não corrige o pedículo torcido e pode disseminar conteúdo de uma neoplasia não caracterizada.
Menina de 11 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa em fossa ilíaca direita, de início súbito há 5 horas, acompanhada de náuseas e vômitos. Refere menarca há seis meses, com ciclos irregulares, e nega corrimento ou atividade sexual. Ao exame apresenta temperatura axilar 36,9 °C, FC 118 bpm, PA 104x64 mmHg, abdome doloroso em quadrante inferior direito com defesa localizada. A ultrassonografia mostra formação anexial direita de 7 cm com aumento do volume ovariano e ausência de fluxo ao Doppler nesse ovário. A conduta mais adequada é:
Dor abdominal súbita em menina com massa anexial e ausência de fluxo ao Doppler indica torção anexial, emergência cirúrgica em que a destorção precoce com preservação do ovário é a conduta recomendada, pois a função gonadal frequentemente se recupera mesmo com aspecto isquêmico. Antibiótico para doença inflamatória pélvica não se aplica à adolescente sem atividade sexual e sem sinais infecciosos. Adiar por 48 horas garante a perda da gônada. Ooforectomia de rotina é conduta ultrapassada, pois a preservação é possível e desejável na maioria dos casos pediátricos.
Gestante de 31 anos, com 24 semanas, é atendida em Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa em fossa ilíaca esquerda, de início súbito, associada a náuseas e vômitos, iniciada há seis horas. Tem antecedente de cisto ovariano de 7 cm identificado no primeiro trimestre. Ao exame, apresenta dor intensa à palpação da fossa ilíaca esquerda com defesa, pressão arterial de 118x76 mmHg, frequência cardíaca de 104 bpm e temperatura de 37,4 °C. A ultrassonografia mostra massa anexial esquerda aumentada, com fluxo ao Doppler reduzido. A hipótese diagnóstica e a conduta são
Dor súbita e intensa com massa anexial conhecida e redução de fluxo ao Doppler configura torção anexial, urgência cirúrgica na qual a destorção precoce preserva a função ovariana; a via laparoscópica é factível e preferível na gestação. Cisto roto simples costuma cursar com dor que melhora progressivamente e não justifica manter conduta expectante diante de sinais de torção. A apendicite acomete tipicamente a fossa ilíaca direita e não explica a massa anexial esquerda com fluxo reduzido. Abortamento cursaria com sangramento e contrações uterinas, ausentes no caso.
Adolescente de 13 anos é levada ao pronto-socorro com dor abdominal intensa em fossa ilíaca direita, iniciada subitamente há 5 horas, associada a náuseas e vômitos. Nega febre, disúria e corrimento vaginal, e nunca teve relações sexuais. Ao exame: dor intensa à palpação em fossa ilíaca direita, com defesa localizada, sem sinais de peritonite difusa, temperatura axilar 37,1 °C. Exames laboratoriais com leucócitos discretamente elevados. A ultrassonografia mostra ovário direito aumentado com fluxo reduzido ao Doppler. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor abdominal de início súbito e intensidade desproporcional em adolescente, com ovário aumentado e redução do fluxo ao Doppler, indica torção anexial, emergência cirúrgica cujo tratamento precoce com destorção preserva a função ovariana. A apendicite tem instalação mais progressiva com migração da dor e febre, e não altera o fluxo ovariano. A doença inflamatória pélvica pressupõe atividade sexual e cursa com corrimento e dor à mobilização do colo. Cisto simples não complicado não provoca dor súbita intensa nem compromete o fluxo sanguíneo.
Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica intensa de início súbito há 5 horas, associada a náuseas e vômitos, sem febre. Refere ciclos regulares e teste de gravidez negativo. Ao exame apresenta PA 112x70 mmHg, FC 108 bpm, temperatura axilar 36,8 °C, abdome doloroso em quadrante inferior direito com defesa localizada, sem sinais de peritonite difusa. A ultrassonografia com Doppler mostra aumento do volume ovariano direito com cisto de 7 cm e ausência de fluxo arterial e venoso nesse ovário. A conduta mais adequada é:
Dor pélvica súbita com massa anexal e ausência de fluxo ao Doppler indica torção anexal, emergência cirúrgica em que a destorção precoce com preservação do ovário é a conduta recomendada, mesmo diante de aspecto isquêmico, pela alta chance de recuperação funcional. Analgesia com reavaliação em 48 horas garante a perda da gônada. Antibiótico para doença inflamatória pélvica não se aplica a quadro súbito sem febre e com achado vascular característico. Ooforectomia de rotina é conduta ultrapassada.
Mulher de 23 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica intensa de início súbito à direita há quatro horas, associada a náuseas e vômitos. Refere que já teve episódios semelhantes menos intensos. Ao exame, dor intensa à palpação da fossa ilíaca direita, com defesa localizada, massa anexial dolorosa à direita ao toque bimanual, temperatura axilar de 37,2 °C e leucócitos de 11.500/mm³. O teste de gravidez é negativo e o Doppler mostra redução do fluxo no anexo direito. A conduta correta é:
Dor pélvica súbita e intensa com náuseas, massa anexial dolorosa e redução do fluxo ao Doppler sugere torção anexial, emergência cirúrgica em que a intervenção precoce permite destorcer o anexo e preservar o ovário, mesmo quando ele aparenta comprometimento, dada a boa capacidade de recuperação. Antibiótico e observação retardam a cirurgia e comprometem a viabilidade ovariana. Analgesia com alta ambulatorial pode custar o ovário. Anexectomia de rotina é conduta ultrapassada e desnecessariamente radical em mulher jovem.
Gestante de 26 anos, na 14ª semana, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa de início súbito em fossa ilíaca direita, associada a náuseas e vômitos, há quatro horas. Está afebril, com pressão arterial de 118x74 mmHg e frequência cardíaca de 104 bpm, com dor intensa à palpação e defesa localizada. A ultrassonografia mostra feto vivo e cisto ovariano direito de 7 cm com ovário aumentado e ausência de fluxo ao Doppler. Qual é a conduta adequada?
Dor súbita com ovário aumentado e ausência de fluxo ao Doppler indica torção anexial, emergência cirúrgica em que a destorção precoce preserva a função ovariana; a cirurgia pode ser realizada com segurança na gestação, mantendo-se o suporte obstétrico. Observar por 48 horas resulta em necrose do anexo. A punção não desfaz a torção e pode complicar o quadro. Interromper a gestação não tem qualquer indicação, pois a cirurgia é compatível com a manutenção da gravidez.
Mulher, 19 anos, dá entrada no pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita de início súbito há 5 horas, em cólica, associada a náuseas e três episódios de vômito. Nega febre, corrimento e alteração do hábito intestinal. PA 112 x 70 mmHg, FC 98 bpm, T 36,8 °C. Abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. Beta-hCG negativo, leucócitos 9.800/mm³ (VR 4.000–11.000). Ultrassonografia: cisto ovariano direito de 7 cm com estroma edemaciado e ausência de fluxo ao Doppler. Qual a conduta?
O quadro é de torção anexial: dor súbita e intensa com náuseas em paciente jovem, cisto volumoso com estroma edemaciado e ausência de fluxo ao Doppler — a conduta é laparoscopia de urgência com distorção do pedículo e cistectomia, preservando o ovário, cuja função se recupera mesmo com aspecto isquêmico. A observação com nova imagem retarda a cirurgia e aumenta a perda gonadal, pois o Doppler normal não exclui torção. A ooforectomia por laparotomia é desproporcional em jovem com desejo reprodutivo e sem necrose confirmada. Antibiótico trata doença inflamatória pélvica, afastada pela ausência de febre, leucocitose e dor à mobilização do colo. A punção do cisto não desfaz a torção e ainda arrisca disseminar conteúdo de lesão não caracterizada.
Mulher, 28 anos, G1P0, com 12 semanas, apresenta dor pélvica súbita e intensa em fossa ilíaca esquerda há 5 horas, com náuseas e vômitos, sem febre. PA 112/72 mmHg, FC 108 bpm, dor à palpação com defesa localizada. Ultrassom com Doppler mostra ovário esquerdo aumentado, com 7 cm, edemaciado, com folículos periféricos e ausência de fluxo venoso intraovariano. Beta-hCG compatível, embrião vivo intrauterino. Qual a conduta correta?
Laparoscopia de urgência com distorção do anexo e preservação ovariana sempre que o tecido for viável é a conduta correta na torção anexial, emergência cirúrgica sugerida por dor súbita intensa, ovário aumentado e edemaciado com folículos deslocados para a periferia e ausência de fluxo ao Doppler. A conduta expectante leva à necrose e à perda do ovário. A ooforectomia de rotina é desnecessária, pois a maioria dos ovários recupera a função após a distorção, mesmo com aspecto arroxeado, e o risco de embolia por essa manobra é praticamente inexistente. A punção do cisto não corrige a torção do pedículo vascular. Adiar a cirurgia para o 2º trimestre condena o anexo, e a laparoscopia pode ser realizada com segurança na gestação, preferencialmente no 2º trimestre apenas quando a cirurgia é eletiva.
Menina, 11 anos, apresenta dor abdominal súbita em fossa ilíaca esquerda há 6 horas, com náuseas e três episódios de vômito, sem febre. Exame: dor à palpação em fossa ilíaca esquerda, com defesa localizada e massa dolorosa palpável; abdome sem descompressão dolorosa difusa. Beta-hCG negativo, leucócitos 11.400/mm³ (VR 4.500–13.500). Ultrassonografia com Doppler: ovário esquerdo aumentado, com estroma edemaciado, folículos periféricos e fluxo venoso ausente. Qual a conduta?
Dor súbita com ovário aumentado, estroma edemaciado, folículos periféricos e ausência de fluxo venoso caracteriza torção anexial, e a conduta é laparoscopia de urgência com distorção do pedículo e preservação ovariana, pois o ovário recupera função mesmo com aspecto isquêmico. Observar por 48 horas garante a perda gonadal. A ooforectomia é conduta ultrapassada em criança com gônada potencialmente viável. A doença inflamatória pélvica é rara nessa idade sem atividade sexual e cursa com febre e dor à mobilização do colo. A apendicectomia não se aplica a quadro em fossa ilíaca esquerda com ovário claramente torcido à imagem.
Gestante de 30 anos, com 16 semanas, apresenta dor abdominal súbita e intensa em fossa ilíaca esquerda há 4 horas, com náuseas e vômitos. PA 112 x 70 mmHg, FC 108 bpm, T 36,7 °C. Exame: dor à palpação em fossa ilíaca esquerda com defesa localizada; útero compatível com a idade gestacional e batimentos fetais presentes. Ultrassonografia: ovário esquerdo aumentado, com estroma edemaciado e ausência de fluxo ao Doppler, e cisto de 6 cm. Qual a conduta?
A torção anexial na gestação é emergência cirúrgica, e a laparoscopia com distorção do pedículo e preservação ovariana é segura no segundo trimestre, com anestesia e técnica adequadas, preservando a gestação. A conduta expectante leva à necrose gonadal e a complicações inflamatórias com risco de perda gestacional. Interromper a gestação não é necessário nem justificável. A ooforectomia sistemática sacrifica gônada viável, sendo a distorção com preservação a conduta atual. A punção do cisto não desfaz a torção e não trata a isquemia.
Adolescente de 14 anos apresenta dor abdominal em fossa ilíaca direita de início súbito há 6 horas, intensa, em cólica, com náuseas e vômitos. Menstrua há 2 anos, com ciclos regulares, e nega atividade sexual. Exame: T 36,8 °C, FC 110 bpm, dor intensa à palpação de fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. Leucócitos 11.000/mm³; teste de gravidez negativo; ultrassonografia com ovário direito aumentado e fluxo Doppler reduzido. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor abdominal súbita e intensa com náuseas, ovário aumentado e redução do fluxo ao Doppler em adolescente caracteriza torção anexial, emergência cirúrgica cuja detorção precoce preserva a função ovariana. A apendicite tem instalação mais progressiva, com migração da dor e sinais de irritação peritoneal. O cisto ovariano roto costuma cursar com dor de início súbito seguida de alívio parcial e líquido livre, sem alteração do fluxo ovariano. A doença inflamatória pélvica cursa com febre, corrimento e dor à mobilização do colo, improvável sem atividade sexual. A gravidez ectópica é afastada pelo teste de gravidez negativo.
Mulher, 26 anos, apresenta dor abdominal em fossa ilíaca direita de início súbito há 6 horas, intensa, em cólica, com náuseas e vômitos. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 graus Celsius. O abdome é doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, com massa anexial palpável e dolorosa ao toque. Teste de gravidez negativo; leucócitos 11.800/mm3. O ultrassom com Doppler mostra ovário direito aumentado com fluxo reduzido. Qual o diagnóstico e a conduta?
A torção anexial é o diagnóstico, sugerida por dor súbita e intensa em mulher jovem com massa anexial e redução do fluxo ao Doppler, exigindo abordagem cirúrgica de urgência para destorção e preservação ovariana. A apendicite cursa com dor migratória e sinais de irritação peritoneal, sem massa anexial com alteração de fluxo. A gravidez ectópica rota foi afastada pelo teste de gravidez negativo. A doença inflamatória pélvica cursa com corrimento, dor à mobilização do colo e febre mais evidente. O cisto funcional não explica a redução do fluxo e a intensidade do quadro.
Mulher, 26 anos, com dor pélvica intensa à esquerda há 6 horas, em cólica, com náuseas e vômitos. Última menstruação há 20 dias. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 °C. Dor intensa à palpação de fossa ilíaca esquerda, com massa anexial palpável. Beta-hCG negativo. Leucócitos 11.200/mm³ (VR 4.000-11.000). Ultrassonografia com Doppler mostra ovário esquerdo aumentado, com cisto de 7 cm e fluxo arterial reduzido e ausência de fluxo venoso. Qual a conduta?
Dor súbita com massa anexial e Doppler mostrando redução do fluxo arterial e ausência de fluxo venoso indica torção anexial, cuja conduta é videolaparoscopia de urgência com destorção e cistectomia, preservando o ovário mesmo com aspecto congesto, pois a recuperação funcional é a regra. A antibioticoterapia trata doença inflamatória pélvica, que cursaria com corrimento e dor à mobilização do colo, não com massa e alteração de fluxo. A ooforectomia sistemática sacrifica gônada viável em mulher jovem. Observar por 48 horas permite a necrose anexial. O metotrexato trata gravidez ectópica, afastada pelo beta-hCG negativo.
Adolescente de 14 anos apresenta dor abdominal súbita e intensa em fossa ilíaca direita há 6 horas, com náuseas e vômitos, sem febre. Menarca há 2 anos, ciclos regulares, nega atividade sexual. PA 108x66 mmHg, FC 112 bpm, T 36,8 °C. Exame: dor intensa à palpação com defesa localizada. Beta-hCG negativo; leucócitos 12.400/mm3 (VR 4.500 a 13.500). Ultrassonografia com Doppler mostra ovário direito aumentado, com cisto de 6 cm e fluxo venoso ausente. Qual a conduta mais adequada?
A exploração cirúrgica de urgência com destorção e preservação do ovário é a conduta correta na torção anexial, sugerida por dor súbita e intensa, massa anexial e ausência de fluxo venoso ao Doppler, sendo o tempo até a destorção determinante para a viabilidade da gônada. O antibiótico por doença inflamatória pélvica não se sustenta em adolescente sem atividade sexual e sem febre ou secreção. A apendicectomia trataria outro diagnóstico, já afastado pelo achado ecográfico. A observação com reavaliação em 24 horas condena o ovário à necrose. A ooforectomia de imediato contraria a conduta atual, que prioriza a destorção mesmo diante de aspecto isquêmico intraoperatório.
Paciente apresenta dor aguda em um anexo e vômitos, com ovário aumentado e achados sugestivos de torção do pedículo. Qual hipótese é mais provável?
A suspeita de torção exige avaliação cirúrgica oportuna. Dor pélvica súbita unilateral com náuseas e ovário aumentado exige suspeitar torção; fluxo Doppler preservado não a exclui isoladamente. Referência: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Mulher com cisto ovariano conhecido apresenta dor unilateral abrupta e vômitos, com suspeita clínica elevada de rotação do pedículo. Qual hipótese é mais provável?
Massa anexial pode predispor à torção. Dor pélvica súbita unilateral com náuseas e ovário aumentado exige suspeitar torção; fluxo Doppler preservado não a exclui isoladamente. Referência: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Pessoa apresenta dor pélvica unilateral abrupta e vômitos, com ovário aumentado e massa anexial predisponente. Qual hipótese é mais provável?
O início súbito com sintomas autonômicos sugere torção. Dor pélvica súbita unilateral com náuseas e ovário aumentado exige suspeitar torção; fluxo Doppler preservado não a exclui isoladamente. Referência: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Paciente tem dor anexial súbita intensa e náuseas; imagem mostra ovário edemaciado, e a suspeita permanece mesmo com algum fluxo ao Doppler. Qual hipótese é mais provável?
Fluxo preservado não afasta torção diante de quadro compatível. Dor pélvica súbita unilateral com náuseas e ovário aumentado exige suspeitar torção; fluxo Doppler preservado não a exclui isoladamente. Referência: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Adolescente de 16 anos tem dor pélvica súbita unilateral, náuseas e massa anexial. A ultrassonografia mostra ovário aumentado, mas ainda identifica fluxo arterial ao Doppler. Qual interpretação é correta?
A irrigação ovariana e a possibilidade de torção intermitente limitam o poder de exclusão do Doppler; a suspeita clínica exige avaliação ginecológica urgente. Referência: ACOG. Adnexal Torsion in Adolescents. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Qual estrutura funcional é diretamente ameaçada pela rotação anexial indicada na figura?
A torção compromete drenagem venosa e pode comprometer fluxo arterial.
Mulher com dor pélvica súbita e suspeita do mecanismo desenhado apresenta fluxo arterial ao Doppler. Qual interpretação é correta?
A vascularização dupla e a torção parcial ou intermitente podem preservar sinal.
Qual sintoma é típico no quadro agudo?
Dor aguda com náuseas ou vômitos é apresentação comum de torção anexial.
Por que melhora transitória da dor não encerra investigação se episódios intensos se repetem?
Episódios de rotação intermitente podem gerar sintomas flutuantes e risco persistente.
Dor unilateral súbita e vômitos persistem apesar de fluxo arterial visível no Doppler. Por que a torção continua possível?
Doppler isolado não exclui torção; suspeita clínica exige avaliação cirúrgica oportuna.
Qual órgão arredondado lateral ao útero está envolvido no mecanismo?
A imagem representa rotação do anexo que inclui o ovário.
Qual objetivo orienta a abordagem cirúrgica em adolescente com suspeita elevada?
Diagnóstico definitivo é cirúrgico e a estratégia busca preservação, sem depender apenas da aparência escurecida.
Menina de 12 anos apresenta dor pélvica súbita com vômitos. Ultrassonografia mostra ovário assimetricamente aumentado, sem cisto ou tumor identificável. Qual afirmação é correta?
A avaliação não deve usar ausência de tumor como critério de exclusão. Dor aguda, vômitos e assimetria ovariana precisam ser considerados em conjunto. Referências: ACOG Committee Opinion 783. Adnexal Torsion in Adolescents — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
Adolescente tem suspeita clínica importante de torção, sem confirmação inequívoca por imagem. A família pergunta se a laparoscopia só pode ser indicada quando o diagnóstico estiver provado no ultrassom. Qual resposta é adequada?
Na suspeita relevante, o custo do atraso deve ser ponderado. A laparoscopia pode identificar outra causa de dor sem tornar a decisão inicial automaticamente inadequada. Referências: ACOG Committee Opinion 783. Adnexal Torsion in Adolescents — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
Jovem com episódios de dor pélvica unilateral intensa e vômitos apresenta melhora espontânea antes da avaliação. O ovário permanece aumentado ao ultrassom. Qual interpretação evita falsa segurança?
A história temporal importa: episódios intermitentes podem ocorrer em torção anexial. O risco deve ser avaliado mesmo quando a dor diminui durante o atendimento. Referências: ACOG Committee Opinion 783. Adnexal Torsion in Adolescents — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
Adolescente chega com dor pélvica iniciada há mais de um dia e suspeita de torção. Um profissional afirma que não há razão para avaliação urgente porque o ovário necessariamente já morreu. Qual posição é correta?
A urgência permanece na apresentação tardia. Duração dos sintomas e aparência não substituem a avaliação operatória e a tentativa de preservar tecido quando possível. Referências: ACOG. Adnexal Torsion in Adolescents: recomendações completas — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Adolescente submetida a investigação por torção tem cisto ovariano e a família entende que isso significa câncer. Qual orientação é compatível com a epidemiologia dessa faixa etária?
O manejo urgente da torção deve preservar função quando possível e avaliar a lesão de forma apropriada. O diagnóstico de torção não é diagnóstico de câncer. Referências: ACOG Committee Opinion 783. Adnexal Torsion in Adolescents — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
Na laparoscopia de adolescente com torção, após destorção identifica-se cisto com aspecto benigno em ovário muito edemaciado e friável. A retirada imediata do cisto poderia lesar grande parte do tecido. Qual conduta pode ser apropriada?
A cistectomia não precisa ocorrer sempre no ato da destorção. Quando a dissecção aumenta o risco de lesar o ovário, pode-se preservar o tecido e acompanhar o cisto. Referências: ACOG. Adnexal Torsion in Adolescents: recomendações completas — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/08/adnexal-torsion-in-adolescents
Adolescente de 15 anos é operada por torção anexial. O ovário está aumentado e azul-escuro, mas mantém integridade estrutural. Não há achado sugestivo de malignidade. Qual conduta segue a orientação do ACOG?
A preservação anexial é prioritária na adolescente. O aspecto escurecido não basta para indicar ressecção; ooforectomia é reservada a situações em que seja inevitável. Referências: ACOG Committee Opinion 783. Adnexal Torsion in Adolescents — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31348225/
Qual estrutura corresponde ao sinal em redemoinho mostrado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A rotação de vasos e tecidos do pedículo produz esse padrão.
Na laparoscopia de uma adolescente, o ovário torcido está escurecido. Qual princípio deve orientar a decisão? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O aspecto pode melhorar e função pode retornar; remoção não deve decorrer apenas da coloração.
Ainda se identifica fluxo arterial em parte do ovário, apesar do quadro e do pedículo mostrado. Qual interpretação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Suprimento duplo e torção intermitente podem preservar fluxo detectável.
Dor pélvica súbita e vômitos acompanham o exame anexial. Qual hipótese é favorecida pelo ovário aumentado, folículos periféricos e pedículo em redemoinho? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Edema ovariano e rotação do pedículo no contexto agudo sustentam forte suspeita.
Uma paciente tem crises de dor intensa que cedem parcialmente, com suspeita do mecanismo mostrado. Por que melhora transitória não afasta o diagnóstico? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A evolução oscilante não exclui comprometimento recorrente do pedículo.
Qual relação anatômica está alterada pela seta curva? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O desenho representa torção anexial.
Qual padrão de dor é mais compatível com o mecanismo? Imagem didática do acervo OsceLabs.
É uma apresentação típica de torção anexial.
Na laparoscopia de uma adolescente, encontra-se o mecanismo desenhado e ovário escurecido. Qual conduta preservadora é recomendada quando tecnicamente possível? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A aparência congesta ou escura não demonstra inviabilidade definitiva.
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em 7 dias
Escreva de memória, em três colunas, as três saídas cirúrgicas do anexo torcido — destorção isolada; destorção associada a gesto sobre a lesão ou à fixação do ovário; ressecção — e anote ao lado de cada uma o gatilho que a dispara. Em seguida, escreva os quatro fatores que o protocolo brasileiro manda considerar na escolha do tratamento e diga, para cada um, para que lado ele empurra. Por fim, monte duas listas de achados de imagem, uma para ultrassonografia e outra para tomografia e ressonância, e escreva embaixo de ambas, com suas palavras, a frase que impede a alta quando o Doppler está normal.
em 30 dias
Refaça os dois casos decidindo em voz alta e, desta vez, escreva o que você diria à paciente e à família antes da laparoscopia em cada um deles, incluindo a possibilidade de o anexo não ser conservável. Depois, pegue um caso real de plantão com dor pélvica aguda unilateral em mulher jovem e responda por escrito, antes de qualquer exame voltar: se o pedículo estiver torcido, minha operação termina com o ovário dentro ou fora, e por quê? Confira, por fim, se algum resultado de imagem mudou a sua decisão — e se mudou no sentido certo, acelerando quando sugestivo e não adiando quando normal.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você é o plantonista da emergência ginecológica. Recebe uma mulher jovem com dor pélvica unilateral de início súbito, náuseas e vômitos, que já teve dois episódios semelhantes autolimitados nos últimos meses e traz uma ultrassonografia com ovário aumentado e fluxo presente ao Doppler. Colha a história da dor e dos episódios prévios, investigue o diferencial de gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica, examine o abdome e a pelve, explique em linguagem simples por que um exame com fluxo normal não descarta o problema, obtenha o consentimento para a laparoscopia descrevendo os dois desfechos possíveis da inspeção, e diga à equipe o que você quer disponível na sala caso encontre o pedículo torcido. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.