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Câncer de ovário e massa anexial

A vinheta não pergunta se a massa é maligna: pergunta se a mulher vai embora, volta em quatro meses ou vai para o oncologista. Este capítulo mostra qual documento manda em cada saída — e os quatro vãos entre eles: a idade sem linha, a faixa de marcador sem corte, o escore que passa do limiar com exame normal e o estádio que muda sem a doença mudar

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 28 anos, nuligesta, em uso de anticoncepcional oral combinado há 2 anos, procura a emergência por dor abdominal em fossa ilíaca direita há 8 horas, de início súbito, com náuseas. PA 118x76 mmHg, FC 96 bpm, afebril. Ao exame, dor intensa à palpação em anexo direito. Ultrassonografia transvaginal com Doppler mostra ovário direito aumentado, edemaciado, com redução do fluxo arterial e cisto de 6 cm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

A vinheta de massa anexial quase nunca pergunta se a lesão é maligna. Ela pergunta o que fazer com a mulher que está na sala, e as saídas são só quatro: dar alta sem retorno, marcar reavaliação com prazo, operar no serviço geral, ou encaminhar à oncologia ginecológica antes de qualquer bisturi. Cada saída tem dono documental diferente, e o candidato que sabe câncer de ovário mas não sabe qual documento responde a qual pergunta erra a alternativa por escolher a régua errada.

O recorte deste capítulo é a avaliação de malignidade: da massa vista no ultrassom até o encaminhamento. O que vem depois — esquema de quimioterapia, linha de manutenção, inibidor de PARP — é assunto de oncologia clínica e sai daqui, com duas exceções que a prova cobra e ficam: a definição de citorredução ótima, porque ela é o desfecho que o encaminhamento persegue, e o estadiamento, porque ele é cirúrgico e portanto começa na decisão de quem opera.

Três documentos brasileiros e um americano governam o tema, e eles não concordam. As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de 2019 são a norma em vigor e estadiam por um sistema FIGO anterior a 2014. O protocolo que está em consulta pública desde agosto de 2026 adota o sistema de 2014, que redistribui pacientes inteiras entre estádios. O documento da Febrasgo governa a massa antes do diagnóstico. E a força-tarefa americana governa a única conduta que todos recusam junto, que é rastrear.

O capítulo trabalha os vãos: a idade que nenhuma linha do quadro de risco contempla, a faixa de CA-125 que fica entre os dois cortes publicados, o índice de risco que cruza o próprio limiar com um marcador dentro da faixa de referência, e as duas frases do mesmo documento que dão números diferentes para a mesma fração de pacientes. Nenhum desses vãos é curiosidade editorial — cada um deles é uma vinheta pronta, e a maioria já foi cobrada.

O que muda decisão

O documento em vigor e o que está em consulta não estadiam a mesma doença

O estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico-patológico nos dois documentos: não existe método não invasivo que o substitua, e a inspeção precisa cobrir o peritônio, a cavidade abdominal, os espaços retroperitoneais e os linfonodos. Até aí eles são idênticos. A diferença começa nas caixas em que a paciente cai depois de a cirurgia terminar.

As Diretrizes de 2019 descrevem um estádio II com três letras — IIA, IIB e IIC —, sendo o IIC definido pela presença de células malignas na ascite ou no lavado peritoneal. Descrevem um IIIA como metástase peritoneal microscópica além da pelve, um IIIB com implantes de até 2 cm e um IIIC com implantes maiores que 2 cm ou metástase em linfonodos regionais. O estádio IV não tem subdivisão. O IC não tem subdivisão: é a soma de ruptura de cápsula, tumor na superfície ovariana e citologia positiva numa categoria só.

O protocolo em consulta pública reproduz o sistema que a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia revisou em 2014. Ali o IC vira IC1 (derramamento cirúrgico), IC2 (cápsula rota antes da cirurgia ou tumor na superfície) e IC3 (células malignas na ascite ou no lavado). O estádio II perde a terceira letra e fica com IIA e IIB apenas. O III ganha IIIA1, que é linfonodo retroperitoneal positivo isolado, ainda subdividido por tamanho da metástase em até 10 mm e mais de 10 mm, e um IIIA2 para o acometimento peritoneal microscópico. E o IV se parte em IVA, derrame pleural com citologia positiva, e IVB, metástase parenquimatosa ou extra-abdominal.

A consequência prática é uma paciente que muda de estádio sem mudar de doença. Uma mulher operada com doença restrita à pelve e um linfonodo para-aórtico positivo é IIIC pelo documento em vigor, porque ele coloca a metástase linfonodal regional na mesma caixa do implante maior que 2 cm; e é IIIA1 pelo sistema de 2014, que separou a doença linfonodal isolada justamente por ter prognóstico melhor. A distância entre as duas leituras é de duas subcategorias.

A mesma paciente com citologia peritoneal positiva e tumor restrito à pelve é IIC no documento de 2019 e IIA ou IIB no sistema de 2014 — porque lá a positividade citológica deixou de qualificar o estádio II. O candidato que responde IIC numa questão redigida sobre a revisão de 2014 marca uma categoria que aquele sistema não tem; e quem responde IIA numa questão que cita a portaria brasileira em vigor descreve um estádio que aquela portaria subdivide de outro jeito.

A justificativa da revisão de 2014, que o protocolo em consulta reproduz, é biológica: até 80% dos tumores antes classificados como carcinoma seroso de alto grau do ovário ou do peritônio originam-se na extremidade fimbrial da tuba. Por isso o sistema novo é único para ovário, tuba e peritônio, e o sítio primário passa a ser especificado sempre que possível — não é mais uma informação que o estádio carrega sozinho.

O CA-125 tem cinco números no acervo oficial, e cada um responde a outra pergunta

O CA-125 é o único biomarcador que os documentos brasileiros aceitam no câncer epitelial de ovário. Sobre ele circulam cinco frações diferentes, todas publicadas, e a prova troca uma pela outra porque o candidato memoriza o número sem a população.

As Diretrizes de 2019 dizem, na seção de diagnóstico laboratorial, que o marcador tem sensibilidade entre 50% e 60% e especificidade de 90% em mulheres em estágios precoces da doença — e, duas frases adiante, que sua expressão está aumentada em 90% das vezes nas pacientes com câncer epitelial de ovário. Na seção de acompanhamento, o mesmo documento afirma que aproximadamente 80% dos tumores epiteliais terão nível elevado no momento do diagnóstico.

Os três números não são intercambiáveis, e a diferença é de população. Cinquenta a sessenta por cento é desempenho de teste em doença inicial. Oitenta por cento é a proporção de pacientes com marcador elevado ao diagnóstico, somando todos os estádios — e como mais de setenta por cento chegam em estádio avançado, essa média é puxada pelos casos volumosos. Noventa por cento é a frase mais genérica das três e a que menos serve, porque não nomeia estádio nem momento.

O documento da Febrasgo dá o quarto e o quinto números com as mesmas duas populações: o marcador está elevado em 80% dos carcinomas ovarianos, principalmente nos avançados, e em menos da metade das mulheres com carcinoma ovariano inicial. E acrescenta as faixas do teste em série de massas anexiais: sensibilidade de 61% a 90%, especificidade de 71% a 93%, valor preditivo positivo de 35% a 91% e valor preditivo negativo de 67% a 90%.

O protocolo em consulta pública fecha a série pelo lado mais restritivo: apenas 50% dos cânceres epiteliais em estágio inicial apresentam níveis aumentados, e por isso a dosagem não tem sensibilidade nem especificidade nesses estágios. Ou seja, para a mesma pergunta — que fração dos cânceres iniciais tem CA-125 elevado? — há três respostas oficiais: de 50% a 60%, menos da metade, e exatamente 50%. As duas últimas discordam sobre o próprio valor 50: uma o exclui, a outra o adota.

Duas consequências clínicas sobrevivem a qualquer das três leituras, e são elas que a prova quer. A primeira: CA-125 normal não afasta câncer de ovário, porque em doença inicial o marcador falha em metade ou mais dos casos. A segunda: o marcador sobe em endometriose, doença inflamatória pélvica, gravidez, menstruação e cistos benignos — todas condições da menacme —, o que explica por que a especificidade e o valor preditivo positivo são maiores na pós-menopausa.

Dois cortes de CA-125 publicados, e o vão entre 35 e 200 na pré-menopausa

Nenhum dos documentos brasileiros publica um corte único de CA-125 para encaminhar. Cada um publica um corte para uma população, e as duas populações não cobrem o mesmo território.

O quadro de exames do protocolo em consulta pública define elevação como maior que 35 U/mL em mulheres na pós-menopausa. A frase nomeia o estado menopausal e não oferece equivalente para a pré-menopausa — o que é coerente com a explicação que o próprio documento dá logo abaixo, de que na fase reprodutiva endometriose, gravidez, cistos benignos e doença inflamatória pélvica elevam o marcador e derrubam a especificidade.

O documento da Febrasgo cobre a outra ponta. Ele diz que não é necessário dosar CA-125 em toda mulher na pré-menopausa com cisto ovariano simples, e que nos casos em que o marcador for superior a 200 unidades por mililitro recomenda-se avaliação conjunta com a oncologia ginecológica. É o único corte numérico que os documentos oferecem para a menacme, e ele é quase seis vezes o limite superior da faixa de referência.

O vão está entre os dois. Uma mulher de 34 anos com massa anexial e CA-125 de 90 U/mL tem marcador claramente acima da referência laboratorial, claramente abaixo do corte de encaminhamento da menacme, e não está coberta pelo corte de 35, que é escrito para a pós-menopausa. Nenhuma das duas frases decide o caso dela.

O que decide é o resto do quadro, e é isso que o enunciado costuma esconder na vinheta: características ultrassonográficas de malignidade, ascite, massa pélvica nodular ou fixa, evidência de metástase abdominal ou a distância, e risco aumentado por um dos índices formais. Qualquer um desses, isolado, já encaminha — o CA-125 não é o único gatilho da lista, e tratar o número como se fosse é o erro estrutural do tema.

O índice de risco cruza o próprio limiar com CA-125 dentro da referência

O índice de risco de malignidade é o único escore que os dois documentos brasileiros descrevem com fórmula. Ele multiplica três parcelas: um escore ultrassonográfico, o estado menopausal e o valor absoluto do CA-125 em unidades por mililitro.

Os pesos, como o documento da Febrasgo os publica: o escore ultrassonográfico vale 1 quando o exame mostra apenas um achado anormal e 3 quando mais de um achado é identificado; o estado menopausal vale 1 na pré-menopausa e 3 na pós-menopausa. O corte é 200, e com ele o índice tem sensibilidade de 85% e especificidade de 97%.

A aritmética que a prova não escreve é esta. Se o produto dos dois primeiros fatores é 9 — pós-menopausa com mais de um achado anormal —, o índice ultrapassa 200 assim que o CA-125 passa de 22,2 U/mL, porque 200 dividido por 9 dá 22,2. Isto é: o escore cruza o próprio limiar com um marcador que o laboratório reportaria como normal, abaixo dos 35 U/mL.

As outras três combinações fecham o quadro. Com produto 3 — pós-menopausa e um achado, ou pré-menopausa e mais de um —, o limiar de CA-125 é 66,7 U/mL. Com produto 1 — pré-menopausa e um único achado —, o limiar é exatamente 200, que é o mesmo número que a Febrasgo publica como corte de encaminhamento da menacme. Os dois duzentos coincidem, e coincidem por construção.

Três faixas horizontais sobre um eixo de CA-125 de 0 a 220 unidades por mililitro. Na faixa de produto 9, o índice de risco de malignidade ultrapassa 200 a partir de 22,2; na de produto 3, a partir de 66,7; na de produto 1, a partir de 200. Uma linha tracejada em 35 marca o limite superior da referência laboratorial e fica à direita do primeiro limiar. — Com escore ultrassonográfico 3 e pós-menopausa, o índice cruza 200 já em 22,2 U/mL — abaixo do limite laboratorial de 35: o escore aponta alto risco com um marcador que o laudo chama de normal.

Há um caso que o texto publicado não pontua: o da paciente sem nenhum achado ultrassonográfico anormal. O documento atribui valores ao escore apenas para um achado e para mais de um; não diz o que fazer quando não há nenhum. Como a estrutura do índice é multiplicativa, qualquer parcela nula anula o produto inteiro, e um CA-125 de 900 U/mL numa imagem sem nenhuma característica suspeita devolveria índice zero. É a fragilidade estrutural do escore, e a razão pela qual o próprio protocolo em consulta observa que a dependência do CA-125 derruba a sensibilidade do índice na doença inicial, sobretudo na pré-menopausa.

Os outros instrumentos aparecem nos documentos nomeados, não descritos. As regras simples do grupo internacional de análise de tumor ovariano e o modelo que usa corte de 10% de risco têm, segundo a Febrasgo, sensibilidade de 92% e 96,5% e especificidade de 96% e 71,3%, respectivamente. O algoritmo que combina CA-125, proteína 4 do epidídimo humano e estado menopausal usa duas regressões logísticas separadas, uma para peri e outra para pós-menopausa — e o protocolo em consulta registra que ele não superou o CA-125 isolado na diferenciação entre massas benignas e malignas.

Cinquenta anos exatos não têm linha no quadro de risco

O quadro de estratificação de risco da Febrasgo é a tabela mais cobrada do tema, porque converte anamnese, exame e imagem em duas colunas. Ele tem seis linhas: idade, história familiar, sintomas, achados do exame clínico, marcadores tumorais e achados ultrassonográficos.

Cinco das seis linhas são exaustivas. História familiar é presente ou ausente. Sintomas são persistentes e múltiplos, ou ausentes. Marcadores são elevados ou normais. O exame clínico separa massa grande, fixa e irregular com ascite ou metástase de tudo que não sugere alto risco. E a linha ultrassonográfica é escrita com desigualdades que se encaixam: alto risco a partir de 10 cm ou mais, baixo risco abaixo de 10 cm, além de septação espessa contra septação ausente ou fina de 1 a 2 mm, multilocular contra unilocular, componente sólido e excrescência papilar contra ausência dos dois.

A linha da idade é a exceção. Ela diz alto risco acima de 50 anos e baixo risco abaixo de 50 anos. A mulher que tem exatamente 50 anos não está acima nem abaixo: ela cai no vão entre as duas colunas, e o quadro, lido ao pé da letra, não a classifica.

A saída prática não é inventar uma regra: é notar que a idade é uma das seis linhas, não a única, e que o quadro classifica a paciente pelo conjunto. Uma mulher de 50 anos redondos com cisto unilocular de 4 cm, anecoico, paredes finas, sem papila, sem ascite, sem sintoma e com marcador normal tem cinco linhas apontando baixo risco e uma linha indefinida — e é conduzida como baixo risco.

A vinheta perigosa é a que troca a idade e mantém o resto. Se o enunciado descreve 51 anos em vez de 50, a linha da idade passa a apontar alto risco isoladamente, com todas as outras cinco em baixo risco. Aí o candidato que aprendeu a somar linhas em vez de ler o conjunto marca encaminhamento numa paciente cuja imagem é a de um cisto simples. Idade acima de 50 anos, sozinha, não é critério de encaminhamento em nenhuma das listas.

Cisto simples: as faixas da pré-menopausa não são as da pós

O cisto simples — unilocular, anecoico, de paredes finas e regulares, sem componente sólido, sem projeção papilar e sem fluxo — é a lesão mais comum do tema e a que mais produz cirurgia desnecessária. Os cortes de seguimento estão publicados, e são diferentes dos dois lados da menopausa.

Na pré-menopausa, o documento da Febrasgo é explícito: depois de uma ultrassonografia de boa qualidade, corpo lúteo clássico e cisto simples com menos de 5 cm no maior diâmetro não pedem acompanhamento. Os cistos de 50 a 70 mm fazem seguimento anual por ultrassonografia, e os maiores que isso são considerados para imagem mais acurada, com ressonância, ou para intervenção cirúrgica. As três faixas se encaixam sem sobra e sem sobreposição.

Na pós-menopausa há duas frases, e elas precisam ser lidas juntas. Uma manda usar 1 cm como limiar para cistos simples. A outra diz que cistos assintomáticos, simples, unilaterais e uniloculares com menos de 5 cm de diâmetro têm baixo risco de malignidade e, com CA-125 normal, podem ser conduzidos de forma conservadora, com nova avaliação em quatro a seis meses; após um ano, a mulher pode receber alta do acompanhamento se o cisto permanecer inalterado ou diminuir e o marcador continuar normal.

Lidas juntas, as duas frases produzem três faixas na pós-menopausa: abaixo de 1 cm, nada; de 1 cm a menos de 5 cm, conduta conservadora com reavaliação em quatro a seis meses e possibilidade de alta em um ano; de 5 cm em diante, avaliação cirúrgica. Nenhuma frase do documento enuncia essas três faixas — elas são o que sobra quando se junta o limiar de 1 cm com o teto de 5 cm.

E há a borda: exatamente 5,0 cm na pós-menopausa. A frase da conduta conservadora exige menos de 5 cm, e a alternativa cirúrgica é escrita para os maiores. Cinco centímetros redondos não é menos de 5 nem maior que 5. Quando o enunciado escolhe justamente esse número, ele não está testando o corte: está testando se o candidato decide pelo conjunto — cisto unilocular, anecoico, sem papila, sem ascite e com marcador normal é baixo risco, e baixo risco não vai para a mesa de cirurgia.

Rastrear é a única conduta que todos os documentos recusam junto

É o ponto de maior acordo do tema, e por isso é o mais cobrado. A força-tarefa americana recomenda contra o rastreamento em mulheres assintomáticas, com grau D, e a recomendação se aplica a assintomáticas que não sejam sabidamente portadoras de síndrome hereditária de alto risco. As Diretrizes de 2019 dizem que os resultados dos métodos multimodais são conflitantes e que não é prática indicada como rotina. O protocolo em consulta afirma que não há programa de saúde pública recomendado para rastreamento do câncer de ovário. E o documento da Febrasgo registra que a literatura não embasa o rastreamento de rotina na população geral.

Os números que sustentam o grau D vêm de três ensaios. O britânico randomizou 202.638 mulheres na pós-menopausa, de 50 a 74 anos, e com seguimento mediano de 11,1 anos encontrou mortalidade por câncer de ovário de 0,35% no controle, 0,32% no braço de ultrassonografia transvaginal e 0,32% no braço de CA-125 seriado — razões de risco de 0,91 e 0,89, ambas com intervalo de confiança cruzando a unidade.

O ensaio americano randomizou 68.557 mulheres de 55 a 74 anos, com seguimento mediano de 12,4 anos, e a mortalidade foi de 0,34% no braço rastreado contra 0,29% no cuidado usual, razão de risco de 1,18 com intervalo de 0,82 a 1,71. É o número que mais engana: lido sem o intervalo, sugere que rastrear piorou o desfecho; lido com o intervalo, diz que não houve diferença.

O piloto britânico, com 21.955 mulheres, engana no sentido oposto: mortalidade de 0,08% nas rastreadas contra 0,16% nas não rastreadas, risco relativo de 0,50 com intervalo de 0,22 a 1,11. Metade da mortalidade, e mesmo assim sem significância. Quem decora a proporção sem o intervalo conclui, do mesmo corpo de evidência, que o rastreamento reduz mortalidade pela metade e que a aumenta em 18%.

Do lado do dano, os falso-positivos: 11,9% na primeira rodada de ultrassonografia do ensaio britânico, 9,0% na primeira rodada do braço de CA-125, e 44,2% de forma acumulada nas rodadas 2 a 11 desse mesmo braço — quase metade das mulheres sem câncer teve, em algum momento, um resultado positivo. No ensaio americano foram 9,6% ao longo das seis rodadas.

A conta que amarra benefício e dano é direta. Cirurgia para investigar teste positivo em mulher que no fim não tinha câncer aconteceu em 3,25% das participantes do braço de ultrassonografia, e até 15% dessas mulheres tiveram complicação cirúrgica maior. Multiplicando, isso dá 0,49% das rastreadas, ou uma em cada 205, com complicação cirúrgica maior por um achado falso. A diferença nominal de mortalidade no mesmo braço foi de 0,03 ponto percentual, e não significativa. O teto do dano é dezesseis vezes maior que o benefício nominal — e o benefício nominal é o que o próprio ensaio diz que não existe.

A exceção é nominal e vale citar com precisão: a recomendação de grau D não alcança mulheres com síndrome hereditária de alto risco conhecida. Nessas, as Diretrizes de 2019 admitem métodos multimodais em casos individualizados, para quem não é elegível à salpingo-ooforectomia redutora de risco, e registram que mesmo aí o benefício é incerto. A intervenção com evidência de benefício nesse grupo é a cirurgia redutora de risco, não o exame periódico: uma metanálise de nove coortes com 7.927 mulheres encontrou redução de mortalidade total com razão de risco de 0,32, com a ressalva explícita de qualidade de evidência muito baixa.

A lista de encaminhamento tem duas linhas idênticas

O documento da Febrasgo reproduz os critérios de encaminhamento do colégio americano de obstetras e ginecologistas em três linhas, das quais basta uma para encaminhar. A primeira começa por pós-menopausa e lista elevação de CA-125, ultrassonografia com características de malignidade, ascite, massa pélvica nodular ou fixa, ou evidência de metástase abdominal ou a distância. A segunda começa por pré-menopausa — e traz exatamente a mesma lista, palavra por palavra.

Lidas como estão, as duas linhas não distinguem nada: a única diferença entre elas é o termo que nomeia o estado menopausal. E isso colide com a outra frase do mesmo documento, aquela que fixa em 200 unidades por mililitro o valor a partir do qual se recomenda avaliação conjunta com a oncologia na pré-menopausa. Contra uma referência de 35, é uma diferença de quase seis vezes entre as duas passagens.

A terceira linha é a que o candidato esquece e a que resolve casos. Ela vale para pré e pós-menopausa e aciona o encaminhamento por risco aumentado em teste formal — o índice de risco de malignidade, o algoritmo que usa proteína 4 do epidídimo humano, o teste multivariado ou um dos sistemas de pontuação ultrassonográfica do grupo internacional. Uma paciente pode ir para a oncologia ginecológica sem CA-125 elevado e sem ascite, apenas porque o escore de imagem a colocou em risco alto.

O que fazer quando a malignidade aparece depois, numa cirurgia que não era oncológica, também está escrito. O caso é reavaliado com os exames pré-operatórios, a descrição ou o registro de imagem da cirurgia e o resultado anatomopatológico; nos casos iniciais discute-se o estadiamento adequado ou a complementação cirúrgica. Pacientes em estádio II a IV com doença residual potencialmente ressecável vão a cirurgia para citorredução completa; com doença residual irressecável, avalia-se citorredução de intervalo antes do quarto ciclo de quimioterapia.

E o alvo cirúrgico que dá sentido a todo o encaminhamento: a citorredução ótima, definida nas Diretrizes de 2019 como ressecção completa de todas as lesões visíveis ou, no máximo, de 1 cm de doença residual. O tumor residual é, segundo o mesmo documento, o preditor mais importante de sobrevida global. Os preditores clínicos de citorredução sub-ótima que ele lista são idade acima de 60 anos, CA-125 acima de 500 U/mL, estado físico 3 ou 4 na classificação americana de anestesiologia, albumina abaixo de 3,5 g/dL, estádio IV e diagnóstico recente de tromboembolismo.

A congelação decide na sala, e o borderline é o resultado que não decide

A biópsia por congelação para diagnóstico intraoperatório de massa anexial suspeita é recomendada quando houver disponibilidade e preferência da paciente. A recomendação vem de uma metanálise de 38 estudos com 11.181 participantes, e os números dela explicam por que o exame decide condutas dentro da sala.

A sensibilidade geral foi de 90,0%, com intervalo de confiança de 95% entre 87,6% e 92,0%, e a especificidade média de 99,5%, entre 99,2% e 99,7%. Uma especificidade dessa ordem significa que quando a congelação diz câncer invasivo, é câncer: o diagnóstico final permaneceu o mesmo em média em 99% dos casos. Quando disse neoplasia benigna, o diagnóstico final se manteve em média em 94%.

O resultado que não decide é o intermediário. Quando a congelação laudou tumor borderline, em média 21% dos diagnósticos finais eram câncer invasivo. Um em cada cinco laudos borderline muda de categoria na parafina — e é por isso que borderline na congelação não autoriza a cirurgia radical definitiva por conta própria em quem quer preservar o ovário.

A cirurgia-padrão do caso confirmado, nas Diretrizes de 2019, é histerectomia abdominal total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia, com avaliação e biópsia do peritônio diafragmático, das goteiras parietocólicas e do peritônio pélvico, amostragem ou linfadenectomia pélvica e para-aórtica, e lavado peritoneal. Nos estádios IA e IB com grau 1 ou 2, o tratamento cirúrgico isolado basta; e em paciente em idade fértil com desejo gestacional e tumor bem diferenciado, a salpingo-ooforectomia unilateral pode ser considerada, pelo baixo índice de recidiva.

Duas ressalvas de tipo histológico. Na histologia mucinosa, indica-se apendicectomia e investigação do trato gastrointestinal com endoscopia e colonoscopia, para verificar se a lesão ovariana não é metástase de origem digestiva. E a linfadenectomia sistemática de linfonodos clinicamente negativos deve ser omitida na doença avançada com ressecção macroscópica completa, porque não melhora sobrevida global nem sobrevida livre de progressão e acrescenta morbimortalidade pós-operatória.

Duas taxas para a mesma doença, e a prova compara a errada

O câncer de ovário é o oitavo tumor mais incidente entre as mulheres brasileiras e o décimo nono no país todo, excluídos os de pele não melanoma. Para cada ano do triênio de 2026 a 2028 estimam-se 8.020 casos novos, e o instituto nacional publica esse número acompanhado de duas taxas: risco de 7,33 casos por 100 mil mulheres e taxa ajustada de 5,22 por 100 mil.

As duas taxas medem coisas diferentes. A primeira é bruta: divide os casos pela população feminina de fato existente. A segunda padroniza pela estrutura etária de uma população de referência, para permitir comparação entre lugares e épocas com pirâmides diferentes. A bruta é 40% maior que a ajustada, e essa diferença é a assinatura de uma doença da pós-menopausa numa população que envelheceu.

Dá para recuperar o denominador. Oito mil e vinte casos divididos por 7,33 por 100 mil devolvem cerca de 109 milhões de mulheres, que é a ordem de grandeza da população feminina brasileira — os números publicados são arredondados para múltiplos de dez, então a conta fecha em ordem de grandeza, não na casa decimal. Fazer a operação inversa com a taxa ajustada, porém, é erro: ela não conta pessoas nem casos, e multiplicá-la pela população real produz um número que não existe em lugar nenhum.

É esse par de taxas que estraga a comparação internacional. A força-tarefa americana publica incidência ajustada por idade de 11,4 casos por 100 mil mulheres por ano entre 2010 e 2014. Colocar esse 11,4 ao lado do 7,33 brasileiro é comparar uma taxa ajustada com uma bruta; ao lado do 5,22, a comparação já é entre taxas do mesmo tipo, ainda que padronizadas por populações de referência distintas. O enunciado que oferece a diferença entre 11,4 e 7,33 como prova de maior incidência nos Estados Unidos está pedindo exatamente esse erro.

A distribuição interna também engana. As taxas regionais brasileiras são de 8,05 no Sudeste, 7,55 no Sul, 7,43 no Nordeste, 6,10 no Centro-Oeste e 4,30 no Norte, por 100 mil mulheres. A taxa nacional, 7,33, é menor que a de três das cinco regiões. Não há contradição: a taxa do país é média ponderada pela população, e as duas regiões abaixo dela puxam o resultado para baixo o bastante para deixá-lo sob o Sudeste, o Sul e o Nordeste.

Na mortalidade, o Brasil registrou 4.444 óbitos por câncer de ovário em 2023, com risco estimado de 4,1 mortes por 100 mil mulheres. O relatório em consulta pública traz o dado de 2020: 3.920 óbitos e 3,62 por 100 mil. As Diretrizes de 2019, mais antigas, falavam em 3.283 a 3.526 mortes e estimavam 6.150 casos novos para aquele ano — a série mostra incidência e mortalidade subindo, o que é coerente com envelhecimento populacional e não com piora de tratamento.

As frações de hereditariedade fecham quando se olha o denominador

O tema traz um conjunto de percentuais de mutação que parecem se contradizer e não se contradizem: eles se encaixam quando se identifica o denominador de cada um.

As Diretrizes de 2019 dizem que as pacientes com câncer de ovário hereditário representam em torno de 18% das diagnosticadas, e que cerca de 80% a 85% das mulheres com mutação apresentam mutação germinativa em BRCA1 ou BRCA2. O protocolo em consulta diz que 18% dos casos estão associados a mutação germinativa e que mutações em BRCA1 e BRCA2 são observadas em até 15% das pacientes.

A aritmética fecha. Dezoito por cento multiplicados por 80% dão 14,4%; por 85%, dão 15,3%. O intervalo de 14,4% a 15,3% contém exatamente o até 15% do protocolo em consulta. Os dois documentos estão dizendo a mesma coisa com denominadores diferentes: 18% é sobre todas as pacientes com câncer de ovário e cobre qualquer gene germinativo; 15% é sobre todas as pacientes e cobre só os dois genes BRCA.

Já o risco vitalício das portadoras varia de verdade entre os documentos, e aqui a variação é grande. As Diretrizes de 2019 falam em riscos cumulativos vitais entre 8% e 62% para BRCA1 e BRCA2 tomados juntos. O protocolo em consulta separa: 40% a 45% em BRCA1 e 15% a 20% em BRCA2. O documento da Febrasgo separa também, com números próximos: 39% a 46% em BRCA1 e 11% a 27% em BRCA2. Quando o enunciado pede o risco de uma portadora de BRCA1, a resposta esperada é da ordem de 40%, não a faixa larga de 8% a 62%, que só existe porque junta os dois genes.

A conduta que decorre disso e cai como alternativa é a salpingectomia oportunística — retirar as tubas no momento da ligadura tubária ou de uma histerectomia por doença benigna —, apresentada pela Febrasgo como cirurgia de baixo risco e eficaz para profilaxia. A racional é a mesma que motivou a revisão do estadiamento: o carcinoma seroso de alto grau nasce no epitélio tubário, não no ovário.

Ler a massa anexial na ordem em que a decisão acontece

Quase toda questão do tema se resolve identificando primeiro qual das quatro saídas o enunciado está pedindo — alta, retorno com prazo, cirurgia no serviço geral ou encaminhamento à oncologia ginecológica — e, em seguida, qual documento responde por aquela saída.

11. A mulher está assintomática e sem massa? Então a pergunta é sobre rastreamento, e a resposta é não rastrear — grau D, com a exceção nominal das portadoras de síndrome hereditária de alto risco conhecida.
22. Há massa. Qual o estado menopausal? Defina antes de olhar qualquer número: ele escolhe a régua de tamanho, o corte do marcador e o peso do índice.
33. Classifique a lesão pelas seis linhas do quadro de risco — idade, história familiar, sintomas, exame clínico, marcadores e ultrassonografia — e não por uma linha só. Idade acima de 50 anos, isolada, não encaminha.
44. Cisto simples de baixo risco? Aplique a faixa do lado certo da menopausa: na menacme, menos de 5 cm dispensa seguimento; na pós-menopausa, de 1 cm a menos de 5 cm faz reavaliação em quatro a seis meses.
55. Massa complexa, suspeita ou persistente? Estime o risco por um instrumento formal e verifique os gatilhos de encaminhamento. Um gatilho basta.
66. Encaminhou? Quem opera é o ginecologista oncológico, e o estadiamento é cirúrgico. Confira qual sistema FIGO o enunciado está usando antes de nomear o estádio.
77. Malignidade descoberta depois, em cirurgia não oncológica? Reavaliar o caso, discutir complementação de estadiamento e encaminhar — não fechar a conduta com o que já foi feito.

A pergunta que abre o caso

Estado menopausal, porque ele muda o corte de CA-125, o limiar de tamanho do cisto simples, o peso no índice de risco e a probabilidade de malignidade. Pré e pós-menopausa não são duas versões da mesma régua: são duas réguas.

Os quatro gatilhos de encaminhamento

Elevação de CA-125, ultrassonografia com características de malignidade, ascite, massa pélvica nodular ou fixa ou evidência de metástase — e, em linha própria, risco aumentado por teste formal. Basta um.

O que o CA-125 não faz

Não rastreia, não diagnostica e não afasta. Está normal em metade ou mais dos cânceres iniciais e sobe em endometriose, doença inflamatória pélvica, gravidez, menstruação e cistos benignos.

O alvo do encaminhamento

Citorredução ótima: ressecção completa das lesões visíveis ou, no máximo, 1 cm de doença residual. O tumor residual é o preditor mais importante de sobrevida global nas Diretrizes de 2019.

A trava técnica que vira alternativa errada

Evitar extravasamento do conteúdo cístico e não puncionar cisto na pós-menopausa. A ruptura pode mudar o estadiamento de um caso inicial e levar à quimioterapia adjuvante só por esse motivo.

O mesmo achado cirúrgico em dois sistemas de estadiamento

Achado na cirurgia	Diretrizes de 2019 (norma em vigor)	Revisão FIGO de 2014 (protocolo em consulta)
Tumor em um ovário, cápsula rota antes da cirurgia	IC	IC2
Tumor restrito ao ovário, células malignas no lavado peritoneal	IC	IC3
Extensão pélvica com citologia peritoneal positiva	IIC	IIA ou IIB (a citologia não qualifica o II)
Linfonodo retroperitoneal positivo isolado, metástase de 8 mm	IIIC	IIIA1(i)
Linfonodo retroperitoneal positivo isolado, metástase de 14 mm	IIIC	IIIA1(ii)
Implante peritoneal extrapélvico microscópico	IIIA	IIIA2
Implante peritoneal extrapélvico macroscópico de 1,5 cm	IIIB	IIIB
Derrame pleural com citologia positiva	IV	IVA
Metástase parenquimatosa hepática	IV	IVB

Índice de risco de malignidade: o CA-125 que faz o escore passar de 200

Estado menopausal	Achados anormais na ultrassonografia	Produto dos dois fatores	CA-125 necessário para o índice passar de 200
Pré-menopausa	Um achado	1	Acima de 200 U/mL
Pré-menopausa	Mais de um achado	3	Acima de 66,7 U/mL
Pós-menopausa	Um achado	3	Acima de 66,7 U/mL
Pós-menopausa	Mais de um achado	9	Acima de 22,2 U/mL — dentro da faixa de referência
Qualquer	Nenhum achado anormal	Não pontuado no texto publicado	Sem valor de corte: parcela nula anularia o produto

Cisto simples assintomático: as faixas de cada lado da menopausa

Diâmetro	Pré-menopausa	Pós-menopausa
Menor que 1 cm	Sem seguimento	Abaixo do limiar: sem seguimento
De 1 cm a menos de 5 cm	Sem seguimento	Conduta conservadora, reavaliar em 4 a 6 meses; alta em 1 ano se estável e marcador normal
De 5 cm a 7 cm	Seguimento anual por ultrassonografia	Fora da faixa conservadora: avaliação cirúrgica
Maior que 7 cm	Ressonância ou intervenção cirúrgica	Avaliação cirúrgica

As fontes do tema e o que cada uma decide

Documento	Estado normativo	Decide
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, 2019	Norma em vigor (Portaria Conjunta nº 01/2019)	Estadiamento usado no SUS, cirurgia-padrão, citorredução ótima, seguimento
Protocolo em consulta pública nº 84, 2026	Versão preliminar, ainda não é norma	Estadiamento FIGO de 2014, corte de CA-125 na pós-menopausa, epidemiologia atualizada
Febrasgo, posicionamento de 2020	Documento de sociedade	Quadro de risco, índice de risco de malignidade, faixas do cisto simples, encaminhamento, congelação
Força-tarefa americana, 2018	Recomendação de rastreamento	Grau D contra rastrear assintomáticas sem síndrome hereditária conhecida
Estimativa 2026–2028	Publicação oficial de incidência	Casos novos, taxa bruta e taxa ajustada, mortalidade

O corte de 200 U/mL aparece duas vezes no mesmo documento com sentidos distintos: como valor de CA-125 que aciona avaliação conjunta com a oncologia na pré-menopausa, e como limiar do índice de risco de malignidade. Eles coincidem porque, na pré-menopausa com um único achado ultrassonográfico anormal, o índice é igual ao próprio valor do marcador.

Sensibilidade e especificidade do CA-125 são publicadas para populações diferentes em cada documento. Antes de aceitar um número, verifique se ele fala de doença inicial, de todos os estádios ou do desempenho em série de massas anexiais.

Painel germinativo — desidrogenase láctica, alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica — é para mulheres com menos de 40 anos e massa complexa. Em mulher na pós-menopausa, o marcador da linhagem epitelial é o CA-125.

A recomendação de grau D é sobre rastreamento. Investigar sintoma é diagnóstico precoce, não rastreamento, e não está proibido em idade nenhuma.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Que sistema de estadiamento vale para a paciente brasileira

Sistema anterior a 2014, com IIC e sem IIIA1

O estádio II tem IIA, IIB e IIC, este definido por células malignas na ascite ou no lavado. O IIIA é o implante peritoneal microscópico além da pelve; o IIIC reúne implantes maiores que 2 cm e metástase em linfonodos regionais. IC e IV não têm subdivisão.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, item 3.4, aprovadas pela Portaria Conjunta nº 01, de 7 de janeiro de 2019 — norma em vigor

Revisão FIGO de 2014, com IC1–IC3, IIIA1 e IVA/IVB

O IC se divide em derramamento cirúrgico, cápsula rota antes da cirurgia e citologia positiva. O II perde a letra C. O linfonodo retroperitoneal positivo isolado vira IIIA1, subdividido por metástase de até 10 mm e maior que 10 mm. O IV se parte em derrame pleural com citologia positiva e metástase parenquimatosa ou extra-abdominal.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, Quadro 3, versão preliminar em consulta pública nº 84 da Conitec, agosto de 2026

Na prova

A pista está nas alternativas, não no enunciado. Se alguma alternativa oferece IIC, ou trata linfonodo positivo isolado como IIIC, o avaliador está lendo a portaria brasileira em vigor. Se aparecem IC1, IC3, IIIA1(i) ou IVB, está lendo a revisão de 2014. Um mesmo achado cirúrgico tem duas respostas certas, uma em cada sistema, e a que vale é a do sistema que a prova colocou nas opções.

Que valor de CA-125 aciona a avaliação oncológica

Acima de 35 U/mL, dito para a pós-menopausa

O quadro de exames para avaliação diagnóstica define o achado do CA-125 como elevação acima de 35 U/mL em mulheres na pós-menopausa, com a ressalva de que na fase reprodutiva condições benignas elevam o marcador e reduzem a especificidade.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, Quadro 1, versão preliminar em consulta pública nº 84 da Conitec, agosto de 2026

Acima de 200 U/mL, dito para a pré-menopausa

Não é necessário dosar CA-125 em toda mulher na pré-menopausa com cisto ovariano simples; nos casos em que o marcador for superior a 200 unidades por mililitro, recomenda-se a avaliação conjunta com a oncologia ginecológica.

Febrasgo Position Statement nº 1 — Massa anexial: diagnóstico e manejo. Femina. 2020;48(7):391-7

Na prova

Os dois cortes não competem: eles atendem populações diferentes e deixam descoberta a mulher na pré-menopausa com marcador entre 35 e 200. Quando a vinheta coloca a paciente nesse vão, o avaliador está perguntando pelo resto do quadro — imagem, ascite, massa fixa, história familiar, escore formal —, e não pelo número. Reconhecer que nenhum corte decide o caso é o que separa quem leu os documentos de quem decorou um limiar.

Que fração dos cânceres iniciais tem CA-125 elevado

De 50% a 60%

O biomarcador tem sensibilidade entre 50% e 60% e especificidade de 90% em mulheres em estágios precoces da doença.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, item 3.3, Ministério da Saúde, 2019

Menos da metade

O CA-125 está elevado em menos da metade das mulheres com carcinoma ovariano inicial, e pode estar elevado em condições benignas da pré-menopausa.

Febrasgo Position Statement nº 1 — Massa anexial: diagnóstico e manejo. Femina. 2020;48(7):391-7

Apenas 50%

Como apenas 50% dos cânceres epiteliais de ovário em estágio inicial apresentam níveis aumentados de CA-125, essa dosagem não tem sensibilidade e especificidade nesses estágios.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, item 4.2, versão preliminar em consulta pública nº 84 da Conitec, agosto de 2026

Na prova

Nenhuma prova cobra a diferença entre 50% e 'menos da metade'. O que ela cobra é a consequência comum às três posições: marcador normal não afasta câncer de ovário inicial. Quando a alternativa disser que CA-125 dentro da referência exclui malignidade, ela contraria os três documentos ao mesmo tempo — e essa é a única leitura que precisa estar pronta.

Qual é o risco de câncer de ovário ao longo da vida na população geral

Um em setenta, ou cerca de 1,5%

O risco de câncer de ovário ao longo da vida é de um em setenta, e o risco populacional para desenvolvimento da doença é de aproximadamente 1,5%, contra os riscos muito maiores das portadoras de mutação germinativa.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, item 1, Ministério da Saúde, 2019

Cerca de 1,3%

O risco vitalício para o desenvolvimento de câncer epitelial de ovário é de cerca de 1,3%, aumentando para 40% a 45% em portadoras de mutação em BRCA1 e para 15% a 20% em portadoras de mutação em BRCA2.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovário, item 1, versão preliminar em consulta pública nº 84 da Conitec, agosto de 2026

Na prova

A diferença entre 1,3% e 1,5% nunca decide alternativa; o que decide é a ordem de grandeza contra a das portadoras. Quando o enunciado pede o risco de uma portadora de mutação em BRCA1, a resposta esperada é da ordem de 40%, e não a faixa larga de 8% a 62% que o documento de 2019 publica — aquela faixa junta os dois genes num intervalo só e não serve para responder sobre um deles.

Caso resolvido

Mulher de 57 anos, na pós-menopausa há 6 anos, chega ao ambulatório de ginecologia com achado incidental em ultrassonografia pedida por queixa urinária. Refere empachamento e desconforto abdominal vago há cerca de 2 meses, sem perda de peso. Nunca gestou. Mãe teve câncer de mama aos 58 anos; nega câncer de ovário na família. Ao exame: bom estado geral, índice de massa corporal 27 kg/m², abdome sem ascite detectável, sem massa palpável, toque vaginal com anexo direito espessado e móvel, sem nodulação em fundo de saco. Ultrassonografia transvaginal: massa anexial direita de 6,2 cm, multilocular, com septação espessa e um pequeno componente sólido vascularizado ao Doppler; ausência de líquido livre. CA-125 de 30 U/mL, com valor de referência até 35 U/mL. Hemograma e função renal normais.

achado: A lesão não é um cisto simples. Multilocularidade, septação espessa e componente sólido vascularizado são três das características que o quadro de risco lista na coluna de alto risco; o tamanho, 6,2 cm, está abaixo dos 10 cm e por essa linha isolada seria baixo risco. Idade acima de 50 anos aponta alto risco. Sintomas persistentes por 2 meses, também. História familiar de câncer de mama entra na anamnese como fator a valorizar, ainda que não seja câncer de ovário em parente de primeiro grau.
conta: O índice de risco de malignidade não se importa com o marcador estar normal. O escore ultrassonográfico vale 3, porque há mais de um achado anormal; o estado menopausal vale 3, porque ela está na pós-menopausa; o CA-125 entra com o valor absoluto, 30. O índice é 3 vezes 3 vezes 30, ou seja, 270 — acima do corte de 200. Era previsível: com produto 9, qualquer CA-125 acima de 22,2 U/mL já cruza o limiar, e 22,2 está dentro da faixa de referência do laboratório.
interpretação: O laudo de CA-125 normal é o que a vinheta usa para tentar tranquilizar o candidato, e ele não tranquiliza ninguém: metade ou mais dos cânceres iniciais tem marcador dentro da referência, e o índice de risco já está acima do corte. Além disso, um dos gatilhos de encaminhamento é justamente risco aumentado em teste formal — uma linha que existe exatamente para casos como este, sem ascite, sem massa fixa e sem marcador elevado.
conduta: Encaminhamento à oncologia ginecológica para avaliação cirúrgica com estadiamento, sem punção e sem tentativa de aspiração. Se a cirurgia for por via minimamente invasiva, o espécime sai em bolsa de recuperação, sem extravasamento — ruptura em caso inicial pode mudar o estádio e trazer quimioterapia adjuvante por essa razão isolada. A biópsia por congelação é recomendada quando disponível e desejada, com a ressalva de que laudo borderline não autoriza radicalidade imediata.
o que não fazer: Repetir marcador e imagem em 3 a 6 meses — a lesão é complexa e o índice está acima do corte. Pedir painel germinativo com desidrogenase láctica, alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica — esse painel é para mulheres com menos de 40 anos e massa complexa. Prescrever contraceptivo oral para supressão — conduta de cisto funcional na menacme. E operar no serviço geral sem envolver o oncologista, quando a diferença de desfecho de quem opera é justamente o argumento do encaminhamento.

Agora feche você

Duas mulheres são atendidas na mesma manhã com achado ultrassonográfico incidental, ambas assintomáticas, ambas sem história familiar de câncer de mama ou de ovário, ambas com exame físico e toque vaginal normais, sem ascite e sem massa palpável. A primeira tem 50 anos completos, ainda menstrua regularmente, e a ultrassonografia transvaginal mostra cisto anexial esquerdo de 4,0 cm, unilocular, anecoico, de paredes finas e regulares, sem septação, sem componente sólido, sem projeção papilar e sem fluxo ao Doppler. A segunda tem 63 anos, está na pós-menopausa há 12 anos, e a ultrassonografia mostra cisto anexial direito de exatamente 5,0 cm, também unilocular, anecoico, de paredes finas e regulares, sem septação, sem componente sólido, sem papila e sem fluxo. Nenhuma das duas trouxe dosagem de CA-125.

Classifique a primeira pelas seis linhas do quadro de risco: Diga o que cada linha aponta — idade, história familiar, sintomas, exame clínico, marcadores e ultrassonografia — e identifique qual delas o quadro não resolve para uma mulher de 50 anos completos. Explique por que isso não muda a conduta.
Decida o seguimento da primeira: Aplique a faixa de tamanho que vale para a menacme e diga se ela precisa de nova ultrassonografia, com que prazo, e se é necessário dosar CA-125 numa mulher na pré-menopausa com cisto simples.
Situe a segunda entre os dois limiares da pós-menopausa: Escreva os dois números que o documento publica para o cisto simples depois da menopausa, mostre as três faixas que resultam de lê-los juntos e diga em qual delas cai um cisto de exatamente 5,0 cm — e o que falta no caso para poder decidir.
Nomeie o que muda entre as duas: As imagens são quase idênticas. Diga qual variável separa as condutas e por que ela pesa em três lugares diferentes do tema: no limiar de tamanho, no corte do marcador e no índice de risco de malignidade.

Onde a banca derruba

1Pedir CA-125 e ultrassonografia como rastreamento em mulher assintomática É a alternativa errada mais frequente do tema, e ela é recusada pelos quatro documentos ao mesmo tempo. A recomendação americana é de grau D em assintomáticas sem síndrome hereditária conhecida; a portaria brasileira diz que a associação de marcador com ultrassonografia transvaginal não é prática indicada como rotina; o protocolo em consulta afirma que não há programa de saúde pública de rastreamento; e o posicionamento de sociedade registra que a literatura não embasa o rastreamento de rotina. Investigar sintoma persistente, porém, não é rastrear — é diagnóstico precoce, e não está proibido.
2Tratar CA-125 normal como exclusão de câncer Metade ou mais dos cânceres epiteliais em estágio inicial cursa com marcador dentro da referência, segundo as três fontes que publicam o número. Um CA-125 de 20 U/mL numa mulher na pós-menopausa com massa anexial de componente sólido, papila e ascite não muda nada: os gatilhos de encaminhamento são independentes, e um só já basta. E, pelo índice de risco de malignidade, essa mesma paciente com dois achados anormais já cruza o corte de 200 com CA-125 acima de 22,2 U/mL.
3Puncionar ou aspirar o cisto para citologia A punção aspirativa não é recomendada na abordagem de cistos ovarianos em mulheres na pós-menopausa, exceto para controle de sintomas em doença avançada sem candidatura cirúrgica. O extravasamento de conteúdo deve ser evitado sempre, porque a avaliação pré e intraoperatória não exclui malignidade em absoluto, e a ruptura pode alterar o estadiamento de um caso inicial — e levar à indicação de quimioterapia adjuvante apenas por esse motivo. A alternativa que oferece citologia por punção de massa suspeita erra por biologia, não por preferência de escola.
4Somar a idade como se ela sozinha encaminhasse O quadro de estratificação tem seis linhas, e a idade é uma delas. Idade acima de 50 anos não figura em nenhuma das três linhas de encaminhamento à oncologia ginecológica; o que figura é elevação de marcador, imagem com características de malignidade, ascite, massa nodular ou fixa, metástase, ou risco aumentado em teste formal. E a mulher com exatamente 50 anos não está nem acima nem abaixo do corte que o quadro escreveu, o que só reforça que a decisão vem do conjunto.
5Aplicar a faixa da menacme ao cisto da pós-menopausa Cisto simples de 3 cm recebe alta sem seguimento na mulher de 35 anos e reavaliação em quatro a seis meses na de 62. A imagem é a mesma; o limiar que muda é o de 1 cm da pós-menopausa contra os 5 cm da menacme. O erro inverso também cai: mandar para cirurgia um cisto simples de 4 cm na pós-menopausa, quando o documento o coloca em conduta conservadora com marcador normal.
6Fechar a cirurgia radical sobre um laudo de congelação borderline A congelação tem especificidade média de 99,5%, e um laudo de câncer invasivo se confirma em média em 99% dos casos. Mas o laudo de tumor borderline vira câncer invasivo na parafina em média em 21% das vezes — um em cada cinco. Diante desse resultado, a conduta publicada é retirar apenas a massa sem ruptura, aguardar a parafina e decidir depois, e não avançar para a radicalidade dentro da mesma sala.
7Reiniciar tratamento por elevação isolada de CA-125 no seguimento Um ensaio com 1.442 pacientes em remissão comparou tratar pela elevação do marcador com tratar ao surgir sintoma ou progressão radiológica: não houve diferença em sobrevida global, e quem tratou cedo teve pior qualidade de vida. A alternativa que manda reiniciar quimioterapia na paciente assintomática só porque o marcador subiu contraria a própria portaria brasileira, que também mantém a cirurgia de revisão programada como contraindicada de modo geral.
8Comparar a taxa bruta brasileira com a taxa ajustada estrangeira O 7,33 por 100 mil mulheres publicado para o Brasil é taxa bruta; a taxa ajustada do mesmo documento é 5,22. O 11,4 por 100 mil da fonte americana é ajustado por idade. Colocar 11,4 ao lado de 7,33 e concluir alguma coisa sobre diferença de incidência entre os dois países é comparar taxas de tipos diferentes. E aplicar a taxa ajustada à população real para estimar casos produz um número que não corresponde a paciente nenhuma.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor pélvica súbita e intensa com ovário aumentado/edemaciado, massa anexial e redução do fluxo ao Doppler configuram torção anexial, emergência cirúrgica (correta). Apendicite costuma ter febre, migração periumbilical e ovário normal ao ultrassom. DIP cursa com febre, corrimento e dor à mobilização do colo. Ectópica exige gestação (a paciente usa ACO e não há saco gestacional). Cisto hemorrágico não complicado não reduz fluxo ovariano nem edemacia o ovário dessa forma.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Mulher de 26 anos procura emergência com dor pélvica aguda intensa em fossa ilíaca direita, iniciada há 4 horas, associada a náuseas e vômitos. Nega febre. Ao exame: PA 116x72 mmHg, FC 98 bpm, T 36,8 °C, abdome doloroso à palpação em quadrante inferior direito com defesa localizada. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia com Doppler mostra ovário direito aumentado (7 cm), com cisto anexial e redução/ausência de fluxo ao Doppler. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de torção anexial (dor súbita intensa, massa anexial, redução de fluxo ao Doppler, beta-hCG negativo excluindo ectópica). A conduta é cirúrgica de urgência por laparoscopia com detorção e preservação ovariana sempre que o tecido for viável — a aparência isquêmica intraoperatória não prediz confiavelmente perda de função. Alta com analgesia e antibiótico para DIP retardam a cirurgia e ameaçam a viabilidade gonadal. Ooforectomia de rotina é desnecessária e mutila função reprodutiva. Punção do cisto não trata a torção.

Questão 2 de 175

Mulher, 58 anos, na pós-menopausa há 8 anos, procura atendimento por desconforto abdominal vago e aumento do volume abdominal há 2 meses. Ao exame, palpa-se massa anexial em fossa ilíaca direita. A ultrassonografia transvaginal evidencia massa anexial complexa de 9 cm, com componente sólido, projeções papilíferas internas, septações espessas e ascite moderada. A dosagem de CA-125 é de 480 U/mL (VR < 35). Qual é a conduta mais adequada para este caso?

Comentário

Correta: Mulher na pós-menopausa com massa anexial complexa (componente sólido, papilas, septações espessas), ascite e CA-125 muito elevado (480 U/mL) tem altíssima suspeita de malignidade (câncer de ovário). A conduta é o encaminhamento ao ginecologista-oncologista para estadiamento cirúrgico, pois a sobrevida está diretamente ligada à cirurgia realizada por especialista. Observação seriada é inadequada diante de forte suspeita de malignidade — atrasa o tratamento. Acompanhar só com CA-125 não trata nem estadia a lesão suspeita. ACO não tem papel no manejo de massa maligna e é contraindicado como manobra diagnóstica aqui. Punção/aspiração de massa anexial suspeita é contraindicada pelo risco de disseminação (ruptura de cápsula) e por baixa acurácia citológica.

Questão 3 de 175

Mulher, 24 anos, hígida, refere dor pélvica intermitente há 3 semanas. Exame físico sem sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial esquerda de 7 cm, predominantemente sólida, com áreas hiperecogênicas com sombra acústica e imagens compatíveis com estruturas dentárias e gordura em seu interior. CA-125: 22 U/mL (VR < 35). Não há ascite. Além da hipótese diagnóstica mais provável, qual marcador tumoral, se elevado, mais reforçaria a suspeita de malignidade dos tumores dessa linhagem nessa faixa etária?

Comentário

Correta: o quadro (mulher jovem, massa sólida com dentes/gordura/sombra acústica) é típico de teratoma cístico maduro (linhagem de células germinativas). Nos tumores de células germinativas, os marcadores relevantes para malignidade são alfafetoproteína (tumor de saco vitelino), beta-hCG (coriocarcinoma/disgerminoma) e LDH (disgerminoma) — daí a resposta correta. CA 19-9 pode estar elevado em teratomas maduros, mas não é o marcador que reforça malignidade de linhagem germinativa. CEA é marcador de tumores epiteliais/gastrointestinais, não de germinativos. CA-125 associa-se a tumores epiteliais (mais comuns em pós-menopausa), não à linhagem germinativa e está normal aqui. PSA não tem qualquer papel na avaliação de massa anexial.

Questão 4 de 175

Mulher, 62 anos, pós-menopausa, encaminhada por massa anexial detectada em investigação de dor lombar. Exame físico sem massas palpáveis. A ultrassonografia transvaginal descreve massa anexial unilateral de 5 cm, uniloculada, de conteúdo anecoico, paredes finas e regulares, sem componente sólido, sem projeções papilíferas e sem fluxo ao Doppler. Não há ascite. CA-125: 18 U/mL (VR < 35). Considerando a avaliação de risco de malignidade, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Aplicando critérios de baixo risco (cisto uniloculado, anecoico, paredes finas e regulares, < 10 cm, sem componente sólido, sem papilas, sem fluxo ao Doppler e CA-125 normal), trata-se de um cisto simples com risco de malignidade muito baixo, mesmo na pós-menopausa. A conduta recomendada é seguimento ecográfico (não intervenção), pois cistos simples pequenos e assintomáticos têm probabilidade mínima de câncer e alta chance de resolução/estabilidade. Estadiamento cirúrgico oncológico é reservado a lesões com características de malignidade — sobretratamento aqui. Ooforectomia profilática de urgência não se justifica em lesão de baixo risco e não é conduta padrão. QT neoadjuvante pressupõe câncer avançado confirmado/altamente provável, o oposto deste caso. Biópsia percutânea de massa anexial é contraindicada pelo risco de disseminação em caso de malignidade e é desnecessária num cisto simples.

Questão 5 de 175

Mulher, 58 anos, pós-menopausa há 7 anos, procura atendimento por aumento do volume abdominal e empachamento há 2 meses. Ao exame, abdome distendido com semiologia de ascite e massa pélvica palpável. Ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial direita de 8 cm, multiloculada, com áreas sólidas, projeções papilíferas e vascularização central ao Doppler; há líquido livre em fundo de saco. CA-125 de 350 U/mL (VR < 35). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

A associação de mulher pós-menopausa, massa anexial complexa com componente sólido, projeções papilíferas, vascularização central, ascite e CA-125 muito elevado configura alto risco de malignidade (índices IOTA/RMI elevados). A conduta correta é o encaminhamento ao ginecologista-oncologista para laparotomia de estadiamento, pois a cirurgia por especialista melhora sobrevida. Postergam o tratamento de uma lesão com forte suspeita de câncer, sendo inadequadas. O anticoncepcional se aplica a cistos funcionais em pré-menopausa, contexto oposto ao da paciente. A punção/aspiração é contraindicada por risco de disseminação (spillage) e por não excluir malignidade de forma confiável.

Questão 6 de 175

Mulher, 19 anos, previamente hígida, apresenta massa anexial sólida de 12 cm de crescimento rápido em 6 semanas, associada a dor pélvica. A ultrassonografia confirma tumoração sólida, homogênea e hipervascularizada. Marcadores: LDH 1.200 U/L (VR 135–225), beta-hCG discretamente elevado, alfafetoproteína (AFP) normal e CA-125 normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Em mulher jovem com tumor ovariano sólido de crescimento rápido, o padrão de marcadores orienta o tipo histológico. LDH acentuadamente elevado com AFP normal e beta-hCG apenas discretamente elevado é típico de disgerminoma, o tumor de células germinativas mais comum na jovem. O cistoadenocarcinoma seroso é epitelial, próprio de mulheres mais velhas e cursa com CA-125 elevado, aqui normal. O tumor do saco vitelínico eleva a AFP, que está normal. O coriocarcinoma cursa com beta-hCG muito elevado (milhares), não discreto. O teratoma maduro é cístico com componentes gordurosos/calcificações e não eleva LDH dessa forma.

Questão 7 de 175

Mulher, 60 anos, pós-menopausa, com massa anexial complexa à ultrassonografia, sob investigação de provável neoplasia epitelial de ovário. Qual é o marcador tumoral mais utilizado no diagnóstico e no seguimento desse tipo de tumor?

Comentário

O CA-125 é o marcador de escolha para os tumores epiteliais de ovário (principalmente serosos), sendo usado na avaliação de malignidade de massas anexiais na pós-menopausa e no monitoramento da resposta ao tratamento. O CA 19-9 associa-se mais a tumores mucinosos e do trato gastrointestinal. A AFP e o beta-hCG são marcadores de tumores de células germinativas, típicos de mulheres jovens. O CEA é inespecífico e ligado a neoplasias do trato digestivo, não sendo o marcador padrão para o câncer epitelial de ovário.

Questão 8 de 175

Mulher, 62 anos, na pós-menopausa há 11 anos, procura atendimento por distensão abdominal progressiva e saciedade precoce há cerca de 8 semanas. Nega sangramento vaginal. Ao exame, abdome globoso com semiologia compatível com ascite e massa pélvica palpável, fixa, em fossa ilíaca direita. Ultrassonografia transvaginal e abdominal: massa anexial direita de 9 cm, multiloculada, com componentes sólidos vascularizados e projeções papilíferas, associada a moderada quantidade de líquido livre na cavidade. CA-125 de 480 U/mL (VR < 35 U/mL). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O conjunto — mulher na pós-menopausa, massa anexial complexa (multiloculada, com componente sólido vascularizado e papilas), ascite e CA-125 muito elevado (480, VR < 35) — configura alta suspeição de neoplasia maligna de ovário (elevado risco pelos índices IOTA/RMI/ROMA). A conduta correta é o encaminhamento à ginecologia oncológica para laparotomia com estadiamento cirúrgico completo, pois o estadiamento é cirúrgico e a cirurgia por especialista melhora desfecho. Erra: adiar a investigação de uma massa francamente suspeita na pós-menopausa é inadequado e retarda o diagnóstico. Erra: a punção/aspiração de massa ovariana suspeita é contraindicada pelo risco de ruptura com disseminação peritoneal e upstaging da doença. Erra: cistectomia laparoscópica conservadora é conduta para lesões de baixo risco/benignas em busca de preservação de fertilidade, inaplicável a uma paciente pós-menopausa com massa altamente suspeita (risco de spillage e cirurgia incompleta). Erra: conduta expectante só se aplica a massas de baixo risco/assintomáticas; aqui há forte suspeição de malignidade exigindo abordagem cirúrgica.

Questão 9 de 175

Paciente de 55 anos é submetida a laparotomia por massa anexial, e o exame intraoperatório revela carcinoma de ovário com histologia mucinosa. Além da cirurgia de estadiamento, qual conduta específica dessa histologia está prevista nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde?

Comentário

Na histologia mucinosa a diretriz indica apendicectomia e investigação do trato gastrointestinal, com endoscopia digestiva alta e colonoscopia, para verificar se a lesão ovariana não é metástase de tumor primário digestivo — a mesma preocupação que leva o protocolo em consulta a associar antígeno carcinoembrionário e CA 19-9 ao CA-125 nesses casos. A linfadenectomia sistemática de linfonodos clinicamente negativos deve ser omitida na doença avançada com ressecção macroscópica completa, porque não melhora sobrevida e acrescenta morbidade. A cirurgia de revisão programada está de modo geral contraindicada por não acrescentar sobrevida. E dosagem intraoperatória de marcador não define sítio primário.

Questão 10 de 175

Paciente submetida a cirurgia por massa anexial. O achado final é carcinoma epitelial de ovário com doença restrita à pelve e um único linfonodo para-aórtico comprometido, cuja metástase mede 8 mm; não há implante peritoneal extrapélvico macroscópico nem microscópico, e não há metástase a distância. Segundo o estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia revisado em 2014, reproduzido no protocolo brasileiro em consulta pública, qual é o estádio?

Comentário

Na revisão de 2014 o linfonodo retroperitoneal positivo isolado deixou de ser agrupado com o implante peritoneal macroscópico e passou a ter categoria própria, IIIA1, subdividida por tamanho: até 10 mm na maior dimensão e maior que 10 mm. Uma metástase de 8 mm cai na primeira subdivisão. A opção que sobe a metástase para acima de 10 mm troca a subdivisão pela irmã e é o distrator mais próximo. A que reúne implante maior que 2 cm e linfonodo comprometido na mesma caixa corresponde ao documento brasileiro em vigor, de 2019 — é a leitura certa do sistema errado para o que o enunciado pediu. A que descreve envolvimento peritoneal microscópico nomeia o IIIA2, e aqui não há implante peritoneal. E a que mantém a paciente no estádio II ignora que acometimento linfonodal retroperitoneal já define estádio III.

Questão 11 de 175

Mulher de 34 anos, com massa anexial persistente de 6 cm, multilocular, sem componente sólido e sem ascite, tem CA-125 de 90 U/mL para referência de até 35 U/mL. Exame físico sem massa fixa e sem nodulação em fundo de saco; nega história familiar de câncer. Sobre a decisão de encaminhá-la à oncologia ginecológica, considerando os documentos disponíveis, qual afirmação é correta?

Comentário

O corte de 35 U/mL é publicado no quadro de exames do protocolo em consulta para mulheres na pós-menopausa, e o de 200 U/mL é publicado no posicionamento de sociedade para a pré-menopausa. Uma paciente da menacme com 90 U/mL fica entre os dois, e nenhum deles decide o caso dela. O que decide é o restante da lista de gatilhos — características ultrassonográficas de malignidade, ascite, massa nodular ou fixa, evidência de metástase, ou risco aumentado em um dos escores formais —, dos quais basta um. Tratar o marcador como gatilho único, nos dois sentidos, é o erro estrutural do tema; e a afirmação de que não existe critério antes da menopausa ignora a linha de teste formal, que vale para os dois estados menopausais.

Questão 12 de 175

Mulher de 57 anos, na pós-menopausa há 6 anos, é avaliada por massa anexial direita de 6,2 cm, multilocular, com septação espessa e componente sólido vascularizado ao Doppler, sem líquido livre na pelve. Está assintomática, o exame físico não revela ascite nem massa palpável, e o CA-125 é de 30 U/mL para um valor de referência de até 35 U/mL. Aplicando o índice de risco de malignidade tal como publicado no posicionamento da Febrasgo, qual é a situação desta paciente?

Comentário

O índice multiplica escore ultrassonográfico, estado menopausal e o valor absoluto do CA-125. Aqui o escore de imagem vale 3, porque há mais de um achado anormal (multilocularidade, septação espessa e componente sólido); o estado menopausal vale 3, por ser pós-menopausa; e o marcador entra com 30. O produto é 270, acima do corte de 200 — e isso era previsível, porque com produto 9 qualquer valor acima de 22,2 U/mL cruza o limiar, um número que fica dentro da faixa de referência do laboratório. As opções que resultam em 90 ou 30 tratam o marcador normal como se zerasse ou reduzisse parcelas, o que a fórmula não faz; a que nega o cálculo inventa um pré-requisito inexistente; e a que atribui 2 à pós-menopausa troca o peso publicado, que é 3.

Questão 13 de 175

Mulher de 48 anos, hígida, assintomática, comparece à unidade básica pedindo "exames para detectar câncer de ovário", porque uma colega de trabalho recebeu esse diagnóstico. Não tem história pessoal ou familiar de câncer de mama, ovário ou intestino, não é portadora conhecida de síndrome hereditária, e o exame ginecológico é normal. Qual conduta está de acordo com as recomendações vigentes?

Comentário

A recomendação de grau D é contra o rastreamento de câncer de ovário em mulheres assintomáticas que não sejam sabidamente portadoras de síndrome hereditária de alto risco, e os documentos brasileiros vão no mesmo sentido: a associação de marcador com ultrassonografia transvaginal não é indicada como rotina, e não há programa de saúde pública de rastreamento no país. Os ensaios não mostraram redução de mortalidade e mostraram dano: no braço de ultrassonografia do maior deles, 3,25% das participantes foram operadas por achado que não era câncer, e até 15% dessas tiveram complicação cirúrgica maior. Testar geneticamente quem não tem história pessoal nem familiar sugestiva aplica o exame fora da população em que ele muda conduta.

Questão 14 de 175

Durante laparoscopia por massa anexial suspeita em mulher de 31 anos com desejo reprodutivo, a massa é removida íntegra e enviada para biópsia por congelação. O resultado intraoperatório é tumor borderline. Considerando o desempenho da congelação descrito na metanálise citada pelo posicionamento de sociedade, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A congelação tem especificidade média de 99,5% e sensibilidade de 90,0%, e um laudo de câncer invasivo se confirma em média em 99% dos casos. O laudo de tumor borderline, porém, é o que menos decide: em média 21% deles são câncer invasivo no exame definitivo. Diante da dúvida e com desejo de preservar o ovário, a conduta publicada é remover apenas a massa sem ruptura ou extravasamento, aguardar o resultado da parafina e, se necessário, realizar a cirurgia definitiva depois. Avançar para radicalidade uterina ou anexial bilateral nesse momento retira fertilidade sobre um laudo que muda de categoria em um caso em cada cinco, e linfadenectomia sistemática não é conduta de resultado intraoperatório indeterminado.

Questão 15 de 175

Um material de estudo compara a incidência de câncer de ovário no Brasil e nos Estados Unidos usando dois números publicados: 7,33 casos por 100 mil mulheres, do documento brasileiro de estimativa, e 11,4 casos por 100 mil mulheres por ano, da força-tarefa americana. O mesmo documento brasileiro publica também o valor de 5,22 por 100 mil. Qual é o problema dessa comparação?

Comentário

O documento brasileiro publica duas taxas para a mesma doença: 7,33 por 100 mil mulheres é a taxa bruta, que divide os casos pela população feminina existente, e 5,22 por 100 mil é a taxa ajustada por uma população de referência. O número americano, 11,4 por 100 mil mulheres por ano, é ajustado por idade. Comparar 11,4 com 7,33 confronta tipos diferentes de taxa; o par comparável é 11,4 com 5,22, ainda com a ressalva de que as populações-padrão de referência não são as mesmas. Os dois números são de incidência e usam população feminina como denominador, e a diferença de período existe mas não é o vício da comparação. Vale lembrar que aplicar a taxa ajustada à população real para estimar casos produz um número sem correspondência com paciente nenhuma.

Questão 16 de 175

Mulher de 35 anos, assintomática, traz ultrassonografia transvaginal de rotina que descreve cisto ovariano esquerdo de 4,0 cm, unilocular, anecoico, de paredes finas e regulares, sem septação, sem componente sólido, sem projeção papilar e sem fluxo ao Doppler. Exame físico normal, sem ascite. Não trouxe marcadores. Qual é a conduta recomendada?

Comentário

Na pré-menopausa, após ultrassonografia de boa qualidade, corpo lúteo clássico e cisto simples com menos de 5 cm no maior diâmetro não pedem acompanhamento, e não é necessário dosar CA-125 em toda mulher da menacme com cisto simples. Os 4,0 cm ficam na primeira das três faixas publicadas — a segunda vai de 50 a 70 mm e pede seguimento anual, e acima de 70 mm entra ressonância ou intervenção. Repetir exames em quatro a seis meses aplica a régua da pós-menopausa a uma paciente da menacme. O contraceptivo combinado não promove a resolução de cistos funcionais ovarianos, e essa frase está escrita no documento. Ressonância e cirurgia são sobretratamento de uma lesão que reúne todos os critérios de baixo risco.

Questão 17 de 175

Mulher de 64 anos, na pós-menopausa há 14 anos, apresenta distensão abdominal e saciedade precoce há 3 meses. Ao exame há ascite e massa pélvica fixa. A ultrassonografia mostra massa anexial de 9 cm com componente sólido, projeções papilares e septações espessas, e o CA-125 é de 620 U/mL. Qual é a conduta?

Comentário

A paciente reúne quatro gatilhos independentes de encaminhamento: estado pós-menopausal com marcador elevado, ultrassonografia com características de malignidade, ascite e massa pélvica fixa — e bastaria um. O estadiamento é cirúrgico, e as pacientes operadas por ginecologista oncológico têm melhor estadiamento, melhor citorredução e maior sobrevida, o que é a razão do encaminhamento. Puncionar massa suspeita é contraindicado pelo risco de extravasamento, que pode alterar o estadiamento de um caso inicial. Repetir exames adia o tratamento de uma lesão francamente suspeita. E cistectomia com preservação do anexo é conduta de lesão benigna, não de massa com esse conjunto de achados.

Questão 18 de 175

Mulher de 62 anos, na pós-menopausa há 11 anos, assintomática, realiza ultrassonografia transvaginal por outro motivo. O laudo descreve cisto ovariano direito unilocular de 4,0 cm, anecoico, de paredes finas e regulares, sem septação, sem componente sólido, sem projeção papilar e sem fluxo ao Doppler. O exame físico é normal, sem massa palpável e sem ascite, e o CA-125 está dentro do valor de referência. A conduta recomendada é:

Comentário

Cisto assintomático, simples, unilateral e unilocular com menos de 5 cm na pós-menopausa tem baixo risco de malignidade e, com marcador normal, é conduzido de forma conservadora, com reavaliação em quatro a seis meses; mantido inalterado ou menor ao fim de um ano, e com o marcador ainda normal, a mulher recebe alta. Indicar cirurgia por causa da menopausa transforma um cisto simples em doença; a alta imediata é a régua da menacme, em que o cisto simples abaixo de 5 cm dispensa seguimento, e aplicá-la aqui atropela o limiar mais baixo da pós-menopausa. A punção aspirativa não é recomendada nesse cenário, porque o extravasamento pode alterar o estadiamento de um caso inicial, e a ressonância não acrescenta a uma imagem já típica.

Questão 19 de 175

Mulher de 58 anos foi submetida a cirurgia completa de estadiamento por carcinoma epitelial de ovário. O laudo final descreve tumor restrito a um ovário, com cápsula íntegra e sem tumor na superfície, lavado peritoneal negativo, biópsias peritoneais e omento sem doença, linfonodos pélvicos e para-aórticos negativos, e histologia endometrioide grau 1. Segundo as diretrizes brasileiras, a conduta é:

Comentário

Doença restrita ao ovário, com cápsula íntegra, citologia negativa e estadiamento cirúrgico completo, em tumor bem diferenciado, é a situação em que o tratamento cirúrgico isolado basta — acrescentar quimioterapia expõe a paciente a toxicidade sem ganho demonstrado nesse recorte. A quimioterapia intraperitoneal hipertérmica não é conduta prevista para esse cenário, e a radioterapia abdominal total não faz parte do tratamento padrão da doença. A cirurgia de revisão programada é contraindicada de modo geral pelo documento brasileiro, por não alterar desfecho e acrescentar morbidade — a mesma lógica que desaconselha reiniciar tratamento apenas por elevação do marcador em paciente assintomática.

Questão 20 de 175

Qual é o princípio do tratamento cirúrgico do câncer de ovário avançado?

Comentário

No câncer de ovário avançado a doença residual após a cirurgia é o fator prognóstico modificável mais importante, e o objetivo é a citorredução máxima com ausência de doença macroscópica, acompanhada de estadiamento sistemático com inspeção de toda a cavidade, biópsias e avaliação linfonodal quando indicada. Limitar-se ao ovário acometido é o erro que subestadia e subtrata a doença. Drenagem de ascite é medida sintomática, não terapêutica.

Questão 21 de 175

Sobre a salpingooforectomia redutora de risco em portadoras de mutação em BRCA, é correto afirmar que:

Comentário

Não existe rastreamento eficaz para o câncer de ovário, e a remoção profilática de tubas e ovários é a medida com maior impacto na mortalidade nesse grupo, com idade recomendada variando conforme o gene envolvido. Adiar indefinidamente engana porque o risco cresce justamente na faixa em que o procedimento é indicado, e a doença costuma ser diagnosticada tarde.

Questão 22 de 175

Mulher de 58 anos, na pós-menopausa, com massa anexial complexa de 9 cm, com componente sólido e vegetações, ascite e marcador tumoral elevado. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial complexa em mulher na pós-menopausa com ascite e marcador elevado tem alta probabilidade de neoplasia ovariana e deve ser abordada por equipe oncológica, com estadiamento adequado e citorredução, pois a qualidade da primeira cirurgia é determinante do prognóstico. Punção da massa e morcelamento disseminam células na cavidade e comprometem o estadiamento e o desfecho. Observar uma massa com esse perfil é o erro que permite progressão de doença potencialmente tratável.

Questão 23 de 175

Em qual situação a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de intervalo é preferida no câncer de ovário avançado?

Comentário

A quimioterapia neoadjuvante com cirurgia de intervalo é a estratégia preferida quando a citorredução completa de entrada não parece alcançável ou quando a paciente não tolera uma operação extensa imediata, com sobrevida comparável e menor morbidade nesse subgrupo. Aplicá-la a todas as pacientes retira o benefício da cirurgia primária naquelas em que a doença é ressecável de início. Doença restrita a um ovário é justamente o cenário de cirurgia primária com estadiamento.

Questão 24 de 175

Mulher de 22 anos com massa ovariana de 8 cm apresentando componente ecogênico com sombra acústica, nível líquido-gorduroso e imagem sugestiva de estruturas dentárias à tomografia. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

O teratoma cístico maduro é a neoplasia ovariana benigna mais comum em mulheres jovens e tem imagem característica pela presença de tecidos das três camadas germinativas: gordura, cabelo, calcificações e até dentes. O tratamento é a cistectomia com preservação do máximo de parênquima ovariano, tomando cuidado para evitar ruptura, que pode causar peritonite química. Não regride espontaneamente, o que o separa dos cistos funcionais — aguardar resolução é o erro que expõe a paciente a crescimento e torção, complicação frequente nesse tipo de tumor por seu peso e mobilidade.

Questão 25 de 175

Mulher de 58 anos com massa anexial complexa de 9 cm, CA-125 de 480 U/mL e ascite. Qual o encaminhamento mais adequado?

Comentário

Massa anexial com características de malignidade em paciente na pós-menopausa deve ser operada por ginecologista oncológico em serviço com estrutura adequada, porque a citorredução completa — ausência de doença residual macroscópica — é o fator prognóstico modificável mais importante no câncer de ovário. Puncionar a massa é contraindicado no cenário suspeito, pelo risco de ruptura e disseminação, o que pode elevar o estádio; o diagnóstico é obtido na cirurgia ou por biópsia dirigida quando se planeja quimioterapia neoadjuvante. Cistectomia simples em lesão maligna fragmenta o tumor e compromete o estadiamento.

Questão 26 de 175

Mulher de 63 anos refere distensão abdominal, saciedade precoce, dor pélvica vaga e aumento da circunferência abdominal há 3 meses, atribuídos inicialmente a dispepsia. Exame mostra ascite e massa pélvica endurecida. Qual a hipótese principal?

Comentário

O câncer de ovário é conhecido pela ausência de sintomas específicos precoces: distensão, saciedade precoce, aumento do volume abdominal e sintomas urinários costumam ser atribuídos a causas digestivas por meses, e a maioria das pacientes chega ao diagnóstico já com disseminação peritoneal. A combinação de sintomas persistentes com ascite e massa pélvica endurecida em mulher na pós-menopausa deve disparar investigação imediata com imagem e marcadores. Insistir na hipótese funcional digestiva diante de ascite é o erro mais comum e responde por parte do atraso diagnóstico descrito na literatura.

Questão 27 de 175

Mulher de 40 anos, portadora de mutação em BRCA1, com prole constituída, assintomática. Qual a conduta redutora de risco mais eficaz para o câncer de ovário?

Comentário

A salpingo-ooforectomia redutora de risco é a intervenção com maior impacto em portadoras de BRCA, reduzindo em cerca de 80% o risco de câncer de ovário e tuba e diminuindo também a mortalidade global — recomenda-se entre 35 e 40 anos em BRCA1 e um pouco mais tarde em BRCA2, após a prole constituída, com discussão sobre menopausa cirúrgica e reposição hormonal quando apropriada. O rastreamento com CA-125 e ultrassonografia NÃO demonstrou reduzir mortalidade e não substitui a cirurgia, sendo essa a expectativa equivocada mais comum. Contraceptivo oral reduz parcialmente o risco, mas é medida complementar.

Questão 28 de 175

Sobre o tratamento do câncer de ovário epitelial avançado, assinale a alternativa correta:

Comentário

O prognóstico do câncer de ovário avançado depende fortemente do resíduo tumoral após a cirurgia, com melhores desfechos quando não resta doença macroscópica — daí o esforço por citorredução completa, associada à quimioterapia com dupla de platina e taxano. Em pacientes com doença muito extensa ou condição clínica desfavorável, a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de intervalo é alternativa válida, com menor morbidade e sobrevida comparável. Carcinomatose peritoneal não é, por si, critério de futilidade cirúrgica, e essa é a leitura equivocada que priva pacientes do tratamento com maior impacto.

Questão 29 de 175

Sobre o CA-125 na avaliação de massa anexial, assinale a alternativa correta:

Comentário

O CA-125 é uma glicoproteína expressa em epitélios derivados do celoma e sobe em uma longa lista de condições benignas e não ginecológicas — endometriose, miomas, doença inflamatória pélvica, gestação, cirrose, insuficiência cardíaca, tuberculose peritoneal — o que derruba sua especificidade justamente na pré-menopausa. Também não é sensível o bastante para excluir doença: cerca de metade dos tumores em estádio I cursa com valor normal. Por isso ele não serve como rastreamento populacional e é usado dentro de índices de risco, no planejamento cirúrgico e, sobretudo, no seguimento de doença já diagnosticada.

Questão 30 de 175

Quais características ultrassonográficas de uma massa anexial são mais sugestivas de malignidade?

Comentário

A caracterização morfológica é o primeiro passo na avaliação da massa anexial: componentes sólidos irregulares, papilas, septos espessos, grande volume, ascite e neovascularização com baixa resistência ao Doppler apontam malignidade, e esses critérios foram sistematizados em modelos como o IOTA. Cisto anecoico unilocular de paredes finas é o achado benigno por excelência. Conteúdo hemorrágico com rede de fibrina em jovem descreve cisto hemorrágico funcional, e imagens com nível líquido e componente ecogênico com sombra sugerem teratoma maduro — reconhecer esses padrões evita cirurgias desnecessárias em lesões benignas.

Questão 31 de 175

Mulher de 60 anos com massas ovarianas bilaterais sólidas, ascite e história de dispepsia e emagrecimento. Anatomopatológico revela células em anel de sinete com mucina. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Massas ovarianas bilaterais e sólidas com células em anel de sinete produtoras de mucina definem o tumor de Krukenberg, que é metastático — mais frequentemente de estômago, mas também de cólon, mama e apêndice. A consequência prática é decisiva: o tratamento não é o do câncer de ovário, e a investigação deve buscar o sítio primário com endoscopia e colonoscopia. Tratar como primário ovariano, indicando citorredução e platina, é o erro que aplica o protocolo errado a uma doença de prognóstico e manejo distintos. A bilateralidade é pista clássica de doença metastática ao ovário.

Questão 32 de 175

Gestante de 22 semanas com massa anexial de 10 cm, com componentes sólidos e papilas ao ultrassom. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial com componentes sólidos e papilas é suspeita e deve ser abordada cirurgicamente, com o segundo trimestre sendo o período preferencial, por menor risco de perda gestacional e por a organogênese já estar completa. Puncionar lesão suspeita é contraindicado pelo risco de ruptura e disseminação, com possível elevação do estádio. O CA-125 sobe fisiologicamente na gestação e não pode ser usado para tranquilizar. Aguardar o termo com uma massa dessas características arrisca torção, ruptura e progressão de uma neoplasia potencialmente curável quando abordada precocemente.

Questão 33 de 175

Sobre o estadiamento cirúrgico do câncer de ovário, assinale a alternativa correta:

Comentário

O estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico e sistemático: além da histerectomia com anexectomia, inclui inventário completo da cavidade, citologia do lavado peritoneal, biópsias peritoneais de todos os quadrantes, omentectomia e avaliação linfonodal pélvica e para-aórtica. O omento é sítio preferencial de implantes e sua omissão subestadia a doença, deixando de indicar quimioterapia a pacientes que dela precisariam. Estadiamento incompleto é problema clínico real, frequente quando a cirurgia é feita por equipe não especializada e o diagnóstico surge como surpresa intraoperatória.

Questão 34 de 175

Mulher de 54 anos com massa ovariana sólida e sangramento pós-menopausa. Biópsia endometrial mostra hiperplasia endometrial. A peça cirúrgica do ovário revela tumor com corpos de Call-Exner. Qual o diagnóstico?

Comentário

Os tumores de células da granulosa pertencem ao grupo dos cordões sexuais e estroma, produzem estrogênio e se manifestam com suas consequências: hiperplasia endometrial, sangramento anormal e, em meninas, pseudopuberdade precoce — daí a regra prática de avaliar o endométrio sempre que se diagnostica um desses tumores. Histologicamente, os corpos de Call-Exner são característicos, e a inibina serve como marcador de seguimento. O fibroma é o tumor estromal sem atividade hormonal, associado à síndrome de Meigs, e o Krukenberg é metástase com células em anel de sinete, tipicamente gástrica.

Questão 35 de 175

Mulher de 68 anos com massa anexial de 6 cm, sólida e unilateral, associada a ascite e derrame pleural direito. Após ooforectomia, o anatomopatológico revela fibroma ovariano e o derrame pleural se resolve espontaneamente. Qual a síndrome?

Comentário

A síndrome de Meigs reúne tumor ovariano benigno — classicamente o fibroma —, ascite e derrame pleural, geralmente à direita, com resolução completa após a retirada do tumor. Seu valor prático é servir de armadilha diagnóstica: a apresentação com massa anexial, ascite e derrame imita perfeitamente o câncer de ovário avançado, inclusive com CA-125 elevado, e a conclusão precipitada de doença incurável pode levar a decisões desastrosas. A confirmação histológica antes de qualquer prognóstico definitivo é a lição do caso.

Questão 36 de 175

Sobre a quimioterapia neoadjuvante no câncer de ovário avançado, assinale a alternativa correta:

Comentário

A neoadjuvância tem papel definido: pacientes com doença muito extensa, em que a citorredução completa é improvável, ou com condição clínica que não suporta cirurgia de grande porte, recebem quimioterapia com platina e taxano e são reavaliadas para cirurgia de intervalo — estratégia com sobrevida comparável e menor morbidade nesses subgrupos. A cirurgia de intervalo não é dispensável mesmo com boa resposta radiológica, porque a doença microscópica persiste. E o tratamento não começa às cegas: exige confirmação histológica, obtida por biópsia guiada ou laparoscopia, que também avalia a ressecabilidade.

Questão 37 de 175

Paciente com câncer de ovário seroso de alto grau avançado e mutação germinativa em BRCA1 completa quimioterapia com carboplatina e paclitaxel com resposta. Qual estratégia de manutenção é indicada?

Comentário

Tumores com deficiência do reparo por recombinação homóloga, como os associados a mutações em BRCA, dependem do reparo mediado por PARP para sobreviver — bloquear essa via produz letalidade sintética, com acúmulo de danos irreparáveis e morte celular. Por isso os inibidores de PARP se tornaram terapia de manutenção padrão após resposta à platina nesse grupo, prolongando de forma marcante a sobrevida livre de progressão. Trastuzumabe pertence ao tratamento de tumores HER2 positivos, sobretudo mamários e gástricos, e tamoxifeno ao câncer de mama com receptor hormonal positivo — trazê-los para cá é confundir alvos moleculares distintos.

Questão 38 de 175

Sobre o rastreamento do câncer de ovário na população geral, assinale a alternativa correta:

Comentário

Grandes ensaios randomizados testaram a combinação de CA-125 e ultrassonografia transvaginal em mulheres assintomáticas e não demonstraram redução de mortalidade, à custa de resultados falso-positivos e cirurgias com morbidade. Por isso não há rastreamento populacional recomendado. Nas portadoras de mutações de alto risco, a estratégia eficaz é a salpingo-ooforectomia redutora de risco, e não a vigilância. O exame bimanual tem sensibilidade baixa e não detecta doença inicial — apresentá-lo como método sensível é o erro que gera falsa segurança tanto na paciente quanto no médico.

Questão 39 de 175

Sobre a interpretação do CA-125 na avaliação de massa anexial, qual afirmativa está correta?

Comentário

O CA-125 sobe em várias condições benignas que são comuns na idade reprodutiva, o que derruba sua especificidade nessa faixa etária e o torna mais útil na pós-menopausa, quando essas causas são raras. Valores normais não afastam malignidade, sobretudo em tumores mucinosos e nos estádios iniciais, e por isso ele não serve para rastreamento populacional — usá-lo assim engana e gera cirurgias desnecessárias. Já no seguimento pós-tratamento, é ferramenta consolidada para detectar recidiva.

Questão 40 de 175

Mulher de 70 anos com massa anexial complexa e CA-125 elevado. Qual índice combina achados para estimar o risco de malignidade e orientar o encaminhamento?

Comentário

O índice de risco de malignidade multiplica o escore de achados ultrassonográficos suspeitos, o estado menopausal e o valor do CA-125, produzindo uma estimativa que orienta o encaminhamento a serviço especializado — ferramenta simples e útil justamente onde a decisão crítica é quem opera a paciente. Os demais escores pertencem a outros domínios: Bishop avalia o colo uterino para indução do parto, Manning corresponde ao perfil biofísico fetal, Kruger classifica a morfologia espermática e BI-RADS categoriza achados mamários. Reconhecer o instrumento certo para cada problema é parte do raciocínio cobrado.

Questão 41 de 175

Mulher de 55 anos, portadora de BRCA2, submetida a salpingo-ooforectomia redutora de risco. O exame anatomopatológico das tubas, com protocolo de exame seriado das fímbrias, revela carcinoma seroso intraepitelial tubário. Qual a relevância desse achado?

Comentário

O carcinoma seroso intraepitelial tubário, encontrado nas fímbrias de peças de salpingo-ooforectomia redutora de risco, sustentou a mudança de paradigma sobre a origem do carcinoma seroso de alto grau — hoje considerado predominantemente tubário, e não ovariano de superfície. Isso justificou o protocolo de exame microscópico seriado das fímbrias nessas cirurgias e alimentou o interesse pela salpingectomia oportunística como estratégia de prevenção na população geral. Longe de contraindicar a cirurgia, o achado reforça sua racionalidade, ao mostrar que a lesão precursora é removida antes de se tornar invasora.

Questão 42 de 175

Gestante de 16 semanas apresenta massa anexial de 6 cm, cística, unilocular, de paredes finas, assintomática, detectada em ultrassonografia de rotina. Qual a conduta?

Comentário

A maioria das massas anexiais descobertas na gestação é funcional — corpo lúteo e cistos simples — e regride até o segundo trimestre, de modo que lesões pequenas, simples e assintomáticas são acompanhadas por imagem. A cirurgia se reserva a massas com características suspeitas, muito volumosas, sintomáticas ou complicadas por torção e ruptura, sendo preferencialmente realizada no segundo trimestre, quando o risco de perda gestacional é menor. O CA-125 eleva-se fisiologicamente na gestação, o que o torna pouco útil nesse contexto e uma armadilha frequente de interpretação.

Questão 43 de 175

Sobre a avaliação de massa anexial na mulher em idade reprodutiva, qual achado ultrassonográfico sugere benignidade?

Comentário

Cisto simples, unilocular, anecoico, de parede fina e sem vascularização interna tem probabilidade muito baixa de malignidade e, na mulher em idade reprodutiva, frequentemente corresponde a cisto funcional, permitindo conduta expectante com reavaliação. Os demais achados compõem os critérios de suspeição — papilas, componente sólido, septos espessos, vascularização central e ascite — que aumentam o risco e indicam avaliação especializada. Ignorar esses sinais engana quem se tranquiliza apenas pelo tamanho da lesão.

Questão 44 de 175

Mulher de 62 anos, pós-menopausa, apresenta massa anexial sólido-cística de 9 cm com projeções papilares e vascularização central ao Doppler, associada a ascite e CA-125 de 480 U/mL. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial complexa em pós-menopausa, com papilas, vascularização central, ascite e CA-125 elevado, tem alta probabilidade de malignidade, e o encaminhamento a serviço com oncologia ginecológica é o que mais impacta a sobrevida, porque a cirurgia de estadiamento e a citorredução adequadas dependem de equipe treinada. Puncionar a massa engana quem busca confirmação citológica e traz risco de disseminação por rotura da cápsula, além de baixo rendimento. Conduta expectante desperdiça a janela de tratamento.

Questão 45 de 175

Adolescente de 17 anos com massa ovariana sólida de 12 cm, dor abdominal e alfafetoproteína muito elevada. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Massa ovariana sólida em adolescente com alfafetoproteína muito elevada aponta tumor do saco vitelínico, do grupo das neoplasias germinativas — que predominam em jovens e têm marcadores característicos: alfafetoproteína no seio endodérmico, gonadotrofina coriônica no coriocarcinoma, desidrogenase lática no disgerminoma. São quimiossensíveis e permitem cirurgia conservadora, com preservação do útero e do ovário contralateral, mantendo excelente prognóstico e fertilidade. Tratar como carcinoma epitelial, com cirurgia radical, esteriliza desnecessariamente uma paciente jovem. A inibina é o marcador dos tumores de células da granulosa, e não a alfafetoproteína.

Questão 46 de 175

Mulher de 26 anos, com cisto ovariano simples de 4 cm identificado incidentalmente, assintomática, com ciclos regulares. Qual a conduta?

Comentário

Cisto simples, anecoico, unilocular e de paredes finas em mulher jovem é quase sempre funcional e regride espontaneamente em um a dois ciclos — a conduta é reavaliação por imagem, sem cirurgia. Solicitar CA-125 nesse contexto é o pedido que mais gera confusão: ele se eleva em condições benignas na pré-menopausa e pode levar a cirurgias desnecessárias em pacientes com lesões triviais. O contraceptivo oral previne a formação de novos cistos funcionais, mas não acelera a resolução do já existente, o que é um clássico das provas. Punção tem alta taxa de recidiva e não fornece diagnóstico confiável.

Questão 47 de 175

Sobre os marcadores tumorais nas neoplasias ovarianas, qual a associação correta?

Comentário

Cada família de tumores ovarianos tem seu marcador característico, o que orienta o diagnóstico e, principalmente, o seguimento: a desidrogenase lática acompanha o disgerminoma, a alfafetoproteína o tumor do saco vitelínico, a gonadotrofina coriônica o coriocarcinoma e o carcinoma embrionário, a inibina e o hormônio antimülleriano os tumores de células da granulosa, e o CA-125 os epiteliais. Trocar esses pares é o erro mais comum do tema e leva a solicitar exames que nada informam. O teratoma maduro é benigno e não requer seguimento com marcadores.

Questão 48 de 175

Sobre o CA-125 na avaliação de massa anexial, qual afirmação está correta?

Comentário

Na menacme o CA-125 sobe em endometriose, miomas, doença inflamatória pélvica, gestação e até durante a menstruação, o que derruba sua especificidade; na pós-menopausa essas causas rareiam e o marcador ganha valor. Rastreamento populacional foi testado e não reduziu mortalidade, gerando cirurgias desnecessárias. Valor normal não exclui malignidade — tumores mucinosos e estádios iniciais frequentemente cursam com marcador normal.

Questão 49 de 175

Sobre a relação entre endometriose e câncer de ovário, assinale a alternativa correta:

Comentário

Estudos epidemiológicos e moleculares associam a endometriose, especialmente o endometrioma, aos carcinomas ovarianos de células claras e endometrioide, que compartilham alterações como mutações em ARID1A. O risco absoluto continua baixo, de modo que a informação orienta atenção a mudanças nas características de um endometrioma — surgimento de componente sólido vascularizado, crescimento rápido, especialmente após a menopausa — e não ooforectomia profilática indiscriminada. O carcinoma seroso de alto grau tem outra origem, predominantemente a fímbria tubária, e outro perfil de risco.

Questão 50 de 175

Sobre o estadiamento FIGO do carcinoma epitelial de ovário, assinale a alternativa correta:

Comentário

No estadiamento do câncer de ovário, o estádio I limita-se aos ovários ou tubas, o II envolve extensão pélvica, o III abrange disseminação peritoneal fora da pelve ou linfonodos retroperitoneais positivos, e o IV corresponde a doença a distância — incluindo derrame pleural com citologia positiva, metástase hepática parenquimatosa e doença extra-abdominal. As trocas mais frequentes envolvem exatamente esses dois pontos: linfonodo retroperitoneal é estádio III, e derrame pleural citologicamente positivo é estádio IV. Diferenciar implante na superfície hepática, que é III, de metástase no parênquima, que é IV, também é ponto clássico.

Questão 51 de 175

Paciente com carcinoma seroso de ovário que recidiva 3 meses após o término da quimioterapia com carboplatina e paclitaxel. Qual a classificação e a implicação terapêutica?

Comentário

O intervalo livre de platina orienta a segunda linha: recidiva em menos de 6 meses define doença platina-resistente, com respostas menores e uso de agentes não platinados como doxorrubicina lipossomal, paclitaxel semanal, gencitabina ou topotecana, frequentemente associados a bevacizumabe, com forte ênfase em qualidade de vida. Recidiva após 6 meses caracteriza doença platina-sensível, em que a reexposição à platina é a estratégia e a cirurgia citorredutora secundária pode ser considerada em casos selecionados. Confundir os dois cenários leva a expor a paciente a um esquema com baixa chance de resposta.

Questão 52 de 175

Mulher de 36 anos, portadora de variante patogênica em BRCA1, com prole constituída. Qual medida tem maior impacto na redução do risco de câncer de ovário?

Comentário

A salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco é a intervenção com maior impacto na prevenção do câncer de ovário e tubário em portadoras de BRCA1, indicada tipicamente entre 35 e 40 anos após a prole constituída, com redução adicional de mortalidade. O rastreamento com marcador e ultrassonografia não demonstrou reduzir mortalidade e engana quem o oferece como alternativa segura à cirurgia. O tamoxifeno atua sobre risco mamário, e a histerectomia isolada não protege os anexos.

Questão 53 de 175

Sobre a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) no câncer de ovário avançado, assinale a alternativa correta:

Comentário

A HIPEC entrega quimioterapia aquecida diretamente na cavidade peritoneal ao final da cirurgia, aproveitando a natureza superficial da disseminação do câncer de ovário. Ensaio randomizado mostrou ganho de sobrevida quando aplicada durante a cirurgia de intervalo, após quimioterapia neoadjuvante, em pacientes selecionadas — mas trata-se de procedimento complexo, com morbidade própria, restrito a centros experientes, e não de padrão universal. Ela complementa, e não substitui, a quimioterapia sistêmica. Em doença limitada ao ovário não há racional para o procedimento.

Questão 54 de 175

Sobre a cirurgia citorredutora secundária na recidiva do câncer de ovário, assinale a alternativa correta:

Comentário

A cirurgia citorredutora secundária beneficia um grupo específico: doença platina-sensível, recidiva localizada e ressecável, ausência de ascite volumosa e bom estado funcional — nesse subgrupo, alcançar ressecção completa se associa a melhores desfechos, e ensaios recentes reforçaram a importância da seleção criteriosa. Indicá-la indiscriminadamente, especialmente em doença platina-resistente ou multifocal, expõe a paciente à morbidade cirúrgica sem ganho. Ela também não substitui a quimioterapia de segunda linha, que segue a cirurgia como parte da estratégia.

Questão 55 de 175

Mulher de 32 anos, no 22º dia do ciclo, com dor pélvica em fossa ilíaca direita de início há 2 dias, sem febre. Ultrassonografia mostra imagem anexial de 4 cm com padrão reticular em 'renda', com fina lâmina de líquido livre, e beta-hCG negativo. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

O padrão reticular fino, em 'teia de aranha' ou renda, corresponde à rede de fibrina do coágulo em organização dentro do corpo lúteo, e a fase lútea do ciclo com beta-hCG negativo fecha o quadro. A ectópica é o distrator que sempre volta em dor anexial, mas ela exige beta-hCG positivo — o exame negativo a exclui. O abscesso viria com febre, leucocitose e dor à mobilização do colo, e a torção cursa com dor súbita e intensa, com ovário aumentado e edemaciado.

Questão 56 de 175

Sobre o uso de bevacizumabe no câncer de ovário avançado, assinale a alternativa correta:

Comentário

O bevacizumabe é anticorpo monoclonal dirigido ao fator de crescimento endotelial vascular, inibindo a angiogênese tumoral; associado à quimioterapia e mantido como manutenção, prolonga a sobrevida livre de progressão. Seus efeitos adversos definem o cuidado clínico: hipertensão, proteinúria, eventos tromboembólicos, dificuldade de cicatrização — o que exige intervalo em relação a cirurgias — e, o mais temido, perfuração intestinal, especialmente em pacientes com envolvimento intestinal extenso ou obstrução. Confundi-lo com inibidor de PARP ou com agente hormonal é erro de mecanismo com implicações práticas distintas.

Questão 57 de 175

Sobre o rastreamento de câncer de ovário na população geral, qual afirmativa está correta?

Comentário

Grandes ensaios testaram rastreamento com CA-125 e ultrassonografia transvaginal na população geral e não demonstraram redução de mortalidade, com custo de falsos-positivos, ansiedade e cirurgias desnecessárias — por isso não há rastreamento populacional recomendado. Oferecer esses exames como rotina engana quem acredita estar prevenindo a doença. A estratégia com impacto é identificar mulheres de alto risco por história familiar e teste genético e oferecer a elas cirurgia redutora de risco.

Questão 58 de 175

Mulher de 29 anos usa contraceptivo oral combinado e é diagnosticada com cisto ovariano funcional de 5 cm. A colega sugere 'aumentar a dose do anticoncepcional para o cisto sumir mais rápido'. Qual afirmação está correta?

Comentário

Ensaios clínicos mostraram que o contraceptivo hormonal não encurta o tempo de resolução de um cisto funcional já existente — ele age impedindo novas ovulações e, portanto, novos cistos. O engano é intuitivo: como o cisto vem da ovulação, parece lógico que suprimi-la o dissolva, mas o cisto formado segue sua própria involução. Não há contraindicação ao seu uso na vigência de um cisto funcional, nem relação com torção.

Questão 59 de 175

Mulher de 35 anos operada por abdome agudo hemorrágico devido a cisto ovariano roto pergunta como reduzir a chance de novo episódio, já que teve quadro semelhante há 2 anos. Qual orientação é adequada?

Comentário

Como o cisto funcional e o corpo lúteo dependem da ovulação, a supressão ovulatória com contracepção hormonal é a medida com racional direto para prevenir recorrência — vale especialmente em quem já teve evento hemorrágico ou usa anticoagulante. Ooforectomia bilateral em mulher de 35 anos traria menopausa precoce, com custo cardiovascular e ósseo desproporcional. Restrição de atividade física não tem respaldo, e histerectomia não interfere na ovulação.

Questão 60 de 175

Mulher de 63 anos, na pós-menopausa há 12 anos, tem ultrassonografia com massa anexial de 9 cm, multiloculada, com septos espessos, projeções papilares sólidas e vascularização central ao Doppler, associada a ascite. CA-125 de 480 U/mL. Qual a conduta?

Comentário

Massa complexa em pós-menopausa, com septos espessos, papilas sólidas, fluxo central, ascite e CA-125 muito elevado tem altíssima probabilidade de malignidade, e o estadiamento cirúrgico por oncoginecologista muda sobrevida — a citorredução ótima depende da equipe. A punção aspirativa é o distrator mais perigoso: além de baixa acurácia, pode romper a cápsula e converter um tumor confinado em doença disseminada. Cistectomia por não especialista e quimioterapia às cegas violam a mesma lógica de estadiamento.

Questão 61 de 175

Mulher de 58 anos, pós-menopausa, assintomática, com cisto ovariano unilateral simples unilocular de 2,5 cm, anecoico, sem septos ou componente sólido, e CA-125 de 12 U/mL. Segundo a atualização do RCOG de dezembro de 2025, qual é a conduta?

Comentário

A atualização de 2025 dispensa seguimento rotineiro de cisto unilateral, unilocular e simples de até 3 cm na pós-menopausa. A paciente está assintomática e a imagem descrita não apresenta componentes suspeitos. Cirurgia, punção e dosagens mensais de CA-125 não são indicadas automaticamente. Sintomas novos, aumento ou mudança da morfologia podem modificar a avaliação; marcador normal isolado não exclui malignidade de toda massa anexial.

Questão 62 de 175

Paciente de 27 anos com cisto ovariano funcional de 6 cm, em uso de anticoagulante oral por trombofilia, apresenta dor pélvica moderada. Após 10 semanas, a ultrassonografia mostra persistência da imagem, agora com 6,5 cm, mantendo aspecto simples. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cisto funcional, por definição, regride em um a dois ciclos; persistir e crescer após 8 a 12 semanas caracteriza uma lesão neoplásica benigna — cistadenoma, mais provavelmente — e a conduta passa a ser reavaliação por imagem qualificada e discussão cirúrgica, com cistectomia poupadora. Manter observação indefinida é o distrator que atrasa o diagnóstico. A tomografia acrescenta pouco à ultrassonografia transvaginal na caracterização de massa anexial e expõe a paciente à radiação.

Questão 63 de 175

Mulher de 24 anos, ciclos regulares, realiza ultrassonografia transvaginal por dor pélvica leve: cisto ovariano anecoico, unilocular, paredes finas, sem septos ou vegetações, medindo 4,2 cm, com Doppler sem fluxo interno. Qual a conduta?

Comentário

Cisto simples, anecoico e menor que 5 cm em mulher na menacme é quase sempre funcional e regride espontaneamente em um ou dois ciclos — a conduta é reavaliar após algumas semanas. Dosar CA-125 nessa faixa etária é o distrator que gera cascata: o marcador sobe em endometriose, doença inflamatória pélvica, miomas e até na menstruação, e um resultado falsamente alterado leva a cirurgia desnecessária. Punção tem alta recidiva e risco de disseminar conteúdo, e ooforectomia sacrifica gônada saudável.

Questão 64 de 175

Qual o principal fator prognóstico modificável no tratamento do câncer de ovário avançado?

Comentário

Entre os fatores prognósticos do câncer de ovário avançado — estádio, tipo histológico, grau, estado funcional, idade —, o único que a equipe pode modificar é o resíduo tumoral após a cirurgia: pacientes que terminam a citorredução sem doença macroscópica têm sobrevida significativamente maior do que aquelas com resíduo. Esse dado justifica a centralização do tratamento em serviços com ginecologistas oncológicos e capacidade de cirurgia extensa, incluindo procedimentos de abdome superior. O CA-125 pré-operatório tem valor limitado como prognóstico isolado e serve principalmente para o seguimento.

Questão 65 de 175

Adolescente de 16 anos com massa ovariana de 7 cm à ultrassonografia, contendo componente hiperecogênico com sombra acústica posterior, nível líquido-gordura e área com calcificação. Marcadores tumorais normais. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Componente gorduroso com nível líquido-gordura, sombra acústica e calcificação (dente ou osso) é a assinatura ecográfica do teratoma cístico maduro, e a conduta em adolescente é cistectomia poupadora, preservando o parênquima e a fertilidade. O endometrioma é o distrator recorrente porque também é 'massa com conteúdo denso', mas seu padrão é de vidro fosco homogêneo, sem sombra nem gordura. Marcadores normais e a idade afastam o cenário maligno.

Questão 66 de 175

Paciente de 55 anos submetida a laparotomia por massa anexial. O exame de congelação intraoperatório revela carcinoma seroso de alto grau, com implantes peritoneais visíveis. Qual o passo cirúrgico correto?

Comentário

No carcinoma de ovário avançado, o determinante prognóstico mais forte modificável é a citorredução com ausência de doença residual macroscópica, e o procedimento inclui histerectomia, anexectomia bilateral, omentectomia e ressecção dos implantes. Deixar tudo para depois da quimioterapia engana porque a citorredução de intervalo é estratégia válida quando a doença é irressecável ou a paciente não tem condições clínicas, e não a regra para quem é operável. O omento é sítio obrigatório de estadiamento, e a radioterapia não tem papel de tratamento primário.

Questão 67 de 175

Mulher de 19 anos, com massa ovariana sólida de 12 cm de crescimento rápido, apresenta alfafetoproteína muito elevada e beta-hCG normal. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Alfafetoproteína muito elevada em tumor ovariano sólido de crescimento rápido em adolescente aponta para tumor do seio endodérmico, ou tumor do saco vitelínico. O disgerminoma engana porque é o germinativo maligno mais frequente na faixa etária, mas cursa tipicamente com desidrogenase láctica elevada e alfafetoproteína normal. Coriocarcinoma eleva beta-hCG, o cistoadenocarcinoma seroso é epitelial e próprio de mulheres mais velhas, e o tumor da granulosa produz estrogênio e cursa com sangramento uterino anormal.

Questão 68 de 175

Mulher de 66 anos com achado incidental de massa anexial. Qual dos achados ultrassonográficos abaixo mais fortemente sugere malignidade?

Comentário

Projeções papilíferas com vascularização ao Doppler, componente sólido e ascite compõem o padrão de maior suspeição nos sistemas de classificação de massas anexiais. O vidro fosco engana porque muitas vezes chama atenção pelo aspecto denso, mas é o padrão típico do endometrioma benigno e não tem fluxo interno. Cisto unilocular anecoico e septo fino único são categorias de risco muito baixo, e calcificação com sombra sugere teratoma.

Questão 69 de 175

Sobre o rastreamento do câncer de ovário na população geral assintomática, qual afirmação está correta?

Comentário

Ensaios de grande porte mostraram que rastrear câncer de ovário na população geral com CA-125 e ultrassonografia transvaginal não reduz mortalidade e aumenta laparotomias por falso positivo, motivo pelo qual nenhuma diretriz recomenda a prática. Achar que a ultrassonografia anual serve engana porque ela de fato detecta massas, mas a maioria é benigna e a doença maligna já se dissemina precocemente. Mulheres com mutação em BRCA são exceção de conduta, com discussão de salpingooforectomia redutora de risco, e não de rastreio eficaz.

Questão 70 de 175

Mulher de 34 anos, com massa anexial de 8 cm contendo componente hiperecogênico, sombra acústica posterior e imagem de nível líquido-gordura na ultrassonografia. Assintomática. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Componente hiperecogênico com sombra acústica e nível líquido-gordura é a assinatura ultrassonográfica do teratoma cístico maduro, e o tratamento preferencial em mulher jovem é a cistectomia laparoscópica com preservação do parênquima ovariano, evitando ruptura e derrame de conteúdo sebáceo. O endometrioma engana quem generaliza qualquer massa ecogênica, mas seu padrão é o de vidro fosco homogêneo, sem sombra. Cisto funcional é anecoico e simples, o que não corresponde ao descrito.

Questão 71 de 175

Mulher de 62 anos, menopausada há dez anos, com aumento do volume abdominal e saciedade precoce há dois meses. Ultrassonografia mostra massa anexial de 9 cm, sólido-cística, com septos espessos, projeções papilíferas e ascite. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial complexa em pós-menopausa com ascite tem alto risco de malignidade e deve ir para estadiamento cirúrgico realizado por oncologia ginecológica, com CA-125 como marcador de apoio e seguimento. A punção da massa engana quem busca diagnóstico menos invasivo, mas rompe a cápsula e pode disseminar células na cavidade, piorando o estádio. Repetir o exame perde tempo em quadro de alta suspeição, e morcelar peça anexial suspeita dissemina tumor.

Questão 72 de 175

Mulher de 47 anos com massa anexial e história familiar de câncer de mama e ovário em mãe e irmã. Qual conduta adicional está indicada além da abordagem da massa?

Comentário

Agregação de câncer de mama e de ovário em parentes de primeiro grau é critério clássico para aconselhamento genético e teste de BRCA1 e BRCA2, cujo resultado orienta cirurgia redutora de risco, seguimento e até escolha terapêutica com inibidores de PARP. Rastrear as familiares só com CA-125 engana porque parece proteger, mas esse marcador não tem desempenho de rastreio. Mastectomia profilática só se discute após o resultado genético, e a idade de 40 anos não é limite para suspeitar de síndrome hereditária.

Questão 73 de 175

Mulher de 24 anos, com dor pélvica intermitente, tem ultrassonografia com cisto ovariano simples, anecoico, paredes finas, sem septos, de 4,5 cm. Qual a conduta?

Comentário

Cisto simples até 5 cm em mulher na menacme é quase sempre funcional e regride em um a três ciclos, de modo que a conduta é expectante com reavaliação. Operar pelo risco de torção engana porque a torção existe, mas é rara nesse tamanho e não justifica cirurgia profilática. O CA-125 tem baixa especificidade em jovens, subindo em endometriose, miomas e inflamação, e o contraceptivo previne novos cistos funcionais sem acelerar a resolução do que já está formado.

Questão 74 de 175

Mulher de 58 anos com massa anexial suspeita apresenta CA-125 de 480 U/mL. Qual a principal utilidade desse marcador nessa paciente?

Comentário

O CA-125 é útil para estratificar risco antes da cirurgia, sobretudo em pós-menopausa, e principalmente para acompanhar a resposta ao tratamento e detectar recidiva. Tomá-lo como diagnóstico engana porque um valor muito alto realmente aumenta a probabilidade, mas endometriose, doença inflamatória pélvica, tuberculose peritoneal e cirrose com ascite também elevam o marcador. Ele não define histologia, não substitui o estadiamento cirúrgico e não tem desempenho aceitável para rastreamento populacional.

Questão 75 de 175

Após ressecção de tumor de células da granulosa do ovário, qual marcador é mais útil no seguimento para detectar recidiva?

Comentário

As células da granulosa produzem inibina e hormônio antimülleriano, e a inibina B é o marcador que acompanha a atividade tumoral, podendo elevar-se meses antes de a recidiva aparecer na imagem — comportamento relevante porque esse tumor recidiva tardiamente, às vezes após uma década. O CA-125 é o distrator automático em qualquer questão de ovário, mas serve ao carcinoma epitelial. Alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica pertencem aos tumores de células germinativas, e o antígeno carcinoembrionário não tem papel aqui.

Questão 76 de 175

Mulher de 58 anos, na menopausa há oito anos, procura atendimento por sangramento vaginal há dois meses. Ao exame, massa anexial direita de cerca de 8 cm, móvel. Ultrassonografia transvaginal: massa sólida heterogênea de 8 cm e espessura endometrial de 14 mm. Dosagem de inibina B elevada. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Massa ovariana sólida em mulher na pós-menopausa, com sangramento uterino, endométrio espessado e inibina elevada, compõe o quadro do tumor de células da granulosa, que produz estrogênio e estimula o endométrio. O cistoadenocarcinoma seroso é o distrator natural por ser o tumor ovariano maligno mais frequente, mas não cursa com hiperestrogenismo nem eleva inibina, e habitualmente eleva o CA-125 com carcinomatose. O tumor de Sertoli-Leydig produz androgênios e causa virilização, não sangramento por estímulo estrogênico.

Questão 77 de 175

Mulher de 64 anos apresenta massa anexial de 9 cm com componente sólido, septos espessos e vascularização central na ultrassonografia, associada a ascite. Qual conduta inicial é a mais adequada?

Comentário

Massa anexial complexa em mulher pós-menopáusica, com componente sólido, septos espessos, vascularização central e ascite, tem alto risco de malignidade e deve seguir para estadiamento cirúrgico em serviço com oncologia ginecológica, onde a citorredução adequada é possível no mesmo ato. Puncionar a massa é o erro mais grave listado, porque rompe a cápsula e pode disseminar células na cavidade, além de não excluir malignidade quando negativa. Supressão hormonal e reavaliações tardias são condutas de cisto funcional em paciente jovem, contexto oposto a este.

Questão 78 de 175

Paciente de 55 anos com tumor de células da granulosa do ovário confirmado. Além da ressecção tumoral e do estadiamento cirúrgico, qual avaliação é obrigatória no mesmo tempo diagnóstico?

Comentário

O tumor de células da granulosa é secretor de estrogênio e expõe o endométrio a estímulo mitogênico sem oposição de progesterona; hiperplasia endometrial ocorre em parcela grande das pacientes e carcinoma endometrial concomitante em cerca de 5% a 10%. Por isso a avaliação endometrial integra a abordagem inicial. Colonoscopia é o distrator que confunde essa entidade com as síndromes de câncer colorretal hereditário; as demais associações listadas não têm base nesse tumor, cuja disseminação, quando ocorre, é peritoneal e tardia.

Questão 79 de 175

Mulher de 27 anos, nuligesta, com massa ovariana sólida unilateral de 5 cm e virilização, sem sinais de doença extraovariana na avaliação por imagem. Qual a conduta cirúrgica de escolha?

Comentário

Em paciente jovem com desejo reprodutivo e tumor de células estromais aparentemente confinado a um ovário, a cirurgia preservadora de fertilidade — salpingo-ooforectomia unilateral com estadiamento — é adequada, porque a maioria desses tumores é de estádio inicial e de bom prognóstico. Histerectomia com anexectomia bilateral é a resposta que castra a paciente sem ganho oncológico nesse cenário e reserva-se a quem já completou a prole. Cistectomia arrisca ruptura e disseminação de tumor sólido, e puncionar massa anexial suspeita é contraindicado pelo risco de semear a cavidade.

Questão 80 de 175

Adolescente de 17 anos apresenta massa anexial sólida de 10 cm, com crescimento em 2 meses, alfafetoproteína e beta-hCG elevados e desidrogenase láctica aumentada. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Massa sólida de crescimento rápido em adolescente, com marcadores germinativos elevados, aponta tumor de células germinativas, que responde muito bem à quimioterapia e cuja cirurgia deve preservar útero e ovário contralateral, garantindo fertilidade futura. Tratar como carcinoma epitelial e indicar cirurgia radical é o erro que mutila uma paciente com excelente prognóstico. O endometrioma não é sólido nem eleva marcadores germinativos, e cisto funcional não cresce nesse ritmo nem atinge esse volume com marcadores alterados.

Questão 81 de 175

Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, apresenta massa anexial de 9 cm com componente sólido vascularizado, septos espessos e ascite. CA-125 de 480 U/mL. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial complexa na pós-menopausa, com componente sólido vascularizado, ascite e CA-125 muito elevado, exige encaminhamento a serviço especializado, pois o estadiamento cirúrgico adequado por oncologista ginecológico melhora a sobrevida. A punção do cisto é contraindicada na suspeita de malignidade, pelo risco de disseminação peritoneal, e é o erro mais grave nessa situação. Supressão hormonal e observação prolongada apenas permitem a progressão da doença.

Questão 82 de 175

Sobre a transformação maligna do endometrioma, assinale a alternativa correta.

Comentário

A transformação maligna é evento raro, mas quando ocorre associa-se preferencialmente aos carcinomas de células claras e endometrioide, e os sinais de alerta são o crescimento, o aparecimento de componente sólido com fluxo e a persistência ou surgimento após a menopausa, quando o estímulo hormonal deveria fazer o endometrioma regredir. Atribuir ao seroso de alto grau é o erro mais comum, já que esse subtipo é o mais frequente no câncer de ovário em geral, mas tem origem predominantemente tubária.

Questão 83 de 175

Sobre o CA-125 na avaliação de massa anexial, assinale a alternativa correta.

Comentário

O marcador é útil sobretudo na pós-menopausa, quando as causas benignas de elevação são menos frequentes; na mulher jovem ele sobe em endometriose, miomatose, doença inflamatória pélvica, gestação e até na menstruação, o que reduz sua especificidade. Confiar em valor normal para descartar malignidade é erro sério, porque tumores mucinosos e boa parte dos estádios iniciais cursam com CA-125 normal. Ele tampouco serve como rastreamento populacional, e os marcadores germinativos são outros.

Questão 84 de 175

Mulher de 35 anos com forte história familiar de câncer de mama e de ovário tem mutação patogênica em BRCA1. Qual a recomendação de redução de risco ginecológico?

Comentário

A salpingo-ooforectomia redutora de risco é a medida mais eficaz nas portadoras de mutação em BRCA1, discutida entre 35 e 40 anos e com prole constituída, reduzindo de forma marcante a mortalidade por câncer de ovário e tuba. O rastreamento com marcador e ultrassonografia é o distrator mais tentador por parecer menos invasivo, mas não demonstrou reduzir mortalidade nessa população. A histerectomia isolada não protege, porque a origem do tumor é predominantemente tubária.

Questão 85 de 175

Mulher de 26 anos com endometrioma conhecido apresenta dor pélvica súbita e intensa à esquerda, náuseas e vômitos, com ovário aumentado e ausência de fluxo arterial e venoso ao Doppler. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor súbita intensa com ovário aumentado e ausência de fluxo ao Doppler caracteriza torção anexial, emergência cirúrgica em que a destorção precoce preserva a função ovariana; ooforectomia de rotina no ovário de aspecto isquêmico foi abandonada, porque o tecido costuma recuperar-se. A rotura de endometrioma causa dor e irritação peritoneal, mas mantém o fluxo vascular. Retardar a cirurgia para observação é o que faz o anexo ser perdido, já que a isquemia progride em horas.

Questão 86 de 175

Qual marcador tumoral é útil no seguimento do tumor de células da granulosa?

Comentário

A inibina, sobretudo a fração B, e o hormônio antimülleriano são produzidos pelas células da granulosa e servem tanto ao diagnóstico quanto ao seguimento, com utilidade especial porque esses tumores recidivam tardiamente, às vezes mais de dez anos após o tratamento inicial, o que exige acompanhamento prolongado. Alfafetoproteína e desidrogenase láctica são marcadores de tumores germinativos, o beta-HCG relaciona-se à doença trofoblástica e aos tumores com componente coriocarcinomatoso, e o antígeno carcinoembrionário associa-se principalmente a tumores do trato gastrintestinal.

Questão 87 de 175

Paciente de 26 anos, gestante de 16 semanas, com massa anexial sólida de 9 cm detectada em ultrassonografia, com marcadores tumorais elevados e características suspeitas. Qual a conduta?

Comentário

Massa anexial suspeita na gestação, com marcadores alterados e características de malignidade, deve ser abordada cirurgicamente, preferencialmente no segundo trimestre, quando a organogênese já terminou, o risco de abortamento é menor e o útero ainda não dificulta tecnicamente o acesso. A cirurgia é conservadora do útero e da gestação, com estadiamento adequado, e a quimioterapia, quando necessária, é evitada no primeiro trimestre mas pode ser feita depois. Adiar todo o manejo para depois do parto arrisca progressão. Interromper a gestação não é requisito, e punção de massa suspeita pode disseminar células neoplásicas.

Questão 88 de 175

Paciente de 62 anos com massa ovariana sólida, ascite volumosa e derrame pleural à direita. A histologia revela fibroma ovariano benigno. Qual a denominação dessa associação e a evolução esperada?

Comentário

A síndrome de Meigs é a tríade de tumor ovariano benigno — classicamente o fibroma —, ascite e derrame pleural, geralmente à direita, com resolução completa dos derrames após a exérese do tumor. Seu valor prático é evitar o erro de presumir doença avançada e incurável diante de ascite com massa anexial em paciente idosa, o que poderia levar a condutas paliativas em um quadro curável com cirurgia. O CA-125 pode estar elevado nessa síndrome, reforçando a armadilha. Tumor de Krukenberg é metástase bilateral de origem gastrintestinal, com prognóstico bastante diferente.

Questão 89 de 175

Paciente de 30 anos com tumor de Sertoli-Leydig do ovário restrito a um anexo, com desejo reprodutivo. Qual a conduta e o prognóstico esperado quanto aos sinais de virilização?

Comentário

Em mulher jovem com tumor do cordão sexual unilateral e restrito ao ovário, a cirurgia conservadora com salpingo-ooforectomia unilateral e estadiamento é adequada, preservando a fertilidade. Após a remoção, os androgênios caem rapidamente e boa parte dos sinais regride — hirsutismo, acne e amenorreia —, mas alterações já estruturais, como o engrossamento da voz e a clitoromegalia, podem persistir, o que precisa ser dito à paciente antes da cirurgia. Antiandrogênios tratam sintomas de causas funcionais, não removem o tumor. Esses tumores não regridem espontaneamente, e quimioterapia sem ressecção do primário não faz sentido.

Questão 90 de 175

Paciente de 58 anos, na pós-menopausa há 8 anos, apresenta sangramento uterino e massa anexial sólida de 7 cm. A biópsia endometrial revela hiperplasia endometrial. Qual o tumor ovariano mais provável?

Comentário

O tumor de células da granulosa é o tumor do cordão sexual mais comum e produz estrogênio, o que explica a combinação característica de massa anexial com manifestações hiperestrogênicas: sangramento na pós-menopausa, hiperplasia endometrial e, em cerca de 5 a 10% dos casos, carcinoma de endométrio concomitante — motivo pelo qual a avaliação endometrial é obrigatória. O tumor de Sertoli-Leydig faz o oposto, produzindo androgênios e virilização. Disgerminoma acomete mulheres jovens e não é hormonalmente ativo. O fibroma é inerte do ponto de vista hormonal e se associa a ascite e derrame pleural na síndrome de Meigs.

Questão 91 de 175

Paciente de 22 anos com tumor de células germinativas do ovário restrito a um anexo, sem doença extraovariana, com desejo reprodutivo preservado. Qual a conduta cirúrgica?

Comentário

Os tumores germinativos ocorrem em mulheres jovens, são frequentemente unilaterais e muito sensíveis à quimioterapia, o que permite cirurgia conservadora com salpingo-ooforectomia unilateral e estadiamento adequado, preservando fertilidade mesmo em estádios avançados, quando se complementa com quimioterapia. Indicar cirurgia radical de rotina é o erro que custa a fertilidade de uma paciente com excelente prognóstico. A cistectomia isolada sem estadiamento subtrata. Quimioterapia exclusiva não substitui a ressecção do tumor primário, e a radioterapia foi abandonada como tratamento inicial pelo dano gonadal.

Questão 92 de 175

Qual característica ultrassonográfica de massa anexial sugere malignidade?

Comentário

Os achados que sugerem malignidade são componente sólido, projeções papilares, septações espessas, tamanho grande, bilateralidade, ascite e vascularização central com baixa resistência ao Doppler. O cisto anecoico unilocular de paredes finas é o padrão do cisto simples benigno. Nível líquido-líquido com gordura e calcificações caracteriza o teratoma cístico maduro. Conteúdo em vidro fosco com paredes regulares e sem fluxo interno sugere endometrioma. A lesão que desaparece após a menstruação é cisto funcional, e reconhecer esses padrões evita cirurgias desnecessárias em mulheres jovens.

Questão 93 de 175

Paciente de 24 anos submetida a salpingo-ooforectomia unilateral por disgerminoma estádio inicial. Qual marcador é útil no seguimento?

Comentário

O disgerminoma cursa tipicamente com elevação da desidrogenase láctica, e esse marcador acompanha a resposta ao tratamento e a detecção de recidiva. A alfafetoproteína caracteristicamente não se eleva no disgerminoma puro: sua elevação sugere componente de saco vitelino no tumor misto, o que muda a conduta — por isso essa opção é o distrator mais instrutivo do tema. O CA-125 se aplica aos tumores epiteliais, sobretudo serosos. Antígeno carcinoembrionário e CA 19-9 relacionam-se principalmente a tumores do trato gastrintestinal e a alguns mucinosos.

Questão 94 de 175

Qual achado histológico é característico do tumor de células da granulosa do ovário?

Comentário

Os corpos de Call-Exner, arranjos foliculares em roseta em torno de material eosinofílico, são o achado clássico do tumor de células da granulosa, cujas células apresentam ainda o núcleo em grão de café com sulco longitudinal. Células em anel de sinete caracterizam o tumor de Krukenberg, metástase ovariana de origem gastrintestinal. Corpos de psamoma com padrão papilar sugerem tumor seroso. Células de Reed-Sternberg pertencem ao linfoma de Hodgkin. Epitélio colunar mucossecretor descreve tumores mucinosos, cuja principal armadilha é a distinção com metástase.

Questão 95 de 175

Paciente de 19 anos com dor abdominal e massa anexial sólida de 12 cm à ultrassonografia. Dosagens: alfafetoproteína de 890 ng/mL, desidrogenase láctica elevada e beta-HCG normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A alfafetoproteína elevada é o marcador do tumor do saco vitelino, também chamado de tumor do seio endodérmico, típico de adolescentes e adultas jovens, de crescimento rápido e habitualmente unilateral. O disgerminoma é o principal diferencial etário, mas cursa com desidrogenase láctica elevada e alfafetoproteína normal, podendo ter discreta elevação de beta-HCG quando há células sinciciotrofoblásticas. O coriocarcinoma eleva de forma expressiva o beta-HCG. Cistoadenocarcinoma seroso é epitelial e acomete mulheres mais velhas, com CA-125 elevado. O teratoma maduro é benigno, com gordura e calcificações à imagem.

Questão 96 de 175

Paciente de 45 anos tratada há 9 anos por tumor de células da granulosa estádio inicial retorna com massa pélvica e elevação de inibina. Qual a interpretação?

Comentário

Os tumores de células da granulosa têm crescimento indolente e recidiva caracteristicamente tardia, podendo ocorrer uma ou duas décadas após o tratamento inicial, o que justifica seguimento prolongado com exame clínico, imagem e marcadores como inibina e hormônio antimülleriano. Aplicar a regra dos cinco anos livre de doença, válida para outros tumores, é o erro conceitual do tema. Na transição menopausal a inibina tende a cair, não a subir, com a redução da reserva folicular. Descartar como erro laboratorial diante de massa pélvica concomitante seria ignorar a apresentação típica da recidiva.

Questão 97 de 175

Mulher de 62 anos, menopausada há 11 anos, é atendida em ambulatório de referência por aumento do volume abdominal e empachamento há 3 meses, com perda de 4 kg. Ao exame, abdome distendido com macicez móvel e massa pélvica fixa palpável. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial sólido-cística de 9 cm, com septos espessos, projeções papilares e vascularização central; há ascite moderada. CA-125 de 480 U/mL. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Massa anexial complexa em pós-menopausa, com ascite e CA-125 muito elevado, tem alto índice de risco de malignidade e exige referência à ginecologia oncológica, onde o estadiamento cirúrgico e a citorredução determinam o prognóstico. Puncionar a massa pode romper a cápsula e disseminar células neoplásicas, além de não excluir malignidade se negativa. Reavaliar em 3 meses posterga o tratamento de uma neoplasia com sinais claros de malignidade. Operar em serviço sem suporte oncológico, sem inventário e sem estadiamento, resulta em cirurgia incompleta e necessidade de reabordagem.

Questão 98 de 175

Adolescente de 16 anos é levada ao pronto-atendimento por dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há 6 horas, com náuseas. A ultrassonografia mostra massa anexial esquerda de 8 cm, heterogênea, com áreas hiperecogênicas com sombra acústica e nível líquido-gordura, sugestiva de teratoma maduro; o Doppler mostra fluxo arterial e venoso preservados. Beta-hCG negativo, sinais vitais estáveis, dor controlada com analgesia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Teratoma maduro sintomático e volumoso em adolescente tem indicação de cistectomia com preservação do parênquima ovariano, protegendo a fertilidade futura e reduzindo o risco de torção. A ooforectomia sacrifica desnecessariamente uma gônada em lesão benigna passível de exérese conservadora. A conduta expectante em lesão de 8 cm sintomática mantém risco elevado de torção anexial. A quimioterapia é tratamento de tumores germinativos malignos, e o teratoma maduro é benigno, com aspecto de imagem característico.

Questão 99 de 175

Mulher de 32 anos, no 12º dia do ciclo, é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica súbita à direita há 3 horas, de moderada intensidade, sem febre. PA 120 x 78 mmHg, FC 88 bpm. Abdome doloroso em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia com pequena quantidade de líquido livre no fundo de saco e ovário direito com imagem cística de 2 cm, com fluxo preservado. Hemoglobina 12,8 g/dL. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O quadro é compatível com rotura de cisto funcional ovariano no período periovulatório em paciente estável, com pequena quantidade de líquido e hemoglobina normal, situação que se maneja com analgesia, observação e reavaliação. Laparotomia é indicada em instabilidade hemodinâmica ou hemoperitônio volumoso e progressivo, o que não ocorre. Não há critérios de doença inflamatória pélvica, pois faltam febre, corrimento e dor à mobilização do colo. Transfusão e terapia intensiva são desproporcionais em paciente estável com hemoglobina normal.

Questão 100 de 175

Mulher de 22 anos é atendida no pronto-atendimento com dor pélvica à esquerda de moderada intensidade há 1 dia, sem febre. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal mostra imagem cística ovariana esquerda de 4 cm, com conteúdo em rede de fibrina e ausência de vascularização interna, com fluxo ovariano preservado. Hemoglobina 12,4 g/dL e sinais vitais normais. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O padrão em rede de fibrina, sem vascularização interna, é característico de cisto hemorrágico do corpo lúteo, lesão funcional que involui espontaneamente, justificando analgesia e controle por imagem em 6 a 8 semanas. A cirurgia de urgência é indicada em torção ou hemoperitônio com instabilidade, ausentes aqui. A punção transvaginal não é conduta padrão, tem alta recidiva e risco de infecção. O CA-125 é inespecífico em mulher jovem, eleva-se em condições benignas e não deve motivar encaminhamento oncológico diante de imagem típica de cisto funcional.

Questão 101 de 175

Menina de 8 anos é levada ao pronto-atendimento com dor abdominal em fossa ilíaca direita e vômitos há 12 horas. Ao exame: abdome doloroso à palpação, com massa palpável em hipogástrio. A ultrassonografia mostra massa anexial direita sólido-cística de 10 cm, com calcificações. Dosagens de alfafetoproteína e beta-hCG estão elevadas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Massa anexial volumosa em menina pré-púbere com elevação de alfafetoproteína e beta-hCG sugere tumor de células germinativas maligno, exigindo abordagem em serviço com oncologia pediátrica para cirurgia e estadiamento adequados. Observação por 3 meses permitiria progressão de neoplasia agressiva e potencialmente curável. Abscesso tubo-ovariano é excepcional em criança sem atividade sexual e não cursa com marcadores tumorais elevados. A punção percutânea pode disseminar células neoplásicas e não substitui a exploração cirúrgica com estadiamento.

Questão 102 de 175

Mulher de 58 anos, sem sintomas ginecológicos, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e solicita ultrassonografia transvaginal anual e dosagem de CA-125, pois uma vizinha teve câncer de ovário. Ela não tem história familiar de câncer e nunca apresentou alterações ginecológicas. Qual é a conduta correta?

Comentário

Não existe estratégia de rastreamento populacional de câncer de ovário com redução comprovada de mortalidade, e a combinação de ultrassonografia com CA-125 em mulheres de risco habitual gera falsos-positivos, ansiedade e cirurgias desnecessárias, configurando exemplo de prevenção quaternária. Solicitar ambos anualmente institucionaliza esse dano. O CA-125 isolado tem desempenho ainda pior, elevando-se em condições benignas. Encaminhar ao serviço oncológico uma paciente assintomática e sem risco elevado sobrecarrega a rede sem benefício.

Questão 103 de 175

Mulher de 41 anos, com mutação patogênica identificada em gene de predisposição ao câncer de mama e ovário, comparece ao ambulatório de referência. Sua mãe morreu de câncer de ovário aos 52 anos e uma irmã teve câncer de mama aos 39 anos. Ela já concluiu sua prole e está assintomática. Ao exame, mamas sem nódulos palpáveis, exame ginecológico sem alterações e ultrassonografia transvaginal sem massas anexiais. A conduta preventiva mais adequada quanto ao risco ovariano é:

Comentário

Em portadoras de mutação de alto risco para câncer de ovário, a salpingo-ooforectomia redutora de risco após a prole concluída é a intervenção com maior impacto na redução de incidência e mortalidade, devendo ser discutida quanto ao momento ideal e ao manejo da menopausa cirúrgica. O rastreamento com marcador tumoral e ultrassonografia não demonstrou reduzir mortalidade nessa população, sendo estratégia insatisfatória. Aguardar sintomas significa diagnosticar em estádio avançado. O contraceptivo hormonal reduz o risco, mas isoladamente não substitui a cirurgia redutora.

Questão 104 de 175

Adolescente de 16 anos é levada à Unidade Básica de Saúde após ultrassonografia solicitada por dor abdominal leve, que descreveu cisto ovariano simples de 4 cm, anecoico, de paredes finas, sem septos, sem vegetações e sem vascularização atípica. Ela está assintomática no momento, com ciclos menstruais regulares e sem sinais de virilização. Ao exame, abdome indolor, sem massas palpáveis, e sinais vitais normais. A mãe está muito preocupada com a possibilidade de câncer. A conduta adequada é:

Comentário

Cisto ovariano simples, anecoico, de paredes finas e pequeno, em adolescente com ciclos regulares, tem características de cisto funcional e regride espontaneamente na maioria dos casos, sendo a conduta expectante com reavaliação ultrassonográfica a mais adequada. Ooforectomia compromete a reserva ovariana sem indicação. Marcadores tumorais e tomografia de urgência são desproporcionais diante de lesão sem características suspeitas. O contraceptivo hormonal pode prevenir a formação de novos cistos funcionais, mas não dissolve o cisto já existente.

Questão 105 de 175

Mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde com desconforto pélvico intermitente há dois meses. Ao exame, abdome indolor, com massa pélvica móvel palpável à direita, sem ascite, sem linfonodos inguinais e sem sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial direita de 7 cm, com componente sólido, áreas hiperecogênicas com sombra acústica e imagem sugestiva de gordura e calcificações em seu interior. A dosagem de marcadores tumorais está sendo providenciada. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Massa anexial em mulher jovem contendo gordura, calcificações e áreas com sombra acústica é característica do teratoma maduro, tumor germinativo benigno mais frequente nessa faixa etária, cujo tratamento é a cistectomia com preservação do tecido ovariano quando possível. O cistoadenocarcinoma seroso costuma ocorrer em mulheres mais velhas, com projeções papilares, ascite e marcadores elevados. O abscesso tubo-ovariano cursa com febre, dor intensa e marcadores inflamatórios. O endometrioma tem conteúdo homogêneo em vidro fosco, sem gordura ou calcificações.

Questão 106 de 175

Gestante de 30 anos, com 32 semanas, é internada para investigação de dor abdominal e apresenta, à ultrassonografia, massa anexial de 8 cm com componente sólido e vascularização ao Doppler, sem ascite. Ela refere dor intermitente há duas semanas, sem febre, sem sangramento e sem alteração do hábito intestinal. Ao exame, há dor à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais peritoneais, com útero normotônico e cardiotocografia tranquilizadora. Os marcadores tumorais têm interpretação limitada na gestação. A conduta correta é

Comentário

Massa anexial com componente sólido e vascularização em gestante exige avaliação especializada e discussão em equipe sobre abordagem cirúrgica ou vigilância, considerando características de suspeição, sintomas, risco de torção e idade gestacional, com marcadores tumorais de interpretação limitada na gestação. Cirurgia de urgência em toda massa expõe a intervenções desnecessárias. Aguardar o puerpério sem avaliação pode retardar diagnóstico de neoplasia. Alta sem seguimento por imagem é conduta omissa.

Questão 107 de 175

Mulher de 55 anos, na pós-menopausa, comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando dosagem de CA-125 e ultrassonografia transvaginal anuais para detectar câncer de ovário precocemente. Ela é assintomática, não tem história familiar de câncer de ovário ou de mama, não tem mutação conhecida e realiza mamografia e citologia conforme recomendado. O exame ginecológico é normal. Ela leu que o exame de sangue poderia salvar sua vida e insiste na solicitação. Qual é a conduta correta?

Comentário

Não há evidência de que o rastreamento de câncer de ovário com CA-125 ou ultrassonografia reduza mortalidade na população de risco habitual, e essa prática gera falsos-positivos, cirurgias desnecessárias e ansiedade, sendo exemplo clássico de prevenção quaternária. Atender ao pedido por pressão da paciente, com ou sem ultrassonografia, reproduz o dano do sobrediagnóstico. Ooforectomia profilática é indicada apenas em portadoras de mutações de alto risco, após aconselhamento genético, situação que não se aplica a esta mulher.

Questão 108 de 175

Mulher de 55 anos, na pós-menopausa há seis anos, procura a Unidade Básica de Saúde por sangramento vaginal há dois meses e aumento do volume abdominal. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial sólida de 9 cm, com áreas císticas, e endométrio espessado com 14 mm. A biópsia endometrial revela hiperplasia endometrial sem atipias. Não usa terapia hormonal e nega uso de tamoxifeno. Está hemodinamicamente estável, com exame abdominal revelando massa palpável em hipogástrio. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável para a massa anexial?

Comentário

Massa ovariana sólida associada a hiperestrogenismo, evidenciado por espessamento endometrial e hiperplasia em mulher na pós-menopausa, é a apresentação típica do tumor de células da granulosa, neoplasia do cordão sexual produtora de estrogênio. O cistoadenoma seroso é lesão cística benigna sem atividade hormonal. O endometrioma é raro após a menopausa e não produz estímulo estrogênico endometrial. O teratoma maduro contém tecidos de diferentes camadas germinativas, com gordura e calcificações à imagem, e não cursa com hiperplasia endometrial por hiperestrogenismo.

Questão 109 de 175

Mulher de 29 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde após ultrassonografia solicitada por dor pélvica, que mostrou cisto ovariano de 5 cm com conteúdo homogêneo em vidro fosco e sem componente sólido ou vascularização suspeita. Ela trouxe dosagem de CA-125 de 78 U/mL, feita por conta própria, e está muito preocupada com a possibilidade de câncer. Refere dismenorreia progressiva e dispareunia profunda há três anos. O exame pélvico revela dor à mobilização e nódulo doloroso em fundo de saco. Qual é a interpretação correta?

Comentário

O CA-125 é inespecífico e eleva-se em endometriose, doença inflamatória pélvica, miomas e outras condições benignas, especialmente na pré-menopausa; no caso, o aspecto em vidro fosco e o quadro clínico apontam endometrioma, e a interpretação deve ser conjunta com a imagem. Considerar o valor isolado como confirmação de câncer levaria a cirurgia desnecessária em mulher jovem. O marcador não é recomendado para rastreamento populacional, por baixo valor preditivo positivo. Estabelecer que valores acima do limite indicam sempre neoplasia epitelial desconhece as inúmeras causas benignas de elevação.

Questão 110 de 175

Mulher de 28 anos realiza ultrassonografia transvaginal solicitada por desconforto pélvico leve e intermitente. O exame descreve imagem cística simples de 4 cm, anecoica, de paredes finas e sem septos ou componente sólido, localizada adjacente ao ovário direito, que é visualizado separadamente e com aspecto normal. A paciente está assintomática no momento da consulta, o exame ginecológico é normal e o teste de gravidez é negativo. O marcador CA-125 não foi solicitado. Qual é a conduta apropriada?

Comentário

Cisto simples, anecoico, de paredes finas e adjacente a ovário normal em mulher jovem tem aspecto benigno e conduta expectante com controle por imagem, evitando cirurgia desnecessária. A laparotomia é desproporcional para lesão sem qualquer critério de suspeição. A dosagem de marcadores e o encaminhamento oncológico geram ansiedade e custo sem indicação, além de risco de falso-positivo. O contraceptivo não promove regressão de cistos paraovarianos, que não têm origem folicular e não respondem à supressão ovulatória.

Questão 111 de 175

Mulher de 64 anos, na pós-menopausa há doze anos, é atendida na Unidade Básica de Saúde por aumento do volume abdominal e saciedade precoce há três meses, com perda de 4 kg. A ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial de 8 cm com projeções papilares, septos espessos e ascite moderada. O CA-125 está em 320 U/mL. Ao exame, há macicez móvel no abdome e massa pélvica palpável. Ela não usa terapia hormonal e não tem antecedentes cirúrgicos. Qual é a conduta correta?

Comentário

Massa anexial complexa com papilas e septos, ascite e CA-125 muito elevado em mulher na pós-menopausa configura alta suspeita de câncer de ovário, que deve ser conduzido em serviço de oncologia ginecológica, pois a cirurgia realizada por equipe especializada melhora o desfecho. A punção percutânea é contraindicada por risco de disseminação e baixa acurácia. Aguardar seis meses permite progressão de doença potencialmente ressecável. O abscesso tubo-ovariano ocorre em contexto infeccioso, com febre e dor, quadro incompatível com o descrito.

Questão 112 de 175

Mulher de 34 anos comparece ao ambulatório com aumento progressivo do volume abdominal há oito meses e desconforto, sem perda de peso, febre ou alteração do hábito intestinal. Ao exame, palpa-se massa abdominopélvica volumosa, móvel e indolor, que atinge a cicatriz umbilical. A ultrassonografia mostra lesão cística multiloculada de 18 cm, com septos finos, sem componente sólido vascularizado e sem ascite. O marcador CA-125 está discretamente elevado e ela está em bom estado geral. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Massa cística multiloculada volumosa, sem componente sólido vascularizado nem ascite, em mulher jovem, sugere cistoadenoma mucinoso, cujo tratamento é a exérese cirúrgica com cuidado para evitar rotura, preservando o tecido ovariano quando possível. A punção percutânea pode disseminar conteúdo mucinoso na cavidade e não permite diagnóstico definitivo. A observação por um ano mantém o risco de torção, rotura e crescimento adicional. Contraceptivos promovem regressão de cistos funcionais, não de neoplasias císticas.

Questão 113 de 175

Gestante de 27 anos, na 12ª semana, realiza ultrassonografia obstétrica que identifica, além do feto vivo, cisto ovariano esquerdo de 5 cm, anecoico, unilocular, de paredes finas, sem septos, sem componente sólido e sem vascularização anômala ao Doppler. Ela está assintomática, sem dor abdominal, e o exame físico é normal. Não há líquido livre na cavidade e a gestação transcorre sem outras intercorrências até o momento. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Cisto simples de até cerca de 5 cm na gestação inicial, sem características suspeitas, geralmente corresponde a cisto funcional ou corpo lúteo e regride espontaneamente, sendo adequado o acompanhamento por imagem. A cirurgia no primeiro trimestre eleva o risco de perda gestacional e é reservada a complicações ou lesões suspeitas. A punção percutânea não é indicada e pode causar sangramento e infecção. O CA-125 eleva-se fisiologicamente na gestação e não deve orientar decisões cirúrgicas nesse contexto.

Questão 114 de 175

Mulher de 61 anos, na pós-menopausa, é avaliada em centro de referência por massa anexial sólido-cística de 9 cm, com projeções papilares e vascularização central ao Doppler, associada a ascite moderada e CA-125 de 480 U/mL. A tomografia não mostra doença fora da pelve e do abdome superior, e a paciente tem bom estado geral, sem comorbidades descompensadas. A família pergunta por que não é feita apenas a retirada do ovário acometido, com biópsia posterior se necessário. Qual é a conduta correta?

Comentário

O câncer de ovário é estadiado cirurgicamente, e o procedimento padrão inclui histerectomia com anexectomia bilateral, omentectomia, inventário da cavidade e citorredução máxima, pois o volume de doença residual é o principal determinante de prognóstico. Retirar só o ovário deixa doença oculta em omento, peritônio e linfonodos e subestadia a paciente. Iniciar quimioterapia sem histologia é inadequado fora do contexto de doença irressecável com confirmação por biópsia. Punção isolada da ascite com observação não trata a doença e retarda o tratamento com intenção curativa.

Questão 115 de 175

Mulher de 26 anos, nuligesta, foi submetida a ooforoplastia por massa ovariana de 8 cm em serviço de referência. O laudo histopatológico descreve tumor seroso de baixo potencial de malignidade, sem invasão do estroma, com margens livres e sem implantes peritoneais no inventário da cavidade. A paciente está bem no pós-operatório e deseja engravidar futuramente. Ela chega ao ambulatório muito preocupada, tendo lido que precisará retirar o útero e os dois ovários para não ter recidiva. Qual é a orientação adequada?

Comentário

Tumores de baixo potencial de malignidade têm excelente prognóstico e, em mulher jovem com doença restrita e margens livres, admitem cirurgia conservadora com preservação uterina e do ovário contralateral, mantendo seguimento; a cirurgia radical pode ser discutida após a prole constituída. Anexectomia bilateral imediata impõe menopausa precoce e infertilidade sem ganho oncológico nesse cenário. Quimioterapia adjuvante não demonstra benefício nesses tumores, que respondem mal a citotóxicos. Radioterapia pélvica não faz parte do tratamento das neoplasias ovarianas borderline.

Questão 116 de 175

Mulher de 57 anos é internada em enfermaria por dispneia progressiva e aumento do volume abdominal há dois meses, com perda de 3 kg. Ao exame, há macicez em base do hemitórax direito com murmúrio abolido e ascite moderada. A radiografia confirma derrame pleural à direita e a tomografia mostra massa anexial sólida, homogênea, de 10 cm, sem implantes peritoneais nem linfonodomegalias. O CA-125 está discretamente elevado. A toracocentese revela exsudato sem células neoplásicas, e a citologia do líquido ascítico é negativa. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

A tríade de tumor ovariano sólido benigno, ascite e derrame pleural que regridem após a retirada do tumor define a síndrome de Meigs, tipicamente associada ao fibroma; o CA-125 pode elevar-se e não indica malignidade por si. Carcinoma seroso costuma cursar com massa sólido-cística, implantes peritoneais e citologia positiva, ausentes no caso. Tuberculose peritoneal produz ascite com predomínio linfocitário e adenosina desaminase elevada, geralmente com quadro consumptivo mais arrastado e sem massa ovariana sólida homogênea. Insuficiência cardíaca cursaria com transudato bilateral e sinais de congestão, não descritos.

Questão 117 de 175

Mulher, 61 anos, menopausada, assintomática, apresenta em ultrassonografia de rotina massa anexial direita de 9 cm, sólido-cística, com projeções papilíferas, septos espessos e ascite moderada. CA-125 de 480 U/mL (VR até 35). Exame físico: abdome distendido, com macicez móvel em flancos. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Massa anexial complexa em pós-menopausa com papilas, septos espessos, ascite e CA-125 muito elevado tem alto índice de risco de malignidade, e a conduta correta é o encaminhamento ao ginecologista oncológico, pois a citorredução realizada por especialista é fator prognóstico independente. A punção aspirativa está contraindicada por risco de disseminação peritoneal e por citologia negativa não excluir malignidade. Repetir exames em 6 meses adia o tratamento de uma neoplasia provável. A ooforectomia isolada em serviço geral perde o estadiamento adequado, que exige inventário da cavidade, omentectomia e linfonodos. A quimioterapia empírica sem confirmação histológica ou citológica trata às cegas e é inaceitável fora de protocolo com diagnóstico estabelecido.

Questão 118 de 175

Mulher, 24 anos, assintomática, tem em ultrassonografia de rotina cisto ovariano esquerdo de 5 cm com conteúdo heterogêneo, nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior e nível líquido-líquido. A ressonância confirma componente com queda de sinal nas sequências com saturação de gordura. Marcadores tumorais: CA-125 de 18 U/mL (VR até 35), alfafetoproteína e beta-hCG normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O achado de gordura macroscópica, calcificação com sombra acústica e queda de sinal na saturação de gordura caracteriza teratoma cístico maduro; com 5 cm em paciente jovem, indica-se cistectomia laparoscópica com preservação do parênquima ovariano, evitando torção e crescimento. A ooforectomia por laparotomia com estadiamento sacrifica desnecessariamente a gônada de uma lesão benigna com marcadores normais. O seguimento indefinido é aceitável apenas em lesões pequenas e assintomáticas, mas não é a melhor conduta em cisto de 5 cm com risco de torção. A punção aspirativa não trata o componente sólido e pode extravasar conteúdo sebáceo, causando peritonite química. A quimioterapia com bleomicina, etoposídeo e cisplatina é reservada a tumores germinativos malignos, afastados pelos marcadores normais.

Questão 119 de 175

Mulher, 20 anos, com dor abdominal e aumento do volume abdominal há 2 meses, apresenta massa pélvica sólida de 12 cm à ultrassonografia, com vascularização central ao Doppler. Sem ascite. Marcadores: LDH 1.480 U/L (VR 140–280), beta-hCG 4 mUI/mL (VR até 5), alfafetoproteína 3 ng/mL (VR até 10), CA-125 de 42 U/mL (VR até 35). Qual a neoplasia mais provável?

Comentário

O disgerminoma é o tumor germinativo maligno mais comum em mulheres jovens e caracteriza-se por massa sólida de crescimento rápido com elevação marcante da LDH, exatamente o padrão apresentado. O tumor do seio endodérmico cursaria com alfafetoproteína alta, que aqui está normal. O coriocarcinoma não gestacional produz elevações expressivas de beta-hCG, incompatíveis com o valor de 4 mUI/mL. O cistoadenocarcinoma seroso de alto grau é doença de mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, com massa cística complexa, ascite e CA-125 habitualmente muito elevado. O tumor de células de Sertoli-Leydig manifesta-se por virilização, com hirsutismo, engrossamento da voz e testosterona alta, sinais ausentes na descrição.

Questão 120 de 175

Mulher, 42 anos, com mutação germinativa patogênica em BRCA1 identificada após câncer de mama da irmã, é assintomática e tem prole completa. Exame ginecológico e mamário normais. Ultrassonografia transvaginal e CA-125 sem alterações. Deseja saber como reduzir o risco de câncer de ovário. Qual a medida de maior impacto na redução desse risco?

Comentário

A salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco é a intervenção de maior impacto em portadoras de mutação em BRCA1, reduzindo em mais de 80% o risco de câncer de ovário e tuba, sendo recomendada entre 35 e 40 anos com prole completa. O rastreamento com CA-125 e ultrassonografia não reduz mortalidade nessa população e não substitui a cirurgia, servindo apenas como paliativo para quem adia o procedimento. O análogo de GnRH não tem eficácia comprovada na redução de risco e causa hipoestrogenismo prolongado. A histerectomia com preservação ovariana não protege contra o câncer de ovário e de tuba, justamente os sítios de risco. Suplementos não têm qualquer efeito comprovado sobre o risco genético.

Questão 121 de 175

Mulher, 63 anos, com carcinoma seroso de alto grau de ovário, apresenta ascite volumosa, implantes peritoneais difusos em andar superior do abdome e derrame pleural direito. Tomografia mostra doença irressecável por citorredução completa no momento. Biópsia percutânea confirma a histologia. Albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0), CA-125 de 1.900 U/mL (VR até 35), escore de desempenho ECOG 2. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Em carcinoma de ovário avançado com doença irressecável e paciente de desempenho limitado, a estratégia recomendada é a quimioterapia neoadjuvante à base de platina seguida de cirurgia de citorredução de intervalo, com menor morbidade e sobrevida equivalente à da abordagem primária. A citorredução primária em doença irressecável resulta em cirurgia incompleta, sem ganho de sobrevida e com alta morbidade. Cuidados exclusivos de conforto são inadequados em paciente com ECOG 2 e doença quimiossensível, com real possibilidade de resposta. A radioterapia abdominal total foi abandonada como tratamento inicial pela toxicidade e pela inferioridade em relação à quimioterapia. O tamoxifeno tem papel apenas paliativo em doença refratária e não é primeira linha nesse cenário.

Questão 122 de 175

Mulher, 59 anos, menopausada há 8 anos, apresenta massa anexial cística unilocular de 4 cm, de paredes finas e regulares, sem componente sólido, sem projeções papilíferas e sem ascite, detectada em ultrassonografia solicitada por dor lombar. Assintomática do ponto de vista ginecológico. CA-125 de 12 U/mL (VR até 35). Exame ginecológico sem alterações e sem massas palpáveis. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cisto simples unilocular de até 5 cm, de paredes finas, sem componente sólido nem papilas, com CA-125 normal e sem ascite, tem risco de malignidade muito baixo mesmo na pós-menopausa: a conduta é o seguimento ultrassonográfico. A ooforectomia bilateral profilática expõe a paciente a cirurgia sem indicação oncológica. A punção aspirativa tem citologia de baixa acurácia, alta taxa de recidiva do cisto e não é recomendada. O encaminhamento para citorredução pressupõe suspeita de neoplasia, que os achados afastam. A tomografia por emissão de pósitrons é exame de estadiamento oncológico, com alta taxa de captação inespecífica em lesões benignas, e não tem papel na avaliação inicial de cisto simples.

Questão 123 de 175

Mulher, 25 anos, apresenta há 3 meses aumento progressivo do volume abdominal e desconforto. Nega perda de peso e alteração do hábito intestinal. Exame: massa abdominopélvica palpável até a cicatriz umbilical, móvel, indolor. Ultrassonografia: massa cística multiloculada de 18 cm, de paredes finas e septos delgados, sem componente sólido, sem papilas e sem ascite. CA-125 de 26 U/mL (VR até 35), alfafetoproteína e beta-hCG normais. Deseja preservar a fertilidade. Qual a conduta adequada?

Comentário

Massa cística volumosa em mulher jovem, sem componente sólido, sem papilas e com marcadores normais, sugere cistoadenoma seroso ou mucinoso benigno: a conduta é a cistectomia com preservação do parênquima ovariano, associada a inventário cuidadoso da cavidade e a exame de congelação quando disponível. A histerectomia com anexectomia e omentectomia é cirurgia de estadiamento oncológico, inaceitável em jovem com lesão de aspecto benigno e desejo reprodutivo. A punção percutânea arrisca rotura e disseminação, sobretudo em lesão mucinosa, com risco de pseudomixoma. A quimioterapia sem diagnóstico histológico é inadmissível. Manter apenas seguimento em massa de 18 cm com sintomas compressivos e risco de torção não é conduta adequada.

Questão 124 de 175

Mulher, 66 anos, com câncer de ovário seroso de alto grau, foi submetida a citorredução completa seguida de quimioterapia com carboplatina e paclitaxel, com resposta completa. Após 26 meses, apresenta elevação do CA 125 e nódulos peritoneais na tomografia, com bom desempenho funcional e sem toxicidade residual relevante do tratamento anterior, mantendo função renal e hematológica preservadas. Como classificar a recidiva e qual a implicação terapêutica?

Comentário

Recidiva ocorrida mais de seis meses após o término da quimioterapia baseada em platina caracteriza doença sensível à platina, permitindo retratamento com esquema contendo platina, com taxas de resposta relevantes e possibilidade de terapia de manutenção. Doença refratária é aquela que progride durante o tratamento, situação distinta. Doença resistente é a que recidiva em menos de seis meses, e mesmo nela existem opções sistêmicas além do conforto. A vinheta descreve nódulos peritoneais e elevação de marcador, não recidiva local isolada tratável por radioterapia. Não houve progressão durante o tratamento, uma vez que a paciente obteve resposta completa e recidivou tardiamente.

Questão 125 de 175

Mulher, 26 anos, com 8 semanas de gestação confirmada por ultrassom com embrião vivo intrauterino, apresenta dor pélvica à direita, de moderada intensidade, contínua há 2 dias, sem febre, sangramento ou sintomas urinários. PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, abdome doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem defesa. Ultrassom mostra cisto anexial direito de 4,5 cm, de paredes finas, anecoico, com fluxo periférico preservado. Qual a conduta correta?

Comentário

A conduta correta é expectante, com analgesia e reavaliação clínica e ultrassonográfica, pois o achado é compatível com cisto de corpo lúteo, estrutura fisiológica responsável pela produção de progesterona no 1º trimestre, geralmente com menos de 5 cm, paredes finas e conteúdo anecoico, que costuma regredir espontaneamente até o início do 2º trimestre. A cirurgia imediata é desnecessária na ausência de sinais de torção, como dor súbita intensa, vômitos e ausência de fluxo ao Doppler. A punção do cisto não é indicada e pode causar sangramento e perda da função lútea. Prescrever progesterona antes de uma exérese desnecessária inverte a lógica da conduta. A interrupção da gestação não tem qualquer cabimento, pois o corpo lúteo é essencial à manutenção inicial da gravidez.

Questão 126 de 175

Mulher, 30 anos, G1P0, com 18 semanas, apresenta massa anexial esquerda de 9 cm detectada no ultrassom morfológico, com componente sólido irregular, septos espessos, projeções papilares e vascularização central ao Doppler, além de pequena quantidade de líquido livre. Está assintomática, PA 116/72 mmHg. Marcadores tumorais têm interpretação limitada na gestação, e a ressonância confirma as características descritas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A abordagem cirúrgica ainda na gestação, preferencialmente no 2º trimestre, é a conduta mais adequada diante de massa anexial com características de alta suspeição para malignidade, como componente sólido irregular, septos espessos, projeções papilares, vascularização central e ascite, permitindo diagnóstico e estadiamento com menor risco de perda gestacional. A conduta expectante é reservada a massas simples, pequenas e sem características suspeitas. A punção guiada é evitada por risco de disseminação e por baixa acurácia em lesões anexiais suspeitas. A interrupção da gestação não é condição para o tratamento nem é legalmente prevista nessa situação. Aguardar o parto retarda o diagnóstico de uma possível neoplasia maligna por meses.

Questão 127 de 175

Mulher, 45 anos, será submetida a histerectomia por miomatose sintomática. Não tem mutação genética conhecida, história familiar de câncer de ovário ou de mama, e deseja preservar os ovários. A equipe discute a abordagem das tubas uterinas durante o procedimento, considerando as evidências sobre a origem de parte dos carcinomas serosos de alto grau. Qual a conduta recomendada?

Comentário

Evidências indicam que grande parte dos carcinomas serosos de alto grau se origina na tuba uterina, e a salpingectomia oportunista durante cirurgias ginecológicas benignas reduz o risco futuro sem comprometer a função ovariana, sendo hoje recomendada quando não há desejo reprodutivo. A ooforectomia bilateral em mulher de 45 anos sem indicação induz menopausa cirúrgica, com impacto ósseo, cardiovascular e cognitivo. Preservar tubas e ovários sem qualquer abordagem perde uma oportunidade de redução de risco sem custo adicional relevante. A salpingectomia unilateral protege apenas um lado. Biópsias ovarianas de rastreio não têm valor e podem comprometer a reserva folicular.

Questão 128 de 175

Mulher, 42 anos, com endometriose ovariana bilateral de longa data, apresenta há 4 meses aumento do volume abdominal e dor. Ultrassonografia: massa ovariana esquerda de 11 cm, com componente sólido vascularizado no interior de lesão previamente descrita como endometrioma. CA-125 de 320 U/mL (VR até 35). Ressonância: nódulo sólido com realce dentro de cisto com conteúdo hemático, sem ascite volumosa e sem implantes peritoneais evidentes. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O surgimento de componente sólido vascularizado dentro de um endometrioma conhecido, com crescimento e CA-125 muito elevado, sugere transformação maligna, cujos tipos histológicos mais associados à endometriose são o carcinoma de células claras e o endometrioide. Endometrioma não complicado não apresenta nódulo sólido com realce. O abscesso tubo-ovariano cursaria com febre, leucocitose e dor aguda. O teratoma cístico maduro apresenta gordura e calcificações com queda de sinal na saturação de gordura. O cistoadenoma seroso benigno é unilocular, de paredes finas e sem componente sólido vascularizado.

Questão 129 de 175

Mulher, 28 anos, apresenta massa ovariana unilateral de 9 cm, cística com septos finos e pequenas projeções papilíferas, sem componente sólido volumoso e sem ascite. CA-125 de 48 U/mL (VR até 35). Submetida a cistectomia com congelação intraoperatória, o laudo definitivo revela tumor seroso de baixo potencial de malignidade (borderline), sem invasão estromal e sem implantes peritoneais. Deseja preservar a fertilidade. Qual a conduta adequada?

Comentário

Os tumores de baixo potencial de malignidade têm excelente prognóstico e, em mulheres jovens com desejo reprodutivo e doença restrita, admitem cirurgia conservadora com preservação do útero e do ovário contralateral, seguida de seguimento rigoroso pelo risco de recidiva. A cirurgia radical imediata elimina a fertilidade sem ganho oncológico nesse cenário. A quimioterapia adjuvante não demonstrou benefício nos tumores borderline sem implantes invasivos. A radioterapia pélvica não tem papel. Dispensar o seguimento é incorreto, pois há risco de recidiva e, embora baixo, de transformação invasiva.

Questão 130 de 175

Mulher, 44 anos, assintomática, sem antecedentes familiares de câncer, pergunta se deve realizar exames periódicos para detecção precoce de câncer de ovário, pois soube do caso de uma colega diagnosticada em estádio avançado. Exame ginecológico normal, sem massas palpáveis. Não é portadora de mutação genética conhecida e não tem síndrome hereditária identificada na família. Qual a orientação correta?

Comentário

Não há rastreamento populacional recomendado para câncer de ovário: os estudos com CA-125 e ultrassonografia transvaginal não demonstraram redução de mortalidade e produziram falso-positivos com cirurgias desnecessárias, de modo que a estratégia é a atenção a sintomas persistentes e a identificação de mulheres de alto risco genético. Indicar exames anuais em população geral reproduz justamente a prática refutada. A tomografia periódica acrescenta radiação sem benefício. A cirurgia profilática é reservada a portadoras de mutação de alto risco. O teste genético universal não é recomendado, sendo orientado por critérios pessoais e familiares.

Questão 131 de 175

Gestante de 28 anos, com 14 semanas, apresenta massa anexial direita de 6 cm detectada em ultrassonografia obstétrica de rotina. Está assintomática, sem dor abdominal. Exame: abdome indolor, útero compatível com a idade gestacional. Ultrassonografia: formação cística unilocular de paredes finas, sem componente sólido, sem septos e sem papilas; Doppler sem vascularização interna. Não há ascite e os marcadores tumorais não são interpretáveis com segurança na gestação. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Massa anexial cística simples e assintomática na gestação, sem componente sólido, papilas ou ascite, tem alta chance de corresponder a cisto funcional ou a lesão benigna e regride espontaneamente na maioria dos casos, justificando acompanhamento ultrassonográfico. A cirurgia é reservada a massas suspeitas, sintomáticas, muito volumosas ou com complicação, e quando indicada é preferencialmente realizada no segundo trimestre. A punção aspirativa arrisca rotura e disseminação, sem valor diagnóstico confiável. Interromper a gestação para estadiamento é inaceitável diante de lesão de aspecto benigno. A quimioterapia empírica sem diagnóstico é inadmissível.

Questão 132 de 175

Mulher, 38 anos, com antecedente de duas cirurgias pélvicas e um episódio de doença inflamatória pélvica, apresenta massa anexial esquerda de 7 cm de contornos irregulares que acompanha o formato dos órgãos adjacentes, sem parede própria definida, com septos finos e sem componente sólido. Assintomática, com CA-125 de 22 U/mL (VR até 35). Ressonância: coleção líquida loculada entre aderências, envolvendo o ovário, que apresenta aspecto normal em seu interior. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Coleção loculada sem parede própria, que se molda aos órgãos adjacentes e envolve um ovário de aspecto normal em paciente com aderências por cirurgias e infecção prévias, define o cisto de inclusão peritoneal, decorrente do acúmulo de líquido ovariano entre aderências. O cistoadenoma seroso tem parede própria e forma arredondada. A hidrossalpinge apresenta formato tubular com pregas incompletas e sinal da roda dentada. O endometrioma tem conteúdo em vidro fosco homogêneo. O carcinoma de baixo grau apresentaria componente sólido vascularizado e CA-125 frequentemente elevado.

Questão 133 de 175

Mulher, 49 anos, com massa anexial unilateral sólido-cística de 8 cm e CA-125 de 210 U/mL, será submetida a cirurgia por suspeita de neoplasia ovariana. Tomografia sem doença extrapélvica evidente e sem ascite. A equipe discute o que deve compor o procedimento caso a congelação confirme carcinoma aparentemente restrito ao ovário, considerando que o estadiamento adequado determina a indicação de tratamento adjuvante. Qual conjunto de procedimentos compõe o estadiamento cirúrgico completo?

Comentário

O estadiamento cirúrgico do carcinoma de ovário aparentemente inicial inclui lavado peritoneal, histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, biópsias peritoneais múltiplas e avaliação linfonodal pélvica e para-aórtica, pois microscopicamente cerca de um terço dos casos considerados iniciais é reclassificado para estádio mais avançado, o que muda a indicação de quimioterapia. Ooforectomia unilateral com inspeção visual subestadia. Histerectomia isolada não amostra os sítios de disseminação. Biopsiar e encerrar deixa a paciente sem estadiamento nem tratamento cirúrgico. Omentectomia isolada avalia apenas um dos compartimentos.

Questão 134 de 175

Mulher, 56 anos, com carcinoma seroso de alto grau de ovário estádio III, foi submetida a citorredução completa e quimioterapia com carboplatina e paclitaxel, com resposta completa. Teste genético identificou mutação germinativa patogênica em BRCA1. Está assintomática, com bom desempenho funcional, hemograma e função renal e hepática normais. A equipe discute a estratégia de manutenção após a resposta ao tratamento inicial. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em carcinoma de ovário avançado com mutação em BRCA e resposta ao tratamento de primeira linha, a manutenção com inibidor de PARP prolonga significativamente a sobrevida livre de progressão, sendo hoje padrão nessa população. Apenas seguimento perde um benefício terapêutico consolidado. O tamoxifeno tem papel paliativo limitado em doença refratária, e não como manutenção. Repetir indefinidamente a quimioterapia acumula toxicidade sem ganho. A radioterapia abdominal total foi abandonada pela toxicidade e ausência de benefício.

Questão 135 de 175

Mulher, 63 anos, tratada por carcinoma de ovário estádio III com citorredução e quimioterapia à base de platina, atingiu resposta completa. Apresenta recidiva documentada por imagem 26 meses após o término da quimioterapia, com implantes peritoneais e elevação do CA-125. Está com bom desempenho funcional, sem obstrução intestinal e sem comorbidades descompensadas, com hemograma e função renal adequados. Qual a classificação da recidiva e a implicação terapêutica?

Comentário

O intervalo livre de platina superior a seis meses — aqui 26 meses — define recidiva sensível à platina, com indicação de reintrodução de esquema baseado em platina, associado ou não a antiangiogênico e seguido de manutenção conforme o perfil molecular. A recidiva resistente é a que ocorre em menos de seis meses após o término da platina. A recidiva refratária corresponde à progressão durante o tratamento inicial. Indicar cuidados exclusivos de conforto em paciente com bom desempenho e doença quimiossensível é inadequado. Um segundo tumor primário exigiria histologia distinta e não corresponde a recidiva com elevação do mesmo marcador.

Questão 136 de 175

Mulher, 46 anos, com diagnóstico recente de carcinoma seroso de alto grau de ovário, é avaliada quanto à indicação de teste genético. Não há história familiar conhecida de câncer de mama ou de ovário, e ela questiona se o exame é necessário, uma vez que ninguém na família teve câncer. Está em bom estado geral, com estadiamento em andamento e programação de citorredução em centro de referência. Qual a orientação correta?

Comentário

O teste genético — germinativo e, conforme o caso, somático — é recomendado a todas as mulheres com carcinoma epitelial de ovário, independentemente da história familiar, pois uma parcela relevante das mutações ocorre sem antecedentes evidentes, e o resultado tem impacto terapêutico direto na indicação de inibidores de PARP e no aconselhamento familiar. Exigir dois familiares de primeiro grau afetados deixaria de identificar muitos casos. Afirmar ausência de implicação terapêutica contraria a prática atual. Adiar o teste para depois da falha de todas as linhas perde a oportunidade de manutenção na primeira linha. O resultado orienta diretamente o rastreamento em cascata dos familiares.

Questão 137 de 175

Gestante de 27 anos, com 22 semanas, apresenta massa anexial esquerda de 12 cm com componente sólido vascularizado e septos espessos, sem ascite. Está assintomática. Ressonância sem contraste confirma massa complexa, sem sinais de invasão de órgãos adjacentes e sem linfonodomegalia. Alfafetoproteína e beta-hCG são de interpretação limitada na gestação; a desidrogenase láctica está elevada. Feto com crescimento adequado e vitalidade preservada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Massa anexial volumosa com componente sólido vascularizado e septos espessos na gestação é suspeita de malignidade e deve ser abordada cirurgicamente, preferencialmente no segundo trimestre, quando o risco de perda gestacional é menor e a exposição anestésica é mais segura, em centro de referência com avaliação oncológica. Aguardar o termo permite progressão de possível neoplasia e risco de torção ou rotura. A punção percutânea arrisca disseminação e tem baixa acurácia. Interromper a gestação não é necessário, pois cirurgia e mesmo quimioterapia após o primeiro trimestre são viáveis. Quimioterapia empírica sem histologia é inaceitável.

Questão 138 de 175

Adolescente, 15 anos, menarca aos 12 anos, com ciclos regulares, realizou ultrassonografia pélvica por dor abdominal leve e autolimitada há 2 semanas. O exame descreve cisto ovariano direito anecoico, de paredes finas e regulares, com 4 cm, sem septos, vegetações ou vascularização ao Doppler. Atualmente assintomática, com exame abdominal normal e beta-hCG negativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

O cisto anecoico, unilocular, de paredes finas e menor que 5 cm em adolescente com ciclos ovulatórios é funcional em sua quase totalidade e regride espontaneamente, de modo que a conduta é expectante com controle ultrassonográfico após dois a três ciclos. A cistectomia laparoscópica expõe a jovem a perda de reserva ovariana e aderências por lesão que tende a desaparecer. A solicitação de marcadores tumorais com encaminhamento oncológico não se sustenta diante de imagem sem qualquer critério de suspeição. O anticoncepcional combinado previne novos cistos funcionais, mas não acelera a regressão do cisto já existente. A punção ecoguiada tem alta taxa de recidiva, risco de disseminação em lesão neoplásica e citologia de baixa acurácia.

Questão 139 de 175

Mulher, 61 anos, na pós-menopausa, apresenta aumento do volume abdominal há 3 meses e dispneia progressiva aos médios esforços. Ao exame: FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, macicez à percussão da base pulmonar direita e piparote positivo. Ultrassonografia com massa anexial esquerda sólida, homogênea, de 9 cm, com sombra acústica posterior e sem projeções papilares. CA-125 de 180 U/mL (VR até 35). Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de tumor ovariano sólido benigno, ascite e derrame pleural define a síndrome de Meigs, e o aspecto ultrassonográfico sólido, homogêneo e com sombra acústica posterior, sem projeções papilares, é característico do fibroma; a elevação do CA-125 ocorre pela irritação peritoneal e não indica malignidade. O carcinoma seroso de alto grau costuma apresentar massa complexa com componentes císticos e sólidos, projeções papilares e implantes peritoneais, ausentes na imagem. A tuberculose peritoneal produz espessamento peritoneal difuso e sintomas constitucionais, não descritos. A metástase de adenocarcinoma gástrico é tipicamente bilateral e acompanha sintomas digestivos. A cirrose descompensada exigiria estigmas de hepatopatia e não explicaria a massa anexial sólida.

Questão 140 de 175

Mulher, 55 anos, assintomática, realizou ultrassonografia pélvica por rastreamento solicitado em consulta de rotina. O exame identificou massa ovariana esquerda sólida de 4 cm, hipoecogênica, com calcificações amorfas e vascularização periférica escassa ao Doppler. CA-125 de 18 U/mL (VR até 35). Tomografia sem ascite, implantes peritoneais ou linfonodomegalias. A peça cirúrgica revelou ninhos de células transicionais em estroma fibroso denso. Qual o diagnóstico histopatológico correspondente?

Comentário

Os ninhos de células transicionais imersos em estroma fibroso denso são a marca histológica do tumor de Brenner, neoplasia epitelial em geral benigna, sólida, com calcificações e pobre vascularização, exatamente como descrito na imagem. O fibrotecoma é formado por células fusiformes e lipídicas, sem epitélio transicional, e costuma cursar com repercussão estrogênica. O tumor de células da granulosa apresenta corpos de Call-Exner e núcleos em grão de café, com hiperestrogenismo associado. O carcinoma endometrioide mostra glândulas semelhantes às endometriais e vincula-se à endometriose. O teratoma cístico maduro contém tecidos de mais de um folheto embrionário, com pelos, gordura e dentes, aspecto ausente na descrição.

Questão 141 de 175

Adolescente, 17 anos, com dor pélvica e aumento do volume abdominal há 2 meses. Ao exame, massa abdominopélvica palpável de cerca de 12 cm, móvel, indolor. Beta-hCG 8 mUI/mL, alfafetoproteína 4 ng/mL (VR até 10) e desidrogenase láctica 1.480 U/L (VR 120–246). Tomografia mostra massa sólida ovariana direita, sem implantes peritoneais, ascite ou linfonodomegalia retroperitoneal. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

A massa sólida ovariana em adolescente com desidrogenase láctica marcadamente elevada e alfafetoproteína normal é típica do disgerminoma, e o tratamento é a salpingo-ooforectomia unilateral com estadiamento cirúrgico, preservando útero e ovário contralateral, dada a alta quimiossensibilidade e o bom prognóstico. O carcinoma seroso de alto grau é doença da pós-menopausa e não se apresenta com esse perfil de marcadores. O tumor do seio endodérmico cursa com alfafetoproteína elevada, aqui normal, e não justificaria histerectomia radical. O cisto folicular hemorrágico não forma massa sólida de 12 cm nem eleva a desidrogenase láctica. O teratoma imaturo é possibilidade em jovens, mas jamais se trata com exenteração pélvica, procedimento mutilante e sem indicação.

Questão 142 de 175

Mulher, 47 anos, com endometrioma ovariano esquerdo acompanhado há 6 anos, refere aumento da dor pélvica e crescimento da lesão de 4 para 11 cm no último ano. Ultrassonografia mostra nódulo mural sólido de 3 cm com vascularização central ao Doppler dentro do cisto. CA-125 de 220 U/mL (VR até 35). Não há ascite. Ressonância confirma componente sólido com realce após contraste. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O crescimento acelerado de endometrioma conhecido, com surgimento de nódulo mural vascularizado e realce ao contraste em mulher acima de 45 anos, é o quadro clássico de transformação maligna, cujos subtipos mais frequentes são o carcinoma de células claras e o endometrioide. O coágulo organizado dentro do endometrioma não apresenta vascularização ao Doppler nem realce pelo contraste, critério que o distingue do nódulo sólido verdadeiro. O abscesso tubo-ovariano cursa com febre, leucocitose e dor aguda, ausentes na evolução descrita. O cistoadenoma seroso não explica a história de endometrioma prévio nem o nódulo mural vascularizado. O corpo lúteo hemorrágico é achado transitório, que regride em poucas semanas, e não cresce progressivamente ao longo de um ano.

Questão 143 de 175

Mulher, 58 anos, na pós-menopausa, queixa-se de distensão abdominal persistente, saciedade precoce e aumento da frequência urinária há cerca de 3 meses, quase diariamente. Nega febre, sangramento vaginal ou alteração do hábito intestinal. Exame abdominal com discreta distensão, sem massas palpáveis definidas. Foi orientada a realizar ultrassonografia transvaginal e dosagem de CA-125 para investigação inicial. Sobre a apresentação clínica do câncer de ovário, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é apontar o sangramento vaginal anormal como sintoma inicial mais frequente: esse é o sinal cardinal do câncer de endométrio, enquanto o câncer de ovário se manifesta por sintomas abdominais e urinários vagos, como os relatados pela paciente. O caráter inespecífico dos sintomas iniciais, atribuídos a distúrbios digestivos, explica o atraso diagnóstico habitual. A tríade de distensão, saciedade precoce e sintomas urinários persistentes compõe o conjunto de alerta reconhecido na literatura. O diagnóstico em estádios avançados na maioria das pacientes é consequência direta dessa apresentação silenciosa. A persistência quase diária por semanas é justamente o critério que diferencia esses sintomas das queixas funcionais banais.

Questão 144 de 175

Menina, 8 anos, apresenta dor abdominal intermitente há 5 semanas e aumento do volume abdominal. Ao exame, massa palpável em hipogástrio de cerca de 10 cm, móvel, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Não há telarca nem pubarca. Ultrassonografia mostra massa anexial direita predominantemente sólida, com áreas císticas e vascularização central. Sem ascite ou linfonodomegalia à tomografia. Qual a investigação laboratorial prioritária?

Comentário

Massa anexial sólida na criança pré-púbere tem alta probabilidade de tumor de células germinativas, cujos marcadores essenciais são a alfafetoproteína, a gonadotrofina coriônica e a desidrogenase láctica, indispensáveis antes da cirurgia para orientar o diagnóstico e o seguimento. O antígeno carcinoembrionário e o antígeno prostático específico não têm qualquer papel nesse contexto pediátrico. O cortisol salivar noturno com supressão investiga hipercortisolismo, quadro que não corresponde à apresentação descrita. O paratormônio e o cálcio iônico avaliam distúrbios do metabolismo mineral, sem relação com massa anexial. O hormônio antimülleriano avalia reserva ovariana em adultas e não auxilia no diagnóstico da massa.

Questão 145 de 175

Mulher, 54 anos, na pós-menopausa há 3 anos, com massa anexial de 8 cm identificada em investigação de dor pélvica. A lesão é complexa, com componentes sólidos e císticos e septos finos. CA-125 de 62 U/mL (VR até 35) e proteína epididimal humana 4 elevada. A equipe utiliza o índice ROMA para estratificar o risco antes de decidir o encaminhamento da paciente. Qual a principal utilidade desse índice na prática clínica?

Comentário

O índice ROMA combina CA-125, proteína epididimal humana 4 e estado menopausal para estimar a probabilidade de malignidade em mulher com massa anexial já detectada, orientando o encaminhamento ao serviço de oncologia ginecológica, o que melhora desfechos pela citorredução realizada por equipe especializada. Ele não substitui o estadiamento cirúrgico, que depende de inventário da cavidade e histologia. Também não confirma diagnóstico histológico, papel exclusivo da análise anatomopatológica. Seu uso como rastreamento populacional não é recomendado, pois não reduz mortalidade e gera cirurgias desnecessárias. A definição do esquema de quimioterapia depende do tipo histológico e do estádio, e não do valor do índice.

Questão 146 de 175

Mulher, 49 anos, com massa anexial identificada em ultrassonografia transvaginal solicitada por dor pélvica intermitente há 2 meses. Está assintomática do ponto de vista sistêmico, sem perda ponderal ou ascite ao exame físico. O laudo descreve lesão de 6 cm com septos e áreas sólidas. A equipe revisa quais características ecográficas aumentam a suspeita de malignidade antes de definir a conduta. Qual achado ultrassonográfico é mais sugestivo de malignidade?

Comentário

As projeções papilares sólidas com vascularização própria ao Doppler são o achado de maior valor preditivo para malignidade em massa anexial, pois traduzem crescimento tumoral com neoangiogênese. O conteúdo anecoico homogêneo com paredes finas caracteriza cisto simples, achado benigno. A sombra acústica posterior em lesão sólida pequena e homogênea sugere fibroma ou tumor de Brenner, de comportamento benigno. A imagem em vidro fosco homogênea, sem vascularização, é típica do endometrioma. O nível líquido-líquido com material flutuante corresponde ao conteúdo sebáceo do teratoma cístico maduro, também benigno.

Questão 147 de 175

Mulher, 44 anos, assintomática, com massa anexial direita de 5 cm identificada em ultrassonografia de rotina. A lesão é cística, unilocular, com um componente sólido mural de 12 mm, sem vascularização detectável ao Doppler. CA-125 de 14 U/mL (VR até 35). Ressonância magnética mostra o componente mural com sinal marcadamente hipointenso em T2 e realce discreto após contraste. Sem ascite ou linfonodomegalia. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O componente mural marcadamente hipointenso em T2, com realce discreto e sem vascularização ao Doppler, em lesão cística com CA-125 normal, é característico do cistadenofibroma, tumor benigno cujo estroma fibroso responde por esse comportamento de sinal. O carcinoma seroso de baixo grau exibiria projeções vascularizadas com realce intenso e sinal intermediário em T2. O endometrioma tem conteúdo hemorrágico com hipersinal em T1 e sombreamento em T2, padrão distinto do descrito. O cisto dermoide mostraria gordura macroscópica com queda de sinal nas sequências de saturação. O abscesso ovariano cursaria com dor, febre e leucocitose, ausentes em paciente assintomática.

Questão 148 de 175

Mulher, 63 anos, com carcinoma seroso de alto grau do ovário estádio IIIC, submetida a citorredução com doença residual macroscópica, iniciará quimioterapia com carboplatina e paclitaxel associada a bevacizumabe, seguido de manutenção. PA 148/92 mmHg, proteinúria de fita negativa e creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,6–1,2). Refere constipação intestinal e já teve ressecção de alça no procedimento cirúrgico. Qual complicação exige vigilância específica com o uso desse agente?

Comentário

O bevacizumabe é anticorpo antiangiogênico cujos efeitos adversos característicos incluem hipertensão, proteinúria, eventos tromboembólicos, retardo de cicatrização e, sobretudo, perfuração intestinal, risco aumentado em pacientes com ressecção intestinal recente e comprometimento intestinal pela doença, como no caso. A cardiotoxicidade com queda da fração de ejeção é típica das antraciclinas e do trastuzumabe. A neuropatia periférica sensitiva é efeito clássico dos taxanos e da platina, e não do agente antiangiogênico. A cistite hemorrágica relaciona-se à ciclofosfamida e à ifosfamida, por acúmulo de acroleína. A fibrose pulmonar é associada à bleomicina, fármaco de outro contexto terapêutico.

Questão 149 de 175

Mulher, 60 anos, com carcinoma seroso de alto grau do ovário estádio IIIC, é submetida a laparotomia para citorredução primária em serviço de oncologia ginecológica. Ao final do procedimento, o cirurgião registra ausência de doença macroscópica residual na cavidade. Bom estado funcional no pós-operatório, sem complicações, com programação de quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel. Qual o significado prognóstico desse achado cirúrgico?

Comentário

A ausência de doença macroscópica residual ao final da citorredução é o fator prognóstico modificável mais importante no câncer de ovário avançado, com impacto direto sobre sobrevida livre de progressão e sobrevida global, o que justifica a realização do procedimento por equipe especializada. Afirmar que a doença residual não influencia a sobrevida contraria toda a literatura. A citorredução completa não dispensa a quimioterapia adjuvante, que permanece obrigatória. Atribuir o prognóstico exclusivamente ao estádio ignora o papel demonstrado da qualidade da cirurgia. Doença residual milimétrica tem prognóstico inferior ao da ressecção completa, ainda que melhor que o de resíduos volumosos.

Questão 150 de 175

Mulher, 58 anos, com carcinoma seroso de alto grau do ovário estádio III, submetida a citorredução completa sem doença residual macroscópica, com bom estado funcional e função renal normal. A equipe discute a possibilidade de administrar parte da quimioterapia por via intraperitoneal em vez do esquema exclusivamente endovenoso, considerando os dados de eficácia e o perfil de toxicidade dessa estratégia. Qual afirmação sobre essa modalidade é correta?

Comentário

A quimioterapia intraperitoneal mostrou benefício em pacientes com citorredução ótima, mas exige seleção criteriosa por causa da toxicidade acentuada e das complicações relacionadas ao cateter, que levam a taxas expressivas de interrupção do tratamento. Indicá-la a todas as pacientes ignora que o benefício se concentra em doença residual mínima ou ausente. A modalidade não dispensa a via endovenosa, pois os esquemas combinam as duas rotas. Afirmar toxicidade inferior à do esquema endovenoso inverte o principal obstáculo dessa estratégia. Nenhuma modalidade sistêmica substitui a citorredução cirúrgica, que permanece como pilar do tratamento.

Questão 151 de 175

Mulher, 57 anos, com aumento do volume abdominal e dispneia progressiva há 3 meses, sem febre. Exame: FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, macicez móvel abdominal, murmúrio abolido em base direita. Ultrassonografia pélvica revela massa ovariana sólida de 9 cm. Toracocentese mostra transudato com citologia negativa em duas amostras; CA-125 sérico elevado. Tomografia sem implantes peritoneais ou pleurais. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A tríade de tumor ovariano benigno, habitualmente fibroma, com ascite e derrame pleural transudativo que regridem após a ressecção do tumor define a síndrome de Meigs; a elevação do CA-125 é frequente e não implica malignidade, sendo a citologia negativa e a ausência de implantes elementos que sustentam a hipótese. A carcinomatose peritoneal produziria exsudato com citologia positiva e implantes visíveis na tomografia. A cirrose com hidrotórax hepático exigiria sinais de hepatopatia crônica e hipertensão portal, não relatados, e não explicaria a massa ovariana. A tuberculose peritoneal cursa com exsudato linfocítico e adenosina deaminase elevada, além de febre e emagrecimento. A insuficiência cardíaca direita apresentaria turgência jugular, hepatomegalia congestiva e alterações ecocardiográficas correspondentes.

Questão 152 de 175

Adolescente de 15 anos apresenta dor abdominal em fossa ilíaca direita há 3 semanas, com aumento do volume abdominal. Está afebril, T 36,6 graus Celsius, PA 110x68 mmHg. Há massa palpável em hipogástrio, de consistência firme e móvel. Teste de gravidez negativo. Alfafetoproteína e desidrogenase láctica elevadas. A ultrassonografia mostra massa anexial sólido-cística de 12 cm com áreas de calcificação. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica?

Comentário

A abordagem cirúrgica com preservação da fertilidade e estadiamento adequado é a conduta nos tumores de células germinativas do ovário na adolescente, neoplasias de alta curabilidade em que a marcação por alfafetoproteína e desidrogenase láctica orienta o seguimento. A punção percutânea pode disseminar células tumorais na cavidade e alterar o estadiamento. A anexectomia bilateral com histerectomia é mutilante e desnecessária nessa faixa etária. A observação prolongada atrasa o tratamento de tumor de crescimento rápido. A quimioterapia exclusiva não substitui a ressecção e o estadiamento cirúrgico.

Questão 153 de 175

Pessoa pós-menopausa tem massa ovariana irregular com componentes sólidos e líquido ascítico, sem sinais de infecção aguda. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

O contexto e a imagem exigem avaliação oncológica. Componentes sólidos ou papilares, ascite e contexto clínico podem indicar risco de malignidade; marcadores isolados não confirmam câncer. Referência: https://www.cancer.gov/types/ovarian/patient/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 154 de 175

Paciente apresenta distensão abdominal progressiva e massa ovariana com áreas sólidas irregulares e ascite. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

O conjunto exige investigação de neoplasia maligna. Componentes sólidos ou papilares, ascite e contexto clínico podem indicar risco de malignidade; marcadores isolados não confirmam câncer. Referência: https://www.cancer.gov/types/ovarian/patient/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 155 de 175

Massa ovariana bem delimitada apresenta nível gordura-líquido e calcificações características, sem elementos de invasão. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A composição favorece teratoma cístico maduro. Massa ovariana com gordura, calcificações ou componentes característicos sugere teratoma maduro, geralmente benigno. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 156 de 175

Pessoa assintomática em idade fértil tem cisto simples que diminui até desaparecer, com avaliação inicial sem critérios suspeitos. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A regressão apoia natureza funcional benigna. Cisto simples em pessoa em idade reprodutiva pode refletir atividade funcional e regredir; avaliação considera tamanho, sintomas e evolução. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 157 de 175

Mulher com massa anexial apresenta septos espessos, nódulos sólidos vascularizados e sinais de disseminação peritoneal. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A morfologia é suspeita para malignidade epitelial. Componentes sólidos ou papilares, ascite e contexto clínico podem indicar risco de malignidade; marcadores isolados não confirmam câncer. Referência: https://www.cancer.gov/types/ovarian/patient/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 158 de 175

Cisto ovariano simples aparece durante ciclo ovulatório e regride, sem vegetações, ascite ou sintomas persistentes. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A transitoriedade favorece causa funcional. Cisto simples em pessoa em idade reprodutiva pode refletir atividade funcional e regredir; avaliação considera tamanho, sintomas e evolução. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 159 de 175

Paciente tem massa ovariana com gordura, pelos e tecido maduro identificados após ressecção. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A diversidade de tecidos maduros caracteriza teratoma maduro. Massa ovariana com gordura, calcificações ou componentes característicos sugere teratoma maduro, geralmente benigno. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 160 de 175

Pessoa jovem apresenta pequeno cisto ovariano simples, unilocular e de parede fina, sem componente sólido; ele desaparece em acompanhamento apropriado. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A regressão espontânea favorece natureza funcional. Cisto simples em pessoa em idade reprodutiva pode refletir atividade funcional e regredir; avaliação considera tamanho, sintomas e evolução. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 161 de 175

Massa ovariana contém gordura macroscópica e calcificações dentiformes na imagem, sem sinais de invasão. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

Os componentes são típicos de teratoma maduro. Massa ovariana com gordura, calcificações ou componentes característicos sugere teratoma maduro, geralmente benigno. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 162 de 175

Mulher pós-menopausa tem massa anexial complexa com projeções papilares, ascite e implantes peritoneais suspeitos. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

Os achados elevam suspeita de malignidade ovariana. Componentes sólidos ou papilares, ascite e contexto clínico podem indicar risco de malignidade; marcadores isolados não confirmam câncer. Referência: https://www.cancer.gov/types/ovarian/patient/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 163 de 175

Em idade reprodutiva, pessoa tem cisto simples transitório relacionado ao ciclo, sem sinais de risco e com resolução no seguimento. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A evolução é compatível com cisto funcional. Cisto simples em pessoa em idade reprodutiva pode refletir atividade funcional e regredir; avaliação considera tamanho, sintomas e evolução. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 164 de 175

Imagem de massa anexial demonstra componente sebáceo e gordura, com nódulo mural típico de teratoma. Qual hipótese melhor explica os achados?

Comentário

A gordura intralesional favorece teratoma cístico maduro. Massa ovariana com gordura, calcificações ou componentes característicos sugere teratoma maduro, geralmente benigno. Referência: https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/ovarian-cysts-before-the-menopause/

Questão 165 de 175

Uma mulher de 42 anos é investigada por massa anexial. O CA-125 está elevado, mas a avaliação ainda não definiu a natureza da lesão. Ela pergunta se o exame sanguíneo já confirma câncer de ovário. Qual resposta é adequada?

Comentário

CA-125 pode elevar-se em condições benignas e malignas; a interpretação depende do contexto clínico, da imagem e da investigação apropriada. Referência: NCI. Ovarian Epithelial Cancer Treatment. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 166 de 175

No estadiamento do carcinoma epitelial ovariano, por que um implante na cápsula hepática e uma metástase dentro do parênquima hepático não são considerados achados equivalentes?

Comentário

O estadiamento distingue disseminação peritoneal, inclusive sobre a cápsula hepática sem invasão parenquimatosa, de metástase parenquimatosa distante. Por isso o laudo deve esclarecer a localização da lesão. Referência: National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 167 de 175

Quando a cirurgia citorredutora é indicada no carcinoma epitelial ovariano avançado, qual objetivo oncológico deve orientar a ressecção, respeitando a possibilidade técnica e a segurança clínica?

Comentário

Menor volume tumoral residual, especialmente ausência de doença macroscópica, associa-se a melhores desfechos. A meta deve ser ponderada com ressecabilidade e condição clínica; não justifica cirurgia de risco desproporcional. Referência: National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 168 de 175

Qual fundamento biológico explica a suscetibilidade de parte dos carcinomas ovarianos com deficiência de recombinação homóloga aos inibidores de PARP?

Comentário

A inibição de PARP compromete o reparo de lesões do DNA. Em células com deficiência de recombinação homóloga, inclusive por alterações de BRCA, o acúmulo de dano pode levar à morte celular; a indicação clínica depende do contexto terapêutico. Referência: National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 169 de 175

Qual conceito sobre a origem do carcinoma seroso de alto grau ajuda a compreender a proximidade entre os cânceres epiteliais de ovário, tuba e peritônio?

Comentário

Evidências apoiam a origem tubária de muitos carcinomas serosos de alto grau. Isso contribui para a abordagem integrada de tumores ovarianos, tubários e peritoneais com características semelhantes. Referência: National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 170 de 175

Em carcinoma epitelial limitado anatomicamente a um ovário, com cápsula íntegra e sem lesão superficial, o lavado peritoneal contém células malignas. Pela classificação FIGO, qual é o estádio correspondente?

Comentário

No câncer epitelial ovariano, células malignas na ascite ou no lavado peritoneal definem IC3 quando a doença permanece limitada aos ovários ou tubas. IA exige, entre outros critérios, citologia negativa. Referência: National Cancer Institute. Ovarian Epithelial, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer Treatment, versão profissional. https://www.cancer.gov/types/ovarian/hp/ovarian-epithelial-treatment-pdq

Questão 171 de 175

Qual interpretação evita tratar o índice elevado da paciente B como diagnóstico definitivo?

Comentário

O índice não é prova isolada de malignidade.

Questão 172 de 175

Por que A e B têm índices diferentes apesar do mesmo CA-125?

Comentário

O marcador isolado não resume o índice.

Questão 173 de 175

Usando a fórmula da figura, qual é o RMI da paciente B?

Comentário

RMI=3×3×80=720.

Questão 174 de 175

Se o protocolo usa RMI ≥ 200 para encaminhamento a avaliação oncológica, qual paciente da tabela ultrapassa o limite?

Comentário

Os valores são A80, B720 e C180.

Questão 175 de 175

Mantendo U e M da paciente C, que CA-125 produziria RMI225?

Comentário

CA-125=225/(3×3)=25 U/mL.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as seis linhas do quadro de estratificação de risco e diga qual delas deixa a mulher de 50 anos completos sem classe. Depois, monte a tabela das quatro combinações do índice de risco de malignidade e calcule, para cada uma, o CA-125 mínimo que faz o escore passar de 200 — e diga qual dessas combinações cruza o corte com marcador dentro da faixa de referência. Por fim, escreva as três faixas de tamanho do cisto simples na pré-menopausa e as três da pós-menopausa, e diga a conduta para um cisto simples de 3 cm em cada lado da menopausa.

em 30 dias

Reproduza a tabela de correspondência entre os dois sistemas de estadiamento para cinco achados cirúrgicos, incluindo o linfonodo retroperitoneal positivo isolado e a citologia peritoneal positiva com extensão pélvica. Liste os gatilhos de encaminhamento à oncologia ginecológica, incluindo a linha do teste formal que vale para os dois estados menopausais. Recite os números do rastreamento — mortalidade nos três braços do ensaio britânico, o resultado do ensaio americano com o intervalo de confiança, a proporção de cirurgia por falso-positivo e o teto de complicação maior — e refaça a conta que compara o dano com a diferença nominal de mortalidade. Feche com os números da congelação, incluindo a fração de laudos borderline que viram câncer invasivo na parafina.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 61 anos chega ao ambulatório com um laudo de ultrassonografia na mão, pedido por outro motivo, que descreve massa anexial. Está assintomática, preocupada, e diz que uma amiga faz "exame de sangue para câncer de ovário todo ano" e quer saber se deveria fazer também. Conduza a consulta: colha a história que muda o risco, examine, decida quais exames pedir e explique a ela, sem jargão, por que rastrear não é o mesmo que investigar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.