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Trombocitopenia imune primária no adulto: o limiar subiu na entrada e desceu no seguimento

Confirmar plaquetopenia isolada, excluir causas secundárias e decidir tratamento pela contagem, sangramento e fatores de risco; anticoagulação exige reavaliação individual, não transposição automática de tabelas de heparina.

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Questão de abertura

Homem de 27 anos investiga plaquetopenia isolada de 44.000/mm³ descoberta em exame pré-operatório. Assintomático, sem visceromegalia, sem adenomegalia, com hemoglobina e leucograma normais e esfregaço sem alterações além da plaquetopenia. Qual exame o protocolo nacional vigente afirma expressamente que não deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico?

Como esse tema cai

Entra o adulto com contagem de plaquetas isolada abaixo de cem mil, sem alteração das outras séries e sem explicação alternativa: reconhecer o quadro por exclusão, decidir tratar ou observar pelo número certo, saber o que conta como fator de risco que antecipa a decisão, e conhecer a ordem das linhas que o país paga. Entra também a régua brasileira em duas edições, porque enunciado velho e enunciado novo convivem nas provas.

Fica de fora a púrpura trombocitopênica trombótica e as demais microangiopatias, que têm capítulo próprio nesta apostila. Fica de fora a doença na criança, que tem capítulo próprio na apostila de Pediatria e cuja pergunta característica é outra. Fica de fora o manejo obstétrico da síndrome de hemólise com enzimas hepáticas elevadas. A gestante entra aqui apenas onde o protocolo lhe dá número próprio.

Um aviso de calibração: um capítulo só sobre o tratamento desta doença não se sustentaria. Medido no acervo, o eixo do manejo isolado — a doença cruzada com segunda linha e esplenectomia — devolve pouquíssima questão e quase nenhuma resposta correta. O que a banca cobra é a decisão diante do primeiro hemograma, e é por ela que este capítulo é organizado.

O que muda decisão

Nomenclatura atual e fases da trombocitopenia imune

A portaria de vinte e cinco de fevereiro de 2026 aprovou o protocolo com um título diferente do anterior: onde se lia púrpura trombocitopênica idiopática, passou a ler-se trombocitopenia imune primária. A sigla foi preservada, o que ajuda e atrapalha ao mesmo tempo: o mesmo grupo de três letras aparece em enunciado de 2010 e em enunciado de 2026 significando exatamente a mesma doença, com dois conjuntos de números por trás.

O código da classificação internacional não acompanhou a troca. O procedimento continua sendo autorizado no sistema público pelo código que ainda se chama púrpura trombocitopênica idiopática. Os dois nomes convivem em documentos oficiais vigentes, e enunciado que traga o nome antigo não está desatualizado por isso — pode estar citando a classificação, ou pode estar citando a edição anterior do protocolo. O nome não data o enunciado; o número data.

A distinção que organiza tudo é entre primária e secundária. Primária é a trombocitopenia isolada sem outra etiologia identificável. Secundária é a que decorre de uma doença ou exposição por trás: lúpus, síndrome antifosfolípide, síndrome de Evans, imunodeficiência comum variável, vírus da imunodeficiência humana, hepatite B, hepatite C, mononucleose, Helicobacter pylori, doenças linfoproliferativas, medicamentos e vacinas. O protocolo trata da primária. Na secundária, quem manda é a doença de base, e isso muda a conduta inteira da vinheta.

O diagnóstico continua sendo de exclusão

O protocolo abre a seção de diagnóstico com uma negativa: inexiste exame laboratorial específico, e a dosagem de anticorpos antiplaquetários não é recomendada por baixa acurácia. O diagnóstico se faz por exclusão, com história clínica e familiar, exame físico e hemograma completo. O corte de entrada é contagem abaixo de cem mil por milímetro cúbico, descartadas as outras condições que cursam com plaquetopenia.

O exame físico serve menos para achar do que para excluir. Ele procura sangramento — petéquias, equimoses, hematomas, sangramento de mucosa oral e nasal — e procura o que não deveria estar ali. Linfonodo aumentado ou baço palpável tiram o caso daqui e sugerem a condição subjacente que explica a plaquetopenia. O protocolo registra ainda um ponto que a prova adora: pacientes com a mesma contagem podem ter quadros clínicos completamente diferentes, do assintomático à hemorragia grave.

Antes de qualquer rótulo há uma armadilha de tubo. O protocolo manda descartar a falsa plaquetopenia por agregação, repetindo a coleta com anticoagulante diferente do usual, como o citrato de sódio. O documento é explícito ao dizer que os exames de controle podem voltar ao anticoagulante habitual depois de descartada a pseudotrombocitopenia. Uma contagem baixa em paciente sem nenhum sangramento e com esfregaço mostrando grumos é problema de tubo, não de medula.

O que a medula tem a dizer é quase sempre nada. O exame medular não é necessário para o diagnóstico inicial: entra na suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, em outras citopenias associadas, em displasia no esfregaço e em situações de falha inesperada. Fora dessa lista, o adulto com plaquetopenia isolada e esfregaço limpo não precisa de punção para começar.

Contagem, sangramento e contexto definem a necessidade de tratamento

A edição de 2019 dizia, na lista de critérios de inclusão, que entravam os pacientes com contagem de plaquetas abaixo de vinte mil por milímetro cúbico, ou abaixo de cinquenta mil na presença de sangramento. A edição de 2026 diz, no mesmo lugar da lista, contagem abaixo de trinta mil, ou abaixo de cinquenta mil na presença de sangramento ou de fatores de risco. O corte de entrada subiu uma vez e meia, e mais gente passa a ter direito ao tratamento pelo sistema público.

Duas setas horizontais partindo da mesma margem esquerda, uma subindo e outra descendo, cruzando-se num pequeno círculo vazio no meio do desenho. — Entre uma edição e outra do protocolo, o corte que abre o tratamento subiu e o corte que define contagem segura desceu. O círculo marca o ponto em que os dois trocam de posição.

No mesmo passo, e na direção contrária, andou o número do seguimento. A frase que descreve o intervalo de hemograma na forma crônica é praticamente idêntica nas duas edições, salvo por um algarismo. Em 2019: avaliação médica e hemograma a cada três ou quatro meses quando o quadro for estável e as contagens seguras, acima de trinta mil, nos primeiros dois anos de acompanhamento. Em 2026, a mesma frase, com o mesmo prazo e o mesmo intervalo, diz contagens seguras acima de vinte mil.

Some as duas mudanças e o resultado é desconfortável: o paciente com vinte e cinco mil plaquetas, que em 2019 não entrava no tratamento e era considerado fora da faixa segura, em 2026 entra no tratamento e é considerado dentro da faixa segura. As duas réguas trocaram de lado ao mesmo tempo. Nenhuma das duas edições comenta a troca, e as duas frases mudam apenas o algarismo.

Pior para quem decorou: o vinte mil não sumiu do documento novo. Ele aparece como limiar de contagem segura no seguimento e reaparece na escolha do corticoide, quando o protocolo recomenda dexametasona para o tratamento inicial de adultos com plaquetopenia grave, definida ali como contagem abaixo de vinte mil. O número velho sobreviveu em dois papéis, e nenhum deles é a porta de entrada.

Primeira linha: quem tratar e com qual urgência

Para tratamento de primeira linha com prednisona, dexametasona, metilprednisolona ou imunoglobulina humana intravenosa, o protocolo vigente exige um entre três critérios. O primeiro é presença de sangramento significativo, incluindo emergências, definidas como sangramento intracraniano ou de mucosa com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. O segundo é contagem abaixo de trinta mil. O terceiro é contagem abaixo de cinquenta mil na presença de sangramento ou de fatores de risco.

A lista de fatores de risco é fechada e vale a pena decorá-la, porque é o que muda o corte de trinta para cinquenta mil: presença de coagulopatias; uso de anticoagulantes; presença de doenças vasculares; preparo para cirurgias e procedimentos invasivos; e outros fatores de risco, como exposição ocupacional, hipertensão arterial ou epilepsia não controladas. Note que a lista mistura condição hematológica, comorbidade e circunstância de vida.

Do lado oposto, o documento afirma que adultos assintomáticos com plaquetopenia leve a moderada, entre trinta e cinquenta mil, tendem a ter curso benigno e não precisam de tratamento — e que níveis persistentemente abaixo de trinta mil se relacionam a pior prognóstico. A faixa entre trinta e cinquenta mil, portanto, é território de observação para quem não tem fator de risco e território de tratamento para quem tem.

Sobre os esquemas: recomenda-se prednisona em doses mais baixas, de meio a dois miligramas por quilo por dia, ou dexametasona quarenta miligramas por dia por quatro dias. O documento adverte que o corticoide reduz o sangramento independentemente da elevação das plaquetas, que os eventos adversos aparecem rápido, e que a orientação é usar corticoide pelo menor tempo possível. Dependência é definida como uso crônico por mais de oito semanas.

Quando avançar para segunda linha

Na edição de 2019, o adulto com doença crônica e refratária só entrava nos medicamentos de segunda linha se preenchesse três condições cumulativas: doença grave ou contagem abaixo de vinte mil de forma persistente por pelo menos três meses; ausência de resposta a corticosteroide e imunoglobulina; e ausência de resposta ou contraindicação à esplenectomia. O portão era uma cirurgia.

Na edição de 2026, a esplenectomia desapareceu do portão. Para azatioprina, ciclofosfamida ou rituximabe, exige-se doença persistente ou crônica com mais de três meses de duração e ausência de resposta, dependência ou contraindicação aos medicamentos de primeira linha. Para eltrombopague ou romiplostim, exige-se o mesmo prazo e ausência de resposta ou contraindicação a um entre azatioprina, ciclofosfamida ou rituximabe. O portão passou a ser um fármaco.

A palavra esplenectomia não aparece nenhuma vez dentro do bloco de critérios de inclusão do protocolo vigente. Ela migrou para a seção de tratamento cirúrgico, onde o documento recomenda que o procedimento seja postergado nos primeiros doze meses após o diagnóstico, reservado a quem falhou a múltiplas terapias, e precedido de vacinação contra pneumococo, hemófilo e meningococo pelo menos quinze dias antes.

A troca de portão tem assinatura no vocabulário dos dois documentos. Rituximabe aparece nenhuma vez na edição de 2019 e quarenta e quatro vezes na de 2026; romiplostim salta de quatro para trinta e quatro menções; a imunoglobulina anti-D, que dominava o texto antigo com quarenta e oito menções, cai para uma só. A segunda linha migrou do baço para o fármaco, de retirar o órgão para bloquear o anticorpo e estimular a produção.

Um detalhe de datação que a prova pode explorar: a definição numérica de ausência de resposta que hoje trava o acesso aos agonistas do receptor de trombopoetina não estava no texto que foi a consulta pública em junho de 2025. O preliminar dizia apenas ausência de resposta ou contraindicação aos três fármacos. O número entrou entre a consulta e a versão final.

Esplenectomia e agonistas do receptor de trombopoetina

O protocolo traz um quadro de limiares de contagem plaquetária sugeridos para cirurgia, adaptado de consenso internacional. A escada é esta: profilaxia odontológica de vinte a trinta mil; exodontia simples trinta mil; bloqueio regional trinta mil; exodontia complexa cinquenta mil; cirurgia menor cinquenta mil; cirurgia maior oitenta mil; neurocirurgia cem mil. Todos os degraus escritos com o operador de igual ou maior.

Dois funis frente a frente, o segundo invertido, separados por uma faixa vertical tracejada que não toca nenhum deles. — A porta que abre o tratamento e a porta que libera a cirurgia não se encontram. Entre uma e outra existe uma faixa em que o doente não pode ser tratado e ainda não pode ser operado.

Agora cruze essa escada com o critério que autoriza o tratamento. Preparo para cirurgia é um fator de risco, e fator de risco puxa o corte de tratamento para cinquenta mil. Logo, o candidato a uma cirurgia maior só entra no tratamento se estiver abaixo de cinquenta mil, mas o quadro exige oitenta mil para operar. Entre cinquenta e oitenta mil existe uma faixa em que o protocolo não autoriza tratar e o quadro não autoriza operar. A razão entre a porta de saída e a porta de entrada é de uma vez e seis décimos.

Para neurocirurgia a distância dobra: entra-se em cinquenta mil e opera-se em cem mil, exatamente o dobro. E se o paciente não tiver nenhum outro fator de risco além do procedimento marcado, o corte de entrada volta a ser trinta mil, e a razão contra o limiar da neurocirurgia chega a três vezes e um terço. O limiar menor é o que governa o passo posterior, porque é ele que decide se o tratamento sequer começa.

Há ainda um desencontro dentro do próprio documento. A prosa da seção cirúrgica diz que a contagem plaquetária deve estar acima de cinquenta mil para realizar a esplenectomia. O quadro, poucas páginas antes, coloca cirurgia maior em oitenta mil. A esplenectomia é uma cirurgia maior. Prosa e tabela do mesmo protocolo separam o mesmo ato por uma vez e seis décimos, e o documento não reconcilia os dois.

Procedimentos e metas plaquetárias dependem do risco

O protocolo de 2026 traz um segundo quadro importado, com limiares para terapia anticoagulante e antiplaquetária, adaptado de artigo estrangeiro de 2021. Nele aparece um número que não existe em nenhum outro ponto do documento: abaixo de vinte e cinco mil, considerar tratar para elevar a contagem, com antiplaquetário contraindicado; entre vinte e cinco e cinquenta mil, reduzir a dose da heparina não fracionada; igual ou acima de cinquenta mil, dose terapêutica de anticoagulação.

As duas únicas aparições de vinte e cinco mil no protocolo inteiro estão dentro desse quadro. A escada própria do documento — a que ele usa para diagnosticar, tratar, definir resposta e liberar cirurgia — é feita de dez, vinte, trinta, cinquenta, oitenta, cem e cento e cinquenta mil. O vinte e cinco mil chegou de carona com a tabela e não conversa com o resto.

O efeito prático é que a decisão do paciente anticoagulado com plaquetopenia mudou de dono. Ela não é regida pelos critérios brasileiros de inclusão, e sim por uma tabela estrangeira reproduzida no meio do protocolo. Enunciado que descreva paciente em anticoagulação plena com plaquetas caindo está pedindo essa tabela, não a lista de critérios. O documento também anota que anticoagulante e antiplaquetário são contraindicados em paciente trombocitopênico com sangramento ativo de grau dois ou pior pela graduação da Organização Mundial da Saúde — a única menção a graduação de sangramento no protocolo.

A tabela reproduzida para heparina não fracionada não autoriza extrapolação direta para varfarina ou anticoagulante oral direto. Nesses casos é obrigatório confirmar qual fármaco está em uso, reavaliar a indicação e o risco tromboembólico, estimar gravidade do sangramento e negociar uma meta plaquetária — em geral pelo menos 50.000/mm³ para anticoagulação terapêutica plena, com individualização. Tratar a PTI e revisar temporariamente a anticoagulação são decisões simultâneas; aplicar mecanicamente a linha da heparina ao anticoagulante oral é erro de categoria.

Gestação exige uma régua própria

A gestante tem números próprios, e eles não coincidem com os da população geral. Nos dois primeiros trimestres, o tratamento é iniciado quando a paciente é sintomática, quando a contagem estiver inferior a trinta mil, ou para elevar as plaquetas a nível seguro para procedimentos. E o documento escreve, com o comparador dito duas vezes na mesma oração, que pacientes com contagem igual ou maior a trinta mil ou mais não requerem tratamento de rotina.

Duas faixas horizontais sobrepostas parcialmente, a de cima contínua e a de baixo tracejada, com o trecho comum hachurado. — A definição da doença imune e a definição da plaquetopenia própria da gestação se sobrepõem numa faixa inteira de contagens, e o protocolo não diz qual das duas vence ali.

O diferencial obrigatório é a plaquetopenia própria da gestação, e é aqui que o documento tropeça na própria aritmética. Ele afirma que menos de um por cento das mulheres com plaquetopenia gestacional têm contagens abaixo de cem mil e que zero vírgula um por cento têm contagens abaixo de oitenta mil. E conclui, com um portanto, que a plaquetopenia gestacional pode ser definida por contagens acima de setenta mil. As duas premissas falam de cem e de oitenta mil; a conclusão inventa um terceiro número que não estava em nenhuma delas.

O estrago é clínico, não estético. A doença imune se define por contagem abaixo de cem mil. A plaquetopenia gestacional, pela frase seguinte do mesmo documento, se define acima de setenta mil. Uma gestante com oitenta e cinco mil plaquetas satisfaz as duas definições ao mesmo tempo, e o protocolo não diz qual vence. Essa frase, aliás, é nova: ela não estava no texto que foi a consulta pública.

Vale guardar o resto do pacote obstétrico, que a prova cobra junto: a plaquetopenia gestacional começa na segunda metade da gestação e resolve no puerpério; a doença de origem neonatal responde por cerca de três por cento das plaquetopenias após o parto e raramente precisa de tratamento; e de nove a quinze por cento dos recém-nascidos de mães com a doença nascem com contagem abaixo de cinquenta mil, sem marcador que preveja quais.

Anticoagulação com plaquetopenia: equilibrar dois riscos

O quadro de classificação do protocolo define resposta parcial como contagem entre trinta mil e cem mil, ou duplicação da contagem basal, sem sangramento clinicamente relevante. Define resposta completa como contagem maior ou igual a cem mil sem sangramento. E define falha terapêutica como contagem inferior a trinta mil, ou menos que o dobro da basal, com persistência ou piora dos sintomas.

Ponha ao lado o critério de inclusão: entra no tratamento quem está abaixo de trinta mil. Um paciente com exatamente trinta mil plaquetas, portanto, não entra no tratamento e já está em resposta parcial. Ele está fora da porta e dentro do alvo ao mesmo tempo, e o documento nunca escreve esse cruzamento.

O mesmo número muda de operador conforme a página. A prosa da seção de tratamento diz que a resposta terapêutica é definida por contagem acima de trinta mil — comparador estrito. O quadro de classificação diz entre trinta mil e cem mil — faixa fechada, que inclui o trinta mil. Nos limites, prosa e quadro discordam sobre o mesmo doente, e é um limite que vinheta de prova adora ocupar.

O outro extremo repete a figura. A doença se diagnostica com contagem abaixo de cem mil; a resposta completa se define com contagem maior ou igual a cem mil. Em cem mil exatos, o paciente deixa a definição da doença e entra na de cura funcional, no mesmo ponto. As duas fronteiras se tocam sem folga, e é por isso que o protocolo escreve o corte diagnóstico com menor estrito.

A regra prática que resolve as três situações é a mesma: quando o enunciado oferece um número exatamente igual a um limiar, procure qual documento e qual seção o enunciado citou. O comparador vive na seção, não no número.

Diretrizes internacionais e protocolo brasileiro

A diretriz brasileira da especialidade, de 2017, e o protocolo federal vigente não usam a mesma unidade. A diretriz escreve toda contagem na unidade internacional, cento e cinquenta e três vezes, e nenhuma vez por milímetro cúbico. O protocolo de 2026 faz o oposto exato: noventa e sete contagens por milímetro cúbico e nenhuma na unidade internacional. O mesmo doente com trinta mil plaquetas é descrito com o algarismo trinta num documento e com o algarismo trinta mil no outro.

A costura entre as duas línguas está visível na edição federal de 2019, o único documento da série que mistura: cento e duas contagens por milímetro cúbico, catorze na unidade internacional e quatro por microlitro. E as catorze minoritárias não são aleatórias — elas carregam justamente os limiares de decisão, os mesmos vinte, trinta, cinquenta e cem mil que o protocolo usa para tratar. A edição de 2026 zerou a unidade estrangeira, o que confirma que a mistura era ruído e não intenção.

Convém guardar a conversão, porque a banca conta com o susto: por microlitro e por milímetro cúbico são a mesma coisa, sem fator nenhum entre elas. Já a unidade internacional está mil vezes acima — trinta na unidade internacional são trinta mil por milímetro cúbico. Quem converte por dez erra por cem.

A diferença entre as duas réguas não é só de unidade. Micofenolato aparece treze vezes na diretriz da especialidade e nenhuma vez em nenhuma das três edições federais consultadas, ao longo de nove anos. Rituximabe aparece trinta e sete vezes na diretriz de 2017 e nenhuma vez no protocolo de 2019, chegando ao texto federal apenas em 2026. Vacinação aparece sessenta e seis vezes na diretriz e três no protocolo vigente, e esplenectomia cai de cento e vinte e três menções para nove.

A leitura dessas contagens é direta e clinicamente útil: a diretriz da especialidade foi escrita numa era em que a segunda linha era cirúrgica, e por isso fala tanto de baço e de vacina; o protocolo vigente posterga a cirurgia e, junto com ela, quase apaga a vacinação que a cirurgia exigiria. Enunciado que cobra vacina antes de esplenectomia está citando a régua da sociedade ou a única frase do protocolo que trata do preparo cirúrgico.

Normas vigentes e rastreabilidade da conduta

A portaria de vinte e cinco de fevereiro de 2026 aprovou o protocolo vigente e, no artigo quarto, revogou a norma anterior. Só que revogou a errada. O texto publicado dizia revogada uma portaria conjunta de vinte e três de fevereiro de 2018, que não é o protocolo desta doença. A portaria de 2019 seguiu formalmente em vigor.

O erro foi corrigido no Diário Oficial de vinte e cinco de março de 2026, com retificação expressa mandando ler, no lugar da norma de 2018, a portaria conjunta de trinta e um de julho de 2019. Entre a publicação e a retificação passaram-se vinte e seis dias em que duas edições do mesmo protocolo estavam formalmente vigentes e uma norma alheia estava formalmente revogada.

O detalhe que fecha o achado é de arquivo, não de direito: o documento do protocolo que o sítio oficial continua servindo traz o artigo quarto na redação antiga, apontando para a norma de 2018, e não contém nenhuma menção à retificação. Quem baixa o protocolo hoje baixa o texto não corrigido. A correção existe apenas no diário oficial de um mês depois.

Para a prova isso importa por um motivo prático. Enunciado que peça qual norma foi revogada pela portaria de 2026 tem duas respostas documentadas, e a que vale é a da retificação. Enunciado que peça o conteúdo clínico não é afetado: o corpo técnico do protocolo não mudou, e a correção atingiu apenas o artigo revogatório.

Do primeiro hemograma à decisão: cinco degraus, na ordem em que a vinheta os embaralha

A vinheta de plaquetopenia costuma entregar um número assustador e oferecer quatro condutas plausíveis. O caminho que fecha com os documentos vigentes começa pelo tubo, passa pelo esfregaço, só então nomeia a doença, e apenas no quarto degrau decide tratar. O quinto degrau é o que separa o candidato que decorou de quem entendeu: qual edição do protocolo o enunciado está citando.

1Confirme que a plaquetopenia é real antes de qualquer outra coisa. Paciente sem sangramento nenhum, com contagem muito baixa e esfregaço mostrando grumos plaquetários, tem falsa plaquetopenia por agregação no tubo. A conduta é repetir a coleta com anticoagulante diferente do usual, como citrato de sódio. Depois de descartada, os controles voltam ao tubo habitual.
2Verifique se a plaquetopenia está sozinha. Hemoglobina normal, leucograma normal, esfregaço sem blasto e sem hemácia fragmentada. Qualquer segunda série alterada muda o problema de lugar: anemia com esquizócito é microangiopatia e vai para troca plasmática; anemia com leucopenia e blasto vai para a medula antes de qualquer corticoide.
3Exclua a forma secundária antes de aceitar a primária. Procure medicamento novo, vacina recente, infecção crônica, doença autoimune e hepatopatia. Anticorpo antiplaquetário não entra: o protocolo diz expressamente que a dosagem não é recomendada. Medula também não entra de rotina, salvo suspeita de neoplasia, outra citopenia ou displasia no esfregaço.
4Decida tratar pelo número certo. Pelo protocolo vigente, trata quem tem sangramento significativo, quem está abaixo de trinta mil, ou quem está abaixo de cinquenta mil com sangramento ou fator de risco. Sem fator de risco, a faixa de trinta a cinquenta mil é de observação. Primeira linha é corticoide, com imunoglobulina reservada a quem precisa subir rápido.
5Datar o enunciado é o último degrau e o mais rentável. Se o enunciado usa vinte mil como corte de tratamento, ele está citando a edição de 2019 ou uma fonte anterior. Se usa trinta mil, está na edição vigente. Exigir falha de esplenectomia antes dos agonistas é texto velho; a régua vigente exige falha de azatioprina, ciclofosfamida ou rituximabe.

Primeiro degrau: o tubo antes da doença

Contagem muito baixa sem nenhum sangramento pede recoleta com anticoagulante diferente. O protocolo trata a falsa plaquetopenia como causa a excluir, e não como curiosidade laboratorial.

Segundo degrau: uma série só

Plaquetopenia isolada mantém o caso aqui. Anemia com hemácia fragmentada manda para a microangiopatia; anemia com leucopenia e blasto manda para a medula, antes de qualquer corticoide.

Terceiro degrau: primária ou secundária

Medicamento, vacina, infecção crônica, doença autoimune e hepatopatia entram na anamnese. Anticorpo antiplaquetário não entra, por decisão expressa do protocolo. Medula, só com sinal de alarme.

Quarto degrau: tratar ou observar

Sangramento significativo trata sempre. Abaixo de trinta mil trata. Abaixo de cinquenta mil trata se houver sangramento ou fator de risco. Sem fator de risco, a faixa intermediária é de observação.

Quinto degrau: datar o enunciado

Vinte mil como corte de tratamento é edição antiga. Trinta mil é a vigente. Exigir falha de esplenectomia antes dos agonistas é texto de 2019; a régua atual exige falha de fármaco.

O mesmo número em quatro papéis diferentes no protocolo vigente

Contagem	O que ela significa nesta seção	Onde está escrita
Abaixo de cem mil	Define a doença; é o corte diagnóstico, com comparador estrito	Critérios de inclusão, primeira frase
Abaixo de trinta mil	Abre o tratamento de primeira linha sem necessidade de qualquer fator adicional	Critérios de inclusão, segundo critério
Entre trinta e cem mil	Define resposta parcial ao tratamento, em faixa fechada	Quadro de classificação da doença
Acima de vinte mil	Define contagem segura para espaçar o hemograma na forma crônica	Seção de monitoramento
Abaixo de vinte mil	Indica dexametasona em vez de prednisona no adulto que precisa subir rápido	Seção de primeira linha, corticoides

O que mudou de uma edição para a outra, e o que ficou igual

Item	Edição de 2019	Edição de 2026
Nome da doença no título	Púrpura trombocitopênica idiopática	Trombocitopenia imune primária
Corte que abre o tratamento	Abaixo de vinte mil	Abaixo de trinta mil
Contagem segura no seguimento	Acima de trinta mil	Acima de vinte mil
Portão para os agonistas do receptor	Falha ou contraindicação à esplenectomia	Falha ou contraindicação a azatioprina, ciclofosfamida ou rituximabe
Corte diagnóstico e unidade	Abaixo de cem mil, com quatorze contagens em unidade estrangeira	Abaixo de cem mil, sem nenhuma contagem em unidade estrangeira

Os dois números que mais aparecem em enunciado, vinte mil e trinta mil, não são réguas rivais na edição vigente: trinta mil é a porta do tratamento e vinte mil é a fronteira da contagem segura no seguimento e o gatilho para escolher dexametasona. Quem trata os dois como sinônimos erra a metade das vezes, porque eles ocupam papéis diferentes no mesmo documento.

Contagem acima de trinta mil e abaixo de cinquenta mil não é sinônimo de não tratar. É observação apenas para quem não tem sangramento nem fator de risco. Enunciado que mencione anticoagulante, coagulopatia, doença vascular, cirurgia marcada, epilepsia mal controlada ou hipertensão mal controlada acabou de mover o corte para cinquenta mil.

Resposta parcial começa em trinta mil e resposta completa em cem mil, os mesmos números que definem, respectivamente, a porta do tratamento e a porta do diagnóstico. Não é coincidência nem contradição: o protocolo reaproveita os mesmos marcos em papéis distintos, e a seção citada é o que revela qual papel está em jogo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O limiar de contagem que abre o tratamento

Abaixo de vinte mil, na edição anterior

A lista de critérios de inclusão do protocolo aprovado em julho de 2019 admitia ao tratamento os pacientes com doença grave, com contagem abaixo de vinte mil por milímetro cúbico, ou com contagem abaixo de cinquenta mil na presença de sangramento. Não havia a categoria de fator de risco sem sangramento.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Púrpura Trombocitopênica Idiopática, seção de critérios de inclusão.

Abaixo de trinta mil, na edição vigente

A lista aprovada em fevereiro de 2026 admite ao tratamento de primeira linha quem tem sangramento significativo, quem tem contagem abaixo de trinta mil, ou quem tem contagem abaixo de cinquenta mil na presença de sangramento ou de fatores de risco, com lista fechada de fatores.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Trombocitopenia Imune Primária, seção de critérios de inclusão.

Vinte mil continua no documento novo, em outros dois papéis

A edição vigente mantém vinte mil como limiar de contagem segura para espaçar o hemograma na forma crônica e como gatilho para escolher dexametasona em vez de prednisona no adulto que precisa subir rápido. O mesmo algarismo, portanto, sobrevive à mudança em funções que não são a de abrir o tratamento.

Protocolo vigente, seção de monitoramento e seção de primeira linha com corticoides.

Na prova

Quando o enunciado disser expressamente que segue o protocolo do Ministério da Saúde sem datar, prefira trinta mil, que é a régua vigente. Quando o enunciado citar a portaria de 2019, o nome antigo da doença por extenso, ou exigir falha de esplenectomia antes dos agonistas, ele está na régua antiga e o corte é vinte mil. E desconfie de alternativa que use vinte mil para decidir tratamento no texto novo: ali o vinte mil serve para escolher qual corticoide, não para decidir se trata.

A unidade em que a contagem de plaquetas é escrita

Por milímetro cúbico, na régua federal

O protocolo vigente escreve todas as noventa e sete contagens por milímetro cúbico e nenhuma na unidade internacional. Um doente com trinta mil aparece grafado com o algarismo trinta mil, e todos os limiares de decisão do documento seguem esse padrão sem exceção.

Protocolo vigente, contagem completa das ocorrências de unidade no texto extraído.

Na unidade internacional, na régua da especialidade

A diretriz brasileira da especialidade escreve cento e cinquenta e três contagens na unidade internacional e nenhuma por milímetro cúbico. O mesmo doente com trinta mil plaquetas aparece grafado com o algarismo trinta, e é essa a forma usada em toda a literatura estrangeira que a diretriz resume.

Diretriz da especialidade sobre trombocitopenia imune em adultos, contagem completa das ocorrências de unidade no texto extraído.

A costura, visível apenas na edição federal de 2019

A edição anterior do protocolo é a única que mistura as duas línguas: cento e duas contagens por milímetro cúbico, quatorze na unidade internacional e quatro por microlitro. As quatorze minoritárias carregam justamente os limiares de decisão, e a edição vigente as eliminou por inteiro.

Protocolo de 2019, contagem completa das ocorrências de unidade no texto extraído.

Na prova

A conversão que a banca explora não é entre as duas grafias brasileiras: por microlitro e por milímetro cúbico são idênticas, sem fator nenhum. O salto está na unidade internacional, que é mil vezes maior — trinta nela são trinta mil por milímetro cúbico. Alternativa que ofereça trinta mil onde o enunciado escreveu trinta na unidade internacional está certa; alternativa que ofereça trezentos mil multiplicou pelo fator errado.

O que precisa falhar antes dos agonistas do receptor de trombopoetina

A esplenectomia, na régua de 2019

Para o adulto com doença crônica e refratária, a edição de 2019 exigia três condições cumulativas: doença grave ou contagem abaixo de vinte mil de forma persistente por pelo menos três meses; ausência de resposta a corticosteroide e imunoglobulina; e ausência de resposta ou contraindicação à esplenectomia.

Protocolo de 2019, critérios de inclusão para tratamento da forma crônica e refratária em adultos.

Um entre três fármacos, na régua vigente

A edição de 2026 exige doença persistente ou crônica com mais de três meses e ausência de resposta ou contraindicação a pelo menos um entre azatioprina, ciclofosfamida e rituximabe. A palavra esplenectomia não aparece nenhuma vez dentro do bloco de critérios de inclusão do documento vigente.

Protocolo vigente, critérios de inclusão para eltrombopague ou romiplostim.

A cirurgia postergada, na seção que sobrou para ela

A esplenectomia migrou para a seção de tratamento cirúrgico, onde o protocolo recomenda postergá-la nos primeiros doze meses após o diagnóstico e reservá-la a quem falhou a múltiplas terapias, com vacinação contra pneumococo, hemófilo e meningococo pelo menos quinze dias antes do procedimento.

Protocolo vigente, seção de tratamento cirúrgico.

Na prova

Alternativa que coloque a esplenectomia como pré-requisito para acessar eltrombopague ou romiplostim está reproduzindo a régua revogada. Alternativa que indique esplenectomia no primeiro ano de doença contraria a recomendação expressa de postergar. E alternativa que mande vacinar no dia da cirurgia erra o prazo: o protocolo pede pelo menos quinze dias de antecedência.

Caso resolvido

Homem de trinta e dois anos, previamente hígido, procura a unidade de pronto atendimento por petéquias em membros inferiores e sangramento gengival iniciados há quatro dias, precedidos de quadro de vias aéreas superiores duas semanas antes. Nega medicamento novo, febre, perda de peso e dor óssea. Exame físico sem visceromegalia e sem adenomegalia, com petéquias em pernas e abdome. Hemograma: hemoglobina de catorze vírgula um, leucócitos de sete mil e duzentos com diferencial normal, plaquetas de vinte e seis mil. Esfregaço sem blasto, sem esquizócito e sem grumos. Ele tem uma exodontia simples marcada para dali a dez dias.

passo 1: Passo 1. Confirme antes de nomear. Não há grumo no esfregaço e há sangramento clínico compatível com a contagem, o que afasta a falsa plaquetopenia por agregação. Se houvesse grumos e nenhum sangramento, o primeiro ato seria recoletar com anticoagulante diferente, e não tratar.
passo 2: Passo 2. Verifique o isolamento da citopenia. Hemoglobina e leucograma normais, esfregaço sem blasto e sem hemácia fragmentada. A ausência de anemia e de fragmentação é o que tira o caso da microangiopatia e o mantém aqui. Ausência de visceromegalia e de adenomegalia afasta a suspeita de doença linfoproliferativa.
passo 3: Passo 3. Feche o diagnóstico por exclusão. Contagem abaixo de cem mil, sem medicamento novo, sem infecção crônica conhecida e sem doença autoimune aparente, com quadro viral precedente típico. Não peça anticorpo antiplaquetário e não peça mielograma: nenhum sinal de alarme está presente, e o protocolo não os exige para começar.
passo 4: Passo 4. Decida tratar pelo número certo. Vinte e seis mil está abaixo de trinta mil, o que preenche o segundo critério de inclusão da edição vigente e autoriza a primeira linha por si só, independentemente do procedimento marcado. Corticoide é a primeira linha; prednisona de meio a dois miligramas por quilo por dia atende, pelo menor tempo possível.
passo 5: Passo 5. Guarde o efeito do procedimento marcado. A exodontia simples pede contagem de trinta mil pelo quadro cirúrgico do protocolo, e o preparo para procedimento invasivo é fator de risco que elevaria o corte de tratamento para cinquenta mil se a contagem estivesse acima de trinta mil. Aqui ele não muda a conduta, porque o doente já entrou pelo critério anterior — mas mudaria se a contagem fosse quarenta mil.

Agora feche você

Mulher de quarenta e um anos, em uso de anticoagulante oral por fibrilação atrial há três anos, comparece à consulta de rotina assintomática. Nega sangramento de qualquer sítio. Hemograma de rotina: hemoglobina de treze vírgula quatro, leucócitos de seis mil e oitocentos com diferencial normal, plaquetas de trinta e oito mil. Esfregaço sem blasto, sem esquizócito e sem grumos. Não houve troca de medicamento nos últimos dois anos. O exame físico é normal, sem visceromegalia e sem adenomegalia.

passo 1: Passo 1. Comece pelo que está ausente. Não há anemia, não há fragmentação, não há blasto, não há visceromegalia e não há sangramento. A plaquetopenia é isolada e a paciente é assintomática, o que mantém o caso no território deste capítulo e afasta a microangiopatia e a falência medular.
passo 2: Passo 2. Note o número e resista ao reflexo. Trinta e oito mil está acima de trinta mil, e adultos assintomáticos entre trinta e cinquenta mil, pelo texto do protocolo vigente, tendem a curso benigno e não precisam de tratamento. Se a leitura parasse aqui, a resposta seria observar.
passo 3: Passo 3. Leia a lista de fatores de risco antes de decidir. Uso de anticoagulantes está expressamente nela, ao lado de coagulopatias, doenças vasculares, preparo para cirurgias e procedimentos invasivos, exposição ocupacional, hipertensão e epilepsia não controladas. O fator de risco muda o corte de tratamento de trinta para cinquenta mil.
passo 4: Passo 4. Aplique o corte movido. Com trinta e oito mil e um fator de risco presente, a paciente preenche o terceiro critério de inclusão e tem indicação de primeira linha, mesmo sem sangramento algum. Este é exatamente o caso que a edição de 2019 deixaria de fora, porque lá o corte de cinquenta mil exigia sangramento.
passo 5: Passo 5. Cruze com a tabela do anticoagulado, que tem dono próprio. O quadro importado do protocolo diz que entre vinte e cinco e cinquenta mil se reduz a dose da heparina não fracionada, e que dose terapêutica plena de anticoagulação pede contagem igual ou acima de cinquenta mil. A conduta, portanto, é dupla: tratar a plaquetopenia e revisar o regime de anticoagulação, e não escolher entre as duas.

Onde a banca derruba

1Tratar o número em vez do doente A vinheta traz uma contagem assustadora e oferece corticoide, imunoglobulina, transfusão de plaquetas e mielograma. O adulto assintomático entre trinta e cinquenta mil, sem fator de risco, é caso de observação pelo protocolo vigente. A conduta que fecha com o documento costuma ser a que não parece conduta.
2Aplicar o vinte mil no lugar errado do texto novo É o erro mais rentável para a banca, porque o número existe nos dois documentos. Na régua vigente, vinte mil não abre tratamento: ele define contagem segura no seguimento da forma crônica e escolhe dexametasona em vez de prednisona. Quem tratou o adulto com vinte e cinco mil pela régua antiga deixou de tratar quem hoje entra.
3Pedir anticorpo antiplaquetário para confirmar O protocolo diz expressamente que a dosagem não é recomendada, por baixa acurácia diagnóstica. Não é questão de custo nem de disponibilidade. Alternativa que ofereça o exame como passo confirmatório está errada pela literalidade do documento, e não por preferência de escola.
4Mandar o adulto ao mielograma sem sinal de alarme A medula não é necessária para o diagnóstico inicial. Ela entra na suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, em outra citopenia associada, em displasia no esfregaço e em falha inesperada. Fora dessa lista, plaquetopenia isolada com esfregaço limpo dispensa a punção para começar o tratamento.
5Transfundir plaqueta profilaticamente A doença destrói plaquetas na periferia, e a plaqueta transfundida segue o mesmo destino. A transfusão profilática não é a conduta do quadro sem sangramento grave. Alternativa que combine diagnóstico correto com transfusão profilática de plaquetas costuma ser o distrator mais bem construído da questão.
6Esquecer o tubo antes de nomear a doença Contagem muito baixa em paciente sem nenhum sangramento, com grumos no esfregaço, é agregação por anticoagulante do tubo. O protocolo lista a falsa plaquetopenia entre as causas a excluir e manda repetir a coleta com anticoagulante diferente. Nomear a doença antes disso é pular o primeiro degrau.
7Confundir a plaquetopenia da gestação com a doença imune A plaquetopenia própria da gestação começa na segunda metade e resolve no puerpério. O protocolo a define por contagens acima de setenta mil e define a doença imune por contagens abaixo de cem mil, de modo que a faixa entre os dois números pertence às duas definições. Na dúvida, o que decide a vinheta é o trimestre, a evolução e a presença de sinais de pré-eclâmpsia.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A seção de diagnóstico do protocolo abre com duas negativas encadeadas: inexiste exame laboratorial específico para a doença, e a dosagem de anticorpos antiplaquetários não é recomendada devido à baixa acurácia diagnóstica. Não se trata de restrição de custo ou de disponibilidade, e sim de desempenho do teste, que não confirma nem exclui. O diagnóstico se apoia na exclusão de outras causas, por meio de história clínica e familiar, exame físico e hemograma completo com esfregaço. As sorologias virais têm lugar justamente por causa da forma secundária, que o documento associa a infecções por vírus da imunodeficiência humana, hepatite B, hepatite C, mononucleose e Helicobacter pylori. A avaliação de hepatopatia também é pertinente, porque hipertensão portal e cirrose figuram entre as causas de plaquetopenia não imune que precisam ser afastadas.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 40

Paciente de 52 anos com trombocitopenia imune primária recém-diagnosticada, contagem de 14.000/mm³, com petéquias, púrpura e epistaxe leve, sem repercussão hemodinâmica. O hematologista quer elevar a contagem rapidamente e opta por corticoide. Segundo o protocolo nacional vigente, qual esquema é recomendado nesse cenário específico?

Comentário

O documento recomenda, como primeira linha, prednisona em doses mais baixas, de 0,5 a 2,0 mg/kg/dia, ou dexametasona 40 mg/dia por quatro dias. Sobre a escolha entre as duas, registra que a dexametasona apresenta resposta inicial maior e mais rápida que a prednisona, sem diferença significativa na manutenção da resposta, e que seus eventos adversos são significativos. Por isso reserva o esquema com dexametasona para o tratamento inicial de adultos com plaquetopenia grave, definida ali como contagem abaixo de 20.000/mm³, que necessitam de aumento rápido da contagem, assintomáticos ou com sangramentos sem repercussão clínica significativa, expressamente exemplificados como petéquias, púrpura, epistaxe e gengivorragia leves. É exatamente o quadro descrito. O esquema de prednisolona em dose alta por três a quatro dias é descrito para crianças, não para adultos. E o protocolo orienta usar corticoide pelo menor tempo possível, considerando dependência o uso crônico por mais de oito semanas, o que afasta o curso prolongado.

Questão 2 de 40

Mulher de 29 anos, previamente hígida, procura a unidade básica por petéquias em membros inferiores há cinco dias, sem febre e sem perda de peso. Nega uso de medicamentos. Exame físico sem visceromegalia e sem adenomegalia. Hemograma: hemoglobina 13,4 g/dL, leucócitos 6.900/mm³ com diferencial normal, plaquetas 38.000/mm³. Esfregaço de sangue periférico sem blastos, sem esquizócitos e sem agregados plaquetários. Ela não usa anticoagulante, não tem coagulopatia conhecida, não tem doença vascular e não há procedimento invasivo programado. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente do Ministério da Saúde, qual é a conduta?

Comentário

A régua vigente autoriza tratamento medicamentoso de primeira linha em três situações: sangramento significativo, incluindo emergências; contagem abaixo de 30.000/mm³; ou contagem abaixo de 50.000/mm³ na presença de sangramento ou de fatores de risco para sangramento. A paciente tem 38.000/mm³, está acima do corte que dispensa qualquer condição adicional, e não preenche nenhum item da lista fechada de fatores de risco, que inclui coagulopatias, uso de anticoagulantes, doenças vasculares, preparo para cirurgias e procedimentos invasivos, exposição ocupacional, hipertensão arterial e epilepsia não controladas. O próprio protocolo afirma que adultos assintomáticos com plaquetopenia entre 30.000/mm³ e 50.000/mm³ tendem a ter curso benigno e não necessitam de tratamento. A dosagem de anticorpos antiplaquetários é expressamente não recomendada pelo documento, por baixa acurácia diagnóstica, de modo que não cabe como passo confirmatório. O mielograma não é necessário para o diagnóstico inicial e fica reservado a suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas, displasia no esfregaço e falha inesperada, nenhuma das quais está presente. A transfusão profilática de plaquetas não tem lugar num quadro de destruição periférica sem sangramento grave.

Questão 3 de 40

Gestante de 32 anos, com 26 semanas, assintomática, apresenta contagem plaquetária de 34.000/mm³ em exame de rotina, com hemoglobina e leucograma normais, sem hipertensão, sem proteinúria e sem alteração de enzimas hepáticas. Não há esquizócitos no esfregaço. Segundo a seção de monitoramento da gestante do protocolo nacional vigente, qual é a conduta?

Comentário

Na seção específica de monitoramento da gestante, o protocolo estabelece que, nos dois primeiros trimestres, o tratamento se inicia quando a paciente é sintomática, quando a contagem estiver inferior a 30.000/mm³, ou para elevar as plaquetas a nível seguro para procedimentos. Em seguida afirma que pacientes com contagem igual ou maior a 30.000/mm³ não requerem tratamento de rotina e devem ser monitoradas conforme a proximidade do parto, com hemograma podendo ser realizado uma vez por semana. Com 34.000/mm³, assintomática e sem sinais de pré-eclâmpsia, a conduta é monitorar. Descartar seguimento também está errado: a plaquetopenia própria da gestação é definida no documento por contagens acima de 70.000/mm³, faixa em que esta paciente não se encontra, e a diferenciação depende do trimestre, da evolução e da vigilância de pré-eclâmpsia. A via de parto não é decidida pela contagem materna isolada, e a transfusão profilática não tem lugar num quadro de destruição periférica sem sangramento.

Questão 4 de 40

Mulher de 38 anos com trombocitopenia imune primária crônica, sem resposta a corticoide e a imunoglobulina humana intravenosa, mantém contagem de 18.000/mm³ com sangramento mucoso recorrente. Nunca foi submetida a esplenectomia e não a deseja. O hematologista pretende solicitar romiplostim pelo sistema público. Segundo o protocolo nacional vigente, qual condição precisa estar preenchida?

Comentário

O portão de acesso aos agonistas do receptor de trombopoetina mudou de dono entre as duas edições do protocolo. Na de 2019, o adulto com doença crônica e refratária precisava preencher três condições cumulativas, e a terceira era ausência de resposta ou contraindicação à esplenectomia — o portão era uma cirurgia. Na edição vigente, exige-se doença persistente ou crônica, com duração maior que três meses a partir do diagnóstico, e ausência de resposta, assim definida por contagem abaixo de 30.000/mm³ ou abaixo de 50.000/mm³ na presença de sangramento ou fatores de risco, ou contraindicação ao tratamento com ao menos um entre azatioprina, ciclofosfamida e rituximabe. A palavra esplenectomia não aparece nenhuma vez dentro do bloco de critérios de inclusão do documento atual: ela migrou para a seção de tratamento cirúrgico, que recomenda postergar o procedimento nos primeiros doze meses. O mielograma não é exigido, e a imunoglobulina anti-D, que dominava o texto anterior, praticamente desapareceu da edição vigente.

Questão 5 de 40

Um serviço de hematologia discute o preparo de um paciente com trombocitopenia imune primária que será submetido a neurocirurgia eletiva. A contagem atual é de 62.000/mm³, sem sangramento. Consultando o quadro de limiares de contagem plaquetária sugeridos para cirurgia no protocolo nacional vigente, qual é a meta antes do procedimento?

Comentário

O quadro de limiares cirúrgicos reproduzido pelo protocolo vigente organiza uma escada com sete degraus: profilaxia odontológica entre 20.000 e 30.000/mm³, exodontia simples e bloqueio regional em 30.000/mm³, exodontia complexa e cirurgia menor em 50.000/mm³, cirurgia maior em 80.000/mm³ e neurocirurgia em 100.000/mm³, todos escritos com o comparador de igual ou maior. Vale notar o desencontro que essa escada cria com a lista de critérios de inclusão: preparo para procedimento invasivo é fator de risco, e fator de risco autoriza tratamento apenas abaixo de 50.000/mm³. Um paciente com 62.000/mm³ e neurocirurgia marcada está acima do corte que permitiria tratá-lo pelo protocolo e abaixo do corte que permitiria operá-lo pelo quadro. A distância entre a porta de entrada do tratamento e a porta de saída cirúrgica chega ao dobro nesse caso, e a decisão nessa faixa fica a critério da equipe, sem amparo numérico explícito no documento.

Questão 6 de 40

Paciente de 36 anos com trombocitopenia imune primária persistente, em acompanhamento, apresenta contagem plaquetária de 72.000/mm³ após tratamento de primeira linha, sem qualquer sangramento clinicamente relevante. A contagem basal, antes do tratamento, era de 19.000/mm³. Segundo o quadro de classificação do protocolo nacional vigente, como se classifica essa resposta?

Comentário

O quadro de classificação do protocolo define resposta parcial como contagem entre 30.000/mm³ e 100.000/mm³, ou duplicação da contagem plaquetária basal, sem nenhum sangramento clinicamente relevante; resposta completa como contagem maior ou igual a 100.000/mm³, sem sangramento relevante; e falha terapêutica como contagem inferior a 30.000/mm³, ou menos que o dobro da basal, com persistência ou piora dos sintomas hemorrágicos. Com 72.000/mm³ e sem sangramento, o caso é de resposta parcial. Refratariedade é conceito distinto e exige persistência de baixa contagem apesar do uso apropriado das terapias de primeira linha consideradas seguras para o paciente, independentemente das manifestações hemorrágicas, o que não descreve um paciente que quadruplicou a contagem. Convém notar que 30.000/mm³ e 100.000/mm³ são os mesmos marcos que definem, respectivamente, a porta do tratamento e a porta do diagnóstico, reaproveitados aqui em papel diferente.

Questão 7 de 40

Homem de 45 anos com diagnóstico de trombocitopenia imune primária há um ano, em uso de anticoagulante oral por trombose venosa profunda prévia, assintomático, sem sangramento. Contagem plaquetária atual de 42.000/mm³. Segundo os critérios de inclusão do protocolo nacional vigente, ele tem indicação de tratamento medicamentoso de primeira linha?

Comentário

O terceiro critério de inclusão do protocolo vigente autoriza tratamento de primeira linha com contagem abaixo de 50.000/mm³ quando houver sangramento ou fatores de risco para sangramento, e a lista de fatores é fechada e nominal: coagulopatias, uso de anticoagulantes, doenças vasculares, preparo para cirurgias e procedimentos invasivos, e outros fatores como exposição ocupacional, hipertensão arterial ou epilepsia não controladas. O paciente usa anticoagulante e está com 42.000/mm³, o que preenche exatamente esse critério mesmo sem qualquer sangramento. Este é o caso que a edição anterior do protocolo deixaria de fora, porque naquele texto o corte de 50.000/mm³ exigia a presença de sangramento, sem a categoria de fator de risco isolado. Não há qualquer contraindicação formal entre anticoagulante e corticoide no documento. E a duração superior a doze meses classifica a doença como crônica, o que é fase e não indicação automática de tratamento contínuo; refratariedade exige persistência da contagem baixa apesar do uso apropriado das terapias de primeira linha consideradas seguras para o paciente.

Questão 8 de 40

Paciente de 60 anos encaminhado ao hematologista com contagem plaquetária de 12.000/mm³ detectada em exame de rotina. Refere-se assintomático, sem qualquer sangramento. Foi solicitado novo hemograma, e o laboratório relatou a presença de agregados plaquetários no esfregaço de sangue periférico. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A dissociação entre uma contagem muito baixa e a ausência completa de manifestação hemorrágica, somada ao relato de agregados no esfregaço, aponta para plaquetopenia falsa por agregação in vitro dependente do anticoagulante do tubo. O protocolo nacional lista essa condição entre as causas de plaquetopenia que não caracterizam a doença imune primária e orienta confirmar com nova coleta em anticoagulante diferente do usual, como o citrato de sódio, registrando ainda que os exames de controle podem voltar ao anticoagulante habitual depois de descartada a falsa contagem. Tratar antes de confirmar expõe o paciente a corticoide ou imunoglobulina sem doença. A avaliação medular não é exigida pela contagem isolada: ela entra na suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, em outras citopenias associadas, em displasia no esfregaço e em falha inesperada. A dosagem de anticorpos antiplaquetários é expressamente não recomendada pelo documento.

Questão 9 de 40

Um artigo internacional descreve uma coorte de adultos com trombocitopenia imune primária e informa que a mediana da contagem plaquetária à admissão foi de 30 × 10⁹/L. Um residente precisa converter esse valor para a unidade usada no protocolo nacional. Qual é o valor correspondente?

Comentário

A unidade internacional expressa a contagem em bilhões de células por litro, e o litro tem um milhão de milímetros cúbicos, de modo que um valor expresso nessa unidade equivale a mil vezes o mesmo algarismo por milímetro cúbico. Assim, 30 × 10⁹/L correspondem a 30.000/mm³. A conversão importa porque as duas réguas brasileiras não falam a mesma língua numérica: o protocolo nacional vigente escreve todas as noventa e sete contagens por milímetro cúbico e nenhuma na unidade internacional, enquanto a diretriz da sociedade de especialidade escreve cento e cinquenta e três contagens na unidade internacional e nenhuma por milímetro cúbico. Vale registrar ainda que contagem por microlitro e por milímetro cúbico são idênticas, sem qualquer fator de conversão entre elas, de modo que 50.000 por microlitro e 50.000 por milímetro cúbico designam exatamente o mesmo valor.

Questão 10 de 40

Homem de 58 anos com trombocitopenia imune primária e fibrilação atrial recebe anticoagulação plena com heparina não fracionada. A contagem cai para 34.000/mm³, sem sangramento. Pelo quadro de limiares de anticoagulação reproduzido no protocolo vigente, qual a conduta?

Comentário

O quadro importado que o protocolo reproduz escalona a anticoagulação pela contagem: abaixo de 25.000/mm³, considerar tratar para elevar as plaquetas, com antiplaquetário contraindicado; entre 25.000 e 50.000/mm³, reduzir a dose da heparina não fracionada; e a partir de 50.000/mm³, dose terapêutica plena. Com 34.000/mm³, o paciente cai na faixa intermediária. Manter a dose plena aplica a quem está abaixo dele o limiar de 50.000, e o corte de 30.000 pertence a outra escada, a dos critérios de inclusão do tratamento. Trocar o anticoagulante por antiplaquetário caminha na direção proibida, já que é o antiplaquetário que fica vetado quando a contagem despenca. Transfundir plaqueta profilaticamente não é conduta desta doença, em que a destruição é periférica e a plaqueta infundida tem o mesmo destino. E esperar 10.000 para agir ignora todos os degraus escritos.

Questão 11 de 40

Qual é uma das causas mais frequentes de falha terapêutica após esplenectomia por púrpura trombocitopênica imune, com retorno da plaquetopenia meses depois?

Comentário

Baços acessórios são frequentes, encontrados em cerca de dez a vinte por cento das pessoas, e quando não identificados e removidos podem hipertrofiar e retomar a destruição plaquetária, o que explica recidivas tardias; a busca sistemática desses baços faz parte da técnica, e a cintilografia com hemácias marcadas ajuda a localizá-los na investigação de recidiva. O baço retirado não se regenera. Deficiência de vitamina B12 e uso de heparina causam alterações hematológicas por outros mecanismos, sendo a plaquetopenia induzida por heparina um diagnóstico distinto e com contexto temporal próprio.

Questão 12 de 40

Mulher de 34 anos com púrpura trombocitopênica imune apresenta plaquetas persistentemente abaixo de 20.000/mm³, com sangramento mucoso recorrente, após falha de corticoide, imunoglobulina e agonista do receptor de trombopoetina. Qual a conduta cirúrgica e seu fundamento?

Comentário

Na púrpura trombocitopênica imune as plaquetas revestidas por autoanticorpos são fagocitadas no baço, que também é fonte de produção desses anticorpos, e por isso a esplenectomia é a intervenção com maior taxa de resposta duradoura entre as terapias de segunda linha, embora hoje ela concorra com agonistas do receptor de trombopoetina e com rituximabe, sendo tipicamente indicada após falha desses tratamentos. Esplenectomia parcial não é a técnica padrão nessa indicação. A biópsia esplênica não faz parte do diagnóstico, que é de exclusão, e a ligadura arterial isolada não substitui a retirada do órgão.

Questão 13 de 40

Mulher de 28 anos, previamente hígida, com petéquias em membros inferiores e sangramento gengival há 5 dias. Plaquetas de 12.000/mm³, com hemoglobina e leucócitos normais, esfregaço sem esquizócitos ou blastos, sem esplenomegalia. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Plaquetopenia isolada e grave, com sangramento cutâneo-mucoso, séries vermelha e branca normais, esfregaço sem alterações e baço não palpável, em jovem previamente hígida, é o quadro típico da púrpura trombocitopênica imune, diagnóstico de exclusão. Leucemia e aplasia engana quem esquece de olhar as outras séries: nelas o comprometimento costuma ser de mais de uma linhagem, com blastos ou pancitopenia. A púrpura trombocitopênica trombótica traria anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, alteração neurológica e lesão renal, e a coagulação intravascular disseminada, consumo de fibrinogênio com alargamento dos tempos.

Questão 14 de 40

Mulher de 35 anos com púrpura trombocitopênica imune apresenta plaquetas de 6.000/mm³ e sangramento nasal ativo abundante, com queda de hemoglobina. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Sangramento ativo com repercussão em paciente com plaquetas muito baixas exige resposta rápida: corticoide em dose alta associado à imunoglobulina endovenosa eleva a contagem em 24 a 48 horas, e concentrado de plaquetas pode ser usado no sangramento grave, apesar do consumo acelerado, como medida de ponte. Apenas observar engana quem memorizou que a púrpura imune costuma dispensar tratamento, sem separar o paciente estável do que está sangrando. Esplenectomia é segunda linha eletiva. Agonistas de trombopoetina e rituximabe levam semanas para agir e não servem como resgate na emergência.

Questão 15 de 40

Paciente com púrpura trombocitopênica imune primária apresenta plaquetas de 45.000/mm³, sem sangramento e sem procedimentos programados. Qual a conduta?

Comentário

Na púrpura imune do adulto, o gatilho para tratar é o risco de sangramento, não o número isolado: pacientes assintomáticos com plaquetas acima de 20.000 a 30.000, sem procedimento invasivo previsto, podem ser apenas acompanhados, já que o tratamento tem toxicidade relevante e a contagem costuma se manter estável. Iniciar corticoide engana quem trata o exame e não o paciente, expondo a hiperglicemia, infecção e efeitos ósseos sem benefício demonstrado. Imunoglobulina fica para elevação rápida em sangramento ou preparo cirúrgico, esplenectomia é resgate de segunda linha, e transfundir plaquetas profilaticamente não tem papel.

Questão 16 de 40

Mulher de 34 anos apresenta petéquias em membros inferiores e sangramento gengival há 5 dias. Hemograma com plaquetas de 8.000/mm3, hemoglobina 13,2 g/dL e leucócitos normais. Esfregaço sem esquizócitos, sem blastos. Sem esplenomegalia. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Plaquetopenia isolada, com hemoglobina e leucócitos normais, esfregaço sem esquizócitos e sem organomegalia, é trombocitopenia imune primária, diagnóstico de exclusão que se firma pelo que está ausente. A púrpura trombocitopênica trombótica engana quem vê plaquetopenia grave, mas nela há anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos e frequentemente disfunção neurológica e renal — a ausência de anemia praticamente afasta o diagnóstico.

Questão 17 de 40

Sobre o limiar de tratamento na trombocitopenia imune primária no adulto, assinale a alternativa correta.

Comentário

O objetivo é prevenir sangramento, não normalizar o hemograma, e por isso a decisão considera contagem muito baixa ou sangramento ativo, além do risco individual — idade, comorbidades, uso de anticoagulante, atividade profissional. Perseguir a normalização engana quem trata o número e expõe o paciente a corticoterapia prolongada sem benefício clínico correspondente.

Questão 18 de 40

Homem de 29 anos, previamente hígido, apresenta plaquetas de 4.000/mm3 com epistaxe e bolhas hemorrágicas na mucosa oral, sem outras alterações no hemograma. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sangramento em mucosa, chamado de sangramento úmido, com contagem muito baixa, indica risco elevado e justifica internação com corticoide associado à imunoglobulina, que eleva a contagem mais rapidamente. A transfusão de plaquetas fica reservada ao sangramento grave, pois as plaquetas transfundidas são destruídas em horas. Observação ambulatorial engana quem se apoia apenas na ausência de instabilidade e ignora a lesão em mucosa como marcador de risco hemorrágico.

Questão 19 de 40

Paciente com trombocitopenia imune primária refratária será submetido a esplenectomia. Qual medida preventiva é obrigatória antes do procedimento?

Comentário

A retirada do baço expõe a infecções fulminantes por germes encapsulados, e por isso a vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus deve preceder a cirurgia, com reforços conforme o calendário e orientação sobre febre no asplênico. Pensar apenas em antibiótico engana quem confunde profilaxia primária com resposta pontual, e deixa o paciente sem a proteção que reduz a sepse fulminante pós-esplenectomia.

Questão 20 de 40

Qual a segunda linha de tratamento habitual na trombocitopenia imune primária refratária ou corticodependente no adulto?

Comentário

Após falha ou dependência do corticoide, as opções consagradas são os agonistas do receptor de trombopoetina, o rituximabe e a esplenectomia, escolhidos conforme idade, comorbidades, desejo do paciente e disponibilidade. Transfusão profilática crônica engana quem quer manter o número alto, mas as plaquetas transfundidas são destruídas rapidamente pelo mesmo mecanismo imune, sem benefício sustentado.

Questão 21 de 40

Mulher de 29 anos apresenta epistaxe anterior de difícil controle, associada a petéquias em membros inferiores, equimoses espontâneas e gengivorragia há duas semanas. Hemoglobina 11,8 g/dL, leucócitos 6.400/mm³, plaquetas 8.000/mm³, coagulograma normal. Qual a conduta?

Comentário

Plaquetopenia grave isolada, com séries vermelha e branca preservadas e coagulograma normal, em paciente jovem com sangramento mucocutâneo, é o quadro típico de púrpura trombocitopênica imune: a conduta é corticoterapia e avaliação hematológica, com transfusão de plaquetas reservada a sangramento grave. Plasma fresco corrige fatores de coagulação, não o número de plaquetas, e é o distrator que atrai quem vê sangramento e pensa em hemoderivado genérico. Vitamina K não atua sobre plaquetas, e tratar apenas o nariz ignora a doença que produz o sangramento.

Questão 22 de 40

Mulher de 30 anos, previamente hígida, procura a Unidade de Pronto Atendimento com petéquias em membros inferiores, gengivorragia e equimoses surgidas há cinco dias, após quadro viral. Exames: plaquetas 12.000/mm³, hemoglobina 13,2 g/dL, leucócitos normais, esfregaço sem esquizócitos ou blastos, coagulograma normal. Não há esplenomegalia, febre ou uso de medicamentos. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta inicial.

Comentário

Plaquetopenia isolada e grave, com demais séries normais, esfregaço sem alterações e sem esplenomegalia, após quadro viral, caracteriza púrpura trombocitopênica imune, cuja terapia inicial é o corticoide, com imunoglobulina venosa reservada a sangramento grave ou necessidade de elevação rápida das plaquetas. A púrpura trombocitopênica trombótica exigiria anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos. Leucemia aguda cursaria com blastos e outras citopenias, e nunca se inicia quimioterapia sem diagnóstico. A coagulação intravascular disseminada altera o coagulograma, que aqui é normal.

Questão 23 de 40

Comentário

Plaquetopenia moderada, abaixo de 70.000/mm³, com início antes do terceiro trimestre e sem outra causa aparente, é mais compatível com púrpura trombocitopênica imune, pois a trombocitopenia gestacional benigna costuma ser leve, raramente inferior a 70.000/mm³, e surge no final da gestação. A síndrome HELLP exige hipertensão, hemólise e elevação de transaminases, todas ausentes. A púrpura trombocitopênica trombótica cursa com esquizócitos, elevação da desidrogenase láctica, febre, alterações neurológicas e lesão renal, achados não encontrados no caso.

Questão 24 de 40

Gestante de 35 anos, com 26 semanas, é internada para investigação de plaquetopenia detectada em exame de rotina. A contagem é de 68.000/mm³, sem sangramentos, com hemoglobina de 12,4 g/dL, leucócitos normais, esfregaço sem esquizócitos, desidrogenase láctica normal, transaminases normais e pressão arterial de 114x72 mmHg. A proteinúria é negativa e a coagulação está normal. Ela nunca teve plaquetopenia antes e não usa medicamentos. Ela é primigesta, não tem antecedente de doenças autoimunes e não relata sangramento gengival, epistaxe ou equimoses espontâneas. A pesquisa de infecções virais foi solicitada e o exame físico não mostra visceromegalias nem linfadenomegalia. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Questão 25 de 40

Gestante de 31 anos, com 34 semanas, comparece ao ambulatório com plaquetopenia progressiva, atualmente em 62.000/mm³, sem sangramentos. Ela tem diagnóstico prévio de púrpura trombocitopênica imune, feito antes da gestação. Ao exame, está normotensa, sem proteinúria, sem esquizócitos no esfregaço, com transaminases e desidrogenase láctica normais e sem visceromegalias. O crescimento fetal é adequado e a cardiotocografia é reativa. Ela relata que fez uso de corticoide antes da gestação, com boa resposta, e nega epistaxe, gengivorragia ou equimoses espontâneas atuais. O hemograma mostra hemoglobina de 11,6 g/dL e leucócitos normais, sem alterações morfológicas. A conduta correta é

Comentário

Na púrpura trombocitopênica imune na gestação, o tratamento com corticoide ou imunoglobulina é indicado para atingir contagem plaquetária segura para o parto e para a analgesia neuroaxial, com planejamento conjunto entre obstetrícia, hematologia e anestesia. Transfusão semanal de plaquetas é ineficaz, pois elas são rapidamente destruídas. A via de parto é definida por indicação obstétrica, não pela plaquetopenia materna isolada. Suspender o acompanhamento impede o planejamento do periparto.

Questão 26 de 40

Mulher de 44 anos é atendida em ambulatório com petéquias e sangramento gengival há uma semana, sem febre ou perda ponderal. Ela nega uso de medicamentos novos e infecções recentes. Ao exame: petéquias em membros inferiores e mucosa oral, sem visceromegalias, sem adenomegalias, sem palidez importante. Exames: hemoglobina 12,8 g/dL, leucócitos 6.800/mm3 com diferencial normal, plaquetas 14.000/mm3, esfregaço com plaquetas escassas de tamanho aumentado e sem esquizócitos ou blastos, coagulograma normal, sorologias para HIV e hepatites não reagentes. A conduta correta é:

Comentário

Plaquetopenia isolada com demais séries normais, esfregaço sem esquizócitos ou blastos, coagulograma normal e sorologias negativas caracteriza púrpura trombocitopênica imune, cujo tratamento de primeira linha é o corticoide sistêmico, com monitorização da resposta. Transfusão de plaquetas é reservada a sangramento grave, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. Esplenectomia é opção de segunda ou terceira linha. Quimioterapia não tem qualquer indicação sem evidência de leucemia.

Questão 27 de 40

Mulher, 28 anos, com púrpura trombocitopênica imune diagnosticada há 5 anos, com 36 semanas de gestação, apresenta plaquetas de 42.000/mm³ e petéquias em membros inferiores. PA 116/72 mmHg, sem hipertensão ou proteinúria, transaminases normais, esfregaço sem esquizócitos. Deseja parto vaginal e analgesia peridural. Pergunta-se sobre a conduta para o parto e sobre o risco para o recém-nascido. Qual a conduta correta?

Comentário

Elevar a contagem de plaquetas com corticoide ou imunoglobulina intravenosa, buscando valores que permitam a analgesia neuroaxial — em geral acima de 70.000 a 80.000/mm³ —, manter o parto vaginal como via preferencial e alertar a equipe neonatal para o risco de plaquetopenia no recém-nascido pela passagem transplacentária de anticorpos é a conduta correta. A plaquetopenia materna não contraindica por si só o parto vaginal, sendo a via definida por indicação obstétrica. A transfusão profilática diária é ineficaz na púrpura imune, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. A esplenectomia é opção terapêutica de exceção e não se realiza de urgência às vésperas do parto. Afirmar que não há repercussão neonatal é incorreto, pois os autoanticorpos atravessam a placenta.

Questão 28 de 40

Mulher, 38 anos, com equimoses, gengivorragia e epistaxe há 5 dias. Nega uso de medicamentos novos, febre ou perda ponderal. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, sem visceromegalias. Exames: plaquetas 8.000 por milímetro cúbico; hemoglobina 12,2 g/dL; leucócitos 6.400 com diferencial normal; esfregaço sem esquizócitos e sem blastos; sorologias para HIV e hepatite C negativas. Qual a conduta inicial?

Comentário

A púrpura trombocitopênica imune do adulto, com plaquetas abaixo de 20.000 e sangramento mucoso, é tratada inicialmente com corticoide sistêmico, acrescentando-se imunoglobulina endovenosa quando há sangramento grave ou necessidade de elevação rápida. A transfusão de plaquetas isolada não é terapia inicial, pois as plaquetas são destruídas pelo mesmo mecanismo imune. A esplenectomia é opção de segunda linha, após falha do tratamento clínico. A plasmaférese é o tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica, afastada pela ausência de esquizócitos e de hemólise. Observar isoladamente é inadequado com sangramento mucoso ativo.

Questão 29 de 40

Mulher, 33 anos, com púrpura trombocitopênica imune diagnosticada há 18 meses, manteve plaquetas abaixo de 20.000/mm³ (VR 150.000–450.000) apesar de corticoterapia prolongada, imunoglobulina endovenosa em duas ocasiões e uso de agonista do receptor de trombopoetina por 6 meses. Apresentou dois episódios de sangramento mucoso com necessidade de internação. Exame: petéquias em membros inferiores, sem esplenomegalia. Hemoglobina 11,6 g/dL (VR 12–16); leucócitos normais. Qual a conduta?

Comentário

Púrpura trombocitopênica imune refratária a corticoide, imunoglobulina e agonista do receptor de trombopoetina, com sangramento significativo, é indicação clássica de esplenectomia, que deve ser precedida de vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b. Manter corticoide em dose alta indefinidamente acumula toxicidade sem controle da doença. O transplante alogênico não é tratamento de escolha nessa doença, dada sua morbimortalidade. Quimioterapia com antracíclico não faz parte do arsenal terapêutico dessa condição. Suspender todo tratamento em paciente com plaquetas abaixo de 20.000/mm³ e sangramento prévio expõe a hemorragia grave.

Questão 30 de 40

Mulher com sangramento gengival tem trombocitopenia isolada, sem esquizócitos, hemólise ou alteração do coagulograma. A investigação apoia mecanismo imune. Qual explicação é mais provável?

Comentário

O padrão mucocutâneo com plaquetas isoladamente baixas é compatível com PTI. Plaquetopenia isolada com sangramento mucocutâneo e outras séries preservadas favorece PTI após excluir causas alternativas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia

Questão 31 de 40

Adulto apresenta petéquias e plaquetas de 18.000/mm³, com hemoglobina e leucócitos preservados, TP e TTPa normais e avaliação sem causa secundária. Qual explicação é mais provável?

Comentário

A alteração isolada das plaquetas favorece PTI. Plaquetopenia isolada com sangramento mucocutâneo e outras séries preservadas favorece PTI após excluir causas alternativas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia

Questão 32 de 40

Paciente previamente saudável tem plaquetopenia persistente e medula sem falência de outras linhagens, após exclusão de infecções, fármacos e causas secundárias. Qual explicação é mais provável?

Comentário

A exclusão de alternativas e o padrão isolado sustentam trombocitopenia imune. Plaquetopenia isolada com sangramento mucocutâneo e outras séries preservadas favorece PTI após excluir causas alternativas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia

Questão 33 de 40

Adulto com púrpura tem plaquetas muito baixas, esfregaço sem fragmentação e testes de coagulação normais. Não há aumento de baço ou outra citopenia explicativa. Qual explicação é mais provável?

Comentário

O padrão favorece PTI em vez de coagulopatia de consumo. Plaquetopenia isolada com sangramento mucocutâneo e outras séries preservadas favorece PTI após excluir causas alternativas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia

Questão 34 de 40

Com alta probabilidade clínica de HIT e trombose, qual princípio de tratamento é adequado enquanto se investiga?

Comentário

A suspeita é pró-trombótica e não deve aguardar confirmação para retirar o agente e tratar, considerando risco de sangramento.

Questão 35 de 40

No sétimo dia há trombose confirmada, sem outra causa aparente de plaquetopenia. Qual hipótese ganha prioridade com a curva?

Comentário

Queda superior a 50%, início em torno do quinto dia e trombose são achados de alta suspeição, orientando avaliação pelos 4Ts.

Questão 36 de 40

Qual magnitude aproximada de queda plaquetária ocorreu entre o início e o último dia?

Comentário

(280−95)/280 ×100 ≈ 66%; queda relativa importante pode ser relevante mesmo sem nadir extremamente baixo.

Questão 37 de 40

Mulher de 52 anos com trombocitopenia imune primária diagnosticada há 4 meses, sem resposta à prednisona em duas tentativas de desmame e com recidiva plaquetária após pulsos de dexametasona (uso cumulativo de corticoide há 14 semanas). Última contagem plaquetária: 18.000/mm³, com equimoses espontâneas. Sem sangramento maior. Sorologias virais negativas, sem comorbidades. Segundo o PCDT 2026, qual a conduta escalonada mais adequada agora?

Comentário

O PCDT 2026 estruturou a segunda linha em duas etapas escalonadas. A primeira etapa contempla azatioprina, ciclofosfamida ou rituximabe, indicada em PTI persistente ou crônica (>3 meses) com ausência de resposta ou dependência aos corticoides (uso >8 semanas). A paciente preenche os dois critérios (14 semanas de corticoide e plaquetas persistentemente <30.000/mm³). Os agonistas do receptor de trombopoetina (eltrombopague/romiplostim) constituem a segunda etapa, exigindo falha ou contraindicação a pelo menos um dos três agentes anteriores. A esplenectomia deve ser postergada nos primeiros 12 meses. Transfusão profilática crônica não altera história natural. Dexametasona indefinida configura dependência e efeitos adversos inaceitáveis. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026 — PCDT PTI — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/2026/portaria-conjunta-no-41-pcdt-trombocitopenia Relatório de Recomendação nº 1049/2025 — CONITEC — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2026/relatorio-de-recomendacao-no-1049-pcdt-trombocitopenia-imune-primaria

Questão 38 de 40

Homem de 55 anos com PTI crônica em uso de eltrombopague há 8 meses, com plaquetas estáveis em torno de 90.000/mm³. Necessita realizar exodontia complexa (extração de terceiro molar incluso com osteotomia). Sem sangramento, sem uso de anticoagulantes. Considerando os limiares plaquetários recomendados para procedimentos, qual a conduta mais adequada?

Comentário

A escada de limiares plaquetários adotada como referência para procedimentos em PTI (consenso internacional citado no PCDT) sugere: profilaxia odontológica 20–30.000/mm³; exodontia simples ou bloqueio regional 30.000; exodontia complexa e cirurgia menor 50.000; cirurgia maior 80.000; neurocirurgia 100.000. O paciente tem 90.000/mm³, portanto está acima do limiar necessário para exodontia complexa. Não há indicação de suspender o TPO-RA nem de transfundir profilaticamente. Esplenectomia é conduta de refratariedade a múltiplas terapias, não preparo odontológico. Exigir 100.000/mm³ para procedimentos odontológicos ignora a hierarquização por risco. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026 — PCDT PTI — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/2026/portaria-conjunta-no-41-pcdt-trombocitopenia Provan D et al. International Consensus Report on ITP — Blood Advances 2019 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32654454/

Questão 39 de 40

Homem de 60 anos com PTI crônica refratária a corticoterapia e a rituximabe recebe prescrição de eltrombopague. Antes de iniciar, o farmacêutico clínico solicita que você reforce a orientação de administração. O paciente relata rotina de tomar sulfato ferroso pela manhã, carbonato de cálcio no almoço para azia e iogurte à noite. Segundo as orientações do PCDT 2026, qual orientação é adequada para maximizar a absorção do medicamento?

Comentário

O eltrombopague liga-se a cátions divalentes (cálcio, ferro, magnésio, zinco, selênio), com queda significativa da absorção quando coadministrado. O PCDT 2026 orienta ingestão com estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas depois de refeições) e afastamento de pelo menos 4 horas de laticínios, alimentos enriquecidos com cálcio, antiácidos e suplementos minerais. Alterações hepáticas transitórias são conhecidas e podem exigir interrupção com reavaliação, mas não impõem descontinuação definitiva automática à primeira elevação. A resposta plaquetária pode ser observada a partir de 5 dias, com avaliação abrangente após cerca de 4 semanas em dose plena antes de considerar falha; a meta terapêutica não é normalizar a contagem. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026 — PCDT Trombocitopenia Imune Primária — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/2026/portaria-conjunta-no-41-pcdt-trombocitopenia Relatório de Recomendação nº 1049/2025 — CONITEC — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2026/relatorio-de-recomendacao-no-1049-pcdt-trombocitopenia-imune-primaria

Questão 40 de 40

Homem de 47 anos é encaminhado por achado incidental em hemograma pré-operatório de herniorrafia inguinal eletiva, programada para 3 semanas. Assintomático, sem sangramentos, sem uso de medicamentos, sem comorbidades. Exame físico normal, sem petéquias, adenomegalias ou visceromegalias. Hemograma: hemoglobina 14,8 g/dL; leucócitos 6.900/mm³ com diferencial normal; plaquetas 38.000/mm³ (VR 150.000–450.000). Coleta em citrato de sódio afasta pseudotrombocitopenia; esfregaço sem esquizócitos, blastos ou displasia. Sorologias para HIV, HBV e HCV negativas; TSH e função hepática normais. De acordo com o PCDT brasileiro vigente para trombocitopenia imune primária, qual a conduta?

Comentário

O PCDT 2026 elenca como critérios de inclusão para primeira linha: sangramento significativo; plaquetas <30.000/mm³; ou plaquetas <50.000/mm³ na presença de sangramento OU fatores de risco. A lista fechada de fatores de risco inclui explicitamente preparo para cirurgias/procedimentos invasivos. Com 38.000/mm³ e cirurgia programada, o paciente entra em primeira linha (corticoide ou IgIV) para atingir contagem hemostaticamente adequada ao procedimento. Observação seria conduta apropriada apenas se não houvesse fator de risco. Mielograma não é rotina — só se indica em suspeita de mielodisplasia/neoplasia, outras citopenias, displasia no esfregaço ou falha inesperada. Anticorpos antiplaquetários não são recomendados por baixa acurácia. Esplenectomia deve ser postergada nos primeiros 12 meses e reservada à falha de múltiplas terapias, com vacinação ≥15 dias antes. Referências: Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026 — PCDT Trombocitopenia Imune Primária — https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/2026/portaria-conjunta-no-41-pcdt-trombocitopenia Resumo executivo SES-SC — PTI (2026) — https://www.saude.sc.gov.br/index.php/pt/servicos/assistencia-farmaceutica-diaf/componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica-ceaf/protocolos-clinicos-ter-resumos-e-formularios/trombocitopenia-imune-primaria/resumo-trombocitopenia-imune-primaria/download

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconte, sem olhar, os cinco números do protocolo vigente e o papel de cada um: o que define a doença, o que abre o tratamento sem qualquer condição adicional, o que abre o tratamento quando há sangramento ou fator de risco, o que define contagem segura no seguimento, e o que escolhe dexametasona em vez de prednisona. Depois diga qual deles mudou de valor entre as duas edições e qual mudou apenas de papel.

em 30 dias

Monte de memória a tabela de quatro colunas que compara as duas edições do protocolo: nome da doença, corte que abre o tratamento, contagem segura no seguimento e portão de acesso aos agonistas do receptor. Em seguida, escreva a escada cirúrgica completa, do procedimento odontológico à neurocirurgia, e aponte em que faixa de contagem o doente não pode ser tratado pelo protocolo e ainda não pode ser operado pelo quadro.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Adulto assintomático que traz um hemograma de rotina com plaqueta baixa e nenhuma queixa. Colha a história de medicamentos com precisão de calendário, incluindo os que ele não considera remédio: analgésico de balcão, suplemento, antibiótico recente e vacina. Pergunte por sangramento que o paciente não valoriza, como gengiva ao escovar e menstruação mais longa. Pergunte por infecção crônica e por sintoma articular ou cutâneo. No exame, procure exatamente o que não deveria estar ali: linfonodo, baço, fígado e sinal de hepatopatia. E antes de qualquer conduta, confirme se o hemograma foi repetido. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.