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Trombocitopenia imune primária na criança
Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança
A prova cobra a decisão de NÃO tratar: a criança com plaquetopenia isolada e sangramento só de pele fica em observação, qualquer que seja a contagem. O resto do capítulo é a fronteira — quando o mielograma entra, quando a IVIg entra e o que o protocolo de 2026 mudou de nome, de ordem e de idade mínima.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Um menino de 4 anos, sem doenças prévias, é levado ao pronto-socorro porque a mãe notou, há cerca de cinco dias, o surgimento de manchas roxas nas pernas e pequenos pontos vermelhos na pele, além de sangramento gengival leve ao escovar os dentes. Há duas semanas teve um quadro de infecção de vias aéreas superiores que resolveu espontaneamente. A criança está em bom estado geral, ativa, afebril, sem hepatoesplenomegalia e sem linfonodomegalias. Ao exame há petéquias e equimoses disseminadas. O hemograma mostra plaquetas de 12.000/mm³, com série vermelha e leucócitos normais e sem blastos no esfregaço. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Quase toda questão de PTI na criança é uma questão sobre não fazer. A vinheta traz uma contagem baixa o suficiente para assustar — 8.000, 5.000, às vezes 3.000 por mm³ — e as alternativas oferecem corticoide, imunoglobulina, transfusão de plaquetas e mielograma. A conduta que fecha com os documentos vigentes costuma ser a que parece não ser conduta: observação ambulatorial com orientação. O que o avaliador está testando é se o candidato trata o paciente ou trata o número.
O segundo eixo é a fronteira. PTI é diagnóstico de exclusão, e a exclusão tem forma: plaquetopenia isolada, em criança até então hígida, com as outras duas séries do hemograma normais e esfregaço sem surpresa. Qualquer coisa fora disso — anemia desproporcional ao sangramento, leucopenia, blasto, dor óssea, adenomegalia, hepatoesplenomegalia — muda o problema de lugar e manda o caso para a medula antes de qualquer rótulo e antes de qualquer corticoide. Essa porta é do capítulo de leucemia linfoblástica aguda; aqui se trata do que acontece depois que ela foi fechada.
O terceiro eixo é novo e ainda está entrando nas provas. O protocolo brasileiro foi reescrito em 25 de fevereiro de 2026 e mudou de nome: a doença deixou de se chamar púrpura trombocitopênica idiopática e passou a se chamar trombocitopenia imune primária, preservando a sigla PTI. Junto com o nome mudaram a ordem da segunda linha, as idades mínimas dos medicamentos e a posição do protocolo sobre a imunoglobulina anti-D. Enunciado que usa o nome novo está lendo o documento de 2026; enunciado que usa o nome antigo pode estar em qualquer ponto dos dezesseis anos anteriores.
O que muda decisão
O nome mudou, a sigla ficou, o CID não mudou
Como usar este capítulo: confirme que a plaquetopenia é isolada, procure sinais incompatíveis com PTI e classifique o sangramento. A decisão de tratar depende da clínica e do risco, não do número de plaquetas isolado; escolha da primeira linha e segunda linha vem depois.
O protocolo nacional da doença tem quatro versões. A primeira é a Portaria SAS/MS nº 715, de 17 de dezembro de 2010. Foi atualizada pela Portaria SAS/MS nº 1.316, de 22 de novembro de 2013, e de novo pela Portaria Conjunta SAES-SCTIE/MS nº 9, de 31 de julho de 2019. A versão vigente é a Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41, de 25 de fevereiro de 2026, que aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Trombocitopenia Imune Primária.
A troca de nome tem uma justificativa que o próprio documento explica em nota de rodapé, e ela vale ponto: boa parte dos pacientes não tem púrpura nenhuma. A doença cursa com poucos ou nenhum sinal de sangramento em uma fração grande dos casos, de modo que chamar de púrpura o quadro inteiro descrevia mal a maioria. O termo novo nomeia o mecanismo — imune — e a ausência de doença de base — primária. A sigla foi mantida de propósito, porque é reconhecida em todo lugar.
O que não mudou foi o código. A doença continua registrada como D69.3 — púrpura trombocitopênica idiopática — na CID-10, e é por esse código que os procedimentos são autorizados no SUS. Vale registrar o descompasso: o protocolo de 2026 se chama trombocitopenia imune primária, e o código pelo qual o hospital fatura ainda se chama púrpura trombocitopênica idiopática. Os dois nomes convivem, e enunciado que traz o código D69.3 não está desatualizado — está citando a CID.
A distinção entre primária e secundária organiza o resto. PTI primária é trombocitopenia isolada sem outra etiologia identificável. PTI secundária é a que decorre de uma doença ou exposição que está por trás: lúpus, síndrome antifosfolípide, síndrome de Evans, imunodeficiência comum variável, HIV, hepatite B, hepatite C, mononucleose, Helicobacter pylori, doenças linfoproliferativas, medicamentos e vacinas. O protocolo trata da primária; na secundária, quem manda é a doença de base.
Plaquetopenia isolada: o diagnóstico é a ausência de todo o resto
Não existe exame que confirme PTI. O diagnóstico se faz por exclusão, com história clínica e familiar, exame físico e hemograma completo. O corte de entrada é contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³ — abaixo de 100.000 por microlitro, que é a mesma coisa —, descartadas as outras condições que cursam com plaquetopenia. Acima de 100.000/mm³ não se está diante de PTI, e essa é a primeira régua por exclusão do capítulo.
A pesquisa de anticorpos antiplaquetários não é recomendada. Não é questão de custo nem de disponibilidade: é acurácia diagnóstica baixa. Só de 50% a 80% dos pacientes têm anticorpos dirigidos às glicoproteínas da superfície plaquetária, o que significa que um resultado negativo não exclui nada e um positivo não fecha nada. A mesma lógica derruba o fator antinuclear pedido de rotina: ele entra quando há eritema malar, sintoma constitucional, artrite ou mialgia, não como parte do pacote inicial da criança com petéquias.
A armadilha laboratorial que mais aparece é a pseudotrombocitopenia. O EDTA do tubo roxo pode provocar agregação plaquetária in vitro, e o contador automático lê o agregado como uma plaqueta só. O protocolo recomenda priorizar, sempre que o serviço tiver, a coleta em tubo com anticoagulante diferente do EDTA — citrato de sódio, por exemplo — para descartar a falsa plaquetopenia. Depois de afastada a pseudotrombocitopenia induzida por EDTA, os controles seguintes podem voltar ao EDTA. E fica o alerta de que o citrato não é infalível: a agregação também ocorre, com menos frequência, com citrato, com heparina e em situações inflamatórias, como o satelitismo plaquetário em neutrófilos.
O esfregaço de sangue periférico recém-colhido é obrigatório, e não é só para procurar blasto. Ele identifica agregados plaquetários e alterações morfológicas que apontam para outro diagnóstico: ausência de grânulos, plaquetas uniformemente grandes ou uniformemente pequenas — o padrão dos distúrbios plaquetários hereditários. Na PTI a morfologia costuma ser normal, com plaquetas de tamanho aumentado como achado comum. A ausência de plaquetas grandes, no entanto, não exclui o diagnóstico.
Há uma diferença de idade nas sorologias que a prova gosta de explorar. Anti-HIV e anti-HCV são rotina no adulto com plaquetopenia, porque infecção crônica até então assintomática pode abrir exatamente assim. Na criança essas sorologias são opcionais, reservadas à doença refratária ou crônica. A pesquisa de Helicobacter pylori tem endereço parecido: cabe nas formas crônicas ou em quem tem sintoma gastrointestinal sugestivo, e o documento da sociedade paulista de pediatria é ainda mais direto ao dizer que essa triagem não é útil na criança com PTI.
Coagulograma não faz parte do pacote de todo mundo. Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada entram em quem tem plaquetopenia moderada ou grave com sangramento clinicamente importante, em quem vai a procedimento invasivo e em quem tem suspeita de distúrbio de coagulação coexistindo. E existe um sinal específico que muda a investigação: sangramento desproporcional ao grau de plaquetopenia — sangra muito para uma contagem que não é tão baixa — aponta para doença de von Willebrand tipo 2B, síndrome de Bernard-Soulier e outros distúrbios plaquetários.
O mielograma: o que os documentos vigentes pedem — e o que eles não pedem
O exame de medula óssea não é necessário para o diagnóstico inicial da PTI. O protocolo de 2026 reserva a avaliação medular — aspirado e biópsia — para cinco situações: suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas (anemia, leucopenia), displasia no esfregaço de sangue periférico, ausência de resposta à terapia e outras anormalidades de produção plaquetária, como a trombocitopenia amegacariocítica adquirida. Fora dessa lista, a criança com plaquetopenia isolada e esfregaço limpo não precisa de punção para começar.
Quando a medula é examinada na PTI, o achado é a normalidade: celularidade normal, megacariócitos em número normal ou aumentado, eritropoiese e mielopoiese preservadas. Em alguns pacientes há predomínio de megacariócitos jovens, com menor poliploidia nuclear e menos evidência de produção de plaquetas. Ou seja: o mielograma na PTI não confirma a PTI — ele exclui as doenças que produzem menos plaquetas em vez de destruí-las mais.
Essa é a distinção mecanicista que sustenta tudo. Na PTI a produção está normal ou aumentada e a destruição periférica está acelerada, mediada por autoanticorpos IgG contra glicoproteínas da membrana plaquetária, como a GPIIb/IIIa, com clareamento no baço e no fígado; entram também linfócitos T citotóxicos autorreativos e agressão aos próprios megacariócitos, o que explica os pacientes sem anticorpo detectável. Na leucemia e na aplasia a produção está comprometida. É por isso que a contagem baixa da PTI sangra menos do que a contagem igual de uma falência medular: as plaquetas que restam são jovens e funcionantes.
A fronteira precisa ser dita com todas as letras porque é onde a prova mora. Criança hígida, plaquetopenia isolada, hemograma sem outra alteração e esfregaço normal: os documentos vigentes não exigem mielograma, nem para diagnosticar, nem antes do corticoide. Criança com uma segunda série alterada, com blasto no esfregaço, com dor óssea, adenomegalia ou visceromegalia: o caso não é de PTI e a medula vem antes de qualquer corticoide — corticoide dado antes da punção pode deixar a medula não diagnóstica e atrasar o tratamento correto. Essa segunda metade é território do capítulo de leucemia linfoblástica aguda, e é lá que ela está desenvolvida.
Três relógios de remissão, três denominadores diferentes
A criança com PTI melhora sozinha na grande maioria dos casos, e essa é a base pedagógica de todo o resto. O protocolo brasileiro afirma que aproximadamente 80% dos casos se resolvem em 6 a 12 meses mesmo sem tratamento específico. Vale registrar uma inconsistência interna do documento: na seção de abordagem terapêutica a mesma informação aparece escrita como cura em até 6 meses. A janela de 6 a 12 meses é a que fecha com os dados abertos por janela de tempo, e é ela que vale.
O documento da sociedade paulista de pediatria abre esse número em degraus: 50% das crianças remitem entre 4 e 8 semanas, 66% em 3 meses e 76% em 6 meses; dos 24% restantes, 37% se recuperam até 12 meses. Fazendo a conta que a tabela não faz: 37% de 24% são cerca de 9 pontos percentuais adicionais, o que leva o total a aproximadamente 85% em um ano. O mesmo documento estima a forma crônica em 20% e descreve a criança crônica típica como acima de 10 anos, com predomínio feminino de 3 para 1 e plaquetopenia moderada — perfil que já se parece com o do adulto.
A diretriz americana de 2019 usa outro relógio: taxa de remissão em um ano, estratificada por idade — 74% em menores de 1 ano, 67% entre 1 e 6 anos e 62% na faixa de 10 a 20 anos. A frase da diretriz não informa a faixa dos 6 aos 10 anos, e não adianta procurar esse número ali. A leitura que interessa é a inclinação: quanto mais velha a criança, menor a chance de resolver em um ano. Aos 62% da adolescência correspondem cerca de 38% que não remitiram em doze meses — e o contraste com o adulto é brutal, porque no adulto a doença cronifica em 80% e a remissão espontânea aparece em menos de 10% dos não tratados.
Do lado brasileiro há uma coorte que a prova pode citar. Foram 187 crianças acompanhadas no Hospital das Clínicas da UFMG entre 1988 e 2001. A evolução foi aguda em 123 e crônica em 51 — os percentuais publicados, 70,7% e 29,3%, têm denominador 174, não 187, porque treze crianças não tiveram evolução definida. Quadros assintomáticos e leves corresponderam a 76% do total, e as hemorragias foram exclusivamente cutâneas em 96% dos casos sintomáticos. Esse último número circula reproduzido como se fosse 96% de todos os casos; o denominador correto do trabalho original é o dos sintomáticos.
Nada disso é fé cega no tempo. O risco existe e tem tamanho medido: o protocolo estima em menos de 1% o risco de hemorragia grave gastrointestinal ou do sistema nervoso central no início da doença. O documento pediátrico brasileiro separa os dois números — sangramentos mais importantes, incluindo epistaxe, gengivorragia, hematúria e trato gastrointestinal, ocorrem em 3% a 6% dos casos, e menos de 0,2% evoluem com sangramento no sistema nervoso central. São construtos diferentes: um mede sangramento mucoso relevante, o outro mede a catástrofe.
A frequência da doença fecha o quadro. A incidência de PTI aguda na criança fica entre 1,9 e 6,4 por 100.000 crianças por ano, com predomínio no sexo masculino nas faixas menores — a proporção masculino/feminino chega a 1,7 para 1 em lactentes de 3 a 12 meses e cai para 1,2 para 1 no conjunto da coorte pediátrica internacional. Em números palpáveis: num município com 100.000 crianças, esperam-se de 2 a 6 casos novos por ano. É doença que o pediatra geral vê poucas vezes na carreira — e é exatamente por isso que ele tende a tratar demais.
Quando tratar: o sangramento decide, o número apenas abre a porta
Aqui está o ponto que mais derruba candidato. O protocolo tem uma lista de critérios de inclusão para tratamento medicamentoso de primeira linha, e um deles é contagem de plaquetas abaixo de 30.000/mm³, isolado, sem exigir sangramento. Isso faz o leitor apressado concluir que toda criança abaixo de 30.000 tem de receber corticoide. Não é o que o documento diz. Critério de inclusão é o portão administrativo que torna o paciente elegível a receber o medicamento pelo SUS; a indicação de tratar é decisão clínica, e a recomendação terapêutica do mesmo protocolo, para a criança, é outra.
A recomendação é literal: a observação clínica e laboratorial deve ser considerada como opção terapêutica inicial para crianças com quadro agudo restrito a manifestações cutâneas, como petéquias e hematomas, ou quando não houver evidência de sangramento. A justificativa é a história natural — a maior parte das crianças evolui sem sangramento significativo mesmo com contagens abaixo de 10.000/mm³. A diretriz americana chega ao mesmo lugar por outro caminho e com força maior: em criança recém-diagnosticada com sangramento ausente ou mínimo, recomenda observação em vez de imunoglobulina e em vez de anti-D como recomendação forte, e sugere observação em vez de corticoide.
Os três portões de elegibilidade para a primeira linha, em ordem, são: sangramento significativo, incluindo a emergência definida como sangramento intracraniano ou mucoso com instabilidade hemodinâmica ou respiratória; ou contagem abaixo de 30.000/mm³; ou contagem abaixo de 50.000/mm³ na presença de sangramento ou de fator de risco para sangramento. Os fatores de risco listados são coagulopatia associada, uso de anticoagulante, doença vascular, preparo para cirurgia ou procedimento invasivo, e situações como exposição ocupacional, hipertensão arterial não controlada e epilepsia não controlada.
Observar não é mandar embora. A criança em observação sai com quatro orientações escritas: o risco de hemorragia grave existe e é maior abaixo de 10.000/mm³; quais são os sinais de sangramento que exigem contato imediato com a equipe; evitar atividade física, sobretudo esporte de contato; e não usar medicamento com atividade antiplaquetária, o que inclui ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais. A lista pediátrica brasileira acrescenta evitar injeção intramuscular, xaropes com guaiacolato e anti-histamínicos, com a ressalva de que a difenidramina pode ser usada.
Há uma régua adulta que costuma ser aplicada por engano à criança. A frase do protocolo que manda internar a PTI recém-diagnosticada com plaquetas abaixo de 30.000/mm³ é dirigida a adultos, e está escrita assim no documento. Na criança sem sangramento a conduta é ambulatorial: a diretriz americana sugere manejo ambulatorial tanto abaixo quanto acima de 20.000/mm³ quando o sangramento é ausente ou apenas cutâneo. O que interna criança é hemorragia clinicamente significativa, não contagem.
O monitoramento tem calendário próprio na pediatria. Enquanto houver sangramento ativo, ou a critério médico com contagens abaixo de 10.000/mm³, o hemograma completo é diário. Estabilizado o quadro, reavaliação clínica com nova contagem três semanas depois do episódio inicial, e outra avaliação entre três e seis meses — essa última existe para pescar quem vai cronificar. Quem cronifica passa a ser monitorado como adulto: hemograma a cada três ou quatro meses enquanto o quadro estiver estável e as contagens acima de 20.000/mm³, nos dois primeiros anos.
E uma verdade que muda a conversa com a família: o tratamento eleva a contagem e encurta o período sob risco de sangramento relevante, mas não reduz o risco de a doença evoluir para a forma crônica. Tratar não muda o prognóstico de longo prazo. Quem entende isso para de negociar o corticoide como se ele fosse acelerar a cura.
Primeira linha: qual corticoide, por quanto tempo, e quando a imunoglobulina entra
A primeira linha tem dois braços — corticoide e imunoglobulina humana intravenosa — e a escolha entre eles é pela velocidade necessária, não pela contagem. Corticoide é o padrão inicial e reduz sangramento mesmo antes de a contagem subir, o que é um detalhe fisiopatológico com consequência clínica: parte do efeito é estabilização do endotélio capilar, não só aumento de plaquetas.
Na criança o protocolo oferece dois esquemas de prednisona ou prednisolona. O primeiro é 1 a 2 mg/kg/dia por via oral, por 4 a 21 dias, com redução progressiva depois da resposta. O segundo é 4 mg/kg/dia por via oral, por três a quatro dias — dose alta e curta, efetiva em 72% a 88% das crianças em até 72 horas. Sobre os dois pesa a mesma trava: para criança sem sangramento maior, prednisona por menos de 7 dias, para minimizar eventos adversos. A leitura que fecha é que a janela longa de até 21 dias existe para o sangramento maior, e a criança que só tem petéquias e precisa de corticoide recebe curso curto.
A diretriz americana também trava em 7 dias, com recomendação forte contra cursos mais longos, e sugere prednisona de 2 a 4 mg/kg/dia, máximo de 120 mg ao dia, por 5 a 7 dias, em vez de dexametasona. Uma conta que nenhum dos dois documentos faz: o teto de 120 mg/dia só passa a limitar a partir de 30 kg, quando 4 mg/kg já dá 120 mg. Abaixo disso o teto é irrelevante e a dose é puramente por peso.
A imunoglobulina intravenosa tem indicação de tempo, não de gravidade abstrata: ela sobe as plaquetas mais rápido, com incremento possível já nas primeiras oito horas e resposta em um a dois dias, contra dias do corticoide. O preço é a duração — o efeito costuma ser transitório, com retorno aos níveis pré-tratamento em duas a quatro semanas. Por isso o protocolo a indica para sangramento mucoso com maior repercussão clínica: epistaxe e gengivorragia volumosas, sangramento do trato digestivo ou urinário. A dose pediátrica é 0,8 a 1 g/kg/dia em dose única, repetível se não houver resposta ou completando 2 g/kg por ciclo; alternativa, 400 mg/kg/dia por cinco dias.
A infusão da imunoglobulina tem regra própria e cai em prova de conduta. Pré-hidratação trinta minutos antes com soro fisiológico a 0,9%, 10 a 20 mL/kg na criança; produto em temperatura ambiente; sinais vitais a cada 20 a 30 minutos; velocidade inicial baixa, de 0,01 mL/kg/minuto, aumentada gradualmente a cada 15 a 30 minutos até 0,08 mL/kg/minuto, com infusão total em 3 a 6 horas; e observação por 30 a 60 minutos depois do término. Os eventos adversos comuns são cefaleia, febre, náusea, rubor e meningite asséptica; insuficiência renal e trombose são graves e raros. Quem tem anticorpo anti-IgA não pode receber.
A imunoglobulina anti-D saiu do protocolo brasileiro. O documento de 2026 registra que, por não apresentar vantagem clínica sobre corticoide e imunoglobulina intravenosa, o uso de anti-D não é recomendado. É uma exclusão explícita, não um esquecimento — e faz par com o fato de que ela nunca esteve na lista de apresentações farmacêuticas do protocolo.
Um detalhe de dose que costuma passar batido: a dexametasona na criança é 0,6 mg/kg/dia, com máximo de 40 mg/dia, por 4 dias. O esquema adulto clássico é 40 mg/dia fixos por quatro dias consecutivos, de um a seis ciclos a cada 14 a 28 dias. Trocar um pelo outro numa criança de 15 kg significaria oferecer 40 mg onde cabem 9 mg.
A emergência: sangramento crítico, pulso, imunoglobulina e a transfusão em dose tripla
Emergência na PTI tem definição escrita: sangramento intracraniano ou mucoso — digestivo, geniturinário ou respiratório — com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. E há um conceito irmão, o de sangramento crítico, definido por sítio anatômico: intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico ou intramuscular com síndrome compartimental; ou sangramento contínuo que resulta em instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório. O sítio faz o sangramento ser crítico independentemente do volume.
O tratamento da emergência é combinado, não sequencial: transfusão de plaquetas com ou sem imunoglobulina intravenosa e corticoide em alta dose. Na criança a metilprednisolona vai de 15 a 30 mg/kg/dia por três dias; o esquema de alta dose descrito é 30 mg/kg/dia por três dias, seguido de 20 mg/kg/dia nos dias restantes, sem ultrapassar 1 g/dia em crianças de até 11 anos. Conta que o documento não faz: esse teto de 1 g só começa a valer a partir de cerca de 33 kg, porque é aí que 30 mg/kg alcança 1.000 mg. A imunoglobulina, na emergência, é 0,8 a 1 g/kg por um a dois dias, repetindo-se a dose no segundo dia se a contagem permanecer abaixo de 50.000/mm³.
A transfusão de plaquetas na PTI é o ponto mais contraintuitivo do capítulo. Ela não é indicada por contagem: entra no sangramento crítico, associada ao corticoide em alta dose e à imunoglobulina. E a dose não é a habitual — como as plaquetas transfundidas são destruídas na mesma velocidade que as próprias, o protocolo recomenda quantidade três vezes maior que a usual, na conta de 3 unidades para cada 10 kg. Uma criança de 20 kg recebe 6 unidades; uma de 30 kg, 9. Os limiares profiláticos de 10.000 e 20.000/mm³ que se decoram no capítulo de terapia transfusional pertencem a outro mecanismo, o da falência medular, e não se aplicam aqui — a fronteira está detalhada lá.
A vincristina tem lugar na emergência, e não só no fim da fila. O protocolo a menciona como alternativa quando é preciso resposta rápida ou quando houve falha a corticoide e imunoglobulina, com tempo de resposta entre uma e duas semanas — a dose é 1,0 a 2,0 mg por via intravenosa, uma vez por semana, por até quatro semanas, tanto na criança quanto no adulto.
Fora da emergência, existe uma tabela de preparo para procedimentos que a prova adora transformar em vinheta: profilaxia odontológica com 20.000 a 30.000/mm³; exodontia simples com 30.000; exodontia complexa com 50.000; bloqueio regional com 30.000; cirurgia menor com 50.000; cirurgia maior com 80.000; neurocirurgia com 100.000. Cirurgia de catarata a laser não tem risco hemorrágico relevante. Em cirurgia eletiva o preparo é feito com corticoide, imunoglobulina ou agonista do receptor de trombopoetina; na cirurgia de emergência, a transfusão de plaquetas pode ser necessária, sobretudo abaixo de 50.000/mm³.
Persistente, crônica, refratária: a ordem brasileira da segunda linha e as idades mínimas
As fases da doença são definidas por tempo desde o diagnóstico, e os termos não são intercambiáveis: recém-diagnosticada é a de menos de 3 meses; persistente vai de 3 a 12 meses; crônica é a de mais de 12 meses. Refratária é outra coisa — é a contagem que permanece baixa apesar do uso apropriado das terapias de primeira linha consideradas seguras para aquele paciente, independentemente de haver ou não manifestação hemorrágica.
As definições de resposta também têm números fechados. Resposta parcial é contagem entre 30.000 e 100.000/mm³, ou duplicação da contagem basal, sem sangramento clinicamente relevante. Resposta completa é contagem igual ou maior que 100.000/mm³ sem sangramento relevante. Falha terapêutica é contagem abaixo de 30.000/mm³, ou menos que o dobro da basal, com persistência ou piora dos sintomas hemorrágicos. Para efeito de manter o tratamento, o protocolo define resposta como contagem acima de 30.000/mm³, ou acima de 50.000/mm³ quando há sangramento ou fator de risco.
O portão da segunda linha exige duas condições simultâneas: PTI persistente ou crônica, isto é, mais de 3 meses desde o diagnóstico; e ausência de resposta, dependência ou contraindicação à primeira linha. Dependência tem definição numérica — uso crônico de corticoide por mais de oito semanas. Criança dependente de corticoide, ou que recebeu ciclos repetidos, deve ser encaminhada a serviço especializado com experiência em PTI. Vale notar que a suspensão do corticoide deve ser considerada quando a contagem passa de 20.000/mm³ e não há novo sangramento — não é preciso normalizar plaqueta para desmamar.
A ordem brasileira da segunda linha é explícita e tem justificativa declarada. Primeiro rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida, por maior experiência de uso, melhor controle de eventos adversos e razão de custo-efetividade. Só depois de falha ou contraindicação a pelo menos um desses vêm os agonistas do receptor de trombopoetina — eltrombopague ou romiplostim. E só depois de falha ou contraindicação a eles vêm danazol ou vincristina. Dentro de uma mesma etapa é permitido trocar de medicamento antes de subir de degrau: quem não respondeu à azatioprina pode receber rituximabe ou ciclofosfamida antes de chegar ao agonista.
As idades mínimas são o detalhe que decide questão. Azatioprina e ciclofosfamida: sem restrição etária no protocolo. Rituximabe: acima de dois anos. Romiplostim: a partir de um ano. Eltrombopague: acima de seis anos. Danazol: não recomendado para crianças e adolescentes pré-púberes, pelo potencial de virilização e segurança incerta na faixa — o documento é direto ao dizer que não é recomendado para menores de 18 anos. É por isso que, na criança pré-púbere que falhou a rituximabe/azatioprina/ciclofosfamida e aos agonistas, o degrau seguinte é a vincristina, e não o danazol.
Dois medicamentos não estão na lista, e a ausência é régua. A dapsona foi formalmente avaliada e não foi incorporada ao SUS para PTI refratária, crônica ou dependente de corticoide — nem em crianças e adolescentes, pelo Relatório de Recomendação nº 969/2025 e pela Portaria sectics/MS nº 21/2025, nem em adultos, pelo Relatório nº 950/2024 e pela Portaria sectics/MS nº 63/2024. E o romiplostim já foi recusado uma vez: o Relatório nº 405/2018 e a Portaria SCTIE/MS nº 69/2018 negaram sua incorporação para PTI crônica e refratária de alto risco de sangramento, decisão revertida seis anos depois pelas incorporações de 2024 e 2025. Quem foi incorporado em 2018 foi o eltrombopague, pelo Relatório nº 404/2018 e pela Portaria SCTIE/MS nº 72/2018.
Cada medicamento carrega um monitoramento próprio, e alguns pares caem direto. Eltrombopague pede transaminases e bilirrubina a cada duas semanas na fase de ajuste e mensalmente depois de dose estável, e tem uma exigência de administração que compromete a adesão: estômago vazio, uma hora antes ou duas horas depois das refeições, e pelo menos quatro horas longe de laticínios, alimentos enriquecidos com cálcio e suplementos de ferro, selênio, zinco ou magnésio, porque cátions divalentes reduzem sua absorção. Azatioprina pede transaminases a cada oito semanas. Rituximabe, azatioprina e ciclofosfamida exigem, antes de começar, pesquisa de tuberculose ativa e de infecção latente — e o tratamento da infecção latente é indicado com prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm ou IGRA reagente. Rituximabe pede ainda triagem de hepatite B, pelo risco de reativação, e dosagem de imunoglobulinas.
A esplenectomia perdeu espaço, mas continua sendo o resgate de resposta duradoura, com até 70% de resposta sustentada. As três travas são: postergar o procedimento nos primeiros 12 meses após o diagnóstico, por causa da chance de remissão espontânea ou induzida; vacinar contra pneumococo, Haemophilus influenzae b e meningococo C pelo menos 15 dias antes; e ter contagem acima de 50.000/mm³ para operar, o que muitas vezes exige imunoglobulina ou corticoide no pré-operatório. E há um detalhe pré-operatório fácil de esquecer: quem vai à esplenectomia deve ser rastreado para disfunção tireoidiana oculta, pelo risco perioperatório aumentado.
A escada do sangramento: o que cada degrau autoriza
A PTI não se estadia por contagem — ela se estadia pelo que sangra e onde. Os quatro degraus abaixo são os que o protocolo usa para separar as condutas, do quadro restrito à pele à emergência definida por sítio anatômico. A contagem entra depois, como portão de elegibilidade e como alvo, nunca como gatilho isolado.
- 1Confirme que a plaquetopenia é real: recolha em tubo com anticoagulante diferente do EDTA e revise o esfregaço recém-colhido.
- 2Confirme que é isolada: hemácias e leucócitos normais, sem blasto, sem displasia, sem adenomegalia, sem visceromegalia, sem dor óssea.
- 3Classifique o sangramento pelos quatro degraus abaixo — é ele que decide, não o número.
- 4Só então cheque os portões de elegibilidade: sangramento significativo, ou contagem abaixo de 30.000/mm³, ou abaixo de 50.000/mm³ com sangramento ou fator de risco.
- 5Escolha o braço da primeira linha pela velocidade necessária: corticoide como padrão, imunoglobulina quando o sangramento mucoso tem repercussão e a subida precisa ser em horas.
- 6Marque o calendário: hemograma diário enquanto sangra ou abaixo de 10.000/mm³, reavaliação em 3 semanas e nova avaliação entre 3 e 6 meses para pescar quem cronifica.
Degrau 1 — só pele: petéquias, equimoses e hematomas, sem sangramento mucoso
Observação clínica e laboratorial é a opção terapêutica inicial, qualquer que seja a contagem — inclusive abaixo de 10.000/mm³. A criança vai para casa com orientação escrita sobre sinais de sangramento, restrição de esporte de contato e proibição de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais.
Degrau 2 — mucosa sem repercussão: epistaxe e gengivorragia leves, púrpura
Continua sem urgência de infusão. Se houver indicação de tratar, o braço é o corticoide oral: prednisona ou prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, ou 4 mg/kg/dia por três a quatro dias, sempre por menos de 7 dias quando não há sangramento maior.
Degrau 3 — mucosa com repercussão: epistaxe ou gengivorragia volumosa, sangramento digestivo ou urinário
É a indicação nominal da imunoglobulina humana intravenosa: 0,8 a 1 g/kg/dia em dose única, repetível, ou 400 mg/kg/dia por cinco dias. A escolha é pela velocidade — incremento possível em oito horas, resposta em um a dois dias —, com a ressalva de que o efeito dura duas a quatro semanas.
Degrau 4 — crítico: sítio anatômico crítico ou sangramento contínuo com instabilidade
Intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico ou intramuscular com síndrome compartimental — o sítio define, independentemente do volume. Tratamento combinado: transfusão de plaquetas em dose tripla (3 unidades para cada 10 kg), metilprednisolona 15 a 30 mg/kg/dia por três dias e imunoglobulina 0,8 a 1 g/kg.
| Primeira linha na criança | Dose | Duração | Quando entra |
|---|---|---|---|
| Prednisona ou prednisolona | 1 a 2 mg/kg/dia, via oral | 4 a 21 dias, com desmame após resposta | Braço padrão; sem sangramento maior, manter por menos de 7 dias |
| Prednisolona em dose alta | 4 mg/kg/dia, via oral | 3 a 4 dias | Quando se quer resposta rápida por via oral: 72% a 88% respondem em até 72 horas |
| Dexametasona | 0,6 mg/kg/dia, máximo 40 mg/dia, via oral ou intravenosa | 4 dias (curso de 4 a 8 dias) | Alternativa ao corticoide oral; o esquema adulto de 40 mg fixos não se transpõe à criança |
| Metilprednisolona | 30 mg/kg/dia (alta dose), depois 20 mg/kg/dia; máximo 1 g/dia até 11 anos | 3 dias na alta dose | Sangramento de maior gravidade, isolada ou associada à imunoglobulina |
| Imunoglobulina humana intravenosa | 0,8 a 1 g/kg/dia em dose única (ou 400 mg/kg/dia por 5 dias); até 2 g/kg por ciclo | 1 a 2 dias | Sangramento mucoso com maior repercussão; resposta em 1 a 2 dias, efeito dura 2 a 4 semanas |
| Transfusão de plaquetas | 3 unidades para cada 10 kg (três vezes a dose usual) | Conforme o sangramento | Apenas no sangramento crítico, combinada a corticoide em alta dose e/ou imunoglobulina |
| Imunoglobulina anti-D | — | — | Não recomendada pelo protocolo brasileiro de 2026, por ausência de vantagem clínica sobre corticoide e imunoglobulina |
Segunda linha: ordem no protocolo brasileiro e idade mínima na pediatria
| Etapa | Medicamento | Idade mínima | Dose pediátrica |
|---|---|---|---|
| 1ª etapa da segunda linha | Rituximabe | Acima de 2 anos | 375 mg/m² por semana, intravenoso, por 4 semanas |
| 1ª etapa da segunda linha | Azatioprina | Sem restrição etária no protocolo | 2 mg/kg/dia, via oral |
| 1ª etapa da segunda linha | Ciclofosfamida | Sem restrição etária no protocolo | 50 a 100 mg/m²/dia, via oral |
| 2ª etapa | Romiplostim | A partir de 1 ano | 1 mcg/kg/semana, subcutâneo, ajustando até 10 mcg/kg/semana para manter 50.000 a 200.000/mm³ |
| 2ª etapa | Eltrombopague | Acima de 6 anos | 50 mg/dia, via oral, até o máximo de 75 mg/dia; estômago vazio e longe de cálcio, ferro, zinco, selênio e magnésio |
| 3ª etapa | Vincristina | Sem restrição etária; é o degrau da criança pré-púbere | 1,0 a 2,0 mg intravenoso, semanal, por até 4 semanas |
| 3ª etapa | Danazol | Não recomendado para menores de 18 anos | — (risco de virilização e segurança incerta na faixa pediátrica) |
| Não incorporada | Dapsona | — | Avaliada e não incorporada ao SUS para PTI, tanto em crianças e adolescentes quanto em adultos |
Fases da doença e definições de resposta
| Conceito | Definição |
|---|---|
| PTI recém-diagnosticada | Menos de 3 meses desde o diagnóstico |
| PTI persistente | De 3 a 12 meses desde o diagnóstico |
| PTI crônica | Mais de 12 meses desde o diagnóstico |
| PTI refratária | Contagem persistentemente baixa apesar do uso apropriado das terapias de primeira linha seguras para o paciente, haja ou não sangramento |
| Resposta parcial | Plaquetas entre 30.000 e 100.000/mm³, ou duplicação da contagem basal, sem sangramento clinicamente relevante |
| Resposta completa | Plaquetas iguais ou acima de 100.000/mm³, sem sangramento clinicamente relevante |
| Falha terapêutica | Plaquetas abaixo de 30.000/mm³, ou menos que o dobro da basal, com persistência ou piora do sangramento |
| Dependência de corticoide | Uso crônico por mais de 8 semanas — indica encaminhamento a serviço especializado |
Contagem por mm³ e por microlitro são a mesma medida; o protocolo brasileiro escreve /mm³ e a maioria dos laboratórios escreve /µL.
Os limiares de 10.000 e 20.000/mm³ decorados como gatilho de transfusão profilática pertencem à plaquetopenia por falência medular. Na PTI o mecanismo é de destruição periférica e a transfusão só entra no sangramento crítico — a fronteira está no capítulo de terapia transfusional.
O teto de 120 mg/dia de prednisona da diretriz americana só passa a limitar a partir de 30 kg; o teto de 1 g/dia de metilprednisolona, a partir de cerca de 33 kg. Abaixo desses pesos as doses são puramente por quilo.
O protocolo escreve a prevalência pediátrica como 4,1 a 9,7 por 100.000 crianças por ano; prevalência não tem denominador de tempo, e a revisão citada no mesmo documento dá aproximadamente 8 por 100.000 em crianças e 12 por 100.000 em adultos.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Mielograma antes do corticoide — recomendação da Sociedade de Pediatria de São Paulo
O documento pediátrico brasileiro afirma que o mielograma deve ser coletado sempre que houver alterações inexplicáveis das outras séries ou antes do uso de corticoides. A preocupação é a leucemia linfoblástica aguda que abre com plaquetopenia aparentemente isolada: corticoide antes da punção pode deixar a medula não diagnóstica.
Recomendações — Atualização de Condutas em Pediatria nº 50, Departamento de Oncologia e Hematologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo, gestão 2007-2009.
Mielograma dispensável na apresentação típica — protocolo do Ministério da Saúde de 2026 e diretriz da Sociedade Americana de Hematologia de 2019
O protocolo brasileiro vigente afirma que o exame de medula óssea não é necessário para o diagnóstico inicial e reserva aspirado e biópsia a cinco situações: suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas, displasia no esfregaço, ausência de resposta à terapia e anormalidades de produção plaquetária. A diretriz americana vai além e diz, com grau 1B, que o exame é desnecessário em crianças e adolescentes com características típicas, e acrescenta, com grau 2C, que também não é necessário antes de iniciar corticoide nem antes da esplenectomia.
PCDT da Trombocitopenia Imune Primária (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026) e Neunert C et al., Blood Advances 2019;3(23):3829-3866.
Na prova
A distância entre as duas posições é de dez a dezessete anos: o documento pediátrico brasileiro é da gestão 2007-2009 e reproduz a conduta consagrada antes das diretrizes de 2019 e do protocolo de 2026. O que separa os dois mundos dentro do enunciado é a palavra 'isolada'. Vinheta que descreve criança previamente hígida, com hemograma alterado só na série plaquetária, esfregaço sem blasto e exame físico sem adenomegalia, visceromegalia ou dor óssea está no terreno da apresentação típica dos documentos vigentes. Vinheta que planta qualquer segunda alteração — palidez desproporcional, leucometria alterada, dor óssea noturna, gânglio duro, fígado ou baço palpáveis — muda o problema de lugar e o exame de medula deixa de ser dispensável. As alternativas costumam denunciar o recorte: a lista de opções que mistura mielograma com imunofenotipagem e encaminhamento à oncologia está construída sobre o caso atípico; a lista que opõe observação, corticoide e imunoglobulina está construída sobre o caso típico.
Agonista do receptor de trombopoetina antes do rituximabe — diretriz da Sociedade Americana de Hematologia de 2019
Em criança com sangramento mucoso não ameaçador à vida ou qualidade de vida prejudicada que não responde à primeira linha, a diretriz sugere agonista do receptor de trombopoetina em vez de rituximabe, e também em vez de esplenectomia; entre rituximabe e esplenectomia, sugere rituximabe. Todas são recomendações condicionais, baseadas em certeza muito baixa da evidência.
Neunert C et al., American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia, Blood Advances 2019;3(23):3829-3866, recomendações 19 a 21.
Rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida antes do agonista — protocolo do Ministério da Saúde de 2026
O protocolo brasileiro coloca rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida como a primeira etapa da segunda linha e reserva eltrombopague e romiplostim para a falha ou contraindicação a pelo menos um deles. O documento nomeia a causa: maior experiência com o uso desses medicamentos e com o controle de seus eventos adversos, e razão de custo-efetividade dos tratamentos.
PCDT da Trombocitopenia Imune Primária (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026), seção de segunda linha.
Na prova
A causa da diferença é econômica e de familiaridade de uso, não de eficácia — e o próprio protocolo brasileiro a declara por escrito, o que é raro. Há ainda uma camada de data: o romiplostim chegou ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 21/2025 para crianças e adolescentes, depois de ter tido a incorporação negada em 2018, de modo que o ordenamento brasileiro carrega a marca de uma disponibilidade recente. O recorte aparece no cenário: enunciado ambientado em serviço do SUS, com dispensação pelo componente especializado, autorização de procedimento ou menção ao protocolo do Ministério da Saúde, pede a sequência nacional; enunciado de centro terciário com decisão compartilhada, discussão de preferência do paciente entre evitar cirurgia e evitar medicação de uso contínuo, e sem restrição de acesso, está desenhado sobre o corpo internacional. Um distrator com danazol num pré-púbere denuncia que a questão foi escrita sobre o texto brasileiro, que veta esse medicamento na faixa.
Anti-D permanece entre as opções, com restrições — diretriz da Sociedade Americana de Hematologia de 2019
Em criança com sangramento mucoso não ameaçador à vida, a diretriz sugere corticoide em vez de anti-D, e sugere anti-D ou imunoglobulina intravenosa como alternativas equivalentes entre si — a recomendação é reservada a sangramento mucoso não maior. Em criança sem sangramento ou com sangramento mínimo, recomenda observação em vez de anti-D, com força forte. A hemólise é o efeito adverso que a própria diretriz prioriza ao comparar as duas imunoglobulinas.
Neunert C et al., Blood Advances 2019;3(23):3829-3866, recomendações 13, 16 e 17.
Anti-D fora do protocolo — Ministério da Saúde, 2026
O protocolo brasileiro registra que, por não apresentar vantagem clínica sobre os tratamentos de primeira linha com corticoide e imunoglobulina intravenosa, o uso de imunoglobulina anti-D não é recomendado. A exclusão é expressa no texto e coerente com a lista de apresentações farmacêuticas do documento, que não a inclui.
PCDT da Trombocitopenia Imune Primária (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 41/2026), seção de primeira linha.
Na prova
A causa aqui é dupla: ausência de vantagem clínica demonstrada e ausência do produto na relação do protocolo, o que torna a discussão acadêmica no SUS. O anti-D só funciona em paciente Rh positivo com baço funcionante, e a diretriz internacional que o mantém já o cerca de condições. Enunciado que descreve o tipo sanguíneo da criança e o estado do baço está construído sobre o corpo internacional — a informação só existe porque a alternativa do anti-D precisa dela. Enunciado que fala em dispensação, protocolo nacional ou componente especializado da assistência farmacêutica está construído sobre o documento brasileiro, e nele o anti-D não é opção disponível.
Caso resolvido
- achado
- Plaquetopenia grave e isolada em criança de 4 anos, com as outras duas séries normais e esfregaço sem alteração morfológica relevante — o padrão exato de trombocitopenia imune primária. O antecedente de infecção viral três semanas antes é o gatilho clássico e um terço das crianças da coorte brasileira tinha diagnóstico prévio de infecção.
- exclusão
- A amostra foi colhida em EDTA; a ausência de agregados no esfregaço já afasta a pseudotrombocitopenia, e a confirmação em tubo com citrato só seria necessária se houvesse agregado. Não há indicação de anticorpo antiplaquetário — acurácia baixa demais para confirmar ou excluir. Não há indicação de fator antinuclear, porque não há eritema malar, artrite, mialgia nem sintoma constitucional. Sorologias para HIV e hepatites são rotina no adulto, e nesta criança ficam reservadas para a eventualidade de doença refratária ou crônica.
- medula
- Não há indicação de mielograma. Não há segunda série alterada, não há displasia no esfregaço, não há suspeita de neoplasia por dor óssea, adenomegalia ou visceromegalia, e a criança ainda não foi tratada, de modo que não existe ausência de resposta. A punção não entra nem como pré-requisito para o corticoide.
- degrau
- O sangramento é exclusivamente cutâneo — degrau 1 da escada. A contagem de 8.000/mm³ assusta, mas não é gatilho: a recomendação terapêutica para a criança com quadro agudo restrito a manifestações cutâneas é a observação clínica e laboratorial, e a maioria das crianças não sangra de forma significativa mesmo abaixo de 10.000/mm³.
- conduta
- Observação ambulatorial. Alta com orientação escrita sobre os sinais de sangramento que exigem retorno imediato, suspensão de esporte de contato, proibição de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroidais, e evitar injeção intramuscular. Hemograma diário enquanto a contagem estiver abaixo de 10.000/mm³ ou a critério clínico, reavaliação com nova contagem em três semanas e nova avaliação entre três e seis meses para identificar evolução para a forma persistente ou crônica.
- conversa
- A família precisa ouvir três coisas: que aproximadamente 80% das crianças resolvem o quadro em 6 a 12 meses sem tratamento específico; que tratar elevaria a contagem mais rápido, mas não reduziria a chance de a doença cronificar; e que o retorno imediato é obrigatório diante de sangramento nasal que não cede, sangue nas fezes ou na urina, vômito com sangue, cefaleia intensa, sonolência ou traumatismo craniano.
Agora feche você
- achado
- Sangramento mucoso volumoso e persistente — epistaxe que não cede e gengivorragia contínua — em criança hemodinamicamente estável, sem sinal de sangramento em sítio anatômico crítico e sem instabilidade hemodinâmica ou respiratória.
- degrau
- Degrau 3 da escada: sangramento mucoso com maior repercussão clínica. Não é o degrau 4, porque não há sítio crítico nem instabilidade — a taquicardia leve não configura instabilidade hemodinâmica, e a hemoglobina está preservada.
- conduta
- …
- o que NÃO fazer
- …
Onde a banca derruba
- 1Ler o critério de inclusão como ordem de tratar Atrai porque o protocolo realmente lista 'contagem de plaquetas abaixo de 30.000/mm³' como critério isolado de elegibilidade à primeira linha, e o candidato conclui que 28.000 obriga corticoide. Critério de inclusão é o portão que torna o paciente elegível a receber o medicamento pelo SUS; a indicação é clínica. Para a criança com quadro agudo restrito a manifestações cutâneas, a recomendação terapêutica do mesmo documento é a observação clínica e laboratorial, inclusive abaixo de 10.000/mm³.
- 2Internar a criança porque a contagem está abaixo de 30.000/mm³ Atrai porque a frase existe mesmo no protocolo — só que endereçada a adultos com PTI recém-diagnosticada. Na criança sem sangramento, ou com sangramento apenas cutâneo, o manejo é ambulatorial independentemente da contagem, tanto abaixo quanto acima de 20.000/mm³. O que interna criança com PTI é hemorragia clinicamente significativa, não número no hemograma.
- 3Pedir anticorpo antiplaquetário para confirmar o diagnóstico Atrai porque o nome do exame promete exatamente o que falta: um teste confirmatório. Ele não existe. A dosagem de anticorpos antiplaquetários não é recomendada por acurácia diagnóstica baixa — só 50% a 80% dos pacientes têm anticorpos detectáveis contra as glicoproteínas de superfície, de modo que o negativo não exclui e o positivo não fecha. O mesmo raciocínio derruba o fator antinuclear de rotina, que só entra com eritema malar, artrite, mialgia ou sintoma constitucional.
- 4Fechar PTI sem afastar a pseudotrombocitopenia do EDTA Atrai porque a contagem sai do aparelho com aparência de dado duro. O EDTA pode provocar agregação in vitro, e o contador lê o agregado como uma plaqueta só — a criança tem petéquia nenhuma e a contagem vem em 12.000. A recomendação é priorizar a coleta em tubo com anticoagulante diferente do EDTA, como citrato, e revisar o esfregaço recém-colhido em busca de agregados. E o citrato não é blindagem: a agregação também acontece com citrato, com heparina e no satelitismo plaquetário em neutrófilos.
- 5Exigir mielograma de rotina na criança com plaquetopenia isolada típica Atrai porque a conduta foi ensinada assim por décadas e ainda está escrita em documento pediátrico brasileiro dos anos 2000. Nos documentos vigentes, o exame de medula não é necessário para o diagnóstico inicial e é dispensável inclusive antes do corticoide na apresentação típica. O espelho desta armadilha — a pancitopenia com visceromegalia rotulada de PTI, e o corticoide dado antes da punção — é o que realmente mata, e está desenvolvido no capítulo de leucemia linfoblástica aguda.
- 6Prometer à família que o tratamento evita a forma crônica Atrai porque é o argumento mais fácil para convencer pais assustados a aceitar o corticoide. O protocolo é explícito no contrário: o tratamento medicamentoso eleva a plaquetometria e reduz o tempo sob risco de sangramento relevante, mas não reduz o risco de evolução para a forma crônica. O que o corticoide compra é tempo de segurança, não desfecho de longo prazo — e a criança paga com alteração de comportamento, distúrbio do sono, ganho de peso e hiperglicemia.
- 7Transfundir plaqueta na dose habitual quando a transfusão finalmente é indicada Atrai porque a conta de 1 unidade para cada 10 kg está automatizada. Na PTI as plaquetas transfundidas são destruídas na mesma velocidade das próprias, e o protocolo pede quantidade três vezes maior que a usual — 3 unidades para cada 10 kg. Num menino de 20 kg são 6 unidades, e não 2. E antes da dose vem a indicação: transfusão na PTI é para sangramento crítico, combinada a corticoide em alta dose e imunoglobulina, nunca por contagem isolada.
- 8Passar do agonista de trombopoetina direto para o danazol na criança Atrai porque a sequência do protocolo, lida no algoritmo do adulto, termina em danazol. Em criança e adolescente pré-púbere o danazol não é recomendado, pelo potencial de virilização e pela segurança incerta na faixa etária — o documento chega a registrar que não é recomendado para menores de 18 anos. O degrau seguinte na criança pré-púbere que falhou a rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida e aos agonistas é a vincristina.
- 9Indicar esplenectomia no primeiro ano, ou operar sem preparo Atrai porque a esplenectomia tem a melhor taxa de resposta duradoura, até 70%. As três travas são simples e cobradas juntas: postergar o procedimento nos primeiros 12 meses após o diagnóstico, pela chance de remissão espontânea; vacinar contra pneumococo, Haemophilus influenzae b e meningococo C pelo menos 15 dias antes; e ter contagem acima de 50.000/mm³ para operar, o que costuma exigir imunoglobulina ou corticoide no pré-operatório.
Criança em bom estado geral, com plaquetopenia isolada e grave após infecção viral recente, com demais séries normais e sem hepatoesplenomegalia/adenomegalia, é o quadro clássico de púrpura trombocitopênica imune (PTI). A leucemia costuma cursar com alteração de outras linhagens (anemia, leucocitose/leucopenia, blastos) e organomegalias. A púrpura de Henoch-Schönlein cursa com púrpura palpável em membros inferiores/nádegas com plaquetas NORMAIS. A CIVD surge em contexto de doença grave/séptica, com consumo de fatores, prolongamento de TP/TTPa e a criança gravemente enferma.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino de 4 anos é levado à UBS por surgimento súbito, há 3 dias, de petéquias em membros inferiores e equimoses no tronco. A mãe relata quadro de infecção de vias aéreas superiores autolimitada há cerca de 3 semanas. Nega febre, perda de peso, dor óssea ou sangramentos prévios. Ao exame: ativo, corado, sem hepatoesplenomegalia ou linfonodomegalias; petéquias disseminadas e algumas bolhas hemorrágicas em mucosa oral. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dL (VR 11,5–14,5), leucócitos 7.800/mm³ com diferencial normal, plaquetas 9.000/mm³. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: PTI primária — trombocitopenia isolada e grave (<20.000/mm³), de início súbito, em pré-escolar previamente hígido, tipicamente 1 a 4 semanas após infecção viral, com hemograma sem outras alterações e exame físico normal exceto pela púrpura. É diagnóstico de exclusão clínico-laboratorial e o quadro preenche todos os critérios. Leucemia linfoblástica aguda: cursaria com citopenias em mais de uma linhagem (anemia e/ou alteração de leucócitos), além de febre, dor óssea, hepatoesplenomegalia ou adenomegalias — todos ausentes. Henoch-Schönlein: púrpura palpável de distribuição gravitacional com plaquetas NORMAIS ou elevadas, frequentemente com artralgia, dor abdominal e nefrite. Anemia aplástica: pancitopenia (anemia e neutropenia associadas), não trombocitopenia isolada.
Menina de 4 anos, previamente hígida, é trazida ao ambulatório por surgimento súbito de petéquias em tronco e membros e equimoses em locais de trauma leve, há 3 dias. Teve quadro viral de vias aéreas superiores duas semanas antes. Nega febre, dor óssea ou perda ponderal. Exame físico: bom estado geral, sem linfonodomegalias, fígado e baço não palpáveis, sem sangramento de mucosas. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dL, leucócitos 7.200/mm³ com diferencial normal, plaquetas 14.000/mm³. Assinale a conduta adequada.
O quadro é típico de trombocitopenia imune primária (PTI) aguda da infância: criança previamente hígida, plaquetopenia isolada após infecção viral, sem visceromegalias, sem alteração das demais séries. A conduta atual (SBP, ASH) para sangramento apenas cutâneo (petéquias e equimoses, sem sangramento de mucosas) é expectante — "tratar o paciente, não o número" — com orientações e acompanhamento, já que a remissão espontânea ocorre na maioria dos casos. O mielograma NÃO é obrigatório: reserva-se a apresentações atípicas (febre, dor óssea, visceromegalia, citopenias adicionais) ou falha terapêutica. A transfusão de plaquetas é reservada a sangramento grave/com risco de vida, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. Imunoglobulina ou corticoide são indicados por gravidade do sangramento, não pelo valor isolado da contagem.
Menino de 3 anos é avaliado por petéquias e plaquetas de 15.000/mm³. Ao exame, apresenta palidez cutâneo-mucosa, gânglio cervical de 3 cm, endurecido e aderido, e fígado palpável a 4 cm do rebordo costal. O hemograma mostra hemoglobina 7,9 g/dL e leucócitos 2.900/mm³. Qual é a conduta correta?
A trombocitopenia imune primária exige plaquetopenia isolada em criança até então hígida. Aqui há anemia, leucopenia, adenomegalia de características suspeitas e hepatomegalia: são três alterações que retiram o caso da definição e que constam da lista de situações em que o protocolo reserva a avaliação de medula óssea — suspeita de neoplasia e outras citopenias associadas. Iniciar corticoide antes da punção é o erro mais grave da lista, porque prednisona e dexametasona matam linfoblasto e a medula pode sair não diagnóstica, atrasando o tratamento correto. A observação ambulatorial vale para o quadro restrito à pele com plaquetopenia isolada, não para este. A pesquisa de anticorpos antiplaquetários não é recomendada em nenhum cenário, por acurácia diagnóstica baixa. A transfusão de plaquetas na trombocitopenia imune se reserva ao sangramento crítico, que não há aqui, e não resolveria o problema diagnóstico.
Menino de 4 anos com trombocitopenia imune primária crônica apresentou falha ao rituximabe e ao romiplostim, mantendo plaquetas abaixo de 20.000/mm³ e sangramento mucoso recorrente. Considerando o PCDT brasileiro atualizado em fevereiro de 2026, qual das opções abaixo pode ser considerada pela hematologia pediátrica?
O PCDT admite vincristina em situações pediátricas refratárias após tratamentos anteriores. Isso não autoriza aplicar a uma criança de quatro anos uma dose fixa sem conhecer peso, superfície corporal e condições clínicas. A dose e o esquema devem seguir protocolo pediátrico e conferência especializada; a administração é exclusivamente intravenosa. Danazol não é recomendado para crianças/adolescentes pré-púberes no protocolo, e a alternativa com eltrombopague ignora seu limite etário no SUS. Falhar a um agonista de trombopoetina, por si só, não demonstra que toda estratégia da classe seja invariavelmente ineficaz.
Menino de 20 kg com trombocitopenia imune primária apresenta cefaleia intensa de início súbito, vômitos e sonolência progressiva; a tomografia mostra hematoma intraparenquimatoso. Plaquetas de 3.000/mm³. Além da metilprednisolona em alta dose e da imunoglobulina humana intravenosa, foi indicada transfusão de concentrado de plaquetas. Qual é a quantidade recomendada pelo protocolo brasileiro nesta situação?
O sangramento é intracraniano, portanto em sítio anatômico crítico, o que caracteriza sangramento crítico e autoriza a transfusão combinada a corticoide em alta dose e imunoglobulina. Como na trombocitopenia imune as plaquetas transfundidas sofrem a mesma destruição periférica acelerada das próprias, o protocolo recomenda quantidade três vezes maior que a usual, na conta de 3 unidades para cada 10 kg — em 20 kg, 6 unidades. A conta habitual de 1 unidade para cada 10 kg subdosaria em três vezes. A transfusão não é contraindicada na trombocitopenia imune: ela é restrita ao sangramento crítico, e este é exatamente o cenário em que entra. A alternativa fixa de uma aférese independentemente do peso ignora a regra de dose por quilo do protocolo.
Adolescente de 13 anos com trombocitopenia imune primária diagnosticada há 5 meses, refratária a corticoide, imunoglobulina, azatioprina e eltrombopague, tem esplenectomia cogitada pela equipe. Qual conjunto de condições precisa ser observado antes do procedimento, segundo o protocolo brasileiro vigente?
As três travas do protocolo são cumulativas: postergar a esplenectomia nos primeiros 12 meses após o diagnóstico, pela chance de remissão espontânea ou induzida por terapia; vacinar contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b e Neisseria meningitidis do sorogrupo C pelo menos 15 dias antes; e ter contagem acima de 50.000/mm³ para operar, o que frequentemente exige imunoglobulina ou corticoide no pré-operatório. A adolescente está com 5 meses de doença, ainda dentro da janela em que o procedimento deve ser adiado. Vacinar no dia do procedimento não confere a proteção pretendida, e o corte de contagem é 50.000/mm³, não 100.000/mm³ — este último é o limiar de neurocirurgia da tabela de procedimentos. O mielograma não é exigido antes da esplenectomia na apresentação típica; a diretriz americana registra explicitamente que ele não é necessário nessa situação.
Durante a investigação de uma criança de 5 anos com petéquias e plaquetas de 18.000/mm³ ao contador automático, qual conduta laboratorial é a mais adequada segundo o protocolo brasileiro vigente?
A revisão do esfregaço recém-colhido é obrigatória: ela identifica agregados plaquetários — que denunciam pseudotrombocitopenia induzida por EDTA — e alterações morfológicas que apontam para distúrbios plaquetários hereditários, como ausência de grânulos ou plaquetas uniformemente grandes ou pequenas. Diante de agregados, a recoleta em tubo com anticoagulante diferente do EDTA, como o citrato de sódio, é a recomendação do protocolo. A dosagem de anticorpos antiplaquetários não é recomendada, por acurácia diagnóstica baixa: apenas 50% a 80% dos pacientes têm anticorpos detectáveis. O fator antinuclear só entra diante de eritema malar, artrite, mialgia ou sintoma constitucional. Sorologias para HIV e hepatite C são rotina no adulto e ficam opcionais na criança, reservadas à doença refratária ou crônica. E o mielograma não é necessário para o diagnóstico inicial, qualquer que seja a contagem, desde que a plaquetopenia seja isolada.
Menina de 7 anos com trombocitopenia imune primária diagnosticada há 8 meses mantém plaquetas entre 12.000 e 22.000/mm³, com equimoses frequentes e dois episódios de epistaxe. Recebeu dois cursos de prednisona e uma infusão de imunoglobulina, com resposta apenas transitória, e está em uso contínuo de corticoide há 10 semanas. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é o próximo passo terapêutico?
A menina preenche os dois requisitos da segunda linha: doença persistente, com mais de 3 meses desde o diagnóstico, e dependência de corticoide, definida como uso crônico por mais de oito semanas. A primeira etapa da segunda linha no protocolo brasileiro é rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida, escolhidos por maior experiência de uso, melhor controle de eventos adversos e razão de custo-efetividade — e o rituximabe é liberado acima de dois anos, faixa que ela já ultrapassou. O eltrombopague só entra depois de falha ou contraindicação a pelo menos um dos três primeiros, ainda que a idade dela o permitisse (acima de 6 anos). O danazol não é recomendado na faixa pediátrica pelo potencial de virilização. A esplenectomia deve ser postergada nos primeiros 12 meses após o diagnóstico e reservada à falha de múltiplas terapias. A imunoglobulina anti-D não é recomendada pelo protocolo brasileiro por não apresentar vantagem clínica sobre corticoide e imunoglobulina intravenosa.
Menina de 4 anos, previamente hígida, é levada à unidade básica de saúde por petéquias disseminadas em tronco e membros inferiores e duas equimoses nas pernas, surgidas há dois dias. Teve coriza e febre baixa há três semanas, resolvidas espontaneamente. Está ativa e afebril. Ao exame não há palidez, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, dor à palpação de ossos longos nem sangramento em mucosas. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dL, leucócitos 7.800/mm³ com diferencial normal, plaquetas 8.000/mm³. O esfregaço de sangue periférico não mostra blastos, esquizócitos nem agregados plaquetários, e algumas plaquetas têm tamanho aumentado. Qual é a conduta que fecha com o protocolo brasileiro vigente?
O sangramento é exclusivamente cutâneo, e para a criança com quadro agudo restrito a manifestações cutâneas o protocolo indica a observação clínica e laboratorial como opção terapêutica inicial — a maioria não sangra de forma significativa mesmo abaixo de 10.000/mm³, e cerca de 80% resolve em 6 a 12 meses sem tratamento. A alternativa da metilprednisolona pertence ao degrau da emergência, definido por sítio anatômico crítico ou instabilidade, que não existe aqui. A imunoglobulina é indicada para sangramento mucoso com maior repercussão clínica, que também não existe aqui, e o risco de hemorragia grave gastrointestinal ou do sistema nervoso central no início da doença é inferior a 1%. O mielograma não é necessário para o diagnóstico inicial e fica reservado a segunda série alterada, displasia no esfregaço, suspeita de neoplasia ou ausência de resposta — nada disso está presente. E o curso de 21 dias de prednisona contraria a orientação de manter o corticoide por menos de 7 dias na criança sem sangramento maior, além de tratar um paciente que não tem indicação de tratamento.
Menina de 8 anos com trombocitopenia imune primária recém-diagnosticada apresenta epistaxe recorrente de pequeno volume e plaquetas de 14.000/mm³. Optou-se por tratamento com corticoide oral. Sobre a duração do curso na criança sem sangramento maior, qual afirmação está de acordo com o protocolo brasileiro vigente e com a diretriz da Sociedade Americana de Hematologia?
Os dois documentos convergem no teto: o protocolo brasileiro recomenda o uso de prednisona por menos de 7 dias em criança sem sangramento maior, e a diretriz americana faz recomendação forte contra cursos superiores a 7 dias, sugerindo prednisona de 2 a 4 mg/kg/dia, máximo de 120 mg ao dia, por 5 a 7 dias. A justificativa é a mesma: benefício provavelmente trivial em continuar além de 7 dias, contra risco alto de eventos adversos — alteração de comportamento, distúrbio do sono, ganho de peso, hiperglicemia, hipertensão. Não se persegue normalização da contagem: a suspensão do corticoide pode ser considerada com plaquetas acima de 20.000/mm³ sem novo sangramento. Cursos de 6 semanas ou mais aproximam o paciente da definição de dependência de corticoide, que é o uso crônico por mais de oito semanas e obriga encaminhamento a serviço especializado.
Menino de 5 anos com trombocitopenia imune primária recém-diagnosticada, com sangramento apenas cutâneo e plaquetas de 7.000/mm³, foi mantido em observação e recebeu orientação escrita sobre sinais de sangramento, restrição de esporte de contato e proibição de anti-inflamatórios. A mãe pergunta quando ele precisa voltar. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é o plano de monitoramento?
O monitoramento tem calendário próprio na pediatria e ele é escalonado. Enquanto houver sangramento ativo, ou a critério médico com contagens abaixo de 10.000/mm³, o hemograma completo é diário. Estabilizado o quadro, faz-se reavaliação clínica com nova contagem três semanas depois do episódio inicial e outra avaliação entre três e seis meses — esta última existe para identificar quem evolui para a forma persistente, de 3 a 12 meses, ou crônica, acima de 12 meses. O intervalo de três ou quatro meses pertence a quem já cronificou e está estável com contagens acima de 20.000/mm³, nos dois primeiros anos, e é a régua do adulto aplicada ao seguimento tardio, não ao início. Dispensar qualquer controle ignora que a contagem abaixo de 10.000/mm³ é a faixa de maior risco de hemorragia grave, ainda que a maioria das crianças não sangre de forma significativa. Hemograma semanal por um ano é excesso sem ganho, e o exame de medula óssea não é necessário para o diagnóstico inicial nem entra como rotina de seguimento: fica reservado a suspeita de neoplasia ou mielodisplasia, outras citopenias associadas, displasia no esfregaço, ausência de resposta à terapia e anormalidades de produção plaquetária. Alta definitiva por duas contagens acima de 100.000/mm³ não é o critério descrito — o que se acompanha é a evolução ao longo dos primeiros meses.
Menina de 7 anos, 25 kg, com trombocitopenia imune primária diagnosticada há duas semanas e mantida em observação, chega ao pronto-socorro com epistaxe bilateral volumosa que não cede após 30 minutos de compressão, associada a gengivorragia contínua. Está corada, hemodinamicamente estável, sem cefaleia e sem sinal neurológico focal. Plaquetas 5.000/mm³ e hemoglobina 11,6 g/dL. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é o tratamento indicado?
O sangramento aqui é mucoso e volumoso, mas não é crítico: não há sítio anatômico crítico, não há instabilidade hemodinâmica nem respiratória e a hemoglobina está preservada. Esse degrau tem indicação nominal no protocolo, e é a imunoglobulina humana intravenosa — escolhida pela velocidade, com incremento possível já nas primeiras oito horas e resposta em um a dois dias, contra dias do corticoide. A dose pediátrica é 0,8 a 1 g/kg/dia em dose única, repetível no dia seguinte se a contagem permanecer abaixo de 50.000/mm³, respeitando o teto de 2 g/kg por ciclo; a alternativa de esquema é 400 mg/kg/dia por cinco dias. O preço é a duração: o efeito costuma ser transitório, com retorno aos níveis anteriores em duas a quatro semanas. Transfundir plaquetas está reservado ao sangramento crítico, e não a este quadro. Manter só a observação seria correto se o sangramento fosse cutâneo, o que não é o caso — o número de 1% descreve o risco de hemorragia grave no início da doença, não a conduta diante de sangramento mucoso ativo. E o curso de vinte e um dias de corticoide contraria a orientação de manter prednisona por menos de 7 dias na criança sem sangramento maior, além de não resolver a velocidade que este quadro exige. A esplenectomia deve ser postergada nos primeiros 12 meses após o diagnóstico.
Adolescente de 13 anos com trombocitopenia imune primária crônica, após falha à azatioprina, vai iniciar eltrombopague. Ela usa sulfato ferroso por anemia ferropriva e toma leite no café da manhã. Qual orientação de administração e de monitoramento corresponde ao protocolo brasileiro vigente?
O eltrombopague tem uma exigência de administração que compromete a adesão e por isso precisa ser dita à família na primeira consulta: estômago vazio, uma hora antes ou duas horas depois das refeições, e pelo menos quatro horas longe de laticínios, de alimentos enriquecidos com cálcio e de suplementos de ferro, selênio, zinco ou magnésio, porque os cátions divalentes reduzem sua absorção. O monitoramento também é próprio: transaminases e bilirrubina a cada duas semanas na fase de ajuste de dose e mensalmente depois de estabilizada a dose. Tomar com leite ou no mesmo horário do sulfato ferroso é exatamente o que derruba a absorção, e a náusea não é a razão da regra. Dizer que não há restrição alimentar apaga a única orientação que decide a eficácia, e limitar o controle ao hemograma deixa de fora a hepatotoxicidade, que é o evento adverso vigiado nesse medicamento. Suspender o ferro não é necessário nem desejável em quem tem deficiência documentada: o que se faz é separar os horários. Vale registrar que a idade mínima do eltrombopague no protocolo é de 6 anos, faixa que esta paciente já ultrapassou, e que ele só entra depois de falha ou contraindicação a pelo menos um entre rituximabe, azatioprina e ciclofosfamida — condição preenchida aqui.
Menina de 9 anos, previamente hígida, apresenta há 10 dias petéquias em tronco e membros, equimoses e epistaxe. Exame físico sem visceromegalias ou adenomegalias. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dL, leucócitos 7.200/mm3 com diferencial normal, plaquetas 8.000/mm3. TP e TTPA normais. Qual é a hipótese principal?
Trombocitopenia isolada e profunda, com as demais séries normais, sem hepatoesplenomegalia ou adenomegalia, em criança previamente hígida e frequentemente após quadro viral, é o desenho da púrpura trombocitopênica imune. A leucemia engana porque também cursa com plaquetopenia e sangramento, mas quase sempre traz outra série alterada, além de organomegalias, dor óssea ou febre. A aplasia comprometeria as três linhagens, o von Willebrand não derruba plaquetas e a coagulação intravascular disseminada alteraria TP, TTPA e fibrinogênio.
Criança de 4 anos com púrpura trombocitopênica imune, plaquetas de 6.000/mm3, apresenta apenas petéquias e equimoses, sem sangramento de mucosas e sem sangramento ativo. Qual é a conduta mais adequada segundo as diretrizes atuais?
As diretrizes deslocaram a decisão do número para o sangramento: criança com púrpura trombocitopênica imune e apenas manifestações cutâneas pode ser observada, mesmo com plaquetas muito baixas, porque a maioria remite espontaneamente e os tratamentos têm efeitos adversos. Tratar obrigatoriamente pelo valor da plaqueta engana quem aprendeu limiares fixos e é o erro mais comum nessa questão. Esplenectomia e rituximabe são para doença crônica refratária, e transfusão de plaquetas só se aplica a sangramento grave, pois as plaquetas transfundidas são destruídas rapidamente.
Criança de 5 anos apresenta petéquias e equimoses de início súbito, sem febre, com bom estado geral. Hemograma: hemoglobina 12,8 g/dL, leucócitos 7.200/mm3 com diferencial normal, plaquetas 9.000/mm3. Qual a hipótese mais provável?
Plaquetopenia isolada e profunda, com hemoglobina e leucograma normais, em criança hígida com bom estado geral, é o quadro típico da púrpura imune, geralmente pós-viral e autolimitada. A leucemia é a hipótese que sempre precisa ser considerada, mas dificilmente cursa com as outras duas séries intactas, e a presença de anemia, alteração leucocitária, dor óssea ou organomegalia é o que muda a conduta para o mielograma. A aplasia comprometeria todas as linhagens, a coagulação intravascular disseminada altera o coagulograma e ocorre em pacientes graves, e a hemofilia produz hemartroses com plaquetas normais.
Sobre a relação entre vacinação e púrpura trombocitopênica imune na infância, qual afirmação é correta?
Existe uma associação temporal reconhecida com a tríplice viral, com incidência muito baixa e curso benigno, e o risco de plaquetopenia após a própria doença natural, como o sarampo e a rubéola, é substancialmente maior. Por isso o calendário é mantido, com avaliação individual apenas quando houve episódio prévio em relação temporal estreita com uma dose específica.
Sobre as opções terapêuticas na púrpura trombocitopênica imune crônica na criança, qual afirmação é correta?
Na criança, a esplenectomia é evitada e adiada porque parte dos pacientes ainda entra em remissão espontânea e porque a asplenia impõe risco vitalício de sepse fulminante por germes encapsulados. Por isso as terapias que estimulam a produção plaquetária e as que reduzem a produção de autoanticorpos ganharam espaço, e o corticoide contínuo em dose alta é inaceitável pelos efeitos sobre crescimento, osso e metabolismo.
Sobre a evolução da púrpura trombocitopênica imune na criança, qual afirmação é correta?
O prognóstico é excelente na infância, com resolução espontânea na grande maioria dos casos em poucos meses, comportamento oposto ao observado em adultos, nos quais predomina a evolução crônica. Conhecer essa diferença sustenta a decisão de observar em vez de tratar e permite informar a família com segurança, além de definir corretamente o momento de considerar terapias de segunda linha.
Criança com púrpura trombocitopênica imune apresenta sangramento mucoso ativo, com epistaxe volumosa de difícil controle e queda da hemoglobina. Qual a conduta?
Sangramento mucoso significativo é o que dispara o tratamento, e as opções de primeira linha elevam a contagem em poucos dias, sendo a imunoglobulina a mais rápida. Os agonistas do receptor de trombopoetina e a esplenectomia pertencem ao arsenal da doença crônica e refratária, e não da fase aguda. A transfusão de plaquetas se reserva à hemorragia com risco de vida, associada às demais medidas.
Criança de 5 anos com púrpura trombocitopênica imune, plaquetas de 12.000/mm3, apresentando apenas petéquias e equimoses cutâneas, sem sangramento mucoso e em bom estado geral. Qual a conduta?
A conduta se orienta pelo sangramento, e não pelo número de plaquetas: crianças com manifestações apenas cutâneas podem ser acompanhadas sem medicação, porque a doença é autolimitada na maioria dos casos e os tratamentos disponíveis apenas elevam transitoriamente a contagem sem alterar a história natural. As orientações de segurança incluem evitar esportes de contato e não usar anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico.
Menina de 4 anos, previamente hígida, apresenta há 2 dias petéquias generalizadas, equimoses e um episódio de epistaxe, duas semanas após quadro viral. Exame sem hepatoesplenomegalia e sem adenomegalia. Hemograma: Hb 12,4 g/dL, leucócitos 7.800/mm3 com diferencial normal, plaquetas 9.000/mm3. Qual o diagnóstico?
Plaquetopenia isolada e profunda, com hemoglobina e leucograma normais, em criança pequena e em bom estado geral após quadro viral, define a púrpura imune. Os dados que afastam leucemia são justamente os que a vinheta oferece: ausência de organomegalia e de adenomegalia e ausência de comprometimento das outras linhagens. A vasculite por IgA cursa com plaquetas normais e púrpura palpável, e não com contagem de nove mil.
Sobre o achado esperado no esfregaço de sangue periférico de uma criança com púrpura trombocitopênica imune, qual afirmação é correta?
As plaquetas maiores refletem a produção acelerada pela medula em resposta à destruição periférica, e o restante do esfregaço é normal, o que sustenta o diagnóstico clínico sem punção medular. A presença de blastos apontaria para leucemia e a de esquizócitos para microangiopatia, como na síndrome hemolítico-urêmica e na púrpura trombocitopênica trombótica, condições que mudam radicalmente a conduta.
Sobre a avaliação inicial de uma criança com plaquetopenia isolada, qual conduta ajuda a excluir causa pré-analítica?
A pseudoplaquetopenia ocorre quando as plaquetas se agregam na presença do anticoagulante do tubo e o contador automático deixa de contá-las, produzindo um resultado alarmante em uma criança sem qualquer sangramento. A revisão do esfregaço identifica os agregados em segundos, e a recoleta em tubo com outro anticoagulante confirma. Iniciar tratamento sem esse cuidado expõe a criança a terapia sem doença.
Sobre a imunoglobulina intravenosa no tratamento da púrpura trombocitopênica imune, qual afirmação é correta?
A imunoglobulina satura os receptores dos macrófagos esplênicos, que passam a não remover as plaquetas opsonizadas, o que produz elevação rápida da contagem em um ou dois dias, vantagem decisiva quando há sangramento ativo. O efeito é temporário, porque os autoanticorpos continuam sendo produzidos, e por isso ela é uma medida de resgate, e não uma cura, com atenção a efeitos adversos como cefaleia e meningite asséptica.
Sobre o mecanismo fisiopatológico da púrpura trombocitopênica imune, qual afirmação é correta?
O mecanismo central é a opsonização das plaquetas por autoanticorpos e sua destruição pelos macrófagos, sobretudo esplênicos, e hoje se reconhece também um componente de produção medular inadequada, o que fundamenta o uso dos agonistas do receptor de trombopoetina. A ausência de esplenomegalia é um dado semiológico importante, porque a destruição ocorre em um baço de tamanho normal.
Sobre a transfusão de plaquetas na púrpura trombocitopênica imune, qual afirmação é correta?
Os autoanticorpos que destroem as plaquetas do próprio paciente destroem igualmente as transfundidas, o que torna o incremento fugaz e o procedimento inútil como estratégia de rotina. Isso não significa contraindicação absoluta: diante de hemorragia intracraniana ou de sangramento com instabilidade, transfundem-se plaquetas junto com imunoglobulina e corticoide, aceitando o efeito breve enquanto as demais medidas atuam.
Sobre a indicação de mielograma na criança com suspeita de púrpura trombocitopênica imune, qual afirmação é correta?
Em uma criança com plaquetopenia isolada, exame físico normal e esfregaço sem alterações além das plaquetas grandes, o rendimento do mielograma é muito baixo e ele deixou de ser exigido de rotina. Ele volta a ser necessário quando algo destoa do quadro clássico ou quando não há resposta, e também quando se pretende iniciar corticoide em situação de dúvida, para não mascarar uma leucemia.
Criança com plaquetopenia, anemia hemolítica com Coombs direto positivo e sem outra causa identificada. Qual o diagnóstico sindrômico?
A associação de destruição autoimune de plaquetas com anemia hemolítica autoimune define a síndrome de Evans, que costuma ter curso mais arrastado e maior necessidade de imunossupressão que a púrpura isolada, além de exigir busca ativa por imunodeficiência ou doença autoimune subjacente. A síndrome hemolítico-urêmica também cursa com anemia e plaquetopenia, porém com Coombs negativo, esquizócitos e lesão renal.
Sobre a orientação de segurança para a criança com púrpura trombocitopênica imune e plaquetopenia acentuada, qual conduta é a correta?
As orientações visam reduzir a chance de trauma significativo e de agravamento da hemostasia já comprometida, o que inclui suspender ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios, evitar a via intramuscular pelo risco de hematoma e adiar procedimentos eletivos. Restringir a criança ao leito é excesso desnecessário e prejudicial, e liberar esportes de contato ignora o único mecanismo relevante de hemorragia grave.
Adolescente de 14 anos com plaquetopenia persistente há 14 meses, apresentando também artralgias, fotossensibilidade e úlceras orais. Qual investigação deve ser realizada?
Plaquetopenia crônica em adolescente, sobretudo do sexo feminino e acompanhada de manifestações sistêmicas, obriga a investigar causas secundárias, com destaque para o lúpus eritematoso sistêmico, além de síndrome antifosfolipídica, imunodeficiência comum variável, infecções crônicas como HIV e hepatite C e doenças linfoproliferativas. Tratar como forma primária sem essa busca perpetua uma doença de base não diagnosticada.
Sobre a diferenciação entre púrpura trombocitopênica imune e leucemia aguda em criança com petéquias, qual conjunto de achados favorece a leucemia?
A leucemia ocupa a medula e infiltra outros órgãos, o que produz comprometimento de mais de uma linhagem, organomegalia, adenomegalia e dor óssea, ao passo que a púrpura imune se apresenta com alteração de uma única linhagem em criança em bom estado geral. Esse contraste, obtido com exame físico e hemograma completo, é o que permite dispensar o mielograma nos quadros clássicos.
Sobre a complicação mais temida da púrpura trombocitopênica imune na infância, qual afirmação é correta?
O risco de sangramento no sistema nervoso central é muito baixo, e é justamente essa raridade que sustenta a estratégia de observação em crianças sem sangramento mucoso, apesar de contagens plaquetárias assustadoras. Ao mesmo tempo, é a gravidade desse evento que justifica orientar a família sobre sinais de alerta e evitar traumatismo craniano, medicamentos que afetam a hemostasia e esportes de contato.
Sobre a esplenectomia na púrpura trombocitopênica imune, qual cuidado é obrigatório antes do procedimento?
O baço é essencial na depuração de bactérias encapsuladas, e sua retirada expõe o paciente à sepse fulminante, o que torna a imunização prévia obrigatória, idealmente com semanas de antecedência para permitir a resposta vacinal, complementada por antibioticoprofilaxia e por orientação de procurar atendimento imediato diante de febre. Suspender vacinas antes do procedimento é exatamente o oposto do necessário.
Menina de 4 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento por surgimento de manchas roxas pelo corpo há três dias, sem trauma. Teve infecção viral de vias aéreas superiores há duas semanas. Ao exame: ativa, corada, afebril, com petéquias difusas em tronco e membros, equimoses de vários tamanhos, bolhas hemorrágicas na mucosa oral e sangramento gengival discreto, sem hepatoesplenomegalia e sem linfonodomegalias. Hemograma: plaquetas de 6.000/mm³, hemoglobina e leucograma normais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Plaquetopenia isolada e grave em criança previamente hígida, após quadro viral, com sangramento cutâneo-mucoso e sem hepatoesplenomegalia, adenomegalias ou alterações nas demais séries, caracteriza a púrpura trombocitopênica imune, cujo tratamento depende da presença e da gravidade do sangramento. A leucemia costuma cursar com alteração de outras séries, dor óssea, adenomegalias e organomegalias. A vasculite por imunoglobulina A produz púrpura palpável com plaquetas normais. A coagulação intravascular disseminada altera o coagulograma e ocorre em paciente gravemente enfermo.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com equimoses e petéquias difusas que surgiram há três dias, sem trauma. Ele teve um quadro viral de vias aéreas superiores há duas semanas. Ao exame, está ativo, corado, sem febre, sem hepatoesplenomegalia e sem linfadenomegalia, com petéquias em tronco e membros e uma bolha hemorrágica na mucosa oral. O hemograma mostra plaquetas de 12.000/mm³, com série vermelha e branca normais e esfregaço sem blastos. A conduta correta é
A púrpura trombocitopênica imune da infância costuma ser autolimitada e o manejo depende do sangramento, e não apenas da contagem, incluindo restrição de atividades de risco, evitação de anti-inflamatórios e tratamento com corticoide ou imunoglobulina quando há sangramento mucoso significativo. Transfusão de plaquetas não é rotina, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. Corticoide universal expõe a efeitos adversos desnecessários. Mielograma é reservado a apresentações atípicas ou dúvida diagnóstica.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe percebeu manchas roxas nas pernas e sangramento nasal ocasional há duas semanas. Ele estava previamente hígido e teve um resfriado há um mês. Ao exame, está ativo, corado, afebril, com petéquias e equimoses em membros inferiores e tronco, sem visceromegalias, sem adenomegalias e sem dor óssea. O hemograma mostra plaquetas de 18.000/mm³, hemoglobina de 12,4 g/dL, leucócitos normais e esfregaço sem blastos, com plaquetas de tamanho aumentado. A hipótese diagnóstica mais provável é
Plaquetopenia isolada em criança previamente hígida, com quadro viral recente, exame físico normal exceto pelas manifestações hemorrágicas cutâneas e esfregaço sem blastos, caracteriza púrpura trombocitopênica imune, geralmente autolimitada. A leucemia cursaria com alteração de outras séries, organomegalia ou dor óssea. A anemia aplásica cursaria com pancitopenia. A coagulação intravascular disseminada exigiria contexto de sepse ou choque, com alargamento dos tempos de coagulação e consumo de fibrinogênio.
Menina de 9 anos, com púrpura trombocitopênica imune diagnosticada há 14 meses, mantém plaquetas persistentemente abaixo de 30.000/mm³, com equimoses frequentes e dois episódios de epistaxe volumosa que exigiram atendimento. Ela já usou corticoide e imunoglobulina, com resposta apenas transitória. Ao exame, está corada, sem visceromegalias, sem adenomegalias e com petéquias esparsas. O hemograma mostra apenas plaquetopenia, com demais séries normais, e o mielograma prévio foi compatível com destruição periférica. A conduta correta é
A púrpura trombocitopênica imune que persiste além de 12 meses é considerada crônica, e diante de sangramentos e falha das terapias iniciais discutem-se opções de segunda linha em serviço especializado, individualizando conforme sangramento, idade e impacto na qualidade de vida. Corticoide contínuo em dose plena acarreta toxicidade importante em criança. Transfusão profilática semanal é ineficaz, pois as plaquetas são rapidamente destruídas. Encerrar o acompanhamento ignora o risco hemorrágico persistente.
Menino, 5 anos, apresentou há 3 semanas quadro de infecção viral de vias aéreas superiores e agora surge com petéquias difusas, equimoses e sangramento gengival leve. Está afebril, ativo, sem hepatoesplenomegalia e sem linfonodomegalias. Hemograma: Hb 12,4 g/dL (VR 11,5–15,5); leucócitos 7.200/mm³ com diferencial normal; plaquetas 12.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Sem sangramento mucoso grave ou neurológico. Qual o diagnóstico e a conduta indicada?
Plaquetopenia isolada, com demais séries normais, após infecção viral, em criança sem visceromegalias e em bom estado geral, é típica da púrpura trombocitopênica imune, cuja conduta pode ser observação em sangramentos leves ou corticoide e imunoglobulina em sangramentos significativos. A leucemia linfoide aguda cursa com alterações em mais de uma série, blastos e frequentemente visceromegalias. A anemia aplásica produz pancitopenia, e não plaquetopenia isolada. A coagulação intravascular disseminada apresenta consumo de fatores com alargamento de tempos de coagulação e contexto de doença grave subjacente. A doença de von Willebrand cursa com contagem plaquetária normal e sangramento mucocutâneo por defeito qualitativo da hemostasia primária.
Menina, 5 anos, é levada ao ambulatório com petéquias e equimoses de aparecimento súbito há 10 dias, após quadro viral de vias aéreas superiores. Exame: petéquias em membros e tronco, sem hepatoesplenomegalia, sem linfonodomegalia, sem palidez, sem dor óssea, ativa e afebril. Hemoglobina 12,6 g/dL; leucócitos 7.200/mm³ com diferencial normal; plaquetas 12.000/mm³; esfregaço sem blastos e com plaquetas de tamanho aumentado; coagulograma normal. Qual o diagnóstico e a conduta?
Plaquetopenia isolada, após quadro viral, sem visceromegalias, sem outras citopenias e sem blastos, com plaquetas de tamanho aumentado, caracteriza púrpura trombocitopênica imune da infância, geralmente autolimitada, cuja conduta na maioria dos casos é observação com orientações de segurança, reservando corticoide ou imunoglobulina para sangramento significativo. Leucemia cursaria com outras citopenias, visceromegalias ou blastos, e o mielograma não é obrigatório no quadro típico. Coagulação intravascular disseminada cursaria com coagulograma alterado. Anemia aplásica cursaria com pancitopenia. Síndrome hemolítico-urêmica cursaria com anemia microangiopática e lesão renal.
Menino, 6 anos, com púrpura trombocitopênica imune diagnosticada há 3 semanas, chega ao pronto-socorro após queda com trauma craniano leve, apresentando cefaleia persistente e um episódio de vômito. Exame: Glasgow 15, sem déficit focal, petéquias difusas e bolhas hemorrágicas na mucosa oral; PA 100/62 mmHg, FC 104 bpm. Plaquetas 4.000/mm³; hemoglobina 11,8 g/dL; coagulograma normal; tomografia de crânio em andamento. Qual a conduta imediata?
Diante de sangramento grave ou risco de hemorragia intracraniana em púrpura trombocitopênica imune com plaquetas muito baixas, a conduta combina transfusão de plaquetas com imunoglobulina intravenosa e corticoide, que elevam a contagem rapidamente ao reduzir a destruição periférica. Manter apenas observação é adequado na doença sem sangramento significativo, o que não é o caso com bolhas hemorrágicas e trauma craniano. A esplenectomia é opção de doença crônica refratária, não de emergência hemorrágica. O agonista do receptor de trombopoetina leva dias para agir e não resolve a urgência. O complexo protrombínico repõe fatores de coagulação e não corrige plaquetopenia.
Menina, 9 anos, mantém plaquetopenia há 14 meses após diagnóstico de púrpura trombocitopênica imune, com sangramentos cutâneos leves e menstruação ainda não iniciada. Já usou corticoide e imunoglobulina, com respostas transitórias. Exame: petéquias em membros inferiores, sem visceromegalias, T 36,5 °C. Plaquetas 22.000/mm³; hemoglobina 12,1 g/dL; leucograma normal; sorologias virais e pesquisa de anticorpos antinucleares negativas. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a condução deste caso.
Transfundir plaquetas de forma profilática e periódica é conduta incorreta: as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas pelos autoanticorpos, e a transfusão reserva-se ao sangramento grave. Classificar como crônica após doze meses de evolução está correto pela definição atual. Os agonistas do receptor de trombopoetina são opções consagradas de segunda linha, com boa resposta na infância. O rituximabe é alternativa quando se busca evitar corticoterapia prolongada. Adiar a esplenectomia é recomendação corrente, pela chance de remissão espontânea e pelo risco infeccioso permanente após a retirada do baço.
Menino, 4 anos, com petéquias e equimoses de aparecimento súbito há 3 dias, precedidas por quadro viral há 2 semanas. Ativo e afebril, sem sangramento mucoso. FC 96 bpm, T 36,6 °C, sem hepatoesplenomegalia ou linfonodomegalia. Exames: plaquetas 18.000 por milímetro cúbico; hemoglobina 12,6 g/dL; leucócitos 7.800 com diferencial normal; esfregaço sem blastos e com plaquetas grandes. Qual a conduta?
A púrpura trombocitopênica imune da infância, pós-viral, com plaquetopenia isolada e sem sangramento mucoso ativo, tem evolução benigna e autolimitada na maioria dos casos, permitindo conduta expectante com orientação de evitar traumas e anti-inflamatórios. A corticoterapia é reservada a sangramento significativo ou risco elevado, não sendo obrigatória. A transfusão profilática de plaquetas é ineficaz, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. A esplenectomia é terapia de exceção em casos crônicos e refratários. A ausência de blastos, visceromegalia e alteração das outras séries afasta leucemia.
Menina de cinco anos, após infecção viral, apresenta petéquias e equimoses. Está bem, sem sangramento mucoso importante. Hemograma mostra plaquetopenia isolada, sem anemia ou leucopenia, e não há visceromegalias. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O processo envolve imunidade antiplaquetária, não consumo microangiopático típico da SHU. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Menina de cinco anos, após infecção viral, apresenta petéquias e equimoses. Está bem, sem sangramento mucoso importante. Hemograma mostra plaquetopenia isolada, sem anemia ou leucopenia, e não há visceromegalias. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Citopenias múltiplas ou visceromegalias exigem reconsideração diagnóstica. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Menina de cinco anos, após infecção viral, apresenta petéquias e equimoses. Está bem, sem sangramento mucoso importante. Hemograma mostra plaquetopenia isolada, sem anemia ou leucopenia, e não há visceromegalias. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Na criança sem sangramento relevante, a contagem isolada não determina toda a conduta. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Menina de cinco anos, após infecção viral, apresenta petéquias e equimoses. Está bem, sem sangramento mucoso importante. Hemograma mostra plaquetopenia isolada, sem anemia ou leucopenia, e não há visceromegalias. Qual é o diagnóstico mais provável?
Plaquetopenia isolada em criança bem após virose favorece PTI, após excluir causas alternativas. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Criança previamente saudável desenvolve petéquias após virose, com plaquetas muito baixas, hemoglobina e leucócitos normais e sem organomegalia. Qual diagnóstico é mais provável?
A trombocitopenia isolada favorece mecanismo imune. Plaquetopenia isolada com sangramento cutaneomucoso em criança previamente saudável pode indicar destruição imune de plaquetas, após exclusão de outras causas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Após infecção viral, menina apresenta equimoses e plaquetopenia isolada, sem anemia, blastos ou sintomas sistêmicos. Qual diagnóstico é mais provável?
A apresentação é compatível com trombocitopenia imune. Plaquetopenia isolada com sangramento cutaneomucoso em criança previamente saudável pode indicar destruição imune de plaquetas, após exclusão de outras causas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Paciente tem início súbito de púrpura, hemograma com plaquetopenia isolada e lâmina sem blastos, estando bem clinicamente. Qual diagnóstico é mais provável?
A ausência de alterações em outras séries favorece trombocitopenia imune. Plaquetopenia isolada com sangramento cutaneomucoso em criança previamente saudável pode indicar destruição imune de plaquetas, após exclusão de outras causas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Paciente pediátrico tem petequias e epistaxe leve, plaquetas reduzidas isoladamente e exame sem linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão favorece destruição imune plaquetária. Plaquetopenia isolada com sangramento cutaneomucoso em criança previamente saudável pode indicar destruição imune de plaquetas, após exclusão de outras causas. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Petéquias correspondem a quais lesões?
Petéquias são pequenas áreas de extravasamento sanguíneo.
Qual linhagem está reduzida no hemograma?
O caso apresenta trombocitopenia isolada.
Por que a contagem de 18.000, isoladamente, não determina o mesmo tratamento para todas as crianças?
Na trombocitopenia imune infantil, gravidade hemorrágica e contexto são centrais, além do número.
Se surgirem dor óssea persistente, anemia e hepatoesplenomegalia, qual mudança é necessária?
Esses achados são atípicos para PTI isolada e exigem avaliação de alternativas.
Qual situação muda claramente a urgência, independentemente de um plano anterior de observação?
Hemorragia grave exige intervenção urgente e não pode ser conduzida como quadro cutâneo leve.
Na trombocitopenia imune, qual combinação de mecanismos pode contribuir para a redução da contagem de plaquetas?
Além da destruição imunomediada, pode haver menor produção de plaquetas. Referência: NHLBI/NIH. Immune Thrombocytopenia (2025). https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Na PTI persistente ou crônica com indicação individualizada de segunda linha, qual é o objetivo farmacológico de um agonista do receptor de trombopoetina?
Esses agentes promovem produção plaquetária, contribuindo para elevar sua contagem. Referência: NHLBI/NIH. Immune Thrombocytopenia (2025). https://www.nhlbi.nih.gov/health/immune-thrombocytopenia
Quando uma criança com PTI necessita tratamento por sangramento, qual objetivo clínico é mais apropriado ao avaliar a resposta inicial?
A meta não é obrigatoriamente normalizar a contagem a qualquer custo, mas controlar a manifestação clínica. Referência: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Por que o uso por conta própria de ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno merece ser evitado em uma criança com trombocitopenia imune?
A segurança depende também da função das plaquetas remanescentes, não apenas de sua contagem. Referência: NHLBI/NIH. Platelet Disorders: Living With. https://www.nhlbi.nih.gov/health/platelet-disorders/living-with
Na criança com trombocitopenia importante, qual preocupação fundamenta evitar injeções intramusculares desnecessárias durante o período de maior risco?
A perfuração de tecido muscular pode produzir sangramento local em contexto de hemostasia prejudicada. Referência: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Ao orientar uma criança com PTI e plaquetopenia relevante, por que esportes de contato podem precisar de restrição temporária individualizada?
A escolha de atividade deve considerar o risco de trauma e a situação clínica. Referência: NHLBI/NIH. Platelet Disorders: Living With. https://www.nhlbi.nih.gov/health/platelet-disorders/living-with
Na criança com suspeita de trombocitopenia imune, por que não se deve prometer à família um exame isolado que confirme definitivamente todos os casos?
Não existe teste laboratorial específico capaz de confirmar isoladamente toda PTI. Referência: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Antes de aceitar um resultado automatizado como compatível com PTI pediátrica, qual é a utilidade da revisão do esfregaço de sangue periférico?
A revisão manual pode revelar alterações não resumidas pela contagem automatizada. Referência: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Em uma criança inicialmente encaminhada por possível PTI, qual conjunto exige atenção para diagnósticos alternativos, incluindo doença medular?
Esses achados sistêmicos são sinais de alarme que não devem ser atribuídos automaticamente à PTI. Referência: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Menino com PTI recente tem apenas petéquias e está clinicamente bem. A família mora longe, não dispõe de transporte e não compreendeu os sinais de alarme. Qual fator precisa ser resolvido antes de definir alta?
O risco não é avaliado apenas pelo exame físico atual. Orientação, sinais de alarme e retorno acessível são componentes do manejo ambulatorial. Referências: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Criança acompanhada por PTI, antes apenas com equimoses, passa a eliminar urina nitidamente sanguinolenta. Está hemodinamicamente estável. Qual conduta é mais adequada?
Uma mudança no local ou intensidade do sangramento exige nova estratificação. A contagem de plaquetas isolada não substitui essa avaliação. Referências: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Menina mantém trombocitopenia imune cinco meses após o diagnóstico, sem nova causa identificada. Pela classificação temporal usual, em qual fase ela se encontra?
As categorias temporais ajudam a descrever a evolução: recém-diagnosticada até três meses, persistente entre três e doze, e crônica após doze meses. Referências: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Criança com PTI e sangramento mucoso não ameaçador recebe indicação de prednisolona pela equipe. Qual proposta de duração inicial evita exposição desnecessariamente prolongada?
A duração deve seguir o esquema escolhido e a avaliação hematológica. Não se deve transformar um curso inicial curto em manutenção crônica por inércia. Referências: Royal Children’s Hospital. Immune thrombocytopenic purpura — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Immune_thrombocytopenic_purpura/
Criança recebeu imunoglobulina intravenosa para PTI e retorna duas semanas depois para atualizar a vacina tríplice viral. Não há surto ou exposição conhecida. Qual cuidado é apropriado?
Imunoglobulina pode neutralizar componentes de vacinas vivas. O calendário deve ser ajustado pelo intervalo específico, em vez de presumir imunidade duradoura. Referências: CDC. Timing and spacing of immunobiologics — https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-best-practices/timing-spacing-immunobiologics.html
Uma criança, afebril e ativa, tem lesões como as mostradas, plaquetas de 18.000/mm³ e demais séries normais. Qual achado adicional mais enfraquece a hipótese de trombocitopenia imune primária? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Organomegalia e dor óssea exigem investigar doença infiltrativa ou outra causa, em vez de presumir trombocitopenia imune isolada.
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Criança com plaquetopenia ISOLADA e sangramento só de pele fica em observação, qualquer que seja a contagem — inclusive abaixo de 10.000/mm³. Critério de inclusão (plaquetas abaixo de 30.000/mm³) é portão de elegibilidade ao medicamento, não ordem de tratar. Não se pede anticorpo antiplaquetário. Mielograma só se houver segunda série alterada, displasia no esfregaço, suspeita de neoplasia ou ausência de resposta. Imunoglobulina 0,8 a 1 g/kg é para sangramento mucoso com repercussão; transfusão de plaquetas só para sangramento crítico, e em dose tripla (3 unidades por 10 kg).
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Fases: recém-diagnosticada até 3 meses, persistente de 3 a 12, crônica acima de 12. Cerca de 80% das crianças resolvem em 6 a 12 meses; no adulto é o inverso, 80% cronificam. Segunda linha brasileira: rituximabe, azatioprina ou ciclofosfamida primeiro (por experiência de uso e custo-efetividade), depois eltrombopague ou romiplostim, depois vincristina — danazol não entra na criança pré-púbere. Idades mínimas: romiplostim 1 ano, rituximabe 2 anos, eltrombopague 6 anos. Corticoide na criança sem sangramento maior: menos de 7 dias. Esplenectomia: postergar 12 meses, vacinar 15 dias antes, operar acima de 50.000/mm³. Nome novo do protocolo (2026): trombocitopenia imune primária; CID-10 continua D69.3.
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Menino de 5 anos chega à emergência com petéquias no tronco e nos membros e uma gengivorragia que começou hoje de manhã e não cede. Teve um quadro gripal há três semanas. Está ativo e afebril, sem palidez, sem gânglio aumentado, sem fígado ou baço palpáveis. O hemograma mostra hemoglobina e leucócitos normais e plaquetas de 6.000/mm³. A mãe pergunta se o filho vai precisar ficar internado e se existe um remédio que 'cure de vez'. Conduza a avaliação, decida se este sangramento autoriza tratamento medicamentoso ou observação, e explique à mãe o que o tratamento muda e o que ele não muda. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.