Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Gravidez ectópica

A vinheta entrega beta-hCG positivo e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional dentro do útero, e pergunta o que fazer agora. Os três números que decidem — a zona discriminatória, o incremento em 48 horas e o teto do metotrexato — foram todos revisados nos últimos anos, e a versão que a maioria decorou já não é a dos documentos brasileiros vigentes.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 29 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, procura o pronto-socorro com dor pélvica intensa à direita e sangramento vaginal discreto. Beta-hCG positivo. A ultrassonografia transvaginal não evidencia saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial à direita. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável? Assinale a alternativa correta.

Como esse tema cai

Mulher em idade fértil, atraso menstrual, dor pélvica, sangramento, teste de gravidez positivo. Duas perguntas resolvem a vinheta, nessa ordem. A primeira é hemodinâmica: ela está estável? Se não está — dor sincopal, palidez sem perda sanguínea visível, taquicardia, hipotensão, abaulamento e dor intensa ao toque do fundo de saco posterior —, o diagnóstico de rotura tubária é clínico, escrito com essas palavras no Manual de Gestação de Alto Risco, e o caminho é a sala cirúrgica. A ectópica rota é abdome agudo hemorrágico e a decisão de operar sem passar pela imagem está desenvolvida no capítulo de abdome agudo. Este capítulo trata do outro cenário, que é o que a prova cobra mais: a paciente estável.

Nela, o eixo é uma frase só: beta-hCG positivo e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional dentro do útero. Isso não é diagnóstico de ectópica — é um estado com nome próprio, gravidez de localização desconhecida, e nomear muda a conduta porque troca a pergunta. Deixa de ser 'é ectópica ou não é?' e passa a ser 'esta gestação está evoluindo?'. Sem esse nome, dois erros opostos ficam disponíveis: dar metotrexato numa gestação intrauterina viável que ainda não apareceu na tela, e mandar para casa sem seguimento uma tuba que vai romper.

Fechado o diagnóstico, vem a escada: conduta expectante, metotrexato, cirurgia — decidida por beta-hCG, tamanho da massa, presença de batimento embrionário e estabilidade. E aqui vale o aviso que organiza o capítulo inteiro: os números mudaram. A zona discriminatória brasileira saiu de 2.000 para 3.500 mUI/mL; o incremento das 48 horas saiu do 66% clássico e hoje depende do valor inicial. Quem decorou a versão antiga está decorando um protocolo de 2018 que a própria FEBRASGO revisou em 2021 e que o Ministério da Saúde não reproduziu em 2022.

O que muda decisão

O que é, onde se implanta e por que ainda mata

Gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do blastocisto fora da sede normal, isto é, fora da grande cavidade corporal do útero. A localização de longe mais frequente é a tubária, em 90% a 95% dos casos. O restante se distribui pela porção intersticial da tuba, pelo ovário, pela cérvice, pela cicatriz de cesárea e pela cavidade abdominal — o conjunto que os documentos brasileiros chamam de gravidez não tubária. O ACOG dá os percentuais dessas localizações atípicas: abdome 1%, cérvice 1%, ovário 1% a 3% e cicatriz de cesárea 1% a 3%. Elas importam porque quase sempre são diagnosticadas mais tarde e por isso adoecem mais.

A incidência é de 1% a 2% das gestações, ou de 10 a 20 por 1.000 nascidos vivos. Parece pouco até se olhar para o desfecho: a gravidez ectópica é a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez e responde por 6% a 13% das mortes relacionadas ao período gestacional. No Brasil, um estudo de rede de vigilância de morbidade materna grave com 9.555 casos encontrou 312 (3,3%) de complicações após gravidez ectópica — destas, 286 (91,7%) foram condições potencialmente ameaçadoras à vida, 25 (8,0%) foram near miss e uma (0,3%) foi morte materna. O número que essa série mostra não é a mortalidade; é o quanto de quase-morte a doença produz.

Depois do primeiro episódio, a recorrência é de cerca de 15%. Em mulheres com dois ou mais episódios prévios, ela sobe para pelo menos 25%. É um dado de aconselhamento, não só de prova: toda gestação futura dessa paciente merece ultrassonografia precoce para localizar o saco.

Um caso à parte é a gestação heterotópica, em que uma gestação intrauterina coexiste com uma ectópica. Na concepção natural, o risco vai de 1 em 4.000 a 1 em 30.000; após fertilização in vitro, chega a 1 em 100. A consequência prática é direta e costuma render questão: ver um saco gestacional tópico praticamente elimina a hipótese de ectópica na população geral, mas não elimina em quem engravidou por reprodução assistida.

Fatores de risco: o que pesa, o que só parece pesar e a metade que não tem nenhum

O primeiro fato sobre fatores de risco é o que eles não fazem. Metade das mulheres que recebem o diagnóstico de gravidez ectópica não tem nenhum fator de risco conhecido — está escrito no ACOG e o Green-top 21 diz o mesmo com outras palavras. Ausência de fator de risco não afasta o diagnóstico, e é exatamente essa a armadilha que a banca monta quando descreve uma primigesta jovem, sem cirurgias, sem DIU, sem histórico de infecção.

Na ordem de força, o que mais pesa é dano tubário. A meta-análise que virou referência do assunto (Ankum, 1996, com 6.718 casos de ectópica em 27 estudos caso-controle e 13.049 mulheres expostas em 9 coortes) separa os fatores em três degraus: risco alto para gravidez ectópica prévia, cirurgia tubária prévia, patologia tubária documentada e exposição intraútero ao dietilestilbestrol; aumento moderado para infecções genitais prévias — doença inflamatória pélvica, clamídia, gonorreia —, infertilidade e mais de um parceiro sexual ao longo da vida; aumento discreto para os demais. A leitura que fica é simples: o que empurra o risco para cima é a tuba já lesada, por cirurgia ou por infecção.

O único fator com número redondo nos documentos é a própria ectópica prévia. Uma ectópica anterior leva a chance de repetir a cerca de 10% (razão de chances 3,0; IC 95% 2,1 a 4,4). Duas ou mais levam o risco a mais de 25% (razão de chances 11,17; IC 95% 4,0 a 29,5). É o fator isolado mais forte da lista e o que a vinheta costuma plantar na primeira linha.

A lista brasileira, que é a que aparece com esse nome nas provas, é a mesma nos dois documentos nacionais: gravidez ectópica prévia, doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária, infertilidade, endometriose, usuárias de dispositivo intrauterino, anticoncepção de emergência e tabagismo. O protocolo do Distrito Federal acrescenta cirurgia abdominal prévia e uso de progestágenos. Na reprodução assistida, o que aumenta o risco é o fator tubário de infertilidade e a transferência de múltiplos embriões, e mulheres com história de infertilidade têm risco aumentado independentemente de como engravidaram.

O dispositivo intrauterino merece um parágrafo próprio porque é onde os documentos parecem se contradizer e não se contradizem. A lista brasileira traz o DIU como fator de risco; o ACOG escreve que mulheres que usam DIU têm risco de ectópica menor do que mulheres que não usam nenhum método, precisamente porque o DIU é muito eficaz em impedir que a gravidez aconteça. As duas afirmações convivem porque falam de denominadores diferentes: o risco absoluto de ter uma ectópica é menor com DIU, mas, entre as gestações que ocorrem com o DIU no lugar, até 53% são ectópicas. O DIU não causa a ectópica — ele filtra as tópicas. Diante de teste positivo em usuária de DIU, a probabilidade condicional é altíssima e a investigação é obrigatória.

O quadro clínico: a íntegra que engana e a rota que não engana

As manifestações costumam aparecer seis a oito semanas após a última menstruação normal, e podem ser mais tardias quando a implantação não é tubária. A tríade clássica — dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital — é o que se decora, mas o protocolo da FEBRASGO faz questão de registrar que na gestação tubária íntegra a história é pouco esclarecedora e o exame clínico muitas vezes não é elucidativo. Esse é o ponto: a forma que dá para tratar sem cirurgia é justamente a que quase não se anuncia.

Na gestação ectópica íntegra encontram-se atraso menstrual, dor abdominal discreta, sangramento genital variável, estabilidade hemodinâmica, abdome inocente e toque com dor discreta na região anexial — e a massa anexial só é palpável em metade dos casos. Não há nada aí que uma ameaça de abortamento não pudesse produzir. O que faz o diagnóstico é a decisão de investigar, não o exame físico.

Na rota, o quadro é outro e é reconhecível. A dor é sincopal e lancinante na ruptura tubária e em cólica no aborto tubário; o hemoperitônio generaliza a dor a todo o abdome, com náuseas e vômitos, e em alguns casos há dor escapular por irritação diafragmática. No exame geral aparecem os sinais de hipovolemia: palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial — a combinação de estar branca sem estar sangrando por fora é a assinatura do sangramento interno. No exame do abdome, reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e diminuição dos ruídos hidroaéreos. Ao toque, abaulamento do fundo de saco posterior com dor intensa, o grito de Douglas, também chamado de sinal de Proust.

A frase que fecha esta seção está no Manual de Gestação de Alto Risco e na FEBRASGO com a mesma redação: no caso de ruptura tubária, o diagnóstico é clínico. Não se espera beta-hCG para decidir operar quem está chocando, e a ultrassonografia nessa paciente serve para confirmar líquido livre, não para autorizar a cirurgia.

Uma regra de triagem completa o quadro e vale para o pronto-socorro inteiro: toda mulher em idade reprodutiva que se apresente com dor abdominal e sangramento vaginal deve ser investigada para gestação, mesmo que use método contraceptivo ou se declare sexualmente inativa. É o tipo de item que a prova cobra em enunciado de conduta e é onde a ectópica mais se perde.

Beta-hCG e ultrassonografia transvaginal: dois exames que só decidem juntos

A ultrassonografia transvaginal é a ferramenta diagnóstica de escolha, com sensibilidade relatada de 87,0% a 99,0% e especificidade de 94,0% a 99,9%. A maioria das ectópicas é visualizada já no exame inicial; as que não são costumam ser pequenas e precoces demais para aparecer, e não necessariamente foram 'perdidas'. A laparoscopia deixou de ser o padrão-ouro diagnóstico — quando feita cedo demais, tem falso-negativo de 3,0% a 4,5%.

A leitura do exame tem ordem e a ordem importa. Primeiro a cavidade uterina, para descartar gestação tópica pela visibilização do saco gestacional ou de restos ovulares. Depois os ovários, procurando o corpo lúteo — que é a estrutura que mais confunde com a massa anexial da ectópica. Por fim, a presença de massa anexial extraovariana, caracterizada conforme o aspecto: hematossalpinge, anel tubário ou embrião vivo. O achado de líquido livre na cavidade peritoneal é frequente e entra na leitura no final. Como referência temporal, a via transvaginal consegue visualizar o saco gestacional intrauterino com cinco semanas de atraso menstrual.

O beta-hCG sozinho não diagnostica nada, e esta é uma recomendação formal de grau B do ACOG: valores de hCG isolados não devem ser usados para diagnosticar gravidez ectópica e devem ser correlacionados com a história, os sintomas e os achados ultrassonográficos. O mesmo documento vai além e diz qual é o melhor parâmetro para saber quando uma gestação normal deveria estar visível dentro do útero: o cálculo acurado da idade gestacional, não um valor absoluto de hCG. Um saco gestacional com vesícula vitelina deve ser visível entre cinco e seis semanas de gestação, com um ou com vários embriões.

Os exames que acompanham a investigação são hemograma completo, tipagem sanguínea e fator Rh, e reserva de sangue na internação. Se o caminho for o metotrexato, somam-se transaminases (TGO e TGP) e creatinina, e o tratamento só começa com esses exames normais.

A zona discriminatória: o valor acima do qual a ultrassonografia deveria ver — e por que ele não é único

A zona discriminatória é o conceito de que existe um valor de beta-hCG acima do qual os marcos de uma gestação intrauterina normal deveriam estar visíveis à ultrassonografia. Se o valor está acima e não há saco na cavidade, a gestação é anormal. O número brasileiro vigente é 3.500 mUI/mL, e ele está escrito assim tanto no Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 quanto no protocolo da FEBRASGO de 2021: com valores superiores a esse, a gestação intrauterina deveria ser confirmada à ultrassonografia transvaginal.

O número mudou. O protocolo da FEBRASGO de 2018 trabalhava com 2.000 mUI/mL e já registrava a transição em nota — 'mediante o risco de se interromper uma gestação viável, alguns protocolos aumentam o valor discriminatório da beta-hCG para 3500'. Essa frase é a explicação inteira da revisão: o corte não foi elevado para melhorar a detecção da ectópica, foi elevado para não destruir gestações intrauterinas desejadas que simplesmente ainda não apareceram na tela. O protocolo do Distrito Federal usa 3.510 mUI/mL, valor que vem da reavaliação dos limiares publicada em 2013, com o objetivo declarado de aumentar a acurácia e diminuir o risco de um falso diagnóstico de ectópica.

O valor não é único porque as condições que ele resume não são únicas. Os documentos listam o que o desloca: variação dos resultados entre laboratórios conforme o padrão internacional de calibração, variação conforme a idade gestacional, experiência de quem faz o exame, qualidade do aparelho, presença de miomas, obesidade materna e gestação múltipla. A gestação múltipla é o deslocador mais importante de citar, e o ACOG o escreve com todas as letras: mulheres com gestação múltipla têm níveis de hCG mais altos do que as de feto único para qualquer idade gestacional e podem estar acima dos cortes discriminatórios tradicionais antes que a ultrassonografia reconheça os sacos. Duas gestações somam hormônio sem somar tamanho na mesma proporção.

Daí a recomendação de grau B que fecha o assunto: se o conceito de nível discriminatório for usado como auxílio diagnóstico em mulheres sob risco de ectópica, o valor deve ser conservadoramente alto — tão alto quanto 3.500 mUI/mL — para evitar o erro diagnóstico e a possível interrupção de uma gestação intrauterina que a mulher deseja continuar. Repare no que a recomendação faz: ela aceita o conceito e retira dele a função de gatilho. O corte não autoriza intervir; ele autoriza suspeitar. A série de casos que motivou a revisão mostrou justamente saco gestacional intrauterino confirmado no seguimento em mulheres cujo exame inicial estava vazio com hCG acima do nível discriminatório.

E há um limite quantitativo que precisa ser dito, porque é o que impede o raciocínio de virar automatismo: ausência de saco gestacional com hCG acima do nível discriminatório é compatível com gravidez ectópica em 50% a 70% dos casos. Ou seja, de 30% a 50% dessas pacientes têm perda gestacional precoce, não ectópica. O corte diz que a gestação não vai bem; não diz onde ela está.

A curva das 48 horas: o número que foi revisado para baixo e depois quebrado em três

Na gestação tópica viável, o beta-hCG sobe em curva ascendente até um platô em torno de 100.000 mUI/mL por volta da 10ª semana. A pergunta de prova é quanto ele precisa subir em 48 horas para que a gestação ainda possa ser normal. A resposta vigente nos documentos brasileiros não é um número: são três, e eles dependem do valor de partida. Aumento de 49% quando o beta-hCG inicial é inferior a 1.500 mUI/mL; de 40% quando está entre 1.500 e 3.000; e de 33% quando é superior a 3.000. Está assim no Manual de Gestação de Alto Risco de 2022, assim no protocolo da FEBRASGO de 2021 e assim no ACOG de 2018 — os três apontando para o mesmo trabalho de 2016.

A lógica desses três degraus é contraintuitiva e é o que a questão difícil explora: quanto mais alto o ponto de partida, mais lenta é a subida esperada. Uma paciente que chega com 4.000 mUI/mL e sobe 35% em dois dias está dentro do esperado; a mesma variação de 35% em quem começou com 900 mUI/mL já está abaixo do mínimo. Aplicar um valor único a todas as faixas erra nas duas pontas.

O número anterior era 35%, valor único, e é o que está no protocolo da FEBRASGO de 2018. Antes dele, a régua que todo mundo aprendeu era a duplicação em 48 horas, ou o incremento de 66%. O ACOG registra o movimento por escrito, e a frase vale ser guardada: as orientações sobre o incremento mínimo de hCG para uma gestação intrauterina potencialmente viável 'tornaram-se mais conservadoras (isto é, aumento mais lento)' e mostraram-se dependentes do valor inicial. A revisão veio de coortes de mulheres sintomáticas com gestação intrauterina viável comprovada, e o limiar escolhido é deliberadamente baixo: ele é o mínimo que 99% das gestações intrauterinas normais superam. Não é a média da subida — é o piso, calibrado para não rotular de anormal uma gestação que iria bem.

O que um incremento abaixo do mínimo significa: gestação anormal. E só isso. Não distingue ectópica de abortamento — quem distingue, na maioria dos casos, é a ultrassonografia transvaginal. Um erro caro é ler 'subiu pouco' como 'é ectópica' e tratar. O que ele não significa é ainda mais importante para não errar na direção oposta: mesmo padrões de hCG compatíveis com uma gestação em crescimento ou em resolução não eliminam a possibilidade de gravidez ectópica. Curva bonita não afasta ectópica.

Títulos em queda sugerem gestação em falência e servem para monitorar a resolução espontânea, mas também não são diagnósticos. Aproximadamente 95% das mulheres com perda gestacional precoce espontânea apresentam queda de 21% a 35% do hCG em dois dias, conforme o valor inicial. E o alerta que fecha o raciocínio: a mulher com hCG em queda e possível ectópica deve ser acompanhada até níveis não gravídicos, porque a rotura pode ocorrer enquanto os níveis caem ou estão muito baixos. Queda não é alta.

Operacionalmente: quando os achados clínicos sugerem gestação anormal, a segunda dosagem é feita dois dias depois da primeira; as seguintes ficam entre 2 e 7 dias de intervalo, conforme o padrão e a magnitude da variação.

Gravidez de localização desconhecida: por que nomear muda a conduta

Quando o beta-hCG é positivo e a ultrassonografia transvaginal não consegue identificar a localização da gestação — não se visibiliza saco gestacional na cavidade uterina nem massa anexial —, define-se gravidez de localização desconhecida. O ACOG usa a sigla PUL, de pregnancy of unknown location; nos documentos brasileiros o nome é esse, e também circula como gestação de localização indeterminada. São rótulos para a mesma coisa.

A definição vem acompanhada de uma advertência que é o coração da seção: gravidez de localização desconhecida não deve ser considerada um diagnóstico, e sim tratada como um estado transitório, com esforços para estabelecer um diagnóstico definitivo quando possível. Nomear muda a conduta porque troca a pergunta que se está tentando responder. A pergunta deixa de ser 'é ectópica?' — que empurra para tratar — e passa a ser 'esta gestação está evoluindo?' — que empurra para medir de novo.

A conduta que decorre disso é explícita: a mulher com gravidez de localização desconhecida que está clinicamente estável e deseja manter a gestação, caso ela seja intrauterina, deve repetir a ultrassonografia transvaginal, ou fazer dosagem seriada de hCG, ou as duas coisas, para confirmar o diagnóstico e guiar o manejo. Confirmar o diagnóstico de ectópica na paciente estável, especialmente no primeiro atendimento, é recomendado para eliminar erro diagnóstico e evitar a exposição desnecessária ao metotrexato — que pode interromper ou causar teratogenicidade numa gestação intrauterina em curso.

O medo de esperar é menor do que parece, e existe número para isso. Em uma série grande de mulheres com gravidez de localização desconhecida acompanhadas com hCG seriado, o risco de rotura de uma ectópica durante a vigilância feita para confirmar o diagnóstico foi de apenas 0,03% entre todas as mulheres em risco e de 1,7% entre todas as ectópicas diagnosticadas. Além disso, tratar presuntivamente com metotrexato não demonstrou economia de custo significativa nem redução de complicações.

Quando a possibilidade de uma gestação intrauterina em progressão já foi razoavelmente excluída, existe um passo que resolve a dúvida: a aspiração uterina, que distingue perda gestacional precoce de ectópica pela presença ou ausência de vilosidades coriônicas no material. Se há vilosidades, a gestação tópica falha está confirmada e a investigação acaba. Se não há, dosa-se o hCG 12 a 24 horas depois: platô ou aumento sugerem esvaziamento incompleto ou ectópica não visualizada, e o tratamento se justifica; queda de 50% ou mais permite acompanhamento seriado; queda entre 15% e 50% exige seguimento próximo e decisão individualizada, porque o risco de ectópica é apreciável. O protocolo da FEBRASGO admite a curetagem com a mesma finalidade, 'excepcionalmente', para verificar a reação de Arias-Stella ou descartar o diagnóstico pela presença de restos ovulares.

Os achados que fecham o diagnóstico e o sinal do anel tubário

Só um achado é definitivo: um saco gestacional extrauterino contendo vesícula vitelina e/ou embrião, com ou sem atividade cardíaca. Ele fecha o diagnóstico e dispensa qualquer outro raciocínio — mas está presente em apenas 15% a 20% dos casos, porque a maioria das ectópicas é tratada antes de chegar a esse estágio.

O achado mais comum é bem menos glamouroso: uma massa anexial inomogênea ou não cística, presente em 50% a 60% dos casos. A recomendação do Green-top 21 é identificar positivamente a ectópica visualizando uma massa que se move separada do ovário — é o movimento independente, obtido com a pressão do transdutor, que separa a ectópica do corpo lúteo. Mesmo assim, o valor preditivo positivo de uma massa separada do ovário é de 80%, porque o achado se confunde com cisto paratubário, corpo lúteo, hidrossalpinge, endometrioma e alça intestinal.

Entre os dois extremos está o anel tubário, também chamado de sinal do bagel: um saco gestacional extrauterino vazio, isto é, uma estrutura arredondada anecoica no centro circundada por um anel hiperecogênico espesso de trofoblasto, na topografia da tuba e separado do ovário. Aparece em 20% a 40% dos casos. É esse o achado que a FEBRASGO e o Manual do Ministério listam ao lado da hematossalpinge e do embrião vivo como os três aspectos com que a massa anexial extraovariana deve ser caracterizada. Reconhecê-lo é o que transforma um exame 'com imagem anexial inespecífica' em diagnóstico.

O pseudossaco é a armadilha simétrica. Em até 20% dos casos, vê-se uma coleção de líquido dentro da cavidade uterina que imita um saco gestacional inicial. A presença de um pseudossaco isoladamente não pode ser usada para diagnosticar ectópica, e o dado que desarma a confusão é este: uma mulher com teste de gravidez positivo, uma estrutura cística intrauterina anecoica de paredes lisas e sem massa anexial tem 0,02% de probabilidade de gravidez ectópica — e 99,98% de gravidez intrauterina. Uma pequena estrutura cística anecoica é muito mais provavelmente um saco inicial do que um pseudossaco. Os sinais intradecidual e duplo decidual ajudam a caracterizar a gestação intrauterina precoce.

O líquido livre entra por último e não decide sozinho. Pequena quantidade de líquido anecoico no fundo de saco de Douglas é encontrada tanto em gestações intrauterinas quanto em ectópicas. Já o líquido ecogênico foi relatado em 28% a 56% das ectópicas: pode significar rotura tubária, mas mais comumente é sangue escoando pela extremidade fimbriada da tuba. Não há aspecto ou espessura endometrial que sustente o diagnóstico de ectópica tubária.

Corte esquemático da pelve: útero com cavidade endometrial vazia; na tuba direita, estrutura arredondada de centro anecoico circundada por anel espesso e brilhante, separada por um intervalo visível do ovário direito, que contém o corpo lúteo; pequena lâmina de líquido livre no fundo de saco. — O anel tubário, ou sinal do bagel: saco gestacional extrauterino vazio, anecoico ao centro e circundado por anel hiperecogênico espesso de trofoblasto, na topografia da tuba e separado do ovário. Está presente em 20% a 40% das ectópicas tubárias. O achado mais frequente, porém, é menos característico — massa anexial inomogênea que se move separada do ovário, em 50% a 60% dos casos.

Conduta expectante: quem pode simplesmente ser acompanhada

Parte das gestações ectópicas se resolve sozinha, e a conduta expectante existe para não tratar quem já está resolvendo. Os critérios brasileiros são seis e vêm com recomendação de grau B: estabilidade hemodinâmica; declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48 horas sem qualquer tratamento; beta-hCG inferior ou igual a 2.000 mUI/mL; ultrassonografia transvaginal sem embrião vivo; massa tubária inferior a 5 cm; e desejo de gravidez futura. Repare que o critério mais forte não é o valor — é a direção da curva.

O protocolo do Distrito Federal, que é estadual e está marcado como tal, acrescenta o que a prática exige: pouca dor, pouco sangramento, ausência de sinais de irritação peritoneal, capacidade de manter o seguimento clínico e facilidade de acesso ao serviço de saúde. Ele também detalha o calendário: controle de beta-hCG quantitativo a cada 48 horas e, após três dosagens mostrando níveis decrescentes, dosagens semanais até atingir níveis pré-gravídicos.

Os dois preditores de sucesso são valores iniciais baixos de beta-hCG e declínio dos títulos em 48 horas — e eles valem juntos, não separados. Um valor baixo com curva subindo não é candidato a expectante; é candidato a metotrexato.

A evidência que sustenta a conduta é melhor do que a fama sugere. Num estudo randomizado que comparou conduta expectante com metotrexato sistêmico, 60% das mulheres evoluíram sem intercorrências apenas com acompanhamento. E um estudo duplo-cego brasileiro comparou placebo com metotrexato em dose única de 50 mg/m² intramuscular em pacientes com estabilidade hemodinâmica, beta-hCG inicial abaixo de 2.000 mUI/mL, títulos em declínio em 48 horas, massa anexial menor que 5,0 cm e desejo de gravidez futura, excluindo quem tinha embrião vivo: o sucesso foi de 92,3% no grupo placebo e de 90% no grupo metotrexato, sem diferença estatisticamente significativa no sucesso nem no tempo até a negativação. Na faixa certa, o metotrexato não acrescentou nada ao acompanhamento — e acrescentou efeitos adversos.

O seguimento é o que torna a conduta segura: retorno em 24 a 48 horas para repetir a dosagem; declínio superior a 15% sugere bom prognóstico e autoriza passar para dosagem semanal de beta-hCG até negativar. Se isso não ocorrer, o caso é reavaliado para decidir entre metotrexato e cirurgia. Os candidatos à expectante devem ser assintomáticos, ter evidência objetiva de resolução — platô ou queda do hCG — e ser aconselhados sobre os riscos que estão aceitando: rotura tubária, hemorragia e cirurgia de emergência.

Metotrexato: critérios com número, contraindicações e a leitura do 4º ao 7º dia

O metotrexato é antagonista do ácido fólico: inativa a di-hidrofolato redutase e a síntese de novo de purinas e pirimidinas, portanto do DNA celular, agindo sobre as células trofoblásticas de divisão rápida e impedindo sua multiplicação. É por isso que ele afeta também medula óssea, mucosa oral e intestinal e epitélio respiratório — a lista de contraindicações não é arbitrária, ela decorre do mecanismo.

Os critérios de indicação, com recomendação de grau A nos dois documentos brasileiros, são: estabilidade hemodinâmica; diâmetro da massa anexial inferior ou igual a 3,5 cm; beta-hCG inicial inferior ou igual a 5.000 mUI/mL; ausência de dor abdominal ou de suspeita de rotura tubária; ausência de embrião com batimento cardíaco; ascensão dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48 horas antes do tratamento; desejo de gravidez futura; paciente que se compromete a comparecer aos retornos; e termo de consentimento assinado. O critério da ascensão costuma passar despercebido e é justamente o que separa esta paciente da candidata a expectante: títulos em queda antes do tratamento contraindicam o metotrexato, não por perigo, mas porque ele não acrescenta nada a quem já está resolvendo.

As contraindicações valem mais quando separadas em absolutas e relativas, como faz o ACOG. Absolutas: gestação intrauterina, imunodeficiência, anemia/leucopenia/trombocitopenia moderada a grave, sensibilidade ao metotrexato, doença pulmonar ativa, úlcera péptica ativa, disfunção hepática ou renal clinicamente importante, amamentação, ectópica rota, instabilidade hemodinâmica e incapacidade de participar do seguimento. Relativas: atividade cardíaca embrionária, concentração inicial alta de hCG, ectópica maior que 4 cm e recusa em aceitar transfusão — indicadores de eficácia potencialmente reduzida, não cortes. A lista brasileira é a mesma, com dois números que ela explicita — leucócitos abaixo de 2.000 células/mm³ e plaquetas abaixo de 100.000 — e acrescenta o declínio dos títulos nas 24 a 48 horas anteriores. E um detalhe que a banca gosta: asma não é exclusão ao uso do metotrexato.

Antes de iniciar, dosam-se hemograma completo, enzimas hepáticas (TGO e TGP), creatinina e tipagem sanguínea ABO-Rh — o metotrexato só deve ser iniciado quando esses exames estiverem normais. Os preditores de insucesso são: atividade cardíaca embrionária, massa maior que 4 cm, concentração inicial de beta-hCG maior que 5.000 mUI/mL, presença de sangue na cavidade peritoneal, aumento do beta-hCG acima de 50% nas 48 horas que antecedem o uso e aumento rápido e contínuo durante o uso. Com número: a taxa de falha é de 14,3% ou mais quando o hCG pré-tratamento está acima de 5.000 mUI/mL, contra 3,7% quando está abaixo disso.

São três os esquemas sistêmicos — dose única, duas doses e múltiplas doses —, e a tabela de protocolos traz dose, dias de aplicação, calendário de dosagem e critério de nova dose de cada um. O que a tabela não carrega é a lógica da escolha, que é guiada pelo beta-hCG inicial: a dose única é a mais simples e a com menos efeitos colaterais, e serve melhor a valores relativamente baixos ou em platô; o esquema de duas doses é a alternativa quando o valor inicial é alto, com sucesso de 88,9% contra 57,9% da dose única em pacientes com hCG entre 3.600 e 5.500 mUI/mL num ensaio; e o de múltiplas doses é o mais empregado nas localizações atípicas — intersticial, cervical e de cicatriz de cesárea —, que em geral cursam com títulos superiores a 5.000 mUI/mL. Existe ainda o metotrexato local, 1 mg/kg injetado dentro do saco gestacional guiado por ultrassonografia transvaginal com agulha 20G ou 22G acoplada ao transdutor, indicado principalmente na presença de embrião vivo e na localização atípica.

A pergunta que separa quem entendeu de quem decorou é por que a comparação é do 7º com o 4º dia, e não com o dia da aplicação. A razão está escrita: pela persistência da proliferação trofoblástica e pelo intervalo entre a aplicação e o início da ação da droga, geralmente ocorre aumento dos níveis de beta-hCG até o 4º dia após o metotrexato. Comparar o 7º dia com o dia zero faz uma paciente que está respondendo bem parecer falha de tratamento — e leva a uma segunda dose, ou a uma cirurgia, que não eram necessárias.

Dos efeitos, o que mais confunde é a dor. Em 40% dos casos ocorre dor abdominal entre o 3º e o 7º dia após a aplicação, presumivelmente pelo efeito citotóxico sobre o tecido trofoblástico. Quando a dor é intensa e persistente, a avaliação inclui exame clínico detalhado, hematócrito e ultrassonografia transvaginal para descartar rotura — não se opera pela dor isolada nem se ignora a dor. Os demais efeitos decorrem do alvo da droga: mucosite e estomatite, irritação gástrica, náusea, vômitos, neutropenia, alopecia reversível, elevação transitória de transaminases e pneumonite, com orientação de comunicar febre ou sintoma respiratório. O sucesso global do tratamento sistêmico, definido como resolução sem necessidade de cirurgia, vai de 70% a 95%. A ultrassonografia transvaginal seriada após o metotrexato é desnecessária, exceto quando existe suspeita de rotura tubária, porque os achados não predizem rotura nem tempo até a resolução.

As orientações durante o tratamento têm razão de ser e por isso são cobradas: evitar relações sexuais até os títulos negativarem, pelo risco teórico de induzir rotura; evitar exposição solar, para diminuir o risco de dermatite pelo metotrexato; evitar bebidas alcoólicas e aspirina; e evitar alimentos e vitaminas que contenham ácido fólico, que competem com a droga e reduzem sua eficácia. O protocolo estadual acrescenta os inibidores de bomba de prótons, que reduzem a depuração do metotrexato e elevam seus níveis plasmáticos.

Cirurgia: quando é obrigatória, por qual via e qual tuba sobra

A cirurgia é a conduta padrão no tratamento da gravidez ectópica, e é obrigatória em um conjunto curto de situações: instabilidade hemodinâmica, sintomas de massa ectópica rota em curso e sinais de sangramento intraperitoneal — as três em que o ACOG a torna requisito. A elas os documentos brasileiros somam a iminência de choque hemorrágico e os sinais de irritação peritoneal, e o protocolo estadual acrescenta os critérios que empurram a paciente estável para a sala: contraindicação ao metotrexato, beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL, massa anexial igual ou maior que 40 mm, embrião com atividade cardíaca e paciente incapaz de manter seguimento. Falha do tratamento clínico entra na mesma lista.

A via segue uma regra só. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica; nas demais situações, a via preferencial é a laparoscópica, com grau A no Green-top 21. As vantagens da laparoscopia são menor tempo de operação, menor sangramento intraoperatório, menor tempo de internação, menor custo, menor necessidade de analgesia e menos aderências — sem diferença no desfecho de gestação bem-sucedida subsequente. A laparotomia também é escolhida quando há muito sangue na cavidade e a visualização por laparoscopia fica comprometida.

A escolha entre retirar a tuba e abrir a tuba é a pergunta clássica do tema. A salpingectomia é a operação clássica e está indicada, pelos documentos brasileiros, nas pacientes com prole constituída, nos casos de lesão tubária irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de ectópica na mesma tuba e quando os títulos de beta-hCG são elevados. O protocolo estadual explica esse último critério, e a explicação é útil: valores superiores a 5.000 mUI/mL associam-se a invasão do trofoblasto da camada muscular até a serosa da tuba, o que compromete a preservação — há mais risco de rotura, de gravidez ectópica persistente e de nova ectópica na mesma trompa. A salpingostomia, cirurgia conservadora, é indicada para as pacientes com desejo de preservar a fertilidade.

Existe ensaio randomizado sobre isso — o ESEP, com 446 mulheres e tuba contralateral saudável — e o resultado está detalhado no bloco de divergências. O que ele muda no raciocínio cabe em uma frase: com a outra tuba saudável, a salpingotomia não melhorou significativamente as perspectivas de fertilidade e custou sete vezes mais trofoblasto persistente, além de 20% de conversão para salpingectomia no próprio ato por sangramento tubário. O desejo de engravidar, sozinho, deixou de ser argumento suficiente para abrir a tuba.

Onde a cirurgia conservadora ganha é em quem tem a outra tuba comprometida. Numa série de mulheres com fatores redutores de fertilidade — ectópica prévia, dano da tuba contralateral, cirurgia abdominal prévia, doença inflamatória pélvica prévia —, a taxa de gestação intrauterina subsequente foi de 75% com salpingotomia contra 40% com salpingectomia; em mulheres sem esses fatores, as duas técnicas passaram de 90%. É por isso que o critério que decide não é o desejo de engravidar isoladamente, mas o estado da tuba que vai ficar.

O preço da conservação é o trofoblasto persistente: 3% a 20% segundo os documentos brasileiros, 3,9% a 11,0% nas séries citadas pelo Green-top, 7% no ESEP. Ele é detectado pela falha do beta-hCG em cair como esperado, e é problema quase exclusivo da salpingostomia. Daí a regra de seguimento: após cirurgia conservadora, acompanhar a evolução dos títulos: em declínio, apenas acompanhamento; estáveis ou em ascensão, tratamento com dose única de metotrexato 50 mg/m² intramuscular. O NICE operacionaliza com calendário: uma dosagem 7 dias após a salpingotomia e depois semanal até negativar; após salpingectomia, basta um teste de gravidez de urina em 3 semanas. Há ainda a opção de metotrexato profilático no ato da salpingotomia, que num ensaio randomizado reduziu o trofoblasto persistente de 14,5% para 1,9%; o ACOG a menciona como consideração quando há preocupação com ressecção incompleta.

Anti-D, seguimento até negativar, próxima gestação e as localizações atípicas

Na paciente Rh negativo, a regra brasileira é ampla e está escrita nos dois documentos nacionais: o emprego da imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo, independentemente do tipo de tratamento utilizado na gravidez ectópica, é a regra adotada por diversas diretrizes. O protocolo do Distrito Federal é ainda mais direto: é obrigatório realizar imunoglobulina anti-D nas pacientes Rh negativo. Os documentos britânicos restringem a indicação — e essa diferença está tratada no bloco de divergências.

O seguimento pós-tratamento é o mesmo em todas as condutas e não termina com a melhora clínica: dosagens semanais de beta-hCG até os títulos ficarem negativos. Em geral isso ocorre em 2 a 4 semanas, mas casos com títulos iniciais elevados podem precisar de até oito semanas. A resolução foi significativamente mais rápida com o esquema de duas doses do que com a dose única em um dos estudos comparativos (25,7 contra 31,9 dias, em média). Se a queda não acontece, o caso é reavaliado.

Sobre a próxima gestação, a orientação é dupla. Deve-se evitar nova concepção até o desaparecimento da gravidez ectópica à ultrassonografia transvaginal e por um período de três meses após a utilização do metotrexato, pelo risco de teratogenicidade — o que torna a contracepção parte do tratamento, e não um detalhe. O protocolo estadual acrescenta que a histerossalpingografia para avaliação da permeabilidade tubária pode ser realizada seis meses após a negativação do beta-hCG.

A conversa sobre fertilidade futura tem resposta razoavelmente tranquilizadora e vale ser dada: na ausência de história de subfertilidade ou de patologia tubária, não há diferença na taxa de fertilidade, no risco de nova ectópica tubária ou na permeabilidade tubária entre os diferentes métodos de tratamento. Em mulheres com história prévia de subfertilidade, o tratamento expectante ou medicamentoso associa-se a melhores desfechos reprodutivos do que a cirurgia radical. O que precisa ser dito junto é a recorrência: cerca de 15% após um episódio, pelo menos 25% após dois.

As localizações atípicas fecham o capítulo em um parágrafo porque a regra delas é sempre individualizar. Nas gestações intersticial, cervical e de cicatriz de cesárea, o tratamento sistêmico com metotrexato é feito nos casos em que o embrião não apresenta batimentos cardíacos, e o esquema depende do título inicial: abaixo de 5.000 mUI/mL, dose única de 50 mg/m² intramuscular; acima de 5.000, protocolo de múltiplas doses. Quando o embrião está vivo, faz-se o tratamento local guiado por ultrassonografia transvaginal com injeção de 1 mg/kg dentro do saco gestacional e, se os títulos forem superiores a 5.000 mUI/mL, complementa-se com o protocolo de múltiplas doses por via sistêmica a partir do dia seguinte à punção. Na gravidez ovariana e na abdominal, o tratamento é, na maioria das vezes, cirúrgico.

A escada da ectópica: expectante, metotrexato, cirurgia

A gradação é real e se lê sempre na mesma ordem. Primeiro a estabilidade — instável não entra na escada, vai para a sala. Depois o beta-hCG e a direção da curva. Depois o tamanho da massa e a presença de batimento cardíaco embrionário. E, por último, uma condição que não é clínica e reprova quem falha nela: capacidade de voltar para o seguimento. Cada degrau que se sobe adiciona um critério; nenhum degrau dispensa o anterior.

1Mulher em idade fértil com dor abdominal e/ou sangramento: teste de gravidez, mesmo em uso de contraceptivo e mesmo com relato de inatividade sexual.
2Avalie a hemodinâmica antes de qualquer imagem. Dor sincopal, palidez sem sangramento visível, taquicardia, hipotensão, descompressão dolorosa e grito de Douglas: o diagnóstico de rotura é clínico e a conduta é cirúrgica imediata, por laparotomia se houver instabilidade.
3Paciente estável: ultrassonografia transvaginal. Leia na ordem — cavidade uterina, ovários e corpo lúteo, massa anexial extraovariana (hematossalpinge, anel tubário, embrião vivo), líquido livre.
4Massa anexial que se move separada do ovário, ou anel tubário, ou saco extrauterino com vesícula/embrião: diagnóstico feito, siga para os critérios de tratamento.
5Útero vazio e sem massa anexial: é gravidez de localização desconhecida — um estado transitório, não um diagnóstico. Dose o beta-hCG quantitativo.
6Beta-hCG acima da zona discriminatória (3.500 mUI/mL nos documentos brasileiros vigentes) sem saco tópico: gestação anormal. Ainda não diz se é ectópica ou abortamento — 50% a 70% desses casos são ectópicos.
7Beta-hCG abaixo da zona discriminatória: repita em 48 horas e compare com o incremento mínimo da faixa (49% abaixo de 1.500; 40% entre 1.500 e 3.000; 33% acima de 3.000). Subida adequada pede nova ultrassonografia; subida abaixo do mínimo, platô ou queda indicam gestação anormal — sem ainda dizer onde.
8Diagnóstico fechado e paciente estável: aplique a tabela de elegibilidade. Títulos em queda e beta-hCG ≤2.000 com massa <5 cm apontam para expectante; títulos em ascensão com beta-hCG ≤5.000 e massa ≤3,5 cm sem batimento apontam para metotrexato; beta-hCG >5.000, massa grande, batimento cardíaco, contraindicação ao metotrexato ou impossibilidade de seguimento apontam para cirurgia.
9Escolhida a conduta: anti-D se Rh negativo, beta-hCG semanal até negativar, e contracepção até a resolução e por três meses após o metotrexato.

Conduta expectante — beta-hCG ≤2.000 e em queda, massa <5 cm

Estável, pouca dor, sem irritação peritoneal, sem embrião vivo, títulos declinando espontaneamente em 24 a 48 horas e seguimento garantido. É o único degrau em que a direção da curva importa mais que o valor. Ensaio duplo-cego nessa faixa: 92,3% de sucesso com placebo contra 90% com metotrexato, sem diferença.

Metotrexato — beta-hCG ≤5.000 e em ascensão, massa ≤3,5 cm, sem batimento

Estável, sem dor abdominal e sem suspeita de rotura, sem embrião com batimento cardíaco, hemograma, transaminases e creatinina normais, desejo de gravidez futura, consentimento assinado e compromisso com os retornos. Dose única de 50 mg/m² intramuscular; beta-hCG no 4º e no 7º dia.

Cirurgia programada — beta-hCG >5.000, massa grande ou batimento presente

Paciente ainda estável, mas fora dos critérios do metotrexato: título alto, massa anexial de 40 mm ou mais, embrião com atividade cardíaca, contraindicação à droga, falha do tratamento clínico ou impossibilidade de manter seguimento. Via laparoscópica. Salpingectomia ou salpingostomia conforme o estado da tuba que vai ficar.

Cirurgia de emergência — rota com instabilidade hemodinâmica

Dor sincopal e lancinante, dor escapular, palidez sem perda sanguínea visível, taquicardia, hipotensão, irritação peritoneal e grito de Douglas. O diagnóstico de rotura tubária é clínico e não depende de beta-hCG. Laparotomia é a via na instabilidade hemodinâmica. Este degrau está detalhado no capítulo de abdome agudo.

Parâmetro	Conduta expectante	Metotrexato	Cirurgia
Estabilidade hemodinâmica	Obrigatória	Obrigatória	Instabilidade é indicação — e define a via (laparotomia)
Beta-hCG inicial	≤2.000 mUI/mL	≤5.000 mUI/mL	>5.000 mUI/mL (critério do protocolo SES-DF, nível estadual)
Curva do beta-hCG antes do tratamento	Em declínio nas 24 a 48 h, sem tratamento	Em ascensão nas 24 a 48 h; queda prévia contraindica	Ascensão rápida (>50% em 48 h) é preditor de falha do metotrexato
Massa anexial	<5 cm	≤3,5 cm	≥40 mm, ou lesão tubária irreparável
Batimento cardíaco embrionário	Ausente	Ausente (presença é contraindicação relativa e preditor de falha)	Presente
Dor e irritação peritoneal	Pouca dor, sem irritação peritoneal	Ausência de dor abdominal ou de suspeita de rotura	Dor significativa, irritação peritoneal ou sangramento intraperitoneal
Capacidade de manter o seguimento	Indispensável	Indispensável; consentimento assinado	Impossibilidade de seguimento é, por si só, indicação cirúrgica
Exames antes de iniciar	Hemograma, tipagem e Rh	Hemograma, TGO/TGP, creatinina e tipagem ABO-Rh, todos normais	Hemograma, tipagem e Rh, reserva de sangue

Protocolos de metotrexato: dose, calendário e critério de nova dose

Esquema	Dose e dias de aplicação	Dosagem de beta-hCG	Nova dose ou cirurgia	Quando é o preferido
Dose única	50 mg/m² intramuscular no dia 1	4º e 7º dias após a aplicação	Queda >15% entre o 4º e o 7º dia: semanal até negativar. Queda <15%: nova dose de 50 mg/m². Sem queda após duas doses: cirurgia	Título inicial relativamente baixo ou em platô; é o esquema mais simples e com menos efeitos colaterais
Duas doses	50 mg/m² intramuscular nos dias 1 e 4	4º e 7º dias, mesmo calendário da dose única	Queda >15% entre o 4º e o 7º dia: semanal até negativar. Queda <15%: nova dose no 7º dia e beta-hCG no 11º; sem queda após quatro doses, cirurgia	Título inicial alto — melhores resultados na faixa de 3.600 a 5.000 mUI/mL
Múltiplas doses	1 mg/kg intramuscular nos dias 1, 3, 5 e 7, alternando com ácido folínico 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8	Antes de cada aplicação de metotrexato	Queda >15% no intervalo dispensa a dose seguinte; máximo de quatro doses; sem declínio após quatro, cirurgia	Localizações atípicas (intersticial, cervical, cicatriz de cesárea), que costumam cursar com beta-hCG >5.000 mUI/mL
Metotrexato local	1 mg/kg dentro do saco gestacional, guiado por ultrassonografia transvaginal, agulha 20G ou 22G	Conforme o esquema sistêmico associado	Se beta-hCG >5.000 mUI/mL, complementar com múltiplas doses sistêmicas a partir do dia seguinte à punção	Embrião vivo e localização atípica

Incremento mínimo do beta-hCG em 48 h na gestação tópica viável

Beta-hCG inicial	Aumento esperado em 48 h	Onde está escrito
Menor que 1.500 mUI/mL	49%	Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022); Protocolo FEBRASGO n. 15 (2021); ACOG PB 193 (2018)
Entre 1.500 e 3.000 mUI/mL	40%	Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022); Protocolo FEBRASGO n. 15 (2021); ACOG PB 193 (2018)
Maior que 3.000 mUI/mL	33%	Manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2022); Protocolo FEBRASGO n. 15 (2021); ACOG PB 193 (2018)
Qualquer valor (versão anterior)	35%, valor único	Protocolo FEBRASGO n. 22 (2018), edição substituída em 2021

Achados da ultrassonografia transvaginal na ectópica tubária

Achado	Frequência	O que permite concluir
Saco gestacional extrauterino com vesícula vitelina e/ou embrião, com ou sem batimento	15% a 20%	Diagnóstico definitivo de gravidez ectópica
Massa anexial inomogênea ou não cística que se move separada do ovário	50% a 60%	Achado mais comum; valor preditivo positivo de 80% — confunde-se com corpo lúteo, cisto paratubário, hidrossalpinge, endometrioma e alça
Anel tubário (sinal do bagel): saco extrauterino vazio com anel hiperecogênico espesso	20% a 40%	Altamente sugestivo; é um dos três aspectos com que os documentos brasileiros mandam caracterizar a massa anexial extraovariana
Pseudossaco: coleção líquida na cavidade uterina	Até 20%	Não diagnostica ectópica. Estrutura cística anecoica de paredes lisas sem massa anexial tem 0,02% de chance de ectópica
Líquido livre anecoico em pequena quantidade no fundo de saco	Comum	Inespecífico — ocorre também em gestação intrauterina normal
Líquido livre ecogênico	28% a 56% das ectópicas	Pode indicar rotura, mas mais comumente é sangue escoando pela fímbria

O critério que reprova em silêncio é o seguimento. Expectante e metotrexato pressupõem retorno em 48 horas e depois semanal até negativar; a impossibilidade de manter esse acompanhamento converte a paciente em candidata cirúrgica, mesmo com todos os números dentro da faixa.

A zona discriminatória de 3.500 mUI/mL não é gatilho de tratamento. Ausência de saco tópico acima dela indica gestação anormal, mas 30% a 50% desses casos são abortamento, não ectópica — e o corte sobe ainda mais na gestação múltipla, em que o hCG é mais alto para a mesma idade gestacional.

Compare sempre o 7º dia com o 4º dia após o metotrexato, nunca com o dia da aplicação: o beta-hCG habitualmente sobe até o 4º dia, pela persistência da proliferação trofoblástica e pelo intervalo até o início da ação da droga.

Dor abdominal entre o 3º e o 7º dia após o metotrexato ocorre em 40% das pacientes e costuma ser efeito da droga sobre o trofoblasto. Dor intensa e persistente pede exame clínico, hematócrito e ultrassonografia transvaginal para descartar rotura — não indica cirurgia por si só, e também não pode ser ignorada.

Após salpingostomia, o beta-hCG seriado é parte do tratamento: o trofoblasto persistente ocorre em 3% a 20% dos casos e é problema quase exclusivo da cirurgia conservadora. Títulos em declínio, acompanhar; estáveis ou em ascensão, dose única de metotrexato 50 mg/m² intramuscular.

Trilha rápida: instável ou rota = cirurgia; estável com diagnóstico e critérios = comparar expectante, metotrexato e laparoscopia; localização desconhecida = repetir hCG/USG sem intervir em gestação desejada antes do limiar seguro.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Incremento mínimo do beta-hCG em 48 horas na gestação tópica viável

Régua clássica da duplicação (aumento de 66% em 48 h) — abandonada pelos documentos atuais

É a regra que a maior parte dos estudantes memorizou: na gestação intrauterina viável, o beta-hCG dobra, ou sobe cerca de dois terços, a cada 48 horas. Nenhum dos documentos consultados a reproduz hoje. O que existe é o registro explícito do movimento contrário: as orientações sobre o incremento mínimo tornaram-se progressivamente mais conservadoras, isto é, admitem aumentos mais lentos. O motivo é o desenho do limiar — ele não descreve a subida média, e sim o piso que 99% das gestações intrauterinas normais superam, calibrado para não rotular de anormal uma gestação que iria bem.

ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018), seção Trends of Serial Serum Human Chorionic Gonadotropin: 'Guidelines regarding the minimal increase in hCG for a potentially viable intrauterine pregnancy have become more conservative (ie, slower increase) and have been demonstrated to be dependent on the initial value'

FEBRASGO, Protocolo n. 22 (2018): 35% ou mais em dois dias, valor único

A edição anterior do protocolo brasileiro escreve um número só, válido para qualquer faixa: 'o ritmo de evolução é o aumento de 35% ou mais dos valores do beta-hCG em dois dias'. É a régua intermediária entre a duplicação clássica e a estratificação atual, e continua circulando em material de estudo porque o protocolo de 2018 permaneceu disponível.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 22 (2018), seção 'Exames subsidiários', citando Barnhart et al., Obstet Gynecol 2016

MS (2022), FEBRASGO n. 15 (2021) e ACOG (2018): três valores, conforme o beta-hCG inicial

Os três documentos escrevem a mesma estratificação, e todos citam o mesmo trabalho de 2016: aumento de 49% quando o beta-hCG é inferior a 1.500 mUI/mL; de 40% quando está entre 1.500 e 3.000 mUI/mL; e de 33% quando é superior a 3.000 mUI/mL. Quanto mais alto o valor de partida, mais lenta é a subida esperada — o que faz um incremento de 35% ser normal numa paciente com 4.000 mUI/mL e insuficiente noutra com 900 mUI/mL.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 4.4.2; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 15 (2021), seção 'Exames subsidiários'; ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018) — todos referenciando Barnhart KT et al., Obstet Gynecol 2016;128(3):504-11

Na prova

As três réguas convivem em material de estudo, e o enunciado costuma denunciar qual está sendo usada. Alternativa que fale em 'duplicação' ou em '66%' está no vocabulário antigo, que nenhum dos documentos vigentes sustenta. Alternativa com um número único de 35% é o protocolo brasileiro de 2018. Alternativa que traga faixas de beta-hCG com incrementos diferentes — ou qualquer menção a que o incremento esperado depende do valor inicial — é o corpo atual, e é o que o Manual de Gestação de Alto Risco imprimiu em 2022. A causa da divergência é de data, não de conteúdo clínico: os três documentos que estratificam citam o mesmo estudo de 2016, e a FEBRASGO substituiu a própria edição em 2021. Vale ainda notar o que nenhuma das três réguas faz: incremento abaixo do mínimo indica gestação anormal e não separa ectópica de abortamento; e incremento normal não exclui ectópica, o que o ACOG diz por escrito. Régua útil quando o enunciado não dá pista: prova oficial do MEC tende a conduta SUS, e o documento do SUS aqui é o Manual de 2022.

Zona discriminatória do beta-hCG e o que ela autoriza fazer

FEBRASGO, Protocolo n. 22 (2018): 2.000 mUI/mL, já registrando a transição

A edição anterior fixa o valor discriminatório em 2.000 mUI/mL e o próprio texto anuncia a mudança em curso: a ausência de imagem de gestação tópica com beta-hCG acima da zona é indicativa de gestação anormal, 'exceto nos casos de gravidez múltipla; mediante o risco de se interromper uma gestação viável, alguns protocolos aumentam o valor discriminatório da beta-hCG para 3500'. O fluxograma do documento trabalha com o corte de 2.000.

Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia nº 22 (2018), seção 'Exames subsidiários' e Figura 1

MS (2022) e FEBRASGO n. 15 (2021): 3.500 mUI/mL

Os dois documentos brasileiros vigentes trazem o mesmo número, com a mesma redação: o valor discriminatório é 3.500 mUI/mL — com valores superiores a esse, a gestação intrauterina deveria ser confirmada à ultrassonografia transvaginal. O fluxograma da FEBRASGO de 2021 já parte de 3.500 mUI/mL para separar os caminhos.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 4.4.2; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 15 (2021), seção 'Exames subsidiários' e Figura 1

SES-DF (protocolo estadual): 3.510 mUI/mL

O protocolo do Distrito Federal registra 2.000 mUI/mL como o valor 'comumente utilizado' e adota 3.510 mUI/mL, valor vindo da reavaliação dos limiares publicada em 2013. A justificativa está escrita: aumentar a acurácia do beta-hCG e diminuir o risco de um falso diagnóstico de gestação ectópica, considerando a variação entre laboratórios, a idade gestacional, a experiência do examinador, a qualidade do aparelho, a presença de miomas, a gestação múltipla e a obesidade. ⚠️ Documento de secretaria estadual — nível 2.

SES-DF, Protocolo de Atenção à Saúde: Gestação Ectópica, item 5 (referenciando Connolly A et al., Obstet Gynecol 2013;121:65-70)

ACOG (2018): se o conceito for usado, o corte deve ser conservadoramente alto — e não serve de gatilho

Duas recomendações de grau B, lidas juntas. A primeira: valores de hCG isolados não devem ser usados para diagnosticar gravidez ectópica e devem ser correlacionados com história, sintomas e ultrassonografia. A segunda: se o conceito de nível discriminatório for usado como auxílio diagnóstico, o valor deve ser conservadoramente alto — 'tão alto quanto 3.500 mUI/mL' — para evitar o erro diagnóstico e a possível interrupção de uma gestação intrauterina que a mulher deseja continuar. O documento acrescenta que o melhor determinante de quando a gestação deveria ser vista é o cálculo acurado da idade gestacional, não um valor absoluto de hCG, e que a gestação múltipla pode ultrapassar os cortes tradicionais antes que os sacos sejam reconhecidos.

ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018), recomendações de nível B e seção Serum Human Chorionic Gonadotropin Measurement

Na prova

O número no enunciado datou o documento. Alternativa construída sobre 2.000 mUI/mL é a edição de 2018 da FEBRASGO; 3.500 mUI/mL é o corpo brasileiro vigente, impresso tanto no Manual do Ministério de 2022 quanto no protocolo da FEBRASGO de 2021; 3.510 mUI/mL denuncia protocolo de secretaria ou material que copiou dela. Há, porém, uma segunda camada que a questão mais difícil explora, e ela não é sobre o número: é sobre o que o corte permite. Um distrator que ofereça 'iniciar metotrexato porque o beta-hCG está acima da zona discriminatória e o útero está vazio' está fora dos quatro documentos ao mesmo tempo, porque de 30% a 50% dessas pacientes têm abortamento e não ectópica. Enunciado que descreva gestação múltipla, indução de ovulação ou fertilização in vitro está montando o cenário em que o corte não vale, e essa exceção aparece nominalmente em todas as versões brasileiras. A causa da revisão é declarada e vale citar: o corte subiu para não interromper gestações intrauterinas desejadas que ainda não haviam aparecido na tela.

Salpingectomia ou salpingostomia na cirurgia da ectópica tubária

MS (2022) e FEBRASGO n. 15 (2021): a escolha se orienta pelo desejo de preservar a fertilidade

A salpingectomia é apresentada como a operação clássica e indicada nas pacientes com prole constituída, nos casos de lesão tubária irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando há recidiva de ectópica na mesma tuba e quando os títulos de beta-hCG são elevados. A indicação da cirurgia conservadora, a salpingostomia, é 'para as pacientes com desejo de preservar a fertilidade'. O risco assumido vem junto: persistência de tecido trofoblástico em 3% a 20%, com seguimento obrigatório do beta-hCG no pós-operatório.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 4.4.3.1; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 15 (2021), seção 'Tratamento cirúrgico'

RCOG/AEPU Green-top 21 (2016) e NICE NG126: a escolha se orienta pelo estado da tuba contralateral

Com tuba contralateral saudável, a salpingectomia deve ser realizada preferencialmente à salpingotomia (grau B). A salpingotomia deve ser considerada nas mulheres com fatores redutores de fertilidade — ectópica prévia, dano da tuba contralateral, cirurgia abdominal prévia, doença inflamatória pélvica prévia. O NICE escreve a mesma partição em duas recomendações: oferecer salpingectomia às mulheres submetidas a cirurgia, a menos que tenham outros fatores de risco para infertilidade; e considerar a salpingotomia como alternativa nessas, informando que até 1 em cada 5 pode precisar de tratamento adicional.

RCOG/AEPU, Green-top Guideline No. 21 (2016), item 5.1; NICE NG126, recomendações 1.6.15, 1.6.16 e 1.6.17

O ensaio randomizado (ESEP, 2014), que sustenta a posição britânica

446 mulheres com gravidez tubária confirmada por laparoscopia e tuba contralateral saudável. Gestação em curso cumulativa por concepção natural: 60,7% após salpingotomia contra 56,2% após salpingectomia, razão de fecundidade 1,06 (IC 95% 0,81 a 1,38), sem diferença significativa. Trofoblasto persistente: 14 (7%) contra 1 (menos de 1%), risco relativo 15,0 (IC 95% 2,0 a 113,4). Ectópica repetida: 18 (8%) contra 12 (5%). E 43 mulheres (20%) alocadas para salpingotomia foram convertidas para salpingectomia no próprio ato, por sangramento tubário persistente. Conclusão dos autores: com tuba contralateral saudável, a salpingotomia não melhora significativamente as perspectivas de fertilidade.

Mol F et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study). Lancet 2014;383:1483-9, citado integralmente pelo Green-top 21 (2016), item 5.1.1

ACOG (2018): decisão por três variáveis, com dados discordantes entre ensaios e coortes

A decisão deve ser guiada pelo estado clínico da paciente, pelo desejo de fertilidade futura e pela extensão do dano tubário. Os ensaios randomizados não mostraram diferença significativa na taxa de gestação intrauterina subsequente (RR 1,04; IC 95% 0,899 a 1,21) nem de ectópica repetida (RR 1,30; IC 95% 0,72 a 2,38). Já os estudos de coorte indicam que a salpingostomia se associa a mais gestações intrauterinas subsequentes (RR 1,24; IC 95% 1,08 a 1,42) e também a mais ectópicas repetidas (10% contra 4%; RR 2,27; IC 95% 1,12 a 4,58). A salpingectomia é o caminho preferido diante de dano tubário grave e de sangramento importante do sítio cirúrgico; a salpingostomia deve ser considerada em quem deseja fertilidade futura e tem dano da tuba contralateral, cuja remoção obrigaria à reprodução assistida.

ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018), seção 'How do salpingostomy and salpingectomy compare in effectiveness and fertility outcomes'

Na prova

O que separa os mundos é qual variável a alternativa usa para decidir. Alternativa que decide pelo desejo de engravidar — 'paciente deseja gestação futura, portanto salpingostomia' — reproduz a redação dos documentos brasileiros. Alternativa que menciona o estado da tuba contralateral, ou fatores redutores de fertilidade, está no corpo britânico e é a que o ensaio randomizado sustenta. Um enunciado que descreva expressamente 'tuba contralateral de aspecto normal' está pedindo o raciocínio do ESEP; um que descreva ectópica prévia, aderências ou doença inflamatória pélvica prévia está montando a exceção em que a cirurgia conservadora ganha — numa série, 75% de gestação intrauterina subsequente com salpingotomia contra 40% com salpingectomia nessas mulheres, enquanto nas sem esses fatores as duas técnicas passaram de 90%. Duas informações são consensuais e podem ancorar a resposta em qualquer recorte: laparotomia é a via na instabilidade hemodinâmica e laparoscopia nas demais situações; e toda salpingostomia exige seguimento com beta-hCG pelo risco de trofoblasto persistente.

Imunoglobulina anti-D na paciente Rh negativo com gravidez ectópica

MS (2022), FEBRASGO n. 15 (2021) e SES-DF: em todas, independentemente do tratamento

Os dois documentos nacionais usam a mesma frase: o emprego da imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo, independentemente do tipo de tratamento utilizado na gravidez ectópica, é a regra adotada por diversas diretrizes. O protocolo do Distrito Federal transforma isso em obrigação operacional — 'é obrigatório realizar imunoglobulina anti-D nas pacientes Rh negativo' — e coloca a tipagem ABO-Rh entre os exames de rotina antes do metotrexato, o que garante que a informação exista no momento da decisão.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, item 4.4.3.3; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 15 (2021), seção 'Tratamento medicamentoso'; SES-DF, Protocolo de Atenção à Saúde: Gestação Ectópica, item 10

RCOG/AEPU Green-top 21 (2016): restrita à cirurgia e ao sangramento significativo

A recomendação é oferecer profilaxia anti-D, conforme o protocolo nacional, a todas as mulheres RhD negativo que tenham remoção cirúrgica da ectópica, ou nas quais o sangramento seja repetido, intenso ou associado a dor abdominal. O documento explicita as duas razões da restrição: não existem estudos avaliando o uso de anti-D em mulheres com gravidez ectópica, e há escassez de evidência sobre o risco de aloimunização associado ao tratamento medicamentoso e expectante — ao passo que 25% dos casos de ectópica tubária rota se associam a um número significativo de células fetais na circulação materna, e a cirurgia aumenta a mistura de sangue fetal e materno.

RCOG/AEPU, Green-top Guideline No. 21 (2016), item 6

NICE NG126: apenas quem passa por procedimento cirúrgico, com dose definida

A recomendação numerada é oferecer profilaxia com imunoglobulina anti-D na dose de 250 UI (50 microgramas) a todas as mulheres Rh negativo que sejam submetidas a um procedimento cirúrgico para manejo de gravidez ectópica ou de abortamento. O recorte é o mesmo do Green-top e acrescenta o que os documentos brasileiros não trazem: a dose.

NICE guideline NG126, recomendação 1.7.1 (versão integral consultada no NCBI Bookshelf, NBK544906)

Na prova

A diferença não é clínica, é de evidência disponível e de tolerância ao risco residual. O documento britânico é explícito ao dizer que não há estudos sobre anti-D na ectópica, e reserva a profilaxia às situações em que a hemorragia fetomaterna está demonstrada — cirurgia e sangramento significativo. O corpo brasileiro estende a todas, aceitando tratar a mais para não perder uma sensibilização. Enunciado de conduta em rede pública brasileira, ou que cite nominalmente o Ministério da Saúde ou a FEBRASGO, trabalha com a regra ampla: paciente Rh negativo recebe anti-D em qualquer conduta, inclusive metotrexato e expectante. Alternativa que traga a dose em unidades internacionais e microgramas (250 UI / 50 microgramas), ou que condicione a profilaxia ao tratamento cirúrgico, está falando a língua do NICE e do Green-top. Nenhum dos documentos dispensa a tipagem sanguínea: ela é exame de rotina em todas as versões.

Limiares de beta-hCG e tamanho da massa para escolher entre expectante, metotrexato e cirurgia

MS (2022) e FEBRASGO n. 15 (2021): expectante ≤2.000, metotrexato ≤5.000, massa ≤3,5 cm

A conduta expectante é indicada com estabilidade hemodinâmica, declínio dos títulos em 24 a 48 horas sem tratamento, beta-hCG inferior ou igual a 2.000 mUI/mL, ausência de embrião vivo, massa tubária inferior a 5 cm e desejo de gravidez futura (grau B). O metotrexato exige estabilidade, massa anexial inferior ou igual a 3,5 cm, beta-hCG inicial inferior ou igual a 5.000 mUI/mL, ausência de dor abdominal e de batimento cardíaco embrionário, ascensão dos títulos nas 24 a 48 horas prévias, desejo de gravidez futura e consentimento assinado (grau A).

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 6ª ed., 2022, itens 4.4.3.2 e 4.4.3.3; Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 15 (2021), recomendações finais 2 e 5

SES-DF (protocolo estadual): metotrexato com massa <40 mm; cirurgia com massa ≥40 mm ou beta-hCG >5.000

O quadro de critérios do protocolo estadual troca o limite de massa: conduta medicamentosa exige massa anexial menor que 40 mm e íntegra, beta-hCG igual ou inferior a 5.000 mUI/mL, embrião sem atividade cardíaca, estabilidade, ausência de contraindicação ao metotrexato e ausência de irritação peritoneal. A conduta cirúrgica é indicada com massa anexial igual ou maior que 40 mm, beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL, embrião com atividade cardíaca, ectópica rota, irritação peritoneal, iminência de choque, contraindicação ao metotrexato e pacientes incapazes de manter seguimento. ⚠️ Documento de secretaria estadual — nível 2.

SES-DF, Protocolo de Atenção à Saúde: Gestação Ectópica, Quadro 1

RCOG/AEPU (2016) e NICE NG126: réguas mais baixas, e a massa medida em 35 mm

O NICE oferece conduta expectante às mulheres clinicamente estáveis e sem dor com ectópica tubária menor que 35 mm sem batimento e beta-hCG de 1.000 UI/L ou menos, e a considera entre 1.000 e 1.500 UI/L. Oferece metotrexato como primeira linha com beta-hCG abaixo de 1.500 UI/L, massa menor que 35 mm sem batimento, sem dor significativa, sem gestação intrauterina e com retorno garantido. Entre 1.500 e menos de 5.000 UI/L, oferece a escolha entre metotrexato e cirurgia. E indica cirurgia como primeira linha diante de dor significativa, massa de 35 mm ou mais, batimento cardíaco visível, beta-hCG de 5.000 UI/L ou mais, ou impossibilidade de retorno. O Green-top resume o bom candidato ao metotrexato como aquele com beta-hCG baixo, 'idealmente menor que 1.500 UI/L, mas podendo chegar a 5.000', e admite conduta expectante com títulos em queda inicialmente abaixo de 1.500 UI/L.

NICE guideline NG126, recomendações 1.6.3, 1.6.4, 1.6.8, 1.6.9 e 1.6.10; RCOG/AEPU, Green-top Guideline No. 21 (2016), itens 5.1 e 5.1.2

ACOG (2018): sem corte fixo — 5.000 mUI/mL e 4 cm entram como contraindicações relativas

O documento americano não define limiares de elegibilidade, e sim contraindicações relativas, que 'não funcionam como cortes absolutos, mas como indicadores de eficácia potencialmente reduzida'. São elas: atividade cardíaca embrionária, concentração inicial alta de hCG, ectópica maior que 4 cm à ultrassonografia transvaginal e recusa em aceitar transfusão. O número que sustenta a preocupação com o hCG alto: falha de 14,3% ou mais quando o valor pré-tratamento é superior a 5.000 mUI/mL, contra 3,7% quando é inferior. E registra que os estudos costumam excluir pacientes acima de 5.000 mUI/mL por opinião de especialista.

ACOG Practice Bulletin No. 193 (2018), Box 1 e seção 'Who are candidates for medical management of ectopic pregnancy?'

Na prova

Aqui a pista está nos próprios números das alternativas. Beta-hCG de 2.000 mUI/mL como teto da conduta expectante e 5.000 mUI/mL como teto do metotrexato, com massa de 3,5 cm, é a régua brasileira e é o que os dois documentos nacionais imprimem. Valores de 1.000 e 1.500 UI/L, massa expressa em 35 mm e a faixa intermediária em que se oferece escolha entre metotrexato e cirurgia são vocabulário do NICE. Massa de 40 mm aparece em protocolo estadual; massa de 4 cm como contraindicação relativa, e não como corte, é a redação americana. Repare que o mesmo tamanho de massa muda de nome conforme o documento — 3,5 cm, 35 mm e 40 mm são três limites diferentes para a mesma decisão, e a diferença entre eles é maior no papel do que na tuba. A causa da divergência é de tolerância a falha e de organização do serviço: réguas mais baixas reduzem o insucesso do tratamento clínico ao custo de operar mais gente, e pressupõem unidade de gravidez precoce com acesso rápido, modelo que estrutura o sistema britânico. Em enunciado de rede pública brasileira, ou que cite o Ministério da Saúde e a FEBRASGO, a régua de 2.000 e 5.000 é a que os documentos do SUS sustentam. E um critério vale em todos os mundos, sem número: quem não consegue voltar para o seguimento não é candidata a tratamento clínico.

Caso resolvido

Mulher de 28 anos, G2P1 (uma cesárea), procura o pronto-socorro com dor em baixo-ventre à direita, de moderada intensidade, há dois dias, e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Última menstruação há 7 semanas. Nega febre. Usava preservativo de forma irregular. Pressão arterial 118 x 76 mmHg, frequência cardíaca 84 bpm, corada, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem descompressão brusca dolorosa. Ao toque, colo fechado, dor discreta em anexo direito, sem abaulamento de fundo de saco. Beta-hCG quantitativo 4.150 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina vazia, endométrio de 11 mm; imagem anexial direita de 2,4 cm, extraovariana, com centro anecoico circundado por anel hiperecogênico espesso, que se move separada do ovário direito; ovário direito com corpo lúteo; pequena lâmina de líquido anecoico no fundo de saco. Tipagem: A negativo.

achado: Massa anexial extraovariana de 2,4 cm com centro anecoico e anel hiperecogênico espesso, que se move separada do ovário: é o anel tubário, o sinal do bagel. Está presente em 20% a 40% das ectópicas tubárias e, aqui, fecha o diagnóstico junto com a cavidade uterina vazia e o beta-hCG positivo. O endométrio espessado e o corpo lúteo ipsilateral não mudam nada — não há aspecto ou espessura endometrial que sustente ou afaste o diagnóstico.
o que não é preciso fazer: Repetir o beta-hCG em 48 horas para 'confirmar'. A dosagem seriada serve à gravidez de localização desconhecida, isto é, quando a ultrassonografia não identifica onde a gestação está. Aqui ela identificou. Também não se compara este valor com a zona discriminatória: 3.500 mUI/mL serve para interpretar útero vazio sem massa anexial, e não para decidir tratamento quando a massa foi vista.
estabilidade primeiro: Pressão e frequência cardíaca normais, corada, sem descompressão brusca dolorosa, sem abaulamento de fundo de saco, sem dor escapular: não há rotura. A lâmina anecoica pequena no fundo de saco é achado inespecífico, encontrado também em gestação intrauterina normal — líquido ecogênico é que levantaria a suspeita de sangramento. Paciente estável entra na escada do tratamento.
qual degrau: Beta-hCG de 4.150 mUI/mL (≤5.000), massa de 2,4 cm (≤3,5 cm), sem embrião com batimento cardíaco, sem dor abdominal importante nem suspeita de rotura, estável: é candidata a metotrexato. Não é candidata a conduta expectante, que exigiria beta-hCG ≤2.000 mUI/mL e títulos em declínio espontâneo. Antes de aplicar: hemograma, TGO, TGP, creatinina e tipagem ABO-Rh, todos normais, e termo de consentimento assinado.
dose e calendário: Metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular no dia 1, esquema de dose única. Dosar beta-hCG no 4º e no 7º dia. Queda superior a 15% entre o 4º e o 7º dia indica bom prognóstico e a paciente segue com dosagens semanais até níveis pré-gravídicos. Queda inferior a 15% indica nova dose de 50 mg/m². Como o título está próximo da faixa alta, o esquema de duas doses (dias 1 e 4) é a alternativa defensável — ele mostra melhores resultados entre 3.600 e 5.000 mUI/mL.
a leitura que não pode errar: A comparação é entre o 7º e o 4º dia, nunca entre o 7º dia e o valor da aplicação. É esperado que o beta-hCG suba até o 4º dia, pela persistência da proliferação trofoblástica e pelo intervalo até o início da ação da droga. Um valor de 4.900 mUI/mL no 4º dia não é falha.
Rh negativo: Tipagem A negativo: imunoglobulina anti-D. Pelos documentos brasileiros, a indicação independe do tipo de tratamento — vale para metotrexato, conduta expectante e cirurgia. O protocolo do Distrito Federal escreve que é obrigatório. Os documentos britânicos restringem à cirurgia e ao sangramento significativo, e é essa a divergência a reconhecer se o enunciado citar o NICE ou o Green-top.
orientações de alta: Retorno garantido nos dias 4 e 7 e sinais de alarme explicados: dor abdominal intensa e persistente, tontura, síncope. Dor abdominal entre o 3º e o 7º dia ocorre em 40% dos casos e costuma ser efeito da droga sobre o trofoblasto, mas se intensa exige exame, hematócrito e ultrassonografia para descartar rotura. Evitar relações sexuais até negativar, exposição solar, bebidas alcoólicas, aspirina, inibidores de bomba de prótons, e alimentos e vitaminas com ácido fólico. Contracepção até o desaparecimento da imagem e por três meses após o metotrexato.

Agora feche você

Mulher de 31 anos, nuligesta, em investigação de infertilidade há dois anos, chega ao pronto-socorro com dor pélvica em cólica de leve intensidade há um dia e discreto sangramento vaginal. Última menstruação há 5 semanas e 4 dias. Está eufórica: fez teste de farmácia positivo ontem e quer muito esta gestação. Pressão arterial 122 x 78 mmHg, frequência cardíaca 76 bpm, corada, abdome indolor, toque sem dor anexial e sem abaulamento de fundo de saco. Beta-hCG quantitativo 1.180 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina vazia, sem saco gestacional e sem coleção; anexos sem massas; ovário direito com corpo lúteo; ausência de líquido livre. Tipagem: O positivo.

achado: Beta-hCG positivo, cavidade uterina vazia e nenhuma massa anexial identificada, em paciente estável, sem dor importante e sem sinais de irritação peritoneal.
o nome do quadro: Gravidez de localização desconhecida — pregnancy of unknown location. Não é diagnóstico de gravidez ectópica e não é diagnóstico de nada: é um estado transitório, e o objetivo passa a ser estabelecer o diagnóstico definitivo.
o que o número de 1.180 mUI/mL diz: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Dar metotrexato na gravidez de localização desconhecida porque 'o útero está vazio e o beta-hCG é positivo' Atrai porque parece diligência e porque a alternativa costuma vir embrulhada em urgência ('tratar antes que rompa'). Mas a ausência de saco tópico só indica gestação anormal quando o beta-hCG está acima da zona discriminatória, e mesmo aí de 30% a 50% desses casos são abortamento, não ectópica. Metotrexato numa gestação intrauterina em curso significa interrupção ou teratogenicidade. O risco de esperar, com seguimento, é de 0,03% de rotura entre todas as mulheres em risco.
2Usar 2.000 mUI/mL como zona discriminatória e 66% como incremento de 48 horas São os dois números mais decorados do tema e os dois foram revisados. A zona discriminatória brasileira vigente é 3.500 mUI/mL, no Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 e no protocolo da FEBRASGO de 2021 — o corte de 2.000 é da edição de 2018, que a própria FEBRASGO substituiu. E o incremento não é mais um número só: são 49%, 40% e 33%, conforme o beta-hCG inicial esteja abaixo de 1.500, entre 1.500 e 3.000, ou acima de 3.000 mUI/mL.
3Ler 'subiu pouco em 48 horas' como 'é ectópica' Incremento abaixo do mínimo significa gestação anormal, e o raciocínio para por aí. Não separa ectópica de abortamento — quem separa, na maioria dos casos, é a ultrassonografia transvaginal. O erro simétrico é igualmente comum e mais perigoso: achar que uma curva ascendente adequada afasta ectópica. O ACOG escreve o contrário com todas as letras — mesmo padrões de hCG compatíveis com gestação em crescimento ou em resolução não eliminam a possibilidade de ectópica.
4Comparar o beta-hCG do 7º dia com o do dia da aplicação do metotrexato É o erro que transforma tratamento bem-sucedido em falha no papel. O beta-hCG habitualmente sobe até o 4º dia após o metotrexato, pela persistência da proliferação trofoblástica e pelo intervalo até o início da ação da droga. A comparação que define bom prognóstico é a queda superior a 15% entre o 4º e o 7º dia. Quem compara com o dia zero indica uma segunda dose, ou uma cirurgia, que não eram necessárias.
5Levar à sala toda paciente que sente dor abdominal depois do metotrexato Dor abdominal ocorre em 40% dos casos, entre o 3º e o 7º dia, e costuma ser efeito citotóxico da droga sobre o trofoblasto. A conduta diante dela é avaliação clínica detalhada, hematócrito e ultrassonografia transvaginal para descartar rotura — não laparotomia reflexa. O erro oposto, porém, também mata: dor intensa e persistente com queda do hematócrito é rotura até prova em contrário, e a rotura pode ocorrer inclusive com beta-hCG em queda ou muito baixo.
6Achar que salpingostomia é sempre a escolha de quem quer engravidar depois É a leitura literal dos documentos brasileiros e ela ignora o dado que os documentos britânicos usam. No ensaio randomizado com tuba contralateral saudável, a gestação em curso foi de 60,7% após salpingotomia contra 56,2% após salpingectomia, sem diferença significativa — e a cirurgia conservadora custou 7% de trofoblasto persistente contra menos de 1%, além de 20% de conversão para salpingectomia no próprio ato. A variável que decide não é o desejo de engravidar; é o estado da tuba que vai ficar.
7Tratar o DIU como causa de gravidez ectópica A lista brasileira traz o dispositivo intrauterino entre os fatores de risco, e o ACOG registra que usuárias de DIU têm risco de ectópica menor do que quem não usa contracepção, justamente porque o método é muito eficaz em impedir a gravidez. As duas afirmações convivem porque falam de denominadores diferentes: entre as gestações que ocorrem com o DIU no lugar, até 53% são ectópicas. O DIU não causa — ele filtra. Na prática, teste positivo em usuária de DIU é investigação obrigatória.
8Descartar ectópica porque a paciente não tem fator de risco algum Metade das mulheres que recebem o diagnóstico não tem nenhum fator de risco conhecido. A vinheta que descreve uma primigesta jovem, sem cirurgias, sem DIU e sem antecedente de infecção está montando exatamente essa armadilha. O gatilho da investigação é o teste de gravidez positivo com dor ou sangramento — não a presença de fator de risco.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A presença de beta-hCG positivo, dor pélvica, sangramento e ausência de saco gestacional intrauterino com imagem anexial é o quadro clássico de gravidez ectópica (mais frequentemente tubária). Na gravidez tópica normal, o saco gestacional seria visto dentro do útero. O aborto completo cursa com útero vazio, mas geralmente com queda do beta-hCG e história de eliminação de material. A doença trofoblástica gestacional apresenta útero aumentado com padrão em 'flocos de neve' ou 'cachos de uva' e beta-hCG muito elevado. O cisto folicular não explica o quadro doloroso com beta-hCG positivo e ausência de gestação intrauterina.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Mulher de 26 anos procura atendimento com atraso menstrual de 6 semanas e teste de gravidez positivo. Refere dor pélvica em fossa ilíaca esquerda e discreto sangramento vaginal. PA 116x74 mmHg, FC 88 bpm, estável. Beta-hCG sérico de 3.200 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mostrando cavidade endometrial vazia. Qual é a interpretação mais adequada desse conjunto de achados?

Comentário

Com beta-hCG acima da zona discriminatória (geralmente 1.500-2.000 mUI/mL) e ausência de saco gestacional intrauterino, o achado é altamente suspeito de gestação ectópica (gestação de localização indeterminada com alta suspeita) — correta, ainda mais com dor e sangramento anexial. Gestação tópica normal já deveria ser visível a esse nível de hCG. Abortamento completo teria história de eliminação e hCG em queda. Doença trofoblástica cursa com útero aumentado e imagem em cachos com hCG muito elevado. Gestação anembrionada exige saco gestacional intrauterino visível, ausente aqui.

Questão 2 de 175

Mulher de 27 anos procura atendimento por atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica em fossa ilíaca direita há 2 dias, com discreto sangramento vaginal. Ao exame: PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm, abdome doloroso à palpação em FID sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG 3.200 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita de 2,5 cm sem líquido livre em grande quantidade. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: beta-hCG acima do valor discriminatório (~1.500-2.000 mUI/mL) sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e dor, indica gravidez ectópica. Abortamento incompleto teria conteúdo intrauterino. Gestação tópica normal já mostraria saco gestacional com esse beta-hCG. Cisto de corpo lúteo não explica a ausência de gestação intrauterina com beta-hCG elevado. DIP não cursa com atraso menstrual e beta-hCG positivo dessa forma.

Questão 3 de 175

Mulher de 26 anos procura atendimento por atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica aguda em fossa ilíaca direita, seguida de lipotimia. PA 90x60 mmHg, FC 118 bpm. Beta-hCG positivo. Ultrassonografia transvaginal: útero vazio, imagem anexial direita heterogênea e moderada quantidade de líquido livre no fundo de saco. Qual é o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Atraso menstrual, beta-hCG positivo com útero vazio, massa anexial, líquido livre e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) indicam gravidez ectópica rota, que exige abordagem cirúrgica de urgência. Abortamento incompleto teria conteúdo intrauterino. Cisto hemorrágico não explica beta-hCG e útero vazio nesse contexto. DIP não cursa com beta-hCG positivo e instabilidade hemorrágica. Metotrexato só se aplica à ectópica íntegra e estável, o que não é o caso.

Questão 4 de 175

Mulher de 24 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, procura o pronto-socorro com dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. PA = 110/70 mmHg, FC = 88 bpm, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG = 1.400 mUI/mL. USG transvaginal: útero vazio, imagem anexial direita de 2 cm sem batimentos, líquido livre mínimo. Ela deseja preservar a fertilidade e não há contraindicações. Qual é a conduta de primeira escolha?

Comentário

Correta: gravidez ectópica íntegra, estável, com beta-hCG <5.000, massa <3,5–4 cm sem BCF e sem líquido livre significativo é candidata ideal ao tratamento clínico com metotrexato IM. Salpingectomia e salpingostomia são cirúrgicas, reservadas a instabilidade, ruptura ou falha/contraindicação ao metotrexato. Curetagem não trata gravidez tubária. Laparotomia de urgência só se instabilidade hemodinâmica, ausente aqui.

Questão 5 de 175

Mulher de 24 anos, com atraso menstrual de 6 semanas e teste de gravidez positivo, chega à emergência com dor pélvica aguda em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. PA 118/76 mmHg; FC 88 bpm. Beta-hCG sérico de 1.900 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem imagem anexial definida. A paciente está estável e assintomática após analgesia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Com beta-hCG de 1.900 mUI/mL abaixo da zona discriminatória (~1.500-2.000 para TV, variável por serviço) e USG sem gestação tópica nem ectópica visível em paciente ESTÁVEL, trata-se de gestação de localização indeterminada: a conduta é repetir o beta-hCG em 48h para diferenciar gestação tópica inicial (ascensão adequada), abortamento (queda) ou ectópica (platô/ascensão inadequada). Laparotomia imediata é para instabilidade hemodinâmica/ruptura. Metotrexato exige diagnóstico confirmado de ectópica e valores/critérios definidos. Curetagem não está indicada sem confirmar inviabilidade e pode interromper gestação tópica viável. Alta sem seguimento estruturado é insegura em suspeita de ectópica.

Questão 6 de 175

Mulher de 30 anos com atraso menstrual de 6 semanas procura a emergência com dor pélvica em fossa ilíaca direita e discreto sangramento vaginal. O beta-hCG é positivo. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita com pequena quantidade de líquido livre no fundo de saco. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Beta-hCG positivo com útero vazio, massa anexial e líquido livre em paciente com dor e sangramento caracterizam gravidez ectópica. O abortamento completo cursaria com útero vazio mas sem massa anexial e com queda do beta-hCG. A gestação tópica normal mostraria saco intrauterino nesse tempo. A doença trofoblástica cursa com útero aumentado e imagem em 'flocos de neve'. O beta-hCG positivo exclui cisto sem gestação como causa isolada.

Questão 7 de 175

Mulher de 33 anos procura atendimento por atraso menstrual de 6 semanas, dor pélvica em fossa ilíaca direita e leve sangramento vaginal. PA 100x64 mmHg, FC 96 bpm. Beta-hCG sérico: 2.800 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero vazio, sem saco gestacional intrauterino, com imagem anexial direita heterogênea de 2 cm e pequena quantidade de líquido livre em fundo de saco. Qual é a interpretação mais adequada desses achados?

Comentário

Beta-hCG de 2.800 mUI/mL (acima da zona discriminatória de ~1.500-2.000 na transvaginal) sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e líquido livre, é altamente sugestivo de gestação ectópica. Supor gestação tópica inicial ainda não visível e repetir o beta-hCG em 48 horas seria a conduta para valores abaixo da zona discriminatória, o que não é o caso. O abortamento completo recente não explica a massa anexial nem o líquido livre com esse hCG. A doença trofoblástica gestacional cursa com hCG muito elevado e útero com padrão vesicular. O cisto de corpo lúteo hemorrágico não justifica útero vazio com hCG nesse patamar e massa anexial sintomática.

Questão 8 de 175

Mulher de 24 anos, com 8 semanas de gestação por DUM, apresenta sangramento vaginal discreto e dor pélvica leve há 2 dias. PA 110/70 mmHg, FC 88 bpm, afebril. O colo uterino encontra-se fechado ao toque. O beta-hCG quantitativo é de 1.900 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem imagem anexial evidente, com pequena quantidade de líquido livre no fundo de saco. A conduta mais adequada neste momento é:

Comentário

Com beta-hCG de 1.900 (abaixo da zona discriminatória de ~2.000 mUI/mL) e USG sem gestação intra ou extrauterina definida, trata-se de gravidez de localização indeterminada em paciente estável — a conduta é seguimento com beta-hCG seriado em 48h (esperando aumento ≥ ~50% em gestação viável) e nova imagem. Laparotomia só se instabilidade/ectópica rota. Metotrexato exige diagnóstico firmado de ectópica. Misoprostol pressupõe abortamento confirmado, o que não está estabelecido. Curetagem é invasiva e prematura, podendo interromper gestação tópica viável.

Questão 9 de 175

Uma mulher de 22 anos procura a UBS com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve. O teste de gravidez é positivo. A ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e imagem anexial direita com saco gestacional sem embrião, e beta-hCG de 3.200 mUI/mL. Está hemodinamicamente estável e sem sinais de irritação peritoneal. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

O quadro (útero vazio, massa anexial com saco gestacional e beta-hCG acima da zona discriminatória) é diagnóstico de gestação ectópica. Mesmo estável, exige referência a serviço com capacidade de manejo (metotrexato ou cirurgia). Misoprostol é para gestação tópica/aborto uterino, não ectópica. Postergar 30 dias é perigoso pelo risco de rotura. Curetagem não trata ectópica e o útero está vazio, descartando aborto incompleto.

Questão 10 de 175

Mulher de 20 anos comparece à UBS com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica em fossa ilíaca direita há 1 dia, associada a discreto sangramento vaginal. O teste de gravidez (beta-hCG urinário) é positivo. Está hemodinamicamente estável. A ultrassonografia transvaginal não visualiza saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata?

Comentário

Atraso menstrual, dor pélvica unilateral, sangramento, beta-hCG positivo e ausência de saco gestacional intrauterino com massa anexial configuram gravidez ectópica. Mesmo estável, deve ser referenciada com urgência a serviço com suporte cirúrgico pelo risco de rotura. A ausência de gestação intrauterina afasta ameaça de aborto e gestação tópica normal. O quadro não é de DIP, e retardar a referência é perigoso.

Questão 11 de 175

Mulher de 19 anos procura a UBS com atraso menstrual de 8 semanas e dor pélvica em cólica à direita, associada a leve sangramento vaginal. PA 110/70 mmHg, estável. Beta-hCG positivo. Ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita compatível com gestação ectópica íntegra de 2,5 cm, sem líquido livre significativo. Qual é a conduta inicial mais apropriada nesse cenário?

Comentário

Trata-se de gestação ectópica íntegra em paciente estável; a conduta é referenciar para serviço com capacidade de tratamento medicamentoso (metotrexate, em casos selecionados) ou cirúrgico. Curetagem não trata gestação ectópica (a implantação é fora do útero). Misoprostol é usado em abortamento/gestação intrauterina, não em ectópica. Reavaliar em 30 dias é conduta insegura, pela possibilidade de rotura e hemorragia.

Questão 12 de 175

Uma mulher de 22 anos procura a UBS com atraso menstrual de 7 semanas e dor pélvica em fossa ilíaca direita há 2 dias, de intensidade moderada. O teste de gravidez é positivo. Está hemodinamicamente estável. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino e mostra imagem anexial direita, com pequena quantidade de líquido livre. O beta-hCG é de 2.800 mUI/mL. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta mais apropriadas?

Comentário

Beta-hCG acima do valor discriminatório sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e líquido livre, caracteriza gravidez ectópica, exigindo referência a serviço com retaguarda cirúrgica para definir tratamento (metotrexato se critérios, ou cirurgia). Gravidez tópica inicial é improvável com hCG nesse patamar sem saco intrauterino visível. Abortamento completo não explica a massa anexial. Doença trofoblástica tem hCG tipicamente muito elevado e padrão ecográfico distinto, e QT não se inicia na UBS.

Questão 13 de 175

Mulher de 34 anos procura a UPA com dor pélvica intensa à direita há 6 horas, atraso menstrual de 7 semanas e discreto sangramento vaginal. PA 90x60 mmHg, FC 112 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa. Beta-hCG positivo. Ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e imagem anexial direita com líquido livre em fundo de saco. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro e de gravidez ectopica rota (dor, atraso menstrual, utero vazio, massa anexial, liquido livre e instabilidade hemodinamica). A conduta e estabilizacao e cirurgia de urgencia (salpingectomia/salpingostomia). Metotrexato so em ectopica integra, estavel e com criterios especificos, nunca com rotura/instabilidade. Repetir beta-hCG ou dar alta com analgesia e temerario diante de abdome agudo hemorragico com choque incipiente.

Questão 14 de 175

Mulher de 34 anos chega à UPA com sangramento vaginal e dor pélvica intensa há 6 horas. Refere atraso menstrual de 7 semanas e teste de gravidez positivo. Ao exame, dor à palpação em fossa ilíaca direita, com discreta descompressão dolorosa e PA 100/60 mmHg. A USG transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial à direita e líquido livre. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Gravidez confirmada com útero vazio à USG, massa anexial e líquido livre, dor e sangramento configuram forte suspeita de gravidez ectópica — emergência obstétrica que exige avaliação/encaminhamento imediato para conduta (medicamentosa com metotrexato ou cirúrgica), pelo risco de rotura e choque. Dar alta retarda o diagnóstico e pode ser fatal. Misoprostol é para abortamento intrauterino, não ectópica. Sulfato ferroso com retorno eletivo ignora a urgência.

Questão 15 de 175

Mulher de 24 anos, na 8ª semana de gestação, chega ao pronto-atendimento com dor abdominal em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. Beta-hCG 3.200 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita e líquido livre em pequena quantidade. Está hemodinamicamente estável. Qual a hipótese e a conduta inicial mais provável?

Comentário

Beta-hCG acima do limiar discriminatório (geralmente ~2.000 mUI/mL) sem saco gestacional intrauterino, com imagem anexial e líquido livre, caracteriza gestação ectópica. A conduta é avaliar candidatura a tratamento (metotrexato se estável e critérios preenchidos, ou cirurgia) com monitorização. Não há evidência de abortamento intrauterino (ausência de conteúdo endometrial descrito) — curetagem não é a via. Não se pode assumir gestação tópica normal com o quadro. Doença trofoblástica cursaria com útero aumentado e hCG muito elevado com padrão ultrassonográfico distinto.

Questão 16 de 175

Gestante de 25 anos, 8 semanas por DUM, chega à UPA com dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. PA 100x60 mmHg, FC 92 bpm, abdome doloroso à palpação em FID sem descompressão. Beta-hCG 4.200 mUI/mL; USG transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mas mostra imagem anexial direita com pequena quantidade de líquido livre. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais provável?

Comentário

Com beta-hCG de 4.200 mUI/mL (acima da zona discriminatória de ~1.500-2.000 para via transvaginal), a ausência de saco gestacional intrauterino associada a massa anexial e líquido livre é altamente sugestiva de gestação ectópica. A conduta é internar, avaliar estabilidade hemodinâmica e decidir entre tratamento medicamentoso com metotrexato (paciente estável, ectópica íntegra, hCG e tamanho dentro dos critérios) ou cirúrgico (instabilidade, sinais de rotura). Chamar de gestação tópica normal é perigoso frente à ausência de saco intrauterino com hCG acima do limiar. Aborto completo não explica a massa anexial. Doença trofoblástica cursa com hCG muito elevado e padrão ultrassonográfico distinto.

Questão 17 de 175

Mulher de 34 anos procura a UBS com atraso menstrual de 6 semanas, dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. O teste de gravidez é positivo. Está hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia transvaginal não visualiza saco gestacional intrauterino, com beta-hCG de 2.800 mUI/mL. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Com beta-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional intrauterino visível, há suspeita de gravidez ectópica ou gestação de localização indeterminada — a paciente estável deve ser referida para seguimento com beta-hCG seriado/USG no serviço de referência. Laparotomia de urgência só se indica com instabilidade/ruptura, ausentes aqui. Metotrexato na UBS Inadequado: exige confirmação diagnóstica, critérios específicos e acompanhamento em nível apropriado. Retorno em 4 semanas é perigoso pelo risco de ruptura no intervalo.

Questão 18 de 175

Mulher de 32 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, procura o pronto-socorro por dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto há um dia. Refere ciclos irregulares e antecedente de doença inflamatória pélvica. Ao exame: estável hemodinamicamente, PA 110x70 mmHg, FC 84 bpm, abdome com dor à palpação em fossa ilíaca direita sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG quantitativo de 2.800 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal não evidencia saco gestacional intrauterino e mostra imagem anexial direita de 2 cm com discreta quantidade de líquido livre no fundo de saco. O diagnóstico mais provável e o próximo passo adequado são, respectivamente:

Comentário

Beta-hCG acima da zona discriminatória (~2.000 mUI/mL) sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e líquido livre, aponta gravidez ectópica. O próximo passo é definir tratamento (metotrexato se estável e critérios preenchidos, ou cirurgia). Abortamento incompleto teria conteúdo intrauterino. Repetir beta-hCG e dar alta como gestação tópica ignora a ausência de saco intrauterino acima da zona discriminatória. Cisto de corpo lúteo não explica beta-hCG nesse contexto de risco ectópico.

Questão 19 de 175

Mulher de 31 anos procura o pronto-socorro com dor pélvica aguda em fossa ilíaca direita há 12 horas e atraso menstrual de 6 semanas. Refere sangramento vaginal discreto. Antecedente de doença inflamatória pélvica prévia. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 96 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, com descompressão dolorosa. Ao toque, dor à mobilização do colo e massa anexial direita palpável. Beta-HCG de 3.200 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, mostrando imagem anexial direita heterogênea de 3 cm e pequena quantidade de líquido livre. Diante do quadro, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente:

Comentário

Beta-HCG acima do limiar discriminatório (~1.500-2.000) sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e líquido livre, em paciente com dor e antecedente de DIP, define gestação ectópica. A conduta depende da estabilidade: metotrexato se estável, sem BCF, massa pequena e HCG não muito alto; cirurgia se instabilidade ou critérios de gravidade. Supor gestação tópica inicial e apenas repetir o beta-HCG em 48 horas ignora que o HCG acima do limiar já deveria mostrar gestação tópica. O abortamento incompleto exigiria útero com restos e gestação prévia intrauterina. E o cisto hemorrágico de corpo lúteo com conduta expectante não explica o beta-HCG nem a ausência de gestação tópica.

Questão 20 de 175

Mulher, 33 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito, tontura e uma síncope no trajeto. Ao exame: PA 82/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 24 ipm, extremidades frias, abdome difusamente doloroso com descompressão positiva. O teste de gravidez urinário é positivo. A ultrassonografia à beira do leito mostra grande quantidade de líquido livre em fundo de saco de Douglas e espaço hepatorrenal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro é de gravidez ectópica rota com choque hipovolêmico: teste de gravidez positivo, dor súbita, síncope, hipotensão (PA 82/50), taquicardia (FC 122) e líquido livre abundante (hemoperitônio) à USG. A instabilidade hemodinâmica é indicação absoluta de tratamento cirúrgico de urgência (salpingectomia é a via mais rápida e segura para hemostasia) simultâneo à ressuscitação volêmica. Metotrexato é contraindicado na rotura/instabilidade — é tratamento clínico para ectópica íntegra e estável. Aguardar beta-hCG quantitativo em paciente em choque retarda perigosamente a hemostasia; o diagnóstico já está feito clinicamente. Expectante exige estabilidade e beta-hCG baixo/declinante — o oposto do cenário. Culdocentese é método antigo e desnecessário quando a USG já evidencia hemoperitônio e a paciente está instável.

Questão 21 de 175

Mulher, 26 anos, com história de doença inflamatória pélvica prévia e uso de dispositivo intrauterino, apresenta atraso menstrual, dor pélvica e sangramento vaginal discreto. Qual é o sítio anatômico mais frequente de implantação da gravidez ectópica?

Comentário

Correta: Cerca de 95–97% das gestações ectópicas são tubárias, e dentro da tuba a ampola é o local mais comum (aproximadamente 70–80% dos casos), seguida do istmo. O istmo é o segundo sítio tubário mais frequente, porém menos comum que a ampola e associado a rotura mais precoce. A gravidez ovariana é rara (~0,5–3%). A gestação abdominal é ainda mais incolgar/rara (<1%). A gravidez cervical é uma das formas mais raras e de alto risco hemorrágico. Fatores de risco presentes na vinheta (DIP prévia e DIU) aumentam a chance de implantação ectópica, mas não alteram que a ampola é o sítio predominante.

Questão 22 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, procura o pronto-socorro por dor pélvica leve em fossa ilíaca direita, sem sangramento vaginal. Encontra-se hemodinamicamente estável (PA 118/76 mmHg, FC 82 bpm). O teste de gravidez é positivo e a dosagem quantitativa de beta-hCG é de 1.500 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não evidencia saco gestacional intrauterino nem massa ou líquido livre anexial (zona discriminatória institucional de 3.500 mUI/mL). Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de gestação de localização indeterminada (GLI): paciente estável, beta-hCG (1.500) ABAIXO da zona discriminatória (3.500) e USG sem imagem intra nem extrauterina. Abaixo da zona discriminatória, a ausência de saco intrauterino NÃO confirma ectópica nem exclui gestação tópica inicial viável, de modo que a conduta correta é acompanhamento com beta-hCG seriado em 48 h para avaliar a curva. Errada: metotrexato só após confirmar/definir ectópica e afastar gestação tópica viável — tratar às cegas pode abortar gravidez intrauterina desejada. Errada: laparoscopia é invasiva e desnecessária em paciente estável sem diagnóstico definido. Errada: curetagem arrisca interromper eventual gestação tópica viável e não está indicada nesta fase. Errada: alta sem seguimento programado é insegura — a GLI exige controle ativo pelo risco de ectópica.

Questão 23 de 175

Mulher, 30 anos, com diagnóstico confirmado de gravidez ectópica tubária íntegra (massa anexial de 2,5 cm, sem atividade cardíaca embrionária, sem líquido livre), estável e com função hepática, renal e hemograma normais, foi tratada com metotrexato 50 mg/m² em dose única (protocolo de dose única). O seguimento das dosagens de beta-hCG mostrou: dia 0 = 3.200 mUI/mL; dia 4 = 3.600 mUI/mL; dia 7 = 3.100 mUI/mL. A paciente permanece assintomática e estável. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No protocolo de dose única, o critério de sucesso é queda ≥ 15% do beta-hCG entre o 4º e o 7º dia (a elevação até o dia 4 é esperada e não indica falha). Aqui a queda foi (3.600−3.100)/3.600 = 13,9%, ou seja < 15%, caracterizando resposta inadequada. Em paciente estável e sem contraindicação, a conduta é aplicar nova dose de metotrexato 50 mg/m² e recomeçar o controle. Errada: aguardar sem reintervir diante de queda insuficiente permite progressão/ruptura. Errada: cirurgia se reserva à instabilidade, ruptura ou falha após reintervenção medicamentosa — não é o primeiro passo em paciente estável. Errada: não se deve postergar a decisão para o 14º dia frente a um critério de falha já definido no 7º dia. Errada: a falha do protocolo de dose única é manejada com repetição da dose, não com troca para o esquema de múltiplas doses.

Questão 24 de 175

Mulher, 32 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, é trazida ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa, seguida de episódio de síncope. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 122 bpm, palidez cutânea, abdome difusamente doloroso com descompressão brusca positiva e dor à mobilização do colo uterino. O beta-hCG é positivo e a ultrassonografia mostra útero vazio, massa anexial direita e volumoso líquido livre em fundo de saco. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de gravidez ectópica tubária ROTA com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez, abdome agudo e hemoperitônio). A conduta é cirúrgica de urgência com salpingectomia, associada à reposição volêmica. Erradas: metotrexato exige paciente estável e ectópica íntegra — está formalmente contraindicado na ruptura/instabilidade. Errada: conduta expectante só cabe em casos selecionados, assintomáticos e com beta-hCG baixo e declinante, jamais na hemorragia ativa. Errada: observação diante de choque hemorrágico posterga o controle cirúrgico da fonte de sangramento e coloca a vida em risco.

Questão 25 de 175

Mulher, 28 anos, procura o pronto-socorro por atraso menstrual de aproximadamente 6 semanas e leve desconforto em baixo ventre. Encontra-se hemodinamicamente estável (PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm), sem sangramento vaginal. Teste imunológico de gravidez na urina positivo. Beta-hCG quantitativo sérico: 900 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero sem saco gestacional intrauterino, ausência de massa anexial e sem líquido livre em fundo de saco. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O beta-hCG de 900 mUI/mL está ABAIXO da zona discriminatória (cerca de 1.500–2.000 mUI/mL), nível a partir do qual se espera visualizar o saco gestacional intrauterino à ultrassonografia transvaginal. Portanto, um útero 'vazio' com beta-hCG abaixo desse limiar é compatível com gestação inicial tópica ainda não visível — não permite diagnóstico de ectópica. Em paciente estável, a conduta é repetir o beta-hCG em 48–72 horas: ascensão adequada sugere gestação tópica evolutiva; ascensão inadequada/platô sugere gestação anormal (ectópica ou inviável), orientando a investigação (opção correta). Presumem ectópica sem critério — beta abaixo da zona discriminatória e sem massa anexial não fecham o diagnóstico, e metotrexato exige gestação ectópica confirmada. Curetagem é precipitada e pode interromper uma gestação tópica desejada e viável. Não há evidência de aborto completo, e liberar sem seguimento é inseguro pelo risco de ectópica.

Questão 26 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve, procura atendimento. Encontra-se hemodinamicamente estável (PA 118x76 mmHg, FC 82 bpm). O beta-hCG inicial é de 2.800 mUI/mL e a ultrassonografia transvaginal mostra imagem anexial esquerda de 2,8 cm, sem batimentos cardíacos embrionários e sem líquido livre significativo. Confirmado o diagnóstico de gravidez ectópica íntegra, opta-se por tratamento clínico com metotrexato em dose única (50 mg/m², intramuscular) no D1. No D4, o beta-hCG é de 3.100 mUI/mL e, no D7, de 2.950 mUI/mL. A paciente permanece assintomática e estável. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O protocolo de dose única de metotrexato exige queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre o 4º e o 7º dia. Aqui, a variação foi de 3.100 para 2.950 (queda de apenas ~4,8%), configurando resposta insuficiente e indicação de segunda dose de 50 mg/m², com reinício da contagem de dias e seguimento semanal do beta-hCG até negativação. Considerar sucesso terapêutico está errado: houve queda numérica entre o 4º e o 7º dia, mas <15%. Indicar salpingectomia por videolaparoscopia também erra: a paciente está estável e assintomática, e a falha do MTX que exige cirurgia se traduz por instabilidade/ruptura, não por resposta bioquímica lenta. Manter conduta expectante e repetir o beta-hCG apenas no 14º dia, sem nova dose, retarda o tratamento de uma resposta já comprovadamente inadequada. E repetir o metotrexato somente se surgirem dor abdominal ou instabilidade é conduta insegura — a decisão se baseia na curva do beta-hCG.

Questão 27 de 175

Mulher, 24 anos, com atraso menstrual de aproximadamente 5 semanas, refere dor pélvica leve e ausência de sangramento vaginal. Está hemodinamicamente estável (PA 120x78 mmHg, FC 76 bpm), sem sinais de irritação peritoneal. O teste imunológico de gravidez é positivo, o beta-hCG quantitativo é de 1.400 mUI/mL e a ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem massa anexial ou líquido livre. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Com beta-hCG de 1.400 mUI/mL, abaixo da zona discriminatória (~1.500-2.000 mUI/mL na transvaginal), a ausência de saco gestacional intrauterino NÃO permite diferenciar gestação inicial tópica viável de ectópica. Em paciente estável, a conduta é repetir a dosagem de beta-hCG em 48h: elevação adequada (≥ ~35-49%) sugere gestação tópica em evolução, ao passo que ascensão sub-ótima ou platô reforça a ectópica. Iniciar metotrexato imediatamente, sem diagnóstico firmado, pode abortar gestação tópica desejada. A laparoscopia diagnóstica é invasiva e prematura sem confirmação. A curetagem uterina para pesquisa de vilosidades também é diagnóstica invasiva e inadequada nesta fase, podendo interromper gestação viável. E dar alta com orientação de retornar apenas se houver sangramento, sem reavaliação bioquímica programada, é inseguro frente ao risco de ectópica.

Questão 28 de 175

Mulher, 31 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito e lipotímia. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, PA 80x50 mmHg, FC 128 bpm, abdome difusamente doloroso com descompressão dolorosa e dor à mobilização do colo uterino. O beta-hCG é positivo e a ultrassonografia mostra útero vazio, imagem anexial direita heterogênea e volumoso líquido livre em fundo de saco e goteiras parietocólicas. Qual a conduta indicada?

Comentário

O quadro é de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, abdome agudo e hemoperitônio). A conduta é cirúrgica de urgência, com salpingectomia (ou salpingostomia conforme o caso), em paralelo à reanimação volêmica. O metotrexato — tanto em dose única após estabilização quanto em esquema de múltiplas doses após transfusão — é tratamento da ectópica ÍNTEGRA em paciente estável, formalmente contraindicado na ruptura/instabilidade. A conduta expectante com dosagens seriadas de beta-hCG exige estabilidade e beta-hCG baixo/declinante, o oposto deste cenário. E repor volume isoladamente, sem controlar a fonte do sangramento, apenas retarda a hemostasia definitiva e coloca a paciente em risco de óbito.

Questão 29 de 175

Mulher, 26 anos, sexualmente ativa, com dor em fossa ilíaca direita há 24 horas, associada a náuseas e febre de 37,8 °C. Ao exame apresenta dor e leve defesa em FID, com Blumberg duvidoso. Ciclos menstruais irregulares; refere atraso menstrual de aproximadamente 2 semanas. PA 110x70 mmHg, FC 96 bpm. Hemograma com leucócitos 13.500/mm³ (VR 4.000–11.000). A hipótese principal levantada pela equipe é apendicite aguda. Antes de indicar a apendicectomia, qual é a conduta MAIS apropriada como próximo passo?

Comentário

Correta: Em toda mulher em idade fértil com dor abdominal aguda, o primeiro passo obrigatório é dosar beta-hCG: o atraso menstrual de 2 semanas com dor em FID torna imperativo afastar gravidez ectópica (que é diferencial de emergência e muda toda a conduta) e, se positivo, evitar exposição desnecessária a radiação/cirurgia. É raciocínio de 2 passos: reconhecer o diferencial ginecológico e priorizar o exame que o exclui. Operar antes de excluir prenhez ectópica e sem confirmação diagnóstica é precipitado nessa apresentação atípica/duvidosa. Em mulher jovem prefere-se ultrassom (e beta-hCG antes) para evitar radiação; a TC não é o primeiro exame aqui. Postergar 48h com antibiótico sem definir o diagnóstico arrisca ruptura de ectópica ou perfuração apendicular. Piúria discreta pode ocorrer na apendicite por contiguidade; assumir ITU alta sem excluir gravidez e apendicite é erro de ancoragem.

Questão 30 de 175

Mulher, 29 anos, G2P1, com diagnóstico de gravidez ectópica tubária íntegra (massa anexial de 2,5 cm, sem embrião vivo, líquido livre ausente), hemodinamicamente estável e assintomática, recebeu metotrexato em protocolo de dose única. Os valores de beta-hCG foram: dia da aplicação (D1) 2.800 mUI/mL; D4 3.100 mUI/mL; D7 2.850 mUI/mL. A paciente permanece estável, sem dor e sem sinais de rotura. Qual é a conduta correta neste momento?

Comentário

No protocolo de dose única de metotrexato, o critério de sucesso é a queda de pelo menos 15% no beta-hCG entre o D4 e o D7 (a elevação do D1 para o D4 é ESPERADA e não indica falha). Aqui a queda D4→D7 foi de (3.100−2.850)/3.100 ≈ 8%, abaixo de 15% — indica-se a 2ª dose de metotrexato, reiniciando a contagem (novo D4/D7), pois a paciente segue estável e sem critérios de rotura (opção correta). Erro grave de interpretação — não houve falha cirúrgica; a paciente é estável e ainda candidata a tratamento clínico, sem indicação de cirurgia. Expectante/semanal só é adequado após queda ≥15% adequada; queda insuficiente exige nova dose, não observação. Distrator clássico — a subida D1→D4 é fisiológica e não é o parâmetro decisório; usar o valor inicial como referência é incorreto.

Questão 31 de 175

Mulher, 26 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, apresenta dor pélvica leve, sangramento vaginal discreto e teste de gravidez positivo. Está hemodinamicamente estável (PA 118/76 mmHg, FC 82 bpm). O beta-hCG quantitativo é de 1.200 mUI/mL e a ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino, imagem anexial anormal ou líquido livre. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O beta-hCG de 1.200 mUI/mL está ABAIXO da zona discriminatória (cerca de 1.500–3.500 mUI/mL, conforme o serviço/aparelho). Abaixo desse limiar, a ausência de saco gestacional intrauterino NÃO permite distinguir gestação inicial tópica viável de gestação ectópica ou de aborto — trata-se de gestação de localização indeterminada. Em paciente estável, a conduta é dosar o beta-hCG seriado em 48h: ascensão adequada (≥ ~49–66%) sugere gestação tópica evolutiva; ascensão inadequada ou platô aumenta a suspeita de ectópica (opção correta). Não há diagnóstico confirmado de ectópica — tratar sem confirmar pode interromper gestação tópica viável. Laparoscopia é invasiva e desnecessária na paciente estável sem diagnóstico definido. Curetagem pode abortar uma gestação tópica potencialmente viável. Alta sem seguimento do beta-hCG é insegura pelo risco de ectópica.

Questão 32 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, procura o pronto-socorro com dor abdominal súbita e intensa, seguida de tontura e episódio de síncope. Ao exame: PA 80/50 mmHg, FC 122 bpm, palidez cutâneo-mucosa, abdome doloroso com descompressão positiva. Teste de gravidez positivo. A ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Qual é a conduta indicada?

Comentário

O quadro é de gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, palidez, abdome agudo e hemoperitônio ao ultrassom). A conduta é cirúrgica de urgência (laparotomia ou laparoscopia, geralmente salpingectomia), com reposição volêmica simultânea — é uma emergência com risco de morte (opção correta). Metotrexato exige estabilidade hemodinâmica e ectópica íntegra — está formalmente contraindicado na rotura/instabilidade. Conduta expectante se aplica apenas a casos selecionados, estáveis e com beta-hCG baixo/declinante — jamais na rotura. Retardar a intervenção para repetir exame é inaceitável diante do choque hemorrágico.

Questão 33 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, procura o pronto-socorro por dor pélvica leve à direita e discreto sangramento vaginal. Está em bom estado geral e hemodinamicamente estável (PA 118x76 mmHg, FC 82 bpm). O teste quantitativo de beta-hCG revela 3.500 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal mostra útero de volume normal com cavidade endometrial vazia (sem saco gestacional intrauterino) e imagem anexial direita heterogênea de 2,5 cm, com pequena quantidade de líquido livre no fundo de saco. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Com beta-hCG de 3.500 mUI/mL (acima da zona discriminatória, ~1.500-2.000 mUI/mL), um saco gestacional intrauterino deveria ser visível na USG transvaginal. O útero vazio associado a uma massa anexial e líquido livre configura o quadro clássico de gravidez ectópica. Abortamento incompleto: esperaria-se conteúdo/restos ovulares na cavidade endometrial e frequentemente colo aberto, não útero vazio com massa anexial. Tópica não visualizável: com beta acima da zona discriminatória a gestação tópica normal já deveria ser vista; útero vazio nesse nível fala fortemente contra tópica. Mola: a USG mostraria útero aumentado com imagem vesicular em 'flocos de neve/cachos de uva' e beta tipicamente muito elevado (dezenas a centenas de milhares), sem massa anexial. Ameaça de abortamento: pressupõe gestação tópica identificada (saco/embrião intrauterino), ausente neste caso.

Questão 34 de 175

Mulher de 28 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, chega ao pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita de início súbito há 4 horas, acompanhada de leve sangramento vaginal. Ao exame: PA 100x60 mmHg, FC 98 bpm, dor à palpação em FID com discreta descompressão dolorosa, sem febre. Leucograma normal. O médico generalista cogita apendicite aguda como hipótese. Antes de encaminhar para conduta cirúrgica por apendicite, qual é o exame prioritário para afastar o principal diagnóstico diferencial neste caso?

Comentário

Mulher em idade fértil com atraso menstrual, dor em FID e sangramento vaginal exige exclusão de gravidez ectópica antes de assumir apendicite — a dosagem de beta-HCG é o passo prioritário e obrigatório, pois muda radicalmente a conduta. A TC tem valor no diagnóstico de apendicite, mas não é o primeiro passo diante da suspeita de gestação (inclusive por irradiação); só faria sentido após o beta-HCG. Endoscopia não se aplica ao quadro. Radiografia para pneumoperitônio investiga perfuração de víscera oca, hipótese não sugerida aqui.

Questão 35 de 175

Uma mulher de 27 anos procura a UPA com dor pélvica em cólica há dois dias e discreto sangramento vaginal escuro. Refere atraso menstrual de 6 semanas e um episódio prévio de doença inflamatória pélvica. Está em bom estado geral, hemodinamicamente estável, com abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. O teste imunológico de gravidez é positivo e a dosagem quantitativa de beta-hCG é de 2.800 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não evidencia saco gestacional intrauterino e mostra pequena imagem anexial à direita. Considerando esses achados, qual é a interpretação mais adequada e a conduta inicial?

Comentário

Com beta-hCG acima da zona discriminatória (habitualmente 1.500-2.000 mUI/mL) espera-se visualizar saco gestacional intrauterino à ultrassonografia transvaginal; sua ausência, somada a imagem anexial e fatores de risco (DIP prévia), aponta fortemente para gravidez ectópica, exigindo investigação e definição terapêutica. A alternativa que nega risco e libera a paciente ignora o valor do beta-hCG acima do limiar. Misoprostol para 'abortamento' é inadequado sem gestação tópica confirmada e pode retardar o diagnóstico da ectópica. Doença trofoblástica cursa com beta-hCG tipicamente muito elevado e imagem uterina característica, não sendo o quadro descrito.

Questão 36 de 175

Uma mulher de 31 anos é trazida ao pronto-socorro de um hospital do SUS com dor abdominal intensa e súbita em baixo ventre, associada a lipotimia. Está pálida, sudorese fria, pressão arterial de 80x50 mmHg e frequência cardíaca de 128 bpm. Relata atraso menstrual de 7 semanas. Ao exame, o abdome está distendido, difusamente doloroso, com descompressão brusca positiva e sinais de irritação peritoneal. O teste de gravidez é positivo. A ultrassonografia à beira do leito revela grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro descreve gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica e hemoperitônio (líquido livre abundante, choque). A conduta é ressuscitação volêmica e cirurgia de urgência para conter a hemorragia. Metotrexato é reservado à ectópica íntegra em paciente estável e está contraindicado na rotura/instabilidade. Alta ou conduta expectante são inadmissíveis diante de choque hemorrágico e sinais de peritonite, configurando emergência com risco de morte.

Questão 37 de 175

Uma mulher de 24 anos, sem filhos, é acompanhada na unidade de saúde após diagnóstico de gravidez ectópica tubária íntegra. Encontra-se assintomática, hemodinamicamente estável e sem dor abdominal. O beta-hCG é de 1.900 mUI/mL, a ultrassonografia transvaginal mostra massa anexial de 2,5 cm sem atividade cardíaca embrionária e não há líquido livre na cavidade. Os exames laboratoriais (hemograma, função hepática e renal) estão normais e a paciente deseja preservar a fertilidade. Diante desse cenário, qual é a conduta terapêutica mais indicada?

Comentário

A paciente preenche os critérios para tratamento clínico com metotrexato: ectópica íntegra, estabilidade hemodinâmica, ausência de dor/rotura, beta-hCG baixo (< 5.000 mUI/mL), massa pequena (< 3,5-4 cm), sem atividade cardíaca embrionária e função hepática/renal e hemograma normais. O metotrexato preserva a trompa e a fertilidade, exigindo seguimento com beta-hCG seriado (dias 4 e 7). Cirurgia de urgência não se justifica em paciente estável e íntegra. Conduta expectante sem qualquer seguimento é inadequada e arriscada. Histerectomia é desproporcional e elimina a fertilidade desejada.

Questão 38 de 175

Uma mulher de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando atraso menstrual de aproximadamente 6 semanas e dor discreta em baixo ventre, sem sangramento vaginal. Refere ciclos irregulares e uso inconsistente de preservativo. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, corada, com sinais vitais estáveis (PA 118x76 mmHg, FC 78 bpm) e abdome flácido, com leve desconforto à palpação em fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal. Solicitada dosagem de beta-hCG, cujo resultado é de 1.200 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem massa anexial ou líquido livre. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de gestação de localização indeterminada: paciente estável, beta-hCG (1.200 mUI/mL) ABAIXO da zona discriminatória (~1.500-2.000 mUI/mL) e ultrassom sem saco intrauterino ou achados anexiais. Nesse cenário não se pode ainda diagnosticar gravidez ectópica nem gestação tópica; a conduta é seguimento com beta-hCG seriado em 48-72h — a gestação tópica normal costuma elevar o valor em ~53-66%. Metotrexato e cirurgia exigem diagnóstico confirmado de ectópica, ausente aqui. Curetagem Inadequada: e arriscada, pois pode interromper uma gestação tópica potencialmente viável.

Questão 39 de 175

Uma mulher de 31 anos é trazida ao pronto-socorro por dor abdominal súbita e intensa em baixo ventre, associada a tontura e episódio de lipotimia. Relata atraso menstrual de 7 semanas e teste de gravidez de farmácia positivo. Ao exame, apresenta-se pálida, sudoréica, com PA 80x50 mmHg e FC 122 bpm. O abdome está tenso, doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva. O toque vaginal revela dor intensa à mobilização do colo e abaulamento de fundo de saco. A ultrassonografia à beira do leito evidencia grande quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal. Qual é a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

O quadro é de gravidez ectópica ROTA: instabilidade hemodinâmica (PA 80x50, FC 122), abdome agudo com irritação peritoneal e líquido livre abundante (hemoperitônio). A conduta é intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia ou laparoscopia, em geral salpingectomia) com ressuscitação volêmica concomitante. Metotrexato é contraindicado em paciente instável ou com ectópica rota. Aguardar beta-hCG seriado ou dar alta diante de choque hemorrágico configura conduta gravemente equivocada, com risco de morte.

Questão 40 de 175

Uma mulher de 29 anos comparece à unidade de pronto atendimento com dor pélvica em cólica à direita há dois dias e sangramento vaginal escuro, em pequena quantidade. Refere atraso menstrual de seis semanas, ciclos previamente regulares, e antecedente de doença inflamatória pélvica tratada há três anos. Está em bom estado geral, corada, com pressão arterial de 118 x 74 mmHg e frequência cardíaca de 82 bpm. Ao exame, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque vaginal, colo fechado e dor discreta à mobilização. A dosagem de beta-hCG sérico é de 3.200 mUI/mL e a ultrassonografia transvaginal não evidencia saco gestacional intrauterino nem massa anexial, com fundo de saco livre. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Com beta-hCG de 3.200 mUI/mL — acima da zona discriminatória habitual de 1.500-2.000 mUI/mL para USG transvaginal — e útero vazio, o quadro é altamente suspeito de gestação ectópica, mas sem sítio definido: é uma gestação de localização indeterminada. Na paciente estável, sem sinais de rotura, a conduta preconizada é o seguimento com beta-hCG seriado em 48 horas (na ectópica típica a elevação é subótima, inferior a 35-50%) e repetição da USG, definindo o sítio antes de tratar. Incorreta: abortamento completo cursa com queda acentuada do beta-hCG e não pode ser assumido em dosagem única. Incorreta: o metotrexato exige diagnóstico estabelecido de ectópica — tratar sem sítio definido pode expor a embriotoxicidade uma gestação tópica viável precocemente não visualizada. Incorreta: a laparoscopia de urgência está reservada à instabilidade hemodinâmica ou à suspeita de rotura, ausentes aqui.

Questão 41 de 175

Uma mulher de 32 anos é trazida ao pronto-socorro de um hospital geral com dor abdominal intensa de início súbito há uma hora, acompanhada de tontura e episódio de lipotimia. Refere atraso menstrual de sete semanas e teste de gravidez de farmácia positivo há cinco dias. Ao exame, encontra-se pálida, sudoreica, com pressão arterial de 78 x 40 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm e tempo de enchimento capilar de quatro segundos. O abdome está distendido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa. Ao toque vaginal, há dor intensa à mobilização do colo e abaulamento do fundo de saco posterior. A ultrassonografia à beira do leito mostra útero vazio e grande quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal. Qual é a conduta indicada?

Comentário

O quadro é de gestação ectópica rota com choque hipovolêmico e hemoperitônio (útero vazio, líquido livre volumoso, abaulamento do fundo de saco). O tratamento é cirúrgico de urgência — laparotomia, pela instabilidade hemodinâmica —, com reposição volêmica e hemocomponentes simultâneos; a salpingectomia costuma ser a via mais rápida de hemostasia. Incorreta: instabilidade hemodinâmica e rotura são contraindicações absolutas ao metotrexato. Incorreta: a conduta expectante só se aplica a paciente estável, assintomática, com beta-hCG baixo e em queda. Incorreta: a curetagem não trata a hemorragia intraperitoneal e retarda a cirurgia salvadora — não se aguarda histopatológico em paciente em choque.

Questão 42 de 175

Uma mulher de 27 anos, nuligesta, é avaliada no ambulatório de um hospital de referência com dor pélvica leve à esquerda há três dias e atraso menstrual de seis semanas. Está em bom estado geral, com pressão arterial de 120 x 78 mmHg e frequência cardíaca de 76 bpm; abdome indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. O beta-hCG sérico é de 2.800 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e massa anexial esquerda heterogênea de 2,8 cm, sem embrião com batimentos cardíacos, e apenas traços de líquido no fundo de saco. Hemograma, função hepática e função renal estão normais. A paciente deseja preservar a fertilidade e reside próximo ao serviço, com boa adesão ao seguimento. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente preenche todos os critérios para tratamento clínico com metotrexato: estabilidade hemodinâmica, ausência de rotura, massa anexial menor que 3,5-4 cm, ausência de batimentos cardíacos embrionários, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, provas hepáticas/renais e hemograma normais e adesão ao seguimento. O controle é feito com beta-hCG nos dias 4 e 7 — espera-se queda de pelo menos 15% entre eles; caso contrário, repete-se a dose ou indica-se cirurgia. As condutas cirúrgicas são incorretas aqui: a cirurgia está reservada a instabilidade, rotura, contraindicação ou falha do metotrexato — a salpingostomia laparoscópica com aspiração do trofoblasto não se justifica em paciente estável que preenche os critérios clínicos, e a salpingectomia, além de desnecessária, sacrifica a tuba em paciente que deseja preservar fertilidade. A conduta expectante com repetição do beta-hCG em sete dias também é incorreta: exige beta-hCG baixo (em geral abaixo de 1.000-1.500 mUI/mL) e já em declínio espontâneo, o que não é o caso.

Questão 43 de 175

Uma mulher de 28 anos, nuligesta, procura o pronto-socorro de um hospital geral do SUS com dor pélvica em cólica à direita, de moderada intensidade, iniciada há dois dias, associada a pequeno sangramento vaginal escuro. Refere atraso menstrual de sete semanas. Nega comorbidades; usava dispositivo intrauterino, retirado há quatro meses. Ao exame físico: corada e hidratada, PA 118 x 74 mmHg, FC 82 bpm, abdome flácido, com dor discreta à palpação da fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque vaginal, colo fechado e dor leve à mobilização do colo. Beta-hCG quantitativo de 1.850 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio, endométrio de 9 mm, massa anexial direita heterogênea de 2,4 cm, sem embrião ou batimentos cardíacos, e ausência de líquido livre na pelve. Hemograma, função hepática e função renal normais. Diante desse quadro, o diagnóstico e a conduta indicada são, respectivamente:

Comentário

O raciocínio tem dois passos. Primeiro, o diagnóstico: atraso menstrual, beta-hCG de 1.850 mUI/mL (acima da zona discriminatória transvaginal, de 1.500 a 2.000 mUI/mL), útero vazio e massa anexial heterogênea de 2,4 cm caracterizam gestação ectópica; a ausência de líquido livre e a estabilidade hemodinâmica indicam ectópica íntegra (não rota). Segundo, a conduta: a paciente preenche todos os critérios de tratamento clínico com metotrexato preconizados pelo Ministério da Saúde/Febrasgo — estabilidade hemodinâmica, ausência de rotura, massa menor que 3,5 cm, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, ausência de batimentos cardíacos embrionários e função hepática/renal e hemograma normais —, com controle do beta-hCG nos dias 4 e 7 (espera-se queda de pelo menos 15% entre eles). Diagnosticar abortamento incompleto e indicar esvaziamento por AMIU é erro: o colo está fechado e o útero vazio com beta-hCG acima da zona discriminatória; não há restos ovulares, e o esvaziamento uterino não trata a implantação tubária. Indicar salpingectomia por videolaparoscopia de urgência também erra: a cirurgia reserva-se à ectópica rota, à instabilidade hemodinâmica, à contraindicação ou falha do metotrexato — não se justifica em paciente estável que preenche critérios para tratamento clínico. Supor gestação tópica inicial ainda não visualizada e repetir o beta-hCG em 48 horas é igualmente incorreto: com beta-hCG acima da zona discriminatória e massa anexial visível, a gestação já está topograficamente definida como ectópica; repetir o exame apenas retarda o tratamento e aumenta o risco de rotura. A conduta expectante só se aplicaria a beta-hCG baixo e em queda espontânea, sem massa significativa.

Questão 44 de 175

Mulher de 28 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica à direita há dois dias e sangramento vaginal discreto. Refere atraso menstrual de sete semanas e uso irregular de contraceptivo oral. Ao exame: corada, PA 118 x 74 mmHg, FC 82 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG sérico de 3.200 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero com endométrio de 9 mm e cavidade vazia, imagem anexial direita heterogênea de 2,0 cm, ausência de líquido livre. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: com beta-hCG de 3.200 mUI/mL (acima da zona discriminatória de 1.500–2.000 mUI/mL), a ausência de saco gestacional intrauterino associada a massa anexial define gravidez ectópica; a estabilidade hemodinâmica e a ausência de líquido livre indicam que está íntegra. Abortamento incompleto cursaria com conteúdo/restos na cavidade uterina e beta-hCG em queda, não com massa anexial. Gestação tópica inicial não visível é improvável acima da zona discriminatória — com esse título, o saco gestacional já deveria ser visto à via transvaginal. Cisto de corpo lúteo hemorrágico não explica o útero vazio com beta-hCG nesse nível.

Questão 45 de 175

Mulher de 24 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual de cinco semanas e cólica pélvica leve, sem sangramento. Nega antecedentes relevantes. Ao exame: bom estado geral, PA 120 x 76 mmHg, FC 76 bpm, abdome flácido e indolor, sem dor à mobilização do colo. Beta-hCG sérico de 1.100 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero sem saco gestacional, anexos sem massas, ausência de líquido livre em fundo de saco. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

Correta: trata-se de gestação de localização indeterminada — beta-hCG abaixo da zona discriminatória com ultrassonografia sem sinais diretos de gestação tópica ou ectópica. Em paciente estável, a conduta é a curva seriada de beta-hCG em 48 horas (aumento inferior a 35–50% sugere gestação anormal) com reavaliação ultrassonográfica. Metotrexato é inadequado sem diagnóstico firmado, pois pode expor uma gestação tópica viável ao fármaco. Laparoscopia de urgência não se justifica em paciente estável, assintomática do ponto de vista peritoneal e sem líquido livre. Curetagem é invasiva, tem o mesmo risco de interromper gestação tópica desejada e não é primeira linha nesse cenário.

Questão 46 de 175

Mulher de 31 anos, nulípara, com antecedente de doença inflamatória pélvica, chega ao pronto-atendimento de hospital de referência com dor pélvica moderada há um dia e atraso menstrual de sete semanas. Exame: PA 116 x 72 mmHg, FC 84 bpm, dor à palpação em hipogástrio, sem descompressão dolorosa. Beta-hCG de 6.800 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero vazio, massa anexial esquerda de 4,5 cm com embrião e batimentos cardíacos presentes, tuba contralateral de aspecto normal, discreto líquido livre. Hemograma e provas de função hepática e renal normais. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Correta: a paciente reúne contraindicações ao tratamento clínico — atividade cardíaca embrionária, beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL e massa maior que 3,5–4,0 cm são fatores classicamente associados a falha do metotrexato —, portanto o tratamento é cirúrgico; estando estável, a via de escolha é a videolaparoscopia, e com tuba contralateral normal a salpingectomia é adequada. Metotrexato dose única é a opção de primeira linha apenas na ectópica íntegra sem BCF, com beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL e massa menor que 3,5 cm. O esquema multidose amplia a toxicidade, mas não supera as contraindicações presentes. Conduta expectante restringe-se a casos com beta-hCG baixo (em geral abaixo de 1.000–1.500 mUI/mL) e em queda espontânea, o que não é o caso.

Questão 47 de 175

Mulher de 29 anos é atendida em centro de referência em saúde da mulher com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve à direita. Está hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG quantitativo é de 3.100 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero vazio e massa anexial direita íntegra de 2,8 cm, com presença de atividade cardíaca embrionária no seu interior. Funções hepática e renal e hemograma estão normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na gravidez ectópica íntegra, a presença de atividade cardíaca embrionária é contraindicação ao metotrexato, indicando tratamento cirúrgico — laparoscopia com salpingostomia (se desejo reprodutivo e trompa contralateral comprometida) ou salpingectomia. Apesar de estabilidade e massa pequena, o batimento cardíaco embrionário exclui o MTX. Conduta expectante exige beta-hCG baixo e em queda, sem embrião viável. Misoprostol não tem eficácia estabelecida no tratamento da ectópica.

Questão 48 de 175

Mulher de 25 anos procura a UPA com atraso menstrual de 5 semanas e discreto sangramento vaginal, sem dor importante. Sinais vitais normais, abdome indolor. Teste e beta-hCG quantitativo confirmam gravidez, com valor de 950 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem massa anexial ou líquido livre. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Com beta-hCG abaixo da zona discriminatória (~1.500–2.000 mUI/mL para via transvaginal) e útero vazio em paciente estável, trata-se de gestação de localização indeterminada — a conduta é dosagem seriada de beta-hCG em 48 h (aumento adequado sugere tópica inicial; platô/queda inadequada sugere ectópica). Não há sinais de rotura nem instabilidade. Útero vazio isolado com beta-hCG baixo não confirma ectópica, não se trata às cegas. Não há confirmação de abortamento nem de gestação tópica.

Questão 49 de 175

Mulher de 27 anos é levada à UPA com dor abdominal intensa e súbita no baixo ventre, iniciada há 1 hora, associada a sudorese e tontura. Relata atraso menstrual de cerca de 7 semanas. Ao exame: palidez cutânea, PA 80x50 mmHg, FC 128 bpm, abdome doloroso à palpação com descompressão positiva. Beta-hCG rápido positivo. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O quadro de atraso menstrual + beta-hCG positivo + dor abdominal súbita + instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) com irritação peritoneal é o clássico da gravidez ectópica rota com hemoperitônio — emergência que exige abordagem cirúrgica imediata. DIP não cursa com choque hipovolêmico agudo nem depende de beta-hCG. Abortamento completo tende a aliviar a dor e não provoca choque. Torção ovariana não se associa a beta-hCG positivo como elemento definidor nem explica o quadro hemorrágico.

Questão 50 de 175

Mulher de 29 anos, G2P1, atraso menstrual de 6 semanas, procura o pronto-socorro com dor pélvica em fossa ilíaca direita de moderada intensidade e discreto sangramento vaginal iniciados há 2 dias. Está hemodinamicamente estável (PA 118 x 74 mmHg, FC 82 bpm), abdome doloroso à palpação da FID sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG quantitativo sérico de 1.100 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal, realizada por examinador experiente, não identifica saco gestacional intrauterino nem imagem anexial sugestiva de gestação ectópica; endométrio de 9 mm. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Com beta-hCG de 1.100 mUI/mL, abaixo da zona discriminatória (~1.500-2.000 mUI/mL na USG transvaginal), a ausência de saco gestacional intrauterino não permite distinguir gestação inicial normal, ectópica ou abortamento — é gestação de localização indeterminada. Na paciente estável, a conduta correta é repetir o beta-hCG em 48h: elevação adequada (>49-66%) sugere gestação tópica inicial; queda sugere gestação em resolução; ascensão subótima sugere ectópica. A laparoscopia imediata é invasiva e desnecessária sem diagnóstico definido. Metotrexato exige diagnóstico confirmado ou forte suspeita com beta-hCG em platô/ascensão anormal. Curetagem arriscaria interromper gestação tópica viável.

Questão 51 de 175

Paciente de 33 anos comparece ao ambulatório com diagnóstico ultrassonográfico de gestação ectópica tubária ampular íntegra à direita. Encontra-se assintomática, hemodinamicamente estável. USG transvaginal mostra massa anexial de 2,8 cm sem batimentos cardíacos embrionários e ausência de líquido livre. Beta-hCG de 2.400 mUI/mL. Antecedentes: hipertensão controlada, função hepática e renal normais, hemograma sem alterações, sem doença pulmonar. Ela deseja preservar a fertilidade e concorda com acompanhamento rigoroso. Assinale a conduta de primeira escolha para esta paciente.

Comentário

A paciente preenche todos os critérios para tratamento clínico com metotrexato: estabilidade hemodinâmica, ectópica íntegra, massa < 3,5-4 cm, ausência de BCF, beta-hCG < 5.000 mUI/mL, função hepática/renal/hematológica normais e adesão ao seguimento — sendo a primeira escolha por preservar a tuba. O controle nos dias 4 e 7 avalia a queda >= 15% do beta-hCG. Salpingectomia é reservada a instabilidade, tuba rota, sangramento ou falha do tratamento clínico. Salpingostomia é opção cirúrgica conservadora, mas não a primeira escolha diante de candidata ideal ao metotrexato. O protocolo multidose reserva-se a maior beta-hCG ou falha da dose única, com mais toxicidade.

Questão 52 de 175

Mulher de 27 anos recebeu metotrexato sistêmico em dose única de 50 mg/m2 para gravidez ectópica tubária íntegra, com beta-hCG pré-tratamento de 3.200 mUI/mL no dia da aplicação (dia 1). No dia 4, o beta-hCG é de 3.650 mUI/mL. No dia 7, o resultado é de 3.150 mUI/mL. A paciente permanece estável, sem dor significativa e sem sinais de rotura. Considerando o protocolo de dose única, assinale a conduta correta.

Comentário

No protocolo de dose única o marco decisório é a queda >= 15% do beta-hCG entre os dias 4 e 7 (a elevação até o dia 4 é esperada e não indica falha). Aqui: dia 4 = 3.650 e dia 7 = 3.150, queda de apenas ~13,7% — inferior aos 15% exigidos — configurando resposta inadequada, o que indica administrar uma segunda dose de metotrexato 50 mg/m2, já que a paciente permanece estável. Sustentar que a elevação observada no dia 4 já confirma resposta adequada ignora que o parâmetro é a variação dia 4->dia 7, não a elevação inicial. A salpingectomia de urgência só se indica com instabilidade/rotura, ausentes. Esperar o dia 14 sem nova dose atrasa o tratamento diante de queda insuficiente.

Questão 53 de 175

Mulher de 26 anos, sexualmente ativa com múltiplos parceiros e uso inconsistente de preservativo, procura a UPA com dor em baixo-ventre há 4 dias, corrimento vaginal amarelado e dispareunia de profundidade. Refere atraso menstrual de cerca de 3 semanas. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem irritação peritoneal. No toque vaginal, há dor intensa à mobilização do colo e dor anexial à direita. Diante da suspeita de doença inflamatória pélvica, assinale a conduta indispensável antes de qualquer decisão terapêutica.

Comentário

Diante de dor pélvica em mulher em idade fértil com atraso menstrual, é obrigatório dosar beta-hCG: a gravidez ectópica é o principal diagnóstico que precisa ser excluído por ameaçar a vida e mudar toda a conduta (alternativa correta). Iniciar antibiótico empírico sem afastar ectópica pode mascarar/atrasar uma emergência cirúrgica. A USG transvaginal é complementar, mas não confirma isoladamente a DIP, cujo diagnóstico é clínico. Aguardar cultura atrasa o tratamento, que é empírico e não deve depender do resultado microbiológico.

Questão 54 de 175

Mulher de 28 anos, G2P1, comparece ao pronto-socorro com dor pélvica leve à direita e discreto sangramento vaginal há dois dias. Refere atraso menstrual de 7 semanas. Antecedente de doença inflamatória pélvica tratada há três anos. Ao exame: corada, PA 118 x 74 mmHg, FC 78 bpm, abdome flácido, dor leve à palpação em fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal; ao toque, colo fechado, sem dor à mobilização. Beta-hCG quantitativo: 1.850 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero com endométrio de 11 mm, sem saco gestacional intrauterino; anexos sem massas; ausência de líquido livre. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Trata-se de gestação de localização indeterminada: beta-hCG de 1.850 mUI/mL está ABAIXO da zona discriminatória (cerca de 3.500 mUI/mL pelos critérios atuais, mais conservadores para não interromper uma gestação intrauterina viável) e a ultrassonografia não mostra nem saco intrauterino nem massa anexial. Em paciente estável, a conduta é seriar o beta-hCG em 48-72 h — elevação inferior a 35-50% sugere gestação ectópica, queda progressiva sugere gestação não evolutiva — associada a nova ultrassonografia. Metotrexato está errado porque não há diagnóstico estabelecido de ectópica e tratar às cegas pode abortar uma gestação tópica viável. Laparoscopia é invasiva e não se justifica em paciente estável, sem massa anexial, sem líquido livre e sem sinais de rotura. Curetagem é inadequada: não há diagnóstico de abortamento e o procedimento pode interromper gestação intrauterina evolutiva.

Questão 55 de 175

Paciente de 31 anos, nuligesta, com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve à esquerda, encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Nega sangramento importante. Exame físico: corada, PA 120 x 78 mmHg, FC 76 bpm, abdome sem defesa, sem descompressão dolorosa. Beta-hCG: 2.400 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina vazia, massa anexial esquerda heterogênea de 2,6 cm, sem embrião com batimentos cardíacos, sem líquido livre em fundo de saco. Hemograma, função hepática e função renal normais. A paciente deseja preservar a fertilidade e tem condições de retornar para seguimento semanal. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A paciente preenche todos os critérios clássicos para tratamento clínico da gestação ectópica íntegra: estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de rotura, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, massa anexial menor que 3,5-4 cm, ausência de batimentos cardíacos embrionários, função hepática/renal e hemograma normais e adesão ao seguimento. O esquema de escolha é metotrexato 50 mg/m² intramuscular em dose única, com controle de beta-hCG nos dias 4 e 7 — espera-se queda de pelo menos 15% entre essas dosagens. Salpingectomia é reservada a instabilidade hemodinâmica, rotura, falha do tratamento clínico ou tuba muito lesada, e sacrifica a trompa sem necessidade neste caso. Salpingostomia por laparotomia é agressiva demais para paciente estável e cursa com maior risco de persistência trofoblástica, exigindo seguimento com beta-hCG assim mesmo. Conduta expectante isolada só se aceita com beta-hCG baixo (em geral abaixo de 1.000-1.500 mUI/mL) e em queda espontânea, o que não é o caso.

Questão 56 de 175

Mulher de 26 anos recebeu metotrexato 50 mg/m² intramuscular em dose única por gestação ectópica tubária íntegra, com beta-hCG pré-tratamento de 3.400 mUI/mL. Retorna no 7º dia para controle. Refere apenas dor pélvica leve e intermitente, sem piora. Exame físico: corada, PA 116 x 72 mmHg, FC 72 bpm, abdome flácido e indolor à descompressão. Ultrassonografia transvaginal: massa anexial direita de 2,4 cm, sem aumento significativo, sem líquido livre. Resultados: beta-hCG do 4º dia 4.100 mUI/mL e do 7º dia 3.850 mUI/mL. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O critério de resposta ao metotrexato em dose única é queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre o 4º e o 7º dia (a elevação até o 4º dia é esperada e não configura falha). Aqui a queda foi de apenas cerca de 6% (4.100 para 3.850 mUI/mL), caracterizando resposta insuficiente. Em paciente estável, sem sinais de rotura e sem crescimento da massa anexial, a conduta é aplicar a segunda dose de metotrexato e reiniciar a contagem, dosando beta-hCG nos dias 4 e 7 seguintes — o protocolo admite até três doses. Manter apenas o seguimento é erro por interpretar qualquer queda como sucesso, ignorando o ponto de corte de 15%. A salpingectomia estaria indicada em instabilidade hemodinâmica, sinais de rotura ou falha após as doses adicionais previstas no protocolo, o que ainda não ocorreu. Conduta expectante com reavaliação só em 14 dias abandona a paciente justamente no período de maior risco de rotura.

Questão 57 de 175

Mulher de 31 anos, G2P1, procura o pronto-socorro com dor pélvica em fossa ilíaca direita há dois dias e sangramento vaginal discreto tipo borra. Refere atraso menstrual de 7 semanas e uso irregular de contraceptivo. Antecedente de doença inflamatória pélvica tratada há 3 anos. Ao exame: PA 112/72 mmHg, FC 88 bpm, abdome doloroso à palpação profunda em FID, sem descompressão dolorosa; toque com dor à mobilização do colo. Beta-hCG quantitativo: 3.400 mUI/mL. USG transvaginal: útero vazio com endométrio de 11 mm, imagem anexial direita heterogênea de 2,0 cm adjacente ao ovário e pequena lâmina líquida no fundo de saco. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Com beta-hCG de 3.400 mUI/mL, valor acima da zona discriminatória da via transvaginal (1.500–2.000 mUI/mL), a ausência de saco gestacional intrauterino associada a massa anexial e líquido livre firma o diagnóstico de gestação ectópica; a paciente está estável, sem sinais de rotura (íntegra). Abortamento incompleto cursaria com material heterogêneo DENTRO da cavidade e colo pérvio, não com útero vazio e massa anexial. Gestação tópica inicial não visualizada é hipótese aceitável apenas com beta-hCG abaixo da zona discriminatória, o que não é o caso. Cisto hemorrágico de corpo lúteo com gestação tópica exigiria saco gestacional intrauterino visível nesse nível de beta-hCG.

Questão 58 de 175

Mulher de 26 anos, nuligesta, com desejo de gestação futura, é diagnosticada com gestação ectópica tubária esquerda. Encontra-se hemodinamicamente estável, com dor pélvica leve. USG transvaginal: massa anexial esquerda de 2,8 cm, sem embrião com batimentos cardíacos e sem líquido livre em cavidade. Beta-hCG: 2.600 mUI/mL. Hemograma, transaminases, ureia e creatinina normais; sem hepatopatia, nefropatia, discrasia ou amamentação. A paciente tem condições de retornar para seguimento ambulatorial. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A paciente preenche todos os critérios para tratamento clínico: estabilidade hemodinâmica, ectópica íntegra, massa menor que 3,5–4,0 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, função hepática/renal e hemograma normais e adesão ao seguimento — sendo o esquema de dose única de metotrexato 50 mg/m² com controle nos dias 4 e 7 (queda esperada ≥ 15%) o padrão. Salpingectomia está indicada em instabilidade hemodinâmica, rotura tubária ou falha do tratamento clínico, situações ausentes. Salpingostomia é opção cirúrgica conservadora, mas expõe a paciente a cirurgia desnecessária quando há critérios completos para metotrexato, além do risco de trofoblasto persistente. Conduta expectante só se justifica com beta-hCG baixo (em geral < 1.000–1.500 mUI/mL) e em queda documentada, o que não se aplica.

Questão 59 de 175

Mulher de 29 anos, estável, com gravidez de localização desconhecida, apresenta beta-hCG inicial de 2.400 mUI/mL. Após 48 horas, o valor é de 3.100 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal permanece sem saco gestacional intrauterino e sem massa anexial. Segundo os parâmetros do Manual de Gestação de Alto Risco de 2022, qual é a interpretação correta?

Comentário

Com beta-hCG inicial entre 1.500 e 3.000 mUI/mL, o aumento esperado em 48 horas na gestação tópica viável é de 40%, segundo o Manual de Gestação de Alto Risco de 2022, o protocolo da FEBRASGO de 2021 e o ACOG de 2018, todos citando o mesmo estudo de 2016. De 2.400 para 3.100 mUI/mL o incremento foi de cerca de 29%, portanto abaixo do mínimo. O valor de 33% só se aplica a beta-hCG inicial superior a 3.000 mUI/mL, e 49% aos valores abaixo de 1.500 — a régua é estratificada, e quanto mais alto o ponto de partida, mais lenta a subida esperada. Incremento abaixo do mínimo indica gestação anormal e nada além disso: não distingue gravidez ectópica de abortamento, e essa distinção cabe, na maioria dos casos, à ultrassonografia transvaginal. Por isso não se indica metotrexato apenas com base na curva, sobretudo sem diagnóstico definitivo de ectópica, pelo risco de expor uma gestação intrauterina em curso à droga.

Questão 60 de 175

Mulher de 35 anos, tipagem sanguínea B negativo, com gravidez ectópica tubária íntegra, estável, beta-hCG de 2.600 mUI/mL em ascensão e massa anexial de 3,0 cm sem batimento cardíaco, recebe metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular em dose única. Considerando os documentos brasileiros vigentes, qual conduta complementar está indicada?

Comentário

O Manual de Gestação de Alto Risco de 2022 e o protocolo da FEBRASGO de 2021 usam a mesma redação: o emprego da imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo, independentemente do tipo de tratamento utilizado na gravidez ectópica, é a regra adotada por diversas diretrizes; o protocolo do Distrito Federal escreve que é obrigatório. A profilaxia, portanto, vale também para metotrexato e para conduta expectante no corpo brasileiro, e a tipagem ABO-Rh está entre os exames de rotina antes do metotrexato justamente para que a informação exista no momento da decisão. Vale conhecer a divergência: o Green-top 21 restringe a profilaxia às mulheres submetidas a remoção cirúrgica ou com sangramento repetido, intenso ou associado a dor, registrando que não há estudos avaliando anti-D na gravidez ectópica; e o NICE indica a dose de 250 UI (50 microgramas) para as submetidas a procedimento cirúrgico. Nenhum documento condiciona a profilaxia à negativação do beta-hCG, e a administração não interfere na dosagem hormonal.

Questão 61 de 175

Mulher de 24 anos é trazida ao pronto-socorro com dor abdominal de início súbito, intensa, associada a dor no ombro direito e a um episódio de síncope. Última menstruação há 8 semanas. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa acentuada sem sangramento vaginal visível, pressão arterial 82 x 50 mmHg, frequência cardíaca 132 bpm, abdome difusamente doloroso com descompressão brusca dolorosa e redução dos ruídos hidroaéreos; ao toque vaginal, abaulamento e dor intensa no fundo de saco posterior. Teste de gravidez urinário positivo. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O quadro é o da gravidez tubária rota: dor sincopal e lancinante, dor escapular por irritação diafragmática, palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia, hipotensão, reação peritoneal com descompressão brusca dolorosa, redução dos ruídos hidroaéreos e abaulamento doloroso do fundo de saco posterior — o grito de Douglas, ou sinal de Proust. O Manual de Gestação de Alto Risco e o protocolo da FEBRASGO escrevem que, no caso de ruptura tubária, o diagnóstico é clínico. Não se aguarda beta-hCG quantitativo, dosagem seriada nem exame de imagem para autorizar a cirurgia nessa paciente. A laparotomia é a via indicada na ruptura com instabilidade hemodinâmica; a laparoscopia é preferencial apenas nas demais situações. O metotrexato tem na ectópica rota e na instabilidade hemodinâmica contraindicações absolutas. Liberar a paciente após qualquer exame é inadmissível diante de choque hipovolêmico.

Questão 62 de 175

Mulher de 28 anos, nuligesta, sem antecedentes cirúrgicos ou infecciosos, tem diagnóstico de gravidez ectópica tubária à direita com massa de 4,6 cm e embrião com batimento cardíaco presente; beta-hCG de 9.800 mUI/mL. Está estável e refere desejo de engravidar futuramente. É submetida a laparoscopia, na qual se observa tuba direita distendida e friável, com sangramento ativo no sítio da implantação, e tuba esquerda de aspecto absolutamente normal. Qual é a conduta cirúrgica mais apropriada e a justificativa?

Comentário

Duas coisas decidem aqui. A primeira é o achado intraoperatório: lesão tubária irreparável e sangramento persistente no sítio cirúrgico são indicações de salpingectomia em todos os documentos, brasileiros e internacionais. A segunda é o estado da tuba contralateral. O ensaio randomizado ESEP, com 446 mulheres com tuba contralateral saudável, mostrou gestação em curso cumulativa de 60,7% após salpingotomia contra 56,2% após salpingectomia, sem diferença significativa (razão de fecundidade 1,06), enquanto o trofoblasto persistente ocorreu em 7% contra menos de 1% e 20% das salpingotomias foram convertidas em salpingectomia no próprio ato por sangramento. O Green-top 21 e o NICE transformam isso em recomendação: com tuba contralateral saudável, salpingectomia preferencialmente à salpingotomia; a conservadora fica reservada a quem tem fatores redutores de fertilidade, como dano da tuba contralateral. O beta-hCG elevado não contraindica a laparoscopia — a laparotomia é reservada à instabilidade hemodinâmica e à visualização comprometida. O metotrexato profilático reduz, mas não elimina, o trofoblasto persistente.

Questão 63 de 175

Mulher de 30 anos, estável, com atraso menstrual de 5 semanas e dor pélvica leve, apresenta beta-hCG quantitativo de 3.900 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal com cavidade uterina vazia, sem saco gestacional e sem massa anexial identificável. Deseja manter a gestação, caso ela seja intrauterina. Qual é a interpretação mais segura e a orientação para prosseguir a investigação?

Comentário

Um único valor de hCG e a ausência de saco à ultrassonografia não devem fundamentar, sozinhos, a interrupção de uma gestação desejada. O quadro é de localização desconhecida e exige seguimento próximo, considerando sintomas, qualidade do exame, evolução do hCG e nova imagem. A possibilidade de ectópica permanece mesmo sem massa anexial. Piora da dor, síncope ou instabilidade exigem atendimento imediato. Laparoscopia ou metotrexato não são automaticamente indicados apenas por superar uma zona discriminatória.

Questão 64 de 175

Mulher de 32 anos, estável e com dor pélvica de leve intensidade, tem diagnóstico ultrassonográfico de gravidez ectópica tubária com massa de 2,0 cm, sem embrião vivo. O beta-hCG era de 1.800 mUI/mL e, 48 horas depois, sem qualquer tratamento, é de 1.450 mUI/mL. Ela mora próximo ao hospital, tem transporte garantido, compreende os riscos e deseja engravidar no futuro. Segundo os documentos brasileiros vigentes, qual é a conduta indicada?

Comentário

A paciente preenche todos os critérios de conduta expectante dos documentos brasileiros, com recomendação de grau B: estabilidade hemodinâmica, declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48 horas sem tratamento, beta-hCG igual ou inferior a 2.000 mUI/mL, ultrassonografia sem embrião vivo, massa tubária inferior a 5 cm e desejo de gravidez futura. Somam-se as condições operacionais do protocolo do Distrito Federal: pouca dor, ausência de irritação peritoneal, capacidade de manter seguimento e fácil acesso ao serviço. O detalhe que decide contra o metotrexato é a direção da curva: declínio dos títulos nas 24 a 48 horas que antecedem o tratamento é contraindicação ao metotrexato, justamente porque essa paciente já está resolvendo. O estudo duplo-cego brasileiro nessa exata faixa comparou placebo e metotrexato e encontrou sucesso de 92,3% contra 90%, sem diferença estatística. O seguimento é retorno em 24 a 48 horas e, com declínio superior a 15%, dosagem semanal até negativar.

Questão 65 de 175

Mulher de 27 anos recebeu metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular, em dose única, para gravidez ectópica tubária íntegra. O beta-hCG do dia da aplicação era 3.200 mUI/mL. No 4º dia, o valor é 3.600 mUI/mL e, no 7º dia, 3.350 mUI/mL. A paciente está assintomática e hemodinamicamente estável. Qual é a conduta?

Comentário

A comparação que define prognóstico é entre o 7º e o 4º dia, nunca entre o 7º dia e o dia da aplicação: é esperado que o beta-hCG suba até o 4º dia, pela persistência da proliferação trofoblástica e pelo intervalo entre a aplicação e o início da ação da droga. Aqui a queda de 3.600 para 3.350 mUI/mL corresponde a cerca de 7%, portanto inferior a 15%, o que indica administrar nova dose de metotrexato 50 mg/m² intramuscular e repetir a mesma sistematização de dosagens. Queda superior a 15% entre o 4º e o 7º dia é que autorizaria passar a dosagens semanais até níveis pré-gravídicos. A cirurgia entra se não houver queda dos títulos após as doses previstas, ou diante de sinais de rotura, e não pela leitura equivocada contra o valor inicial. A ultrassonografia transvaginal seriada após o metotrexato é desnecessária, exceto quando há suspeita de rotura tubária, porque os achados não predizem rotura nem tempo até a resolução.

Questão 66 de 175

Mulher de 26 anos, G1, procura o pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita há dois dias e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Última menstruação há 7 semanas. Pressão arterial 120 x 78 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm, corada; abdome doloroso à palpação profunda à direita, sem descompressão brusca dolorosa; toque com dor discreta em anexo direito, sem abaulamento de fundo de saco. Beta-hCG quantitativo 4.100 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina vazia; imagem anexial direita de 2,4 cm, extraovariana, com centro anecoico circundado por anel hiperecogênico espesso, que se move separada do ovário; ausência de embrião com batimento cardíaco; pequena lâmina de líquido anecoico no fundo de saco. Hemograma, transaminases e creatinina normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A imagem descrita é o anel tubário — saco gestacional extrauterino vazio, anecoico ao centro e circundado por anel hiperecogênico espesso, que se move separada do ovário. Com a cavidade uterina vazia e beta-hCG positivo, o diagnóstico de gravidez ectópica tubária está estabelecido, o que elimina a alternativa de repetir a dosagem e a de curetagem, ambas destinadas à gravidez de localização desconhecida. A paciente preenche todos os critérios de metotrexato dos documentos brasileiros: estabilidade hemodinâmica, massa anexial de 2,4 cm (limite de 3,5 cm), beta-hCG inicial de 4.100 mUI/mL (limite de 5.000), ausência de embrião com batimento cardíaco, ausência de dor abdominal importante e exames pré-tratamento normais. Não é candidata a conduta expectante, que exige beta-hCG igual ou inferior a 2.000 mUI/mL e títulos em declínio espontâneo. E não há indicação cirúrgica: a paciente está estável, sem irritação peritoneal, e pequena lâmina de líquido anecoico no fundo de saco é achado inespecífico, presente também em gestação intrauterina normal — o que levantaria suspeita de sangramento seria líquido ecogênico.

Questão 67 de 175

Mulher de 29 anos foi submetida a salpingostomia laparoscópica por gravidez ectópica tubária à direita, com tuba esquerda comprometida por doença inflamatória pélvica prévia e desejo de gestação futura. O beta-hCG do dia da cirurgia era de 1.400 mUI/mL e, no 7º dia de pós-operatório, é de 1.620 mUI/mL. Ela está assintomática, afebril e estável, e a ultrassonografia transvaginal não mostra massa anexial nem líquido livre. Qual é a conduta?

Comentário

Trofoblasto persistente complica de 3% a 20% das cirurgias conservadoras e é detectado justamente assim: pela falha do beta-hCG em cair como esperado. A regra de seguimento após salpingostomia é objetiva — títulos em declínio pedem apenas acompanhamento; títulos estáveis ou em ascensão, como os do 7º dia aqui, pedem dose única de metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular, e não é normal que subam depois da cirurgia conservadora. Reoperar sacrifica a tuba que a cirurgia conservadora quis preservar, e a paciente tem a tuba contralateral comprometida. A busca de vilosidades coriônicas resolve dúvida de gravidez de localização desconhecida, não o seguimento de uma ectópica já operada. A avaliação da permeabilidade tubária tem hora marcada e é tardia: seis meses após a negativação dos títulos.

Questão 68 de 175

Mulher de 34 anos engravidou por fertilização in vitro, com transferência de dois embriões, e está com 6 semanas. Refere dor pélvica à direita há um dia, sem perda de sangue. Encontra-se estável e corada, com desconforto à palpação do hipogástrio à direita e sem sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia transvaginal identifica embrião vivo dentro da cavidade uterina, compatível com 6 semanas, e, ao lado do ovário direito e nitidamente separada dele, uma formação anelar de 2,8 cm, além de pequena quantidade de líquido livre. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Ver o saco gestacional dentro do útero praticamente elimina a hipótese de gravidez ectópica na população geral, mas não elimina em quem engravidou por reprodução assistida: o risco de gestação heterotópica é de 1 em 4.000 a 1 em 30.000 na concepção natural e chega a 1 em 100 após fertilização in vitro. A imagem anexial descrita é o anel tubário — estrutura anecoica circundada por trofoblasto espesso, que se move separada do ovário —, e não o corpo lúteo, que é intraovariano. Tratar com metotrexato é proibido aqui, porque gestação intrauterina em curso é contraindicação absoluta à droga, que pode interrompê-la ou causar teratogenicidade. Também não cabe chamar de gravidez de localização desconhecida, rótulo reservado ao útero vazio sem massa anexial, nem esperar a regressão de uma massa com anel trofoblástico e líquido livre.

Questão 69 de 175

Mulher de 26 anos recebeu metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular em dose única há cinco dias, por gravidez ectópica tubária íntegra com beta-hCG inicial de 2.100 mUI/mL. Retorna com dor abdominal intensa e persistente em fossa ilíaca direita, iniciada há doze horas. Pressão arterial 116 x 72 mmHg, frequência cardíaca 86 bpm, corada, abdome doloroso à palpação local, sem descompressão brusca dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal. Qual é a conduta?

Comentário

Dor abdominal entre o terceiro e o sétimo dia após o metotrexato ocorre em cerca de 40% dos casos, presumivelmente pelo efeito citotóxico sobre o tecido trofoblástico. Quando a dor é intensa e persistente, a orientação é avaliar com exame clínico detalhado, hematócrito e ultrassonografia transvaginal para descartar rotura — não se opera pela dor isolada, nem se manda a paciente para casa sem examinar. Indicar laparoscopia numa paciente estável, sem irritação peritoneal, troca uma dor esperada por uma cirurgia desnecessária. A decisão sobre nova dose não se toma pela dor, e sim pela comparação dos títulos do 7º com o 4º dia. E ácido fólico é exatamente o que se manda evitar durante o tratamento, porque compete com a droga e reduz sua eficácia.

Questão 70 de 175

Paciente com gravidez ectópica rota, PA de 78x44 mmHg, taquicardia e abdome distendido, com sinais de choque hipovolêmico. Qual a conduta?

Comentário

Ectópica rota com choque é emergência cirúrgica: a paciente vai para o centro cirúrgico enquanto recebe reanimação com hemocomponentes, e o controle do sangramento tem prioridade sobre a preservação tubária, o que frequentemente significa salpingectomia. Aguardar exames confirmatórios engana quem quer certeza diagnóstica antes de agir e custa vidas, já que a hemorragia intra-abdominal progride em minutos. Metotrexato é opção apenas para ectópica íntegra em paciente estável e elegível.

Questão 71 de 175

Mulher de 28 anos com atraso menstrual de 7 semanas, dor pélvica e sangramento vaginal discreto. Beta-hCG de 3.200 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial esquerda de 2 cm e pequena quantidade de líquido livre. Estável. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Beta-hCG acima do valor discriminatório sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e líquido livre, caracteriza gravidez ectópica. Em paciente estável, com massa pequena, ausência de atividade cardíaca embrionária e beta-hCG dentro dos limites aceitos, o metotrexato é opção, e a cirurgia se impõe na instabilidade, na ruptura ou quando os critérios não são preenchidos. Presumir gestação tópica inicial engana quem raciocina apenas pela idade gestacional e adia o diagnóstico até a ruptura, que é a principal causa de morte no primeiro trimestre.

Questão 72 de 175

Paciente com gravidez ectópica íntegra tratada com metotrexato em dose única. Qual o seguimento adequado?

Comentário

O controle do metotrexato é bioquímico: dosa-se beta-hCG nos dias 4 e 7, esperando queda de pelo menos 15% entre eles, e o seguimento continua semanalmente até a negativação. Uma elevação transitória entre o primeiro e o quarto dia é esperada e não indica falha. Guiar-se apenas pela dor engana, porque desconforto abdominal ocorre com a lise trofoblástica e nem sempre significa ruptura. A massa anexial pode persistir por semanas, de modo que a ultrassonografia seriada não é o parâmetro de sucesso.

Questão 73 de 175

Sobre os fatores de risco para gravidez ectópica, qual conjunto está corretamente descrito?

Comentário

Os fatores mais consistentes envolvem lesão ou disfunção tubária: ectópica prévia, doença inflamatória pélvica com sequela, cirurgia tubária, endometriose, tabagismo e técnicas de reprodução assistida. O dispositivo intrauterino reduz drasticamente a gestação em geral, mas quando ela ocorre, a proporção de ectópicas é maior — nuance que engana quem lê o dispositivo como fator de risco absoluto. Contraceptivos combinados protegem contra gravidez, e o ácido fólico não tem relação com o sítio de implantação.

Questão 74 de 175

Paciente com gestação ectópica tubária íntegra, beta-hCG de 2.100 mUI/mL, massa anexial de 2,5 cm sem batimentos cardíacos embrionários, hemodinamicamente estável, com função hepática, renal e hemograma normais, e boa adesão ao seguimento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Estabilidade hemodinâmica, ectópica íntegra, massa abaixo de 3,5 a 4 cm, ausência de batimentos embrionários, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL e possibilidade de seguimento compõem exatamente os critérios do tratamento clínico com metotrexato; espera-se queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre o quarto e o sétimo dia. Indicar salpingectomia aqui sacrifica tuba de paciente elegível ao tratamento conservador. Conduta expectante sem monitorização não é conduta — é abandono do caso.

Questão 75 de 175

Paciente de 27 anos com beta-hCG de 6.800 mUI/mL, massa anexial esquerda de 4 cm com embrião e batimentos cardíacos presentes, dor pélvica moderada, PA 110x70 mmHg. Qual a conduta?

Comentário

A presença de atividade cardíaca embrionária, o beta-hCG acima de 5.000 mUI/mL e a massa de 4 cm são preditores de falha do tratamento clínico, e o caminho é cirúrgico — via laparoscópica na paciente estável. Escolher metotrexato porque a paciente está estável é o erro que confunde estabilidade com elegibilidade: estabilidade é apenas um dos critérios, e os demais aqui estão todos violados. Conduta expectante só cabe em ectópicas com beta-hCG baixo e em queda espontânea.

Questão 76 de 175

Paciente de 30 anos, Rh negativo, com sangue do parceiro Rh positivo, é submetida a salpingectomia por gravidez ectópica rota de 7 semanas. Qual conduta complementar não deve ser esquecida?

Comentário

Qualquer evento com potencial de hemorragia feto-materna em gestante Rh negativa não sensibilizada — incluindo gravidez ectópica, abortamento e procedimentos invasivos — indica imunoglobulina anti-D. Exigir Coombs indireto positivo inverte a lógica: o exame positivo significa que a sensibilização já ocorreu e a profilaxia perdeu o sentido; o que se quer é justamente evitar chegar lá. A idade gestacional precoce reduz o volume envolvido, mas não anula o risco, e por isso a profilaxia é mantida.

Questão 77 de 175

Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro com dor pélvica súbita e intensa iniciada há 3 horas, palidez, PA 86x50 mmHg e FC 126 bpm. Abdome doloroso difusamente, com descompressão brusca positiva. Qual o primeiro exame que orienta a conduta?

Comentário

Em mulher em idade fértil com abdome agudo e instabilidade, o beta-hCG é o exame que separa dois caminhos inteiramente distintos: se positivo, o cenário passa a ser gravidez ectópica rota até prova em contrário; se negativo, entram cisto hemorrágico roto, torção e causas não ginecológicas. O hemograma é o distrator natural, mas na hemorragia aguda a hemoglobina ainda não equilibrou e um valor normal tranquiliza falsamente. Tomografia e ressonância consomem tempo que a paciente instável não tem.

Questão 78 de 175

Paciente de 31 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, dor pélvica e beta-hCG de 4.200 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino. Qual a interpretação?

Comentário

Com beta-hCG acima da zona discriminatória (em torno de 3.500 mUI/mL na via transvaginal), uma gestação intrauterina viável deveria ser visível; sua ausência aponta para gestação ectópica ou gestação intrauterina inviável, e exige seguimento próximo ou intervenção. Aguardar quinze dias é o erro de tempo que permite a rotura tubária. A via transabdominal tem resolução menor e enxerga mais tarde, não mais cedo.

Questão 79 de 175

Mulher de 35 anos submetida a laqueadura tubária há dois anos procura o pronto-socorro com atraso menstrual de 7 semanas, dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento discreto. Teste de gravidez positivo. Qual a hipótese que deve orientar a investigação?

Comentário

A laqueadura falha em cerca de 1 em 200 mulheres ao longo da vida, e quando falha a chance de a gestação ser ectópica aumenta muito, pela alteração anatômica e funcional da tuba — por isso, gravidez após laqueadura exige ultrassonografia e dosagem de beta-hCG com hipótese de ectópica em primeiro plano. Assumir gestação tópica é a leitura que retarda o diagnóstico e chega à rotura tubária. Doença trofoblástica não tem relação com o antecedente, e considerar falso-positivo diante de dor e sangramento é postergar conduta em quadro potencialmente grave.

Questão 80 de 175

Mulher com dosagem de fração beta da gonadotrofina coriônica de 2.500 UI/L e ultrassonografia transvaginal sem visualização de saco gestacional intrauterino, com dor pélvica discreta. Qual a interpretação?

Comentário

Com valores da fração beta acima da zona de discriminação e útero vazio à ultrassonografia transvaginal, configura-se gestação de localização indeterminada com suspeita de ectópica, e a conduta é seguimento com dosagens seriadas e nova imagem em intervalo curto, mantendo a paciente orientada sobre sinais de alarme. Assumir gestação tópica inicial e reavaliar em um mês é a decisão que chega à rotura tubária. Abortamento completo exigiria antecedente de sangramento com queda do marcador, e mola tem imagem característica.

Questão 81 de 175

Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa, palidez, pressão arterial 80x50 mmHg e frequência cardíaca de 128 bpm. Teste de gravidez positivo e abdome com descompressão dolorosa difusa. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com abdome agudo e gestação confirmada é diagnóstico clínico de rotura até prova em contrário, e o tratamento é hemostasia cirúrgica sem espera por exames. O metotrexato só se aplica em paciente estável e falharia justamente por não conter sangramento ativo. Culdocentese é procedimento histórico, superado pela ultrassonografia e desnecessário quando a decisão cirúrgica já está tomada; e ultrassonografia seriada em paciente em choque troca tempo por risco de morte.

Questão 82 de 175

Mulher de 31 anos, com atraso menstrual de seis semanas e dor em fossa ilíaca direita, apresenta beta-hCG sérico de 2.100 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal não identifica gestação intrauterina nem ectópica definida e mostra pequena quantidade de líquido livre. Está hemodinamicamente estável. Qual é a classificação e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Teste de gravidez positivo sem imagem de gestação intrauterina ou ectópica definida é gestação de localização desconhecida. Beta-hCG isolado de 2.100 mUI/mL não demonstra que um saco intrauterino obrigatoriamente deveria ser visível e não confirma gravidez ectópica; a chamada zona discriminatória varia com equipamento, examinador e gestação múltipla. Em paciente estável, deve-se acompanhar sintomas, repetir beta-hCG em cerca de 48 horas e realizar ultrassonografia seriada até definir localização ou resolução, com orientação de retorno imediato se houver piora. Fontes: Society of Radiologists in Ultrasound, lexicon 2024, PMID 39189906; consenso sobre gestação de localização desconhecida.

Questão 83 de 175

Mulher de 34 anos, duas cesarianas prévias, beta-hCG positivo e ultrassonografia mostrando saco gestacional implantado na cicatriz de histerotomia, com miométrio anterior adelgaçado. Estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na gestação implantada em cicatriz de cesariana, o tratamento deve ser ativo e individualizado, devido ao risco de hemorragia, rotura uterina e espectro de acretismo. A SMFM desaconselha conduta expectante, curetagem cortante isolada e metotrexato sistêmico isolado. Entre as opções conservadoras estão a injeção intragestacional de metotrexato, com ou sem outras modalidades, e a ressecção operatória transvaginal ou laparoscópica quando apropriada; embolização pode ser adjuvante em casos selecionados. Histerectomia fica reservada a situações específicas, sobretudo hemorragia grave ou ausência de desejo reprodutivo. Fonte: SMFM Consult Series #63, reafirmada em 2024 e endossada por ACOG e Society of Family Planning.

Questão 84 de 175

Mulher de 29 anos com atraso menstrual e dor pélvica é investigada para gravidez ectópica. Qual dos antecedentes abaixo é o fator de risco mais fortemente associado a essa condição?

Comentário

A lesão do epitélio ciliado e a formação de aderências após infecção tubária respondem pela maior parte dos casos: o ovo fecundado não é transportado adequadamente e implanta na trompa. O uso prévio de contraceptivo oral combinado engana por associação com atividade sexual, mas o método reduz o risco absoluto de qualquer gestação, inclusive da ectópica. Obesidade, primiparidade e cesariana anterior não guardam relação relevante, embora a cicatriz de cesárea seja sítio de implantação atípica em uma entidade distinta.

Questão 85 de 175

Em serviço de reprodução assistida, qual medida contribui mais diretamente para reduzir a incidência de gravidez heterotópica?

Comentário

Menos embriões transferidos significa menos chance de que um deles alcance a trompa enquanto outro implanta no útero, além de reduzir a gestação múltipla, e essa é a razão pela qual a transferência única eletiva se tornou padrão nos serviços com boa taxa de sucesso. A via de administração da progesterona não altera o sítio de implantação. Estimulação mais intensa aumenta risco de hiperestímulo, não protege. Repouso após a transferência não melhora nenhum desfecho e já foi repetidamente desmentido.

Questão 86 de 175

Paciente com gravidez heterotópica tratada com salpingectomia mantém gestação intrauterina de 9 semanas. Qual conduta de seguimento é a mais apropriada nas semanas seguintes?

Comentário

Depois de retirada a trompa acometida, a paciente volta a ter uma gestação como outra qualquer, embora de origem por reprodução assistida, e o seguimento é o pré-natal com confirmação ecográfica de vitalidade. Perseguir a negativação do beta-hCG é o erro que decorre de aplicar mecanicamente o protocolo da ectópica isolada: o marcador continuará subindo pela gestação que se preservou. Metotrexato profilático destruiria essa gestação, internação prolongada não tem fundamento e suspender o acompanhamento até a viabilidade abandona a paciente na fase de maior risco de perda.

Questão 87 de 175

Qual afirmativa distingue corretamente a gravidez heterotópica do abortamento em curso com gestação única?

Comentário

A definição é o cerne da distinção: coexistência de duas implantações, uma delas fora da cavidade. Dor com sangramento em paciente de fertilização in vitro é atribuída ao abortamento com frequência, e é assim que a ectópica associada passa despercebida. Beta-hCG em queda ocorre no abortamento, não necessariamente na heterotópica, onde a gestação viável mantém a ascensão. Colo pérvio caracteriza abortamento inevitável, e útero vazio descreve a ectópica isolada, exatamente o que a heterotópica não é.

Questão 88 de 175

Após salpingectomia laparoscópica por gravidez heterotópica, qual orientação sobre o prognóstico da gestação intrauterina é a mais adequada?

Comentário

Com técnica cuidadosa e manipulação uterina mínima, a maior parte das gestações intrauterinas prossegue, e essa informação sustenta a decisão de operar sem hesitação. O medo de perder a gestação é o que faz alguns adiarem a cirurgia e chegarem à rotura, transformando um risco moderado em risco de vida. Não há indicação de interrupção por exposição anestésica em procedimento único, restrição de crescimento não é consequência esperada, e o metotrexato não faz parte da abordagem cirúrgica quando se preserva a gestação tópica.

Questão 89 de 175

Paciente com gravidez ectópica tubária, estável hemodinamicamente, é avaliada para tratamento com metotrexato. Qual achado contraindica a terapia medicamentosa?

Comentário

Embrião com batimentos indica trofoblasto ativo e alta massa tumoral funcionante, situação em que a falha do metotrexato é elevada e o risco de rotura durante a espera não se justifica. Valores de beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL e massa menor que 3,5 a 4 cm são justamente os critérios que autorizam a via clínica, e não a proíbem. O desejo de fertilidade futura reforça a escolha conservadora, e ectópica prévia tratada com sucesso não impede nova tentativa clínica.

Questão 90 de 175

Paciente de 35 anos, sétima semana pós-transferência embrionária, chega com dor abdominal súbita, sudorese, pressão arterial de 85x55 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. Ultrassonografia prévia da semana anterior mostrava gestação intrauterina única com batimentos. Qual a conduta imediata?

Comentário

Choque com abdome agudo em paciente de reprodução assistida obriga a pensar em rotura do componente ectópico mesmo com gestação intrauterina documentada dias antes: o exame anterior não protege contra o que estava fora do útero e não foi visto. Repetir imagem ou dosar marcador troca minutos por risco de morte, e a curva do beta-hCG estará subindo por conta da gestação tópica, oferecendo falsa segurança. Tocolítico e progesterona tratam a hipótese errada, e a tomografia atrasa uma decisão que já é clínica.

Questão 91 de 175

Mulher de 30 anos, tipagem sanguínea A negativo, com gravidez ectópica tubária de 7 semanas tratada cirurgicamente. Qual conduta complementar está indicada?

Comentário

Qualquer evento com potencial de hemorragia fetomaterna em gestante Rh negativo não sensibilizada indica profilaxia, e a ectópica, sobretudo a rota ou operada, é um desses eventos. A idade gestacional precoce reduz o volume de sangue fetal, mas não zera o risco de sensibilização, motivo pelo qual existem apresentações de dose reduzida em alguns serviços. Coombs indireto positivo significaria sensibilização já instalada, situação em que a imunoglobulina não teria mais utilidade, ou seja, é exatamente o oposto do gatilho para indicá-la.

Questão 92 de 175

Por que a dosagem seriada de beta-hCG tem pouca utilidade no diagnóstico e no seguimento da gravidez heterotópica?

Comentário

Todo o valor diagnóstico do beta-hCG na ectópica vem de comparar o valor com o que se vê no útero ou de acompanhar uma curva inadequada; com uma gestação tópica viável em paralelo, a curva sobe normalmente e o útero está ocupado, de modo que os dois pilares desabam. O diagnóstico passa a ser ultrassonográfico e clínico. Dizer que o trofoblasto tubário não produz o hormônio é falso e inverte a fisiologia; valores muito altos são característicos da doença trofoblástica, não desta condição.

Questão 93 de 175

Mulher de 33 anos, gestação heterotópica com componente ectópico cervical, gestação intrauterina viável, estável e com forte desejo de manter a gravidez. Qual opção terapêutica permite tratar o componente ectópico com menor risco para a gestação tópica?

Comentário

A injeção local de cloreto de potássio age apenas onde é aplicada e não atravessa a circulação materna em concentração relevante, o que a torna a escolha quando se quer interromper um componente ectópico de acesso difícil sem sacrificar o embrião intrauterino. O metotrexato sistêmico engana por ser o tratamento clínico padrão da ectópica isolada, mas é embriotóxico. Curetagem cervical em gestação implantada no colo provoca hemorragia de difícil controle, e histerectomia ou embolização bilateral inviabilizariam a gestação que se quer preservar.

Questão 94 de 175

Paciente pós-fertilização in vitro, 8 semanas, com dor pélvica progressiva. Ultrassonografia mostra saco gestacional intrauterino com embrião e batimentos presentes. Qual é a conduta correta diante do quadro doloroso?

Comentário

A regra de que gestação tópica visível praticamente exclui ectópica vale para concepção espontânea, e é justamente ela que faz o diagnóstico de heterotópica atrasar em quem engravidou por reprodução assistida: nessa população a coexistência precisa ser buscada ativamente nos anexos. Atribuir a dor ao corpo lúteo é o desfecho mais comum da consulta que termina em rotura. A curva de beta-hCG não ajuda aqui, porque a gestação intrauterina viável mantém a ascensão e mascara completamente a ectópica.

Questão 95 de 175

Paciente recebeu metotrexato em dose única para gravidez ectópica e permanece clinicamente estável. No protocolo tradicional de seguimento, qual parâmetro bioquímico ao final da primeira semana orienta uma resposta inicial favorável, sem dispensar o acompanhamento até a resolução?

Comentário

A queda do beta-hCG entre o quarto e o sétimo dia ajuda a decidir a continuidade do acompanhamento, mas não equivale à cura definitiva. Após a primeira semana, devem-se manter dosagens semanais até o resultado negativo. Platô, elevação ou resposta insuficiente exigem reavaliar a necessidade de nova dose ou cirurgia conforme o quadro. Uma elevação inicial não demonstra, sozinha, falha terapêutica. Dor intensa, síncope ou instabilidade exigem reavaliação urgente, mesmo com queda do beta-hCG.

Questão 96 de 175

Mulher de 28 anos com atraso menstrual e ultrassonografia transvaginal inconclusiva. Beta-hCG inicial de 900 mUI/mL e, após 48 horas, de 1.080 mUI/mL. Qual a interpretação?

Comentário

Em gestação tópica viável espera-se elevação de pelo menos 35% a 50% em 48 horas; incremento de 20% como o apresentado é insuficiente e coloca a paciente na via de investigação de gestação de localização desconhecida, com seguimento rigoroso. Chamar de normal é o erro mais comum, herdado da regra simplificada de que o valor apenas precisa subir. Gemelaridade eleva mais e mais rápido, não mais devagar; abortamento completo cursa com queda; e a zona discriminatória não invalida a leitura da curva, apenas orienta quando esperar ver o saco gestacional.

Questão 97 de 175

Paciente com gravidez heterotópica confirmada, gestação intrauterina viável de 7 semanas e ectópica tubária íntegra, estável hemodinamicamente e com desejo de manter a gestação. Qual o tratamento indicado?

Comentário

O tratamento é cirúrgico porque o metotrexato é um antagonista do folato com ação sistêmica e destruiria também o embrião intrauterino que se pretende preservar; essa é a diferença central em relação à ectópica isolada, e o distrator do metotrexato em dose única existe exatamente para punir quem transporta o algoritmo da ectópica comum. A abordagem laparoscópica com manipulação uterina mínima é preferida. Curetagem elimina a gestação que a paciente deseja e não tem qualquer indicação.

Questão 98 de 175

Em quais condições a conduta expectante pode ser considerada na gravidez ectópica?

Comentário

A expectância aposta na resolução espontânea de uma gestação já em involução, e por isso exige que a curva de beta-hCG esteja caindo por conta própria, com paciente assintomática e massa pequena, sob vigilância rigorosa. Valor em ascensão indica trofoblasto viável e afasta a opção. Líquido livre volumoso sugere sangramento em curso, e a presença de embrião com batimentos é justamente o cenário de maior risco de rotura, inaceitável para uma conduta que consiste em não fazer nada.

Questão 99 de 175

Qual achado ultrassonográfico é o de maior valor preditivo positivo para gravidez ectópica tubária?

Comentário

O anel tubário, massa separada do ovário com halo trofoblástico ao redor de conteúdo anecoico, é o achado mais específico e frequentemente permite fechar o diagnóstico. Líquido livre é inespecífico e aparece em cisto roto, ovulação e outras causas. O endométrio espessado ocorre por estímulo hormonal em qualquer gestação. O corpo lúteo é fisiológico e costuma ser ipsilateral à ectópica, o que confunde justamente por estar do lado da dor. A imagem cística central de contorno irregular é o pseudo-saco, coleção sem anel duplo que simula gestação tópica e induz ao erro oposto.

Questão 100 de 175

Mulher de 36 anos, submetida a fertilização in vitro com transferência de dois embriões, apresenta com 7 semanas dor pélvica e sangramento discreto. Qual é a principal condição que aumenta o risco de gravidez heterotópica nessa paciente?

Comentário

Fora da reprodução assistida a coexistência de gestação tópica e ectópica é rara, mas a transferência de mais de um embrião, associada ao refluxo pelas trompas e à doença tubária de base de muitas dessas pacientes, eleva a frequência em ordens de grandeza. A idade avançada é fator de risco para aneuploidia e para infertilidade, não para implantação dupla. O suporte lúteo com progesterona e a obesidade não têm relação causal, e a cicatriz de cesárea se relaciona a implantação anômala isolada, não à coexistência de duas gestações.

Questão 101 de 175

Mulher de 27 anos, com atraso menstrual de sete semanas, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica à direita há dois dias e sangramento vaginal discreto. Ao exame: estável, pressão arterial 118 x 74 mmHg, dor à palpação de fossa ilíaca direita, colo fechado. Beta-hCG de 3.400 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial direita de 2,4 cm e ausência de líquido livre. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta adequadas.

Comentário

Beta-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial e paciente estável, caracteriza gravidez ectópica íntegra, situação em que o metotrexato é opção válida quando há estabilidade hemodinâmica, massa pequena, ausência de atividade cardíaca embrionária e possibilidade de seguimento com beta-hCG seriado. Abortamento incompleto cursaria com colo aberto e conteúdo intrauterino à ultrassonografia. Rotular como gravidez tópica inicial e apenas repetir o exame ignora que o valor de beta-hCG já deveria mostrar saco gestacional no útero. A laparotomia de urgência é reservada à ectópica rota com instabilidade, e aqui não há líquido livre nem repercussão hemodinâmica.

Questão 102 de 175

Mulher de 30 anos chega à sala de emergência de hospital geral com dor abdominal intensa e súbita, palidez e lipotímia. Refere atraso menstrual de oito semanas. Ao exame: pressão arterial 82 x 50 mmHg, frequência cardíaca 128 bpm, abdome difusamente doloroso com descompressão brusca positiva, e dor à mobilização do colo uterino. Teste de gravidez positivo. A ultrassonografia à beira do leito mostra volumoso líquido livre em cavidade. Assinale a conduta imediata.

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com abdome agudo, teste de gravidez positivo e líquido livre volumoso configuram gravidez ectópica rota, situação de emergência cuja conduta é reanimação volêmica com abordagem cirúrgica imediata. O metotrexato exige estabilidade hemodinâmica e ectópica íntegra, sendo contraindicado aqui. Solicitar tomografia atrasa o tratamento definitivo em paciente em choque, quando o diagnóstico já está estabelecido à beira do leito. A curetagem não tem papel diagnóstico nessa emergência e consome tempo enquanto a paciente sangra.

Questão 103 de 175

Mulher de 29 anos é atendida no pronto-atendimento com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve. Está estável: PA 118 x 76 mmHg, FC 82 bpm, abdome sem sinais de irritação peritoneal. Beta-hCG de 1.800 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e massa anexial direita de 2,5 cm, sem embrião com batimentos e sem líquido livre. Hemograma normal, função renal e hepática normais. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Gravidez ectópica íntegra em paciente estável, com massa menor que 3,5 cm, sem batimentos embrionários e beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL, preenche critérios para tratamento clínico com metotrexato em dose única e controle seriado do hormônio nos dias 4 e 7. A cirurgia de urgência por laparotomia é indicada em instabilidade hemodinâmica ou rotura, ausentes aqui. A conduta puramente expectante exige títulos baixos e em queda, o que não foi demonstrado. A curetagem não trata a gestação ectópica e expõe a paciente a procedimento invasivo sem benefício terapêutico.

Questão 104 de 175

Mulher de 24 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal aguda em fossa ilíaca direita, atraso menstrual de 7 semanas e sangramento vaginal discreto. Está com PA 88x54 mmHg e FC 118 bpm, com dor à descompressão. Beta-hCG positivo e ultrassonografia com líquido livre e ausência de saco gestacional intrauterino. Qual é a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com líquido livre e gestação de localização não intrauterina indica gravidez ectópica rota, situação de abdome agudo hemorrágico com necessidade de cirurgia imediata. Metotrexato é opção apenas em pacientes estáveis, com critérios específicos e sem rotura. Repetir dosagem seriada é conduta para casos estáveis e indefinidos. Observar sem intervir diante de choque é inaceitável.

Questão 105 de 175

Mulher de 28 anos chega à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica intensa à direita e sangramento vaginal discreto, com atraso menstrual de sete semanas. PA 96x58 mmHg, FC 112 bpm, palidez cutânea. Ao exame: dor à mobilização do colo e dor intensa em fossa ilíaca direita, com defesa. Teste de gravidez positivo. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Atraso menstrual com teste positivo, dor abdominal intensa, sinais de irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica indicam gestação ectópica possivelmente rota, uma emergência que exige transferência imediata para serviço com suporte cirúrgico. Exame ambulatorial com retorno tardio ignora o risco de choque hemorrágico. Analgesia e observação domiciliar são inadequadas. Tratamento medicamentoso conservador só se aplica a casos estáveis, íntegros e com critérios definidos, em serviço especializado.

Questão 106 de 175

Mulher de 27 anos, com atraso menstrual de sete semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor pélvica intensa à direita e lipotimia. A pressão arterial é de 84x50 mmHg e a frequência cardíaca é de 128 bpm, com palidez cutâneo-mucosa e abdome difusamente doloroso, com descompressão brusca positiva. O beta-hCG é de 4.800 mUI/mL e a ultrassonografia transvaginal mostra útero vazio e grande quantidade de líquido livre na pelve. A conduta imediata é

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com útero vazio, beta-hCG positivo e líquido livre abundante caracteriza gravidez ectópica rota, condição cirúrgica de urgência em que a abordagem hemostática não pode ser adiada. Metotrexato exige paciente estável, ectópica íntegra e critérios específicos, e seria fatal aqui. Repetir o beta-hCG em 48 horas é estratégia de diagnóstico em paciente estável com gestação de localização indeterminada, incompatível com choque. Conduta expectante baseada apenas no valor do beta-hCG ignora o quadro clínico, que é o determinante da decisão.

Questão 107 de 175

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo atraso menstrual de seis semanas, dor pélvica em cólica à direita há dois dias e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Nega febre. Ao exame: PA 106x68 mmHg, FC 96 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita, com discreta defesa, sem descompressão dolorosa; toque com dor à mobilização do colo e dor anexial direita, colo fechado. Teste de gravidez positivo. Antecedente de doença inflamatória pélvica prévia. A conduta correta é:

Comentário

Atraso menstrual com teste de gravidez positivo, dor pélvica lateralizada e sangramento, em paciente com antecedente de doença inflamatória pélvica, configura suspeita de gestação ectópica, condição com risco de ruptura e choque hemorrágico, exigindo encaminhamento urgente para serviço com retaguarda obstétrica e cirúrgica. Analgesia e reavaliação em uma semana podem coincidir com a ruptura tubária. Aguardar exame eletivo é incompatível com o risco. Tratar como doença inflamatória pélvica sem considerar a gestação em curso ignora o achado mais grave e potencialmente letal do quadro.

Questão 108 de 175

Mulher de 29 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito e lipotimia, com atraso menstrual de sete semanas. Ao exame, encontra-se pálida e sudoreica, com pressão arterial de 78 x 46 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm, extremidades frias, abdome doloroso difusamente com descompressão dolorosa e dor intensa à mobilização do colo. O teste de gravidez é positivo e a ultrassonografia mostra líquido livre abundante na cavidade, sem gestação intrauterina. A conduta correta é:

Comentário

Dor abdominal súbita, instabilidade hemodinâmica, teste de gravidez positivo, ausência de gestação intrauterina e líquido livre abundante caracterizam gravidez ectópica rota com hemoperitônio, emergência que exige estabilização e cirurgia imediata para controle da hemorragia. Metotrexato é opção apenas em ectópica íntegra, com critérios definidos e paciente estável. Aguardar dosagens seriadas em paciente em choque é conduta fatal. Analgesia e alta ambulatorial representam erro grave diante de uma das principais causas de morte materna no primeiro trimestre.

Questão 109 de 175

Mulher de 32 anos, com 7 semanas de atraso menstrual e gestação obtida por reprodução assistida, é levada ao pronto-atendimento com dor abdominal intensa em fossa ilíaca direita e lipotimia. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional intrauterino com embrião vivo e, adicionalmente, massa anexial direita heterogênea com líquido livre em grande quantidade na pelve. Ela está pálida, com pressão arterial de 86x52 mmHg e frequência cardíaca de 128 bpm, com abdome doloroso e descompressão brusca positiva. A conduta correta é

Comentário

A gestação heterotópica, mais frequente após reprodução assistida, consiste na coexistência de gestação intrauterina e ectópica, de modo que a presença de saco intrauterino não exclui a ectópica, e a rotura com instabilidade exige cirurgia de urgência, preservando-se a gestação tópica. Afirmar exclusão pela gestação intrauterina é erro grave. Metotrexato é contraindicado com gestação tópica viável e paciente instável. Observação em choque hipovolêmico é inaceitável.

Questão 110 de 175

Mulher de 31 anos, submetida a fertilização in vitro com transferência de dois embriões há seis semanas, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa em fossa ilíaca direita e tontura. A ultrassonografia transvaginal mostra gestação intrauterina única com embrião vivo e, adicionalmente, massa anexial direita heterogênea com líquido livre volumoso na pelve. A pressão arterial é de 92x56 mmHg e a frequência cardíaca é de 120 bpm, com dor à descompressão. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A coexistência de gestação intrauterina viável com massa anexial e hemoperitônio em paciente submetida a fertilização in vitro caracteriza gravidez heterotópica com rotura da gestação ectópica, exigindo cirurgia de urgência com preservação da gestação tópica. O abortamento incompleto não explica a massa anexial nem o hemoperitônio volumoso. O cisto funcional roto raramente cursa com instabilidade hemodinâmica nesse contexto e não justificaria a massa heterogênea. A apendicite perfurada produziria sinais infecciosos, sem esse padrão de sangramento intraperitoneal.

Questão 111 de 175

Mulher de 29 anos recebeu metotrexato em dose única para gravidez ectópica tubária íntegra, com beta-hCG inicial de 2.400 mUI/mL. Retorna ao ambulatório no sétimo dia após a aplicação, assintomática, com dor abdominal leve e sem sinais de irritação peritoneal. Os exames mostram beta-hCG de 2.200 mUI/mL no quarto dia e 2.100 mUI/mL no sétimo dia, correspondendo a queda inferior a 15% entre essas dosagens. Está hemodinamicamente estável. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Após o metotrexato, espera-se queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre o quarto e o sétimo dia; a resposta insuficiente indica nova dose ou tratamento cirúrgico, conforme o quadro clínico e a estabilidade da paciente. Observar por quatro semanas permite crescimento da gestação ectópica e rotura. Encerrar o seguimento com marcador em platô é erro grave, pois a doença permanece ativa. A laparotomia de urgência é reservada à rotura com instabilidade, e a paciente está estável, podendo receber abordagem menos invasiva.

Questão 112 de 175

Em uma Unidade de Pronto Atendimento, quatro mulheres aguardam avaliação simultaneamente: uma de 24 anos com dor pélvica súbita intensa, palidez, pressão arterial de 84x50 mmHg e atraso menstrual de sete semanas; uma de 33 anos com corrimento vaginal com prurido há cinco dias; uma de 45 anos com dor mamária cíclica há dois meses; e uma de 52 anos com sangramento discreto após relação sexual há um dia. A equipe de enfermagem realiza o acolhimento com classificação de risco. Qual usuária deve ser atendida primeiro?

Comentário

A classificação de risco prioriza a gravidade e não a ordem de chegada: dor pélvica súbita com hipotensão, palidez e atraso menstrual sugere gravidez ectópica rota com hemorragia intracavitária, condição de risco imediato de morte. Corrimento com prurido é queixa de baixa gravidade, com manejo ambulatorial. Mastalgia cíclica é sintoma benigno e não caracteriza urgência. Sangramento pós-coital em pequena quantidade exige investigação de lesão cervical, mas em caráter ambulatorial e programado, sem prioridade sobre choque hemorrágico.

Questão 113 de 175

Mulher, 28 anos, G2P1, com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve há 2 dias. PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, abdome sem irritação peritoneal. Beta-hCG 3.200 mUI/mL. Ultrassom transvaginal: útero vazio, massa anexial direita heterogênea de 2,8 cm sem embrião, líquido livre em pequena quantidade no fundo de saco. Hemograma, função hepática e renal normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O metotrexato intramuscular em dose única de 50 mg/m², com controle de beta-hCG no 4º e no 7º dias e critério de queda de pelo menos 15% entre eles, é a conduta correta: a paciente está estável, a massa mede menos de 3,5 cm, não há embrião com batimentos, o beta-hCG é inferior a 5.000 mUI/mL e as funções hepática, renal e hematológica estão preservadas. A salpingectomia laparoscópica seria indicada em instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento clínico, e uma pequena lâmina de líquido no fundo de saco não equivale a hemoperitônio significativo. A conduta expectante exige beta-hCG baixo e em queda espontânea, o que não está demonstrado com valor único de 3.200 mUI/mL e dor presente. A curetagem uterina não é necessária diante de imagem anexial característica com útero vazio e beta-hCG acima da zona discriminatória. O esquema oral diário com resgate de folínico não é o protocolo obstétrico validado para ectópica.

Questão 114 de 175

Mulher, 36 anos, G4P3 (três cesarianas), com atraso menstrual de 7 semanas e leve sangramento. Beta-hCG 14.500 mUI/mL. Ultrassom transvaginal: cavidade uterina e canal cervical vazios, saco gestacional implantado no istmo anterior, dentro do nicho da histerotomia, com miométrio anterior medindo 1,8 mm e vascularização periférica exuberante ao Doppler. PA 116/70 mmHg, FC 78 bpm. Qual a principal hipótese diagnóstica e o risco associado?

Comentário

A gestação em cicatriz de cesárea é o diagnóstico: saco gestacional implantado no nicho da histerotomia, com cavidade e canal cervical vazios, miométrio anterior adelgaçado abaixo de 3 mm e vascularização exuberante ao Doppler compõem o quadro clássico, e o risco é de rotura uterina ainda no 1º ou 2º trimestre e de evolução para espectro do acretismo placentário, motivo pelo qual não se propõe conduta expectante. O abortamento em curso mostraria saco deformado, sem fluxo peritrofoblástico, deslizando ao toque com o transdutor. A gravidez cervical verdadeira implanta-se abaixo do orifício interno, com colo em barril, e não dentro do nicho da histerotomia. A gestação intramural fúndica é rara e não se relaciona à cicatriz, e sua rotura ocorreria mais tarde. A gravidez heterotópica exigiria gestação intrauterina tópica concomitante, ausente aqui, já que a cavidade está vazia.

Questão 115 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve há 2 dias, está hemodinamicamente estável. PA 118 x 76 mmHg, FC 82 bpm. Abdome sem descompressão dolorosa. Beta-hCG sérico de 2.100 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero vazio, massa anexial direita de 2,5 cm sem embrião nem batimentos, líquido livre mínimo em fundo de saco. Hemograma, função hepática e renal normais. Deseja preservar a fertilidade. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A paciente preenche os critérios para tratamento clínico da gestação ectópica: estabilidade hemodinâmica, ausência de rotura, massa menor que 3,5 cm, sem batimentos embrionários, beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL e função hepática, renal e hematológica normais — o metotrexato em dose única com controle de beta-hCG nos dias 4 e 7 é a escolha, com preservação tubária. A salpingectomia de urgência é indicada em instabilidade, rotura ou falha do tratamento clínico, situações ausentes. A conduta expectante isolada só se cogita com beta-hCG baixo e em queda documentada. A curetagem não é necessária quando a ultrassonografia já mostra útero vazio com massa anexial em contexto compatível, e ainda atrasa o tratamento. A ooforectomia por laparotomia é agressiva e desnecessária, pois o ovário sequer é a sede habitual da implantação.

Questão 116 de 175

Mulher, 25 anos, com dor abdominal difusa e febre há 24 horas, com atraso menstrual de 6 semanas. PA 100/60 mmHg, FC 108 bpm, T 37,8 °C. Abdome doloroso em andar inferior, com descompressão dolorosa em fossa ilíaca direita. Beta-hCG sérico positivo, com 4.200 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: útero vazio, massa anexial direita de 3 cm e líquido livre em fundo de saco. Hb 10,4 g/dL (VR 12–16). Qual o diagnóstico principal a ser considerado antes da hipótese cirúrgica abdominal?

Comentário

Atraso menstrual, beta-hCG de 4.200 mUI/mL acima do limiar discriminatório com útero vazio, massa anexial e líquido livre configuram gestação ectópica rota, diagnóstico que precede qualquer hipótese de abdome agudo cirúrgico nessa paciente e exige abordagem imediata. A apendicite aguda não explica o útero vazio com beta-hCG nesse nível nem a massa anexial. A torção de cisto ovariano cursa com dor súbita intensa e massa com fluxo comprometido, sem relação com beta-hCG elevado. A doença inflamatória pélvica produz febre, dor à mobilização do colo e leucorreia, mas não se acompanha de beta-hCG positivo com útero vazio. O endometrioma roto pode causar hemoperitônio, porém não justifica o teste de gravidez positivo nesse patamar.

Questão 117 de 175

Mulher, 26 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, chega ao pronto-socorro com dor abdominal intensa de início súbito e episódio de lipotimia. PA 78/44 mmHg, FC 138 bpm, FR 26 ipm, extremidades frias e palidez intensa. Abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa. Dor à mobilização do colo e abaulamento do fundo de saco posterior. Beta-hCG positivo, Hb 7,2 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta imediata?

Comentário

Ressuscitação volêmica com hemocomponentes e abordagem cirúrgica imediata, por laparotomia ou laparoscopia conforme a estabilidade e a experiência da equipe, é a conduta correta na gravidez ectópica rota com choque hipovolêmico, quadro definido pela dor súbita, instabilidade hemodinâmica, sinais de hemoperitônio e beta-hCG positivo. Aguardar laudo de ultrassom detalhado em paciente em choque atrasa a única medida capaz de conter o sangramento. O metotrexato exige estabilidade hemodinâmica e ausência de rotura, condições não preenchidas. A culdocentese é método histórico, hoje dispensável diante de quadro clínico tão característico. A conduta expectante com beta-hCG seriado destina-se a casos estáveis com valores baixos e em queda.

Questão 118 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 7 semanas, apresenta dor abdominal intensa e súbita há 1 hora, com dor referida em ombro direito. PA 78 x 46 mmHg, FC 138 bpm, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Abdome difusamente doloroso, com descompressão dolorosa e sinal de Blumberg positivo. Beta-hCG positivo. Ultrassonografia à beira do leito: útero vazio e grande quantidade de líquido livre em cavidade. Qual a conduta imediata?

Comentário

O quadro é de gestação ectópica rota com choque hipovolêmico: a conduta imediata é a abordagem cirúrgica de urgência, com salpingectomia, simultânea à ressuscitação volêmica e à reserva de hemocomponentes — a via depende da estabilidade e da experiência da equipe, sendo a laparotomia adequada na instabilidade grave. O metotrexato é contraindicado na rotura e em instabilidade hemodinâmica. Aguardar o beta-hCG quantitativo atrasa a hemostasia em paciente já com diagnóstico clínico e ultrassonográfico. A tomografia não acrescenta informação que mude a conduta e retira a paciente instável do ambiente de ressuscitação. Conduta expectante diante de hipotensão grave e hemoperitônio é inaceitável e pode ser fatal.

Questão 119 de 175

Mulher, 32 anos, submetida a transferência de dois embriões em ciclo de fertilização in vitro, apresenta com 7 semanas dor pélvica intensa e sangramento vaginal discreto. PA 100 x 62 mmHg, FC 108 bpm. Beta-hCG 46.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: saco gestacional intrauterino com embrião e batimentos cardíacos presentes, além de massa anexial direita de 3 cm com saco gestacional e embrião com batimentos, e líquido livre moderado em fundo de saco. Qual o diagnóstico?

Comentário

A coexistência de gestação intrauterina viável e de gestação ectópica anexial com embrião e batimentos define gestação heterotópica, condição rara na população geral, mas bem mais frequente após reprodução assistida com transferência de múltiplos embriões. A gestação gemelar intrauterina teria os dois sacos dentro da cavidade, e um cisto de corpo lúteo não contém embrião com batimentos. A torção anexial não produz saco gestacional com embrião na massa. O abortamento em curso com pseudossaco é incompatível com embrião intrauterino vivo e com batimentos. A gestação ectópica isolada com pseudossaco pressupõe ausência de embrião intrauterino verdadeiro, o que a ultrassonografia expressamente contradiz.

Questão 120 de 175

Mulher, 34 anos, com duas cesarianas prévias, apresenta atraso menstrual de 7 semanas e sangramento vaginal discreto, sem dor importante. PA 118 x 74 mmHg, FC 82 bpm. Beta-hCG 18.000 mUI/mL. Ultrassonografia transvaginal: cavidade uterina e canal cervical vazios, saco gestacional implantado na cicatriz da histerotomia, com miométrio anterior adelgaçado para 1,8 mm e vascularização periférica exuberante ao Doppler. Qual a principal implicação desse diagnóstico?

Comentário

A gestação implantada na cicatriz de cesariana associa-se a risco elevado de rotura uterina, hemorragia maciça e acretismo placentário, exigindo manejo em serviço especializado com estratégias que podem incluir metotrexato local ou sistêmico, ressecção, embolização ou combinação delas. Considerá-la variante normal e seguir pré-natal habitual expõe a paciente a catástrofe hemorrágica. A curetagem simples é particularmente perigosa, por perfurar o miométrio adelgaçado e provocar sangramento incoercível. Resolução espontânea não é a regra, e a expectativa sem vigilância especializada é inadequada. Igualar o manejo ao da gestação tubária é simplificação perigosa: a resposta ao metotrexato isolado é frequentemente insuficiente nesse sítio de implantação.

Questão 121 de 175

Mulher, 31 anos, chega ao pronto-socorro com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica. Na anamnese, relata dois episódios prévios de doença inflamatória pélvica, uso atual de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, tabagismo de 10 cigarros ao dia, uma salpingoplastia por infertilidade tubária e um episódio anterior de gravidez ectópica tratada com metotrexato. PA 112/70 mmHg, FC 88 bpm, abdome sem irritação peritoneal. Qual é o fator de risco de maior peso para gravidez ectópica nessa paciente?

Comentário

A gravidez ectópica prévia é o fator de risco isolado de maior magnitude, com risco de recorrência que pode chegar a 10 a 25%, seguida de cirurgia tubária prévia e de doença inflamatória pélvica, todas presentes nesta paciente. O tabagismo realmente prejudica a motilidade ciliar e aumenta o risco, mas com magnitude bem menor. O dispositivo intrauterino reduz o risco absoluto de qualquer gestação, incluindo a ectópica; o que aumenta é a proporção de ectópicas entre as raras falhas do método. A idade de 31 anos não é fator relevante nesse contexto. A salpingoplastia não elimina o risco residual, e ao contrário o aumenta, por deixar a tuba com anatomia e função alteradas.

Questão 122 de 175

Mulher, 29 anos, tratada com metotrexato em dose única por gravidez ectópica íntegra, retorna para controle. Beta-hCG no 1º dia era 2.800 mUI/mL, no 4º dia 3.100 mUI/mL e no 7º dia 2.950 mUI/mL. Está assintomática, PA 118/74 mmHg, FC 78 bpm, abdome indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ultrassom mostra massa anexial estável de 2,6 cm, sem líquido livre significativo. Hemograma, função hepática e renal normais. Qual a conduta correta?

Comentário

Administrar nova dose de metotrexato é a conduta correta, pois o critério de sucesso exige queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre o 4º e o 7º dia, e a redução observada de 3.100 para 2.950 mUI/mL corresponde a menos de 5%, caracterizando resposta insuficiente em paciente estável e sem sinais de rotura. Indicar salpingectomia imediata é precipitado, pois a cirurgia se reserva a instabilidade, rotura ou falha após novas doses. Manter conduta expectante com controle apenas em 30 dias arrisca rotura tubária nesse intervalo. Considerar sucesso apenas porque houve alguma queda ignora o critério quantitativo. O misoprostol não tem papel no tratamento da gravidez ectópica.

Questão 123 de 175

Mulher, 32 anos, submetida a fertilização in vitro com transferência de dois embriões, apresenta-se com 7 semanas, dor pélvica intensa à direita e sangramento discreto. PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, abdome doloroso com defesa em fossa ilíaca direita. Ultrassom transvaginal mostra saco gestacional intrauterino com embrião vivo e, à direita, massa anexial complexa de 4 cm com líquido livre moderado no fundo de saco. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é gestação heterotópica, com gestação intrauterina viável coexistindo com gestação ectópica, provavelmente rota, sugerida pela dor com defesa, instabilidade hemodinâmica e líquido livre, e a conduta é a cirurgia de urgência, em geral salpingectomia, com preservação da gestação intrauterina. O abortamento em curso não explicaria a massa anexial com hemoperitônio, e o esvaziamento destruiria uma gestação viável. O cisto hemorrágico de corpo lúteo não justifica taquicardia com hipotensão e defesa abdominal. Considerar ectópica isolada ignora o saco gestacional intrauterino com embrião vivo, e o metotrexato é contraindicado porque destruiria a gestação tópica. A torção de anexo não cursa com sangramento vaginal e hemoperitônio dessa forma.

Questão 124 de 175

Mulher, 25 anos, com atraso menstrual de 6 semanas e sangramento vaginal discreto há 1 dia, sem dor importante. PA 118/76 mmHg, FC 82 bpm, abdome indolor. Ao especular, há pequena quantidade de sangue no canal, com colo fechado. Beta-hCG quantitativo de 1.400 mUI/mL. Ultrassom transvaginal não identifica saco gestacional intrauterino nem massa anexial, com fundo de saco livre. Qual a conduta correta?

Comentário

Repetir o beta-hCG em 48 horas e o ultrassom conforme a evolução da curva, orientando sinais de alarme e mantendo a paciente acessível ao serviço, é a conduta correta na gestação de localização indeterminada, situação em que o valor está abaixo da zona discriminatória e a paciente está estável, sem sinais de rotura. Diagnosticar abortamento completo sem documentação prévia de gestação intrauterina e sem seguimento arrisca deixar uma ectópica sem diagnóstico. Iniciar metotrexato presumindo ectópica pode interromper uma gestação intrauterina inicial viável. A curetagem é invasiva e desnecessária nesta etapa. A laparoscopia diagnóstica de urgência não se justifica em paciente estável, sem dor significativa e sem líquido livre.

Questão 125 de 175

Mulher, 27 anos, com atraso menstrual de 5 semanas, assintomática, realiza beta-hCG seriado por antecedente de gravidez ectópica. O primeiro valor foi de 900 mUI/mL e, após 48 horas, de 1.050 mUI/mL. PA 116/74 mmHg, FC 78 bpm, abdome indolor, sem sangramento. Ultrassom transvaginal sem saco gestacional intrauterino, sem massa anexial definida e sem líquido livre em quantidade significativa. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de curva anormal: espera-se elevação de pelo menos cerca de 50% em 48 horas nas gestações intrauterinas iniciais viáveis, e o aumento de apenas 17% observado, em paciente com antecedente de ectópica, exige seguimento rigoroso com novas dosagens e ultrassonografias, mantendo a suspeita de gestação ectópica. Considerar a curva normal e dar alta com retorno em 4 semanas expõe a paciente à rotura tubária. O abortamento completo cursaria com queda do hormônio, e não com elevação. A gestação gemelar não se define por valor absoluto isolado, e a curva anormal afasta essa leitura. Atribuir a erro laboratorial e postergar apenas o ultrassom desconsidera um padrão clássico de risco.

Questão 126 de 175

Mulher, 33 anos, submetida a curetagem por abortamento retido, tem laudo anatomopatológico que descreve decídua com reação de Arias-Stella, ausência de vilosidades coriônicas e ausência de tecido trofoblástico. Está estável, PA 116/74 mmHg, FC 84 bpm, com beta-hCG que se mantém em 2.100 mUI/mL após o procedimento, e refere dor pélvica leve persistente à direita há 3 dias, sem sangramento importante. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é que a ausência de vilosidades coriônicas no material de curetagem, com decídua apresentando reação de Arias-Stella, que é resposta endometrial à estimulação hormonal e não prova de gestação tópica, associada a beta-hCG persistente e dor anexial, sugere fortemente gravidez ectópica, exigindo ultrassonografia transvaginal e acompanhamento da curva do hormônio. Diagnosticar abortamento completo e dar alta de rotina arrisca rotura tubária. A doença trofoblástica cursaria com proliferação trofoblástica anormal no material, ausente no laudo. Repetir a curetagem não trata o problema e adia o diagnóstico. A endometrite exigiria febre, útero doloroso e secreção fétida, além de não explicar o beta-hCG persistente.

Questão 127 de 175

Mulher, 26 anos, é atendida na UBS com queixa de dor pélvica intensa e sangramento vaginal discreto há 1 dia. Última menstruação há 7 semanas. Teste de gravidez positivo. Exame: PA 96/58 mmHg, FC 116 bpm, palidez, abdome doloroso em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa, dor à mobilização do colo, fundo de saco abaulado. Beta-HCG 4.200 mUI/mL; ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino e com líquido livre em fundo de saco. Qual a conduta correta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com dor abdominal, irritação peritoneal, ausência de saco gestacional intrauterino com beta-HCG acima da zona discriminatória e líquido livre em fundo de saco caracteriza gravidez ectópica rota, emergência cirúrgica que não admite retardo. O metotrexato é opção apenas em ectópica íntegra, com paciente estável, massa pequena e beta-HCG dentro de limites definidos. Repetir o beta-HCG em 48 horas é estratégia para casos estáveis com diagnóstico indeterminado, inadequada diante de choque incipiente. Analgesia com reavaliação em uma semana pode levar ao óbito por hemorragia. Diagnosticar abortamento incompleto contraria a ausência de conteúdo intrauterino e os sinais de hemoperitônio.

Questão 128 de 175

Mulher, 28 anos, nuligesta, com gravidez ectópica tubária íntegra à direita de 3 cm, é levada à laparoscopia por dor persistente e beta-hCG de 6.200 mUI/mL. Está estável, PA 118/74 mmHg, FC 82 bpm, sem hemoperitônio significativo. No intraoperatório, a tuba contralateral apresenta aspecto normal, sem aderências. A paciente tem desejo reprodutivo e havia manifestado preferência por conduta conservadora antes da cirurgia. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é realizar salpingectomia, opção adequada e com melhores resultados quando a tuba contralateral é normal, ou salpingostomia quando há desejo explícito de preservação tubária, sempre com seguimento obrigatório do beta-hCG após a salpingostomia pelo risco de trofoblasto persistente, que ocorre em cerca de 5 a 15% dos casos. A salpingectomia bilateral em paciente com desejo reprodutivo e tuba contralateral normal é mutiladora e injustificada. A aspiração sem abertura da tuba não remove adequadamente o tecido trofoblástico. Manter conduta expectante no intraoperatório após a indicação cirúrgica é incoerente. A histerectomia não previne gestação ectópica e é procedimento absolutamente desproporcional.

Questão 129 de 175

Mulher, 30 anos, submetida a salpingostomia laparoscópica por gravidez ectópica há 12 dias, apresenta beta-hCG de 1.800 mUI/mL no dia da cirurgia, 900 mUI/mL no 7º dia e 850 mUI/mL hoje. Está assintomática, PA 116/72 mmHg, FC 78 bpm, abdome indolor, sem sangramento vaginal. Ultrassom mostra pequena área heterogênea na topografia tubária operada, sem líquido livre e sem massa anexial expansiva. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de trofoblasto persistente, complicação característica da salpingostomia, caracterizada pela ausência de queda adequada do beta-hCG, com platô entre o 7º dia e o controle seguinte, cuja conduta em paciente estável e sem sinais de rotura é o metotrexato, reservando-se a reintervenção cirúrgica para instabilidade ou falha. Considerar evolução normal e postergar o controle por 60 dias arrisca rotura tubária tardia. Diagnosticar nova gestação ectópica não se sustenta em curto intervalo pós-operatório com curva em platô. Gestação intrauterina concomitante exigiria saco gestacional intrauterino, ausente. A doença trofoblástica gestacional é entidade distinta, com proliferação trofoblástica anormal e curva tipicamente ascendente.

Questão 130 de 175

Mulher, 31 anos, com amenorreia de 22 semanas, refere dor abdominal contínua, movimentos fetais dolorosos e sangramento vaginal intermitente. PA 108/66 mmHg, FC 96 bpm, partes fetais facilmente palpáveis e superficializadas ao exame abdominal, colo longo e fechado. Ultrassom mostra feto vivo fora da cavidade uterina, ausência de miométrio ao redor do feto, oligoâmnio e placenta implantada em alça intestinal e mesentério. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O diagnóstico é gravidez abdominal, forma rara de gestação ectópica avançada, sugerida por partes fetais superficializadas, ausência de miométrio ao redor do feto, oligoâmnio e placenta implantada em estruturas abdominais, e a conduta é laparotomia em centro de referência, com preparo de hemocomponentes, equipe cirúrgica multidisciplinar e manejo individualizado da placenta, que em geral deve ser deixada in situ, pois sua remoção pode causar hemorragia incontrolável. O útero bicorno mostraria miométrio ao redor do saco gestacional. A rotura uterina crônica não é entidade compatível com esses achados. Considerar gestação normal com oligoâmnio ignora a implantação extrauterina. A mola com feto coexistente apresentaria placenta com áreas císticas e hCG muito elevado.

Questão 131 de 175

Mulher, 26 anos, com atraso menstrual de 6 semanas e dor pélvica leve, apresenta beta-hCG de 4.100 mUI/mL e ultrassom transvaginal sem saco gestacional intrauterino identificado, com anexos de aspecto habitual e sem líquido livre. Está estável, PA 118/76 mmHg, FC 80 bpm, abdome indolor à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal e com colo fechado ao exame especular. Qual a interpretação correta?

Comentário

A interpretação correta é que o valor está acima da zona discriminatória habitual, situada em torno de 3.500 mUI/mL para o ultrassom transvaginal, de modo que a ausência de saco gestacional intrauterino aumenta a suspeita de gestação ectópica ou de gestação intrauterina inviável, exigindo seguimento rigoroso com nova dosagem e novo exame, sem que se possa firmar diagnóstico com uma única avaliação. Afirmar que o valor está abaixo da zona discriminatória é factualmente incorreto. Diagnosticar abortamento completo sem documentação prévia de gestação intrauterina e sem seguimento arrisca deixar uma ectópica sem diagnóstico. A gestação gemelar elevaria o hormônio, mas não explicaria a ausência de imagem. A ausência de saco gestacional não exclui gestação, pois o beta-hCG é claramente positivo.

Questão 132 de 175

Mulher, 27 anos, usuária de dispositivo intrauterino, apresenta dor pélvica intensa e beta-hCG positivo. Ultrassom mostra útero vazio e massa complexa aderida ao ovário direito, com trompa de aspecto normal, e líquido livre moderado. PA 96/58 mmHg, FC 118 bpm, com defesa em fossa ilíaca direita. Na laparoscopia, observa-se massa hemorrágica no parênquima ovariano, com tuba íntegra e sem envolvimento tubário. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O diagnóstico mais provável é gravidez ovariana, forma rara de gestação ectópica cuja associação com o uso de dispositivo intrauterino é descrita, caracterizada por implantação no parênquima ovariano com tuba íntegra, e a conduta é a ressecção em cunha ou ooforectomia parcial, preservando ao máximo o tecido ovariano funcional. O cisto hemorrágico de corpo lúteo roto não cursaria com beta-hCG em contexto de útero vazio com massa ovariana gestacional e não explicaria a implantação trofoblástica. A gravidez tubária rota exigiria comprometimento da tuba, descrita como íntegra. A torção de ovário não cursa com beta-hCG positivo e massa gestacional. O endometrioma roto não produz beta-hCG.

Questão 133 de 175

Mulher, 28 anos, com atraso menstrual de 6 semanas, apresenta beta-hCG de 1.100 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino e sem massa anexial identificável, com pequena quantidade de líquido livre. Está assintomática, hemodinamicamente estável, sem dor abdominal e sem sangramento. Após 48 horas, novo beta-hCG é de 1.980 mUI/mL. Nega antecedente de cirurgia tubária e de doença inflamatória pélvica. Qual a conduta adequada?

Comentário

Trata-se de gestação de localização indeterminada com curva de beta-hCG em ascensão adequada, compatível com gestação intrauterina inicial ainda não visível: a conduta é o seguimento com dosagens seriadas e nova ultrassonografia, em paciente estável e assintomática. Administrar metotrexato sem afastar gestação intrauterina viável arrisca destruir uma gravidez desejada e é erro grave. A laparoscopia de urgência é indicada em instabilidade ou suspeita de rotura, ausentes. A curetagem pode interromper gestação intrauterina viável. Dar alta sem seguimento arrisca uma ectópica em evolução com rotura tardia.

Questão 134 de 175

Mulher, 30 anos, com gestação ectópica tratada com metotrexato em dose única há 7 dias, retorna para controle. Estava assintomática até ontem, quando iniciou dor abdominal moderada em fossa ilíaca direita, sem sinais de instabilidade. PA 114 x 72 mmHg, FC 88 bpm. Beta-hCG do dia 4 de 3.100 mUI/mL e do dia 7 de 2.980 mUI/mL, com valor pré-tratamento de 3.000 mUI/mL. Ultrassonografia sem líquido livre significativo. Qual a conduta adequada?

Comentário

No protocolo de dose única do metotrexato, espera-se queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre os dias 4 e 7; queda inferior indica necessidade de segunda dose, com novo controle, em paciente estável. Indicar salpingectomia imediata é precipitado, pois não houve rotura nem instabilidade e ainda há espaço para tratamento clínico. Considerar a dor sempre esperada e apenas observar sem avaliar a curva ignora o critério objetivo de resposta. Repetir o beta-hCG somente em 30 dias abandona o seguimento de uma ectópica em tratamento. O antibiótico não tem indicação, pois não há infecção.

Questão 135 de 175

Mulher de 32 anos, com atraso menstrual de seis semanas e sangramento vaginal moderado, foi submetida a curetagem uterina por suspeita de abortamento incompleto. O laudo anatomopatológico descreve endométrio com reação de Arias-Stella, sem vilosidades coriônicas. Beta-hCG no dia do procedimento de 3.200 mUI/mL e, 48 horas depois, de 3.500 mUI/mL. PA 110x70 mmHg, FC 84 bpm, abdome sem defesa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Ausência de vilosidades no material com reação de Arias-Stella e beta-hCG em platô configuram gestação de localização desconhecida com alta suspeita de ectópica, impondo ultrassonografia transvaginal e seguimento seriado do marcador. Concluir por abortamento completo é justamente o erro que a ausência de vilosidades desautoriza, e liberar a paciente expõe ao risco de rotura tubária. Repetir a curetagem não muda a conduta e retarda o diagnóstico, já que a decisão depende da localização da gestação e não de novo material. Iniciar metotrexato antes de localizar a gestação e sem confirmar ausência de gestação tópica viável é conduta precipitada e potencialmente danosa. Pedir ressonância para doença trofoblástica não se justifica, pois o padrão do beta-hCG e a histologia não sugerem esse diagnóstico.

Questão 136 de 175

Mulher de 36 anos, submetida a laqueadura tubária durante cesariana há três anos, procura o pronto-socorro com atraso menstrual de sete semanas, dor pélvica em fossa ilíaca direita e sangramento vaginal discreto. PA 108x66 mmHg, FC 96 bpm, abdome doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita, sem descompressão dolorosa. Beta-hCG de 4.100 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino, com massa anexial direita de 2 cm. Qual a principal hipótese e a conduta iniciais?

Comentário

Quando ocorre gravidez após laqueadura tubária, a proporção de gestações ectópicas é substancialmente maior, e o quadro descrito, com beta-hCG acima da zona discriminatória sem saco gestacional intrauterino e massa anexial, impõe conduzir o caso como ectópica. Considerar a ectópica praticamente impossível é justamente o erro que atrasa o diagnóstico nessa população. Atribuir o beta-hCG a corpo lúteo é falso, pois esse marcador não é produzido pelo ovário. Concluir por abortamento completo sem material eliminado documentado e sem seguimento do marcador é conduta arriscada. A doença trofoblástica cursa com beta-hCG muito elevado e útero com aspecto característico, ausentes aqui.

Questão 137 de 175

Mulher, 25 anos, em idade reprodutiva, chega ao pronto-socorro com dor em fossa ilíaca direita iniciada há 6 horas, de moderada intensidade, sem febre. Refere atraso menstrual de duas semanas, mas atribui à irregularidade habitual dos ciclos. PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, abdome doloroso à palpação em fossa ilíaca direita sem descompressão dolorosa. Não usa método contraceptivo e tem vida sexual ativa. Qual o primeiro exame a ser solicitado?

Comentário

Em mulher em idade reprodutiva com dor pélvica aguda, o primeiro passo é sempre afastar gestação, pois o resultado da gonadotrofina coriônica redireciona por completo o raciocínio e antecipa o diagnóstico de gestação ectópica, hipótese central diante do atraso menstrual relatado. A tomografia expõe a radiação sem que se saiba se há gestação e não é o exame inicial na pelve feminina. O hemograma é complementar e não distingue as principais hipóteses. A ressonância tem disponibilidade limitada na urgência e não precede o teste de gravidez. A videolaparoscopia diagnóstica imediata é invasiva e reservada a instabilidade ou a diagnóstico já definido.

Questão 138 de 175

Mulher, 33 anos, com atraso menstrual de 7 semanas e sangramento vaginal indolor há 4 dias. Beta-hCG de 12.400 mUI/mL. PA 112/72 mmHg e FC 88 bpm. Ao exame especular, o colo apresenta-se aumentado e globoso, em forma de barril, com sangramento pelo orifício externo. Ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional com embrião e batimentos cardíacos implantado no canal cervical, com cavidade uterina vazia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A gestação cervical implanta-se em tecido pobre em capacidade de contração hemostática, e a curetagem pode desencadear hemorragia maciça com necessidade de histerectomia; por isso, em paciente estável, o tratamento de escolha é o metotrexato, eventualmente associado a injeção local e a medidas de redução do fluxo. A curetagem imediata é justamente a conduta associada ao maior risco hemorrágico. A conduta expectante é inadequada diante de embrião com atividade cardíaca e gonadotrofina elevada. A histerectomia de urgência é medida de resgate na hemorragia incontrolável, e não primeira escolha em paciente estável e jovem. O misoprostol com alta precoce expõe a risco de sangramento maciço fora do hospital.

Questão 139 de 175

Mulher de 28 anos, com atraso menstrual de cinco semanas e dor pélvica leve, apresenta beta-hCG de 2.100 mUI/mL. A ultrassonografia transvaginal mostra imagem anecoica de 6 mm no interior do útero, excêntrica em relação à linha endometrial, circundada por duplo halo ecogênico, sem vesícula vitelínica ou embrião visíveis. Os anexos não mostram massas e não há líquido livre na pelve. A paciente está estável, com PA 112x70 mmHg. Qual a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

A imagem excêntrica com duplo halo decidual sugere saco gestacional tópico inicial, e a conduta correta é repetir o exame e o beta-hCG em cerca de uma semana, quando devem surgir vesícula vitelínica e embrião. Chamar de pseudossaco e indicar laparoscopia é precipitado, pois o pseudossaco é central, sem duplo halo, e não há sinais de ectópica no exame. Afirmar ectópica confirmada e prescrever metotrexato pode destruir uma gestação tópica desejada. Diagnosticar gestação anembrionada é impossível com saco de 6 mm, pois o critério exige diâmetro médio igual ou superior a 25 mm. Considerar o achado sem valor e adiar para oito semanas retarda o diagnóstico de eventual complicação.

Questão 140 de 175

Mulher de 33 anos, com duas curetagens prévias, apresenta atraso menstrual de sete semanas e sangramento vaginal indolor de moderada quantidade. Ao exame especular, o colo está globoso e amolecido, com sangramento ativo pelo orifício externo. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional implantado no canal cervical, abaixo do orifício interno, com fluxo peritrofoblástico ao Doppler e cavidade uterina vazia. O beta-hCG é de 18.000 mUI/mL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A gravidez cervical implanta-se em tecido pobre em fibras musculares e rico em vasos, de modo que a curetagem pode provocar hemorragia incoercível, sendo o tratamento conservador com metotrexato, associado ou não a embolização e ressecção guiada, a conduta preferencial em paciente estável. Indicar curetagem imediata é justamente a conduta que precipita a hemorragia. Indicar histerectomia para todas as pacientes é desproporcional e elimina a fertilidade sem necessidade. A conduta expectante é inadequada, pois a evolução espontânea favorável é rara. A ocitocina tem efeito limitado no colo e não promove expulsão segura nesse contexto.

Questão 141 de 175

Mulher de 31 anos, com salpingectomia direita prévia, apresenta atraso menstrual de nove semanas e dor em fossa ilíaca direita. A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional localizado lateralmente à cavidade endometrial, envolto por fina camada miometrial inferior a 5 mm, com o sinal da linha intersticial presente. O beta-hCG é de 26.000 mUI/mL. A paciente está estável, com PA 110x70 mmHg e sem líquido livre na pelve. Qual a alternativa correta sobre esse diagnóstico?

Comentário

A gravidez intersticial implanta-se na porção do tubo que atravessa o miométrio, o que permite crescimento maior antes da rotura, geralmente entre 8 e 16 semanas, com sangramento mais volumoso pela proximidade dos vasos uterinos e ováricos. Afirmar melhor prognóstico é incorreto, pois a mortalidade é maior que na tubária ampular. Indicar salpingectomia contralateral não faz sentido, já que a lesão é do lado acometido e o tratamento pode ser a ressecção cornual ou a cornuostomia. Dizer que não há achados ultrassonográficos ignora sinais descritos, como a linha intersticial e o manto miometrial fino. Considerar o metotrexato formalmente contraindicado é falso, pois ele é opção em pacientes estáveis selecionadas.

Questão 142 de 175

Mulher de 28 anos, com gravidez ectópica tubária íntegra, apresenta beta-hCG de 3.800 mUI/mL, massa anexial de 2,8 cm sem batimentos embrionários e ausência de líquido livre. Está estável, com PA 116x72 mmHg, hemograma, função renal e hepática normais, e deseja tratamento conservador. Não faz uso de medicamentos e não tem doença hematológica, hepática ou renal conhecida. A paciente é aderente e tem acesso fácil ao serviço. Qual a conduta correta?

Comentário

O protocolo de dose única prevê aplicação intramuscular com dosagens de beta-hCG no quarto e no sétimo dias, esperando-se queda de pelo menos 15% entre essas medidas, com repetição da dose caso a queda seja insuficiente. Dar alta sem seguimento programado é conduta perigosa, pois o acompanhamento define a necessidade de nova dose ou de cirurgia. Associar misoprostol não integra o esquema da gravidez ectópica. Aguardar trinta dias para a primeira dosagem impede identificar falha terapêutica em tempo hábil. Afirmar contraindicação com beta-hCG acima de 2.000 é incorreto, pois o limiar de menor sucesso costuma ser situado em valores bem mais altos.

Questão 143 de 175

Mulher de 30 anos recebeu metotrexato em dose única para gravidez ectópica tubária. O beta-hCG inicial era de 2.900 mUI/mL, subiu para 3.150 mUI/mL no quarto dia e está em 3.050 mUI/mL no sétimo dia. Ela refere dor abdominal leve, está estável, com PA 114x70 mmHg, FC 84 bpm, hemoglobina estável e sem líquido livre à ultrassonografia. O exame mostra massa anexial de 3,0 cm, sem sinais de rotura. Qual a conduta correta?

Comentário

A elevação do beta-hCG no quarto dia é esperada, e a decisão se baseia na queda entre o quarto e o sétimo dia, que deve ser de pelo menos 15%; como isso não ocorreu, indica-se nova dose de metotrexato em paciente estável e sem sinais de rotura. Indicar salpingectomia de urgência é desproporcional na ausência de instabilidade ou rotura. Considerar o tratamento bem-sucedido por uma queda de apenas 3% desconhece o critério estabelecido. Suspender o seguimento por sessenta dias expõe a paciente ao risco de rotura tubária. O misoprostol não tem papel de resgate no tratamento da gravidez ectópica.

Questão 144 de 175

Mulher de 27 anos, com atraso menstrual de cinco semanas, apresenta beta-hCG de 1.100 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal sem saco gestacional intrauterino, sem massa anexial e sem líquido livre. Está assintomática, sem dor ou sangramento, com PA 112x70 mmHg e FC 78 bpm. O exame físico abdominal é normal, sem defesa ou descompressão dolorosa, e a paciente reside próximo ao serviço, com boa adesão ao seguimento. Qual a conduta correta?

Comentário

Diante de gestação de localização desconhecida em paciente estável e assintomática, o passo correto é repetir o beta-hCG em 48 horas e interpretar a curva, pois valores abaixo da zona discriminatória não permitem conclusão diagnóstica. Iniciar metotrexato pode destruir uma gestação tópica inicial desejada. Indicar curetagem diagnóstica de urgência é invasivo e prematuro nesse cenário. Realizar laparoscopia imediata expõe a paciente a cirurgia sem diagnóstico estabelecido e sem instabilidade. Assumir gestação tópica normal e agendar retorno tardio ignora o risco de ectópica com rotura no intervalo.

Questão 145 de 175

Mulher com atraso menstrual de sete semanas apresenta dor pélvica súbita, síncope, PA 78/44 mmHg e irritação peritoneal. O teste de gravidez é positivo e a ultrassonografia à beira-leito mostra grande quantidade de líquido livre abdominal, sem gestação intrauterina identificada. Qual processo explica o sangramento nesse quadro?

Comentário

A expansão gestacional em estrutura incapaz de comportá-la pode provocar ruptura e sangramento volumoso. Referência: RCOG. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy, Green-top Guideline 21. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 146 de 175

Comentário

Gestação inicial, choque e líquido livre com peritonismo exigem considerar ruptura ectópica e hemorragia interna. Referência: RCOG. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy, Green-top Guideline 21. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 147 de 175

Comentário

Hemoperitônio pode irritar o diafragma e produzir dor escapular, sem que sua ausência exclua ruptura. Referência: RCOG. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy, Green-top Guideline 21. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 148 de 175

Comentário

Choque e suspeita de ruptura contraindicam manejo expectante ou metotrexato; confirmação seriada não deve atrasar o controle hemorrágico. Referência: RCOG. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy, Green-top Guideline 21. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 149 de 175

Pessoa com dor, teste gestacional positivo e hemoperitônio tem foco gestacional tubário identificado na avaliação urgente. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A implantação tubária complicada explica o sangramento interno. Implantação fora da cavidade endometrial pode causar dor e sangramento; localização extrauterina confirmada ou instabilidade com suspeita exige abordagem apropriada. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 150 de 175

Paciente com amenorreia e dor pélvica tem saco gestacional com vesícula vitelínica fora da cavidade uterina, em topografia tubária. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A localização extrauterina confirma ectópica. Implantação fora da cavidade endometrial pode causar dor e sangramento; localização extrauterina confirmada ou instabilidade com suspeita exige abordagem apropriada. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 151 de 175

Paciente com teste de gravidez positivo tem massa tubária contendo embrião, sem gestação intrauterina, e dor abdominal. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O embrião implantado na tuba caracteriza ectópica. Implantação fora da cavidade endometrial pode causar dor e sangramento; localização extrauterina confirmada ou instabilidade com suspeita exige abordagem apropriada. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 152 de 175

Pessoa no início da gestação tem dor unilateral e sangramento; imagem confirma implantação fora do endométrio, na tuba. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A implantação tubária é ectópica. Implantação fora da cavidade endometrial pode causar dor e sangramento; localização extrauterina confirmada ou instabilidade com suspeita exige abordagem apropriada. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/diagnosis-and-management-of-ectopic-pregnancy-green-top-guideline-no-21/

Questão 153 de 175

Após tratamento de gestação ectópica com metotrexato, uma mulher sente-se bem e quer interromper as dosagens seriadas de beta-hCG. Qual orientação fundamenta a necessidade de continuar o seguimento?

Comentário

O tratamento medicamentoso requer acompanhamento de beta-hCG e sinais clínicos; pode haver resposta inadequada e ainda existe risco de ruptura. Referência: NHS. Ectopic pregnancy — Treatment. https://www.nhs.uk/conditions/ectopic-pregnancy/treatment/

Questão 154 de 175

Uma mulher está em seguimento por gestação de localização desconhecida. O beta-hCG diminuiu entre duas coletas, mas ela retorna antes da consulta programada com dor abdominal nova e progressiva. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Em gestação de localização desconhecida, novos sintomas exigem reavaliação independentemente da tendência hormonal; hCG em queda não define a localização nem exclui complicações. Referência: NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126

Questão 155 de 175

Que limitação impede usar o último ponto da curva como prova de que não há risco de rotura tubária?

Comentário

O valor isolado não substitui avaliação clínica.

Questão 156 de 175

Por que comparar apenas o dia 1 ao dia 4 levaria a uma interpretação inadequada do protocolo ilustrado?

Comentário

A elevação precoce não basta para definir falha.

Questão 157 de 175

Apesar da queda entre os dias 4 e 7, a paciente apresenta hipotensão e sinais de irritação peritoneal. Qual conduta tem prioridade?

Comentário

Instabilidade supera a aparente melhora laboratorial.

Questão 158 de 175

A paciente está estável e apresenta a resposta ao metotrexato da figura. Qual acompanhamento deve continuar?

Comentário

Resposta inicial não encerra vigilância.

Questão 159 de 175

Adotando resposta inicial como queda de pelo menos 15% do hCG entre os dias 4 e 7, qual conclusão se aplica ao gráfico?

Comentário

A redução de 21,4% supera 15%, mas ainda exige seguimento.

Questão 160 de 175

No protocolo de dose única de metotrexato mostrado, qual foi a queda percentual do hCG entre os dias 4 e 7?

Comentário

(2100−1650)/2100×100≈21,4%. O denominador é o valor do dia 4.

Questão 161 de 175

Com os valores ainda baixos e a localização não definida no ultrassom, qual estratégia preserva segurança diagnóstica em paciente estável?

Comentário

A integração evita tratamento precipitado e mantém vigilância para ectópica.

Questão 162 de 175

Durante o seguimento da curva mostrada, qual intercorrência exige avaliação imediata, independentemente do próximo hCG agendado?

Comentário

Pode indicar sangramento e rotura de gestação ectópica.

Questão 163 de 175

Qual foi o aumento percentual aproximado do hCG nas primeiras 48 horas da curva?

Comentário

(1100−850)/850×100≈29,4%.

Questão 164 de 175

Gestante estável, sem dor intensa, tem ultrassom inicial sem localização gestacional definida e a curva de hCG apresentada. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

A elevação lenta preocupa, mas não distingue sozinha ectópica de gestação intrauterina não evolutiva.

Questão 165 de 175

A avaliação da estrutura no painel direito exige examinar qual região além do útero?

Comentário

Anexos incluem tubas e ovários, relevantes na avaliação de possível gestação ectópica.

Questão 166 de 175

Em paciente estável, a estrutura em anel sem embrião pode também ser corpo lúteo. Qual cautela é adequada?

Comentário

Morfologia isolada pode ser inespecífica; erro de localização tem consequências relevantes.

Questão 167 de 175

A ausência de saco intrauterino em um único exame precoce confirma ectópica por si só?

Comentário

Exame muito precoce pode não localizar a gestação; interpretação depende de clínica, idade e seguimento.

Questão 168 de 175

Qual hormônio é acompanhado na investigação de gestação de localização desconhecida?

Comentário

hCG seriado integra a avaliação, mas não localiza sozinho a gestação.

Questão 169 de 175

Gestante com dor, síncope, hipotensão e líquido livre tem esse conjunto de imagens. Qual prioridade independe de esperar série de hCG?

Comentário

Instabilidade e suspeita de hemoperitônio exigem intervenção urgente, não seguimento seriado ambulatorial.

Questão 170 de 175

Mulher tem ectópica tubária confirmada, com massa de 22 mm à ultrassonografia, sem atividade cardíaca. Está estável, sem dor, com beta-hCG de 650 UI/L e acesso garantido ao seguimento. Segundo o NICE, qual possibilidade deve integrar a discussão?

Comentário

A opção expectante exige seleção e acesso a cuidados. Não equivale a abandonar o acompanhamento. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

Questão 171 de 175

Três semanas após salpingectomia por gestação ectópica, uma mulher clinicamente bem realiza o teste urinário de gravidez orientado na alta, e o resultado é positivo. Segundo o NICE, qual é a conduta?

Comentário

O teste de controle é parte do plano de segurança. Sintomas novos exigiriam atendimento antes do prazo programado. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

Questão 172 de 175

Mulher tratada previamente por ectópica tem novo teste de gravidez positivo e sente preocupação com a localização da gestação. Está estável e sem sintomas de alarme. Qual orientação de seguimento é adequada?

Comentário

A paciente deve saber como acessar o serviço se houver preocupação em nova gestação. Dor, síncope ou piora clínica exigem atendimento imediato. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

Questão 173 de 175

Paciente tem ectópica tubária íntegra, estável, de 24 mm e beta-hCG de 1.200 UI/L. Apesar de tentativas da equipe de organizar transporte e apoio, não será possível garantir retornos ou dosagens seriadas. Segundo o NICE, qual fator modifica a escolha do tratamento?

Comentário

Acesso e viabilidade do seguimento fazem parte dos critérios clínicos de escolha, após buscar soluções para as barreiras existentes. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

Questão 174 de 175

Mulher estável tem indicação de tratamento cirúrgico de ectópica tubária. O serviço possui equipe e equipamento adequados, e não há particularidade clínica ou técnica que imponha cirurgia aberta. Segundo o NICE, qual acesso deve ser utilizado sempre que possível?

Comentário

A escolha do acesso respeita a avaliação clínica e a experiência disponível. Uma emergência instável pode exigir decisão diferente. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

Questão 175 de 175

Após discussão de fertilidade e condições tubárias, uma mulher opta por salpingotomia para ectópica. Qual informação deve integrar o consentimento, segundo o NICE?

Comentário

A escolha conservadora deve incluir suas limitações e a possibilidade de nova intervenção, sem prometer cura definitiva ou fertilidade garantida. Referências: NICE NG126. Management of tubal ectopic pregnancy; versão atualizada em junho de 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/management-of-tubal-ectopic-pregnancy

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória os três números que mudaram e a versão atual de cada um: a zona discriminatória (3.500 mUI/mL), o incremento mínimo em 48 horas nas três faixas (49% abaixo de 1.500; 40% entre 1.500 e 3.000; 33% acima de 3.000) e os tetos de beta-hCG da escada (2.000 para expectante, 5.000 para metotrexato). Ao lado de cada um, escreva o que ele NÃO autoriza: o corte discriminatório não indica tratamento; incremento subnormal não diz onde a gestação está; incremento normal não afasta ectópica. Feche recitando o esquema de dose única — 50 mg/m² intramuscular, beta-hCG no 4º e no 7º dia, queda maior que 15% entre esses dois dias — e dizendo em voz alta por que a comparação não é com o dia da aplicação.

em 30 dias

Reconstrua a escada inteira sem consultar, com todos os critérios de cada degrau: expectante (estabilidade, títulos em declínio sem tratamento, beta-hCG ≤2.000, sem embrião vivo, massa <5 cm, desejo de gravidez futura), metotrexato (estabilidade, massa ≤3,5 cm, beta-hCG ≤5.000, sem dor, sem batimento, títulos em ascensão, consentimento, seguimento garantido) e cirurgia (rotura, instabilidade, irritação peritoneal, contraindicação ao metotrexato, falha, beta-hCG >5.000, massa ≥40 mm, batimento presente, impossibilidade de seguimento). Depois escreva os três protocolos de metotrexato com dose, dias e critério de nova dose. Em seguida liste os seis achados ultrassonográficos com suas frequências e diga qual é definitivo, qual é o mais comum e o que é o anel tubário. Termine revisitando as cinco divergências e, em cada uma, o que no enunciado denuncia o documento que a questão está usando.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 33 anos chega ao pronto-socorro com dor em baixo-ventre à esquerda há três dias, que piorou hoje, e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Última menstruação há 6 semanas e 5 dias. Refere uma gravidez ectópica tratada com cirurgia há quatro anos e diz que quer muito engravidar de novo. Está corada, pressão arterial 116 x 74 mmHg, frequência cardíaca 88 bpm; abdome doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem descompressão brusca dolorosa; ao toque, dor discreta em anexo esquerdo, sem abaulamento de fundo de saco. Traz um beta-hCG quantitativo de 3.900 mUI/mL colhido há dois dias e nenhum exame de imagem. Conduza o atendimento: reconheça o quadro, decida o que precisa ser pedido e em que ordem, interprete o beta-hCG contra a zona discriminatória e contra a curva das 48 horas, e diga qual degrau do tratamento esta paciente ocupa e o que na história dela muda a decisão cirúrgica caso ela precise operar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.