Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério

Descolamento prematuro de placenta

A prova monta a vinheta de sangramento na segunda metade e pede que você separe DPP, placenta prévia, rotura uterina e vasa prévia antes de qualquer exame. No DPP, o diagnóstico é clínico e a demora mata mãe e feto.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Gestante de 27 anos, 39 semanas, em trabalho de parto, evolui com sangramento vaginal vivo súbito e intenso, dor abdominal, hipertonia uterina e queda dos batimentos cardíacos fetais. PA = 90/60 mmHg, FC = 118 bpm. Antecedente de hipertensão. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta prioritária?

Como esse tema cai

Sangramento na segunda metade da gestação é uma vinheta, não um diagnóstico. A prova monta o cenário — gestação acima de 20 semanas, sangue, dor presente ou ausente — e cobra que você separe quatro causas: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, rotura uterina e rotura de vasa prévia. O que separa as quatro está no exame físico e na história. O ultrassom entra depois, e para outra coisa que não afastar o DPP.

Dentro desse quarteto, o DPP é o que mata mais rápido, e é o único cuja conduta o documento oficial brasileiro escreve em unidades de tempo. O Manual de Gestação de Alto Risco define: mãe estável com feto viável em sofrimento, parto em até 20 minutos; mãe estável com feto inviável ou morto, parto em até 4 a 6 horas; mãe instável, cesárea de urgência agora. Um capítulo sobre DPP é, no fundo, um capítulo sobre relógio — e sobre a única emergência obstétrica em que pedir exame para confirmar é errar.

E há a armadilha que sustenta metade das questões do tema: o sangue que não aparece. Um em cada cinco casos não exterioriza uma gota — o hematoma fica retido atrás da placenta, e a paciente chega com dor, útero lenhoso e choque sem mancha na roupa. Graduar a gravidade pelo volume visível é o erro que transforma um grau III em 'sangramento discreto'. Se você sair deste capítulo com uma frase, que seja esta: no DPP, o que se vê não mede o que saiu.

O que muda decisão

O que é, a partir de quando se chama assim, e quanto pesa

Descolamento prematuro de placenta é a separação, parcial ou completa, de uma placenta normalmente inserida, antes do nascimento do feto. A palavra que carrega o diferencial é normalmente inserida: se a placenta está no segmento inferior, o assunto é placenta prévia, e o capítulo é outro. O Manual de Gestação de Alto Risco usa a sigla DPP-NI justamente para marcar isso.

O corte de idade gestacional é a 20ª semana. FEBRASGO e Ministério da Saúde convergem: o diagnóstico é reservado a gestações com 20 ou mais semanas, e a ocorrência é praticamente restrita à segunda metade da gravidez. Antes disso o quadro se confunde com abortamento e com hematoma subcoriônico, e o nome muda. Guarde o número: 20 semanas para o DPP, contra as 24+0 semanas que o RCOG usa para definir hemorragia anteparto no Reino Unido — a diferença é o limite de viabilidade de cada sistema, não uma discordância clínica.

A frequência é o clássico 1%: o DPP complica aproximadamente 1% das gestações. O que a maioria dos alunos não decora é o peso desse 1%. Dois terços dos casos são classificados como graves. O DPP responde por cerca de 10% dos partos prematuros. A mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior do que em gestações sem descolamento — 12% contra 0,6% — e até 77% dessas mortes ocorrem ainda intraútero, ou seja, antes que qualquer sala de parto tenha chance de agir. Entre os que nascem vivos, a prematuridade é a principal causa de morte pós-natal.

A causa imediata é a rotura de vasos maternos na decídua basal. O sangue acumula, atinge a zona de clivagem entre decídua e placenta e inicia a separação. A porção descolada perde a capacidade de trocar gases e nutrientes; quando o que sobra de placenta não compensa, o feto se compromete. Há dois padrões que explicam apresentações opostas: a hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta produz o quadro catastrófico em minutos — sangramento grave, coagulação intravascular disseminada, alteração da frequência cardíaca fetal; a hemorragia venosa de baixa pressão na periferia, o descolamento marginal, produz manifestações que se arrastam — sangramento intermitente leve, oligoâmnio, restrição de crescimento fetal. É a mesma doença com dois relógios diferentes.

Fatores de risco: o mais frequente não é o mais forte

Aqui mora uma pegadinha de enunciado que se repete: o fator de risco mais importante e a condição mais frequentemente associada são coisas diferentes, e as duas caem.

O fator de risco mais importante é o DPP em gestação anterior. A FEBRASGO é explícita: o DPP prévio é o fator de risco mais importante para o descolamento, com risco de recorrência de 10 a 15 vezes maior e chegando a 93 vezes (IC 95% 62-139). Em números absolutos de recorrência: 3% a 15% das mulheres repetem o quadro, contra uma incidência de base de 0,4% a 1,3% na população geral; um estudo longitudinal de base populacional encontrou risco de aproximadamente 6% na gestação seguinte, contra 0,06% em quem nunca teve. Depois de dois descolamentos consecutivos, o risco de um terceiro sobe para 20% a 25%. E quando o quadro prévio foi grave a ponto de matar o feto, a incidência de novo DPP com morte fetal na gestação futura é de 7%.

A condição clínica mais frequentemente associada é outra: as síndromes hipertensivas. Elas respondem por até 50% dos casos de DPP não traumáticos. Mulheres hipertensas têm risco cinco vezes maior de DPP grave em comparação com normotensas — e o dado que incomoda: a terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de descolamento entre gestantes com hipertensão crônica. Tratar a pressão protege o cérebro materno; não protege a placenta.

O resto da lista, em ordem de força: trauma materno grave multiplica o risco por seis, e é a causa que o pronto-socorro vê depois de acidente automobilístico, onde a aceleração e desaceleração rápidas alongam o útero sem alongar a placenta. Tabagismo é o principal fator modificável — risco 2,5 vezes maior de descolamento grave o bastante para matar o feto, com acréscimo de 40% para cada maço/dia, e efeito sinérgico quando somado à hipertensão. Cerca de 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP. Cesárea anterior tem odds ratio de 2,3 (IC 95% 1,5-3,6). Completam o quadro: idade materna igual ou acima de 35 anos e abaixo de 20, paridade igual ou maior que 3, trombofilias, rotura prematura de membranas, corioamnionite, oligoâmnio e polidrâmnio, gestação múltipla, diabetes pré-gestacional, hipotireoidismo, anemia, malformação uterina, amniocentese e cordocentese, e — em uma associação que confunde muita gente — a própria placenta prévia.

O contraponto que fecha a seção vem do RCOG: cerca de 70% dos casos de descolamento ocorrem em gestações de baixo risco. Fator de risco serve para aumentar a suspeita; a ausência deles não afasta nada. A vinheta de prova que descreve primigesta jovem, normotensa e sem antecedentes ainda pode ser DPP.

O quadro: a tríade e o achado que decide o diferencial

Os sinais e sintomas mais comumente relacionados ao DPP, na redação do Ministério da Saúde, são: dor abdominal de início súbito, sangramento vaginal caracteristicamente escurecido, hipersensibilidade à palpação uterina, hipertonia uterina e alterações na vitalidade fetal. A tríade que a prova cobra é dor + sangramento escuro + hipertonia, com sofrimento fetal como quarto elemento quase sempre presente.

O achado que separa DPP de placenta prévia é o tônus uterino, e ele se apura com a mão. O RCOG usa a expressão exata: um útero tenso ou com consistência lenhosa à palpação abdominal indica descolamento significativo; um útero mole e indolor sugere causa do trato genital inferior, placenta prévia ou vasa prévia. Do outro lado, o Manual de Gestação de Alto Risco descreve a prévia como útero de consistência normal e indolor, com tônus normal e batimentos cardíacos fetais preservados. Duas mãos no abdome resolvem o diferencial que nenhum exame de imagem resolve com essa velocidade.

A dor do DPP é contínua, e essa qualidade também distingue. O RCOG orienta considerar descolamento quando a dor é contínua e trabalho de parto quando ela é intermitente. Trabalho de parto começa devagar, com contrações leves e irregulares que vão ficando regulares e dolorosas ao longo de horas, acompanhadas de dilatação e apagamento; o DPP começa de uma vez.

Outros achados que a rotina da UFRJ acrescenta e que aparecem em enunciado: bolsa das águas tensa ao toque, líquido amniótico ocasionalmente hemorrágico — o hemoâmnio —, bradicardia fetal importante ou batimentos inaudíveis. Cerca de 80% dos casos ocorrem antes do início do trabalho de parto, o que significa que a maioria das pacientes chega sem contração organizada nenhuma.

Na cardiotocografia, o padrão é o de comprometimento fetal: no RCOG, 69% das mulheres com descolamento apresentaram traçado anormal. A FEBRASGO organiza a conduta pela categoria da cardiotocografia, e vale registrar que a monitorização fetal contínua está indicada em toda mulher em trabalho de parto com sangramento vaginal ativo.

Corte coronal de útero gravídico: placenta inserida no fundo, grande coleção de sangue retida entre a placenta e a parede uterina, sangue infiltrando a musculatura, feto no interior da cavidade e apenas um filete escapando pelo colo. — O hematoma retroplacentário cresce onde ninguém vê. O filete que sai pelo colo é pequeno e não guarda relação com o volume retido: um em cada cinco casos não exterioriza nada. É por isso que o tamanho da mancha na roupa não gradua a gravidade — e por isso que o choque pode preceder o sangramento visível.

Sangramento oculto: a armadilha central do tema

O Ministério da Saúde escreve a frase que resolve uma família inteira de questões: não há correlação entre o volume de sangue externado e o acometimento fetal, uma vez que um em cada cinco casos pode simplesmente não manifestar sangramento vaginal. A rotina da UFRJ dá a mesma faixa por outro caminho: sangramento vaginal em 80% dos casos, e sangramento oculto — o hematoma retroplacentário sem exteriorização — em 10% a 20%.

A explicação é anatômica. O sangue que se acumula entre a placenta e a decídua só sai se dissecar até a borda placentária e encontrar caminho pelo colo. Quando a separação é central, ou quando a borda ainda está aderida, o sangue fica retido e o útero é o recipiente. A paciente perde volume dentro do próprio abdome, e o único sinal externo é o que a hemodinâmica denuncia: taquicardia, hipotensão postural, palidez, oligúria.

O RCOG registra o mesmo raciocínio ao definir gravidade da hemorragia anteparto: o volume perdido costuma ser subestimado, e o sangue que sai pelo introito pode não representar o total perdido — o exemplo que a diretriz dá é justamente o descolamento oculto. Por isso a estimativa de perda tem que incorporar sinais de choque clínico. E a diretriz acrescenta um marcador que o aluno raramente usa: a presença de comprometimento ou de morte fetal é indicador importante de depleção de volume. Feto sofrendo, em vinheta de sangramento, é sinal de que já saiu muito sangue — venha ele de onde vier.

Consequência prática, e resposta de prova: ausência de sangramento externo não afasta DPP. Vítima de trauma abdominal com dor e útero hipertônico, sem sangue nenhum na vagina, é DPP até prova em contrário. Gestante com pré-eclâmpsia e dor abdominal contínua com útero lenhoso, sem sangramento, é DPP até prova em contrário.

Diagnóstico é clínico — e por que a ultrassonografia não afasta

O Manual de Gestação de Alto Risco não deixa margem: o diagnóstico segue sendo fundamentalmente clínico, e na presença de achados clínicos compatíveis a solicitação de exames complementares não deve retardar a abordagem terapêutica. A FEBRASGO usa a mesma expressão — eminentemente clínico. O RCOG fecha: o descolamento é diagnóstico clínico e não há teste diagnóstico sensível ou confiável disponível.

Os números explicam por quê. A sensibilidade da ultrassonografia para DPP fica entre 25% e 60%, tanto no manual do Ministério quanto no protocolo da FEBRASGO. O estudo que o RCOG cita, de Glantz, é ainda mais duro: sensibilidade de 24%, especificidade de 96%, valor preditivo positivo de 88% e valor preditivo negativo de 53% — e a diretriz traduz o achado em uma frase que vale decorar: a ultrassonografia deixará de detectar três quartos dos casos de descolamento.

Leia esses números na direção certa. O valor preditivo positivo alto — 88% no RCOG e na FEBRASGO, acima de 80% no manual do Ministério — significa que ver o hematoma retroplacentário praticamente confirma o diagnóstico. O valor preditivo negativo de 53% significa que não ver não informa quase nada: é cara ou coroa. A ausência de hematoma não exclui descolamento grave, entre outras razões porque o coágulo pode ainda não ter se organizado o suficiente para gerar imagem. Ultrassom entra para confirmar, nunca para excluir.

Então para que serve o exame na sala? Para três coisas concretas, todas úteis: dizer se a placenta é prévia — o que muda a permissão para tocar a paciente e a via de parto; confirmar se há vida fetal, decisão que muda todo o fluxograma; e afastar outros diagnósticos que causam dor e sangramento. Nada disso é 'confirmar o DPP'.

O mesmo vale para o exame da placenta depois do parto: em estudo multicêntrico, a avaliação macroscópica e histopatológica só conseguiu confirmar o diagnóstico clínico em 30% dos casos (49 de 162). Nem a peça na mão fecha o diagnóstico de forma confiável — o que reforça que o diagnóstico nasce e morre na clínica. E o teste de Kleihauer, que às vezes aparece como distrator, tem seu papel na profilaxia Rh: o RCOG registra explicitamente que ele não é teste sensível para diagnosticar descolamento.

Classificação em graus: o que cada um muda na conduta

A classificação brasileira em uso divide o DPP em três graus, levando em conta achados clínicos e laboratoriais, com o grau III subdividido conforme a coagulopatia. É a classificação de Sher, reproduzida pela FEBRASGO e pela rotina da UFRJ.

Grau I: assintomático ou com sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal preservada, sem repercussão hemodinâmica e sem coagulopatia materna. O diagnóstico é retrospectivo — feito depois do nascimento, pela presença do coágulo retroplacentário no exame da placenta. Ou seja: grau I não é uma decisão de conduta, é um achado. Ninguém trata grau I no plantão, porque ninguém o diagnostica no plantão.

Grau II: sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Há repercussão hemodinâmica materna — aumento da frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. O feto está vivo, mas com a vitalidade alterada. É o grau da urgência com feto salvável, e é onde o cronômetro dos 20 minutos entra.

Grau III: óbito fetal, com alterações mais acentuadas de hipotensão arterial materna e hipertonia uterina. Divide-se em IIIA, sem coagulopatia instalada, e IIIB, com coagulopatia instalada. A letra muda o que se transfunde e a agressividade da monitorização, não muda o fato de que a gestação tem que ser esvaziada.

O que a escala orienta, na prática, é o casamento entre duas variáveis que a rotina da UFRJ coloca lado a lado: hipertonia e vitalidade do concepto. Sem hipertonia e com feto vivo, o diagnóstico é retrospectivo. Com hipertonia e feto vivo, corre-se para o parto pela via mais rápida. Com hipertonia e feto morto, escolhe-se a via mais segura para a mãe. E a coagulopatia, quando presente, adiciona a correção hematológica — simultânea ao parto, nunca antes dele.

Conduta: as duas perguntas que decidem tudo

Estabelecido o diagnóstico ou a forte suspeita, o Ministério da Saúde reduz a decisão a duas perguntas: a mãe está hemodinamicamente estável? há feto vivo? Todo o resto decorre dessas duas respostas.

Antes delas, as medidas gerais, que não dependem de nada: dois acessos venosos periféricos calibrosos; exames laboratoriais incluindo hemograma completo, provas de coagulação, tipagem sanguínea, função renal, função hepática e eletrólitos; reserva de quatro unidades de hemoconcentrado nos quadros mais exuberantes; sondagem vesical com débito urinário mantido acima de 30 mL/hora; oxigênio; monitorização contínua. A qualquer sinal de instabilidade, 1.000 mL de cristaloide — 500 mL nos primeiros dez minutos e o restante ao longo de duas horas, o que a FEBRASGO escreve como manutenção de 250 mL/h. O quadro materno é reavaliado a cada hora com pressão arterial, pulso, diurese, hemograma e coagulograma; havendo alteração, o fluxograma é reavaliado do começo.

A amniotomia é mandatória — a palavra é do Ministério da Saúde. Não é manobra para acelerar o trabalho de parto, embora acelere: ela reduz a hemorragia materna e o risco de coagulação intravascular disseminada e de embolia amniótica. A FEBRASGO explicita o mecanismo: reduzir a passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea materna. Romper a bolsa descomprime o útero e interrompe a bomba que empurra fator tecidual placentário para dentro da circulação da mãe. Por isso a amniotomia é feita em todos os cenários, inclusive quando a via será cesárea e a paciente ainda espera a sala.

Cenário 1 — mãe estável, feto viável em sofrimento. Gestantes com idade gestacional igual ou maior que 24 a 26 semanas e evidências de sofrimento fetal demandam parto imediato, desde que o serviço tenha suporte perinatal ou consiga transferir. A regra numérica: se a expectativa de tempo até o parto superar 20 minutos, o parto cesáreo deve ser preferido. Se o nascimento por via vaginal é previsível dentro desses 20 minutos — paciente em período expulsivo, por exemplo —, segue-se por baixo, considerando abreviar o expulsivo com parto instrumentalizado. A FEBRASGO diz o mesmo por outra formulação: de modo geral, no feto viável, quando o parto vaginal não for iminente, a via preferida é a cesárea de emergência.

Cenário 2 — mãe estável, feto morto ou de viabilidade incerta (abaixo de 24 semanas). A via vaginal é preferível, contanto que não ponha em risco o bem-estar materno e tenha previsão de nascimento entre quatro e seis horas. Faz-se amniotomia, usa-se ocitocina se houver necessidade de induzir, e reavalia-se o quadro materno a cada hora. Se o parto não couber nessa janela, ou se a mãe deteriorar dentro dela, o desfecho é cesárea de urgência. O raciocínio é aritmético: com o feto já perdido, o que resta a proteger é a mãe, e uma laparotomia em paciente que está consumindo fatores de coagulação acrescenta uma superfície cruenta que pode não parar de sangrar.

Cenário 3 — mãe instável. Cesárea de urgência, direto, sem passar pelas perguntas anteriores e independentemente da vitalidade fetal. Não há janela de tempo negociável aqui: o esvaziamento uterino é parte da ressuscitação, não uma etapa que a sucede.

Uma ausência que também é conduta: no fluxo brasileiro do DPP agudo não existe ramo de conduta expectante. Diagnosticado o descolamento, a gestação se resolve — a discussão é sobre via e prazo, não sobre esperar. E a tocólise é contraindicada no descolamento placentário: o RCOG remete à sua própria diretriz de tocólise para dizê-lo, e a lista de contraindicações do Ministério da Saúde inclui morte fetal intrauterina, vitalidade fetal alterada e hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica — três situações que o DPP costuma reunir na mesma paciente.

Coagulopatia: o teste de beira de leito e o que transfundir

O DPP é a causa obstétrica clássica de coagulação intravascular disseminada, e o mecanismo já foi apresentado: tromboplastina tecidual da decídua entrando na circulação materna e gerando trombina em cascata. O grau de hemorragia materna se correlaciona com o grau de anormalidade hematológica.

O exame que mais informa é o fibrinogênio. Os níveis de fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento, com a CIVD e com a necessidade de transfusão de múltiplos hemocomponentes: valores iniciais iguais ou inferiores a 200 mg/dL têm valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave, e valores iguais ou superiores a 400 mg/dL têm valor preditivo negativo de 79%. O protocolo municipal de São Paulo usa outro corte, mais baixo e mais tardio: fibrinogênio abaixo de 100 mg% indica coagulopatia de consumo instalada; plaquetas abaixo de 100.000 com TTPA alargado são sinais de CIVD.

Mas o exame que decide na primeira hora não precisa de laboratório. É o teste do coágulo, também chamado teste de Weiner: colhem-se 10 mL de sangue periférico materno em tubo de ensaio seco, mantido em temperatura ambiente. Deve haver formação de um coágulo firme — em sete minutos pelo Ministério da Saúde, em sete a dez minutos pela FEBRASGO. Se o coágulo não se formar, ou se formar e depois se dissolver, a coagulopatia está instalada. É simples, custa nada e responde antes do coagulograma; use quando o laboratório não devolver as provas de coagulação em tempo útil.

O que transfundir: reserva de quatro unidades de concentrado de hemácias já na porta, nos quadros exuberantes. Diante de sangramento que não cessa e enquanto se esperam os resultados da coagulação, o RCOG autoriza empiricamente até 4 unidades de plasma fresco congelado — o equivalente a um litro — e 10 unidades de crioprecipitado, que são dois pools, com apoio do hematologista. A anestesia também muda: instabilidade cardiovascular materna e coagulopatia são contraindicações específicas ao bloqueio regional, o que empurra a paciente coagulopata para anestesia geral.

A ordem importa e é fonte de erro em prova: não se espera a correção da coagulopatia para esvaziar o útero. Os cuidados vitais maternos são rápidos e concomitantes à interrupção da gestação. Corrigir a coagulação com a placenta ainda liberando tromboplastina é encher um balde furado.

Depois do parto: Couvelaire, rim e Rh

Útero de Couvelaire, ou apoplexia uteroplacentária, é a infiltração hemorrágica do miométrio pelo hematoma retroplacentário: o útero aparece na laparotomia com aspecto tigroide, arroxeado, com fibras dissociadas por sangue. Assusta, e é aí que a pegadinha nasce.

A conduta é funcional, não anatômica. A rotina da UFRJ é a mais explícita das fontes brasileiras abertas: só realizar histerectomia — e subtotal — se não houver resposta contrátil do útero após a sua sutura e a administração de ocitócicos. Ou seja: o aspecto do útero não indica histerectomia; a atonia que não responde indica. Se o útero contrai depois da histerorrafia e do uterotônico, ele fica, e a paciente vai para monitorização rigorosa — a FEBRASGO destaca justamente que a vigilância materna pós-parto se impõe principalmente quando se identifica Couvelaire no intraoperatório. O outro lado da mesma regra também está escrito, e é o erro oposto: frente a Couvelaire sem resposta contrátil, não adiar a decisão de histerectomia subtotal, mesmo em paciente jovem. Conservar útero que não contrai não é conservar fertilidade, é adiar o controle da hemorragia.

Hemorragia pós-parto deve ser antecipada em toda paciente que teve sangramento anteparto. O RCOG recomenda fortemente o manejo ativo do terceiro período em hemorragia anteparto por descolamento ou por prévia, e sugere considerar a associação ergometrina-ocitocina — com uma ressalva que morde exatamente nesta população: na ausência de hipertensão. Como as síndromes hipertensivas respondem por até metade dos DPPs não traumáticos, a ergometrina fica fora do jogo em boa parte dos casos.

O rim é o outro órgão que cobra a conta. O Ministério da Saúde lista, entre as alterações gerais do DPP, a necrose tubular aguda e a necrose cortical aguda; o RCOG inclui necrose tubular renal entre as complicações maternas da hemorragia anteparto. Não há exame precoce melhor que a diurese horária — é por isso que sondar e manter débito acima de 30 mL/hora não é burocracia de enfermagem, é monitorização de órgão-alvo. A hipófise entra na mesma lista de sequelas isquêmicas, sob o nome de síndrome de Sheehan.

E a imunoglobulina anti-D, que é o item mais esquecido do tema. O DPP em gestante Rh negativo não sensibilizada obriga a profilaxia: o Ministério da Saúde lista sangramento vaginal materno, óbito fetal e trauma abdominal entre as condições que aumentam o risco de sensibilização, e o DPP costuma reunir as três. A dose brasileira é de 300 µg de imunoglobulina anti-D, administrada até 72 horas do evento, independentemente de já ter havido a profilaxia de rotina da 28ª semana; no Brasil existem apresentações de 250 µg e 300 µg, e o próprio manual registra que a cobertura profilática no pós-parto não foi substancialmente diferente entre doses de 100, 200 e 300 µg, com falha de 1,5% e recomendação grau B. O RCOG dimensiona de outro jeito: pelo menos 500 UI após 20+0 semanas, seguidas de teste para identificar hemorragia fetomaterna maior que 4 mL de hemácias, com dose adicional conforme necessário — e, em sangramento recorrente após 20+0 semanas, anti-D a intervalos mínimos de seis semanas. A diferença entre os dois esquemas não é de indicação, é de método: o brasileiro fixa uma dose maior; o britânico dá uma dose menor e titula pelo Kleihauer.

Descolamento crônico: o mesmo nome, outro capítulo

A FEBRASGO reserva uma seção ao descolamento crônico, e vale conhecê-la porque é ela que explica as vinhetas em que o DPP não é uma emergência.

Nesse quadro a gestante apresenta hemorragia leve, crônica e intermitente, com manifestações de doença placentária isquêmica que se desenvolvem ao longo do tempo: oligoâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia. Há risco aumentado de rotura prematura de membranas. E o dado laboratorial que fecha o reconhecimento: os estudos de coagulação são comumente normais. A ultrassonografia pode identificar hematoma placentário — retromembranoso, marginal ou central — e o exame seriado revela a restrição de crescimento e o oligoâmnio.

O prognóstico depende de quando aparece: no segundo trimestre acompanhado de oligoâmnio, o DPP tem prognóstico sombrio, com altas taxas de morte fetal, parto prematuro e morbidade neonatal grave.

A utilidade prática disso é diagnóstica: quando a vinheta descreve sangramento leve e intermitente, coagulograma normal e cardiotocografia tranquilizadora em gestação pré-termo, ela não está descrevendo o DPP agudo do fluxograma. Está descrevendo esse outro fenótipo — e é sobre ele, e só sobre ele, que a literatura internacional discute conduta expectante, como registrado no bloco de divergências.

Sangramento na segunda metade: separar antes de examinar

A ordem importa. Primeiro estabiliza-se a mãe, depois se palpa o útero, e só então se decide se algum exame vai mudar alguma coisa. O toque vaginal fica por último e condicionado.

1Mãe primeiro. Diante de hemorragia importante ou de paciente incapaz de dar história, avalia-se a condição materna e inicia-se a ressuscitação antes de estabelecer a condição fetal. Dois acessos calibrosos, cristaloide, tipagem e reserva de sangue.
2Mão no abdome — é aqui que o diagnóstico se define. Útero tenso, lenhoso e doloroso à palpação indica descolamento significativo. Útero mole, de tônus normal e indolor aponta para placenta prévia, vasa prévia ou causa do trato genital inferior.
3Caracterize a dor. Contínua fala a favor de descolamento; intermitente e progressiva ao longo de horas fala a favor de trabalho de parto.
4Nada de toque vaginal enquanto a placenta prévia não estiver excluída — ou por ultrassom, ou por exame prévio conhecido. O exame especular é permitido e útil: mostra a origem do sangue e a dilatação do colo sem invadir.
5Ausculte o feto e faça cardiotocografia assim que a mãe estiver estável. Se não houver batimentos audíveis, o ultrassom entra para confirmar ou afastar o óbito fetal — decisão que muda todo o resto.
6Use o ultrassom para o que ele resolve: dizer se a placenta é prévia e se o feto está vivo. Ele não afasta descolamento, e esperar por ele nunca justifica adiar a conduta.
7Classifique o grau pelo par hipertonia + vitalidade fetal, colha o teste do coágulo em tubo seco e siga o fluxo de conduta: 20 minutos, 4 a 6 horas, ou cesárea agora.

Grau I

Assintomático ou sangramento discreto, sem hipertonia significativa, feto vivo com vitalidade preservada, sem repercussão hemodinâmica nem coagulopatia. Diagnóstico retrospectivo, pelo coágulo retroplacentário no exame da placenta.

Grau II

Sangramento moderado com hipertonia uterina. Repercussão hemodinâmica materna: taquicardia, alteração postural da pressão e queda do fibrinogênio. Feto vivo, com vitalidade alterada. É o grau do cronômetro de 20 minutos.

Grau III A

Óbito fetal, hipotensão materna acentuada e hipertonia. Sem coagulopatia instalada: o coágulo firme se forma no tubo seco. Mãe estável, a via vaginal é preferível com nascimento previsto em 4 a 6 horas.

Grau III B

O mesmo quadro, com coagulopatia instalada: sem coágulo firme no tubo seco, fibrinogênio em queda, petéquias e equimoses. Transfusão de hemocomponentes junto com o esvaziamento uterino — nunca antes dele.

Causa	Dor e tônus uterino	Sangramento	Feto e o sinal que entrega
DPP	Dor de início súbito e contínua; útero hipertônico, lenhoso, doloroso à palpação; bolsa das águas tensa	Escurecido; pode ser pequeno ou ausente — um em cada cinco casos não exterioriza nada; o volume visível não gradua a gravidade	Sofrimento fetal precoce, cardiotocografia anormal em 69%; choque materno desproporcional ao sangue visível; hipertensão ou trauma na história
Placenta prévia	Indolor; útero de consistência e tônus normais, não doloroso; ausência de contrações na maioria	Vermelho vivo, de início e cessar súbitos, imotivado, reincidente e progressivo a cada episódio	Feto bem, salvo hemorragia grave com choque; apresentações anômalas frequentes; nada de toque vaginal antes da ultrassonografia
Rotura uterina	Dor súbita e intensa, tipicamente no fundo uterino, seguida de cessação das contrações	Vaginal em cerca de 80% dos casos, mas a hemorragia principal é interna e não aparece	Histerotomia prévia na história; hipotensão e taquicardia maternas; parada da movimentação fetal — e a rotura em geral leva a DPP
Rotura de vasa prévia	Sem dor e sem alteração de tônus uterino	Começa exatamente na rotura das membranas; volume pequeno — e o sangue perdido é FETAL, não materno	Desaceleração grave e sustentada da frequência cardíaca fetal logo após romper a bolsa; volemia fetal de 80 a 100 mL/kg faz a morte vir em minutos; mortalidade perinatal acima de 50% quando o diagnóstico se faz nesse momento

O tônus separa as duas causas mais cobradas: útero lenhoso e doloroso com sangue escuro é DPP; útero mole e indolor com sangue vermelho vivo é placenta prévia. A ressalva existe e cai: em 10% a 20% das prévias há contrações, sangramento e dor, e o descolamento pode não doer muito — quando o quadro é ambíguo, a ultrassonografia serve para dizer se é prévia, não para dizer que não é DPP.

Nos quatro desenhos, o filete que escapa pelo colo é do mesmo tamanho de propósito. O que cresce de um grau para o outro é o hematoma que ninguém vê. Essa é a escala real do DPP — e a razão pela qual o volume exteriorizado nunca entrou na classificação.

Duas causas dessa tabela sangram por conta do feto e não da mãe: a vasa prévia, sempre, e a rotura uterina, em parte. Isso muda a urgência do berço, não a da mãe — na vasa prévia, o obstetra deve clampear o cordão o mais rápido possível após o parto, deixando a porção mais longa com o recém-nascido para facilitar cateterismo umbilical, e o neonatologista precisa estar na sala com sangue reservado.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Via de parto quando o feto já morreu e a mãe está estável

Documentos brasileiros vigentes e RCOG: vaginal, com teto de tempo de 4 a 6 horas

Com óbito fetal ou feto de viabilidade incerta e estabilidade clínico-laboratorial materna, a via vaginal é preferível, contanto que não ponha em risco o bem-estar da mãe e tenha previsão de nascimento entre quatro e seis horas. Faz-se amniotomia, usa-se ocitocina se preciso induzir, e o quadro materno é reavaliado a cada hora por pressão, pulso, diurese, hemograma e coagulograma; qualquer alteração reabre a decisão. O argumento é evitar uma laparotomia em paciente que pode estar consumindo fatores de coagulação, somando superfície cruenta a um distúrbio hemostático. O RCOG chega ao mesmo destino por outro caminho: diagnosticada a morte fetal, o parto vaginal é a via recomendada para a maioria das mulheres, desde que a condição materna seja satisfatória, sendo a cesárea necessária em alguns casos.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (Fluxograma 1) e FEBRASGO, Protocolo n. 37, 2021; RCOG Green-top Guideline No. 63, 2011

Protocolo municipal de São Paulo (2012): cesárea com feto vivo ou morto, e teto de 2 horas para a via vaginal

Este protocolo institucional escreve como conduta obstétrica no DPP a cesariana com feto vivo ou morto e em qualquer idade gestacional, admitindo o parto vaginal apenas em gestante em condições estáveis e em fase adiantada do trabalho de parto, com amniotomia e indução por período máximo de duas horas. O raciocínio por trás é o mesmo relógio, ajustado para baixo: quanto mais tempo a placenta descolada permanece no útero, mais tromboplastina entra na circulação materna, e um trabalho de parto de seis horas em paciente que já sangra pode terminar em coagulopatia que a cesárea depois não resolve. O documento é de 2012 e reflete uma prática mais cirúrgica.

Kahhale S, Souza E. Protocolos de obstetrícia. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2012

Na prova

As duas posições concordam em mais do que discordam: ambas exigem mãe estável, ambas exigem amniotomia e ambas impõem um teto de tempo. O que muda é o tamanho do teto — 4 a 6 horas contra 2 horas — e o que se faz quando o teto estoura, que em ambas é cesárea. Para identificar o recorte: enunciado que cite nominalmente o Ministério da Saúde, a FEBRASGO ou o cenário SUS está no corpo brasileiro vigente, com a janela de 4 a 6 horas; prova oficial do MEC tende a conduta SUS. Documento institucional de serviço, ou alternativas que ofereçam 'no máximo 2 horas' como número, denunciam o outro corpo. E preste atenção ao que a vinheta faz com a estabilidade materna: se ela descreve hipotensão, oligúria, teste do coágulo alterado ou piora entre reavaliações, o caso saiu do ramo do feto morto e entrou no ramo da mãe instável, onde as duas posições dizem a mesma coisa — cesárea de urgência.

Corticoide antenatal no DPP pré-termo

RCOG (2011): ciclo único entre 24+0 e 34+6 semanas, recomendação grau A

A diretriz orienta oferecer ciclo único de corticoide antenatal a toda mulher entre 24+0 e 34+6 semanas de gestação sob risco de parto pré-termo, e explicita que, quando o sangramento anteparto vem acompanhado de dor sugestiva de atividade uterina ou de descolamento, o risco de parto prematuro está aumentado e o corticoide pode beneficiar. A recomendação cobre o parto pré-termo iatrogênico — aquele que a própria equipe vai indicar — e não só o espontâneo. O corticoide reduz de forma significativa morte neonatal, síndrome do desconforto respiratório e hemorragia intraventricular.

RCOG Green-top Guideline No. 63, 2011 (recomendação grau A, remetendo à Green-top Guideline No. 7)

Documentos brasileiros: o fluxo do DPP não contempla corticoide, e a farmacologia explica

Nem o capítulo de DPP do Manual de Gestação de Alto Risco nem o protocolo da FEBRASGO incluem corticoide na conduta do descolamento — a árvore de decisão corre em minutos e horas. O mesmo manual, no capítulo de prematuridade, informa por que: a eficácia máxima da corticoterapia ocorre quando o parto acontece de dois a sete dias após a primeira dose; depois de 24 horas já existe algum efeito, e abaixo de 24 horas a eficácia é incompleta. Como a tocólise é contraindicada no descolamento e o parto tem prazo de 20 minutos a 6 horas, não existe janela farmacológica a ser aproveitada nos casos que o fluxograma governa.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (capítulos 5 e 6) e FEBRASGO, Protocolo n. 37, 2021

Na prova

A pergunta que separa os dois mundos não é 'corticoide sim ou não', é 'o parto é agora?'. Nenhuma das fontes admite adiar o nascimento para completar ciclo de corticoide no DPP — alternativa que proponha aguardar 24 ou 48 horas para maturação pulmonar em descolamento com sofrimento fetal está fora dos dois corpos. A leitura do enunciado: vinheta com sofrimento fetal, hipertonia franca ou instabilidade materna cai no ramo do parto imediato, e o corticoide, se administrado, entra sem atrasar nada. Vinheta que descreve gestação pré-termo com sangramento que cessou, mãe estável e cardiotocografia tranquilizadora está no terreno em que a diretriz britânica se aplica e o ciclo de 24+0 a 34+6 semanas faz sentido. Note também que os dois documentos são de anos diferentes — 2011 o britânico, 2021 e 2022 os brasileiros — e que a divergência é de escopo do documento, já que os manuais brasileiros recomendam corticoide entre 24 e 34 semanas em outros contextos de risco de prematuridade, inclusive na placenta prévia abaixo de 34 semanas.

Conduta expectante no descolamento pré-termo

RCOG (2011): conservadora parece segura no pré-termo com cardiotocografia normal

A diretriz registra que a conduta conservadora, ou expectante, parece ser segura em gestações pré-termo com descolamento placentário e cardiotocografia normal, enquanto traçado anormal se associa a mau resultado fetal e obriga a antecipar o parto — evidência de nível baixo, explicitamente classificada como 2-. Para a hemorragia anteparto no pré-termo extremo, abaixo de 26+0 semanas, a diretriz vai além: a conduta conservadora costuma ser apropriada quando a condição materna é estável, e o parto só se considera quando o sangramento ameaça a vida da mulher ou há comprometimento cardiovascular que não responde à ressuscitação. Regra que atravessa tudo: qualquer que seja a idade gestacional, a vida da mãe tem prioridade.

RCOG Green-top Guideline No. 63, 2011 (seções 8.2 e 18)

Documentos brasileiros: o fluxo do DPP agudo não tem ramo expectante

No Fluxograma 1 do Ministério da Saúde só existem três saídas, e as três terminam em nascimento: parto vaginal em até 20 minutos, parto vaginal em até 6 horas, ou cesárea de urgência. Feto de viabilidade incerta, abaixo de 24 semanas, não entra em observação: entra no ramo do feto inviável com mãe estável, cuja saída é parto vaginal em até seis horas. A conduta é individualizada pela extensão do descolamento, pelo comprometimento materno e fetal e pela idade gestacional, mas a individualização escolhe via e prazo, não escolhe esperar.

Ministério da Saúde, Manual de Gestação de Alto Risco, 2022 (Fluxograma 1) e FEBRASGO, Protocolo n. 37, 2021

Na prova

Antes de aplicar qualquer das duas posições, verifique de que doença a vinheta está falando. O descolamento crônico é uma entidade descrita pela própria FEBRASGO — hemorragia leve, crônica e intermitente, com oligoâmnio, restrição de crescimento e pré-eclâmpsia, e com estudos de coagulação comumente normais. Vinheta com essas palavras não é o DPP agudo do fluxograma, e é sobre esse fenótipo que a discussão de expectante se dá. Sinais de que o enunciado quer o corpo brasileiro: cenário de emergência, hipertonia, sofrimento fetal, sangramento ativo, SUS, pronto-socorro. Sinais de que quer o corpo internacional: pré-termo extremo abaixo de 26 semanas, mãe estável, cardiotocografia normal, sangramento que cessou, vocabulário de 'hemorragia anteparto' em vez de 'DPP'. E há um ponto em que ninguém diverge: cardiotocografia alterada encerra a discussão e antecipa o parto.

A subdivisão do grau III: qual letra é a coagulopatia

FEBRASGO n. 37 (2021) e rotina da UFRJ: III A sem coagulopatia, III B com coagulopatia

A edição revista e atualizada do protocolo escreve, sob o grau III: IIIA, sem coagulopatia instalada; IIIB, com coagulopatia instalada. A tabela clínica da Maternidade-Escola da UFRJ diz o mesmo com outras palavras — na coluna coagulopatia, o grau III A aparece como 'não' e o III B como 'sim'. É a leitura que a maior parte da literatura brasileira reproduz, e a que faz a letra crescer junto com a gravidade.

FEBRASGO, Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 37, 2021 (edição revista e atualizada); Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da UFRJ

FEBRASGO n. 27 (2018), edição anterior do mesmo protocolo: III A com coagulopatia, III B sem

O mesmo documento, na edição de 2018, imprime a subdivisão na ordem inversa: IIIA, com coagulopatia instalada; IIIB, sem coagulopatia instalada. Não há justificativa clínica no texto para a inversão, e todo o restante do capítulo é praticamente idêntico entre as duas edições — o que aponta para correção editorial na revisão. O PDF de 2018 continua em circulação em repositórios acadêmicos e em material de estudo, e é dele que sai a versão trocada.

Feitosa FE et al. Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia n. 27, 2018

Na prova

Registre os dois anos: 2018 e 2021, mesmo protocolo, mesma comissão, subdivisão invertida — a edição revista e atualizada é a de 2021. A boa notícia é que a maioria das questões não pede a letra: pede o que fazer diante de coagulopatia instalada, e aí o que importa é reconhecer o teste do coágulo alterado e transfundir junto com o esvaziamento uterino. Quando a letra aparece nas alternativas, o desempate está no que a vinheta descreve — ausência de coágulo firme no tubo seco, fibrinogênio baixo, petéquias e equimoses caracterizam a coagulopatia, independentemente de como a banca a rotulou. E se o enunciado citar nominalmente o ano ou o número do protocolo, ele mesmo entregou de qual das duas edições está falando.

Caso resolvido

Gestante de 33 anos, terceira gestação, 32 semanas, em acompanhamento por hipertensão arterial crônica, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal de início súbito há 40 minutos, contínua, sem alívio com mudança de posição. Refere pequena perda vaginal de sangue escuro. Ao exame: pressão arterial 150 x 100 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, palidez cutânea, útero com tônus aumentado e doloroso à palpação, altura uterina compatível, batimentos cardíacos fetais de 96 bpm. O acompanhante informa que ela teve um descolamento na gestação anterior.

achado: Dor contínua de início súbito, sangramento vaginal escurecido e escasso, útero hipertônico e doloroso, taquicardia materna e bradicardia fetal. A tríade está completa e o tônus já resolveu o diferencial com placenta prévia — na prévia o útero é mole, indolor e o sangue é vermelho vivo.
leitura do risco: Dois fatores de risco na mesma paciente, e são os dois mais importantes do tema: DPP em gestação anterior, que é o fator de maior magnitude (10 a 15 vezes, chegando a 93 vezes), e síndrome hipertensiva, que é a condição mais frequentemente associada e responde por até metade dos casos não traumáticos. O sangramento escasso não tranquiliza: um em cada cinco casos não exterioriza nada, e o volume visível não guarda relação com a gravidade.
o que não fazer: Não solicitar ultrassonografia para confirmar o diagnóstico antes de agir. A sensibilidade do método fica entre 25% e 60% e um exame sem hematoma retroplacentário não afasta nada. Não fazer tocólise: está contraindicada no descolamento. Não aguardar coagulograma para indicar o parto.
estabilização: Dois acessos venosos calibrosos; 1.000 mL de cristaloide com 500 mL nos primeiros dez minutos e o restante ao longo de duas horas; sondagem vesical com meta de diurese acima de 30 mL/hora; hemograma, provas de coagulação, tipagem sanguínea, função renal e hepática; reserva de quatro unidades de concentrado de hemácias; e o teste do coágulo em tubo de ensaio seco à beira do leito enquanto o laboratório não responde.
conduta obstétrica: Feto vivo e viável com sofrimento, mãe hemodinamicamente estável: parto imediato. Amniotomia — que é mandatória e reduz a hemorragia materna, a CIVD e o risco de embolia amniótica. Como a paciente não está em período expulsivo e o nascimento por via vaginal não é previsível em até 20 minutos, a via é cesárea.
depois do parto: Antecipar hemorragia pós-parto com manejo ativo do terceiro período. Se o útero se apresentar com aspecto tigroide na laparotomia — útero de Couvelaire —, isso por si só não indica histerectomia: só se não houver resposta contrátil após a histerorrafia e os ocitócicos. Como a paciente é hipertensa, a associação ergometrina-ocitocina fica fora. Verificar tipagem: se Rh negativo não sensibilizada, imunoglobulina anti-D 300 µg em até 72 horas.

Agora feche você

Gestante de 27 anos, 30 semanas, chega em ambulância após colisão automobilística. Refere dor abdominal intensa e contínua desde o acidente, há duas horas. Não há sangramento vaginal. Pressão arterial 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca 112 bpm, útero lenhoso e muito doloroso à palpação. A ultrassonografia realizada na sala mostra ausência de batimentos cardíacos fetais e não identifica hematoma retroplacentário. Colhido sangue em tubo de ensaio seco: após dez minutos não houve formação de coágulo firme. Colo com 3 cm de dilatação, bolsa íntegra.

achado: Trauma abdominal, dor contínua, útero lenhoso e doloroso, óbito fetal confirmado e teste do coágulo alterado — sem sangramento vaginal nenhum.
por que o ultrassom não muda nada: A ausência de hematoma retroplacentário na imagem não afasta o descolamento: a sensibilidade do método é de 25% a 60% e o exame deixa de detectar cerca de três quartos dos casos. O que o ultrassom entregou de útil aqui foi outra coisa — a confirmação do óbito fetal, que é uma das duas perguntas que governam o fluxograma.
classificação: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir ultrassonografia para afastar o DPP É o erro mais caro do tema, e atrai porque a conduta parece prudente. O exame tem sensibilidade de 25% a 60% e valor preditivo negativo de 53% — não ver hematoma retroplacentário é literalmente cara ou coroa. O que o exame faz bem é o oposto: quando mostra o hematoma, confirma (VPP de 88%). Em vinheta com quadro clínico compatível, qualquer alternativa que coloque um exame entre a suspeita e a conduta está errada; o próprio manual do Ministério manda não retardar a abordagem terapêutica.
2Graduar a gravidade pelo sangue que se vê A banca descreve 'pequeno sangramento vaginal' e espera que o aluno relaxe. Um em cada cinco casos não exterioriza nada, e não há correlação entre o volume externado e o acometimento fetal. O sangue está retido atrás da placenta, e a paciente pode chegar em choque com a roupa limpa. O que gradua é o tônus, a vitalidade fetal e a hemodinâmica materna — nunca a mancha.
3Fazer toque vaginal antes de excluir placenta prévia Atrai porque o toque parece parte do exame obstétrico básico. Em sangramento da segunda metade sem localização placentária conhecida, o toque pode agravar dramaticamente a hemorragia de uma prévia. O exame especular é permitido e informativo — mostra a origem do sangue e a dilatação. O toque digital só depois que ultrassom ou exame anterior tiverem excluído a prévia.
4Tratar o DPP pré-termo inicial como trabalho de parto prematuro O próprio manual do Ministério avisa: em fases iniciais e em gestações pré-termo, o DPP pode cursar com contrações sem sangramento evidente, e é diagnóstico diferencial obrigatório do trabalho de parto prematuro. O erro não é só de rótulo: quem rotula como trabalho de parto prematuro prescreve tocólise, que é contraindicada no descolamento e em hemorragia materna com instabilidade. A dor contínua e o útero que não relaxa entre as contrações são o que separa.
5Achar que útero de Couvelaire manda histerectomizar A imagem do útero tigroide e infiltrado de sangue sugere órgão perdido, e a alternativa 'histerectomia' fica visualmente convincente. Mas a indicação é funcional: histerectomia subtotal apenas se não houver resposta contrátil após a sutura e os ocitócicos. Útero que contrai, fica. O erro simétrico também existe e é pior: diante de útero que não responde, adiar a histerectomia por a paciente ser jovem.
6Corrigir a coagulopatia antes de esvaziar o útero Parece lógico não operar quem não coagula. Só que a fonte de tromboplastina é a placenta descolada — enquanto ela estiver lá, o consumo continua e a reposição não alcança. Os cuidados vitais maternos são concomitantes à interrupção da gestação, não anteriores a ela. Transfunde-se e esvazia-se ao mesmo tempo.
7Esquecer a imunoglobulina anti-D É o item que some no meio da emergência e que a banca coloca como alternativa correta justamente por isso. Gestante Rh negativa não sensibilizada com DPP tem indicação de anti-D — 300 µg em até 72 horas no esquema brasileiro —, e isso vale independentemente de já ter recebido a profilaxia de rotina da 28ª semana. Sangramento vaginal materno, óbito fetal e trauma abdominal são, cada um deles, evento sensibilizante.
8Confundir o fator mais frequente com o fator mais forte Enunciado que pergunta 'qual o principal fator de risco' costuma ter tanto 'síndromes hipertensivas' quanto 'DPP em gestação anterior' entre as alternativas. O antecedente de DPP é o de maior magnitude de risco — 10 a 15 vezes, chegando a 93. A hipertensão é a condição clinicamente mais associada, presente em até 50% dos casos não traumáticos. Leia se a pergunta é sobre força de associação ou sobre frequência.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: sangramento vivo com dor, hipertonia/útero lenhoso e sofrimento fetal em hipertensa sugere descolamento prematuro de placenta (DPP), emergência que exige interrupção imediata (cesárea de urgência se feto vivo) e ressuscitação materna. Placenta prévia cursa com sangramento indolor e sem hipertonia. Vasa prévia causa sofrimento fetal com sangramento, mas é rara e não dá hipertonia/dor materna intensa; aguardar seria fatal. O quadro não é parto normal. Rotura uterina é diferencial, mas o manejo nunca é eletivo/adiado — seria também emergência.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 102

Gestante, 31 anos, G3P2, com 34 semanas de gestação, hipertensa crônica em uso irregular de metildopa, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal intensa de início súbito há 1 hora, associada a sangramento vaginal escurecido em pequena quantidade. Ao exame: PA 160/110 mmHg, FC 104 bpm, útero endurecido e doloroso à palpação (hipertonia), com dificuldade de palpar partes fetais. Batimentos cardiofetais em 100 bpm. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor abdominal súbita + hipertonia/dor uterina + sangramento escuro, em gestante hipertensa (principal fator de risco), com sofrimento fetal (BCF 100 bpm), é o quadro clássico de DPP. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, INDOLOR e útero de tônus normal — não explica a hipertonia e a dor. Rotura uterina costuma ocorrer no trabalho de parto, com cicatriz uterina prévia, dor lancinante, parada da dinâmica e subida da apresentação — não é o padrão de uma hipertensa a termo sem trabalho de parto. Vasa prévia dá sangramento após amniorrexe com sofrimento fetal agudo, mas sem hipertonia nem dor uterina. Trabalho de parto prematuro tem contrações rítmicas com relaxamento entre elas, não hipertonia mantida, e não justifica o sangramento escuro com sofrimento fetal.

Questão 2 de 102

Primigesta, 27 anos, com 38 semanas de gestação, sofreu queda da própria altura há 3 horas com trauma abdominal direto. Refere dor abdominal contínua e leve, sem sangramento vaginal visível. Ao exame: PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, útero com contrações frequentes e discreta hipertonia; BCF 145 bpm. Realizada cardiotocografia que evidencia contrações uterinas a cada 2 minutos e desacelerações tardias repetidas. Não há sangramento exteriorizado. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: trata-se de DPP pós-traumático com sangramento OCULTO (retroplacentário, sem exteriorização) — a ausência de sangramento vaginal NÃO exclui o diagnóstico. Há sinais de sofrimento fetal agudo (desacelerações tardias) em feto a termo e viável, portanto a conduta é resolução imediata da gestação pela via mais rápida (cesariana de urgência, já que não há parto iminente). Aguardar a exteriorização é conduta insegura diante de sofrimento fetal. A pegadinha é justamente essa: em até ~20% dos casos o sangramento é oculto e esperar por ele retarda o resgate fetal e aumenta o risco de coagulopatia. Corticoide/expectante não se aplica a feto a termo com sofrimento — além de que estabilidade fetal seria pré-requisito. Tocólise é CONTRAINDICADA no DPP, pois pode agravar o sangramento e mascarar a deterioração.

Questão 3 de 102

Gestante, 29 anos, 33 semanas, admitida com DPP e óbito fetal confirmado. Apresenta sangramento vaginal abundante, PA 90/60 mmHg e FC 118 bpm. Optou-se por via vaginal por estar em franco trabalho de parto com colo dilatado 8 cm. Durante a assistência, observa-se sangramento persistente por punções e gengivorragia. Exames: plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–450.000), fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200–400), TP e TTPa alargados, D-dímero muito elevado. Qual a intervenção mais apropriada para corrigir o distúrbio de coagulação neste cenário?

Comentário

Correta: o quadro é de coagulação intravascular disseminada (CIVD) por DPP com óbito fetal — hipofibrinogenemia grave (90 mg/dL), plaquetopenia, TP/TTPa alargados e D-dímero elevado, com sangramento por múltiplos sítios. A prioridade é repor fibrinogênio, e o crioprecipitado é a fonte mais concentrada (junto ao plasma fresco congelado) para corrigir a coagulopatia de consumo — a par da resolução da causa (esvaziamento uterino) e do suporte hemodinâmico. Só hemácias repõe volume/O2 mas não corrige a coagulopatia, que é o motor do sangramento. Tranexâmico isolado é adjuvante útil, mas não substitui a reposição de fatores num fibrinogênio criticamente baixo. Só plaquetas não corrige a hipofibrinogenemia, que é o achado mais crítico da CIVD do DPP. Complexo protrombínico repõe fatores dependentes de vitamina K mas NÃO contém fibrinogênio, sendo inadequado como medida principal aqui.

Questão 4 de 102

Gestante, 29 anos, 35 semanas, com pré-eclâmpsia em uso de metildopa, dá entrada com dor abdominal súbita e intensa iniciada há 1 hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. PA 165/110 mmHg, FC 108 bpm, SatO2 97%. Ao exame, útero hipertônico, lenhoso e muito doloroso à palpação, com dificuldade de relaxamento entre as contrações. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas e bradicardia fetal sustentada (FCF 90 bpm). Toque vaginal: colo grosso, impérvio. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Quadro clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP) sobre pré-eclâmpsia: dor súbita, sangramento escuro, útero hipertônico/lenhoso e sofrimento fetal agudo (desacelerações tardias + bradicardia). Com feto vivo, viável, em sofrimento e colo impérvio (parto vaginal não iminente), a interrupção mais rápida é a via alta — cesariana de emergência. Amniotomia/ocitocina só cabe quando o parto vaginal é iminente ou o feto está morto e a mãe estável — aqui há sofrimento fetal e colo fechado, atrasaria o nascimento. Tocólise é contraindicada no DPP e o feto em bradicardia não tolera espera por corticoide. A conduta expectante é inaceitável diante de comprometimento fetal grave e progressão do descolamento. DPP é diagnóstico clínico; adiar a conduta para USG (que pode ser normal em até metade dos casos) posterga a resolução e piora o desfecho.

Questão 5 de 102

Secundigesta, 32 anos, 38 semanas, tabagista, procura a emergência por dor abdominal contínua de início súbito e sangramento vaginal escurecido de moderada quantidade há 2 horas. PA 150/100 mmHg, FC 96 bpm. Ao exame, útero com tônus aumentado, endurecido e doloroso à palpação; batimentos cardíacos fetais presentes e regulares. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade dor abdominal súbita + sangramento vaginal escuro + útero hipertônico/doloroso, em gestante com fatores de risco (hipertensão, tabagismo), é o retrato do descolamento prematuro de placenta. A placenta prévia cursa com sangramento vermelho vivo, indolor e sem hipertonia uterina. A rotura uterina evolui com dor intensa, parada das contrações, partes fetais palpáveis no abdome e colapso materno, geralmente em útero cicatricial/trabalho de parto — não com útero lenhoso e feto bem. A rotura de vasa prévia causa sangramento vaginal com sofrimento/óbito fetal agudo por hemorragia fetal, sem hipertonia dolorosa. O trabalho de parto prematuro traz contrações rítmicas com relaxamento entre elas e dilatação progressiva, não hipertonia dolorosa persistente com sangramento escuro.

Questão 6 de 102

Gestante, 27 anos, 33 semanas, admitida com descolamento prematuro de placenta e óbito fetal já confirmado ao ultrassom. Apresentou sangramento vaginal volumoso. Exames: Hb 7,2 g/dL (VR 12–16), plaquetas 68.000/mm³ (VR 150.000–400.000), fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200–400), TP e TTPa alargados e D-dímero muito elevado. Após reposição volêmica e transfusão de hemocomponentes, encontra-se hemodinamicamente estável, com colo pérvio para 3 cm. Considerando esse cenário, qual a via de parto de escolha?

Comentário

Os exames caracterizam coagulação intravascular disseminada (consumo de fibrinogênio e plaquetas, TP/TTPa alargados, D-dímero elevado), complicação clássica do DPP grave, sobretudo com óbito fetal. Com feto morto e mãe estabilizada, a via preferencial é o parto vaginal com amniotomia precoce, que costuma ser rápido e evita uma laparotomia em vigência de coagulopatia (alto risco de sangramento incoercível). A cesariana fica reservada a instabilidade materna não controlada, hemorragia persistente ou falha de progressão — não é a primeira escolha com feto morto e mãe estável. Histerectomia não é conduta de rotina; indica-se apenas em atonia/útero de Couvelaire com sangramento refratário após o parto. Aguardar a correção completa da coagulopatia mantendo o feto e a placenta descolados perpetua o consumo de fatores e a hemorragia — o esvaziamento uterino é parte do tratamento da CIVD. A histerectomia profilática é injustificada e aumenta a morbidade.

Questão 7 de 102

Mulher, 32 anos, G3P2, 34 semanas de gestação, com hipertensão arterial crônica, é levada à emergência por dor abdominal súbita e intensa, associada a sangramento vaginal escuro de moderada quantidade. PA 160/110 mmHg, FC 110 bpm. Ao exame, útero lenhoso e muito doloroso, com difícil palpação de partes fetais; batimentos cardiofetais ausentes, confirmando óbito fetal à ultrassonografia. Exames: Hb 9,0 g/dL (VR 12-16), plaquetas 90.000/mm3 (VR 150.000-450.000), fibrinogênio 120 mg/dL (VR 200-400), TAP e TTPa alargados. Ao toque, colo com 3 cm de dilatação e progressão lenta. Após reposição volêmica, a paciente encontra-se hemodinamicamente estável. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Diante de DPP com óbito fetal e mãe hemodinamicamente estável, a via vaginal é a preferencial: a amniotomia precoce reduz a pressão intrauterina, diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna e acelera o parto, enquanto se corrige a coagulopatia de consumo (aqui dominada pela hipofibrinogenemia de 120 mg/dL, que exige crioprecipitado/fibrinogênio, além de plasma e concentrado de hemácias). O esvaziamento uterino é o tratamento definitivo da coagulopatia. Cesárea imediata está indicada quando o feto está vivo em sofrimento ou quando há instabilidade materna incontrolável ou não progressão do parto; com feto morto e mãe estável, operar sobre coagulopatia grave aumenta o risco hemorrágico. Conduta expectante é inaceitável: o DPP com coagulopatia progressiva demanda esvaziamento rápido, e a amniotomia acelera esse processo. O útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) por si só não indica histerectomia, reservada à atonia refratária às medidas conservadoras. Repor apenas plaquetas ignora o defeito central (fibrinogênio) e o tratamento essencial, que é esvaziar o útero.

Questão 8 de 102

Mulher, 28 anos, G2P1, 36 semanas de gestação, com pré-natal irregular, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal contínua de início súbito e sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. PA 150/100 mmHg, FC 108 bpm. Ao exame, útero hipertônico e doloroso à palpação, com dificuldade de relaxamento entre as contrações. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada de 90 bpm com desacelerações tardias. O colo encontra-se com 2 cm de dilatação. Qual a conduta imediata mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro é típico de DPP (dor súbita, hipertonia uterina dolorosa, sangramento escuro, gestante hipertensa) com sofrimento fetal agudo (bradicardia sustentada e desacelerações tardias) em feto viável. Com feto vivo comprometido e parto vaginal não iminente (2 cm), a resolução mais rápida é a cesárea de emergência. Vale lembrar que o volume de sangramento externo não reflete a gravidade, pois grande parte pode ficar retida como hematoma retroplacentário. Tocólise é contraindicada no DPP: mascara e piora o quadro hemorrágico. Conduzir para via vaginal expõe o feto em sofrimento a um tempo de parto que ele não tolera; a amniotomia sozinha não garante nascimento rápido com colo de 2 cm. Aguardar exame de imagem atrasa a resolução; o diagnóstico do DPP é clínico e a US tem baixa sensibilidade para o descolamento. Corticoide e observação são incompatíveis com uma emergência de sofrimento fetal agudo a termo.

Questão 9 de 102

Mulher, 30 anos, na 33ª semana de gestação, é diagnosticada com descolamento prematuro de placenta (DPP). Qual é o principal fator de risco associado a essa condição?

Comentário

Correta: a hipertensão arterial (crônica ou no contexto de pré-eclâmpsia/eclâmpsia) é o fator de risco mais importante e mais frequentemente associado ao DPP, por lesão vascular na interface uteroplacentária. Outros fatores reconhecidos incluem DPP em gestação prévia, trauma abdominal, tabagismo, uso de cocaína, rotura prematura de membranas, descompressão uterina súbita (polidramnia/gemelar) e idade materna avançada. Diabetes gestacional não é fator de risco clássico relevante para DPP. O sobrepeso leve não figura como fator de risco maior. É a alta paridade/multiparidade, e não a baixa, que se associa a maior risco. Ácido fólico é protetor/neutro, sem relação causal com descolamento.

Questão 10 de 102

Mulher, 32 anos, gestante de 34 semanas, portadora de hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa, é levada à emergência com dor abdominal súbita e intensa iniciada há cerca de 1 hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. PA 160/110 mmHg, FC 98 bpm, FR 20 ipm. Ao exame obstétrico, útero com tônus aumentado ("lenhoso"), muito doloroso à palpação e com dificuldade para palpar partes fetais; BCF 142 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade dor abdominal súbita, sangramento vaginal escuro e útero hipertônico/doloroso em gestante hipertensa é o quadro clássico do descolamento prematuro de placenta (DPP), cujo principal fator de risco é a doença hipertensiva — presente na vinheta (PA 160/110). CORRETA: hipertonia uterina (útero lenhoso) e sangramento escuro sobre base hipertensiva definem o DPP. Errada: a placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, INDOLOR e sem hipertonia uterina. Errada: a rotura uterina associa-se a cicatriz uterina prévia/trabalho de parto obstruído, com dor lancinante, parada das contrações e perda da apresentação/subida da apresentação — não há esses dados. Errada: a rotura de vasa prévia ocorre tipicamente após amniorrexe, com sangramento de origem FETAL e sofrimento fetal agudo, sem hipertonia dolorosa. Errada: o trabalho de parto prematuro cursa com contrações rítmicas que relaxam entre si, sem útero lenhoso persistente nem dor desproporcional.

Questão 11 de 102

Mulher, 28 anos, G3P2 (2 partos vaginais), gestação de 36 semanas, chega à emergência com dor abdominal intensa e sangramento vaginal. PA 150/100 mmHg, FC 104 bpm, SatO2 97%. Ao exame, útero hipertônico e doloroso. A ultrassonografia à beira do leito confirma ausência de batimentos cardíacos fetais e imagem sugestiva de hematoma retroplacentário. A paciente está consciente, orientada e hemodinamicamente estável, sem sinais de coagulopatia clínica no momento. Qual é a conduta obstétrica mais adequada?

Comentário

No DPP com ÓBITO FETAL e mãe hemodinamicamente ESTÁVEL, a via vaginal é preferencial: a amniotomia precoce acelera o parto e reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna, diminuindo o risco de coagulopatia (CIVD), sempre sob vigilância dos sinais vitais, do sangramento e da coagulação. CORRETA: Errada: a cesariana fica reservada para instabilidade materna, contraindicação ao parto vaginal ou feto vivo com sofrimento — não é a primeira escolha com feto morto e mãe estável. Errada: DPP é emergência com feto já morto e risco de CIVD/hemorragia — conduta expectante é inadmissível. Errada: a histerectomia só é indicada em atonia/útero de Couvelaire com hemorragia incontrolável após esvaziamento uterino, não de entrada. Errada: a tocólise é formalmente CONTRAINDICADA no DPP, pois retarda o esvaziamento e agrava sangramento e coagulopatia.

Questão 12 de 102

Mulher, 30 anos, gestação de 38 semanas, previamente hígida, procura a emergência com sangramento vaginal e dor abdominal de início súbito há 40 minutos. PA 170/110 mmHg, FC 110 bpm. Ao exame, útero hipertônico e doloroso. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas evoluindo para bradicardia fetal sustentada (BCF em torno de 90 bpm). Ao toque, colo pérvio para 2 cm, sem previsão de parto iminente. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Trata-se de DPP com FETO VIVO e VIÁVEL apresentando sinais de sofrimento fetal agudo (desacelerações tardias e bradicardia sustentada) em colo com apenas 2 cm — situação em que a resolução mais rápida da gestação é pela via alta. CORRETA: a cesariana de emergência é a conduta que interrompe a hipóxia fetal no menor tempo possível. Errada: com colo 2 cm e bradicardia sustentada, o parto vaginal, mesmo acelerado, é lento demais para reverter o sofrimento fetal. Errada: medidas de reanimação intrauterina não corrigem a causa (área descolada) e adiar 30 minutos com bradicardia sustentada é inaceitável. Errada: com 38 semanas não há benefício de corticoide, e conduta expectante contraria a emergência com feto em sofrimento. Errada: o fórceps exige dilatação completa e apresentação insinuada, o que não se aplica a um colo de 2 cm.

Questão 13 de 102

Uma gestante de 29 anos, secundigesta, com idade gestacional de 33 semanas, é levada à UPA com dor abdominal intensa e de início súbito, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Faz pré-natal na UBS e tem diagnóstico de pré-eclâmpsia em uso de metildopa. Ao exame: PA de 160x110 mmHg, útero lenhoso e doloroso à palpação, com tônus aumentado entre as contrações. A ausculta fetal revela bradicardia (BCF de 90 bpm). A paciente encontra-se hemodinamicamente estável. Considerando o quadro descrito, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de descolamento prematuro de placenta (DPP): dor súbita, sangramento escuro, útero hipertônico/lenhoso e sofrimento fetal, em gestante com pré-eclâmpsia (principal fator de risco). Com feto viável e sofrimento fetal agudo (bradicardia), a conduta é a interrupção imediata pela via mais rápida — cesariana de urgência. A placenta prévia cursa com sangramento vivo, INDOLOR e sem hipertonia, não justificando conduta expectante aqui. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para DPP e NÃO deve atrasar o parto num feto em sofrimento. A tocólise é contraindicada no DPP.

Questão 14 de 102

Uma gestante de 35 anos, G4P3, com 38 semanas de idade gestacional, chega ao pronto-socorro obstétrico referindo dor abdominal e sangramento vaginal escuro há duas horas, após episódio de cefaleia intensa. Relata que parou de sentir os movimentos fetais. Ao exame: PA de 150x100 mmHg, útero hipertônico e doloroso; a ausculta e a ultrassonografia à beira do leito confirmam ausência de batimentos cardíacos fetais (óbito fetal). A paciente está consciente, corada e hemodinamicamente estável, com colo pérvio para 3 cm. Diante do diagnóstico de descolamento prematuro de placenta com óbito fetal, qual é a conduta obstétrica mais apropriada?

Comentário

No DPP com óbito fetal e mãe hemodinamicamente ESTÁVEL, prioriza-se a via vaginal: realiza-se amniotomia (que acelera o parto e reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna, diminuindo o risco de coagulopatia) e conduz-se o parto com vigilância dos sinais vitais e da coagulação. A cesariana não é a primeira escolha quando o feto já está morto e a mãe estável — reserva-se para instabilidade hemodinâmica ou falha de progressão. A conduta expectante é inadmissível pelo risco de coagulação intravascular disseminada. A histerectomia só se indica em hemorragia incontrolável (ex.: útero de Couvelaire refratário), não como conduta inicial.

Questão 15 de 102

Uma gestante de 27 anos, com 30 semanas de gestação, é trazida ao pronto-socorro após colisão automobilística em que o abdome chocou-se contra o cinto de segurança. Queixa-se de dor abdominal contínua e diminuição dos movimentos fetais. O sangramento vaginal é mínimo (apenas discreto manchado). Ao exame: PA de 90x60 mmHg, FC de 120 bpm, útero tenso e doloroso, com dificuldade de palpação das partes fetais; BCF com desacelerações. A ultrassonografia não evidencia coleção retroplacentária definida. Considerando a fisiopatologia do quadro, qual é a interpretação correta para a discrepância entre o sangramento vaginal escasso e a gravidade materno-fetal?

Comentário

O trauma abdominal é causa importante de DPP, e neste caso a hemorragia é predominantemente OCULTA: o sangue acumula-se no espaço retroplacentário sem exteriorizar-se, o que explica a instabilidade materna (hipotensão, taquicardia) e o sofrimento fetal com sangramento vaginal mínimo. A ultrassonografia tem baixa sensibilidade e um exame normal NÃO exclui DPP — o diagnóstico é clínico. Por isso, as alternativas que usam a US normal ou o sangramento escasso para afastar o DPP estão incorretas. A vasa prévia cursa com sangramento associado à amniorrexe e sofrimento fetal, mas sem útero hipertônico e sem o contexto traumático descrito.

Questão 16 de 102

Uma mulher de 33 anos, G3P2, com 35 semanas de gestação e antecedente de hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa, é levada à emergência de um hospital do SUS com queixa de dor abdominal súbita e intensa iniciada há uma hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame, apresenta-se ansiosa, PA 170/110 mmHg, FC 104 bpm. O útero encontra-se lenhoso, muito doloroso à palpação e com dificuldade para identificar partes fetais. A ausculta revela batimentos cardíacos fetais em 100 bpm, com desacelerações. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta indicada?

Comentário

O quadro é típico de descolamento prematuro de placenta (DPP): dor súbita, hipertonia uterina (útero lenhoso), sangramento escuro e sofrimento fetal, em gestante com hipertensão (principal fator de risco). Com feto vivo e sinais de comprometimento, a conduta é a interrupção imediata pela via mais rápida — cesariana de emergência. A placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor e sem hipertonia, não justificando conduta expectante aqui. A vasa prévia dá sangramento fetal após amniorrexe, sem dor/hipertonia. A tocólise é contraindicada no DPP, pois retardaria a resolução de uma emergência.

Questão 17 de 102

Uma mulher de 31 anos foi submetida a cesariana de emergência por descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal. Durante o ato cirúrgico, o obstetra observa que o útero apresenta múltiplas áreas de coloração arroxeada/azulada, com infiltração hemorrágica difusa da parede miometrial. Após a extração fetal e placentária, o útero mantém-se hipotônico e com sangramento persistente pelo leito, apesar da retirada completa dos anexos. A paciente encontra-se estável, com PA 110/70 mmHg. Qual é, respectivamente, o achado descrito e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A infiltração hemorrágica arroxeada do miométrio caracteriza o útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária), complicação do DPP que predispõe à atonia. Ele NÃO indica histerectomia obrigatória: a conduta inicial é conservadora — massagem uterina e uterotônicos (ocitocina, ergometrina/metilergometrina, misoprostol), pois muitos úteros voltam a contrair. A histerectomia fica reservada para atonia refratária ao manejo clínico. Não há solução de continuidade da parede que caracterize rotura uterina. O acretismo cursa com dificuldade de dequitação e não com a infiltração descrita; curagem/curetagem agressivas seriam inadequadas e potencialmente lesivas neste contexto.

Questão 18 de 102

Uma mulher de 32 anos, secundigesta, com 35 semanas de gestação, procura a emergência de uma UPA queixando-se de dor abdominal contínua, de início súbito há duas horas, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Faz pré-natal na unidade básica de saúde e é hipertensa crônica, em uso irregular de metildopa. Ao exame físico apresenta-se pálida (+/4+), PA de 160x110 mmHg e FC de 112 bpm. O útero está com tônus aumentado, lenhoso e doloroso à palpação, não sendo possível palpar partes fetais; a altura uterina é de 34 cm. A ausculta evidencia batimentos cardíacos fetais de 100 bpm, com desacelerações. Ao toque, o colo está pérvio para 2 cm, com bolsa íntegra e tensa. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

A tríade dor abdominal súbita, sangramento vaginal escuro e útero hipertônico/lenhoso em gestante com hipertensão (principal fator de risco) define descolamento prematuro de placenta (DPP). Com feto vivo, sofrimento fetal agudo (bradicardia com desacelerações) e parto não iminente (colo com 2 cm), o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde orienta amniotomia imediata (reduz a pressão intrauterina, a infiltração miometrial e a passagem de tromboplastina à circulação materna) e interrupção pela via mais rápida — a cesariana. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor, útero de tônus normal e sem sofrimento fetal, além de ser contraindicação ao toque. Rotura uterina ocorre tipicamente em útero cicatricial/trabalho de parto, com parada das contrações, dor lancinante, partes fetais palpáveis no abdome e subida da apresentação. Tocólise é formalmente contraindicada no DPP, pois retarda a resolução e agrava o quadro materno-fetal.

Questão 19 de 102

Uma gestante de 28 anos, terceigesta com dois partos vaginais prévios, 37 semanas de idade gestacional, tabagista (15 cigarros/dia), é admitida na maternidade de referência com dor abdominal intensa e sangramento vaginal escuro de moderada quantidade iniciados há três horas. Ao exame: PA de 120x80 mmHg, FC de 96 bpm, corada, consciente e orientada. O útero está hipertônico e doloroso, com altura uterina de 36 cm, e os batimentos cardíacos fetais estão ausentes à ausculta e ao Doppler. O toque revela colo com 4 cm de dilatação, apagamento de 70% e bolsa das águas tensa. A ultrassonografia confirma óbito fetal e hematoma retroplacentário. A conduta obstétrica adequada é

Comentário

Trata-se de descolamento prematuro de placenta com óbito fetal em paciente hemodinamicamente estável, multípara e já em trabalho de parto com 4 cm de dilatação. Nessa situação, a via vaginal é a preferencial: a amniotomia imediata é o primeiro passo (descomprime o útero e reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna, diminuindo o risco de coagulopatia) e a condução do parto com ocitocina é permitida, com meta de resolução em até 4-6 horas, sob vigilância contínua de sinais vitais, diurese e coagulograma. A cesariana indiscriminada com feto morto expõe a mãe a maior morbidade e a sangramento cirúrgico em vigência de possível CIVD, ficando reservada a instabilidade hemodinâmica não controlada ou falha de progressão. A conduta expectante é inaceitável: o DPP é evento agudo e progressivo, com risco de choque e coagulopatia. A histerectomia profilática não tem indicação — o útero de Couvelaire, por si só, não é indicação de histerectomia se houver resposta aos uterotônicos.

Questão 20 de 102

Uma mulher de 34 anos teve parto vaginal há 40 minutos em maternidade do SUS, em razão de descolamento prematuro de placenta com óbito fetal às 36 semanas. No pós-parto imediato, apresenta sangramento vaginal vermelho-vivo, contínuo e sem formação de coágulos, além de sangramento persistente pelos sítios de punção venosa. Ao exame: PA de 85x50 mmHg, FC de 128 bpm, extremidades frias e útero contraído após massagem e ocitocina, sem lacerações de canal de parto à revisão. Exames: hemoglobina de 6,4 g/dL, plaquetas de 68.000/mm³, fibrinogênio de 90 mg/dL (referência acima de 200) e tempo de protrombina alargado. Além das medidas de suporte e da manutenção dos uterotônicos, a conduta prioritária é

Comentário

O quadro é de coagulação intravascular disseminada (CIVD), complicação clássica do DPP com óbito fetal: sangramento sem coágulos, sangramento por sítios de punção, plaquetopenia, alargamento do TP e, sobretudo, hipofibrinogenemia (fibrinogênio abaixo de 200 mg/dL é o melhor marcador de gravidade na hemorragia obstétrica). Com útero contraído e canal de parto íntegro, a causa do sangramento é a coagulopatia, e o tratamento é a reposição protocolada de hemocomponentes (hemácias, plasma fresco congelado e crioprecipitado/fibrinogênio para corrigir o fibrinogênio), somada ao ácido tranexâmico, conforme o protocolo de hemorragia pós-parto do Ministério da Saúde/OPAS. A heparinização é contraindicada em CIVD com sangramento ativo, pois agrava a hemorragia. O ácido tranexâmico isolado não corrige o déficit de fatores e a espera é inaceitável em choque hipovolêmico. A histerectomia é medida de exceção, indicada apenas após falha das medidas clínicas — operar em vigência de coagulopatia não corrigida aumenta o sangramento e a mortalidade.

Questão 21 de 102

Uma mulher de 32 anos, secundigesta, com idade gestacional de 34 semanas e 2 dias, é levada ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal contínua de início súbito há 1 hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Faz pré-natal na unidade de saúde da família, com diagnóstico de hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa. Ao exame: descorada +/4, PA 160 x 105 mmHg, FC 108 bpm. Abdome com útero de consistência lenhosa, doloroso à palpação, sem relaxamento entre as contrações; altura uterina 33 cm. A ausculta fetal mostra frequência cardíaca de 90 bpm, persistente. Ao toque, colo com 2 cm de dilatação, bolsa íntegra, sangue escuro em pequena quantidade na vagina.

Comentário

A tríade dor abdominal súbita + sangramento escuro + útero hipertônico ("lenhoso") em gestante hipertensa é o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP), diagnóstico eminentemente CLÍNICO. Com feto vivo e sofrimento fetal agudo (bradicardia persistente de 90 bpm) e colo desfavorável (2 cm), o Ministério da Saúde e as diretrizes obstétricas brasileiras indicam interrupção imediata da gestação pela via mais rápida — cesariana de urgência — concomitante à estabilização materna (acesso venoso calibroso, reposição volêmica, tipagem/reserva de sangue, controle pressórico e profilaxia de eclâmpsia). A prematuridade de 34 semanas não justifica postergar. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, INDOLOR, com útero de tônus normal — e a ultrassonografia não descarta DPP (baixa sensibilidade, hematoma retroplacentário visível em minoria dos casos); aguardar exame de imagem retarda a resolução e aumenta a mortalidade perinatal. Corticoide e tocólise são formalmente CONTRAINDICADOS diante de DPP com comprometimento materno/fetal — tocolítico agrava o sangramento e a conduta expectante é inadmissível com sofrimento fetal. Rotura uterina é improvável em paciente sem cicatriz uterina prévia e cursa com parada das contrações, palpação de partes fetais no abdome e perda da apresentação ao toque; além disso, amniotomia com ocitocina para parto vaginal só se cogita no DPP com feto morto e estabilidade materna, com parto iminente.

Questão 22 de 102

Mulher de 32 anos, G3P2, com 36 semanas de gestação, é levada à UPA com dor abdominal intensa e contínua e sangramento vaginal escuro iniciados há duas horas. Está consciente, PA 120/80 mmHg, FC 96 bpm. O útero encontra-se hipertônico e doloroso à palpação. A ausculta não identifica batimentos cardíacos fetais, e a ultrassonografia à beira do leito confirma óbito fetal, com apresentação cefálica. Ao toque, colo com 3 cm de dilatação, esvaecido, bolsa íntegra. Não há sinais clínicos de coagulopatia. Qual é a conduta obstétrica mais adequada?

Comentário

Correta: no DPP com óbito fetal e gestante hemodinamicamente estável, a via vaginal é preferencial; a amniotomia precoce reduz a pressão intrauterina, diminui a passagem de tromboplastina para a circulação materna e acelera o parto, sempre com reposição volêmica e vigilância de coagulopatia — a cesárea fica reservada a instabilidade materna, coagulopatia grave ou parto não iminente. A segunda é incorreta: com feto morto, a cesárea expõe a mulher a laparotomia com maior risco de sangramento e coagulopatia, sem qualquer benefício fetal. A terceira é incorreta: o DPP é emergência obstétrica e a expectação agrava a perda sanguínea, o útero de Couvelaire e a CIVD. A quarta é incorreta: a tocólise é contraindicada no DPP (mascara o quadro e agrava o sangramento), e a hipertonia não é alvo terapêutico.

Questão 23 de 102

Gestante de 28 anos, com 34 semanas, chega à UPA com dor abdominal de início súbito e sangramento vaginal de pequena monta há uma hora. PA 160/105 mmHg, FC 104 bpm. O útero está lenhoso e muito doloroso, sem relaxamento entre as contrações. A cardiotocografia mostra BCF de 100 bpm com desacelerações tardias repetidas. A ultrassonografia realizada na unidade descreve placenta de inserção fúndica, sem imagem de hematoma retroplacentário. Considerando o quadro, qual é a conduta imediata?

Comentário

Correta: dor, hipertonia uterina, sangramento e sofrimento fetal agudo em gestante hipertensa configuram DPP com feto vivo e viável — a resolução imediata pela via mais rápida (cesariana, pois o parto não é iminente) é a conduta, com estabilização materna simultânea. A segunda é incorreta: o DPP é diagnóstico clínico e a ultrassonografia normal NÃO o exclui (sensibilidade baixa, cerca de 25–50%); repetir o exame apenas retarda a resolução. A terceira é incorreta: tocólise é contraindicada no DPP e não há tempo para corticoide diante de sofrimento fetal agudo. A quarta é incorreta: com feto vivo em sofrimento e colo desfavorável, o parto vaginal não é rápido o suficiente, e a ocitocina agrava a hipertonia.

Questão 24 de 102

Mulher de 30 anos, com 33 semanas de gestação e diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica, procura a UPA por dor abdominal contínua de início súbito, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame, apresenta-se ansiosa, PA 170/110 mmHg, FC 110 bpm; o útero está endurecido, doloroso à palpação e com dificuldade de palpação das partes fetais. Os batimentos cardíacos fetais estão em 170 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade dor abdominal súbita, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sangramento escuro em gestante hipertensa — o principal fator de risco — é o quadro clássico do DPP, e a taquicardia fetal já sinaliza comprometimento. A placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor, de início insidioso e com útero de tônus normal. A rotura uterina ocorre tipicamente em trabalho de parto e em útero cicatricial, com dor lancinante seguida de parada das contrações, subida da apresentação e colapso materno. A rotura de vasa prévia se manifesta com sangramento após a amniorrexe, sem dor e com sofrimento fetal desproporcional à perda sanguínea materna.

Questão 25 de 102

Uma mulher de 29 anos, gestante de 34 semanas, em acompanhamento por pré-eclâmpsia, chega à maternidade de referência do SUS com dor abdominal súbita e intensa iniciada há uma hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame, PA de 160×110 mmHg, útero com tônus aumentado, doloroso à palpação (consistência lenhosa) e sem relaxamento entre as contrações. A ausculta fetal revela desacelerações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade dor abdominal súbita, sangramento escuro e útero hipertônico/doloroso (hipertonia lenhosa), somada ao fator de risco pré-eclâmpsia/hipertensão e ao sofrimento fetal, define o descolamento prematuro de placenta (DPP). Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor e útero de tônus normal. Rotura uterina costuma ocorrer em útero com cicatriz/trabalho de parto, com dor lancinante, parada da dinâmica e partes fetais palpáveis no abdome. Vasa prévia dá sangramento após amniorrexe com sofrimento fetal, sem hipertonia dolorosa materna.

Questão 26 de 102

Gestante de 38 anos, 36 semanas, é admitida na maternidade do SUS com dor abdominal intensa e sangramento vaginal escuro. A ultrassonografia à beira do leito confirma óbito fetal. Encontra-se consciente e estável: PA 120×80 mmHg, FC 96 bpm, útero hipertônico. O toque revela colo com 4 cm de dilatação, apresentação cefálica insinuada e dinâmica uterina presente; há reposição volêmica em curso. Qual a conduta mais apropriada quanto à via de parto?

Comentário

No DPP com óbito fetal e mãe hemodinamicamente estável, com trabalho de parto em evolução e parto vaginal iminente, a via vaginal é preferencial: a amniotomia precoce acelera o parto, reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna e diminui o sangramento. A cesariana de emergência fica reservada à instabilidade materna, coagulopatia grave ou não evolução do parto — não é a primeira escolha na paciente estável em franco trabalho de parto. A tocólise é contraindicada no DPP, pois pode agravar o sangramento e mascarar a evolução. A conduta expectante é inadmissível diante de descolamento com feto morto, pelo risco de coagulopatia de consumo.

Questão 27 de 102

Mulher de 26 anos, 33 semanas de gestação, dá entrada na UPA após acidente automobilístico com trauma abdominal. Refere dor abdominal e discreto sangramento vaginal. Apresenta PA 100×60 mmHg, FC 110 bpm e útero doloroso e hipertônico. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal persistente (em torno de 80 bpm), sem recuperação. Levanta-se a hipótese de descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal agudo. Considerando feto vivo e viável, qual é a conduta imediata?

Comentário

No DPP com feto vivo e viável em sofrimento fetal agudo (bradicardia persistente sem recuperação) e sinais de instabilidade materna, a conduta é a interrupção imediata da gestação pela via mais rápida — cesariana de emergência — com reposição volêmica concomitante. Corticoide/conduta expectante retardaria a resolução em uma emergência que ameaça mãe e feto. A indução com ocitocina é lenta demais frente ao sofrimento agudo e não se justifica com feto vivo comprometido. A tocólise é contraindicada no DPP, pois agrava o sangramento e prolonga a exposição do feto à hipóxia.

Questão 28 de 102

Uma gestante de 32 anos, com hipertensão arterial crônica, é levada ao pronto-socorro obstétrico na 36ª semana com dor abdominal intensa e súbita, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame: PA 160/110 mmHg, FC 104 bpm, útero lenhoso e hipertônico, doloroso à palpação, sem relaxamento entre as contrações. Os batimentos cardíacos fetais estão ausentes à ausculta e confirmado óbito fetal. A paciente encontra-se hemodinamicamente compensada após reposição volêmica inicial, porém o sangue coletado à beira do leito não forma coágulo estável após 8 minutos. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de descolamento prematuro de placenta (DPP) com óbito fetal e coagulopatia de consumo (prova do coágulo alterada, sugerindo hipofibrinogenemia). Com feto morto e mãe estável, a via preferencial é o parto vaginal: amniotomia precoce reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna e acelera o esvaziamento uterino, que é o tratamento definitivo da coagulopatia, sempre sob reposição de hemocomponentes/fibrinogênio (opção correta). A cesariana só se impõe por instabilidade materna incontrolável ou indicação obstétrica, e operar com coagulopatia franca aumenta o sangramento (opção errada). Tocólise é contraindicada no DPP, pois pode agravar o sangramento e mascarar a hipertonia. Aguardar correção espontânea é fatal — a coagulopatia só melhora com o esvaziamento uterino.

Questão 29 de 102

Uma gestante de 28 anos, na 33ª semana, usuária de cocaína, chega à emergência com dor abdominal de início súbito e intenso, associada a sangramento vaginal escuro de moderada quantidade. Ao exame: PA 150/100 mmHg, útero com tônus aumentado (lenhoso) e muito doloroso à palpação, com dificuldade de palpar partes fetais. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias de repetição. Considerando o quadro clínico e os fatores de risco, assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade dor abdominal súbita + útero hipertônico/lenhoso e doloroso + sangramento escuro, em paciente com fatores de risco clássicos (uso de cocaína e hipertensão), define o descolamento prematuro de placenta (opção correta); as desacelerações tardias traduzem o sofrimento fetal agudo por hipóxia. A placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, INDOLOR e útero de tônus normal. A rotura uterina costuma ocorrer em útero cicatricial/trabalho de parto, com dor lancinante, parada das contrações, subida da apresentação e palpação de partes fetais no abdome — não descritos aqui. A rotura de vasa prévia dá sangramento após amniorrexe com sofrimento fetal, mas sem hipertonia nem dor uterina.

Questão 30 de 102

Mulher de 32 anos, G3P2A0, com 34 semanas e 2 dias de gestação, é levada ao pronto-socorro por dor abdominal de início súbito e forte intensidade há 1 hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Refere hipertensão arterial crônica com uso irregular de metildopa. Ao exame: PA 160/105 mmHg, FC 112 bpm, útero hipertônico, lenhoso e muito doloroso à palpação, altura uterina maior que a esperada. Ausculta fetal com 100 bpm e desacelerações tardias. Toque: colo posterior, 2 cm, bolsa íntegra. Ultrassonografia de urgência mostra placenta corporal posterior, sem inserção baixa. Assinale a opção que indica, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata.

Comentário

A tríade dor abdominal súbita, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sangramento escuro em paciente com hipertensão crônica — principal fator de risco — define descolamento prematuro de placenta (DPP). Com feto vivo, sofrimento fetal agudo (bradicardia e desacelerações tardias) e colo desfavorável, a conduta é a resolução imediata pela via mais rápida, ou seja, cesariana de emergência. Rotura uterina ocorreria tipicamente em útero cicatricial e durante trabalho de parto, com parada da dinâmica, subida da apresentação e palpação de partes fetais no abdome — não há cesárea prévia nem trabalho de parto instalado. Rotura de vasa prévia cursa com sangramento após amniorrexe, sem dor e sem hipertonia, com sofrimento fetal desproporcional à perda materna, e amniotomia agravaria o quadro. Trabalho de parto prematuro não explica a hipertonia persistente e o sofrimento fetal, e a tocólise é formalmente contraindicada diante de DPP.

Questão 31 de 102

Gestante de 28 anos, com 36 semanas, dá entrada em maternidade terciária com dor abdominal intensa e sangramento vaginal escuro. Ao exame: PA 85/55 mmHg, FC 128 bpm, útero lenhoso e doloroso, ausência de batimentos cardíacos fetais confirmada por ultrassonografia, que evidencia hematoma retroplacentário. Toque: colo com 6 cm de dilatação, 80% apagado, apresentação cefálica no plano 0, dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos. Teste do coágulo à beira do leito sem formação após 10 minutos; fibrinogênio de 120 mg/dL. Após reposição volêmica e início de hemocomponentes, apresenta PA 105/65 mmHg e FC 96 bpm. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Em DPP com óbito fetal, na ausência de instabilidade hemodinâmica refratária e com parto iminente, a via vaginal é a preferencial: evita incisão cirúrgica em paciente coagulopata e o parto costuma ser rápido pela hipertonia. A amniotomia é a primeira medida obstétrica — reduz a pressão intrauterina, diminui a extensão do descolamento e a passagem de tromboplastina para a circulação materna, além de acelerar o parto. Aqui há 6 cm, apagamento de 80%, boa dinâmica e resposta à reposição, o que sustenta a via vaginal com suporte hemoterápico simultâneo. A coagulopatia de consumo não contraindica o parto vaginal; ao contrário, é ela que torna a cesariana mais arriscada — a cesárea fica reservada à instabilidade não corrigida, à não progressão ou a outra indicação obstétrica. Adiar toda intervenção até normalizar o coagulograma é erro grave: a coagulopatia só se resolve com o esvaziamento uterino, e a espera perpetua o consumo. A tocólise é contraindicada no DPP e o sulfato de magnésio agravaria a atonia e o sangramento.

Questão 32 de 102

Primigesta de 24 anos, com 30 semanas de gestação, é trazida ao pronto-socorro após colisão automobilística frontal em baixa velocidade, estava com cinto de segurança de três pontos. Queixa-se de dor abdominal em cólica. Ao exame: consciente, PA 118/76 mmHg, FC 92 bpm, sem sinais de trauma externo relevante, útero doloroso à palpação, sem sangramento vaginal ao exame especular e colo impérvio. A ultrassonografia obstétrica não evidencia hematoma retroplacentário e mostra feto com vitalidade preservada. A cardiotocografia inicial mostra padrão categoria I, porém com 7 contrações em 60 minutos. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O trauma abdominal é causa clássica de DPP e o sangramento pode ser inteiramente oculto — a ausência de sangramento vaginal não afasta o diagnóstico, e a sensibilidade da ultrassonografia para o hematoma retroplacentário é baixa (em torno de 25 a 50%). O melhor método de rastreio pós-traumático é a monitorização cardiotocográfica: contratilidade aumentada (mais de 4 a 6 contrações por hora) é o achado mais precoce e sensível de descolamento, indicando prolongar a observação por 4 a 6 horas, ou por 24 horas se persistirem contrações, sangramento, dor ou alterações do padrão fetal. A alta imediata baseada na ultrassonografia normal é o erro mais frequente e perigoso nesse cenário. Cesariana de urgência não se justifica: mãe estável e cardiotocografia categoria I, sem indício de comprometimento fetal. A tocólise é contraindicada quando há suspeita de DPP, pois mascara o principal sinal de alerta (a atividade uterina) e pode agravar o sangramento.

Questão 33 de 102

Gestante de 33 anos, G4P3, com 31 semanas, chega à emergência com dor abdominal contínua e intensa há 2 horas, associada a sangramento vaginal escuro em pequena quantidade e contrações frequentes. Hipertensa crônica, em uso irregular de metildopa. Ao exame: PA 160x105 mmHg, FC 112 bpm, palidez cutâneo-mucosa discreta, útero hipertônico e doloroso à palpação, dinâmica uterina de 5 contrações em 10 minutos, colo com 3 cm de dilatação. Cardiotocografia com desacelerações tardias de repetição e variabilidade mínima. Hemoglobina 9,4 g/dL (VR 12–16); plaquetas 128.000/mm³. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A vinheta descreve descolamento prematuro de placenta (dor contínua, hipertonia uterina, sangramento escuro, hipertensão grave, anemia e queda plaquetária) com comprometimento agudo da vitalidade fetal (desacelerações tardias de repetição e variabilidade mínima). Hemorragia materna significativa, sofrimento fetal agudo e descolamento prematuro de placenta são contraindicações absolutas à tocólise: o objetivo deixa de ser prolongar a gestação e passa a ser a resolução imediata, por cesariana, dado o feto vivo com sofrimento e colo com apenas 3 cm. O sulfato de magnésio está indicado aqui pela profilaxia de eclâmpsia no quadro hipertensivo grave, e não como neuroproteção eletiva que justificaria adiar o parto. Tocolisar com nifedipino agrava a hipotensão em paciente sangrando e retarda o parto de um feto em sofrimento. Conduta expectante por 6 horas e condução do parto vaginal com ocitocina são inaceitáveis diante de cardiotocografia com sofrimento fetal agudo e sangramento ativo.

Questão 34 de 102

Gestante de 32 anos, G3P2, com 34 semanas de idade gestacional, hipertensa crônica em uso irregular de metildopa, chega à emergência obstétrica com dor abdominal intensa de início súbito há 1 hora, associada a sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame: PA 170x110 mmHg, FC 104 bpm, útero lenhoso e doloroso à palpação, com dificuldade de palpar partes fetais. Ausculta fetal com bradicardia de 96 bpm. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade dor abdominal súbita, hipertonia uterina (útero lenhoso) e sangramento escuro em gestante hipertensa, com sofrimento fetal agudo, é o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta — a hipertensão é o principal fator de risco. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor, sem hipertonia e habitualmente sem sofrimento fetal. Rotura uterina ocorre tipicamente em trabalho de parto, em útero cicatricial, com parada das contrações, dor que cessa e subida da apresentação. Vasa prévia provoca sangramento de origem fetal após amniorrexe, com sofrimento fetal desproporcional à perda materna e sem hipertonia.

Questão 35 de 102

Gestante de 28 anos, G2P1 (parto vaginal anterior), com 36 semanas, é admitida com sangramento vaginal escuro e dor abdominal contínua. Exame: PA 150x100 mmHg, FC 96 bpm, corada, útero hipertônico e doloroso. Ausculta fetal: batimentos ausentes, confirmado por ultrassonografia à beira do leito, que evidencia óbito fetal e imagem sugestiva de coágulo retroplacentário. Toque: colo com 6 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica insinuada. Hemoglobina 10,8 g/dL, plaquetas 180.000/mm3, coagulograma normal. A paciente está hemodinamicamente estável. Assinale a conduta obstétrica adequada.

Comentário

No descolamento prematuro de placenta com feto morto e mãe estável, a via de parto preferencial é a vaginal, e a amniotomia é a primeira medida: reduz a pressão intrauterina, diminui a infiltração miometrial de sangue e a passagem de tromboplastina para a circulação materna, além de acelerar o trabalho de parto — que aqui já está em fase ativa com 6 cm. Cesariana estaria indicada se houvesse feto vivo viável ou instabilidade materna, situações não presentes. Histerectomia não é conduta de rotina: o útero de Couvelaire, quando ocorre, é tratado inicialmente com massagem e uterotônicos, reservando-se a histerectomia à atonia refratária. Misoprostol em esquema de indução é desnecessário e mais lento diante de colo com 6 cm e trabalho de parto instalado.

Questão 36 de 102

Gestante de 31 semanas apresenta o terceiro episódio de sangramento vaginal vermelho vivo, de início e cessar súbitos, sem dor. Ao exame: útero de consistência e tônus normais, indolor à palpação, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, situação transversa. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?

Comentário

O quadro é o retrato da placenta prévia: sangramento vermelho vivo, indolor, imotivado, de início e cessar súbitos, reincidente e progressivo, com útero de tônus normal e indolor, feto sem sofrimento e apresentação anômala — que é frequente na prévia. O tônus uterino é o achado que separa da principal alternativa: no descolamento, o útero é hipertônico, lenhoso e doloroso, e o sangue é escurecido. Na rotura uterina há dor súbita e intensa com cessação das contrações e instabilidade materna, e na rotura de vasa prévia o sangramento começa exatamente na amniorrexe, com bradicardia fetal grave e sustentada. A conduta imediata na suspeita de prévia inclui internação e a proibição do toque vaginal, que pode agravar dramaticamente a hemorragia, com a ultrassonografia transvaginal como padrão-ouro para confirmar a localização placentária.

Questão 37 de 102

Sobre os fatores de risco para descolamento prematuro de placenta, qual apresenta a MAIOR magnitude de risco, sendo descrito como o fator de risco mais importante?

Comentário

O protocolo da FEBRASGO afirma literalmente que o DPP prévio é o fator de risco mais importante para o descolamento, com riscos de recorrência de 10 a 15 vezes maiores e chegando a 93 vezes (IC 95% 62-139). A pegadinha está na alternativa das síndromes hipertensivas: elas são a condição clínica mais frequentemente associada ao DPP, responsáveis por até 50% dos casos não traumáticos, e conferem risco cinco vezes maior de descolamento grave — mas frequência de associação não é magnitude de risco. Tabagismo multiplica por 2,5 o risco de descolamento grave o bastante para matar o feto, com acréscimo de 40% por maço/dia; cesárea anterior tem odds ratio de 2,3; e a idade materna acima de 35 anos é fator sociodemográfico de peso menor. Vale lembrar o contraponto do RCOG: cerca de 70% dos casos ocorrem em gestações de baixo risco.

Questão 38 de 102

Gestante de 28 semanas é trazida ao pronto-socorro após colisão automobilística. Queixa-se de dor abdominal intensa e contínua. Ao exame: pressão arterial 90 x 60 mmHg, frequência cardíaca 124 bpm, palidez, útero lenhoso e muito doloroso à palpação. NÃO há sangramento vaginal. Qual a conduta correta?

Comentário

O Ministério da Saúde é explícito: não há correlação entre o volume de sangue externado e o acometimento fetal, uma vez que um em cada cinco casos pode simplesmente não manifestar sangramento vaginal — a rotina da UFRJ dá a mesma faixa como sangramento oculto em 10% a 20%. Aqui todos os elementos apontam para descolamento: trauma materno, que multiplica o risco por seis, dor contínua, útero lenhoso e sinais de hipovolemia desproporcionais ao sangue visível, porque o sangue está retido. Observar, condicionar a conduta à imagem ou administrar tocolítico — que é contraindicado no descolamento e em hemorragia com instabilidade — são todas condutas que gastam o tempo que a paciente não tem. A ausência de sangramento externo é justamente a apresentação mais perigosa, não a mais tranquilizadora.

Questão 39 de 102

Em um serviço sem disponibilidade imediata de provas de coagulação, o obstetra colhe 10 mL de sangue periférico da gestante com descolamento prematuro de placenta e mantém a amostra em tubo de ensaio seco, em temperatura ambiente. Após dez minutos não houve formação de coágulo firme. Qual a interpretação?

Comentário

É o teste do coágulo, também chamado teste de Weiner: colhem-se 10 mL de sangue em tubo de ensaio seco mantido em temperatura ambiente, e deve haver formação de coágulo firme em sete minutos pelo Ministério da Saúde, ou em sete a dez minutos pela FEBRASGO. A ausência de coágulo firme, ou a formação seguida de dissolução, caracteriza coagulopatia instalada. É um teste de beira de leito, sem custo e de resultado rápido, pensado exatamente para o serviço que não tem coagulograma em tempo útil. Reconhecida a coagulopatia, a reposição de hemocomponentes ocorre junto com o esvaziamento uterino, nunca antes dele — enquanto a placenta descolada permanecer no útero, o consumo de fatores continua. O RCOG autoriza até 4 unidades de plasma fresco e 10 de crioprecipitado empiricamente enquanto se esperam os exames.

Questão 40 de 102

Gestante de 30 semanas apresenta dor abdominal contínua, útero hipertônico e doloroso e sangramento vaginal escurecido de pequeno volume. A ultrassonografia realizada na admissão não identifica hematoma retroplacentário e mostra placenta de inserção fúndica, com feto vivo. Qual a interpretação correta desse exame?

Comentário

O diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é eminentemente clínico. A sensibilidade da ultrassonografia fica entre 25% e 60% segundo o Ministério da Saúde e a FEBRASGO, e o estudo citado pelo RCOG encontrou sensibilidade de 24% com valor preditivo negativo de 53% — o exame deixa de detectar cerca de três quartos dos casos. Quando o hematoma aparece, o valor preditivo positivo é alto, de 88%, então o exame serve para confirmar, jamais para excluir. A ausência de hematoma pode significar apenas que o coágulo ainda não se organizou. O que o ultrassom fez de útil neste caso foi excluir placenta prévia e confirmar vida fetal — ambas as informações mudam a conduta. Repetir o exame, pedir Doppler ou ressonância apenas consome tempo em um quadro cuja conduta se mede em minutos.

Questão 41 de 102

Gestante de 29 anos, 34 semanas, hipertensa crônica, procura o pronto-socorro com dor abdominal de início súbito e contínua há 30 minutos, acompanhada de pequena perda vaginal de sangue escurecido. Ao exame: pressão arterial 150 x 100 mmHg, frequência cardíaca 116 bpm, útero com tônus aumentado e doloroso à palpação, batimentos cardíacos fetais de 98 bpm com desacelerações. Colo com 2 cm de dilatação, bolsa íntegra. Qual a conduta imediata?

Comentário

A tríade de dor contínua súbita, sangramento escuro e hipertonia uterina dolorosa, somada a sofrimento fetal em gestante hipertensa, é descolamento prematuro de placenta até prova em contrário — e o diagnóstico é clínico. Com mãe estável e feto vivo em sofrimento, o Manual de Gestação de Alto Risco determina parto imediato, e a regra numérica é: se a expectativa de tempo até o parto superar 20 minutos, prefere-se a cesárea. A amniotomia é mandatória e reduz hemorragia materna, CIVD e embolia amniótica. A alternativa da ultrassonografia erra porque a sensibilidade do exame é de 25% a 60% e exame negativo não afasta nada, além de a solicitação não poder retardar a terapêutica. A tocólise é contraindicada no descolamento. Esperar coagulograma inverte a ordem: a estabilização é concomitante ao esvaziamento uterino, não anterior. E o toque com ocitocina por 6 horas aplica ao feto vivo a janela que existe apenas para o feto morto com mãe estável.

Questão 42 de 102

Durante cesárea por descolamento prematuro de placenta, após a extração fetal, o cirurgião observa útero de coloração arroxeada com aspecto tigroide, por infiltração hemorrágica do miométrio. Realizada a histerorrafia e administrados ocitócicos, o útero contrai adequadamente e o sangramento é controlado. Qual a conduta?

Comentário

O útero de Couvelaire, ou apoplexia uteroplacentária, é a infiltração hemorrágica do miométrio pelo hematoma retroplacentário, e o seu aspecto assusta mais do que informa. A indicação de histerectomia é funcional, não anatômica: a rotina da Maternidade-Escola da UFRJ orienta realizar histerectomia — e subtotal — apenas se não houver resposta contrátil do útero após a sutura e a administração de ocitócicos. Neste caso o útero contraiu e o sangramento cessou, então o órgão fica, com vigilância materna rigorosa no pós-parto, que a FEBRASGO destaca justamente quando se identifica Couvelaire no intraoperatório. Importante conhecer o erro simétrico, igualmente cobrado: diante de útero de Couvelaire sem resposta contrátil, a decisão de histerectomia subtotal não deve ser adiada, mesmo em paciente jovem.

Questão 43 de 102

Gestante de 36 semanas com diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta apresenta óbito fetal confirmado. Encontra-se consciente, corada, com pressão arterial 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca 92 bpm, diurese de 45 mL na última hora e coagulograma sem alterações. Colo com 4 cm de dilatação, dinâmica uterina presente. Segundo o Manual de Gestação de Alto Risco, qual a conduta?

Comentário

Com óbito fetal e estabilidade clínico-laboratorial materna, o fluxograma do Ministério da Saúde indica a via vaginal como preferível, contanto que não ponha em risco o bem-estar materno e tenha previsão de nascimento entre quatro e seis horas — reavaliando pressão, pulso, diurese, hemograma e coagulograma a cada hora, e migrando para cesárea de urgência se algo se alterar. A amniotomia não agrava a coagulopatia: ela é mandatória exatamente porque reduz a hemorragia materna e a passagem de tromboplastina para a circulação, diminuindo o risco de CIVD e de embolia amniótica. A cesárea imediata acrescenta superfície cruenta em paciente sob risco hemostático sem feto a resgatar. Tocólise é contraindicada no descolamento, e o útero de Couvelaire nem foi diagnosticado — e, mesmo quando é, não indica histerectomia por si só.

Questão 44 de 102

Gestante de 33 semanas é internada com quadro clínico de descolamento prematuro de placenta, feto vivo e sangramento vaginal moderado. A equipe colhe exames para dimensionar a gravidade e antecipar a necessidade transfusional. Segundo os documentos brasileiros vigentes, qual exame apresenta a melhor correlação com a gravidade do sangramento e com a necessidade de múltiplos hemocomponentes, e em que valor?

Comentário

Entre os exames da hemorragia obstétrica, o fibrinogênio é o que melhor se correlaciona com a gravidade do sangramento, com a coagulação intravascular disseminada e com a necessidade de múltiplos hemocomponentes: valores iniciais iguais ou inferiores a 200 mg/dL têm valor preditivo positivo de 100% para hemorragia grave, e valores iguais ou superiores a 400 mg/dL têm valor preditivo negativo de 79%. Hemoglobina e hematócrito representam mal a perda aguda, porque só passam a refletir o sangramento horas depois. Plaquetopenia abaixo de 100.000, e não de 150.000, é que compõe o quadro de consumo, sempre acompanhada de outras alterações. O dímero-D não tem corte que decida transfusão na gestação, e a reposição de crioprecipitado se guia pelo fibrinogênio, não por variação mínima do tempo de protrombina.

Questão 45 de 102

Gestante de 30 semanas relata três episódios de sangramento vaginal escurecido de pequeno volume nas últimas três semanas. Está assintomática entre os episódios, com útero de tônus normal e indolor. Pressão arterial 148 x 96 mmHg. Cardiotocografia categoria I. Ultrassonografia: placenta de inserção fúndica, com pequeno hematoma marginal; oligoâmnio; peso fetal abaixo do percentil 3 com Doppler de artéria umbilical alterado. Hemograma, plaquetas e provas de coagulação sem alterações. Qual é a interpretação do quadro?

Comentário

Nem todo descolamento é a catástrofe do fluxograma. O fenótipo crônico cursa com hemorragia leve, crônica e intermitente e com manifestações de doença placentária isquêmica que se instalam ao longo do tempo — oligoâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia —, e o dado laboratorial que fecha o reconhecimento é que os estudos de coagulação costumam ser normais. O quadro agudo é outro: dor contínua, útero lenhoso, comprometimento fetal e alteração da coagulação, e é ele que exige esvaziamento imediato. Placenta prévia está afastada pela inserção fúndica descrita no exame. A rotura de vasa prévia é sangramento de origem fetal, com colapso fetal agudo, incompatível com três semanas de evolução. E não há dinâmica uterina descrita que sustente trabalho de parto prematuro.

Questão 46 de 102

Multípara de 38 semanas chega ao pronto-socorro com dor abdominal contínua de início súbito e sangramento vaginal escurecido. Ao exame: pressão arterial 118 x 74 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm, corada; útero com tônus aumentado e doloroso à palpação; batimentos cardíacos fetais de 100 bpm com desacelerações tardias. Ao toque: dilatação total, apresentação cefálica no plano mais três de DeLee, períneo distendido, bolsa íntegra. Há obstetra experiente e material para parto instrumentado na sala. Qual é a conduta?

Comentário

A régua do descolamento com feto viável em sofrimento é temporal, não anatômica: se a expectativa de tempo até o parto superar vinte minutos, prefere-se a cesárea; se o nascimento por via vaginal é previsível dentro desses vinte minutos — dilatação total com apresentação no assoalho pélvico é o exemplo do próprio documento —, segue-se por baixo, considerando abreviar o expulsivo com parto instrumentado. A amniotomia é mandatória em todos os cenários, inclusive quando a via será alta, porque reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna e, com ela, o risco de coagulação intravascular disseminada. Operar quem já está com o períneo distendido troca minutos por uma laparotomia. Tocólise é contraindicada no descolamento, e não existe ramo de espera nem de transferência com feto vivo em sofrimento.

Questão 47 de 102

Gestante de 31 semanas dá entrada com dor abdominal contínua, sangramento vaginal escuro em pequena quantidade, útero hipertônico e doloroso e cardiotocografia com desacelerações tardias. PA 150 x 100 mmHg. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Hipertonia uterina dolorosa, sangramento escuro e sofrimento fetal em gestante hipertensa desenham descolamento prematuro de placenta, e o tratamento é resolver a gestação imediatamente, com estabilização materna em paralelo e atenção à coagulopatia de consumo. Aqui o erro que custa mãe e feto é tratar o quadro como abdome agudo cirúrgico e gastar tempo em imagem: o diagnóstico é clínico e a ultrassonografia normal não exclui. A tocólise é francamente contraindicada diante de sofrimento fetal e descolamento — segurar o parto é segurar a hemorragia dentro do útero.

Questão 48 de 102

Gestante de 32 semanas, após trauma abdominal fechado, apresenta dor abdominal contínua, útero hipertônico e doloroso, sangramento vaginal discreto e cardiotocografia com desacelerações tardias. Qual a hipótese?

Comentário

Dor contínua, hipertonia uterina, sangramento e alterações da vitalidade fetal após trauma caracterizam descolamento prematuro de placenta, principal causa de morte fetal no trauma materno com sobrevida da mãe. Placenta prévia cursa com sangramento indolor, de sangue vermelho vivo, com útero relaxado. Rotura de vasa prévia ocorre tipicamente com a rotura das membranas e cursa com sofrimento fetal agudo. Trabalho de parto prematuro apresenta contrações rítmicas com relaxamento entre elas. E rotura de cisto ovariano não produz hipertonia uterina nem esse padrão cardiotocográfico.

Questão 49 de 102

Sobre o efeito do tabagismo materno sobre a placenta, qual complicação tem risco aumentado com mecanismo compatível com hipóxia crônica e isquemia decidual?

Comentário

O tabagismo aumenta de forma consistente o risco de descolamento prematuro de placenta e também de placenta prévia, por lesão vascular decidual crônica e isquemia. A corioamnionite engana porque também é complicação gestacional frequente, mas sua causa é ascensão bacteriana após rotura de membranas, e não dano vascular por hipóxia crônica.

Questão 50 de 102

Gestante de 30 semanas, usuária de cocaína, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal intensa, sangramento vaginal escuro, útero hipertônico e doloroso, e cardiotocografia com desacelerações tardias. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A cocaína causa vasoconstrição e picos hipertensivos, e o descolamento prematuro de placenta é sua complicação obstétrica mais característica: dor intensa, sangramento escuro, útero hipertônico e doloroso, com sofrimento fetal. A placenta prévia é o distrator obrigatório em sangramento do terceiro trimestre, mas cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor e útero de tônus normal. Rotura uterina exige cicatriz prévia ou trauma e cursa com perda da apresentação e colapso materno, e vasa prévia dá sangramento com deterioração fetal abrupta após amniorrexe.

Questão 51 de 102

Qual conjunto de achados diferencia descolamento prematuro de placenta de placenta prévia?

Comentário

A dupla clássica do sangramento da segunda metade se separa por características simples: descolamento prematuro tem dor, hipertonia, sangramento escuro, discreto em relação à gravidade porque parte dele fica retido, comprometimento fetal precoce e associação com hipertensão e trauma; placenta prévia tem sangramento vermelho vivo, indolor, de início insidioso e repetido, útero relaxado e feto em geral bem. Inverter esses dois quadros é o erro mais frequente e o mais consequente. Também é falso exigir sangramento externo abundante em ambos, já que no descolamento existe a forma oculta, sem sangramento visível. Quanto aos métodos, é o inverso do que a alternativa propõe: a ultrassonografia é excelente para localizar a placenta e diagnostica a prévia, enquanto no descolamento o diagnóstico é clínico. E o toque vaginal é proscrito na suspeita de placenta prévia, pois pode desencadear hemorragia grave.

Questão 52 de 102

Gestante de 28 semanas, vítima de colisão automobilística com trauma abdominal, chega estável, sem sangramento vaginal visível, referindo dor abdominal e contrações. Ao exame o útero está tenso e a cardiotocografia mostra desacelerações variáveis repetidas. Qual a hipótese principal?

Comentário

Trauma abdominal é fator de risco clássico de descolamento prematuro de placenta, e em cerca de 20 por cento dos casos o sangramento fica confinado atrás da placenta, configurando a forma oculta: não há sangramento externo, mas há dor, hipertonia, contrações e sinais de comprometimento fetal, exatamente como no caso. Concluir que a ausência de sangramento vaginal afasta o diagnóstico é o erro mais grave e o motivo de a forma oculta ser tão cobrada. Rotura uterina é possível em trauma de alta energia, mas é bem menos frequente e costuma cursar com dor intensa, perda da apresentação, partes fetais palpáveis fora do útero e instabilidade materna. Placenta prévia não é desencadeada por trauma e cursaria com sangramento indolor e útero relaxado. Atribuir tudo a trabalho de parto prematuro isolado ignora a hipertonia e o padrão cardiotocográfico. A conduta é monitorização prolongada, pois o descolamento pode se manifestar horas depois.

Questão 53 de 102

Gestante de 33 semanas, com diagnóstico ultrassonográfico prévio de vasa prévia, apresenta rotura espontânea de membranas com sangramento vaginal vermelho vivo de pequeno volume e bradicardia fetal de 70 bpm. Estável hemodinamicamente. Qual a conduta?

Comentário

Na vasa prévia o sangramento é de origem fetal, e a rotura de membranas rompe o vaso desprotegido: o feto exsangue em minutos, o que faz da cesariana de emergência imediata a única conduta capaz de salvá-lo — a bradicardia já indica perda volêmica fetal significativa. Reposição volêmica materna engana porque o instinto diante de sangramento é ressuscitar a paciente, mas quem está sangrando é o feto e o volume materno não o socorre. Tocólise e corticoide pressupõem tempo que não existe, e parto vaginal expõe o vaso roto a mais laceração.

Questão 54 de 102

Gestante de 33 semanas com descolamento prematuro de placenta extenso é submetida a cesárea. No intraoperatório observa-se útero com aspecto azulado e sufusões hemorrágicas na serosa, e há sangramento difuso em sítios de punção, com fibrinogênio de 90 mg/dL e plaquetas de 68.000/mm³. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A infiltração hemorrágica do miométrio, chamada útero de Couvelaire, é achado do descolamento extenso e não constitui, por si, indicação de histerectomia: o útero costuma contrair e a conduta é conservadora, com uterotônicos e correção da coagulopatia. Interpretar o aspecto azulado como necrose e retirar o útero de uma mulher jovem é o erro mais grave, e é o distrator mais atraente pelo impacto visual do achado. O quadro laboratorial com fibrinogênio muito baixo, plaquetopenia e sangramento em sítios de punção configura coagulação intravascular disseminada, complicação clássica do descolamento, cujo tratamento é remover a causa, que é o próprio descolamento já resolvido pelo parto, e repor fatores, com atenção especial ao fibrinogênio. Tratar como atonia isolada ignora a coagulopatia. Suspender reposição volêmica em paciente sangrando é conduta perigosa, e considerar os exames irrelevantes contraria a base do manejo.

Questão 55 de 102

Gestante de 34 semanas, hipertensa, chega ao pronto-socorro com dor abdominal contínua de início súbito e sangramento vaginal escuro de moderada quantidade. Exame: útero hipertônico e doloroso, altura uterina maior que a esperada, PA 168/108 mmHg, cardiotocografia com desacelerações tardias repetidas e variabilidade reduzida. Qual a conduta?

Comentário

Descolamento prematuro de placenta com feto vivo, viável e em sofrimento é emergência obstétrica: a conduta é resolução imediata pela via mais rápida, em geral cesárea, com estabilização materna simultânea, acesso venoso, reposição volêmica, reserva de sangue, controle da pressão arterial e sulfato de magnésio quando indicado. Aguardar 48 horas por corticoide é o distrator mais tentador porque a idade gestacional é de 34 semanas, e é justamente a decisão que custa o feto: em sofrimento agudo não há tempo de expectância. Tocólise é contraindicada no descolamento, pois a hipertonia é consequência do sangramento e não causa a ser tratada, e prolongar a gestação aumenta a perda sanguínea e o risco de coagulopatia. Indução com misoprostol é lenta e inadequada nesse cenário. E a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para hematoma retroplacentário, de modo que o diagnóstico é clínico e a espera por imagem apenas atrasa a conduta.

Questão 56 de 102

Recém-nascido de parto com sangramento vaginal materno súbito no momento da rotura de membranas nasce pálido, taquicárdico, com hemoglobina de 5,2 g/dL e sem sinais de hemólise. A mãe está hemodinamicamente estável, com hemoglobina de 12,1 g/dL. Qual a explicação?

Comentário

O sangramento que ocorre no momento da rotura de membranas e produz anemia aguda no recém-nascido com mãe estável e sem sinais de hemólise é sangue fetal: é a assinatura da rotura de vasa prévia, em que pequeno volume perdido representa fração enorme da volemia fetal. Atribuir a anemia à hipotensão materna engana porque hemorragia materna maciça de fato compromete o feto, mas aqui a mãe tem hemoglobina normal e permanece estável. Incompatibilidade ABO e talassemia cursam com hemólise e não com perda aguda no periparto.

Questão 57 de 102

Qual é a diferença fundamental entre a repercussão do sangramento na placenta prévia e na vasa prévia, e sua consequência prática?

Comentário

A distinção decide a urgência: na placenta prévia sangra o leito materno, a paciente pode precisar de transfusão e o feto sofre indiretamente por hipovolemia materna, o que permite conduta expectante em sangramentos autolimitados; na vasa prévia sangra o feto, cuja volemia total é de cerca de 250 mL no termo, e uma perda modesta é letal em minutos. Considerar as condutas idênticas engana porque ambas cursam com sangramento indolor de terceiro trimestre e ambas indicam cesariana, mas uma admite espera vigiada e a outra não admite nenhuma.

Questão 58 de 102

Gestante de 36 semanas com descolamento prematuro de placenta apresenta óbito fetal confirmado. Está consciente, com PA 110/70 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, sangramento vaginal moderado, exames de coagulação normais e colo com 4 cm de dilatação em atividade uterina. Qual a via de parto preferencial?

Comentário

Com óbito fetal já estabelecido, desaparece a indicação de operar para salvar o feto, e a decisão passa a se orientar exclusivamente pela condição materna: em paciente estável, com coagulação preservada e trabalho de parto em evolução, a via vaginal é preferível, porque evita a morbidade de uma cesárea em terreno de risco de coagulopatia, mantendo-se vigilância rigorosa de sinais vitais, sangramento, diurese e exames de coagulação, com prontidão para intervir. Indicar cesárea obrigatória é o erro mais frequente, e ela se torna necessária apenas diante de instabilidade hemodinâmica, sangramento incontrolável, coagulopatia grave, falha de progressão ou outra indicação obstétrica. Observar por 24 horas mantém o útero como fonte de consumo de fatores e agrava o risco. Conduta domiciliar é inaceitável. E histerectomia com feto in situ é medida heroica sem lugar nesse contexto.

Questão 59 de 102

Gestante de 28 semanas com rotura prematura de membranas evolui, no sexto dia de conduta expectante, com sangramento vaginal escuro, dor abdominal contínua, útero hipertônico e cardiotocografia com desacelerações tardias. Pressão arterial de 100/60 mmHg. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Sangramento escuro, dor contínua, hipertonia uterina e desacelerações tardias compõem o quadro de descolamento prematuro de placenta, complicação com risco aumentado na rotura prematura de membranas, e a conduta é resolver a gestação imediatamente, pela via mais rápida e segura. Interpretar como trabalho de parto prematuro e iniciar tocólise engana porque as contrações estão presentes, mas relaxar um útero com descolamento em curso mantém o feto em hipoxemia progressiva e retarda o parto. Placenta prévia cursa com sangramento vermelho vivo indolor e útero de tônus normal.

Questão 60 de 102

Gestante de 34 semanas com sangramento vaginal, dor abdominal intensa, útero hipertônico e cardiotocografia com desacelerações. Feto vivo, gestante estável. Qual a conduta?

Comentário

Descolamento prematuro de placenta com feto vivo e sinais de comprometimento exige interrupção imediata, quase sempre por via abdominal, porque a área descolada progride e a hipóxia se agrava a cada minuto. Tocólise é contraindicada no descolamento, pois mascara o quadro e retarda a resolução, sendo o distrator mais perigoso para quem se fixa apenas na prematuridade. Indução e amniotomia com expectativa de parto vaginal só se cogitam quando o feto está morto e a mãe estável.

Questão 61 de 102

Gestante de 25 anos, 30 semanas, usuaria de cocaina, chega com sangramento vaginal, dor abdominal intensa e utero hipertonico. Qual a complicacao mais provavel?

Comentário

A vasoconstricao induzida pela cocaina e causa reconhecida de descolamento prematuro de placenta, e a triade sangramento, dor e hipertonia uterina fecha o diagnostico clinico. A conduta e estabilizacao materna e resolucao da gestacao conforme vitalidade fetal e estabilidade. Placenta previa engana porque tambem sangra no terceiro trimestre, mas classicamente com sangramento indolor, vermelho vivo e utero de tonus normal, exatamente o oposto do descrito.

Questão 62 de 102

Gestante de 38 anos, com 34 semanas, hipertensa crônica e tabagista, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa e contínua, iniciada há uma hora, com sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame: pressão arterial 150 x 96 mmHg, útero hipertônico e doloroso à palpação, batimentos cardíacos fetais de 100 bpm com desacelerações. A altura uterina aumentou em relação à consulta anterior. Assinale o diagnóstico e a conduta corretas.

Comentário

Dor abdominal contínua, hipertonia uterina, sangramento escuro e sofrimento fetal em gestante hipertensa e tabagista compõem o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta, emergência obstétrica cuja conduta é a resolução imediata da gestação com estabilização materna concomitante. Placenta prévia cursa com sangramento indolor e útero de tônus normal, e a conduta expectante aqui custaria a vida do feto. A vasa prévia manifesta-se com sangramento após amniorrexe e deterioração fetal abrupta, e jamais se aguarda parto espontâneo nessa condição. Tocólise é formalmente contraindicada no descolamento, pois retarda a resolução e agrava o sangramento.

Questão 63 de 102

Gestante de 26 anos, com 33 semanas, é levada à maternidade após colisão automobilística com impacto abdominal, contida pelo cinto de segurança. Está consciente, com pressão arterial de 118x74 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm e saturação de 98%. Refere dor abdominal difusa. O abdome está tenso e doloroso, com contrações frequentes à palpação, e há pequeno sangramento vaginal escuro. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas e variabilidade reduzida. A tipagem materna é O negativo. O diagnóstico mais provável e a conduta são

Comentário

Trauma abdominal seguido de hipertonia uterina dolorosa, sangramento escuro e padrão cardiotocográfico não tranquilizador configura descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal, cuja conduta é resolução imediata; a mãe Rh negativa exposta a sangramento feto-materno também deve receber imunoglobulina anti-D. Rotura uterina em útero sem cicatriz é rara e costuma cursar com perda da apresentação e colapso materno, e nunca deve aguardar instabilidade para ser abordada. Tocólise é formalmente contraindicada no descolamento, pois mascara o quadro e retarda a resolução. Placenta prévia produz sangramento vermelho-vivo indolor, com útero relaxado, o oposto do encontrado.

Questão 64 de 102

Gestante de 31 anos, com 35 semanas, é levada à maternidade com sangramento vaginal vermelho-escuro e dor abdominal contínua de forte intensidade iniciada há uma hora. Tem hipertensão crônica mal controlada e é tabagista. A pressão arterial é de 156x100 mmHg, a frequência cardíaca é de 116 bpm e o útero está lenhoso, sem relaxamento entre as contrações. Os batimentos cardiofetais não são audíveis ao sonar e a ultrassonografia confirma ausência de batimentos. A paciente está lúcida, com sangramento persistente. A conduta correta é

Comentário

No descolamento prematuro de placenta com óbito fetal e mãe estável, prefere-se a via vaginal com amniotomia, que acelera o parto e reduz a pressão intrauterina, evitando a morbidade cirúrgica em paciente sob risco de coagulopatia de consumo. A cesariana passa a ser indicada quando há instabilidade materna incontrolável ou falha de progressão. Aguardar sem intervenção prolonga o sangramento e agrava a coagulopatia. Transferir sem estabilizar é conduta perigosa, pois a hemorragia e a hipovolemia progridem durante o transporte.

Questão 65 de 102

Gestante de 34 anos, com 30 semanas, é levada à Unidade de Pronto Atendimento após queda da própria altura com trauma abdominal leve. Está assintomática, sem dor abdominal, sem sangramento vaginal e sem perda de líquido. A pressão arterial é de 118x74 mmHg, a frequência cardíaca é de 88 bpm e o exame abdominal é indolor, com útero normotônico. Os batimentos cardiofetais estão em 142 bpm. Ela é Rh positiva. Considerando o trauma leve na gestação, a conduta adequada é

Comentário

Mesmo no trauma leve, recomenda-se um período mínimo de monitorização cardiotocográfica de quatro a seis horas, pois o descolamento prematuro de placenta pode manifestar-se algumas horas após o evento; a alta é dada com orientação de sinais de alarme quando não há contratilidade nem alteração do traçado. Liberar de imediato ignora essa janela. Internação de 72 horas para todos os traumas leves é desproporcional. Tomografia de rotina expõe o feto a radiação sem indicação clínica, ficando reservada a trauma significativo com suspeita de lesão interna.

Questão 66 de 102

Gestante de 31 anos, com 35 semanas e hipertensão crônica, chega à Unidade Básica de Saúde com dor abdominal intensa e contínua iniciada há uma hora, acompanhada de sangramento vaginal escuro em moderada quantidade. Ao exame: agitada, PA 158x100 mmHg, FC 112 bpm, útero hipertônico e muito doloroso à palpação, difícil de relaxar entre as avaliações, batimentos cardiofetais de 100 bpm, sangramento vaginal ativo. Não há relato de trauma. A conduta imediata correta é:

Comentário

Dor abdominal contínua com útero hipertônico e doloroso, sangramento escuro e sofrimento fetal, em gestante hipertensa, caracteriza descolamento prematuro de placenta, emergência obstétrica com risco de óbito fetal e materno, exigindo transporte urgente para maternidade com retaguarda cirúrgica, acesso venoso, reposição volêmica e comunicação prévia. Aguardar a evolução na unidade desperdiça minutos decisivos. Ultrassonografia ambulatorial não deve retardar a conduta, pois o diagnóstico é clínico. Tocolítico é contraindicado nessa situação, pois pode agravar o sangramento e mascarar a gravidade.

Questão 67 de 102

Gestante de 28 semanas é admitida após colisão automobilística com uso de cinto de segurança de três pontos. Está consciente, com PA 108x66 mmHg, FC 104 bpm, Glasgow 15, dor abdominal difusa leve e útero com altura compatível com a idade gestacional. Após a estabilização materna e a avaliação primária, a equipe procede à avaliação do bem-estar fetal. Não há sangramento vaginal visível na inspeção inicial, e a paciente relata movimentação fetal presente, porém diminuída em relação ao habitual. A conduta correta é:

Comentário

Após trauma na gestação com feto viável, recomenda-se monitorização cardiotocográfica prolongada, pois o descolamento prematuro de placenta pode se manifestar horas depois e frequentemente sem sangramento externo, sendo a alteração da frequência cardíaca fetal e a atividade uterina os primeiros sinais. Liberar sem monitorização perde justamente essa janela. Cesariana de emergência apenas pelo mecanismo, sem sofrimento fetal ou instabilidade materna, é conduta desproporcional. Esperar sangramento é erro, pois o descolamento pode ser oculto.

Questão 68 de 102

Gestante de 32 anos, com 34 semanas e hipertensão crônica, chega à maternidade com dor abdominal intensa e contínua, iniciada há duas horas, associada a sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. Ao exame, pressão arterial de 160 x 100 mmHg, útero hipertônico e doloroso à palpação, com dificuldade de palpar partes fetais, e batimentos cardiofetais com desacelerações à ausculta. A paciente está pálida e taquicárdica, com frequência cardíaca de 118 bpm. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor abdominal contínua, hipertonia uterina, sangramento escuro e sofrimento fetal em gestante hipertensa caracterizam descolamento prematuro da placenta, emergência obstétrica que exige estabilização materna e resolução rápida da gestação. A placenta prévia cursa com sangramento vermelho-vivo, indolor, com útero de tônus normal. A vasa prévia produz sangramento após rotura das membranas, com sofrimento fetal agudo e sem hipertonia. O trabalho de parto prematuro apresenta contrações rítmicas com relaxamento entre elas, e não hipertonia dolorosa contínua.

Questão 69 de 102

Gestante de 30 anos, com 28 semanas, é internada com quadro de sangramento vaginal escuro em pequena quantidade e dor abdominal contínua, com útero hipertônico. Ela é tabagista e hipertensa crônica. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias e a ultrassonografia não identifica hematoma retroplacentário. A pressão arterial é de 152x96 mmHg e a frequência cardíaca é de 108 bpm, com hemoglobina de 10,2 g/dL. A equipe questiona o diagnóstico diante da ultrassonografia sem alterações. A interpretação correta é

Comentário

O descolamento prematuro de placenta é diagnóstico eminentemente clínico, e a ultrassonografia tem baixa sensibilidade, de modo que exame normal não afasta a hipótese, devendo a conduta ser guiada pelo quadro clínico e pela vitalidade fetal. Dar alta com base em ultrassonografia normal é erro potencialmente fatal. Exigir hematoma visível para firmar o diagnóstico atrasa a intervenção. Aguardar novo exame em 24 horas em paciente com hipertonia e alteração da vitalidade fetal é conduta inaceitável.

Questão 70 de 102

Gestante de 29 anos, com 33 semanas, é internada com hemorragia por descolamento prematuro de placenta e submetida a cesariana de urgência. No intraoperatório, observa-se útero com infiltração hemorrágica difusa da musculatura, de coloração arroxeada, com contração uterina insatisfatória e sangramento moderado, apesar de uterotônicos em dose plena. A paciente está estável após reposição volêmica e hemocomponentes, com coagulação em correção. Ela nega febre, dispneia, dor torácica ou sangramentos, e o exame cardiovascular e pulmonar não mostra alterações. O crescimento fetal está adequado e o Doppler não foi alterado nas avaliações anteriores. O achado uterino descrito corresponde a

Comentário

A apoplexia uteroplacentária, conhecida como útero de Couvelaire, decorre da infiltração hemorrágica do miométrio no descolamento prematuro de placenta e não constitui, por si só, indicação de histerectomia, devendo-se tentar uterotônicos, suturas compressivas e demais medidas conservadoras antes da decisão radical. Rotura uterina apresenta solução de continuidade na parede. Acretismo cursa com placenta aderida sem plano de clivagem. Corioamnionite não produz esse aspecto miometrial característico.

Questão 71 de 102

Gestante de 33 anos, com 36 semanas, é internada com sangramento vaginal escuro de pequena quantidade, dor abdominal contínua e útero hipertônico. Ela é tabagista e usuária de cocaína, segundo relato do companheiro. A pressão arterial é de 148x94 mmHg, a frequência cardíaca é de 116 bpm e a cardiotocografia mostra taquissistolia com desacelerações tardias. A ultrassonografia não identifica hematoma retroplacentário e o líquido amniótico é normal, com feto vivo e crescimento adequado. A conduta correta é

Comentário

Sangramento escuro com dor contínua, hipertonia uterina e alteração da vitalidade fetal em gestante com fatores de risco caracteriza descolamento prematuro de placenta, cuja resolução deve ser imediata, independentemente da ultrassonografia normal, que tem baixa sensibilidade. Aguardar novo exame retarda a intervenção. Tocolítico é contraindicado por mascarar o quadro e retardar o parto. Liberar a paciente com comprometimento fetal e hipertonia é conduta de altíssimo risco.

Questão 72 de 102

Gestante de 26 anos, com 29 semanas, é internada com descolamento prematuro de placenta de pequena extensão, com sangramento escasso já cessado, sem hipertonia sustentada e com cardiotocografia reativa. Ela está estável, com pressão arterial de 118x74 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm e hemoglobina de 11,0 g/dL, sem coagulopatia. O crescimento fetal é adequado e o líquido amniótico é normal. Ela recebeu a primeira dose de corticoide. A conduta correta é

Comentário

No descolamento de pequena extensão com mãe estável, sangramento cessado, ausência de coagulopatia e vitalidade fetal preservada, é possível manter internação com vigilância intensiva e completar a corticoterapia, individualizando o momento da resolução conforme a evolução. Alta hospitalar expõe a recorrência longe do serviço. Resolver imediatamente em todos os casos impõe prematuridade evitável. Tocolítico é contraindicado no descolamento por mascarar a progressão do quadro.

Questão 73 de 102

Mulher, 35 anos, G3P2, 36 semanas, hipertensa crônica, chega com dor abdominal súbita e intensa há 1 hora e sangramento vaginal escuro. PA 150/100 mmHg, FC 122 bpm. Útero lenhoso e doloroso; BCF ausentes. Fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200–400); plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–450.000); TP com RNI 1,9; D-dímero muito elevado. Além da resolução da gestação, qual a reposição hematológica prioritária?

Comentário

A reposição de fibrinogênio, por crioprecipitado ou concentrado, com alvo acima de 200 mg/dL, é a prioridade: o descolamento prematuro de placenta com óbito fetal é a causa obstétrica clássica de coagulação intravascular disseminada, e o fibrinogênio de 90 mg/dL é o marcador que melhor prediz hemorragia grave na obstetrícia, já que na gestação normal ele estaria acima de 400 mg/dL. O concentrado de plaquetas isolado não corrige o defeito principal, e a contagem de 78.000/mm³ ainda permite o parto. A albumina expande volume, mas não repõe fator de coagulação algum. A vitamina K corrige alargamento do tempo de protrombina por deficiência de fatores dependentes dela, como no uso de varfarina, e leva horas para agir, o que não se aplica ao consumo agudo. O ácido aminocaproico como medida isolada não substitui a reposição de fibrinogênio e acrescenta risco trombótico se usado sem controle.

Questão 74 de 102

Mulher, 29 anos, G2P1, com 30 semanas, envolvida em colisão automobilística com uso de cinto de segurança, chega consciente e orientada. PA 118/76 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 98%. Abdome com equimose em faixa, doloroso à palpação, útero com tônus aumentado e contrações a cada 4 minutos. Sangramento vaginal escuro discreto. Cardiotocografia com desacelerações variáveis repetidas. Tipagem materna O negativo. Qual conjunto de condutas é o mais adequado?

Comentário

Monitorização cardiotocográfica prolongada por pelo menos 4 a 24 horas, investigação de descolamento prematuro de placenta, teste de Kleihauer-Betke para quantificar hemorragia fetomaterna e administração de imunoglobulina anti-D em gestante Rh negativa compõem a conduta correta após trauma abdominal, situação em que a estabilidade materna não exclui descolamento, sugerido aqui por hipertonia, contrações frequentes, sangramento e desacelerações. Dar alta em 2 horas é insuficiente, pois o descolamento pode manifestar-se tardiamente. O ultrassom tem baixa sensibilidade para descolamento e não substitui a monitorização. Tocolítico com liberação mascara o quadro e é contraindicado diante de suspeita de descolamento. Priorizar a tomografia e adiar a monitorização inverte a ordem de prioridades em paciente materna estável com sinais de sofrimento fetal.

Questão 75 de 102

Serviço de emergência obstétrica revisa os casos de descolamento prematuro de placenta atendidos no último ano para elaborar um protocolo de identificação precoce. As pacientes tinham diferentes perfis clínicos, e a equipe busca definir quais fatores estão mais fortemente associados à ocorrência da complicação, para orientar a triagem de risco e a vigilância no pré-natal e na admissão hospitalar. Qual conjunto de fatores está corretamente associado ao descolamento prematuro de placenta?

Comentário

O conjunto correto reúne síndromes hipertensivas, que são o fator mais frequentemente associado, trauma abdominal, uso de cocaína, tabagismo, descolamento em gestação anterior, rotura prematura de membranas e descompressão uterina abrupta como no polidrâmnio. A multiparidade isolada com ganho ponderal adequado e uso de sulfato ferroso não configura risco relevante. A gemelaridade aumenta o risco sobretudo pela descompressão após o nascimento do primeiro feto e por outras comorbidades associadas, mas não é o fator predominante isolado. Ácido fólico e exercício moderado não aumentam o risco. O diabetes gestacional bem controlado com dieta não é o principal fator etiológico do descolamento.

Questão 76 de 102

Mulher, 24 anos, G3P2, com 32 semanas, chega ao pronto-socorro com dor abdominal súbita e sangramento vaginal escuro, relatando uso de cocaína inalada há 2 horas. PA 172/104 mmHg, FC 128 bpm, agitação psicomotora e midríase. Útero hipertônico e doloroso, com contrações frequentes. Cardiotocografia com desacelerações tardias recorrentes e variabilidade reduzida. Peso fetal estimado no percentil 5. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A interpretação correta é de descolamento prematuro de placenta associado ao uso de cocaína, cuja vasoconstrição e crise hipertensiva provocam descolamento, e cuja apresentação inclui hipertonia uterina, dor, sangramento e sofrimento fetal, com restrição de crescimento indicando uso crônico; a conduta é estabilizar a mãe e resolver a gestação de imediato. Atribuir a quadro exclusivo de pré-eclâmpsia ignora o gatilho tóxico e a hipertonia com sangramento. Considerar o efeito adrenérgico benigno com alta em 6 horas é inaceitável diante de sofrimento fetal. Tratar como trabalho de parto prematuro isolado com tocólise é contraindicado na suspeita de descolamento. Negar repercussão obstétrica contraria todos os achados descritos, e o betabloqueador isolado também deve ser evitado na intoxicação por cocaína.

Questão 77 de 102

Mulher, 30 anos, G2P1, com 31 semanas, chega com dor abdominal contínua e sangramento vaginal escuro há 40 minutos. PA 128/82 mmHg, FC 108 bpm. Útero com tônus aumentado e doloroso, altura uterina de 32 cm. Cardiotocografia com desacelerações tardias recorrentes e variabilidade reduzida. Fibrinogênio 240 mg/dL (VR 200–400), plaquetas 190.000/mm³. Colo com 2 cm de dilatação, bolsa íntegra. Qual a conduta correta?

Comentário

A cesariana de emergência é a conduta correta, pois há descolamento prematuro de placenta com feto viável e sinais de sofrimento fetal, situação em que a resolução imediata é a única medida capaz de evitar óbito ou lesão hipóxica, independentemente da idade gestacional de 31 semanas. A tocólise é contraindicada no descolamento e aguardar 48 horas pelo corticoide sacrificaria o feto. A indução para parto vaginal só é aceitável quando há óbito fetal ou parto iminente com estabilidade materna, o que não se aplica com colo de 2 cm e sofrimento fetal. A conduta expectante até 34 semanas ignora a progressão rápida e imprevisível do descolamento. Transfundir plasma antes de decidir a via retarda a resolução em paciente sem coagulopatia estabelecida.

Questão 78 de 102

Mulher, 33 anos, com 34 semanas, chega com dor abdominal e sangramento vaginal escuro moderado. PA 138/88 mmHg, FC 106 bpm. Útero hipertônico e doloroso, com dinâmica aumentada. Cardiotocografia mostra desacelerações tardias recorrentes com variabilidade reduzida, mas com batimentos cardíacos fetais presentes. Fibrinogênio 260 mg/dL (VR 200–400), plaquetas 176.000/mm³ e coagulograma sem alterações relevantes. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

A classificação corresponde ao grau II de Sher, caracterizado por sangramento com sintomatologia materna e feto vivo, geralmente com sinais de sofrimento, indicando resolução imediata da gestação, em geral por cesariana quando o parto vaginal não é iminente. O grau I é oligossintomático, com diagnóstico frequentemente retrospectivo pelo hematoma retroplacentário, e não corresponde a este quadro. O grau III implica óbito fetal, subdividindo-se em IIIA sem coagulopatia e IIIB com coagulopatia, e neste caso o feto está vivo. Descrever grau 0 com diagnóstico apenas retrospectivo não se aplica a paciente sintomática com sofrimento fetal. Indicar indução para parto vaginal em feto vivo com sofrimento e colo desfavorável retardaria a resolução.

Questão 79 de 102

Parturiente de 27 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto espontâneo sem uso de uterotônicos, apresenta subitamente sete contrações em 10 minutos, com tônus uterino elevado entre as contrações e dor contínua. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas com variabilidade reduzida. Há sangramento vaginal escuro em pequena quantidade. PA 138x88 mmHg, FC 104 bpm e a dilatação é de 7 cm, com bolsa rota e líquido tinto de sangue. Qual a hipótese e a conduta corretas?

Comentário

Hipertonia com taquissistolia espontânea, dor contínua, sangramento escuro e traçado com desacelerações tardias caracterizam descolamento prematuro de placenta, exigindo resolução imediata pela via mais rápida, habitualmente a cesariana quando o parto vaginal não é iminente. Atribuir a taquissistolia à ocitocina é impossível, pois a paciente não recebe uterotônico. Considerar fase de transição normal ignora a hipertonia, o sangramento e o comprometimento da vitalidade fetal. A rotura uterina consumada cursa com dor abrupta, parada das contrações, perda da apresentação e choque, e a histerectomia não é conduta automática. A infecção intra-amniótica cursaria com febre e líquido purulento, e prosseguir por via vaginal agravaria o sofrimento fetal.

Questão 80 de 102

Mulher, 27 anos, gestante de 32 semanas, vítima de colisão frontal há uma hora. Está consciente, PA 104/68 mmHg, FC 108 bpm, FR 22 ipm, SatO2 97%. Refere dor abdominal difusa e há sangramento vaginal discreto. Útero doloroso e hipertônico à palpação; cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas com linha de base fetal de 165 bpm. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Útero hipertônico e doloroso, sangramento vaginal e sofrimento fetal após trauma fechado compõem o quadro clássico de descolamento prematuro de placenta, a causa obstétrica mais frequente de perda fetal no trauma. A rotura uterina cursa com perda do contorno uterino, partes fetais palpáveis no abdome e colapso materno intenso, ausentes aqui. A placenta prévia dá sangramento indolor e útero relaxado. A embolia de líquido amniótico manifesta-se com colapso cardiorrespiratório e coagulopatia maciça maternos. A vasa prévia sangra ao romper as membranas, geralmente no trabalho de parto, e o sangue é fetal.

Questão 81 de 102

Gestante de 28 anos, com 30 semanas, é admitida após colisão automobilística há 40 minutos, usando cinto de segurança. PA 104x62 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 ipm, SatO2 97%. Refere dor abdominal difusa e contrações. O útero está doloroso e hipertônico, com sangramento vaginal de pequeno volume. Batimentos cardíacos fetais de 172 bpm. Hemoglobina 10,8 g/dL (VR 12-16). Qual a conduta correta?

Comentário

Deslocar o útero para a esquerda, monitorizar mãe e feto e considerar descolamento prematuro de placenta é a conduta correta, pois útero hipertônico e doloroso, sangramento vaginal e taquicardia fetal apontam para essa complicação, e a compressão da veia cava pelo útero gravídico reduz o retorno venoso. Manter decúbito dorsal estrito agrava a hipotensão supina. A cesariana imediata não é indicada em todas as gestantes traumatizadas, dependendo da viabilidade fetal e da estabilidade materna. Adiar exames radiológicos necessários prejudica a mãe, cuja estabilização é prioridade e cujo benefício supera o risco fetal. O tocolítico pode mascarar o descolamento e não é primeira medida.

Questão 82 de 102

Mulher, 34 anos, no puerpério imediato de parto complicado por descolamento prematuro de placenta, apresenta sangramento persistente por punções venosas e pela episiotomia. PA 88x52 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm. Exames: plaquetas 42.000 por milímetro cúbico; tempo de protrombina alargado com razão normalizada internacional de 2,4; fibrinogênio 90 mg/dL (VR 200–400); dímero D muito elevado; esfregaço com esquizócitos. Assinale a conduta.

Comentário

A coagulação intravascular disseminada obstétrica, com plaquetopenia, prolongamento do tempo de protrombina, fibrinogênio de 90 mg/dL e dímero D muito elevado, exige antes de tudo o tratamento da causa desencadeante, associado à reposição dirigida de plaquetas, plasma e crioprecipitado enquanto houver sangramento ativo. A heparina em dose plena é considerada em fenótipo predominantemente trombótico, e não em paciente sangrando ativamente. Transfundir apenas hemácias não corrige o defeito de coagulação. O antifibrinolítico isolado não repõe o fibrinogênio consumido. A plasmaférese é o tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica, cenário distinto deste.

Questão 83 de 102

Gestante de 36 semanas, hipertensa, desenvolve dor abdominal intensa e sangramento escuro. O útero está hipertônico e a frequência cardíaca fetal permanece em 80 bpm. O colo apresenta 2 cm de dilatação, sem perspectiva de parto vaginal imediato. Qual processo explica o sangramento nesse quadro?

Comentário

O hematoma retroplacentário reduz a área de troca; parte do sangramento pode ficar oculta. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 84 de 102

Comentário

Dor, hipertonia e comprometimento fetal no terceiro trimestre favorecem separação prematura de placenta normalmente implantada. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 85 de 102

Comentário

DPP grave pode desencadear consumo de fibrinogênio; a perda externa pode subestimar a hemorragia total. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 86 de 102

Comentário

Bradicardia persistente exige resolução rápida; a via depende da vitalidade fetal, evolução do parto e condições maternas. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline 63. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 87 de 102

Gestante hipertensa tem dor abdominal súbita, útero hipertônico e sofrimento fetal, com sangramento vaginal escuro. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Dor e hipertonia favorecem descolamento placentário. Separação placentária antes do parto pode causar dor, hipertonia, sangramento externo ou oculto e comprometimento fetal; o diagnóstico é principalmente clínico. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 88 de 102

Gestante apresenta dor intensa e hipertonia com pouca perda externa, mas sinais de hemorragia oculta e comprometimento fetal. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Descolamento pode produzir sangramento predominantemente oculto. Separação placentária antes do parto pode causar dor, hipertonia, sangramento externo ou oculto e comprometimento fetal; o diagnóstico é principalmente clínico. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 89 de 102

Após trauma abdominal, gestante apresenta dor, contração uterina sustentada e alteração fetal, mesmo com ultrassom sem achado conclusivo. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Ultrassom normal não exclui descolamento clinicamente suspeito. Separação placentária antes do parto pode causar dor, hipertonia, sangramento externo ou oculto e comprometimento fetal; o diagnóstico é principalmente clínico. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 90 de 102

Gestante tem útero doloroso e rígido, sangramento e sinais de consumo de coagulação em contexto de separação placentária. Qual causa explica melhor a apresentação?

Comentário

Descolamento grave pode associar-se a coagulopatia. Separação placentária antes do parto pode causar dor, hipertonia, sangramento externo ou oculto e comprometimento fetal; o diagnóstico é principalmente clínico. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 91 de 102

Gestante hipertensa de 35 semanas chega com dor abdominal súbita, útero hipertônico, sofrimento fetal e sinais de choque. O sangramento vaginal observado é pequeno. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

No descolamento prematuro de placenta, parte do sangue pode permanecer retida; dor, hipertonia e repercussão maternofetal importam mais que o volume vaginal isolado. Referência: RCOG. Antepartum Haemorrhage. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/antepartum-haemorrhage-green-top-guideline-no-63/

Questão 92 de 102

Por que o volume de sangue exteriorizado pode subestimar a gravidade na situação desenhada?

Comentário

O sangramento pode ser oculto.

Questão 93 de 102

Qual complicação obstétrica é representada pela coleção situada atrás de uma placenta inserida no corpo uterino?

Comentário

O hematoma retroplacentário separa placenta e parede.

Questão 94 de 102

Por que pouco sangramento vaginal não exclui gravidade nesse mecanismo?

Comentário

Hemorragia oculta pode ser importante em descolamento placentário.

Questão 95 de 102

O sangue ilustrado se acumula principalmente em qual localização?

Comentário

O esquema mostra hematoma retroplacentário.

Questão 96 de 102

Gestante com dor, hipertonia e alteração fetal tem ultrassom sem hematoma evidente. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Sensibilidade da imagem é limitada; sinais clínicos e estado fetal orientam manejo.

Questão 97 de 102

Qual sintoma costuma favorecer descolamento em comparação com sangramento indolor típico de placenta prévia?

Comentário

Dor e útero hipertônico são achados que apoiam descolamento no contexto apropriado.

Questão 98 de 102

Se há choque, plaquetas baixas e fibrinogênio muito reduzido, qual complicação deve ser tratada junto ao foco obstétrico?

Comentário

Descolamento grave pode desencadear consumo de fatores; suporte hemostático e controle obstétrico devem ser coordenados.

Questão 99 de 102

A área de descolamento aumenta enquanto a circulação materna ainda mantém pressão adequada. Por que o feto pode deteriorar antes de ocorrer choque materno? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A oxigenação fetal depende da interface placentária; pressão materna preservada não garante trocas adequadas na área descolada.

Questão 100 de 102

No desenho, a coleção sanguínea separa quais estruturas? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O sangue se acumula na interface de implantação placentária.

Questão 101 de 102

No descolamento esquematizado, uma gestante apresenta dor, hipertonia e sinais de hipoperfusão, mas pouco sangue sai pela vagina. Como interpretar a discrepância? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A coleção retroplacentária pode reter sangue. A gravidade deve ser avaliada pela condição materna e fetal, não apenas pelo sangramento visível.

Questão 102 de 102

Qual manifestação clínica é mais compatível com o mecanismo ilustrado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Descolamento placentário pode cursar com dor e hipertonia.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite o fluxograma em voz alta sem consultar: as duas perguntas (mãe estável? feto vivo?) e os três desfechos com seus números — 20 minutos, 4 a 6 horas, cesárea agora. Depois repita a tabela do diferencial pelo tônus uterino: lenhoso e doloroso, mole e indolor, dor que cessa com as contrações, sangramento que começa na amniorrexe. E diga por que a ultrassonografia não afasta DPP, com o número da sensibilidade.

em 30 dias

Refaça a classificação de Sher escrevendo, para cada grau, o par hipertonia + vitalidade fetal e o que aquele grau muda na conduta. Em seguida, liste de memória: o teste do coágulo (quantos mL, que tubo, quantos minutos), por que a amniotomia é mandatória, o que o útero de Couvelaire muda e o que não muda, e a dose e o prazo da imunoglobulina anti-D. Feche revisitando as quatro divergências e o que, em cada uma, denuncia o recorte do enunciado.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Gestante de 31 anos, 34 semanas, com pré-eclâmpsia em acompanhamento, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal súbita e contínua há uma hora e pequena perda vaginal de sangue escuro. Está taquicárdica, o útero é doloroso e não relaxa entre as palpações, e a ausculta fetal mostra bradicardia. Conduza o atendimento: reconheça o quadro sem apoiar a decisão em exame de imagem, estabilize a paciente, defina a via de parto pelo tempo previsto até o nascimento e não esqueça o que se faz depois — inclusive a tipagem sanguínea. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.