Ginecologia e Obstetrícia › Hemorragias da gestação e do puerpério
Rotura uterina: o útero com cicatriz, e o sinal que chega antes do sangue
A decisão se toma duas vezes: no pré-natal, quando se define se este útero entra em trabalho de parto e com o que se induz; e na sala, no minuto em que o traçado despenca e a apresentação sobe.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Gestante de 36 anos, secundigesta, com 39 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto. Tem antecedente de uma cesárea prévia por desproporção. À admissão, dilatação de 4 cm, apresentação cefálica, batimentos fetais normais. Subitamente apresenta dor abdominal intensa, sangramento vaginal e o padrão de contrações cessa, com deterioração dos batimentos cardíacos fetais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
Rotura uterina é uma emergência que quase nunca se anuncia pelo sangue. Ela se anuncia pelo traçado, pela dor que não cede no intervalo entre as contrações e pela apresentação que sobe — e o sangue que importa já está dentro do abdome quando algum aparece na vagina. Este capítulo trata da parede uterina como objeto de decisão: qual cicatriz este útero tem, o que se pode usar para amadurecer o colo dele, que vigilância a tentativa exige, e o que se faz no minuto em que a tentativa termina.
O recorte é deliberadamente estreito de um lado e completo do outro. Fica de fora o acretismo placentário, que divide com a rotura o mesmo antecedente — a cesárea anterior — mas cuja investigação, planejamento e resolução já estão escritos em 'Placenta prévia', na seção que trata do que a placenta prévia obriga a procurar. Ficam de fora também o manejo da hemorragia pós-parto por atonia, que está em 'Hemorragia pós-parto', e a leitura do traçado categorizada, que está em 'Cardiotocografia intraparto'. Aqui entra o que é da parede: a cicatriz, a indução, a vigilância, os sinais e a mesa.
Fica dentro, e é o eixo: a diferença entre rotura e deiscência, o que a incisão uterina prévia autoriza, a droga que a régua nacional proíbe nesse útero, a síndrome de iminência com os dois sinais que a nomeiam, os achados da rotura consumada em ordem de frequência, a decisão entre costurar e retirar, e o que a mulher precisa saber antes da alta sobre a próxima gestação.
O que muda decisão
O útero que se rompe e o útero que apenas se abre
Duas coisas diferentes moram sob o mesmo nome, e separá-las é a primeira decisão do tema. A rotura uterina é a solução de continuidade que atravessa toda a parede do útero, serosa inclusive, e põe a cavidade uterina em comunicação com a cavidade peritoneal. A deiscência de cicatriz — a chamada janela uterina — é o afinamento ou a abertura do miométrio com a serosa preservada, sem sangramento significativo e, na maioria das vezes, sem sintoma nenhum.
A consequência é direta. A deiscência costuma ser achado de cesárea: o cirurgião abre o abdome por outra indicação e encontra um segmento inferior translúcido, através do qual se veem as membranas ou o feto. Não há hemorragia nem colapso, e o achado não é emergência — é informação sobre a próxima gestação. A rotura completa é o oposto: a hemorragia é intraperitoneal, o feto pode ser extruído para o abdome, e a perda é grande antes que apareça sangue na vagina.
É por isso que quem espera o sangramento vaginal para pensar em rotura chega tarde. O sangue que importa está dentro do abdome. Quando a mulher sangra pela vagina, ela já perdeu antes, e a queda de pressão pode ser desproporcional ao que se vê no absorvente — o achado clássico de choque sem sangramento externo compatível.
A terceira distinção é temporal e vale para a conduta. A rotura pode ser iminente, quando o útero ainda está inteiro mas já dá os sinais de que vai ceder, e consumada, quando cedeu. A iminente ainda comporta uma decisão de via de parto tomada com a mulher na sala; a consumada é laparotomia. Confundir as duas é o modo mais rápido de perder tempo, porque a iminente pede que se pare de estimular o útero e se leve a mulher para o centro cirúrgico, e a consumada pede que se abra o abdome.
Uma quarta distinção é anatômica: a rotura do segmento inferior, que segue a cicatriz de uma cesárea transversa, e a rotura do corpo uterino, que acompanha cicatriz longitudinal ou útero sem cicatriz alguma. A primeira sangra menos, costuma poupar as artérias uterinas e com frequência se costura; a segunda envolve mais vasos e é a que mais termina em histerectomia. O sítio, portanto, não é detalhe descritivo: ele antecipa o que a mesa vai exigir e o que se poderá prometer sobre gestações futuras.
A cicatriz manda, e manda pelo tipo de corte
A esmagadora maioria das roturas acontece em útero que já foi aberto. E o que decide o risco não é apenas ter cicatriz: é qual cicatriz.
A incisão segmentar transversa — a de quase toda cesárea moderna — é feita num segmento inferior fino, pouco muscular e pouco contrátil. Ela cicatriza bem, é a que sustenta a oferta de parto vaginal depois de cesárea e carrega o risco mais baixo. A incisão longitudinal, seja corporal clássica, seja segmento-corporal, atravessa músculo que se contrai com força a cada metrossístole; é a cicatriz que rompe com muito mais frequência, e pode romper antes mesmo do trabalho de parto começar. O documento federal brasileiro é categórico: o trabalho de parto e o parto vaginal não são recomendados na mulher com cicatriz uterina longitudinal de cesariana anterior.
A mesma lógica vale para cirurgias que não são cesárea. Miomectomia com abertura da cavidade e correção de malformação uterina deixam cicatriz corporal e entram na mesma categoria de cautela. Rotura uterina prévia é o extremo da escala: quem já rompeu não entra em trabalho de parto de novo.
O número de cesáreas anteriores muda a conversa, mas não do jeito que se costuma supor. A diretriz inglesa admite oferecer parto vaginal a mulheres com duas ou mais cesáreas segmentares prévias, desde que o aconselhamento seja feito por obstetra experiente, que inclua o risco de rotura e de morbidade materna, e que o trabalho de parto ocorra em serviço com acesso imediato à cirurgia. Não é proibição: é condição.
Dois outros marcadores do útero operado aparecem nas listas de risco e merecem leitura cuidadosa. O primeiro é a espessura do segmento inferior medida por ultrassonografia — segmento fino associa-se a mais rotura nos estudos, mas a régua brasileira desaconselha fazer essa medida de rotina, e o mesmo vale para a pelvimetria. O segundo é o intervalo entre os partos, que é objeto de divergência entre documentos e reaparece adiante.
Fica então a pergunta que se faz antes de qualquer outra: onde foi o corte da última vez? A resposta não está na barriga da mulher — a incisão de pele não informa a incisão uterina — e sim no relatório cirúrgico. Quando ele não existe, a conduta prudente trata a cicatriz como desconhecida e leva a decisão a quem tem experiência.
Os úteros que se rompem sem cicatriz nenhuma
Rotura em útero íntegro é rara e, por isso, diagnosticada tarde: ninguém a procura. Os cenários têm denominador comum — o útero contraiu contra um obstáculo, ou foi estimulado além do que suportava.
O primeiro cenário é o parto obstruído. Desproporção não reconhecida, apresentação córmica, hidrocefalia, feto macrossômico num canal que não o comporta: o útero contrai, o feto não desce, o segmento inferior se distende progressivamente e afina até ceder. É a rotura das horas de trabalho de parto sem reavaliação, e é a que mais mata onde o acesso à cesárea é ruim.
O segundo é a estimulação inadequada do útero. Ocitocina em dose crescente sem reavaliar a resposta, indução com prostaglandina em situação em que ela não cabe, e a soma dos dois com um colo que não amadurece produzem taquissistolia e hipertonia — o útero deixa de relaxar entre as contrações e trabalha continuamente contra a resistência.
O terceiro é o trauma sobre o útero gravídico, direto ou iatrogênico: a pressão sobre o fundo uterino no expulsivo, hoje proscrita, a versão interna, a extração pélvica difícil, o fórceps alto e o trauma abdominal fechado de alta energia.
O quarto é a grande multiparidade, cujo miométrio acumula substituição de fibra muscular por tecido conjuntivo e tolera menos distensão. Some-se a placentação anormalmente invasiva: a placenta percreta atravessa o miométrio e pode romper o útero longe do trabalho de parto, às vezes no segundo trimestre, com dor abdominal e instabilidade sem sangramento vaginal.
Reconhecer esses cenários muda o que se procura. Sem cesárea prévia, a rotura não é lembrada pela história, e sim pela cena: trabalho de parto longo, útero que contraía bem e parou, dor que não cede no intervalo. Quem só a considera em quem tem cicatriz deixa de diagnosticá-la onde ela é mais letal.
O que não se usa para amadurecer um colo com cicatriz atrás
Induzir o parto de um útero com cicatriz é a decisão em que mais se erra, e a régua brasileira é surpreendentemente clara nela.
O misoprostol está proscrito. O documento federal que orienta a operação cesariana no país escreve que o uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesárea anterior não é recomendado, e acrescenta a cláusula que fecha a porta: independentemente do número de cesáreas prévias. Não há dose baixa que o torne aceitável, não há via que o torne aceitável, e não existe a categoria de cicatriz antiga o bastante. A prostaglandina produz contração que não se desliga: uma vez administrada, não se retira o comprimido de dentro da vagina em tempo útil de mudar o desfecho.
O que se admite é o balão cervical e a ocitocina, ambos com adjetivo: uso prudente, apenas com indicação médica, e indução eletiva por conveniência do médico ou da gestante expressamente vedada. O balão dilata sem introduzir droga uterotônica e é removível; a ocitocina tem meia-vida curta, e desligar a bomba desliga o estímulo em minutos.
O preço da indução, mesmo feita com o que se admite, está medido. A diretriz inglesa informa a mulher de que o trabalho de parto induzido ou conduzido carrega risco de rotura duas a três vezes maior do que o trabalho de parto espontâneo depois de cesárea, além de mais chance de terminar em cesárea. Esse número é o que transforma a indução numa decisão de obstetra experiente e não de rotina de plantão: a mesma diretriz pede que a decisão de induzir, o método escolhido, a decisão de usar ocitocina, o intervalo entre os toques e os parâmetros de progresso que interrompem a tentativa sejam todos discutidos com a mulher por um obstetra sênior.
Traduzido para a prescrição: com cesárea anterior e indicação real de interromper a gestação, a pergunta não é qual dose de misoprostol usar, e sim se o colo já está favorável — porque, se não estiver, o caminho é mecânico ou cirúrgico. Prescrever misoprostol a um útero com cicatriz é, na régua nacional vigente, erro de conduta com nome e endereço.
Quem pode tentar o parto vaginal depois de uma cesárea
A prova de trabalho de parto depois de cesárea não é uma concessão nem uma temeridade: é a conduta recomendada na maioria das situações, e é assim que o documento federal brasileiro a descreve. O que a torna segura é o cenário em que ela acontece.
As contraindicações são poucas e firmes: cicatriz uterina longitudinal, rotura uterina prévia, cirurgia uterina com abertura da cavidade, e qualquer indicação obstétrica independente de cesárea — placenta prévia, apresentação anômala, comprometimento fetal já estabelecido. Fora disso, a conversa é de aconselhamento, não de veto.
As chances ajudam a decidir e devem ser ditas em voz alta. A diretriz inglesa registra taxa de sucesso da prova de trabalho de parto planejada entre setenta e dois e setenta e cinco por cento, e informa que parto vaginal anterior — sobretudo um parto vaginal anterior depois de cesárea — é o melhor preditor isolado de sucesso, elevando a taxa para a faixa de oitenta e cinco a noventa por cento. O mesmo antecedente reduz, de forma independente, o risco de rotura. Do outro lado da balança, o risco de rotura na prova planejada é de aproximadamente um em duzentos.
O lugar é parte da indicação: maternidade com equipe e estrutura para cesárea imediata e reanimação neonatal avançada, acesso venoso garantido, tipagem e reserva de sangue, e cuidado individualizado durante todo o trabalho de parto. Serviço que não abre o abdome em minutos não é lugar para essa tentativa — e por isso a via de parto se decide no pré-natal e se registra em prontuário, com motivos, data, nome de quem decidiu e termo de consentimento assinado.
O sinal de alerta silencioso que a diretriz inglesa nomeia merece destaque porque quase ninguém o ensina: a necessidade crescente de analgesia durante a prova de trabalho de parto foi identificada como fator independente associado a rotura iminente. A analgesia peridural não está contraindicada — mas a mulher que pede reforço atrás de reforço está dizendo alguma coisa sobre o útero dela, e não sobre o limiar de dor dela.
A prova de trabalho de parto, portanto, se oferece com generosidade e se vigia com rigor. Quem restringe a oferta torna toda mulher com cesárea cirúrgica para sempre; quem a oferece sem estrutura assume um risco que não é dela.
A rotura iminente tem dois nomes de gente e um útero em ampulheta
Antes de romper, o útero obstruído avisa, e o aviso tem forma. A síndrome de iminência de rotura é um quadro de exame físico, não de exame complementar.
O anel de retração que separa o corpo uterino do segmento inferior distendido sobe progressivamente em direção à cicatriz umbilical, e passa a ser visível e palpável como um sulco transversal no abdome. O útero adquire contorno de ampulheta: duro e globoso acima do anel, fino e distendido abaixo dele. Esse é o sinal que leva o nome de Bandl.
Ao mesmo tempo, os ligamentos redondos se tornam tensos, retesados e palpáveis como duas cordas oblíquas partindo do fundo uterino em direção às regiões inguinais, porque estão sendo tracionados pelo corpo uterino que sobe. É o sinal que leva o nome de Frommel. Juntos, os dois compõem a síndrome que carrega os dois nomes.
Completa o quadro a clínica do útero que trabalha contra um obstáculo: contrações frequentes e cada vez mais dolorosas, útero que não relaxa entre elas, dor contínua sobre o segmento inferior, agitação, e ausência de progressão apesar de dinâmica exuberante.
O que se faz diante disso é o que quase se esquece de ensinar: interromper imediatamente qualquer uterotônico em curso, não estimular mais, e levar a mulher para o centro cirúrgico. Tocólise de resgate pode ser usada enquanto se prepara a sala. Não se pede exame de imagem, não se aguarda a próxima reavaliação e, sobretudo, não se tenta abreviar o expulsivo por via vaginal num útero que está avisando que vai ceder — a pressão sobre o fundo uterino, nesse cenário, é o gesto que consuma a rotura.
Reconhecer a iminência é a única oportunidade de transformar catástrofe em cesárea: depois que o anel sobe, o intervalo até a rotura é curto, e não há nada a ganhar esperando.
O traçado chega antes do sangue
Se houvesse um único achado para levar deste tema, seria este: a alteração da frequência cardíaca fetal é o sinal mais constante da rotura uterina, e costuma ser o primeiro. A diretriz inglesa mede o quanto: a cardiotocografia anormal está presente na maioria dos episódios, numa faixa que vai de dois terços a três quartos dos casos, e mais da metade das roturas se apresenta como combinação de achados — mais frequentemente traçado anormal somado a dor abdominal.
O padrão típico é a desaceleração prolongada ou a bradicardia sustentada, que se instala e não se recupera. Ela pode ser precedida por desacelerações variáveis recorrentes, mas o que caracteriza a rotura é o traçado que deixa de melhorar com as medidas habituais.
Um detalhe do traçado é quase patognomônico e raramente aparece nas listas: a impossibilidade de captar o coração fetal no sítio habitual. O transdutor estava no lugar, o sinal era bom, e de repente não há batimento naquele sítio — porque o feto mudou de compartimento.
Os demais achados clínicos se somam a ele, e nenhum é obrigatório: dor abdominal intensa, sobretudo a dor que persiste entre as contrações; dor localizada e súbita sobre a cicatriz; sangramento vaginal anormal; hematúria, quando a rotura envolve a bexiga; cessação da dinâmica uterina que vinha eficiente; taquicardia materna, hipotensão, lipotimia ou choque; perda da altura da apresentação ao toque, com a parte que estava insinuada tornando-se alta e móvel; e mudança do contorno abdominal, com partes fetais que passam a ser palpáveis sob a parede.
Observe o que essa lista não tem: não tem exame de laboratório, não tem imagem e não tem tempo. A conjunção que importa é a de uma mulher com útero cicatrizado ou obstruído, em trabalho de parto, com traçado que despenca e dor que não cede. O diagnóstico é feito na sala de cirurgia, e a própria diretriz inglesa escreve isso com todas as letras: o diagnóstico se faz na cesárea de emergência ou na laparotomia pós-parto.
A suspeita, portanto, é indicação suficiente: pedir imagem antes de indicar a laparotomia troca minutos de feto vivo por um exame que não exclui o diagnóstico.
Onde a rotura acontece, e em que momento do trabalho de parto
A rotura tem uma epidemiologia interna que orienta a vigilância, e ela é mais concentrada do que a intuição sugere.
A ampla maioria dos episódios acontece durante o trabalho de parto, e o pico se dá numa faixa estreita de dilatação — em torno da metade do período de dilatação, quando as contrações já são fortes e sustentadas e a apresentação começa a encontrar resistência. Uma fração menor, mas nada desprezível, ocorre no segundo período, e uma parcela é identificada apenas depois do parto vaginal, quando a mulher permanece com dor, instabilidade ou sangramento que não se explicam pelo útero contraído.
Esse último grupo é o que mais escapa. A mulher pariu por via vaginal, o útero está contraído, e ainda assim ela taquicardiza, hipotende e queixa dor abdominal difusa. Atribuir isso a dor de pós-parto, ou tratar como hemorragia por atonia num útero que está duro, é o erro que atrasa a laparotomia. Útero contraído com choque é sangramento em outro lugar, e no puerpério imediato de uma prova de trabalho de parto esse outro lugar tem endereço.
A distribuição temporal explica por que a vigilância não afrouxa quando o trabalho de parto vai bem: o risco acompanha o esforço uterino do começo ao fim, e sobrevive ao nascimento. Daí a regra que a diretriz inglesa formaliza — a vigilância da prova de trabalho de parto não é apenas fetal. Ela inclui acompanhamento contínuo do bem-estar materno, avaliação periódica do progresso cervicométrico e cuidado individualizado. Progresso que trava num útero com cicatriz não é só um problema de tempo: é um dos contextos em que o útero rompe.
Primeiro ato: abrir o abdome
Diante da suspeita de rotura consumada, a sequência é curta e não admite etapa intermediária: laparotomia imediata, com reanimação materna correndo em paralelo, e não antes dela.
Em paralelo significa dois acessos calibrosos, tipagem e prova cruzada, acionamento do estoque de sangue e do protocolo de hemorragia maciça, e reposição iniciada a caminho da sala. Não significa estabilizar primeiro e operar depois: o sangramento é arterial e intracavitário, e só a cirurgia o interrompe. Com o abdome fechado, nenhuma reposição alcança o ritmo da perda.
O uterotônico não tem papel aqui, e essa é uma inversão que merece ser dita: na atonia, o útero que não contrai é o problema, e o fármaco é a resposta; na rotura, o útero pode até estar contraído, e o que sangra é a solução de continuidade e os vasos que ela abriu. Prescrever ocitocina para uma rotura é tratar o diagnóstico errado com o gesto certo.
Sobre o feto, o dado que orienta a pressa é o intervalo entre a alteração do traçado e o nascimento. Quanto mais curto esse intervalo, menor a chance de acidose grave e de encefalopatia hipóxico-isquêmica — e o alvo praticável em maternidade estruturada se conta em poucos minutos, não em dezenas. É a razão pela qual a prova de trabalho de parto exige centro cirúrgico em prontidão, e não centro cirúrgico disponível.
Aberto o abdome, a primeira tarefa é hemostática antes de ser reconstrutiva: retirar o feto e a placenta, identificar a extensão da rotura, clampear ou comprimir o que sangra, e só então decidir o que fazer com o útero. Inspecionar a bexiga é parte obrigatória do inventário — a rotura do segmento inferior anterior pode continuar na parede vesical, e a hematúria vista antes da cirurgia é o aviso.
Também se inventariam os ligamentos largos e os pedículos uterinos: hematoma que disseca o ligamento largo esconde volume grande de sangue e desloca o ureter — reconhecê-lo na mesa evita a sequela urológica.
Costurar ou retirar: o que se decide na mesa
Depois de conter o sangramento, resta a decisão que a mulher vai carregar pelo resto da vida reprodutiva. Ela é tomada com o abdome aberto e com dados que não existiam antes.
O reparo primário — sutura da rotura em planos — é preferível sempre que quatro condições se somam: a rotura é regular e limitada, tipicamente a que segue a cicatriz segmentar; as bordas estão viáveis; a mulher está hemodinamicamente estável ou responde à reposição; e há desejo de gestação futura. É a situação mais comum na rotura de cicatriz transversa, e é a que permite oferecer à mulher a possibilidade de engravidar de novo.
A histerectomia entra quando a rotura é extensa ou irregular, quando compromete o colo, os pedículos vasculares ou se estende ao ligamento largo, quando as bordas estão desvitalizadas, quando a mulher segue instável a despeito da reposição, ou quando o sangramento não cede após a tentativa de reparo. Vale a regra geral da cirurgia de urgência: a decisão de retirar o útero é mais frequentemente tomada tarde demais do que cedo demais, e a mulher precisa estar viva para conversar sobre fertilidade.
Entre as duas condutas cabem manobras de controle vascular — ligadura das artérias uterinas e, quando necessário, das hipogástricas — que podem tornar viável um reparo que parecia impossível. Elas compram campo cirúrgico e reduzem perda, mas não substituem a decisão: útero irreparável ligado é útero irreparável.
A lesão vesical identificada se repara no mesmo tempo cirúrgico, com sondagem vesical de demora prolongada no pós-operatório. E o cuidado não termina na sala: essas mulheres saem com perda sanguínea grande, risco de coagulopatia de consumo e de lesão renal aguda, e devem ir para leito de vigilância intensiva com reavaliação seriada de hemoglobina, coagulograma, diurese e função renal.
Por fim, o registro. O relatório precisa descrever o sítio exato da rotura, se ela seguiu ou não a cicatriz prévia, a extensão, o que foi feito e o que foi lesado. Esse texto é o documento que vai decidir a via de parto da próxima gestação — e escrevê-lo mal é transferir para o obstetra seguinte uma decisão sem base.
Depois: a conversa que começa na alta e termina na próxima gestação
A mulher que teve rotura uterina e manteve o útero sai do hospital com uma informação que muda toda gestação futura, e ela precisa sair sabendo disso — não descobrir no pré-natal seguinte.
A primeira regra é absoluta: rotura prévia contraindica prova de trabalho de parto. Não há circunstância obstétrica favorável que a reabra. Toda gestação subsequente se resolve por cesárea programada, e programada quer dizer antes que o trabalho de parto comece — porque o objetivo é justamente evitar a contração sobre um útero que já cedeu uma vez.
A segunda é que o risco de recorrência não é uniforme: ele é menor quando a rotura anterior ficou restrita ao segmento inferior e maior quando envolveu o corpo uterino. Essa distinção depende do relatório cirúrgico, e é a razão de ele existir.
A terceira é o intervalo: a próxima gestação não deve vir logo em seguida, e a contracepção eficaz faz parte da alta — não como conselho genérico, mas como conduta indicada pelo evento. Quem perdeu o útero não precisa de método, e sim de acolhimento e de informação clara sobre o que foi retirado; quem o manteve precisa de método eficaz e de um plano escrito para a gestação seguinte.
A quarta é o luto e a culpa. Rotura uterina é um evento com desfecho perinatal frequentemente ruim, e a mulher costuma sair do hospital acreditando que escolheu errado ao tentar o parto vaginal. A conversa honesta separa a decisão do desfecho: a prova de trabalho de parto foi oferecida sob critérios, com risco conhecido e comunicado, e um evento raro não retroage para transformar uma decisão correta em erro.
E há o encaminhamento institucional. Rotura uterina compõe a morbidade materna grave, e revisá-la no serviço — o que se ofereceu, com que estrutura, em quanto tempo se abriu o abdome — é o que melhora o desfecho da próxima mulher. A diretriz inglesa a inclui entre os eventos de auditoria obrigatória, ao lado da histerectomia periparto e da mortalidade materna.
Da cicatriz à laparotomia: quatro perguntas, sempre nesta ordem
A ordem não é estética. Quem pula a primeira induz com a droga errada; quem pula a terceira pede imagem enquanto o feto acidosa.
Primeira: qual cicatriz este útero tem?
Segmentar transversa: prova de trabalho de parto recomendada na maioria das situações; risco de rotura ~1 em 200 (0,5%) na prova planejada. Longitudinal (clássica ou segmento-corporal): trabalho de parto não recomendado (diretriz federal brasileira). Miomectomia com abertura de cavidade e rotura uterina prévia: mesma proibição. Duas ou mais cesáreas segmentares: pode ser oferecida após aconselhamento por obstetra sênior, em serviço com cirurgia imediata (RCOG 45). Ultrassonografia da cicatriz e pelvimetria não são recomendadas de rotina.
Segunda: como este colo vai amadurecer?
Misoprostol: não recomendado com cicatriz de cesárea anterior, independentemente do número de cesáreas prévias (diretriz federal brasileira). Balão cervical e ocitocina: uso prudente, apenas com indicação médica; indução eletiva por conveniência é vedada. O preço da indução está medido: risco de rotura 2 a 3 vezes maior e ~1,5 vez mais cesárea do que no trabalho de parto espontâneo (RCOG 45). Sucesso da prova planejada: 72%–75%; com parto vaginal anterior, 85%–90%.
Terceira: o traçado ou o exame mudou?
Cardiotocografia anormal é o achado mais constante da rotura: 66%–76% dos episódios; mais da metade se apresenta como traçado anormal + dor abdominal (RCOG 45). Somam-se: dor que persiste entre contrações, dor súbita sobre a cicatriz, sangramento vaginal, hematúria, cessação da dinâmica, taquicardia/hipotensão/choque, perda da altura da apresentação, mudança do contorno abdominal e perda do foco cardíaco no sítio habitual. Mais de 90% ocorrem no trabalho de parto (pico em 4–5 cm); ~18% no segundo período; 8% detectadas após o parto vaginal.
Quarta: costurar ou retirar?
Laparotomia imediata; reanimação em paralelo, nunca antes. Reparo primário: rotura regular, limitada, bordas viáveis, mulher estável, desejo reprodutivo — típico da rotura de cicatriz segmentar. Histerectomia: extensa/irregular, colo ou pedículos envolvidos, ligamento largo, bordas desvitalizadas, instabilidade persistente, falha do reparo. Inventariar bexiga e ligamentos largos. Descrever sítio e extensão no relatório — é o que decide a via de parto da próxima gestação. Rotura prévia: cesárea programada, sem nova prova de trabalho de parto.
A incisão de pele não informa a incisão uterina: sem relatório cirúrgico, a cicatriz é desconhecida e a decisão sobe de nível.
Necessidade crescente de analgesia durante a prova de trabalho de parto é fator independente associado a rotura iminente (RCOG 45) — a peridural não está contraindicada, mas o pedido repetido é sinal.
Útero contraído com choque no pós-parto imediato de uma prova de trabalho de parto não é atonia.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Intermitente
"Para as gestantes que desejam um parto vaginal após cesariana é recomendada a monitorização fetal intermitente e assistência que possibilite acesso imediato à cesariana." A recomendação vem rotulada como qualidade de evidência LE4 e está no mesmo quadro que veda o misoprostol nessa população.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana (Conitec/Ministério da Saúde, nº 179, março/2016), quadro de recomendações, deslocamento normalizado 19.916 (PyMuPDF) e 19.945 (pypdf)
Contínua, desde a primeira contração regular
"Women should be advised to have continuous electronic fetal monitoring for the duration of planned VBAC, commencing at the onset of regular uterine contractions." A monitorização contínua reaparece como item da lista de cuidados obrigatórios do trabalho de parto e como padrão de auditoria com meta de 100%.
RCOG Green-top Guideline No. 45, Birth After Previous Caesarean Birth (outubro/2015), deslocamento normalizado 5.672 (PyMuPDF) e 5.673 (pypdf)
Na prova
As duas réguas medem a mesma variável, na mesma população, com instruções opostas — não é diferença de regime nem de população. O enunciado que cita explicitamente a diretriz nacional de operação cesariana pede a leitura brasileira; o enunciado sem citação, com cenário de maternidade estruturada e prova de trabalho de parto planejada, cobra a vigilância contínua, que é a que sustenta o achado seguinte do tema: o traçado é o sinal mais constante de rotura, e traçado intermitente pode simplesmente não estar ligado na hora em que ele muda.
Menos de seis meses não impede, se as condições forem favoráveis
"O trabalho de parto e parto vaginal em mulheres com cesariana prévia pode ser realizado mesmo quando esse intervalo é de menos de 6 meses, se as condições obstétricas são favoráveis." Rotulado como qualidade de evidência LE4.
Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana (Conitec/MS, 2016), quadro de recomendações, deslocamento normalizado 19.712 (PyMuPDF)
Menos de doze meses está na lista de risco — e o estudo citado logo abaixo o retira
A mesma seção escreve que "factors that potentially increase the risk of uterine rupture include short inter-delivery interval (less than 12 months since last delivery)" e, três linhas adiante, relata estudo retrospectivo com 3.176 pacientes cuja conclusão é que intervalo menor que doze meses "is not a risk factor for major complications such as uterine rupture and maternal death, but that it is for preterm delivery", fechando com a frase de que a presença desses fatores não contraindica a prova de trabalho de parto.
RCOG Green-top Guideline No. 45 (2015), seção 6.4, deslocamentos normalizados 21.072 e 21.439 (PyMuPDF)
Na prova
Aqui a divergência não é só entre documentos: ela existe dentro de um deles, entre a lista de fatores e o estudo que a própria lista cita. Enunciado que apresenta intervalo curto como contraindicação está errado pelas duas réguas — nenhuma das duas contraindica. O que o intervalo curto faz é entrar no aconselhamento e elevar o nível de quem decide, não fechar a porta. Trate como divergência sobre a força do fator, nunca como fato consolidado.
Caso resolvido
- primeiro, nomear a cena: qual é a conjunção?
- Não é um achado, são cinco somados: traçado que despencou e não recupera, dor que persiste entre as contrações, cessação de uma dinâmica que era eficiente, perda da altura da apresentação e perda do foco cardíaco no sítio em que ele vinha sendo captado. A diretriz inglesa lista exatamente esses itens como as características clínicas da rotura de cicatriz uterina, e registra que mais da metade dos episódios se apresenta como combinação — mais frequentemente traçado anormal com dor abdominal. O sangramento vaginal escasso não afasta nada: na rotura completa o sangue vai para o peritônio.
- segundo, ler o detalhe que a maioria ignora
- Os dois reforços de peridural em duas horas não são um dado de conforto. A necessidade crescente de analgesia durante a prova de trabalho de parto foi identificada como fator independente associado a rotura iminente, e a explicação proposta é que a dor crescente precede a rotura. Retrospectivamente, esse foi o primeiro aviso — antes do traçado.
- terceiro, decidir o que não se faz
- Não se pede ultrassonografia: imagem normal não exclui rotura e o diagnóstico se faz na cesárea de emergência ou na laparotomia. Não se prescreve ocitocina: o útero pode até estar contraído, e o que sangra é a solução de continuidade. Não se tenta abreviar o expulsivo por via vaginal, e sobretudo não se aplica pressão sobre o fundo uterino — com a apresentação alta e móvel, não há parto vaginal a ser abreviado. E não se estabiliza antes de operar: enquanto o abdome estiver fechado, nenhuma reposição alcança o ritmo da perda.
- quarto, executar em paralelo
- Laparotomia imediata, com a reanimação correndo junto: dois acessos calibrosos, tipagem e prova cruzada, acionamento do estoque de sangue e do protocolo institucional de hemorragia maciça, reposição iniciada no trajeto. A prontidão do centro cirúrgico é parte da indicação da prova de trabalho de parto justamente para este minuto: o intervalo entre a bradicardia e o nascimento é o que se correlaciona com acidose grave e encefalopatia.
- quinto, o que decidir com o abdome aberto
- Retirar feto e placenta, conter o sangramento, e só então avaliar o útero. Cicatriz segmentar transversa que rompeu de forma regular, bordas viáveis, mulher que responde à reposição e deseja engravidar de novo: reparo primário em planos. Inventariar bexiga — a rotura anterior do segmento pode continuar na parede vesical — e ligamentos largos. Descrever no relatório o sítio exato e a extensão: é esse texto que vai decidir a via de parto da próxima gestação.
- sexto, a conversa antes da alta
- Se o útero foi preservado, ela sai sabendo de duas coisas. Rotura prévia contraindica nova prova de trabalho de parto: toda gestação seguinte se resolve por cesárea programada, antes que o trabalho de parto comece. E a decisão que ela tomou no pré-natal foi correta sob os critérios então disponíveis — um evento de aproximadamente um em duzentos não retroage para transformar uma escolha informada em erro. Contracepção eficaz faz parte da alta.
Agora feche você
- Passo 1
- A cicatriz abdominal é transversa. Isso permite afirmar qual foi a incisão uterina? Explique o que a indicação registrada (apresentação córmica com 32 semanas) sugere sobre a histerotomia provável e o que muda na conduta quando o relatório cirúrgico não existe.
- Passo 2
- A gestante pede "o comprimido para induzir". Qual é a régua da diretriz federal brasileira de operação cesariana sobre o misoprostol nesta paciente, e qual é a cláusula do texto que impede a exceção que a maioria tenta abrir?
- Passo 3
- Se a decisão for por indução, quais são os dois métodos que a mesma diretriz admite, com que adjetivo, e qual das duas vantagens — mecânica ou farmacológica — cada um oferece diante de um útero com cicatriz?
- Passo 4
- Quantifique, com o número da diretriz inglesa, o que a indução ou condução acrescenta ao risco de rotura em relação ao trabalho de parto espontâneo, e diga por que esse número transfere a decisão para um obstetra sênior.
- Passo 5
- Liste três fatores presentes nesta paciente que aparecem nas listas de risco de rotura, e explique por que nenhum deles, isoladamente, contraindica a prova de trabalho de parto.
- Passo 6
- A ultrassonografia não mediu a espessura do segmento inferior. Você deve solicitar essa medida antes de decidir? Responda citando o que a diretriz federal brasileira diz sobre a avaliação ultrassonográfica da cicatriz e sobre a pelvimetria de rotina.
- Passo 7
- Descreva os achados de exame físico que caracterizariam iminência de rotura durante o trabalho de parto desta mulher, nomeando os dois sinais epônimos, e diga exatamente quais são as duas primeiras condutas no momento em que você os reconhecer.
Onde a banca derruba
- 1Esperar sangramento vaginal para pensar em rotura É a inversão mais cara do tema. Na rotura completa a hemorragia é intraperitoneal: a mulher pode chocar com pouco ou nenhum sangue no absorvente. O achado que fecha o raciocínio é a desproporção — instabilidade hemodinâmica maior do que o sangramento externo explica. Quem espera o sangue vaginal chega depois do feto.
- 2Pedir ultrassonografia para confirmar a suspeita antes de indicar a laparotomia A própria diretriz inglesa registra que o diagnóstico se faz na cesárea de emergência ou na laparotomia. Imagem normal não exclui rotura, e o tempo gasto sai do intervalo entre a bradicardia e o nascimento — o único intervalo que se correlaciona com o desfecho neonatal. Suspeita fundamentada é indicação suficiente.
- 3Prescrever misoprostol "em dose baixa" para induzir um útero com cicatriz A régua nacional não abre exceção por dose, por via nem por número de cesáreas prévias: o misoprostol não é recomendado para indução em mulher com cicatriz de cesárea anterior. O que se admite, com o adjetivo prudente, é balão cervical ou ocitocina, e só com indicação médica. A prostaglandina, uma vez administrada, não se desliga.
- 4Tratar como atonia o choque puerperal de útero contraído Uma parcela das roturas só é identificada depois do parto vaginal. A mulher pariu, o útero está duro, e ela taquicardiza e hipotende. Repetir uterotônico ali é tratar o diagnóstico errado: útero contraído com choque manda procurar sangramento fora da cavidade uterina, e no puerpério de uma prova de trabalho de parto isso significa abrir o abdome.
- 5Decidir a via de parto pela frase do quadro nacional sobre três ou mais cesáreas O quadro de recomendações da diretriz federal de operação cesariana traz, escrita assim, a frase: "De maneira geral, a cesariana não é recomendada em mulheres com 3 ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de óbito fetal." Duzentos e setenta e cinco caracteres antes, no mesmo quadro, está a frase que ela deveria completar: "As mulheres com três ou mais cesáreas anteriores devem ser esclarecidas de que há aumento do risco de ruptura uterina com o parto vaginal." A ressalva do óbito fetal só faz sentido se o sujeito for o parto vaginal — é com feto morto que se aceita a via vaginal apesar das cicatrizes, porque não há mais benefício fetal a comprar com o risco materno. Não decida por essa linha isolada: as duas frases aparecem juntas e idênticas em dois pontos do arquivo (deslocamentos normalizados 19.270 e 91.914 no primeiro leitor; 19.299 e 92.177 no segundo), com a mesma distância de duzentos e setenta e cinco caracteres entre elas — é um mesmo enunciado repetido, e não duas seções que discordam. A conduta segura é a do resto do documento e do restante da literatura: cicatriz longitudinal e rotura prévia vedam o trabalho de parto; três ou mais cesáreas entram no aconselhamento individualizado, com quem tem experiência e em serviço com cirurgia imediata.
- 6Confundir deiscência de cicatriz com rotura A janela uterina preserva a serosa, não sangra de forma significativa e costuma ser achado de cesárea em mulher assintomática. Não é emergência e não exige a mesma conduta. O que ela exige é registro, porque muda o aconselhamento da próxima gestação. Tratar deiscência como rotura leva a histerectomias que não precisavam acontecer.
- 7Ler a necessidade crescente de analgesia como baixo limiar de dor A diretriz inglesa identificou o reforço repetido de peridural durante a prova de trabalho de parto como fator independente associado a rotura iminente. A analgesia não está contraindicada; o que não se pode é atribuir o pedido à mulher em vez de ao útero dela. Reavalie dinâmica, progressão e traçado antes de aumentar a dose.
- 8Aplicar pressão sobre o fundo uterino para abreviar o expulsivo A manobra é proscrita, e num útero obstruído ou cicatrizado ela é o gesto que consuma a rotura. Diante de anel de retração que sobe e ligamentos redondos tensos, a conduta é parar o uterotônico e levar a mulher ao centro cirúrgico — não empurrar o feto contra o segmento que está cedendo.
Em gestante com cesárea prévia em trabalho de parto, a tríade de dor abdominal súbita e intensa, cessação das contrações (perda do tônus) e sofrimento fetal agudo com sangramento é altamente sugestiva de rotura uterina. O descolamento prematuro de placenta (distrator) cursa com útero hipertônico/lenhoso e dor, mas as contrações não cessam e o antecedente de cesárea não é o gatilho típico. Placenta prévia (distrator) causa sangramento indolor, sem a dor e sem parada das contrações. Prolapso de cordão (distrator) causa bradicardia fetal aguda, mas não a dor abdominal intensa com sangramento e cessação do padrão contrátil.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Secundigesta de 32 anos, uma cesariana anterior por apresentação pélvica, gestação atual de 38 semanas com feto único cefálico. Deseja tentativa de parto vaginal após cesariana (VBAC/TOLAC). Ultrassom sem placenta prévia; incisão uterina prévia segmentar transversa. Durante o trabalho de parto, apresenta subitamente dor abdominal intensa e contínua, sangramento vaginal, taquicardia materna e desaceleração prolongada da FCF com perda da altura da apresentação ao toque. Qual é a conduta imediata?
Correta: a tríade dor abdominal súbita/contínua, sangramento e sofrimento fetal agudo (desaceleração prolongada) com perda da altura da apresentação em paciente com cesariana prévia caracteriza rotura uterina — a complicação mais temida da TOLAC. A conduta é laparotomia/cesariana de emergência, sem retardo. Acelerar o parto vaginal é contraindicado e agrava a rotura. Tocolítico não trata rotura consumada e atrasa o resgate fetal. Fórceps é inaplicável — a apresentação perdeu altura (feto pode estar na cavidade abdominal) e a via alta é obrigatória. Retardar 30 minutos diante de sofrimento fetal agudo e instabilidade materna é inaceitável.
Mulher, 29 anos, G2P1 (uma cesariana anterior), 39 semanas, em trabalho de parto sob prova de trabalho de parto após cesárea (parto vaginal após cesárea), evolui com dor abdominal intensa e súbita durante uma contração, seguida de parada da dinâmica uterina. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal sustentada (FC fetal 70 bpm). Ao exame, nota-se subida da apresentação fetal (que antes estava insinuada), sangramento vaginal e a paciente refere sensação de "algo que rompeu". PA 90x50 mmHg, FC 122 bpm. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Correta: o quadro é rotura uterina: dor súbita e intensa, perda da dinâmica, bradicardia fetal sustentada, subida da apresentação (perda da altura de apresentação), sangramento e sinais de choque materno, em paciente com cicatriz uterina em prova de trabalho de parto. É emergência obstétrica que exige laparotomia/cesariana imediata para retirada do feto e controle hemorrágico — cada minuto de bradicardia aumenta a mortalidade fetal. Aumentar ocitocina agrava a rotura e é gravemente contraindicado. Aguardar diante de bradicardia sustentada e suspeita de rotura é inaceitável. Fórceps não resolve rotura e o feto frequentemente já está total ou parcialmente na cavidade abdominal. Tocolítico e expectante não têm papel na rotura consumada com sofrimento fetal agudo e instabilidade materna.
Mulher, 32 anos, G3P2 (duas cesáreas anteriores), 39 semanas de gestação, em trabalho de parto induzido com ocitocina. Subitamente apresenta dor abdominal intensa e contínua, cessação das metrossístoles e sangramento vaginal moderado. Ao exame, a apresentação fetal, antes insinuada, torna-se alta e móvel; palpam-se partes fetais com facilidade pelo abdome. PA 90/60 mmHg, FC 120 bpm. A cardiotocografia mostra bradicardia fetal grave (70 bpm) sustentada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: o quadro é o clássico da rotura uterina em cicatriz de cesárea sob ocitocina: dor abdominal súbita e contínua, PARADA das contrações, sangramento, subida/mobilidade da apresentação (perda da estática fetal), palpação fácil de partes fetais e bradicardia fetal grave, com sinais de choque materno. DPP: cursa com útero hipertônico/lenhoso, dor e sangramento, mas SEM parada de contrações nem elevação da apresentação; contexto típico é hipertensão/trauma. Placenta prévia: sangramento vermelho-vivo, INDOLOR, sem sofrimento materno agudo por hipertonia/dor. Embolia de líquido amniótico: colapso cardiorrespiratório súbito com hipoxemia e coagulopatia, não esse padrão mecânico abdominal. Vasa prévia: sangramento à amniorrexe com sofrimento fetal agudo, mas sem dor materna intensa nem instabilidade hemodinâmica materna precoce.
Segundo a diretriz britânica sobre parto após cesárea anterior, qual achado é o mais constante nos episódios de rotura uterina, e como o diagnóstico é efetivamente estabelecido?
O traçado anormal é o achado mais consistente da rotura, presente em cerca de dois terços a três quartos dos episódios, e mais da metade dos casos se apresenta como combinação de achados — habitualmente traçado alterado somado a dor abdominal. O sangramento vaginal pode ser escasso ou ausente, porque a hemorragia é intraperitoneal, e a hematúria só aparece quando a bexiga está envolvida. Cessação da dinâmica e dor sobre a cicatriz integram o quadro, mas nenhuma delas isoladamente é o achado mais frequente. O ponto que muda a conduta é o segundo: o diagnóstico se faz na sala, na cesárea de emergência ou na laparotomia — exame de imagem normal não exclui rotura e consome o tempo que separa a bradicardia do nascimento.
Durante cesárea eletiva em gestante de 34 anos com duas cesáreas prévias, o cirurgião encontra o segmento inferior translúcido, através do qual se visualizam as membranas íntegras. Não há sangramento significativo e a paciente permaneceu assintomática e estável durante todo o procedimento. Qual é a interpretação correta deste achado?
Serosa preservada, ausência de sangramento e paciente assintomática definem deiscência de cicatriz — a chamada janela uterina —, que não é emergência e não comunica a cavidade uterina com a peritoneal. A rotura completa atravessa toda a parede, inclusive a serosa, e cursa com hemorragia intraperitoneal e repercussão hemodinâmica; nada disso está presente aqui, e por isso não cabe indicar histerectomia nem supor apresentação atenuada pela anestesia. Também não se trata de invasão placentária anormal, que é outro diagnóstico, com outra investigação. Dizer que o achado é irrelevante é o erro mais custoso: ele não muda a conduta de hoje, mas muda o aconselhamento da próxima gestação, e por isso precisa ser descrito no relatório com sítio e extensão.
Uma maternidade escreve o protocolo de prova de trabalho de parto após cesárea e discute a monitorização fetal. A equipe encontra recomendações diferentes na diretriz federal brasileira de operação cesariana e na diretriz britânica sobre parto após cesárea anterior. Qual descrição corresponde ao que cada documento efetivamente recomenda?
As duas réguas medem a mesma variável na mesma população e discordam. O documento federal brasileiro escreve que para as gestantes que desejam parto vaginal após cesariana é recomendada a monitorização fetal intermitente, com assistência que possibilite acesso imediato à cesárea, e rotula a recomendação como evidência de menor nível. A diretriz britânica orienta monitorização eletrônica contínua durante toda a prova de trabalho de parto, começando na primeira contração regular, e ainda a inclui como padrão de auditoria com meta integral. Reconhecer a divergência é o que permite responder conforme o documento que o enunciado invoca — e a consequência clínica não é neutra, porque a alteração da frequência cardíaca fetal é o sinal mais constante de rotura.
Mulher de 33 anos, G2P1, com 38 semanas, deseja parto vaginal. O relatório da cesárea anterior descreve histerotomia corporal longitudinal, realizada com 28 semanas por descolamento prematuro de placenta com segmento inferior não formado. A gestação atual é de feto único cefálico, sem intercorrências. Qual é a orientação correta quanto à via de parto?
A cicatriz longitudinal atravessa miométrio que se contrai com força a cada metrossístole, e por isso rompe com frequência muito maior do que a segmentar transversa — podendo romper antes mesmo do trabalho de parto começar. O documento federal brasileiro é explícito ao afirmar que o trabalho de parto e o parto vaginal não são recomendados na mulher com cicatriz uterina longitudinal de cesariana anterior, e essa proibição não é atenuada por monitorização contínua, por método de indução escolhido nem pelo número de cirurgias prévias. Medir o segmento por ultrassonografia também não resolve: a mesma diretriz desaconselha a avaliação ultrassonográfica da cicatriz e a pelvimetria de rotina.
Primigesta de 24 anos, sem cesárea prévia, com 40 semanas, em trabalho de parto há dezoito horas sob infusão de ocitocina. Apresenta contrações muito frequentes e dolorosas, com útero que não relaxa entre elas. Ao exame: sulco transversal palpável ascendendo em direção à cicatriz umbilical, ligamentos redondos tensos e palpáveis, útero com contorno de ampulheta, e apresentação sem progressão há quatro horas. Qual é a conduta imediata?
O sulco transversal que ascende é o anel de retração que separa o corpo do segmento distendido, e os ligamentos redondos tensos completam a síndrome de iminência de rotura, num útero obstruído e estimulado. É o único momento em que ainda se pode transformar catástrofe em cesárea, e as duas primeiras condutas são parar o estímulo uterotônico e levar a mulher para a sala. Aumentar a ocitocina e empurrar o fundo uterino são exatamente os gestos que consumam a rotura — a pressão sobre o fundo é proscrita e, aqui, perigosa. Pedir imagem ou reavaliar em duas horas gasta o intervalo curto que separa a iminência da rotura consumada, num quadro cujo diagnóstico é de exame físico.
Secundigesta de 30 anos, uma cesárea segmentar transversa há quatro anos, com 39 semanas, em prova de trabalho de parto planejada. Com 6 cm de dilatação e dinâmica de quatro contrações em dez minutos, apresenta subitamente dor abdominal intensa que persiste entre as contrações; a dinâmica cessa. A cardiotocografia mostra bradicardia de 70 bpm há três minutos. Ao toque, a apresentação, antes no plano zero, está alta e móvel. PA 90x50 mmHg, FC 126 bpm, sangramento vaginal escasso. Qual é a conduta?
A conjunção de traçado que despenca, dor que persiste entre as contrações, cessação de uma dinâmica eficiente e perda da altura da apresentação em útero com cicatriz é rotura uterina até prova cirúrgica em contrário. A conduta é abrir o abdome imediatamente, com a reanimação correndo junto — e não antes: o sangramento é intraperitoneal e arterial, e nenhuma reposição acompanha o ritmo da perda com o abdome fechado. Confirmar por imagem é erro duplo, porque exame normal não exclui rotura e porque o tempo sai do intervalo entre a bradicardia e o nascimento, que é o que se correlaciona com acidose grave. Aumentar uterotônico trata o diagnóstico errado: o que sangra é a solução de continuidade, não a falta de contração. Sangramento vaginal escasso não afasta nada — o sangue está no peritônio.
Laparotomia por rotura uterina em mulher de 26 anos, G2P1, com uma cesárea segmentar transversa prévia. Encontra-se solução de continuidade transversa e regular sobre a cicatriz anterior, de bordas viáveis, sem extensão ao colo, aos pedículos vasculares ou ao ligamento largo. Após a retirada do feto e da placenta, a paciente responde à reposição volêmica e mantém-se estável. Ela tem 26 anos e deseja nova gestação. Qual é a conduta cirúrgica indicada?
As quatro condições que autorizam costurar estão todas presentes: rotura regular e limitada, seguindo a cicatriz segmentar, com bordas viáveis, paciente estável após reposição e desejo reprodutivo. Nesse cenário, o reparo em planos preserva a possibilidade de nova gestação, e o inventário da bexiga e dos ligamentos largos é obrigatório, porque a rotura anterior do segmento pode continuar na parede vesical e porque hematoma que disseca o ligamento largo esconde volume grande de sangue. Retirar o útero se reserva à rotura extensa ou irregular, ao envolvimento do colo ou dos pedículos, a bordas desvitalizadas, à instabilidade persistente ou à falha do reparo. Ligadura vascular isolada e tamponamento não fecham a solução de continuidade, que é o que sangra.
Puérpera de 29 anos, quarenta minutos após parto vaginal em prova de trabalho de parto após cesárea. Refere dor abdominal difusa e progressiva. Ao exame: útero contraído e bem delimitado no nível da cicatriz umbilical, lóquios em pequena quantidade. PA 84x48 mmHg, FC 132 bpm, extremidades frias, palidez cutânea. Recebeu ocitocina no manejo ativo do terceiro período. Qual é a conduta mais apropriada?
Uma parcela das roturas só é identificada depois do parto vaginal, e esta é a apresentação: útero contraído com choque. Essa combinação é a que exclui atonia — o útero que não contrai é o problema da atonia, e aqui ele está duro e bem delimitado, de modo que repetir uterotônico ou massagear trata o diagnóstico errado. Choque com útero contraído e lóquios escassos manda procurar sangramento fora da cavidade uterina, e no puerpério imediato de uma prova de trabalho de parto esse sangramento tem endereço conhecido. Infecção não produz esse quadro em quarenta minutos, e atribuir a hipotensão com taquicardia e extremidades frias à dor de involução adia a única manobra que interrompe a hemorragia, que é cirúrgica.
Ao aconselhar uma gestante com uma cesárea segmentar transversa prévia sobre indução do trabalho de parto, qual é o acréscimo de risco de rotura uterina associado ao trabalho de parto induzido ou conduzido, em comparação com o trabalho de parto espontâneo, segundo a diretriz britânica?
A diretriz britânica orienta informar a mulher de que o trabalho de parto induzido ou conduzido carrega risco de rotura duas a três vezes maior que o espontâneo, com cerca de uma vez e meia mais chance de terminar em cesárea. O número não proíbe induzir — a mesma diretriz descreve como fazê-lo —, mas transfere a decisão para obstetra experiente, que discute com a mulher o método, o uso de ocitocina, o intervalo entre os toques e os parâmetros de progresso que encerram a tentativa. Por isso não cabe afirmar risco idêntico ao espontâneo, nem redução de risco, nem magnitudes que equiparariam a indução a uma cicatriz corporal, que é situação de outra ordem.
Gestante de 27 anos, G2P1 (uma cesárea segmentar transversa há três anos), com 41 semanas e 2 dias, colo posterior e grosso, com 1 cm de dilatação, fora de trabalho de parto. Há indicação de resolução por gestação prolongada e a equipe discute a indução. Considerando a diretriz federal brasileira de atenção à gestante para a operação cesariana, qual afirmação está correta?
A régua nacional é categórica e não abre exceção: o uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesárea anterior não é recomendado, e o texto acrescenta a cláusula que fecha a porta — independentemente do número de cesáreas prévias. Por isso não valem as ressalvas por dose, por tempo decorrido, por número de cirurgias nem por via de administração: nenhuma delas existe no documento. O que se admite, com o adjetivo prudente e apenas com indicação médica, é balão cervical ou ocitocina — o primeiro pela vantagem mecânica de ser removível, o segundo pela meia-vida curta, que permite desligar o estímulo. A prostaglandina, uma vez administrada, não se desliga a tempo de mudar o desfecho.
Mulher de 30 anos comparece à primeira consulta de pré-natal com oito semanas. Há dois anos teve rotura uterina durante prova de trabalho de parto; o relatório descreve rotura do segmento inferior, tratada com reparo primário, com útero preservado. A gestação atual é única e evolui sem intercorrências. Ela pergunta se poderá tentar parto normal desta vez. Qual é a orientação correta?
Rotura uterina prévia é contraindicação absoluta a nova prova de trabalho de parto, e nenhuma condição obstétrica favorável a reabre: nem monitorização contínua, nem prontidão cirúrgica, nem medida ultrassonográfica do segmento. A resolução se programa por cesárea antes que o trabalho de parto comece, porque o objetivo é justamente evitar a contração sobre um útero que já cedeu. O sítio da rotura anterior é informação relevante — a recorrência é menor quando ela ficou restrita ao segmento inferior do que quando envolveu o corpo uterino —, mas menor recorrência não é ausência de recorrência, e não autoriza a tentativa. Adiar a decisão para o trabalho de parto contraria a lógica inteira da conduta.
Sobre a via de parto e as cicatrizes uterinas, qual afirmação é correta quanto ao risco de rotura uterina em gestação após cesariana prévia?
O tipo de incisão uterina, e não o aspecto da cicatriz da pele, é o que determina o risco: a transversa no segmento inferior cicatriza em área de menor tensão e permite considerar o parto vaginal em pacientes selecionadas, com monitorização e estrutura adequada, enquanto a incisão corporal clássica tem risco elevado de rotura e contraindica a tentativa. Número de cesarianas prévias, intervalo entre gestações e indicação da cesariana anterior também pesam na decisão. Confundir a cicatriz cutânea com a uterina é erro comum, já que uma incisão transversa na pele pode esconder uma histerotomia clássica.
Qual sinal deve levantar a suspeita de rotura uterina em gestante vítima de trauma de alta energia?
A rotura uterina traumática, embora rara, é catastrófica e se manifesta com palpação de partes fetais fora do contorno uterino, perda dos batimentos cardíacos fetais e instabilidade materna por hemorragia, exigindo laparotomia imediata. Sangramento discreto com útero relaxado sugere outras causas obstétricas. Contrações rítmicas com boa vitalidade indicam trabalho de parto. Náusea e vômitos isolados são inespecíficos. E edema de membros inferiores é achado comum na gestação, sem relação com essa complicação. A suspeita nasce da combinação de mecanismo de alta energia com esses achados.
Parturiente de 32 anos, com cesárea anterior, em trabalho de parto espontâneo, apresenta subitamente bradicardia fetal de 70 bpm, dor abdominal contínua intensa, sangramento vaginal, perda da altura da apresentação ao toque e cessação das contrações. Qual a hipótese e a conduta?
Em parturiente com cicatriz uterina, a combinação de bradicardia fetal súbita, dor contínua, sangramento, perda da altura da apresentação e cessação das contrações é rotura uterina — o sinal fetal costuma ser o mais precoce e a laparotomia imediata é a única conduta, com o prognóstico neonatal caindo a cada minuto de retardo. O descolamento prematuro é o diferencial mais próximo e também exige resolução urgente, o que torna a conduta expectante inaceitável em ambos. Reduzir ocitocina e expandir volume são medidas de ressuscitação intrauterina válidas em outros cenários, mas aqui consomem o tempo que decide o desfecho.
Gestante de 38 semanas com uma cesariana anterior transversa baixa, sem outras cicatrizes uterinas, feto único cefálico, deseja parto vaginal. Qual a orientação correta?
Com uma cesariana anterior por incisão transversa baixa, feto único em apresentação cefálica e sem contraindicações, a prova de trabalho de parto é opção legítima, com taxa de sucesso em torno de 60 a 80% e risco de rotura entre 0,5 e 1%, o que exige serviço com retaguarda cirúrgica imediata. A cicatriz corporal ou em T invertido, duas ou mais cesarianas em alguns protocolos e miomectomia com abertura de cavidade contraindicam. O misoprostol é formalmente contraindicado em útero com cicatriz, por aumentar muito o risco de rotura, e é o erro farmacológico mais grave desse cenário.
Mulher de 31 anos submetida a miomectomia por laparotomia com abertura da cavidade endometrial engravida após um ano. Qual a orientação obstétrica correta?
Miomectomia com abertura da cavidade endometrial cria uma cicatriz miometrial de espessura total e impõe cesariana eletiva programada, pelo risco de rotura que pode ocorrer inclusive antes do trabalho de parto. Equiparar à cesariana prévia engana porque ambas deixam cicatriz uterina, mas a incisão segmentar transversa da cesariana tem risco de rotura muito menor e permite prova de trabalho de parto. Misoprostol em útero cicatricial é contraindicado.
Sobre a indução do parto em gestante com cesariana anterior, qual afirmativa está correta?
Prostaglandinas, sobretudo o misoprostol, aumentam de forma significativa o risco de rotura em útero com cicatriz e por isso são contraindicadas nesse cenário: quando a indução é necessária, prefere-se ocitocina em doses cuidadosas ou preparo cervical mecânico, sempre com monitorização fetal contínua. Escolher misoprostol engana porque é o indutor mais eficaz e barato na população geral, e essa eficácia é transportada sem considerar a cicatriz. Considerar a indução proibida em todas as gestantes com cesariana prévia leva a cesarianas evitáveis, e dispensar monitorização contínua remove o principal instrumento de detecção precoce da rotura.
Qual é o sinal mais precoce e frequente de rotura uterina durante o trabalho de parto, e por isso o que sustenta a exigência de monitorização contínua?
A manifestação mais precoce e frequente da rotura uterina é a alteração da frequência cardíaca fetal, com desacelerações prolongadas ou bradicardia, o que justifica a monitorização contínua em toda tentativa de parto vaginal após cesariana. Sangramento maciço e palpação de partes fetais no abdome engana porque são os sinais mais dramáticos e memoráveis, mas aparecem tardiamente, quando o dano já está estabelecido. Hematúria pode ocorrer em extensão vesical, e a cessação das contrações é sinal clássico, porém menos constante e mais tardio que o sofrimento fetal.
Diante de suspeita de rotura uterina em parturiente com sofrimento fetal agudo e instabilidade hemodinâmica materna, qual a conduta?
Rotura uterina com sofrimento fetal e instabilidade materna é emergência cirúrgica: a laparotomia imediata é o tratamento, com reposição volêmica e hemocomponentes correndo em paralelo, pois estabilizar antes de operar é impossível enquanto o sangramento continua. Aguardar estabilização completa engana porque reproduz um princípio válido em cirurgias eletivas, mas aqui a causa do choque só se controla dentro do abdome. Parto instrumentado num útero roto agrava a lesão, tocólise não tem papel e a ultrassonografia consome tempo que o feto e a mãe não têm.
Puérpera de 29 anos, parto vaginal após cesariana, apresenta 2 horas após o nascimento dor abdominal persistente, taquicardia de 124 bpm, palidez, pressão arterial de 92/54 mmHg e sangramento vaginal discreto, com útero contraído. Hemoglobina caiu de 11,8 para 7,6 g/dL. Qual a hipótese e a conduta?
Choque com queda importante de hemoglobina e dor persistente em puérpera com cicatriz uterina, mas com útero contraído e sangramento vaginal discreto, indica sangramento para a cavidade abdominal por rotura uterina — a discrepância entre a repercussão hemodinâmica e o sangramento visível é a chave do raciocínio. Atonia engana porque é a causa mais comum de hemorragia pós-parto e a primeira que vem à mente, mas cursa com útero amolecido e sangramento vaginal abundante. Curetagem num útero possivelmente roto agrava a lesão, e hematoma vulvar seria visível ao exame.
Parturiente de 34 anos, uma cesariana anterior, em trabalho de parto com 7 cm de dilatação e ocitocina em infusão, apresenta subitamente dor abdominal intensa e contínua, cessação das contrações, sangramento vaginal, bradicardia fetal de 80 bpm e elevação da apresentação fetal ao toque. Pressão arterial de 88/50 mmHg. Qual o diagnóstico?
Dor intensa e contínua com cessação das contrações, sangramento, bradicardia fetal e perda de altura da apresentação ao toque em parturiente com cicatriz uterina e uso de ocitocina desenham a rotura uterina — a subida da apresentação é o achado mais específico, pois o feto deixou a cavidade. Descolamento prematuro de placenta engana porque compartilha dor e sangramento com sofrimento fetal, mas cursa com útero hipertônico e mantém a apresentação encaixada. Embolia de líquido amniótico traz colapso cardiorrespiratório e coagulopatia sem esses achados de exame obstétrico.
Quais fatores aumentam o risco de rotura uterina em tentativa de parto vaginal após cesariana?
O risco de rotura concentra-se em cicatriz corporal ou clássica, múltiplas cesarianas, indução com prostaglandinas e intervalo curto entre os partos, geralmente abaixo de 18 a 24 meses, além de macrossomia e trabalho de parto disfuncional com uso agressivo de ocitocina. A opção com incisão transversa segmentar única, intervalo longo e trabalho de parto espontâneo engana porque contém exatamente as condições que reduzem risco e favorecem a tentativa de parto vaginal. Analgesia peridural não aumenta o risco de rotura, e parto vaginal prévio é fator protetor e de bom prognóstico.
Sobre a deiscência de cicatriz uterina e a rotura uterina completa, qual afirmativa está correta?
A deiscência é a separação parcial da cicatriz com serosa preservada, frequentemente achado incidental em cesariana e sem repercussão clínica, enquanto a rotura completa atravessa toda a espessura da parede, comunica a cavidade uterina com a peritoneal e cursa com sofrimento fetal, dor e hemorragia. Tratá-las como sinônimos engana porque os termos aparecem juntos e a diferença parece semântica, mas ela define condutas opostas: vigilância em um caso e laparotomia de urgência no outro. Deiscência não exige histerectomia, e rotura completa não é achado silencioso.
Qual conduta reduz o risco de rotura uterina durante a tentativa de parto vaginal após cesariana?
A segurança da tentativa de parto vaginal após cesariana está na estrutura e na vigilância: monitorização fetal contínua, que capta o sinal mais precoce da rotura, uso cauteloso de ocitocina e serviço com capacidade de conduzir laparotomia e transfusão imediatas. Ocitocina liberal em doses altas engana porque parece reduzir o tempo de exposição da cicatriz, mas a hiperestimulação é justamente um dos gatilhos da rotura. A manobra de Kristeller é proscrita, o misoprostol é contraindicado com cicatriz uterina e ausculta intermitente espaçada retira a detecção precoce.
Parturiente com rotura uterina submetida a laparotomia. Encontra-se solução de continuidade linear de 5 cm no segmento uterino, com bordas regulares, sem extensão a vasos uterinos, em paciente de 27 anos com desejo de gestação futura e sangramento controlado após a retirada do feto. Qual a conduta cirúrgica?
Rotura linear no segmento, com bordas regulares, sem extensão vascular e com sangramento controlado, em paciente jovem que deseja gestar, é situação em que o reparo com histerorrafia preserva o útero e a fertilidade. Considerar a histerectomia obrigatória engana porque ela é de fato necessária quando a lesão é extensa, irregular, com extensão a vasos uterinos ou paramétrios, ou quando a hemorragia não se controla — mas transformá-la em regra retira o útero de pacientes reparáveis. Tamponamento sem reparo mantém o defeito aberto, e ligadura vascular isolada não fecha a solução de continuidade.
Gestante de 38 semanas com duas cesarianas anteriores, sem trabalho de parto, deseja parto vaginal. Ao exame, colo impérvio, feto em apresentação cefálica, sem outras alterações. Qual a orientação correta?
Duas cesarianas anteriores não bastam para indicar automaticamente nova cesariana nem para liberar tentativa vaginal sem avaliação. O RCOG admite oferecer parto vaginal após duas ou mais cesarianas segmentares, mediante aconselhamento por obstetra experiente e disponibilidade de intervenção imediata. O tipo de incisão anterior, antecedentes, chance de sucesso, preferências e recursos precisam ser considerados. Colo fechado às 38 semanas, fora de trabalho de parto, não resolve isoladamente a escolha. Cicatriz corporal clássica ou ruptura uterina prévia muda a elegibilidade. Referência: RCOG, Birth After Previous Caesarean Birth, Green-top Guideline 45, 2015.
Mulher com uma cesariana prévia segmentar transversa, gestação atual única, cefálica, a termo, sem contraindicações, deseja parto vaginal. Qual a orientação correta?
Com cicatriz segmentar transversa única e sem outras contraindicações, a chance de parto vaginal bem-sucedido é elevada e o risco de rotura é baixo, desde que haja possibilidade de intervenção cirúrgica imediata. A regra antiga que transformava uma cesárea em cesáreas sucessivas é o distrator mais arraigado. O misoprostol é contraindicado para indução em útero com cicatriz pelo risco de hiperestimulação e rotura, e ambiente sem retaguarda cirúrgica é inadequado para essa prova.
Gestante de 33 anos com cesariana prévia, em prova de trabalho de parto com 7 cm, sob analgesia. Subitamente apresenta bradicardia fetal sustentada de 80 bpm, dor abdominal que persiste entre as contrações e, ao toque, a apresentação que estava no plano zero não é mais alcançada. Qual o achado mais precoce e característico dessa complicação?
Na rotura uterina, o sinal mais precoce e mais frequente é a alteração do padrão cardíaco fetal, tipicamente bradicardia sustentada ou desacelerações de piora progressiva; a perda da altura da apresentação ao toque e a dor que persiste entre contrações reforçam o diagnóstico. O sangramento vaginal engana porque é o que o aluno espera de uma catástrofe hemorrágica, mas boa parte do sangue fica na cavidade abdominal e o sangramento externo pode ser discreto ou ausente. O choque materno é manifestação tardia. Dor epigástrica em barra sugere pré-eclâmpsia grave, e febre aponta infecção, não rotura.
Durante prova de trabalho de parto em paciente com cesariana prévia, a suspeita de rotura uterina se confirma clinicamente, com bradicardia fetal e instabilidade hemodinâmica materna incipiente. Qual a conduta imediata?
Rotura uterina é emergência cirúrgica: o intervalo entre o evento e a extração fetal determina o desfecho neurológico do concepto e a sobrevida materna, de modo que a decisão é clínica e a conduta é laparotomia imediata com reanimação simultânea. Buscar confirmação por imagem é o erro que custa minutos decisivos, pois a ultrassonografia não exclui rotura e o quadro já é suficiente. A tocólise não reverte a solução de continuidade. Extração vaginal instrumentada só seria cogitável com feto no assoalho pélvico e não substitui a exploração da cavidade. Transfusão é suporte, não tratamento da causa.
Entre os fatores a seguir, qual é o melhor preditor de sucesso da prova de trabalho de parto em paciente com cesariana prévia?
O antecedente de parto vaginal, especialmente ocorrido depois da cesariana, é o preditor isolado mais forte de sucesso, elevando as taxas para faixas próximas de 90%. Idade menor, índice de massa corporal menor e feto menor também favorecem, mas com peso muito inferior ao da história de parto vaginal — por isso funcionam bem como distratores. A indução, ao contrário, reduz a chance de sucesso e aumenta o risco de rotura em relação ao trabalho de parto espontâneo. Outros fatores desfavoráveis são a indicação prévia por parada de progressão e a gestação pós-termo.
Gestante de 26 anos com cesariana há 13 meses, agora com 38 semanas, questiona sobre tentar parto vaginal. Qual o impacto desse intervalo?
Intervalo entre partos inferior a 18 a 24 meses associa-se a maior risco de rotura, provavelmente por cicatrização miometrial ainda incompleta, e por isso pesa como fator desfavorável no aconselhamento, sem constituir contraindicação absoluta. A ideia de que só o tipo de incisão importa ignora esse componente temporal. Cicatriz recente não é cicatriz mais forte — é o raciocínio invertido que costuma atrair. O intervalo curto realmente aumenta também o risco de placentação anormal, mas a associação com rotura é o ponto central da decisão sobre a via de parto.
Durante cesariana eletiva em paciente com duas cesarianas prévias, o cirurgião encontra o segmento uterino inferior extremamente afinado, translúcido, com visualização do feto através da serosa íntegra, sem sangramento. Como se denomina esse achado?
Deiscência, também chamada de janela uterina, é a separação da cicatriz com serosa intacta, geralmente assintomática e achado de cesariana, sem hemorragia, sem extrusão de partes fetais e sem instabilidade. A rotura completa envolve toda a espessura, inclui a serosa e cursa com hemorragia, alteração fetal e frequentemente extrusão de partes fetais para a cavidade abdominal, exigindo intervenção imediata. Confundir as duas leva a condutas radicais desnecessárias, como histerectomia diante de um achado que só exige o reparo habitual da histerotomia. O sinal de Bandl é clínico, com anel de retração palpável no trabalho de parto obstruído.
Paciente de 34 anos com duas cesarianas transversas baixas prévias, gestação única, cefálica, 39 semanas, sem outras comorbidades, deseja tentar parto vaginal em serviço com centro cirúrgico e banco de sangue disponíveis 24 horas. Qual orientação está correta?
Com duas cesarianas transversas baixas, a prova de trabalho de parto é possível em pacientes selecionadas e em serviço com estrutura para laparotomia imediata, embora o risco de rotura seja maior que com uma única cicatriz. Tratar como contraindicação absoluta era a postura das provas antigas, hoje suavizada para decisão compartilhada. Dizer que o risco é idêntico ao de uma cicatriz apaga a diferença que justifica o aconselhamento reforçado. Parto vaginal prévio aumenta muito a chance de sucesso, mas não é condição obrigatória. Assistência fora de ambiente com retaguarda cirúrgica é inaceitável nesse cenário.
Gestante em prova de trabalho de parto após cesárea, com 5 cm de dilatação há 3 horas e contrações de baixa intensidade, sem sinais de desproporção. Qual a conduta?
A aceleração com ocitocina é permitida na prova de trabalho de parto após cesárea, desde que com titulação criteriosa, evitando taquissistolia e sob monitorização cardíaca fetal contínua, pois o padrão cardíaco é o principal alarme de rotura. Considerar a ocitocina proibida é o excesso de cautela que leva a cesarianas evitáveis. Interpretar toda parada de progressão como rotura também não se sustenta na ausência de dor persistente, bradicardia ou perda de altura da apresentação. Misoprostol é proscrito nessa paciente, e pressão fúndica não corrige dinâmica insuficiente: apenas adiciona risco.
Gestante de 28 anos, 41 semanas, com uma cesariana prévia transversa baixa, colo com índice de Bishop desfavorável, deseja parto vaginal. Qual método de preparo cervical é formalmente contraindicado?
As prostaglandinas, sobretudo o misoprostol, são proscritas no útero com cicatriz por elevarem substancialmente o risco de rotura, mesmo em doses baixas. O método mecânico com sonda de Foley é a alternativa preferida para amadurecimento cervical nesse cenário. A ocitocina não está proibida, embora exija titulação cuidadosa e vigilância contínua, e essa nuance é o que leva muitos a marcar errado, supondo que qualquer indução esteja vedada. Amniotomia com apresentação insinuada e descolamento de membranas são aceitáveis. A informação prática que fica: no útero com cicatriz, prostaglandina não entra.
Ao aconselhar uma gestante com uma cesariana prévia com incisão transversa baixa sobre a prova de trabalho de parto, qual é a ordem de grandeza do risco de rotura uterina que deve ser informada?
Com uma única cesariana transversa segmentar prévia e trabalho de parto espontâneo, o risco de rotura fica em torno de 0,5 a 0,9%, número que sustenta a recomendação de oferecer a prova de trabalho de parto a essas pacientes. Os percentuais de 5 a 10% correspondem aproximadamente ao risco da incisão corporal, e são a confusão mais comum de quem memoriza um número só. A taxa de sucesso do parto vaginal após cesárea gira em torno de 60 a 80%, e o aconselhamento deve apresentar risco e chance de sucesso lado a lado, com a ressalva de que indução e aceleração elevam o risco basal.
Gestante de 30 anos, 39 semanas, com uma cesariana prévia por apresentação pélvica, deseja tentativa de parto vaginal. Qual antecedente contraindicaria essa tentativa?
A incisão uterina corporal, em T invertido ou em J, tem risco de rotura da ordem de 4 a 9% e por isso contraindica a prova de trabalho de parto, assim como rotura uterina prévia, miomectomia com entrada na cavidade e as contraindicações obstétricas habituais ao parto vaginal. A indicação da cesariana anterior não contraindica nada por si: sofrimento fetal agudo prévio é evento não recorrente. Intervalo maior que 18 meses é favorável. Peso estimado de 3.600 g está longe do patamar de macrossomia discutido. Idade e sobrepeso modulam a chance de sucesso, mas não proíbem a tentativa.
Multípara de 36 anos, com 39 semanas, em trabalho de parto induzido com ocitocina, apresenta subitamente dor abdominal intensa, cessação das contrações e sangramento vaginal. Os batimentos cardíacos fetais tornam-se inaudíveis e a apresentação, antes no plano zero, encontra-se alta e móvel. Ela tem duas cesáreas prévias e evolui com taquicardia de 132 bpm e pressão arterial de 88 x 54 mmHg. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta.
Dor abdominal súbita, parada das contrações, perda da apresentação previamente insinuada, sofrimento fetal e instabilidade hemodinâmica em útero com duas cicatrizes e sob ocitocina compõem o quadro de rotura uterina, emergência que exige laparotomia imediata com reanimação simultânea. No descolamento o útero permanece hipertônico e a apresentação não se eleva, e conduzir parto vaginal aqui perderia tempo vital. A embolia de líquido amniótico cursa com colapso cardiorrespiratório e coagulopatia, sem elevação da apresentação, e nunca se maneja apenas com suporte ventilatório passivo. Placenta prévia produz sangramento indolor sem hipertonia ou dor súbita.
Mulher de 34 anos, com quatro cesarianas prévias, é levada à maternidade em trabalho de parto com 38 semanas. Durante a avaliação, apresenta dor abdominal súbita e intensa, seguida de cessação das contrações e sangramento vaginal. A pressão arterial cai para 86x52 mmHg e a frequência cardíaca sobe para 132 bpm. À palpação, as partes fetais tornam-se facilmente identificáveis sob a parede abdominal e a apresentação, antes insinuada, deixa de ser palpável ao toque. Os batimentos cardiofetais estão em 70 bpm. A conduta imediata é
Dor súbita com cessação das contrações, perda da apresentação, partes fetais superficializadas, sangramento e choque materno em útero multicicatricial configuram rotura uterina, emergência cirúrgica cuja única conduta é a laparotomia imediata com reposição volêmica concomitante. Ocitocina agravaria a rotura e é formalmente contraindicada. Tocólise não corrige a solução de continuidade uterina e apenas retarda o tratamento definitivo. Aguardar confirmação por imagem em paciente em choque com bradicardia fetal consome o tempo que determina a sobrevida materna e fetal.
Parturiente de 32 anos, com cesariana anterior, está em trabalho de parto induzido com ocitocina. Após dinâmica uterina intensa, refere dor abdominal súbita e intensa que persiste entre as contrações. Ao exame, cessação das contrações, palpação de partes fetais facilmente pela parede abdominal, subida da apresentação ao toque vaginal, sangramento vaginal, pressão arterial de 84 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm e bradicardia fetal sustentada. A conduta imediata é:
Dor abdominal súbita e persistente, cessação das contrações, subida da apresentação, palpação fácil de partes fetais, sangramento, instabilidade materna e bradicardia fetal caracterizam rotura uterina, emergência que exige laparotomia imediata com ressuscitação materna simultânea. Aumentar ocitocina agrava a lesão. Aguardar evolução condena mãe e feto. Parto instrumentado com apresentação alta é contraindicado e não resolve a hemorragia intracavitária, que só é controlada cirurgicamente.
Gestante de 30 anos, com 39 semanas, com uma cesariana anterior, é admitida em trabalho de parto espontâneo e opta por prova de trabalho de parto. Após seis horas, com dilatação de 7 cm, ela apresenta dor abdominal contínua e intensa entre as contrações, diferente da dor prévia, com sangramento vaginal discreto. A cardiotocografia mostra desacelerações prolongadas e a apresentação, antes em plano zero, agora está mais alta. A pressão arterial é de 100x60 mmHg e a frequência cardíaca é de 118 bpm. A conduta correta é
Dor contínua entre contrações, sangramento, alteração do padrão cardiotocográfico e elevação da apresentação em paciente com cicatriz uterina configuram suspeita de rotura uterina, emergência que exige laparotomia imediata com reposição volêmica simultânea. Aumentar a ocitocina agrava a rotura. Analgesia adicional mascara o sintoma sentinela e atrasa o diagnóstico. Amniotomia não trata a solução de continuidade uterina e retarda a intervenção definitiva.
Gestante de 28 anos, com 38 semanas, com duas cesarianas anteriores, comparece ao ambulatório e manifesta desejo de tentar parto vaginal. Ela não tem outras comorbidades, o feto está em apresentação cefálica com peso estimado adequado, a placenta tem inserção normal e a gestação transcorreu sem intercorrências. Ao exame, está normotensa, com colo posterior e fechado, sem contrações e com cardiotocografia tranquilizadora. Ela pergunta se pode tentar o parto normal. A orientação correta é
Com duas cesarianas anteriores, o risco de rotura uterina é maior do que com uma única cicatriz, e a decisão sobre a prova de trabalho de parto deve ser individualizada, com informação clara e realização apenas em serviço com retaguarda cirúrgica imediata. Equiparar o risco ao de uma cicatriz é informação incorreta. Contraindicação absoluta não corresponde às recomendações atuais, que admitem casos selecionados. O misoprostol é contraindicado em útero com cicatriz.
Mulher, 31 anos, G2P1 (uma cesariana segmentar transversa), 39 semanas, em prova de trabalho de parto com ocitocina, dilatação de 7 cm. Subitamente refere dor intensa e contínua; a dinâmica uterina cessa. PA 92/58 mmHg, FC 130 bpm. Cardiotocografia com bradicardia fetal sustentada de 70 bpm. Ao toque, a apresentação, antes no plano zero de DeLee, encontra-se alta e móvel. Qual a conduta imediata?
A laparotomia de emergência é a conduta correta: dor abrupta e persistente, cessação das contrações, perda da altura da apresentação, bradicardia fetal sustentada e instabilidade hemodinâmica materna compõem o quadro de rotura uterina, cujo tratamento é cirúrgico e imediato. Aumentar a ocitocina agrava a lesão e é justamente o fator que a precipitou. O fórceps de alívio exige apresentação insinuada e dilatação completa, condições ausentes, e sua tentativa retardaria a cirurgia. O tocolítico com reavaliação em 15 minutos é conduta de ressuscitação intrauterina para taquissistolia, situação incompatível com útero que parou de contrair e com apresentação que subiu. A amniotomia com cateter de pressão intrauterina serve para investigar distócia funcional em paciente estável, e aqui apenas consumiria o tempo necessário para salvar mãe e feto.
Mulher, 30 anos, G2P1, com 39 semanas, deseja parto vaginal. A cesariana anterior, há 4 anos, foi segmentar transversa por apresentação pélvica, sem complicações. Feto único, cefálico, peso estimado de 3.300 g, placenta fúndica. Colo com 3 cm de dilatação, esvaecido, em trabalho de parto espontâneo. PA 118/74 mmHg, cardiotocografia categoria I. O serviço dispõe de centro cirúrgico e equipe disponíveis 24 horas. Qual a conduta correta?
Autorizar a prova de trabalho de parto com monitorização fetal contínua e vigilância para sinais de rotura uterina é a conduta correta: cesariana anterior única com histerotomia segmentar transversa, feto único cefálico, ausência de outras cicatrizes uterinas e serviço com estrutura para cesariana de emergência caracterizam a candidata ideal, com taxa de sucesso em torno de 70%. Contraindicar por qualquer cesariana prévia contraria a evidência e eleva desnecessariamente a taxa de cesarianas. O intervalo de 4 anos é adequado, sendo o risco maior em intervalos inferiores a 18 meses. O misoprostol é contraindicado em útero cicatricial pelo risco de rotura. Exigir anestesia geral não faz sentido, pois a analgesia neuroaxial é preferida, e a monitorização intermitente é inadequada nessa situação de risco.
Mulher, 38 anos, G7P6, sem cesariana prévia, com 39 semanas, em indução com ocitocina em dose elevada por gestação prolongada. Após 8 horas, evolui com dor contínua, cessação das contrações e sangramento vaginal. PA 84/48 mmHg, FC 136 bpm. Ao exame, palpam-se partes fetais superficializadas no abdome, e a apresentação, antes no plano zero, não é mais alcançada ao toque. Bradicardia fetal sustentada de 60 bpm. Qual a interpretação e a conduta?
Trata-se de rotura uterina em útero sem cicatriz, favorecida pela grande multiparidade e pelo uso de ocitocina em dose elevada, quadro definido pela dor contínua com cessação das contrações, perda da altura da apresentação, palpação de partes fetais superficializadas, instabilidade hemodinâmica materna e bradicardia fetal, cuja conduta é a laparotomia imediata. O descolamento prematuro cursaria com útero lenhoso e hipertônico, e não com partes fetais palpáveis no abdome. A embolia por líquido amniótico cursaria com hipoxemia grave e coagulopatia, sem os achados de deslocamento fetal. A inversão uterina ocorre no terceiro período e apresenta massa vaginal com fundo uterino ausente. O prolapso de cordão traria alça palpável na vagina, com útero íntegro e apresentação ainda presente.
Mulher, 34 anos, G3P2 (duas cesarianas), submetida a cesariana eletiva com 39 semanas. Durante a abertura da cavidade, observa-se segmento inferior muito adelgaçado, translúcido, com visualização das partes fetais através da parede uterina íntegra, sem sangramento e sem solução de continuidade. A paciente permaneceu assintomática durante toda a gestação, com PA 118/74 mmHg e cardiotocografia normal antes da cirurgia. Qual a interpretação correta desse achado?
O achado corresponde a deiscência, também chamada de janela uterina, com o segmento adelgaçado e translúcido mas sem solução de continuidade, sangramento ou extrusão fetal, e sua importância está em documentar a fragilidade da cicatriz e em orientar o aconselhamento sobre o risco de rotura em gestações futuras, além de reforçar a discussão sobre contracepção definitiva quando a prole estiver completa. A rotura uterina completa implica descontinuidade da parede com sangramento e frequente extrusão de partes fetais, ausentes aqui. O acretismo é diagnóstico de invasão placentária no miométrio, e não de adelgaçamento isolado. O achado não é normal, pois o segmento habitual mantém espessura que não permite visualizar partes fetais. Não há qualquer elemento sugestivo de infecção uterina crônica.
Mulher, 35 anos, G1P0, com 38 semanas, submetida há 3 anos a miomectomia por laparotomia com abertura da cavidade endometrial para retirada de mioma intramural de 8 cm. A gestação transcorreu sem intercorrências, com feto único cefálico, peso estimado de 3.200 g, cardiotocografia normal e PA 116/72 mmHg. Ela pergunta se pode ter parto vaginal e quais riscos deve considerar na decisão sobre a via de parto. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que a abertura da cavidade endometrial durante a miomectomia, sobretudo em miomas intramurais grandes, aumenta o risco de rotura uterina, motivo pelo qual a cesariana programada antes do início do trabalho de parto é a conduta usualmente recomendada nesses casos, embora miomectomias superficiais sem entrada na cavidade possam permitir o parto vaginal. Afirmar que o parto vaginal é sempre permitido ignora a variação de risco conforme a técnica. Contraindicar de forma absoluta qualquer miomectomia é excessivo, pois lesões subserosas pequenas não impõem cesariana. O misoprostol é contraindicado em útero cicatricial. Dizer que o risco de rotura é nulo é falso, sendo essa cicatriz por vezes mais frágil que a segmentar transversa.
Duas gestantes chegam com dor abdominal e sofrimento fetal. A primeira, com 36 semanas e hipertensão crônica, tem útero lenhoso e hipertônico, sangramento vaginal escuro e altura uterina aumentada. A segunda, com 39 semanas e cesariana prévia, em uso de ocitocina, apresenta dor súbita com cessação das contrações, partes fetais palpáveis superficialmente e apresentação que subiu, com instabilidade hemodinâmica. Qual interpretação está correta?
A interpretação correta é que a primeira paciente apresenta descolamento prematuro de placenta, caracterizado por útero lenhoso e hipertônico, sangramento escuro e aumento da altura uterina por hematoma retroplacentário em gestante hipertensa, enquanto a segunda apresenta rotura uterina, definida por dor súbita com cessação das contrações, perda da altura da apresentação, palpação de partes fetais superficializadas e instabilidade materna em útero cicatricial sob ocitocina, ambas exigindo resolução imediata. Considerar as duas como descolamento ou as duas como rotura ignora os sinais discriminantes. Inverter os diagnósticos contraria os achados descritos. Afirmar indistinção e indicar tocólise é conduta perigosa, pois a tocólise é contraindicada em ambas as situações.
Mulher, 32 anos, com 36 semanas, chega em choque com PA 76/40 mmHg e FC 140 bpm. Está confusa, com extremidades frias, sem sangramento vaginal externo, abdome doloroso e tenso, com útero difícil de delimitar. Hb caiu de 12,0 para 7,4 g/dL (VR 12–16), sem febre. Cardiotocografia com bradicardia fetal. Não há trauma referido, não usa anticoagulante e a pressão venosa jugular está reduzida. Qual hipótese é a mais provável e a conduta?
A hipótese mais provável é choque hemorrágico por sangramento intra-abdominal, sugerido por queda abrupta da hemoglobina sem sangramento vaginal externo, abdome tenso e doloroso, útero difícil de delimitar, pressão venosa jugular reduzida e bradicardia fetal, quadro compatível com descolamento com hemoperitônio, rotura uterina ou rotura de vaso, e a conduta é ressuscitação com hemocomponentes e laparotomia de emergência. O choque séptico exigiria febre e foco infeccioso, com extremidades quentes na fase inicial. O choque cardiogênico cursaria com congestão e pressão venosa jugular elevada. A anafilaxia apresentaria manifestações cutâneas e broncoespasmo. O choque neurogênico por bloqueio cursaria com bradicardia e não com queda da hemoglobina.
Ambulatório de pré-natal avalia candidatas à prova de trabalho de parto após cesariana prévia, considerando o tipo de histerotomia anterior, o número de cesarianas, o intervalo entre as gestações, a apresentação fetal e a estrutura do serviço para uma cesariana de emergência. Todas as pacientes avaliadas estão a termo, com fetos únicos e sem outras comorbidades relevantes. Assinale a situação que NÃO permite a prova de trabalho de parto.
A cesariana anterior com incisão corporal clássica não permite a prova de trabalho de parto, pois esse tipo de histerotomia envolve o corpo uterino contrátil e apresenta risco de rotura muito superior ao da segmentar transversa, indicando cesariana programada antes do início do trabalho de parto. Uma cesariana segmentar transversa prévia há 4 anos caracteriza a candidata ideal. Feto único cefálico com peso adequado é condição favorável. A disponibilidade de centro cirúrgico e equipe em tempo integral é requisito de segurança que viabiliza a prova. O trabalho de parto espontâneo é preferível à indução, pois dispensa agentes que aumentam o risco de rotura.
Mulher, 29 anos, G2P1, com 39 semanas, encontra-se em trabalho de parto com 7 cm de dilatação, dinâmica de 4 contrações em 10 minutos e cardiotocografia categoria I. A equipe revisa quais achados durante a evolução são esperados e quais constituem sinais de alarme que exigem reavaliação imediata da via de parto e da integridade uterina durante o acompanhamento. Assinale o achado que NÃO é esperado na evolução normal.
A perda da altura da apresentação associada a dor contínua não é esperada e constitui sinal de alarme para rotura uterina, ao lado da cessação das contrações, da palpação de partes fetais superficializadas e da instabilidade materna. A descida progressiva da apresentação a cada exame é justamente o esperado na evolução favorável. O aumento gradual da frequência e da intensidade das contrações reflete a progressão fisiológica do trabalho de parto. A rotura espontânea de membranas com líquido claro é evento comum e sem gravidade. O sangramento discreto com muco após o toque corresponde à perda do tampão mucoso.
Gestante de 31 anos, com 27 semanas, é submetida a cesariana de emergência por descolamento prematuro de placenta com feto vivo. O segmento inferior está pouco formado e a apresentação é córmica, sendo necessária incisão uterina vertical que se estende ao corpo uterino. O recém-nascido nasce com 950 g. A paciente questiona, no puerpério, as implicações para gestações futuras. Qual a orientação correta?
A histerotomia corporal, ou clássica, envolve miométrio contrátil e associa-se a risco de rotura uterina substancialmente maior, incluindo rotura antes do trabalho de parto, o que contraindica a prova de trabalho de parto e leva à programação de cesariana eletiva antes do termo. Igualar o risco ao da incisão segmentar transversa apaga a principal diferença clínica entre as duas técnicas. Autorizar prova de trabalho de parto com monitorização contínua não corrige o risco, pois a rotura pode ser abrupta e catastrófica. Afirmar impedimento definitivo de novas gestações e indicar laqueadura é conduta desproporcional e viola a autonomia reprodutiva. Sustentar risco nulo após dois anos é falso, pois o intervalo reduz, mas não elimina o risco.
Gestante de 34 anos, com 39 semanas, tem duas cesarianas prévias com incisões segmentares transversas, sem intercorrências, a última há três anos. Não houve parto vaginal anterior. Apresentação cefálica, colo com 3 cm de dilatação em trabalho de parto espontâneo, peso fetal estimado de 3.400 g e ausência de placenta prévia. Ela deseja tentativa de parto vaginal e a maternidade dispõe de centro cirúrgico imediato. Assinale a alternativa correta.
Duas cesarianas segmentares transversas prévias não constituem contraindicação absoluta, e a prova de trabalho de parto pode ser oferecida a pacientes selecionadas, em serviço com capacidade de cesariana imediata, com risco de rotura discretamente maior que o de uma cicatriz única. Afirmar contraindicação formal desconsidera as recomendações que admitem a tentativa em casos selecionados. Indicar misoprostol é justamente o erro proibido, pois prostaglandinas aumentam de modo importante o risco de rotura em útero cicatricial. Igualar o risco ao do útero íntegro é falso, pois existe risco aumentado, ainda que baixo em termos absolutos. Considerar a ausência de parto vaginal prévio como contraindicação é incorreto, pois esse antecedente reduz a chance de sucesso, mas não impede a tentativa.
Parturiente de 35 anos, com 39 semanas, quinta gestação, está em trabalho de parto induzido com ocitocina há 10 horas, com 8 cm de dilatação e apresentação cefálica no plano menos dois. Refere dor contínua e intensa entre as contrações. Ao exame, o útero apresenta anel de constrição visível na altura da cicatriz umbilical, com ligamentos redondos tensos e palpáveis, e a paciente encontra-se agitada. A cardiotocografia mostra desacelerações tardias repetidas. Qual a conduta imediata correta?
O anel de constrição elevado com ligamentos redondos tensos compõe o sinal de Bandl-Frommel, indicativo de iminência de rotura uterina, sobretudo em multípara sob ocitocina com apresentação alta, exigindo suspensão imediata do uterotônico e cesariana de emergência. Aumentar a ocitocina precipita a rotura. Aplicar fórceps é impossível e perigoso, pois a dilatação não é completa e a apresentação não está insinuada. A manobra de Kristeller é proscrita e é justamente um dos fatores associados à rotura uterina. Manter a conduta e reavaliar em duas horas ignora um sinal clínico de emergência com risco de morte materna e fetal.
Durante trabalho de parto em gestante com cesariana prévia, ocorre bradicardia fetal prolongada, dor abdominal abrupta e perda da apresentação antes baixa. Surgem taquicardia e hipotensão maternas, com sangramento vaginal discreto. Qual achado é mais coerente com a hipótese principal?
A perda de estação é um sinal sugestivo de ruptura no contexto de cicatriz e deterioração materno-fetal. Referência: RCOG. Birth after Previous Caesarean Birth, Green-top Guideline 45. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Durante trabalho de parto em gestante com cesariana prévia, ocorre bradicardia fetal prolongada, dor abdominal abrupta e perda da apresentação antes baixa. Surgem taquicardia e hipotensão maternas, com sangramento vaginal discreto. Qual processo explica o sangramento nesse quadro?
A ruptura permite sangramento oculto e pode deslocar o feto para fora da cavidade uterina. Referência: RCOG. Birth after Previous Caesarean Birth, Green-top Guideline 45. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Durante trabalho de parto em gestante com cesariana prévia, ocorre bradicardia fetal prolongada, dor abdominal abrupta e perda da apresentação antes baixa. Surgem taquicardia e hipotensão maternas, com sangramento vaginal discreto. Qual é a causa mais provável do sangramento?
Cicatriz uterina, alteração fetal súbita e perda da apresentação com instabilidade sugerem ruptura, mesmo com pouco sangue exteriorizado. Referência: RCOG. Birth after Previous Caesarean Birth, Green-top Guideline 45. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Durante trabalho de parto em gestante com cesariana prévia, ocorre bradicardia fetal prolongada, dor abdominal abrupta e perda da apresentação antes baixa. Surgem taquicardia e hipotensão maternas, com sangramento vaginal discreto. Qual conduta deve ser priorizada nas circunstâncias apresentadas?
Suspeita forte de ruptura com instabilidade exige cirurgia imediata; aguardar imagem pode comprometer mãe e feto. Referência: RCOG. Birth after Previous Caesarean Birth, Green-top Guideline 45. https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Gestante com cicatriz uterina apresenta bradicardia fetal persistente e hemoperitônio por defeito da parede uterina. Qual causa explica melhor a apresentação?
A comunicação através da parede confirma rotura. Falha da parede uterina pode causar alteração fetal aguda, dor, perda da apresentação e hemorragia, especialmente em útero com cicatriz. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Durante o parto, há dor abrupta, cessação do padrão contrátil e perda da apresentação, acompanhadas de instabilidade fetal. Qual causa explica melhor a apresentação?
O conjunto deve levantar suspeita de rotura uterina. Falha da parede uterina pode causar alteração fetal aguda, dor, perda da apresentação e hemorragia, especialmente em útero com cicatriz. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Paciente em prova de trabalho de parto após cesárea apresenta alteração fetal aguda e sinais de ruptura da parede uterina confirmados na cirurgia. Qual causa explica melhor a apresentação?
A falha da cicatriz caracteriza rotura uterina. Falha da parede uterina pode causar alteração fetal aguda, dor, perda da apresentação e hemorragia, especialmente em útero com cicatriz. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Durante trabalho de parto em útero com cicatriz, ocorre bradicardia fetal súbita, dor e perda da altura da apresentação, com suspeita de hemorragia interna. Qual causa explica melhor a apresentação?
A mudança aguda sugere rotura uterina. Falha da parede uterina pode causar alteração fetal aguda, dor, perda da apresentação e hemorragia, especialmente em útero com cicatriz. Referência: https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/birth-after-previous-caesarean-birth-green-top-guideline-no-45/
Qual integração exige ação emergencial em vez de observação de traçado isolado?
A combinação em útero cicatricial levanta suspeita de rotura e exige ressuscitação e avaliação operatória imediata.
Qual antecedente aumenta preocupação com rotura uterina nesse conjunto?
Cicatriz uterina é um fator relevante ao avaliar possível rotura no trabalho de parto.
Perda da apresentação significa qual mudança no exame obstétrico?
Ascensão ou perda de estação pode ocorrer com perda da integridade uterina, no contexto adequado.
Por que anestesia regional e pouca dor não excluiriam essa complicação se os demais sinais persistissem?
A manifestação pode variar; ausência de dor intensa não anula sinais de alarme.
Qual achado fetal está documentado?
O registro descreve queda prolongada da frequência fetal.
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em 7 dias
Rotura completa atravessa a serosa e comunica útero e peritônio; deiscência (janela) poupa a serosa, não sangra e é achado de cesárea. Risco de rotura na prova de trabalho de parto planejada: ~1 em 200 (0,5%). Sucesso da prova: 72%–75%; com parto vaginal anterior, 85%–90%. Indução/condução: risco de rotura 2–3× maior e ~1,5× mais cesárea. Misoprostol não recomendado com cicatriz de cesárea, independentemente do número de cesáreas; admitem-se balão cervical e ocitocina, com uso prudente e indicação médica. Cicatriz longitudinal, rotura prévia e miomectomia com abertura de cavidade: sem prova de trabalho de parto. Cardiotocografia anormal em 66%–76% dos episódios — é o achado mais constante; >90% ocorrem no trabalho de parto, pico em 4–5 cm, ~18% no segundo período, 8% após o parto vaginal. Suspeita = laparotomia; imagem não exclui.
em 30 dias
Síndrome de iminência: anel de retração que ascende (Bandl) + ligamentos redondos tensos e palpáveis (Frommel), útero em ampulheta, dor contínua, taquissistolia, ausência de progressão — parar uterotônico e levar ao centro cirúrgico. Sinais da rotura consumada: dor que persiste entre contrações, dor súbita sobre a cicatriz, cessação da dinâmica, perda da altura da apresentação, partes fetais palpáveis, hematúria, choque desproporcional ao sangramento externo, e perda do foco cardíaco fetal no sítio habitual. Divergência de monitorização: a diretriz federal brasileira de 2016 recomenda monitorização fetal intermitente na prova de trabalho de parto (LE4); a RCOG 45 recomenda monitorização eletrônica contínua desde a primeira contração regular, com auditoria de 100%. Intervalo interpartal curto: a régua brasileira admite menos de 6 meses com condições favoráveis; a RCOG lista <12 meses como fator de risco e, na mesma seção, cita estudo com 3.176 pacientes que o retira — e conclui que não contraindica. Reparo primário quando a rotura é regular, limitada, com bordas viáveis, mulher estável e desejo reprodutivo; histerectomia na rotura extensa/irregular, com colo ou pedículos envolvidos, bordas desvitalizadas ou instabilidade persistente. Inventariar bexiga e ligamentos largos. Rotura prévia contraindica nova prova de trabalho de parto: cesárea programada.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
O tema se fecha num atendimento em que a mulher chega em trabalho de parto com uma cesárea anterior e nenhum relatório cirúrgico, e a consulta inteira consiste em decidir o que se pode oferecer, com que vigilância, e qual sinal encerra a tentativa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.