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Urticária e angioedema

Duas perguntas resolvem quase toda questão: a lesão individual dura mais de 24 horas? E o inchaço vem com urtica junto? A primeira separa urticária de vasculite urticariforme; a segunda separa o angioedema histaminérgico do bradicinérgico — e troca a droga inteira.

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Questão de abertura

Homem de 35 anos com episódios recorrentes de edema não pruriginoso e não eritematoso em face, extremidades e, por vezes, dor abdominal em cólica com náuseas. Os episódios duram 2 a 4 dias, não respondem a anti-histamínicos nem a corticoides e não há urticária associada. Há relato de quadros semelhantes no pai. Exame com C4 reduzido. Qual o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Urticária é doença de mastócito, e angioedema é um achado — não uma doença. É essa assimetria que a prova explora. A urtica é superficial, pruriginosa e fugaz; o angioedema é profundo, arde mais do que coça e demora mais para sair. Os dois podem andar juntos, e quando andam, o diagnóstico é urticária. O problema começa quando o inchaço vem sozinho: aí a lista de causas muda de dono, sai do mastócito e entra na bradicinina, e nenhuma das drogas que resolvem a urticária funciona.

O eixo do capítulo é essa bifurcação e as duas réguas de tempo que a sustentam. A régua da lesão: urtica que dura mais de 24 horas no mesmo ponto, arde em vez de coçar e deixa marca não é urtica — é vasculite urticariforme, e pede biópsia e complemento. A régua da doença: seis semanas separam aguda de crônica, e essa data decide se há investigação laboratorial ou não. Em cima delas se apoiam a classificação, o painel mínimo de exames, o algoritmo de tratamento e o escore que diz quando subir de degrau.

A régua documental é dividida entre os dois lados do tema, e vale saber de qual lado se está. A urticária crônica é governada no Brasil pelo Guia Prático da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, publicado em 2024 na revista oficial da sociedade, e pela Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, que define o que existe para prescrever na rede — o Ministério da Saúde não publicou protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para ela. Já o angioedema hereditário tem protocolo nacional: a Portaria SAS/MS nº 880, de 12 de julho de 2016, com proposta de atualização submetida à Consulta Pública Conitec/sectics nº 50/2024 que ainda não virou portaria.

Um detalhe de vigência muda o segundo degrau do tratamento e é a novidade quente do tema. O guia brasileiro de 2024 comenta a diretriz internacional de 2022, e nela a segunda linha tinha um fármaco só: omalizumabe. A diretriz internacional foi substituída em 2026, e agora a segunda linha tem três — omalizumabe, dupilumabe e remibrutinibe, com a escolha guiada por comorbidade. Enunciado que oferece 'ciclosporina' como resposta logo após a falha do anti-histamínico está errado nas duas versões; enunciado que exige um único fármaco de segunda linha está lendo a versão antiga.

O que muda decisão

Urtica e angioedema: duas lesões, dois relógios

A urtica tem três características que a definem e que a prova cobra em bloco. É um edema central superficial, de tamanho e forma variáveis, quase sempre circundado por eritema reflexo. Coça — ou, menos vezes, arde. E é fugaz: a pele volta ao aspecto normal, em geral entre 30 minutos e 24 horas, sem deixar lesão residual. As três juntas, não uma delas. A palavra que carrega mais peso na hora de resolver questão é a terceira: cada lesão, individualmente, some em menos de 24 horas.

O angioedema é o edema súbito e pronunciado da derme inferior e do subcutâneo, ou de mucosas. Pode ser eritematoso ou da cor da pele. A sensação descrita não é prurido: é formigamento, ardor, aperto e, às vezes, dor. E a resolução é mais lenta que a da urtica, podendo levar até 72 horas.

Urticária, como entidade, é a condição caracterizada pelo aparecimento de urticas, angioedema ou ambos. Isso significa que o paciente que só tem urtica tem urticária, o que tem urtica e inchaço tem urticária, e o que só tem inchaço recorrente é o que exige a lista de diferenciais — porque nesse grupo cabe tanto a urticária que se manifesta apenas com angioedema quanto tudo o que não é urticária. É essa terceira coluna que produz as questões difíceis do tema.

Duas condições precisam ser separadas da urticária logo na definição, porque compartilham a lesão mas não o mecanismo. A anafilaxia cursa com urticas, mas os sintomas não persistem por dias como na urticária aguda, e ela tem capítulo próprio nesta coleção — ali a urtica é um dos critérios diagnósticos, e a droga é adrenalina intramuscular, não anti-histamínico. E o angioedema mediado por bradicinina, inclusive o hereditário, não é considerado tipo de urticária, por mecanismo fisiopatológico e apresentação clínica distintos.

A profundidade explica tudo o que se cobra. Na derme superior há terminações nervosas sensitivas: por isso a urtica coça. Na derme profunda e no subcutâneo há menos delas: por isso o angioedema arde, aperta e às vezes dói, mas coça pouco. E o volume maior de tecido edemaciado é o que faz o relógio da direita ser mais lento.

Seis semanas, e depois espontânea ou induzida

A classificação anda em dois eixos independentes, e é recomendação forte usar os dois. O primeiro é a duração: urticária aguda é a ocorrência de urticas, angioedema ou ambos por 6 semanas ou menos; urticária crônica, por mais de 6 semanas. O segundo é o papel do desencadeante: espontânea, quando não há fator eliciador definido, e induzida, quando há um gatilho específico e definido.

O que faz o gatilho ser 'definido' merece atenção porque é o que separa urticária crônica induzida de urticária crônica espontânea agravada por alguma coisa. Na induzida, os sintomas sempre aparecem quando o gatilho está presente no limiar individual do paciente, e nunca aparecem quando ele está ausente. Estresse e infecção, que pioram muita urticária espontânea, não são gatilhos definidos: eles aumentam a atividade, não a produzem sozinhos.

Os subtipos de urticária crônica induzida são nove, e a lista é decorável: dermografismo sintomático, urticária ao frio, urticária ao calor, urticária solar, urticária de pressão tardia, angioedema vibratório, urticária aquagênica, urticária colinérgica e urticária de contato. Dois ou mais subtipos podem coexistir no mesmo paciente, e a urticária crônica induzida com frequência acompanha a espontânea.

O tempo de resposta separa a maioria das induzidas da urticária de pressão tardia, e é aí que mora a pegadinha. Na maior parte das induzidas os sintomas surgem em cerca de 10 minutos depois da exposição e se resolvem em 1 a 3 horas depois que ela cessa. Na urticária de pressão tardia, as lesões começam 4 a 6 horas após um estímulo de pressão sustentado, podem surgir em até 12 a 24 horas e durar até 72 horas — enunciado com placa dolorosa na palma da mão do carregador que apareceu na madrugada seguinte está descrevendo essa, e não uma reação alérgica ao almoço.

O dermografismo sintomático é o mais comum e o mais barato de confirmar: pressão suave e linear sobre a pele com objeto sem corte, e o teste é positivo se surgir urtica pruriginosa no local em até 10 minutos. Está presente em 2% a 5% da população geral e responde por 30% a 50% dos casos de urticária crônica induzida. Na urticária ao frio, o teste clássico é o cubo de gelo envolto em plástico aplicado ao antebraço por 5 minutos, com leitura 10 minutos depois.

Urticária aguda: a questão em que a resposta certa é não pedir exame

A prevalência de urticária aguda ao longo da vida é de aproximadamente 20%, e a duração média é de uma semana. Na maior parte das vezes está associada a infecções virais, especialmente em crianças, ou é idiopática. A recomendação da diretriz internacional é forte e negativa: recomenda-se contra medidas diagnósticas de rotina na urticária aguda espontânea. O guia brasileiro escreve o mesmo — a urticária aguda geralmente não necessita de avaliação diagnóstica complementar.

As exceções são duas e ambas vêm da história, não do protocolo. A primeira é suspeita de alergia mediada por IgE: aí cabem testes cutâneos ou dosagem de IgE específica, e no Brasil os desencadeantes relevantes são alimentos, medicamentos e veneno de himenópteros. A segunda é a urticária por analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, que é frequente e não mediada por IgE, e que muitas vezes se manifesta apenas com angioedema, sem urticas — investigar direito aqui é o que evita rotular o paciente como alérgico a um medicamento pelo resto da vida.

O tratamento da urticária aguda é anti-histamínico H1 de segunda geração por duas a três semanas. Casos mais graves podem precisar de dose acima da licenciada em bula e de um curso curto de corticosteroide sistêmico. A taxa de progressão de urticária aguda para crônica varia de 5% a 39% na maioria dos estudos — número que serve para responder à pergunta do paciente sobre quanto tempo aquilo vai durar, e que explica por que a consulta de retorno importa.

Uma distinção fina que aparece em questão de emergência: urticária aguda extensa não é anafilaxia. O que separa é o acometimento de um segundo sistema — respiratório, cardiovascular ou gastrintestinal — e a velocidade. Urticas que persistem por dias são urticária; urticas que aparecem em minutos junto com rouquidão, sibilância, vômito repetido ou hipotensão são anafilaxia, e a conduta muda de anti-histamínico para adrenalina intramuscular.

Urticária crônica espontânea: poucos exames, e cada um com uma pergunta

A prevalência da urticária crônica varia de 0,1% a 1,0%, e um estudo com pacientes brasileiros encontrou urticária crônica diagnosticada em 0,41% da população. A duração média é de 1 a 4 anos, com remissão espontânea em torno de 45% após 5 anos de doença, e recorrência dos sintomas em cerca de um terço dos pacientes. São números de aconselhamento, e a prova gosta deles porque parecem detalhes e resolvem a alternativa que promete cura em semanas.

Os pilares do diagnóstico são história clínica detalhada e exame físico com evidência de urticas, angioedema ou ambos — incluindo a revisão das fotos que o paciente traz no celular, que a diretriz lista como parte do exame físico. A investigação laboratorial é deliberadamente enxuta: hemograma, velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C-reativa em todos os pacientes; e, no cuidado especializado, IgE total e IgG anti-tireoperoxidase.

Cada exame do painel mínimo responde a uma pergunta diferente, e saber qual é o que impede a alternativa que pede 'perfil completo de autoanticorpos'. O hemograma com diferencial e os marcadores inflamatórios servem para excluir doença sistêmica grave, parasitose, doença autoimune e doença linfoproliferativa; a proteína C-reativa alta também sinaliza urticária mais grave. A IgE total e o IgG anti-tireoperoxidase servem para caracterizar o endótipo autoimune e estimar resposta ao tratamento — mas a própria diretriz de 2026 registra que o desempenho diagnóstico e a acurácia preditiva desses testes permanecem limitados.

A estrutura mnemônica da investigação são os sete C: confirmar o diagnóstico e excluir diferenciais; procurar causas subjacentes; identificar cofatores que modifiquem a atividade; checar comorbidades; identificar as consequências; avaliar componentes, isto é, biomarcadores e preditores de resposta; e monitorar o curso, com atividade, impacto e controle. Note que quatro dos sete não são exames — são perguntas de consulta.

Duas investigações que a intuição pede e a diretriz desaconselha como rotina. Vírus crônicos: há evidência de que hepatite B e C não modulam a atividade da urticária crônica espontânea, e a busca de rotina não é recomendada. Helicobacter pylori: os estudos são heterogêneos e contraditórios, o efeito da erradicação sobre o curso da doença permanece controverso, e a pesquisa deve seguir a história clínica — o que combina com a lista de indicações estabelecidas de pesquisa e erradicação do capítulo de doença ulcerosa péptica desta coleção, em que a urticária crônica não entra.

Dietas de exclusão merecem a mesma cautela. Alimentos podem agravar a urticária crônica espontânea funcionando como pseudoalérgenos, e dietas com baixo teor deles ou pobres em histamina podem ser consideradas de forma individualizada — mas são controversas, não devem ser rotina porque pioram uma qualidade de vida já comprometida e, quando usadas como prova diagnóstica, devem durar apenas 3 a 4 semanas.

Quando a urtica não é urtica: o diferencial que a biópsia resolve

Se a lesão individual persiste mais de 24 horas no mesmo ponto, o diagnóstico de urticária está sob suspeita. As lesões urticariformes que imitam a urticária costumam ser mais endurecidas, descoloridas ou escurecidas, duram mais de 24 horas na maior parte das vezes e evoluem com lesão residual, geralmente hiperpigmentada. E a sensação muda de qualidade: provocam dor ou ardor, com pouco ou nenhum prurido.

A vasculite urticariforme é a principal armadilha do grupo. Além da duração e do resíduo hiperpigmentado, pode acompanhar lesões equimóticas e sintomas sistêmicos — artralgia, febre, mal-estar, perda de peso —, e a investigação envolve marcadores inflamatórios, complemento sérico, triagem para doenças autoimunes, infecciosas e linfoproliferativas, e biópsia cutânea, que mostra vasculite leucocitoclástica com predomínio de neutrófilos. Angioedema raramente a acompanha.

Nos pacientes que desenvolvem exclusivamente urticas, sem angioedema, os dois diferenciais nomeados pela diretriz são a vasculite urticariforme e as doenças autoinflamatórias, como a síndrome de Schnitzler e as síndromes periódicas associadas à criopirina. Rash urticariforme com duração acima de 24 horas acompanhado de inflamação sistêmica — febre recorrente, dor articular, perda de peso — é o retrato dessas síndromes, e em criança justifica avaliação genética.

Completam a lista os imitadores que a dermatologia entrega: mastocitose cutânea, em que o sinal de Darier é o achado indicativo e a biópsia mostra infiltrado mastocitário; eritema multiforme, com lesão em alvo de centro escurecido; dermatite urticariforme, com placas e pápulas pruriginosas que duram mais de 24 horas; penfigoide bolhoso, com bolhas tensas em base urticariforme e imunofluorescência direta com IgG linear na membrana basal; e a erupção polimórfica da gravidez, que começa em áreas de estrias e é diagnóstico clínico, sem exames.

Angioedema sem urtica: a bifurcação que troca a farmacologia inteira

Diante de angioedema recorrente isolado, a primeira pergunta não é qual a causa, e sim qual o mediador. Os sinais de alerta para mecanismo bradicinérgico são três e vêm da história: ausência de resposta aos anti-histamínicos H1, aos corticosteroides e à adrenalina; quadros semelhantes em outros membros da família, que apontam para angioedema hereditário; e presença de outras doenças, especialmente linfoproliferativas e colagenoses, que apontam para angioedema adquirido.

A relação com medicamentos precisa ser perguntada em todo angioedema isolado recorrente, e ela se divide pelos dois mecanismos. Do lado bradicinérgico, o paradigma são os inibidores da enzima conversora de angiotensina; a diretriz internacional vigente nomeia ainda os bloqueadores do receptor de angiotensina II, os inibidores da dipeptidil peptidase IV (gliptinas) e os inibidores da neprilisina — registrando, na legenda do próprio algoritmo diagnóstico, que esses três foram descritos induzindo angioedema em associação ao inibidor da enzima conversora e com frequência muito menor. Do lado histaminérgico estão os anti-inflamatórios não esteroidais, que com frequência produzem angioedema sem urticas.

O que decide no angioedema por inibidor da enzima conversora não é a data de início da droga, e sim a retirada. O medicamento é suspenso e a resposta é o teste: a remissão deve ocorrer em poucos dias e, em casos raros, leva até 6 meses após a suspensão. Ou seja, um paciente que usa o fármaco há anos, com dose estável, não está inocentado pelo tempo de uso — e um edema que persiste algumas semanas depois da retirada ainda não afasta a hipótese. A ausência de urticas e de prurido, somada à resposta ruim à adrenalina, é a assinatura descrita na lista de diferenciais da anafilaxia, e é por isso que esse quadro atravessa dois capítulos desta coleção.

O angioedema adquirido por consumo de complemento distingue-se do hereditário por três marcas: idade de início mais tardia, ausência de história familiar e associação com doença de base — cerca de metade dos pacientes tem doença hematológica subjacente, como gamopatia monoclonal de significado indeterminado ou neoplasia de células B. E há um exame que separa os dois no laboratório: o C1q sérico, que está reduzido no adquirido e normal no hereditário.

Um terceiro tipo raro fecha a lista de angioedema recorrente não histaminérgico e vale conhecer pelo enunciado: o angioedema eosinofílico, ou síndrome de Gleich, cujas características indicativas são ganho de peso, eosinofilia significativa, edema facial unilateral envolvendo pescoço e edema doloroso de membros. Outras condições que cursam com edema e entram no diferencial são celulite, síndrome de Melkersson-Rosenthal, dermatite de contato, doenças da tireoide e dermatomiosite.

Bifurcação em Y invertido. No topo, rosto com edema de um lábio e de uma pálpebra. Ramo esquerdo desce para mastócitos liberando grânulos junto a um vaso, ao lado de pictograma de mão coçando e de placas elevadas. Ramo direito desce para uma cascata enzimática de três elos terminando numa pequena molécula acoplada a um receptor do vaso, ao lado de pictograma de mão coçando riscado e sem placas. — O mesmo inchaço, dois mediadores. À esquerda, histamina liberada por mastócito: coça, costuma vir com urtica e responde a anti-histamínico, corticoide e adrenalina. À direita, bradicinina: não coça, não vem com urtica e não responde a nenhuma dessas três — o que faz da falha terapêutica um dado diagnóstico, e não apenas um fracasso.

Angioedema hereditário: os três exames e os dois tipos

O angioedema hereditário associado à deficiência do inibidor de C1 esterase é imunodeficiência primária do sistema complemento, de herança autossômica dominante, codificada pelo gene SERPING1. O inibidor de C1 esterase é uma molécula inibidora da calicreína e da bradicinina; quando deficiente, os níveis de bradicinina sobem, e a bradicinina é um vasodilatador — daí o edema. No protocolo nacional, a doença aparece com o CID-10 D84.1.

A divisão em dois tipos é quantitativa contra funcional, e a prova cobra as duas frações. O tipo 1 responde por 80% a 85% dos casos, com níveis plasmáticos do inibidor reduzidos a 5% a 30% do normal. O tipo 2 corresponde a 15% a 20% dos casos, e nele o inibidor tem nível sérico normal ou mesmo elevado, sendo o diagnóstico feito pela demonstração de que sua atividade está abaixo de 50% do normal. Dosar só a fração quantitativa deixa o tipo 2 passar.

Os critérios diagnósticos do protocolo brasileiro exigem quadro clínico compatível somado a evidência bioquímica ou genética. A evidência bioquímica é a constatação laboratorial de ausência, redução abaixo de 50% ou defeito funcional do inibidor com função abaixo de 50%, com redução do complemento hemolítico total e diminuição da fração C4. A ressalva vem em seguida e é o detalhe cobrado: C4 e complemento hemolítico total podem estar normais fora das crises. A alternativa genética é a presença de mutação patogênica em SERPING1.

O quadro clínico é o de edema não pruriginoso, não doloroso e não eritematoso, em qualquer parte do corpo, principalmente face e extremidades, com acometimento respiratório e gastrintestinal. Duas consequências definem a gravidade e a armadilha. O comprometimento da respiração pode resultar em asfixia e, sem tratamento, responder pelo óbito em cerca de 25% dos pacientes. E as cólicas abdominais podem ser interpretadas como abdome agudo, levando pacientes a laparotomia exploradora desnecessária — o angioedema hereditário é diferencial de dor abdominal recorrente sem causa, não só de inchaço.

História familiar positiva fortalece a suspeita, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. As crises podem ser espontâneas ou desencadeadas por ansiedade, estresse, pequenos traumas, cirurgias, tratamentos dentários, menstruação ou gravidez. Estima-se que 1 em cada 10.000 a 50.000 indivíduos seja afetado; o protocolo nacional registra que não foram conduzidos estudos de prevalência da doença no Brasil.

Angioedema hereditário no SUS: a norma de 2016 e as incorporações de 2023

O tratamento se divide em profilaxia de crises e tratamento das crises, e no protocolo vigente as duas metades têm donos diferentes. Para a profilaxia, o medicamento de escolha é o danazol, andrógeno atenuado, sustentado por ensaio clínico duplo-cego com nove pacientes que comparou 93 cursos de 28 dias de danazol ou placebo: houve crise em 93,6% dos cursos com placebo contra 2,2% dos cursos com danazol. O esquema da portaria começa com 200 mg por dia por via oral, divididos em duas tomadas, no primeiro mês, com ajuste posterior pela resposta clínica e laboratorial.

A monitorização do danazol é o que separa candidato que decorou a droga de quem entendeu o protocolo. O alvo laboratorial é atividade do inibidor de C1 esterase em torno de 50% do valor normal e C4 dentro dos valores normais, e a meta é sempre a menor dose eficaz. Acompanham-se efeitos androgênicos — mudança de voz, acne, aumento de pelos, irregularidade menstrual — e, a cada 6 meses, hematócrito, hemoglobina, transaminases, fosfatase alcalina, colesterol total e frações, triglicerídeos e exame qualitativo de urina. Sugere-se ultrassonografia abdominal anual pelo risco de adenoma hepático e carcinoma hepatocelular.

Duas classes de medicamento são explicitamente evitadas no paciente com angioedema hereditário porque desencadeiam crises: os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os estrogênios. É uma contraindicação de mão dupla com a hipertensão, e o enunciado que oferece 'iniciar enalapril' num paciente com angioedema hereditário está montando exatamente essa armadilha.

O tratamento das crises é predominantemente hospitalar e não inclui o danazol. E aqui a norma de 2016 ficou para trás dos fatos: ela registra que o icatibanto não havia sido recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS em junho de 2015 e por isso não estava indicado. Em 2023 a decisão mudou. A Portaria sectics/MS nº 68/2023 incorporou o acetato de icatibanto e a Portaria sectics/MS nº 69/2023 incorporou o inibidor de C1 esterase derivado do plasma humano, ambos para o tratamento de crises dos tipos 1 e 2, condicionados ao uso restrito hospitalar.

O que ficou de fora também cai, e é o outro lado da mesma leva de decisões. A Portaria sectics/MS nº 70/2023 registrou a não incorporação do inibidor de C1 esterase derivado de plasma para uso subcutâneo na profilaxia de crises, e o lanadelumabe também foi avaliado para profilaxia e não incorporado. O berotralstate, inibidor oral de calicreína, tem registro aprovado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, mas sua incorporação ao SUS não foi avaliada. O ácido tranexâmico não é recomendado como profilaxia: as evidências são metodologicamente limitadas e as diretrizes recentes não o incluem entre as alternativas.

As doses das duas drogas hospitalares aparecem na proposta de atualização do protocolo e vale conhecê-las pelo padrão de repetição. O acetato de icatibanto, antagonista seletivo do receptor B2 da bradicinina, é 30 mg por via subcutânea no adulto; em caso de alívio insuficiente ou recorrência, uma segunda dose pode ser administrada após 6 horas e uma terceira após outras 6 horas, com o teto de três injeções em 24 horas, e a faixa etária autorizada começa aos 2 anos. O inibidor de C1 esterase derivado de plasma humano é 20 UI/kg por via intravenosa, o mais cedo possível ao primeiro sinal de crise. Quando nenhum dos dois está disponível, o plasma fresco é a alternativa.

Primeiro degrau: um anti-histamínico, na dose certa, e não dois

A primeira linha do tratamento da urticária, aguda ou crônica, é o anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão — recomendação forte, com 100% de concordância no consenso internacional. A racionalidade é de segurança: os de segunda geração são mínima ou nenhuma vez sedantes e livres de efeitos anticolinérgicos, e ainda têm efeito anti-inflamatório por inibir a liberação de citocinas por mastócitos e basófilos, meia-vida mais longa e menor lipossolubilidade, atravessando pouco a barreira hematoencefálica.

Os de primeira geração não são recomendados, e o motivo é dose-independente. Eles têm efeitos anticolinérgicos e sedativos pronunciados, interagem com álcool, analgésicos, hipnóticos e sedativos, interferem no sono de movimentos oculares rápidos e prejudicam aprendizado e desempenho — o prejuízo é particularmente marcado em tarefas sensório-motoras complexas, como dirigir. A meia-vida no sistema nervoso central é maior que no sangue periférico, de modo que o efeito adverso dura mais que o efeito anti-histamínico. Há relatos de superdosagem letal.

Se a dose padrão não controla, a conduta é aumentar a dose do mesmo fármaco em até quatro vezes — recomendação forte —, e a janela de avaliação é de 2 a 4 semanas, ou antes se os sintomas forem insuportáveis. Há evidência de eficácia e segurança em dose quadruplicada para bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, mizolastina e rupatadina. O paciente precisa ser informado de que o aumento de dose é off-label.

Duas fronteiras fecham o degrau e são as duas recomendações negativas mais cobradas — com forças diferentes, e vale saber qual é qual. Não se usa mais de quatro vezes a dose padrão: recomendação forte contra, porque acima disso não foi testado. E não se combinam anti-histamínicos diferentes ao mesmo tempo: aqui a diretriz sugere contra, com força condicional, porque o uso de um mesmo anti-histamínico em dose alta demonstrou ser superior à combinação de diferentes anti-histamínicos no controle do prurido, e as propriedades farmacológicas de cada um são distintas demais para que a soma seja previsível. A alternativa que soma cetirizina de manhã e desloratadina à noite está descrevendo exatamente a conduta desaconselhada.

Na urticária crônica espontânea o anti-histamínico é tomado regularmente, não sob demanda, para prevenir o surgimento de urticas e angioedema. Na urticária crônica induzida a decisão é individual e depende da presença e da previsibilidade do gatilho — urticária ao frio no inverno é o exemplo que a própria diretriz dá. Dois fármacos de segunda geração ficaram de fora por cardiotoxicidade com inibidores da CYP3A4, como cetoconazol e eritromicina: astemizol e terfenadina, que a diretriz recomenda não usar.

Segundo degrau e adiante: o que mudou em 2026

Vale saber quanta gente chega ao segundo degrau, porque o número justifica o degrau existir. Aproximadamente 61% dos pacientes com urticária crônica espontânea não respondem às doses licenciadas do anti-histamínico de segunda geração e, destes, 63% não se beneficiam de doses mais altas. Multiplicando as duas frações, cerca de 38% de todos os pacientes com urticária crônica espontânea seguem sem controle mesmo depois da dose quadruplicada — não é uma minoria excêntrica, é quase dois em cada cinco.

O omalizumabe é o anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que se liga à IgE livre no mesmo domínio pelo qual ela se liga ao receptor de alta afinidade dos mastócitos e basófilos. A dose recomendada na urticária crônica espontânea é 300 mg a cada 4 semanas, por via subcutânea, independentemente do nível de IgE sérica e do peso do paciente. É o único biológico aprovado para urticária crônica espontânea refratária a anti-histamínico acima dos 12 anos, e recebe recomendação forte no segundo degrau.

Três detalhes do omalizumabe decidem questão. Primeiro, a paciência: existem respondedores rápidos, que controlam entre 4 e 6 semanas, e respondedores tardios, que respondem entre 12 e 16 semanas — a ausência de resposta não deve ser considerada antes de no mínimo 6 meses de tratamento. Segundo, o escalonamento: quem não responde à dose licenciada pode receber doses maiores, intervalos menores ou ambos, com estudos sustentando até 600 mg e intervalo de 2 semanas, tudo off-label. Terceiro, a segurança: casos muito raros de anafilaxia foram descritos nos primeiros três meses, de modo que as três primeiras doses são administradas em ambiente médico-hospitalar e a partir da quarta a administração pode ser domiciliar.

A novidade de 2026 é que o segundo degrau deixou de ser um fármaco só. A diretriz internacional vigente coloca no mesmo patamar, como acréscimo ao anti-histamínico de segunda geração, o omalizumabe com recomendação forte e o dupilumabe e o remibrutinibe com recomendação condicional, registrando que, dependendo das comorbidades e de outros fatores, um deles pode ser preferido, e que os tratamentos de segunda linha podem ser trocados entre si em caso de controle inadequado.

O dupilumabe é o anticorpo monoclonal anti-receptor alfa de IL-4, que bloqueia o efeito de IL-4 e IL-13. Os estudos de fase 3 mostram eficácia como tratamento aditivo, provavelmente menos pronunciada que a do omalizumabe, e a vantagem específica é agir independentemente de níveis basais baixos de IgE — justamente a situação em que o omalizumabe costuma responder mal. As doses da diretriz são por faixa de peso: 600 mg de ataque e 300 mg a cada 2 semanas acima de 60 kg; 400 mg de ataque e 200 mg a cada 2 semanas entre 30 e 60 kg; e 400 mg de ataque com 200 mg a cada 4 semanas entre 15 e 30 kg. A diretriz registra que o dupilumabe está licenciado para urticária nos Estados Unidos, nos Emirados Árabes Unidos, no Brasil e no Japão.

O remibrutinibe é inibidor oral da tirosina quinase de Bruton, aprovado pela agência regulatória norte-americana em setembro de 2025 para adultos com urticária crônica espontânea que permanecem sintomáticos apesar do anti-histamínico H1, com dose provável de 25 mg duas vezes ao dia. O que o torna atraente na prática é o que ele dispensa: não é injetável e não exige monitorização laboratorial. A própria diretriz reconhece que omalizumabe, dupilumabe e remibrutinibe têm restrições pelo custo alto.

A ciclosporina A desceu para o terceiro degrau e ficou com recomendação condicional, indicada para quem não responde aos tratamentos licenciados ou quando eles não estão disponíveis. A dose é 3 a 5 mg/kg/dia, o uso é off-label na urticária, e a eficácia descrita é de cerca de 65%. Os efeitos adversos são dependentes de dose e de tempo e ocorrem em mais de 50% dos pacientes tratados com doses moderadas de 4 a 5 mg/kg/dia — hipertensão, neuropatia periférica e aumento da creatinina são os que exigem monitorização. Antes de iniciar, aferem-se pressão arterial em duas ocasiões e um painel que inclui ureia, creatinina, hemograma, magnésio, lipídios, potássio, ácido úrico e hepatograma, repetido mensalmente e a cada ajuste de dose.

O topo do algoritmo é o degrau em que a recomendação não pode ser formada. E ele encolheu: antagonistas H2, antileucotrienos, hidroxicloroquina, metotrexato e dapsona, que figuravam em versões anteriores da diretriz e em diretrizes nacionais, passaram a ser considerados de evidência insuficiente para permanecer no algoritmo — embora a diretriz reconheça que continuam relevantes por serem muito acessíveis em sistemas de saúde mais restritos. O benralizumabe tem evidência de qualidade moderada, mas falhou em demonstrar eficácia estatisticamente significativa em ensaio clássico de urticária crônica.

Escada de quatro degraus em perfil, subindo da esquerda para a direita. O primeiro degrau é um bloco sólido único. O segundo é um patamar dividido em três blocos iguais lado a lado, na mesma altura. O terceiro é um bloco de contorno tracejado. O quarto, mais alto, tem contorno pontilhado e preenchimento mais claro. Uma seta vertical fina acompanha a escada apontando para cima. — O desenho do segundo degrau é a mudança de 2026: três blocos na MESMA altura, não em fila. Omalizumabe, dupilumabe e remibrutinibe ocupam o mesmo patamar, e a escolha entre eles é por comorbidade e disponibilidade, não por ordem. Ciclosporina desceu para o degrau seguinte, e o topo agrupa terapias sem recomendação formada.

Corticoide: resgate curto, nunca trilho

Corticosteroide sistêmico não entra no algoritmo como degrau. Ele entra como resgate, e a recomendação contra o uso prolongado é forte: os riscos do uso longo superam em muito os benefícios possíveis — supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, osteoporose com risco de fratura, distúrbios metabólicos, cardiovasculares e oculares, e maior risco de infecções. Preparações de depósito estão na mesma recomendação negativa.

O resgate é curto e tem contorno definido. Na urticária aguda e nas exacerbações agudas da urticária crônica, um curso oral de no máximo até 10 dias pode ajudar a reduzir duração e atividade da doença. O guia brasileiro escreve a dose como 0,5 a 1 mg/kg/dia de prednisona ou prednisolona, o que corresponde a 20 a 60 mg no adulto, por 7 a 10 dias; a diretriz internacional de 2026 escreve a faixa como 20 a 50 mg/dia de equivalente de prednisona, explicitando que a dose é para adulto e não para criança.

Duas frases do guia brasileiro delimitam o uso na emergência e resolvem alternativa. A associação de corticoide oral a doses baixas de anti-histamínico de segunda geração não é recomendada — se o paciente ainda não subiu a dose do anti-histamínico, a conduta é subir a dose, não acrescentar corticoide. E cursos repetidos de corticoide devem ser evitados, o que transforma o paciente que volta ao pronto-socorro todo mês em candidato a escalonar o algoritmo, não a repetir a receita.

Corticoide tópico não deve ser usado na urticária. A diretriz internacional admite uma exceção estreita, de baixa evidência: urticária de pressão em plantas dos pés, como terapia alternativa. Fora dela, pomada em urtica é gasto sem efeito.

Medir para decidir: os escores que governam o degrau

Recomenda-se avaliar atividade, impacto e controle em toda consulta, e as ferramentas são instrumentos preenchidos pelo paciente, não exames. A divisão é lógica: quem tem urtica mede atividade pelo escore de atividade da urticária em 7 dias; quem tem angioedema mede pelo escore de atividade do angioedema; quem tem os dois usa os dois. Para controle, urtica com ou sem angioedema usa o teste de controle da urticária, e angioedema isolado usa o teste de controle do angioedema.

O escore de atividade da urticária em 7 dias soma, para cada dia, 0 a 3 pontos por urticas e 0 a 3 por prurido, ao longo de 7 dias consecutivos, chegando ao máximo de 42. As faixas são: 0, sem sintomas; 1 a 6, bem controlada; 7 a 15, leve; 16 a 27, moderada; e 28 a 42, grave. Considera-se adequado um valor igual ou menor que 6, mas o objetivo do tratamento é zero. Suas limitações explicam por que não basta: não contempla angioedema, não avalia urticária crônica induzida e não mede controle.

O teste de controle da urticária é retrospectivo, tem quatro perguntas, cobre as 4 semanas anteriores e vai de 0 a 16 pontos, com corte em 12 — quanto maior, melhor o controle. Abaixo de 12, a doença não está controlada e a conduta é subir de degrau. Entre 12 e 15, está bem controlada, e o que se faz é manter e tentar otimizar. Em 16, está completamente controlada, e o que se considera é reduzir dose ou aumentar intervalo. Ele avalia tanto a espontânea quanto a induzida e considera o angioedema, e é por isso que complementa o escore de atividade.

O escore de atividade do angioedema é preenchido diariamente com cinco perguntas respondidas quando houve angioedema nas últimas 24 horas, cada uma valendo de 0 a 3 pontos, com máximo de 15 por dia, e deve ser aplicado por pelo menos 28 dias, porque o angioedema é mais episódico que a urtica. O teste de controle do angioedema tem quatro questões e vai de 0 a 16, com escore igual ou maior que 10 significando bom controle. Para qualidade de vida existem o questionário de qualidade de vida em urticária crônica, com 23 itens e escore de 23 a 115, e o questionário de qualidade de vida em angioedema, com 17 perguntas e escore de 17 a 85; em ambos, quanto maior, pior.

A régua de retirada usa os mesmos números. Uma vez atingido o controle, considera-se reduzir o tratamento para diminuir a carga terapêutica e avaliar remissão espontânea, e recomenda-se reavaliar a necessidade de manter ou trocar o tratamento a cada três a seis meses. Para o omalizumabe, depois de controle total por período igual ou superior a 6 meses, a decisão de descontinuar é individualizada, e as duas estratégias descritas são interromper de imediato mantendo vigilância, ou aumentar progressivamente os intervalos até 8 semanas antes de parar.

O que a farmácia da unidade básica realmente entrega

A distância entre a diretriz e a receita aparece com clareza na lista nacional de medicamentos. Na seção de aparelho respiratório da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 há três anti-histamínicos de uso sistêmico no Componente Básico da Assistência Farmacêutica: loratadina, em xarope de 1 mg/mL e comprimido de 10 mg; maleato de dexclorfeniramina, em comprimido de 2 mg, solução oral e xarope de 0,4 mg/mL; e cloridrato de prometazina, em comprimido de 25 mg e solução injetável de 25 mg/mL.

Dois dos três são de primeira geração — exatamente a classe que a diretriz recomenda não usar. A loratadina é o único de segunda geração na lista, o que faz dela, na prática da rede básica, o fármaco do primeiro degrau. E aqui há uma sutileza que vale registrar: a lista de fármacos com evidência de eficácia e segurança em dose quadruplicada, tanto no guia brasileiro quanto na diretriz internacional, traz bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina e rupatadina — a loratadina não está nela. O guia brasileiro admite seu uso em dose aumentada, mas com uma cautela específica: ao usar doses aumentadas de loratadina, deve-se monitorar a função hepática regularmente. Quadruplicar significa 40 mg por dia, quatro comprimidos de 10 mg.

O omalizumabe existe na mesma lista, com apresentação de 150 mg, mas do outro lado do financiamento: está no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, cuja dispensação corre por protocolo clínico e diretrizes terapêuticas — e o protocolo que hoje abre a porta do omalizumabe é o da asma. O Ministério da Saúde não publicou protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para urticária crônica. Ou seja: a droga de segunda linha está no país, está na lista nacional, e não é por essa via que o paciente com urticária a recebe.

A consequência prática atravessa a consulta e vale dizer ao paciente com todas as letras. O primeiro degrau é integralmente executável na atenção básica, com um fármaco de segunda geração disponível e uma regra de dose que não custa nada: subir a dose do mesmo remédio até quatro vezes antes de considerar qualquer outra coisa. O segundo degrau, na rede pública, depende de encaminhamento e de vias que não são a farmácia da unidade — e é por isso que documentar controle inadequado com o teste de controle da urticária, e não com impressão clínica, muda o que acontece com o encaminhamento.

Populações especiais: criança, gestante e idoso

Em crianças o algoritmo é o mesmo dos adultos, com dose do anti-histamínico de segunda geração ajustada por peso e idade e aumento em até quatro vezes se o controle for insuficiente após 2 a 4 semanas. Os anti-histamínicos de segunda geração recomendados e disponíveis no Brasil para essa faixa são bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina e loratadina, e a menor idade disponível começa aos 6 meses. Os de primeira geração não devem ser usados em nenhuma etapa: além da sedação, podem causar excitabilidade paradoxal, ganho de peso e constipação.

Ainda na criança, o omalizumabe é aprovado em bula a partir dos 12 anos, na mesma dose de 300 mg a cada 4 semanas. Abaixo dessa idade o uso é off-label, apoiado em séries e estudos com doses entre 75 mg e 450 mg por mês. Um diferencial merece atenção especial nessa faixa: a síndrome periódica associada à criopirina, doença autoinflamatória rara que se apresenta com quadro urticariforme acompanhado de febre e se manifesta na infância.

Na gestação, o tratamento padrão é o mesmo: começar com a dose licenciada do anti-histamínico de segunda geração, aumentar até quatro vezes se necessário e acrescentar omalizumabe nas refratárias. Não há relatos de defeitos congênitos com anti-histamínicos de segunda geração, e os preferíveis são loratadina e cetirizina, com possível extrapolação para desloratadina, bilastina e levocetirizina; os de primeira geração devem ser evitados tanto na gravidez quanto na lactação. A doença piora em cerca de um terço das gestantes e melhora em cerca de metade, e o argumento mais forte para tratar é que ida à emergência por exacerbação foi fator de risco independente para parto prematuro.

No idoso, procedimentos diagnósticos e terapêuticos são os mesmos das outras faixas etárias, e a dose regular costuma bastar para o controle da maioria — o aumento até a dose quadruplicada também demonstrou boa eficácia. O que muda é o entorno: comorbidades relacionadas à idade são mais prevalentes, a polifarmácia amplia as interações e a disfunção renal ou hepática pode exigir ajuste conforme o anti-histamínico escolhido. Caso recalcitrante nessa faixa deve reabrir o diagnóstico diferencial, que é mais difícil pela probabilidade de outras doenças próprias da idade.

As duas árvores: da urtica ao degrau, e do inchaço sem urtica ao mediador

O fluxo abaixo é o caminho completo, da porta do consultório ao terceiro degrau. A primeira tabela é a régua do diagnóstico diferencial pela lesão, e é a que decide se o caso é urticária. As três tabelas seguintes são, nesta ordem: os escores com suas faixas, os degraus do tratamento com dose, e o angioedema hereditário no SUS com o que está e o que não está incorporado.

1Olhe a lesão individual, não o conjunto. Ela some em menos de 24 horas e não deixa marca? É urtica. Dura mais, arde em vez de coçar, deixa hiperpigmentação? Suspeite de vasculite urticariforme e peça complemento sérico e biópsia.
2Há urtica junto com o inchaço? Se sim, é urticária, e o mediador é histamina. Se o inchaço vem SOZINHO e é recorrente, abra a segunda árvore.
3Angioedema isolado recorrente: pergunte por resposta a anti-histamínico, corticoide e adrenalina; por casos na família; por doença linfoproliferativa ou colagenose; e por inibidor da enzima conversora, gliptina e anti-inflamatório não esteroidal. Falta de resposta às três drogas aponta bradicinina.
4Suspeita de bradicinina: dose C4, inibidor de C1 esterase quantitativo E funcional. Se o inibidor for normal em quantidade e função, considere estudo genético; se houver doença de base e início tardio, acrescente C1q para separar adquirido de hereditário.
5Confirmada urticária, conte as semanas. Seis semanas ou menos: aguda. Sem exame de rotina. Anti-histamínico de 2ª geração por 2 a 3 semanas; corticoide oral curto só se grave.
6Mais de seis semanas: crônica. Espontânea ou induzida? Gatilho definido e reprodutível → teste de provocação do subtipo. Sem gatilho definido → hemograma, VHS e/ou PCR em todos; IgE total e IgG anti-TPO no especializado.
7Trate: anti-histamínico H1 de 2ª geração em dose padrão. Reavalie em 2 a 4 semanas, ou antes se insuportável.
8Sem controle: quadruplique a dose do MESMO fármaco. Não combine dois anti-histamínicos. Não passe de 4x.
9Meça antes de subir: UCT abaixo de 12 é doença não controlada e autoriza o próximo degrau. UCT de 12 a 15, mantenha e otimize. UCT 16, considere reduzir dose ou espaçar.
10Segundo degrau, como acréscimo ao anti-histamínico: omalizumabe 300 mg a cada 4 semanas (recomendação forte), OU dupilumabe, OU remibrutinibe — escolha por comorbidade e disponibilidade, e troque entre eles se o controle for inadequado.
11Não declare falha do omalizumabe antes de 6 meses. Antes disso, escalone dose e/ou encurte intervalo (até 600 mg a cada 2 semanas, off-label).
12Terceiro degrau: ciclosporina A 3 a 5 mg/kg/dia, com pressão arterial e função renal monitoradas. Exacerbação aguda em qualquer ponto: curso curto de corticoide oral, no máximo até 10 dias, nunca contínuo.

Achado	Urtica (urticária)	Vasculite urticariforme	Angioedema bradicinérgico
Duração da lesão individual	30 minutos a 24 horas	Mais de 24 horas na maioria das vezes	Até 72 horas (é angioedema, não urtica)
Sensação	Prurido (às vezes ardor)	Dor ou ardor, com pouco ou nenhum prurido	Formigamento, ardor, aperto, às vezes dor
Lesão residual	Nenhuma — a pele volta ao normal	Hiperpigmentação; pode haver lesão equimótica	Nenhuma
Urtica acompanhando	É a própria lesão	A lesão parece urtica mas não é	Ausente — é o dado que abre a segunda árvore
Resposta a anti-H1, corticoide e adrenalina	Responde	Resposta pobre; o alvo é a vasculite	Não responde — a via da bradicinina não é atingida
Sintomas sistêmicos	Ausentes	Artralgia, febre, mal-estar, perda de peso	Dor abdominal em cólica; risco de asfixia por edema de via aérea
Investigação que decide	Clínica; na crônica, hemograma, VHS/PCR (IgE total e IgG anti-TPO no especializado)	Complemento sérico e biópsia (vasculite leucocitoclástica com neutrófilos)	C4, inibidor de C1 esterase quantitativo e funcional; C1q se suspeita de adquirido

Os escores da urticária crônica — o que cada um mede e onde corta

Instrumento	O que mede	Faixa	Corte que decide
UAS7 (atividade da urticária em 7 dias)	Urticas e prurido, 0 a 3 cada, por 7 dias consecutivos	0 a 42	0 sem sintomas; 1-6 bem controlada; 7-15 leve; 16-27 moderada; 28-42 grave. Adequado ≤ 6; alvo 0
UCT (controle da urticária)	Controle nas 4 semanas anteriores, 4 perguntas	0 a 16	≥ 12 controlada. < 12 sobe degrau; 12-15 mantém e otimiza; 16 considera reduzir
AAS (atividade do angioedema)	5 perguntas diárias quando houve angioedema em 24 h	0 a 15 por dia, por ≥ 28 dias	Quanto maior, mais atividade; usar junto do UAS7 quando há urtica e angioedema
AECT (controle do angioedema)	Frequência, qualidade de vida, imprevisibilidade e tratamento	0 a 16	≥ 10 bom controle; < 10 falta de controle
CU-Q2oL (qualidade de vida em urticária)	23 itens, 2 semanas anteriores	23 a 115	Quanto maior, pior a qualidade de vida
AE-QoL (qualidade de vida em angioedema)	17 perguntas	17 a 85	Quanto maior, pior a qualidade de vida

Os degraus do tratamento da urticária — diretriz internacional vigente

Degrau	Fármaco e dose	Força	Quando passar adiante
1º	Anti-histamínico H1 de 2ª geração, dose padrão de bula	Forte	Sem controle: quadruplicar o MESMO fármaco (também forte). Nunca combinar dois; nunca ultrapassar 4x
2º (a)	Omalizumabe 300 mg SC a cada 4 semanas, como acréscimo; escalonável até 600 mg a cada 2 semanas (off-label)	Forte	Reavaliar em 2 a 4 semanas para subir de degrau, mas não declarar falha do omalizumabe antes de 6 meses
2º (b)	Dupilumabe: ≥ 60 kg, 600 mg de ataque + 300 mg a cada 2 semanas; 30 a 60 kg, 400 mg + 200 mg a cada 2 semanas; 15 a 30 kg, 400 mg + 200 mg a cada 4 semanas	Condicional	Mesmo patamar do omalizumabe; útil quando a IgE basal é baixa ou há comorbidade tipo 2
2º (c)	Remibrutinibe 25 mg por via oral, 2 vezes ao dia	Condicional	Mesmo patamar; oral, sem injeção e sem monitorização laboratorial
3º	Ciclosporina A 3 a 5 mg/kg/dia, off-label	Condicional	Só depois de falha dos licenciados, ou se estes não estiverem disponíveis
Fora do degrau	Corticoide oral 20 a 50 mg/dia de equivalente de prednisona (guia brasileiro: 0,5 a 1 mg/kg/dia, 20 a 60 mg no adulto)	Forte CONTRA uso prolongado; condicional a favor do curso curto	Só em exacerbação aguda, no máximo até 10 dias. Nunca contínuo, nunca de depósito, nunca tópico

Angioedema hereditário no SUS — o que a norma diz e o que foi decidido depois

Finalidade	Tecnologia	Situação	Dose / detalhe cobrado
Profilaxia de longo prazo	Danazol	No PCDT vigente (Portaria SAS/MS nº 880/2016)	200 mg/dia por via oral em duas tomadas no 1º mês, depois a menor dose eficaz. Contraindicado na gravidez e na lactação
Profilaxia de curto prazo (procedimento)	Danazol	No PCDT vigente	400 a 600 mg/dia nos 5 dias anteriores e nos 3 dias posteriores ao procedimento
Tratamento da crise	Acetato de icatibanto (antagonista do receptor B2 da bradicinina)	Incorporado — Portaria SECTICS/MS nº 68/2023, uso restrito hospitalar	30 mg SC no adulto; 2ª dose após 6 h e 3ª após mais 6 h se preciso; máximo 3 injeções em 24 h; a partir dos 2 anos
Tratamento da crise	Inibidor de C1 esterase derivado do plasma humano	Incorporado — Portaria SECTICS/MS nº 69/2023, uso restrito hospitalar	20 UI/kg por via intravenosa, o mais cedo possível ao primeiro sinal de crise
Tratamento da crise	Plasma fresco	Alternativa quando os de primeira linha não estão disponíveis	Contém o inibidor, mas também o substrato sobre o qual a protease age
Profilaxia	Inibidor de C1 esterase subcutâneo	NÃO incorporado — Portaria SECTICS/MS nº 70/2023	Avaliado especificamente para profilaxia de crises
Profilaxia	Lanadelumabe	NÃO incorporado	Avaliado pela comissão nacional para profilaxia de longo prazo
Profilaxia	Ácido tranexâmico	Não recomendado pelo protocolo	Evidência metodologicamente limitada; fora das alternativas das diretrizes recentes

As três incorporações de 2023 mudaram o tratamento da crise sem que a portaria de 2016 fosse reescrita: a norma ainda registra que o icatibanto não estava indicado, por decisão da comissão nacional de junho de 2015. Quem lê só a portaria erra a conduta da crise; quem lê só as portarias de incorporação perde o danazol e a monitorização. Enunciado de prova que pergunta 'o que o SUS oferece' cobra as duas camadas.

O corte do UCT é 12 de 16 pontos, e ele é o gatilho formal para subir de degrau. Não confundir com o UAS7, cujo alvo é 6 ou menos, idealmente zero: um mede controle nas últimas 4 semanas, o outro mede atividade nos últimos 7 dias.

A regra 'até quatro vezes' vale para o anti-histamínico, e só para ele. O omalizumabe também escalona, mas por outro caminho — dose maior e/ou intervalo menor, até 600 mg a cada 2 semanas —, e esse escalonamento é off-label, assim como o aumento do anti-histamínico.

C4 e complemento hemolítico total podem estar normais fora das crises no angioedema hereditário. Exame normal colhido em período assintomático não afasta o diagnóstico, e essa é a frase que a portaria destaca.

Angioedema hereditário é diferencial de dor abdominal recorrente, não apenas de inchaço. A cólica pode ser lida como abdome agudo e levar a laparotomia exploradora desnecessária — é a complicação evitável que o protocolo nomeia.

No paciente com angioedema hereditário, inibidores da enzima conversora de angiotensina e estrogênios são evitados porque desencadeiam crises. A contraindicação vale mesmo quando a indicação cardiológica ou ginecológica parece forte.

Sobre as classes bradicinérgicas além do inibidor da enzima conversora, a diretriz internacional vigente se contradiz entre o corpo do texto e a legenda do algoritmo: o corpo lista as gliptinas ao lado do inibidor da enzima conversora como causa de angioedema bradicinérgico, enquanto a legenda descreve gliptinas, sartanas e inibidores da neprilisina como indutores de angioedema QUANDO COMBINADOS ao inibidor da enzima conversora, e com frequência muito menor. Sem como decidir entre as duas redações, fica a direção, que é a que resolve questão: o inibidor da enzima conversora é a causa dominante, e as outras classes entram na anamnese como suspeitas de segunda ordem.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O segundo degrau tem um fármaco ou três?

Um fármaco (Guia Prático da ASBAI, 2024, apoiado na diretriz internacional de 2022)

O guia brasileiro descreve um algoritmo de três linhas estritas: anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão e depois quadruplicada como primeira linha; omalizumabe como segunda linha, na frase 'recomenda-se adicionar o omalizumabe ao tratamento de pacientes com urticária crônica refratários aos anti-histamínicos de segunda geração em dose quadruplicada'; e ciclosporina A como terceira linha. O texto reconhece dupilumabe, barzolvolimabe, fenebrutinibe e remibrutinibe como potenciais tratamentos, mas os classifica como 'atualmente sob investigação em ensaios clínicos randomizados', fora do algoritmo.

Dias GAC, Agondi RC, Brandão LS, et al. Atualização do Guia Prático da ASBAI para o Diagnóstico e Tratamento da Urticária baseado na diretriz internacional. Arq Asma Alerg Imunol. 2024;8(2):91-115

Três fármacos no mesmo patamar (diretriz internacional vigente, Allergy, 2026)

A versão vigente da diretriz internacional coloca omalizumabe, dupilumabe e remibrutinibe lado a lado como acréscimo ao anti-histamínico de segunda geração, num único degrau, com a ressalva de que, dependendo das comorbidades e de outros fatores, um deles pode ser preferido e de que os tratamentos de segunda linha podem ser trocados entre si em caso de controle inadequado. Só o omalizumabe recebe recomendação forte; dupilumabe e remibrutinibe recebem recomendação condicional. A ciclosporina desce para o degrau seguinte, também condicional.

Zuberbier T, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026. DOI 10.1111/all.70210

Na prova

O recorte se identifica pela data e pelo verbo do enunciado. Enunciado que pergunta 'qual a próxima etapa' e traz apenas omalizumabe entre as opções biológicas está escrito sobre a régua anterior, e a resposta é omalizumabe — que continua sendo a única recomendação forte do degrau nas duas versões. Enunciado que oferece dupilumabe ou remibrutinibe ao lado do omalizumabe, ou que descreve baixa IgE total e comorbidade tipo 2 (asma, dermatite atópica, polipose nasal), está escrito sobre a régua de 2026, e a chave está em reconhecer que os três dividem o mesmo patamar. Em qualquer das duas versões, ciclosporina logo após a falha do anti-histamínico está errada.

A dose do corticoide de resgate

0,5 a 1 mg/kg/dia, 20 a 60 mg no adulto, por 7 a 10 dias (Guia Prático da ASBAI, 2024)

O guia brasileiro escreve a conduta da alta da emergência como anti-histamínico de segunda geração de uma a quatro vezes ao dia conforme a necessidade, com corticoide oral podendo ser associado por 7 a 10 dias, na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, equivalendo a 20 a 60 mg de prednisona ou prednisolona em adultos. Em outro trecho, ao tratar da urticária aguda grave, o mesmo documento escreve a dose como 1 mg/kg/dia por sete a 10 dias.

Dias GAC, Agondi RC, Brandão LS, et al. Arq Asma Alerg Imunol. 2024;8(2):91-115

20 a 50 mg/dia de equivalente de prednisona, no máximo até 10 dias (diretriz internacional, Allergy, 2026)

A diretriz internacional vigente escreve que, se corticosteroides sistêmicos forem usados, são necessárias doses entre 20 e 50 mg/dia de equivalente de prednisona, explicitando que a faixa serve para adultos e não para crianças, e que para urticária aguda e exacerbações agudas da urticária crônica espontânea um curso oral curto de no máximo até 10 dias pode ajudar a reduzir duração e atividade da doença. Registra também que ensaios clínicos randomizados bem desenhados sobre esse ponto são inexistentes.

Zuberbier T, et al. Allergy. 2026. DOI 10.1111/all.70210

Na prova

A divergência é de teto, não de conduta: as duas fontes concordam no curso curto, no limite de 10 dias e na proibição do uso prolongado e das preparações de depósito. Se o enunciado der o peso do paciente e pedir a dose, está usando a régua brasileira em mg/kg; se der só a dose fixa em miligramas, está usando a régua internacional. O item que separa candidatos não é o número: é reconhecer que corticoide não é degrau do algoritmo e que associá-lo a dose BAIXA de anti-histamínico é a conduta desaconselhada — antes de acrescentar corticoide, sobe-se a dose do anti-histamínico.

A dose máxima do danazol na profilaxia de longo prazo do angioedema hereditário

Até 600 mg/dia (norma vigente — Portaria SAS/MS nº 880, de 12 de julho de 2016)

O protocolo em vigor prescreve danazol 200 mg por via oral, divididos em duas administrações diárias, durante o primeiro mês, com ajuste posterior conforme resposta clínica e laboratorial, e fixa dose máxima diária de 600 mg para profilaxia a longo prazo, ressalvando que o uso de doses acima de 200 mg/dia deve ser considerado somente em casos especiais.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 880, de 12 de julho de 2016, item 8.2

Máximo de 200 mg/dia (proposta em consulta pública — Conitec/SECTICS nº 50/2024)

A proposta de atualização do protocolo, submetida à consulta pública em 2024 e ainda não publicada como portaria, escreve a profilaxia de longo prazo como 100 mg a 200 mg por dia, por via oral, sendo a dose máxima de 200 mg/dia, e justifica o teto mais baixo pelos eventos adversos do fármaco. A mesma proposta mantém a profilaxia de curto prazo em dose maior, de 2,5 a 10 mg/kg/dia até o máximo de 600 mg/dia, iniciada 5 a 7 dias antes do procedimento e mantida por 2 a 3 dias depois.

Brasil. Ministério da Saúde. Conitec/SECTICS. Relatório preliminar — PCDT Angioedema Hereditário associado à deficiência de inibidor de C1-esterase, Consulta Pública nº 50/2024

Na prova

Enquanto a portaria nova não sai, a norma que vale é a de 2016 — e é dela que sai a resposta esperada em questão que pede 'segundo o PCDT do Ministério da Saúde'. O sinal de que o enunciado está na régua nova é o teto de 200 mg/dia na profilaxia contínua ou a menção às incorporações hospitalares de 2023. Repare que a divergência é só na profilaxia de LONGO prazo: as duas versões concordam que a de curto prazo, antes de procedimento, usa dose alta, até 600 mg/dia.

Caso resolvido

Mulher de 34 anos vem à unidade básica com placas elevadas, avermelhadas e muito pruriginosas no tronco e nos braços, que aparecem e somem ao longo do dia, há cerca de quatro meses, quase diariamente. Cada lesão dura poucas horas e sai sem deixar marca. Refere dois episódios de inchaço dos lábios no período, ambos junto com as placas. Nega febre, artralgia, perda de peso e uso de medicamentos, exceto ibuprofeno para cólica, que percebe piorar as lesões. Sem história familiar de inchaços. Exame físico com placas urticariformes em tronco, sem lesão residual em áreas antigas; sem estigmas sistêmicos. Vem usando loratadina 10 mg/dia há seis semanas, sem controle.

: Quatro meses de sintomas quase diários ultrapassa o corte de 6 semanas: é urticária crônica. Não há gatilho definido e reprodutível — o ibuprofeno é agravante, não desencadeante específico, e o critério da induzida exige que os sintomas apareçam sempre com o gatilho e nunca sem ele. Logo, urticária crônica espontânea. O angioedema de lábios acompanhado de urticas mantém o caso dentro da urticária, e não abre a árvore do angioedema isolado.
: Cada lesão dura poucas horas, coça, e sai sem lesão residual — as três características da urtica. Não há dor, ardor predominante, hiperpigmentação residual, lesão equimótica, febre, artralgia nem perda de peso. Isso afasta vasculite urticariforme e síndromes autoinflamatórias sem precisar de biópsia. A investigação de mais de 24 horas por lesão só entraria se ela existisse.
: Hemograma, velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C-reativa. IgE total e IgG anti-tireoperoxidase ficam para o cuidado especializado, e servem para caracterizar endótipo e estimar resposta ao tratamento, não para fechar diagnóstico. Não há indicação de sorologia para hepatites, de pesquisa de Helicobacter pylori nem de painel de IgE específica: nenhum item da história os sugere.
: Aplique o teste de controle da urticária. Sintomas quase diários apesar de seis semanas de loratadina em dose padrão vão resultar em escore abaixo de 12, o que caracteriza doença não controlada e autoriza formalmente subir de degrau. Registrar o número importa: é ele que sustenta o escalonamento e, mais adiante, o encaminhamento.
: A conduta é aumentar a dose até quatro vezes a padrão do MESMO fármaco. Não se acrescenta um segundo anti-histamínico, não se troca por um de primeira geração e não se passa de quatro vezes. Se o fármaco mantido for a loratadina — que é a opção da farmácia básica —, quatro vezes significa 40 mg por dia, e o guia brasileiro exige monitorização regular da função hepática nessa situação. Explique que o aumento é off-label e que a janela de avaliação é de 2 a 4 semanas.
: Medicamentos exacerbam a urticária crônica espontânea em cerca de um terço dos pacientes, e os anti-inflamatórios não esteroidais são os mais comuns entre eles; paracetamol e inibidores seletivos ou preferenciais da COX-2 são as opções mais seguras. Oriente a troca. Dieta de exclusão ampla não entra: é controversa, piora a qualidade de vida e, quando usada como prova diagnóstica, dura no máximo 3 a 4 semanas.
: Se em 2 a 4 semanas o teste de controle da urticária seguir abaixo de 12 com a dose quadruplicada, a paciente está no grupo de cerca de 38% que não controla nem com quatro vezes a dose, e a indicação é segunda linha como acréscimo ao anti-histamínico: omalizumabe 300 mg a cada 4 semanas, com dupilumabe e remibrutinibe no mesmo patamar pela diretriz vigente. Isso exige encaminhamento ao especialista, e o número do escore é o que o sustenta.
: A duração média da urticária crônica é de 1 a 4 anos, com remissão espontânea em torno de 45% após 5 anos de doença, e recorrência dos sintomas em cerca de um terço dos pacientes. O objetivo do tratamento é controle completo — teste de controle da urticária igual a 16 e escore de atividade igual a zero —, e depois de mantido, considera-se reduzir a carga terapêutica para testar remissão. Reavaliação formal a cada três a seis meses.

Agora feche você

Outro paciente, no mesmo plantão. Homem de 58 anos, hipertenso, chega com edema de lábio inferior e de língua iniciado há três horas, sem urticas, sem prurido e sem lesão em nenhuma outra parte do corpo. Refere dois episódios semelhantes nos últimos oito meses, ambos resolvidos espontaneamente em cerca de dois dias. Nega alimento novo, picada, medicamento novo ou infecção recente. Usa enalapril há quatro anos, sem mudança de dose. Nega casos semelhantes na família e nega dor abdominal recorrente. Ao exame: consciente, orientado, voz normal, sem estridor, sem sibilos, sem lesões cutâneas; pressão arterial 148/90 mmHg, frequência cardíaca 82 bpm, saturação 97% em ar ambiente. Recebeu na sala de espera prometazina intramuscular e hidrocortisona endovenosa, sem qualquer mudança do edema em duas horas.

: Liste os achados que decidem: presença ou ausência de urtica, presença ou ausência de prurido, e o tempo de resolução dos episódios anteriores. Diga a qual das duas árvores o caso pertence e por quê.
: O paciente recebeu anti-histamínico e corticoide sem resposta em duas horas. Escreva o que essa ausência de resposta significa em termos de mediador, e por que ela é informação diagnóstica e não apenas fracasso terapêutico. Diga também o que ainda falta testar dessa mesma tríade.
: Escreva as três causas de angioedema recorrente não histaminérgico que cabem neste paciente, e para cada uma o achado da história que a torna mais ou menos provável. Depois liste os exames que as separam no laboratório, dizendo qual exame distingue especificamente o adquirido do hereditário. Feche com a conduta imediata na sala e com o que precisa ser suspenso na prescrição crônica.

Onde a banca derruba

1Caçar alérgeno na urticária crônica espontânea É o pedido que o paciente faz e a alternativa que o enunciado oferece: painel de IgE específica, teste cutâneo para inalantes, dieta de exclusão ampla. Na urticária crônica espontânea, por definição, não há fator desencadeante específico, e a investigação recomendada é curta: hemograma, velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C-reativa em todos, mais IgE total e IgG anti-tireoperoxidase no cuidado especializado. Alergia mediada por IgE é hipótese da urticária AGUDA, e mesmo lá só quando a história sugere.
2Pedir bateria de exames na urticária aguda A recomendação é forte e negativa: contra medidas diagnósticas de rotina na urticária aguda espontânea. A maior parte dos casos está ligada a infecção viral, especialmente em crianças, ou é idiopática, e a duração média é de uma semana. Pedir sorologias, complemento, autoanticorpos e parasitológico em quadro de três dias transforma uma doença autolimitada num percurso de exames com achados incidentais.
3Insistir com adrenalina, corticoide e anti-histamínico no angioedema que não responde Falha das três drogas não é dose insuficiente: é o dado que muda o diagnóstico. Elas atuam na via da histamina, e o angioedema hereditário, o adquirido e o induzido por inibidor da enzima conversora de angiotensina são mediados por bradicinina — a via em que essas drogas não agem. Diante de edema de via aérea sem urtica e sem prurido que não cede, o caminho é o tratamento específico da crise, e o tempo perdido escalonando anti-histamínico é tempo de via aérea.
4Combinar dois anti-histamínicos diferentes em vez de quadruplicar um É intuitivo — dois mecanismos, dois horários, mais cobertura — e é justamente o que a diretriz sugere contra. O uso de um mesmo anti-histamínico em dose alta demonstrou ser superior à combinação de diferentes anti-histamínicos no controle do prurido, e as propriedades farmacológicas dos fármacos são distintas demais para que a soma seja previsível. A alternativa que oferece 'associar cetirizina pela manhã e desloratadina à noite' está descrevendo a conduta desaconselhada.
5Passar de quatro vezes a dose do anti-histamínico Há recomendação forte contra doses acima de quatro vezes a padrão na urticária crônica, e o motivo é simples: acima disso não foi testado. Quem chegou ao teto e não controlou não tem mais degrau de anti-histamínico para subir — tem indicação de segunda linha. Vale lembrar que já a dose quadruplicada é off-label e precisa ser explicada ao paciente.
6Prescrever corticoide contínuo, de depósito ou tópico Três erros na mesma classe. O uso prolongado tem recomendação forte contra, incluindo preparações de depósito, pelo custo em supressão adrenal, osteoporose, distúrbio metabólico e infecção. O corticoide de resgate é curto — no máximo até 10 dias, para exacerbação aguda — e cursos repetidos devem ser evitados. E corticoide tópico não deve ser usado na urticária: a única exceção admitida, de baixa evidência, é urticária de pressão nas plantas dos pés.
7Acrescentar corticoide oral a uma dose baixa de anti-histamínico A sequência correta é subir o anti-histamínico primeiro. O guia brasileiro é explícito em não recomendar a associação de corticoide oral a doses baixas de anti-histamínico de segunda geração, admitindo-a na ausência de resposta à dose QUADRUPLICADA. O paciente que sai da emergência com loratadina 10 mg mais prednisona 40 mg está com um dos dois degraus pulado.
8Chamar de urticária a lesão que dura mais de 24 horas e deixa marca Urtica individual dura entre 30 minutos e 24 horas e não deixa lesão residual. Placa que persiste além disso, arde mais do que coça e sai deixando hiperpigmentação é vasculite urticariforme até prova em contrário, e pede complemento sérico, marcadores inflamatórios e biópsia com procura de vasculite leucocitoclástica. Tratar isso como urticária resistente é o caminho para escalonar anti-histamínico numa doença que não é de mastócito.
9Declarar falha do omalizumabe cedo demais Existem respondedores tardios, que só controlam entre 12 e 16 semanas, e a ausência de resposta não deve ser considerada antes de no mínimo 6 meses de tratamento. Antes de trocar de degrau, o que se faz é escalonar: dose maior, intervalo menor ou os dois, com estudos sustentando até 600 mg a cada 2 semanas. Trocar por ciclosporina no terceiro mês troca um fármaco seguro por um que exige monitorização de pressão e de função renal.
10Investigar hepatites e Helicobacter pylori de rotina na urticária crônica Há evidência de que infecções virais crônicas como hepatite B e C não modulam a atividade da urticária crônica espontânea, e a busca de rotina não é recomendada. Quanto ao Helicobacter pylori, os estudos são heterogêneos e contraditórios, o efeito da erradicação sobre o curso da doença permanece controverso, e a pesquisa deve seguir a história clínica — urticária crônica não figura entre as indicações estabelecidas de pesquisa e erradicação.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária/prurido, refratário a anti-histamínico e corticoide, com dor abdominal, história familiar e C4 baixo é clássico de angioedema hereditário por deficiência de C1-inibidor (mediado por bradicinina). Urticária crônica cursa com placas pruriginosas e responde a anti-histamínico. Anafilaxia é aguda e multissistêmica com gatilho. Angioedema por IECA depende de uso do fármaco e não tem herança familiar. Mastocitose cursa com flushing, prurido e triptase elevada, não com C4 baixo isolado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 97

Homem de 28 anos relata, desde a infância, episódios recorrentes de edema não pruriginoso e não eritematoso acometendo mãos, face e, por vezes, cólicas abdominais intensas com vômitos. Os episódios duram de 2 a 4 dias, não respondem a anti-histamínicos nem a corticoides e nunca cursaram com urticária. Há história familiar semelhante no pai. Qual exame laboratorial é mais útil para a triagem diagnóstica dessa condição?

Comentário

O quadro é de angioedema hereditário (edema recorrente sem urticária, refratário a anti-histamínico/corticoide, com dor abdominal e história familiar autossômica dominante). A triagem inicial é o C4 sérico, que está persistentemente baixo (mesmo entre crises) por consumo, sendo o teste de rastreio mais custo-efetivo; confirma-se depois com dosagem quantitativa/funcional do inibidor de C1-esterase. IgE total e teste de ativação de basófilos avaliam alergia mediada por IgE, ausente aqui. A triptase avalia mastocitose/anafilaxia, não angioedema hereditário. O C3 caracteristicamente é normal no angioedema hereditário, não sendo útil isoladamente.

Questão 2 de 97

Homem de 34 anos procura UBS relatando, há 6 meses, episódios recorrentes de placas urticariformes pruriginosas que surgem e desaparecem em menos de 24 horas, sem deixar marcas, quase diariamente. Nega febre, artralgia ou relação com alimentos ou medicamentos específicos. Exame físico sem lesões no momento. Qual é a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?

Comentário

Trata-se de urticária crônica espontânea (>6 semanas de sintomas quase diários). O tratamento de primeira linha é o anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão, com reavaliação e escalonamento de dose se necessário; a maioria dos casos é idiopática e não exige investigação extensa inicial. Painéis amplos de IgE alimentar não são recomendados sem história sugestiva (baixo valor, muitos falso-positivos). Corticoide oral prolongado não é terapia de manutenção pelos efeitos adversos. O encaminhamento ao especialista fica reservado a casos refratários ao escalonamento do anti-histamínico, não como conduta imediata inicial.

Questão 3 de 97

Menina, 8 anos, é levada ao ambulatório por placas urticariformes pruriginosas que surgem quase diariamente há 8 semanas. Cada lesão individual dura menos de 24 horas e regride sem deixar marca; não há angioedema, febre, artralgia ou perda de peso, e não se identifica gatilho alimentar ou medicamentoso. Exame físico fora das crises é normal. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de urticária crônica espontânea (lesões urticariformes recorrentes por >6 semanas, cada uma <24h, sem gatilho definido). A diretriz recomenda como primeira linha o anti-histamínico H1 de 2ª geração em dose padrão, com escalonamento até 4x se refratário. Corticoide sistêmico prolongado é evitado em crianças (efeitos adversos) e não é primeira linha. Não há anafilaxia nem risco de reação sistêmica grave — autoinjetor é indevido. Investigação laboratorial ampla/testes alérgicos não é recomendada de rotina na urticária crônica espontânea sem sinais de doença sistêmica — o rendimento é baixo e não deve preceder o tratamento. Omalizumabe é terceira linha, apenas após falha de anti-histamínico em dose alta.

Questão 4 de 97

Uma mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que, há três dias, apresenta episódios recorrentes de lesões cutâneas em placas eritematosas, elevadas, muito pruriginosas, que surgem em diferentes partes do corpo e desaparecem em poucas horas sem deixar marcas. Nega febre, dor articular ou uso recente de medicamentos. Ao exame, observam-se placas eritemato-edematosas migratórias no tronco e nos membros, sem acometimento de mucosas ou dificuldade respiratória. Os episódios vêm ocorrendo diariamente. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: urticária aguda — placas eritemato-edematosas (urticas/pomfos), muito pruriginosas, fugazes (desaparecem em horas sem deixar marca) e migratórias, com duração inferior a 6 semanas. O eritema multiforme cursa com lesões fixas em alvo, que persistem por dias e não são fugazes. A dermatite de contato produz lesões eczematosas localizadas na área de contato, não placas migratórias. A vasculite urticariforme apresenta lesões que duram mais de 24 horas, são dolorosas/ardentes e deixam hiperpigmentação residual (púrpura), o que não ocorre neste caso.

Questão 5 de 97

Uma mulher de 42 anos vem à Unidade de Saúde da Família por lesões urticariformes pruriginosas recorrentes há cerca de quatro meses, quase diárias, sem fator desencadeante identificável. Nega febre, dor articular, perda de peso ou uso contínuo de medicamentos. As lesões são fugazes, duram menos de 24 horas e não deixam marcas; não há angioedema associado. O exame físico geral é normal. Considerando o diagnóstico de urticária crônica espontânea, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: na urticária crônica espontânea (lesões por mais de 6 semanas sem gatilho identificável), o tratamento de primeira linha é o anti-histamínico H1 de segunda geração (ex.: loratadina, cetirizina, fexofenadina) em dose padrão, podendo ser aumentada progressivamente conforme a resposta. Corticoide oral prolongado é evitado pelos efeitos adversos, reservado a exacerbações e por curto período. A investigação laboratorial ampla não é recomendada de rotina, pois a urticária crônica espontânea costuma ser idiopática e a história/exame são normais — exames guiados só se houver sinais de alerta. Ciclosporina é terapia de linhas avançadas, indicada apenas em casos refratários, não como conduta inicial.

Questão 6 de 97

Uma mulher de 45 anos, hipertensa, em uso de captopril há 3 semanas, chega ao pronto-socorro com edema não pruriginoso de lábios, língua e região periorbitária, iniciado há 2 horas. Nega urticária, prurido ou uso de novos alimentos ou medicamentos. Não há sibilos nem instabilidade hemodinâmica, mas relata sensação de plenitude na garganta. Considerando o mecanismo mais provável dessa reação, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O angioedema por IECA (captopril) é mediado por acúmulo de bradicinina, não é IgE-mediado, e cursa tipicamente com edema sem urticária nem prurido, podendo surgir semanas a meses após o início. A conduta é suspender definitivamente o fármaco, vigiar a permeabilidade da via aérea e evitar toda a classe dos IECA pelo risco de recorrência. Não é urticária alérgica, portanto anti-histamínico/corticoide têm resposta limitada e manter a droga é inadmissível. Adrenalina pode ser usada em casos de risco de via aérea, mas jamais se mantém o IECA. A losartana (BRA) costuma ser alternativa, porém a troca não deve ser feita sem período de observação, dado o risco de progressão do edema.

Questão 7 de 97

Mulher de 34 anos, auxiliar administrativa, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de "placas que coçam muito" há cerca de 4 meses, quase todos os dias. Descreve lesões avermelhadas e elevadas que surgem no tronco e nos membros, coçam intensamente e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar mancha ou descamação. Nega febre, artralgia, dor abdominal, inchaço de lábios ou pálpebras. Nega introdução de novos medicamentos, alimentos ou cosméticos, e não identifica qualquer fator desencadeante. É portadora de hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Ao exame, apresenta urticas de bordas irregulares no dorso e no abdome, sem lesões residuais; restante do exame sem alterações. Vem usando loratadina 10 mg/dia há 6 semanas, sem controle dos sintomas. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de urticária crônica espontânea: urticas recorrentes por mais de 6 semanas, cada lesão com duração inferior a 24 horas, sem fator desencadeante identificável e sem angioedema. As diretrizes brasileiras (ASBAI) e internacionais (EAACI/WAO) estabelecem que a primeira linha é o anti-histamínico H1 de segunda geração em dose habitual e, na ausência de controle após 2 a 4 semanas, o próximo passo é aumentar a dose em até quatro vezes (loratadina até 40 mg/dia) antes de escalonar para omalizumabe ou ciclosporina — por isso a alternativa correta. Corticoide sistêmico contínuo por três meses está proscrito: só se admite curso curto (até 10 dias) em exacerbações, pelo risco de efeitos adversos e rebote. Trocar por hidroxizina (primeira geração) contraria a recomendação atual, pois esses fármacos são sedativos, anticolinérgicos e não têm eficácia superior. Investigação alergológica ampla e dieta de exclusão não se justificam na urticária crônica espontânea, em que a causa alimentar/inalatória é excepcional e o rastreio indiscriminado gera falsos-positivos e restrição desnecessária.

Questão 8 de 97

Homem de 62 anos comparece à Unidade de Pronto Atendimento com inchaço progressivo do lábio inferior e da língua iniciado há cerca de 3 horas, ao acordar. Refere sensação de "língua grossa" e voz abafada, sem coceira, sem placas na pele e sem dor abdominal. É hipertenso e diabético, em uso de enalapril há 8 meses, metformina e sinvastatina; nega novos medicamentos, alimentos, picadas de inseto ou episódios semelhantes prévios. Não há história familiar de quadros parecidos. Ao exame: consciente, PA 148x86 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, SpO2 96% em ar ambiente, edema tenso e assimétrico de lábio e língua, sem urticas, sem estridor, pulmões limpos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta iniciais mais apropriados?

Comentário

O quadro é típico de angioedema mediado por bradicinina secundário a inibidor da ECA: edema assimétrico de lábio e língua, SEM urticas e SEM prurido, em paciente em uso de enalapril — pode surgir meses a anos após o início do fármaco, sendo mais frequente em idosos. A conduta é suspender o IECA em definitivo (contraindicação permanente), vigiar a via aérea (risco de obstrução, com preparo para via aérea avançada se progressão) e trocar por outra classe anti-hipertensiva, o que torna a segunda alternativa correta. Não é anafilaxia: falta o acometimento multissistêmico (urticária/prurido, broncoespasmo, hipotensão) e não há exposição alergênica; a adrenalina não é o pilar do tratamento no angioedema bradicinínico, ainda que possa ser tentada empiricamente diante de dúvida ou risco iminente de asfixia. Angioedema hereditário é improvável: início na sexta década, episódio único e ausência de história familiar ou de crises prévias; concentrado de C1-INH sem essa investigação não se sustenta. A quarta alternativa erra duplamente: o mecanismo não é histaminérgico (anti-H1 e corticoide têm resposta pobre) e manter o enalapril perpetua o risco de recorrência fatal.

Questão 9 de 97

Mulher, 34 anos, é atendida na UBS com urticária espontânea diária há 8 semanas: placas pruriginosas migratórias que surgem e desaparecem em menos de 24 horas, sem angioedema e sem relação com alimentos ou medicamentos. Está em uso regular de loratadina 10 mg/dia há 4 semanas, mas mantém lesões e prurido que atrapalham o sono. Exame físico e sinais vitais normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na urticária crônica espontânea, o primeiro degrau é o anti-H1 de 2ª geração em dose padrão; havendo persistência, a diretriz recomenda aumentar a dose até 4 vezes antes de escalonar. Corticoide sistêmico prolongado é contraindicado pelos efeitos adversos, reservado a surtos por poucos dias. Anti-H1 de 1ª geração é sedativo e não é preferido. Omalizumab entra apenas após falha do anti-H1 já em dose quadruplicada.

Questão 10 de 97

Homem, 61 anos, hipertenso, chega à UPA com o terceiro episódio em 6 meses de edema de lábios e língua, de instalação em horas, sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo. Faz uso de enalapril há 1 ano. Os episódios anteriores melhoraram espontaneamente e não responderam a anti-histamínico nem a corticoide. Sinais vitais estáveis, sem estridor no momento. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Angioedema isolado (sem urticária ou prurido), recorrente, em usuário de IECA e que não responde a anti-histamínico/corticoide caracteriza angioedema mediado por bradicinina induzido por IECA; a conduta é suspender o fármaco e contraindicar toda a classe. Manter o enalapril perpetua o risco. Adrenalina e anti-H1 têm papel no angioedema histaminérgico/anafilaxia, não neste mecanismo. A troca por ARB pode ser considerada, mas com cautela e após a suspensão da classe; liberar sem orientação é inadequado.

Questão 11 de 97

Mulher, 25 anos, comparece à UBS com placas eritematosas pruriginosas disseminadas (urticária) surgidas há algumas horas, poucos dias após iniciar amoxicilina para infecção de garganta. Nega dispneia, edema de lábios ou língua, disfonia e sintomas gastrointestinais. Sinais vitais normais e ausculta pulmonar limpa. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Urticária aguda sem sinais de anafilaxia (sem acometimento respiratório, laríngeo ou cardiovascular) é manejada com suspensão do provável agente causal e anti-H1 de 2ª geração. Adrenalina IM reserva-se à anafilaxia. Manter o antibiótico suspeito perpetua a reação. Corticoide sistêmico prolongado é desnecessário e traz efeitos adversos; quando usado, é em curso curto.

Questão 12 de 97

Menina de 4 anos é atendida na UBS por placas eritematosas, pruriginosas e migratórias pelo tronco e membros, iniciadas há um dia, após um resfriado. Nega febre, dispneia, edema de face ou lábios, vômitos ou hipotensão. Exame físico sem outras alterações. Diante do diagnóstico de urticária aguda sem sinais de anafilaxia, qual a conduta de primeira linha?

Comentário

Urticária aguda isolada, sem acometimento respiratório/cardiovascular, é tratada com anti-histamínico H1 de segunda geração (menos sedativo), com bom controle do prurido. Adrenalina só se houver anafilaxia, ausente aqui. Corticoide prolongado é desnecessário e inadequado na urticária aguda autolimitada. Antibiótico não tem papel: o gatilho é viral, e a urticária pós-viral resolve espontaneamente.

Questão 13 de 97

Mulher de 34 anos comparece ao ambulatório de alergia com placas urticariformes pruriginosas diárias há 10 meses, cada lesão durando menos de 24 horas, sem deixar hiperpigmentação residual e sem angioedema. Nega febre, artralgia, perda ponderal, uso de AINEs ou relação com alimentos. Hemograma, VHS, PCR, TSH e anti-TPO normais; biópsia não realizada por ausência de sinais de vasculite. Vem em uso de desloratadina 20 mg/dia (quatro vezes a dose licenciada) há 6 semanas, com adesão adequada, mantendo UAS7 de 28 e prejuízo importante do sono. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Na urticária crônica espontânea o algoritmo (EAACI/GA²LEN/WAO e Guia Brasileiro) é escalonado: anti-H1 de 2ª geração em dose licenciada → aumento em até 4× por 2 a 4 semanas → se persistir (UAS7 elevado), acrescentar omalizumabe 300 mg SC a cada 4 semanas, mantendo o anti-H1. A paciente já cumpriu 6 semanas em dose quadruplicada sem controle, portanto essa é a próxima etapa. Corticoide sistêmico contínuo não tem lugar na urticária crônica (apenas ciclos curtos ≤10 dias em exacerbação) e traz toxicidade inaceitável. Ciclosporina é 4ª linha, reservada à falha do omalizumabe. A urticária crônica espontânea não é IgE-mediada a alérgenos externos: IgE específica e dieta de exclusão são inúteis e retardam o tratamento.

Questão 14 de 97

Homem de 27 anos procura a UPA com edema de lábio superior e hemiface, sem prurido, sem urticas e sem broncoespasmo, instalado há 8 horas após extração dentária. Relata episódios semelhantes desde a adolescência, além de crises recorrentes de dor abdominal com vômitos, já investigadas sem causa definida. O pai e um tio paterno têm quadro parecido. Nega uso de IECA, AINEs ou alimentos novos. No pronto-socorro recebeu adrenalina intramuscular, hidrocortisona e prometazina, sem qualquer melhora do edema. Assinale o exame mais adequado para o rastreamento inicial da hipótese diagnóstica.

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária, com história familiar, crises abdominais e refratariedade a adrenalina, corticoide e anti-histamínico é o quadro clássico de angioedema hereditário (AEH), mediado por bradicinina e não por mastócitos. O rastreamento inicial preconizado é o C4 sérico, baixo em praticamente todos os pacientes com AEH tipos I e II, inclusive fora das crises; a confirmação vem depois com C1-INH quantitativo e funcional. Triptase avalia ativação mastocitária (anafilaxia/mastocitose), incompatível com edema sem urticária e sem resposta à adrenalina. Mecanismo IgE-mediado está afastado pela cronologia (8 horas), ausência de prurido/urticas e falha da adrenalina. C3 é caracteristicamente normal no AEH e o FAN investigaria angioedema autoimune/vasculítico, hipótese não sugerida pelo caso.

Questão 15 de 97

Mulher de 22 anos, previamente hígida, iniciou amoxicilina há 3 dias para sinusite. Há 12 horas surgiram placas eritematosas, elevadas e muito pruriginosas no tronco e nos membros, migratórias, cada lesão desaparecendo em poucas horas sem descamação ou mancha residual. Nega dispneia, disfagia, edema de lábios ou pálpebras, dor abdominal e hipotensão. Ao exame: consciente, corada, PA 118 x 74 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 irpm, SpO2 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de urticária aguda (menos de 6 semanas) associada à amoxicilina, sem sinais de anafilaxia. A conduta é retirar o provável agente desencadeante e prescrever anti-histamínico de segunda geração, primeira linha por eficácia e ausência de sedação. Adrenalina só está indicada em anafilaxia (acometimento respiratório, cardiovascular, gastrointestinal ou edema de via aérea), ausentes aqui. Anti-histamínico de primeira geração (prometazina) é desaconselhado pela sedação e efeitos anticolinérgicos. Manter o fármaco suspeito é erro, e corticoide sistêmico prolongado não se justifica — no máximo ciclo curto em casos refratários.

Questão 16 de 97

Uma menina de 3 anos é levada à UBS com placas eritêmato-edematosas, pruriginosas, de contornos irregulares, que surgem em diferentes partes do corpo, desaparecem em poucas horas sem deixar marca residual e reaparecem em novos locais. O quadro iniciou há 3 dias, tem menos de 6 semanas de evolução e foi precedido por um resfriado. Não há lesões-alvo, descamação, artralgia ou comprometimento sistêmico. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Placas urticariformes fugazes (individualmente < 24 h), pruriginosas, sem lesão residual e com menos de 6 semanas de evolução definem urticária aguda, cuja causa mais comum na criança são as infecções virais. O eritema multiforme cursa com lesões em alvo fixas por dias. A vasculite urticariforme tem lesões que duram > 24 h e deixam púrpura/hiperpigmentação. A doença do soro associa febre, artralgia e adenomegalia após fármaco/soro.

Questão 17 de 97

Uma menina de 9 anos apresenta, há 8 semanas, surtos quase diários de placas urticariformes pruriginosas, migratórias, que somem em poucas horas sem deixar marca. Não há angioedema, febre, artralgia ou sinais sistêmicos, e não se identifica desencadeante alimentar, medicamentoso ou físico específico; exames de triagem estão normais. O quadro compromete o sono e o rendimento escolar. Considerando o diagnóstico de urticária crônica espontânea, assinale a conduta farmacológica inicial de escolha.

Comentário

Urticária crônica espontânea é definida por sintomas por mais de 6 semanas sem gatilho identificável, e o tratamento de primeira linha é o anti-histamínico H1 de segunda geração (não sedante) em dose padrão, com aumento progressivo até 4x se não houver controle. O corticoide sistêmico contínuo não é indicado pelos efeitos adversos e serve só para surtos graves e curtos. O anti-H1 de primeira geração causa sedação e prejuízo cognitivo/escolar, sendo evitado. O omalizumabe é reservado à falha do anti-H1 em dose otimizada, não à primeira linha.

Questão 18 de 97

Criança de 6 anos é levada ao pronto-socorro com placas pruriginosas disseminadas iniciadas há 2 dias, após quadro de coriza e febre baixa na semana anterior. Cada lesão dura poucas horas e desaparece sem marca. Sem dispneia, sem vômitos, sem hipotensão, sem edema de lábios ou língua. Exame físico sem outras alterações. Qual a investigação complementar indicada neste momento?

Comentário

O quadro tem 2 dias de evolução: é urticária aguda (6 semanas ou menos), e a recomendação da diretriz internacional é forte e NEGATIVA — recomenda-se contra medidas diagnósticas de rotina na urticária aguda espontânea. O guia brasileiro escreve o mesmo, e o contexto de infecção viral prévia é o mais comum em crianças. O painel com hemograma, VHS, PCR, IgE total e anti-TPO é o da urticária CRÔNICA espontânea, e ainda assim IgE total e anti-TPO ficam para o cuidado especializado; aplicá-lo numa urticária de 2 dias antecipa uma etapa que pode nunca ser necessária, já que a duração média da forma aguda é de uma semana. As sorologias de hepatite e a pesquisa de Helicobacter investigam infecções que a própria diretriz desaconselha rastrear de rotina: há evidência de que hepatites B e C não modulam a atividade da urticária, e o efeito da erradicação do Helicobacter permanece controverso, devendo a pesquisa seguir a história clínica. Complemento e biópsia compõem o painel da vasculite urticariforme, hipótese que exigiria lesões com mais de 24 horas de duração, ardor predominante sobre o prurido e resíduo hiperpigmentado — nada disso está descrito. E o painel de IgE específica só teria lugar se a história sugerisse alergia mediada por IgE, com relação temporal reprodutível a um alimento, o que não é o caso.

Questão 19 de 97

Mulher de 26 anos com crises recorrentes de edema de mãos, face e dor abdominal em cólica desde a adolescência, sem urticas e sem prurido, com mãe e irmão acometidos. Investigação laboratorial mostra C4 reduzido e dosagem quantitativa do inibidor de C1 esterase dentro da faixa de referência. Qual a conduta diagnóstica correta?

Comentário

O angioedema hereditário associado à deficiência de C1 esterase divide-se em dois tipos, e a divisão é quantitativa contra funcional. O tipo 1 (80% a 85% dos casos) tem o inibidor reduzido a 5% a 30% do normal; o tipo 2 (15% a 20%) tem nível sérico normal ou até elevado, e o diagnóstico é feito demonstrando que a ATIVIDADE está abaixo de 50% do normal. Excluir a doença porque a dosagem veio normal é o erro clássico do tema: medir só a concentração deixa o tipo 2 passar, e a história — início na adolescência, crises sem urtica, dor abdominal em cólica, dois familiares acometidos, C4 baixo — é fortemente sugestiva. A triptase erra o mediador: ela avalia ativação mastocitária, e este quadro é bradicinérgico. O C1q erra o papel do exame: ele não confirma o hereditário — serve para distinguir o angioedema ADQUIRIDO, no qual está reduzido, do hereditário, no qual é normal; além disso o adquirido tem início tardio e sem história familiar, o oposto do descrito. E repetir o C4 fora da crise inverte a ressalva do protocolo: C4 e complemento hemolítico total podem estar NORMAIS no período assintomático, de modo que um resultado normal ali não afasta o diagnóstico — e o C4 já veio reduzido, o que só reforça a suspeita.

Questão 20 de 97

Paciente com angioedema hereditário tipo 1 confirmado chega ao pronto-socorro de hospital público com crise de edema de face e disfagia. Considerando as tecnologias disponibilizadas no SUS, qual é a conduta correta para a crise?

Comentário

O tratamento da crise de angioedema hereditário é hospitalar e específico. Duas tecnologias foram incorporadas ao SUS em 2023 para essa finalidade, ambas com uso restrito hospitalar: o acetato de icatibanto (Portaria SECTICS/MS nº 68/2023), antagonista seletivo do receptor B2 da bradicinina, 30 mg por via subcutânea no adulto, com segunda dose possível após 6 horas e terceira após outras 6 horas, no teto de três injeções em 24 horas; e o inibidor de C1 esterase derivado do plasma humano (Portaria SECTICS/MS nº 69/2023), 20 UI/kg por via intravenosa. O danazol confunde as duas metades do tratamento: ele é profilaxia, e o protocolo é explícito em que o tratamento das crises NÃO o inclui; além disso, andrógeno atenuado não tem início de ação compatível com uma crise em curso. O ácido tranexâmico contraria o protocolo, que não o recomenda por evidência metodologicamente limitada, fora das alternativas das diretrizes recentes. O inibidor de C1 esterase por via subcutânea erra via e indicação: para a crise ele é ENDOVENOSO, e a apresentação subcutânea foi avaliada especificamente para profilaxia e NÃO foi incorporada (Portaria SECTICS/MS nº 70/2023). E o lanadelumabe inverte a decisão: foi avaliado para profilaxia de longo prazo e não foi incorporado ao SUS.

Questão 21 de 97

Homem de 41 anos com lesões cutâneas há 3 meses. As placas são elevadas e avermelhadas, mas cada uma permanece no mesmo local por 3 a 4 dias, provoca ardor mais do que prurido e sai deixando mancha acastanhada. Refere artralgia intermitente, febre baixa e perda de 3 kg no período. Qual a hipótese principal e a investigação indicada?

Comentário

Três achados afastam a urtica verdadeira: duração da lesão individual acima de 24 horas, ardor predominando sobre o prurido e lesão residual hiperpigmentada. Somados a sintomas sistêmicos (artralgia, febre, perda de peso), desenham vasculite urticariforme, cuja investigação inclui marcadores inflamatórios, complemento sérico, triagem para doenças autoimunes, infecciosas e linfoproliferativas, e biópsia cutânea com procura de vasculite leucocitoclástica de predomínio neutrofílico. Escalonar o anti-histamínico é o erro de manejo que decorre do erro diagnóstico: trata como doença de mastócito o que não é. A urticária de pressão tardia não se sustenta, porque nela as lesões surgem 4 a 6 horas após pressão sustentada e não deixam hiperpigmentação residual, e nada na história aponta gatilho de pressão reprodutível. O angioedema hereditário erra a lesão: cursa com edema profundo, sem urticas e sem prurido, não com placas superficiais que deixam mancha. E a mastocitose é o distrator mais elegante, porque também dá lesão urticariforme persistente — mas o achado indicativo é o sinal de Darier, e ela não explica o conjunto de artralgia, febre e perda de peso, que aponta doença sistêmica associada.

Questão 22 de 97

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de lisinopril há 3 anos, chega à emergência com edema de língua e assoalho da boca iniciado há 4 horas, sem urticas em qualquer parte do corpo e sem prurido. Relata dois episódios semelhantes no último ano, resolvidos em cerca de 48 horas. Recebeu prometazina intramuscular, hidrocortisona endovenosa e adrenalina intramuscular, sem qualquer redução do edema após 90 minutos. Qual é a interpretação correta desse conjunto?

Comentário

A tríade de sinais de alerta para angioedema mediado por bradicinina é exatamente esta: ausência de resposta a anti-histamínicos H1, a corticosteroides E à adrenalina. Somada à ausência de urticas e de prurido, ao caráter recorrente e ao uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, ela indica que a via da histamina não é a que está ativa. Repetir adrenalina a cada 5 minutos confunde falha de alvo com falha de dose: insistir numa via que não é a do mediador consome tempo de via aérea sem benefício. Chamar de anafilaxia refratária erra o diagnóstico: anafilaxia é reação de início rápido com acometimento de mais de um sistema, quase sempre com manifestação cutânea, e não cursa com episódios prévios autolimitados de 48 horas; o glucagon é o resgate da anafilaxia em paciente betabloqueado, cenário não descrito. Chamar de urticária crônica com angioedema ignora o dado central — não há urticas —, e a regra de quadruplicar vale para o anti-histamínico na urticária, não para angioedema bradicinérgico. E atribuir a reação anafilactoide inverte a lógica: corticoide não age nessa via, e a ausência de urticas afasta, e não confirma, mecanismo mastocitário. O tempo prolongado de uso do inibidor da enzima conversora não afasta a hipótese: o que testa a causalidade é a retirada, cuja remissão esperada ocorre em poucos dias e, em casos raros, leva até 6 meses.

Questão 23 de 97

Paciente de 35 anos com urticária crônica espontânea mantém teste de controle da urticária (UCT) de 6 pontos após 4 semanas em uso de desloratadina 20 mg/dia (quatro vezes a dose padrão). Tem asma alérgica moderada em acompanhamento e IgE total de 22 UI/mL. Segundo a diretriz internacional vigente, qual é o próximo passo?

Comentário

UCT de 6 está abaixo do corte de 12 em 16 pontos: doença não controlada, com indicação formal de subir de degrau. Na versão vigente da diretriz internacional, o segundo degrau reúne três fármacos no MESMO patamar como acréscimo ao anti-histamínico — omalizumabe (única recomendação forte), dupilumabe e remibrutinibe (condicionais) —, com escolha guiada por comorbidade e por disponibilidade; a asma e a IgE total baixa, aliás, são exatamente os fatores que o texto cita para preferir dupilumabe, que age independentemente de IgE basal baixa, situação em que o omalizumabe costuma responder mal. Subir o anti-histamínico para oito vezes a dose padrão colide com recomendação forte CONTRA doses acima de quatro vezes, porque acima disso não foi testado. A ciclosporina pula o segundo degrau: é do degrau seguinte, off-label, reservada a quem não responde aos tratamentos licenciados ou quando estes não estão disponíveis. Manter a dose e reavaliar em 6 meses confunde duas janelas: esse prazo vale para declarar falha do OMALIZUMABE já iniciado, não para manter anti-histamínico isolado sem controle — a janela do anti-histamínico é de 2 a 4 semanas. E montelucaste com hidroxicloroquina resgata fármacos que a diretriz vigente retirou do algoritmo por evidência insuficiente, ao lado de metotrexato, dapsona e antagonistas H2.

Questão 24 de 97

Mulher de 29 anos, sem comorbidades, apresenta há 5 meses placas elevadas, pruriginosas e migratórias no tronco e nos membros, quase diariamente. Cada lesão dura entre 2 e 8 horas e desaparece sem deixar marca. Nega febre, artralgia, perda de peso e uso de medicamentos contínuos. Exame físico com placas urticariformes, sem lesão residual em áreas previamente acometidas. Vem em uso de fexofenadina 180 mg/dia há 5 semanas, com sintomas mantidos. Hemograma, VHS e proteína C-reativa normais. Qual é a conduta?

Comentário

Trata-se de urticária crônica espontânea (mais de 6 semanas, sem gatilho definido) sem controle com anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão. O segundo passo do primeiro degrau é aumentar a dose do MESMO fármaco em até quatro vezes, com recomendação forte, e reavaliar em 2 a 4 semanas — ou antes, se os sintomas forem insuportáveis. Somar dexclorfeniramina erra duas vezes: a diretriz sugere CONTRA usar anti-histamínicos diferentes ao mesmo tempo, porque o mesmo fármaco em dose alta é superior à combinação no controle do prurido, e a dexclorfeniramina é de primeira geração, classe não recomendada por sedação, efeito anticolinérgico, interferência no sono REM e prejuízo de desempenho. A prednisona por 30 dias erra pela duração: corticoide sistêmico não é degrau do algoritmo, entra apenas como resgate curto de no máximo 10 dias em exacerbação aguda, com recomendação forte contra o uso prolongado; além disso, associá-lo a dose ainda não escalonada de anti-histamínico é explicitamente desaconselhado. A ciclosporina pula um degrau inteiro: é terceira linha, off-label, indicada só após falha dos tratamentos licenciados de segunda linha, e exige monitorização de pressão arterial e função renal. E o painel de IgE caça alérgeno numa doença que, por definição, não tem fator desencadeante específico — a investigação recomendada já foi feita, com hemograma, VHS e PCR.

Questão 25 de 97

Sobre os instrumentos de avaliação da urticária crônica, assinale a alternativa correta.

Comentário

O escore de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) soma, por dia, 0 a 3 pontos para urticas e 0 a 3 para prurido, ao longo de 7 dias consecutivos, chegando ao máximo de 42; as faixas são 0 sem sintomas, 1 a 6 bem controlada, 7 a 15 leve, 16 a 27 moderada e 28 a 42 grave. Dizer que o UCT vai de 0 a 42 com corte em 28 troca as escalas: o teste de controle da urticária vai de 0 a 16 pontos, com corte em 12. Atribuir ao UAS7 a avaliação de controle em 4 semanas com angioedema descreve o UCT e ainda contraria uma limitação expressamente registrada: o UAS7 NÃO contempla o angioedema, não avalia urticária crônica induzida e não mede controle — foi justamente para cobrir essas lacunas que o UCT foi desenvolvido. Colocar o AECT como instrumento de atividade em quem tem urticas inverte o par: ele mede CONTROLE em pacientes com angioedema (0 a 16, com 10 ou mais indicando bom controle), enquanto a atividade em quem tem urticas se mede pelo UAS7. E aplicar 7 dias ao escore de atividade do angioedema erra a duração: ele é preenchido diariamente por pelo menos 28 dias, precisamente porque o angioedema é mais episódico que a urtica e uma janela de 7 dias pode não capturar nenhum episódio.

Questão 26 de 97

Mulher de 34 anos apresenta lesoes urticariformes diarias ha oito meses, que duram menos de 24 horas cada, sem deixar residuo pigmentado, sem fator desencadeante identificavel. Qual a conduta inicial?

Comentário

Urticaria cronica espontanea, definida por lesoes recorrentes por mais de seis semanas sem gatilho identificavel, tem como primeira linha o anti-histaminico de segunda geracao, que pode ser escalonado ate o quadruplo da dose licenciada antes de considerar omalizumabe. Corticoide continuo e o erro mais comum e mais danoso, aceitavel apenas em cursos curtos nas exacerbacoes. Painel amplo de IgE gera achados irrelevantes e dietas desnecessarias, pois alergia alimentar raramente causa urticaria cronica. A biopsia se reserva a lesoes que duram mais de 24 horas, doem mais do que cocam ou deixam pigmentacao residual, quando se suspeita de vasculite urticariforme. O anti-histaminico de primeira geracao sedativo e evitado pela sedacao e pelo efeito anticolinergico.

Questão 27 de 97

Homem de 52 anos em uso de enalapril ha tres anos chega com edema de labios, lingua e regiao periorbital, sem urticaria e sem prurido, com evolucao de seis horas. Qual a conduta?

Comentário

Edema sem urticaria e sem prurido em usuario de inibidor da enzima conversora aponta angioedema mediado por bradicinina, que exige suspensao definitiva da classe e vigilancia rigorosa da via aerea, pois pode progredir por horas. A ausencia de urticaria e a pista que separa do angioedema histaminergico e explica por que anti-histaminico, corticoide e adrenalina tem resposta pobre, ainda que a adrenalina seja usada quando ha duvida ou ameaca de obstrucao. Manter a droga garante recorrencia. Reintroduzir apos 48 horas e erro grave. A troca por bloqueador do receptor de angiotensina e possivel, porem apenas apos resolucao completa e com orientacao, jamais no mesmo dia e sem observacao, porque o episodio pode piorar. Icatibanto e concentrado de C1 inibidor sao opcoes em casos graves.

Questão 28 de 97

Mulher de 31 anos com historia familiar de episodios recorrentes de edema de face, maos e crises de dor abdominal intensa desde a adolescencia, sem urticaria, tem C4 persistentemente baixo. Qual o diagnostico e o tratamento da crise?

Comentário

Episodios recorrentes desde a juventude, historia familiar, ausencia de urticaria, dor abdominal por edema de alca e C4 cronicamente baixo formam o retrato do angioedema hereditario por deficiencia de C1 inibidor; a crise se trata com concentrado de C1 inibidor, icatibanto ou ecalantida, e a profilaxia de longo prazo usa androgenios atenuados ou terapias dirigidas a calicreina. Urticaria cronica cursa com placas pruriginosas, ausentes aqui. Anafilaxia idiopatica responderia a adrenalina e nao explica o C4 baixo persistente nem a historia familiar. Angioedema por inibidor da enzima conversora exige uso da droga, nao relatado, e nao vem desde a adolescencia. Mastocitose cursa com urticaria pigmentosa e triptase basal elevada.

Questão 29 de 97

Mulher de 45 anos com urticária crônica espontânea é acompanhada em unidade básica e não tem condições de comprar medicamento. Usa loratadina 10 mg por dia há quatro semanas, com boa adesão, e o teste de controle da urticária resulta em 7 pontos. Considerando o que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024 disponibiliza no Componente Básico, qual é a conduta?

Comentário

O teste de controle da urticária tem corte em 12: abaixo disso a doença não está controlada e a conduta é subir de degrau. Na rede básica, a loratadina é o único anti-histamínico de segunda geração da lista nacional, o que faz dela o fármaco do primeiro degrau; quadruplicar significa 40 mg por dia, e o guia brasileiro acrescenta uma cautela específica para ela, que é monitorar a função hepática regularmente. Trocar por dexclorfeniramina anda para trás, porque os de primeira geração não são recomendados pela sedação e pelos efeitos anticolinérgicos. O omalizumabe está na lista nacional, mas no Componente Especializado e vinculado ao protocolo da asma — não há protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para urticária crônica, de modo que não é por essa via que a paciente o receberia. A prometazina injetável mensal soma primeira geração e via parenteral sem indicação. E manter a dose por seis meses lê como controle um resultado que indica justamente o contrário.

Questão 30 de 97

Homem de 33 anos, carregador em uma transportadora, procura a unidade porque acorda de madrugada com placas endurecidas e dolorosas nas palmas das mãos e nos ombros, sempre nos dias em que passou a jornada carregando caixas. As lesões surgem cerca de seis horas depois do esforço, duram até dois dias e desaparecem sem deixar mancha. O prurido é discreto e predomina o ardor. Nega febre, artralgia e perda de peso, e não há relação com alimentos. Qual é a hipótese?

Comentário

A urticária de pressão tardia é o subtipo em que as lesões começam de quatro a seis horas após um estímulo de pressão sustentado, podem surgir em até doze a vinte e quatro horas e durar até setenta e duas horas — perfil que casa com placas dolorosas nas palmas e nos ombros de quem passou o dia carregando caixas. Atribuir o quadro a alimento confunde o relógio com a causa, já que o gatilho definido está no esforço, que se repete nos mesmos dias, e as lesões não guardam relação com refeições. O dermografismo sintomático produz urtica em até dez minutos após atrito linear na pele, uma ordem de grandeza distante das seis horas descritas. A urticária colinérgica também é de resposta rápida, ligada à elevação da temperatura corporal, e se apresenta com pápulas pequenas e numerosas. E a vasculite urticariforme deixaria mancha acastanhada no lugar da lesão e costuma vir acompanhada de artralgia, febre e perda de peso, todos negados.

Questão 31 de 97

Mulher de 39 anos tem urticária crônica espontânea há oito meses e vai ao pronto-socorro cerca de uma vez por mês, recebendo em cada visita prednisona por cinco dias, com alívio temporário. Está em uso de fexofenadina 180 mg por dia, a dose padrão, e não usa outros medicamentos. Não há angioedema de via aérea nem sinais sistêmicos, e as provas inflamatórias são normais. Qual é a conduta correta?

Comentário

Diante de urticária crônica não controlada com anti-histamínico de segunda geração em dose padrão, a conduta com recomendação forte é aumentar a dose do mesmo fármaco em até quatro vezes, reavaliando em duas a quatro semanas. O corticoide sistêmico não é degrau do algoritmo: entra como resgate curto, de no máximo dez dias, e cursos repetidos devem ser evitados — quem volta ao pronto-socorro todo mês é candidato a escalonar o tratamento, não a repetir a receita. Manter a dose baixa e acrescentar corticoide contínuo é exatamente a associação que o guia brasileiro desaconselha, além de expor a paciente a supressão do eixo, osteoporose e distúrbios metabólicos. Somar dois anti-histamínicos diferentes tem recomendação contra, porque um mesmo fármaco em dose alta se mostrou superior à combinação no controle do prurido. As preparações de depósito caem na mesma recomendação negativa do uso prolongado. E os de primeira geração não são recomendados, por sedação e efeitos anticolinérgicos.

Questão 32 de 97

Mulher de 35 anos refere há 8 meses surgimento diário de placas eritematosas pruriginosas que mudam de lugar e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar marca, sem angioedema, sem relação com alimentos ou drogas. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Urticas fugazes, que duram menos de 24 horas e não deixam sequela pigmentar, recorrendo por mais de 6 semanas sem gatilho identificável, definem a urticária crônica espontânea. A urticária vasculítica é o distrator relevante, com lesões que duram mais de 24 horas, são dolorosas e deixam púrpura ou hiperpigmentação residual, o que exige biópsia. Dermatite de contato produz eczema fixo na área exposta, e a mastocitose mostra lesões persistentes com sinal de Darier.

Questão 33 de 97

Paciente refere que as urticas surgem 5 minutos após o contato com objetos frios e ao entrar em piscina, com resolução em 30 minutos. Qual é o diagnóstico e o risco associado?

Comentário

Urticas que surgem minutos após exposição ao frio caracterizam urticária ao frio, uma das formas induzidas, cujo maior risco é a reação sistêmica com hipotensão em exposições extensas, como imersão em água fria, o que impõe orientação para evitar banho de mar e piscina fria e prescrição de adrenalina autoinjetável quando disponível. Enquadrá-la como espontânea e afirmar ausência de risco sistêmico é o erro com potencial fatal. Urticária colinérgica ocorre com calor, exercício e emoção, com urticas pequenas e numerosas.

Questão 34 de 97

Paciente com urticária crônica espontânea mantém sintomas diários apesar do uso de anti-histamínico de segunda geração em dose padrão há 3 semanas. Qual é o próximo passo?

Comentário

O algoritmo prevê aumentar o anti-histamínico de segunda geração até o quádruplo da dose antes de escalar, estratégia com bom perfil de segurança e resposta em parcela relevante dos pacientes; só depois se acrescenta omalizumabe e, na falha, ciclosporina. Recorrer a corticoide oral contínuo é o erro mais prejudicial, aceitável apenas em cursos curtos para exacerbações. Anti-histamínico de primeira geração de uso contínuo traz sedação e efeitos anticolinérgicos sem ganho, e queimar etapas para o imunobiológico ignora a sequência recomendada.

Questão 35 de 97

Qual instrumento é usado para medir a atividade da urticária crônica espontânea e guiar o escalonamento terapêutico?

Comentário

O UAS7 é o escore diário de urticas e prurido somado ao longo de sete dias e permite objetivar a atividade, documentar refratariedade e justificar escalonamento, ao lado do questionário de controle da urticária e do índice de qualidade de vida. PASI e SCORAD pertencem à psoríase e à dermatite atópica, distratores que testam se o candidato associa cada escore à sua doença. SCORTEN estima mortalidade nas reações cutâneas graves e o índice de Breslow mede melanoma.

Questão 36 de 97

Qual comorbidade autoimune deve ser considerada em pacientes com urticária crônica espontânea, sobretudo quando há autoanticorpos detectáveis?

Comentário

A associação mais consistente é com tireoidite autoimune, e a pesquisa de anticorpos antitireoperoxidase com avaliação da função tireoidiana é razoável nesse contexto, ainda que o tratamento hormonal não controle a urticária quando a função está normal. Ampliar a investigação para doenças autoimunes sem qualquer sinal clínico é o erro que dispersa recursos. A urticária crônica espontânea tem componente autoimune próprio, com autoanticorpos contra imunoglobulina E ou seu receptor em parcela dos pacientes.

Questão 37 de 97

Paciente com urticária crônica pergunta se deve manter dieta restritiva, pois leu que corantes e conservantes causam a doença. Qual é a orientação correta?

Comentário

A urticária crônica espontânea raramente tem gatilho alimentar verdadeiro, e dietas restritivas amplas prejudicam a nutrição e a vida social sem melhorar o controle, sendo justificáveis apenas quando há relação temporal reprodutível ou suspeita de pseudoalérgeno testada de forma estruturada. Postergar a medicação para tentar dieta por meses é o erro que mantém o paciente sintomático sem necessidade. Provocações orais indiscriminadas expõem a risco sem responder à pergunta clínica.

Questão 38 de 97

Mulher de 28 anos com urticária crônica espontânea e episódios de angioedema labial. Qual característica afasta a hipótese de angioedema hereditário?

Comentário

O angioedema hereditário por deficiência de C1 inibidor é mediado por bradicinina, não cursa com urticas nem prurido e não responde a anti-histamínico, adrenalina ou corticoide, ao contrário do angioedema histaminérgico que acompanha a urticária. Usar a topografia como critério é o erro, porque lábios e face são acometidos em ambos. História familiar reforça a hipótese hereditária, e a ausência de dor abdominal não exclui a doença, cujos ataques abdominais são intermitentes.

Questão 39 de 97

Qual é a investigação laboratorial recomendada na urticária crônica espontânea sem sinais de doença sistêmica?

Comentário

As diretrizes recomendam investigação mínima com hemograma e um marcador inflamatório, ampliando exames apenas quando a anamnese e o exame sugerem causa específica, porque baterias extensas geram achados irrelevantes, custo e ansiedade sem alterar conduta. Solicitar painel amplo de imunoglobulina E específica é o erro mais comum e leva a dietas restritivas indevidas, já que a urticária crônica espontânea raramente é alérgica. Biópsia se reserva à suspeita de urticária vasculítica, e rastreio oncológico sem sinal de alarme não se justifica.

Questão 40 de 97

Gestante de 24 semanas com urticária crônica espontânea necessita de tratamento. Qual conduta é adequada?

Comentário

Na gestação, mantém-se o tratamento com anti-histamínico de segunda geração de melhor perfil de segurança, como loratadina ou cetirizina, na menor dose eficaz, com escalonamento quando necessário e omalizumabe considerado em casos refratários. Suspender tudo é o erro que deixa a gestante em sofrimento e privação de sono sem benefício fetal. Anti-histamínicos de primeira geração em dose alta trazem sedação e efeitos anticolinérgicos, corticoide contínuo é inadequado e a ciclosporina não é primeira escolha.

Questão 41 de 97

Paciente com urticária crônica há 1 ano, refratária a anti-histamínico em dose quadruplicada, com prejuízo importante do sono e do trabalho. Qual é a opção de terceira linha com melhor perfil de eficácia e segurança?

Comentário

O omalizumabe é a terapia de terceira linha estabelecida na urticária crônica espontânea refratária, com boa eficácia e perfil de segurança favorável, reservando-se a ciclosporina para a falha subsequente e mantendo corticoide apenas em cursos curtos. Prednisona por tempo indeterminado é justamente o que se busca evitar, pela toxicidade cumulativa em doença de curso prolongado. Metotrexato, azatioprina e dapsona aparecem como alternativas de exceção com evidência muito mais fraca.

Questão 42 de 97

Paciente de 38 anos com urticária espontânea há 8 meses, lesões diárias que duram menos de 24 horas cada, sem angioedema, sem sinais sistêmicos. Qual o tratamento inicial?

Comentário

O tratamento da urticária crônica espontânea começa com anti-histamínico de segunda geração em dose padrão, com escalonamento de até quatro vezes a dose habitual quando a resposta é insuficiente — passo que muitos não conhecem e que resolve boa parte dos casos antes de qualquer escalada. O omalizumabe entra na falha do anti-histamínico em dose otimizada, seguido da ciclosporina. Corticoide sistêmico serve para cursos curtos em exacerbações, nunca como manutenção, pelos efeitos adversos. Os anti-histamínicos de primeira geração são preteridos justamente pela sedação e pelos efeitos anticolinérgicos.

Questão 43 de 97

Homem de 34 anos apresenta episódios recorrentes desde a adolescência de edema assimétrico de lábios, mãos e face, com duração de 2 a 4 dias, sem urticária, sem prurido e sem resposta a anti-histamínicos, corticoides e adrenalina. Há histórico familiar semelhante. Qual o diagnóstico?

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária e sem prurido, com história familiar e ausência de resposta a anti-histamínico, corticoide e adrenalina, é o retrato do angioedema hereditário, mediado por bradicinina e não por histamina — daí a refratariedade ao tratamento antialérgico, que é a pista mais valiosa. Urticária crônica cursa com placas pruriginosas e responde a anti-histamínicos. Anafilaxia envolve dois ou mais sistemas com instalação em minutos e responde à adrenalina. O angioedema por anti-inflamatórios é episódico e ligado à exposição, sem o padrão familiar desde a adolescência.

Questão 44 de 97

Mulher com angioedema hereditário planeja procedimento odontológico invasivo. Qual a conduta?

Comentário

Trauma local, procedimentos odontológicos, cirurgias e intubação são gatilhos clássicos de crise no angioedema hereditário, com risco particular de edema de via aérea, o que torna a profilaxia de curto prazo obrigatória antes desses eventos, preferencialmente com concentrado de inibidor de C1 e, na indisponibilidade, com andrógenos atenuados ou plasma fresco congelado conforme o protocolo local. Corticoide e anti-histamínico não previnem crises mediadas por bradicinina. Suspender a profilaxia de longo prazo justamente antes de um gatilho conhecido é o oposto do recomendado.

Questão 45 de 97

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de enalapril há 3 anos, apresenta edema súbito de lábios e língua, sem urticária e sem prurido. Qual a conduta?

Comentário

O angioedema induzido por inibidores da enzima conversora de angiotensina decorre do acúmulo de bradicinina, ocorre tipicamente sem urticária e pode surgir anos após o início da droga — o que faz muitos afastarem a hipótese pelo tempo de uso. A conduta é suspender definitivamente e não reintroduzir nenhuma droga da classe, pois o risco é de efeito de classe e as recidivas podem ser fatais. Antagonistas do receptor de angiotensina são usados com cautela, dada a possibilidade de reação cruzada em pequena parcela. Anti-histamínico e corticoide não previnem nem revertem esse mecanismo.

Questão 46 de 97

Qual a diferença fisiopatológica central entre o angioedema histaminérgico e o angioedema mediado por bradicinina, e sua consequência prática?

Comentário

A distinção define o tratamento. O angioedema histaminérgico, alérgico ou associado a urticária, vem com prurido e placas urticariformes e responde a adrenalina, anti-histamínicos e corticoides. O mediado por bradicinina — hereditário, adquirido por deficiência de inibidor de C1 ou induzido por inibidores da enzima conversora de angiotensina — ocorre tipicamente sem urticária e sem prurido, instala-se mais lentamente, dura dias e é refratário às drogas antialérgicas, exigindo icatibanto, concentrado de inibidor de C1 ou inibidor de calicreína. Confundi-los leva a insistir em terapia ineficaz enquanto a via aérea se fecha.

Questão 47 de 97

Paciente com angioedema hereditário chega ao pronto-socorro com edema de língua e dificuldade respiratória progressiva. Qual o tratamento específico da crise?

Comentário

O tratamento da crise do angioedema hereditário usa drogas dirigidas à via da bradicinina: antagonista do receptor de bradicinina como o icatibanto, concentrado de inibidor de C1 ou inibidor de calicreína; onde não há essas opções, o plasma fresco congelado é alternativa. Como o mecanismo não é histaminérgico, adrenalina, corticoide e anti-histamínico não revertem o quadro — e esse é o ponto que decide a questão. Ainda assim, diante de edema de via aérea a prioridade absoluta é assegurar a via aérea, com intubação precoce ou via cirúrgica se necessário, pois o edema pode progredir rapidamente.

Questão 48 de 97

Qual exame é o melhor rastreamento inicial para angioedema hereditário?

Comentário

O C4 é o rastreamento inicial porque permanece baixo mesmo entre as crises no angioedema hereditário, refletindo o consumo contínuo da via clássica do complemento pela falta de controle do inibidor de C1; se estiver reduzido, prossegue-se com dosagem quantitativa e funcional do inibidor de C1, que separa os tipos da doença. Imunoglobulina E e eosinófilos investigam atopia, mecanismo que não é o desta doença. A triptase sérica é útil na suspeita de anafilaxia e mastocitose, com janela de coleta curta. Anticorpos antinucleares avaliam doença autoimune sistêmica.

Questão 49 de 97

Qual característica das lesões urticariformes deve levantar suspeita de vasculite urticariforme e indicar biópsia?

Comentário

A urticária comum tem lesões fugazes, pruriginosas, que migram e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar marca. Quando a lesão individual persiste além desse período, dói ou arde mais do que coça e deixa púrpura ou hiperpigmentação residual, o diagnóstico a considerar é vasculite urticariforme, que exige biópsia e investigação de doença sistêmica associada, como lúpus e crioglobulinemia. Resposta a anti-histamínico, dermografismo e urticária ao frio pertencem ao espectro das urticárias comuns e induzíveis, e não indicam biópsia.

Questão 50 de 97

Paciente de 60 anos em uso de enalapril há dois anos apresenta episódio isolado de edema de lábio e língua, sem urticária. Qual a conduta?

Comentário

O angioedema induzido por inibidores da enzima conversora de angiotensina é mediado por bradicinina, pode ocorrer após anos de uso e recorre com qualquer fármaco da mesma classe, o que impõe a suspensão definitiva e a troca de classe. Trocar por outro representante do grupo é o erro que mantém o risco intacto, e o quadro pode evoluir com obstrução de via aérea, exigindo vigilância durante a resolução.

Questão 51 de 97

Mulher de 45 anos apresenta episódios recorrentes de angioedema de face e vias aéreas, sem urticária, sem prurido e sem resposta a anti-histamínico, corticoide ou adrenalina. História familiar positiva. Qual a hipótese?

Comentário

Angioedema sem urticária e sem prurido, recorrente, com história familiar e sem resposta às terapias da anafilaxia, aponta para o angioedema hereditário mediado por bradicinina — o tratamento exige agentes específicos, como concentrado de inibidor de C1-esterase ou antagonista de receptor de bradicinina. Insistir em adrenalina, corticoide e anti-histamínico é o erro que perpetua crises e pode custar a vida por obstrução de via aérea.

Questão 52 de 97

Paciente recebe trombolítico e, 20 minutos após o início da infusão, apresenta edema de lábios e língua, com dificuldade respiratória progressiva. Está em uso crônico de enalapril. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O angioedema orolingual é complicação conhecida da trombólise, tipicamente contralateral à lesão isquêmica, e ocorre com maior frequência em usuários de inibidores da enzima conversora de angiotensina, exigindo avaliação imediata da via aérea, que pode necessitar de manejo avançado. Confundir com reação vasovagal ou com disfagia do próprio evento é o erro que atrasa a proteção da via aérea. O tratamento inclui anti-histamínico, corticosteroide e vigilância intensiva.

Questão 53 de 97

Paciente apresenta, 30 minutos após tomar dipirona, urticária generalizada e angioedema de lábios, sem dispneia e sem hipotensão. Qual a conduta?

Comentário

Urticária e angioedema isolados, sem comprometimento respiratório, cardiovascular ou gastrintestinal, não configuram anafilaxia e são manejados com suspensão da droga, anti-histamínico e observação, mantendo vigilância porque o quadro pode progredir. Se surgirem dispneia, hipotensão, sintomas gastrintestinais ou acometimento de dois ou mais sistemas, a adrenalina intramuscular passa a ser mandatória e imediata. Liberar o paciente sem registrar e orientar sobre o fármaco perde a oportunidade de prevenir uma reação futura mais grave.

Questão 54 de 97

Paciente refere que anti-inflamatórios não esteroidais lhe causam urticária e angioedema. Qual o mecanismo mais provável e a implicação prática?

Comentário

A maior parte das reações a anti-inflamatórios com urticária e angioedema não é alérgica no sentido imunológico: decorre da inibição da ciclo-oxigenase 1, com redução de prostaglandina E2 e desvio metabólico para leucotrienos. A consequência prática é decisiva — a reação cruza entre fármacos quimicamente distintos, de modo que trocar um anti-inflamatório por outro da mesma potência de inibição não protege o paciente. As alternativas são inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 ou paracetamol, sob avaliação especializada.

Questão 55 de 97

Paciente com urticária aguda extensa após uso de antibiótico apresenta lesões que persistem por mais de 6 semanas, mesmo após a suspensão da droga. Qual a interpretação?

Comentário

Urticária com duração superior a seis semanas é classificada como crônica, e nesse ponto a atribuição exclusiva ao fármaco já suspenso deixa de fazer sentido: a maior parte dos casos é espontânea, com componente autoimune em parcela relevante, e o manejo passa a ser anti-histamínico de segunda geração em dose escalonada, com omalizumabe e ciclosporina nas etapas seguintes. A duração total do quadro não define vasculite urticariforme — o que a sugere é a persistência de cada lesão individual por mais de 24 horas, com dor e púrpura residual.

Questão 56 de 97

Homem de 52 anos, em uso de enalapril há 3 anos, chega ao pronto-socorro com edema de lábios, língua e assoalho da boca, iniciado há 2 horas, sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Edema sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo em paciente sob inibidor da enzima conversora aponta para angioedema mediado por bradicinina, cuja evolução independe da histamina — daí a resposta pobre a anti-histamínico e adrenalina e a prioridade absoluta de proteger a via aérea, além de suspender definitivamente a droga. Tratar como anafilaxia e considerar o caso resolvido com adrenalina é o erro mais perigoso, porque o edema pode progredir mesmo após a medicação.

Questão 57 de 97

Qual a diferença fisiopatológica fundamental entre o angioedema histaminérgico e o mediado por bradicinina?

Comentário

A distinção tem consequência prática imediata: o angioedema histaminérgico vem acompanhado de urticária e prurido e responde ao arsenal clássico, enquanto o mediado por bradicinina — por inibidor da enzima conversora ou por deficiência do inibidor de C1 — aparece sem urticária e resiste a essas drogas, exigindo suporte de via aérea e terapias específicas quando disponíveis. Tratar os dois como iguais é o erro que leva a subestimar a progressão do segundo.

Questão 58 de 97

Mulher de 33 anos com urticária diária há 8 semanas, com lesões que duram menos de 24 horas e desaparecem sem deixar marca, sem angioedema, sem fator desencadeante identificável. Qual a conduta inicial?

Comentário

A urticária crônica espontânea é tratada com anti-histamínico de segunda geração, com escalonamento de dose conforme a resposta, e a investigação laboratorial extensa raramente identifica causa em pacientes sem sinais de doença sistêmica. Corticoide contínuo por meses acumula efeitos adversos sem indicação. Baterias de exames e dietas de exclusão amplas geram ansiedade e restrição sem benefício, e a adrenalina de uso diário não tem qualquer papel na urticária sem anafilaxia.

Questão 59 de 97

Homem de 35 anos com episódios recorrentes de edema de face, extremidades e dor abdominal desde a adolescência, sem urticária, com história familiar semelhante. Não usa medicações. Qual a hipótese e o exame para confirmação?

Comentário

Episódios recorrentes de edema sem urticária, com dor abdominal por edema de alça e história familiar, apontam para angioedema hereditário por deficiência do inibidor de C1, e a triagem se faz com C4 baixo somado à dosagem quantitativa e funcional do inibidor. A urticária crônica se define pela presença de urticas, ausente aqui, e o padrão familiar com início na adolescência não corresponde a alergia alimentar nem a anafilaxia idiopática.

Questão 60 de 97

Mulher de 45 anos com angioedema de língua e orofaringe, com dificuldade progressiva para falar e engolir. Qual a decisão mais importante nesse momento?

Comentário

Edema de língua e orofaringe com alteração da fala e da deglutição sinaliza que a janela para a via aérea está se fechando, e a decisão deve ser tomada precocemente, com plano estruturado para via aérea difícil e material cirúrgico à mão — esperar a resposta medicamentosa é justamente o que transforma uma intubação difícil em impossível. Intubação às cegas sem preparo, medicação oral e transporte para exame de imagem são condutas que ignoram a urgência do quadro.

Questão 61 de 97

Homem de 48 anos apresentou angioedema de língua atribuído a inibidor da enzima conversora, revertido após dias. Qual a orientação para o controle da hipertensão daqui em diante?

Comentário

O angioedema por inibidor da enzima conversora contraindica definitivamente toda a classe, porque o mecanismo é de efeito de classe e o episódio seguinte pode ser fatal — a conduta é trocar por outra classe anti-hipertensiva, registrar o evento e orientar o paciente. Reintroduzir em dose menor ou trocar por outro representante do mesmo grupo mantém o mesmo risco, e associar anti-histamínico não previne um edema que não é mediado por histamina. Abandonar o tratamento da hipertensão troca um risco por outro.

Questão 62 de 97

Mulher de 28 anos chega à Unidade Básica de Saúde com placas eritematosas pruriginosas, elevadas e migratórias, surgidas há 12 horas, que desaparecem em menos de 24 horas em cada local. Nega dispneia, disfagia, edema de lábios ou hipotensão. Iniciou dipirona há dois dias por cefaleia. PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, sem estridor. Qual é a conduta correta?

Comentário

Urticária aguda isolada, sem acometimento de via aérea ou repercussão hemodinâmica, é tratada com anti-histamínico de segunda geração e retirada do provável desencadeante, com orientação de sinais de anafilaxia. Adrenalina é reservada à anafilaxia, definida por acometimento de dois ou mais sistemas ou instabilidade. Corticoide prolongado não é indicado e traz efeitos adversos. Testes alérgicos amplos não têm valor na fase aguda e não alteram a conduta imediata.

Questão 63 de 97

Mulher de 37 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com quadro de lesões urticariformes pruriginosas, fugazes, que surgem diariamente e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar marcas, há sete meses. Nega angioedema de glote, dispneia, febre, artralgia ou perda de peso. Não identifica relação com alimentos, medicamentos ou picadas. Ao exame: placas eritematosas migratórias em tronco e membros, sem púrpura residual, sem visceromegalias, sinais vitais normais. Hemograma e velocidade de hemossedimentação normais. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Urticária crônica espontânea, definida por lesões urticariformes recorrentes por mais de seis semanas sem gatilho identificável, tem como primeira linha o anti-histamínico de segunda geração em dose regular, podendo-se aumentar a dose conforme resposta; investigação extensa não é recomendada na ausência de sinais de alarme. Painéis amplos de exames geram achados irrelevantes, custo e ansiedade. Corticoide sistêmico contínuo não é tratamento de manutenção e acarreta efeitos adversos importantes, ficando restrito a cursos muito breves em exacerbações. Dietas de exclusão amplas não têm respaldo, pois a maioria dos casos não tem causa alimentar.

Questão 64 de 97

Mulher de 34 anos procura a unidade de pronto atendimento por lesões cutâneas que aparecem e desaparecem em diferentes partes do corpo há 4 dias, muito pruriginosas, com cada lesão durando menos de 24 horas sem deixar marca. Nega febre, artralgia, dor abdominal, uso recente de medicamentos ou dispneia. Ao exame apresenta PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, placas eritematoedematosas de bordas irregulares e centro claro, disseminadas pelo tronco e membros, sem acometimento de mucosas, sem estridor e sem edema de lábios ou língua. A conduta mais adequada é:

Comentário

Urticária aguda sem acometimento respiratório, cardiovascular ou de mucosas é tratada com anti-histamínico de segunda geração em dose adequada, com orientação sobre sinais de alarme e reavaliação. Adrenalina intramuscular está indicada na anafilaxia, que exige envolvimento de dois sistemas ou instabilidade, ausentes neste caso. Investigação alérgica ampla e biópsia não são recomendadas na urticária aguda típica, sendo exemplo de exames sem indicação. Corticoide sistêmico prolongado traz efeitos adversos importantes e não é tratamento de manutenção da urticária.

Questão 65 de 97

Homem de 62 anos chega à unidade de pronto atendimento com inchaço de lábios e língua iniciado há 3 horas, com sensação de aperto na garganta e voz abafada. É hipertenso e usa enalapril há dois anos, sem mudanças recentes na prescrição. Nega urticária, prurido, ingestão de alimento novo, picada de inseto ou uso de anti-inflamatório. Ao exame apresenta PA 156x92 mmHg, FC 96 bpm, saturação de 95% em ar ambiente, edema não pruriginoso de lábios e língua, sem placas urticariformes e sem broncoespasmo. A conduta correta é:

Comentário

Angioedema sem urticária em usuário de inibidor da enzima conversora é mediado por bradicinina, exige suspensão definitiva da classe e vigilância da via aérea em ambiente monitorado, pois o edema pode progredir por horas. Manter o fármaco e tratar apenas com anti-histamínico ignora o mecanismo e mantém o gatilho. Trocar por bloqueador do receptor de angiotensina pode ser considerado depois, com cautela, mas nunca liberar o paciente sem observação da via aérea na fase aguda. Adrenalina tem resposta limitada no angioedema bradicinínico e a alta imediata expõe o paciente à obstrução respiratória tardia.

Questão 66 de 97

Mulher de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesões pruriginosas que surgem quase diariamente há oito meses, cada uma durando menos de um dia, sem relação identificável com alimentos, medicamentos ou infecções. Nega febre, artralgia, perda de peso ou dor abdominal. Ao exame apresenta placas eritematoedematosas migratórias no tronco e nos membros, sem lesões residuais ou hiperpigmentação, sem púrpura, sem acometimento de mucosas e com restante do exame físico sem alterações. A conduta mais adequada é:

Comentário

Urticária que persiste por mais de seis semanas sem gatilho identificável é urticária crônica espontânea, tratada com anti-histamínico de segunda geração em dose regular, com escalonamento progressivo conforme resposta e encaminhamento nos casos refratários. Corticoide sistêmico contínuo traz efeitos adversos graves e não é base do tratamento. Painéis alergênicos amplos e dietas restritivas não são recomendados e geram exclusões desnecessárias. Biópsia se reserva a lesões que duram mais de 24 horas, deixam pigmentação residual ou sugerem vasculite urticariforme, o que não é o caso.

Questão 67 de 97

Mulher de 42 anos, hipertensa em uso de enalapril há oito meses, é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com edema de lábios, língua e assoalho da boca iniciado ao acordar, sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo. Ela nega alimentos novos, picadas ou medicamentos recentes. A pressão arterial é de 148x88 mmHg, a saturação é de 96% e há discreta alteração da voz, sem estridor. Não há antecedente familiar de episódios semelhantes. A conduta correta inclui

Comentário

O angioedema por inibidor da enzima conversora decorre do acúmulo de bradicinina, ocorre a qualquer momento do tratamento, não cursa com urticária e exige suspensão definitiva da classe, monitorização da via aérea e substituição por anti-hipertensivo de outro mecanismo. Manter o fármaco expõe a recorrência com risco de obstrução. Os bloqueadores do receptor de angiotensina podem apresentar reação cruzada e a alta imediata sem observação é insegura. A adrenalina tem resposta limitada nesse angioedema mediado por bradicinina, embora possa ser usada na dúvida diagnóstica inicial.

Questão 68 de 97

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com episódios recorrentes de edema em face, mãos e abdome desde a adolescência, sem urticária e sem prurido, que duram de dois a quatro dias e não respondem a anti-histamínicos nem a corticoides. As crises abdominais cursam com dor intensa e vômitos, já tendo motivado uma laparotomia branca. O pai e um irmão têm quadro semelhante. Os exames mostram C4 sérico persistentemente reduzido. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária, sem prurido, refratário a anti-histamínicos e corticoides, com crises abdominais, história familiar e C4 persistentemente baixo, caracteriza o angioedema hereditário por deficiência de inibidor de C1, que requer tratamento específico e profilaxia. A urticária crônica cursa com urticas pruriginosas e responde a anti-histamínicos. A anafilaxia envolve múltiplos sistemas com hipotensão e broncoespasmo, além de responder à adrenalina. A alergia alimentar não explica a herança familiar nem o consumo persistente de C4.

Questão 69 de 97

Mulher de 31 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com urticas pruriginosas que surgem diariamente há oito meses, migratórias, cada lesão durando menos de 24 horas, sem deixar hiperpigmentação residual. Ela nega febre, artralgia, perda de peso e associação com alimentos ou medicamentos específicos. O exame físico mostra urticas em tronco e membros, sem angioedema, com pressão arterial de 116x74 mmHg. Os exames básicos, incluindo hemograma e velocidade de hemossedimentação, são normais. A conduta terapêutica inicial correta é

Comentário

Na urticária crônica espontânea, o tratamento inicial é o anti-histamínico de segunda geração, com aumento progressivo da dose até quatro vezes a habitual quando necessário, antes de escalonar para outras terapias. Corticoide contínuo por meses acarreta efeitos adversos importantes e não é tratamento de manutenção. Ampla investigação laboratorial não é indicada na urticária crônica sem sinais de alarme e não deve retardar o alívio dos sintomas. Imunossupressores são reservados a casos refratários após falha das etapas anteriores.

Questão 70 de 97

Mulher de 30 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de urticária que surge sempre que ela pratica corrida, toma banho quente ou fica nervosa. As lesões são micropápulas de 2 a 3 mm com halo eritematoso, muito pruriginosas, que aparecem no tronco e nos braços e desaparecem em cerca de 30 minutos após o resfriamento. Ela nunca teve hipotensão, dispneia ou edema de glote. O exame físico atual é normal, com pressão arterial de 112x70 mmHg. O diagnóstico mais provável é

Comentário

Micropápulas pruriginosas com halo eritematoso desencadeadas pelo aumento da temperatura corporal, seja por exercício, banho quente ou estresse emocional, caracterizam a urticária colinérgica, tratada com anti-histamínicos e medidas de evitação. A urticária por pressão tardia surge horas após pressão sustentada, com edema profundo e doloroso. A anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento cursa com manifestações sistêmicas graves e relação com ingestão prévia específica. O dermografismo produz urticas lineares no local do atrito, sem relação com o aquecimento corporal.

Questão 71 de 97

Adolescente de 16 anos chega à unidade de pronto atendimento com edema de lábios e língua iniciado há seis horas, sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo. Relata episódios semelhantes desde os 12 anos, além de crises recorrentes de dor abdominal intensa com vômitos que já motivaram avaliação cirúrgica sem achados. Não usa medicamentos e nega relação com alimentos. A mãe tem quadro parecido. Recebeu anti-histamínico, corticoide e adrenalina intramuscular na sala de emergência, sem melhora do edema. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Angioedema sem urticária nem prurido, com crises abdominais recorrentes, história familiar e ausência de resposta a anti-histamínico, corticoide e adrenalina define o angioedema hereditário mediado por bradicinina, cujo tratamento específico depende de inibidor de C1-esterase ou antagonista do receptor de bradicinina. A anafilaxia responderia à adrenalina e cursaria com manifestações cutâneas e respiratórias. A urticária crônica espontânea, por definição, apresenta urticária e prurido e responde a anti-histamínico em dose escalonada. O angioedema por inibidor da enzima conversora exige uso do fármaco, que o paciente não faz, e não tem caráter familiar.

Questão 72 de 97

Mulher, 62 anos, em uso de enalapril há 7 meses, chega ao pronto-socorro com edema de lábios e língua iniciado há 3 horas, sem urticária nem prurido. PA 142/86 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 95%, estridor leve. Nega alimento novo, picada de inseto ou outro medicamento. Não há broncoespasmo nem hipotensão. Antecedente de episódio semelhante mais brando há 2 meses, não valorizado. Além do manejo agudo da via aérea, qual a conduta correta?

Comentário

O angioedema por inibidor da enzima conversora é mediado por bradicinina, sem urticária ou prurido, e pode ocorrer meses após o início do fármaco; a conduta é suspensão definitiva e proibição de qualquer outro inibidor da mesma classe, pelo risco de recorrência fatal. Reduzir a dose não elimina o mecanismo bradicinínico. Trocar por captopril mantém a mesma classe e o mesmo risco. Manter o fármaco com anti-histamínico é ineficaz, pois o quadro não é histaminérgico. Suspender apenas durante o episódio e reintroduzir depois expõe a paciente a novo evento, potencialmente com obstrução completa da via aérea.

Questão 73 de 97

Mulher, 36 anos, apresenta há 8 meses episódios diários de placas eritematosas e pruriginosas, migratórias, que surgem e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar marca. Nega febre, artralgia e perda de peso. Não identifica desencadeante alimentar ou medicamentoso. Já usa anti-histamínico de segunda geração em dose padrão, com controle parcial. Exame físico sem lesões residuais, púrpura ou visceromegalias. Hemograma, VHS e função hepática normais. Qual o próximo passo terapêutico?

Comentário

Na urticária crônica espontânea com resposta parcial, o passo seguinte é aumentar a dose do anti-histamínico de segunda geração em até quatro vezes a dose padrão, estratégia segura e recomendada antes de escalonar para outras terapias. O corticoide oral contínuo é inaceitável pelos efeitos adversos e é reservado a cursos curtos em exacerbações. Baterias amplas de exames alérgicos têm baixo rendimento na urticária crônica espontânea, cuja origem é predominantemente autoimune ou idiopática. O omalizumabe é indicado após falha da dose otimizada do anti-histamínico, não antes dela. Os anti-histamínicos de primeira geração são sedativos e anticolinérgicos, com pior perfil e sem vantagem de eficácia.

Questão 74 de 97

Homem, 26 anos, apresenta há 3 anos episódios recorrentes de edema assimétrico de lábios, mãos e face, com duração de 2 a 4 dias, sem urticária e sem prurido, associados a dor abdominal intensa em cólica em alguns episódios. Nega uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina. O pai tinha quadro semelhante. Anti-histamínicos e corticoide não trouxeram melhora. C4 sérico persistentemente reduzido e inibidor de C1-esterase funcional baixo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária e sem prurido, com crises abdominais, história familiar, ausência de resposta a anti-histamínicos e corticoide e C4 baixo com inibidor de C1-esterase funcional reduzido definem o angioedema hereditário, mediado por bradicinina. A urticária crônica com angioedema apresenta urticas pruriginosas e responde a anti-histamínicos. O angioedema por inibidor da enzima conversora exige uso do fármaco, expressamente negado. A anafilaxia cursa com urticária, broncoespasmo e hipotensão, além de resposta à adrenalina, e não com crises isoladas de dias. A síndrome de Melkersson-Rosenthal associa edema orofacial persistente, paralisia facial e língua fissurada, sem alteração do complemento.

Questão 75 de 97

Menino, 9 anos, apresenta há 8 meses episódios recorrentes de edema de face, mãos e parede intestinal, com dor abdominal intensa e vômitos, sem urticária e sem prurido. Os episódios não respondem a anti-histamínico, corticoide ou adrenalina. O pai apresenta quadro semelhante desde a adolescência. Complemento C4 persistentemente reduzido; dosagem de inibidor de C1 esterase baixa. Qual o diagnóstico e o tratamento das crises?

Comentário

Edema recorrente sem urticária e sem prurido, refratário a anti-histamínico, corticoide e adrenalina, com história familiar, C4 baixo e inibidor de C1 esterase reduzido, define angioedema hereditário, cujo tratamento das crises usa concentrado de inibidor de C1 esterase ou antagonista de receptor de bradicinina. A urticária crônica cursa com urticas pruriginosas e responde a anti-histamínico. A anafilaxia idiopática responde à adrenalina e costuma cursar com urticária e broncoespasmo. A alergia alimentar produz sintomas de hipersensibilidade imediata com relação temporal a alimentos. O edema por inibidor da enzima conversora exige uso desse fármaco, não relatado, e não cursa com deficiência do inibidor de C1.

Questão 76 de 97

Menino, 12 anos, apresenta urticária recorrente há 8 meses, com lesões que surgem diariamente, duram menos de 24 horas e desaparecem sem deixar marcas, acompanhadas de prurido intenso. Não há angioedema laríngeo, artralgia ou febre. Exames laboratoriais básicos, incluindo hemograma e provas inflamatórias, são normais. Não há relação identificável com alimentos, medicamentos ou infecções recentes. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

A urticária crônica espontânea é tratada inicialmente com anti-histamínico de segunda geração em dose padrão, podendo-se aumentar a dose em até quatro vezes conforme resposta, antes de escalonar para outras terapias. O corticoide sistêmico contínuo tem toxicidade inaceitável e não é tratamento de manutenção. Painéis alergológicos extensos sem hipótese clínica geram achados irrelevantes e ansiedade, sem alterar a conduta. Dietas de exclusão amplas e empíricas não têm benefício e causam prejuízo nutricional em criança. Imunossupressores e imunobiológicos são reservados a casos refratários ao anti-histamínico em doses otimizadas.

Questão 77 de 97

Homem, 34 anos, é atendido na UBS com quadro de placas eritematosas pruriginosas e evanescentes que surgem e desaparecem em menos de 24 horas, há 8 semanas, sem deixar marcas residuais. Nega febre, artralgia, perda de peso ou uso de medicamentos novos. Exame: urticas disseminadas, sem angioedema, sem petéquias ou púrpura, sem linfadenomegalia. Hemograma, VHS e PCR normais. Nega relação com alimentos específicos ou exposição física identificada. Qual a conduta correta?

Comentário

Urticas que duram menos de 24 horas, sem lesões residuais, por mais de 6 semanas, sem sinais sistêmicos e com provas inflamatórias normais, definem urticária crônica espontânea, cujo tratamento de primeira linha é o anti-histamínico de segunda geração, com possibilidade de aumentar a dose até quatro vezes conforme resposta. Bateria ampla de testes e biópsia não são indicadas de rotina, pois a maioria dos casos é idiopática, e a biópsia se reserva a lesões que persistem mais de 24 horas ou deixam púrpura, sugerindo vasculite urticariforme. Corticoide sistêmico contínuo por meses acumula efeitos adversos graves e não é terapia de manutenção. Anti-histamínico de primeira geração causa sedação e efeitos anticolinérgicos, não sendo preferencial. Dieta de exclusão total sem gatilho identificado é ineficaz e nutricionalmente arriscada.

Questão 78 de 97

Menina, 4 anos, apresenta há 24 horas edema periorbitário e de mãos, sem urticária e sem prurido, com dor abdominal em cólica intensa. Já teve dois episódios semelhantes, sempre sem urticária, com resolução espontânea em cerca de 3 dias. A mãe apresenta quadro semelhante desde a adolescência. O uso de anti-histamínico e corticoide em atendimentos anteriores não trouxe qualquer melhora dos sintomas apresentados. Qual exame confirma a principal hipótese?

Comentário

Angioedema recorrente sem urticária e sem prurido, refratário a anti-histamínico e corticoide, com história familiar, é altamente sugestivo de angioedema hereditário, confirmado pela dosagem de C4, tipicamente reduzido, e pela avaliação quantitativa e funcional do inibidor de C1 esterase. A IgE específica para alimentos investiga alergia mediada por IgE, que cursaria com urticária e resposta a anti-histamínico. O teste cutâneo para aeroalérgenos avalia sensibilização respiratória. A triptase basal é útil na investigação de mastocitose. A pesquisa de anticorpos antinucleares investiga doença autoimune sistêmica, sem relação com esse padrão de angioedema mediado por bradicinina.

Questão 79 de 97

Mulher, 38 anos, apresenta urticária diária há 8 meses, com lesões que duram menos de 24 horas e desaparecem sem deixar marca, associadas a prurido intenso e angioedema ocasional. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, afebril, sem artralgias ou febre. Exames de rotina normais, incluindo hemograma, VHS e função tireoidiana, sem gatilho alimentar ou medicamentoso identificado. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A urticária crônica espontânea é tratada inicialmente com anti-histamínico de segunda geração em dose padrão, podendo-se aumentar a dose progressivamente, com escalonamento para outras terapias em casos refratários. O corticoide sistêmico contínuo por meses traz toxicidade importante e é reservado a cursos curtos em exacerbações. A dieta de exclusão rigorosa raramente ajuda, pois a maioria dos casos não tem gatilho alimentar. Testes alérgicos extensos sem suspeita clínica geram resultados inespecíficos. Os anti-histamínicos de primeira geração causam sedação e efeitos anticolinérgicos, não sendo a primeira escolha.

Questão 80 de 97

Homem, 42 anos, com urticária crônica espontânea há 1 ano, mantém lesões diárias e prurido intenso apesar de anti-histamínico de segunda geração em dose quatro vezes maior que a padrão, usado regularmente por 8 semanas. PA 124/78 mmHg, FC 78 bpm, sem lesões residuais ou sinais sistêmicos. Exames laboratoriais e função tireoidiana normais, sem sinais de vasculite urticariforme. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na urticária crônica refratária a anti-histamínico em dose otimizada, o omalizumabe é a terapia de terceira linha recomendada, com boa eficácia e segurança. O corticoide contínuo em dose alta acarreta toxicidade significativa e não é estratégia de manutenção. Aumentar o anti-histamínico além de quatro vezes a dose padrão não traz benefício adicional comprovado. Suspender todo tratamento devolve o paciente ao estado sintomático. O antibiótico prolongado não tem alvo definido nessa condição.

Questão 81 de 97

Homem, 26 anos, apresenta episódios recorrentes de edema de face, extremidades e crises de dor abdominal intensa desde a adolescência, sem urticária ou prurido associados, sem resposta a anti-histamínico, corticoide e adrenalina. PA 122/76 mmHg, FC 84 bpm. Pai e irmã com quadros semelhantes. Complemento C4 persistentemente reduzido, com C1 inibidor quantitativo e funcional diminuídos. Qual a conduta terapêutica mais adequada nas crises?

Comentário

O angioedema hereditário é mediado por bradicinina, e o tratamento das crises se faz com concentrado de C1 inibidor, antagonista do receptor de bradicinina como o icatibanto ou inibidor de calicreína, sem resposta a fármacos usados na anafilaxia histaminérgica. A adrenalina, o anti-histamínico e o corticoide são ineficazes nesse mecanismo, embora a adrenalina possa ser tentada enquanto o diagnóstico não está estabelecido. A imunoglobulina endovenosa não tem papel nessa condição.

Questão 82 de 97

Mulher, 58 anos, em uso de enalapril há 2 anos, chega com edema de língua e assoalho da boca iniciado há 2 horas, sem urticária ou prurido. PA 148/88 mmHg, FC 92 bpm, FR 22 ipm, SatO2 96%, com voz abafada e leve estridor. Nega alimento novo, picada de inseto ou uso de outro medicamento recente; sem história familiar de episódios semelhantes. Além do manejo da via aérea, qual a conduta correta?

Comentário

O angioedema por inibidor da enzima conversora é mediado por bradicinina e pode ocorrer anos após o início do fármaco, exigindo suspensão definitiva e proibição de toda a classe, pelo risco de recorrência fatal. Reduzir a dose não elimina o mecanismo. Substituir por captopril mantém a mesma classe. Manter o fármaco com anti-histamínico é ineficaz, pois o quadro não é histaminérgico. Reintroduzir após a resolução expõe a paciente a novo episódio, potencialmente com obstrução completa da via aérea.

Questão 83 de 97

Mulher, 22 anos, apresenta urticária localizada em áreas expostas ao frio e um episódio de reação sistêmica com hipotensão após mergulhar em piscina fria. PA 116/72 mmHg, FC 76 bpm, assintomática na consulta. O teste do cubo de gelo aplicado no antebraço por 5 minutos reproduziu lesão urticariforme na área de contato após o reaquecimento, confirmando o diagnóstico suspeitado. Qual orientação é a mais importante?

Comentário

Na urticária ao frio, a imersão corporal em água fria pode causar liberação maciça de mediadores com hipotensão e risco de afogamento, de modo que a orientação central é evitar imersão e portar adrenalina autoinjetável, além do uso de anti-histamínico. Imersões progressivas domiciliares são perigosas e não constituem dessensibilização segura. O corticoide tópico não previne reação sistêmica. Considerar a condição inteiramente benigna ignora o episódio de hipotensão já ocorrido. O corticoide sistêmico contínuo não é tratamento de manutenção adequado.

Questão 84 de 97

Homem, 62 anos, apresenta episódios recorrentes de angioedema de face e vias aéreas iniciados há 1 ano, sem urticária, sem história familiar e sem uso de inibidor da enzima conversora. PA 128/78 mmHg, FC 80 bpm. Complemento C4 reduzido, C1 inibidor funcional diminuído e, adicionalmente, C1q sérico reduzido. Hemograma mostra linfocitose com linfócitos de aspecto maduro em investigação. Qual hipótese deve ser priorizada?

Comentário

Angioedema de início tardio, sem história familiar, com C1 inibidor reduzido e C1q também baixo, aponta a forma adquirida, frequentemente associada a doenças linfoproliferativas, o que exige investigação hematológica. No angioedema hereditário tipo 1, o C1q é caracteristicamente normal e há história familiar com início na infância ou adolescência. A anafilaxia alimentar cursaria com urticária e nexo com alimentos. A urticária crônica com angioedema apresenta lesões urticariformes, ausentes. O angioedema por inibidor da enzima conversora exigiria uso do fármaco, expressamente negado.

Questão 85 de 97

Mulher, 28 anos, com angioedema hereditário confirmado, apresenta cerca de três crises mensais, duas delas com necessidade de atendimento hospitalar por edema de vias aéreas no último ano. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, assintomática na consulta. Faz uso apenas de medicação de resgate nas crises, com impacto importante nas atividades laborais e escolares e ansiedade relacionada aos episódios. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Crises frequentes e graves no angioedema hereditário indicam profilaxia de longo prazo, com opções como inibidor de calicreína, concentrado de C1 inibidor ou andrógenos atenuados conforme disponibilidade, sempre mantendo a medicação de resgate. Manter apenas o resgate deixa a paciente exposta a episódios frequentes e potencialmente fatais. O corticoide contínuo é ineficaz nesse mecanismo bradicinínico. O anti-histamínico contínuo também não previne crises mediadas por bradicinina. Suspender qualquer tratamento entre as crises abandona a estratégia preventiva indicada.

Questão 86 de 97

Menina, 6 anos, apresenta placas urticariformes pruriginosas disseminadas há 3 horas, surgidas após uso de amoxicilina para otite. Nega dispneia, disfagia e dor abdominal. Exame: urticária generalizada com halos eritematosos, sem edema de língua ou úvula, PA 100/62 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 ipm, SatO2 99%, ausculta pulmonar limpa, boa perfusão periférica e sem alteração da voz. Qual a conduta indicada?

Comentário

Urticária aguda isolada, sem acometimento respiratório, cardiovascular ou gastrointestinal, não configura anafilaxia, e a conduta é suspender o agente suspeito e prescrever anti-histamínico, com orientação de sinais de alarme. A adrenalina intramuscular é indicada na anafilaxia, definida pelo acometimento de dois ou mais sistemas ou por hipotensão. O corticoide venoso com internação em terapia intensiva é desproporcional em quadro cutâneo isolado e estável. Manter o antibiótico suspeito perpetua a exposição ao alérgeno. O broncodilatador trata broncoespasmo, ausente nesta paciente com ausculta limpa e saturação normal.

Questão 87 de 97

Homem, 58 anos, hipertenso em uso de enalapril há 2 anos, acorda com edema de lábios e língua e dificuldade para falar, evoluindo em 2 horas com desconforto respiratório. Exame: FR 24 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, edema de língua e assoalho da boca, voz abafada, sem urticária, sem prurido e sem broncoespasmo. PA 152x92 mmHg, FC 96 bpm. Nega alimento novo, picada de inseto ou outro fármaco. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Angioedema sem urticária nem prurido em usuário de inibidor da enzima conversora de angiotensina decorre do acúmulo de bradicinina, e a conduta é suspender definitivamente o fármaco, monitorizar rigorosamente a via aérea e preparar intubação precoce diante de edema de língua e assoalho da boca, já que o quadro pode progredir rapidamente e responde mal a anti-histamínicos e corticoides. Prescrever anti-histamínico e liberar o paciente é conduta perigosa nesse tipo de angioedema. Manter o fármaco perpetua o mecanismo causal. A adrenalina pode ser administrada empiricamente quando há dúvida diagnóstica, mas considerar o quadro resolvido após uma dose é erro grave. Trocar por outro inibidor da mesma classe reproduz exatamente o mesmo mecanismo.

Questão 88 de 97

Homem de 60 anos em uso de enalapril há dois anos desenvolve edema de língua e lábios, sem urticária ou prurido. Não houve alimento novo. A equipe avalia imediatamente a via aérea. Qual mecanismo deve ser considerado prioritariamente?

Comentário

O angioedema por inibidor da ECA pode ocorrer mesmo após uso prolongado, frequentemente sem urticária; o reconhecimento do mecanismo não reduz a prioridade de proteger a via aérea. Referência: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. ACE Inhibitors and Angioedema. https://www.aaaai.org/allergist-resources/ask-the-expert/answers/2020/ace

Questão 89 de 97

As lesões da imagem são muito pruriginosas. Cada uma desaparece em algumas horas, enquanto outras surgem em novos locais. Qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Urticas de superfície lisa com centro pálido e evolução fugaz são compatíveis com esse diagnóstico.

Questão 90 de 97

Qual característica visível favorece urtica em vez de placa eczematosa? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Urticas resultam de edema dérmico e não costumam apresentar descamação.

Questão 91 de 97

As lesões da imagem coçam e desaparecem em poucas horas, surgindo em outros locais. Qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Placas edematosas de superfície lisa e caráter fugaz são urticas.

Questão 92 de 97

A fotografia mostra placas urticariformes. A paciente informa que algumas permanecem fixas por 48 horas, ardem e deixam equimose. Qual exame pode esclarecer a suspeita de vasculite urticariforme? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Persistência e alteração residual são critérios que justificam investigar inflamação vascular por biópsia.

Questão 93 de 97

O paciente mostra as lesões fotografadas. Qual informação ajuda mais a distinguir urticária comum de vasculite urticariforme? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Persistência superior a 24 horas, dor e alterações residuais levantam suspeita de outras causas, incluindo vasculite.

Questão 94 de 97

Homem com angioedema hereditário por deficiência de C1-inibidor fará extração de molar. Já teve edema importante após manipulação oral. O serviço dispõe de C1-inibidor plasmático. Segundo a WAO/EAACI, qual estratégia deve ser considerada?

Comentário

A prevenção não elimina a necessidade de um plano para crises. Referências: WAO/EAACI: Guideline for the management of hereditary angioedema, 2021 revision — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15214

Questão 95 de 97

Mulher tem urticária espontânea há quatro meses, com lesões fugazes, sem púrpura, febre ou relação consistente com alimentos. Exame geral normal. Segundo a diretriz internacional de 2026, qual estratégia diagnóstica é adequada inicialmente?

Comentário

Exames básicos incluem hemograma diferencial e marcadores inflamatórios; a avaliação especializada pode acrescentar testes pertinentes. Referências: International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria, 2026 — https://doi.org/10.1111/all.70210

Questão 96 de 97

Gestante com angioedema hereditário por deficiência de C1-inibidor necessita de tratamento específico para uma crise. A equipe avalia a via aérea e dispõe das opções abaixo. Segundo a WAO/EAACI, qual é a terapia preferida durante gestação e lactação?

Comentário

O atendimento também depende da localização e gravidade do edema. Referências: WAO/EAACI: Guideline for the management of hereditary angioedema, 2021 revision — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15214

Questão 97 de 97

Mulher com angioedema hereditário por deficiência de C1-inibidor discute contracepção. Entre as opções abaixo, qual deve ser evitada especificamente por poder desencadear ou agravar crises em razão da exposição estrogênica?

Comentário

A escolha entre alternativas requer avaliação individual das demais condições e preferências. Referências: WAO/EAACI: Guideline for the management of hereditary angioedema, 2021 revision — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15214

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as três características da urtica — edema superficial circundado por eritema, prurido, e caráter fugaz de 30 minutos a 24 horas sem lesão residual — e as três do angioedema: profundo, ardor e aperto em vez de prurido, resolução em até 72 horas. Escreva os dois eixos da classificação: 6 semanas separando aguda de crônica, e gatilho definido separando induzida de espontânea. Recite o painel da urticária crônica espontânea: hemograma, VHS e/ou PCR em todos; IgE total e IgG anti-TPO no especializado — e, na aguda, nenhum exame de rotina. Feche com os quatro números do algoritmo: dose padrão, até 4 vezes, reavaliar em 2 a 4 semanas, e UCT abaixo de 12 para subir de degrau.

em 30 dias

Sem consultar, desenhe as duas árvores. Primeira: lesão que dura mais de 24 horas, arde e deixa hiperpigmentação vai para vasculite urticariforme, com complemento e biópsia. Segunda: angioedema sem urtica e sem prurido que não responde a anti-histamínico, corticoide e adrenalina vai para bradicinina, com C4 e inibidor de C1 esterase quantitativo E funcional, mais C1q se a suspeita for adquirido. Depois escreva o algoritmo inteiro com dose: anti-H1 de 2ª geração padrão, quadruplicado, e então o patamar de segunda linha com omalizumabe 300 mg a cada 4 semanas (única recomendação forte), dupilumabe e remibrutinibe 25 mg 2x/dia ao lado, e ciclosporina 3 a 5 mg/kg/dia no degrau seguinte. Some as duas frações que justificam esse patamar: 61% não respondem à dose licenciada e 63% desses não respondem ao aumento — cerca de 38% do total. Termine pelo lado nacional: PCDT do angioedema hereditário é a Portaria SAS/MS nº 880/2016, com danazol na profilaxia; icatibanto e inibidor de C1 esterase foram incorporados em 2023 para a crise, restritos ao hospital; C1-INH subcutâneo e lanadelumabe não foram incorporados; e a farmácia básica tem um único anti-histamínico de segunda geração, a loratadina.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Treine a bifurcação numa estação: paciente com inchaço de face que já tomou anti-histamínico e corticoide sem melhora. A anamnese tem quatro perguntas que decidem tudo — houve placa que coça junto com o inchaço, quanto tempo cada episódio leva para sair, há alguém na família com o mesmo quadro, e quais medicamentos de uso contínuo estão na receita. Errar a última é o modo mais comum de perder o caso, porque o inibidor da enzima conversora costuma estar na lista há anos e o paciente não o menciona como novidade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.