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Rinite alérgica e asma alérgica

A prova cobra a classificação ARIA porque ela decide o fármaco, e cobra o elo com a asma porque uma doença desmascara a outra. O que muda no Brasil é o tamanho da lista: o consenso descreve um arsenal, a Rename entrega três itens.

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Questão de abertura

Uma mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de espirros em salva, prurido nasal, coriza aquosa e obstrução nasal há cerca de dois anos, com piora no período de floração e ao limpar a casa. Refere prurido ocular e lacrimejamento associados. Nega febre, dor facial ou secreção nasal purulenta. Ao exame, apresenta cornetos nasais hipertrofiados e pálidos, com mucosa edemaciada e secreção clara, além de um vinco transverso no dorso do nariz. A mãe tem asma e a paciente teve eczema na infância. Considerando o quadro descrito, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais apropriada?

Como esse tema cai

A rinite alérgica é a doença alérgica crônica mais prevalente e chega a atingir de 10% a 40% da população mundial. Ela é cobrada em prova de dois jeitos: como classificação que decide conduta — e a classificação ARIA é das poucas que o avaliador espera que o candidato aplique de cabeça — e como o par inseparável da asma, sob o conceito de via aérea unida.

Este capítulo trata da rinite como eixo. Constrói o diagnóstico clínico, mostra quando o teste alérgico muda alguma coisa, cruza os dois eixos da classificação ARIA com o degrau de tratamento e confronta a tabela do consenso brasileiro com o que a farmácia da unidade básica realmente dispensa. A asma entra pelo elo que a une à rinite: quando investigar uma a partir da outra, o que muda no manejo quando coexistem e onde o Sistema Único de Saúde trata a asma alérgica grave. A escada de tratamento da asma, os critérios de controle e o fluxo dos imunobiológicos são matéria do capítulo de asma, na apostila de Pneumologia.

A rinite alérgica não tem Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — ao contrário da asma, que tem. A régua nacional se monta em duas peças: o Caderno de Atenção Básica nº 25, do Ministério da Saúde, que fixa a conduta na atenção primária por classe ARIA, e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, que define o que existe para prescrever. O consenso de sociedade — o V Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2024 — descreve o estado da arte e o mercado brasileiro inteiro, que é bem maior que a lista pública. Saber onde as duas coisas se separam é metade do que a prova cobra.

O que muda decisão

Rinite e rinite alérgica não são sinônimos

Rinite é a inflamação da mucosa nasal que se manifesta por prurido, espirros, rinorreia anterior ou posterior e obstrução nasal. Quando vem com prurido ocular, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, o nome muda para rinoconjuntivite. Essa é a definição do V Consenso Brasileiro sobre Rinites, e ela é puramente sindrômica: descreve um conjunto de sintomas, não uma causa.

As causas se dividem em três grupos. As infecciosas, quase sempre virais, e o resfriado comum. As alérgicas, que são reação de hipersensibilidade do tipo I mediada por IgE na mucosa nasal de um indivíduo já sensibilizado. E as não alérgicas, um grupo grande que inclui a rinite medicamentosa por vasoconstritor tópico, a rinite induzida por fármacos sistêmicos (anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora, inibidores de fosfodiesterase, cocaína), a ocupacional, a gestacional, a hormonal, a gustativa, a do idoso e a atrófica.

Dentro da rinite alérgica há fenótipos que o generalista precisa conhecer pelo menos de nome, porque explicam o teste negativo em quem claramente tem a doença. Na rinite alérgica local, o teste cutâneo e a IgE sérica específica são negativos porque a produção de IgE é apenas nasal — o padrão-ouro para confirmá-la é o teste de provocação nasal. Na rinite alérgica dual, o paciente tem produção local para um alérgeno e sensibilização sistêmica para outro. E na rinite mista convivem o mecanismo IgE-mediado e a hiper-reatividade neurogênica: cerca de 30% a 50% dos alérgicos têm sintomas tanto com alérgeno quanto com gatilho inespecífico — mudança de temperatura, fumaça de cigarro, perfume, produto de limpeza.

Nem todo sintoma nasal é rinite. Desvio de septo, hipertrofia de conchas, alteração da válvula nasal, pólipos, hipertrofia adenoideana, corpo estranho, tumores, atresia coanal, discinesia ciliar, fibrose cística e rinorreia liquórica cursam com queixa nasal e não são rinite. O V Consenso lista os achados que empurram o raciocínio para fora da rinite alérgica: sintoma unilateral, obstrução nasal como sintoma isolado, secreção posterior mucopurulenta, dor, epistaxe e anosmia isolada.

O que o exame físico entrega

O diagnóstico de rinite alérgica é clínico. O Caderno de Atenção Básica nº 25 do Ministério da Saúde é explícito: baseia-se em história e exame físico, e a imensa maioria dos pacientes é diagnosticada e tratada na atenção primária.

Na história, três coisas mudam a probabilidade: início, duração e intensidade dos sintomas com os gatilhos que os desencadeiam; história familiar e pessoal de atopia; e o que já foi tentado, em que dose, por quanto tempo e com que resposta. Esse último item é o que separa doença refratária de tratamento mal feito, e é a diferença entre encaminhar e ajustar.

No exame, os estigmas de atopia são os achados de maior rendimento. A linha de Dennie-Morgan é a dupla prega nas pálpebras inferiores produzida pelo edema crônico. A prega nasal transversa é o sulco horizontal no terço inferior do dorso do nariz, calo de quem empurra a ponta do nariz para cima repetidamente — a saudação alérgica. A rinoscopia anterior mostra cornetos congestos e edemaciados, com mucosa pálida e acinzentada, diferente da mucosa vermelha e brilhante da rinite infecciosa.

A obstrução nasal crônica em criança tem consequência que ultrapassa o nariz. A respiração oral de suplência altera o crescimento craniofacial num período em que 60% desse crescimento já ocorreu nos quatro primeiros anos de vida e 90% até os 12 anos, e se associa a mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e estreitamento maxilar. Por isso, na criança, tratar a rinite tem indicação que não é apenas sintomática.

Rosto de criança com prega dupla nas pálpebras inferiores, escurecimento infraorbitário e prega horizontal no dorso do nariz; ao lado, a criança empurrando a ponta do nariz com a palma da mão. — Estigmas de atopia: dupla prega palpebral inferior (linha de Dennie-Morgan), olheira alérgica, prega nasal transversa e a saudação alérgica que a produz.

Quando pedir teste, qual pedir e o que ele responde

O teste alérgico não faz o diagnóstico de rinite alérgica: ele identifica o alérgeno. Serve para dirigir o controle ambiental e, principalmente, para indicar imunoterapia. Em quem tem quadro típico e responde ao tratamento, ele não muda conduta nenhuma.

O teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, o prick test, é o método de primeira linha porque é mais sensível que a dosagem sérica. Aplicam-se os extratos na face ventral do antebraço, com controle positivo de histamina 0,1% e controle negativo de salina, e faz-se a puntura superficial. A leitura é aos 15 minutos e o teste é positivo quando o diâmetro médio da pápula supera em mais de 3 mm o do controle negativo. Os alérgenos testados devem ser selecionados pela história e pela região: no Brasil os ácaros da poeira domiciliar Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis são os principais, com baratas, fungos e pólens conforme o lugar onde o paciente vive.

O preparo do teste guarda a pegadinha mais cobrada da área, porque é contraintuitiva: os anti-histamínicos de primeira geração precisam ser suspensos de 36 a 48 horas antes, e os de segunda geração, uma semana antes. O de ação mais moderna é o que exige a pausa mais longa. Se o controle positivo com histamina não reagir, o teste inteiro não pode ser lido.

A IgE sérica específica é a alternativa quando o prick test não é viável: paciente que não pode suspender o anti-histamínico, dermografismo, lesão cutânea extensa, risco de reação sistêmica. Custa mais e exige coleta de sangue, mas não sofre interferência de medicamento. Já a IgE sérica total não serve para diagnosticar nem para acompanhar rinite alérgica — está elevada na atopia em geral, não é específica de nenhuma doença atópica e, fora da aspergilose broncopulmonar alérgica, não guarda relação com gravidade.

O resultado positivo significa sensibilização, e sensibilização não é doença. O diagnóstico de rinite alérgica exige história compatível somada ao teste positivo. Em criança abaixo de 5 anos é comum o teste ser negativo mesmo na doença, e abaixo de 1 ano pode não haver reação a aeroalérgeno nenhum; na alergia sazonal, a positividade só aparece depois de duas estações de exposição.

Anti-histamínico e corticoide intranasal fazem coisas diferentes

Os dois grupos não são intercambiáveis, e a razão está no mecanismo. Os anti-H1 bloqueiam a ação da histamina sobre terminações sensoriais e sobre o reflexo parassimpático: aliviam bem prurido, espirros, rinorreia e sintoma ocular, que são a fase imediata da reação. Atuam pouco sobre o bloqueio nasal, que é fase tardia. Ou seja, o paciente cuja queixa dominante é nariz entupido tende a não melhorar com anti-histamínico, por mais que se troque a molécula.

Entre os anti-H1 orais, os de segunda geração devem ser priorizados sobre os de primeira em todas as faixas etárias, pela baixa passagem na barreira hematoencefálica e pelo perfil de segurança — e o efeito sedativo e anticolinérgico da primeira geração é ainda mais problemático no idoso. Desde a Instrução Normativa Anvisa nº 86, de 12 de março de 2021, a maior parte dos anti-H1 de nova geração é de venda livre no Brasil, o que muda o cenário do consultório: boa parte dos pacientes chega já usando um deles por conta própria.

Os corticosteroides intranasais são os medicamentos mais eficazes no tratamento da rinite alérgica, e são os únicos que atuam sobre todos os sintomas, inclusive a obstrução. O preço é o tempo: o efeito terapêutico máximo começa a partir da segunda semana de uso e a supressão da inflamação crônica da mucosa exige uso contínuo por 60 a 90 dias. Prescrever e reavaliar em uma semana esperando resolução é programar a própria frustração.

A técnica de aplicação decide efeito adverso. O jato não deve ser dirigido ao septo, e sim em direção à asa nasal do mesmo lado — a epistaxe, a irritação e a ardência são locais e dependem de dose e de técnica. Vale ensinar e conferir na consulta seguinte, como se faz com dispositivo inalatório.

As demais classes ocupam posições menores. O brometo de ipratrópio nasal serve ao paciente cujo sintoma único é rinorreia, mas não tem apresentação nasal disponível no Brasil. O cromoglicato dissódico é seguro e liberado no primeiro ano de vida, porém menos eficaz que o corticoide tópico e exige de três a seis aplicações por dia. Os antagonistas de leucotrienos aparecem com grau de recomendação menor. E a combinação de anti-histamínico com corticoide tópico nasal existe no Brasil numa única apresentação, propionato de fluticasona com cloridrato de azelastina, liberada a partir dos 6 anos, com início de ação mais rápido que as drogas isoladas.

O que a unidade básica realmente tem

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais em vigor, aprovada pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024, define o que existe no Componente Básico — o financiamento tripartite que abastece a farmácia da unidade. É essa lista, e não a tabela do consenso, que determina a prescrição possível no Sistema Único de Saúde.

O anti-histamínico de segunda geração disponível é a loratadina, em xarope de 1 mg/mL e comprimido de 10 mg, única da classe na lista. Cetirizina, desloratadina, fexofenadina, bilastina, ebastina e rupatadina, todas descritas no consenso brasileiro, não constam. Os de primeira geração presentes são o maleato de dexclorfeniramina, em comprimido de 2 mg e solução oral e xarope de 0,4 mg/mL, e o cloridrato de prometazina, em comprimido de 25 mg e solução injetável de 25 mg/mL.

O corticosteroide intranasal do Componente Básico é a budesonida, em suspensão para inalação nasal de 32, 50 e 64 mcg por dose. Não há na lista mometasona, fluticasona, triancinolona nem ciclesonida por via nasal, nem a combinação com azelastina, nem montelucaste, nem cromoglicato, nem ipratrópio nasal. Há ainda cloreto de sódio a 0,9% em solução nasal, o que coloca a lavagem nasal com solução salina isotônica dentro do que a unidade dispensa, e não apenas dentro do que se orienta comprar.

A leitura prática é curta: no Sistema Único de Saúde, o tratamento da rinite alérgica se faz com solução salina nasal, loratadina e budesonida nasal. Tudo o mais que aparece nas tabelas do consenso é prescrição de farmácia privada, e isso precisa ser dito ao paciente na hora da receita, não descoberto por ele no balcão.

Imunoterapia com alérgenos: o único tratamento que muda o curso

A imunoterapia com alérgenos é a administração repetida e progressiva do alérgeno ao qual o paciente é sensibilizado, com o objetivo de induzir tolerância. É o único tratamento capaz de modificar a resposta imunológica alérgeno-específica: as Diretrizes Brasileiras para Imunoterapia com Alérgenos no Tratamento da Rinite Alérgica, da Associação Médica Brasileira com a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, atribuem grade alto e recomendação forte para ácaros da poeira domiciliar, por via subcutânea e por via sublingual, e grade moderado com recomendação forte para pólens.

O mecanismo é imunomodulação: modificação fenotípica de células dendríticas, indução de células T reguladoras alérgeno-específicas com produção de interleucina 10 e TGF-beta, supressão da inflamação tipo 2 e aumento de IgG4 e IgA específicas. O efeito das células reguladoras aparece entre 3 e 6 meses do início; o desvio para perfil Th1 com aumento de interferon gama, por volta de 12 meses.

As réguas práticas são poucas e caem em prova. Duas vias: sublingual em gotas e subcutânea. A sublingual é indicada a partir dos 2 anos e a subcutânea a partir dos 5, ambas até cerca de 65 anos. A duração é de 3 a 5 anos, contados a partir da fase de manutenção, isto é, de quando se alcançou a dose efetiva — não do primeiro frasco. O benefício persiste por 7 a 10 anos após o término, e a imunoterapia tem potencial preventivo para o desenvolvimento de asma. Não existe biomarcador validado para monitorar eficácia ou decidir suspensão: IgG4 e IgE específica seguem restritas à pesquisa.

Segurança separa as duas vias. Cerca de 1% das aplicações subcutâneas dão reação adversa, quase sempre local; reações sistêmicas graves e anafilaxia são raras, mas há relatos de morte. Por isso a via subcutânea exige aplicação sob supervisão médica, em local com infraestrutura para atender reação sistêmica, com observação mínima de 30 minutos após a dose — e em caso de anafilaxia, adrenalina intramuscular, com anti-histamínico e corticoide como medicações secundárias. Em paciente com asma associada, mede-se o pico de fluxo antes de aplicar e suspende-se a dose na vigência de exacerbação. A sublingual dá sobretudo reações orais leves e pode ser feita em domicílio, com a primeira dose de cada concentração nova sob supervisão.

No Brasil, o emprego de extratos alergênicos para fins diagnósticos e terapêuticos é regulado pela Resolução CFM nº 2.215/2018, que fixa as normas mínimas de estrutura e atribui a formulação e a prescrição ao especialista com registro de qualificação em alergia e imunologia ou área de atuação em alergia pediátrica. Extratos alergênicos não constam da Rename 2024, em nenhum componente.

Via aérea unida: por que a rinite entra na consulta de asma

Via aérea superior e inferior formam uma unidade anatômica e funcional, e foi a iniciativa Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, publicada pela primeira vez em 2001, que consolidou o conceito. Os números brasileiros sustentam a conduta: cerca de 80% das pessoas com asma têm rinite alérgica, e de 15% a 38% dos pacientes com rinite alérgica desenvolvem asma alérgica.

A consequência clínica é simétrica e vale como regra fixa: quem tem rinite persistente deve ser investigado para asma, e quem tem asma deve ser examinado quanto à via aérea superior. A rinite alérgica é fator de risco e marcador de gravidade da asma — piora o controle, aumenta risco de hospitalização e favorece exacerbação. Antes de subir uma etapa de tratamento da asma, o consenso brasileiro e o internacional mandam checar comorbidades, e a rinite é a primeira da lista.

Tratar as duas doenças não significa um tratamento só. Na coexistência, trata-se a asma com corticoide inalatório e a rinite com corticoide intranasal, cada um pela sua via. O Caderno de Atenção Básica nº 25 registra uma alternativa nascida da escassez e testada em dois ensaios clínicos brasileiros: na indisponibilidade do corticoide tópico nasal, administra-se o corticoide inalatório por inalação nasal exclusiva, de boca fechada, com máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume.

A asma alérgica grave tem porta própria no Sistema Único de Saúde, e ela não passa pela rinite. O omalizumabe, anticorpo anti-IgE, consta da Rename no Componente Especializado vinculado ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma, para asma alérgica grave não controlada — não há indicação coberta para rinite alérgica isolada. Os critérios de inclusão, a etapa de tratamento e o fluxo do Componente Especializado são matéria do capítulo de asma, na apostila de Pneumologia.

A rinite alérgica também raramente vem sozinha do lado de cima. Rinoconjuntivite, otite média com secreção, respiração oral com apneia obstrutiva do sono, hipertrofia adenoideana, rinossinusite e tosse crônica como sintoma único da rinite compõem o cortejo, e cada uma delas pode ser o motivo pelo qual o paciente procurou a consulta.

Da classificação ARIA ao degrau de tratamento

A classificação ARIA não é enfeite taxonômico: ela existe porque decide o fármaco. São dois eixos independentes — frequência e intensidade — e o cruzamento dos dois define o degrau. Errar o eixo da frequência é o erro mais comum, porque o critério usa um “ou” de um lado e um “e” do outro.

1Confirme que é rinite alérgica: sintomas nasais compatíveis, história de atopia, estigmas ao exame; afaste sintoma unilateral, obstrução isolada, secreção mucopurulenta posterior, dor, epistaxe e anosmia isolada.
2Classifique a frequência: intermitente se os sintomas ocorrem em menos de 4 dias por semana OU por menos de 4 semanas; persistente se ocorrem em 4 ou mais dias por semana E por 4 semanas ou mais.
3Classifique a intensidade: leve se sono normal, atividades diárias, esportivas, escolares e de trabalho normais e sem sintomas incômodos; moderada a grave se qualquer um desses quatro itens estiver comprometido.
4Cruze os dois eixos e prescreva o degrau correspondente, sempre somado à lavagem nasal com solução salina isotônica e ao controle ambiental dirigido pela história.
5Reavalie. Na rinite persistente moderada a grave, reavalie em uma semana para ajustar, mas mantenha o corticoide intranasal por 60 a 90 dias antes de julgar falha terapêutica.
6Encaminhe se houver dúvida diagnóstica, se o quadro sugerir uma das doenças do diagnóstico diferencial ou se a resposta for inadequada apesar de tratamento correto, na dose certa, pelo tempo certo e com técnica conferida.

Eixo	Categoria	Critério
Frequência	Intermitente	Menos de 4 dias por semana OU menos de 4 semanas
Frequência	Persistente	4 ou mais dias por semana E 4 semanas ou mais
Intensidade	Leve	Sono normal; atividades diárias, esportivas e de recreação normais; escola e trabalho normais; sem sintomas incômodos
Intensidade	Moderada a grave	Qualquer um dos quatro itens acima comprometido

Degrau de tratamento por classe ARIA (Caderno de Atenção Básica nº 25, Ministério da Saúde)

Classe ARIA	Tratamento	Observação
Intermitente leve	Anti-H1 oral	Loratadina 10 mg/dia no adulto; na criança de 2 a 12 anos, 5 mg/dia abaixo de 30 kg e 10 mg/dia acima de 30 kg
Intermitente moderada a grave	Corticoide intranasal	Sintoma dominante costuma ser obstrução, que o anti-H1 não resolve
Persistente leve	Anti-H1 oral ou corticoide intranasal	Escolha guiada pelo sintoma dominante: prurido e espirros puxam para o anti-H1; obstrução, para o tópico nasal
Persistente moderada a grave	Corticoide intranasal por pelo menos 60 dias	Reavaliar em 1 semana; se necessário, acrescentar anti-H1 oral e/ou curso breve de corticoide oral

O que a Rename 2024 oferece para rinite alérgica, e o que não oferece

Item	Situação na Rename 2024	Componente
Cloreto de sódio 0,9% solução nasal	Consta	Básico
Loratadina 1 mg/mL xarope e 10 mg comprimido	Consta; único anti-H1 de 2ª geração da lista	Básico
Dexclorfeniramina 2 mg e 0,4 mg/mL; prometazina 25 mg	Constam; anti-H1 de 1ª geração	Básico
Budesonida nasal 32, 50 e 64 mcg	Consta; único corticoide intranasal da lista	Básico
Mometasona, fluticasona, triancinolona e ciclesonida nasais	Não constam	—
Fluticasona + azelastina nasal, montelucaste, cromoglicato, ipratrópio nasal	Não constam	—
Extratos alergênicos para imunoterapia	Não constam	—
Omalizumabe 150 mg	Consta, vinculado ao PCDT da Asma (asma alérgica grave), não à rinite	Especializado

O corticoide oral do quarto degrau é curso breve, nunca manutenção: prednisona ou prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, até 40 mg/dia na criança e 40 a 60 mg/dia no adulto, por 3 a 7 dias. O Caderno de Atenção Básica nº 25 lista como não recomendados a dexametasona em gotas nasais, a injeção intranasal de corticosteroide, o corticosteroide de depósito intramuscular e os descongestionantes orais.

O critério de frequência usa 4 dias por semana e 4 semanas nos dois documentos brasileiros, mas a redação difere: o texto original do ARIA fala em semanas consecutivas, enquanto o Caderno de Atenção Básica nº 25 e o V Consenso escrevem a duração referida ao ano. O que decide a classe é a combinação lógica — “ou” para intermitente, “e” para persistente — e essa é idêntica nas duas fontes.

Número de asma associada à rinite: as Diretrizes Brasileiras de Imunoterapia (2023) registram 15% a 38%; o Caderno de Atenção Básica nº 25, de 2010, imprime 15% a 30%. A faixa mais ampla é a do documento mais recente.

O V Consenso de 2024 acrescenta a escala visual analógica de 0 a 10 como medida de controle da rinite, ao lado da classificação ARIA de gravidade. As duas convivem: a classificação ARIA orienta o degrau inicial, a escala visual acompanha a resposta ao longo do tratamento.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual corticoide intranasal o Sistema Único de Saúde oferece

Beclometasona nasal 50 mcg, no texto do Ministério da Saúde

O Caderno de Atenção Básica nº 25 nomeia a beclometasona em spray de 50 mcg por dose como o corticoide inalatório nasal da atenção primária, com posologia de 1 a 2 doses por narina a cada 12 horas dos 6 aos 12 anos e 2 doses por narina no adulto.

Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 25 — Doenças Respiratórias Crônicas, cap. 3, 2010.

Budesonida nasal 32, 50 e 64 mcg, na lista vigente

A Rename 2024 traz no Componente Básico a budesonida em suspensão para inalação nasal nas três concentrações, código ATC R01AD05, e não traz nenhuma apresentação nasal de beclometasona — a beclometasona da lista é a inalatória para asma, de código R03BA01.

Rename 2024, aprovada pela Portaria GM/MS nº 6.324, de 26 de dezembro de 2024.

Na prova

A distância de catorze anos entre os documentos explica o descompasso: o caderno descreve o arsenal de 2010 e nunca foi reeditado, enquanto a Rename é revista a cada ciclo. O enunciado denuncia o recorte pelo vocabulário — questão que cita nominalmente o Caderno de Atenção Básica ou reproduz a tabela de degraus por classe ARIA está no mundo do documento de 2010; questão que pergunta o que a farmácia da unidade dispensa, ou que cita a Rename e o Componente Básico, está no mundo da lista vigente. As alternativas também entregam: se aparecerem mometasona e fluticasona nasais como opções, a questão está discutindo o mercado, não o Sistema Único de Saúde, porque nenhuma das duas consta da lista.

Corticosteroide sistêmico em curso breve na rinite persistente moderada a grave

Admitido como adição, no documento da atenção básica

O Caderno de Atenção Básica nº 25 prevê, no quarto degrau, acrescentar ao corticoide intranasal um anti-H1 oral e/ou curso breve de prednisona ou prednisolona, 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 7 dias, quando necessário.

Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica nº 25 — Doenças Respiratórias Crônicas, cap. 3, 2010.

Recomendação forte contra, nas diretrizes internacionais

O V Consenso registra que os corticosteroides sistêmicos, orais e de depósito, têm eficácia semelhante à dos tópicos nasais no controle dos sintomas, mas que as diretrizes internacionais recomendam fortemente contra seu uso pelos efeitos adversos, e que o uso em crianças e adolescentes está proscrito.

V Consenso Brasileiro sobre Rinites, 2024, item 9.2.5, apoiado no consenso internacional ICAR-Allergic Rhinitis 2023.

Na prova

Note que a discordância é sobre risco, não sobre eficácia — os dois lados concordam que funciona. A causa é de data e de perfil de segurança: o documento nacional é de 2010 e trata do que a unidade tem à mão num paciente muito sintomático; o corpo internacional é de 2023 e pesa o dano cumulativo de cursos repetidos. Há um ponto em que não há divergência alguma, e ele é o mais cobrado: o corticosteroide de depósito intramuscular está vedado nos dois documentos. Cenário de unidade básica com paciente adulto muito sintomático puxa para o corpo brasileiro; cenário de ambulatório de especialidade, criança, ou enunciado que fale em segurança a longo prazo puxa para o corpo internacional.

Imunoterapia com alérgenos: recomendação forte e ausência na lista pública

Recomendação forte com GRADE alto, nas diretrizes brasileiras

As Diretrizes Brasileiras para Imunoterapia com Alérgenos no Tratamento da Rinite Alérgica concluem, após revisão sistemática, que a imunoterapia subcutânea e a sublingual com ácaros da poeira domiciliar são eficazes e seguras em crianças e adultos, com GRADE alto e grau de recomendação forte, e com pólens, GRADE moderado e recomendação forte.

Aarestrup FM, Lira GVAG, Taketomi EA, et al. Brazilian guidelines for allergen immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis. Rev Assoc Med Bras. 2023;69(5):e2023D695.

Fora da lista pública, e restrita ao especialista

Extratos alergênicos não figuram na Rename 2024 em nenhum dos componentes de financiamento, e a Resolução CFM nº 2.215/2018 restringe sua formulação e prescrição ao médico com registro de qualificação em alergia e imunologia ou área de atuação em alergia pediátrica, em serviço com infraestrutura definida em anexo.

Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024) e Resolução CFM nº 2.215, de 27 de setembro de 2018.

Na prova

Não há contradição técnica entre as duas posições: uma fala de eficácia, a outra de acesso e de competência. A causa da distância é dupla — disponibilidade, porque os extratos não entraram na lista de financiamento público, e exigência de estrutura, porque a via subcutânea demanda supervisão médica, observação de 30 minutos e capacidade de atender anafilaxia. Enunciado ambientado em unidade básica de saúde ou que pergunte o que oferecer no Sistema Único de Saúde tende ao arsenal da Rename; enunciado que fale em modificar a história natural da doença, em prevenir asma ou em paciente já acompanhado por alergista tende ao corpo das diretrizes de sociedade.

Caso resolvido

Homem de 34 anos, auxiliar administrativo, procura a unidade básica por espirros em salva, coriza aquosa e prurido nasal e ocular há cerca de quatro meses. Os sintomas ocorrem quase todos os dias, pioram ao arrumar a cama e ao varrer o quarto, e o obrigam a acordar de madrugada para assoar o nariz; refere sonolência diurna e queda de rendimento no trabalho. Nega febre, dor facial, secreção purulenta e epistaxe. Teve eczema na infância e a mãe tem rinite. Ao exame: dupla prega nas pálpebras inferiores, prega horizontal no dorso do nariz e, à rinoscopia anterior, cornetos edemaciados com mucosa pálida. Ausculta pulmonar sem sibilos. Já usa loratadina comprada na farmácia, sem melhora do nariz entupido.

síntese sindrômica: Rinite crônica com prurido, espirros, rinorreia aquosa e obstrução, com gatilho típico de ácaro da poeira domiciliar, história pessoal e familiar de atopia e estigmas de atopia ao exame. A ausência de sintoma unilateral, dor, secreção mucopurulenta, epistaxe e anosmia isolada afasta os diagnósticos diferenciais que exigiriam outra investigação.
classificação ARIA — frequência: Sintomas em quase todos os dias da semana, portanto 4 ou mais dias por semana, há quatro meses, portanto 4 semanas ou mais. Os dois critérios juntos, ligados pelo “e”: rinite persistente.
classificação ARIA — intensidade: Sono alterado, rendimento no trabalho prejudicado e sintomas incômodos. Basta um dos quatro itens para sair de leve: rinite persistente moderada a grave.
por que a loratadina não resolveu: O anti-H1 age sobre a fase imediata — prurido, espirros, rinorreia e sintoma ocular — e atua pouco sobre o bloqueio nasal, que é fase tardia. A queixa dominante deste paciente é obstrução, e trocar de anti-histamínico não mudaria o resultado.
conduta farmacológica: Corticoide intranasal como base do tratamento: budesonida nasal, que é o corticoide intranasal do Componente Básico da Rename 2024. Manter por pelo menos 60 dias antes de julgar resposta, com reavaliação em uma semana para ajuste e conferência de técnica. Se necessário, manter o anti-H1 oral associado pelos sintomas oculares.
conduta não farmacológica: Lavagem nasal com solução salina isotônica, disponível como cloreto de sódio 0,9% solução nasal na própria unidade, e controle ambiental dirigido a ácaros, orientado pela história — quarto, roupa de cama e limpeza.
técnica: Ensinar a aplicação: jato dirigido à asa nasal, nunca ao septo, para reduzir irritação e epistaxe. Conferir na consulta de retorno, como se faz com dispositivo inalatório.
o que investigar além do nariz: Rinite persistente obriga a investigar asma: perguntar por tosse noturna, sibilância, aperto no peito e dispneia aos esforços, e considerar prova de função pulmonar. Ausculta normal em consulta não exclui asma.
quando pedir teste alérgico: Não neste momento. O teste identifica o alérgeno, não faz o diagnóstico, e só muda conduta se for dirigir controle ambiental específico ou indicar imunoterapia — o que pressupõe encaminhamento ao especialista. Se for pedido, o prick test é a primeira linha, e a loratadina precisa estar suspensa há uma semana.

Agora feche você

Menina de 9 anos é trazida à unidade básica pela mãe por obstrução nasal há cerca de um ano, pior à noite, com ronco e boca aberta ao dormir. Nos últimos dois meses a mãe vem pingando um vasoconstritor nasal comprado sem receita, três a quatro vezes ao dia; funciona por poucas horas e o nariz volta a entupir cada vez mais rápido. A criança tem prega horizontal no dorso do nariz e dupla prega palpebral inferior; a rinoscopia mostra cornetos volumosos e mucosa pálida. Não há febre, dor facial, secreção purulenta, epistaxe nem sintoma unilateral. A ausculta pulmonar é limpa e não há relato de sibilância.

achado: Rinite crônica com obstrução nasal predominante, respiração oral e ronco, com estigmas de atopia ao exame — quadro compatível com rinite alérgica persistente.
achado que muda a conduta: Uso contínuo de vasoconstritor nasal tópico por dois meses, com efeito cada vez mais curto: padrão de rinite medicamentosa somada à doença de base.
risco associado à idade: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Suspender só o anti-histamínico de primeira geração antes do prick test A intuição diz que a droga mais antiga é mais “forte” e precisa da pausa maior, e é o contrário. A primeira geração sai em 36 a 48 horas; a segunda geração exige uma semana de suspensão, porque tem meia-vida longa e ocupação prolongada do receptor H1. O paciente que tomou loratadina na véspera vai ter teste falso-negativo, e a pista de que algo deu errado está no controle positivo: se a histamina não produziu pápula, não se lê nada.
2Tratar prick test positivo como diagnóstico de rinite alérgica O teste positivo diz que o paciente tem IgE específica contra aquele alérgeno, ou seja, que é sensibilizado. Sensibilização é frequente na população e não implica doença. O diagnóstico exige história compatível somada ao teste; sem a história, o que se tem é um achado laboratorial atrás de um sintoma que pode ter outra causa. O erro simétrico também existe: descartar rinite alérgica por teste negativo em criança abaixo de 5 anos, faixa em que o falso-negativo é comum, ou em paciente com rinite alérgica local, cujo teste cutâneo e a IgE sérica são negativos por definição.
3Dar por falha o corticoide intranasal na primeira semana O paciente volta em sete dias sem melhora franca e a tentação é trocar de classe ou subir o degrau. O efeito máximo do corticoide intranasal começa a partir da segunda semana, e a supressão da inflamação crônica pede 60 a 90 dias de uso contínuo. Antes de julgar falha, cheque três coisas que respondem pela maioria dos casos: adesão, técnica de aplicação e uso concomitante de vasoconstritor nasal. Só depois disso a palavra refratário significa alguma coisa.
4Manter o descongestionante nasal tópico como tratamento da rinite Ele resolve rápido, em até dez minutos, e só a obstrução — o paciente adere sozinho e volta com obstrução pior do que a inicial. O limite é de cinco dias, e a apresentação tópica é contraindicada abaixo de 6 anos e deve ser evitada no idoso, pelo risco de hipertensão e retenção urinária. Em obstrução nasal que não cede, pergunte pelo frasco de vasoconstritor antes de subir o degrau do tratamento: é uma causa de refratariedade que se resolve suspendendo, e não adicionando.
5Pedir IgE sérica total para diagnosticar ou acompanhar A IgE total está elevada na atopia em geral, não é específica de nenhuma doença atópica e, fora da aspergilose broncopulmonar alérgica, não se correlaciona com gravidade. Não entra no diagnóstico nem no seguimento da rinite alérgica. Ela tem endereço próprio e estreito no Sistema Único de Saúde: é critério de inclusão do omalizumabe no protocolo da asma alérgica grave, e não serve como triagem de alergia no ambulatório geral.
6Tratar a rinite e não perguntar pela asma Cerca de 80% dos asmáticos têm rinite alérgica e de 15% a 38% dos pacientes com rinite alérgica desenvolvem asma alérgica. Rinite não controlada piora o controle da asma e aumenta o risco de hospitalização, e por isso a rinite é a primeira comorbidade a checar antes de subir uma etapa do tratamento da asma. A pergunta é obrigatória nos dois sentidos: rinite persistente pede investigação de sintoma de via aérea inferior, e asma pede exame da via aérea superior.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade espірros/prurido/coriza aquosa com obstrução, associada a mucosa pálida, história pessoal de atopia (eczema) e familiar de asma, define rinite alérgica; o corticoide intranasal é a terapia de maior eficácia e o controle ambiental é medida de base. Rinossinusite bacteriana cursa com secreção purulenta, dor facial e febre, sem prurido, não justificando antibiótico. Rinite vasomotora não apresenta prurido/lacrimejamento nem perfil atópico, e descongestionante tópico contínuo é contraindicado. Rinite medicamentosa pressupõe uso prolongado de vasoconstritor tópico, ausente na história.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 64

Um menino de 6 anos, em acompanhamento na atenção primária por dermatite atópica desde lactente (atualmente controlada com emolientes), retorna com a mãe, que relata episódios recorrentes de espirros em salva, prurido nasal, coriza aquosa e obstrução nasal, além de crises ocasionais de tosse seca e sibilância desencadeadas por exposição a poeira. Ao exame, apresenta prega transversal no dorso nasal e mucosa nasal pálida e edemaciada. A mãe pergunta por que a criança, que teve eczema quando bebê, agora desenvolveu esses sintomas. Qual é a explicação e a conduta mais adequadas nesse contexto?

Comentário

A sequência dermatite atópica no lactente evoluindo para rinite alérgica e asma na infância caracteriza a marcha atópica (progressão natural das manifestações atópicas com a idade). A conduta é orientar controle ambiental (redução de ácaros/poeira), tratar a rinite alérgica e a asma conforme protocolos e manter seguimento. Os achados (prega nasal transversa, mucosa pálida, sibilância a alérgenos) são típicos de atopia, não de imunodeficiência. Sintomas alérgicos, não infecção bacteriana; antibiótico é inapropriado. Emolientes são pilar do tratamento da dermatite atópica e não causam rinite/asma; suspendê-los é conduta incorreta.

Questão 2 de 64

Uma mulher de 24 anos, auxiliar administrativa, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de espirros em salva, coriza clara abundante, prurido nasal e ocular e obstrução nasal. Refere que os sintomas ocorrem em cinco a seis dias por semana, há cerca de três meses, sem períodos livres prolongados. Relata que acorda à noite pelo entupimento nasal, sente-se sonolenta durante o dia e teve queda no rendimento no trabalho. Nega febre, dor facial ou secreção purulenta. Antecedentes: eczema na infância; mãe com asma. Ao exame: mucosa nasal pálida e edemaciada, cornetos inferiores hipertrofiados, secreção hialina; orofaringe e otoscopia sem alterações. Considerando a classificação da ARIA, quais são, respectivamente, a classificação e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A ARIA classifica a rinite por duração (intermitente: menos de 4 dias por semana OU menos de 4 semanas consecutivas; persistente: 4 ou mais dias por semana E 4 ou mais semanas) e por gravidade (moderada/grave quando há distúrbio do sono, prejuízo às atividades diárias/laborais/escolares ou sintomas incômodos). O caso tem sintomas em 5-6 dias por semana há 3 meses (persistente) com despertares noturnos e queda de rendimento (moderada/grave); o tratamento de primeira linha nessa categoria é o corticosteroide intranasal regular (budesonida/mometasona, disponíveis no SUS), somado ao controle ambiental e, se necessário, anti-histamínico de segunda geração. A alternativa da rinite intermitente leve erra a classificação (frequência e impacto) e subtrata: anti-histamínico isolado não controla a obstrução persistente. O descongestionante tópico de uso regular é contraindicado além de 3-5 dias pelo risco de rinite medicamentosa, além de a classificação estar errada. O corticosteroide oral prolongado é inadequado (efeitos adversos) e o encaminhamento não é necessário antes do tratamento inicial na atenção primária.

Questão 3 de 64

Um menino de 7 anos é levado pela mãe à Unidade de Saúde da Família com queixa de espirros em salva pela manhã, coriza clara, prurido nasal intenso e obstrução nasal recorrentes há mais de um ano, com piora ao arrumar o quarto e ao contato com poeira e no tempo seco. Nega febre em qualquer episódio, dor facial ou secreção amarelada. A mãe tem asma e o pai, rinite. Ao exame físico: criança em bom estado geral, afebril, esfrega o nariz para cima com a palma da mão com frequência; observa-se prega transversal no dorso nasal e escurecimento infrapalpebral bilateral; rinoscopia anterior mostra mucosa pálida/azulada, edemaciada, com secreção hialina. Otoscopia e oroscopia normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro é típico de rinite alérgica: sintomas crônicos e recorrentes de espirros em salva, prurido nasal, rinorreia hialina e obstrução, desencadeados por aeroalérgenos (poeira domiciliar), história familiar de atopia e sinais clássicos ao exame — saudação alérgica com prega nasal transversa, olheiras alérgicas (dupla linha de Dennie-Morgan/shiners) e mucosa pálida ou azulada com secreção clara. Rinossinusite bacteriana aguda é afastada pela ausência de febre, dor facial e secreção purulenta e pela cronicidade/recorrência sazonal do quadro. Corpo estranho nasal cursa tipicamente com obstrução e rinorreia unilateral, fétida ou sanguinolenta, de início agudo — não bilateral e recorrente por mais de um ano. Rinite vasomotora não cursa com prurido e espirros em salva proeminentes nem com estigmas de atopia e história familiar, sendo desencadeada por estímulos inespecíficos (odores, mudanças de temperatura).

Questão 4 de 64

Uma menina de 8 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde por quadro de espirros em salva, coriza clara abundante e prurido nasal e ocular que se repetem quase todos os dias há mais de um ano, com piora ao arrumar o quarto e ao acordar. Não há febre em nenhum dos episódios. A mãe tem asma e o irmão tem eczema atópico. Ao exame, a criança apresenta prega transversa no dorso do nariz, olheiras escurecidas, respiração predominantemente bucal e, à rinoscopia anterior, cornetos inferiores hipertrofiados, com mucosa pálida e edemaciada, recobertos por secreção hialina. A orofaringe e a otoscopia são normais e a ausculta pulmonar não revela ruídos adventícios. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A vinheta reúne os quatro sintomas cardinais da rinite alérgica (espirros em salva, rinorreia hialina, prurido nasal/ocular e obstrução), com sinais clássicos ao exame (saudação alérgica com prega nasal, olheiras alérgicas, mucosa pálida e edemaciada), gatilho por aeroalérgeno domiciliar (poeira/ácaros) e forte história familiar de atopia. Sintomas por mais de 4 dias/semana e mais de 4 semanas caracterizam a forma persistente (classificação ARIA, adotada pelas diretrizes brasileiras), cujo tratamento de escolha é o corticosteroide intranasal contínuo, sempre associado ao controle ambiental — pilar recomendado pelo Ministério da Saúde na atenção primária. Rinossinusite bacteriana aguda exigiria secreção purulenta, dor facial e febre com padrão de piora após melhora, ausentes aqui, e não se repete diariamente por mais de um ano. Rinite viral cursa com episódios autolimitados, febre baixa e mucosa hiperemiada, não pálida, e não explica prurido nem cronicidade. Rinite medicamentosa pressupõe uso prolongado de descongestionante tópico, que não consta na história.

Questão 5 de 64

Menino de 9 anos é levado à Unidade Básica de Saúde. Tem diagnóstico de asma leve, atualmente controlada com corticoide inalatório de manutenção. A mãe relata que, há meses, ele mantém obstrução nasal, espirros em salva, prurido nasal e coriza aquosa quase diários, com piora ao contato com poeira. Ao exame, mucosa nasal pálida e edemaciada, sem secreção purulenta e sem febre. Além de manter o tratamento da asma, qual conduta é a mais indicada para os sintomas nasais e que também tende a favorecer o controle da asma?

Comentário

O quadro é de rinite alérgica (prurido, espirros, coriza aquosa, mucosa pálida, atopia) coexistindo com asma — expressão do conceito de via aérea única; tratar a rinite melhora também o controle da asma. O corticoide intranasal é a terapia de primeira linha para rinite alérgica moderada/persistente. Amoxicilina trataria rinossinusite bacteriana, ausente aqui (sem secreção purulenta, febre ou dor facial). Descongestionante tópico contínuo causa rinite medicamentosa por efeito rebote e não deve ser mantido. Corticoide oral não se justifica para rinite alérgica não complicada de rotina.

Questão 6 de 64

Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de espirros paroxísticos, prurido nasal, coriza aquosa e obstrução nasal recorrentes há mais de um ano, com piora ao contato com poeira domiciliar e em dias secos. Nega febre e dor facial. Tem história familiar de asma e eczema. Ao exame, a mucosa nasal apresenta-se pálida e edemaciada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O conjunto de espirros, prurido nasal, coriza aquosa e obstrução, com gatilhos ambientais, história pessoal/familiar de atopia e mucosa nasal pálida e edemaciada é típico de rinite alérgica. A rinossinusite bacteriana cursa com secreção purulenta, dor facial e frequentemente febre, ausentes aqui. A rinite medicamentosa exige história de uso prolongado de descongestionante tópico, não relatada. O desvio de septo causa obstrução fixa, mas não explica o prurido, os espirros e a coriza aquosa episódicos.

Questão 7 de 64

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com obstrução nasal, espirros em salva, prurido nasal e coriza hialina há mais de quatro anos. Refere que os sintomas ocorrem na maioria dos dias da semana, há mais de quatro semanas seguidas, provocam despertares noturnos e prejudicam seu rendimento no trabalho. Piora ao limpar o quarto e ao contato com poeira domiciliar. Teve dermatite atópica na infância. Ao exame: mucosa nasal pálida e edemaciada, cornetos inferiores hipertrofiados, secreção hialina, sem pus; otoscopia e oroscopia sem alterações. Assinale a conduta farmacológica inicial mais adequada.

Comentário

Pela classificação ARIA, sintomas em mais de 4 dias por semana e por mais de 4 semanas, com prejuízo do sono e do desempenho, definem rinite alérgica PERSISTENTE MODERADA/GRAVE — cujo tratamento de primeira linha é o corticosteroide intranasal de uso contínuo, o fármaco de maior efeito sobre a obstrução nasal, sempre somado ao controle ambiental do ácaro. O anti-histamínico oral isolado e por demanda é insuficiente na forma moderada/grave e tem pouco efeito na obstrução. Descongestionante tópico por 30 dias causa rinite medicamentosa — o uso não deve ultrapassar 3 a 5 dias. Corticoide oral é reservado a casos refratários, em curso curto e excepcional, não como esquema repetido.

Questão 8 de 64

Criança de 8 anos com quadro típico de rinite alérgica realiza prick test que resulta positivo para Dermatophagoides pteronyssinus. Qual a interpretação correta desse resultado?

Comentário

Teste cutâneo positivo significa presença de IgE específica, isto é, sensibilização — que é frequente na população e não equivale a doença. O diagnóstico de rinite alérgica exige história compatível somada ao teste; o valor prático do resultado é identificar o alérgeno para dirigir controle ambiental e indicar imunoterapia. A IgE sérica total não entra no diagnóstico nem no acompanhamento e, fora da aspergilose broncopulmonar alérgica, não se correlaciona com gravidade. O teste de provocação nasal é o padrão-ouro da rinite alérgica local, situação em que o prick test e a IgE específica são negativos — não se aplica a um teste positivo com clínica compatível.

Questão 9 de 64

Adolescente de 14 anos apresenta espirros, coriza aquosa e prurido nasal que ocorrem em cerca de três dias por semana, de forma contínua há oito meses. Dorme bem, mantém as atividades escolares e esportivas e não considera os sintomas incômodos. Segundo a classificação ARIA, trata-se de rinite:

Comentário

O eixo da frequência usa um “ou”: basta menos de 4 dias por semana OU menos de 4 semanas para classificar como intermitente. Aqui os sintomas ocorrem em três dias por semana, portanto menos de 4 dias por semana, e a classe é intermitente mesmo com oito meses de duração — este é o ponto que mais gera erro, porque a duração longa puxa intuitivamente para persistente. O eixo da intensidade é independente: sono normal, atividades diárias, escolares e esportivas preservadas e ausência de sintomas incômodos definem leve; qualquer um desses itens comprometido levaria a moderada a grave. A classificação em sazonal e perene foi substituída pela dupla intermitente e persistente, independentemente do alérgeno envolvido.

Questão 10 de 64

Paciente de 22 anos com rinite alérgica será submetida a teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (prick test) para aeroalérgenos. Faz uso diário de cetirizina. Qual a orientação correta quanto ao preparo?

Comentário

A regra é contraintuitiva e por isso é cobrada: anti-histamínicos de primeira geração devem ser suspensos de 36 a 48 horas antes do prick test, mas os de segunda geração exigem suspensão de uma semana, por meia-vida longa e ocupação prolongada do receptor H1. Doze horas são insuficientes para qualquer das duas gerações. A afirmação de que a segunda geração não interfere é falsa e produz teste falso-negativo. O sinal de alerta na leitura é o controle positivo: se a histamina a 0,1% não produzir pápula, o teste não pode ser interpretado.

Questão 11 de 64

Homem de 52 anos relata obstrução nasal há um ano e uso diário de oximetazolina nasal há dois meses, com alívio progressivamente mais curto. Nega prurido, espirros e sintomas oculares. Qual a conduta inicial?

Comentário

O quadro é de rinite medicamentosa: obstrução de rebote pelo uso prolongado de vasoconstritor tópico, cujo limite é de cinco dias. A ausência de prurido, espirros e sintomas oculares afasta o padrão de rinite alérgica pura. A conduta é suspender o vasoconstritor — avisando que a obstrução piora antes de melhorar, porque é essa piora que faz o paciente reiniciar o frasco — e iniciar corticoide intranasal. Reduzir a dose mantendo o fármaco perpetua o rebote. Pseudoefedrina em uso contínuo não é alternativa: no máximo curto prazo ou resgate, com cautela pelos efeitos cardiovasculares e psicotrópicos, e o Caderno de Atenção Básica nº 25 lista os descongestionantes orais como não recomendados. Teste alérgico não muda a conduta imediata e, se pedido depois, exige suspensão prévia de anti-histamínico.

Questão 12 de 64

Em uma unidade básica de saúde, ao prescrever corticoide intranasal para um paciente com rinite alérgica persistente moderada a grave, qual medicamento está disponível no Componente Básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais em vigor?

Comentário

A Rename 2024, aprovada pela Portaria GM/MS nº 6.324/2024, traz no Componente Básico a budesonida em suspensão para inalação nasal nas apresentações de 32, 50 e 64 mcg por dose, código ATC R01AD05 — é o único corticosteroide intranasal da lista. Mometasona, fluticasona (isolada ou combinada com azelastina) e triancinolona nasais existem no mercado brasileiro e aparecem nas tabelas do V Consenso Brasileiro sobre Rinites, mas não constam da lista de financiamento público. A distinção entre o que existe no país e o que a farmácia da unidade dispensa é justamente o que o cenário de atenção primária costuma testar.

Questão 13 de 64

Mulher de 45 anos com asma em acompanhamento na unidade básica mantém sintomas apesar de tratamento regular. Refere ainda obstrução nasal e coriza quase diárias. Qual a conduta mais adequada antes de considerar aumento da etapa de tratamento da asma?

Comentário

Antes de subir uma etapa do tratamento da asma, confirma-se o diagnóstico e verifica-se adesão, técnica inalatória, exposições e comorbidades — e a rinite é a primeira comorbidade da lista, ao lado de refluxo, apneia obstrutiva do sono e obesidade. Cerca de 80% dos asmáticos têm rinite alérgica, que piora o controle e aumenta o risco de hospitalização. A IgE total só tem endereço como critério de inclusão do omalizumabe na asma alérgica grave, que é etapa muito posterior. Corticoide oral não é tratamento de rinite e as diretrizes internacionais recomendam fortemente contra. Imunoterapia não é o passo imediato de quem ainda não teve adesão e técnica verificadas. E o corticoide intranasal não substitui o inalatório: na coexistência, trata-se a asma com corticoide inalatório e a rinite com corticoide intranasal, cada um pela sua via.

Questão 14 de 64

Sobre a imunoterapia com alérgenos no tratamento da rinite alérgica, considerando as diretrizes brasileiras vigentes, assinale a alternativa correta.

Comentário

A duração é de 3 a 5 anos contados da fase de manutenção, ou seja, do momento em que se alcançou a dose efetiva capaz de controlar os sintomas — não do início da indução. As idades estão invertidas na segunda alternativa: a sublingual é indicada a partir dos 2 anos e a subcutânea a partir dos 5, ambas até cerca de 65 anos. IgG4 e IgE específica ainda dão resultados conflitantes e permanecem restritas à pesquisa, sem uso prático para monitorar eficácia ou decidir suspensão. A observação após a aplicação subcutânea é de no mínimo 30 minutos, em local com infraestrutura para atender reação sistêmica, porque anafilaxia e até óbito já foram descritos. Extratos alergênicos não constam da Rename 2024 em nenhum componente.

Questão 15 de 64

Homem de 31 anos procura a unidade básica de saúde com espirros em salva, coriza aquosa, prurido nasal e obstrução nasal há cinco meses. Os sintomas ocorrem em cerca de cinco dias por semana, acordam o paciente de madrugada e prejudicam seu rendimento no trabalho. Nega febre, dor facial, secreção purulenta, epistaxe e sintomas unilaterais. Tem história de eczema na infância. Ao exame apresenta dupla prega em pálpebras inferiores e prega transversa no dorso nasal; a rinoscopia anterior mostra cornetos edemaciados com mucosa pálida. Vem usando loratadina por conta própria há três semanas, com melhora dos espirros e do prurido, mas mantém o nariz entupido. Qual a classificação e a conduta farmacológica mais adequada?

Comentário

Sintomas em cinco dias por semana (4 ou mais) há cinco meses (4 semanas ou mais) preenchem os dois critérios ligados pelo “e”: rinite persistente. Sono alterado e prejuízo no trabalho tiram o caso de leve: moderada a grave. O degrau correspondente é o corticoide intranasal, mantido por pelo menos 60 dias, com reavaliação em uma semana para ajuste. As alternativas de rinite intermitente erram o eixo da frequência. Trocar de anti-histamínico não resolve porque o anti-H1 age na fase imediata (prurido, espirros, rinorreia) e pouco sobre o bloqueio nasal, exatamente o sintoma residual. Corticosteroide de depósito intramuscular consta como não recomendado no Caderno de Atenção Básica nº 25 e as diretrizes internacionais recomendam fortemente contra corticoide sistêmico na rinite. Descongestionante tópico por 30 dias produz rinite medicamentosa: o limite é cinco dias.

Questão 16 de 64

Qual e o tratamento de primeira linha da rinite alergica persistente moderada a grave?

Comentário

O corticoide intranasal e a terapia mais eficaz para rinite alergica persistente moderada a grave, controlando obstrucao, espirros, prurido e rinorreia, com efeito pleno apos alguns dias de uso regular e boa seguranca. Anti-histaminico oral ajuda em sintomas leves e intermitentes, sobretudo prurido e espirros, mas atua pouco na obstrucao. Descongestionante topico de uso continuo provoca rinite medicamentosa por efeito rebote, devendo ser limitado a poucos dias. Corticoide oral repetido e desproporcional e toxico. Antibiotico nao trata doenca alergica. A imunoterapia especifica com alergenos e a unica terapia capaz de modificar o curso da doenca em pacientes selecionados.

Questão 17 de 64

Qual e o papel da imunoterapia especifica com alergenos na asma alergica?

Comentário

A imunoterapia com alergenos induz tolerancia imunologica e e a unica intervencao capaz de modificar o curso da doenca alergica, com beneficio que persiste apos o termino do tratamento, sendo indicada em pacientes com sensibilizacao relevante e sintomas correlacionados, desde que a asma esteja controlada. Asma grave nao controlada e justamente contraindicacao, pelo risco de reacoes sistemicas graves durante a aplicacao. Nao se aplica durante exacerbacoes. Nao substitui o tratamento de manutencao, que segue em paralelo. Negar qualquer papel ignora evidencias consolidadas em rinite alergica e em asma alergica selecionada, incluindo a via sublingual.

Questão 18 de 64

Qual comorbidade, quando tratada, melhora significativamente o controle da asma e deve ser rotineiramente pesquisada?

Comentário

Rinite e asma compartilham mecanismos inflamatorios e a maioria dos asmaticos tem rinite associada, de modo que o tratamento nasal com corticoide topico melhora sintomas e controle da asma, conceito conhecido como unidade da via aerea. Outras comorbidades relevantes incluem rinossinusite cronica com polipos, refluxo gastroesofagico, obesidade, apneia do sono e disfuncao de cordas vocais. Hipotireoidismo subclinico, anemia leve, dislipidemia e hipertensao estagio 1 devem ser tratados por suas proprias indicacoes, mas nao tem impacto direto no controle da asma, sendo distratores que testam se o candidato reconhece as associacoes especificas da doenca.

Questão 19 de 64

Mulher de 28 anos tem, há quatro anos, espirros em salva, coriza aquosa, prurido nasal e obstrução, desencadeados ao arrumar a casa e ao deitar-se. Não usa descongestionante nasal nem qualquer outro medicamento contínuo. Ao exame há prega nasal transversa e cornetos edemaciados com mucosa pálida. O teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, feito com suspensão adequada do anti-histamínico e com controle de histamina reagente, foi negativo para todos os alérgenos testados, e a IgE sérica específica para ácaros também veio negativa. Qual é a hipótese e o exame que a confirma?

Comentário

Quadro típico, com estigmas de atopia e gatilho ambiental claro, e ao mesmo tempo teste cutâneo e IgE específica negativos, descreve a rinite alérgica local: a produção de IgE acontece apenas na mucosa nasal, o que deixa a pele e o soro sem sinal. O padrão-ouro para confirmá-la é o teste de provocação nasal. Concluir por rinite não alérgica apoia-se num raciocínio que o próprio consenso desautoriza, porque a negatividade dos dois exames é exatamente o que se espera nesse fenótipo. Repetir o teste cutâneo em outra estação faz sentido diante de alérgeno sazonal com poucas exposições, e não em quadro perene desencadeado por poeira domiciliar. A rinite medicamentosa exige uso continuado de vasoconstritor tópico, que a paciente nega. E a IgE sérica total não serve para diagnosticar nem para acompanhar rinite alérgica: está elevada na atopia em geral, não é específica de nenhuma doença atópica e, fora da aspergilose broncopulmonar alérgica, não guarda relação com gravidade.

Questão 20 de 64

Em uma unidade básica sem corticoide de uso intranasal em estoque, a equipe atende uma criança de 9 anos com rinite alérgica persistente moderada, já em uso regular de lavagem nasal com solução salina e de anti-histamínico oral, sem controle dos sintomas. Segundo o Caderno de Atenção Básica nº 25 do Ministério da Saúde, que alternativa foi descrita para essa situação?

Comentário

O Caderno de Atenção Básica nº 25 registra uma alternativa nascida da escassez e testada em dois ensaios clínicos brasileiros: na indisponibilidade do corticoide tópico nasal, administra-se o corticoide inalatório por inalação nasal exclusiva, de boca fechada, com máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume. Corticoide oral contínuo não é tratamento de rinite alérgica e expõe uma criança a efeitos sistêmicos evitáveis. Trocar o anti-histamínico de segunda geração por um de primeira geração anda na direção contrária da recomendação, que prioriza os de segunda geração em todas as faixas etárias pela sedação e pelos efeitos anticolinérgicos dos mais antigos. O corticosteroide de depósito por via intramuscular não tem lugar no tratamento da rinite. E a imunoterapia não substitui o corticoide tópico: é indicada com base no alérgeno identificado, corre por serviço especializado com estrutura para atender reação sistêmica e leva meses para produzir efeito.

Questão 21 de 64

Homem de 36 anos com rinite alérgica persistente moderada iniciou budesonida nasal há doze dias, na dose prescrita e sem falhas. Refere melhora parcial dos espirros e do prurido, mas mantém a obstrução nasal, e queixa-se de ardência e de um episódio de sangue no lenço. Ao ser questionado sobre a técnica, conta que direciona o jato para o meio do nariz, apontando para o septo. Pede para trocar de medicamento. Qual é a conduta?

Comentário

Doze dias é cedo demais para julgar o corticoide intranasal: o efeito terapêutico máximo começa a partir da segunda semana de uso e a supressão da inflamação crônica da mucosa exige uso contínuo por sessenta a noventa dias. Além disso, ardência e epistaxe são efeitos locais que dependem de dose e de técnica, e o jato dirigido ao septo é a causa mais comum — a orientação é apontá-lo para a asa nasal do mesmo lado. Trocar por anti-histamínico oral piora justamente o sintoma que mais incomoda, porque essa classe alivia prurido, espirros, rinorreia e sintoma ocular e atua pouco sobre o bloqueio nasal, que é fase tardia. Suspender a medicação lê como intolerância o que é erro de aplicação. O descongestionante de uso contínuo abre a porta para rinite medicamentosa. E o corticoide oral não é tratamento de rinite alérgica, com recomendação forte contra nas diretrizes internacionais.

Questão 22 de 64

Paciente de 19 anos com prurido ocular e nasal sazonal recebe orientação de tratamento. Qual associação de medidas é a mais adequada para o controle conjunto de rinite e conjuntivite alérgicas?

Comentário

Rinite e conjuntivite alérgicas compartilham o mecanismo e o tratamento é combinado: corticoide nasal tópico controla a via aérea superior, o anti-histamínico ocular age no prurido e na hiperemia, e o controle ambiental reduz a exposição, com anti-histamínico oral quando há sintomas sistêmicos. Corticoide oral prolongado é desproporcional e traz efeitos adversos relevantes. Descongestionante nasal e vasoconstritor ocular contínuos produzem rinite medicamentosa e hiperemia rebote. Antibiótico não previne sinusite alérgica nem trata alergia. Lavagem nasal isolada é adjuvante útil, mas insuficiente como tratamento único em sintomas relevantes.

Questão 23 de 64

Sobre os métodos de investigação da sensibilização alérgica na rinite, qual afirmativa é correta?

Comentário

Tanto o teste cutâneo quanto a IgE específica medem sensibilização, e há indivíduos sensibilizados sem qualquer sintoma: o valor clínico só aparece quando o resultado se alinha à história de exposição e sintomas. Tratar um teste positivo como diagnóstico isolado é o erro mais frequente e leva a restrições ambientais e a imunoterapias mal indicadas. A IgE total não identifica alérgeno, e o anti-histamínico deve ser suspenso antes do teste cutâneo, pois suprime a resposta e produz resultado falso-negativo.

Questão 24 de 64

Quanto ao controle ambiental na rinite alérgica por sensibilização a ácaros, qual orientação é correta?

Comentário

Estudos com medidas isoladas mostraram benefício pequeno ou nulo, e o que funciona é um conjunto combinado dirigido ao ambiente onde o paciente passa mais tempo, sobretudo o quarto: capas impermeáveis, controle de umidade, remoção de carpetes e cortinas pesadas e limpeza frequente. Ainda assim, o controle ambiental é adjuvante e não substitui a farmacoterapia na doença moderada a grave. A remoção de animais é medida dirigida a epitélio de gato e cão, alérgenos distintos dos ácaros.

Questão 25 de 64

Adolescente com asma persistente leve e rinite alérgica não controlada apresenta crises frequentes apesar do uso correto do corticoide inalatório. Qual conduta pode contribuir para o controle da asma?

Comentário

O conceito de via aérea única sustenta que rinite e asma são manifestações da mesma inflamação em segmentos diferentes, e o tratamento adequado da rinite reduz sintomas, exacerbações e uso de resgate na asma, motivo pelo qual toda avaliação de asma não controlada deve incluir a via aérea superior. Suspender o corticoide inalatório para tratar apenas o nariz inverte a lógica e desprotege o brônquio. Restringir exercício é conduta ultrapassada, pois a atividade física é recomendada na asma controlada.

Questão 26 de 64

Mulher de 27 anos apresenta espirros em salva, rinorreia hialina, prurido nasal e obstrução nasal em cinco dias por semana há oito meses, com prejuízo do sono e do desempenho no trabalho. Segundo a classificação da iniciativa ARIA, como se classifica essa rinite?

Comentário

A classificação ARIA usa dois eixos independentes: a duração separa intermitente, com até quatro dias por semana ou até quatro semanas consecutivas, de persistente, acima desses limites; e a gravidade se define pelo impacto no sono, nas atividades diárias, no trabalho ou na escola e pela presença de sintomas incômodos. Aqui há cinco dias por semana durante oito meses, com prejuízo funcional, o que caracteriza persistente e moderada a grave. A antiga divisão em sazonal e perene foi substituída justamente por não refletir a realidade clínica.

Questão 27 de 64

Qual conjunto de achados ao exame físico sugere rinite alérgica em uma criança?

Comentário

A prega transversa do dorso nasal resulta da saudação alérgica, gesto repetido de esfregar o nariz para cima, e acompanha as pregas infrapalpebrais duplas e o escurecimento periorbitário por estase venosa, com mucosa pálida e cornetos edemaciados à rinoscopia. Secreção purulenta abundante com mucosa muito hiperemiada aponta processo infeccioso, e é o distrator que confunde rinite alérgica com rinossinusite bacteriana. Massa unilateral sangrante e perfuração septal exigem investigação de outra natureza.

Questão 28 de 64

Paciente com rinite alérgica vinha usando oximetazolina nasal há três semanas e agora refere obstrução nasal intensa e contínua, que só melhora momentaneamente com o spray. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O uso de descongestionante nasal tópico por mais de cinco a sete dias produz taquifilaxia e congestão de rebote, quadro conhecido como rinite medicamentosa, em que o próprio remédio passa a causar o sintoma que alivia. A conduta é suspender o descongestionante, introduzir corticoide nasal para cobrir o período de retirada e usar lavagem salina, com corticoide sistêmico curto em casos selecionados. Aumentar a frequência é a resposta que o paciente costuma adotar sozinho e é exatamente o que perpetua o ciclo.

Questão 29 de 64

Qual dos fármacos abaixo, usado para outra indicação, pode causar ou agravar a obstrução nasal, devendo ser investigado na anamnese de um paciente com queixa nasal crônica?

Comentário

Diversos medicamentos produzem sintomas nasais: betabloqueadores e inibidores da enzima conversora causam congestão, contraceptivos hormonais podem agravar a obstrução e o ácido acetilsalicílico, junto a outros anti-inflamatórios, desencadeia crises em pacientes com doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios, que associa polipose, asma e intolerância a esses fármacos. Esquecer essa etapa da anamnese leva a tratar como rinite alérgica um quadro que se resolveria com a troca de um anti-hipertensivo.

Questão 30 de 64

Em qual situação a imunoterapia específica com alérgenos está indicada na rinite alérgica?

Comentário

A imunoterapia é indicada quando os sintomas persistem apesar do tratamento farmacológico adequado e das medidas ambientais, desde que haja sensibilização documentada por teste cutâneo ou IgE específica a um alérgeno com relevância clínica demonstrada pela história. Diferencia-se dos demais tratamentos por modificar o curso da doença e manter benefício após a suspensão, além de poder reduzir a progressão para asma. Aplicá-la como primeira linha universal é o erro que ignora custo, duração e critérios de seleção.

Questão 31 de 64

Mulher de 52 anos apresenta obstrução nasal e rinorreia hialina desencadeadas por mudanças de temperatura, odores fortes e alimentos condimentados, sem prurido nasal ou ocular. Testes cutâneos e IgE específica negativos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Rinorreia e obstrução desencadeadas por estímulos físicos inespecíficos, como variação térmica, odores e alimentos condimentados, com ausência de prurido nasal e ocular e investigação alérgica negativa, caracterizam a rinite não alérgica vasomotora, cujo tratamento pode incluir corticoide nasal e anticolinérgico tópico para a rinorreia. O prurido é o sintoma que mais aponta mecanismo mediado por IgE, e sua ausência somada aos testes negativos derruba a hipótese alérgica, que é o distrator natural para qualquer rinite crônica.

Questão 32 de 64

Qual é o tratamento farmacológico de primeira linha para rinite alérgica persistente moderada a grave?

Comentário

O corticoide nasal tópico é o fármaco mais eficaz na rinite alérgica persistente moderada a grave, agindo sobre obstrução, rinorreia, prurido e espirros, com necessidade de uso regular para atingir efeito pleno após dias a semanas. Anti-histamínicos orais são úteis, mas menos eficazes sobre a obstrução, e os de primeira geração devem ser evitados pela sedação e pelos efeitos anticolinérgicos. Descongestionante tópico contínuo leva à rinite medicamentosa, e corticoide sistêmico em ciclos repetidos é desproporcional.

Questão 33 de 64

Sobre a rinite alérgica em crianças com asma, é correto afirmar que:

Comentário

O conceito de via aérea única sustenta a prática: a inflamação alérgica é contínua do nariz aos brônquios, e a rinite não tratada é uma das causas mais frequentes de asma aparentemente refratária. Corticoide nasal é seguro e eficaz em crianças, com atenção à técnica e à dose acumulada quando associado ao inalatório. O que não se pode é trocar um pelo outro: tratar apenas o nariz deixa a inflamação brônquica sem controle.

Questão 34 de 64

Menino de 12 anos com asma alérgica grave, sensibilizado a ácaros, IgE total de 480 UI/mL, mantém exacerbações frequentes apesar de corticoide inalatório em dose alta com beta-2 de longa duração, boa adesão e técnica correta. A opção terapêutica adicional mais adequada é:

Comentário

Confirmados adesão e técnica, e caracterizado o fenótipo alérgico com sensibilização e IgE em faixa elegível, o anti-IgE reduz exacerbações e a necessidade de corticoide sistêmico. Corticoide oral contínuo em criança compromete crescimento, osso e eixo adrenal, e hoje é considerado falha de tratamento e não uma opção de manutenção. Substituir corticoide inalatório por antileucotrieno retira o pilar anti-inflamatório e piora o controle.

Questão 35 de 64

Paciente com asma e rinossinusite crônica com pólipos apresenta eosinofilia periférica e fração exalada de óxido nítrico elevada. Como esses achados orientam o tratamento da asma?

Comentário

Eosinofilia periférica e fração exalada de óxido nítrico elevada caracterizam a inflamação tipo 2, fenótipo que responde bem a corticoide inalatório e que, em doença grave e não controlada, define os candidatos a imunobiológicos anti-imunoglobulina E, anti-interleucina 5 e anti-interleucinas 4 e 13. Interpretar esses marcadores como sinal de infecção é o erro que leva a antibióticos repetidos, e suspender o corticoide inalatório retira justamente o tratamento que esse fenótipo mais responde.

Questão 36 de 64

Sobre a relação entre rinite alérgica e asma, qual afirmativa é correta?

Comentário

A via aérea superior e inferior compartilham o mesmo epitélio e os mesmos mecanismos inflamatórios, o que explica a alta coexistência das duas doenças e o fato de tratar bem a rinite melhorar o controle da asma e reduzir exacerbações — conceito que sustenta a abordagem integrada da via aérea única. As demais opções invertem a relação ou negam uma associação epidemiológica sólida, e a coexistência é regra, não sinal de imunodeficiência.

Questão 37 de 64

Mulher de 32 anos com congestão nasal, rinorreia clara, espirros em salva e prurido nasal e ocular, com piora na primavera e ao contato com poeira. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

O corticoide nasal tópico é a droga mais eficaz na rinite alérgica persistente, atuando sobre congestão, rinorreia, espirros e prurido, e se combina com controle ambiental e anti-histamínico conforme a necessidade. Descongestionante tópico contínuo leva à rinite medicamentosa. Antibiótico não trata doença alérgica, corticoide oral prolongado acumula toxicidade sem indicação nesse cenário, e a cirurgia septal não corrige inflamação alérgica da mucosa.

Questão 38 de 64

Homem de 35 anos usa descongestionante nasal tópico há 8 meses, com necessidade de doses cada vez mais frequentes e obstrução nasal que piora ao suspender. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Uso prolongado de descongestionante tópico produz taquifilaxia e congestão rebote, quadro conhecido como rinite medicamentosa, cuja conduta é suspender a droga, iniciar corticoide nasal para atravessar o período de piora e explicar ao paciente que a obstrução vai aumentar temporariamente. Aumentar a dose perpetua o ciclo e é o erro mais frequente. Antibiótico não trata congestão vasomotora, e operar sem antes retirar a droga leva a resultado insatisfatório.

Questão 39 de 64

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com espirros em salva, prurido nasal e ocular, coriza clara e obstrução nasal, sintomas presentes há anos e piores no outono e ao arrumar a casa. Nega febre, dor facial ou secreção purulenta. Ao exame: mucosa nasal pálida e edemaciada, com secreção hialina. Sem sinais de infecção. Qual é a conduta inicial adequada?

Comentário

Rinite alérgica persistente tem no corticoide nasal tópico o tratamento de maior eficácia, associado ao controle ambiental e, quando necessário, a anti-histamínico. Descongestionante tópico prolongado causa rinite medicamentosa. Antibiótico não tem papel em quadro alérgico sem sinais de infecção bacteriana. Imunoterapia é recurso de segunda linha, indicado após falha do tratamento otimizado e conduzido em serviço especializado.

Questão 40 de 64

Adolescente de 14 anos vem à Unidade Básica de Saúde com espirros em salva, prurido nasal e ocular, coriza clara e obstrução nasal quase diários há mais de um ano, com piora ao limpar o quarto. Perde noites de sono e falta às aulas por cansaço. A mãe tem asma. Ao exame, cornetos inferiores hipertrofiados e pálidos, mucosa nasal edemaciada, secreção hialina, prega transversa no dorso do nariz e olheiras. Ausculta pulmonar limpa e oroscopia normal. A conduta farmacológica de primeira linha é:

Comentário

Sintomas persistentes com impacto em sono e escola caracterizam rinite alérgica persistente moderada a grave, cujo tratamento de primeira linha é o corticoide intranasal contínuo somado ao controle de alérgenos do ambiente. Descongestionante tópico prolongado provoca rinite medicamentosa por efeito rebote e é limitado a poucos dias. Antibiótico não tem papel: a secreção é hialina, não há dor facial nem sinais de infecção bacteriana. Corticoide oral contínuo expõe o adolescente a efeitos sistêmicos evitáveis, sendo reservado a exacerbações graves e por curtos períodos.

Questão 41 de 64

Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com espirros em salva, prurido nasal e ocular, coriza hialina e obstrução nasal, que pioram na primavera e ao limpar a casa. Os sintomas ocorrem há cinco anos e afetam o sono e o desempenho no trabalho. Ao exame, há mucosa nasal pálida e edemaciada, com secreção hialina, além de linhas de Dennie-Morgan. Ela já usa anti-histamínico oral sem controle satisfatório e não tem sintomas respiratórios baixos. A conduta terapêutica adequada é

Comentário

O corticoide intranasal é a medicação mais eficaz no controle da rinite alérgica persistente moderada a grave, atuando sobre obstrução, prurido, espirros e rinorreia, e deve ser associado a medidas de controle ambiental. Corticoide oral em ciclos repetidos expõe a efeitos sistêmicos sem necessidade. Descongestionante tópico contínuo causa rinite medicamentosa por efeito rebote. A cirurgia nasal trata alterações anatômicas e não substitui o tratamento da inflamação alérgica.

Questão 42 de 64

Homem de 45 anos, com rinite alérgica e asma leve controlada, comparece ao ambulatório para discutir imunoterapia alérgeno-específica. Ele tem sintomas persistentes apesar do tratamento farmacológico otimizado, com testes cutâneos e imunoglobulina E específica positivos para ácaros, coerentes com o quadro clínico. Ele não tem doenças autoimunes, não usa betabloqueador e sua asma está controlada, com espirometria normal. A pressão arterial é de 126x78 mmHg. Quanto à imunoterapia, a orientação correta é

Comentário

A imunoterapia alérgeno-específica é indicada quando há sensibilização documentada e coerente com os sintomas, sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado e ausência de contraindicações, tendo potencial de modificar a história natural da doença alérgica. Asma controlada não contraindica a imunoterapia, ao contrário da asma grave não controlada. Indicar apenas por teste positivo sem correlação clínica gera tratamento desnecessário, pois a sensibilização isolada é frequente. A imunoterapia é complementar e não substitui de imediato a farmacoterapia.

Questão 43 de 64

Mulher de 28 anos, com asma alérgica, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que teve piora dos sintomas respiratórios após se mudar para uma casa com infiltração e mofo nas paredes, além de ter adotado dois gatos. Ela usa corticoide inalatório regularmente e apresenta sibilância noturna quase diária desde a mudança. Ao exame, há sibilos esparsos, saturação de 96% e pressão arterial de 116x72 mmHg. A técnica inalatória está adequada e a adesão é boa. A conduta inicial mais adequada é

Comentário

O controle ambiental é parte essencial do manejo da asma alérgica, especialmente quando há gatilho identificado e recente, como umidade com mofo e exposição a epitélio de gato, devendo ser combinado à reavaliação do tratamento farmacológico. Aumentar apenas a dose sem remover o gatilho tende a manter o descontrole. Corticoide oral contínuo é inadequado como estratégia de manutenção. A imunoterapia pode ser considerada, mas nunca substitui as medidas de controle ambiental, que são a primeira intervenção diante de exposição evidente.

Questão 44 de 64

Menina de 9 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por espirros em salva, coriza hialina abundante, prurido nasal e ocular e obstrução nasal, que pioram pela manhã e ao arrumar a cama. Os sintomas ocorrem quase diariamente há dois anos e atrapalham o sono e a concentração na escola. Ao exame apresenta mucosa nasal pálida e edemaciada, olheiras, prega nasal transversa e ausculta pulmonar limpa, com crescimento adequado e sem febre. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

A rinite alérgica persistente com prejuízo do sono e do desempenho escolar é tratada com controle ambiental e corticoide nasal tópico, primeira linha de eficácia comprovada, com anti-histamínico como adjuvante e reavaliação do controle. Antibiótico não tem indicação em quadro alérgico sem infecção bacteriana. Descongestionante nasal tópico prolongado provoca rinite medicamentosa. Testes alérgicos podem ser úteis em casos selecionados, mas não devem preceder nem substituir o tratamento clínico inicial.

Questão 45 de 64

Menino de 9 anos, com asma persistente, mantém sintomas frequentes apesar do uso regular e correto do corticoide inalatório. Na anamnese dirigida, relata obstrução nasal constante, coriza, prurido nasal, espirros em salva e respiração bucal noturna, sintomas nunca abordados nas consultas anteriores. Ao exame apresenta mucosa nasal pálida e edemaciada, prega nasal transversa, olheiras, ausculta com sibilos discretos e saturação de 97% em ar ambiente, com crescimento adequado. A conduta mais adequada é:

Comentário

Rinite alérgica e asma compartilham mecanismos inflamatórios e o conceito de via aérea única, de modo que o tratamento da rinite com corticoide nasal e controle ambiental melhora o controle da asma e reduz exacerbações. Ignorar os sintomas nasais mantém um fator relevante de mau controle. Suspender o corticoide inalatório deixa a inflamação brônquica sem tratamento. Antibiótico prolongado não trata rinite alérgica e favorece resistência antimicrobiana.

Questão 46 de 64

Mulher de 28 anos é atendida em ambulatório com rinorreia, espirros em salva, prurido nasal e obstrução nasal recorrentes, com piora em ambientes com poeira e no outono. Ela associa os sintomas a crises de tosse noturna e chiado ocasional. Ao exame: mucosa nasal pálida e edemaciada, cornetos hipertrofiados, olheiras, ausculta pulmonar com sibilos discretos ao final da expiração forçada, saturação 98%. Espirometria com obstrução leve e resposta broncodilatadora significativa. Ela nunca recebeu tratamento regular para os sintomas nasais nem para os respiratórios inferiores. A conduta correta é:

Comentário

Rinite alérgica e asma são manifestações de uma mesma via aérea inflamatória, e o tratamento simultâneo com corticoide nasal e corticoide inalatório, associado ao controle ambiental, melhora o controle de ambas as condições. Tratar apenas a asma deixa um fator perpetuador do descontrole sem manejo. Descongestionante tópico contínuo causa rinite medicamentosa por efeito rebote. Antibiótico não é indicado em quadro alérgico com mucosa pálida e sintomas sazonais, sem sinais de infecção bacteriana.

Questão 47 de 64

Menina, 11 anos, apresenta espirros em salva, prurido nasal, obstrução e rinorreia aquosa que pioram pela manhã e ao contato com poeira domiciliar, há 3 anos. Ao exame, mucosa nasal pálida e edemaciada, com linha transversal no dorso nasal e olheiras. Não há febre, secreção purulenta ou dor facial. Os sintomas prejudicam o sono e o desempenho escolar de forma persistente. Qual a conduta terapêutica de primeira linha?

Comentário

A rinite alérgica persistente moderada a grave, com impacto no sono e no desempenho escolar, tem como primeira linha o corticoide nasal tópico, associado a medidas de controle ambiental e higiene nasal, podendo-se acrescentar anti-histamínico. O antibiótico trata rinossinusite bacteriana, quadro que exigiria secreção purulenta, dor facial e febre. O descongestionante tópico contínuo provoca rinite medicamentosa por efeito rebote e não deve ser usado por períodos prolongados. O corticoide sistêmico prolongado tem toxicidade inaceitável para doença controlável topicamente. A imunoterapia com alérgeno é opção valiosa, mas complementar e indicada após otimização do tratamento farmacológico e da identificação do alérgeno.

Questão 48 de 64

Menina, 9 anos, com asma controlada em uso de corticoide inalatório em dose baixa, apresenta rinite alérgica persistente com sensibilização documentada a ácaro de poeira doméstica por teste cutâneo e IgE específica. Mantém sintomas nasais apesar de corticoide nasal e anti-histamínico otimizados por mais de um ano, com controle ambiental adequado e boa adesão ao tratamento prescrito. Qual a conduta a ser considerada?

Comentário

A imunoterapia específica com alérgeno é indicada em pacientes com rinite alérgica persistente e sensibilização comprovada, sintomática apesar do tratamento farmacológico otimizado e do controle ambiental, sendo a única intervenção capaz de modificar a história natural da doença alérgica. O corticoide sistêmico contínuo é inaceitável pela toxicidade em criança em crescimento. Suspender o corticoide inalatório descontrolaria a asma, que é comorbidade associada. Antibiótico profilático não tem papel em doença alérgica. O descongestionante nasal de uso prolongado provoca rinite medicamentosa por efeito rebote.

Questão 49 de 64

Homem, 39 anos, é atendido na UBS com queixa de crises de espirros, prurido nasal, coriza aquosa e obstrução nasal que ocorrem ao longo do ano, com piora ao limpar a casa e ao dormir. Refere prurido ocular e conjuntivite associada. Exame: mucosa nasal pálida e edemaciada, cornetos hipertrofiados, sem secreção purulenta, sem desvio septal obstrutivo, com prega nasal transversa. Nega febre, cefaleia facial ou halitose. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Sintomas perenes de espirros, prurido, coriza aquosa e obstrução, com mucosa pálida e edemaciada e prega nasal transversa, caracterizam rinite alérgica, cujo tratamento de maior eficácia é o corticoide nasal tópico associado ao controle ambiental de ácaros, com anti-histamínico como adjuvante. Antibiótico não trata rinite alérgica e a ausência de secreção purulenta, dor facial e febre afasta rinossinusite bacteriana. Descongestionante tópico por 30 dias causa rinite medicamentosa por efeito rebote. Corticoide oral prolongado é inadequado como manutenção pelo perfil de efeitos adversos. Cirurgia de septo não é primeira medida e não corrige a inflamação alérgica da mucosa.

Questão 50 de 64

Mulher, 24 anos, com espirros em salva, prurido nasal, rinorreia aquosa e obstrução nasal há anos, com piora na primavera e ao contato com poeira domiciliar. PA 112/70 mmHg, FC 76 bpm, com mucosa nasal pálida e edemaciada à rinoscopia e olheiras alérgicas. Testes cutâneos positivos para ácaros e pólens; sintomas persistentes e moderados, com impacto no sono e no trabalho. Qual o tratamento de primeira linha mais adequado?

Comentário

O corticoide intranasal é o tratamento de primeira linha da rinite alérgica persistente moderada a grave, atuando sobre todos os sintomas, associado a medidas de controle ambiental e, quando necessário, anti-histamínico de segunda geração. O anti-histamínico de primeira geração isolado causa sedação e tem efeito limitado sobre a obstrução. O descongestionante tópico contínuo provoca rinite medicamentosa. O corticoide sistêmico contínuo é inaceitável pela toxicidade. O antibiótico não tem indicação em rinite alérgica sem infecção associada.

Questão 51 de 64

Homem, 26 anos, com rinite alérgica persistente por sensibilização a ácaros, mantém sintomas relevantes apesar de corticoide intranasal em dose otimizada, anti-histamínico e medidas ambientais consistentes por 12 meses. PA 118/74 mmHg, FC 74 bpm, sem asma descontrolada ou comorbidades relevantes. Testes cutâneos e IgE específica confirmam sensibilização coerente com o quadro clínico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A imunoterapia alérgeno-específica é indicada na rinite alérgica com sensibilização comprovada e sintomas persistentes apesar do tratamento farmacológico otimizado, sendo a única terapia capaz de modificar a história natural da doença. Aumentar indefinidamente o corticoide intranasal não traz ganho adicional. O corticoide sistêmico contínuo é inaceitável pela toxicidade. O descongestionante tópico diário causa rinite medicamentosa. A cirurgia de turbinectomia trata obstrução estrutural refratária e não controla o mecanismo alérgico da doença.

Questão 52 de 64

Mulher, 32 anos, com asma alérgica, mantém sintomas diários e duas exacerbações com corticoide sistêmico no último ano, apesar de corticoide inalatório em dose alta associado a beta-agonista de longa ação, com técnica inalatória verificada e boa adesão. PA 118/74 mmHg, FC 84 bpm. Eosinófilos de 620/mm³, IgE total elevada e testes cutâneos positivos para ácaros. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na asma grave de difícil controle com fenótipo alérgico e eosinofílico, após confirmação de adesão e técnica adequadas, as terapias biológicas dirigidas, como anti-IgE ou anti-interleucina-5, são a estratégia recomendada. Aumentar indefinidamente o corticoide inalatório acima da dose máxima traz mais efeitos adversos que benefício. O corticoide oral contínuo é reservado a casos refratários e acarreta toxicidade importante. Suspender o beta-agonista de longa ação piora o controle. O antibiótico profilático contínuo não é conduta padrão nessa situação.

Questão 53 de 64

Homem, 26 anos, com rinite persistente, realizou testes cutâneos de leitura imediata com resultado positivo para ácaros, gramíneas e epitélio de gato. PA 118/74 mmHg, FC 74 bpm. Ele não tem contato com gatos e não apresenta sintomas quando visita casas com esses animais, referindo piora clara apenas com poeira domiciliar e em períodos de floração intensa na região onde mora. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Teste cutâneo positivo indica sensibilização, mas o diagnóstico de alergia exige correlação clínica, de modo que a positividade para gato sem sintomas na exposição representa sensibilização sem relevância clínica, devendo o manejo focar nos alérgenos com nexo comprovado. Afirmar alergia a gato confirmada ignora a ausência de sintomas na exposição. Considerar todo o exame inválido despreza resultados coerentes com a clínica. Indicar imunoterapia para todos os alérgenos positivos amplia desnecessariamente o tratamento. Repetir todos os testes em 6 meses não altera a interpretação já possível.

Questão 54 de 64

Menina de 9 anos apresenta espirros em salva, prurido nasal e ocular e rinorreia hialina há 2 anos, com sintomas quase diários e piora ao varrer a casa. Perde noites de sono e falta às aulas com frequência. Ao exame há mucosa nasal pálida e edemaciada, com secreção clara, e linha transversa no dorso nasal. Tem asma leve controlada. Otoscopia e orofaringe sem alterações. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

O corticoide nasal tópico contínuo é a primeira linha na rinite alérgica persistente moderada a grave, categoria definida pela frequência quase diária dos sintomas e pelo prejuízo do sono e do desempenho escolar, e é o fármaco de maior eficácia sobre obstrução, prurido e rinorreia. O anti-histamínico oral usado apenas nas crises tem efeito parcial e não controla a obstrução de forma sustentada. O descongestionante tópico por 30 dias induz rinite medicamentosa e nunca deve ultrapassar cinco dias. A imunoterapia é eficaz, mas se indica após falha ou intolerância ao tratamento farmacológico, não como primeiro passo. O corticoide oral mensal expõe a criança a efeitos sistêmicos evitáveis em doença tratável por via tópica.

Questão 55 de 64

Adolescente do sexo feminino, 15 anos, asmática em uso regular de corticoide inalatório, mantém sintomas noturnos e uso frequente de resgate. Relata obstrução nasal persistente, espirros em salva e prurido nasal diários há 2 anos, nunca tratados. Exame: FR 18 ipm, SatO2 97% em ar ambiente, cornetos hipertrofiados e pálidos, sulco nasal transverso, sibilos esparsos. Técnica inalatória e adesão adequadas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Rinite alérgica não tratada é comorbidade que perpetua o descontrole da asma, e as vias aéreas superiores e inferiores devem ser tratadas em conjunto: corticoide nasal tópico com medidas de controle ambiental melhora sintomas nasais e o controle da asma, reduzindo exacerbações. Suspender o corticoide inalatório retira o pilar anti-inflamatório da asma e é conduta contraindicada. A terapia biológica anti-IgE é reservada à asma grave refratária após otimização das etapas e das comorbidades. O antibiótico prolongado não se justifica em rinite alérgica, cujo quadro é de prurido, espirros e mucosa pálida, e não de secreção purulenta com dor facial. A septoplastia trata desvio septal sintomático e não substitui o tratamento da inflamação alérgica.

Questão 56 de 64

Adolescente do sexo masculino, 17 anos, com asma alérgica persistente leve controlada e rinite alérgica moderada, mantém sintomas nasais diários apesar de corticoide nasal e anti-histamínico. Exame: FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, mucosa nasal pálida, sibilos ausentes. Testes cutâneos e IgE específica confirmam sensibilização isolada a ácaros, coerente com a história clínica. VEF1 de 88% do previsto. Qual a conduta adicional mais adequada?

Comentário

A imunoterapia alérgeno-específica é indicada quando há sensibilização comprovada e coerente com a clínica, sintomas persistentes apesar de tratamento farmacológico adequado e asma controlada, condição de segurança indispensável, pois asma não controlada é contraindicação pelo risco de reação sistêmica grave. O corticoide oral contínuo é inaceitável em quadro leve e controlado. Suspender o corticoide nasal retira o tratamento de maior eficácia na rinite alérgica. O omalizumabe destina-se à asma alérgica grave não controlada apesar da terapia inalatória máxima, situação distinta da apresentada. O antibiótico prolongado não se justifica em rinite alérgica com mucosa pálida e ausência de sinais de infecção bacteriana.

Questão 57 de 64

Menina, 11 anos, com asma persistente moderada em uso regular de corticoide inalatório, mantém sintomas frequentes apesar de boa adesão e técnica inalatória correta. FR 22 ipm, FC 88 bpm, SatO2 97%. Relata obstrução nasal crônica, espirros matinais, prurido nasal e roncos noturnos. A rinoscopia mostra mucosa nasal pálida e edemaciada com secreção clara abundante. Qual a conduta indicada?

Comentário

A rinite alérgica é comorbidade frequente que compromete o controle da asma, e seu tratamento com corticoide nasal e medidas de controle ambiental melhora os sintomas respiratórios inferiores. Aumentar a dose do corticoide inalatório sem tratar a via aérea superior deixa uma causa relevante sem abordagem. Substituir o corticoide inalatório por antileucotrieno em monoterapia reduz o controle da asma persistente moderada. O antibiótico não trata rinite alérgica, cuja rinoscopia mostra mucosa pálida com secreção clara. A cirurgia não é a medida indicada para esse quadro.

Questão 58 de 64

Menina, 10 anos, com tosse há três meses, pior à noite ao deitar e ao acordar, associada a sensação de secreção escorrendo pela garganta e pigarro frequente. FR 18 ipm, FC 78 bpm, SatO2 99%, com ausculta pulmonar normal. A oroscopia mostra aspecto em pedra de calçamento na parede posterior da faringe e a rinoscopia evidencia mucosa pálida com secreção clara. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Tosse crônica com gotejamento pós-nasal, pigarro, aspecto em pedra de calçamento na faringe posterior e rinoscopia com mucosa pálida caracteriza a síndrome da tosse das vias aéreas superiores associada à rinite alérgica, causa muito frequente de tosse crônica em crianças. A asma de tosse variante cursaria com sibilância ou resposta ao broncodilatador, sem os achados nasofaríngeos descritos. A tuberculose teria sintomas constitucionais. A coqueluche apresenta paroxismos com guincho. As bronquiectasias cursam com expectoração purulenta e estertores localizados.

Questão 59 de 64

Menina, 8 anos, com asma persistente e sensibilização documentada a ácaros, mantém sintomas frequentes apesar de tratamento adequado. FR 20 ipm, FC 84 bpm, SatO2 98%. A família reside em casa com carpetes, cortinas pesadas, muitos bichos de pelúcia no quarto e umidade nas paredes, além de manter um gato dentro de casa e utilizar vassoura seca para limpeza diária. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o controle ambiental.

Comentário

Afirmar que o controle ambiental substitui o tratamento farmacológico é incorreto, pois as medidas ambientais são adjuvantes e não dispensam a terapia de manutenção da asma. A remoção de carpetes e cortinas pesadas reduz reservatórios de ácaros. As capas impermeáveis em colchões e travesseiros são medidas recomendadas. A limpeza com pano úmido evita a dispersão de partículas provocada pela varrição a seco. A umidade elevada realmente favorece a proliferação de ácaros e fungos no ambiente interno.

Questão 60 de 64

Adolescente, 13 anos, com asma persistente moderada e rinite alérgica, em uso regular de corticoide inalatório em dose média associado a formoterol há 18 meses, com boa técnica e adesão comprovadas. Mantém sintomas em duas manhãs por semana e teste cutâneo fortemente positivo para ácaro Dermatophagoides pteronyssinus, com IgE específica elevada. VEF1 de 82% do previsto fora da crise. Qual intervenção adicional tem melhor respaldo neste perfil?

Comentário

A imunoterapia alérgeno-específica sublingual para ácaro é a intervenção com melhor respaldo: em asma alérgica com sensibilização documentada, sintomas persistentes apesar de corticoide inalatório em dose média com boa adesão e VEF1 acima de 70%, ela reduz exacerbações e a necessidade de medicação de manutenção. O omalizumabe é reservado à asma alérgica grave não controlada com dose alta de corticoide inalatório, patamar ainda não atingido. O corticoide oral prolongado não é tratamento de manutenção na infância pelo impacto no crescimento e no eixo adrenal. O ipratrópio tem papel apenas na crise e é inferior ao beta-agonista de longa duração na manutenção. A azitromicina de manutenção é opção de exceção em asma grave refratária de fenótipo neutrofílico, não neste caso.

Questão 61 de 64

Paciente com rinite alérgica mantém espirros, prurido e obstrução que interferem no trabalho, apesar de adesão e técnica corretas de corticoide intranasal por período adequado. Não há sinais de infecção ou obstrução anatômica. Qual ajuste farmacológico local é uma opção respaldada por diretriz?

Comentário

A resposta ao tratamento deve ser revisada após confirmar adesão, técnica e diagnóstico. Uma combinação intranasal de duas classes é uma alternativa de intensificação. Referências: ARIA-EAACI Guidelines 2024–2025: intranasal treatments — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13040648/

Questão 62 de 64

Uma paciente com rinite alérgica relata pequenos sangramentos após iniciar corticoide intranasal. Ao demonstrar o uso, direciona o bico do frasco para o septo nasal. Na ausência de lesão que exija outra intervenção, qual correção técnica é indicada?

Comentário

A técnica de aplicação faz parte do tratamento. Sangramento persistente ou importante exige reavaliação, além da correção do direcionamento. Referências: Northern Care Alliance NHS: How to use a steroid nasal spray — https://www.northerncarealliance.nhs.uk/patient-information/patient-leaflets/ent-how-use-steroid-nasal-spray

Questão 63 de 64

Uma mulher com rinite leve, sem asma, solicita montelucaste como primeira medicação. Nunca tentou corticoide intranasal ou anti-histamínico. Qual informação é essencial para a decisão compartilhada?

Comentário

A indicação para rinite exige discutir benefício, alternativas e sinais de alerta. Sintomas neuropsiquiátricos durante o uso demandam contato com o profissional responsável. Referências: FDA: Boxed warning for serious mental health side effects of montelukast — https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-communications/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

Questão 64 de 64

Um homem com rinite alérgica importante e sensibilização relevante a ácaros deseja iniciar imunoterapia subcutânea. Nas últimas semanas, apresentou despertares noturnos por asma, uso frequente de broncodilatador de alívio e exacerbação que exigiu atendimento de urgência. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

A elegibilidade para imunoterapia inclui avaliação de segurança. A sensibilização demonstrada não supera a contraindicação de iniciar o tratamento com asma não controlada. Referências: Clinical Practice Guideline: Immunotherapy for Inhalant Allergy, 2024 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11788925/

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Plano de revisão

em 7 dias

Classificação ARIA em dois eixos: intermitente é menos de 4 dias por semana OU menos de 4 semanas; persistente é 4 ou mais dias por semana E 4 semanas ou mais. Leve exige sono normal, atividades normais, escola e trabalho normais e ausência de sintomas incômodos; qualquer item comprometido torna moderada a grave. Anti-H1 age em prurido, espirros e rinorreia e pouco na obstrução; corticoide intranasal age em tudo, começa a fazer efeito na segunda semana e pede 60 a 90 dias. Prick test: leitura em 15 minutos, positivo com pápula mais de 3 mm maior que o controle negativo; suspender anti-H1 de 1ª geração 36 a 48 horas antes e de 2ª geração uma semana antes.

em 30 dias

No Sistema Único de Saúde, o tratamento da rinite alérgica cabe em três itens do Componente Básico: cloreto de sódio 0,9% solução nasal, loratadina e budesonida nasal — não há mometasona, fluticasona, montelucaste, cromoglicato nem extrato alergênico na Rename 2024. Corticoide de depósito intramuscular, injeção intranasal de corticoide e dexametasona em gotas nasais não são recomendados. Descongestionante tópico no máximo 5 dias e nunca abaixo de 6 anos. Imunoterapia com alérgenos é o único tratamento que modifica a resposta imunológica: sublingual a partir dos 2 anos, subcutânea a partir dos 5, duração de 3 a 5 anos contados da fase de manutenção, benefício por 7 a 10 anos após o término, observação de 30 minutos após a dose subcutânea. Via aérea unida: cerca de 80% dos asmáticos têm rinite e de 15% a 38% dos pacientes com rinite desenvolvem asma — investigue sempre nos dois sentidos.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 27 anos chega à unidade básica com espirros em salva, coriza clara e prurido nasal e ocular quase diários há cinco meses, que pioram ao limpar a casa e atrapalham o sono. Comprou um descongestionante nasal e vem usando há três semanas, com alívio cada vez mais curto. Classifique a rinite pelos dois eixos, decida o degrau de tratamento com o que existe na unidade e resolva o que fazer com o frasco de vasoconstritor. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.