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Pediatria › Infectologia Pediátrica

Doenças exantemáticas da infância

A vinheta é sempre a mesma: criança com febre e manchas. A prova não quer que você descreva o exantema, quer que você diga qual é. E o que separa as doenças não é o desenho da mancha, é onde está a febre quando o exantema aparece, por onde a erupção começou e o que há dentro da boca.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menino de 4 anos apresenta há 2 dias febre e lesões cutâneas pruriginosas que evoluem rapidamente. Ao exame, observam-se máculas, pápulas, vesículas de conteúdo claro sobre base eritematosa e algumas crostas, coexistindo simultaneamente na mesma região (lesões em diferentes estágios de evolução — 'céu estrelado'), distribuídas no tronco, face e couro cabeludo. Qual é o diagnóstico mais provável?

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Como esse tema cai

Quase todo mundo estuda exantemática pelo lado errado: decorando a aparência da mancha. É esforço mal gasto, porque a descrição morfológica não separa as doenças. Morbiliforme é o exantema típico do sarampo, mas aparece também na rubéola, no exantema súbito, nas enteroviroses, na dengue, na mononucleose, em Kawasaki e em farmacodermia. Escarlatiniforme é típico da escarlatina, mas ocorre em Kawasaki, em reação a droga e em queimadura solar. Se a mancha decidisse, não haveria vinheta.

O que decide é a cronologia. Pergunte onde está a febre no momento em que o exantema aparece e você já cortou o campo pela metade. Na criança que tem febre alta antes do exantema, que continua febril quando as manchas surgem e que está com aparência ruim, você está no território do sarampo. Na criança que teve três dias de febre alta, ficou afebril e só então ficou manchada, com bom estado geral, você está no exantema súbito. Na criança sem febre nenhuma, com a bochecha vermelha como se tivesse levado um tapa, você está no eritema infeccioso. Três doenças, três posições da febre, nenhuma dúvida. Depois disso é que entram a topografia (de onde a erupção partiu), o enantema (o que há dentro da boca) e a idade.

Há um segundo motivo para levar este tema a sério, e ele não é acadêmico. Sarampo e rubéola são de notificação compulsória imediata, e a suspeita — não a confirmação — já dispara um relógio: 24 horas para notificar, 48 horas para investigar, 72 horas para bloquear os contatos com vacina. Não existe conduta correta que comece por pedir sorologia e esperar. O Brasil perdeu a certificação de eliminação do sarampo depois dos surtos de 2018 e 2019 e só a recuperou em novembro de 2024 — e em 2025 as Américas registraram, até a semana epidemiológica 16, 2.325 casos confirmados e 4 óbitos, contra 205 casos no mesmo período de 2024. Um aumento de onze vezes. É por isso que a definição de caso suspeito foi ampliada em setembro de 2025 e é por isso que a Dose Zero voltou a existir.

E há uma armadilha com desfecho grave. Nem tudo o que dá febre e exantema em criança é vírus benigno. A doença de Kawasaki entra na mesma vinheta, é tratável e, tratada até o décimo dia, derruba o risco de aneurisma coronariano de um quinto dos pacientes para quase nada. Confundi-la com uma exantemática viral e mandar a criança para casa com sintomático é o erro deste capítulo que produz sequela real. Por isso ela está aqui, mesmo não sendo infecciosa.

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O que muda decisão

O método: febre, topografia, enantema, idade

Quatro perguntas, sempre na mesma ordem, resolvem a esmagadora maioria das vinhetas.

Primeira: qual a relação temporal entre a febre e o exantema? Três padrões existem, e só três. (1) Febre que antecede e persiste durante o exantema: sarampo, escarlatina, Kawasaki, mononucleose, dengue. Aqui a criança piora quando as manchas aparecem. (2) Febre baixa ou ausente, simultânea ao exantema: rubéola, eritema infeccioso, enteroviroses. (3) Febre alta que cessa e só então dá lugar ao exantema: exantema súbito, e praticamente só ele. Esse terceiro padrão é tão específico que, sozinho, fecha o diagnóstico em lactente. Guarde a inversão que a prova adora: no sarampo, febre que persiste por mais de três dias depois do exantema é sinal de alerta de complicação; no exantema súbito, a febre acabar é o que anuncia o exantema.

Segunda: por onde a erupção começou e para onde foi? Sarampo e rubéola são cefalocaudais — começam atrás da orelha e na face e descem. A diferença é a velocidade e o que fica: o sarampo leva cerca de três dias para chegar aos pés, escurece e descama em farelo (descamação furfurácea); a rubéola sobe e desce rápido, some em um a três dias e não descama. O exantema súbito faz o contrário: começa no tronco e vai para face, pescoço e raiz dos membros. O eritema infeccioso começa na face, poupando a região perioral e o nariz, e depois faz o rendilhado nas superfícies extensoras dos membros. A escarlatina começa no tronco e nas dobras e poupa a região perioral. A varicela é a única com distribuição centrípeta e lesões de tipos diferentes convivendo na mesma área de pele.

Terceira: o que há dentro da boca? O enantema é onde estão os sinais quase patognomônicos. Manchas de Koplik — pontos brancos na mucosa jugal, na altura do terceiro molar, que antecedem o exantema em um a dois dias — são do sarampo e de mais nada. Língua em framboesa com palidez perioral é escarlatina. Língua em framboesa com lábios rachados e eritema difuso de orofaringe, em criança com cinco dias de febre, é Kawasaki. Amigdalite membranosa com linfonodo cervical volumoso e baço palpável é mononucleose. Vesículas em mucosa oral acompanham a varicela.

Quarta: que idade tem essa criança? Exantema súbito é de lactente — pico entre 6 e 15 meses, praticamente restrito aos menores de 4 anos. Kawasaki concentra-se abaixo dos 5 anos. Eritema infeccioso é de escolar, entre 2 e 14 anos. Escarlatina é de 2 a 10 anos e é rara antes dos 3, porque o quadro depende de sensibilização prévia à toxina. Mononucleose é de adolescente e adulto jovem. Sarampo e rubéola não têm idade — atacam qualquer suscetível, e é justamente por isso que a idade da criança nunca descarta sarampo.

Um alerta que vale por dez linhas de estudo: o estado vacinal do paciente não afasta sarampo nem rubéola. A definição oficial de caso suspeito termina com a expressão independentemente da idade e da situação vacinal. Alternativa que descarta sarampo porque a criança tem duas doses de tríplice viral está errada, e essa é uma pegadinha recorrente.

Ilustração comparativa de quatro padrões de exantema na criança: erupção avermelhada descendo da região retroauricular para o tronco; face com bochechas vermelhas e palidez perioral com rendilhado no braço; tronco com erupção fina e áspera com linhas nas dobras e palidez ao redor da boca; e tronco com lesões em vários estágios simultâneos, de máculas a crostas.
Da esquerda para a direita: o morbiliforme cefalocaudal do sarampo, a face esbofeteada com rendilhado do eritema infeccioso, o escarlatiniforme em lixa com sinal de Filatov e linhas de Pastia da escarlatina, e o polimorfismo regional da varicela — lesões de estágios diferentes na mesma área de pele.

Sarampo: o quadro, os números e o relógio

Vírus RNA do gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. Reservatório único: o ser humano. Transmissão direta por secreções nasofaríngeas e por aerossóis em ambiente fechado — é a doença infecciosa mais contagiosa que a pediatria vê, com número reprodutivo básico estimado entre 12 e 18 e taxa de ataque de cerca de 90% entre contactantes suscetíveis.

Incubação de 7 a 21 dias, contada da exposição até o exantema. Para isolamento e rastreamento de contatos, considere transmissibilidade de 4 dias antes até 4 dias depois do exantema — e é isso que torna o controle tão difícil: quando o diagnóstico clínico fica possível, a pessoa já pode ter transmitido por vários dias.

O quadro tem três tempos. O período de infecção dura cerca de sete dias: começa com febre alta, acima de 38,5 °C, acompanhada de tosse, coriza, conjuntivite não purulenta e fotofobia; do segundo ao quarto dia desse período surge o exantema maculopapular morbiliforme, de direção cefalocaudal, e os sintomas iniciais se acentuam. Repare no detalhe: no sarampo, o dia do exantema é o dia em que a criança fica pior, não melhor. As manchas de Koplik precedem a erupção. Depois vem o período toxêmico, em que caem as defesas e entram as superinfecções, e por fim a remissão, com queda da febre, escurecimento do exantema e descamação furfurácea.

As complicações comuns são otite média, diarreia, pneumonia e laringotraqueobronquite. As raras são as que a prova gosta de nomear: encefalite, em 1 a 4 casos por mil, e panencefalite esclerosante subaguda, em 4 a 11 casos por 100 mil, aparecendo em média sete a dez anos depois da infecção. A letalidade vai de 0,01% a 0,1% em países desenvolvidos, mas pode chegar a 30% em regiões isoladas de países em desenvolvimento sem contato prévio com o vírus. E o sinal de alerta clínico é objetivo: febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema indica complicação em curso.

Não há antiviral. O tratamento é hidratação, suporte nutricional e controle da hipertermia — muitas crianças precisam de quatro a oito semanas para recuperar o estado nutricional. Antibiótico é contraindicado, salvo infecção secundária documentada. E há uma prescrição que o Ministério da Saúde faz para toda criança com suspeita de sarampo, não apenas para as desnutridas: palmitato de retinol (vitamina A), por via oral, em duas doses — uma no dia da suspeita e outra no dia seguinte. As doses são por faixa etária: 50.000 UI para menores de 6 meses (solução oral), 100.000 UI dos 6 aos 11 meses e 29 dias, e 200.000 UI a partir dos 12 meses. Decore as três, porque é o número mais cobrado do tema — e note que são duas doses, não uma.

O relógio da vigilância é o seguinte, e vale para caso suspeito: notificar à Secretaria Municipal de Saúde em até 24 horas; investigar em até 48 horas; realizar o bloqueio vacinal seletivo em até 72 horas. Coletar sangue para sorologia e material para identificação viral no primeiro contato com o paciente — amostra de sangue oportuna é a coletada até o 30º dia do exantema; swab de oro e nasofaringe e urina, até o 7º dia, preferencialmente nos três primeiros. Um único caso confirmado por laboratório já configura surto, e o surto só se encerra 90 dias depois do exantema do último caso. O paciente fica em isolamento até 4 dias após o início do exantema, e internado exige isolamento respiratório de aerossol. Os contatos são acompanhados por 30 dias.

O bloqueio vacinal é seletivo e alcança todos os contatos a partir dos 6 meses de idade, exceto gestantes e pessoas com sinais e sintomas de sarampo. O contato entre 6 e 11 meses e 29 dias recebe uma dose que não conta para a rotina — a chamada dose zero: ele segue devendo a primeira dose aos 12 meses e a segunda aos 15. Contato já com esquema completo não recebe dose adicional. Imunodeprimido é avaliado antes de ser vacinado. Em 2025, o Ministério da Saúde foi além do bloqueio e passou a indicar a Dose Zero como estratégia preventiva em regiões de risco, com um detalhe de produto que confunde: dos 6 aos 8 meses e 29 dias usa-se a vacina dupla viral, e dos 9 aos 11 meses e 29 dias, a tríplice viral.

Rubéola: quadro leve, consequência grave

Vírus RNA do gênero Rubivirus. Atenção à taxonomia, que mudou e virou distrator: a família hoje é Matonaviridae, não mais Togaviridae. Incubação de 12 a 23 dias. Transmissibilidade simétrica em torno do exantema: 7 dias antes e 7 dias depois.

Clinicamente, a rubéola é o oposto do sarampo em intensidade. A febre é baixa, abaixo de 39 °C, com mal-estar e conjuntivite leve — mais comum em adultos que em crianças. O exantema é maculopapular, eritematoso, frequentemente pruriginoso, começa na face, no couro cabeludo e no pescoço, desce para tronco e membros e dura de um a três dias. E aparece em apenas 50% a 80% dos infectados: de 20% a 50% de todas as infecções por rubéola cursam sem exantema e sem qualquer manifestação clínica. Isso tem consequência prática enorme — a gestante suscetível pode ser infectada sem nunca saber.

O achado que faz o diagnóstico é a linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, que geralmente antecede o exantema em cinco a dez dias. Ela é o critério clínico central da definição de caso suspeito de rubéola, do mesmo jeito que tosse, coriza e conjuntivite são no sarampo. Artralgia e artrite são frequentes em mulheres adultas — chegam a 70% delas — e raras em crianças e homens.

As complicações, com suas frequências: encefalite pós-infecciosa em cerca de 1 a cada 6 mil casos; artrite em 1 a cada 500 e artralgia em 1 a cada 1.600; manifestações hemorrágicas em 1 a cada 3 mil. Mas nada disso é a razão de a rubéola ser vigiada. A razão é a síndrome da rubéola congênita: infecção materna nas primeiras 8 a 10 semanas de gestação, e mesmo até 12 dias antes da concepção, resulta com frequência em aborto espontâneo, morte fetal ou defeitos congênitos múltiplos — catarata, glaucoma congênito, cardiopatia congênita, deficiência auditiva e retinopatia pigmentar. E há um fato de controle de infecção que quase ninguém sabe: o bebê com síndrome da rubéola congênita elimina vírus por até um ano ou mais, com 60% ainda excretando nos primeiros quatro meses. Ele é fonte de infecção para gestantes suscetíveis que o visitem no berçário.

O relógio é o mesmo do sarampo: notificação em até 24 horas, investigação em até 48 horas, bloqueio vacinal em até 72 horas nos contatos a partir de 6 meses, com uma exceção que muda tudo — gestante não entra no bloqueio, porque a vacina é de vírus vivo atenuado. A gestante suscetível é afastada do contato e vacinada no puerpério. O isolamento vai até 7 dias após o início do exantema, com precaução por gotículas, e a orientação oficial é iniciar as medidas de controle assim que houver suspeita em ambiente com gestantes, sem esperar confirmação laboratorial. Um caso confirmado é surto. Por fim, uma pergunta de pré-natal que cai: não se solicita sorologia de rotina para rubéola em gestante assintomática; a pesquisa de IgG só se justifica quando não há comprovação vacinal, e, se ela vier não reagente, a conduta é vacinar imediatamente após o parto.

Eritema infeccioso e exantema súbito: os dois que a febre entrega

Eritema infeccioso, quinta doença, parvovírus B19. Acomete preferencialmente escolares, de 2 a 14 anos. O quadro é trifásico e cada fase tem um nome que a prova usa. Primeiro, a face esbofeteada: eritema difuso e edema das bochechas, em asa de borboleta, poupando a região perioral e o nariz. Depois, em um a quatro dias, o exantema maculopapular com clareamento central que produz o aspecto rendilhado ou reticulado, no tronco e nas superfícies extensoras dos membros. Terceiro, a fase de recidiva: o exantema some e reaparece por até três semanas a cada exposição ao sol, ao calor, ao exercício ou ao estresse. Pródromos são discretos ou ausentes — no máximo febrícula.

A informação de maior valor prático do eritema infeccioso é epidemiológica: a transmissibilidade é máxima antes do exantema. Quando a bochecha fica vermelha, a fase virêmica já passou e o que se vê é fenômeno imunomediado. A criança não transmite mais e não precisa ser afastada da escola. Alternativa que manda isolar a criança com face esbofeteada está errada — e essa é uma das poucas questões em que a conduta correta é não fazer nada.

Só que essa regra tem duas exceções, e as duas caem. A primeira é a gestante. O parvovírus B19 tem tropismo por progenitores eritroides e pode causar anemia fetal grave, hidropisia e óbito fetal. Na infecção primária materna, a transmissão transplacentária ocorre em cerca de 30% a 50% dos casos; o risco de anemia fetal grave ou hidropisia fica em torno de 3% a 4% no conjunto e sobe para cerca de 6% a 7% quando a infecção se dá antes das 20 semanas de gestação. Não há vacina nem profilaxia — a conduta é sorologia materna e acompanhamento ultrassonográfico, com transfusão intrauterina se a anemia fetal se instalar. Gestante que trabalha em creche ou escola durante um surto é cenário clássico de questão.

A segunda exceção é o paciente com anemia hemolítica crônica — doença falciforme, esferocitose hereditária, talassemia. Nele, o parvovírus B19 não faz eritema infeccioso: faz crise aplásica transitória. O vírus interrompe a eritropoese por alguns dias, o que é irrelevante para quem tem hemácia de 120 dias de vida e catastrófico para quem tem hemácia de 15. O quadro é queda abrupta de hemoglobina com reticulócitos baixos ou ausentes — e é a reticulocitopenia que separa crise aplásica de crise hemolítica, em que os reticulócitos sobem. O tratamento é transfusional. E aqui a regra de isolamento se inverte: nessa apresentação o paciente está virêmico e É contagiante, exigindo precaução por gotículas se internado.

Exantema súbito, roséola, sexta doença, herpes-vírus humano tipo 6 (e, menos vezes, tipo 7). É a exantemática do lactente: tipicamente abaixo dos 4 anos, com pico entre 6 e 15 meses. O quadro é inconfundível quando se conhece a sequência. Início súbito de febre alta, de 39 a 40 °C, por três dias, com criança irritada mas sem foco infeccioso ao exame — é uma causa comum de crise febril e de investigação de febre sem sinais localizatórios nessa idade. Ao terceiro ou quarto dia a febre cessa, e é então que surge o exantema maculopapular róseo, de lesões discretas e não coalescentes, começando no tronco e indo para face, região cervical e raiz dos membros, durando de 24 a 72 horas e desaparecendo sem descamação.

Duas consequências práticas. A primeira: a criança com exantema súbito no dia do exantema está afebril e bem — se ela está febril e prostrada com as manchas, o diagnóstico é outro. A segunda: essa é a criança que recebeu antibiótico no segundo dia de febre sem foco e apareceu manchada no quarto dia. A família e o pediatra concluem alergia à droga, e o antibiótico entra no prontuário como alergia para o resto da vida. O tratamento é sintomático, não há vacina, e o rótulo indevido de alergia é um dano real que o diagnóstico correto evita.

Duas linhas do tempo comparando curva de febre e período de exantema: na primeira, a febre permanece alta quando o exantema começa; na segunda, a febre cai bruscamente e só depois da queda o exantema aparece.
O eixo do capítulo em duas linhas: acima, febre que persiste e se acentua quando o exantema surge — sarampo. Abaixo, febre alta que cessa e só então dá lugar ao exantema em criança de bom estado geral — exantema súbito.

Escarlatina, varicela e mononucleose

Escarlatina é a única exantemática bacteriana da lista e a única com tratamento que muda desfecho. O agente é o Streptococcus pyogenes, estreptococo beta-hemolítico do grupo A produtor de toxina eritrogênica. Incubação de 2 a 5 dias. Acomete principalmente crianças de 2 a 10 anos. O quadro é faringoamigdalite com febre alta e mal-estar, seguida ou acompanhada de exantema micropapular difuso, vermelho vivo, áspero ao tato como lixa, que poupa a região perioral (sinal de Filatov) e se acentua em linhas nas dobras de flexão (linhas de Pastia). A língua fica em framboesa. Uma semana depois vem a descamação laminar em mãos e pés, em dedos de luva.

O tratamento é o número que a prova cobra. Penicilina G benzatina por via intramuscular, em dose única: 600.000 UI para peso abaixo de 20 kg e 1.200.000 UI para 20 kg ou mais, conforme as Diretrizes Brasileiras de Febre Reumática. A alternativa oral é amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia, dividida a cada 8 ou 12 horas, por dez dias — e os dez dias não são negociáveis: encurtar o curso é a causa clássica de falha de erradicação. Para alérgicos à penicilina, eritromicina 40 mg/kg/dia por 10 dias (máximo de 1 g/dia) é a primeira escolha; clindamicina e azitromicina são alternativas. Dois prazos completam o quadro: o antibiótico ainda previne a febre reumática se iniciado até o nono dia do quadro, e 24 horas depois da primeira dose a criança já é minimamente contagiante e pode voltar à escola. Sem tratamento, a transmissibilidade dura de 10 a 21 dias.

As complicações separam-se em duas: a glomerulonefrite pós-estreptocócica, que o tratamento não previne, e a febre reumática, que o tratamento previne. É por isso que se trata. Alternativa que justifique o antibiótico pela prevenção da glomerulonefrite está errada.

Varicela é a exceção morfológica do capítulo: exantema papulovesicular, não maculopapular. Vírus varicela-zóster, incubação de 10 a 21 dias, transmissibilidade de 1 a 2 dias antes do exantema até que todas as lesões estejam em fase de crosta — e é esse, e não um número de dias, o critério de retorno à escola. As lesões surgem em surtos sucessivos, evoluindo de máculas a pápulas, vesículas, pústulas e crostas, com distribuição centrípeta, e o achado que define é o polimorfismo regional: lesões em estágios diferentes convivendo na mesma área de pele. A complicação mais frequente é a infecção bacteriana secundária de pele por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes; seguem-se ataxia cerebelar aguda, trombocitopenia e pneumonia. O ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado pelo risco de síndrome de Reye.

Dois números de varicela que decidem questão. A imunoglobulina humana antivaricela é profilática, nunca terapêutica, exige três condições simultâneas (suscetibilidade, contato significativo e condição especial de risco) e é administrada na dose de 125 UI a cada 10 kg de peso, máximo de 625 UI, até 96 horas após a exposição. A vacina de bloqueio em surto, para o comunicante suscetível imunocompetente maior de 9 meses, vale até 120 horas (5 dias) do contato. Vacina cinco dias, imunoglobulina quatro dias. E note a diferença de estatuto: varicela não é de notificação individual compulsória — notificam-se apenas os casos graves internados, os óbitos e os surtos.

Mononucleose infecciosa fecha a lista. Vírus Epstein-Barr, incubação de 4 a 6 semanas, atinge sobretudo adolescentes e adultos jovens; metade das infecções é subclínica. O quadro característico é febre prolongada, linfadenopatia, amigdalite membranosa e esplenomegalia. O exantema é variável e inconstante e pode aparecer após aminopenicilina. Essa associação sugere mononucleose, mas não confirma nem exclui alergia ao beta-lactâmico: a maioria das reações é tardia e maculopapular, porém sensibilização verdadeira pode ocorrer. Registre cronologia e fenótipo; urticária imediata, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, acometimento mucoso ou reação grave exigem abordagem de alergia. O hemograma mostra linfocitose com atipia. A transmissibilidade é prolongada, podendo durar um ano ou mais, o que torna o isolamento rotineiro inútil.

O que não é infecção: farmacodermia e doença de Kawasaki

Farmacodermia é a grande imitadora. O exantema maculopapular por droga costuma surgir de 7 a 14 dias depois do início do medicamento — ou em horas, se houver exposição prévia —, é pruriginoso, não tem enantema patognomônico, poupa a cronologia típica das viroses e pode vir com eosinofilia. Os agentes clássicos são beta-lactâmicos, sulfonamidas, anticonvulsivantes (hidantoínas) e alopurinol. A conduta é suspender a droga e observar, mas antes disso é obrigatório procurar os sinais de que aquilo não é uma farmacodermia banal: acometimento de mucosas, dor cutânea desproporcional, descolamento da pele à pressão lateral, febre alta, edema facial, linfadenopatia e alteração de enzimas hepáticas apontam para síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica ou DRESS — quadros de internação. E lembre-se sempre da armadilha inversa: antes de rotular uma criança como alérgica a antibiótico, verifique se não era exantema súbito ou mononucleose.

Doença de Kawasaki é a razão pela qual este capítulo não pode terminar nas viroses. É uma vasculite aguda de vasos de médio calibre, de causa desconhecida, que acomete sobretudo crianças abaixo de 5 anos e cuja gravidade está inteiramente nas artérias coronárias. Não tratada, produz dilatação ou aneurisma coronariano em 20% a 25% dos pacientes. Tratada a tempo, esse risco cai para a casa dos poucos por cento.

O diagnóstico é clínico e o critério é aritmético: febre por cinco dias ou mais somada a pelo menos quatro dos cinco critérios principais. São eles: (1) conjuntivite bilateral não exsudativa, isto é, olho vermelho sem secreção — diferente da conjuntivite catarral do sarampo; (2) alterações de lábios e cavidade oral: lábios rachados e eritematosos, língua em framboesa, eritema difuso de orofaringe, sem úlcera e sem exsudato; (3) exantema polimorfo, que pode ser morbiliforme, escarlatiniforme ou urticariforme, mas nunca vesicular; (4) alterações de extremidades: eritema e edema de mãos e pés na fase aguda, e descamação periungueal na fase subaguda; (5) linfadenopatia cervical, em geral unilateral e volumosa. Quando a febre de cinco dias vem com apenas dois ou três critérios, fala-se em Kawasaki incompleto, e o diagnóstico se apoia em laboratório e ecocardiograma — não é um diagnóstico menor, e é justamente o que mais evolui com aneurisma, por ser reconhecido tarde.

O laboratório é inespecífico mas sugestivo: elevação de proteína C reativa e de velocidade de hemossedimentação, leucocitose com neutrofilia e, na fase subaguda, trombocitose — plaquetas altas em uma criança com febre prolongada e exantema é um sinal que deve puxar Kawasaki para a mesa. O ecocardiograma é obrigatório na suspeita, para procurar dilatação e aneurisma e estratificar risco.

O tratamento é imunoglobulina humana intravenosa em dose única de 2 g/kg, associada ao ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória na fase aguda e antiagregante depois. O prazo é o número mais importante do parágrafo: a imunoglobulina deve ser administrada até o décimo dia de doença, idealmente entre o quinto e o décimo. Passado o décimo dia, ela ainda está indicada se persistirem febre ou marcadores inflamatórios elevados — o prazo é uma meta, não uma porta que se fecha. Casos graves ou de alto risco recebem corticosteroide desde o início.

A diferenciação prática é esta. Sarampo tem tosse, coriza e Koplik, e Kawasaki não tem sintoma catarral nem enantema puntiforme. Escarlatina tem exantema em lixa e responde a antibiótico em 24 a 48 horas; Kawasaki não responde a antibiótico nenhum. Farmacodermia melhora com a suspensão da droga; Kawasaki não. E o dado que fecha: uma criança pequena com febre alta em quinto dia, irritadíssima, com olho vermelho sem secreção, lábio rachado e mão inchada, que já tomou antibiótico sem melhorar, é Kawasaki até prova em contrário — e o exame que se pede é o ecocardiograma, não a sorologia.

Vigilância: o que notificar, quando, e o que coletar

Das doenças deste capítulo, apenas sarampo e rubéola são de notificação compulsória imediata e individual. Escarlatina, exantema súbito, eritema infeccioso, mononucleose e Kawasaki não se notificam. Varicela é um caso intermediário: notificam-se somente os casos graves internados, os óbitos e os surtos, em creches, escolas e ambientes hospitalares — em ambiente hospitalar, um único caso confirmado já define surto.

A definição de caso suspeito de sarampo foi atualizada pela Nota Técnica Conjunta nº 344/2025, de setembro de 2025, e passou a ter três portas. A primeira é a clássica: febre e exantema maculopapular morbiliforme de direção cefalocaudal acompanhados de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independentemente da idade e da situação vacinal. A segunda: febre e exantema em quem viajou nos últimos 30 dias para local com circulação viral, ou teve contato com alguém que viajou — repare que aqui não se exigem os sintomas catarrais, o vínculo epidemiológico basta. A terceira: febre e exantema maculopapular com IgM reagente para sarampo. Para rubéola a estrutura é idêntica, trocando os sintomas catarrais pela linfadenopatia retroauricular, occipital ou cervical.

A mesma nota resolveu uma situação que virava confusão diária: o que fazer com IgM reagente em quem não tem sinal nenhum. A resposta é que esse resultado deve ser comunicado imediatamente à vigilância epidemiológica e investigado caso a caso junto ao laboratório, mas não configura caso suspeito e não é registrado no Sinan — vai para uma planilha específica de IgM reagente. Se a investigação encontrar sinais e sintomas compatíveis, aí sim se notifica. E há uma orientação de contenção que inverte o reflexo de muita gente: não se recomenda testar sistematicamente para sarampo e rubéola todo caso que apresente apenas febre e exantema, nem se faz sorologia para verificar resposta vacinal ou imunidade.

A coleta segue prazos próprios. Sangue para sorologia (amostra S1) é oportuna até o 30º dia do exantema; a segunda amostra (S2), quando indicada, sai de 15 a 25 dias após a primeira. Swab de orofaringe e nasofaringe e urina para RT-PCR devem ser colhidos até o 7º dia do exantema, preferencialmente nos três primeiros. O material vai ao Lacen em até 5 dias, e o resultado deve sair em até 4 dias. O objetivo da identificação viral não é diagnosticar: é conhecer o genótipo, separar caso autóctone de importado e distinguir vírus selvagem de vacinal.

Por fim, o vocabulário de eliminação, que aparece em questão de saúde pública. As Américas foram certificadas livres do sarampo em 2016 e livres da rubéola e da síndrome da rubéola congênita em abril de 2015. O Brasil perdeu a certificação do sarampo após os surtos iniciados em 2018 e a recuperou em 12 de novembro de 2024. Caso autóctone é o primeiro caso identificado após a confirmação de cadeia de transmissão sustentada, e sustentada significa vírus circulando por mais de 12 meses na mesma cadeia — é esse o limiar que faz um país perder o certificado, e é por isso que casos importados isolados, mesmo confirmados, não alteram o status.

04

Tabela comparativa das exantemáticas e as réguas de decisão

A tabela é o instrumento do capítulo. Uma linha por doença, e as colunas escolhidas para que a leitura horizontal responda à vinheta: idade e incubação, onde está a febre quando o exantema aparece, por onde a erupção começou, o que há na boca, a complicação que muda a conduta e o período de transmissão com a regra de volta à escola. Acima dela, o roteiro do atendimento de uma criança com febre e exantema. Abaixo, as réguas que respondem à maioria das questões sem consultar linha nenhuma.

  1. 1Antes de qualquer coisa, pergunte por febre com mais de cinco dias de duração. Se houver, procure ativamente os cinco critérios de Kawasaki — é o único diagnóstico da lista em que atrasar significa aneurisma coronariano.
  2. 2Situe a febre em relação ao exantema: veio antes e persiste (sarampo, escarlatina, Kawasaki, mononucleose), veio junto e é baixa (rubéola, eritema infeccioso), ou cessou e só então veio o exantema (exantema súbito).
  3. 3Descreva a topografia inicial e o sentido: cefalocaudal a partir da região retroauricular (sarampo, rubéola), tronco primeiro (exantema súbito, escarlatina), face com palidez perioral e rendilhado nos membros (eritema infeccioso), centrípeta com lesões polimórficas (varicela).
  4. 4Abra a boca. Koplik é sarampo; língua em framboesa com palidez perioral é escarlatina; língua em framboesa com lábio rachado e febre de cinco dias é Kawasaki; amigdalite membranosa com esplenomegalia é mononucleose.
  5. 5Pergunte a idade e a época: lactente com febre que cessou é exantema súbito; escolar com bochecha vermelha é eritema infeccioso; adolescente com baço palpável é mononucleose.
  6. 6Verifique se o caso preenche a definição de caso suspeito de sarampo ou de rubéola — inclusive pelas portas novas: viagem ou contato com viajante nos últimos 30 dias, ou IgM reagente com febre e exantema. Situação vacinal completa NÃO descarta.
  7. 7Preenchendo, notifique à Secretaria Municipal de Saúde em até 24 horas. Não espere exame, não espere piora, não espere a evolução do exantema.
  8. 8Colha, no primeiro atendimento, sangue para sorologia e swab de oro e nasofaringe mais urina para identificação viral. Sangue até o 30º dia do exantema; swab e urina até o 7º dia, preferencialmente nos três primeiros.
  9. 9Faça o bloqueio vacinal seletivo dos contatos em até 72 horas, a partir dos 6 meses de idade, excluindo gestantes e quem já tem sintomas. Entre 6 e 11 meses e 29 dias, a dose é zero e não vale para a rotina.
  10. 10Trate o que tem tratamento: vitamina A em duas doses no sarampo, penicilina benzatina ou amoxicilina por 10 dias na escarlatina, imunoglobulina 2 g/kg até o 10º dia em Kawasaki. Nas demais, sintomático — e nunca ácido acetilsalicílico em varicela.
  11. 11Oriente o afastamento pelo período real de transmissão, que é diferente em cada doença — e explique à família que, no eritema infeccioso, afastar não faz sentido nenhum.

Onde está a febre

Febre que antecede e PERSISTE quando o exantema aparece: sarampo, escarlatina, Kawasaki, mononucleose. Febre baixa ou ausente, junto com o exantema: rubéola, eritema infeccioso. Febre alta que CESSA e só depois dá lugar ao exantema, em criança de bom estado geral: exantema súbito, e essencialmente só ele. Essa pergunta sozinha resolve metade das vinhetas.

O relógio de sarampo e rubéola

24 horas para NOTIFICAR o caso suspeito à Secretaria Municipal de Saúde. 48 horas para INVESTIGAR. 72 horas para o BLOQUEIO vacinal dos contatos, a partir de 6 meses, exceto gestantes e sintomáticos. Nada disso espera exame. Um único caso confirmado por laboratório já é surto, e o surto de sarampo só encerra 90 dias após o exantema do último caso.

Vitamina A no sarampo

Palmitato de retinol, via oral, DUAS doses — uma no dia da suspeita e outra no dia seguinte — para TODA criança com suspeita de sarampo, não só para a desnutrida. Menores de 6 meses: 50.000 UI. De 6 a 11 meses e 29 dias: 100.000 UI. A partir de 12 meses: 200.000 UI. Dose única e faixa etária trocada são os distratores.

Parvovírus B19 tem três caras

Na criança hígida, eritema infeccioso: quando aparece a face esbofeteada, a transmissão já acabou e não se afasta da escola. Na gestante, anemia fetal e hidropisia — transmissão transplacentária de 30% a 50%, risco de 3% a 4% no conjunto e de 6% a 7% antes de 20 semanas. Na anemia hemolítica crônica, crise aplásica com RETICULÓCITOS BAIXOS, e aí o paciente É contagiante.

Kawasaki: 5, 4 e 10

Febre por 5 dias ou mais, mais 4 dos 5 critérios (conjuntivite não exsudativa, alterações de lábios e boca, exantema polimorfo não vesicular, alterações de extremidades, linfadenopatia cervical). Imunoglobulina 2 g/kg até o 10º dia de doença, com AAS. Sem tratamento, 20% a 25% desenvolvem aneurisma coronariano. Febre de 5 dias sem foco em criança pequena obriga a procurar os critérios.

Vacina 5 dias, imunoglobulina 4 dias

Na varicela, o comunicante suscetível imunocompetente maior de 9 meses recebe VACINA de bloqueio até 120 horas (5 dias) do contato. A IMUNOGLOBULINA antivaricela vale até 96 horas (4 dias), é só profilática, exige três condições simultâneas — suscetibilidade, contato significativo e condição especial de risco — e a dose é 125 UI a cada 10 kg, no máximo 625 UI.

Escarlatina: 20 kg, 10 dias, 9º dia

Penicilina G benzatina intramuscular em dose única: 600.000 UI abaixo de 20 kg, 1.200.000 UI a partir de 20 kg. Ou amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia por DEZ dias — encurtar o curso é a falha clássica. O antibiótico ainda previne febre reumática se iniciado até o 9º dia do quadro, e não previne glomerulonefrite. Após 24 horas de penicilina, a criança pode voltar à escola.

Doença e agenteIdade típica e incubaçãoFebre em relação ao exantemaExantema: início, sentido e desfechoEnantema e sinal-chaveComplicação que decide a condutaTransmissibilidade e volta à escola
Sarampo — Morbillivirus (Paramyxoviridae)Qualquer idade, inclusive vacinados; incubação de 7 a 21 diasFebre alta acima de 38,5 °C antes do exantema e PERSISTE quando ele surge; a criança piora. Febre por mais de 3 dias após o exantema é sinal de complicaçãoRetroauricular e face, morbiliforme, cefalocaudal em cerca de 3 dias; escurece e descama em farelo (furfurácea)Manchas de Koplik na mucosa jugal na altura do 3º molar, ANTECEDENDO o exantema; tosse, coriza e conjuntivite não purulentaPneumonia, otite, diarreia, laringotraqueobronquite; encefalite em 1 a 4 por mil; panencefalite esclerosante subaguda em 4 a 11 por 100 mil, 7 a 10 anos depoisDe 6 dias antes a 4 dias após o exantema; isolamento até 4 dias após o exantema, respiratório de aerossol se internado. NOTIFICAÇÃO em 24 h, bloqueio em 72 h
Rubéola — Rubivirus (Matonaviridae)Qualquer idade; incubação de 12 a 23 diasFebre BAIXA, abaixo de 39 °C, junto com o exantema; estado geral preservado. De 20% a 50% das infecções não têm exantema nenhumFace, couro cabeludo e pescoço, maculopapular eritematoso e pruriginoso, desce para tronco e membros; dura de 1 a 3 dias e não descamaLinfadenopatia RETROAURICULAR, OCCIPITAL e CERVICAL POSTERIOR, antecedendo o exantema em 5 a 10 dias; artralgia em até 70% das mulheres adultasSíndrome da rubéola congênita (catarata, glaucoma, cardiopatia, surdez, retinopatia) se a infecção ocorre nas primeiras 8 a 10 semanas; encefalite em 1 por 6 milDe 7 dias antes a 7 dias após o exantema; isolamento até 7 dias após o exantema. NOTIFICAÇÃO em 24 h, bloqueio em 72 h, e gestante NÃO é vacinada
Eritema infeccioso — parvovírus B19Escolares, de 2 a 14 anosSem febre ou apenas febrícula; pródromos discretos ou ausentesFace esbofeteada (eritema em asa de borboleta poupando a região perioral), depois exantema RENDILHADO no tronco e nas faces extensoras; recidiva por até 3 semanas com sol, calor e estresseSem enantema. O sinal é a bochecha vermelha com palidez perioral seguida do rendilhadoAnemia fetal e hidropisia na gestante; crise aplásica transitória com RETICULÓCITOS BAIXOS em anemia hemolítica crônicaTransmissibilidade MÁXIMA ANTES do exantema; quando aparece a face esbofeteada não transmite mais e NÃO se afasta da escola. Na crise aplásica, é contagiante
Exantema súbito (roséola) — herpes-vírus humano 6 (e 7)Lactentes, pico de 6 a 15 meses, quase sempre abaixo de 4 anosFebre alta de 39 a 40 °C por 3 dias que CESSA, e só depois surge o exantema, com a criança já afebril e bemTRONCO primeiro, depois face, pescoço e raiz dos membros; maculopapular róseo, lesões discretas e não coalescentes, dura de 24 a 72 horas e não descamaSem enantema. O sinal é a sequência: 3 dias de febre alta sem foco, defervescência, exantemaCrise febril durante a fase de febre alta; nenhuma complicação decorrente do exantemaContato próximo com secreção oral; sem medida de isolamento indicada. Não é de notificação
Escarlatina — Streptococcus pyogenes (toxina eritrogênica)De 2 a 10 anos, rara antes dos 3; incubação de 2 a 5 diasFebre alta com a faringoamigdalite, antes ou junto do exantema; persiste até o antibiótico agirTronco e dobras, micropapular vermelho vivo, ÁSPERO como lixa; palidez perioral (Filatov) e linhas nas dobras (Pastia); descamação em dedos de luva após 1 semanaLíngua em framboesa e faringoamigdalite; palidez perioralFebre reumática, que o antibiótico PREVINE; glomerulonefrite pós-estreptocócica, que o antibiótico NÃO previneDe 10 a 21 dias sem tratamento; 24 horas após a primeira dose de penicilina a criança já pode voltar à escola
Varicela — vírus varicela-zósterInfância; incubação de 10 a 21 diasFebre baixa a moderada, pródromo curto ou ausente na criança; o exantema costuma ser o primeiro sinalFace, couro cabeludo e tronco, distribuição CENTRÍPETA; máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas em surtos sucessivosPode haver vesículas em mucosa oral. O sinal é o POLIMORFISMO REGIONAL: estágios diferentes na mesma área de peleInfecção bacteriana secundária de pele (a mais comum), ataxia cerebelar aguda, trombocitopenia, pneumonia; síndrome de Reye se usar AASDe 1 a 2 dias antes do exantema até TODAS as lesões estarem em crosta — e é esse o critério de retorno à escola. Vacina de bloqueio até 120 h; imunoglobulina até 96 h
Mononucleose infecciosa — vírus Epstein-BarrAdolescentes e adultos jovens; incubação de 4 a 6 semanasFebre prolongada, presente com ou sem exantema; metade das infecções é subclínicaExantema variável e inconstante; pode surgir após amoxicilina ou ampicilina, mas a associação não confirma nem exclui alergia verdadeiraAmigdalite membranosa, linfadenopatia e ESPLENOMEGALIA; linfocitose com atipia no hemogramaRotura esplênica — evitar esporte de contato enquanto houver esplenomegalia; obstrução de via aérea por hipertrofia amigdalianaProlongada, podendo durar um ano ou mais pela saliva; isolamento é inútil e não se indica
Doença de Kawasaki — vasculite, causa desconhecidaAbaixo de 5 anos, na maioriaFebre alta por CINCO DIAS OU MAIS, que não cede a antibiótico e persiste com o exantema; criança muito irritadaExantema polimorfo — morbiliforme, escarlatiniforme ou urticariforme, NUNCA vesicular; eritema e edema de mãos e pés, com descamação periungueal na fase subagudaLábios rachados e eritematosos, língua em framboesa, eritema de orofaringe sem exsudato; conjuntivite bilateral NÃO exsudativa; linfadenopatia cervicalAneurisma coronariano em 20% a 25% dos não tratados. Imunoglobulina 2 g/kg até o 10º dia, com AAS; trombocitose na fase subagudaNão é transmissível e não se notifica. O que importa é o prazo do tratamento, não o afastamento
Farmacodermia — reação a medicamentoQualquer idade; de 7 a 14 dias após iniciar a droga, ou em horas se houver exposição préviaPode haver febre; a cronologia segue a droga, não um padrão viralExantema macular, maculopapular, urticariforme ou eritrodérmico, geralmente pruriginoso, sem sentido de progressão característicoSem enantema típico. Podem ocorrer adenopatia, hepatoesplenomegalia e eosinofiliaStevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e DRESS: suspeitar diante de mucosa acometida, dor cutânea, descolamento à pressão, edema facial e alteração hepáticaNão transmissível. A conduta é suspender a droga — e antes de rotular alergia, excluir exantema súbito e mononucleose

A definição de caso suspeito de sarampo em vigor é a da Nota Técnica Conjunta nº 344/2025 e tem TRÊS portas: (a) febre e exantema morbiliforme cefalocaudal com tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; (b) febre e exantema com viagem, nos últimos 30 dias, a local com circulação viral ou contato com quem viajou — sem exigir sintoma catarral; (c) febre e exantema maculopapular com IgM reagente. A de rubéola é idêntica, trocando os sintomas catarrais pela linfadenopatia retroauricular, occipital ou cervical.

IgM reagente em pessoa SEM febre e SEM exantema não é caso suspeito, não vai para o Sinan e não dispara notificação de caso: é comunicado à vigilância, investigado caso a caso com o Lacen e lançado em planilha própria de IgM reagente. E não se faz sorologia para sarampo ou rubéola só para verificar imunidade ou resposta vacinal.

O período TOTAL de transmissibilidade do sarampo (de 6 dias antes a 4 dias após o exantema) é o mesmo nas 3ª e 6ª edições do Guia de Vigilância em Saúde. O que mudou foi o período de MAIOR transmissibilidade: a 3ª edição descreve 2 dias antes e 2 dias depois; a 6ª edição, 4 dias antes e 4 dias depois. Questão antiga pode trazer o número antigo.

Situação vacinal completa NÃO exclui caso suspeito de sarampo nem de rubéola — a definição oficial termina com a expressão independentemente da idade e da situação vacinal. O que o antecedente vacinal recente muda é a interpretação do IgM, que pode refletir a vacina e exigir genotipagem para separar vírus vacinal de selvagem.

Dose zero e Dose Zero são a mesma ideia com dois usos. No bloqueio de um caso, o contato de 6 a 11 meses e 29 dias recebe tríplice viral que não conta para a rotina. Como estratégia preventiva em regiões de risco (Nota Técnica nº 63/2025), a Dose Zero usa vacina DUPLA viral dos 6 aos 8 meses e 29 dias e tríplice viral dos 9 aos 11 meses e 29 dias. Nos dois casos a criança segue devendo as doses dos 12 e dos 15 meses.

Das nove linhas da tabela, só duas exigem notificação individual imediata: sarampo e rubéola. Varicela notifica-se apenas em caso grave internado, óbito e surto — e em ambiente hospitalar um único caso confirmado já é surto. Escarlatina, exantema súbito, eritema infeccioso, mononucleose, Kawasaki e farmacodermia não são de notificação compulsória.

Nenhuma das doenças deste capítulo tem escala de gravidade ordinal ou estadiamento — são categorias diagnósticas concorrentes. O instrumento correto é a comparação horizontal da tabela, não uma classificação por graus.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Vitamina A em toda criança com suspeita de sarampo

Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde: administrar a todas as crianças com suspeita de sarampo, em duas doses por faixa etária

O Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, reproduz a tabela do guia de campo de eliminação do sarampo da OPAS e recomenda palmitato de retinol por via oral, em duas doses (uma no dia da suspeita e outra no dia seguinte), para TODAS as crianças consideradas casos suspeitos, mediante avaliação clínica e/ou nutricional por profissional de saúde — 50.000 UI abaixo de 6 meses, 100.000 UI dos 6 aos 11 meses e 29 dias e 200.000 UI a partir dos 12 meses. A finalidade declarada é reduzir a mortalidade e prevenir complicações. A base fisiopatológica é conhecida: o sarampo consome as reservas hepáticas de retinol, a deficiência resultante agrava a lesão epitelial e a imunossupressão pós-sarampo, e a hipovitaminose A é a principal causa evitável de cegueira infantil. A recomendação brasileira é universal para o caso suspeito e não é condicionada a deficiência documentada.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 1, 2024, capítulo Sarampo, Quadro 2 (traduzido do guia de campo da OPAS, 2005); a mesma tabela consta da 3ª edição, com a coluna de forma farmacêutica

Revisão sistemática Cochrane: benefício demonstrado nas duas doses e em menores de 2 anos, não na análise agrupada nem em dose única

A revisão Cochrane sobre vitamina A no tratamento do sarampo em crianças encontrou, quando todos os estudos foram agrupados, ausência de redução significativa do risco de óbito. O benefício aparece em um recorte específico: DUAS doses de 200.000 UI em dias consecutivos reduziram o risco de mortalidade em menores de 2 anos (risco relativo de 0,18) e a mortalidade específica por pneumonia (risco relativo de 0,33). Não houve evidência de que uma DOSE ÚNICA reduza mortalidade. Houve redução da incidência de crupe, sem redução significativa de pneumonia ou diarreia. A própria formulação da Organização Mundial da Saúde é condicionada: recomenda a vitamina A às crianças com sarampo que vivam em áreas onde a deficiência de vitamina A POSSA estar presente — condição que não se verifica de modo homogêneo em todo o território brasileiro, embora o país mantenha programa nacional de suplementação em regiões de risco nutricional.

Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children, Cochrane Database of Systematic Reviews (resumo público da Cochrane Library e registro no PubMed); recomendação da OMS citada na mesma síntese

Na prova

A distância entre os dois corpos não é de mérito científico e sim de desenho de programa: o esquema de duas doses consecutivas em dias seguidos é exatamente o que a evidência sustenta, e o que o Brasil fez foi estendê-lo a todas as faixas etárias e a todos os casos suspeitos em vez de estratificar por estado nutricional no meio de um surto — a intervenção é barata, segura nessas doses e operacionalmente inviável de individualizar em campo. Três marcas identificam o recorte da questão. O CENÁRIO: unidade básica, notificação compulsória, criança com suspeita de sarampo no SUS apontam para o corpo do Ministério da Saúde e para a tabela das três faixas. O VOCABULÁRIO: palmitato de retinol, UI por faixa etária e a expressão caso suspeito são linguagem do Guia de Vigilância; risco relativo, revisão sistemática e área sem deficiência endêmica são linguagem do corpo de evidência. E as ALTERNATIVAS, que são o sinal mais confiável: um distrator com DOSE ÚNICA, ou que condicione a vitamina A à desnutrição comprovada, ou que ofereça 200.000 UI para o lactente de 4 meses, só existe para testar se o candidato conhece a tabela brasileira. Régua útil: prova oficial do MEC tende à conduta SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Aciclovir oral na varicela de criança previamente hígida

Guia de Vigilância em Saúde (Ministério da Saúde, 6ª edição revisada, 2024): não indicado sem condição de risco, com uma lista própria de exceções

O texto é explícito: o uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condições de risco de agravamento não está indicado até o momento. A lista de exceções que o Guia enumera reúne idade inferior a 12 anos, doença dermatológica crônica, pneumopatia crônica, uso prolongado de ácido acetilsalicílico e uso de corticoide por aerossol, oral ou endovenoso. As doses são de 20 mg/kg/dose por via oral, cinco vezes ao dia, máximo de 800 mg/dia, por cinco dias na criança sem comprometimento imunológico; 10 mg/kg endovenoso a cada oito horas por 7 a 14 dias no imunodeprimido; e 800 mg por via oral cinco vezes ao dia por sete dias no adulto sem comprometimento imunológico, item em que o próprio Guia registra que a maior efetividade ocorre nas primeiras 24 horas e que a indicação fica a critério médico. O documento também afirma, no mesmo capítulo, que a doença cursa de modo mais grave em adultos.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 1, 2024, capítulo Varicela/Herpes-zóster, seção Tratamento

American Academy of Pediatrics (Red Book): não indicado de rotina na criança hígida, e indicado justamente a partir dos 12 anos e nos casos secundários do domicílio

O corpo pediátrico norte-americano parte do mesmo ponto — aciclovir oral não é recomendado de rotina para a criança previamente saudável — mas a lista de quem deve receber tem sinal etário oposto: pessoas com MAIS de 12 anos de idade, portadores de doença cutânea ou pulmonar crônica, quem faz uso prolongado de salicilato e quem recebe corticoide em curso curto, intermitente ou inalatório. Inclui ainda os CASOS SECUNDÁRIOS do domicílio, que tendem a ser mais graves pelo inóculo maior. O racional é o risco de doença moderada a grave, que cresce com a idade — o mesmo racional que o texto brasileiro invoca quando descreve a varicela do adulto como mais grave. Em ambos os corpos o benefício é modesto e condicionado ao início nas primeiras 24 horas do exantema: reduz duração de febre e número máximo de lesões, sem diferença clinicamente importante em complicações.

American Academy of Pediatrics, Red Book, capítulo de varicela (posição reproduzida em documentos de sociedades pediátricas ibero-americanas sobre tratamento com aciclovir em varicela e herpes-zóster)

Na prova

O ponto de atrito é estreito e vale localizá-lo com precisão: os dois corpos concordam que a criança hígida não precisa de antiviral, concordam na lista de comorbidades e concordam na janela de 24 horas; divergem no SINAL do critério etário, com o texto brasileiro escrevendo idade inferior a 12 anos onde o corpo internacional coloca acima de 12 anos como marcador de risco. Note que o próprio Guia brasileiro contorna a questão por outro item, ao prever esquema oral para o adulto sem comprometimento imunológico a critério médico — de modo que, na prática assistencial, adolescente e adulto acabam contemplados pelos dois lados. Como identificar o recorte: vinheta de criança pequena previamente hígida com varicela típica em unidade básica testa a regra comum aos dois corpos, e a conduta discutida é sintomática, sem antiviral e sem AAS; vinheta com adolescente, segundo caso do mesmo domicílio, dermatite atópica extensa, asma em corticoide ou uso crônico de salicilato aciona a lista de risco, e aí os dois corpos convergem em tratar. Duas alternativas denunciam desconhecimento em qualquer dos mundos: a que prescreve aciclovir para toda criança com varicela, e a que oferece janela de 72 horas — 72 horas é o prazo do herpes-zóster para reduzir neuralgia pós-herpética, não o da varicela, que é de 24 horas.

Definição de caso suspeito de sarampo e de rubéola: o Guia de 2024 e a nota técnica de 2025

Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada (Brasília, 2024): definição clínica única, ancorada nos sintomas acompanhantes

Para sarampo, caso suspeito é todo indivíduo que apresentar febre e exantema maculopapular morbiliforme de direção cefalocaudal, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independentemente da idade e da situação vacinal. Para rubéola, é todo indivíduo com febre e exantema maculopapular acompanhado de linfadenopatia retroauricular e/ou occipital e/ou cervical, também independentemente de idade e situação vacinal. É uma definição fechada em torno do quadro clínico: quem tem apenas febre e exantema, sem os acompanhantes, não é caso suspeito e o sistema não sabe o que fazer com um IgM reagente que apareça fora dela.

Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 1, Brasília, 2024, capítulos Sarampo e Rubéola

Nota Técnica Conjunta nº 344/2025-CGVDI/DPNI/SVSA/MS (setembro de 2025): três portas de entrada, incluindo vínculo de viagem e sorologia

A nota substitui os itens correspondentes do Guia de 2024 e acrescenta duas portas a cada doença. Além do critério clínico clássico (item a), passa a ser caso suspeito de sarampo quem apresentar febre e exantema com história de viagem a local com circulação viral nos últimos 30 dias ou contato, no mesmo período, com alguém que viajou (item b) — sem exigir tosse, coriza ou conjuntivite; e quem apresentar febre e exantema maculopapular com resultado sorológico IgM reagente para sarampo (item c). Para rubéola a estrutura é a mesma, com linfadenopatia no lugar dos sintomas catarrais. A nota registra que a mudança foi aprovada por votação favorável de 100% dos membros da Câmara Técnica Nacional de Especialistas, discutida com a OPAS, e justificada pela ocorrência de resultados IgM reagentes em pessoas que não preenchiam a definição anterior — situação que se tornou crítica no contexto de reconquista da certificação de eliminação, que exige comprovar ausência de casos endêmicos. A mesma nota passa a desaconselhar a testagem sistemática de quem tem apenas febre e exantema e determina que IgM reagente em assintomático não seja registrado no Sinan.

Ministério da Saúde, Nota Técnica Conjunta nº 344/2025-CGVDI/DPNI/SVSA/MS, assinada entre 29 de setembro e 1º de outubro de 2025

Na prova

Aqui não há dois corpos científicos em disputa: há um documento de 2024 e uma nota de 2025 do mesmo emissor, e a nota declara em seu próprio texto que as novas definições valem a partir da publicação e que só entrarão na PRÓXIMA edição do Guia, sem prazo estabelecido. O efeito prático é que os dois textos circulam simultaneamente, e material de estudo publicado antes de outubro de 2025 traz a definição antiga. Como identificar o recorte: enunciado que cite nominalmente o Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição, está no corpo de 2024; enunciado que fale em atualização recente, em nota técnica, em nova definição ou que construa a vinheta em torno de VIAGEM ou de um IgM isolado está no corpo de 2025 — e o item b existe precisamente para capturar o viajante com febre e exantema sem sintoma catarral, que na definição antiga escapava. As alternativas também denunciam: um distrator que descarte sarampo em quem tem febre e exantema por ausência de tosse, mas que voltou da Bolívia há duas semanas, só faz sentido no mundo de 2024. E vale registrar o movimento em sentido contrário, que é contraintuitivo e cai: a mesma nota que AMPLIA a definição de caso RESTRINGE a sorologia, desaconselhando testar sistematicamente quem tem só febre e exantema fora da busca ativa laboratorial.

06

Caso resolvido

Menino de 3 anos é levado à unidade básica de saúde com febre há quatro dias, medida em casa em 39,5 °C, tosse seca, coriza e olhos vermelhos com lacrimejamento e fotofobia. Hoje pela manhã a mãe notou manchas atrás das orelhas e no rosto, que ao longo do dia foram descendo para o pescoço e o tórax. A criança está prostrada, com aparência ruim, e recusa alimento. A caderneta mostra tríplice viral aplicada aos 12 meses e tetraviral aos 15 meses. Um tio da criança voltou do Paraguai há três semanas e passou um fim de semana na casa. Ao exame, além do exantema maculopapular avermelhado que confluia em placas na face, você encontra pontos brancos na mucosa da bochecha, próximos aos molares superiores. Em casa moram ainda uma irmã de 8 meses, sem tríplice viral, e a mãe, grávida de 24 semanas, que não sabe informar se teve as duas doses.
achado
A relação temporal já fecha metade do raciocínio: a febre veio ANTES do exantema, está no quarto dia, e a criança PIOROU quando as manchas apareceram. Esse padrão exclui exantema súbito (em que o exantema surge com a febre já resolvida e a criança bem) e afasta eritema infeccioso e rubéola, que cursam sem febre ou com febre baixa e bom estado geral.
achado
A tríade catarral está completa — tosse, coriza e conjuntivite não purulenta com fotofobia — e a topografia é retroauricular com progressão cefalocaudal. Somadas à febre alta e ao exantema morbiliforme, essas são exatamente as condições da definição clássica de caso suspeito de sarampo.
achado
Os pontos brancos na mucosa jugal na altura dos molares são as manchas de Koplik. Elas antecedem o exantema em um a dois dias e não ocorrem em nenhuma outra doença desta lista — é o enantema que fecha o diagnóstico clínico.
achado
O esquema vacinal completo NÃO descarta a suspeita: a definição oficial termina com a expressão independentemente da idade e da situação vacinal. E o contato com quem viajou nos últimos 30 dias é, desde a Nota Técnica Conjunta nº 344/2025, uma porta autônoma de caso suspeito — bastariam febre e exantema, mesmo sem os sintomas catarrais.
conduta
Notificar à Secretaria Municipal de Saúde em até 24 HORAS, com base na suspeita. Não se espera exame, não se espera evolução do exantema e não se espera a confirmação laboratorial. A investigação epidemiológica deve ocorrer em até 48 horas.
conduta
Colher, NESTE atendimento, sangue para sorologia IgM e IgG (amostra oportuna até o 30º dia do exantema) e swab de orofaringe e de nasofaringe mais urina para RT-PCR — este material tem janela até o 7º dia do exantema, preferencialmente nos três primeiros dias, e a criança está no primeiro dia. A identificação viral serve para genotipar, separar caso autóctone de importado e distinguir vírus selvagem de vacinal.
conduta
Prescrever palmitato de retinol por via oral, DUAS doses — hoje e amanhã. Como a criança tem mais de 12 meses, a dose é de 200.000 UI. Não há antiviral; o restante é hidratação, suporte nutricional e antitérmico. Antibiótico só se surgir infecção secundária documentada. Orientar a família de que febre por mais de três dias depois do início do exantema significa complicação e exige reavaliação.
conduta
Isolamento domiciliar até 4 dias após o início do exantema, e isolamento respiratório de aerossol se houver necessidade de internação. Os contatos serão acompanhados por 30 dias.
conduta
Bloqueio vacinal seletivo em até 72 HORAS. A irmã de 8 meses recebe uma dose de tríplice viral — que é dose zero, não vale para a rotina, e ela seguirá devendo a primeira dose aos 12 meses e a segunda aos 15. A MÃE GRÁVIDA NÃO É VACINADA: a tríplice viral é de vírus vivo atenuado e está contraindicada na gestação. Ela deve ser afastada do convívio com o caso durante o período de transmissibilidade e vacinada no puerpério. Demais contatos a partir de 6 meses têm a caderneta avaliada e atualizada; quem já tem esquema completo não recebe dose adicional.
conduta
Registrar que um único caso confirmado por laboratório já configura SURTO, que só se encerra 90 dias após o exantema do último caso — o que significa busca ativa de outros casos suspeitos na creche, na vizinhança e nos serviços de saúde da área, e revisita domiciliar em 30 dias para acompanhar a evolução e detectar casos secundários.
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Agora feche você

Menina de 6 anos é trazida ao pronto-socorro pela mãe por manchas no rosto. Há dois dias apresentou queixa vaga de dor de cabeça e mal-estar, sem febre aferida. Hoje as bochechas amanheceram vermelhas e quentes, simetricamente, com a área ao redor da boca e o nariz visivelmente poupados; ao longo do dia surgiram manchas avermelhadas nos braços e nas coxas, com clareamento no centro das lesões, formando um desenho em rede. A criança está afebril, bem-disposta, brincando na sala de espera e comendo normalmente. O exame de orofaringe é normal, não há linfonodos aumentados e não há descamação. A caderneta está em dia. A mãe conta que na turma da escola há outras três crianças com o mesmo quadro na última semana e que a diretora quer saber por quantos dias afastar a filha. Ela acrescenta, ao final da consulta, duas informações: está grávida de 14 semanas, e o irmão mais velho da paciente, de 10 anos, tem anemia falciforme.
achado
Ausência de febre, bom estado geral, eritema malar simétrico com palidez perioral e exantema reticulado em superfícies extensoras, em escolar, durante surto escolar — o quadro é de eritema infeccioso por parvovírus B19, e a ausência de febre no momento do exantema é o que o separa de sarampo, escarlatina e Kawasaki.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Descartar sarampo porque a criança está vacinada A definição de caso suspeito termina com a expressão independentemente da idade e da situação vacinal, e isso não é retórica: existe falha vacinal primária e secundária, e a vigilância de eliminação depende de sensibilidade máxima. O antecedente vacinal muda a INTERPRETAÇÃO do IgM, que pode refletir a vacina e exigir genotipagem para separar vírus selvagem de vacinal, mas não afasta a suspeita nem dispensa a notificação em 24 horas.
  2. 2Esperar o resultado da sorologia para notificar ou para bloquear É a conduta que parece prudente e é a que perde a janela. Notificação em 24 horas, investigação em 48 e bloqueio vacinal em 72 são prazos contados a partir do caso SUSPEITO. O bloqueio depois de 72 horas do contato já não interrompe a cadeia de transmissão, e a sorologia leva dias. Alternativa que condicione qualquer uma dessas três ações à confirmação laboratorial está errada.
  3. 3Vacinar a gestante no bloqueio Tríplice viral e dupla viral são de vírus vivo atenuado e estão contraindicadas na gestação. No bloqueio de sarampo e de rubéola, a regra é vacinar os contatos a partir de 6 meses EXCETO gestantes e pessoas já sintomáticas. A gestante suscetível é afastada do convívio durante o período de transmissibilidade e vacinada no puerpério. Em rubéola isso é ainda mais crítico, porque ela é justamente quem se quer proteger.
  4. 4Dar uma dose só de vitamina A, ou trocar a faixa etária São duas doses — uma no dia da suspeita e outra no dia seguinte — e é justamente o esquema de duas doses consecutivas que a evidência sustenta; dose única não demonstrou redução de mortalidade. E as faixas não se confundem: 50.000 UI abaixo de 6 meses, 100.000 UI dos 6 aos 11 meses e 29 dias, 200.000 UI a partir dos 12 meses. Também não se restringe a vitamina A à criança desnutrida: a recomendação brasileira é para todo caso suspeito.
  5. 5Afastar da escola a criança com eritema infeccioso É o inverso da conduta correta e a única doença da lista em que a resposta é não fazer nada. A transmissibilidade do parvovírus B19 é máxima ANTES do exantema; quando a bochecha fica vermelha, a transmissão já acabou. Afastar não protege ninguém e a criança pode voltar. A inversão só vale para o paciente com anemia hemolítica crônica em crise aplásica — esse, sim, está virêmico e é contagiante.
  6. 6Chamar automaticamente de alergia o exantema associado à doença Duas cenas produzem esse erro. O lactente com três dias de febre alta que recebeu antibiótico e apareceu manchado no quarto dia, quando a febre cessou: era exantema súbito. E o adolescente com amigdalite membranosa que recebeu amoxicilina e cobriu-se de manchas: a associação sugere mononucleose. Nenhuma cena, isoladamente, autoriza perpetuar ou apagar um rótulo de alergia. Registre a cronologia e o fenótipo; reações imediatas ou graves exigem avaliação, e reações tardias sem sinais de gravidade podem ser esclarecidas depois da recuperação.
  7. 7Confundir Kawasaki com exantemática viral e mandar para casa É o erro deste capítulo que produz dano permanente. Criança abaixo de 5 anos, com febre alta há cinco dias que não cede a antibiótico, muito irritada, com olho vermelho SEM secreção, lábio rachado, língua em framboesa, mão ou pé inchado e exantema polimorfo tem quatro dos cinco critérios. Sem tratamento, 20% a 25% desenvolvem aneurisma coronariano. A imunoglobulina de 2 g/kg deve entrar até o 10º dia de doença, e o exame que se pede é o ecocardiograma — não a sorologia.
  8. 8Achar que a janela do aciclovir na varicela é de 72 horas Setenta e duas horas é o prazo do HERPES-ZÓSTER, em que a terapia antiviral iniciada até 72 horas do rash reduz a neuralgia pós-herpética. Na varicela, a maior efetividade está nas primeiras 24 HORAS do exantema. E antes de discutir prazo, lembre que o aciclovir oral não está indicado para a pessoa sem condição de risco de agravamento — e que ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado na varicela pelo risco de síndrome de Reye.
  9. 9Trocar os prazos da varicela: 120 horas e 96 horas A VACINA de bloqueio, para o comunicante suscetível imunocompetente maior de 9 meses, vale até 120 horas (5 dias) do contato. A IMUNOGLOBULINA antivaricela vale até 96 horas (4 dias), é exclusivamente profilática e exige TRÊS condições ao mesmo tempo: suscetibilidade, contato significativo e condição especial de risco. A dose é 125 UI a cada 10 kg, no máximo 625 UI. Vacina cinco dias, imunoglobulina quatro dias.
  10. 10Justificar o antibiótico da escarlatina pela prevenção da glomerulonefrite O tratamento previne a febre reumática e NÃO previne a glomerulonefrite pós-estreptocócica. É por isso que a penicilina ainda é eficaz se iniciada até o 9º dia do quadro — a janela é da febre reumática. Dois outros números caem junto: o corte de peso da penicilina benzatina no Brasil é 20 kg (600.000 UI abaixo, 1.200.000 UI a partir dali) e o curso oral é de 10 dias inteiros, sob pena de falha de erradicação.
  11. 11Confundir bloqueio vacinal com Dose Zero, e dose zero com dose válida São três coisas. O bloqueio é reativo, vale para os contatos de um caso suspeito ou confirmado e roda em 72 horas. A Dose Zero de 2025 é preventiva, indicada em regiões de risco definidas por nota técnica, e usa dupla viral dos 6 aos 8 meses e 29 dias e tríplice viral dos 9 aos 11 meses e 29 dias. E, nas duas situações, a dose aplicada antes dos 12 meses NÃO conta para a rotina: a criança continua devendo a primeira dose aos 12 meses e a segunda aos 15.
  12. 12Tratar todo IgM reagente como caso de sarampo Desde a Nota Técnica Conjunta nº 344/2025, IgM reagente em pessoa SEM febre e SEM exantema não é caso suspeito: comunica-se imediatamente à vigilância, investiga-se caso a caso com o Lacen e registra-se em planilha própria — sem entrar no Sinan. Só quando a investigação encontra sinais e sintomas compatíveis é que se notifica. A mesma nota desaconselha testar sistematicamente quem tem apenas febre e exantema, e desaconselha sorologia para verificar imunidade ou resposta vacinal.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Lesões polimórficas em diferentes estágios simultâneos (mácula, pápula, vesícula em base eritematosa e crosta) com distribuição centrípeta acometendo couro cabeludo e mucosas, muito pruriginosas, são típicas de varicela (VVZ). O sarampo cursa com exantema maculopapular morbiliforme craniocaudal, precedido de tosse/coriza/conjuntivite e manchas de Koplik, sem vesículas. Escarlatina dá exantema micropapular áspero ('lixa') com língua em framboesa. Impetigo é bacteriano, com crostas melicéricas localizadas, sem evolução vesicular polimórfica generalizada. Mão-pé-boca acomete predominantemente mãos, pés e boca.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória, sem consultar, a coluna da febre para as nove doenças da tabela: para cada uma, a febre vem antes e persiste, vem junto e é baixa, ou cessa antes do exantema aparecer? Depois recite os três prazos de sarampo e rubéola (24, 48 e 72 horas) dizendo o que acontece em cada um, as três faixas de vitamina A com as respectivas unidades internacionais, e os cinco critérios de Kawasaki com o número de critérios exigido e o prazo da imunoglobulina. Por fim, diga em voz alta por onde começa o exantema em sarampo, exantema súbito, eritema infeccioso e varicela.

em 30 dias

Refaça a tabela comparativa inteira em papel em branco, linha por linha, e só então confira. Em seguida responda sem olhar: (1) criança vacinada com duas doses, febre, exantema morbiliforme e conjuntivite — é caso suspeito de sarampo? por quê? (2) qual a conduta com a gestante suscetível contato de um caso de rubéola? (3) o que muda no parvovírus B19 quando o paciente é falciforme, e qual exame define? (4) quantas horas para a vacina e quantas para a imunoglobulina na varicela? (5) dose e corte de peso da penicilina benzatina na escarlatina, e qual complicação o antibiótico NÃO previne? (6) quais as três portas da definição atualizada de caso suspeito de sarampo, e qual documento as criou? Depois, para as duas divergências do capítulo (vitamina A e aciclovir), escreva as duas posições, quem sustenta cada uma e o que no enunciado revelaria o recorte.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você está na unidade básica de saúde. Chega uma mãe com o filho de 2 anos e 4 meses, com febre há cinco dias, tosse, coriza e olhos vermelhos, e um exantema avermelhado que começou atrás das orelhas ontem e hoje já cobre o tronco. A criança está prostrada e recusa alimento. A caderneta mostra tríplice viral aos 12 meses e nada mais registrado depois disso. A mãe conta que a família voltou há duas semanas de uma viagem à Bolívia e que a filha caçula, de 7 meses, ainda não recebeu nenhuma dose de tríplice viral. Ela pergunta se precisa fazer exame, se pode dar antibiótico e se a bebê corre risco. Conduza. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Doenças exantemáticas da infância — Preparatório para provas | OsceLabs