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Hepatites virais na criança: cada letra tem o seu relógio
Três vírus, três prazos: o afastamento que o guia não numera, as horas da imunoglobulina no berço e o anticorpo que ainda é da mãe.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Menino de 6 anos é levado ao pronto-socorro com icterícia, colúria e dor em hipocôndrio direito há 4 dias. Nega uso de medicamentos ou contato com hepatotóxicos. Exame: hepatomegalia dolorosa, sem esplenomegalia, sem sinais de encefalopatia, PA 100/60 mmHg, FC 95 bpm, T 37,8 °C. Exames: TGO 1450 U/L, TGP 1820 U/L, BT 6,2 mg/dL (BD 4,8), FA discretamente elevada, INR 1,1, anti-HAV IgM reagente. Qual a conduta mais apropriada?
Como esse tema cai
Este capítulo decide três perguntas que a criança faz sobre hepatite viral em três momentos diferentes da vida, e que costumam ser estudadas separadas: quanto tempo a criança com hepatite A fica fora da creche, o que se faz nas primeiras horas de vida do recém-nascido de mãe com antígeno de superfície reagente, e quando o exame da criança exposta ao vírus da hepatite C deixa de ser o exame da mãe.
O que este capítulo não faz: não repete o calendário vacinal por idade, que tem capítulo próprio nesta apostila e é onde estão as janelas de vacinação, os intervalos e as contraindicações; não discute o tratamento da hepatite B ou C crônica, que é assunto de capítulos da clínica médica; não aborda a hepatite autoimune nem as hepatites por fármaco; e não entra na icterícia neonatal das primeiras semanas, que é problema de bilirrubina e não de vírus.
O que muda decisão
Três letras, três relógios
Os vírus das hepatites compartilham o órgão-alvo e quase nada além disso. Na criança, o que os separa não é a histologia nem o padrão de transaminases: é o momento em que a decisão precisa ser tomada e a unidade em que esse prazo é contado. A hepatite A se decide em dias, e a decisão não é sobre o doente, e sim sobre o grupo em que ele vive. A hepatite B se decide em horas, ainda na sala de parto, porque é o recém-nascido quem carrega o risco de cronificar. A hepatite C se decide em meses, porque o exame que responderia à pergunta pertence à mãe durante boa parte do primeiro ano e meio de vida.
Essa diferença de unidade explica por que os erros são tão previsíveis. Quem estuda hepatite A pela sorologia perde a única coisa que muda a conduta coletiva, que é o período de transmissibilidade. Quem estuda hepatite B pela lista de vacinas trata a imunoglobulina como se fosse uma delas, e ela não é: a vacina se aplica a todo recém-nascido, e a imunoglobulina só ao exposto, com prazo próprio. Quem estuda hepatite C pela lógica da hepatite B procura uma profilaxia que não existe, e deixa de fazer a única coisa que existe, que é investigar na hora certa.
Há ainda uma assimetria de gênero de decisão que vale nomear. Na hepatite A, o documento federal descreve um comportamento observado — quando o vírus é eliminado, quanto tempo dura o risco — e devolve ao serviço a decisão administrativa de afastar. Na hepatite B, o documento federal fixa prazo com consequência assistencial imediata: aplicou-se dentro da janela ou não se aplicou. São dois tipos diferentes de afirmação, e cobrar do primeiro a precisão do segundo é ler mal os dois.
O fio deste texto é justamente esse: cada letra tem o seu relógio, e a maior parte do que se erra vem de aplicar o relógio de uma na outra.
Hepatite A: quando a criança fica amarela, o contágio já está no fim
A transmissão do vírus da hepatite A é fecal-oral, e o período de incubação vai de quinze a quarenta e cinco dias, com média de trinta. O dado que decide a conduta, porém, não é a incubação: é o período de transmissibilidade, que o guia federal fixa em duas semanas antes do início dos sintomas até o fim da segunda semana de doença.
Lido com atenção, esse período diz algo desconfortável. A criança que chega ao consultório amarela já passou o pico de eliminação viral, e vinha eliminando o vírus por duas semanas quando ninguém suspeitava de nada. Quem sustenta um surto de creche não é a criança ictérica, que está identificada e vigiada, e sim as crianças sem sintoma nenhum — e abaixo dos seis anos a infecção costuma ser anictérica, o que faz da faixa das fraldas simultaneamente a mais transmissora e a menos diagnosticada.
No laboratório, o marcador que fecha o diagnóstico de doença aguda é o anticorpo da classe imunoglobulina M contra o vírus da hepatite A. Ele é detectável a partir do segundo dia de sintomas, começa a declinar depois da segunda semana e desaparece após três meses. O anticorpo da classe imunoglobulina G aparece na convalescença e persiste indefinidamente — e é aqui que mora uma armadilha silenciosa: esse mesmo marcador aparece no vacinado. Resultado reagente isolado nessa classe nunca separa infecção passada de vacina; só informa que houve contato, de um jeito ou de outro, com o antígeno.
A definição de caso confirmado tem duas portas, e a segunda é a que serve na creche: além do indivíduo com o marcador de fase aguda reagente, confirma-se também quem tem suspeita clínica com vínculo epidemiológico a um caso já confirmado por laboratório. Na prática, isso significa que a segunda, a terceira e a quarta criança de um mesmo surto não precisam de sorologia para serem casos — e insistir em coletar sangue de todas elas gasta tempo que deveria estar sendo gasto em higiene e água.
A creche: o guia manda afastar, e não diz por quantos dias
As medidas de controle da hepatite A no guia federal são de ambiente antes de serem de pessoa. Depois dos primeiros casos, estabelecem-se cuidados com a água de consumo, com a manipulação de alimentos e com as condições de higiene e saneamento junto à comunidade e aos familiares. Instituições coletivas — creches, pré-escolas, escolas, asilos — são orientadas quanto a higiene e desinfecção de objetos, superfícies e chão com hipoclorito de sódio ou água sanitária, e os alimentos consumidos crus devem ser lavados e desinfetados.
Sobre o afastamento, o texto é deliberadamente aberto: afastar, se necessário, o indivíduo acometido de suas atividades de rotina; e, para hepatite A, essa situação deve ser reavaliada e prolongada em surtos e em instituições que abriguem crianças sem controle esfincteriano, nas quais a exposição e o risco de transmissão são maiores. Não há número de dias. Foi medido: a expressão que circula nos cursos, sete dias após o início da icterícia, não existe no capítulo — com controle positivo e controle negativo plantado para provar que o zero é ausência, e não falha de busca.
A consequência prática não é ficar sem conduta; é saber de onde tirar o prazo. O guia entrega o período de transmissibilidade e devolve ao serviço a decisão. Quem afasta ancorado nesse período está fazendo exatamente o que o documento pede, e quem afasta por um número decorado está aplicando uma régua que o documento não escreveu — e que, num berçário com fraldas e surto instalado, seria curta demais, porque é justamente ali que o texto manda prolongar.
Vale também o inverso. Fora de surto, numa criança já ictérica, com controle esfincteriano e higiene domiciliar razoável, o afastamento prolongado não protege ninguém: o período de maior eliminação viral acabou. É mais exigente decidir assim, porque transfere o peso da decisão do número para o exame da situação — o tipo de instituição, a idade das crianças, a existência de outros casos —, e é assim que o afastamento passa a proteger quem de fato está exposto.
A vacina de hepatite A e a exceção que começa antes
A vacina hepatite A inativada está no calendário básico da criança em dose única aos quinze meses, com idade-limite de quatro anos, onze meses e vinte e nove dias. É uma das poucas linhas do calendário infantil em que a rotina cabe numa frase só, e por isso mesmo o que se cobra dela quase nunca é a rotina.
O que se cobra é o esquema diferenciado, indicado a partir dos doze meses para pessoas suscetíveis com condições em que a hepatite A aguda deixa de ser doença benigna: hepatopatia crônica de qualquer causa, incluindo quem já vive com hepatite B ou C crônica; coagulopatias; pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana; imunodepressão terapêutica ou por doença; doenças de depósito; fibrose cística; trissomias; candidatos e receptores de transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoéticas; doadores cadastrados; e hemoglobinopatias.
A lógica é uma só, e ela vale a pena ser dita em voz alta porque organiza a memória: a antecipação existe onde o fígado já está comprometido ou onde a resposta imune é frágil. Não é uma lista arbitrária de doenças — é a lista de quem não tolera uma hepatite aguda a mais.
Duas confusões costumam aparecer aqui. A primeira é tratar a vacina como se fosse conduta do caso já instalado: a criança que está com hepatite A aguda não se beneficia de receber a vacina naquele momento, e o que muda o desfecho do grupo é higiene, água e o afastamento pensado. A segunda é imaginar que a idade-limite do calendário significa que a vacina é proibida depois — significa que a oferta de rotina termina ali, e que a partir dali a indicação passa a depender de condição clínica especial, avaliada em serviço de referência para imunobiológicos especiais.
Hepatite B: por que todo o esforço se concentra no berço
Uma única frase do protocolo federal explica a arquitetura inteira da profilaxia: o risco de cronificação da infecção pelo vírus da hepatite B é inversamente relacionado à idade de aquisição, sendo de cerca de noventa por cento no recém-nascido, de vinte e cinco a trinta por cento entre um e cinco anos de idade, e menor que cinco por cento no adulto.
Isso muda a natureza do problema. No adulto, a hepatite B aguda é, na maioria das vezes, um episódio que se resolve; no recém-nascido, ela é quase sempre o começo de uma doença que dura décadas e que responde por cirrose e carcinoma hepatocelular na vida adulta. A prevenção da transmissão vertical não é um detalhe do pré-natal: é a intervenção que decide se aquela pessoa terá ou não doença hepática crônica.
A transmissão vertical ocorre sobretudo no periparto e no período pós-natal imediato, pelo contato com sangue e secreções infectados, e parte do que se chama de transmissão perinatal é, na verdade, contato horizontal com adultos infectados que convivem com a criança. Daí duas consequências que costumam passar despercebidas: os cuidados de sala de parto — banho em água corrente logo após o nascimento, ou limpeza de todo o sangue e secreções visíveis com compressas macias seguida de banho, e aspiração gástrica para remover secreção infectada — não são etiqueta, são parte da profilaxia; e a investigação dos contatos domiciliares e das parcerias sexuais da mãe é parte do mesmo cuidado, porque a casa continua sendo fonte depois da alta.
A imunoprofilaxia combinada de imunoglobulina e vacina no recém-nascido exposto previne a transmissão perinatal em mais de noventa por cento dos casos. É um número alto o bastante para tornar a falha de aplicação um evento com nome: quando a criança exposta cronifica, quase sempre há uma janela perdida atrás disso.
A escada da imunoglobulina: sala de parto, doze horas, vinte e quatro, sete dias
O prazo da imunoglobulina humana anti-hepatite B aparece escrito de maneiras diferentes em documentos diferentes, e quem os lê separados sai com a impressão de contradição. Lidos juntos, o que existe é uma escada de degraus que valem cada vez menos: sala de parto ou primeiras doze horas; se isso não for possível, até vinte e quatro horas após o parto; e, no limite, até o sétimo dia de vida.
O protocolo da hepatite B é o documento que escreve a escada inteira numa frase só. O protocolo de transmissão vertical escreve os mesmos degraus em lugares diferentes do texto — doze horas no capítulo de imunobiológicos da unidade neonatal, doze a vinte e quatro horas na lista de cuidados ao recém-nascido exposto, e sete dias no seguimento da criança cuja mãe tinha perfil desconhecido ao nascer. Não é divergência de mérito: é a mesma escada, escrita em pedaços. Fechar essa leitura antes de acusar contradição é o que separa quem entendeu de quem decorou trechos.
A dose é de meio mililitro por via intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa, no membro oposto ao da vacina — e a razão de separar os sítios está escrita: aplicar juntos aproximaria anticorpo e antígeno no ponto de injeção e reduziria a resposta imune. Vale para recém-nascido de qualquer peso e qualquer idade gestacional; nesse ponto não há adiamento por prematuridade, ao contrário do que acontece com outra vacina do nascimento.
Falta o caso mais frequente na porta de entrada: a mãe sem sorologia conhecida. A conduta é administrar imediatamente a vacina, solicitar o antígeno de superfície materno — pode ser por teste rápido, inclusive na admissão para o parto — e fornecer a imunoglobulina à criança confirmada como exposta dentro dos primeiros sete dias de vida. Ou seja: a vacina nunca espera resultado; a imunoglobulina é a única das duas que pode esperar, e apenas porque tem para onde recuar.
A vacina não tem escada, e a dose que passa não volta
A vacina hepatite B é universal a partir do nascimento e não depende de a mãe ser reagente. A instrução normativa do calendário manda administrar uma dose ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras vinte e quatro horas, preferencialmente nas primeiras doze, ainda na maternidade — e acrescenta que essa dose pode ser administrada até trinta dias após o nascimento.
Esse acréscimo é o que fecha a única janela verdadeiramente administrativa do tema: crianças que perderam a oportunidade de receber a vacina monovalente até um mês de idade não devem mais receber essa dose. A continuidade do esquema passa a ser feita com a vacina penta, aos dois, quatro e seis meses. Não se trata de perder proteção — trata-se de perder aquela dose, porque o componente contra a hepatite B continua chegando dentro da combinada.
Para o recém-nascido de mãe com antígeno de superfície reagente, o esquema tem quatro doses: a monovalente do nascimento mais as três da penta. É a diferença que vale a pena guardar, porque a criança de mãe não reagente que perdeu a dose do nascimento termina com três, e as duas situações aparecem lado a lado.
Há um detalhe de sequência que costuma ser cobrado junto e que pertence a outro capítulo, mas se cruza aqui: quando o recém-nascido exposto tem peso muito baixo, a vacina contra a tuberculose se adia até que ele atinja o peso mínimo, enquanto a vacina hepatite B e a imunoglobulina não se adiam por peso nenhum. Quem confunde as duas regras adia o que não podia adiar. O critério é simples de enunciar: o adiamento por peso existe para a vacina bacteriana atenuada aplicada por via intradérmica, e não para a imunoprofilaxia da hepatite B.
O leite não está proibido, e a via de parto não é conduta
Duas condutas erradas aparecem com frequência incômoda quando o assunto é mãe com hepatite B, e as duas nascem de intuição, não de documento. A primeira é suspender o aleitamento. O protocolo federal é explícito: a amamentação não está contraindicada, ainda que não tenham sido realizadas ações de prevenção da transmissão vertical. A frase é forte de propósito — mesmo quando a profilaxia falhou, o leite não é o problema.
A segunda é indicar cesariana para proteger a criança. Não há evidência concreta de benefício da cesariana como medida preventiva da transmissão vertical do vírus da hepatite B, e o procedimento não deve ser realizado com essa indicação isolada. A via de parto se decide por indicação obstétrica, como em qualquer outra gestação.
Na hepatite C a regra do leite é quase a mesma, com uma exceção anatômica que vale memorizar porque é o que a diferencia: o aleitamento não é contraindicado e não há evidência de que favoreça a transmissão, mas fissura ou ferida sangrante na mama constitui exposição do lactente a sangue. Nessa situação, interrompe-se temporariamente a amamentação na mama lesionada até a cicatrização completa, mantendo a ordenha e descartando o leite daquela mama. A outra mama segue.
O que sustenta as três regras é o mesmo raciocínio: a via de transmissão desses vírus é sangue e secreção, não leite. Quando o leite carrega sangue — e só então — ele entra na conta. Suspender a amamentação sem essa condição troca um risco que não existe por um prejuízo que existe.
A sorologia que fecha o caso: por que o anticorpo protetor sozinho não responde
Ao fim do esquema, a criança exposta ao vírus da hepatite B tem duas perguntas em aberto, e elas não são a mesma: a vacina funcionou, e houve transmissão. O anticorpo contra o antígeno de superfície responde à primeira. Só o antígeno de superfície responde à segunda. Pedir apenas o anticorpo e considerar o caso encerrado é responder metade da pergunta e arquivar a outra metade.
É exatamente aqui que os documentos federais deixam de coincidir. O protocolo de transmissão vertical pede os dois marcadores e fixa uma faixa etária: entre nove e doze meses de idade, respeitando pelo menos trinta dias desde a última dose. E escreve a razão: a imunoglobulina é imunização passiva com o mesmo anticorpo protetor, e esse marcador pode ser detectado por até seis meses após a aplicação. Já a instrução normativa do calendário e o protocolo da hepatite B pedem apenas o anticorpo protetor, entre trinta e sessenta dias após a última dose, sem piso de idade.
A aritmética mostra quem está protegido do erro. No esquema padrão, a última dose cai aos seis meses; trinta a sessenta dias depois são sete a oito meses de idade, um a dois meses além do limite em que o anticorpo da imunoglobulina ainda pode aparecer. A margem é fina. E ela desaparece por completo na criança cujo esquema foi antecipado ou concentrado em serviço de referência: terminando aos três ou quatro meses, a coleta feita trinta dias depois cai dentro da janela em que o anticorpo medido pode ser o da imunoglobulina, e não o da criança. O piso de nove meses existe para isso, e o próprio documento que o fixa prevê o caso do esquema fora do prazo padrão.
A regra que sobrevive às duas leituras é a mais exigente, e ela é mais exigente por dois motivos somados: cobre o tempo de desaparecimento do anticorpo passivo e pede o marcador que responde à pergunta sobre transmissão. Há ainda duas travas de coleta que valem para qualquer cenário: o antígeno de superfície não deve ser pesquisado dentro de trinta dias de uma dose da vacina, porque o antígeno recombinante pode elevá-lo de forma transitória sem que haja infecção; e o anticorpo contra o antígeno do núcleo pode ser de origem materna por até vinte e quatro meses, o que o torna inútil para decidir infecção no lactente.
Hepatite C: o anticorpo é da mãe até os dezoito meses
Na criança infectada pelo vírus da hepatite C, a transmissão vertical é a via principal, e a taxa descrita em metanálise recente é de cerca de seis por cento, variando com carga viral materna, coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e fatores geográficos. A diferença decisiva em relação à hepatite B é de outra ordem: não existe imunoprofilaxia. Não há vacina e não há imunoglobulina para dar ao recém-nascido exposto, e por isso a única coisa que se faz é investigar na hora certa.
A hora certa é definida por um fato de imunologia materno-fetal. Os anticorpos maternos da classe imunoglobulina G contra o vírus da hepatite C atravessam a placenta e podem ser detectados na criança até os dezoito meses de idade sem significar infecção. A manutenção desses anticorpos depois dos dezoito meses, mesmo em títulos menores, indica que passaram a ser produzidos pela própria criança. Abaixo dessa idade, portanto, o diagnóstico se faz por teste molecular, e não por sorologia.
O fluxo tem dois tempos. O primeiro teste molecular de carga viral é recomendado entre três e seis meses de idade, e serve tanto para diagnosticar quanto para vincular a criança a um serviço de seguimento. Se a carga viral for detectável, notifica-se, encaminha-se ao serviço especializado e, aos dezoito meses, repetem-se a sorologia e a carga viral — a segunda carga viral existe para reconhecer os casos de clareamento espontâneo. Se a carga viral inicial for não detectável, a sorologia aos dezoito meses é o que fecha: não reagente descarta a transmissão vertical; reagente com carga viral detectável confirma a infecção; e reagente com carga viral não detectável depois dos dezoito meses indica contato passado com provável cura espontânea.
Esse terceiro cenário só faz sentido porque a história natural da infecção adquirida por via vertical é generosa em comparação à do adulto: descrevem-se três desfechos, com uma parcela de recém-nascidos que negativa o vírus, cerca de metade que desenvolve infecção crônica assintomática com carga viral detectável de forma intermitente e enzimas normais, e uma parcela menor com infecção crônica ativa, carga viral persistentemente detectável e enzimas frequentemente alteradas. O seguimento da criança infectada é anual, com enzimas hepáticas e carga viral, e sem exames de imagem de rotina.
A criança que chega tarde, sem cartão e sem registro
O cenário que fecha o tema é o mais comum fora da maternidade: uma criança nascida de mãe com antígeno de superfície reagente que chega ao serviço meses depois, sem registro de que tenha recebido vacina e imunoglobulina, ou com registro incompleto. O protocolo prevê explicitamente esse caminho, e ele começa pela investigação, não pela repetição da profilaxia.
Pede-se o antígeno de superfície — sorologia ou teste rápido — respeitando duas condições que já foram enunciadas e que aqui se somam: depois dos seis meses de idade e pelo menos trinta dias após qualquer dose da vacina hepatite B. As duas existem pelo mesmo motivo, que é evitar ler como infecção o que é resíduo de imunização.
Se o antígeno for não reagente, a criança é suscetível e o caminho é vacinal: completa-se ou realiza-se o esquema e, depois dele, dosa-se o anticorpo protetor para verificar a resposta — acima do limiar de proteção, considera-se imunizada; abaixo, revacina-se conforme a orientação do programa de imunizações. Se o antígeno for reagente, a criança tem infecção pelo vírus da hepatite B: notifica-se, e a avaliação complementar acrescenta o marcador de replicação viral, a carga viral, a dosagem sérica de alanina aminotransferase e a ultrassonografia de abdome superior para avaliação hepática inicial.
Uma última observação sobre o que não se faz. Criança com antígeno de superfície reagente não começa tratamento por causa desse resultado. Os critérios de tratamento da criança com hepatite B estão no protocolo específico e dependem de replicação viral, de atividade inflamatória e de estadiamento hepático; o ato que cabe ao serviço que fez o diagnóstico é notificar e vincular a criança a um serviço que vá acompanhá-la ao longo de anos. Quem entende que a hepatite B da criança é uma doença de décadas deixa de tratar o resultado do dia e passa a tratar a trajetória.
Os prazos, documento por documento
As tabelas comparam o que cada documento federal escreve sobre o mesmo prazo. A última coluna aplica a regra a um caso concreto: recém-nascido a termo, 3.200 g, de mãe com HBsAg reagente detectado no teste rápido da admissão, parto às 22h, sem intercorrências.
A escada que desce de valor
Sala de parto, 12 h, 24 h, 7 dias: cada degrau da imunoglobulina protege menos que o anterior. A vacina não tem degrau — ela não espera resultado materno.
O anticorpo que ainda é do frasco
A imunoglobulina entrega anti-HBs passivo detectável por até 6 meses. Colher cedo demais mede o frasco, não a criança; o piso de 9 meses existe para isso.
Dois marcadores, duas perguntas
anti-HBs responde se a vacina pegou. HBsAg responde se houve transmissão. Pedir só o primeiro fecha o caso pela metade.
Vacina hepatite B ao nascer e imunoglobulina: o prazo em quatro documentos
| Documento | O que está escrito | O RN do exemplo |
|---|---|---|
| Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação (MS/PNI, 2024) | Vacina: 1 dose ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras 24 h, preferencialmente nas primeiras 12 h, ainda na maternidade; administrável até 30 dias de vida; perdida após 1 mês de idade, não se aplica mais. Imunoglobulina: no máximo até 7 dias de vida | Vacina até 10h do dia seguinte (12 h) — meta; limite 22h do dia seguinte (24 h). Imunoglobulina com recuo real de 7 dias |
| PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical (MS, 2022), p. 192 | Vacina: sala de parto ou, o mais tardar, primeiras 12 h, dose de 0,5 mL no vasto lateral. Imunoglobulina: sala de parto ou dentro das primeiras 12 a 24 h, RN de qualquer peso ou idade gestacional, 0,5 mL no vasto lateral do membro oposto | Vacina com prazo mais curto (12 h). Imunoglobulina no membro contralateral, mesmo volume |
| PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical (MS, 2022), p. 193 | Mãe de perfil desconhecido: vacinar imediatamente, colher HBsAg materno e fornecer imunoglobulina à criança confirmada exposta dentro dos primeiros 7 dias de vida | Não se aplica: o teste rápido da admissão já definiu a exposição |
| PCDT da Hepatite B (MS, 2023), p. 37 | Escada completa: imunoglobulina na sala de parto ou nas primeiras 12 h e, se não for possível, em até 24 h após o parto, podendo ser administrada no máximo até os 7 dias de vida. Esquema vacinal de 4 doses no RN de mãe HBsAg reagente | Monovalente ao nascer + penta aos 2, 4 e 6 meses = 4 doses |
| Guia de Vigilância em Saúde, 6ª ed., vol. 2 (MS, 2024), p. 44 | Vacina hepatite B universal a partir do nascimento, preferentemente nas primeiras 12 a 24 h, ainda na maternidade, seguida de 3 doses de penta aos 2, 4 e 6 meses | Mesma conduta; o guia não repete a escada da imunoglobulina e remete ao PCDT |
Quando testar a criança exposta ao HBV — e o que pedir
| Documento | Marcadores | Momento | O que a regra deixa de responder |
|---|---|---|---|
| PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical (2022) | HBsAg E anti-HBs | Entre 9 e 12 meses de idade, ≥ 30 dias da última dose (ou 1 a 2 meses da última dose E ≥ 9 meses, se o esquema saiu do prazo padrão) | Nada: responde vacina e transmissão |
| PCDT da Hepatite B (2023) | anti-HBs | 30 a 60 dias após a última dose da vacina | Não pede HBsAg; sem piso de idade |
| Instrução Normativa do Calendário (2024) | anti-HBs | Entre 30 e 60 dias após a última dose | Não pede HBsAg; sem piso de idade |
| Guia de Vigilância em Saúde, vol. 2 (2024) | Remete ao PCDT de transmissão vertical | Sem prazo próprio | Não fixa números |
Aritmética do piso de 9 meses
| Cenário | Última dose | Regra dos 30-60 dias cai em | Anticorpo passivo ainda possível? |
|---|---|---|---|
| Esquema padrão | 6 meses de idade | 7 a 8 meses | Não — limite descrito é 6 meses após a imunoglobulina; margem de 1 a 2 meses |
| Esquema concentrado/antecipado | 3 a 4 meses de idade | 4 a 6 meses | SIM — a coleta cai dentro da janela do anticorpo da imunoglobulina |
| Regra do piso etário | qualquer | ≥ 9 meses de idade | Não — 3 meses de folga sobre o limite descrito |
Investigação da criança exposta ao HCV
| Idade | Exame | Resultado | Conduta |
|---|---|---|---|
| 3 a 6 meses | CV-HCV (teste molecular) | Detectável | Notificar, vincular a serviço especializado, repetir aos 18 meses |
| 3 a 6 meses | CV-HCV (teste molecular) | Não detectável | Seguir como criança exposta; anti-HCV aos 18 meses |
| 18 meses | anti-HCV | Não reagente | Transmissão vertical descartada |
| 18 meses | anti-HCV reagente + CV-HCV detectável | — | Infecção confirmada; notificar e seguir |
| 18 meses | anti-HCV reagente + CV-HCV não detectável | — | Contato passado com provável cura espontânea |
As diferenças entre 12 h, 24 h e 7 dias para a imunoglobulina não são contradição: são degraus de uma mesma escada, escrita inteira no PCDT da Hepatite B e em pedaços no PCDT de transmissão vertical.
A divergência real é a outra: quais marcadores pedir e a partir de que idade. Três documentos pedem só anti-HBs sem piso etário; um pede HBsAg e anti-HBs entre 9 e 12 meses, e é o único que justifica o piso por escrito.
O afastamento da creche na hepatite A não tem número federal. O guia entrega o período de transmissibilidade (2 semanas antes dos sintomas até o fim da 2ª semana de doença) e manda reavaliar e prolongar em surto e em instituição com crianças em fraldas.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
HBsAg e anti-HBs, entre 9 e 12 meses de idade
Filhos de mães HBsAg reagente que receberam imunoglobulina devem realizar testagem para HBsAg e anti-HBs entre 9 e 12 meses de idade, após pelo menos 30 dias da última dose (ou 1 a 2 meses da última dose e com ≥ 9 meses de idade, para quem foi vacinado fora do prazo padrão). O piso etário é justificado no próprio texto: a imunoglobulina é imunização passiva com anti-HBs, e esse marcador pode ser detectado por até 6 meses após a aplicação.
Ministério da Saúde, PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais, 2022, seção de seguimento da criança exposta ao HBV e Figura 17
Apenas anti-HBs, 30 a 60 dias após a última dose
A avaliação da soroconversão deve ser realizada mediante anti-HBs entre 30 e 60 dias após a última dose da vacina hepatite B. Não há menção a HBsAg nem piso de idade.
Ministério da Saúde/PNI, Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, 2024, verbete da vacina hepatite B (recombinante); e Ministério da Saúde, PCDT da Hepatite B, 2023, capítulo de prevenção
Sem prazo próprio, com remissão
A criança exposta deverá receber vacina e imunoglobulina e ser acompanhada e investigada com exames laboratoriais para verificar se ocorreu a transmissão vertical; para o manejo, consultar o PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical.
Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 2, 2024, capítulo Hepatites virais, medidas de prevenção e controle
Na prova
O enunciado quase sempre entrega a régua que quer. Quando descreve a criança de mãe HBsAg reagente que recebeu vacina e imunoglobulina ao nascer e pergunta o seguimento, a resposta que sobrevive às duas leituras é a que pede os dois marcadores e respeita o piso de 9 meses — ela cobre a regra dos 30 a 60 dias e responde também à pergunta sobre transmissão. Quando o enunciado é de calendário vacinal puro, sem exposição materna, e pergunta como se confere se a vacina pegou, aí a régua é a do anti-HBs entre 30 e 60 dias. A pista textual é a palavra exposta: quando ela aparece, o antígeno de superfície entra no pedido.
Primeiras 24 horas, preferencialmente 12, e até 30 dias
Administrar 1 dose ao nascer, o mais precocemente possível, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento. Crianças que perderam a oportunidade até 1 mês de idade não deverão mais receber essa dose.
Ministério da Saúde/PNI, Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação, 2024
Sala de parto ou, o mais tardar, primeiras 12 horas
Aplicar a vacina hepatite B ainda na sala de parto ou, o mais tardar, nas primeiras 12 horas após o nascimento, na dose de 0,5 mL no vasto lateral.
Ministério da Saúde, PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais, 2022, cuidados ao RN exposto à hepatite B
Preferentemente nas primeiras 12 a 24 horas
Indica-se que os recém-nascidos recebam a primeira dose de vacina hepatite B no momento do nascimento, preferentemente nas primeiras 12 a 24 horas, ainda na maternidade, seguida por três doses adicionais da vacina pentavalente, aos 2, 4 e 6 meses de idade.
Ministério da Saúde, Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada, volume 2, 2024, capítulo Hepatites virais
Na prova
As três redações concordam no essencial e brigam na borda, e é na borda que a questão costuma morar. Se o enunciado põe a criança exposta e pergunta o prazo, a régua curta do protocolo de transmissão vertical é a que ele quer, porque ali a vacina é profilaxia e não rotina. Se o enunciado é de rotina de maternidade ou de sala de vacina, a redação do calendário — 24 horas, preferencialmente 12 — é a que aparece escrita, e é ela que traz o limite de 30 dias e a perda definitiva da dose depois de 1 mês. Quando as opções misturam a janela da vacina com a janela da imunoglobulina, o teste é lembrar que só a imunoglobulina tem recuo até o 7º dia.
Caso resolvido
- primeiro
- Aplicar agora a vacina hepatite B monovalente, 0,5 mL por via intramuscular no vasto lateral. Estamos a 6h20 de vida: dentro da janela preferencial de 12 h em qualquer das três redações federais. Nada nessa decisão depende da imunoglobulina, da carga viral materna ou do peso.
- a imunoglobulina que vai atrasar
- A previsão de 36 horas ultrapassa o degrau de 24 h, mas não perde a profilaxia: o PCDT da Hepatite B escreve o recuo até os 7 dias de vida. Solicitar imediatamente, registrar o horário de nascimento no pedido e aplicar assim que chegar, 0,5 mL no vasto lateral do membro OPOSTO ao da vacina. O atraso é perda de eficácia, não de indicação — e é por isso que o pedido não pode esperar o expediente.
- o que não muda
- Manter o alojamento conjunto e o aleitamento: a amamentação não está contraindicada, ainda que a imunoprofilaxia esteja incompleta. Banho em água corrente já foi feito na sala de parto. Não há indicação de coletar sorologia do recém-nascido agora — nenhum marcador colhido nas primeiras horas separaria infecção de anticorpo materno.
- o esquema que fica escrito na alta
- Quatro doses: a monovalente de hoje mais penta aos 2, 4 e 6 meses. Registrar na caderneta que se trata de RN exposto ao HBV, porque é esse registro que dispara o seguimento — e anotar a data de aplicação da imunoglobulina quando ela ocorrer.
- o retorno que decide o caso
- Agendar coleta de HBsAg e anti-HBs entre 9 e 12 meses de idade, respeitando pelo menos 30 dias desde a última dose. Anti-HBs acima do limiar sem HBsAg reagente encerra o caso como criança protegida e não infectada; HBsAg reagente abre notificação e avaliação com HBeAg, carga viral, ALT e ultrassonografia de abdome superior.
- a casa
- A mãe precisa de notificação, carga viral, HBeAg e ALT para decidir tratamento, e os contatos domiciliares e as parcerias sexuais precisam ser investigados e vacinados. Sem isso, a criança sai protegida de um domicílio que continua sendo fonte para quem mora nele.
Agora feche você
- 1
- Diga se a irmã de 11 meses e as duas crianças do berçário precisam de sorologia para serem consideradas casos, e justifique pela definição de caso do guia federal.
- 2
- Defina o afastamento da menina, dizendo em que período do documento você ancorou o prazo — e explique por que o afastamento do berçário não segue a mesma régua.
- 3
- Liste as medidas que se aplicam à creche e diga qual delas tem mais impacto sobre a curva do surto.
- 4
- Decida o que fazer com a vacina de hepatite A da irmã de 11 meses, considerando a idade de rotina e as situações de esquema diferenciado.
- 5
- Diga que resultado da sorologia da menina, isoladamente, NÃO permitiria distinguir infecção prévia de vacinação, e por quê.
Onde a banca derruba
- 1Esperar o resultado do HBsAg materno para vacinar A vacina não espera. Quando o perfil materno é desconhecido, aplica-se a vacina imediatamente, colhe-se o HBsAg da mãe — teste rápido serve, inclusive na admissão para o parto — e a imunoglobulina é dada à criança confirmada exposta, com recuo até o 7º dia de vida. Quem inverte a ordem perde a janela mais curta das duas.
- 2Adiar a imunoprofilaxia da hepatite B por baixo peso A regra do peso mínimo pertence à vacina BCG. Vacina hepatite B e imunoglobulina anti-hepatite B são aplicadas em RN de qualquer peso e qualquer idade gestacional. O único ajuste do prematuro exposto é o esquema de 4 doses, que já vale para todo RN de mãe reagente.
- 3Suspender o aleitamento por hepatite B ou C materna Na hepatite B a amamentação não está contraindicada, ainda que não tenha havido profilaxia. Na hepatite C também não, com uma exceção: fissura ou ferida sangrante na mama — interromper naquela mama até cicatrizar, mantendo ordenha e descarte. Cesariana por hepatite B, sem indicação obstétrica, não tem respaldo.
- 4Pedir só anti-HBs no seguimento do exposto anti-HBs reagente não descarta infecção: a criança infectada pode ter anti-HBs vindo da imunoglobulina. Sem HBsAg, o caso fica com metade da resposta. E o HBsAg colhido dentro de 30 dias de uma dose pode subir de forma transitória pelo antígeno recombinante da própria vacina.
- 5Pedir anti-HCV na criança pequena Abaixo de 18 meses o anti-HCV pode ser materno e não decide nada. O diagnóstico nessa faixa é molecular: CV-HCV entre 3 e 6 meses. A sorologia entra aos 18 meses, e mesmo reagente precisa da carga viral para separar infecção de cicatriz de contato.
- 6Decorar um número de dias para o afastamento na hepatite A O guia federal não fixa dias: manda afastar se necessário, reavaliar e prolongar em surto e em instituição com crianças sem controle esfincteriano. O prazo se ancora no período de transmissibilidade — 2 semanas antes dos sintomas até o fim da 2ª semana de doença —, e o berçário com fraldas é onde ele se estende.
Anti-HAV IgM reagente com transaminases elevadas define hepatite A aguda; sem coagulopatia (INR 1,1) nem encefalopatia, o manejo é suporte com hidratação, repouso e vigilância de sinais de gravidade. Corticoide é para hepatite autoimune, não viral aguda. Tenofovir trataria hepatite B, mas o marcador é de HAV. Transplante de urgência só na falência hepática fulminante (INR alto, encefalopatia), ausente. Antibiótico para colangite não se aplica: o padrão é hepatocelular viral, não obstrutivo/infeccioso biliar.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com sorologia HBsAg positiva, nasce em boas condições. Além da vacina de hepatite B ao nascimento, qual medida adicional deve ser realizada nas primeiras 12 a 24 horas de vida para prevenir a transmissão vertical?
Filho de mãe HBsAg positiva deve receber, além da vacina de hepatite B ao nascer, a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) preferencialmente nas primeiras 12-24h, em sítio diferente da vacina (imunização passiva + ativa). Antivirais não são indicados de rotina no RN. O aleitamento NÃO é contraindicado quando há imunoprofilaxia adequada. Imunoglobulina antitetânica é para outro contexto. Exsanguineotransfusão não tem papel.
Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, ainda na maternidade, filho de mãe HBsAg reagente detectado no teste rápido do parto (sem pré-natal). O RN está estável. Além da vacina contra hepatite B, que já foi aplicada nas primeiras 12 horas de vida, qual medida adicional está indicada para reduzir a transmissão vertical do vírus da hepatite B?
RN de mãe HBsAg reagente deve receber, além da vacina nas primeiras 12–24h, a imunoglobulina específica (IGHAHB) o mais precoce possível (até 7 dias, idealmente nas primeiras 12–24h) — imunização passiva+ativa (correta). Antiviral no RN não é conduta padrão. O aleitamento não é contraindicado quando feita a imunoprofilaxia. Repetir a vacina em série diária Incorreto: segue-se o calendário normal (esquema com doses subsequentes).
Criança de 3 anos apresenta, na UBS, quadro de icterícia, colúria e acolia fecal há uma semana, associada a febre baixa e mal-estar nos dias anteriores. A mãe relata que dois colegas da creche tiveram quadro semelhante. Ao exame, há icterícia de escleras, fígado levemente aumentado e doloroso, sem sinais de gravidade. Considerando o contexto epidemiológico e as ações da atenção primária, qual medida é obrigatória?
O quadro de hepatite aguda (icterícia, colúria, acolia, transmissão em creche) sugere hepatite A, de transmissão fecal-oral; hepatites virais são de notificação compulsória no SUS, e as medidas incluem investigação epidemiológica, higiene, saneamento e vacinação de contatos. A hepatite A é autolimitada e tem tratamento de suporte, sem antiviral específico. Corticoide não é indicado e pode ser deletério. Transplante é excepcional (apenas na hepatite fulminante), incompatível com o quadro benigno descrito. A notificação é a ação obrigatória que integra a vigilância epidemiológica.
Menino de 4 anos, previamente hígido, é levado à UPA com quadro de icterícia, colúria e dor em hipocôndrio direito há 5 dias, precedido de febre baixa e mal-estar. Ao exame: ictérico (+2/4), fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, doloroso, sem sinais de encefalopatia. Exames: TGO 1850 U/L, TGP 2100 U/L, bilirrubina direta elevada, INR 1,1. A família não tem plano de saúde e frequenta creche onde outras crianças tiveram quadro semelhante. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a medida de saúde pública indicada?
Pré-escolar com hepatite aguda (transaminases muito elevadas, colestase com bilirrubina direta, hepatomegalia dolorosa), pródromo febril/mal-estar, INR normal (sem falência hepática) e contexto de surto em creche aponta para hepatite A — de transmissão fecal-oral, comum em coletividades infantis. É doença de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA no SUS; medidas incluem higiene/saneamento e imunização de contatos suscetíveis (a vacina hepatite A é oferecida aos 15 meses no calendário). Hepatite B não tem esse padrão epidemiológico de surto em creche por via fecal-oral, nem se maneja com isolamento respiratório. Atresia de vias biliares é doença do lactente jovem, não de pré-escolar previamente hígido. Colecistite litiásica é rara nessa idade e não explica transaminases em milhares.
Em uma maternidade do SUS, nasce a termo o filho de uma gestante que, no pré-natal, apresentou sorologia com HBsAg reagente. O recém-nascido encontra-se em bom estado geral, com boa vitalidade, e a mãe deseja amamentar. A equipe de enfermagem pergunta ao médico se, nessa situação, o aleitamento materno deve ser contraindicado e qual a profilaxia indicada para o recém-nascido. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde, quais são, respectivamente, a orientação quanto à amamentação e a conduta correta para o recém-nascido?
A infecção materna pelo vírus da hepatite B NÃO contraindica o aleitamento, desde que seja feita a imunoprofilaxia adequada do recém-nascido: vacina contra hepatite B + imunoglobulina específica (IGHAHB) nas primeiras 12 horas de vida, em locais anatômicos diferentes. Essa dupla profilaxia reduz drasticamente a transmissão vertical, tornando a amamentação segura. Contraindicar a amamentação erra, assim como omitir a imunoglobulina ou indicar antiviral não recomendado de rotina; Erra ao adiar a vacina, que deve ser aplicada ainda na sala de parto.
Recém-nascido a termo, com 2.900 g, filho de mãe cujo exame de triagem no pré-natal e no parto revelou HBsAg reagente (hepatite B). O parto ocorreu há 6 horas na maternidade e o neonatologista precisa definir a imunoprofilaxia contra hepatite B ainda nas primeiras 12-24 horas de vida. A criança está estável, em alojamento conjunto e amamentando. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde/PNI para filho de mãe HBsAg positivo, qual é a conduta correta de imunoprofilaxia ao nascimento?
Para o recém-nascido de mãe HBsAg reagente, o PNI recomenda dupla proteção o mais precocemente possível (idealmente nas primeiras 12-24 horas): a vacina contra hepatite B (imunização ativa) associada à imunoglobulina humana anti-hepatite B — IGHAHB (imunização passiva), aplicadas em locais anatômicos distintos. Aplicar apenas a vacina ao nascimento, reservando a imunoglobulina para o caso de sinais de infecção, ignora a IGHAHB, essencial nesse cenário de alto risco de transmissão vertical. E as condutas que aplicam somente a imunoglobulina ao nascer, adiando o esquema vacinal para os 2 meses de idade (junto com a Penta), também estão erradas: a vacina ao nascimento é obrigatória e não deve ser adiada — ambas, vacina e imunoglobulina, são necessárias.
Um menino de 6 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por icterícia percebida há 2 dias. Há uma semana apresentou febre baixa, náuseas, dor abdominal e hiporexia, com melhora dos sintomas após o surgimento da icterícia. Frequenta creche onde outras duas crianças adoeceram de forma semelhante no último mês. Ao exame: bom estado geral, ativo, hidratado, ictérico (+2/4), sem sinais de encefalopatia ou sangramento; fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, discretamente doloroso. Exames: ALT 1.850 U/L, AST 1.200 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dL (direta 4,5), INR 1,0; anti-HAV IgM reagente, anti-HAV IgG reagente, HBsAg não reagente, anti-HBc total não reagente, anti-HCV não reagente. Qual é a conduta correta?
Anti-HAV IgM reagente define hepatite A aguda (o anti-HAV IgG começa a surgir já na fase aguda e depois confere imunidade duradoura — não afasta o quadro agudo). Trata-se de forma clássica, autolimitada, sem sinais de gravidade (INR normal, sem encefalopatia), com surto em creche. A conduta é suporte, hidratação e sinais de alarme, notificação compulsória (hepatites virais são de notificação compulsória, com investigação do surto pela vigilância epidemiológica), afastamento da creche até 7 dias após o início da icterícia, reforço de higiene/saneamento e bloqueio vacinal dos contatos suscetíveis. Alternativa 2: hepatite fulminante se define por encefalopatia e coagulopatia (INR alargado), não por nível de transaminases. Alternativa 3: não existe antiviral específico para hepatite A, e repouso absoluto/dieta restritiva não têm respaldo. Alternativa 4: biópsia é desnecessária, o coinfectante D requer HBsAg reagente (aqui não reagente) e a notificação não deve ser adiada.
Um menino de 6 anos é levado pela mãe à unidade básica de saúde por icterícia iniciada há dois dias. Nos dez dias anteriores apresentou febre baixa, náuseas, vômitos, hiporexia e dor abdominal, com desaparecimento da febre desde o surgimento da icterícia. A mãe refere colúria. Ele frequenta creche onde duas outras crianças adoeceram com quadro semelhante no último mês, e o saneamento básico do bairro é precário. Ao exame: bom estado geral, hidratado, ictérico (+2/+4), fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, discretamente doloroso, sem esplenomegalia, sem flapping ou alteração do nível de consciência. Exames: ALT 1.240 U/L, AST 980 U/L, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 4,9 mg/dL), INR 1,0. Sorologias: anti-HAV IgM reagente; anti-HAV IgG não reagente; HBsAg não reagente; anti-HBc total não reagente; anti-HCV não reagente. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?
O anti-HAV IgM reagente com anti-HAV IgG não reagente define infecção aguda recente pelo vírus da hepatite A, coerente com o pródromo inespecífico que melhora ao surgir a icterícia, o nexo epidemiológico (surto em creche, saneamento precário) e o padrão hepatocelular (ALT > AST, com predomínio de bilirrubina direta). A hepatite A é doença de notificação compulsória (todas as hepatites virais o são) e não tem tratamento antiviral: a conduta do generalista é suporte ambulatorial, hidratação, orientação higiênico-sanitária e vacinação/profilaxia dos contatos suscetíveis, com reavaliação se surgirem sinais de insuficiência hepática (INR aqui é normal). A segunda opção erra a conduta: não existe antiviral específico (ribavirina é usada em outras viroses) nem indicação de internação/isolamento respiratório — a transmissão é fecal-oral. A terceira está afastada pela sorologia: HBsAg e anti-HBc total não reagentes excluem hepatite B. A quarta é incompatível: a leptospirose ictérica cursa com transaminases habitualmente abaixo de 500 U/L, insuficiência renal, mialgia intensa e hemorragias, e não explica o anti-HAV IgM reagente.
Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por icterícia iniciada há dois dias, precedida por uma semana de febre baixa, náuseas, vômitos e dor abdominal. Frequenta creche na qual outras três crianças apresentaram quadro semelhante no último mês. Ao exame: ictérica (+2/4), fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação. A mãe refere colúria. Exames: ALT 1.200 U/L, AST 980 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dL (direta 4,1 mg/dL). Qual exame confirma a hipótese diagnóstica mais provável?
Correta: hepatite aguda ictérica em criança de creche, com surto de casos semelhantes no mesmo ambiente, aponta para hepatite A (transmissão fecal-oral); o marcador de infecção aguda é o anti-HAV IgM. HBsAg investigaria hepatite B, cuja transmissão vertical/parenteral/sexual não se encaixa no surto em creche. Anti-HCV investigaria hepatite C, que raramente cursa como hepatite aguda ictérica em crianças e não se transmite por via fecal-oral. Anti-HAV IgG indica imunidade (infecção prévia ou vacinação) e persiste por toda a vida, não confirmando doença aguda.
Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com icterícia há dois dias, precedida de febre baixa, náuseas, dor abdominal e hiporexia há uma semana. Colegas da escola apresentaram quadro semelhante. Ao exame: bom estado geral, ictérica (++/4+), fígado palpável a 2 cm do rebordo costal e doloroso, sem sinais de encefalopatia. Exames: ALT 1.480 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dL (direta 4,1), INR 1,0, anti-HAV IgM reagente, HBsAg não reagente. Qual é a conduta?
Anti-HAV IgM reagente confirma hepatite A aguda; o surto escolar reforça a transmissão fecal-oral. Hepatite A não complicada é autolimitada e se maneja na APS com suporte (hidratação, sintomáticos, evitar hepatotóxicos e álcool), notificação compulsória (hepatites virais são de notificação) e medidas de higiene/saneamento, além de checar a situação vacinal dos comunicantes. O nível de ALT isolado não define gravidade — o que indica internação é sinal de falência hepática (INR alargado, encefalopatia, vômitos incoercíveis), ausentes aqui. Corticoide não tem indicação e pode ser deletério. Não existe antiviral específico para o HAV.
Menina de 8 anos, frequentadora de creche, é levada à Unidade Básica de Saúde com história de febre baixa, náuseas, hiporexia e dor abdominal em hipocôndrio direito há 6 dias. Há 2 dias a mãe notou urina escura e amarelamento dos olhos, com melhora dos sintomas gerais. Nega uso de medicamentos, transfusões ou cirurgias. Refere que dois colegas da creche apresentaram quadro semelhante no último mês. Ao exame: icterícia 2+/4+, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, doloroso, sem esplenomegalia ou estigmas de hepatopatia crônica. Exames: AST 1.240 U/L, ALT 1.680 U/L, bilirrubina total 7,2 mg/dL (direta 5,4 mg/dL), INR 1,0. Assinale o exame que confirma a etiologia mais provável.
O quadro é clássico de hepatite A aguda: pré-escolar em creche (transmissão fecal-oral, com surto entre contatos), pródromo gripal/gastrointestinal que melhora quando surge a icterícia, hepatite colestática com aminotransferases acima de 1.000 U/L e INR normal (sem insuficiência hepática). O marcador de infecção AGUDA pelo HAV é o anti-HAV IgM, que se positiva no início dos sintomas e persiste por cerca de 3 a 6 meses. Anti-HAV IgG isolado apenas indica infecção passada ou vacinação — não explica o quadro agudo. HBsAg com anti-HBs não reagente indicaria infecção pelo HBV, cuja transmissão é parenteral/sexual/vertical, incompatível com surto em creche nessa idade. Anti-HCV reagente sugeriria hepatite C, que raramente cursa como hepatite aguda ictérica sintomática e não tem transmissão fecal-oral.
Recém-nascida com 36 semanas de idade gestacional e peso de nascimento de 1.850 g nasce de parto vaginal em maternidade de referência. A sorologia materna do terceiro trimestre mostrou HBsAg reagente, com carga viral não disponível. A criança apresenta boa vitalidade, Apgar 8/9, sem desconforto respiratório, e encontra-se em alojamento conjunto com a mãe. Assinale a conduta correta quanto à imunização desta recém-nascida nas primeiras horas de vida.
Em recém-nascido de mãe HBsAg reagente, a profilaxia combinada — vacina hepatite B mais imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) — deve ser feita o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 12 horas de vida, em locais anatômicos distintos (vastos laterais opostos), pois vacina e imunoglobulina aplicadas no mesmo sítio comprometem a resposta. A BCG, por sua vez, tem peso mínimo de 2.000 g e deve ser adiada nesta criança de 1.850 g, sem prejuízo, já que pode ser aplicada até 4 anos, 11 meses e 29 dias (conduta correta). Aplicar só a vacina dispensa a IGHAHB, que é justamente o componente de proteção passiva imediata na exposição perinatal e não depende de sorologia do neonato. Aplicar também a BCG na sala de parto ignora o peso mínimo dessa vacina. Aplicar vacina e imunoglobulina no mesmo grupo muscular comete os dois erros: mesmo sítio de aplicação e BCG com peso inadequado.
Menino de 6 anos é levado à UBS com febre baixa, náuseas, dor abdominal e colúria há 5 dias, com icterícia notada há 2 dias. Frequenta creche em bairro com abastecimento de água irregular. Exame físico: ictérico ++/4, fígado a 3 cm do rebordo costal, doloroso à palpação. Exames: ALT 1.980 U/L, AST 1.640 U/L, bilirrubina total 6,8 mg/dL (direta 4,9), INR 1,1. Anti-HAV IgM reagente; HBsAg e anti-HCV não reagentes. Assinale a conduta correta em relação ao caso e aos contactantes.
A hepatite A tem notificação compulsória, transmissão fecal-oral e não dispõe de antiviral específico — o tratamento é de suporte, com vigilância de sinais de insuficiência hepática aguda (aqui o INR está normal). Diante de caso confirmado em creche, indica-se vacinação de bloqueio dos contactantes suscetíveis em até 14 dias da exposição, além de medidas de higiene e saneamento. A imunoglobulina é reservada a grupos específicos (menores de 1 ano, imunodeprimidos, hepatopatas crônicos), não a todos os contactantes. A transmissão inter-humana fecal-oral é justamente a via principal. Aguardar sorologia de todos atrasa o bloqueio, que tem janela curta de eficácia.
Menina de 14 meses, hígida, em consulta de puericultura, tem caderneta em dia. A mãe pergunta quando será aplicada a vacina contra hepatite A e quantas doses o filho mais velho, de 5 anos e 3 meses, ainda não vacinado, deverá receber na rede pública. Qual é a resposta correta?
A vacina hepatite A entra no calendário básico em dose única aos 15 meses, com idade-limite de 4 anos, 11 meses e 29 dias — de modo que a criança de 5 anos e 3 meses já passou da oferta de rotina. A antecipação para 12 meses existe apenas no esquema diferenciado, reservado a pessoas suscetíveis com condições em que a hepatite A aguda deixa de ser benigna: hepatopatia crônica de qualquer causa, coagulopatias, imunodepressão, doenças de depósito, fibrose cística, trissomias, transplante e hemoglobinopatias, entre outras. Fora dessas situações, o esquema de duas doses pertence à rede privada e não ao calendário público.
Parturiente admitida em trabalho de parto avançado, sem pré-natal e sem qualquer sorologia disponível. O parto ocorre em 40 minutos e o recém-nascido está bem. O laboratório não fará teste rápido antes das 8h. Qual é a conduta quanto à imunoprofilaxia da hepatite B?
Quando o perfil materno é desconhecido, a vacina é aplicada imediatamente — ela é universal ao nascimento e não depende de resultado nenhum — enquanto se solicita o antígeno de superfície materno, que pode ser feito por teste rápido. A imunoglobulina é reservada à criança confirmada como exposta e tem recuo escrito: pode ser administrada dentro dos primeiros 7 dias de vida. Aplicar imunoglobulina em todo recém-nascido de mãe sem sorologia desperdiça um imunobiológico de disponibilidade limitada, e esperar o resultado para vacinar inverte a ordem e sacrifica a janela mais curta das duas. Nada justifica adiar as duas medidas para a puericultura da primeira semana.
Recém-nascido de 34 semanas, 1.750 g, filho de mãe com HBsAg reagente, nasce às 2h da manhã e é admitido em unidade neonatal por desconforto respiratório leve. A equipe questiona quais imunobiológicos podem ser aplicados agora, considerando o peso e a idade gestacional. Qual conduta está de acordo com as recomendações federais?
O protocolo é textual ao indicar a imunoglobulina para recém-nascido de qualquer peso ou idade gestacional, e a vacina hepatite B é universal a partir do nascimento — nenhuma das duas se adia por prematuridade ou baixo peso. Quem depende de peso mínimo é a vacina BCG, e é essa regra que costuma ser transportada indevidamente para a imunoprofilaxia da hepatite B. O ajuste que o recém-nascido de mãe reagente realmente tem é o número de doses: quatro, com a monovalente ao nascer somada às três da penta aos 2, 4 e 6 meses. Adiar qualquer das duas aplicações nesse cenário desperdiça a janela mais eficaz da profilaxia.
Recém-nascido a termo, 3.100 g, nasce de parto vaginal em maternidade pública. A mãe não realizou pré-natal e o teste rápido colhido na admissão revelou HBsAg reagente. O recém-nascido está em alojamento conjunto, mamando, com 6 horas de vida. A unidade dispõe de vacina hepatite B, mas a imunoglobulina humana anti-hepatite B só chegará da central regional em cerca de 36 horas. Qual é a conduta correta?
A vacina hepatite B não espera nada: aplica-se ao nascer, com meta nas primeiras 12 horas e limite de 24 horas nas redações federais, e o recém-nascido está com 6 horas de vida. A imunoglobulina tem escada própria — sala de parto ou 12 horas, se não for possível até 24 horas, e no máximo até os 7 dias de vida —, de modo que o atraso de 36 horas reduz eficácia mas não perde a indicação. Os dois são aplicados em sítios diferentes, no vasto lateral de membros opostos, justamente para que o anticorpo não se ligue ao antígeno no ponto de injeção. Adiar a vacina, suspender o leite ou colher sorologia do recém-nascido nas primeiras horas são condutas sem respaldo: nenhum marcador colhido agora separaria infecção de anticorpo materno.
Lactente de 9 meses, filho de mãe HBsAg reagente, recebeu vacina hepatite B e imunoglobulina anti-hepatite B nas primeiras 12 horas de vida e completou o esquema com penta aos 2, 4 e 6 meses. A mãe pergunta se o filho está protegido e se pegou a doença. Que exames devem ser solicitados neste momento?
São duas perguntas diferentes e cada uma tem o seu marcador: o anticorpo contra o antígeno de superfície diz se a vacina funcionou, e o antígeno de superfície diz se houve transmissão. Uma criança infectada pode ter o anticorpo protetor vindo da imunoglobulina, de modo que pedir só ele encerra o caso pela metade. O protocolo de prevenção da transmissão vertical marca a coleta entre 9 e 12 meses de idade e exige pelo menos 30 dias desde a última dose, porque o anticorpo passivo da imunoglobulina pode ser detectado por até 6 meses. Anti-HBc pode ser materno por até 24 meses e não decide infecção no lactente; carga viral e ALT entram depois, se o antígeno de superfície vier reagente.
Criança de 8 meses chega à unidade básica trazida pela avó, sem caderneta e sem qualquer registro de atendimento. A avó informa que a mãe tem hepatite B e que 'não sabe se deram alguma coisa no hospital'. A criança está bem, sem icterícia e sem visceromegalias. Qual é o primeiro exame a solicitar e com que cuidado?
Para a criança exposta que chega tardiamente e sem registro de profilaxia, o protocolo manda investigar infecção antes de qualquer outra coisa, e o marcador dessa investigação é o antígeno de superfície. Há duas condições de coleta que existem pelo mesmo motivo: pesquisar depois dos 6 meses de idade e pelo menos 30 dias após qualquer dose da vacina, porque o antígeno recombinante da vacina pode elevar o marcador de forma transitória sem que haja infecção. O anticorpo contra o antígeno do núcleo pode ser de origem materna até os 24 meses e não confirma nada nessa idade. A imunoglobulina não se repete fora da janela neonatal, e carga viral entra só depois do antígeno reagente.
Lactente de 4 meses, filho de mulher com hepatite C crônica e carga viral detectável na gestação, comparece para puericultura. Nasceu a termo, de parto vaginal, e está em aleitamento materno exclusivo, sem lesões nas mamas maternas. A mãe pergunta se o filho pegou o vírus. Qual é a conduta diagnóstica correta neste momento?
O anticorpo materno da classe IgG atravessa a placenta e pode ser detectado na criança até os 18 meses sem significar infecção, de modo que sorologia antes dessa idade não decide nada. Abaixo dos 18 meses o diagnóstico é molecular, e o protocolo recomenda o primeiro teste de carga viral entre 3 e 6 meses de idade, tanto para diagnosticar quanto para vincular a criança ao seguimento. Aos 18 meses colhe-se o anticorpo, e a carga viral se repete nos casos detectáveis para reconhecer clareamento espontâneo. Não existe imunoglobulina nem profilaxia antiviral para o exposto ao HCV, e o aleitamento só se interrompe, e apenas na mama acometida, se houver fissura ou ferida sangrante.
Criança de 20 meses, exposta ao HCV por transmissão vertical, foi seguida corretamente: carga viral aos 4 meses não detectável. Agora, aos 20 meses, o anti-HCV é reagente e a carga viral é não detectável. Qual é a interpretação correta?
O RNA não detectável afasta infecção ativa no momento da avaliação. Como nunca houve detecção de RNA, não é possível afirmar que a criança se infectou e eliminou o vírus. Embora a maioria dos anticorpos maternos desapareça antes de 18 meses, persistência além desse marco pode ocorrer; resultados sorológicos inespecíficos também são possíveis. Não há indicação de tratamento para hepatite C apenas por anti-HCV reagente. A necessidade de nova investigação depende de sinais clínicos, novas exposições e do protocolo de seguimento, sem impor espera até 36 meses a todos.
Puérpera com hepatite B crônica, HBsAg e HBeAg reagentes, pergunta na maternidade se pode amamentar o filho, que recebeu vacina hepatite B e imunoglobulina nas primeiras horas de vida. Qual é a orientação correta?
O protocolo federal é explícito ao afirmar que a amamentação não está contraindicada na hepatite B materna, e vai além: mantém a orientação ainda que não tenham sido realizadas ações de prevenção da transmissão vertical. A via de transmissão do vírus é sangue e secreções, e o leite não é veículo relevante. Condicionar a mamada à carga viral, à segunda dose ou à pasteurização cria uma barreira que nenhum documento sustenta e troca um risco inexistente por um prejuízo real. A exceção anatômica que existe pertence à hepatite C, e mesmo ali é limitada à mama com fissura ou ferida sangrante, até a cicatrização.
Em creche pública, três crianças do berçário, todas em uso de fraldas, apresentaram icterícia na última semana; uma delas tem anti-HAV IgM reagente. A equipe de vigilância pergunta quais medidas priorizar e se as outras duas precisam de sorologia para serem notificadas. Qual conduta está correta?
A definição de caso confirmado de hepatite A tem duas portas, e a segunda resolve o surto: além do indivíduo com o marcador de fase aguda reagente, confirma-se quem tem suspeita clínica com vínculo epidemiológico a caso confirmado laboratorialmente. Com uma criança confirmada, as outras duas sintomáticas do mesmo berçário são casos, e insistir em sorologia de toda a turma consome tempo sem mudar conduta. As medidas que alteram a curva do surto são de ambiente: higiene das mãos e do manejo de fraldas, desinfecção de objetos, superfícies e chão com hipoclorito de sódio, e cuidado com água de consumo e manipulação de alimentos. Elevação de transaminases não faz parte da definição de caso.
Menino de 4 anos, com icterícia há 3 dias e anti-HAV IgM reagente, frequenta creche em período integral. Não há outros casos conhecidos na instituição. Os pais perguntam por quantos dias ele deve ficar afastado, e a diretora quer um documento com o prazo. Segundo o Guia de Vigilância em Saúde, qual afirmação está correta?
A busca no capítulo de hepatites virais do guia federal não devolve nenhum prazo em dias para o afastamento — o texto manda afastar o indivíduo acometido de suas atividades de rotina se necessário, e determina que, para hepatite A, a situação seja reavaliada e prolongada em surtos e em instituições que abriguem crianças sem controle esfincteriano. O que o documento fixa é o período de transmissibilidade: duas semanas antes do início dos sintomas até o fim da segunda semana de doença. É desse período que o serviço tira o prazo. Dispensar o afastamento é leitura exagerada do mesmo dado, e repetir sorologia para liberar retorno não tem respaldo, até porque o marcador de fase aguda persiste por cerca de três meses.
A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B não está disponível no estoque da maternidade no momento do nascimento. Qual é a conduta correta?
A vacina é o componente que não pode esperar, porque a proteção ativa depende de começar cedo; a imunoglobulina tem uma janela maior e pode ser obtida no centro de referência até o sétimo dia de vida. Segurar a vacina para aplicar tudo junto perde tempo precioso, cancelar a profilaxia é inaceitável, duplicar a dose vacinal não substitui a imunização passiva e transferir a criança apenas atrasa o que já poderia estar feito.
Qual é a principal consequência de a infecção pelo vírus da hepatite B ser adquirida no período neonatal, e não na vida adulta?
O sistema imune imaturo tolera o vírus em vez de eliminá-lo, e por isso a infecção adquirida no período neonatal cronifica na grande maioria dos casos, ao contrário do que ocorre no adulto. A fase aguda no recém-nascido costuma ser silenciosa e não mais grave, a resposta ao tratamento não é melhor, a transmissibilidade se mantém e a soroconversão espontânea é a exceção.
Segundo o CDC, qual é o seguimento sorológico pós-vacinação recomendado para a criança nascida de mãe com HBsAg reagente que recebeu a imunoprofilaxia indicada?
O HBsAg avalia infecção, enquanto o anti-HBs avalia a resposta protetora à vacina. O CDC recomenda os dois testes aos 9–12 meses de idade, após completar o esquema. Se a vacinação terminou tardiamente, a coleta ocorre 1–2 meses depois da última dose, respeitando a idade mínima de nove meses. Aguardar essa idade evita interpretar anticorpos passivos da imunoglobulina como resposta vacinal e melhora a detecção de infecção perinatal. Anti-HBc e biópsia não fazem parte dessa avaliação de rotina.
Recém-nascido pré-termo de 1.700 g, filho de mãe com HBsAg reagente. O que muda no esquema de imunoprofilaxia em relação ao recém-nascido a termo?
No pré-termo de baixo peso a resposta imune à dose do nascimento é insuficiente, então essa dose é aplicada normalmente, mas NÃO é contabilizada: a criança recebe as doses seguintes do calendário como se estivesse começando do zero. Dispensar a imunoglobulina, adiar a vacina, reduzir o número de doses ou trocar a profilaxia por observação deixam justamente o grupo mais vulnerável sem proteção.
Qual marcador materno se associa ao MAIOR risco de transmissão vertical do vírus da hepatite B?
O risco de passar o vírus ao bebê acompanha a replicação viral materna: HBeAg reagente com carga viral alta marca a fase de maior infectividade e é o cenário de maior transmissão. Anti-HBs isolado indica imunidade, anti-HBc total com HBsAg negativo aponta contato passado, anti-HBe com carga indetectável marca baixa replicação e o marcador do vírus delta responde a outra pergunta.
Recém-nascido a termo, com 8 horas de vida, filho de mãe com HBsAg reagente colhido na admissão. Qual é a imunoprofilaxia indicada?
A proteção do recém-nascido combina imunização ativa e passiva, e as duas devem ser aplicadas o mais cedo possível, idealmente dentro das primeiras doze horas, em membros ou sítios distintos para que a imunoglobulina não neutralize o antígeno vacinal. Aplicar só um dos dois, juntá-los no mesmo local ou esperar exame da criança reduz de forma importante a eficácia da proteção.
A mãe com HBsAg reagente pergunta se pode amamentar o filho. Qual é a orientação correta?
O leite materno não é a via relevante de transmissão nesse cenário, e a criança já sai protegida pela imunização ativa e passiva feita ao nascer, de modo que a amamentação está liberada e deve ser estimulada. Proibir o peito, condicionar ao HBeAg materno, exigir pasteurização caseira ou esperar a segunda dose vacinal são restrições sem respaldo, com custo nutricional e afetivo real.
Qual das condutas abaixo é a mais eficaz para reduzir a transmissão vertical do vírus da hepatite B em uma população?
O ganho populacional vem de saber quem é a gestante portadora a tempo de proteger o recém-nascido, e isso exige rastreamento no pré-natal somado à testagem de quem chega sem resultado. Cesariana de rotina não demonstrou benefício, proibir o aleitamento causa dano sem reduzir transmissão, exsanguineotransfusão profilática não tem indicação e o tempo de clampeamento não altera esse desfecho.
A mãe pergunta se o filho já está com a doença ao saber do resultado dela. Qual é a resposta tecnicamente correta?
Exposta não é sinônimo de infectada: a imunoprofilaxia reduz muito a chance de transmissão, e a definição virá do exame colhido no tempo certo, meses depois. Afirmar infecção garantida, negar qualquer risco, declarar cura pela imunoglobulina ou fechar diagnóstico com um exame das primeiras horas são erros que ou assustam sem motivo ou tranquilizam sem base.
Recém-nascido de mãe com HBsAg reagente. Qual conduta é correta nas primeiras horas de vida?
A imunoprofilaxia combinada, com vacina e imunoglobulina hiperimune aplicadas em locais diferentes nas primeiras 12 horas de vida, previne a transmissão vertical em mais de 90% dos casos e é uma das intervenções mais eficazes da neonatologia. Aplicar apenas um dos dois componentes é o erro que reduz a proteção justamente nos filhos de mães com viremia alta. Com a profilaxia realizada, o aleitamento materno está liberado.
Menino de 8 anos apresenta icterícia e transaminases elevadas. Qual conjunto de exames avalia melhor a FUNÇÃO hepática e, portanto, a gravidade do quadro?
Transaminases medem LESÃO de hepatócito, não função; quem informa capacidade funcional é a síntese — coagulação e albumina — somada à excreção de bilirrubina, à glicemia e ao estado neurológico, e são esses parâmetros que definem falência hepática aguda. Usar AST e ALT como termômetro de gravidade é o erro clássico, e leva a subestimar exatamente o paciente que está piorando enquanto as enzimas caem. Fosfatase alcalina e gama-GT marcam colestase, e amilase e lipase avaliam o pâncreas.
Qual é a orientação correta sobre o retorno à creche de uma criança com hepatite A?
A excreção viral nas fezes é máxima nas duas semanas ANTES da icterícia e cai rapidamente depois, de modo que o afastamento recomendado gira em torno de sete dias do início do quadro ictérico, período em que a higiene rigorosa e a vacinação dos contatos suscetíveis fazem a diferença. Aguardar a negativação do anticorpo da classe IgM engana quem usa sorologia como critério de alta, mas ele persiste por meses, muito depois de cessada a transmissibilidade. Ausência de afastamento ignora o risco residual em ambiente coletivo.
Qual condição é indispensável para que ocorra a infecção pelo vírus da hepatite D (delta)?
O vírus delta é defectivo: precisa do envelope fornecido pelo antígeno de superfície do vírus da hepatite B para montar sua partícula e infectar o hepatócito, razão pela qual só existe na forma de coinfecção ou de superinfecção da hepatite B — e razão pela qual a vacina contra hepatite B previne também a delta. A imunossupressão engana por aumentar gravidade de várias hepatites, mas não é condição para a existência do delta, endêmico na Amazônia brasileira.
Qual das hepatites virais tem transmissão predominantemente fecal-oral e NÃO evolui para forma crônica?
A hepatite A é transmitida por água e alimentos contaminados e por contato interpessoal em ambientes de baixa higiene, e nunca cronifica — pode ter formas colestática prolongada, recidivante e, raramente, fulminante, mas o vírus não persiste. A hepatite E compartilha essa via fecal-oral e também costuma ser aguda, exceto em imunossuprimidos. As hepatites B, C e D são de transmissão parenteral, sexual ou vertical e podem cronificar, sendo o risco especialmente alto justamente no recém-nascido infectado ao nascer.
Em relação ao aleitamento materno e às hepatites virais, qual afirmação está correta?
Com vacina e imunoglobulina aplicadas ao nascer, o aleitamento na hepatite B não aumenta o risco de transmissão e é recomendado; o cuidado adicional é tratar fissuras mamilares sangrantes. Presumir contraindicação absoluta engana quem transporta a regra do HIV, cuja transmissão pelo leite é significativa. Na hepatite C também não há contraindicação, apenas a ressalva das fissuras, e na hepatite A a amamentação segue mantida com reforço de higiene.
Qual achado clínico ou laboratorial indica maior gravidade e necessidade de internação em criança com hepatite viral aguda?
Coagulopatia refratária à vitamina K somada a encefalopatia define falência hepática aguda e indica internação em serviço com suporte e acesso a transplante. O valor absoluto das transaminases engana e é o parâmetro que mais leva a internações desnecessárias: enzima muito alta em criança alerta, hidratada e com coagulação normal tem prognóstico favorável. Icterícia intensa, prurido e hepatomegalia dolorosa são achados esperados da doença e, isolados, não definem gravidade.
Sobre o risco de cronificação da hepatite B, qual afirmação está correta?
A relação é inversa à intuição: o sistema imune imaturo do recém-nascido não elimina o vírus e tolera a infecção, cronificando em torno de 90% dos casos, enquanto o adulto imunocompetente cronifica em menos de 5%. É justamente por isso que a profilaxia ao nascer é tão decisiva. Presumir que o adulto cronifica mais engana quem raciocina com a gravidade da hepatite aguda, que realmente é maior no adulto — sintomas mais intensos, mas eliminação viral mais eficaz.
Menino de 7 anos com hepatite A aguda confirmada, ictérico, aceitando dieta e hidratação por via oral, sem sinais de encefalopatia. INR 1,1. Qual é a conduta?
A hepatite A é autolimitada na imensa maioria das crianças e não tem antiviral específico: o cuidado é sintomático, com hidratação, suspensão de drogas hepatotóxicas e vigilância para a forma fulminante, orientando retorno diante de vômitos incoercíveis, sonolência ou confusão. A restrição total de gordura e o repouso absoluto enganam por serem recomendações tradicionais repetidas há décadas, mas nenhuma alterou desfecho — a dieta deve ser a aceita pela criança. Interferon e corticoide não têm papel na hepatite A não complicada.
Qual é a via de transmissão mais importante do vírus da hepatite C na população pediátrica atual?
Com a triagem sistemática de doadores, a transmissão transfusional tornou-se rara, e a via vertical passou a responder pela maioria das infecções em crianças, com risco em torno de 5%, maior quando há coinfecção pelo HIV. A transfusão engana porque foi historicamente a principal fonte e ainda aparece em provas antigas. O aleitamento materno não está contraindicado na hepatite C isolada, salvo fissuras sangrantes, e não há transmissão fecal-oral nem por utensílios domésticos.
Criança de 5 anos com hepatite A, no oitavo dia de doença, evolui com vômitos, sonolência, flapping e queda da icterícia acompanhada de redução do tamanho do fígado. INR 3,2, transaminases em queda, amônia elevada. Qual é a interpretação correta?
A queda das transaminases junto com redução do volume hepático, alargamento do INR e encefalopatia não significa recuperação, e sim que já não há hepatócito suficiente para produzir enzima ou fator de coagulação — é a falência hepática aguda, cuja conduta é encaminhamento imediato a serviço de transplante. Interpretar a queda enzimática como melhora é justamente o erro que atrasa a transferência e mata. A colestase prolongada e a forma bifásica são complicações benignas, sem alteração de coagulação nem encefalopatia.
Recém-nascido de mãe com anti-HCV positivo. Qual é a orientação correta quanto ao diagnóstico da criança?
O anticorpo materno atravessa a placenta e pode ser detectado no lactente por até um ano e meio, de modo que sua positividade precoce não distingue infecção de transferência passiva; a definição se faz por pesquisa do material genético viral depois dos primeiros meses ou por sorologia após os 18 meses. Assumir infecção pelo anticorpo positivo ao nascer é o erro que gera diagnóstico falso e tratamento desnecessário. Não existe imunoglobulina específica para hepatite C, e os antivirais de ação direta têm idade mínima de indicação.
Criança de 2 anos, filha de mãe com hepatite B, recebeu imunoprofilaxia ao nascer e completou o esquema vacinal. Quando e como se avalia se a profilaxia foi eficaz?
O teste sorológico após o esquema completo verifica se houve resposta vacinal — anticorpo de superfície em título protetor — e se houve falha de profilaxia, revelada pelo antígeno de superfície positivo; realiza-se depois dos 9 meses para não captar a imunoglobulina recebida ao nascer. Colher marcadores no sangue do cordão engana porque reflete o estado materno, com passagem transplacentária de anticorpos, e não define a infecção do lactente. Transaminases isoladas não diagnosticam infecção crônica.
Gestante chega em trabalho de parto com HBsAg positivo. O recém-nascido nasce a termo, com boas condições. Qual é a conduta correta para o neonato?
A imunoprofilaxia combinada — vacina para resposta ativa duradoura e imunoglobulina para proteção passiva imediata, aplicadas em membros diferentes nas primeiras horas — reduz a transmissão vertical a menos de 5%. Aplicar só a vacina engana porque ela é de fato a medida mais importante e é dada a TODO recém-nascido, mas na mãe sabidamente positiva a imunoglobulina acrescenta proteção. Esperar sorologia do bebê desperdiça a janela de intervenção, e o antiviral é para a gestante com carga viral alta, não para o neonato.
Recém-nascido assintomático, filho de mãe com hepatite B, recebeu vacina e imunoglobulina ao nascer. Qual afirmação sobre o aleitamento materno está correta?
Com a profilaxia combinada aplicada ao nascer, o aleitamento materno na hepatite B é seguro e recomendado, com atenção apenas a fissuras mamilares sangrantes. Contraindicar a amamentação engana quem generaliza a proibição válida para o HIV, cuja transmissão pelo leite é significativa e para o qual há alternativa segura — cada agente tem sua recomendação específica, e aplicar a regra de um ao outro priva o bebê do melhor alimento sem qualquer ganho.
Uma equipe de Saúde da Família identifica, em uma creche do território, três casos de hepatite A confirmados em duas semanas. As crianças têm entre 2 e 4 anos e frequentam a mesma sala. A equipe é acionada para propor medidas de controle no serviço. Qual é a conduta mais adequada?
O controle da hepatite A em instituição infantil baseia-se em medidas de higiene, saneamento do ambiente, avaliação e atualização vacinal dos suscetíveis e notificação do surto, pois a transmissão é fecal-oral. Fechar a creche por trinta dias com sorologia universal é medida desproporcional e sem impacto adicional. A imunoglobulina tem indicação restrita a grupos específicos, como menores de 1 ano e imunossuprimidos, e não substitui a vacinação. O antibiótico não tem qualquer papel em doença de etiologia viral.
Recém-nascido de 2 dias, filho de mãe com antígeno de superfície da hepatite B reagente detectado apenas no parto, encontra-se em alojamento conjunto. O bebê nasceu a termo, com peso de 3.200 gramas, e está em boas condições clínicas. A equipe questiona a conduta profilática já realizada. Qual é a medida correta neste caso?
Filho de mãe com antígeno de superfície reagente deve receber vacina e imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida, em membros diferentes, medida que reduz de forma expressiva a transmissão vertical, sem contraindicar o aleitamento materno. A vacina isolada é a rotina do recém-nascido de mãe não infectada. Suspender o aleitamento não tem respaldo, pois a profilaxia adequada torna a amamentação segura. Adiar a vacinação perde a janela de proteção, que é tanto mais eficaz quanto mais precoce.
Adolescente de 13 anos, com hepatite B crônica adquirida por transmissão vertical, é acompanhado em serviço especializado com apoio da atenção primária. A mãe pergunta sobre medidas para os familiares. Ninguém no domicílio recebeu vacinação contra hepatite B. Qual é a orientação correta?
A prevenção da transmissão da hepatite B no domicílio se baseia na vacinação dos contatos suscetíveis e em orientações sobre exposição a sangue e relações sexuais, já que a transmissão não ocorre por convívio social ou compartilhamento de talheres. O isolamento domiciliar e o uso de utensílios exclusivos são medidas estigmatizantes e sem base científica. A imunoglobulina se reserva a exposições agudas específicas. Afastar o adolescente da escola é discriminatório e sem respaldo epidemiológico.
Uma creche do território notifica à Unidade Básica de Saúde três casos de icterícia com febre e dor abdominal em crianças de 3 a 5 anos, no intervalo de duas semanas, com confirmação de hepatite A em um deles. A creche tem problemas de saneamento e higiene das mãos. As demais crianças estão assintomáticas e a maioria não recebeu a vacina. Qual é a conduta prioritária?
Diante de surto de hepatite A, a resposta combina notificação e investigação, intervenção sobre higiene e saneamento e vacinação de bloqueio dos suscetíveis, medida disponível no calendário e nas ações de controle. Imunoglobulina tem indicações restritas e não substitui a vacinação de bloqueio como estratégia principal. Fechar a creche sem corrigir as condições sanitárias não interrompe a transmissão domiciliar e comunitária. Não existe antiviral específico para hepatite A, cujo tratamento é de suporte.
Criança de 2 anos apresenta febre e recusa alimentar há 2 dias. A mãe relata que a criança teve contato com prima com hepatite A confirmada há 1 semana. A criança nunca recebeu vacina contra hepatite A. Hoje está afebril, ativa, sem icterícia. Qual é a conduta profilática indicada?
A profilaxia pós-exposição da hepatite A em contatos suscetíveis se faz com vacinação, considerando imunoglobulina em grupos específicos como lactentes muito jovens e imunossuprimidos. O antibiótico não tem qualquer papel em infecção viral. O isolamento isolado não protege o contato já exposto. Afirmar que a doença é sempre assintomática na infância desconsidera formas sintomáticas e o papel das crianças na transmissão.
Criança de 11 anos apresenta há 5 dias febre, dor de garganta e mal-estar. Hoje a mãe percebeu urina escura e olhos amarelados. Ao exame, há icterícia, hepatomegalia dolorosa e ausência de exsudato amigdaliano. As transaminases estão dez vezes acima do limite superior, com bilirrubina direta elevada. Duas colegas da escola tiveram quadro semelhante. Qual é a conduta?
O quadro sugere hepatite viral aguda, provavelmente por vírus A em contexto de transmissão fecal-oral na escola, exigindo notificação, medidas de suporte, evitação de hepatotóxicos e investigação da fonte. Antibiótico não trata infecção viral. O corticoide não é indicado na hepatite viral aguda não fulminante. A internação se reserva a formas graves, com coagulopatia ou encefalopatia, e não a todos os casos.
Recém-nascido a termo, com boa vitalidade, nasce de mãe com sorologia positiva para hepatite B identificada no pré-natal, com carga viral elevada no terceiro trimestre. O recém-nascido pesa 3.100 g, está estável, com FC 146 bpm, FR 48 ipm e exame físico normal. A equipe da maternidade organiza os cuidados nas primeiras horas de vida, considerando as medidas de prevenção da transmissão vertical previstas no calendário nacional de vacinação. A conduta correta é:
O recém-nascido de mãe com hepatite B deve receber a vacina e a imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida, aplicadas em locais anatômicos diferentes, medida que reduz drasticamente a transmissão vertical. Aplicar apenas a vacina reduz a proteção nesse cenário de alto risco. O aleitamento materno não é contraindicado quando a imunoprofilaxia é realizada. Adiar a vacinação para os 2 meses perde a janela crítica de prevenção logo após a exposição perinatal.
Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com icterícia, colúria, náuseas e dor em hipocôndrio direito há cinco dias, precedidas de febre baixa e mal-estar. Duas crianças da mesma creche apresentaram quadro semelhante nas últimas semanas e a comunidade tem saneamento precário. Ao exame, está ictérica, hidratada, com fígado palpável e doloroso a 3 cm do rebordo costal, sem esplenomegalia e sem sinais de encefalopatia. Os exames mostram transaminases muito elevadas, bilirrubina direta aumentada e sorologia com anti-HAV imunoglobulina M reagente. A conduta correta é
A hepatite A é doença autolimitada de transmissão fecal-oral, com tratamento sintomático, notificação compulsória, orientação de higiene e saneamento e avaliação da vacinação e da profilaxia dos contatos suscetíveis, reservando-se a internação a formas graves com coagulopatia ou encefalopatia. Não há antiviral específico indicado. Internação universal é desnecessária. Corticoide não tem indicação e pode agravar a evolução, além de não modificar o curso da doença.
Menino de 10 anos é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta e traz sorologia de rotina solicitada por antecedente materno de hepatite B, mostrando HBsAg reagente há mais de seis meses, anti-HBc total reagente, HBeAg reagente e transaminases persistentemente normais. Ele é assintomático, sem icterícia, sem visceromegalias, com crescimento e desenvolvimento adequados. A mãe pergunta se o filho precisa de tratamento imediato e se pode frequentar a escola normalmente. A conduta correta é
Na hepatite B crônica adquirida por transmissão vertical, a fase de imunotolerância cursa com HBeAg reagente, alta carga viral e transaminases normais, e o tratamento não é indicado de imediato, mantendo-se monitorização periódica para identificar o momento adequado. Não há justificativa para afastamento escolar, pois a transmissão não ocorre por convívio habitual. Suspender vacinas é conduta incorreta, pois a criança deve manter o calendário e receber vacina contra hepatite A quando indicada.
Uma creche do território notifica à equipe de saúde da família a ocorrência de três casos de icterícia em crianças de 4 a 6 anos no intervalo de duas semanas, com quadro de febre, náuseas, colúria e acolia, confirmados laboratorialmente como hepatite A. A creche tem instalações sanitárias precárias, com poucas pias acessíveis às crianças, e vários funcionários relatam dificuldade em manter rotina de higiene das mãos após a troca e o uso do banheiro. A conduta correta inclui:
A hepatite A é de notificação compulsória e a ocorrência de casos agrupados exige investigação de surto, reforço da higiene das mãos e das condições sanitárias, orientação sobre transmissão fecal-oral e avaliação de vacinação de bloqueio conforme orientação da vigilância. Apenas afastar os doentes não interrompe a transmissão pelas condições ambientais. Antibiótico não atua sobre infecção viral. Fechar definitivamente a creche não corrige as condições sanitárias nem é medida proporcional.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com icterícia, colúria, acolia fecal, náuseas e hiporexia há cinco dias, precedidos de febre baixa e mal-estar. Frequenta creche onde outras crianças apresentaram quadro semelhante nas últimas semanas, e a comunidade não tem rede de esgoto. Ao exame: ictérico, com fígado discretamente aumentado e doloroso, sem ascite, sem circulação colateral e sem encefalopatia. As transaminases estão muito elevadas e o anti-HAV IgM é reagente. Qual é a conduta correta?
A hepatite A na criança é habitualmente autolimitada, com tratamento de suporte, sendo essenciais a notificação, a investigação de surto, o reforço das medidas de higiene e saneamento e a profilaxia dos contatos suscetíveis com vacina ou imunoglobulina conforme protocolo. Não existe antiviral específico disponível na rotina para hepatite A. Corticoide não é indicado e pode ser prejudicial. Internação se reserva a formas graves com sinais de insuficiência hepática, e não a todos os casos.
Menina de 12 anos, com hepatite B crônica adquirida por transmissão vertical, é acompanhada no serviço de referência. Está assintomática, com crescimento e desenvolvimento adequados. A mãe pergunta o que a família deve fazer para evitar que os irmãos menores e o pai sejam infectados, já que convivem na mesma casa e compartilham objetos de higiene pessoal. Ao exame: sem icterícia, sem visceromegalias e sem estigmas de hepatopatia crônica. Qual é a orientação correta?
A prevenção da transmissão intradomiciliar da hepatite B se apoia na testagem dos contatos, vacinação dos suscetíveis, que é altamente eficaz, e orientação para não compartilhar objetos que possam ter contato com sangue, como lâminas, escovas de dente e alicates. Afastar a criança do convívio é medida estigmatizante e desnecessária. Utensílios separados para alimentação não são necessários, pois não há transmissão por essa via. Contraindicar a vacinação dos contatos é erro grave que os deixa desprotegidos.
Menino de 5 anos, com esquema vacinal em dia, é levado à Unidade Básica de Saúde porque um colega de sala foi diagnosticado com hepatite A. A criança está assintomática, sem icterícia, sem febre e sem sintomas gastrointestinais. Ao exame: bom estado geral, sem icterícia, com fígado não palpável e sem outras alterações. A mãe pergunta se ele precisa tomar alguma medida preventiva, considerando o contato próximo na escola nas últimas duas semanas. Qual é a conduta correta?
Após exposição à hepatite A, a profilaxia pós-exposição com vacina ou imunoglobulina, conforme idade, tempo desde a exposição e condições clínicas, reduz o risco de adoecimento, associada ao reforço das medidas de higiene das mãos e de manipulação de alimentos. A ausência de sintomas não afasta a possibilidade de infecção em incubação. Não existe antiviral profilático indicado para hepatite A. Afastamento prolongado isolado não previne a infecção já em incubação.
Uma equipe de saúde é acionada por creche do território após confirmação de caso de hepatite A em criança de 3 anos que frequenta a instituição, onde há trinta crianças, várias ainda usando fraldas, e a instituição não tem rotina padronizada de higienização das mãos após a troca de fraldas. Não há outros casos identificados até o momento. Qual é o conjunto de medidas mais adequado para o controle nessa situação?
O controle de hepatite A em creches envolve notificação e investigação, reforço rigoroso da higiene das mãos, sobretudo após troca de fraldas e antes do preparo de alimentos, melhoria das condições sanitárias e profilaxia pós-exposição dos contatos suscetíveis com vacina ou imunoglobulina conforme idade e tempo de exposição. Fechar a instituição sem outras medidas não interrompe a transmissão domiciliar. Antibiótico não atua em infecção viral. Aguardar novos casos desperdiça a janela de bloqueio.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com sorologia reagente para hepatite B identificada no terceiro trimestre, nasce em maternidade de referência com boas condições de vitalidade e peso adequado para a idade gestacional. A mãe não recebeu tratamento antiviral durante a gestação e não há relato de icterícia materna. Ao exame: recém-nascido ativo, corado, sem visceromegalias, sem icterícia e com exame neurológico normal, com boa sucção nas primeiras horas. Qual é a conduta correta nas primeiras horas de vida?
O recém-nascido de mãe com hepatite B deve receber, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, a vacina e a imunoglobulina específica em locais anatômicos diferentes, estratégia que reduz de forma expressiva a transmissão vertical e permite o aleitamento materno. A vacina isolada oferece proteção inferior nesse cenário. Aguardar sorologia perde a janela de profilaxia. Contraindicar o aleitamento não é conduta recomendada quando a profilaxia é realizada corretamente.
Lactente de 12 meses, filho de mãe com hepatite C crônica diagnosticada durante a gestação, é levado à Unidade Básica de Saúde para seguimento. A criança está assintomática, com crescimento e desenvolvimento adequados, e a mãe pergunta se o filho tem a doença e se poderia ter transmitido pelo aleitamento, que manteve por seis meses. Ao exame: bom estado geral, sem icterícia, sem visceromegalias e sem sinais de doença hepática, com desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade. Qual é a conduta correta?
A investigação da transmissão vertical da hepatite C utiliza pesquisa do material genético viral a partir dos 2 meses ou sorologia após os 18 meses, quando os anticorpos maternos transferidos já desapareceram, sendo o aleitamento materno permitido salvo fissuras mamilares com sangramento. Considerar a criança infectada sem confirmação leva a tratamento indevido. Sorologia aos 6 meses reflete anticorpos maternos e gera falso-positivo. Contraindicar retroativamente o aleitamento não tem respaldo e encerrar o seguimento impede o diagnóstico.
Menina, 6 anos, apresenta há 5 dias febre, dor abdominal e vômitos, com evolução para icterícia e colúria. T 38,0 °C. Ao exame, fígado doloroso a 3 cm do rebordo costal e escleras ictéricas. Transaminases: alanina aminotransferase 1.850 U/L (VR < 40) e aspartato aminotransferase 1.400 U/L (VR < 40); bilirrubina total 7,2 mg/dL (VR < 1,2) com predomínio direta; INR 1,1. Frequenta creche com surto semelhante. Qual o diagnóstico e a conduta?
Icterícia com elevação acentuada de transaminases e coagulação preservada, em criança de creche com surto e transmissão fecal-oral, é típica da hepatite A, cujo manejo é de suporte, com notificação compulsória e vacinação ou imunoglobulina para contatos suscetíveis. A hepatite B aguda tem transmissão parenteral ou vertical, curso frequentemente subclínico na criança e não indica antiviral de rotina na forma aguda. A leptospirose cursa com mialgia intensa, sufusão conjuntival e insuficiência renal com hipocalemia. A colecistite aguda produz dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo, sem essa elevação enzimática. A hepatite autoimune tem curso crônico com autoanticorpos e hipergamaglobulinemia.
Recém-nascido de 5 dias, nascido de parto domiciliar, apresenta recusa alimentar, hipotonia e icterícia. A mãe é HBsAg positiva, descoberta apenas após o parto, e o recém-nascido não recebeu qualquer profilaxia ao nascimento. Encontra-se ativo aos estímulos, com boa perfusão, sem febre e com exame neurológico sem sinais focais. A família busca orientação sobre as medidas necessárias diante da exposição perinatal ao vírus da hepatite B identificada tardiamente. Qual a conduta indicada?
A profilaxia da transmissão vertical do vírus da hepatite B combina vacina e imunoglobulina específica, idealmente nas primeiras 12 horas de vida, e deve ser administrada o mais precocemente possível quando houve atraso, mantendo-se o esquema vacinal completo e a sorologia de controle. Aguardar os 6 meses elimina qualquer proteção na janela crítica. A vacina isolada tem eficácia inferior à combinação com imunoglobulina em recém-nascidos de mães com antígeno de superfície positivo. Antivirais orais são usados na gestante com alta carga viral, não como profilaxia no recém-nascido. Apenas monitorar sorologicamente deixa a criança sem proteção contra a cronificação, que é muito frequente nessa idade.
Menino, 6 anos, filho de mãe com hepatite B crônica, é acompanhado desde o nascimento. Encontra-se assintomático, com crescimento adequado. FC 92 bpm, T 36,5 °C, fígado não palpável. Antígeno de superfície reagente há mais de 6 meses, antígeno e reagente, alanina aminotransferase 28 U/L (VR até 40) e carga viral muito elevada. A ultrassonografia hepática é normal e a elastografia não mostra fibrose significativa. Qual a conduta indicada?
Manter seguimento clínico e laboratorial periódico, sem antiviral no momento, é a conduta indicada: a criança está em fase de imunotolerância, com aminotransferases normais e ausência de fibrose, situação em que o tratamento tem baixa taxa de resposta e não altera desfecho. Iniciar tenofovir independentemente das aminotransferases contraria os critérios de indicação. O transplante preventivo é inconcebível em fígado sem doença estrutural. O interferon peguilado para todos os portadores de antígeno e reagente ignora a seleção por atividade inflamatória. Afastar a criança da mãe não tem sentido, pois ela já é portadora e o convívio não implica reinfecção.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com hepatite C crônica e carga viral detectável, nasce por parto vaginal sem intercorrências, com peso adequado e exame físico normal. A mãe deseja amamentar e não tem lesões mamilares. A família pergunta sobre o risco de transmissão, sobre a necessidade de imunoprofilaxia ao nascer e sobre quando e como será possível saber se a criança foi ou não infectada pelo vírus. Qual a orientação correta?
Não existem vacina nem imunoglobulina para a hepatite C, o aleitamento é permitido quando não há fissuras mamilares sangrantes, e o diagnóstico da criança exige seguimento, com pesquisa do vírus por método molecular a partir de alguns meses ou sorologia após os 18 meses. Aplicar imunoglobulina e vacina reproduz indevidamente a conduta da hepatite B. Contraindicar o aleitamento em todas as mães não corresponde às recomendações vigentes. Indicar cesariana eletiva não elimina a transmissão e não é recomendada por esse motivo. A sorologia ao nascimento reflete anticorpos maternos e não define infecção da criança.
Menino, 7 anos, frequentador de creche com surto de icterícia, apresenta febre, náuseas e dor abdominal há 5 dias, seguidas de colúria e icterícia. FC 96 bpm, FR 22 ipm, T 37,4 °C; fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso. ALT 1.640 U/L (VR até 40); bilirrubina total 6,8 mg/dL (VR até 1,2); INR 1,1. Anti-HAV IgM reagente e demais sorologias virais não reagentes. Qual a conduta indicada?
A hepatite A na infância é autolimitada e tratada com suporte domiciliar, hidratação e vigilância de sinais de gravidade, como sonolência, vômitos incoercíveis e alargamento do tempo de protrombina, além de medidas de higiene e vacinação de contatos. Não existe antiviral específico, e o isolamento pertinente é entérico, não respiratório. O corticoide não altera o curso da doença. A transfusão de plasma não é profilática e o INR está normal. Restrição proteica e lactulose profilática destinam-se à encefalopatia hepática, ausente em criança lúcida e sem coagulopatia.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com HBsAg reagente detectado no terceiro trimestre, nasce de parto vaginal com boa vitalidade. FC 144 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; peso 3.100 g e exame físico sem alterações. A maternidade dispõe de vacina contra hepatite B e de imunoglobulina hiperimune, e a equipe discute as medidas de prevenção da transmissão vertical nas primeiras horas de vida. Qual a conduta indicada?
Filho de mãe HBsAg reagente deve receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina hiperimune em sítios diferentes, idealmente nas primeiras 12 horas e no máximo em 24 horas, o que previne a transmissão vertical em mais de 90% dos casos. A vacina isolada oferece proteção inferior nesse cenário de exposição comprovada. A imunoglobulina isolada não induz memória imunológica duradoura. O aleitamento não é contraindicado quando as medidas profiláticas são realizadas. O tenofovir é indicado à gestante com carga viral alta no terceiro trimestre, não ao recém-nascido como profilaxia pós-natal.
Recém-nascido a termo, com 2 horas de vida, peso de 3.200 g, filho de mãe com HBsAg positivo e HBeAg positivo, carga viral materna de 3 milhões de UI/mL no terceiro trimestre. O parto foi vaginal, sem intercorrências. Temperatura axilar 36,8 °C, frequência cardíaca 138 bpm, sem desconforto respiratório. Qual a conduta indicada para o recém-nascido?
A profilaxia da transmissão vertical da hepatite B exige vacina e imunoglobulina hiperimune administradas em locais diferentes, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, o que reduz a transmissão para menos de 5% mesmo com mãe HBeAg positivo e alta carga viral. Aplicar apenas a vacina deixa o recém-nascido sem a proteção passiva imediata nesse cenário de alto risco. A imunoglobulina isolada com adiamento da vacina para os 2 meses perde a janela da imunização ativa. Antiviral no recém-nascido não é conduta preconizada, sendo o tenofovir indicado à gestante com alta carga viral. O aleitamento materno não é contraindicado quando a profilaxia é realizada corretamente.
Recém-nascido a termo, com 2 horas de vida, peso 3.200 g, filho de mãe com HBsAg reagente identificado no terceiro trimestre. Nasceu de parto vaginal, com Apgar 9 e 10, em bom estado geral, FC 140 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C, sem icterícia ou visceromegalias. Qual a conduta profilática correta?
A aplicação da vacina contra hepatite B e da imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida, em locais anatômicos diferentes, é a profilaxia correta do recém-nascido de mãe HBsAg reagente, reduzindo em grande margem a transmissão vertical. A vacina isolada até o 30º dia perde a janela crítica e dispensa indevidamente a imunoglobulina. A imunoglobulina isolada, com vacinação apenas aos 2 meses, deixa o recém-nascido sem imunização ativa no período de maior risco. O tenofovir é indicado à gestante com alta carga viral, não ao recém-nascido como profilaxia. O aleitamento não está contraindicado quando a profilaxia é realizada corretamente.
Recém-nascido a termo, filho de mãe com anti-HCV reagente e carga viral detectável, nasce de parto vaginal, com Apgar 9 e 10 e peso 3.400 g. Encontra-se assintomático, com FC 138 bpm, FR 44 ipm, T 36,8 °C, sem icterícia. A mãe não é coinfectada pelo vírus da imunodeficiência humana e deseja amamentar, tendo mamilos íntegros. Qual a conduta mais adequada?
Permitir o aleitamento e investigar a infecção pela pesquisa do RNA viral a partir dos 2 meses é a conduta correta, pois o aleitamento não é contraindicado na hepatite C quando os mamilos estão íntegros, e a sorologia precoce apenas reflete anticorpos maternos transferidos. Contraindicar a amamentação não encontra respaldo nas diretrizes. Não existe imunoglobulina específica eficaz contra o vírus da hepatite C. Os antivirais de ação direta não estão aprovados para uso no período neonatal e o tratamento, quando indicado, ocorre após os 3 anos. Colher anti-HCV nas primeiras 24 horas gera resultado positivo por anticorpo materno, sem valor diagnóstico.
Criança de 4 anos frequenta creche onde foi confirmado caso de hepatite A há 5 dias. A criança está assintomática, com esquema vacinal completo para a idade, exceto pela vacina contra hepatite A, que não foi aplicada. Temperatura axilar 36,7 °C, frequência cardíaca 100 bpm. Transaminases normais e anti-HAV IgM não reagente. Qual a conduta indicada para esse contato?
A vacina contra hepatite A é eficaz como profilaxia pós-exposição em contatos suscetíveis quando aplicada em até 14 dias da exposição, sendo a medida indicada nesta criança de 4 anos sem vacinação prévia e assintomática. Afirmar ausência de risco ignora que a transmissão fecal-oral em creches é o cenário clássico de surto. A imunoglobulina é reservada a lactentes menores de 1 ano, imunossuprimidos e hepatopatas, e não contraindica a vacina. Antibiótico não tem qualquer papel em infecção viral. Aguardar sintomas para agir elimina a janela de eficácia da profilaxia.
Hepatite A costuma causar infecção crônica persistente?
HAV não estabelece hepatite crônica, embora a fase aguda possa ser prolongada ou grave.
Se houver confusão e INR em elevação, qual decisão é necessária?
Mudança neurológica e coagulopatia são sinais de gravidade independentemente da etiologia.
Qual conduta integra diagnóstico e estado atual sem presumir gravidade apenas pela ALT?
Aminotransferases medem lesão; função, consciência e evolução orientam gravidade.
Qual via é típica de transmissão do HAV?
Água e alimentos contaminados podem transmitir HAV.
Qual etiologia é favorecida?
Contexto epidemiológico e IgM compatível apoiam infecção aguda por HAV.
Lactente de 8 meses teve contato domiciliar próximo com caso confirmado de hepatite A há cinco dias. Está assintomático. Segundo as recomendações do CDC para profilaxia pós-exposição nessa idade, qual intervenção é indicada?
A janela usual para profilaxia pós-exposição ao HAV é de até duas semanas. Referências: CDC: Pink Book, Hepatitis A — https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-9-hepatitis-a.html
Um lactente de 10 meses, filho de mãe com hepatite B, apresenta anti-HBc total reagente em exame solicitado fora do painel usual de seguimento. HBsAg é negativo e anti-HBs é protetor após vacinação. Qual limitação impede atribuir infecção da criança apenas ao anti-HBc?
Por isso, o seguimento perinatal utiliza HBsAg e anti-HBs, sem anti-HBc de rotina. Referências: CDC: Clinical Overview of Perinatal Hepatitis B — https://cdc.gov/hepatitis-b/hcp/perinatal-provider-overview/index.html
Lactente de mãe com hepatite C vinha sendo amamentado com mamilos íntegros. A mãe desenvolve fissuras com sangramento nos dois mamilos. Qual orientação do CDC se aplica enquanto as lesões sangram?
O cuidado deve incluir tratamento das fissuras e apoio à alimentação do lactente. Referências: CDC: Hepatitis B or C Infections and Breastfeeding — https://www.cdc.gov/breastfeeding-special-circumstances/hcp/illnesses-conditions/hepatitis-b-c.html
Lactente filho de mãe HBsAg positiva recebeu imunoprofilaxia ao nascer e completou as doses de vacina previstas, sem atrasos. Está assintomático. Segundo o CDC, qual programação permite avaliar infecção e resposta à vacinação?
Se o esquema estiver atrasado, o momento da avaliação deve ser ajustado à sua conclusão. Referências: CDC: Clinical Overview of Perinatal Hepatitis B — https://cdc.gov/hepatitis-b/hcp/perinatal-provider-overview/index.html
Recém-nascido de 1.650 g, filho de mãe HBsAg positiva, recebe vacina contra hepatite B e imunoglobulina nas primeiras 12 horas. Segundo o esquema do CDC para esse peso, como considerar a dose vacinal do nascimento?
O esquema deve respeitar os intervalos e a idade mínima para a dose final. Referências: CDC: Pink Book, Hepatitis B — https://cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-10-hepatitis-b.html
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em 7 dias
Escreva de memória a escada da imunoglobulina anti-hepatite B (sala de parto, 12 h, 24 h, no máximo 7 dias) e, ao lado, o prazo da vacina ao nascer nas três redações federais (24 h com preferência de 12 h e limite de 30 dias na Instrução Normativa; 12 h no PCDT de transmissão vertical; 12 a 24 h no Guia de Vigilância). Depois responda em uma frase por que a vacina não pode esperar o HBsAg materno e a imunoglobulina pode.
em 30 dias
Refaça os dois casos deste bloco decidindo em voz alta, e depois escreva o pedido de exames do seguimento como se fosse prescrição: quais marcadores, em que idade, com que intervalo desde a última dose e o que cada resultado abre. Em seguida, monte a tabela do exposto ao HCV de cabeça (CV-HCV entre 3 e 6 meses; anti-HCV aos 18; os três desfechos possíveis) e explique por que não existe profilaxia nesse caso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você atende no alojamento conjunto. Recém-nascido de 8 horas de vida, a termo, filho de mãe sem pré-natal com teste rápido para HBsAg reagente colhido na admissão. A mãe pergunta se pode amamentar e se o bebê 'já está com a doença'. Colha a história obstétrica e vacinal, decida e prescreva a imunoprofilaxia, diga o que fazer se a imunoglobulina não estiver disponível na unidade, e explique à mãe, em linguagem que ela entenda, o que será feito agora, o que será feito nos próximos meses e por que o leite dela não é o problema. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.