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Doença mão-pé-boca: quem não engole é quem interna, e a via divide as fontes

Doença mão-pé-boca na criança: topografia das lesões, o critério de internação por recusa de líquido e os sinais de gravidade

A doença é benigna e a decisão é uma só: essa criança consegue beber? O que muda depois disso são a via da reidratação, que os documentos brasileiros escrevem diferente, e os sinais que tiram o quadro do território benigno.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

A mãe de uma criança que teve doença mão-pé-boca há cinco semanas retorna assustada porque as unhas das mãos do filho estão se descolando a partir da base. A criança está bem, sem febre, e as lesões de pele e boca desapareceram há semanas. Qual é a conduta?

Como esse tema cai

O capítulo trata da doença mão-pé-boca da criança pequena: como a topografia das lesões dá o nome, o que separa esse quadro das outras bocas doloridas da creche, qual é a única complicação comum, quem fica internado, o que se faz com quem fica, e quais achados tiram a doença do território benigno. O eixo é estreito e prático — a decisão que importa não é o diagnóstico laboratorial, é se aquela criança está conseguindo beber.

Entram junto a herpangina, que é o mesmo grupo de vírus com outra distribuição, e a gengivoestomatite herpética, que é a principal concorrente na mesma faixa etária e muda a conduta. Entram também o afastamento escolar, a notificação de surto e o sinal tardio na unha, porque são as três perguntas que a família faz e que costumam ficar sem resposta.

Ficam de fora a meningite viral por enterovírus, com o perfil do líquor e a decisão de antibiótico, que tem capítulo próprio nesta apostila; a varicela e as demais exantemáticas maculopapulares, que estão no capítulo de doenças exantemáticas e aqui entram apenas pelo traço que as separa; a doença herpética do recém-nascido, que é outra porta de entrada e outro esquema; e a dermatite atópica, que aparece aqui só porque concentra as lesões e piora durante a erupção.

As afirmações numéricas deste capítulo foram lidas nos documentos citados no bloco de fontes, e as divergências entre eles são mostradas com as duas posições, porque decidem conduta à beira do leito.

O que muda decisão

A criança para de beber, e é isso que decide onde ela passa a noite

A doença é benigna, autolimitada e muito contagiosa, e quase tudo o que ela faz se resolve sozinho em menos de uma semana. Por isso o exame da criança não é um inventário de lesões: é uma pergunta única, repetida em voz alta para a família e verificada na frente do médico. Ela está aceitando líquido? Tudo o que decide destino nesta doença passa por aí.

A razão é anatômica. As úlceras são rasas, dolorosas e ficam onde a língua encosta para deglutir, e a criança pequena não negocia com essa dor: simplesmente para. Recusa o copo, depois a colher, e no ponto em que o quadro fica sério deixa de engolir a própria saliva — o que a mãe descreve como babar muito, sem saber que relata gravidade.

A complicação mais comum da doença, e a única que aparece com frequência na criança sem outro problema, é a desidratação secundária à dor. Não é diarreia, não é vômito de repetição, não é febre alta prolongada: é sede não atendida por uma boca que dói. Todos os documentos nacionais consultados dizem a mesma coisa nesse ponto, e é a única frase em que eles concordam sem ressalva.

Daí sai o critério de internação, e ele é curto. Interna quem tem muitas úlceras na cavidade oral com prejuízo real da ingestão — não quem tem muitas lesões na pele nem quem tem febre. A criança coberta de vesículas que bebe água no consultório vai para casa; a que tem meia dúzia de úlceras e recusa líquido há horas fica.

E o inverso também precisa ser dito, porque erra na mesma frequência: extensão de exantema não é gravidade nesta doença. Formas extensas, com lesões em cotovelos, joelhos, nádegas e até bolhas espalhadas, existem, assustam, e continuam sendo a mesma doença benigna se a criança bebe.

O nome promete três lugares, e a definição oficial dispensa um deles

A definição de caso suspeito escrita pelo Ministério da Saúde, e repetida quase palavra por palavra pela nota estadual mais recente, é esta: quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, associadas ou não a úlceras em mucosa oral. Leia de novo a expressão do meio. A doença que se chama mão-pé-boca é definida sem exigir a boca.

O documento de sociedade diz o mesmo por outro caminho, ao registrar que as lesões ulceradas da cavidade oral podem não estar presentes em todos os casos. Duas fontes independentes, com finalidades diferentes — uma normativa, outra didática — chegam ao mesmo ponto: o enantema é o achado mais lembrado e não é o achado obrigatório.

Isso tem consequência imediata na consulta. A criança com febre e vesículas nas palmas e nas plantas, sem nenhuma lesão dentro da boca, preenche a definição. Quem exige a tríade completa para nomear o quadro devolve para casa sem diagnóstico uma criança que precisa de orientação sobre hidratação e sobre afastamento, e não notifica um caso que talvez seja o segundo da creche.

A definição federal traz ainda um detalhe de distribuição que quase nunca é ensinado: as mãos costumam ser mais envolvidas do que os pés. Não é simetria perfeita entre as extremidades, e a mão é o lugar de olhar primeiro. As lesões aparecem tanto no dorso quanto nas palmas e plantas, o que é útil porque poucas doenças da infância colocam vesícula em palma e planta.

Fora do trio do nome, os sítios que mais aparecem são nádegas e região genital, e depois cotovelos, joelhos e tornozelos. A nádega é frequente na criança de fralda e é onde o exantema se confunde com dermatite de contato; na face, o acometimento é perioral. O artigo brasileiro que sequenciou o vírus de um surto nacional registra esse padrão ampliado como característico do sorotipo que circulou aqui.

Silhueta infantil de frente e de costas com áreas destacadas em mãos, pés, nádegas, cotovelos, joelhos e região perioral, ao lado de um detalhe ampliado de vesículas ovaladas sobre base avermelhada. — As mãos costumam ser mais envolvidas que os pés, e nádegas, cotovelos e joelhos completam a distribuição; a vesícula de contorno ovalado é a forma que se procura na pele.

A vesícula tem forma própria, e o polimorfismo é de outra doença

A lesão elementar é descrita pelo documento de sociedade com uma imagem que resolve muita dúvida: as vesículas são ovaladas, com formato de grão de arroz. Não são redondas como as da varicela, não são umbilicadas, e o eixo maior costuma acompanhar as linhas da pele. Sobre base avermelhada, de conteúdo claro a acinzentado.

O texto federal descreve a mesma erupção pelo comportamento: manchas vermelhas planas ou ligeiramente elevadas, às vezes com bolha e uma área de vermelhidão na base, e acrescenta um dado que a família sempre pergunta — a erupção geralmente não causa coceira. Doer, pode; coçar, em geral não. Prurido intenso deve mover o raciocínio para outro diagnóstico.

O traço que mais separa esta doença da concorrente mais temida é o tempo interno das lesões. Aqui as lesões de uma mesma área caminham juntas: aparecem juntas, evoluem juntas, secam juntas. Na varicela acontece o contrário, e o documento de sociedade escreve isso como critério de diferenciação — lesões em vários estágios evolutivos, mácula, pápula e vesícula, convivendo numa mesma região anatômica.

Há uma consequência prática dessa regra que vale para as duas doenças. Quando o quadro é extenso e bolhoso, o que engana não é a forma da lesão isolada, e sim a impressão de gravidade. O documento de sociedade adverte que as formas atípicas podem ser confundidas com varicela, e o caminho de volta é sempre o mesmo: procure na mesma área da pele lesões de idades diferentes. Se não houver, a hipótese de varicela enfraquece.

Um subgrupo merece nota à parte. Quem tem dermatite atópica desenvolve as lesões preferencialmente sobre as áreas de eczema, em número maior, e piora o eczema durante a erupção; o erro que isso produz é tratar a piora como falha do controle da dermatite, e não como doença nova em cima dela. A gravidade também acompanha a carga viral a que a criança foi exposta.

Prancha clínica de doença mão-pé-boca com vesículas em mãos, pés e região perioral e úlceras orais. — A combinação de vesículas ovaladas em mãos e pés com úlceras orais sustenta o diagnóstico; formas atípicas podem ser mais disseminadas, mas a distribuição e a morfologia ajudam a separar mão-pé-boca de varicela, herpes e impetigo.

Onde a boca dói separa as três estomatites da creche

Três quadros levam a criança pequena ao pronto-socorro recusando líquido por dor na boca, e a distinção entre eles se faz pelo lugar da lesão dentro da cavidade oral, não pela intensidade da queixa. A regra é topográfica e é aprendida uma vez.

A herpangina, causada pelo mesmo grupo de vírus desta doença, coloca vesículas e pequenas úlceras na parte posterior da boca: pilares anteriores das amígdalas, palato mole e úvula. Poupa gengiva e poupa lábios. Febre alta, odinofagia, criança de creche — e o desafio é analgesia e hidratação, não antibiótico.

A gengivoestomatite herpética, que é a primoinfecção pelo vírus do herpes simples, faz o oposto: as lesões são anteriores. Gengiva edemaciada e sangrante ao menor toque, úlceras em língua, em lábios e na mucosa da bochecha, hálito fétido e salivação abundante. A febre é alta e dura mais dias. Gengivite mais localização anterior é o par que fecha esse diagnóstico.

A doença mão-pé-boca fica no meio: o enantema é vesicular e pode ocupar língua, palato e mucosa, mas o que a define não está dentro da boca. Diante de uma boca dolorida na criança pequena, o gesto que economiza raciocínio é virar as duas mãos e olhar as palmas. Se há vesícula ovalada ali, e mais ainda na planta dos pés, o diagnóstico está feito.

Duas outras entidades entram como diferencial e são separadas pela mesma lógica. A aftose comum e a gengivoestomatite acometem a cavidade oral isoladamente, sem nada nas extremidades. E a disidrose faz vesículas pruriginosas na face lateral dos dedos das mãos e dos pés, em escolares e adolescentes, sem febre e sem boca — coça, é mais velha, e não tem enantema.

O documento federal fecha a lista com o cenário em que o diferencial deixa de ser trivial: lesões espalhadas por todo o corpo, conjuntivite, sintomas respiratórios e adenomegalia mandam considerar sarampo, rubéola, varicela, escarlatina, adenovírus, mononucleose, estomatite aftoide, escabiose e reação medicamentosa. São esses acompanhantes que tiram o caso do território simples.

A via de reidratar é onde as fontes brasileiras se afastam

Definido que a criança não consegue engolir e que precisa de suporte, resta escolher por onde o líquido entra. É aqui que os documentos brasileiros deixam de dizer a mesma coisa, e a diferença não é de estilo: é de procedimento.

A nota técnica federal escreve, em dois pontos distintos, que a dificuldade de deglutição pode exigir hidratação parenteral, e nomeia isso como indicação de internação. A palavra sonda não aparece nenhuma vez no documento inteiro. O caminho federal é, portanto, a veia.

O documento de sociedade descreve a mesma criança e prescreve outra coisa: internação para alimentação por sonda nasogástrica, pela dificuldade de deglutir. E a palavra parenteral não aparece nenhuma vez nesse documento. O caminho da sociedade é o tubo.

A nota estadual mais recente que consultamos copia os dois. Ela traz a hidratação parenteral na seção de tratamento e, poucas linhas adiante, na seção de indicação de internação, traz a alimentação por sonda nasogástrica — as duas vias no mesmo texto, para a mesma criança, sem uma frase que escolha entre elas ou explique quando cada uma serve.

À beira do leito a escolha não é arbitrária, e vale enunciá-la porque nenhum dos três documentos o faz. A sonda repõe água e calorias por via fisiológica, e é a escolha na criança que está apenas com dor e não quer engolir. A veia é a via de quem vomita, tem desidratação moderada a grave ou não tolera a sonda. Lidas como indicações distintas, e não como alternativas em disputa, cobrem a mesma criança em momentos diferentes.

O que tira a doença do território benigno não está no documento federal

A nota federal reconhece que uma pequena proporção de crianças apresenta complicações graves e as nomeia: meningite, encefalite, paralisia flácida aguda e síndrome neurorrespiratória. Nomeia o desfecho e para aí. Não escreve um único sinal que permita antecipá-lo — as expressões sinais de alerta, sudorese fria e pele moteada não aparecem no documento.

Quem escreve os sinais é o documento de sociedade, e a sequência que ele descreve é o que mais muda a conduta à beira do leito. Primeiro vem o sistema nervoso central: mioclonia, tremores, ataxia e paralisia de nervos cranianos. Depois, a desregulação do sistema nervoso autônomo. Só então a falência cardiopulmonar, que é o que mata.

Os sinais autonômicos são seis e formam um conjunto reconhecível: sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial e hiperglicemia. Repare que dois deles caminham na direção contrária à intuição de quem procura choque — a pressão sobe, não cai, e a glicemia sobe. A criança com esse conjunto exige internação e monitorização contínua, mesmo que a pele e a boca estejam melhorando.

A ordem importa porque estabelece o que vigiar. O documento adverte que nem toda criança com acometimento do sistema nervoso central vai ter sintoma cardíaco ou pulmonar grave, mas que a manifestação neurológica é o sinal de alerta. É o degrau que autoriza tirar a criança de casa e colocá-la sob observação, antes de qualquer instabilidade.

Há um segundo grupo de achados, menos dramático, que também pede observação atenta: letargia, ataxia, tremores, fraqueza muscular e febre acima de trinta e nove graus por mais de quarenta e oito horas. Meningite asséptica, quando ocorre, tem bom prognóstico; encefalite e meningoencefalite são as que precisam de avaliação repetida.

Vale registrar de onde vem a preocupação, porque ela explica por que uma doença benigna tem lista de alarme. Desde o fim dos anos noventa foram descritas epidemias, sobretudo no sudeste asiático, com o enterovírus setenta e um como principal agente e com óbitos. As autópsias mostraram edema pulmonar e disfunção cardíaca ligados a lesão dos neurônios autonômicos que controlam a vasculatura, e não a doença primária do coração.

O exame que não se pede, e as exceções que o trazem de volta

O diagnóstico é clínico. A nota federal é explícita ao escrever que não é recomendado exame laboratorial específico para diagnosticar a doença, e acrescenta um argumento operacional que costuma passar despercebido: a condução do surto não depende do resultado da coleta. Ou seja, mesmo do ponto de vista da vigilância, o resultado chega tarde e não muda nada do que já se está fazendo.

Isso não significa que o laboratório não exista para esta doença. O documento de sociedade descreve o caminho técnico: a cultura celular, que era o padrão, foi substituída pela pesquisa do material genético viral, que detecta todos os enterovírus e serve em líquor, fezes, secreção de orofaringe, urina e sangue.

A sorologia, que é o exame que a família costuma pedir pelo nome, tem uso restrito. Ela serve para determinar imunidade prévia em estudos populacionais, é específica por sorotipo, tem sensibilidade e especificidade baixas e custo alto. Não é exame de doença aguda, e pedi-la para confirmar o quadro na criança da creche é gastar sem decidir.

As exceções que trazem o laboratório de volta são duas, e ambas aparecem nas notas estaduais. A primeira é o caso atípico, aquele com os acompanhantes que já foram listados — exantema por todo o corpo, conjuntivite, sintomas respiratórios, adenomegalia — em que o laboratório serve ao diferencial, não à confirmação. A segunda é o caso grave ou hospitalizado, em que a identificação do agente e a investigação de complicações passam a importar.

As notas estaduais vão além do texto federal nesse ponto. Uma manda notificar individualmente os casos que demandam hospitalização e coletar amostras para o laboratório central de saúde pública; outra detalha a coleta com precisão de manual — fezes em frasco estéril, secreção das lesões colhida com haste e transporte refrigerado. A régua tem duas camadas: no caso típico e ambulatorial não se pede exame; no grave, internado ou atípico, a coleta passa a ser esperada.

O antiviral que uma norma reserva e que ainda não existe

Não há tratamento antiviral específico com eficácia comprovada para infecção por enterovírus. A frase é do documento de sociedade e é categórica; ela vale inclusive para os casos graves, como encefalites, miopericardites, infecções neonatais e infecções em pacientes com defeito de células B, cujas opções terapêuticas o documento descreve como limitadas.

O único candidato com nome próprio é o pleconaril, que tem atividade demonstrada fora do organismo contra muitos enterovírus. Ensaios clínicos em meningite asséptica mostraram redução da duração e da gravidade da cefaleia e diminuição da excreção viral, mas o benefício foi limitado e a droga não foi licenciada. Não é um medicamento que se prescreve; é uma nota de rodapé da farmacologia.

Contra esse pano de fundo há uma frase brasileira que precisa ser lida com cuidado. Uma nota técnica estadual instrui, no tratamento, que os medicamentos antivirais devem ficar reservados para os casos mais graves. É orientação sem medicamento por trás, e ler essa linha depressa leva à prescrição de aciclovir, ativo contra o herpes simples e não contra este grupo.

O que existe para o caso grave é outra coisa. A imunoglobulina intravenosa é usada na Ásia nas formas graves e nas que acometem os sistemas nervoso central e autônomo; a recomendação de sociedade é usá-la na encefalite e na paralisia flácida, estendê-la aos quadros disautonômicos e considerá-la na falência cardiopulmonar. Na falência instalada entram também as drogas vasoativas, com o milrinone reduzindo a mortalidade por diminuir a atividade simpática.

Há, por fim, o antibiótico, e sua indicação é única: infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas. Pele escoriada de criança que coça e mão que não se lava dão impetiginização, e aí se trata a bactéria. Fora disso, antibiótico nesta doença não tem alvo.

O contraste entre os documentos brasileiros vale guardar. A nota federal escreve que o tratamento é sintomático, com analgésicos e antitérmicos, até mesmo para os casos graves, e não menciona imunoglobulina nem vasoativo em nenhuma linha. A nota estadual mais recente repete essa frase e traz as drogas vasoativas — ficou com metade da conduta do caso grave.

A unha que descola semanas depois, e a consulta que ela gera

Semanas depois de a criança ter melhorado, a família volta assustada com as unhas. É o achado tardio desta doença, e tem nome: onicomadese, o descolamento da unha a partir da base, nas mãos, nos pés ou em ambos.

O intervalo é característico e ajuda a fechar o diagnóstico retrospectivamente: de três a oito semanas após a infecção aguda. O mecanismo exato não é conhecido, mas atribui-se à agressão da matriz ungueal durante a fase de viremia, com efeito citopático direto. A unha para de crescer por alguns dias na fase aguda, e o segmento defeituoso aparece depois, quando já cresceu o suficiente para se destacar.

A conduta é a mais simples de todas: nenhuma. A melhora é gradual, com recuperação total das unhas em cerca de dois meses. O trabalho do médico é de comunicação — reconhecer o achado, ligá-lo ao episódio que a família já esqueceu e tirar da mesa a investigação de deficiência nutricional, de micose e de trauma que costuma ser aberta quando ninguém faz a ligação.

Junto com a unha aparece o outro achado de descamação: mãos e pés podem descamar de forma importante algumas semanas depois do início do quadro. É a mesma família de fenômeno e a mesma conduta, e não se deve confundi-la com a descamação em dedo de luva da convalescença de outras doenças, que tem significado próprio.

Vale notar de onde vem essa informação, porque isso muda o que se espera encontrar consultando norma. Entre os documentos brasileiros consultados para este capítulo, apenas o documento de sociedade descreve a onicomadese; as notas técnicas federal e estaduais não a mencionam. Quem estudou apenas pela norma vigente não reconhece o achado, e é justamente ele que traz a família de volta ao consultório.

Afastar não interrompe a transmissão, e a própria norma diz por quê

A orientação de afastamento é curta e igual em quase todos os documentos: afastar a pessoa doente da escola ou do trabalho até o desaparecimento dos sintomas, o que costuma levar de cinco a sete dias. É o que se escreve no atestado e o que a creche quer ouvir.

Só que a mesma nota federal registra, poucos parágrafos antes, que a pessoa continua eliminando vírus nas fezes por semanas depois de recuperada. O documento não deixa a tensão em aberto: conclui que, por isso mesmo, a higiene das mãos precisa ser mantida, sobretudo após o banheiro e a troca de fraldas. Afastamento encerra a fase de maior transmissibilidade — a primeira semana de sintomas — e não encerra a transmissão.

Por isso as medidas que funcionam são as de higiene e de ambiente, não as de isolamento prolongado. Lavar as mãos com água e sabão, com atenção especial depois de trocar fralda e usar o banheiro; limpar e desinfetar superfícies e objetos compartilhados, incluindo brinquedos e maçanetas; não compartilhar talheres, copos e toalhas. Nos serviços de saúde, além da precaução padrão, mantém-se precaução de contato para crianças em uso de fralda, para diarreia incontinente e durante surto na unidade.

Duas perguntas da família têm resposta fechada. A primeira é sobre o peito: não é necessário interromper a amamentação — a nota federal registra que amamentar não afeta a incidência da doença. A segunda é sobre repetição, e a resposta contraria a intuição: a imunidade não é duradoura, e reinfecções foram documentadas, inclusive pela mesma cepa viral. Ter tido a doença no ano passado não é argumento para excluir o diagnóstico hoje.

Sobre a gestante, os documentos estaduais consultados dizem coisas opostas, e é honesto registrar isso em vez de escolher um lado sem base. Um afirma que o quadro evolui de forma benigna, sem consequências para o feto ou para a mãe; outro afirma que pode levar a abortamento, como qualquer síndrome febril. Nenhum dos dois apresenta dado que sustente a afirmação.

A notificação é de surto, e o sorotipo que circulou aqui não é o que as normas nomeiam

A regra de notificação tem duas metades e a segunda é a que se esquece. O caso individual não é de notificação compulsória. Já o surto, definido como dois ou mais casos em uma mesma instituição ou ambiente de convivência, é de notificação imediata e obrigatória. Consultório e unidade básica erram nas duas pontas: notificam caso isolado e deixam de notificar o segundo caso da mesma creche.

Aqui também há divergência entre entes, e ela é aritmética. Uma nota estadual define surto como três ou mais casos na mesma instituição, contra os dois ou mais do texto federal e dos demais documentos; o mesmo estado trata a síndrome como agravo de notificação compulsória estadual, invertendo a regra federal do caso individual. Onde se trabalha decide o que se notifica, e isso não se deduz — se consulta.

Sobre o agente, os documentos oficiais brasileiros nomeiam dois vírus, e sempre os mesmos: o coxsackievírus A dezesseis e o enterovírus setenta e um. Um deles nomeia apenas o coxsackie. Todos pertencem à família Picornaviridae e ao gênero Enterovírus, que inclui ainda os poliovírus e os echovírus, e habitam o tubo digestivo — daí a transmissão fecal-oral e respiratória e a incubação curta, de três a seis dias.

Um artigo brasileiro indexado, que investigou um surto no Nordeste, encontrou outra coisa. De quarenta e nove amostras de soro de crianças com quadro compatível, a infecção por enterovírus foi confirmada em setenta e um vírgula quatro por cento, e a mediana de idade foi de um ano. Vinte e duas amostras foram sequenciadas na espécie A, e treze trouxeram o genótipo coxsackievírus A seis — que nenhum dos documentos oficiais consultados nomeia no próprio texto.

Esse sorotipo importa por um motivo específico, e o artigo o registra: ele se caracteriza por apresentação atípica, com lesões em outras áreas, como tronco, membros e nádegas — explicação provável para as crianças que chegam com exantema espalhado e recebem outro diagnóstico. A espécie A responde por mais de noventa por cento dos casos no mundo, e a literatura reconhece três sorotipos líderes de surto: os dois que as normas nomeiam, mais este.

O fecho é uma constatação de sistema, não de laboratório. O artigo atribui a escassez de dados epidemiológicos brasileiros à ausência de vigilância laboratorial contínua, e pede vigilância mais intensa. Do outro lado, a norma federal desestimula o exame no caso típico — com boa razão clínica, porque o resultado não muda a conduta daquela criança. As duas não se contradizem: descrevem, de dois ângulos, por que o país trata bem a criança e sabe pouco sobre o vírus que a adoeceu.

Os quatro degraus, da porta à alta

A sequência abaixo é a que se executa na unidade básica ou no pronto-socorro diante de uma criança pequena com febre e boca dolorida. Cada degrau elimina uma decisão.

Primeiro degrau: reconhecer pela topografia, não pelo nome

Quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, associadas ou não a úlceras em mucosa oral — a definição de caso não exige a boca. Mãos são mais envolvidas do que pés; as lesões ocupam dorso, palmas e plantas, e é comum haver nádegas e região genital. Vesícula ovalada em grão de arroz, sobre base eritematosa, geralmente sem prurido, e todas na mesma idade evolutiva dentro de uma mesma área. Lesões de estágios diferentes na mesma área apontam varicela.

Segundo degrau: separar as três bocas doloridas da creche

Herpangina — vesículas e úlceras posteriores (pilares, palato mole, úvula), poupa gengiva e lábios; mesmo grupo de vírus. Gengivoestomatite herpética — lesões anteriores, gengiva edemaciada e sangrante, língua, lábios e mucosa jugal, hálito fétido, sialorreia, febre mais alta e mais prolongada. Mão-pé-boca — enantema vesicular em qualquer ponto, e o que decide está fora da boca: vesícula ovalada em palma e planta. Aftose e gengivoestomatite acometem a cavidade oral isoladamente; disidrose é pruriginosa, na face lateral dos dedos, em escolar e adolescente.

Terceiro degrau: decidir destino pela deglutição, e escolher a via

A pergunta que decide é uma só: a criança está aceitando líquido? Vai para casa quem bebe, por mais extenso que seja o exantema. Fica quem tem lesões extensas ou muitas úlceras orais com prejuízo real da ingestão — e a sialorreia por não engolir a própria saliva é o sinal desse ponto. A sonda nasogástrica repõe água e calorias e é a escolha de quem só tem dor; a via parenteral é de quem vomita, tem desidratação moderada a grave, não tolera a sonda ou precisa de acesso por outro motivo. Os documentos brasileiros trazem uma via cada um, e a nota estadual mais recente traz as duas sem escolher.

Quarto degrau: vigiar o que tira a doença do território benigno

A escalada tem ordem: (1) sistema nervoso central — mioclonia, tremores, ataxia, paralisia de nervos cranianos, letargia, fraqueza muscular, febre acima de 39 °C por mais de 48 h; (2) sistema autônomo — sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão e hiperglicemia (a pressão sobe, não cai); (3) falência cardiopulmonar. Manifestação neurológica é o sinal de alerta e já indica internação com monitorização contínua. Meningite asséptica tem bom prognóstico; encefalite exige avaliação repetida. Na forma grave: imunoglobulina intravenosa (2 doses de 1 g/kg/dia, intervalo de 24 h) e, na falência, vasoativo — milrinone com redução de mortalidade descrita.

Depois da alta: o relógio que a família não sabe ler

Incubação 3 a 6 dias; melhora espontânea em 3 a 7 dias; afastamento da escola até o desaparecimento dos sintomas, em geral 5 a 7 dias. A eliminação viral nas fezes continua por semanas (4 a 8 pelo texto federal; cerca de 6 e até 4 nas notas estaduais; sem número no documento de sociedade) e pelas vias respiratórias por 1 a 3 semanas — por isso o que interrompe a cadeia é higiene de mãos e de superfícies, não afastamento prolongado. Precaução de contato em criança de fralda, diarreia incontinente e surto em unidade de saúde. Não interromper a amamentação. Imunidade não duradoura: reinfecção documentada, inclusive pela mesma cepa. Onicomadese 3 a 8 semanas depois, com recuperação em cerca de 2 meses e sem tratamento.

Notificação: caso individual não é compulsório; surto — dois ou mais casos na mesma instituição ou ambiente de convivência — é de notificação imediata e obrigatória (código B08.4 da classificação internacional). Uma nota estadual define surto como três ou mais casos e trata a doença como agravo de notificação compulsória estadual: confira a regra do seu estado.

Diagnóstico é clínico. Exame laboratorial específico não é recomendado no caso típico, e a condução do surto não depende do resultado. O laboratório volta em duas situações: apresentação atípica (exantema por todo o corpo, conjuntivite, sintomas respiratórios, adenomegalia) e caso grave ou hospitalizado, em que notas estaduais pedem coleta de fezes e de secreção das lesões, refrigeradas entre 2 e 8 °C e enviadas em até 24 h.

Antibiótico só para infecção bacteriana secundária das lesões. Não existe antiviral licenciado para enterovírus — o pleconaril tem atividade in vitro e não foi licenciado.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A via de suporte na criança que não engole: parenteral ou sonda nasogástrica

A veia, e só a veia

O texto federal indica hidratação parenteral quando as feridas na boca dificultam a deglutição de líquidos, e nomeia essa necessidade como indicação de internação. A palavra sonda não aparece nenhuma vez no documento. Na primeira das duas ocorrências a redação sai como hidratação de nutrição parenteral, construção que mistura repor água e nutrir; na segunda, milhares de caracteres adiante, a mesma orientação reaparece limpa.

Ministério da Saúde, Nota Técnica nº 16/2023-CGCIEVS/DEMSP/SVSA/MS, seções de atendimento do caso suspeito e de tratamento (caracteres 5.207 e 6.879 do texto extraído)

A sonda, e só a sonda

O documento de sociedade descreve a mesma criança — lesões extensas e muitas lesões na cavidade oral — e indica internação para alimentação via sonda nasogástrica pela dificuldade de deglutir. A palavra parenteral não aparece nenhuma vez nesse documento.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico Síndrome Mão-Pé-Boca, Departamentos Científicos de Dermatologia e de Infectologia, 2019, seção Indicação de internação (caractere 12.126 do texto extraído)

As duas, sem escolher

A nota estadual mais recente carrega as duas vias. Na seção de tratamento repete a hidratação parenteral do texto federal; 467 caracteres adiante, na seção de indicação de internação, indica alimentação por sonda nasogástrica para garantir suporte nutricional e hídrico. Não há, entre as duas passagens, frase que escolha uma via ou que diga quando cada uma se aplica.

Goiás, Secretaria de Estado da Saúde, Nota Técnica nº 4/2025, seções de informações sobre a doença e de indicação de internação (caracteres 3.771 e 4.238 do texto extraído)

Na prova

O enunciado que testa isto traz sempre a mesma criança — pequena, com múltiplas úlceras orais dolorosas, recusando líquido, sem vômito e sem sinais de desidratação grave — e pede a conduta. O recorte se identifica pelo que a criança não tem: se não há vômito, não há instabilidade e não há recusa da passagem da sonda, o enunciado está no terreno em que a via enteral basta e é a mais fisiológica; se aparecem vômitos, sinais de desidratação moderada a grave ou necessidade de acesso por outro motivo, o enunciado migrou para a via venosa. Nos dois casos a decisão anterior é a mesma e é a que realmente está sendo cobrada: internar por incapacidade de ingestão, e não por extensão de exantema.

O que se faz no caso grave: apenas sintomáticos, ou imunoglobulina e vasoativo

Sintomático, inclusive no grave

O texto federal afirma que o tratamento é sintomático, com analgésicos e antitérmicos, até mesmo para os casos graves da doença. Imunoglobulina e droga vasoativa não aparecem em nenhuma linha do documento; a lista de complicações graves é nomeada — meningite, encefalite, paralisia flácida aguda e síndrome neurorrespiratória — sem que nenhuma conduta específica seja associada a ela.

Ministério da Saúde, Nota Técnica nº 16/2023, seção Tratamento e complicações (caractere 6.733 do texto extraído)

Imunoglobulina e vasoativo no grave

O documento de sociedade recomenda imunoglobulina intravenosa quando há encefalite e paralisia flácida, estende a recomendação aos quadros disautonômicos e manda considerá-la na falência cardiopulmonar; cita o esquema de duas doses de 1 g/kg/dia com intervalo de 24 horas, com primeira infusão em 8 a 12 horas. Para a falência cardiopulmonar registra benefício de drogas vasoativas, com o milrinone reduzindo a mortalidade por diminuir a atividade simpática e a produção de citocinas.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico Síndrome Mão-Pé-Boca, 2019, seção Indicação de internação (caracteres 12.878, 13.175 e 13.671 do texto extraído)

Metade da conduta do grave

A nota estadual reproduz a frase federal do tratamento sintomático inclusive nos casos graves e, adiante, incorpora as drogas vasoativas para a falência cardiopulmonar. Imunoglobulina não aparece nenhuma vez no documento: das duas condutas do caso grave descritas pela sociedade, a nota estadual absorveu uma e deixou a outra de fora.

Goiás, Nota Técnica nº 4/2025, seções de informações sobre a doença e de indicação de internação (caracteres 3.631 e 5.752 do texto extraído)

Na prova

A pergunta aparece de duas formas. Na primeira, o enunciado descreve criança com o quadro cutâneo típico e nada mais, e a resposta é sintomáticos — analgésico e antitérmico, hidratação, sem antiviral e sem antibiótico. Na segunda, o enunciado acrescenta o degrau neurológico ou autonômico (mioclonia, ataxia, sudorese fria, pele moteada, taquicardia com hipertensão e hiperglicemia), e aí a resposta esperada deixa de ser observação domiciliar e passa a ser internação com monitorização contínua. O que identifica o recorte é a presença dos sinais autonômicos, não a extensão das lesões de pele.

A partir de quantos casos existe surto, e se o caso isolado se notifica

Dois ou mais casos, e o individual não se notifica

Os três documentos convergem: casos individuais não são de notificação compulsória, e surtos de dois ou mais casos em uma mesma instituição ou ambiente de convivência são de notificação imediata e obrigatória. O texto federal acrescenta que é possível habilitar o código B08.4 no sistema nacional para monitoramento de interesse estadual, mas registra que o Ministério da Saúde não terá acesso a esses dados pelo sistema federal.

Ministério da Saúde, Nota Técnica nº 16/2023, seção Notificação (caracteres 9.264 e 9.705 do texto extraído); Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019; Goiás, Nota Técnica nº 4/2025, definição de surto

Três ou mais casos, e o individual se notifica no estado

A nota estadual define surto como número de casos igual ou superior a três na mesma instituição, e o próprio assunto do documento trata a síndrome como agravo de notificação compulsória estadual. Instrui a registrar o surto no sistema nacional sob a rubrica de doença exantemática, anotando o código específico e a ocorrência de internação em planilha de acompanhamento.

Rio Grande do Sul, Centro Estadual de Vigilância em Saúde, Nota Técnica nº 05/2024, quadro de definição e seção de notificação

Na prova

O item que cobra isto costuma trazer a creche com dois casos e perguntar a conduta de vigilância. A resposta nacional é notificação imediata e obrigatória do surto, sem notificação do caso individual. O que muda o recorte é o enunciado que se ambienta explicitamente num estado e cita norma estadual: aí a régua local pode exigir três casos e transformar o caso isolado em agravo de notificação compulsória. Enunciado sem referência local segue o texto federal.

Se existe antiviral a reservar para o caso grave

Reservar antivirais para os graves

A nota estadual escreve que não há tratamento específico e que na maior parte dos casos o tratamento é sintomático, e acrescenta, na mesma seção, que os medicamentos antivirais devem ficar reservados para os casos mais graves. Nenhum antiviral é nomeado no documento.

Espírito Santo, Secretaria de Estado da Saúde, Nota Técnica nº 05/2021 SESA SSVS/GEVS/CIEVS, seção Tratamento (caractere 4.104 do texto extraído)

Não existe antiviral licenciado

O documento de sociedade afirma que não há, até o momento, tratamento específico com eficácia comprovada para infecção por enterovírus, inclusive nas formas graves. Registra que o pleconaril apresenta atividade in vitro contra muitos enterovírus e que, apesar de ensaios em meningite asséptica terem mostrado redução de duração e gravidade da cefaleia e da excreção viral, os benefícios foram limitados e a droga não foi licenciada.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico Síndrome Mão-Pé-Boca, 2019, seção Tratamento (caracteres 11.420, 11.650 e 11.923 do texto extraído)

Na prova

O enunciado apresenta criança com quadro típico e oferece, entre as condutas possíveis, um antiviral — quase sempre aciclovir. A conduta correta é sintomática. O que torna o item traiçoeiro é que existe norma brasileira que instrui a reservar antivirais para os casos mais graves, sem nomear droga; quem tiver lido apenas essa linha sente que há um antiviral a ser guardado. Não há: o aciclovir é ativo contra o herpes simples, e o único candidato com atividade contra enterovírus nunca foi licenciado.

Caso resolvido

Menino de 2 anos e 4 meses é levado à unidade básica pela mãe, no fim da tarde, por febre de até 38,5 °C há dois dias e recusa alimentar. Frequenta creche, onde outras duas crianças da mesma turma adoeceram na última semana com quadro parecido. Hoje a mãe notou lesões nas mãos. Ao exame: ativo, chorando mas consolável, corado, mucosas úmidas, enchimento capilar de 2 segundos, sem sinais de desidratação. Na cavidade oral há cinco úlceras rasas e dolorosas em língua e palato, com gengiva de aspecto normal e sem sangramento. Nas palmas das mãos e nas plantas dos pés há vesículas ovaladas, de conteúdo claro, sobre base eritematosa, todas com o mesmo aspecto; há também algumas lesões nas nádegas. A mãe pergunta se precisa de exame de sangue, se pode dar remédio para o vírus, quando ele volta para a creche e se pode continuar amamentando o irmão de 8 meses.

Passo 1: Feche o diagnóstico pela topografia, sem pedir exame. Há quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, e há úlceras orais — a definição de caso suspeito está preenchida com folga, já que ela nem sequer exige o componente oral. As vesículas são ovaladas, sobre base eritematosa, e todas na mesma idade evolutiva, o que afasta varicela, em que mácula, pápula e vesícula convivem na mesma área. A gengiva normal afasta gengivoestomatite herpética, cujas lesões são anteriores e cursam com gengiva edemaciada e sangrante. Diagnóstico clínico: doença mão-pé-boca.
Passo 2: Responda à pergunta que decide o destino antes de qualquer outra: ele está bebendo? Ofereça líquido na sua frente. Este menino está corado, com mucosas úmidas, enchimento capilar de 2 segundos e sem sinais de desidratação — não há indicação de internação. O critério não é o número de lesões nem a febre: é o prejuízo real da ingestão, e o sinal de que esse ponto foi ultrapassado é a criança deixar de engolir a própria saliva.
Passo 3: Prescreva o que muda o desfecho: analgesia. O tratamento é sintomático, com analgésico e antitérmico, e a analgesia aqui não é conforto — é o que permite que a criança volte a beber e é, portanto, a medida que previne a única complicação comum da doença. Oriente líquidos frios e gelados e alimentos de consistência macia, em pequenos volumes e com frequência, e repouso.
Passo 4: Não peça exame e explique por quê. O diagnóstico é clínico e a orientação nacional é de que exame laboratorial específico não é recomendado; a própria condução do caso e do surto não depende do resultado. Sorologia é sorotipo-específica, de baixo desempenho e alto custo, e não é exame de doença aguda. O laboratório teria lugar se o quadro fosse atípico — exantema por todo o corpo, conjuntivite, sintomas respiratórios, adenomegalia — ou se a criança precisasse de internação.
Passo 5: Diga não ao antiviral, com o motivo. Não existe antiviral licenciado para enterovírus; o aciclovir é ativo contra o herpes simples, que é a causa da gengivoestomatite, e não contra este grupo de vírus. Antibiótico só entraria se houvesse infecção bacteriana secundária das lesões de pele, que não há.
Passo 6: Responda sobre a creche com a régua correta: afastamento até o desaparecimento dos sintomas, em geral cinco a sete dias. Explique, sem assustar, que ele continuará eliminando vírus nas fezes por semanas depois de melhorar, e que por isso a medida que protege a turma é a higiene das mãos, especialmente após o banheiro e a troca de fraldas, além da limpeza de brinquedos, maçanetas e utensílios — não o afastamento prolongado.
Passo 7: Responda sobre o irmão: a amamentação não precisa ser interrompida, porque amamentar não afeta a incidência da doença. Oriente a mãe a lavar as mãos antes e depois de cuidar do doente e a não compartilhar talheres, copos e toalhas entre as crianças.
Passo 8: Notifique. Este é o terceiro caso da mesma turma de creche, e surto — dois ou mais casos na mesma instituição ou ambiente de convivência — é de notificação imediata e obrigatória, ainda que o caso individual não seja. Comunique a vigilância municipal e verifique a régua do seu estado, porque há estado que define surto a partir de três casos e que trata a doença como agravo de notificação compulsória estadual.
Passo 9: Combine retorno com critérios explícitos, e inclua o achado tardio. Peça retorno imediato se ele parar de aceitar líquidos, se começar a babar sem engolir, se ficar sonolento ou muito irritado, se surgirem tremores, movimentos anormais, desequilíbrio ao andar ou fraqueza, ou se a febre passar de 39 °C por mais de 48 horas. Avise que de três a oito semanas depois pode haver descolamento das unhas a partir da base e descamação de mãos e pés, que se resolvem sozinhos em cerca de dois meses e não exigem tratamento nem nova investigação.

Agora feche você

Lactente de 16 meses chega ao pronto-socorro às 23 h, trazido pelos pais, no terceiro dia de doença. Começou com febre e dor de garganta e, no segundo dia, apareceram lesões na boca e nas mãos. Desde a manhã de hoje recusa qualquer líquido e não aceita o peito; nas últimas horas os pais notaram que ele mantém a boca aberta e deixa a saliva escorrer. Não houve vômitos nem diarreia. Ao exame: irritado, choro sem lágrimas, mucosa oral seca, enchimento capilar de 3 segundos, taquicárdico, afebril no momento. Há numerosas úlceras dolorosas em língua, palato e mucosa jugal, com gengiva poupada, e vesículas ovaladas em palmas, plantas, nádegas e face lateral dos joelhos. Não há alteração do nível de consciência, tremores, ataxia ou fraqueza. Não há lesões de pele com secreção purulenta ou halo de celulite.

Passo 1: Nomeie o diagnóstico e sustente-o com três achados desta criança, dizendo qual deles seria suficiente sozinho para preencher a definição de caso adotada no país. Explique, em uma frase, por que a gengiva poupada tem peso aqui.
Passo 2: Diga qual dado desta história indica que a criança ultrapassou o ponto em que consegue deglutir e por que esse dado específico, e não o número de lesões, é o que decide o destino dela hoje.
Passo 3: Decida entre alta e internação e justifique com os achados de estado de hidratação, explicando qual é a única complicação comum desta doença e por que ela é a que está acontecendo aqui.
Passo 4: Escolha a via de suporte hídrico para esta criança e justifique a escolha com o quadro clínico dela. Diga qual é a outra via possível, em que situação ela seria preferida, e registre que os documentos brasileiros consultados não convergem nesse ponto.
Passo 5: Liste os exames que você pediria neste atendimento e diga, sobre a pesquisa etiológica especificamente, se ela deve ser solicitada e por quê, considerando o que a orientação nacional diz sobre exame laboratorial no caso típico.
Passo 6: Escreva o que não deve ser prescrito e o motivo de cada item: antiviral, antibiótico e corticoide. Diga qual seria a única circunstância, neste caso, capaz de trazer o antibiótico de volta.
Passo 7: Enumere os sinais que você vai vigiar durante a internação para detectar a passagem da doença ao território grave, separando-os em dois grupos e dizendo qual dos dois vem primeiro. Aponte, entre eles, os dois que se movem na direção contrária à intuição de quem procura choque.
Passo 8: Escreva as orientações de alta para os pais, cobrindo o prazo de afastamento da creche, o tempo durante o qual a criança continuará eliminando vírus, a medida que de fato interrompe a transmissão, a conduta quanto à amamentação do irmão e o achado tardio que pode aparecer semanas depois e não exige tratamento.
Passo 9: Diga qual é a conduta de vigilância se, na manhã seguinte, a creche informar que outra criança da mesma turma apresentou quadro semelhante, e o que muda nessa conduta conforme o estado em que você trabalha.

Onde a banca derruba

1Exigir lesão na boca para nomear a doença A definição de caso adotada no país é quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, associadas ou não a úlceras em mucosa oral, e o documento de sociedade registra que as lesões orais podem não estar presentes em todos os casos. A criança com vesículas ovaladas em palmas e plantas, sem enantema, preenche a definição — e as mãos costumam ser mais envolvidas do que os pés.
2Internar pela extensão do exantema em vez de pela deglutição Formas extensas, com lesões em cotovelos, joelhos, nádegas e até bolhas espalhadas, existem e continuam benignas se a criança bebe. A única complicação comum é a desidratação secundária à dor oral, e o critério de internação é o prejuízo real da ingestão — sialorreia por não engolir a própria saliva é o sinal desse ponto. Criança coberta de lesões que aceita líquido vai para casa.
3Prescrever antiviral porque uma norma manda reservá-lo aos casos graves Não existe antiviral licenciado para enterovírus: o pleconaril tem atividade in vitro e nunca foi licenciado, e o aciclovir é ativo contra o herpes simples, que causa a gengivoestomatite — outro diagnóstico. A instrução estadual de reservar antivirais para os casos mais graves não nomeia droga alguma. O que existe para a forma grave é imunoglobulina intravenosa e, na falência cardiopulmonar, droga vasoativa.
4Procurar choque com pressão baixa nos sinais de gravidade O conjunto autonômico que exige internação e monitorização contínua é sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial e hiperglicemia. A pressão sobe e a glicemia sobe, porque o mecanismo é de desregulação autonômica de origem central, não de perda volêmica. Antes deles vem o degrau neurológico — mioclonia, tremores, ataxia, paralisia de nervos cranianos — que é o sinal de alerta.
5Pedir sorologia ou cultura para confirmar o caso típico O diagnóstico é clínico e o texto federal afirma que exame laboratorial específico não é recomendado, acrescentando que a condução do surto não depende do resultado da coleta. A sorologia é sorotipo-específica, de baixa sensibilidade e especificidade e alto custo, e serve a estudos de imunidade prévia. O laboratório volta na apresentação atípica e no caso grave ou hospitalizado, onde notas estaduais pedem coleta de fezes e de secreção das lesões.
6Confundir com varicela sem olhar a idade das lesões Aqui as lesões de uma mesma área caminham juntas; na varicela convivem mácula, pápula e vesícula numa mesma região anatômica. O documento de sociedade usa exatamente esse critério para separar as formas atípicas das duas doenças. Some-se a distribuição: vesícula em palma e planta é desta doença, e a varicela é centrípeta.
7Suspender a amamentação ou afastar até parar de eliminar vírus A nota federal registra que amamentar não afeta a incidência e que não é necessário interromper. E o afastamento é até o desaparecimento dos sintomas, em geral cinco a sete dias — não até o fim da excreção, que continua nas fezes por semanas depois da cura. É por isso mesmo que o documento insiste em higiene das mãos e de superfícies: é ela, e não o afastamento prolongado, que interrompe a cadeia.
8Investigar a unha que descola semanas depois como doença nova Onicomadese é o descolamento da unha a partir da base, de três a oito semanas após a infecção aguda, com recuperação total em cerca de dois meses e sem necessidade de tratamento. Descamação de mãos e pés acompanha. Entre os documentos brasileiros consultados, apenas o de sociedade descreve o achado — o que explica a investigação de deficiência nutricional e de micose que costuma ser aberta quando a ligação com o episódio anterior não é feita.
9Notificar o caso isolado e deixar o segundo caso da creche sem notificação Caso individual não é de notificação compulsória; surto — dois ou mais casos na mesma instituição ou ambiente de convivência — é de notificação imediata e obrigatória. Atenção à régua local: há estado que define surto como três ou mais casos e que trata a doença como agravo de notificação compulsória estadual, invertendo a regra do caso individual.
10Excluir o diagnóstico porque a criança já teve a doença A imunidade não é duradoura e reinfecções foram documentadas, inclusive pela mesma cepa viral: a infecção natural não determina proteção. Além disso, os sorotipos são vários — os documentos brasileiros nomeiam o coxsackievírus A16 e o enterovírus 71, e um artigo brasileiro indexado identificou o coxsackievírus A6 num surto nacional, associado a apresentação atípica com lesões em tronco, membros e nádegas.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Onicomadese é o descolamento da unha a partir da sua base, nas mãos e nos pés, descrito de três a oito semanas após a infecção aguda por esse grupo de vírus. O mecanismo atribuído é agressão da matriz ungueal durante a fase de viremia, e a evolução é benigna, com recuperação total em cerca de dois meses e sem necessidade de qualquer tratamento; descamação de mãos e pés costuma acompanhar. Reconhecer o achado e ligá-lo ao episódio anterior é a intervenção: evita a investigação de deficiência nutricional, de micose e de trauma que costuma ser aberta quando ninguém faz essa ligação. Suplementar micronutrientes sem deficiência demonstrada, tratar como onicomicose sem quadro clínico compatível ou biopsiar a matriz de uma criança assintomática são condutas invasivas ou onerosas sem benefício. Não há aqui repetição de infecções que justifique investigar imunodeficiência: houve um episódio viral único, com sequela ungueal esperada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 60

Menina de 2 anos é levada à unidade básica com febre de 38,4 °C há dois dias e recusa alimentar. Frequenta creche. Ao exame, está ativa e hidratada, com quatro úlceras rasas e dolorosas em língua e palato, gengiva de aspecto normal, e vesículas ovaladas de conteúdo claro sobre base eritematosa nas palmas das mãos, plantas dos pés e nádegas, todas com o mesmo aspecto evolutivo. Aceita água quando oferecida. Qual é a conduta?

Comentário

O quadro é doença mão-pé-boca: febre, úlceras orais rasas e vesículas ovaladas em palmas, plantas e nádegas, todas na mesma idade evolutiva. A gengiva de aspecto normal afasta a gengivoestomatite herpética, cujas lesões são anteriores e cursam com gengiva edemaciada e sangrante. O tratamento é sintomático, com analgésico e antitérmico; a analgesia é a medida que permite à criança voltar a beber e previne a única complicação comum, que é a desidratação secundária à dor oral. A conduta que prescreve antiviral está errada porque não existe antiviral licenciado para enterovírus e o aciclovir é ativo contra o herpes simples, outro agente. A que prescreve antibiótico não tem alvo: só há indicação se houver infecção bacteriana secundária das lesões. A que solicita sorologia contraria a orientação nacional de que exame laboratorial específico não é recomendado, e a sorologia é sorotipo-específica, de baixo desempenho e destinada a estudos de imunidade prévia. A que interna erra o critério: internação se decide por prejuízo real da ingestão, e esta criança aceita água.

Questão 2 de 60

Segundo a definição de caso suspeito de doença mão-pé-boca adotada nas normas brasileiras de vigilância, assinale a alternativa correta.

Comentário

A definição de caso escrita na nota técnica federal e reproduzida pelas notas estaduais é quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, associadas ou não a úlceras em mucosa oral. A expressão associadas ou não é o ponto: a doença que se chama mão-pé-boca é definida sem exigir a boca, e o documento de sociedade converge ao registrar que as lesões ulceradas da cavidade oral podem não estar presentes em todos os casos. Por isso está errada a opção que exige os três componentes ao mesmo tempo, e também a que inverte a exigência tornando o enantema obrigatório. A que dispensa a febre contraria o próprio enunciado da definição, que começa por quadro febril. E a que exige confirmação laboratorial contraria a orientação de que o diagnóstico é clínico e o exame específico não é recomendado. A definição federal acrescenta ainda que as mãos costumam ser mais envolvidas do que os pés.

Questão 3 de 60

Pré-escolar de 4 anos apresenta febre alta há dois dias, odinofagia intensa e recusa de líquidos. À oroscopia há vesículas e pequenas úlceras nos pilares amigdalianos anteriores, no palato mole e na úvula, com gengiva e lábios poupados. Não há lesões em mãos, pés ou nádegas. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

A topografia resolve. Lesões vesiculares e ulceradas na porção posterior da cavidade oral — pilares anteriores, palato mole e úvula — com gengiva e lábios poupados caracterizam a herpangina, causada pelo mesmo grupo de vírus da doença mão-pé-boca. O tratamento é sintomático, e o desafio é analgesia e hidratação, porque a criança recusa até líquidos. A gengivoestomatite herpética faz o oposto na topografia: lesões anteriores, com gengiva edemaciada e sangrante, língua, lábios e mucosa jugal, hálito fétido e sialorreia. A faringoamigdalite estreptocócica não faz vesícula nem úlcera oral, e sim exsudato, petéquias em palato e adenomegalia cervical dolorosa. Chamar de doença mão-pé-boca em fase inicial e apenas observar troca um diagnóstico completo por uma espera: a herpangina é entidade própria, e nada muda na conduta se as extremidades vierem a ser acometidas. A difteria cursa com placas acinzentadas aderentes, não com vesículas.

Questão 4 de 60

Sobre os agentes etiológicos da doença mão-pé-boca e a vigilância laboratorial no Brasil, assinale a alternativa correta.

Comentário

As normas brasileiras de vigilância nomeiam como agentes mais frequentes o coxsackievírus A16 e o enterovírus 71, ambos da família Picornaviridae e do gênero Enterovírus. Uma investigação brasileira publicada em periódico indexado caracterizou o vírus de um surto no Nordeste e identificou o coxsackievírus A6, sorotipo que os documentos oficiais consultados não nomeiam no próprio texto e que se associa a apresentação atípica, com lesões em tronco, membros e nádegas. O poliovírus pertence ao mesmo gênero, mas não é agente desta doença, e não há vacina disponível no país contra ela. A sorologia não é padrão diagnóstico: é sorotipo-específica, tem baixa sensibilidade e especificidade e alto custo, e serve a estudos de imunidade prévia; o diagnóstico é clínico e exame específico não é recomendado no caso típico. E o caminho técnico foi o inverso do descrito na última opção — a cultura celular, cuja sensibilidade varia amplamente conforme o sorotipo, foi substituída pela pesquisa do material genético viral.

Questão 5 de 60

Lactente de 18 meses com doença mão-pé-boca há três dias mantém-se afebril, mas desde a manhã recusa qualquer líquido, mantém a boca entreaberta e deixa a saliva escorrer. Ao exame há choro sem lágrimas, mucosa oral seca, enchimento capilar de três segundos e taquicardia, sem vômitos e sem alteração neurológica. Qual é a conduta?

Comentário

A única complicação comum desta doença é a desidratação secundária à dor das úlceras orais, e o critério de internação é o prejuízo real da ingestão. A sialorreia por não conseguir engolir a própria saliva marca o ponto em que a dor ultrapassou a capacidade de deglutir, e aqui ela vem acompanhada de sinais objetivos de desidratação: choro sem lágrimas, mucosa seca, enchimento capilar prolongado e taquicardia. As duas condutas de alta erram porque uma criança que não engole nada não consegue receber líquido por via oral em casa, e a reidratação oral domiciliar depende exatamente da capacidade que está perdida. A imunoglobulina intravenosa pertence às formas com acometimento neurológico ou autonômico — encefalite, paralisia flácida, disautonomia — e essa criança não tem alteração neurológica alguma. A antibioticoterapia só teria indicação diante de infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas, que não está descrita.

Questão 6 de 60

Criança de 3 anos com doença mão-pé-boca confirmada clinicamente, internada por recusa de líquidos, apresenta no segundo dia sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, pressão arterial acima do percentil esperado para idade e glicemia capilar de 186 mg/dL. Está sonolenta, com tremores finos de extremidades. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O conjunto descrito é o dos sinais autonômicos que marcam a passagem da doença ao território grave: sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial e hiperglicemia, precedidos pelo degrau neurológico, que aqui aparece como sonolência e tremores. A sequência descrita na literatura pediátrica é comprometimento do sistema nervoso central, depois desregulação autonômica, depois falência cardiopulmonar, e as autópsias mostram lesão dos neurônios autonômicos que controlam a vasculatura, com edema pulmonar e disfunção cardíaca secundários. Por isso está errada a leitura de choque hipovolêmico: na perda volêmica a pressão cai, e aqui ela sobe, assim como a glicemia. Sepse bacteriana não explica a hipertensão com hiperglicemia nem os tremores, e tratá-la isoladamente atrasaria o cuidado devido. Atribuir tudo ao analgésico ou tratar a hiperglicemia como achado isolado ignora o conjunto e perde a janela de monitorização contínua, que é o que a situação exige.

Questão 7 de 60

Menino de 3 anos apresenta há dois dias febre e lesões vesicobolhosas disseminadas por tronco, membros, nádegas e face perioral, além de algumas em palmas e plantas. É portador de dermatite atópica, e as lesões concentram-se sobre as áreas de eczema, que piorou. Está aceitando líquidos, sem sinais neurológicos. Qual é a consideração correta?

Comentário

Formas extensas existem e não mudam a natureza da doença: lesões vesicobolhosas podem se espalhar por cotovelos, joelhos, nádegas, tronco e região perioral, e a criança que continua bebendo permanece no território benigno. A gravidade nesta doença não se mede por extensão de exantema, e sim pela incapacidade de ingestão e pelos sinais neurológicos e autonômicos, ausentes aqui. Quem tem dermatite atópica desenvolve as lesões preferencialmente sobre as áreas de eczema, em número maior, com piora do eczema durante a erupção — fenômeno de topografia descrito para essa associação, e não sinal de infecção bacteriana, que exigiria secreção purulenta, halo de celulite ou crostas melicéricas. Interpretar a piora como falha do controle da dermatite leva a intensificar o corticoide tópico em vez de reconhecer a doença nova sobreposta. E a disseminação não afasta o diagnóstico: o que apontaria varicela seria a convivência de mácula, pápula e vesícula numa mesma área anatômica.

Questão 8 de 60

Uma creche comunica à unidade básica que duas crianças da mesma turma foram diagnosticadas com doença mão-pé-boca na mesma semana. Considerando as normas nacionais de vigilância, qual é a conduta?

Comentário

A regra tem duas metades e a segunda é a que se esquece. O caso individual não é de notificação compulsória, mas o surto é de notificação imediata e obrigatória, e surto está definido como dois ou mais casos em uma mesma instituição ou ambiente de convivência. Por isso está errada a opção que espera um terceiro caso, e errada também a que exige confirmação laboratorial, já que o diagnóstico é clínico e a condução do surto não depende do resultado de coleta. Dizer que a doença nunca se notifica ignora a metade do surto, e notificar cada caso individualmente inverte a regra. Interditar o estabelecimento e coletar amostras de todos não está previsto: as medidas são higiene das mãos, limpeza e desinfecção de superfícies e objetos compartilhados, e afastamento dos doentes até o desaparecimento dos sintomas. Vale conferir a régua estadual, porque há estado que define surto a partir de três casos e trata a doença como agravo de notificação compulsória estadual.

Questão 9 de 60

Os pais de um menino de 2 anos com doença mão-pé-boca perguntam quando ele pode voltar à creche e se a mãe deve parar de amamentar a irmã de 6 meses. Qual orientação está de acordo com as normas brasileiras?

Comentário

O afastamento da escola vai até o desaparecimento dos sintomas, o que costuma levar de cinco a sete dias, e a amamentação não precisa ser interrompida, porque amamentar não afeta a incidência da doença. Esperar o fim da eliminação viral seria manter a criança fora por semanas: o vírus continua sendo eliminado nas fezes por semanas após a cura, e é justamente por isso que a medida que interrompe a cadeia é a higiene das mãos, especialmente após o banheiro e a troca de fraldas, além da limpeza de superfícies, brinquedos e utensílios. Antibiótico não tem papel nesta doença fora da infecção bacteriana secundária das lesões, e não existe prazo de retorno definido por ele. O retorno imediato ignora que a primeira semana de sintomas é o período de maior transmissibilidade. Exigir exames de fezes negativos contraria a orientação de que exame laboratorial específico não é recomendado.

Questão 10 de 60

Menino de 3 anos teve doença mão-pé-boca há oito meses, com diagnóstico registrado em prontuário. Volta hoje com febre, úlceras rasas em língua e vesículas ovaladas em palmas, plantas e nádegas, todas com o mesmo aspecto evolutivo, aceitando líquidos e em bom estado geral. O pai afirma que não pode ser a mesma doença duas vezes. Qual a orientação?

Comentário

A imunidade conferida por um episódio não é duradoura, e reinfecções foram documentadas, inclusive pela mesma cepa viral — ter tido a doença no ano passado não é argumento para excluir o diagnóstico hoje, e a resposta contraria a intuição da família justamente por isso. O quadro descrito preenche a definição de caso, que é quadro febril com lesões cutâneas em mãos e pés, associadas ou não a úlceras em mucosa oral, e as lesões de uma mesma área caminham juntas, o que afasta a varicela, em que mácula, pápula e vesícula convivem na mesma região anatômica. A sorologia é sorotipo-específica, de baixa sensibilidade e especificidade e alto custo, e serve a estudos de imunidade prévia, não à confirmação do caso típico, em que exame específico não é recomendado. Como a criança aceita líquidos, o manejo é sintomático em domicílio, com analgesia e orientação de retorno se houver recusa de líquido, que é o critério de internação. E um segundo episódio isolado, com evolução benigna, não configura infecção de repetição que justifique investigar imunodeficiência.

Questão 11 de 60

Qual conduta é indicada em relação ao aleitamento materno de lactente com doença mão-pé-boca e recusa alimentar por dor?

Comentário

O leite materno permanece a melhor oferta hídrica e nutricional, e o manejo combina analgesia adequada com mamadas mais curtas e frequentes, monitorando diurese e sinais de desidratação. Suspender o aleitamento retira justamente o líquido mais bem tolerado. Fórmula com espessante não resolve dor. Alimentos cítricos irritam as úlceras e pioram a recusa. Hidratação venosa é reservada a quem não mantém a ingestão apesar da analgesia ou já apresenta desidratação significativa.

Questão 12 de 60

Qual é o período de transmissibilidade e a orientação sobre creche na doença mão-pé-boca?

Comentário

O enterovírus é eliminado por via respiratória por algumas semanas e nas fezes por período ainda mais longo, o que torna o afastamento prolongado pouco efetivo — o controle depende de higiene rigorosa das mãos, desinfecção de superfícies e cuidado na troca de fraldas. Afirmar que a transmissão cessa com o desaparecimento das vesículas subestima a eliminação fecal. Afastamento de 30 dias é impraticável e ineficaz, e a doença é claramente transmissível entre crianças, sem participação de vetores.

Questão 13 de 60

Menina de 2 anos, em creche, com febre baixa e lesões vesiculares em mãos, pés e nádegas, além de úlceras dolorosas em cavidade oral, com recusa alimentar. Qual o diagnóstico e o agente mais frequente?

Comentário

Vesículas em mãos, pés e nádegas com úlceras orais dolorosas em criança pequena de creche é doença mão-pé-boca, causada por enterovírus, sobretudo coxsackievírus A16 e enterovírus 71. A varicela tem lesões em estágios variados distribuídas por todo o corpo, incluindo couro cabeludo, com predomínio centrípeto. Gengivoestomatite herpética acomete gengiva com sangramento e não produz lesões em mãos e pés. Escarlatina não é vesicular, e impetigo bolhoso poupa a mucosa oral e tem distribuição distinta.

Questão 14 de 60

Criança de 3 anos com febre alta e vesículas e úlceras dolorosas restritas ao palato mole, pilares amigdalianos e úvula, sem lesões cutâneas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Vesículas e úlceras restritas à orofaringe posterior — palato mole, pilares e úvula — com febre alta e sem lesões cutâneas caracterizam a herpangina, também causada por enterovírus. A gengivoestomatite herpética acomete a região anterior da boca, com gengivite intensa e sangramento. Faringite estreptocócica tem exsudato, não vesícula. Difteria produz pseudomembrana aderente e acinzentada com sangramento à remoção. Candidíase forma placas brancas removíveis, geralmente sem dor intensa nem febre alta.

Questão 15 de 60

Qual característica ajuda a diferenciar a doença mão-pé-boca da varicela?

Comentário

A distribuição acral e perioral com úlceras orais, sem lesões em estágios simultâneos espalhadas por todo o corpo, distingue a mão-pé-boca da varicela, cuja marca é o polimorfismo regional — mácula, pápula, vesícula e crosta convivendo na mesma área, incluindo couro cabeludo. Dizer que a varicela poupa o couro cabeludo é falso, assim como negar acometimento de mucosa, que ocorre na varicela. E prurido intenso generalizado é característica da varicela, não da mão-pé-boca.

Questão 16 de 60

Qual é a principal complicação que determina internação na doença mão-pé-boca em criança pequena?

Comentário

Quem não engole é quem interna: a odinofagia intensa leva à recusa de líquidos e à desidratação, principal causa de internação nessa doença habitualmente benigna, e o manejo é analgesia adequada com oferta de líquidos frios e macios. Pneumonia bacteriana, insuficiência hepática, glomerulonefrite e artrite séptica não fazem parte da evolução típica. As complicações graves, mais associadas ao enterovírus 71, são neurológicas — meningite asséptica, encefalite de tronco e paralisia flácida.

Questão 17 de 60

Qual medida é adequada no manejo domiciliar da criança com doença mão-pé-boca?

Comentário

O tratamento é sintomático: analgesia regular, líquidos frios, alimentos macios e vigilância da hidratação e da diurese. Antibiótico não tem papel em doença viral. Aciclovir age sobre herpes-vírus, não sobre enterovírus. Anestésico tópico em dose livre e repetida traz risco de toxicidade sistêmica e de aspiração por anestesia da faringe, especialmente em crianças pequenas, devendo ser usado com muita cautela. Restringir líquidos é justamente o oposto do que previne a única complicação frequente.

Questão 18 de 60

Qual sinal de alarme em criança com doença mão-pé-boca sugere complicação neurológica pelo enterovírus 71?

Comentário

Mioclonias, ataxia, tremores, sonolência, irritabilidade extrema e vômitos persistentes sinalizam acometimento do sistema nervoso central, principalmente encefalite de tronco pelo enterovírus 71, que pode evoluir para edema pulmonar neurogênico e colapso cardiorrespiratório — reconhecer esses sinais é o que separa uma doença banal de uma emergência. Descamação periungueal tardia é achado esperado e benigno, assim como febre baixa, aumento discreto do número de lesões e prurido leve.

Questão 19 de 60

Qual é o tratamento da doença mão-pé-boca?

Comentário

Não há antiviral específico de uso rotineiro, e o cuidado se concentra em controlar a dor para permitir a ingestão de líquidos, o que evita a desidratação que motiva as internações. Aciclovir seria adequado à gengivoestomatite herpética, e essa troca de diagnóstico é o erro terapêutico mais comum do tema. Corticoide sistêmico não tem indicação e pode ser prejudicial em infecção viral ativa.

Questão 20 de 60

Menino de 2 anos, que frequenta creche, apresenta febre baixa há dois dias, seguida de úlceras dolorosas em cavidade oral e vesículas ovaladas em palmas, plantas e região glútea. Recusa alimentos, mas aceita líquidos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Vesículas ovaladas em mãos, pés e nádegas somadas a úlceras orais em criança pequena com febre baixa caracterizam a doença mão-pé-boca, causada por enterovírus, com o coxsackievírus A16 e o enterovírus 71 entre os agentes mais citados. A herpangina é o diferencial mais próximo, mas suas úlceras concentram-se no palato mole e nos pilares amigdalianos, sem exantema em extremidades. Na gengivoestomatite herpética há gengivite intensa com sangramento e as lesões predominam na porção anterior da boca.

Questão 21 de 60

Qual é o principal modo de transmissão dos enterovírus causadores da doença mão-pé-boca?

Comentário

A transmissão combina contato com fezes, saliva e líquido das vesículas, o que explica os surtos em creches e a excreção fecal prolongada, que pode durar semanas mesmo após a resolução clínica. Essa excreção prolongada é justamente o motivo pelo qual afastar a criança da creche até o desaparecimento das lesões tem eficácia limitada, e a higiene das mãos e das superfícies pesa mais que o isolamento. Reduzir a transmissão à via respiratória subestima o papel fecal-oral.

Questão 22 de 60

Qual complicação grave está associada a surtos por enterovírus 71 na doença mão-pé-boca?

Comentário

Surtos causados por esse sorotipo se destacam pelo neurotropismo, com romboencefalite que pode evoluir para instabilidade autonômica e edema pulmonar neurogênico de alta letalidade, o que torna a vigilância de sinais neurológicos parte da orientação de alta. Miocardite é outra complicação descrita. As demais opções pertencem a outros contextos infecciosos e não fazem parte do espectro reconhecido dessa doença.

Questão 23 de 60

Criança de 4 anos apresenta, cerca de quatro semanas após um quadro de doença mão-pé-boca, descolamento e perda das unhas das mãos, sem dor ou inflamação. Qual a explicação e a conduta?

Comentário

A interrupção temporária da matriz ungueal durante a infecção produz descolamento e queda das unhas semanas depois, fenômeno assustador para a família mas inteiramente benigno, com regeneração completa em alguns meses. Reconhecer a relação temporal com a virose evita tratamentos antifúngicos desnecessários e prolongados. Ausência de dor, de eritema e de secreção afasta processo infeccioso local.

Questão 24 de 60

Qual orientação sobre retorno à creche é adequada para uma criança com doença mão-pé-boca?

Comentário

Como a excreção fecal se prolonga por semanas e muitas crianças transmitem sem sintomas, o afastamento por longos períodos não altera de forma relevante a circulação do vírus na creche, e a recomendação prática é o retorno quando a criança estiver bem, com reforço de higiene das mãos, dos objetos e das superfícies. Exigir pesquisa viral negativa é inviável e sem respaldo. Onicomadese é fenômeno tardio e não guarda relação com transmissibilidade.

Questão 25 de 60

Qual é o principal critério que define a necessidade de internação de uma criança com doença mão-pé-boca?

Comentário

A doença é autolimitada, e o que motiva internação é a consequência da dor: a criança que não consegue engolir desidrata, e é esse critério, e não a extensão das lesões nem a altura da febre, que define a conduta. O manejo domiciliar se apoia em analgesia adequada, líquidos frios e alimentos macios, com orientação clara sobre sinais de desidratação. Sinais neurológicos como mioclonias, ataxia e sonolência configuram a outra indicação de internação, ligada a formas com acometimento do sistema nervoso.

Questão 26 de 60

Gestante do primeiro trimestre relata contato domiciliar com criança com doença mão-pé-boca. Qual a orientação?

Comentário

A infecção materna por enterovírus é geralmente leve e o risco de malformação é considerado baixo, mas a infecção adquirida perto do parto pode resultar em doença neonatal grave, com sepse viral, hepatite e miocardite, o que justifica atenção redobrada no fim da gestação. Afirmar ausência total de risco é impreciso, e não existe imunoglobulina específica de uso rotineiro nesse contexto. A orientação central é higiene e vigilância.

Questão 27 de 60

Quais são as manifestações que ampliam o espectro da doença mão-pé-boca causada por coxsackievírus A6, dificultando o diagnóstico?

Comentário

Esse sorotipo produz quadros mais exuberantes, com vesículas e bolhas que ultrapassam as áreas clássicas e podem se concentrar em áreas de eczema prévio, o que gera confusão com varicela e com eczema herpético e motiva mais consultas e internações. Reconhecer essa variação evita tratamentos antivirais desnecessários e ansiedade. Exantema em lixa pertence à escarlatina, e petéquias com artrite sugerem vasculite.

Questão 28 de 60

Criança de 6 anos apresenta febre há 2 dias, dor de garganta e recusa alimentar. Ao exame, há lesões vesiculares e ulceradas em palato mole, pilares amigdalianos e úvula, poupando gengivas e mucosa jugal anterior. Há também pequenas vesículas em mãos e pés. Não há toxemia. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vesículas em orofaringe posterior associadas a lesões em mãos e pés definem a doença mão-pé-boca, causada por enterovírus, sobretudo coxsackievírus, de curso benigno. A gengivoestomatite herpética acomete gengivas e a porção anterior da boca, com gengivite intensa. A faringoamigdalite estreptocócica cursa com exsudato amigdaliano, sem vesículas. A varicela apresenta lesões disseminadas em vários estágios por todo o tegumento, e não restritas a extremidades e orofaringe.

Questão 29 de 60

Menina de 3 anos é trazida à Unidade Básica de Saúde com história de febre há dois dias, recusa alimentar e irritabilidade. A mãe notou lesões na boca e nas mãos. Ao exame: temperatura 38,2 °C, bom estado geral, hidratada, vesículas e úlceras rasas em mucosa oral, palato e língua, além de lesões vesiculares em palmas, plantas e região glútea. Sem sinais meníngeos e com ausculta pulmonar normal. Frequenta creche onde outras crianças apresentam quadro semelhante. A conduta correta é:

Comentário

O padrão de vesículas em mãos, pés, região glútea e enantema oral, em criança pequena com surto na creche, é típico de doença mão-pé-boca por enterovírus, autolimitada, cujo tratamento é sintomático com analgesia e atenção à hidratação, além de orientação sobre higiene e transmissão. Gengivoestomatite herpética cursa com acometimento gengival intenso e não produz lesões palmoplantares nesse padrão. Antibiótico não tem papel em doença viral e não previne complicações. Sarampo cursa com exantema maculopapular craniocaudal, tosse, coriza e conjuntivite, e não com vesículas palmoplantares, de modo que a notificação como sarampo seria equivocada.

Questão 30 de 60

Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há um dia, dor de garganta e recusa alimentar. Ao exame: temperatura 38,5 °C, orofaringe hiperemiada com vesículas e úlceras rasas em pilares amigdalianos e palato mole, poupando gengiva e lábios, sem exsudato purulento, sem adenomegalia cervical importante, ausculta pulmonar normal, hidratado, sem exantema. Frequenta creche com casos semelhantes. A mãe insiste na prescrição de antibiótico, pois em episódio anterior a criança melhorou rapidamente com amoxicilina. A conduta correta é:

Comentário

Vesículas e úlceras em pilares amigdalianos e palato mole, poupando gengiva, com surto na creche, caracterizam herpangina por enterovírus, cujo tratamento é sintomático, com analgesia e atenção à hidratação, além de orientação de sinais de alarme e explicação à família sobre a inutilidade do antibiótico. Prescrever amoxicilina apenas por pressão familiar reforça expectativa equivocada, expõe a efeitos adversos e amplia resistência bacteriana. Não há antiviral indicado para enteroviroses comuns. Cultura de orofaringe com antibiótico empírico é conduta inadequada diante de quadro tipicamente viral.

Questão 31 de 60

Menina de 3 anos, que frequenta creche onde há outras crianças com quadro semelhante, é levada à Unidade Básica de Saúde por febre baixa há 2 dias, recusa alimentar e dor na boca. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,9 °C, bom estado geral, hidratada, com vesículas e erosões dolorosas na mucosa oral e no palato, além de vesículas ovaladas de conteúdo claro nas palmas das mãos, plantas dos pés e região glútea, sem crostas melicéricas, sem descamação difusa e sem acometimento do tronco. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Vesículas ovaladas em palmas, plantas e região glútea associadas a enantema oral doloroso em criança de creche, com bom estado geral, é doença mão-pé-boca, infecção viral autolimitada em que o cuidado central é a hidratação e a analgesia. A varicela produz lesões em diferentes estágios, com distribuição centrípeta no tronco e prurido intenso. A herpangina limita-se a vesículas e úlceras no palato mole e pilares amigdalianos, sem lesões em mãos e pés. O impetigo bolhoso é bacteriano, com bolhas e crostas melicéricas, sem enantema oral difuso.

Questão 32 de 60

Menina de 3 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com febre e recusa alimentar há dois dias, com salivação aumentada e dor na boca. Ao exame: temperatura axilar 38,5 °C, múltiplas vesículas e úlceras rasas em mucosa oral, principalmente em palato e pilares amigdalianos, além de lesões vesiculares em palmas das mãos, plantas dos pés e região glútea, sem acometimento de gengivas e sem sangramento gengival. A criança está hidratada, com diurese preservada. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Vesículas e úlceras orais associadas a lesões vesiculares em mãos, pés e região glútea caracterizam a doença mão-pé-boca, causada por enterovírus, com tratamento sintomático e atenção à hidratação. A gengivoestomatite herpética acomete gengivas com sangramento, halitose e lesões perorais, sem lesões em mãos e pés. A varicela produz lesões em diferentes estágios evolutivos distribuídas de forma centrípeta. A herpangina cursa apenas com lesões na orofaringe posterior, sem acometimento cutâneo.

Questão 33 de 60

Menina de 3 anos é levada ao pronto-socorro com febre alta e recusa alimentar há dois dias, com sialorreia e dor à deglutição, sem tosse e sem coriza importante. Frequenta creche onde outras crianças apresentam quadro semelhante no período de verão. Ao exame: temperatura axilar 39 °C, vesículas e úlceras rasas em pilares amigdalianos e palato mole posterior, poupando gengivas e lábios, sem exantema em mãos e pés, hidratada e com bom estado geral entre os picos febris. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Vesículas e úlceras restritas à região posterior da orofaringe, poupando gengivas e lábios, com febre alta em criança pequena e ocorrência em creche no verão, caracterizam a herpangina por enterovírus, de manejo sintomático com atenção à hidratação. A gengivoestomatite herpética acomete gengivas e região anterior, com gengivite intensa. A faringoamigdalite estreptocócica cursa com exsudato e petéquias em palato, sem vesículas. A difteria produz placas aderentes acinzentadas que sangram à remoção.

Questão 34 de 60

Menina, 2 anos, apresenta há 4 dias febre e recusa alimentar, com lesões vesiculares e ulceradas em orofaringe, além de vesículas em palmas, plantas e região glútea. T 38,4 °C, FC 128 bpm. A criança está hidratada, aceita líquidos com dificuldade e não apresenta sinais de desidratação, prostração ou alterações neurológicas. Frequenta creche onde há outras crianças com quadro semelhante. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Vesículas em palmas, plantas e região glútea associadas a lesões ulceradas em orofaringe, em criança de creche com surto, caracterizam a doença mão-pé-boca por enterovírus, especialmente coxsackievírus, com tratamento de suporte baseado em hidratação e analgesia. A herpangina é também viral, causada por enterovírus, e não responde a penicilina. A gengivoestomatite herpética primária acomete gengivas com sangramento e halitose, sem lesões palmoplantares, e o aciclovir venoso é reservado a casos graves ou imunossuprimidos. A varicela cursa com lesões polimórficas em todo o corpo, incluindo couro cabeludo, sem essa distribuição acral típica. A síndrome de Stevens-Johnson envolve descolamento cutâneo e acometimento de duas ou mais mucosas, com estado geral comprometido.

Questão 35 de 60

Menino, 3 anos, frequentador de creche, apresenta há 2 dias febre baixa, recusa alimentar e lesões vesiculosas ovaladas de 3 a 6 mm em palmas, plantas e região glútea, além de úlceras rasas dolorosas na mucosa oral, sobretudo em palato e língua. Nega prurido. Outras crianças da creche têm quadro semelhante. Exame: criança hidratada, com boa aceitação de líquidos após analgesia, sem sinais de desidratação. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Vesículas ovaladas em palmas, plantas e nádegas associadas a úlceras orais dolorosas, em surto de creche, caracterizam a síndrome mão-pé-boca, causada mais frequentemente pelo coxsackievírus A16, de curso benigno e autolimitado. A varicela produz lesões polimórficas em diferentes estágios distribuídas no tronco e no couro cabeludo, com prurido intenso. O herpes simples tipo 1 causa gengivoestomatite herpética com acometimento gengival intenso, sem lesões palmoplantares. O sarampo cursa com exantema maculopapular craniocaudal e pródromo catarral, sem vesículas palmoplantares. O estreptococo do grupo A causa faringite exsudativa e escarlatina, sem vesículas em palmas e plantas.

Questão 36 de 60

Menino, 3 anos, é levado à UBS com febre há 2 dias e recusa alimentar. A mãe relata que ele começou a andar aos 11 meses e fala frases de três palavras. Exame: T 38,9 °C, ativo entre os picos febris, orofaringe com vesículas e úlceras em pilares amigdalianos e palato mole, sem exsudato purulento; lesões vesiculares em palmas, plantas e nádegas. Ausculta pulmonar limpa, sem sinais meníngeos. Hidratado, com diurese preservada. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Febre com enantema vesicular em orofaringe posterior associado a lesões vesiculares em mãos, pés e região glútea em pré-escolar caracteriza a doença mão-pé-boca, causada por enterovírus, cujo manejo é sintomático, com atenção à hidratação e orientação sobre a transmissão fecal-oral e por gotículas. Herpangina não é bacteriana e antibiótico não tem qualquer papel. A estomatite herpética primária acomete gengiva e porção anterior da boca, com gengivite intensa, e não produz lesões em palmas e plantas. A varicela produz lesões em diferentes estágios evolutivos distribuídas de forma centrípeta em todo o corpo, incluindo couro cabeludo. A escarlatina cursa com exantema micropapular áspero, língua em framboesa e faringite exsudativa, sem vesículas palmoplantares.

Questão 37 de 60

Menino, 3 anos, apresenta há 5 dias febre alta e recusa alimentar, com surgimento de lesões ulceradas em orofaringe posterior, especialmente em pilares amigdalianos e palato mole, com halo eritematoso. Não há lesões em gengiva, mãos ou pés. T 38,9 °C, FC 130 bpm. Está hidratado, com boa perfusão, e frequenta creche onde outras crianças apresentaram quadro semelhante nas últimas semanas de verão. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Úlceras restritas à orofaringe posterior, em pilares e palato mole, com halo eritematoso, em criança de creche durante o verão, caracterizam herpangina por enterovírus, condição autolimitada tratada com hidratação e analgesia adequada. A gengivoestomatite herpética acomete a gengiva com sangramento e halitose, além de lesões anteriores na cavidade oral. A faringoamigdalite estreptocócica produz exsudato amigdaliano sem úlceras dispersas no palato mole. A difteria apresenta pseudomembrana acinzentada aderente com edema cervical. A candidíase produz placas brancas removíveis, sem úlceras com halo eritematoso nessa distribuição típica.

Questão 38 de 60

Menina de 3 anos, frequentadora de creche, apresenta há 2 dias febre baixa, recusa alimentar e dor na boca. T 37,9 graus Celsius, em bom estado geral e hidratada. Ao exame há úlceras rasas e dolorosas em mucosa oral e palato, além de vesículas ovaladas de contorno acinzentado em palmas das mãos, plantas dos pés e região glútea. Não há conjuntivite, adenomegalia significativa ou descamação de extremidades. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A doença mão-pé-boca é o diagnóstico, causada por enterovírus e reconhecida por úlceras orais dolorosas com vesículas em mãos, pés e região glútea, sendo o tratamento de suporte com hidratação e analgesia. A varicela produz lesões polimórficas generalizadas em várias fases evolutivas, poupando a distribuição acral típica. A estomatite herpética primária cursa com gengivite intensa e sangrante, sem lesões palmoplantares. A escarlatina apresenta exantema micropapular difuso e língua em framboesa. A doença de Kawasaki exige febre prolongada e critérios como conjuntivite não exsudativa e alterações de extremidades.

Questão 39 de 60

Paciente apresenta vesículas em palmas e plantas e lesões dolorosas na boca, com quadro epidemiológico de enterovirose. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A apresentação corresponde à síndrome mão-pé-boca. Lesões orais dolorosas e vesículas em mãos e pés, por enterovírus, são características da síndrome. Referência: https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/about/index.html

Questão 40 de 60

Criança apresenta lesões vesiculares nas extremidades e erosões orais, com dor ao engolir e sem padrão de vesículas generalizadas. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A localização apoia doença mão-pé-boca. Lesões orais dolorosas e vesículas em mãos e pés, por enterovírus, são características da síndrome. Referência: https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/about/index.html

Questão 41 de 60

Paciente pequeno tem estomatite dolorosa e vesículas nas mãos e pés durante surto na creche. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A associação oral e acral favorece mão-pé-boca. Lesões orais dolorosas e vesículas em mãos e pés, por enterovírus, são características da síndrome. Referência: https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/about/index.html

Questão 42 de 60

Criança apresenta úlceras orais dolorosas e pequenas vesículas em palmas e plantas, com dificuldade para ingerir líquidos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A distribuição é característica de doença mão-pé-boca. Lesões orais dolorosas e vesículas em mãos e pés, por enterovírus, são características da síndrome. Referência: https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/about/index.html

Questão 43 de 60

Uma criança recuperou-se da doença mão-pé-boca, e a família acredita que a melhora das lesões permite interromper os cuidados de higiene durante as trocas de fralda. Qual orientação é correta?

Comentário

Enterovírus associados à doença podem continuar sendo transmitidos por dias ou semanas após a melhora. Contato com fezes e posterior contato com mucosas constitui uma via de transmissão. Referência: CDC. HFMD: Causes and How It Spreads. https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/causes/index.html

Questão 44 de 60

Lactente com doença mão-pé-boca tem poucas lesões cutâneas, mas recusa líquidos por dor oral e reduziu a diurese. Qual aspecto deve determinar a avaliação de gravidade?

Comentário

O número de lesões de pele não traduz sozinho a gravidade; dor oral pode impedir ingestão suficiente. Referência: CDC. HFMD Symptoms and Complications (2024). https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/signs-symptoms/index.html

Questão 45 de 60

Criança com doença mão-pé-boca inicialmente leve passa a apresentar cefaleia intensa, rigidez de nuca e prostração. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

Embora raras, meningite e outras complicações neurológicas podem ocorrer e exigem avaliação. Referência: CDC. HFMD Symptoms and Complications (2024). https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/signs-symptoms/index.html

Questão 46 de 60

Pré-escolar tem febre baixa, úlceras orais dolorosas e lesões nas palmas e plantas. Também há lesões em nádegas. Qual interpretação da distribuição é adequada?

Comentário

O nome não limita rigidamente as áreas possíveis; nádegas, braços e pernas também podem ser acometidos. Referência: CDC. HFMD Symptoms and Complications (2024). https://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/signs-symptoms/index.html

Questão 47 de 60

Sem sinais de gravidade, qual cuidado é central para o quadro visualmente sugerido?

Comentário

O tratamento é predominantemente de suporte.

Questão 48 de 60

Qual diagnóstico é mais provável em criança com febre baixa e as lesões da prancha?

Comentário

Vesículas acras e lesões orais compõem o padrão típico de enterovirose.

Questão 49 de 60

Qual achado adicional mudaria o manejo para avaliação urgente?

Comentário

São sinais de possível complicação ou gravidade.

Questão 50 de 60

Qual lesão mostrada pode comprometer diretamente a hidratação da criança?

Comentário

A odinofagia pode reduzir ingestão e levar à desidratação.

Questão 51 de 60

Qual diagnóstico combina lesões orais, palmares e plantares?

Comentário

Distribuição das lesões é característica de mão-pé-boca.

Questão 52 de 60

Por que higienizar mãos após trocar fraldas continua importante?

Comentário

Cuidados de mãos e superfícies ajudam a reduzir disseminação.

Questão 53 de 60

Qual manifestação está reduzindo a ingestão?

Comentário

Lesões dolorosas dificultam beber e comer.

Questão 54 de 60

Se houver sonolência anormal, mioclonias ou dificuldade respiratória, qual mudança é necessária?

Comentário

Sinais neurológicos ou cardiorrespiratórios exigem avaliação urgente.

Questão 55 de 60

Qual prioridade integra doença geralmente autolimitada e sinais atuais?

Comentário

Dor oral pode causar desidratação; gravidade funcional orienta suporte.

Questão 56 de 60

Durante investigação de um surto, crianças apresentam febre seguida de vesículas periorais, perianais e no dorso de mãos e pés, com lesões orais variáveis. O laboratório confirma enterovírus. Qual agente está particularmente associado a esse fenótipo atípico de doença mão-pé-boca?

Comentário

A distribuição pode ampliar o diagnóstico diferencial. O aspecto isolado não determina o sorotipo, que depende de investigação laboratorial quando necessária. Referências: Flett K et al. Hand, foot and mouth disease caused by coxsackievirus A6. Emerging Infectious Diseases, 2012 — https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/10/12-0813_article

Questão 57 de 60

Menina de 3 anos apresentou doença mão-pé-boca há cinco semanas. Está bem, mas algumas unhas começam a se desprender a partir da região proximal, sem dor, pus ou trauma. Há crescimento de nova lâmina. Qual hipótese melhor integra a evolução?

Comentário

A relação temporal orienta a hipótese, sem dispensar avaliação de outras causas se a evolução for atípica. O achado isolado não prova infecção fúngica. Referências: Bracho MA et al. Enterovirus co-infections and onychomadesis after hand, foot and mouth disease. Emerging Infectious Diseases, 2011 — https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/17/12/11-0395_article

Questão 58 de 60

Pré-escolar recuperado de doença mão-pé-boca está afebril, ativo, alimentando-se bem e sem sialorreia não controlada ou bolhas abertas. Não há determinação sanitária de afastamento por surto. Segundo a orientação da AAP, qual conduta em relação à creche é adequada?

Comentário

A escola deve ser informada, e medidas sanitárias específicas podem alterar a orientação durante surtos. O retorno não elimina a necessidade de higiene. Referências: American Academy of Pediatrics. Hand, foot and mouth disease: symptoms, treatment and prevention, 2025 — https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Hand-Foot-and-Mouth-Disease.aspx

Questão 59 de 60

Menino de 3 anos, em bom estado geral, tem quadro típico de doença mão-pé-boca em contexto epidemiológico compatível. Não há manifestações neurológicas nem dúvida diagnóstica relevante. A família solicita uma bateria de exames para confirmar o quadro antes dos cuidados de suporte. Qual abordagem é adequada?

Comentário

Testes podem ser úteis em situações selecionadas, como apresentações atípicas ou investigações específicas. A indicação precisa responder a uma dúvida concreta. Referências: American Academy of Pediatrics. Hand, foot and mouth disease: symptoms, treatment and prevention, 2025 — https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Hand-Foot-and-Mouth-Disease.aspx

Questão 60 de 60

Uma criança teve doença mão-pé-boca no ano anterior e agora apresenta novo quadro compatível durante surto na creche. A família considera impossível repetir a doença. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

O raciocínio considera a apresentação e a exposição atuais. História de infecção anterior não funciona como teste de exclusão. Referências: American Academy of Pediatrics. Hand, foot and mouth disease: symptoms, treatment and prevention, 2025 — https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Hand-Foot-and-Mouth-Disease.aspx

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória a definição de caso suspeito adotada no Brasil, palavra por palavra na parte que diz respeito à boca, e explique em uma frase por que a criança sem enantema continua preenchendo a definição. Em seguida diga qual é a única complicação comum da doença, qual pergunta decide o destino da criança na porta e qual sinal físico indica que a dor já passou do ponto em que ela consegue engolir. Por fim, liste as três bocas doloridas da creche e diga, para cada uma, em que parte da cavidade oral estão as lesões.

em 30 dias

Reconstrua os quatro degraus, do reconhecimento pela topografia até a vigilância dos sinais de gravidade, dizendo o que cada degrau elimina. Depois escreva as duas vias de suporte da criança que não engole, diga qual documento brasileiro defende cada uma e em que situação clínica cada via é a escolha certa. Liste na ordem correta os três andares da escalada de gravidade e nomeie os seis sinais autonômicos, apontando os dois que sobem quando a intuição diz que deveriam cair. Encerre dizendo por quanto tempo se afasta a criança da escola, por quanto tempo ela continua eliminando vírus nas fezes, e por que essas duas respostas não se contradizem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Criança de um a quatro anos levada à unidade básica ou ao pronto-socorro por febre e recusa alimentar, com lesões na boca e nas mãos, vinda de creche onde há outros casos. Ofereça líquido na frente da família antes de qualquer outra coisa, examine palmas, plantas e nádegas, olhe a gengiva para separar do herpes, explique por que não vai pedir exame nem prescrever antiviral, negocie o afastamento pelo prazo dos sintomas e não pelo fim da eliminação viral, e avise sobre as unhas que podem descolar semanas depois. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.