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HIV/aids
O tema é grande e a prova é seletiva: fechar o diagnóstico pelo fluxograma brasileiro, iniciar a terapia no mesmo dia com o esquema certo, aplicar as regras operacionais de PrEP e PEP e ler a contagem de CD4 para antecipar a oportunista.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 38 anos, HIV positivo com CD4 de 60 células/mm³ e má adesão à terapia antirretroviral, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre baixa e vômitos. Ao exame há rigidez de nuca discreta e confusão leve. Punção lombar mostra pressão de abertura elevada, líquor com discreta pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e teste com tinta da China positivo. Qual é o agente etiológico?
Como esse tema cai
HIV é tema soberanamente brasileiro. O país tem programa próprio, trata todo mundo pelo SUS, distribui profilaxia pré e pós-exposição de graça e escreve tudo isso em protocolo. A banca não quer sua opinião clínica — quer saber se você conhece o documento. E como o documento é enorme, o peso da prova se concentra em quatro lugares: fechar o diagnóstico pelo fluxograma nacional, decidir quando e com o que iniciar a terapia antirretroviral, aplicar as regras operacionais de PrEP e PEP, e ler a contagem de CD4 para antecipar a infecção oportunista.
O que fica de fora, de propósito. Tuberculose tem capítulo próprio: aqui entra só o que a coinfecção muda no HIV. Sífilis na gestação e sífilis congênita também têm capítulo próprio, e a coinfecção aparece aqui apenas como rastreio obrigatório. HIV em crianças e adolescentes tem protocolo separado — o que sobra deste lado é a prevenção da transmissão vertical, que é decisão obstétrica. Manejo de falha e esquema de resgate entram no tamanho que a prova cobra: definir falha e pedir genotipagem.
Um aviso de validade, porque neste tema ele é obrigatório. Esquema preferencial, critério de PrEP e apresentação de medicamento mudam rápido, e cada número deste capítulo veio da edição vigente citada no bloco de fontes, com ano. Onde o Brasil se afasta do que as sociedades internacionais recomendam, a causa quase sempre é econômica ou de incorporação — o SUS ainda não comprou a tecnologia —, não discordância sobre a evidência. Vale a pena saber qual é a causa: ela costuma estar embutida no distrator.
O que muda decisão
Fechar o diagnóstico: dois testes em série e a segunda amostra
O diagnóstico brasileiro do HIV é uma sequência, não um exame. Na testagem com testes rápidos, faz-se o TR1 em amostra de sangue — polpa digital ou punção venosa. Se ele for não reagente, a amostra é liberada como não reagente, com a ressalva de que, persistindo suspeita clínica, uma nova amostra deve ser colhida trinta dias depois. Se o TR1 for reagente, faz-se um TR2 de antígenos diferentes do primeiro. Reagentes os dois, a amostra é reagente para HIV.
A ordem dos dois testes não é arbitrária: o TR1 precisa ter sensibilidade igual ou maior que a do TR2, e o TR2, especificidade igual ou maior que a do TR1 — primeiro captura, depois confirma. Quando TR1 e TR2 discordam, repete-se o fluxograma inteiro com os mesmos conjuntos e na mesma ordem; persistindo a discordância, colhe-se amostra por punção venosa e manda-se para o laboratório.
Fechado o diagnóstico com dois testes rápidos reagentes, a carga viral e o CD4 são solicitados imediatamente — e a carga viral tem aqui uma função extra: valor igual ou superior a 5.000 cópias/mL confirma a infecção. Abaixo de 5.000, considera-se a hipótese de duplo falso-reagente e parte-se para um ensaio sorológico complementar, do tipo western blot ou imunoblot.
No laboratório, o fluxograma que a prova mais cobra usa imunoensaio de quarta geração seguido de teste molecular. O ensaio de quarta geração detecta ao mesmo tempo o antígeno p24 e os anticorpos, o que encurta a janela para cerca de quinze dias, contra vinte a trinta dias dos ensaios de terceira geração. Reagente o imunoensaio e detectado o vírus em quantidade igual ou superior a 5.000 cópias/mL, a amostra é reagente.
E aí entra a regra que mais derruba gente: acima de dezoito meses de idade, o diagnóstico laboratorial só se conclui com uma segunda amostra, colhida separadamente e submetida ao primeiro teste do fluxograma. Ela não existe para confirmar a sorologia — existe para eliminar troca de amostra. Pelo mesmo motivo, quando o fluxograma de testes rápidos é feito sem a pessoa presente, com material colhido por punção venosa, também se exige segunda amostra repetindo o TR1.
Duas exclusões fecham a seção. Fluxograma com testes rápidos não serve para criança de até dezoito meses, porque o anticorpo materno atravessa a placenta e o teste dá reagente sem infecção — nessa idade o diagnóstico é molecular. E nenhum fluxograma de anticorpo serve para infecção aguda.
Infecção aguda: a única situação em que o teste rápido atrapalha
Depois da transmissão há um período de cerca de dez dias — a fase eclipse — em que nem o RNA viral aparece no plasma. Só então o vírus começa a ser detectável, e os anticorpos vêm bem depois: a janela dos imunoensaios que detectam anticorpo varia de trinta a cento e vinte dias conforme a metodologia. Entre a segunda e a quarta semana após a exposição, boa parte das pessoas faz um quadro parecido com mononucleose ou com síndrome gripal: febre, mal-estar, cefaleia, faringite, exantema, linfadenopatia, mialgia, úlceras mucocutâneas, hepatoesplenomegalia. Autolimitado, some em três a quatro semanas.
A vinheta é sempre a mesma: exposição de risco recente, síndrome febril inespecífica, teste rápido não reagente. A conduta é carga viral do HIV — pesquisa de RNA, não de anticorpo. Pedir outro teste rápido, ou repetir o mesmo, é insistir num marcador que ainda não existe.
Duas consequências práticas. Quem procura profilaxia pré-exposição com suspeita clínica de infecção aguda tem o início adiado até a definição do diagnóstico. E quem soroconverte durante ou logo após o uso de profilaxia pré-exposição tem indicação de genotipagem antes de começar a terapia, pela possibilidade de resistência a tenofovir e lamivudina.
Quando iniciar a TARV: no mesmo dia, e as duas neuroinfecções que seguram
A resposta brasileira é curta e vale a pena decorar na forma em que está escrita: a terapia antirretroviral deve ser iniciada no mesmo dia ou em até sete dias após o diagnóstico da infecção pelo HIV. Para todas as pessoas, independentemente do CD4, sintomáticas ou não. O protocolo é explícito ao dizer que a equipe precisa ter segurança para iniciar antes mesmo dos resultados de CD4 e carga viral — esses exames orientam o seguimento, não a decisão de tratar.
Isso inclui quem parece não precisar. Os chamados controladores de elite, que mantêm carga viral indetectável sem tratamento, têm indicação de terapia do mesmo jeito, pela ativação imune persistente e pelo risco de doenças não relacionadas à aids.
As exceções são neurológicas e são duas. Na meningite criptocócica, o início precoce aumenta a mortalidade: a terapia entra entre a quarta e a sexta semana depois do antifúngico, e só se houver melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão intracraniana e cultura liquórica negativa. Na meningite tuberculosa, também entre a quarta e a sexta semana do tratamento da tuberculose, podendo antecipar para duas semanas onde há especialista acompanhando de perto — sobretudo com CD4 abaixo de 50 — ou estender para oito semanas onde o acesso é difícil. Em toda tuberculose do sistema nervoso central, corticoide está indicado.
Fora do sistema nervoso central, nada segura. Na tuberculose pulmonar com HIV, a terapia entra em até sete dias após o início do tratamento da tuberculose, independentemente do CD4. Na neurotoxoplasmose, em até sete dias após o início do tratamento — individualizando quando há lesão com efeito de massa ou hipertensão intracraniana. O receio de síndrome inflamatória da reconstituição imune não é motivo para adiar: o ganho de mortalidade do início precoce supera o risco.
O esquema de primeira linha e as duas substituições que a prova cobra
O esquema inicial tem três medicamentos: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleos(t)ídeos mais um de outra classe, em dose única diária. O preferencial no adulto é tenofovir com lamivudina e dolutegravir. Tenofovir e lamivudina existem coformulados — a chamada dois em um — e o dolutegravir entra como comprimido separado de 50 mg.
A razão de o dolutegravir ocupar a terceira vaga é a combinação de alta barreira genética, boa tolerabilidade, supressão viral rápida e dose única diária. Foi o que tirou o efavirenz da preferência: a resistência transmitida a inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos no Brasil gira em torno de 5,8%, com a mutação K103N estimada entre 3,4% e 5,5% e podendo ultrapassar 10% em alguns estudos — e a Organização Mundial da Saúde orienta países acima de 10% a evitar esquemas com efavirenz.
São duas as substituições cobradas. Se há intolerância ou contraindicação ao dolutegravir, troca-se por darunavir 800 mg potencializado com ritonavir 100 mg em dose única diária, ou por efavirenz — este último preferencialmente quando há possibilidade de genotipagem que comprove sensibilidade, sem que a espera do resultado atrase o início. Se há intolerância ou contraindicação ao tenofovir, troca-se por abacavir, desde que o teste do alelo HLA-B*5701 seja negativo, ou por zidovudina.
As armadilhas moram nas notas de rodapé. O tenofovir é contraindicado com doença renal prévia, disfunção renal aguda ou filtração glomerular estimada abaixo de 60 mL/min. O abacavir exige cautela em alto risco cardiovascular, e a associação abacavir com lamivudina e efavirenz é contraindicada com carga viral acima de 100.000 cópias/mL. E, se há hepatite B ativa e o tenofovir precisa sair, o substituto tem de ser outra droga com atividade contra o vírus da hepatite B — tenofovir alafenamida ou entecavir — sob pena de reativação.
A genotipagem antes de tratar não é para todo mundo. Está indicada em cinco situações: quem se infectou com parceria em uso atual ou prévio de terapia antirretroviral, gestantes, crianças e adolescentes, pessoas com coinfecção tuberculose-HIV e pessoas com uso de profilaxia pré-exposição durante ou após o provável período de infecção. Em nenhuma delas se espera o resultado para começar.
TB-HIV: a rifampicina dobra o dolutegravir
As rifamicinas induzem o metabolismo dos inibidores de protease e do dolutegravir. A consequência para os inibidores de protease é radical: toda a classe é contraindicada em quem usa rifampicina. Para o dolutegravir, a saída é farmacocinética — 50 mg de doze em doze horas devolve níveis séricos equivalentes aos obtidos sem rifampicina.
O esquema preferencial da coinfecção, então, é tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg uma vez ao dia mais dolutegravir 50 mg de doze em doze horas. A dose dobrada não termina junto com a rifampicina: mantém-se por mais quinze dias depois do fim do tratamento da tuberculose, porque a indução enzimática ainda leva um tempo para desaparecer.
A alternativa é o comprimido três em um de tenofovir, lamivudina e efavirenz 600 mg, uma vez ao dia, sem ajuste de dose — a rifampicina reduz a concentração do efavirenz, mas sem impacto clínico. Como a coinfecção é uma das indicações de genotipagem antes de tratar, o efavirenz permanece utilizável onde o teste pode ser feito; terminado o tratamento da tuberculose, reavalia-se a troca por dolutegravir.
O tratamento da tuberculose em si não muda por causa do HIV e tem capítulo próprio. O que muda é a vigilância: consultas mais frequentes, pelo risco somado de interação, toxicidade e síndrome inflamatória da reconstituição imune.
Gestante: mesma espinha dorsal, três decisões obstétricas
A terapia da gestante que vive com HIV segue a mesma escolha do adulto — tenofovir com lamivudina mais dolutegravir —, e a incorporação do dolutegravir uniformizou o país: hoje ele compõe o esquema preferencial em qualquer idade gestacional, inclusive no primeiro trimestre e no período periconcepcional. Toda gestante tem indicação de genotipagem antes de tratar, e nenhuma espera o resultado para começar.
O laboratório do pré-natal tem três marcos. Carga viral na primeira consulta. Nova carga viral duas a quatro semanas depois de iniciar ou modificar a terapia, procurando queda de pelo menos 1 log. E carga viral a partir da 34ª semana em todas — é ela que decide as duas condutas seguintes.
Via de parto: com carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL depois da 34ª semana, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana reduz a transmissão vertical. Abaixo de 1.000 cópias/mL, o parto vaginal é a via indicada se não houver indicação obstétrica de cesárea — abaixo desse valor a cesariana deixa de reduzir transmissão e passa a somar morbidade.
Zidovudina intravenosa: indicada quando a carga viral é desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana, ou quando há histórico de má adesão mesmo com carga indetectável. Administra-se no início do trabalho de parto, ou pelo menos três horas antes da cesárea eletiva, até o clampeamento do cordão. Repare no encaixe: carga viral abaixo de 1.000 mas ainda detectável dá parto vaginal e, ainda assim, zidovudina intravenosa.
Depois do parto, a amamentação é contraindicada — a terapia materna não impede a eliminação do vírus pelo leite. Inibe-se a lactação com cabergolina e garante-se fórmula láctea infantil até pelo menos os seis meses. Aleitamento misto, aleitamento cruzado e leite humano com pasteurização domiciliar são igualmente proibidos. A criança recebe profilaxia antirretroviral iniciada o mais precocemente possível, nas primeiras horas de vida.
Seguimento: a carga viral manda e o CD4 se aposenta
Iniciado o tratamento, o exame que governa é a carga viral. Ela é pedida oito semanas após o início da terapia ou após a troca de esquema, para confirmar resposta; a cada seis meses em quem está suprimido e estável; e quatro semanas depois de uma primeira carga viral detectável, para confirmar falha. As consultas médicas, em pessoa suprimida e assintomática, podem ir a intervalos de até seis meses.
O CD4 tem periodicidade própria e, em quem vai bem, tem data de validade. Em pessoa em terapia antirretroviral, assintomática e com carga viral indetectável: abaixo de 350 células/mm³, a cada seis meses; entre 350 e 500, anualmente; acima de 500 em dois exames consecutivos separados por pelo menos seis meses, não se solicita mais. Fora desse cenário as regras mudam — sem terapia, em falha virológica ou diante de evento clínico, o CD4 é semestral; com profilaxia em curso ou infecção oportunista presente, trimestral.
Vale o detalhe que a prova gosta: pessoas esplenectomizadas e parte das que têm coinfecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas podem ter o valor absoluto de CD4 superestimado — nesses casos o parâmetro a avaliar é o percentual, que permanece estável. Flutuações isoladas de CD4 não têm relevância clínica.
Supressão virológica, para efeito de laudo, é o resultado expresso como 'inferior ao limite mínimo' ou 'não detectado' — os testes de rotina detectam entre 20 e 50 cópias/mL, e qualquer dos dois resultados indica sucesso do esquema em uso.
I = I: o número que sustenta a frase
Indetectável igual a intransmissível não é slogan, é desfecho de coorte. Os estudos de casais sorodiferentes não identificaram nenhuma transmissão por pessoas em tratamento com carga viral plasmática abaixo de 200 cópias/mL mantida por pelo menos seis meses. É desses dois números — 200 cópias e seis meses — que a frase nasce.
Uma revisão sistemática posterior, com 7.700 casais sorodiferentes de 25 países, confirmou risco zero de transmissão sexual com carga viral abaixo de 200 cópias/mL. Das 323 transmissões identificadas no conjunto dos estudos, apenas duas ocorreram com carga viral entre 200 e 1.000 cópias/mL. A edição brasileira de 2024 vai um passo além e registra que as evidências atuais não mostram transmissão sexual com carga viral abaixo de 600 cópias/mL.
Duas fronteiras que a questão explora. Primeira: o enunciado do I = I é sobre transmissão sexual — não cobre compartilhamento de agulhas, não cobre transmissão vertical e não libera amamentação. Segunda: quem não atinge supressão precisa ser informado sobre preservativo e sobre a possibilidade de profilaxia pré-exposição para a parceria. Períodos de não adesão devolvem o risco, e vírus resistente também se transmite.
Falha virológica: 200 cópias confirmadas, e a genotipagem
Falha da terapia é ausência de supressão após seis meses de uso, ou rebote depois de um período de supressão. Falha virológica tem número: carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL. Confirmada — um exame isolado detectável entre exames indetectáveis é um blip, não representa falha e em geral não prenuncia falha. Viremia baixa persistente é outra história e pode refletir resistência emergindo.
A causa principal é sempre a mesma: não adesão. Adesão irregular mantém níveis séricos insuficientes, que exercem pressão seletiva e selecionam resistência — e a resistência adquirida passa a causar a falha mesmo depois que a pessoa volta a tomar corretamente. Resistência transmitida, identificável na genotipagem antes de tratar, é causa bem menos comum.
Confirmada a falha, pede-se genotipagem — para toda falha virológica — e monta-se o esquema de resgate com apoio de médico de referência em genotipagem, o mais rapidamente possível, porque viremia persistente acumula mutação. Uma limitação operacional aparece na prova: com carga viral abaixo de 500 cópias/mL o teste de genotipagem tem restrições técnicas, embora a faixa entre 200 e 500 já configure falha.
E o contrário também cai: infecção oportunista em quem está com carga viral indetectável não é falha da terapia. É recuperação imunológica insuficiente, falha de profilaxia ou síndrome inflamatória da reconstituição imune — e raramente indica trocar o esquema. O critério que define falha é o virológico.
PrEP: quem, com o quê e quanto tempo até proteger
A profilaxia pré-exposição disponível no SUS é a associação em dose fixa de tenofovir desoproxila 300 mg com entricitabina 200 mg, por via oral. Desde 2022 ela deixou de ser restrita a populações-chave: pode ser indicada a qualquer pessoa a partir de 15 anos e com pelo menos 35 kg que esteja em contexto de vulnerabilidade para adquirir o HIV. Pertencer a um segmento populacional não basta para caracterizar vulnerabilidade, e não pertencer não exclui — o critério é a prática, a parceria e o contexto.
Só dois critérios excluem de saída: teste de HIV reagente e depuração de creatinina estimada abaixo de 60 mL/min. Antes de começar, pedem-se teste de HIV, teste de sífilis, pesquisa molecular de clamídia e gonococo no sítio correspondente à prática sexual, HBsAg com anti-HBc total, anti-HCV e creatinina com cálculo da depuração; oferecem-se vacinas de hepatite A, hepatite B e HPV. Buscar profilaxia pós-exposição mais de uma vez em doze meses é, por si só, porta de entrada para a profilaxia pré-exposição.
O início é no mesmo dia da testagem sempre que possível, com prazo máximo de sete dias. No esquema diário são dois comprimidos no primeiro dia e um por dia depois. O tempo até a proteção segura depende da via de exposição e do uso de hormônio: 7 dias para mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer pessoa em uso de estradiol; 2 horas para homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres trans que não usam estradiol. A interrupção segura espelha esses números: mais 7 dias ou mais 2 dias depois da última prática sexual.
A adesão mínima também é por grupo — pelo menos 6 comprimidos por semana no primeiro grupo, pelo menos 4 no segundo. Quem tem hepatite B crônica usa a modalidade diária, com ou sem indicação de antiviral, porque o uso intermitente do tenofovir pode induzir resistência do vírus da hepatite B.
A modalidade sob demanda — esquema 2 + 1 + 1, também chamada de orientada por evento — é a que mais aparece em prova e tem regra dupla. O grupo elegível são homens cis heterossexuais, bissexuais, gays e outros homens cis que fazem sexo com homens, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres trans que não estejam em uso de estradiol. Além de pertencer ao grupo, a pessoa precisa habitualmente ter relações sexuais menos de duas vezes por semana e conseguir planejar o uso pelo menos duas horas antes. A posologia é 2 comprimidos de 2 a 24 horas antes da relação, 1 comprimido 24 horas depois da dose inicial e 1 comprimido 24 horas depois desse. Se houver nova relação no dia seguinte, mantém-se 1 comprimido por dia até 48 horas após o último evento; se passar mais de um dia sem comprimido, reinicia-se o 2 + 1 + 1. Não há evidência de proteção para relação neovaginal receptiva, de modo que a indicação vale para sexo anal, insertivo ou receptivo, e vaginal insertivo.
O seguimento é o mesmo nas duas modalidades: teste de HIV um mês depois do início e daí em diante a cada consulta, que passa a ser quadrimestral; sífilis quadrimestral; clamídia e gonococo semestrais; hepatite B anual e hepatite C quadrimestral conforme a avaliação inicial; teste de gravidez quadrimestral. A função renal é reavaliada a cada 12 meses em quem tem menos de 50 anos, sem comorbidade e com depuração inicial igual ou acima de 90 mL/min, e a cada 6 meses em quem tem mais de 50 anos, comorbidade como hipertensão ou diabetes, ou depuração inicial abaixo de 90. A primeira dispensação cobre 30 dias; depois, 90 ou 120 dias. Passado um ano de uso sem descontinuidade, o seguimento pode ir a seis meses.
PEP: 72 horas, 28 dias e o retorno em 30
A profilaxia pós-exposição é atendimento de urgência. Deve ser iniciada o mais precocemente possível, e o limite é 72 horas depois da exposição de risco — não há benefício de antirretroviral depois disso. A avaliação começa por definir se houve exposição com risco: material biológico de risco, via de exposição de risco, tempo abaixo de 72 horas e pessoa exposta com teste não reagente. Pele íntegra e mordedura sem sangue são exposições sem risco de transmissão do HIV.
O esquema preferencial é tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg, um comprimido por dia, mais dolutegravir 50 mg, um comprimido por dia, por 28 dias — o mesmo trio da primeira linha de tratamento. Sem tenofovir, usa-se zidovudina com lamivudina duas vezes ao dia mais dolutegravir. Sem dolutegravir, tenofovir com lamivudina mais darunavir com ritonavir. Em uso de anticonvulsivante indutor, como fenitoína, carbamazepina ou fenobarbital, o dolutegravir vai a 50 mg de doze em doze horas. Em gestante, o preferencial leva dolutegravir em qualquer idade gestacional.
A testagem no primeiro atendimento é com teste rápido e não pode atrasar a primeira dose. O seguimento laboratorial pede teste de HIV no primeiro atendimento, na 4ª e na 12ª semana após o início da profilaxia. Além disso, toda pessoa exposta é orientada a repetir a testagem 30 dias depois da exposição, mesmo tendo completado os 28 dias de medicamento.
O que muda entre os cenários não é o antirretroviral — é o pacote em volta. Na exposição sexual consentida, avalia-se profilaxia pré-exposição na sequência: quem procura a pós-exposição repetidamente sinaliza exposição recorrente, e a transição para a profilaxia pré-exposição é feita depois dos 28 dias, com nova testagem. Na violência sexual somam-se profilaxia medicamentosa das outras infecções sexualmente transmissíveis, anticoncepção de emergência com levonorgestrel, vacina e imunoglobulina de hepatite B conforme o status vacinal, e o cuidado próprio do atendimento à violência. Na exposição ocupacional, acrescenta-se a avaliação da pessoa-fonte — incluindo genotipagem dela se houver resultado dos últimos 12 meses — e o trabalho sobre as condições do acidente.
Quando a pessoa chega depois das 72 horas, a profilaxia não está mais indicada, mas o atendimento não acaba: testa-se para HIV, sífilis e hepatites B e C, pesquisa-se gonococo e clamídia (exceto em acidente com material biológico), vacina-se quando indicado, trata-se o que aparecer, oferece-se anticoncepção de emergência e avalia-se indicação de profilaxia pré-exposição.
Oportunistas por CD4: o que investigar antes de aparecer
A contagem de CD4 é o principal parâmetro para iniciar e suspender profilaxia, e o capítulo de profilaxia do protocolo se resume a quatro cortes. Abaixo de 350, tratamento preventivo da tuberculose para todos, sem necessidade de prova tuberculínica ou IGRA — esses dois exames ficam reservados a quem tem CD4 acima de 350. Abaixo de 200, profilaxia primária de pneumocistose e rastreio de doença criptocócica. Abaixo de 100, profilaxia primária de toxoplasmose e fundoscopia de rotina. Abaixo de 50, profilaxia de micobactérias não tuberculosas enquanto a terapia antirretroviral não começou.
A profilaxia de pneumocistose é sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, um comprimido três vezes por semana, e a indicação não é só numérica: CD4 abaixo de 200 ou menos de 14%, ou candidíase oral, ou febre de origem indeterminada por mais de duas semanas, ou doença definidora de aids. Suspende-se com boa resposta à terapia e CD4 acima de 200 por mais de três meses, e reintroduz-se se cair abaixo de 200 de novo.
A profilaxia de toxoplasmose é o mesmo medicamento em dose diária, com CD4 abaixo de 100 — e por isso ela cobre a pneumocistose junto. O critério de suspensão é o mesmo, CD4 acima de 200 por mais de três meses; a diferença está na reintrodução, que aqui volta quando o CD4 cai abaixo de 100. Guardar essa assimetria resolve boa parte das questões de profilaxia: para de dosar o mesmo acima de 200, mas volta em 200 na pneumocistose e em 100 na toxoplasmose.
Para criptococose não existe profilaxia primária — o que existe é rastreio. Toda pessoa com CD4 igual ou inferior a 200 e sem histórico de meningite criptocócica coleta o teste de fluxo lateral para antígeno criptocócico, preferencialmente em soro ou plasma. Antígeno reagente sem meningite confirmada leva a tratamento preemptivo com fluconazol 800 mg/dia por duas semanas seguidas de 400 mg/dia por oito semanas, e a terapia antirretroviral pode entrar depois das duas primeiras semanas de antifúngico. O rastreio existe porque o antígeno no sangue precede as manifestações neurológicas em semanas a meses.
Para tuberculose, o teste de fluxo lateral para lipoarabinomanano na urina entrou como rastreio em assintomático: com CD4 igual ou inferior a 100 no ambulatório, com CD4 igual ou inferior a 200 na internação, e sempre que houver sintomas ou pessoa gravemente doente, independentemente do CD4. Resultado reagente manda tratar tuberculose mesmo em assintomático, complementando a investigação com teste rápido molecular ou baciloscopia.
Neurotoxoplasmose, criptococose e pneumocistose: só o que muda conduta
A toxoplasmose cerebral é a causa mais comum de lesão expansiva cerebral em pessoas vivendo com HIV e aparece com CD4 abaixo de 200. O diagnóstico definitivo exigiria confirmação histopatológica, e por isso a regra é tratar empiricamente diante do quadro clínico e radiológico compatível. Uma sorologia IgG anti-Toxoplasma não reagente torna o diagnóstico improvável — é o exame que serve para afastar, não para confirmar. O tratamento dura seis semanas, com sulfadiazina mais pirimetamina e ácido folínico, ou com sulfametoxazol-trimetoprima 25 mg/kg de sulfametoxazol duas vezes ao dia; depois entra manutenção com metade da dose. Corticoide só quando há edema difuso ou efeito de massa importante, e anticonvulsivante profilático não está indicado.
Na meningite criptocócica, o que mata nas duas primeiras semanas é a hipertensão intracraniana, não o fungo. A pressão de abertura liquórica deve ser sempre aferida; acima de 25 cmH₂O com sinais de hipertensão, faz-se punção lombar de alívio retirando 20 a 30 mL de líquor, repetindo diariamente até estabilizar. O tratamento tem três fases: indução com anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia mais flucitosina 100 mg/kg/dia por pelo menos duas semanas; consolidação com fluconazol 400 a 800 mg/dia por pelo menos oito semanas; manutenção com fluconazol 200 mg/dia por pelo menos seis a doze meses, até CD4 acima de 200 e carga viral indetectável. A terapia antirretroviral entra entre a quarta e a sexta semana.
A pneumocistose é a doença pulmonar oportunista mais comum abaixo de 200 células/mm³. O quadro é insidioso: febre, tosse seca e dispneia progressiva. O detalhe que decide conduta é o corticoide — indicado quando a PaO₂ está abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou o gradiente alvéolo-arterial está acima de 35 mmHg, com prednisona 40 mg duas vezes ao dia por cinco dias, reduzida à metade a cada cinco dias, até completar 21 dias. Depois do tratamento, profilaxia secundária com sulfametoxazol-trimetoprima até CD4 acima de 200 por pelo menos três meses.
SIRI: quando suspeitar e o que não fazer
A síndrome inflamatória da reconstituição imune é o preço ocasional de uma terapia que está funcionando. Aparece como piora paradoxal de doença preexistente ou como doença que só se manifesta clinicamente depois que a imunidade voltou — daí a distinção entre a forma paradoxal, quando a infecção já era conhecida e piora, e a desmascarada, quando ela aparece pela primeira vez.
A suspeita combina cinco achados: piora de doença reconhecida ou nova manifestação após o início da terapia; CD4 abaixo de 100 células/mm³ antes de iniciar ou modificar o esquema; relação temporal, geralmente dentro de quatro a oito semanas do início; presença de resposta imunológica, virológica ou ambas; e exclusão de falha de tratamento, efeito adverso ou superinfecção. Repare no que isso significa: o CD4 subindo e a carga viral caindo não afastam o diagnóstico — são parte dele.
O que não fazer tem duas partes. A primeira é não suspender a terapia antirretroviral: a resolução costuma ser espontânea, o manejo é sintomático e a suspensão só se considera em casos graves, particularmente nas neuroinfecções por tuberculose e criptococo. Nos quadros intensos entra corticoide — prednisona 0,5 a 1,5 mg/kg/dia por uma a duas semanas com retirada gradual —, com uma exceção nomeada: no sarcoma de Kaposi o corticoide não deve ser usado.
A segunda parte é não adiar o início da terapia por medo da síndrome. O protocolo diz isso com todas as letras, e a lógica é aritmética: o benefício de mortalidade do início precoce supera o risco de um fenômeno que, na maioria das vezes, se maneja.
A escada do CD4, as profilaxias e as duas prevenções que se confundem
O fluxo abaixo percorre o caminho do primeiro teste até o seguimento estabelecido. Os cards destrincham a única escala verdadeiramente ordinal do tema — a contagem de CD4, que é o que decide o que investigar antes de aparecer. A primeira tabela liga cada faixa às doenças que ela abre; a segunda fecha as profilaxias primárias com os cortes de início e de suspensão; a terceira separa profilaxia pré-exposição de profilaxia pós-exposição item a item, que é onde a troca de números costuma acontecer.
- 1Teste rápido 1 em amostra de sangue. Não reagente encerra como amostra não reagente — persistindo suspeita, nova amostra em 30 dias. Reagente segue para o teste rápido 2, de antígenos diferentes.
- 2Dois testes rápidos reagentes fecham amostra reagente para HIV. Solicite carga viral e CD4 imediatamente: carga viral igual ou superior a 5.000 cópias/mL confirma. Testes discordantes fazem repetir o fluxograma e, persistindo, ir para o laboratório por punção venosa.
- 3Suspeita de infecção aguda com teste de anticorpo não reagente: peça carga viral. Nenhum fluxograma de anticorpo serve aqui, e nenhum deles serve em criança de até 18 meses.
- 4Primeira consulta: história, exame físico, hemograma, glicemia, lipídios, função hepática e renal, urina, teste de sífilis, hepatites virais, IgG para toxoplasmose, radiografia de tórax, rastreio de tuberculose e — conforme o CD4 ou o estágio clínico — lipoarabinomanano na urina e antígeno criptocócico.
- 5Inicie tenofovir/lamivudina mais dolutegravir no mesmo dia ou em até 7 dias, sem esperar CD4, carga viral ou genotipagem. Segure apenas diante de meningite criptocócica ou meningite tuberculosa.
- 6Ajuste pelo cenário: rifampicina em uso leva dolutegravir a 50 mg de 12 em 12 horas, mantidos por mais 15 dias depois do fim da rifampicina; tenofovir contraindicado leva a abacavir com HLA-B*5701 negativo ou a zidovudina; dolutegravir contraindicado leva a darunavir/ritonavir ou efavirenz.
- 7Ligue as profilaxias pela contagem de CD4 e registre os critérios de suspensão junto — a data de parar é tão cobrada quanto a de começar.
- 8Carga viral em 8 semanas para confirmar resposta e depois a cada 6 meses. Carga viral detectável isolada não é falha: confirme em 4 semanas. Acima de 200 cópias confirmadas, é falha virológica e vai para genotipagem.
- 9CD4 conforme a faixa: semestral abaixo de 350, anual entre 350 e 500, e encerrado acima de 500 em dois exames consecutivos separados por pelo menos 6 meses, em pessoa assintomática, em terapia e com carga viral indetectável.
Acima de 500 células/mm³
Reserva imune preservada. Nenhuma profilaxia primária de infecção oportunista está indicada, e a prova tuberculínica ou o IGRA voltam a fazer sentido — abaixo de 350 eles são dispensados porque a indicação de tratar a infecção latente já existe de qualquer forma. É também a faixa em que o próprio CD4 deixa de ser exame de rotina: em pessoa assintomática, em terapia antirretroviral e com carga viral indetectável, dois resultados consecutivos acima de 500, separados por pelo menos seis meses, encerram a solicitação.
Entre 350 e 500 células/mm³
Ainda sem profilaxia primária. O CD4 passa a ser anual em quem está em terapia antirretroviral, assintomático e com carga viral indetectável. É a faixa em que o risco de tuberculose já sobe sem que nada mais tenha aparecido, e por isso a investigação de tuberculose ativa é obrigatória em toda consulta, com os quatro sintomas de rastreio.
Entre 200 e 350 células/mm³
Corte do tratamento preventivo da tuberculose: toda pessoa vivendo com HIV com CD4 igual ou inferior a 350 tem indicação de tratar a infecção latente, sem precisar de prova tuberculínica nem de IGRA — basta excluir doença ativa. O CD4 volta a ser semestral. A candidíase orofaríngea costuma aparecer por aqui e, mesmo com CD4 acima de 200, ela sozinha já indica profilaxia de pneumocistose.
Abaixo de 200 células/mm³
A faixa que abre a maior parte das doenças definidoras de aids. Começa a profilaxia primária de pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima três vezes por semana. Entra o rastreio de doença criptocócica com o teste de fluxo lateral para antígeno criptocócico em quem nunca teve meningite por criptococo. É a faixa da pneumocistose e da toxoplasmose cerebral, e a do teste de lipoarabinomanano na urina para rastreio de tuberculose em pessoa internada, mesmo assintomática.
Abaixo de 100 células/mm³
Acrescenta a profilaxia primária de toxoplasmose — o mesmo sulfametoxazol-trimetoprima, agora em dose diária, o que faz a profilaxia de pneumocistose vir de carona. O rastreio de tuberculose com lipoarabinomanano na urina passa a valer também no ambulatório, em pessoa assintomática. Entra a fundoscopia de rotina para detectar retinite por citomegalovírus antes que ela cegue. É também o corte que aparece nos critérios de suspeita de síndrome inflamatória da reconstituição imune.
Abaixo de 50 células/mm³
Imunodepressão profunda. Indica-se profilaxia primária de micobactérias não tuberculosas com azitromicina semanal enquanto a terapia antirretroviral ainda não foi iniciada — e ela se suspende assim que a terapia começa. É a faixa da doença de órgão por citomegalovírus e a de maior mortalidade precoce, em que a introdução rápida da terapia antirretroviral reduz óbito mesmo custando mais síndrome inflamatória da reconstituição imune.
| Faixa de CD4 | O que passa a ser possível | O que o protocolo manda fazer nessa faixa |
|---|---|---|
| Acima de 350 células/mm³ | Tuberculose pulmonar, pneumonias bacterianas, herpes-zóster, tuberculose extrapulmonar — o risco de tuberculose já é maior que o da população geral em qualquer contagem. | Prova tuberculínica ou IGRA fazem sentido aqui e só aqui; positivos (prova tuberculínica igual ou maior que 5 mm), indicam tratamento preventivo. Rastreio de tuberculose ativa em toda consulta. |
| Igual ou abaixo de 350 células/mm³ | Tuberculose com apresentações atípicas e extrapulmonares, candidíase orofaríngea recorrente. | Tratamento preventivo da tuberculose indicado para todos, sem prova tuberculínica nem IGRA, depois de excluída doença ativa. CD4 semestral. |
| Igual ou abaixo de 200 células/mm³ | Pneumocistose, toxoplasmose cerebral, criptococose, candidíase esofágica, leucoencefalopatia multifocal progressiva. | Profilaxia primária de pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima três vezes por semana. Rastreio de doença criptocócica com antígeno criptocócico em quem nunca teve meningite. Lipoarabinomanano na urina em pessoa internada assintomática. |
| Abaixo de 100 células/mm³ | Toxoplasmose cerebral com maior frequência, criptococose disseminada, retinite por citomegalovírus, histoplasmose disseminada. | Profilaxia primária de toxoplasmose com sulfametoxazol-trimetoprima em dose diária — que cobre a pneumocistose junto. Fundoscopia de rotina. Lipoarabinomanano na urina em assintomático também no ambulatório. |
| Abaixo de 50 células/mm³ | Doença de órgão por citomegalovírus, micobactérias não tuberculosas disseminadas, formas graves e disseminadas de qualquer oportunista. | Profilaxia primária de micobactérias não tuberculosas com azitromicina semanal enquanto a terapia antirretroviral não começou, suspensa assim que ela começa. Início rápido da terapia reduz mortalidade. |
Profilaxia primária: o corte que começa e o corte que para
| Agente | Quando iniciar | Primeira escolha | Quando suspender e quando reintroduzir |
|---|---|---|---|
| Pneumocystis jirovecii | CD4 abaixo de 200 células/mm³ ou abaixo de 14%, ou candidíase oral, ou febre de origem indeterminada por mais de duas semanas, ou doença definidora de aids. | Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, 1 comprimido, três vezes por semana. | Suspende com boa resposta à terapia e CD4 acima de 200 por mais de 3 meses. Reintroduz se o CD4 cair abaixo de 200. |
| Toxoplasma gondii | CD4 abaixo de 100 células/mm³. | Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, 1 comprimido, uma vez ao dia — cobre a pneumocistose junto. | Suspende com boa resposta à terapia e CD4 acima de 200 por mais de 3 meses. Reintroduz se o CD4 cair abaixo de 100. |
| Micobactérias não tuberculosas | CD4 abaixo de 50 células/mm³ com terapia antirretroviral ainda não iniciada. | Azitromicina 1.250 a 1.500 mg por semana. | Suspende após o início da terapia antirretroviral. |
| Histoplasma capsulatum | CD4 abaixo de 150 células/mm³ em área hiperendêmica, ou atividade ocupacional de risco. | Itraconazol 200 mg por dia. | Suspende com boa resposta à terapia, CD4 igual ou acima de 150 e carga viral indetectável por 6 meses. |
| Cryptococcus sp. | Não existe profilaxia primária. O que existe é rastreio com antígeno criptocócico em CD4 igual ou inferior a 200 sem meningite prévia. | Antígeno reagente sem meningite: fluconazol 800 mg/dia por 2 semanas e 400 mg/dia por 8 semanas (tratamento preemptivo). | Terapia antirretroviral pode entrar após as duas primeiras semanas de antifúngico no tratamento preemptivo. |
| Citomegalovírus | Não existe profilaxia primária. | Fundoscopia de rotina com CD4 abaixo de 100 células/mm³, para detectar retinite antes da perda visual. | Não se aplica. |
PrEP × PEP: item a item, onde os números trocam de lugar
| Item | Profilaxia pré-exposição | Profilaxia pós-exposição |
|---|---|---|
| Momento | Antes da exposição, de forma continuada ou orientada por evento. Início preferencialmente no mesmo dia da testagem, com prazo máximo de 7 dias. | Depois da exposição. Urgência: o mais precoce possível, com limite de 72 horas. Passadas as 72 horas, não está mais indicada. |
| Medicamento | Tenofovir desoproxila 300 mg com entricitabina 200 mg, dose fixa combinada, por via oral. Duas drogas. | Tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg mais dolutegravir 50 mg. Três drogas — o mesmo trio da primeira linha de tratamento. |
| Duração | Enquanto durar o contexto de vulnerabilidade. Interrupção segura exige mais 7 dias ou mais 2 dias após a última prática, conforme o grupo. | 28 dias, sempre. |
| Quem pode | A partir de 15 anos e 35 kg, em contexto de vulnerabilidade. Exclui teste de HIV reagente e depuração de creatinina abaixo de 60 mL/min. | Qualquer pessoa exposta com risco, com teste de HIV não reagente, dentro de 72 horas. Sexual consentida, violência sexual ou acidente com material biológico. |
| Testagem de seguimento | Teste de HIV 1 mês após o início e depois a cada consulta, quadrimestral. | Teste de HIV no primeiro atendimento, na 4ª e na 12ª semana após o início — e repetição 30 dias após a exposição, mesmo tendo completado a profilaxia. |
| O elo entre as duas | Buscar profilaxia pós-exposição mais de uma vez em 12 meses é indicação de avaliar profilaxia pré-exposição. | Terminados os 28 dias, com nova testagem, faz-se a transição para profilaxia pré-exposição em quem tem indicação. |
Os cortes de suspensão de profilaxia primária de pneumocistose e de toxoplasmose são o mesmo número — CD4 acima de 200 por mais de três meses —, mas os de reintrodução são diferentes: 200 para pneumocistose e 100 para toxoplasmose. É a assimetria mais cobrada da tabela.
A tabela de faixas descreve risco, não certeza. Pneumocistose com CD4 acima de 200 existe, e a própria indicação de profilaxia contempla isso ao aceitar candidíase oral e febre indeterminada prolongada como gatilho, independentemente da contagem.
Nenhum critério de profilaxia usa carga viral. Quem decide profilaxia é o CD4; quem decide eficácia do tratamento é a carga viral. Trocar os dois papéis é a raiz de boa parte dos erros no tema.
O tratamento preventivo da tuberculose tem esquema próprio e capítulo próprio; aqui entra apenas o gatilho — CD4 igual ou inferior a 350 dispensa prova tuberculínica e IGRA, desde que a doença ativa esteja excluída.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Grupo elegível ampliado, com dois critérios operacionais — PCDT de PrEP Oral do Ministério da Saúde, 2025
O protocolo brasileiro estende a modalidade sob demanda a homens cis heterossexuais, bissexuais, gays e outros homens cis que fazem sexo com homens, a pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e a travestis e mulheres trans que não usem hormônio à base de estradiol. E acrescenta duas condições que não são de identidade e sim de rotina: ter habitualmente relações sexuais com frequência inferior a duas vezes por semana e conseguir planejar o uso com pelo menos duas horas de antecedência. Quem pertence ao grupo mas tem prática sexual mais frequente segue na modalidade diária. O documento registra ainda que os estudos não demonstram proteção para relação neovaginal receptiva.
Ministério da Saúde. PCDT para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Oral à Infecção pelo HIV, 2025, item 7.2.2 e Quadro 4.
Opção para homens que fazem sexo com homens, sem teto de frequência — Organização Mundial da Saúde, informe técnico de 2019
A atualização da OMS que introduziu o esquema orientado por evento o formula como opção adicional de dosagem para homens que fazem sexo com homens, e é sobre essa população que a evidência foi construída. O informe não condiciona a indicação a um número máximo de relações por semana: a escolha entre o uso diário e o orientado por evento é tratada como preferência e previsibilidade do próprio usuário. Nem a OMS nem o Brasil estendem a modalidade a mulheres cis ou a quem usa hormônio à base de estradiol — nesse ponto os dois documentos coincidem.
World Health Organization. What's the 2+1+1? Event-driven oral pre-exposure prophylaxis to prevent HIV for men who have sex with men: update to WHO's recommendation on oral PrEP, 2019.
Na prova
Os dois corpos concordam no essencial — o esquema é 2 comprimidos de 2 a 24 horas antes, 1 em 24 horas e mais 1 em 24 horas, e não se aplica a mulheres cis nem a quem usa estradiol. A diferença está nos dois filtros operacionais brasileiros. Uma vinheta ambientada em serviço do SUS, unidade dispensadora, formulário de PrEP ou teleatendimento está no recorte nacional, e nele a frequência sexual e a capacidade de planejamento aparecem entre as alternativas. Enunciado que cita nominalmente a OMS, ou que se passa em contexto internacional, tende a cobrar apenas a população-alvo e a posologia. Nas alternativas, o distrator que denuncia o recorte é o que oferece o 2 + 1 + 1 a uma mulher cis: ele está fora dos dois mundos.
Encerra a solicitação acima de 500 células/mm³ em dois exames — PCDT de Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 1, Ministério da Saúde, 2024
O protocolo brasileiro escalona por faixa: abaixo de 350, a cada seis meses; entre 350 e 500, anualmente; acima de 500 em dois exames consecutivos separados por pelo menos seis meses, não se solicita mais. A condição é ser pessoa assintomática, em terapia antirretroviral e com carga viral indetectável. Fora disso — sem terapia, em falha virológica, diante de evento clínico — o CD4 volta a ser semestral, e trimestral se há profilaxia em curso ou infecção oportunista presente.
Ministério da Saúde. PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 1 — Tratamento, 2024, item 7.2.1 e Quadro 8.
Torna o CD4 opcional já em 300 células/mm³, após um a dois anos de supressão — diretriz norte-americana de antirretrovirais para adultos e adolescentes (DHHS/NIH)
A diretriz norte-americana formula o desfecho de outro jeito: após um a dois anos de terapia supressiva, o monitoramento pode ser reduzido para cada seis meses em quem mantém CD4 abaixo de 300 células/mm³, e o CD4 passa a ser opcional, salvo indicação clínica, em quem está com 300 ou mais. O argumento é que queda para menos de 200 é rara em quem tem carga viral suprimida e CD4 acima de 300, e que o exame raramente muda conduta nesse cenário. O ponto de corte é mais baixo e o gatilho é o tempo de supressão, não o número de exames consecutivos.
U.S. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV — seção Plasma HIV-1 RNA (Viral Load) and CD4 Count Monitoring.
Na prova
O recorte se identifica pelo vocabulário do enunciado. Faixas escalonadas com 350 e 500 células, exames consecutivos e intervalo mínimo de seis meses são a redação do protocolo brasileiro; 'um a dois anos de terapia supressiva' e 'monitoramento opcional' são a redação norte-americana. Cenário de ambulatório do SUS, dispensação em unidade dispensadora de medicamentos ou menção ao Sistema de Monitoramento Clínico puxam o corpo brasileiro. Nas alternativas, o número 500 associado a dois exames consecutivos só existe num dos mundos, e o número 300 associado a tempo de supressão só existe no outro.
Lenacapavir semestral recomendado como opção adicional, ao lado do cabotegravir de ação prolongada — Organização Mundial da Saúde, julho de 2025
A OMS passou a recomendar o lenacapavir injetável, aplicado duas vezes ao ano, como opção adicional de profilaxia pré-exposição, somando-se ao cabotegravir de ação prolongada que já constava das recomendações. O argumento não é de eficácia superior à do comprimido diário tomado corretamente, e sim de adesão: a formulação de longa duração resolve barreiras de rotina, estigma e acesso que fazem a profilaxia oral falhar na vida real, especialmente em populações que a OMS identifica como desproporcionalmente afetadas.
World Health Organization. WHO recommends injectable lenacapavir for HIV prevention, 14 de julho de 2025.
Apenas a apresentação oral está disponível no SUS — PCDT de PrEP Oral do Ministério da Saúde, 2025
O protocolo vigente no Brasil trata, pelo próprio título, da profilaxia pré-exposição oral, e o único esquema que descreve é a dose fixa combinada de tenofovir desoproxila 300 mg com entricitabina 200 mg, nas modalidades diária e sob demanda. Não há apresentação injetável descrita. A causa é de incorporação, não de discordância científica: o cabotegravir de ação prolongada tem registro sanitário no país desde 2023, e a proposta de incorporação ao SUS foi encaminhada à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, com análise prevista para agosto de 2026 — informação que vem da divulgação do Ministério da Saúde à imprensa em julho de 2026, e não do protocolo.
Ministério da Saúde. PCDT para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Oral à Infecção pelo HIV, 2025, capítulo 7 — o documento descreve exclusivamente o esquema oral TDF/FTC.
Na prova
Enquanto a incorporação não se concluir, qualquer vinheta ambientada no SUS — unidade básica, unidade dispensadora, teleatendimento — só comporta o esquema oral. A menção a cabotegravir ou lenacapavir dentro de uma alternativa em cenário brasileiro denuncia o distrator, porque o medicamento não está no elenco. O caminho inverso também vale: enunciado que cite nominalmente a OMS, ou que fale em aplicação bimestral ou semestral, saiu do corpo internacional. Como o tema está em movimento, vale conferir se a incorporação foi publicada antes da data da prova — divergência de incorporação tem prazo de validade, e o ano dos documentos aqui é 2025 de um lado e 2025 do outro, com decisão administrativa pendente em 2026.
Faixa de quatro a seis semanas, com possibilidade de antecipação em caso selecionado — PCDT de Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 1, Ministério da Saúde, 2024
O protocolo brasileiro recomenda iniciar a terapia antirretroviral entre a quarta e a sexta semana após o início do antifúngico, condicionado a melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão intracraniana e cultura liquórica negativa. Mas abre uma porta: em quem não tem criptococoma nem pseudocisto mucinoso e apresenta controle da doença por critérios clínicos e liquóricos, com acompanhamento de especialista, é possível iniciar a terapia antes das quatro a seis semanas. Quem tem criptococoma ou pseudocisto deve receber pelo menos seis semanas de indução.
Ministério da Saúde. PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo 1 — Tratamento, 2024, item 4.3.
Adiamento de quatro a seis semanas tratado como piso, sustentado pelos ensaios randomizados — diretriz norte-americana de infecções oportunistas (NIH, CDC e IDSA) e o ensaio que o próprio protocolo brasileiro cita
A leitura norte-americana enuncia o adiamento sem porta de saída antecipada: a terapia antirretroviral é geralmente adiada por quatro a seis semanas após o início do antifúngico na criptococose do sistema nervoso central. O respaldo é o ensaio randomizado multicêntrico de tempo ótimo de início, cujo braço precoce — entre sete e treze dias do diagnóstico — teve mortalidade em vinte e seis semanas cerca de quinze pontos percentuais maior que o braço de cinco semanas, com excesso concentrado em quem tinha pobreza de celularidade no líquor. O mesmo conjunto de dados é a referência que o protocolo brasileiro invoca para justificar o adiamento.
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV (NIH/CDC/IDSA), capítulo Cryptococcosis; e Scriven JE et al., Journal of Infectious Diseases, v. 212, n. 5, 2015 — referência 78 do próprio PCDT brasileiro.
Na prova
Nas duas leituras, iniciar a terapia antirretroviral na primeira ou na segunda semana de tratamento da meningite criptocócica é conduta que aumenta mortalidade — esse ponto não está em disputa e é o que a maioria das questões testa. A diferença aparece só em enunciado sofisticado, que descreve controle clínico e liquórico, ausência de criptococoma e acompanhamento especializado: essa combinação de dados na vinheta é o sinal de que o autor está trabalhando com a redação brasileira, que admite antecipar. Enunciado que apenas informa o diagnóstico e pergunta o momento de início trabalha com a faixa de quatro a seis semanas nos dois corpos. Contraste útil: na tuberculose pulmonar com HIV o mesmo protocolo manda iniciar em até sete dias — a neuroinfecção é a exceção, não a regra.
Caso resolvido
- achado
- Coinfecção tuberculose-HIV com diagnóstico simultâneo das duas condições, CD4 de 38 células/mm³ e sem qualquer sinal de acometimento do sistema nervoso central. É o cenário em que o tratamento da tuberculose começa imediatamente e a terapia antirretroviral entra logo em seguida.
- conduta
- Terapia antirretroviral em até sete dias após o início do tratamento da tuberculose, independentemente do CD4. Não há motivo para esperar: o benefício de mortalidade do início rápido é maior justamente com CD4 igual ou inferior a 50, ainda que a síndrome inflamatória da reconstituição imune seja mais frequente nessa faixa.
- esquema
- Tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg, um comprimido por dia, mais dolutegravir 50 mg de doze em doze horas. A dose dobrada existe porque a rifampicina induz o metabolismo do dolutegravir, e será mantida por mais quinze dias depois de terminado o tratamento da tuberculose. Inibidor de protease está contraindicado enquanto houver rifampicina.
- exame
- Genotipagem antes de tratar, porque coinfecção tuberculose-HIV é uma das cinco indicações. O resultado não é esperado para iniciar — se vier com resistência a alguma droga do esquema, o esquema é modificado depois.
- profilaxia
- Com CD4 de 38: sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg em dose diária, que cobre toxoplasmose (corte de 100) e pneumocistose (corte de 200) ao mesmo tempo; azitromicina semanal para micobactérias não tuberculosas enquanto a terapia antirretroviral não começa, suspensa quando ela começar; e coleta de antígeno criptocócico, indicada abaixo de 200 em quem nunca teve meningite criptocócica.
- seguimento
- Carga viral em oito semanas para confirmar resposta. CD4 a cada três meses enquanto houver profilaxia em curso. E orientação explícita sobre síndrome inflamatória da reconstituição imune: piora dos sintomas pulmonares, aumento de linfonodos ou novas lesões entre a quarta e a oitava semana não indicam falha nem suspensão da terapia antirretroviral.
Agora feche você
- achado
- Exposição sexual de risco há 30 horas, dentro da janela de 72 horas, com teste de HIV não reagente — indicação formal de profilaxia pós-exposição. E, somado a isso, terceira busca por profilaxia pós-exposição em doze meses, o que caracteriza exposição recorrente.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Esperar CD4, carga viral ou genotipagem para iniciar a terapia antirretroviral Atrai porque parece cuidadoso — pedir tudo antes de prescrever. O protocolo diz o oposto com todas as letras: a equipe precisa ter segurança para iniciar a terapia mesmo antes dos resultados de CD4 e carga viral, e mesmo nas cinco situações em que a genotipagem está indicada o início não é postergado à espera do exame. Esses exames orientam o seguimento e as profilaxias, não a decisão de tratar.
- 2Chamar de falha virológica uma carga viral detectável isolada Atrai porque detectável soa como fracasso. Mas falha virológica é carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL — e a confirmação vem de um segundo exame quatro semanas depois. Um resultado detectável isolado, cercado de indetectáveis, é um blip: replicação transitória a partir de reservatório, que em geral não prenuncia falha. Trocar o esquema em cima de um blip queima opção terapêutica sem motivo.
- 3Chamar de falha da terapia a infecção oportunista com carga viral indetectável Atrai porque o paciente adoeceu tomando remédio. Só que o critério que define falha é o virológico. Infecção oportunista com supressão mantida reflete recuperação imunológica insuficiente, falha de profilaxia ou síndrome inflamatória da reconstituição imune — e raramente indica mudar o esquema antirretroviral.
- 4Suspender a terapia antirretroviral diante da síndrome inflamatória da reconstituição imune Atrai porque a piora começou depois do remédio, e parece lógico retirá-lo. Mas a síndrome é sinal de que a terapia está funcionando: o CD4 sobe e a carga viral cai enquanto o quadro inflamatório aparece. A conduta é priorizar diagnóstico e tratamento da infecção oportunista e manter a terapia, reservando a suspensão para casos graves, em particular neuroinfecções por tuberculose e criptococo — e corticoide para os quadros intensos, exceto no sarcoma de Kaposi.
- 5Manter a dose habitual de dolutegravir em quem usa rifampicina Atrai porque o comprimido é o mesmo e a prescrição parece igual. A rifampicina induz o metabolismo do dolutegravir e derruba o nível sérico: a dose vai a 50 mg de doze em doze horas e assim permanece por mais quinze dias após o fim do tratamento da tuberculose. Erro irmão desse: prescrever inibidor de protease junto com rifampicina — a classe inteira está contraindicada nessa combinação.
- 6Investigar infecção aguda pelo HIV com teste rápido Atrai porque o teste rápido está ali, sai em trinta minutos e resolve quase tudo. Só que ele detecta anticorpo, e na infecção aguda o anticorpo ainda não existe — a janela dos imunoensaios que detectam anticorpo vai de trinta a cento e vinte dias. Diante de síndrome febril inespecífica com exposição recente, o exame é a carga viral, que detecta RNA.
- 7Confundir o corte que suspende com o corte que reintroduz a profilaxia Atrai porque as duas profilaxias usam o mesmo medicamento e o mesmo corte de suspensão — CD4 acima de 200 por mais de três meses. A reintrodução é que difere: pneumocistose volta quando o CD4 cai abaixo de 200, toxoplasmose volta quando cai abaixo de 100. Quem decora um número só erra metade das questões de profilaxia.
Meningite subaguda em paciente com CD4 muito baixo, com pressão de abertura elevada e tinta da China (nanquim) positiva é diagnóstica de criptococose (Cryptococcus neoformans). Tuberculose meníngea também dá quadro subagudo com pleocitose linfocítica, mas a tinta da China não é positiva. Toxoplasmose cerebral cursa com lesões focais com efeito de massa na imagem, não meningite com tinta positiva. Pneumococo causa meningite bacteriana aguda com predomínio de neutrófilos e hipoglicorraquia marcante. CMV em imunossuprimido acomete mais retina e trato gastrointestinal, e a tinta da China seria negativa.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Enfermeira de 29 anos sofre acidente perfurocortante com agulha oca usada em paciente-fonte sabidamente HIV positivo, com carga viral detectável. O acidente ocorreu há 1 hora. A profissional tem sorologia anti-HIV negativa no momento. Qual é a conduta mais adequada quanto à profilaxia pós-exposição (PEP)?
Exposição percutânea com agulha oca de fonte HIV positiva com carga viral detectável é de risco significativo e indica PEP com esquema antirretroviral triplo, iniciado o mais precoce possível (idealmente até 2 horas, no máximo 72 horas) por 28 dias. Não se deve aguardar sorologia se a fonte já é sabidamente positiva. Esperar soroconversão da profissional anula o propósito da profilaxia. Não existe imunoglobulina anti-HIV para PEP. Considerar o risco desprezível é incorreto: o risco justifica a profilaxia.
Paciente de 39 anos com HIV, sem uso de TARV, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, febre baixa e rebaixamento leve do sensório. CD4 de 48 células/mm³. TC de crânio sem lesões expansivas. Punção lombar: pressão de abertura 32 cmH2O, tinta da China positiva, antígeno criptocócico (CrAg) positivo no líquor. Qual é o esquema de indução recomendado e o manejo da pressão intracraniana?
Neurocriptococose em HIV com CD4 baixo: a indução de escolha é anfotericina B (preferencialmente lipossomal) + flucitosina por ~2 semanas, e a hipertensão intracraniana (pressão de abertura ≥25 cmH2O) é manejada com punções lombares de alívio seriadas — pilar que reduz mortalidade. Fluconazol isolado tem eficácia inferior na indução. Anfotericina isolada é subótima frente à associação com flucitosina; corticoide não é recomendado de rotina e pode piorar desfechos. Voriconazol não é primeira linha e manitol não substitui as punções. TARV precoce (nas primeiras 2 semanas) aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune e mortalidade — deve ser adiada por 4–6 semanas.
Mulher de 34 anos, HIV positivo em uso irregular de terapia antirretroviral, comparece à maternidade com 38 semanas em trabalho de parto inicial (dilatação de 3 cm, membranas íntegras). Carga viral colhida na 36ª semana era de 4.500 cópias/mL. Considerando a prevenção da transmissão vertical, qual é a conduta obstétrica mais adequada?
Com carga viral ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) próximo ao parto, indica-se cesariana eletiva (idealmente a partir de 38 semanas, com bolsa íntegra e antes do trabalho de parto avançado) associada à AZT endovenosa periparto para reduzir a transmissão vertical. Fórceps e amniotomia aumentam o contato do feto com sangue/secreções e são contraindicados. Parto vaginal expectante é inadequado com carga viral elevada. Nevirapina isolada ao RN não substitui a via de parto indicada nem a AZT materna.
Homem de 28 anos procura a UBS após relação sexual desprotegida com parceiro de sorologia desconhecida há 36 horas. Está assintomático, testes rápidos para HIV negativos. Sobre a profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV disponível no SUS, qual é a conduta correta neste momento?
Correta (PEP por 28 dias, idealmente até 72h): a profilaxia pós-exposição sexual ao HIV deve ser iniciada o mais precocemente possível, dentro de até 72 horas da exposição, com esquema antirretroviral completo por 28 dias. Trinta e seis horas ainda está dentro da janela. Aguardar 4 semanas perde a janela terapêutica. Não se trata de dose única. A PEP não depende de confirmação da sorologia do parceiro quando de fonte desconhecida com risco.
Homem de 24 anos procura a UBS relatando relação sexual desprotegida há 36 horas com parceiro cujo status sorológico para HIV é desconhecido, sem outros dados de exposição de alto risco definidos. Após avaliação e aconselhamento, o médico considera a profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV. Sobre a janela de indicação da PEP não ocupacional, assinale a alternativa correta:
A PEP deve ser iniciada o mais cedo possível (idealmente até 2 horas) e tem janela máxima de indicação de 72 horas da exposição — este paciente, com 36 horas, ainda está dentro do prazo. Sete dias ultrapassa a janela e reduz drasticamente a eficácia. Não é exigido que a fonte seja comprovadamente HIV+ com carga detectável — fonte desconhecida com risco justifica avaliar a PEP. Não se aguarda testagem completa da fonte para iniciar quando o risco é significativo, pois o tempo é crítico. A PEP se aplica também a exposições sexuais consentidas de risco, não apenas violência ou acidente ocupacional.
Mulher de 28 anos, HIV positivo com contagem de CD4 de 40 células/mm³ sem uso de TARV, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre baixa e rigidez de nuca discreta. TC de crânio sem lesão expansiva. Líquor: pressão de abertura 35 cmH2O, celularidade discretamente aumentada com predomínio linfocítico, glicose baixa. A tinta nanquim revela leveduras encapsuladas. Além do antifúngico, qual medida é fundamental no manejo inicial?
Trata-se de neurocriptococose (Cryptococcus, tinta nanquim positiva) em HIV avançado. A hipertensão intracraniana é a principal causa de morbimortalidade precoce, e o controle se faz com punções lombares de alívio seriadas para manter pressão de abertura adequada, além de anfotericina + flucitosina. A TARV deve ser postergada (2–4 a 6 semanas) para reduzir risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, não iniciada no mesmo dia. Corticoide de rotina não é recomendado (aumenta mortalidade em ensaios). DVP e manitol não são medidas de primeira linha.
Mulher de 26 anos procura atendimento 36 horas após relação sexual desprotegida com parceiro de sorologia desconhecida. Nega uso de drogas injetáveis. Teste rápido para HIV da paciente negativo. Qual é a conduta correta em relação à profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV?
A PEP está indicada em exposição sexual de risco quando iniciada em até 72 horas (36h está dentro da janela) e a pessoa-fonte tem sorologia desconhecida/positiva, com a exposta HIV-negativa. O esquema é antirretroviral triplo (ex.: tenofovir + lamivudina + dolutegravir) por 28 dias. O risco de exposição sexual não é desprezível. Não se deve postergar aguardando confirmação do parceiro (perde-se a janela). Dose única é inadequada. Esperar 3 meses inviabiliza a profilaxia.
Homem de 39 anos, HIV positivo sem uso de TARV, CD4 de 42 células/mm³, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre baixa e vômitos. Sem déficit focal. TC de crânio sem alterações significativas. Punção lombar: pressão de abertura de 38 cmH2O, celularidade discretamente aumentada com predomínio linfocitário, glicorraquia baixa. Tinta da China positiva. Além do início de anfotericina B lipossomal com flucitosina, qual medida é ESSENCIAL para reduzir a mortalidade neste paciente?
Na neurocriptococose, o controle da pressão intracraniana com punções lombares de alívio seriadas é fundamental e comprovadamente reduz mortalidade. Iniciar TARV precocemente (<2 semanas) na criptococose meníngea AUMENTA mortalidade por SIRI — adia-se por ~4-6 semanas. Dexametasona não melhora desfecho e piora na criptococose. Manitol não é a primeira linha para HIC na criptococose (resposta transitória e não recomendada de rotina). DVP é reservada a casos refratários às punções de alívio, não medida inicial.
Um homem de 35 anos procura a UBS após relação sexual desprotegida com parceiro cujo status sorológico desconhece, ocorrida há 36 horas. Está assintomático e o teste rápido para HIV do paciente é não reagente. Qual é a conduta correta na APS?
Exposição sexual de risco com fonte de status desconhecido dentro de 72 horas e paciente HIV não reagente é indicação de profilaxia pós-exposição (PEP), iniciada o quanto antes. Estar assintomático não contraindica a PEP — pelo contrário, é o cenário-alvo. Aguardar 30 dias perde a janela de eficácia da profilaxia. Iniciar TARV de tratamento Incorreto: o paciente não tem HIV; trata-se de profilaxia, não tratamento.
Homem de 30 anos comparece à UBS relatando relação sexual desprotegida de risco há 36 horas com parceiro de sorologia desconhecida. Assintomático, sem uso de medicações. Qual a conduta correta em relação à prevenção do HIV no SUS?
Exposição sexual de risco em janela de até 72 horas é indicação de PEP, que deve ser iniciada o mais rápido possível, com testagem de base para HIV e outras ISTs, disponível no SUS. PrEP é profilaxia prévia e contínua para exposição futura, não retroativa. Apenas orientar retorno perde a janela terapêutica. Encaminhar e adiar dias inviabiliza a PEP, que é tempo-dependente e pode ser iniciada na própria UBS/serviço.
Homem de 22 anos chega à UBS relatando que há 2 horas teve relação sexual desprotegida com parceiro cuja sorologia desconhece, com receio de infecção pelo HIV. Está assintomático, sem outras queixas. O médico de família avalia a indicação de profilaxia pós-exposição (PEP). Considerando as diretrizes do SUS, qual é a conduta mais adequada?
A exposição sexual desprotegida de risco tem indicação de PEP, que deve ser iniciada o mais precocemente possível — idealmente em até 2 horas e no máximo até 72 horas da exposição — após avaliação de risco e testagem rápida, com esquema antirretroviral por 28 dias (correta). Dizer que não há indicação para exposição sexual está errado: a PEP cobre exposições sexuais de risco. Iniciar TARV contínua por tempo indeterminado confunde profilaxia (28 dias) com tratamento de infecção estabelecida. Aguardar 15 dias inviabilizaria a profilaxia, que perde a eficácia após 72 horas — retardar é contraindicado.
Homem de 30 anos chega à UBS relatando parceria sexual desprotegida com pessoa vivendo com HIV há 20 horas. Está assintomático e o teste rápido para HIV do paciente é não reagente. Qual a conduta indicada na APS quanto à profilaxia?
Exposição sexual de risco ao HIV dentro de 72 horas, com sorologia do exposto não reagente, indica início imediato de PEP com antirretrovirais (opção correta). Aguardar perderia a janela terapêutica. Tratar só outras ISTs e não fazer nada por estar assintomático deixariam de prevenir a infecção pelo HIV.
Paciente de 30 anos, usuário de drogas injetáveis, é atendido na UBS com teste rápido reagente para HIV, confirmado. Assintomático, sem infecções oportunistas evidentes. Qual é a conduta correta quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV) e ao seguimento no SUS?
A recomendação atual do SUS é iniciar TARV para toda pessoa vivendo com HIV o mais cedo possível, independentemente do CD4, com foco em adesão (tratamento como prevenção). Aguardar CD4 <350 é conduta antiga e abandonada. Adiar por 3 meses retarda benefício individual e de prevenção. A APS tem papel no vínculo e seguimento, com matriciamento/serviço especializado, não exclusão.
Homem de 29 anos procura o serviço de saúde para testagem após relação sexual desprotegida, assintomático. Teste rápido para HIV reagente, confirmado por segundo teste rápido de fabricante distinto também reagente. Traz exames: CD4 de 620 células/mm³ e carga viral detectável. Nega uso de medicações e comorbidades. Ao exame físico não há alterações. Considerando o diagnóstico de infecção pelo HIV, qual é a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV)?
A recomendação atual do Ministério da Saúde é iniciar a TARV para todas as pessoas vivendo com HIV o mais precocemente possível após o diagnóstico, independentemente da contagem de CD4 ou da presença de sintomas, pois reduz morbimortalidade e transmissão. As demais opções refletem condutas antigas e ultrapassadas (limiares de CD4 de 350 ou 200 ou espera por infecção oportunista), que não são mais adotadas.
Homem de 38 anos, assintomático, realiza sorologia de rotina em campanha e recebe resultado de teste rápido reagente para HIV, confirmado por segundo teste. Traz exames: carga viral 45.000 cópias/mL, CD4 de 420 células/mm³, sem infecções oportunistas, função renal e hepática normais. Está motivado para iniciar tratamento. Sobre a conduta terapêutica preconizada pelo Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta.
O Ministério da Saúde recomenda início IMEDIATO da TARV para toda pessoa vivendo com HIV, independentemente do CD4, sendo o esquema preferencial TDF + 3TC + DTG. Adiar até CD4 < 350 é conduta ultrapassada. Profilaxia com SMX-TMP é indicada apenas com CD4 < 200, não substituindo a TARV. Monoterapia não é aceita por risco de resistência; a terapia é sempre combinada (tripla).
Homem de 55 anos, portador de HIV com abandono de TARV e CD4 de 40 células/mm³, procura o pronto-socorro com cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre baixa e um episódio de confusão mental. Ao exame: rigidez de nuca discreta, sem déficit focal. Punção lombar: pressão de abertura 32 cmH2O, líquor com pleocitose linfocítica discreta, glicose baixa; tinta da China positiva e antígeno criptocócico reagente. Sobre o agente e a conduta terapêutica inicial, assinale a alternativa correta.
Paciente com aids avançada (CD4 40), cefaleia subaguda, hipertensão liquórica, tinta da China positiva e antígeno criptocócico reagente indicam meningite por Cryptococcus, tratada com anfotericina B + flucitosina (ou fluconazol) e punções de alívio para manejo da pressão intracraniana elevada. Meningite pneumocócica é aguda com predomínio neutrofílico. Neurotuberculose e neurotoxoplasmose têm exames confirmatórios distintos; a tinta da China/antígeno define o agente aqui.
Homem de 38 anos, com diagnóstico de HIV há 6 anos e má adesão à terapia antirretroviral, é levado ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre baixa e episódio de confusão mental. Ao exame: sonolento, rigidez de nuca discreta, sem déficit motor focal. CD4 recente de 40 células/mm³. TC de crânio sem lesões expansivas. Realizada punção lombar: pressão de abertura elevada, líquor com discreta pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia leve e glicorraquia baixa. A pesquisa com tinta da China revela leveduras encapsuladas. Considerando o diagnóstico e a conduta terapêutica inicial, respectivamente, assinale a alternativa correta.
Paciente com HIV avançado (CD4 40), cefaleia subaguda, febre, pressão liquórica de abertura elevada e tinta da China evidenciando leveduras encapsuladas confirma meningite criptocócica por Cryptococcus. O tratamento de indução é anfotericina B (idealmente associada a flucitosina), com manejo agressivo da hipertensão intracraniana por meio de punções lombares de alívio repetidas — medida crítica para reduzir mortalidade. A neurotoxoplasmose costuma cursar com lesões expansivas com realce anelar na TC/RM e déficit focal, ausentes aqui, além de não apresentar leveduras à tinta da China. A meningite tuberculosa compartilha o perfil liquórico (linfócitos, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia), porém a tinta da China positiva define a etiologia criptocócica. Meningite bacteriana aguda cursa com quadro hiperagudo, neutrofilia liquórica marcante e não com leveduras encapsuladas.
Uma mulher de 31 anos, com diagnóstico de HIV há 5 anos e abandono do tratamento antirretroviral, procura o pronto-socorro com febre, tosse seca e dispneia progressiva há 3 semanas. Ao exame: FR 30 irpm, saturação de 86% em ar ambiente, que cai a 80% ao caminhar; ausculta pulmonar sem estertores expressivos. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral difuso. Exames: contagem de CD4 de 90 células/mm³, DHL elevada. Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale o tratamento de escolha.
Paciente com HIV e CD4 < 200, tosse seca, dispneia com dessaturação aos esforços, infiltrado intersticial bilateral difuso e DHL elevada tem quadro clássico de pneumocistose por Pneumocystis jirovecii. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprima; na hipoxemia significativa (PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alveoloarterial aumentado), associa-se corticoide, o que se aplica aqui pela saturação baixa. TB miliar teria padrão micronodular difuso e outros achados; corticoide não é a base. Pneumonia bacteriana típica cursa com consolidação e não com esse padrão intersticial difuso com dessaturação de esforço, e não se maneja ambulatorialmente com essa gravidade. Histoplasmose disseminada grave não é tratada com itraconazol ambulatorial em monoterapia.
Homem de 28 anos, previamente hígido, comparece à UBS solicitando exame de HIV após relação sexual desprotegida há 6 semanas. Está assintomático, sem febre, adenopatia ou lesões cutâneas. O teste rápido de HIV (imunocromatográfico) realizado na unidade resultou reagente. Ele nega uso de drogas injetáveis e não tem comorbidades. Está ansioso e pergunta se já pode iniciar tratamento. Segundo o fluxograma de diagnóstico e as recomendações do Ministério da Saúde para o SUS, qual é a conduta mais adequada diante desse primeiro resultado reagente em pessoa assintomática?
O fluxograma do MS baseado em dois testes rápidos (TR1 e TR2 de fabricantes/plataformas diferentes) exige um segundo teste reagente para confirmar o diagnóstico de HIV; um único TR reagente não fecha diagnóstico. Não se inicia TARV com apenas um teste reagente sem confirmação. A repetição em 6 meses seria cabível apenas se houvesse suspeita de janela e testes não reagentes — aqui o teste foi reagente. A carga viral isolada não substitui o fluxograma confirmatório de rotina; ela quantifica, mas o diagnóstico segue o algoritmo de dois testes.
Homem de 29 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, comparece ao serviço de referência para iniciar acompanhamento. Está assintomático, sem infecções oportunistas. A contagem de linfócitos T CD4+ é de 512 células/mm³ e a carga viral é de 45.000 cópias/mL. Nega uso de outras medicações e não tem comorbidades. Questiona quando deve iniciar o tratamento antirretroviral. Segundo as recomendações atuais do Ministério da Saúde para manejo do HIV no SUS, qual é a conduta correta quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV)?
A recomendação atual do Ministério da Saúde e das diretrizes internacionais é iniciar a TARV para TODAS as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4 ou da presença de sintomas, o mais precocemente possível (opção correta). Isso reduz morbimortalidade, complicações e a transmissão (tratamento como prevenção). As demais opções refletem condutas antigas e ultrapassadas: aguardar CD4 <350, esperar infecção oportunista ou usar limiar de carga viral não são mais aceitos, pois retardam o benefício da supressão viral precoce.
Adolescente de 16 anos procura a UBS acompanhada da mãe, relatando que teve relação sexual desprotegida há 30 horas com parceiro cujo status sorológico é desconhecido, e está muito preocupada com o risco de HIV. Nega sintomas. Não faz uso de qualquer medicação e não tem comorbidades. O teste rápido para HIV da adolescente é não reagente. Ela pergunta se há algo que possa ser feito para reduzir o risco de infecção. Considerando a janela de tempo e as recomendações do Ministério da Saúde, qual é a conduta correta?
Exposição sexual de risco com parceiro de status desconhecido, dentro da janela de 72 horas (aqui 30 horas), com teste rápido não reagente na exposta, tem indicação de profilaxia pós-exposição (PEP) com antirretrovirais por 28 dias (opção correta). O desconhecimento do status do parceiro não afasta a indicação; ao contrário, na dúvida em exposição de risco, indica-se a PEP. A PrEP é para uso contínuo em pessoas com risco recorrente, não para uma exposição pontual já ocorrida. Aguardar 30 dias perderia a janela crítica de profilaxia, que deve ser iniciada o mais rápido possível.
Homem, 34 anos, apresenta-se para consulta com queixa de emagrecimento de 8 kg em 3 meses, febre vespertina e sudorese noturna. Relata cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas e um episódio de crise convulsiva no dia anterior. Ao exame: desorientado, rigidez de nuca discreta, sem sinais focais. Anti-HIV reagente (teste rápido) confirmado por carga viral de 480.000 cópias/mL. Contagem de CD4 = 42 células/mm3. Tomografia de crânio com contraste evidencia lesão única de 2,5 cm em núcleos da base, com captação anelar do contraste e edema perilesional com efeito de massa. Qual a conduta inicial mais adequada?
Correta: paciente com CD4 muito baixo (42) e lesão cerebral única/múltipla com captação anelar e efeito de massa configura o cenário mais provável de neurotoxoplasmose, a lesão expansiva mais comum na AIDS avançada. A conduta padrão é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com reavaliação clínica/radiológica em 10-14 dias (resposta terapêutica confirma o diagnóstico presuntivo). Biópsia estereotáxica é reservada para os casos que NÃO respondem à prova terapêutica em 2 semanas — não é o primeiro passo. Criptococose costuma cursar com meningite difusa, não lesão com efeito de massa; anfotericina empírica não é indicada aqui. A punção lombar é CONTRAINDICADA na presença de lesão com efeito de massa e desvio, pelo risco de herniação — deve ser adiada. Tuberculoma é menos provável que toxoplasmose nesse padrão de imagem e nível de CD4, não sendo a hipótese inicial empírica.
Mulher, 28 anos, comparece ao pronto-atendimento 18 horas após relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente HIV-positivo em uso irregular de TARV. Está assintomática, nega uso de medicamentos e não está grávida (beta-hCG negativo). Teste rápido anti-HIV da paciente NÃO reagente. Função renal e hepática normais. Qual a conduta correta em relação à profilaxia pós-exposição (PEP)?
Correta: exposição sexual de risco (parceiro HIV+ com TARV irregular, provavelmente com carga viral detectavel) dentro das 72 horas indica PEP. O esquema preferencial atual no Brasil é tenofovir + lamivudina + dolutegravir (esquema triplo) por 28 dias, iniciado o quanto antes. O teste não reagente da paciente é justamente o pré-requisito para indicar PEP (confirma que ela ainda é HIV-negativa); não afasta o risco da exposição recente. A PEP moderna é sempre com 3 fármacos, inclusive em exposição sexual — não se usa esquema duplo. Não se deve aguardar exames do parceiro; a PEP é tempo-dependente e inicia-se imediatamente. A janela para PEP é de até 72 horas, não 12 horas; 18 horas está dentro do prazo.
Homem, 40 anos, HIV-positivo com boa adesão à TARV, carga viral indetectável e CD4 = 620 células/mm3, procura o serviço porque começou um relacionamento com parceiro HIV-negativo e deseja informações. O parceiro, HIV-negativo confirmado, tem múltiplas parcerias e quer reduzir seu próprio risco de adquirir o vírus de forma contínua. Qual a estratégia de prevenção mais adequada especificamente para o PARCEIRO HIV-negativo?
Correta: indivíduo HIV-negativo com risco continuado de exposição (múltiplas parcerias) é candidato à PrEP, cujo esquema padrão é tenofovir + entricitabina de uso contínuo, associada às demais medidas de prevenção combinada. A PEP é para exposições pontuais e de emergência, não para risco recorrente e previsível — nesse caso a PrEP é a estratégia correta. TARV é tratamento para quem TEM HIV; não se inicia TARV em pessoa soronegativa. Não existe vacina anti-HIV disponível/licenciada. O preservativo é fundamental, mas em pessoa com risco continuado a profilaxia farmacológica (PrEP) está indicada além dele, dentro da prevenção combinada.
Homem, 34 anos, HIV positivo diagnosticado há 3 semanas (CD4 42 células/mm³, carga viral 320.000 cópias/mL), ainda sem terapia antirretroviral, procura o pronto-socorro com cefaleia holocraniana de início insidioso há 12 dias, progressiva, associada a febre baixa (37,9 °C) e náuseas. Ao exame: consciente, orientado, sem déficit motor focal, rigidez de nuca discreta. TC de crânio sem contraste sem lesões expansivas ou hidrocefalia. Realizada punção lombar: pressão de abertura 32 cmH2O, líquor com 18 células/mm³ (predomínio linfocitário), proteína 55 mg/dL, glicose 38 mg/dL. A pesquisa de antígeno criptocócico (CrAg) no líquor foi positiva. Qual é o esquema de tratamento de indução mais adequado para este paciente?
Trata-se de meningite criptocócica em paciente com AIDS (CD4 42, CrAg positivo no líquor, pressão de abertura elevada, líquor com predomínio linfocitário e hipoglicorraquia). O tratamento de indução recomendado é anfotericina B (de preferência a formulação lipossomal, menos nefrotóxica) associada a flucitabina por pelo menos 2 semanas, seguido de consolidação com fluconazol (opção correta). Fluconazol em monoterapia é inferior na indução e reservado apenas quando não há anfotericina disponível. Anfotericina em monoterapia é inferior à combinação com flucitabina, e o manejo da hipertensão intracraniana com punções de alívio seriadas é essencial (pressão de 32 cmH2O). Sulfadiazina + pirimetamina trata neurotoxoplasmose, que cursa com lesões expansivas com realce anelar na TC, ausentes aqui. A TARV não deve ser iniciada imediatamente na meningite criptocócica pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS); deve-se aguardar 4 a 6 semanas.
Mulher, 29 anos, com diagnóstico de HIV há 5 anos e má adesão à terapia antirretroviral, interna com quadro de dispneia progressiva há 3 semanas, tosse seca e febre. Ao exame: FR 32 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores finos bibasais. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial peri-hilar bilateral difuso. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,46, PaO2 58 mmHg, PaCO2 32 mmHg. LDH 620 U/L (VR 135–225). CD4 mais recente 65 células/mm³. Iniciado sulfametoxazol-trimetoprima para pneumocistose. Além do antimicrobiano, qual é a conduta adjuvante indicada neste momento?
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii grave em paciente com AIDS. O critério objetivo para corticoterapia adjuvante é PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial de O2 ≥ 35 mmHg; esta paciente tem PaO2 de 58 mmHg, preenchendo o critério. O corticoide deve ser iniciado precocemente, idealmente nas primeiras 72 horas e antes ou junto ao antimicrobiano, para atenuar a piora respiratória paradoxal decorrente da lise do agente (opção correta). Errada porque a corticoterapia é preventiva/precoce, não reativa à piora. Usar a SatO2 confunde o corte: o critério é PaO2, não a saturação, e a PaO2 está bem abaixo de 70 mmHg. Errada: porque, embora a TARV deva ser iniciada de forma relativamente precoce na maioria das oportunistas (em torno de 2 semanas), não é a conduta adjuvante imediata em questão e não substitui o corticoide. Incorreta: SMX-TMP é a primeira linha e não deve ser trocado sem falha ou intolerância; clindamicina-primaquina é alternativa de segunda linha.
Homem, 41 anos, procura ambulatório para acompanhamento após diagnóstico recente de HIV. Assintomático, exame físico sem alterações. Traz exames: CD4 180 células/mm³, carga viral 88.000 cópias/mL, sorologia IgG para Toxoplasma gondii positiva, PPD não reator, radiografia de tórax normal. Nega contatos com tuberculose. Foi iniciada terapia antirretroviral e há intenção de instituir as profilaxias primárias cabíveis. Com base na contagem de CD4 deste paciente, qual profilaxia primária está indicada neste momento?
A profilaxia primária para pneumocistose (P. jirovecii) está indicada quando o CD4 < 200 células/mm³ (ou < 14% ou presença de candidíase oral); com CD4 de 180, o paciente preenche o critério, e a droga de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprima, que também confere proteção cruzada contra toxoplasmose (opção correta). A profilaxia primária para toxoplasmose (com SMX-TMP, e não sulfadiazina + pirimetamina, que é esquema de tratamento) só é indicada com CD4 < 100 e IgG positivo; aqui o CD4 é 180. A profilaxia para MAC com azitromicina é considerada apenas com CD4 < 50 e, atualmente, não é recomendada de rotina se a TARV for iniciada prontamente. Não há profilaxia primária de rotina para criptococose com fluconazol nesse cenário. A isoniazida (tratamento da infecção latente) exige evidência de infecção tuberculosa latente (PPD ≥ 5 mm, IGRA positivo ou contato/cicatriz radiológica); com PPD não reator e RX normal, não está indicada de imediato, devendo-se reavaliar após reconstituição imune.
Mulher vítima de violência sexual chega ao serviço de saúde. A equipe planeja a profilaxia pós-exposição de risco. De acordo com o Ministério da Saúde, a profilaxia antirretroviral para o HIV deve ser iniciada, idealmente o mais precocemente possível, dentro do limite máximo de quanto tempo após a exposição?
Correta: a profilaxia pós-exposição (PEP) para o HIV deve ser iniciada o mais precocemente possível, dentro do limite máximo de 72 horas após a exposição sexual de risco; após esse período a eficácia é insuficiente e não está indicada. Erradas: embora quanto antes melhor, o limite de indicação vai até 72h, não sendo restrito a 2 ou 24h. Errada: 5 dias (120h) é a janela da contracepção de emergência com levonorgestrel, não da PEP para HIV. Errada: 14 dias ultrapassa amplamente a janela de eficácia da profilaxia.
Homem, 34 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há 4 anos, abandonou a terapia antirretroviral. Apresenta dispneia progressiva aos esforços há 3 semanas, tosse seca e febre baixa vespertina. Ao exame: FR 28 ipm, FC 104 bpm, SatO2 88% em ar ambiente (queda a 82% após deambular), estertores finos bibasais. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, difuso, de predomínio peri-hilar, sem derrame. LDH 620 U/L (VR 120–246). Contagem de linfócitos T CD4+: 80 células/mm³. Qual o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade dispneia subaguda + tosse seca + hipoxemia desproporcional que piora ao esforço, com infiltrado intersticial difuso peri-hilar, LDH elevada e CD4+ < 200 células/mm³, é o quadro clássico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP), a infecção oportunista definidora de aids mais associada a esse cenário. Distratores: TB tende a cavitar e dar padrão apical/adenopatia, com tosse produtiva e evolução mais arrastada; Pneumonia pneumocócica cursa com quadro agudo, consolidação lobar e tosse produtiva purulenta, não infiltrado intersticial difuso; Histoplasmose disseminada costuma dar padrão miliar/micronodular com hepatoesplenomegalia e citopenias, geralmente com CD4 muito baixo, sendo menos provável que PCP nesse padrão radiológico; Sarcoma de Kaposi pulmonar produz nódulos/lesões endobrônquicas e lesões cutâneas violáceas, não infiltrado intersticial difuso com dessaturação ao esforço.
Mulher, 29 anos, HIV positivo, não aderente à terapia antirretroviral (CD4+ 60 células/mm³ no último exame). Há 10 dias com cefaleia holocraniana progressiva, sonolência e, nas últimas 48 horas, hemiparesia à direita. Afebril, sem rigidez de nuca. Tomografia de crânio com contraste: múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base e junção córtico-subcortical, com edema perilesional e discreto efeito de massa. Sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Qual a conduta mais apropriada neste momento?
Correta: Em paciente com HIV, CD4+ < 100 e múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base/junção córtico-subcortical, o diagnóstico mais provável é neurotoxoplasmose. A conduta padrão é tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com reavaliação de imagem em ~2 semanas; a melhora confirma o diagnóstico e evita procedimento invasivo. Distratores: Biópsia é reservada para falha da prova terapêutica ou apresentação atípica (ex.: lesão única, sorologia não reagente), não a primeira medida; Criptococose meníngea dá meningite subaguda difusa, não múltiplas lesões anelares com efeito de massa; Linfoma primário do SNC é o principal diferencial, mas costuma ser lesão única periventricular e só é considerado após falha do tratamento anti-Toxoplasma — nunca se inicia radioterapia empírica de partida; Encefalite herpética cursa com febre, crises e acometimento temporal, sem lesões anelares multifocais.
Homem, 40 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV (virgem de tratamento), é internado com meningite por Cryptococcus neoformans confirmada em líquor (tinta da China e antígeno criptocócico positivos). Iniciada terapia de indução com anfotericina B lipossomal associada a flucitosina, com boa resposta clínica e controle da pressão intracraniana após punções de alívio. CD4+ 45 células/mm³. A equipe questiona o melhor momento para introduzir a terapia antirretroviral (TARV). Qual a conduta correta quanto ao início da TARV?
Correta: Na meningite criptocócica, o início precoce da TARV aumenta a mortalidade por síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS) no sistema nervoso central; por isso, recomenda-se ADIAR a TARV por cerca de 4 a 6 semanas após o início do antifúngico, após controle da doença e da pressão intracraniana. Essa é uma exceção à regra geral de iniciar a TARV precocemente nas infecções oportunistas. Distratores: O início imediato ou dentro de 2 semanas é justamente o que se associa a maior mortalidade por IRIS na criptococose (diferente da PCP e da maioria das OI, em que se inicia em até 2 semanas); A TARV não deve aguardar recuperação de CD4 — é ela que promove essa recuperação; Postergar por 12 meses deixaria o paciente com imunodepressão grave e risco de novas OI, sem embasamento.
Homem, 34 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há dois anos, em abandono da terapia antirretroviral. Procura o pronto-socorro com dispneia progressiva aos esforços, tosse seca e febre baixa há três semanas. Ao exame: FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, PA 118/72 mmHg, FC 104 bpm, ausculta pulmonar com estertores finos bilaterais. Gasometria arterial em ar ambiente: PaO2 65 mmHg. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial difuso de predomínio peri-hilar; LDH 620 U/L (VR 135–225). Contagem de linfócitos T CD4+ de 80 células/mm³. Assinale a conduta terapêutica mais apropriada.
O quadro é típico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP): paciente com HIV e CD4 < 200 células/mm³, dispneia subaguda, tosse seca, hipoxemia, infiltrado intersticial difuso e LDH elevada. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprim; como há hipoxemia significativa (PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente), está indicada a associação de corticosteroide (prednisona), que reduz a mortalidade e a insuficiência respiratória. A sulfa isolada é insuficiente neste caso hipoxêmico, justamente por dispensar o corticoide. Ceftriaxona com azitromicina trata pneumonia bacteriana típica ou atípica, contexto diferente do infiltrado intersticial difuso com LDH alta. A anfotericina B cobriria micoses sistêmicas ou criptococose, não sugeridas aqui. O oseltamivir trata influenza, sem quadro epidemiológico ou apresentação compatível.
Homem, 26 anos, refere relação sexual desprotegida há 15 dias. Procura atendimento por febre, odinofagia, exantema maculopapular em tronco e linfadenomegalia cervical dolorosa há quatro dias. Nega comorbidades. O imunoensaio de quarta geração (detecção combinada de antígeno p24 e anticorpos) resulta REAGENTE; o teste complementar de diferenciação de anticorpos anti-HIV-1/HIV-2 é NÃO REAGENTE. Qual é o próximo passo mais adequado?
O quadro clínico (síndrome retroviral aguda) somado a imunoensaio de 4ª geração reagente com teste de diferenciação de anticorpos NÃO reagente caracteriza infecção aguda/recente: o antígeno p24 já é detectável, mas os anticorpos específicos ainda não se formaram. Nessa discordância, o fluxograma diagnóstico determina a realização de teste molecular (carga viral/HIV-RNA) para confirmar a infecção aguda. Apenas repetir a sorologia em 30 dias retarda diagnóstico e intervenção em um paciente altamente infectante. Iniciar TARV sem confirmação viola a lógica diagnóstica; a confirmação molecular é rápida. O Western blot foi abandonado nos algoritmos atuais. Considerar falso-positivo é inadequado diante de exantema, febre e exposição recente — o padrão sugere justamente janela imunológica.
Homem, 30 anos, assintomático, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV confirmado por dois testes. Não apresenta comorbidades, uso de medicações que interajam nem alterações laboratoriais relevantes; genotipagem pré-tratamento não disponível de imediato. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, qual é o esquema de terapia antirretroviral inicial de escolha?
O esquema de primeira linha para início de TARV em adultos no Brasil é tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG), combinação preferencial por alta barreira genética, boa tolerabilidade e posologia simplificada. AZT + 3TC + EFV e (C) TDF + 3TC + EFV são esquemas antigos, baseados em efavirenz, substituídos pelo esquema com dolutegravir. Abacavir + nevirapina não compõe esquema preferencial e o abacavir exige pesquisa de HLA-B*5701. Monoterapia com dolutegravir nunca é indicada para tratamento do HIV — a TARV exige combinação de fármacos para evitar resistência.
Homem, 34 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há 5 anos e abandono da terapia antirretroviral, procura o pronto-socorro com dispneia progressiva aos esforços e tosse seca há 3 semanas, associadas a febre baixa e emagrecimento. Ao exame: FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores finos bilaterais discretos, sem achados focais. Radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso perihilar bilateral, sem derrame pleural. Laboratório: LDH 720 U/L (VR 135–225), CD4 62 células/mm3. O diagnóstico mais provável é:
Correta: a tríade dispneia progressiva + tosse seca subaguda + hipoxemia desproporcional ao exame, com CD4 <200, infiltrado intersticial difuso perihilar e LDH elevada, é o quadro clássico de pneumocistose (P. jirovecii) — a infecção oportunista pulmonar definidora de AIDS mais típica nesse cenário, tratada com sulfametoxazol-trimetoprima. Erra: pneumonia pneumocócica costuma ser aguda, com consolidação lobar e não infiltrado intersticial difuso. Erra: a TB tende a dar padrão cavitário/apical ou adenopatia, com evolução mais arrastada e sem a hipoxemia intersticial descrita. Erra: histoplasmose disseminada cursa tipicamente com hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões cutâneas, sendo menos provável só com o quadro pulmonar. Erra: o sarcoma de Kaposi pulmonar em geral acompanha lesões cutâneas/mucosas violáceas e nódulos, não infiltrado intersticial difuso com LDH alta.
Mulher, 41 anos, HIV positivo com CD4 48 células/mm3 e sem uso de profilaxias, é levada ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana há 10 dias, confusão mental e, na admissão, uma crise convulsiva focal com generalização. Exame neurológico com hemiparesia direita. Tomografia de crânio com contraste evidencia duas lesões com realce anelar, uma nos núcleos da base à esquerda e outra frontal direita, ambas com edema perilesional e efeito de massa. Sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Qual a conduta inicial mais adequada?
Correta: HIV com CD4 <100, múltiplas lesões com realce anelar em núcleos da base e IgG antitoxoplasma reagente configuram neurotoxoplasmose como hipótese principal — a conduta padrão é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, avaliando resposta clínica/radiológica em 10–14 dias. Erra: a biópsia fica reservada para os casos sem resposta ao tratamento empírico, não como primeiro passo. Erra: anfotericina trataria criptococose, que classicamente dá meningite difusa e não lesões focais com realce anelar. Erra: o linfoma primário costuma ser lesão única, sem tanto edema proporcional, e o diagnóstico exige falha da prova terapêutica antes de radioterapia. Erra: tuberculoma é diferencial menos provável nesse contexto e não se trata empiricamente de imediato quando a toxoplasmose é muito mais provável.
Homem, 29 anos, com diagnóstico recente de HIV (CD4 21 células/mm3, ainda virgem de tratamento), é internado por cefaleia progressiva há 3 semanas, febre e rigidez de nuca. Punção lombar mostra pressão de abertura de 32 cmH2O, tinta da China positiva e antígeno criptocócico reagente no líquor. Iniciada terapia de indução com anfotericina B lipossomal associada a fluconazol, com boa evolução clínica. A equipe questiona o momento de iniciar a terapia antirretroviral (TARV). A recomendação mais adequada é:
Correta: na meningite criptocócica associada ao HIV, o início precoce da TARV aumenta a mortalidade por síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) no SNC — por isso as diretrizes recomendam adiar o início da TARV por cerca de 4 a 6 semanas após iniciar o antifúngico, quando há controle do quadro neurológico (evidência do ensaio COAT). A e C erram: início imediato ou nas 2 primeiras semanas é justamente o esquema que se associou a maior mortalidade por SIRI. Erra: aguardar cultura negativa em 6 meses adiaria excessivamente a TARV, sem respaldo. Erra: 10 dias ainda é considerado início precoce e não corresponde à janela de 4–6 semanas recomendada.
Mulher, 29 anos, com infecção pelo HIV, sem uso de terapia antirretroviral, com contagem de CD4 de 45 células/mm³. Há 10 dias apresenta cefaleia holocraniana progressiva e febre baixa; no dia da admissão evolui com hemiparesia à direita. A tomografia de crânio com contraste evidencia múltiplas lesões com realce anelar e edema perilesional, localizadas em núcleos da base e junção córtico-subcortical, com efeito de massa. Sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Qual a conduta inicial mais adequada?
Correta: em paciente com AIDS avançada (CD4 < 100), múltiplas lesões cerebrais com realce anelar e sorologia toxoplásmica positiva, a hipótese mais provável é neurotoxoplasmose, e a conduta padrão é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com reavaliação por imagem em 10–14 dias; melhora clínico-radiológica confirma o diagnóstico. A biópsia é reservada aos casos sem resposta ao tratamento empírico ou atípicos, não sendo o primeiro passo. A criptococose costuma cursar com meningite e não com lesões anelares com efeito de massa; anfotericina não é a terapia inicial deste quadro. O linfoma primário do SNC é o principal diferencial, mas em geral é lesão única e só é considerado (com biópsia) após falha do tratamento anti-Toxoplasma — iniciar quimioterapia agora é precipitado. A punção lombar está contraindicada de imediato diante de lesões com efeito de massa e edema, pelo risco de herniação; deve-se obter neuroimagem antes.
Homem, 32 anos, assintomático, recebe diagnóstico de infecção pelo HIV em unidade de atenção primária. Nega comorbidades e uso de medicações. Exame físico sem alterações. Contagem de linfócitos T CD4+ de 160 células/mm³ (referência > 500) e carga viral de 85.000 cópias/mL. Sorologia IgG para toxoplasmose reagente; PPD/IGRA não reagente; antígeno criptocócico sérico não reagente. Programa-se o início da terapia antirretroviral (TARV). Além de iniciar a TARV, qual é a profilaxia primária indicada NESTE momento?
Correta: Com CD4+ < 200 células/mm³, está indicada profilaxia primária para pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) com sulfametoxazol-trimetoprima, independentemente de sintomas — a contagem de 160 é o gatilho. Bônus do fármaco: o mesmo esquema previne toxoplasmose, cuja profilaxia (paciente IgG reagente) passa a ser formalmente indicada quando o CD4+ cai abaixo de 100, mas já fica coberta. Errada: deixar de prescrever a profilaxia com CD4+ < 200 expõe o paciente à pneumocistose. Errada: profilaxia para MAC só se considera com CD4+ < 50 e, mesmo assim, tende a ser dispensável quando a TARV é iniciada precocemente. Errada: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico é esquema de TRATAMENTO da neurotoxoplasmose ativa, não profilaxia primária. Errada: não há indicação de fluconazol profilático de rotina — o antígeno criptocócico é não reagente e o CD4+ está acima do limiar de rastreio/profilaxia.
Homem, 32 anos, sem acompanhamento previo, com diagnostico recente de infeccao pelo HIV e ainda sem terapia antirretroviral. Refere tosse seca e dispneia aos esforcos de piora progressiva ha cerca de 3 semanas, acompanhadas de febre baixa e emagrecimento. Ao exame: FR 28 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, ausculta pulmonar com discretos estertores finos bilaterais. Contagem de linfocitos T CD4+ de 80 cel/mm3. Radiografia de torax com infiltrado intersticial bilateral de predominio peri-hilar; DHL serica elevada. Qual o diagnostico mais provavel?
Correta: o quadro e classico de pneumocistose (PCP): paciente com HIV nao tratado, CD4 < 200 cel/mm3, dispneia e tosse seca subagudas (semanas), hipoxemia desproporcional a ausculta, infiltrado intersticial bilateral peri-hilar e DHL elevada compoem o cenario mais tipico. A pneumonia pneumococica cursa com inicio agudo, consolidacao lobar e escarro purulento, nao infiltrado intersticial arrastado. O Kaposi pulmonar costuma ter lesoes cutaneo-mucosas associadas e nodulos/derrame, nao esse padrao intersticial difuso com DHL alta. Klebsiella causa consolidacao/abscesso agudo, geralmente em etilistas, sem esse contexto de CD4 baixo e evolucao insidiosa. A histoplasmose no HIV classicamente e disseminada, com padrao miliar/nodular e hepatoesplenomegalia, nao o infiltrado intersticial peri-hilar com DHL descrito.
Homem, 38 anos, recebe diagnostico simultaneo de infeccao pelo HIV e tuberculose pulmonar (baciloscopia de escarro positiva). Nega sintomas ou sinais neurologicos. Iniciado o esquema RIPE ha 5 dias, com boa tolerancia clinica e laboratorial. Exames: CD4+ de 42 cel/mm3 e carga viral elevada. Com base na contagem de CD4, qual o momento mais adequado para iniciar a terapia antirretroviral?
Correta: Na coinfeccao HIV-tuberculose, o tratamento da TB comeca primeiro e a TARV e introduzida de forma escalonada. Com CD4 < 50 cel/mm3, como neste caso, o beneficio de reduzir mortalidade supera o risco de reconstituicao imune, e a TARV deve ser iniciada precocemente, nas primeiras 2 semanas apos o inicio do esquema anti-TB. A janela de ate 8 semanas aplica-se aos pacientes com CD4 >= 50, com imunossupressao menos grave. Adiar a TARV para depois da fase intensiva ou do termino do tratamento da TB expoe o paciente com CD4 muito baixo a alto risco de outras oportunistas e obito. Iniciar no mesmo dia nao e recomendado na coinfeccao, por aumentar sobreposicao de toxicidade, carga de comprimidos e risco de IRIS; ressalva importante e a TB meningea, em que a TARV e deliberadamente adiada pelo risco de IRIS no SNC, o que nao se aplica a esta TB pulmonar.
Homem, 34 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, assintomático, comparece ao ambulatório para primeira consulta. Traz exames: contagem de linfócitos T CD4+ de 150 células/mm³ (VR > 500) e carga viral de 85.000 cópias/mL. Ainda não iniciou terapia antirretroviral. Ao exame físico, sem alterações; radiografia de tórax normal. Além de iniciar a terapia antirretroviral, qual é a profilaxia primária indicada neste momento?
Resposta Correta: a profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) está indicada em todo paciente com HIV e CD4+ < 200 células/mm³ (ou < 14% ou candidíase oral). O paciente tem CD4+ de 150, portanto deve iniciar sulfametoxazol-trimetoprima. A profilaxia para complexo M. avium era classicamente indicada com CD4 < 50, mas atualmente não é recomendada de rotina se a TARV for iniciada prontamente; além disso o corte é bem mais baixo. Não há profilaxia primária de rotina com fluconazol para criptococose; a conduta atual é o rastreio de antígeno criptocócico sérico em CD4 baixo, e o corte usual de discussão é < 100. Não existe profilaxia primária medicamentosa para retinite por CMV — faz-se rastreio de fundoscopia; ganciclovir é tratamento, não profilaxia primária. A isoniazida (tratamento de ILTB) só é indicada após afastar TB ativa e conforme critérios (PT/IGRA ou situações específicas), não de forma indiscriminada.
Uma mulher de 29 anos, com diagnóstico de HIV há dois anos e histórico de má adesão à terapia antirretroviral, procura a UPA queixando-se de falta de ar progressiva há três semanas, tosse seca e febre baixa. Ao exame, apresenta-se emagrecida, taquipneica, com saturação de O2 de 88% em ar ambiente que piora aos esforços; a ausculta pulmonar é pobre em achados. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial bilateral difuso, de predomínio peri-hilar, e a desidrogenase láctica (LDH) está elevada. A última contagem de CD4 disponível era de 90 células/mm³. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o tratamento de primeira escolha?
O quadro é típico de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP): imunossupressão avançada (CD4 < 200), dispneia subaguda de semanas, tosse seca, hipoxemia desproporcional aos achados de ausculta, infiltrado intersticial bilateral peri-hilar e LDH elevada. O tratamento de escolha é sulfametoxazol-trimetoprima, e há indicação de corticoide sistêmico quando há hipoxemia significativa (PaO2 < 70 mmHg ou SpO2 baixa/gradiente aumentado), como neste caso. A pneumonia bacteriana costuma ser aguda, com consolidação focal e leucocitose. A tuberculose, embora prevalente, cursaria tipicamente com quadro mais arrastado e padrão radiológico distinto (cavitação, acometimento apical ou miliar). A histoplasmose disseminada é menos provável como primeira hipótese diante deste padrão clínico-radiológico clássico de PCP.
Um homem de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para receber o resultado de exames solicitados após relação sexual desprotegida. Está assintomático e sem comorbidades. Os testes (rápido e confirmatório) resultaram positivos para o HIV. Após acolhimento e aconselhamento, o médico da atenção primária discute o início do tratamento. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, qual é o esquema antirretroviral inicial preferencial para adultos que iniciam tratamento?
O esquema inicial preferencial recomendado pelo Ministério da Saúde para adultos é a combinação tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG), pela alta barreira genética, boa tolerabilidade e disponibilidade em dose combinada no SUS (correta). Zidovudina + lamivudina + nevirapina não é esquema de primeira linha atual (nevirapina em desuso pela toxicidade e menor barreira). A conduta de aguardar CD4 < 350 está ultrapassada: a recomendação é iniciar TARV para TODAS as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4, o mais precocemente possível. Monoterapia antirretroviral é contraindicada, pois seleciona resistência; o tratamento é sempre com combinação de fármacos.
Uma mulher de 31 anos, no 3º dia de puerpério, está internada na maternidade e deseja amamentar. Durante a evolução, a equipe recebe o resultado de exames solicitados no pré-natal, confirmando sorologia positiva para HIV com carga viral detectável. A paciente encontra-se assintomática, com recém-nascido a termo, saudável, em uso da profilaxia antirretroviral neonatal. Ela questiona a equipe se pode amamentar o filho. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil, qual é a orientação correta quanto ao aleitamento nessa situação?
A infecção materna pelo HIV é uma contraindicação absoluta ao aleitamento materno no Brasil, pelo risco de transmissão vertical pelo leite. A recomendação do Ministério da Saúde é inibir a lactação (mecânica ou farmacologicamente) e fornecer fórmula infantil, garantindo o aleitamento artificial. Mesmo com TARV e carga viral indetectável, no Brasil mantém-se a contraindicação. A pasteurização domiciliar não é recomendada como forma segura de manter a amamentação. O aleitamento cruzado é formalmente contraindicado por risco de transmissão de infecções.
Um homem de 34 anos, motorista, procura a UBS com queixa de febre baixa, tosse seca e dispneia progressiva aos esforços há três semanas. Nega comorbidades e desconhece sorologias prévias. Ao exame: emagrecido, saturação de O2 de 90% em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores finos bilaterais e presença de candidíase oral. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso bilateral em asa de borboleta, sem derrame. Teste rápido para HIV: reagente. A contagem de CD4 solicitada posteriormente resultou em 90 células/mm³. Considerando o quadro clínico e a imagem, qual é a infecção oportunista mais provável e o tratamento de escolha?
O quadro subagudo de dispneia progressiva, hipoxemia desproporcional ao exame, infiltrado intersticial difuso bilateral e CD4 < 200 em paciente com AIDS é o cenário clássico de pneumocistose, cujo tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprim (associado a corticoide se PaO2 < 70 mmHg). A tuberculose miliar costuma cursar com padrão micronodular difuso e apresentação mais arrastada/sistêmica, não intersticial em asa de borboleta. Pneumonia bacteriana teria consolidação focal e evolução aguda. Histoplasmose disseminada é menos prevalente e cursa com hepatoesplenomegalia/lesões mucocutâneas, não sendo a primeira hipótese aqui.
Uma mulher de 28 anos comparece à UPA relatando que há cerca de 20 horas teve relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente vivendo com HIV e em situação de abandono do tratamento (carga viral desconhecida). Ela está assintomática, nega uso de qualquer medicação e a última menstruação foi há 10 dias. O teste rápido para HIV realizado nela no momento do atendimento é não reagente. Não há lesões genitais nem outras queixas. Diante desse cenário, qual é a conduta correta segundo o Ministério da Saúde?
Trata-se de exposição sexual de risco a fonte HIV positivo dentro da janela de 72 horas, com pessoa exposta soronegativa (teste não reagente confirma que ela é elegível à PEP). A conduta é iniciar a PEP o mais precocemente possível, esquema preferencial do MS: tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias. O teste não reagente não afasta risco futuro — pelo contrário, confirma a indicação de profilaxia. PrEP é para prevenção contínua em pessoas sob risco recorrente, não para exposição pontual aguda. Aguardar 30 dias perderia a janela útil da profilaxia.
Um homem de 40 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para resultado de exames de rotina. O teste rápido para HIV foi reagente e um segundo teste rápido de fabricante distinto também resultou reagente. Ele nega sintomas, uso de drogas e comorbidades. Está preocupado e questiona quando deverá iniciar o tratamento antirretroviral. De acordo com as diretrizes atuais do Ministério da Saúde para manejo do HIV, qual é a orientação correta quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV)?
As diretrizes brasileiras (e internacionais) recomendam o início da TARV para TODAS as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4 ou da presença de sintomas, o mais precocemente possível — estratégia que reduz morbimortalidade e a transmissão (indetectável = intransmissível). Aguardar CD4 < 350, a primeira infecção oportunista ou determinada carga viral são condutas ultrapassadas, abandonadas há anos no SUS.
Um recém-nascido a termo, sexo masculino, nasce de parto vaginal em maternidade do SUS. A mãe é vivendo com HIV, fez pré-natal irregular e apresentava carga viral desconhecida no momento do parto, sem uso adequado de terapia antirretroviral no terceiro trimestre. O neonato está em bom estado geral, com Apgar 9/10, peso adequado para a idade gestacional. A equipe de neonatologia avalia a estratégia de profilaxia da transmissão vertical a ser instituída na criança. Considerando esse cenário de ALTO risco de transmissão, qual é a conduta profilática mais apropriada para o recém-nascido, segundo o Ministério da Saúde?
Em recém-nascido de mãe com alto risco de transmissão (pré-natal irregular, carga viral desconhecida/elevada, sem TARV adequada no terceiro trimestre), o MS recomenda profilaxia COMBINADA com AZT associada a outros antirretrovirais, iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4 horas de vida. A monoterapia com AZT isolada só se aplica a cenários de baixo risco (mãe com carga viral indetectável em uso de TARV). Não iniciar profilaxia é erro grave, pois a janela de eficácia é as primeiras horas. O aleitamento materno é formalmente CONTRAINDICADO em toda criança exposta ao HIV no Brasil — deve-se usar fórmula infantil e inibir a lactação.
Um lactente de 3 meses, nascido de mãe vivendo com HIV, é acompanhado no ambulatório de puericultura. Recebeu profilaxia antirretroviral neonatal, não foi amamentado e usa fórmula infantil. A mãe traz o resultado do primeiro exame de carga viral (RNA-HIV), coletado com 2 meses de vida, que resultou indetectável. Ela pergunta se isso significa que a criança está definitivamente livre da infecção. O médico explica o fluxograma de diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças menores de 18 meses expostas por transmissão vertical. Qual é a conduta correta quanto à confirmação diagnóstica nesse lactente?
Em crianças menores de 18 meses expostas por transmissão vertical, o diagnóstico é feito por testes moleculares (carga viral/RNA-HIV), pois a sorologia de anticorpos é falseada pela transferência passiva de anticorpos maternos até os 18 meses. É necessário DOIS resultados de carga viral para definir o status: se a primeira é indetectável, coleta-se uma segunda amostra em momento distinto; duas cargas indetectáveis apontam criança provavelmente não infectada, confirmando-se com sorologia após os 18 meses. Uma única carga viral não encerra a investigação (opção de alta é incorreta). A sorologia de anticorpos precocemente não serve, pois reflete anticorpos maternos. Aguardar sintomas para investigar é inadequado, pois o diagnóstico deve ser ativo no seguimento.
Uma mulher de 26 anos, gestante de 10 semanas (primeira gestação), comparece à Unidade Básica de Saúde para a consulta inicial de pré-natal. É assintomática, nega comorbidades e não usa medicações. Entre os exames da rotina, o teste rápido para HIV resultou reagente, confirmado por segundo teste rápido de fabricante distinto. A contagem de linfócitos T CD4+ está acima de 500 células/mm³ e a paciente encontra-se clinicamente bem. Ela pergunta ao médico da Estratégia Saúde da Família o que fazer para proteger o bebê. Qual é a conduta correta em relação à terapia antirretroviral (TARV) nesta gestante?
Correta: Pelo PCDT de Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde), toda gestante com diagnóstico de HIV deve iniciar TARV o mais precocemente possível, INDEPENDENTEMENTE de CD4 e carga viral — o objetivo é atingir carga viral indetectável antes do parto. Adiar aumenta o risco de transmissão vertical; quanto mais cedo a supressão viral, melhor. O gatilho por CD4 < 350 é conceito antigo; hoje trata-se todos. AZT isolado no parto sem TARV pré-natal é insuficiente e não é a conduta padrão.
Gestante de 35 anos, com 36 semanas, vivendo com HIV, em acompanhamento em serviço de referência. Iniciou TARV de forma irregular por baixa adesão. A carga viral coletada nesta semana (portanto após as 34 semanas) revelou 4.800 cópias/mL. Está assintomática, sem trabalho de parto e com boa vitalidade fetal. A equipe precisa programar a via de parto e a profilaxia intraparto para reduzir a transmissão vertical do HIV. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde, quais são, respectivamente, a via de parto indicada e a conduta com a zidovudina (AZT) endovenosa?
Correta: Com carga viral aferida após 34 semanas ≥ 1.000 cópias/mL (aqui 4.800), indica-se cesariana eletiva a partir de 38 semanas, com membranas íntegras e fora de trabalho de parto, associada a AZT endovenosa iniciada idealmente 3 horas antes do procedimento. Parto vaginal só é liberado com CV < 1.000/indetectável; e a AZT EV é justamente indicada nesse cenário de CV elevada. Aguardar trabalho de parto e restringir AZT à bolsa rota contraria a profilaxia. Antecipar a cesariana para 36 semanas expõe o RN à prematuridade e dispensar a AZT EV é erro grave.
Recém-nascido a termo, do sexo feminino, nasce de parto vaginal em maternidade do SUS. A mãe vive com HIV, realizou pré-natal completo, manteve boa adesão à TARV e apresentou carga viral indetectável no exame feito com 36 semanas de gestação. O bebê nasceu em boas condições, com Apgar adequado e sem intercorrências. A mãe pergunta à equipe se pode amamentar, já que sua carga viral está indetectável, e o que será feito com o bebê. Qual é a conduta correta quanto à profilaxia do recém-nascido e à amamentação?
Correta: Este RN é de BAIXO risco (mãe com boa adesão à TARV e CV indetectável em ≥34 semanas): a profilaxia indicada é AZT isolada, iniciada nas primeiras horas de vida (idealmente até 4 h). Independentemente da carga viral, o aleitamento materno é ABSOLUTAMENTE contraindicado no Brasil, devendo-se fornecer fórmula láctea e inibir a lactação (ex.: cabergolina). Liberar a amamentação erra. Erra ao dispensar a profilaxia — todo RN exposto recebe AZT. Associar nevirapina também erra, pois é reservada aos RN de ALTO risco (mãe sem TARV, má adesão ou CV desconhecida/elevada).
Um homem de 38 anos é levado ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, associada a febre vespertina e, nas últimas 48 horas, dificuldade para movimentar o lado direito do corpo. É portador de HIV diagnosticado há cinco anos, mas abandonou a terapia antirretroviral há dois anos. Ao exame: temperatura axilar de 38,2 °C, sonolento, Escala de Coma de Glasgow 14, força muscular grau 3 em hemicorpo direito, sem rigidez de nuca. Exames: contagem de linfócitos T CD4+ de 62 células/mm³ e carga viral de 180.000 cópias/mL. A tomografia de crânio com contraste evidencia três lesões hipodensas com realce anelar em gânglios da base e lobo frontal esquerdo, com edema perilesional e efeito de massa. Nesse caso, o diagnóstico mais provável e a conduta são, respectivamente,
Correta: em pessoa vivendo com HIV com CD4 < 100 células/mm³, sem profilaxia, lesões cerebrais múltiplas com realce anelar e efeito de massa têm como principal hipótese a neurotoxoplasmose. O PCDT do Ministério da Saúde recomenda tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com resposta clínica/radiológica esperada em 10-14 dias — a prova terapêutica substitui a biópsia como primeiro passo. O linfoma primário do SNC é diferencial, mas costuma cursar com lesão única e só é investigado por biópsia após falha da prova terapêutica de 14 dias. A criptococose cursa tipicamente com meningite (cefaleia, hipertensão intracraniana) e não com múltiplas lesões com realce anelar e déficit focal. O tuberculoma é bem menos prevalente nesse cenário e a punção lombar está contraindicada como primeiro passo diante de efeito de massa.
Uma mulher de 29 anos comparece à unidade básica de saúde para receber o resultado de exames solicitados em consulta de rotina, que confirmaram infecção pelo HIV por dois testes rápidos reagentes. Ela se sente bem, nega febre, tosse, diarreia, perda ponderal ou lesões orais, e trabalha como auxiliar administrativa. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Ao exame físico: bom estado geral, índice de massa corporal de 23 kg/m², orofaringe sem lesões, ausculta cardiopulmonar normal, abdome sem visceromegalias e sem linfonodomegalias palpáveis. Os exames complementares mostram contagem de linfócitos T CD4+ de 148 células/mm³ e carga viral de 90.000 cópias/mL; radiografia de tórax normal. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, a conduta indicada é
Correta: o Ministério da Saúde recomenda início da TARV para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente do CD4, o mais precocemente possível; e a profilaxia primária da pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) com sulfametoxazol-trimetoprima está indicada quando CD4 < 200 células/mm³ — aqui, 148 células/mm³. Adiar a TARV contraria a recomendação de tratar todos, hoje universal no SUS. Além de adiar indevidamente a TARV, deixa a paciente desprotegida contra a pneumocistose. A profilaxia primária para o complexo Mycobacterium avium com azitromicina só é considerada com CD4 < 50 células/mm³ e em quem não iniciará TARV, não sendo o caso.
Um homem de 44 anos procura a unidade de saúde com tosse produtiva há dois meses, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 9 kg. Ao exame: emagrecido, temperatura axilar de 38 °C, estertores em ápice direito, candidíase oral evidente. A radiografia de tórax mostra infiltrado com cavitação em lobo superior direito e o teste rápido molecular para tuberculose detecta Mycobacterium tuberculosis sensível à rifampicina. A sorologia para HIV, realizada na mesma consulta, é reagente (primodiagnóstico), com contagem de linfócitos T CD4+ de 38 células/mm³ e carga viral de 420.000 cópias/mL. O paciente nunca usou antirretrovirais e não tem outras comorbidades. Considerando as recomendações brasileiras vigentes, a conduta correta é
Correta: na coinfecção TB-HIV, trata-se primeiro a tuberculose e introduz-se a TARV precocemente — em até 2 semanas quando CD4 < 50 células/mm³ (como aqui), pelo alto risco de morte; com CD4 ≥ 50, em até 8 semanas. Como a rifampicina é indutora enzimática e reduz os níveis do dolutegravir, a dose é ajustada para 50 mg de 12/12 horas enquanto durar o uso de rifampicina. Início no mesmo dia não é recomendado e a dose diária única de dolutegravir é insuficiente com rifampicina. Postergar a TARV para o fim do tratamento aumenta a mortalidade e a ocorrência de outras infecções oportunistas. Diante de tuberculose ativa confirmada, o tratamento antituberculose nunca deve ser adiado.
Uma mulher de 22 anos chega ao pronto-socorro de um hospital do SUS 10 horas após ter sido vítima de estupro, com penetração vaginal desprotegida por agressor desconhecido, cuja condição sorológica não pode ser determinada. Está lúcida, orientada, hemodinamicamente estável, sem lesões que necessitem de reparo cirúrgico. Testes rápidos realizados na admissão para HIV, sífilis e hepatites B e C são todos não reagentes. Nega uso de medicamentos, comorbidades ou alergias. A equipe já iniciou o acolhimento e a notificação do caso. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, a conduta em relação à profilaxia da infecção pelo HIV é
Correta: a violência sexual com exposição de mucosa a material biológico de agressor de sorologia desconhecida é indicação clássica de PEP, que deve começar o mais precocemente possível e, no máximo, em até 72 horas, com o esquema preferencial do Ministério da Saúde — tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias. A segunda alternativa erra porque a testagem do agressor quase nunca é factível e a espera consumiria a janela terapêutica. A terceira erra no esquema e no tempo: o início tardio anula o benefício. A quarta erra ao confundir o objetivo dos testes rápidos da vítima, que servem para afastar infecção prévia (basal) e não para excluir a indicação de profilaxia.
Uma mulher de 24 anos procura a unidade de pronto atendimento acompanhada de uma amiga, relatando ter sido vítima de violência sexual há cerca de 18 horas, com penetração vaginal sem uso de preservativo, por agressor desconhecido. Nega uso de método contraceptivo e refere data da última menstruação há 12 dias. Não tem comorbidades, não usa medicações e desconhece a própria situação vacinal para hepatite B. Diz que está muito assustada e que não deseja, neste momento, registrar boletim de ocorrência nem procurar a delegacia. Ao exame, encontra-se lúcida, chorosa, com sinais vitais estáveis, sem lesões corporais graves e sem sangramento genital ativo. Diante desse quadro, a conduta correta da equipe é
Correta: no atendimento à violência sexual (Protocolo do Ministério da Saúde/PCDT de PEP), a exposição com penetração desprotegida por agressor de sorologia desconhecida, dentro de 72 horas, indica PEP para HIV por 28 dias (esquema preferencial TDF/3TC + DTG); a anticoncepção de emergência com levonorgestrel 1,5 mg está indicada até 5 dias (quanto mais precoce, mais eficaz); a profilaxia das IST não virais (sífilis, gonorreia, clamídia, tricomoníase) é feita de imediato; e a imunoprofilaxia para hepatite B (vacina + imunoglobulina) está indicada quando o esquema vacinal é desconhecido/incompleto. A notificação compulsória imediata é obrigatória e o atendimento NÃO depende de boletim de ocorrência ou de perícia. A primeira alternativa erra ao condicionar o atendimento ao registro policial — a assistência em saúde é direito da vítima e independe de qualquer documento. A segunda erra porque aguardar sorologias faz perder a janela de 72 horas da PEP. A quarta erra ao postergar a profilaxia antirretroviral, cuja eficácia cai progressivamente com o tempo, devendo ser iniciada o mais precocemente possível.
Um homem de 26 anos procura a UPA em uma segunda-feira pela manhã relatando que, na madrugada de sábado (há cerca de 30 horas), teve relação sexual anal receptiva sem uso de preservativo com parceiro eventual cujo estado sorológico desconhece. Nega sintomas. Não faz uso de qualquer medicação e nunca usou profilaxia pré-exposição. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, sem lesões genitais ou anais, sem linfonodomegalias. Realizado teste rápido para HIV no atendimento, com resultado não reagente. Sorologias para sífilis e hepatites B e C foram solicitadas, e o paciente relata esquema vacinal completo para hepatite B. Considerando o protocolo do Ministério da Saúde, qual é a conduta adequada neste momento?
Correta: exposição sexual de risco (relação anal receptiva desprotegida com fonte de sorologia desconhecida), dentro da janela de 72 horas e com teste rápido não reagente na pessoa exposta — o PCDT de PEP do Ministério da Saúde indica início imediato de tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias. A segunda alternativa erra: o teste rápido não reagente é justamente o pré-requisito para indicar a PEP, e não motivo para negá-la. A terceira confunde PEP com PrEP: a PrEP é estratégia contínua para prevenção antes da exposição, não serve para exposição já ocorrida. A quarta é inadequada porque a PEP é urgência — não se posterga o início aguardando exames da fonte, que frequentemente sequer está disponível.
Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e aceita a oferta de testagem para HIV, referindo múltiplos parceiros no último ano sem uso regular de preservativo. Nega febre, perda de peso, diarreia ou qualquer outra queixa. Não está gestante e não usa medicações. O exame físico é inteiramente normal, sem linfonodomegalias, candidíase oral ou lesões cutâneas. É realizado teste rápido para HIV com resultado reagente; em seguida, conforme fluxograma, realiza-se um segundo teste rápido de fabricante diferente, também reagente. A paciente é informada do resultado e mostra-se aderente e disposta a iniciar tratamento. Qual é a conduta correta neste momento?
Correta: dois testes rápidos reagentes de fabricantes (lotes) diferentes fecham o diagnóstico de infecção pelo HIV pelo fluxograma do Ministério da Saúde, e a recomendação vigente é tratar todas as pessoas vivendo com HIV imediatamente, independentemente de sintomas ou CD4, com o esquema preferencial TDF/3TC + DTG; CD4 e carga viral são colhidos, mas não atrasam o início. A primeira alternativa erra: o fluxograma com dois testes rápidos reagentes é diagnóstico, não indefinido. A segunda reflete recomendação abandonada — não se usa mais limiar de CD4 para indicar TARV. A quarta erra ao condicionar tratamento ao diagnóstico de aids e ao postergar a TARV; o início pode e deve ocorrer na atenção primária, com matriciamento.
Um homem de 41 anos, com diagnóstico de HIV há seis anos e abandono da terapia antirretroviral há mais de dois anos, é levado ao pronto-socorro pela irmã por cefaleia holocraniana progressiva há duas semanas, febre baixa e, nas últimas 48 horas, dificuldade para movimentar o membro superior direito. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar de 38 °C, sonolento porém orientado, com hemiparesia direita grau III e sem rigidez de nuca. Exames trazidos de ambulatório mostram contagem de linfócitos T CD4+ de 45 células/mm³. A tomografia de crânio com contraste evidencia duas lesões arredondadas com realce anelar e edema perilesional, uma frontal esquerda e outra em núcleos da base à esquerda. Qual é, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e o tratamento inicial?
Correta: paciente com HIV e CD4 muito baixo (<100 células/mm³), cefaleia subaguda, febre e déficit focal, com lesões múltiplas com realce anelar em núcleos da base — quadro clássico de neurotoxoplasmose, cujo tratamento de escolha é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (para prevenir mielotoxicidade), com reintrodução da TARV. A neurocriptococose cursa tipicamente com meningite (cefaleia, hipertensão intracraniana) e não com lesões múltiplas com realce anelar e déficit focal. A neurotuberculose costuma dar meningite basal com hidrocefalia e alteração liquórica característica, sendo o tuberculoma solitário mais comum que esse padrão. O linfoma primário do SNC entra como diferencial, mas geralmente é lesão única, e a conduta inicial padronizada é o teste terapêutico para toxoplasmose, reservando investigação de linfoma para os casos sem resposta.
Homem de 34 anos comparece ao pronto-socorro de um hospital geral com dispneia progressiva há três semanas, tosse seca e febre baixa vespertina. Refere emagrecimento de 8 kg em dois meses e diagnóstico de infecção pelo HIV há quatro anos, com abandono do tratamento antirretroviral desde então. Ao exame: regular estado geral, emagrecido, com placas esbranquiçadas removíveis na orofaringe, frequência respiratória de 30 irpm, saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente, ausculta pulmonar com discretos estertores finos bilaterais, sem outras alterações. A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial difuso bilateral, com padrão peri-hilar, sem derrame pleural. O hemograma revela linfopenia e a contagem de linfócitos T CD4+ é de 62 células/mm³. A desidrogenase láctica está elevada. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica inicial adequada?
O quadro é típico de pneumocistose: paciente com HIV sem terapia antirretroviral, CD4 < 200 células/mm³, candidíase oral concomitante, dispneia subaguda com tosse seca, hipoxemia desproporcional ao exame físico, infiltrado intersticial difuso peri-hilar e DHL elevada. O tratamento de escolha, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, é sulfametoxazol-trimetoprima, e há indicação formal de corticoide sistêmico associado por haver hipoxemia grave (PaO2 < 70 mmHg ou SpO2 ≤ 92% em ar ambiente). A tuberculose costuma cursar com tosse produtiva e infiltrado com cavitação ou padrão miliar, não com esse infiltrado intersticial difuso e DHL alta. A pneumonia pneumocócica é aguda, febril alta e tipicamente com consolidação lobar. A histoplasmose disseminada cursaria com hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas e citopenias, e nunca seria tratada ambulatorialmente com itraconazol em paciente hipoxêmico.
Mulher de 41 anos é levada ao pronto-socorro pelo companheiro por cefaleia holocraniana progressiva há dez dias, com piora nos últimos dois dias, associada a febre não aferida, náuseas e episódio de confusão mental. Nas últimas 48 horas passou a apresentar dificuldade para movimentar o membro superior direito. É portadora do HIV, diagnosticado há oito meses, e faz uso irregular de antirretrovirais. Ao exame: consciente, desorientada no tempo, febril (38,2 °C), sem rigidez de nuca, com hemiparesia direita de predomínio braquial (grau III) e reflexos exaltados à direita. A contagem de linfócitos T CD4+ é de 78 células/mm³. A tomografia de crânio com contraste evidencia duas lesões nodulares com realce anelar e edema perilesional em núcleos da base à esquerda e na região frontal esquerda, com discreto efeito de massa. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Lesões cerebrais múltiplas com realce anelar e efeito de massa em paciente com HIV e CD4 < 100 células/mm³ configuram neurotoxoplasmose até prova em contrário — é a causa mais frequente de lesão expansiva cerebral nessa população no Brasil. A conduta recomendada pelo Ministério da Saúde é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com reavaliação clínico-radiológica em cerca de duas semanas; a resposta terapêutica confirma o diagnóstico presuntivo. A criptococose cursa tipicamente com meningite subaguda sem sinais focais e sem lesões anelares múltiplas, e a punção lombar é contraindicada de imediato diante de lesão com efeito de massa. A biópsia cerebral só é considerada quando não há resposta ao tratamento empírico, justamente pela hipótese de linfoma primário. Tuberculoma é possível, mas muito menos provável, e não se inicia tuberculostático empírico nesse cenário.
Homem de 29 anos procura a unidade básica de saúde referindo cefaleia diária de intensidade crescente há três semanas, náuseas, vômitos e febre intermitente. Nega trauma. Sabidamente vive com HIV, com última consulta há dois anos e abandono do antirretroviral. Ao exame: lúcido, orientado, febril (38 °C), sem déficits motores, com discreta rigidez de nuca e queixa de visão borrada. É encaminhado ao hospital de referência, onde a tomografia de crânio não mostra lesões expansivas nem desvio de linha média. A punção lombar revela pressão de abertura de 38 cmH2O, líquor límpido, 12 células/mm³ (predomínio linfocitário), proteína de 68 mg/dL e glicose de 34 mg/dL. A tinta da China evidencia leveduras encapsuladas. A contagem de linfócitos T CD4+ é de 35 células/mm³. Qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?
O líquor com pressão de abertura muito elevada, pleocitose discreta linfocítica, hipoglicorraquia e leveduras encapsuladas à tinta da China em paciente com CD4 < 100 células/mm³ define meningite criptocócica. O tratamento de indução preconizado é anfotericina B associada a flucitosina (ou, na indisponibilidade desta, a fluconazol), e o controle da hipertensão intracraniana por punções lombares de alívio seriadas é medida que reduz mortalidade — é parte essencial do manejo, não acessório. Fluconazol isolado em dose de manutenção é insuficiente para a indução, e iniciar o antirretroviral precocemente aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (recomenda-se aguardar em torno de 4 a 6 semanas). Corticoide não é recomendado na criptococose (associou-se a pior desfecho em ensaio clínico) e a derivação ventricular não é a medida de primeira linha. Antibacterianos não têm papel diante de etiologia fúngica já identificada.
Lactente de 2 meses, sexo masculino, comparece à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. A mãe teve diagnóstico de infecção pelo HIV no terceiro trimestre da gestação, iniciou terapia antirretroviral tardiamente e apresentava carga viral de 8.400 cópias/mL no momento do parto, realizado por cesariana eletiva. O recém-nascido recebeu profilaxia antirretroviral iniciada nas primeiras horas de vida, concluída há duas semanas, e nunca foi amamentado, recebendo fórmula infantil desde o nascimento. A criança está eutrófica, com bom estado geral, sem visceromegalias, sem candidíase oral e com marcos do desenvolvimento adequados. A primeira quantificação de RNA viral plasmático, coletada nesta consulta, resultou em 15.000 cópias/mL. Qual é a conduta adequada neste momento?
Em menores de 18 meses os anticorpos maternos atravessam a placenta e inviabilizam o diagnóstico sorológico; o PCDT de Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde) determina o diagnóstico por quantificação de RNA viral plasmático (carga viral), com a primeira coleta cerca de duas semanas após o término da profilaxia. Diante de carga viral detectável, a conduta é repetir o exame imediatamente em nova amostra: dois resultados detectáveis confirmam a infecção. A alternativa da sorologia está errada porque anticorpos maternos persistem e não permitem confirmação antes dos 18 meses. A alternativa dos anticorpos maternos confunde o método: anticorpos não geram carga viral detectável — o teste detecta RNA do vírus, não anticorpos. Aguardar três meses é incorreto e perigoso: retarda o início da TARV, que na criança infectada deve ser precoce, e a coleta já foi feita no intervalo preconizado após o fim da profilaxia.
Recém-nascido a termo, do sexo feminino, com 3.150 g e Apgar 9/10, nasce de parto vaginal em maternidade vinculada ao SUS. A mãe, de 27 anos, tem diagnóstico de infecção pelo HIV há cinco anos, fez pré-natal completo com sete consultas, aderiu à terapia antirretroviral e apresenta carga viral indetectável desde a 20ª semana de gestação, confirmada por exame na 36ª semana. Não há outras intercorrências obstétricas. A puérpera relata que gostaria muito de amamentar a filha, pois sabe que seu vírus está indetectável, e pergunta à equipe o que será feito com o bebê. Qual é a conduta correta em relação ao recém-nascido?
O PCDT de Transmissão Vertical do HIV do Ministério da Saúde recomenda iniciar a profilaxia antirretroviral do recém-nascido exposto o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida, e contraindica de forma absoluta o aleitamento materno, garantindo fórmula infantil à criança — independentemente da carga viral materna, pois o leite materno é via de transmissão e a indetectabilidade plasmática não assegura ausência do vírus no leite. Liberar o aleitamento por carga viral indetectável contraria a recomendação nacional. Amamentar sob profilaxia da criança também é vedado no Brasil. O aleitamento cruzado é formalmente proibido em qualquer recém-nascido, por risco de transmissão de agentes infecciosos, e a profilaxia não pode ser dispensada.
Menina de 14 meses é levada à Unidade Básica de Saúde por sua guardiã, que assumiu os cuidados há dois meses por decisão judicial. Não há qualquer informação sobre o pré-natal, o parto ou a mãe biológica, e não existem registros de aleitamento. A criança está no percentil 10 de peso, com boa atividade, sem febre, sem linfonodomegalias, sem hepatoesplenomegalia e sem lesões orais. O cartão de vacinas está incompleto. Na triagem solicitada pela equipe, o teste rápido para HIV realizado na criança resultou REAGENTE, e um segundo teste rápido de fabricante distinto também foi reagente. A guardiã pergunta se a criança tem aids. Qual é o próximo passo?
Anticorpos maternos anti-HIV transferidos por via transplacentária podem persistir na criança até cerca de 18 meses; por isso, aos 14 meses, testes sorológicos reagentes (mesmo dois testes rápidos de fabricantes diferentes) apenas caracterizam exposição, não infecção. O PCDT do Ministério da Saúde determina que, em menores de 18 meses, o diagnóstico seja feito por métodos virológicos — quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) —, com necessidade de duas amostras detectáveis para confirmar. Confirmar o diagnóstico pelos testes rápidos e iniciar TARV expõe a criança a tratamento potencialmente desnecessário. Repetir os testes rápidos em 30 dias não resolve, pois o problema é o método, não o intervalo. Considerar falso-reagente pela ausência de sintomas é incorreto: a maioria das crianças infectadas é assintomática nos primeiros meses, e a exposição precisa ser investigada com exame virológico.
Um recém-nascido a termo, do sexo feminino, com peso de 3.150 g e Apgar 9/10, nasce de parto vaginal em maternidade do SUS. A mãe, de 24 anos, tem diagnóstico de infecção pelo HIV feito antes da gestação, realizou pré-natal completo na unidade de saúde da família e usou terapia antirretroviral desde as 12 semanas, com boa adesão e carga viral indetectável no exame colhido com 36 semanas. O recém-nascido está em alojamento conjunto, com boa vitalidade, sem intercorrências. A puérpera pergunta à equipe se poderá amamentar e o que será feito com a filha. Qual é a conduta correta em relação a esse recém-nascido?
Correta: no Brasil, o aleitamento materno (e também o cruzado e o leite humano ordenhado não pasteurizado) é CONTRAINDICADO para toda criança exposta ao HIV, independentemente da carga viral materna; oferece-se fórmula láctea infantil, garantida pelo SUS, e inibe-se a lactação. A profilaxia do recém-nascido é feita com zidovudina oral, iniciada o mais precocemente possível — ainda na sala de parto ou nas primeiras 4 horas de vida — e mantida por 28 dias. Errada: carga viral indetectável não autoriza amamentar — essa é a regra brasileira mais cobrada do protocolo. Errada: a profilaxia não espera exame do RN; o atraso além das primeiras horas reduz sua eficácia. Errada: o esquema ampliado (AZT + 3TC + raltegravir) é reservado à exposição de ALTO risco (mãe sem TARV, sem pré-natal, CV elevada/desconhecida no 3º trimestre), o que não se aplica a esta mãe com adesão adequada e CV indetectável.
Uma mulher de 19 anos, primigesta, é admitida na maternidade de referência do SUS em trabalho de parto, com 39 semanas de idade gestacional estimadas por ultrassonografia do primeiro trimestre. Realizou apenas duas consultas de pré-natal e não traz resultados de sorologias. Ao exame: dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos, colo com 8 cm de dilatação, apresentação cefálica insinuada, bolsa íntegra, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem sinais de sofrimento fetal. O teste rápido para HIV realizado na admissão resulta positivo em duas metodologias distintas; testes rápidos para sífilis e hepatite B são negativos. A paciente nunca usou antirretrovirais e nega uso de drogas injetáveis. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Correta: dois testes rápidos reagentes de metodologias diferentes já permitem o diagnóstico de infecção pelo HIV em gestante/parturiente e autorizam a intervenção imediata, sem aguardar confirmação. Com trabalho de parto em franca evolução (8 cm de dilatação), a cesariana não reduz mais a transmissão vertical — o benefício da via alta depende de ser eletiva, com membranas íntegras e antes do trabalho de parto. A conduta é zidovudina intravenosa imediata até o clampeamento, parto por via vaginal (evitando amniotomia, episiotomia e procedimentos invasivos), contraindicação da amamentação com inibição da lactação e profilaxia ampliada ao recém-nascido, por se tratar de exposição de alto risco. Errada: postergar a profilaxia perde a única janela útil de prevenção. Errada: cesariana em período expulsivo iminente não protege e acrescenta morbidade materna. Errada: TARV oral iniciada no parto não suprime a carga viral a tempo, e a amamentação é sempre contraindicada no Brasil.
Uma mulher de 26 anos encontra-se na maternidade de um hospital do SUS, 6 horas após parto vaginal a termo. No pré-natal, realizado na Estratégia Saúde da Família, teve diagnóstico de infecção pelo HIV na 12ª semana, iniciou terapia antirretroviral com boa adesão e apresenta carga viral indetectável desde a 20ª semana, confirmada na 34ª semana. Refere que amamentou o filho anterior por um ano e insiste em amamentar, argumentando que "o vírus está zerado no sangue". O recém-nascido está em bom estado geral, com peso de 3.150 g. As mamas estão flácidas, sem ingurgitamento, e a lactogênese ainda não se estabeleceu. Qual é a conduta correta em relação à lactação e à alimentação do recém-nascido?
Correta: no Brasil, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde) mantém o aleitamento materno como CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA, independentemente da carga viral, do uso de TARV ou do nível de CD4 — o leite materno é via comprovada de transmissão, e também estão proibidos o aleitamento cruzado e o uso de leite de doadora não pasteurizado em banco de leite. A conduta é fórmula infantil (fornecida pelo SUS), inibição da lactação com cabergolina 1 mg VO em dose única nas primeiras 24 horas e enfaixamento mamário compressivo por 10 dias, além da profilaxia antirretroviral do recém-nascido. Distratores: carga viral indetectável reduz, mas não elimina o risco de transmissão pelo leite, e a diretriz brasileira não abre exceção; a pasteurização domiciliar (fervura) não é conduta recomendada nem controlada, sendo aceita apenas a pasteurização em banco de leite humano para situações específicas e nunca para alimentar o próprio filho de mãe infectada; amamentar "sob supervisão" enquanto se aguarda exame expõe o recém-nascido ao risco justamente no período de maior teor viral do colostro.
Uma gestante de 27 anos, G3P2A0, com diagnóstico de infecção pelo HIV há quatro anos, comparece à consulta de pré-natal na unidade de saúde da família com 34 semanas de idade gestacional. Relata uso irregular do esquema antirretroviral (tenofovir/lamivudina + dolutegravir) nos últimos dois meses, por dificuldade de acesso à farmácia. Nega perda de líquido, sangramento ou contrações. Ao exame físico: bom estado geral, corada, PA 110x70 mmHg, altura uterina 32 cm, BCF 142 bpm, ausência de dinâmica uterina, colo impérvio ao toque. Traz exames colhidos nesta semana: carga viral do HIV de 18.400 cópias/mL e contagem de linfócitos T-CD4+ de 420 células/mm³. A ultrassonografia obstétrica mostra feto único, apresentação cefálica, peso estimado no percentil 45. Qual é a conduta mais adequada para reduzir o risco de transmissão vertical?
O PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (Ministério da Saúde) define a carga viral colhida a partir da 34ª semana como o parâmetro que orienta a via de parto: carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida indica cesariana eletiva com 38 semanas, com membranas íntegras e antes do início do trabalho de parto, associada à zidovudina intravenosa iniciada 3 horas antes do procedimento — exatamente o caso desta gestante (18.400 cópias/mL), somando-se o reforço de adesão e a manutenção da TARV. A alternativa que aguarda parto vaginal está errada porque, com carga viral elevada, a cesariana eletiva reduz a transmissão vertical, e a zidovudina IV é indicada independentemente de rotura de membranas. Suspender a TARV é conduta iatrogênica: aumenta a carga viral e o risco de transmissão, e a TARV nunca é interrompida na gestação. Induzir o parto com carga viral alta expõe o feto ao canal de parto, e a zidovudina profilática periparto é intravenosa, não oral.
Puérpera de 24 anos, primípara, encontra-se no alojamento conjunto de uma maternidade do SUS 12 horas após parto vaginal a termo, sem intercorrências. Tem diagnóstico de infecção pelo HIV desde a 12ª semana de gestação, fez uso regular da terapia antirretroviral durante todo o pré-natal e apresentava carga viral indetectável em exame realizado com 35 semanas. O recém-nascido está em bom estado geral, Apgar 9/10, peso de 3.150 g, e recebeu zidovudina por via oral nas primeiras quatro horas de vida. Ao exame, a puérpera está afebril, com mamas em apojadura e útero contraído. Ela pergunta à equipe se poderá amamentar o filho, já que "o vírus está indetectável no sangue". Qual é a orientação correta?
No Brasil, o aleitamento materno é contraindicação absoluta para toda mulher vivendo com HIV, independentemente da carga viral, do uso de TARV ou do valor de CD4 — o vírus está presente em células do leite e a supressão plasmática não garante ausência de transmissão pela via láctea. O PCDT do Ministério da Saúde orienta contraindicar também o aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher), inibir a lactação farmacologicamente com cabergolina 1 mg VO em dose única nas primeiras 24 horas (associada a enfaixamento mamário) e garantir fórmula láctea infantil, fornecida gratuitamente pelo SUS até, no mínimo, os 6 meses. Liberar a amamentação por carga viral indetectável é erro conceitual: a regra brasileira não abre exceção. Amamentar sob zidovudina não é aceito, pois a profilaxia neonatal (28 dias) não protege contra exposição continuada pelo leite. O aleitamento misto é a pior opção: soma o risco de transmissão à lesão de mucosa intestinal do lactente.
Um homem de 26 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento relatando que, há cerca de 30 horas, teve relação sexual anal receptiva sem preservativo com parceiro sabidamente vivendo com HIV, em uso irregular de antirretrovirais e com carga viral detectável no último exame. Nega uso de PrEP e refere que nunca fez teste para HIV. Não apresenta queixas atuais. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, sem lesões cutâneas ou mucosas, sem linfonodomegalias e sem sinais de trauma anorretal. O teste rápido para HIV realizado na unidade resulta não reagente, assim como os testes para sífilis e hepatites B e C. Qual é a conduta adequada neste momento?
Trata-se de exposição sexual consentida de alto risco (relação anal receptiva desprotegida com pessoa vivendo com HIV e carga viral detectável), ocorrida há 30 horas e com teste rápido não reagente no exposto — situação com indicação formal de profilaxia pós-exposição (PEP) segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para PEP do Ministério da Saúde. O esquema preferencial para adultos é tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias, iniciado o mais precocemente possível. A alternativa que nega a profilaxia está incorreta: o prazo máximo para início da PEP é de 72 horas após a exposição (idealmente nas primeiras 2 horas), e não 24 horas. A PrEP está incorreta porque é estratégia de prevenção contínua ANTES da exposição, não serve para exposição de risco já consumada e recente. Aguardar carga viral do exposto é inadequado: retarda a profilaxia dentro de uma janela crítica e a carga viral não é exame de triagem diagnóstica de infecção recente nesse contexto — a decisão da PEP é clínica e imediata.
Uma mulher de 38 anos, vivendo com HIV há 9 anos, com abandono da terapia antirretroviral há cerca de 2 anos, é levada ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, associada a febre baixa, náuseas e, nas últimas 48 horas, dificuldade para movimentar o membro superior direito. Ao exame: consciente, orientada, febril (38,2 °C), sem rigidez de nuca, com hemiparesia direita de predomínio braquial (grau 3) e reflexos exaltados à direita. Exames: CD4 de 62 células/mm³, carga viral de 180.000 cópias/mL, sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Tomografia de crânio com contraste mostra duas lesões com realce anelar em núcleos da base e região subcortical à esquerda, com edema perilesional e discreto efeito de massa. Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento inicial indicado, respectivamente?
O quadro é típico de neurotoxoplasmose: paciente com HIV em abandono de TARV, imunossupressão avançada (CD4 < 100 células/mm³), cefaleia subaguda com febre, déficit focal (hemiparesia), IgG anti-Toxoplasma reagente e neuroimagem com múltiplas lesões de realce anelar em núcleos da base com edema e efeito de massa. Conforme o PCDT de Infecções Oportunistas do Ministério da Saúde, o tratamento empírico de escolha é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (o ácido folínico previne a mielotoxicidade da pirimetamina), com corticoide apenas se houver edema/efeito de massa importante, e resposta clínico-radiológica esperada em cerca de 14 dias. A neurocriptococose está incorreta: cursa tipicamente com meningite subaguda (cefaleia, hipertensão intracraniana, sinais meníngeos) sem lesões anelares múltiplas com efeito de massa, e o diagnóstico depende de tinta da China/antígeno criptocócico no liquor. Tuberculose do SNC é incorreta: costuma apresentar meningite basal com hidrocefalia e/ou tuberculomas, sem esse padrão nem a sorologia sugestiva, e o RIPE não é conduta empírica nesse cenário. Linfoma primário do SNC é o principal diferencial, porém habitualmente cursa com lesão única e volumosa, IgG anti-Toxoplasma frequentemente não reagente, e o diagnóstico só é considerado após falha do tratamento empírico antitoxoplasmose — nunca se inicia radioterapia sem essa prova terapêutica e sem confirmação.
Um homem de 34 anos é levado ao pronto-socorro de um hospital geral do SUS pela companheira, com queixa de cefaleia holocraniana progressiva há 12 dias, febre não aferida e, nas últimas 24 horas, dificuldade para movimentar o membro superior direito. Tem diagnóstico de infecção pelo HIV há 6 anos, mas abandonou a terapia antirretroviral há cerca de 2 anos e não comparece à unidade de saúde da família desde então. Ao exame físico: regular estado geral, emagrecido, temperatura axilar de 38,1 °C, candidíase oral, Glasgow 15, hemiparesia braquial direita de força grau III e sem rigidez de nuca. Exames: contagem de linfócitos T CD4+ de 48 células/mm³. A tomografia computadorizada de crânio com contraste evidencia duas lesões nodulares com realce anelar em núcleos da base e região frontal esquerda, circundadas por edema perilesional com efeito de massa.
Correta: neurotoxoplasmose. O quadro é o mais clássico e prevalente entre as infecções oportunistas do sistema nervoso central em pessoa vivendo com HIV com CD4+ < 100 células/mm³ e sem terapia antirretroviral: cefaleia subaguda, febre e déficit focal (sinal de localização), com lesões múltiplas com realce anelar e efeito de massa em núcleos da base na neuroimagem. Conforme o PCDT de Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (Ministério da Saúde), o tratamento empírico de primeira linha é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (este último para prevenir a mielotoxicidade da pirimetamina), com reavaliação clínico-radiológica em 10 a 14 dias; a alternativa é sulfametoxazol-trimetoprima. A terapia antirretroviral deve ser (re)iniciada, mas não substitui o tratamento específico. Distratores: a meningite criptocócica cursa com síndrome meníngea/hipertensão intracraniana sem déficit focal e sem lesões com realce anelar — a tomografia costuma ser normal, e o diagnóstico exige punção lombar. A neurocisticercose pode dar lesões com realce anelar, mas ocorre independentemente do HIV, tem apresentação tipicamente convulsiva e lesões com escólex/calcificações, não se justificando em detrimento do diagnóstico muito mais provável neste contexto imunológico. A leucoencefalopatia multifocal progressiva produz lesões da substância branca SEM realce pelo contraste e SEM efeito de massa, com evolução mais insidiosa e sem febre.
Mulher de 27 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento relatando violência sexual (coito vaginal desprotegido) ocorrida há 24 horas. Está consciente, orientada, sem lesões que exijam sutura, com sinais vitais estáveis. Desconhece o agressor e, portanto, a situação sorológica dele. Nega uso de medicações e comorbidades. O teste rápido para HIV realizado na admissão é não reagente. Qual é a conduta imediata quanto à profilaxia antirretroviral?
Correta: exposição sexual consentida ou não, com material de risco e fonte de sorologia desconhecida, com teste rápido da pessoa exposta não reagente, tem indicação de PEP; o esquema preferencial do Ministério da Saúde para adultos é TDF/3TC + DTG por 28 dias, iniciado o mais precoce possível e em até 72 horas (24 horas está dentro da janela). Além disso, faz-se contracepção de emergência, profilaxias para outras IST, hepatite B e notificação compulsória. Errada — aguardar o agressor: em violência sexual a fonte é frequentemente indisponível e a espera desperdiça a janela de 72 horas; a PEP não pode ser postergada. Errada — prazo de 12 horas: o limite é 72 horas, com melhor eficácia nas primeiras 2 horas, mas 24 horas mantém plena indicação. Errada — aguardar CD4/carga viral: exames de estadiamento não são pré-requisito para PEP; apenas o teste rápido não reagente da pessoa exposta basta para iniciar.
Homem de 34 anos, com HIV diagnosticado há 5 anos e em abandono de tratamento há 2 anos, chega ao pronto-atendimento de hospital de referência com cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, febre baixa e vômitos. Exame neurológico sem déficit focal, sem rigidez de nuca, Glasgow 15. CD4 de 40 células/mm³ há 1 mês. Tomografia de crânio sem lesões expansivas nem desvio de linha média. Qual é o próximo passo?
Correta: cefaleia subaguda com febre em pessoa com CD4 < 100 e TC sem efeito de massa aponta para meningite criptocócica; a punção lombar com pesquisa de antígeno criptocócico (ou tinta da China) e, sobretudo, a medida da pressão de abertura é o passo diagnóstico e terapêutico (hipertensão intracraniana define punções de alívio). Errada — sulfadiazina/pirimetamina: neurotoxoplasmose cursa tipicamente com déficit focal e lesões com realce anelar na TC, ausentes aqui. Errada — reiniciar TARV agora: em infecção oportunista de sistema nervoso central a TARV é postergada (cerca de 4–6 semanas na criptococose) pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, e antes é preciso definir a etiologia. Errada — ceftriaxona: meningite bacteriana aguda tem curso de horas a poucos dias, febre alta e rigidez de nuca, incompatível com 3 semanas de evolução.
Homem de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo relações anais receptivas sem preservativo com parceiros eventuais, a última há 5 dias. Está assintomático, nega uso de drogas injetáveis e não tem parceria fixa. Traz sorologia para HIV não reagente de 4 meses atrás e deseja "um remédio para não pegar HIV". Considerando as recomendações do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
Correta: o usuário tem indicação de PrEP (relações anais sem preservativo com parcerias eventuais); a regra é testar para HIV imediatamente antes de iniciar e repetir a cada consulta, e a proteção para exposição anal só é alcançada após cerca de 7 dias de uso diário. Errada — PEP: a janela é de 72 horas e a última exposição ocorreu há 5 dias, além de a demanda ser de prevenção contínua, não pontual. Errada — dispensar a testagem: sorologia de 4 meses não exclui infecção recente, e iniciar PrEP (dois antirretrovirais) em pessoa já infectada seleciona resistência — a testagem no dia é obrigatória. Errada — encaminhar: a PrEP é oferta do SUS na atenção primária, e o encaminhamento cria barreira de acesso justamente na população com indicação.
Homem de 34 anos é internado em hospital de referência com cefaleia holocraniana há três semanas, febre e vômitos. Ao exame: sonolento, rigidez de nuca, sem déficits focais. Sorologia anti-HIV reagente (diagnóstico atual), CD4 de 40 células/mm³. A punção lombar mostra pressão de abertura de 32 cmH2O e antígeno criptocócico reagente. Iniciados anfotericina B lipossomal com flucitosina e punções lombares de alívio. Quanto à terapia antirretroviral (TARV), a conduta correta é:
Correta: nas meningites criptocócicas, o PCDT brasileiro recomenda adiar a TARV por 4 a 6 semanas após o início do antifúngico, pelo risco elevado de síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) no sistema nervoso central, associada a aumento de mortalidade. As demais: iniciar em 48 horas ou imediatamente contraria essa recomendação e aumenta a mortalidade por SIRI neurológica; aguardar CD4 > 200 células/mm³ é conceito abandonado — hoje a TARV é indicada a todos, apenas com o timing postergado nesta situação; corticoide profilático de rotina não previne SIRI e mostrou piores desfechos em ensaio clínico na criptococose.
Mulher de 41 anos, em acompanhamento na Unidade Básica de Saúde por HIV com má adesão à TARV, é encaminhada por cefaleia progressiva há dez dias, confusão mental e hemiparesia à direita. Sem febre. CD4 de 62 células/mm³, carga viral de 180.000 cópias/mL. Tomografia de crânio com contraste evidencia três lesões com realce anelar em núcleos da base e região frontal, com edema perilesional. A conduta mais adequada é:
Correta: lesões múltiplas com realce anelar em paciente com CD4 < 100 células/mm³ têm a neurotoxoplasmose como principal hipótese, e a conduta padronizada é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, com reavaliação em cerca de duas semanas — a resposta terapêutica é o próprio teste diagnóstico. As demais: punção lombar imediata é arriscada diante de lesão com efeito de massa e não deve retardar a terapia; o padrão de imagem não distingue com segurança toxoplasmose de linfoma, e a biópsia fica reservada aos casos sem resposta ao tratamento empírico; corticoide isolado não trata a infecção, pode confundir o diagnóstico de linfoma e retarda a terapia eficaz.
Homem de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina após diagnóstico recente de HIV. Está assintomático, sem febre, tosse ou perda ponderal. Radiografia de tórax normal. Exames iniciais mostram CD4 de 150 células/mm³ e carga viral de 95.000 cópias/mL. A TARV foi iniciada na mesma consulta. Além da TARV, qual profilaxia primária está indicada neste momento?
Correta: a profilaxia primária da pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) com sulfametoxazol-trimetoprima é indicada a toda pessoa vivendo com HIV com CD4 abaixo de 200 células/mm³, independentemente de sintomas, e pode ser suspensa após reconstituição imune sustentada com a TARV. As demais: a profilaxia para complexo M. avium é considerada apenas com CD4 abaixo de 50 células/mm³; a profilaxia primária com fluconazol para criptococose não é recomendada de rotina no Brasil; e estar assintomático não afasta a indicação — o critério é imunológico, e a proteção da TARV sobre o CD4 leva meses.
Mulher de 26 anos, G2P1, comparece à primeira consulta de pré-natal em Unidade Básica de Saúde com 10 semanas de gestação. Está assintomática, sem comorbidades e não faz uso de medicamentos. Na consulta, são realizados os testes rápidos preconizados: dois testes rápidos para HIV, de fabricantes diferentes, resultam reagentes; os testes para sífilis e hepatites virais são não reagentes. A unidade dispõe de antirretrovirais e o serviço especializado de referência tem fila de espera de cerca de 45 dias. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Correta: dois testes rápidos reagentes de fabricantes diferentes fecham o diagnóstico de HIV na gestante segundo o fluxograma do Ministério da Saúde, e a TARV deve ser iniciada IMEDIATAMENTE, independentemente de carga viral ou CD4, pois o tempo de supressão viral é o principal determinante da transmissão vertical; o esquema preferencial é TDF/3TC + dolutegravir, liberado em qualquer trimestre. Os exames (CV, CD4, genotipagem) são colhidos, mas não atrasam o início. Segunda opção: aguardar CV/CD4 apenas retarda a supressão viral sem mudar a indicação. Terceira: o sinal de defeito de fechamento do tubo neural com dolutegravir não se confirmou, e postergar a TARV até 14 semanas é conduta desatualizada e danosa. Quarta: o fluxograma com dois testes rápidos dispensa confirmação laboratorial prévia ao tratamento na gestante.
Gestante de 31 anos, 38 semanas, com HIV diagnosticado no segundo trimestre, relata uso irregular da terapia antirretroviral por dificuldade de acesso à unidade. Carga viral colhida na 36ª semana: 3.200 cópias/mL. Comparece ao centro obstétrico de referência assintomática, sem contrações, com colo impérvio, membranas íntegras, feto único, cefálico, com peso estimado adequado. Qual é a conduta obstétrica correta?
Correta: com carga viral ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) após a 34ª semana, indica-se cesariana eletiva a partir de 38 semanas completas, com membranas íntegras e fora de trabalho de parto (parto "empelicado"), associada a AZT intravenoso iniciado 3 horas antes do procedimento e mantido até o clampeamento, sem suspender a TARV oral. Segunda opção: o parto vaginal é reservado a carga viral indetectável ou < 1.000 cópias/mL, e o AZT IV começa 3 horas antes, não no expulsivo. Terceira: o ponto de corte é 1.000 cópias/mL, não 5.000. Quarta: a indução aumenta o tempo de bolsa rota e de contato do feto com secreções, e o uso da TARV oral não substitui o AZT intravenoso quando há viremia.
Puérpera de 24 anos, com HIV, em terapia antirretroviral desde o primeiro trimestre, com boa adesão e carga viral indetectável na 36ª semana. Teve parto vaginal sem intercorrências, com bolsa rota há 2 horas. Recém-nascido a termo, 3.100 g, Apgar 9/10, em alojamento conjunto. Ela questiona a equipe se pode amamentar, já que "o vírus está indetectável no sangue". Qual é a orientação e a conduta corretas?
Correta: no Brasil o aleitamento materno é formalmente contraindicado para toda mulher vivendo com HIV, independentemente da carga viral — o conceito "indetectável = intransmissível" não se aplica ao leite. A conduta é fórmula láctea (fornecida pelo SUS), inibição farmacológica da lactação com cabergolina 1 mg em dose única e profilaxia do recém-nascido, que neste caso é de baixo risco (mãe em TARV com CV indetectável): AZT oral iniciado idealmente nas primeiras 4 horas de vida, por 28 dias. Segunda opção: libera a principal via de transmissão pós-natal evitável. Terceira: pasteurização domiciliar do leite materno não é recomendada, e a profilaxia tripla (AZT + 3TC + raltegravir) é reservada ao recém-nascido de alto risco (mãe sem TARV, com adesão ruim ou CV detectável perto do parto). Quarta: o enfaixamento compressivo foi abandonado (dor e mastite) em favor da cabergolina, e a profilaxia neonatal nunca é dispensada.
Lactente de 6 semanas, nascido a termo, filho de mãe vivendo com HIV, recebeu profilaxia com zidovudina (AZT) desde as primeiras horas de vida, concluída há duas semanas. A criança está em uso de fórmula infantil, sem aleitamento materno. Na unidade de referência, coletou-se a primeira carga viral do HIV, com resultado detectável (12.400 cópias/mL). A mãe está em uso regular de terapia antirretroviral. Qual é a conduta mais adequada diante desse resultado?
Em menores de 18 meses o diagnóstico de HIV usa carga viral (RNA), pois anticorpos maternos atravessam a placenta e tornam a sorologia inconclusiva. Uma única carga viral detectável NÃO fecha diagnóstico: o PCDT de transmissão vertical exige duas cargas virais detectáveis em amostras distintas (correta). Errada porque a sorologia positiva refletiria anticorpos maternos, não infecção da criança. Descartar a infecção ignora que a profilaxia reduz, mas não elimina o risco, e há resultado detectável a esclarecer. Aguardar os 18 meses adia indevidamente uma investigação que deve prosseguir imediatamente com nova coleta.
Recém-nascido a termo, em boas condições clínicas, é filho de gestante com diagnóstico de HIV feito no pré-natal e em uso regular de terapia antirretroviral. Ainda na sala de parto da maternidade do SUS, a equipe organiza as medidas de prevenção da transmissão vertical direcionadas ao recém-nascido. Qual das condutas a seguir faz parte dessa prevenção?
A profilaxia do recém-nascido exposto inclui iniciar antirretroviral (zidovudina, associada a outros fármacos conforme o risco) o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4 horas de vida (correta). Errada porque não existe imunoglobulina específica anti-HIV para essa finalidade. Incorreta: a amamentação é formalmente contraindicada por ser via de transmissão vertical, indicando-se fórmula infantil. Errada porque a profilaxia é imediata e não depende de exame do recém-nascido.
Menino de 2 anos e 3 meses é levado à Unidade Básica de Saúde. A mãe, recém-diagnosticada com HIV, nunca realizou acompanhamento de saúde da criança, que foi amamentada no primeiro ano de vida. O menino está assintomático, com desenvolvimento adequado. A equipe deseja investigar se a criança foi infectada pelo HIV. Considerando a faixa etária, qual é o método indicado para o diagnóstico?
Acima de 18 meses os anticorpos maternos já foram eliminados, de modo que a sorologia anti-HIV volta a ser válida e é o método diagnóstico, seguindo o fluxograma do adulto (correta). Errada porque a carga viral é o método para menores de 18 meses, justamente para contornar os anticorpos maternos; nesta criança de 27 meses a sorologia é suficiente. Incorreta: CD4 avalia status imunológico, não faz diagnóstico. A prova tuberculínica investiga tuberculose, não HIV.
Uma mulher de 26 anos procura a UPA relatando ter sido vítima de estupro há cerca de 60 horas, sem uso de preservativo. Está consciente, orientada, hemodinamicamente estável e não faz uso de método contraceptivo; nega comorbidades. A equipe realiza acolhimento humanizado e discute as medidas de profilaxia. Considerando o tempo decorrido desde a violência, qual é a conduta mais adequada quanto às profilaxias?
A profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV é indicada até 72 horas — as 60 horas do caso estão dentro da janela —, associada à profilaxia das ISTs não virais (ceftriaxona, azitromicina, metronidazol/penicilina conforme protocolo), à contracepção de emergência (levonorgestrel, útil até 5 dias) e à vacina/imunoglobulina para hepatite B. Incorreta: em 60 horas todas as profilaxias ainda estão indicadas. Incorreta: a PEP é empírica e imediata, e a sorologia inicial serve apenas como exame basal, sem retardar o início. Incorreta: o atendimento e as profilaxias independem de registro policial ou de boletim de ocorrência.
Um homem de 32 anos, sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde para testagem após relação sexual desprotegida há 3 meses. Refere-se assintomático. O teste rápido de HIV realizado no atendimento resulta reagente. Segundo o fluxograma diagnóstico do Ministério da Saúde para o HIV, qual é a conduta correta diante desse primeiro teste rápido reagente?
Correta: o fluxograma do Ministério da Saúde que usa dois testes rápidos (TR1 e TR2) exige que um TR1 reagente seja confirmado por um TR2 de fabricante/plataforma diferente; dois testes reagentes fecham o diagnóstico. Iniciar TARV com apenas um teste é errado, pois o diagnóstico ainda não está confirmado. Repetir o MESMO teste não valida o resultado (não corrige eventual reação cruzada do mesmo antígeno). Encaminhar sem completar a testagem atrasa o diagnóstico que pode e deve ser concluído na própria UBS.
Uma mulher de 28 anos comparece à UPA relatando que teve rompimento de preservativo durante relação sexual há aproximadamente 18 horas com parceiro sabidamente vivendo com HIV e com carga viral desconhecida. Está assintomática, sem uso de medicações. Teste rápido de HIV da paciente resulta não reagente no momento. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: exposição sexual de risco com fonte HIV positivo, dentro da janela de 72 horas e com sorologia da pessoa exposta não reagente, indica PEP por 28 dias com seguimento. PrEP é estratégia de prevenção ANTES da exposição (uso contínuo), não se aplica a uma exposição já ocorrida. Apenas orientar retorno perde a janela terapêutica da profilaxia. Aguardar a carga viral do parceiro atrasa a PEP, cujo início é tempo-dependente; o desconhecimento da carga viral não contraindica a profilaxia diante de fonte comprovadamente infectada.
Um homem de 40 anos, com diagnóstico de HIV há 6 anos e má adesão à TARV, é atendido no pronto-atendimento com cefaleia holocraniana progressiva há 2 semanas, febre e rebaixamento leve do nível de consciência. Contagem de linfócitos T CD4+ mais recente de 45 células/mm³. A tomografia de crânio evidencia múltiplas lesões com realce anelar pelo contraste, com edema perilesional. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Correta: em paciente com HIV e CD4 < 100, lesões cerebrais múltiplas com realce anelar e edema são a apresentação clássica da neurotoxoplasmose, cuja terapia empírica de escolha é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. A meningite criptocócica costuma cursar sem lesões com realce anelar na TC e o tratamento é anfotericina B associada à flucitosina/fluconazol, não isolada. A tuberculose meníngea raramente produz esse padrão de múltiplas lesões anelares e não se trata sem investigação. O linfoma primário do SNC é diferencial importante, mas geralmente cursa com lesão única e só é considerado após falha da prova terapêutica para toxoplasmose.
Puérpera de 26 anos, no 2º dia pós-parto vaginal, é avaliada na maternidade de referência do SUS. Durante o pré-natal na Unidade Básica de Saúde, foi diagnosticada infecção pelo HIV, com boa adesão à terapia antirretroviral e carga viral detectável na última coleta. O recém-nascido está clinicamente bem e recebeu profilaxia adequada. A mãe manifesta o desejo de amamentar. Qual é a orientação correta quanto à alimentação do lactente?
No Brasil, a infecção materna pelo HIV é contraindicação absoluta ao aleitamento materno (incluindo o cruzado e o leite ordenhado da própria mãe), pela via de transmissão vertical; conduta = inibir a lactação e fornecer fórmula infantil, garantida pelo SUS (correta). O uso de antirretroviral e a supressão viral reduzem, mas não eliminam o risco pelo leite, por isso não liberam a amamentação (opção incorreta). O aleitamento cruzado é formalmente proscrito no país por risco infeccioso (opção incorreta). A pasteurização domiciliar não é recomendada nem segura como estratégia (opção incorreta).
Gestante de 28 anos, com infecção pelo HIV, em uso regular de terapia antirretroviral (tenofovir + lamivudina + dolutegravir) desde a 12ª semana, é acompanhada no pré-natal de alto risco em centro de referência do SUS. Na 34ª semana, a carga viral do HIV resulta em 12.000 cópias/mL. Está assintomática, com exame obstétrico normal e feto único em apresentação cefálica. Qual é a conduta mais adequada quanto à via de parto e à profilaxia intraparto?
A carga viral aferida a partir da 34ª semana define a via de parto. Como está ≥ 1.000 cópias/mL (12.000), indica-se cesariana eletiva a partir da 38ª semana associada à zidovudina (AZT) intravenosa iniciada 3 horas antes do procedimento, para reduzir a transmissão vertical (CORRETA). Errada: porque, com carga viral ≥ 1.000, a AZT IV é obrigatória, não condicional à bolsa rota. Erra ao propor parto vaginal, indicado apenas com carga viral < 1.000 ou indetectável. Incorreta pois a AZT IV mantém-se indicada e a cesariana eletiva deve ser na 38ª semana (antes do início do trabalho de parto), não na 40ª.
Recém-nascido a termo, filho de puérpera com infecção pelo HIV, nasce em maternidade vinculada ao SUS. A mãe realizou pré-natal e usou terapia antirretroviral durante toda a gestação, com boa adesão. No alojamento conjunto, a puérpera pergunta à equipe se poderá amamentar o bebê. Qual é a orientação correta quanto à alimentação do recém-nascido?
Correta: no Brasil, o aleitamento materno é formalmente contraindicado para toda mãe vivendo com HIV, independentemente da carga viral ou do uso de terapia antirretroviral, pelo risco de transmissão vertical pós-natal; oferece-se fórmula infantil (garantida pelo SUS) e realiza-se supressão da lactação, geralmente com cabergolina. Liberar a amamentação com carga viral indetectável erra: a indetectabilidade não libera o aleitamento na recomendação brasileira. Permitir amamentação mista é ainda pior: alternar leite materno e fórmula aumenta o risco de transmissão. Pasteurizar o leite em casa não tem respaldo — a pasteurização domiciliar não é recomendada para uso pela própria mãe soropositiva.
Mulher de 24 anos, com gestação de 39 semanas, dá entrada em maternidade do SUS em trabalho de parto ativo. Relata não ter realizado pré-natal e não dispõe de sorologias. Realiza-se teste rápido para HIV, com resultado reagente. Ao exame, apresenta 6 cm de dilatação e dinâmica uterina efetiva. Qual é a conduta imediata mais adequada para reduzir a transmissão vertical?
Diante de teste rápido reagente para HIV durante o trabalho de parto, inicia-se imediatamente a zidovudina (AZT) intravenosa e programa-se a profilaxia antirretroviral do recém-nascido, sem aguardar exames confirmatórios (CORRETA). Errada porque a intervenção é tempo-dependente e não se posterga aguardando confirmação. Incorreta: com trabalho de parto avançado (6 cm, dinâmica efetiva), a cesariana não reduz adicionalmente a transmissão e não está indicada de rotina nesse contexto. Erra ao liberar a amamentação, que é contraindicada, e por reduzir a profilaxia intraparto à via oral, quando a AZT intravenosa é a indicada.
Um homem de 34 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde após dois testes rápidos reagentes para HIV, com fluxograma diagnóstico concluído e resultado confirmado. Nega comorbidades, uso de medicamentos ou sintomas. O exame físico é inteiramente normal. A contagem de linfócitos T CD4+ é de 620 células/mm³ e a carga viral, de 48.000 cópias/mL. Ele se mostra motivado a iniciar o tratamento. Assinale a conduta adequada em relação à terapia antirretroviral (TARV).
O PCDT brasileiro recomenda TARV para toda pessoa vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4+, com início o mais precoce possível ('início rápido') e esquema preferencial de 1ª linha TDF + 3TC + DTG (opção correta). Errada: não se aguarda queda do CD4+, pois a TARV é universal. Incorreta porque a genotipagem pré-tratamento não é pré-requisito que deva atrasar o início na maioria dos casos. E corresponde a esquema antigo, não preferencial, com inibidor de protease reservado a situações específicas.
Uma mulher de 26 anos procura a UPA relatando relação sexual vaginal desprotegida há cerca de 40 horas com parceiro sabidamente HIV positivo e em falha virológica documentada (carga viral detectável). Ela está assintomática, sem uso prévio de antirretrovirais, e seu teste rápido para HIV realizado na admissão é não reagente. Assinale a conduta correta.
A exposição sexual de risco a fonte HIV positiva com teste rápido basal não reagente na paciente indica PEP, que deve ser iniciada o quanto antes e até no máximo 72 horas; o esquema preferencial é TDF + 3TC + DTG por 28 dias (opção correta). Errada: a janela para PEP é de 72 horas, não 24. Iniciar PrEP confunde a profilaxia pré-exposição (contínua ou sob demanda) com a situação atual, que é de exposição já ocorrida. Inadequada porque não se deve retardar o início aguardando exames; o teste rápido basal, já feito, apenas exclui infecção prévia.
Um homem de 38 anos, com diagnóstico de HIV há três anos e sem adesão à TARV, é levado ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana progressiva, febre e hemiparesia esquerda instalada há duas semanas, além de crise convulsiva focal. A contagem de CD4+ mais recente é de 45 células/mm³. A tomografia de crânio com contraste evidencia múltiplas lesões com realce anelar e edema perilesional em núcleos da base e junção córtico-subcortical. A sorologia IgG para Toxoplasma gondii é positiva. Assinale a conduta terapêutica inicial mais adequada.
O quadro é típico de neurotoxoplasmose: CD4+ < 100, lesões múltiplas com realce anelar em núcleos da base e IgG antitoxoplasma positiva; o tratamento empírico de escolha é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (opção correta). A anfotericina B com flucitosina é o tratamento da criptococose/neurocriptococose, que cursa com meningite e não com lesões anelares expansivas. O aciclovir trata encefalite herpética, incompatível com o padrão de imagem descrito. A radioterapia holocraniana é incorreta porque o linfoma primário do SNC costuma apresentar lesão única e só é considerado após ausência de resposta ao teste terapêutico antitoxoplasmose em 10-14 dias.
Homem de 38 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há três semanas, virgem de tratamento, CD4 de 42 células/mm³ e carga viral de 480.000 cópias/mL, procura o pronto-socorro com cefaleia holocraniana progressiva há 15 dias, febre e vômitos em jato. Ao exame: consciente, orientado, sem déficits focais, discreta rigidez de nuca. Tomografia de crânio sem lesões expansivas ou desvio de linha média. Líquor: pressão de abertura de 38 cmH2O, 12 células/mm³ (predomínio linfomononuclear), proteína 62 mg/dL, glicose 28 mg/dL, tinta da China e antígeno criptocócico positivos. Iniciada anfotericina B lipossomal associada à flucitosina. Assinale a conduta adequada quanto ao manejo da hipertensão intracraniana e ao início da terapia antirretroviral.
Trata-se de neurocriptococose com hipertensão intracraniana (pressão de abertura de 38 cmH2O). O controle da pressão é feito com punções lombares de alívio seriadas (repetidas, inclusive diárias, até estabilização abaixo de 20 cmH2O ou melhora sintomática) — medida que reduz mortalidade. Quanto à TARV, o Ministério da Saúde e as diretrizes internacionais recomendam POSTERGAR seu início por 4 a 6 semanas após o antifúngico, pelo alto risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) no SNC, com mortalidade elevada. Errada: início imediato aumenta mortalidade por SIRI, e corticoide na indução da criptococose piora desfechos (não é conduta de rotina como na PCP ou na TB de SNC). Errada: a regra de iniciar TARV em duas semanas quando CD4 < 50 vale para a coinfecção TB-HIV, não para criptococose — aqui a exceção é justamente o SNC; manitol não tem papel comprovado. Errada: o antígeno criptocócico pode permanecer positivo por meses e não é critério para iniciar TARV; restrição hídrica não trata a hipertensão da criptococose.
Mulher de 31 anos, com HIV diagnosticado há cinco anos, abandonou a terapia antirretroviral há um ano. Refere dispneia progressiva há três semanas, tosse seca e febre baixa. Ao exame: FR de 30 irpm, SpO2 de 86% em ar ambiente, ausculta pulmonar com discretos estertores finos e achados desproporcionalmente pobres em relação à dispneia. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral difuso, de predomínio peri-hilar. Exames: LDH de 780 U/L, CD4 de 60 células/mm³. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,46, PaO2 de 56 mmHg, PaCO2 de 31 mmHg. Iniciado sulfametoxazol-trimetoprima em dose plena. Além do antimicrobiano, assinale a medida adicional mais adequada neste momento.
O quadro é típico de pneumocistose (Pneumocystis jirovecii): CD4 < 200, dispneia subaguda, ausculta pobre, infiltrado intersticial difuso e LDH elevada. O critério consagrado é corticoterapia adjuvante (prednisona 40 mg 12/12h por 5 dias, com desmame, ou metilprednisolona equivalente) sempre que PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial > 35 mmHg, iniciada nas primeiras 72 horas do antimicrobiano — reduz insuficiência respiratória e mortalidade. Aqui a PaO2 é de 56 mmHg. Errada: a apresentação subaguda, com ausculta pobre e infiltrado intersticial, não é de pneumonia bacteriana típica; antibiótico adicional não é a medida-chave. Errada: pentamidina é alternativa de segunda linha (intolerância/falha ao SMZ-TMP), não primeira escolha. Errada: na pneumocistose a TARV deve ser iniciada precocemente (em até duas semanas); postergar seis semanas é a regra da neurocriptococose, não desta condição.
Homem de 29 anos, assintomático, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, comparece à unidade básica de saúde para acompanhamento. Exames iniciais: CD4 de 120 células/mm³, carga viral de 95.000 cópias/mL, sorologia IgG para toxoplasmose não reagente, PPD não reator e radiografia de tórax normal. A terapia antirretroviral foi iniciada há uma semana. Assinale a profilaxia primária para infecção oportunista indicada para este paciente.
A profilaxia primária para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima está indicada sempre que o CD4 for inferior a 200 células/mm³ (ou houver candidíase oral), e deve ser mantida até a recuperação imune sustentada com CD4 acima de 200 por mais de três meses em uso de TARV. O paciente tem CD4 de 120. Errada: profilaxia para MAC seria considerada apenas com CD4 muito baixo (< 50) e, nas diretrizes atuais, é dispensável quando se inicia TARV efetiva. Errada: a profilaxia para toxoplasmose exige CD4 < 100 E IgG reagente — aqui a sorologia é não reagente e o CD4 é de 120; além disso, o esquema profilático é o próprio SMZ-TMP, não sulfadiazina com pirimetamina (que é tratamento). Errada: com PPD não reator, sem contato conhecido e radiografia normal, não há critério para tratar infecção latente pelo M. tuberculosis.
Recém-nascido de parto vaginal, 38 semanas, peso 3.100 g, Apgar 9/10, encontra-se em alojamento conjunto. A mãe, 24 anos, não realizou pré-natal e teve teste rápido para HIV reagente na admissão, confirmado por segundo teste rápido de fabricante distinto, também reagente. Não há resultado de carga viral e a gestante nunca usou terapia antirretroviral. O parto ocorreu 40 minutos após a admissão, sem tempo para zidovudina endovenosa. O neonatologista é chamado, duas horas após o nascimento, para definir a profilaxia da transmissão vertical. Assinale a conduta adequada para este recém-nascido.
Correta: pelo PCDT de Transmissão Vertical, criança exposta é de ALTO RISCO quando a mãe não usou TARV na gestação, teve diagnóstico no parto ou carga viral desconhecida/detectável perto do parto — nesses casos a profilaxia é tripla (AZT + 3TC + raltegravir) por 28 dias, iniciada idealmente nas primeiras 4 horas de vida; o raltegravir é liberado para RN com ≥37 semanas e ≥2 kg, critérios preenchidos aqui. AZT isolado só se aplica ao RN de BAIXO risco (mãe em TARV com carga viral indetectável a partir da 28ª semana e boa adesão). O esquema AZT + três doses de nevirapina foi substituído pelo esquema com raltegravir no protocolo brasileiro vigente. Aguardar a carga viral é erro grave: a profilaxia é tempo-dependente e perde eficácia após 48 horas de vida.
Lactente de 3 meses, nascido de mãe com HIV, é levado à unidade básica de saúde para acompanhamento. A criança está em uso de fórmula infantil, nunca foi amamentada, completou 28 dias de profilaxia antirretroviral e está em uso de sulfametoxazol-trimetoprima. Encontra-se assintomática, com ganho ponderal adequado e exame físico normal. A mãe pergunta como saber se o filho "pegou o vírus". Assinale o exame indicado para a investigação diagnóstica de infecção pelo HIV nessa criança.
Correta: em crianças com menos de 18 meses os anticorpos maternos anti-HIV atravessam a placenta e persistem na circulação, tornando qualquer teste sorológico incapaz de distinguir infecção de exposição. O diagnóstico é feito por testes de detecção do vírus — no Brasil, duas cargas virais com resultado detectável (acima de 5.000 cópias/mL), em amostras distintas, confirmam a infecção. Teste rápido e imunoensaio de quarta geração são sorológicos e, nessa faixa etária, resultariam positivos apenas por anticorpo materno (a sorologia só é válida a partir dos 18 meses). CD4 e relação CD4/CD8 avaliam estado imunológico e estadiamento em quem já tem diagnóstico, não estabelecem o diagnóstico.
Gestante de 27 anos, G2P1, 39 semanas, em uso irregular de dolutegravir, lamivudina e tenofovir, com carga viral de 3.400 cópias/mL colhida na 36ª semana. Chega à maternidade referindo contrações regulares há 5 horas. Ao exame: dinâmica uterina de 4 contrações em 10 minutos, colo com 8 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica insinuada, batimentos cardíacos fetais de 140 bpm, sem sinais de sofrimento fetal. A equipe discute a via de parto e as medidas para reduzir a transmissão vertical. Assinale a conduta adequada.
Correta: a cesárea eletiva reduz a transmissão vertical quando a carga viral é maior que 1.000 cópias/mL ou desconhecida após a 34ª semana, mas seu benefício depende de ser realizada ANTES do início do trabalho de parto e com bolsa íntegra — em trabalho de parto franco com dilatação avançada (≥4 cm), o benefício adicional desaparece e a cirurgia só acrescenta morbidade materna. A conduta é AZT endovenoso desde a admissão até o clampeamento do cordão, parto vaginal, evitando amniotomia, episiotomia e instrumentação, com clampeamento imediato do cordão. Cesariana de emergência nessa dilatação não protege e agrega risco. Amniotomia prolonga o contato do feto com secreções e sangue materno e aumenta a transmissão, além de a TARV oral não dispensar o AZT endovenoso. Fórceps e clampeamento tardio aumentam o risco de transmissão e devem ser evitados.
Gestante de 31 anos, 36 semanas, HIV positivo diagnosticado no primeiro trimestre, em uso regular de terapia antirretroviral. A carga viral coletada na 34ª semana resultou em 5.000 cópias/mL. Encontra-se assintomática, com membranas íntegras, fora de trabalho de parto, bolsa e colo desfavorável. O pré-natal transcorre sem intercorrências obstétricas e a estimativa de peso fetal é adequada para a idade gestacional. Considerando as recomendações brasileiras para prevenção da transmissão vertical do HIV, assinale a conduta correta quanto à via e ao momento do parto.
Carga viral ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida) após a 34ª semana indica cesariana eletiva a partir de 38 semanas completas, com membranas íntegras, fora de trabalho de parto e sob zidovudina venosa iniciada 3 horas antes — reduzindo a transmissão vertical. Parto vaginal só é aceitável com carga viral < 1.000 e outras condições favoráveis. Cesariana com 36 semanas impõe prematuridade iatrogênica desnecessária. Induzir o parto contraria a indicação de cesárea eletiva neste patamar de carga viral.
Primigesta de 24 anos comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde com 12 semanas de idade gestacional. Nega comorbidades e não faz uso de medicações. O teste rápido para HIV realizado na consulta resulta reagente, sendo o resultado confirmado por segundo teste rápido de fabricante distinto, também reagente. A gestante encontra-se assintomática e o exame físico é normal. Assinale a conduta mais adequada em relação à terapia antirretroviral (TARV) nesta gestante.
Correta: toda gestante com diagnóstico confirmado de HIV deve iniciar TARV combinada o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional, da carga viral ou da contagem de CD4, pois a supressão viral precoce é o principal fator de redução da transmissão vertical. A coleta de carga viral, CD4 e genotipagem é feita, mas NÃO se aguardam seus resultados para iniciar o tratamento — aguardar a genotipagem atrasa a supressão sem benefício. Postergar para o segundo trimestre também erra: o benefício da supressão supera qualquer risco, e o esquema preferencial atual é seguro. Condicionar o início a carga viral acima de 1.000 cópias/mL erra: a indicação independe do valor.
Gestante de 31 anos, com HIV em uso regular de TARV desde o início do pré-natal, retorna ao ambulatório de alto risco com 35 semanas de idade gestacional trazendo exame de carga viral coletado na 34ª semana, com resultado de 2.400 cópias/mL. A contagem de LT-CD4+ é de 520 células/mm³ e ela nega qualquer intercorrência. Considerando as diretrizes brasileiras vigentes para redução da transmissão vertical, assinale a conduta obstétrica e profilática mais adequada.
Com carga viral desconhecida ou ≥ 1.000 cópias/mL após 34 semanas, indica-se cesariana eletiva a partir de 38 semanas com membranas íntegras e fora de trabalho de parto, associada a AZT endovenoso iniciado 3 horas antes do procedimento — este é justamente o cenário (2.400 cópias/mL), tornando correta a cesariana eletiva com AZT endovenoso. O limiar para dispensar a cesariana e o AZT EV é carga viral < 1.000 cópias/mL, não 5.000. A nevirapina em dose única materna não faz parte do protocolo atual de rotina. Deixar a via indefinida ou aguardar trabalho de parto contraria a indicação estabelecida de cesárea programada.
Recém-nascido a termo, com boa vitalidade, nasce de parto vaginal filho de mãe com diagnóstico de HIV. Durante o pré-natal a mãe apresentou má adesão à TARV e a última carga viral, colhida próxima ao parto, foi de 8.000 cópias/mL. O neonatologista foi acionado para definir a profilaxia antirretroviral do recém-nascido. Assinale a conduta profilática correta para este neonato exposto ao HIV, de alto risco de transmissão vertical.
Diante de alto risco de transmissão vertical (má adesão materna à TARV e carga viral elevada próxima ao parto), a profilaxia do recém-nascido é combinada — AZT associado à nevirapina — iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4 horas de vida. A monoterapia com AZT isolada só se aplica ao cenário de baixo risco, não a este caso de alto risco. Não se aguarda o resultado de exame do recém-nascido para iniciar: o tempo é crítico e a janela de eficácia é nas primeiras horas. Também não se institui esquema terapêutico pleno como tratamento definitivo; trata-se de profilaxia pós-exposição, e o diagnóstico do lactente ainda será investigado por carga viral seriada.
Homem de 34 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV há cinco anos, abandonou o tratamento antirretroviral há dois anos. Procura o pronto-socorro com cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, febre não aferida, vômitos e, nas últimas 48 horas, dificuldade para movimentar o dimídio direito. Ao exame: sonolento, orientado, temperatura axilar 38,1 °C, rigidez de nuca ausente, hemiparesia direita grau III e reflexo cutâneo-plantar em extensão à direita. Tomografia de crânio com contraste evidencia três lesões hipodensas com realce anelar em núcleos da base e transição córtico-subcortical, com importante edema perilesional e desvio da linha média de 4 mm. Contagem de linfócitos T CD4+ de 62 células/mm³. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
Paciente com HIV, CD4+ < 100 células/mm³, síndrome de lesão expansiva subaguda e múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base: o quadro é típico de neurotoxoplasmose, cujo diagnóstico é presuntivo e terapêutico — inicia-se sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (alternativa: sulfametoxazol-trimetoprima) com corticoide se houver efeito de massa relevante, e a resposta clínico-radiológica em 10 a 14 dias confirma a hipótese. A biópsia estereotáxica só é indicada na ausência de resposta ao tratamento empírico, não de entrada; o linfoma primário costuma cursar com lesão única, periventricular e sem melhora ao antiparasitário. A neurocriptococose manifesta-se como meningite subaguda com hipertensão intracraniana, e não como lesões anelares múltiplas com déficit focal. O tuberculoma é possível, mas muito menos prevalente que a toxoplasmose nesse cenário, e não se trata TB do SNC empiricamente antes de excluir a causa mais provável.
Mulher de 29 anos recebe diagnóstico de infecção pelo HIV em unidade básica de saúde após testagem por demanda espontânea. Encontra-se assintomática, sem queixas respiratórias, com bom estado geral, exame físico sem alterações e IMC de 23 kg/m². Os exames iniciais mostram contagem de linfócitos T CD4+ de 148 células/mm³ e carga viral de 85.000 cópias/mL. Além da introdução imediata da terapia antirretroviral, assinale a profilaxia primária que deve ser prescrita neste momento.
A profilaxia primária da pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) está indicada para toda pessoa vivendo com HIV com CD4+ abaixo de 200 células/mm³ (ou percentual < 14%, ou presença de candidíase oral), e a droga de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprima, que ainda oferece proteção cruzada contra toxoplasmose quando o CD4+ cai abaixo de 100. Azitromicina semanal é a profilaxia do complexo Mycobacterium avium, reservada a CD4+ abaixo de 50 células/mm³ — patamar não atingido aqui. Fluconazol não tem indicação de profilaxia primária para criptococose ou candidíase na rotina brasileira, pelo risco de resistência. Valganciclovir não é usado como profilaxia primária de citomegalovirose, cuja abordagem é o rastreio de retinite em CD4+ muito baixos.
Homem de 41 anos, previamente sem acompanhamento médico, é internado com tosse produtiva há dois meses, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 11 kg. Radiografia de tórax mostra infiltrado em ápice direito com cavitação, e o teste rápido molecular para tuberculose no escarro detecta M. tuberculosis sem resistência à rifampicina. Na investigação, a sorologia para HIV é reagente (primeiro diagnóstico), com contagem de linfócitos T CD4+ de 48 células/mm³. Não há sinais meníngeos nem alterações neurológicas. O esquema RHZE foi iniciado hoje. Assinale a conduta correta quanto à terapia antirretroviral.
Na coinfecção TB-HIV, o tratamento da tuberculose é sempre iniciado primeiro; a terapia antirretroviral deve ser introduzida precocemente, e com CD4+ abaixo de 50 células/mm³ o benefício de mortalidade justifica começar nas primeiras duas semanas — desde que não haja tuberculose meníngea, situação em que se posterga por 4 a 8 semanas, dado o risco de reconstituição imune no sistema nervoso central. Como a rifampicina é indutora enzimática e reduz os níveis do dolutegravir, a dose deve ser dobrada para 50 mg de 12 em 12 horas, mantida até 15 dias após o fim do esquema com rifampicina. Iniciar tudo no mesmo dia, sem ajuste do dolutegravir, expõe a subdose e falha virológica. Adiar para depois da oitava semana ou para o fim da fase intensiva aumenta a mortalidade nesse estrato de CD4+, e a troca por efavirenz não é mais o padrão preferencial brasileiro.
Mulher de 28 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV desde 2019, em uso regular de terapia antirretroviral, apresentou carga viral indetectável nas três últimas dosagens, incluindo a realizada com 36 semanas. Foi submetida a cesariana eletiva com 38 semanas, sem intercorrências; o recém-nascido pesou 3.200 g, com Apgar 9/10. No alojamento conjunto, ela relata forte desejo de amamentar e questiona a equipe: "se meu vírus está indetectável, eu posso dar de mamar?". Assinale a conduta correta segundo as recomendações brasileiras vigentes.
No Brasil, a infecção materna pelo HIV é contraindicação absoluta e permanente ao aleitamento materno e ao aleitamento cruzado, independentemente da carga viral e do uso de TARV — o conceito de indetectável igual a intransmissível não se aplica à via láctea. A conduta é inibir a lactação, preferencialmente com cabergolina 1 mg VO em dose única nas primeiras 24 horas pós-parto (podendo associar compressão mamária), fornecer fórmula infantil e manter a profilaxia antirretroviral do recém-nascido. Liberar o aleitamento porque a carga viral está indetectável extrapola indevidamente o conceito de indetectabilidade; inibir a lactação com bromocriptina erra a droga, abandonada como primeira escolha por eventos adversos cardiovasculares e neurológicos; permitir o aleitamento nos primeiros 30 dias ignora que qualquer exposição ao leite materno implica risco de transmissão.
Gestante de 29 anos, G2P1 (parto vaginal prévio), com HIV diagnosticado na gestação atual, iniciou terapia antirretroviral com 26 semanas por má adesão inicial. Carga viral colhida com 34 semanas: 4.500 cópias/mL; CD4 480 células/mm³. Encontra-se com 36 semanas, assintomática, sem contrações, com feto único em apresentação cefálica, exame obstétrico normal e colo impérvio. Nega perda de líquido. Sobre a via e o momento do parto, assinale a conduta correta.
Pelo Protocolo Clínico de Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde), carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após a 34ª semana indica cesariana eletiva com 38 semanas, com membranas íntegras, fora de trabalho de parto e com zidovudina endovenosa iniciada 3 horas antes. A via vaginal só é opção com carga viral indetectável ou menor que 1.000 cópias/mL. Antecipar para 38 semanas é justamente o que reduz o risco de entrar em trabalho de parto ou romper as membranas, situações que anulam o benefício da cesariana. Não há indicação de interromper com 36 semanas — a prematuridade iatrogênica não traz benefício adicional.
Homem de 26 anos comparece à UPA com febre de 38,6 °C, odinofagia, mialgia e exantema maculopapular no tronco há 8 dias, associados a úlceras orais rasas e linfadenomegalia cervical e axilar. Relata relação anal receptiva desprotegida há cerca de 4 semanas. Exame físico sem sinais meníngeos. Hemograma com linfopenia e plaquetas 118.000/mm³; AST 78 U/L e ALT 92 U/L. Teste rápido para HIV realizado na unidade: NÃO REAGENTE. Sorologias para EBV e CMV em andamento. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
O quadro é típico de síndrome retroviral aguda (febre, exantema, úlceras orais, linfadenomegalia, linfopenia, plaquetopenia e transaminases elevadas) com exposição de risco recente. Nessa fase o paciente pode estar na janela imunológica, com testes de anticorpos ainda não reagentes, mas com viremia altíssima: o fluxograma do Ministério da Saúde prevê o teste molecular (carga viral) para diagnóstico da infecção aguda. Afastar HIV pelo teste rápido não reagente é o erro clássico — a alta viremia dessa fase é justamente o período de maior transmissibilidade. TARV empírica sem diagnóstico não se faz. Esperar 6 meses é desatualizado (a janela dos testes atuais é de cerca de 30 dias) e retarda perigosamente o diagnóstico.
Homem de 34 anos, sem diagnóstico prévio de HIV, é internado com cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, febre baixa, vômitos e confusão mental leve. Exame: rigidez de nuca discreta, sem déficit focal. Sorologia para HIV reagente; CD4 de 32 células/mm³. Líquor com pressão de abertura de 34 cmH₂O, 12 células/mm³ (linfomonocitário), proteína elevada, glicose baixa e tinta da China positiva para leveduras encapsuladas. Iniciados anfotericina B lipossomal e flucitosina, além de punções de alívio. Sobre o início da terapia antirretroviral, assinale a conduta correta.
Na meningite criptocócica a introdução precoce da TARV aumenta a mortalidade por síndrome inflamatória de reconstituição imune em sistema nervoso central e hipertensão intracraniana; os ensaios clínicos e as recomendações brasileiras orientam adiar a TARV por cerca de 4 a 6 semanas após o início do antifúngico, mantendo indução e controle da pressão liquórica. Iniciar em 48 horas é a conduta correta para a maioria das infecções oportunistas, mas não para criptococose de SNC (e tampouco para tuberculose meníngea, em que também se posterga). Trocar dolutegravir por efavirenz não previne a SIRI e o efavirenz não é preferencial no Brasil. A TARV não é contraindicada — apenas postergada; o antígeno criptocócico pode permanecer positivo por longo período.
Mulher transexual de 24 anos procura o serviço de infectologia relatando múltiplas parcerias sexuais, uso inconsistente de preservativo e relação anal receptiva frequente. Foi tratada para sífilis recente há três meses. Nega sintomas atuais e nega qualquer exposição sexual nas últimas duas semanas. Teste rápido para HIV realizado hoje: não reagente. Função renal e sorologias para hepatites solicitadas. Ela pergunta como pode se proteger de forma contínua. Assinale a conduta mais adequada.
A paciente reúne critérios de indicação de PrEP (população prioritária, relação anal desprotegida, IST recente): o esquema padrão no SUS é tenofovir associado à entricitabina em dose diária, sempre precedido de testagem não reagente para HIV, avaliação de função renal e triagem para hepatite B, com retestagem e dispensação a cada três meses. A PEP se destina a exposição pontual nas últimas 72 horas, e a paciente nega exposição recente. Sífilis tratada não contraindica PrEP — ao contrário, é marcador de risco que reforça a indicação. O esquema sob demanda não é a recomendação padrão brasileira e, em qualquer cenário, jamais dispensa a testagem prévia para HIV, pois iniciar PrEP em pessoa já infectada gera resistência.
Homem de 38 anos, com HIV diagnosticado há seis anos e abandono da TARV há dois anos, chega ao pronto-socorro com cefaleia progressiva há duas semanas, febre e, nas últimas 48 horas, hemiparesia à direita e desvio de rima. Glasgow 14, sem rigidez de nuca. CD4 de 42 células/mm³ e carga viral de 180.000 cópias/mL. Tomografia de crânio com contraste evidencia três lesões com realce anelar em gânglios da base e junção corticossubcortical, com edema perilesional e discreto efeito de massa. IgG para toxoplasma reagente. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base, em paciente com CD4 abaixo de 100, IgG antitoxoplasma reagente e sem profilaxia, configuram neurotoxoplasmose até prova em contrário: a conduta padronizada é o tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (alternativa: sulfametoxazol-trimetoprim), com reavaliação clínico-radiológica em 10 a 14 dias — a resposta terapêutica é o próprio teste diagnóstico. A biópsia estereotáxica fica reservada para os casos sem resposta ao tratamento empírico ou com apresentação atípica. O linfoma primário do SNC costuma cursar com lesão única, periventricular, com IgG toxoplasma frequentemente não reagente, e nunca se irradia o encéfalo sem confirmação histológica. Criptococose de SNC se manifesta como meningite com hipertensão liquórica, não como lesões com efeito de massa.
Homem de 31 anos é internado com tosse produtiva há 2 meses, febre, sudorese noturna e perda de 12 kg. Radiografia de tórax com infiltrado em lobo superior esquerdo e TRM-TB no escarro: MTB detectado, sensível à rifampicina. Na investigação, sorologia anti-HIV reagente, confirmada por carga viral de 320.000 cópias/mL e contagem de linfócitos T CD4+ de 38 células/mm³. O paciente é virgem de tratamento antirretroviral. Iniciou hoje o esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, com boa aceitação. Assinale a conduta correta quanto à terapia antirretroviral (TARV).
Em pessoa vivendo com HIV coinfectada com tuberculose e CD4 abaixo de 50 células/mm³, o PCDT recomenda iniciar a TARV precocemente, a partir da segunda semana do tratamento antituberculose — o benefício de mortalidade supera o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS). Como a rifampicina é potente indutora enzimática e reduz os níveis do dolutegravir, a dose deve ser dobrada para 50 mg a cada 12 horas enquanto durar o uso de rifampicina. Início simultâneo no mesmo dia não é o recomendado e maximiza o risco de IRIS e de toxicidade sobreposta. A oitava semana é a orientação para quem tem CD4 mais alto, não para este paciente. Trocar rifampicina por rifabutina não é a estratégia de escolha no Brasil quando basta ajustar a dose do dolutegravir.
Homem de 39 anos, com diagnóstico de HIV há seis anos e abandono da terapia antirretroviral há dois anos, é levado ao pronto-socorro por cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, febre baixa e, no último dia, dificuldade para movimentar o membro superior direito. Exame físico: Glasgow 14, desorientado no tempo, hemiparesia direita grau III, sem rigidez de nuca. Exames: CD4 45 células/mm3, carga viral 180.000 cópias/mL, sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Tomografia de crânio com contraste: três lesões com realce anelar em gânglios da base e junção córtico-subcortical à esquerda, com edema perilesional e desvio de linha média de 4 mm. Assinale a conduta inicial adequada.
CD4 abaixo de 100, lesões múltiplas com realce anelar em gânglios da base e IgG antitoxoplasma reagente configuram o cenário clássico de neurotoxoplasmose, cujo diagnóstico é terapêutico: inicia-se sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (alternativa: sulfametoxazol-trimetoprim) e reavalia-se em 10 a 14 dias — a melhora clínico-radiológica confirma a hipótese. Anfotericina com flucitosina trata criptococose, que cursa tipicamente com meningite e pressão de abertura elevada, não com múltiplas lesões anelares. Ganciclovir cobre citomegalovírus, que produz ventriculoencefalite/retinite, não esse padrão; além disso, com lesão expansiva e efeito de massa a TARV não deve ser iniciada no mesmo dia, para reduzir risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Biópsia estereotáxica é reservada à ausência de resposta ao tratamento empírico ou a apresentações atípicas — não é o passo inicial.
Recém-nascido a termo, com 3.150 g, nascido de parto cesáreo eletivo, filho de mãe de 24 anos diagnosticada com infecção pelo HIV no terceiro trimestre. A gestante iniciou terapia antirretroviral na 33ª semana, com uso irregular, e a carga viral colhida na 36ª semana foi de 4.800 cópias/mL. O recém-nascido está assintomático, com bom estado geral, e encontra-se na sala de parto. Assinale a conduta correta.
Trata-se de exposição de ALTO risco de transmissão vertical: diagnóstico materno tardio, terapia antirretroviral iniciada no terceiro trimestre com má adesão e carga viral detectável próxima ao parto. Nessa situação, o protocolo brasileiro recomenda profilaxia ampliada com três fármacos (zidovudina + lamivudina + raltegravir) por 28 dias, iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4 horas de vida. A monoterapia com zidovudina é reservada aos casos de baixo risco (mãe em terapia desde o início da gestação, com adesão e carga viral indetectável a partir da 28ª semana). O esquema com nevirapina em três doses não é mais o recomendado, e o aleitamento materno é formalmente contraindicado no Brasil, independentemente da carga viral materna, devendo-se inibir a lactação e fornecer fórmula. Aguardar exames para iniciar a profilaxia perde a janela de eficácia, que depende do início precoce.
Primigesta de 27 anos, sem pré-natal, é admitida na maternidade de um hospital terciário em trabalho de parto ativo, com 39 semanas pela DUM, colo com 6 cm de dilatação e bolsa íntegra. O teste rápido para HIV realizado na admissão resulta reagente em duas metodologias distintas; testes para sífilis e hepatites são não reagentes. A paciente nega uso de qualquer medicação na gestação. Evolui para parto vaginal 4 horas após a admissão, com recém-nascido de 3.150 g, Apgar 8/9, sem intercorrências. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, assinale a conduta correta em relação à profilaxia do recém-nascido.
A mãe não recebeu TARV na gestação e teve diagnóstico no momento do parto: o recém-nascido é classificado como de ALTO RISCO de transmissão vertical, o que indica profilaxia com esquema triplo — zidovudina + lamivudina + raltegravir por 28 dias, iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 4 horas de vida (nunca após 48 horas). A monoterapia com zidovudina por 28 dias é reservada ao RN de BAIXO risco (mãe em TARV desde o início da gestação, com carga viral indetectável no 3º trimestre). O esquema de 6 semanas de AZT isolado é regime antigo, já abandonado no protocolo brasileiro. O esquema AZT + nevirapina foi substituído pelo raltegravir na versão vigente do PCDT.
Gestante de 31 anos, secundigesta, vive com HIV há 6 anos e faz uso regular de tenofovir/lamivudina/dolutegravir desde antes da concepção. O pré-natal transcorreu sem intercorrências; a carga viral coletada com 36 semanas resultou indetectável (<40 cópias/mL) e o CD4 é de 720 células/mm³. Chega à maternidade com 39 semanas e 2 dias, em trabalho de parto espontâneo, colo com 5 cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica, batimentos cardiofetais de 140 bpm, sem contraindicações obstétricas ao parto vaginal. Assinale a conduta adequada quanto à via de parto e à profilaxia intraparto.
Gestante em TARV regular com carga viral indetectável no 3º trimestre tem risco de transmissão vertical muito baixo: a via de parto passa a ser definida por indicação obstétrica, e a zidovudina endovenosa intraparto é dispensada, mantendo-se apenas o esquema antirretroviral oral. A cesariana eletiva só está indicada quando a carga viral após 34 semanas é desconhecida ou >1.000 cópias/mL, e deve ser realizada a partir de 38 semanas, antes do trabalho de parto e da rotura das membranas — o que não se aplica aqui. O AZT endovenoso fica reservado a carga viral detectável ou desconhecida. A amniotomia precoce é justamente uma das manobras a evitar, pois o tempo de bolsa rota é fator de risco para transmissão vertical.
Puérpera de 24 anos, vivendo com HIV, com carga viral indetectável ao final da gestação, encontra-se no alojamento conjunto 6 horas após parto vaginal a termo. O recém-nascido está em bom estado geral e já recebeu a profilaxia antirretroviral. A paciente relata desejo de amamentar, argumentando que sua carga viral está indetectável e que a sogra insiste no aleitamento materno exclusivo. Ao exame, mamas com discreto ingurgitamento, sem sinais flogísticos. Assinale a orientação correta a ser dada à puérpera.
No Brasil, o aleitamento materno é formalmente contraindicado para toda mulher vivendo com HIV, independentemente da carga viral ou do uso de TARV, pelo risco de transmissão vertical pelo leite; a conduta é enfaiximento e/ou inibição farmacológica da lactação (cabergolina 1 mg VO em dose única) e fornecimento de fórmula láctea infantil, garantido pelo SUS. A carga viral indetectável reduz, mas não anula o risco, e não muda a recomendação nacional. Pasteurização domiciliar não é procedimento validado para uso individual fora de bancos de leite. O aleitamento misto é a pior opção, pois soma o risco viral à lesão de mucosa intestinal do lactente.
Mulher de 28 anos, com laqueadura tubária há três anos, procura o serviço relatando violência sexual com penetração vaginal ocorrida há 96 horas. Retardou a busca por medo do agressor, que é seu ex-companheiro e cujo status sorológico é desconhecido. Está estável, sem lesões genitais que necessitem de reparo. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C não reagentes; desconhece o próprio estado vacinal para hepatite B. Assinale a conduta correta.
A PEP para HIV só é eficaz quando iniciada em até 72 horas da exposição — com 96 horas, está formalmente contraindicada, mas o restante do protocolo permanece: profilaxia das IST não virais (penicilina benzatina, ceftriaxona, azitromicina e metronidazol), vacina e imunoglobulina para hepatite B em não vacinada (indicadas em até 14 dias), notificação compulsória e seguimento sorológico em 30 e 90 dias. Estender a PEP a sete dias é incorreto. Omitir antibioticoprofilaxia por ausência de sintomas é inadequado, pois as IST bacterianas são frequentemente assintomáticas. Condicionar a conduta à testagem do agressor é inviável e não deve retardar o atendimento. Contracepção de emergência é dispensável pela laqueadura prévia.
Mulher de 42 anos iniciou tratamento para tuberculose ganglionar e, seis dias depois, terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e dolutegravir. O CD4 antes do início era de 58 células/mm³ e a carga viral, de 520.000 cópias/mL. Cinco semanas após o início da terapia antirretroviral, retorna com aumento importante dos linfonodos cervicais, dor local e febre. Exames atuais: CD4 de 190 células/mm³ e carga viral de 1.100 cópias/mL. Adesão confirmada a ambos os tratamentos. Qual é a conduta?
O quadro preenche os critérios de suspeita de síndrome inflamatória da reconstituição imune: piora de doença já reconhecida, CD4 abaixo de 100 antes do início, relação temporal dentro de quatro a oito semanas, resposta imunológica e virológica evidentes e ausência de dados que sugiram falha ou superinfecção. A conduta é priorizar o tratamento da infecção oportunista e manter a terapia antirretroviral, com manejo sintomático e corticoide reservado aos casos intensos — a suspensão só se considera em casos graves, sobretudo neuroinfecções por tuberculose e criptococo. A segunda alternativa chama de falha uma carga viral em queda de 520.000 para 1.100 cópias com cinco semanas de tratamento, quando a avaliação de resposta se faz em oito semanas e falha exige resultado confirmado acima de 200 cópias após seis meses ou rebote. A quinta aplica uma profilaxia cuja indicação é CD4 abaixo de 50 sem terapia antirretroviral iniciada.
Homem de 52 anos, com diagnóstico recente de HIV, assintomático, comparece para a primeira consulta com CD4 de 88 células/mm³ e carga viral de 210.000 cópias/mL. Sem histórico de infecções oportunistas, sem meningite criptocócica prévia, radiografia de tórax normal e rastreio de sintomas de tuberculose negativo. Quais profilaxias e rastreios estão indicados nesta consulta?
Com CD4 de 88 células/mm³ acumulam-se três indicações. A profilaxia primária de toxoplasmose entra abaixo de 100 e usa sulfametoxazol-trimetoprima em dose diária, que já cobre a pneumocistose junto — por isso a dose diária substitui o esquema de três vezes por semana, e não se somam. O tratamento preventivo da tuberculose está indicado para todos com CD4 igual ou inferior a 350, sem necessidade de prova tuberculínica ou IGRA, desde que a doença ativa esteja excluída — o que torna a quarta alternativa incorreta ao exigir o teste. E abaixo de 200 está indicado o rastreio de doença criptocócica com o teste de antígeno criptocócico em quem nunca teve meningite. A quinta alternativa inventa profilaxia primária de criptococose, que não existe: o que existe é rastreio e, se o antígeno vier reagente sem meningite, tratamento preemptivo. A azitromicina só entra abaixo de 50 células/mm³.
Mulher de 31 anos é internada com tuberculose pulmonar confirmada por teste rápido molecular, sem resistência à rifampicina, e inicia esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Na mesma internação, testagem para HIV resulta reagente em dois testes rápidos — é o primeiro diagnóstico. CD4 de 44 células/mm³, carga viral de 380.000 cópias/mL. Exame neurológico normal, sem cefaleia e sem sinais meníngeos. Função renal normal. Qual é a conduta quanto à terapia antirretroviral?
Na coinfecção tuberculose-HIV sem acometimento do sistema nervoso central, a terapia antirretroviral entra em até sete dias do início do tratamento da tuberculose, independentemente do CD4 — e o benefício de mortalidade do início rápido é maior justamente com CD4 igual ou inferior a 50. A rifampicina induz o metabolismo do dolutegravir, o que obriga a dose de 50 mg de doze em doze horas, mantida por mais quinze dias após o fim do tratamento da tuberculose. A segunda alternativa acerta o prazo e erra a dose. A terceira esbarra na contraindicação absoluta da classe: todos os inibidores de protease estão contraindicados com rifampicina. A primeira e a quarta adiam sem motivo — o adiamento de quatro a seis semanas vale para meningite tuberculosa e para meningite criptocócica, e o receio de reconstituição imune não justifica atrasar o início.
Homem de 45 anos, em terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e dolutegravir há quatro anos, assintomático, adesão referida como boa. Carga viral indetectável em todos os exames dos últimos três anos. CD4 de 612 células/mm³ há oito meses e de 655 células/mm³ no exame atual. Quanto ao monitoramento laboratorial, qual é a conduta segundo o protocolo brasileiro?
O protocolo brasileiro escalona o CD4 por faixa em pessoa em terapia antirretroviral, assintomática e com carga viral indetectável: a cada seis meses abaixo de 350 células/mm³, anualmente entre 350 e 500, e não solicitar mais quando houver dois exames consecutivos acima de 500 separados por pelo menos seis meses — que é exatamente o caso, com 612 e 655 em oito meses de intervalo. A carga viral, ao contrário, é o exame que governa o seguimento e permanece semestral em quem está suprimido e estável. A quarta alternativa inverte os papéis dos dois exames, que é o erro conceitual mais comum do tema: quem decide profilaxia é o CD4, quem decide eficácia do tratamento é a carga viral. As demais mantêm periodicidades que o protocolo reserva a outros cenários, como falha virológica, evento clínico ou profilaxia em curso.
Homem de 34 anos comparece à unidade básica de saúde para retirar o resultado de exames solicitados em consulta de rotina. Está assintomático, sem comorbidades, sem uso de medicamentos. A testagem foi feita na própria unidade: teste rápido 1 reagente e teste rápido 2, de antígenos diferentes, também reagente. Ele nunca usou antirretroviral. Exame físico sem alterações. A unidade tem acesso à rede de dispensação de antirretrovirais. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Dois testes rápidos reagentes definem amostra reagente para HIV, e o protocolo manda solicitar carga viral e CD4 imediatamente — a carga viral igual ou superior a 5.000 cópias/mL também serve de confirmação. A terapia antirretroviral é iniciada no mesmo dia ou em até sete dias, para todas as pessoas, independentemente do CD4, e o texto é explícito ao dizer que a equipe deve ter segurança para iniciar antes dos resultados de CD4 e carga viral. A primeira alternativa transforma exame de seguimento em pré-requisito de tratamento. A terceira erra duas vezes: genotipagem antes de tratar não está indicada neste perfil, e mesmo quando está o início não é postergado à espera do resultado. A quarta reintroduz o critério de CD4 abandonado há anos. A quinta confunde a repetição em 30 dias, que existe para resultado não reagente com suspeita persistente, com o fluxograma já concluído.
Homem de 28 anos procura o serviço 40 horas após relação anal receptiva sem preservativo com parceria de status sorológico desconhecido. Assintomático. Teste rápido de HIV não reagente. Nega uso prévio de profilaxias. Função renal normal. Qual é a conduta?
A profilaxia pós-exposição é urgência com limite de 72 horas, e 40 horas está dentro da janela. O esquema preferencial tem três drogas — tenofovir 300 mg com lamivudina 300 mg mais dolutegravir 50 mg — por 28 dias, e o seguimento laboratorial prevê teste de HIV no primeiro atendimento, na 4ª e na 12ª semana após o início, além da orientação de repetir a testagem 30 dias após a exposição mesmo tendo completado a profilaxia. A segunda alternativa inventa um limite de 24 horas. A terceira troca o esquema de pós-exposição pelo de pré-exposição, que tem duas drogas e outra finalidade. A quarta usa a profilaxia pré-exposição sob demanda para cobrir exposição já ocorrida, o que ela não faz. A quinta atrasa a primeira dose por um exame — os exames não podem ser barreira para a oferta da profilaxia.
Mulher cis de 24 anos, sem HIV, procura a unidade para iniciar profilaxia pré-exposição. Relata relações vaginais receptivas sem preservativo com parcerias eventuais, cerca de uma vez por semana. Testes rápidos de HIV, sífilis, hepatites B e C não reagentes; depuração de creatinina estimada de 104 mL/min. Ela pergunta se pode usar o esquema de comprimidos apenas nos dias de relação, como faz um amigo. Qual é a orientação correta?
A modalidade sob demanda é restrita a homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres trans que não usem hormônio à base de estradiol — mulheres cis estão fora, e os estudos não demonstram proteção para relação vaginal receptiva. Logo, a modalidade indicada é a diária: dois comprimidos de tenofovir com entricitabina no primeiro dia e um por dia depois. O tempo até a proteção segura depende do grupo: sete dias para mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e quem usa estradiol; duas horas para os demais. A segunda alternativa aplica o prazo do outro grupo. A terceira transforma um critério da modalidade sob demanda em critério de indicação da profilaxia. A quinta atrasa sem base: exposição recente fora da janela de 72 horas para pós-exposição, com teste não reagente e sem sintomas de infecção aguda, permite início imediato.
Homem de 37 anos, sem diagnóstico prévio de HIV, é internado com cefaleia há três semanas, febre e confusão mental. Punção lombar com pressão de abertura de 38 cmH₂O e antígeno criptocócico reagente no líquor. Testagem para HIV reagente em dois testes rápidos; CD4 de 24 células/mm³. Iniciados anfotericina B lipossomal e flucitosina, com punções de alívio. Evolui com melhora neurológica progressiva. Quando iniciar a terapia antirretroviral?
A meningite criptocócica é uma das duas exceções à regra de iniciar a terapia antirretroviral no mesmo dia. O início precoce aumenta a mortalidade, e o protocolo recomenda iniciar entre a quarta e a sexta semana após o antifúngico, condicionado a melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão intracraniana e cultura liquórica negativa — precisamente para reduzir o risco de síndrome inflamatória da reconstituição imune dentro do crânio. A primeira e a segunda alternativas aplicam a regra geral, ou a regra da tuberculose pulmonar, a uma neuroinfecção. A terceira confunde o momento de iniciar a terapia com a duração da fase de manutenção do antifúngico, que dura seis a doze meses e depende justamente da recuperação imune que a terapia antirretroviral produz. A quarta cria um critério de CD4 que não existe para iniciar tratamento.
Gestante de 33 anos vive com HIV e usa tenofovir, lamivudina e dolutegravir desde a 12ª semana, com adesão documentada. A carga viral colhida na 34ª semana foi de 620 cópias/mL. Chega à maternidade com 38 semanas e 3 dias, em início de trabalho de parto, apresentação cefálica, bolsa íntegra e sem indicação obstétrica de cesárea. Qual é a conduta?
Abaixo de 1.000 cópias/mL a cesariana deixa de reduzir a transmissão vertical e passa a somar morbidade, de modo que a via indicada é a vaginal quando não há indicação obstétrica. O encaixe que decide o caso é outro: a zidovudina intravenosa está indicada sempre que a carga viral é desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana, e 620 cópias/mL é detectável. Dispensar a zidovudina por estar abaixo de 1.000 confunde o corte da via de parto com o da profilaxia intraparto. Indicar cesariana nesse patamar expõe a puérpera sem ganho. E suspender o dolutegravir no periparto não existe: ele compõe o esquema preferencial em qualquer idade gestacional.
Homem de 39 anos usa tenofovir, lamivudina e dolutegravir há sete meses e relata esquecimento frequente de doses nos últimos três meses. A carga viral foi de 4.800 cópias/mL e, repetida quatro semanas depois, de 3.100 cópias/mL. CD4 de 310 células/mm³, assintomático, sem infecção oportunista. Qual é a conduta?
Falha virológica tem número: carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL depois de seis meses de tratamento. Dois resultados acima desse patamar, com quatro semanas de intervalo, são confirmação — o resultado isolado entre exames indetectáveis é que caracteriza oscilação transitória e não representa falha. Toda falha virológica pede genotipagem, e o esquema de resgate se monta o mais rápido possível com apoio de médico de referência, porque viremia persistente acumula mutação. Trocar de droga às cegas descarta a informação que orienta o resgate. Interromper a terapia para reforçar a adesão amplia a pressão seletiva. E esperar seis meses ignora que a causa principal da falha, a adesão irregular, já foi declarada pelo paciente.
Homem de 26 anos apresenta febre, faringite, exantema maculopapular e linfadenopatia cervical há cinco dias. Relata relação anal receptiva sem preservativo há 18 dias, com parceria de status sorológico desconhecido. Teste rápido de HIV não reagente no atendimento. Qual exame esclarece a hipótese principal?
Entre a segunda e a quarta semana após a exposição, a infecção aguda pelo HIV se manifesta como quadro parecido com mononucleose, e o anticorpo ainda não existe — a janela dos imunoensaios que detectam anticorpo vai de trinta a cento e vinte dias conforme a metodologia. O que já circula no plasma é o RNA viral, e por isso a conduta é pedir carga viral. Trocar de metodologia de teste rápido, ou repeti-lo, insiste num marcador ausente; adiar por trinta dias perde a chance de tratar cedo e de interromper transmissão. A contagem de linfócitos T CD4 não faz diagnóstico e oscila em qualquer quadro febril. E o teste de resistência serve para escolher esquema depois do diagnóstico, não para fazê-lo.
Homem de 38 anos com HIV inicia tratamento para tuberculose ganglionar e, três semanas depois, já em uso de terapia antirretroviral, apresenta piora clínica com febre alta e aumento importante dos linfonodos cervicais, que se tornam flutuantes. Carga viral em queda e CD4 em ascensão. Baciloscopias de controle negativas. Qual a conduta?
Piora paradoxal com aumento e flutuação ganglionar, febre e melhora dos marcadores imunológicos e virológicos, sem evidência de falha bacteriológica, é síndrome inflamatória de reconstituição imune. A conduta é manter os dois tratamentos, tratar sintomaticamente e usar corticoide nas formas exuberantes ou com risco de compressão. Trocar o esquema por suspeita de resistência engana quem interpreta piora clínica como falência, mas as baciloscopias negativas e a resposta imunológica apontam na direção oposta — a suspensão da terapia antirretroviral é justamente o que se deve evitar.
Homem de 44 anos com HIV avançado apresenta febre, cefaleia holocraniana há 3 semanas e confusão mental progressiva. Líquor com pressão de abertura de 38 cmH2O, 20 células/mm3 de predomínio linfocítico, glicose 28 mg/dL e proteína 180 mg/dL. Qual conduta é essencial no manejo, além da terapia antimicrobiana específica?
Pressão de abertura elevada é o principal determinante de mortalidade precoce na criptococose meníngea, e a medida que salva vidas é a punção de alívio repetida até normalizar a pressão — simples, à beira do leito e frequentemente subutilizada. Manitol engana quem generaliza o manejo de hipertensão intracraniana por lesão expansiva, mas na meningite fúngica o mecanismo é bloqueio da reabsorção liquórica pelas partículas de polissacáride, e o manitol não resolve. Corticoide adjuvante nessa etiologia piora desfechos, ao contrário do que ocorre na meningite tuberculosa.
Paciente de 41 anos com HIV, virgem de tratamento, CD4 de 45 células/mm3, tem diagnóstico confirmado de tuberculose pulmonar e inicia o esquema com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Quando iniciar a terapia antirretroviral?
Com CD4 abaixo de 50 células/mm3, a mortalidade cai quando a terapia antirretroviral começa nas primeiras 2 semanas do tratamento da tuberculose — o risco de morte por outras oportunistas supera o risco da síndrome inflamatória de reconstituição imune. Com CD4 mais alto, admite-se aguardar até a oitava semana. Esperar o fim do tratamento da tuberculose engana quem teme a reconstituição imune, mas essa espera deixa o paciente meses sem controle viral e é a conduta que mais mata. A exceção que exige adiamento é a meningite tuberculosa, em que iniciar cedo aumenta mortalidade.
Paciente com HIV em uso de esquema antirretroviral contendo dolutegravir recebe diagnóstico de tuberculose e iniciará rifampicina. Qual o ajuste correto?
A rifampicina é potente indutora enzimática e reduz de forma expressiva a exposição ao dolutegravir; a correção validada é dobrar a frequência do inibidor de integrase, mantendo o esquema mais eficaz da tuberculose. Trocar para rifabutina engana porque essa alternativa existe sobretudo para quem usa inibidores de protease, em que a interação é incontornável, e nem sempre está disponível. Suspender o antirretroviral durante o tratamento da tuberculose reproduz o erro que aumenta mortalidade em imunossuprimidos.
Mulher de 26 anos, assintomática, com diagnóstico recente de HIV, CD4 de 620 células/mm3 e carga viral de 40.000 cópias/mL. Qual a conduta em relação à terapia antirretroviral?
O tratamento é indicado para toda pessoa vivendo com HIV a partir do diagnóstico, sem limiar de CD4 ou de carga viral — o benefício é individual, pela redução de eventos definidores e não definidores de aids, e coletivo, pela supressão viral que elimina a transmissão sexual. Esperar o CD4 cair engana quem lembra dos critérios antigos, hoje abandonados. A profilaxia para pneumocistose só entra com CD4 abaixo de 200 células/mm3, o que não é o caso.
Homem de 39 anos com HIV e CD4 de 32 células/mm3 apresenta cefaleia insidiosa há 4 semanas, febre baixa e náuseas, sem rigidez de nuca. Qual exame permite o diagnóstico rápido da hipótese mais provável?
Cefaleia arrastada com poucos sinais meníngeos em paciente com imunossupressão profunda é criptococose até prova em contrário, e a pesquisa de antígeno criptocócico tem alta sensibilidade e especificidade, com resultado rápido tanto no líquor quanto no soro, permitindo iniciar tratamento antes da cultura. Esperar a cultura engana quem quer o padrão de referência, mas ela demora dias e o atraso custa pressão intracraniana descontrolada.
Homem de 55 anos, imunossuprimido por transplante renal, apresenta febre, tosse seca e dispneia com hipoxemia desproporcional aos achados de ausculta. Tomografia mostra opacidades em vidro fosco difusas e bilaterais, com poupança periférica. Qual agente deve ser incluído prioritariamente na investigação e no tratamento empírico?
Imunossuprimido com hipoxemia desproporcional à ausculta e vidro fosco difuso de distribuição peri-hilar aponta para pneumocistose, e o tratamento empírico com sulfametoxazol e trimetoprima, associado a corticoide se houver hipoxemia significativa, não deve aguardar confirmação. O pneumococo engana pela prevalência global, mas produz consolidação lobar com ausculta rica, e não esse padrão intersticial difuso com exame torácico pobre.
Sobre a fase de indução do tratamento da meningite criptocócica em pessoa vivendo com HIV, qual esquema é o preferencial?
A indução com anfotericina B associada a flucitosina é o esquema com melhor esterilização liquórica e menor mortalidade, seguida pela consolidação e pela manutenção com fluconazol. Fluconazol isolado engana quem recorre à opção mais acessível, mas a monoterapia na indução tem clearance fúngico mais lento e mortalidade maior, sendo aceita apenas quando não há alternativa. O sulfametoxazol com trimetoprima trata pneumocistose e toxoplasmose, não criptococose.
Paciente em uso de anfotericina B desoxicolato para criptococose apresenta, no quinto dia, potássio de 2,8 mEq/L, magnésio baixo e creatinina em elevação. Qual a conduta?
A nefrotoxicidade da anfotericina desoxicolato cursa com perda tubular de potássio e magnésio e queda da filtração, e o manejo é a reposição eletrolítica, a pré-hidratação salina e a troca para formulação lipídica quando disponível, sem abandonar o tratamento de uma infecção com alta letalidade. Associar diurético de alça engana quem raciocina em proteger o rim aumentando a diurese, mas isso agrava a espoliação de potássio e magnésio.
Paciente com criptococose meníngea completa a fase de indução e consolidação. Qual a conduta em relação à terapia de manutenção com fluconazol em pessoa vivendo com HIV?
Após indução e consolidação da meningite criptocócica, o fluconazol de manutenção deve ser usado por pelo menos 12 meses. A suspensão pode ser considerada apenas em paciente clinicamente estável, em terapia antirretroviral eficaz, com CD4 acima de 100 células/mm³ e supressão virológica sustentada; o critério exato de tempo de supressão deve seguir o protocolo adotado. Antígeno sérico pode permanecer positivo e não é critério isolado de suspensão. Não se suspende ao fim da consolidação nem se mantém obrigatoriamente por toda a vida. Fontes: NIH Guidelines for Opportunistic Infections; WHO cryptococcal disease guideline, 2022.
Homem de 38 anos com HIV, CD4 de 32 células/mm3 e carga viral elevada, apresenta febre, diarreia com dor abdominal e turvação visual progressiva à direita. A fundoscopia mostra lesões brancas perivasculares com hemorragias. Qual o diagnóstico e a conduta?
Retinite com aspecto de queijo com ketchup, associada a colite e febre em paciente com contagem de CD4 muito baixa, caracteriza doença disseminada por citomegalovírus, cujo tratamento é ganciclovir com posterior reconstituição imune. A toxoplasmose ocular engana por também causar lesão retiniana em imunossuprimido, mas ela cursa com foco de coriorretinite com vitreíte intensa e costuma vir acompanhada de acometimento cerebral.
Qual manifestação gastrointestinal é característica da infecção por citomegalovírus em imunossuprimidos?
O citomegalovírus produz colite com úlceras profundas e esofagite com úlcera grande e solitária, cujo diagnóstico se confirma por biópsia com inclusões virais. A candidíase esofágica engana por ser a causa mais comum de disfagia nesse grupo, mas nela a endoscopia mostra placas esbranquiçadas difusas e a resposta ao antifúngico é rápida, o que já orienta a diferenciação na prática.
Qual conduta é essencial no seguimento oftalmológico de paciente com aids e retinite por citomegalovírus tratada?
A retinite pode recidivar enquanto o CD4 permanece baixo, o que exige terapia de manutenção e avaliações oftalmológicas seriadas até a reconstituição imune sustentada. Suspender a manutenção logo após a indução engana quem considera o tratamento concluído com a melhora das lesões, mas essa suspensão precoce leva a recidiva com perda visual definitiva.
Qual é o principal efeito adverso do ganciclovir que exige monitorização laboratorial frequente?
O ganciclovir deprime a medula óssea, com neutropenia e plaquetopenia frequentes, o que exige hemograma seriado e às vezes uso de fator estimulador de colônias. Pensar em toxicidade renal engana quem generaliza para todos os antivirais, mas essa é a marca do foscarnete e do cidofovir, alternativas usadas quando há resistência ou intolerância ao ganciclovir.
Paciente com HIV inicia terapia antirretroviral e, semanas depois, apresenta piora paradoxal de uma infecção oportunista previamente diagnosticada, com febre e intensa resposta inflamatória. Qual o quadro?
A recuperação da resposta imune desmascara ou exacerba infecções preexistentes, produzindo piora clínica paradoxal apesar da queda da carga viral, quadro que geralmente se maneja mantendo a terapia e tratando a infecção, com corticoide em casos selecionados. Interpretar como falha do tratamento engana quem vê o paciente piorar, e essa leitura leva a suspender indevidamente a terapia que está funcionando.
Abaixo de qual contagem de linfócitos T CD4 o risco de doença por citomegalovírus se torna significativo em pacientes com HIV?
A doença por citomegalovírus em pacientes com HIV concentra-se abaixo de 50 células por milímetro cúbico, patamar de imunodepressão profunda. O limiar de 200 células engana quem memorizou o valor associado à pneumocistose e à definição de aids, marco importante mas que corresponde a outro conjunto de infecções oportunistas, o que muda toda a lista de hipóteses diagnósticas.
Qual profilaxia primária é indicada para paciente com HIV e CD4 abaixo de 200 células/mm3?
Abaixo de 200 células por milímetro cúbico indica-se profilaxia com sulfametoxazol e trimetoprima contra pneumocistose, que também cobre toxoplasmose em contagens mais baixas. Prescrever ganciclovir profilático engana quem raciocina pelo risco de citomegalovírus, mas a profilaxia primária universal para esse vírus não é recomendada, pela toxicidade e pelo custo, sendo preferida a vigilância clínica e oftalmológica.
Qual é a conduta em relação à terapia antirretroviral em paciente com HIV e infecção oportunista recém-diagnosticada?
O início precoce da terapia antirretroviral melhora desfechos na maioria das infecções oportunistas, com exceções em que o risco de reconstituição imune no sistema nervoso central justifica aguardar, como na meningite criptocócica. Adiar sempre engana quem teme a síndrome inflamatória de reconstituição, receio que é válido em situações específicas, mas que aplicado a todos custa mortalidade.
Qual exame confirma a doença por citomegalovírus em órgão-alvo, diferenciando-a da simples replicação viral?
A demonstração do vírus no tecido, com alteração citopática ou imuno-histoquímica, junto ao quadro clínico compatível, é o que define doença de órgão-alvo. A carga viral sanguínea engana quem a considera diagnóstica, mas ela indica replicação e ajuda no seguimento, podendo estar presente sem doença de órgão. A sorologia positiva apenas mostra contato prévio, muito prevalente na população.
Homem de 38 anos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e CD4 de 45 células/mm³ apresenta cefaleia há 3 semanas, febre baixa e vômitos. Liquor com pressão de abertura de 40 cm de água, 25 células linfocíticas, glicose baixa e antígeno criptocócico positivo. Além do antifúngico, qual medida é essencial?
O controle da pressão intracraniana com punções de alívio repetidas reduz mortalidade na meningite criptocócica e é tão importante quanto o antifúngico, pois grande parte dos óbitos precoces decorre da hipertensão intracraniana. Iniciar a terapia antirretroviral imediatamente é o erro que aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune com desfecho grave, motivo pelo qual ela é postergada por algumas semanas. Corticoide de rotina mostrou piorar desfechos nessa forma de meningite.
Homem de 42 anos com HIV recém-diagnosticado, CD4 de 55 células/mm3, apresenta dispneia progressiva há 3 semanas, tosse seca, hipoxemia que piora ao esforço e radiografia com infiltrado intersticial difuso bilateral. Qual o tratamento?
O quadro é de pneumocistose, cujo tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima em dose plena por 21 dias, com corticoide associado quando há hipoxemia significativa, definida por pressão parcial de oxigênio abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial elevado — o corticoide reduz mortalidade nesses casos, e omiti-lo é o erro mais consequente do manejo. A desproporção entre a dispneia e o achado radiológico é a pista clínica clássica.
Qual achado define a condição de aids em pessoa vivendo com HIV?
A definição de aids se apoia na contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células por milímetro cúbico ou na ocorrência de uma doença definidora, como pneumocistose, toxoplasmose cerebral, criptococose extrapulmonar, tuberculose disseminada e sarcoma de Kaposi. Carga viral alta indica replicação e risco de transmissão, mas não define o estágio, e a candidíase oral, embora marcadora de imunodepressão, não figura sozinha entre as condições definidoras.
Quais medidas de prevenção devem ser adotadas para pessoas vivendo com HIV com contagem de CD4 muito baixa?
A recuperação imunológica com antirretrovirais iniciados o quanto antes é a medida mais eficaz, complementada por profilaxias primárias conforme a contagem de linfócitos CD4 — sulfametoxazol-trimetoprima abaixo de 200 células, com cobertura adicional para toxoplasmose em faixas menores — e pelo rastreio e tratamento da infecção latente por tuberculose. Vacinas de agentes vivos, ao contrário, são contraindicadas em imunodepressão grave.
Qual esquema é atualmente preferencial para início de terapia antirretroviral em adultos no Brasil?
Os esquemas preferenciais combinam um inibidor de integrase, pela alta barreira genética, rápida supressão viral e boa tolerabilidade, com dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo. Monoterapia e terapia intermitente foram abandonadas por seleção de resistência e piores desfechos, e drogas antigas como didanosina saíram de uso por toxicidade — reconhecer o padrão atual é o que a questão avalia.
Qual profilaxia primária está indicada para pessoa vivendo com HIV com CD4 abaixo de 100 células/mm3 e sorologia IgG positiva para toxoplasmose?
A associação sulfametoxazol-trimetoprima protege simultaneamente contra pneumocistose e toxoplasmose, sendo indicada quando a contagem de linfócitos CD4 cai abaixo de 200 células para a primeira e abaixo de 100 com sorologia positiva para a segunda, com suspensão após recuperação imunológica sustentada. A isoniazida é profilaxia da infecção latente por tuberculose, outra indicação frequente nessa população, mas não protege contra o protozoário.
Paciente com histoplasmose disseminada inicia terapia antirretroviral e, três semanas depois, apresenta piora clínica com febre e linfadenomegalia, apesar de queda da carga viral e melhora inicial da infecção. Qual a hipótese?
A recuperação da resposta imune pode produzir uma reação inflamatória exuberante contra antígenos do patógeno já em tratamento, com piora paradoxal semanas após o início dos antirretrovirais, apesar da boa resposta virológica. O manejo é manter tanto o antifúngico quanto os antirretrovirais, acrescentando anti-inflamatório ou corticoide nas formas graves — suspender o tratamento por interpretar como falha é o erro mais prejudicial nesse cenário.
Homem de 30 anos com HIV apresenta cefaleia arrastada, febre e vômitos há 3 semanas, com rigidez de nuca discreta. Tinta da China no liquor mostra leveduras encapsuladas e a pressão de abertura é de 38 cmH2O. Além do antifúngico, qual medida é essencial?
Na meningite criptocócica a hipertensão intracraniana é o principal determinante de morbidade e mortalidade precoces, e o manejo consiste em punções lombares de alívio repetidas, guiadas pela pressão de abertura e pelos sintomas, junto ao tratamento antifúngico com anfotericina e flucitosina. O corticoide sistêmico de rotina mostrou-se prejudicial nessa doença, e o manitol não tem papel estabelecido no controle da pressão nesse contexto.
Qual o tratamento inicial da histoplasmose disseminada grave em pessoa vivendo com HIV?
Nas formas graves e disseminadas o tratamento começa com anfotericina B, preferencialmente lipossomal por menor toxicidade renal, por cerca de duas semanas ou até melhora clínica, seguindo com itraconazol por período prolongado, com profilaxia secundária mantida até a recuperação imunológica sustentada. Iniciar diretamente com azol nos casos graves é subtratamento, e o fluconazol tem atividade inferior contra esse fungo.
Qual conduta é recomendada quanto ao início da terapia antirretroviral em paciente com diagnóstico recente de HIV e infecção oportunista não neurológica em tratamento?
O início precoce dos antirretrovirais reduz mortalidade e progressão na maioria das infecções oportunistas, com exceções em que se posterga pelo risco de reconstituição imune catastrófica, notadamente a meningite criptocócica e a tuberculose meníngea. Aguardar o término completo do tratamento da infecção é conduta antiga que se mostrou prejudicial, e é o distrator que sobrevive de protocolos ultrapassados.
Qual método permite diagnóstico rápido da histoplasmose disseminada em paciente com imunodepressão avançada?
A pesquisa de antígeno tem sensibilidade elevada na forma disseminada e fornece resultado rápido, sendo complementada por hemocultura por lise-centrifugação, mielocultura e pesquisa direta em medula óssea, que também revela hemofagocitose. A sorologia por anticorpos tem desempenho ruim em imunodeprimidos, justamente pela incapacidade de montar resposta humoral adequada, e por isso um resultado negativo não afasta o diagnóstico nessa população.
Homem de 36 anos, com contagem de linfócitos CD4 de 42 células/mm3, apresenta febre prolongada, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões papulomolusciformes na face. Radiografia de tórax com infiltrado micronodular difuso. Qual a hipótese principal?
Febre prolongada com hepatoesplenomegalia, pancitopenia, lesões cutâneas papulomolusciformes e infiltrado micronodular em paciente com imunodepressão avançada é o retrato da histoplasmose disseminada, endêmica em vastas áreas do Brasil. A tuberculose miliar é o diferencial mais próximo e compartilha quase todo o quadro, mas as lesões cutâneas descritas são bastante sugestivas do fungo — na prática, as duas coexistem com frequência e ambas precisam ser pesquisadas.
Qual é a indicação correta de profilaxia primária para neurotoxoplasmose no paciente vivendo com HIV?
A profilaxia primária, feita com sulfametoxazol e trimetoprima, está indicada quando a contagem de linfócitos T CD4 cai abaixo de 100 células por mm3 em paciente com sorologia imunoglobulina G reagente, e pode ser suspensa após recuperação imunológica sustentada com carga viral suprimida. A sorologia reagente sem imunossupressão não exige profilaxia; o limiar de 350 células orienta outras decisões; e a indicação restrita a quem já teve a doença descreve a profilaxia secundária.
Quanto ao momento de iniciar ou reintroduzir a terapia antirretroviral neste paciente com infecção oportunista do sistema nervoso central, qual é a recomendação atual?
A recomendação geral é iniciar a terapia antirretroviral dentro das primeiras duas semanas do tratamento da infecção oportunista, porque o benefício de reconstituir a imunidade supera o risco da síndrome inflamatória de reconstituição na maioria das situações. As exceções em que se adia são a meningite criptocócica e a meningite tuberculosa, pelo risco de reconstituição intracraniana grave. Nem o início no mesmo dia, nem a espera pela normalização da imagem, nem o adiamento por meses são condutas apoiadas pela evidência.
Paciente com aids e neurotoxoplasmose tratada há 5 semanas inicia TARV e, 3 semanas depois, apresenta piora do déficit motor com aumento do realce e do edema na ressonância, mas sem febre nova e com CD4 subindo de 50 para 180 e carga viral em queda. Qual a explicação mais provável?
Piora paradoxal com recuperação imunológica documentada — CD4 subindo e carga viral caindo — após início de TARV em paciente que vinha respondendo é o retrato da reconstituição imune: a inflamação aumenta o realce e o edema sem que o parasita esteja fora de controle. A falha por resistência engana quem só olha a piora clínica, mas resistência primária do toxoplasma é rara e não explica a coincidência temporal com a subida do CD4. O manejo é manter a TARV e o antiparasitário, associando corticoide se houver efeito de massa.
Homem de 52 anos com HIV, CD4 de 78 células/mm3, sem sintomas neurológicos, com IgG para Toxoplasma positivo, ainda não iniciou TARV. Qual a conduta profilática indicada?
Com IgG positivo e CD4 abaixo de 100, está indicada profilaxia primária para toxoplasmose, e o sulfametoxazol-trimetoprima resolve dois problemas de uma vez, já que abaixo de 200 também há indicação para pneumocistose. Pirimetamina isolada não é regime profilático padrão. A azitromicina semanal engana quem lembra do limiar de 50 células — mas ali o alvo é o complexo Mycobacterium avium, não o toxoplasma.
Paciente de 29 anos, sem HIV conhecido, chega ao serviço 90 horas após relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente vivendo com HIV e sem tratamento. Qual a conduta?
A janela de eficácia da profilaxia pós-exposição encerra-se em 72 horas; passado esse prazo, iniciar o esquema não protege e apenas expõe a pessoa a efeitos adversos e a falso senso de segurança. A conduta é testar, orientar, seguir para diagnóstico precoce de infecção aguda e oferecer profilaxia pré-exposição, que é a estratégia adequada para quem mantém exposição recorrente. Reduzir o número de fármacos ou o tempo de uso não corrige o atraso.
Paciente com HIV em uso de antirretroviral com tenofovir e tuberculose em tratamento apresenta creatinina em elevação progressiva, hipofosfatemia e proteinúria tubular. Qual a hipótese e a conduta?
O tenofovir na formulação de fumarato de disoproxila causa lesão do túbulo proximal, com o padrão de creatinina em elevação, hipofosfatemia, glicosúria com glicemia normal e proteinúria tubular, quadro que pode chegar à síndrome de Fanconi. A conduta é reavaliar o esquema e substituir a droga por alternativa com menor toxicidade renal. Culpar a isoniazida engana quem lembra dos efeitos adversos do esquema antituberculose sem reconhecer o padrão tubular característico — a isoniazida associa-se a hepatotoxicidade e neuropatia, não a tubulopatia.
Paciente com HIV e tuberculose meníngea. Qual medida adjuvante está indicada e qual cuidado deve ser observado quanto ao antirretroviral?
Na meningite tuberculosa, o corticoide adjuvante reduz mortalidade e é indicado por algumas semanas com retirada gradual. Quanto ao antirretroviral, esta é a exceção à regra do início precoce: nessa forma, iniciar muito cedo associou-se a mais eventos adversos graves, e o começo costuma ser postergado em relação às demais apresentações. Aplicar a regra das duas semanas aqui engana quem memorizou apenas o princípio geral e ignora a exceção que muda a conduta e o desfecho num quadro de alta letalidade.
Paciente com HIV e tuberculose em uso de rifampicina precisa iniciar antirretroviral com dolutegravir. Qual ajuste é necessário?
A rifampicina é potente indutora enzimática e reduz a concentração do dolutegravir, o que exige dobrar a frequência da administração para duas vezes ao dia durante a coadministração, retornando ao esquema habitual duas semanas após o término da rifampicina. Trocar a rifampicina engana quem prefere mexer no esquema da tuberculose: ela é a droga mais importante do esquema básico e sua retirada compromete a cura e prolonga o tratamento. Ignorar a interação leva a falha virológica e resistência, e reduzir o número de antirretrovirais também compromete a supressão viral.
Homem de 34 anos, recém-diagnosticado com HIV, CD4 de 68 células/mm³, apresenta tuberculose pulmonar confirmada e inicia o esquema básico. Ainda não usa antirretroviral. Quando iniciar a terapia antirretroviral?
Em pessoas com HIV e tuberculose, a antirretroviral é iniciada precocemente, e quanto menor o CD4 mais cedo: com contagem abaixo de 50, recomenda-se nas primeiras duas semanas, enquanto com CD4 mais alto pode-se aguardar até a oitava semana. Postergar para depois do tratamento da tuberculose engana quem teme a reconstituição imune, mas aumenta mortalidade por outras infecções oportunistas. A exceção importante é a meningite tuberculosa, em que o início muito precoce se associou a mais eventos adversos graves e o antirretroviral costuma ser adiado.
Paciente com HIV iniciou antirretroviral há 3 semanas em vigência de tratamento para tuberculose e evolui com febre alta, aumento de linfonodos cervicais e piora do infiltrado pulmonar, apesar de carga viral em queda e boa adesão. Qual a hipótese principal?
Piora clínica paradoxal poucas semanas após o início do antirretroviral, com febre, linfonodomegalia e agravamento radiológico, em paciente com carga viral caindo e boa adesão, caracteriza a síndrome inflamatória de reconstituição imune: o sistema imune recuperado passa a responder ao antígeno micobacteriano. O manejo mantém os dois tratamentos e usa anti-inflamatório ou corticoide nos casos graves. Interpretar como falha terapêutica engana e leva a trocar esquemas desnecessariamente — a distinção se apoia na resposta virológica, na adesão e na ausência de resistência documentada.
Homem com HIV, CD4 de 40 células/mm³, apresenta febre prolongada, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, anemia e fosfatase alcalina elevada. Hemocultura para micobactérias em andamento. Qual a hipótese mais provável além da tuberculose?
Febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, citopenias e fosfatase alcalina elevada em paciente com CD4 abaixo de 50 sugerem infecção disseminada por complexo Mycobacterium avium, diagnosticada por hemocultura para micobactérias e tratada com macrolídeo associado a etambutol. Pneumocistose cursa com dispneia progressiva, tosse seca e hipoxemia com infiltrado intersticial, criptococose com cefaleia e meningismo, e toxoplasmose com déficit focal e lesões com realce anelar — quadros que enganam quem agrupa todas as oportunistas sem separar pelo órgão acometido e pelo padrão laboratorial.
Paciente com HIV e tuberculose pulmonar sem acometimento do sistema nervoso central, com linfócitos T CD4 de 80 células/mm³, iniciou o tratamento antituberculoso. Quando iniciar a terapia antirretroviral?
Com linfócitos T CD4 abaixo de 50 células por milímetro cúbico, o início nas primeiras duas semanas reduz mortalidade, mesmo com maior risco de reconstituição imune; acima desse limiar, pode-se aguardar até cerca de oito semanas. A exceção continua sendo a meningite, tuberculosa ou criptocócica, em que o início precoce piora desfecho. Adiar por seis meses expõe o doente a outras infecções oportunistas e a mortalidade elevada.
Paciente em tratamento de pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima desenvolve, no sétimo dia, exantema difuso, hipercalemia de 6,1 mEq/L e elevação da creatinina. Qual a conduta?
Exantema, hipercalemia por efeito semelhante ao dos poupadores de potássio no túbulo distal, elevação da creatinina, mielotoxicidade e hepatite são toxicidades reconhecidas do sulfametoxazol-trimetoprima; corrigem-se os distúrbios e, se a toxicidade for relevante, troca-se para clindamicina com primaquina ou pentamidina. Suspender sem substituir engana quem retira o agressor e esquece que a doença tratada é potencialmente fatal.
Homem de 31 anos, HIV positivo sem tratamento, apresenta tosse seca e dispneia progressiva há 3 semanas, febre baixa, saturação de 88% em repouso que cai para 80% ao caminhar. Radiografia com infiltrado intersticial bilateral difuso. CD4 de 74 células/mm3, LDH de 780 U/L. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Dispneia subaguda com tosse seca, dessaturação ao esforço, infiltrado intersticial difuso, CD4 abaixo de 200 e LDH elevada compõem o quadro da pneumocistose; o tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima em dose plena por 21 dias, e a hipoxemia com pressão parcial de oxigênio abaixo de 70 mmHg em ar ambiente indica corticoide associado. Pensar em pneumonia bacteriana engana quem espera evolução aguda com consolidação focal e escarro purulento.
Paciente com HIV e CD4 de 120 células/mm3, sem doença ativa. Qual a profilaxia primária indicada e quando suspendê-la?
A profilaxia da pneumocistose começa com CD4 abaixo de 200 células e utiliza sulfametoxazol-trimetoprima, que também protege contra toxoplasmose; ela é suspensa após recuperação imunológica sustentada com TARV eficaz. Confundir com azitromicina engana quem lembra do limiar de 50 células, que se refere ao complexo Mycobacterium avium. A isoniazida trata infecção latente por tuberculose, indicação independente.
Qual explicação melhor descreve a queda transitória de linfócitos T CD4 observada durante a síndrome retroviral aguda?
Na infecção aguda o vírus destrói maciçamente linfócitos T CD4, com dano marcante no tecido linfoide do intestino, e a contagem pode cair a ponto de permitir infecções oportunistas transitórias. Com a resposta imune celular, a carga viral cai ao chamado ponto de equilíbrio e a contagem se recupera parcialmente, iniciando a fase de latência clínica. Atribuir a queda a erro laboratorial faz perder um dado fisiopatológico central.
Qual conjunto de manifestações é mais característico da síndrome retroviral aguda?
O quadro agudo é uma síndrome mononucleose-símile, com febre, faringite não exsudativa, adenomegalia, exantema e mialgia, podendo incluir úlceras orais e genitais, que são pista particularmente sugestiva. Diarreia crônica, sarcoma de Kaposi e comprometimento neurológico avançado pertencem às fases tardias da doença, e não à infecção aguda — confundir os tempos leva a não suspeitar no momento certo.
Homem de 33 anos com HIV, contagem inicial de linfócitos T CD4 de 45 células/mm³ e tuberculose pulmonar em tratamento há 3 semanas, inicia terapia antirretroviral. Duas semanas depois apresenta febre alta, piora radiológica e aumento doloroso de linfonodos cervicais, com carga viral em queda e CD4 em ascensão. Qual a hipótese?
Piora clínica e radiológica após início da terapia antirretroviral, em paciente que vinha respondendo ao tratamento da tuberculose, com carga viral caindo e linfócitos T CD4 subindo, é a forma paradoxal da reconstituição imune: o sistema imune recuperado passa a reagir contra antígenos do patógeno já em tratamento. Falha terapêutica por resistência é o distrator direto, mas cursa com ausência de resposta desde o início e culturas persistentemente positivas.
Qual método diagnóstico tem melhor rendimento para confirmar pneumocistose quando o escarro induzido é negativo?
O lavado broncoalveolar é o método de maior rendimento, com pesquisa direta por colorações específicas e PCR quando disponível. Cultura convencional não funciona, porque o Pneumocystis jirovecii não cresce em meios habituais, o que engana quem aplica o raciocínio microbiológico das demais infecções. A sorologia não tem papel diagnóstico, e a beta-D-glucana sérica é apenas um teste auxiliar de apoio.
Qual fator de risco está mais associado ao desenvolvimento de síndrome inflamatória de reconstituição imune?
Quanto mais profunda a imunossupressão inicial e mais rápida a recuperação imune, maior a chance de resposta inflamatória exagerada contra antígenos residuais ou latentes, especialmente com carga infecciosa elevada e curto intervalo entre o tratamento da infecção oportunista e o início dos antirretrovirais. Contagens elevadas de linfócitos T CD4 e ausência de infecção oportunista descrevem justamente o cenário de baixo risco.
Paciente com HIV e linfócitos T CD4 de 90 células/mm³. Qual profilaxia primária está indicada?
Abaixo de 200 linfócitos T CD4 por milímetro cúbico indica-se profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol e trimetoprima, que abaixo de 100 e com sorologia positiva também cobre toxoplasmose. A profilaxia da tuberculose latente com isoniazida depende de prova tuberculínica ou teste de liberação de interferon-gama positivos, ou de outros critérios, e não é indicada indiscriminadamente — é o excesso que o distrator propõe.
Sobre o achado de pneumotórax espontâneo em paciente com HIV e infiltrado pulmonar difuso, assinale a alternativa correta.
A pneumocistose forma cistos e lesões bolhosas subpleurais que podem romper, tornando o pneumotórax espontâneo uma complicação clássica e por vezes a apresentação que leva o paciente ao serviço. Interpretar o pneumotórax como sinal contra o diagnóstico engana quem não conhece esse padrão radiológico, e pode desviar a investigação num paciente que precisa de tratamento antimicrobiano imediato.
Qual achado tomográfico é mais característico da pneumocistose?
O padrão em vidro fosco difuso, com predomínio peri-hilar e relativa poupança periférica, é o mais característico, podendo evoluir com cistos. Consolidação lobar aponta pneumonia bacteriana e cavitação apical sugere tuberculose, o que engana quem agrupa todas as pneumonias do paciente com HIV num só padrão. Nódulos com halo e sinal do crescente aéreo pertencem à aspergilose invasiva, e derrame volumoso é incomum na pneumocistose.
Qual o momento recomendado para iniciar a terapia antirretroviral em paciente com HIV e meningite criptocócica?
A meningite criptocócica é a exceção mais importante à regra do início rápido: ensaios mostraram maior mortalidade com antirretroviral precoce, porque a reconstituição imune dentro de um compartimento fechado eleva a pressão intracraniana. Por isso se estabiliza o quadro fúngico primeiro, com controle da pressão liquórica por punções de alívio, e só então se inicia a terapia antirretroviral.
Qual exame é utilizado para monitorizar a eficácia do tratamento antirretroviral?
A carga viral mede diretamente a resposta ao tratamento, com meta de indetectabilidade, enquanto a contagem de linfócitos T CD4 avalia o estado imunológico e a necessidade de profilaxias, recuperando-se mais lentamente. A sorologia permanece positiva para sempre e não serve para monitorização — usá-la com esse fim é confundir o teste que diagnostica com o que acompanha.
Sobre o momento de iniciar a terapia antirretroviral em paciente com pneumocistose recém-diagnosticada, assinale a alternativa correta.
Na pneumocistose, o início precoce da terapia antirretroviral, em torno de duas semanas, mostrou benefício em desfechos, ao contrário da meningite criptocócica, na qual o início muito precoce aumenta mortalidade e por isso se adia. Aplicar o adiamento da criptococose aqui engana quem generaliza a regra de uma oportunista para todas.
Qual o critério para associar corticoide ao tratamento da pneumocistose no paciente com HIV?
O corticoide é indicado na doença moderada a grave, definida por hipoxemia com pressão parcial de oxigênio abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial acima de 35 mmHg, e deve ser iniciado junto com o antimicrobiano, porque a lise do fungo piora a inflamação. Usar CD4 ou LDH como gatilho engana quem confunde marcador diagnóstico ou prognóstico com critério de gravidade respiratória.
Qual conduta é a mais adequada na maioria dos casos de síndrome inflamatória de reconstituição imune em paciente com tuberculose?
A regra é manter os dois tratamentos, porque o quadro é inflamatório e não reflete falha terapêutica, associando corticoide como prednisona nas formas moderadas a graves, com boa resposta. Suspender os antirretrovirais é o reflexo equivocado mais comum e devolve o paciente à imunossupressão profunda, com risco de novas infecções oportunistas. Só em situações de risco de vida, como comprometimento de sistema nervoso central grave, cogita-se interrupção temporária.
Qual a diferença entre a forma paradoxal e a forma desmascarada da síndrome inflamatória de reconstituição imune?
A distinção é prática: na forma paradoxal já se sabe qual é o agente e a conduta é manter o tratamento e controlar a inflamação, enquanto na desmascarada é preciso investigar e iniciar tratamento específico para uma infecção que só se tornou visível quando o sistema imune passou a responder. Confundir a segunda com reação inflamatória benigna leva a subtratar uma infecção oportunista ativa.
Qual manifestação sugere síndrome inflamatória de reconstituição imune associada a citomegalovírus em paciente com HIV que iniciou antirretrovirais?
A recuperação imune pode desencadear inflamação intraocular em quem teve retinite por citomegalovírus, com vitreíte, edema macular e piora visual apesar do controle virológico, quadro que exige avaliação oftalmológica e, muitas vezes, corticoide. As demais manifestações listadas ocorrem em pessoas vivendo com HIV, mas não têm o padrão temporal e inflamatório que caracteriza a reconstituição imune.
Qual esquema é alternativa adequada para tratamento da pneumocistose em paciente com alergia grave a sulfa?
As alternativas consagradas são clindamicina com primaquina e a pentamidina endovenosa, além de atovaquona nos casos leves; antes da primaquina é preciso avaliar deficiência de G6PD pelo risco de hemólise. Anfotericina e fluconazol enganam quem classifica o agente como fungo e busca antifúngico convencional, mas o Pneumocystis não responde a essas drogas por particularidades da sua parede celular.
Homem de 30 anos procura atendimento 30 horas após relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente vivendo com HIV e com carga viral detectável. Está assintomático e com teste rápido negativo. Qual a conduta?
A profilaxia pós-exposição deve ser iniciada o quanto antes e é indicada em até 72 horas da exposição, com esquema completo por 28 dias e seguimento sorológico. Esperar a soroconversão contraria toda a lógica da profilaxia, que existe justamente para impedi-la. Monoterapia é inadequada, e o teste rápido negativo no momento é esperado e não afasta a exposição recente.
Qual a importância epidemiológica de reconhecer a síndrome retroviral aguda?
Na infecção aguda a replicação viral é explosiva e a carga viral atinge seus maiores valores, o que faz dessa fase um período de transmissibilidade desproporcional, agravado pelo fato de a pessoa não se saber infectada. Diagnosticar e iniciar antirretrovirais nesse momento beneficia o indivíduo, preserva o reservatório menor e reduz transmissão — daí a máxima de que indetectável é intransmissível.
Sobre a apresentação clínica da pneumocistose em pacientes com HIV comparada à de pacientes imunossuprimidos sem HIV, assinale a alternativa correta.
No paciente com HIV a carga fúngica é alta e a resposta inflamatória pobre, o que produz curso mais arrastado, de semanas; em transplantados, usuários crônicos de corticoide e pacientes oncológicos, a carga é menor e a inflamação mais intensa, resultando em quadro mais abrupto e frequentemente mais grave. Supor que a doença é exclusiva do HIV engana quem esquece de indicar profilaxia em quem usa corticoide prolongado.
Homem de 26 anos com febre, odinofagia, mialgia, rash maculopapular em tronco e linfadenomegalia cervical há 8 dias. Relata relação sexual desprotegida há 3 semanas. Exames: leucopenia com linfocitose atípica, plaquetas 118.000/mm³, transaminases discretamente elevadas. Sorologia anti-HIV por imunoensaio de terceira geração negativa. Qual a conduta?
A síndrome retroviral aguda ocorre justamente na janela em que os anticorpos ainda não apareceram, de modo que a sorologia negativa não exclui o diagnóstico. A carga viral, tipicamente muito elevada nessa fase, ou o teste de quarta geração com detecção do antígeno p24, fecham o diagnóstico. Confiar na sorologia negativa é o erro que perde o momento de maior transmissibilidade e de maior benefício do tratamento precoce.
Homem de 40 anos com HIV recém-diagnosticado, assintomático, com linfócitos T CD4 de 320 células/mm³ e sem infecção oportunista. Qual a conduta em relação à terapia antirretroviral?
A recomendação atual é tratar todas as pessoas vivendo com HIV assim que possível, independentemente da contagem de linfócitos, tanto pelo benefício individual quanto pela prevenção da transmissão, sustentada pelo conceito de indetectável igual a intransmissível. Esperar a queda dos linfócitos é conduta abandonada há anos. A profilaxia para pneumocistose entra abaixo de 200 células por milímetro cúbico, não sendo o caso aqui.
Mulher de 35 anos vivendo com HIV, em uso regular de antirretroviral, com carga viral indetectável há 2 anos, deseja engravidar. Qual a orientação?
Com tratamento mantido e carga viral indetectável, a transmissão vertical cai a níveis muito baixos, e a gestação é acompanhada normalmente, com profilaxia ao recém-nascido e orientação sobre aleitamento conforme o protocolo vigente. Suspender o antirretroviral na gestação é o erro que eleva a carga viral e o risco de transmissão. A via de parto é definida pela carga viral próxima ao termo e pela indicação obstétrica.
Sobre a evolução da pneumocistose em paciente imunossuprimido sem HIV, assinale a alternativa correta.
Nos imunossuprimidos sem HIV a carga fúngica é menor, mas a resposta inflamatória é mais intensa, o que produz instalação rápida, hipoxemia grave e mortalidade maior. Presumir curso mais brando engana quem transfere a experiência do paciente com HIV e retarda a suspeição, justamente no grupo em que o tempo até o tratamento é mais crítico.
Mulher de 52 anos, transplantada renal há 4 meses, em uso de tacrolimo, micofenolato e prednisona, apresenta dispneia progressiva há 10 dias, tosse seca e saturação de 89%. Tomografia com vidro fosco difuso bilateral. Não fazia profilaxia. Qual a hipótese principal?
Transplantado sob imunossupressão intensa, sem profilaxia, com dispneia subaguda e vidro fosco difuso, é pneumocistose até prova em contrário — a profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima é rotina nos primeiros meses justamente por isso. Pensar em pneumonia bacteriana engana quem espera o agente mais comum na população geral e ignora que o padrão tomográfico e a evolução apontam para outro mecanismo.
Mulher de 27 anos procura a unidade básica após relação sexual desprotegida com parceiro de sorologia desconhecida, ocorrida há 10 dias. Está assintomática e deseja fazer o teste para HIV. Qual é a orientação correta?
O período entre a infecção e a positivação do exame é a janela diagnóstica, e um resultado não reagente colhido dentro dela não afasta a infecção — daí testar agora, para conhecer o status prévio, e repetir depois do intervalo. Recusar o teste inicial deixa a paciente sem qualquer informação e perde a chance de detectar infecção antiga. Nesse caso a exposição já ultrapassou o prazo da profilaxia pós-exposição, que precisa ser iniciada em até 72 horas, o que reforça a orientação para exposições futuras.
Mulher de 25 anos, HIV negativa, mantém relação estável com parceiro vivendo com HIV que tem má adesão ao tratamento e carga viral detectável. Deseja engravidar. Qual é a estratégia mais adequada?
O planejamento reprodutivo em casal sorodiferente combina duas medidas: proteger a parceira com profilaxia pré-exposição e, sobretudo, levar quem vive com o vírus à carga indetectável, que é o que praticamente elimina a transmissão. Só então se busca a concepção, com relações programadas no período fértil. Contraindicar a gestação é conduta ultrapassada e desrespeita o direito reprodutivo. Tratamento completo em pessoa soronegativa não é profilaxia, e sim exposição desnecessária a drogas.
Mulher de 32 anos realiza teste rápido para HIV em unidade básica, com resultado reagente. Está assintomática. Qual é a conduta para confirmação do diagnóstico?
O fluxograma vigente permite diagnóstico com dois testes rápidos de fabricantes diferentes realizados em sequência, o que encurta drasticamente o tempo até o cuidado e evita a perda de seguimento tão comum quando se depende de coleta laboratorial. O Western blot deixou de ser exigido como confirmatório. Carga viral serve para monitorar tratamento e para situações específicas de diagnóstico, mas não tem ponto de corte que defina infecção — e valor baixo em paciente com testes reagentes não descarta nada.
Mulher de 24 anos vivendo com HIV, em terapia antirretroviral com carga viral indetectável há 14 meses, pergunta sobre o risco de transmitir o vírus ao parceiro em relações sem preservativo. Qual é a informação correta?
A supressão viral sustentada elimina a transmissão sexual, e comunicar isso melhora adesão, autoestima e vida afetiva — com dois cuidados que a prova cobra: o preservativo continua indicado para outras infecções e para contracepção, e a proteção depende de manter a indetectabilidade, o que exige adesão e monitoramento. Estender a regra ao leite materno é o erro mais frequente, porque a orientação brasileira mantém o aleitamento contraindicado. A proteção também não é imediata: depende de meses de tratamento até a supressão.
Mulher de 23 anos vivendo com HIV em uso de esquema contendo efavirenz deseja iniciar contracepção. Qual é a consideração mais relevante na escolha do método?
O indutor enzimático acelera o metabolismo dos esteroides contraceptivos e reduz a concentração do hormônio, com falhas descritas inclusive com implante subdérmico — por isso a preferência recai sobre métodos que não dependem desse metabolismo, como o dispositivo intrauterino, ou sobre o injetável trimestral, cuja alta dose mantém eficácia. O dispositivo intrauterino não é contraindicado por infecção pelo HIV. O preservativo permanece recomendado para prevenção de outras infecções, mas como método único tem alta taxa de falha típica.
Mulher de 29 anos recebe diagnóstico de HIV e afirma que não pretende contar ao parceiro atual, com quem mantém relação estável. Qual é a conduta do profissional?
O sigilo é do paciente e o cuidado não se condiciona à revelação: a postura correta é acolher o medo, que frequentemente envolve violência e abandono, e construir a comunicação com apoio da equipe ao longo do seguimento, sempre oferecendo testagem e profilaxia à parceria. Quebrar o sigilo unilateralmente rompe o vínculo e afasta a paciente do serviço, que é o pior desfecho possível. A notificação epidemiológica existe e é compulsória, mas ela é sigilosa e não se confunde com informar terceiros.
Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro 20 horas após episódio de violência sexual, sem uso de preservativo pelo agressor, de sorologia desconhecida. Qual é a conduta quanto ao HIV?
A profilaxia é indicada quando a fonte é desconhecida em situação de risco, deve começar o mais cedo possível e é aceita até 72 horas — dentro desse prazo, o atendimento também inclui contracepção de emergência, profilaxia de outras infecções sexualmente transmissíveis, vacinação e notificação compulsória. Condicionar a conduta à identificação do agressor inviabiliza a medida na prática. O esquema é completo, com três drogas por 28 dias, e reduzir duração ou número de drogas compromete a eficácia.
Gestante de 22 anos, na 10ª semana, tem teste rápido para HIV não reagente na primeira consulta. Relata parceria sorodiferente e uso inconsistente de preservativo. Qual é a conduta quanto à testagem ao longo do pré-natal?
A testagem é feita ao menos no primeiro e no terceiro trimestres, com teste rápido também na admissão para o parto — desenho que captura a soroconversão ocorrida durante a gestação, período de maior risco de transmissão vertical justamente por a carga viral ser alta na infecção aguda. Em parceria sorodiferente, a profilaxia pré-exposição é ferramenta indicada e segura na gestação. Encerrar a investigação no primeiro exame é o erro que produz diagnóstico tardio, já no puerpério.
Mulher de 28 anos, HIV negativa, profissional do sexo, com múltiplas parcerias e uso inconsistente de preservativo, procura orientação preventiva. Qual estratégia deve ser oferecida?
O perfil descrito é exatamente o de maior benefício da profilaxia pré-exposição, que se oferece dentro da prevenção combinada — testagem regular, preservativo, imunizações, rastreio e tratamento de outras infecções. Confundir com a profilaxia pós-exposição é erro conceitual: esta é medida de emergência, com esquema e duração definidos após uma exposição específica. Não existe vacina contra o HIV, e prescrever esquema de tratamento a quem não tem a infecção é conduta equivocada.
Gestante de 23 anos, na 30ª semana, sofre acidente com material perfurocortante contaminado por paciente com HIV e HBsAg reagente. Ela não é vacinada contra hepatite B e tem teste rápido para HIV não reagente. Qual é a conduta?
A exposição de risco exige as duas frentes, e o tempo é crítico em ambas: o esquema antirretroviral profilático deve começar idealmente nas primeiras duas horas e no máximo até 72 horas, e a proteção contra a hepatite B em pessoa não vacinada combina imunoglobulina com o início do esquema vacinal. A gestação não contraindica nenhuma dessas medidas. Esperar sorologia de controle para agir é o erro que anula a profilaxia, porque a janela terapêutica se fecha em horas.
Mulher de 30 anos vivendo com HIV, com CD4 de 280 células/mm³, inicia acompanhamento ginecológico. Qual é a orientação quanto ao rastreamento do câncer do colo do útero? Considere serviço com rastreamento primário por DNA-HPV oncogênico implantado e as Diretrizes Brasileiras de 2025.
Método e população determinam a periodicidade. Referência: Diretrizes Brasileiras 2025, recomendações 37 e 39.
Mulher de 35 anos vivendo com HIV, sem tratamento, apresenta CD4 de 90 células/mm³, febre e tosse seca. Qual conduta melhor distingue investigação de infecção ativa e profilaxia contra pneumocistose?
CD4 de 90 células/mm³, febre e tosse seca exigem investigação de pneumocistose ativa e de outras causas, incluindo tuberculose. Se houver suspeita clínica suficiente, deve-se instituir tratamento em dose terapêutica conforme avaliação, sem substituir essa abordagem por dose profilática. Excluída doença ativa, há indicação de profilaxia primária contra Pneumocystis com sulfametoxazol-trimetoprima, pois o CD4 está abaixo de 200. O tratamento preventivo de tuberculose também exige afastar doença ativa. Fluconazol e aciclovir contínuos não são profilaxias primárias rotineiras para as condições citadas; o corte de CD4 de 350 não define profilaxia para micobactérias não tuberculosas.
Sobre o esquema sob demanda da profilaxia pré-exposição, também chamado de 2+1+1, qual afirmativa está correta?
A PrEP sob demanda usa dois comprimidos de TDF/FTC de 2 a 24 horas antes da relação, seguidos de um comprimido 24 horas e outro 48 horas após a primeira tomada. No protocolo brasileiro, pode ser opção para homens cisgênero e pessoas trans designadas do sexo masculino ao nascer que não estejam em uso de estradiol, desde que tenham exposições sexuais infrequentes e previsíveis e consigam planejar a dose inicial. Não é indicada para exposições vaginais nem para pessoas com hepatite B crônica ativa, nas quais interrupções podem causar reativação. A redação anterior era restritiva ao usar apenas a categoria homens que fazem sexo com homens. Fonte: Ministério da Saúde, PCDT PrEP.
Qual é a principal diferença conceitual entre a profilaxia pré-exposição e a profilaxia pós-exposição ao HIV?
A distinção prática está no tempo em relação ao risco: uma antecipa a exposição e é mantida enquanto ela existir, a outra é resgate após um evento já ocorrido, com prazo curto e improrrogável. O prazo é o ponto que a questão testa, porque quanto mais cedo se inicia melhor, idealmente nas primeiras horas, e após três dias a intervenção deixa de ser recomendada. Imaginar uma janela de semanas é o erro que anula o benefício e cria falsa sensação de proteção.
Homem de 30 anos em uso de profilaxia pré-exposição apresenta HBsAg reagente detectado na triagem inicial, com transaminases normais. Qual cuidado específico é necessário nesse contexto?
O tenofovir e a entricitabina têm atividade antiviral contra o vírus da hepatite B, de modo que iniciar a profilaxia trata parcialmente a infecção hepática e suspendê-la de forma abrupta pode desencadear reativação com elevação importante de transaminases. Por isso o esquema sob demanda, com interrupções programadas, é justamente o que se deve evitar nesse paciente, e essa é a armadilha da questão. Não há contraindicação absoluta à profilaxia, mas há necessidade de uso contínuo e acompanhamento especializado.
Segundo o PCDT brasileiro de PrEP oral de 2025, qual é o esquema usual de seguimento após o início da profilaxia?
O PCDT prevê retorno após um mês e seguimento clínico usual a cada quatro meses, com teste de HIV em toda consulta. Avaliam-se adesão, tolerabilidade, exposições e sinais de infecção aguda; carga viral e genotipagem não são exames mensais universais. A função renal é reavaliada a cada seis ou doze meses conforme idade, comorbidades e função inicial. Após pelo menos um ano sem descontinuidade, o seguimento clínico pode ser ampliado para seis meses. A dispensação pode ser trimestral ou quadrimestral conforme a organização do serviço; isso não torna trimestral todo o cronograma de exames. Fonte: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/ProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicasparaProfilaxiaPrExposioPrEPOralInfecopeloHIV.pdf/@@display-file/file
Usuário em uso de profilaxia pré-exposição há 3 meses comparece com febre, odinofagia, exantema maculopapular, linfadenomegalia cervical e úlceras orais iniciadas há 5 dias. Relata relação desprotegida há 3 semanas e falhas recentes na tomada dos comprimidos. Qual a conduta imediata?
O quadro descrito é de síndrome retroviral aguda, e manter dois antirretrovirais em alguém que acabou de se infectar é a receita para selecionar resistência ao tenofovir e à lamivudina ou entricitabina, comprometendo o tratamento futuro. Como os testes de anticorpos podem ainda estar negativos nessa fase, a investigação exige carga viral. Reforçar adesão e seguir em frente é o distrator natural para quem interpreta o quadro como virose banal, e custa caro. Associar as duas profilaxias não faz sentido farmacológico algum.
Homem de 27 anos, cisgênero, relata relações anais receptivas sem preservativo com parceiros eventuais nos últimos meses e um episódio de sífilis tratado há 4 meses. Testagem para HIV não reagente. Qual a conduta mais adequada?
Relação anal sem preservativo com parceiros eventuais e diagnóstico recente de infecção sexualmente transmissível são marcadores objetivos de risco que indicam a profilaxia pré-exposição, uma vez afastada a infecção pelo HIV. Postergar a oferta até que ocorra outra infecção é a conduta que a questão condena, porque a janela de prevenção se perde. Confundir com a profilaxia pós-exposição também é erro comum: aquela é curso de vinte e oito dias após um evento de risco pontual, não estratégia contínua para exposição recorrente.
Qual é o esquema medicamentoso da profilaxia pré-exposição ao HIV disponível no SUS para uso diário e qual avaliação laboratorial é indispensável antes de iniciá-lo?
A combinação de tenofovir com entricitabina em comprimido único diário é o esquema padrão, e dois exames comandam o início: a testagem para HIV, porque iniciar dois fármacos em quem já está infectado seleciona resistência, e a função renal, já que o tenofovir é nefrotóxico e há um limiar mínimo de filtração para uso seguro. Imaginar que se possa iniciar sem testagem prévia é o erro mais grave, com consequência que se estende ao tratamento futuro do paciente.
Segundo o PCDT brasileiro de PrEP oral de 2025, qual é a orientação sobre o início da proteção ao começar o esquema diário de tenofovir/emtricitabina, após avaliação de elegibilidade e exclusão de indicação de PEP?
O PCDT de 2025 recomenda dois comprimidos de TDF/FTC no primeiro dia do esquema diário. Para mulheres cis e qualquer pessoa em uso de hormônio à base de estradiol, orienta sete dias para proteção. Para homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis ou mulheres trans sem estradiol, orienta duas horas após a dose inicial. Até atingir o prazo aplicável, são necessárias medidas adicionais de prevenção. A adesão posterior continua essencial; PrEP não previne outras ISTs. A regra de sete dias para exposição anal e vinte para vaginal não reproduz essa atualização.
Mulher de 36 anos com HIV, CD4 180/mm³, inicia tenofovir + lamivudina + dolutegravir. HBsAg reagente, HBV-DNA 2 milhões UI/mL, ALT 70 U/L antes do tratamento. Seis semanas depois retorna com icterícia, ALT 780 U/L, bilirrubina total 6 mg/dL, INR 1,2, carga viral do HIV caindo e CD4 em 320/mm³. Qual a explicação mais provável?
A elevação abrupta das transaminases semanas após o início da terapia antirretroviral, acompanhada de queda da carga viral do HIV e subida do CD4, é o retrato da reconstituição imune: o sistema imunológico recuperado passa a atacar hepatócitos infectados pelo HBV, e o dano é imunomediado, não viral. Atribuir o quadro a falha do tenofovir engana porque o esperado nessa hipótese seria HBV-DNA em ascensão, e não uma resposta imune emergindo. A conduta é manter os antirretrovirais e monitorar função hepática — suspender agravaria a situação.
Homem de 39 anos, assintomático, procura serviço para testagem. Teste rápido para HIV reagente em duas metodologias diferentes. Ele questiona quando deve iniciar o tratamento. Qual a resposta correta segundo a política brasileira?
A recomendação vigente é tratar todas as pessoas vivendo com HIV assim que o diagnóstico é confirmado, sem limiar de CD4 — o benefício é individual, pela redução de eventos clínicos, e coletivo, porque a supressão viral sustentada elimina a transmissão sexual. Esperar CD4 abaixo de determinado valor reflete diretrizes antigas e é o distrator que mais captura quem estudou por material desatualizado. A contagem de CD4 segue útil para definir profilaxias de oportunistas, não para autorizar o início do tratamento.
Homem de 50 anos com meningite criptocócica completou a indução com negativação da cultura liquórica. Qual é a sequência correta de tratamento a partir daí?
Após a indução vem a consolidação com fluconazol em dose alta por cerca de oito semanas e, em seguida, a manutenção com dose reduzida por no mínimo doze meses — é o tempo necessário para evitar recidiva, alta quando o esquema é encurtado. Suspender ao negativar a cultura é o erro mais tentador porque a resposta microbiológica sugere cura, mas a recaída tardia é regra sem as fases seguintes. Flucitosina não é usada isolada em nenhuma fase, pela seleção rápida de resistência.
Homem de 47 anos, sem comorbidades conhecidas, com cefaleia holocraniana progressiva há cinco semanas, febre baixa intermitente e dois episódios de vômito. Exame neurológico sem déficit focal, sem rigidez de nuca evidente. Teste para HIV não reagente. Tomografia de crânio sem alterações. Líquor: 60 células/mm³ com predomínio linfocitário, proteína 90 mg/dL, glicose 32 mg/dL (glicemia 96 mg/dL), pressão de abertura 38 cmH2O. Qual exame confirma o diagnóstico mais provável com maior rapidez?
Meningite subaguda com líquor linfocitário, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e — o dado que mais chama — pressão de abertura muito elevada é o retrato da criptococose, que também acomete imunocompetentes, sobretudo por Cryptococcus gattii. A pesquisa de antígeno criptocócico tem sensibilidade acima de 95% e resultado em horas, à frente da tinta da China e muito à frente da cultura. A cultura para micobactérias engana porque a tuberculose meníngea compartilha o perfil liquórico, mas leva semanas para crescer e não explica a pressão tão alta de forma tão característica.
Homem de 34 anos recebe diagnóstico de HIV em teste rápido confirmado por carga viral de 78.000 cópias/mL, CD4 310/mm³. Triagem hepática: HBsAg reagente, anti-HBc IgG reagente, anti-HBs não reagente, ALT 96 U/L. Nunca usou antirretroviral. Qual esquema inicial é o mais adequado?
Na coinfecção HIV–HBV o esquema antirretroviral precisa conter DOIS fármacos com atividade anti-HBV, e a dupla tenofovir + lamivudina cumpre exatamente esse papel enquanto o dolutegravir fecha a supressão do HIV. O esquema com abacavir engana porque é um backbone válido para o HIV isolado, mas o abacavir não tem nenhuma ação sobre o HBV — o paciente ficaria com monoterapia anti-HBV pela lamivudina, caminho conhecido para resistência. Acrescentar entecavir a um esquema que já contém tenofovir não agrega e ainda seleciona resistência cruzada se usado isoladamente.
Paciente de 52 anos com meningite criptocócica confirmada, imunocompetente, apresenta pressão de abertura liquórica de 42 cmH2O, cefaleia intensa e visão turva. Além do antifúngico, qual medida tem maior impacto imediato na morbimortalidade?
A hipertensão intracraniana da criptococose decorre de bloqueio da reabsorção liquórica pelas leveduras e pelo polissacarídeo capsular, e o tratamento que efetivamente reduz mortalidade e salva a visão é a drenagem mecânica por punções de alívio repetidas. Corticoide é o distrator mais sedutor por analogia com a meningite bacteriana e a tuberculosa, mas em ensaio clínico na criptococose aumentou eventos adversos e piorou desfechos. Manitol e acetazolamida não têm eficácia demonstrada nesse mecanismo, e a derivação fica reservada aos casos refratários às punções.
Paciente de 44 anos com meningite criptocócica em tratamento com anfotericina B desoxicolato há oito dias. Exames: creatinina subiu de 0,9 para 2,4 mg/dL, potássio 2,8 mEq/L e magnésio 1,2 mg/dL. Qual conduta é a mais apropriada?
A nefrotoxicidade da anfotericina desoxicolato vem acompanhada de perda tubular de potássio e magnésio, e a resposta certa combina três coisas: trocar para a formulação lipossomal, que preserva a eficácia com muito menos lesão renal, hidratar e repor os eletrólitos. Migrar para fluconazol isolado engana porque parece resolver o problema renal, mas abandona a indução em doença de sistema nervoso central e piora a sobrevida. Diurético de alça agravaria a espoliação de potássio e magnésio.
Mulher de 38 anos, sem imunossupressão, diagnosticada com meningite criptocócica. Qual é o esquema de indução recomendado?
O tratamento da neurocriptococose é dividido em indução, consolidação e manutenção, e a indução com anfotericina B associada à flucitosina é a combinação com maior velocidade de esterilização liquórica e menor mortalidade. Fluconazol isolado engana porque é de fato o fármaco das fases seguintes, mas usá-lo na indução em doença de sistema nervoso central resulta em clareamento fúngico lento e pior sobrevida. A duração da indução é guiada também pela negativação da cultura, e não apenas pelo calendário.
Mulher de 29 anos, sem HIV, com parceiro de sorologia desconhecida e múltiplas parcerias, deseja prevenção. Qual é a estratégia de profilaxia pré-exposição adequada e o cuidado obrigatório antes de iniciá-la?
Antes de iniciar a profilaxia pré-exposição é obrigatório excluir infecção pelo HIV, porque prescrever dois fármacos a quem já está infectado equivale a terapia insuficiente e seleciona resistência — a avaliação de função renal e das hepatites completa a triagem, com testagens periódicas durante o uso. Iniciar sem testar é o erro mais grave dessa estratégia, e a profilaxia não depende do diagnóstico do parceiro.
Homem de 29 anos, HIV positivo com CD4 de 30/mm³, apresenta febre, sudorese noturna, diarreia, anemia importante e elevação de fosfatase alcalina. Hemocultura para micobactérias positiva. Qual o agente mais provável e o tratamento?
Doença disseminada por Mycobacterium avium complex ocorre classicamente com CD4 abaixo de 50 por milímetro cúbico e se apresenta com febre, sudorese, diarreia, anemia desproporcional e elevação de fosfatase alcalina, com diagnóstico frequentemente feito por hemocultura para micobactérias. O tratamento combina macrolídeo com etambutol, e a reconstituição imune pelo antirretroviral é parte essencial da resolução — sem ela, a recidiva é a regra.
Sobre a interpretação da genotipagem do HIV, qual afirmação é correta?
A genotipagem enxerga a população viral dominante no momento da coleta, e mutações selecionadas em esquemas anteriores podem estar arquivadas em reservatórios sem aparecer no resultado — por isso o histórico completo de esquemas e genotipagens prévias é parte indispensável da interpretação. Suspender o antirretroviral antes do exame é o erro que faz o vírus selvagem reemergir e mascara justamente a resistência que se quer identificar; a coleta deve ser feita em uso do esquema em falha.
Homem de 38 anos vivendo com HIV, em tenofovir + lamivudina + dolutegravir há 18 meses, com cargas virais indetectáveis até o último ano. Últimas duas cargas virais, colhidas com intervalo de dois meses: 4.500 e 8.200 cópias/mL. Relata boa adesão. Qual a conduta correta?
Falha virológica confirmada por duas cargas detectáveis exige investigação estruturada antes da troca: adesão é a causa mais comum, e interações — com anticonvulsivantes, rifampicina, antiácidos e suplementos com cátions divalentes que quelam o dolutegravir — vêm logo depois. A genotipagem orienta a escolha do novo esquema. Trocar às cegas é o erro que queima classes terapêuticas sem saber quais mutações estão presentes.
Homem de 42 anos inicia terapia antirretroviral com CD4 de 60/mm³. Qual conjunto de profilaxias primárias deve ser considerado nesse momento?
Com CD4 muito baixo o paciente permanece vulnerável até que a reconstituição imune ocorra, e a profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim cobre pneumocistose e, em níveis mais baixos, toxoplasmose em quem tem sorologia reagente. A avaliação de tuberculose latente e de outras oportunistas integra o mesmo momento. Acreditar que o antirretroviral protege de imediato é o erro que expõe o paciente justamente nas semanas de maior risco.
Qual é o fluxograma diagnóstico do HIV adotado no Brasil para maiores de 18 meses?
O diagnóstico exige dois resultados concordantes, seja pela combinação de dois testes rápidos de origens distintas, seja por imunoensaio seguido de teste molecular — arranjo que reduz falso-positivos sem atrasar o início do tratamento. Exigir Western blot é o distrator que reproduz fluxogramas antigos, hoje substituídos por estratégias mais rápidas e igualmente seguras. Um único teste reagente nunca fecha o diagnóstico.
Qual é o esquema de terapia antirretroviral inicial preferencial para a maioria dos adultos que iniciam tratamento no Brasil?
A combinação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir é o esquema preferencial pela alta barreira genética do inibidor de integrase, pela supressão viral rápida, pela boa tolerabilidade e pela disponibilidade em dose fixa combinada. Esquemas com efavirenz e nevirapina pertencem a gerações anteriores, com mais eventos adversos neuropsiquiátricos e hepáticos e barreira genética menor. A rifampicina não é antirretroviral e aparece na lista como armadilha.
Paciente de 33 anos inicia terapia antirretroviral com dolutegravir e, após três meses, relata ganho de 9 kg, insônia e cefaleia. Carga viral indetectável. Qual conduta é a mais apropriada?
Ganho de peso e queixas neuropsiquiátricas leves são efeitos reconhecidos dos inibidores de integrase, e a conduta inicial é manter a supressão virológica, orientar dieta e atividade física e reavaliar, reservando a troca para casos com repercussão significativa. Migrar para efavirenz é o distrator que troca um problema por outro maior, já que esse fármaco tem perfil neuropsiquiátrico bem mais pesado. Reduzir dose de antirretroviral fabrica falha e resistência.
Genotipagem de paciente em falha com esquema contendo lamivudina revela a mutação M184V. Qual é a implicação prática dessa mutação?
A M184V é a mutação mais frequente em falha e tem um efeito ambíguo interessante: além de conferir resistência à lamivudina e à entricitabina, reduz a aptidão replicativa do vírus e ressensibiliza parcialmente o tenofovir e a zidovudina — por isso a lamivudina é muitas vezes mantida no esquema de resgate. Considerá-la marcador de resistência ampla é o erro que leva ao abandono desnecessário de fármacos ainda úteis.
Homem de 30 anos em uso de esquema com dolutegravir e rifampicina por tuberculose apresenta carga viral detectável. Qual a explicação mais provável?
A rifampicina é potente indutora enzimática e reduz a exposição ao dolutegravir, o que exige ajuste posológico — habitualmente a duplicação da frequência de administração — enquanto durar o tratamento da tuberculose. Esquecer esse ajuste é uma causa clássica e evitável de falha virológica em coinfectados. Confundir indução com inibição é o erro conceitual que inverte completamente a conduta e levaria a reduzir a dose, agravando o problema.
Qual exame é utilizado para monitorar a eficácia da terapia antirretroviral e com que periodicidade após a estabilização?
A carga viral é o marcador de eficácia do tratamento e, uma vez alcançada supressão sustentada em paciente estável, pode ser monitorada semestralmente. A contagem de CD4 mede a reconstituição imune e, quando já elevada e estável, pode ser espaçada ou dispensada. Repetir a sorologia anti-HIV é erro conceitual: ela permanece reagente para sempre e não informa nada sobre controle da infecção.
Homem de 50 anos em falha virológica apresenta, além da carga viral detectável, CD4 em queda para 120/mm³. Qual conduta adicional deve acompanhar a reestruturação do esquema antirretroviral?
Com CD4 abaixo de 200 por milímetro cúbico entra a profilaxia primária da pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprim, que também cobre toxoplasmose em níveis mais baixos — proteger o paciente durante a janela até a recuperação imunológica é tão importante quanto acertar o esquema antirretroviral. Aplicar vacinas de vírus vivo nesse grau de imunossupressão é contraindicado e representa o distrator mais perigoso da lista.
Homem de 26 anos procura serviço de saúde após relação sexual desprotegida há 10 dias. Está assintomático e deseja saber se contraiu HIV. Teste rápido de terceira geração não reagente. Qual a orientação correta?
Um teste de terceira geração não reagente dez dias após a exposição não exclui infecção recente. Para essa exposição, a janela de início da PEP, de até 72 horas, já passou. É necessário explicar a janela imunológica, programar nova testagem conforme o teste e o protocolo de seguimento e orientar prevenção de novas exposições. Contagem de CD4 não exclui nem confirma infecção pelo HIV.
Qual é a definição de falha virológica no acompanhamento de pessoa vivendo com HIV em terapia antirretroviral?
A falha virológica é definida pela carga viral, e não pelo CD4 nem por sintomas: exige detecção acima do limiar em duas dosagens consecutivas, depois de tempo suficiente de tratamento para atingir a supressão. Rotular como falha um único resultado detectável é o erro mais comum, pois os chamados blips — elevações transitórias de baixa magnitude — não indicam falência e não justificam troca de esquema. Falha imunológica e clínica são categorias distintas e menos usadas na prática atual.
Segundo a definição de vigilância do CDC de 2014, qual critério caracteriza estágio 3 (aids) em adulto com infecção pelo HIV confirmada, sem critérios de estágio 0 e com contagem absoluta de CD4 disponível?
Nesse referencial do CDC, um adulto é classificado no estágio 3 se tem doença definidora ou CD4 abaixo de 200 células/mm³, observadas as regras da classificação. O corte não deve ser apresentado como regra universal de todos os sistemas de vigilância, que podem adotar critérios próprios. HIV confirmado, carga viral elevada ou relação CD4/CD8 baixa, isoladamente, não equivalem a aids. Identificar o referencial evita confundir infecção pelo HIV com estágio avançado e evita estigma.
Paciente em falha virológica relata que toma o dolutegravir junto com um suplemento de cálcio e ferro no café da manhã. Qual a orientação?
Cálcio e ferro reduzem a exposição ao dolutegravir quando administrados juntos em jejum. A bula permite administração simultânea desses suplementos com dolutegravir durante uma refeição; em jejum, usar dolutegravir pelo menos duas horas antes ou seis horas depois. A exceção com alimento não se aplica automaticamente a antiácidos contendo magnésio ou alumínio, que exigem separação. Como o caso já informa ingestão no café da manhã, não se pode atribuir a falha virológica apenas a essa associação: confirmar a forma de tomada, adesão, demais interações e investigar resistência conforme a avaliação clínica.
Homem de 47 anos com diagnóstico recente de HIV, CD4 de 45/mm³, apresenta tosse e febre. Investigação identifica tuberculose pulmonar. Quando iniciar a terapia antirretroviral?
Em coinfecção, o tratamento da tuberculose vem primeiro e a terapia antirretroviral entra logo em seguida, com prazo mais curto quanto menor o CD4 — cerca de duas semanas nos casos de imunossupressão profunda, pelo risco de morte, e um pouco mais tarde quando o CD4 é maior, para reduzir a síndrome inflamatória de reconstituição imune. Adiar a terapia antirretroviral por seis meses é conduta antiga e aumenta a mortalidade. A exceção é a meningite tuberculosa, em que o início é mais tardio.
Qual é o objetivo terapêutico principal do tratamento antirretroviral, que orienta todas as decisões de troca de esquema?
O alvo é a supressão virológica completa e duradoura, porque dela decorrem a recuperação imunológica, a redução de eventos clínicos e a impossibilidade de transmissão sexual. Contentar-se com redução parcial da carga viral é o erro que mantém replicação sob pressão seletiva e fabrica resistência. A eliminação do reservatório latente é objetivo de pesquisa, não meta clínica alcançável com os antirretrovirais disponíveis.
Homem de 35 anos, HIV negativo, com parceiro soropositivo em terapia e carga viral indetectável há dois anos, pergunta sobre risco de transmissão sexual. Qual orientação é correta?
Estudos com milhares de casais sorodiferentes não registraram transmissão sexual a partir de pessoas com carga viral suprimida de forma sustentada, o que sustenta o conceito de indetectável igual a intransmissível. A orientação continua incluindo preservativo pela proteção contra outras infecções sexualmente transmissíveis e gravidez não planejada. Reduzir esse efeito a uma proteção parcial é o erro que desinforma e reforça estigma.
Mulher de 44 anos em terceira falha virológica, com genotipagem mostrando resistência a inibidores de transcriptase reversa análogos e não análogos e a inibidores de integrase de primeira geração. Qual princípio deve orientar a montagem do esquema de resgate?
A regra do resgate é nunca acrescentar um único fármaco ativo a um esquema falho, prática que equivale a monoterapia funcional e seleciona resistência rapidamente — busca-se combinar pelo menos dois, idealmente três, agentes plenamente ativos, recorrendo a classes novas como inibidores de protease potencializados, inibidores de integrase de segunda geração e antagonistas de correceptor quando indicado. Suspender a terapia é o pior caminho, porque acelera a queda imunológica.
Paciente com HIV, viremia persistente e baixa adesão interrompeu totalmente seu esquema antirretroviral oral nas últimas semanas. Havendo indicação de genotipagem por falha virológica, qual é a orientação adequada sobre o momento da coleta, segundo a diretriz do NIH?
Para esquemas não prolongados, a genotipagem na falha virológica deve ser feita em uso da terapia ou, se isso não for possível, até quatro semanas após sua suspensão. Depois desse prazo, pode continuar útil, mas a perda da pressão seletiva permite que variantes resistentes fiquem abaixo do limite de detecção. Não se deve impor um período de reexposição como condição universal para a coleta. O histórico terapêutico e os resultados anteriores devem orientar a retomada do tratamento, com intervenção sobre adesão. Referência: NIH, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents With HIV, Drug-Resistance Testing.
Homem de 36 anos com HIV, CD4 de 45/mm³, sem terapia antirretroviral, apresenta há três semanas dispneia progressiva aos esforços, tosse seca e febre baixa. Radiografia com infiltrado intersticial difuso bilateral e ausculta pulmonar quase normal. Gasometria com pressão parcial de oxigênio de 58 mmHg em ar ambiente. Qual o tratamento indicado?
Pneumocistose com hipoxemia significativa — pressão parcial de oxigênio abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial elevado — tem indicação formal de corticoide associado ao sulfametoxazol-trimetoprim, medida que reduz insuficiência respiratória e mortalidade. Prescrever o antimicrobiano isolado nessa faixa de hipoxemia é o erro mais frequente e piora o desfecho, porque a lise dos microrganismos intensifica a resposta inflamatória alveolar nos primeiros dias.
Qual é o nível de CD4 abaixo do qual se indica profilaxia primária para pneumocistose em pessoa vivendo com HIV?
A profilaxia primária da pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprim é indicada quando o CD4 cai abaixo de 200 por milímetro cúbico, ou diante de candidíase orofaríngea e percentual de linfócitos T CD4 reduzido, e pode ser suspensa após recuperação sustentada com o antirretroviral. Confundir esse limiar com o de outras oportunistas é comum: a toxoplasmose entra abaixo de 100 e a doença disseminada por micobactéria do complexo avium, abaixo de 50 por milímetro cúbico.
Homem de 38 anos com HIV, CD4 de 80/mm³, apresenta lesões cutâneas violáceas em placas no tronco e em palato, indolores, associadas a edema de membro inferior. Qual a hipótese e a conduta inicial?
Placas violáceas em pele e mucosa oral com linfedema em paciente com imunossupressão avançada caracterizam o sarcoma de Kaposi, neoplasia definidora de aids associada ao herpesvírus humano tipo 8 — a terapia antirretroviral é a base do tratamento e pode levar à regressão nas formas limitadas, com quimioterapia reservada às doenças extensas ou viscerais. A angiomatose bacilar é o diferencial mais próximo, causada por Bartonella e tratada com macrolídeo ou doxiciclina, e não com penicilina.
Homem de 44 anos com HIV, CD4 de 30/mm³, apresenta perda visual progressiva indolor em olho direito. Fundoscopia mostra lesões esbranquiçadas perivasculares com hemorragias, em padrão descrito como queijo com ketchup. Qual o diagnóstico e o tratamento?
A retinite por citomegalovírus ocorre com CD4 muito baixo e tem aspecto fundoscópico característico, com exsudatos esbranquiçados acompanhados de hemorragias ao longo dos vasos, evoluindo para perda visual irreversível se não tratada. A retinite toxoplásmica é o principal diferencial, mas costuma cursar com vitreíte intensa, produzindo o aspecto de farol na neblina. O tratamento antiviral precisa ser acompanhado da terapia antirretroviral para reconstituição imune.
Homem de 28 anos com diagnóstico de infecção aguda pelo HIV confirmada por carga viral elevada. Qual a conduta em relação ao tratamento?
O tratamento na infecção aguda é iniciado o quanto antes: preserva a arquitetura do tecido linfoide, limita o tamanho do reservatório viral, acelera a recuperação imunológica e interrompe a transmissão numa fase em que a carga viral é máxima e o risco de transmitir é altíssimo. Esperar a soroconversão ou a queda do CD4 reproduz condutas abandonadas e desperdiça a janela terapêutica mais valiosa da infecção.
Paciente com HIV inicia terapia antirretroviral com CD4 de 40/mm³ e, três semanas depois, apresenta piora clínica com aumento de adenomegalias e febre, após diagnóstico recente de tuberculose ganglionar em tratamento. Carga viral do HIV em queda. Qual a conduta?
A síndrome inflamatória de reconstituição imune se manifesta como piora paradoxal semanas após o início do antirretroviral em quem tinha CD4 muito baixo, com a carga viral caindo — não é falha de nenhum dos tratamentos, e ambos devem ser mantidos, com corticoide nos casos moderados a graves. Suspender o antirretroviral é o erro que devolve o paciente à imunossupressão profunda e ao risco das oportunistas.
Qual é o marcador que se torna detectável mais precocemente após a infecção pelo HIV, permitindo reduzir a janela diagnóstica em imunoensaios de quarta geração?
Os imunoensaios de quarta geração detectam simultaneamente anticorpos e o antígeno p24, proteína do capsídeo viral que aparece antes dos anticorpos e encurta a janela diagnóstica em cerca de uma semana em relação aos testes de terceira geração. Apenas o teste molecular, que detecta o RNA viral, é ainda mais precoce. A contagem de CD4 não tem papel diagnóstico e escolhê-la revela confusão entre exame diagnóstico e exame de estadiamento.
Homem de 30 anos com síndrome retroviral aguda apresenta CD4 de 320/mm³ nesse momento. Qual a interpretação desse valor?
Durante a viremia intensa da fase aguda, o CD4 costuma cair de forma transitória, recuperando-se em parte quando a resposta imune controla parcialmente a replicação — esse valor não representa o nadir imunológico nem define estágio avançado. Rotular o paciente como tendo aids nesse momento é o erro que confunde um fenômeno transitório com imunossupressão crônica estabelecida, e a profilaxia da pneumocistose só entraria abaixo de 200 por milímetro cúbico.
Paciente com HIV, CD4 de 20/mm³, apresenta disfagia e odinofagia intensas, com placas esbranquiçadas em orofaringe. Qual a conduta inicial?
Em paciente com imunossupressão avançada, candidíase orofaríngea associada a disfagia justifica o tratamento empírico com fluconazol, e a endoscopia se reserva a quem não melhora em cerca de uma semana — nesse momento é que se procuram esofagites por citomegalovírus, com úlceras grandes e rasas, ou por herpes, com úlceras pequenas e múltiplas. Endoscopar todos de saída é conduta que consome recurso sem alterar o manejo da maioria.
Qual é a apresentação mais comum da tuberculose extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV com imunossupressão avançada?
Quanto menor a contagem de CD4, maior a proporção de formas extrapulmonares e disseminadas, com envolvimento ganglionar, hepático, esplênico, medular e do sistema nervoso central, muitas vezes com hemocultura para micobactérias positiva. Esperar apresentação restrita ao pulmão nesse grupo é o erro que atrasa o diagnóstico e explica parte da mortalidade precoce após o início da terapia antirretroviral.
Por que a identificação da infecção aguda pelo HIV tem grande relevância em saúde pública?
A infecção aguda concentra uma parcela desproporcional das transmissões, porque a carga viral atinge milhões de cópias por mililitro e a pessoa geralmente ignora o próprio diagnóstico — identificar esses casos e iniciar o tratamento interrompe cadeias inteiras. Acreditar que o tratamento precoce erradica o vírus é o erro conceitual: ele reduz o reservatório, mas a cura esterilizante permanece fora do alcance das terapias atuais.
Homem de 25 anos, com relação sexual desprotegida há três semanas, apresenta há cinco dias febre, odinofagia, exantema maculopapular em tronco, adenomegalia cervical e úlceras orais rasas. Teste rápido para HIV não reagente. Qual exame deve ser solicitado?
Na síndrome retroviral aguda a viremia é altíssima, mas os anticorpos podem ainda não ter surgido, o que produz o teste sorológico não reagente com doença em plena atividade — o exame que fecha o diagnóstico nessa janela é o teste molecular, com detecção do RNA viral. Aguardar três meses para testar é o erro que perde o momento de maior transmissibilidade da infecção e adia um tratamento cujo início precoce traz benefícios imunológicos duradouros.
Homem de 45 anos com tuberculose intestinal e HIV recém-diagnosticados, ainda sem tratamento, CD4 de 70/mm³ e sem meningite. Segundo o PCDT brasileiro de HIV, módulo 2 de 2024, qual a particularidade do manejo?
Segundo o PCDT brasileiro de HIV, módulo 2 de 2024, o tratamento da tuberculose deve começar imediatamente e a TARV deve ser introduzida em até sete dias, independentemente do CD4, na ausência de meningite tuberculosa. É necessário acompanhar síndrome inflamatória de reconstituição imune e ajustar o esquema antirretroviral às interações com rifamicinas. A coinfecção não contraindica rifampicina nem exige, por si só, quatro fármacos por 12 meses. A meningite tuberculosa tem programação específica para o início da TARV.
Paciente de 30 anos com síndrome mononucleose-símile, heterófilos negativos, sorologias para Epstein-Barr e citomegalovírus não conclusivas. Qual investigação não pode ser omitida?
A infecção aguda pelo HIV se apresenta com frequência como síndrome mononucleose-símile, com febre, faringite, exantema, linfadenopatia e linfocitose atípica, e é o diagnóstico que não se pode perder nesse cenário, tanto pelo benefício individual do tratamento precoce quanto pelo alto risco de transmissão nessa fase de viremia elevada. Como o teste sorológico convencional pode estar na janela, a investigação deve incluir antígeno p24 ou carga viral. Procedimentos invasivos como biópsia e mielograma ficam para casos com suspeita de neoplasia após avaliação inicial.
Paciente vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 40 células/mm3, apresenta redução progressiva da acuidade visual e moscas volantes. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A retinite por citomegalovírus é a manifestação ocular clássica da imunossupressão avançada, tipicamente com contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 50 células por milímetro cúbico, apresentando-se com perda visual progressiva, moscas volantes e escotomas, e ao exame de fundo de olho com o padrão descrito como queijo com ketchup, por exsudatos e hemorragias. É emergência oftalmológica, pois pode levar à cegueira, e exige antiviral sistêmico associado à otimização da terapia antirretroviral, com atenção à síndrome inflamatória de reconstituição imune.
Homem de 26 anos procura pronto atendimento com febre de 38,5 °C há 10 dias, odinofagia, exantema maculopapular no tronco, linfonodomegalia cervical e duas úlceras orais rasas. Relata relação anal receptiva desprotegida há 3 semanas. Teste rápido de HIV (imunocromatográfico de anticorpos) não reagente. A conduta que estabelece o diagnóstico é:
Na síndrome retroviral aguda o paciente está na janela imunológica: a viremia é altíssima (frequentemente > 100.000 cópias/mL) antes de os anticorpos aparecerem, e o teste sorológico de anticorpos ainda pode ser não reagente. Por isso o exame que fecha o diagnóstico nessa janela é a detecção direta do vírus — carga viral de RNA — ou um imunoensaio de quarta geração, que capta o antígeno p24. Repetir a sorologia daqui a três meses engana quem esquece que esse é justamente o período de maior transmissibilidade da doença: adiar significa perder a chance de tratar e de bloquear a cadeia de transmissão. A contagem de CD4+ pode cair transitoriamente, mas é inespecífica e não faz diagnóstico. A mononucleose é o principal imitador clínico e deve ser investigada em paralelo, nunca no lugar da pesquisa direta do HIV.
Paciente de 38 anos com HIV, CD4 de 45 células/mm³, apresenta lesão retiniana extensa, necrosante, com hemorragias, aspecto de "queijo com ketchup" e vitreíte discreta. O diagnóstico mais provável é:
Com CD4 abaixo de 50, a lesão necrosante com hemorragias e pouca vitreíte — porque o paciente não tem resposta inflamatória para produzi-la — é a retinite por citomegalovírus, que exige terapia antiviral específica e início ou otimização da terapia antirretroviral, com atenção à síndrome inflamatória de reconstituição imune. A toxoplasmose ocular em imunodeprimido é o diferencial obrigatório e pode ser bilateral, multifocal e sem cicatriz prévia, mas costuma ter vitreíte mais evidente. Manchas algodonosas da retinopatia do HIV são pequenas, assintomáticas e não necrosantes, sendo achado incidental frequente.
Lactente de 4 meses, exposto ao HIV, apresenta febre, tosse seca, taquipneia progressiva e hipoxemia acentuada, com radiografia mostrando infiltrado intersticial difuso bilateral e ausculta relativamente pobre. Qual é a principal hipótese e o tratamento?
A pneumocistose é a infecção oportunista definidora mais frequente no lactente com infecção vertical, tipicamente entre 3 e 6 meses, com dissociação entre a hipoxemia grave e a ausculta pobre, e o tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima com corticoide na hipoxemia. A bronquiolite engana pela idade e pela taquipneia, mas cursa com sibilos e estertores difusos e não produz hipoxemia desproporcional ao exame. A profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima previne justamente esse quadro.
Criança de 8 anos em uso de corticoide em dose imunossupressora por síndrome nefrótica apresenta febre, tosse seca, hipoxemia desproporcional ao exame físico e radiografia com infiltrado intersticial bilateral difuso. Qual agente deve ser considerado?
Hipoxemia importante com ausculta pobre e infiltrado intersticial difuso em paciente imunossuprimido é a apresentação característica da pneumocistose, cujo tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima em dose alta, associado a corticoide quando há hipoxemia significativa. Tratar como pneumonia bacteriana comum é o erro que custa dias em um quadro de deterioração rápida, e a profilaxia com o mesmo fármaco previne a doença nos pacientes de risco.
Adolescente de 16 anos, sexualmente ativo, procura o serviço 30 horas após relação desprotegida com parceiro sabidamente soropositivo. Qual é a conduta?
A profilaxia pós-exposição é indicada preferencialmente nas primeiras 2 horas e tem sua janela de indicação até 72 horas, com esquema completo por 28 dias, somada à testagem ampla e ao rastreio de outras infecções — 30 horas está dentro do prazo. Considerar perdida a oportunidade após 24 horas engana quem confunde o limite ideal com o limite máximo, e nega a um adolescente a chance real de evitar a infecção. Dose única não confere proteção.
Mulher de 30 anos, em relacionamento sorodiscordante com parceiro vivendo com HIV em uso irregular de antirretrovirais, procura a Unidade Básica de Saúde preocupada com o risco de infecção. Relata relações sexuais frequentes, nem sempre com preservativo. Teste rápido para HIV não reagente hoje; função renal normal; não está grávida. Qual é a conduta adequada?
A parceria sorodiscordante com exposição frequente e uso inconsistente de preservativo é indicação clássica de profilaxia pré-exposição, disponível no SUS com tenofovir e entricitabina, com testagem periódica e acompanhamento. A profilaxia pós-exposição destina-se a exposição de risco pontual nas últimas 72 horas, e não a exposições repetidas ao longo do tempo. Afirmar que a profilaxia pré-exposição não existe no SUS é incorreto, pois está incorporada às políticas de prevenção combinada. Terapia antirretroviral completa é tratamento de pessoa infectada, e a paciente tem teste não reagente.
Homem de 29 anos comparece à UBS por corte profundo em braço durante briga; relata uso de drogas injetáveis e múltiplas parcerias sexuais sem preservativo. Está assintomático quanto a IST. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites são negativos. Pergunta como reduzir seu risco de adquirir HIV. Qual é a estratégia de prevenção mais adequada para o caso?
Pessoa com sorologia negativa e critérios de risco continuado tem indicação de profilaxia pré-exposição, disponível no SUS, com testagem e acompanhamento regulares. A profilaxia pós-exposição só se aplica a exposição de risco concreta nas últimas 72 horas, o que não é o caso. Afirmar que a profilaxia pré-exposição não existe no SUS é incorreto, pois está incorporada desde 2017. Tratamento antirretroviral completo é para pessoas vivendo com HIV, não para prevenção em pessoa soronegativa.
Homem de 33 anos procura a UBS após relação sexual desprotegida há 30 horas com parceiro de sorologia desconhecida. Está assintomático. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites são não reagentes. Ele deseja reduzir o risco de infecção pelo HIV decorrente dessa exposição. Qual é a conduta indicada?
Exposição sexual de risco em até 72 horas com fonte de sorologia desconhecida e paciente soronegativo indica profilaxia pós-exposição por 28 dias, com acompanhamento e testagem seriada. A profilaxia pré-exposição previne infecções futuras e não tem ação sobre exposição já ocorrida. Aguardar 30 dias perde a janela de eficácia da profilaxia. Antibióticos não têm atividade contra o HIV, que é vírus, e a conduta deixaria o paciente desprotegido.
Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo relação sexual desprotegida há 30 horas com parceiro cujo estado sorológico é desconhecido, sendo ele usuário de drogas injetáveis. Está assintomático, com testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites negativos hoje. Qual é a conduta correta em relação à profilaxia pós-exposição ao HIV?
A profilaxia pós-exposição sexual ao HIV está indicada quando a exposição de risco ocorreu há menos de 72 horas e a fonte é desconhecida ou de risco elevado, com esquema antirretroviral por 28 dias, sendo o início mais precoce mais eficaz. O teste negativo do exposto é justamente o que autoriza a profilaxia, e não o que a dispensa. Aguardar o teste do parceiro consome a janela terapêutica e não é exigido pelo protocolo. Cobrir apenas as infecções bacterianas deixa desprotegido o risco principal discutido no caso.
Homem de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo relação sexual desprotegida há 10 dias com parceiro de sorologia desconhecida. Está assintomático. Deseja testagem para HIV. Teste rápido realizado no dia da consulta resulta não reagente. Ele pergunta se pode considerar-se livre da infecção. Qual é a orientação correta?
A janela imunológica dos testes de triagem exige repetição da testagem cerca de 30 dias após a exposição de risco antes de afastar a infecção, mantendo o aconselhamento e a oferta de prevenção combinada. Considerar o resultado definitivo ignora a possibilidade de infecção recente ainda não detectável. Carga viral não é exame de rotina para resultado não reagente na triagem. Antirretroviral empírico não é conduta para exposição ocorrida há dez dias, fora da janela de profilaxia pós-exposição.
Homem de 39 anos vivendo com HIV, com CD4 de 90 células/mm³ e sem profilaxia, é internado com dispneia progressiva há 3 semanas, tosse seca e febre. SpO2 88% em ar ambiente, que cai a 82% ao caminhar. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral difuso. LDH elevada. Qual é a conduta terapêutica adequada?
Dispneia subaguda com infiltrado intersticial difuso, LDH elevada e dessaturação ao esforço em paciente com CD4 muito baixo indica pneumocistose, tratada com sulfametoxazol-trimetoprima em dose plena, com corticoide adjuvante quando há hipoxemia significativa. A tuberculose costuma apresentar padrão distinto e exigiria confirmação bacteriológica. A anfotericina trata micoses sistêmicas graves, como histoplasmose disseminada e criptococose, com apresentação diversa. Oseltamivir com macrolídeo cobre influenza e germes atípicos, sem eficácia contra Pneumocystis.
Homem de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com tosse produtiva há 4 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 6 kg. Reside em situação de rua. A baciloscopia de escarro é positiva e o teste rápido molecular detecta Mycobacterium tuberculosis sensível à rifampicina. Teste rápido para HIV reagente, com CD4 pendente. Qual é a conduta correta quanto à ordem do tratamento?
Na coinfecção, o tratamento da tuberculose é iniciado imediatamente e a terapia antirretroviral é introduzida precocemente, dentro das primeiras semanas, conforme o grau de imunossupressão, equilibrando o risco de mortalidade e o de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Adiar o tratamento da tuberculose é inaceitável em caso bacilífero. Iniciar ambos simultaneamente em todos os casos ignora a estratificação prevista em protocolo. Aguardar o CD4 por 60 dias retarda intervenções que reduzem mortalidade e mantém a transmissão.
Criança de 2 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV, com contagem de linfócitos T CD4 muito reduzida, é acompanhada em serviço especializado. A equipe da Unidade Básica de Saúde participa do cuidado compartilhado e questiona sobre profilaxias de infecções oportunistas. Qual é a profilaxia primária indicada nessa situação?
A profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol e trimetoprima é indicada em crianças com imunossupressão grave associada ao HIV, reduzindo mortalidade. O fluconazol contínuo não é profilaxia primária de rotina nessa população. A azitromicina semanal se relaciona à profilaxia de micobactérias não tuberculosas em contextos específicos, e não à prevenção de pneumococo. A isoniazida é indicada para infecção latente após investigação que afaste doença ativa, não de forma indiscriminada.
Homem de 25 anos, HIV negativo, relata múltiplas parcerias sexuais, uso inconsistente de preservativo e episódio recente de infecção sexualmente transmissível. Procura a Unidade Básica de Saúde interessado em prevenção. Está assintomático, com função renal normal, sem sinais de infecção aguda pelo HIV e testagem negativa no dia da consulta. Qual é a conduta correta?
A profilaxia pré-exposição está disponível no Sistema Único de Saúde para pessoas em maior risco, com testagem prévia, avaliação de função renal e seguimento periódico, integrando a prevenção combinada com preservativos e rastreamento de outras infecções. Restringir a oferta ao preservativo desconsidera uma tecnologia disponível e eficaz. A profilaxia pós-exposição é de uso pontual após exposição de risco, não contínua. Condicionar a prevenção a mudanças de comportamento é julgamento moral e barreira de acesso.
Homem de 34 anos com HIV, recém-diagnosticado, com contagem de linfócitos T CD4 de 90 células/mm³, apresenta tosse produtiva, febre vespertina e emagrecimento há seis semanas. Radiografia de tórax com infiltrado em lobo inferior direito, sem cavitação. Baciloscopia de escarro positiva. Ainda não iniciou terapia antirretroviral. Qual é a conduta correta quanto ao início dos tratamentos?
Em coinfecção, o tratamento da tuberculose é iniciado de imediato e a terapia antirretroviral é introduzida precocemente, sobretudo com imunossupressão grave, com atenção às interações e à síndrome inflamatória de reconstituição imune. Adiar o tratamento da tuberculose aumenta a mortalidade. Aguardar a cultura retarda semanas um tratamento já indicado pela baciloscopia. Postergar os antirretrovirais até a cura mantém o paciente exposto a infecções oportunistas.
Homem de 40 anos, morador de área rural, apresenta febre, tosse, perda de peso e lesões cutâneas ulceradas há 2 meses. Vive com HIV, com CD4 de 60 células/mm³. Ao exame: hepatoesplenomegalia, pancitopenia e lesões papulocrostosas disseminadas. Radiografia de tórax com infiltrado micronodular difuso. A pesquisa direta em medula óssea evidencia leveduras pequenas intracelulares. Qual é o diagnóstico mais provável?
Febre, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas disseminadas e infiltrado micronodular em paciente com imunossupressão avançada, com leveduras pequenas intracelulares na medula, caracterizam histoplasmose disseminada, tratada com anfotericina seguida de itraconazol. A paracoccidioidomicose crônica acomete adultos com lesões mucosas e infiltrado peri-hilar, com leveduras em roda de leme. A criptococose costuma manifestar-se com meningite e leveduras encapsuladas. A tuberculose miliar é diagnóstico diferencial importante, mas não apresentaria leveduras intracelulares no exame direto.
Homem de 35 anos, vivendo com HIV há seis anos, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde. Faz uso regular de terapia antirretroviral, com adesão referida como completa. Traz exames: carga viral indetectável nas três últimas coletas, ao longo de dezoito meses, e contagem de linfócitos T CD4 de 720 células/mm3. Está assintomático, exame físico sem alterações. Iniciou relacionamento com parceria soronegativa e pergunta sobre risco de transmissão sexual e sobre a necessidade de manter preservativo. A orientação correta é:
A evidência consolidada de indetectável igual a intransmissível mostra que carga viral suprimida de forma sustentada elimina, na prática, a transmissão sexual do HIV; o preservativo segue recomendado por proteger contra outras infecções sexualmente transmissíveis e gestação não planejada. Afirmar risco alto contraria essa evidência e reforça estigma. Suspender a terapia antirretroviral provoca rebote virológico, dano imunológico e retomada da transmissibilidade, sendo o tratamento indicado por toda a vida. A profilaxia pré-exposição é opção adicional para a parceria, mas não é condição obrigatória quando há supressão viral sustentada e documentada.
Homem de 39 anos, vivendo com HIV e com abandono do tratamento antirretroviral há um ano, procura serviço de referência com embaçamento visual e pontos escuros flutuantes no olho esquerdo há três semanas, sem dor ou hiperemia. A contagem de linfócitos T CD4 é de 38 células/mm³ e a carga viral está elevada. Ao exame, a acuidade visual é 20/100 nesse olho e a fundoscopia mostra áreas de necrose retiniana esbranquiçada com hemorragias associadas ao longo das arcadas vasculares, com vitreíte discreta. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Necrose retiniana com hemorragias acompanhando os vasos e vitreíte discreta em pessoa com HIV e CD4 abaixo de 50 células/mm³ é o padrão da retinite por citomegalovírus, que exige antiviral específico e retomada da terapia antirretroviral. A retinocoroidite toxoplásmica produz lesão focal branco-amarelada junto a cicatriz pigmentada, com vitreíte intensa. A neuropatia óptica isquêmica anterior causa perda visual súbita com edema de disco e defeito altitudinal, sem necrose retiniana difusa. A oclusão de ramo arterial provoca palidez isquêmica setorial de instalação súbita, sem o padrão hemorrágico progressivo em semanas.
Gestante de 28 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e traz cartão de pré-natal de outro município com registro de teste rápido para HIV não reagente na primeira consulta. Ela relata que o parceiro teve diagnóstico recente de infecção pelo HIV e que mantêm relações sem preservativo. Está assintomática, com pressão arterial de 110x68 mmHg e exame físico normal. Ela pergunta se corre risco e o que pode fazer. A conduta correta é
Diante de exposição de risco continuada, a testagem deve ser repetida respeitando a janela imunológica e a gestante deve receber orientação sobre preservativo e avaliação para profilaxia pré-exposição, que é indicada na gestação quando há risco persistente. Tratar o resultado prévio como definitivo ignora a exposição atual. Iniciar terapia antirretroviral plena sem diagnóstico confirmado é conduta incorreta e expõe a paciente a fármacos sem indicação. Adiar toda orientação até uma consulta especializada perde a oportunidade de prevenção imediata na Atenção Primária.
Homem de 46 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para retorno de exames solicitados na consulta anterior. É assintomático, mas apresenta fator de risco por relação sexual desprotegida no último ano. O teste rápido para HIV foi reagente. Ele fica visivelmente abalado e questiona se o resultado é definitivo, se poderá trabalhar normalmente e quem mais saberá do resultado. Ao exame: bom estado geral, sem lesões cutâneas, sem adenomegalias, sem candidíase oral, peso estável. A conduta correta neste atendimento é:
O diagnóstico de HIV segue fluxograma com dois testes, e o atendimento correto inclui completar a confirmação, oferecer aconselhamento pós-teste, garantir sigilo e articular o início precoce da terapia antirretroviral, que hoje é recomendada para todas as pessoas diagnosticadas, com acompanhamento compartilhado. Comunicar o resultado ao empregador viola o sigilo e configura infração ética e discriminação. Considerar definitivo um único teste rápido contraria o fluxograma e arrisca diagnóstico incorreto. Encaminhar sem aconselhamento abandona o paciente em momento de grande vulnerabilidade e desconhece que o cuidado é atribuição também da atenção primária.
Homem de 37 anos, vivendo com HIV e sem adesão à terapia antirretroviral, procura a Unidade Básica de Saúde por lesões na pele surgidas há três meses, indolores e progressivas, além de edema em membro inferior direito. Ao exame apresenta múltiplas máculas, placas e nódulos de coloração violácea a acastanhada, distribuídos em tronco, membros e palato duro, com linfedema associado no membro acometido. A contagem de linfócitos T CD4 é de 96 células/mm³ e a carga viral está elevada. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Máculas, placas e nódulos violáceos com acometimento cutâneo e de palato, linfedema associado e imunossupressão avançada caracterizam sarcoma de Kaposi relacionado ao HIV, cuja principal medida terapêutica é a retomada da terapia antirretroviral, com quimioterapia nos casos extensos ou viscerais. A púrpura senil produz equimoses em antebraços de idosos, sem nódulos infiltrados. Hemangiomas adquiridos são pápulas vermelho-vivas pequenas, sem acometimento mucoso nem linfedema. A micose fungoide evolui por anos, com placas eritematodescamativas pruriginosas antes da fase tumoral, e não se relaciona a esse contexto de imunossupressão aguda.
Homem de 39 anos vivendo com HIV, sem uso regular de terapia antirretroviral, é internado com dispneia progressiva há três semanas, tosse seca e febre baixa. Ao exame: emagrecido, taquipneico com 32 irpm, saturação de oxigênio 86% em ar ambiente, ausculta pulmonar com poucos estertores apesar da hipoxemia importante, candidíase oral extensa. A radiografia mostra infiltrado intersticial difuso bilateral, a contagem de linfócitos T CD4 é de 42 células por milímetro cúbico e a desidrogenase láctica está elevada. Qual é o tratamento indicado?
Dispneia progressiva com hipoxemia desproporcional aos achados de ausculta, infiltrado intersticial difuso e imunossupressão avançada configuram pneumocistose, tratada com sulfametoxazol-trimetoprima, à qual se associa corticoide quando há hipoxemia significativa, medida que reduz mortalidade. Amoxicilina com clavulanato não cobre o agente e é insuficiente. Tuberculose costuma cursar com infiltrado com padrão distinto e evolução mais arrastada, embora deva ser investigada. O fluconazol trata candidíase e criptococose, não sendo o tratamento da pneumonia descrita.
Mulher de 41 anos vivendo com HIV, com abandono do tratamento antirretroviral, é levada ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, febre baixa, náuseas e visão turva. Ao exame: sonolenta, com rigidez de nuca discreta, papiledema bilateral e sem déficit focal. A tomografia de crânio não mostra lesão expansiva. A punção lombar revela pressão de abertura muito elevada, celularidade baixa com predomínio linfocitário, glicose reduzida e tinta da China positiva. Qual é a conduta indicada além do antifúngico?
Na criptococose meníngea o controle da hipertensão intracraniana com punções lombares de alívio repetidas é determinante do prognóstico e da preservação visual, sendo realizado em paralelo ao tratamento antifúngico de indução. Corticoide não é medida padrão nessa infecção e associa-se a piores desfechos nesse contexto. Restrição hídrica não controla a pressão liquórica e agrava a perfusão. A derivação ventriculoperitoneal é reservada a casos refratários às punções de alívio, e não conduta inicial universal.
Homem de 55 anos, vivendo com HIV e em uso irregular de terapia antirretroviral, comparece à Unidade Básica de Saúde com cefaleia progressiva há três semanas, febre baixa e vômitos. Nega convulsões. Ao exame: sonolento, mas orientado, temperatura 37,9 °C, rigidez de nuca discreta, sem déficit motor focal, fundoscopia sem papiledema evidente, PA 118x74 mmHg. Exames recentes: contagem de linfócitos T CD4 de 42 células/mm3 e carga viral elevada. A unidade não realiza punção lombar nem tomografia. A conduta correta é:
Cefaleia subaguda progressiva com febre e sinais meníngeos em pessoa com imunossupressão avançada exige investigação urgente com neuroimagem e punção lombar em ambiente hospitalar, pela alta probabilidade de infecção oportunista do sistema nervoso central, como meningite criptocócica, doença de alta letalidade sem tratamento oportuno. Analgesia com reavaliação em uma semana atrasa um diagnóstico tempo-dependente. Antibiótico oral domiciliar é inadequado para meningite. Presumir cefaleia tensional em paciente com contagem de CD4 tão baixa é erro grave de julgamento clínico.
Homem de 46 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de lesões esbranquiçadas na língua e no palato, dor à deglutição e perda de 7 kg em três meses. Refere diarreia intermitente e sudorese noturna. Nega uso de corticoide inalatório ou antibióticos recentes. Ao exame: placas brancas removíveis à espátula em língua e palato, deixando base eritematosa, emagrecido, adenomegalias cervicais e axilares pequenas e móveis, temperatura 37,6 °C, ausculta pulmonar limpa. A conduta mais adequada é:
Candidíase oral em adulto sem fatores de risco locais evidentes, associada a perda ponderal, sudorese noturna, diarreia e adenomegalias, é forte marcador de imunossupressão, exigindo testagem imediata para HIV e investigação de tuberculose, que é a principal infecção associada no Brasil. Tratar apenas a candidíase perde a oportunidade diagnóstica em um quadro que sinaliza doença sistêmica. Antibiótico não trata infecção fúngica. Considerar as lesões banais ignora um conjunto de sinais de alerta claramente sugestivos de imunodeficiência.
Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e informa que tem parceria fixa soropositiva para HIV, com carga viral detectável por má adesão ao tratamento. Ela é soronegativa, confirmada em testagem recente, e mantém relações sexuais sem preservativo com frequência. Nega uso de drogas injetáveis. Ao exame: bom estado geral, sem lesões genitais, sem corrimento, exame físico sem alterações, função renal normal e teste de gravidez negativo. A conduta mais adequada é:
Pessoa soronegativa com parceria soropositiva sem supressão viral e relações sem preservativo é população com indicação clara de profilaxia pré-exposição, que deve ser oferecida com orientação sobre adesão, seguimento e testagem periódica, além do apoio à retomada do tratamento da parceria, que também protege. Restringir a orientação ao preservativo desconsidera uma estratégia eficaz e disponível. Iniciar terapia antirretroviral completa é inadequado em pessoa sem infecção. Esperar exposição pontual para usar profilaxia pós-exposição não protege em situação de exposição repetida e contínua.
Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com quadro de febre, dor de garganta e adenomegalia cervical há cinco dias. Refere que, há três semanas, teve relação sexual desprotegida com parceiro eventual. Ao exame: temperatura 38,2 °C, exantema maculopapular discreto em tronco, adenomegalias cervicais e axilares pequenas e móveis, orofaringe hiperemiada com duas úlceras rasas, sem exsudato, ausculta pulmonar limpa. Teste rápido para HIV não reagente e teste rápido para sífilis não reagente. A conduta mais adequada é:
Síndrome febril com exantema, adenomegalias e úlceras orais poucas semanas após exposição sexual de risco sugere infecção aguda pelo HIV, período em que os testes de anticorpos podem ser não reagentes por janela imunológica; a conduta é solicitar exame capaz de detectar infecção recente e repetir a testagem no intervalo preconizado, orientando prevenção nesse intervalo. Descartar a infecção com um único teste rápido em janela é erro grave. Antibiótico não trata o quadro viral. Iniciar terapia sem confirmação diagnóstica não é conduta apropriada.
Homem de 24 anos, sem infecção pelo HIV, procura a Unidade Básica de Saúde solicitando orientação sobre prevenção. Relata múltiplas parcerias sexuais, uso irregular de preservativo, história de duas infecções sexualmente transmissíveis no último ano e uso prévio de profilaxia pós-exposição em duas ocasiões. Ao exame: sem lesões genitais, sem adenomegalias. Testagem rápida para HIV não reagente, função renal normal e sorologias para hepatites em dia. Qual é a estratégia de prevenção mais adequada a ser oferecida?
O perfil descrito, com exposição sexual de risco recorrente, infecções sexualmente transmissíveis recentes e uso repetido de profilaxia pós-exposição, é justamente o cenário de indicação da profilaxia pré-exposição, oferecida no SUS com testagem periódica, avaliação de função renal e aconselhamento. Restringir a conduta à orientação sobre preservativo desperdiça uma ferramenta de prevenção altamente eficaz. Iniciar tratamento em pessoa sem a infecção é conceitualmente equivocado. Usar profilaxia pós-exposição de forma contínua não é estratégia adequada nem segura para exposição recorrente.
Mulher de 36 anos recebe diagnóstico simultâneo de tuberculose pulmonar e de infecção pelo HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 90 células por milímetro cúbico. Está em bom estado geral, sem sinais neurológicos e sem outras infecções oportunistas identificadas. Iniciou o tratamento da tuberculose há uma semana, com boa tolerância e sem toxicidade. A equipe discute o momento de introduzir a terapia antirretroviral e os riscos de iniciar cedo ou tarde demais. Qual é a conduta correta?
Na coinfecção com imunossupressão avançada, a terapia antirretroviral deve ser iniciada precocemente, nas primeiras semanas após o início do tratamento da tuberculose, pois reduz mortalidade, apesar do risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, que deve ser reconhecida e manejada. Adiar até o fim do tratamento antituberculose aumenta a mortalidade. Iniciar tudo no mesmo dia não é a recomendação e dificulta identificar toxicidades e adesão. Condicionar o início a contagem mais alta contraria a recomendação atual de tratar todas as pessoas com HIV.
Homem de 29 anos inicia terapia antirretroviral há três semanas, com contagem inicial de linfócitos T CD4 de 45 células por milímetro cúbico e carga viral muito elevada. Evolui agora com febre alta, aumento doloroso de linfonodos cervicais e piora de infiltrado pulmonar, apesar de estar em tratamento para tuberculose iniciado há um mês, com boa adesão e melhora clínica inicial. Ao exame: linfonodos cervicais aumentados, dolorosos e flutuantes, febre de 38,9 °C. A carga viral do HIV está em queda acentuada. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Piora paradoxal de um quadro infeccioso previamente em melhora, poucas semanas após o início dos antirretrovirais em paciente com imunossupressão avançada e queda rápida da carga viral, caracteriza a síndrome inflamatória de reconstituição imune, cujo manejo mantém os tratamentos em curso e pode requerer corticoide nos casos graves. Falha por resistência costuma cursar com ausência de melhora desde o início e persistência de baciloscopia. Reação adversa aos antirretrovirais não explica linfonodos flutuantes e piora do infiltrado. O linfoma teria evolução distinta, sem esse nexo temporal com a reconstituição imune.
Homem de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde com febre, dor de garganta, mialgia, exantema maculopapular no tronco e adenomegalia cervical há dez dias, além de úlceras orais rasas. Refere relação sexual desprotegida com nova parceria há cerca de quatro semanas. Ao exame: temperatura axilar 38,3 °C, exantema difuso, linfonodos cervicais e axilares aumentados e móveis, orofaringe hiperemiada. O teste rápido para HIV é não reagente, mas a carga viral solicitada retorna muito elevada. Qual é a interpretação correta?
A síndrome retroviral aguda cursa com febre, faringite, exantema, adenomegalia e úlceras orais poucas semanas após a exposição, período em que os testes sorológicos ainda podem ser não reagentes por janela imunológica, enquanto a carga viral já se apresenta muito elevada, sendo indicada confirmação e início precoce do tratamento. Atribuir tudo à mononucleose ignora a exposição de risco e a carga viral elevada. Descartar o resultado como falso-positivo sem investigação é inadequado. A sífilis secundária pode coexistir, mas não afasta a necessidade de investigar o HIV.
Homem de 44 anos vivendo com HIV, em uso de terapia antirretroviral há três anos, apresenta carga viral detectável em duas dosagens consecutivas com intervalo de três meses, após período prolongado de indetectabilidade. Ele relata dificuldade para tomar os comprimidos no horário e esquecimentos frequentes nos últimos meses, sobretudo nos fins de semana. Ao exame: bom estado geral, sem infecções oportunistas, com contagem de linfócitos T CD4 ainda preservada. Qual é a conduta correta antes de qualquer troca de esquema?
Diante de falha virológica a primeira etapa é investigar adesão, interações medicamentosas, tolerância e barreiras de acesso, pois a má adesão é a causa mais frequente, solicitando genotipagem conforme protocolo para orientar a escolha do novo esquema. Trocar o esquema sem essa avaliação repete o padrão de falha e amplia a resistência. Suspender a terapia por meses permite rebote viral e adoecimento. Manter o esquema sem qualquer conduta permite acúmulo de mutações de resistência, comprometendo opções futuras.
Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Relata múltiplas parcerias sexuais, uso inconsistente de preservativo e um episódio recente de infecção sexualmente transmissível tratada. Ela não vive com HIV, com teste rápido não reagente realizado hoje, e não está grávida. Ao exame, sem lesões genitais, sem corrimento patológico e com função renal normal em exames recentes. Ela pergunta se existe alguma medicação preventiva contra o HIV. A conduta correta é:
A profilaxia pré-exposição ao HIV é estratégia disponível no sistema público para pessoas sob risco aumentado de infecção, incluindo mulheres com parcerias múltiplas, uso inconsistente de preservativo e histórico recente de infecções sexualmente transmissíveis, exigindo testagem regular, monitorização e manutenção da prevenção combinada. Afirmar indisponibilidade é incorreto. A profilaxia pós-exposição é medida distinta, para uso após exposição de risco. Condicionar a oferta a mudanças no comportamento sexual é julgamento moral e barreira indevida de acesso.
Homem de 31 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dois testes rápidos para HIV reagentes, realizados conforme fluxograma, e recebe o diagnóstico. Está assintomático, sem infecções oportunistas, com bom estado geral e sem uso de medicamentos. Ao exame: sem lesões cutâneas, sem candidíase oral, sem adenomegalias e sem emagrecimento. Ele pergunta se precisa esperar a contagem de linfócitos ou piorar clinicamente para iniciar o tratamento, como ouviu de um conhecido. Qual é a orientação correta?
A recomendação vigente é o início precoce da terapia antirretroviral para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de linfócitos T CD4 ou da presença de sintomas, pois reduz morbidade, mortalidade e transmissão, com o conceito de indetectável igual a intransmissível. Aguardar queda de linfócitos é conduta abandonada há anos. Esperar infecção oportunista significa tratar com imunossupressão avançada e pior prognóstico. Condicionar à carga viral elevada não corresponde a nenhuma recomendação atual.
Homem de 39 anos vivendo com HIV, com má adesão ao tratamento e contagem de linfócitos T CD4 de 90 células por milímetro cúbico, procura a Unidade Básica de Saúde por lesões cutâneas que surgiram há três meses e vêm aumentando. Nega dor, prurido e febre. Ao exame: múltiplas lesões maculares e nodulares violáceas, endurecidas, distribuídas em tronco, membros e palato, algumas confluentes, sem ulceração e sem secreção, com discreto edema em membro inferior direito e sem adenomegalias volumosas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Lesões violáceas maculares e nodulares em pele e mucosa oral, com edema linfático associado, em pessoa com imunossupressão avançada, caracterizam o sarcoma de Kaposi, neoplasia definidora de aids relacionada ao herpes-vírus humano 8, cujo tratamento inclui a terapia antirretroviral e, em doença extensa, quimioterapia. A angiomatose bacilar produz lesões angiomatosas friáveis e responde a antibiótico. A micose fungoide tem evolução arrastada com placas eritematosas descamativas. A púrpura trombocitopênica produz petéquias e equimoses, sem nódulos violáceos infiltrados.
Homem de 45 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 45 células por milímetro cúbico e sem uso regular de antirretrovirais, inicia acompanhamento no serviço. Está assintomático do ponto de vista respiratório e neurológico, sem febre, sem tosse e sem cefaleia. Ao exame: emagrecido, com candidíase oral, sem lesões neurológicas focais, sem alterações à ausculta pulmonar e sem visceromegalias. A equipe discute quais profilaxias primárias devem ser instituídas junto com o início do tratamento. Qual é a conduta correta?
Pessoas com HIV e contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 200 células por milímetro cúbico têm indicação de profilaxia primária para pneumocistose, ampliando a cobertura para toxoplasmose quando a contagem cai abaixo de 100 e a sorologia é reagente, além da investigação e do tratamento da infecção latente por tuberculose. Não instituir profilaxias em imunossupressão grave expõe a infecções de alta letalidade. Restringir a conduta à tuberculose ignora as demais indicações. Esperar a primeira infecção oportunista anula o objetivo da profilaxia primária.
Homem de 42 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 30 células por milímetro cúbico e abandono do tratamento, é internado com febre prolongada, sudorese noturna, perda de peso acentuada e diarreia crônica há dois meses. Ao exame: emagrecido, febril, com hepatoesplenomegalia e adenomegalias abdominais à imagem. Exames: anemia importante, fosfatase alcalina muito elevada e hemocultura específica para micobactérias positiva, com identificação posterior de micobactéria do complexo Mycobacterium avium. Qual é a conduta correta?
A doença disseminada por micobactérias do complexo Mycobacterium avium ocorre em imunossupressão avançada e exige tratamento específico com combinação de fármacos distinta do esquema da tuberculose, associada à retomada da terapia antirretroviral, com vigilância para síndrome inflamatória de reconstituição imune. O esquema básico da tuberculose não cobre adequadamente essas espécies. Considerar colonização diante de hemocultura positiva com quadro sistêmico é erro grave. Suspender indefinidamente os antirretrovirais perpetua a imunossupressão que sustenta a infecção.
Homem de 38 anos vivendo com HIV, com imunossupressão avançada e sem tratamento, é internado com déficits neurológicos progressivos ao longo de dois meses, incluindo hemiparesia direita, alteração de campo visual e dificuldade de linguagem, sem febre e sem cefaleia importante. Ao exame: hemiparesia, hemianopsia e afasia, sem sinais meníngeos e sem papiledema. A ressonância mostra lesões multifocais na substância branca, sem realce pelo contraste e sem efeito de massa significativo. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Déficits neurológicos focais progressivos, sem febre, com lesões multifocais em substância branca que não realçam pelo contraste e sem efeito de massa, em imunossupressão avançada, caracterizam a leucoencefalopatia multifocal progressiva causada pelo vírus JC, cujo tratamento se baseia na reconstituição imune com terapia antirretroviral. A neurotoxoplasmose produz lesões com realce anelar e edema. O linfoma primário costuma apresentar lesão única ou poucas lesões com realce e efeito de massa. A criptococose cursa com cefaleia, hipertensão intracraniana e líquor alterado.
Homem de 39 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 55 células por milímetro cúbico e sem tratamento regular, procura o serviço com odinofagia e dor retroesternal à deglutição há duas semanas, com perda de peso por redução da ingestão alimentar. Ao exame: emagrecido, com placas esbranquiçadas removíveis em orofaringe e língua, sem úlceras orais visíveis, sem febre alta e sem sinais de obstrução de via aérea. Ele consegue ingerir líquidos com desconforto. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Em pessoa com imunossupressão avançada, odinofagia com candidíase orofaríngea evidente permite tratamento antifúngico sistêmico empírico para esofagite por Candida, reservando-se a endoscopia para os casos sem resposta em uma a duas semanas, quando se investigam esofagite por citomegalovírus ou herpes. Endoscopia inicial para todos é conduta invasiva e desnecessária. Ganciclovir empírico não é a primeira escolha diante do quadro típico descrito. Analgesia isolada mantém a disfagia e a perda de peso.
Homem de 44 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 40 células por milímetro cúbico e má adesão, procura o serviço com embaçamento visual progressivo e moscas volantes no olho direito há três semanas, sem dor ocular e sem hiperemia. Ao exame oftalmológico realizado no serviço de referência: acuidade visual reduzida à direita, com lesões retinianas esbranquiçadas perivasculares associadas a hemorragias, com aspecto descrito como queijo com ketchup, sem vitreíte intensa. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Lesões retinianas esbranquiçadas com hemorragias associadas, seguindo trajeto vascular, em pessoa com imunossupressão muito avançada, caracterizam a retinite por citomegalovírus, que exige tratamento antiviral específico e retomada da terapia antirretroviral para evitar cegueira. A toxoplasmose ocular produz foco de retinite adjacente a cicatriz antiga, com vitreíte proeminente. A retinopatia hipertensiva ocorre em contexto de hipertensão grave, com padrão distinto e sem esse grau de imunossupressão. O descolamento de retina cursa com perda visual em cortina e imagem característica ao exame.
Homem de 52 anos vivendo com HIV, em uso de terapia antirretroviral contendo tenofovir há quatro anos, comparece à consulta de rotina assintomático. Tem hipertensão em uso de anti-hipertensivo e não usa anti-inflamatórios. Ao exame: bom estado geral, pressão arterial 138x86 mmHg, sem edema. Exames: creatinina em elevação progressiva nas últimas dosagens, com queda estimada da taxa de filtração glomerular, além de proteinúria discreta, hipofosfatemia e glicosúria com glicemia normal. Qual é a interpretação mais provável?
Queda progressiva da função renal com proteinúria discreta, hipofosfatemia e glicosúria com glicemia normal indica disfunção tubular proximal, padrão clássico da nefrotoxicidade pelo tenofovir, exigindo reavaliação do esquema antirretroviral e monitorização da função renal. A nefropatia hipertensiva não produz glicosúria com glicemia normal nem hipofosfatemia. A nefropatia diabética pressupõe diabetes, ausente aqui. A glomerulonefrite pós-infecciosa cursa com sedimento nefrítico e consumo de complemento, com quadro agudo distinto.
Homem de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde solicitando teste de HIV após relação sexual desprotegida ocorrida há dez dias. Está assintomático, sem febre, exantema ou adenomegalias. Ao exame: sem alterações. O teste rápido realizado hoje é não reagente e ele pergunta se pode considerar o resultado definitivo e retomar as relações sem preservativo com a parceria fixa, que também não realizou exames. Não houve indicação de profilaxia pós-exposição no momento do atendimento. Qual é a orientação correta?
O teste realizado poucos dias após exposição de risco pode ser não reagente por janela imunológica, sendo necessário repetir a testagem no intervalo recomendado conforme o tipo de teste, mantendo prevenção combinada com preservativo e discutindo profilaxia pré-exposição se houver risco recorrente. Considerar o resultado definitivo nesse intervalo pode gerar falsa segurança e transmissão. Aguardar sintomas é estratégia inadequada, pois a infecção pode ser assintomática. Iniciar tratamento sem diagnóstico é conduta equivocada.
Mulher de 35 anos vivendo com HIV, virgem de tratamento, apresenta também HBsAg reagente há mais de seis meses, com carga viral do vírus B detectável e transaminases discretamente elevadas. Está assintomática, sem sinais de hepatopatia avançada. Ao exame: sem icterícia, sem ascite, sem circulação colateral e sem encefalopatia. A equipe discute a escolha do esquema antirretroviral inicial, considerando a coinfecção e a necessidade de evitar resistência e reativação viral. Qual é a conduta correta?
Na coinfecção HIV e hepatite B o esquema antirretroviral deve incluir fármacos com atividade contra os dois vírus, garantindo tratamento simultâneo, evitando monoterapia funcional para a hepatite B e prevenindo resistência e reativação. Tratar apenas o HIV com esquema sem cobertura para o vírus B deixa a hepatite sem tratamento. Tratar somente a hepatite B adia o controle do HIV. Interrupções dos fármacos com atividade contra o vírus B podem desencadear reativação com hepatite grave.
Homem de 41 anos, vivendo com HIV e sem uso regular de terapia antirretroviral, é atendido no pronto-socorro com tosse seca, febre e dispneia progressiva há três semanas. Ao exame: temperatura 38,2 °C, FR 30 ipm, saturação 86% em ar ambiente que cai a 80% após deambulação breve, ausculta pulmonar com poucos estertores difusos, candidíase oral extensa. Radiografia de tórax com infiltrado intersticial difuso bilateral. Exames: contagem de linfócitos T CD4 de 48 células/mm3, desidrogenase láctica muito elevada, sem consolidação lobar. A conduta correta é:
Infiltrado intersticial difuso com dessaturação ao esforço, desidrogenase láctica muito elevada e imunossupressão avançada caracteriza pneumocistose, cujo tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima, com corticoide sistêmico associado quando há hipoxemia significativa, medida que reduz mortalidade. Antibiótico para pneumonia bacteriana típica não cobre o agente. Esquema antituberculose empírico não corresponde ao padrão radiológico e laboratorial descrito. Tratar apenas a candidíase e liberar o paciente hipoxêmico é conduta potencialmente fatal.
Homem de 33 anos é atendido em ambulatório com dispneia progressiva e tosse seca há oito meses. Ele é natural de área rural e trabalhou em escavação de terra e limpeza de galinheiros. Ao exame: emagrecido, temperatura 37,5 °C, FR 22 ipm, saturação 92%, ausculta com estertores difusos, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas papulosas em face. Exames: contagem de linfócitos T CD4 de 62 células/mm3, pancitopenia, desidrogenase láctica muito elevada. Tomografia de tórax com padrão micronodular difuso. Cultura e pesquisa direta identificam fungo dimórfico compatível com Histoplasma. A conduta correta é:
Histoplasmose disseminada em pessoa com imunossupressão avançada, com padrão micronodular difuso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e identificação do fungo, exige tratamento antifúngico específico e articulação do início ou otimização da terapia antirretroviral em momento adequado, atento ao risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Esquema antituberculose empírico ignora o agente identificado. Antibiótico bacteriano não trata infecção fúngica. Aguardar recuperação espontânea em imunossupressão avançada é conduta fatal.
Mulher de 58 anos, com tuberculose pulmonar em tratamento há três semanas, retorna ao ambulatório com piora da tosse, febre e aumento das adenomegalias cervicais, que estão maiores e mais dolorosas do que no início do tratamento. Ela vive com HIV e iniciou terapia antirretroviral há duas semanas. Ao exame: temperatura 38,2 °C, FR 20 ipm, saturação 94%, adenomegalias cervicais aumentadas e flutuantes, ausculta com estertores em ápice. Exames: contagem de linfócitos T CD4 em elevação, carga viral em queda, baciloscopias de controle negativas. A hipótese e a conduta corretas são:
Piora clínica paradoxal com aumento de adenomegalias após início da terapia antirretroviral, com CD4 em elevação, carga viral em queda e baciloscopias negativas, caracteriza síndrome inflamatória de reconstituição imune, cuja conduta é manter ambos os tratamentos e usar anti-inflamatório ou corticoide conforme a gravidade. Falha do tratamento antituberculose cursaria com persistência de baciloscopia positiva. A queda da carga viral indica sucesso, e não falha, da terapia antirretroviral. Antibiótico não trata fenômeno inflamatório de reconstituição.
Homem de 39 anos, vivendo com HIV e sem adesão à terapia antirretroviral, procura o pronto-atendimento com odinofagia intensa e disfagia há duas semanas, com dificuldade para se alimentar e perda ponderal. Ao exame apresenta placas esbranquiçadas removíveis na mucosa oral, sem febre alta, com emagrecimento evidente. A contagem de linfócitos T CD4 é de 110 células/mm³ e a endoscopia mostra placas brancas aderentes difusas no esôfago, com mucosa friável subjacente após a remoção das placas. A conduta mais adequada é:
Odinofagia e disfagia com placas brancas aderentes no esôfago em pessoa com imunossupressão avançada indicam candidíase esofágica, tratada com antifúngico sistêmico, e a retomada da terapia antirretroviral é essencial para a recuperação imunológica, com investigação adicional para citomegalovírus ou herpes se não houver resposta. Antifúngico tópico não trata acometimento esofágico. Aciclovir é indicado na esofagite herpética, que cursa com úlceras bem delimitadas. Dilatação endoscópica não trata infecção e pode lesar mucosa friável.
Gestante de 26 anos, com 22 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que teve relação sexual sem preservativo com parceiro eventual há três dias e está preocupada com infecções sexualmente transmissíveis. Ela está assintomática, sem corrimento, sem lesões genitais e sem sintomas urinários. Ao exame, o exame especular é normal e não há lesões vulvares. Ela pergunta o que pode ser feito agora e quais exames deve realizar, e demonstra receio de ser julgada pela equipe. A conduta correta é
Diante de exposição sexual de risco na gestação, a conduta é acolher sem julgamento, ofertar testagem conforme protocolo, avaliar indicação de profilaxia pós-exposição e de outras profilaxias e orientar prevenção combinada, incluindo preservativo e vacinação. Adiar a testagem perde a janela de intervenção. Tratamento empírico de amplo espectro sem investigação não é conduta recomendada e não substitui o diagnóstico. Orientar apenas abstinência não oferece proteção nem diagnóstico.
Homem de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde para orientação, pois sua parceria fixa foi diagnosticada com HIV e iniciou tratamento há duas semanas. Ele está assintomático, com teste rápido não reagente realizado hoje, e relata relações sexuais desprotegidas frequentes com a parceria, inclusive nos últimos dias. Ao exame: sem lesões genitais, sem adenomegalias e sem exantema. Ele deseja saber como se proteger daqui em diante e o que fazer em relação às exposições recentes. Qual é a conduta correta?
Diante de exposição sexual recente a parceria com HIV sem supressão viral estabelecida, avalia-se a indicação de profilaxia pós-exposição dentro do prazo, e para o futuro discute-se profilaxia pré-exposição, uso de preservativo e o conceito de indetectável igual a intransmissível conforme o controle virológico da parceria. Não intervir por teste não reagente ignora a janela e a exposição contínua. Iniciar tratamento em pessoa sem a infecção é equivocado. Recomendar apenas abstinência não é estratégia realista nem única disponível.
Homem de 45 anos vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 35 células por milímetro cúbico e sem tratamento, procura o serviço com diarreia aquosa volumosa há dois meses, com mais de dez evacuações diárias, perda de 12 kg e desidratação recorrente. Nega febre alta e sangue nas fezes. Ao exame: emagrecido, desidratado, com abdome flácido e sem visceromegalias. O exame de fezes com coloração específica identifica oocistos ácido-resistentes de pequeno tamanho. Qual é a conduta mais adequada?
A criptosporidiose em pessoa com imunossupressão avançada causa diarreia crônica volumosa e perda ponderal, e o controle depende fundamentalmente da reconstituição imune com terapia antirretroviral, associada a suporte hidroeletrolítico e nutricional e, quando disponível, terapia antiparasitária específica. Antibiótico de amplo espectro não trata o protozoário. Antidiarreico isolado alivia sintomas sem tratar a causa nem corrigir a desidratação. Observar a evolução sem tratar leva a desnutrição grave e óbito.
Uma equipe de saúde da família organiza a linha de cuidado das pessoas vivendo com HIV no território e observa que muitos usuários abandonam o seguimento após o início do tratamento, retornando apenas quando adoecem. A equipe discute estratégias para melhorar a retenção no cuidado e a supressão viral, considerando barreiras como estigma, dificuldades de transporte, horários de trabalho e problemas de saúde mental e uso de substâncias. Qual é a estratégia mais adequada?
A retenção no cuidado das pessoas vivendo com HIV depende de vínculo longitudinal, acolhimento sem estigma, busca ativa de faltosos, apoio psicossocial, cuidado de saúde mental e uso de substâncias e organização de horários compatíveis com o trabalho, com a atenção primária participando do cuidado compartilhado. Concentrar tudo em serviços distantes amplia barreiras. Condicionar a medicação a exames cria obstáculo que favorece abandono e resistência viral. Consultas anuais isoladas são insuficientes para sustentar adesão.
Homem de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para testagem, referindo relações desprotegidas com múltiplas parcerias. O teste rápido para HIV é reagente e o segundo teste, com metodologia diferente, também é reagente, confirmando o diagnóstico. Ele está assintomático, com bom estado geral, exame físico normal e sem infecções oportunistas. Está apreensivo e pergunta quando deverá iniciar o tratamento e quais exames precisará realizar antes de começar a terapia antirretroviral. A conduta correta é:
A recomendação vigente é iniciar a terapia antirretroviral o mais precocemente possível para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de linfócitos T CD4, o que melhora o prognóstico individual e reduz a transmissão, já que a carga viral indetectável torna o vírus intransmissível por via sexual. Aguardar queda do CD4 ou o surgimento de infecções oportunistas é conduta ultrapassada e prejudicial. Repetir a testagem em seis meses ignora que o diagnóstico já foi confirmado por dois testes.
Homem de 34 anos, sem infecção pelo HIV, procura a Unidade Básica de Saúde relatando relações anais desprotegidas frequentes com parcerias de sorologia desconhecida e histórico de duas infecções sexualmente transmissíveis no último ano. Está assintomático, com testagem rápida para HIV não reagente no momento e função renal normal nos exames laboratoriais. Deseja saber se existe alguma forma de reduzir seu risco de adquirir a infecção de maneira contínua, além do uso de preservativo. A conduta correta é:
A profilaxia pré-exposição está disponível no Sistema Único de Saúde para pessoas sob risco aumentado de infecção pelo HIV e integra a prevenção combinada, com testagem periódica, avaliação da função renal, oferta de preservativos e manejo de outras infecções sexualmente transmissíveis. Restringir a prevenção ao preservativo desconsidera uma estratégia disponível e eficaz. A profilaxia pós-exposição é indicada em exposições pontuais, mas não substitui a profilaxia contínua nesse perfil de risco. Recusar intervenção preventiva contraria a lógica da prevenção combinada.
Adolescente de 16 anos comparece sozinho à Unidade Básica de Saúde relatando relação sexual desprotegida ocorrida há 30 horas com parceria de sorologia desconhecida, e está preocupado com o risco de infecção pelo HIV. Nega uso de drogas injetáveis e sintomas atuais. Ao exame: sem lesões genitais, sem corrimento e sem adenomegalias. O teste rápido para HIV realizado agora é não reagente. Ele pede sigilo e não quer que os pais sejam informados. Qual é a conduta correta?
O adolescente tem direito ao atendimento e ao sigilo, e a profilaxia pós-exposição ao HIV pode ser iniciada até 72 horas após a exposição, sendo tanto mais eficaz quanto mais precoce, associada a testagem para outras infecções, imunização e discussão de prevenção combinada. Recusar o atendimento sem responsável cria barreira ilegal e perde a janela terapêutica. Considerar encerrado o prazo em 24 horas é incorreto. Comunicar os pais contra a vontade do adolescente, sem risco identificado, viola o sigilo.
Homem de 45 anos, vivendo com HIV e com contagem de linfócitos T CD4 de 180 células/mm3, é atendido em ambulatório com diarreia crônica há três meses, com muco e sangue ocasional, e perda de 7 kg. Ao exame: emagrecido, temperatura 37,6 °C, abdome doloroso à palpação difusa, sem massas, toque retal sem lesões vegetantes. Exames: hemoglobina 10,2 g/dL, albumina reduzida, coprocultura e parasitológico negativos, colonoscopia com úlceras colônicas, cujas biópsias mostram inclusões virais compatíveis com citomegalovírus na mucosa examinada. A conduta correta é:
Colite por citomegalovírus em paciente com imunossupressão avançada pelo HIV, confirmada por inclusões virais na biópsia, exige tratamento antiviral específico e otimização da terapia antirretroviral para reconstituição imune, com acompanhamento clínico. Corticoide em dose alta sem tratar a infecção agrava a imunossupressão. Colectomia imediata é reservada a complicações como perfuração ou hemorragia refratária. Antidiarreico e suporte isolados não tratam a causa da colite.
Gestante de 25 anos, com 9 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que faz uso de profilaxia pré-exposição ao HIV há um ano, por ter parceria sorodiferente, e engravidou durante o uso. Ela está preocupada e pergunta se deve suspender a medicação por causa da gestação. O teste rápido para HIV é não reagente e ela relata boa adesão à profilaxia, sem sintomas. Está com pressão arterial de 108x66 mmHg e exame físico normal, com ultrassonografia mostrando embrião vivo. A orientação correta é
A profilaxia pré-exposição é segura na gestação e deve ser mantida em pessoa com risco continuado de infecção, como parceria sorodiferente, com retestagem periódica e reforço das demais estratégias de prevenção combinada, protegendo a gestante e prevenindo a transmissão vertical. Suspender a profilaxia expõe a gestante justamente no período de maior vulnerabilidade. Terapia antirretroviral completa é indicada apenas com diagnóstico de infecção. Retestar somente no parto retarda o diagnóstico.
Uma equipe de saúde da família discute o cuidado das crianças vivendo com HIV no território e observa que várias apresentam má adesão à terapia antirretroviral, com carga viral detectável, faltas às consultas e dificuldades escolares. As famílias relatam medo do estigma, dificuldade de administrar os medicamentos nos horários e problemas de transporte. Uma criança ainda não sabe do próprio diagnóstico e a família resiste em contar. Qual é a abordagem mais adequada?
O cuidado da criança vivendo com HIV exige abordagem longitudinal com apoio psicossocial, estratégias práticas de adesão, enfrentamento do estigma, articulação intersetorial e processo de revelação diagnóstica gradual, adequado à idade e ao desenvolvimento, conduzido com a família e a equipe. Suspender a terapia provoca falha virológica e resistência. Comunicar o diagnóstico à escola sem consentimento viola o sigilo. Encerrar o acompanhamento na atenção primária fragmenta o cuidado e amplia barreiras.
Adolescente de 14 anos, vivendo com HIV por transmissão vertical e em uso de terapia antirretroviral desde a infância, comparece à consulta e relata que às vezes esquece as doses e que não conta a ninguém sobre o diagnóstico. A carga viral está detectável nas últimas duas dosagens. Ele está iniciando a vida sexual e pergunta se precisa usar preservativo, já que toma remédio. Ao exame: bom estado geral, sem infecções oportunistas, com desenvolvimento puberal adequado. Qual é a conduta mais adequada?
O adolescente com carga viral detectável não está protegido pelo conceito de indetectável igual a intransmissível, sendo essencial trabalhar adesão, autocuidado e transição para a autonomia, além de orientar prevenção combinada com preservativo e testagem, respeitando o sigilo e apoiando a revelação às parcerias de forma cuidadosa. Afirmar que o medicamento dispensa prevenção com carga detectável é incorreto e perigoso. Suspender o tratamento agrava a falha virológica. Revelar o diagnóstico a terceiros sem consentimento viola o sigilo.
Adolescente de 17 anos, sexualmente ativo com múltiplas parcerias e uso inconsistente de preservativo, comparece à Unidade Básica de Saúde interessado em estratégias para reduzir o risco de infecção pelo HIV. Ele relata episódio anterior de infecção sexualmente transmissível tratada e já procurou o serviço para profilaxia após exposição em duas ocasiões no último ano. Ao exame: assintomático, sem lesões genitais, sem corrimento e sem adenomegalias, com testagem rápida para HIV não reagente no atendimento. Qual é a conduta correta?
A prevenção combinada inclui a profilaxia pré-exposição para pessoas sob risco aumentado, com avaliação de elegibilidade, testagem prévia e seguimento periódico, mantendo-se a oferta de preservativos, testagem regular, vacinação e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis. Afirmar indisponibilidade para adolescentes contraria as recomendações vigentes. Uso sem seguimento e sem testagem expõe a risco de resistência. Orientar apenas abstinência é estratégia isolada e ineficaz.
Menina de 8 anos, vivendo com HIV e em terapia antirretroviral irregular, é levada ao serviço com dor retroesternal à deglutição e recusa alimentar há duas semanas, com perda de peso. Ao exame: emagrecida, com placas esbranquiçadas extensas em cavidade oral e orofaringe, aderidas e sangrantes à raspagem, sem lesões cutâneas, com contagem de linfócitos T CD4 baixa e carga viral detectável nos últimos exames disponíveis no prontuário. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Odinofagia e dor retroesternal com candidíase oral extensa em criança com imunossupressão avançada caracterizam candidíase esofágica, condição definidora de aids, que exige tratamento antifúngico sistêmico e revisão urgente da adesão à terapia antirretroviral. O refluxo cursa com pirose e regurgitação sem placas orais extensas. A esofagite eosinofílica cursa com disfagia e impactação alimentar, associada a atopia. A ingestão de cáustico exige história de exposição e lesões orais compatíveis.
Menina de 9 anos, com leucemia em quimioterapia, é levada ao serviço com diarreia aquosa volumosa há três semanas, com perda de peso e desidratação recorrente, sem sangue nas fezes e sem febre alta. A família utiliza água de poço no sítio onde passa os fins de semana. Ao exame: emagrecida, com mucosas secas, abdome flácido e doloroso difusamente, sem visceromegalias, e o exame parasitológico com técnica específica identifica oocistos álcool-ácido resistentes nas fezes. Qual é a hipótese diagnóstica?
A diarreia aquosa prolongada e volumosa em criança imunossuprimida, com identificação de oocistos álcool-ácido resistentes, caracteriza a criptosporidiose, infecção transmitida por água contaminada que pode ser grave e prolongada nesse grupo, exigindo suporte hidroeletrolítico, tratamento específico e melhora da imunidade. A giardíase produz fezes gordurosas com distensão, sem esse padrão de oocistos. A amebíase invasiva cursa com disenteria. A diarreia por quimioterápico tem relação temporal com os ciclos e não apresenta o achado parasitológico descrito.
Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde dez dias após relação sexual desprotegida com parceria de sorologia desconhecida. Está assintomática, sem febre, exantema ou adenomegalia, e nega uso de drogas injetáveis. O teste rápido para HIV realizado hoje é não reagente; os testes para sífilis e hepatites também são não reagentes. Ela pergunta se pode considerar-se livre de infecção e deseja saber se precisa retornar. Não houve indicação de profilaxia pós-exposição por já terem se passado mais de 72 horas. Qual é a orientação correta?
O teste rápido pode ser não reagente na janela imunológica, e a conduta após exposição de risco recente é repetir a testagem no intervalo recomendado, mantendo orientação de prevenção nesse período. Considerar a infecção afastada com teste realizado dez dias após a exposição é erro clássico de interpretação. A carga viral não é exame de triagem populacional e seu uso indiscriminado gera custo e risco de resultado falso-positivo em baixa prevalência. A profilaxia pós-exposição só tem indicação quando iniciada em até 72 horas, prazo já ultrapassado neste caso.
Mulher de 24 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento 20 horas após relação sexual consentida, com rompimento do preservativo, com parceria que vive com HIV e cuja adesão ao tratamento é irregular. Está assintomática, com sinais vitais normais. O teste rápido para HIV realizado na unidade é não reagente e o teste para sífilis também. Nega uso de medicamentos e não está gestante. Ela pergunta se há algo a fazer para reduzir o risco de infecção. Qual é a conduta indicada?
A profilaxia pós-exposição está indicada para exposição sexual de risco em até 72 horas, independentemente de a relação ter sido consentida, e consiste em esquema antirretroviral completo por 28 dias com seguimento sorológico. Aguardar a repetição do teste desperdiça a janela de indicação da profilaxia, que perde eficácia com o tempo. Dose única de antirretroviral não confere proteção e favorece resistência. Restringir a profilaxia aos casos de violência sexual é interpretação equivocada do protocolo, que contempla também exposições consentidas com risco identificado, como o rompimento de preservativo com parceria com carga viral não suprimida.
Mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que realizou autoteste de HIV, adquirido em farmácia, com resultado reagente. Está assintomática, sem febre, emagrecimento ou lesões cutâneas, e refere relação sexual desprotegida há dois meses. Não faz uso de medicamentos e nega gestação atual. Chega muito angustiada, perguntando se já pode ser considerada infectada e o que deve fazer a partir de agora. Qual é a conduta correta da equipe nesse atendimento?
O autoteste é uma ferramenta de triagem que amplia o acesso ao diagnóstico, mas um resultado reagente exige confirmação pelo fluxograma laboratorial ou por testes rápidos sequenciais realizados no serviço, com acolhimento e aconselhamento. Firmar o diagnóstico e iniciar tratamento apenas com o autoteste pode rotular erroneamente a usuária. Adiar por três meses posterga um diagnóstico que pode ser concluído imediatamente. Encaminhar sem testar transfere para outro nível de atenção uma etapa plenamente resolutiva na unidade básica.
Homem de 38 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV e ainda sem terapia antirretroviral, procura a Unidade Básica de Saúde por odinofagia intensa e dor retroesternal à deglutição há duas semanas, com redução da ingesta alimentar. Ao exame da orofaringe, observam-se placas esbranquiçadas removíveis na língua e no palato. Está afebril, com contagem de linfócitos T CD4 de 120 células/mm³ e sem sinais de desidratação grave. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Odinofagia com candidíase orofaríngea em pessoa com imunossupressão avançada permite o tratamento empírico sistêmico com fluconazol, reservando a endoscopia para os casos sem resposta em uma a duas semanas; o início da terapia antirretroviral é a medida que trata a causa da imunossupressão. A nistatina age apenas topicamente na orofaringe e não trata o esôfago. Exigir endoscopia antes do tratamento atrasa o alívio em quadro de apresentação típica. O aciclovir seria considerado em esofagite herpética, que cursa com úlceras e sem placas orais típicas de candidíase.
Homem de 41 anos vivendo com HIV, sem uso regular de antirretrovirais, procura a Unidade Básica de Saúde com diarreia aquosa volumosa há quatro semanas, mais de dez evacuações por dia, com perda de 9 kg e desidratação. Nega febre alta e não há sangue nas fezes. A contagem de linfócitos T CD4 é de 60 células/mm³. O exame parasitológico com coloração específica identifica oocistos álcool-ácido resistentes nas fezes. Qual é a conduta terapêutica mais importante nesse caso?
Na criptosporidiose do paciente com imunossupressão avançada, a recuperação imunológica pela terapia antirretroviral é a medida terapêutica mais eficaz, associada à reidratação e ao suporte nutricional. O metronidazol não é ativo contra esse protozoário, sendo usado em giardíase e amebíase. Antidiarreicos são apenas adjuvantes e não tratam a causa nem interrompem a perda ponderal. O corticoide agrava a imunossupressão e favorece a persistência do parasita.
Um homem de 27 anos procura a unidade básica de saúde para testagem após relação sexual desprotegida há dois meses. O primeiro teste rápido para HIV é reagente. Ele está assintomático, sem uso de medicações, e demonstra ansiedade quanto ao resultado. A médica precisa definir o passo seguinte do fluxo diagnóstico preconizado no SUS antes de comunicar o diagnóstico e encaminhar ao serviço de assistência especializada. Qual é a conduta correta?
O fluxograma com testes rápidos prevê que uma amostra reagente no primeiro teste seja submetida imediatamente a um segundo teste rápido de fabricante ou plataforma distinta, e a concordância entre os dois define o diagnóstico na mesma consulta, agilizando o vínculo ao cuidado. Comunicar diagnóstico e iniciar tratamento com um único teste reagente contraria o fluxo e pode gerar diagnóstico falso-positivo. A carga viral é exame complementar de seguimento, não etapa confirmatória obrigatória nesse fluxo. Esperar três meses retarda o tratamento e mantém risco de transmissão.
Um homem de 35 anos vivendo com HIV há seis anos, em uso regular de terapia antirretroviral, apresenta carga viral indetectável há 18 meses consecutivos e contagem de linfócitos T CD4 de 720 células por milímetro cúbico. Ele iniciou novo relacionamento e pergunta ao médico da unidade básica de saúde sobre o risco de transmitir o vírus à parceira em relações sem preservativo. Ele nega infecções sexualmente transmissíveis recentes, comparece às consultas semestrais e a parceira, de 32 anos, tem sorologia para HIV não reagente. Qual é a orientação tecnicamente correta?
A evidência consolidada mostra que a pessoa em tratamento com carga viral indetectável sustentada não transmite o HIV por via sexual, princípio que deve ser comunicado com clareza, associado ao reforço da adesão e à prevenção de outras infecções sexualmente transmissíveis e de gestação não planejada. Afirmar que o risco permanece elevado desinforma e reforça estigma. Suspender a terapia é grave erro, pois a supressão depende do uso contínuo. Profilaxia pós-exposição repetida não é estratégia indicada quando a fonte está com carga viral suprimida.
Uma mulher de 41 anos vivendo com HIV, recém-diagnosticada, com contagem de linfócitos T CD4 de 180 células por milímetro cúbico, comparece à primeira consulta no serviço de atenção especializada. Está assintomática do ponto de vista respiratório, sem tosse, febre ou perda de peso, e a radiografia de tórax é normal. O médico precisa definir a investigação de tuberculose antes de iniciar tratamento preventivo, conforme as recomendações nacionais. Qual é a conduta correta?
Em pessoas vivendo com HIV, a busca de tuberculose ativa é feita pela pesquisa dos quatro sintomas, tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna, e afastada a doença ativa há indicação de tratamento da infecção latente em quem tem contagem de linfócitos T CD4 igual ou inferior a 350, independentemente do resultado da prova tuberculínica. Condicionar à prova tuberculínica deixa sem proteção pacientes anérgicos pela própria imunossupressão. Tratamento empírico completo sem doença ativa expõe a toxicidade e resistência. Adiar a investigação mantém o risco mais alto de adoecimento e óbito.
Mulher de 34 anos, profissional do sexo, comparece à Unidade Básica de Saúde para atendimento. Relata uso irregular de preservativo por pressão de clientes, ausência de testagem nos últimos dois anos e nenhum acompanhamento ginecológico. Está assintomática, sem corrimento ou úlceras genitais ao exame, e não usa contracepção. Refere receio de ser julgada nos serviços de saúde, motivo pelo qual evitou procurar atendimento até hoje. Qual é a conduta mais adequada da equipe nessa consulta?
A prevenção combinada reúne testagem, preservativos e gel, vacinação contra HPV e hepatite B, tratamento oportuno, contracepção e profilaxias pré e pós-exposição, e o acolhimento sem julgamento é a condição para que a usuária mantenha vínculo com o serviço. Restringir a consulta à citologia desperdiça a oportunidade de intervenções de maior impacto. Condicionar o atendimento a mudança de atividade é violação ética e barreira de acesso. Encaminhar sem qualquer conduta transfere responsabilidade que é da atenção primária.
Homem de 36 anos, vivendo com HIV e sem uso de terapia antirretroviral, é internado com cefaleia holocraniana progressiva há três semanas, febre baixa e vômitos. Ao exame: lúcido, rigidez de nuca discreta, papiledema bilateral, sem déficit focal. O CD4 é de 38 células/mm³ e a tomografia de crânio não mostra lesões expansivas. A punção lombar revela pressão de abertura de 40 cmH2O, líquido claro, com 12 células, glicose baixa e tinta da China positiva para leveduras encapsuladas. Qual é a conduta adequada?
Na meningite criptocócica o tratamento de indução combina anfotericina B com flucitosina ou fluconazol, e o controle da hipertensão intracraniana com punções lombares de alívio seriadas é determinante da sobrevida e da preservação visual. Fluconazol isolado em dose baixa é insuficiente na indução e associa-se a maior mortalidade. Corticoide não reduz a pressão nessa infecção e aumenta desfechos desfavoráveis. A terapia antirretroviral deve ser adiada por algumas semanas, pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune com desfecho grave no sistema nervoso central.
Homem, 39 anos, vive com HIV, com diagnóstico há 6 meses e em uso regular de tenofovir, lamivudina e dolutegravir há 5 meses. Assintomático, sem infecções oportunistas prévias. Exames atuais: carga viral indetectável, CD4 de 620 células/mm³ (VR 500–1.500). Traz também PPD com induração de 12 mm, realizado há 1 semana. Radiografia de tórax normal, sem tosse, febre ou perda de peso. Nega contato conhecido com tuberculose. Qual a conduta correta?
Em pessoas vivendo com HIV, induração de 5 mm ou mais no PPD já indica infecção latente, e a ausência de sintomas com radiografia normal afasta doença ativa, de modo que está indicado o tratamento da infecção latente com isoniazida por 6 a 9 meses ou esquema com rifapentina e isoniazida semanal. Recusar tratamento com base em corte de 10 mm aplica critério de população geral, mais restritivo do que o adotado nessa condição. Iniciar esquema com quatro fármacos trataria doença ativa inexistente e exporia a toxicidade e a interações desnecessárias. Repetir o PPD para documentar viragem é conduta de rastreamento seriado em profissionais expostos, não faz sentido diante de resultado já positivo. Escarro induzido com teste molecular só se justificaria se houvesse sintomas respiratórios ou alteração radiológica, ambos ausentes.
Homem, 34 anos, procura a UBS solicitando profilaxia pré-exposição ao HIV. Tem relações anais sem preservativo com múltiplos parceiros e teve sífilis tratada há 6 meses. Teste rápido para HIV não reagente hoje. Nega sintomas de infecção aguda nas últimas 4 semanas. Creatinina 0,9 mg/dL, com clearance estimado de 105 mL/min. Sorologia para hepatite B: HBsAg não reagente, anti-HBs reagente. Não faz uso de outras medicações. Qual a conduta correta?
O paciente preenche critérios de indicação da profilaxia pré-exposição — prática sexual de maior risco e infecção sexualmente transmissível recente —, tem teste para HIV não reagente, função renal adequada e ausência de sintomas de infecção aguda, o que autoriza o início imediato do esquema com tenofovir e entricitabina, com seguimento e testagem periódica. Negar a profilaxia por presunção de má adesão é julgamento moral, não critério clínico, e aumenta o risco de infecção. Restringir a indicação a parceiros sorodiscordantes desconhece as demais populações elegíveis. Exigir 3 meses de janela antes de iniciar contraria o protocolo, que se baseia em teste rápido negativo e ausência de sintomas compatíveis com infecção aguda. O esquema triplo corresponde à profilaxia pós-exposição, não à pré-exposição, que utiliza dois fármacos.
Homem, 45 anos, com HIV diagnosticado há 3 anos, abandonou o tratamento há 18 meses. Procura a UBS com cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, febre baixa e vômitos, com piora nos últimos dias. Exame: T 37,8 °C, lúcido, rigidez de nuca discreta, sem déficit focal, fundoscopia sem papiledema evidente. CD4 de 6 meses atrás era 78 células/mm³. Sem uso de profilaxias. Não há sinais de meningismo intenso nem convulsões. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Cefaleia subaguda e progressiva com febre baixa em pessoa com HIV e CD4 muito baixo sem profilaxia é altamente sugestiva de meningite criptocócica, cujo diagnóstico e manejo exigem punção lombar com medida da pressão de abertura, pois o controle da hipertensão intracraniana é determinante do prognóstico. Meningite bacteriana aguda tem instalação em horas a poucos dias, com febre alta e rigidez de nuca intensa, e não se conduz com observação ambulatorial. Cefaleia tensional não cursa com febre, vômitos e rigidez de nuca em paciente imunossuprimido, e essa rotulação atrasaria diagnóstico grave. Neurotoxoplasmose cursa tipicamente com déficit focal e lesões com realce em anel na neuroimagem, e tratar empiricamente sem imagem não é adequado. Neurossífilis é possível diferencial, mas penicilina benzatina não trata neurossífilis, que exige penicilina cristalina intravenosa.
Homem, 45 anos, com diagnóstico de HIV há 8 anos, em uso regular de terapia antirretroviral, comparece à UBS para acompanhamento. Carga viral indetectável há 4 anos, CD4 de 780 células/mm³. Refere relação estável com parceira soronegativa e pergunta sobre risco de transmissão sexual e sobre a necessidade de preservativo. Nega infecções sexualmente transmissíveis recentes. Exame físico normal, sem lesões cutâneas ou mucosas. Qual a orientação correta?
A evidência consolidada mostra que a pessoa vivendo com HIV em tratamento com carga viral indetectável sustentada não transmite o vírus por via sexual, princípio expresso como indetectável igual a intransmissível; o preservativo permanece recomendado para prevenir outras infecções sexualmente transmissíveis e gestação não planejada. Afirmar risco igual ao de quem não trata contraria os grandes estudos de casais sorodiferentes. Reduzir o risco apenas pela metade subestima o efeito da supressão viral e torna desnecessária a obrigatoriedade da profilaxia pré-exposição neste contexto, embora ela possa ser oferecida por escolha do casal. Exigir dois anos de abstinência é condição inexistente. Dispensar o preservativo sob o argumento de ausência de qualquer risco ignora sífilis, gonorreia, clamídia e hepatites.
Homem, 34 anos, com diagnóstico recente de HIV e contagem de linfócitos T CD4 de 90 células/mm³, apresenta há 4 meses máculas e placas violáceas de bordas mal definidas em tronco, membros e palato duro, algumas com aspecto nodular, distribuídas ao longo de linhas de clivagem. Nega dor e prurido. Refere edema de membros inferiores. Biópsia: proliferação de células fusiformes com fendas vasculares e extravasamento de hemácias, com imuno-histoquímica positiva para HHV-8. Qual o diagnóstico e a medida terapêutica fundamental?
Máculas e placas violáceas em tronco e palato de paciente com imunossupressão avançada, com histologia de células fusiformes, fendas vasculares e positividade para HHV-8, definem sarcoma de Kaposi associado ao HIV; a medida fundamental é iniciar terapia antirretroviral, com quimioterapia sistêmica nas formas extensas ou viscerais. A angiomatose bacilar é causada por Bartonella e apresenta pápulas angiomatosas friáveis, com histologia de proliferação vascular e bacilos à coloração de Warthin-Starry. O linfoma cutâneo de células T cursa com placas e manchas eritematosas com epidermotropismo, sem HHV-8. A púrpura de Henoch-Schönlein produz púrpura palpável em membros inferiores com IgA. O dermatofibrossarcoma é tumor único de crescimento lento, sem esse padrão disseminado.
Homem, 33 anos, vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 45 células/mm³ e má adesão à terapia antirretroviral, apresenta há 2 meses múltiplas pápulas cor da pele com umbilicação central em face e pescoço, algumas com mais de 1 cm, em número superior a 50, com crescimento progressivo. Nega dor e prurido. Exame: lesões cupuliformes umbilicadas confluentes na face, algumas com aspecto tumoral. Qual a consideração diagnóstica adicional obrigatória?
Em imunossupressão avançada, lesões papulosas umbilicadas podem ser manifestação cutânea de micoses sistêmicas disseminadas, como criptococose e histoplasmose, que simulam molusco contagioso — a consideração obrigatória é excluí-las com biópsia, culturas e pesquisa de antígenos, pois representam doença potencialmente fatal. Presumir molusco e apenas curetar arriscaria deixar sem tratamento uma micose disseminada. O carcinoma basocelular múltiplo não tem essa apresentação nem esse contexto. Verrugas virais têm superfície verrucosa e não umbilicação central. O sarcoma de Kaposi cursa com máculas e placas violáceas, e iniciar quimioterapia sem diagnóstico histológico é inaceitável.
Homem, 41 anos, é atendido na UBS com queixa de febre, tosse e dispneia há 7 dias, com piora progressiva. Vive com HIV, com CD4 de 90 células/mm³ e abandono do tratamento. Exame: T 38,2 °C, FR 30 ipm, SatO2 86% em ar ambiente, ausculta com poucos estertores difusos desproporcionais à gravidade da hipoxemia. Radiografia com infiltrado intersticial bilateral difuso. Desidrogenase lática muito elevada. Sem escarro produtivo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Dispneia progressiva com hipoxemia acentuada desproporcional à ausculta, infiltrado intersticial difuso e desidrogenase lática elevada em pessoa com HIV e CD4 abaixo de 200 células por milímetro cúbico caracteriza pneumocistose, cujo tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima com corticoide adjuvante quando há hipoxemia significativa, em ambiente hospitalar. Pneumonia bacteriana típica cursa com consolidação lobar e escarro purulento, e o manejo ambulatorial é inadequado com saturação de 86%. Tuberculose cavitária apresenta padrão radiológico distinto e evolução mais arrastada. Edema agudo cardiogênico cursaria com estertores difusos abundantes, congestão e cardiomegalia. Considerar covid-19 leve contraria a hipoxemia grave, que por si exige internação.
Mulher, 25 anos, é atendida na UBS com queixa de febre, dor de garganta e adenomegalia cervical há 5 dias, além de exantema em tronco e face. Refere relação sexual desprotegida com novo parceiro há 4 semanas. Exame: T 38,3 °C, faringe hiperemiada sem exsudato, úlceras orais rasas, linfonodos cervicais e axilares aumentados, exantema maculopapular difuso. Teste rápido para HIV não reagente; hemograma com linfopenia; transaminases discretamente elevadas. Qual a conduta correta?
Síndrome retroviral aguda cursa com febre, faringite, adenomegalia generalizada, exantema, úlceras orais e linfopenia poucas semanas após exposição de risco, e o teste rápido pode ser não reagente na janela imunológica, sendo indicada a pesquisa de carga viral ou nova testagem seriada, com aconselhamento e medidas de prevenção. Descartar HIV com um único teste rápido nesse contexto é erro grave. Tratar como faringite estreptocócica ignora o exantema, as úlceras orais e a linfopenia, além de a faringe estar sem exsudato. Rotular como mononucleose e encerrar a investigação perde a oportunidade de diagnóstico precoce. Iniciar antirretroviral sem confirmação laboratorial não é conduta aceitável fora de protocolos específicos.
Mulher, 29 anos, G2P1, com 24 semanas, vivendo com HIV, com CD4 de 180 células/mm³ e carga viral de 120.000 cópias/mL, ainda sem terapia antirretroviral, apresenta tosse produtiva há 8 semanas, febre vespertina e perda de 7 kg. T 38,1 °C, FR 22 ipm, SatO2 95%. Teste rápido molecular do escarro detecta Mycobacterium tuberculosis sensível à rifampicina. Radiografia com infiltrado apical bilateral. Qual a conduta correta?
Iniciar o tratamento da tuberculose imediatamente e introduzir a terapia antirretroviral após cerca de 2 semanas é a conduta correta na coinfecção com imunossupressão importante, estratégia que reduz mortalidade ao mesmo tempo em que limita o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, exigindo atenção às interações da rifampicina com os antirretrovirais e eventual ajuste de esquema. Iniciar tudo no mesmo dia eleva o risco de reconstituição imune e de toxicidade somada. Adiar ambos os tratamentos para o puerpério é inaceitável, pois a tuberculose ativa e o HIV não tratado ameaçam mãe e feto. Tratar apenas o HIV agora agravaria a tuberculose. A isoniazida isolada trata a infecção latente e induz resistência quando usada em doença ativa.
Casal em consulta pré-concepcional: ele vive com HIV, em terapia antirretroviral há 4 anos, com carga viral indetectável documentada em todas as coletas dos últimos 2 anos; ela é soronegativa. Desejam engravidar por relação sexual sem preservativo. Ambos estão assintomáticos, PA dela 112/70 mmHg, exames de rotina normais, sem outras infecções sexualmente transmissíveis identificadas na triagem. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que a supressão viral sustentada torna o risco de transmissão sexual do HIV praticamente nulo, permitindo planejar a concepção por relação sexual com manutenção rigorosa da terapia antirretroviral, seguimento com cargas virais periódicas, rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis e oferta de profilaxia pré-exposição à parceria soronegativa conforme avaliação individual e preferência do casal. Restringir a concepção à reprodução assistida com lavagem de sêmen é conduta superada nesse cenário. A parceria soronegativa não deve receber terapia antirretroviral completa, mas pode receber profilaxia pré-exposição. Proibir a relação sem preservativo em qualquer circunstância desconsidera a evidência atual. Negar o efeito protetor da carga viral indetectável contraria consenso científico consolidado.
Mulher, 25 anos, HIV negativa, com parceria sorodiscordante para HIV cujo parceiro tem carga viral detectável por má adesão, procura orientação preventiva. Nega uso de drogas injetáveis e relata relações vaginais com uso inconsistente de preservativo. Exames: teste rápido para HIV não reagente, creatinina 0,8 mg/dL (VR 0,5–1,1), sorologia para hepatite B com anti-HBs reagente. Beta-hCG negativo e sem sintomas de infecção aguda. Qual a medida preventiva mais adequada?
A profilaxia pré-exposição ao HIV está indicada a pessoas sob risco aumentado de infecção, incluindo parcerias sorodiscordantes com carga viral detectável e uso inconsistente de preservativo, com acompanhamento periódico, testagem regular e monitorização renal. Restringi-la a homens que fazem sexo com homens é incorreto e exclui população vulnerável. A profilaxia pós-exposição é curso de 28 dias após exposição pontual, e não uso contínuo indefinido. Esperar uma exposição documentada abandona a lógica preventiva. Ser mulher em idade fértil não contraindica a profilaxia, que pode inclusive ser mantida na gestação e na lactação.
Menino, 8 anos, apresenta há 5 dias febre alta, cefaleia e vômitos, evoluindo com sonolência e crise convulsiva. Está em uso de corticoide por síndrome nefrótica. O líquor revela 180 células/mm³ com predomínio linfocitário, glicorraquia de 22 mg/dL com glicemia de 96 mg/dL e proteína de 160 mg/dL (VR 15–45). A tinta da China é positiva e o antígeno criptocócico no líquor é reagente, com pressão de abertura muito elevada. Qual o tratamento indicado?
A meningite criptocócica, confirmada por tinta da China e antígeno criptocócico, é tratada com anfotericina B associada a flucitosina ou fluconazol na indução, e o controle da hipertensão intracraniana com punções lombares de alívio é medida essencial para reduzir a mortalidade. A ceftriaxona trata meningites bacterianas piogênicas, sem ação sobre fungos. O esquema tuberculostático seria indicado na meningite tuberculosa, que tem perfil liquórico semelhante, mas sem antígeno criptocócico positivo. O aciclovir trata encefalite herpética. O corticoide isolado não trata a infecção fúngica e pode agravar a imunossupressão já existente pelo tratamento da síndrome nefrótica.
Menino, 6 anos, apresenta há 4 semanas febre intermitente, sudorese noturna e emagrecimento de 3 kg, com linfonodomegalia cervical, axilar e inguinal, além de hepatoesplenomegalia. Hemograma com anemia e linfocitose atípica discreta. As sorologias para vírus Epstein-Barr e citomegalovírus são negativas, e o teste rápido para HIV é reagente, confirmado por segundo método. A criança nunca fez acompanhamento e a mãe desconhecia sua sorologia. Qual a conduta indicada?
Diante de infecção pelo HIV confirmada em criança, indica-se início da terapia antirretroviral o mais precocemente possível, com avaliação da contagem de linfócitos T CD4 e da carga viral, profilaxias conforme o grau de imunossupressão e investigação ativa de infecções oportunistas e de tuberculose. Aguardar seis meses para iniciar o tratamento contraria a recomendação de início imediato. Tratar apenas as oportunistas deixa a replicação viral e a deterioração imune sem controle. Suporte nutricional isolado é insuficiente. O transplante de medula óssea não é tratamento da infecção pelo HIV na prática assistencial.
Homem, 38 anos, com diagnóstico recente de HIV, apresenta candidíase esofágica, perda ponderal e febre. PA 108/68 mmHg, FC 96 bpm, T 38 °C. Contagem de linfócitos T CD4 de 96 células/mm³ e carga viral elevada. Radiografia de tórax normal, sem sintomas neurológicos ou respiratórios importantes. Nunca usou terapia antirretroviral e não recebeu profilaxias para infecções oportunistas. Qual profilaxia primária está indicada neste momento?
Com linfócitos T CD4 abaixo de 200 células/mm³, a profilaxia primária para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima está indicada, cobrindo também toxoplasmose em contagens mais baixas. O esquema completo para tuberculose ativa só se justifica com doença ativa documentada, sendo o tratamento da infecção latente conduta distinta. A profilaxia primária para citomegalovírus com ganciclovir não é recomendada de rotina. A anfotericina B é tratamento de criptococose, e não profilaxia primária. Não instituir profilaxia deixa o paciente exposto a infecção oportunista de alta letalidade.
Homem, 34 anos, com HIV e linfócitos T CD4 de 60 células/mm³, iniciou terapia antirretroviral há 3 semanas e apresenta piora clínica com febre alta, aumento de linfonodos cervicais e novo infiltrado pulmonar. T 38,8 °C, PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm. Carga viral em queda expressiva e contagem de CD4 em elevação. Pesquisa micobacteriana positiva em linfonodo, com boa adesão ao tratamento. Qual a explicação mais provável para a piora?
A piora paradoxal com febre e aumento de lesões após início da terapia antirretroviral, com queda da carga viral e elevação dos linfócitos T CD4, caracteriza a síndrome inflamatória de reconstituição imune, na qual a resposta imune restaurada ataca antígenos preexistentes. A falha virológica cursaria com carga viral persistentemente elevada. A toxicidade medicamentosa isolada não explicaria a linfadenite com pesquisa micobacteriana positiva. A resistência primária se manifestaria por ausência de queda da carga viral. A reação alérgica cursaria com exantema e eosinofilia, sem esse padrão inflamatório localizado.
Menino, 6 anos, com infecção pelo HIV por transmissão vertical, em má adesão à terapia antirretroviral, apresenta diarreia aquosa volumosa há 5 semanas, com 10 evacuações diárias e perda de 4 kg. FC 128 bpm, T 37,2 °C, mucosas desidratadas. Linfócitos CD4 de 60 células/mm³. O exame de fezes com coloração de Kinyoun mostra oocistos ácido-álcool resistentes de 5 micrômetros. Qual a medida terapêutica mais importante?
A restauração imunológica com terapia antirretroviral efetiva, somada ao suporte, é a medida mais importante: os oocistos ácido-álcool resistentes de cerca de 5 micrômetros identificam criptosporidiose, cuja resolução depende fundamentalmente da recuperação da contagem de linfócitos CD4. O ciprofloxacino não tem atividade contra esse protozoário. O metronidazol trata giardíase e amebíase, não a criptosporidiose. O corticoide agrava a imunossupressão e piora o quadro. Os antidiarreicos podem oferecer alívio sintomático, mas não alteram a evolução e não substituem o tratamento da causa de base.
Menino, 8 anos, com diagnóstico simultâneo de infecção pelo HIV e tuberculose pulmonar, apresenta linfócitos CD4 de 90 células/mm³ e carga viral elevada. Iniciou hoje o esquema antituberculose com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. FC 104 bpm, FR 26 ipm, T 37,8 °C, peso abaixo do percentil 3. A família tem boa adesão e há acesso regular aos medicamentos na unidade de referência. Qual a conduta quanto ao início da terapia antirretroviral?
Iniciar a terapia antirretroviral nas primeiras semanas do tratamento da tuberculose é a conduta indicada: em imunossupressão avançada, o início precoce reduz mortalidade, mas não simultâneo, para diminuir a sobreposição de toxicidades e o impacto da síndrome inflamatória de reconstituição imune. Começar no mesmo dia aumenta esse risco sem ganho de sobrevida. Adiar até o fim do esquema antituberculose mantém meses de imunossupressão profunda. Afirmar que a associação nunca é possível ignora que os esquemas são ajustados às interações com a rifampicina. Adiar seis meses sem considerar o CD4 contraria a recomendação vigente.
Homem, 34 anos, com diagnóstico recente de HIV e sem terapia antirretroviral, apresenta dispneia progressiva e tosse seca há 3 semanas. Exame: T 38,2 °C, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente e 92% com cateter a 3 L/min, ausculta pulmonar quase limpa apesar da dispneia. Linfócitos T CD4 de 82 células/mm³; LDH 620 U/L (VR até 250). Radiografia de tórax com infiltrado intersticial peri-hilar bilateral difuso. Gasometria: PaO2 62 mmHg em ar ambiente. Qual a conduta terapêutica inicial?
A dissociação entre hipoxemia grave e ausculta pobre, com infiltrado intersticial difuso, LDH elevada e CD4 abaixo de 200 células/mm³, é o retrato da pneumonia por Pneumocystis jirovecii. O tratamento é sulfametoxazol-trimetoprima por 21 dias, e a corticoterapia adjuvante é obrigatória quando a PaO2 em ar ambiente é inferior a 70 mmHg, como neste caso, por reduzir mortalidade e insuficiência respiratória. Ceftriaxona com azitromicina cobre pneumonia comunitária bacteriana, incompatível com o padrão intersticial e a evolução de semanas. Anfotericina seguida de fluconazol trataria criptococose, que cursa tipicamente com meningite e não com esse padrão radiológico. O esquema RIPE seria adequado à tuberculose, que produz infiltrado apical ou padrão miliar e não a apresentação descrita. Oseltamivir trata influenza, doença de instalação aguda em dias, não em semanas.
Homem, 38 anos, com HIV sem tratamento antirretroviral, apresenta odinofagia intensa e disfagia há 10 dias, com dificuldade para deglutir a própria saliva. PA 110x68 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C. Contagem de CD4 de 42 células/mm³ (VR 500–1.500). A endoscopia mostra úlceras profundas, ovaladas e bem delimitadas no esôfago distal, sem placas esbranquiçadas; as biópsias revelam corpos de inclusão intranucleares em células endoteliais. Qual o agente etiológico?
Úlceras profundas e ovaladas no esôfago distal, com inclusões intranucleares em células endoteliais e mesenquimais, em paciente com CD4 abaixo de 50, indicam esofagite por citomegalovírus, tratada com ganciclovir. A candidíase esofágica produz placas esbranquiçadas removíveis e pseudo-hifas, ausentes na descrição. O herpes simples causa úlceras rasas e múltiplas com halo elevado e inclusões em células escamosas da borda, não endoteliais. O complexo Mycobacterium avium cursa com doença disseminada febril e acometimento intestinal, sem esse padrão ulcerado esofágico. A histoplasmose disseminada compromete medula, fígado e pele, e raramente forma úlcera esofágica isolada.
Homem, 39 anos, com HIV em falha terapêutica, apresenta tosse, febre e cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, com náuseas e fotofobia. Exame: T 38,4 °C, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, rigidez de nuca discreta, sem déficit focal. Linfócitos T CD4 de 48 células/mm³. Tomografia de tórax mostra nódulos pulmonares múltiplos e infiltrado intersticial. Antígeno criptocócico sérico positivo em título de 1:512. Tomografia de crânio sem efeito de massa nem desvio de linha média. Qual a conduta imediata mais adequada?
Diante de criptococose com antígeno sérico fortemente positivo, cefaleia e sinais meníngeos em paciente com CD4 muito baixo, a prioridade é a punção lombar com medida da pressão de abertura, pois define o acometimento meníngeo, orienta o esquema de indução e permite tratar a hipertensão intracraniana com punções de alívio, principal causa de morte precoce. Iniciar fluconazol isolado é inadequado para doença do sistema nervoso central, cuja indução exige anfotericina B associada a flucitosina. Começar imediatamente a terapia antirretroviral aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, devendo ser postergada por algumas semanas. O esquema RIPE trataria tuberculose, hipótese enfraquecida pelo antígeno criptocócico em título elevado. A biópsia pulmonar é desnecessária, já que o diagnóstico etiológico está estabelecido por método não invasivo.
Homem, 39 anos, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 3 semanas, com náuseas e visão turva. PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, T 37,8 graus Celsius. Há rigidez de nuca discreta e papiledema bilateral. Líquor: pressão de abertura de 38 cmH2O (VR até 20), 40 células/mm3 com predomínio linfocitário, proteína 88 mg/dL (VR 15-45), glicorraquia 32 mg/dL (VR 50-80). Tinta da China evidencia leveduras encapsuladas. Além da anfotericina B associada à flucitosina, qual medida é essencial?
As punções lombares de alívio seriadas são essenciais na meningite criptocócica com pressão de abertura de 38 cmH2O, pois a hipertensão intracraniana é a principal causa de morte precoce e responde ao controle mecânico do volume liquórico. A corticoterapia sistêmica em dose alta piora o desfecho nesta infecção fúngica, ao contrário do que ocorre na meningite bacteriana. A derivação ventriculoperitoneal é reservada aos casos refratários às punções repetidas. O fluconazol em monoterapia serve à consolidação e manutenção, não à indução. O manitol não tem eficácia demonstrada nesse contexto e pode agravar a depleção volêmica em doente sob anfotericina.
Homem, 33 anos, com diagnóstico simultâneo de tuberculose pulmonar e HIV, iniciou esquema básico há 5 dias, com boa tolerância. Exame: T 37,4 °C, IMC 19 kg/m², FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente. Linfócitos T CD4 de 62 células/mm³; carga viral elevada. Sem sinais de acometimento do sistema nervoso central; função hepática e renal normais. Qual a conduta correta quanto à terapia antirretroviral?
Em coinfecção por HIV e tuberculose com CD4 abaixo de 50 células/mm³ e sem acometimento do sistema nervoso central, a terapia antirretroviral deve ser iniciada precocemente, nas primeiras duas semanas após o início do tratamento antituberculose, pois a redução de mortalidade supera o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. Adiar até o fim do tratamento da tuberculose expõe o paciente a infecções oportunistas e morte. Iniciar no mesmo dia aumenta a sobreposição de toxicidades e a dificuldade de identificar o agente causador de reações adversas. Adiar por seis meses reproduz o erro do retardo prolongado. Suspender a rifampicina compromete o tratamento mais eficaz da tuberculose, sendo o correto ajustar o esquema antirretroviral às interações do indutor enzimático.
Homem, 37 anos, com HIV recém-diagnosticado, assintomático do ponto de vista respiratório, inicia acompanhamento. Exame: T 36,6 °C, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, sem lesões orais. Linfócitos T CD4 de 140 células/mm³; carga viral elevada. Radiografia de tórax normal; prova tuberculínica não reatora e sem sintomas de tuberculose. Qual a conduta profilática indicada?
Contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 200 células/mm³ é a indicação clássica de profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol-trimetoprima, que também confere proteção contra toxoplasmose quando o CD4 cai abaixo de 100 células/mm³ em paciente com sorologia positiva. A isoniazida é indicada quando há infecção latente documentada, e a prova tuberculínica foi não reatora sem sintomas. A azitromicina semanal para micobacteriose disseminada é considerada com CD4 abaixo de 50 células/mm³, patamar não atingido. O fluconazol profilático para criptococose não é rotina no Brasil, sendo a triagem por antígeno criptocócico a estratégia recomendada em CD4 muito baixo. Não indicar profilaxia por ausência de sintomas ignora o critério imunológico, que é justamente o determinante.
Homem, 36 anos, com contagem de linfócitos T CD4 de 90 células/mm3 e sem profilaxia, apresenta há 4 semanas tosse seca e dispneia progressiva aos esforços. T 37,9 graus Celsius, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, caindo a 82% ao caminhar. A ausculta é praticamente normal. Desidrogenase láctica 720 U/L (VR 120-246). A tomografia mostra opacidades em vidro fosco difusas e bilaterais. Qual o tratamento indicado?
O sulfametoxazol com trimetoprima associado a corticoide adjuvante é o tratamento da pneumocistose, sugerida por imunossupressão avançada, dispneia progressiva com ausculta pobre, dessaturação ao esforço, desidrogenase láctica elevada e vidro fosco difuso; o corticoide é indicado pela hipoxemia significativa. O esquema com ceftriaxona e azitromicina trata pneumonia bacteriana comunitária. O esquema RIPE trata tuberculose, cujo padrão radiológico e evolução diferem. A anfotericina B destina-se a micoses invasivas como criptococose e histoplasmose. O oseltamivir com corticoide inalatório não tem qualquer papel nessa infecção fúngica oportunista.
Homem, 39 anos, com HIV e CD4 de 90 células/mm³, apresenta tosse seca e dispneia há 3 semanas, com hipoxemia leve. Exame: FR 24 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, ausculta pobre. Radiografia com infiltrado intersticial difuso. Não consegue expectorar espontaneamente, e a suspeita clínica principal é de pneumocistose, com tuberculose como diferencial relevante no contexto epidemiológico brasileiro. Qual a estratégia diagnóstica inicial mais adequada?
Em paciente incapaz de expectorar espontaneamente, o escarro induzido com salina hipertônica é o método inicial de escolha, por ser pouco invasivo, apresentar bom rendimento para Pneumocystis e permitir simultaneamente a pesquisa de micobactérias, reservando-se o lavado broncoalveolar por broncoscopia quando o escarro induzido é negativo ou inconclusivo. A biópsia cirúrgica é abordagem de exceção, com morbidade elevada em paciente hipoxêmico. Iniciar tratamento empírico sem tentar coleta impede identificar coinfecção ou diagnóstico alternativo, como tuberculose, com implicações terapêuticas relevantes. Tomografias seriadas semanais não fornecem diagnóstico etiológico. A punção transtorácica é indicada para lesões focais periféricas, não para infiltrado intersticial difuso.
Homem, 36 anos, com HIV e CD4 de 68 células/mm³, sem terapia antirretroviral, apresenta tosse, dispneia e hemoptise há 6 semanas. Exame: FR 24 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, lesões violáceas endurecidas em palato e membros inferiores. Tomografia mostra nódulos peribroncovasculares mal definidos com halo, espessamento de septos e derrame pleural bilateral. Broncoscopia revela lesões vermelho-violáceas planas na mucosa brônquica. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Lesões violáceas cutâneas e em palato, com lesões planas vermelho-violáceas na mucosa brônquica à broncoscopia, nódulos peribroncovasculares com halo e derrame pleural em paciente com HIV avançado, caracterizam sarcoma de Kaposi com acometimento pulmonar, associado ao herpes-vírus humano tipo 8 e tratado com terapia antirretroviral e quimioterapia sistêmica. A tuberculose produziria cavitação ou padrão miliar, sem lesões endobrônquicas violáceas. A pneumocistose cursa com vidro fosco difuso e ausculta pobre, sem lesões mucocutâneas. O linfoma pode acometer pulmão e pleura, mas não produz as lesões planas violáceas típicas da mucosa brônquica. A micobacteriose disseminada manifesta-se com febre, hepatoesplenomegalia e citopenias, sem esse padrão endoscópico.
Homem, 34 anos, com imunossupressão avançada e contagem de linfócitos T CD4 de 60 células/mm3, apresenta há 5 semanas diarreia aquosa volumosa, sem sangue, com perda de 8 kg e desidratação. T 37,4 graus Celsius, PA 96x60 mmHg, FC 112 bpm. O exame de fezes com coloração de Kinyoun revela oocistos álcool-ácido resistentes de pequeno diâmetro. Não há leucócitos fecais nem sangue oculto positivo. Qual a conduta mais importante?
Iniciar ou otimizar a terapia antirretroviral, com hidratação e suporte, é a medida mais importante na criptosporidiose do imunossuprimido, pois a recuperação imune é o principal determinante da resolução, sendo o nitazoxanida adjuvante de eficácia limitada nesse cenário. O metronidazol não trata esse protozoário. O albendazol é indicado para microsporidiose e helmintos. O corticoide agrava a imunossupressão. A loperamida isolada apenas mascara o sintoma e não trata a causa nem repõe as perdas.
Homem, 41 anos, com imunossupressão avançada, apresenta há 4 semanas diarreia aquosa, cólicas e perda de 6 kg. T 37,2 graus Celsius, PA 104x64 mmHg. Não há sangue nas fezes. Eosinófilos discretamente aumentados, achado incomum em diarreias infecciosas. O exame de fezes com coloração de Kinyoun evidencia oocistos ovalados e grandes, álcool-ácido resistentes, compatíveis com Cystoisospora belli. Qual o tratamento indicado?
O sulfametoxazol com trimetoprima é o tratamento da isosporíase, protozoário que produz oocistos grandes e álcool-ácido resistentes, causando diarreia crônica em imunossuprimidos e podendo cursar com eosinofilia, achado incomum entre as diarreias infecciosas. O metronidazol trata giardíase e amebíase. O praziquantel é indicado para esquistossomose e teníase. O albendazol trata helmintíases e microsporidiose. A ivermectina é usada em estrongiloidíase e ectoparasitoses, sem ação sobre esse protozoário.
Mulher, 52 anos, em uso de corticoide e imunossupressor por doença autoimune, apresenta há 10 dias febre, tosse seca e dispneia progressiva. T 38,4 graus Celsius, FR 28 ipm, SatO2 89% em ar ambiente. A ausculta mostra estertores discretos difusos. Desidrogenase láctica elevada. A tomografia evidencia opacidades em vidro fosco difusas e bilaterais, sem derrame pleural ou adenomegalia mediastinal. Qual a hipótese principal e a conduta?
A pneumocistose é a hipótese principal, pois a imunossupressão por corticoide e imunossupressor, a dispneia progressiva com ausculta pobre, a hipoxemia e o vidro fosco difuso com desidrogenase láctica elevada compõem quadro típico, sendo o tratamento o sulfametoxazol com trimetoprima e corticoide diante da hipoxemia. A pneumonia pneumocócica produz consolidação lobar e não se trata ambulatorialmente com essa saturação. A tuberculose miliar mostra padrão micronodular e não se deve aguardar cultura para iniciar tratamento em caso suspeito. O edema cardiogênico cursaria com sinais de congestão. A embolia pulmonar não produz vidro fosco difuso bilateral.
Lactente de 5 meses, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV por transmissão vertical, apresenta tosse seca, febre baixa e dispneia progressiva há duas semanas. FR 74 ipm, FC 160 bpm, SatO2 84% em ar ambiente, com ausculta pulmonar surpreendentemente pobre. A radiografia mostra infiltrado intersticial difuso bilateral em vidro fosco e a desidrogenase láctica está muito elevada. Qual o agente mais provável e o tratamento indicado?
Lactente com HIV, dispneia progressiva, hipoxemia desproporcional aos achados de ausculta, infiltrado intersticial em vidro fosco e desidrogenase láctica elevada tem como principal hipótese a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, tratada com sulfametoxazol-trimetoprima associado a corticoide quando há hipoxemia significativa. O pneumococo produziria consolidação lobar de instalação aguda. A tuberculose teria evolução arrastada com adenomegalia hilar. O vírus sincicial respiratório causa bronquiolite com sibilância. O estafilococo cursa com pneumatoceles e derrame pleural.
Menino, 6 anos, em quimioterapia para leucemia, apresenta pneumonia por Pneumocystis jirovecii confirmada. FR 44 ipm, FC 134 bpm, SatO2 86% em ar ambiente, com gasometria arterial mostrando pressão parcial de oxigênio de 58 mmHg em ar ambiente. Foi iniciado sulfametoxazol-trimetoprima em dose adequada e a equipe discute a associação de corticoide sistêmico ao esquema. Qual a orientação correta?
Na pneumonia por Pneumocystis jirovecii com hipoxemia significativa, definida por pressão parcial de oxigênio abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial elevado, o corticoide sistêmico associado ao antimicrobiano reduz a insuficiência respiratória e a mortalidade, devendo ser iniciado precocemente. Contraindicá-lo nesse contexto contraria a evidência. O corticoide jamais substitui o antimicrobiano. Aguardar dez dias perde a janela de benefício. O corticoide inalatório não tem papel nesse tratamento.
Homem, 38 anos, vivendo com HIV sem tratamento antirretroviral, refere moscas volantes e perda visual progressiva no olho direito há 3 semanas, sem dor. PA 118x74 mmHg, FC 82 bpm; contagem de CD4 de 28 células/mm³. A fundoscopia mostra áreas de necrose retiniana branca com hemorragias associadas ao longo das arcadas vasculares, com vitreíte discreta e aspecto descrito como queijo com ketchup. Qual o tratamento indicado?
Retinite por citomegalovírus, sugerida pela necrose retiniana com hemorragias em aspecto de queijo com ketchup, vitreíte discreta e CD4 muito baixo, é tratada com ganciclovir ou valganciclovir sistêmico, com terapia intravítrea em lesões que ameaçam a mácula, associada ao início da terapia antirretroviral. A sulfadiazina com pirimetamina trata toxoplasmose ocular, que cursa com foco branco-amarelado e vitreíte intensa. O aciclovir em dose baixa é ineficaz contra citomegalovírus. O corticoide isolado agrava a infecção. A fotocoagulação não trata retinite infecciosa ativa.
Homem, 61 anos, com granulomatose com poliangiite, em uso de prednisona 60 mg/dia há 5 semanas e ciclofosfamida venosa mensal. PA 132x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,5 °C. Exames: linfócitos 420/mm³ (VR 1.000–4.000); creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,2); hemoglobina 11,4 g/dL (VR 13–17); glicemia de jejum 118 mg/dL (VR 70–99); sorologia para HIV não reagente. Qual medida profilática é prioritária?
Corticoide em dose alta por período prolongado, associado a ciclofosfamida e linfopenia acentuada, configura risco elevado de pneumonia por Pneumocystis jirovecii, e a profilaxia indicada é sulfametoxazol-trimetoprima, que na granulomatose com poliangiite ainda oferece benefício adicional na redução de recaídas de vias aéreas. Fluconazol contínuo não é profilaxia de rotina nesse contexto. Aciclovir profilático é indicado em transplantados e em situações específicas, não como padrão nessa vasculite. A isoniazida se indica após comprovação de infecção latente por prova tuberculínica ou ensaio de liberação de interferon-gama, não indiscriminadamente. Anfotericina B lipossomal é terapêutica, com toxicidade importante, e não profilática nesse cenário.
Homem, 31 anos, com diagnóstico simultâneo de tuberculose pulmonar e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, contagem de linfócitos T CD4 de 62 células/mm³ e carga viral de 480.000 cópias/mL. Iniciou tratamento antituberculose e, após 3 semanas, iniciou terapia antirretroviral. Duas semanas depois evolui com febre alta, piora radiológica e aumento de linfonodos cervicais. PA 112x70 mmHg, FC 104 bpm, T 39,0 °C. Baciloscopias de controle negativas. Qual a conduta?
A piora clínica e radiológica com febre e linfonodomegalia após início da terapia antirretroviral em paciente com CD4 muito baixo e tuberculose em tratamento, com baciloscopias negativas, caracteriza síndrome inflamatória de reconstituição imune paradoxal; a conduta é manter os dois tratamentos e usar corticoide, reservando a suspensão para casos ameaçadores à vida. Suspender a terapia antirretroviral favorece progressão da imunodeficiência e novas infecções oportunistas. Trocar para segunda linha presumindo resistência sem teste é inadequado, com baciloscopias negativas indicando resposta ao esquema. Interromper o tratamento da tuberculose é conduta perigosa e sem respaldo. A anfotericina trataria criptococose, que exigiria antígeno positivo e quadro meníngeo.
Mulher, 24 anos, procura o serviço 26 horas após relação sexual desprotegida com parceiro sabidamente vivendo com o vírus da imunodeficiência humana e com carga viral detectável. Está assintomática. PA 116x72 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana negativo na paciente; teste de gravidez negativo. Qual a conduta correta?
A profilaxia pós-exposição sexual está indicada em exposição de risco com fonte de sorologia positiva e carga viral detectável, desde que iniciada em até 72 horas, com duração de 28 dias, exatamente o cenário desta paciente atendida com 26 horas e teste rápido negativo. Limitar a indicação a 24 horas contraria a recomendação vigente e negaria proteção a quem ainda tem janela útil. Aguardar 15 dias para repetir o teste perde completamente a oportunidade profilática. Oferecer apenas profilaxia para infecções bacterianas deixa desprotegida a exposição de maior gravidade. Manter antirretroviral indefinidamente confunde profilaxia pós-exposição com pré-exposição, que tem indicação e seguimento próprios.
Homem, 29 anos, com múltiplas parcerias sexuais e uso inconsistente de preservativo, solicita orientação preventiva. Refere episódio de sífilis tratado há 4 meses. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana negativo; creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7-1,3); HBsAg negativo com anti-HBs positivo. Nega sintomas de síndrome retroviral aguda nas últimas semanas. Sobre a profilaxia pré-exposição, assinale a alternativa correta.
O paciente tem indicação clara de profilaxia pré-exposição pelo perfil de risco, incluindo infecção sexualmente transmissível recente, e a conduta correta envolve testagem para o vírus da imunodeficiência humana antes do início e a cada três meses, além de avaliação de função renal e rastreio de outras infecções. Dispensar a testagem periódica é erro grave, pois iniciar ou manter o esquema em quem soroconverteu seleciona resistência. A sífilis tratada não contraindica a profilaxia, ao contrário, é marcador de risco que a reforça. A profilaxia não protege contra sífilis, gonorreia ou clamídia, de modo que o preservativo permanece recomendado. Exigir seis meses de abstinência antes de iniciar não tem qualquer respaldo.
Homem, 25 anos, apresenta febre, odinofagia, mialgia, exantema maculopapular em tronco e linfonodomegalia cervical há 8 dias. Relata relação sexual desprotegida há 4 semanas. PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, T 38,4 °C. Úlceras orais rasas presentes. Teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana não reagente; monoteste negativo; sorologia para sífilis não reagente; linfopenia relativa ao hemograma. Qual a conduta mais adequada?
O quadro é altamente sugestivo de síndrome retroviral aguda, com febre, exantema, úlceras orais e linfonodomegalia cerca de quatro semanas após exposição de risco; como a sorologia pode ser negativa na janela imunológica, a conduta é solicitar carga viral, que estará muito elevada. Descartar a infecção com base em um teste rápido negativo é justamente o erro que a janela impõe. Tratar empiricamente como sífilis secundária ignora a sorologia não reagente e a compatibilidade epidemiológica com infecção aguda. Aguardar 6 meses sem exame perde a oportunidade de diagnóstico e de redução da transmissão em fase de alta viremia. O corticoide não tem indicação e poderia agravar a imunossupressão.
Homem, 44 anos, em terapia antirretroviral há 3 anos com tenofovir, lamivudina e dolutegravir, apresentava carga viral indetectável até um ano atrás. Duas cargas virais recentes, com intervalo de 8 semanas, mostram 18.000 e 24.000 cópias/mL. Linfócitos T CD4 caíram de 620 para 380 células/mm³. Relata esquecimento frequente das doses. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm. Qual a conduta mais adequada?
Diante de falha virológica confirmada em duas medidas, a conduta é investigar adesão, interações e tolerância e realizar genotipagem para orientar a troca do esquema, pois adesão irregular é a causa mais frequente e determina se há mutações de resistência. Trocar às cegas para inibidores de protease pode escolher um esquema inadequado e desperdiçar opções futuras. A interrupção estruturada do tratamento foi abandonada, por aumentar morbidade e mortalidade. Manter o esquema por mais 6 meses permite acúmulo de mutações e queda adicional do CD4. Acrescentar um único fármaco a um esquema em falha equivale a monoterapia funcional e amplia a resistência.
Homem, 37 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana sem tratamento, apresenta múltiplas lesões cutâneas violáceas, maculares e nodulares, em tronco, membros e palato, indolores, surgidas há 4 meses. PA 118x72 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C. Linfócitos T CD4 de 90 células/mm³. Refere tosse seca e dispneia leve; radiografia mostra opacidades peri-hilares nodulares bilaterais. Qual o agente etiológico e a conduta?
O sarcoma de Kaposi associado à imunodeficiência é causado pelo herpesvírus humano tipo 8; diante de doença visceral com acometimento pulmonar, a conduta é iniciar terapia antirretroviral e associar quimioterapia sistêmica. O papilomavírus humano causa verrugas e condilomas, sem lesões violáceas nodulares disseminadas. O molusco contagioso produz pápulas umbilicadas cor da pele, e não lesões violáceas com acometimento visceral. A angiomatose bacilar por Bartonella é um diferencial importante, com pápulas angiomatosas, mas a distribuição em palato com lesões violáceas e acometimento pulmonar favorece o sarcoma, e a biópsia diferencia. O vírus Epstein-Barr associa-se a linfomas e leucoplasia pilosa, não a esse quadro.
Homem, 40 anos, com linfócitos T CD4 de 32 células/mm³ e carga viral elevada, refere moscas volantes e perda progressiva do campo visual à direita há 3 semanas, indolor, sem hiperemia conjuntival. PA 122x76 mmHg, FC 82 bpm, T 36,7 °C. Fundoscopia mostra áreas de necrose retiniana esbranquiçada com hemorragias associadas, em padrão descrito como queijo com ketchup. Qual o diagnóstico e a conduta?
O aspecto fundoscópico de necrose retiniana esbranquiçada com hemorragias, comparado a queijo com ketchup, em paciente com CD4 abaixo de 50 células/mm³, é característico da retinite por citomegalovírus; o tratamento é ganciclovir ou valganciclovir, com otimização da terapia antirretroviral. A retinocoroidite toxoplásmica apresenta foco branco-amarelado com vitreíte intensa, em farol na neblina, frequentemente junto a cicatriz antiga. A necrose retiniana aguda por varicela-zóster é rapidamente progressiva, periférica e circunferencial, com vitreíte importante e ocorre também em imunocompetentes. A sífilis ocular cursa com uveíte e placas coriorretinianas, com sorologia reagente. A endoftalmite por Candida forma lesões em bola de neve no vítreo, associada a candidemia e cateter.
Homem, 35 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, assintomático, com linfócitos T CD4 de 140 células/mm³ e carga viral de 210.000 cópias/mL. PA 120x76 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Radiografia de tórax normal; sorologia IgG para toxoplasma reagente; teste tuberculínico com 12 mm de enduração; radiografia sem sinais de tuberculose ativa. Qual a conduta profilática correta?
Com CD4 de 140 células/mm³ há indicação de profilaxia primária para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprima, que também cobre toxoplasmose, e o teste tuberculínico de 12 mm com radiografia normal indica tratamento da infecção latente por tuberculose. Não iniciar nenhuma profilaxia deixa o paciente exposto no período de maior vulnerabilidade, antes da reconstituição imune. A profilaxia para complexo Mycobacterium avium, quando indicada, seria considerada em CD4 muito mais baixos e hoje é dispensável com terapia antirretroviral eficaz. A profilaxia primária para criptococose com anfotericina não é recomendada nesse cenário. A vacina de febre amarela é de vírus vivo e exige cautela com CD4 abaixo de 200 células/mm³.
Homem, 38 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana sem tratamento, com linfócitos T CD4 de 22 células/mm³, apresenta febre diária há 6 semanas, sudorese noturna, diarreia e emagrecimento de 12 kg. PA 106x64 mmHg, FC 108 bpm, T 38,7 °C. Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal à tomografia. Fosfatase alcalina 640 U/L (VR 40-130); Hb 7,4 g/dL. Hemocultura em meio para micobactérias em andamento. Qual a hipótese principal?
Febre arrastada, sudorese, diarreia, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, anemia e fosfatase alcalina muito elevada em paciente com CD4 abaixo de 50 células/mm³ compõem o quadro típico da micobacteriose disseminada pelo complexo Mycobacterium avium, confirmada por hemocultura específica. O linfoma é diferencial, mas não explica de forma tão característica a elevação isolada da fosfatase alcalina com esse grau de imunodepressão. A histoplasmose disseminada costuma cursar com lesões cutâneas umbilicadas e acometimento pulmonar, não descritos. A leishmaniose visceral exigiria vínculo epidemiológico e esplenomegalia mais volumosa com hipergamaglobulinemia. A tuberculose miliar mostraria padrão micronodular difuso na imagem torácica, ausente aqui.
Homem, 42 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana, com linfócitos T CD4 de 110 células/mm³, refere odinofagia e dor retroesternal à deglutição há 10 dias, com perda de peso. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 37,2 °C. Orofaringe com placas branco-amareladas removíveis à espátula, deixando base eritematosa. Nega febre alta. Qual a conduta inicial mais adequada?
Odinofagia com candidíase oral em paciente com imunodepressão avançada permite tratamento empírico com fluconazol por via oral, reservando a endoscopia para os casos sem resposta em cerca de uma semana. Exigir endoscopia antes de qualquer tratamento é conduta desnecessária diante de quadro tão sugestivo. O ganciclovir trata esofagite por citomegalovírus, que cursa com úlceras grandes e rasas e costuma ocorrer com CD4 mais baixos. O aciclovir trataria esofagite herpética, com úlceras pequenas e vesículas, não com placas removíveis. A nistatina tem ação apenas tópica na orofaringe e não trata o acometimento esofágico.
Mulher, 45 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana com CD4 de 60 células/mm³, apresenta hemiparesia direita progressiva, afasia e alteração visual há 6 semanas, sem febre e sem cefaleia. PA 122x76 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Ressonância mostra lesões da substância branca subcortical, sem realce pelo contraste e sem efeito de massa. Líquor com discreta hiperproteinorraquia e reação em cadeia da polimerase positiva para vírus JC. Qual a conduta?
A leucoencefalopatia multifocal progressiva pelo vírus JC não tem tratamento antiviral específico, e a única medida com impacto sobre a sobrevida é a reconstituição imune por terapia antirretroviral eficaz. A neurotoxoplasmose apresenta lesões com realce anelar e efeito de massa, ausentes aqui. O linfoma primário produz lesão única ou poucas lesões com realce, geralmente periventriculares, e não esse padrão de substância branca sem realce. O aciclovir trata infecção herpética, cuja apresentação seria de encefalite aguda febril. A anfotericina trataria criptococose, que cursa com meningite e antígeno criptocócico positivo.
Homem, 31 anos, com infecção pelo HIV diagnosticada há 3 meses e ainda sem terapia antirretroviral, apresenta fadiga. Contagem de linfócitos T CD4 de 180 células/mm³ e carga viral de 240.000 cópias/mL. Exame: candidíase oral, sem visceromegalias, sem febre. Hemoglobina 9,6 g/dL (VR 13,5–17,5); VCM 88 fL (VR 80–100); leucócitos 3.200/mm³ (VR 4.000–11.000); plaquetas 92.000/mm³ (VR 150.000–450.000); reticulócitos 0,8% (VR 0,5–2,0); ferritina 380 ng/mL (VR 15–300). Qual a conduta inicial?
As citopenias são frequentes no HIV não tratado, decorrem de efeito direto do vírus sobre a hematopoese, de citocinas inflamatórias e de mecanismos imunes, e costumam melhorar com o controle virológico, de modo que iniciar a terapia antirretroviral é a conduta inicial correta. Corticoide em dose alta pode ser considerado em plaquetopenia imune grave com sangramento, situação não descrita. A biópsia de medula óssea fica reservada a citopenias graves, persistentes após a terapia ou com suspeita de infecção oportunista ou neoplasia. Fatores de crescimento hematopoético são adjuvantes e não substituem o tratamento antirretroviral. Transfundir não se justifica em paciente estável, sem sangramento e com anemia moderada.
Homem, 38 anos, com infecção pelo HIV sem tratamento e linfócitos T CD4 de 38 células/mm³, apresenta cefaleia progressiva há 3 semanas, náuseas e visão turva. Exame: Glasgow 14, rigidez de nuca discreta, papiledema bilateral, sem déficits focais, T 37,8 °C. Punção lombar com pressão de abertura de 42 cmH2O (VR 6–20); 12 células/mm³ (VR até 5) de predomínio linfocitário; glicose 32 mg/dL; proteína 88 mg/dL (VR 15–45); antígeno criptocócico positivo. Qual a conduta além do antifúngico?
Na meningite criptocócica, a hipertensão intracraniana é a principal causa de morte precoce e perda visual, e o controle se faz com punções lombares de alívio seriadas, guiadas pela pressão de abertura e pelos sintomas, além do tratamento antifúngico. O corticoide não é recomendado nesse cenário e associou-se a piores desfechos em ensaio clínico. O manitol não é a medida principal e tem eficácia limitada nessa forma de hipertensão. Iniciar a terapia antirretroviral na primeira semana aumenta o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune, devendo ser adiada por algumas semanas. A derivação ventriculoperitoneal fica reservada a casos refratários às punções de alívio.
Homem, 39 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana, com linfócitos T CD4 de 40 células/mm³, apresenta diarreia aquosa volumosa há 8 semanas, com perda de 11 kg e desidratação. PA 100x60 mmHg, FC 108 bpm, T 37,2 °C. Sem sangue nas fezes e sem febre alta. Pesquisa de leucócitos fecais negativa; coprocultura e toxina de Clostridioides difficile negativas. Qual a investigação prioritária?
Diarreia aquosa crônica e volumosa, sem sangue nem leucócitos fecais, em paciente com imunodepressão avançada, aponta para parasitos oportunistas como Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora e microsporídios, cuja pesquisa exige colorações específicas, como Kinyoun e tricrômico modificado. A doença inflamatória intestinal produziria diarreia com sangue e leucócitos fecais. A insuficiência pancreática exócrina cursaria com esteatorreia e antecedente de pancreatopatia. O supercrescimento bacteriano é diferencial, mas não é a prioridade nesse grau de imunodepressão. A síndrome de Zollinger-Ellison é rara e cursaria com úlceras pépticas refratárias.
Pessoa profundamente imunossuprimida apresenta redução visual indolor e lesões retinianas características de CMV, confirmadas por avaliação especializada. Qual infecção é mais provável?
Retinite por CMV pode ameaçar a visão sem dor ocular intensa. CMV pode causar retinite e doença gastrointestinal em imunossupressão avançada; o diagnóstico depende do órgão e de evidências apropriadas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus
Paciente com CD4 de 40/mm³ apresenta hemiparesia e múltiplas lesões com realce anelar nos núcleos da base, com sorologia IgG positiva para Toxoplasma. Qual infecção é mais provável?
O padrão clínico-radiológico favorece reativação de toxoplasmose. Reativação de Toxoplasma pode produzir lesões encefálicas expansivas, frequentemente múltiplas, em imunossupressão avançada. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis
Homem com HIV avançado tem cefaleia progressiva, pressão de abertura liquórica elevada e antígeno criptocócico positivo no líquor. Qual infecção é mais provável?
O antígeno liquórico confirma a suspeita de meningite criptocócica. Cefaleia subaguda e hipertensão intracraniana no HIV avançado exigem investigação de criptococose com antígeno e cultura. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cryptococcosis
Paciente com CD4 de 15/mm³ relata manchas no campo visual. Exame oftalmológico identifica retinite necrosante com hemorragias, típica de CMV. Qual infecção é mais provável?
A apresentação ocular em imunossupressão profunda favorece citomegalovirose. CMV pode causar retinite e doença gastrointestinal em imunossupressão avançada; o diagnóstico depende do órgão e de evidências apropriadas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus
Pessoa com HIV apresenta odinofagia e placas esofágicas aderentes. Histologia demonstra leveduras e pseudohifas invadindo a mucosa. Qual infecção é mais provável?
A invasão mucosa por Candida confirma doença esofágica. Odinofagia no HIV avançado, particularmente com candidíase oral, sugere acometimento esofágico; quadros refratários exigem avaliação adicional. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/candidiasis
Adulto com AIDS tem radiografia inicialmente pouco expressiva, mas dessatura ao esforço. TC mostra opacidades difusas e lavado confirma Pneumocystis. Qual infecção é mais provável?
Radiografia discreta não exclui pneumocistose. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia oportunista com dispneia subaguda, tosse seca e hipoxemia, frequentemente com opacidades difusas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis
Paciente imunossuprimido apresenta convulsão e lesões cerebrais múltiplas; há melhora clínica e radiológica após tratamento específico para Toxoplasma. Qual infecção é mais provável?
A resposta ao tratamento reforça o diagnóstico presuntivo no contexto adequado. Reativação de Toxoplasma pode produzir lesões encefálicas expansivas, frequentemente múltiplas, em imunossupressão avançada. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis
Pessoa com CD4 muito baixo apresenta lentificação e cefaleia, sem rigidez de nuca marcante. Cultura do líquor isola Cryptococcus. Qual infecção é mais provável?
Ausência de meningismo não exclui criptococose no HIV avançado. Cefaleia subaguda e hipertensão intracraniana no HIV avançado exigem investigação de criptococose com antígeno e cultura. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cryptococcosis
Paciente com HIV e diarreia sanguinolenta tem úlceras colônicas; biópsia demonstra células com inclusões e imunohistoquímica positiva para CMV. Qual infecção é mais provável?
A demonstração tecidual apoia doença invasiva por citomegalovírus. CMV pode causar retinite e doença gastrointestinal em imunossupressão avançada; o diagnóstico depende do órgão e de evidências apropriadas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus
Adulto com candidíase oral e imunossupressão avançada desenvolve dor ao engolir, sem sinais de obstrução. Há resposta ao tratamento antifúngico sistêmico apropriado. Qual infecção é mais provável?
O quadro e a resposta favorecem candidíase esofágica. Odinofagia no HIV avançado, particularmente com candidíase oral, sugere acometimento esofágico; quadros refratários exigem avaliação adicional. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/candidiasis
Paciente sem profilaxia, com CD4 de 90/mm³, apresenta pneumonia subaguda hipoxêmica, LDH elevada e confirmação de P. jirovecii em amostra respiratória. Qual infecção é mais provável?
A confirmação microbiológica define a infecção oportunista pulmonar. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia oportunista com dispneia subaguda, tosse seca e hipoxemia, frequentemente com opacidades difusas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis
Mulher com HIV não controlado tem déficit focal e febre; ressonância mostra lesões anelares múltiplas, com contexto sorológico compatível e sem evidência de outra causa. Qual infecção é mais provável?
A distribuição múltipla no contexto de imunossupressão favorece neurotoxoplasmose. Reativação de Toxoplasma pode produzir lesões encefálicas expansivas, frequentemente múltiplas, em imunossupressão avançada. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis
Paciente com meningite subaguda apresenta antígeno criptocócico liquórico positivo e culturas concordantes. A pressão intracraniana requer acompanhamento específico. Qual infecção é mais provável?
Os resultados documentam infecção meníngea por Cryptococcus. Cefaleia subaguda e hipertensão intracraniana no HIV avançado exigem investigação de criptococose com antígeno e cultura. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cryptococcosis
Homem com HIV avançado e odinofagia tem grande úlcera esofágica; biópsia da base demonstra inclusões citomegálicas e imunomarcação positiva. Qual infecção é mais provável?
O tecido diferencia CMV de outras causas de esofagite. CMV pode causar retinite e doença gastrointestinal em imunossupressão avançada; o diagnóstico depende do órgão e de evidências apropriadas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cytomegalovirus
Pessoa com CD4 baixo tem disfagia e endoscopia com placas brancas extensas, cuja amostra demonstra invasão por Candida, sem inclusões virais. Qual infecção é mais provável?
A morfologia e a invasão fúngica sustentam candidíase. Odinofagia no HIV avançado, particularmente com candidíase oral, sugere acometimento esofágico; quadros refratários exigem avaliação adicional. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/candidiasis
Paciente com AIDS tem insuficiência respiratória subaguda e cistos pulmonares associados a vidro fosco. Teste e avaliação clínica confirmam pneumonia por Pneumocystis. Qual infecção é mais provável?
Cistos podem acompanhar a pneumocistose e favorecer pneumotórax. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia oportunista com dispneia subaguda, tosse seca e hipoxemia, frequentemente com opacidades difusas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis
Adulto com infecção pelo HIV apresenta cefaleia e alteração focal. Investigação identifica reativação de Toxoplasma em lesões cerebrais compatíveis. Qual infecção é mais provável?
A reativação parasitária explica o comprometimento encefálico. Reativação de Toxoplasma pode produzir lesões encefálicas expansivas, frequentemente múltiplas, em imunossupressão avançada. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis
Paciente com HIV e cefaleia tem líquor pouco inflamatório, mas antígeno criptocócico e cultura positivos, com pressão de abertura elevada. Qual infecção é mais provável?
Pouca celularidade pode ocorrer apesar de infecção grave. Cefaleia subaguda e hipertensão intracraniana no HIV avançado exigem investigação de criptococose com antígeno e cultura. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/cryptococcosis
Pessoa com HIV sem tratamento tem CD4 de 70/mm³, dispneia progressiva há duas semanas, tosse seca e vidro fosco bilateral. Pesquisa respiratória identifica P. jirovecii. Qual infecção é mais provável?
O agente identificado explica a pneumonia subaguda oportunista. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia oportunista com dispneia subaguda, tosse seca e hipoxemia, frequentemente com opacidades difusas. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis
Paciente com HIV apresenta odinofagia persistente e endoscopia demonstra esofagite por fungos com pseudohifas invasivas. Não há achados de retinite ou doença viral tecidual. Qual infecção é mais provável?
A demonstração histológica identifica Candida como causa. Odinofagia no HIV avançado, particularmente com candidíase oral, sugere acometimento esofágico; quadros refratários exigem avaliação adicional. Referência: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/candidiasis
A TC e o contexto clínico levantam suspeita de pneumocistose. Qual procedimento laboratorial pode dar suporte etiológico a essa interpretação?
Amostras respiratórias podem demonstrar Pneumocystis; PCR deve ser interpretada com o quadro clínico, pois pode detectar colonização.
Durante a investigação da doença sugerida pela TC, ocorre dor pleurítica súbita e piora abrupta da dispneia. Qual complicação, favorecida pelos espaços aéreos de paredes finas da imagem, deve ser procurada imediatamente?
A ruptura de cistos pode liberar ar para a pleura e causar piora súbita; avaliação clínica e imagem à beira-leito podem confirmar, sem atrasar tratamento da instabilidade.
Pessoa com HIV sem tratamento, CD4 de 38 células/mm³, tosse seca e dispneia subaguda apresenta a TC mostrada. Qual hipótese deve ser priorizada?
O contexto de imunossupressão, a evolução subaguda e o vidro fosco bilateral com cistos favorecem pneumocistose; a imagem isolada não confirma o agente.
No mesmo contexto, a PaO₂ em ar ambiente é 64 mmHg e o tratamento específico para pneumocistose será iniciado. Qual medida adjuvante merece indicação?
Hipoxemia com PaO₂ abaixo de 70 em pneumocistose associada ao HIV sustenta benefício de corticoide adjuvante.
Pessoa com HIV, CD4 de 40/mm³ e tosse seca progressiva apresenta as imagens. Qual infecção oportunista deve ser considerada pelo padrão bilateral?
Imunossupressão, evolução subaguda e opacidades em vidro fosco são compatíveis, embora não específicos.
Após tratar a infecção oportunista, CD4 persistentemente muito baixo exige atenção a qual prevenção?
O risco persiste enquanto a imunidade não se recupera adequadamente.
Outro paciente tem PCR respiratório positivo para Pneumocystis, mas baixa probabilidade clínica, ausência de hipoxemia e imagens muito diferentes. Qual princípio evita excesso de diagnóstico?
Um teste molecular não substitui a avaliação de doença ativa; a compatibilidade clínica e radiológica importa.
Na tomografia do painel direito, o aumento de atenuação que ainda permite reconhecer vasos é chamado de quê?
É uma descrição de aumento parcial da atenuação pulmonar.
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As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Diagnóstico: dois testes rápidos em série, o primeiro mais sensível e o segundo mais específico; carga viral igual ou superior a 5.000 cópias/mL confirma; segunda amostra obrigatória acima de 18 meses; janela de cerca de 15 dias no imunoensaio de quarta geração, 20 a 30 dias na terceira geração, 30 a 120 dias nos imunoensaios de anticorpo; fase eclipse de cerca de 10 dias. Início da terapia: mesmo dia ou até 7 dias, para todos, independentemente do CD4. Esquema: tenofovir mais lamivudina mais dolutegravir, dose única diária; com rifampicina, dolutegravir 50 mg de 12 em 12 horas mantidos por mais 15 dias depois do fim da rifampicina. Seguimento: carga viral em 8 semanas e depois a cada 6 meses; falha virológica é carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL, confirmada 4 semanas depois; CD4 semestral abaixo de 350, anual entre 350 e 500, encerrado acima de 500 em dois exames com pelo menos 6 meses de intervalo. I = I: carga viral abaixo de 200 cópias/mL por pelo menos 6 meses. PrEP: a partir de 15 anos e 35 kg, exclusão com depuração de creatinina abaixo de 60; proteção em 7 dias ou 2 horas conforme o grupo; interrupção segura com mais 7 dias ou mais 2 dias; sob demanda 2 + 1 + 1 com duas relações por semana como teto e duas horas como antecedência mínima. PEP: limite de 72 horas, duração de 28 dias, testes na 4ª e na 12ª semana e retestagem 30 dias após a exposição. Profilaxias: 350 para tuberculose latente, 200 para pneumocistose e para o rastreio criptocócico, 100 para toxoplasmose, 50 para micobactérias não tuberculosas.
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A lógica, sem os números. Primeiro: o diagnóstico é uma sequência de testes com papéis diferentes — o primeiro captura, o segundo confirma, a segunda amostra elimina troca, e nenhum deles serve para infecção aguda, que se busca por RNA. Segundo: tratar é imediato e universal; as únicas coisas que seguram a terapia antirretroviral são as duas meningites, criptocócica e tuberculosa, porque nelas a reconstituição imune dentro do crânio mata. Fora do crânio, nada segura. Terceiro: quem decide profilaxia é o CD4, quem decide eficácia é a carga viral — trocar esses papéis é a raiz da maioria dos erros do tema. Quarto: PrEP e PEP são a mesma farmacologia em tempos opostos, e o que muda entre elas é número de drogas, duração e prazo; o elo prático é que quem busca PEP de novo é candidato a PrEP. Quinto: piora clínica depois de começar o tratamento, com CD4 subindo e carga viral caindo, é reconstituição imune e não falha — e a resposta quase nunca é retirar a terapia. Sexto: quando o Brasil se afasta do estado da arte neste tema, quase sempre é porque o SUS ainda não incorporou a tecnologia, não porque discorde da evidência.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 39 anos internado com tuberculose pulmonar confirmada por teste rápido molecular e diagnóstico simultâneo de HIV, CD4 de 38 células/mm³, sem sinais neurológicos — decidir quando iniciar a terapia antirretroviral, com que esquema e quais profilaxias associar — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.