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Neurocisticercose: só a vesícula viva se trata, e nunca sem corticoide
Primeira crise epiléptica no adulto de área endêmica: o que separa a calcificação já cicatrizada do cisto vivo que exige corticoide
Interpretar a neuroimagem, diferenciar formas viáveis e calcificadas e definir quando antiparasitário, corticoide ou neurocirurgia vêm primeiro.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Um homem de 41 anos, trabalhador rural procedente do interior de Minas Gerais, é atendido em unidade de saúde da família após episódio presenciado pela esposa de crise tônico-clônica generalizada, com liberação esfincteriana e confusão pós-ictal de cerca de 20 minutos. É a primeira crise da vida. Nega febre, cefaleia progressiva, perda de peso, etilismo ou traumatismo craniano. Relata criação de porcos soltos no quintal e consumo de água de poço. Exame neurológico sem déficits focais; fundo de olho normal. A tomografia de crânio com contraste mostra lesão cística única, arredondada, de 12 mm, no parênquima do lobo parietal, com escólex em seu interior e discreto edema perilesional. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,
Como esse tema cai
Entra o adulto imunocompetente com crise epiléptica de início tardio, ou com cefaleia persistente, vindo de área endêmica brasileira, e com imagem de crânio que mostra cisto, calcificação ou as duas coisas. Entram as quatro fases evolutivas do parasita, a decisão de tratar ou não tratar, o par obrigatório entre antiparasitário e corticoide, e a diferença entre a doença do parênquima e a doença de fora dele, que muda tudo. Entra também o par teníase e cisticercose, porque a inversão do ciclo é o erro que mais se cobra.
Fica de fora o tratamento cirúrgico detalhado da hidrocefalia — derivação, endoscopia, escolha de válvula —, que é decisão de neurocirurgia. Fica de fora a epilepsia como síndrome, com sua classificação de crises e sua escada de antiepilépticos, que tem capítulo próprio em outra apostila desta coleção e é de onde vem o resto do manejo da crise. Fica de fora a forma da criança, que corre por protocolo pediátrico. E fica de fora o manejo do parasita intestinal em si, cujo esquema de dose única pertence ao capítulo de parasitoses do adulto, desta mesma apostila.
O capítulo que trata das geo-helmintíases, ao descrever o complexo teníase e cisticercose, registra que a neurocisticercose é a causa clássica de epilepsia de início tardio em área endêmica e que é doença de outro capítulo. É esse vão que se fecha aqui: do ciclo invertido até a decisão de tratar, ou de não tratar, a lesão que a tomografia mostrou.
O que muda decisão
Neurocisticercose: quando suspeitar
O documento que organiza a vigilância brasileira por agravo tem três volumes na sexta edição, somando mil duzentas e cinquenta e quatro páginas e mais de três milhões de caracteres de corpo. Varrido com fronteira de palavra e acento normalizado, ele escreve neurocisticercose zero vez, teníase zero vez e escólex zero vez. A palavra cisticercose aparece duas vezes no conjunto inteiro, e nenhuma das duas é um capítulo: uma está dentro da tabela de agentes de meningite crônica, no capítulo de meningite criptocócica; a outra está na lista de diferenciais de comprometimento neurológico da paracoccidioidomicose.
Esse zero não é artefato de busca. No mesmo conjunto, a expressão notificação compulsória aparece setenta e cinco vezes, e a expressão que nomeia a lista nacional de agravos aparece em cinco pontos distintos do primeiro volume — nenhum deles com este agravo dentro. O controle positivo dispara, o alvo não. É a diferença entre uma doença que o país vigia e uma doença que o país trata como assunto de quem a encontra.
A consequência prática aparece na frase mais citada da revisão nacional de dois mil e um: no Brasil, os projetos de prevenção constituem iniciativas regionais, e não programa nacional de controle. Vinte e cinco anos depois, o mesmo grupo publica a série de três décadas de uma notificação que é municipal, não federal — e é por isso que a prevalência populacional brasileira segue sendo estimada e não medida.
Para o estudante, a leitura é direta e tem valor de prova: não se pergunta a esfera nem o prazo de notificação desta doença como se pergunta da febre amarela ou da leptospirose, porque o agravo não está na lista nacional. A pergunta que se faz é clínica e terapêutica, e é ela que o resto deste capítulo monta.
O ciclo que o enunciado inverte de propósito
Comer carne de porco malcozida com cisticerco dentro dá teníase: o verme adulto se instala no intestino do humano, que passa a ser o hospedeiro definitivo e a eliminar proglotes e ovos nas fezes. Ingerir os ovos — em água, em alimento, em mão contaminada pelas fezes de alguém com o verme, inclusive as próprias — dá cisticercose: a larva atravessa a parede intestinal, cai na circulação e se aloja em tecido, com forte preferência pelo sistema nervoso central, entre setenta e nove e noventa e seis por cento dos casos, com mediana de oitenta e nove por cento.
A inversão desse par é o erro mais barato de cobrar e o mais caro de errar. A associação popular diz que se pega cisticercose comendo carne de porco; a via correta é fecal-oral, e por isso o vegetariano estrito de área endêmica pode ter a forma neurológica sem nunca ter tido o verme. O portador do verme adulto, esse sim, é o reservatório: a fonte de risco de uma família é a pessoa que elimina os ovos, e ela costuma ser assintomática.
Há um número que fecha esse raciocínio e é raro de ver escrito. A revisão nacional registra antecedente de teníase na família em algo entre vinte e dois e trinta e quatro por cento dos doentes com a forma neurológica; mas o exame de fezes que provaria a presença do verme é positivo em, no máximo, um vírgula sete por cento deles, com mediana de um vírgula três por cento — e entre quatro vírgula três e cinco vírgula quatro por cento dos familiares.
Ou seja: a história aponta o contato em cerca de um quarto dos casos, e o exame que confirmaria o contato é negativo em praticamente todos. O antecedente epidemiológico negado não afasta, e o exame de fezes negativo não afasta nem a fonte. Quem trata coproparasitológico como filtro diagnóstico perde a doença.
Quatro fases, e só uma delas responde a antiparasitário
O cisticerco no cérebro não é uma coisa só: ele envelhece. Na fase vesicular é uma vesícula de parede fina com líquido claro e um ponto excêntrico dentro, o escólex — parasita vivo, com pouco ou nenhum realce ao redor, porque o hospedeiro ainda não o reconheceu. Na fase coloidal o parasita morre, o líquido fica turvo, aparece realce em anel e edema em volta: é a fase mais sintomática, e a inflamação é do hospedeiro, não do verme.
Na fase granular nodular o cisto encolhe e a lesão fica nodular, com realce menor. Na fase calcificada sobra um nódulo denso, sem realce e sem edema — cicatriz mineralizada de um parasita que já morreu, às vezes anos antes. A morfologia também separa duas apresentações: a vesícula com escólex e o conjunto de vesículas em cacho, sem escólex, chamado forma racemosa, que quase sempre fica fora do parênquima e tem tamanho maior, com mediana de quarenta e três milímetros contra sete vírgula cinco da vesícula comum.
A consequência terapêutica é a espinha do capítulo e é o que se cobra: o antiparasitário só age sobre parasita vivo. Lesão exclusivamente calcificada não se trata com antiparasitário, porque não há o que matar; trata-se a crise, se houver crise. A vesícula viva se trata. A lesão em transição, coloidal, é o terreno em que a decisão é individual e em que o corticoide pesa mais que a droga.
Na revisão nacional, calcificação aparece em mediana de setenta e dois por cento das tomografias, vesícula isolada em vinte e oito por cento e a forma racemosa em vinte e dois por cento. Como as categorias não são exclusivas — a nota da própria tabela diz que a calcificação entra associada ou não a vesículas —, as quatro linhas somam cento e cinquenta e nove por cento, e ler qualquer uma delas como fração da coorte é o primeiro erro de leitura.
Tomografia: multiplicidade, localização e fase do cisto
A série de Curitiba analisou mil e nove tomografias consecutivas de pacientes com indicação neurológica, num único centro privado, entre julho de dois mil e sete e abril de dois mil e oito. Noventa e um foram considerados sugestivos, o que dá nove vírgula zero dois por cento — número que confere e que repete quase exatamente o achado da mesma cidade doze anos antes, nove vírgula vinte e quatro por cento.
Entre os noventa e um, oitenta e oito tinham cistos calcificados e três, lesão em processo granulomatoso; nenhum tinha as duas formas. A célula grande fecha: oitenta e oito sobre noventa e um dá noventa e seis vírgula setenta por cento, e oitenta e oito é o único inteiro que imprimiria noventa e seis vírgula sete. A célula pequena não fecha: três sobre noventa e um dá três vírgula vinte e nove por cento, que se arredonda para três vírgula três, e o artigo imprime três vírgula dois. O intervalo de numeradores que imprimiria três vírgula dois sobre noventa e um é de dois vírgula oitenta e sete a dois vírgula noventa e seis, e não contém inteiro nenhum — o valor publicado é inalcançável. Somadas, as duas parcelas dão noventa e nove vírgula nove; com o arredondamento correto dariam cem.
O mesmo padrão se repete no sexo. Sessenta e quatro mulheres e vinte e sete homens somam noventa e um, e seiscentas e setenta e sete mulheres mais trezentos e trinta e dois homens somam mil e nove: as duas somas fecham na perfeição. Mas sessenta e quatro sobre seiscentos e setenta e sete dá nove vírgula quarenta e cinco por cento, que arredonda para nove vírgula cinco, e o artigo imprime nove vírgula quatro; e vinte e sete sobre noventa e um dá vinte e nove vírgula sessenta e sete, que arredonda para vinte e nove vírgula sete, e o artigo imprime vinte e nove vírgula seis. Outra vez a soma sai noventa e nove vírgula nove. O artigo trunca onde deveria arredondar, e o padrão é consistente demais para ser acaso.
A quarta célula é de outra natureza. O texto escreve que oitocentos e dezoito dos mil e nove moravam na capital e chama isso de oitenta e um vírgula dez por cento; a divisão dá oitenta e um vírgula zero sete, e nenhum inteiro sobre mil e nove imprime oitenta e um vírgula dez. Pior: o resumo em português do mesmo artigo escreve oitenta vírgula dez por cento. Um ponto percentual inteiro separa as duas versões do mesmo parágrafo.
Prevalência depende do denominador
Ainda na série de Curitiba há uma frase que não fecha de jeito nenhum como está escrita: setenta e um sobre oitocentos e dezoito, entre parênteses setenta e oito vírgula zero dois por cento. Setenta e um dividido por oitocentos e dezoito dá oito vírgula sessenta e oito por cento, quase dez vezes menos. Uma das duas metades está errada, e dá para descobrir qual sem ler mais nada.
O caminho é derivar o denominador a partir do percentual impresso. Para que setenta e um imprima setenta e oito vírgula zero dois por cento, o denominador tem de cair no intervalo aberto entre noventa vírgula novecentos e noventa e seis e noventa e um vírgula zero zero oito — e o único inteiro dentro dele é noventa e um. O percentual, portanto, é a fração dos casos da doença que moram na capital, e não a fração dos moradores da capital que têm a doença. O numerador está certo, o percentual está certo, e o denominador impresso é que trocou de população.
Essa é a diferença entre acusar e demonstrar. A célula não é denunciada porque parece estranha: ela é denunciada depois que as outras fecham — as duas somas de sexo, a prevalência geral, a célula das calcificações — e depois que a aritmética devolve um denominador único e diferente do impresso.
O restante da série sustenta bem o peso. A idade variou de dezesseis a noventa anos, com média de cinquenta e cinco vírgula quinze; a prevalência cresceu de forma contínua com a idade, com razão de chances de quatro vírgula setenta e dois e intervalo de um vírgula vinte e sete a vinte vírgula setenta. O sexo, apesar de setenta vírgula três por cento dos casos serem mulheres, não foi fator de risco: razão de chances de um vírgula dezoito, com intervalo de zero vírgula setenta e dois a um vírgula noventa e quatro, e a explicação está na porta e não na doença — as mulheres procuraram o exame na proporção de duas para um.
O que as séries brasileiras acrescentam
A revisão nacional de dois mil e três condensou a literatura brasileira de mil novecentos e quinze a dois mil e dois. Os resultados vêm de vinte e dois estudos clínicos ou necroscópicos, cento e cinco estudos apenas clínicos e nove estudos soroepidemiológicos, com os percentuais dezesseis vírgula dois, setenta e sete vírgula dois e seis vírgula seis.
Aqui vale fazer o exercício ao contrário: derivar o denominador antes de procurá-lo no método. Vinte e dois imprime dezesseis vírgula dois num denominador entre cento e trinta e cinco vírgula trinta e oito e cento e trinta e seis vírgula vinte e dois; cento e cinco imprime setenta e sete vírgula dois entre cento e trinta e cinco vírgula noventa e dois e cento e trinta e seis vírgula dez; nove imprime seis vírgula seis entre cento e trinta e cinco vírgula trinta e quatro e cento e trinta e sete vírgula quarenta. A interseção dos três intervalos tem um único inteiro: cento e trinta e seis. É exatamente o número que o método declara.
São cinco verificações independentes que fecham: os três numeradores somam cento e trinta e seis; cada um dos três percentuais é o arredondamento correto; os três percentuais somam cem redondo; a interseção dos intervalos de denominador devolve um único inteiro; e esse inteiro é o declarado. Uma fonte que fecha assim compra o direito de ser lida com atenção nas partes em que não fecha.
E ela não fecha em três lugares, todos do tipo mesma grandeza com valores diferentes dentro do mesmo documento. A frequência da doença nos estudos clínicos sai como três vírgula zero por cento no resumo, dois vírgula noventa e oito na tabela e dois vírgula quatro por cento no corpo. A forma assintomática ambulatorial sai como dois a seis por cento com mediana de três na tabela, e um vírgula nove a seis por cento com mediana de três vírgula três no texto. E a epilepsia aparece com piso de onze por cento na tabela e de vinte e dois por cento no corpo, com a mesma mediana de cinquenta e nove.
Soma de manifestações não é prevalência
A tabela de manifestações clínicas da revisão nacional traz medianas: epilepsia cinquenta e nove por cento, cefaleia cinquenta, hipertensão intracraniana trinta e oito, meningite ou meningoencefalite vinte e cinco, distúrbios psiquiátricos vinte e dois, acidente vascular cerebral dez, compressão medular oito. Somadas, as sete linhas dão duzentos e doze por cento.
Isso não é erro de tabela: é a assinatura de um quadro pleomórfico. O mesmo doente entra em várias linhas, porque tem crise e cefaleia, ou hipertensão intracraniana e distúrbio psiquiátrico. A tabela do líquido cefalorraquiano soma trezentos e trinta e nove por cento pela mesma razão. Quem ler qualquer linha dessas como fração exclusiva da coorte inventa uma doença que não existe.
Há, no entanto, um caso em que a soma acima de cem exige explicação. O número de cisticercos é uma partição binária e exaustiva: ou é um, ou são dois ou mais. As medianas impressas são sessenta e um por cento e quarenta e seis por cento, e somam cento e sete. Duas categorias que se excluem por definição não podem somar mais de cem — a menos que o que se está somando não sejam frações da mesma coorte, e sim medianas de frequências de estudos diferentes, cada um com o seu denominador. É isso que acontece, e é o preço de condensar literatura por mediana.
A lição de leitura vale para qualquer prova: antes de somar duas frações, verifique se elas têm o mesmo denominador. Aqui, a soma acima de cem não desqualifica a fonte; ela informa o que a fonte é. E salva o estudante de tentar montar, a partir dessas linhas, uma distribuição que a revisão nunca prometeu.
Perfil clínico e gravidade
A mesma revisão descreve dois perfis, e a diferença entre eles é o achado clínico mais útil deste capítulo. O perfil geral é homem, entre trinta e um e cinquenta anos, de procedência rural, com crises epilépticas parciais complexas, líquido normal ou com proteína alta, e calcificações na tomografia — a expressão da forma inativa.
O perfil de gravidade é o oposto quase termo a termo: mulher, entre vinte e um e quarenta anos, de procedência urbana, com cefaleia vascular e hipertensão intracraniana, síndrome típica no líquido, e vesículas com ou sem calcificação na imagem — a expressão da forma ativa. Nos números: a procedência rural é mediana de cinquenta e seis por cento no geral, mas entre as formas graves a procedência urbana é mediana de setenta por cento; e o sexo masculino é mediana de sessenta e três por cento no geral, mas entre as manifestações graves o feminino é mediana de setenta e três por cento.
Os dois marcadores epidemiológicos que a vinheta clássica usa para sugerir a doença — homem e roça — são, portanto, os marcadores do doente que tem a forma cicatrizada. O doente que adoece grave é o que menos parece com a descrição de manual. Quem usa o perfil como filtro de suspeita deixa passar exatamente quem vai precisar de neurocirurgia.
Isso também explica por que o exame físico ajuda pouco: o exame neurológico foi normal em mediana de cinquenta e dois por cento dos doentes, com variação de vinte e cinco a oitenta e três por cento entre as séries. Metade dos casos chega com neurológico limpo, e a decisão passa inteira para a imagem e para o líquido.
Mortalidade e limitações dos dados
O estudo de mortalidade nacional analisou todos os óbitos registrados no país entre dois mil e dois mil e onze e encontrou a doença mencionada em mil oitocentos e vinte e nove atestados, sobre um total de doze milhões, quatrocentos e noventa e um mil, duzentos e oitenta óbitos — zero vírgula zero quinze por cento. Em mil cento e trinta ela foi causa básica, sessenta e um vírgula oito por cento, e em seiscentos e noventa e nove foi causa associada, trinta e oito vírgula dois por cento.
As três contas fecham: as duas parcelas somam o total, cada percentual é o arredondamento correto e os dois somam cem redondo. E o denominador se deriva antes de lê-lo: para que mil oitocentos e vinte e nove imprima zero vírgula zero quinze por cento, o total de óbitos tem de ficar entre onze milhões e oitocentos mil e doze milhões, seiscentos e treze mil e setecentos e noventa e três — e o valor publicado cai dentro.
Uma honestidade sobre o limite da conta: os intervalos de numerador que imprimiriam sessenta e um vírgula oito e trinta e oito vírgula dois admitem dois pares compatíveis com a soma, mil cento e trinta com seiscentos e noventa e nove e mil cento e trinta e um com seiscentos e noventa e oito. A aritmética estreita o campo a dois candidatos e não escolhe entre eles; o par publicado é um dos dois, e este capítulo não afirma que é o único possível.
A taxa ajustada por idade publicada é de zero vírgula noventa e sete morte por milhão de habitantes. Uma taxa bruta derivada aqui, dividindo os óbitos pelos doze anos e por uma população da ordem de cento e noventa milhões, dá zero vírgula oitenta por milhão — dezessete centésimos abaixo. A diferença é o próprio efeito do ajuste, já que a doença mata sobretudo em idades mais altas, e serve de lembrete de que taxa bruta e taxa ajustada não são intercambiáveis numa alternativa de prova.
Notificação local não equivale a notificação nacional
A série mais recente vem da região endêmica que instituiu notificação municipal e a manteve por trinta anos. De quinhentos e dezoito casos notificados, quatrocentos e sessenta e cinco foram confirmados; cinquenta e três, portanto, caíram na confirmação. Os três blocos por década — duzentos e sessenta e dois, cento e vinte e cinco e setenta e oito — somam exatamente quatrocentos e sessenta e cinco, e não quinhentos e dezoito: a exclusão acontece antes da divisão por período.
A proporção de casos graves subiu de treze vírgula quatro por cento, ou trinta e cinco em duzentos e sessenta e dois, para sessenta e cinco vírgula quatro por cento, ou cinquenta e um em setenta e oito. Ambas as frações são forçadas: trinta e cinco é o único inteiro que imprime treze vírgula quatro sobre duzentos e sessenta e dois, e cinquenta e um é o único que imprime sessenta e cinco vírgula quatro sobre setenta e oito.
Duas coisas não fecham e entram assim mesmo. O método declara janela de janeiro de mil novecentos e noventa e cinco a setembro de dois mil e vinte e quatro, mas o primeiro bloco de resultados é rotulado como mil novecentos e noventa e um a dois mil — quatro anos antes do início declarado. E a década do meio é a única sem número de gravidade impresso: a única pista indireta é que setenta e nove vírgula quatro por cento dos casos graves precisaram de procedimento neurocirúrgico, o que restringe o total de graves a um conjunto discreto de valores compatíveis, entre eles noventa e sete, cento e dois e cento e sete — sem que nenhum deles possa ser confirmado. Este capítulo declara a derivação e não escolhe um valor.
O que a série ensina de clínica é mais importante que a aritmética. A manifestação meníngea multiplicou por quase três o risco de doença grave, razão de chances de dois vírgula noventa e nove; a apresentação epiléptica e a assintomática foram protetoras, com razões de chance de zero vírgula trinta e zero vírgula vinte e um. Quem chega convulsionando tende a ter a doença que já cicatrizou; quem chega com síndrome meníngea tende a ter a que vai à sala cirúrgica.
Antiparasitário, corticoide e ordem do tratamento
O albendazol é o antiparasitário de escolha. Comparado ao praziquantel, é mais bem tolerado, custa menos e admite curso curto: a eficácia do esquema de oito dias é descrita como semelhante à do esquema de vinte e um dias. O corticoide entra junto, e a razão é dupla — atenuar a reação inflamatória que a morte do parasita provoca, e elevar os níveis plasmáticos do metabólito ativo do albendazol por interação farmacocinética. Não é apenas proteção: é também potência.
A ordem, porém, importa mais que a escolha. Diante de hipertensão intracraniana ou hidrocefalia, o antiparasitário não é a primeira medida: matar cistos em massa dentro de um crânio que já não acomoda volume piora o quadro. Primeiro se controla a pressão e se resolve o obstáculo à circulação do líquido; só depois se discute o parasiticida. Na forma que fica fora do parênquima, sobretudo a racemosa, esse é o roteiro habitual.
E há o caso em que a droga simplesmente não entra. Calcificação isolada, sem cisto viável, é cicatriz: o antiparasitário não tem alvo, e o que se trata é a epilepsia residual, com antiepiléptico, pelo tempo que a crise exigir. Prescrever albendazol para calcificação é o erro terapêutico mais cobrado neste tema, e ele se comete exatamente porque o nome da doença aparece no laudo.
Sobre a extensão do tratamento sintomático, as fontes brasileiras não fixam prazo único, e este capítulo não inventa um. O que elas fixam é a hierarquia: estadiar a lesão antes de escolher a droga, e resolver a pressão antes de matar o parasita.
Da imagem à prescrição: quatro degraus, na ordem em que o enunciado os embaralha
O enunciado entrega, em qualquer ordem, a procedência, o tipo de crise, o resultado do exame neurológico e a descrição da tomografia. A ordem em que essas informações aparecem quase nunca é a ordem em que elas decidem. Os quatro degraus abaixo põem a decisão na sequência correta: reconhecer a síndrome, estadiar a lesão, checar a pressão intracraniana e só então escolher entre tratar o parasita, tratar a crise ou tratar os dois.
- 1Reconheça o cenário antes do nome. Crise epiléptica de início tardio em adulto que vive ou viveu em área endêmica brasileira, com exame neurológico frequentemente normal, é neurocisticercose até prova em contrário — e o antecedente de contato negado não afasta nada.
- 2Estadie a lesão pela imagem. Vesícula com escólex significa parasita vivo; realce em anel com edema significa parasita morrendo; nódulo calcificado sem realce e sem edema significa cicatriz. O estágio, e não o nome, é o que autoriza ou proíbe o antiparasitário.
- 3Antes de qualquer parasiticida, procure hipertensão intracraniana e hidrocefalia, sobretudo nas formas fora do parênquima. Havendo qualquer das duas, a prioridade é a pressão: o antiparasitário espera.
- 4Só então prescreva. Albendazol sempre acompanhado de corticoide quando houver cisto viável; antiepiléptico isolado quando só houver calcificação; e tratamento do parasita intestinal do doente e dos conviventes quando o exame de fezes for positivo.
- 5Feche pela prevenção que cabe na consulta: a fonte de risco é o portador do verme adulto que elimina ovos, e a transmissão é fecal-oral. Orientar lavagem de mãos, água tratada e higiene de alimentos vale mais, nesta doença, do que orientar cocção de carne.
Primeiro degrau: a síndrome, antes do nome da doença
Crise epiléptica de início tardio em adulto de área endêmica, com exame neurológico frequentemente normal. Contato negado não afasta.
Segundo degrau: estadiar a lesão pela imagem
Vesícula com escólex é parasita vivo; realce em anel é parasita morrendo; nódulo denso sem realce é cicatriz. O estágio decide a droga.
Terceiro degrau: a pressão vem antes do parasita
Hipertensão intracraniana ou hidrocefalia adiam o antiparasitário. Matar cistos em crânio sem complacência piora o quadro.
Quarto degrau: albendazol nunca vai sozinho
Cisto viável recebe albendazol com corticoide. Calcificação isolada recebe antiepiléptico e nenhum parasiticida.
O que a imagem descreve e o que ela está pedindo
| O que a tomografia descreve | Fase e significado | Conduta esperada |
|---|---|---|
| Vesícula de parede fina, conteúdo claro, ponto excêntrico dentro, sem edema | Vesicular — parasita vivo, hospedeiro ainda não reagiu | Albendazol com corticoide, depois de excluída hipertensão intracraniana |
| Lesão com realce em anel e edema perilesional | Coloidal — parasita em degeneração, inflamação do hospedeiro | Corticoide pesa mais que a droga; decisão individual sobre o parasiticida |
| Nódulo pequeno com realce discreto, pouco edema | Granular nodular — transição para cicatriz | Antiepiléptico; parasiticida raramente acrescenta |
| Nódulo denso, sem realce, sem edema | Calcificada — cicatriz de parasita já morto | Antiepiléptico se houver crise; parasiticida NÃO |
| Cachos de vesículas sem escólex, fora do parênquima, lesão grande | Racemosa — forma extraparenquimatosa | Avaliar hidrocefalia primeiro; manejo neurocirúrgico frequente |
| Ventrículos dilatados com sinais de hipertensão | Hidrocefalia associada | Pressão antes do parasita; parasiticida só depois de resolvida |
Teníase e cisticercose: o mesmo verme, dois papéis para o humano
| Traço | Teníase | Cisticercose |
|---|---|---|
| O que se ingere | Carne de porco ou boi malcozida com cisticerco | Ovos eliminados nas fezes de quem tem o verme |
| Papel do humano | Hospedeiro definitivo — verme adulto no intestino | Hospedeiro intermediário acidental — larva no tecido |
| Espécie que importa | Taenia solium e Taenia saginata | Somente Taenia solium |
| Quadro típico | Silencioso; proglotes nas fezes, desconforto vago | Depende do órgão; no sistema nervoso, crise, cefaleia ou hipertensão |
| Onde entra a autoinfecção | Não se aplica | O próprio portador do verme pode ingerir os próprios ovos |
A ordem entre pressão e parasiticida é o que se testa com mais frequência: o enunciado descreve papiledema, vômito ou ventrículo dilatado no meio da vinheta e oferece o antiparasitário como primeira conduta. Havendo hipertensão intracraniana, a droga espera.
Calcificação isolada não é indicação de antiparasitário. É cicatriz. O que se trata é a crise, com antiepiléptico, e o laudo que nomeia a doença não muda isso.
Sorologia negativa não descarta: na revisão nacional a positividade das reações imunológicas para cisticercose tem mediana de trinta e cinco por cento, com variação de oito a noventa por cento entre as séries. O diagnóstico é de imagem somada a líquido e epidemiologia.
O antecedente de teníase na família aparece em cerca de um quarto dos doentes, mas o exame de fezes é positivo em no máximo um vírgula sete por cento deles. Exame de fezes negativo não afasta nem a doença nem a fonte de contaminação da casa.
Este agravo não está na lista nacional de notificação compulsória — e por isso não se responde esfera nem prazo federal para ele. Onde existe notificação, ela é estadual ou municipal.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A linha que trata privilegia o parasiticida mesmo na lesão única em transição, argumentando que a resolução radiológica é mais rápida e que a frequência de crises cai — e o artigo de atualização brasileiro registra que praziquantel e albendazol são eficazes na terapêutica etiológica, com o albendazol à frente por tolerância, custo e curso mais curto.
Takayanagui OMT, Leite JP. Neurocisticercose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2001; 34(3): 283-290.
A linha que espera lembra que a mesma fonte adverte contra a ideia simplista de que esses medicamentos beneficiem todos os doentes, e que a lesão em degeneração já está sendo destruída pelo hospedeiro — de modo que o ganho do parasiticida compete com o risco de intensificar a inflamação num cérebro já edemaciado.
Takayanagui OMT, Leite JP. Neurocisticercose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2001; 34(3): 283-290, seção de tratamento.
Na prova
Questão brasileira sobre lesão única em degeneração quase sempre existe para testar o corticoide, não o parasiticida: a alternativa que prescreve antiparasitário sem corticoide costuma ser a errada mais atraente. Quando o enunciado descreve cisto viável com escólex, a resposta esperada é a associação das duas drogas; quando descreve só calcificação, é antiepiléptico isolado.
Os autores brasileiros que acompanham a doença há décadas defendem a notificação compulsória e medidas preventivas como parte do controle da parasitose, e sustentam que a prevalência populacional segue desconhecida justamente porque a doença não é notificada em âmbito nacional.
Takayanagui OMT, Leite JP. Neurocisticercose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2001; 34(3): 283-290.
A régua federal vigente segue outro caminho: o guia nacional de vigilância, nos seus três volumes da sexta edição, organiza os agravos de notificação sem incluir este, e cita a palavra cisticercose apenas duas vezes, ambas como diagnóstico diferencial de outras doenças.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde, volumes 1 a 3, 6ª edição revisada, 2024.
Na prova
O recorte do avaliador aqui é quase sempre o federal: como o agravo não integra a lista nacional, alternativa que exige notificação imediata às três esferas costuma ser incorreta. Onde a notificação existe, ela é iniciativa estadual ou municipal, e o enunciado que quiser cobrá-la precisa nomear o estado ou o município.
A leitura tradicional descreve o doente brasileiro como homem de trinta e um a cinquenta anos, de procedência rural, com crises parciais complexas e calcificações na imagem — perfil que a revisão nacional efetivamente identifica como o mais frequente.
Agapejev S. Aspectos clínico-epidemiológicos da neurocisticercose no Brasil: análise crítica. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2003; 61(3-B): 822-828.
A mesma revisão descreve, ao lado dele, um perfil de gravidade que inverte os dois marcadores: mulher de vinte e um a quarenta anos, procedência urbana em mediana de setenta por cento das formas graves, com cefaleia vascular, hipertensão intracraniana e vesículas na imagem.
Agapejev S. Aspectos clínico-epidemiológicos da neurocisticercose no Brasil: análise crítica. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2003; 61(3-B): 822-828, seções de procedência e sexo.
Na prova
Vinheta com mulher urbana e cefaleia com hipertensão intracraniana costuma existir para punir quem usa o perfil rural masculino como filtro de exclusão. O avaliador quer saber se o candidato suspeita da doença fora do estereótipo, e a resposta esperada segue sendo estadiar a lesão pela imagem, não descartar pelo perfil.
Caso resolvido
- passo 1
- Passo um. Nomeie o cenário antes de nomear a doença. Primeira crise epiléptica em adulto, de início tardio, em morador de área endêmica brasileira, com exame neurológico normal e imagem com nódulos densos: esse conjunto tem uma causa dominante no país, e a normalidade do exame não fala contra — metade dos doentes com esta doença tem exame neurológico normal.
- passo 2
- Passo dois. Leia o antecedente pelo que ele é. O doente nega contato, e isso não muda a suspeita: a história de verme na família aparece em cerca de um quarto dos casos, e o exame de fezes é positivo em uma fração mínima. O antecedente serve para achar a fonte de contaminação da casa, não para afastar o diagnóstico do doente à frente.
- passo 3
- Passo três. Estadie a lesão, que é onde a decisão vive. Nódulo denso, sem realce, sem edema e sem efeito de massa é lesão calcificada — cicatriz de parasita já morto, possivelmente de anos atrás. Não há cisto viável descrito, não há realce em anel e não há vesícula com ponto excêntrico.
- passo 4
- Passo quatro. Não prescreva antiparasitário. Sem parasita vivo não há alvo, e o albendazol nessa situação só acrescenta risco e custo. Sorologia também não decide nada aqui: com positividade de mediana em torno de um terço, nem o resultado positivo confirmaria, nem o negativo afastaria.
- passo 5
- Passo cinco. Trate o que existe e organize o resto. A conduta é iniciar antiepiléptico para a crise, orientar o doente sobre direção e atividades de risco, investigar e tratar parasitose intestinal do doente e dos conviventes, e orientar higiene de mãos, água e alimentos. Não se notifica às três esferas: o agravo não está na lista nacional.
Agora feche você
- passo 1
- Passo um. Comece pelo que está presente e pelo que está ausente. Estão presentes cefaleia progressiva com padrão de piora matinal, vômito, borramento visual e papiledema — o conjunto da hipertensão intracraniana. Estão ausentes crise epiléptica, febre e déficit focal. E está ausente o marcador que a vinheta clássica usaria: nada de homem, nada de roça.
- passo 2
- Passo dois. Situe a doente no perfil certo. Mulher jovem, urbana, com cefaleia e hipertensão intracraniana é exatamente o perfil que a literatura brasileira associa às formas graves, e não o perfil geral. Quem usa o estereótipo rural masculino como filtro descarta a doença justamente em quem ela é mais perigosa.
- passo 3
- Passo três. Leia a imagem pela topografia, não só pela morfologia. Lesão cística multiloculada, em cacho, sem escólex, alojada em cisterna da base, é a apresentação que fica fora do parênquima. Ela cresce em espaço liquórico, obstrui a circulação e é a razão da dilatação ventricular vista na mesma tomografia.
- passo 4
- Passo quatro. Resolva a ordem antes de resolver a farmácia. Com hipertensão intracraniana e hidrocefalia instaladas, o antiparasitário não é a primeira medida: matar cistos em massa nesse cenário agrava a inflamação e a pressão. A prioridade é o controle pressórico e a avaliação neurocirúrgica para desobstruir a circulação liquórica.
- passo 5
- Passo cinco. Só depois discuta o parasiticida, e nunca sozinho. Estabilizada a pressão, o albendazol entra acompanhado de corticoide, que contém a reação inflamatória e ainda eleva os níveis do metabólito ativo da própria droga. E registre o que a doente ensina: a forma extraparenquimatosa é a que mais frequentemente vai à sala cirúrgica, e a apresentação com síndrome meníngea multiplicou por quase três o risco de doença grave na série brasileira de três décadas.
Onde a banca derruba
- 1Prescrever antiparasitário para calcificação É o erro terapêutico mais cobrado do tema. O nódulo denso, sem realce e sem edema, é cicatriz de um parasita que já morreu; não há alvo para o albendazol. O que se trata é a crise, com antiepiléptico. A armadilha funciona porque o laudo nomeia a doença, e o candidato prescreve contra o nome, não contra o achado.
- 2Inverter o ciclo: achar que a carne de porco dá cisticercose Carne malcozida com cisticerco dá teníase, o verme adulto no intestino. A forma neurológica vem da ingestão de ovos por via fecal-oral, inclusive por autoinfecção de quem já tem o verme. Por isso o vegetariano estrito de área endêmica pode ter a doença, e por isso a orientação que muda risco é higiene de mãos, água e alimentos.
- 3Tratar antecedente negado como diagnóstico afastado O antecedente de teníase na família aparece em cerca de um quarto dos doentes, e o exame de fezes é positivo em no máximo um vírgula sete por cento deles. A história epidemiológica ausente não reduz a suspeita, e o exame de fezes negativo não afasta nem a doença nem a fonte dentro da casa.
- 4Usar sorologia negativa como critério de exclusão A positividade das reações imunológicas tem mediana de trinta e cinco por cento na literatura brasileira, com variação de oito a noventa por cento entre as séries. Um teste negativo, nessa faixa, não informa quase nada. O diagnóstico se apoia em imagem, líquido cefalorraquiano e epidemiologia, e nenhum deles isolado fecha o caso.
- 5Dar antiparasitário antes de olhar a pressão intracraniana Na forma extraparenquimatosa e na hidrocefalia associada, matar cistos em massa dentro de um crânio sem complacência piora o quadro. A sequência é controlar a pressão, resolver o obstáculo à circulação liquórica e só depois discutir o parasiticida. Papiledema, vômito em jato ou ventrículo dilatado na vinheta são o sinal de que a droga não é a primeira medida.
- 6Prescrever albendazol sem corticoide O corticoide não é acessório. Ele contém a reação inflamatória que a morte do parasita provoca e ainda eleva os níveis plasmáticos do metabólito ativo do albendazol por interação farmacocinética. Alternativa que prescreve o antiparasitário isolado, num doente com cisto viável, é armadilha frequente e é incorreta.
- 7Responder esfera e prazo de notificação federal O agravo não integra a lista nacional de notificação compulsória, e o guia federal de vigilância não lhe dedica capítulo. Alternativa que manda notificar imediatamente às três esferas está transportando a regra de outra doença. Onde há notificação, ela é estadual ou municipal, e o enunciado precisa dizê-lo.
- 8Somar as linhas da tabela de manifestações como se fossem exclusivas As medianas das sete manifestações clínicas da revisão nacional somam duzentos e doze por cento, e as do líquido cefalorraquiano somam trezentos e trinta e nove. São frequências de estudos diferentes, condensadas por mediana, e não frações de uma mesma coorte. Ler qualquer linha como percentual da população estudada produz uma doença que não existe.
Lesão cística com escólex visível na tomografia é achado praticamente patognomônico de neurocisticercose, principal causa de epilepsia adquirida no Brasil e fortemente sugerida pelo contexto epidemiológico (zona rural, criação de suínos, saneamento precário). A conduta preconizada para cisto parenquimatoso viável único é droga antiepiléptica para controle das crises associada a albendazol, sempre com corticosteroide para conter a reação inflamatória desencadeada pela morte do parasito. A hipótese de abscesso cerebral bacteriano não se sustenta: não há febre, sinais toxêmicos nem realce anelar espesso típico de abscesso, e o escólex não ocorre nele. Encaminhar para biópsia estereotáxica sob suspeita de neoplasia primária do sistema nervoso central ignora um achado de imagem diagnóstico e submete o paciente a procedimento invasivo desnecessário. E a toxoplasmose cerebral não explica o escólex e carece de contexto de imunossupressão; nela as lesões costumam ser múltiplas, com realce anelar e edema importante.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma mulher de 28 anos, procedente da zona rural do interior de Minas Gerais, é atendida na unidade de saúde da família após episódio presenciado de crise focal com abalos do membro superior direito seguida de generalização tônico-clônica, com duração de dois minutos e recuperação progressiva da consciência. Nega crises prévias, trauma, febre ou uso de drogas. Refere cefaleia intermitente há três meses. Exame neurológico sem déficits focais. Encaminhada ao serviço de referência, realiza tomografia de crânio com contraste, que evidencia lesão cística única, com 12 mm, realce anelar e edema perilesional em região parietal esquerda, além de duas calcificações puntiformes no parênquima. Sorologia anti-HIV não reagente. O diagnóstico mais provável e a conduta indicada são, respectivamente,
Crise epiléptica de início recente em adulto jovem procedente de área endêmica, com lesão cística única com realce anelar e calcificações parenquimatosas associadas, é o quadro clássico de neurocisticercose — a principal causa de epilepsia adquirida no Brasil. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é albendazol (15 mg/kg/dia), sempre com corticosteroide para conter a reação inflamatória à morte do parasita, e droga antiepiléptica para controle das crises. A neurotoxoplasmose ocorre essencialmente em imunossuprimidos, e a sorologia anti-HIV é não reagente, sem outros marcadores de imunodepressão. O tuberculoma costuma cursar com lesão sólida ou caseosa e contexto de tuberculose sistêmica, não com cistos e calcificações múltiplas. O abscesso piogênico cursa com febre, sinais toxêmicos e evolução rápida, ausentes neste caso oligossintomático de três meses.
Em relação à notificação da neurocisticercose no Brasil, qual afirmativa está correta segundo a régua federal vigente?
O guia federal que organiza a vigilância por agravo, na sua sexta edição em três volumes, não dedica capítulo a esta doença e sequer emprega o termo composto: as duas únicas menções ao termo simples aparecem como diagnóstico diferencial de outras doenças. A consequência é que a doença não integra a lista nacional de notificação compulsória e, portanto, não se aplica a ela o vocabulário de esferas e prazos federais. Autores brasileiros defendem há décadas que essa situação mude, e algumas regiões endêmicas instituíram notificação por norma local, o que permitiu séries de acompanhamento de trinta anos. Mas isso é iniciativa regional, e é exatamente por essa ausência de registro nacional que a prevalência populacional brasileira segue estimada em vez de medida.
Adolescente de 17 anos, de área endêmica, tem crise focal com generalização secundária. A tomografia mostra lesão única com realce em anel e edema perilesional discreto. O internista discute o caso com a neurologia. Qual é o eixo correto da decisão terapêutica?
Realce em anel com edema perilesional descreve a fase coloidal, em que o parasita está morrendo e a inflamação observada é resposta do hospedeiro. É a fase mais sintomática e aquela em que o corticoide pesa mais que o antiparasitário, porque parte do trabalho de destruição já está sendo feita pelo próprio sistema imune. Acrescentar parasiticida pode acelerar a resolução radiológica, mas compete com o risco de intensificar a inflamação, e por isso a decisão é individualizada e discutida caso a caso. A lesão não é calcificada, já que calcificação não realça nem produz edema; realce em anel não exclui a parasitose, sendo aliás típico dela; e crise focal não contraindica tratamento etiológico quando ele está indicado.
Homem de 41 anos, trabalhador rural do interior de Minas Gerais, é atendido após crise tônico-clônica generalizada presenciada, a primeira da vida, com confusão pós-crítica. Exame neurológico normal, sem febre e sem rigidez de nuca. A tomografia de crânio sem contraste mostra três lesões nodulares hiperdensas de 2 a 4 mm, sem realce e sem edema perilesional. Qual é a conduta mais adequada?
As lesões descritas são nódulos densos, sem realce e sem edema: o padrão da fase calcificada, que é cicatriz de parasita já morto. Antiparasitário só tem sentido diante de cisto viável, e prescrevê-lo contra calcificação acrescenta risco sem alvo. A sorologia não resolve o impasse, porque a positividade das reações imunológicas na literatura brasileira tem mediana em torno de um terço, com faixa muito ampla entre as séries: nem confirma, nem exclui. Cirurgia não se cogita em lesão calcificada assintomática do parênquima. Resta tratar o que de fato existe — a crise epiléptica — e usar o caso como porta de entrada para procurar o portador do verme adulto na casa, que é a fonte de ovos e o alvo real da prevenção.
Uma série hipotética reporta 518 casos notificados, dos quais 465 confirmados, distribuídos em três períodos com 262, 125 e 78 casos. A proporção de formas graves passa de 13,4% no primeiro para 65,4% no último. Sem outros dados sobre população, investigação ou tratamento, qual conclusão é sustentada?
Os períodos somam 465, correspondendo aos confirmados. Há menos casos registrados e maior proporção de graves, mas proporção não é incidência. Mudanças de detecção, seleção de casos ou história da doença são hipóteses que exigem dados adicionais. Não é possível escolher diagnóstico tardio, subnotificação de leves ou falha terapêutica como explicação demonstrada.
Sobre o complexo teníase e cisticercose, qual afirmativa descreve corretamente as vias de aquisição de cada uma das duas condições no ser humano?
A carne malcozida com cisticerco produz o verme adulto no intestino, e o humano passa a ser hospedeiro definitivo, eliminando ovos nas fezes. A forma tecidual vem da ingestão dos ovos, por água, alimento ou mão contaminada, inclusive autoinfecção de quem alberga o verme — ou seja, transmissão fecal-oral. É por isso que uma pessoa que nunca comeu carne de porco pode adoecer da forma neurológica em área endêmica, e é por isso que a orientação que muda risco é higiene de mãos, água tratada e lavagem de alimentos, e não apenas cocção. Não existe vetor artrópode envolvido, e ter o verme adulto aumenta, em vez de reduzir, o risco de autoinfecção.
Paciente com neurocisticercose parenquimatosa apresenta, na ressonância, vesícula de parede fina com ponto excêntrico no interior e mínimo edema. Optou-se por terapia parasiticida. Qual conduta acompanha corretamente a prescrição?
A vesícula de parede fina com ponto excêntrico é o escólex dentro de um cisto viável: parasita vivo, com indicação de terapia parasiticida. A morte súbita de cistos libera antígeno e desencadeia inflamação, que é do hospedeiro e não do verme, e o corticoide serve para contê-la. Há ainda um ganho farmacocinético descrito na literatura brasileira: a associação eleva os níveis plasmáticos do metabólito ativo do antiparasitário, de modo que a corticoterapia não compete com a eficácia, e sim a favorece. Anti-histamínico não cobre esse tipo de reação, não há indicação de antibiótico e imunoglobulina não faz parte do arsenal desta doença.
Uma revisão brasileira condensou a literatura nacional e registrou, como medianas, que 61% dos casos tinham um único cisticerco e 46% tinham dois ou mais. Um estudante observa que as duas categorias se excluem e mesmo assim somam 107%. Qual é a explicação correta?
Quando uma revisão condensa dezenas de séries por mediana, o número que aparece em cada linha é a mediana das frequências relatadas, e cada série tem o seu próprio denominador. Medianas de amostras diferentes não se somam como frações de uma mesma população, e por isso duas categorias mutuamente exclusivas podem exibir medianas cuja soma ultrapassa cem por cento sem que haja erro. O mesmo fenômeno explica as tabelas de manifestações clínicas e de líquido cefalorraquiano da mesma revisão, cujas linhas somam muito acima de cem. Não se trata de digitação, de dupla contagem de casos nem de exames inconclusivos: trata-se da unidade de agregação escolhida, e reconhecê-la é o que impede o leitor de reconstruir uma distribuição que a fonte nunca prometeu.
Homem de 52 anos com neurocisticercose parenquimatosa confirmada tem exame parasitológico de fezes negativo em três amostras. A esposa pergunta se a família corre risco. Qual orientação é correta?
O parasitológico do próprio paciente informa pouco: na literatura brasileira, a positividade de fezes entre doentes com a forma neurológica chega no máximo à casa de um por cento e pouco, enquanto o antecedente de verme na família aparece em cerca de um quarto dos casos. Um exame negativo, portanto, não exclui nem o verme no doente nem, muito menos, o verme em outro morador. Como a forma tecidual vem da ingestão de ovos eliminados nas fezes de quem alberga o parasita adulto, a conduta de saúde da família é procurar esse portador entre os conviventes e tratá-lo, além de reforçar higiene de mãos, água e alimentos. Tratamento em massa sem investigação não é a recomendação, e a transmissão não depende de contato íntimo, e sim da via fecal-oral doméstica.
Estudo de mortalidade analisou todos os óbitos do Brasil em 12 anos e registrou a neurocisticercose em 1.829 atestados, sendo 1.130 como causa básica e 699 como causa associada, com taxa ajustada por idade de 0,97 óbito por milhão de habitantes. Qual interpretação é correta?
Causa básica e causa associada são categorias mutuamente exclusivas dentro de um mesmo atestado, e as duas parcelas somam exatamente o total de menções, o que permite lê-las como frações do mesmo denominador — cerca de três quintos e dois quintos, respectivamente. Não há dupla contagem. Menção em atestado de óbito não é caso incidente: mede mortalidade, não incidência, e por isso subestima largamente a ocorrência da doença. A taxa por milhão é de mortalidade, não de adoecimento. E taxa ajustada por idade não equivale à bruta justamente porque a doença mata desproporcionalmente em faixas mais velhas; uma taxa bruta derivada do mesmo total de óbitos e de uma população da ordem de cento e noventa milhões fica visivelmente abaixo da ajustada publicada.
Mulher de 29 anos, moradora de área urbana, apresenta cefaleia progressiva há três semanas com piora matinal, vômitos e papiledema bilateral. A tomografia mostra dilatação ventricular e imagem cística multiloculada em cisterna da base, sem escólex identificável. Qual é a prioridade imediata?
O quadro reúne cefaleia progressiva, vômitos e papiledema com ventrículos dilatados: hipertensão intracraniana com hidrocefalia. A lesão em cacho, sem escólex e alojada em cisterna da base é a apresentação extraparenquimatosa, que cresce no espaço liquórico e obstrui a circulação. Nesse cenário, matar cistos em massa intensifica a inflamação num crânio que já não acomoda volume, e por isso o parasiticida não é a primeira medida. A punção lombar diante de hidrocefalia obstrutiva e papiledema não é o gesto inicial. Antiepiléptico não trata a pressão, e não há elementos de infecção bacteriana aguda. A sequência correta é pressão primeiro, desobstrução depois, e só então a discussão do antiparasitário sempre acompanhado de corticoide.
Homem de 38 anos apresenta crise epiléptica e neurocisticercose parenquimatosa com dois cistos viáveis, de parede fina e escólex visível, sem hidrocefalia nem hipertensão intracraniana. O tratamento antiepiléptico foi iniciado. Segundo a diretriz IDSA/ASTMH de 2017, qual é o esquema antiparasitário recomendado?
Para um ou dois cistos parenquimatosos viáveis sem hipertensão intracraniana, a diretriz recomenda albendazol em monoterapia antiparasitária por 10–14 dias. O corticosteroide começa antes para reduzir a reação inflamatória ao tratamento, e o antiepiléptico é indicado neste caso pela crise apresentada. O esquema difere daquele para mais de dois cistos viáveis, no qual se recomenda associar praziquantel. Lesões exclusivamente calcificadas não contêm parasitos viáveis a eliminar. Comparações históricas entre cursos mais curtos não devem ser apresentadas como duração única para todas as formas da doença.
Paciente com neurocisticercose parenquimatosa, com duas lesões viáveis e crises controladas, terá indicação de tratamento antiparasitário. Qual esquema e qual cuidado obrigatório devem ser adotados?
A morte do cisto libera antígenos e provoca uma explosão inflamatória perilesional que pode agravar o edema, precipitar crises e até causar hipertensão intracraniana. Por isso o corticosteroide não é opcional nem resgate: entra antes ou junto do antiparasitário, como escudo planejado. Reservar o corticoide para quando o paciente piorar é o distrator mais perigoso, porque converte um efeito previsível em emergência. O praziquantel em dose única é esquema de teníase intestinal, não de neurocisticercose.
Homem de 33 anos apresenta cefaleia holocraniana progressiva, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A tomografia mostra dezenas de lesões cerebrais com edema difuso e apagamento de sulcos, compatível com encefalite cisticercótica. Qual a conduta inicial?
Na encefalite cisticercótica há infestação maciça com edema cerebral difuso, e matar todos os cistos ao mesmo tempo pode ser fatal pela inflamação resultante. O tratamento inicial é controlar o edema com corticoide em altas doses, deixando o antiparasitário para depois, se e quando for seguro. Iniciar o albendazol de imediato apenas porque há cistos viáveis é justamente a armadilha da questão, e é uma das poucas contraindicações formais ao tratamento antiparasitário. A derivação se reserva à hidrocefalia com dilatação ventricular, que não é o achado descrito.
Na investigação de um paciente com suspeita de neurocisticercose subaracnóidea, realiza-se punção lombar. Qual achado liquórico, embora não exclusivo, é característico e reforça a hipótese?
A eosinofilia liquórica é a pista clássica de parasitose no sistema nervoso central e, no contexto brasileiro, aponta fortemente para a cisticercose em suas formas extraparenquimatosas. O padrão com neutrófilos e glicose muito baixa corresponde à meningite bacteriana e engana quem só memorizou o perfil das meningites agudas. Vale lembrar que na forma parenquimatosa isolada o liquor costuma ser normal, de modo que um exame sem alterações não afasta a doença e a punção não é obrigatória em todos os casos.
Homem de 29 anos, procedente do interior de Minas Gerais, é levado ao pronto-socorro após primeira crise tônico-clônica generalizada. Recuperou a consciência e o exame neurológico é normal. A tomografia de crânio mostra três lesões arredondadas de 8 a 12 mm, duas calcificadas e uma com realce anelar e edema perilesional. Qual o diagnóstico mais provável?
Crise convulsiva de início tardio em adulto jovem procedente de área endêmica, com lesões cerebrais pequenas em estágios evolutivos diferentes e algumas já calcificadas, é o retrato da neurocisticercose, causa mais frequente de epilepsia adquirida no país. Metástases costumam ser maiores, na transição entre substância branca e cinzenta, e vêm com contexto oncológico. Tuberculomas raramente aparecem em estágios múltiplos e simultâneos e cursam com doença sistêmica. A toxoplasmose cerebral é doença de imunodeprimido, e o paciente aqui não tem esse contexto.
Durante ação educativa em comunidade rural com casos de neurocisticercose, o médico explica o ciclo da doença. Qual afirmativa está correta quanto à transmissão?
O homem que come carne de porco malcozida com cisticercos desenvolve teníase, uma verminose intestinal, e passa a eliminar ovos nas fezes. Quem ingere esses ovos, por água, alimentos ou mãos contaminadas, inclusive o próprio portador por autoinfecção, desenvolve cisticercose. A confusão entre as duas rotas é o erro conceitual mais difundido e tem consequência prática: o controle depende de saneamento, higiene das mãos e tratamento dos portadores de teníase, não apenas da inspeção de carne. A Taenia saginata causa teníase, mas não cisticercose humana.
Mulher de 41 anos com cefaleia e hidrocefalia tem ressonância mostrando cistos em cisternas da base, sem escólex, com aspecto multilobulado em cacho de uvas. Qual a forma da doença e o que a caracteriza em termos de prognóstico e tratamento?
Cistos extraparenquimatosos nas cisternas, sem escólex e com crescimento em cacho, definem a forma racemosa, que causa aracnoidite, hidrocefalia e vasculite, tem a pior evolução e exige ciclos prolongados de antiparasitário, corticoide sustentado e muitas vezes derivação. Confundir com a forma parenquimatosa de bom prognóstico leva a tratar com ciclo curto e a subestimar a necessidade de neurocirurgia. Na localização ocular, aliás, o antiparasitário é contraindicado antes da avaliação oftalmológica, pela inflamação que pode custar a visão.
Paciente com neurocisticercose parenquimatosa e crise convulsiva única realizou tratamento antiparasitário completo, com lesões que evoluíram para calcificação. Qual a orientação sobre a droga anticonvulsivante?
O antiparasitário mata o cisto, mas a cicatriz calcificada permanece como foco epileptogênico e o risco de recorrência de crises persiste, o que justifica manter o anticonvulsivante e só planejar a retirada de forma gradual, com o paciente livre de crises e após avaliar imagem e eletroencefalograma. Suspender assim que o ciclo termina é o erro mais frequente na prática e explica boa parte das recidivas. Por outro lado, tratamento vitalício obrigatório para todos também é excesso: parte dos pacientes com lesão única resolvida consegue retirar a medicação com segurança.
Ao avaliar as imagens de um paciente com neurocisticercose, o neurologista classifica as lesões em estágios evolutivos para decidir o tratamento. Qual estágio corresponde ao parasito viável, alvo do tratamento antiparasitário?
O estágio vesicular é o do cisto vivo, com membrana íntegra e escólex identificável, e é ele, junto do coloidal em degeneração, que responde ao antiparasitário. O erro que a questão persegue é tratar lesão calcificada: ali o parasito já morreu, o antiparasitário não tem alvo e só expõe o paciente a efeitos adversos e a exacerbação inflamatória inútil. O nódulo calcificado permanece como cicatriz e continua sendo foco epileptogênico, mas isso se maneja com anticonvulsivante, não com albendazol.
Qual é a forma de aquisição da neurocisticercose no ser humano?
O ser humano desenvolve cisticercose ao ingerir ovos de Taenia solium por via fecal-oral, tornando-se hospedeiro intermediário acidental — a fonte é sempre um portador humano do verme adulto, muitas vezes na própria casa. A ingestão de carne suína com cisticercos causa teníase, a infecção intestinal pelo verme adulto, e confundir as duas rotas é o erro conceitual mais comum, com impacto direto nas medidas de prevenção.
Paciente com neurocisticercose apresenta cefaleia intensa, vômitos, papiledema e rebaixamento de consciência. Ressonância mostra cistos em quarto ventrículo com hidrocefalia obstrutiva. Qual a conduta prioritária?
Na neurocisticercose ventricular com hidrocefalia obstrutiva a prioridade é aliviar a pressão intracraniana por via cirúrgica ou endoscópica, e o antiparasitário nessa fase pode agravar o quadro ao provocar inflamação em local crítico. A punção lombar é contraindicada por risco de herniação diante de obstrução ao fluxo liquórico — é o distrator mais perigoso da lista, ainda que a cefaleia com vômitos possa sugerir uma meningite.
Qual medida é a mais eficaz para prevenir a cisticercose em uma comunidade?
O ciclo se rompe em três pontos, e o controle eficaz combina saneamento, que impede a contaminação ambiental por ovos, tratamento dos portadores de teníase, que são a fonte, e fiscalização da carne suína, que interrompe a infecção dos suínos. Contar apenas com o cozimento da carne é o erro que previne a teníase, mas não a cisticercose humana, cuja transmissão é fecal-oral e independe do consumo de carne.
Paciente com neurocisticercose e crise convulsiva única, com lesão em degeneração, iniciará tratamento. Qual a duração recomendada do anticonvulsivante?
O anticonvulsivante é mantido por período prolongado e sua retirada só é considerada depois da resolução radiológica das lesões e de intervalo adequado sem crises, com avaliação individual do risco — a presença de calcificação residual eleva a chance de recorrência. Suspender logo após o antiparasitário é o erro que expõe o paciente a crises justamente na fase de maior inflamação perilesional.
Homem de 34 anos, sem antecedentes, apresenta primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Tomografia de crânio mostra lesão cística única de 12 mm com escólex visível em seu interior, com discreto realce anelar. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Lesão cística com escólex visível é praticamente patognomônica de neurocisticercose, e o realce indica que a larva está em degeneração, fase em que o tratamento antiparasitário é indicado — sempre acompanhado de corticoide, porque a morte do parasito intensifica a inflamação perilesional e pode desencadear crises e edema. Prescrever albendazol sem corticoide é o erro que transforma o tratamento em gatilho de piora neurológica.
Paciente com neurocisticercose apresenta, à tomografia, múltiplas calcificações puntiformes cerebrais, sem realce e sem edema, com epilepsia controlada por anticonvulsivante. Qual a conduta?
Calcificação significa parasito morto, e não há alvo para o antiparasitário — tratar nessa situação só acrescenta risco de inflamação e efeitos adversos, sem benefício. O manejo se concentra no controle da epilepsia, que pode persistir pelo foco irritativo residual. Essa é a regra que mais se erra na prática: só a vesícula viva ou em degeneração se trata, e a calcificação não é indicação de terapia antiparasitária.
Criança de 9 anos apresenta crise convulsiva focal, sem febre e sem antecedentes. Tomografia mostra lesões nodulares calcificadas em parênquima cerebral. Qual a hipótese e a conduta terapêutica?
Crise convulsiva de início focal em criança de área endêmica, com lesões nodulares calcificadas, é a apresentação típica da neurocisticercose, adquirida pela ingestão de ovos de Taenia solium e não pelo consumo de carne com cisticercos, que causa teníase intestinal. O controle das crises é a base do tratamento, e o antiparasitário se aplica às lesões viáveis, sempre com corticoide, porque a morte do parasita desencadeia inflamação que pode agravar o quadro.
Criança de 8 anos, residente em zona rural, apresenta crises convulsivas focais de início recente, sem febre. O exame neurológico intercrítico é normal. A tomografia de crânio mostra lesões císticas com calcificações e discreto edema perilesional. A família cria porcos soltos no terreno e há saneamento precário. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Crise convulsiva de início recente em criança de área rural com criação de suínos e saneamento inadequado, com lesões císticas e calcificações à neuroimagem, é a apresentação típica da neurocisticercose, principal causa de epilepsia adquirida em áreas endêmicas. O tuberculoma costuma cursar com sinais sistêmicos e contexto de tuberculose ativa. A toxoplasmose cerebral ocorre sobretudo em imunossuprimidos, com lesões anelares múltiplas. O abscesso bacteriano apresenta quadro agudo com febre, cefaleia e sinais focais progressivos.
Homem de 32 anos apresenta crises convulsivas de início recente. É natural de área endêmica e refere consumo frequente de carne suína malcozida. A tomografia de crânio mostra múltiplas lesões císticas com escólex e algumas calcificações. Sorologia compatível com cisticercose. Qual é a orientação correta sobre o ciclo da doença?
O ser humano adquire cisticercose ao ingerir ovos de Taenia solium eliminados nas fezes de um portador da forma adulta, atuando como hospedeiro intermediário acidental, o que explica por que o controle depende de saneamento e higiene das mãos. Consumir carne suína com cisticercos causa teníase intestinal, e não neurocisticercose. Não há transmissão vetorial nessa doença. O contato com água contaminada por cercárias é o mecanismo da esquistossomose, doença distinta.
Menino de 9 anos, morador de área rural com criação de porcos soltos e sem saneamento, é levado ao pronto-atendimento após primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com recuperação completa da consciência em 20 minutos. Nega febre, cefaleia crônica ou trauma. Ao exame apresenta-se afebril, com exame neurológico normal e fundoscopia sem papiledema. A tomografia de crânio mostra lesões arredondadas com calcificações puntiformes e uma lesão com realce anelar e edema perilesional em região parietal. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Crise convulsiva em criança de área endêmica com criação de suínos e saneamento precário, associada a lesões císticas com calcificações puntiformes e realce anelar, é neurocisticercose, principal causa de epilepsia adquirida em regiões endêmicas, tratada com antiparasitário, corticoide e anticonvulsivante conforme o estágio das lesões. O tuberculoma costuma acompanhar-se de história de contato e sintomas sistêmicos, com lesões geralmente únicas e sem o padrão de calcificações puntiformes múltiplas. O abscesso bacteriano cursa com febre e toxemia. O glioma de baixo grau não produz calcificações puntiformes múltiplas disseminadas nem se associa a esse contexto epidemiológico.
Homem de 36 anos, morador de área rural com criação de porcos e saneamento precário, é levado à Unidade de Pronto Atendimento após primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sem febre e sem trauma. Ao exame: pós-ictal, sem déficit focal residual, sem sinais meníngeos, sem febre e com exame geral normal. A tomografia de crânio mostra múltiplas lesões císticas, algumas com pequeno ponto hiperdenso interno e outras calcificadas, sem edema significativo e sem desvio de linha média. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Crise convulsiva em adulto jovem de área endêmica, com lesões císticas contendo escólex e calcificações em diferentes estágios evolutivos, é característica da neurocisticercose, principal causa de epilepsia adquirida em muitas regiões do país, com tratamento definido pelo número, localização e estágio das lesões. Metástases cerebrais produzem lesões sólidas com realce e edema, em contexto de neoplasia conhecida ou sintomas sistêmicos. Abscessos cursam com febre e realce anelar espesso. A esclerose múltipla apresenta lesões desmielinizantes periventriculares, sem cistos com escólex.
Menina de 10 anos, moradora de área rural, é levada à Unidade Básica de Saúde após primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sem febre e sem trauma. A família cria porcos soltos no quintal e não há rede de esgoto. Ao exame: pós-ictal sem déficit focal residual, sem sinais meníngeos, sem febre e com exame geral normal. A tomografia de crânio mostra múltiplas lesões císticas, algumas com ponto hiperdenso interno e outras calcificadas, sem edema significativo e sem desvio de linha média. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Crise convulsiva em criança de área com criação de suínos e saneamento precário, com lesões císticas contendo escólex e calcificações em diferentes estágios, é característica da neurocisticercose, principal causa de epilepsia adquirida em muitas regiões, com tratamento definido por número, localização e estágio das lesões. Tuberculomas cursam com sintomas sistêmicos e outro padrão de imagem. Abscessos bacterianos apresentam febre e realce anelar espesso com edema. Metástases em criança sem tumor conhecido são excepcionais.
Menino de 8 anos, morador de área com criação de porcos, é levado à Unidade Básica de Saúde após a mãe encontrar estruturas brancas móveis nas fezes e na roupa íntima da criança. Ele está assintomático, com apetite preservado e crescimento adequado. Ao exame: bom estado geral, abdome flácido e indolor, sem massas e sem visceromegalias. O parasitológico identifica proglotes. A equipe discute a importância do tratamento tanto para a criança quanto para a comunidade. Qual é a orientação correta?
O portador de teníase elimina ovos que podem infectar outras pessoas e ele próprio por autoinfestação, causando cisticercose, inclusive neurocisticercose, razão pela qual o tratamento do portador é medida de saúde individual e coletiva, associada a orientação sobre higiene das mãos, cozimento adequado da carne e saneamento. Considerar a teníase inofensiva ignora essa cadeia. Tratar apenas familiares mantém a fonte ativa. Internação e via parenteral não são necessárias na teníase intestinal não complicada.
Menino, 11 anos, procedente de zona rural, apresenta primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sem febre, com recuperação completa da consciência. FC 92 bpm, T 36,5 °C, exame neurológico normal após a crise. A tomografia de crânio mostra três lesões císticas com escólex visível em seu interior e uma lesão calcificada, sem edema significativo. A família cria porcos no quintal e consome carne de origem própria. Sobre essa condição, é correto afirmar que:
É correto que a infecção humana ocorre pela ingestão de ovos eliminados nas fezes de um portador de tênia, o que faz do ser humano hospedeiro intermediário acidental na cisticercose. Afirmar que a neurocisticercose resulta da ingestão de carne suína malcozida confunde teníase com cisticercose, pois o cisticerco na carne origina o verme adulto no intestino. Iniciar anti-helmíntico antes do controle das crises é inadequado, já que a lise dos cistos pode agravar a inflamação. Lesão calcificada indica doença inativa e não requer cirurgia. O corticoide é justamente recomendado junto ao anti-helmíntico para conter a resposta inflamatória.
Homem, 29 anos, procedente de área rural, apresenta primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada há 1 dia, sem febre e sem déficit neurológico. Exame: Glasgow 15, sem sinais meníngeos, sem papiledema, PA 120/78 mmHg. Tomografia mostra múltiplas lesões arredondadas pequenas, algumas calcificadas e outras com realce anelar e edema perilesional, distribuídas na transição corticossubcortical de ambos os hemisférios. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Lesões múltiplas, pequenas, em diferentes estágios evolutivos, algumas calcificadas e outras com realce anelar, em paciente de área endêmica com crise convulsiva, caracterizam neurocisticercose, tratada com anticonvulsivante, corticoide e antiparasitário conforme o estágio e o número de lesões. As metástases exigiriam tumor primário e não apresentam calcificações difusas nesse padrão. Os abscessos piogênicos múltiplos cursam com febre, toxemia e provas inflamatórias elevadas. A esclerose tuberosa apresenta túberes corticais e nódulos subependimários, com estigmas cutâneos característicos. A doença de Behçet cursa com aftas orais e genitais e lesões preferencialmente de tronco.
Homem, 33 anos, procedente de área rural, com primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada há 2 dias, sem febre. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico sem déficits focais no período intercrítico. Ressonância com múltiplas lesões císticas de 8 a 12 mm, algumas com escólex visível e outras com realce anelar e edema perilesional. Líquido cefalorraquidiano com discreta pleocitose e eosinófilos. Qual a conduta?
Na neurocisticercose parenquimatosa com cistos viáveis e em degeneração, o tratamento reúne albendazol, corticoide para conter a reação inflamatória desencadeada pela morte do parasito e anticonvulsivante para controle das crises. O anticonvulsivante isolado deixa de tratar a causa em paciente com lesões viáveis. O albendazol sem corticoide expõe a piora do edema e a novas crises durante a lise dos cistos. A corticoterapia isolada não elimina o parasito. A derivação ventriculoperitoneal é indicada apenas na forma extraparenquimatosa com hidrocefalia, situação não descrita neste caso.
Homem, 34 anos, refere eliminação de proglotes nas fezes há 2 meses, com desconforto abdominal leve e sem emagrecimento importante. Está afebril, T 36,6 graus Celsius, com exame abdominal normal e sem sinais neurológicos. Ele consome com frequência carne suína malpassada e questiona sobre o risco de acometimento do sistema nervoso central e sobre o tratamento adequado do quadro atual. Sobre teníase e cisticercose, assinale a alternativa correta.
A afirmação correta é que a cisticercose humana decorre da ingestão de ovos de Taenia solium, geralmente por via fecal-oral, enquanto a teníase resulta da ingestão de carne com cisticercos. Dizer que a teníase é adquirida pela ingestão de ovos inverte os mecanismos das duas doenças. Restringir a cisticercose à ingestão de carne crua repete o mesmo erro conceitual. O tratamento da teníase intestinal é ambulatorial, com antiparasitário em dose única na maioria dos casos. A eliminação de proglotes indica teníase intestinal e não confirma acometimento do sistema nervoso central, que exige exames de imagem e quadro clínico compatível.
Em A, se antiparasitário for indicado, por que se considera anti-inflamatório associado?
Resposta inflamatória ao tratamento pode agravar edema; a estratégia deve prevenir e monitorar essa complicação.
Qual pessoa apresenta obstrução da circulação liquórica?
Hidrocefalia obstrutiva significa dificuldade no fluxo do líquor.
Por que não se deve iniciar o mesmo antiparasitário automaticamente nas três pessoas?
Tratamento é orientado por forma e estágio; hidrocefalia pode exigir intervenção antes de terapia antiparasitária.
Por que antiparasitário não é recomendado somente por calcificações residuais de B?
Lesões calcificadas não se beneficiam de terapia para parasitas viáveis, embora possam associar-se a epilepsia.
Qual manifestação neurológica é descrita em A?
A crise focal é compatível com irritação cortical por lesão parenquimatosa.
Um adulto tem primeira crise focal. Qual achado da ressonância favorece neurocisticercose? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A presença de estrutura excêntrica em cisto parenquimatoso é uma pista particularmente importante.
O exame completo confirma um cisto parenquimatoso viável, sem hidrocefalia, hipertensão intracraniana ou lesão ocular. Qual princípio orienta o tratamento antiparasitário indicado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A destruição do parasita pode intensificar inflamação; crises também precisam de tratamento conforme o caso.
Antes de iniciar antiparasitário para cistos viáveis como o mostrado, qual avaliação é relevante para evitar dano por inflamação em outro sítio? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Morte de parasita intraocular pode desencadear inflamação prejudicial; localização ocular pode mudar a estratégia.
Qual forma de aquisição está relacionada à doença sugerida pela imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Neurocisticercose decorre da fase larvária após ingestão dos ovos; carne com cisticercos se relaciona à teníase intestinal.
Paciente com neurocisticercose apresenta cefaleia progressiva, vômitos, papiledema e hidrocefalia obstrutiva ainda não tratada. Qual é a prioridade antes de instituir tratamento antiparasitário?
O tratamento precisa respeitar a sequência de prioridades. A hipertensão intracraniana não controlada torna inadequado começar pela destruição farmacológica dos cistos. Referências: IDSA/ASTMH. Clinical practice guidelines for neurocysticercosis — https://www.idsociety.org/practice-guideline/neurocysticercosis/
Homem com epilepsia e antecedente de neurocisticercose apresenta, na avaliação por imagem, apenas pequenas calcificações parenquimatosas, sem cistos viáveis ou doença extraparenquimatosa. Qual orientação é adequada quanto ao antiparasitário?
O manejo depende da fase das lesões. A calcificação residual pode ter relevância epileptogênica, mas não é indicação isolada de albendazol ou praziquantel. Referências: IDSA/ASTMH. Clinical practice guidelines for neurocysticercosis — https://www.idsociety.org/practice-guideline/neurocysticercosis/
Paciente com neurocisticercose parenquimatosa viável está clinicamente estável e será avaliado para tratamento antiparasitário. Nega alteração visual. Qual avaliação deve anteceder o uso do fármaco para reduzir o risco de uma complicação evitável?
A morte de um parasita intraocular pode provocar inflamação com dano visual. Por isso, o planejamento inclui fundoscopia mesmo sem queixa ocular. Referências: IDSA/ASTMH. Clinical practice guidelines for neurocysticercosis — https://www.idsociety.org/practice-guideline/neurocysticercosis/
Após estabilização, paciente com neurocisticercose apresenta cisto móvel no terceiro ventrículo, sem sinais de aderência à parede. A equipe dispõe de experiência e considera a retirada tecnicamente viável. Qual estratégia é preferível?
A localização e a aderência do cisto orientam a escolha. A recomendação pressupõe viabilidade técnica e avaliação neurocirúrgica individual. Referências: IDSA/ASTMH. Clinical practice guidelines for neurocysticercosis — https://www.idsociety.org/practice-guideline/neurocysticercosis/
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em 7 dias
Recite as quatro fases evolutivas do cisticerco na ordem, e diga, para cada uma, se ela recebe antiparasitário. Em seguida, escreva de memória a diferença de via entre teníase e cisticercose, começando pelo que se ingere em cada uma. Por fim, diga qual dos dois marcadores epidemiológicos clássicos — sexo e procedência — se inverte nas formas graves, e para qual lado.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de três colunas que liga a descrição da tomografia à fase do parasita e à conduta, com as seis linhas. Depois refaça as três verificações aritméticas do capítulo sem olhar: por que noventa e seis vírgula sete e três vírgula dois somam noventa e nove vírgula nove; por que setenta e um sobre oitocentos e dezoito não pode dar setenta e oito vírgula zero dois; e por que as medianas de um cisticerco e de dois ou mais somam cento e sete por cento sem que a fonte esteja errada.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Adulto que chega à unidade depois da primeira crise convulsiva da vida, morador de área endêmica, com exame neurológico normal e uma tomografia de crânio que mostra nódulos densos sem edema. Conduza da anamnese à prescrição: decida se há indicação de antiparasitário, o que fazer com a crise, o que investigar na família e o que dizer sobre notificação. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.