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Chikungunya no adulto: a fase da doença decide o exame e o remédio
Poliartralgia simétrica e incapacitante depois da febre em área de arbovirose: o que muda entre a fase aguda, a pós-aguda e a crônica
O tempo de doença organiza diagnóstico, analgesia, terapia anti-inflamatória, reabilitação e escalonamento da artrite persistente.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Paciente no 100º dia de doença descreve queimação e formigamento nas duas mãos, com dormência nos três primeiros dedos e piora noturna, além de dor articular já em uso de anti-inflamatório sem benefício sobre esse componente. Qual é a conduta que atende ao sintoma descrito?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do adulto com chikungunya, do primeiro dia de febre ao quarto mês de dor articular. O eixo é o relógio da doença: em que dia o paciente está, e o que esse número decide sobre o exame que responde, a classe de analgésico liberada e a droga modificadora que entra.
Ficam de fora, com endereço próprio: a mecânica da notificação compulsória — periodicidade, esferas, ficha e sistema —, que pertence ao capítulo de vigilância das arboviroses, nesta mesma apostila; a classificação de risco e a hidratação por estágio, que são da dengue e estão no capítulo dela; e as arboviroses na criança, que têm capítulo próprio na apostila de Infectologia Pediátrica. As duas razões distintas pelas quais dengue e chikungunya afastam o anti-inflamatório na fase aguda estão trabalhadas no capítulo de analgesia da apostila de Medicina de Emergência.
O que fica aqui é o que a doença pede depois que a febre passa: caracterizar a dor, escolher o exame pela janela em que ele responde, reconhecer a forma grave e o idoso atípico, e conduzir a escada de tratamento das três fases — com as duas réguas brasileiras que a governam, e onde elas discordam.
O que muda decisão
A febre acaba em uma semana; a articulação, não
O vírus chikungunya é um alfavírus da família Togaviridae, transmitido pela picada de fêmeas de mosquitos do gênero Aedes, os mesmos que sustentam a dengue e a zika nas cidades brasileiras. O período de incubação dentro do corpo humano é curto — em média de três a sete dias —, e a doença abre de forma tão abrupta que o próprio paciente costuma cravar a hora em que começou. O nome vem de uma língua africana e descreve a aparência encurvada de quem sofre com a artralgia: aqueles que se dobram.
A febre é geralmente alta e contínua, com vários episódios ao dia, mais intensa nos primeiros três dias, e pode persistir por até sete. Ela vem acompanhada de poliartralgia intensa e, com frequência, de artrite verdadeira — simétrica, de predomínio distal, com edema e calor em punhos, articulações metacarpofalângicas, joelhos e tornozelos. Há exantema maculopapular, muitas vezes pruriginoso, e cefaleia. Nada disso é exclusivo da chikungunya, e é por isso que o quadro da primeira semana quase nunca resolve sozinho a identificação do vírus.
O que separa esta doença das outras arboviroses urbanas não é a semana febril: é o que sobra depois dela. Numa proporção grande de adultos a dor articular não termina com a febre. Ela continua, muda de caráter, e passa a se comportar como uma doença articular inflamatória — com rigidez matinal, tenossinovite de punhos e tornozelos, e às vezes erosão óssea. O paciente que volta ao consultório trinta, sessenta, cem dias depois não tem mais uma virose: tem um problema reumatológico que começou com uma virose.
Essa é a razão pela qual o raciocínio deste capítulo não é o de uma doença febril aguda. O relógio da doença é o dado clínico mais importante da consulta, porque é ele que define qual pergunta ainda faz sentido, qual exame ainda responde e qual medicamento pode entrar. Perguntar há quantos dias começou não é abertura protocolar de anamnese aqui — é o que organiza tudo o que vem depois.
Três fases, e a do meio tem dois nomes no Brasil
O espectro clínico é dividido cronologicamente em três fases. A fase aguda vai até o décimo quarto dia: os sinais e sintomas articulares duram até duas semanas. A fase intermediária começa no décimo quinto dia e vai até o fim do terceiro mês; os sintomas articulares persistem por mais de duas semanas, e a evolução pode ser contínua desde o início ou ter períodos intermitentes sem queixa. A fase crônica é a do paciente cujas queixas musculoesqueléticas passam de noventa dias.
O intervalo do meio é um só, mas recebe dois rótulos diferentes na literatura brasileira. O guia federal de manejo clínico o chama de fase pós-aguda, e assim nomeia as suas seções e os seus quadros de tratamento. As recomendações da sociedade brasileira de reumatologia chamam o mesmo intervalo de fase subaguda, e assim nomeiam os seus fluxogramas. Nenhum dos dois documentos usa a palavra do outro: o guia federal escreve pós-aguda dezenas de vezes e subaguda quatro; o consenso de reumatologia escreve subaguda dezenas de vezes e pós-aguda nenhuma.
Isso não é preciosismo de vocabulário. Quem estuda por um dos dois textos e procura o outro termo no outro texto não acha, e conclui que o assunto não está lá. Pior: o próprio guia federal, na frase em que orienta o que fazer com o paciente que só chega ao médico depois dos três meses sem nunca ter recebido tratamento, chama esse tratamento de terapêutica de fase subaguda — usando, na hora de instruir a conduta, o nome que ele não usa em nenhum título de seção. Os dois nomes descrevem a mesma janela: do décimo quinto dia ao nonagésimo.
A orientação prática que fecha esse ponto é útil e vale decorar: a divisão cronológica é o ideal, mas o paciente que chega tarde, sem ter recebido o tratamento da fase que já passou, deve ser tratado conforme a fase correspondente ao seu tempo de doença — e não conforme a fase que ele pulou. O relógio manda; a lacuna assistencial não se compensa retroativamente.
O dia de doença escolhe o exame
A confirmação laboratorial se faz por métodos diretos, que procuram o vírus, ou indiretos, que procuram os anticorpos. Entre os diretos estão o isolamento viral por inoculação, a pesquisa do genoma viral por reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa e a pesquisa de antígenos por imuno-histoquímica, esta última em geral acoplada ao estudo anatomopatológico. Entre os indiretos, a pesquisa de anticorpos das classes eme e gê por ensaio imunoenzimático, a soroconversão por inibição da hemaglutinação e a variação de título no teste de neutralização por redução de placas.
A regra que decide na prática é de calendário, não de preferência. A pesquisa do material genético do vírus exige coleta até o quinto dia de sintomas — depois disso a viremia caiu e o exame perde a capacidade de responder. A sorologia entra no sentido oposto: a primeira coleta do teste de neutralização é feita a partir do sexto dia, e a segunda quinze dias depois da primeira. Em caso de óbito, a extensão do prazo molecular pode ser discutida com as autoridades de vigilância.
Daí vem uma consequência que muda conduta: pedir o exame errado para o dia errado produz um resultado negativo que não significa ausência de doença. Um resultado molecular negativo colhido no oitavo dia diz apenas que já não havia vírus circulando no sangue naquele momento. Uma sorologia negativa colhida no terceiro dia diz apenas que o corpo ainda não teve tempo de produzir anticorpo. Exame fora da janela não afasta o diagnóstico; só desperdiça a amostra.
Há ainda a pergunta anterior a essa: o exame específico muda alguma coisa neste paciente? Em cenário de epidemia estabelecida, com quadro clínico e vínculo epidemiológico compatíveis, o tratamento é o mesmo com ou sem confirmação, e a confirmação é feita por amostragem. O diagnóstico específico ganha peso em quem tem comorbidade, na gestante em fim de gestação — pelo risco de transmissão para o bebê no periparto —, no idoso e no recém-nascido. E ganha peso de novo nas fases tardias, quando a pergunta deixa de ser qual arbovirose foi e passa a ser se a artrite que persiste é mesmo pós-viral ou se é outra doença reumatológica que começou por acaso naquele verão.
A fase aguda: aliviar a dor sem apagar a dengue
Na primeira semana a conduta é de suporte, e o eixo é a analgesia. O paciente com chikungunya aguda tem dor de intensidade desproporcional ao que se espera de uma virose comum, e subtratá-la é um erro clínico com consequência funcional. O caminho é escalonado: analgésico simples, e depois opioide fraco quando o simples não alcança. Hidratação oral, repouso relativo da articulação e compressa fria completam o pacote — o frio local tem efeito real sobre a dor articular e sobre o edema, e é uma das poucas medidas sem contraindicação.
O ponto que exige disciplina é o anti-inflamatório. Enquanto a dengue não estiver afastada, o anti-inflamatório não esteroide e o ácido acetilsalicílico ficam fora da prescrição, porque as duas doenças se apresentam de forma parecida o bastante para que o médico não saiba, naquele momento, qual está tratando — e na dengue essas drogas agravam sangramento. A proibição pertence ao intervalo de incerteza, não à chikungunya em si. É uma regra sobre o que ainda não se sabe, e o capítulo de analgesia na emergência, nesta mesma coleção, trabalha em detalhe as duas razões distintas que sustentam a mesma frase prática.
Vale registrar o que a proibição não abrange, porque a leitura pela metade é frequente. Ela não retira o paracetamol, não retira a dipirona, não retira o opioide fraco, não retira a compressa fria e não retira a fisioterapia. E ela não vale para sempre: nas fases seguintes o anti-inflamatório volta à mesa, com indicação escrita e dose escrita. Quem decora a metade proibitiva e não decora o recorte acaba mantendo o paciente sem anti-inflamatório por meses, o que é tão errado quanto prescrevê-lo na primeira semana.
Por fim, a fase aguda é o momento da notificação. A chikungunya é agravo de notificação compulsória, e existe uma linha própria para o caso ocorrido em área sem transmissão autóctone, que sobe de periodicidade. A mecânica completa — periodicidade, esferas, ficha e sistema — é assunto do capítulo de vigilância das arboviroses, nesta mesma apostila; aqui basta reter que a suspeita clínica já basta para notificar, e que não se espera exame.
Quem não pode esperar: as formas graves e os grupos de risco
Ao lado do quadro articular existe a chikungunya com manifestações extra-articulares — neurológicas, cardiovasculares, dermatológicas, oftalmológicas, hepáticas, renais, respiratórias e hematológicas — e a chikungunya grave, definida como o caso acompanhado de insuficiência de pelo menos um órgão ou sistema, com ameaça à vida e necessidade de internação. Foi a percepção de que a doença mata que reorganizou o manejo brasileiro: há evidência acumulada de evolução para formas graves e fatais tanto na fase aguda quanto na fase seguinte.
Os grupos que mudam a régua são conhecidos e devem ser procurados ativamente: o recém-nascido de mãe virêmica no periparto, o idoso, o portador de comorbidade descompensada e a gestante próxima do parto. Nesses, a conduta ambulatorial de rotina não serve de padrão, e o limiar de observação e de internação cai. O exame neurológico merece atenção específica — convulsão, paresia, parestesia e alteração do nível de consciência são sinais de comprometimento grave —, e o exame oftalmológico deve ser feito diante de queixa ocular, procurando uveíte, retinite e outras complicações do olho.
Uma medida honesta do quanto a classificação clássica falha no idoso vem de um hospital universitário na Ilha da Martinica. Entre duzentos e cinquenta e sete pacientes com mais de sessenta e cinco anos e confirmação molecular, quarenta e dois vírgula sete por cento não puderam ser encaixados em nenhuma categoria do sistema de classificação proposto pela Organização Mundial da Saúde; entre os cento e nove pacientes mais jovens, o percentual de não classificáveis foi de dezessete vírgula quatro. No grupo mais velho, apenas oito vírgula dois por cento couberam numa das categorias.
A leitura clínica desse número é direta e não depende de decorar a classificação: no idoso, a apresentação não se parece com a descrição do livro. Febre pode faltar, a dor pode ser interpretada como piora de artrose prévia, e a descompensação de uma doença de base pode ser a única manifestação visível. Exigir o quadro típico para levantar a hipótese é a maneira mais eficiente de perder o caso grave na faixa etária em que ele é mais letal.
A dor que não vem da articulação
Uma parte importante da queixa tardia não é articular no sentido estrito. A exacerbação da dor pode atingir articulações já acometidas e vir acompanhada de tenossinovite, com predomínio em punhos e tornozelos e rigidez matinal associada. Além da tenossinovite, aparecem tendinite, entesite, fasceíte, capsulite e periostite. E aparece, com frequência que surpreende quem espera só artrite, a dor neuropática — em queimação, em formigamento, em dormência, tipicamente em mãos e pés — e a síndrome do túnel do carpo.
Separar as duas dores muda o remédio, e é por isso que a pergunta pelo caráter da dor não é detalhe de anamnese. Dor que responde a repouso, que piora ao movimento da articulação e que vem com edema visível é inflamatória, e o caminho é anti-inflamatório, corticoide e depois a droga modificadora. Dor em queimação, com dormência ou formigamento, distribuída em luva ou em meia, é neuropática, e nenhum anti-inflamatório vai resolvê-la. Existe questionário validado para essa triagem, e ele é aplicado à beira do leito, sem exame complementar.
Para a dor neuropática o guia federal traz, em quadro próprio, o anticonvulsivante como opção estruturada: cápsulas de trezentos ou quatrocentos miligramas, dose inicial de trezentos miligramas três vezes ao dia, com aumento possível até o teto de três mil e seiscentos miligramas por dia. Na criança entre três e doze anos a dose inicial é de dez a quinze miligramas por quilo por dia, dividida em três tomadas; acima dos doze anos, trezentos miligramas três vezes ao dia. O antidepressivo tricíclico é a outra opção, e as duas classes podem ser combinadas.
O terceiro pilar, e o mais subestimado, é a fisioterapia. Ela é recomendada em todas as fases da doença, junto com práticas integrativas complementares como acupuntura, atividade física orientada e educação domiciliar do paciente. Não é adjuvante opcional: numa doença em que o desfecho ruim é a limitação funcional persistente, o programa de reabilitação é tratamento. O exercício ativo se orienta em intensidade leve, para manter a função sem exacerbar os sintomas inflamatórios, e o repouso indicado é relativo, nunca absoluto.
A fase do meio: o anti-inflamatório volta e o corticoide entra
Passados os quatorze dias e afastada a dengue, o cenário muda. A avaliação clínica, eventualmente apoiada em imagem, serve agora para definir o padrão predominante — se a queixa é articular inflamatória, se é de partes moles, se é neuropática ou se é uma combinação — porque é o padrão que escolhe a droga. O anti-inflamatório não esteroide entra nesta fase com apresentação e dose escritas em quadro próprio do guia federal: comprimidos de duzentos, trezentos ou seiscentos miligramas, de duzentos a seiscentos miligramas três a quatro vezes ao dia no adulto, com teto de três mil e duzentos miligramas por dia.
O corticoide oral é o degrau seguinte quando há artrite ou tenossinovite que não cede. A dose recomendada pelo consenso de reumatologia é de cinco a vinte miligramas por dia, preferencialmente em tomada única pela manhã, admitindo-se doses mais altas em casos graves. O detalhe que decide a evolução não é a dose de entrada, e sim a saída: a retirada deve ser lenta e gradual, ao longo de seis a oito semanas, pelo risco de recidiva dos sintomas articulares. Interromper de uma vez porque o paciente melhorou é a forma mais comum de fabricar uma recaída e uma segunda escalada de dose.
Antes de iniciar o corticoide, e durante o seu uso, vale a checagem que o consenso pede: rastrear fatores de risco para osteoporose, glaucoma com história familiar e diabetes, e monitorar pressão arterial e glicemia de jejum. São medidas baratas, e são exatamente as que se esquecem quando o corticoide é prescrito como analgésico e não como imunossupressor de curso definido.
A infiltração intra-articular ou peritendínea é uma opção nesta fase, com bons resultados descritos, especialmente quando o problema é localizado em uma ou duas articulações e não difuso. É a alternativa que evita expor o corpo inteiro a um corticoide sistêmico por causa de um punho. E há um critério de encaminhamento que fecha a fase: o paciente com mais de seis semanas de doença, com artrite ou tenossinovite persistente ou com erosão óssea aparecendo, e que precise de tratamento imunossupressor, deve passar a ser acompanhado pelo reumatologista.
Fase crônica: a hidroxicloroquina e a conta que se faz pelo peso
Depois dos noventa dias a droga de escolha é o antimalárico, preferencialmente a hidroxicloroquina, isolada ou associada. É aqui que o clínico brasileiro encontra a primeira divergência numérica relevante do tema, e ela não é acadêmica: o guia federal prescreve seis miligramas por quilo por dia, com dose máxima de quatrocentos miligramas por dia; o fluxograma do consenso de reumatologia prescreve cinco miligramas por quilo por dia, com o mesmo teto de quatrocentos. Mesmo teto, doses por peso diferentes.
A diferença importa porque é justamente o cálculo por quilo que governa o risco de toxicidade de retina, o efeito adverso que limita o uso prolongado do antimalárico. Num paciente de sessenta quilos, seis por quilo dá trezentos e sessenta miligramas e cinco por quilo dá trezentos — ambos abaixo do teto, e portanto ambos permitidos sem que o teto sirva de proteção. Em alguém com setenta quilos, a régua de seis já encosta no teto, e é o teto que passa a mandar. O número que protege a retina é o miligrama por quilo, não o comprimido inteiro.
Sobre a vigilância dessa toxicidade os dois documentos também se dividem, e de forma complementar. O guia federal lista a retinopatia como contraindicação ao antimalárico e delega, na coluna de observações do seu próprio quadro, para o protocolo clínico da artrite reumatoide — ou seja, nomeia o risco e não escreve o acompanhamento. O consenso de reumatologia escreve o acompanhamento: com fatores de risco para toxicidade de retina, avaliação oftalmológica prévia e reavaliação anual; sem fatores de risco, nenhuma avaliação prévia e reavaliação anual apenas depois de cinco anos de tratamento. Um nomeia a porta; o outro diz de quanto em quanto tempo se olha por ela.
O tempo de teste da droga é o outro número a reter. O paciente deve ser reavaliado depois de oito semanas; havendo resposta clínica favorável, mantém-se o antimalárico por mais três meses. Não havendo, passa-se ao degrau seguinte. Uma advertência de calibração fecha a seção: o próprio consenso de reumatologia registra que a evidência para os antimaláricos nesta doença é de qualidade baixa, e cita um ensaio em que a adição de hidroxicloroquina não trouxe benefício mensurável, com resultados melhores nos grupos que usaram corticoide. Recomendar com evidência fraca e dizer que ela é fraca não é contradição — é honestidade metodológica, e a leitura correta é que a resposta individual precisa ser verificada nas oito semanas, não presumida.
Quando o antimalárico falha: dois caminhos com degraus diferentes
Na falha da hidroxicloroquina entra o metotrexato, e aqui os dois documentos brasileiros desenham escadas diferentes. O guia federal escreve uma cadeia curta: antimalárico, depois metotrexato, e na falha do metotrexato o encaminhamento ao reumatologista. O consenso de reumatologia intercala mais um degrau: antimalárico, metotrexato — sugerido preferencialmente quando o quadro articular inflamatório dificulta a retirada do corticoide —, depois a sulfassalazina para quem tem contraindicação ou falha ao metotrexato, e só então a terapia biológica anti-fator de necrose tumoral, após avaliação do especialista.
A sulfassalazina não aparece no guia federal: nenhuma vez, em nenhuma das duas edições da segunda versão. Quem estuda só pelo documento do ministério não encontra esse degrau, e quem estuda só pelo consenso encontra dois. As doses do metotrexato também não coincidem: o quadro federal escreve de sete vírgula cinco a vinte e cinco miligramas uma vez por semana por via oral, com teto de vinte e cinco por semana; o consenso escreve de dez a vinte e cinco miligramas por semana, por via oral ou subcutânea. A faixa federal começa mais baixo.
O consenso de reumatologia também se desencontra de si mesmo na dose da sulfassalazina: a recomendação escreve de duas a três gramas por dia, e a tabela de monitorização do mesmo documento escreve de uma a duas gramas por dia. As duas faixas só se tocam em dois gramas. Diante de divergência assim, o que sustenta a conduta não é escolher o número mais bonito: é reconhecer que a droga existe, que a faixa gira em torno de dois gramas diários e que a decisão fina pertence a quem vai acompanhar o hemograma.
As contraindicações do metotrexato são o que mais aparece na prática e merecem lista: tuberculose sem tratamento, infecção bacteriana com indicação de antibiótico, infecção fúngica que ameace a vida, herpes-zóster ativo, hepatite bê ou cê agudas, e gestação, amamentação ou intenção de concepção — esta última valendo para homens e mulheres. O monitoramento é hemograma, transaminases e função renal antes de começar e a cada três meses; o ácido fólico semanal, tomado no dia seguinte ao do metotrexato, reduz eventos adversos; e há risco de toxicidade pulmonar a vigiar.
O que dizer ao paciente na primeira consulta
A conversa da primeira consulta define a adesão dos três meses seguintes, e ela tem um conteúdo específico. A febre vai passar em poucos dias e isso não significa cura; a dor articular pode continuar por semanas e, numa parcela real de adultos, por meses. Dizer isso na primeira consulta não assusta — evita que o paciente interprete a persistência como erro médico, abandone o seguimento e reapareça no quarto mês com limitação funcional instalada e sem nunca ter feito fisioterapia.
O segundo conteúdo é o critério de retorno. Retorno programado para reavaliar a dor e a função, e retorno imediato diante de sinal de gravidade: alteração do nível de consciência, convulsão, déficit motor novo, dor torácica, falta de ar, sangramento, queda importante da diurese ou queixa ocular. Em quem tem comorbidade, em quem é idoso e na gestante próxima do parto, esse limiar é mais baixo, e a orientação deve ser dada de forma explícita ao acompanhante, não apenas ao paciente.
O terceiro é a prescrição do que não é medicamento. Repouso relativo — e não repouso absoluto, que piora a rigidez —, compressa fria, elevação do membro edemaciado, exercício ativo de intensidade leve para preservar a amplitude articular, e encaminhamento à fisioterapia desde a fase aguda. Em casos com edema extra-articular, sobretudo com linfedema, a drenagem linfática tem indicação descrita. Nada disso disputa espaço com a farmacologia: a limitação funcional é o desfecho que se previne com reabilitação, não com comprimido.
Por último, o registro. Anotar a data exata do início dos sintomas na primeira consulta é o que permite, meses depois, saber em que fase o paciente está — e portanto qual escada de tratamento se aplica a ele. Sem essa data, o médico que o receber no terceiro mês vai ter de estimar, e a estimativa erra justamente na fronteira em que a conduta muda. A anotação de uma data é, neste tema, um ato terapêutico.
Onde o paciente está no relógio da doença
Uma única pergunta organiza a consulta inteira: há quantos dias começaram os sintomas. Ela decide qual exame ainda responde, qual classe de medicamento está liberada e qual meta de tratamento faz sentido. As três faixas abaixo são as do guia federal de manejo clínico; a faixa do meio é a que recebe dois nomes na literatura brasileira.
- 1Datar o início dos sintomas em dias — é o dado que escolhe tudo o que vem depois.
- 2Até o 5º dia: RT-PCR. Do 6º em diante: sorologia. Fora da janela, o negativo não afasta.
- 3Dengue afastada? Enquanto não, sem AINE e sem AAS — mantendo paracetamol, dipirona e opioide fraco.
- 4Caracterizar a dor: inflamatória (edema, rigidez matinal) ou neuropática (queimação, dormência em mãos/pés).
- 5Procurar gravidade: disfunção de órgão, sinal neurológico, queixa ocular — e baixar o limiar em idoso, comorbidade, gestante a termo e recém-nascido.
- 6Prescrever reabilitação desde a fase aguda, em qualquer faixa do relógio.
Até o 14º dia — fase aguda
Febre alta de início súbito (mais intensa nos 3 primeiros dias, até 7), poliartralgia/artrite simétrica, exantema. Exame: RT-PCR só até o 5º dia. Analgesia com paracetamol/dipirona e opioide fraco; AINE e AAS fora enquanto a dengue não for afastada. Compressa fria, hidratação, repouso relativo. Notificar.
15 a 90 dias — pós-aguda (= subaguda)
Sorologia é o exame desta faixa (1ª coleta a partir do 6º dia; PRNT pareado 15 dias depois). AINE liberado: ibuprofeno 200–600 mg 3–4x/dia, máx. 3.200 mg/dia. Corticoide 5–20 mg/dia em dose matinal, com retirada lenta em 6–8 semanas. Infiltração se localizado. >6 semanas com artrite persistente: reumatologista.
Após 90 dias — crônica
Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia (guia federal) ou 5 mg/kg/dia (consenso SBR), teto 400 mg/dia nos dois. Reavaliar em 8 semanas; se responder, manter mais 3 meses. Falha: metotrexato 7,5–25 mg/semana (federal) ou 10–25 mg/semana (SBR) + ácido fólico. SBR acrescenta sulfassalazina e depois anti-TNF.
A régua de periodicidade, esferas e ficha da notificação está no capítulo de vigilância das arboviroses, nesta mesma apostila.
As duas razões distintas pelas quais dengue e chikungunya proíbem o anti-inflamatório na fase aguda estão trabalhadas no capítulo de analgesia da apostila de Medicina de Emergência.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
"O espectro clínico da doença envolve cronologicamente três fases: uma fase aguda (até 14 dias), uma fase pós-aguda (15 a 90 dias) e uma fase crônica (após três meses)." O termo 'pós-aguda' aparece 21 vezes no documento e nomeia as seções 2.1.2, 5.2 e 8.3.2; 'subaguda' aparece 4 vezes, uma delas em 'tenossinovite subaguda', que não é nome de fase.
Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico. 2. ed. rev. Brasília, 2025, seção 8.3
O consenso intitula a Figura 2 como "Fluxograma de tratamento da fase subaguda da febre chikungunya". 'Subaguda' aparece 27 vezes na Parte 2 e 6 vezes na Parte 1; 'pós-aguda' não aparece nenhuma vez em nenhuma das duas partes.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Recomendações para diagnóstico e tratamento da febre chikungunya. Parte 2 – Tratamento. Rev Bras Reumatol. 2017;57(S2):S438–S451
Na prova
O enunciado pode usar qualquer um dos dois rótulos, e o candidato precisa reconhecer que descrevem o mesmo intervalo. Quem aprendeu só 'fase subaguda' e lê 'fase pós-aguda' tende a procurar uma quarta fase que não existe; quem aprendeu só pelo guia federal e lê 'subaguda' faz o mesmo. O intervalo é sempre 15 a 90 dias.
"Hidroxicloroquina — Comprimido de 400 mg — 6 mg/kg/dia — Dose máxima: 400 mg/dia". Na coluna de observações, apenas "PCDT de artrite reumatoide"; na de contraindicações, "Retinopatia". O guia não escreve cronograma de acompanhamento oftalmológico.
Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico. 2. ed. rev., 2025, Quadro 5 — Tratamento medicamentoso da fase crônica no adulto
A Figura 3 escreve "HCQ 5mg/kg/dia, maximo 400mg", e a tabela de monitorização escreve "Antimaláricos 5,0 mg/kg de HCQ e 3 mg/kg de cloroquina, VO, uma vez ao dia", com o cronograma que o guia federal não traz: "Com fatores de risco para toxicidade retiniana: avaliação oftalmológica prévia; reavaliação anual. Sem fatores de risco: não há necessidade de avaliação prévia; reavaliação anual após 5 anos de tratamento".
Sociedade Brasileira de Reumatologia, Parte 2 – Tratamento, 2017, Figura 3 e tabela de monitorização
Na prova
O teto de 400 mg/dia é consensual e por isso raramente separa alternativas. Quem separa é a dose por peso, e há duas em circulação. Enunciado que cobre o cálculo em paciente de baixo peso costuma pedir a régua por quilo, não o teto.
"A droga de escolha nesta fase é preferencialmente a hidroxicloroquina (HCQ). Os pacientes devem ser avaliados após oito semanas, e em caso de resposta clínica favorável deve-se manter a droga por mais três meses. Na falha do HCQ, deve ser prescrito o Metrotexato (MTX). Para os casos de falha do MTX, o médico deve encaminhar o caso para o reumatologista". A palavra 'sulfassalazina' não ocorre no documento — nem na edição de 2024, nem na revisada de 2025.
Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico. 2. ed. rev., 2025, seção 5.3
C.8: "Na fase crônica da febre chikungunya pode ser usada a sulfassalazina, na dose de 2 a 3 g/dia, isolada ou em associação, especialmente em pacientes com contraindicação ou falha ao MTX" (concordância 8,77; evidência baixa a muito baixa). C.9 admite terapia biológica após avaliação do reumatologista nos refratários.
Sociedade Brasileira de Reumatologia, Parte 2 – Tratamento, 2017, recomendações C.7, C.8 e C.9
Na prova
Alternativa que oferece sulfassalazina como opção da fase crônica é correta pelo consenso de reumatologia e não encontra respaldo no guia federal, que não cita a droga. Alternativa que manda encaminhar ao reumatologista após falha do metotrexato é literal no guia federal. As duas podem aparecer como corretas em provas diferentes.
"pode ser usada a sulfassalazina, na dose de 2 a 3 g/dia".
SBR, Parte 2 – Tratamento, recomendação C.8 (caractere 16.479 do texto extraído do PDF do SciELO)
"Sulfassalazina 1 a 2 g/dia, VO — Hemograma, transaminases e função renal antes do início do tratamento e a cada três meses". As duas faixas se sobrepõem apenas em 2 g/dia.
SBR, Parte 2 – Tratamento, tabela de monitorização dos medicamentos (caractere 23.328 do mesmo texto, 6.849 caracteres adiante)
Na prova
É divergência interna a um único documento, e por isso nenhuma prova a cobra pelo número exato. Serve como calibração: quando duas passagens do mesmo texto discordam, a conduta defensável é a faixa em que elas se tocam.
Caso resolvido
- Datar a doença: 4º dia
- O tempo de doença coloca a paciente na fase aguda (até o 14º dia) e dentro da janela molecular (até o 5º dia). Essa data entra no prontuário em números, porque é ela que vai orientar as consultas dos próximos meses.
- Escolher o exame pela janela, não pela preferência
- No 4º dia o exame que responde é a pesquisa do genoma viral por RT-PCR. Sorologia agora seria colhida antes de o corpo produzir anticorpo e voltaria negativa sem significar nada. Em cenário epidêmico com quadro compatível, a confirmação individual não muda o tratamento desta paciente — mas ela não tem comorbidade, não é idosa nem gestante, então a coleta segue a orientação local de amostragem.
- Notificar pela suspeita
- A notificação é ato de suspeita e não espera exame. A periodicidade, as esferas e a ficha correta são assunto do capítulo de vigilância das arboviroses; aqui a decisão é simplesmente notificar.
- Analgesia sem apagar a dengue
- Paracetamol ou dipirona em dose plena e horário fixo, com opioide fraco de resgate se a dor não ceder. Anti-inflamatório não esteroide e ácido acetilsalicílico ficam fora enquanto a dengue não estiver afastada — a incerteza diagnóstica é que proíbe, não a chikungunya.
- Prescrever o que não é comprimido
- Compressa fria nas articulações edemaciadas, repouso relativo (nunca absoluto), elevação dos punhos, hidratação oral e encaminhamento à fisioterapia já nesta consulta. A reabilitação é recomendada em todas as fases.
- Combinar retorno e sinais de alarme
- Retorno programado para reavaliar dor e função, e retorno imediato diante de alteração do nível de consciência, convulsão, déficit motor novo, dor torácica, dispneia, sangramento, queda da diurese ou queixa ocular — os marcadores de manifestação extra-articular e de forma grave.
- Dizer o que vem depois
- Explicar que a febre vai ceder em poucos dias e que isso não é cura; que a dor articular pode durar semanas e, numa parcela real de adultos, meses; e que existe tratamento para cada fase. É a conversa que sustenta a adesão do terceiro mês.
Agora feche você
- Passo 1
- Diga em qual fase do relógio da doença esta paciente está e qual é o limite em dias que define essa fase. Diga também qual é o outro nome pelo qual a fase anterior é chamada na literatura brasileira, e por que isso importa para quem procura o assunto em dois documentos diferentes.
- Passo 2
- Separe as duas dores que ela descreve. Nomeie qual achado pertence ao componente inflamatório e qual pertence ao componente neuropático, e diga qual classe de medicamento não vai resolver a segunda por mais que se aumente a dose.
- Passo 3
- Prescreva a droga de escolha desta fase e calcule a dose pelas duas réguas brasileiras em vigor, usando o peso de 60 kg. Diga qual é o teto diário comum às duas e a partir de qual peso esse teto passa a governar o cálculo.
- Passo 4
- Escreva em quantas semanas essa droga deve ser reavaliada e o que fazer em cada um dos dois desfechos possíveis: resposta clínica favorável e ausência de resposta. Nomeie o degrau seguinte segundo o guia federal e o degrau adicional que o consenso de reumatologia intercala antes do biológico.
- Passo 5
- Liste o que precisa ser checado antes de iniciar o medicamento do degrau seguinte e a cada três meses durante o uso, e diga qual suplemento semanal reduz eventos adversos e em que dia da semana ele é tomado em relação à droga.
- Passo 6
- Diga qual acompanhamento de órgão-alvo o consenso de reumatologia escreve para o antimalárico e que o guia federal não escreve, separando a conduta de quem tem fatores de risco da de quem não tem. Depois indique a medida não farmacológica que deveria ter começado no 4º dia e ainda não começou.
Onde a banca derruba
- 1Pedir RT-PCR no oitavo dia e concluir que não é chikungunya A pesquisa molecular exige coleta até o 5º dia de sintomas; depois disso a viremia caiu e o resultado negativo não tem valor diagnóstico. A partir do 6º dia o exame que responde é a sorologia. Um negativo fora da janela é um exame que não foi feito — e a conduta segue guiada pela clínica e pelo vínculo epidemiológico.
- 2Manter o anti-inflamatório proibido para sempre A restrição vale enquanto a dengue não estiver afastada, na fase aguda. Depois disso o AINE é a droga escrita em quadro próprio do guia federal para a fase pós-aguda (ibuprofeno 200 a 600 mg, 3 a 4 vezes ao dia, máximo de 3.200 mg/dia), e volta a ser opção na fase crônica em quadro refratário ou recidivante. Decorar a metade proibitiva mantém o paciente sem analgesia adequada por meses.
- 3Tratar o teto de 400 mg como se fosse a dose Hidroxicloroquina se calcula por quilo — 6 mg/kg/dia no guia federal, 5 mg/kg/dia no consenso da SBR — e o teto de 400 mg/dia só passa a governar em pacientes de maior peso. Num paciente de 55 kg, prescrever o comprimido inteiro por rotina entrega uma dose acima da régua por peso, que é justamente a que protege a retina.
- 4Suspender o corticoide de uma vez porque melhorou A retirada tem de ser lenta e gradual, ao longo de 6 a 8 semanas, pelo risco documentado de recidiva articular. A interrupção abrupta devolve o paciente ao ponto de partida e costuma exigir uma segunda escalada, com dose maior e por mais tempo do que a original.
- 5Exigir o quadro típico no idoso No estudo da Martinica, 42,7% dos pacientes com mais de 65 anos e infecção confirmada não couberam em nenhuma categoria da classificação da OMS, contra 17,4% dos mais jovens. Febre pode faltar e a dor pode ser lida como piora de artrose. Esperar a apresentação clássica para levantar a hipótese é perder o caso justamente na faixa de maior letalidade.
- 6Tratar dor neuropática com anti-inflamatório Queimação, formigamento e dormência em mãos e pés, com ou sem síndrome do túnel do carpo, não respondem a AINE nem a corticoide. O caminho é anticonvulsivante (gabapentina, início de 300 mg três vezes ao dia, teto de 3.600 mg/dia) e/ou antidepressivo tricíclico. Caracterizar o tipo da dor antes de prescrever é o que separa as duas escadas.
- 7Deixar a fisioterapia para quando a dor passar A reabilitação é recomendada em todas as fases, inclusive na aguda, com exercício ativo de intensidade leve e repouso relativo — nunca absoluto. O desfecho que se quer evitar é a limitação funcional persistente, e ela se previne com programa de reabilitação, não com aumento de dose.
- 8Não anotar a data de início dos sintomas É o dado que, meses depois, define em qual fase o paciente está e qual escada terapêutica se aplica. Sem ele, o médico que receber esse paciente no terceiro mês terá de estimar — e a estimativa erra exatamente na fronteira dos 90 dias, onde a conduta muda de degrau.
Queimação e formigamento podem ocorrer como dor neuropática na chikungunya crônica, mas dormência noturna predominante nos três primeiros dedos sugere compressão do nervo mediano e exige exame dirigido para síndrome do túnel do carpo. A conduta depende da gravidade e pode incluir medidas conservadoras, investigação eletrofisiológica em casos selecionados e encaminhamento; gabapentinoide ou antidepressivo pode tratar componente neuropático, mas não substitui a avaliação da neuropatia compressiva. AINE em dose crescente, pulso de corticoide e ressonância cervical automática não são respostas adequadas. Fontes: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7405653/ ; https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/chikungunya/chikungunya-manejo-clinico-2a-edicao.pdf
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Em relação ao tratamento não farmacológico da chikungunya, qual é a orientação correta?
O tratamento fisioterápico é recomendado em todas as fases da doença, junto com práticas integrativas complementares como acupuntura, atividade física orientada e educação domiciliar do paciente. O exercício ativo se orienta em intensidade leve, para manter a função articular sem exacerbar os sintomas inflamatórios, e o repouso indicado é relativo, nunca absoluto — a imobilização prolongada agrava a rigidez e a limitação funcional, que é o desfecho ruim que se quer evitar. Adiar a reabilitação para depois dos três meses desperdiça justamente a janela em que ela preserva amplitude de movimento. O frio local tem efeito descrito sobre dor e edema articular na fase aguda e é uma das medidas sem contraindicação.
Paciente na fase crônica de chikungunya, com falha documentada à hidroxicloroquina após oito semanas. Considerando o que o guia federal e o consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia escrevem, qual afirmação está correta?
O guia federal desenha uma cadeia curta: antimalárico, depois metotrexato, e na falha deste o encaminhamento ao reumatologista. A palavra sulfassalazina não ocorre em nenhuma das duas edições da segunda versão do guia. O consenso de reumatologia intercala esse degrau, admitindo a sulfassalazina especialmente em quem tem contraindicação ou falha ao metotrexato, e só depois disso a terapia biológica anti-fator de necrose tumoral, após avaliação do especialista. O metotrexato não é proibido pelo guia federal — está no quadro da fase crônica, com dose de 7,5 a 25 mg por semana; a toxicidade pulmonar é item de monitoramento, não contraindicação absoluta. E o consenso admite explicitamente o antimalárico isolado ou associado.
Paciente de 60 kg, no 120º dia de doença, mantém artrite de punhos e tornozelos com rigidez matinal. Sem contraindicações. Segundo o Quadro 5 do guia federal de manejo clínico (2ª edição revisada), qual é a prescrição correta da droga de escolha desta fase?
O guia federal escreve hidroxicloroquina 6 mg/kg/dia com dose máxima de 400 mg/dia; em 60 kg o cálculo dá 360 mg/dia, abaixo do teto, e é a régua por peso que governa. Tratar o teto como dose fixa entrega mais miligrama por quilo do que a régua permite, e é justamente o cálculo por peso que limita o risco de toxicidade de retina. A dose de 600 mg/dia por seis semanas é a que o consenso de reumatologia de 2017 atribuía ao ministério, e não corresponde ao que o guia vigente escreve. O metotrexato é o degrau seguinte, prescrito na falha do antimalárico, e não a primeira escolha. A sulfassalazina não é citada em nenhuma das duas edições do guia federal; ela aparece no consenso de reumatologia, e depois do metotrexato.
Paciente em uso de prednisona 15 mg/dia há seis semanas por artrite persistente de chikungunya refere melhora importante e pergunta se pode parar o corticoide. Qual orientação é correta?
O consenso de reumatologia recomenda dose de 5 a 20 mg por dia, preferencialmente em tomada única matinal, e é explícito quanto à saída: a retirada deve ser lenta e gradual, podendo levar de seis a oito semanas, pelo risco de recidiva dos sintomas articulares. Interromper de uma vez porque houve melhora é a forma mais comum de fabricar recaída e obrigar a uma segunda escalada, com dose maior e por mais tempo. Manter indefinidamente expõe o paciente à toxicidade do corticoide sem plano terapêutico. Trocar por anti-inflamatório não substitui a redução gradual do corticoide, e aumentar a dose antes de reduzir não tem respaldo em nenhum dos documentos brasileiros.
Mulher de 38 anos procura a unidade básica de saúde no 4º dia de doença, com febre alta de início súbito já em queda, exantema maculopapular e poliartralgia simétrica intensa em punhos, mãos e tornozelos, com edema articular. Reside em bairro com casos confirmados de arbovirose. Está estável, sem sangramento e sem sinal neurológico. Considerando suspeita de chikungunya, qual exame específico é apropriado neste momento?
No quarto dia, a pesquisa molecular é apropriada. RNA viral pode ser detectado frequentemente nos primeiros oito dias; o quinto dia não é um limite absoluto. A sorologia ganha utilidade ao final da primeira semana e amostras convalescentes podem esclarecer resultados iniciais negativos. Referência: CDC, Clinical Testing and Diagnosis for Chikungunya Virus Disease, 2025.
Ao comparar as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia de 2017 com o guia federal Chikungunya: manejo clínico, 2ª edição revisada de 2025, qual afirmação descreve corretamente o acompanhamento oftalmológico durante o uso prolongado de hidroxicloroquina?
A tabela 2 da SBR de 2017 diferencia a vigilância conforme fatores de risco retiniano. O guia federal de 2025 também contém cronograma: a nota 4 do fluxograma 2 orienta, no uso prolongado, avaliação oftalmológica dentro do primeiro ano e controle anual após cinco anos. Seu quadro 5 registra retinopatia como contraindicação. Portanto, ler apenas o quadro de medicamentos e concluir que o guia omite a vigilância ignora o anexo. Os documentos não estabelecem eletrorretinografia universal nem troca por cloroquina como estratégia de segurança ocular. Trata-se da comparação dessas edições, não de uma dispensa geral de avaliação oftalmológica.
Mulher de 72 anos, hipertensa e diabética, é levada ao pronto-socorro por queda do estado geral, confusão leve e dor difusa em membros, há cinco dias, em município com epidemia de chikungunya. A febre foi baixa e fugaz, e a filha atribui a dor a artrose conhecida. Qual é o raciocínio correto?
No idoso a doença frequentemente não se apresenta como o descrito no livro: a febre pode faltar, a dor pode ser lida como piora de artrose prévia e a descompensação de uma doença de base pode ser a única manifestação visível. Um estudo em hospital universitário na Ilha da Martinica mediu que 42,7% dos pacientes com mais de 65 anos e infecção confirmada não couberam em nenhuma categoria da classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde, contra 17,4% dos mais jovens. Exigir o quadro típico para levantar a hipótese perde o caso exatamente na faixa de maior letalidade. Alteração do nível de consciência é sinal de comprometimento grave e pede investigação, não exclusão. E a conduta não espera confirmação laboratorial: o tratamento e a notificação partem da suspeita.
Segundo o guia federal de manejo clínico da chikungunya, o espectro clínico da doença é dividido cronologicamente em três fases. Qual é o intervalo que define a fase intermediária?
A divisão é aguda até o 14º dia, intermediária de 15 a 90 dias e crônica após três meses. Essa faixa do meio recebe dois nomes na literatura brasileira: o guia federal a chama de fase pós-aguda e nomeia assim todas as suas seções e quadros, enquanto o consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia a chama de fase subaguda e assim intitula os seus fluxogramas — nenhum dos dois usa a palavra do outro, embora descrevam exatamente o mesmo intervalo. As faixas de 3 a 7 dias e de 8 a 21 dias não correspondem a nenhuma fase do documento; a faixa que começa em 90 dias é a crônica, não a intermediária.
Homem de 45 anos, no 3º dia de febre alta de início súbito, com poliartralgia intensa e exantema, atendido em município com transmissão simultânea de dengue e chikungunya. Refere dor de forte intensidade e pede algo mais potente que o analgésico comum. Qual é a conduta analgésica adequada neste momento?
Na fase aguda a analgesia é escalonada com analgésico simples e, se insuficiente, opioide fraco. O anti-inflamatório não esteroide e o ácido acetilsalicílico ficam fora enquanto a dengue não estiver afastada, porque as duas doenças se apresentam de maneira parecida o bastante para que o médico não saiba qual está tratando, e essas drogas agravam sangramento na dengue — a restrição é do intervalo de incerteza diagnóstica. Corticoide não é conduta da fase aguda; entra na fase intermediária, quando há artrite ou tenossinovite persistente. Deixar o paciente sem analgesia é erro clínico com consequência funcional, porque a dor da chikungunya é desproporcional à de uma virose comum.
Homem de 58 anos, diabético, está no sexto dia de doença por chikungunya confirmada, com poliartralgia intensa. Nas últimas 24 horas apresenta dispneia, oligúria e sonolência. Exames: creatinina de 3,4 mg/dL, ureia elevada e transaminases três vezes acima do limite superior. Não há sangramento e não se identificou outro foco. Como classificar e conduzir?
Chikungunya grave é o caso acompanhado de insuficiência de pelo menos um órgão ou sistema, com ameaça à vida e necessidade de internação — e aqui há acometimento renal, respiratório, neurológico e hepático somados. A evolução para formas graves e fatais está descrita tanto na fase aguda quanto na seguinte, e o idoso com comorbidade descompensada é um dos grupos em que o limiar de observação e de internação cai, ao lado do recém-nascido de mãe virêmica no periparto e da gestante próxima do parto. Manter conduta ambulatorial num quadro com disfunção orgânica é o erro que mais custa nessa faixa etária. A fase intermediária começa depois do 14º dia, e o corticoide pertence ao manejo articular dela, não a uma disfunção de órgão. Exigir sangramento ou plaquetopenia importa critério de outra arbovirose.
Mulher de 52 anos teve chikungunya há 5 meses e persiste com poliartralgia simétrica, rigidez matinal prolongada e edema em mãos, com provas inflamatórias discretamente elevadas. Qual a fase da doença e a conduta?
Sintomas articulares que persistem além de três meses caracterizam a fase crônica, que pode mimetizar artrite reumatoide e exige escalonamento terapêutico com avaliação especializada. Manter apenas sintomáticos engana quem espera resolução espontânea, mas a fase crônica pode durar anos e comprometer a capacidade funcional, e o tratamento adequado nessa etapa muda a qualidade de vida.
Qual grupo apresenta maior risco de forma grave e de óbito por chikungunya?
Neonatos infectados próximo ao parto, idosos e portadores de comorbidades concentram as formas graves e os óbitos, com quadros neurológicos, cardíacos e descompensação de doenças de base. Focar na gestante do primeiro trimestre engana quem transfere o risco descrito para a zika, cuja preocupação central é a malformação fetal, enquanto na chikungunya o momento crítico é o periparto.
Qual medicação deve ser evitada na fase aguda da chikungunya, enquanto não se descarta dengue?
Enquanto a dengue não é afastada, anti-inflamatórios e salicilatos são contraindicados pelo risco de sangramento em paciente que pode estar plaquetopênico e com fragilidade capilar. Prescrever anti-inflamatório de imediato engana quem raciocina pela artrite intensa da chikungunya, que de fato responde bem a essa classe, mas a fase em que o diagnóstico ainda é ambíguo exige analgésico simples.
Qual afirmação sobre o uso de corticoide na chikungunya está correta?
O corticoide não tem papel na fase aguda, na qual pode inclusive favorecer recidiva dos sintomas ao ser retirado, e encontra espaço nas fases subaguda e crônica, em cursos curtos com desmame planejado. Iniciar na fase febril engana quem quer aliviar rapidamente a artrite intensa, mas nessa etapa a conduta é analgesia e repouso, com anti-inflamatório apenas após afastar dengue.
Qual exame confirma a infecção por chikungunya nos primeiros dias de sintomas?
Nos primeiros dias predomina a viremia, e a detecção molecular é o exame confirmatório, enquanto os anticorpos ainda não apareceram. Solicitar imunoglobulina G no início engana quem pede sorologia por hábito, mas ela só se positiva depois e um resultado negativo precoce pode ser lido erroneamente como exclusão. O antígeno NS1 é específico da dengue e não detecta chikungunya.
Homem de 44 anos apresenta febre alta de início súbito há 3 dias, poliartralgia intensa e simétrica em punhos, tornozelos e mãos, com edema articular e exantema maculopapular. Reside em área com surto de arboviroses. Qual a hipótese principal?
Poliartralgia intensa e incapacitante, simétrica e com edema articular, acompanhada de febre alta súbita e exantema, é o quadro que distingue a chikungunya das demais arboviroses. A dengue engana pela febre alta e pelo exantema, mas nela predominam mialgia, cefaleia e dor retro-orbitária, sem a artrite exuberante. A zika costuma cursar com febre baixa ou ausente, exantema pruriginoso e hiperemia conjuntival.
Sobre o uso de anti-inflamatório não esteroidal na chikungunya, qual conduta é correta?
Na fase aguda, com dengue ainda não afastada, os anti-inflamatórios são evitados pelo risco hemorrágico; superada essa fase e excluída a dengue, eles passam a ser úteis no controle da artrite. Prescrever desde o início engana quem se guia apenas pela artralgia intensa, e é a armadilha do paciente com coinfecção ou com diagnóstico ainda indefinido em área com circulação simultânea das arboviroses.
Qual é a importância de diferenciar a fase da chikungunya no atendimento?
O exame que confirma muda com o tempo de doença, e o tratamento também: analgesia na fase aguda, anti-inflamatório e eventualmente corticoide na subaguda, e abordagem reumatológica na crônica. Achar que a fase só informa prognóstico engana quem trata a doença como quadro único, e essa simplificação leva a pedir sorologia cedo demais e a prescrever corticoide na hora errada.
Sobre a chikungunya na fase aguda, qual manifestação a distingue mais claramente da dengue?
A artralgia intensa, poliarticular, simétrica e com edema, capaz de incapacitar o paciente, é o traço distintivo da chikungunya, enquanto a dengue se caracteriza por mialgia, dor retro-orbitária, plaquetopenia mais acentuada e risco de extravasamento plasmático. Reconhecer a diferença importa porque a fase da doença determina a conduta na chikungunya, sobretudo quanto ao momento de introduzir anti-inflamatório.
Homem de 45 anos com chikungunya há 4 meses mantém poliartralgia simétrica em mãos e punhos, com rigidez matinal prolongada, sem febre. Qual a fase da doença e a conduta?
A persistência articular além de três meses caracteriza a fase crônica da chikungunya, que pode simular artrite reumatoide e exige analgesia, anti-inflamatório e, em casos selecionados e com acompanhamento, drogas modificadoras do curso da doença. Tratar como fase aguda engana quem aplica o manejo inicial indefinidamente, e mantém o paciente incapacitado sem escalonar o tratamento.
Qual é o período em que a sorologia com imunoglobulina M se torna útil no diagnóstico das arboviroses?
O diagnóstico segue uma linha do tempo: métodos moleculares e antígeno na fase inicial, sorologia a partir do sexto dia aproximadamente, quando os anticorpos aparecem. Solicitar sorologia no primeiro dia engana quem quer confirmar rapidamente, mas o resultado negativo nessa janela não exclui doença e pode induzir alta indevida de um paciente que ainda vai desenvolver sinais de alarme.
Segundo o guia do Ministério da Saúde, segunda edição revisada de 2025, qual é o manejo de um adulto com chikungunya na fase aguda, mesmo após afastar dengue?
Na fase aguda da chikungunya em adultos, até 14 dias, o guia do Ministério da Saúde orienta analgesia escalonada, hidratação e repouso relativo. Os anti-inflamatórios não esteroidais não são recomendados nessa fase pelo risco de sangramento e lesão renal, além da possibilidade de dengue concomitante. Portanto, afastar dengue não basta para tornar seu uso rotineiro adequado. A abordagem das fases pós-aguda e crônica é diferente e depende do padrão de dor, inflamação e contraindicações. Não se indicam imobilização gessada ou corticoide em alta dose por 30 dias como rotina da fase aguda.
Paciente com quadro febril agudo em área com circulação simultânea de dengue, chikungunya e zika apresenta poliartralgia intensa e incapacitante em mãos e pés, com edema articular, febre alta de início súbito e exantema no 3º dia. Qual a arbovirose mais provável e a implicação para a vigilância?
Poliartralgia intensa e incapacitante com edema articular é a marca da chikungunya, e a vigilância precisa acompanhar a fase subaguda e crônica, que responde por grande carga de incapacidade. Chamar de dengue engana quem lembra que dengue também dá dor articular, mas nela a artralgia raramente incapacita e o edema articular não é típico; além disso, os sinais de alarme da dengue são outros — dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramento de mucosa, letargia. Malária é de notificação compulsória em todo o território nacional.
Paciente de 60 anos teve chikungunya há 5 meses e mantém poliartralgia simétrica com rigidez matinal prolongada e limitação funcional. Qual a conduta?
Uma parcela relevante dos pacientes evolui para fase crônica com poliartralgia e rigidez por meses ou anos, sobretudo acima dos 45 a 50 anos e em quem teve doença aguda intensa; o manejo combina reabilitação, analgesia, corticoide em dose baixa por período limitado e, nos casos refratários, metotrexato ou hidroxicloroquina em conjunto com reumatologia. Repetir IgM engana porque o anticorpo pode permanecer positivo por meses e não define nada aqui. Dizer que nada se pode fazer abandona o paciente, e antibiótico e cirurgia não têm indicação.
Homem de 41 anos apresenta febre alta de início abrupto, poliartralgia simétrica muito intensa em punhos, tornozelos e pequenas articulações das mãos, com edema articular e exantema maculopapular. A dor articular é incapacitante e domina o quadro. Qual arbovirose é a mais provável?
Poliartralgia intensa e incapacitante, com artrite periférica simétrica, febre alta abrupta e exantema, é a assinatura da chikungunya — o próprio nome faz referência à postura curvada pela dor. A dengue engana porque também cursa com febre alta, exantema e dores, mas nela predominam mialgia, cefaleia retro-orbitária e prostração, com artralgia menos exuberante e sem artrite franca. Zika tem febre baixa ou ausente, exantema pruriginoso precoce e conjuntivite não purulenta; febre amarela cursa com icterícia e insuficiência hepática, e a febre maculosa é riquetsiose transmitida por carrapato.
Paciente com chikungunya no quinto dia de doença, com artralgia intensa e plaquetas de 96.000/mm³, em região com circulação simultânea de dengue. Qual analgesia é a mais adequada neste momento?
Enquanto houver possibilidade de dengue, a analgesia da fase aguda da chikungunya se faz com dipirona ou paracetamol, acrescentando opioide fraco na dor refratária; anti-inflamatórios não esteroides e salicilatos ficam proibidos pelo risco de sangramento e de lesão renal. Prescrever anti-inflamatório engana porque a dor é articular e inflamatória, e o reflexo é alcançar essa classe — mas é justamente na fase aguda que ela é perigosa, podendo ser considerada depois de afastada a dengue e passada a fase crítica. Corticoide tem papel na fase subaguda selecionada, e metotrexato, na crônica refratária.
Homem de 55 anos apresentou febre alta e poliartralgia intensa ha 4 meses; hoje persiste com dor e rigidez em maos, punhos e tornozelos, simetrica, sem febre. A conduta correta e:
A chikungunya evolui em fases aguda, subaguda e cronica, e a persistencia de poliartralgia simetrica por meses e manifestacao reconhecida da fase cronica, com tratamento escalonado da dor, corticoide em situacoes selecionadas, drogas modificadoras nos casos refratarios e reabilitacao. Descartar o nexo com a arbovirose engana porque o diferencial com artropatias inflamatorias e realmente necessario, mas a historia de infeccao aguda com esse padrao articular e altamente sugestiva. A dengue nao cursa com artrite cronica.
Paciente de 55 anos com febre alta, artralgia intensa e incapacitante em punhos, tornozelos e mãos, com exantema, em área com circulação de arbovírus. Após a fase aguda, mantém poliartralgia por meses. Qual o agente mais provável?
A artralgia intensa, simétrica, distal e frequentemente incapacitante, que persiste por meses após a fase aguda, é a marca da chikungunya e a principal responsável pela carga de morbidade dessa arbovirose. A dengue cursa com mialgia e dor retro-orbitária, e a zika com exantema pruriginoso e conjuntivite, ambos sem esse padrão articular arrastado — a persistência da dor é o dado que separa os três quadros.
Paciente com chikungunya na fase subaguda apresenta, além da artralgia, exacerbação de dor em articulação previamente lesada por osteoartrite. Qual a interpretação?
A chikungunya tem predileção por acometer articulações previamente lesadas, exacerbando osteoartrite e outras artropatias preexistentes, o que amplia a incapacidade em pacientes mais velhos e torna necessário tratar simultaneamente a artropatia de base, com reabilitação e analgesia adequadas. Reconhecer isso evita atribuir toda a dor ao vírus e negligenciar a doença crônica subjacente. A artrocentese fica reservada à suspeita de artrite séptica, com monoartrite aguda, febre e sinais flogísticos exuberantes em uma única articulação.
Qual característica clínica ajuda a diferenciar chikungunya de dengue na fase aguda?
A chikungunya se distingue pela artralgia intensa, muitas vezes com artrite franca e edema articular, capaz de incapacitar o paciente e de persistir por meses, enquanto a dengue se caracteriza por mialgia, dor retro-orbitária e, sobretudo, pelo risco de extravasamento plasmático na fase crítica. Febre alta, exantema, cefaleia e plaquetopenia ocorrem nas duas, o que torna esses achados inúteis para diferenciá-las. Na prática, a coinfecção é possível, e o manejo inicial deve sempre contemplar a possibilidade de dengue, que é a que mata na fase aguda.
Recém-nascido de mãe que apresentou chikungunya nos dias que antecederam o parto. Qual o risco e a conduta?
A transmissão vertical da chikungunya ocorre principalmente no periparto, quando a mãe apresenta viremia próxima ao parto, e pode causar doença neonatal grave, com febre, exantema, edema de extremidades, alterações neurológicas e encefalite, motivo pelo qual esses recém-nascidos precisam de vigilância hospitalar. A cesariana não demonstrou prevenir a transmissão e não é indicada por essa razão isoladamente. O aleitamento é mantido, pois não há evidência de transmissão significativa pelo leite materno.
Paciente com chikungunya na fase crônica, com poliartrite persistente e incapacitante há 8 meses, sem resposta a analgésicos simples e fisioterapia. Qual opção terapêutica pode ser considerada?
Na fase crônica com artrite persistente e incapacitante, o manejo se aproxima do reumatológico: além de analgesia e reabilitação, consideram-se drogas modificadoras do curso da doença, como hidroxicloroquina, metotrexato e sulfassalazina, e corticoide em cursos controlados, sob acompanhamento especializado. Não existe antiviral específico para a chikungunya, e antibiótico não tem qualquer papel. O uso indefinido de anti-inflamatório isolado acumula toxicidade gastrintestinal, renal e cardiovascular, e a imobilização prolongada agrava rigidez e perda funcional.
Qual método diagnóstico é indicado para chikungunya em paciente no quarto dia de sintomas?
Na primeira semana de sintomas, o diagnóstico se faz por métodos moleculares, com RT-PCR detectando o RNA viral tipicamente até o oitavo dia; a sorologia com imunoglobulina M torna-se positiva a partir do quinto ao sétimo dia, sendo o método de escolha depois desse período. Escolher o exame errado para a fase é a causa mais comum de resultado falsamente negativo. O antígeno NS1 é marcador de dengue, e os anticorpos heterófilos pertencem à investigação de mononucleose por Epstein-Barr.
Paciente com quadro febril agudo em área com circulação simultânea de dengue e chikungunya apresenta artralgia intensa. Qual o cuidado com a analgesia na fase aguda?
Como dengue e chikungunya circulam juntas e se sobrepõem clinicamente na fase aguda, evita-se anti-inflamatórios não esteroidais e salicilatos até afastar dengue, pelo risco de sangramento e de agravamento, usando paracetamol e dipirona para dor e febre. O corticoide também não é recomendado na fase aguda da chikungunya, ficando reservado às fases subaguda e crônica com artrite persistente. Deixar o paciente sem analgesia enquanto se aguarda exame é desnecessário: existem opções seguras disponíveis desde o primeiro atendimento.
Paciente de 47 anos, morador de área endêmica, apresenta há 5 meses poliartralgia simétrica intensa em mãos, punhos e tornozelos, com rigidez matinal, após quadro febril agudo com exantema há 6 meses. Qual a fase da doença e o diagnóstico mais provável?
A chikungunya evolui em três fases: aguda, até cerca de 14 dias, subaguda, entre 14 dias e 3 meses, e crônica, quando os sintomas articulares persistem além de 3 meses — quadro que pode durar anos e incapacitar. A poliartralgia simétrica de mãos, punhos e tornozelos com rigidez matinal é característica e explica por que o principal diferencial nessa fase é a artrite reumatoide, exigindo avaliação de fator reumatoide e anticorpos antipeptídeo citrulinado quando o quadro se arrasta. A dengue e a zika não produzem artropatia crônica desse padrão.
Mulher de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com poliartralgia simétrica intensa em punhos, mãos e tornozelos há quatro meses, com rigidez matinal e edema articular. Teve quadro febril agudo com exantema há cinco meses, durante epidemia de arbovirose no município, com sorologia positiva na ocasião. Sem febre atual, sem lesões cutâneas novas. Provas inflamatórias discretamente elevadas; fator reumatoide negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Poliartralgia e artrite persistentes por mais de três meses após quadro febril agudo com exantema em contexto epidêmico, com sorologia prévia positiva, caracterizam a fase crônica da chikungunya, cujo manejo inicial é analgesia, reabilitação e seguimento na atenção primária. Artrite reumatoide não se explica pelo antecedente agudo e costuma cursar com marcadores específicos. Febre reumática afeta grandes articulações de forma migratória e acompanha antecedente de faringoamigdalite estreptocócica. Lúpus exigiria manifestações sistêmicas e autoanticorpos que não constam do quadro.
Gestante de 32 anos, com 20 semanas, chega à Unidade Básica de Saúde de município do interior com febre há cinco dias, mialgia, cefaleia e exantema maculopapular no tronco. Relata dor articular intensa e simétrica em punhos e tornozelos, com edema e dificuldade para segurar objetos. Não há sangramentos, a prova do laço é negativa e o hematócrito é de 36%, com plaquetas de 165.000/mm³. Há vários casos semelhantes no bairro. O diagnóstico mais provável e a conduta correta são
Febre com poliartralgia intensa e simétrica, exantema e contexto epidemiológico de surto caracteriza chikungunya, cujo tratamento é sintomático com analgésicos permitidos na gestação, evitando anti-inflamatórios não esteroidais e salicilatos, com notificação obrigatória do caso. Dengue grave exige sinais de choque, sangramento ou disfunção orgânica, ausentes com hematócrito e plaquetas normais. Artrite reumatoide não cursa com febre alta e exantema desse padrão, e o metotrexato é teratogênico. Febre reumática exige evidência de infecção estreptocócica prévia e cursa com poliartrite migratória e cardite, quadro distinto do descrito.
Homem de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com febre há três dias, dor retro-orbitária, artralgia intensa em punhos e tornozelos e exantema. Reside em área com circulação simultânea de dengue, chikungunya e zika. Ao exame: temperatura 38,5 °C, exantema maculopapular em tronco, edema e dor incapacitante em articulações de punhos e tornozelos bilateralmente, sem sinais de alarme hemorrágico, prova do laço negativa, hidratado, PA 118x76 mmHg. Hematócrito normal e plaquetas 168.000/mm3. A hipótese mais provável e a conduta correta são:
Artralgia intensa e incapacitante, simétrica e de pequenas e médias articulações, com febre e exantema, aponta chikungunya; o manejo é analgesia, hidratação, repouso articular e notificação, evitando-se anti-inflamatório não esteroidal enquanto a dengue não estiver afastada, pelo risco hemorrágico. Dengue com sinais de alarme exigiria dor abdominal intensa, vômitos persistentes ou hemoconcentração, ausentes. Zika cursa com exantema pruriginoso e conjuntivite, com artralgia leve, e não dispõe de antiviral específico. Febre reumática exigiria história de faringoamigdalite estreptocócica prévia e critérios próprios, como cardite ou coreia, não descritos.
Mulher de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor articular incapacitante em mãos, punhos e tornozelos, simétrica, com rigidez matinal, há sete meses. Teve quadro febril agudo com exantema e artralgia intensa no início do período, diagnosticado clinicamente como arbovirose durante epidemia no município. Ao exame: artrite de pequenas articulações das mãos, sem deformidades, sem lesões cutâneas ativas. Provas inflamatórias discretamente elevadas, fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado negativos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A infecção por chikungunya evolui, em parcela relevante dos pacientes, para fase subaguda e crônica com poliartralgia e artrite persistentes por meses, simétrica e incapacitante, com autoanticorpos negativos, exigindo manejo da dor, reabilitação e seguimento. A artrite reumatoide de início recente costuma apresentar autoanticorpos positivos em boa parte dos casos e não guarda esse nexo temporal com arbovirose. O lúpus traria manifestações cutâneas, hematológicas ou renais com autoanticorpos específicos. A dengue não produz artropatia crônica com esse padrão.
Homem de 41 anos é atendido na Unidade Básica de Saúde no segundo dia de febre alta, com dor articular intensa e simétrica em punhos, tornozelos e pequenas articulações das mãos, exantema pruriginoso e cefaleia, em município com epidemia de chikungunya. Ao exame: febril, com edema e dor à mobilização das articulações citadas, sem sinais de artrite séptica, sem sangramentos, hidratado e com pressão arterial normal. Ele pergunta se pode usar anti-inflamatório, que já tomou em outras dores. Qual é a orientação correta?
Na fase aguda das arboviroses, enquanto não se afasta a dengue, os anti-inflamatórios não esteroidais e os salicilatos devem ser evitados pelo risco de sangramento, priorizando-se analgésicos como dipirona e paracetamol, repouso, hidratação e crioterapia articular, com reavaliação dos sintomas articulares nas fases subaguda e crônica. Prescrever anti-inflamatório desde o início contraria essa cautela. Corticoide na fase aguda não é recomendado de rotina. O ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado nesse contexto.
Homem de 45 anos, morador de área com transmissão ativa de arbovirose, procura a Unidade Básica de Saúde com febre alta de início súbito há 3 dias, associada a dor articular intensa e incapacitante em punhos, tornozelos e mãos, com edema articular visível, exantema e cefaleia. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,8 °C, PA 118x74 mmHg, artrite simétrica de pequenas articulações, exantema maculopapular e prova do laço negativa, sem sangramento e sem sinais de choque. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Febre alta de início súbito com poliartralgia e artrite intensa e incapacitante de pequenas articulações, associada a exantema, caracteriza a infecção por chikungunya, que pode evoluir com dor articular crônica por meses e exige notificação e manejo sintomático com analgesia adequada. A dengue cursa com mialgia intensa, dor retro-orbitária e risco de extravasamento plasmático, sem artrite proeminente. A infecção por zika apresenta exantema pruriginoso, conjuntivite e febre baixa ou ausente. A leptospirose cursa com mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival e história de exposição a água contaminada.
Mulher de 38 anos retorna à Unidade Básica de Saúde três meses após quadro agudo confirmado de chikungunya, referindo dor articular persistente em mãos, punhos e tornozelos, com rigidez matinal prolongada e limitação para atividades domésticas e de trabalho. Ao exame apresenta edema discreto de articulações interfalângicas, dor à mobilização e força preservada, sem febre, sem exantema e sem sinais de infecção ativa, com exames laboratoriais mostrando provas inflamatórias discretamente elevadas. A conduta mais adequada é:
A chikungunya pode evoluir com fase subaguda e crônica de acometimento articular por meses, exigindo manejo escalonado da dor, reabilitação, orientação e acompanhamento longitudinal na atenção primária, com encaminhamento reumatológico nos casos refratários. Não há tratamento antiviral específico para a doença. Considerar as queixas psicogênicas nega uma manifestação bem documentada e leva a subtratamento. Corticoide contínuo por tempo indeterminado não é tratamento padrão e traz efeitos adversos importantes.
Mulher, 24 anos, procura a UBS 6 dias após retornar de viagem ao Nordeste, com febre de 38,5 °C há 3 dias, exantema maculopapular pruriginoso iniciado no segundo dia, artralgia intensa e simétrica em punhos e tornozelos, com edema articular. Hiperemia conjuntival sem secreção. Nega dor retro-orbitária intensa ou sangramentos. Plaquetas 168.000/mm³; hematócrito 40%; leucócitos 4.200/mm³. Prova do laço negativa. Está no 10º dia de ciclo menstrual, sem atraso. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Febre associada a poliartralgia intensa e simétrica com edema articular, acompanhada de exantema, é o padrão que melhor caracteriza a chikungunya, cuja marca clínica é justamente a artrite incapacitante, muitas vezes persistente por semanas. A dengue cursa com mialgia, dor retro-orbitária e plaquetopenia mais acentuada, e a artrite com edema não é típica. A zika produz exantema precoce e pruriginoso com conjuntivite não purulenta, porém com febre baixa ou ausente e artralgia leve, o que contrasta com o edema articular intenso descrito. A febre amarela cursa com quadro sistêmico grave, icterícia, elevação de transaminases e sinal de Faget, sem artrite proeminente. O sarampo cursa com pródromo catarral, tosse, coriza e manchas de Koplik, com exantema que progride craniocaudalmente, quadro distinto do apresentado.
Gestante de 28 anos, com 39 semanas, apresenta febre de 39 °C, exantema e poliartralgia intensa em punhos e tornozelos há dois dias, em região com epidemia de chikungunya. Encontra-se em trabalho de parto ativo, com colo de 6 cm. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, plaquetas 128.000/mm³ e cardiotocografia categoria I. Assinale a alternativa correta sobre o risco e a conduta neste caso.
O risco de transmissão vertical do vírus chikungunya concentra-se na viremia materna próxima ao parto, podendo causar doença neonatal grave, mas a cesariana não demonstrou reduzir essa transmissão, de modo que a via de parto segue indicação obstétrica. Afirmar benefício comprovado da cesariana contraria os estudos disponíveis. Situar o risco no primeiro trimestre com embriopatia descreve melhor o vírus zika do que o chikungunya. Contraindicar a amamentação é incorreto, pois não há evidência de transmissão pelo leite materno e o aleitamento deve ser mantido. Prescrever antiviral específico é impossível, uma vez que não existe tratamento antiviral aprovado para chikungunya, sendo o manejo sintomático.
Mulher, 35 anos, apresenta há 4 dias febre baixa, exantema maculopapular pruriginoso e dor articular intensa e simétrica em punhos, tornozelos e pequenas articulações das mãos, com edema articular que a impede de trabalhar. T 37,9 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm. Não há hipotensão postural nem sinais de alarme abdominais. Plaquetas 168.000/mm3 (VR 150.000-400.000); hematócrito estável. Qual a arbovirose mais provável?
A chikungunya é a hipótese mais provável, pois a marca clínica é a poliartralgia intensa, simétrica e incapacitante, com edema articular acompanhando febre e exantema. A dengue com sinais de alarme exigiria dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural ou hemoconcentração, e as plaquetas de 168.000/mm3 estão normais. A febre amarela cursa com icterícia, elevação importante de transaminases e sinal de Faget, sem artrite periférica. Atribuir artrite erosiva à zika é incorreto, pois essa infecção cursa com exantema pruriginoso precoce, conjuntivite não purulenta e febre baixa ou ausente. A afirmação sobre transmissão exclusivamente urbana da febre do Mayaro é falsa, já que o ciclo é silvestre.
Mulher, 48 anos, residente em área com epidemia de arboviroses, apresentou febre alta e exantema há 4 meses, com poliartralgia intensa desde então. Exame: T 36,6 °C, artrite simétrica de punhos, metacarpofalângicas e tornozelos, dor intensa e rigidez matinal, sem deformidades. Sorologia IgG reagente para chikungunya; fator reumatoide e anti-CCP não reagentes; radiografias sem erosões articulares. Qual a conduta mais adequada?
A fase crônica da chikungunya cursa com poliartralgia e artrite persistentes por meses, com padrão simétrico que imita artrite reumatoide, porém sem erosões e com sorologia compatível; o manejo é sintomático com analgésicos, anti-inflamatórios e corticoide em curso curto quando necessário, associado a reabilitação, considerando-se metotrexato ou hidroxicloroquina nos casos persistentes e incapacitantes. Não existe antiviral específico aprovado para a fase crônica. Aguardar resolução espontânea sem intervenção diante de dor incapacitante é inadequado. O antibiótico prolongado não trata artropatia pós-viral. A sinovectomia precoce é conduta desproporcional e sem indicação nessa condição.
Mulher, 46 anos, teve chikungunya confirmada há 8 meses e mantém desde então artralgia e artrite simétrica em punhos, mãos e tornozelos, com rigidez matinal prolongada e limitação funcional importante. Está afebril, T 36,6 graus Celsius. Não há exantema atual, febre ou linfonodomegalia. A proteína C reativa está discretamente elevada e o fator reumatoide e o anticorpo antipeptídeo citrulinado são negativos. Qual a conduta mais adequada?
O tratamento da fase crônica com analgesia, reabilitação e avaliação reumatológica, considerando fármacos modificadores em casos selecionados, é a conduta na artropatia pós-chikungunya persistente. Não existe antiviral específico com essa finalidade. A artrite séptica crônica cursaria com acometimento monoarticular e sinais inflamatórios locais intensos. A corticoterapia em dose alta por tempo indeterminado expõe a efeitos adversos importantes sem ser a estratégia recomendada. Afirmar que os sintomas sempre desaparecem em seis meses é incorreto, pois parcela relevante dos pacientes evolui com sintomas prolongados.
Mulher, 52 anos, teve chikungunya confirmada por RT-PCR há 8 meses e mantém desde então poliartralgia simétrica de mãos, punhos e tornozelos, com rigidez matinal de 60 minutos e edema articular. PA 128x80 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Exame: sinovite em punhos e metacarpofalangianas. Exames: proteína C reativa 22 mg/L (VR abaixo de 5); fator reumatoide negativo; anti-CCP negativo; radiografia de mãos sem erosões. Qual a conduta mais adequada?
A fase crônica da artropatia por chikungunya, definida por persistência além de três meses com sinovite ativa e provas inflamatórias elevadas, se beneficia de droga modificadora do curso da doença, sendo o metotrexato a opção mais utilizada, com hidroxicloroquina e sulfassalazina como alternativas. Apenas analgesia com espera passiva por dois anos mantém a paciente com dano funcional e dor evitáveis. Não existe antiviral aprovado contra o chikungunya. Antibiótico não tem papel, pois não se trata de artrite reativa bacteriana. Sorologia seriada não guia tratamento, já que anticorpos IgG permanecem positivos indefinidamente e não refletem atividade articular.
Mulher, 47 anos, com febre alta de início súbito há 4 dias, poliartralgia intensa e simétrica em punhos, tornozelos e pequenas articulações das mãos, com edema articular e exantema maculopapular pruriginoso. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, T 38,6 °C. Plaquetas 190.000/mm³ (VR 150.000-450.000); hematócrito 40%. Sorologia IgM para chikungunya reagente. Qual a alternativa correta sobre esta doença?
A marca da chikungunya é a artralgia intensa e incapacitante, que pode persistir por semanas a anos, caracterizando as fases subaguda e crônica, ao contrário do que ocorre na dengue. A plaquetopenia grave não é a regra na chikungunya, sendo mais característica da dengue. O ácido acetilsalicílico deve ser evitado na fase aguda das arboviroses pelo risco hemorrágico, enquanto o diagnóstico diferencial com dengue não está afastado. Afirmar resolução invariável em 10 dias contraria a evolução crônica bem documentada. A letalidade da chikungunya é baixa e concentra-se em recém-nascidos, idosos e portadores de comorbidades, não sendo superior à da dengue em todas as faixas.
Um serviço discute por que o isolamento do vírus chikungunya não integra a rotina de um laboratório clínico comum. Qual requisito se aplica à manipulação destinada à cultura viral?
A cultura do vírus chikungunya requer biossegurança de nível 3; não deve ser confundida com a rotina de exames não propagativos. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chikungunya. https://www.cdc.gov/chikungunya/hcp/diagnosis-testing/index.html
Um resultado IgM reagente para chikungunya precisa ser esclarecido devido à possibilidade de falso positivo. Qual exame pode confirmar a especificidade da resposta de anticorpos?
A demonstração de anticorpos neutralizantes pode confirmar resultados IgM, conforme disponibilidade e contexto. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chikungunya. https://www.cdc.gov/chikungunya/hcp/diagnosis-testing/index.html
Uma sorologia IgM para chikungunya é colhida no segundo dia dos sintomas e resulta negativa. Qual limitação biológica impede afastar a infecção com esse achado isolado?
Coleta muito precoce pode preceder a soroconversão; uma amostra convalescente pode esclarecer a hipótese. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chikungunya. https://www.cdc.gov/chikungunya/hcp/diagnosis-testing/index.html
Na suspeita de chikungunya durante a primeira semana de sintomas, qual exame em sangue busca demonstrar diretamente o material genético do agente?
RNA viral pode ser detectado no soro nos primeiros oito dias, quando o teste molecular é particularmente útil. Referência: CDC. Clinical Testing and Diagnosis for Chikungunya. https://www.cdc.gov/chikungunya/hcp/diagnosis-testing/index.html
Dengue e chikungunya compartilham vetores em muitos locais, mas seus agentes pertencem a grupos distintos. Como se classifica o vírus chikungunya?
O vírus chikungunya é um alphavírus da família Togaviridae. Referência: CDC Yellow Book. Chikungunya. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/chikungunya.html
Meses depois de uma chikungunya documentada, uma pessoa mantém IgM reagente. Qual conclusão é adequada sobre a relação entre esse resultado e uma nova infecção?
A persistência do anticorpo limita a datação de uma infecção por resultado único. Referência: CDC Yellow Book. Chikungunya. https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/chikungunya.html
Além de proteção individual, por que uma pessoa com chikungunya deve intensificar medidas contra picadas de mosquitos durante a primeira semana de doença?
Durante a fase virêmica, evitar picadas ajuda a interromper a transmissão local. Referência: CDC. Treatment and Prevention of Chikungunya. https://www.cdc.gov/chikungunya/hcp/treatment-prevention/index.html
Qual vetor urbano pode transmitir chikungunya?
Mosquitos Aedes participam da transmissão.
Por que uma sorologia antiga positiva não encerra a investigação de sinovite persistente?
Associação temporal não prova que toda manifestação posterior tenha uma única causa.
Qual achado indica inflamação articular objetiva?
Sinovite representa inflamação sinovial, diferenciando-se de dor sem sinais inflamatórios.
Qual cuidado muda a escolha de analgésico e anti-inflamatório neste caso?
Doença renal limita opções; sinovite persistente exige abordagem individualizada e avaliação de diferenciais.
Qual manifestação é especialmente associada à chikungunya?
Comprometimento articular é característico e pode persistir após a fase febril.
Seis semanas após chikungunya, mulher relata queimação, choques e dor ao toque leve nos pés. Não há sinovite ao exame, e o questionário DN4 tem escore 6/10. Qual abordagem é mais adequada?
Caracterizar o mecanismo da dor ajuda a selecionar o tratamento e evitar escalonamento inadequado. A escolha do adjuvante requer avaliação individual. Referências: Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico, 2ª edição revisada, disponibilizada em 2025 — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2025/chikungunya-manejo-clinico-2o-edicao-revisada.pdf
Homem de 72 anos com chikungunya evolui com dispneia em repouso, hipotensão e nova alteração do ritmo cardíaco. A dor articular, porém, diminuiu. Qual conduta é prioritária?
A avaliação da chikungunya não se limita às articulações. Sinais de disfunção orgânica modificam a prioridade assistencial. Referências: Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico, 2ª edição revisada, disponibilizada em 2025 — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2025/chikungunya-manejo-clinico-2o-edicao-revisada.pdf
Adulto com chikungunya no quarto dia de sintomas apresenta dor articular moderada, sem sinais de alarme. A função renal está preservada e não há contraindicação a analgésicos simples. Conforme o guia brasileiro, qual opção inicial é mais adequada?
A fase da doença orienta a escolha terapêutica. Persistência ou agravamento dos sintomas exige nova avaliação. Referências: Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico, 2ª edição revisada, disponibilizada em 2025 — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2025/chikungunya-manejo-clinico-2o-edicao-revisada.pdf
Idoso em fase de recuperação de chikungunya está afebril, clinicamente estável e tem dor controlada, mas reduziu muito suas atividades por medo de movimentar as articulações. Não há contraindicação ao exercício orientado. Qual medida deve integrar seu cuidado?
O acompanhamento deve avaliar função além da intensidade da dor. O plano de reabilitação considera comorbidades e limitações individuais. Referências: Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico, 2ª edição revisada, disponibilizada em 2025 — https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2025/chikungunya-manejo-clinico-2o-edicao-revisada.pdf
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em 7 dias
Escreva de memória as três faixas do relógio da doença com os seus limites em dias, e escreva ao lado de cada uma: o exame que responde naquela faixa, a classe de analgésico liberada e a meta do tratamento. Depois responda em voz alta por que um RT-PCR negativo no oitavo dia não afasta o diagnóstico, e por que uma sorologia negativa no terceiro dia também não.
em 30 dias
Monte a mesma paciente de 60 kg em três consultas — no 4º dia, no 40º e no 120º — e escreva as três prescrições completas lado a lado, com dose. Diga em qual delas o anti-inflamatório entra e por quê, em qual o corticoide entra e como sai, e calcule a dose de hidroxicloroquina pelas duas réguas brasileiras (6 e 5 mg/kg/dia), dizendo em qual peso o teto de 400 mg/dia passa a mandar. Por fim, liste os quatro grupos em que o limiar de internação é mais baixo e diga o que você procuraria no exame físico de cada um.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Treine as duas consultas do mesmo paciente: a do quarto dia, em que o relógio escolhe o exame e a incerteza sobre a dengue escolhe o analgésico, e a do quarto mês, em que a dor muda de natureza e a escada de tratamento troca de degrau. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.