Outras Especialidades › Medicina de Emergência
O fármaco em uso é a hipótese: quando a conduta certa subtrai
Retirada do fármaco em uso como conduta: retirar, trocar, reduzir ou associar; o dispositivo que autoriza mexer na prescrição alheia
Reconhecimento e retirada do medicamento causador
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Adolescente de 17 anos com odinofagia, febre e adenomegalia cervical posterior recebeu amoxicilina há quatro dias com hipótese de faringite bacteriana. Retorna com exantema maculopapular difuso, sem acometimento de mucosas e sem descolamento cutâneo. Ao exame, tonsilas com exsudato, esplenomegalia e linfocitose com atipia. Qual é a conduta?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do quadro clínico cuja causa é um medicamento em uso, e da conduta que se segue: retirar o agente. Não é sobre intoxicação voluntária, nem sobre erro de dose, nem sobre alergia previsível registrada em ficha. É sobre o paciente que chega com um quadro coerente, completo, explicável — e cuja explicação está escrita na própria receita que ele carrega no bolso.
O recorte tem uma fronteira nítida, e ela separa quatro verbos que a cena oferece como se fossem intercambiáveis: retirar, trocar, reduzir e associar. Não são variações de intensidade da mesma conduta. Retirar elimina a causa. Trocar mantém a exposição sob outro nome. Reduzir mantém a causa em dose menor. Associar acrescenta um segundo agente para tratar o efeito do primeiro, e essa é a definição de cascata.
Há também uma fronteira normativa, e ela aparece sempre que o medicamento a ser retirado foi prescrito por outro médico. O texto de ética profissional não proíbe mexer: proíbe desrespeitar, abre a exceção e, no mesmo período, cria um dever de aviso. Quem lê a proibição sem ler a exceção paralisa; quem lê a exceção sem ler o dever esquece metade do ato.
O que muda decisão
A lista de medicamentos entra no exame, não no antecedente
A anamnese trata o que o paciente usa como antecedente: uma informação de contexto, colhida depois da história da doença atual, guardada junto das cirurgias antigas e das alergias. Para o quadro deste capítulo, isso é tarde demais. A lista de medicamentos é achado, não antecedente — pertence ao mesmo lugar mental em que moram a febre e o sopro, porque tem o mesmo poder de nomear a doença.
A inversão fica evidente quando se olha para o que a lista explica. Rigidez com febre alta e consciência rebaixada em quem usa antipsicótico não é um quadro infeccioso a esclarecer: é a apresentação clássica da síndrome que o próprio antipsicótico produz. Tremor grosseiro e confusão em quem usa lítio e passou por um episódio de vômitos não é doença cerebral nova: é a concentração do fármaco subindo porque o volume caiu.
O mesmo vale para o sentido inverso, e esse é o mais traiçoeiro. Hipoglicemia repetida no idoso costuma ser lida como falha de adesão à dieta, e a resposta reflexa é orientar melhor a alimentação. A leitura correta é outra: o esquema está forte demais para aquele paciente, e o ato terapêutico é retirar a sulfonilureia e afrouxar a meta, não reforçar a orientação.
Uma revisão de terapêutica publicada em periódico de medicina de família registra que um evento adverso grave por medicamento prescrito responde por algo entre duas e dezesseis de cada cem internações hospitalares. A faixa é larga porque os estudos medem populações diferentes, mas o piso já basta: em qualquer enfermaria, parte dos leitos está ocupada por gente que adoeceu do tratamento.
Daí a regra de leitura que abre o capítulo. Diante de um quadro agudo com causa não óbvia, leia a prescrição antes de pedir o próximo exame. O exame confirma o que a lista já sugeriu; a lista não aparece em nenhum exame.
Há um sinal que reforça a leitura e passa despercebido: a coincidência temporal. Quadro que começou semanas depois de uma consulta nova, de uma alta hospitalar ou de um ajuste de dose tem, na própria data, um argumento. Vale perguntar o que mudou na prescrição no intervalo, e não apenas o que o paciente usa hoje — a lista atual mostra o estado, a história da lista mostra o movimento. Quem só pergunta o que o paciente toma perde a informação de quando passou a tomar, que costuma ser o achado que fecha o raciocínio.
Retirar e trocar não são a mesma conduta
Quando a cena reconhece que o problema é medicamentoso, ela abre quatro saídas, e três delas parecem prudentes. Trocar por outro do mesmo grupo soa como cuidado com a doença de base. Reduzir a dose soa como meio-termo razoável. Associar um segundo remédio para o sintoma soa como alívio imediato. Só a quarta resolve: tirar o agente do esquema.
A diferença não é de grau, é de natureza. Trocar mantém a exposição, muitas vezes à mesma classe farmacológica e ao mesmo mecanismo: substituir um bloqueador de dopamina por outro não desfaz o parkinsonismo que o primeiro produziu. Reduzir mantém a causa presente, em quantidade menor, o que serve para efeito dependente de dose e não serve para reação de hipersensibilidade, em que qualquer exposição basta.
Associar é a pior das três, porque tem cara de conduta ativa. Prescrever um antiparkinsoniano para o tremor causado pelo antiemético, um ansiolítico para a agitação causada pelo broncodilatador, um protetor gástrico para a dor causada pelo anti-inflamatório: em todos os casos o esquema cresce, o efeito original permanece e o paciente sai com mais fármacos do que entrou.
Há um teste curto que separa os quatro verbos. Pergunte se o dano cessa quando a exposição cessa. Se cessa, a conduta é retirada, e as outras três são adiamento com aparência de cuidado. Se não cessa — porque o dano já se instalou em tecido que não regenera —, a retirada continua obrigatória, mas deixa de ser suficiente e precisa de tratamento próprio ao lado.
A retirada também é a conduta que mais depressa produz sinal diagnóstico. Suspender o fármaco suspeito e observar a melhora é uma prova que o laboratório raramente oferece com a mesma clareza, e que não custa nada além do tempo de meia-vida.
Existe ainda um quinto verbo, e ele é o mais silencioso: manter. A alternativa que mantém tudo como está e propõe reavaliar depois raramente declara que está escolhendo — ela apenas não escolhe. Na cena em que o fármaco explica o quadro, manter é decidir que a exposição continua, com a diferença de que ninguém assume a decisão. É por isso que o verbo aparece com tanta frequência entre as opções incorretas: ele tem a aparência de prudência e o efeito de omissão.
A régua que separa a reação menor da maior
A pergunta prática não é se o medicamento causou algo, mas se o algo justifica interromper um tratamento de que o paciente precisa. O manual de recomendações para o controle da tuberculose do ministério da saúde escreve essa régua com todas as letras, e ela vale muito além da tuberculose.
O texto divide as reações em dois grupos e amarra a conduta a cada um: as reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão dos medicamentos, e as reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. A escolha do verbo importa: o documento não escreve que se pode suspender, escreve que a reação causa a suspensão.
O que classifica a reação como maior não é o desconforto, é o órgão. Exantema leve, náusea, artralgia e mudança de cor de secreções ficam do lado menor e se manejam com sintomático e explicação. Hepatite, alteração hematológica, quadro neurológico e hipersensibilidade grave ficam do lado maior, e a conduta escrita é interromper.
O manual chega a nomear o par fármaco e reação, sem margem para interpretação. Diante de neurite óptica, aponta o etambutol e manda suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Diante de psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma, aponta a isoniazida e escreve a mesma frase, trocado o nome do fármaco.
Repare no que essa construção faz. Ela não pede que o médico decida entre retirar e trocar: ela retira, e só depois monta um esquema novo sem o agente. A ordem é subtração primeiro, recomposição depois — nunca substituição simultânea, que misturaria as duas coisas e impediria saber a qual delas o paciente respondeu.
A régua tem um efeito colateral útil, que é padronizar a conversa com o paciente. Dizer que a reação é do grupo menor autoriza explicar, tratar o sintoma e manter o tratamento, com data marcada para reavaliar. Dizer que é do grupo maior antecipa que o esquema vai mudar e que a mudança não é castigo nem falha de quem prescreveu. A classificação não serve só para decidir: serve para explicar a decisão a quem vai conviver com ela por meses.
O que sai e não volta a entrar
Retirar não encerra a decisão. Falta responder se aquele fármaco pode voltar depois, quando o quadro tiver passado, e a resposta muda conforme o mecanismo que produziu o dano.
Para reação dependente de dose, a reintrodução em dose menor é possível e às vezes necessária. Para reação de hipersensibilidade, não é. O manual do ministério é explícito ao tratar das formas graves: diante de trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal por hipersensibilidade, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, porque na reintrodução a reação pode ser ainda mais grave.
Essa é a frase que separa a retirada provisória da definitiva, e ela tem consequência prática imediata: o nome do fármaco precisa sair do esquema e entrar no campo de alergias do paciente, com o quadro descrito. Sem esse registro, a próxima equipe reintroduz de boa-fé o agente que quase matou o paciente na primeira vez.
Vale nomear a assimetria de risco. Deixar de reintroduzir um fármaco que talvez fosse tolerado custa uma alternativa terapêutica. Reintroduzir um fármaco que causou reação grave custa uma reação pior, agora com o sistema imune preparado. Quando as duas incertezas pesam de forma tão desigual, a dúvida se resolve para o lado de não reexpor.
O mesmo raciocínio explica por que a prova de provocação, quando existe, é procedimento programado, com ambiente e vigilância próprios, e nunca uma tentativa feita à beira do leito porque o paciente melhorou e o esquema ficou incompleto.
A regra da não reexposição tem um efeito de longo alcance, porque viaja com o paciente. Cada serviço que o atende depois herda a informação, ou herda o vazio. Uma anotação de duas linhas — nome do fármaco, quadro produzido, data — vale por uma consulta inteira alguns anos adiante, quando ninguém se lembrar do episódio e o paciente disser apenas que tomou um remédio e passou mal. O detalhe do que aconteceu é o que separa uma contraindicação real de um rótulo vago que fecha classes inteiras sem necessidade.
O relógio da reversão, e o que não reverte
Retirado o agente, começa outra pergunta: quanto tempo até melhorar. A resposta varia em ordens de grandeza, e conhecer a faixa evita dois erros opostos — declarar falha da hipótese cedo demais e esperar recuperação que não virá.
Há reversões em horas, quando o efeito depende da presença da molécula: a hipoglicemia da sulfonilureia cede com a retirada e o aporte de glicose; a bradicardia do betabloqueador melhora com a queda da concentração. Há reversões em dias a semanas, quando o dano é celular e regenerável: a hepatite medicamentosa e a maioria dos exantemas seguem esse curso.
E há reversões em meses. O parkinsonismo induzido por bloqueadores de dopamina — antieméticos, antivertiginosos e antipsicóticos — pode levar meses para desaparecer depois da retirada, e esse atraso é a razão pela qual tantos pacientes recebem o rótulo de doença degenerativa. Quem espera semanas e não vê melhora conclui erradamente que a hipótese medicamentosa caiu.
O manual da tuberculose acrescenta a variável que fecha o raciocínio ao descrever a neurite óptica do etambutol: ela é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente. A condicional é o que importa. A reversibilidade não é propriedade só do fármaco nem só do órgão: depende de quando alguém percebeu.
Por isso a retirada precoce vale mais do que a retirada certa feita tarde. Em nervo óptico, em medula e em tecido hematopoético, o intervalo entre o primeiro sinal e a suspensão é o principal determinante do que o paciente conserva.
Há um subgrupo em que o relógio simplesmente não corre para trás. Discinesia tardia por bloqueio dopaminérgico prolongado, perda auditiva por aminoglicosídeo e parte das neuropatias periféricas medicamentosas podem persistir depois da retirada. Isso não torna a retirada inútil: ela impede a progressão, que é o que ainda está em jogo. Mas muda a conversa com o paciente, que precisa saber que a suspensão trava o dano em vez de desfazê-lo, e muda a urgência da decisão, porque cada semana a mais de exposição fixa um pouco mais do que ficaria.
Quando tirar de uma vez é que faz o dano
A regra da subtração tem uma exceção grande, e ela não é sobre qual fármaco sai, e sim sobre a velocidade da saída. Existe um grupo de medicamentos em que a retirada abrupta é o evento adverso, e nele a conduta correta é a redução programada, exatamente o verbo que nas outras cenas é armadilha.
O grupo se reconhece por um traço comum: o organismo se adaptou à presença crônica da substância, e a suspensão súbita descobre a adaptação. Corticoide sistêmico em uso prolongado deixa a suprarrenal suprimida, e a retirada rápida produz insuficiência adrenal. Benzodiazepínico de uso contínuo desfeito de uma vez produz abstinência com risco convulsivo.
A lista continua com os mesmos moldes. Betabloqueador retirado abruptamente produz taquicardia e isquemia de rebote. Antiepiléptico interrompido de uma vez pode precipitar estado de mal. Antidepressivo de meia-vida curta suspenso sem escalonamento produz síndrome de descontinuação, que o paciente e o médico confundem com recaída da doença tratada.
A convivência entre a regra e a exceção parece contraditória e não é. As duas respondem à mesma pergunta — de onde vem o dano — e chegam a respostas diferentes porque a origem é diferente. Na regra, o dano vem da presença do fármaco, e cessa quando ele sai. Na exceção, o dano vem da ausência súbita, e por isso a saída precisa ser lenta.
Existe ainda o caso em que a exceção cede: quando o próprio fármaco está causando quadro grave, a retirada é imediata mesmo que a classe normalmente exija escalonamento. Diante de reação cutânea grave ou de comprometimento visceral, ninguém escalona.
Há uma pista de superfície que ajuda a reconhecer o grupo sem decorar listas: são fármacos de uso contínuo e prolongado, em que o paciente descreve piora quando esquece a dose. Esse relato — sentir-se mal por ter esquecido — é a própria adaptação se manifestando, e sinaliza que a retirada precisará de plano. Fármacos de uso curto, ou tomados por sintoma, quase nunca entram aqui, e a saída deles pode ser imediata sem consequência.
Quando a troca é o que está escrito
Se trocar quase nunca é a resposta, convém conhecer o caso em que é — e ele existe, com texto e nome próprio. O protocolo clínico de hanseníase do ministério da saúde organiza justamente esquemas de segunda linha por reação adversa, tratando a substituição como conduta prevista, e não como fuga.
A condição que autoriza a troca aparece nas duas pontas. De um lado, o paciente não pode ficar sem tratamento: interromper a poliquimioterapia sem repor deixa a doença ativa e transmissível. De outro, existe um substituto de classe diferente, testado para aquela indicação, e não apenas outro nome do mesmo grupo.
O protocolo escreve inclusive o desdobramento seguinte, quando o substituto também não serve. Casos que indiquem a substituição de um medicamento de primeira linha por ofloxacino, mas com resistência comprovada a esse fármaco, deverão ser tratados com minociclina. A cadeia é explícita: sai um, entra outro nomeado, e há um terceiro previsto para quando o segundo falha.
Repare que a troca aqui não substitui a retirada — ela a acompanha. O fármaco que causou a reação sai do esquema do mesmo jeito; o que muda é que o lugar vazio precisa ser preenchido, porque a doença de base não admite lacuna. Trocar é retirar mais repor, e só se chama conduta quando as duas metades estão escritas.
Essa é a distinção que resolve as cenas ambíguas. Quando a indicação original permanece — tuberculose, hanseníase, anticoagulação por prótese, imunossupressão de transplante —, retirar sem repor é conduta incompleta. Quando a indicação original não resiste ao exame — a sulfonilureia no idoso frágil, o antivertiginoso mantido por anos —, retirar é a conduta inteira.
Uma nota sobre o que não conta como troca. Passar de um comprimido para a apresentação injetável do mesmo princípio ativo, ou de uma marca para outra, não é substituição terapêutica: é a mesma exposição por outra via. O mesmo vale para trocar dentro da classe quando o efeito indesejado é da classe, e não da molécula. Substituição só merece o nome quando muda o mecanismo pelo qual o fármaco atua, e é justamente esse detalhe que a alternativa mal escrita esconde ao oferecer um nome novo e familiar.
A exposição que não vem em receita
A regra da subtração é maior que a farmacologia. O que ela pede é a retirada de uma exposição continuada que sustenta o quadro, e nem toda exposição chega por prescrição médica.
A lente de contato é o exemplo mais limpo. Olho vermelho, dor e queda de visão em usuário de lente não se trata com colírio sobre a lente: a primeira conduta é retirar a lente e mantê-la fora, porque ela é ao mesmo tempo o veículo do agente e o obstáculo à cicatrização. Quem prescreve antimicrobiano sem suspender o uso deixa a causa no lugar.
O mesmo desenho aparece na saúde coletiva. Diante de surto diarreico associado a fonte de água, a conduta que muda a curva é suspender o consumo daquela fonte, com desinfecção e orientação, enquanto a investigação segue. Tratar os doentes um a um sem cortar a exposição trata a consequência e preserva a causa.
Entram no mesmo grupo os produtos que o paciente não considera medicamento e por isso não relata: suplementos, chás, anabolizantes, descongestionantes de venda livre, colírios vasoconstritores, cosméticos com princípio ativo. A pergunta precisa ser feita de forma explícita, porque a pergunta genérica sobre medicamentos costuma vir com resposta negativa.
A consequência prática é ampliar a lista antes de descartá-la. Onde se lê o que o paciente toma, leia-se o que entra no paciente todo dia — por boca, por pele, por olho ou por copo.
O padrão se estende ao ambiente e ao trabalho, onde a exposição tem endereço em vez de bula. Dermatite que melhora nas férias e volta na segunda-feira, sintoma respiratório que cede fora do turno, quadro neurológico em quem manipula solvente: em todos, a conduta que interrompe o dano é afastar a pessoa da fonte, e nenhum tratamento sintomático substitui esse afastamento. A lógica é idêntica à da receita — identificar o agente pelo nome e retirá-lo —, só muda o lugar onde o agente está escrito.
Mexer na prescrição de outro médico
Quase sempre o fármaco a ser retirado foi prescrito por outra pessoa, muitas vezes por indicação correta, e é aí que a decisão clínica encontra uma norma. O código de ética médica trata do assunto num único período, e vale ler a frase inteira antes de concluir qualquer coisa.
O texto veda desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. São três movimentos num só dispositivo, e cada um faz uma coisa diferente.
O primeiro movimento alarga a proibição. A expressão sobre chefia e auditoria não abre exceção: fecha uma saída que poderia ser alegada, deixando claro que posição hierárquica não autoriza mexer. O segundo movimento subtrai um pedaço da regra: a locução de exceção retira do alcance da proibição a hipótese de benefício indiscutível. O terceiro anexa um dever, e ele é de aviso.
Note o que o dispositivo não exige. Não exige autorização prévia do colega, não exige junta, não exige aguardar horário comercial. O aviso é posterior ao ato e imediato, o que só faz sentido se o ato puder acontecer primeiro. A norma foi desenhada para quem está diante do paciente agora.
E note o que ela cobra. O verbo proibido é desrespeitar, não alterar — a diferença é que alterar com fundamento clínico, registrando o motivo e comunicando o responsável, não realiza a conduta vedada. Retirar em silêncio, sem registro e sem aviso, realiza. O que transforma a retirada em ato regular é a metade que vem depois dela.
Vale também comparar com a redação anterior. O código de ética revogado trazia dispositivo com a mesma estrutura sobre prescrição de outro médico, o que mostra que a solução não é recente nem improvisada: o conselho vem escolhendo, há décadas, proibir o desrespeito, em vez de proibir a alteração. Quem lê o artigo como se ele blindasse a prescrição alheia inverte a intenção do texto, que protege o paciente do capricho e não o colega da revisão.
Dois documentos, o mesmo ato, nenhuma regra geral
Dois textos oficiais brasileiros mandam retirar um fármaco nomeado de um esquema nomeado, e chegam lá por caminhos que não se encontram. O manual da tuberculose organiza a decisão pela gravidade da reação, com dois grupos e uma conduta para cada. O protocolo de hanseníase organiza pela falha e pela resistência, com esquemas de segunda linha nomeados.
As doenças são diferentes, os vocabulários são diferentes, e mesmo assim a anatomia do ato é a mesma: identificar o agente pelo nome, tirá-lo do esquema, e decidir se o lugar fica vazio ou recebe um substituto previsto. É a mesma cirurgia feita com instrumentos distintos.
O que nenhum dos dois faz é generalizar. Nem o manual nem o protocolo escrevem uma regra sobre retirada de medicamentos aplicável fora da própria doença. A generalização é trabalho de quem lê, e é justamente ela que o avaliador cobra quando põe a cena num contexto que não é nem tuberculose nem hanseníase.
A diferença de gênero entre os documentos aparece até na gramática. O texto de ética constrói quase tudo por exceção subtraída de dentro da regra, com a locução que ressalva aparecendo dezenas de vezes num punhado de páginas. O manual técnico faz o oposto: escreve a locução de ressalva uma única vez em mais de cem mil palavras e prefere a expressão que remove a condição inteira.
A leitura útil é essa. Documento normativo diz o que é proibido e guarda a exceção dentro da frase; documento técnico diz o que fazer e não guarda exceção nenhuma. Diante de uma cena, o primeiro responde se você pode; o segundo responde o que fazer, e procurar no texto errado é o modo mais comum de não achar a resposta.
Há uma ironia na comparação, e ela é medível. O documento com autoridade sobre a conduta do médico — o texto de ética — quase não fala em retirar medicamento; e o documento que manda retirar medicamento a cada quadro não tem autoridade nenhuma sobre o médico, apenas técnica. Cada um domina metade do problema. Quem procura permissão no manual técnico não acha, e quem procura conduta no texto de ética também não. O capítulo existe porque a cena de prova costuma exigir as duas metades ao mesmo tempo, e nenhum dos dois documentos se dá ao trabalho de citar o outro.
Quatro perguntas antes de mexer no esquema
A sequência abaixo resolve as cenas do tema porque separa, na ordem, as quatro decisões que a alternativa mistura: se a causa está no esquema, se a saída deve ser imediata ou escalonada, se o lugar fica vazio ou recebe substituto, e o que precisa ser dito a quem prescreveu.
- 1Pergunte primeiro se o quadro cabe no que o paciente já usa. Leia a lista inteira, incluindo o que não veio em receita, e confronte cada item com o órgão acometido. Se um fármaco explica o quadro, ele é a hipótese principal, e não uma possibilidade a considerar depois de excluir as doenças.
- 2Pergunte em seguida de onde vem o dano. Se vem da presença do fármaco, a conduta é retirar. Se vem da adaptação crônica a ele — corticoide, benzodiazepínico, betabloqueador, antiepiléptico —, retirar de uma vez é que produz o evento, e a saída precisa ser escalonada, salvo quadro grave em curso.
- 3Pergunte se a indicação original sobrevive ao exame. Se a doença de base continua exigindo tratamento, o lugar vazio precisa de substituto previsto, de classe diferente e nomeado. Se a indicação não resiste, retirar é a conduta inteira, e acrescentar qualquer coisa no lugar é cascata.
- 4Pergunte, por fim, o que precisa ficar escrito e dito. O nome do fármaco, o quadro que ele produziu e a decisão sobre reintrodução vão para o registro; quando a prescrição é de outro médico, o aviso a ele é imediato e faz parte do ato, não é cortesia posterior.
Primeiro: a causa está na lista?
A lista de medicamentos é achado de exame, não antecedente. Confronte cada item com o órgão acometido antes de pedir o próximo exame — a lista não aparece em nenhum deles.
Segundo: presença ou ausência?
Dano pela presença do fármaco pede retirada. Dano pela ausência súbita, em quem se adaptou ao uso crônico, pede saída escalonada — a não ser que o quadro em curso seja grave.
Terceiro: o lugar fica vazio?
Se a indicação original sobrevive, o esquema precisa de substituto nomeado e de classe diferente. Se não sobrevive, retirar é a conduta inteira e qualquer acréscimo vira cascata.
Quarto: o que fica escrito e dito
Nome do fármaco, quadro produzido e decisão sobre reintrodução vão para o registro. Prescrição de outro médico exige aviso imediato a ele, e o aviso é parte do ato.
Trocar e retirar não são graus da mesma conduta. Substituir por outro fármaco do mesmo grupo mantém o mecanismo e, portanto, mantém o efeito: bloqueador de dopamina trocado por bloqueador de dopamina não desfaz parkinsonismo. Só há troca legítima quando existe substituto de classe diferente e a doença de base não admite lacuna.
O tempo de reversão varia em ordens de grandeza e engana quem espera resposta rápida. Efeito ligado à concentração melhora em horas; dano celular regenerável, em dias a semanas; parkinsonismo por bloqueador de dopamina, em meses. Ausência de melhora em uma semana não derruba a hipótese medicamentosa.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão dos medicamentos, e reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, segunda edição, capítulo de tratamento, com contagem direta no texto extraído do arquivo
Neurite óptica: etambutol. Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Mesmo manual, quadro de reações adversas maiores, na coluna de condutas
Nas reações de hipersensibilidade grave, como trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal, o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na sua reintrodução a reação adversa pode ser ainda mais grave.
Mesmo manual, na parte que trata da reintrodução dos fármacos após reação
Na prova
O enunciado traz paciente em tratamento longo com um efeito indesejado novo, e as alternativas oscilam entre manter com sintomático, reduzir a dose e interromper. O recorte do avaliador está em qual grupo a reação cai, e o critério que ele usa é o órgão acometido, não o incômodo relatado.
Casos com reação adversa a medicamento que indiquem a substituição de um medicamento de primeira linha por ofloxacino, mas com resistência comprovada a esse fármaco, deverão ser tratados com minociclina.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da hanseníase, na parte de esquemas de segunda linha
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma: isoniazida. Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, quadro de reações maiores
As mulheres devem ser orientadas a não suspender a amamentação, nem por causa do medo de prejudicar a criança com a poliquimioterapia, nem pelo receio de transmitir a hanseníase.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da hanseníase, na seção sobre amamentação, exemplo de ordem escrita por negação
Na prova
A vinheta traz doença que exige tratamento contínuo e uma reação que obriga a mexer no esquema. Uma alternativa interrompe tudo, outra troca por fármaco do mesmo grupo, outra nomeia o substituto previsto. O recorte está em saber se a indicação original sobrevive à retirada.
Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.
Código de ética médica, capítulo de relação entre médicos, artigo 52, com contagem direta no texto do arquivo
É vedado ao médico deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
Código de ética médica, capítulo de responsabilidade profissional
Em situações de urgência e emergência que caracterizarem iminente perigo de morte, o médico deve adotar todas as medidas necessárias e reconhecidas para preservar a vida do paciente.
Resolução do conselho federal sobre recusa terapêutica e objeção de consciência, de dois mil e dezenove
Na prova
A cena põe o candidato diante de um esquema montado por colega e de um quadro que esse esquema explica. As alternativas oferecem aguardar contato com quem prescreveu, encaminhar de volta ao prescritor e alterar de imediato. O recorte está na exceção e no dever de aviso escritos no mesmo período.
Caso resolvido
- Primeiro: leia a lista antes de pedir o próximo exame
- Tremor grosseiro, ataxia, hiper-reflexia e rebaixamento em quem usa lítio formam um quadro com nome, e a lista de medicamentos já contém a explicação. Não é preciso excluir as doenças do sistema nervoso para levantar a hipótese: ela é a principal desde a primeira leitura da caixa.
- Segundo: identifique o que empurrou a concentração para cima
- A cena traz três empurrões somados. Perda de volume por diarreia e vômitos concentra o lítio; o diurético reduz ainda mais o volume e aumenta a reabsorção de sódio e lítio; o anti-inflamatório reduz o fluxo renal. Nenhum dos três é erro isolado — é a soma que produz o quadro.
- Terceiro: retire, não troque nem reduza
- A conduta é suspender o lítio, suspender o anti-inflamatório e reavaliar o diurético, além de hidratar e dosar a litemia e a função renal. Reduzir a dose do lítio mantém a causa; trocar por outro estabilizador não trata a intoxicação em curso e ainda muda duas variáveis ao mesmo tempo.
- Quarto: separe o que sai definitivo do que sai por agora
- O anti-inflamatório sai e não volta enquanto houver lítio no esquema, porque a interação é previsível e se repetirá. O lítio sai por agora: passada a intoxicação e corrigido o volume, a doença de base continua exigindo tratamento, e o retorno é decisão programada com dosagem sérica.
- Quinto: avise quem prescreveu e registre
- O diurético foi indicado por outro médico e o ajuste precisa chegar a ele de imediato, com o motivo clínico. O registro guarda o nome dos fármacos, o quadro produzido e a decisão sobre reintrodução de cada um. Alterar com fundamento e avisar é o que a norma descreve; alterar em silêncio, não.
Agora feche você
- Primeiro
- Diga qual achado da história vale mais do que o exame neurológico nesta cena e por quê. Depois nomeie o mecanismo comum aos dois medicamentos citados e explique como ele produz o quadro motor descrito.
- Segundo
- Liste os elementos do exame que apontam para causa medicamentosa em vez de doença degenerativa e explique o que cada um acrescenta. Diga também qual dado da história reforça essa leitura.
- Terceiro
- Escolha entre retirar, trocar, reduzir e associar, justificando por que os outros três verbos não resolvem aqui. Diga o que aconteceria com o quadro se o antiemético fosse substituído por outro da mesma classe.
- Quarto
- Estabeleça o prazo de reavaliação e explique por que ele é mais longo do que a intuição sugere. Diga qual erro alguém cometeria ao reavaliar cedo demais e não encontrar melhora nenhuma.
- Quinto
- Descreva o que precisa ficar escrito no registro e o que precisa ser comunicado a quem prescreveu, dizendo em que momento cada coisa acontece. Explique por que aguardar autorização do colega não é o que a norma pede.
Onde a banca derruba
- 1Trocar por outro fármaco do mesmo grupo Substituir um bloqueador de dopamina por outro, ou um anti-inflamatório por outro, mantém o mecanismo que produziu o dano. A troca só é conduta quando o substituto é de classe diferente e está previsto para aquela indicação.
- 2Reduzir a dose em reação de hipersensibilidade Redução serve para efeito dependente de dose. Em hipersensibilidade, qualquer exposição basta, e a dose menor apenas adia o próximo episódio, agora com o paciente convencido de que o fármaco é seguro.
- 3Acrescentar remédio para o efeito do remédio Antiparkinsoniano para o tremor do antiemético, protetor gástrico para a dor do anti-inflamatório: o esquema cresce, a causa permanece. É a definição de cascata de prescrição, e a cena costuma oferecê-la como conduta ativa.
- 4Tirar de uma vez o que exige escalonamento Corticoide prolongado, benzodiazepínico contínuo, betabloqueador e antiepiléptico produzem dano pela ausência súbita. Nesses, a retirada abrupta é o evento adverso — a não ser que já exista quadro grave em curso pelo próprio uso.
- 5Concluir que a hipótese caiu porque não melhorou em uma semana O parkinsonismo por bloqueador de dopamina pode levar meses para desaparecer. Reintroduzir o fármaco porque a melhora demorou converte um quadro reversível em rótulo de doença degenerativa.
- 6Reintroduzir o agente depois que o quadro passou Após reação de hipersensibilidade grave, o fármaco não volta ao esquema. O nome sai da prescrição e entra no campo de alergias com o quadro descrito, senão a próxima equipe reexpõe o paciente de boa-fé.
- 7Alterar em silêncio a prescrição do colega O texto de ética não proíbe alterar, proíbe desrespeitar, e anexa o dever de comunicar imediatamente quem prescreveu. Retirada correta sem registro e sem aviso é ato incompleto, e aguardar autorização prévia não está escrito em lugar nenhum.
Adenomegalia cervical posterior, esplenomegalia e linfocitose com atipia apontam mononucleose infecciosa, e o exantema após aminopenicilina é o achado clássico dessa associação. O antibiótico é retirado porque não há indicação, e o suporte é sintomático, com restrição de esportes de contato pelo baço aumentado. Manter ou trocar o antibiótico mantém uma prescrição sem indicação; rotular alergia definitiva a penicilinas é erro frequente, porque esse exantema não é reação alérgica verdadeira e a etiqueta fecha a classe inteira para o resto da vida.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 29 anos, tabagista, procura a unidade básica por crises de cefaleia pulsátil unilateral precedidas de escotomas cintilantes que duram cerca de vinte minutos, com frequência de duas por mês. Usa contraceptivo oral combinado há três anos. Exame neurológico normal entre as crises. Qual é a conduta mais apropriada?
Migrânea com aura em usuária de contraceptivo combinado, somada ao tabagismo, eleva o risco de acidente vascular isquêmico, e o estrogênio é o componente que se retira. A conduta é suspender o combinado e oferecer método sem estrogênio, com abordagem do tabagismo. Reduzir a dose de etinilestradiol mantém a exposição ao componente de risco; iniciar profilaxia sem mexer no contraceptivo trata a dor e preserva o risco vascular; a imagem não muda a conduta em exame neurológico normal e aura típica.
Homem de 41 anos, em uso de haloperidol há três semanas por quadro psicótico, é levado ao pronto-socorro com febre de 39,4 °C, rigidez muscular difusa e confusão mental iniciadas há 24 horas. PA 150x95 mmHg, FC 122 bpm, sudorese profusa. Não há sinais meníngeos nem foco infeccioso ao exame. Creatinofosfoquinase de 6.800 U/L e leucocitose sem desvio. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Febre alta, rigidez difusa, disautonomia, alteração de consciência e elevação de creatinofosfoquinase em uso recente de antipsicótico configuram síndrome neuroléptica maligna. O agente é o próprio fármaco em uso, e a conduta é retirá-lo, somada a suporte clínico intensivo e, nos casos graves, relaxante muscular ou agonista dopaminérgico. Reduzir a dose mantém a causa presente; trocar por outro antipsicótico mantém o mesmo bloqueio dopaminérgico que produziu a síndrome; acrescentar anticolinérgico trata um efeito extrapiramidal comum e não a síndrome instalada. Investigar infecção é razoável, mas não pode adiar a retirada do agente.
Mulher de 81 anos, com diabetes tipo 2 há vinte anos, mora sozinha e é acompanhada na unidade básica. Usa glibenclamida e metformina. Nos últimos dois meses teve três episódios de sudorese, tremor e confusão pela manhã, com glicemia capilar de 48 mg/dL em um deles. Hemoglobina glicada de 6,4%. Qual é a conduta mais adequada?
Hipoglicemias sintomáticas em idosa que mora sozinha, com glicada de 6,4%, indicam tratamento intenso demais para aquela paciente. A conduta é retirar a sulfonilureia, fármaco de maior risco hipoglicêmico nessa faixa etária, e afrouxar a meta, que no idoso frágil admite valores bem mais altos. Reforçar dieta trata o paciente como culpado por um problema do esquema; trocar por outra sulfonilureia mantém a classe e o mecanismo; acrescentar insulina aumenta o risco exatamente na direção oposta à que o quadro pede.
Mulher de 58 anos, em uso de carbonato de lítio há oito anos por transtorno bipolar, chega ao pronto-socorro com tremor grosseiro, ataxia de marcha e sonolência há três dias. Relata quadro de gastroenterite na semana anterior, com vômitos e baixa ingestão de líquidos, e iniciou hidroclorotiazida há um mês. Qual é a conduta inicial?
Tremor grosseiro, ataxia e rebaixamento em uso crônico de lítio, depois de perda volêmica e da introdução de diurético tiazídico, formam o quadro de intoxicação. A conduta é retirar o agente, repor volume e medir a concentração sérica e a função renal, revendo o fármaco que empurrou a litemia para cima. Associar betabloqueador trata o tremor e deixa a intoxicação correndo; trocar o estabilizador não resolve o quadro agudo e muda duas variáveis ao mesmo tempo; a imagem não afasta a hipótese mais provável e adia a única conduta que interrompe o dano.
Mulher de 23 anos, usuária de lentes de contato gelatinosas de uso diário, procura atendimento com dor intensa, fotofobia e olho vermelho à direita há dois dias. Relata ter dormido com a lente em duas noites da semana. Há hiperemia ciliar e uma opacidade branca central na córnea, com acuidade visual reduzida nesse olho. Qual é a conduta?
Dor intensa, fotofobia, hiperemia ciliar e infiltrado corneano central em usuária de lente de contato, com pernoite, caracterizam ceratite infecciosa. A lente é ao mesmo tempo veículo do agente e obstáculo à cicatrização, e a primeira conduta é retirá-la e manter fora, com encaminhamento urgente. Trocar o tipo de lente mantém a exposição, e a associação com corticoide pode agravar infecção fúngica ou por ameba; anestésico tópico prescrito para uso domiciliar retarda a epitelização e mascara a piora.
Homem de 63 anos usa clonazepam diariamente há sete anos para insônia. Em consulta de revisão, o médico considera que o benefício não justifica a manutenção e decide encerrar o uso. O paciente não apresenta sintomas agudos e a avaliação clínica é normal. Qual é a conduta correta quanto à retirada?
Este é o grupo em que a retirada abrupta é o próprio evento adverso. O organismo se adaptou à presença crônica do benzodiazepínico, e a suspensão súbita produz abstinência, com risco de crise convulsiva. Por isso a saída é escalonada, com acompanhamento, e não imediata. Trocar por outro benzodiazepínico apenas mantém a dependência sob outro nome, e manter o uso por mais um ano preserva um tratamento cujo benefício já foi julgado insuficiente. A retirada imediata só se impõe quando há quadro grave em curso causado pelo próprio fármaco.
Plantonista de unidade de pronto atendimento recebe paciente com quadro grave atribuível a um medicamento prescrito por outro médico, em acompanhamento ambulatorial. O plantonista conclui que a retirada imediata do fármaco traz benefício indiscutível. Segundo o código de ética médica, qual é a conduta correta?
O código de ética veda desrespeitar a prescrição ou o tratamento determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. A exceção e o dever estão no mesmo período: quem tem fundamento age primeiro e avisa depois, de imediato. Aguardar contato prévio ou devolver o paciente ao prescritor adia conduta de benefício indiscutível, e alterar sem avisar cumpre metade do dispositivo e descumpre a outra metade.
Mulher de 74 anos apresenta, há cinco meses, lentidão dos movimentos, rigidez e tremor, com duas quedas. Usa flunarizina há um ano por tontura e metoclopramida diária por dispepsia. Ao exame, bradicinesia e rigidez simétricas nos quatro membros, sem assimetria. Nega perda de olfato e distúrbio comportamental do sono. Qual é a conduta mais apropriada?
Parkinsonismo simétrico, sem assimetria e sem sinais não motores precoces, em uso crônico de dois bloqueadores de dopamina, aponta causa medicamentosa. A conduta é retirar os dois agentes e aguardar, porque a reversão pode levar meses. Trocar por fármacos da mesma classe mantém o bloqueio dopaminérgico e o quadro; iniciar levodopa trata o sintoma sem remover a causa e confunde a avaliação seguinte; pedir imagem antes de retirar inverte a ordem, já que a resposta à retirada é o próprio teste diagnóstico disponível.
Homem de 34 anos iniciou lamotrigina há três semanas. Chega com febre de 38,9 °C, lesões dolorosas em tronco e face com descolamento cutâneo ao mínimo atrito, acometendo cerca de 40% da superfície corporal, além de erosões em mucosa oral e conjuntival. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Descolamento cutâneo extenso com acometimento de duas mucosas, febre e latência de semanas após início de anticonvulsivante caracterizam necrólise epidérmica tóxica. A primeira e insubstituível conduta é retirar o fármaco causador, seguida de suporte em ambiente de queimados. Reduzir a dose não serve porque a reação é de hipersensibilidade e qualquer exposição basta; trocar por carbamazepina expõe a reação cruzada entre anticonvulsivantes; manter o fármaco enquanto se testa imunoglobulina inverte a prioridade e mantém a causa ativa.
Homem de 52 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar com esquema básico há dois meses, retorna à unidade queixando-se de embaçamento visual progressivo e dificuldade para distinguir cores há duas semanas. A acuidade visual caiu em ambos os olhos e há discromatopsia para verde e vermelho. Qual é a conduta preconizada?
Queda de acuidade visual com discromatopsia para verde e vermelho em uso de esquema básico aponta neurite óptica pelo etambutol, classificada como reação adversa maior. A conduta escrita pelo manual do ministério é suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Reduzir a dose mantém a exposição do nervo óptico; manter o esquema com vitamina não retira a causa; suspender tudo e reintroduzir em bloco perde a tuberculose de vista e reexpõe ao fármaco agressor. A neurite é reversível quando detectada precocemente, o que torna o tempo até a retirada o principal determinante do resultado.
Durante anestesia geral com sevoflurano e succinilcolina, um paciente de 24 anos evolui com aumento progressivo do dióxido de carbono expirado, rigidez muscular generalizada, taquicardia e temperatura de 40 °C. Qual é a conduta imediata?
Hipertermia maligna é emergência farmacogenética desencadeada por halogenados e succinilcolina, e o primeiro sinal costuma ser a elevação do dióxido de carbono expirado com rigidez muscular, antes mesmo da hipertermia. O tratamento é suspender o agente, hiperventilar com oxigênio puro, resfriar e administrar dantroleno, que bloqueia a liberação descontrolada de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. Tratar como sepse ou como febre comum é o erro que mata, pois antitérmico não atua sobre o mecanismo e a mortalidade sem dantroleno é altíssima. Bloqueador adespolarizante não reverte a rigidez de origem muscular direta.
Qual exame é considerado padrão para confirmar a suscetibilidade à hipertermia maligna?
O teste de contratura in vitro, realizado em fragmento muscular fresco e disponível apenas em centros específicos, é o padrão de referência, complementado pelo estudo genético, que quando identifica mutação conhecida pode dispensar a biópsia em familiares. A creatinofosfoquinase basal pode estar elevada em portadores, mas seu valor normal não exclui a suscetibilidade — usá-la como teste de exclusão é o erro que expõe o paciente a uma anestesia com agente gatilho.
Qual a alteração genética e o mecanismo envolvidos na hipertermia maligna?
A herança é autossômica dominante e a mutação mais frequente afeta o receptor de rianodina do músculo esquelético, que ao ser exposto a halogenados ou succinilcolina libera cálcio de forma descontrolada, gerando contratura sustentada, consumo maciço de trifosfato de adenosina, produção de calor, acidose e rabdomiólise. A deficiência de colinesterase plasmática é o distrator preferido por também se manifestar na anestesia, mas ela causa apneia prolongada após succinilcolina, sem hipermetabolismo.
Além da suspensão dos agentes e do dantroleno, quais medidas de suporte são prioritárias na crise de hipertermia maligna?
O suporte inclui resfriar ativamente, corrigir a acidose metabólica, tratar a hipercalemia decorrente da lise muscular, controlar arritmias e manter diurese com hidratação vigorosa para proteger o rim da mioglobina. Bloqueadores de canal de cálcio são especificamente evitados nesse contexto porque, associados ao dantroleno, podem causar hipercalemia grave e colapso circulatório — é o detalhe farmacológico que a questão testa e que distingue quem estudou o protocolo de quem generalizou o manejo de arritmias.
Um paciente idoso em uso de anticolinérgico, diurético e antipsicótico apresenta confusão e hipertermia em onda de calor. Qual princípio orienta a conduta medicamentosa?
Anticolinérgicos reduzem a sudorese, diuréticos agravam a depleção de volume e antipsicóticos interferem na termorregulação central, de modo que a lista de medicamentos do idoso é frequentemente a causa do quadro, e a conduta mais eficaz é subtrair, não somar. Adicionar mais um psicotrópico à agitação é a resposta reflexa que agrava a doença. Antibiótico só se justifica quando há suspeita real de infecção, e não como reflexo diante de hipertermia.
Homem de 24 anos em anestesia geral com sevoflurano e succinilcolina apresenta, após 30 minutos, elevação abrupta do dióxido de carbono expirado, rigidez muscular generalizada, taquicardia e temperatura de 40,2 °C. Qual a conduta imediata?
O primeiro sinal e o mais precoce da hipertermia maligna é a elevação do dióxido de carbono expirado, refletindo o hipermetabolismo muscular, e a conduta é suspender imediatamente o halogenado e a succinilcolina, hiperventilar com oxigênio a cem por cento e administrar dantroleno, único antídoto, que bloqueia a liberação descontrolada de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. Tratar apenas a febre com antitérmico é inútil, porque a produção de calor é metabólica e não hipotalâmica.
Quais agentes são reconhecidamente desencadeantes da hipertermia maligna?
Apenas os halogenados, como halotano, sevoflurano, isoflurano e desflurano, e o relaxante despolarizante succinilcolina desencadeiam a crise; propofol, opioides, benzodiazepínicos, cetamina, óxido nitroso, bloqueadores não despolarizantes e anestésicos locais são seguros. Conhecer essa lista é o que permite planejar uma anestesia segura em paciente suscetível, com máquina preparada e sem agentes gatilho — e a crença errônea de que todo anestésico é proibido leva a decisões desnecessárias.
Paciente relata que um irmão teve complicação grave e óbito durante anestesia geral, com febre alta e rigidez. Precisa ser submetido a colecistectomia. Qual a conduta?
Herança autossômica dominante significa que parente de primeiro grau de caso suspeito tem risco elevado, e o manejo consiste em anestesia sem gatilhos, com aparelho preparado ou lavado, monitorização de dióxido de carbono expirado e temperatura, e dantroleno prontamente disponível. O uso profilático rotineiro do dantroleno não é mais recomendado como medida isolada, e contraindicar a cirurgia é privar o paciente de tratamento necessário quando existe conduta anestésica segura.
Paciente em uso crônico de digoxina inicia amiodarona para controle de fibrilação atrial. Duas semanas depois apresenta náuseas, confusão e bradicardia. Qual a explicação mais provável?
Amiodarona, verapamil, quinidina, espironolactona e claritromicina elevam a concentração de digoxina, e a regra prática é reduzir a dose do digital pela metade ao introduzir amiodarona. A bradicardia isolada pelo efeito antiarrítmico da amiodarona é o distrator plausível, mas não explica as náuseas e a confusão, que apontam para toxicidade sistêmica do digital e devem motivar a dosagem do nível sérico.
Mulher de 47 anos com transtorno bipolar em uso crônico de lítio inicia hidroclorotiazida por hipertensão e, duas semanas depois, apresenta tremor grosseiro, ataxia, disartria, confusão e mioclonias. Litemia de 2,4 mEq/L. Qual é o mecanismo mais provável?
O lítio é reabsorvido no túbulo proximal de forma acoplada ao sódio, de modo que tudo o que reduz o volume circulante efetivo ou aumenta a avidez tubular por sódio eleva a litemia: tiazídicos, inibidores da enzima conversora, anti-inflamatórios não esteroidais, desidratação e dieta hipossódica. Pensar em deslocamento proteico é irrelevante porque o lítio praticamente não se liga a proteínas plasmáticas. Ele também não sofre metabolismo hepático, sendo excretado inalterado pelos rins, o que elimina a hipótese de indução enzimática, e não há absorção intestinal aumentada por diurético.
Paciente em uso de lítio é internado por gastroenterite com desidratação importante. Qual é a conduta em relação à medicação?
A desidratação reduz o volume circulante efetivo e aumenta a reabsorção proximal de sódio e de lítio, elevando rapidamente a litemia, de modo que a conduta segura é suspender temporariamente a droga, hidratar com salina isotônica e dosar o nível sérico. Manter ou aumentar a dose nesse cenário é justamente o caminho para a intoxicação. Diurético agrava a depleção e a retenção do íon. A troca por antidepressivo tricíclico não tem indicação e acrescenta risco de virada maníaca, além de não resolver o problema agudo de hidratação.
Mulher de 41 anos em uso de sertralina teve tramadol prescrito ha 2 dias para lombalgia. Chega ao pronto-socorro com agitacao, tremor, diarreia, midriase, sudorese, temperatura 38,8 C, hiperreflexia e clonus induzido no tornozelo bilateralmente. Qual o diagnostico e a conduta imediata?
A associacao de inibidor de recaptacao de serotonina com tramadol, que tambem inibe a recaptacao, e uma das combinacoes classicas, e o clonus com hiperreflexia e o achado que fecha o diagnostico pelos criterios de Hunter. A conduta e retirar todos os agentes serotoninergicos, sedar com benzodiazepinico, resfriar e hidratar. A neuroleptica maligna engana pela sobreposicao de hipertermia e disautonomia, mas nela ha rigidez em cano de chumbo, instalacao em dias e reflexos normais ou reduzidos, alem de exposicao a antipsicotico.
Qual e a janela temporal tipica de instalacao da sindrome serotoninergica apos a introducao ou o aumento do agente?
A sindrome serotoninergica se instala rapidamente, na maioria dos casos dentro das primeiras 24 horas apos introducao, aumento de dose ou associacao de agentes, o que a diferencia da neuroleptica maligna, cujo curso e de dias. Pensar em semanas engana porque e o prazo de resposta terapeutica do antidepressivo e fica fixado na memoria, mas o efeito adverso toxico e agudo. A suspensao produz outro quadro, a sindrome de descontinuacao, com tontura, parestesias e sintomas gripais.
Quais criterios sao usados para o diagnostico de sindrome serotoninergica com boa sensibilidade e especificidade?
Na exposição a agente serotoninérgico, Hunter considera: clônus espontâneo; clônus induzível com agitação ou sudorese; clônus ocular com agitação ou sudorese; tremor com hiperreflexia; ou hipertonia com temperatura acima de 38 °C e clônus ocular ou induzível. Agitação com hipertonia isoladamente não corresponde a uma dessas combinações, e febre com hipertonia não dispensa clônus no último ramo. O desempenho descrito no estudo original foi superior ao de Sternbach na população avaliada, sem constituir garantia universal de diagnóstico. Referências: Dunkley et al., QJM (2003), PMID 12925718; Medsafe, Serotonin syndrome/toxicity reminder (2010).
Alem dos antidepressivos, qual grupo de substancias e causa frequente de sindrome serotoninergica?
O risco extrapola a psiquiatria: analgesicos opioides com acao serotoninergica, antienxaquecosos, o antibiotico linezolida, que e inibidor fraco da monoaminoxidase, antiemeticos como a ondansetrona e drogas recreativas como o MDMA participam de casos relevantes, frequentemente em pacientes ja em uso de antidepressivo. Suspeitar apenas de psicotropicos engana porque a maioria dos casos hospitalares surge justamente da prescricao de um farmaco de outra especialidade sobre um antidepressivo em uso.
Qual a conduta correta em paciente com sindrome serotoninergica grave, com temperatura acima de 41 C e rigidez muscular intensa?
Na hipertermia extrema por atividade muscular, a medida que salva e abolir a contracao com bloqueio neuromuscular sob intubacao, associada a resfriamento agressivo. Prefere-se bloqueador nao despolarizante porque a succinilcolina pode agravar a hipercalemia da rabdomiolise. Contencao fisica engana porque parece controlar a agitacao, mas o paciente contido continua contraindo a musculatura contra a restricao, gerando ainda mais calor. Antipiretico e ineficaz, pois nao ha reajuste do termostato hipotalamico.
Qual e o tratamento de suporte central da sindrome serotoninergica?
A base do tratamento e retirar os agentes, sedar com benzodiazepinico, controlar temperatura e repor volume; a ciproeptadina, antagonista serotoninergico, e o antidoto considerado nos casos que nao respondem. O antipsicotico engana porque agitacao e hipertermia sugerem seu uso, mas agentes com propriedades antidopaminergicas e anticolinergicas pioram a termorregulacao e podem confundir o quadro. Bromocriptina e dantrolene pertencem ao arsenal da neuroleptica maligna, e nao desta sindrome.
Qual combinacao apresenta risco especialmente elevado de sindrome serotoninergica?
A combinacao de inibidor da monoaminoxidase com qualquer agente serotoninergico e a de maior risco, por somar bloqueio da degradacao ao bloqueio da recaptacao, e exige periodo de washout que chega a cinco semanas quando o agente e a fluoxetina, por causa de seu metabolito de meia-vida longa. Outros pares de risco frequente incluem tramadol, linezolida, triptanos, litio e a associacao de dois antidepressivos serotoninergicos. Os demais itens listados nao tem acao serotoninergica relevante.
Paciente em uso de inibidor da recaptação de serotonina teve associado um segundo fármaco serotoninérgico e apresenta, em 24 horas, agitação, hiper-reflexia, clônus induzível, midríase, sudorese e hipertermia. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Instalação em horas após aumento de carga serotoninérgica, com hiper-reflexia, clônus predominando em membros inferiores, midríase, hiperatividade autonômica e hipertermia, define a síndrome serotoninérgica, tratada com suspensão dos agentes, suporte e ciproeptadina nos casos moderados a graves. A síndrome neuroléptica maligna é o principal diferencial, mas instala-se em dias, cursa com rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia e decorre de bloqueio dopaminérgico.
Homem de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que usa, por conta própria, um anti-inflamatório injetável comprado em farmácia sempre que sente dor nas costas, cerca de três vezes por mês, há dois anos. Refere também uso frequente de omeprazol para azia. Nega acompanhamento médico regular. Ao exame: PA 148x92 mmHg, IMC 30 kg/m2, abdome doloroso em epigástrio à palpação profunda, sem massas. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, hemoglobina 11,4 g/dL com microcitose, potássio 5,1 mEq/L. A conduta mais adequada é:
Uso crônico e não supervisionado de anti-inflamatório explica a combinação de hipertensão, disfunção renal, hipercalemia e anemia microcítica por perda digestiva, exigindo suspensão, investigação das alterações e construção de plano não farmacológico e seguro para a dor lombar, com abordagem educativa sobre automedicação. Aumentar o inibidor de bomba protege parcialmente o estômago, mas não impede a lesão renal nem a hipertensão. Formalizar a prescrição legitima um uso danoso. Postergar por um ano permite a progressão da doença renal.
Homem, 62 anos, hipertenso em uso de anlodipino 10 mg/dia, retorna à UBS queixando-se de edema bimaleolar progressivo há 2 meses, sem dispneia, ortopneia ou dor. Nega uso de outras medicações. Exame: edema depressível 2+/4+ em tornozelos, simétrico, sem cacifo doloroso, turgência jugular ausente, ausculta cardíaca e pulmonar normais, fígado não palpável. PA 128/78 mmHg. Albumina 4,2 g/dL; creatinina 0,9 mg/dL; TSH 2,2 mUI/L; urina I sem proteinúria. Qual a conduta correta?
O edema bimaleolar simétrico, sem dispneia, sem turgência jugular e com albumina, função renal, urina e TSH normais, em usuário de bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, é efeito adverso dose-dependente por vasodilatação arteriolar, e a conduta correta é substituir a classe ou reduzir a dose, eventualmente associando bloqueio do sistema renina-angiotensina. Associar furosemida é o exemplo clássico de cascata iatrogênica, tratando efeito adverso com nova droga e expondo a distúrbios eletrolíticos. Iniciar tratamento empírico de insuficiência cardíaca não se sustenta sem qualquer sinal congestivo. Trombose venosa profunda cursa tipicamente com edema unilateral, dor e empastamento, e não com quadro simétrico de 2 meses. Considerar o edema fisiológico da idade normaliza um efeito adverso reversível e mantém o desconforto.
Mulher, 55 anos, é atendida na UBS com queixa de tontura ao levantar e episódios de escurecimento visual há 2 meses. Faz uso de losartana, hidroclorotiazida, amitriptilina e tansulosina prescrita para sintomas urinários. Exame: PA 138/84 mmHg deitada e 106/64 mmHg em pé, com FC de 78 bpm nas duas posições, sem sopros carotídeos, sem déficit neurológico. Sódio 138 mEq/L; hemoglobina 13 g/dL; glicemia 96 mg/dL; ECG sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada?
Hipotensão ortostática em usuária de múltiplos fármacos com efeito hipotensor e anticolinérgico tem como primeira medida a revisão da farmacoterapia, com redução ou substituição dos agentes implicados, associada a medidas posturais, hidratação e orientação sobre levantar-se lentamente. Fludrocortisona é opção farmacológica de segunda linha e traz risco de hipertensão supina, edema e hipocalemia, não devendo preceder a desprescrição. Manter todos os fármacos e prescrever apenas meia elástica não corrige a causa. Holter avalia arritmias, e o padrão descrito é claramente postural, sem variação de frequência. Midodrina mantendo o esquema hipotensor atual soma fármacos de efeitos opostos, ampliando a iatrogenia.
Homem, 62 anos, com doença coronariana e hipertensão controlada, apresenta palpitações e elevação pressórica há 1 semana. PA 168/96 mmHg, FC 104 bpm, contra medidas habituais de 128/78 mmHg e 70 bpm. Relata uso de descongestionante nasal sistêmico contendo pseudoefedrina para resfriado, além de comprimidos para gripe adquiridos sem receita. Não houve mudança das medicações habituais nem da dieta. Qual a conduta mais adequada?
Os descongestionantes sistêmicos com ação simpaticomimética elevam pressão e frequência, sendo desaconselhados em coronariopatas, e a conduta é suspendê-los e reavaliar antes de qualquer mudança do esquema anti-hipertensivo. Aumentar o betabloqueador mantendo o agente causal trata o sintoma sem remover a causa. Iniciar novo anti-hipertensivo permanente pode levar a hipotensão após a suspensão do descongestionante. Investigar feocromocitoma sem paroxismos característicos e com causa evidente é sequência inadequada. Encaminhar ao pronto-socorro é desproporcional em paciente sem lesão aguda de órgão-alvo.
Mulher, 36 anos, iniciou fórmula para emagrecimento contendo anfetamínico há 3 semanas e apresenta palpitações, insônia e dor torácica atípica. PA 158/96 mmHg, FC 112 bpm, tremor fino de extremidades. ECG mostra taquicardia sinusal sem alterações isquêmicas; troponina normal em duas dosagens. TSH normal e ecocardiograma sem alterações estruturais ou valvares. Qual a conduta mais adequada?
Fórmulas com anfetamínicos elevam pressão e frequência, causam insônia e arritmias, e a conduta é suspendê-las com orientação sobre riscos e reavaliação clínica. Manter a fórmula associando betabloqueador trata o sintoma sem remover a causa e pode gerar estimulação alfa sem oposição. Iniciar anti-hipertensivos permanentes pode levar a hipotensão após a retirada do agente. A coronariografia imediata não se justifica com troponina normal e ECG sem isquemia em paciente jovem. O ansiolítico contínuo sem retirar a fórmula perpetua a exposição ao agente causal.
Mulher, 66 anos, hipertensa em uso de losartana e hidroclorotiazida, com osteoartrite de joelhos, usa diclofenaco diariamente há 3 meses. PA subiu de 128/78 mmHg para 152/94 mmHg no mesmo período. FC 74 bpm, com edema maleolar novo. Creatinina subiu de 0,9 para 1,3 mg/dL (VR 0,6–1,1) e potássio de 4,2 para 5,0 mEq/L, sem outras mudanças de tratamento. Qual a conduta mais adequada?
O anti-inflamatório não esteroidal eleva a pressão, retém sódio, reduz a eficácia dos anti-hipertensivos e piora a função renal, sobretudo associado a bloqueador do sistema renina-angiotensina e diurético, de modo que a conduta é suspendê-lo e adotar analgesia alternativa. Aumentar os anti-hipertensivos mantendo o agente causal trata a consequência. Associar um terceiro fármaco em caráter definitivo consolida um erro reversível. Suspender a losartana mantendo o diclofenaco retira o fármaco protetor e conserva o agressor. O corticoide sistêmico também retém sódio e eleva a pressão, além de não ser tratamento adequado para osteoartrite.
Homem é encontrado sonolento após uso de analgésico opioide, com frequência respiratória de seis por minuto e pupilas puntiformes. A ventilação melhora após antagonista apropriado. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
O padrão de depressão ventilatória com miose e resposta ao antagonista sustenta toxicidade opioide. Depressão de consciência e ventilação, frequentemente com miose, sugerem toxicidade opioide; suporte ventilatório e antagonismo são avaliados imediatamente. Referência: https://medlineplus.gov/opioidoverdose.html
Paciente em uso de opioide e sedativo apresenta rebaixamento de consciência e hipoventilação após dose excessiva. O dado que ameaça imediatamente a vida é a ventilação deprimida. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Toxicidade opioide deve ser considerada e tratada com suporte respiratório, mesmo em coingestão. Depressão de consciência e ventilação, frequentemente com miose, sugerem toxicidade opioide; suporte ventilatório e antagonismo são avaliados imediatamente. Referência: https://medlineplus.gov/opioidoverdose.html
Agricultor apresenta pupilas pequenas, secreção respiratória abundante e fraqueza muscular após pulverizar inseticida. Há fasciculações e sudorese intensa. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A combinação de secreções e sinais neuromusculares sustenta inibição da acetilcolinesterase. Síndrome colinérgica com broncorreia, miose, sudorese, diarreia e fasciculações após exposição a inseticida sugere organofosforado. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470430/
Pessoa apresenta coma e respiração lenta após exposição a fentanil. A equipe inicia ventilação e observa reversão parcial após naloxona, mantendo monitorização. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A reversão do componente respiratório por naloxona apoia toxicidade opioide. Depressão de consciência e ventilação, frequentemente com miose, sugerem toxicidade opioide; suporte ventilatório e antagonismo são avaliados imediatamente. Referência: https://medlineplus.gov/opioidoverdose.html
Paciente exposto a pesticida apresenta vômitos, cólicas, lacrimejamento e broncoespasmo, com miose e fasciculações. Não há padrão de pele seca ou retenção urinária. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
O excesso de atividade colinérgica contrasta com toxíndrome anticolinérgica. Síndrome colinérgica com broncorreia, miose, sudorese, diarreia e fasciculações após exposição a inseticida sugere organofosforado. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470430/
Paciente com intoxicação por metadona melhora após naloxona, mas volta a hipoventilar quando seu efeito diminui, exigindo reavaliação e suporte continuado. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
A duração do opioide pode superar a do antagonista, causando recorrência da depressão respiratória. Depressão de consciência e ventilação, frequentemente com miose, sugerem toxicidade opioide; suporte ventilatório e antagonismo são avaliados imediatamente. Referência: https://medlineplus.gov/opioidoverdose.html
Depois de derramamento de inseticida na roupa, trabalhador tem broncorreia, bradicardia, miose e fraqueza por fasciculações. A equipe adota proteção para evitar contaminação secundária. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Exposição cutânea também pode causar toxicidade organofosforada sistêmica. Síndrome colinérgica com broncorreia, miose, sudorese, diarreia e fasciculações após exposição a inseticida sugere organofosforado. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470430/
Trabalhador rural tem salivação intensa, broncorreia, diarreia, miose e fasciculações após contato com inseticida organofosforado. Qual diagnóstico é mais compatível com o conjunto descrito?
Manifestações muscarínicas e nicotínicas após exposição apontam para síndrome colinérgica. Síndrome colinérgica com broncorreia, miose, sudorese, diarreia e fasciculações após exposição a inseticida sugere organofosforado. Referência: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470430/
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Escreva de memória os quatro verbos que a cena oferece — retirar, trocar, reduzir, associar — e diga, para cada um, em que situação ele é a conduta e em que situação é adiamento. Depois liste os quatro grupos de fármacos que exigem saída escalonada e nomeie o dano que a retirada abrupta produz em cada um.
em 30 dias
Reconstrua, sem consultar, a régua que separa reação menor de reação maior e diga o que decide o grupo. Depois reescreva o período de ética sobre prescrição de outro médico apontando onde ele alarga a proibição, onde a subtrai e qual dever anexa; termine dizendo por que o aviso é posterior ao ato.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um homem de sessenta e oito anos chega ao pronto atendimento sonolento, com tremor grosseiro e marcha instável, depois de uma semana de diarreia e vômitos. A filha traz a caixa de medicamentos que ele usa em casa. Atenda: leia a lista antes de pedir exame e diga o que sai do esquema. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.