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PAIR e pneumoconioses

PAIR (perda auditiva induzida por ruído) e pneumoconioses

Ruído, poeira, leitura dos exames e controle da exposição

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 48 anos, trabalhador de pedreira de granito há 20 anos, com dispneia progressiva e tosse. A radiografia mostra pequenos nódulos difusos predominando em campos superiores e linfonodos hilares com calcificação periférica ('casca de ovo'). Qual é o diagnóstico ocupacional mais provável?

02

Como esse tema cai

Este capítulo trata das duas doenças que a medicina do trabalho descobre por rastreamento, e não por queixa: a perda auditiva por ruído e as pneumoconioses. As duas têm a mesma estrutura — dose acumulada, latência longa, exame que acha a lesão antes do sintoma e norma federal que diz de quanto em quanto tempo esse exame tem de ser repetido. O que muda é o órgão e o instrumento: no ruído, a cóclea e o audiograma; na poeira mineral, o interstício pulmonar, a pleura e a radiografia de tórax lida pela classificação da Organização Internacional do Trabalho.

A prova cobra o tema por três portas. A primeira é o número da norma trabalhista: quantos decibéis por quantas horas, o que acontece quando a jornada mistura níveis diferentes, de quanto em quanto tempo se repete a audiometria e a radiografia. A segunda é a leitura do exame: o que caracteriza o entalhe da perda por ruído, o que separa nódulo de opacidade irregular, o que quer dizer uma leitura 1/1 q/q. A terceira é o que o médico faz depois — afastar da exposição, notificar semanalmente no Sinan, acionar a vigilância —, e é a porta em que a alternativa errada costuma oferecer um antibiótico, um corticoide ou um encaminhamento que não muda nada.

Duas regras de comportamento sustentam o capítulo inteiro e valem antes de qualquer número. A perda auditiva por ruído é irreversível e não tem tratamento que devolva limiar: o que existe é interromper a exposição e reabilitar. As pneumoconioses fibrogênicas também não regridem, e a única conduta que muda o prognóstico é o afastamento do agente — o tratamento medicamentoso fica reservado às formas cuja patogenia é de hipersensibilidade, como as pneumopatias pelo berílio e pelo cobalto e as pneumonites por hipersensibilidade.

Ficam fora, com endereço próprio: a Comunicação de Acidente de Trabalho, a diferença entre notificar e comunicar e o funcionamento da vigilância em saúde do trabalhador, que estão em Acidente de trabalho, ler/DORT e vigilância em saúde do trabalhador, o capítulo anterior desta apostila; o nexo técnico previdenciário em detalhe e as espécies de benefício, que pertencem ao tema de nexo causal, CAT e doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho; o corte da prova tuberculínica e o esquema da infecção latente, que estão em Tuberculose pulmonar; o manejo do câncer de pulmão e do mesotelioma, que pede capítulo próprio; e as causas otológicas não ocupacionais de tontura e hipoacusia — vertigem posicional, neurite vestibular, doença de Ménière —, que pertencem ao tema de vertigem periférica.

03

O que muda decisão

Duas exposições, a mesma engrenagem

Mapa decisório. Comece pela exposição dominante. Ruído contínuo ou intermitente pede história ocupacional e audiometria seriada: o entalhe compatível sustenta PAIR, mas não substitui a análise do nexo nem o controle da fonte. Poeira mineral pede agente, latência e radiografia classificada pela OIT; tomografia de alta resolução entra quando a radiografia é limítrofe, discordante ou precisa de diagnóstico diferencial, não como exame automático. Confirmado ou fortemente suspeito o agravo, a sequência é afastar/controlar a exposição, medir repercussão funcional, notificar ao Sinan, avaliar CAT conforme o vínculo previdenciário e acionar vigilância/Cerest para intervir no ambiente e buscar outros expostos.

Ruído e poeira mineral produzem doença pela mesma aritmética: intensidade multiplicada por tempo, somada ao longo de anos. Nenhuma das duas dói no começo. Nenhuma das duas tem sinal de exame físico confiável na fase em que ainda daria para agir. Por isso o desenho institucional é idêntico nos dois casos — a lei não espera o trabalhador procurar o médico, ela obriga o empregador a examinar quem está exposto, em intervalos fixos, e a comparar o exame de hoje com o exame de ontem.

As réguas vêm de três documentos que respondem a perguntas diferentes e que a prova gosta de trocar entre si. A NR-15 diz quanto de agente é permitido no ambiente: é a norma dos limites de tolerância, tanto do ruído (Anexo n.º 1) quanto das poeiras minerais (Anexo n.º 12). A NR-7 diz que exame o trabalhador exposto tem de fazer e com que periodicidade: audiometria no Anexo II, radiografia de tórax e espirometria no Anexo III. E o Ministério da Saúde, pelo Guia de Vigilância em Saúde, diz o que é caso, quem notifica e para onde vai a informação. Limite de tolerância é higiene ocupacional; periodicidade de exame é controle médico; definição de caso é vigilância. São três livros, não um.

Há um quarto documento, mais recente e menos lembrado, que reorganizou o encanamento da prevenção: a NR-9 deixou de ser o antigo programa de riscos ambientais e virou a norma de avaliação e controle das exposições ocupacionais a agentes físicos, químicos e biológicos, subordinada ao Programa de Gerenciamento de Riscos previsto na NR-1. O inventário de riscos do PGR é hoje o documento que diz quem está exposto e, portanto, quem entra na fila da audiometria e da radiografia. A NR-7 remete a ele por escrito; enunciado que ainda fala em PPRA descreve um mundo que a norma não tem mais.

Ruído: o que a NR-15 permite, e como se conta a dose

O Anexo n.º 1 da NR-15 fixa a máxima exposição diária permissível para ruído contínuo ou intermitente — definido, por exclusão, como o ruído que não é ruído de impacto. A medição é feita em decibéis com medidor de nível de pressão sonora no circuito de compensação A e circuito de resposta lenta, com leituras próximas ao ouvido do trabalhador. A tabela começa em 85 dB(A) para oito horas e termina em 115 dB(A) para sete minutos.

A lógica interna da tabela é uma só: a cada 5 dB(A) a mais, metade do tempo. Oitenta e cinco valem oito horas; noventa, quatro; noventa e cinco, duas; cem, uma; cento e cinco, trinta minutos; cento e dez, quinze. Os demais valores seguem a mesma progressão com arredondamento, quase sempre encurtando o tempo em relação ao cálculo — a maior diferença está em 88 dB(A), em que a regra dos 5 dB daria 5 h 17 min e a norma escreveu cinco horas; em 115 dB(A) o cálculo dá 7 min 30 s e a norma escreveu sete minutos. Em alguns pontos o arredondamento vai para o outro lado, sempre por um ou dois minutos: 86 dB(A) valem sete horas contra 6 h 58 min calculados. Quem decora a escada dos 5 dB acerta a ordem de grandeza da tabela inteira e ainda lê qualquer valor que a banca invente; para o número exato, vale o quadro da norma.

Três regras de aplicação decidem quase todas as questões. A primeira: para um valor de nível de ruído intermediário, que não está na tabela, considera-se a máxima exposição diária permissível relativa ao nível imediatamente mais elevado — 97 dB(A) lê-se pela linha de 98 dB(A), ou seja, 1 h 15 min, e não pela de 96. A segunda: não é permitida exposição a níveis acima de 115 dB(A) para quem não esteja adequadamente protegido, e a atividade que expõe a mais do que isso sem proteção oferece risco grave e iminente. A terceira é a soma das frações: quando a jornada tem dois ou mais períodos de exposição a níveis diferentes, somam-se as razões entre o tempo total em cada nível (Cn) e a máxima exposição diária permissível naquele nível (Tn); se a soma exceder a unidade, a exposição está acima do limite de tolerância.

Um exemplo mostra por que a soma existe. Um operador passa 1 h 30 min a 95 dB(A) e 4 h a 85 dB(A). Nenhum dos dois trechos, isolado, excede o próprio limite: 1 h 30 min é menos que as duas horas permitidas a 95 dB(A), e quatro horas é metade das oito permitidas a 85 dB(A). Mas 1,5 dividido por 2 dá 0,75; quatro dividido por oito dá 0,50; a soma é 1,25. A jornada está acima do limite de tolerância, e nenhum dos dois números que a compõem denunciava isso sozinho.

O ruído de impacto tem anexo próprio, o n.º 2: pico de energia acústica com duração inferior a um segundo, em intervalos superiores a um segundo. O limite é de 130 dB medidos no circuito linear com resposta para impacto ou, na falta desse recurso, 120 dB(C) no circuito de resposta rápida. Acima de 140 dB lineares — ou de 130 dB(C) — há risco grave e iminente. Nos intervalos entre os picos, o ruído existente é avaliado como contínuo.

Falta o nível de ação, que é o gatilho do exame médico e não do adicional de insalubridade. A NR-9 ainda não tem anexo próprio para ruído; enquanto ele não for estabelecido, valem as disposições transitórias, que mandam adotar os limites da NR-15 e definem, como nível de ação para o agente físico ruído, a metade da dose. Nível de ação, na definição da própria norma, é o valor acima do qual devem ser implementadas ações de controle sistemático para que a exposição não ultrapasse os limites. A norma não converte essa meia-dose em decibéis, e a tabela da NR-15 começa em 85 dB(A); aplicando a mesma regra dos 5 dB, oito horas a 80 dB(A) valem exatamente meia dose — é dessa conta que sai o número que a higiene ocupacional usa como nível de ação para jornada de oito horas.

O audiograma do ruído: o entalhe que volta a subir

A perda auditiva induzida por ruído é neurossensorial, quase sempre bilateral, irreversível e, uma vez cessada a exposição, não progride. Essa última cláusula é a mais cobrada e a mais mutilada: o Ministério da Saúde descreve a doença como progressiva conforme o tempo de exposição e, no mesmo capítulo, afirma que, cessada a exposição, não há progressão da perda. As duas frases só convivem lidas como uma só — progride enquanto o ruído continua, estaciona quando ele acaba. Perda que segue piorando anos depois do afastamento não é atribuível ao ruído, e é aí que a vinheta esconde outro diagnóstico.

O padrão audiométrico tem assinatura. O primeiro sinal é o rebaixamento do limiar em 3, 4 ou 6 kHz. No início da perda, a média dos limiares de 500 Hz, 1 kHz e 2 kHz é melhor do que a média de 3, 4 e 6 kHz — ou seja, as frequências da fala ainda estão preservadas quando as agudas já caíram. E o limiar de 8 kHz tem de ser melhor que o pior limiar: é a recuperação que fecha o entalhe pela direita, e o critério mais útil da lista, porque é justamente o que a presbiacusia não faz. São os critérios diagnósticos que o Ministério da Saúde adota, tomados do American College of Occupational and Environmental Medicine.

Há teto, e o teto é argumento diagnóstico. Apenas a exposição ao ruído não produz perdas maiores que 75 dB nas frequências altas nem maiores que 40 dB nas baixas. Um audiograma com limiar de 90 dB em 4 kHz num caldeireiro não é só ruído: ou há outra causa somada, ou o diagnóstico está errado. Do mesmo modo, a progressão é maior nos primeiros dez a quinze anos de exposição e tende a diminuir com a piora dos limiares — perda que acelera depois de vinte anos da mesma exposição pede investigação, não carimbo.

O quadro clínico que acompanha raramente é só auditivo. Zumbido, intolerância a sons intensos e dificuldade de comunicação com colegas e familiares vêm junto, e o trabalhador costuma relatar cefaleia, tontura, irritabilidade, alteração do sono, dificuldade de atenção e isolamento. A queixa que abre a consulta muitas vezes não é surdez: é o zumbido, ou a reclamação da família de que ele aumentou o volume da televisão.

Audiograma com entalhe em 4 e 6 kHz e recuperação em 8 kHz, padrão da perda auditiva induzida por ruído.
O entalhe: queda em 3, 4 ou 6 kHz, com o limiar de 8 kHz melhor que o pior ponto da curva.

O que o entalhe não é

A presbiacusia é o diferencial que mais aparece porque coabita com a exposição: o trabalhador de 58 anos exposto a ruído tem as duas coisas. O que separa é a forma da curva. A perda por ruído faz entalhe e recupera em 8 kHz; a curva da idade desce em rampa e tem o pior limiar na frequência mais alta testada. O critério do Ministério da Saúde é operacional e resolve a vinheta: se o limiar de 8 kHz não for melhor que o pior limiar, o padrão não é o da perda por ruído.

O trauma acústico é evento, não processo — uma explosão, um tiro, um estouro. Pode ser unilateral, é súbito e pode vir com perfuração timpânica, ou seja, com componente condutivo, coisa que a perda crônica por ruído não tem. A mudança temporária de limiar é a fadiga auditiva do fim do turno: o limiar cai e volta com repouso, e é exatamente por causa dela que a norma exige repouso auditivo de no mínimo 14 horas antes da audiometria. Exame feito na saída do turno mede fadiga e vira perda permanente na mão de quem não leu a regra.

Substâncias ototóxicas e vibração merecem atenção especial por texto expresso da norma, de forma isolada ou simultânea à exposição ao ruído: solventes, alguns metais, aminoglicosídeos e quimioterápicos platinados agridem a mesma cóclea e mudam a forma da curva. E assimetria importa: perda francamente unilateral, ou muito assimétrica, em exposição ambiental simétrica não se explica pelo ruído e obriga a pensar em schwannoma vestibular, doença de Ménière ou surdez súbita. Nesses casos a própria NR-7 manda orientar e encaminhar o empregado para avaliação especializada.

NR-7, Anexo II: o exame que a norma manda e o nome que ela usa

Duas coisas mudaram na NR-7 reescrita, e quase nenhum material de estudo acompanhou. A primeira é o nome: o anexo da audição não fala em PAIR, fala em Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados — painpse. A sigla da Norma Regulamentadora e a do Ministério da Saúde são diferentes, e o item da lista de notificação compulsória não usa nenhuma das duas, como se verá adiante. A segunda mudança é a periodicidade: o exame audiométrico deve ser realizado, no mínimo, na admissão, anualmente tendo como referência o exame admissional, e na demissão. O célebre esquema admissional, seis meses depois e a seguir anual sobrevive na norma vigente apenas no Anexo IV, que trata de condições hiperbáricas — trabalho sob ar comprimido e mergulho. Repetir esse esquema para exposto a ruído é citar o anexo errado.

Quem entra na fila: todo empregado que exerça ou venha a exercer atividade em ambiente cujos níveis de pressão sonora estejam acima dos níveis de ação, conforme informado no PGR da organização — e a norma acrescenta, por escrito, independentemente do uso de protetor auditivo. O protetor não dispensa audiometria, e alegar que a empresa fornece abafador não retira ninguém do programa. Os exames de referência e sequenciais compõem-se de anamnese clínico-ocupacional, exame otológico, exame audiométrico e outros exames audiológicos complementares a critério médico: a otoscopia entra por norma, não por zelo.

O exame tem requisitos técnicos que a prova cobra em bloco. Repouso auditivo mínimo de 14 horas. Cabina audiométrica conforme a ISO 8253-1, dispensável apenas onde exista ambiente acusticamente tratado que atenda à mesma norma. Via aérea sempre em 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz; havendo alteração na via aérea, também via óssea em 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz. Aferição acústica anual do audiômetro, calibração a cada cinco anos quando o fabricante não indicar prazo, e aferição biológica antes dos exames. Execução por médico ou fonoaudiólogo. Na demissão, aceita-se exame realizado até 120 dias antes da finalização do contrato.

A arquitetura da comparação é o coração do anexo. Exame de referência é aquele com o qual os sequenciais serão comparados; é feito quando não existe referência prévia e refeito quando algum sequencial apresentar alteração significativa. Exame sequencial é o que se compara à referência, e se aplica a todo empregado que já tenha uma. A referência permanece como tal até que um sequencial demonstre desencadeamento ou agravamento — e, quando isso acontece, esse sequencial passa a ser a nova referência. Sem essa regra, a comparação ficaria presa ao audiograma da admissão para sempre, e a segunda piora nunca apareceria.

Os números que definem piora, e o quadrante que a norma não numera

Dentro dos limites aceitáveis: limiares menores ou iguais a 25 dB(na) em todas as frequências examinadas. Sugestivo de perda por níveis de pressão sonora elevados: audiograma que, em 3.000 e/ou 4.000 e/ou 6.000 Hz, mostre limiares acima de 25 dB(na) e mais elevados do que nas outras frequências testadas, estando estas comprometidas ou não, em via aérea ou óssea, de um lado ou dos dois. O que não se enquadra nesse desenho, diz a norma expressamente, não é considerado sugestivo — e essa frase é o que impede transformar qualquer perda de trabalhador exposto em doença ocupacional por presunção.

Desencadeamento é comparação, não valor absoluto. Quando todos os limiares, na referência e no sequencial, permanecem menores ou iguais a 25 dB(na), há desencadeamento se a diferença entre as médias aritméticas dos limiares no grupo de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz igualar ou ultrapassar 10 dB(na), ou se a piora em pelo menos uma dessas três frequências igualar ou ultrapassar 15 dB(na). A mesma dupla de critérios vale quando apenas a referência tinha todos os limiares dentro de 25 dB.

Agravamento é o caso já confirmado na referência. Aí a norma amplia o alvo em duas direções: a média que conta pode ser a de 500, 1.000 e 2.000 Hz — as frequências da fala — ou a de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, e basta uma delas piorar 10 dB(na) ou mais; e a piora de 15 dB(na) ou mais passa a valer em uma frequência isolada qualquer, não só nas três agudas. Faz sentido clínico: quem já tem entalhe consolidado piora pelo meio da curva, e é a queda nas frequências da fala que tira a capacidade de conversar.

A matriz, porém, tem um quadrante sem número. Os critérios cobrem três estados da referência: todos os limiares dentro de 25 dB na referência e no sequencial; referência dentro de 25 dB com sequencial fora; e caso já confirmado como perda por níveis de pressão sonora elevados. Falta o quarto — referência já alterada, mas com alteração que não obedece ao desenho descrito acima, como uma perda condutiva em 500 Hz ou uma curva plana de origem não ocupacional. Para esse quadrante o anexo não oferece corte em decibéis: oferece conduta. O item 10 manda o médico do trabalho verificar a possibilidade de mais de um tipo de agressão ao sistema auditivo, orientar e encaminhar o empregado para avaliação especializada, definir a aptidão e disponibilizar cópias dos exames. A leitura que fecha a matriz é essa — quando a referência sai do molde, a régua deixa de ser aritmética e passa a ser o encaminhamento.

Achar piora não é declarar inapto

A norma diz, com todas as letras, que a perda auditiva por níveis de pressão sonora elevados, por si só, não é indicativa de inaptidão para o trabalho. A decisão pesa onze fatores nomeados no anexo: história clínica e ocupacional, otoscopia e outros testes audiológicos complementares, idade, tempos de exposição pregressa e atual, níveis a que o empregado esteve, está ou estará exposto, demanda auditiva da função, exposição não ocupacional a níveis elevados, exposição ocupacional e não ocupacional a outros agentes de risco auditivo, capacitação profissional e os programas de conservação auditiva a que ele tem ou terá acesso. Alternativa que manda demitir, ou que declara inaptidão só pelo traçado, está errada por texto expresso.

Reconhecido o desencadeamento ou o agravamento, quatro obrigações caem sobre o médico do trabalho responsável pelo PCMSO: definir a aptidão do empregado para a função, incluir o caso no Relatório Analítico do PCMSO, participar da implantação e do aprimoramento de programas de conservação auditiva — considerando também vibração e agentes ototóxicos ocupacionais — e disponibilizar cópias dos exames audiométricos aos empregados. A última é a que mais some das respostas e a que mais importa na vida real: sem cópia, o trabalhador não tem como provar nada depois.

Do lado da saúde, a conduta é curta porque a doença é irreversível. Não há tratamento que recupere limiar. O que existe é interromper a exposição, reabilitar com aparelho de amplificação sonora quando indicado — o que costuma reduzir também o zumbido — e trabalhar estratégias de comunicação com fonoaudiologia. A prevenção é a única estratégia que evita a doença, e a hierarquia que o Ministério da Saúde descreve começa por substituir tecnologia e enclausurar máquina, passa por monitoramento ambiental e vigilância do ambiente e do processo de trabalho, e só termina no equipamento de proteção individual.

Poeira mineral: o que entra em pneumoconiose e o que fica de fora

Pneumoconioses, na definição que o Ministério da Saúde usa, são doenças pulmonares parenquimatosas relacionadas à inalação de poeiras minerais em ambientes de trabalho, qualquer que seja o processo fisiopatogênico envolvido. A definição tem uma cláusula de exclusão que resolve questão: ficam de fora as alterações neoplásicas e as outras reações de vias aéreas, como asma, bronquite e enfisema. Câncer de pulmão em trabalhador exposto a asbesto é doença relacionada ao trabalho, mas não é pneumoconiose — e, na lista de notificação, entra por outra linha, a de câncer relacionado ao trabalho.

A divisão que organiza o resto é entre não fibrogênicas e fibrogênicas. As não fibrogênicas produzem lesão macular, com deposição intersticial peribronquiolar de partículas, pouco ou nenhum desarranjo estrutural e proliferação de fibrose ausente ou discreta — é o grupo em que o afastamento pode até reduzir a intensidade das opacidades radiográficas. As fibrogênicas levam à fibrose intersticial, e o padrão anatomopatológico depende do agente: fibrose nodular na silicose, fibrose difusa na asbestose, deposição macular com graus variados de fibrose na pneumoconiose dos trabalhadores do carvão. No mesmo grupo fibrogênico entram a pneumoconiose por poeira mista, as doenças relacionadas ao asbesto, a pneumoconiose por abrasivos, a pneumopatia por metais duros, a pneumopatia pelo berílio e as pneumonites por hipersensibilidade.

A doença acontece quando o material particulado inalado chega às vias respiratórias inferiores em quantidade superior à capacidade de depuração — transporte mucociliar, transporte linfático e fagocitose pelos macrófagos alveolares. A reação depende das características físico-químicas da partícula: partículas menores e recém-fraturadas de sílica, e fibras mais finas e longas de asbesto, são mais lesivas. Daí a regra prática de higiene: corte a seco e jateamento fraturam a partícula na hora, e é por isso que a mesma rocha é inofensiva no bloco e perigosa no disco de corte.

As ocupações de risco desenham a vinheta: mineração e transformação de minerais, indústria de fibrocimento, metalurgia, cerâmica, vidro, construção civil, marmorarias e beneficiamento de rochas ornamentais, carvoarias, agricultura e indústria da madeira para as poeiras orgânicas. Somam-se como fatores de risco doenças pulmonares prévias, deficiência imunológica, poluição atmosférica e tabagismo. E a latência é longa e variável — nas asbestoses, da ordem de trinta a quarenta anos.

Silicose: três formas e uma imagem

A forma aguda, ou proteinose alveolar silicótica, aparece depois de meses ou poucos anos de exposição intensa a partículas finamente divididas e recém-quebradas — o caso típico é o jateamento de areia e a perfuração de rochas. O quadro é de dispneia intensa, astenia, perda de peso e hipoxemia; a radiografia mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, e a tomografia de alta resolução, vidro fosco com espessamento septal liso e condensações de distribuição geográfica. A evolução para o óbito costuma ser rápida. O padrão funcional predominante é restritivo.

A forma acelerada ocupa o meio do caminho e costuma aparecer entre cinco e dez anos de exposição, com apresentação clínica e radiológica semelhante à crônica e nódulos silicóticos à patologia. A forma crônica é a mais comum e vem depois de mais de dez a quinze anos de exposição ou de latência: começa assintomática e evolui com dispneia progressiva. O padrão funcional que predomina nas formas crônicas é obstrutivo, em geral pouco ou nada responsivo a broncodilatador — o oposto do que a intuição sugere para uma doença chamada fibrosante.

A imagem da silicose crônica tem quatro marcas que valem decorar. Infiltrado micronodular bilateral com predomínio nas zonas superiores, poupando os seios costofrênicos. Coalescência dos nódulos formando grandes opacidades, em geral bilaterais — a fibrose maciça progressiva. Aumento de linfonodos hilares e mediastinais, às vezes com a calcificação periférica conhecida como casca de ovo. E, na tomografia, micronódulos centrolobulares e subpleurais de predomínio nos lobos superiores, massas conglomeradas de formato irregular e áreas de enfisema.

A tomografia de alta resolução detecta alterações mais precoces que a radiografia, mas o seu lugar é definido: método complementar nos casos duvidosos — leitura 0/1 ou 1/0 na classificação da OIT — ou para diferenciar de sarcoidose e linfangite carcinomatosa. A espirometria não faz diagnóstico de silicose; serve para avaliar e monitorar a repercussão funcional, e não há boa correlação entre a extensão da imagem e o grau de alteração funcional. A biópsia pulmonar só entra quando a alteração radiológica existe sem história ocupacional que a explique, quando a apresentação é atípica, ou para separar da doença crônica pelo berílio, cujo diagnóstico etiológico muda o tratamento.

A sílica não adoece só o pulmão. A inalação de poeira com sílica se associa a silicose, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, insuficiência renal — atribuída principalmente a glomerulonefrite ou nefrite intersticial — e aumento do risco de tuberculose pulmonar e de doenças do colágeno, entre elas esclerodermia e artrite reumatoide. O risco de tuberculose é maior em quem tem história presente ou passada de exposição à sílica, com ou sem silicose; entre silicóticos com teste tuberculínico positivo, estudos descrevem risco relativo elevado e incidência de tuberculose da ordem de 68 casos por mil pessoas-ano. A silicose figura entre as condições em que o Ministério da Saúde indica investigar e tratar infecção latente — o corte da prova tuberculínica e o esquema estão em Tuberculose pulmonar.

Asbesto: a pleura adoece antes do pulmão

As manifestações mais frequentes da exposição ao asbesto não são pulmonares: são as placas pleurais, espessamentos circunscritos de material hialino na camada submesotelial da pleura parietal, ao nível das margens costais, do diafragma e das áreas paravertebrais. Podem ocorrer com qualquer tipo de fibra, costumam ser bilaterais, são melhor vistas nas metades inferiores das paredes laterais do tórax na radiografia póstero-anterior e têm latência média de trinta anos. Placa pleural não é asbestose: é marcador de exposição, e sozinha não indica fibrose do parênquima. Placa unilateral pede diferencial com sequela de fratura de costela e com doença inflamatória ou infecciosa, tuberculose inclusive.

Três outras alterações pleurais completam o grupo benigno. O espessamento pleural difuso é doença da pleura visceral, não é específico do asbesto e costuma seguir um derrame; apaga o seio costofrênico e pode causar dispneia de esforço e restrição funcional significativa. O derrame pleural pelo asbesto tem curso benigno, é exsudato frequentemente hemorrágico, recorrente e muitas vezes bilateral, e seu diagnóstico é retrospectivo, por exposição e exclusão — derrame hemorrágico em exposto ao asbesto não significa mesotelioma. A atelectasia redonda é massa arredondada de 2 a 7 cm com base na pleura e um feixe broncovascular em cauda de cometa apontando para o hilo; é benigna, quase sempre assintomática e o seu maior risco é ser confundida com neoplasia.

A asbestose é a fibrose intersticial pulmonar consequente à inalação de poeira de asbesto, e nada nela é específico: o diagnóstico exige história de exposição significativa no passado e, quando há tecido, a identificação de fibrose intersticial difusa somada a dois ou mais corpos de asbesto por centímetro quadrado de secção. A fibrose predomina nas regiões póstero-basais dos lobos inferiores, junto à superfície pleural. Clinicamente, dispneia e estertores crepitantes de bases; baqueteamento digital e dor torácica são inespecíficos e raros no meio brasileiro. A radiografia mostra pequenas opacidades irregulares — s, t ou u — com profusão de grau 1 ou maior nos dois terços inferiores dos pulmões. A latência aceita hoje é de quinze anos ou mais, e com o controle ocupacional atual espera-se latência de trinta a quarenta anos e doença mais discreta.

Do lado maligno, dois desfechos. O câncer de pulmão em exposto ao asbesto não tem tipo histológico nem localização preferencial; o risco é ao menos dez vezes o do não exposto e cerca de cinquenta vezes se ele também fumar. Para atribuir o tumor à fibra exigem-se exposição cumulativa alta e intervalo de pelo menos dez anos desde a primeira exposição, e a presença de asbestose funciona como marcador de exposição alta. O mesotelioma maligno de pleura é raro, quase sempre ligado ao asbesto, mais aos anfibólios — crocidolita, amosita, tremolita — do que à crisotila, e tem latência de trinta a quarenta anos. Manifesta-se com dor, derrame recidivante, perda de peso e dispneia; a tomografia mostra espessamento pleural de borda interna irregular, por vezes circunferencial, encarcerando o pulmão. O diagnóstico de certeza exige fragmento amplo por toracoscopia ou biópsia a céu aberto, com imuno-histoquímica; agulha costuma ser insuficiente. O tratamento é, na maioria dos casos, paliativo.

Esquema do tórax comparando placas pleurais, espessamento pleural difuso e fibrose basal da asbestose.
Marcador de exposição (placa), sequela pleural (espessamento difuso) e doença do parênquima (asbestose) são coisas diferentes.

A leitura da OIT: profusão, forma, tamanho e as grandes opacidades

A classificação internacional da OIT existe para codificar a radiografia de forma simples e reprodutível — e a primeira frase das diretrizes é a que mais se esquece: a classificação não define entidades patológicas, não leva em conta capacidade de trabalho, não define pneumoconiose para fins de compensação e não estabelece nível de compensação nenhum. Nenhum aspecto radiográfico é patognomônico de exposição a poeira. Quem lê 1/1 e escreve laudo de silicose está fazendo o que a própria classificação proíbe.

A profusão das pequenas opacidades é a concentração delas nas zonas afetadas, comparada às radiografias-padrão. São quatro categorias — 0, 1, 2, 3 — e doze subcategorias, porque cada leitura registra a categoria escolhida e a alternativa considerada: 0/-, 0/0, 0/1; 1/0, 1/1, 1/2; 2/1, 2/2, 2/3; 3/2, 3/3, 3/+. Quatro vezes três dá exatamente as doze subcategorias, sem sobra e sem buraco. A leitura 0/0 é a radiografia sem pequenas opacidades, ou com quantidade insuficiente para considerar a categoria 1 como alternativa. Cada pulmão é dividido em três zonas — superior, média e inferior — por linhas a um terço e a dois terços da distância do ápice à hemicúpula diafragmática.

Forma e tamanho são registrados por duas letras. Regulares, ou seja, opacidades arredondadas bem circunscritas de até 10 mm: p até 1,5 mm, q entre 1,5 e 3,0 mm, r entre 3,0 e 10,0 mm. Irregulares, isto é, lineares, reticulares ou retículo-nodulares de até 10 mm: s até 1,5 mm, t entre 1,5 e 3,0 mm, u entre 3,0 e 10,0 mm. Se todas as opacidades forem do mesmo tipo, registra-se a letra dobrada, como q/q; se houver número significativo de um segundo tipo, a segunda letra o registra, como q/t. A regra mnemônica funciona: p, q, r são as arredondadas da sílica e do carvão; s, t, u são as irregulares da asbestose.

Grandes opacidades são as maiores que 10 mm, e vêm em três categorias. A é uma opacidade de 10 a 50 mm no maior diâmetro, ou várias cuja soma dos maiores diâmetros não ultrapasse 50 mm. B são opacidades maiores ou mais numerosas que as da categoria A, com área combinada que não exceda o equivalente à zona superior direita. C é a área combinada que excede a zona superior direita. Há uma sobreposição aparente na letra: a definição geral diz maiores que 10 mm e a categoria A diz de 10 a 50 mm, o que colocaria a opacidade de exatamente 10 mm em dois lugares. A definição geral prevalece — 10 mm ainda é pequena opacidade r, e a categoria A começa acima disso.

As anormalidades pleurais são registradas à parte, separadamente à direita e à esquerda: placas — com região, calcificação e extensão —, obliteração do seio costofrênico e espessamento pleural difuso, este último registrado apenas quando há seio obliterado ou continuidade com ele. Para registrar placa em perfil exige-se espessura mínima de 3 mm. E o uso dos símbolos é obrigatório, porque é neles que entram os achados que sugerem outra etiologia.

O rastreamento que a NR-7 manda fazer

O Anexo III da NR-7 governa a radiografia de tórax e a espirometria de quem trabalha com poeira mineral. A radiografia tem de ser interpretada obrigatoriamente pelos critérios da OIT na revisão mais recente e com a coleção de radiografias-padrão. O laudo é assinado por médico radiologista com título de especialista, ou por médico com título ou registro em Pneumologia, Medicina do Trabalho ou Clínica Médica, em qualquer caso com qualificação ou certificação em leitura radiológica das pneumoconioses. A certificação vem da aprovação nos exames do National Institute for Occupational Safety and Health ou no exame AIR Pneumo — no caso do NIOSH, o profissional também pode ser chamado Leitor B. Tomografia de alta resolução pode ser feita em casos selecionados, a critério clínico.

A periodicidade da radiografia não é fixa: depende de quanto o ambiente mede. Para sílica, asbesto ou carvão mineral, o anexo escalona pelo limite superior do intervalo de confiança da média estimada em relação ao limite de exposição ocupacional. Até 10% do limite, radiografia na admissão e na demissão se a última tiver mais de dois anos. Entre 10% e 50%, a cada cinco anos até quinze anos de exposição e a cada três depois. Entre 50% e 100%, a cada três anos até quinze anos e a cada dois depois. Acima de 100%, a cada ano. E a empresa que não faz avaliação quantitativa cai na régua de quem não mede: a cada dois anos até quinze anos de exposição e anual depois — mais rigorosa que a de quem mede e comprova ambiente limpo, que é exatamente o incentivo pretendido.

Duas notas do mesmo quadro decidem conduta. Trabalhador com leitura radiológica 0/1 ou mais deve ser avaliado por médico especializado — ou seja, o gatilho do encaminhamento é a menor leitura que já não é 0/0, e não a categoria 1. E quem teve a exposição reduzida, mas esteve exposto a concentrações maiores por um ano ou mais, mantém o intervalo de exames do período de maior exposição.

A espirometria segue regra própria: exposto a poeira mineral indicada no inventário de riscos do PGR faz espirometria no exame admissional e a cada dois anos. Exposto a outros agentes agressores pulmonares faz apenas se desenvolver sinais ou sintomas respiratórios. Quem usa proteção respiratória e tem doença respiratória crônica ou sintomas faz no admissional ou no exame de mudança de risco. Execução e interpretação seguem as Diretrizes do Consenso Brasileiro sobre Espirometria na versão mais recente, e o laudo é de médico.

O asbesto tem regime de exceção que sobrevive ao fim do contrato. Terminado o vínculo, o empregador deve disponibilizar exames médicos de controle por no mínimo trinta anos, sem custo para o trabalhador, com periodicidade escalonada pelo tempo de exposição: a cada três anos até doze anos de exposição, a cada dois anos de doze a vinte, e anual acima de vinte. O trabalhador recebe, na demissão e nos retornos, a comunicação da data e do local da próxima avaliação. A espirometria pós-demissional acompanha a periodicidade da radiografia.

O limite que a NR-15 fixa para a poeira

Para a sílica livre cristalizada, o Anexo n.º 12 não dá um número: dá fórmulas, e o denominador é o percentual de quartzo da poeira. Poeira respirável: limite de tolerância igual a 8 dividido por (percentual de quartzo mais 2), em miligramas por metro cúbico. Poeira total: 24 dividido por (percentual de quartzo mais 3). E, para amostras colhidas com impactador e contadas por campo claro, 8,5 dividido por (percentual de quartzo mais 10), em milhões de partículas por decímetro cúbico. Numa poeira de 100% de quartzo, a conta da poeira respirável dá 8 dividido por 102, cerca de 0,078 mg/m³; numa poeira com 10% de quartzo, 8 dividido por 12, cerca de 0,67 mg/m³. É a mesma norma dizendo que o que importa não é a quantidade de pó, e sim quanto dele é sílica.

O anexo tem uma remissão interna quebrada que vale reconhecer para não perder tempo procurando o que não está lá: o item que fixa a validade dos limites para jornadas de até 48 horas semanais remete aos limites fixados no item 5, e o item 5 é a definição de que quartzo significa sílica livre cristalizada. Os limites estão nos itens 1, 2 e 4. A leitura que faz sentido é a única possível — a validade de 48 horas alcança os três limites de tolerância do anexo.

Duas proibições do mesmo anexo aparecem em prova mais do que as fórmulas. É proibido o processo de trabalho de jateamento que utilize areia seca ou úmida como abrasivo. E as máquinas e ferramentas usadas no corte e no acabamento de rochas ornamentais devem ter sistema de umidificação capaz de minimizar ou eliminar a geração de poeira. Uma vinheta de marmoraria com corte a seco descreve, em uma linha, uma irregularidade normativa e o mecanismo da doença.

Para o asbesto, o mesmo Anexo n.º 12 proíbe qualquer tipo de fibra do grupo anfibólio e a pulverização de todas as formas de asbesto, proíbe trabalho de menores de dezoito anos nos setores com exposição, exige avaliação ambiental em intervalos não superiores a seis meses com registros guardados por trinta anos, vestiário duplo, banho ao fim da jornada e vestimenta de trabalho fornecida e lavada pelo empregador. O limite de tolerância que o texto fixa para fibras respiráveis de crisotila é de 2,0 fibra por centímetro cúbico, contando-se como respirável a fibra com diâmetro inferior a 3 micrômetros, comprimento maior que 5 micrômetros e relação comprimento-diâmetro superior a 3 para 1. Esse limite convive com um problema que o capítulo trata adiante: o dispositivo legal que autorizava o uso da crisotila no país foi declarado inconstitucional.

O mesmo anexo tem uma regra de rastreamento que não coincide com a da NR-7 e que vale ler com atenção: todos os trabalhadores com função ligada à exposição ocupacional ao asbesto devem realizar, obrigatoriamente, na admissão, na demissão e anualmente, além da avaliação clínica, telerradiografia de tórax e espirometria. Anualmente, sem escalonamento por concentração medida — o oposto do Quadro 1 da NR-7, que permite espaçar a radiografia quando a empresa mede a poeira e o resultado fica baixo. É a segunda divergência tratada adiante, e o anexo ainda remete, para os demais exames, a um subitem 7.1.3 da NR-7 que a norma reescrita não contém mais.

Notificar: semanal, no Sinan, e o que mudou em 2024

Perda auditiva relacionada ao trabalho e pneumoconioses relacionadas ao trabalho são, hoje, itens próprios da Lista Nacional de Notificação Compulsória, ambos com periodicidade semanal. Isso é mais recente do que parece: até 2024 os agravos de saúde do trabalhador eram monitorados pela estratégia de vigilância sentinela, e foi a Portaria GM/MS n.º 5.201, de 15 de agosto de 2024, que os transferiu para a lista geral — junto com câncer relacionado ao trabalho, dermatoses ocupacionais, distúrbio de voz relacionado ao trabalho, ler/DORT e transtornos mentais relacionados ao trabalho. A lista sentinela hoje vigente não contém nenhum agravo de saúde do trabalhador. Material que ainda descreve esses agravos como de vigilância sentinela descreve a régua anterior.

O nome do item na lista também merece atenção: é perda auditiva relacionada ao trabalho, e não perda auditiva induzida por ruído. O item é mais largo do que a doença deste capítulo — cabe nele a perda por ototóxicos ocupacionais e a perda por trauma acústico do trabalho. Já a ficha de investigação do Sinan e a definição de caso do Guia de Vigilância em Saúde são específicas da perda por ruído, com CID-10 H83.3. Para pneumoconioses, os CID orientados são J60 a J65, e devem ser notificados também os casos de placas pleurais, J92.

A definição de caso segue o padrão da vigilância em saúde do trabalhador. Suspeito, na perda auditiva, é todo trabalhador submetido a exposição continuada ou súbita ao ruído, associada ou não a substâncias químicas ou vibrações; nas pneumoconioses, todo caso de doença pulmonar em trabalhador que possa ter sido causada pela inalação e pelo acúmulo de poeira, com reação tissular. Confirmado é o caso em que a doença está caracterizada e a exposição no ambiente ou processo de trabalho está estabelecida. Descartado é aquele em que a investigação epidemiológica não identificou fator ou situação de risco no trabalho. Só o caso confirmado é inserido no Sinan — nas pneumoconioses, a ficha começa a ser preenchida desde a suspeição, mas a digitação espera a confirmação.

Duas frases do próprio Ministério fecham o tema e derrubam alternativa. A confirmação da relação com o trabalho e a notificação podem ser feitas por qualquer profissional de saúde ou por qualquer responsável por serviço público ou privado que preste assistência ao paciente — não é exclusividade de categoria profissional nem privativa do médico do trabalho. E a identificação da relação de causalidade com o trabalho não se confunde com a confirmação do diagnóstico: são dois juízos, e a notificação exige os dois.

Notificar não substitui comunicar. Havendo trabalhador segurado pelo INSS, a Comunicação de Acidente de Trabalho corre em paralelo, com destino e prazo próprios — o assunto está em Acidente de trabalho, ler/DORT e vigilância em saúde do trabalhador. A ficha de investigação das pneumoconioses tem, aliás, campo perguntando se a CAT foi emitida, o que é a prova documental de que os dois atos são distintos.

O que muda para o paciente

Em todas as pneumoconioses é imprescindível afastar o trabalhador da exposição que a causou. Essa é a conduta que aparece primeiro no texto do Ministério da Saúde e a que mais falta nas alternativas. O tratamento medicamentoso está indicado somente nos casos cuja patogenia envolve resposta de hipersensibilidade — pneumopatia pelo cobalto, pneumopatia pelo berílio e pneumonites por hipersensibilidade —, e aí, além do afastamento obrigatório e definitivo, entra corticoterapia prolongada. Nas pneumoconioses não fibrogênicas, o afastamento pode até reduzir a intensidade das opacidades radiográficas.

Para a silicose especificamente, quanto mais precoce o diagnóstico e a interrupção da exposição, melhor o prognóstico. Corticoide, tetrandrina e inalação de pó de alumínio foram testados sem sucesso reconhecido; a lavagem broncoalveolar é proposta para remoção de partículas na silicose crônica e na silicoproteinose, com eficácia não estabelecida — parte das partículas está no interstício e o lavado não as alcança. O transplante pulmonar é a alternativa lembrada para casos selecionados.

O caso confirmado não termina no consultório. A investigação epidemiológica é obrigatória a partir do caso suspeito e alcança os outros trabalhadores expostos aos mesmos fatores de risco: aciona-se a vigilância em saúde do trabalhador ou o Cerest, faz-se inspeção sanitária para mapear os fatores de risco, elabora-se relatório de inspeção comunicado à empresa, ao sindicato e aos trabalhadores, e monitoram-se as intervenções recomendadas. Um caso de silicose numa marmoraria é, na prática, a notícia de que há colegas expostos na mesma bancada — e é essa a razão pela qual a notificação tem caráter estritamente epidemiológico e precisa ser oportuna.

04

As três réguas do tema, lado a lado

Cada tabela responde a uma pergunta diferente, e o enunciado escolhe qual delas está cobrando. Quanto de agente o ambiente pode ter é NR-15. Que exame se faz, quando, e o que conta como piora é NR-7. O que é caso, quem notifica e em quanto tempo é Ministério da Saúde. Trocar uma pela outra é o erro mais comum do tema.

  1. 1Identifique o agente e a exposição pelo inventário de riscos do PGR — é ele que define quem entra no rastreamento, e não a queixa do trabalhador.
  2. 2Ruído acima do nível de ação: audiometria na admissão, anual e na demissão, independentemente do uso de protetor auditivo; poeira mineral: radiografia pela periodicidade do Quadro 1 e espirometria admissional e a cada dois anos.
  3. 3Compare com o exame de referência, e não com o valor absoluto: no audiograma, médias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz; na radiografia, a leitura OIT — 0/1 ou mais já manda para avaliação especializada.
  4. 4Confirmado o caso e a relação com o trabalho, afaste da exposição: é a única conduta que muda o prognóstico nas duas doenças.
  5. 5Notifique no Sinan, com periodicidade semanal, e emita ou provoque a CAT se houver segurado do INSS — são dois atos distintos, com destinos distintos.
  6. 6Acione a vigilância em saúde do trabalhador ou o Cerest para inspecionar o ambiente: um caso confirmado é a notícia de que há colegas expostos.
85 dB(A) - 8 h90 - 4 h95 - 2 h100 - 1 h105 - 30 min110 - 15 min

A escada dos 5 dB

A cada 5 dB(A) a mais, metade do tempo permitido. De 85 a 110 dB(A) a divisão é exata: 8 h, 4 h, 2 h, 1 h, 30 min e 15 min. Em 115 dB(A) a conta daria 7 min 30 s e a norma escreveu sete minutos; os demais valores da tabela seguem a mesma curva com arredondamento de poucos minutos, quase sempre encurtando o tempo permitido.

0 dB25 dB75 dB0,5123468 kHz

O entalhe

Queda em 3, 4 ou 6 kHz com recuperação em 8 kHz, sobre uma linha de referência de 25 dB. É o desenho que separa a perda por ruído da presbiacusia, que desce em rampa e tem o pior limiar na frequência mais alta.

0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

As doze subcategorias de profusão da OIT

Quatro categorias (0, 1, 2, 3) e doze subcategorias, porque cada leitura registra a categoria escolhida e a alternativa considerada. A leitura 0/1 já é gatilho de avaliação por médico especializado pela NR-7.

Ruído contínuo ou intermitente — máxima exposição diária permissível (NR-15, Anexo n.º 1)

Nível de ruído dB(A)Máxima exposição diária permissível
858 horas
867 horas
876 horas
885 horas
894 horas e 30 minutos
904 horas
913 horas e 30 minutos
923 horas
932 horas e 40 minutos
942 horas e 15 minutos
952 horas
961 hora e 45 minutos
981 hora e 15 minutos
1001 hora
10245 minutos
10435 minutos
10530 minutos
10625 minutos
10820 minutos
11015 minutos
11210 minutos
1148 minutos
1157 minutos

Audiometria ocupacional: o que cada achado significa (NR-7, Anexo II)

SituaçãoCritérioO que decorre dela
Dentro dos limites aceitáveisLimiares ≤ 25 dB(NA) em todas as frequências examinadasMantém a periodicidade; a referência continua sendo a mesma
Sugestivo de perda por níveis de pressão sonora elevadosLimiares > 25 dB(NA) em 3.000 e/ou 4.000 e/ou 6.000 Hz e mais elevados que nas outras frequências, via aérea ou óssea, uni ou bilateralDiagnóstico conclusivo, diferencial e aptidão são atribuição do médico do trabalho do PCMSO
DesencadeamentoReferência (e sequencial, no caso do item 5.3) com todos os limiares ≤ 25 dB(NA), e: diferença das médias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz ≥ 10 dB(NA) OU piora ≥ 15 dB(NA) em pelo menos uma dessas três frequênciasO sequencial vira a nova referência; definir aptidão, incluir no Relatório Analítico, atuar no programa de conservação auditiva e entregar cópias
AgravamentoCaso já confirmado na referência, e: diferença das médias de 500, 1.000 e 2.000 Hz OU de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz ≥ 10 dB(NA) OU piora ≥ 15 dB(NA) em uma frequência isolada qualquerAs mesmas quatro obrigações do desencadeamento; o sequencial vira a nova referência
Referência alterada fora do moldeSem corte numérico no anexoItem 10: verificar mais de um tipo de agressão auditiva, orientar e encaminhar para avaliação especializada, definir aptidão e entregar cópias

Radiografia de tórax em exposto a sílica, asbesto ou carvão mineral (NR-7, Anexo III, Quadro 1)

Exposição medida (LSC em relação ao limite de exposição ocupacional)Periodicidade da radiografia
≤ 10%Admissão; demissão se a última tiver mais de 2 anos
> 10% e ≤ 50%Admissão; a cada 5 anos até 15 anos de exposição e a cada 3 anos depois; demissão se a última tiver mais de 2 anos
> 50% e ≤ 100%Admissão; a cada 3 anos até 15 anos de exposição e a cada 2 anos depois; demissão se a última tiver mais de 1 ano
> 100%Admissão; a cada ano de exposição; demissão se a última tiver mais de 1 ano
Empresa sem avaliação quantitativaAdmissão; a cada 2 anos até 15 anos de exposição e a cada ano depois; demissão se a última tiver mais de 1 ano

Nível de ação e limite de tolerância não são a mesma coisa. O limite de tolerância da NR-15 é o teto do ambiente e sustenta insalubridade; o nível de ação da NR-9 é metade da dose e é o gatilho do exame médico e das medidas de controle sistemático.

Para nível de ruído intermediário, vale o tempo do nível imediatamente MAIS ELEVADO. Arredondar para baixo dá mais tempo de exposição e é sempre a alternativa errada.

A leitura radiológica pela classificação da OIT descreve, mas não diagnostica: a própria classificação declara que não define entidades patológicas, não avalia capacidade de trabalho e não estabelece compensação.

Placa pleural é marcador de exposição ao asbesto, não é asbestose. Entra na notificação de pneumoconioses pelo CID J92, e não muda por si só a aptidão nem exige tratamento.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual revisão da classificação da OIT vale para laudar a radiografia de pneumoconiose

A norma trabalhista dos limites

O Anexo n.º 12 da NR-15 manda que a telerradiografia de tórax do exposto ao asbesto obedeça ao padrão da Organização Internacional do Trabalho especificado na Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses de 1980.

NR-15, Anexo n.º 12 (Asbesto), item 18.1.

A norma trabalhista do controle médico

O Anexo III da NR-7 manda usar, obrigatoriamente, os critérios da OIT na sua revisão mais recente e a coleção de radiografias-padrão correspondente, sem fixar ano.

NR-7, Anexo III, itens 2.6 e 2.10, com a redação da Portaria MTP n.º 567, de 10 de março de 2022.

A vigilância em saúde

O Guia de Vigilância em Saúde aponta como método de referência para a análise de radiografias convencionais a Classificação Radiológica da OIT na edição de 2011.

Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde, 6.ª edição revisada, 2024, capítulo Pneumoconioses.

Na prova

As três posições convivem porque respondem a perguntas diferentes, e o enunciado sinaliza qual está cobrando pelo documento que cita. Questão que abre com NR-15 e asbesto costuma reproduzir o ano de 1980 e espera que o candidato reconheça o texto da norma. Questão que fala em PCMSO, laudo, Leitor B ou periodicidade de radiografia está no terreno da NR-7 e a resposta certa diz revisão mais recente. Questão de vigilância epidemiológica ou de notificação puxa a régua do Ministério da Saúde. O que nunca é a resposta certa é afirmar que a classificação define a doença ou o grau de compensação — a própria classificação nega as duas coisas.

De quanto em quanto tempo se repete a radiografia de tórax do trabalhador exposto ao asbesto

A norma dos limites de tolerância

Todos os trabalhadores com função ligada à exposição ocupacional ao asbesto devem realizar, obrigatoriamente, na admissão, na demissão e anualmente, além da avaliação clínica, telerradiografia de tórax e prova de função pulmonar. O texto remete, para os demais exames, ao subitem 7.1.3 da NR-7 — item que a NR-7 reescrita não contém mais, já que a norma vigente vai de 7.1 Objetivo a 7.7 e passa o conteúdo para os anexos.

NR-15, Anexo n.º 12 (Asbesto), item 18.

A norma do controle médico

A periodicidade da radiografia de quem trabalha com poeira contendo sílica, asbesto ou carvão mineral é escalonada pela exposição efetivamente medida: onde o limite superior do intervalo de confiança da média fica em até 10% do limite de exposição ocupacional, prevê-se radiografia apenas na admissão e na demissão, esta se a última tiver mais de dois anos. A radiografia anual só é exigida acima de 100% do limite de exposição ocupacional.

NR-7, Anexo III, Quadro 1, com a redação da Portaria MTP n.º 567, de 10 de março de 2022.

Na prova

As duas normas são do mesmo ministério, tratam do mesmo trabalhador e chegam a respostas diferentes: uma manda radiografar todo exposto ao asbesto anualmente, a outra permite espaçar quando o ambiente é medido e o resultado é baixo. O enunciado escolhe o lado pelo documento que cita, e a pista está no vocabulário: quando aparecem limite de tolerância, insalubridade, cadastro de utilizadores ou fibras por centímetro cúbico, a régua é a NR-15 e a resposta é anual. Quando aparecem PCMSO, inventário de riscos do PGR, limite de exposição ocupacional, Leitor B ou classificação da OIT, a régua é a NR-7 e a resposta é a periodicidade escalonada do Quadro 1. A leitura protetiva, e a que evita erro na vida real, é a mais frequente das duas aplicáveis ao caso concreto — nenhuma das normas autoriza a outra a reduzir o rastreamento.

O amianto crisotila tem limite de tolerância ou está proibido

O que a norma trabalhista escreve

O Anexo n.º 12 da NR-15 proíbe os anfibólios e a pulverização de todas as formas de asbesto, mas mantém, para as fibras respiráveis de asbesto crisotila, limite de tolerância de 2,0 fibra por centímetro cúbico, com cadastro de utilizadores, rotulagem e avaliação ambiental semestral.

NR-15, Anexo n.º 12 (Asbesto), itens 4, 5, 11 e 12.

O que a jurisdição constitucional decidiu

O Supremo Tribunal Federal declarou inconstitucional o art. 2.º da Lei n.º 9.055/1995, dispositivo que autorizava a extração, a industrialização, a comercialização e a distribuição do amianto crisotila, atribuindo eficácia erga omnes e efeito vinculante ao entendimento antes firmado de modo incidental.

Supremo Tribunal Federal, ADI 3.406 e ADI 3.470, julgadas em 29 de novembro de 2017.

Na prova

O enunciado escolhe o lado pelo verbo. Se pergunta qual é o limite de tolerância previsto na NR-15 para fibras respiráveis de crisotila, a resposta é o número que o texto da norma ainda contém. Se pergunta se a extração e a comercialização do amianto crisotila são permitidas no Brasil, a resposta acompanha a decisão do Supremo. A armadilha é a alternativa que usa a existência do limite na NR-15 como prova de que o uso continua autorizado — a norma regulamentadora não sobrevive à declaração de inconstitucionalidade da lei que a sustentava, e o médico que atende hoje um trabalhador exposto está diante de exposição residual e de passivo de trinta a quarenta anos de latência, não de atividade regular.

06

Caso resolvido

Prensista de estamparia, 34 anos, seis anos na função, exposto a 92 dB(A) durante praticamente toda a jornada de oito horas, com protetor auditivo tipo concha fornecido pela empresa. Assintomático; procura o ambulatório apenas porque a empresa mandou. Audiometria de referência, feita na admissão: 500 Hz 5 dB, 1 kHz 5 dB, 2 kHz 5 dB, 3 kHz 5 dB, 4 kHz 10 dB, 6 kHz 10 dB, 8 kHz 10 dB, simétrica. Audiometria sequencial de agora, com 14 horas de repouso auditivo cumpridas: 500 Hz 10 dB, 1 kHz 10 dB, 2 kHz 10 dB, 3 kHz 15 dB, 4 kHz 20 dB, 6 kHz 20 dB, 8 kHz 15 dB. Otoscopia normal.
1. O exame de hoje é normal?
Pelo critério absoluto, sim. Todos os limiares, nos dois exames, estão iguais ou abaixo de 25 dB(NA) — a definição de dentro dos limites aceitáveis do Anexo II. E o audiograma também não é sugestivo de perda por níveis de pressão sonora elevados, porque nenhum limiar de 3, 4 ou 6 kHz passou de 25 dB. Quem parar aqui libera o trabalhador.
2. A régua da norma, porém, é comparativa
Média das três agudas na referência: (5 + 10 + 10) dividido por 3 = 25/3 = 8,33 dB. Média das mesmas três no sequencial: (15 + 20 + 20) dividido por 3 = 55/3 = 18,33 dB. A diferença é de exatamente 10,00 dB — iguala o corte de 10 dB(NA) do critério de desencadeamento, e critério que diz iguala ou ultrapassa dispara no empate.
3. O segundo critério não dispara — e não precisa
A piora individual foi de 10 dB em 3 kHz, 10 dB em 4 kHz e 10 dB em 6 kHz: nenhuma alcança os 15 dB(NA) do critério alternativo. Os dois critérios são independentes e ligados por ou; basta um. O caso é de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados.
4. O protetor auditivo não muda nada disso
A norma manda submeter a exames de referência e sequenciais todo empregado exposto acima do nível de ação informado no PGR, independentemente do uso de protetor auditivo. Aliás, o resultado é a evidência de que a proteção não está atenuando o suficiente — atenuação real, adequação do modelo e uso efetivo entram na análise do caso.
5. O que muda a partir de agora
Este exame sequencial passa a ser a nova audiometria de referência. O médico do trabalho responsável pelo PCMSO define a aptidão para a função, inclui o caso no Relatório Analítico do PCMSO, participa da implantação e do aprimoramento dos programas de conservação auditiva — considerando também vibração e agentes ototóxicos — e disponibiliza cópias dos exames ao empregado. Desencadeamento, por si só, não é indicativo de inaptidão.
6. E o Sinan?
As duas réguas medem coisas diferentes: a norma trabalhista mede variação entre exames, e a definição de caso da vigilância mede perda auditiva caracterizada e relacionada ao trabalho. Nenhum dos dois documentos converte um no outro. Enquanto o quadro se resume a um deslocamento de médias dentro dos limites aceitáveis, o que a situação exige é ação sobre a exposição e acompanhamento audiológico; a notificação semanal entra quando o caso preenche a definição de caso confirmado de perda auditiva relacionada ao trabalho.
07

Agora feche você

Homem de 41 anos, marmorista há 14 anos, corta e poli granito com serra e politriz sem sistema de umidificação, em galpão fechado. Refere dispneia aos médios esforços há um ano e tosse seca. Não fuma. Radiografia de tórax: opacidades pequenas e arredondadas, bilaterais, com predomínio nas zonas superiores, seios costofrênicos livres, e calcificação periférica de linfonodos hilares. Leitura pela classificação da OIT: profusão 2/2, forma e tamanho q/q, sem grandes opacidades. Espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve, sem resposta a broncodilatador. A empresa nunca fez avaliação quantitativa de poeira e a última radiografia dele foi a da admissão.
1. Nomeie a doença e a forma clínica
Junte tempo de exposição, distribuição das opacidades e o achado ganglionar.
2. Leia o laudo da OIT em português
O que 2/2 diz sobre a profusão, o que q/q diz sobre forma e tamanho, e por que essas letras combinam com este agente e não com asbesto.
3. Diga se a tomografia acrescenta algo aqui
Lembre em que faixa de leitura a tomografia de alta resolução tem indicação definida como método complementar.
4. Defina a conduta com o paciente
O que muda o prognóstico, o que a espirometria resolve e não resolve, e qual comorbidade infecciosa precisa ser rastreada.
5. Defina a conduta com o ambiente e com o sistema
Qual periodicidade de radiografia a empresa deveria estar cumprindo, que exigência normativa a serra descumpre e quais comunicações saem do consultório.
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Onde a banca derruba

  1. 1Repetir a audiometria de seis meses para exposto a ruído Admissional, seis meses depois e a seguir anual é o esquema do Anexo IV da NR-7, que trata de condições hiperbáricas — trabalho sob ar comprimido e mergulho. Para exposto a níveis de pressão sonora elevados, a norma vigente manda admissão, anual e demissão, aceitando na demissão exame feito até 120 dias antes. Material desatualizado ainda ensina o esquema antigo como se fosse do anexo da audição.
  2. 2Arredondar o nível de ruído intermediário para baixo Um ambiente medido em 97 dB(A) não está na tabela. A regra manda considerar a máxima exposição diária permissível do nível imediatamente MAIS elevado — 98 dB(A), ou seja, 1 h 15 min. Ler pela linha de 96 dB(A) dá 1 h 45 min e libera meia hora a mais de exposição do que a norma permite.
  3. 3Achar que dois trechos abaixo do limite somam uma jornada regular O limite é da soma das frações, não de cada trecho. Uma hora e meia a 95 dB(A) dá 0,75 de dose e quatro horas a 85 dB(A) dão 0,50; cada um está dentro do seu próprio limite e a soma, 1,25, está acima do limite de tolerância. A questão gosta exatamente desse desenho.
  4. 4Dispensar audiometria porque o trabalhador usa protetor O Anexo II da NR-7 manda examinar todo empregado exposto acima do nível de ação informado no PGR, independentemente do uso de protetor auditivo. O protetor entra na análise do caso — atenuação real, adequação, uso efetivo —, e não na porta de entrada do programa.
  5. 5Declarar inaptidão pelo traçado A norma afirma que a perda auditiva por níveis de pressão sonora elevados, por si só, não é indicativa de inaptidão, e lista onze fatores que a decisão precisa pesar. Alternativa que manda afastar da empresa, demitir ou aposentar apenas pelo audiograma está errada por texto expresso.
  6. 6Chamar de PAIR toda perda auditiva do trabalhador Três nomes convivem e não são sinônimos. A NR-7 fala em PAINPSE, perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados. O Ministério da Saúde fala em PAIR, com CID H83.3. E o item da Lista Nacional de Notificação Compulsória é mais largo que os dois: perda auditiva relacionada ao trabalho, que abriga também a perda por ototóxicos ocupacionais e por trauma acústico do trabalho.
  7. 7Notificar pneumoconiose ou perda auditiva em 24 horas As duas são de notificação semanal na Lista Nacional de Notificação Compulsória. A notificação imediata em 24 horas é de outro grupo de agravos — o acidente de trabalho, por exemplo, corre em 24 horas à Secretaria Municipal, e o acidente de trabalho com exposição a material biológico é que é semanal. Confundir o eixo do tempo é o erro mais barato de evitar.
  8. 8Dizer que esses agravos são de vigilância sentinela Eram, até 2024. A Portaria GM/MS n.º 5.201, de 15 de agosto de 2024, incluiu perda auditiva relacionada ao trabalho e pneumoconioses relacionadas ao trabalho na lista geral de notificação compulsória e reescreveu a lista sentinela, que hoje reúne apenas agravos de transmissão respiratória, hídrica e alimentar, uma síndrome de transmissão sexual e a síndrome neurológica pós-infecção febril exantemática.
  9. 9Confundir placa pleural com asbestose Placa pleural é espessamento circunscrito da pleura parietal, ocorre com qualquer tipo de fibra, tem latência média de trinta anos e é marcador de exposição. Asbestose é fibrose intersticial do parênquima, com opacidades irregulares s, t ou u de profusão 1 ou maior nos dois terços inferiores, crepitantes de base e latência de quinze anos ou mais. Placa não vira asbestose e não pede tratamento.
  10. 10Pedir espirometria para diagnosticar pneumoconiose A espirometria mede repercussão funcional e monitora evolução; não faz diagnóstico. O diagnóstico se apoia na história ocupacional e na imagem lida pela classificação da OIT. E o padrão funcional surpreende quem espera fibrose: na silicose crônica predomina obstrução pouco ou nada responsiva a broncodilatador, enquanto a restrição predomina na forma aguda.
  11. 11Deixar o trabalhador exposto e tratar a pneumoconiose com corticoide O afastamento da exposição é imprescindível em todas as pneumoconioses e é a conduta que muda o prognóstico. A corticoterapia prolongada fica reservada às formas cuja patogenia é de hipersensibilidade — pneumopatia pelo berílio, pneumopatia pelo cobalto e pneumonites por hipersensibilidade —, e mesmo nelas depende de afastamento obrigatório e definitivo.
  12. 12Esquecer o trabalhador demitido do asbesto Terminado o contrato, o empregador ainda deve disponibilizar exames médicos de controle por no mínimo trinta anos, sem custo, com periodicidade escalonada: a cada três anos até doze anos de exposição, a cada dois anos de doze a vinte, e anual acima de vinte. A latência do mesotelioma é de trinta a quarenta anos, o que explica por que a obrigação é tão longa.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Exposição a sílica (granito/pedreira), nódulos em campos superiores e calcificação linfonodal 'em casca de ovo' são clássicos de silicose. A asbestose cursa com placas pleurais e fibrose em bases, ligada ao asbesto. A pneumoconiose do carvão ocorre em mineiros de carvão, com máculas e nódulos, sem casca de ovo típica. A beriliose lembra sarcoidose (exposição a berílio, granulomas). A bissinose relaciona-se a poeira de algodão, com sintomas tipo 'febre de segunda-feira', sem esse padrão radiográfico.

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Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória a escada dos 5 dB — 85, 90, 95, 100, 105 e 110 dB(A) com os tempos correspondentes — e responda, sem consultar, quanto tempo a norma permite a 97 dB(A) e por quê. Depois recite os dois critérios de desencadeamento do Anexo II da NR-7 e diga qual grupo de frequências entra em cada um. Por fim, diga em quanto tempo se notifica perda auditiva relacionada ao trabalho e pneumoconiose, e em que sistema.

em 30 dias

Refaça o caminho completo de dois pacientes. O prensista: audiograma dentro dos limites aceitáveis nos dois exames, média das três agudas piorando 10 dB, quem vira nova referência, quais são as quatro obrigações do médico do trabalho e por que o protetor auditivo não muda a régua. O marmorista: forma clínica da silicose pelo tempo de exposição, tradução do laudo 2/2 q/q, quando a tomografia de alta resolução entra, qual comorbidade infecciosa rastrear, qual periodicidade de radiografia a empresa sem medição deve cumprir e qual exigência a serra a seco descumpre. Depois releia as três divergências e diga, em uma frase cada, qual documento o enunciado teria de citar para que cada posição fosse a resposta certa.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Numa estação de saúde do trabalhador, o avaliador pontua a anamnese ocupacional dita por extenso — função, tempo na função, agente, jornada, uso e tipo de proteção, se há colegas com a mesma queixa, empregos anteriores com o mesmo agente — e pontua o exame que o candidato pede pelo nome certo: audiometria tonal por via aérea nas sete frequências, com repouso auditivo, ou radiografia de tórax lida pela classificação da OIT. Pontua também as duas frases administrativas ditas em voz alta, com nome e destino: notificar o agravo no Sinan e comunicar o empregador para a emissão da CAT. E pontua o afastamento da exposição dito como conduta médica, não como sugestão administrativa. O que costuma custar ponto é o candidato terminar a estação sem dizer o que fazer com os outros trabalhadores expostos ao mesmo agente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

PAIR (perda auditiva induzida por ruído) e pneumoconioses – PAIR e pneumoconioses — Preparatório para provas | OsceLabs