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Sepse e choque séptico

A prova cobra a primeira hora. O foco infeccioso costuma vir de graça no enunciado; o que pontua é enxergar a disfunção orgânica no paciente que 'só tem uma infecção', disparar lactato, culturas, antibiótico e volume dentro do prazo e saber que o vasopressor não espera o volume terminar.

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Questão de abertura

Homem, 68 anos, diabético, é levado ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e queda do estado geral há 2 dias. Ao exame: sonolento, PA 82/48 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,9 °C. Ausculta pulmonar com estertores em base direita. Exames iniciais: lactato 4,2 mmol/L (VR < 2,0), creatinina 2,1 mg/dL (basal 1,0), leucócitos 18.500/mm3. Iniciada expansão volêmica com cristaloide 30 mL/kg. Após a ressuscitação inicial, a PA permanece 84/50 mmHg, com PAM 61 mmHg, mantendo lactato 3,8 mmol/L. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Como esse tema cai

Sepse é tema garantido em prova de acesso direto e o formato é quase sempre o mesmo: um paciente com infecção evidente — pneumonia, pielonefrite, abdome agudo — e alguns sinais espalhados pelo enunciado que, somados, dizem que já existe disfunção orgânica. O diagnóstico do foco raramente é o ponto difícil. O ponto é perceber que aquele paciente saiu da categoria 'infecção' e entrou na categoria 'sepse', e executar o que essa mudança de rótulo obriga a fazer na hora seguinte.

Este capítulo cobre exatamente esse recorte: as definições que separam infecção, sepse e choque séptico; o que o SIRS, o qSOFA e o SOFA servem para fazer; o pacote de 1 hora item a item; o volume, o vasopressor e a reavaliação. Ele termina quando o paciente está com o foco endereçado, a perfusão em recuperação e o destino definido. Escolha de esquema antimicrobiano por foco, manejo prolongado de terapia intensiva, ventilação na síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse em pediatria e neutropenia febril pertencem a outros capítulos.

A escala do problema no Brasil dá o tamanho da aposta. No relatório nacional do ILAS de 2023, com 16.025 pacientes de 79 centros, a letalidade foi de 21,2% na sepse e 53,5% no choque séptico. São mais de 30 pontos percentuais de mortalidade entre um rótulo e o outro — e o intervalo entre eles é, em boa parte dos casos, a primeira hora.

O que muda decisão

Sepse é infecção com disfunção — e a disfunção é o que você mede

A definição vigente vem do Sepsis-3, de 2016: sepse é disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Operacionalmente, o consenso traduziu 'disfunção orgânica' como aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA em relação ao basal. Um SOFA de 2 pontos ou mais em quem tem infecção suspeita corresponde a um risco de morte hospitalar em torno de 10% — mais do que muitas condições que ninguém manda para casa.

Duas consequências dessa definição caem direto em prova. A primeira: a categoria 'sepse grave' deixou de existir. O que antes era sepse grave passou a se chamar apenas sepse, e o que antes era chamado de sepse (infecção com resposta inflamatória, sem disfunção) virou 'infecção sem disfunção' — que não é sepse. A segunda: infecção com febre, taquicardia e leucocitose, mas sem nenhuma disfunção orgânica, não abre o rótulo de sepse por mais impressionante que pareça o hemograma.

Calcular SOFA na porta do pronto-socorro, porém, é impraticável: o escore exige relação PaO2/FiO2, plaquetas, bilirrubina, creatinina, escala de coma de Glasgow e pressão arterial média com a dose de vasopressor em uso. Por isso o ILAS tomou uma decisão explícita e conveniente para quem atende: adotou a nomenclatura do Sepsis-3, mas não adotou a variação do SOFA como critério operacional, por entender que ela não é aplicável a iniciativas de melhoria de qualidade. É o que diz a revisão de 2018; na de julho de 2026, que a substituiu, a mesma frase saiu sem o não, mas a lista de critérios que vem logo depois é a antiga, e é ela que vale (a conta está nas notas do critério). Manteve uma lista de disfunções que qualquer enfermeiro ou médico confere à beira do leito.

A lista brasileira de disfunções orgânicas, que é o que efetivamente abre um protocolo de sepse no Brasil: hipotensão (pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, pressão arterial média abaixo de 65 mmHg ou hipotensão relativa — queda de mais de 40 mmHg em relação à habitual na revisão de 2018, sistólica abaixo da basal conhecida na de 2026, lida por esta apostila como queda de mais de 40 mmHg); oligúria de 0,5 mL/kg/h ou menos, ou creatinina acima de 2 mg/dL; relação PaO2/FiO2 abaixo de 300 ou necessidade de oxigênio para manter saturação acima de 90%; plaquetas abaixo de 100.000/mm³ ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos 3 dias; lactato acima do valor de referência — 2 mmol/L ou 18 mg/dL, na revisão de 2026; rebaixamento do nível de consciência, agitação ou delirium; e aumento de bilirrubinas acima de 2 vezes o valor de referência.

A regra prática que fecha esta seção está escrita com todas as letras no protocolo brasileiro: na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito e o pacote de tratamento iniciado imediatamente após a identificação. Uma disfunção basta. Não se espera a segunda, não se espera o lactato e não se espera a cultura.

SIRS e qSOFA: dois instrumentos, duas funções

O SIRS é a síndrome da resposta inflamatória sistêmica: pelo menos dois de quatro sinais — temperatura central acima de 38,3 °C ou abaixo de 36 °C (ou axilar acima de 37,8 °C ou abaixo de 35 °C, cortes que o protocolo brasileiro passou a escrever na revisão de 2026); frequência cardíaca acima de 90 bpm; frequência respiratória acima de 20 irpm ou PaCO2 abaixo de 32 mmHg; leucócitos acima de 12.000/mm³ ou abaixo de 4.000/mm³ ou com mais de 10% de formas jovens. Ele saiu da definição de sepse em 2016, mas nunca saiu da triagem. É uma rede muito sensível e pouco específica: uma amigdalite em jovem hígido faz SIRS. É exatamente por isso que o protocolo brasileiro separa quem abre a suspeita (em geral a enfermagem) de quem decide dar seguimento (a equipe médica).

O qSOFA é outra coisa. São três itens, um ponto cada, todos sem laboratório: frequência respiratória de 22 irpm ou mais; alteração do nível de consciência; pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos. Positivo é 2 ou mais. Ele foi proposto para identificar, entre pacientes com infecção fora da terapia intensiva, aqueles com maior risco de morrer — não para encontrar quem tem sepse.

O número que explica tudo está no estudo de derivação: apenas 24% dos pacientes infectados tinham qSOFA de 2 ou 3 pontos, mas esses pacientes concentravam 70% dos desfechos ruins. Isso é a assinatura de um instrumento específico e pouco sensível: quando ele acende, acende por um bom motivo; quando não acende, não afasta nada. Como rede de captura, deixa passar três em cada quatro.

Daí as posições que a prova cobra. O ILAS, já em 2018, escreveu que o qSOFA não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, e sim, após a triagem por critérios mais sensíveis, para identificar quem tem maior risco de óbito — e manteve a posição na revisão de 2026. A Surviving Sepsis Campaign chegou ao mesmo lugar em 2021, com uma recomendação forte, de evidência moderada, contra o uso do qSOFA como ferramenta única de rastreio, preferindo SIRS, NEWS ou MEWS nessa função — posição reafirmada na versão de 2026.

A tradução clínica é curta. qSOFA de 0 ponto não descarta sepse, e o paciente com uma disfunção orgânica isolada e qSOFA negativo tem sepse do mesmo jeito. qSOFA de 2 ou mais é bandeira vermelha: pede atenção prioritária, do mesmo modo que pede o paciente com múltiplas disfunções.

Choque séptico: as duas definições, e por que a diferença importa

No Sepsis-3, choque séptico é sepse com anormalidade circulatória e celular profunda o bastante para exigir duas coisas simultâneas, ambas persistindo apesar de reposição volêmica adequada: necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de 65 mmHg ou mais, e lactato acima de 2 mmol/L (18 mg/dL). Assim definido, o choque séptico tem mortalidade hospitalar acima de 40%.

O protocolo brasileiro do ILAS, alinhado à Surviving Sepsis Campaign, usa outra régua operacional: choque séptico é a sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida por reposição volêmica (pressão arterial média de 65 mmHg ou menos), independentemente do lactato. A revisão de 2018 registrava que a Surviving Sepsis Campaign não havia adotado o critério do lactato do Sepsis-3 e seguia a mesma régua; a de 2026 escreve que o critério de choque não mudou e acrescenta à definição a necessidade de vasopressor para manter a perfusão. A razão é de operação, não de ciência: em protocolo gerenciado, num país com letalidade alta, exigir o lactato para rotular o choque atrasaria a identificação de quem precisa de vasopressor agora.

Os números brasileiros justificam o cuidado com o rótulo. No relatório do ILAS de 2023, a letalidade foi de 21,2% na sepse e 53,5% no choque séptico. A quebra por natureza do hospital é dura: 25% e 57,8% nos públicos, 18% e 47,4% nos privados. E o choque não é o quadro dominante — foi 24,4% dos casos, contra 75,6% de sepse; o pulmão foi o foco em 41,2% dos pacientes, o trato urinário em 15,7% e o abdome em 11,1%.

Um detalhe de leitura que separa quem estudou de quem decorou: existem dois cortes de lactato no tema, e eles não são o mesmo número nem servem para a mesma coisa. Acima de 2 mmol/L (18 mg/dL) é o critério de choque séptico do Sepsis-3. Acima de duas vezes o valor de referência do laboratório — na prática, algo em torno de 4 mmol/L ou 36 mg/dL — é o corte de hiperlactatemia inicial do protocolo brasileiro, aquele que obriga a ressuscitação volêmica mesmo em paciente ainda normotenso, e que define quem precisa do segundo lactato.

Pele do joelho com padrão de livedo reticular e polpa digital sendo comprimida para avaliar o tempo de enchimento capilar. — Livedo e enchimento capilar lentificado são sinais de hipoperfusão que aparecem sem nenhum exame — e contam como gatilho de ressuscitação, mesmo com a pressão ainda de pé.

O tempo zero é quando alguém escreve a suspeita

Todo prazo deste capítulo se conta a partir de um instante específico: o momento em que a hipótese de sepse é formulada e registrada. O protocolo brasileiro é explícito — registre o diagnóstico no prontuário ou na ficha de triagem, e todas as medidas passam a ser contadas dali. Não é burocracia: é o único jeito de o relógio existir para a equipe inteira, incluindo quem assume o plantão seguinte.

Só que esse relógio não é o relógio do paciente, e os dados brasileiros mostram o tamanho da diferença. No relatório do ILAS de 2023, o tempo médio entre a instalação da disfunção orgânica e o diagnóstico foi de 2,7 horas, enquanto o tempo médio entre o diagnóstico e o antimicrobiano foi de 1,0 hora. O próprio relatório avisa que o tempo real até o antibiótico é a soma dos dois — perto de 4 horas. A equipe que celebra 'antibiótico em uma hora' pode estar entregando quatro.

A distribuição diz onde está o buraco. Nos pacientes reconhecidos no pronto-socorro e ali tratados, o tempo de disfunção foi de 1,2 hora; nos que adoeceram internados em enfermaria, 4,9 horas; nos que já estavam na terapia intensiva, 4,7 horas. Quem chega grave é visto rápido; quem piora dentro do hospital é visto tarde. O maior ganho não está em raspar minutos do antibiótico, e sim em encurtar o intervalo até alguém pronunciar a palavra 'sepse' — que é precisamente o que um protocolo gerenciado compra.

Vale saber também quando o protocolo não segue. O ILAS lista as saídas legítimas: quadro típico de infecção de via aérea alta ou amigdalite em paciente jovem e sem comorbidade, que faz SIRS e tem baixa probabilidade de sepse; suspeita de dengue, malária ou leptospirose, que têm fluxo próprio; e paciente com cuidados de fim de vida já definidos, em que o protocolo é descontinuado e não entra no denominador dos indicadores. Fora dessas, disfunção clínica aparente manda seguir imediatamente com o pacote de 1 hora.

O pacote de 1 hora, item a item

Primeiro item: lactato arterial, colhido o mais rápido possível e dentro da primeira hora, encaminhado imediatamente ao laboratório — amostra que fica parada dá resultado falsamente elevado — com o objetivo de ter o resultado em 30 minutos. Junto dele vai a bateria que caça disfunção: gasometria, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma. É essa coleta que transforma 'infecção' em 'sepse' ou permite afirmar que não há disfunção; sem ela, o rótulo é chute.

Segundo item: hemoculturas antes da administração do antimicrobiano — duas de sítios distintos, em até uma hora, na revisão de 2018; na de 2026, ao menos 20 mL de sangue, de preferência de sítios distintos, tão cedo quanto possível —, mais as culturas dos outros sítios pertinentes — urocultura, aspirado traqueal, líquor —, que a revisão de 2026 deixa colher logo depois da primeira dose quando for preciso. A regra que a prova adora está na frase seguinte do protocolo: caso não seja possível a coleta antes da primeira dose, a administração do antimicrobiano não deve ser postergada. Cultura tem prioridade de ordem, nunca de relógio.

Terceiro item: antimicrobiano de amplo espectro, por via endovenosa, dirigido ao foco suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse. O esquema segue a orientação do controle de infecção da instituição, que conhece o perfil local e a diferença entre infecção comunitária e associada à assistência. Aqui há três detalhes de farmacologia que separam a conduta correta da conduta plausível.

Dose máxima para o foco, com dose de ataque quando pertinente, e sem ajuste para função renal ou hepática — podendo permanecer sem ajuste renal por 24 a 72 horas na revisão de 2026 (nas primeiras 24 horas, na de 2018). O motivo é físico-químico: a ressuscitação volêmica aumenta o volume de distribuição dos antimicrobianos hidrofílicos, e a dose 'corrigida' pela creatinina entrega concentração insuficiente justamente no paciente que menos pode esperar. Reduzir dose por creatinina alterada na primeira dose de um paciente séptico é erro clássico.

Infusão estendida dos betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem — estendida ou contínua nos de meia-vida curta, cefepima incluída, na revisão de 2026 —, com uma exceção que a prova cobra: a primeira dose vai em bolus, o mais rápido possível. A infusão prolongada otimiza o tempo acima da concentração inibitória mínima, mas só faz sentido depois que a concentração já subiu. Estender a primeira dose é atrasar o tratamento com aparência de tecnicismo. Terapia combinada fica reservada, na revisão de 2026, à suspeita de infecção por múltiplos agentes e a casos selecionados de suspeita de multirresistência — a de 2018 falava em duas ou três drogas diante de agente multirresistente e em considerar classes diferentes no choque séptico —, e o descalonamento vem quando o patógeno e a sensibilidade forem conhecidos.

Quarto e quinto itens são volume e vasopressor, e cada um merece sua própria seção. O sexto — o segundo lactato — pertence à reavaliação, mas nasce aqui: quem tem lactato inicial acima de duas vezes o valor de referência já sai da primeira hora com a segunda dosagem programada.

Volume: 30 mL/kg, quem recebe e o que a evidência sustenta

Quem recebe: pacientes hipotensos — pressão sistólica abaixo de 90 mmHg, pressão arterial média abaixo de 65 mmHg ou queda de 40 mmHg em relação à pressão habitual — ou com sinais de hipoperfusão, entre eles lactato acima de duas vezes o valor de referência do laboratório. E hipoperfusão não é só número: oligúria, livedo, tempo de enchimento capilar lentificado e alteração do nível de consciência contam, mesmo com a pressão ainda de pé — e a revisão de 2026 manda medir o enchimento capilar em todo suspeito e ressuscitar quando ele passa de 3 segundos, mesmo com lactato normal.

Quanto e em quanto tempo: 30 mL/kg de cristaloide. A revisão de 2018 do protocolo brasileiro mandava infundir dentro da primeira hora do diagnóstico ou da detecção dos sinais de hipoperfusão; a de 2026 escreve até 30 mL/kg, com início na primeira hora e fim em até 3 horas, o mesmo prazo da Surviving Sepsis Campaign, que fala em pelo menos 30 mL/kg dentro das primeiras 3 horas. Esta apostila adota 30 mL/kg como volume de referência, iniciado na primeira hora e terminado em até 3 horas, com volume menor decidido por fluido-tolerância ou falta de resposta e com o motivo escrito no prontuário. Para um paciente de 70 kg, são 2.100 mL. Cristaloide é preferido a coloide com recomendação forte; entre os cristaloides, a solução balanceada é preferida à salina a 0,9%, com recomendação fraca em 2021 e mantida como condicional em 2026. Amidos — e, na revisão de 2026, também gelatinas — não são recomendados, por aumento de disfunção renal. Albumina não entra de rotina na reposição inicial, mas pode compô-la em situações específicas, sobretudo quando grandes volumes de cristaloide já foram necessários ou no cirrótico.

O que esse número vale como evidência é a parte que separa quem entendeu de quem decorou. Os 30 mL/kg eram recomendação forte até a versão de 2016 e foram rebaixados em 2021 a recomendação fraca com evidência de baixa qualidade, porque o número vem do protocolo do estudo de terapia precoce guiada por metas e não de um ensaio que tenha comparado volumes diferentes. Ensaios posteriores de estratégia restritiva versus liberal não mostraram diferença de mortalidade. A versão de 2026 manteve os 30 mL/kg como recomendação condicional e abriu espaço explícito para considerar características individuais do paciente e do serviço.

Na prática, isso não autoriza a não repor. Autoriza a repor com o dedo no pulso. O protocolo brasileiro diz que pacientes cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de infusão, conforme a presença de disfunção sistólica ou diastólica, e acrescenta uma exigência que raramente se lê em diretriz: nos casos em que se optar por não realizar a reposição, parcial ou integralmente, após avaliação de fluido-responsividade, essa decisão deve estar adequadamente registrada no prontuário — e o uso de vasopressor para garantir pressão de perfusão precisa ser avaliado.

As duas condutas erradas são simétricas e ambas aparecem como alternativas em prova: correr 30 mL/kg em bolus livre num paciente com fração de ejeção de 25% e estertores difusos, e negar volume a um paciente hipotenso e hipoperfundido só porque ele tem um diagnóstico de insuficiência cardíaca no prontuário. O caminho é alíquota, reavaliação entre elas e vasopressor cedo.

Vasopressor: entra por pressão, não por volume terminado

O alvo é pressão arterial média de 65 mmHg — recomendação forte, de evidência moderada, na versão de 2021 e mantida em 2026, que acrescentou a sugestão de trabalhar com 60 a 65 mmHg em pacientes de 65 anos ou mais. A droga de primeira escolha é a noradrenalina.

A frase mais útil do protocolo brasileiro é a que dá o prazo: não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30 a 40 minutos; por isso o vasopressor deve ser iniciado dentro da primeira hora nos pacientes em que está indicado. E, em hipotensão ameaçadora à vida, o vasopressor pode ser iniciado antes ou durante a reposição volêmica. A ideia de que o vasopressor 'mascara' a hipovolemia e por isso deve esperar o volume acabar não sobrevive a esse raciocínio: garantir pressão de perfusão enquanto se continua repondo é o objetivo, não um atalho.

O acesso não é desculpa. A noradrenalina pode ser iniciada em veia periférica enquanto se providencia o acesso venoso central — posição do protocolo brasileiro desde 2018, que na revisão de 2026 passou a pedir o acesso central quando a necessidade de vasopressor se prolonga, e recomendação formal da Surviving Sepsis Campaign desde 2021, mantida em 2026, aceitando o uso periférico por período limitado, da ordem de algumas horas, justamente para não atrasar o início. Na revisão de 2018, o paciente em vasopressor era idealmente monitorado com pressão arterial invasiva, porque o manguito seria pouco fidedigno nessa situação; na de 2026, a invasiva é indicada quando a dose de vasopressor é intermediária ou alta, sobe ou soma drogas, quando as gasometrias arteriais são frequentes ou quando o manguito entrega medidas incoerentes — e, onde não houver, o manguito serve, em medidas seriadas e com vigilância clínica.

Quando um vasopressor não basta: a vasopressina é a segunda droga, somada à noradrenalina em vez de se escalonar a dose desta — na prática, quando a noradrenalina chega à faixa de 0,25 a 0,5 µg/kg/min. A adrenalina entra quando a vasopressina não é suficiente; na revisão de 2018, o protocolo brasileiro a dava como preferível nos pacientes que se apresentam com débito cardíaco reduzido. A dobutamina não é vasopressor: entra quando há evidência de baixo débito ou sinais persistentes de hipoperfusão tecidual — livedo, oligúria, enchimento capilar lentificado, saturação venosa central baixa, lactato que não cai — apesar de volume e pressão adequados; na revisão de 2026, o protocolo brasileiro soma o inotrópico ao vasopressor ou usa a adrenalina isolada, e esta apostila lê a associação como dobutamina associada à noradrenalina, ou adrenalina isolada, pela conta das notas do critério.

O corticoide fecha o degrau seguinte. A indicação clássica é o choque séptico refratário, aquele em que não se consegue manter a pressão-alvo apesar de ressuscitação volêmica adequada e vasopressor. A droga é a hidrocortisona, 50 mg a cada 6 horas — assim na revisão de 2018 do protocolo brasileiro; a de 2026 passou a admitir considerá-la no choque séptico, sem exigir refratariedade, em 200 mg por dia, em doses de 50 mg a cada 6 horas ou em infusão contínua, pesando hiperglicemia e hipernatremia. São os mesmos 200 mg por dia da Surviving Sepsis Campaign, que também admite infusão contínua e situa o limiar em noradrenalina ou adrenalina de 0,25 µg/kg/min ou mais, mantida por pelo menos 4 horas. É recomendação fraca: o ganho demonstrado é resolução mais rápida do choque e mais dias livres de vasopressor, não uma queda inequívoca de mortalidade.

Antebraço com cateter venoso periférico conectado a uma bomba de seringa, com kit de acesso venoso central ainda lacrado sobre uma bandeja ao fundo. — A noradrenalina pode começar em veia periférica enquanto o acesso central é providenciado. Esperar o central é gastar a janela em que a pressão ainda pode ser recuperada.

Reavaliar: o segundo lactato, a perfusão e o que fecha a primeira hora

Quem tinha lactato inicial acima de duas vezes o valor de referência repete a dosagem dentro de 4 horas da abertura do protocolo, pela revisão de 2026 do ILAS, que pede nova coleta depois da intervenção inicial em todo lactato alterado — a revisão de 2018 dizia entre 2 e 4 horas após o início da ressuscitação volêmica. A meta é a queda, não um número redondo. E há uma ressalva que a prova gosta de transformar em pegadinha: nem sempre se obtém a normalização, porque existem outras causas de hiperlactatemia além da hipoperfusão, e a hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão nem má evolução, não necessariamente precisa ser tratada. Perseguir o número com mais volume produz dano.

No Brasil, esse é o elo mais fraco da corrente. No relatório do ILAS de 2023, o segundo lactato foi colhido em apenas 31,7% dos pacientes elegíveis, contra 83,6% de adesão ao antimicrobiano, 83% ao volume, 79,8% ao primeiro lactato e 78,5% às hemoculturas. O vasopressor no prazo ficou em 66,6%. O pacote completo foi cumprido em 49,1% dos casos — ou seja, metade dos pacientes de hospitais que participam de um programa de qualidade não recebe o pacote inteiro.

A reavaliação formal das 6 horas vale para quem se apresenta com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão, e consiste em registrar o estado volêmico e a perfusão por algum método — pressão venosa central, variação de pressão de pulso, distensibilidade de veia cava, elevação passiva de membros inferiores, resposta pressórica a uma prova de volume, saturação venosa central, tempo de enchimento capilar, presença de livedo, ou sinais indiretos como melhora do nível de consciência e retomada da diurese. O tempo de enchimento capilar virou adjunto formal na Surviving Sepsis Campaign em 2021 e segue em 2026: é o parâmetro que não depende de equipamento nenhum.

Alguns cortes de suporte que costumam completar a questão. Transfusão: pacientes com sinais de hipoperfusão e hemoglobina abaixo de 7 g/dL podem ser transfundidos, salvo situação que peça individualização — na revisão de 2018, deviam ser transfundidos o quanto antes. Glicemia: meta abaixo de 180 mg/dL, com insulina iniciada a partir desse valor, evitando hipoglicemia e oscilações bruscas. Bicarbonato: não está indicado na acidose lática do choque séptico só para melhorar a hemodinâmica ou poupar vasopressor, porque o tratamento dessa acidose é restabelecer a perfusão, e pode ser avaliado na acidose metabólica grave com lesão renal aguda importante — a revisão de 2018 usava o corte de pH 7,15. E o paciente séptico hipertenso — mais comum do que parece, sobretudo em hipertenso crônico — pode precisar de redução da pós-carga com vasodilatador endovenoso de ação curta, nunca com droga de efeito prolongado, porque ele pode desabar em minutos.

O que fecha a primeira hora é o foco e o destino. Antibiótico em coleção não drenada não resolve choque: abscesso se drena, cateter infectado se retira, via urinária obstruída se desobstrui, e isso entra na conta das primeiras horas, não da semana. A intubação deve ser considerada no paciente séptico com insuficiência respiratória aguda, aumento do trabalho respiratório, hipoxemia persistente, rebaixamento do nível de consciência, via aérea desprotegida ou deterioração progressiva — na revisão de 2018, ela não devia ser postergada na insuficiência respiratória com hipoperfusão; se ventilar, ventile protegido — na SDRA, volume corrente de 6 mL/kg do peso predito, com platô até 30 cmH2O; sem SDRA, entre 6 e 8 mL/kg. Pacientes com disfunção orgânica grave ou choque devem ser alocados em leito de terapia intensiva assim que possível — e, quando não houver leito, o atendimento não rebaixa: a ficha do protocolo acompanha o paciente pelas 6 primeiras horas exatamente para sobreviver às trocas de turno e de setor.

Os quatro degraus e o que cada um dispara

Sepse não é um estado, é uma escada: infecção sem disfunção, sepse, choque séptico e choque refratário. Cada degrau tem um critério objetivo, uma letalidade própria e um conjunto de ações que ele obriga. Saber em que degrau o paciente está é o que define a conduta — e o enunciado costuma dar os elementos espalhados, esperando que você os some. Antes dos degraus, o caminho da primeira hora:

1Paciente com infecção suspeita ou confirmada: procure disfunção orgânica — consciência, respiração, pressão, diurese, pele, plaquetas, creatinina, bilirrubina, lactato.
2Uma disfunção, sem outra explicação plausível, já é sepse. Registre a hipótese no prontuário: é dali que todos os prazos passam a correr.
3Ainda na primeira hora: lactato arterial (resultado em 30 minutos) com a bateria de disfunção, e hemoculturas com ao menos 20 mL de sangue, de preferência de sítios distintos, mais as culturas dos demais sítios pertinentes, que podem vir logo depois da primeira dose.
4Antimicrobiano de amplo espectro endovenoso dirigido ao foco, dentro da primeira hora, em dose plena e sem ajuste renal — sem esperar cultura nem lactato.
5Hipotenso ou com sinais de hipoperfusão, inclusive lactato acima de 2 vezes o valor de referência: 30 mL/kg de cristaloide, ajustando a velocidade em quem tem cardiopatia.
6Pressão arterial média abaixo de 65 mmHg durante ou após o volume: noradrenalina, em veia periférica se for o acesso disponível. Não espere o volume terminar nem o cateter central chegar.
7Lactato inicial alterado: repita após a intervenção inicial — acima do dobro da referência, em até 4 horas da abertura do protocolo pela revisão de 2026, e entre 2 e 4 horas pela de 2018 — e persiga a queda, não a normalização a qualquer custo.
8Reavalie volemia e perfusão ao longo das 6 primeiras horas, controle o foco e defina o destino: leito de terapia intensiva para disfunção grave ou choque.

Infecção sem disfunção

Foco infeccioso suspeito ou confirmado, com ou sem critérios de resposta inflamatória sistêmica, e nenhuma disfunção orgânica. Não é sepse. Pode ter protocolo aberto por uma triagem sensível, mas a equipe médica pode seguir outro fluxo em quadro típico de infecção de via aérea alta ou amigdalite em jovem sem comorbidade.

Sepse

Infecção com disfunção orgânica ameaçadora à vida — aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA pelo Sepsis-3, ou qualquer disfunção da lista operacional no protocolo brasileiro. Dispara o pacote de 1 hora inteiro. Letalidade de 21,2% nos dados brasileiros de 2023.

Choque séptico

Hipotensão que não corrige com reposição volêmica adequada e exige vasopressor. O Sepsis-3 acrescenta lactato acima de 2 mmol/L; o protocolo brasileiro dispensa esse critério. Letalidade de 53,5% no Brasil em 2023 e acima de 40% na descrição do Sepsis-3.

Choque refratário

Pressão-alvo que não se sustenta apesar de volume adequado e vasopressor em curso. É o degrau da segunda droga vasoativa e da monitorização invasiva — e em que o leito de terapia intensiva deixa de ser negociável. A hidrocortisona, que a revisão de 2018 do protocolo brasileiro reservava a este degrau em 50 mg a cada 6 horas, pode ser considerada já no choque séptico na de 2026, em 200 mg por dia.

Item do pacote	Prazo	Quem recebe	O detalhe que a prova cobra
Bateria de disfunção: gasometria, hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma	1ª hora	Todo paciente com protocolo aberto	É essa coleta que transforma 'infecção' em 'sepse' — ou que autoriza dizer que não há disfunção; na revisão de 2026, só a gasometria com lactato fica no pacote, e hemograma, creatinina, bilirrubina e coagulograma passam a coleta habitual dos serviços.
Lactato arterial	O quanto antes, de preferência na 1ª hora; resultado em 30 minutos	Todo paciente com protocolo aberto	Amostra que demora a chegar ao laboratório dá falso-positivo. Acima de 2 vezes o valor de referência, dispara ressuscitação mesmo sem hipotensão; na revisão de 2026, o venoso periférico serve à triagem de quem não tem disfunção respiratória nem hipoperfusão, com seguimento arterial se vier alto.
Hemoculturas — ao menos 20 mL de sangue, de preferência de sítios distintos, na revisão de 2026; duas de sítios distintos na de 2018 (mais culturas dos demais sítios pertinentes)	Antes do antimicrobiano, tão cedo quanto possível (até 1 hora, na revisão de 2018); as culturas dos demais sítios podem vir logo depois da 1ª dose	Todo paciente com protocolo aberto	Antes do antibiótico, sim — mas se a coleta não for possível, a primeira dose não é postergada.
Antimicrobiano de amplo espectro endovenoso dirigido ao foco	1ª hora no choque séptico e na sepse; 3 horas na possível sepse sem choque, no texto internacional	Sepse e choque séptico	Dose máxima, com ataque quando pertinente, sem ajuste renal por 24 a 72 horas (24 horas, na revisão de 2018). Primeira dose em bolus; infusão estendida só a partir da segunda.
Cristaloide 30 mL/kg	Início na 1ª hora e fim em até 3 horas no protocolo brasileiro de 2026, que escreve até 30 mL/kg (1ª hora, na revisão de 2018); primeiras 3 horas na Surviving Sepsis Campaign	Hipotensos (PAS < 90, PAM < 65 ou queda > 40 mmHg) ou com sinais de hipoperfusão, incluindo lactato acima de 2 vezes o valor de referência	Balanceado é preferido à salina; amidos contraindicados; cardiopata reduz a velocidade e reavalia entre alíquotas — não fica sem volume.
Noradrenalina	Dentro da 1ª hora, quando indicada	PAM abaixo de 65 mmHg durante ou após a reposição	Veia periférica serve; o central vem quando a necessidade de vasopressor se prolonga (revisão de 2026). PAM abaixo de 65 mmHg não se tolera por mais de 30 a 40 minutos.
Segundo lactato	Dentro de 4 horas da abertura do protocolo, na revisão de 2026 (na de 2018, de 2 a 4 horas depois de iniciada a ressuscitação)	Quem tinha lactato acima de 2 vezes o valor de referência	A meta é clareamento, não normalização a qualquer custo. É o item de pior adesão no Brasil: 31,7% em 2023.

Cultura e antibiótico disputam o mesmo relógio, e a ordem de prioridade é explícita: colher antes, mas nunca adiar a primeira dose por causa da coleta.

Os dois cortes de lactato não são o mesmo número. Acima de 2 mmol/L (18 mg/dL) é critério de choque séptico no Sepsis-3; acima de 2 vezes o valor de referência é o gatilho de ressuscitação volêmica do protocolo brasileiro, que na revisão de 2026 fixou a referência em 2 mmol/L — o gatilho fica, então, acima de 4 mmol/L.

Paciente com cuidados de fim de vida já definidos não segue no protocolo e, nos hospitais que gerenciam indicadores, não entra no denominador.

Um erro de unidade sobreviveu às duas revisões do protocolo brasileiro. O limiar transfusional do paciente com sinais de hipoperfusão aparece como hemoglobina abaixo de 7 mg/dL, com verbo de obrigação em 2018 e de possibilidade em 2026. Em g/dL, que é a unidade da hemoglobina, 7 mg/dL são 0,007 — mil vezes menos que o corte pretendido. Este capítulo usa 7 g/dL.

O número 65 serve a quatro regras do protocolo brasileiro que não combinam na borda. Choque séptico, na tabela de conceitos, é PAM de 65 mmHg ou menos após o volume; hipotensão, na lista de disfunções, é PAM abaixo de 65; o vasopressor é indicado abaixo de 65; e a revisão de 2026 põe a meta inicial em 65, admitindo 60 a 65 no idoso selecionado. Um paciente que sai do volume com PAM de 65 exatos é choque por uma frase, não é hipotenso por outra e já cumpre a meta. O desencontro entre tabela e lista vem desde 2018. Esta apostila lê assim: PAM parada em 65 depois do volume está na borda de baixo da faixa-alvo e pede a vigilância de quem está abaixo.

A frase do protocolo brasileiro sobre o SOFA perdeu uma negação entre as revisões. Em agosto de 2018, o ILAS recusava como critério operacional a variação do SOFA do Sepsis-3, por julgá-la inaplicável a programas de qualidade, e ficava com a lista anterior, lactato incluído. Em julho de 2026, a passagem diz que esses critérios se adotam, pela razão de nem sempre servirem, e logo depois que se mantêm os critérios anteriores, inclusive a hiperlactatemia. A frase nova se desmente três vezes — o motivo alegado nega a decisão, o SOFA não tem lactato, e os critérios listados logo abaixo são os velhos —, e por isso a régua em uso continua sendo a lista.

A hipotensão relativa perdeu o número na revisão de 2026 do protocolo brasileiro. A lista de 2018 dizia queda de mais de 40 mmHg da pressão habitual; a de 2026 diz sistólica inferior à pressão basal conhecida, sem corte, o que faria de uma queda de 130 para 125 — 5 mmHg — uma disfunção orgânica. O mesmo texto de 2026 segue usando os 40 mmHg para dizer quem é hipotenso na reposição volêmica, e é essa coerência interna que decide: esta apostila adota a queda de mais de 40 mmHg da sistólica habitual como régua de hipotensão relativa.

O volume da revisão de 2026 do protocolo brasileiro não confere consigo mesmo. Em 2018, eram 30 mL/kg dentro da primeira hora; em 2026, até 30 mL/kg, começando na primeira hora e acabando em 3 horas — e o mesmo parágrafo manda registrar a reposição que não for completada, registro sem sentido se não houver um total esperado. A Surviving Sepsis Campaign, citada neste capítulo, fala em pelo menos 30 mL/kg nas 3 primeiras horas. Resolvendo pela coerência, esta apostila adota 30 mL/kg como volume de referência, iniciado na primeira hora e terminado em até 3 horas, com volume menor decidido por fluido-tolerância ou falta de resposta e com o motivo escrito no prontuário — 2.100 mL em 70 kg.

A associação para o baixo débito troca um nome na revisão de 2026 do protocolo brasileiro. O texto diz que, persistindo baixo débito ou hipoperfusão depois de volume e vasopressor, pode-se usar adrenalina com dobutamina, ou adrenalina isolada: a adrenalina aparece nos dois ramos, e o paciente descrito já está no vasopressor que o próprio protocolo manda usar primeiro, a noradrenalina. A leitura coerente é dobutamina associada à noradrenalina, ou adrenalina isolada, e é a que este capítulo ensina; a revisão de 2018 dava a adrenalina como preferível no débito cardíaco reduzido e a dobutamina para baixo débito ou hipoperfusão persistente.

Os cortes axilares da SIRS acrescentados na revisão de 2026 do protocolo brasileiro — acima de 37,8 °C e abaixo de 35 °C — não guardam a mesma distância dos centrais: são 0,5 °C no alto, entre 38,3 e 37,8, e 1,0 °C no baixo, entre 36 e 35. O documento não diz qual conversão usou. Aplicada a distância do corte alto, o baixo seria 35,5 °C axilar, e o paciente com 35,4 °C axilar fica hipotérmico por uma leitura e normotérmico pela outra. Na dúvida, conte a hipotermia.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O qSOFA serve para rastrear ou para prever risco de morte?

Sepsis-3 (2016)

Propôs o qSOFA — frequência respiratória de 22 irpm ou mais, alteração do nível de consciência e pressão sistólica de 100 mmHg ou menos, positivo com 2 ou mais pontos — como identificador rápido, sem laboratório, de pacientes com infecção fora da terapia intensiva sob maior risco de desfecho ruim.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Sepsis-3. JAMA. 2016;315(8):801-810

ILAS (2018, mantida em 2026)

Na revisão de 2018: escore ainda não validado prospectivamente, com boa acurácia para prever óbito às custas de baixa sensibilidade. Na de 2026: não recomendado para triagem pela diretriz internacional daquele ano, pela baixa sensibilidade, e validado como escore de deterioração clínica. Nas duas, não deve ser usado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, e sim, após triagem por critérios mais sensíveis, para identificar quem tem maior risco de morrer.

ILAS — Protocolo clínico de sepse e choque séptico, revisões de agosto de 2018 e de julho de 2026, que substituiu a anterior

Surviving Sepsis Campaign (2021, mantida em 2026)

Recomendação forte, de evidência moderada, contra o uso do qSOFA como ferramenta única de rastreio, preferindo SIRS, NEWS ou MEWS nessa função. No estudo de derivação, só 24% dos infectados tinham qSOFA de 2 ou 3 pontos, embora esses concentrassem 70% dos desfechos ruins.

Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143; Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725-812

Na prova

O recorte aparece no verbo do enunciado. Quando o texto fala em triar, rastrear ou abrir protocolo à beira do leito e coloca SIRS, NEWS e qSOFA lado a lado nas alternativas, a questão está testando a diferença entre rede de captura e marcador de gravidade — e o próprio conjunto de alternativas denuncia isso. Quando o enunciado nomeia o Sepsis-3 ou pergunta quem tem maior risco de morrer, o eixo é prognóstico. Um distrator que trata qSOFA de 0 ou 1 ponto como afastando sepse foi construído em cima da baixa sensibilidade, que é justamente o motivo da posição de 2021. Registre os anos: qSOFA proposto em 2016, restrição do ILAS em 2018, mantida na revisão de 2026, posição forte contra o uso isolado em 2021 e reafirmada em 2026.

Choque séptico exige lactato alterado?

Sepsis-3 (2016)

Exige os dois critérios simultaneamente, ambos persistindo apesar de reposição volêmica adequada: necessidade de vasopressor para manter PAM de 65 mmHg ou mais E lactato acima de 2 mmol/L (18 mg/dL). Assim definido, o choque séptico tem mortalidade hospitalar acima de 40%.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Sepsis-3. JAMA. 2016;315(8):801-810

ILAS (2018, mantida em 2026) e Surviving Sepsis Campaign

Choque séptico é hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM de 65 mmHg ou menos), independentemente de alterações do lactato. Na revisão de 2018, o protocolo registrava que a Surviving Sepsis Campaign não havia adotado o critério do lactato do Sepsis-3; na de 2026, escreve que o critério de choque não mudou e põe na definição a necessidade de vasopressor. A régua evita atrasar a identificação de quem precisa de vasopressor em protocolo gerenciado, num país de letalidade alta.

ILAS — Protocolo clínico de sepse e choque séptico, revisões de agosto de 2018 e de julho de 2026, que substituiu a anterior

Na prova

A causa da diferença não é científica, é operacional — o corpo brasileiro corta o critério que atrasa a ação, e diz isso por escrito. Enunciado que cita Sepsis-3, entrega um valor numérico de lactato e pede a classificação está no mundo das definições, em que faltam vasopressor e lactato juntos. Enunciado que descreve abertura de protocolo institucional, pacote de 1 hora ou indicadores de adesão está no mundo operacional, em que hipotensão que não corrige com volume basta. As alternativas denunciam o recorte: 'choque séptico apenas se o lactato estiver acima de 2 mmol/L' só faz sentido no primeiro; 'choque séptico independentemente do lactato' só faz sentido no segundo. Anos: Sepsis-3 em 2016, protocolo do ILAS revisado em 2018 e em 2026, com o mesmo critério de choque.

O SIRS morreu ou continua valendo?

Sepsis-3 (2016)

Retirou o SIRS dos critérios que definem sepse e extinguiu a categoria 'sepse grave'. O argumento é que os critérios de resposta inflamatória descrevem uma resposta do hospedeiro que pode ser adequada, e não necessariamente disfunção orgânica.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Sepsis-3. JAMA. 2016;315(8):801-810

ILAS (2018 e 2026) e Surviving Sepsis Campaign (2021, 2026)

O SIRS não define mais sepse, mas continua sendo instrumento de triagem para identificar pacientes com infecção sob risco de sepse ou choque. A Surviving Sepsis Campaign chega a colocá-lo à frente do qSOFA quando se trata de escolher uma ferramenta única de rastreio.

ILAS — Protocolo clínico de sepse e choque séptico (revisões de 2018 e de julho de 2026); Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143

Na prova

A expressão 'sepse grave' numa alternativa data o enunciado: ela deixou de existir em 2016 e sobrevive em questões antigas e em prontuário. Pergunta sobre definição de sepse aponta para o Sepsis-3 e para a disfunção orgânica; pergunta sobre rastreio, triagem de enfermagem ou abertura de protocolo aponta para o SIRS, que segue em uso nessa função por escolha explícita das duas fontes. E o inverso também cai: disfunção orgânica na ausência de critérios de SIRS pode ser sepse — o idoso hipotérmico, sem leucocitose e confuso é o caso-modelo. Registre os anos dos documentos: saída do SIRS da definição de sepse em 2016, permanência dele como instrumento de triagem em 2018, 2021 e 2026.

Os 30 mL/kg são um número fixo?

ILAS (2018; até 30 mL/kg em 3 horas em 2026)

Na revisão de 2018, infusão imediata de 30 mL/kg de cristaloide dentro da primeira hora para hipotensos ou com sinais de hipoperfusão; na de 2026, infusão imediata de até 30 mL/kg, iniciada na primeira hora e terminada em até 3 horas, com ritmo e total ajustados ao quadro clínico, à resposta a fluidos e à tolerância a eles. As duas trazem a ressalva escrita de que cardiopatas podem necessitar de redução da velocidade de infusão e de que a decisão de não repor, parcial ou integralmente, deve ser registrada no prontuário após avaliação de fluido-responsividade.

ILAS — Protocolo clínico de sepse e choque séptico, revisões de agosto de 2018 e de julho de 2026, que substituiu a anterior

Surviving Sepsis Campaign (2021 e 2026)

Pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, com recomendação fraca e evidência de baixa qualidade — rebaixada da recomendação forte que vigorava até 2016. A versão de 2026 manteve o número como recomendação condicional e abriu espaço explícito para considerar características individuais do paciente e do serviço.

Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143; Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign 2026. Crit Care Med. 2026;54(4):725-812

Crítica metodológica

O número vem do protocolo do estudo de terapia precoce guiada por metas, e não de um ensaio que tenha comparado volumes. Ensaios posteriores de estratégia restritiva versus liberal não mostraram diferença de mortalidade em 90 dias, e estratégias restritivas não aumentaram dano.

Justificativa registrada na própria Surviving Sepsis Campaign 2021 para o rebaixamento da recomendação (evidência de baixa qualidade, ausência de ensaios comparando volumes)

Na prova

Cenário de pronto-socorro ou UPA brasileira, com protocolo gerenciado e paciente sem cardiopatia, cobra o número redondo e o prazo — 30 mL/kg, primeira hora no texto brasileiro de 2018, primeiras 3 horas no texto internacional, prazo que a revisão brasileira de 2026 passou a usar para terminar a infusão, escrevendo até 30 mL/kg. O recorte muda quando o enunciado carrega uma comorbidade que o autor não colocou por acaso: fração de ejeção reduzida, doença renal em diálise, estertores difusos. Aí a questão está testando individualização, e as alternativas costumam separar três mundos — correr o volume fechado, reduzir a velocidade e reavaliar por alíquotas, ou não repor nada. Note a força, não só o número: forte até 2016, fraca desde 2021, condicional em 2026. O valor não mudou; o grau de certeza sim.

Caso resolvido

Mulher de 78 anos, diabética e hipertensa, é levada ao pronto-socorro pela filha por tosse produtiva há três dias e piora da confusão mental nas últimas 12 horas. Ao exame: sonolenta, orientada apenas no tempo; frequência respiratória de 30 irpm; PA 86 x 50 mmHg; FC 118 bpm; temperatura axilar de 38,6 °C; saturação de 90% em ar ambiente; tempo de enchimento capilar de 4 segundos; estertores em base direita. Peso estimado de 60 kg. Sem cardiopatia conhecida. O serviço tem valor de referência de lactato até 2 mmol/L.

rótulo: Foco pulmonar presumível com três disfunções orgânicas simultâneas: rebaixamento do nível de consciência, hipotensão (PAS abaixo de 90 mmHg) e necessidade de oxigênio para manter saturação acima de 90%. Isso é sepse, não 'pneumonia com desidratação'. Uma disfunção já bastaria.
escores: SIRS positivo com 3 dos 4 critérios (temperatura, frequência cardíaca e frequência respiratória) mesmo antes do hemograma. qSOFA com 3 de 3 pontos: frequência respiratória de 30 irpm, alteração do nível de consciência e sistólica abaixo de 100 mmHg. O qSOFA aqui não faz o diagnóstico — ele diz que o risco de morte é alto e que a paciente vai na frente da fila.
tempo zero: Registrar a hipótese de sepse no prontuário e anotar a hora. Todos os prazos que vêm a seguir correm a partir desse minuto, e é ele que a equipe do próximo turno vai ler.
coletas: Lactato arterial encaminhado imediatamente, com resultado esperado em 30 minutos, junto de gasometria, hemograma, creatinina, bilirrubina e coagulograma. Duas hemoculturas de sítios distintos, mais urocultura e cultura de escarro se factível — antes do antibiótico, mas sem que a coleta atrase a primeira dose.
antibiótico: Antimicrobiano de amplo espectro endovenoso, dirigido a pneumonia comunitária grave, conforme o esquema do controle de infecção da instituição, dentro da primeira hora. Dose plena, sem ajuste pela creatinina nesta primeira dose, e em bolus — a infusão estendida entra a partir da segunda.
volume: Hipotensa e hipoperfundida: 30 mL/kg, ou seja, 1.800 mL de cristaloide, preferencialmente balanceado, começando dentro da primeira hora e terminando em até 3 horas. Sem cardiopatia conhecida, não há razão para reduzir a velocidade — mas a reavaliação entre alíquotas continua sendo boa prática.
vasopressor: Se a pressão arterial média permanecer abaixo de 65 mmHg durante ou após o volume, noradrenalina começa dentro da primeira hora, em veia periférica se o acesso central ainda não estiver pronto. Uma média abaixo de 65 mmHg não se tolera por mais de 30 a 40 minutos.
reavaliação e destino: Segundo lactato dentro de 4 horas da abertura do protocolo se o inicial vier acima de 4 mmol/L, com meta de queda. Reavaliação de volemia e perfusão pelas 6 primeiras horas — enchimento capilar, diurese, nível de consciência. Com essas disfunções, o destino é leito de terapia intensiva assim que possível; enquanto não houver vaga, o pacote não rebaixa.

Agora feche você

Homem de 64 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida conhecida (fração de ejeção de 30%), chega ao pronto-socorro com febre, dor lombar à direita e disúria há dois dias. PA 82 x 48 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, lúcido. Tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias. Lactato de 4,6 mmol/L (valor de referência do serviço até 2 mmol/L). Peso 80 kg. Ausculta pulmonar com estertores discretos em bases. Hemoculturas e urocultura já colhidas, antimicrobiano endovenoso administrado 20 minutos após a chegada.

rótulo: Pielonefrite com hipotensão, hipoperfusão periférica e lactato acima de duas vezes o valor de referência. É sepse, e ainda não é choque séptico: a hipotensão não foi testada contra reposição volêmica adequada.
o que já está certo: Culturas colhidas e antimicrobiano em 20 minutos cumprem dois itens do pacote de 1 hora. Falta o item que a comorbidade complica.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar o lactato ou as culturas para liberar o antibiótico A ordem é colher antes, mas a prioridade de relógio é do antimicrobiano. O protocolo brasileiro diz com todas as letras que, se a coleta não for possível antes da primeira dose, a administração não deve ser postergada. Alternativa que manda 'aguardar o resultado do lactato para decidir' é sempre a errada em paciente com disfunção instalada.
2Usar qSOFA como rede de rastreio — e liberar quem tem 1 ponto O qSOFA é específico e pouco sensível: no estudo de derivação, apenas 24% dos infectados tinham 2 ou 3 pontos. Ele identifica quem tem risco alto de morrer, não quem tem sepse. Desde 2021 há recomendação forte contra o uso dele como ferramenta única de rastreio, com SIRS, NEWS ou MEWS preferidos nessa função.
3Não abrir o protocolo porque não há febre nem leucocitose Disfunção orgânica na ausência de critérios de resposta inflamatória sistêmica pode ser sepse — está escrito assim no protocolo brasileiro. O idoso hipotérmico, com leucograma normal, confuso e com creatinina que dobrou tem duas disfunções da lista e um foco presumível. Isso basta.
4Falar em 'sepse grave' A categoria deixou de existir em 2016. O que era sepse grave passou a se chamar sepse, e o que era chamado de sepse virou infecção sem disfunção — que não é sepse. A expressão numa alternativa costuma denunciar enunciado antigo ou distrator montado sobre nomenclatura vencida.
5Segurar o vasopressor até terminar os 30 mL/kg ou até chegar o cateter central Pressão arterial média abaixo de 65 mmHg não se tolera por mais de 30 a 40 minutos, e em hipotensão ameaçadora à vida a noradrenalina pode começar antes ou durante a reposição. Veia periférica serve enquanto se providencia o acesso central — é recomendação formal, não improviso.
6Ajustar a dose do antibiótico pela creatinina na primeira dose A ressuscitação volêmica aumenta o volume de distribuição dos antimicrobianos hidrofílicos, e o protocolo permite manter dose plena sem ajuste renal por 24 a 72 horas na revisão de 2026 — nas primeiras 24 horas, na de 2018. Corrigir a dose pela creatinina de um paciente que acabou de receber litros de cristaloide entrega concentração insuficiente exatamente a quem menos pode esperar.
7Perseguir a normalização do lactato com mais volume A meta é o clareamento, e existem outras causas de hiperlactatemia além da hipoperfusão. Hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão e sem má evolução, não necessariamente precisa ser tratada — e o protocolo alerta que a busca pela normalização a qualquer custo gera intervenções desnecessárias e potencialmente deletérias.
8Esquecer o segundo lactato É o item de pior desempenho do país: 31,7% de adesão no relatório do ILAS de 2023, contra 83,6% do antimicrobiano. Quem tinha lactato acima de duas vezes o valor de referência repete dentro de 4 horas da abertura do protocolo, na revisão de 2026 — entre 2 e 4 horas do início da ressuscitação, na de 2018. Em prova, é o item que a alternativa 'correta na aparência' costuma omitir.
9Tratar a acidose lática com bicarbonato Não está indicado bicarbonato na acidose lática do choque séptico só para melhorar a hemodinâmica ou reduzir vasopressor, porque o tratamento dessa acidose é restabelecer a perfusão. Na revisão de 2026, a terapia pode ser avaliada na acidose metabólica grave com lesão renal aguda importante — o que é diferente de ser a conduta esperada; a de 2018 usava o corte de pH 7,15 e reservava o bicarbonato abaixo dele para salvamento.
10Parar no antibiótico e não caçar o foco Abscesso não drenado, cateter infectado mantido e via urinária obstruída sustentam o choque apesar do esquema perfeito. Controle de foco pertence às primeiras horas, não ao segundo dia — e uma questão que descreve pielonefrite com hidronefrose ou colangite está testando exatamente isso.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: Trata-se de choque séptico (hipotensão persistente com necessidade de vasopressor + lactato elevado após ressuscitação volêmica adequada). Após os 30 mL/kg de cristaloide, a PAM permanece < 65 mmHg, indicando início imediato de noradrenalina, o vasopressor de primeira linha pela Surviving Sepsis Campaign. Novo bolus fixo de 30 mL/kg às cegas não é recomendado após a ressuscitação inicial adequada — o próximo passo diante de hipotensão persistente é vasopressor guiado por metas. Dobutamina é inotrópico, indicada em hipoperfusão por disfunção miocárdica, não como vasopressor inicial. Corticoide (hidrocortisona) só se choque refratário a fluido e vasopressor, não isoladamente agora. Não há indicação de transfusão (sem anemia significativa referida); Hb-alvo na sepse é ≥ 7 g/dL.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 214

Mulher, 55 anos, com pielonefrite, é admitida na emergência. Apresenta PA 90/60 mmHg, FC 110 bpm, T 39,2 °C, e está confusa. A equipe deseja aplicar um escore de triagem à beira-leito para identificar rapidamente maior risco de desfecho desfavorável associado à sepse. Qual conjunto de critérios compõe o escore quick SOFA (qSOFA)?

Comentário

Correta: o qSOFA é composto por três critérios simples de beira-leito — FR ≥ 22 ipm, alteração do estado mental (Glasgow < 15) e PAS ≤ 100 mmHg; dois ou mais pontos sinalizam maior risco. Temperatura, FC, FR e leucometria descrevem os critérios de SIRS, abandonados como definição de sepse desde o Sepsis-3. Lactato, débito urinário e saturação venosa central, assim como PAM, diurese e relação PaO2/FiO2, são parâmetros de ressuscitação e perfusão, não o qSOFA. Glasgow com diurese e bilirrubina mistura variáveis do SOFA completo, que exige exames laboratoriais e não é escore de triagem rápida à beira-leito.

Questão 2 de 214

Homem, 60 anos, com quadro de sepse de foco abdominal, chega à emergência às 10h00. PA 88/52 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 ipm, T 38,7 °C, lactato inicial 3,5 mmol/L (VR < 2,0). A equipe inicia o pacote de tratamento da primeira hora (hour-1 bundle) da Surviving Sepsis Campaign. Entre as medidas do pacote, qual deve preferencialmente PRECEDER o início da antibioticoterapia de amplo espectro?

Comentário

Correta: No pacote da primeira hora, as hemoculturas devem ser colhidas ANTES da antibioticoterapia, desde que isso não atrase significativamente (> 45 min) o início do antibiótico — garante a documentação microbiológica sem retardar o tratamento. Corticoide não faz parte do pacote inicial e só entra no choque refratário. A tomografia para controle de foco é importante, mas não precede nem deve atrasar o antibiótico de amplo espectro na primeira hora. Noradrenalina entra se houver hipotensão persistente após fluidos, não como pré-requisito do antibiótico. Procalcitonina não guia o início empírico do antibiótico na sepse aguda e não integra o hour-1 bundle.

Questão 3 de 214

Homem, 68 anos, diabético, é trazido ao pronto-socorro por familiares com quadro de disúria e febre há 3 dias, evoluindo hoje com prostração e confusão mental. Ao exame: sonolento, desorientado no tempo e espaço, PA 96/58 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, T 38,9 °C. Refere ardência miccional e dor lombar à direita. Glasgow 13. O médico plantonista deseja aplicar rapidamente um escore à beira do leito para estratificar o risco de desfecho desfavorável antes mesmo de exames laboratoriais. Qual é a pontuação do qSOFA deste paciente e a conduta indicada?

Comentário

Correta: o qSOFA pontua 1 ponto para cada critério — FR ≥ 22 ipm (aqui 26), alteração do estado mental (Glasgow < 15, confuso e desorientado) e PA sistólica ≤ 100 mmHg (aqui 96). O paciente tem os três critérios, logo qSOFA = 3; dois ou mais já indicam alto risco de mortalidade e desfecho desfavorável, demandando investigação e manejo imediatos de sepse. Contar 2 pontos e mandar para casa erra duas vezes: são 3 pontos, e conduta ambulatorial é inadequada em paciente com disfunção orgânica e instabilidade. Contar 1 ponto subestima o escore — são 3 critérios — e o lactato deve ser colhido. Condicionar o escore à hemocultura positiva erra: o qSOFA é clínico, de beira de leito, independente de confirmação microbiológica. Aguardar exames antes de agir contraria a própria finalidade do escore, que é acelerar a intervenção; retardar piora o prognóstico.

Questão 4 de 214

Mulher, 54 anos, em pós-operatório de colecistectomia há 4 dias, evolui com febre, taquipneia e hipotensão. Ao exame: PA 82/50 mmHg, FC 124 bpm, FR 28 ipm, SatO2 91%, T 38,5 °C, extremidades frias e tempo de enchimento capilar 4 segundos. Foco infeccioso abdominal suspeito. Coletadas culturas e lactato inicial de 4,2 mmol/L (VR < 2). Foi iniciada antibioticoterapia de amplo espectro e infusão de cristaloide 30 mL/kg. Após a reposição volêmica adequada, mantém PA média de 58 mmHg. Qual é o próximo passo no manejo desta paciente?

Comentário

Correta: a paciente tem choque séptico (hipotensão persistente com necessidade de vasopressor + lactato elevado após ressuscitação volêmica adequada). Após o bolus inicial de 30 mL/kg mantendo PAM < 65 mmHg, o próximo passo do bundle é iniciar vasopressor, sendo a noradrenalina a droga de primeira linha, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg. Repetir bolus fixo de 30 mL/kg após a ressuscitação inicial e com sinais de má perfusão persistente pode causar sobrecarga; a resposta agora é vasopressor, guiando volume adicional por marcadores dinâmicos. Dobutamina é inotrópico, não vasopressor de primeira escolha; reservada para disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente após PAM corrigida. Não há indicação de transfusão (alvo de Hb ~7 g/dL na sepse sem sangramento/isquemia); a paciente não tem anemia relatada. Corticoide (hidrocortisona) é reservado ao choque refratário a fluidos e vasopressores, não antes do vasopressor.

Questão 5 de 214

Homem, 45 anos, admitido no pronto-socorro com sepse de foco pulmonar. Ao ser reconhecido o quadro, a equipe deve executar as medidas iniciais do bundle de ressuscitação da Surviving Sepsis Campaign (bundle da 1ª hora). Qual das medidas abaixo faz parte desse pacote inicial de ressuscitação?

Comentário

Correta: o bundle da 1ª hora da Surviving Sepsis Campaign compreende: dosar lactato (e repetir se > 2), coletar hemoculturas antes do antibiótico, administrar antibiótico de amplo espectro precocemente e iniciar cristaloide 30 mL/kg diante de hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L, além de vasopressor se a PAM permanecer < 65 mmHg após volume. Corticoide não é medida universal — só no choque refratário a fluidos e vasopressores. Exame de imagem não integra o bundle inicial e não deve atrasar o antibiótico. O alvo transfusional na sepse é restritivo (~Hb 7 g/dL), não 10 g/dL. Vasopressor só está indicado na hipotensão persistente após ressuscitação volêmica, não em todos os pacientes.

Questão 6 de 214

Homem, 68 anos, diabético, é levado ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e confusão mental há 2 dias. Ao exame: PA 92/58 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,8 °C, Glasgow 14. Ausculta pulmonar com estertores em base direita. Exames: lactato 3,8 mmol/L (VR < 2,0), creatinina 2,1 mg/dL (basal 1,0), leucócitos 18.500/mm³. Iniciada ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide. Após a reposição, mantém PA 84/50 mmHg, necessitando de noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg. Sobre a classificação deste quadro, assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Pelo Sepsis-3, choque séptico exige, APÓS ressuscitação volêmica adequada, necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L — ambos presentes (noradrenalina + lactato 3,8). Errada: o corte de lactato para choque é 2 mmol/L (não 4), e o paciente já usa vasopressor. Errada: SIRS foi abandonado como critério diagnóstico de sepse no Sepsis-3; além disso há disfunção orgânica clara (renal, hemodinâmica, neurológica). Errada: a hipotensão persistiu e exigiu vasopressor, definindo choque. Errada: há foco infeccioso (pneumonia), disfunção orgânica e resposta inflamatória — o choque é distributivo/séptico, não hipovolêmico puro.

Questão 7 de 214

Mulher, 55 anos, com pielonefrite, chega ao pronto-socorro com PA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, FR 24 ipm, T 39,2 °C. Suspeita-se de sepse. De acordo com o pacote de 1 hora (bundle) da Surviving Sepsis Campaign, qual das medidas abaixo deve ser realizada logo no atendimento inicial, ANTES ou concomitante ao início da antibioticoterapia?

Comentário

Correta: o bundle de 1 hora recomenda coletar hemoculturas ANTES de iniciar o antibiótico, desde que isso não atrase seu início — dosar lactato, iniciar antibiótico de amplo espectro precocemente e repor cristaloide (30 mL/kg) na hipotensão/lactato elevado. Errada: exames de imagem para controle de foco não devem retardar as medidas iniciais do bundle. Errada: o antibiótico deve ser iniciado precocemente (idealmente na 1ª hora), sem esperar cultura. Errada: hidrocortisona não é de rotina — reserva-se ao choque séptico refratário a volume e vasopressor. Errada: transfusão não é medida do pacote inicial; o alvo restritivo de Hb (~7 g/dL) só se aplica quando há anemia, não como rotina.

Questão 8 de 214

Homem, 72 anos, em pós-operatório de cirurgia abdominal, evolui com sepse de foco abdominal. Apresenta PA 70/40 mmHg refratária a 30 mL/kg de cristaloide, FC 130 bpm, lactato 5,0 mmol/L (VR < 2,0), diurese reduzida. Iniciada noradrenalina, com escalonamento progressivo da dose para manter PAM ≥ 65 mmHg. Persiste hipotenso apesar de dose alta de noradrenalina. Qual a conduta mais adequada como próximo passo no manejo do choque séptico refratário?

Comentário

Correta: No choque séptico refratário a noradrenalina em dose alta, a diretriz recomenda associar vasopressina (poupador de catecolamina) e considerar hidrocortisona IV para hipotensão dependente de vasopressor em escalada. Errada: dopamina não é primeira linha (mais arritmias) e não é a escolha aqui; noradrenalina permanece o vasopressor de base. Errada: o paciente já recebeu ressuscitação adequada; volume adicional em excesso após não-responsividade traz risco de congestão, sem corrigir o tônus vascular. Errada: dobutamina é inotrópico (não vasopressor) — indicada em hipoperfusão por disfunção miocárdica, não como agente pressórico principal. Errada: nitroprussiato é vasodilatador e agravaria a hipotensão distributiva.

Questão 9 de 214

Menino, 3 anos, 14 kg, é levado à emergência com história de febre alta há 2 dias e, nas últimas 6 horas, prostração e diminuição do débito urinário. Ao exame: prostrado, mas responsivo; FC 178 bpm, FR 40 ipm, PA 92 x 60 mmHg, T 39,4 °C, SatO2 96% em ar ambiente. Extremidades quentes, pulsos periféricos amplos e tempo de enchimento capilar de 1 segundo ("flash"). Presença de exantema petequial em tronco e membros. Com base no padrão hemodinâmico descrito, qual é a classificação MAIS provável do choque e a conduta inicial de reposição volêmica indicada?

Comentário

Correta: febre, taquicardia, extremidades quentes, pulsos amplos e enchimento capilar em flash (<1 s) caracterizam o choque séptico "quente"/vasodilatado (distributivo). A ressuscitação inicial na criança é bolus de cristaloide isotônico 20 mL/kg administrado rápido (5–10 min) com reavaliação após cada bolus. Erra: o padrão é séptico vasodilatado, não hipovolêmico, e o bolus pediátrico é 20 mL/kg rápido, não 10 mL/kg em 1 hora. Erra: não há sinais de disfunção cardíaca/congestão que sustentem cardiogênico; restringir volume nesse cenário é inadequado. Erra: o quadro é "quente" (não frio) e volume é o primeiro passo; vasopressor entra após bolus refratário. Erra: não há exposição a alérgeno, urticária, broncoespasmo ou angioedema — o gatilho é infeccioso, com petéquias sugestivas de meningococcemia.

Questão 10 de 214

Lactente, 8 meses, 8 kg, com choque séptico refratário a fluidos. Já recebeu 60 mL/kg de cristaloide em bolus (3 alíquotas de 20 mL/kg) nos primeiros 30 minutos, sem melhora sustentada da perfusão. Persiste com FC 190 bpm, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias e pulsos filiformes; PA 68 x 40 mmHg. Já foram colhidas culturas e iniciado antibiótico. Há acesso venoso periférico calibroso funcionante, mas ainda não há acesso central. Qual é a conduta MAIS apropriada neste momento?

Comentário

Correta: após choque séptico refratário a fluidos (~40–60 mL/kg), inicia-se droga vasoativa sem esperar acesso central. No choque "frio" (extremidades frias, enchimento lento, pulsos finos), a adrenalina é o inotrópico/vasopressor de primeira linha em pediatria (Surviving Sepsis pediátrico), e pode ser iniciada por veia periférica ou intraóssea em baixa concentração enquanto se obtém acesso central. Erra: insistir até 100 mL/kg atrasa a droga vasoativa já indicada e agrava risco de sobrecarga hídrica. Erra no choque frio a primeira escolha é adrenalina; noradrenalina é preferida no choque "quente"/vasodilatado. Erra: não há contraindicação absoluta — o vasopressor pode ser iniciado em periférica/IO diluído justamente para não retardar o tratamento. Erra "dose renal" de dopamina não tem benefício comprovado e não é a estratégia recomendada.

Questão 11 de 214

Homem, 68 anos, diabético, admitido com tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Ao exame: torporoso, PA 78/44 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, T 38,9 °C, com crepitações em base direita. Recebeu 30 mL/kg de cristaloide EV em 1 hora, mantendo PA 82/48 mmHg (PAM 59 mmHg), sendo então iniciada noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg. Lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. O diagnóstico que melhor classifica o quadro é:

Comentário

Correta: Pelo consenso Sepsis-3, choque séptico é a sepse (infecção + disfunção orgânica) que evolui com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada — exatamente o caso: foco pulmonar, hipotensão refratária a 30 mL/kg de cristaloide, dependência de noradrenalina e lactato 4,2 mmol/L. Sepse sem choque erra: porque há hipotensão vasopressor-dependente e hiperlactatemia, que definem o choque. Choque hipovolêmico erra: pois não há perda volêmica/hemorragia e a hipotensão persiste mesmo após reposição de volume, com foco infeccioso claro. SIRS não complicada erra: porque SIRS foi abandonada como critério e, sobretudo, há disfunção orgânica e circulatória. Choque cardiogênico erra: por não haver disfunção cardíaca primária (IAM, congestão, baixo débito por bomba) — o mecanismo é distributivo/infeccioso.

Questão 12 de 214

Mulher, 54 anos, com disúria e febre há 2 dias, evolui com calafrios intensos e prostração. Ao exame: PA 92/56 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, T 39,2 °C, com dor à punho-percussão lombar direita. Levantada a hipótese de pielonefrite aguda com sepse, inicia-se ressuscitação volêmica com cristaloide. Além da reposição volêmica, a medida que deve ser priorizada dentro da primeira hora é:

Comentário

Correta: o pacote da primeira hora (Surviving Sepsis Campaign / ILAS) determina: coletar lactato e hemoculturas ANTES do antibiótico e administrar antibiótico de amplo espectro dentro da primeira hora, além de cristaloide 30 mL/kg na hipotensão/hiperlactatemia. Erra porque a antibioticoterapia empírica não deve aguardar culturas — o retardo aumenta a mortalidade. Erra pois exame de imagem não pode atrasar a terapia inicial na sepse; a estabilização vem primeiro. Erra porque a via oral é inadequada na sepse (risco de má absorção/instabilidade) e não se posterga o antibiótico esperando melhora clínica. Erra porque corticoide não é medida de primeira hora — reserva-se ao choque séptico refratário a volume e vasopressor.

Questão 13 de 214

Homem, 60 anos, submetido a laparotomia por peritonite secundária a perfuração de víscera oca. Evolui com PA 70/40 mmHg, FC 130 bpm, FR 32 ipm, SatO2 92%, T 38,5 °C e lactato arterial 5,0 mmol/L (VR < 2,0). Recebeu 30 mL/kg de cristaloide EV, mas mantém PAM de 58 mmHg. Ecocardiograma à beira-leito com função ventricular preservada. O agente vasopressor de primeira escolha para atingir PAM ≥ 65 mmHg é:

Comentário

Correta: Na hipotensão do choque séptico refratária à ressuscitação volêmica, a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha (Surviving Sepsis Campaign 2021), por seu perfil alfa-adrenérgico com menor taquiarritmia. Dopamina foi desaconselhada como primeira escolha por maior risco de arritmias e maior mortalidade em subgrupos. Dobutamina é inotrópico, indicado apenas se hipoperfusão persistente com disfunção miocárdica — aqui a função ventricular está preservada. Vasopressina é adjuvante, associada à noradrenalina para reduzir dose ou como segunda droga, não usada isoladamente de início. Adrenalina é reservada como segunda/terceira linha no choque refratário, não como agente inicial.

Questão 14 de 214

Mulher, 72 anos, diabética, admitida com quadro de pielonefrite há 2 dias. Encontra-se torporosa, com extremidades quentes e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. PA 70/40 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, T 38,9 °C, SatO2 92%. Lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Após reposição de 30 mL/kg de cristaloide balanceado na primeira hora, mantém pressão arterial média de 58 mmHg e permanece torporosa. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: Choque séptico (foco urinário, extremidades quentes/pulso amplo — padrão distributivo, lactato elevado) que permanece hipotenso apesar da ressuscitação volêmica inicial de 30 mL/kg. Pela diretriz Surviving Sepsis Campaign, o vasopressor de PRIMEIRA escolha é a noradrenalina, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg. Repetir bolus fixo de 30 mL/kg às cegas, sem reavaliação dinâmica de fluidorresponsividade, arrisca sobrecarga hídrica; após a ressuscitação inicial e persistência da hipotensão, indica-se vasopressor. Dobutamina (inotrópico) é reservada para disfunção miocárdica/baixo débito persistente APÓS PAM adequada com noradrenalina, não como medida isolada inicial. Dopamina não é primeira escolha — associa-se a mais arritmias e maior mortalidade que a noradrenalina no choque séptico. Vasopressina é adjuvante (adicionada à noradrenalina para reduzir sua dose ou em refratariedade), nunca o agente inicial isolado.

Questão 15 de 214

Mulher, 68 anos, diabética, é admitida com pielonefrite. À entrada: PA 78/44 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, Tax 38,9 °C, SatO2 94% em ar ambiente. Lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Recebe 30 mL/kg de Ringer lactato em 40 minutos. Na reavaliação persiste PAM 58 mmHg, taquicárdica, com lactato de controle 3,8 mmol/L. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A paciente preenche critérios de choque séptico (Sepsis-3): hipotensão que requer vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada (já recebeu 30 mL/kg). A conduta correta é iniciar noradrenalina, vasopressor de primeira linha, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg; a Surviving Sepsis Campaign/ILAS recomenda não retardar seu início — pode ser infundida em acesso periférico calibroso enquanto se obtém acesso central. Errada: após 30 mL/kg com hipotensão persistente, empilhar bolus fixos causa sobrecarga hídrica; guia-se por parâmetros dinâmicos, e a prioridade é o vasopressor. Errada: dopamina não é mais primeira escolha por maior risco de arritmias e mortalidade. Errada: dobutamina é inotrópico para disfunção miocárdica/baixo débito após otimizar a PAM, não vasopressor inicial. Errada: aguardar cateter central atrasa a correção da hipotensão e piora o prognóstico.

Questão 16 de 214

Homem, 55 anos, etilista, procura o pronto-socorro com febre alta, tosse produtiva e confusão mental há 1 dia. PA 88/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, Tax 39,0 °C, SatO2 88% em ar ambiente. Radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. Lactato 3,0 mmol/L (VR < 2,0). Reconhecido quadro de sepse de foco pulmonar. Qual a conduta inicial que compõe o pacote das primeiras horas?

Comentário

Na sepse, o pacote inicial preconiza coletar culturas (idealmente 2 pares de hemoculturas) ANTES do antibiótico, mas sem atrasá-lo, e administrar antimicrobiano endovenoso de amplo espectro dentro da primeira hora do reconhecimento — quanto maior o atraso, maior a mortalidade. Errada: aguardar cultura (24–72 h) posterga fatalmente o tratamento; inicia-se empírico e desescalona depois. Errada: em sepse com hipotensão a via é endovenosa, e não se aguarda estabilização para tratar a causa. Errada: o foco pulmonar já está definido pela clínica e pela radiografia; imagem adicional não deve atrasar o antibiótico. Errada: corticoide (hidrocortisona) é considerado apenas no choque séptico refratário a fluidos e vasopressor, não como medida inicial.

Questão 17 de 214

Homem, 60 anos, com sepse de foco abdominal (diverticulite complicada). PA 82/48 mmHg, FC 116 bpm, FR 24 ipm, Tax 38,5 °C, lactato 4,0 mmol/L (VR < 2,0). De acordo com as diretrizes atuais, qual é a reposição volêmica inicial recomendada para este paciente com hipoperfusão induzida por sepse?

Comentário

Diante de hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L na sepse, a ressuscitação inicial recomendada é de 30 mL/kg de cristaloide endovenoso nas primeiras 3 horas, com reavaliações dinâmicas subsequentes. Errada: 10 mL/kg é volume insuficiente para a ressuscitação inicial preconizada. Errada: cristaloides são a primeira escolha; albumina é adjuvante em quem necessita de grandes volumes, não expansor inicial de rotina. Errada: 500 mL em 24 h é radicalmente insuficiente na fase inicial de hipoperfusão. Errada: transfusão de hemácias não é reposição volêmica inicial e só se indica com hemoglobina baixa (limiar restritivo, geralmente < 7 g/dL) sem sangramento ativo.

Questão 18 de 214

Homem, 72 anos, portador de DPOC, é levado ao pronto-socorro com febre e tosse produtiva há 3 dias, associadas a piora do estado geral no último dia. Ao exame: regular estado geral, desorientado no tempo (Escala de Coma de Glasgow 14), PA 100/60 mmHg, FC 108 bpm, FR 24 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,6 °C. Ausculta com estertores crepitantes em base direita. Considerando a triagem à beira-leito para identificação de risco em suspeita de infecção, qual a interpretação e a conduta mais adequadas? Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: o qSOFA pontua 1 para cada critério — PAS ≤ 100 mmHg (aqui 100), FR ≥ 22 ipm (aqui 24) e alteração do estado mental (Glasgow < 15, aqui 14) —, totalizando 3 pontos. qSOFA ≥ 2 identifica maior risco de mortalidade e desfecho desfavorável, exigindo dosagem de lactato, coleta de culturas e início precoce de antibiótico e ressuscitação. Contar 1 ponto e liberar subestima a pontuação: são 3 critérios, e a alta é insegura. Dizer que o qSOFA depende dos critérios de SIRS é falso: ele foi proposto no Sepsis-3 justamente para dispensá-los na triagem. Contar 2 pontos erra a soma e ainda dispensa o lactato, que está indicado em todo qSOFA ≥ 2. E aguardar hemoculturas antes de tratar contraria a lógica do reconhecimento precoce: o antibiótico não deve esperar confirmação microbiológica.

Questão 19 de 214

Mulher, 68 anos, diabética, admitida com dor lombar, disúria e febre há 2 dias. Ao exame: sonolenta, PA 82/48 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 ipm, SatO2 92%, T 39 °C, com Giordano positivo à direita. Exames iniciais: lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0), Cr 2,1 mg/dL (basal 0,9), leucócitos 19.500/mm³. A hipótese é de choque séptico de foco urinário. Após coleta de hemoculturas e urocultura, qual é a conduta de ressuscitação inicial mais adequada nas primeiras horas? Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: Diante de hipotensão com lactato > 2 mmol/L (choque séptico), o pacote de ressuscitação (Surviving Sepsis / bundle de 1 hora) determina: dosar lactato, colher culturas ANTES do antibiótico, administrar antimicrobiano de amplo espectro na 1ª hora e infundir cristaloide 30 mL/kg em até 3 horas — cristaloide balanceado é o fluido de escolha. Vasopressor está indicado apenas se a hipotensão persistir após a reposição volêmica inicial (choque refratário a volume) — não antes dela. 500 mL é dose insuficiente frente à recomendação de 30 mL/kg no choque séptico. Albumina não é o fluido de primeira linha — os cristaloides são; a albumina é adjuvante em quem já recebeu grande volume. As culturas devem ser colhidas antes, mas o antibiótico NÃO deve ser adiado — o atraso aumenta a mortalidade.

Questão 20 de 214

Homem, 58 anos, com quadro de sepse de foco abdominal (diverticulite complicada), recebeu no pronto-socorro antibiótico de amplo espectro na 1ª hora e ressuscitação com cristaloide balanceado 30 mL/kg. Reavaliação após a reposição: PA 76/44 mmHg (PAM 55 mmHg), FC 118 bpm, diurese 0,3 mL/kg/h, lactato de 4,5 mmol/L (prévio) para 4,0 mmol/L. Ecocardiograma à beira-leito sem disfunção sistólica evidente. Qual é o próximo passo mais adequado? Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: o paciente mantém hipotensão (PAM 55 mmHg) apesar da reposição volêmica adequada de 30 mL/kg — caracteriza choque séptico refratário a volume. A conduta é iniciar vasopressor, sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha, com meta de PAM ≥ 65 mmHg. Repetir mais 30 mL/kg às cegas em choque já não responsivo a volume gera sobrecarga hídrica e piora desfechos — a decisão de mais fluido deve ser guiada por responsividade. Dobutamina é inotrópico, indicado quando há disfunção miocárdica/baixo débito — o ecocardiograma não mostra disfunção sistólica, logo não é a primeira escolha. Dopamina não é mais recomendada como vasopressor de primeira linha (maior arritmogenicidade que a noradrenalina). Corticoide (hidrocortisona) é considerado apenas no choque refratário a fluidos E vasopressor, não antes de iniciar a noradrenalina.

Questão 21 de 214

Homem, 68 anos, diabético e tabagista, é levado ao pronto-socorro com tosse produtiva, febre e prostração há 3 dias. Ao exame: PA 78/40 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,9 °C, com estertores em base pulmonar direita. Radiografia de tórax mostra consolidação em base direita. Após reposição de 30 mL/kg de cristaloide, mantém PA 82/45 mmHg, sendo iniciada noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg. Lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Qual o diagnóstico? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Pelos critérios Sepsis-3, choque séptico é a sepse (infecção com disfunção orgânica) que, apesar de ressuscitação volêmica adequada, exige vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg E cursa com lactato > 2 mmol/L. O paciente tem foco pulmonar, hipotensão refratária a 30 mL/kg com necessidade de noradrenalina e lactato 4,2 — preenche ambos os critérios. Errada: há choque (vasopressor + lactato elevado), não apenas sepse. Errada: não há evidência de disfunção cardíaca primária/congestão; o quadro é distributivo por infecção. Errada: SIRS é conceito antigo e inespecífico, não define a gravidade aqui presente. Errada: o paciente não respondeu à volume e tem foco infeccioso claro — o mecanismo é distributivo, não hipovolêmico.

Questão 22 de 214

Mulher, 60 anos, 70 kg, chega ao pronto-socorro com dor lombar, disúria, febre e calafrios há 2 dias. Ao exame: PA 85/50 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 ipm, SatO2 94%, T 39,1 °C, Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 18.500/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,8 mg/dL (VR 0,6–1,1), lactato arterial 3,5 mmol/L (VR < 2,0). Formula-se hipótese de sepse de foco urinário. Além de coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora, qual é a conduta de ressuscitação volêmica inicial recomendada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e do ILAS recomendam, na sepse/choque séptico com hipoperfusão (hipotensão ou lactato elevado), iniciar cristaloide 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando dinamicamente a resposta — aqui ≈ 2.100 mL para 70 kg. Errada: restrição precoce de volume nesse cenário de hipoperfusão contraria a ressuscitação inicial preconizada. Errada: cristaloide é o fluido de primeira linha; albumina é opção adjuvante apenas quando grandes volumes de cristaloide já foram usados, não a escolha inicial. Errada: o vasopressor entra se a hipotensão persistir após (ou durante) a reposição volêmica adequada, não como primeira medida isolada. Errada: solução hipotônica/glicosada não é expansor volêmico adequado e volume subterapêutico não corrige a hipoperfusão.

Questão 23 de 214

Homem, 58 anos, internado por peritonite secundária a perfuração de víscera oca, evolui com choque séptico. Já recebeu ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg de cristaloide) e antibioticoterapia de amplo espectro, com controle cirúrgico do foco. Encontra-se em ventilação mecânica, sedado. Mantém PA 84/48 mmHg (PAM 60 mmHg) em uso de noradrenalina titulada até 0,5 mcg/kg/min. Débito urinário 0,3 mL/kg/h, lactato 4,0 mmol/L (VR < 2,0). Ecocardiograma à beira-leito com função sistólica preservada e sem sinais de hipovolemia. Qual é a conduta mais adequada para o suporte hemodinâmico neste momento? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: Noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico. Quando a PAM-alvo (≥ 65 mmHg) não é atingida apesar de doses crescentes, a diretriz recomenda ADICIONAR vasopressina (tipicamente com noradrenalina em torno de 0,25–0,5 mcg/kg/min), para alcançar a meta e reduzir a exposição às catecolaminas — exatamente o cenário descrito. Errada: dopamina não é recomendada de rotina (maior risco de arritmias e sem benefício sobre noradrenalina). Errada: dobutamina é inotrópico, não vasopressor; indicada só se houver disfunção miocárdica/hipoperfusão persistente com volemia e PAM adequadas — aqui a função sistólica está preservada. Errada: fenilefrina (vasoconstritor alfa puro) não é primeira escolha nem substitui a noradrenalina neste contexto. Errada: o paciente já recebeu volume adequado e o ecocardiograma afasta hipovolemia; suspender o vasopressor agravaria a hipotensão. Observação: pela persistência da necessidade de vasopressor, também estaria indicada hidrocortisona 200 mg/dia, mas a medida hemodinâmica imediata é associar vasopressina.

Questão 24 de 214

Mulher, 72 anos, diabética, com quadro de pielonefrite. À admissão: febre 39,1 °C, PA 84/44 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 ipm, extremidades quentes e bem perfundidas, pulsos amplos, lactato 4,2 mmol/L. Recebeu ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide em 1 hora, mas mantém PA 82/45 mmHg e persistência da hipoperfusão tecidual. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Correta: Choque distributivo séptico — febre com foco urinário, extremidades quentes, pulsos amplos (vasoplegia/baixa RVS) e hiperlactatemia. Após ressuscitação volêmica adequada com hipotensão persistente, o próximo passo é o vasopressor de primeira escolha, a noradrenalina. Errada: dobutamina é inotrópico, indicada apenas se houver disfunção miocárdica/baixo débito documentado após pressão restaurada, não como primeira droga. Errada: o paciente já recebeu 30 mL/kg e mantém padrão de vasoplegia; mais volume às cegas traz risco de sobrecarga sem corrigir a RVS baixa. Errada: dopamina não é preferida por maior risco de arritmias e mortalidade em relação à noradrenalina. Errada: adrenalina é agente de segunda linha, associado à noradrenalina, não a escolha inicial.

Questão 25 de 214

Homem, 68 anos, tabagista, é levado ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e confusão mental iniciadas há 2 dias. Ao exame: PA 82/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, T 38,9 °C e estertores crepitantes em base direita. É firmado o diagnóstico de pneumonia comunitária com sepse. Foram colhidas hemoculturas, iniciado antibiótico de amplo espectro na primeira hora e infundidos 30 mL/kg de cristaloide balanceado ao longo de 1 hora. Na reavaliação, mantém PA 80/50 mmHg (PAM 60 mmHg), com lactato que passou de 4,2 mmol/L para 3,8 mmol/L (VR < 2 mmol/L). Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O paciente evoluiu com hipotensão persistente (PAM 60 mmHg) e hiperlactatemia apesar de ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg) — isso caracteriza CHOQUE SÉPTICO, cujo tratamento, pela Surviving Sepsis Campaign, exige vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg. Correta: a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico refratário a volume. Errada: o paciente já recebeu a reposição inicial recomendada e permanece hipotenso; insistir em novos bolus fixos sem resposta expande o risco de sobrecarga sem corrigir a hipotensão — a indicação agora é vasopressor guiado por reavaliação dinâmica. Errada: a dopamina não é primeira escolha, pois se associa a mais arritmias e maior mortalidade que a noradrenalina. Errada: a hidrocortisona só entra no choque séptico REFRATÁRIO, quando persiste necessidade de vasopressor — não é medida inicial. Errada: a dobutamina é inotrópico para disfunção miocárdica/baixo débito, não corrige a vasoplegia e pode agravar a hipotensão.

Questão 26 de 214

Mulher de 68 anos, diabética e hipertensa, é levada por familiares à UPA com tosse produtiva, febre e prostração há 4 dias. Ao exame encontra-se sonolenta, respondendo apenas ao chamado, FR 28 irpm, FC 118 bpm, PA 82/50 mmHg, temperatura axilar 38,9 °C e SpO2 90% em ar ambiente, com estertores crepitantes em base pulmonar direita. Obtido acesso venoso periférico; glicemia capilar 210 mg/dL e lactato arterial 4,2 mmol/L. A radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito. Diante da suspeita de sepse de foco pulmonar com hipotensão e hiperlactatemia, qual é a conduta inicial mais adequada, a ser instituída ainda na primeira hora de atendimento?

Comentário

O quadro é de sepse com hipotensão e lactato > 2 mmol/L (choque séptico), e o pacote da primeira hora (Surviving Sepsis Campaign / MS) prevê dosar lactato, colher hemoculturas ANTES do antibiótico (sem atrasá-lo), iniciar antibiótico de amplo espectro e repor cristaloide 30 mL/kg com reavaliação de perfusão. Adiar o antibiótico aumenta mortalidade; as culturas são colhidas rapidamente, sem postergar a droga. O vasopressor entra apenas após (ou concomitante à) reposição volêmica adequada, não antes. Conduta expectante em choque séptico é inaceitável.

Questão 27 de 214

Homem de 55 anos chega à unidade de pronto atendimento com disúria, dor lombar e febre há 2 dias, em investigação de provável infecção do trato urinário. Durante a triagem, o enfermeiro observa que o paciente está confuso e desorientado no tempo, com frequência respiratória de 24 irpm e pressão arterial de 96/60 mmHg. A equipe deseja aplicar, à beira do leito e sem depender de exames laboratoriais, um escore simples para identificar precocemente pacientes com infecção que apresentam maior risco de desfecho desfavorável por sepse. Qual escore reúne exatamente esses três parâmetros e qual seria a pontuação deste paciente?

Comentário

O escore qSOFA é uma ferramenta rápida, à beira do leito e sem exames, composta por três itens que valem 1 ponto cada: alteração do estado mental (Glasgow < 15), FR ≥ 22 irpm e PA sistólica ≤ 100 mmHg. O paciente confuso, com FR 24 e PAS 96 pontua nos três (qSOFA 3), sinalizando alto risco. Pontuar qSOFA 1 subestima a pontuação. O SOFA completo exige variáveis laboratoriais (bilirrubina, plaquetas, creatinina, PaO2) e não é um escore de triagem à beira do leito. A escala de Glasgow avalia apenas o nível de consciência, não a FR nem a PA.

Questão 28 de 214

Homem de 72 anos, internado na enfermaria por pielonefrite, evolui com piora clínica. À reavaliação está torporoso, com FC 130 bpm, PA 70/40 mmHg, FR 30 irpm, extremidades frias, enchimento capilar lentificado e redução do débito urinário. O lactato arterial é de 5,0 mmol/L. Nas últimas 2 horas recebeu 30 mL/kg de cristaloide em bolus e já está em antibioticoterapia de amplo espectro, mas mantém pressão arterial média de 58 mmHg. Diante do quadro de choque séptico com hipotensão refratária à reposição volêmica adequada, qual é a próxima conduta e o alvo pressórico recomendados?

Comentário

Persistindo hipotensão (PAM < 65 mmHg) após reposição volêmica adequada (30 mL/kg), configura-se choque séptico com indicação de vasopressor: a noradrenalina é a droga de PRIMEIRA escolha, titulada para alvo de PAM ≥ 65 mmHg. Insistir em bolus de cristaloide sem vasopressor diante de refratariedade retarda a estabilização e gera sobrecarga hídrica. A 'dopamina em dose renal' foi abandonada por falta de benefício e maior risco de arritmias. A dobutamina é inotrópico, indicada em disfunção miocárdica/baixo débito após restaurada a PAM, não como agente pressórico inicial.

Questão 29 de 214

Homem de 68 anos, diabético e hipertenso, é levado à UPA com febre e tosse produtiva há 3 dias. Ao exame: sonolento (Glasgow 14), PA 78/44 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 irpm, Tax 38,9 °C, SpO2 90% em ar ambiente, com estertores crepitantes em base direita. Exames iniciais mostram lactato arterial de 4,2 mmol/L, leucócitos 18.000/mm³ e creatinina 1,9 mg/dL. Recebe imediatamente cristaloide 30 mL/kg em bolus na primeira hora, mas mantém PA de 82/48 mmHg (PAM 59 mmHg). Qual o diagnóstico e a conduta imediata mais adequada, respectivamente?

Comentário

O paciente tem foco infeccioso (pneumonia), disfunção orgânica e hipotensão que persiste (PAM < 65 mmHg) mesmo após reposição volêmica adequada (30 mL/kg), com lactato > 2 mmol/L: define choque séptico. A conduta é iniciar vasopressor de primeira linha, a noradrenalina, para atingir PAM ≥ 65 mmHg. Chamar de sepse sem disfunção circulatória e manter apenas cristaloide subestima o quadro, pois há choque estabelecido. Rotular como choque hipovolêmico e transfundir hemácias está errado: não há sangramento nem indicação de transfusão como prioridade. E a dopamina não é o vasopressor de escolha — a 'dose renal' foi abandonada por falta de benefício e maior risco de arritmias.

Questão 30 de 214

Mulher de 55 anos comparece ao pronto-socorro de uma UPA com dor lombar à direita, febre de 39 °C, calafrios e disúria há 2 dias. Ao exame apresenta-se lúcida, PA 108/64 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 irpm, com sinal de Giordano positivo à direita. A urina I evidencia leucocitúria e nitrito positivo, e o lactato inicial é de 2,4 mmol/L. A hipótese é de pielonefrite aguda com sepse. De acordo com o pacote (bundle) de tratamento inicial da sepse, qual a conduta prioritária a ser realizada na primeira hora?

Comentário

O pacote de primeira hora da sepse (Surviving Sepsis Campaign, adotado no Brasil pelo ILAS/MS) preconiza: dosar lactato, coletar hemoculturas ANTES do antibiótico, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro na primeira hora e repor cristaloide se hipotensão/lactato elevado. Coletar hemoculturas e iniciar o antibiótico empírico dentro da primeira hora resume essa prioridade. Aguardar o resultado das hemoculturas para só então escolher o antibiótico está errado: nunca se deve retardar o antibiótico esperando cultura. Iniciar corticoterapia sistêmica como primeira medida também está errado, pois o corticoide não é medida inicial e se reserva ao choque refratário a vasopressores. E postergar o antibiótico por 6 horas priorizando analgesia e hidratação oral é inadequado e perigoso: adiar o antibiótico aumenta a mortalidade.

Questão 31 de 214

Homem de 42 anos, previamente hígido, dá entrada no pronto-socorro com dor abdominal difusa, febre e prostração há 24 horas. Ao exame: PA 84/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 irpm, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 4 segundos, com abdome distendido e doloroso difusamente. Lactato arterial de 5,1 mmol/L. Suspeita-se de abdome agudo com choque séptico de foco abdominal. Enquanto se providencia a avaliação cirúrgica e o antibiótico, qual a estratégia de reanimação volêmica inicial recomendada?

Comentário

Na reanimação inicial do choque séptico, a recomendação é infundir pelo menos 30 mL/kg de cristaloide (preferencialmente balanceado) nas primeiras 3 horas, com reavaliação dinâmica da resposta (perfusão, lactato, PAM) — é essa a estratégia correta. Usar hidroxietilamido está errado: os amidos são contraindicados por aumentarem lesão renal e mortalidade. Restringir a reposição a 500 mL para manter o paciente 'seco' também está errado: restringir volume em paciente hipoperfundido agrava o choque, e a reposição precoce e adequada é fundamental. E a albumina não é fluido de primeira linha, sendo considerada apenas quando grandes volumes de cristaloide já foram infundidos.

Questão 32 de 214

Mulher de 67 anos é levada à unidade de pronto atendimento com febre alta, calafrios e dor lombar direita há dois dias. Refere disúria e urina turva. Ao exame: sonolenta, temperatura axilar 39,2 °C, PA 80/40 mmHg, FC 122 bpm, FR 26 irpm, SatO2 94%. As extremidades estão quentes e bem perfundidas, com enchimento capilar rápido e pulsos amplos. Recebeu 30 mL/kg de solução cristaloide em 40 minutos, mantendo PA 82/45 mmHg e lactato de 4,2 mmol/L. Considerando o quadro, assinale o tipo de choque e a conduta subsequente mais adequada.

Comentário

O foco infeccioso urinário (pielonefrite), a febre e, sobretudo, o padrão hemodinâmico com extremidades quentes, pulsos amplos e enchimento capilar rápido caracterizam choque distributivo séptico. Como persiste hipotenso e hiperlactatêmico após ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg), a diretriz Surviving Sepsis / protocolos do MS indicam vasopressor de escolha — noradrenalina — para manter PAM ≥ 65 mmHg. Manter expansão volêmica agressiva ignora o perfil distributivo e a refratariedade ao volume, arriscando congestão. Errada: não há evidência de disfunção cardíaca (extremidades quentes, sem congestão). A toracocentese pressupõe choque obstrutivo, inexistente aqui.

Questão 33 de 214

Homem de 68 anos é levado à UPA por familiares com febre alta e disúria há três dias, associadas a dor lombar à direita. É hipertenso e tem hiperplasia prostática benigna. Ao exame: sonolento, desorientado no tempo, PA 84/50 mmHg, FC 122 bpm, FR 28 irpm, temperatura axilar 39,1 °C, SpO2 93% em ar ambiente e sinal de Giordano positivo à direita. Exames: leucócitos 21.000/mm³ com desvio à esquerda, creatinina 2,1 mg/dL e lactato arterial 4,3 mmol/L. Foram coletadas hemoculturas, iniciada antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e infundidos 30 mL/kg de cristaloide balanceado em 40 minutos, sem resposta: PA 82/48 mmHg e lactato de controle 4,0 mmol/L. Qual é a conduta prioritária neste momento?

Comentário

O paciente tem infecção urinária alta com disfunção orgânica (confusão, creatinina elevada) e, após ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg), permanece hipotenso com lactato > 2 mmol/L: é choque séptico. Pelas diretrizes do Ministério da Saúde/ILAS e da Surviving Sepsis Campaign, a conduta é iniciar vasopressor, sendo a noradrenalina a primeira escolha, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg, e encaminhar à UTI (a noradrenalina pode ser iniciada em veia periférica calibrosa enquanto se obtém acesso central). Manter apenas volume retarda a correção da hipoperfusão e traz risco de congestão. A dopamina foi abandonada como primeira linha por maior incidência de arritmias e mortalidade. Albumina é opção adjuvante quando há necessidade de grandes volumes, e corticoide só é considerado no choque refratário a vasopressor — nenhum dos dois substitui o início imediato da noradrenalina.

Questão 34 de 214

Mulher de 63 anos, diabética em uso de metformina, procura o pronto-socorro de hospital geral com dor em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia há dois dias. Ao exame: torporosa, PA 88/54 mmHg, FC 126 bpm, FR 30 irpm, temperatura axilar 38,8 °C, icterícia 3+/4+ e dor intensa à palpação do hipocôndrio direito. Exames: bilirrubina total 7,8 mg/dL (direta 6,1), fosfatase alcalina e GGT elevadas, leucócitos 24.000/mm³ e lactato 4,8 mmol/L. Ultrassonografia: colédoco de 12 mm com cálculo em seu interior e colelitíase. Foram coletadas hemoculturas, iniciado antibiótico intravenoso, infundidos 30 mL/kg de cristaloide e, por hipotensão persistente, iniciada noradrenalina, com PAM atual de 68 mmHg. Além do suporte hemodinâmico e do antibiótico, qual conduta é determinante para o desfecho?

Comentário

Trata-se de colangite aguda com choque séptico (obstrução biliar litiásica, disfunção orgânica e necessidade de vasopressor com hiperlactatemia após volume). Nos pacotes de sepse, o controle do foco (source control) deve ser realizado o mais precocemente possível — idealmente nas primeiras 6 a 12 horas — sempre que houver foco drenável; na colangite obstrutiva grave, isso significa descompressão da via biliar por CPRE de urgência. Antibiótico isolado não resolve a obstrução e a mortalidade é elevada sem drenagem, portanto aguardar 48-72 horas é inaceitável. A colecistectomia eletiva trata a colelitíase, mas não descomprime o colédoco no episódio agudo. Ácido ursodesoxicólico não tem qualquer papel no manejo da colangite aguda e retardar a drenagem até queda da bilirrubina inverte a lógica do tratamento.

Questão 35 de 214

Homem de 45 anos, previamente hígido, chega à UPA com tosse produtiva com expectoração amarelada, dor torácica ventilatório-dependente e febre há três dias. Ao exame: confuso e desorientado no tempo, PA 96/60 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 38,7 °C, SpO2 92% em ar ambiente, com crepitações e macicez à percussão em base pulmonar direita. A radiografia de tórax mostra consolidação em lobo inferior direito. A equipe considera o diagnóstico de sepse de foco pulmonar e aciona o protocolo institucional. De acordo com as recomendações vigentes para o pacote inicial de sepse (primeira hora), qual é a conduta correta?

Comentário

O pacote de primeira hora (bundle inicial) preconizado pelo Ministério da Saúde/ILAS e pela Surviving Sepsis Campaign inclui: coleta de lactato, coleta de hemoculturas antes do antibiótico (desde que não atrase o tratamento), administração de antibiótico intravenoso de amplo espectro na primeira hora e reposição de cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L, com vasopressor se hipotensão persistente. Cada hora de atraso do antibiótico aumenta a mortalidade, por isso jamais se aguarda o resultado da hemocultura. O paciente tem qSOFA positivo (confusão e FR ≥ 22) com hipoxemia, o que contraindica manejo ambulatorial com antibiótico oral. Corticosteroide não faz parte do pacote inicial: é reservado ao choque séptico refratário a volume e vasopressor.

Questão 36 de 214

Homem de 72 anos é levado pela filha à Unidade Básica de Saúde com tosse produtiva e febre há três dias. É hipertenso e diabético tipo 2, em uso de losartana e metformina. A filha relata que, desde a manhã, ele está "confuso, trocando o nome das pessoas", comportamento não habitual. Ao exame: regular estado geral, desorientado no tempo, frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial de 96 x 58 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm, temperatura axilar de 38,6 °C, saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente e crepitações em base pulmonar direita. Glicemia capilar de 128 mg/dL. A unidade não dispõe de laboratório nem de leito de observação. Qual é a conduta imediata?

Comentário

O paciente preenche os três critérios do qSOFA — alteração do nível de consciência, frequência respiratória ≥ 22 irpm e pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg — o que, diante de foco infeccioso pulmonar, indica alto risco de sepse e de desfecho desfavorável. Em unidade sem retaguarda, a conduta é estabilizar (oxigênio, acesso venoso, cristaloide) e transferir imediatamente para serviço com capacidade de aplicar o pacote de ressuscitação. Tratamento oral ambulatorial é reservado à pneumonia de baixo risco, sem disfunção orgânica. Exames ambulatoriais com reavaliação tardia ignoram a urgência da sepse, cuja mortalidade cresce a cada hora de atraso. Manter em observação numa unidade sem suporte retarda antimicrobiano e ressuscitação, sem alterar a gravidade do quadro.

Questão 37 de 214

Mulher de 54 anos chega ao pronto-socorro de um hospital do SUS com febre alta, calafrios, dor lombar à direita e vômitos há 24 horas. Ao exame: taquipneica (frequência respiratória de 24 irpm), pressão arterial de 88 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, temperatura axilar de 39,1 °C, sonolenta mas orientada, com sinal de Giordano positivo à direita. O médico plantonista reconhece pielonefrite aguda com sepse. Segundo o pacote (bundle) de ressuscitação inicial recomendado, qual é o conjunto de medidas a ser realizado já na primeira hora de atendimento?

Comentário

O pacote de ressuscitação da sepse na primeira hora é: dosar lactato, coletar hemoculturas ANTES do antimicrobiano, administrar antimicrobiano de amplo espectro por via endovenosa, infundir cristaloide 30 mL/kg na hipotensão ou lactato elevado e usar vasopressor se a hipotensão persistir após o volume. Retardar o antimicrobiano à espera de culturas aumenta a mortalidade — a coleta não pode atrasar a droga além de poucos minutos. O vasopressor entra depois (ou junto, se refratária) da expansão volêmica, e as culturas devem preceder o antimicrobiano. Corticosteroide não é terapia inicial isolada e imunoglobulina não tem indicação; adiar antimicrobiano por imagem é erro grave.

Questão 38 de 214

Homem de 63 anos, diabético, é atendido em UPA com quadro de celulite extensa em membro inferior esquerdo e febre há dois dias. Na admissão: pressão arterial de 82 x 46 mmHg, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, confuso, lactato sérico de 4,8 mmol/L. Foram coletadas hemoculturas, iniciado antimicrobiano de amplo espectro por via endovenosa e infundidos 30 mL/kg de cristaloide em 40 minutos. Após a expansão, mantém pressão arterial de 84 x 48 mmHg (pressão arterial média de 60 mmHg), diurese de 10 mL/h e permanece confuso. Não há sinais de congestão pulmonar. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Hipotensão persistente após ressuscitação volêmica adequada, com lactato > 2 mmol/L, define choque séptico e indica vasopressor. A noradrenalina é a droga de primeira escolha, com alvo de pressão arterial média ≥ 65 mmHg, e pode — deve — ser iniciada em acesso periférico calibroso enquanto se obtém o acesso central, para não retardar a perfusão. Expansão adicional às cegas em paciente já sem resposta arrisca congestão, e transfusão sem anemia significativa não é indicada. Suspender o antimicrobiano em choque séptico é conduta iatrogênica; corticosteroide é adjuvante apenas no choque refratário a vasopressor. A espera passiva ignora a hipoperfusão em curso (oligúria, confusão, lactato de 4,8 mmol/L).

Questão 39 de 214

Um homem de 68 anos, diabético em uso de metformina, é levado pela filha à UPA por queda do estado geral. Ela relata que há três dias ele apresenta disúria e urina turva e que, desde ontem, está febril e "trocando as palavras". Ao exame: sonolento, mas responsivo (Escala de Coma de Glasgow 14), desorientado no tempo, temperatura axilar 38,7 °C, frequência cardíaca 112 bpm, frequência respiratória 26 irpm, pressão arterial 96/58 mmHg, saturação de O2 94% em ar ambiente, extremidades quentes, tempo de enchimento capilar 3 segundos e punho-percussão lombar dolorosa à direita. Glicemia capilar 214 mg/dL. Não há déficits focais. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta imediata são, respectivamente,

Comentário

Correta: há infecção suspeita (foco urinário/pielonefrite) com disfunção orgânica aguda — alteração do sensório e taquipneia (dois critérios de qSOFA) —, o que caracteriza SEPSE. O pacote da primeira hora (Surviving Sepsis Campaign e protocolos do Ministério da Saúde/ILAS) exige dosar lactato, colher hemoculturas antes do antibiótico, administrar antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora e iniciar cristaloide 30 mL/kg na presença de hipotensão ou hipoperfusão. Distratores: ITU baixa é excluída por febre, dor lombar e disfunção orgânica — tratamento ambulatorial oral seria conduta fatal. Choque séptico exige hipotensão refratária à volemia com necessidade de vasopressor e lactato > 2 mmol/L; aqui a PAM é ~71 mmHg e não houve tentativa de expansão, sendo o vasopressor precoce injustificado. Delirium é a manifestação da sepse no idoso; retardar antibiótico e volume para imagem de crânio, sem déficit focal, aumenta a mortalidade a cada hora.

Questão 40 de 214

Uma mulher de 71 anos é levada à UPA por familiares com febre, confusão mental e disúria há três dias. É hipertensa e diabética. Ao exame: sonolenta, desorientada, pele quente e rosada, enchimento capilar de 2 segundos, PA 78 x 40 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 39,1 °C, SpO2 94% em ar ambiente, com dor à punho-percussão lombar direita. Ausculta pulmonar limpa e cardíaca sem sopros ou terceira bulha; jugulares planas. Foram colhidas culturas, iniciado antibiótico endovenoso e infundidos 30 mL/kg de cristaloide em 1 hora. Após a reposição, mantém PA 80 x 44 mmHg, FC 112 bpm e lactato de 4,8 mmol/L. A conduta mais adequada neste momento é:

Comentário

Trata-se de choque séptico (distributivo) de foco urinário: pele quente, jugulares planas e hipotensão que persiste após reposição volêmica adequada (30 mL/kg), com hiperlactatemia. As diretrizes vigentes (Surviving Sepsis / protocolos do MS) indicam noradrenalina como vasopressor de primeira linha após a fluidoterapia inicial, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg — não se deve postergar o vasopressor. Repetir bolus fixos indiscriminadamente aumenta risco de congestão e não corrige a vasoplegia. A dobutamina é inotrópico reservado para disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente apesar de volume e vasopressor, não é primeira escolha. Transfusão só está indicada com anemia significativa (em geral Hb < 7 g/dL), não relatada aqui.

Questão 41 de 214

Homem de 62 anos é levado ao pronto-socorro de uma UPA com história de febre, tosse produtiva e confusão mental há 2 dias. Nega comorbidades. Ao exame: regular estado geral, sonolento, desorientado no tempo, mucosas secas, temperatura axilar de 38,9 °C, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 28 irpm, pressão arterial de 82 x 48 mmHg, saturação de O2 de 91% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, estertores crepitantes em base pulmonar direita. Exames: leucócitos 21.000/mm3 com 12% de bastões, lactato arterial de 4,2 mmol/L, creatinina de 1,9 mg/dL, ureia de 78 mg/dL. Peso estimado de 70 kg. Foram colhidas hemoculturas e iniciada antibioticoterapia.

Comentário

Trata-se de choque séptico de foco pulmonar (hipotensão + lactato > 2 mmol/L + hipoperfusão). O protocolo brasileiro do Instituto Latino-Americano de Sepse e a campanha Sobrevivendo à Sepse determinam, no pacote da 1ª hora, a expansão volêmica com 30 mL/kg de cristaloide (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) nas primeiras 3 horas, com reavaliação de perfusão e do lactato. Errada: vasopressor não substitui a reposição volêmica inicial — ele é indicado se a hipotensão persistir APÓS a expansão adequada. Errada: albumina não é expansor de primeira linha, sendo reservada a pacientes que necessitam de grandes volumes de cristaloide. Errada: solução glicosada a 5% se distribui no intracelular e não expande o intravascular; e não há indicação de transfusão, cujo gatilho na sepse é hemoglobina < 7 g/dL.

Questão 42 de 214

Um homem de 68 anos, com diabetes tipo 2 e hipertensão, é levado à unidade de pronto atendimento pela filha, que relata febre e dor lombar há dois dias e, desde a manhã, "fala desconexa" e sonolência, sem história prévia de déficit cognitivo. Ao exame: regular estado geral, desorientado no tempo, Escala de Coma de Glasgow 14, temperatura axilar 38,9 °C, frequência respiratória 26 irpm, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 96/58 mmHg, saturação de O2 94% em ar ambiente, punho-percussão lombar dolorosa à direita. Glicemia capilar 214 mg/dL. Considerando o escore qSOFA e os protocolos de sepse do Ministério da Saúde, quais são, respectivamente, a interpretação e a conduta imediata?

Comentário

O qSOFA pontua 1 para cada item: alteração do nível de consciência (Glasgow < 15), frequência respiratória ≥ 22 irpm e pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg — o paciente tem os três, logo qSOFA = 3, marcador de alto risco de mortalidade em infecção suspeita (pielonefrite/urossepse). O protocolo de sepse (Ministério da Saúde/ILAS, alinhado ao Surviving Sepsis Campaign) determina o pacote da primeira hora: lactato, hemoculturas antes do antimicrobiano (sem atrasá-lo), antibiótico endovenoso de amplo espectro e cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥ 4. Erra: a contagem do escore e retarda o cuidado. Erra: o escore e subordina o antibiótico a exame de imagem — a imagem investiga foco cirúrgico/obstrutivo, mas não precede a terapia. Acerta o escore, mas aguardar cultura para tratar é conduta inaceitável: cada hora de atraso do antimicrobiano aumenta a mortalidade na sepse.

Questão 43 de 214

Uma mulher de 54 anos, previamente hígida, é admitida no pronto-socorro de hospital geral com tosse produtiva, febre e dispneia há três dias. Ao exame: torporosa, temperatura 38,4 °C, frequência respiratória 30 irpm, frequência cardíaca 126 bpm, pressão arterial 78/45 mmHg, saturação de O2 90% sob cateter nasal, estertores crepitantes em base direita. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Lactato inicial 3,8 mmol/L. Foram coletadas hemoculturas e iniciada antibioticoterapia endovenosa na primeira hora. Após infusão de 30 mL/kg de Ringer lactato em uma hora, mantém pressão arterial 84/44 mmHg (pressão arterial média 57 mmHg), diurese 0,2 mL/kg/h e lactato de controle 4,2 mmol/L. Qual é a conduta prioritária neste momento?

Comentário

A paciente preenche choque séptico: hipotensão que persiste após a ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg), com necessidade de vasopressor e lactato > 2 mmol/L. A conduta é iniciar noradrenalina, vasopressor de primeira escolha, titulada para pressão arterial média ≥ 65 mmHg — e a diretriz atual autoriza começá-la em veia periférica calibrosa para não retardar a droga enquanto se obtém o acesso central. Repetir novo bolus de 30 mL/kg antes de qualquer droga vasoativa perpetua a infusão empírica de volume: após os 30 mL/kg iniciais, volume adicional deve ser guiado por resposta à fluidorresponsividade, e adiar o vasopressor em hipoperfusão franca aumenta mortalidade e risco de congestão. Iniciar hidrocortisona como primeira medida, antes de qualquer vasopressor, inverte a ordem: o corticoide só se aplica a choque refratário, isto é, com necessidade persistente de vasopressor, e nunca antes dele. Transfundir concentrado de hemácias e trocar o antimicrobiano por esquema de espectro ampliado não tem indicação — não há anemia crítica descrita e a troca precoce e cega do antimicrobiano em pneumonia comunitária, sem falha terapêutica nem fator de risco para multirresistência, não corrige a hipotensão.

Questão 44 de 214

Um homem de 72 anos comparece à unidade básica de saúde acompanhado da esposa, com queixa de tosse e febre há quatro dias. Ela informa que, desde ontem, ele está "confuso e trocando as palavras", diferente do habitual. O médico de família suspeita de infecção respiratória com risco de sepse e decide aplicar, à beira do leito, o escore qSOFA para triagem rápida, antes de definir a transferência para a unidade hospitalar de referência. Quais são os três parâmetros avaliados pelo qSOFA?

Comentário

O qSOFA (quick SOFA) é uma ferramenta de triagem à beira do leito, sem necessidade de exames laboratoriais, composta por exatamente três itens, um ponto cada: alteração do nível de consciência (Glasgow < 15), frequência respiratória ≥ 22 irpm e pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg; dois ou mais pontos em paciente com infecção suspeita sinalizam alto risco de desfecho desfavorável e exigem investigação e encaminhamento imediatos. Temperatura axilar, contagem de leucócitos e frequência cardíaca descrevem critérios de SIRS, que não compõem o qSOFA. Frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio e débito urinário misturam sinais de gravidade genéricos — nenhum deles integra o escore. E lactato sérico, contagem de plaquetas e creatinina listam variáveis laboratoriais do SOFA completo (plaquetas, creatinina) mais o lactato, que é exame do pacote de ressuscitação, não do qSOFA — justamente o que a ferramenta dispensa para permitir a triagem na atenção primária.

Questão 45 de 214

Homem de 68 anos é levado por familiares à UPA com queixa de febre alta, calafrios e dor lombar à direita há dois dias, associadas a disúria e vômitos. Nas últimas horas, tornou-se sonolento e passou a urinar pouco. É hipertenso e diabético tipo 2 em uso de metformina. Ao exame: sonolento, mas orientado ao ser estimulado; PA = 82 x 48 mmHg, FC = 122 bpm, FR = 28 irpm, SatO2 = 94% em ar ambiente, temperatura axilar = 39,1 °C; mucosas secas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, punho-percussão lombar dolorosa à direita; abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Foi obtido acesso venoso periférico calibroso e coletados exames iniciais, com lactato arterial de 4,2 mmol/L. A unidade dispõe de antimicrobianos, cristaloides e monitorização.

Comentário

O caso preenche critérios de sepse com disfunção orgânica (rebaixamento do sensório, oligúria, hipotensão) e hipoperfusão (lactato > 2 mmol/L, enchimento capilar lentificado) a partir de foco urinário — pielonefrite aguda. O primeiro passo é reconhecer sepse/choque séptico; o segundo é aplicar o pacote da primeira hora preconizado pelo Instituto Latino-Americano de Sepse e pela Surviving Sepsis Campaign, adotado no SUS: dosar lactato, coletar hemoculturas ANTES do antimicrobiano (sem atrasá-lo), administrar antimicrobiano de amplo espectro em até 1 hora e infundir 30 mL/kg de cristaloide na hipotensão/hiperlactatemia, com reavaliação seriada da perfusão e do lactato — exatamente a alternativa correta. Aguardar culturas para iniciar antibiótico é erro grave: cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Vasopressor não precede a expansão volêmica (é indicado se a hipotensão persistir após os cristaloides) e pode ser iniciado em veia periférica quando necessário — jamais se posterga o antimicrobiano à espera de acesso central. Corticoide não é medida inicial (reserva-se ao choque refratário a volume e vasopressor) e albumina não é o fluido de escolha na ressuscitação inicial, além de ser inaceitável adiar o antimicrobiano até a transferência.

Questão 46 de 214

Homem de 68 anos é atendido em Unidade de Pronto Atendimento com febre, dor lombar e disúria há três dias. Encontra-se confuso, com PA 82/50 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 38,9 °C e SpO2 94% em ar ambiente. Lactato arterial inicial de 4,2 mmol/L. Foram colhidas hemoculturas, iniciado antimicrobiano de amplo espectro e infundidos 30 mL/kg de cristaloide em uma hora. Após a expansão, a PA é 84/52 mmHg (PAM 63 mmHg) e o paciente permanece oligúrico. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O paciente tem choque séptico: hipotensão persistente com PAM < 65 mmHg após ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg) e hiperlactatemia. A diretriz do Surviving Sepsis Campaign e o protocolo do ILAS/SUS indicam iniciar vasopressor precocemente, sendo a noradrenalina a droga de primeira linha, titulada para PAM ≥ 65 mmHg — podendo inclusive ser iniciada em veia periférica até obtenção de acesso central. Repetir cegamente mais 30 mL/kg sem avaliar responsividade a volume retarda o vasopressor e aumenta o risco de congestão. A hidrocortisona é reservada ao choque refratário, ou seja, quando há necessidade contínua de vasopressor para manter a PAM, não como medida inicial. A albumina pode ser considerada apenas em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloide, não substituindo a indicação de vasopressor.

Questão 47 de 214

Paciente com diagnóstico de sepse de foco pulmonar é admitido em pronto-atendimento, hemodinamicamente estável, e o protocolo institucional de sepse é aberto. A equipe prepara a antibioticoterapia de amplo espectro. Em relação ao pacote inicial de cuidados na primeira hora, qual é a conduta correta quanto às hemoculturas?

Comentário

O pacote da primeira hora preconiza a coleta de hemoculturas (pelo menos dois pares, de sítios diferentes) ANTES do início do antimicrobiano, porque a primeira dose reduz substancialmente a positividade das culturas. Essa coleta, porém, não deve retardar o antibiótico por mais de 45 minutos — o tempo até a primeira dose é o fator mais associado à mortalidade. Adiar a coleta para depois do antibiótico ou para uma eventual piora compromete o isolamento do agente e o descalonamento posterior. Colher hemoculturas após 48 horas de antibiótico não serve à identificação etiológica inicial. Ter o foco clínico definido não dispensa a hemocultura: a identificação do agente e do perfil de sensibilidade orienta o ajuste terapêutico mesmo com cultura do sítio disponível.

Questão 48 de 214

Mulher de 54 anos, diabética, chega à UPA com tosse produtiva e febre há dois dias. Exame: consciente e orientada, PA 118/74 mmHg, FC 105 bpm, FR 26 irpm, temperatura axilar 38,5 °C, SpO2 91% em ar ambiente, crepitações em base direita. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Lactato arterial de 4,6 mmol/L. A médica considera que, por estar normotensa, a paciente não preencheria critérios de gravidade. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O lactato ≥ 4 mmol/L caracteriza hipoperfusão tecidual mesmo com pressão arterial normal (choque críptico) e, junto ao foco infeccioso com disfunção orgânica, define sepse grave que exige o pacote inicial completo: antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, ressuscitação com 30 mL/kg de cristaloide, coleta de culturas e remensuração do lactato em 2 a 4 horas, com internação e monitorização. Observação sem antibiótico retarda a medida de maior impacto em mortalidade. A noradrenalina não é a primeira medida em paciente normotensa: o vasopressor entra quando há hipotensão refratária a volume ou PAM < 65 mmHg. Alta com antibiótico oral é inadequada, pois normotensão não exclui gravidade — a paciente já tem hipoperfusão e hipoxemia documentadas.

Questão 49 de 214

Homem, 62 anos, hipertenso e diabético, é levado ao pronto-socorro com febre, dor lombar à direita e disúria há três dias. Ao exame: desorientado, Tax 38,9 °C, FC 118 bpm, FR 26 irpm, PA 84/48 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Exames: leucócitos 18.500/mm³, creatinina 2,1 mg/dL (basal 1,0), lactato arterial 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Na primeira hora, foram coletadas hemoculturas e administrados antibiótico de amplo espectro e 30 mL/kg de cristaloide. Na reavaliação, mantém PA 82/50 mmHg e lactato de 3,8 mmol/L. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

O caso preenche a definição de choque séptico (Sepse-3): hipotensão persistente com necessidade de vasopressor e lactato > 2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada (30 mL/kg). A Surviving Sepsis Campaign indica a noradrenalina como vasopressor inicial, sem atraso, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg. Novo bolus fixo de 30 mL/kg arrisca sobrecarga volêmica sem prova de fluido-responsividade e retarda a correção da PAM. Dobutamina é reservada à disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente após a PAM já corrigida. Hidrocortisona só está indicada no choque refratário a vasopressor em doses crescentes, nunca antes dele.

Questão 50 de 214

Mulher, 70 anos, hipertensa, é trazida à UPA com tosse produtiva, febre e prostração há dois dias. Ao exame: sonolenta, Tax 38,4 °C, FR 28 irpm, FC 110 bpm, PA 88/54 mmHg, estertores crepitantes em base direita. A equipe levanta a hipótese de sepse de foco pulmonar e decide aplicar o pacote da primeira hora recomendado pela Surviving Sepsis Campaign. Em relação às medidas desse pacote, assinale a alternativa correta.

Comentário

O pacote de 1 hora da Surviving Sepsis Campaign inclui: dosar lactato, coletar hemoculturas ANTES do antibiótico (desde que não atrase sua administração), iniciar antibiótico de amplo espectro, infundir 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L e iniciar vasopressor se PAM < 65 mmHg apesar do volume. Aguardar lactato/culturas para tratar atrasa o antibiótico e aumenta a mortalidade. Albumina não é o fluido inicial de escolha — cristaloides (preferencialmente balanceados) são. O vasopressor deve entrar precocemente, ainda na primeira hora se a PAM permanecer < 65 mmHg, e não após 6 horas.

Questão 51 de 214

Mulher, 78 anos, diabética e com insuficiência venosa crônica, está internada em enfermaria no terceiro dia de tratamento de celulite extensa em membro inferior direito com antibiótico venoso. A equipe de enfermagem aciona o plantonista por rebaixamento do sensório. Ao exame: sonolenta, desorientada (Glasgow 13), Tax 37,2 °C, FC 102 bpm, FR 24 irpm, PA 96/58 mmHg, SpO2 93% em ar ambiente; o membro acometido apresenta eritema em expansão apesar do tratamento. Diante da suspeita de sepse, assinale a alternativa correta quanto à estratificação inicial à beira do leito e à conduta.

Comentário

A paciente pontua os três critérios do qSOFA — FR ≥ 22 irpm, PAS ≤ 100 mmHg e alteração do sensório —, escore 3, que sinaliza alto risco de desfecho desfavorável e impõe busca ativa de disfunção orgânica (SOFA, lactato), coleta de culturas e reavaliação do antibiótico, sobretudo diante de falha terapêutica (eritema em expansão no 3º dia). A ausência de febre não exclui sepse — idosos frequentemente cursam afebris — e sensório alterado em contexto infeccioso é disfunção orgânica até prova em contrário, não indicação de TC antes das medidas de sepse. Não há choque séptico definido (sem hipotensão refratária a volume nem lactato documentado), e vasopressor antes da avaliação volêmica não se justifica. A definição Sepse-3 abandonou a exigência de critérios de SIRS, e o SOFA pode ser aplicado fora da UTI.

Questão 52 de 214

Homem de 58 anos, diabético, é levado à emergência com febre, tosse produtiva e confusão há dois dias. Ao exame: Glasgow 14, temperatura 38,9 °C, FR 30 irpm, SpO2 90% em ar ambiente, PA 80/45 mmHg, FC 124 bpm, estertores crepitantes em base direita, extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Lactato arterial 4,2 mmol/L. Peso estimado 70 kg. Não há sinais de congestão pulmonar. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

O paciente preenche critérios de choque séptico (foco pulmonar, hipotensão, hipoperfusão e lactato > 2 mmol/L). O pacote de primeira hora da Surviving Sepsis Campaign / Instituto Latino-Americano de Sepse determina: coleta de lactato e culturas, antibiótico de amplo espectro precoce e reposição de 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, com reavaliação dinâmica da perfusão — cristaloides balanceados são preferidos ao SF 0,9%. Albumina não é expansor de primeira linha; é opção apenas em pacientes que necessitam de grandes volumes de cristaloide. O HES é formalmente contraindicado na sepse por aumentar mortalidade e necessidade de terapia renal substitutiva; além disso, o antibiótico não deve ser postergado além do necessário para a coleta de hemoculturas. Restringir fluidos e usar vasopressor isolado no paciente hipovolêmico e sem congestão contraria o pacote inicial; a noradrenalina entra se a hipotensão persistir apesar da expansão (podendo ser iniciada concomitantemente em casos graves, mas nunca substituindo a reposição).

Questão 53 de 214

Homem de 68 anos, diabético, é levado à UPA com tosse produtiva, febre e prostração há 3 dias. Ao exame apresenta-se sonolento e desorientado, PA 92/56 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 irpm, SpO2 90% em ar ambiente, temperatura axilar 38,7°C e estertores crepitantes em base pulmonar direita. Glicemia capilar 210 mg/dL. Levanta-se a hipótese de pneumonia adquirida na comunidade complicada por sepse. Assinale a conduta prioritária a ser instituída ainda na primeira hora de atendimento.

Comentário

O paciente preenche critérios de sepse (foco pulmonar + disfunção orgânica: rebaixamento, hipotensão, taquipneia; qSOFA ≥ 2). O pacote da primeira hora da Surviving Sepsis Campaign exige coleta de culturas SEM atrasar o antibiótico, dosagem de lactato, hemoculturas e antibiótico de amplo espectro na 1ª hora, além de cristaloide na hipoperfusão — por isso a conduta certa é a que associa hemocultura + antibiótico precoce. Aguardar a hemocultura atrasa o tratamento e aumenta a mortalidade. TC antes de tratar posterga a terapia. Noradrenalina antes de volume inverte a sequência de ressuscitação.

Questão 54 de 214

Mulher de 54 anos, previamente hígida, chega ao pronto-socorro com dor lombar, calafrios e disúria há 2 dias, evoluindo com prostração. Ao exame: PA 84/48 mmHg, FC 124 bpm, FR 28 irpm, SpO2 94%, temperatura axilar 39,1°C e sinal de Giordano positivo à direita. Exames iniciais: leucócitos 19.000/mm³, lactato 4,2 mmol/L (VR < 2), creatinina 1,8 mg/dL. Firmada a hipótese de pielonefrite aguda com choque séptico, além de hemoculturas e antibiótico precoce, qual é a medida de ressuscitação inicial mais adequada neste momento?

Comentário

Hipotensão + lactato ≥ 4 mmol/L configuram hipoperfusão do choque séptico. A recomendação atual é ressuscitação com cristaloide balanceado 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, com reavaliação dinâmica (lactato, PAM, débito urinário). Noradrenalina antes de volume só se justifica em hipotensão muito grave e não substitui a expansão inicial. Albumina é reservada a pacientes que precisam de grandes volumes de cristaloide, não como primeira linha. Restringir fluidos e dar furosemida Errado: a injúria renal aqui é pré-renal por hipoperfusão e piora com diurético.

Questão 55 de 214

Homem de 62 anos com choque séptico de foco abdominal encontra-se na UTI, sob ventilação mecânica, após controle cirúrgico do foco e antibiótico já adequado. Recebeu ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide, e a volemia foi considerada otimizada por ecocardiograma e avaliação de congestão (sem sinais de hipovolemia). Mesmo com noradrenalina titulada a 0,5 µg/kg/min, mantém PAM de 60 mmHg; o lactato é de 3,8 mmol/L em queda lenta. Conforme as recomendações atuais (Surviving Sepsis Campaign), qual é a próxima medida farmacológica mais apropriada para esse choque refratário?

Comentário

Diante de choque séptico com volemia otimizada e necessidade crescente de noradrenalina (faixa de 0,25–0,5 µg/kg/min), a diretriz sugere ADICIONAR vasopressina (não titular a noradrenalina a doses cada vez maiores), com o objetivo de PAM ≥ 65 mmHg e redução da dose de catecolamina; se persistir refratário, associa-se hidrocortisona. Dopamina foi abandonada como vasopressor de escolha por maior risco de arritmias e mortalidade. Dobutamina é inotrópico, indicada em baixo débito/disfunção miocárdica, não para elevar a PAM neste contexto. Fenilefrina isolada não é primeira linha e pode reduzir o débito cardíaco.

Questão 56 de 214

Homem de 62 anos, diabético tipo 2, é levado à UPA com 3 dias de tosse produtiva, febre e piora da dispneia, com confusão mental iniciada há 6 horas. Ao exame: desorientado no tempo, temperatura axilar 38,9 °C, FR 28 irpm, PA 92/56 mmHg, FC 118 bpm, SpO2 90% em ar ambiente, crepitações em base direita. Gasometria com lactato arterial de 3,4 mmol/L. Radiografia de tórax com consolidação em lobo inferior direito. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O caso preenche sepse de foco pulmonar com hipoperfusão (hipotensão, lactato 3,4 mmol/L, confusão — qSOFA 3). O pacote da primeira hora do Surviving Sepsis Campaign / ILAS: dosar lactato, coletar hemoculturas ANTES do antibiótico (sem atrasá-lo), iniciar antibiótico de amplo espectro em até 1 hora e infundir 30 mL/kg de cristaloide na hipotensão ou lactato ≥ 4. Aguardar tomografia ou o resultado de hemocultura para antibiotizar aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. Postergar o antibiótico até a estabilização hemodinâmica inverte a prioridade: volume e antibiótico correm juntos. Vasopressor não precede a expansão volêmica — é indicado quando a hipotensão persiste apesar dela.

Questão 57 de 214

Mulher de 55 anos, em pós-operatório tardio de colectomia, é admitida na emergência com febre, dor abdominal difusa e taquipneia. Diagnosticada sepse de foco abdominal, recebeu hemoculturas, antibiótico de amplo espectro na primeira hora e 30 mL/kg de Ringer lactato em 60 minutos. Reavaliada ao final da expansão: PA 78/44 mmHg (PAM 55 mmHg), FC 126 bpm, extremidades frias, diurese 0,2 mL/kg/h, lactato de 2,1 para 4,2 mmol/L. Ainda sem acesso venoso central. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

A paciente preenche choque séptico: hipotensão com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L apesar de reposição volêmica adequada. A conduta é iniciar noradrenalina SEM demora — as diretrizes atuais autorizam explicitamente o início por veia periférica calibrosa enquanto se obtém o acesso central, justamente para não retardar a droga. Repetir cegamente mais 30 mL/kg em paciente que já recebeu a expansão inicial e piorou o lactato aumenta o risco de congestão sem corrigir a vasoplegia. Dopamina foi abandonada como primeira escolha por maior incidência de arritmias e mortalidade em comparação à noradrenalina. Hidrocortisona é medida de resgate no choque refratário, com noradrenalina já em dose significativa — nunca antes do vasopressor.

Questão 58 de 214

Paciente com sepse de foco pulmonar apresentou lactato inicial de 4,8 mmol/L (valor de referência do serviço até 2 mmol/L) e recebeu 30 mL/kg de cristaloide. Quando o lactato deve ser repetido e qual é a meta terapêutica?

Comentário

Nos pacientes com lactato acima de duas vezes o valor de referência, a revisão de 2018 do protocolo brasileiro pedia novas dosagens entre 2 e 4 horas após o início da ressuscitação volêmica; a de 2026 pede nova coleta depois da intervenção inicial e mede o indicador em até 4 horas da abertura do protocolo. A janela de 2 a 4 horas continua compatível com a regra de 2026: começa depois da intervenção inicial e cabe no indicador desde que a coleta saia antes de completar 4 horas da abertura. A meta terapêutica é o clareamento, isto é, a queda. O protocolo adverte que nem sempre se obtém normalização, porque há outras causas de hiperlactatemia além da hipoperfusão, e que a hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão nem má evolução, não necessariamente precisa ser tratada — perseguir o número gera intervenções desnecessárias e potencialmente deletérias. Vale notar que este é o item de pior adesão no Brasil: 31,7% no relatório nacional do ILAS de 2023, contra 83,6% do antimicrobiano.

Questão 59 de 214

Mulher de 78 anos, diabética, é levada ao pronto-socorro pela filha por tosse produtiva há três dias e piora da confusão mental nas últimas 12 horas. Ao exame: sonolenta, orientada apenas no tempo; frequência respiratória de 30 irpm; PA 86 x 50 mmHg; FC 118 bpm; temperatura axilar de 38,6 °C; saturação de 90% em ar ambiente; tempo de enchimento capilar de 4 segundos; estertores em base direita. Peso estimado de 60 kg, sem cardiopatia conhecida. Qual a conduta na primeira hora?

Comentário

Há três disfunções orgânicas simultâneas (rebaixamento do nível de consciência, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e necessidade de oxigênio para manter saturação acima de 90%) com foco pulmonar presumível: é sepse, e o pacote de 1 hora dispara imediatamente. Ele inclui lactato arterial com resultado esperado em 30 minutos, duas hemoculturas de sítios distintos antes do antibiótico, antimicrobiano de amplo espectro endovenoso dentro da primeira hora e 30 mL/kg de cristaloide na paciente hipotensa — 1.800 mL para 60 kg. Aguardar o lactato ou a imagem para liberar o antibiótico contraria a regra explícita de que a coleta nunca posterga a primeira dose. A noradrenalina pode até ser iniciada precocemente se a pressão arterial média não subir, mas ela se soma ao pacote, não o substitui, e via oral está descartada em paciente com hipoperfusão.

Questão 60 de 214

Homem de 66 anos com pielonefrite recebeu 30 mL/kg de cristaloide e mantém PA 84 x 46 mmHg, necessitando de noradrenalina para sustentar pressão arterial média de 68 mmHg. O lactato de controle é de 3,4 mmol/L. De acordo com as definições do Sepsis-3, como se classifica o quadro?

Comentário

O Sepsis-3 exige os dois critérios ao mesmo tempo e ambos persistindo apesar de reposição volêmica adequada: necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de 65 mmHg ou mais e lactato acima de 2 mmol/L (18 mg/dL). O paciente preenche os dois, e essa definição corresponde a mortalidade hospitalar acima de 40%. A categoria 'sepse grave' foi extinta em 2016 e não é resposta válida em nenhum cenário. O fato de a pressão estar sustentada pelo vasopressor não desfaz o choque — é justamente a necessidade dele que o define. Vale lembrar que o protocolo brasileiro do ILAS usa régua mais permissiva e dispensa o critério do lactato, mas a pergunta nomeia o Sepsis-3.

Questão 61 de 214

Homem de 41 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com febre e dor lombar iniciadas há um dia. PA 122 x 78 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 irpm, lúcido, sem sinais de hipoperfusão. A equipe considera sepse possível, mas mantém dúvida entre causa infecciosa e não infecciosa. Segundo a Surviving Sepsis Campaign, qual o prazo para o antimicrobiano nesse cenário?

Comentário

O prazo é estratificado pela probabilidade diagnóstica e pela presença de choque. No choque séptico ou na alta probabilidade de sepse, a orientação é administrar o antimicrobiano imediatamente, idealmente dentro de 1 hora, com recomendação forte. Na possível sepse sem choque, admite-se um período curto de investigação de causas infecciosas e não infecciosas, com antimicrobiano em até 3 horas do reconhecimento se a suspeita persistir — recomendação fraca, de evidência muito baixa, formulada em 2021 e mantida em 2026. A lógica é não queimar amplo espectro em quadro não infeccioso. Se surgirem hipotensão ou sinais de hipoperfusão, o caso volta para a janela de 1 hora.

Questão 62 de 214

Mulher de 59 anos com sepse de foco abdominal recebeu 30 mL/kg de cristaloide e mantém pressão arterial média de 58 mmHg. Não há acesso venoso central e a equipe de acesso vascular deve chegar em cerca de 40 minutos. Qual a conduta?

Comentário

Pressão arterial média abaixo de 65 mmHg não deve ser tolerada por mais de 30 a 40 minutos, e a noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. Iniciá-la em veia periférica enquanto se providencia o acesso central é conduta expressa no protocolo brasileiro desde 2018 — que, na revisão de 2026, pede o acesso central quando a necessidade de vasopressor se prolonga — e recomendação formal da Surviving Sepsis Campaign desde 2021, mantida em 2026, justamente para não atrasar a restauração da pressão de perfusão. A dopamina é inferior à noradrenalina como primeiro agente. A dobutamina não é vasopressor e entra quando há evidência de baixo débito com pressão já sustentada. Aguardar o lactato não muda a indicação: quem define o vasopressor é a pressão.

Questão 63 de 214

Em uma reunião para definir o instrumento de rastreio da triagem de enfermagem de um pronto-socorro, um médico propõe adotar o qSOFA como ferramenta única para abrir o protocolo de sepse. Qual a crítica correta a essa proposta, à luz da Surviving Sepsis Campaign e do protocolo do ILAS?

Comentário

No estudo de derivação, apenas 24% dos pacientes infectados tinham qSOFA de 2 ou 3 pontos, embora esses concentrassem 70% dos desfechos ruins: é um instrumento específico e pouco sensível, bom para prever óbito e ruim como rede de captura. Por isso a Surviving Sepsis Campaign 2021 traz recomendação forte, de evidência moderada, contra o uso do qSOFA como ferramenta única de rastreio, preferindo SIRS, NEWS ou MEWS — posição mantida em 2026 —, e o ILAS já dizia o mesmo em 2018. A alternativa sobre especificidade baixa é a inversão exata do problema. O qSOFA é inteiramente clínico (frequência respiratória, nível de consciência e pressão sistólica), não exige laboratório e foi desenhado justamente para pacientes fora da terapia intensiva.

Questão 64 de 214

Homem de 72 anos com disúria há três dias é atendido com temperatura axilar de 36,2 °C, FC 84 bpm, FR 18 irpm e leucócitos de 9.400/mm³. Está desorientado, tem creatinina de 2,4 mg/dL (prévia de 0,9 mg/dL) e PA 108 x 70 mmHg. A enfermagem não abriu o protocolo de sepse por ausência de critérios de resposta inflamatória sistêmica. Qual a avaliação correta?

Comentário

O SIRS deixou de definir sepse em 2016 e permanece apenas como instrumento de triagem, de modo que sua ausência não afasta o diagnóstico — o protocolo brasileiro afirma expressamente que disfunção orgânica na ausência de critérios de resposta inflamatória sistêmica pode representar sepse. Aqui há duas disfunções da lista operacional: rebaixamento do nível de consciência e creatinina acima de 2 mg/dL, com foco urinário presumível. Uma disfunção sem outra explicação plausível já obriga a abrir o protocolo e iniciar o pacote imediatamente. O escore SOFA completo não é o critério operacional adotado no Brasil, e o lactato é apenas mais uma das disfunções possíveis, não um requisito.

Questão 65 de 214

Homem de 64 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (fração de ejeção de 30%) chega com pielonefrite, PA 82 x 48 mmHg, FC 112 bpm, lactato de 4,6 mmol/L (referência até 2 mmol/L), tempo de enchimento capilar de 4 segundos e estertores discretos em bases. Peso de 80 kg. Qual a conduta quanto à reposição volêmica?

Comentário

O alvo do protocolo é 30 mL/kg, ou 2.400 mL para 80 kg, mas o próprio texto brasileiro registra que cardiopatas podem necessitar de redução da velocidade de infusão conforme a disfunção sistólica ou diastólica, e que a decisão de não repor integralmente exige avaliação de fluido-responsividade documentada no prontuário. A Surviving Sepsis Campaign rebaixou os 30 mL/kg a recomendação fraca, de baixa qualidade de evidência, em 2021, mantendo-a como condicional em 2026 com espaço explícito para individualizar — o que autoriza ajustar o ritmo, não abandonar a reposição em paciente hipoperfundido. Correr o volume fechado sem reavaliar e negar volume pela comorbidade são erros simétricos, e o vasopressor não espera o volume terminar.

Questão 66 de 214

Homem de 68 anos com sepse de foco abdominal é identificado no pronto-socorro e tem creatinina de 3,4 mg/dL (prévia de 1,0 mg/dL), sem hipotensão. Prescrito meropenem, o residente propõe duas correções antes da primeira administração: reduzir a dose pela creatinina e infundir essa primeira dose em três horas, aproveitando a vantagem da infusão estendida. Qual é a conduta correta?

Comentário

A ressuscitação volêmica aumenta o volume de distribuição dos antimicrobianos hidrofílicos, e por isso o protocolo brasileiro manda dose máxima para o foco, com ataque quando pertinente e sem ajuste para função renal ou hepática, podendo permanecer sem ajuste renal por 24 a 72 horas, na revisão de 2026 (24 horas, na de 2018): corrigir pela creatinina logo na primeira administração entrega concentração insuficiente justamente a quem menos pode esperar. A infusão estendida de piperacilina-tazobactam e de meropenem otimiza o tempo acima da concentração inibitória mínima, mas só faz sentido depois que a concentração já subiu — a primeira dose vai em bolus, o mais rápido possível, e estendê-la é atrasar o tratamento com aparência de tecnicismo. Trocar o antimicrobiano para fugir do ajuste renal e adiar a infusão até estimar a depuração contrariam a regra de administrar dentro da primeira hora do reconhecimento.

Questão 67 de 214

Mulher de 57 anos em choque séptico de foco urinário recebeu 30 mL/kg de cristaloide e está em noradrenalina há 40 minutos, agora em 0,35 µg/kg/min, com pressão arterial média de 60 mmHg. A obstrução já foi resolvida com cateter duplo J. A ultrassonografia à beira do leito mostra função sistólica preservada, sem sinais de baixo débito. Qual é a conduta?

Comentário

A vasopressina é a segunda droga do choque séptico e entra somada à noradrenalina em vez de se escalonar a dose desta — na prática, quando a noradrenalina alcança a faixa de 0,25 a 0,5 µg/kg/min, que é exatamente onde a paciente está. Subir para 0,8 µg/kg/min mantém a monoterapia na dose em que a associação já está indicada. A dobutamina não é vasopressor e entra diante de evidência de baixo débito ou de hipoperfusão persistente apesar de volume e pressão adequados, o que a função sistólica preservada afasta. A hidrocortisona é a droga do choque refratário, e a régua situa o limiar em noradrenalina de 0,25 µg/kg/min ou mais mantida por pelo menos 4 horas: com 40 minutos de infusão o critério ainda não está cumprido. A dopamina é inferior à noradrenalina como agente inicial e não é conduta de resgate.

Questão 68 de 214

Homem de 71 anos, no quarto dia de terapia intensiva por choque séptico de foco pulmonar, já saiu do vasopressor e está com enchimento capilar de 2 segundos, diurese de 0,8 mL/kg/h e lactato normal. Exames: hemoglobina 7,8 g/dL, sem sangramento ativo e sem isquemia miocárdica; glicemia capilar de 212 mg/dL em duas medidas. Qual é a conduta quanto à transfusão e ao controle glicêmico?

Comentário

O corte transfusional do paciente séptico é hemoglobina abaixo de 7 g/dL na presença de sinais de hipoperfusão, e este paciente está em 7,8 g/dL, sem sangramento, sem isquemia e com perfusão já restabelecida: não há indicação de hemocomponente, e transfundir para perseguir 9 ou 10 g/dL expõe a risco sem ganho. O controle glicêmico tem meta abaixo de 180 mg/dL, com insulina iniciada a partir desse valor, evitando hipoglicemia e oscilações bruscas — por isso perseguir a faixa de 80 a 110 mg/dL foi abandonado, e esperar 250 mg/dL mantém o paciente acima da meta por dias.

Questão 69 de 214

Paciente com gangrena de Fournier apresenta PA 84/48 mmHg, FC 128 bpm e lactato de 4,8 mmol/L. Sobre o pacote inicial de tratamento da sepse, é correto afirmar:

Comentário

A sequência é conhecida e o que se cobra é a ordem: hemoculturas antes do antibiótico, mas sem que isso atrase a droga, expansão com cristaloide na dose de 30 mL/kg e vasopressor para quem não responde. Esperar a cultura para antibioticar inverte a prioridade e aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. A albumina não é a solução de escolha para a expansão inicial, e a reavaliação da perfusão é frequente, não em janelas de horas.

Questão 70 de 214

Paciente séptico permanece com PAM de 58 mmHg após reposição volêmica adequada. O vasopressor de escolha e a meta pressórica inicial são:

Comentário

A noradrenalina é a primeira escolha por sua ação vasoconstritora previsível e menor incidência de arritmias que a dopamina, e a meta consagrada é uma pressão arterial média de 65 mmHg, ajustada individualmente. A dobutamina é inotrópico, não vasopressor: entra quando há disfunção miocárdica com sinais de baixo débito, e usá-la para corrigir hipotensão vasoplégica pode piorar a pressão por vasodilatação periférica. A vasopressina é adjuvante, poupadora de catecolamina, não droga inicial isolada.

Questão 71 de 214

Na primeira hora de atendimento de um paciente com pancreatite grave e choque séptico, o conjunto de medidas prioritárias inclui:

Comentário

O pacote da primeira hora prioriza o que muda mortalidade: medir a perfusão, colher culturas antes do antibiótico sem atrasá-lo, repor volume e sustentar a pressão. Deixar o antibiótico para depois da tomografia engana quem quer o diagnóstico completo antes de tratar — cada hora de atraso aumenta a mortalidade, e a imagem pode ser feita depois ou em paralelo. O alvo transfusional na sepse é restritivo, em torno de 7 g/dL, salvo situações específicas.

Questão 72 de 214

Após 6 horas de tratamento, paciente com choque séptico por necrose pancreática infectada mantém lactato em queda, PAM de 70 mmHg com noradrenalina e diurese recuperada. Sobre o uso do lactato nesse acompanhamento, é correto afirmar que:

Comentário

A tendência do lactato reflete a resposta da microcirculação à ressuscitação e é hoje uma das metas recomendadas, mais confiável do que números estáticos de pressão. Concluir que lactato normal dispensa drenar a coleção engana perigosamente: melhora hemodinâmica sem controle do foco é trégua temporária e o paciente volta a deteriorar. A pressão venosa central caiu em desuso como meta isolada por não prever resposta a volume.

Questão 73 de 214

Paciente com choque séptico de foco pancreático permanece hipotenso apesar de doses crescentes de noradrenalina e volume adequado. Sobre o uso de corticoide nesse contexto, é correto afirmar que:

Comentário

O corticoide em dose baixa tem espaço restrito ao choque que não responde à ressuscitação e ao vasopressor, com benefício mais consistente sobre o tempo de reversão do choque do que sobre a mortalidade. Estender a todos os sépticos engana quem generaliza esse benefício e acrescenta hiperglicemia e fraqueza muscular sem ganho. O teste de estímulo não é exigido para indicar a terapia.

Questão 74 de 214

Paciente com fasciíte necrosante de parede abdominal chega ao pronto-socorro com PA 82/48 mmHg, lactato de 4,8 mmol/L e FC 130 bpm. Qual conjunto de medidas iniciais na primeira hora é o correto?

Comentário

O pacote inicial da sepse se aplica integralmente aqui: hemocultura antes do antibiótico quando isso não atrasa a terapia, antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, 30 mL/kg de cristaloide na hipoperfusão e lactato para guiar a resposta, com noradrenalina se a pressão não se restabelece. Esperar cultura para antibiotizar é o erro mais caro no choque séptico. O amido está contraindicado por lesão renal e mortalidade, o corticoide só entra no choque refratário a volume e vasopressor, e plasma não se transfunde por número isolado, apenas em sangramento ou procedimento com coagulopatia significativa. Nada disso, porém, adia o controle do foco.

Questão 75 de 214

Homem de 53 anos com pancreatite necrosante chega à emergência com PA 84x50 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, frequência cardíaca 126 bpm, lactato 4,8 mmol/L e diurese de 0,2 mL/kg/h. Segundo as definições atuais, o quadro corresponde a:

Comentário

Hipotensão persistente, hiperlactatemia e oligúria indicam hipoperfusão grave, mas não definem sua etiologia. Necrose pancreática pode ser estéril. O Sepsis-3 exige contexto de sepse por infecção suspeita ou confirmada, necessidade de vasopressor para manter PAM de pelo menos 65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L apesar de reposição adequada. Esses elementos não estão todos demonstrados. Receber 30 mL/kg também não prova euvolemia nem exclui componente hipovolêmico. É necessário tratar o choque e avaliar a causa, sem classificá-lo como inflamação isolada ou choque hipovolêmico puro com esses dados. Referência: Singer et al., Sepsis-3 (2016).

Questão 76 de 214

Qual conjunto de parâmetros compõe o qSOFA, usado para identificar à beira do leito o paciente com infecção e maior risco de desfecho desfavorável?

Comentário

O qSOFA reúne três itens obtidos sem exame laboratorial: taquipneia a partir de 22 incursões por minuto, alteração do nível de consciência e pressão sistólica igual ou inferior a 100 mmHg. O conjunto com temperatura, frequência cardíaca e leucograma engana porque corresponde aos antigos critérios de resposta inflamatória sistêmica, abandonados como definidores de sepse por baixa especificidade. Lactato, bilirrubina, plaquetas e creatinina pertencem ao SOFA completo, que exige laboratório.

Questão 77 de 214

Qual afirmação sobre a definição atual de sepse está correta?

Comentário

A definição vigente centra o diagnóstico na disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção, avaliada por variação no escore de disfunção orgânica, justamente para evitar rotular como sépticos pacientes que apenas exibem resposta inflamatória sistêmica. Usar dois critérios de resposta inflamatória isoladamente é a definição antiga, pouco específica no pós-operatório, em que quase todo paciente os preenche. Hemocultura positiva não é exigida, e boa parte das sepses tem cultura negativa. Choque séptico é subgrupo com necessidade de vasopressor e hiperlactatemia. O diagnóstico pode ser feito em qualquer ambiente.

Questão 78 de 214

Paciente com suspeita de choque septico chega ao pronto-socorro com lactato de 5,2 mmol/L e hipotensao. Qual conjunto de medidas compoe o pacote inicial recomendado?

Comentário

O pacote inicial reune culturas antes do antibiotico, antimicrobiano precoce de amplo espectro, dosagem de lactato e expansao com 30 mL/kg de cristaloide, com vasopressor se a hipotensao persistir - cada hora de atraso no antibiotico aumenta mortalidade. Esperar a hemocultura engana quem valoriza o tratamento dirigido, mas o resultado leva de 24 a 72 horas e o paciente nao dispõe desse tempo; a cultura serve para descalonar depois. Albumina e reservada a quem precisa de grandes volumes, e corticoide entra apenas no choque refratario a vasopressor.

Questão 79 de 214

Na ressuscitacao volemica do paciente septico, qual conduta esta INCORRETA segundo a evidencia atual?

Comentário

O amido hidroxietilico aumentou injuria renal aguda, necessidade de dialise e mortalidade em pacientes septicos, e por isso esta contraindicado - o beneficio teorico de expandir com menos volume nao se traduziu em desfecho. As demais condutas estao corretas: solucoes balanceadas reduzem acidose hiperclorêmica em grandes volumes, a expansao deve ser guiada por resposta e nao por metas fixas repetidas, a albumina e alternativa em quem ja recebeu muito cristaloide, e lactato com perfusao periferica sao guias validados.

Questão 80 de 214

Apos 72 horas de tratamento, paciente septico esta estavel, afebril, com hemocultura positiva para Escherichia coli sensivel a ceftriaxona. Vinha em meropenem com vancomicina. Qual a conduta?

Comentário

Descalonamento guiado por cultura reduz pressao seletiva, custo, toxicidade e risco de infeccao por Clostridioides difficile, sem prejuizo de desfecho - por isso a reavaliacao diaria do espectro e da duracao faz parte do cuidado. Manter o esquema amplo 'porque abriu grave' engana porque a gravidade inicial justificou o inicio empirico, nao sua manutencao apos identificacao do agente. Suspender tudo em 72 horas com bacteremia documentada e insuficiente, e polimixina em germe sensivel a cefalosporina e o oposto do uso racional.

Questão 81 de 214

Homem de 62 anos e admitido com pneumonia, frequencia respiratoria 30 irpm, pressao 88x50 mmHg, confusao mental, creatinina que subiu de 0,9 para 2,3 mg/dL, bilirrubina 2,6 mg/dL e plaquetas 88.000/mm3. Segundo os criterios atuais, qual a definicao correta do quadro?

Comentário

Sepse e definida como disfuncao organica ameacadora a vida causada por resposta desregulada a infeccao, operacionalizada por aumento de pelo menos 2 pontos no SOFA - e aqui ha disfuncao respiratoria, cardiovascular, neurologica, renal, hepatica e hematologica. O termo 'sepse grave' engana porque foi amplamente usado, mas foi ABOLIDO na definicao atual: toda sepse ja implica disfuncao organica. Choque septico exige, alem da hipotensao, necessidade de vasopressor para manter pressao arterial media de 65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L apos reposicao volemica adequada.

Questão 82 de 214

Paciente septico com disfuncao de multiplos orgaos evolui com hipoxemia grave, infiltrado bilateral e relacao entre pressao parcial de oxigenio e fracao inspirada de oxigenio de 120, sem evidencia de sobrecarga cardiaca. Qual estrategia ventilatoria e recomendada?

Comentário

A ventilacao protetora na sindrome do desconforto respiratorio agudo usa volume corrente baixo calculado pelo peso PREDITO (que depende de altura e sexo, nao do peso atual), limita a pressao de plato e titula PEEP; na forma grave a posicao prona reduz mortalidade. Usar peso real engana porque e o numero disponivel a beira do leito, mas em obeso resulta em volumes muito maiores que o pulmao suporta. Hiperventilar e tolerar plato alto vao na direcao oposta da protecao pulmonar - a hipercapnia permissiva e aceitavel.

Questão 83 de 214

Qual é a orientação sobre a duração da antibioticoterapia em paciente com choque séptico que evoluiu bem, com foco controlado?

Comentário

A duração depende do sítio, do agente e da resposta clínica, e há evidência crescente favorecendo cursos mais curtos quando a fonte foi controlada, o que reduz efeitos adversos e resistência. Padronizar 21 dias para todos engana quem busca segurança na duração longa, mas o excesso de antibiótico traz colite, infecção fúngica e seleção de germes resistentes.

Questão 84 de 214

Qual é o papel da hidrocortisona em dose baixa no choque séptico?

Comentário

A hidrocortisona em dose baixa acelera a retirada do vasopressor em pacientes com choque persistente, com benefício em mortalidade ainda controverso entre os estudos. Estender a todos os pacientes com sepse engana quem generaliza o benefício, mas em quem não depende de vasopressor a exposição ao corticoide traz hiperglicemia e fraqueza sem ganho.

Questão 85 de 214

Qual exame de imagem é frequentemente decisivo na busca do foco infeccioso em paciente com choque distributivo sem origem evidente?

Comentário

Coleções intracavitárias abdominais e pélvicas são causas frequentes de choque sem foco aparente, e a tomografia identifica o que precisa ser drenado, mudando diretamente o desfecho. Investigar sítios improváveis engana quem tenta uma abordagem ampla, mas o tempo gasto em exames de baixo rendimento é tempo em que o foco segue não controlado.

Questão 86 de 214

Qual conduta em relação à nutrição é adequada no paciente com choque séptico em fase inicial de estabilização?

Comentário

A nutrição enteral precoce em dose trófica preserva a barreira intestinal e é preferida à parenteral, desde que a perfusão esteja minimamente restaurada e haja vigilância de intolerância. Iniciar meta calórica plena de imediato engana quem quer combater o catabolismo, mas o intestino hipoperfundido pode não tolerar, com risco de isquemia mesentérica.

Questão 87 de 214

Qual conduta é apropriada quando um paciente com choque séptico apresenta melhora e as culturas identificam o agente com perfil de sensibilidade definido?

Comentário

O descalonamento guiado pela cultura mantém a eficácia com menos toxicidade, menos custo e menor indução de resistência, e é parte da boa prática antimicrobiana. Manter amplo espectro por rotina engana quem teme recaída, mas prolongar cobertura desnecessária favorece infecção fúngica, colite por Clostridioides e seleção de germes multirresistentes.

Questão 88 de 214

Qual é a importância da dosagem adequada de antimicrobianos no paciente com choque séptico?

Comentário

A expansão do volume de distribuição e a hiperfiltração de alguns pacientes reduzem as concentrações plasmáticas, e doses de ataque plenas são necessárias para atingir alvos farmacodinâmicos logo nas primeiras horas. Reduzir a dose por causa da gravidade engana quem teme toxicidade em paciente crítico, mas a subdose nas primeiras horas se associa a falha terapêutica e a resistência.

Questão 89 de 214

Qual estratégia pode ser usada como alvo de ressuscitação no choque séptico, além do clareamento do lactato?

Comentário

A ressuscitação guiada pelo tempo de enchimento capilar mostrou desempenho comparável ao do lactato, com a vantagem de ser aferida à beira do leito e responder mais rápido. Perseguir metas antigas de pressão venosa central engana quem se lembra de protocolos anteriores, abandonados por não melhorarem desfechos e por estimularem sobrecarga hídrica.

Questão 90 de 214

Qual é a interpretação da oligúria no paciente com choque séptico já em uso de vasopressor?

Comentário

A oligúria integra o quadro de hipoperfusão e deve ser interpretada junto com os demais marcadores, sem que se force a diurese com diurético, medida que não protege o rim e pode agravar a hipovolemia. Prescrever diurético para tratar o número da diurese engana quem quer ver urina saindo, mas o volume urinário produzido artificialmente não significa perfusão renal restaurada.

Questão 91 de 214

Qual é o momento ideal para o controle do foco infeccioso em paciente com choque séptico e abscesso drenável?

Comentário

A drenagem ou a remoção da fonte deve ocorrer o mais cedo possível, porque o antibiótico não esteriliza coleções e o atraso perpetua o choque e aumenta a mortalidade. Esperar a normalização hemodinâmica engana quem quer um paciente mais seguro para o procedimento, mas a estabilidade muitas vezes só chega depois do controle da fonte.

Questão 92 de 214

Qual conduta compõe o pacote inicial de tratamento do choque séptico na primeira hora?

Comentário

O pacote da primeira hora combina culturas antes do antibiótico, antibioticoterapia precoce, cristaloide e lactato, com vasopressor se a pressão não responde, porque cada hora de atraso no antibiótico aumenta a mortalidade. Aguardar as culturas engana quem quer dirigir a terapia, mas o resultado leva dias e a espera é justamente o erro mais custoso nesse cenário.

Questão 93 de 214

Qual é a definição de choque séptico segundo os critérios atuais?

Comentário

A definição atual exige dependência de vasopressor com lactato elevado apesar de volume adequado, identificando o subgrupo com mortalidade mais alta. Definir por febre e taquicardia engana quem se apoia nos critérios antigos de resposta inflamatória sistêmica, que são sensíveis mas pouco específicos e não separam quem está em risco iminente de morte.

Questão 94 de 214

Paciente com choque, extremidades quentes, pulso amplo, pressão arterial média de 55 mmHg, lactato de 4,5 mmol/L, após expansão de 30 mL/kg. Qual a conduta?

Comentário

O perfil de choque distributivo que persiste hipotenso após a reposição inicial adequada indica vasopressor, e a noradrenalina é a droga de primeira escolha por seu efeito predominantemente alfa-adrenérgico com menor arritmogenicidade. Insistir apenas em volume engana quem persegue a normalização pressórica com cristaloide, mas o excesso gera edema tecidual, piora a oxigenação e não corrige a vasoplegia.

Questão 95 de 214

Sobre o pacote de tratamento da sepse na primeira hora, qual medida está corretamente indicada?

Comentário

O pacote da primeira hora prevê dosar lactato, coletar hemoculturas antes do antibiótico, administrar antimicrobiano de amplo espectro precocemente, infundir 30 mL/kg de cristaloide na hipotensão ou no lactato elevado e iniciar vasopressor se a pressão não responder. A regra da hemocultura tem uma condição que a prova cobra: ela vem antes do antibiótico apenas se não atrasá-lo, porque o antimicrobiano precoce é o que reduz mortalidade. Corticoide fica reservado ao choque refratário a volume e vasopressor. Transfundir com meta alta não traz benefício, e restringir volume de saída contraria a ressuscitação inicial.

Questão 96 de 214

Qual estratégia de sedação em pacientes críticos ventilados reduz a incidência e a duração do delirium?

Comentário

Metas superficiais de sedação, interrupção diária, escolha de agentes não benzodiazepínicos, analgesia adequada, mobilização precoce e envolvimento da família compõem o pacote associado a menos delirium, menos dias de ventilação e melhor funcionalidade. Sedação profunda com benzodiazepínico é justamente o fator de risco modificável mais importante para delirium na terapia intensiva. Bloqueio neuromuscular de rotina impede avaliação neurológica e favorece fraqueza adquirida. Deixar o paciente sem analgesia não é estratégia de prevenção - dor não tratada é, ela própria, um precipitante de delirium.

Questão 97 de 214

Na primeira hora de atendimento de um paciente com choque séptico, qual conjunto de medidas deve ser realizado?

Comentário

O pacote da primeira hora reúne lactato, hemoculturas antes do antibiótico (sem atrasá-lo), antibiótico de amplo espectro precoce, ressuscitação volêmica com cristaloide e vasopressor - noradrenalina como primeira escolha - quando a hipotensão persiste; o controle do foco vem em seguida. Esperar cultura para começar antibiótico é a decisão que mais aumenta mortalidade no choque séptico. Corticoide é adjuvante em choque refratário a volume e vasopressor, não medida inicial isolada. Transfusão liberal para hemoglobina acima de 10 g/dL foi abandonada em favor de limiar restritivo.

Questão 98 de 214

Paciente com choque séptico permanece hipotenso após ressuscitação volêmica adequada. Qual vasopressor deve ser iniciado e qual a meta de pressão arterial média?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, e a meta inicial de pressão arterial média é 65 mmHg, podendo ser individualizada em hipertensos crônicos. A dopamina foi abandonada como primeira escolha por maior incidência de arritmias e tendência a maior mortalidade em subgrupos - é o distrator com raiz histórica. Dobutamina é INOTRÓPICO e entra quando há disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente, não como vasopressor. Vasopressina costuma ser associada para poupar dose de noradrenalina. Perseguir pressões mais altas de rotina não melhora desfecho e aumenta eventos adversos.

Questão 99 de 214

Em paciente com choque séptico refratário, mantendo hipotensão apesar de volume adequado e noradrenalina em dose crescente, qual medida adicional está indicada?

Comentário

O choque séptico que não responde a volume e exige vasopressor em dose crescente é a situação em que a hidrocortisona em dose de estresse está indicada, reduzindo o tempo de vasopressor. Pulsoterapia é dose de doença autoimune e não tem lugar aqui. Albumina pode ser usada como adjuvante em pacientes que já receberam grande volume de cristaloide, mas não como expansor exclusivo desde o início. Plasma fresco só se corrige coagulopatia com sangramento ativo ou antes de procedimento. Imunoglobulina permanece controversa e restrita a cenários selecionados, sem indicação rotineira.

Questão 100 de 214

Paciente de 65 anos com cateter venoso central evolui com febre, hipotensão de 82x48 mmHg, lactato de 4,5 mmol/L e confusão mental. Qual a prioridade nas primeiras horas?

Comentário

No choque séptico, cada hora de atraso no antibiótico adequado aumenta a mortalidade, e o pacote inicial reúne culturas antes da droga sempre que isso não atrase o tratamento, antimicrobiano de amplo espectro, ressuscitação volêmica e controle do foco — aqui, a remoção do cateter. Esperar resultado de cultura é o erro clássico. Corticoide entra apenas em choque refratário a volume e vasopressor, e exames de imagem não podem preceder a terapia em paciente instável.

Questão 101 de 214

Mulher de 55 anos internada em unidade de terapia intensiva com choque séptico permanece hipotensa apesar de volume adequado e noradrenalina em dose alta. Qual conduta pode ser considerada?

Comentário

Em choque séptico refratário a volume e vasopressor, a hidrocortisona em dose de estresse é recomendada por acelerar a reversão do choque, cenário conhecido como insuficiência adrenal relativa da doença crítica. Pulsoterapia com corticoide de alta potência não é a estratégia validada nesse contexto e aumenta efeitos adversos. Suspender vasopressor em paciente hipotenso é conduta perigosa, e fludrocortisona isolada não corrige a deficiência de glicocorticoide.

Questão 102 de 214

Paciente com meningite bacteriana confirmada apresenta hipotensão, taquicardia, lactato de 4,5 mmol/L e oligúria. Qual a prioridade no manejo, além do antibiótico já iniciado?

Comentário

A meningite pode cursar com choque séptico, e o tratamento segue os mesmos princípios: reposição volêmica adequada, vasopressor quando a hipotensão persiste apesar do volume, e controle do foco com antibiótico precoce. Restringir líquidos por medo do edema cerebral é o erro que compromete a perfusão cerebral justamente quando ela mais depende da pressão arterial média. Corticoide tem papel adjuvante na resposta inflamatória meníngea e, em doses de estresse, no choque refratário, mas não é a medida hemodinâmica principal.

Questão 103 de 214

Homem de 60 anos com sepse de foco urinário apresenta hipotensão persistente após 30 mL/kg de cristaloide, com lactato de 5 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico e deve ser iniciada quando a pressão não responde à ressuscitação volêmica inicial, sem esperar a expansão ilimitada, que gera sobrecarga e piora desfechos. Dobutamina entra quando há disfunção miocárdica com hipoperfusão persistente apesar de volume e vasopressor. Corticoide se reserva ao choque refratário, e a transfusão segue estratégia restritiva.

Questão 104 de 214

Qual é o papel da dosagem de lactato no manejo inicial da sepse?

Comentário

O lactato elevado sinaliza hipoperfusão tecidual e disfunção metabólica, e sua queda em nova dosagem após a ressuscitação inicial é um dos marcadores usados para avaliar resposta. Ele não identifica agente, não substitui a medida da pressão arterial, não indica por si terapia dialítica e não exclui sepse quando normal, já que pacientes com foco infeccioso e disfunção orgânica podem apresentar valores dentro da faixa de referência.

Questão 105 de 214

Quanto à ressuscitação volêmica inicial na sepse com hipotensão, qual é a recomendação das diretrizes atuais?

Comentário

A recomendação inicial é de pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras três horas, com reavaliação dinâmica da resposta para evitar tanto a subressuscitação quanto a sobrecarga. Volumes menores com reavaliação tardia mantêm a hipoperfusão; a albumina é considerada quando grandes volumes de cristaloide já foram usados, não como primeira escolha; a restrição isolada com vasopressor não é a estratégia inicial padrão; e coloides sintéticos foram associados a dano renal.

Questão 106 de 214

Sobre a coleta de hemoculturas na sepse, qual é a orientação correta quanto à sua relação temporal com o antimicrobiano?

Comentário

A coleta antes da primeira dose preserva o rendimento microbiológico e permite o descalonamento posterior, mas é uma condição anterior verdadeira apenas enquanto não atrasa o tratamento: se o acesso é difícil, o antimicrobiano vai primeiro. Colher depois reduz a positividade; esperar pico febril não aumenta o rendimento de forma clinicamente útil; colher só após 24 horas perde a oportunidade; e a evidência clínica do foco não dispensa a documentação do agente e do perfil de sensibilidade.

Questão 107 de 214

Paciente de 58 anos com sepse de foco abdominal chega ao pronto-socorro com PA 82/48 mmHg e lactato de 5,2 mmol/L. Qual conjunto de medidas deve ser executado na primeira hora?

Comentário

O pacote da primeira hora reúne lactato, hemoculturas antes do antibiótico, antimicrobiano de amplo espectro precoce, cristaloide 30 mL/kg na hipotensão ou hiperlactatemia e vasopressor se a pressão não responder. Levar o paciente à tomografia antes do antibiótico é o erro mais custoso em mortalidade — o controle de foco é essencial, mas a imagem não pode atrasar a droga. A albumina é alternativa em quem precisa de grandes volumes, não a escolha inicial.

Questão 108 de 214

Sobre o uso de corticoide no choque séptico, qual afirmação está correta?

Comentário

A hidrocortisona em dose baixa, tipicamente 200 mg por dia, entra no choque séptico que permanece dependente de vasopressor apesar de ressuscitação volêmica adequada, acelerando a reversão do choque. Condicionar o início ao teste de estimulação com corticotropina é a prática abandonada e permanece como distrator clássico. Pulsoterapia em dose alta não tem lugar aqui e aumenta o risco de hiperglicemia, infecção e da própria fraqueza neuromuscular.

Questão 109 de 214

Homem de 60 anos com sepse de foco pulmonar apresenta pressão arterial 78x40 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, lactato 5,2 mmol/L. Qual o vasopressor de primeira escolha?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, com melhor perfil de arritmias que a dopamina, que já mostrou mais eventos arrítmicos e tendência a maior mortalidade em subgrupos. Vasopressina entra como poupadora de catecolamina, associada e não isolada, e a adrenalina fica como alternativa de segunda linha. A meta inicial é pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, com reavaliação da perfusão.

Questão 110 de 214

Qual das medidas abaixo compõe o pacote de primeira hora no manejo da sepse?

Comentário

O pacote inicial reúne lactato, hemoculturas antes do antimicrobiano sempre que isso não atrase o tratamento, antibiótico precoce, cristaloide na hipotensão ou lactato elevado e vasopressor se a pressão não responder. Buscar imagem antes do antibiótico é o atraso que mais custa sobrevida. Corticoide fica para o choque refratário a vasopressor, e a transfusão segue estratégia restritiva, com gatilho em torno de 7 g/dL.

Questão 111 de 214

Qual é a recomendação atual sobre o tempo de início do antibiótico na sepse com choque?

Comentário

No choque séptico, cada hora de atraso aumenta a mortalidade, e a recomendação é administrar o antimicrobiano imediatamente, dentro da primeira hora; as culturas devem ser colhidas antes, desde que isso não atrase significativamente a droga. Em sepse sem choque e com diagnóstico incerto, admite-se uma janela um pouco maior para investigação, mas jamais a espera pela identificação do agente.

Questão 112 de 214

Mulher de 72 anos, diabética, chega com febre, dor lombar, vômitos, PA 84/50 mmHg, frequência cardíaca 122 bpm, lactato 4,6 mmol/L, creatinina 2,6 mg/dL e urina com piúria. Qual a conduta na primeira hora?

Comentário

Sepse com hipotensão e hiperlactatemia exige o pacote da primeira hora: culturas colhidas sem atrasar a droga, antimicrobiano precoce, ressuscitação volêmica e reavaliação do lactato. Levar o paciente à tomografia antes do antibiótico é o erro mais custoso em mortalidade; a imagem é essencial para definir se há obstrução a ser drenada, mas vem depois da estabilização inicial e da primeira dose.

Questão 113 de 214

Qual afirmação sobre o lactato na sepse está correta?

Comentário

O lactato integra a definição de choque séptico e sua queda seriada é usada como alvo de ressuscitação. Sua elevação, porém, tem múltiplos mecanismos — estímulo adrenérgico, redução da depuração hepática, fármacos —, e não apenas hipóxia tecidual. Considerar que valor normal exclui gravidade é erro perigoso, pois há choque com lactato inicialmente normal, o que reforça a leitura conjunta com a clínica.

Questão 114 de 214

Qual definição corresponde ao choque séptico segundo os critérios do consenso Sepsis-3?

Comentário

O consenso Sepsis-3 define sepse como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada à infecção, e o choque séptico exige simultaneamente vasopressor para manter a pressão-alvo e lactato acima de 2 mmol/L após volume adequado. Os critérios de resposta inflamatória sistêmica foram abandonados na definição por baixa especificidade, e permanecem como o distrator histórico.

Questão 115 de 214

Mulher de 68 anos com choque séptico apresenta glicemia de 260 mg/dL. Qual o alvo glicêmico recomendado?

Comentário

O alvo recomendado no paciente crítico é moderado, iniciando insulina quando a glicemia ultrapassa aproximadamente 180 mg/dL e mantendo-a entre 140 e 180 mg/dL. O controle estrito, testado em ensaios clássicos, aumentou hipoglicemia grave e mortalidade e permanece como o distrator de quem lembra apenas do estudo inicial favorável. Antidiabéticos orais são inadequados no crítico instável.

Questão 116 de 214

Qual variável NÃO integra o escore SOFA?

Comentário

O escore SOFA avalia seis sistemas — respiratório pela relação PaO2/FiO2, coagulação pelas plaquetas, hepático pela bilirrubina, cardiovascular pela pressão e uso de vasopressor, neurológico pela escala de Glasgow e renal pela creatinina e diurese. Temperatura pertencia aos antigos critérios de resposta inflamatória sistêmica, e a memória desses critérios é justamente o que torna esse item o distrator eficaz.

Questão 117 de 214

Qual estratégia de reposição volêmica é preferida na sepse?

Comentário

Cristaloides balanceados são a base, e após a expansão inicial as novas infusões devem ser guiadas por parâmetros dinâmicos, como variação de volume sistólico, elevação passiva das pernas ou ultrassonografia, evitando a sobrecarga que piora desfecho renal e pulmonar. Os amidos aumentam injúria renal e mortalidade, estando contraindicados — são o distrator historicamente atraente pelo poder expansor.

Questão 118 de 214

Mulher de 55 anos com choque séptico refratário em altas doses de noradrenalina e vasopressina, já com hidrocortisona. Ecocardiograma mostra função biventricular preservada e ultrassonografia sugere hipovolemia responsiva. Qual a conduta?

Comentário

Com evidência objetiva de responsividade a volume e função cardíaca preservada, a conduta é repor fluido guiado pela resposta, reavaliando após cada etapa. Iniciar inotrópico sem disfunção ventricular apenas aumenta consumo miocárdico e arritmias. Azul de metileno é terapia de resgate em vasoplegia refratária, considerada depois de esgotadas as medidas de base, e não na presença de hipovolemia corrigível.

Questão 119 de 214

Paciente em choque séptico com pressão arterial média de 68 mmHg sob noradrenalina, lactato de 5 mmol/L, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Qual a interpretação?

Comentário

Pressão dentro do alvo não garante perfusão tecidual: lactato elevado e enchimento capilar lentificado indicam hipoperfusão e obrigam a reavaliar volemia, função cardíaca e controle do foco. Considerar o paciente compensado apenas pelo número da pressão é o erro que a monitorização da perfusão periférica veio corrigir, e elevar o alvo pressórico indiscriminadamente não melhora desfecho.

Questão 120 de 214

Homem de 58 anos com pneumonia chega ao pronto-socorro com PA 88/52 mmHg, frequência respiratória de 28 irpm, confusão leve e lactato de 3,8 mmol/L. Qual pontuação no escore qSOFA e qual a implicação?

Comentário

O qSOFA soma um ponto para pressão sistólica igual ou inferior a 100 mmHg, frequência respiratória igual ou superior a 22 irpm e alteração do estado mental, totalizando três pontos aqui. Ele é ferramenta de triagem para identificar quem precisa de avaliação rápida, e não critério diagnóstico de sepse — incluir lactato entre seus componentes é o erro conceitual mais comum.

Questão 121 de 214

Qual medida integra o controle do foco infeccioso na sepse?

Comentário

Controle de foco significa remover fisicamente a fonte — retirar dispositivo infectado, drenar coleção, desbridar tecido desvitalizado, desobstruir via biliar ou urinária — e deve ser feito o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras horas. Nenhuma dose de antibiótico compensa a permanência da fonte, e é esse o raciocínio que o distrator mais escolhido ignora.

Questão 122 de 214

Mulher de 63 anos internada por pneumonia com choque séptico evolui, no terceiro dia, com creatinina de 2,9 mg/dL, débito urinário de 0,3 mL/kg/h e sedimento com cilindros granulosos. Qual a principal medida para limitar a progressão da lesão renal?

Comentário

Na lesão renal associada à sepse, o determinante é tratar a sepse: controle do foco, antibiótico adequado e precoce e restauração da perfusão com volume guiado e vasopressor, além de suspender nefrotóxicos. Iniciar diálise de imediato sem indicação clínica engana quem quer agir rápido, mas a estratégia de espera vigilante não se mostrou inferior. Dopamina em dose baixa foi abandonada. Furosemida aumenta o débito urinário sem proteger o parênquima nem melhorar desfecho. Restrição hídrica rigorosa em paciente séptico hipoperfundido agrava a lesão.

Questão 123 de 214

Sobre a ressuscitação volêmica inicial no choque séptico de foco pulmonar, assinale a alternativa correta.

Comentário

A recomendação inicial é cerca de 30 mL/kg de cristaloide, com reavaliação contínua por parâmetros dinâmicos — variação de pressão de pulso, elevação passiva de pernas, ecocardiografia — em vez de infundir volume fixo. Guiar-se pela pressão venosa central isolada engana quem usa um parâmetro estático com desempenho ruim para prever resposta a volume. Coloides sintéticos foram associados a lesão renal e não são primeira escolha.

Questão 124 de 214

Sobre a definição atual de sepse, assinale a alternativa correta.

Comentário

A definição atual centra-se na disfunção orgânica decorrente da resposta desregulada à infecção, operacionalizada por aumento de dois ou mais pontos no escore SOFA. Os antigos critérios de resposta inflamatória sistêmica foram abandonados por baixa especificidade, o que engana quem ainda os usa como definição. Hemocultura positiva não é requisito, já que muitos pacientes sépticos nunca têm o agente isolado, e a hipotensão define o choque, não a sepse.

Questão 125 de 214

Paciente séptico com choque e foco abdominal apresenta lactato de 5,2 mmol/L e hipotensão após reposição inicial de cristaloide. Qual conjunto de medidas está indicado na primeira hora?

Comentário

O pacote inicial da sepse combina coleta de culturas sem atrasar o antibiótico, antimicrobiano de amplo espectro o mais precoce possível, reposição volêmica guiada e vasopressor para atingir a meta de pressão arterial média, além do controle da fonte, que na sepse abdominal é decisivo. Esperar culturas para tratar engana quem quer terapia dirigida desde o início e aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. O corticoide entra no choque refratário a volume e vasopressor, não como medida inicial.

Questão 126 de 214

Sobre o uso de corticoide no choque séptico, qual afirmativa é correta?

Comentário

A hidrocortisona em dose baixa é considerada no choque séptico com necessidade persistente de vasopressor, acelerando a reversão do choque, com efeito sobre mortalidade menos consistente entre os estudos. Prescrever a todos os pacientes com sepse sem hipotensão engana quem generaliza a indicação e expõe a hiperglicemia, infecção e fraqueza muscular. Nenhum corticoide substitui antibiótico e controle de foco. Contraindicá-lo em qualquer situação ignora a indicação estabelecida. Pulsoterapia com metilprednisolona não é o esquema recomendado nesse cenário.

Questão 127 de 214

Paciente com pneumonia grave e choque séptico. Sobre o tempo até a primeira dose de antibiótico, assinale a alternativa correta.

Comentário

No choque séptico, cada hora de atraso do antimicrobiano se associa a aumento da mortalidade, e a meta é administrar na primeira hora, após colher culturas sem retardar a droga. Esperar exame de imagem ou estabilização engana quem organiza o atendimento em etapas sequenciais, quando ressuscitação, coleta e antibiótico correm em paralelo.

Questão 128 de 214

Sobre o manejo de fluidos após a fase de ressuscitação inicial em paciente com sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo, qual estratégia é adequada?

Comentário

Depois de restaurada a perfusão, o excesso de fluido agrava o edema pulmonar e prolonga a ventilação: a estratégia conservadora, com balanço próximo do neutro ou negativo, reduziu dias de ventilação e de terapia intensiva. Restringir fluidos ainda durante o choque não corrigido engana quem aplica a estratégia na fase errada e compromete a perfusão de órgãos. Amidos sintéticos foram associados a lesão renal e mortalidade e não devem ser usados como fluido de escolha na sepse.

Questão 129 de 214

Paciente com sepse apresenta lactato de 5,5 mmol/L, hipotensão e sinais de má perfusão. Qual conjunto de medidas iniciais é apropriado?

Comentário

O pacote inicial da sepse com hipoperfusão reúne culturas, antibiótico precoce, ressuscitação com cristaloide, vasopressor quando a pressão não responde e, sobretudo, controle do foco, com reavaliação frequente de perfusão. Antibiótico oral com observação em enfermaria engana quem subestima a gravidade de um lactato elevado com hipotensão. Transfusão não é primeira medida sem anemia significativa ou sangramento. Corticoide é considerado no choque refratário a vasopressor, e não como intervenção inicial isolada. Diálise para remover mediadores não é terapia estabelecida nesse contexto.

Questão 130 de 214

Qual é o impacto do tempo até o início do antibiótico apropriado no paciente com choque séptico?

Comentário

No choque séptico cada hora de atraso na administração de antimicrobiano apropriado se associa a maior mortalidade, e a recomendação é administrar imediatamente, após colher culturas quando isso não atrasar o tratamento. Achar que o tempo não importa engana quem foca apenas no acerto do espectro. Esperar culturas custa horas decisivas. Reduzir a dose de ataque por medo de toxicidade renal é erro frequente, já que a dose inicial depende do volume de distribuição e não da depuração. Esperar estabilização completa inverte a lógica, pois é o antibiótico que ajuda a estabilizar.

Questão 131 de 214

Sobre o controle glicêmico no paciente crítico com infecção grave, assinale a alternativa correta.

Comentário

O controle intensivo com alvo estreito foi abandonado após demonstrar aumento de hipoglicemia e de mortalidade, e hoje se busca faixa moderada, tipicamente até cerca de 180 mg/dL. Perseguir a faixa estreita engana quem se lembra dos primeiros estudos favoráveis e ignora a evidência posterior, mais robusta, que mostrou o dano do excesso de rigor.

Questão 132 de 214

Sobre a dosagem de lactato no manejo da sepse, assinale a alternativa correta.

Comentário

O lactato marca hipoperfusão e disfunção metabólica, e a sua queda ao longo das primeiras horas é usada como alvo de ressuscitação — daí a importância de medidas seriadas. Considerar valor normal como exclusão engana quem usa um marcador isolado: há sepse com lactato normal, e há elevação por outras causas, como uso de beta-agonista, disfunção hepática e metformina.

Questão 133 de 214

Sobre a interpretação do lactato na sepse, qual afirmativa está correta?

Comentário

O lactato é marcador de gravidade e integra os pacotes de atendimento à sepse, com dosagem inicial e repetição para avaliar a resposta à reanimação: sua queda associa-se a melhor desfecho. Interpretá-lo apenas como marcador de hipóxia engana, porque também sobe por estímulo adrenérgico, disfunção mitocondrial e redução do clearance hepático. Um valor normal não exclui sepse grave, sobretudo em fases iniciais, e por isso ele complementa, mas não substitui, a avaliação clínica.

Questão 134 de 214

Sobre a reposição volêmica inicial no choque séptico de foco uterino, qual afirmativa está correta?

Comentário

A reanimação inicial usa cristaloides, com preferência crescente por soluções balanceadas, em volume orientado por reavaliações frequentes de perfusão, pressão, lactato e responsividade a fluidos. Amidos sintéticos foram associados a lesão renal e maior mortalidade e estão fora de uso na sepse, o que engana quem lembra deles como expansores eficientes. Albumina é alternativa em situações selecionadas, e plasma fresco tem indicação para coagulopatia com sangramento, não como expansor de volume.

Questão 135 de 214

Paciente de 23 anos, com quadro de abortamento infectado, apresenta frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial sistólica de 96 mmHg e desorientação. Qual a interpretação desses achados?

Comentário

Alteração do estado mental, frequência respiratória igual ou maior que 22 e pressão sistólica igual ou menor que 100 mmHg compõem o escore de alerta para sepse à beira do leito, e a presença de dois ou mais desses itens em paciente com infecção sinaliza risco elevado, exigindo antibiótico precoce, coleta de exames e controle do foco. Esperar febre para reconhecer sepse engana, porque muitos pacientes graves são normotérmicos ou hipotérmicos, e a hipotermia é sinal de gravidade.

Questão 136 de 214

Além do antimicrobiano e da ressuscitação, qual medida é imprescindível no manejo da síndrome do choque tóxico associada a foco identificável?

Comentário

Enquanto o foco permanece, a toxina continua sendo produzida e o choque não cede — retirar o tampão, o corpo estranho ou o curativo e explorar a ferida cirúrgica é medida tão essencial quanto o antibiótico, e frequentemente esquecida na pressa da ressuscitação. Imunoglobulina endovenosa é considerada em casos refratários por neutralizar o superantígeno, mas corticoide em pulso e plasmaférese não têm indicação rotineira, e escolhê-los desvia a atenção do controle de foco, que é o determinante do desfecho.

Questão 137 de 214

Sobre o pacote de intervenções da primeira hora na sepse com hipotensão, assinale a conduta correta.

Comentário

O pacote da primeira hora consiste em medir lactato, colher hemoculturas ANTES do antibiótico sem atrasá-lo, iniciar antimicrobiano de amplo espectro e expandir com 30 mL/kg de cristaloide na hipotensão ou no lactato elevado, iniciando vasopressor se a pressão não responder. Esperar a cultura para escolher a droga é o erro que mais custa vidas, porque cada hora de atraso aumenta a mortalidade. O amido hidroxietílico está formalmente contraindicado por aumentar lesão renal e mortalidade, e a albumina é alternativa, não primeira escolha.

Questão 138 de 214

Paciente com choque séptico já ressuscitado com volume, mantendo pressão arterial média de 58 mmHg. Qual o vasopressor de primeira escolha e o alvo pressórico inicial?

Comentário

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha por elevar a resistência vascular sistêmica com menos taquiarritmia, e o alvo inicial é uma pressão arterial média de 65 mmHg — perseguir alvos mais altos não melhora desfecho e aumenta eventos arrítmicos. A dopamina é o distrator histórico: foi de primeira linha por décadas e hoje é evitada exatamente por mais arritmias e maior mortalidade em subgrupos. A dobutamina é inotrópico, indicada quando persiste hipoperfusão com débito cardíaco baixo, e não para restaurar a pressão.

Questão 139 de 214

Paciente em choque séptico permanece com pressão arterial média de 58 mmHg apesar de volemia otimizada, noradrenalina em dose alta e vasopressina associada. Qual medida adjuvante é recomendada?

Comentário

No choque séptico refratário, com necessidade persistente de vasopressor apesar de volume adequado, o corticoide em dose de estresse restaura a responsividade vascular às catecolaminas e acelera a reversão do choque, sendo a adjuvância com melhor sustentação. A transfusão para hemoglobina de 10 engana por ecoar metas antigas de otimização de oferta de oxigênio, hoje substituídas pelo gatilho restritivo de 7 g/dL. Bicarbonato de rotina e imunoglobulina não demonstraram benefício nesse contexto.

Questão 140 de 214

Qual sinal de alarme obriga avaliacao imediata de uma puerpera com quadro de infeccao, indicando possivel sepse?

Comentário

Taquipneia, confusao mental e hipotensao compoem os criterios rapidos de gravidade e obrigam avaliacao imediata com culturas e antibiotico precoce - e importante lembrar que a puerpera jovem compensa bem e descompensa tarde. Os demais itens sao fisiologia do puerperio: a lochia muda de aspecto ao longo dos dias, o utero involui progressivamente, o ingurgitamento aparece na apojadura e as colicas na mamada refletem a acao da ocitocina.

Questão 141 de 214

Adulto de 50 anos com forte suspeita de infecção abdominal apresenta pressão arterial média de 55 mmHg, alteração da perfusão e lactato de 5 mmol/L. A equipe reconhece provável choque séptico. Segundo a Surviving Sepsis Campaign de 2026, qual conjunto de medidas iniciais é adequado?

Comentário

Choque séptico requer tratamento imediato. A SSC 2026 recomenda antimicrobiano idealmente na primeira hora e sugere pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras três horas, considerando características individuais e monitorando resposta e sobrecarga. Esse volume não deve ser imposto indiscriminadamente a todo lactato discretamente elevado. Culturas devem ser obtidas idealmente antes do antibiótico, sem atraso relevante. Noradrenalina é o vasopressor inicial habitual; no choque instável pode ser necessária junto da reposição. Investigação e controle do foco abdominal devem avançar com a estabilização.

Questão 142 de 214

Paciente em choque séptico mantém necessidade de noradrenalina em dose alta e crescente por mais de 6 horas, apesar de volume e antibiótico adequados e foco controlado. Qual intervenção adicional está indicada?

Comentário

No choque séptico refratário, com necessidade sustentada de vasopressor em dose elevada, a hidrocortisona em dose baixa acelera a reversão do choque e o desmame da amina, embora seu efeito sobre mortalidade seja discreto e discutido. Corticoide em dose alta é a estratégia antiga que aumentou infecção secundária e mortalidade, sendo o distrator que testa se o candidato conhece a diferença entre dose de estresse e dose imunossupressora. Imunoglobulina não tem indicação de rotina, e a proteína C ativada foi retirada do mercado depois que o ensaio confirmatório não mostrou benefício. Plasma não é agente imunomodulador.

Questão 143 de 214

Na triagem de pacientes com suspeita de infecção fora da terapia intensiva, quais itens compõem o escore rápido que identifica maior risco de desfecho desfavorável?

Comentário

O escore rápido usado à beira do leito reúne taquipneia, rebaixamento do sensório e hipotensão, sem depender de exames, e serve para sinalizar risco, não para diagnosticar sepse. Febre, leucocitose e taquicardia compõem a antiga síndrome da resposta inflamatória sistêmica, e é justamente essa confusão que a definição atual quis desfazer, por sua baixa especificidade. Creatinina, bilirrubina e relação de oxigenação pertencem ao escore de disfunção orgânica completo, que exige laboratório. Hemocultura positiva não faz parte de escore de triagem e frequentemente é negativa na sepse.

Questão 144 de 214

Mulher de 66 anos com dor abdominal difusa há 3 dias chega com PA 82x40 mmHg, FC 124 bpm, temperatura de 38,8 graus, confusão mental e lactato de 4,6 mmol/L. Após 30 mL/kg de cristaloide, mantém necessidade de noradrenalina para manter pressão arterial média de 65 mmHg. Qual é a classificação correta?

Comentário

Pela definição vigente, choque séptico é a sepse com necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg somada a lactato acima de 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada, exatamente o que a paciente apresenta. Chamar de sepse sem disfunção circulatória ignora a dependência de amina, que é o critério que separa os dois e que muda mortalidade esperada. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica deixou de definir sepse justamente por sua baixa especificidade. Bacteremia é achado microbiológico, não síndrome clínica, e a hipovolemia pura não explicaria a persistência da hipotensão após reposição adequada com foco infeccioso evidente.

Questão 145 de 214

Sobre a duração da antibioticoterapia na sepse por foco pulmonar com boa resposta clínica, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

A tendência atual é encurtar a duração da antibioticoterapia, guiando-se pela evolução clínica e, quando disponível, por marcadores como a procalcitonina, o que reduz resistência, toxicidade e infecção por germes oportunistas, sem prejuízo de desfecho na maioria dos focos. Cursos fixos e longos para todos são prática superada. Manter antibiótico até a normalização radiológica é erro clássico, porque a imagem melhora semanas depois da resolução clínica. Focos específicos, como endocardite e osteomielite, exigem esquemas prolongados próprios.

Questão 146 de 214

Mulher de 48 anos com infecção necrosante de membro superior evolui com PA 80/40 mmHg após 30 mL/kg de cristaloide, lactato 4,8 mmol/L e oligúria. Qual a conduta hemodinâmica?

Comentário

Hipotensão persistente após ressuscitação volêmica inicial com lactato elevado caracteriza choque séptico, e a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, com alvo de pressão arterial média de 65 mmHg. Insistir apenas em volume produz edema pulmonar e piora a perfusão tecidual. Dopamina foi abandonada como primeira escolha pelo excesso de arritmias, e dobutamina é inotrópico, indicado quando há disfunção miocárdica com débito baixo, não como vasopressor. Albumina é alternativa em quem já recebeu grande volume, não a medida inicial.

Questão 147 de 214

Sobre o momento do antibiótico na sepse por infecção necrosante, qual conduta é a correta?

Comentário

Em choque séptico, cada hora de atraso do antimicrobiano aumenta a mortalidade, e a recomendação é administrá-lo na primeira hora, coletando hemoculturas antes apenas quando isso não posterga a dose. Esperar a cultura ou a imagem inverte a ordem de prioridade. Deixar para depois da cirurgia também é erro: antibiótico e sala caminham juntos, um não substitui nem adia o outro. Via oral não tem lugar em paciente hipoperfundido, com absorção imprevisível.

Questão 148 de 214

Criança em choque séptico refratário desenvolve saturação venosa central de oxigênio de 55% com lactato em elevação e hemoglobina de 6,8 g/dL. Qual conduta é apropriada?

Comentário

Saturação venosa central baixa com lactato subindo indica oferta de oxigênio insuficiente para a demanda, e com hemoglobina nesse patamar a transfusão é a intervenção que aumenta diretamente o conteúdo arterial de oxigênio. Elevar a fração inspirada pouco acrescenta quando a saturação arterial já está adequada — o limitante aqui é o transportador, não a pressão parcial.

Questão 149 de 214

Sobre a antibioticoterapia no choque séptico pediátrico, assinale a alternativa correta.

Comentário

Cada hora de atraso no antibiótico aumenta a mortalidade no choque séptico, e por isso a meta é administrá-lo dentro da primeira hora, coletando culturas apenas se isso não retardar a dose. Esperar estabilização hemodinâmica ou marcador inflamatório é inverter a ordem de prioridades — o antibiótico faz parte da ressuscitação, não vem depois dela.

Questão 150 de 214

Menina de 5 anos com meningococcemia evolui, na unidade de terapia intensiva, com hipotensão persistente apesar de 60 mL/kg de cristaloide, adrenalina em dose crescente e hidrocortisona. Qual definição se aplica ao quadro?

Comentário

O choque que persiste apesar de reposição volêmica adequada, catecolaminas em dose crescente e corticoide é classificado como refratário a catecolaminas, categoria que aciona medidas de resgate como avaliação hemodinâmica avançada e suporte extracorpóreo. Chamá-lo de compensado ignora a hipotensão já instalada, que na criança marca fase tardia e não inicial.

Questão 151 de 214

Adolescente com choque séptico refratário apresenta pressão de platô elevada, hipoxemia e infiltrado bilateral novo, com relação entre pressão de oxigênio e fração inspirada de 120. Qual a estratégia ventilatória?

Comentário

O quadro configura síndrome do desconforto respiratório agudo, e a ventilação protetora com volume corrente baixo e pressão expiratória final titulada é a estratégia com impacto em mortalidade. Volumes altos e platôs elevados produzem lesão induzida pela ventilação, agravando exatamente o pulmão que se pretende recuperar — a intuição de 'abrir mais o pulmão' é o que leva ao erro.

Questão 152 de 214

Sobre o controle do foco infeccioso na sepse pediátrica, assinale a alternativa correta.

Comentário

Sem controle do foco, o choque não cede por mais potente que seja o antibiótico — coleções, cateteres colonizados e tecido desvitalizado mantêm a fonte de bactérias e toxinas. Esperar a estabilização completa antes de intervir é um círculo vicioso, porque o paciente só estabiliza depois que a fonte é removida, e reconhecer isso é o que muda o desfecho.

Questão 153 de 214

Sobre a suspeita de sepse em criança, qual conjunto de achados deve acionar imediatamente o protocolo institucional?

Comentário

O gatilho do protocolo é clínico: infecção suspeita somada a sinais de disfunção orgânica ou de perfusão comprometida. Febre isolada em criança bem não é sepse, e acionar o protocolo por marcador laboratorial alterado sem repercussão clínica gera sobretratamento — reconhecer alteração do sensório e má perfusão é o que identifica quem realmente precisa da primeira hora.

Questão 154 de 214

Criança em choque séptico refratário, com falência de múltiplos órgãos apesar de todas as medidas, é considerada para suporte extracorpóreo. Qual afirmação está correta?

Comentário

O suporte extracorpóreo é medida de resgate reconhecida no choque séptico refratário em pediatria, com resultados aceitáveis em centros experientes, e a sepse deixou de ser contraindicação como já se considerou. Nada disso substitui antibiótico e controle do foco, que seguem sendo o tratamento da doença — o suporte apenas compra tempo para que funcionem.

Questão 155 de 214

Criança de 7 anos em choque séptico refratário a volume e a catecolaminas, com histórico de uso crônico de corticoide por doença reumatológica. Qual conduta deve ser considerada?

Comentário

Uso crônico de corticoide suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e no choque refratário a hidrocortisona pode restaurar a resposta vascular às catecolaminas — é justamente nesse subgrupo que a indicação é mais consistente. Suspender vasoativos em paciente refratário seria catastrófico, e bicarbonato não trata a causa da acidose, que é a hipoperfusão.

Questão 156 de 214

Adolescente de 14 anos com meningococcemia apresenta petéquias que evoluem para púrpura extensa, hipotensão e alteração do nível de consciência. Além da ressuscitação e do antibiótico, qual complicação hemodinâmica específica deve ser suspeitada?

Comentário

A meningococcemia fulminante pode cursar com hemorragia bilateral das suprarrenais e insuficiência adrenal aguda, que agrava o choque e responde a hidrocortisona — reconhecer isso muda a conduta em quem não melhora com volume e vasoativa. Tamponamento pericárdico é possível na doença meningocócica, mas é bem menos frequente e tem apresentação com sinais próprios. Tromboembolismo maciço, dissecção de aorta e crise tireotóxica não pertencem ao contexto e desviariam a atenção do mecanismo endócrino que está tratável ao lado do leito.

Questão 157 de 214

Menina de 5 anos com varicela há 5 dias evolui com febre alta, dor intensa e desproporcional em coxa, edema e área de eritema violáceo com bolhas, além de instabilidade hemodinâmica. Qual a suspeita e a conduta?

Comentário

Dor desproporcional ao achado local, evolução rápida com bolhas e instabilidade após varicela é fasciite necrosante com choque tóxico estreptocócico: o tratamento exige exploração e desbridamento cirúrgico urgentes, além de antibiótico com clindamicina, que reduz a produção de toxina. Tratar como celulite ou erisipela com antibiótico oral é o erro que custa membro e vida. Trombose venosa não explica febre alta com bolhas. Miosite viral benigna cursa com dor em panturrilhas e criança estável, sem toxemia.

Questão 158 de 214

Qual foco infeccioso deve ser ativamente procurado em criança com sepse e ponto de partida cutâneo, exigindo intervenção além do antibiótico?

Comentário

O controle do foco é parte do tratamento da sepse: coleções, fasciite necrosante e artrite séptica exigem drenagem ou desbridamento, e antibiótico isolado não resolve. Faringite viral, impetigo limitado, dermatite de fralda e miliária não produzem sepse com necessidade de intervenção cirúrgica e servem aqui para testar se o candidato distingue lesão cutânea banal de foco profundo. Não procurar o foco é uma das causas mais frequentes de choque refratário apesar de antibiótico teoricamente adequado.

Questão 159 de 214

Homem de 62 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre, calafrios e prostração há dois dias, com tosse produtiva. Ao exame: PA 84x50 mmHg mesmo após 30 mL/kg de cristaloide, FC 124 bpm, FR 30 irpm, temperatura 38,9 °C, confuso. Lactato 4,2 mmol/L. Saturação 91% em ar ambiente. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Hipotensão persistente após reposição volêmica adequada com lactato elevado caracteriza choque séptico, exigindo antibiótico de amplo espectro na primeira hora, coleta de culturas sem retardar a droga e vasopressor com encaminhamento a terapia intensiva. Aguardar culturas aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. Manter apenas hidratação diante de choque estabelecido é insuficiente. Corticoide é adjuvante em choque refratário, jamais medida isolada.

Questão 160 de 214

Mulher de 84 anos, moradora de instituição de longa permanência, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por confusão mental de início súbito e queda, sem febre. Ao exame: PA 104x62 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 irpm, temperatura 36,2 °C, desorientada, urina turva e fétida no coletor. Leucocitose com desvio à esquerda, urina com piúria e nitrito positivo. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Idosos frequentemente não apresentam febre na sepse, e confusão de início súbito com taquipneia, taquicardia e exame urinário alterado indicam infecção urinária com repercussão sistêmica, exigindo cultura e antibiótico precoce. Atribuir tudo ao delirium sem investigar a causa infecciosa retarda o tratamento. Bacteriúria assintomática pressupõe ausência de sintomas e de repercussão, o que não é o caso. Tratar como cistite não complicada com alta subestima a gravidade e o risco de deterioração.

Questão 161 de 214

Homem de 74 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com tosse produtiva, febre e dispneia há 3 dias. Está confuso, com FR 32 irpm, PA 86 x 54 mmHg, FC 118 bpm, SpO2 87% em ar ambiente, ureia elevada. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito e derrame pleural pequeno. Lactato de 3,2 mmol/L. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Confusão mental, taquipneia, hipotensão, ureia elevada e hipoxemia caracterizam pneumonia grave com sepse, exigindo ressuscitação volêmica, antibiótico venoso na primeira hora e vaga em terapia intensiva. Tratamento oral com alta é conduta de pneumonia de baixo risco e seria fatal nesse contexto. Postergar o antibiótico à espera de exames aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. Derrame pequeno sem características de empiema não tem indicação de drenagem imediata, que não é a prioridade diante do choque.

Questão 162 de 214

Gestante de 35 anos, com 25 semanas, é internada com quadro de febre de 38,9 °C, calafrios e hipotensão de 84x50 mmHg, com frequência cardíaca de 126 bpm e frequência respiratória de 28 ipm. Refere corrimento vaginal fétido há três dias e dor abdominal. Os exames mostram leucócitos de 22.000/mm³ com desvio, lactato de 4,2 mmol/L e creatinina de 1,7 mg/dL. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal sustentada. A conduta inicial, na primeira hora, deve incluir

Comentário

O quadro é de sepse de foco obstétrico, e o pacote da primeira hora inclui coleta de culturas sem retardar o antibiótico de amplo espectro, reposição volêmica guiada e dosagem de lactato, medidas que reduzem mortalidade materna. Aguardar culturas retarda a única intervenção com impacto imediato sobre a sobrevida. Corticoide antenatal é importante para o feto, mas não substitui o tratamento da sepse. Operar antes da ressuscitação aumenta a mortalidade; a resolução da gestação é definida depois da estabilização, conforme o foco e a resposta ao tratamento.

Questão 163 de 214

Homem de 64 anos chega à unidade de pronto atendimento com febre, tosse produtiva e confusão mental há 2 dias. É diabético em uso de metformina. Ao exame apresenta-se sonolento porém responsivo, com PA 82x48 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm, temperatura axilar 38,9 °C e saturação de 90% em ar ambiente; ausculta com estertores em base direita. Lactato inicial de 4,2 mmol/L e glicemia capilar de 268 mg/dL. Foram obtidos dois acessos venosos periféricos calibrosos. A conduta prioritária na primeira hora é:

Comentário

O quadro é de choque séptico de foco pulmonar, e o pacote da primeira hora determina coleta de culturas, antimicrobiano de amplo espectro precoce, dosagem de lactato e ressuscitação com cristaloide na dose de 30 mL/kg. Iniciar vasopressor antes de volume inverte a sequência recomendada; a noradrenalina entra apenas se a hipotensão persistir após a reposição. Esperar a hemocultura retarda o antimicrobiano, e cada hora de atraso aumenta a mortalidade na sepse. Tomografia de tórax não muda a conduta imediata e desloca o paciente instável para fora da sala de emergência.

Questão 164 de 214

Homem de 55 anos é admitido na Unidade de Pronto Atendimento com febre, confusão mental e dispneia iniciadas há um dia, em vigência de quadro de tosse produtiva há uma semana. Ao exame: sonolento, temperatura axilar 38,8 °C, frequência respiratória 30 irpm, saturação de oxigênio 88% em ar ambiente, pressão arterial 84x48 mmHg que não responde a expansão inicial, frequência cardíaca 128 bpm, com estertores em base direita. Exames: lactato 4,6 mmol/L, leucocitose e creatinina elevada. Qual é o conjunto de medidas prioritárias na primeira hora?

Comentário

No choque séptico as medidas da primeira hora incluem coleta de culturas e lactato, antibiótico de amplo espectro precoce, ressuscitação volêmica com cristaloide e introdução de vasopressor quando a hipotensão persiste apesar do volume, com reavaliação frequente da perfusão. Aguardar culturas para iniciar o antimicrobiano aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. Corticoide é adjuvante em choque refratário a volume e vasopressor, não medida principal. Restringir volume e usar diurético em choque hipoperfundido agrava a lesão renal e a hipoperfusão tecidual.

Questão 165 de 214

Mulher de 66 anos, com insuficiência cardíaca e diabetes, é atendida no pronto-socorro com dispneia e febre há dois dias, além de tosse produtiva. Ao exame: temperatura 38,6 °C, PA 88x54 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, saturação 89% em ar ambiente, estertores em base direita, extremidades quentes e bem perfundidas apesar da hipotensão, tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Exames: leucócitos 19.200/mm3, lactato 3,8 mmol/L, proteína C reativa muito elevada, creatinina 1,8 mg/dL, peptídeo natriurético elevado. A conduta imediata correta é:

Comentário

Febre, foco pulmonar, leucocitose, lactato elevado, hipotensão com extremidades quentes e boa perfusão capilar indicam choque distributivo por sepse, cuja conduta é antibioticoterapia precoce e ressuscitação volêmica guiada, com monitorização estreita da resposta e da congestão, dada a cardiopatia de base. Diurético em paciente hipotenso e séptico agrava a hipoperfusão. Aguardar hemoculturas retarda o antibiótico, cuja precocidade é determinante da mortalidade. Inotrópico isolado não trata a infecção nem a hipovolemia relativa da sepse.

Questão 166 de 214

Homem de 66 anos, diabético, chega à Unidade Básica de Saúde acompanhado da esposa por confusão mental iniciada hoje, associada a febre e mal-estar há dois dias, com relato de disúria na semana anterior. Ao exame: sonolento e desorientado no tempo, temperatura axilar 38,7 °C, frequência respiratória 26 irpm, pressão arterial 92x56 mmHg, frequência cardíaca 116 bpm, com dor à punho-percussão lombar direita e tempo de enchimento capilar de 3 segundos. A unidade não dispõe de leito de internação. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Alteração do estado mental, taquipneia e hipotensão em paciente com foco infeccioso indicam sepse, e mesmo na atenção primária deve-se iniciar oxigênio, acesso venoso, reposição volêmica e antibiótico o mais precocemente possível, acionando transporte adequado, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Antibiótico oral com retorno em dois dias ignora a gravidade. Esperar exames de outro serviço retarda medidas que independem de resultados. Transferir sem qualquer estabilização e sem acompanhamento expõe o paciente a deterioração no trajeto.

Questão 167 de 214

Homem de 32 anos, esplenectomizado há dois anos após trauma abdominal, chega ao pronto-socorro com febre alta de início súbito há 8 horas, calafrios, vômitos e prostração intensa. Ao exame apresenta PA 82x48 mmHg, FC 136 bpm, FR 30 ipm, temperatura axilar 39,6 °C, confusão mental, extremidades frias e petéquias em tronco e membros. Os exames mostram leucocitose com desvio, plaquetopenia e lactato elevado, sem foco infeccioso evidente ao exame inicial. A conduta imediata é:

Comentário

O paciente esplenectomizado tem risco de sepse fulminante por bactérias encapsuladas, com evolução em horas, de modo que febre nesse contexto exige antibiótico de amplo espectro imediato e ressuscitação, sem aguardar exames. Esperar hemoculturas retarda o tratamento em quadro de altíssima letalidade. Antitérmico com observação é conduta inaceitável diante de choque. Investigar exaustivamente o foco antes de tratar inverte a prioridade, pois o tempo até o antibiótico determina a sobrevida.

Questão 168 de 214

Homem de 57 anos é atendido no pronto-socorro com dispneia e febre há cinco dias, com tosse produtiva. Ele tem alcoolismo crônico e desnutrição. Ao exame: temperatura 38,9 °C, PA 92x56 mmHg, FC 124 bpm, FR 32 ipm, saturação 87% em ar ambiente, confuso, ausculta com estertores difusos bilaterais, extremidades quentes. Radiografia com infiltrados multilobares bilaterais. Exames: leucócitos 3.200/mm3, plaquetas 84.000/mm3, lactato 4,2 mmol/L, creatinina 2,0 mg/dL, bilirrubina elevada. A conduta imediata correta é:

Comentário

Pneumonia com hipotensão, taquipneia, confusão, leucopenia, plaquetopenia, lactato elevado e disfunção renal e hepática caracteriza sepse com disfunção orgânica, exigindo coleta de culturas, antibiótico de amplo espectro na primeira hora e ressuscitação volêmica com monitorização, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Aguardar exames retarda o tratamento decisivo. Tratamento oral ambulatorial é incompatível com a gravidade. Corticoide isolado não trata a infecção e não substitui o antimicrobiano.

Questão 169 de 214

Gestante de 30 anos, com 28 semanas, é internada com sepse de foco urinário e a equipe inicia o pacote de cuidados da primeira hora. Ela apresenta temperatura de 39 °C, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 26 ipm, pressão arterial de 88x50 mmHg e lactato de 3,8 mmol/L, com oligúria. A cardiotocografia mostra taquicardia fetal e ela está lúcida, com boa saturação em oxigênio suplementar. As culturas foram coletadas antes do antibiótico. A conduta correta inclui

Comentário

O pacote de cuidados da sepse inclui coleta de culturas sem retardar o antibiótico, reposição volêmica com cristaloide, monitorização de perfusão e uso de vasopressor se a hipotensão persistir após a expansão adequada, com metas ajustadas às particularidades da gestação. Restringir a reposição na fase de ressuscitação agrava a hipoperfusão. Adiar o antibiótico aumenta a mortalidade a cada hora. Resolver a gestação antes da ressuscitação eleva a mortalidade materna.

Questão 170 de 214

Mulher de 19 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, vômitos, diarreia e exantema difuso semelhante a queimadura solar, iniciados há 24 horas. Está confusa, com pressão arterial de 82x48 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm e temperatura de 39,6 °C. Refere estar menstruada e usar tampão vaginal, esquecido há mais de dois dias. Os exames mostram creatinina elevada, plaquetopenia e transaminases aumentadas, sem foco infeccioso aparente em outros sítios. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Febre alta, exantema difuso, hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos em mulher com tampão vaginal retido caracterizam a síndrome do choque tóxico mediada por toxina estafilocócica, e a conduta imediata é remover o foco, coletar culturas, ressuscitar com volume e iniciar antibiótico empírico. Antitérmico com reavaliação tardia e manutenção do tampão perpetua a produção de toxina em paciente em choque. O corticoide isolado não trata a infecção nem o choque. Aguardar sorologias retarda o tratamento de uma emergência com alta mortalidade.

Questão 171 de 214

Um homem de 30 anos, esplenectomizado por trauma há três anos, chega ao pronto-socorro com febre de 39,5 °C iniciada há seis horas, calafrios, vômitos, confusão mental e petéquias em tronco. A pressão arterial é de 80x45 mmHg, a frequência cardíaca é de 132 bpm e o lactato está em 5,2 mmol/L. Ele não recebeu vacinas após a cirurgia e não usa antibiótico profilático. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O paciente asplênico não vacinado com febre alta, choque e petéquias deve ser tratado como sepse fulminante pós-esplenectomia, entidade de evolução rapidíssima causada por bactérias encapsuladas, exigindo antibiótico de amplo espectro na primeira hora, coleta de culturas sem retardar a droga e ressuscitação volêmica. Esperar hemoculturas eleva a mortalidade de modo dramático. Observação com antitérmico é conduta inaceitável diante de choque. Vacinar no episódio agudo não confere proteção imediata nem substitui o antibiótico.

Questão 172 de 214

Mulher de 58 anos está há 12 horas em unidade de terapia intensiva com choque séptico de foco abdominal, já submetida a laparotomia para controle do foco. Recebeu ressuscitação volêmica adequada e antibiótico apropriado. Mantém necessidade crescente de noradrenalina, atualmente em 0,6 mcg/kg/min, para sustentar pressão arterial média de 65 mmHg, com lactato ainda elevado. Não há sangramento ativo, o ecocardiograma não mostra disfunção sistólica importante e não há suspeita de nova coleção. Qual é a conduta adicional mais apropriada?

Comentário

A hidrocortisona em dose baixa é a terapia adjuvante recomendada no choque séptico com necessidade persistente e crescente de vasopressor, acelerando a reversão do choque. Pulsoterapia com corticoide em dose alta não tem indicação na sepse e aumenta complicações metabólicas e infecciosas. Trocar noradrenalina por dopamina piora o perfil de segurança sem ganho de perfusão. Imunoglobulina endovenosa não é terapia padrão no choque séptico, sem benefício consistente que justifique o custo e o risco.

Questão 173 de 214

Homem de 71 anos chega à unidade de pronto atendimento com febre, confusão mental e taquipneia. A triagem identifica suspeita de sepse: FR 30 irpm, PA 86x50 mmHg, FC 122 bpm, temperatura de 38,9 °C e lactato de 3,6 mmol/L. Há suspeita de foco urinário. A equipe de enfermagem já obteve dois acessos venosos e iniciou cristaloide. O laboratório informa que a coleta de hemoculturas pode ser feita em cerca de dez minutos, e o antibiótico está disponível na unidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na sepse as hemoculturas devem ser colhidas antes do antibiótico, desde que isso não atrase de forma relevante a administração, que deve ocorrer na primeira hora, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade. Esperar o resultado das culturas, que leva dias, é incompatível com a urgência do quadro. Adiar o antibiótico até a estabilização inverte a lógica do tratamento, já que o antimicrobiano é parte da estabilização. Dispensar hemoculturas reduz a chance de identificar o agente e de descalonar o esquema posteriormente.

Questão 174 de 214

Homem, 74 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, interna por pneumonia. PA 78/44 mmHg, FC 118 bpm, T 38,8 °C, FR 30 ipm. Extremidades com temperatura intermediária, enchimento capilar de 4 segundos. Lactato 4,4 mmol/L (VR < 2,0), leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000–11.000). Ultrassonografia à beira do leito mostra veia cava inferior colapsável e disfunção sistólica conhecida, sem derrame pericárdico. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Em choque séptico com cardiopatia grave, a conduta é antibiótico precoce com reposição volêmica cautelosa e reavaliação frequente da resposta, associando vasopressor precocemente, pois a veia cava colapsável indica alguma responsividade a volume, mas a fração de ejeção de 30% limita a tolerância à sobrecarga. Expandir 30 mL/kg sem reavaliar arrisca edema pulmonar nesse ventrículo. O diurético em dose alta agrava a hipoperfusão em paciente hipotenso e com lactato elevado. A dobutamina isolada sem antibiótico deixa a causa do choque sem tratamento e pode agravar a hipotensão por vasodilatação. A ventilação não invasiva isolada não trata o choque nem a infecção.

Questão 175 de 214

Mulher, 31 anos, no 3º dia de puerpério de cesariana, apresenta febre, calafrios e prostração. T 39,4 °C, PA 84/50 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 ipm, SatO2 93%, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e confusão leve. Útero doloroso com loquiação fétida. Lactato 4,5 mmol/L (VR < 2), leucócitos 23.000/mm³ (VR 4.000–11.000), creatinina 1,6 mg/dL (VR 0,6–1,1). Acesso venoso periférico obtido. Qual conjunto de condutas deve ser realizado na primeira hora?

Comentário

Coletar culturas sem retardar o tratamento, iniciar antibiótico de amplo espectro na primeira hora, expandir com cristaloide, dosar lactato seriado e considerar vasopressor se a hipotensão persistir após a expansão compõem o pacote inicial do choque séptico de foco uterino, além do controle do foco. Aguardar hemoculturas e imagem antes de tratar aumenta a mortalidade a cada hora de atraso do antibiótico. Prescrever apenas antitérmico e observar é inaceitável em paciente com hipoperfusão e lactato elevado. A histerectomia é medida de controle de foco reservada a falha terapêutica ou necrose uterina, não a primeira conduta. Restringir hidratação e iniciar diurético em paciente hipotensa com má perfusão agrava o choque.

Questão 176 de 214

Homem, 45 anos, é atendido na UBS com quadro de febre alta, calafrios, tosse produtiva e dor pleurítica há 3 dias. É esplenectomizado desde os 20 anos por trauma e não recebeu vacinas após a esplenectomia. Exame: T 39,6 °C, PA 92/56 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 89%, confuso, com estertores em base direita. Leucócitos 24.000/mm³ com desvio; lactato 3,8 mmol/L. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito. Qual a conduta imediata?

Comentário

Pacientes asplênicos têm risco de sepse fulminante por germes encapsulados, e o quadro descrito — hipotensão, taquipneia, confusão, hipoxemia e lactato elevado — configura sepse com disfunção orgânica, exigindo antibiótico na primeira hora, expansão volêmica e transferência urgente. Antibiótico oral com observação prolongada é inadequado diante de instabilidade e má perfusão. Vacinar durante o episódio agudo não confere proteção imediata e não é prioridade, embora a imunização seja essencial após a recuperação. Aguardar exames antes do antibiótico aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. Oxigênio e antitérmico isolados não tratam a infecção nem a hipoperfusão, deixando o paciente sem a intervenção que altera desfecho.

Questão 177 de 214

Mulher, 29 anos, com 32 semanas, internada por corioamnionite, evolui em 6 horas com hipotensão refratária a 30 mL/kg de cristaloide. PA 78/42 mmHg com noradrenalina, FC 138 bpm, FR 32 ipm, SatO2 90% com máscara, lactato 5,2 mmol/L, creatinina 2,2 mg/dL, plaquetas 88.000/mm³. Cardiotocografia com taquicardia fetal e variabilidade reduzida. Já recebeu antibiótico de amplo espectro há 2 horas. Qual a conduta correta?

Comentário

Resolver a gestação sem demora é a conduta correta, pois na corioamnionite com choque séptico o conteúdo uterino é o foco infeccioso, e o esvaziamento uterino integra o controle do foco, medida indispensável ao lado do suporte intensivo com vasopressor, antibiótico de amplo espectro já iniciado e monitorização das disfunções orgânicas. Manter conduta expectante por 48 horas para corticoterapia é inaceitável diante de choque refratário e sofrimento fetal. Suspender o antibiótico e trocar por via oral em paciente em choque é erro grave. A amniodrenagem não remove o foco nem trata a infecção. Aguardar hemoculturas para decidir sobre a resolução retarda o controle do foco em quadro que se deteriora em horas.

Questão 178 de 214

Homem, 70 anos, com insuficiência cardíaca e fração de ejeção de 30%, interna com pielonefrite e hipotensão. PA 82/48 mmHg, FC 118 bpm, T 39 °C, extremidades quentes, lactato 4,0 mmol/L (VR < 2,0). Ultrassonografia mostra veia cava colapsável e disfunção sistólica conhecida, sem derrame pericárdico. Está em uso domiciliar de carvedilol, enalapril e furosemida, com boa adesão até a internação. Qual a conduta mais adequada quanto aos fármacos habituais?

Comentário

Durante o choque séptico, a suspensão temporária de anti-hipertensivos e do betabloqueador é apropriada, com reintrodução precoce após a estabilização, para não perder o benefício de longo prazo. Manter todos os fármacos nas doses habituais agrava a hipotensão. Aumentar o betabloqueador em paciente em choque é francamente contraindicado. Suspender definitivamente a terapia priva o paciente de fármacos que reduzem mortalidade. Manter apenas furosemida em dose alta agrava a hipovolemia e a hipoperfusão em paciente com cava colapsável.

Questão 179 de 214

Mulher, 58 anos, internada na UTI por choque séptico de foco urinário, encontra-se em uso de noradrenalina em dose crescente há 12 horas, atingindo dose elevada, com pressão arterial média de 58 mmHg. Recebeu reposição volêmica adequada e antibiótico apropriado, com controle do foco realizado. Lactato 4,0 mmol/L e em elevação. Cortisol não dosado. Sem sangramento e sem outras disfunções orgânicas novas identificadas até o momento. Qual medida adjuvante está indicada?

Comentário

No choque séptico com necessidade de doses crescentes de vasopressor apesar de volume e antibiótico adequados e controle do foco, a hidrocortisona intravenosa em dose baixa é a terapia adjuvante recomendada, acelerando a reversão do choque. A imunoglobulina intravenosa não é terapia padrão e não demonstrou benefício consistente. A proteína C ativada foi retirada do mercado após ensaio que não confirmou benefício e mostrou aumento de sangramento. A albumina pode ser usada como fluido de reposição em pacientes selecionados, mas não substitui o vasopressor nem é medida adjuvante nesse sentido. A dopamina associada não tem efeito renoprotetor e aumenta o risco de arritmias.

Questão 180 de 214

Mulher, 63 anos, internada na UTI com sepse de foco pulmonar, apresenta lactato inicial de 4,6 mmol/L. Após 3 horas de ressuscitação com cristaloide e antibiótico, o lactato é de 4,2 mmol/L. Exame: PA 96/58 mmHg com noradrenalina em dose baixa, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, diurese 0,3 mL/kg/h, extremidades frias e moteadas. Ecocardiograma com função ventricular preservada e veia cava parcialmente colabável. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Lactato que não reduz de forma significativa após as primeiras horas, somado a enchimento capilar lentificado, oligúria e moteamento cutâneo, indica hipoperfusão persistente, exigindo continuidade da ressuscitação guiada por parâmetros de perfusão e reavaliação de fluidorresponsividade e de necessidade de inotrópico. Considerar a ressuscitação bem-sucedida contraria todos os marcadores de perfusão alterados. Desprezar o lactato ignora seu valor prognóstico e de acompanhamento. A terapia renal substitutiva não é indicada apenas para depurar lactato. Transfundir sem considerar a hemoglobina e sem sinais de anemia significativa não corrige a hipoperfusão e adiciona riscos.

Questão 181 de 214

Mulher, 49 anos, internada na UTI com sepse, apresenta piora de exames laboratoriais e a equipe avalia a definição atual de sepse. Ela tem foco infeccioso pulmonar confirmado, hipotensão que requer vasopressor para manter pressão arterial média de 65 mmHg e lactato de 3,2 mmol/L apesar de reposição volêmica adequada. O SOFA aumentou de 2 para 8 pontos desde a admissão, com disfunção respiratória, renal e hematológica. Como se classifica corretamente esse quadro?

Comentário

A definição atual caracteriza choque séptico pela necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg somada a lactato acima de 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada, exatamente o quadro descrito. Sepse sem choque exigiria ausência dessa combinação de vasopressor e hiperlactatemia. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica foi abandonada como critério definidor por baixa especificidade. Bacteremia designa apenas a presença de bactérias na corrente sanguínea, sem implicar disfunção orgânica. O termo sepse grave foi eliminado da definição atual, que mantém apenas sepse e choque séptico.

Questão 182 de 214

Mulher, 45 anos, internada na UTI, apresenta febre e hipotensão com suspeita de sepse. A equipe planeja a coleta de hemoculturas antes do antibiótico. A paciente tem cateter venoso central de longa permanência, acesso periférico disponível e não recebeu antimicrobiano nas últimas semanas. Está estável o suficiente para permitir a coleta imediata, e o serviço dispõe de frascos adequados para aeróbios e anaeróbios em quantidade suficiente. Qual a conduta correta quanto às hemoculturas?

Comentário

O ideal é coletar pares de hemoculturas de sítios distintos, incluindo amostra do cateter e amostra periférica, antes da primeira dose de antibiótico, desde que isso não atrase significativamente o início da terapia, o que permite identificar o agente e diagnosticar infecção relacionada ao dispositivo pelo tempo diferencial de positivação. Coletar apenas uma amostra após o antibiótico reduz muito o rendimento. Coletar somente do cateter impede a comparação necessária ao diagnóstico. Adiar o antibiótico por 2 horas aumenta a mortalidade na sepse. Dispensar as hemoculturas elimina a possibilidade de descalonamento e de ajuste terapêutico posterior.

Questão 183 de 214

Mulher, 71 anos, internada na UTI com pneumonia, apresenta piora e é diagnosticada com choque séptico. A equipe implementa o pacote de primeira hora. Já foram coletadas culturas, administrado antibiótico de amplo espectro e iniciada reposição volêmica com cristaloide na dose recomendada. O lactato inicial foi de 4,4 mmol/L. A paciente permanece hipotensa após a expansão, com pressão arterial média de 58 mmHg e sinais de hipoperfusão periférica. Qual elemento do pacote ainda deve ser executado?

Comentário

O pacote inicial da sepse inclui dosagem de lactato com repetição quando inicialmente elevado, coleta de culturas antes do antibiótico, antibiótico de amplo espectro precoce, reposição volêmica e vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg quando a hipotensão persiste após a expansão, exatamente o passo pendente. Repetir culturas não é parte do pacote e atrasa o vasopressor. Corticoide em dose alta não é elemento obrigatório do pacote inicial, sendo adjuvante em choque refratário. Transfusão indiscriminada não integra o pacote. Terapia renal substitutiva profilática pelo lactato não é recomendada.

Questão 184 de 214

Mulher, 52 anos, internada na UTI, apresenta piora clínica com febre e hipotensão. Está com sonda nasoenteral, cateter venoso central, sonda vesical e tubo orotraqueal. A equipe realiza busca ativa de foco infeccioso. Exame: T 38,9 °C, PA 88/52 mmHg, FC 122 bpm. Radiografia com novo infiltrado em base direita, urina I com piúria, sítio do cateter sem alterações, abdome sem sinais de peritonite. Culturas de todos os sítios foram coletadas. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Diante de sepse com múltiplos focos possíveis, inicia-se antibioticoterapia empírica que cubra os focos mais prováveis, com descalonamento posterior guiado pelas culturas, e revisa-se diariamente a necessidade de cada dispositivo invasivo, que é a principal medida de prevenção de novas infecções. Tratar apenas o foco urinário deixa a pneumonia sem cobertura. Aguardar todas as culturas retarda o tratamento e aumenta a mortalidade. Remover simultaneamente todos os dispositivos sem avaliar indicação pode comprometer o suporte necessário. Antifúngico isolado não cobre os agentes bacterianos mais prováveis nos focos identificados.

Questão 185 de 214

Homem, 59 anos, internado na UTI, apresenta hipotensão e sinais de hipoperfusão após 8 horas de choque séptico tratado. A equipe reavalia a perfusão periférica como parâmetro de ressuscitação. O tempo de enchimento capilar melhora de 5 para 2 segundos, o moteamento cutâneo regride e a diurese aumenta, embora o lactato ainda esteja em 2,6 mmol/L, em queda lenta em relação às medidas anteriores, com pressão arterial média de 68 mmHg. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A normalização do tempo de enchimento capilar e a regressão do moteamento são marcadores confiáveis de melhora da perfusão e, quando presentes, evitam expansão volêmica adicional guiada apenas pela normalização do lactato, que pode permanecer elevado por depuração reduzida e por outros mecanismos. Perseguir a normalização completa do lactato com fluidos gera sobrecarga hídrica. Negar valor à perfusão periférica contraria estudos que a validaram como alvo de ressuscitação. Iniciar inotrópico apenas pelo lactato residual, sem evidência de baixo débito, é injustificado. Suspender abruptamente o vasopressor em paciente com pressão arterial média no limite arrisca nova hipoperfusão.

Questão 186 de 214

Mulher, 63 anos, internada na UTI, apresenta rebaixamento e hipotensão. Exame: PA 84/50 mmHg, FC 118 bpm, T 35,4 °C, sonolenta, extremidades frias e moteadas, sem foco infeccioso evidente. Leucócitos 2.800/mm³ com desvio à esquerda; lactato 4,0 mmol/L; plaquetas 88.000/mm³; PCR muito elevada; procalcitonina elevada. Radiografia sem infiltrado, urina I sem alterações, abdome sem sinais de peritonite ao exame físico repetido. Qual a conduta correta?

Comentário

Hipotermia, leucopenia com desvio, plaquetopenia, hiperlactatemia e marcadores inflamatórios elevados configuram sepse com disfunção orgânica, mesmo sem foco evidente, exigindo antibiótico de amplo espectro imediatamente após a coleta de culturas, com busca ativa contínua do foco. Aguardar a identificação do foco retarda o tratamento e aumenta a mortalidade. Descartar sepse pela ausência de febre é erro grave, pois a hipotermia é marcador de gravidade. Apenas repor volume e reavaliar em 12 horas deixa a infecção sem tratamento. Corticoide isolado não trata a infecção e não substitui a antibioticoterapia precoce.

Questão 187 de 214

Mulher, 58 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão persistente e a equipe considera a possibilidade de insuficiência adrenal relativa. Ela está em choque séptico com necessidade de vasopressor em dose crescente, apesar de volume, antibiótico e controle de foco adequados. Não usa corticoide crônico, não tem antecedente de doença adrenal e apresenta eosinofilia relativa discreta, sódio de 132 mEq/L e potássio de 4,8 mEq/L nos exames atuais. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

No choque séptico com necessidade de vasopressor apesar de terapia adequada, recomenda-se hidrocortisona em dose baixa sem necessidade de teste de estimulação prévio, que não discrimina adequadamente os pacientes que se beneficiam. Realizar o teste antes atrasa a terapia sem ganho decisório. Dexametasona em dose alta não é o corticoide de escolha nesse contexto e suprime o eixo por período prolongado. Basear a decisão apenas no cortisol basal isolado é pouco confiável no paciente crítico, com variações de proteínas ligadoras. Afirmar contraindicação por aumento de mortalidade contraria as evidências que mostram reversão mais rápida do choque com o uso da hidrocortisona.

Questão 188 de 214

Homem, 30 anos, esplenectomizado há 6 meses após trauma abdominal, apresenta febre alta de início súbito, calafrios e prostração há 8 horas. T 39,6 °C, PA 88/54 mmHg, FC 128 bpm, FR 28 ipm, com petéquias em tronco e extremidades. Leucócitos de 2.400/mm³ com desvio à esquerda, plaquetas em queda e lactato elevado, sem foco infeccioso evidente ao exame. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O paciente asplênico com febre alta e sinais de sepse pode estar em sepse fulminante por germe encapsulado, sobretudo pneumococo, exigindo antibioticoterapia empírica imediata e suporte hemodinâmico após coleta rápida de culturas. Aguardar hemoculturas retarda um tratamento que se mede em minutos. O antiviral empírico não cobre o agente mais provável. Hidratar e reavaliar em 6 horas é conduta insuficiente diante de choque instalado. O corticoide como principal medida não substitui o antibiótico nessa emergência.

Questão 189 de 214

Mulher, 39 anos, com abscesso tubo-ovariano roto, apresenta-se com T 39,2 °C, PA 78/44 mmHg mantida após 30 mL/kg de cristaloide, FC 132 bpm, FR 30 ipm e confusão mental. Lactato de 4,8 mmol/L, leucócitos 22.400/mm³ (VR 4.000–11.000) e creatinina 2,1 mg/dL (VR 0,6–1,2). Foi iniciada monitorização em unidade de terapia intensiva e coletadas duas amostras de hemocultura. Qual a conduta prioritária neste momento?

Comentário

No choque séptico, a prioridade é a administração precoce de antibiótico de amplo espectro, o início de vasopressor diante de hipotensão refratária à expansão volêmica e o controle do foco infeccioso, que neste caso exige abordagem cirúrgica do abscesso roto. Aguardar as hemoculturas para iniciar o antibiótico aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. A corticoterapia isolada não substitui antibiótico, volume e vasopressor, tendo papel apenas adjuvante em choque refratário. A transfusão de plasma fresco congelado não está indicada sem coagulopatia com sangramento. Repetir expansão volêmica indefinidamente gera congestão e retarda o vasopressor necessário.

Questão 190 de 214

Homem, 48 anos, com queimadura de 50% da superfície corporal, no décimo segundo dia de internação, apresenta piora clínica nas últimas 12 horas. PA 84x48 mmHg, FC 138 bpm, FR 32 ipm, T 35,4 °C. Confuso, com intolerância à dieta enteral e íleo. Ferida com alteração de coloração e conversão de áreas superficiais em profundas. Exames: leucócitos 2.800; plaquetas 68.000; glicemia 268 mg/dL; lactato 5,6 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

A sepse no queimado se manifesta por sinais próprios, como hipotermia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglicemia de difícil controle, íleo e conversão da profundidade da ferida; a conduta é coletar culturas, iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente e reavaliar a necessidade de desbridamento do foco. Aguardar culturas retarda o tratamento e aumenta a mortalidade. Manter apenas terapia tópica é insuficiente diante de disfunção orgânica. Suspender a dieta e observar não trata o foco infeccioso. O corticoide em dose alta não é a medida principal e pode agravar a imunossupressão.

Questão 191 de 214

Mulher, 68 anos, com pneumonia e sinais de sepse, chega ao pronto-socorro. Exame: T 38,9 °C, FR 30 ipm, FC 124 bpm, PA 84x50 mmHg, SatO2 90% em máscara a 8 L/min, confusa, extremidades frias. Lactato de 4,6 mmol/L (VR até 2,0); leucócitos de 21.400/mm³; creatinina de 1,9 mg/dL. Radiografia com consolidação em lobo inferior direito e pequeno derrame associado. Qual conjunto de medidas deve ser priorizado na primeira hora?

Comentário

O pacote da primeira hora na sepse com hipoperfusão inclui coleta de culturas antes do antibiótico sempre que isso não atrase o tratamento, dosagem de lactato, administração precoce de antimicrobiano adequado e ressuscitação volêmica com cristaloide, associando vasopressor se a hipotensão persistir após a reposição. Aguardar tomografia atrasa medidas que salvam vidas em quadro com foco já identificado na radiografia. O corticoide isolado não trata a infecção e seu papel é adjuvante no choque refratário a volume e vasopressor. Apenas oxigenoterapia com transferência simples ignora a gravidade e o tempo-dependência do tratamento. Iniciar vasopressor antes de qualquer volume contraria a sequência recomendada em paciente hipovolêmica e responsiva a fluidos.

Questão 192 de 214

Homem, 34 anos, esplenectomizado há 4 anos por trauma, apresenta há 12 horas febre alta, calafrios e prostração intensa, com surgimento de lesões purpúricas em extremidades. T 39,6 graus Celsius, PA 74x44 mmHg, FC 138 bpm, FR 32 ipm. Leucócitos 2.100/mm3 com desvio à esquerda; plaquetas 48.000/mm3; lactato 5,2 mmol/L (VR 0,5-2,2). Ele não recebeu vacinas após a cirurgia. Qual o agente mais provável e a conduta?

Comentário

O Streptococcus pneumoniae é o agente mais provável da sepse fulminante do esplenectomizado, quadro devastador que evolui em horas com púrpura e choque, exigindo antibiótico imediato e suporte intensivo, situação agravada pela ausência de vacinação contra germes encapsulados. A Escherichia coli poderia causar sepse, mas a conduta oral ambulatorial seria inaceitável em choque. O Staphylococcus epidermidis é agente de baixa virulência ligado a dispositivos, ausentes aqui. A candidemia não explica a instalação hiperaguda com púrpura. A tuberculose tem curso arrastado e não causa esse quadro fulminante.

Questão 193 de 214

Mulher, 39 anos, com queimadura de 48% da superfície corporal, no décimo quarto dia de internação, apresenta piora clínica. PA 88x50 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 ipm, T 35,6 °C. Ferida com áreas de coloração esverdeada e odor característico, além de lesões cutâneas necróticas com halo eritematoso em pele previamente íntegra. Exames: leucócitos 2.400; plaquetas 62.000; lactato 4,8 mmol/L; culturas de ferida em processamento. Qual a conduta antimicrobiana empírica?

Comentário

O quadro sugere sepse por Pseudomonas, indicada pela coloração esverdeada da ferida, odor característico e lesões necróticas com halo eritematoso, o ectima gangrenoso, em paciente com sinais de sepse do queimado; a conduta é cobertura empírica antipseudomonas por via endovenosa, ajustada depois pelas culturas. Cobrir apenas gram-positivos deixa descoberto o agente mais provável. O antifúngico isolado não trata a infecção bacteriana em curso. Aguardar culturas com terapia apenas tópica retarda o tratamento em choque. A via oral é inadequada em paciente com hipoperfusão e absorção comprometida.

Questão 194 de 214

Homem, 62 anos, com choque séptico de foco urinário, admitido há uma hora. PA 78/44 mmHg, FC 128 bpm, lactato de 5,2 mmol/L (VR 0,5–2,2), creatinina de 2,6 mg/dL (VR 0,7–1,3) e débito urinário ausente. Recebeu antibiótico precoce e a equipe discute a estratégia inicial de reposição volêmica e o momento de introduzir vasopressor para atingir a pressão arterial média alvo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A reanimação do choque séptico começa com cristaloide, preferencialmente balanceado, guiado por reavaliação da resposta, associado à introdução precoce de vasopressor para atingir a pressão arterial média alvo, o que protege a perfusão renal. Coloides à base de amido aumentam mortalidade e injúria renal. Restringir volume desde o início mantém a hipoperfusão tecidual. Usar vasopressor sem qualquer reposição em paciente hipovolêmico agrava a isquemia. A transfusão só se indica conforme o limiar de hemoglobina e o contexto clínico.

Questão 195 de 214

Homem, 63 anos, com colecistite aguda, é avaliado no pronto-socorro. Exame: T 38,4 °C, FC 108 bpm, PA 92x56 mmHg, FR 24 ipm, orientado, sem alteração do nível de consciência. Leucócitos de 18.200/mm³; lactato de 2,8 mmol/L; creatinina de 1,6 mg/dL, previamente 0,9 mg/dL; bilirrubina total de 2,4 mg/dL. Plaquetas de 128.000/mm³, com queda em relação ao exame anterior. Sobre os critérios atuais de sepse, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que dois critérios de resposta inflamatória sistêmica definem sepse: esse conceito foi abandonado por baixa especificidade, e a definição atual exige disfunção orgânica associada à infecção. A definição de sepse como disfunção orgânica ameaçadora à vida decorrente de resposta desregulada do hospedeiro está correta. A avaliação da disfunção por variação de dois ou mais pontos no escore SOFA também é correta. A definição de choque séptico, com necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média adequada e lactato acima de 2 mmol/L após reposição volêmica, está corretamente enunciada. O papel do qSOFA como ferramenta de triagem, e não critério diagnóstico isolado, é igualmente correto.

Questão 196 de 214

Equipe de enfermagem e laboratório revisa a técnica de coleta de hemoculturas em pacientes com suspeita de infecção de corrente sanguínea, discutindo antissepsia, volume de sangue, número de amostras, sítios de punção e o momento adequado da coleta em relação à administração de antimicrobianos. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que uma única amostra de pequeno volume é suficiente para excluir bacteremia é incorreta e responde à questão, pois a sensibilidade depende do volume total e do número de pares coletados, sendo recomendada mais de uma amostra. A redução da contaminação pela antissepsia adequada está corretamente descrita. A relação direta entre volume de sangue e sensibilidade é bem estabelecida. A coleta antes do antimicrobiano, quando não atrasa o tratamento, é recomendação padrão. A coleta em sítios distintos auxilia na interpretação entre infecção verdadeira e contaminação de pele.

Questão 197 de 214

Mulher, 71 anos, chega ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva e confusão há 1 dia. Exame: T 38,9 graus C, PA 84x48 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, crepitações em base direita. Laboratório: lactato 4,2 mmol/L (VR até 2); leucócitos 19.800/mm3 (VR 4.000-11.000); creatinina 2,0 mg/dL (VR 0,6-1,1). Radiografia com consolidação em base direita. Qual o conjunto de medidas da primeira hora?

Comentário

O conjunto correto é a coleta de culturas e de lactato, início precoce de antibiótico de amplo espectro e infusão de cristaloide, com reavaliação frequente da perfusão: são as medidas do pacote da primeira hora na sepse com hipotensão e hiperlactatemia. Aguardar hemoculturas para iniciar antibiótico aumenta a mortalidade a cada hora de atraso. A noradrenalina é indicada quando a hipotensão persiste apesar da reposição inicial, e não antes dela. Restringir volume e usar diurético em paciente hipoperfundida agrava a lesão renal, que é pré-renal. Adiar o tratamento para realizar tomografia com foco já identificado na radiografia é conduta inadequada.

Questão 198 de 214

Homem, 67 anos, chega ao pronto-socorro com febre, confusão e taquipneia. PA 86x50 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, T 39,0 °C, SatO2 92% em ar ambiente. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2); leucócitos 21.000/mm³ (VR 4.000-11.000); creatinina 2,2 mg/dL. Radiografia com consolidação em lobo inferior esquerdo. A equipe organiza o pacote inicial de cuidados na sala de emergência. Assinale a alternativa correta.

Comentário

No pacote inicial da sepse, as hemoculturas devem ser colhidas antes do antimicrobiano, desde que isso não atrase seu início, que deve ocorrer o mais precocemente possível, junto com a reposição volêmica e a dosagem de lactato. Aguardar o lactato de controle para iniciar antimicrobiano retarda de forma perigosa o tratamento. A reposição volêmica é parte central do manejo inicial e não deve ser evitada. O antimicrobiano não deve aguardar imagem definitiva quando há sepse com hipoperfusão. A coleta de hemoculturas não é contraindicada pela decisão de tratar, sendo justamente recomendada previamente.

Questão 199 de 214

Mulher, 63 anos, com choque séptico de foco abdominal, encontra-se em uso de noradrenalina em dose crescente há 8 horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada, controle de foco realizado e antimicrobiano apropriado. PA 82x48 mmHg com dose alta de vasopressor, FC 118 bpm, lactato 3,8 mmol/L (VR < 2). Glicemia 210 mg/dL. A equipe discute o uso de corticoide adjuvante. Assinale a alternativa correta.

Comentário

A hidrocortisona em dose baixa é considerada no choque séptico refratário, ou seja, quando há necessidade persistente de vasopressor apesar de volume, controle de foco e antimicrobiano adequados, situação desta paciente. Prescrever corticoide a todos os pacientes com sepse, sem hipotensão, não traz benefício e aumenta efeitos adversos. O teste de estimulação com corticotropina não é exigido para a decisão terapêutica. A dexametasona não é o corticoide de escolha nesse contexto, preferindo-se a hidrocortisona. A manutenção por 30 dias após a retirada do vasopressor não tem respaldo, sendo o desmame feito em poucos dias.

Questão 200 de 214

Paciente com pielonefrite mantém hipotensão após reposição apropriada, necessita noradrenalina e tem lactato elevado, com extremidades inicialmente aquecidas. Qual mecanismo predomina?

Comentário

Infecção e vasodilatação persistente sustentam choque séptico. Infecção com disfunção circulatória pode produzir vasodilatação, alteração microcirculatória e hipoperfusão; avaliação integra contexto e resposta ao suporte. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 201 de 214

Pessoa com infecção abdominal confirmada apresenta lactato elevado e dependência de vasopressor após ressuscitação adequada, sem outra explicação dominante. Qual mecanismo predomina?

Comentário

O conjunto caracteriza disfunção circulatória associada à sepse. Infecção com disfunção circulatória pode produzir vasodilatação, alteração microcirculatória e hipoperfusão; avaliação integra contexto e resposta ao suporte. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 202 de 214

Adulto com pneumonia grave apresenta vasoplegia e hipoperfusão persistentes, apesar de volume adequado, com necessidade de vasopressor. Qual mecanismo predomina?

Comentário

O foco infeccioso e a disfunção circulatória favorecem sepse com choque. Infecção com disfunção circulatória pode produzir vasodilatação, alteração microcirculatória e hipoperfusão; avaliação integra contexto e resposta ao suporte. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 203 de 214

Pessoa chega em choque com forte suspeita de infecção e ainda não recebeu antibiótico. Culturas podem ser colhidas rapidamente, sem atrasar a primeira dose. Qual decisão é mais apropriada?

Comentário

O risco imediato exige tratamento empírico oportuno. Em choque séptico ou alta probabilidade de sepse, antimicrobianos devem ser administrados com urgência, sem esperar resultados que atrasem o tratamento. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 204 de 214

Paciente com colangite evolui com alteração de perfusão e vasodilatação persistente; a avaliação não mostra perda sanguínea ou disfunção ventricular primária. Qual mecanismo predomina?

Comentário

A infecção biliar pode desencadear choque distributivo séptico. Infecção com disfunção circulatória pode produzir vasodilatação, alteração microcirculatória e hipoperfusão; avaliação integra contexto e resposta ao suporte. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 205 de 214

Paciente com febre, hipotensão e provável pielonefrite obstrutiva necessita suporte. A drenagem está sendo organizada e o antimicrobiano ainda não começou. Qual decisão é mais apropriada?

Comentário

Antimicrobiano e controle de foco devem avançar com urgência. Em choque séptico ou alta probabilidade de sepse, antimicrobianos devem ser administrados com urgência, sem esperar resultados que atrasem o tratamento. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 206 de 214

Pessoa com infecção de partes moles rapidamente progressiva e choque aguarda abordagem cirúrgica. Nenhum antimicrobiano foi administrado. Qual decisão é mais apropriada?

Comentário

Tratamento empírico urgente acompanha o controle cirúrgico do foco. Em choque séptico ou alta probabilidade de sepse, antimicrobianos devem ser administrados com urgência, sem esperar resultados que atrasem o tratamento. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 207 de 214

Adulto com meningite bacteriana fortemente suspeita está instável; exames adicionais atrasariam o início do tratamento. Qual decisão é mais apropriada?

Comentário

Gravidade e probabilidade infecciosa justificam antimicrobiano imediato. Em choque séptico ou alta probabilidade de sepse, antimicrobianos devem ser administrados com urgência, sem esperar resultados que atrasem o tratamento. Referência: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021

Questão 208 de 214

Qual tendência do lactato está registrada?

Comentário

O lactato caiu, mas permanece elevado.

Questão 209 de 214

Por que lactato elevado não deve ser interpretado como medida exclusiva de hipovolemia?

Comentário

Estresse adrenérgico, disfunção orgânica e hipoperfusão podem contribuir.

Questão 210 de 214

Qual achado sugere piora da tolerância pulmonar ao volume?

Comentário

Novos sinais pulmonares após volume exigem avaliar congestão e outras causas.

Questão 211 de 214

Qual raciocínio evita administrar volume indefinidamente só pela oligúria?

Comentário

Ressuscitação exige reavaliação dinâmica; sobrecarga pode causar dano.

Questão 212 de 214

Qual débito reduzido é descrito?

Comentário

Oligúria significa diminuição do volume urinário.

Questão 213 de 214

Um paciente séptico apresenta febre, dor no hipocôndrio direito e a lesão hepática ilustrada na TC contrastada. Qual hipótese de foco deve ser investigada prioritariamente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Lesão com centro hipodenso e realce periférico, no contexto infeccioso, favorece abscesso.

Questão 214 de 214

A lesão hepática com centro hipodenso e realce periférico da figura é considerada um possível abscesso. Qual conclusão etiológica é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

História epidemiológica, microbiologia e testes dirigidos devem integrar a investigação.

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Plano de revisão

em 7 dias

As três definições e o que cada instrumento faz. Sepse é infecção com disfunção orgânica (aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA pelo Sepsis-3; qualquer disfunção da lista operacional no protocolo brasileiro). Choque séptico é hipotensão que não corrige com volume e exige vasopressor — com lactato acima de 2 mmol/L somado, no Sepsis-3, e dispensado no protocolo brasileiro. SIRS (2 de 4) é rastreio, não definição; qSOFA (frequência respiratória de 22 ou mais, alteração de consciência, sistólica de 100 ou menos; positivo com 2 pontos) é marcador de risco de óbito, não rede de rastreio. E o pacote de 1 hora: lactato com resultado em 30 minutos, duas hemoculturas de sítios distintos, antimicrobiano de amplo espectro endovenoso, 30 mL/kg de cristaloide em quem está hipotenso ou hipoperfundido, noradrenalina se a pressão arterial média ficar abaixo de 65 mmHg.

em 30 dias

Os detalhes que separam a nota. A lista de disfunções do protocolo brasileiro com os números (PAS < 90 ou PAM < 65 ou hipotensão relativa — sistólica abaixo da basal na revisão de 2026, lida aqui como queda > 40 mmHg; diurese ≤ 0,5 mL/kg/h ou creatinina > 2 mg/dL; PaO2/FiO2 < 300; plaquetas < 100.000/mm³; bilirrubina > 2 vezes o valor de referência). Os dois cortes de lactato e para que serve cada um. A primeira dose em bolus contra a infusão estendida a partir da segunda, e a dose plena sem ajuste renal por 24 a 72 horas (24 horas em 2018). Noradrenalina periférica, com o central quando a necessidade se prolonga; vasopressina somada quando a noradrenalina chega a 0,25 a 0,5 µg/kg/min; adrenalina depois; dobutamina associada à noradrenalina, ou adrenalina isolada, para baixo débito. Hidrocortisona 200 mg por dia, em 50 mg a cada 6 horas, considerável no choque séptico desde a revisão de 2026 (no refratário, em 2018). Segundo lactato dentro de 4 horas da abertura (2 a 4 horas em 2018), com meta de queda. E a força das recomendações: 30 mL/kg era forte até 2016, virou fraca em 2021 e segue condicional em 2026.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Idosa de 78 anos trazida ao pronto-socorro com tosse há três dias e confusão mental hoje — hipotensa, taquipneica e com enchimento capilar lentificado. A primeira hora começou. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.