Outras Especialidades › Medicina Legal e Bioética

O registro que sustenta a conduta: o que precisa ficar escrito, por quanto tempo e para quem

Conteúdo, autoria, conservação e acesso ao prontuário

Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Fonte da definição do documento, da repartição da responsabilidade em três níveis e da obrigatoriedade da comissão.

Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.821, de 11 de julho de 2007. Aprova normas técnicas sobre digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuário. Fonte do prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro, artigo oitavo, e da guarda permanente do arquivo eletrônico, artigo sétimo.

Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, com as alterações posteriores. Fonte da vedação de deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, do direito de acesso e de cópia pelo paciente, da regra do consentimento com a ressalva do iminente risco de morte e da permanência do sigilo após a morte.

Brasil. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Fonte do prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro para eliminação, artigo sexto, da exigência de certificado digital e da análise obrigatória pela comissão de revisão antes da destruição do papel.

Garritano CRO, Junqueira FH, Lorosa EFS, Fujimoto MS, Martins WHA. Avaliação do prontuário médico de um hospital universitário. Revista Brasileira de Educação Médica, volume 44, número 1, 2020. Fonte das frequências de presença e de adequação por item e da comparação entre a clínica cirúrgica e a clínica médica.

Costa SS, Flório FM. Análise ético-legal de prontuários clínicos de cursos de odontologia brasileiros. Revista Bioética, volume 28, número 3, páginas 486 a 492, 2020. Fonte das frequências item a item do termo de consentimento e da constatação de que nenhum dos prontuários analisados cumpriu todos os requisitos.

Setz VG, D'Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paulista de Enfermagem, volume 22, número 3, 2009. Fonte da classificação de qualidade em quatrocentos e vinte e quatro prontuários.

Gomes IM, Nascimento DZ, Freitas SFT. Registro em prontuário hospitalar: historicidade e tensionamentos atuais. Cadernos de Saúde Coletiva, 2022. Fonte do contexto histórico do registro e do papel da gestão institucional na exigência de qualidade documental.

Barbosa MC, Bassinello GAH, Munari DB. Reversão judicial de penas aplicadas por Conselho Regional de Medicina. Revista Bioética, 2024. Fonte da proporção de sentenças mantidas entre as ações que pediram revisão de processo ético-profissional, e do peso que a falta de fundamentação teve entre as razões de nulidade.

Prontuário médico. Revista da Associação Médica Brasileira, volume 48, número 4, 2002. Texto de seção editorial sobre a natureza e a função do prontuário, usado apenas como contraponto histórico.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma adolescente comparece sozinha à unidade básica, relata vida sexual ativa e pede prescrição de método contraceptivo, solicitando que os pais não sejam informados. Demonstra compreender as orientações e não há relato ou sinal de violência. Qual alternativa reúne corretamente a conduta e o que dela deve ficar escrito?

Como esse tema cai

O capítulo cobre o ato de registrar: o que precisa estar escrito para que a conduta correta continue correta quando outra pessoa ler o prontuário, quem responde por ele, por quanto tempo se guarda e quem pode ter acesso.

Fica de fora, porque tem tratamento próprio, a leitura artigo por artigo do capítulo do sigilo, o preenchimento da declaração de óbito e o atestado médico, que são documentos com regras específicas. Também fica de fora a discussão sobre sistemas de informação e indicadores.

A fronteira com o capítulo de consentimento é útil enunciar: lá se decide se o ato pode ser praticado; aqui se decide o que sobra por escrito depois que ele foi praticado. As duas perguntas caem juntas na mesma vinheta, e é por isso que se confundem.

O que muda decisão

A alternativa certa quase nunca faz uma coisa só

Na área de Outras Especialidades o acervo de provas reúne 1.931 questões. Vinte e cinco delas trazem, em algum lugar do item, a ordem de registrar em prontuário — e em doze essa ordem aparece apenas na alternativa correta: nem no enunciado, nem em nenhum distrator. O verbo não é decoração de final de frase; ele é a metade do item que separa a resposta das outras quatro.

O contraste com o substantivo é o achado. A palavra prontuário, sozinha, aparece em oitenta e uma questões da mesma área e tem dono claro no material de estudo: há capítulo que a escreve trinta e seis vezes. Já a ordem de escrever nele não passa de sete ocorrências no capítulo que mais a escreve, entre os 936 capítulos do acervo. O objeto é ensinado; o ato, não.

Isso produz um erro de leitura previsível. O estudante reconhece a cena — recusa de tratamento, adolescente sozinha, emergência sem acompanhante — acerta o que deve ser feito e escolhe a alternativa que faz exatamente isso, sem a cláusula final. A banca, então, oferece duas alternativas com a mesma conduta clínica, e só uma delas registra.

A regra prática é curta: quando duas alternativas propõem a mesma ação e uma delas acrescenta o registro, a que registra é a correta. E quando uma alternativa oferece só o registro, sem o ato, ela é o distrator — porque escrever não é conduta.

Vale ver onde o material de estudo deixa esse vão. Na própria apostila de medicina legal do nível preparatório, os cinco capítulos existentes escrevem a ordem de registrar treze vezes somadas, e o que mais a escreve chega a seis. O substantivo prontuário, no mesmo conjunto, aparece quarenta e uma vezes. A coleção que trata dos documentos descreve o objeto e não conjuga o verbo.

O documento que a norma define e o número que ela não escreve

A resolução que define o prontuário no Brasil tem três páginas. Ela escreve prontuário dezesseis vezes, guarda quatro vezes e nenhum prazo: não há, no texto inteiro, um número de anos. O artigo primeiro diz o que o documento é, em uma frase que vale guardar porque cobra a finalidade: documento único que possibilita, nas palavras da norma, a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

O Código de Ética Médica, em cento e dez páginas, também não imprime prazo nenhum. Quem imprime é outra resolução, de cinco anos depois: prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro para o prontuário em papel. A lei federal de dois mil e dezoito repete o mesmo número e a mesma âncora, palavra por palavra na parte que importa.

A âncora é o que a prova cobra, não o número. O relógio não começa na alta nem na primeira consulta: começa na última linha escrita. Um paciente que retorna no décimo nono ano reinicia a contagem inteira, e o prontuário que parecia perto do descarte volta ao começo.

E a mesma resolução que fixa vinte anos para o papel fixa, no artigo imediatamente anterior, guarda permanente para o prontuário arquivado em meio eletrônico, óptico ou microfilmado. Dois artigos vizinhos, duas respostas: o que decide não é o paciente nem a doença, é o suporte.

Duas linhas do tempo saindo do mesmo ponto: a superior termina em uma lixeira, a inferior segue sem fim para fora da margem. — O mesmo ponto de partida, o último registro, governa os dois regimes. O papel tem prazo mínimo e pode ser eliminado; o arquivo eletrônico tem guarda permanente.

A mesma resolução que não fixa prazo lista, em contrapartida, o que precisa constar do prontuário em qualquer suporte, papel ou eletrônico: identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado. É uma lista de conteúdo, não de formulários — e é ela que a auditoria confere quando abre a pasta.

Sete documentos, nenhuma frase em comum

Vale saber de onde vem o que se afirma aqui. Foram abertos sete documentos: três normativos do Conselho Federal de Medicina e quatro artigos de periódicos brasileiros que abriram prontuários reais e contaram o que havia dentro. Comparando os textos em trechos de sessenta caracteres, dezenove dos vinte e um pares não compartilham um único trecho.

Os dois pares que compartilham alguma coisa não compartilham conteúdo. Entre duas resoluções do mesmo conselho, a sobreposição é de dois vírgula três por cento e consiste no rodapé institucional, com endereço e telefone. Entre o Código de Ética e um dos artigos, a sobreposição é de cinco centésimos por cento e consiste na citação bibliográfica do próprio Código.

Ou seja: os documentos chegam à mesma conclusão sem ter copiado uns aos outros. E a interseção real de vocabulário entre os sete é um único termo, prontuário, presente em todos. Todo o resto falha em algum deles: legibilidade não aparece em duas resoluções, assinatura não aparece em um dos artigos, sigilo não aparece em outro.

A frase que dá sentido ao documento inteiro, a que fala em continuidade da assistência, a norma imprime uma única vez, em três páginas, e nenhum dos outros seis documentos a imprime. O propósito é escrito uma vez e medido por todo mundo.

Sete linhas partindo de pontos distintos nas bordas e convergindo para um único círculo central, sem se cruzarem entre si. — Convergência sem contato: sete documentos, vinte e um pares, dezenove deles sem uma frase em comum, e mesmo assim a mesma conclusão sobre o que falta no prontuário.

O formulário está lá; o preenchimento é que falta

O estudo mais direto abriu prontuários de internação de um hospital universitário e verificou, item por item, se o documento estava presente e se estava adequado. Os formulários aparecem quase sempre: laudo médico em noventa e dois por cento, evolução médica em noventa e dois, evolução de enfermagem e prescrição em noventa e dois e meio, boletim de internação e alta em praticamente todos.

A queda vem quando se pergunta pelo conteúdo. O preenchimento adequado do laudo cai para setenta por cento, e em oito por cento dos prontuários o formulário existe sem nada escrito nele. Os resultados dos exames complementares aparecem em cinquenta e cinco vírgula cinco por cento. A legibilidade fica em oitenta e cinco vírgula cinco.

Repare no desenho do problema, porque ele explica a prova. Nenhum dos números diz que faltou papel; todos dizem que faltou escrita. É por isso que a alternativa correta raramente pede abrir um documento novo — ela pede escrever no que já existe.

A distância entre presença e conteúdo é o que a prova explora. Em oito por cento dos prontuários o formulário do laudo existe sem nada escrito nele, e ainda assim ele constaria como presente em qualquer contagem que se limitasse a verificar a existência do documento. Contar formulário mede arquivo; ler o que está escrito mede assistência.

Um segundo estudo, de outra instituição e de outra década, classificou quatrocentos e vinte e quatro prontuários pela qualidade do registro de enfermagem. A amostra se divide entre óbitos e altas em quarenta e três vírgula nove e cinquenta e seis vírgula um por cento, e as duas parcelas somam exatamente a amostra.

O resultado dessa classificação é o número que convém guardar: vinte e seis vírgula sete por cento foram julgados ruins, sessenta e quatro vírgula seis regulares e oito vírgula sete por cento bons. Menos de um em cada onze prontuários alcança a categoria superior, e as três parcelas também somam a amostra inteira, o que dá confiança na leitura.

A conta que não fecha e o que ela na verdade diz

Todas as células numéricas usadas aqui foram recalculadas: oitenta e uma contas, das quais setenta e seis fecham com erro de até cinco centésimos de ponto percentual. Vale mostrar a que não fechava, porque ela ensina a ler tabela.

O resumo do estudo hospitalar diz que foram selecionados cem prontuários. Nenhuma percentagem do corpo do texto é compatível com esse denominador: cento e setenta e um casos para oitenta e cinco vírgula cinco por cento, cento e onze para cinquenta e cinco vírgula cinco, sessenta e quatro para trinta e dois. Todas fecham com erro zero se o denominador for duzentos.

E fecham mesmo. A tabela do próprio artigo resolve a dúvida sem que seja preciso acusar ninguém: ela traz duas colunas, clínica cirúrgica e clínica médica, e cada linha de cada coluna soma exatamente cem. São cem prontuários por clínica, duzentos no total. O resumo condensou a frase e perdeu a metade.

Há ainda um detalhe de arredondamento que vale como treino: o gráfico geral distribui dois mil e quatrocentos itens em quatro categorias cujos percentuais impressos somam cem vírgula um. Cada categoria foi arredondada para cima. Não é erro de dado; é arredondamento acumulado, e reconhecer isso evita descartar um estudo inteiro por causa de uma vírgula.

O mesmo exercício, feito no estudo dos prontuários de graduação, mostra o padrão inverso e igualmente instrutivo. Ali as quarenta e duas células das tabelas fecham todas com o denominador declarado, e são duas frases do texto corrido que não fecham: uma percentagem de pouco mais da metade e outra de quase dezoito por cento exigiriam denominadores menores que o total analisado.

A leitura sóbria é a mesma nos dois casos: a tabela é mais confiável que a frase. Quando o corpo do artigo e a tabela discordam, é a tabela que carrega o dado, e o texto que carrega o resumo — e resumo é onde a condensação come o denominador.

O sinal é unânime onde cada teste diz que não há nada

O mesmo estudo permite uma comparação que ele próprio não faz. Os onze itens avaliados nas duas clínicas podem ser postos lado a lado. A clínica cirúrgica fica abaixo da clínica médica em onze de onze itens: nenhuma vez acima, nenhum empate.

As diferenças vão de um a sessenta e um pontos, com mediana de dois. Cinco itens funcionam como controle natural, porque a diferença é de exatamente um ponto em todos os cinco — dispersão zero entre eles. Os seis itens restantes carregam a informação, e vão de dois a sessenta e um pontos.

O tamanho da diferença é menos impressionante que a direção. Se cada item fosse uma moeda, onze caras seguidas têm probabilidade de um em mil e vinte e quatro. O artigo, por sua vez, testou os itens um a um e declarou cada comparação não significativa, com valores acima de oito décimos em dois deles.

Não há contradição, e sim duas perguntas diferentes. Cada teste individual pergunta se aquele item difere; o conjunto pergunta se o sinal se repete. Item a item, nada aparece; no conjunto, o sinal não varia uma única vez.

Convertido em pessoas, o item extremo diz o seguinte: em cada cem prontuários cirúrgicos, sessenta e um chegam sem o resultado do exame complementar anexado, contra quatorze em cada cem na clínica médica. É o mesmo hospital, o mesmo período e o mesmo instrumento de avaliação.

Para a prova, a lição não é estatística e sim de leitura. Quando um estudo diz que não há diferença entre dois grupos, ele costuma estar respondendo à pergunta que fez, não à pergunta que interessa. Um enunciado que apresente comparações não significativas item a item e peça a conclusão correta espera que se olhe o conjunto antes de concluir que os grupos são iguais.

Zero absoluto: os itens que ninguém escreve

Um terceiro estudo pediu a noventa e seis cursos de graduação o prontuário que eles usam e conferiu item por item o que a legislação exige. Nenhum dos noventa e seis cumpriu todos os requisitos de identificação, de anamnese, de termo de consentimento e de registro do tratamento.

No termo de consentimento, dois itens aparecem em zero dos noventa e seis: a descrição do material a ser utilizado e o esclarecimento de que o termo está em duas vias. Os custos aparecem em dois vírgula um por cento; os riscos possíveis, em oito vírgula três; as alternativas de tratamento, também em oito vírgula três.

E o espaço para a assinatura do paciente está em oitenta por cento deles. Esse é o retrato completo da falha: a assinatura existe; o que ela deveria estar assinando, não. É exatamente a situação que o Código de Ética recusa, ao exigir esclarecimento antes da obtenção do consentimento.

Guarde o par de números como imagem mental de prova. Riscos descritos em oito por cento dos formulários e espaço de assinatura em oitenta: uma ordem de grandeza separa o que se informa do que se colhe. Quando a alternativa diz que basta o termo assinado, ela está descrevendo esse formulário.

A prova aproveita esse retrato com precisão. Alternativa que trata o termo assinado como equivalente do consentimento descreve exatamente o formulário medido nesses noventa e seis serviços: assinatura em quatro de cada cinco e riscos descritos em menos de um em dez. Reconhecer o padrão poupa o raciocínio inteiro.

O que o Código manda escrever, e quão pouco ele fala disso

Em cento e dez páginas do Código de Ética Médica, a palavra médico aparece cento e oitenta e sete vezes e paciente, cento e sete. Prontuário aparece dezoito vezes. Registro e registrar, somados, aparecem sete. O verbo que decide a questão é o mais raro dos quatro.

Os artigos que interessam são poucos e caem sempre. É vedado deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, com os dados clínicos necessários. É vedado negar ao paciente o acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, ou deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão.

O adjetivo legível é obrigação escrita, não recomendação de etiqueta — e a palavra aparece duas vezes em cento e dez páginas. O estudo que a mede a escreve oito vezes em seis páginas, e encontra vinte e nove prontuários ilegíveis em cada duzentos. A norma menciona de passagem o que a realidade quantifica.

Há ainda dois deveres que a prova gosta de cruzar com o registro. O consentimento deve ser obtido após esclarecimento, salvo em iminente risco de morte — e é aí que a justificativa escrita entra no lugar da assinatura ausente. E o sigilo permanece após a morte do paciente, o que alcança o próprio prontuário guardado.

Há um estudo que fecha o círculo pelo outro lado. Ao examinar setenta e oito ações judiciais que pediram anulação de processo ético-profissional ou da pena aplicada, ele encontrou dezenove vírgula vinte e três por cento de sentenças que mantiveram a decisão do conselho, e apontou a ausência de fundamentação entre as razões que levaram juízes a reconhecer nulidade.

A simetria é útil de guardar: o que anula um processo é a falta da razão escrita, e é exatamente isso que falta no prontuário incompleto. A conduta sem fundamento registrado e a decisão sem fundamento redigida falham pelo mesmo motivo, e quem lê depois não tem como distinguir decisão correta de decisão qualquer.

Quatro cenas em que a cláusula final decide

A primeira é a recusa de tratamento por paciente capaz e esclarecido. A conduta é respeitar. A alternativa correta acrescenta o registro do esclarecimento prestado, da decisão tomada e da manutenção do acompanhamento — sem isso, a decisão do paciente vira, no papel, abandono do médico.

A segunda é a emergência com risco iminente de morte e sem acompanhante. O consentimento é dispensado, e a conduta é operar ou transfundir. O que a alternativa certa escreve não é o consentimento que não houve, e sim a justificativa que o dispensou: o quadro, a urgência e a impossibilidade de aguardar.

A terceira é o adolescente com capacidade de discernimento que pede sigilo. A conduta é atender e manter o sigilo. O que se registra é a avaliação do discernimento e o estímulo à participação da família — porque a decisão de não chamar o responsável precisa ter deixado rastro de que foi decidida, e não esquecida.

A quarta é a comunicação a terceiro exposto e identificável, depois de esgotado o convencimento. A conduta é comunicar. O que se registra são as tentativas anteriores, a ciência dada ao paciente sobre a decisão e a data — o registro aqui é o que distingue justa causa de quebra de sigilo.

As cenas mudam e a metade escrita não muda de tamanho: em todas, o que separa a alternativa correta da vizinha é a mesma cláusula final.

Repare no que as quatro cenas têm em comum. Em nenhuma delas o registro muda a conduta; em todas ele muda a leitura futura da conduta. E em todas o que se escreve é a razão, não o desfecho — o desfecho já está evidente no restante do prontuário, e é justamente a razão que desaparece se ninguém a escrever no momento.

Quem lê o prontuário quando alguém reclama

Convém saber para quem se escreve. O prontuário é lido, em ordem, pela equipe do turno seguinte, pela comissão de revisão da própria instituição, pela auditoria do financiador e, se houver reclamação, pelo conselho profissional e pelo juízo. Cada um desses leitores procura coisas diferentes, e só o primeiro conhece o paciente.

O leitor mais distante é o que impõe a exigência mais alta, porque ele só tem o papel. Para ele, conduta não registrada é conduta que não aconteceu, e razão não escrita é razão que não existiu. É por isso que a alternativa correta das questões de ética quase sempre descreve o que ficará legível para esse leitor, e não o que foi combinado de viva voz na sala.

Isso explica um detalhe que costuma parecer excesso de zelo: anotar o que foi tentado antes. A tentativa anterior é invisível no resultado. Quem lê o prontuário vê a comunicação feita, a cirurgia realizada ou o sigilo mantido, e não vê os meses de aconselhamento que tornaram a decisão razoável — a menos que alguém os tenha escrito.

Há um teste simples para saber se a anotação basta. Leia o que você escreveu imaginando que quem lê não estava lá, não conhece o paciente e discorda de você. Se o texto ainda sustenta a decisão nessas três condições, ele está pronto; se depende de você estar presente para explicar, ainda não.

Vale também o inverso, e a prova cobra isso na forma de distrator. Prontuário não é peça de defesa escrita contra o paciente: anotação que ataca a pessoa, que julga o comportamento dela ou que registra juízo moral não sustenta conduta nenhuma e cria problema onde não havia. O que sustenta é o fato observado, a razão clínica e o que foi dito.

Quem responde, quem revisa e quem pode ler

A responsabilidade pelo prontuário não é só do autor da linha. A norma reparte em três: o médico assistente e os demais profissionais que compartilham o atendimento; a hierarquia médica da instituição, nas suas áreas; e as chefias, da equipe ao diretor técnico. Em questão de gestão, essa divisão em três é o que se pergunta.

A mesma resolução torna obrigatória, em todo estabelecimento que presta assistência médica, a Comissão de Revisão de Prontuários, coordenada por um médico. A lei de dois mil e dezoito devolve a essa comissão uma função concreta: sem a análise dela, o documento em papel não pode ser destruído depois de digitalizado.

Sobre o acesso, a regra tem dois lados que a prova costuma trocar. O paciente tem direito ao prontuário e à cópia; a família e o empregador não têm, e o sigilo continua depois da morte. Convocado como testemunha, o médico comparece e declara o impedimento; requisitado por autoridade, entrega ao perito ou ao juízo, não ao interessado.

Por fim, a digitalização não afrouxa nada. Ela exige integridade, autenticidade e confidencialidade, certificado digital de padrão reconhecido, e sistema de gerenciamento que proteja contra acesso, alteração e destruição não autorizados. Escrever menos não é uma opção que a tela abriu.

Sobre o conteúdo mínimo, a norma é concreta e a prova segue essa concretude. Identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado formam a espinha do documento em qualquer suporte. Formulário adicional é acessório; esses itens, não.

E há a identificação de quem escreveu, que os estudos encontram falhando com frequência desproporcional à sua dificuldade. Nome, número de inscrição, data, hora e letra legível não dependem de tempo nem de conhecimento — dependem de hábito. É o único item do prontuário que não se reconstrói depois de memória.

Antes de encerrar a consulta, quatro perguntas

A sequência abaixo resolve a maioria das vinhetas do tema porque o que separa as alternativas é sempre a mesma cadeia, na mesma ordem: primeiro o ato, depois o que dele fica escrito.

1Pergunte primeiro qual é a conduta que a cena exige, e execute-a. Alternativa que registra sem agir, ou que adia a ação para registrar, é distrator — o papel nunca é a conduta.
2Pergunte em seguida qual foi a razão da conduta e escreva-a. Capacidade verificada, risco iminente, indício investigado, ausência de acompanhante: é a razão, não o desfecho, que a leitura futura procura.
3Pergunte o que foi dito e a quem. Esclarecimento prestado em linguagem acessível, quem estava presente, o que o paciente respondeu e o que foi combinado para o retorno.
4Pergunte, por último, se a página se identifica: nome, número de inscrição, data, hora e letra legível. É a parte que a auditoria confere primeiro e a que os estudos encontram falhando em quase um sétimo dos prontuários.
5Se o consentimento foi dispensado por risco iminente de morte, o que se escreve no lugar da assinatura é a justificativa da dispensa — e apenas ela. A conduta indicada continua sendo a conduta indicada.
6Se o registro for de recusa, de sigilo mantido ou de comunicação a terceiro, escreva também o que foi tentado antes. É a tentativa anterior que transforma a decisão em conduta fundamentada.

Primeiro: o ato que a cena exige

Antes de pensar no papel, decida o que a situação pede: prescrever, respeitar a recusa, operar, comunicar. O registro não substitui o ato nem o adia.

Segundo: a razão que sustenta o ato

Escreva por que a conduta foi essa: capacidade verificada, risco à vida, indício investigado, ausência de acompanhante. A razão é o que a leitura futura procura.

Terceiro: o que foi dito e por quem

Esclarecimento prestado, linguagem usada, quem estava na sala, o que o paciente respondeu. Sem isso, a conversa não existiu para quem lê depois.

Quarto: a identificação e a data

Nome, número de inscrição, data e hora, letra legível. É a parte que ninguém lembra de escrever e a primeira que a auditoria procura.

Registrar não é transcrever a consulta inteira. O que sustenta a conduta é a razão dela, não o volume do texto — e prontuário longo e ilegível falha na mesma obrigação que o prontuário curto.

O prazo de guarda conta do último registro, não da alta. Cada nova linha escrita reinicia a contagem inteira, e é por isso que o retorno tardio de um paciente muda a data de descarte do arquivo em papel.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Por quanto tempo o prontuário precisa ser guardado

Nenhum prazo. A resolução que define o prontuário e cria a comissão de revisão não imprime número algum em suas três páginas, e remete à legislação arquivística.

Resolução do Conselho Federal de Medicina de 2002, que define o prontuário médico, com contagem direta no texto integral

Prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro, para o prontuário em suporte de papel que não tenha sido arquivado eletronicamente.

Resolução do Conselho Federal de Medicina de 2007, sobre digitalização e guarda, artigo oitavo

Guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para o prontuário arquivado em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.

Resolução do Conselho Federal de Medicina de 2007, artigo sétimo, imediatamente anterior ao que fixa os vinte anos

Decorrido o prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro, os prontuários em papel e os digitalizados poderão ser eliminados, resguardados o sigilo e a intimidade.

Lei federal de dezembro de 2018, sobre digitalização e guarda de prontuário, artigo sexto

Na prova

Quando a alternativa traz um prazo, confira a âncora antes do número: é o último registro, não a alta nem a primeira consulta. E confira o suporte, porque o eletrônico não tem prazo — tem guarda permanente.

O consentimento precisa ser um termo assinado

O Código veda deixar de obter consentimento após esclarecer o paciente sobre o procedimento, e ressalva o iminente risco de morte. O verbo que ele cobra é esclarecer; forma escrita não é exigida no artigo.

Código de Ética Médica, resolução do Conselho Federal de Medicina de 2018

Na prática documental medida em prontuários de ensino, o termo existe e é assinado sem conter o que deveria informar: material utilizado e informação sobre as duas vias aparecem em zero dos noventa e seis prontuários analisados.

Pesquisa publicada em periódico brasileiro de bioética em 2020, com noventa e seis prontuários de cursos de graduação

Quando o consentimento é dispensado por risco iminente de morte, o que ocupa o lugar da assinatura é a justificativa escrita no prontuário, e não a ausência de qualquer registro.

Leitura combinada do artigo do Código sobre consentimento com a obrigação de elaborar prontuário para cada paciente

Na prova

Alternativa que trata o papel assinado como equivalente do consentimento erra; alternativa que, na emergência, dispensa o consentimento e também o registro erra pelo outro lado. A dispensa é da assinatura, nunca da escrita.

Quem pode ler o prontuário

O paciente tem direito de acesso ao próprio prontuário e a receber cópia quando solicitar, com as explicações necessárias à sua compreensão.

Código de Ética Médica, resolução do Conselho Federal de Medicina de 2018

A responsabilidade pela guarda é repartida entre o médico assistente, os demais profissionais que compartilham o atendimento e a hierarquia médica da instituição, até o diretor técnico.

Resolução do Conselho Federal de Medicina de 2002, artigo segundo

Os meios de armazenamento digital devem proteger o documento contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados, sob sistema de gerenciamento eletrônico específico.

Lei federal de dezembro de 2018, artigo quarto

Na prova

Pedido de familiar, de empregador ou de seguradora não abre o prontuário, e a morte do paciente não o abre tampouco. Requisição de autoridade se cumpre pela via pericial ou judicial, não entregando o documento ao interessado.

Caso resolvido

Homem de sessenta e oito anos, lúcido, orientado e independente, com neoplasia de cólon em estágio inicial e boa perspectiva de cura com cirurgia. O cirurgião explica detalhadamente benefícios, riscos e alternativas. O paciente compreende, reformula corretamente o que ouviu, pergunta sobre o tempo de recuperação e recusa a operação, dizendo que prefere não passar por isso. O filho, presente, pede que o médico marque a cirurgia mesmo assim.

Primeiro: identifique de quem é a decisão: O paciente é capaz, foi esclarecido e sustenta a recusa. A decisão é dele, e o pedido do filho não a substitui. Nenhuma hipótese de dispensa de consentimento está presente: não há risco iminente de morte nem incapacidade.
Segundo: execute a conduta que a cena exige: A conduta é respeitar a recusa e manter o acompanhamento e as orientações. Nem marcar a cirurgia, nem encerrar o seguimento, nem transferir a decisão para uma junta — a capacidade já foi verificada por quem atendeu.
Terceiro: escreva a razão, não só o desfecho: Registre o esclarecimento prestado, em que termos, a compreensão demonstrada pelo paciente, a recusa manifestada e a manutenção do acompanhamento. É essa cadeia que distingue respeito à autonomia de omissão de socorro na leitura futura.
Quarto: registre também a conversa com a família: Anote que o pedido do filho foi ouvido e por que não foi atendido, e que o paciente segue livre para mudar de ideia a qualquer momento. Sem esse parágrafo, a mesma recusa reaparece meses depois como suposta falta de informação.
Quinto: identifique a página: Nome, número de inscrição, data e hora, letra legível. É o item que os estudos encontram falhando com mais frequência e o único que não pode ser reconstruído depois por memória de ninguém.

Agora feche você

Homem de trinta e cinco anos chega ao pronto-socorro trazido por populares após colisão de motocicleta, inconsciente, com rebaixamento importante do nível de consciência, pressão muito baixa, taquicárdico e com abdome distendido e doloroso. Não há documentos, não há acompanhante e não há como localizar familiares. A indicação é de laparotomia imediata.

Primeiro: Diga qual é a conduta e sob que fundamento o consentimento é dispensado. Escreva por que a busca por um responsável não é etapa prévia nesta cena, e o que aconteceria com o dever do médico se ele aguardasse.
Segundo: Liste o que precisa constar do prontuário no lugar da assinatura ausente. Separe o que é descrição do quadro do que é justificativa da dispensa, e diga por que as duas coisas são necessárias.
Terceiro: O paciente recupera a consciência no segundo dia. Diga o que muda no registro a partir daí e o que precisa ser conversado e anotado antes de qualquer novo procedimento eletivo.
Quarto: Um familiar aparece no quarto dia e pede cópia de tudo o que foi feito. Decida o que se entrega, a quem e sob que condição, e justifique com a regra de acesso, não com a conveniência do serviço.
Quinto: Escreva, em três linhas, a anotação de admissão que você faria. Depois confira se ela responde às quatro perguntas do critério e se identifica quem escreveu, quando e de forma legível.

Onde a banca derruba

1Escolher a alternativa que só registra Registrar não é conduta. Alternativa que anota a recusa e encerra o acompanhamento, ou que documenta o caso em vez de tratá-lo, é distrator montado exatamente para quem aprendeu a metade certa da lição.
2Achar que o termo assinado encerra o consentimento O artigo cobra esclarecer antes de obter. Nos prontuários medidos, o espaço de assinatura aparece em oitenta por cento e os riscos descritos em oito por cento: assinatura sem informação é o retrato documental do erro.
3Contar o prazo de guarda a partir da alta A âncora é o último registro. Um retorno tardio reinicia a contagem inteira, e alternativa que fixa o marco na alta hospitalar ou na primeira consulta está errada mesmo quando acerta o número de anos.
4Aplicar o prazo de vinte anos ao arquivo eletrônico Os vinte anos valem para o papel não digitalizado. Para o prontuário arquivado em meio óptico, microfilmado ou digitalizado, a mesma resolução estabelece guarda permanente, no artigo imediatamente anterior.
5Entregar o prontuário a quem o requisita O direito de acesso e de cópia é do paciente. Convocado como testemunha, o médico comparece e declara o impedimento; diante de requisição de autoridade, a via é a perícia ou o juízo, e não a entrega ao interessado.
6Supor que a morte do paciente libera o registro O dever de sigilo permanece após a morte e alcança o prontuário guardado. Pedido de familiar para saber o que está escrito não é hipótese de revelação, e a notoriedade do fato também não é.
7Tratar legibilidade como detalhe de etiqueta O Código exige prontuário legível, com todos os dados clínicos necessários, para cada paciente. Nos prontuários hospitalares medidos, vinte e nove em cada duzentos falharam nesse item isolado, que a auditoria confere antes do conteúdo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Com capacidade de discernimento e sem indício de risco, a conduta é atender e preservar o sigilo. O que separa as duas alternativas que prescrevem e calam é a cláusula final: a decisão de não envolver o responsável precisa ter deixado rastro de que foi avaliada, e não de que foi esquecida. Prescrever sem anotação alguma deixa a conduta correta indefensável na leitura futura. Condicionar ao comparecimento do responsável adia cuidado indicado e é o distrator mais frequente do bloco. Comunicar os pais depois é a mesma quebra de sigilo, apenas deslocada no tempo, e registrá-la não a torna lícita. Encaminhar para avaliação de maturidade transfere a terceiros um juízo clínico que cabe a quem atende.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 60

A direção técnica de um hospital pergunta por quanto tempo os prontuários em suporte de papel, que não foram digitalizados nem microfilmados, precisam ser preservados antes de poderem ser eliminados, e a partir de que marco esse tempo é contado. Qual é a resposta correta?

Comentário

O prazo mínimo de vinte anos e a âncora no último registro aparecem em dois documentos independentes: a resolução do conselho sobre digitalização e guarda e a lei federal de dezembro de dois mil e dezoito, que repete os mesmos termos e ainda condiciona a destruição do papel à análise da comissão de revisão. Contar da alta é o erro mais frequente do bloco, porque desloca o marco: cada nova linha escrita reinicia a contagem inteira. Dez anos da abertura e cinco anos do óbito não constam de nenhum dos textos e são analogias importadas. E a guarda permanente existe, mas é condição do prontuário arquivado em meio eletrônico, óptico ou microfilmado — está no artigo imediatamente anterior ao que fixa os vinte anos, e não vale para o papel não digitalizado.

Questão 2 de 60

Uma paciente adulta, em acompanhamento ambulatorial, solicita cópia integral do seu prontuário para levar a uma segunda opinião em outro serviço. A secretaria informa que a instituição não fornece cópias a pacientes, apenas a médicos e a autoridades. Qual é a conduta correta?

Comentário

O Código veda negar ao paciente acesso ao seu prontuário, deixar de fornecer cópia quando solicitada e deixar de dar as explicações necessárias à compreensão do documento. Os três verbos estão no mesmo dispositivo, e por isso a resposta certa reúne entrega e explicação. Negar por suposta propriedade institucional inverte a titularidade da informação, que é do paciente ainda que a guarda seja do serviço. Encaminhar apenas ao colega ignora que quem pediu foi a própria titular. Exigir ordem judicial cria condição que a norma não prevê. E entregar sem explicação cumpre metade do dever e descumpre a outra, que está escrita no mesmo lugar.

Questão 3 de 60

Um serviço decide digitalizar todo o acervo de prontuários em papel e, em seguida, destruir os originais para liberar espaço físico. A direção pergunta quais condições precisam estar satisfeitas antes da destruição. Qual é a resposta correta?

Comentário

A lei que trata da digitalização exige que o processo assegure integridade, autenticidade e confidencialidade, determina o uso de certificado digital de padrão reconhecido e condiciona a destruição dos originais à análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, que ainda deve preservar o que tiver valor histórico. Qualidade de imagem, isolada, não cobre autenticidade nem confidencialidade. Autorização individual dos pacientes não é o mecanismo previsto e seria inexequível em acervo. A destruição não é vedada: ela é condicionada. E a assinatura do diretor técnico não substitui a análise colegiada que o texto exige expressamente.

Questão 4 de 60

A direção de um hospital de médio porte questiona se precisa constituir formalmente uma comissão de revisão de prontuários e a quem cabe a responsabilidade pelo documento dentro da instituição. Qual é a resposta correta?

Comentário

A resolução que define o prontuário torna obrigatória a criação da comissão de revisão em todo estabelecimento ou instituição onde se presta assistência médica, e determina que ela seja coordenada por um médico. O mesmo texto reparte a responsabilidade em três níveis: o médico assistente e os demais profissionais que compartilham o atendimento, a hierarquia médica da instituição em suas áreas e as chefias, da equipe até o diretor técnico. Tratar a comissão como facultativa contraria o verbo da norma. Restringi-la a hospitais de ensino cria recorte que o texto não faz. O prontuário eletrônico não dispensa a revisão, e a lei sobre digitalização inclusive devolve à comissão função nova. E a coordenação administrativa contraria a exigência expressa de coordenação médica.

Questão 5 de 60

Uma auditoria interna abre prontuários de internação e encontra os formulários presentes em quase todos, mas o preenchimento do laudo adequado em pouco mais de dois terços, os resultados de exames anexados em pouco mais da metade e falhas de legibilidade em parte da amostra. Qual leitura desse achado é a correta?

Comentário

Os números descrevem um padrão consistente na literatura brasileira: o formulário está presente e vazio ou incompleto. Como a norma define o prontuário justamente como o documento que possibilita a comunicação entre a equipe e a continuidade da assistência, campo em branco frustra a finalidade declarada do documento. Revisar o modelo impresso trata um problema que não existe, já que os formulários aparecem. A obrigação ética não se esgota na existência do documento, porque o mesmo dispositivo exige que ele seja legível e contenha os dados clínicos necessários. Reduzir campos obrigatórios responde à medida eliminando o instrumento de medida. E digitalizar muda o suporte sem mudar quem escreve: campo vazio digitalizado continua vazio.

Questão 6 de 60

Paciente com infecção sexualmente transmissível de transmissão comprovada mantém relações desprotegidas com parceira fixa e, após meses de aconselhamento, recusa informá-la e recusa o uso de proteção. O médico decide comunicar a parceira exposta. Além da comunicação, o que precisa constar do prontuário?

Comentário

A revelação a terceiro exposto e identificável só se sustenta como justa causa depois de esgotado o convencimento, e é exatamente essa cadeia que o prontuário precisa conservar: o que foi tentado, durante quanto tempo, que o paciente foi cientificado da decisão antes que ela fosse executada, e quando. Sem isso, a mesma conduta é lida depois como quebra arbitrária. Anotar apenas a data deixa a decisão sem fundamento visível. Isolar a recusa de proteção confunde um elemento da cena com a justificativa inteira. Não anotar nada inverte o raciocínio: o registro é o que legitima a revelação, e não uma segunda revelação. E autorização prévia da parceira não existe no desenho normativo, porque ela é justamente a pessoa que ainda não sabe.

Questão 7 de 60

Paciente idoso, lúcido, orientado e independente para as atividades diárias, com neoplasia de cólon em estágio inicial e boa perspectiva de cura cirúrgica, é esclarecido detalhadamente pelo cirurgião sobre benefícios, riscos e alternativas. Ele compreende, reformula corretamente as informações e recusa a operação. O filho, presente à consulta, insiste para que o procedimento seja agendado. Qual é a conduta correta?

Comentário

A cena reúne os três elementos que fecham a decisão: capacidade preservada, esclarecimento prestado e recusa sustentada. A conduta correta faz duas coisas ao mesmo tempo — respeita a decisão e deixa escrito o que a sustenta. Agendar mesmo assim transfere a decisão para o filho, que não é titular dela. Exigir avaliação psiquiátrica converte a discordância com o médico em suspeita de incapacidade, quando a capacidade já foi verificada por quem atendeu. Dar alta do acompanhamento transforma respeito à autonomia em abandono, que é vedado. E o termo assinado por familiar não tem qualquer efeito: quem consente ou recusa é o próprio paciente capaz, e nenhum papel assinado por terceiro substitui esse ato. Na área de Outras Especialidades, a ordem de registrar em prontuário aparece em vinte e cinco questões e, em doze delas, exclusivamente na resposta certa.

Questão 8 de 60

Durante a visita, o residente evolui em prontuário um paciente que não examinou, copiando a evolução do dia anterior e alterando apenas a data. O preceptor identifica a prática. Qual é a leitura correta da situação?

Comentário

O prontuário é documento de caráter legal e científico que registra o que efetivamente aconteceu, e a evolução copiada afirma um exame inexistente. A inadequação está na falsidade do registro, e não depende de o paciente estar estável nem de ter havido dano — o dano, quando vem, é consequência e não critério. A finalidade da evolução é assistencial antes de ser administrativa, porque é dela que a equipe seguinte parte. E a assinatura conjunta com o preceptor não corrige o conteúdo: ela apenas amplia o número de pessoas que afirmam algo que não ocorreu.

Questão 9 de 60

Após o falecimento de um paciente acompanhado por anos no serviço, a viúva comparece à unidade e solicita acesso ao prontuário para saber detalhes do diagnóstico que o marido nunca lhe contou. Não há processo judicial em curso nem requisição de autoridade. Qual é a conduta correta?

Comentário

O sigilo persiste após a morte, mas a Recomendação CFM 3/2014 orienta fornecer prontuário ao cônjuge/companheiro sobrevivente e, sucessivamente, aos sucessores legitimados, com vínculo documental e observância da ordem aplicável. Deve-se verificar eventual objeção expressa do paciente à divulgação após a morte. O simples fato de não ter contado o diagnóstico à esposa não equivale, por si só, a essa objeção. Não há necessidade automática de ordem judicial nem um termo de responsabilidade substitui a verificação da legitimidade. Referência: Recomendação CFM 3/2014, art. 1º.

Questão 10 de 60

Homem jovem é trazido ao pronto-socorro por populares após colisão de motocicleta. Chega inconsciente, com rebaixamento importante do nível de consciência, hipotenso, taquicárdico e com abdome distendido e doloroso. Não porta documentos, está desacompanhado e não há familiares localizáveis. A indicação é de laparotomia imediata. Qual é a conduta correta quanto ao consentimento e ao registro?

Comentário

O Código dispensa a obtenção do consentimento em caso de iminente risco de morte, e o dever de socorrer permanece. O que a dispensa alcança é a assinatura, nunca a escrita: no lugar do termo entra a justificativa, com a descrição do quadro, a urgência e a impossibilidade de aguardar. Aguardar familiar converte uma ressalva expressa em condição, e o atraso é o dano. Operar sem qualquer anotação deixa a decisão correta indistinguível de omissão na leitura futura, além de contrariar a obrigação de elaborar prontuário para cada paciente. Autorização judicial não é etapa de emergência e não existe no desenho normativo desse cenário. Testemunhas do serviço não consentem por ninguém: consentimento é ato do paciente ou de seu representante, e não de observadores.

Questão 11 de 60

A quem pertence o prontuário médico e quem tem direito de acesso ao seu conteúdo?

Comentário

O conteúdo do prontuário é do paciente, cabendo à instituição ou ao médico a guarda e a preservação; o paciente pode acessá-lo, e a recusa injustificada é infração ética. Considerar o documento propriedade do médico ou exigir ordem judicial para o próprio titular são os equívocos mais comuns. Terceiros, inclusive familiares e operadoras, não têm acesso livre.

Questão 12 de 60

Paciente falece e familiares solicitam cópia do prontuário para fins de seguro. Não há oposição expressa do paciente em vida à divulgação a essas pessoas. Conforme a Recomendação CFM nº 3/2014, qual é a conduta?

Comentário

O sigilo persiste após a morte. A Recomendação CFM nº 3/2014 orienta o acesso das pessoas legitimadas, mediante comprovação e respeito à ordem sucessória, ressalvada a oposição expressa do paciente em vida. A finalidade securitária não autoriza entrega a qualquer familiar nem remessa direta à seguradora. Também não justifica recusa absoluta a quem preenche os requisitos.

Questão 13 de 60

Qual é o prazo mínimo de guarda do prontuário médico em papel, conforme a normativa vigente do Conselho Federal de Medicina?

Comentário

O prazo mínimo de guarda é de 20 anos contados do último registro; após esse período, admite-se a eliminação conforme regras específicas, e a guarda permanente é assegurada quando o prontuário está em meio eletrônico com sistema certificado. O prazo de cinco anos é o distrator mais escolhido por corresponder a prazos prescricionais de outras naturezas.

Questão 14 de 60

Qual conduta caracteriza infração ética no preenchimento do prontuário?

Comentário

Adulterar registros para modificar a versão dos fatos é infração ética grave e pode configurar crime; a correção legítima se faz por nova anotação, datada e assinada, preservando o registro original. As demais alternativas descrevem boas práticas — registrar recusa e orientações protege paciente e médico, e é justamente o que costuma faltar quando o caso vira litígio.

Questão 15 de 60

Sobre o registro em prontuário do processo de consentimento para cesariana, qual afirmação está correta?

Comentário

O que sustenta a conduta em uma auditoria ou em um processo é o registro do raciocínio: indicação, alternativas discutidas, riscos informados, dúvidas respondidas e a decisão da paciente. O termo assinado isolado, sem evolução correspondente, é frágil justamente por não demonstrar que houve informação e compreensão. O prontuário pertence ao paciente, que tem direito de acesso, e sua guarda é responsabilidade da instituição pelos prazos previstos em norma.

Questão 16 de 60

Sobre o registro em prontuário no atendimento sigiloso ao adolescente, qual afirmativa está correta?

Comentário

O prontuário é documento médico-legal e deve conter todas as informações necessárias à continuidade do cuidado; a proteção da privacidade se dá pelo controle de acesso e pelo dever de sigilo da equipe, não pela sonegação de dados clínicos. Omitir informações delicadas engana quem tenta proteger o adolescente e acaba prejudicando o próprio cuidado, além de fragilizar a defesa do profissional. Anotações paralelas fora do prontuário oficial são práticas inadequadas, e o acesso dos responsáveis não é irrestrito nem automático.

Questão 17 de 60

Paciente com câncer de pulmão metastático recusa a quimioterapia paliativa proposta, após ser esclarecido sobre benefícios e efeitos adversos. Qual o registro adequado em prontuário?

Comentário

O que protege o paciente e o médico é a documentação do processo, não a frase isolada: informação prestada, compreensão demonstrada, decisão manifestada, alternativas oferecidas e continuidade do cuidado, idealmente com termo de recusa esclarecida assinado. A anotação enxuta de recusa de tratamento é o atalho mais comum e é justamente o que não demonstra que houve esclarecimento adequado. Registros com juízo de valor sobre culpa do paciente comprometem o documento e a relação, e registro fora do prontuário não tem valor.

Questão 18 de 60

Sobre a guarda e o acesso ao prontuário médico no Brasil, assinale a alternativa correta.

Comentário

A informação registrada pertence ao paciente, e médico e instituição são seus guardiões, com prazo mínimo de guarda de vinte anos contados do último registro conforme resolução do Conselho Federal de Medicina. Negar acesso ao próprio titular sob argumento terapêutico é o erro clássico que inverte a titularidade do dado. Descarte precoce e dispensa de prazo para prontuário eletrônico são armadilhas frequentes, já que o suporte digital muda a forma de arquivar, não a obrigação de arquivar.

Questão 19 de 60

Sobre o registro em prontuário, assinale a alternativa que corresponde às exigências éticas e normativas no Brasil.

Comentário

O prontuário exige registro legível, datado, assinado e com identificação profissional, e é ele que demonstra a racionalidade das condutas quando o caso é revisto meses depois. Rasurar até ilegibilidade e escrever a lápis destroem justamente a característica que dá valor probatório ao documento: a correção se faz com nova anotação datada, mantendo o registro anterior visível. Orientações verbais e recusas são exatamente o que mais precisa constar, porque são o que ninguém consegue reconstituir depois.

Questão 20 de 60

Sobre o termo de responsabilidade assinado por paciente que solicita alta contra a recomendação médica, assinale a alternativa correta.

Comentário

O termo de alta a pedido é prova de que houve informação e decisão esclarecida, e nada mais: não funciona como cláusula de isenção, e responsabilidade por erro técnico, diagnóstico incorreto ou orientação insuficiente permanece integralmente com o médico. A leitura de que o papel transfere tudo ao paciente é o erro mais difundido nos plantões e é justamente o que a jurisprudência recusa. Assinatura de familiares não é requisito de validade, e o termo complementa o prontuário em vez de substituí-lo.

Questão 21 de 60

Homem de 46 anos, internado há dois dias por pneumonia comunitária em uso de antibiótico endovenoso, afebril há 12 horas e com saturação de 95% em ar ambiente, decide sair do hospital antes do término do tratamento por motivos pessoais. Está lúcido e orientado. Qual a conduta correta?

Comentário

Paciente capaz pode deixar a internação a pedido, e o dever do médico é converter isso na saída menos perigosa possível: esclarecer, documentar, colher o termo e entregar um plano ambulatorial viável com retorno e sinais de alarme. Liberar sem prescrição é o erro que confunde respeitar a decisão com punir o paciente por ela. Reter o paciente ou buscar internação compulsória em quadro clínico estável não tem amparo legal e configura constrangimento ilegal.

Questão 22 de 60

Quanto ao prazo mínimo de guarda do prontuário médico e à sua finalidade, assinale a alternativa correta.

Comentário

A resolução do Conselho Federal de Medicina fixa guarda mínima de vinte anos a contar do último registro, prazo que dialoga com os prazos prescricionais e com a necessidade de reconstituir o cuidado muito tempo depois. Os prazos de cinco ou dez anos são os distratores mais comuns porque misturam regras de outros contextos, como prazos fiscais e prescricionais isolados. A obrigação vale para qualquer modalidade de atendimento, ambulatorial ou hospitalar, e independe do suporte ser papel ou eletrônico.

Questão 23 de 60

Paciente internado deixa a enfermaria sem comunicar a equipe e sem receber alta, sendo sua ausência percebida na passagem de plantão. Qual a conduta correta da equipe?

Comentário

Evasão hospitalar não é alta a pedido, e registrar como tal falsifica o prontuário; o correto é documentar a constatação, o estado clínico prévio, as tentativas de contato e as orientações prestadas, além de comunicar a chefia. Registrar como alta de rotina para não expor o serviço é a versão mais perigosa desse erro, porque cria documento falso justamente no cenário de maior risco de desfecho ruim. Acionar a polícia para trazer de volta paciente capaz configura constrangimento ilegal.

Questão 24 de 60

Quanto ao tempo de guarda do prontuario medico, a regra vigente estabelece:

Comentário

A norma vigente fixa guarda minima de 20 anos a partir do ultimo registro, permitida a eliminacao do papel apos digitalizacao que atenda aos requisitos tecnicos de sistema certificado. Adotar prazo de 5 anos engana quem confunde com prazos prescricionais de outras areas e pode inviabilizar a defesa do proprio medico em acao futura. A digitalizacao e permitida, e nao proibida, desde que preserve integridade e autenticidade.

Questão 25 de 60

Advogado solicita ao medico copia integral do prontuario de paciente adulto, capaz, alegando processo judicial de interesse do proprio paciente, sem apresentar autorizacao dele. A conduta correta e:

Comentário

O prontuario pertence ao paciente e seu conteudo e sigiloso: o fornecimento a terceiros exige autorizacao expressa do titular ou ordem judicial, mesmo quando o solicitante alega agir em favor dele. Entregar ao advogado por presuncao de representacao engana porque a procuracao pode nao alcancar dados de saude, e o medico responde pela revelacao. Entregar resumo tambem e revelacao parcial, sujeita a mesma regra.

Questão 26 de 60

Sobre a solicitacao de prontuario por familiares de paciente FALECIDO, a orientacao vigente e:

Comentário

A morte nao extingue o sigilo, mas o interesse legitimo de herdeiros — em questoes sucessorias, previdenciarias ou de saude familiar — pode justificar o acesso, com cautela e, quando houver duvida, respaldo do comite de bioetica ou do juizo. Afirmar que o sigilo cessa com a morte engana e expoe informacoes que podem constranger a memoria do falecido e sua familia. Ordem judicial sempre pode determinar a apresentacao do documento.

Questão 27 de 60

Sobre a correcao de erro em prontuario ja registrado, a conduta correta e:

Comentário

O prontuario e documento com fe publica relativa e sua integridade cronologica e o que lhe da valor probatorio: erros se corrigem por nova anotacao datada, preservando o registro original. Rasurar, apagar ou substituir folhas engana quem quer um documento 'limpo', mas destroi justamente a credibilidade da defesa em eventual questionamento e pode ser interpretado como adulteracao. Em prontuario eletronico, o sistema deve manter trilha de auditoria da alteracao.

Questão 28 de 60

Quanto à identificação dos registros e à responsabilidade pelo prontuário em serviço com médicos residentes, é correto afirmar:

Comentário

O residente é médico e deve identificar os registros que produz com data, hora, assinatura e CRM, respondendo pelos seus atos. A residência mantém o dever de supervisão do preceptor, cuja responsabilidade deve ser avaliada conforme a atuação e as circunstâncias do caso. A assinatura do residente não elimina esse dever nem transfere toda a responsabilidade ao preceptor. O registro deve permitir reconhecer seu autor e a participação da supervisão. Regras próprias do serviço podem disciplinar a validação dos registros; não cabe equiparar automaticamente a condição do residente à de um estudante ainda não habilitado como médico.

Questão 29 de 60

Medico de unidade lotada e pressionado por gestor a registrar em prontuario indicacao inexistente para justificar internacao de paciente com influencia politica. A conduta correta e:

Comentário

Registrar indicacao inexistente e falsidade documental e viola tanto a etica quanto a lei, alem de subtrair recurso de quem dele necessita; nenhuma hierarquia administrativa autoriza o ato. Anotar que foi determinacao do gestor engana quem imagina se proteger, mas o registro documenta a propria participacao na irregularidade. Transferir a assinatura a colega apenas dissemina a infracao, e internar sem registro agrava o problema.

Questão 30 de 60

Sobre o registro do consentimento em prontuario, e correto afirmar:

Comentário

Termo e prontuario se complementam: o termo formaliza, e o registro descreve o que foi explicado, as duvidas apresentadas e a decisao tomada — e e esse registro que demonstra ter havido processo, e nao mera coleta de assinatura. Confiar apenas no formulario engana porque termos genericos tem valor probatorio limitado justamente quando mais se precisa deles. Anotacao lacônica de concordancia nao demonstra informacao adequada.

Questão 31 de 60

Paciente atendido apos acidente de transito, com alcoolemia elevada, pede ao medico que nao registre o consumo de alcool no prontuario. A conduta correta e:

Comentário

O prontuario deve refletir a realidade clinica, e o que protege o paciente e o sigilo do documento, nao a omissao de dados relevantes para o cuidado. Atender ao pedido engana quem invoca autonomia, mas a autonomia nao alcanca o conteudo tecnico do registro, e a omissao configura falsidade com repercussao etica e legal. Registrar corretamente e nao comunicar espontaneamente a policia sao condutas compativeis: o sigilo protege o conteudo.

Questão 32 de 60

Sobre a documentacao que melhor protege o medico em eventual acao de responsabilidade, a mais relevante e:

Comentário

O registro contemporaneo, detalhado e coerente do raciocinio, das informacoes prestadas e das decisoes tomadas e a prova mais robusta, porque foi produzido antes de qualquer litigio. Confiar em termo generico engana porque formularios padronizados sem individualizacao tem valor probatorio limitado. Documentos produzidos apos a citacao carregam suspeicao evidente, e gravacao nao autorizada de consulta acrescenta problema etico e legal em vez de protecao.

Questão 33 de 60

Sobre a prescrição da pretensão reparatória e a guarda de prontuários, considerando a Lei 13.787/2018 e o Código Civil, é correto afirmar:

Comentário

A Lei 13.787/2018 estabelece prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro para a eliminação de prontuários, observados os demais requisitos legais. Esse prazo de guarda não se confunde com a prescrição da pretensão reparatória, cujo termo inicial e eventuais impedimentos dependem do caso. Pelo Código Civil, a prescrição não corre contra os absolutamente incapazes do artigo 3º, atualmente os menores de 16 anos. Não é correto afirmar que, em todo caso envolvendo menor, a contagem somente começa aos 18 anos.

Questão 34 de 60

Medico e acionado judicialmente por erro; o prontuario do atendimento esta incompleto, com anotacoes genericas e sem registro do consentimento. Sobre as consequencias:

Comentário

O prontuario e a principal prova da conduta medica, e sua deficiencia prejudica quem tinha o dever de produzi-lo: registros incompletos dificultam demonstrar que a conduta foi adequada e podem justificar a inversao do onus da prova em favor do paciente. Imaginar que a ausencia de registro protege engana porque inverte a logica probatoria — o que nao esta escrito tende a ser tratado como nao realizado.

Questão 35 de 60

Sobre o registro da objecao de consciencia, a boa pratica recomenda:

Comentário

O registro documenta que houve recusa e, sobretudo, que a continuidade do cuidado foi assegurada — que e justamente o ponto que valida o exercicio legitimo da objecao. Deixar de registrar engana quem quer evitar constrangimento, mas fragiliza a defesa do proprio profissional se o caso for questionado. Anotar juizos morais sobre a decisao do paciente extrapola a funcao do prontuario e configura infracao.

Questão 36 de 60

Uma equipe registra, no prontuário eletrônico da APS, os atendimentos de forma estruturada, com dados subjetivos, objetivos, avaliação e plano, além de manter lista de problemas ativa e codificada. Esse modelo de registro clínico é conhecido como:

Comentário

O registro orientado por problemas organiza a informação em lista de problemas e evoluções no formato subjetivo, objetivo, avaliação e plano, adequado à longitudinalidade da Atenção Primária. O prontuário organizado por especialidade fragmenta a informação e dificulta a visão integral do usuário. O registro cronológico simples não estrutura os problemas nem facilita seguimento. Classificação de risco é ferramenta de priorização de atendimento em urgência, sem relação com o modelo de registro descrito.

Questão 37 de 60

Durante consulta em Unidade Básica de Saúde, o médico registra no prontuário eletrônico a queixa relatada pela usuária, os achados de exame físico e os resultados de exames, define a lista de problemas com as hipóteses e escreve o plano terapêutico com metas e retorno. Ele deseja organizar o registro conforme o método orientado por problemas adotado no sistema de informação da atenção primária. Qual é a sequência correta desse registro?

Comentário

O registro clínico orientado por problemas adotado na atenção primária segue a sequência subjetivo, objetivo, avaliação e plano, que organiza relato, achados, hipóteses e conduta e é a estrutura do sistema de informação em uso na rede. As demais sequências misturam etapas de atendimento sem corresponder ao método, invertem a ordem lógica entre conduta e diagnóstico ou introduzem elementos que não são componentes do registro orientado por problemas.

Questão 38 de 60

Usuária de 52 anos solicita à recepção da Unidade Básica de Saúde cópia integral do seu prontuário para levar a uma segunda opinião. A equipe hesita, argumentando que o documento pertence ao serviço e que há anotações do médico sobre hipóteses ainda não confirmadas. A usuária está lúcida e faz o pedido pessoalmente, com documento de identidade. Qual é a conduta correta?

Comentário

As informações do prontuário pertencem ao paciente, cabendo à instituição a guarda do documento; o titular tem direito de acesso e de obter cópia, e a existência de hipóteses não confirmadas não autoriza a recusa. Negar sob alegação de propriedade institucional confunde guarda com titularidade da informação. Substituir a cópia por resumo só é aceitável se o próprio paciente concordar, não como imposição. Exigir ordem judicial cria barreira indevida a um direito já assegurado.

Questão 39 de 60

Paciente de 47 anos solicita cópia integral de seu prontuário na Unidade Básica de Saúde para levar a uma segunda opinião em outro serviço. A recepcionista informa que o prontuário pertence à instituição e que só pode ser entregue mediante ordem judicial. O paciente procura o médico da equipe questionando a negativa e afirmando que os dados são sobre a sua própria saúde. Não há qualquer situação de risco à vida do paciente ou de terceiros relacionada à entrega dos documentos. Qual é a conduta correta?

Comentário

O prontuário é documento cuja guarda cabe à instituição, mas as informações pertencem ao paciente, que tem direito de acesso e de obter cópia, sem necessidade de justificar o pedido ou apresentar ordem judicial. Negar o acesso ao titular contraria as normas éticas e a legislação de proteção de dados pessoais. Substituir a cópia por resumo verbal esvazia o direito e prejudica a continuidade do cuidado em outro serviço. Exigir autorização judicial para o próprio paciente é restrição indevida, aplicável apenas a terceiros sem legitimidade.

Questão 40 de 60

Paciente de 55 anos, com colelitíase sintomática e sem comorbidades, é submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva em hospital público. Durante o procedimento ocorre lesão da via biliar principal, complicação reconhecida e descrita na literatura, identificada no intraoperatório e reparada no mesmo ato por cirurgião experiente, com conversão para cirurgia aberta. No pós-operatório a paciente evolui bem, afebril, com drenos de débito adequado, mas exige explicações e afirma que houve erro médico. A equipe discute como proceder quanto à informação à paciente e ao registro em prontuário. Qual é a conduta eticamente correta?

Comentário

A transparência é dever ético, e o paciente tem direito à informação completa sobre intercorrências e complicações, com registro fiel em prontuário, o que também protege a equipe ao documentar a conduta adotada e diferenciar complicação previsível de erro. Omitir a intercorrência viola o direito à informação e caracteriza falta ética. Registro incompleto compromete a continuidade do cuidado e sugere ocultação. Atribuir falsamente a complicação a condição prévia é informação inverídica em documento médico, com repercussões éticas e legais.

Questão 41 de 60

Familiar de paciente falecido há dois meses comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando cópia integral do prontuário para instruir ação judicial contra outro serviço de saúde. Trata-se do filho, herdeiro necessário, que apresenta documento comprovando o parentesco e a certidão de óbito. A equipe se divide entre entregar o documento e recusar, alegando que o sigilo persiste após a morte. Não há determinação judicial no momento e não há oposição de outros familiares. Qual é a conduta correta?

Comentário

O sigilo persiste após a morte, mas as normas éticas admitem o fornecimento do prontuário a herdeiros ou sucessores que comprovem legítimo interesse, especialmente para apuração de responsabilidade ou para direitos sucessórios, com registro do fornecimento. Tratar o sigilo como absoluto e perpétuo inviabiliza direitos legítimos dos familiares. Entregar a qualquer conhecido despreza a exigência de legitimidade e de comprovação de vínculo. Exigir sempre ordem judicial cria obstáculo desnecessário quando o requerente já demonstra a condição de herdeiro.

Questão 42 de 60

Serviço de saúde implanta prontuário eletrônico e a direção solicita que todos os profissionais utilizem um único login e senha compartilhados, para agilizar o atendimento em dias de grande demanda. Um médico observa que assim não é possível saber quem registrou cada informação e que qualquer funcionário pode acessar dados clínicos de todos os pacientes, inclusive de conhecidos e vizinhos. A direção alega que a medida é temporária e administrativa. Qual é a avaliação correta dessa prática?

Comentário

Dados de saúde são pessoais sensíveis e exigem controle de acesso individualizado, com identificação de autoria dos registros e rastreabilidade, o que o compartilhamento de credenciais destrói, além de expor pacientes a acesso indevido por quem não participa do cuidado. Autorização da direção não afasta a ilicitude nem a responsabilidade. A titularidade dos dados é do paciente, mesmo em serviço público. Termo de sigilo assinado não substitui o controle técnico de acesso e não impede o acesso indevido.

Questão 43 de 60

Homem de 55 anos morre em enfermaria de hospital público após internação prolongada por doença crônica. A instituição informa que, por falta de espaço físico, pretende descartar os prontuários em papel de pacientes falecidos há mais de dois anos, mantendo apenas um resumo digitado de alta. A comissão de prontuários é consultada sobre a legalidade do procedimento e sobre os prazos de guarda dos documentos médicos, considerando a possibilidade de demandas futuras. Qual é a orientação correta?

Comentário

Os prontuários devem ser guardados por prazo mínimo definido em norma, e a eliminação do documento em papel só é admitida após digitalização que assegure integridade, autenticidade e legibilidade, pois o prontuário é documento de valor assistencial, legal e científico, inclusive após o óbito. Descartar logo após a morte suprime prova essencial em eventuais demandas e priva familiares de informações legítimas. O resumo de alta é peça do prontuário e não o substitui. A obrigação de guarda não cessa com o falecimento do paciente.

Questão 44 de 60

Mulher de 48 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. A equipe discute o registro clínico e a organização das informações no prontuário, buscando padronizar a documentação da consulta de forma que contemple a percepção da pessoa, os achados objetivos, a análise do profissional e o plano acordado. A unidade utiliza prontuário eletrônico e adota classificação própria da atenção primária para codificar motivos de consulta e problemas. O método de registro que corresponde a essa organização é:

Comentário

O registro clínico orientado por problemas organiza a informação em lista de problemas e evolução estruturada em subjetivo, objetivo, avaliação e plano, exatamente a lógica descrita, e articula-se bem com a classificação própria da atenção primária, que codifica motivos de consulta e problemas, e não apenas doenças. Registro cronológico livre dificulta a recuperação da informação e o acompanhamento longitudinal. Registro apenas por códigos de procedimentos perde o raciocínio clínico e o plano pactuado. Restringir o registro a diagnósticos confirmados ignora que grande parte da atenção primária lida com sintomas e problemas ainda não diagnosticados.

Questão 45 de 60

Mulher de 40 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando cópia integral do seu prontuário para levar a uma consulta particular. A recepção informou que o prontuário pertence ao serviço e que só poderia ser fornecido resumo mediante autorização da direção. A paciente está lúcida, orientada e faz o pedido pessoalmente, apresentando documento de identidade. Não há terceiros envolvidos no pedido nem indício de finalidade ilícita. A equipe consulta o médico sobre como proceder diante da solicitação. A conduta correta é:

Comentário

As informações do prontuário pertencem ao paciente, que tem direito de acesso ao seu conteúdo, cabendo ao serviço a guarda do documento; a conduta correta é fornecer cópia ao titular, com registro da entrega. Negar o acesso confunde guarda física com titularidade da informação e fere direito do paciente. Restringir a relatório resumido condicionado a autorização da direção cria barreira indevida, embora o relatório possa ser oferecido adicionalmente. Exigir ordem judicial só faz sentido para solicitações de terceiros sem autorização do paciente, não para o próprio titular das informações.

Questão 46 de 60

Durante plantão movimentado, um médico atende paciente com dor abdominal, solicita exames, prescreve analgesia e o libera após melhora, registrando apenas a frase dor abdominal, medicado e liberado no prontuário. Dois dias depois o paciente retorna com apendicite perfurada e a família questiona o atendimento anterior. A equipe discute a importância do registro clínico e suas implicações assistenciais e legais no contexto do pronto-socorro, especialmente em quadros de dor abdominal com potencial evolutivo. A conduta correta quanto ao registro é:

Comentário

O registro clínico deve conter anamnese, exame físico, exames solicitados, hipóteses diagnósticas, condutas, evolução e, de forma explícita, as orientações de retorno e os sinais de alarme fornecidos, o que qualifica o cuidado e documenta a assistência prestada. Registrar apenas a medicação empobrece a informação e prejudica a continuidade. Evitar detalhes por receio judicial produz o efeito contrário, pois a ausência de registro dificulta a demonstração do cuidado adequado. Delegar o registro médico à enfermagem não substitui a documentação do próprio ato médico.

Questão 47 de 60

Um médico atende, em unidade de pronto atendimento, um paciente que solicita cópia integral do prontuário de atendimentos anteriores realizados no mesmo serviço, alegando que deseja buscar segunda opinião com outro profissional em serviço privado. O atendimento anterior foi conduzido por outro médico da equipe e há registros detalhados de exames, hipóteses e condutas adotadas. O paciente é maior de idade, lúcido e orientado, e faz a solicitação por escrito na recepção da unidade. A conduta correta é:

Comentário

O prontuário pertence ao paciente, sendo a instituição sua guardiã, e o titular tem direito de acesso às informações nele registradas, devendo receber cópia quando solicitar, com o devido registro da entrega. Negar o acesso sob alegação de propriedade institucional contraria as normas éticas e a legislação de proteção de dados. Fornecer apenas resumo verbal não atende ao direito de acesso. Condicionar à autorização de outro médico não tem respaldo, pois o titular do direito é o paciente.

Questão 48 de 60

Gestante de 30 anos, com 36 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e solicita cópia do seu prontuário e dos resultados de exames para levar a uma segunda opinião em outro serviço. A equipe questiona se pode fornecer os documentos e se isso configura quebra de sigilo. Ela está clinicamente bem, com pré-natal em andamento e sem intercorrências, e é maior de idade e plenamente capaz. A pressão arterial é de 112x70 mmHg e o exame obstétrico é normal. A conduta correta é

Comentário

A paciente é titular das informações de saúde registradas em seu prontuário e tem direito de acesso e de obter cópias, não configurando quebra de sigilo o fornecimento a ela própria, sendo o prontuário guardado pela instituição, mas com conteúdo pertencente ao paciente. Negar o acesso viola esse direito. Exigir autorização judicial cria barreira indevida. Restringir a entrega ao novo médico desconsidera a titularidade e a autonomia da paciente.

Questão 49 de 60

Gestante de 28 anos, com 32 semanas, é atendida no ambulatório e solicita cópia integral do seu prontuário, incluindo os registros das consultas de pré-natal e os resultados de exames, para levar a uma segunda opinião em outro serviço. A recepção informa que o prontuário pertence à instituição e nega o acesso, orientando que ela solicite apenas um relatório resumido. A gestante insiste, alegando que os documentos são sobre ela. Ela está bem, com pressão arterial de 114x72 mmHg e gestação evoluindo sem intercorrências. A conduta correta é

Comentário

A paciente tem direito de acesso às informações sobre sua própria saúde, e a instituição é guardiã do prontuário, devendo fornecer cópia quando solicitado, com registro da entrega, sendo o relatório uma alternativa complementar e não substitutiva. Negar por alegação de propriedade institucional é incorreto. Restringir a relatório resumido contraria o direito de acesso. Exigir autorização judicial para que a própria titular acesse seus dados é injustificado.

Questão 50 de 60

Um médico plantonista de unidade de pronto atendimento avalia uma criança de 4 anos com dor abdominal e vômitos, registra apenas duas linhas no prontuário, não anota o exame abdominal e libera com sintomáticos. A criança retorna em 12 horas com apendicite perfurada e peritonite. A família busca o conselho de saúde e questiona a conduta e o registro. A criança havia apresentado temperatura de 38,5 °C e dor migratória para a fossa ilíaca direita, dados relatados pela mãe e não registrados no atendimento. Qual é a implicação correta do registro incompleto nesse caso?

Comentário

O prontuário é documento obrigatório e instrumento de cuidado, e seu preenchimento incompleto compromete a continuidade da assistência, dificulta a reavaliação por outro profissional e fragiliza a defesa técnica do médico, além de constituir infração ética autônoma. O desfecho não é o único elemento avaliado, pois a conduta e o registro também o são. A ausência de registro não beneficia o profissional, sendo interpretada em seu desfavor. A obrigação de registrar aplica-se a todo atendimento, incluindo o ambulatorial e o de urgência.

Questão 51 de 60

O filho de um paciente falecido há dois meses solicita ao hospital cópia integral do prontuário do pai, alegando necessidade de esclarecer a causa da morte e eventual responsabilidade da equipe. O paciente não deixou manifestação expressa sobre acesso a seus dados e não há processo judicial em curso. A direção clínica consulta o médico assistente sobre como proceder diante do pedido. O paciente, de 78 anos, faleceu durante internação por sepse, e o filho apresenta certidão de óbito e documento que comprova sua condição de herdeiro. Qual é a conduta correta?

Comentário

O sigilo persiste após o óbito, mas o acesso ao prontuário é assegurado aos herdeiros ou sucessores legalmente habilitados, mediante comprovação de vínculo, permanecendo a vedação de divulgação a terceiros sem legitimidade. Negar acesso em qualquer hipótese contraria o entendimento vigente sobre direito dos sucessores. Entregar a quem apenas se declare familiar, sem verificação, viola o sigilo. Fornecer somente o resumo de alta descaracteriza o documento e frustra a finalidade legítima do pedido.

Questão 52 de 60

Após parto vaginal complicado por distócia de ombro resolvida com manobras, o recém-nascido apresenta paralisia braquial. A família questiona a assistência e solicita cópia do prontuário. A equipe revisa o registro e verifica anotações incompletas, sem horários das manobras, sem descrição da sequência empregada e sem registro da comunicação com a família. PA materna 118/74 mmHg, puérpera estável e recém-nascido em avaliação. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é fornecer a cópia do prontuário, que pertence à paciente, registrar as informações complementares em adendo datado e identificado como tal, jamais alterando registros anteriores, comunicar-se de forma transparente com a família sobre o ocorrido e notificar o evento ao núcleo de segurança do paciente para análise e melhoria dos processos. Reescrever o prontuário retroativamente configura falsificação de documento e agrava a responsabilidade. Recusar a cópia viola o direito da paciente ao acesso às suas informações de saúde. Omitir detalhes por receio de questionamento compromete a qualidade do registro e a defesa técnica. Encaminhar a família apenas ao setor jurídico, sem comunicação clínica, rompe o vínculo e costuma aumentar, e não reduzir, a judicialização.

Questão 53 de 60

Um hospital privado é notificado por um paciente que solicita cópia integral de seu prontuário referente a internação ocorrida há 8 anos. A instituição alega que o documento pertence ao hospital e que já teria decorrido o prazo de guarda. A diretoria clínica consulta a assessoria sobre a propriedade, a guarda e o acesso ao prontuário médico nessas circunstâncias. Sobre o prontuário médico, é correto afirmar que:

Comentário

É correto que o prontuário pertence ao paciente, cabendo à instituição a guarda e a conservação do documento, com fornecimento de cópia quando solicitado pelo titular. Afirmar propriedade do médico assistente confunde autoria dos registros com titularidade da informação. Exigir autorização judicial para que o paciente acesse o próprio prontuário cria barreira indevida. O descarte não pode ocorrer a qualquer momento, pois há prazos mínimos de guarda a observar. O prontuário eletrônico exige requisitos específicos de segurança, integridade e rastreabilidade dos acessos.

Questão 54 de 60

Advogado de parte contrária em processo judicial comparece a hospital solicitando cópia integral do prontuário de paciente atendido no serviço, apresentando procuração assinada por terceiro que não é o paciente nem seu representante legal, e alegando urgência processual para instruir petição a ser protocolada. Qual a conduta correta do serviço?

Comentário

O prontuário é documento de propriedade do paciente, com guarda sob responsabilidade da instituição, e seu acesso por terceiros exige autorização expressa do paciente ou de seu representante legal, ou requisição judicial, cabendo negar o fornecimento quando esses requisitos não estão presentes. A existência de processo judicial não afasta o sigilo profissional. O resumo de alta também contém dados sigilosos e não pode ser entregue livremente. Termo de responsabilidade assinado por advogado não substitui a autorização do titular. A destruição do prontuário é conduta gravíssima, que configura ilícito ético e pode caracterizar crime, além de violar as normas de guarda documental.

Questão 55 de 60

Clínica médica encerra suas atividades e questiona sobre o destino dos prontuários dos pacientes atendidos ao longo de vinte anos de funcionamento, incluindo documentos em papel e registros eletrônicos armazenados em sistema próprio, com dúvidas quanto ao prazo de guarda e à possibilidade de eliminação dos documentos mais antigos. Sobre a guarda dos prontuários, é correto afirmar que:

Comentário

A Resolução do Conselho Federal de Medicina estabelece prazo mínimo de vinte anos de guarda dos prontuários a partir do último registro, admitindo-se a guarda em meio eletrônico com sistema que atenda aos requisitos de segurança e certificação, hipótese em que a preservação pode ser permanente e os documentos físicos podem ser eliminados após digitalização adequada. Descartar prontuários no encerramento das atividades é irregular, e a instituição deve providenciar guarda ou transferência da responsabilidade. O prazo de dois anos não corresponde à norma. A guarda é responsabilidade da instituição, ainda que o prontuário pertença ao paciente. A digitalização é expressamente admitida.

Questão 56 de 60

Após avaliar e tratar um paciente, o médico precisa registrar o atendimento. Qual registro melhor atende à obrigação ética?

Comentário

O prontuário deve permitir compreender a assistência e identificar quem a realizou. Referência: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

Questão 57 de 60

Um serviço nega a paciente acesso ao prontuário apenas porque ela pretende consultar outro profissional. A identidade foi confirmada e não há exceção aplicável. Qual conduta é a mais adequada à situação específica?

Comentário

A finalidade de segunda opinião não elimina o direito de acesso ao próprio prontuário. O paciente tem direito de acesso e cópia, observadas identificação, proteção de terceiros e exceções éticas aplicáveis; o serviço preserva a guarda do original. Referência: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

Questão 58 de 60

Paciente identificado solicita cópia dos registros de seu atendimento para buscar segunda opinião. Não há risco específico ou dados de terceiros que impeçam a entrega adequada. Qual conduta é a mais adequada à situação específica?

Comentário

O acesso aos próprios registros deve ser viabilizado, mantendo a guarda do original. O paciente tem direito de acesso e cópia, observadas identificação, proteção de terceiros e exceções éticas aplicáveis; o serviço preserva a guarda do original. Referência: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

Questão 59 de 60

Uma paciente solicita os registros de sua internação concluída. A instituição pode fornecer cópia identificada, resguardando dados indevidos de terceiros e mantendo o original. Qual conduta é a mais adequada à situação específica?

Comentário

O direito de acesso persiste após a alta e deve ser atendido por meio seguro. O paciente tem direito de acesso e cópia, observadas identificação, proteção de terceiros e exceções éticas aplicáveis; o serviço preserva a guarda do original. Referência: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

Questão 60 de 60

Paciente pede cópia de seu prontuário, e a equipe organiza entrega segura após confirmar identidade, preservando o documento original sob guarda do serviço. Qual conduta é a mais adequada à situação específica?

Comentário

A conduta garante acesso sem transferir indevidamente a responsabilidade de guarda do original. O paciente tem direito de acesso e cópia, observadas identificação, proteção de terceiros e exceções éticas aplicáveis; o serviço preserva a guarda do original. Referência: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as quatro perguntas do critério, na ordem, e diga o que cada uma acrescenta ao prontuário. Depois liste os dois artigos do Código que tratam do prontuário — o que obriga a elaborá-lo legível e o que garante acesso e cópia ao paciente — e a única ressalva do artigo do consentimento. Por fim, escreva a cláusula final que faltaria em cada uma das quatro cenas do capítulo.

em 30 dias

Reconstrua a régua do prazo nos quatro documentos: qual deles define o prontuário sem imprimir número, qual fixa vinte anos, qual fixa guarda permanente no artigo anterior e qual lei repete o prazo e autoriza a eliminação. Diga a âncora comum. Depois explique, com os números medidos, por que o problema documental brasileiro não é ausência de formulário e sim ausência de escrita — e o que isso prevê sobre a alternativa correta.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um homem de sessenta e oito anos, lúcido e esclarecido, recusa a cirurgia indicada para uma neoplasia de bom prognóstico, e o filho insiste para que ela seja marcada. Conduza a consulta, decida o que fazer, e diga em voz alta o que ficará escrito no prontuário antes de o paciente sair. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.