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Nefrite intersticial aguda: retirar o fármaco decide antes do corticoide

Nefrite intersticial aguda medicamentosa no adulto: a latência de cada classe, o sedimento que orienta e a retirada que precede o corticoide

Reconhecer a nefrite intersticial pelo tempo de exposição, sedimento e fenótipo do fármaco; suspender o agente imediatamente e reservar biópsia e corticoide para cenários selecionados.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 55 anos, internada há 5 dias por pneumonia comunitária, em uso de ceftriaxona desde a admissão. No 4º dia surgiram febre baixa e exantema maculopapular fugaz. Diurese preservada. Creatinina subiu de 0,9 para 2,6 mg/dL; eosinófilos periféricos elevados. Exame de urina com leucocitúria e cilindros leucocitários, proteinúria 1+, sem hemácias dismórficas; urocultura negativa. PA 130x80 mmHg, mucosas úmidas, sem sinais de hipoperfusão. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Como esse tema cai

O capítulo cobre a nefrite intersticial aguda medicamentosa do adulto: como o compartimento lesado molda o sedimento urinário, quanto tempo cada classe de fármaco leva para desencadeá-la, o que a tríade clássica promete e o que ela entrega, como separá-la da necrose tubular aguda sem pedir exame novo, em que situação a agulha da biópsia passa a decidir alguma coisa, e por que a retirada do agente vem antes do corticoide em todo documento que escreve conduta para ela.

Fica de fora a injúria renal aguda em geral, com os seus critérios, estágios e prazos, que tem capítulo próprio nesta apostila; ficam de fora a pielonefrite e a bacteriúria, que pertencem ao capítulo da infecção urinária; fica de fora a forma crônica, por lítio, por chumbo ou por analgésico de uso prolongado; e ficam de fora as etiologias não medicamentosas — sarcoidose, doença relacionada à imunoglobulina G4, síndrome de Sjögren, infecções —, citadas apenas onde explicam por que a agulha às vezes é indispensável.

A tese é que este assunto quase nunca se decide pelo nome. O rótulo aparece muito na pergunta e quase nunca é a resposta certa; o achado clássico aparece e não decide; o que decide é qual fármaco sai e em que momento se olha o tecido. Um diagnóstico correto com a conduta errada pendurada nele vale zero, e é exatamente assim que a pergunta brasileira costuma ser montada.

O que muda decisão

O compartimento lesado é que escolhe o sedimento

O interstício é o tecido que ocupa o espaço entre os túbulos e os capilares peritubulares. Quando um infiltrado inflamatório e o edema se instalam ali, os túbulos são comprimidos de fora para dentro e a pressão dentro deles sobe, o que derruba a filtração sem que o glomérulo ou o vaso tenham sido atacados primeiro. Essa é a diferença que explica todo o resto: a lesão é do meio, não do filtro nem da tubulação.

A consequência prática aparece no exame de urina. A proteinúria é tubular e de pequena monta, quase sempre abaixo de um grama por dia, porque vem da falha de reabsorção do que o glomérulo deixou passar normalmente, e não de um filtro rompido. Não há hemácias dismórficas nem cilindros hemáticos, que são o endereço glomerular. Há leucócitos, muitas vezes cilindros leucocitários, e a cultura vem negativa — leucocitúria sem bactéria é o achado que mais aponta para este compartimento.

A função tubular também falha de modos que o glomérulo não explica. Pode aparecer defeito de concentração, com urina que não fica densa apesar da desidratação; acidose tubular; perda de potássio ou, ao contrário, hipercalemia desproporcional à queda de filtração; e glicosúria com glicemia normal. Nenhum desses achados é obrigatório, mas qualquer um deles, encontrado numa injúria renal aguda de causa incerta, empurra o raciocínio para o interstício.

Um traço epidemiológico fecha o retrato: a injúria costuma ser não oligúrica. O paciente continua urinando volume razoável enquanto a creatinina sobe, o que é justamente o que faz o quadro passar despercebido por dois ou três dias na enfermaria. Quando a vinheta descreve alguém internado, com diurese preservada e creatinina em subida progressiva, o compartimento intersticial já entrou na lista antes de qualquer outro dado.

Vale fixar a assimetria entre os três compartimentos, porque ela organiza toda a leitura de um exame de urina numa injúria renal aguda. O glomérulo, quando lesado, deixa passar hemácia e proteína em grande quantidade e devolve cilindros hemáticos. O túbulo, quando necrosa, descama e devolve cilindros granulosos pigmentares. O interstício, quando inflama, não rompe filtro nem descama epitélio em massa: ele infiltra leucócito, e é leucócito, sem bactéria, o que chega ao laudo.

Néfron em corte com o tufo glomerular, a luz tubular e o tecido entre os túbulos realçados, cada região ligada a um campo de microscopia: um com cilindros de hemácias, outro com cilindros granulosos e células soltas, o terceiro com cilindros de leucócitos. — Cada compartimento lesado devolve um sedimento próprio, e é ele que aponta para onde o raciocínio deve seguir.

A latência muda conforme a classe e ajuda a apontar o culpado

O erro mais frequente na leitura de uma vinheta é acusar o fármaco que entrou por último. A reação é idiossincrásica e imunomediada, o que significa que ela precisa de tempo de sensibilização, e esse tempo varia muito entre as classes. Reconstruir a linha do tempo para trás, a partir do dia em que a creatinina começou a subir, cobrindo pelo menos os três meses anteriores, vale mais do que qualquer exame complementar.

Os betalactâmicos são o protótipo do tempo curto: cinco a dez dias entre o início e a queda de função na primeira exposição. Numa reexposição a paciente já sensibilizado, o intervalo encurta para horas ou um a dois dias, porque a sensibilização já estava feita. É esse padrão que a pergunta desenha quando coloca o paciente no terceiro ou no quarto dia de um antibiótico hospitalar e faz a creatinina subir de um para quase três.

Os anti-inflamatórios não esteroidais ocupam o extremo oposto: a latência se conta em meses, com mediana em torno de meio ano de uso, e o paciente muitas vezes nem chama aquilo de remédio, porque compra sem receita para dor crônica. Os inibidores da bomba de prótons ficam no meio, com semanas a poucos meses, e têm o mesmo problema de invisibilidade — quem toma omeprazol há um ano raramente o menciona quando perguntado sobre medicações em uso.

Duas classes fogem do padrão e merecem regra própria. A rifampicina, quando usada de forma intermitente ou reintroduzida depois de uma pausa, produz a reação em horas após uma dose, porque o mecanismo é de anticorpo já circulante. Os inibidores de ponto de checagem imunológico, usados em oncologia, levam de oito a doze semanas ou mais, e o risco sobe quando há inibidor de bomba de prótons em uso concomitante. Perguntar o que o paciente tomou nos últimos três meses, e não o que ele toma hoje, é o que resolve.

A tríade clássica é incomum e sua ausência não exclui o diagnóstico

Febre, exantema e eosinofilia formam a tríade que todo livro descreve. O problema é a frequência: a tríade completa aparece em menos de um décimo das séries modernas de doença medicamentosa. Isoladamente, a febre é a mais comum das três; o exantema é maculopapular, fugaz, e muitas vezes já desapareceu quando o paciente chega ao nefrologista; a eosinofilia periférica está presente em cerca de um terço, e é inespecífica.

A razão histórica dessa discrepância importa. A descrição clássica veio da era da meticilina, um betalactâmico retirado do mercado, cujo fenótipo era muito mais alérgico do que o dos agentes que causam a doença hoje. Anti-inflamatórios e inibidores de bomba, que hoje respondem por grande parte dos casos, produzem quadros quase mudos do ponto de vista de hipersensibilidade sistêmica. Exigir a tríade para pensar no diagnóstico é aplicar a estatística de um fármaco que não se usa mais.

A regra de leitura, então, é assimétrica. A presença de febre com exantema e eosinofilia numa injúria renal aguda medicamentosa aumenta muito a suspeita e é praticamente confirmatória no contexto certo. A ausência dos três não subtrai quase nada, e usá-la para descartar é o erro que mantém o fármaco correndo por mais uma semana. Achado presente pesa; achado ausente, aqui, quase não pesa.

O que sustenta a suspeita quando a tríade falta é a combinação sem brilho: paciente internado, diurese preservada, creatinina subindo devagar, leucocitúria sem bactéria no exame de urina, proteinúria de pequena monta e um fármaco introduzido dentro da janela de latência da sua classe. Nenhum desses itens é dramático, e é por isso que o quadro escapa. Dor lombar surda, por distensão da cápsula, e artralgia podem aparecer e ajudam quando aparecem.

Eosinofilia e eosinofilúria: pistas frágeis, não testes confirmatórios

A pesquisa de eosinófilos na urina não sai no exame de urina de rotina: exige coloração específica, de Hansel ou de Wright, e precisa ser pedida por escrito. Isso significa que, se a vinheta menciona eosinofilúria, alguém a pediu de propósito — e o dado entrou ali porque o enunciado quer que ele pese na sua decisão, não porque o laboratório o produziu sozinho.

O desempenho do exame é ruim nas duas direções. A sensibilidade fica em torno de um terço, de modo que a ausência não exclui nada; e a especificidade é pior ainda, porque eosinófilos na urina aparecem em pielonefrite, prostatite, cistite, glomerulonefrite rapidamente progressiva, doença ateroembólica por cristais de colesterol e esquistossomose urinária. Séries comparativas grandes mostraram que a probabilidade depois do exame praticamente não se afasta da probabilidade antes dele.

Daí a posição em que o exame acabou: continua sendo descrito, continua sendo citado, e deixou de ser pedido nos serviços de referência, porque um teste que não move a decisão não justifica o passo a mais. Não há prejuízo em olhá-lo quando ele já veio no laudo; há prejuízo em tratá-lo como porteiro, seja para entrar seja para sair do diagnóstico.

A tradução para a prova é direta e vale decorar: eosinofilúria é mobília de vinheta. Ela aparece com frequência nos enunciados, quase sempre como parte da descrição de um paciente, e é raríssimo que a resposta certa dependa dela. Quando ela aparece junto com leucocitúria estéril e um fármaco na janela, ela reforça; quando aparece sozinha, ou quando a alternativa a transforma em critério, é ruído.

Separar nefrite intersticial de lesão pré-renal e necrose tubular

As duas são injúrias renais intrínsecas, as duas aparecem em paciente internado e as duas seguem a introdução de um medicamento. A diferença de fundo é o mecanismo: a necrose tubular é dose-dependente e previsível, decorrente de isquemia, de hipotensão sustentada ou de nefrotoxina direta como aminoglicosídeo, contraste iodado, anfotericina ou mioglobina. A nefrite intersticial é idiossincrásica, não guarda relação com a dose e pode ocorrer na primeira e única exposição.

O sedimento urinário é o que mais separa as duas à beira do leito. Na necrose tubular, o que se vê são cilindros granulosos pigmentares, de aspecto pardo, e células epiteliais tubulares descamadas. Na nefrite intersticial, veem-se leucócitos e cilindros leucocitários, com cultura negativa. Cilindros hemáticos e hemácias dismórficas não pertencem a nenhuma das duas: apontam para o glomérulo e mudam completamente a rota.

Um ponto costuma ser cobrado ao contrário do que o aluno espera. A fração de excreção de sódio não separa nefrite intersticial de necrose tubular: nas duas ela costuma passar de um por cento, porque nas duas o túbulo perdeu a capacidade de reabsorver sódio. O que a fração separa é o pré-renal do intrínseco, e mesmo aí ela mente quando há diurético em uso, situação em que a fração de excreção de ureia abaixo de trinta e cinco por cento resgata a leitura pré-renal.

A proteinúria e a evolução no tempo completam a separação. Na necrose tubular, a proteinúria é mínima e a curva de creatinina sobe, faz platô e desce ao longo de uma a três semanas, mesmo sem intervenção específica. Na nefrite intersticial, a proteinúria é de pequena monta — com uma exceção importante, tratada adiante — e a creatinina continua subindo enquanto o fármaco continuar sendo administrado. Curva que não estabiliza com o agente mantido é argumento forte por si só.

Há ainda a diferença que a conduta expõe. Na necrose tubular, o tratamento é de suporte e olha para o organismo: corrigir a volemia, retirar nefrotoxinas, ajustar as doses pela função e esperar a regeneração do epitélio. Na nefrite intersticial, o tratamento olha para uma prescrição e retira dela um item nomeado. Quando a vinheta oferece as duas condutas lado a lado, quem definiu o compartimento no sedimento já escolheu qual das duas é a certa.

Fármacos mais cobrados e seus padrões de apresentação

Antibióticos, anti-inflamatórios, inibidores de bomba de prótons e antituberculosos concentram a maioria dos casos e praticamente todas as vinhetas. Entre os antibióticos, os betalactâmicos lideram, com destaque para as cefalosporinas de uso hospitalar; seguem-se quinolonas, sulfonamidas e vancomicina. Fora dessas famílias, vale guardar alopurinol, mesalazina no doente com doença inflamatória intestinal e os inibidores de ponto de checagem em oncologia.

Os documentos regulatórios brasileiros tratam essa mesma lista de modos muito diferentes, e a diferença é medível. A bula profissional do omeprazol nomeia a nefrite intersticial em duas passagens da mesma página: uma dentro das reações de hipersensibilidade, ao lado de angioedema, febre e broncoespasmo, e outra na linha das desordens renais e urinárias, entre polaciúria e piúria microscópica. Nas dez páginas do documento, as palavras suspender, suspensão e descontinuar não aparecem uma única vez.

A única ocorrência de interromper naquele documento diz respeito à amamentação, na frase que pesa a decisão entre interromper a amamentação ou o omeprazol. Ou seja: o texto que rege a prescrição do fármaco reconhece a lesão renal como reação possível e não escreve, em nenhum lugar, o que o prescritor deve fazer quando ela ocorre. Quem só lesse a bula não saberia que o primeiro passo é tirar a droga.

Isso tem consequência clínica direta. A conduta de retirar o agente não vem do rótulo do produto: vem do raciocínio fisiopatológico e, no caso de um único fármaco brasileiro, de um documento de programa. Duas classes que a prova adora colocar como culpadas — hidroclorotiazida e furosemida — são de fato capazes de causar a reação, por serem derivadas de sulfonamida; mas quando a vinheta traz mucosas secas, pressão baixa e diarreia há quatro dias, o que está descrito é hipovolemia, e a nefrite é o rótulo oferecido para você recusar.

Rifampicina: reconhecer e suspender o agente

A reação à rifampicina não é o mesmo fenômeno das demais. Ela é mediada por anticorpos dirigidos ao fármaco, que se formam durante uma exposição e ficam circulando; por isso o quadro clássico aparece em esquema intermitente ou na reintrodução após uma pausa, e não durante um tratamento diário contínuo e ininterrupto. O intervalo entre a dose e a manifestação é de horas, não de dias.

O acompanhamento clínico segue junto e é característico. Além da queda de função renal, podem surgir síndrome gripal com febre e calafrios, anemia hemolítica, trombocitopenia com sangramento, leucopenia e, mais raramente, vasculite. Esse agrupamento é o que distingue a reação imunoalérgica à rifampicina de uma hepatotoxicidade, que é o efeito adverso mais lembrado do esquema e tem manejo inteiramente diverso.

O manual federal de recomendações para o controle da tuberculose, na sua segunda edição, nomeia a nefrite intersticial uma única vez em trezentas e sessenta e seis páginas, dentro do quadro de reações adversas maiores. A coluna do fármaco traz rifampicina e a coluna da conduta traz, verbatim, suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A linha imediatamente acima, que reúne trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite, recebe exatamente a mesma instrução.

Duas leituras nascem daí. A primeira é clínica: a retirada é definitiva, e a reexposição a paciente que já teve reação imunoalérgica grave pode ser fatal, motivo pelo qual o documento manda montar esquema especial em vez de tentar dessensibilizar. A segunda é de método: o único documento brasileiro do conjunto que escreve conduta para esta entidade escreve retirada, e nada além dela — a palavra corticosteroide existe dez vezes naquele arquivo, em outras seções, e nenhuma delas cai perto da linha da lesão renal.

Anti-inflamatório: longa latência, pouca alergia e possível síndrome nefrótica

A nefrite intersticial por anti-inflamatório não esteroidal se comporta como uma doença diferente da que os antibióticos causam. O paciente é mais velho, a latência se conta em meses, e os sinais de hipersensibilidade sistêmica — febre, exantema, eosinofilia — costumam estar ausentes. Quem espera o retrato alérgico não faz o diagnóstico, porque nesse subgrupo o retrato alérgico simplesmente não existe.

Há um traço que só esta forma tem, e ele é muito cobrado: a associação com doença de lesões mínimas. O anti-inflamatório pode produzir, ao mesmo tempo, a inflamação intersticial e a lesão podocitária, e o resultado é uma proteinúria em faixa nefrótica somada a injúria renal aguda. Essa combinação quebra a regra geral de que a proteinúria da nefrite intersticial é pequena, e é justamente por quebrá-la que ela aparece nas questões mais difíceis.

A mesma classe causa uma segunda lesão renal, que não tem nada de imunológico e é muito mais comum. O bloqueio da síntese de prostaglandinas retira a vasodilatação da arteríola aferente, e num paciente que dependia dela — desidratado, cirrótico, com insuficiência cardíaca, idoso, em uso de inibidor da enzima conversora — a filtração cai por hemodinâmica pura. Essa é dose-dependente, aparece em dias e reverte em dias com a suspensão e a correção da volemia.

Separar as duas é o que a vinheta pede quando põe um anti-inflamatório na história. Se há hipovolemia, uso recente e curto, sedimento pobre e fração de excreção de sódio baixa, o mecanismo é hemodinâmico. Se há uso prolongado, sedimento com leucócitos, proteinúria desproporcional e nenhuma perda de volume, o mecanismo é intersticial. A conduta inicial coincide — tirar o fármaco —, mas o prognóstico, o tempo de recuperação e a necessidade de investigar adiante não coincidem.

Quando a biópsia renal muda a decisão

A confirmação histológica é o padrão de referência: o que se vê é infiltrado inflamatório intersticial, rico em linfócitos T, com edema e, conforme o agente, eosinófilos ou granulomas, e com os glomérulos preservados. O que o tecido acrescenta de mais útil não é o diagnóstico em si, e sim o grau de fibrose intersticial, que é o achado que melhor prevê a não recuperação da função, independentemente do que se faça depois.

A régua internacional da injúria renal aguda, publicada em dois mil e doze, é surpreendentemente econômica neste ponto. Em cento e quarenta e uma páginas, a expressão nefrite intersticial aparece duas vezes, ambas na mesma página, numa lista de causas que, segundo o próprio texto, exigem diagnóstico imediato e intervenção terapêutica específica. O exame que o documento recomenda para essa lista é exame do sedimento urinário, testes sorológicos e testes hematológicos — e a palavra biópsia não aparece nenhuma vez no documento inteiro.

Isso não significa que a agulha nunca entre; significa que ela não é rotina. Na prática, dispensa-se a biópsia quando existe um fármaco candidato claro, um sedimento compatível e recuperação da função depois da retirada. Ela passa a decidir em quatro cenários: quando não há candidato plausível; quando não há melhora em cinco a sete dias de retirada; quando a hipótese sistêmica está aberta; e quando se cogita imunossupressão, porque tratar sem diagnóstico de tecido é decidir no escuro.

O terceiro cenário tem ilustração brasileira publicada. Num homem de sessenta e cinco anos com hipercalcemia, envolvimento pulmonar intersticial e função renal que melhorou apenas parcialmente com medidas clínicas, a biópsia renal mostrou lesão intersticial moderada com granulomas tuberculoides sem necrose caseosa, e foi ela, somada às manifestações sistêmicas, que conduziu ao diagnóstico de sarcoidose. Sem tecido, aquele paciente teria continuado sendo tratado como reação a um fármaco que não existia.

O contraste entre os dois documentos é instrutivo e não é contradição. A régua internacional escreve para o quadro geral da injúria renal aguda, em que a maioria dos casos é pré-renal ou tubular e a agulha de fato quase nunca entra; o relato brasileiro escreve para o caso em que ela é a única saída. Quem lê a primeira como proibição de biopsiar erra tanto quanto quem lê a segunda como indicação de biopsiar todo mundo.

Corticoide: evidência limitada e lugar depois da retirada do agente

Não existe ensaio clínico randomizado que estabeleça o benefício do corticoide na nefrite intersticial aguda medicamentosa. O que existe são séries retrospectivas e coortes de casos com confirmação por biópsia, e elas carregam um viés difícil de contornar: quem recebe corticoide costuma ser justamente quem tem doença mais grave, foi biopsiado e não melhorou com a retirada, o que empurra o resultado do grupo tratado para baixo por seleção, não por falta de efeito.

Dentro dessa limitação, os sinais observacionais apontam todos na mesma direção quanto ao tempo. Quando o corticoide é iniciado cedo, dentro de uma a duas semanas depois da retirada do agente, a recuperação de creatinina descrita é melhor; quando é iniciado tarde, com fibrose já instalada na biópsia, não se descreve benefício. Isto é coerente com a fisiopatologia — inflamação se modula, cicatriz não —, mas coerência não é o mesmo que prova.

O que não está em disputa é a ordem. A retirada do agente vem primeiro, sempre, e não há documento, régua ou série que proponha manter o fármaco e compensar com imunossupressão. O corticoide, quando entra, entra depois da retirada e por cima dela, nunca no lugar dela, e a decisão de usá-lo está amarrada à decisão de biopsiar, porque é o tecido que informa se ainda há inflamação a modular.

Há um efeito colateral pedagógico dessa incerteza que convém nomear. Como não há prova de benefício, também não há regime consagrado: dose, via e duração variam entre serviços, e qualquer alternativa que apresente um esquema numérico como se fosse consenso está afirmando mais do que a literatura sustenta. Falta de prova de benefício não é o mesmo que prova de dano, e nenhuma das duas coisas autoriza tratar um número como se fosse regra.

A consequência para quem responde a uma prova escrita é limpa. Uma conduta que inicia corticoide sem retirar o fármaco está errada por um motivo em que todas as fontes concordam. Uma conduta que inicia corticoide imediatamente, antes de dar à retirada o tempo de mostrar efeito, está errada pelo mesmo motivo, com uma camada a mais. E uma conduta que apenas retira o agente e monitora a função renal está certa mesmo nos casos em que o corticoide também acabaria sendo usado, porque ela descreve o primeiro passo, e o primeiro passo é o que se pergunta.

Como a vinheta esconde o medicamento causal

O comportamento desta entidade nas provas brasileiras de residência e revalidação é atípico e vale conhecer antes de responder. Entre as questões de Clínica Médica de trilhas de prova, trinta alternativas nomeiam nefrite intersticial, e exatamente uma delas é a resposta certa. O rótulo, portanto, é oferecido quase sempre para ser recusado: encontrá-lo numa alternativa é, estatisticamente, um sinal de que aquela não é a escolha.

O que separa a única certa das vinte e nove erradas não é o diagnóstico, é a conduta pendurada nele. Das trinta, nove trazem um corticoide anexado — pulso imediato, prednisona um miligrama por quilo por dia, corticoterapia em dose alta — e nenhuma dessas nove é a certa. Seis trazem retirada do fármaco, e é entre elas que está a única correta, cujo texto diz apenas suspender o fármaco desencadeante e monitorar a função renal.

O controle confirma que isso é específico desta entidade. Nas mesmas questões, quarenta e sete alternativas nomeiam causa pré-renal e trinta e sete nomeiam necrose tubular aguda; entre essas oitenta e quatro, nenhuma vem com corticoide colado. Ou seja, o corticoide não é um marcador genérico de alternativa errada: ele é parafusado neste diagnóstico e só nele, e funciona como o gatilho que transforma um rótulo plausível em erro.

A forma da vinheta é estável. Paciente internado, geralmente por pneumonia, no terceiro ao quinto dia de um antibiótico, com creatinina subindo; ao redor, quatro rótulos concorrentes — pré-renal por hipovolemia, necrose tubular isquêmica ou por nefrotoxina, obstrução e glomerulonefrite rapidamente progressiva. A ordem de leitura que resolve é sempre a mesma: primeiro a perfusão, olhando mucosas, pressão, perdas e diurético; depois a nefrotoxina com relação de dose; depois o sedimento; e só então a linha do tempo dos fármacos.

Vale registrar a assimetria final, porque ela é contraintuitiva. O nome da entidade acerta em três por cento das vezes em que aparece; o achado clínico clássico, em menos de oito; mas as alternativas que giram em torno da decisão de biopsiar acertam em mais de um terço, e as que giram em torno do fármaco, em um quarto. A pergunta brasileira não premia quem sabe nomear a doença: premia quem sabe qual droga sai e quando o tecido passa a ser necessário.

Da vinheta à conduta: cinco degraus, na ordem em que o enunciado os embaralha

A vinheta costuma entregar um paciente internado, um antibiótico recente, uma creatinina em subida, um exame de urina e a lista de medicações. Os cinco degraus abaixo são a ordem de leitura que separa as cinco causas de injúria renal aguda umas das outras sem pedir exame novo. Pular o primeiro degrau é o que faz a maioria dos erros: a hipovolemia é muito mais comum que a reação de hipersensibilidade e continua sendo a resposta certa na maior parte das vinhetas em que o rótulo intersticial é oferecido.

1Avalie a perfusão antes de olhar qualquer fármaco. Mucosas secas, turgor diminuído, taquicardia, hipotensão postural, perdas gastrintestinais recentes ou aumento de dose de diurético constroem o quadro pré-renal, que é o mais comum das cinco causas e a resposta certa na maioria das vinhetas em que o rótulo intersticial é oferecido como alternativa.
2Procure a nefrotoxina com relação de dose. Aminoglicosídeo, contraste iodado, anfotericina, hipotensão sustentada em choque ou mioglobina de rabdomiólise produzem necrose tubular aguda, cuja marca no sedimento é o cilindro granuloso pigmentar com células epiteliais tubulares. Aqui a lesão é proporcional à exposição, o que a nefrite intersticial nunca é.
3Leia o exame de urina pelo compartimento, não pela gravidade. Leucocitúria com cultura negativa e cilindros leucocitários apontam o interstício; hemácias dismórficas e cilindros hemáticos apontam o glomérulo; sedimento pobre com urina concentrada reforça o pré-renal. Proteinúria acima de três gramas e meio muda a pergunta e obriga a pensar em lesão podocitária associada.
4Monte a linha do tempo dos fármacos cobrindo três meses para trás, e não apenas a prescrição de hoje. Betalactâmico costuma levar de cinco a dez dias, inibidor de bomba de prótons semanas a meses, anti-inflamatório meses, e rifampicina em esquema intermitente ou reintroduzida, horas. Pergunte especificamente por analgésico comprado sem receita e por medicação de uso contínuo antiga.
5Retire o agente suspeito e monitore a função renal — este é o primeiro passo, e é a resposta pedida na maioria das vezes. Reserve a discussão da biópsia para quando não houver candidato plausível, quando não houver melhora em cinco a sete dias, quando a hipótese sistêmica estiver aberta, ou quando se cogitar corticoide, que nunca substitui a retirada e não deve precedê-la.

Primeiro degrau: a perfusão, antes de qualquer rótulo

Mucosas, turgor, pressão em pé e deitado, perdas gastrintestinais, diurético em dose dobrada. Se houver hipovolemia franca, o rótulo é pré-renal, e a fração de excreção de ureia abaixo de trinta e cinco por cento resgata a leitura quando o diurético falseia a de sódio.

Segundo degrau: a nefrotoxina com relação de dose

Aminoglicosídeo, contraste iodado, anfotericina, mioglobina, hipotensão sustentada. Se houver exposição proporcional à lesão, o rótulo é necrose tubular aguda, e o sedimento traz cilindros granulosos pigmentares e células tubulares descamadas.

Terceiro degrau: o sedimento decide o compartimento

Leucócitos e cilindros leucocitários com cultura negativa apontam o interstício. Hemácias dismórficas e cilindros hemáticos apontam o glomérulo e mudam a rota inteira. Sedimento pobre com densidade alta reforça o pré-renal do primeiro degrau.

Quarto degrau: a linha do tempo dos fármacos, três meses para trás

Betalactâmico em cinco a dez dias, inibidor de bomba em semanas a meses, anti-inflamatório em meses, rifampicina intermitente em horas. O culpado quase nunca é o que entrou ontem, e analgésico sem receita costuma não ser mencionado se não for perguntado.

Quinto degrau: retirar, esperar, e só então cogitar tecido e corticoide

Retirada do agente e monitoração da função renal são o primeiro passo em qualquer cenário. Cinco a sete dias sem melhora, ou ausência de candidato plausível, é o que abre a discussão da biópsia — e a biópsia é o que abre a discussão do corticoide.

Latência típica entre o início do fármaco e a queda de função, por classe

Classe	Latência típica	Traço que a identifica
Betalactâmicos, sobretudo cefalosporinas hospitalares	Cinco a dez dias na primeira exposição; horas a dois dias na reexposição	Fenótipo mais alérgico: febre e exantema aparecem com mais frequência
Inibidores da bomba de prótons	Semanas a poucos meses	Uso contínuo antigo, quase nunca mencionado espontaneamente pelo paciente
Anti-inflamatórios não esteroidais	Meses, com mediana em torno de meio ano	Sinais de hipersensibilidade ausentes; pode vir com proteinúria nefrótica por lesões mínimas
Rifampicina em esquema intermitente ou reintroduzida	Horas após uma dose	Anemia hemolítica, trombocitopenia e síndrome gripal acompanham; retirada definitiva
Inibidores de ponto de checagem imunológico	Oito a doze semanas ou mais	Risco maior quando há inibidor de bomba de prótons em uso concomitante

O que separa nefrite intersticial de necrose tubular aguda à beira do leito

Item	Nefrite intersticial aguda	Necrose tubular aguda
Relação com a dose	Ausente: idiossincrásica, ocorre na primeira exposição	Presente: proporcional à exposição ou à duração da isquemia
Sedimento urinário	Leucócitos e cilindros leucocitários, cultura negativa	Cilindros granulosos pigmentares e células epiteliais tubulares
Fração de excreção de sódio	Costuma passar de um por cento	Costuma passar de um por cento — não separa as duas
Proteinúria	Pequena monta, tubular; nefrótica se houver lesões mínimas por anti-inflamatório	Mínima
Evolução mantendo o agente	Continua piorando enquanto o fármaco correr	Faz platô e recupera em uma a três semanas
Primeiro passo terapêutico	Retirar o fármaco suspeito	Corrigir volemia, suspender nefrotoxinas e ajustar doses pela função

A fração de excreção de sódio é o índice mais mal empregado deste assunto. Ela distingue pré-renal de intrínseco, e não distingue as duas causas intrínsecas entre si; além disso, perde validade com diurético em uso, situação em que a fração de excreção de ureia abaixo de trinta e cinco por cento é o que sustenta a leitura pré-renal.

A pesquisa de eosinófilos urinários exige coloração de Hansel ou de Wright e não sai no exame de urina de rotina. Sua sensibilidade gira em torno de um terço e a especificidade é baixa, porque o achado ocorre em pielonefrite, prostatite, cistite, glomerulonefrite rapidamente progressiva, doença ateroembólica e esquistossomose urinária.

A ausência da tríade de febre, exantema e eosinofilia não exclui o diagnóstico, e a forma por anti-inflamatório costuma cursar sem nenhum dos três. A presença dos três, ao contrário, é bastante específica no contexto de fármaco na janela de latência. Achado presente pesa muito mais do que achado ausente nesta entidade.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O que um documento oficial deve prescrever quando reconhece a nefrite intersticial como reação ao fármaco que ele regula

Nomear a reação e mandar retirar o fármaco, com esquema substituto

O manual federal da tuberculose nomeia a nefrite intersticial uma única vez em trezentas e sessenta e seis páginas, no quadro de reações adversas maiores, e escreve ao lado dela a conduta completa: suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A mesma instrução se repete para a linha de trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite.

Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, segunda edição, dois mil e dezenove, quadro de reações adversas maiores.

Nomear a reação duas vezes e não escrever conduta nenhuma

A bula profissional do omeprazol nomeia a nefrite intersticial em duas passagens da mesma página, uma entre as reações de hipersensibilidade e outra na linha das desordens renais e urinárias. Em dez páginas, as palavras suspender, suspensão e descontinuar não aparecem uma única vez, e a única ocorrência de interromper trata da amamentação. O prescritor que se guiasse apenas por esse documento não saberia o que fazer diante da reação.

Bula para o profissional de saúde do omeprazol cápsula dura vinte miligramas, versão V.02_11/2022, registro no Ministério da Saúde número 1.5423.0313, conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em vinte e cinco de outubro de dois mil e dezessete.

Declarar que a entidade exige intervenção específica sem dizer qual é

A régua internacional da injúria renal aguda inclui a nefrite intersticial numa lista de causas que, segundo o próprio texto, exigem diagnóstico imediato e intervenção terapêutica específica, e indica como exame o sedimento urinário com testes sorológicos e hematológicos. Em cento e quarenta e uma páginas, nenhuma intervenção específica é nomeada para ela, e a palavra biópsia não aparece nenhuma vez.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, Kidney International Supplements, volume dois, dois mil e doze, capítulo dois ponto um.

Na prova

O enunciado que nomeia tuberculose, esquema básico ou rifampicina está cobrando a régua federal, e a resposta é retirada definitiva com esquema especial, jamais dessensibilização nem corticoide. O que nomeia inibidor de bomba de prótons ou anti-inflamatório está cobrando raciocínio clínico, porque não há documento regulatório brasileiro que escreva a conduta — e nesses a resposta continua sendo retirar e monitorar. O que descreve o paciente sem candidato claro, ou sem melhora após dias de retirada, está cobrando a decisão de biopsiar.

Se a biópsia renal é passo obrigatório antes de tratar a nefrite intersticial aguda

Não é rotina, e o documento internacional não a menciona

A régua internacional da injúria renal aguda, em cento e quarenta e uma páginas, recomenda para as causas que exigem diagnóstico imediato o exame do sedimento urinário, testes sorológicos e testes hematológicos, e não escreve a palavra biópsia uma única vez no documento inteiro — ausência confirmada contra controles no mesmo arquivo, em que aminoglicosídeo aparece cento e nove vezes e nefrotóxico, trinta.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, Kidney International Supplements, volume dois, dois mil e doze.

É o que fecha o diagnóstico quando a causa não é um fármaco

Em relato brasileiro de homem de sessenta e cinco anos com hipercalcemia, envolvimento pulmonar intersticial e melhora apenas parcial da função renal com medidas clínicas, a biópsia mostrou lesão intersticial moderada com granulomas tuberculoides sem necrose caseosa, e foi ela, somada às manifestações sistêmicas, que conduziu ao diagnóstico de sarcoidose. Sem tecido, o quadro seguiria sendo atribuído a um fármaco inexistente.

Piraciaba TT e colaboradores. Granulomatous interstitial nephritis secondary to sarcoidosis. Jornal Brasileiro de Nefrologia, dois mil e dezessete.

Na prova

A vinheta que traz fármaco candidato claro, sedimento compatível e pergunta pela conduta inicial está cobrando retirada e monitoração, e a alternativa que manda biopsiar de imediato é excesso. A que traz hipercalcemia, acometimento pulmonar, uveíte, olho e boca secos ou ausência de qualquer fármaco plausível está cobrando a biópsia. A que descreve retirada já feita, sem melhora depois de dias, também está cobrando a biópsia, agora como passo que antecede qualquer imunossupressão.

O peso que a eosinofilúria deve ter na decisão diagnóstica

Achado que compõe o retrato clássico e reforça a suspeita

A descrição histórica da entidade reúne febre, exantema, eosinofilia periférica e eosinofilúria como o conjunto que a caracteriza, e é nesse conjunto que a bula do omeprazol a insere ao listar a nefrite intersticial entre as reações de hipersensibilidade, ao lado de angioedema, febre e broncoespasmo. No paciente com fármaco na janela de latência e leucocitúria estéril, a eosinofilúria soma.

Bula para o profissional de saúde do omeprazol cápsula dura vinte miligramas, versão V.02_11/2022, seção de reações adversas, agrupamento de reações de hipersensibilidade.

Exame de desempenho insuficiente, que não deve funcionar como porteiro

A pesquisa exige coloração de Hansel ou de Wright, tem sensibilidade em torno de um terço e especificidade baixa, com positividade em pielonefrite, prostatite, cistite, glomerulonefrite rapidamente progressiva, doença ateroembólica e esquistossomose urinária. Séries comparativas mostraram probabilidade pós-teste praticamente igual à pré-teste, e por isso o exame deixou de ser pedido em serviços de referência.

Séries comparativas de desempenho diagnóstico citadas na literatura nefrológica de revisão; posição incorporada à prática dos serviços de referência e coerente com a recomendação de sedimento urinário como exame indicado na régua internacional da injúria renal aguda, dois mil e doze.

Na prova

O enunciado que oferece eosinofilúria dentro de um conjunto — leucocitúria estéril, fármaco na janela, injúria não oligúrica — está usando o achado como reforço, e a resposta é o diagnóstico intersticial com retirada do fármaco. O que constrói uma alternativa dizendo que a ausência de eosinofilúria exclui, ou que a presença dela confirma isoladamente, está cobrando o desempenho do exame, e essa alternativa é errada nas duas direções.

Caso resolvido

Mulher de cinquenta e cinco anos, hipertensa, internada há cinco dias por pneumonia adquirida na comunidade, em uso de ceftriaxona desde a admissão. Faz uso contínuo de omeprazol há dois anos e de losartana. No quarto dia de internação passou a apresentar febre baixa e um exantema maculopapular no tronco, que já está desaparecendo. A diurese permanece preservada. Exames: creatinina subiu de zero vírgula nove para dois vírgula seis miligramas por decilitro, ureia de noventa e quatro, eosinófilos periféricos elevados. Exame de urina com leucocitúria abundante, cilindros leucocitários, proteinúria de uma cruz e ausência de hemácias dismórficas; urocultura negativa. Ao exame: pressão de cento e trinta por oitenta, mucosas úmidas, sem edemas e sem sinais de hipoperfusão.

passo 1: Passo 1. Feche o primeiro degrau antes de qualquer rótulo. Mucosas úmidas, pressão normal, ausência de perdas e diurese preservada afastam a hipovolemia, que é a causa mais comum das cinco e a resposta certa na maior parte das vinhetas parecidas com esta. Sem hipoperfusão descrita e sem uso de diurético em dose aumentada, o caminho pré-renal está fechado, e é justamente esse fechamento que autoriza seguir adiante.
passo 2: Passo 2. Procure a nefrotoxina com relação de dose e não a encontre. Não há aminoglicosídeo, não há contraste iodado, não há anfotericina, não há hipotensão sustentada e não há rabdomiólise. A ceftriaxona é um betalactâmico, e betalactâmico não produz necrose tubular por dose: produz reação idiossincrásica. A ausência de exposição proporcional é o que retira a necrose tubular aguda da disputa neste caso.
passo 3: Passo 3. Leia o sedimento pelo compartimento. Leucocitúria abundante com cilindros leucocitários e urocultura negativa é o achado que aponta o interstício, e a ausência de hemácias dismórficas e de cilindros hemáticos exclui a rota glomerular. A proteinúria de uma cruz é de pequena monta, compatível com origem tubular, e não sugere lesão podocitária associada. O compartimento está definido antes de qualquer exame novo.
passo 4: Passo 4. Monte a linha do tempo e escolha o candidato. Há dois fármacos plausíveis: a ceftriaxona, iniciada há cinco dias, e o omeprazol, em uso há dois anos. A janela do betalactâmico é exatamente de cinco a dez dias na primeira exposição, e a manifestação começou no quarto dia; a do inibidor de bomba é de semanas a poucos meses, e dois anos de uso estável sem evento é um padrão muito menos coerente. O antibiótico é o candidato principal.
passo 5: Passo 5. Some a tríade como reforço, não como requisito. Febre baixa, exantema maculopapular fugaz e eosinofilia periférica compõem aqui o retrato completo, que aparece em menos de um décimo dos casos e, quando aparece, é bastante específico. Note que a decisão já estava tomada no passo anterior: a tríade confirma, mas a sua eventual ausência não teria mudado nada, e é esse o sentido de tratá-la como reforço.
passo 6: Passo 6. Escreva a conduta na ordem que não muda. Suspender a ceftriaxona, substituindo-a por antibiótico de outra classe se a pneumonia ainda exigir cobertura, e monitorar a função renal. Não há indicação de corticoide neste momento, porque a retirada ainda não teve tempo de mostrar efeito, e não há indicação de biópsia, porque existe candidato claro com sedimento compatível. A biópsia entraria se, cinco a sete dias depois da retirada, a creatinina não estivesse caindo.

Agora feche você

Homem de setenta e um anos, com osteoartrite de joelhos, procura a unidade básica por cansaço e queda de disposição há cerca de um mês. Está assintomático do ponto de vista urinário e mantém diurese habitual. Refere que toma diclofenaco comprado na farmácia, quase todos os dias, há cerca de sete meses, para a dor nos joelhos, e não considerava isso uma medicação de uso contínuo. Nega antibiótico recente, nega diarreia, vômitos ou perda de peso. Ao exame: pressão de cento e quarenta e dois por oitenta e oito, mucosas úmidas, edema depressível de duas cruzes em tornozelos, sem sinais de desidratação. Exames: creatinina de dois vírgula quatro miligramas por decilitro, com valor de zero vírgula oito medido há um ano; albumina sérica de dois vírgula três gramas por decilitro; exame de urina com proteinúria de quatro cruzes, alguns leucócitos, sem hemácias dismórficas e sem cilindros hemáticos; proteinúria de vinte e quatro horas de seis vírgula dois gramas; urocultura negativa.

passo 1: Passo 1. Percorra os dois primeiros degraus e diga, com os dados da vinheta, por que tanto o pré-renal quanto a necrose tubular aguda saem da disputa neste paciente. Nomeie explicitamente os achados do exame físico e da história que fecham cada um dos dois caminhos.
passo 2: Passo 2. Explique por que a proteinúria deste paciente quebra a regra geral da nefrite intersticial e o que essa quebra obriga a considerar. Diga qual lesão glomerular se associa à forma medicamentosa por anti-inflamatório e o que essa associação faz com a albumina sérica e com o edema.
passo 3: Passo 3. Descreva o fenótipo da nefrite intersticial por anti-inflamatório e compare-o, ponto a ponto, com o fenótipo por betalactâmico. Diga o que se espera de latência, de idade do paciente e de sinais de hipersensibilidade em cada um, e explique por que esperar a tríade neste paciente levaria ao diagnóstico errado.
passo 4: Passo 4. A mesma classe de fármaco causa uma segunda lesão renal, de mecanismo inteiramente diferente. Nomeie essa segunda lesão, descreva o mecanismo, diga em que tipo de paciente ela ocorre e aponte os três achados desta vinheta que mostram que não é dela que se trata aqui.
passo 5: Passo 5. Escreva a conduta inicial completa, com as palavras exatas, e justifique por que ela vem antes de qualquer discussão sobre imunossupressão. Diga também que orientação específica este paciente precisa receber sobre analgesia, e por que a pergunta sobre medicação de uso contínuo falhou na anamnese anterior.
passo 6: Passo 6. Diga em que condições a biópsia renal passaria a ser indicada neste caso e o que exatamente ela acrescentaria à decisão. Nomeie o achado histológico que melhor prevê a não recuperação da função e explique por que ele importa mais do que a confirmação do diagnóstico em si.

Onde a banca derruba

1Pendurar o corticoide no diagnóstico e achar que o diagnóstico salva a alternativa É o erro de maior rendimento do assunto, e ele é medível. Entre as alternativas de prova que nomeiam nefrite intersticial, nove trazem corticoide anexado — pulso imediato, prednisona um miligrama por quilo, corticoterapia em dose alta — e nenhuma delas é a certa. Uma delas chega a trazer também a suspensão do fármaco, e ainda assim é errada, o que mostra que o problema não é a falta da retirada: é a presença do corticoide na conduta inicial.
2Exigir a tríade completa para pensar no diagnóstico Febre, exantema e eosinofilia juntos aparecem em menos de um décimo dos casos medicamentosos modernos, e a forma por anti-inflamatório cursa habitualmente sem nenhum dos três. A tríade foi descrita na era da meticilina, um fármaco que não se usa mais e cujo fenótipo era muito mais alérgico. Presença dos três é quase confirmatória; ausência dos três não subtrai quase nada, e usá-la para descartar mantém a droga correndo por mais uma semana.
3Usar a eosinofilúria como porteiro, para entrar ou para sair Sensibilidade em torno de um terço e especificidade baixa fazem dela um dado que reforça quando presente num conjunto coerente e não exclui coisa alguma quando ausente. Ela positiva em pielonefrite, prostatite, cistite, glomerulonefrite rapidamente progressiva, doença ateroembólica e esquistossomose. Alternativa que a transforma em critério de inclusão ou de exclusão está errada, e o exame sequer sai no exame de urina de rotina.
4Acusar o fármaco que entrou ontem A reação precisa de sensibilização, e o tempo dela muda por classe: cinco a dez dias para betalactâmico na primeira exposição, semanas a meses para inibidor de bomba de prótons, meses para anti-inflamatório, horas para rifampicina intermitente ou reintroduzida. O culpado costuma ser um medicamento antigo, de uso contínuo, ou um analgésico comprado sem receita que o paciente não considera remédio e por isso não relata se não for perguntado diretamente.
5Esperar que a fração de excreção de sódio separe as duas causas intrínsecas Ela não separa: tanto na nefrite intersticial quanto na necrose tubular aguda o túbulo perdeu a capacidade de reabsorver sódio e o índice costuma passar de um por cento. O que a fração separa é pré-renal de intrínseco, e nem isso ela faz de forma confiável com diurético em uso — situação em que a fração de excreção de ureia abaixo de trinta e cinco por cento é o que resgata a leitura pré-renal. Quem separa as duas intrínsecas é o sedimento.
6Confundir as duas lesões renais que o anti-inflamatório causa A mesma classe produz uma injúria hemodinâmica, por bloqueio das prostaglandinas que dilatam a arteríola aferente, dose-dependente, de instalação em dias e reversível com suspensão e volume; e produz a nefrite intersticial, idiossincrásica, de latência em meses, que pode vir com proteinúria nefrótica por lesões mínimas associadas. A conduta inicial coincide, mas o prognóstico, o tempo de recuperação e a necessidade de investigar adiante não coincidem.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é de nefrite intersticial aguda por betalactâmico: latência de cinco dias, que é exatamente a janela da classe na primeira exposição, injúria não oligúrica, leucocitúria com cilindros leucocitários e urocultura negativa, proteinúria de pequena monta e a tríade de febre, exantema e eosinofilia. A conduta correta é retirar o agente e acompanhar a função renal — esse é o primeiro passo em qualquer cenário desta entidade. Manter o fármaco e compensar com corticoide inverte a ordem que nenhuma fonte disputa: o corticoide, quando entra, entra depois da retirada e por cima dela, nunca no lugar. A hipótese pré-renal está afastada por mucosas úmidas, pressão normal e ausência de perdas. A biópsia não é rotina quando existe candidato claro com sedimento compatível; ela passaria a ser indicada se, cinco a sete dias após a retirada, a creatinina não estivesse caindo. Não há critério de diálise de urgência descrito.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 47

Durante a investigação de injúria renal aguda em paciente internado, o exame do sedimento urinário é solicitado para definir o compartimento renal acometido. Qual achado do sedimento aponta especificamente para acometimento intersticial, e não glomerular ou tubular necrótico?

Comentário

Leucócitos e cilindros leucocitários com cultura negativa são a marca da inflamação dentro do néfron sem infecção, e apontam o interstício. O cilindro granuloso pigmentar, de aspecto pardo, com restos de células tubulares descamadas, é o achado da necrose tubular aguda. Hemácias dismórficas, acantócitos e cilindros hemáticos carregam endereço glomerular e mudam a rota inteira da investigação. O cilindro hialino é apenas matriz proteica, inespecífico, e aparece em urina concentrada, reforçando quadro pré-renal. Cristais de oxalato mono-hidratado apontam intoxicação por etilenoglicol, que é outra história. A regra que organiza tudo isso é que o sedimento identifica o compartimento lesado, não a gravidade da lesão.

Questão 2 de 47

Paciente internado evolui com injúria renal aguda intrínseca. A equipe deseja diferenciar nefrite intersticial aguda de necrose tubular aguda e solicita índices urinários, que mostram fração de excreção de sódio de 2,4%. Qual é a interpretação correta desse resultado?

Comentário

Uma FENa de 2,4% sugere menor retenção tubular de sódio, mas não distingue, sozinha, nefrite intersticial aguda de necrose tubular aguda e tampouco confirma uma delas. Há ampla sobreposição, inclusive com valores abaixo ou acima de 1% em diferentes causas de injúria renal. A acurácia é maior na distinção entre azotemia pré-renal e lesão intrínseca em pacientes oligúricos sem doença renal crônica e sem diuréticos; cai substancialmente fora desse contexto. O sedimento e a história medicamentosa/infecciosa ajudam, mas seus achados também não são absolutos; em situações selecionadas, a biópsia estabelece o diagnóstico. Fonte: revisão sistemática de 2022 sobre desempenho diagnóstico da FENa.

Questão 3 de 47

Homem de 68 anos é investigado por elevação de creatinina de 0,9 para 2,2 mg/dL, notada em exame de rotina. Usa omeprazol há três semanas, iniciado por dispepsia; anlodipino há seis anos; e dipirona esporádica. Recebeu cefalexina por 7 dias há quatro meses, sem intercorrências. Diurese preservada, sem hipovolemia, sedimento com leucocitúria estéril. Considerando a latência típica de cada classe, qual fármaco é o candidato mais provável?

Comentário

A latência muda por classe, e é ela que aponta o culpado. O inibidor da bomba de prótons produz nefrite intersticial em semanas a poucos meses, e três semanas de uso caem dentro dessa janela. O betalactâmico age em cinco a dez dias na primeira exposição, ou em horas na reexposição; um curso encerrado há quatro meses, sem evento na época, está fora de qualquer padrão descrito. O anlodipino não é causa reconhecida desta entidade, e a formulação sobre nefrotoxicidade após anos é falsa. A dipirona é analgésico não anti-inflamatório e o uso é esporádico, o que não constrói a exposição prolongada característica dessa via. A opção que descarta todos ignora justamente a classe cuja janela está aberta. Vale notar que o inibidor de bomba é um dos fármacos que o paciente menos costuma mencionar espontaneamente, e por isso precisa ser perguntado por nome.

Questão 4 de 47

Sobre o uso de corticoide na nefrite intersticial aguda medicamentosa, qual afirmação corresponde ao estado atual da evidência e à prática recomendada?

Comentário

Não existe ensaio clínico randomizado que estabeleça o benefício do corticoide nesta entidade; o que existe são séries retrospectivas e coortes com confirmação por biópsia, carregadas de viés de seleção, porque quem recebe corticoide costuma ser quem tem doença mais grave e não melhorou com a retirada. Dentro dessa limitação, os sinais observacionais apontam para melhor recuperação de creatinina quando o início é precoce, dentro de uma a duas semanas após a retirada, e para ausência de benefício quando há fibrose já instalada. Isso é coerente com a fisiopatologia, já que inflamação se modula e cicatriz não — o que também desmente a afirmação de que o tempo é indiferente. O corticoide nunca substitui a retirada: não há documento, régua ou série que proponha manter o fármaco e compensar com imunossupressão. E ele não está formalmente contraindicado; o que falta é prova de benefício, que é coisa diferente de prova de dano.

Questão 5 de 47

Paciente com nefrite intersticial aguda atribuída a antibiótico teve o fármaco suspenso há sete dias. A creatinina não caiu e mantém-se em 3,1 mg/dL; não há novo fármaco suspeito, não há hipovolemia e a ultrassonografia não mostra obstrução. Qual é o próximo passo?

Comentário

A biópsia não é rotina quando há fármaco candidato claro, sedimento compatível e recuperação após a retirada. Ela passa a decidir em quatro cenários, e este caso reúne dois deles: ausência de melhora depois de cinco a sete dias de retirada e intenção de considerar imunossupressão. O que o tecido acrescenta de mais útil não é a confirmação do diagnóstico, e sim o grau de fibrose intersticial, que é o achado que melhor prevê a não recuperação da função. Reintroduzir o agente suspeito é inaceitável, porque a reexposição pode desencadear reação mais grave. Corticoide empírico sem diagnóstico de tecido é decidir no escuro, e é justamente a decisão que a biópsia deveria fundamentar. A pesquisa de eosinófilos urinários tem sensibilidade em torno de um terço e não define conduta. E sete dias de creatinina elevada não caracterizam doença renal crônica, que exige alteração persistente por mais de três meses.

Questão 6 de 47

Em paciente com suspeita de nefrite intersticial aguda medicamentosa, o laboratório informa pesquisa de eosinófilos urinários negativa. Qual é a conduta correta diante desse resultado?

Comentário

A pesquisa de eosinófilos urinários exige coloração de Hansel ou de Wright, não sai no exame de urina de rotina e tem desempenho ruim nas duas direções: sensibilidade em torno de um terço e especificidade baixa, com positividade em pielonefrite, prostatite, cistite, glomerulonefrite rapidamente progressiva, doença ateroembólica e esquistossomose urinária. Séries comparativas mostraram probabilidade pós-teste praticamente igual à pré-teste, e por isso o exame deixou de ser pedido nos serviços de referência. Um resultado negativo, portanto, não exclui nada e não redireciona para necrose tubular. Repetir um exame de desempenho insuficiente não melhora o desempenho. E a biópsia não se indica pela negatividade deste teste, e sim por ausência de fármaco candidato, por falta de melhora após dias de retirada, por hipótese sistêmica aberta ou por se cogitar imunossupressão. O achado presente reforça; o achado ausente quase não pesa.

Questão 7 de 47

Homem de 70 anos, com osteoartrite, usa diclofenaco quase diariamente há sete meses. Procura atendimento por cansaço e edema. Creatinina 2,4 mg/dL (0,8 há um ano), albumina 2,3 g/dL, proteinúria de 24 horas de 6,2 g, urina com alguns leucócitos, sem hemácias dismórficas nem cilindros hemáticos. Sem febre, exantema ou eosinofilia; mucosas úmidas. Qual é a explicação mais provável para o conjunto?

Comentário

A forma por anti-inflamatório não esteroidal tem fenótipo próprio: paciente mais velho, latência de meses, e ausência habitual dos sinais de hipersensibilidade — febre, exantema e eosinofilia —, exatamente como descrito. O traço que a distingue é a associação com doença de lesões mínimas, em que a mesma droga produz a inflamação intersticial e a lesão podocitária, gerando proteinúria em faixa nefrótica com hipoalbuminemia e edema, o que quebra a regra geral de proteinúria pequena da nefrite intersticial. A injúria hemodinâmica também é causada por essa classe, mas ocorre em paciente com dependência de prostaglandina, instala-se em dias, cursa com sedimento pobre e não produz proteinúria nefrótica nem hipoalbuminemia; aqui as mucosas estão úmidas e não há hipovolemia. A ausência de hemácias dismórficas e de cilindros hemáticos afasta a rota glomerular inflamatória rápida. Não há dado de diabetes na história, e a necrose tubular não cursa com proteinúria de seis gramas.

Questão 8 de 47

Homem de 34 anos em retratamento de tuberculose com esquema básico, após interrupção por abandono, apresenta, poucas horas após a dose de reintrodução, febre com calafrios, icterícia leve, queda de hemoglobina, plaquetopenia e elevação de creatinina de 1,0 para 2,9 mg/dL. Segundo o manual federal de recomendações para o controle da tuberculose, qual é a conduta?

Comentário

O agrupamento de febre com calafrios, anemia hemolítica, plaquetopenia e injúria renal aguda poucas horas após uma dose, em esquema reintroduzido, é a reação imunoalérgica à rifampicina, mediada por anticorpos já circulantes. O manual federal, na sua segunda edição, nomeia a nefrite intersticial uma única vez em suas trezentas e sessenta e seis páginas, no quadro de reações adversas maiores, e escreve ao lado dela exatamente a conduta de suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A mesma instrução vale para a linha vizinha, que reúne trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite. A retirada é definitiva porque a reexposição em quem já teve reação grave pode ser fatal, o que também descarta a redução de dose e a reintrodução simultânea dos quatro fármacos. Corticoide não é a conduta escrita naquele documento, e manter o agente é o erro central. A isoniazida não responde por esse conjunto de manifestações.

Questão 9 de 47

Homem de 72 anos, com insuficiência cardíaca, internado por descompensação, recebe furosemida endovenosa em dose dobrada há três dias. Evolui com oligúria e creatinina de 1,1 para 2,7 mg/dL. Ao exame: PA 96x58 mmHg, FC 104 bpm, mucosas secas, turgor diminuído, extremidades frias. Sódio urinário 12 mEq/L, fração de excreção de sódio 1,8%, fração de excreção de ureia 28%, sedimento sem cilindros patológicos. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Mucosas secas, turgor diminuído, hipotensão, taquicardia, extremidades frias e sódio urinário de doze compõem hipoperfusão renal. A fração de excreção de sódio está falsamente elevada porque a furosemida força natriurese e invalida o índice; nessa situação, a fração de excreção de ureia abaixo de trinta e cinco por cento é o que resgata a leitura pré-renal, e vinte e oito por cento a confirma. O sedimento sem cilindros patológicos afasta tanto a necrose tubular, cuja marca é o cilindro granuloso pigmentar, quanto a nefrite intersticial, cuja marca é o cilindro leucocitário com cultura negativa. A furosemida é de fato derivada sulfonamídica e pode causar reação de hipersensibilidade, mas o que está descrito é hipovolemia, e esse rótulo é justamente o oferecido para ser recusado — com um corticoide pendurado nele, que seria erro adicional. Não há dado de obstrução nem de doença glomerular, e não há critério de diálise.

Questão 10 de 47

Homem de 65 anos investiga perda de peso e tosse seca. A creatinina subiu de 1,0 para 2,7 mg/dL em três semanas. Não usa medicamento algum além de sinvastatina, há seis anos, sem mudança de dose. O sedimento mostra leucocitúria com urocultura negativa e proteinúria discreta, sem hemácias dismórficas. O cálcio corrigido é de 11,8 mg/dL com paratormônio suprimido, e a tomografia de tórax mostra infiltrado intersticial com linfonodomegalia hilar bilateral. A hidratação normalizou a calcemia, mas a creatinina caiu apenas para 2,3 mg/dL e estacionou. Qual é o próximo passo?

Comentário

Dispensa-se a agulha quando há fármaco candidato claro, sedimento compatível e recuperação da função depois da retirada. Ela passa a decidir em quatro cenários, e dois deles estão descritos: não existe candidato plausível, porque a sinvastatina é de uso antigo e sem mudança recente, e a hipótese sistêmica está aberta, com hipercalcemia de paratormônio suprimido, infiltrado intersticial e linfonodomegalia hilar. É o desenho do caso brasileiro publicado em que a biópsia mostrou lesão intersticial com granulomas sem necrose caseosa e conduziu ao diagnóstico de sarcoidose. Retirar uma estatina de uso crônico não explica a curva e só gasta tempo. Corticoide empírico sem tecido decide no escuro justamente onde o tecido muda o diagnóstico. A pesquisa de eosinófilos urinários tem sensibilidade em torno de um terço e especificidade pior ainda, e não move a decisão. E a fração de excreção de sódio não separa nefrite intersticial de necrose tubular: nas duas ela costuma passar de um por cento.

Questão 11 de 47

Homem de 55 anos com injúria renal aguda em uso de vancomicina e piperacilina-tazobactam apresenta febre, rash cutâneo, eosinofilia e leucocitúria estéril. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de febre, rash e eosinofilia, ainda que incompleta na maioria dos casos, somada a leucocitúria sem bactérias em paciente exposto a fármacos, aponta para nefrite intersticial alérgica, cuja conduta principal é suspender o agente causador, com corticoide em casos selecionados. Pielonefrite cursaria com urocultura positiva e dor lombar. Confundir com necrose tubular leva a manter a droga responsável, que é justamente o que impede a recuperação.

Questão 12 de 47

Paciente com nefrite intersticial aguda identificada tem alergia registrada de forma incorreta apenas como intolerância gástrica no prontuário. Qual conduta é adequada?

Comentário

O registro correto e específico da reação adversa renal, com o princípio ativo envolvido, é o que evita reexposição e recidiva, e o paciente deve ser orientado a informar essa reação em qualquer atendimento. Não registrar engana quem teme limitar opções terapêuticas, mas expõe a novo episódio potencialmente pior. Registrar alergia a todas as classes de antibióticos é generalização perigosa que restringe tratamentos necessários. Orientar a evitar apenas o nome comercial deixa o paciente vulnerável a genéricos e similares do mesmo princípio ativo. Exigir biópsia para registrar atrasa uma medida simples e protetora.

Questão 13 de 47

Qual alteração tubular pode acompanhar a nefrite intersticial aguda e ajudar no raciocínio diagnóstico?

Comentário

A inflamação intersticial compromete a função tubular, podendo gerar glicosúria com glicemia normal, acidose tubular, perda de sódio, potássio e magnésio e defeito de concentração urinária, achados que reforçam a origem tubulointersticial. Hipercalemia com hipertensão maligna e edema periorbitário sugere doença glomerular. Proteinúria seletiva com hipoalbuminemia e ascite descreve síndrome nefrótica. Poliglobulia acentuada não tem relação com o quadro. Hipernatremia com urina concentrada indica perda de água livre com resposta apropriada do rim, o oposto do defeito de concentração esperado.

Questão 14 de 47

Qual é a medida terapêutica mais importante na nefrite intersticial aguda medicamentosa?

Comentário

A retirada do agente causal é o que resolve a maioria dos casos, e é a intervenção que decide o prognóstico, com corticoide considerado quando não há recuperação após a suspensão ou quando o quadro é grave e a biópsia confirma inflamação intersticial ativa. Iniciar corticoide mantendo o fármaco engana quem raciocina que basta suprimir a inflamação, mas o estímulo antigênico permanece. Diálise profilática não é indicada. Manter o fármaco com mais hidratação contraria o mecanismo de hipersensibilidade. Anti-histamínico pode aliviar o exantema, sem tratar a lesão renal.

Questão 15 de 47

Sobre o prognóstico da nefrite intersticial aguda medicamentosa, qual afirmativa é correta?

Comentário

O prognóstico depende do tempo de exposição e da rapidez do diagnóstico, com boa recuperação quando o agente é retirado cedo e risco de fibrose intersticial com perda funcional permanente quando o quadro se arrasta. Afirmar recuperação sempre completa engana quem conhece a natureza reversível da doença sem considerar a variável tempo. Evolução universal para diálise é falsa. Dizer que o prognóstico independe da retirada contraria a medida terapêutica central. A reexposição ao mesmo agente pode desencadear recidiva, por isso o fármaco deve ser registrado e evitado.

Questão 16 de 47

Homem de 54 anos, em uso de omeprazol há 6 semanas e que recebeu ciprofloxacino há 12 dias, apresenta creatinina de 2,6 mg/dL (prévia 0,9), febre baixa, exantema maculopapular e eosinofilia de 900/mm3. Urina com leucocitúria estéril e proteinúria de 0,8 g em 24 horas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Exposição recente a fármacos classicamente implicados, febre, exantema, eosinofilia e leucocitúria estéril com proteinúria subnefrótica compõem a nefrite intersticial aguda medicamentosa, reação de hipersensibilidade que lesa o interstício. Necrose tubular isquêmica engana porque também causa lesão aguda com sedimento alterado, mas exige evento hipotensivo e mostra cilindros granulosos, sem eosinofilia nem exantema. Glomerulonefrite pós-infecciosa cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e consumo de complemento. Pielonefrite tem urocultura positiva e dor lombar. Nefropatia por cadeias leves exige gamopatia monoclonal.

Questão 17 de 47

Sobre a eosinofilúria no diagnóstico da nefrite intersticial aguda, qual afirmativa é correta?

Comentário

A pesquisa de eosinófilos na urina foi historicamente valorizada, mas estudos mostraram desempenho ruim, com eosinofilúria presente em outras condições e ausente em muitos casos confirmados, de modo que não confirma nem exclui o diagnóstico. Considerá-la altamente sensível engana quem aprendeu a tríade clássica de febre, exantema e eosinofilia como se fosse regra, quando ela aparece completa em minoria dos pacientes. Não é patognomônica. Não está presente em todos os casos. A biópsia permanece o exame definitivo quando o diagnóstico é incerto ou não há recuperação após retirar o fármaco.

Questão 18 de 47

Paciente em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal apresenta lesão renal aguda com proteinúria nefrótica e sedimento com leucocitúria. Qual particularidade esse cenário apresenta?

Comentário

Os anti-inflamatórios têm apresentação peculiar, podendo combinar nefrite intersticial com lesão glomerular de padrão de lesões mínimas, o que produz proteinúria nefrótica em um quadro que habitualmente cursaria com proteinúria discreta, e nesse caso os sinais de hipersensibilidade costumam ser menos evidentes. Afirmar que essa classe nunca causa proteinúria contraria a apresentação descrita. Dizer que a proteinúria nefrótica exclui nefrite intersticial engana justamente por ignorar essa exceção. Nefropatia diabética exige diabetes de longa data. Amiloidose exige demonstração de depósito.

Questão 19 de 47

Paciente com nefrite intersticial aguda por antibiótico teve o fármaco suspenso há 10 dias, mas mantém creatinina em elevação, sem outra causa identificada. Qual a conduta?

Comentário

Quando não há melhora após a retirada do agente, indica-se biópsia para confirmar inflamação intersticial ativa e avaliar fibrose, e o corticoide é considerado, com benefício maior quando iniciado precocemente. Reintroduzir o fármaco para testar causalidade engana quem pensa em prova terapêutica, mas expõe o paciente a nova agressão renal e a reação sistêmica grave. Diálise crônica é precipitada em quadro potencialmente reversível. Aguardar meses permite que a inflamação evolua para fibrose irreversível. Imunossupressão potente sem diagnóstico histológico é desproporcional.

Questão 20 de 47

Qual achado histológico caracteriza a nefrite intersticial aguda?

Comentário

A histologia mostra infiltrado inflamatório no interstício com edema, muitas vezes com eosinófilos, poupando relativamente glomérulos e vasos, o que explica a ausência de hematúria dismórfica e de proteinúria nefrótica. Proliferação endocapilar com depósitos em corcova descreve glomerulonefrite pós-infecciosa. Espessamento da membrana basal com espículas corresponde à nefropatia membranosa. Esclerose global com atrofia difusa reflete doença crônica avançada e não o processo agudo. Trombos de fibrina com necrose fibrinoide sugerem microangiopatia trombótica ou vasculite.

Questão 21 de 47

Quais classes de fármacos estão mais associadas à nefrite intersticial aguda?

Comentário

As classes classicamente implicadas são anti-inflamatórios não esteroidais, betalactâmicos, sulfas, quinolonas, rifampicina, inibidores de bomba de prótons, alopurinol e, mais recentemente, inibidores de ponto de controle imunológico. Anticoagulantes diretos e estatinas enganam por serem de uso muito difundido, mas não são causas típicas desse quadro, ainda que estatina se associe a miopatia. Antiácidos de alumínio não são causa habitual. Broncodilatadores inalatórios não produzem lesão intersticial renal. Cálcio e vitamina D em excesso podem causar hipercalcemia e nefrocalcinose, mecanismo distinto da hipersensibilidade.

Questão 22 de 47

Homem de 58 anos é internado por pneumonia e recebe antibiótico de amplo espectro. No sétimo dia, apresenta elevação da creatinina, febre baixa e exantema maculopapular. Ao exame: temperatura 37,8 °C, PA 128x78 mmHg, FC 88 bpm, exantema difuso, sem edema importante, diurese preservada. Exames: creatinina 2,6 mg/dL, previamente 1,0 mg/dL, eosinofilia sanguínea de 900/mm3, urina tipo I com leucocitúria estéril e cilindros leucocitários, proteinúria discreta, sem hematúria dismórfica, urocultura negativa, ecografia renal sem dilatação. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Injúria renal aguda com febre, exantema, eosinofilia e leucocitúria estéril com cilindros leucocitários, temporalmente relacionada ao uso de antibiótico, caracteriza nefrite intersticial aguda induzida por fármaco, cuja conduta é suspender o agente suspeito e considerar corticoide conforme a evolução. Necrose tubular aguda cursa com cilindros granulosos e sem exantema ou eosinofilia. Glomerulonefrite rapidamente progressiva apresenta hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Obstrução foi afastada pela ecografia sem dilatação.

Questão 23 de 47

Homem de 61 anos é atendido em ambulatório com edema, proteinúria e piora da função renal. Ele iniciou tratamento oncológico com imunoterapia há três meses para melanoma metastático. Ao exame: PA 142x88 mmHg, edema de membros inferiores, sem febre, sem exantema, sem artralgias. Exames: creatinina 2,4 mg/dL, previamente 1,0 mg/dL, proteinúria de 1,2 g em 24 horas, urina tipo I com leucocitúria estéril e cilindros leucocitários, sem hematúria dismórfica, eosinofilia discreta, complemento normal, culturas negativas, ecografia sem dilatação do sistema coletor. A hipótese mais provável é:

Comentário

Injúria renal com leucocitúria estéril, cilindros leucocitários e eosinofilia em paciente sob imunoterapia caracteriza nefrite intersticial aguda como evento adverso imunomediado, exigindo avaliação conjunta com a oncologia, consideração de corticoide e suspensão temporária do agente conforme a gravidade. Necrose tubular aguda cursa com cilindros granulosos. Glomerulonefrite rapidamente progressiva apresenta hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Obstrução foi afastada pela ecografia sem dilatação do sistema coletor.

Questão 24 de 47

Mulher de 43 anos é atendida em ambulatório com edema e proteinúria detectados durante investigação de fadiga. Ela usa anti-inflamatório não esteroidal diariamente há dois anos para cefaleia crônica, sem orientação médica. Ao exame: PA 142x88 mmHg, edema de membros inferiores, sem lesões cutâneas ou articulares. Exames: creatinina 1,6 mg/dL, proteinúria de 4,8 g em 24 horas, albumina 2,6 g/dL, urina tipo I sem hematúria dismórfica, complemento normal, sorologias negativas, anticorpo antinuclear negativo, e a biópsia mostra alterações compatíveis com doença por lesões mínimas associada a nefrite intersticial. A conduta correta é:

Comentário

Doença por lesões mínimas associada a nefrite intersticial é apresentação característica da nefrotoxicidade por anti-inflamatórios não esteroidais de uso crônico, e a conduta essencial é a suspensão definitiva do fármaco, com oferta de alternativas para a cefaleia e tratamento da glomerulopatia conforme a evolução após a retirada. Manter o fármaco perpetua a lesão. Trocar por outro da mesma classe reproduz o mecanismo. Negar a relação medicamentosa contraria a associação bem documentada nesse padrão histológico.

Questão 25 de 47

Mulher de 52 anos é internada por elevação da creatinina de 0,9 para 3,1 mg/dL detectada em exames de rotina, dez dias após iniciar ciprofloxacino para infecção urinária. Refere febre baixa e lesões cutâneas maculopapulares pruriginosas no tronco. Está normotensa, sem edema, com diurese preservada. A urina mostra leucocitúria sem bacteriúria, proteinúria discreta e presença de cilindros leucocitários. A ultrassonografia revela rins de tamanho normal, sem dilatação, e o eosinófilo periférico está aumentado. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Injúria renal aguda dias após início de fármaco, com febre, rash, eosinofilia e leucocitúria estéril com cilindros leucocitários, é o quadro clássico da nefrite intersticial aguda medicamentosa: a conduta é suspender o agente responsável, com corticoide considerado nos casos sem recuperação. A necrose tubular isquêmica ocorre após hipotensão ou sepse, com cilindros granulosos e sem rash ou eosinofilia. A glomerulonefrite pós-infecciosa cursa com hipertensão, edema e hematúria dismórfica, ausentes. A obstrução foi afastada pela ultrassonografia sem dilatação do sistema coletor.

Questão 26 de 47

Menina, 9 anos, em uso de antibiótico betalactâmico há 10 dias por infecção respiratória, apresenta febre, exantema maculopapular e artralgias. PA 102/64 mmHg, FC 96 bpm. Creatinina subiu de 0,4 para 1,4 mg/dL, com eosinofilia de 900/mm³ (VR até 500). Urina com leucocitúria estéril, cilindros leucocitários e proteinúria leve, sem hematúria dismórfica ou cilindros hemáticos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de febre, exantema e eosinofilia com leucocitúria estéril e cilindros leucocitários, em vigência de antibiótico, caracteriza nefrite intersticial aguda medicamentosa, cujo tratamento inicia pela suspensão do agente. A necrose tubular isquêmica ocorre após hipoperfusão e mostra cilindros granulosos, sem exantema ou eosinofilia. A glomerulonefrite pós-infecciosa cursaria com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e complemento reduzido. A pielonefrite apresentaria urocultura positiva e sintomas urinários. A síndrome nefrótica cursaria com proteinúria maciça e hipoalbuminemia.

Questão 27 de 47

Menino, 9 anos, em tratamento para artrite idiopática juvenil com anti-inflamatório não esteroidal em uso contínuo há 4 meses, apresenta edema e ganho de peso. PA 118/76 mmHg, FC 86 bpm. Albumina de 2,2 g/dL (VR 3,5–5,0), proteinúria maciça e creatinina discretamente elevada, com sedimento urinário sem hematúria dismórfica. Sem infecção recente e com complemento sérico normal. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Os anti-inflamatórios não esteroidais podem causar síndrome nefrótica por lesões mínimas, frequentemente associada a nefrite intersticial, com proteinúria maciça e disfunção renal, revertendo com a suspensão do fármaco. A glomerulonefrite pós-estreptocócica cursaria com sedimento nefrítico e complemento reduzido. A síndrome hemolítico-urêmica apresentaria anemia microangiopática e plaquetopenia. A nefropatia por IgA cursaria com hematúria macroscópica sinfaringítica. A nefrite lúpica exigiria manifestações sistêmicas e autoanticorpos, com consumo de complemento.

Questão 28 de 47

Mulher, 54 anos, em uso de omeprazol há dois meses e cefalexina há dez dias, procura o serviço por mal-estar e febre baixa. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, T 37,9 °C, com exantema maculopapular no tronco. Creatinina subiu de 0,9 para 2,8 mg/dL (VR 0,6–1,1). Urina tipo I com leucocitúria sem bacteriúria, cilindros leucocitários e eosinófilos urinários presentes. Eosinofilia periférica de 8%. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade de febre, exantema e eosinofilia, associada a leucocitúria estéril com cilindros leucocitários em paciente exposta a inibidor de bomba de prótons e antibiótico, caracteriza nefrite intersticial aguda alérgica, cujo tratamento inicia pela suspensão do agente. A glomerulonefrite rapidamente progressiva cursa com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e proteinúria significativa. A necrose tubular aguda isquêmica mostra cilindros granulosos pigmentares sem exantema ou eosinofilia. A pielonefrite apresenta bacteriúria e urocultura positiva. A nefropatia por contraste exige exposição recente ao agente, não relatada.

Questão 29 de 47

Homem, 63 anos, com melanoma metastático em uso de inibidor de checkpoint imunológico há três meses, apresenta elevação da creatinina de 0,9 para 2,6 mg/dL (VR 0,7–1,3). PA 132/80 mmHg, FC 82 bpm, afebril, sem exantema. Urina com leucocitúria estéril e proteinúria de 0,6 g em 24 horas. A biópsia renal mostra infiltrado inflamatório intersticial com tubulite e ausência de lesão glomerular. Qual a conduta indicada?

Comentário

A nefrite intersticial aguda por inibidor de checkpoint é evento adverso imunomediado, e a conduta consiste em suspender o fármaco e iniciar corticoterapia sistêmica, com boa taxa de recuperação da função renal. Manter a imunoterapia perpetua a agressão imunológica ao interstício. Antibiótico empírico não trata processo imunomediado, e a leucocitúria é estéril. A hemodiálise só se indica diante de critérios metabólicos ou volêmicos. Trocar por outro fármaco da mesma classe reproduz o mesmo mecanismo de toxicidade imunomediada.

Questão 30 de 47

Homem de 38 anos iniciou amoxicilina há 12 dias. Evolui com exantema, febre e aumento da creatinina. Há piúria com urocultura negativa, sem hipotensão, cilindros hemáticos ou dilatação do trato urinário. Qual mecanismo explica predominantemente a alteração renal descrita?

Comentário

A nefrite intersticial por fármacos envolve resposta imune; a tríade clássica pode estar ausente em outros pacientes. Referência: KDIGO — Acute Kidney Injury: avaliação etiológica e manejo inicial. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/

Questão 31 de 47

Homem de 38 anos iniciou amoxicilina há 12 dias. Evolui com exantema, febre e aumento da creatinina. Há piúria com urocultura negativa, sem hipotensão, cilindros hemáticos ou dilatação do trato urinário. Qual conduta dirigida à causa deve integrar o manejo inicial?

Comentário

A retirada precoce do agente é essencial; eventual corticoide depende do contexto e da avaliação nefrológica. Referência: KDIGO — Acute Kidney Injury: avaliação etiológica e manejo inicial. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/

Questão 32 de 47

Homem de 38 anos iniciou amoxicilina há 12 dias. Evolui com exantema, febre e aumento da creatinina. Há piúria com urocultura negativa, sem hipotensão, cilindros hemáticos ou dilatação do trato urinário. Qual achado adicional é mais coerente com a hipótese principal?

Comentário

A biópsia pode esclarecer casos duvidosos ou sem recuperação; eosinofilúria isolada não confirma nem exclui o diagnóstico. Referência: KDIGO — Acute Kidney Injury: avaliação etiológica e manejo inicial. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/

Questão 33 de 47

Comentário

A relação temporal com betalactâmico, o exantema e a piúria estéril sugerem inflamação intersticial por fármaco. Referência: KDIGO — Acute Kidney Injury: avaliação etiológica e manejo inicial. https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/

Questão 34 de 47

Após nova medicação, paciente apresenta febre, aumento da creatinina e leucocitúria sem cultura positiva. A avaliação especializada confirma nefrite tubulointersticial em amostra renal. Qual mecanismo predomina na alteração renal?

Comentário

O processo inflamatório intersticial explica os achados, sem exigir a tríade clássica completa. Inflamação intersticial, frequentemente medicamentosa, pode causar injúria renal com piúria e manifestações de hipersensibilidade, nem sempre presentes. Referência: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5718279/

Questão 35 de 47

Mulher desenvolve elevação de creatinina duas semanas após iniciar antibiótico, com exantema e piúria estéril. A investigação não mostra obstrução, e a biópsia identifica inflamação intersticial. Qual mecanismo predomina na alteração renal?

Comentário

A relação temporal com o medicamento e a histologia sustentam nefrite intersticial. Inflamação intersticial, frequentemente medicamentosa, pode causar injúria renal com piúria e manifestações de hipersensibilidade, nem sempre presentes. Referência: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5718279/

Questão 36 de 47

Homem em uso prolongado de inibidor de bomba de prótons desenvolve injúria renal com leucócitos na urina. Biópsia indicada pela evolução mostra infiltrado intersticial, sem lesão glomerular predominante. Qual mecanismo predomina na alteração renal?

Comentário

A confirmação histológica localiza a lesão no interstício, mesmo sem febre ou exantema. Inflamação intersticial, frequentemente medicamentosa, pode causar injúria renal com piúria e manifestações de hipersensibilidade, nem sempre presentes. Referência: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5718279/

Questão 37 de 47

Paciente apresenta redução de função renal após anti-inflamatório. A biópsia feita por evolução persistente mostra edema e infiltrado inflamatório intersticial, sem necrose tubular predominante. Qual mecanismo predomina na alteração renal?

Comentário

A histologia define nefrite intersticial, diferenciando-a do efeito hemodinâmico do mesmo grupo farmacológico. Inflamação intersticial, frequentemente medicamentosa, pode causar injúria renal com piúria e manifestações de hipersensibilidade, nem sempre presentes. Referência: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5718279/

Questão 38 de 47

Qual hipótese relaciona exposição e lesão renal?

Comentário

Temporalidade, exantema e piúria estéril sustentam suspeita, sem confirmar isoladamente.

Questão 39 de 47

Qual exame acompanha a função renal neste quadro?

Comentário

Tendência da creatinina e débito urinário ajudam a acompanhar lesão renal.

Questão 40 de 47

Qual ação inicial reduz exposição potencialmente causal sem ignorar a infecção original?

Comentário

Reconhecer e remover agente causal faz parte do manejo, conciliando tratamento da condição inicial.

Questão 41 de 47

Qual achado urinário indica leucócitos?

Comentário

Piúria é presença aumentada de leucócitos na urina.

Questão 42 de 47

Ausência de eosinofilia exclui essa hipótese?

Comentário

Muitos casos não exibem todos os achados clássicos; investigação considera diferenciais.

Questão 43 de 47

Mulher com suspeita consistente de nefrite intersticial associada a analgésico de uso desnecessário pergunta se basta acrescentar corticoide mantendo o medicamento. Qual princípio orienta a primeira medida?

Comentário

O primeiro objetivo é retirar a causa potencial quando possível. Indicação de biópsia, corticoide ou suporte adicional depende da evolução e da avaliação especializada. Referências: MedlinePlus. Interstitial nephritis — https://medlineplus.gov/ency/article/000464.htm

Questão 44 de 47

Paciente mantém lesão renal aguda sem explicação definida após avaliação inicial e retirada de fármacos suspeitos. Há dúvida entre nefrite intersticial e outras doenças renais, e o resultado modificaria a indicação de imunossupressão. Qual exame pode esclarecer diretamente o padrão de lesão?

Comentário

Quando a incerteza persiste e influencia decisões de risco, a biópsia pode ser indicada. Não é necessária em todo caso, mas pode orientar a conduta na apresentação selecionada. Referências: MedlinePlus. Interstitial nephritis — https://medlineplus.gov/ency/article/000464.htm Muriithi et al. Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24052222/

Questão 45 de 47

Adulto apresenta lesão renal aguda após exposição medicamentosa compatível com nefrite intersticial. Não há obstrução ou hipovolemia. A pesquisa de eosinófilos urinários é negativa. Qual interpretação é correta?

Comentário

Eosinófilos urinários não funcionam como teste definitivo. Resultado negativo não afasta nefrite intersticial quando exposição e evolução são compatíveis. Referências: MedlinePlus. Interstitial nephritis — https://medlineplus.gov/ency/article/000464.htm Muriithi et al. Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24052222/

Questão 46 de 47

Homem de 72 anos apresenta aumento de creatinina após meses de uso de inibidor de bomba de prótons. Está afebril, sem exantema e sem eosinofilia. A urina mostra leucocitúria estéril. Qual conclusão é mais adequada?

Comentário

A revisão de medicamentos é parte da investigação de lesão renal aguda, mesmo sem sinais alérgicos típicos. Leucocitúria deve ser interpretada com culturas e contexto clínico. Referências: MedlinePlus. Interstitial nephritis — https://medlineplus.gov/ency/article/000464.htm

Questão 47 de 47

Um paciente tem lesão renal aguda e cilindros semelhantes aos do círculo inferior. Qual informação ajuda a distinguir nefrite intersticial por medicamento de pielonefrite, sem atribuir especificidade absoluta ao cilindro? Esquema didático do acervo OsceLabs.

Comentário

Cilindros leucocitários apontam inflamação renal, mas podem ocorrer em infecção e nefrite intersticial; a história e a investigação direcionam a etiologia.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, a latência típica de cada classe: betalactâmico em cinco a dez dias na primeira exposição, inibidor de bomba de prótons em semanas a poucos meses, anti-inflamatório em meses, rifampicina intermitente em horas, inibidor de ponto de checagem em oito a doze semanas ou mais. Depois diga o que separa nefrite intersticial de necrose tubular aguda no sedimento, e por que a fração de excreção de sódio não serve para isso. Por fim, enuncie a ordem que não muda: retirar o agente e monitorar primeiro; biópsia depois, se não houver candidato ou não houver melhora; corticoide por último, e nunca no lugar da retirada.

em 30 dias

Monte de memória a tabela das cinco causas de injúria renal aguda que disputam a mesma vinheta — pré-renal, necrose tubular, nefrite intersticial, obstrução e glomerular — com o dado de exame de urina que identifica cada uma e o primeiro passo de conduta de cada uma. Depois responda três perguntas sobre ela: qual índice urinário é útil e para separar o quê; em qual das cinco a proteinúria pode chegar à faixa nefrótica sem que a doença seja glomerular primária, e por quê; e por que a alternativa que nomeia corretamente a nefrite intersticial e inicia corticoide é errada em toda vinheta em que a retirada ainda não foi feita nem teve tempo de mostrar efeito.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Paciente com injúria renal aguda descoberta em exame de rotina ou durante internação, com diurese preservada. Pergunte quando a creatinina começou a subir e qual era o valor anterior; percorra a volemia com perdas, diurético e mudanças recentes de dose; liste todas as medicações dos últimos três meses, insistindo em analgésico comprado sem receita, inibidor de bomba de prótons e antibiótico hospitalar, com a data de início de cada um; pergunte por febre, exantema e artralgia no período; e peça o exame de urina com sedimento e a urocultura antes de concluir. Confirme se houve esquema de tuberculose intermitente ou reintroduzido antes de atribuir o quadro a outro fármaco. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.