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Distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica: três réguas, três alvos

Distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica no adulto: o alvo do paratormônio, os quelantes do SUS e a cirurgia sem cirurgião

Na DRC não dialítica, interpretar cálcio, fósforo, vitamina D e tendência do PTH antes de tratar; na diálise, aplicar os alvos próprios e reconhecer quando quelante, vitamina D ativa, calcimimético ou cirurgia entram.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Sobre a periodicidade da dosagem de cálcio, fósforo e paratormônio nos pacientes com doença renal crônica, segundo os documentos brasileiros vigentes, assinale a afirmativa correta.

Como esse tema cai

O capítulo cobre o distúrbio mineral e ósseo do adulto com doença renal crônica: a partir de que estágio se dosa cálcio, fósforo e paratormônio, com que frequência, qual é a faixa-alvo do hormônio e de onde ela vem, qual quelante entra em cada situação e com que teto, quando se acrescenta vitamina D ativa, quando entra o calcimimético, quando a glândula sai, e onde as réguas brasileiras discordam entre si sobre cada um desses pontos.

Fica de fora o estadiamento da doença renal crônica pelas letras da filtração e da albuminúria, que tem capítulo próprio nesta apostila; fica de fora a anemia do doente renal, que tem o seu; fica de fora a hipercalcemia aguda e o hiperparatireoidismo primário, que pertencem ao capítulo dos distúrbios do cálcio; e fica de fora o distúrbio mineral do transplantado, citado apenas como o destino que a régua da sociedade trata em item separado.

A tese é que este assunto se decide por número de laboratório e por critério de dispensação, não por quadro clínico. O nome da entidade quase nunca aparece na pergunta, e o sintoma que o livro descreve aparece muito e não decide nada. O que decide é o valor do hormônio, o valor do fósforo e a regra que diz qual caixa o sistema público entrega naquele valor.

O que muda decisão

Fisiopatologia do DMO-DRC e o estágio em que o rastreio começa

O rim doente retém fósforo e deixa de ativar a vitamina D. A retenção e a queda do calcitriol puxam o cálcio para baixo, e a paratireoide responde subindo o hormônio. Enquanto essa resposta funciona, o fósforo do exame ainda está normal — quem já está alterado é o hormônio. A régua federal marca o momento em que a compensação quebra: com filtração abaixo de vinte a vinte e cinco mililitros por minuto, o aumento do paratormônio e do fator de crescimento de fibroblastos vinte e três já não dá conta, e a hiperfosfatemia aparece no laudo.

Isso tem consequência prática. A mesma portaria registra que níveis elevados de paratormônio podem ser observados com filtração em torno de sessenta mililitros por minuto, ou seja, já no estágio três. Fósforo normal com hormônio alto não é paciente sem distúrbio mineral: é paciente em quem a compensação ainda funciona, e é aí que dieta e quelante ainda mudam a trajetória.

Daí a regra de rastreio, que as duas réguas escrevem igual: dosar cálcio, fósforo e paratormônio a partir do estágio três, e, em crianças, já no estágio dois. A diretriz acrescenta a fosfatase alcalina, anual nos estágios quatro e cinco.

Guarde desde já o que o hormônio não faz. A portaria diz que o valor não prediz com precisão o tipo de doença óssea, sobretudo quando pouco elevado, e delimita: abaixo de cem picogramas por mililitro associa-se a osso adinâmico; acima de quatrocentos e cinquenta, a alto remodelamento ou doença mista; entre cem e quatrocentos e cinquenta, pode haver osso normal ou qualquer um dos padrões. São trezentos e cinquenta picogramas de faixa em que o número, sozinho, não diz o que há no osso.

Circuito em anel ligando um rim de contorno irregular, um par de glândulas ovais junto à tireoide, um osso longo com trabéculas rarefeitas e um segmento de intestino, com esferas de dois tamanhos circulando entre eles. — Quatro peças no mesmo circuito: o rim que retém, o intestino que absorve, as glândulas que respondem e o osso que paga a conta.

O alvo de PTH da diálise não vale para a DRC não dialítica

Para o paciente em diálise, as duas réguas principais dizem a mesma coisa. A diretriz da sociedade determina que o doente em estágio cinco ou em diálise mantenha o paratormônio entre duas e nove vezes o valor superior do método. A portaria federal escreve o mesmo para quem está em terapia renal substitutiva, e traduz: em geral, entre cento e cinquenta e seiscentos picogramas por mililitro.

Repare no que a regra tem de incomum: não é número absoluto, é múltiplo do limite do laboratório que fez o exame. A justificativa está na própria diretriz — há vários ensaios para dosar o hormônio, a maioria dos estudos até dois mil e três apoiou-se num teste hoje fora do mercado, e a comparação entre os disponíveis mostrou variabilidade significativa, porque cada um mede quantidades diferentes de moléculas ativas e inativas. Laudo sem o intervalo de referência do método é, aqui, laudo incompleto.

A tradução para cento e cinquenta a seiscentos, que a portaria oferece, é a que a prova costuma usar — e é conveniência, não regra. Um método com limite superior de sessenta e cinco produz faixa de cento e trinta a quinhentos e oitenta e cinco; outro, com limite de setenta e dois, produz cento e quarenta e quatro a seiscentos e quarenta e oito. Quem decorou só o par erra nos dois extremos, e é neles que a conduta muda.

As duas réguas também concordam sobre o que foi abandonado. A portaria registra que os níveis dos consensos anteriores, de cento e cinquenta a trezentos, apresentam limitações por se associarem a alta incidência de doença de baixo remodelamento. A faixa antiga não foi só alargada: foi acusada de produzir osso adinâmico, que leva a calcificação vascular tanto quanto o excesso de hormônio.

PTH elevado no tratamento conservador: procurar fatores modificáveis

Dois anos depois de publicar as diretrizes, o Comitê de Distúrbio Mineral Ósseo da mesma sociedade publicou um protocolo dedicado ao tratamento do hiperparatireoidismo secundário. O documento reafirma a regra dos múltiplos: evitar valores abaixo de duas vezes ou acima de nove vezes o limite superior do método, porque a doença adinâmica leva a calcificação vascular tanto quanto o hiperparatireoidismo.

A frase seguinte, no mesmo parágrafo, diz outra coisa. Ela sugere que o controle dos níveis do hormônio seja feito a partir de um valor maior que trezentos picogramas. O documento propõe intervir num valor que ele acabou de classificar como aceitável — trezentos está confortavelmente entre cento e cinquenta e seiscentos, e não é nem duas nem nove vezes coisa alguma.

O efeito prático é uma bifurcação real. Diante de um paciente em hemodiálise com paratormônio de trezentos e cinquenta, cálcio e fósforo normais, a diretriz da sociedade e a portaria federal dizem que ele está na faixa e que a conduta é acompanhar. O protocolo do comitê, da mesma sociedade, diz que esse é ponto de iniciar controle. As duas leituras estão escritas, em português, em documentos brasileiros disponíveis.

Há uma pista para saber qual leitura o enunciado quer. Quando a questão fornece o intervalo de referência do método, ela pede a regra dos múltiplos, porque o intervalo só serve para isso. Quando dá apenas o valor absoluto e um cenário de diálise estável, o par cento e cinquenta a seiscentos costuma bastar. E quando nomeia o protocolo do comitê ou reproduz a expressão maior que trezentos, o número que ela quer é o trezentos.

Periodicidade de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina

A pergunta de quando repetir o exame parece administrativa e cai com frequência, porque a resposta é tabelada. A diretriz da sociedade publica: estágio três, anual; estágio quatro, semestral; estágio cinco ou cinco em diálise, trimestral. Três linhas, três palavras, sem exceção.

A portaria federal do distúrbio mineral publica quatro linhas e separa o hormônio dos eletrólitos. Para cálcio e fósforo: anual, semestral, trimestral no estágio cinco não dialítico e mensal em diálise. Para o paratormônio: anual, semestral, semestral ou trimestral, e trimestral. Aquela terceira célula é a única da tabela inteira com duas respostas ligadas por conjunção alternativa: no paciente que ainda não dialisa e já tem filtração abaixo de quinze, a régua manda dosar cálcio e fósforo a cada três meses e deixa o hormônio, que se altera primeiro, entre dois intervalos.

A portaria mais recente sobre a doença renal, de dois mil e vinte e quatro, publica uma terceira grade e quebra o estágio três em dois. No três A, com filtração entre quarenta e cinco e cinquenta e nove, a avaliação de potássio, cálcio, fósforo, hormônio e hemograma é anual. Nos estágios três B e quatro, a avaliação nefrológica é trimestral e cálcio, fósforo e hormônio passam a semestrais. Abaixo de quinze, o hormônio é trimestral.

O desencontro é pequeno em aparência e verificável: um paciente com filtração de trinta e cinco mililitros por minuto tem paratormônio dosado uma vez por ano pela régua da sociedade e pela portaria do distúrbio mineral, e duas vezes por ano pela portaria da progressão. É o mesmo paciente, as três réguas estão em vigor, e nenhuma menciona a outra nessa passagem. Enunciado com filtração entre trinta e quarenta e cinco que pergunte periodicidade está, sem avisar, escolhendo entre documentos federais.

Fósforo: meta sérica, dieta e modalidade de tratamento

A portaria federal dá cortes explícitos. O diagnóstico de hiperfosfatemia é laboratorial e o ponto de corte do fósforo sérico é quatro vírgula cinco miligramas por decilitro; nos pacientes em diálise, nível de até cinco vírgula cinco é considerado aceitável. O cálcio deve ser mantido dentro do limite da normalidade, geralmente entre oito vírgula cinco e dez.

A tabela equivalente da diretriz da sociedade não traz número nenhum. Nos estágios três, quatro e cinco, o valor recomendado é a frase dentro do valor de referência; no estágio cinco em diálise, é reduzir o fósforo sérico em direção ao valor normal. A tabela publica frequência de coleta com precisão e substitui o alvo por uma direção.

O texto que acompanha essa mesma tabela cita dois números, e nenhum é o corte federal: fósforo acima de três vírgula cinco na fase pré-dialítica associou-se a mais mortalidade, e uma coorte de quarenta mil pacientes em hemodiálise mostrou aumento do risco de morte acima de cinco vírgula zero.

São quatro números brasileiros para a mesma grandeza — três vírgula cinco e cinco vírgula zero no texto da sociedade, quatro vírgula cinco e cinco vírgula cinco na portaria — e as faixas que eles definem não coincidem. Um paciente em diálise com fósforo de cinco vírgula dois está acima do limiar de risco que a sociedade cita e dentro do que a portaria aceita. Antes de acusar contradição, registre o que cada par mede: os da sociedade são limiares de associação com mortalidade; os da portaria, critérios operacionais de diagnóstico e de dispensação. Por medirem coisas diferentes, coexistem. O problema é que a tabela de recomendação, que é o que o leitor apressado consulta, não publica nenhum dos quatro.

A prescrição dietética, essa sim, tem número dos dois lados. Nos estágios três e quatro, a ingestão de fósforo não passa de setecentos miligramas por dia, com proteína de zero vírgula seis a zero vírgula oito grama por quilo. No estágio cinco em diálise, sobe para oitocentos a mil miligramas, com pelo menos um grama de proteína por quilo, e com trava explícita: desde que o fósforo sérico não esteja abaixo de três vírgula cinco.

Padrões de doença óssea e o limite do PTH isolado

A portaria federal reproduz uma tabela de quatro linhas com a prevalência dos padrões ósseos no Brasil, colhida entre mil novecentos e noventa e sete e dois mil e um: doença secundária ao hiperparatireoidismo quarenta e quatro por cento, mista vinte e três vírgula nove, osteomalácia onze vírgula sete, adinâmica vinte vírgula quatro. Vale somar antes de comentar: dá cem vírgula zero exatos. A tabela fecha, tem origem única declarada e é internamente consistente.

Só então cabe a observação. Nenhuma das quatro linhas é clínica: as quatro são classes histológicas, obtidas por biópsia óssea com dupla marcação, e a própria portaria diz que o valor do hormônio não prediz com precisão qual delas o paciente tem. É uma tabela perfeita sobre uma informação que não se obtém à beira do leito, num assunto cuja conduta é decidida por dois exames de sangue.

O segundo número exige o mesmo cuidado. O protocolo do comitê, citando o censo de diálise de dois mil e onze, escreve que havia cerca de noventa e dois mil pacientes em diálise no país, que aproximadamente quarenta e quatro por cento deles tinham hiperparatireoidismo secundário e que cerca de dez por cento estavam em fila para o tratamento cirúrgico.

Os dois quarenta e quatro por cento não são a mesma medida. O da portaria é fração histológica de casuística de biópsias de mil novecentos e noventa e sete a dois mil e um; o do protocolo é fração bioquímica da população dialítica de dois mil e onze. Denominadores diferentes, métodos diferentes, catorze anos de distância, o mesmo número. É coincidência, e tomar uma como confirmação da outra é o erro que a semelhança convida a cometer.

Na mesma frase do protocolo há uma ambiguidade que muda a conta por mais do que o dobro: o pronome de dez por cento destes pacientes pode remeter aos noventa e dois mil em diálise, dando cerca de nove mil e duzentos em fila, ou aos quarenta e quatro por cento com hiperparatireoidismo, dando cerca de quatro mil. A frase não resolve o antecedente.

Quelantes de fósforo: tomar com a refeição e limitar a carga de cálcio

O quelante é tomado junto com a refeição, na dose proporcional ao fósforo daquela refeição — é a regra que abre o item nas duas réguas, e é a que o enunciado testa quando descreve um paciente que toma o comprimido em jejum. Fora da refeição, o mesmo sal deixa de quelar e passa a ser absorvido.

A diretriz da sociedade põe o teto em cálcio elemento: a dose contida nos quelantes de cálcio não deve exceder um vírgula cinco grama por dia, ou dois vírgula zero incluindo o cálcio da dieta. Acrescenta que eles não devem ser usados em hipercalcemia persistente, calcificação vascular, doença óssea adinâmica ou hormônio persistentemente baixo, e que, entre os sais de cálcio, o acetato deve ser preferido. Sem cálcio, nomeia carbonato de sevelamer e carbonato de lantânio. E proíbe sem exceção o quelante à base de alumínio.

A portaria federal põe o teto em comprimido. A apresentação dispensada é o carbonato de cálcio de mil duzentos e cinquenta miligramas, equivalente a quinhentos miligramas de cálcio, e a dose máxima é de dois mil miligramas de cálcio elementar no adulto, cerca de cinco mil miligramas de sal. A conversão é da própria portaria, e a conta bate: quatro comprimidos por dia dão exatamente dois gramas de cálcio elementar.

Na mesma unidade, o teto federal é um terço maior que o da sociedade para o quelante isolado — dois gramas contra um vírgula cinco — e coincide com o teto que a sociedade define para quelante mais dieta somados. Quem tomar a dose máxima federal chega ao limite total da sociedade com zero de margem para o cálcio do alimento, num paciente a quem a mesma diretriz prescreve pelo menos um grama de proteína por quilo por dia.

Há um detalhe na linha vizinha. A dose máxima que a portaria escreve para crianças é de dois mil e quinhentos miligramas de cálcio elementar, cerca de seis mil de carbonato — teto vinte e cinco por cento maior que o do adulto. E a conversão, exata na linha do adulto, deixa de ser: dois mil e quinhentos miligramas de cálcio exigiriam seis mil duzentos e cinquenta de sal, não seis mil.

Duas ausências completam o quadro. A portaria dispensa o cloridrato de sevelâmer; a diretriz nomeia o carbonato de sevelamer. O carbonato de lantânio, que a diretriz oferece, não aparece na portaria. E o acetato de cálcio, preferido pela sociedade, aparece nela só como comparador de ensaios, não na lista do que se entrega.

Vitamina D nutricional e calcitriol: indicações diferentes

Corrigidos cálcio, fósforo e vitamina D nutricional, se o hormônio permanece alto entra a vitamina D ativa. A diretriz da sociedade escreve, no item que recomenda essa passagem: recomenda-se o tratamento com calcitriol na dose de zero vírgula vinte e cinco a zero vírgula cinco miligrama por dia. Mais adiante, no mesmo item, acrescenta que em hemodiálise se recomenda a via intravenosa quando a dose for superior a um miligrama.

A unidade está errada por um fator de mil. O calcitriol é dosado em micrograma, e a portaria federal registra a apresentação que o sistema público entrega: cápsulas de zero vírgula vinte e cinco micrograma, com dose inicial de zero vírgula vinte e cinco a zero vírgula cinco micrograma por dia no estágio três e quatro. Meio miligrama por dia corresponderia a quinhentos microgramas, isto é, a duas mil cápsulas da apresentação existente.

A verificação importa mais do que o achado. O engano não é da leitura: a mesma diretriz escreve micrograma noutras partes. No item da paratireoidectomia, manda iniciar calcitriol oral a dois vírgula cinco microgramas por dia; no item da criança, cita zero vírgula cinco a um micrograma. O símbolo de micro aparece vinte e três vezes nesta parte e nenhuma naquela do hiperparatireoidismo, onde a palavra escrita é miligrama, nas duas ocorrências. O texto no sítio do periódico traz a mesma grafia do arquivo diagramado.

Para o estudante, o valor prático é duplo. A dose correta de partida do calcitriol oral é de zero vírgula vinte e cinco a zero vírgula cinco micrograma por dia, com ajuste a cada quatro semanas guiado por cálcio e fósforo, e é essa que a prova cobra. E fica a lição de leitura: quando um número produz absurdo de ordem de grandeza, procure a mesma substância noutra parte do mesmo documento antes de acreditar. Aqui, o próprio documento se corrige duas vezes.

O ajuste também tem número. A portaria manda reduzir a dose se o hormônio cair abaixo de cento e cinquenta picogramas por mililitro, e a diretriz manda reduzir ou suspender calcitriol, análogos e calcimimético no mesmo limiar — que é o piso da faixa-alvo e o mesmo valor que exclui o paciente do quelante à base de cálcio.

Hiperparatireoidismo grave: calcimimético, análogo e paratireoidectomia

A diretriz da sociedade dedica um item inteiro à retirada da glândula. A paratireoidectomia é indicada com hormônio persistentemente acima de oitocentos associado a pelo menos uma de cinco condições: hipercalcemia ou hiperfosfatemia refratárias; hipercalcemia ou hiperfosfatemia durante pulso de calcitriol, apesar de quelante sem cálcio e de redução do cálcio do dialisato; calcificação extraóssea ou calcifilaxia; doença óssea avançada e debilitante sem resposta clínica; ou glândula volumosa ao ultrassom, acima de um centímetro cúbico.

A portaria federal usa o mesmo número para outra coisa. O critério de tratamento com cinacalcete é o paciente em diálise regular há pelo menos três meses, maior de dezoito anos, com hormônio acima de oitocentos e cálcio acima de oito vírgula quatro miligramas por decilitro. Não há segunda condição além do cálcio: onde a régua da sociedade exige oitocentos mais um critério de dano, a federal exige oitocentos mais um cálcio que não esteja baixo.

O degrau anterior também está tabelado. O paricalcitol é autorizado para quem desenvolve hipercalcemia ou hiperfosfatemia com calcitriol em duas tentativas, ou mantém hormônio acima de quinhentos sem resposta a três meses de calcitriol. O sevelâmer entra quando o fósforo se mantém acima de cinco vírgula cinco em diálise, ou de quatro vírgula cinco fora dela, apesar de quelante de cálcio na dose máxima; ou com cálcio corrigido alto; ou com hormônio abaixo de cento e cinquenta.

Falta um passo, e a ausência é mensurável. A portaria do distúrbio mineral escreve paratireoidectomia catorze vezes em catorze páginas, e escreve cirurgião, cirurgia e cirúrgico zero vez. As catorze menções são de dois tipos: o estado pós-operatório a medicar, e o desfecho que o cinacalcete evita — o documento registra que o calcimimético reduziu o risco de paratireoidectomia em cinquenta e seis por cento. A régua federal nomeia a operação como evento a prevenir e nunca como conduta a indicar: não há limiar cirúrgico, não há critério de encaminhamento, não há quem opere.

O contraste com os controles fecha o argumento. No mesmo arquivo, diálise aparece sessenta vezes, dose sessenta e nove, cinacalcete cinquenta e três e sevelâmer quarenta e seis: o documento não é lacônico, é lacônico sobre cirurgia. Fora dele, as diretrizes clínicas federais do cuidado ao doente renal, em trinta e sete páginas, escrevem cirurgião zero vez, e a portaria de dois mil e vinte e quatro, em sessenta e oito páginas, escreve uma. Já o item da sociedade sobre a operação, em quatro páginas, escreve paratireoidectomia vinte e nove vezes. Quem escreve o passo é a sociedade; quem paga o procedimento é quem não o nomeia.

Alumínio: prevenção, suspeita e confirmação

A diretriz da sociedade reserva um item inteiro à intoxicação alumínica, tema que soa histórico e permanece regulado. A prevenção tem duas linhas: quelantes de fósforo à base de alumínio não devem ser usados em pacientes com doença renal crônica, e a concentração de alumínio na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, mantida abaixo de cinco microgramas por litro.

O diagnóstico começa pelo teste à desferroxamina no paciente em diálise, conforme indicação médica. Suspeita clínica com teste negativo obriga biópsia óssea, e a presença de pelo menos vinte por cento da superfície trabecular recoberta por alumínio é diagnóstica. A coloração é por solocromo-azurina, seguida da de Perls para afastar depósitos de ferro — dois corantes na mesma lâmina, porque um deles não distingue os dois metais sozinho.

O tratamento tem esquema fechado: desferroxamina cinco miligramas por quilo, intravenosa, em trinta minutos, uma vez por semana, depois da primeira sessão semanal de hemodiálise; suspensão ao fim de seis meses, com novo teste um mês depois. Com alumínio acima de duzentos microgramas por litro no teste, a droga passa a ser dada cinco horas antes da diálise, feita com membranas de alta permeabilidade.

O detalhe que datar o assunto não apaga: a portaria federal de dois mil e dezessete lista a desferroxamina entre os fármacos que dispensa para este distúrbio, em frasco-ampola de quinhentos miligramas com ampolas de água para injetáveis. O sistema público continua a comprar o antídoto de um problema cuja prevenção está resolvida há décadas, e a presença do item na lista é a prova de que a régua não considera o risco extinto.

Para a prova, cobra-se reconhecimento de padrão, não manejo: doente em diálise com anemia microcítica que não responde ao ferro, dor óssea e hormônio baixo — não alto — remete a osso adinâmico por alumínio, e quem confirma não é o hormônio, é o teste à desferroxamina, com a biópsia atrás dele.

O que as provas costumam transformar em decisão

A medida foi feita sobre as duas mil oitocentas e oitenta e sete questões de trilha de prova classificadas em Clínica Médica, contando cada termo em enunciado, alternativas e comentário, e verificando à parte se ele aparece na alternativa correta. O conjunto do assunto é modesto em volume e claro em forma: trinta e quatro questões tocam o tema, cinco trazem algum termo na resposta certa e dezesseis o trazem em alguma opção.

O teste que interessa é o inverso, e ele inverte duas vezes. O nome da entidade — hiperparatireoidismo secundário, osteodistrofia renal, distúrbio mineral e ósseo — aparece em cinco questões e em zero respostas certas. O achado clínico que os livros descrevem com carinho — prurido, dor óssea, fratura patológica, tumor marrom, calcifilaxia, calcificação de partes moles — aparece em setenta e três questões e também em zero respostas certas.

O que paga é o par número e conduta. O paratormônio aparece em vinte e cinco questões e em seis respostas certas; o conjunto das condutas — quelante, sevelâmer, calcitriol, paricalcitol, cinacalcete, paratireoidectomia, carbonato de cálcio — aparece em vinte e quatro e em seis respostas certas. A prova brasileira não pede que se reconheça a doença; pede que se leia o valor do hormônio e se diga qual caixa se entrega.

Os negativos confirmam por outro lado. Hiperfosfatemia, motor fisiopatológico do assunto inteiro, aparece em dezoito questões e em nenhuma resposta certa. Fosfatase alcalina, que a diretriz manda dosar anualmente, aparece em vinte e sete e em nenhuma. Biópsia óssea, padrão de referência dos quatro padrões da tabela que fecha em cem por cento, aparece em zero questões. Nenhum desses termos merece tempo de memorização.

Convém dizer onde o assunto não estava. O item vizinho que mais concentra termos deste tema — o dos distúrbios do cálcio, magnésio e fósforo — traz cinco deles numa única frase, que resolve o manejo em duas linhas e remete o detalhamento a outro lugar. Suas seções tratam de hipercalcemia, hipocalcemia, magnésio, fósforo e hiperparatireoidismo primário, e as suas duas controvérsias são a cirurgia no primário assintomático e o antirreabsortivo na hipercalcemia da malignidade. A frase que remete existe; o destino dela é aqui.

Do laudo à conduta: cinco degraus, na ordem em que a vinheta os embaralha

A vinheta costuma entregar estágio ou modalidade de diálise, um cálcio, um fósforo, um paratormônio e, às vezes, o intervalo de referência do método. A ordem abaixo usa esses dados na sequência em que eles decidem, e não na sequência em que o enunciado os oferece.

1Localize o paciente no estágio e na modalidade antes de olhar o hormônio. O alvo de duas a nove vezes o limite superior do método vale para estágio cinco e para quem dialisa. Nos estágios três e quatro, os níveis ideais não estão estabelecidos, e a régua manda apenas investigar e corrigir o que é corrigível quando o hormônio passa do limite do método.
2Antes de tratar o hormônio, corrija o que o eleva. Hipocalcemia, hiperfosfatemia e vitamina D nutricional abaixo de trinta nanogramas por mililitro são os três alvos que vêm primeiro, com sais de cálcio, dieta e quelante, e com ergocalciferol ou colecalciferol. Vitamina D ativa antes dessa correção é erro de ordem, não de escolha.
3Leia o intervalo de referência do laudo se ele estiver na questão. Ele transforma o alvo em números concretos e é a única razão de o enunciado o fornecer. Sem ele, use cento e cinquenta a seiscentos picogramas por mililitro como aproximação, sabendo que é aproximação.
4Escolha a droga pelo cálcio e pelo fósforo, não pelo hormônio. Com hipercalcemia ou hiperfosfatemia, calcitriol e análogos ficam fora até a correção; com hipocalcemia, o calcimimético fica fora. É esse par de bloqueios recíprocos que a questão testa quando dá um cálcio baixo e um hormônio altíssimo.
5Verifique o piso antes de subir a dose. Hormônio abaixo de cento e cinquenta picogramas por mililitro manda reduzir ou suspender calcitriol, análogos e calcimimético, e contraindica quelante à base de cálcio. Abaixo de cem, o quadro provável é osso adinâmico, e insistir na supressão piora o osso e a artéria.

Primeiro degrau: estágio e modalidade, antes do número

A faixa de duas a nove vezes vale para estágio cinco e para quem dialisa. Nos estágios três e quatro, o alvo não está estabelecido, e a conduta é investigar cálcio, fósforo e vitamina D quando o hormônio passa do limite do método.

Segundo degrau: corrigir o que eleva o hormônio

Cálcio baixo, fósforo alto e vitamina D nutricional abaixo de trinta nanogramas por mililitro vêm primeiro, com dieta, quelante e vitamina D nutricional. Vitamina D ativa antes disso é erro de ordem.

Terceiro degrau: o intervalo do método, se a questão o deu

O alvo é múltiplo do limite superior do laboratório. O enunciado que fornece o intervalo de referência está pedindo a conta; o que não fornece aceita a aproximação de cento e cinquenta a seiscentos.

Quarto degrau: a droga sai do cálcio e do fósforo

Com hipercalcemia ou hiperfosfatemia, calcitriol e análogos ficam fora até a correção. Com hipocalcemia, o calcimimético fica fora. Os dois bloqueios são recíprocos e é esse par que a questão testa.

Quinto degrau: o piso, antes de subir a dose

Abaixo de cento e cinquenta, reduzir ou suspender vitamina D ativa e calcimimético, e tirar o quelante de cálcio. Abaixo de cem, o quadro provável é osso adinâmico, e insistir na supressão piora osso e artéria.

Os limiares brasileiros do assunto, com a origem declarada de cada célula

Decisão	Limiar publicado	Origem declarada
Alvo do paratormônio em diálise	Duas a nove vezes o limite superior do método, em geral cento e cinquenta a seiscentos	Diretriz da sociedade, item do hiperparatireoidismo secundário, e portaria federal de dois mil e dezessete
Iniciar controle do paratormônio	Acima de trezentos picogramas por mililitro	Protocolo do comitê da mesma sociedade, dois mil e treze
Paricalcitol	Acima de quinhentos, sem resposta a três meses de calcitriol	Portaria federal de dois mil e dezessete, critérios de tratamento
Cinacalcete	Acima de oitocentos, com cálcio acima de oito vírgula quatro	Portaria federal de dois mil e dezessete, critérios de tratamento
Paratireoidectomia	Acima de oitocentos, mais uma de cinco condições de dano	Diretriz da sociedade, item da paratireoidectomia
Reduzir ou suspender vitamina D ativa e calcimimético	Abaixo de cento e cinquenta	Diretriz da sociedade e portaria federal, no mesmo valor

Fósforo: quatro números brasileiros e o que cada um mede

Número	Cenário	Natureza da medida
Três vírgula cinco miligramas por decilitro	Fase pré-dialítica	Limiar de associação com mortalidade, citado no texto da sociedade
Quatro vírgula cinco	Fora de diálise	Corte diagnóstico e critério de acesso ao sevelâmer, portaria federal
Cinco vírgula zero	Hemodiálise, coorte de quarenta mil pacientes	Limiar de associação com mortalidade, citado no texto da sociedade
Cinco vírgula cinco	Em diálise	Valor considerado aceitável e critério de acesso ao sevelâmer, portaria federal

A tabela dos quatro padrões ósseos brasileiros fecha em cem vírgula zero por cento e tem origem única declarada, e ainda assim nenhuma das quatro linhas é obtenível sem biópsia óssea. Ela descreve a doença; não decide a conduta de nenhum paciente à beira do leito.

Os dois quarenta e quatro por cento que circulam neste assunto têm denominadores diferentes: um é fração histológica de casuística de biópsias de mil novecentos e noventa e sete a dois mil e um, o outro é fração bioquímica da população em diálise de dois mil e onze. A igualdade é coincidência.

Os totais nacionais de diálise que a portaria federal publica em frases vizinhas não batem entre si: o sistema de informações ambulatoriais dá cerca de noventa e três mil em hemodiálise e sete mil em diálise peritoneal, e o censo da sociedade dá cento e onze mil trezentos e três em terapia renal substitutiva com cerca de noventa por cento em hemodiálise. A diferença no total passa de onze mil pacientes, e na diálise peritoneal chega a quase sessenta por cento.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A partir de que valor de paratormônio se inicia o controle no paciente em diálise

Quando sai da faixa de duas a nove vezes o limite do método

A diretriz da sociedade determina que o paciente em estágio cinco ou em diálise mantenha o hormônio entre duas e nove vezes o valor superior do método, e que medidas terapêuticas sejam introduzidas quando as avaliações mostrarem tendência de elevação ou de redução dentro dessa faixa.

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica, segunda edição, dois mil e onze, item da prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário.

Acima de trezentos picogramas por mililitro

O protocolo do Comitê de Distúrbio Mineral Ósseo da mesma sociedade, dois anos depois, reafirma a regra de evitar valores abaixo de duas vezes ou acima de nove vezes o limite do método e, na frase seguinte, sugere que o controle seja feito a partir de um valor maior que trezentos picogramas por mililitro — que está dentro da faixa que acabou de endossar.

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica, Jornal Brasileiro de Nefrologia, dois mil e treze.

Quando sai da faixa, e o acesso à droga tem limiar próprio

A portaria federal repete o alvo de duas a nove vezes, traduzido como cento e cinquenta a seiscentos, mas separa o alvo do acesso: paricalcitol acima de quinhentos sem resposta a três meses de calcitriol, e cinacalcete acima de oitocentos com cálcio acima de oito vírgula quatro.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica, Portaria SAS/MS número 801, de dois mil e dezessete.

Na prova

O enunciado que fornece o intervalo de referência do método está pedindo a regra dos múltiplos, porque é a única utilidade desse dado. O que fornece apenas o valor absoluto e um cenário de diálise estável aceita a tradução de cento e cinquenta a seiscentos. O que nomeia o protocolo do comitê, ou reproduz a expressão maior que trezentos, está cobrando o trezentos. E o que descreve falha terapêutica documentada com valor específico está cobrando o limiar de acesso à droga, não o alvo.

Qual é o teto do quelante à base de cálcio

Um vírgula cinco grama de cálcio elemento por dia, dois somando a dieta

A diretriz da sociedade limita a dose total de cálcio elemento contida nos quelantes a um vírgula cinco grama por dia, ou a dois vírgula zero gramas por dia incluindo o cálcio da dieta, e prefere o acetato de cálcio entre os sais de cálcio.

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica, segunda edição, dois mil e onze, item do controle da hiperfosfatemia.

Dois mil miligramas de cálcio elementar por dia, em carbonato

A portaria federal dispensa carbonato de cálcio em comprimido de mil duzentos e cinquenta miligramas equivalente a quinhentos miligramas de cálcio, com dose máxima de dois mil miligramas de cálcio elementar no adulto, cerca de cinco mil miligramas de sal. O acetato de cálcio não consta da lista de fármacos, e o carbonato de lantânio não é mencionado.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica, Portaria SAS/MS número 801, de dois mil e dezessete, item dos fármacos e esquemas de administração.

Na prova

Converta antes de comparar: os dois tetos estão em unidades diferentes, e a própria portaria dá a taxa de conversão. Questão que ofereça quatro comprimidos de mil duzentos e cinquenta miligramas está no teto federal e um terço acima do teto da sociedade para o quelante isolado. Questão que nomeie acetato de cálcio como o preferido está reproduzindo a régua da sociedade, e questão que descreva o que o serviço público entrega está reproduzindo a portaria.

Com que frequência se dosa o paratormônio nos estágios intermediários

Anual no estágio três, semestral no quatro, trimestral no cinco

A diretriz da sociedade publica três linhas sem exceção: filtração entre trinta e cinquenta e nove, anual; entre quinze e vinte e nove, semestral; abaixo de quinze ou em diálise, trimestral.

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica, segunda edição, dois mil e onze, tabela da frequência de avaliação do paratormônio.

Anual no estágio três, e semestral ou trimestral no cinco não dialítico

A portaria do distúrbio mineral separa o hormônio do cálcio e do fósforo e deixa a célula do estágio cinco não dialítico com duas respostas alternativas, enquanto cálcio e fósforo, nesse mesmo estágio, são trimestrais e, em diálise, mensais.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica, Portaria SAS/MS número 801, de dois mil e dezessete, tabela da monitorização.

Anual só no três A, semestral já no três B

A portaria conjunta de dois mil e vinte e quatro divide o estágio três: com filtração entre quarenta e cinco e cinquenta e nove, a avaliação é anual; nos estágios três B e quatro, cálcio, fósforo e hormônio passam a semestrais, com avaliação nefrológica trimestral.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, Portaria Conjunta SAES/SECTICS número 11, de dois mil e vinte e quatro.

Na prova

Filtração entre trinta e quarenta e cinco é a faixa em que os documentos divergem, e é a faixa que o enunciado escolhe quando quer separar quem decorou uma régua de quem leu duas. Enunciado que cite estágio três sem subdividir está usando a régua mais antiga; enunciado que escreva três A ou três B está usando a de dois mil e vinte e quatro. Fora dessa faixa, as três concordam.

Caso resolvido

Homem de cinquenta e nove anos, em hemodiálise há cinco anos por nefropatia diabética, comparece à consulta de rotina do serviço. Refere prurido difuso há meses e dor nas coxas ao subir escada, sem febre e sem perda de peso. Faz três sessões semanais, com boa adequação dialítica declarada, e usa carbonato de cálcio quatro comprimidos por dia, um a cada refeição principal e um antes de dormir. Exames: cálcio total de oito vírgula um miligramas por decilitro com albumina de quatro vírgula zero, fósforo de seis vírgula quatro miligramas por decilitro, paratormônio de novecentos e trinta picogramas por mililitro, com intervalo de referência do método de quinze a sessenta e cinco picogramas por mililitro, e fosfatase alcalina elevada.

passo 1: Passo 1. Traduza o hormônio para o alvo antes de olhar qualquer outra coisa. O limite superior do método é sessenta e cinco, então a faixa é de cento e trinta a quinhentos e oitenta e cinco picogramas por mililitro. Novecentos e trinta está acima do teto por margem larga, e o cálculo com o intervalo do próprio laudo é o que a régua manda — a aproximação de cento e cinquenta a seiscentos daria a mesma conclusão aqui, mas não daria sempre.
passo 2: Passo 2. Leia o cálcio e o fósforo antes de escolher a droga, porque são eles que abrem e fecham as portas. Cálcio de oito vírgula um com albumina normal é cálcio baixo-normal, e fósforo de seis vírgula quatro é hiperfosfatemia franca, acima do valor de cinco vírgula cinco que a portaria considera aceitável em diálise. Com fósforo alto, calcitriol e análogos ficam fora até a correção; com cálcio que não está baixo, o calcimimético não está bloqueado.
passo 3: Passo 3. Corrija o erro de administração antes de trocar qualquer coisa. O paciente toma um dos quatro comprimidos antes de dormir, longe da refeição. Nessa tomada o carbonato de cálcio não quela fósforo nenhum — ele é absorvido como cálcio. Redistribuir os quatro comprimidos pelas refeições que contêm fósforo é intervenção sem custo e é o que a régua escreve no item que abre o assunto.
passo 4: Passo 4. Verifique o teto do quelante. Quatro comprimidos de mil duzentos e cinquenta miligramas equivalem a dois mil miligramas de cálcio elementar, que é exatamente o máximo que a portaria autoriza no adulto e um terço acima do teto de um vírgula cinco grama que a diretriz da sociedade define para o quelante isolado. Não há margem para subir a dose do sal de cálcio: o degrau seguinte é trocar de classe, não aumentar.
passo 5: Passo 5. Aplique os critérios de acesso na ordem em que a portaria os escreve. Fósforo acima de cinco vírgula cinco em diálise apesar de quelante de cálcio na dose máxima é exatamente o critério do sevelâmer, e é o que este paciente preenche. Com o fósforo corrigido, reavalia-se o hormônio; se persistir alto, o degrau é a vitamina D ativa, e o calcimimético tem critério próprio, com hormônio acima de oitocentos e cálcio acima de oito vírgula quatro — que este paciente também preenche, embora por margem pequena no cálcio.
passo 6: Passo 6. Guarde o que ainda não se decide. A retirada da glândula exige, pela régua da sociedade, hormônio persistentemente acima de oitocentos mais uma condição de dano, e o que há aqui é hiperfosfatemia que ainda não foi tratada com o quelante correto. Refratariedade se declara depois de a terapêutica adequada ter sido tentada, e não antes. O prurido e a dor óssea, apesar de sugestivos, não entram como critério isolado.

Agora feche você

Mulher de sessenta e sete anos, hipertensa, com doença renal crônica em tratamento conservador e filtração glomerular estimada de trinta e três mililitros por minuto por um vírgula setenta e três metros quadrados, estável há dois anos. Comparece à consulta anual na atenção especializada. Está assintomática. Traz exames pedidos há doze meses: cálcio de nove vírgula dois miligramas por decilitro, fósforo de quatro vírgula um miligramas por decilitro, paratormônio de duzentos e dez picogramas por mililitro com intervalo de referência de dez a sessenta e cinco, vitamina D nutricional de dezoito nanogramas por mililitro e hemoglobina normal. O médico assistente pergunta se deve iniciar calcitriol e quando repetir a dosagem do hormônio.

passo 1: Passo 1. Situe a paciente no estágio e diga por que o alvo de duas a nove vezes não se aplica a ela. Filtração de trinta e três a coloca no estágio três B, e as réguas brasileiras dizem, com todas as letras, que nos estágios três a cinco em tratamento conservador os níveis ideais de hormônio não são conhecidos. A conduta escrita não é perseguir uma faixa: é investigar o que eleva o hormônio quando ele passa do limite do método.
passo 2: Passo 2. Investigue os quatro fatores que a régua nomeia, na ordem, e diga quais desta paciente estão alterados. Hipocalcemia, hiperfosfatemia, fração de excreção de fósforo elevada e vitamina D nutricional abaixo de trinta nanogramas por mililitro. Aqui o cálcio está normal, o fósforo está normal, e a vitamina D nutricional está em dezoito.
passo 3: Passo 3. Escolha a intervenção que a régua manda antes de qualquer vitamina D ativa, e diga a dose e por quanto tempo. A diretriz define reposição com ergocalciferol ou colecalciferol para quem tem menos de trinta nanogramas por mililitro, com esquema por faixa e reavaliação em seis meses, e manda dosar cálcio e fósforo durante a reposição.
passo 4: Passo 4. Responda à pergunta sobre o calcitriol usando o critério escrito, não a impressão. Diga em que condição a vitamina D ativa entraria nesta paciente e por que ela ainda não entrou.
passo 5: Passo 5. Responda à pergunta da periodicidade e nomeie a divergência. Diga o que a diretriz da sociedade prescreve para filtração de trinta e três, o que a portaria do distúrbio mineral prescreve para o mesmo estágio e o que a portaria de dois mil e vinte e quatro prescreve para o estágio três B, e explique por que essa faixa de filtração é a que separa as três réguas.
passo 6: Passo 6. Diga que exame a diretriz acrescenta a partir do estágio quatro e com que frequência, e explique por que ele é útil justamente quando o valor do hormônio não distingue o padrão ósseo.

Onde a banca derruba

1Tratar o par cento e cinquenta a seiscentos como se fosse a regra É o erro de maior rendimento do assunto. A regra brasileira é um múltiplo — duas a nove vezes o limite superior do método —, e o par cento e cinquenta a seiscentos é apenas a tradução que a portaria oferece para um método de referência típico. Quando a questão fornece o intervalo do laboratório, ela está pedindo a conta, e quem responde com o par decorado erra nos extremos, que é justamente onde a conduta muda.
2Prescrever vitamina D ativa antes de corrigir cálcio, fósforo e vitamina D nutricional As duas réguas põem a correção primeiro e a vitamina D ativa depois, e a razão é mecânica: calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e de fósforo, de modo que dá-lo a quem já está hipercalcêmico ou hiperfosfatêmico piora exatamente o que se queria tratar. A diretriz é explícita ao mandar evitar calcitriol e análogos até a correção. Alternativa que inicie a droga ativa num paciente com fósforo alto está errada por ordem, mesmo que a droga seja a certa mais adiante.
3Ler paratormônio baixo como boa notícia Abaixo de cem picogramas por mililitro em diálise, o quadro que se associa é doença óssea adinâmica, que a régua trata como problema e não como controle bem-sucedido, porque leva a calcificação vascular tanto quanto o excesso de hormônio. Abaixo de cento e cinquenta, a conduta escrita é reduzir ou suspender vitamina D ativa e calcimimético e retirar o quelante de cálcio. Alternativa que suba a dose diante de hormônio baixo inverte a régua.
4Confundir o fósforo que se recomenda com o fósforo que se associa a morte Circulam quatro números brasileiros para a mesma grandeza, e eles não medem a mesma coisa: três vírgula cinco e cinco vírgula zero são limiares de associação com mortalidade citados no texto da sociedade; quatro vírgula cinco e cinco vírgula cinco são cortes operacionais de diagnóstico e de acesso ao sevelâmer na portaria. Um paciente em diálise com fósforo de cinco vírgula dois está acima de um e dentro do outro, e as duas leituras estão corretas nos seus próprios termos.
5Tomar o quelante fora da refeição A regra que abre o item nas duas réguas é que o quelante seja tomado no mesmo momento em que se ingere o alimento com fósforo, e com a dose proporcional àquela refeição. Fora da refeição, o carbonato de cálcio deixa de quelar e passa a ser absorvido como suplemento de cálcio — o mesmo comprimido, efeito oposto. É por isso que, no pós-operatório da retirada da glândula, a régua manda dar carbonato de cálcio justamente longe das refeições: ali se quer a absorção, não a quelação.
6Achar que a régua federal manda operar Quem indica a paratireoidectomia, com limiar de oitocentos picogramas por mililitro e cinco condições associadas, é a diretriz da sociedade. A portaria federal cita a operação apenas como estado pós-operatório a medicar e como desfecho que o calcimimético reduz, e não escreve as palavras cirurgião, cirurgia ou cirúrgico nenhuma vez. Enunciado que cobre indicação cirúrgica está cobrando a régua da sociedade; enunciado que cobre acesso a medicamento está cobrando a portaria.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

As réguas brasileiras determinam monitorização de cálcio, fósforo e paratormônio a partir do estágio três, e a razão está escrita: níveis elevados do hormônio podem ser observados com filtração em torno de sessenta mililitros por minuto, enquanto a hiperfosfatemia só aparece quando a filtração cai abaixo de vinte a vinte e cinco, porque até ali o aumento do próprio hormônio e do fator de crescimento de fibroblastos vinte e três ainda compensa a retenção. Esperar o estágio cinco perde justamente a fase em que dieta e quelante mudam a trajetória. Restringir a dosagem a quem dialisa contraria a régua e ignora o tratamento conservador. As frequências publicadas são anual, semestral e trimestral conforme o estágio, com cálcio e fósforo mensais apenas em diálise pelo protocolo federal — nunca mensais em todos os estágios nem mensais para todo paciente abaixo de sessenta.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 65

Um paciente em hemodiálise recebe carbonato de cálcio quatro vezes ao dia. Ao rever a prescrição, o médico verifica que as tomadas foram programadas para intervalos fixos de seis horas, longe das refeições. Qual é a consequência farmacológica desse erro e a correção correta?

Comentário

O quelante precisa encontrar o fósforo no tubo digestivo para ligá-lo, e por isso as duas réguas brasileiras abrem o item determinando que ele seja tomado no mesmo momento em que se ingerem os alimentos com quantidade significativa de fósforo, com a dose ajustada à refeição. Longe da refeição, o mesmo comprimido não quela nada e é absorvido como suplemento de cálcio, o que soma carga de cálcio a um paciente que já tem risco de hipercalcemia, de calcificação vascular e de supressão da glândula. A correção é de horário e não de dose. Aumentar a dose total agravaria a sobrecarga de cálcio. Não há risco de hipofosfatemia por essa via, e sim o oposto. A administração do quelante não interfere na dosagem do hormônio a ponto de justificar apenas repetir o exame.

Questão 2 de 65

Sobre os critérios de acesso aos medicamentos do distúrbio mineral e ósseo previstos no protocolo clínico federal, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Entre os critérios de exclusão do quelante à base de cálcio, o protocolo federal escreve dois: cálcio sérico acima dos limites normais corrigido para albumina, e valor de paratormônio inferior a cento e cinquenta picogramas por mililitro — porque a carga de cálcio contribui para a supressão da glândula e para a doença óssea de baixo remodelamento. O calcimimético tem critérios estritos: paciente em diálise regular há pelo menos três meses, maior de dezoito anos, com hormônio acima de oitocentos e cálcio acima de oito vírgula quatro. O calcitriol permanece como vitamina D ativa de partida, e o análogo entra por critério próprio de falha ou de intolerância. O carbonato de cálcio segue como primeira escolha de quelante, com o sevelâmer reservado às situações de falha ou de contraindicação. E a desferroxamina permanece na lista de fármacos do protocolo, em frasco-ampola de quinhentos miligramas.

Questão 3 de 65

Homem de sessenta e um anos, em hemodiálise há quatro anos, assintomático, traz exames de rotina: cálcio total de nove vírgula zero miligramas por decilitro com albumina normal, fósforo de quatro vírgula oito miligramas por decilitro e paratormônio de quinhentos e vinte picogramas por mililitro. O laudo informa intervalo de referência do método de doze a sessenta picogramas por mililitro. Segundo as diretrizes brasileiras e o protocolo federal vigente, qual é a conduta correta quanto ao paratormônio?

Comentário

O alvo brasileiro do paratormônio em diálise é de duas a nove vezes o limite superior do método, e não um número absoluto. Com limite superior de sessenta, a faixa deste laudo vai de cento e vinte a quinhentos e quarenta picogramas por mililitro, e quinhentos e vinte está dentro dela. Como cálcio e fósforo também estão controlados e o paciente está assintomático, a conduta escrita é acompanhar, aumentando a frequência de dosagem se houver tendência de elevação. O limiar de trezentos existe, mas vem do protocolo do comitê de dois mil e treze e não é a régua que a maioria dos enunciados aplica quando fornece o intervalo do método — fornecer esse intervalo é justamente o sinal de que a conta com múltiplos é o que se pede. O acesso ao calcimimético exige valor acima de oitocentos, a retirada da glândula exige valor persistentemente acima de oitocentos somado a uma condição de dano, e a redução do cálcio do dialisato é medida para hormônio baixo ou hipercalcemia, situação oposta à descrita.

Questão 4 de 65

Paciente com doença renal crônica em tratamento conservador, filtração glomerular estimada de vinte e cinco mililitros por minuto, apresenta paratormônio acima do limite superior do método, cálcio de oito vírgula três miligramas por decilitro, fósforo de cinco vírgula zero miligramas por decilitro e vitamina D nutricional de vinte e dois nanogramas por mililitro. Qual é a sequência correta de condutas?

Comentário

Nos estágios três a cinco em tratamento conservador, a régua brasileira registra que os níveis ideais de paratormônio não são conhecidos e determina uma sequência: quem tem valor acima do limite do método deve ser avaliado quanto a hipocalcemia, hiperfosfatemia, fração de excreção de fósforo elevada e deficiência de vitamina D nutricional, e esses achados devem ser corrigidos primeiro, com sais de cálcio, dieta, quelante e ergocalciferol ou colecalciferol abaixo de trinta nanogramas por mililitro. A vitamina D ativa só entra se o valor permanecer elevado depois dessa correção, e dá-la agora agrava o fósforo pelo aumento da absorção intestinal. O calcimimético é justamente a classe que se evita na hipocalcemia, além de ter critério de acesso restrito a quem já dialisa. A biópsia óssea tem indicações específicas e não precede a correção de distúrbios corrigíveis. A retirada da glândula exige refratariedade documentada, que ainda não existe aqui.

Questão 5 de 65

Paciente em hemodiálise há oito anos apresenta anemia microcítica que não responde à reposição de ferro, dor óssea difusa, fraqueza muscular proximal e paratormônio de setenta picogramas por mililitro. O serviço registra monitorização irregular da qualidade da água de diálise. Qual é a hipótese e o exame que a confirma?

Comentário

A tríade de anemia microcítica refratária ao ferro, dor óssea e fraqueza muscular em paciente com muitos anos de diálise e controle irregular da água aponta para acúmulo de alumínio, e o dado que fecha o raciocínio é o paratormônio baixo, não alto: o metal deposita-se no osso e nas paratireoides e produz doença de baixo remodelamento. A régua brasileira indica o teste à desferroxamina no paciente em diálise conforme indicação médica e determina biópsia óssea quando há suspeita clínica com teste negativo, considerando diagnóstica a presença de pelo menos vinte por cento da superfície trabecular recoberta pelo metal. A prevenção está na mesma régua: monitorização semestral da água e do dialisato, com concentração mantida abaixo de cinco microgramas por litro. Um valor de setenta picogramas por mililitro afasta hiperparatireoidismo grave. Deficiência nutricional de vitamina D e mieloma não explicam a anemia refratária ao ferro nesse contexto, e o produto cálcio-fósforo não é exame diagnóstico de padrão ósseo.

Questão 6 de 65

Homem de sessenta e quatro anos, em hemodiálise há seis anos, mantém paratormônio persistentemente acima de novecentos picogramas por mililitro apesar de dieta adequada, quelante sem cálcio em dose plena e pulsos de calcitriol, evoluindo com hipercalcemia recorrente durante os pulsos. Ultrassonografia cervical mostra glândula paratireoide com volume de um vírgula quatro centímetro cúbico. Qual conduta é a que a diretriz brasileira da sociedade indica?

Comentário

O paciente preenche o critério escrito: valor persistentemente acima de oitocentos picogramas por mililitro associado a pelo menos uma das condições listadas, e aqui há duas — hipercalcemia durante a pulsoterapia com calcitriol, apesar de quelante sem cálcio, e glândula volumosa ao ultrassom, com volume acima de um centímetro cúbico. A mesma régua determina, na avaliação pré-operatória, identificar as glândulas por ultrassonografia e cintilografia e descartar intoxicação alumínica pelo teste à desferroxamina, reservando a biópsia óssea para os casos de alta probabilidade dessa associação com teste negativo ou duvidoso. Aumentar o calcitriol agrava a hipercalcemia que já é o critério de falha. Suspender a terapia dirigida à glândula abandona um hiperparatireoidismo refratário. E o quelante à base de alumínio é proibido em qualquer circunstância, além de introduzir o próprio metal que a avaliação pré-operatória procura excluir.

Questão 7 de 65

Compare especificamente o PCDT federal do distúrbio mineral ósseo na doença renal crônica aprovado pela Portaria nº 801/2017 com a diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2011 sobre controle da hiperfosfatemia. Cada comprimido de carbonato de cálcio de 1.250 mg fornece 500 mg de cálcio elementar. Um adulto que toma quatro comprimidos por dia, distribuídos pelas refeições, está em que situação perante os limites desses documentos?

Comentário

Quatro comprimidos fornecem 4 × 500 mg = 2.000 mg, ou 2 g, de cálcio elementar por dia. Esse valor alcança o máximo adulto descrito no PCDT federal de 2017. A diretriz SBN de 2011 limita o cálcio elementar dos quelantes a 1,5 g/dia e a soma com a dieta a 2 g/dia. Portanto, a dose está no teto federal comparado e acima do limite isolado da SBN. A diferença está nos limites adotados, não na conversão de miligramas em gramas, nem depende da presença de hipercalcemia. Estar dentro de um teto de dose não demonstra, sozinho, que a prescrição seja adequada para aquele paciente.

Questão 8 de 65

Mulher de cinquenta e cinco anos, em hemodiálise, apresenta fósforo de seis vírgula oito miligramas por decilitro, cálcio corrigido de dez vírgula seis miligramas por decilitro e paratormônio de setecentos picogramas por mililitro. Faz uso de carbonato de cálcio na dose máxima. Qual conduta está de acordo com os critérios do protocolo federal?

Comentário

Há dois critérios simultâneos para a troca de classe do quelante: fósforo acima de cinco vírgula cinco em diálise apesar de quelante de cálcio na dose máxima, e cálcio corrigido acima do valor normal. Qualquer um dos dois já autorizaria o quelante sem cálcio, e o protocolo federal dispensa o cloridrato de sevelâmer para essa situação. Aumentar o carbonato de cálcio é impossível porque a dose já é a máxima, e seria contraindicado de qualquer modo pela hipercalcemia. Iniciar vitamina D ativa com fósforo e cálcio ambos altos agrava os dois, e a régua manda evitar calcitriol e análogos até a correção. Suspender todos os quelantes deixa a hiperfosfatemia sem tratamento. O quelante à base de alumínio é proibido sem exceção pela diretriz brasileira, em qualquer circunstância.

Questão 9 de 65

Paciente em diálise peritoneal há dois anos vem em uso de calcitriol e carbonato de cálcio. Os exames mostram cálcio de nove vírgula oito miligramas por decilitro, fósforo de quatro vírgula zero miligramas por decilitro e paratormônio de noventa picogramas por mililitro. Qual é a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

Valor abaixo de cem picogramas por mililitro em paciente sob terapia renal substitutiva associa-se a doença óssea adinâmica, que não é um bom controle e sim um problema, porque leva a calcificação vascular tanto quanto o excesso de hormônio. A régua brasileira determina reduzir ou suspender vitamina D ativa e calcimimético quando o valor cai abaixo de cento e cinquenta, e o mesmo limiar exclui o paciente do quelante à base de cálcio, cuja carga de cálcio contribui para a supressão. Considerar o valor adequado ignora o piso da faixa. Aumentar a dose inverte a régua e piora exatamente o osso que se quer proteger. A coleta preferencialmente em jejum é recomendada, mas não invalida um resultado tão distante do alvo nem justifica adiar a redução da droga. Repor vitamina D nutricional é conduta de outro cenário e não corrige a supressão em curso.

Questão 10 de 65

Homem de 63 anos, em hemodiálise há quatro anos, mantém paratormônio de 640 pg/mL, com intervalo de referência do método de 12 a 60 pg/mL, depois de três meses de calcitriol oral em dose otimizada e boa adesão. Cálcio corrigido de 9,1 mg/dL e fósforo de 4,6 mg/dL, ambos estáveis e dentro da faixa recomendada, em uso de quelante sem cálcio. Não houve hipercalcemia nem hiperfosfatemia durante o tratamento, e não há calcificação extraóssea, doença óssea debilitante ou glândula volumosa ao ultrassom. Segundo os critérios do protocolo federal, qual é o passo seguinte?

Comentário

O protocolo autoriza o paricalcitol para quem desenvolve hipercalcemia ou hiperfosfatemia com calcitriol em duas tentativas, ou mantém o hormônio acima de quinhentos picogramas por mililitro sem resposta a três meses de calcitriol — e é exatamente o segundo caminho, já que cálcio e fósforo permaneceram na faixa. O cinacalcete tem critério próprio e mais alto: diálise regular há pelo menos três meses, maior de dezoito anos, hormônio acima de oitocentos e cálcio acima de oito vírgula quatro miligramas por decilitro; com seiscentos e quarenta, o paciente não entra. A paratireoidectomia exige hormônio persistentemente acima de oitocentos somado a pelo menos uma condição de dano, e o enunciado nega todas elas. Subir a dose do calcitriol e esperar mais doze meses ignora que a falha de três meses já está caracterizada, e devolver quelante de cálcio acrescenta carga de cálcio a quem já não respondeu à vitamina D ativa.

Questão 11 de 65

Paciente em hemodiálise há 8 anos apresenta paratormônio de 1.400 pg/mL, hiperfosfatemia, prurido intenso, dor óssea e calcificações vasculares, refratário ao tratamento clínico otimizado. Qual é a conduta?

Comentário

No hiperparatireoidismo secundário da doença renal crônica, a paratireoidectomia é indicada quando o tratamento clínico otimizado, com controle do fósforo, quelantes, análogos de vitamina D e calcimiméticos, não controla o paratormônio muito elevado e persistem manifestações como dor óssea, prurido refratário, calcificações e anemia resistente. Aumentar calcitriol na vigência de hiperfosfatemia agrava as calcificações vasculares, e suspender quelantes piora o quadro que se busca controlar.

Questão 12 de 65

Paciente em dialise, com PTH persistentemente acima de 1.000 pg/mL, hipercalcemia e hiperfosfatemia refratárias ao tratamento clinico otimizado, com prurido intenso e dor ossea. Qual a conduta?

Comentário

Hiperparatireoidismo grave refratário ao tratamento clinico, com hipercalcemia, hiperfosfatemia, prurido e dor ossea, e indicacao classica de paratireoidectomia, sobretudo quando ja ha hiperplasia nodular autonoma. Aumentar o calcitriol engana porque ele de fato suprime o PTH, mas tambem aumenta a absorcao intestinal de calcio e fosforo, agravando exatamente os dois disturbios presentes. O calcimimetico e a alternativa clinica quando disponivel, por reduzir PTH SEM elevar calcio.

Questão 13 de 65

Paciente em dialise apresenta lesoes cutaneas necroticas, extremamente dolorosas, em coxas e abdome, com placas violaceas e ulceracao. Historia de uso de varfarina e produto calcio-fosforo elevado. Qual o diagnostico?

Comentário

Lesoes cutaneas necroticas desproporcionalmente dolorosas em paciente dialitico com produto calcio-fosforo alto e uso de varfarina caracterizam calcifilaxia, causada por calcificacao da media das arteriolas dermicas com trombose. A piodermite gangrenosa engana por tambem produzir ulcera dolorosa de bordas violaceas, mas responde a imunossupressao e nao se associa ao contexto mineral e ao antagonista da vitamina K. O manejo inclui suspender varfarina e quelantes com calcio, controlar o metabolismo mineral, tiossulfato de sodio e cuidado intensivo da ferida.

Questão 14 de 65

Paciente em dialise apresenta PTH de 40 pg/mL (limite superior do metodo 65 pg/mL), calcio 10,2 mg/dL e historico de fraturas. Qual a interpretacao provavel?

Comentário

PTH suprimido em paciente dialitico indica baixa remodelacao ossea - a doenca adinamica - em que o osso perde a capacidade de tamponar cargas de calcio, o que aumenta fraturas e calcificacao vascular; sao fatores de risco o excesso de vitamina D ativa, quelantes calcicos, diabetes, idade avancada e dialise com banho rico em calcio. A osteite fibrosa engana porque e a lesao mais lembrada na doenca renal, mas ela decorre de PTH MUITO ELEVADO, o oposto do apresentado. A conduta e afrouxar a supressao do PTH.

Questão 15 de 65

Paciente em dialise com fosforo de 7,5 mg/dL, calcio de 10,4 mg/dL e calcificacoes vasculares extensas em radiografia. Qual quelante de fosforo e mais apropriado?

Comentário

Com calcio no limite superior e calcificacao vascular estabelecida, deve-se evitar quelantes que ofertam carga adicional de calcio, preferindo sevelamer ou lantanio. O carbonato de calcio engana porque e barato, disponivel e eficaz - e realmente e a escolha quando ha hipocalcemia e ausencia de calcificacao - mas nesse cenario agrava o balanco positivo de calcio. O aluminio esta praticamente abandonado pela toxicidade ossea e neurologica, e o citrato aumenta a absorcao de aluminio, sendo especialmente indesejavel.

Questão 16 de 65

Paciente em hemodialise ha 4 anos apresenta PTH de 1.200 pg/mL (limite superior do metodo 65 pg/mL), calcio 10,6 mg/dL e fosforo 7,2 mg/dL. Qual a interpretacao e o alvo de PTH recomendado nesse estagio?

Comentário

Na doenca renal cronica em dialise a faixa recomendada e de cerca de 2 a 9 vezes o limite superior do ensaio - aqui, algo entre 130 e 585 pg/mL - porque o osso uremico e resistente ao PTH e a normalizacao completa leva a doenca ossea adinamica. Buscar a faixa da populacao geral engana porque parece 'corrigir o exame', mas suprime demais a remodelacao ossea, aumentando fraturas e calcificacao vascular. Valor de 1.200 pg/mL indica hiperparatireoidismo grave, com necessidade de controle de fosforo, vitamina D ativa e/ou calcimimetico.

Questão 17 de 65

Qual exame e considerado padrao-ouro para definir o tipo de osteodistrofia renal?

Comentário

A biopsia ossea com marcacao por tetraciclina permite avaliar remodelacao, mineralizacao e volume, definindo o tipo histologico de osteodistrofia - e o padrao-ouro, ainda que pouco disponivel e reservado a casos selecionados. A densitometria engana porque mede densidade mineral e ajuda a predizer fratura, mas nao distingue doenca de alta de baixa remodelacao, informacao que muda o tratamento. O PTH orienta na pratica, mas tem correlacao imperfeita com a histologia.

Questão 18 de 65

Qual hormônio é o principal regulador precoce da fosfatemia quando a função renal começa a declinar?

Comentário

O fator de crescimento de fibroblastos 23 é o primeiro a se elevar na doença renal crônica, antes mesmo do paratormônio subir e do fósforo sérico se alterar, aumentando a excreção urinária de fosfato e inibindo a produção de calcitriol — um mecanismo compensatório que mantém a fosfatemia normal por um bom tempo, mas cobra o preço da deficiência de vitamina D ativa e do hiperparatireoidismo secundário. A calcitonina é o distrator preferido por participar do metabolismo do cálcio, mas seu papel fisiológico no ser humano é modesto.

Questão 19 de 65

Homem de 57 anos em hemodiálise há 6 anos apresenta fósforo de 8,2 mg/dL, cálcio de 9,0 mg/dL e paratormônio de 680 pg/mL. Qual a primeira medida terapêutica?

Comentário

O controle do fósforo na doença renal crônica começa pela dieta e pelo quelante tomado junto às refeições, porque o que se busca é impedir a absorção intestinal do fósforo ingerido — tomar o quelante fora das refeições anula seu efeito, e esse detalhe de administração é uma das principais causas de falha terapêutica. Iniciar calcitriol com fósforo muito alto aumenta a absorção intestinal de fósforo e piora o quadro, sendo o distrator mais escolhido por quem foca apenas no paratormônio elevado.

Questão 20 de 65

Paciente com doença renal crônica pré-dialítica apresenta fósforo elevado. Qual a vantagem dos quelantes não cálcicos sobre os que contêm cálcio?

Comentário

Os quelantes à base de cálcio controlam o fósforo, mas contribuem para o balanço positivo de cálcio e para a calcificação vascular, que é um dos principais determinantes de mortalidade cardiovascular nessa população, e por isso os quelantes não cálcicos são preferidos quando há hipercalcemia, calcificação documentada ou paratormônio persistentemente baixo. Custo é justamente a desvantagem deles, e todos os quelantes precisam ser tomados junto às refeições, o que elimina a alternativa que sugere o contrário.

Questão 21 de 65

Mulher de 68 anos com hiperfosfatemia crônica e doença renal avançada apresenta lesões cutâneas dolorosas, necróticas, em coxas e abdome, com livedo ao redor. Qual a hipótese?

Comentário

A calcifilaxia, ou arteriolopatia urêmica calcificante, produz lesões cutâneas isquêmicas extremamente dolorosas, com necrose e livedo, tipicamente em áreas de tecido adiposo abundante de pacientes dialíticos com distúrbio mineral mal controlado, e o manejo envolve controle rigoroso de cálcio e fósforo, tiossulfato de sódio, suspensão de varfarina e de quelantes cálcicos, e cuidado especializado da ferida. Infecção de pele é o distrator prático que atrasa o diagnóstico e leva a semanas de antibiótico sem resposta.

Questão 22 de 65

Paciente com doença renal crônica em diálise mantém fósforo elevado apesar de quelante e dieta, com paratormônio de 1.100 pg/mL e cálcio de 10,6 mg/dL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hiperparatireoidismo secundário grave com hipercalcemia e hiperfosfatemia não comporta aumento de vitamina D ativa, que elevaria ainda mais cálcio e fósforo; o calcimimético reduz o paratormônio sem esse custo, e a paratireoidectomia entra na refratariedade ou quando há complicações como calcifilaxia. Aumentar o calcitriol é o distrator natural para quem só enxerga o paratormônio alto e ignora os outros dois valores. Reduzir a diálise agrava o balanço de fósforo, cuja remoção depende justamente do tempo de tratamento.

Questão 23 de 65

Paciente com doença renal crônica em diálise apresenta hipocalcemia persistente. Qual mecanismo predomina?

Comentário

O rim doente não hidroxila adequadamente a vitamina D na posição 1, reduzindo o calcitriol e a absorção intestinal de cálcio, enquanto a retenção de fósforo complexa o cálcio circulante — a soma dos dois produz hipocalcemia e estimula o hiperparatireoidismo secundário. Falar em excreção urinária aumentada é incompatível com a oligoanúria do paciente dialítico, e essa incoerência é o que elimina a alternativa de imediato.

Questão 24 de 65

Mulher de 65 anos com doença renal crônica estágio 5 em hemodiálise apresenta PTH de 1.200 pg/mL, fósforo de 7,8 mg/dL, cálcio de 8,6 mg/dL e dor óssea. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica, a sequência é controlar fósforo com dieta e quelante, corrigir o déficit de vitamina D e, se o hiperparatireoidismo persistir, escalar para calcimimético ou análogo de vitamina D, deixando a paratireoidectomia para refratariedade. Cravar cálcio em altas doses como quelante engana quem lembra apenas do efeito quelante e ignora a carga de cálcio e a calcificação vascular. Bisfosfonato não trata hiperparatireoidismo e tem uso restrito nessa filtração.

Questão 25 de 65

Homem de 58 anos em hemodiálise apresenta cálcio 8,4 mg/dL, fósforo 7,2 mg/dL e paratormônio 890 pg/mL. Qual a sequência de manejo do distúrbio mineral e ósseo?

Comentário

As três réguas do distúrbio mineral são fósforo, cálcio e paratormônio, e a ordem importa: iniciar vitamina D ativa com fósforo alto eleva o produto cálcio-fósforo e favorece calcificação vascular. Controla-se primeiro o fósforo, ajusta-se o cálcio e só então se trata o hiperparatireoidismo, com calcimimético especialmente útil quando o cálcio está no limite superior. Paratireoidectomia fica para refratariedade.

Questão 26 de 65

Qual alteração do metabolismo mineral aparece mais precocemente na progressão da doença renal crônica?

Comentário

A sequência começa com a elevação do fator de crescimento de fibroblastos 23, que aumenta a fosfatúria para manter o fósforo normal ao custo de suprimir a produção de calcitriol; a queda deste reduz a absorção intestinal de cálcio e estimula o paratormônio, e só tardiamente aparecem hiperfosfatemia e hipocalcemia. Esperar a alteração do fósforo sérico para agir é chegar tarde a um processo que já está em curso.

Questão 27 de 65

Qual alvo é buscado no manejo do fósforo em paciente dialítico?

Comentário

A hiperfosfatemia se associa a calcificação vascular, hiperparatireoidismo e mortalidade, e o controle combina orientação dietética focada em aditivos fosfatados dos ultraprocessados, que têm absorção quase completa, quelantes às refeições e diálise adequada. Retirar proteína da dieta é contraproducente porque produz desnutrição, que é ela mesma um forte preditor de mortalidade nessa população.

Questão 28 de 65

Paciente em hemodiálise apresenta paratormônio persistentemente acima de 1.000 pg/mL, hipercalcemia, hiperfosfatemia refratária ao tratamento clínico e prurido intenso. Qual a conduta?

Comentário

Hiperparatireoidismo secundário grave e refratário, com hipercalcemia e hiperfosfatemia persistentes, calcificações e sintomas, é indicação de paratireoidectomia. Aumentar o calcitriol nesse contexto agrava a hipercalcemia e a hiperfosfatemia, sendo o erro mais tentador. Bisfosfonato não trata o hiperparatireoidismo secundário e deve ser usado com cautela na doença renal avançada.

Questão 29 de 65

Paciente dialítico com doença óssea adinâmica, caracterizada por baixo turnover ósseo e paratormônio suprimido. Qual conduta é adequada?

Comentário

A doença adinâmica decorre de supressão excessiva do paratormônio, muitas vezes iatrogênica, e o osso deixa de tamponar cálcio, aumentando o risco de hipercalcemia e de calcificação vascular. A conduta é aliviar a supressão: reduzir vitamina D ativa, calcimimético e carga de cálcio. Intensificar qualquer um deles, como sugerem os distratores, agrava o quadro que se pretende corrigir.

Questão 30 de 65

Mulher de 56 anos em hemodiálise há 9 anos apresenta lesões cutâneas dolorosas, violáceas e reticuladas em coxas e abdome, que evoluem para úlceras necróticas. Cálcio 10,4 mg/dL, fósforo 8,0 mg/dL, paratormônio 1.100 pg/mL. Qual o diagnóstico?

Comentário

Lesões cutâneas dolorosíssimas, com livedo que progride para necrose, em paciente dialítico de longa data com produto cálcio-fósforo elevado e hiperparatireoidismo grave, definem a calcifilaxia, complicação de alta letalidade. O manejo envolve controle rigoroso de cálcio e fósforo, evitar quelantes com cálcio, análogos de vitamina D e varfarina, além de tiossulfato de sódio e cuidado intensivo das feridas.

Questão 31 de 65

Homem de 59 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendido em ambulatório com queixa de dores ósseas e prurido. Ao exame: PA 138x84 mmHg, sem edema, dor à palpação de ossos longos, escoriações por coçadura, sem sinais de infecção. Exames: creatinina 3,8 mg/dL, taxa de filtração glomerular estimada 16 mL/min, cálcio 8,2 mg/dL, fósforo 6,8 mg/dL, paratormônio muito elevado, fosfatase alcalina elevada, vitamina D reduzida, bicarbonato 19 mEq/L. Ele não faz uso de quelantes e mantém dieta rica em alimentos processados. A conduta mais adequada é:

Comentário

O distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica, com hiperfosfatemia, hipovitaminose D e hiperparatireoidismo secundário, é tratado com restrição dietética de fósforo orientada, quelante de fósforo, reposição de vitamina D e controle do paratormônio conforme protocolo, prevenindo doença óssea e calcificação vascular. Aumentar fósforo agrava o distúrbio. Analgesia isolada não trata a causa. Paratireoidectomia é reservada a hiperparatireoidismo grave e refratário ao tratamento clínico otimizado.

Questão 32 de 65

Mulher de 55 anos, com doença renal crônica estágio 4, é atendida em ambulatório com prurido generalizado intenso há três meses, que atrapalha o sono e as atividades diárias. Ao exame: PA 134x82 mmHg, escoriações difusas por coçadura, pele seca, sem icterícia, sem lesões primárias sugestivas de dermatose específica, sem adenomegalias. Exames: creatinina 3,6 mg/dL, fósforo 6,4 mg/dL, cálcio 8,8 mg/dL, paratormônio muito elevado, função hepática normal, hemoglobina 10,8 g/dL, sem sinais de colestase ou de doença hematológica. A conduta mais adequada é:

Comentário

O prurido urêmico associa-se ao distúrbio mineral e ósseo, especialmente à hiperfosfatemia e ao hiperparatireoidismo secundário, e o manejo inclui otimizar esses parâmetros, hidratar intensamente a pele e considerar tratamento sintomático específico, com impacto relevante na qualidade de vida e no sono. Anti-histamínico isolado tem eficácia limitada e sedação indesejada. Corticoide prolongado não é tratamento e traz efeitos adversos. Considerar o sintoma inevitável abandona o paciente a sofrimento evitável.

Questão 33 de 65

Mulher de 50 anos, com doença renal crônica estágio 5 em hemodiálise, é atendida em ambulatório com queixa de dores ósseas intensas, fraqueza muscular proximal e fraturas por fragilidade recentes. Ao exame: dor à palpação de ossos longos, marcha claudicante, fraqueza proximal, sem sinais de infecção. Exames: cálcio 11,4 mg/dL, fósforo 7,2 mg/dL, paratormônio dez vezes acima do limite superior, fosfatase alcalina muito elevada, apesar de uso de quelante de fósforo e análogo de vitamina D em doses otimizadas há dois anos. Ultrassonografia cervical mostra glândulas paratireoides aumentadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

Hiperparatireoidismo secundário grave, com hipercalcemia, hiperfosfatemia, paratormônio muito elevado, doença óssea sintomática com fraturas e glândulas aumentadas, refratário ao tratamento clínico otimizado, é indicação de avaliação para paratireoidectomia. Aumentar o análogo de vitamina D agrava a hipercalcemia e a hiperfosfatemia. Suspender o quelante e liberar fósforo piora o distúrbio. Analgesia isolada não trata a causa e permite progressão da doença óssea e da calcificação vascular.

Questão 34 de 65

Homem de 66 anos, em hemodiálise há cinco anos, é atendido em ambulatório com queixa de lesões cutâneas dolorosas e necróticas em coxas e abdome, com evolução progressiva há dois meses. Ao exame: úlceras com bordas irregulares e centro necrótico, com livedo reticular ao redor, extremamente dolorosas, em áreas de tecido adiposo, sem sinais de infecção sistêmica, pulsos periféricos palpáveis. Exames: cálcio 10,8 mg/dL, fósforo 7,8 mg/dL, produto cálcio-fósforo muito elevado, paratormônio elevado, uso de quelante à base de cálcio e de varfarina por fibrilação atrial. A hipótese mais provável é:

Comentário

Úlceras necróticas extremamente dolorosas em áreas de tecido adiposo com livedo reticular, em paciente em hemodiálise com produto cálcio-fósforo muito elevado, quelante à base de cálcio e uso de varfarina, caracteriza calcifilaxia, cujo manejo inclui controle rigoroso do cálcio e do fósforo, revisão da anticoagulação e cuidado especializado das lesões. Vasculite e pioderma gangrenoso não guardam relação com o produto cálcio-fósforo. Úlcera arterial isquêmica cursaria com pulsos ausentes, o que não ocorre.

Questão 35 de 65

Mulher, 54 anos, com diabetes e doença renal crônica em diálise, apresenta há 6 semanas placas eritematovioláceas dolorosas em coxas e abdome, que evoluíram para úlceras com escaras necróticas negras e bordas irregulares, com dor desproporcional. Cálcio 10,2 mg/dL (VR 8,5–10,5), fósforo 7,9 mg/dL (VR 2,5–4,5), paratormônio 920 pg/mL (VR 15–65). Pulsos periféricos presentes, com índice tornozelo-braquial de 1,1. Qual o diagnóstico?

Comentário

Placas dolorosas que evoluem para necrose em áreas com tecido adiposo, em paciente dialítico com produto cálcio-fósforo elevado e hiperparatireoidismo grave, definem calcifilaxia, arteriolopatia urêmica calcificante de alta mortalidade. A vasculite de médios vasos cursa com nódulos, livedo e neuropatia, geralmente com marcadores inflamatórios e sorológicos característicos. A úlcera arterial obstrutiva teria pulsos reduzidos e índice tornozelo-braquial baixo, incompatível com o valor de 1,1. O pioderma gangrenoso apresenta bordas violáceas escavadas com patergia, associado a doenças inflamatórias, sem o distúrbio mineral marcante. A fasciíte necrosante evolui em horas a poucos dias com toxemia e instabilidade, e não ao longo de seis semanas.

Questão 36 de 65

Mulher, 58 anos, em hemodiálise há 6 anos, apresenta lesões cutâneas extremamente dolorosas em coxas e abdome, iniciadas como placas violáceas e evoluindo para úlceras necróticas com escara. PA 132/78 mmHg, FC 84 bpm. Cálcio 9,8 mg/dL, fósforo 7,4 mg/dL (VR 2,5–4,5), paratormônio de 890 pg/mL (VR 15–65). Pulsos periféricos palpáveis e índice tornozelo-braquial normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lesões extremamente dolorosas com necrose cutânea em áreas ricas em tecido adiposo, em paciente dialítica com distúrbio mineral-ósseo grave e pulsos preservados, caracterizam calcifilaxia, que exige controle do metabolismo mineral e cuidados intensivos da ferida. A úlcera arterial obstrutiva cursaria com pulsos ausentes e índice tornozelo-braquial reduzido. O pioderma gangrenoso tem bordas violáceas escavadas e associa-se a doenças inflamatórias, com patergia. A vasculite crioglobulinêmica apresenta púrpura palpável e acometimento sistêmico com crioglobulinas. A fasciite necrosante evolui rapidamente com toxemia e crepitação, exigindo desbridamento imediato.

Questão 37 de 65

Menino, 12 anos, com doença renal crônica estágio 4, apresenta dor óssea e deformidades em membros inferiores. PA 112/70 mmHg, FC 82 bpm. Fósforo de 7,2 mg/dL (VR 3,5–5,5 na idade), cálcio de 8,4 mg/dL, paratormônio de 620 pg/mL e fosfatase alcalina elevada. Radiografias mostram alargamento metafisário e reabsorção subperiosteal, com adesão irregular à dieta e ao quelante prescrito. Qual conjunto de medidas é o mais adequado?

Comentário

O distúrbio mineral-ósseo com hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário é manejado com restrição dietética de fósforo, uso adequado de quelantes junto às refeições e reposição de vitamina D ativa conforme protocolo, com monitorização laboratorial. Aumentar a oferta de fósforo agrava o quadro. Suspender o quelante piora a hiperfosfatemia. Apenas analgésico trata o sintoma sem corrigir o mecanismo. A paratireoidectomia imediata para todos é conduta de exceção, reservada ao hiperparatireoidismo grave refratário ao tratamento clínico.

Questão 38 de 65

Homem, 58 anos, em hemodiálise há 5 anos, refere dor óssea difusa e prurido há 6 meses. PA 140x86 mmHg, FC 78 bpm. Exames: cálcio total 9,0 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 7,4 mg/dL (VR 2,5–4,5); PTH 980 pg/mL (VR 15–65); fosfatase alcalina 380 U/L (VR 40–130); 25-hidroxivitamina D 28 ng/mL. Radiografia de mãos com reabsorção subperiosteal em falanges. Assinale a conduta.

Comentário

O hiperparatireoidismo secundário avançado da doença renal crônica, com fósforo de 7,4 mg/dL, PTH de 980 pg/mL e reabsorção subperiosteal, é tratado com controle do fósforo por quelante e dieta, associado a calcitriol ou a calcimimético como o cinacalcete. Aumentar a oferta de cálcio e suspender o quelante piora o produto cálcio-fósforo e favorece calcificação vascular. A teriparatida é contraindicada em paciente com PTH já muito elevado, pois é análogo do próprio hormônio. A paratireoidectomia é reservada à falha do tratamento clínico otimizado, etapa ainda não cumprida. O alendronato não é indicado nesse contexto e pode induzir doença óssea adinâmica.

Questão 39 de 65

Mulher, 58 anos, em hemodiálise há seis anos, refere dores ósseas e prurido. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm. Exames: cálcio 8,2 mg/dL (VR 8,5–10,5), fósforo 7,2 mg/dL (VR 2,5–4,5), paratormônio 980 pg/mL (VR 15–65) e fosfatase alcalina elevada. Não usa quelante de fósforo de forma regular e a adesão à restrição dietética de fósforo é referida como ruim. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O hiperparatireoidismo secundário grave é abordado inicialmente com controle do fósforo por dieta e quelantes, associado a vitamina D ativa ou calcimimético, buscando reduzir o estímulo à glândula. A paratireoidectomia é reservada a casos refratários ao tratamento clínico otimizado. Repor cálcio isoladamente em vigência de hiperfosfatemia favorece calcificação vascular. Suspender a hemodiálise é conduta inaceitável em paciente dependente de terapia substitutiva. Bisfosfonatos não são primeira linha e devem ser usados com muita cautela na doença renal crônica avançada.

Questão 40 de 65

Homem, 57 anos, em hemodiálise há quatro anos, apresenta prurido intenso e lesões de calcificação vascular em radiografias de mãos. PA 142/86 mmHg, FC 78 bpm. Fósforo de 7,8 mg/dL (VR 2,5–4,5), cálcio de 10,4 mg/dL (VR 8,5–10,5), paratormônio de 420 pg/mL (VR 15–65). Faz uso de carbonato de cálcio como quelante e refere boa adesão às sessões dialíticas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com cálcio no limite superior e calcificação vascular documentada, o quelante à base de cálcio deve ser substituído por quelante sem cálcio, como sevelâmer ou carbonato de lantânio, reduzindo a carga de cálcio e a progressão da calcificação. Aumentar o carbonato de cálcio agrava a sobrecarga e a calcificação. O calcitriol em dose alta eleva cálcio e fósforo, piorando o quadro. Suspender todos os quelantes deixa a hiperfosfatemia sem controle, pois a dieta isolada é insuficiente. Reduzir o tempo de diálise diminui a remoção de fósforo e piora o distúrbio.

Questão 41 de 65

Mulher, 59 anos, em hemodiálise há sete anos, obesa e em uso de varfarina, apresenta lesões cutâneas dolorosas em coxas, com placas violáceas que evoluíram para úlceras necróticas de bordas irregulares. PA 136/84 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Cálcio de 10,2 mg/dL, fósforo de 7,4 mg/dL (VR 2,5–4,5) e paratormônio de 720 pg/mL. Os pulsos periféricos estão presentes. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lesões cutâneas extremamente dolorosas que evoluem para necrose em paciente dialítico com hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo e uso de varfarina, com pulsos preservados, caracterizam calcifilaxia, decorrente de calcificação da média das arteríolas dérmicas. A vasculite de pequenos vasos apresenta púrpura palpável com sorologia específica. O pioderma gangrenoso tem bordas violáceas com patergia e associa-se a doença inflamatória intestinal. A fasciíte necrosante evolui em horas com toxemia e crepitação. A úlcera arterial isquêmica cursaria com ausência de pulsos distais.

Questão 42 de 65

Homem, 58 anos, em hemodiálise há 12 anos em serviço com histórico de problemas no tratamento da água, apresenta dores ósseas, fraturas de baixo impacto e alterações cognitivas. PA 132/80 mmHg, FC 74 bpm. Cálcio de 10,6 mg/dL (VR 8,5–10,5), fósforo de 4,2 mg/dL, paratormônio de 42 pg/mL (VR 15–65) e anemia microcítica sem deficiência de ferro documentada. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Paciente em diálise prolongada com dores ósseas, fraturas, alteração cognitiva, anemia microcítica sem ferropenia e paratormônio inapropriadamente baixo em contexto de possível contaminação da água sugere intoxicação por alumínio com doença óssea adinâmica. A osteíte fibrosa cística cursaria com paratormônio muito elevado. A osteomalácia por deficiência de vitamina D apresentaria hipocalcemia e hipofosfatemia, não presentes. O mieloma exigiria componente monoclonal e lesões líticas. A osteoporose pós-menopausa não se aplica a paciente do sexo masculino nesse contexto.

Questão 43 de 65

Mulher, 58 anos, com doença renal crônica estágio 4, apresenta dosagem de 25-hidroxivitamina D de 14 ng/mL (VR acima de 30). PA 134/82 mmHg, FC 76 bpm. Cálcio de 8,6 mg/dL (VR 8,5–10,5), fósforo de 4,6 mg/dL, paratormônio de 220 pg/mL (VR 15–65). Não faz uso de suplementos e refere pouca exposição solar por trabalhar em ambiente fechado. Qual a conduta indicada?

Comentário

A deficiência de 25-hidroxivitamina D deve ser corrigida com colecalciferol ou ergocalciferol antes de considerar vitamina D ativa, reavaliando-se o paratormônio após a reposição do substrato. Iniciar calcitriol em dose alta sem corrigir a deficiência nutricional e sem indicação clara eleva cálcio e fósforo. A paratireoidectomia é reservada a hiperparatireoidismo grave refratário ao tratamento clínico otimizado. O quelante à base de cálcio não é a medida principal com fósforo próximo do normal. Afirmar ausência de repercussão contraria a fisiopatologia da doença mineral óssea.

Questão 44 de 65

Homem, 62 anos, em hemodiálise, apresenta hiperfosfatemia persistente com fósforo de 7,2 mg/dL (VR 2,5–4,5) apesar do uso de quelante nas refeições. PA 136/82 mmHg, FC 76 bpm. O paciente relata tomar o quelante duas horas após as refeições, pois acredita que assim o medicamento é melhor absorvido pelo organismo e provoca menos desconforto gástrico ao longo do dia. Qual a orientação correta?

Comentário

Os quelantes de fósforo agem no lúmen intestinal ligando-se ao fósforo dos alimentos, e por isso devem ser ingeridos junto com as refeições, sendo o erro de horário causa muito frequente de falha terapêutica aparente. Tomar em jejum é inútil, pois não há fósforo alimentar para ser quelado. Administrar apenas à noite não cobre as refeições do dia. Afirmar irrelevância do horário ignora o mecanismo de ação. Prolongar a diálise ajuda, mas não substitui o uso correto do quelante em cada refeição.

Questão 45 de 65

Homem, 48 anos, em hemodiálise há 9 anos, apresenta dor óssea, prurido intenso e fraturas de baixo impacto. PA 142x86 mmHg, FC 76 bpm. PTH 1.850 pg/mL (VR 15–65); cálcio 10,8 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 7,2 mg/dL (VR 2,5–4,5); fosfatase alcalina elevada. Apesar de quelantes de fósforo, calcitriol e cinacalcete em doses otimizadas, não houve controle laboratorial nem sintomático. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hiperparatireoidismo secundário refratário ao tratamento clínico otimizado, com paratormônio muito elevado, doença óssea e prurido incapacitante, tem indicação de paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplante em antebraço, já que a hiperplasia acomete as quatro glândulas. Aumentar o calcitriol agrava a hipercalcemia e a hiperfosfatemia. A adenomectomia única é conduta do hiperparatireoidismo primário por adenoma. O transplante renal melhora o eixo mineral, mas não resolve a hiperplasia autônoma já estabelecida. A radioterapia das paratireoides não é tratamento reconhecido dessa condição.

Questão 46 de 65

Homem, 54 anos, em hemodiálise, mantém fósforo persistentemente elevado em 6,8 mg/dL (VR 2,5–4,5) apesar de uso correto de quelante nas refeições e boa adesão à diálise. PA 134/82 mmHg, FC 76 bpm. O paciente relata consumo diário de refrigerantes à base de cola, carnes processadas, queijos industrializados e produtos com conservantes, além de bebidas achocolatadas ao longo do dia. Qual a orientação nutricional mais adequada?

Comentário

Os aditivos de fósforo inorgânico presentes em refrigerantes à base de cola, carnes processadas e alimentos industrializados têm absorção intestinal próxima de 100 por cento, muito superior à do fósforo orgânico dos alimentos naturais, sendo causa frequente de hiperfosfatemia refratária. Restringir apenas proteína animal compromete o estado nutricional sem atacar a principal fonte oculta. Aumentar laticínios eleva o fósforo. Bebidas isotônicas também contêm aditivos e não resolvem o problema. Suspender toda proteína provoca desnutrição grave, com aumento da mortalidade.

Questão 47 de 65

Mulher, 67 anos, com doença renal crônica estágio 4 e fratura de rádio distal após queda da própria altura. PA 134/82 mmHg, FC 74 bpm. Densitometria com escore T de menos 2,8 em colo femoral. Cálcio de 9,0 mg/dL, fósforo de 4,4 mg/dL, paratormônio de 320 pg/mL (VR 15–65), fosfatase alcalina elevada e 25-hidroxivitamina D de 18 ng/mL nos exames atuais. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Na doença renal crônica avançada, a interpretação da densitometria e a escolha do tratamento exigem antes caracterizar o distúrbio mineral ósseo, corrigindo deficiência de vitamina D e controlando o hiperparatireoidismo, pois terapias antirreabsortivas em doença óssea adinâmica podem ser deletérias. Iniciar bisfosfonato sem investigação pode agravar baixa remodelação, além de exigir cautela nessa faixa de função renal. O denosumabe também demanda avaliação prévia e cursa com risco de hipocalcemia grave. Cálcio isolado em dose elevada favorece calcificação vascular. Não intervir abandona a prevenção de novas fraturas.

Questão 48 de 65

Menino de 9 anos, com doença renal crônica avançada, apresenta dor óssea, deformidade progressiva de membros inferiores e baixa estatura, com estatura no percentil 2. Cálcio 8,0 mg/dL (VR 8,8-10,8); fósforo 7,2 mg/dL (VR 3-4,5); paratormônio muito elevado; fosfatase alcalina elevada; 25-hidroxivitamina D no limite inferior. A radiografia mostra reabsorção subperiosteal e alargamento de metáfises. Qual a conduta indicada?

Comentário

Controlar o fósforo com quelante e restrição dietética, associando reposição de vitamina D ativa, é a conduta na osteodistrofia renal com hiperparatireoidismo secundário, pois a retenção de fósforo é o motor do distúrbio mineral e ósseo. Aumentar a oferta de fósforo agravaria o hiperparatireoidismo. O cálcio isolado sem controle do fósforo favorece calcificação ectópica. A paratireoidectomia é reservada a hiperparatireoidismo grave refratário ao tratamento clínico. O hormônio do crescimento pode ser indicado no déficit estatural, mas somente após o controle metabólico ósseo.

Questão 49 de 65

Homem, 52 anos, submetido a transplante renal há 14 meses, com boa função do enxerto, apresenta dor óssea e fadiga. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm. Exames: cálcio total 11,6 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 2,3 mg/dL (VR 2,5–4,5); PTH 620 pg/mL (VR 15–65); creatinina 1,3 mg/dL, com filtração glomerular estimada de 62 mL/min; 25-hidroxivitamina D 36 ng/mL; densitometria com osteoporose. Qual o diagnóstico?

Comentário

O hiperparatireoidismo terciário é o diagnóstico, caracterizado por autonomia das paratireoides após estímulo prolongado na doença renal crônica, persistindo com hipercalcemia e paratormônio muito elevado mesmo após a correção da função renal pelo transplante. O hiperparatireoidismo secundário à carência de vitamina D cursaria com cálcio baixo ou normal e vitamina D reduzida. A hipercalcemia da malignidade suprimiria o paratormônio. A hipercalcemia hipocalciúrica familiar cursa com paratormônio apenas discretamente elevado e história familiar. A intoxicação por vitamina D também suprimiria o paratormônio.

Questão 50 de 65

Homem, 62 anos, em hemodiálise há 6 anos, apresenta prurido intenso e dor óssea difusa há 4 meses. Está em uso de quelante de fósforo sem cálcio em dose otimizada, com boa adesão confirmada. Paratormônio 1.180 pg/mL (VR 15–65); cálcio total 10,8 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 6,4 mg/dL (VR 2,5–4,5). O calcitriol foi suspenso há 2 meses por hipercalcemia. A ultrassonografia cervical mostra glândulas paratireoides difusamente aumentadas. Qual a conduta?

Comentário

O paciente tem hiperparatireoidismo secundário grave com hipercalcemia e hiperfosfatemia, e o calcimimético é a escolha porque reduz o paratormônio agindo no receptor sensor de cálcio, sem aumentar cálcio nem fósforo. Aumentar o calcitriol agrava exatamente os dois distúrbios que já contraindicaram sua manutenção. Carbonato de cálcio em dose alta acrescenta carga de cálcio a um paciente já hipercalcêmico, elevando o risco de calcificação vascular. O bisfosfonato endovenoso não é indicado na osteodistrofia renal de alto remodelamento e tem uso restrito na doença renal avançada. Suspender o quelante com liberação da dieta piora a hiperfosfatemia e acelera a progressão do hiperparatireoidismo e da calcificação vascular.

Questão 51 de 65

Homem, 66 anos, diabético, em diálise peritoneal há 5 anos, apresenta fratura de colo de fêmur após queda simples e refere dores ósseas leves. Vinha em uso de calcitriol e quelante de fósforo à base de cálcio em doses altas. Paratormônio 42 pg/mL (VR 15–65); cálcio total 10,9 mg/dL (VR 8,5–10,5); fósforo 4,4 mg/dL (VR 2,5–4,5); fosfatase alcalina 48 U/L (VR 40–130). Radiografias mostram calcificações vasculares extensas. Qual a hipótese?

Comentário

Em paciente dialítico diabético, com uso de calcitriol e quelante à base de cálcio em doses altas, o paratormônio de 42 pg/mL é inapropriadamente baixo para a doença renal crônica avançada, e a associação com hipercalcemia, fosfatase alcalina baixa, fratura de fragilidade e calcificação vascular extensa caracteriza doença óssea adinâmica, de baixo remodelamento. O hiperparatireoidismo secundário grave cursaria com paratormônio muito elevado e fosfatase alcalina alta. A osteomalácia por alumínio cursa com dor intensa e fosfatase alcalina elevada. A osteoporose pós-menopáusica não se aplica a paciente do sexo masculino nem explica o perfil mineral. Metástases líticas exigiriam lesões radiográficas correspondentes e contexto oncológico.

Questão 52 de 65

Em pessoa com DRC avançada, qual ponto se alinha a hiperparatireoidismo secundário com cálcio baixo?

Comentário

Cálcio de 8 com PTH de 350 é compatível com resposta secundária; fósforo, vitamina D e tendência devem ser integrados.

Questão 53 de 65

Paciente em tratamento de hiperfosfatemia pergunta por que o quelante prescrito está relacionado à alimentação. Qual mecanismo explica a finalidade dessa classe?

Comentário

O quelante atua sobre o fósforo presente no conteúdo intestinal; não substitui todas as demais medidas do tratamento. Referência: NIDDK/NIH. Mineral & Bone Disorder in Chronic Kidney Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder

Questão 54 de 65

Ao discutir o metabolismo mineral na doença renal crônica, a equipe explica que o rim participa da ativação da vitamina D. Qual consequência dessa perda funcional contribui para o distúrbio?

Comentário

A redução da vitamina D ativa participa do desequilíbrio mineral e do estímulo ao hiperparatireoidismo secundário. Referência: NIDDK/NIH. Mineral & Bone Disorder in Chronic Kidney Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder

Questão 55 de 65

Paciente com doença renal crônica tem cálcio sérico dentro da referência, mas fósforo e PTH alterados. Afirma que o cálcio normal exclui repercussão mineral e óssea. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Fósforo e hormônios podem estar alterados apesar de cálcio na referência; o resultado isolado não exclui o distúrbio. Referência: NIDDK/NIH. Mineral & Bone Disorder in Chronic Kidney Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder

Questão 56 de 65

Durante seguimento de doença renal crônica, são identificadas alterações persistentes do metabolismo de cálcio e fósforo e calcificações vasculares. Qual afirmação descreve o alcance do distúrbio mineral e ósseo?

Comentário

O distúrbio não se limita ao esqueleto; calcificação vascular e risco cardiovascular integram suas repercussões. Referência: NIDDK/NIH. Mineral & Bone Disorder in Chronic Kidney Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder

Questão 57 de 65

Qual tecido é diretamente afetado por alterações crônicas de remodelação mineral?

Comentário

Distúrbio mineral e ósseo da DRC afeta remodelação e resistência óssea.

Questão 58 de 65

Qual alteração hormonal é sugerida?

Comentário

Alterações de fósforo, cálcio e vitamina D na DRC podem estimular PTH.

Questão 59 de 65

Por que a conduta não deve ser guiada por um PTH isolado?

Comentário

O metabolismo mineral é integrado; decisões devem considerar padrão persistente e contexto.

Questão 60 de 65

Qual eletrólito está aumentado na tabela?

Comentário

A tabela informa hiperfosfatemia.

Questão 61 de 65

Se for escolhido quelante contendo cálcio, qual risco exige consideração em paciente hipercalcêmico?

Comentário

Tipo de quelante deve considerar cálcio, calcificações e situação clínica.

Questão 62 de 65

Homem de 59 anos tem doença renal crônica G3a confirmada, com filtração estimada persistentemente em 52 mL/min/1,73 m². Nega dor óssea e não tem fraturas. Segundo a KDIGO, qual acompanhamento bioquímico é apropriado a partir desse estágio?

Comentário

Resultados e velocidade de progressão da doença renal orientam os intervalos. Referências: KDIGO: CKD-MBD Guideline Update, 2017 — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf

Questão 63 de 65

Mulher de 66 anos com DRC G3b apresenta PTH discretamente elevado e estável, cálcio e fósforo normais e 25-OH-vitamina D adequada. Não há hiperparatireoidismo grave ou progressivo. Propõe-se calcitriol apenas para normalizar o PTH. Qual posição corresponde à KDIGO?

Comentário

Vitamina D ativa pode ser reservada a situações selecionadas de hiperparatireoidismo grave e progressivo. Referências: KDIGO: CKD-MBD Guideline Update, 2017 — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf

Questão 64 de 65

Uma paciente com DRC avançada tem fraturas e achados bioquímicos discordantes, sem definição segura do tipo de osteodistrofia renal. A equipe considera tratamentos com efeitos diferentes sobre a remodelação óssea. Segundo a KDIGO, em que circunstância a biópsia óssea é razoável?

Comentário

A indicação deve responder a uma dúvida capaz de alterar a conduta. Referências: KDIGO: CKD-MBD Guideline Update, 2017 — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf

Questão 65 de 65

Em uma reunião de hemodiálise, compara-se a meta de PTH do paciente G5D com a referência do laboratório para pessoas sem DRC. Qual faixa aproximada é sugerida pela KDIGO para orientar o manejo do PTH intacto na diálise?

Comentário

Mudanças acentuadas dentro da faixa também podem motivar revisão terapêutica. Referências: KDIGO: CKD-MBD Guideline Update, 2017 — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, os três limiares que separam as condutas: acima de oitocentos picogramas por mililitro com uma condição de dano, retirada da glândula pela régua da sociedade; acima de oitocentos com cálcio acima de oito vírgula quatro, calcimimético pela régua federal; acima de quinhentos sem resposta a três meses de calcitriol, análogo da vitamina D. Depois diga o piso e o que ele manda fazer: cento e cinquenta, reduzir ou suspender vitamina D ativa e calcimimético e tirar o quelante de cálcio. Por fim, o alvo: duas a nove vezes o limite superior do método, e não o par decorado.

em 30 dias

Monte de memória a tabela dos quatro limiares brasileiros do fósforo com o cenário e a natureza de cada um, e depois responda três perguntas sobre ela: quais dois vêm de associação com mortalidade e quais dois são critério de acesso a medicamento; qual valor deixa um paciente em diálise simultaneamente acima de um limiar e dentro do outro; e por que a tabela de recomendação da diretriz da sociedade, que publica a frequência de coleta com precisão, substitui o alvo por uma direção.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Paciente com doença renal crônica avançada em consulta de rotina, trazendo exames de cálcio, fósforo e paratormônio. Pergunte há quanto tempo dialisa e em que modalidade, ou qual a filtração se ainda não dialisa; quais quelantes usa, quantos comprimidos por dia e em que momento em relação às refeições; se já usou ou usa vitamina D, e se nutricional ou ativa; se há prurido, dor óssea, fratura prévia ou lesão de pele que não cicatriza; e se o laudo do hormônio traz o intervalo de referência do método. Confirme a adesão à dieta e ao horário do quelante antes de concluir que o esquema falhou. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.