Clínica Médica › Nefrologia
Nefropatia por IgA: o intervalo nomeia a doença, a agulha decide o resto
Nefropatia por IgA no adulto: a hematúria que chega junto com a infecção, o que a biópsia acrescenta e o que ela não decide
Hematúria glomerular e proteinúria conduzem à biópsia; MEST-C e a ferramenta internacional estimam prognóstico, enquanto pressão, proteinúria residual e função renal orientam a proteção do néfron e a terapia específica.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Um paciente com nefropatia por depósito mesangial de imunoglobulina A tem laudo de biópsia que descreve proliferação mesangial em mais da metade dos glomérulos, hipercelularidade endocapilar ausente, esclerose segmentar presente e fibrose intersticial com atrofia tubular estimada em quarenta por cento do córtex. O que essa pontuação histológica autoriza a concluir?
Como esse tema cai
O capítulo cobre a nefropatia por imunoglobulina A no adulto: como nomeá-la pelo intervalo entre a infecção e a hematúria, o que o sedimento urinário prova, o que a classificação histológica registra e o que ela deixa de fora, qual é o escopo real do único documento federal que nomeia a doença, e qual conduta a régua internacional manda instituir antes de qualquer imunossupressor. Entra também a fronteira com a forma sistêmica da mesma imunoglobulina.
Fica de fora o manejo da doença renal crônica avançada e da terapia renal substitutiva, que têm capítulos próprios nesta apostila, e a glomerulonefrite pós-estreptocócica da criança, que é da apostila de nefrologia pediátrica e aqui aparece só como o diferencial que o intervalo resolve. Também fica de fora o detalhamento dos esquemas de imunossupressão da síndrome nefrótica, cujo lugar é o capítulo de síndrome nefrótica e nefrítica.
A tese é que o tema se decide antes da biópsia. Três das quatro perguntas que a prova faz — qual é o nome, o sangue é glomerular, qual é o risco — respondem-se com intervalo, sedimento e três medidas de ambulatório. A quarta, a que exige agulha, informa prognóstico e, pela própria diretriz que a exige, não escolhe tratamento.
O que muda decisão
Suspeitar de nefropatia por IgA no adulto com hematúria glomerular
A nefropatia por IgA é a glomerulopatia primária mais prevalente do planeta, e é também a que menos aparece com nome próprio no ensino brasileiro. O aluno chega à prova tendo estudado a nefrite do escolar depois da amigdalite e nunca tendo lido, por extenso, a doença do adulto jovem que urina sangue no mesmo dia em que fica gripado. São duas doenças, duas idades e dois desfechos, e a banca cobra a segunda.
A série da rede pública de Salvador mede o retrato: entre dois mil e dez e dois mil e quinze foram identificados trinta e dois casos, correspondendo a seis por cento das glomerulopatias primárias biopsiadas, com discreta predominância masculina, de cinquenta e seis por cento, e mediana de idade de trinta anos, com intervalo entre vinte e dois e quarenta. Não é doença de criança nem de idoso: é doença de gente na terceira década.
A série de Minas Gerais soma o outro lado da mesma foto. Foram cento e sessenta e quatro biópsias revisadas entre mil novecentos e noventa e seis e dois mil e dez, com predomínio masculino de cinquenta e três vírgula sete por cento e noventa e três vírgula três por cento de adultos. Os dois serviços, em estados diferentes e em décadas diferentes, convergem na idade e no sexo, e divergem em quase tudo o mais — o que já antecipa o problema deste capítulo.
O registro nacional que o protocolo federal cita fecha o argumento pelo peso relativo: entre as causas primárias de síndrome nefrótica no adulto, a glomeruloesclerose segmentar e focal responde por vinte e quatro vírgula seis por cento, a glomerulopatia membranosa por vinte vírgula sete e a nefropatia por IgA por vinte vírgula um por cento — terceira colocada numa síndrome que não é a apresentação habitual dela.
O intervalo entre infecção e hematúria ajuda a separar os diagnósticos
A pergunta que separa as duas nefrites cabe em cinco palavras: quantos dias entre uma coisa e outra. Na glomerulonefrite que segue a infecção estreptocócica há latência — o rim adoece depois que a garganta sarou, uma a três semanas mais tarde. Na nefropatia por IgA a hematúria macroscópica chega junto com a infecção, no mesmo dia ou no dia seguinte, e some em poucos dias, para voltar na próxima faringite.
O mecanismo explica o relógio. Na primeira, o rim é atingido por imunocomplexos formados depois da resposta ao estreptococo, e a resposta leva tempo. Na segunda, o depósito mesangial já está lá, crônico, e a infecção de mucosa apenas aumenta a oferta de imunoglobulina A anômala; a mucosa que reage é a mesma que produz o antígeno, e o rim responde no mesmo fôlego. O intervalo não é detalhe semiológico: é a assinatura do mecanismo.
É por isso que uma vinheta que dá a data da faringite está entregando o gabarito antes de perguntar. Quando o enunciado diz que a urina escureceu no mesmo dia do quadro respiratório, a glomerulonefrite pós-infecciosa sai da corrida, e o complemento sérico normal a enterra: a nefrite que segue o estreptococo consome complemento, e a nefropatia por IgA não consome.
Uma advertência de leitura, que vale para o resto do capítulo: essa regra do intervalo é conhecimento clássico de livro-texto, não achado dos documentos brasileiros que sustentam este tema. Nenhum dos sete arquivos que estruturam este capítulo escreve faringite, amigdalite ou infecção de vias aéreas uma única vez — nem o protocolo federal, nem as três séries brasileiras, nem a revisão de patologia, nem a diretriz internacional.
A verificação foi feita com margem larga: vinte e uma grafias do adjetivo que descreve a hematúria concomitante — com e sem hífen, com e sem acento, na forma latina e na inglesa, e ainda paráfrases como no mesmo dia da faringite ou faringite concomitante — somam zero ocorrências nos sete arquivos. Ao lado, como controle positivo, o nome da doença é escrito cinquenta e duas vezes e a palavra hematúria, quarenta e quatro. O vocabulário existe; o adjetivo que o aluno decora, não.
Proteinúria, pressão e função renal definem o risco clínico
Em Salvador, hematúria esteve presente em setenta e nove por cento dos casos, proteinúria não nefrótica em sessenta e um por cento e hipertensão arterial em sessenta e nove por cento. Os três achados que mais aparecem no diagnóstico são clínicos e baratos: sangue na urina, proteína abaixo da faixa nefrótica e pressão alta. Nenhum deles exige agulha, e nenhum deles, sozinho, fecha diagnóstico.
A combinação, porém, é discriminante. Proteinúria não nefrótica acompanhando hematúria em adulto jovem afasta boa parte da lista: a síndrome nefrótica pura aponta para outras glomerulopatias, e a hematúria isolada sem proteinúria nenhuma, em paciente com história familiar, empurra para doença de membrana fina. A nefropatia por IgA vive no meio termo, e é o meio termo que a prova descreve.
A hipertensão em sessenta e nove por cento merece leitura própria. Ela não é comorbidade que apareceu junto: em série brasileira de biópsia, pressão alta em dois de cada três pacientes de trinta anos é marcador de doença que já andou. Quem chega hipertenso chega com rim que já perdeu unidade, e é esse paciente que a prova costuma colocar na vinheta quando quer testar conduta em vez de nome.
A revisão brasileira de patologia diz a mesma coisa por outro caminho, e com número que assusta: nos Estados Unidos, metade dos pacientes com mais de trinta anos já tem doença renal crônica em estágio três a cinco no momento do diagnóstico. Metade. O diagnóstico tardio é a regra, não a exceção, e a razão é justamente a apresentação discreta que a urina entrega.
A biópsia confirma o diagnóstico; nenhum achado isolado decide a conduta
A série de Minas Gerais publicou o perfil de imunofluorescência das cento e sessenta e quatro biópsias com quatro casas de precisão: imunoglobulina A em cem por cento dos casos, com codeposição de fração C3 do complemento em noventa e nove vírgula trinta e sete por cento, cadeia leve kappa em noventa e seis vírgula vinte e cinco, cadeia lambda em noventa e um vírgula vinte e cinco e imunoglobulina M em setenta e seis vírgula noventa e dois.
Cem por cento não é excelente desempenho diagnóstico: é a definição. O depósito mesangial de imunoglobulina A não é achado que aumenta a probabilidade da doença, é a condição que a define; achá-lo em todas as biópsias diagnosticadas é tautologia, não acurácia. O número mais alto da tabela é o único que não separa nada, e o aluno que decora a lista sem entender isso decora o degrau errado.
Pior: o mesmo depósito aparece em quem não tem doença. A revisão de patologia registra que três a dezesseis por cento dos indivíduos saudáveis carregam depósitos glomerulares de imunoglobulina A de significado indeterminado. Um achado que está em cem por cento dos doentes e em até um sexto dos sadios precisa de contexto clínico para virar diagnóstico — e o contexto clínico é justamente o que a lâmina não tem.
O que separa, na mesma tabela, são os números do meio. A codeposição de C3 em noventa e nove vírgula trinta e sete por cento é quase tão universal quanto a própria imunoglobulina A e, portanto, quase tão inútil para discriminar; a imunoglobulina M, em setenta e seis vírgula noventa e dois por cento, é a única linha com variabilidade suficiente para significar alguma coisa. A regra de leitura vale para qualquer painel: o achado que está em todos descreve, o que está em alguns decide.
Classificação de Oxford MEST-C: como traduzir a lâmina
A revisão brasileira de patologia publica a tabela dos parâmetros histológicos com as definições fechadas, e vale abrir cada uma. São quatro descritores. M, proliferação mesangial, com dois valores: M0 quando ausente e M1 quando presente em mais de cinquenta por cento dos glomérulos. E, hipercelularidade endocapilar, com dois valores, ausente ou presente. S, sinéquia ou esclerose segmentar, com dois valores, ausente ou presente.
O quarto descritor é o único que não é binário. T, fibrose intersticial e atrofia tubular, tem três células, e elas repartem a extensão cortical inteira: T0 de zero a vinte e cinco por cento, T1 de vinte e seis a cinquenta, T2 acima de cinquenta. A nota de rodapé fixa a régua — a porcentagem é sempre em relação à extensão cortical, não ao número de glomérulos, que é o denominador do descritor M.
A aritmética fecha: quatro linhas, nove células, três cortes numéricos, e uma soma que cobre cem por cento do córtex sem sobreposição nem vão. Três das quatro linhas respondem sim ou não; uma responde com terço. A classificação nasceu de duzentas e sessenta e cinco biópsias seguidas por cinco anos, escolhidas por serem os parâmetros mais reprodutíveis entre patologistas e com correlação independente com desfecho.
Só depois de mostrar que a tabela fecha é honesto acusá-la. Das nove células, nenhuma é clínica. Não há célula para hematúria, que estava em setenta e nove por cento dos pacientes de Salvador. Não há célula para pressão arterial, que estava alterada em sessenta e nove por cento. Não há célula para o intervalo entre a infecção e a urina escura, que é o dado que nomeia a doença. A classificação que exige uma agulha não registra nada do que se sabe sem ela.
Há ainda uma armadilha de leitura dentro da própria tabela, e ela custa questão. Os denominadores mudam de linha para linha: o corte de mais de cinquenta por cento do descritor de proliferação mesangial conta glomérulos, enquanto os cortes de vinte e cinco e de cinquenta por cento do descritor de fibrose contam extensão cortical. Duas linhas vizinhas usam o mesmo número, cinquenta por cento, para medir coisas diferentes, e quem confunde os denominadores classifica errado uma lâmina que leu certo.
O mesmo descritor pode representar momentos biológicos diferentes
Em Minas Gerais, o perfil predominante foi M0 em oitenta e cinco vírgula três por cento, S1 em cinquenta e três vírgula um, E0 em sessenta e cinco vírgula dois e T0 em setenta vírgula um por cento. Traduzindo: sete em cada dez biópsias sem fibrose relevante, uma população pega cedo. Em Salvador, esclerose segmentar em oitenta e um por cento e lesões túbulo-intersticiais crônicas, somando T1 e T2, em quarenta e quatro por cento.
O mesmo descritor, em dois serviços públicos brasileiros, produz retratos opostos: cerca de trinta por cento de dano crônico em Uberaba contra quarenta e quatro por cento em Salvador; esclerose segmentar em pouco mais da metade contra quatro de cada cinco. Não é erro de nenhum dos dois. É a demonstração de que a letra mede quando o paciente chegou, e não o que a doença fará com ele daqui para a frente.
As duas séries também concordam no que o descritor prediz. Em Minas, comparando T0, T1 e T2, houve menor taxa de filtração glomerular estimada e maior frequência de hipertensão, ambas com significância abaixo de zero vírgula zero zero um; a proliferação mesangial M1 associou-se a maior proteinúria que M0, com significância abaixo de zero vírgula zero zero oito. Em Salvador, M1 e T2 exibiram ureia e creatinina séricas mais altas.
Isto é o que a leitura correta autoriza dizer: o escore correlaciona-se com a função renal do dia da biópsia. Ele mede cicatriz formada. Um paciente que chega com T2 chega com metade do córtex já substituída por fibrose, e nenhuma conduta devolve córtex. A pergunta útil, portanto, não é qual é o T deste paciente, mas por que ele chegou tão tarde à agulha.
O que o protocolo brasileiro cobre — e o que deixa em aberto
O protocolo clínico federal da síndrome nefrótica primária em adultos tem cento e setenta e sete páginas e nomeia a nefropatia por IgA num item próprio, o seis ponto três ponto quatro, dentro do capítulo de tratamento imunossupressor. O texto do próprio protocolo abre esse item com a frase decisiva: a doença é a glomerulopatia mais comum em todo o mundo e manifesta-se sobretudo na forma de hematúria.
A frase é uma confissão de escopo. O documento que governa a doença no sistema público brasileiro reconhece, em linha própria, que a apresentação habitual dela é hematúria — e cobre apenas os pacientes que evoluem com síndrome nefrótica. A contagem de palavras confirma a proporção: em cento e setenta e sete páginas, hematúria aparece nove vezes contra cento e setenta e oito de proteinúria e cento e quarenta e oito de síndrome nefrótica.
Nove ocorrências, além disso, não são nove menções clínicas úteis. Duas estão em títulos de referência bibliográfica em inglês, duas dentro de tabelas de desfecho de ensaios com sirolimo, uma numa linha de evento adverso de um estudo. Sobram quatro no corpo do texto, e apenas uma delas descreve a apresentação da nefropatia por IgA.
O tratamento que o protocolo indica para o subgrupo que ele cobre é coerente com o resto da literatura: antiproteinúrico de longo prazo com bloqueio do eixo renina-angiotensina, corticoterapia com prednisona por seis meses em casos selecionados, e a instrução específica de tratar como alteração glomerular mínima o paciente com síndrome nefrótica cuja biópsia mostre esse padrão com depósitos mesangiais de imunoglobulina A. Ciclofosfamida fica reservada à forma crescêntica com deterioração rápida da função renal.
Vale registrar duas incoerências materiais do mesmo arquivo, porque elas ensinam a desconfiar de citação de página. A ficha catalográfica declara cento e setenta e quatro páginas e o arquivo tem cento e setenta e sete. E o documento carrega três datas que não coincidem: o nome do arquivo no servidor aponta abril de dois mil e vinte e um, o carimbo interno de criação aponta fevereiro do mesmo ano, e o conteúdo é o de uma portaria conjunta de setembro de dois mil e dezenove. Citar o ano do protocolo exige dizer qual dos três se está citando.
Quando indicar biópsia e encaminhar à Nefrologia
A introdução do protocolo federal escreve, com todas as letras, qual é o papel da atenção primária: a identificação de fatores de risco e da doença em estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à atenção primária um caráter essencial para melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. É uma promessa de percurso, feita na página de abertura.
O percurso não aparece. Em cento e setenta e sete páginas, o radical de encaminhamento é escrito quatro vezes — a promessa da introdução e outras três, todas dentro do fluxograma de dispensação farmacêutica, onde a instrução é encaminhar o paciente ao médico assistente quando o farmacêutico encontra exame alterado ou evento adverso. Nenhuma dessas três é critério de encaminhamento ao especialista.
O controle positivo mede o contraste. No mesmo arquivo, proteinúria aparece cento e setenta e oito vezes, corticoide ou corticosteroide cento e quatro, síndrome nefrótica cento e quarenta e oito. E a palavra nefrologista não é escrita nenhuma vez no documento inteiro. Um protocolo de glomerulopatia primária em adultos, editado pelo Ministério da Saúde, atravessa cento e setenta e sete páginas sem nomear o especialista para quem o caso deve ir.
A consequência prática é a que a prova cobra. Como o documento federal não escreve o critério de encaminhamento, a régua que sobra é a régua geral da doença renal crônica: proteinúria persistente, queda de filtração e hipertensão de difícil controle. É por isso que a alternativa correta de várias questões nacionais tem a forma de conduta de acompanhamento — monitorar pressão, proteinúria e função renal e encaminhar ao nefrologista —, e não a forma de prescrição.
O documento também declara o próprio endereço de acesso, numa biblioteca virtual do Ministério, e esse endereço não entrega o arquivo: o servidor encerra a conexão antes de qualquer resposta. Por isso este capítulo não afirma nada sobre a cópia hospedada lá — nem que o texto coincide com o do arquivo de cento e setenta e sete páginas, nem qual das duas paginações declaradas corresponde a ela. A versão que sustenta as contagens deste capítulo é a que se obtém pelo repositório de protocolos, e é essa que se deve citar.
MEST-C e ferramenta de predição: prognóstico, não prescrição
A diretriz internacional de doenças glomerulares publicada em dois mil e vinte e um abre o capítulo da nefropatia por IgA exigindo duas coisas na mesma frase: diagnóstico confirmado por biópsia e pontuação histológica pelo sistema de cinco letras — hipercelularidade mesangial, hipercelularidade endocapilar, esclerose glomerular segmentar, fibrose intersticial com atrofia tubular e crescentes. Depois de exigir, avalia-se o prognóstico.
E então vem a frase que reorganiza o tema. A mesma diretriz registra que nem a calculadora de predição internacional, nem o escore histológico, nem a presença ou o número de crescentes podem, no momento, ser usados para determinar o impacto provável de qualquer regime de tratamento específico. O escore que custa uma agulha informa prognóstico e não escolhe terapia.
O que a diretriz manda fazer, então, é o que não depende da lâmina: o foco primário do manejo deve ser cuidado de suporte otimizado e multifacetado, incluindo bloqueio do eixo renina-angiotensina tanto quanto tolerado e controle da pressão arterial. Suporte primeiro, imunossupressão depois e só em quem permanece de alto risco apesar dele.
A mesma página aponta uma calculadora internacional de predição como recurso útil para estimar prognóstico, e a inclui na mesma ressalva do escore: nem ela determina o impacto provável de um regime terapêutico. Vale a distinção que a prova cobra sem enunciar — estimar risco e escolher droga são perguntas diferentes, e a literatura desta doença respondeu bem a primeira e mal a segunda. Instrumento de prognóstico usado como instrumento de decisão terapêutica é erro de categoria, não de leitura.
Fecha-se assim o arco do capítulo. O dado que nomeia a doença é clínico e gratuito, o intervalo entre a infecção e a urina escura. O achado que a define está em cem por cento dos doentes e não separa ninguém. O escore que exige agulha mede cicatriz e não escolhe droga. E a conduta que muda desfecho é a mais barata das três. Uma vinheta que ofereça imunossupressor antes de suporte otimizado está errada por ordem, e não por conteúdo.
Separar nefropatia por IgA de vasculite por IgA
A mesma imunoglobulina produz duas doenças, e a prova gosta da fronteira. Quando o depósito é apenas renal, chama-se nefropatia. Quando o mesmo mecanismo atinge pele, articulação e intestino, chama-se vasculite por imunoglobulina A — a antiga púrpura de Henoch-Schönlein, com púrpura palpável em membros inferiores, artralgia e dor abdominal, e acometimento renal que pode ser idêntico ao da forma isolada.
A separação é clínica, não histológica. A diretriz internacional registra que não há critérios diagnósticos acordados internacionalmente para a vasculite no adulto, e que o diagnóstico clínico costuma ser feito com os critérios descritos para crianças; registra também que nem o escore histológico de cinco letras nem a calculadora de predição foram validados na forma vasculítica. As medidas de suporte, essas, não diferem.
Duas instruções adicionais valem memória. O adulto com vasculite por imunoglobulina A deve ser avaliado para causas secundárias e para neoplasia, com rastreamento apropriado à idade e ao sexo — é a diferença que mais rende questão entre o adulto e a criança. E o glicocorticoide não deve ser usado para prevenir nefrite em paciente com manifestação exclusivamente extrarrenal, recomendação forte com evidência de qualidade moderada.
Para o aluno, a regra prática é curta: púrpura palpável mais dor abdominal mais hematúria em adulto é vasculite até prova em contrário, e vasculite em adulto pede busca de neoplasia. Hematúria isolada durante infecção respiratória, sem púrpura e sem dor abdominal, é a forma renal pura.
KDIGO 2025: proteção do néfron e terapia dirigida à doença
A diretriz KDIGO 2025 mantém a biópsia como única forma de confirmar nefropatia por IgA e propõe considerá-la no adulto com suspeita clínica e proteinúria de pelo menos 0,5 g/dia. O laudo deve trazer MEST-C e a ferramenta internacional de predição pode apoiar a conversa prognóstica, mas nenhum dos dois escolhe sozinho uma terapia específica.
O primeiro eixo é proteção do néfron: reduzir sódio para menos de 2 g/dia, perseguir pressão arterial em torno de 120/70 mmHg quando tolerada, titular bloqueador do sistema renina-angiotensina e considerar inibidor de SGLT2 quando não houver contraindicação. A meta de proteinúria ficou mais exigente: menos de 0,5 g/dia e, idealmente, menos de 0,3 g/dia. Potássio e creatinina devem ser reavaliados depois de cada intensificação.
Se o risco de progressão permanece elevado, entra a discussão de terapia dirigida à doença. A KDIGO 2025 prefere budesonida de liberação direcionada onde aprovada e disponível; quando ela não está acessível, admite glicocorticoide sistêmico em dose reduzida com profilaxia antimicrobiana nos pacientes selecionados. Função renal, comorbidades, infecção, fibrose estabelecida, toxicidade e acesso local precisam aparecer na decisão. Imunossupressão não corrige cicatriz e não deve anteceder suporte pleno.
Como a prova combina hematúria, proteinúria e histologia
O formato é estável. Adulto jovem, mais frequentemente homem, quadro de infecção de vias aéreas superiores, urina escura que aparece no mesmo dia ou no dia seguinte, pressão arterial no limite ou alta, creatinina normal ou pouco elevada, proteinúria abaixo de três vírgula cinco gramas por dia, complemento sérico normal. A pergunta é o diagnóstico, e a resposta é o nome da doença.
Os distratores são três, sempre os mesmos. A glomerulonefrite pós-infecciosa, que perde pelo intervalo e pelo complemento consumido. A doença de membrana fina, que perde pela ausência de proteinúria e pela história familiar de hematúria. E a causa urológica, que perde pela ausência de dismorfismo eritrocitário e de cilindros — hematúria glomerular tem hemácia deformada e cilindro hemático; hematúria urológica não tem.
Quando a vinheta quer conduta em vez de nome, ela desloca o paciente para o seguimento: proteinúria persistente, pressão alta, filtração caindo. A resposta então é bloqueio do eixo renina-angiotensina, controle pressórico e encaminhamento ao nefrologista, com biópsia decidida pelo especialista. Alternativa que inicie corticoide na primeira consulta, sem suporte otimizado e sem biópsia, está errada por ordem.
E há a armadilha do exame. Alternativa que proponha dosar imunoglobulina A sérica para diagnosticar a doença deve ser eliminada sem hesitação: o nível sérico não faz diagnóstico, que é histológico, e a lâmina só é pedida quando muda conduta. A imunoglobulina A que importa é a que está depositada no mesângio, não a que circula.
Resta o caso em que a vinheta não dá infecção nenhuma. Hematúria microscópica persistente achada em exame de rotina, com proteinúria e pressão alta em adulto jovem, também é apresentação desta doença, e nesse cenário o intervalo não ajuda porque não houve evento agudo. A pergunta muda de nome para conduta, e a resposta volta a ser a mesma sequência: provar origem glomerular, medir as três variáveis de risco, otimizar o suporte e encaminhar. A biópsia entra por decisão do especialista, quando muda o que será feito.
Da urina escura à decisão: quatro degraus, e o que cada um não resolve
A vinheta costuma entregar idade, infecção recente, cor da urina, pressão, creatinina e complemento, embaralhados. Os quatro degraus abaixo são a ordem em que esses dados decidem, e cada card mostra quantos deles já foram vencidos.
- 1Conte o intervalo antes de olhar qualquer exame. Hematúria macroscópica que aparece junto com a infecção de vias aéreas, no mesmo dia ou no seguinte, é nefropatia por imunoglobulina A até prova em contrário. Uma a três semanas depois da infecção, com complemento consumido, é a nefrite pós-infecciosa. O relógio decide o nome.
- 2Confirme que a hematúria é glomerular. Hemácia dismórfica e cilindro hemático põem o sangramento acima da cápsula; sua falta, em adulto, obriga a pensar em causa urológica e a investigar o trato de acordo com a idade. Este passo antecede qualquer discussão de glomerulopatia.
- 3Meça as três variáveis que decidem seguimento, e que não custam agulha: proteinúria de vinte e quatro horas ou relação em amostra isolada, pressão arterial e taxa de filtração glomerular estimada. São elas que definem risco e que a diretriz internacional manda otimizar antes de qualquer imunossupressor.
- 4Otimize o suporte antes de pensar em biópsia ou em droga. Bloqueio do eixo renina-angiotensina na maior dose tolerada e controle pressórico são a primeira linha, e permanecem sendo a primeira linha mesmo depois de a biópsia sair.
- 5Encaminhe ao nefrologista quando a proteinúria persiste apesar do suporte, quando a filtração cai ou quando a pressão não fecha. A decisão de puncionar o rim e de pontuar a lâmina é do especialista, e a lâmina informa prognóstico sem escolher o esquema.
Primeiro degrau: o relógio, antes de qualquer exame
Hematúria macroscópica que chega junto com a infecção de vias aéreas, no mesmo dia ou no dia seguinte. É o único dado do caso que já nomeia a doença, e é gratuito.
Segundo degrau: a urina prova que o sangue é glomerular
Hemácia dismórfica e cilindro hemático põem o sangramento acima da cápsula. Sem isso, em adulto, a investigação vira urológica antes de virar nefrológica.
Terceiro degrau: as três medidas que definem risco
Proteinúria, pressão arterial e filtração glomerular estimada. São as variáveis que a diretriz internacional manda otimizar antes de qualquer imunossupressor, e nenhuma delas exige agulha.
Quarto degrau: a agulha, e o que ela não resolve
A biópsia confirma o depósito e pontua a lâmina em cinco letras. Informa prognóstico, mede cicatriz já formada e, pela própria diretriz que a exige, não escolhe o esquema de tratamento.
Os dois eventos que a vinheta descreve, e o que cada um decide
| Achado | O que ele decide | O que ele não decide |
|---|---|---|
| Hematúria no mesmo dia da infecção | Nomeia a nefropatia por imunoglobulina A | Não mede gravidade nem indica biópsia |
| Latência de uma a três semanas | Aponta a nefrite que segue a infecção estreptocócica | Não afasta glomerulopatia crônica preexistente |
| Complemento sérico normal | Afasta a nefrite pós-infecciosa clássica | Não confirma depósito mesangial |
| Proteinúria não nefrótica com hematúria | Situa o quadro na faixa típica da doença | Não define quem recebe imunossupressor |
| Depósito mesangial de imunoglobulina A | Define a doença na lâmina | Não separa doentes de sadios, presente em parte da população |
| Pontuação histológica de cinco letras | Informa prognóstico e extensão de cicatriz | Não determina o impacto de nenhum regime de tratamento |
As nove células da classificação histológica, e o denominador de cada uma
| Descritor | Valores possíveis | Denominador |
|---|---|---|
| Hipercelularidade mesangial | Ausente ou presente em mais de cinquenta por cento | Glomérulos |
| Hipercelularidade endocapilar | Ausente ou presente | Glomérulos |
| Esclerose segmentar e sinéquia | Ausente ou presente | Glomérulos |
| Fibrose intersticial e atrofia tubular | Até vinte e cinco, de vinte e seis a cinquenta, acima de cinquenta | Extensão cortical |
| Crescentes, acrescentado depois | Ausente, até um quarto, acima de um quarto | Glomérulos |
| Qualquer variável clínica | Não há célula | Não se aplica |
O intervalo entre a infecção e a hematúria é o item mais rentável do tema, e é o único que a vinheta sempre fornece — quando o enunciado datar a faringite, leia a data antes de ler o laboratório.
A tabela histológica fecha em nove células e três cortes numéricos, e a linha da fibrose intersticial reparte cem por cento do córtex em vinte e cinco e cinquenta por cento. Nenhuma das nove células registra variável clínica.
Alternativa que dose imunoglobulina A sérica para diagnosticar pode ser eliminada sem ler o resto; alternativa que ofereça imunossupressor antes de suporte otimizado está errada por ordem.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Quatro letras, os parâmetros reprodutíveis originais
A revisão brasileira de patologia apresenta a tabela com quatro descritores — hipercelularidade mesangial, hipercelularidade endocapilar, esclerose segmentar com sinéquia e fibrose intersticial com atrofia tubular —, escolhidos por serem os mais reprodutíveis entre patologistas em duzentas e sessenta e cinco biópsias seguidas por cinco anos.
Revisão de patologia da nefropatia por imunoglobulina A, Jornal Brasileiro de Nefrologia, volume trinta e oito, número quatro, dois mil e dezesseis, tabela dos parâmetros histológicos.
Cinco letras, com os crescentes incorporados
A série brasileira de Salvador, publicada dois anos depois na mesma revista, pontua as biópsias já pelo sistema de cinco letras e relata escores com a letra dos crescentes incorporada ao nome do escore.
Série de trinta e dois casos de Salvador, Jornal Brasileiro de Nefrologia, volume quarenta, número três, dois mil e dezoito, seção de resultados.
Cinco letras, com a ressalva de que o crescente não decide terapia
A diretriz internacional de doenças glomerulares de dois mil e vinte e um nomeia as cinco letras por extenso e acrescenta, na mesma página, que nem o escore nem o número de crescentes pode ser usado para determinar o impacto provável de um regime de tratamento.
Diretriz internacional para o manejo de doenças glomerulares, dois mil e vinte e um, capítulo da nefropatia por imunoglobulina A.
Na prova
Vinheta que peça a composição do escore aceita as cinco letras; vinheta que use o escore para escolher droga está errada, e a própria diretriz que exige o escore é quem diz isso.
Serve para prognóstico, e a régua diz que só para isso
A diretriz internacional exige diagnóstico confirmado por biópsia com pontuação histológica e, em seguida, declara que a avaliação do prognóstico é o objetivo, registrando que a pontuação não determina o impacto de nenhum regime específico.
Diretriz internacional para o manejo de doenças glomerulares, dois mil e vinte e um, abertura do capítulo da nefropatia por imunoglobulina A.
Serve como requisito administrativo de dispensação
No protocolo federal brasileiro, a biópsia renal figura na lista de exames necessários do fluxograma de dispensação de prednisona, ao lado de creatinina sérica, proteinúria de vinte e quatro horas, colesterol total e exame qualitativo de urina.
Protocolo clínico federal da síndrome nefrótica primária em adultos, fluxograma de dispensação de prednisona.
Na prova
Quando a alternativa põe a biópsia como passo que escolhe a droga, ela extrapola as duas fontes; quando a põe como passo que estima prognóstico e libera dispensação, está alinhada às duas.
Dentro do capítulo de imunossupressão da síndrome nefrótica
O protocolo federal trata a doença no item seis ponto três ponto quatro, subordinado ao capítulo de tratamento imunossupressor, e alcança apenas os pacientes que se apresentam com síndrome nefrótica primária.
Protocolo clínico federal da síndrome nefrótica primária em adultos, sumário e seção de tratamento imunossupressor.
Fora dele, pela própria descrição do documento
O mesmo protocolo abre o item declarando que a doença é a glomerulopatia mais comum do mundo e que se manifesta sobretudo na forma de hematúria — apresentação que fica fora do escopo declarado do documento.
Protocolo clínico federal da síndrome nefrótica primária em adultos, item de considerações clínicas e histopatológicas.
Fora dele também pela medida das séries brasileiras
Na série de Salvador, proteinúria não nefrótica estava presente em sessenta e um por cento dos casos e hematúria em setenta e nove por cento, perfil que não preenche o critério de entrada do protocolo.
Série de trinta e dois casos de Salvador, Jornal Brasileiro de Nefrologia, dois mil e dezoito, resultados clínicos e laboratoriais.
Na prova
A régua federal só responde por quem tem síndrome nefrótica; para o paciente com hematúria e proteinúria não nefrótica, a resposta esperada é a conduta geral de nefroproteção com encaminhamento, e não a prescrição do protocolo.
Caso resolvido
- passo 1
- Passo 1. Olhe o relógio antes do laboratório. A urina escureceu no segundo dia de um quadro respiratório ainda em curso. Não há latência. Isso já retira a nefrite que segue a infecção estreptocócica da primeira posição, e o complemento normal confirma a retirada.
- passo 2
- Passo 2. Prove que o sangue é glomerular. Hemácias dismórficas e cilindros hemáticos põem o sangramento acima da cápsula e dispensam, neste momento, a investigação urológica que a idade e a hematúria macroscópica sugeririam num paciente sem esses achados.
- passo 3
- Passo 3. Some a recorrência. Dois episódios prévios, ambos durante infecções de vias aéreas, com resolução em poucos dias, desenham o padrão recorrente que a doença tem: o depósito é crônico e a infecção apenas o desmascara. Um episódio isolado seria compatível; três episódios em três anos são quase assinatura.
- passo 4
- Passo 4. Meça o que decide seguimento. Proteinúria de zero vírgula nove grama por grama, pressão de cento e quarenta e dois por noventa e dois e creatinina de um vírgula um compõem um paciente de risco intermediário — proteinúria abaixo da faixa nefrótica, pressão acima da meta e filtração ainda preservada. É esse conjunto que a diretriz manda otimizar antes de qualquer outra coisa.
- passo 5
- Passo 5. Conduza pela ordem certa. Inicie bloqueio do eixo renina-angiotensina titulado até a maior dose tolerada, controle a pressão arterial, oriente restrição de sal e encaminhe ao nefrologista para reavaliação e decisão sobre biópsia. Não inicie corticoide nesta consulta, e não peça imunoglobulina A sérica para confirmar nada.
Agora feche você
- passo 1
- Passo 1. Traduza a lâmina em letras antes de decidir qualquer coisa. Proliferação mesangial presente em mais da metade dos glomérulos é o valor alterado do primeiro descritor; esclerose segmentar presente é o valor alterado do terceiro; fibrose intersticial em quarenta por cento do córtex cai na faixa intermediária do quarto descritor, entre vinte e seis e cinquenta por cento.
- passo 2
- Passo 2. Leia o que essas letras significam e o que não significam. Elas dizem que há dano crônico estabelecido em quase metade do córtex e correlacionam-se com a filtração já reduzida. Elas não dizem qual esquema terapêutico beneficia esta paciente, e a diretriz que exige a pontuação afirma exatamente isso.
- passo 3
- Passo 3. Verifique se o suporte está otimizado antes de discutir imunossupressão. Pressão de cento e cinquenta e seis por noventa e oito está acima de qualquer meta, e proteinúria de dois vírgula um gramas por dia em vigência de bloqueio insuficiente do eixo renina-angiotensina não autoriza concluir que o suporte falhou.
- passo 4
- Passo 4. Escreva o plano na ordem: titular o bloqueio do eixo renina-angiotensina até a maior dose tolerada com controle de potássio e creatinina, atingir a meta pressórica, reduzir sal e reavaliar proteinúria depois de um período de suporte pleno. Só então discutir imunossupressão, e apenas se o risco persistir alto.
- passo 5
- Passo 5. Diga o que a fibrose intersticial de quarenta por cento acrescenta ao prognóstico e por que ela não é argumento para intensificar imunossupressão agora, e liste os dois achados desta vinheta que a classificação histológica não registra em nenhuma de suas células.
Onde a banca derruba
- 1Aceitar a infecção recente como prova de nefrite pós-estreptocócica É o erro de maior rendimento do tema. As duas doenças vêm depois de uma infecção; o que as separa é o intervalo. Mesmo dia ou dia seguinte, com complemento normal, é nefropatia por imunoglobulina A. Uma a três semanas, com complemento consumido, é a nefrite que segue o estreptococo. Alternativa que use apenas a existência da infecção está incompleta por construção.
- 2Pedir dosagem sérica de imunoglobulina A para fechar o diagnóstico O diagnóstico é histológico e depende de imunofluorescência ou imunoperoxidase mostrando depósito mesangial. O nível circulante não confirma nem afasta, e a alternativa que o oferece como exame diagnóstico pode ser descartada sem ler o restante do enunciado.
- 3Tratar o depósito de imunoglobulina A como achado que discrimina Ele está em cem por cento das biópsias diagnosticadas, o que o torna definição e não critério de probabilidade, e aparece em três a dezesseis por cento de indivíduos saudáveis. O número mais alto do painel é o que menos separa.
- 4Usar o escore histológico para escolher o esquema de tratamento A diretriz que exige a pontuação declara, na mesma página, que nem ela nem a calculadora de predição nem o número de crescentes pode ser usado para determinar o impacto provável de um regime específico. O escore informa prognóstico e mede cicatriz formada.
- 5Iniciar corticoide antes de otimizar o suporte O foco primário do manejo é cuidado de suporte otimizado e multifacetado, com bloqueio do eixo renina-angiotensina na maior dose tolerada e controle pressórico. Imunossupressão vem depois, e só para quem permanece de alto risco. A alternativa que inverte essa ordem erra por sequência, ainda que acerte a droga.
- 6Procurar critério de encaminhamento dentro do protocolo federal O documento promete na introdução um encaminhamento ágil ao atendimento especializado e depois atravessa cento e setenta e sete páginas sem escrever a palavra nefrologista. A régua de encaminhamento que sobra é a geral da doença renal crônica: proteinúria persistente, filtração em queda e pressão de difícil controle.
A pontuação histológica correlaciona-se com função renal e prognóstico, mas a diretriz internacional que a exige declara que nem ela, nem a calculadora de predição, nem os crescentes determinam o impacto provável de um regime terapêutico. Quarenta por cento do córtex cai na faixa intermediária do descritor de fibrose, cujo valor máximo exige mais de cinquenta por cento. E esclerose segmentar é um descritor da lâmina, não um diagnóstico à parte.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Durante o seguimento de um paciente com nefropatia por depósito mesangial de imunoglobulina A, o residente pergunta quais parâmetros compõem a classificação histológica utilizada nos laudos de biópsia dessa doença. Qual conjunto está correto?
A classificação é inteiramente histológica e reúne cinco descritores da lâmina: proliferação mesangial, hipercelularidade endocapilar, esclerose glomerular segmentar, fibrose intersticial com atrofia tubular e crescentes. Nenhuma variável clínica entra na pontuação, o que explica por que ela informa prognóstico sem substituir a avaliação clínica. Perfil de imunofluorescência e achados extrarrenais também não compõem o escore.
Considere duas séries hipotéticas de biópsias da mesma doença. Na série A, 85% não apresentam proliferação mesangial e 70% não apresentam fibrose intersticial relevante. Na série B, 81% apresentam esclerose segmentar e 44% apresentam fibrose intersticial relevante. Admitindo o mesmo critério para fibrose nas duas séries, qual interpretação é sustentada por esses dados?
Na série A, 70% sem fibrose relevante correspondem a 30% com esse achado, contra 44% na série B. Essa comparação descritiva é possível sob o critério comum informado. Já ausência de proliferação mesangial e presença de esclerose segmentar são medidas diferentes e não devem ser contrapostas como se fossem a mesma variável. Sem dados de seleção, gravidade, tempo de doença e métodos, não se pode concluir que a diferença decorra do acesso ao diagnóstico, da região ou de erro de classificação. Trata-se de exemplo hipotético; não há atribuição a estudos reais não identificados.
Mulher de trinta e um anos tem hematúria microscópica persistente, proteinúria de um vírgula dois grama por dia, pressão arterial de cento e cinquenta por noventa e quatro e filtração glomerular estimada de sessenta e oito mililitros por minuto. A biópsia confirmou depósito mesangial de imunoglobulina A. Ela ainda não faz uso de bloqueador do eixo renina-angiotensina. Qual é a conduta inicial?
O foco primário do manejo é o cuidado de suporte otimizado e multifacetado, com bloqueio do eixo renina-angiotensina na maior dose tolerada e controle da pressão arterial; imunossupressão só entra depois, para quem permanece de alto risco apesar do suporte pleno. Uma paciente que sequer iniciou o bloqueio não teve o suporte testado. Nível sérico da imunoglobulina não estratifica risco, e rebiopsiar não é o passo desta consulta.
Uma revisão brasileira de patologia renal analisou cento e sessenta e quatro biópsias com diagnóstico firmado de nefropatia por depósito mesangial de imunoglobulina A e descreveu o padrão de imunofluorescência: imunoglobulina A presente em cem por cento dos casos, fração C do complemento em praticamente todos, cadeias leves em mais de nove de cada dez e imunoglobulina M em cerca de três quartos. Qual é a leitura correta do achado presente em cem por cento?
Um achado presente em todos os casos diagnosticados é a condição que define o diagnóstico, e não um marcador de probabilidade: ele descreve, mas não discrimina. A mesma revisão registra que uma parcela de indivíduos saudáveis carrega depósitos glomerulares dessa imunoglobulina sem doença, o que reforça a necessidade de contexto clínico. Quem separa subgrupos são os descritores com variabilidade, não o que está em toda a série.
Homem de vinte e oito anos procura a unidade básica por urina escura iniciada ontem, no segundo dia de um quadro de dor de garganta e febre baixa ainda em curso. Relata dois episódios idênticos nos últimos três anos, sempre durante quadros gripais, com resolução espontânea em poucos dias. A pressão arterial é de cento e quarenta e dois por noventa e dois. O sedimento urinário mostra hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, a creatinina é normal e o complemento sérico está dentro da faixa de referência. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A hematúria macroscópica que aparece junto com a infecção de vias aéreas, sem latência, é a marca da doença glomerular por depósito mesangial de imunoglobulina A; a nefrite que segue o estreptococo aparece uma a três semanas depois da infecção e consome complemento, o que não ocorreu aqui. As hemácias dismórficas e os cilindros hemáticos confirmam origem glomerular e afastam causa urológica. A recorrência ligada a infecções de mucosa completa o padrão.
Um médico de unidade básica atende adulto com hematúria glomerular, proteinúria de um grama por dia e pressão arterial acima da meta, e procura no protocolo clínico federal da síndrome nefrótica primária em adultos o critério que define quando encaminhar esse paciente ao especialista. O que ele encontra?
O protocolo federal declara na introdução que o encaminhamento ágil ao atendimento especializado é papel essencial da atenção primária, e ao longo do documento não desenvolve critério para esse encaminhamento, além de restringir seu escopo aos pacientes com síndrome nefrótica primária. Para o paciente com hematúria e proteinúria abaixo da faixa nefrótica, a régua aplicável é a geral da doença renal crônica.
Uma série brasileira de trinta e dois casos consecutivos diagnosticados em serviços públicos de referência descreveu, ao diagnóstico, hematúria em setenta e nove por cento, hipertensão arterial em sessenta e nove por cento e proteinúria não nefrótica em sessenta e um por cento dos pacientes, com mediana de idade de trinta anos. Qual conclusão essas frequências sustentam?
As três frequências desenham o retrato clínico do adulto jovem: sangue na urina, proteína abaixo do limiar nefrótico e pressão alta em dois de cada três pacientes. Proteinúria não nefrótica em sessenta e um por cento contradiz diretamente a hipótese de síndrome nefrótica como apresentação típica, e a hipertensão nessa proporção e nessa idade é marcador de doença renal já instalada, não achado casual. Mediana de trinta anos é idade adulta.
Adolescente de dezessete anos apresenta urina escura três semanas após um episódio de amigdalite bacteriana tratada com antibiótico. Tem edema periorbitário, pressão arterial elevada e oligúria. O exame mostra hematúria com hemácias dismórficas, proteinúria discreta e consumo da fração C do complemento sérico. Qual é o diagnóstico mais provável?
O intervalo de três semanas entre a infecção de orofaringe e a hematúria caracteriza latência, e o consumo da fração C do complemento é o segundo pilar do diagnóstico da nefrite que segue o estreptococo. Na doença por depósito mesangial de imunoglobulina A a hematúria é concomitante à infecção e o complemento permanece normal. Edema, hipertensão e oligúria compõem a síndrome nefrítica clássica desse quadro pós-infeccioso.
Homem de quarenta e dois anos apresenta púrpura palpável em membros inferiores, dor abdominal difusa, artralgia de tornozelos e hematúria com hemácias dismórficas. Não há febre. Além do manejo renal, qual é a conduta específica que a condição impõe neste paciente adulto e que não seria exigida numa criança com o mesmo quadro?
No adulto com vasculite por imunoglobulina A, a diretriz internacional recomenda avaliação de causas secundárias e rastreamento de neoplasia apropriado à idade e ao sexo, exigência que não se aplica à criança. Glicocorticoide não deve ser usado para prevenir nefrite em quem tem manifestação exclusivamente extrarrenal, o nível sérico da imunoglobulina não confirma diagnóstico e a pontuação histológica não foi validada na forma vasculítica.
Homem de 38 anos apresenta, há cinco dias, púrpura palpável em membros inferiores e nádegas, artralgia de tornozelos e joelhos e dor abdominal em cólica, sem sangramento digestivo e sem febre. O exame de urina não mostra hematúria nem proteinúria, a creatinina é de 0,9 mg/dL e a pressão arterial é de 118/74 mmHg. Um colega propõe iniciar prednisona para prevenir o acometimento renal. Qual é a conduta correta?
A régua internacional é explícita: glicocorticoide não deve ser usado para prevenir nefrite em paciente com manifestação exclusivamente extrarrenal da vasculite por imunoglobulina A, e essa é recomendação forte com evidência de qualidade moderada. Com urina sem hematúria e sem proteinúria, creatinina e pressão normais, o que cabe é suporte e monitorização seriada da urina, da pressão arterial e da função renal. Bloqueio do eixo renina-angiotensina é medida antiproteinúrica e não tem alvo em quem não tem proteinúria nem hipertensão. Biópsia se indica quando muda conduta, e aqui não há achado renal a caracterizar. E dosar imunoglobulina A sérica não estabelece diagnóstico, que é histológico — a imunoglobulina que importa é a depositada no mesângio, não a que circula no sangue.
Paciente com nefropatia por IgA mantém proteinúria de 1,4 g em 24 horas após 6 meses de bloqueio do sistema renina-angiotensina em dose máxima tolerada e pressão arterial controlada. Qual a conduta?
Proteinúria persistente acima de 1 g por dia após otimização do suporte marca risco de progressão e abre a discussão de terapia imunossupressora ou específica na nefropatia por IgA, decisão individualizada porque os ensaios com corticoide sistêmico mostraram benefício renal às custas de eventos adversos importantes, incluindo infecção grave. A budesonida de liberação ileal surgiu como alternativa dirigida à origem intestinal da IgA. Manter apenas o suporte diante de proteinúria nessa faixa deixa a doença progredir, e suspender o bloqueio do sistema renina-angiotensina é o oposto do indicado.
Homem de 25 anos apresenta episódios de hematúria macroscópica que surgem 24 a 48 horas após quadros de faringite, com resolução espontânea. Creatinina normal e proteinúria de 0,4 g em 24 horas. Qual o diagnóstico mais provável?
Hematúria macroscópica que aparece junto com a infecção de vias aéreas, em 1 a 3 dias, é a hematúria sinfaringítica da nefropatia por IgA — e o intervalo é o dado que nomeia a doença. Na glomerulonefrite pós-estreptocócica existe período de latência de 1 a 3 semanas entre a infecção e a manifestação renal, com consumo de complemento, o que a torna o diferencial que a questão contrasta. Alport cursaria com história familiar, surdez e alterações oculares. As demais são glomerulopatias que se apresentam com síndrome nefrótica, não com hematúria episódica pós-infecciosa.
Sobre a evolução a longo prazo da nefropatia por IgA, qual afirmativa é correta?
Apesar do curso frequentemente indolente, parcela relevante dos pacientes evolui para doença renal crônica em prazo de décadas, o que torna o seguimento prolongado com monitorização de proteinúria, pressão arterial e filtração glomerular parte essencial do cuidado. Considerar a doença sempre autolimitada engana quem se apoia na boa evolução dos surtos isolados. Evolução universal para diálise em cinco anos é falsa. A doença pode recidivar no enxerto após transplante. O número de episódios de hematúria macroscópica não é o determinante prognóstico, e sim a proteinúria persistente.
Paciente com nefropatia por IgA mantém proteinúria de 1,8 g por dia após 6 meses de terapia conservadora otimizada, com filtração glomerular preservada. Qual a conduta?
Proteinúria persistente acima do limiar de risco após terapia conservadora otimizada define o grupo em que a imunossupressão é discutida, com corticoterapia em esquema definido e alternativas mais recentes, sempre pesando o risco infeccioso e as comorbidades. Manter apenas conservador sem reavaliar engana quem se contenta com a boa função renal atual e ignora o preditor de progressão. Transplante preemptivo e diálise não têm indicação com filtração preservada. Suspender o bloqueio do eixo renina-angiotensina retira justamente a base do tratamento antiproteinúrico.
Homem de 24 anos apresenta hematúria macroscópica que se inicia no mesmo dia de um quadro de faringite, com urina cor de coca-cola, sem edema e com pressão arterial normal. Complemento sérico normal. Qual o diagnóstico mais provável?
Hematúria macroscópica sincrônica com a infecção de vias aéreas, em jovem, com complemento normal, é a apresentação clássica da nefropatia por IgA, em que o intervalo curto é justamente o dado que nomeia a doença. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é o distrator central porque também segue faringite, mas com intervalo de uma a três semanas, edema, hipertensão e consumo de complemento. Doença de lesões mínimas cursa com síndrome nefrótica sem hematúria. Nefropatia membranosa apresenta proteinúria nefrótica em adultos de meia-idade. Síndrome de Alport associa-se a surdez neurossensorial e história familiar.
Paciente com nefropatia por IgA apresenta piora abrupta da função renal com hematúria intensa durante infecção respiratória. Qual hipótese deve ser considerada?
A piora abrupta durante hematúria macroscópica pode decorrer de lesão tubular por cilindros hemáticos, geralmente reversível, ou de forma crescêntica com evolução rápida, que exige imunossupressão intensiva, o que torna obrigatória a reavaliação e frequentemente uma nova biópsia. Presumir recuperação garantida engana quem conhece o caráter benigno dos surtos e ignora a possibilidade de crescentes. Infecção urinária baixa não explica queda de filtração com hematúria dismórfica. Nefropatia por contraste exige exposição. Litíase bilateral obstrutiva mostraria hidronefrose à imagem.
Qual fator está associado a pior prognóstico na nefropatia por IgA?
Os preditores consagrados de progressão são proteinúria persistente acima de 1 g por dia, hipertensão, função renal já reduzida ao diagnóstico e alterações crônicas na biópsia, como esclerose segmentar, atrofia tubular e fibrose intersticial. Episódios de hematúria macroscópica pós-infecciosa sem proteinúria, apesar de alarmantes para o paciente, associam-se a curso mais favorável. Idade jovem isolada não é fator de mau prognóstico. Complemento normal é a regra na doença e não estratifica risco. Imunoglobulina A sérica elevada não tem valor prognóstico.
Paciente com nefropatia por IgA apresenta proteinúria de 1,2 g em 24 horas, pressão arterial de 148/92 mmHg e função renal normal. Qual a conduta inicial?
O primeiro passo é a terapia conservadora otimizada, com bloqueio do eixo renina-angiotensina em dose máxima tolerada, controle pressórico rigoroso, restrição de sódio e manejo de fatores de risco cardiovascular, reservando imunossupressão a quem mantém proteinúria significativa apesar disso. Corticoide imediato para todos engana quem quer tratar a inflamação de partida, mas expõe a toxicidade sem antes esgotar a terapia de suporte. Repetir biópsia trimestralmente é invasivo e desnecessário. Ciclofosfamida como primeira linha é desproporcional. Considerar a doença sempre benigna ignora que parcela relevante evolui para doença renal crônica.
Qual é a diferença temporal que ajuda a separar nefropatia por IgA de glomerulonefrite pós-infecciosa?
O intervalo é o dado clínico mais útil à beira do leito: na nefropatia por IgA a hematúria aparece junto com a infecção, em até um ou dois dias, enquanto na pós-infecciosa há período de latência de uma a três semanas, tempo necessário para a formação e o depósito de imunocomplexos. Inverter os intervalos é justamente o erro que a questão testa. Afirmar ausência de diferença apaga um discriminador clássico. Hematúria antes da infecção não corresponde a nenhuma das duas entidades. Um intervalo fixo de quatro semanas para ambas contraria a descrição de qualquer delas.
Qual exame confirma o diagnóstico de nefropatia por IgA?
O diagnóstico é histológico e depende da imunofluorescência mostrando depósitos mesangiais predominantes de imunoglobulina A, já que nenhum marcador sérico é suficiente. Dosar imunoglobulina A sérica engana porque ela está elevada em parte dos pacientes, mas o achado é inespecífico e sua normalidade não exclui a doença. Cultura de orofaringe pode ser positiva sem relação causal e não define glomerulopatia. Ultrassonografia mostra rins normais na fase inicial, sem valor diagnóstico. Complemento consumido aponta para outras glomerulopatias, já que na nefropatia por IgA ele costuma ser normal.
Adolescente de 14 anos apresenta hematúria macroscópica que surge no segundo dia de um quadro de faringite, com complemento normal e episódios semelhantes prévios. Qual o diagnóstico mais provável?
Hematúria macroscópica sinfaringítica, ou seja, simultânea à infecção, com complemento normal e episódios recorrentes, caracteriza a nefropatia por IgA — a diferença de latência e o complemento preservado são os dois dados que a separam da glomerulonefrite pós-estreptocócica, em que há intervalo de semanas e C3 consumido. Lesões mínimas cursam com proteinúria maciça sem hematúria macroscópica. Cistite hemorrágica produz disúria e hemácias isomórficas, e litíase cursa com dor em cólica.
Sobre o tratamento da nefropatia por IgA na criança com proteinúria persistente, assinale a afirmativa correta.
O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz a proteinúria e retarda a progressão, sendo a base do tratamento, com corticoide ou outros imunossupressores reservados a casos com proteinúria persistente elevada ou lesões histológicas de maior risco. Tratar como doença benigna sem intervenção é o erro que ignora que a nefropatia por IgA é causa relevante de doença renal crônica na vida adulta, e que a janela de intervenção é justamente a proteinúria persistente.
Adolescente de 14 anos apresenta hematúria macroscópica que surge no mesmo dia de episódios de infecção de via aérea superior, repetindo-se há 2 anos. Entre os episódios mantém hematúria microscópica. Complemento C3 normal. Qual o diagnóstico mais provável?
A hematúria sinfaringítica — surgindo junto com a infecção, e não duas semanas depois — associada a complemento normal e recorrência ao longo de anos define a nefropatia por IgA. O intervalo é o dado que decide: na glomerulonefrite pós-estreptocócica há período de latência de uma a três semanas e o C3 está consumido. A síndrome de Alport deve ser lembrada quando há história familiar de doença renal, surdez neurossensorial e alterações oculares.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com hematúria macroscópica que surge sempre no primeiro ou segundo dia de infecções de vias aéreas superiores, com três episódios no último ano. Entre os episódios, ele é assintomático. A pressão arterial é de 98x62 mmHg, normal para a idade, e não há edema. O exame de urina fora das crises mostra hematúria microscópica persistente com dismorfismo eritrocitário e proteinúria discreta, e o complemento C3 é normal. A hipótese diagnóstica mais provável é
Hematúria macroscópica concomitante às infecções respiratórias, com hematúria microscópica persistente entre os episódios e complemento normal, é característica da nefropatia por imunoglobulina A. A glomerulonefrite pós-estreptocócica surge após intervalo de uma a três semanas da infecção e cursa com consumo de complemento C3, além de não recidivar tipicamente. A hipercalciúria pode causar hematúria, mas não cursa com dismorfismo eritrocitário e relação temporal com infecções. A infecção urinária cursaria com leucocitúria, nitrito e sintomas miccionais.
Mulher de 26 anos é atendida em ambulatório com episódios recorrentes de hematúria macroscópica que ocorrem durante ou logo após infecções de vias aéreas superiores, há três anos. Entre os episódios, ela é assintomática. Ao exame: PA 132x84 mmHg, sem edema, sem lesões cutâneas ou articulares. Exames: creatinina 1,1 mg/dL, urina tipo I com hematúria dismórfica persistente e proteinúria de 0,8 g em 24 horas, complemento sérico normal, anticorpo antinuclear negativo, sorologias virais não reagentes, ecografia renal sem alterações estruturais. A hipótese mais provável é:
Hematúria macroscópica que ocorre durante ou imediatamente após infecção de vias aéreas, chamada sinfaríngea, com hematúria dismórfica persistente, proteinúria leve e complemento normal, é característica da nefropatia por imunoglobulina A, a glomerulopatia primária mais frequente. A glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre semanas após a infecção e consome complemento. Lesões mínimas cursam com proteinúria maciça sem hematúria. Nefrite lúpica exigiria marcadores imunológicos positivos e consumo de complemento.
Homem de 33 anos é atendido em ambulatório com hematúria microscópica persistente detectada em três exames de rotina ao longo de um ano. Ele é assintomático, sem dor lombar, disúria ou episódios de hematúria macroscópica. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, sem edema, exame físico sem alterações. Exames: creatinina 0,9 mg/dL, proteinúria de 0,2 g em 24 horas, urina tipo I com hematúria com predomínio de hemácias dismórficas, sem cilindros, ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações, sem história familiar de doença renal ou surdez. A conduta mais adequada é:
Hematúria microscópica isolada de origem glomerular, sem proteinúria significativa, sem hipertensão e com função renal normal, tem prognóstico geralmente favorável e é acompanhada periodicamente com pressão arterial, função renal e proteinúria, reservando-se a biópsia para o surgimento desses marcadores. Biópsia imediata universal expõe a riscos sem alterar conduta. Investigação urológica invasiva se destina à hematúria não glomerular em pacientes de maior risco. Encerrar o acompanhamento perde a chance de detectar progressão.
Menino, 12 anos, apresenta episódios recorrentes de hematúria macroscópica que surgem no primeiro ou segundo dia de infecções de vias aéreas superiores, com resolução em poucos dias. PA 108/68 mmHg, FC 80 bpm, sem edema. Entre os episódios, mantém hematúria microscópica com proteinúria discreta. Complemento C3 normal, creatinina normal e ASLO não elevado. Qual o diagnóstico mais provável?
Hematúria macroscópica sinfaringítica, ou seja, concomitante à infecção de vias aéreas, com complemento normal e hematúria microscópica persistente entre os episódios, caracteriza a nefropatia por IgA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre 1 a 3 semanas após a infecção, com complemento C3 reduzido e ASLO elevado. A síndrome de Alport cursa com hematúria persistente, surdez neurossensorial e história familiar de doença renal. A hipercalciúria idiopática produz hematúria sem relação temporal com infecções e com cálcio urinário elevado. A nefrite lúpica exigiria manifestações sistêmicas e autoanticorpos.
Homem, 24 anos, procura o pronto-socorro por urina escurecida iniciada 24 horas após quadro de faringite. Nega edema e disúria. PA 132/84 mmHg, FC 78 bpm, sem edema periférico. Urina tipo I com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, proteinúria de 0,8 g em 24 horas. Creatinina de 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3), complemento C3 de 118 mg/dL (VR 90–180). Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A hematúria macroscópica que surge de forma concomitante ou nas primeiras 48 horas de uma infecção de vias aéreas, com complemento normal, é a apresentação típica da nefropatia por IgA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre após período de latência de duas a três semanas e cursa com queda do complemento C3. A doença de lesões mínimas apresenta proteinúria nefrótica com edema, ausentes aqui. A nefropatia membranosa manifesta-se com síndrome nefrótica, e não com hematúria macroscópica pós-infecciosa. A síndrome de Alport cursa com história familiar e alterações auditivas e oculares.
Um paciente com nefropatia por IgA confirmada não apresenta mais episódios de urina avermelhada, mas mantém hipertensão e proteinúria de 1,4 g/dia. A creatinina permanece estável. Qual conclusão é mais apropriada para o seguimento?
O acompanhamento da nefropatia por IgA considera proteinúria, pressão arterial e função renal; desaparecimento da hematúria visível não demonstra resolução da doença. Referência: NIDDK. IgA Nephropathy. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/iga-nephropathy
Adulto tem hematúria recorrente e proteinúria, e a hipótese de nefropatia por IgA é considerada após avaliação clínica. Qual informação a biópsia renal pode fornecer que a dosagem sérica isolada de IgA não fornece?
A biópsia pode confirmar a deposição e avaliar dano tecidual; a IgA sérica isolada não substitui essa informação. Referência: NIDDK/NIH. IgA Nephropathy. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/iga-nephropathy
Qual imunoglobulina predomina no achado descrito?
Depósito mesangial de IgA caracteriza o padrão histológico.
Se houver piora rápida da função, por que não manter seguimento rotineiro sem reavaliar?
Mudança de trajetória exige reestratificação e avaliação especializada.
Qual conjunto é mais útil para estimar risco e orientar seguimento?
Risco de progressão depende de marcadores clínicos e histológicos, não apenas hematúria visível.
Urina escura por sangue glomerular corresponde a qual manifestação?
Presença de hemácias na urina define hematúria.
Como o tempo dos episódios ajuda no diferencial?
Relação temporal contribui, mas confirmação depende do conjunto e, quando indicada, biópsia.
Mulher de 32 anos, previamente hígida, apresenta dois episódios de hematúria macroscópica sincronizados com quadros de faringite nos últimos 6 meses. Traz exames atuais: creatinina 1,1 mg/dL (TFGe 68 mL/min/1,73 m²), sedimento urinário com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, proteinúria de 1,8 g/24 h, PA 138/86 mmHg em duas medidas. Complemento C3 e C4 normais, sorologias virais negativas, FAN não reagente. Foi realizada biópsia renal que confirmou nefropatia por IgA, com classificação de Oxford M1 E0 S1 T0 C0. A paciente já recebeu orientação sobre restrição de sódio, cessação de tabagismo e atividade física. Considerando o cuidado de suporte inicial preconizado, qual é a conduta farmacológica mais apropriada neste momento?
A base do tratamento da nefropatia por IgA em qualquer paciente com proteinúria ≥0,5 g/d é o cuidado de suporte otimizado, tendo o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (iECA ou BRA) titulado à dose máxima tolerada como pilar farmacológico. A meta atual (KDIGO 2025) é reduzir a proteinúria para menos de 0,5 g/dia. Somente após ≥90 dias de suporte otimizado, se persistir proteinúria ≥0,5 g/d, é que se considera terapia dirigida à imunopatogênese. Classe de Oxford e calculadora de risco não devem ser usadas isoladamente para indicar imunossupressão. Referências: KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline – Executive Summary — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/09/KDIGO-2025-IgAN-IgAV-Guideline-Executive-Summary.pdf KDIGO 2025 IgAN – Key Takeaways — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/09/KDIGO-2025-IgAN-Guideline-Key-Takeaways.pdf
Homem de 28 anos é internado por hematúria macroscópica iniciada 12 horas após um quadro de amigdalite aguda. Refere episódio semelhante há 2 anos, com resolução espontânea. Exame físico: PA 128/78 mmHg, sem edema. Exames: creatinina de admissão 3,1 mg/dL (basal conhecido 1,0 mg/dL há 6 meses), potássio 4,8 mEq/L, sedimento urinário com numerosas hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, sem cilindros pigmentares. Ultrassonografia renal com rins de tamanho e ecogenicidade preservados, sem hidronefrose. Biópsia prévia (há 2 anos) já havia confirmado nefropatia por IgA. Iniciada hidratação venosa e suspensão de nefrotoxinas. A hematúria macroscópica cessa em 5 dias, mas a creatinina no 14º dia mantém-se em 2,9 mg/dL. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Na IgAN, surtos de hematúria macroscópica podem cursar com LRA por lesão tubular por hemoglobinúria e/ou obstrução por cilindros hemáticos, geralmente reversível. Quando a função renal não retorna ao basal em até 2 semanas após a cessação da hematúria visível, a KDIGO 2025 recomenda considerar uma nova biópsia renal para investigar lesão tubular persistente ou desenvolvimento de forma rapidamente progressiva com crescentes, que exigem manejo específico. Referências: KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline – Executive Summary — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/09/KDIGO-2025-IgAN-IgAV-Guideline-Executive-Summary.pdf
Homem de 38 anos procura atendimento com quadro de púrpura palpável em membros inferiores, artralgia em tornozelos e dor abdominal em cólica há 10 dias. Refere um episódio de hematúria macroscópica na última semana. Exame: PA 142/90 mmHg, lesões purpúricas não desaparecendo à digitopressão, sem edema significativo. Exames: creatinina 1,8 mg/dL (basal desconhecido, sem doença renal prévia), proteinúria 2,4 g/24 h, sedimento com hematúria dismórfica e cilindros hemáticos, C3 e C4 normais, FAN e ANCA não reagentes, sorologias virais negativas. Biópsia renal evidencia proliferação mesangial com depósitos de IgA e presença de crescentes celulares em 35% dos glomérulos avaliados. Considerando a apresentação de vasculite por IgA no adulto com nefrite grave, qual é a conduta terapêutica mais apropriada?
A vasculite por IgA no adulto tende a apresentar acometimento renal mais grave do que na criança. Em nefrite com proteinúria significativa, disfunção renal e presença de crescentes na biópsia, a conduta preconizada, por extrapolação de evidência limitada e alinhada à KDIGO 2025, é associar imunossupressão (glicocorticoide sistêmico combinado a ciclofosfamida ou micofenolato) ao cuidado de suporte com bloqueio do SRAA. Cuidado de suporte isolado é insuficiente diante de forma crescêntica, e monoterapias como colchicina ou plasmaférese não têm respaldo nesse cenário. Referências: KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline – Executive Summary — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/09/KDIGO-2025-IgAN-IgAV-Guideline-Executive-Summary.pdf KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline – Full text — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/09/KDIGO-2025-IgAN-IgAV-Guideline.pdf
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Recite, sem olhar, a pergunta de duas vias e as duas respostas: hematúria no mesmo dia da infecção com complemento normal, contra hematúria uma a três semanas depois com complemento consumido. Depois diga, em voz alta, os cinco descritores da classificação histológica e afirme quantos deles são clínicos.
em 30 dias
Monte de memória a tabela de três colunas que liga cada achado ao que ele decide e ao que ele não decide, incluindo a linha do depósito mesangial presente em cem por cento. Em seguida escreva a ordem de conduta do paciente com proteinúria de um grama e pressão acima da meta, e diga por que o escore histológico não entra nessa ordem.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Adulto jovem que procura atendimento por urina escura durante um quadro de infecção de vias aéreas superiores. Pergunte quando a urina mudou de cor em relação ao início da dor de garganta, quantas vezes isso já aconteceu antes e em que circunstâncias, se houve disúria, cólica lombar ou trauma, se há história familiar de hematúria ou de doença renal, e se há púrpura, dor abdominal ou dor articular. Meça a pressão arterial em duas tomadas. No exame, procure edema, lesões de pele em membros inferiores e dor à palpação abdominal. Peça sedimento urinário com pesquisa de dismorfismo eritrocitário e cilindros, proteinúria em amostra isolada, creatinina e complemento sérico. Feche verbalizando a ordem: nomear pelo intervalo, provar que o sangue é glomerular, medir proteinúria, pressão e filtração, otimizar o bloqueio do eixo renina-angiotensina e encaminhar ao nefrologista com os três números na mão. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.