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Abstinência neonatal: o relógio de cada substância, a pontuação que dispara o remédio e o colo que é tratamento

Recém-nascido exposto a substâncias na gestação: síndrome de abstinência neonatal, pontuação de gravidade e cuidado sem julgamento

Reconhecer os três domínios de sinais, aplicar a pontuação de gravidade na população certa e no intervalo certo, esgotar o manejo não farmacológico antes do fármaco, e conduzir a conversa com a mãe de modo que ela conte o que precisa ser contado.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Recém-nascido a termo, com 28 horas de vida, é levado para alta hospitalar após parto sem intercorrências. A mãe está em programa de tratamento com opioide de substituição, com adesão documentada e sem uso de substâncias ilícitas há oito meses. O bebê está assintomático, mamando bem, com pontuação de gravidade abaixo dos cortes em todas as avaliações. Qual conduta é a mais apropriada?

Como esse tema cai

Um recém-nascido a termo, com dois dias e meio de vida, não para de chorar. É um choro agudo e contínuo, que não cede ao colo nem à mamada; ele treme quando é despido, tem sucção desorganizada, evacua líquido várias vezes e tem escoriações nos joelhos de tanto se esfregar no lençol. A enfermagem chama por suspeita de sepse tardia.

O que separa esse bebê do bebê séptico não é um exame — é uma pergunta. E a pergunta só rende se for feita do jeito certo, em ambiente reservado, sem julgamento e com o motivo explicado, porque a informação de que se precisa é aquela que a mãe tem mais razões para não dar. É o único capítulo da neonatologia em que a técnica de entrevista é parte do arsenal diagnóstico.

Feita a suspeita, o cuidado tem duas metades desproporcionais no ensino: a farmacológica, que ocupa quase todo o espaço nos manuais, e a não farmacológica, que é a que mais muda desfecho. Ambiente escuro e silencioso, manuseio mínimo, contenção, mamadas pequenas e frequentes e colo materno não são medidas de conforto — são o tratamento de primeira linha, e são elas que decidem quantos bebês chegarão a precisar de fármaco. O texto a seguir percorre o relógio de cada substância, os três domínios de sinais, a pontuação que dispara o remédio, o desmame, o diferencial obrigatório e a rede de proteção.

O que muda decisão

Quem produz abstinência, e quem produz outra coisa

A síndrome de abstinência neonatal é o conjunto de manifestações que aparecem no recém-nascido exposto na vida intrauterina a substâncias das quais desenvolveu dependência física, e que são interrompidas abruptamente no momento em que o cordão é cortado. O protocolo brasileiro consultado organiza as substâncias em três grupos: opiáceos, com heroína, morfina e meperidina; barbitúricos, com o fenobarbital; e uma miscelânea que reúne álcool, cocaína, crack, diazepam, difenidramina e hidroxizina.

A distinção mais útil na prática é entre o que produz síndrome de abstinência propriamente dita e o que produz outros efeitos. Os opioides são os que produzem o quadro mais intenso, mais previsível e mais frequentemente necessitado de fármaco. Benzodiazepínicos e barbitúricos produzem quadro semelhante, mas de instalação mais tardia e curso mais arrastado, porque a eliminação é mais lenta.

Os estimulantes — cocaína, crack, anfetaminas — produzem um quadro de outra natureza: predominam a irritabilidade, a labilidade de estado e as alterações de sono e de alimentação, geralmente mais leves e menos frequentemente demandando fármaco. Parte do que se observa nesses bebês é efeito residual da substância e das repercussões vasculares da exposição, e não abstinência no sentido estrito.

Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina produzem um quadro de adaptação neonatal com irritabilidade, tremores, taquipneia e distúrbio de sono, geralmente autolimitado em dias e raramente exigindo tratamento farmacológico. Ele merece nome distinto porque a mãe está em tratamento indicado, e rotular como abstinência gera culpa e, com frequência, suspensão inadequada de medicação que ela precisa manter.

O álcool é o caso à parte que a seção final retoma: ele pode produzir sinais de abstinência nas primeiras horas, mas o problema maior não é o que aparece e passa — é o que já se instalou e não passa.

O relógio: quando cada quadro começa

O momento de início dos sinais é o dado que mais orienta a suspeita quando a história é incompleta, e ele depende da meia-vida da substância na circulação do recém-nascido.

Opioides de meia-vida curta produzem sinais precoces, geralmente nas primeiras vinte e quatro horas de vida, e o quadro é intenso e de instalação rápida. Opioides de meia-vida longa, incluindo os usados em tratamento de substituição, produzem sinais mais tardios, tipicamente entre o segundo e o quarto dia, podendo estender-se além disso — e é justamente essa a criança que recebe alta antes do quadro aparecer e volta ao pronto-socorro com choro inconsolável.

Benzodiazepínicos e barbitúricos costumam se manifestar ainda mais tarde, com quadro arrastado que pode durar semanas. Estimulantes dão manifestações precoces e breves. Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina produzem sintomas em geral nas primeiras quarenta e oito horas, com resolução espontânea em poucos dias.

A consequência operacional é clara e o protocolo consultado a escreve: a internação deve ser de no mínimo cinco dias para melhor avaliação. Não é um prazo arbitrário — é o tempo necessário para que o quadro tardio se manifeste antes que a criança vá para casa.

Um dado que costuma surpreender fecha a seção: a incidência de sintomas é menor no pré-termo abaixo de trinta e cinco semanas, por imaturidade do sistema nervoso central, menor sensibilidade dos receptores e capacidade limitada de expressar disfunções motoras. Isso não significa menor exposição nem menor risco — significa que o instrumento de avaliação enxerga menos, e que a vigilância nesse grupo precisa ser mais atenta, e não menos.

Os três domínios de sinais

Os sinais se organizam em três grupos, e reconhecê-los como conjunto evita que cada um seja perseguido isoladamente como se fosse doença própria.

O primeiro é o sistema nervoso central: tremores, irritabilidade, choro estridente, estado de alerta exacerbado, hipertonia, reflexo de Moro exacerbado e, nos quadros graves, convulsões. O tremor característico piora ao manuseio e cessa com a contenção, o que já o distingue de crise convulsiva — e essa distinção se faz à beira do leito, segurando delicadamente o membro que treme.

O segundo é o trato gastrointestinal: anorexia, dificuldade de sucção, vômitos, diarreia e perda de peso. A sucção é desorganizada e vigorosa ao mesmo tempo — o bebê suga a mão com avidez e não consegue coordenar a mamada —, e é essa combinação que produz a perda ponderal desproporcional ao volume oferecido.

O terceiro reúne as manifestações autonômicas, vasomotoras e respiratórias: sudorese excessiva, febre, instabilidade térmica, espirros, congestão nasal, bocejos repetidos, respiração acelerada e marmorização. A febre sem foco nesse contexto é a que mais confunde com infecção, e é uma das razões pelas quais o diferencial nunca é dispensado.

Há dois achados de inspeção que praticamente selam a suspeita e são frequentemente esquecidos no exame: as escoriações de atrito em joelhos, cotovelos, nariz e mento, produzidas pela agitação contínua contra o lençol, e a assadura perineal grave e desproporcional, produzida pelas evacuações líquidas frequentes. Ambas exigem despir o bebê inteiro e virá-lo, o que nem sempre acontece na avaliação de rotina.

Vale acrescentar um sinal que quase nunca é ensinado e que a enfermagem percebe primeiro: o padrão de sono. O bebê em abstinência dorme pouco e mal, adormece exausto e desperta em sobressalto ao menor ruído, e frequentemente não completa um único intervalo de sono entre duas dietas. Perguntar à equipe quanto tempo ele conseguiu dormir depois da última mamada é uma das informações mais úteis do plantão, porque ela integra num único dado a irritabilidade, a dificuldade de consolo e a resposta ao ambiente.

O outro sinal com valor prático é a consolabilidade. O bebê saudável que chora se acalma no colo, ao enrolamento ou à sucção em poucos minutos; o bebê em abstinência exige tempo muito maior, e às vezes não se acalma. Cronometrar informalmente esse tempo e registrar dá à equipe uma medida de evolução que independe da pontuação e que se comunica bem entre plantões — melhorou, piorou, está igual.

A pontuação de gravidade: para quem, quando e com que frequência

O instrumento mais usado no Brasil e no mundo para quantificar a gravidade é uma pontuação que reúne vinte e um itens distribuídos nos três domínios descritos, cada um com peso próprio. Ela foi desenvolvida na década de setenta para bebês expostos a opioides, e é nessa população que se comporta melhor.

As três restrições de uso importam e são frequentemente ignoradas. A pontuação só se aplica a recém-nascidos a termo, menores de trinta dias de vida, e o protocolo consultado orienta iniciar a avaliação com duas horas de vida e repeti-la a cada quatro horas conforme a necessidade. Aplicá-la em pré-termo produz resultado que não corresponde à gravidade, pela imaturidade já descrita.

O intervalo de quatro horas não é arbitrário: ele acompanha o ciclo de dieta, e a avaliação deve ser feita depois da mamada e do período de repouso, não durante o pico da agitação nem imediatamente após um procedimento doloroso. Pontuar um bebê que acabou de ser puncionado infla o resultado e pode disparar um fármaco que não seria necessário.

A pontuação tem limites conhecidos e vale nomeá-los. Ela é subjetiva em vários itens — a intensidade do choro, o grau do tremor, a qualidade do sono —, e a concordância entre profissionais diferentes é imperfeita, o que faz da capacitação da equipe parte da qualidade do cuidado. Ela também mede sinais que se confundem com os de fome, dor, frio e desconforto, o que reforça que a pontuação alta sempre pede olhar clínico antes da conduta.

Por fim, um cuidado de registro: a pontuação decide conduta em série, e não isoladamente. Anotar valor e horário, e comparar com as avaliações anteriores, é o que permite ver a tendência que os cortes exigem.

Há ainda uma decisão de organização que a pontuação impõe e que costuma ser ignorada: quem aplica. Como vários itens dependem de julgamento — a intensidade do choro, o grau do tremor, a qualidade do sono —, a concordância entre profissionais diferentes é imperfeita, e o mesmo bebê pode receber valores distintos em dois plantões consecutivos sem que nada tenha mudado nele. Reduzir essa variação exige capacitação da equipe, definição de quem aplica e revisão periódica dos registros, e é isso que transforma o instrumento em medida confiável em vez de ruído numérico.

Uma segunda decisão é onde aplicar. A avaliação exige observar o bebê em repouso e depois manipulá-lo, o que só funciona num ambiente já preparado — luz reduzida, ruído mínimo, sem interrupções. Pontuar no meio de uma passagem de plantão barulhenta, com o berço junto à porta, mede a unidade e não a criança. Por isso o preparo do ambiente antecede tanto o tratamento quanto a própria medida que decide o tratamento.

Os cortes que disparam o fármaco

Os dois critérios que indicam o início do tratamento farmacológico são numéricos e exigem repetição, e é justamente a repetição que evita tratar um pico isolado.

O primeiro é a pontuação igual ou maior que oito em três avaliações consecutivas. O segundo é a pontuação igual ou maior que doze em duas avaliações consecutivas. Qualquer um dos dois estabelece o diagnóstico de abstinência com gravidade suficiente e indica iniciar a terapia farmacológica.

A lógica dos dois cortes é a de trocar intensidade por tempo: quanto mais alto o valor, menos repetições são necessárias para agir. Um bebê muito sintomático não precisa esperar três medidas; um bebê moderadamente sintomático precisa demonstrar que o quadro se sustenta.

Entre as avaliações que compõem a série, o manejo não farmacológico deve estar sendo aplicado de forma consistente — e essa é a condição que dá sentido ao critério. Três pontuações acima de oito num bebê mantido em ambiente ruidoso, com luz forte, manuseado a cada hora e alimentado em volumes grandes, medem o ambiente tanto quanto a abstinência.

Dois manequins neonatais: à esquerda, envolto em cueiro com membros flexionados junto à linha média; à direita, sem contenção, com braços e pernas estendidos e afastados. — O enrolamento que mantém os membros fletidos e as mãos na linha média reduz a agitação, melhora a organização da sucção e diminui a pontuação de gravidade — é medida terapêutica de primeira linha, e não conforto acessório.

A consequência prática é uma ordem que não se inverte: aplica-se o manejo não farmacológico de forma completa, pontua-se em série no intervalo correto, e só então se lê o resultado contra os dois cortes.

O que se faz antes do remédio, e por que isso é tratamento

O manejo não farmacológico é a primeira linha e reduz de forma consistente a necessidade e a duração do tratamento com fármaco, além do tempo de internação. Ele tem cinco componentes, todos escritos no protocolo consultado.

O primeiro é o ambiente neutro, com luz reduzida e ruído mínimo. Isso significa decisões concretas: berço afastado de porta e de aparelho de alarme, alarmes com volume reduzido, conversa em voz baixa, incubadora coberta quando aplicável, luz indireta.

O segundo é o manuseio mínimo, com agrupamento de cuidados: exames, medicações, higiene e pesagem concentrados nos mesmos momentos, para poupar despertares. O terceiro é a postura organizada, com enrolamento que mantenha os membros fletidos e as mãos próximas à linha média, o que reduz a agitação e melhora a organização da sucção.

O quarto é a alimentação em pequenos volumes, oferecidos com mais frequência, respondendo à sucção desorganizada e à perda de peso. O quinto é o colo materno, e ele merece destaque próprio: o contato pele a pele e o alojamento conjunto reduzem a pontuação, reduzem a necessidade de fármaco e encurtam a internação, além de sustentarem o vínculo em uma díade sob risco.

Duas medidas de suporte completam. A assadura perineal grave exige cuidado ativo, com troca frequente, barreira e exposição, porque a dor perineal alimenta a agitação e a agitação alimenta a pontuação. E a correção da perda hídrica e do aporte calórico, com atenção à curva de peso, evita que a desidratação seja lida como piora da abstinência.

O fármaco: qual, quanto e por quanto tempo

Preenchido um dos dois cortes, a escolha do fármaco segue o princípio de substituir a classe da qual o bebê depende. O protocolo consultado separa explicitamente duas rotas.

Para abstinência de narcóticos — morfina, codeína, heroína e metadona —, o fármaco é a morfina, e o esquema descrito nas referências brasileiras consultadas parte de 0,5 mg/kg/dia divididos em quatro doses, mantidos por dez dias, com aumento para 0,7 mg/kg/dia por mais dois dias se a pontuação permanecer inalterada.

Para abstinência de não narcóticos — benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool, cocaína, crack, anfetamina —, o fármaco é o fenobarbital, iniciado com dose de ataque de 15 mg/kg/dia e manutenção de 6 mg/kg/dia divididos a cada doze horas, com aumento para 8 mg/kg/dia por um dia adicional se a pontuação não responder.

O desmame segue a mesma lógica de tendência que o início: quando a pontuação se mantém reduzida por quarenta e oito horas, reduz-se a dose de forma escalonada, com o esquema descrito prevendo redução progressiva a cada poucos dias. Reduzir antes de estabilizar produz o retorno dos sinais e alonga o tratamento total; manter dose plena depois de estabilizado prolonga a internação sem ganho.

Dois pontos práticos fecham a seção. O manejo não farmacológico não se suspende quando o fármaco entra: ele continua, e é ele que permite o desmame. E a alta com fármaco em uso exige que o plano de redução esteja escrito, que a família saiba executá-lo e que o retorno esteja agendado — situação que, quando não organizada, gera reinternação por sinais que voltaram em casa.

O diferencial que nunca se dispensa

Nenhum sinal da abstinência é específico, e vários deles são compartilhados com condições que matam. Por isso o diagnóstico se estabelece com a história e com a pontuação, mas a investigação de diferencial corre em paralelo e não depois.

A sepse neonatal tardia encabeça a lista, porque irritabilidade, instabilidade térmica, febre, recusa alimentar e vômitos compõem também a sua apresentação. Hemograma, proteína C reativa e hemocultura entram diante de qualquer sinal sistêmico ou de dúvida, e o limiar para iniciar antimicrobiano deve ser baixo no bebê que parece doente.

As causas metabólicas vêm em seguida: hipoglicemia, hipocalcemia e distúrbios eletrolíticos produzem tremor, irritabilidade e convulsão, e todas se corrigem. Glicemia, eletrólitos e cálcio compõem o painel básico. O hipertireoidismo neonatal, filho de mãe com doença tireoidiana autoimune, produz irritabilidade, taquicardia, sudorese e ganho de peso insuficiente, e é o diferencial que mais passa despercebido.

Completam a lista a encefalopatia hipóxico-isquêmica, quando há antecedente perinatal compatível, e os erros inatos do metabolismo, que o protocolo consultado nomeia expressamente como diagnóstico diferencial a fazer — sobretudo em criança com deterioração progressiva, acidose, hipoglicemia ou antecedente familiar de óbito infantil inexplicado.

Os exames próprios da exposição também têm regras. A triagem toxicológica em urina identifica exposição recente, com janela curta de dias, e um resultado negativo não afasta exposição mais antiga. A triagem em mecônio tem janela muito mais longa, cobrindo o segundo e o terceiro trimestres, mas o protocolo consultado registra que ela não é utilizada de rotina nos hospitais. O protocolo lista ainda gasometria arterial com alcalose respiratória e elevação de hormônios tireoidianos entre os achados descritos, e hemograma e eletrólitos para afastar infecção e distúrbio hidroeletrolítico.

Amamentar ou não: a régua e o que ela protege

A decisão sobre aleitamento é uma das mais consequentes do caso, porque o leite materno reduz a intensidade dos sinais e o alojamento conjunto reduz a necessidade de fármaco — ou seja, a amamentação é, ela própria, parte do tratamento.

O protocolo brasileiro consultado escreve a régua de forma conservadora: encorajar o aleitamento materno se a mãe estiver em condições e se o último contato com a droga tiver ocorrido há mais de quarenta e oito horas. É uma régua simples, aplicável na maternidade, e que protege contra a transferência de substância em uso ativo.

A posição que se consolidou nas revisões mais recentes é diferente em ênfase: em mãe que está em tratamento estável com opioide de substituição, em acompanhamento e sem uso ilícito ativo, o aleitamento é encorajado, porque a quantidade de fármaco que passa ao leite é pequena e o benefício sobre o quadro do bebê é grande — menos necessidade de tratamento farmacológico, menos tempo de internação e sinais mais leves.

Há situações em que o aleitamento não é recomendado, e elas precisam ser ditas com clareza: uso ativo e não controlado de substâncias, uso de cocaína ou de crack, e as contraindicações gerais ao aleitamento que independem deste tema. A decisão é individual, discutida com a mãe, e revista conforme o acompanhamento avança.

Uma orientação prática evita dano em ambos os sentidos: a decisão sobre aleitamento não deve ser tomada por um profissional isolado no plantão, nem adiada indefinidamente. Ela precisa ser discutida com a equipe que acompanha a mãe, registrada em prontuário com a justificativa, e explicada a ela — porque uma proibição sem explicação é lida como punição e afasta a mãe do serviço.

O álcool: o que não é abstinência e não vai passar

O álcool consta entre as substâncias que produzem abstinência no recém-nascido, e o quadro agudo aparece nas primeiras horas com irritabilidade, tremores e distúrbio de sono. Mas o problema clínico maior está em outro lugar, e o capítulo ficaria incompleto sem nomeá-lo.

A exposição pré-natal ao álcool produz um espectro de alterações permanentes que se instalam na vida intrauterina e não se resolvem com o tempo. O quadro completo reúne restrição de crescimento pré e pós-natal, alterações faciais características — fissuras palpebrais curtas, filtro nasolabial liso e lábio superior fino — e comprometimento do sistema nervoso central, que se manifesta ao longo dos anos como dificuldade de aprendizagem, alteração de comportamento, déficit de atenção e comprometimento de funções executivas.

As formas parciais são mais frequentes que a completa e são as que mais escapam, porque a criança não tem o conjunto facial reconhecível e chega à escola apenas como aquela que não aprende e não se comporta. Reconhecer a exposição no período neonatal e registrá-la é o que permite que essa criança seja acompanhada com um olhar dirigido em vez de rotulada anos depois.

A informação para a família tem duas partes que precisam ser ditas juntas. A primeira é que não há quantidade estabelecida como segura de álcool na gestação e que a abstinência total é a orientação. A segunda é que, identificado o quadro, o acompanhamento precoce do desenvolvimento, com estimulação e apoio pedagógico, melhora o funcionamento da criança — ou seja, o diagnóstico serve para agir, e não apenas para nomear.

Para a mãe, a conversa inclui uma terceira parte, e ela é do presente: encaminhamento para tratamento do uso de álcool, com a informação de que interromper agora protege os próximos filhos e melhora a capacidade de cuidado deste.

A conversa, o sigilo e a rede de proteção

A informação central deste caso vem de uma pergunta, e a forma da pergunta decide se ela virá. Três elementos aumentam a chance de resposta verdadeira: ambiente reservado, sem acompanhantes e sem outras mães ouvindo; explicação do motivo, dizendo que a resposta muda o cuidado do bebê e nomeando qual cuidado; e ausência de julgamento na formulação e no tom.

A pergunta precisa ser específica e cobrir três eixos: qual substância, com que frequência e quando foi o último uso. Esse terceiro dado é o que orienta o relógio dos sinais e a decisão sobre aleitamento, e é o que mais se perde quando a pergunta é genérica. Vale acrescentar tabagismo, álcool e medicamentos de prescrição, que a mãe frequentemente não considera drogas.

O sigilo precisa ser garantido e cumprido. Isso não significa ocultar informação clínica da equipe que cuida do bebê, e sim não expor a mãe fora do necessário, não registrar juízos morais em prontuário e não transformar o diagnóstico em assunto de corredor. Uma mãe que perde a confiança no serviço deixa de trazer o filho ao seguimento, que é justamente o que essa criança mais precisa.

O acionamento do serviço social é regra, e não exceção. Ele organiza o acesso ao tratamento da mãe, avalia a rede de apoio e a situação de moradia, e articula o acompanhamento após a alta. Esse acionamento não equivale a denúncia nem a afastamento da criança, e a mãe deve ouvir isso explicitamente, porque a suposição contrária é a principal razão pela qual a informação é omitida.

Por fim, a proteção da criança. Situação de risco à integridade do recém-nascido — abandono, incapacidade atual de cuidado, ausência total de rede — obriga a comunicação aos órgãos de proteção previstos na legislação da criança e do adolescente, decisão que se toma com a equipe e com o serviço social, e não isoladamente. O objetivo declarado, em toda etapa, é manter mãe e bebê juntos com apoio, e a separação é o último recurso, e não o ponto de partida.

Do choro inconsolável à decisão: perguntar, pontuar, ambientar, tratar

O roteiro abaixo parte de um recém-nascido irritado e trêmulo. Ele decide o que perguntar, o que afastar, quando pontuar e em que momento o fármaco entra — sem inverter a ordem entre ambiente e remédio.

1Leve a mãe a ambiente reservado, explique por que vai perguntar e pergunte substância, frequência e data do último uso, incluindo tabaco, álcool e medicamentos prescritos.
2Caracterize com a enfermagem o início e a progressão dos sinais, e situe o quadro no relógio da substância relatada.
3Dispa o bebê inteiro e procure escoriações de atrito em joelhos, cotovelos, nariz e mento, e assadura perineal desproporcional.
4Avalie os três domínios: sistema nervoso central, trato gastrointestinal e manifestações autonômicas, vasomotoras e respiratórias.
5Segure delicadamente o membro que treme: o tremor da abstinência cessa com a contenção; o abalo convulsivo não.
6Afaste o que imita: hemograma, proteína C reativa e hemocultura; glicemia, eletrólitos e cálcio; função tireoidiana quando o contexto sugerir.
7Solicite triagem toxicológica em urina, ciente da janela curta, e considere o mecônio quando disponível, pela janela longa.
8Aplique o manejo não farmacológico de forma completa: ambiente neutro, manuseio mínimo, postura organizada, volumes pequenos e frequentes e colo materno.
9Pontue a gravidade a partir de duas horas de vida e a cada quatro horas, apenas em recém-nascido a termo com menos de trinta dias, depois da mamada e do repouso.
10Leia a série contra os dois cortes: oito ou mais em três avaliações consecutivas, ou doze ou mais em duas consecutivas.
11Preenchido um deles: morfina se a exposição foi a narcótico; fenobarbital com dose de ataque se foi a não narcótico. Mantenha o manejo não farmacológico.
12Pontuação reduzida por quarenta e oito horas: inicie o desmame escalonado, sem suspender as medidas ambientais.
13Decida o aleitamento com a equipe, registre a justificativa e explique à mãe. Acione o serviço social e organize o seguimento antes da alta.
14Mantenha a internação por pelo menos cinco dias, para que o quadro de instalação tardia se manifeste antes da alta.

Os três domínios

Sistema nervoso central: tremores, irritabilidade, choro estridente, alerta exacerbado, hipertonia, Moro exacerbado, convulsões. Trato gastrointestinal: anorexia, dificuldade de sucção, vômitos, diarreia, perda de peso. Autonômico e vasomotor: sudorese, febre, instabilidade térmica, espirros, congestão nasal, bocejos, taquipneia.

Os dois cortes

Pontuação igual ou maior que oito em três avaliações consecutivas, ou igual ou maior que doze em duas consecutivas: qualquer um indica iniciar terapia farmacológica. Quanto mais alto o valor, menos repetições são exigidas. A série só faz sentido com o manejo não farmacológico já aplicado.

Qual fármaco para qual classe

Narcóticos — morfina, codeína, heroína, metadona: morfina. Não narcóticos — benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool, cocaína, crack, anfetamina: fenobarbital, com dose de ataque. Desmame escalonado depois de quarenta e oito horas com pontuação reduzida, mantendo as medidas ambientais.

O relógio dos sinais por classe de substância

Classe	Início típico dos sinais	Curso	Necessidade de fármaco
Opioide de meia-vida curta	Primeiras 24 horas	Intenso e de instalação rápida	Frequente
Opioide de meia-vida longa e de substituição	Segundo ao quarto dia, podendo ser mais tardio	Arrastado, com risco de alta antes do quadro	Frequente
Benzodiazepínico e barbitúrico	Mais tardio que os opioides	Arrastado, podendo durar semanas	Variável
Estimulante (cocaína, crack, anfetamina)	Precoce	Breve, com irritabilidade e labilidade de estado	Menos frequente
Antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina	Primeiras 48 horas	Autolimitado em poucos dias	Rara

Números lidos diretamente nos documentos citados

Número	O que ele mede	Fonte
2 horas de vida e a cada 4 horas	Momento de início e intervalo de aplicação da pontuação de gravidade	Protocolo Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido, código PR.CMED.018
Recém-nascido a termo, menor de 30 dias	População em que a pontuação pode ser aplicada	Mesmo protocolo
Abaixo de 35 semanas	Faixa em que a incidência de sintomas é menor por imaturidade do sistema nervoso central	Mesmo protocolo
Mínimo de 5 dias	Duração mínima da internação para melhor avaliação	Mesmo protocolo
Mais de 48 horas	Intervalo desde o último contato com a droga para encorajar o aleitamento, na régua do protocolo	Mesmo protocolo
8 ou mais em 3 consecutivas	Corte que indica iniciar terapia farmacológica	Referências brasileiras de manejo da síndrome de abstinência neonatal
12 ou mais em 2 consecutivas	Segundo corte que indica iniciar terapia farmacológica	Mesmas referências
0,5 mg/kg/dia em 4 doses, com aumento para 0,7	Esquema inicial de morfina na abstinência de narcóticos	Mesmas referências
15 mg/kg/dia de ataque e 6 mg/kg/dia de manutenção	Esquema de fenobarbital na abstinência de não narcóticos	Mesmas referências
48 horas com pontuação reduzida	Condição para iniciar o desmame escalonado	Mesmas referências
21 itens	Número de itens da pontuação de gravidade, distribuídos em três domínios	Descrição consolidada do instrumento

A pontuação de gravidade só se aplica a recém-nascido a termo com menos de trinta dias; no pré-termo abaixo de trinta e cinco semanas a expressão dos sinais é menor por imaturidade, e a vigilância precisa ser maior, não menor.

Pontuar logo após procedimento doloroso, durante o pico de agitação ou em bebê com fome infla o resultado e pode disparar fármaco desnecessário.

O manejo não farmacológico não se suspende quando o fármaco entra: ele é o que permite o desmame e reduz o tempo total de tratamento.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quando encorajar o aleitamento no recém-nascido exposto a opioide?

A régua das 48 horas desde o último uso

O protocolo brasileiro de maternidade consultado escreve, no item de tratamento não farmacológico, que se deve encorajar o aleitamento materno se a mãe estiver em condições e se o último contato com a droga tiver ocorrido há mais de quarenta e oito horas. É uma régua objetiva, aplicável no plantão e sem necessidade de informação adicional, construída para proteger contra a transferência de substância em uso ativo.

Protocolo Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido, código PR.CMED.018, revisão 00, de maternidade municipal, com referências a protocolo de rede federal de hospitais universitários e a programa de atualização em neonatologia de sociedade de pediatria

Encorajar em tratamento estável, pelo efeito sobre o próprio bebê

As revisões mais recentes sobre aleitamento e alojamento conjunto no manejo desta síndrome sustentam que a amamentação e a permanência da díade junto reduzem o tempo de internação e a necessidade e a duração do tratamento farmacológico, e que os bebês amamentados apresentam sinais significativamente mais leves. Nessa leitura, em mãe em tratamento estável com opioide de substituição, em acompanhamento e sem uso ilícito ativo, o aleitamento é encorajado, porque a fração transferida ao leite é pequena diante do benefício sobre o quadro.

Revisões de escopo sobre aleitamento materno e alojamento conjunto no manejo da síndrome de abstinência neonatal, publicadas em periódico indexado

Na prova

As duas posições coincidem no essencial e divergem no critério que aplicam. Enunciado que descreva mãe com uso ativo e recente de substância ilícita cobra a suspensão, e nele a régua das quarenta e oito horas é a resposta esperada. Enunciado que descreva mãe em programa de tratamento com opioide de substituição, aderente, sem uso ilícito e sem contraindicação geral, cobra o encorajamento do aleitamento, e nele responder pela régua temporal isolada erra. A pista está no enunciado: quando ele detalha adesão ao tratamento e ausência de uso ilícito, está pedindo a segunda leitura. Uso de cocaína ou de crack e as contraindicações gerais ao aleitamento permanecem fora dessa discussão.

A pontuação de vinte e um itens continua sendo a melhor forma de decidir o tratamento?

A pontuação de gravidade em série, com dois cortes

O protocolo brasileiro consultado organiza toda a decisão terapêutica em torno da pontuação: ela é empregada na avaliação de gravidade e de conduta, aplicada a partir de duas horas de vida e a cada quatro horas conforme a necessidade, restrita a recém-nascido a termo com menos de trinta dias, e o tratamento farmacológico é iniciado quando a série atinge oito ou mais em três avaliações consecutivas ou doze ou mais em duas consecutivas.

Protocolo Síndrome de Abstinência no Recém-Nascido, código PR.CMED.018 — itens de avaliação e de tratamento farmacológico

A avaliação por função: comer, dormir e ser consolado

Uma abordagem alternativa avalia três desfechos funcionais do próprio bebê — se ele consegue se alimentar adequadamente, se consegue dormir por um período mínimo entre os cuidados e se consegue ser consolado em tempo razoável — e reserva o fármaco a quem falha nesses desfechos apesar do manejo não farmacológico plenamente aplicado. Ela substitui a soma de itens subjetivos por observação de função e coloca o cuidado ambiental no centro da decisão.

Ensaios clínicos e revisões sobre abordagem de manejo baseada em desfechos funcionais do recém-nascido exposto a opioides, publicados em periódicos indexados

Na prova

A régua que a maioria dos enunciados brasileiros cobra continua sendo a da pontuação com os dois cortes, porque é ela que está nos protocolos de serviço e nas referências nacionais. Enunciado que peça o critério para iniciar tratamento farmacológico espera os números de oito em três e doze em duas avaliações consecutivas. A abordagem funcional aparece quando o enunciado descreve explicitamente a avaliação por alimentação, sono e consolabilidade, ou quando pergunta o que reduz o uso de fármaco e o tempo de internação — e nesse caso a resposta passa pelo manejo não farmacológico e pela permanência da díade, não por um esquema medicamentoso diferente.

Caso resolvido

Recém-nascido a termo de 39 semanas, com 60 horas de vida, em alojamento conjunto, é avaliado porque a enfermagem relata choro agudo e contínuo, que não cede ao colo nem à mamada, iniciado há cerca de doze horas e em piora. Ao exame: alerta exagerado, tremores de membros que pioram ao manuseio e cessam quando o membro é contido, hipertonia, reflexo de Moro exacerbado, sucção ávida e desorganizada, três evacuações líquidas nas últimas seis horas, escoriações em joelhos e mento, assadura perineal intensa, temperatura axilar de 37,9 graus, frequência respiratória de 70 irpm sem esforço e perda de 9% do peso de nascimento. A mãe fez três consultas de pré-natal, com sorologias não reagentes e sem febre no periparto.

a conversa antes do exame: Levar a mãe a ambiente reservado, explicar que a resposta muda o cuidado do bebê e nomear qual cuidado, e perguntar sem julgamento qual substância, com que frequência e quando foi o último uso, incluindo tabaco, álcool e medicamentos prescritos. Garantir sigilo e dizer isso explicitamente.
os três domínios presentes: Sistema nervoso central com choro estridente, tremores, alerta exagerado, hipertonia e Moro exacerbado. Trato gastrointestinal com sucção desorganizada, evacuações líquidas e perda ponderal de 9%. Autonômico com instabilidade térmica e taquipneia sem esforço. As escoriações de atrito e a assadura desproporcional completam.
tremor ou convulsão: O tremor da abstinência piora ao manuseio e cessa quando o membro é contido delicadamente, o que o distingue do abalo convulsivo, que persiste apesar da contenção. Essa distinção se faz à beira do leito e evita tanto a investigação desnecessária quanto o atraso diante de crise verdadeira.
o que se afasta em paralelo: Sepse tardia com hemograma, proteína C reativa e hemocultura, sobretudo pela temperatura de 37,9 graus. Causas metabólicas com glicemia, eletrólitos e cálcio. Hipertireoidismo neonatal quando o contexto materno sugerir. Triagem toxicológica em urina, ciente de que a janela é curta e de que um resultado negativo não afasta o diagnóstico.
primeira linha, e ela não é o remédio: Ambiente com luz reduzida e ruído mínimo, manuseio agrupado, enrolamento que mantenha membros fletidos e mãos na linha média, mamadas em volumes pequenos e mais frequentes, colo materno e contato pele a pele. Cuidado ativo da assadura e correção da perda hídrica com atenção à curva de peso.
quando o fármaco entra: Pontuação de gravidade aplicada a cada quatro horas, depois da mamada e do repouso. Iniciar tratamento farmacológico se a série atingir oito ou mais em três avaliações consecutivas, ou doze ou mais em duas consecutivas. Sendo a exposição a narcótico, o fármaco é a morfina; o manejo ambiental continua.
o que se organiza antes da alta: Internação de pelo menos cinco dias para que o quadro tardio se manifeste. Decisão sobre aleitamento discutida com a equipe, registrada com justificativa e explicada à mãe. Serviço social acionado para tratamento materno, avaliação de rede e articulação do seguimento, com a explicação de que isso não é denúncia. Plano de desmame escrito e retorno agendado.

Agora feche você

Recém-nascido pré-termo de 33 semanas e 2 dias, com 5 dias de vida, internado em unidade neonatal por prematuridade, filho de mãe que relatou uso de heroína até a semana anterior ao parto. Está em ar ambiente, recebendo dieta por sonda com boa tolerância, com curva de peso adequada e sem instabilidade térmica. A equipe de enfermagem vem aplicando a pontuação de gravidade a cada quatro horas desde as duas horas de vida, com valores que variam entre 3 e 6, nunca alcançando os cortes. O plantonista conclui que a exposição foi irrelevante e propõe suspender a vigilância e programar a alta assim que o peso permitir.

o que está errado no instrumento: A pontuação de gravidade só se aplica a recém-nascido a termo com menos de trinta dias de vida. Aplicada em pré-termo, ela não corresponde à gravidade real, e os valores obtidos medem a limitação do instrumento tanto quanto o estado do bebê.
por que os valores são baixos: O protocolo consultado registra que a incidência de sintomas é menor no pré-termo abaixo de trinta e cinco semanas, por imaturidade do sistema nervoso central, diminuição da sensibilidade dos receptores e habilidade limitada para expressar disfunções motoras. Menos expressão não significa menos exposição nem menos risco.
o que a história obriga: Uso materno de opioide até a semana anterior ao parto configura exposição relevante, e opioides produzem o quadro mais intenso e mais frequentemente necessitado de fármaco. A ausência de pontuação alta não autoriza concluir ausência de abstinência nesta idade gestacional.

Onde a banca derruba

1Perguntar sobre uso de substâncias na frente de outras pessoas A informação de que se precisa é justamente a que a mãe tem mais razões para não dar. Perguntar no corredor, com acompanhantes presentes ou com outras mães ouvindo, produz negativa quase garantida. Ambiente reservado, explicação do motivo e ausência de julgamento no tom são condições técnicas da coleta, e não gentileza opcional.
2Dar alta antes que o quadro tardio apareça Opioides de meia-vida longa, incluindo os de tratamento de substituição, produzem sinais entre o segundo e o quarto dia, podendo ser mais tardios ainda. O protocolo consultado orienta internação de no mínimo cinco dias justamente por isso. A criança que vai para casa no segundo dia volta ao pronto-socorro com choro inconsolável, agora sem a equipe que conhecia o antecedente.
3Aplicar a pontuação no pré-termo e concluir que o quadro é leve O instrumento só se aplica a recém-nascido a termo com menos de trinta dias. Abaixo de trinta e cinco semanas, a incidência de sintomas é menor por imaturidade do sistema nervoso central, menor sensibilidade dos receptores e capacidade limitada de expressar disfunção motora. Pontuação baixa nesse grupo mede o instrumento, não a gravidade, e a vigilância precisa ser maior.
4Pontuar logo após punção, banho ou no auge da fome A avaliação deve acontecer depois da mamada e do período de repouso, no ciclo de quatro horas, e não durante o pico de agitação nem imediatamente após procedimento doloroso. Pontuar no pior momento infla o resultado e pode disparar um fármaco que o bebê não precisava, com internação mais longa e desmame a executar.
5Iniciar fármaco sem ter aplicado o manejo não farmacológico Três pontuações altas num bebê mantido em ambiente ruidoso, com luz forte, manuseado a toda hora e alimentado em volumes grandes medem o ambiente tanto quanto a abstinência. Ambiente neutro, manuseio mínimo, postura organizada, volumes pequenos e frequentes e colo materno são a primeira linha, e continuam depois que o fármaco entra.
6Chamar de abstinência sem afastar o que mata Irritabilidade, febre, instabilidade térmica, recusa alimentar e vômitos compõem também a sepse tardia. Tremor e convulsão aparecem na hipoglicemia e na hipocalcemia. Taquicardia com sudorese e ganho de peso insuficiente aparecem no hipertireoidismo neonatal. O protocolo consultado nomeia ainda os erros inatos do metabolismo como diferencial obrigatório.
7Ler a triagem toxicológica negativa como ausência de exposição A triagem em urina identifica exposição recente, com janela de dias, e vem negativa quando o último uso foi anterior a isso. A triagem em mecônio cobre uma janela muito mais longa, mas o protocolo consultado registra que não é usada de rotina nos hospitais. Um resultado negativo em urina, portanto, não afasta o diagnóstico, que é clínico e de história.
8Tratar o acionamento do serviço social como denúncia O serviço social organiza o acesso ao tratamento da mãe, avalia rede de apoio e articula o seguimento, e isso precisa ser dito à mãe com essas palavras. Deixar que ela suponha que se trata de denúncia ou de afastamento é o que faz a informação ser omitida na próxima gestação e o que faz o binômio sumir do seguimento depois da alta.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Opioides de meia-vida longa, incluindo os usados em tratamento de substituição, produzem sinais tipicamente entre o segundo e o quarto dia de vida, podendo ser ainda mais tardios. Um bebê assintomático com 28 horas de vida está antes dessa janela, e a alta nesse momento é justamente o cenário que faz a criança retornar ao pronto-socorro com choro inconsolável, agora sem a equipe que conhecia o antecedente. Por isso o protocolo consultado orienta internação de no mínimo cinco dias para melhor avaliação. O aleitamento não está contraindicado nesta situação: mãe em tratamento estável, aderente e sem uso ilícito é justamente aquela em que a amamentação é encorajada, porque reduz a intensidade dos sinais, a necessidade de fármaco e o tempo de internação. Não há indicação de unidade intensiva em recém-nascido assintomático, e alojamento conjunto com a mãe é o local que melhor sustenta o cuidado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 59

Recém-nascido a termo com 40 horas de vida apresenta irritabilidade, tremores e evacuações líquidas. A triagem toxicológica em urina, colhida na admissão, resulta negativa. A mãe, abordada em ambiente reservado, relata uso de opioide durante toda a gestação, com interrupção há cerca de duas semanas por dificuldade de acesso à substância. Como deve ser interpretado o resultado da triagem?

Comentário

A triagem toxicológica em urina identifica exposição recente e tem janela de detecção curta, de dias, de modo que um resultado negativo é plenamente compatível com uso interrompido há cerca de duas semanas, como a mãe relatou. Portanto o exame negativo não afasta a exposição nem o diagnóstico, que é clínico e de história. A triagem em mecônio tem janela muito mais longa, cobrindo o segundo e o terceiro trimestres, mas o protocolo consultado registra que ela não é utilizada de rotina nos hospitais. Não há razão para supor erro de coleta diante de resultado que se explica pela farmacocinética e pela história. O resultado também não permite concluir em que trimestre houve exposição, porque a urina apenas informa sobre o período recente. E ele não dispensa a pontuação de gravidade, que segue indicada em recém-nascido a termo com quadro compatível, para orientar a decisão terapêutica.

Questão 2 de 59

Recém-nascido a termo em tratamento com morfina por síndrome de abstinência neonatal apresenta pontuação de gravidade reduzida e estável ao longo das últimas 48 horas, mantendo boa aceitação da dieta, ganho de peso e sono preservado entre os cuidados. A equipe discute o próximo passo do tratamento. Qual conduta é a indicada?

Comentário

O desmame segue a mesma lógica de tendência que orientou o início do tratamento: quando a pontuação se mantém reduzida por quarenta e oito horas, inicia-se a redução escalonada da dose, com decréscimos progressivos a intervalos definidos. Reduzir antes de estabilizar produz o retorno dos sinais e alonga o tratamento total, ao passo que manter dose plena depois de estabilizado prolonga a internação sem ganho. A suspensão abrupta de um fármaco de substituição reintroduz exatamente o mecanismo que se estava tratando, com retorno dos sinais. Trocar a morfina por fenobarbital não faz sentido, porque a escolha do fármaco segue a classe da exposição e a criança está respondendo. Suspender o manejo não farmacológico durante o desmame retira o suporte que permite a redução da dose, e ele deve ser mantido inclusive depois que o fármaco for retirado.

Questão 3 de 59

Recém-nascido a termo com 30 horas de vida, filho de mãe em uso de sertralina durante toda a gestação por transtorno depressivo, apresenta irritabilidade leve, tremores finos e taquipneia transitória, com boa aceitação da dieta e sem perda ponderal excessiva. A mãe pergunta se deve suspender o antidepressivo para proteger o bebê. Qual orientação é a correta?

Comentário

Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina produzem no recém-nascido um quadro de adaptação neonatal, com irritabilidade, tremores, taquipneia e distúrbio de sono, geralmente iniciado nas primeiras quarenta e oito horas, autolimitado em poucos dias e raramente exigindo tratamento farmacológico. Ele merece nome distinto da síndrome de abstinência por substâncias de uso não prescrito, porque a mãe está em tratamento indicado, e rotular como abstinência gera culpa e leva à suspensão inadequada de medicação que ela precisa manter. A decisão sobre a medicação materna pertence a quem conduz o tratamento psiquiátrico dela, e a suspensão abrupta expõe a recaída no puerpério, período de risco elevado. Iniciar fenobarbital num quadro leve e autolimitado é excesso. Trocar por benzodiazepínico introduziria uma classe que produz quadro mais arrastado no recém-nascido. Não há indicação de interromper o aleitamento nesse contexto.

Questão 4 de 59

Recém-nascido pré-termo de 33 semanas, com cinco dias de vida, filho de mãe com uso de heroína até a semana anterior ao parto, está em unidade neonatal com boa tolerância à dieta e curva de peso adequada. A pontuação de gravidade vem sendo aplicada desde as duas horas de vida, com valores entre 3 e 6, sem alcançar os cortes. O plantonista conclui que a exposição foi irrelevante e propõe encerrar a vigilância. Qual crítica a essa conclusão é a correta?

Comentário

A pontuação de gravidade só pode ser aplicada em recém-nascido a termo com menos de trinta dias de vida, e usá-la em pré-termo produz resultado que não corresponde à gravidade real. O protocolo consultado registra que a incidência de sintomas é menor no pré-termo abaixo de trinta e cinco semanas, por imaturidade do sistema nervoso central, diminuição da sensibilidade dos receptores e habilidade limitada para expressar disfunções motoras. Ou seja, valores baixos nesse grupo medem a limitação do instrumento tanto quanto o estado do bebê, e a vigilância precisa ser maior, e não menor. O intervalo de quatro horas e o início às duas horas de vida foram corretamente seguidos, de modo que o erro não é de método de aplicação nem de momento de início. A triagem em mecônio poderia documentar exposição mais antiga, mas a exposição já está estabelecida pela história materna, e o problema aqui é de interpretação, não de confirmação.

Questão 5 de 59

Recém-nascido a termo com diagnóstico de síndrome de abstinência neonatal por exposição a opioide vem sendo avaliado com a pontuação de gravidade a cada quatro horas, sob manejo não farmacológico plenamente aplicado. Os últimos registros mostram valores de 9, 8 e 10 em três avaliações consecutivas. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Os dois critérios que indicam início do tratamento farmacológico são pontuação igual ou maior que oito em três avaliações consecutivas, ou igual ou maior que doze em duas consecutivas, e qualquer um deles basta. A série de 9, 8 e 10 preenche o primeiro critério, de modo que o fármaco está indicado e não há razão para aguardar que o segundo corte seja alcançado, já que a lógica dos dois cortes é trocar intensidade por tempo. A condição que dá sentido ao critério está cumprida no caso: o manejo não farmacológico vinha sendo aplicado de forma consistente, o que garante que a série mediu abstinência e não ambiente inadequado. Esse manejo não se suspende quando o fármaco entra — ele continua, porque é o que permite o desmame e reduz o tempo total de tratamento. Espaçar as avaliações para oito horas contraria o intervalo estabelecido de quatro horas e retiraria justamente a série que orienta a decisão.

Questão 6 de 59

Recém-nascido a termo de 39 semanas, com 60 horas de vida, em alojamento conjunto, apresenta choro agudo e contínuo que não cede ao colo, tremores de membros que pioram ao manuseio e cessam quando o membro é contido, hipertonia, reflexo de Moro exacerbado, sucção ávida e desorganizada, três evacuações líquidas em seis horas, escoriações em joelhos e mento e assadura perineal intensa. A temperatura axilar é de 37,9 graus e a perda de peso é de 9%. A mãe teve pré-natal irregular e nega intercorrências. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

O quadro reúne os três domínios de sinais da síndrome de abstinência neonatal, com os dois achados de inspeção que praticamente selam a suspeita, escoriações de atrito e assadura desproporcional. A informação que confirma vem de uma pergunta, e a forma da pergunta decide se ela virá: ambiente reservado, explicação do motivo e ausência de julgamento, cobrindo qual substância, com que frequência e quando foi o último uso. Em paralelo, o diferencial não se dispensa, porque nenhum sinal é específico: a temperatura de 37,9 graus, a irritabilidade e a recusa alimentar compõem também a sepse tardia, e tremor e irritabilidade aparecem na hipoglicemia e na hipocalcemia. O fármaco não se inicia pelo quadro clínico isolado: depende da pontuação de gravidade em série contra os dois cortes, com o manejo não farmacológico já aplicado. Uma triagem em urina negativa não afasta exposição anterior à sua janela curta, e aguardá-la paralisa o atendimento.

Questão 7 de 59

Em uma discussão sobre manejo da síndrome de abstinência neonatal, uma residente afirma que o tratamento é essencialmente farmacológico e que as medidas ambientais têm valor apenas de conforto. Qual afirmação corrige adequadamente essa colocação?

Comentário

O manejo não farmacológico é a primeira linha do tratamento e reduz de forma consistente a necessidade e a duração da terapia com fármaco, além do tempo de internação. Ele tem componentes concretos e prescritíveis: ambiente com luz e ruído reduzidos, manuseio mínimo com agrupamento de cuidados, postura organizada com enrolamento que mantenha os membros fletidos e as mãos na linha média, alimentação em volumes pequenos e mais frequentes, e colo materno com contato pele a pele. É também a condição que dá sentido aos cortes de pontuação: uma série alta em bebê mantido em ambiente ruidoso e manuseado a toda hora mede o ambiente tanto quanto a abstinência. Essas medidas não se suspendem quando o fármaco entra, porque são elas que permitem o desmame. Elas tampouco substituem integralmente o fármaco: parte dos bebês atinge os cortes mesmo com o manejo plenamente aplicado, e nesses o tratamento medicamentoso está indicado.

Questão 8 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe com uso de diazepam e álcool durante a gestação, preenche os critérios de pontuação para início de tratamento farmacológico após manejo não farmacológico plenamente aplicado. Considerando a classe de substâncias envolvida, qual é o fármaco indicado e o esquema inicial descrito nas referências brasileiras de manejo?

Comentário

Na abstinência neonatal por substâncias não opioides, como benzodiazepínicos e álcool, o esquema descrito nas referências brasileiras de manejo utiliza fenobarbital. A dose de ataque é 15 mg/kg, administrada como carga; a manutenção é 6 mg/kg/dia, dividida a cada 12 horas. Morfina e metadona são usadas sobretudo nos quadros relacionados a opioides; clonidina pode ter papel adjuvante, não como substituto automático do tratamento inicial descrito. Fonte: Guia Farmacoterapêutico do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar.

Questão 9 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe com uso de bebida alcoólica ao longo de toda a gestação, apresenta ao nascimento peso e comprimento abaixo do percentil 3, fissuras palpebrais curtas, filtro nasolabial liso e lábio superior fino. Nas primeiras horas apresentou irritabilidade e tremores, que cederam em dois dias. A mãe pergunta se, agora que os tremores passaram, o bebê está livre de consequências. Qual orientação é a correta?

Comentário

O álcool produz duas coisas distintas no recém-nascido exposto, e confundi-las gera orientação errada. Os sinais agudos das primeiras horas correspondem à abstinência e cedem em dias, como ocorreu. O problema maior é o que já se instalou na vida intrauterina e não se resolve: o espectro de alterações permanentes que reúne restrição de crescimento pré e pós-natal, alterações faciais características — fissuras palpebrais curtas, filtro nasolabial liso e lábio superior fino — e comprometimento do sistema nervoso central, que se manifesta ao longo dos anos como dificuldade de aprendizagem, alteração de comportamento, déficit de atenção e comprometimento de funções executivas. Reconhecer isso no período neonatal permite acompanhamento dirigido do desenvolvimento com estimulação e apoio pedagógico, que melhoram o funcionamento da criança. A ausência de convulsão nas primeiras horas nada informa sobre o comprometimento que se manifestará depois.

Questão 10 de 59

Após confirmar a exposição a substâncias na gestação, a equipe da maternidade planeja o que organizar antes da alta de um recém-nascido com síndrome de abstinência neonatal em desmame de morfina. A mãe demonstra medo de que o acionamento do serviço social signifique que perderá a guarda do filho. Qual conduta é a mais apropriada?

Comentário

O acionamento do serviço social é regra, e não exceção, nesse contexto: ele organiza o acesso ao tratamento da mãe, avalia a rede de apoio e a situação de moradia e articula o seguimento após a alta, que é o que essa criança mais precisa. A suposição de que se trata de denúncia ou de afastamento é justamente a principal razão pela qual a informação é omitida, e por isso a explicação precisa ser dada explicitamente, com essas palavras. Adiar o acionamento deixa a díade sem rede no momento em que ela é mais necessária. Acionar sem informar quebra a confiança que sustenta o seguimento e contraria o cuidado com sigilo, que significa não expor a mãe além do necessário, e não ocultar dela o próprio plano. O encaminhamento aos órgãos de proteção previstos na legislação da criança e do adolescente é reservado às situações de risco à integridade do recém-nascido e se decide com a equipe, tendo a manutenção da díade como objetivo declarado.

Questão 11 de 59

Recém-nascido de 38 semanas, filho de mãe em uso de opioides durante a gestação, apresenta nas primeiras 48 horas irritabilidade, choro agudo e persistente, tremores, hipertonia, sucção desorganizada, diarreia, espirros e febrícula. Qual a conduta inicial?

Comentário

A síndrome de abstinência neonatal por opioides é monitorada por escala padronizada, como a de Finnegan, e o tratamento começa por medidas não farmacológicas — contato pele a pele, ambiente com pouca luz e ruído, alojamento conjunto, alimentação em livre demanda — reservando-se opioide oral aos escores persistentemente altos. Naloxona é contraindicada nesse recém-nascido porque precipita abstinência grave e convulsão. Fenobarbital é adjuvante, e o aleitamento costuma ser mantido e até atenuar os sintomas, salvo contraindicações específicas.

Questão 12 de 59

Adolescente de 15 anos com espectro alcoólico fetal em acompanhamento. Qual das repercussões abaixo é a de maior impacto funcional a longo prazo?

Comentário

O que determina o prognóstico funcional é o dano cognitivo-comportamental — funções executivas, memória de trabalho, julgamento social e comportamento adaptativo —, responsável pelas chamadas incapacidades secundárias: evasão escolar, conflitos com a lei, desemprego e uso de substâncias. A estatura baixa engana por ser critério diagnóstico visível, mas é a consequência de menor peso funcional. Vale notar que o dismorfismo facial tende a ATENUAR-SE com a idade, o que torna o diagnóstico tardio mais difícil justamente quando o problema comportamental fica mais evidente.

Questão 13 de 59

Lactente de 8 meses, filho de mãe com etilismo pesado durante toda a gestação, apresenta peso e comprimento abaixo do percentil 3, microcefalia, fissuras palpebrais curtas, filtro nasolabial liso e lábio superior fino. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade que fecha o diagnóstico é restrição de crescimento pré e pós-natal, comprometimento do sistema nervoso central (microcefalia) e a face característica com fissuras palpebrais curtas, filtro liso e vermelhão do lábio superior fino — os três achados faciais são exigidos juntos. A infecção congênita por citomegalovírus engana porque também cursa com microcefalia e restrição de crescimento, mas acrescenta calcificações periventriculares, coriorretinite e surdez, e não produz o padrão facial descrito. A síndrome hidantoínica dá hipoplasia de falanges distais e unhas, não o filtro liso.

Questão 14 de 59

Puérpera de 28 anos, etilista pesada até o parto, com recém-nascido de 36 semanas. Nas primeiras 24-48 horas o neonato apresenta irritabilidade, tremores, hipertonia, choro agudo e dificuldade de sucção. Qual a explicação mais provável?

Comentário

O quadro neurológico irritativo que se instala nas primeiras 24-48 horas e cede em poucos dias caracteriza abstinência neonatal, causada pela interrupção abrupta da passagem transplacentária de álcool — o manejo é predominantemente de suporte, com ambiente calmo e cuidado com o vínculo. Rotulá-lo de síndrome alcoólica fetal é o erro conceitual: a síndrome é um quadro dismórfico e de neurodesenvolvimento permanente, não uma síndrome de retirada transitória. Ainda assim, sepse neonatal precoce deve ser afastada, porque irritabilidade e má sucção são inespecíficas nessa idade.

Questão 15 de 59

Criança de 6 anos, adotada, com exposição pré-natal significativa ao álcool documentada em registros da gestação. Apresenta QI global de 78, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e avaliação neuropsicológica com desempenho pelo menos 1,5 desvio-padrão abaixo da média em matemática e funções executivas. Perímetro cefálico no percentil 2, sem dismorfias faciais e com crescimento adequado. Qual é a hipótese mais provável dentro do espectro alcoólico fetal?

Comentário

O transtorno do neurodesenvolvimento relacionado ao álcool (ARND) pode ocorrer sem a face característica e sem restrição de crescimento, mas, segundo as diretrizes clínicas atualizadas de Hoyme e colaboradores, requer exposição pré-natal ao álcool documentada. O comprometimento neurocomportamental deve incluir déficit cognitivo global de pelo menos 1,5 desvio-padrão ou déficits de pelo menos 1,5 desvio-padrão em dois domínios neurocomportamentais. Nesta vinheta, a exposição documentada e os déficits em funções executivas e aprendizagem matemática sustentam ARND. A síndrome alcoólica fetal completa exige o padrão característico de dismorfias faciais e outros critérios que não estão presentes. Fonte: Hoyme et al., Pediatrics, 2016, PMID 27464676.

Questão 16 de 59

Qual é o agente farmacológico de primeira linha para tratar a abstinência neonatal por opioide?

Comentário

A abstinência por opioide é tratada com opioide — morfina ou metadona oral — com desmame gradual guiado pela escala. Fenobarbital e clonidina são adjuvantes ou opções quando a exposição é a não opioides ou quando há necessidade de segundo agente. Benzodiazepínico contínuo não é primeira linha no neonato. E a naloxona é formalmente contraindicada em recém-nascido de mãe usuária crônica de opioide, porque precipita abstinência aguda grave, inclusive convulsões — esse é o erro mais perigoso da lista.

Questão 17 de 59

Qual o tempo de latência esperado para início dos sinais de abstinência neonatal conforme a substância materna?

Comentário

O relógio muda com a substância: opioides de meia-vida curta, como heroína, dão sintomas em 24 a 72 horas, enquanto metadona e buprenorfina, de meia-vida longa, podem retardar o início para 3 a 7 dias ou mais — o que determina por quanto tempo o recém-nascido precisa ficar em observação antes da alta. Dar alta em 48 horas a um bebê exposto à metadona é justamente o erro que essa questão cobra. Afirmar início universal em 6 horas ou no 10º dia ignora a farmacocinética que organiza toda a conduta.

Questão 18 de 59

Qual é o critério habitual para iniciar tratamento farmacológico em recém-nascido com abstinência avaliado pela escala de Finnegan?

Comentário

O gatilho clássico é a repetição da pontuação elevada — três medidas consecutivas iguais ou maiores que 8, ou duas iguais ou maiores que 12 — sempre depois de otimizadas as medidas não farmacológicas, para não medicar um bebê que responderia ao ambiente. Tratar com pontuação isolada baixa leva a excesso de medicação e internação. Esperar 7 dias ou a ocorrência de convulsão é subtratamento, pois a convulsão é complicação e não deve ser o marcador que autoriza o início do tratamento.

Questão 19 de 59

Recém-nascido exposto a cocaína durante a gestação. Qual afirmação é correta sobre sua apresentação clínica?

Comentário

A exposição à cocaína associa-se a restrição de crescimento, prematuridade, descolamento prematuro de placenta e sinais neurocomportamentais transitórios como irritabilidade e hiperexcitabilidade, mas não produz a síndrome de abstinência com necessidade de opioide que caracteriza a exposição a opiáceos. Afirmar ausência total de repercussão ignora os desfechos obstétricos e do neurodesenvolvimento. Depressão respiratória prolongada não é o padrão, e naloxona não tem indicação — muito menos por rotina em exposição a estimulantes.

Questão 20 de 59

Qual conduta é indicada em relação ao seguimento do recém-nascido com síndrome de abstinência após a alta?

Comentário

Esses lactentes têm maior risco de alterações do neurodesenvolvimento, do comportamento e de vulnerabilidade social, exigindo seguimento multiprofissional, avaliação seriada do desenvolvimento e articulação com a rede de apoio e o tratamento materno. Dar alta sem seguimento perde justamente a janela de intervenção precoce. Encaminhamento compulsório para acolhimento é medida excepcional, avaliada caso a caso, e nunca automática. Triagem toxicológica repetida no lactente por dois anos não tem finalidade clínica.

Questão 21 de 59

Sobre o aleitamento materno em mães em tratamento com metadona ou buprenorfina, qual afirmação é correta?

Comentário

A quantidade de metadona ou buprenorfina no leite é pequena, e o aleitamento reduz a gravidade e a duração da abstinência, além de fortalecer o vínculo — por isso é encorajado em mães aderentes ao programa de tratamento, sem uso ativo de ilícitas e sem infecção que contraindique, como HIV. Proibir a amamentação a todas as mães com exposição a opioide retira um recurso terapêutico. E orientar a interromper a metadona para amamentar é perigoso, pois precipita recaída e abstinência materna.

Questão 22 de 59

Qual medida ambiental faz parte do cuidado do recém-nascido com abstinência e reduz a necessidade de medicação?

Comentário

O cuidado ambiental — alojamento conjunto, luz e ruído reduzidos, contato pele a pele, enrolamento, manipulação agrupada e alimentação em livre demanda — reduz pontuação nas escalas, necessidade de medicação e tempo de internação, sendo hoje o eixo do manejo. Estímulos frequentes, separação de rotina e restrição física agravam a hiperexcitabilidade. Jejum prolongado piora a perda de peso e a irritabilidade, num bebê que já tem dificuldade de sucção e alto gasto energético pelos tremores e pelo choro.

Questão 23 de 59

Qual conjunto de sinais compõe a síndrome de abstinência neonatal por opioides?

Comentário

A síndrome combina quatro domínios: hiperexcitabilidade central com tremores, choro agudo, hipertonia e convulsões nos casos graves; disfunção gastrointestinal com sucção descoordenada, vômitos, diarreia e má aceitação; sinais autonômicos como sudorese, espirros, bocejos, febre e obstrução nasal; e alterações respiratórias com taquipneia. Hipotonia com letargia é o oposto do quadro. Icterícia com hepatoesplenomegalia sugere infecção congênita, exantema vesicular remete a herpes, e bradicardia com hipotermia não compõe o quadro.

Questão 24 de 59

Recém-nascido a termo de mãe usuária de heroína durante a gestação apresenta, com 30 horas de vida, irritabilidade, choro agudo, tremores, hipertonia, sudorese, espirros e dificuldade de sucção. Qual a conduta inicial?

Comentário

O manejo começa pelo ambiente: redução de estímulos, contato pele a pele, enrolamento, aleitamento quando não contraindicado e alojamento conjunto — medidas que reduzem a necessidade de medicação e o tempo de internação. A decisão de tratar farmacologicamente depende da pontuação em escala padronizada, como Finnegan ou a abordagem de avaliação funcional. Iniciar medicação sem avaliação estruturada leva a superdosagem e internação prolongada. Separar mãe e bebê piora o desfecho, e observar sem escala nem medidas ambientais é subtratamento.

Questão 25 de 59

Gestante de 24 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e informa que tem prescrição de sertralina 50 mg ao dia por transtorno de ansiedade generalizada, iniciada antes da gestação, e que também recebeu clonazepam para uso contínuo. Ela está estável do ponto de vista psíquico, sem crises há seis meses, com pressão arterial de 108x66 mmHg e pré-natal sem intercorrências. Ela pergunta se deve manter as duas medicações. A orientação correta quanto ao benzodiazepínico é

Comentário

O uso contínuo de benzodiazepínicos próximo ao parto associa-se a síndrome de abstinência neonatal, hipotonia e dificuldade de sucção, de modo que, com o quadro estabilizado, deve-se discutir a retirada gradual, mantendo o antidepressivo, que sustenta o controle da ansiedade. Suspensão abrupta expõe a sintomas de retirada e risco de crise. Manter dose plena até o parto sem reavaliação ignora o risco neonatal. Suspender a sertralina e manter o benzodiazepínico inverte a segurança relativa e retira o tratamento de base do transtorno.

Questão 26 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe usuária de crack e de opioides durante a gestação, apresenta, com 36 horas de vida, irritabilidade extrema, choro agudo e contínuo, tremores, hipertonia, dificuldade de sucção com regurgitações, espirros frequentes, sudorese e diarreia. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,4 °C, FC 178 bpm, FR 68 ipm, sem sinais de infecção e com glicemia capilar normal. A avaliação seriada mostra escores crescentes na escala de abstinência aplicada pela equipe. A conduta mais adequada é:

Comentário

A síndrome de abstinência neonatal é conduzida com medidas ambientais como redução de estímulos, contato pele a pele e alimentação em pequenos volumes, associando-se tratamento farmacológico guiado por escores padronizados, além de apoio à mãe, tratamento de sua dependência e articulação com a rede de proteção. Encaminhar à adoção sem avaliação viola direitos e não é decisão da equipe de plantão. Naloxona pode precipitar abstinência grave e convulsões no recém-nascido exposto cronicamente. Apenas observar deixa sem tratamento um quadro com risco de convulsão e desidratação.

Questão 27 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe em uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina durante toda a gestação para depressão maior, apresenta nas primeiras 48 horas de vida tremores, irritabilidade, choro agudo, dificuldade de sucção e taquipneia leve, sem febre. Ao exame apresenta FC 162 bpm, FR 68 ipm, saturação de 96% em ar ambiente, glicemia capilar normal e sem sinais de infecção. Os sintomas são leves e apresentam melhora progressiva ao longo dos dias seguintes com medidas de suporte. A conduta correta é:

Comentário

A síndrome de adaptação neonatal por exposição a inibidor seletivo da recaptação de serotonina costuma ser leve e autolimitada, exigindo observação e medidas de suporte, com manutenção do tratamento materno, cuja interrupção abrupta traz risco de recaída da depressão e prejuízo ao vínculo, e do aleitamento, compatível com a maioria desses fármacos. Suspender o antidepressivo e contraindicar a amamentação desprotege a mãe e o bebê sem benefício. Naloxona não tem indicação nesse contexto. Sedação contínua em terapia intensiva é desproporcional para sintomas leves e transitórios.

Questão 28 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe com uso regular de crack durante toda a gestação, apresenta, a partir do segundo dia de vida, irritabilidade intensa, choro agudo, tremores, hipertonia, dificuldade de sucção, espirros frequentes e diarreia. Ele está com peso adequado para a idade gestacional, sem malformações e com glicemia normal, em alojamento conjunto. A mãe deseja amamentar e mantém uso da substância, segundo relato próprio. A equipe avalia o quadro clínico e planeja o cuidado da dupla. A conduta correta inclui

Comentário

O quadro corresponde à síndrome de abstinência neonatal, cujo manejo inclui monitorização com escala padronizada, medidas ambientais como redução de estímulos e contato pele a pele, tratamento medicamentoso quando indicado, além de acolhimento materno e articulação da rede de cuidado, com orientação individualizada sobre o aleitamento. Atribuir à cólica e liberar a alta é conduta insegura. Acionamento policial e separação punitiva não são condutas de saúde.

Questão 29 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe em uso de antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina durante a gestação, apresenta nas primeiras 48 horas de vida tremores discretos, irritabilidade leve, taquipneia transitória e dificuldade inicial de sucção, com melhora progressiva. Ele está com peso adequado, glicemia normal, sem sinais de infecção e sem malformações identificadas. A mãe está bem, amamentando, e pergunta se deve suspender o medicamento para proteger o bebê. O recém-nascido mantém boa saturação e não necessita de suporte respiratório. A conduta correta é

Comentário

Os sintomas de adaptação neonatal a inibidores seletivos da recaptação de serotonina costumam ser leves e transitórios, exigindo apenas observação clínica, e a suspensão abrupta do antidepressivo materno expõe a recaída e a depressão pós-parto, com risco maior para a dupla. Suspender medicação e aleitamento não se justifica. Transferência à terapia intensiva sem gravidade é desproporcional. Substituir por benzodiazepínico não trata a depressão e acrescenta riscos.

Questão 30 de 59

Recém-nascido a termo, com 42 horas de vida, filho de mãe em uso de opioide durante a gestação, apresenta irritabilidade intensa, choro agudo e contínuo, tremores, hipertonia, sucção desorganizada, espirros frequentes, diarreia e dificuldade para ganhar peso. T 37,2 °C, FC 172 bpm, FR 68 ipm. Glicemia normal, triagem infecciosa negativa, cálcio e magnésio normais, sem sinais de sepse. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

O diagnóstico é síndrome de abstinência neonatal, caracterizada por irritabilidade, choro agudo, tremores, hipertonia, sintomas gastrointestinais e autonômicos em recém-nascido exposto a opioides intraútero, e a conduta inicial é o cuidado ambiental com redução de estímulos, contato pele a pele, aleitamento quando não contraindicado e aplicação de escore padronizado seriado, reservando o tratamento farmacológico aos casos com escores persistentemente elevados. A sepse tardia foi afastada pela triagem negativa e ausência de sinais infecciosos. A encefalopatia hipóxico-isquêmica cursaria com depressão neurológica e acidemia ao nascimento, não com hiperexcitabilidade tardia. A hipoglicemia foi excluída pela glicemia normal. O hipertireoidismo neonatal exigiria história materna de doença de Graves com anticorpos estimuladores.

Questão 31 de 59

Mulher, 31 anos, com 36 semanas, em uso contínuo de benzodiazepínico em dose moderada há 8 meses para transtorno de ansiedade, comparece ao pré-natal. Está eutímica, sem crises de ansiedade, PA 116/72 mmHg, feto com crescimento adequado. Pergunta se deve manter a medicação até o parto e se o bebê poderá apresentar algum problema logo após o nascimento em razão do uso prolongado do fármaco. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que o uso de benzodiazepínico próximo ao parto associa-se à síndrome do bebê hipotônico, com hipotonia, dificuldade de sucção, hipotermia e depressão respiratória, e a sintomas de abstinência neonatal, devendo-se avaliar redução gradual da dose em conjunto com o psiquiatra, evitar a suspensão abrupta pelo risco de abstinência materna e comunicar a equipe neonatal para vigilância. A suspensão abrupta traz risco materno de abstinência, com ansiedade intensa e convulsões. O fármaco atravessa a placenta e tem efeitos neonatais bem documentados. Manter dose alta sem ajuste até o parto aumenta o risco neonatal. A amamentação não é contraindicada de forma absoluta, exigindo cautela com doses altas e vigilância de sedação no lactente.

Questão 32 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe que usou sertralina durante toda a gestação para depressão maior, apresenta nas primeiras 48 horas de vida irritabilidade, tremores, choro agudo, hipertonia leve e dificuldade de sucção, sem febre. A glicemia capilar é de 62 mg/dL, o hemograma é normal e não há sinais de infecção. Os sintomas são autolimitados e melhoram progressivamente ao longo dos primeiros dias de vida. Qual a orientação correta?

Comentário

A chamada síndrome de má adaptação neonatal aos inibidores seletivos da recaptação de serotonina é transitória, de manejo predominantemente de suporte, e não justifica suspender um tratamento que protege a mãe de recaída depressiva grave no puerpério. Interpretar o quadro como malformação é incorreto, pois se trata de manifestação funcional e transitória. Diagnosticar sepse neonatal sem febre, alteração hematológica ou foco infeccioso levaria a antibiótico desnecessário. Suspender o antidepressivo e interromper o aleitamento é conduta desproporcional e prejudicial ao binômio. Confundir com abstinência a opioides desconsidera a história medicamentosa materna.

Questão 33 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe usuária de heroína durante a gestação, apresenta, com 36 horas de vida, irritabilidade intensa, choro agudo, tremores, hipertonia, espirros frequentes, sudorese e dificuldade de coordenar a sucção. FC 176 bpm, FR 72 ipm, T 37,6 °C. Glicemia 74 mg/dL (VR 45–100); eletrólitos normais. Escore de Finnegan de 12 em três avaliações consecutivas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Escore de Finnegan igual ou superior a 8 em três avaliações consecutivas, em filho de usuária de opioide, indica tratamento farmacológico com morfina oral titulada pelo escore, sempre associada a medidas ambientais como enrolamento, ambiente pouco iluminado e contato pele a pele. O fenobarbital é adjuvante ou opção na abstinência por múltiplas substâncias, não a escolha para opioide isolado. A naloxona é formalmente contraindicada, pois precipita abstinência aguda e convulsões. A clonidina é adjuvante e não deve ser usada isoladamente. Suspender o aleitamento não se justifica na maioria dos casos e a sedação profunda prolongada acrescenta risco sem benefício.

Questão 34 de 59

Recém-nascido a termo, cuja mãe usou sertralina durante toda a gestação por depressão maior, apresenta nas primeiras 48 horas irritabilidade, tremores finos, hipertonia leve, choro agudo e dificuldade transitória na sucção. FC 164 bpm, FR 62 ipm, T 36,9 °C. Glicemia 72 mg/dL; cálcio 9,4 mg/dL; hemograma sem alterações; sem sinais de infecção e liquor normal. Os sintomas melhoram progressivamente ao longo de 4 dias. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A síndrome de adaptação neonatal ao inibidor seletivo de recaptação de serotonina é a hipótese principal: uso materno de sertralina, sintomas leves de hiperexcitabilidade nas primeiras 48 horas e resolução espontânea em poucos dias, com exames metabólicos e infecciosos normais, exigindo apenas observação e suporte. A abstinência a opioides depende de exposição materna a essa classe e cursa com sintomas mais intensos e prolongados, incluindo diarreia e sudorese. A encefalopatia hipóxico-isquêmica requer evento asfíxico com Apgar baixo e acidose, não relatados. A hipocalcemia está afastada pelo cálcio de 9,4 mg/dL. A sepse precoce cursaria com instabilidade térmica, alteração hemodinâmica e liquor ou hemograma alterados.

Questão 35 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe usuária de cocaína, com pré-natal ausente, nasce com 2.400 g após descolamento prematuro de placenta. Apresenta irritabilidade, tremores e hipertonia nas primeiras horas, com sucção descoordenada. FC 176 bpm, PA 78x46 mmHg, T 36,9 °C. Glicemia 66 mg/dL; cálcio normal; ultrassonografia transfontanelar mostra pequena área de infarto em território de artéria cerebral média esquerda. Qual a associação mais provável com a exposição relatada?

Comentário

A vasoconstrição placentária e fetal com infarto cerebral perinatal é a associação mais provável, pois a cocaína provoca hipertensão e vasoespasmo, explicando o descolamento prematuro de placenta, a restrição de crescimento e a isquemia cerebral focal, além dos sinais de hiperexcitabilidade neurológica. A depressão respiratória revertida por naloxona caracteriza exposição a opioides, e a naloxona é contraindicada em filhos de usuárias crônicas dessa classe. As malformações conotruncais não são efeito característico da cocaína. A hipoglicemia por hiperinsulinismo é típica do filho de mãe diabética, e a glicemia está normal. A macrossomia é o oposto do observado, já que a exposição associa-se a baixo peso.

Questão 36 de 59

Paciente neonatal com exposição gestacional a opioide desenvolve tremores, choro persistente e desorganização de sono e alimentação, após excluir outras causas. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O conjunto é compatível com síndrome de abstinência. Exposição fetal a determinadas substâncias pode ser seguida de hiperexcitabilidade, choro, alterações autonômicas e dificuldade alimentar após o nascimento. Referência: https://www.cdc.gov/opioid-use-during-pregnancy/about/index.html

Questão 37 de 59

Bebê exposto a opioide durante a gestação apresenta choro agudo, tremores, dificuldade para dormir e diarreia após o nascimento. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A retirada da exposição pode causar síndrome de abstinência. Exposição fetal a determinadas substâncias pode ser seguida de hiperexcitabilidade, choro, alterações autonômicas e dificuldade alimentar após o nascimento. Referência: https://www.cdc.gov/opioid-use-during-pregnancy/about/index.html

Questão 38 de 59

Após exposição intrauterina crônica a opioide, bebê tem hiperexcitabilidade, bocejos, espirros e dificuldade alimentar, sem causa metabólica alternativa. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O padrão autonômico e neurológico favorece abstinência. Exposição fetal a determinadas substâncias pode ser seguida de hiperexcitabilidade, choro, alterações autonômicas e dificuldade alimentar após o nascimento. Referência: https://www.cdc.gov/opioid-use-during-pregnancy/about/index.html

Questão 39 de 59

Neonato exposto a opioides apresenta irritabilidade intensa e dificuldade de consolação após interrupção da exposição placentária, com sinais autonômicos. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A cronologia e os sintomas sustentam abstinência neonatal. Exposição fetal a determinadas substâncias pode ser seguida de hiperexcitabilidade, choro, alterações autonômicas e dificuldade alimentar após o nascimento. Referência: https://www.cdc.gov/opioid-use-during-pregnancy/about/index.html

Questão 40 de 59

Qual plano inicial integra função e ambiente sem deixar de avaliar outras causas?

Comentário

Manejo combina medidas de conforto, avaliação clínica e tratamento farmacológico quando necessário.

Questão 41 de 59

Por que febre, letargia ou piora súbita exigem investigação além da exposição conhecida?

Comentário

Evitar ancoragem é essencial em recém-nascido vulnerável.

Questão 42 de 59

Qual medida ambiental pode ajudar?

Comentário

Ambiente calmo e cuidados individualizados favorecem regulação do bebê.

Questão 43 de 59

Qual linguagem descreve o quadro sem confundir adaptação fisiológica com comportamento voluntário?

Comentário

O quadro resulta de exposição e adaptação fisiológica, exigindo apoio clínico e familiar.

Questão 44 de 59

Qual manifestação neurológica está descrita?

Comentário

Tremores podem ocorrer em abstinência, mas também em distúrbios metabólicos.

Questão 45 de 59

Recem-nascido exposto a metadona na gestacao esta bem nas primeiras 24 horas. A familia pergunta se a ausencia de sintomas nesse periodo exclui abstinencia. Qual resposta e correta?

Comentário

O tempo e parte do diagnostico. A observacao deve considerar o opioide usado e sua meia-vida; um primeiro dia tranquilo nao encerra o risco apos exposicao a metadona ou buprenorfina. Referências: American Academy of Pediatrics. Neonatal opioid withdrawal syndrome, 2020 — https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/5/e2020029074/75310/Neonatal-Opioid-Withdrawal-Syndrome World Health Organization. Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy — https://www.who.int/publications/i/item/9789241548731

Questão 46 de 59

Neonato com abstinencia por opioide mantem incapacidade de alimentar-se e dormir apesar de ambiente otimizado e dose titulada de morfina. Ha exposicao concomitante a benzodiazepinico. Qual principio orienta o proximo passo?

Comentário

Adjuvantes sao segunda camada, nao atalho. Antes de associa-los, confirmam-se funcao, diagnosticos diferenciais, cuidado ambiental e titulacao; depois se define meta e desmame para cada farmaco. Referências: American Academy of Pediatrics. Neonatal opioid withdrawal syndrome, 2020 — https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/5/e2020029074/75310/Neonatal-Opioid-Withdrawal-Syndrome

Questão 47 de 59

Neonato de mae em uso cronico de opioide nasce com depressao respiratoria apos parto sem outras complicacoes. Um profissional sugere naloxona imediata como rotina. Qual e a principal ressalva?

Comentário

Exposicao cronica muda o risco do antidoto. Diante de depressao respiratoria neonatal, deve-se ventilar e investigar; naloxona nao substitui reanimacao e pode provocar retirada aguda no neonato dependente. Referências: American Academy of Pediatrics. Neonatal opioid withdrawal syndrome, 2020 — https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/5/e2020029074/75310/Neonatal-Opioid-Withdrawal-Syndrome

Questão 48 de 59

Recem-nascido exposto a opioide apresenta tremores leves, mas consegue mamar volume adequado, dorme por mais de uma hora entre os cuidados e e consolado em menos de dez minutos. Qual leitura corresponde a abordagem Eat, Sleep, Console?

Comentário

A pergunta muda de quantos sinais existem para o que o bebe consegue fazer. Funcao preservada favorece manter suporte ambiental e familiar, com vigilancia e investigacao de outras causas quando indicado. Referências: American Academy of Pediatrics. Neonatal opioid withdrawal syndrome, 2020 — https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/5/e2020029074/75310/Neonatal-Opioid-Withdrawal-Syndrome

Questão 49 de 59

Teste do cordao umbilical detecta metabolito de opioide em recem-nascido clinicamente bem. Qual interpretacao evita conclusao indevida?

Comentário

Toxicologia responde se houve exposicao detectavel, nao todas as perguntas clinicas ou sociais. Usar o exame alem de sua validade aumenta estigma e pode produzir decisões inseguras. Referências: American Academy of Pediatrics. Neonatal opioid withdrawal syndrome, 2020 — https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/5/e2020029074/75310/Neonatal-Opioid-Withdrawal-Syndrome World Health Organization. Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy — https://www.who.int/publications/i/item/9789241548731

Questão 50 de 59

Recém-nascido a termo, filho de mãe em uso de opioide, recebe diagnóstico de abstinência. No quinto dia, evolui com piora progressiva, letargia, acidose metabólica e hipoglicemia recorrente; um irmão morreu com duas semanas sem causa definida. Qual diferencial se impõe?

Comentário

A exposição conhecida não encerra o diagnóstico: os erros inatos do metabolismo são diferencial obrigatório, sobretudo diante de deterioração progressiva, acidose, hipoglicemia ou antecedente familiar de óbito infantil inexplicado. Letargia e acidose não fazem parte do quadro de hiperexcitabilidade da abstinência e exigem investigação em paralelo.

Questão 51 de 59

Puérpera usuária de crack, sem moradia e sem nenhum familiar ou rede de apoio, diz à equipe que não tem como cuidar do recém-nascido e que vai deixar a maternidade sozinha. Qual a conduta?

Comentário

Abandono, incapacidade atual de cuidado e ausência total de rede são situações de risco à integridade do recém-nascido e obrigam a comunicação aos órgãos de proteção previstos na legislação da criança e do adolescente. A decisão é tomada com a equipe e com o serviço social, não isoladamente, e o objetivo segue sendo manter mãe e bebê juntos com apoio sempre que possível.

Questão 52 de 59

Recém-nascido com abstinência por opioide, sob manejo ambiental, tem pontuação subindo de 6 para 9 em 24 horas, com perda de 11% do peso, mucosas secas e assadura perineal erosiva. Qual a leitura adequada?

Comentário

A dor perineal alimenta a agitação e a agitação alimenta a pontuação; a desidratação, se não corrigida, é lida como piora da abstinência. A assadura grave exige cuidado ativo (troca frequente, barreira e exposição) e a perda hídrica e calórica deve ser corrigida com atenção à curva de peso. Um valor de 9 isolado também não preenche corte algum.

Questão 53 de 59

Recém-nascido a termo exposto a heroína, sob manejo não farmacológico completo, teve 6 e 7 pontos nas duas últimas avaliações. A seguinte, 13, foi feita logo após punção de calcanhar e antes da mamada. Qual a conduta?

Comentário

A pontuação deve ser feita depois da mamada e do repouso, no ciclo de quatro horas, e não logo após procedimento doloroso ou com fome: pontuar o bebê recém-puncionado infla o resultado e pode disparar fármaco desnecessário. Além disso, um valor isolado não preenche corte algum — são necessárias 8 ou mais em três avaliações consecutivas ou 12 ou mais em duas.

Questão 54 de 59

Recém-nascido a termo, 6 dias, filho de mãe com doença tireoidiana autoimune, tem irritabilidade, taquicardia, sudorese e ganho de peso insuficiente. A mãe nega uso de substâncias e de medicamentos. Qual hipótese se impõe?

Comentário

O hipertireoidismo neonatal, no filho de mãe com doença tireoidiana autoimune, produz irritabilidade, taquicardia, sudorese e ganho de peso insuficiente, e é o diferencial da abstinência que mais passa despercebido. Nenhum sinal da abstinência é específico, por isso o contexto materno orienta a investigação, que inclui a função tireoidiana.

Questão 55 de 59

Recém-nascido a termo de 3 kg, filho de mãe em uso de metadona, atinge 12 pontos em duas avaliações consecutivas apesar do manejo não farmacológico completo. Qual o esquema farmacológico inicial?

Comentário

A metadona é narcótico, e na abstinência de narcóticos o fármaco é a morfina, iniciada com 0,5 mg/kg/dia divididos em quatro doses — 1,5 mg/dia para 3 kg. O aumento para 0,7 mg/kg/dia fica reservado a quando a pontuação permanece inalterada; o fenobarbital é o fármaco dos não narcóticos.

Questão 56 de 59

Puérpera relata uso intermitente de cocaína durante a gestação, sem uso nas duas últimas semanas. A triagem toxicológica em urina do recém-nascido é negativa. Qual amostra tem janela que cobre o segundo e o terceiro trimestres?

Comentário

A triagem em urina identifica exposição recente, com janela curta de dias, e vem negativa quando o último uso foi anterior a ela. A triagem em mecônio tem janela muito mais longa, cobrindo o segundo e o terceiro trimestres, embora não seja usada de rotina nos hospitais. O diagnóstico de exposição continua sendo clínico e de história.

Questão 57 de 59

Na entrevista reservada com a mãe de um recém-nascido com tremores e choro agudo, qual informação orienta, ao mesmo tempo, o momento esperado dos sinais e a decisão sobre o aleitamento?

Comentário

O último uso é o eixo da pergunta que mais se perde quando a entrevista é genérica: situa o quadro no relógio da substância, que depende da meia-vida na circulação do recém-nascido, e alimenta a régua do aleitamento, encorajado quando o último contato com a droga ocorreu há mais de 48 horas. Os demais dados podem ter interesse, mas não decidem essas duas condutas.

Questão 58 de 59

Um recém-nascido em abstinência recebe 5 pontos num plantão e 10 no seguinte, sem nenhuma mudança clínica, de dieta ou de ambiente. Qual medida reduz esse tipo de discrepância na unidade?

Comentário

Vários itens da pontuação dependem de julgamento — intensidade do choro, grau do tremor, qualidade do sono —, e a concordância entre profissionais é imperfeita. Reduzir a variação exige capacitação da equipe, definição de quem aplica e revisão periódica dos registros, o que transforma o instrumento em medida confiável em vez de ruído numérico.

Questão 59 de 59

Puérpera usou crack até quatro dias antes do parto, está lúcida, sem outra contraindicação, e quer amamentar o recém-nascido internado por abstinência. Qual a orientação sobre o aleitamento?

Comentário

Uso de cocaína ou de crack está entre as situações em que o aleitamento não é recomendado, e fica fora da régua das 48 horas desde o último uso. A decisão é discutida com a equipe, registrada em prontuário com a justificativa e explicada à mãe, porque uma proibição sem explicação é lida como punição e afasta a mãe do serviço.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória os três domínios de sinais com quatro exemplos de cada, e ao lado os dois achados de inspeção que exigem despir o bebê inteiro. Em seguida, escreva as três restrições de uso da pontuação de gravidade — população, idade e intervalo de aplicação — e os dois cortes que disparam o fármaco. Por fim, escreva os cinco componentes do manejo não farmacológico e o fármaco indicado para cada uma das duas classes de exposição.

em 30 dias

Monte, em dez linhas, a condução completa de um recém-nascido a termo com sessenta horas de vida, filho de mãe em uso de opioide, com choro inconsolável, tremores, evacuações líquidas e perda ponderal: como perguntar, o que examinar, o que afastar, quando pontuar, quando medicar e o que organizar antes da alta. Depois refaça o caso trocando um dado por vez — o bebê tem 33 semanas de idade gestacional; a exposição foi a benzodiazepínico; a mãe está em programa de tratamento com opioide de substituição e sem uso ilícito; a triagem em urina veio negativa; há febre de 38,2 graus — e diga o que cada troca muda na avaliação, no fármaco e na decisão sobre aleitamento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Você é chamado ao alojamento conjunto por um recém-nascido irritado, trêmulo e com evacuações líquidas. Conduza a conversa com a mãe em ambiente reservado e sem julgamento até obter substância, frequência e data do último uso, avalie os três domínios de sinais à beira do leito, aplique a pontuação de gravidade no intervalo correto e decida entre ambiente e fármaco na ordem certa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.