Pediatria › Neonatologia
Encefalopatia hipóxico-isquêmica e asfixia perinatal
Três réguas nacionais chamam de asfixia coisas diferentes, e nenhuma delas usa o mesmo minuto do Apgar. Dois documentos da mesma sociedade, publicados com três meses de intervalo, imprimem tabelas diferentes para a mesma decisão — uma com quatro colunas, outra com duas. O critério brasileiro transformou um degrau condicional do protocolo original numa lista de alternativas, afrouxou o excesso de base em uma unidade, perdeu no caminho o piso de peso, e mandou fazer a ressonância numa janela que cruza com a evidência que ele mesmo cita em um único dia.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido a termo (39 semanas), do sexo masculino, nascido de parto vaginal complicado por descolamento prematuro de placenta. Ao nascimento apresentou-se hipotônico, sem esforço respiratório e bradicárdico. Apgar 2 no 1º minuto e 4 no 5º minuto. Necessitou de ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca na sala de parto. Gasometria de cordão: pH 6,92 (VR >7,20), BE -16 mEq/L (VR > -12). Com 1 hora de vida, ao exame neurológico: letárgico, hipotonia global, reflexo de Moro incompleto, sucção débil, pupilas mióticas com reação lenta. Peso 3.250 g. Com base no quadro, qual é a conduta prioritária a ser instituída nas próximas horas?
Como esse tema cai
Este capítulo começa onde o de reanimação neonatal termina: na admissão da unidade neonatal, com o recém-nascido já ventilado, já aquecido e já pesado. O que se faz do clampeamento ao décimo minuto — passos iniciais, ventilação com pressão positiva, massagem, adrenalina, quando interromper — pertence àquele capítulo e não é reaberto aqui. Vale só repetir a fronteira que ele mesmo escreve: a hipotermia terapêutica não se inicia na sala de parto, e a decisão sobre ela é tomada nas primeiras seis horas de vida, já na unidade neonatal. É essa decisão, e só ela, que este capítulo desmonta.
O que fica de fora do outro lado também é grande. A criança de três anos com hemiparesia espástica e história de sofrimento perinatal tem capítulo próprio em Neurologia Pediátrica, e a discussão de detecção precoce, de instrumentos motores padronizados e de janela de neuroplasticidade é de lá. O prazo ampliado de observação para abrir protocolo de morte encefálica quando a causa primária do coma é hipóxico-isquêmica é do adulto e está na apostila de emergência. E o desconforto respiratório do recém-nascido — membrana hialina, taquipneia transitória, aspiração de mecônio — tem capítulo próprio nesta apostila, onde a asfixia aparece como fator de risco e não como diagnóstico.
O que sobra é um objeto estreito e muito cobrado: como um documento decide que aquele recém-nascido teve asfixia, como decide que ele tem encefalopatia moderada ou grave, e o que exatamente ele manda fazer nas 72 horas seguintes. As três perguntas têm resposta escrita em documento brasileiro, e é justamente por isso que dão questão: os documentos existem, são acessíveis, e discordam entre si em pontos que mudam a conduta à beira do leito.
A estratégia do capítulo é comparar textos, não opinar. Cada vão é mostrado com o que cada documento escreve, com a aritmética refeita e com o recém-nascido concreto que cai no meio. Quando duas fontes se opõem sem que exista árbitro nacional, as duas posições ficam registradas com quem as sustenta, e o que se ensina é a farejar qual delas o enunciado está usando.
O que muda decisão
Três réguas para a mesma palavra, e nenhuma marca o mesmo minuto
A palavra asfixia aparece em três instrumentos nacionais diferentes, e cada um a define com um relógio próprio. O primeiro é a classificação internacional de doenças, usada para codificar a declaração de nascido vivo e a de óbito. Nela, a asfixia grave ao nascer vem com índice de Apgar de 0 a 3 no primeiro minuto — a antiga asfixia branca, com pulso abaixo de 100, respiração ausente ou dificultosa, palidez e ausência de tônus. A asfixia leve ou moderada é a de Apgar de 4 a 7 no primeiro minuto, a asfixia azul, em que a respiração normal não se estabelece no primeiro minuto mas a frequência cardíaca já está em 100 ou mais.
O segundo instrumento é o Manual de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal do Ministério da Saúde, cujo glossário separa três faixas: sofrimento fetal ou asfixia ao nascer quando o Apgar é menor que 7, asfixia moderada entre 6 e 4, e asfixia grave menor que 4. As duas réguas federais parecem dizer a mesma coisa e não dizem. Um recém-nascido com Apgar exatamente 7 no primeiro minuto cai dentro da faixa de 4 a 7 da classificação de doenças e é codificado como asfixia leve ou moderada; e fica fora do corte do manual, que exige menor que 7. O mesmo número, no mesmo minuto, entra num sistema e não entra no outro.
O terceiro instrumento é o documento de hipotermia terapêutica da sociedade de pediatria, e ele muda o relógio inteiro. Ali, o item de Apgar que conta como evidência de asfixia perinatal é o escore de 5 ou menos no décimo minuto, ao lado da gasometria, do evento agudo perinatal e da necessidade de ventilação com pressão positiva além do décimo minuto. Nenhum dos dois instrumentos federais menciona o décimo minuto, e o documento de sociedade não menciona o primeiro.
O vão fica visível em dois recém-nascidos. O primeiro nasce com Apgar 2 no primeiro minuto, responde à ventilação e chega a 8 no quinto: é asfixia grave na codificação e não preenche o item de Apgar do documento de hipotermia, porque no décimo minuto já está bem. O segundo nasce com Apgar 6 no primeiro minuto, portanto asfixia leve ou moderada na codificação, e permanece em 4 no décimo: preenche o item da sociedade. A criança que o sistema de informação chama de grave não é a mesma que a régua de tratamento chama de asfixiada. O erro que o aluno marca é usar o Apgar do primeiro minuto para decidir hipotermia, porque é o Apgar que ele memorizou.
O manual federal ainda fecha uma porta que passa despercebida. Ao reproduzir a classificação de Wigglesworth expandida adaptada ao Brasil, ele define o grupo da morte intraparto por asfixia, anóxia, sofrimento fetal agudo ou trauma e escreve, dentro da própria definição, que recém-nascidos abaixo de 1.000 gramas podem sofrer asfixia durante o nascimento mas não devem ser registrados nesse grupo — vão para o de imaturidade e prematuridade. Existe, portanto, um peso abaixo do qual a asfixia intraparto é formalmente vedada como causa classificada, ainda que tenha ocorrido.
O degrau que sumiu entre a gasometria e o resto
O documento brasileiro escreve a evidência de asfixia perinatal como uma lista de quatro itens ligados pela palavra ou: gasometria de cordão ou da primeira hora com pH abaixo de 7,0 ou excesso de base de menos 15 ou menor; ou história de evento agudo perinatal; ou Apgar de 5 ou menos no décimo minuto; ou necessidade de ventilação com pressão positiva além do décimo minuto. Lida ao pé da letra, qualquer um dos quatro basta.
O protocolo da rede que originou a tabela reproduzida logo abaixo, nesse mesmo documento, não escreve assim. Ele separa o Passo A em duas vias, e a via depende da gasometria. A via A1 vale quando há gasometria com acidemia profunda: pH de 7,0 ou menos, ou déficit de base de 16 ou mais. A via A2 só se abre em três situações — gasometria indisponível, pH entre 7,01 e 7,15, ou déficit de base entre 10 e 15,9 — e, quando se abre, exige duas coisas somadas: evento agudo perinatal e um entre Apgar de 5 ou menos no décimo minuto ou ventilação iniciada ao nascer e mantida por pelo menos dez minutos.
Duas transformações aconteceram na travessia. O e virou ou: no texto original o evento agudo sozinho nunca qualifica ninguém, e o Apgar do décimo minuto sozinho também não; no nacional, cada um é bilhete completo. E o degrau condicional desapareceu: na origem os itens clínicos só entram quando a gasometria falta ou fica na faixa intermediária; no texto nacional entram sempre, inclusive quando a gasometria é tranquilizadora.
O recém-nascido que mora nesse vão é comum. Trinta e oito semanas, descolamento prematuro de placenta documentado, ventilação com pressão positiva por doze minutos, gasometria de cordão com pH de 7,26 e excesso de base de menos 4. Pela lista brasileira ele tem dois dos quatro itens e o critério está preenchido. Pelo protocolo original, o pH está acima de 7,15 e o déficit de base abaixo de 10 — a via A2 nem chega a abrir, e ele é inelegível. A gasometria que tranquiliza no texto de fora não tranquiliza no de dentro, porque ali ela deixou de ser porteira.
O manual de setembro, do mesmo departamento, dá uma pista de que a leitura condicional era a pretendida: escreve que, a depender do resultado da gasometria, fatores adicionais como Apgar, suporte ventilatório e evento perinatal agudo podem ser necessários. É a frase mais próxima do degrau original em documento brasileiro — e está no texto que remete ao outro para os critérios detalhados, não no que os lista.
Menos quinze, menos dezesseis, e a faixa que fica no meio
O corte de excesso de base tem três valores escritos em textos brasileiros. O documento de 2012, do mesmo relator, escreve menor que menos 16. A revisão publicada no Jornal de Pediatria em 2015, com o mesmo autor entre os assinantes, escreve abaixo de menos 16. O documento de junho de 2020 escreve menor ou igual a menos 15. Entre a primeira versão e a última, a fronteira andou uma unidade para o lado de dentro, e ganhou o sinal de igual.
A unidade parece pequena e não é, porque ela cai exatamente onde o protocolo original coloca a zona de dúvida. Na via A1, o que qualifica sozinho é déficit de base de 16 ou mais. A faixa de 10 a 15,9 não qualifica sozinha: é justamente ela que obriga a abrir a via A2, com evento agudo e mais um item. Ou seja, o valor que o documento brasileiro de 2020 transformou em bilhete direto — menos 15 — é o topo da faixa que o protocolo de origem tratou como insuficiente.
Refaça a conta com um recém-nascido. Trinta e nove semanas, gasometria da primeira hora com pH de 7,22 e excesso de base de menos 15,2. Pelo texto brasileiro de 2020, o item da gasometria está preenchido, ponto final. Pelo texto brasileiro de 2012 e pela revisão de 2015, não está — falta ainda mais de meia unidade. Pelo protocolo original, não só não está preenchido como esse valor específico é o gatilho para exigir mais: sem evento agudo perinatal documentado, ele não entra.
A prova gosta desse ponto por um motivo prático: o enunciado costuma dar o excesso de base com uma casa decimal, e a casa decimal só importa se o candidato souber que existem cortes concorrentes. Diante de menos 15,2, a resposta muda conforme a régua nomeada — a sociedade brasileira de 2020 quer menos 15, o ensaio quer 16. O erro que o aluno marca é decorar um número e aplicá-lo a qualquer enunciado. Some a isso um detalhe de notação: os textos brasileiros escrevem excesso de base com sinal negativo e o protocolo de origem escreve déficit de base com sinal positivo, de modo que alternativa oferecendo déficit de base de menos 16 mistura as duas convenções.
Duas tabelas para a mesma decisão, e elas não têm o mesmo tamanho
O documento de junho de 2020 escreve que existem várias tabelas de escore para indicar hipotermia e que a mais utilizada é a de Sarnat e Sarnat, remetendo à Tabela 1. O cabeçalho impresso da Tabela 1 diz outra coisa: critérios para definição de encefalopatia moderada e grave segundo Shankaran e colaboradores. Não é briga de crédito: as duas tabelas existem e são diferentes. A de Sarnat original estadia em três graus e inclui uma linha de eletrencefalograma; a reproduzida ali tem duas colunas, moderada e grave, e nenhuma linha de eletrencefalograma.
Três meses depois, o manual de orientação do mesmo departamento imprime o Quadro 1 com o título de escore de Sarnat modificado e com quatro colunas: normal, estágio I leve, estágio II moderado e estágio III grave. As categorias são as mesmas seis nos dois — nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos e sistema autonômico —, mas a régua de positividade não é.
O documento de junho manda que o recém-nascido apresente pelo menos três categorias com alterações. O manual de setembro manda que existam ao menos três sinais nas categorias moderado ou grave, e acrescenta uma regra de desempate que só ele tem: quando os sinais se distribuem igualmente entre dois níveis, a designação segue o nível mais alto da primeira categoria, o nível de consciência. A diferença entre as duas frases é o que fazer com o sinal leve. Na tabela de quatro colunas, o achado de estágio I é uma alteração em relação ao normal e não conta para elegibilidade; na tabela de duas colunas não existe coluna de estágio I, e quem lê a palavra alterações contra o quadro de quatro colunas conta o grau leve e chega a três.
O recém-nascido órfão dessa fronteira é o hiperalerta. Estágio I é hiperalerta, atividade espontânea normal ou diminuída, leve flexão distal de punho e dedos, tônus em flexão, sucção fraca, Moro normal ou incompleto, midríase leve, taquicardia e taquipneia. São seis categorias alteradas em relação ao normal e zero sinal nas colunas de moderado ou grave. Pelo manual de setembro, ele não é elegível. Pela palavra escrita em junho, um leitor desatento o inclui com folga.
Um segundo detalhe mora na própria tabela: ela tem seis categorias e nove linhas, porque reflexos primitivos se desdobra em sucção e Moro, e sistema autonômico, em pupilas, frequência cardíaca e respiração. A regra conta categorias, não linhas. Quem conta linhas troca uma exigência de três em seis por uma de três em nove e passa a incluir recém-nascido que a régua deixa de fora.
A convulsão que tem bilhete lá fora e não tem linha aqui
O Passo B do protocolo original define exame neurológico anormal como a presença de encefalopatia moderada ou grave, e escreve o que isso significa em uma frase com duas saídas: convulsão ou alteração em pelo menos três das seis categorias da tabela. A convulsão isolada é bilhete completo, sem precisar de nenhuma categoria.
Nenhum dos dois documentos brasileiros tem linha de convulsão na tabela. O de junho lista, no parágrafo imediatamente anterior à Tabela 1, o que deve ser avaliado a cada hora — presença de convulsão, nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico — e em seguida manda contar três categorias na tabela que não a contém. O de setembro imprime as mesmas seis categorias no Quadro 1, também sem convulsão, e manda contar três sinais nas colunas de moderado ou grave.
O recém-nascido que cai nesse buraco é o que convulsiona e pouco mais. Trinta e oito semanas, evento agudo perinatal, e às quatro horas de vida um episódio de movimentos clônicos de membro superior direito com desvio ocular, revertendo em dois minutos; fora isso, letárgico apenas de forma intermitente, tônus quase normal, sucção presente, Moro completo, pupilas fotorreagentes. Pelo protocolo original, a convulsão sozinha fecha o Passo B. Pelas duas tabelas brasileiras, ele soma uma categoria alterada e não chega a três.
O manual de setembro fornece, sem se propor a isso, o número que torna esse vão maior: a asfixia perinatal é a principal causa de crises convulsivas no recém-nascido, com 40% a 60% da etiologia no nascido a termo, e cerca de 80% das crises dentro da unidade neonatal — inclusive estados de mal — são completamente subclínicas. Refaça a conta pelo que ela significa: se o instrumento de decisão é o exame de beira de leito, quatro em cada cinco crises não estão disponíveis para serem contadas. A régua que dá bilhete à convulsão isolada só funciona com monitorização eletrográfica.
O mesmo manual acrescenta que três dos seis principais ensaios de eficácia usaram alteração no traçado de amplitude integrada como critério de inclusão obrigatório, e que traçado normal nas primeiras seis horas, com sinais clínicos de encefalopatia moderada ou grave, não exclui lesão. Ele indica o método justamente para o exame limítrofe entre leve e moderado. A afirmação de que a decisão independe do eletrencefalograma vale para o quadro inequívoco, e é frágil exatamente na faixa em que o candidato é testado.
A janela de seis horas, e o exame que se repete de hora em hora
A justificativa das seis horas é fisiológica e vem escrita nos dois documentos. A lesão hipóxico-isquêmica tem duas fases separadas por um período de latência: a fase aguda, de necrose neuronal por privação de oxigênio e energia, e a fase tardia, de apoptose, que dura vários dias e responde pelo desfecho de neurodesenvolvimento. Entre elas, um intervalo que não dura mais que seis horas. Resfriar dentro da latência é o que inibe a fase tardia; fora dela, o alvo já não está lá.
Daí decorre uma exigência operacional que a prova cobra e o candidato esquece: o recém-nascido deve ser avaliado a cada hora nas primeiras seis horas de vida pelo neonatologista, com registro em prontuário. Um exame normal na primeira hora não fecha a porta, e o manual de setembro explica por quê — em recém-nascidos com asfixia o grau de encefalopatia pode evoluir rapidamente. O erro que o aluno marca é dar alta da vigilância porque o exame das duas horas estava bom.
A gasometria tem relógio próprio e mais curto: os dois documentos exigem amostra de cordão umbilical ou colhida dentro da primeira hora de vida. Passada a primeira hora, a acidose já começou a se corrigir com a normalização da ventilação e da perfusão, e o número perde o sentido de retrato do insulto. Enunciado que oferece gasometria colhida com três horas de vida oferece um dado que a régua não aceita, por mais convincente que pareça.
Existe uma janela tardia, e ela é motivo de confusão previsível. O protocolo de rede que este capítulo usa como referência é precisamente o da hipotermia iniciada entre 6 e 24 horas, com 96 horas de duração e alvo de 33,5 graus. O manual brasileiro de setembro o menciona, chama o resultado de sugestivo de possível eficácia após análise estatística sofisticada, e conclui que a extensão do efeito neuroprotetor iniciado tardiamente ainda é incerta, mantendo a recomendação de maior evidência em iniciar nas primeiras seis horas e tratar por 72. O relatório clínico americano de 2026 é mais permissivo e registra benefício no tratamento iniciado depois das seis horas, desde que comece dentro das primeiras 24.
Duas durações convivem, portanto, e não são intercambiáveis: 72 horas para o resfriamento iniciado até a sexta hora, e 96 horas no protocolo de início tardio. Alternativa que oferece 96 horas para um recém-nascido admitido com três horas de vida trocou um esquema pelo outro.
Trinta e três e meio é um ponto, não uma faixa
Os dois documentos brasileiros escrevem a temperatura como um valor único: ajustar a temperatura do recém-nascido em 33,5 graus. Não há faixa de tolerância declarada para cima. Para baixo há um limite, e ele é duro: o manual de setembro escreve que resfriar abaixo de 33,0 graus, ou manter a hipotermia por mais de 72 horas, pode aumentar efeitos colaterais e esteve associado a maior mortalidade em ensaios randomizados. O documento de junho transforma o mesmo número em regra de interrupção — hipotermia sustentada com temperatura esofágica ou retal menor que 33 graus, sem resposta às medidas de aquecimento, manda parar o protocolo.
A margem de trabalho, portanto, é de meio grau para baixo e de nada declarado para cima. E o manual de setembro fecha também esse lado: não há evidência de que resfriar acima da temperatura preconizada, ou por menos de 72 horas, traga qualquer benefício. Sub-resfriar e super-resfriar são erros simétricos, e é por isso que o método de escolha é o sistema servo-controlado com aferição contínua por termômetro retal ou esofágico.
A régua internacional vigente não escreve um ponto, escreve uma faixa: o relatório clínico de 2026 fixa 33,5 a 34,5 graus. Repare onde as duas se encaixam. O piso da faixa americana é exatamente o ponto brasileiro, e todo o resto da faixa fica acima dele. Um recém-nascido mantido em 34,0 graus está no meio da faixa lá fora e meio grau acima do alvo aqui — o que, pelo texto brasileiro, é sub-resfriamento sem benefício demonstrado. É um vão que só aparece quando o enunciado dá a temperatura medida em vez da temperatura prescrita.
A bradicardia é a consequência esperada e tem dois pisos escritos. O documento de junho diz que frequência entre 80 e 100 batimentos é comum e não necessita tratamento. O manual de setembro repete a faixa e desce mais: aceita até 70 batimentos, desde que não haja repercussão hemodinâmica, como hipotensão. Enunciado que oferece 74 batimentos com pressão arterial média preservada testa exatamente essa diferença, e tratar a bradicardia nesse cenário é o erro.
Para a pressão, o manual de setembro dá a única faixa numérica que existe: pressão arterial média na faixa crítica de 40 a 60 milímetros de mercúrio, com a ressalva honesta de que a pressão ideal para esse recém-nascido não foi estabelecida. Se a ecocardiografia mostra contração adequada com hipovolemia, cabe expansão com soro fisiológico de 10 a 20 mililitros por quilo, e o mesmo parágrafo avisa que expansões repetidas pioram o edema cerebral. Contratilidade inadequada, ou hipotensão persistente sem hipovolemia, pede inotrópico.
Seis horas ou quinze: o reaquecimento que trocou de duração sem trocar de destino
O destino do reaquecimento é o mesmo nos dois textos: subir de 33,5 até 36,5 graus, portanto 3,0 graus de percurso. O que mudou foi a velocidade. O documento de 2012 escreve um valor único, 0,5 grau por hora. Os documentos de 2020 escrevem uma faixa, 0,2 a 0,5 grau por hora.
Refaça a divisão. A 0,5 grau por hora, três graus levam exatamente seis horas. A 0,2 grau por hora, os mesmos três graus levam quinze horas. A mesma sociedade, com oito anos de diferença, passou de um reaquecimento de seis horas para um que pode durar duas vezes e meia isso — sem que nenhum dos textos diga o que faz escolher uma ponta ou a outra da faixa. E a diferença não é administrativa: o manual de setembro registra que as crises convulsivas são particularmente frequentes no primeiro dia de vida e durante o reaquecimento. Estender o reaquecimento estende justamente a janela de maior risco de crise.
Some as pontas para saber quando o colchão sai. O resfriamento começa até a sexta hora e dura 72 horas, portanto termina entre 72 e 78 horas de vida; some o reaquecimento de 6 a 15 horas e o recém-nascido está normotérmico entre 78 e 93 horas. Noventa e três horas são três dias e vinte e uma horas. Em qualquer combinação das pontas, o colchão sai durante o quarto dia de vida. Guarde esse número, porque ele reaparece na seção da ressonância.
Se surgir crise convulsiva durante o resfriamento ou o reaquecimento, os dois documentos prescrevem o mesmo: fenobarbital, ataque de 20 miligramas por quilo por via endovenosa e manutenção de 5 miligramas por quilo por dia em duas doses — ou seja, 2,5 miligramas por quilo a cada doze horas. Para um recém-nascido de 3,2 quilos, são 64 miligramas de ataque e 8 miligramas de doze em doze horas. O fenobarbital trata crise documentada; nenhum documento brasileiro o prescreve profilaticamente, e oferecê-lo antes da primeira crise é erro clássico de alternativa.
O reaquecimento é também quando o monitor não pode piscar: o documento de junho pede sinais vitais continuamente ou, no mínimo, a cada 30 minutos, e só depois de alcançados os 36,5 graus o colchão é retirado e o recém-nascido volta para a incubadora.
As contraindicações que saíram do papel, e a prescrição que ficou
O documento de 2012 tinha uma seção de contraindicação com dois itens objetivos e mensuráveis: idade gestacional menor que 35 semanas e 0/7 dias e peso de nascimento menor que 1.800 gramas. O documento de junho de 2020 tem seção de contraindicação com um item só, e ele é de outra natureza: recém-nascidos em condição de pré-óbito, ou com malformações complexas ou anormalidades genéticas, nos quais já exista conduta de cuidados paliativos discutida com os pais. A idade gestacional sobreviveu na introdução, como igual ou maior que 35 semanas. O piso de peso desapareceu do texto inteiro.
Não desapareceu da evidência. A revisão brasileira de 2015 mantém peso ao nascer acima de 1.800 gramas entre os critérios, e o ensaio multicêntrico de 2021 usou peso igual ou maior que 1,8 quilo como elegibilidade. O recém-nascido que cai no vão é o pequeno para a idade gestacional: 37 semanas, 1.650 gramas, evento agudo perinatal, encefalopatia moderada. Pela idade gestacional ele entra; pelo peso, estaria fora em 2012 e está fora dos ensaios, e o texto vigente não diz nada sobre ele.
Dentro do próprio documento de junho há uma tensão sobre hipertensão pulmonar que vale ler duas vezes. Nas considerações importantes está escrito que hipertensão pulmonar e uso de óxido nítrico inalatório não são contraindicações ao uso da hipotermia. Na lista de quando interromper está escrito, entre as indicações de reaquecer, hipertensão pulmonar persistente com hipoxemia apesar do tratamento adequado. Não é contraindicação para começar e é motivo para parar — e o documento não escreve onde fica a fronteira. O manual de setembro puxa a corda para o outro lado: o tratamento com óxido nítrico é preconizado e não contraindica a manutenção da hipotermia, e, como não há evidência de eficácia em resfriar por menos de 72 horas, a interrupção deve ser exceção, somente quando todo o arsenal já foi utilizado e há risco iminente de vida.
A prescrição básica esconde uma aritmética que a prova adora. O documento de junho pede aporte hídrico de 50 a 60 mililitros por quilo por dia com velocidade de infusão de glicose de 5 miligramas por quilo por minuto; o manual de setembro desce o piso para 40. A concentração de glicose sai da divisão: a 60 mililitros por quilo por dia a solução tem de ser de 12%; a 50, de 14,4%; a 40, de 18%. Só a ponta mais generosa fica abaixo do limite habitual de 12,5% para veia periférica — e é por isso que o mesmo documento prescreve cateteres em artéria e veia umbilicais. Restringir líquido para proteger o cérebro empurra a glicose para uma concentração que exige acesso central.
Três condutas negativas fecham a seção. Bicarbonato de sódio não se repõe: o manual de setembro registra que não há benefício e que o uso se relaciona a maior mortalidade, por comprometimento da perfusão coronariana, alcalose que inibe a liberação tecidual de oxigênio, hipernatremia, acidose intracelular paradoxal e piora do edema cerebral. Antibiótico de rotina não se faz: o insulto hipóxico-isquêmico isolado não é considerado risco infeccioso. E ventilação mecânica não é obrigatória para resfriar — pressão positiva contínua nasal é aceitável, e a indicação de suporte segue a condição respiratória.
O quarto dia, onde as três janelas da ressonância se cruzam
A ressonância magnética de crânio é o método de escolha para avaliar a lesão, e sobre o dia de fazê-la existem três frases brasileiras. O documento de junho apresenta primeiro a evidência que cita: em recém-nascidos submetidos a hipotermia, o exame realizado entre 2 e 4 dias de vida identifica corretamente as lesões. Em seguida escreve a própria recomendação, e ela não é a mesma: pela dificuldade técnica de fazer ressonância durante a fase de resfriamento, recomenda-se realizá-la no 4º ou 5º dia de vida. O manual de setembro escreve uma terceira: melhor valor prognóstico quando realizada entre o 4º e o 14º dia.
Sobreponha as três. A evidência vai de 2 a 4; a recomendação do primeiro documento vai de 4 a 5; a do segundo vai de 4 a 14. O único dia que pertence às três é o quarto. Não é coincidência aritmética, é consequência da máquina: como se calculou na seção do reaquecimento, o colchão sai entre 78 e 93 horas de vida, ou seja, durante o quarto dia. A recomendação foi desenhada pelo momento em que o recém-nascido fica fisicamente disponível, e o documento diz isso com todas as letras ao justificar pela dificuldade técnica.
O ultrassom de crânio ocupa outro papel e não substitui a ressonância. É amplamente disponível, feito à beira do leito, sem efeito colateral, e pode ser repetido depois do reaquecimento; associado ao Doppler, permite calcular o índice de resistência, cuja anormalidade precoce se correlacionou a lesão neurológica — mas com menor poder prognóstico justamente em quem recebeu hipotermia.
O traçado de amplitude integrada também muda de valor com o tratamento. Em recém-nascidos não resfriados, as alterações eletrográficas têm maior valor preditivo de morte ou atraso quando persistem até 24 a 36 horas de vida. Em resfriados, o padrão tem maior valor preditivo quando persiste anormal até 48 a 72 horas. O tratamento empurra o relógio prognóstico para frente, e concluir prognóstico às 24 horas em quem está resfriando é ler a régua errada.
Fecha o quadro o acometimento fora do cérebro, que é multissistêmico e cai como pergunta de órgão-alvo. A lesão renal aguda ocorre em até 56% dos casos, com oligúria e elevação de ureia e creatinina — necrose tubular aguda por redistribuição de fluxo, e o manual pede sondagem vesical de demora na oligúria e alerta para não postergar diálise peritoneal na oligoanúria persistente. A hiponatremia é frequente e dilucional, por secreção aumentada de hormônio antidiurético, injúria renal e redução das perdas insensíveis durante o resfriamento. E há uma complicação de pele rara e autolimitada que rende pegadinha: a necrose gordurosa subcutânea, com nódulos indolores em dorso, membros e nádegas, cuja complicação sistêmica mais grave é a hipercalcemia.
As réguas do tema, lado a lado
Três quadros resolvem a maior parte das questões: qual documento chama o quê de asfixia e em que minuto, como o critério de gasometria se organiza em degraus no texto original e em lista no brasileiro, e o que mudou de número entre as três versões nacionais.
O minuto muda o dono da palavra
A classificação de doenças ancora asfixia no primeiro minuto; o manual federal de vigilância usa cortes próprios; o documento de hipotermia usa o décimo minuto. Antes de responder, veja qual relógio o enunciado nomeou.
Duas horas que não se misturam
Gasometria só vale se de cordão ou colhida na primeira hora. O exame neurológico se repete de hora em hora até a sexta. Uma janela fecha em 60 minutos, a outra em 6 horas.
Categoria não é linha
A tabela tem seis categorias e nove linhas. A régua manda contar três categorias com alteração. Contar linhas troca três em seis por três em nove e inclui quem a régua exclui.
Três graus, e o colchão sai no quarto dia
De 33,5 a 36,5 são 3,0 graus. A 0,5 por hora, seis horas; a 0,2, quinze. Somado às 72 horas de resfriamento iniciado até a sexta hora, o reaquecimento termina no quarto dia de vida.
O que cada documento chama de asfixia, e em que minuto
| Documento | Como define | Qual minuto do Apgar | Para que serve |
|---|---|---|---|
| Classificação de doenças, categoria P21 | Grave: Apgar 0 a 3. Leve ou moderada: Apgar 4 a 7 | Primeiro minuto | Codificar nascimento e óbito nos sistemas de informação |
| Manual de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal (Ministério da Saúde, 2ª ed., 2009) | Asfixia ao nascer: Apgar menor que 7. Moderada: entre 6 e 4. Grave: menor que 4 | O glossário ancora nos primeiros minutos de vida | Investigar e classificar evitabilidade do óbito |
| Documento de hipotermia da sociedade de pediatria (junho de 2020) | Um entre: pH abaixo de 7,0; excesso de base de menos 15 ou menor; evento agudo perinatal; Apgar de 5 ou menos; ventilação com pressão positiva além do décimo minuto | Décimo minuto | Decidir elegibilidade para hipotermia terapêutica |
| Protocolo da rede de pesquisa neonatal (versão 1.2, 2008) | Via com gasometria: pH de 7,0 ou menos, ou déficit de base de 16 ou mais. Via sem gasometria ou intermediária: evento agudo e mais um item | Décimo minuto, dentro da segunda via | Elegibilidade em ensaio clínico |
O critério de gasometria: degrau no original, lista no nacional
| Resultado da gasometria de cordão ou da 1ª hora | O que o protocolo original exige | O que o texto brasileiro exige |
|---|---|---|
| pH de 7,0 ou menos, ou déficit de base de 16 ou mais | Nada mais — a via direta está aberta | Nada mais — item preenchido |
| pH entre 7,01 e 7,15, ou déficit de base entre 10 e 15,9 | Evento agudo perinatal E (Apgar de 5 ou menos no 10º minuto OU ventilação por pelo menos 10 minutos) | Excesso de base de menos 15 já preenche sozinho; abaixo disso, qualquer um dos outros três itens também preenche |
| Gasometria indisponível | Mesma exigência somada da via intermediária | Qualquer um dos três itens clínicos preenche |
| pH acima de 7,15 e déficit de base abaixo de 10 | Inelegível — nenhuma das duas vias abre | Qualquer um dos três itens clínicos preenche |
O que mudou entre as três versões brasileiras
| Item | Documento de 2012 | Documento nº 4, junho de 2020 | Manual nº 8, setembro de 2020 |
|---|---|---|---|
| Excesso de base | Menor que menos 16 | Menor ou igual a menos 15 | Remete ao documento nº 4 |
| Idade gestacional | Contraindica abaixo de 35 semanas e 0/7 dias | Igual ou maior que 35 semanas, na introdução | Segue o documento nº 4 |
| Peso ao nascer | Contraindica abaixo de 1.800 gramas | Não aparece no texto | Não aparece no texto |
| Reaquecimento | 0,5 grau por hora | 0,2 a 0,5 grau por hora | 0,2 a 0,5 grau por hora |
| Aporte hídrico inicial | 50 mL/kg/dia | 50 a 60 mL/kg/dia | 40 a 60 mL/kg/dia |
| Alimentação durante o resfriamento | Jejum | Enteral mínima, 10 a 20 mL/kg/dia | Segura no hemodinamicamente estável; os ensaios pivotais mantiveram jejum |
| Tabela de encefalopatia | Sem tabela; lista os domínios | Duas colunas, creditada a Shankaran, chamada de Sarnat no texto | Quatro colunas, chamada de Sarnat modificado |
| Regra de positividade | Não escreve | Ao menos três categorias com alterações | Ao menos três sinais nas colunas moderado ou grave |
| Bradicardia tolerada | 80 a 100 batimentos | 80 a 100 batimentos | Até 70 batimentos sem repercussão |
Excesso de base e déficit de base são a mesma grandeza com sinal trocado: excesso de base de menos 16 equivale a déficit de base de 16. Os textos brasileiros usam a primeira convenção e o protocolo de origem, a segunda.
As seis categorias da tabela de encefalopatia são nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos e sistema autonômico. Reflexos primitivos se desdobra em sucção e Moro; sistema autonômico, em pupilas, frequência cardíaca e respiração. São nove linhas para seis categorias.
O tempo total de resfriamento é de 72 horas no esquema iniciado até a sexta hora, e de 96 horas no protocolo de início tardio entre 6 e 24 horas. Trocar as duas durações é o erro de leitura mais comum quando o enunciado menciona início tardio.
Os números de temperatura do capítulo: alvo de 33,5 graus; interrupção se menor que 33,0 sustentada; faixa de 33,5 a 34,5 no relatório clínico americano de 2026; reaquecimento até 36,5 graus.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Trinta e cinco semanas completas
O documento brasileiro afirma que, na atualização do programa de reanimação neonatal, há recomendação formal de uso de hipotermia terapêutica no tratamento precoce do recém-nascido com idade gestacional igual ou maior que 35 semanas e diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica. A versão de 2012 do mesmo texto contraindicava expressamente abaixo de 35 semanas e 0/7 dias, e a revisão brasileira de 2015 registra idade gestacional acima de 35 semanas.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico nº 4 do Departamento Científico de Neonatologia, junho de 2020, introdução e indicação; documento de 20/01/2012, seção de contraindicação; Silveira RC e Procianoy RS, Jornal de Pediatria, 2015
Trinta e seis semanas completas
O relatório clínico americano de fevereiro de 2026 recomenda hipotermia para recém-nascidos de 36 semanas e 0/7 dias ou mais com encefalopatia moderada a grave, e não recomenda o tratamento abaixo de 36 semanas. Para os nascidos com 35 semanas, escreve que os estudos não demonstraram benefício nem dano conclusivos e que o clínico pode, em casos selecionados, decidir com a família. Os dois grandes ensaios usados como referência recrutaram a partir de 36 semanas.
American Academy of Pediatrics, Therapeutic Hypothermia for Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical Report, Pediatrics, fevereiro de 2026; protocolo da rede de pesquisa neonatal versão 1.2, 2008; ensaio multicêntrico de 2021 na Lancet Global Health
Na prova
A pista está em quem o enunciado nomeia. Enunciado que cita a sociedade brasileira, o programa de reanimação neonatal ou um serviço público do país trabalha com 35 semanas. Enunciado que cita o relatório clínico americano, ou que descreve um recém-nascido de 35 semanas e pergunta se há indicação formal, está no território em que a régua de fora não recomenda e deixa a decisão individualizada. Um detalhe ajuda a lembrar de que lado o país está: as diretrizes brasileiras de reanimação se dividem em duas faixas, abaixo e a partir de 34 semanas — o algoritmo de sala de parto cobre desde as 34, e a escada de neuroproteção só começa uma semana depois.
Deixar de fazer pode ser omissão
O documento brasileiro encerra afirmando que, diante das evidências acumuladas há mais de uma década, pode-se considerar omissão não instituir a hipotermia terapêutica a pacientes asfixiados, e que o procedimento não depende de arsenal sofisticado, podendo ser realizado na maior parte das unidades de cuidado intensivo neonatais do país. O mesmo texto, porém, descreve a hipotermia passiva com berço desligado e medidas de resfriamento como modalidade em que é difícil controlar e manter a temperatura, e escreve que todos os esforços devem ser empreendidos para uso da tecnologia correta.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico nº 4, junho de 2020, seções Modo de Fazer e considerações finais
Não deve ser oferecida em países de renda baixa e média
O ensaio multicêntrico publicado em 2021 randomizou 408 recém-nascidos de 36 semanas ou mais e 1,8 quilo ou mais, admitidos em até 6 horas com encefalopatia moderada ou grave, em sete unidades terciárias da Índia, do Sri Lanka e de Bangladesh, para resfriamento de corpo inteiro a 33,5 graus por 72 horas com dispositivo servo-controlado ou cuidado usual. O desfecho combinado de morte ou incapacidade moderada a grave aos 18 a 22 meses não diferiu, com risco relativo de 1,06 e intervalo de 95% de 0,87 a 1,30. A mortalidade isolada foi maior no grupo resfriado, com risco relativo de 1,35 e intervalo de 1,04 a 1,76. Os autores concluem que a hipotermia não deve ser oferecida como tratamento da encefalopatia neonatal nesses países, mesmo quando há unidade de terapia intensiva neonatal terciária disponível.
Thayyil S, Pant S, Montaldo P, et al. HELIX. The Lancet Global Health. 2021;9(9):e1273-e1285
Na prova
As duas posições não se anulam por decreto, e o capítulo não escolhe entre elas: o documento brasileiro é de junho de 2020 e o ensaio saiu em agosto de 2021, um ano depois, e o Brasil não integrou o estudo nem pertence à mesma faixa de renda dos três países que o fizeram. O que a prova cobra é reconhecer o recorte. Enunciado que fala em conduta padrão no país, em documento de sociedade brasileira ou em responsabilidade profissional pede a indicação formal. Enunciado que descreve o ensaio, que cita países de renda baixa e média, ou que oferece números de mortalidade com intervalo de confiança está pedindo a leitura do ensaio. Vale ter a aritmética pronta: 84 mortes em 198 são 42,4%, contra 63 em 201, ou 31,3% — uma diferença de 11,1 pontos percentuais, ou seja, uma morte adicional a cada nove recém-nascidos resfriados naquele cenário.
Jejum, como nos ensaios
A versão de 2012 do documento brasileiro prescreve jejum, com nutrição por via venosa. O manual de setembro de 2020 registra que os grandes ensaios clínicos que forneceram a evidência de eficácia mantiveram jejum durante o resfriamento, e explica o racional: a soma de peristaltismo diminuído, fluxo sanguíneo gastrintestinal prejudicado e substrato intraluminal alimenta a cascata pró-inflamatória que leva à necrose intestinal.
Sociedade Brasileira de Pediatria, documento de 20/01/2012, prescrição básica; Manual de Orientação nº 8, setembro de 2020, seção de nutrição e alimentação
Nutrição enteral mínima com leite materno
O documento de junho de 2020 prescreve nutrição enteral mínima ou trófica com leite materno da própria mãe ou leite humano, de 10 a 20 mililitros por quilo por dia, iniciada logo após a estabilização, afirmando que é segura e traz efeitos benéficos sobre morbidade gastrintestinal e tolerância alimentar; ressalva que volumes acima de 20 mililitros por quilo por dia podem não ser seguros porque a perfusão do trato gastrintestinal pode estar diminuída durante a hipotermia. O manual de setembro acompanha, acrescentando que a enterocolite não é comumente observada na população resfriada e limitando a segurança descrita ao recém-nascido hemodinamicamente estável.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico nº 4, junho de 2020, prescrição básica; Manual de Orientação nº 8, setembro de 2020, seção de nutrição e alimentação
Na prova
A divergência é entre o que os ensaios fizeram e o que os documentos brasileiros passaram a recomendar depois deles, e a chave de leitura é a estabilidade hemodinâmica. Enunciado que descreve recém-nascido em droga vasoativa, com hipotensão ou com sinais de má perfusão está no terreno em que nenhum dos textos autoriza alimentar. Enunciado que descreve recém-nascido resfriado e estável, e oferece leite materno em volume trófico, está usando a recomendação brasileira vigente — e a alternativa que proíbe qualquer aporte enteral pela simples presença do colchão está aplicando o protocolo de 2012.
Caso resolvido
- Fechar a janela do relógio antes de olhar o número
- Duas janelas correm em paralelo e ambas estão cumpridas. A gasometria foi colhida aos 40 minutos, dentro da primeira hora de vida, e por isso é aceita pelos dois documentos. O exame neurológico está sendo feito às 2 horas, dentro das 6 horas, e a regra manda repeti-lo de hora em hora até a sexta hora — de modo que um exame duvidoso agora não encerra a avaliação. Gasometria colhida depois da primeira hora seria dado inútil para a decisão, por mais alarmante que fosse.
- Testar o critério de asfixia pela régua brasileira
- Pelo documento vigente da sociedade, basta um dos quatro itens. Ele tem pelo menos dois: excesso de base de menos 15,4, que satisfaz o corte de menos 15 ou menor, e história de evento agudo perinatal documentado. O Apgar do décimo minuto é 7, portanto o item de Apgar não conta, e a ventilação com pressão positiva cessou antes do décimo minuto, portanto o quarto item também não. Dois itens preenchidos bastam, e sobram.
- Conferir o que o protocolo de origem diria — e por que a resposta muda
- Pelo protocolo da rede de pesquisa, o pH de 7,19 está acima de 7,15 e o déficit de base de 15,4 está dentro da faixa intermediária de 10 a 15,9. Nenhuma das duas vias se abre pelo caminho direto; a via intermediária exigiria evento agudo somado a Apgar de 5 ou menos no décimo minuto ou ventilação mantida por dez minutos, e ele não tem nenhum dos dois. O mesmo recém-nascido é elegível no Brasil e inelegível no texto de origem. A resposta de prova segue a régua que o enunciado nomear.
- Contar as categorias, não as linhas
- Nível de consciência letárgico, atividade espontânea diminuída, tônus hipotônico, reflexos primitivos com sucção fraca e Moro incompleto, e pupilas mióticas no sistema autonômico. São cinco categorias com sinais nas colunas de moderado — a única categoria sem alteração declarada é a postura. A exigência é de três; ele preenche com folga. Note que frequência cardíaca de 118 e respiração regular são normais, e ainda assim o sistema autonômico conta, porque a miose já o coloca na coluna de moderado.
- Enfrentar o peso, que o texto vigente não menciona
- Ele tem 1.680 gramas, abaixo do piso de 1.800 gramas que o documento de 2012 listava como contraindicação, que a revisão brasileira de 2015 mantém e que o ensaio multicêntrico de 2021 usou como elegibilidade. O texto de junho de 2020 não repete esse piso em lugar nenhum: sua única contraindicação é condição de pré-óbito, malformação complexa ou anormalidade genética com cuidados paliativos já pactuados. Pela idade gestacional de 37 semanas ele entra; pelo peso, estaria fora de tudo que gerou a evidência. É o vão em estado puro, e a decisão à beira do leito precisa ser explicitamente registrada e discutida com a família, porque o documento vigente não a resolve.
- Escrever a prescrição com os números certos
- Alvo de 33,5 graus medidos por termômetro esofágico ou retal, por 72 horas, iniciado antes das 6 horas de vida, preferencialmente em sistema servo-controlado. Aporte hídrico restrito, velocidade de infusão de glicose de 5 miligramas por quilo por minuto por cateter umbilical, analgesia opioide em dose baixa, plaquetas mantidas acima de 50 mil, e monitorização eletrográfica desde o início do resfriamento. Ao fim das 72 horas, reaquecer a 0,2 a 0,5 grau por hora até 36,5 graus, com sinais vitais a cada 30 minutos — é durante o reaquecimento que as crises mais aparecem. Ressonância no quarto dia, o único que pertence às três janelas escritas.
Agora feche você
- Item de asfixia
- Percorra os quatro itens do critério brasileiro e diga quantos ela preenche. Considere o pH de 7,27, o excesso de base de menos 3,8, o Apgar do décimo minuto que o enunciado não informou, e o tempo de ventilação com pressão positiva que ele também não informou. Escreva qual informação você precisaria pedir para fechar o critério, e por que a gasometria, do jeito que está, não o fecha.
- Estágio da encefalopatia
- Distribua os seis achados nas colunas do quadro de quatro colunas: hiperalerta que responde a mínimos estímulos, atividade espontânea presente, leve flexão distal de punho e dedos, tônus em flexão, sucção fraca com Moro incompleto, midríase leve com taquicardia e taquipneia. Diga em qual coluna cai cada categoria e qual é o nível predominante.
- Desmontar o argumento do plantonista
- Ele contou seis categorias alteradas em relação ao normal. Explique por que a régua escrita no manual de orientação não conta assim, transcrevendo mentalmente a frase que exige três sinais em colunas específicas. Diga quantos sinais ela tem nessas colunas.
- A conduta, e a régua de fora
- Defina a conduta para as próximas horas, incluindo o que fazer com o exame neurológico até a sexta hora e o que a monitorização eletrográfica acrescentaria neste caso específico. Depois, diga o que o relatório clínico americano de 2026 escreve sobre resfriar encefalopatia leve fora de protocolo de pesquisa.
- A pergunta da família
- A mãe pergunta se a filha terá paralisia cerebral. Responda em duas frases, sem prometer e sem assustar, e diga que exame de imagem e que acompanhamento você programa — lembrando qual é a janela de melhor valor prognóstico da ressonância e por que o traçado eletrográfico tem relógios prognósticos diferentes em quem foi e em quem não foi resfriado.
Onde a banca derruba
- 1Usar o Apgar do primeiro minuto para decidir hipotermia O Apgar do primeiro minuto é o que ancora a classificação de doenças e o que o candidato memorizou na graduação. O item de Apgar do critério de elegibilidade é outro: escore de 5 ou menos no décimo minuto. Vinheta que entrega Apgar 2 no primeiro minuto e 8 no quinto está oferecendo asfixia grave na codificação e nenhum item de Apgar para hipotermia.
- 2Ler os quatro itens de asfixia como se fossem cumulativos O texto brasileiro liga os quatro itens pela palavra ou, e um só basta. É o protocolo de origem que exige combinações, e só na via aberta pela gasometria intermediária ou ausente. Alternativa que diz ser necessário preencher gasometria e Apgar e evento agudo está aplicando ao texto nacional uma exigência que ele não faz.
- 3Iniciar ou justificar hipotermia pela sala de parto Não se desliga a fonte de calor radiante nem se inicia resfriamento na sala de parto. Durante a reanimação o alvo é normotermia, e a hipertermia acima de 38 graus agrava a lesão do asfixiado. A decisão sobre hipotermia é tomada nas primeiras 6 horas, já na unidade neonatal, e a avaliação neurológica que a sustenta é feita de hora em hora até a sexta hora.
- 4Contar linhas da tabela em vez de categorias A tabela tem nove linhas e seis categorias, porque reflexos primitivos e sistema autonômico se desdobram. A régua manda três categorias com alteração, ou três sinais nas colunas de moderado e grave, conforme o documento. Contar linhas afrouxa a exigência de metade para um terço e inclui recém-nascido inelegível.
- 5Tratar a bradicardia do resfriamento Frequência entre 80 e 100 batimentos é esperada durante o resfriamento e não pede tratamento; o manual de orientação aceita até 70, desde que sem repercussão hemodinâmica. O que se trata é hipotensão, com inotrópico, e não o número da frequência cardíaca isolado.
- 6Prescrever fenobarbital antes da primeira crise O fenobarbital aparece nos dois documentos como tratamento de crise convulsiva instalada, com ataque de 20 miligramas por quilo e manutenção de 5 miligramas por quilo por dia em duas doses. Nenhum texto brasileiro o prescreve profilaticamente ao asfixiado, e a alternativa que o oferece antes de qualquer crise está inventando indicação.
- 7Corrigir a acidose com bicarbonato A acidose do recém-nascido asfixiado tende a melhorar espontaneamente com normalização da ventilação e da perfusão. Repor bicarbonato não tem benefício demonstrado e se associa a maior mortalidade, com piora do edema cerebral, hipernatremia, hiperosmolaridade e acidose intracelular paradoxal. Vinheta com pH baixo e alternativa de bicarbonato em bolus é armadilha frequente.
- 8Trocar 72 horas por 96 Setenta e duas horas é a duração do resfriamento iniciado até a sexta hora. Noventa e seis horas é a duração do protocolo de início tardio, entre 6 e 24 horas de vida, cuja extensão do efeito ainda é considerada incerta em documento brasileiro. Enunciado que descreve admissão precoce e alternativa que oferece 96 horas está trocando os dois esquemas.
Correta: o RN é a termo, com evidência de asfixia perinatal (evento sentinela — DPP, Apgar baixo prolongado, necessidade de reanimação, pH de cordão <7,0 e BE < -12) e encefalopatia moderada ao exame (letargia, hipotonia, reflexos alterados). Preenche os critérios A+B+C para hipotermia terapêutica, que deve ser iniciada idealmente até 6 horas de vida, mantendo 33,5–34,5 °C por 72 h — única intervenção com redução comprovada de morte e sequela neurológica. Fenobarbital profilático não é indicado; só se tratam crises documentadas. Exsanguineotransfusão trata hiperbilirrubinemia/isoimunização, não asfixia. Bicarbonato em bolus não corrige a causa e associa-se a piora (hipernatremia, hemorragia intraventricular); a acidose se resolve com ventilação/perfusão adequadas. Aguardar EEG atrasaria a hipotermia, cuja eficácia é tempo-dependente (janela de 6 h) — não se deve postergar.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascido a termo com 40 semanas, sexo feminino, 3.400 g, evoluiu com asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica. Foi iniciada hipotermia terapêutica com 4 horas de vida. Durante a avaliação neurológica seriada, a equipe utiliza a classificação de Sarnat modificada para estadiar a gravidade. Ao exame, o RN apresenta: estupor/torpor, hipotonia acentuada, sucção fraca, reflexo de Moro incompleto, pupilas mióticas, bradicardia e presença de crises convulsivas. Com base nesses achados, qual é o estágio de Sarnat e a implicação prognóstica correspondente?
Correta: a Sarnat modificada estadia a encefalopatia hipóxico-isquêmica. O estágio I (leve) cursa com hiperalerta, tônus normal ou leve hiperreflexia, midríase e SEM convulsões. O estágio III (grave) cursa com coma, flacidez, ausência de reflexos, pupilas fixas ou variáveis e EEG suprimido ou isoelétrico. O quadro descrito — estupor (não coma), hipotonia, reflexos débeis porém presentes, miose, bradicardia e convulsões — caracteriza estágio II (moderado), o grupo com maior benefício líquido da hipotermia. As duas opções de estágio I erram: convulsões e estupor não são compatíveis com a forma leve. Classificar como estágio III exigiria coma e flacidez com ausência de reflexos. E dizer que as convulsões contraindicam a hipotermia é falso — ao contrário, reforçam a encefalopatia moderada a grave que a indica.
Recém-nascido a termo, 38 semanas, 3.100 g, com história de sofrimento fetal agudo e Apgar 3/5. Encontra-se em hipotermia terapêutica por encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada. No 2º dia de vida, a equipe avalia o comprometimento de outros órgãos-alvo pela hipóxia-isquemia (disfunção multissistêmica). Considerando o acometimento sistêmico típico da asfixia perinatal, qual das alterações abaixo é a manifestação renal mais característica e esperada nesse contexto?
Correta: na asfixia perinatal ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo (efeito de mergulho) que prioriza cérebro, coração e adrenais em detrimento de rins, intestino, pele e músculos. O rim é um dos órgãos mais frequentemente lesados, e a manifestação típica é a necrose tubular aguda, com oligúria, elevação de ureia/creatinina e, por vezes, hematúria/proteinúria leves — justificando monitorização de diurese e função renal. Glomerulonefrite pós-infecciosa é doença imunomediada pós-estreptocócica, sem relação com hipóxia neonatal. Síndrome nefrótica (ex.: congênita finlandesa) tem etiologia genética, não isquêmica aguda. Nefrolitíase não é manifestação aguda de asfixia. Rim policístico é malformação congênita hereditária, independente do evento hipóxico. A lesão isquêmica tubular é a resposta correta e clinicamente relevante para o manejo hídrico do RN asfixiado.
Recém-nascido a termo (39 semanas), parto vaginal complicado por descolamento prematuro de placenta. Ao nascer apresenta-se hipotônico, sem esforço respiratório, necessitando ventilação com pressão positiva. Apgar 1 (1º min), 4 (5º min) e 6 (10º min). Gasometria de cordão: pH 6,92; BE −16 mEq/L. Com 2 horas de vida mantém-se letárgico, com hipotonia global, reflexo de Moro incompleto e sucção débil, sem crises convulsivas. Considerando o diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada, qual é a intervenção neuroprotetora de escolha, a ser iniciada nas primeiras 6 horas de vida?
O quadro é típico de asfixia perinatal com encefalopatia moderada: acidose grave (pH 6,92; BE −16), necessidade de reanimação, Apgar baixo e sinais neurológicos (letargia, hipotonia, reflexos deprimidos). A ÚNICA intervenção com benefício neuroprotetor comprovado (reduz morte e sequelas em RN ≥35 semanas com EHI moderada a grave) é a hipotermia terapêutica iniciada em até 6 horas de vida, correta. Fenobarbital só está indicado para tratar crises convulsivas, não profilaticamente. Sulfato de magnésio é neuroprotetor antenatal para o prematuro (<32 sem), não pós-natal na EHI. Corticoide não tem papel neuroprotetor na EHI. Oxigenoterapia hiperbárica não faz parte do manejo e não tem evidência nesse contexto.
Recém-nascido a termo (40 semanas), Apgar 5 (1º min) e 8 (5º min), com breve necessidade de ventilação com pressão positiva. Gasometria de cordão: pH 7,18; BE −9 mEq/L. Nas primeiras horas de vida apresenta-se hiperalerta e irritável, com tremores finos de extremidades, discreta hipertonia, sucção presente, reflexos primitivos exaltados e pupilas midriáticas, sem crises convulsivas. Qual é a conduta mais adequada?
O conjunto — hiperalerta/irritável, hipertonia leve, reflexos exaltados, midríase e ausência de convulsões, com acidose apenas leve (pH 7,18) — corresponde à encefalopatia LEVE (Sarnat I). Nessa categoria não há benefício demonstrado da hipotermia terapêutica, que é indicada somente para EHI moderada (Sarnat II) ou grave (Sarnat III); a conduta correta é observação clínica com monitorização neurológica seriada. A hipotermia não está indicada em Sarnat I, independentemente do EEG isolado. Fenobarbital só se houver crises convulsivas, ausentes aqui. Sulfato de magnésio não é neuroprotetor pós-natal na EHI.
Recém-nascido de 37 semanas com diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada, ainda dentro da janela terapêutica, será submetido a hipotermia terapêutica em unidade de terapia intensiva neonatal. Sobre os parâmetros corretos do protocolo, assinale a alternativa CORRETA.
O protocolo consolidado de hipotermia terapêutica (resfriamento corporal total ou seletivo de cabeça) define temperatura-alvo de 33,5 °C (faixa 33–34 °C) mantida por 72 horas, iniciada dentro das primeiras 6 horas de vida, em RN ≥35–36 semanas com EHI moderada ou grave, correta. Temperatura de 30–32 °C é excessiva e por tempo insuficiente, associada a maior risco de complicações. A janela é de 6 h (não 12 h), o alvo é 33,5 °C (não 35 °C, que corresponde à hipotermia leve inefetiva) e a duração é 72 h. O reaquecimento deve ser LENTO (≤0,5 °C/hora) para evitar convulsões e instabilidade hemodinâmica de rebote; reaquecer rápido é erro grave. A indicação é para RN a termo ou prematuros tardios (≥35 semanas), e não para <34 semanas, nos quais faltam evidência e há risco aumentado.
Recém-nascido de 38 semanas nasce após descolamento prematuro de placenta, com Apgar 3 no primeiro minuto e 6 no quinto, e recebe ventilação com pressão positiva por 12 minutos. A gasometria de cordão mostra pH 7,26 e excesso de base −4 mmol/L. Às três horas, apresenta letargia, hipotonia, sucção fraca e Moro incompleto. Na leitura específica do documento Hipotermia Terapêutica da SBP, elaborado em 20/01/2012, o item de evidência de asfixia perinatal está:
Na lista desse documento de 2012, os indicadores de asfixia aparecem como alternativas: pH <7,0 ou excesso de base <−16, evento agudo perinatal, Apgar ≤5 no décimo minuto ou ventilação além do décimo minuto. Portanto, o evento agudo e a ventilação prolongada sustentam o item; a gasometria apresentada não o faz. O protocolo também exige encefalopatia moderada ou grave antes de seis horas. A questão trata da leitura dessa referência histórica: protocolos atuais de elegibilidade podem combinar critérios de outra forma, exigindo avaliação especializada.
Recém-nascido de 35 semanas e 3 dias, com evento agudo perinatal, pH de cordão de 6,95 e encefalopatia moderada ao exame das 3 horas de vida, é avaliado quanto à indicação de hipotermia terapêutica. A equipe percebe que o documento da SBP de 2020 e o relatório clínico da AAP de 2026 não dizem o mesmo. A diferença entre as duas réguas, neste caso, é que:
A SBP de 2020 contempla recém-nascidos com pelo menos 35 semanas que preencham os demais critérios de encefalopatia hipóxico-isquêmica e oportunidade de tratamento. A AAP de 2026 sustenta a recomendação com benefício demonstrado a partir de 36 semanas. Para 35 semanas, admite consideração em casos selecionados, discutindo as incertezas com a família. Assim, não é correto resumir a posição americana como proibição absoluta abaixo de 36 semanas. O tratamento requer estrutura e avaliação especializada; a idade gestacional isolada não basta para indicar resfriamento.
Um serviço discute em que dia programar a ressonância magnética de crânio dos recém-nascidos que completam hipotermia terapêutica. Consultando o documento científico e o manual de orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria, encontram três janelas diferentes: a evidência citada em um deles fala em 2 a 4 dias de vida, a recomendação desse mesmo documento fala em 4º ou 5º dia, e o outro documento fala em 4º a 14º dia. O dia que satisfaz simultaneamente as três é o:
Sobrepondo as três janelas, a interseção é um único dia. A evidência citada vai de 2 a 4, a primeira recomendação vai de 4 a 5 e a segunda vai de 4 a 14: apenas o quarto dia pertence às três. O resultado não é coincidência aritmética. A recomendação do documento de junho justifica a escolha pela dificuldade técnica de realizar ressonância durante a fase de resfriamento, e a conta do relógio confirma: o resfriamento começa até a sexta hora e dura 72 horas, terminando entre 72 e 78 horas de vida; somado o reaquecimento de 6 a 15 horas, o recém-nascido fica normotérmico entre 78 e 93 horas, ou seja, durante o quarto dia. O segundo dia pertence só à faixa da evidência e é inviável na prática, porque o recém-nascido ainda está sobre o colchão. O quinto e o décimo quarto pertencem a duas das janelas, mas não à da evidência citada, que se encerra no quarto.
Ao final das 72 horas de resfriamento a 33,5 graus, a equipe inicia o reaquecimento de um recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica, seguindo a velocidade mínima prevista nos documentos brasileiros de 2020. Considerando a temperatura de destino recomendada, o reaquecimento levará aproximadamente:
O destino do reaquecimento é 36,5 graus e o ponto de partida é 33,5, portanto o percurso é de três graus exatos. Os documentos de 2020 preveem velocidade de 0,2 a 0,5 grau por hora; a ponta mínima, de 0,2, leva quinze horas para percorrer três graus. A resposta de seis horas usa a ponta máxima da faixa, que é também a velocidade única prevista na versão de 2012 do mesmo documento — o enunciado pediu a mínima. Um grau inteiro por hora não aparece em documento nenhum e é reaquecimento rápido, que é erro grave porque as crises convulsivas se tornam particularmente frequentes durante o reaquecimento. Não há padronização em vinte e quatro horas. E o destino não é 35 graus: 35 é o piso de temperatura exigido como pré-requisito em outro contexto, o da determinação de morte encefálica no adulto, e não tem relação com o alvo do reaquecimento neonatal.
Recém-nascido de 38 semanas, com evento agudo perinatal e pH de cordão de 6,98, é avaliado às 4 horas de vida. Está hiperalerta, respondendo a mínimos estímulos, com atividade espontânea presente, leve flexão distal de punho e dedos, tônus em flexão, sucção fraca, Moro incompleto, midríase leve, taquicardia e taquipneia. Não houve convulsão. Segundo o Quadro 1 do manual SBP "Monitoramento do recém-nascido com asfixia perinatal", de setembro de 2020, qual é a conduta diante desse exame?
Na tabela citada, predomina o padrão de estágio I. Não se deve afirmar que nenhum achado aparece na coluna moderada: sucção fraca e Moro incompleto constam em mais de uma coluna. Esses reflexos pertencem ao mesmo domínio e não podem ser somados artificialmente como vários domínios independentes. O quadro não reúne o conjunto exigido de alterações moderadas ou graves. A acidose não dispensa avaliação neurológica. Como a encefalopatia pode evoluir, o manual recomenda repetir o exame de hora em hora até a sexta hora, com monitoramento especializado. Às quatro horas a janela inicial ainda está aberta.
Um ensaio multicêntrico publicado em 2021 randomizou 408 recém-nascidos com encefalopatia moderada ou grave em sete unidades de terapia intensiva neonatal terciárias da Índia, do Sri Lanka e de Bangladesh, para resfriamento de corpo inteiro a 33,5 graus por 72 horas com dispositivo servo-controlado ou cuidado usual. Morreram 84 de 198 no grupo resfriado e 63 de 201 no grupo controle, com risco relativo de 1,35 e intervalo de confiança de 95% entre 1,04 e 1,76. A leitura correta desses números é:
As proporções são 84 dividido por 198, ou 42,4%, contra 63 dividido por 201, ou 31,3%. A diferença absoluta é de 11,1 pontos percentuais em desfavor do resfriamento, e o inverso dessa diferença é aproximadamente nove, ou seja, uma morte adicional para cada nove recém-nascidos resfriados naquele contexto. A conta de um em trinta e cinco corresponderia a uma diferença de cerca de três pontos, que é a magnitude do desfecho combinado de morte ou incapacidade, e não a da mortalidade isolada. Falar em redução inverte o sentido: quem morreu mais foi o grupo resfriado. E dizer que não houve diferença estatística contraria o intervalo apresentado, que vai de 1,04 a 1,76 e portanto não inclui a unidade. Os autores concluem que a hipotermia terapêutica não deve ser oferecida como tratamento da encefalopatia neonatal em países de renda baixa e média, mesmo quando há unidade terciária disponível.
Recém-nascido de 39 semanas, com evento agudo perinatal documentado, tem gasometria colhida aos 35 minutos de vida com pH de 7,22 e excesso de base de menos 15,2. O exame neurológico das 2 horas mostra encefalopatia moderada. A equipe discute a elegibilidade para hipotermia terapêutica. Sobre o valor de excesso de base encontrado, é correto afirmar que ele:
O documento da sociedade brasileira de junho de 2020 fixa o corte em excesso de base menor ou igual a menos 15, de modo que menos 15,2 preenche o item sozinho. O protocolo da rede de pesquisa neonatal usa outro desenho: déficit de base de 16 ou mais qualifica pela via direta, enquanto a faixa de 10 a 15,9 é justamente a que não qualifica sozinha e obriga a exigir evento agudo perinatal somado a Apgar de 5 ou menos no décimo minuto ou ventilação por pelo menos dez minutos. O valor do enunciado cai dentro dessa faixa intermediária. Dizer que os dois cortes são idênticos ignora a diferença de uma unidade e o sinal de igual acrescentado na versão de 2020; as versões brasileiras de 2012 e de 2015 usavam menos 16. Afirmar que o valor fica abaixo do corte brasileiro inverte o sentido do sinal negativo. Nenhuma régua do tema pede menos vinte. E ambos os documentos aceitam gasometria de cordão ou colhida dentro da primeira hora de vida, seja qual for o sítio, de modo que a amostra dos 35 minutos é válida.
Recém-nascido a termo, admitido em unidade neonatal com 40 minutos de vida após parto complicado, apresenta gasometria com pH de 6,96 e excesso de base de menos 18. Encontra-se letárgico, hipotônico, com sucção fraca e Moro incompleto. O plantonista prescreve bicarbonato de sódio em bolus para corrigir a acidose antes de iniciar o resfriamento. Sobre essa prescrição, é correto afirmar que:
O manual de orientação da sociedade brasileira registra que a acidose do recém-nascido asfixiado tende a melhorar espontaneamente com a normalização da ventilação e da perfusão tecidual, que estudos não mostram benefício na reposição de bicarbonato de sódio e que seu uso se relaciona a maior mortalidade. Os efeitos deletérios listados incluem comprometimento da pressão de perfusão coronariana por redução da resistência vascular sistêmica, alcalose extracelular que desloca a curva de saturação da oxi-hemoglobina e inibe a liberação de oxigênio aos tecidos, hipernatremia e hiperosmolaridade, produção excessiva de gás carbônico com acidose intracelular paradoxal, e piora do edema cerebral. A acidose não contraindica o resfriamento; ao contrário, é um dos critérios que o indicam. Não existe corte de menos vinte para reposição. E a justificativa sobre o termômetro é falsa, pois a medida de temperatura independe do estado ácido-básico.
Recém-nascido em hipotermia terapêutica, no segundo dia de resfriamento, apresenta frequência cardíaca de 74 batimentos por minuto de forma sustentada. A pressão arterial média está em 52 milímetros de mercúrio, a diurese é adequada, a perfusão periférica é boa e a temperatura esofágica está em 33,5 graus. Segundo o manual de orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria, a conduta é:
A bradicardia sinusal é o efeito adverso mais comum do resfriamento corpóreo e é esperada na faixa térmica de trabalho. O documento científico de junho de 2020 registra que frequências entre 80 e 100 batimentos são comuns e não necessitam tratamento, e o manual de orientação de setembro desce esse piso, aceitando frequência de até 70 batimentos desde que não haja repercussão hemodinâmica, como hipotensão. Aqui a pressão arterial média está dentro da faixa de 40 a 60 recomendada, a diurese é adequada e a perfusão é boa, de modo que não há repercussão a tratar. Suspender o resfriamento por causa do número isolado contraria a posição do mesmo manual, para o qual a interrupção deve ser exceção reservada a risco iminente de vida com todo o arsenal terapêutico já utilizado. Atropina não faz parte do manejo. E elevar o alvo térmico é sub-resfriamento: o manual escreve que não há evidência de benefício em resfriar acima da temperatura preconizada nem por menos de 72 horas.
Um comitê municipal revisa fichas de investigação de óbito infantil e discute como registrar a asfixia. Comparando a classificação internacional de doenças com o glossário do Manual de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal do Ministério da Saúde, o membro relator observa que um recém-nascido com índice de Apgar de exatamente 7 no primeiro minuto recebe tratamento diferente nos dois instrumentos. A observação está correta porque:
Na categoria P21 da classificação internacional de doenças, a asfixia grave ao nascer corresponde a índice de Apgar de 0 a 3 no primeiro minuto e a asfixia leve ou moderada, a índice de 4 a 7 no primeiro minuto, de modo que o valor 7 está incluído como asfixia leve ou moderada. O glossário do manual federal define sofrimento fetal e asfixia ao nascer por índice de Apgar menor que 7, além de asfixia moderada entre 6 e 4 e asfixia grave menor que 4, de modo que o valor 7 fica de fora da definição. O mesmo número, no mesmo minuto, entra num instrumento e não entra no outro. Chamar o valor de normal na classificação de doenças inverte a leitura, e o manual não o classifica como grave, faixa que ele reserva a valores abaixo de 4. Os dois instrumentos ancoram no primeiro minuto, e não no quinto. E nenhum dos dois condiciona a definição a gasometria — a exigência de gasometria de cordão ou da primeira hora pertence ao critério de elegibilidade para hipotermia da sociedade de pediatria, que é um terceiro instrumento e usa o décimo minuto do Apgar.
Recém-nascido de 39 semanas, nascido por cesárea de emergência após bradicardia fetal sustentada, tem gasometria de cordão com pH de 6,97 e excesso de base de menos 17. Recebeu ventilação com pressão positiva por 4 minutos, com boa resposta. O exame neurológico realizado com 2 horas de vida está normal: nível de consciência preservado, atividade espontânea normal, tônus adequado, sucção presente, Moro completo e pupilas fotorreagentes. Qual a conduta?
A evidência de asfixia perinatal está presente pela gasometria, mas ela não basta: a indicação de hipotermia terapêutica exige também exame neurológico compatível com encefalopatia moderada ou grave, e o exame das 2 horas é normal. Por isso os documentos brasileiros exigem que o recém-nascido seja avaliado a cada hora nas primeiras seis horas de vida pelo neonatologista, com registro em prontuário — em recém-nascidos com asfixia o grau de encefalopatia pode evoluir rapidamente, e um exame normal na primeira ou na segunda hora não fecha a porta. Resfriar agora trataria quem ainda não preenche o critério neurológico. Liberar para o alojamento conjunto abandona a vigilância dentro da própria janela de latência, que não dura mais que seis horas e é o intervalo em que resfriar inibe a fase tardia de apoptose. Repetir a gasometria não ajuda, porque a amostra válida é a de cordão ou a colhida dentro da primeira hora: passado esse prazo, a acidose já começou a se corrigir e o número perde o sentido de retrato do insulto. E a ressonância tem valor prognóstico, não de elegibilidade, com melhor janela a partir do quarto dia de vida.
Recém-nascido nasce após traçado categoria III prolongado, com Apgar 3 no primeiro minuto e 5 no quinto minuto. Gasometria de cordão arterial mostra pH 6,95 e déficit de base de -14 mmol/L. Qual a interpretação?
pH abaixo de 7,0 em sangue arterial de cordão com déficit de base igual ou maior que 12 mmol/L caracteriza acidemia metabólica significativa, um dos critérios para atribuir encefalopatia neonatal a evento hipóxico-isquêmico intraparto — o que aciona a avaliação para hipotermia terapêutica, intervenção com janela terapêutica de 6 horas. A acidemia respiratória, por retenção de CO2, cursa com déficit de base preservado e reverte com a ventilação, sendo o distrator que subestima a gravidade. O Apgar isolado tem valor prognóstico limitado; é a combinação com a gasometria e a evolução neurológica que orienta.
Recém-nascido extraído por cesariana de emergência 12 minutos após diagnóstico de prolapso de cordão, com Apgar 3 no primeiro minuto e 7 no quinto minuto, gasometria de cordão com pH 7,02 e déficit de base de 13 mmol/L. Qual a principal complicação a ser vigiada e a conduta indicada?
Acidemia metabólica ao nascimento com pH abaixo de 7,0 ou déficit de base de 12 mmol/L ou mais, somada a Apgar baixo prolongado, define o risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica — e a hipotermia terapêutica é a única intervenção que muda desfecho neurológico, com janela estreita de 6 horas. Perder essa janela enquanto se investiga outra hipótese é o erro que custa caro. A sepse precoce é o distrator mais tentador porque Apgar baixo entra em muitos protocolos de rastreio infeccioso, mas aqui o mecanismo é claramente hipóxico e agudo. Aspiração meconial exigiria líquido meconial, ausente no enunciado, e a aspiração traqueal de rotina foi abandonada.
Recém-nascido a termo, parto complicado por descolamento prematuro de placenta, apresenta Apgar 2 no primeiro minuto e 4 no quinto, pH de cordão 6,92 com déficit de base de -18 mEq/L, e evolui com hipotonia, sucção ausente e convulsões nas primeiras 12 horas. A conduta específica indicada é:
A hipotermia terapêutica é a única intervenção que reduz morte e sequela na encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave, e sua eficácia depende da janela: precisa começar em até 6 horas, antes da fase de lesão secundária por excitotoxicidade e estresse oxidativo. Iniciar depois disso não reproduz o benefício. Corticoide e manitol não têm papel comprovado, e o fenobarbital trata as crises, sem alterar o desfecho neurológico global.
Sobre os cuidados de suporte durante a hipotermia terapêutica, é correto afirmar que:
O objetivo do suporte é impedir agressões secundárias: febre piora o desfecho, a hiperóxia aumenta radicais livres, a hipocapnia reduz o fluxo cerebral e a hipoglicemia agrava a lesão energética. A bradicardia moderada é resposta fisiológica esperada ao resfriamento e não motiva interrupção. Manter hipertermia após o reaquecimento anula parte do benefício conquistado, e por isso o controle térmico continua sendo alvo além das 72 horas.
Recém-nascido com asfixia perinatal grave apresenta, nas primeiras 48 horas, oligúria, sódio sérico de 126 mEq/L, densidade urinária elevada e ganho de peso. A explicação mais provável é:
A asfixia redistribui fluxo para cérebro e coração à custa de rim e intestino, e a hipóxia estimula secreção inapropriada de hormônio antidiurético — a combinação de oligúria, hiponatremia dilucional, urina concentrada e ganho de peso desenha exatamente esse cenário, tratado com ajuste hídrico e não com sobrecarga de volume ou de sódio. Diabetes insipidus produziria poliúria com urina diluída e hipernatremia, o oposto do descrito.
Segundo o relatório clínico da AAP de 2026, em qual grupo está estabelecido o benefício da hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal, respeitando os demais critérios do protocolo?
O grupo com benefício estabelecido no relatório citado reúne idade gestacional de pelo menos 36 semanas, encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada ou grave e início oportuno. O resfriamento exige protocolo, monitorização intensiva e acompanhamento neurológico. Apgar isolado não define elegibilidade; não se exige ressonância antes de iniciar, pois isso pode comprometer a janela terapêutica. Não se deve estender essa indicação comprovada a qualquer prematuro ou a todos os casos leves.
Sobre o estadiamento de Sarnat na encefalopatia hipóxico-isquêmica, o estágio moderado caracteriza-se por:
O estágio moderado descreve o recém-nascido letárgico, hipotônico, com reflexos primitivos deprimidos e crises convulsivas frequentes — é justamente essa faixa, junto com a grave, que se beneficia de hipotermia. O quadro de hiperalerta com reflexos exaltados corresponde ao estágio leve, de bom prognóstico e sem indicação de resfriamento; coma com flacidez e pupilas fixas caracteriza o estágio grave. Confundir os estágios erra a indicação terapêutica nas duas direções.
Sobre o valor prognóstico dos exames complementares na encefalopatia hipóxico-isquêmica, é correto afirmar que:
O padrão de lesão na ressonância, sobretudo em núcleos da base, tálamo e o padrão do braço posterior da cápsula interna, correlaciona-se fortemente com o desfecho motor e cognitivo, e a janela ideal está na primeira a segunda semana. O eletroencefalograma de amplitude integrada acrescenta informação precoce, útil inclusive na indicação de hipotermia. A ultrassonografia é útil à beira do leito para sangramento, mas tem sensibilidade baixa para lesão hipóxico-isquêmica cortical e profunda.
Recém-nascido a termo com história de sofrimento fetal agudo, Apgar 2 no primeiro minuto e 4 no quinto, apresenta hipotonia, ausência de reflexos primitivos e crises convulsivas nas primeiras 12 horas. Qual a conduta específica indicada?
A hipotermia terapêutica é a única intervenção com benefício comprovado na encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave, e sua eficácia depende de iniciar dentro das primeiras seis horas — reconhecer os critérios rapidamente é o que permite indicá-la a tempo. Corticoide e manitol não têm papel, e a hiperventilação sustentada reduz o fluxo cerebral e agrava a lesão.
Recém-nascido a termo com Apgar de 2 no primeiro minuto e 4 no quinto, pH de cordão de 6,95, necessidade de ventilação prolongada, hipotonia, convulsões nas primeiras horas e reflexos deprimidos. Qual conduta específica está indicada e em que prazo?
A hipotermia terapêutica é a única intervenção com benefício comprovado em morte e sequela neurológica na encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave do recém-nascido com 35 semanas ou mais, e a janela é estreita, porque o resfriamento precisa alcançar a fase de lesão secundária, o que exige início nas primeiras seis horas. Aquecer o recém-nascido asfixiado, prática antiga e ainda intuitiva, agrava a lesão. O fenobarbital trata as crises, mas não é neuroprotetor.
Recém-nascido a termo em hipotermia terapêutica por encefalopatia hipóxico-isquêmica. Qual exame tem maior valor prognóstico neurológico após o período de resfriamento?
A ressonância realizada após o reaquecimento, tipicamente entre o quarto e o décimo dia, é o exame com melhor correlação com desfecho neurológico, ao demonstrar o padrão de lesão nos núcleos da base, no tálamo ou na substância branca cortical. A ultrassonografia é útil à beira do leito e para hemorragia, mas tem baixa sensibilidade para essas lesões, e a tomografia precoce expõe a radiação sem acrescentar informação prognóstica relevante nessa fase.
Qual conjunto de critérios apoia o diagnóstico de asfixia perinatal com repercussão significativa?
O diagnóstico exige a convergência de quatro elementos: acidose metabólica documentada em sangue de cordão, Apgar persistentemente baixo, quadro neurológico compatível e envolvimento de outros órgãos, como rim, fígado, coração e sistema hematológico. Nenhum isoladamente basta, e é justamente por isso que Apgar baixo no primeiro minuto, mecônio no líquido ou circular de cordão não caracterizam asfixia. Essa distinção tem peso clínico e também médico-legal.
Recém-nascido a termo com asfixia perinatal apresenta, nas primeiras 12 horas, letargia, hipotonia, sucção débil, reflexos primitivos diminuídos e uma crise convulsiva. Qual a classificação e a implicação?
Letargia, hipotonia, reflexos primitivos deprimidos e convulsão caracterizam a encefalopatia moderada, justamente o grupo com maior benefício da hipotermia terapêutica, desde que iniciada em até 6 horas de vida. Na forma leve há hiperalerta, tônus normal ou aumentado e ausência de convulsão, sem indicação do resfriamento. A forma grave cursa com coma, flacidez e ausência de reflexos, e também tem indicação de hipotermia, embora com prognóstico pior: gravidade extrema não é critério de exclusão.
Além do sistema nervoso central, qual manifestação de disfunção orgânica é frequente na asfixia perinatal e deve ser monitorizada?
A redistribuição do fluxo durante a hipóxia poupa cérebro, coração e adrenais e sacrifica rim, intestino, fígado, músculo e pele, de modo que a lesão renal aguda é a disfunção extraneurológica mais frequente e exige controle rigoroso de diurese, balanço hídrico, eletrólitos e creatinina. Também se monitoram disfunção miocárdica, enterocolite, coagulopatia e hipoglicemia. As demais condições listadas são congênitas estruturais ou endócrinas e não decorrem do evento hipóxico perinatal.
Recém-nascido a termo em hipotermia terapêutica por encefalopatia hipóxico-isquêmica. Qual cuidado é essencial durante o procedimento?
O protocolo mantém temperatura central entre 33,5 e 34,5 °C por 72 horas, com reaquecimento lento (cerca de 0,5 °C por hora) para evitar convulsões e instabilidade hemodinâmica de rebote. Bradicardia sinusal é efeito esperado do resfriamento e não motiva interrupção; o que se vigia são plaquetopenia, coagulopatia, hipotensão e distúrbios eletrolíticos. O conforto do recém-nascido também importa, porque o resfriamento é estressante e a analgesia adequada faz parte do cuidado.
Sobre a gasometria de sangue de cordão umbilical, qual afirmação é correta?
A amostra colhida do cordão, idealmente da artéria umbilical, registra a condição metabólica fetal no momento do nascimento sem sofrer a interferência das intervenções pós-natais, o que a torna peça objetiva na caracterização da asfixia e na decisão sobre resfriar. Ela é um dos critérios, e não o único, e a avaliação neurológica seriada permanece indispensável mesmo com valores tranquilizadores.
Sobre a classificação de Sarnat na encefalopatia hipóxico-isquêmica, qual afirmação é correta?
A classificação é clínica e organiza a avaliação neurológica em domínios que podem ser examinados à beira do leito nas primeiras horas, exatamente quando a decisão sobre resfriar precisa ser tomada, já que a janela terapêutica é curta. A gasometria de cordão e os dados perinatais compõem os critérios de elegibilidade, mas não substituem o exame neurológico que gradua a encefalopatia.
Recém-nascido de 36 horas de vida, em alojamento conjunto, apresenta movimentos repetitivos de pedalar com as pernas e mastigação, associados a desvio do olhar para a direita e apneia, com duração de cerca de 40 segundos. Nasceu a termo, de parto vaginal com circular de cordão e escore de Apgar de 4 no primeiro minuto e 7 no quinto. Ao exame: hipotônico, com sucção débil. Glicemia capilar 62 mg/dL, cálcio e sódio normais. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Movimentos estereotipados de pedalar e mastigação com desvio ocular e apneia, em recém-nascido com antecedente de asfixia perinatal e hipotonia, caracterizam convulsão neonatal sutil, frequentemente associada a encefalopatia hipóxico-isquêmica, exigindo investigação e tratamento específicos. Tremores fisiológicos cessam à contenção do membro, não têm desvio ocular nem apneia. O refluxo pode causar episódios de engasgo, mas não movimentos estereotipados com desvio ocular. Cólica do lactente aparece semanas depois e não cursa com apneia e hipotonia.
Recém-nascido a termo, com 39 semanas, nasceu após período expulsivo prolongado, com líquido amniótico meconial, necessitando de ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca em sala de parto. O Apgar foi 2 no primeiro minuto e 4 no quinto minuto. Com 2 horas de vida apresenta hipotonia global, sucção ausente, reflexos primitivos diminuídos e movimentos clônicos de membro superior. A gasometria de cordão mostrou pH 6,92 com déficit de base de 18 mmol/L, e o recém-nascido tem 4 horas de vida. A conduta específica indicada é:
Encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave em recém-nascido a termo, com acidose metabólica significativa e alterações neurológicas, tem indicação de hipotermia terapêutica iniciada nas primeiras seis horas de vida, única intervenção com redução comprovada de morte e sequela. Aquecer acima da normotermia agrava a lesão cerebral e é justamente o oposto do recomendado. Corticoide não é neuroprotetor nesse contexto. Aguardar 24 horas ultrapassa a janela terapêutica e inviabiliza o benefício da neuroproteção.
Recém-nascido de 2 dias, a termo, nascido de parto vaginal com sofrimento fetal e boletim de Apgar 3 no primeiro minuto, apresenta na enfermaria episódios de movimentos clônicos do braço direito, desvio do olhar e movimentos de sucção repetitivos, que não cessam ao segurar o membro. Está hipotônico entre os episódios. A glicemia capilar é de 62 mg/dL e a temperatura está normal. Não há sinais de infecção materna e a mãe não usou substâncias. Qual é a conduta inicial adequada?
Movimentos clônicos focais com automatismos que não cessam à contenção configuram crise neonatal, e a conduta é investigar causas tratáveis — hipoglicemia, distúrbios de sódio e cálcio, infecção e encefalopatia hipóxico-isquêmica — com monitorização eletroencefalográfica e início de anticonvulsivante endovenoso. Tremores fisiológicos cessam à contenção do membro e não se acompanham de desvio ocular. A hiperbilirrubinemia grave pode causar encefalopatia, mas não é a explicação padrão para crises nesse contexto e a fototerapia não trata a crise. Glicose repetida sem investigação ignora as demais causas, e a glicemia aqui já é normal.
Recém-nascido a termo nasce por cesariana de emergência após bradicardia fetal sustentada. Apgar 3 no 1º minuto e 6 no 5º minuto, com necessidade de ventilação com pressão positiva. A gasometria de artéria umbilical mostra pH 6,94, déficit de base de 16 mmol/L e lactato elevado. Ao exame neurológico, apresenta hipotonia, sucção débil e reflexos deprimidos nas primeiras horas de vida, com necessidade de suporte. Qual a interpretação e a conduta?
A interpretação correta é de acidemia metabólica significativa, definida por pH inferior a 7,0 com déficit de base igual ou superior a 12 mmol/L em sangue de artéria umbilical, que, somada ao Apgar baixo e às manifestações neurológicas precoces, sustenta o diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica e indica avaliação urgente para hipotermia terapêutica, que deve ser iniciada nas primeiras 6 horas de vida. Classificar como acidemia respiratória isolada é incorreto diante do déficit de base elevado. Considerar o resultado normal para cesariana é falso, pois valores dessa magnitude nunca são fisiológicos. Descartar como erro laboratorial ignora que recém-nascidos sobrevivem a pH desse nível. A exsanguineotransfusão não é tratamento da acidose perinatal.
Recém-nascido a termo, de parto vaginal complicado por descolamento prematuro de placenta, nasce hipotônico, com Apgar 2 no primeiro minuto e 4 no quinto minuto, necessitando de ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca. A gasometria de cordão umbilical arterial mostra pH 6,92 e déficit de base de 18 mmol/L. Com 3 horas de vida, apresenta hipotonia global, sucção ausente, pupilas mióticas e uma crise convulsiva focal presenciada pela equipe. Qual a classificação e a conduta corretas?
A combinação de evento sentinela, acidose metabólica grave no cordão, Apgar baixo com necessidade de reanimação e exame neurológico alterado com convulsão caracteriza encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave, com indicação de hipotermia terapêutica. Classificar como leve contraria a presença de convulsão e de hipotonia global com sucção ausente. Atribuir o quadro a sepse não explica o evento sentinela nem a acidose de cordão, embora a investigação infecciosa deva ser feita. Erro inato do metabolismo raramente se manifesta nas primeiras horas com esse contexto obstétrico. Hemorragia intracraniana traumática exigiria imagem compatível e não é a hipótese principal diante do quadro asfíxico documentado.
Unidade neonatal de hospital terciário padroniza o protocolo de hipotermia terapêutica para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. A equipe revisa critérios de elegibilidade, janela de início, temperatura-alvo, duração e contraindicações relativas, com o objetivo de reduzir variabilidade assistencial e evitar tanto a exclusão indevida de candidatos quanto a indicação em recém-nascidos que não se beneficiariam do procedimento neuroprotetor. Assinale a afirmativa INCORRETA sobre o protocolo.
Indicar hipotermia a recém-nascidos com encefalopatia leve e exame neurológico normal é a afirmativa incorreta, pois esse grupo não demonstrou benefício e se expõe aos riscos do procedimento, como bradicardia, plaquetopenia e hipotensão. O início dentro das primeiras 6 horas é a janela terapêutica consagrada. A temperatura-alvo em torno de 33,5 °C por cerca de 72 horas corresponde ao protocolo padronizado. A elegibilidade a partir de 35 semanas com encefalopatia moderada a grave reflete a população estudada nos ensaios. O reaquecimento lento e gradual ao final é recomendado para evitar instabilidade hemodinâmica e convulsões de rebote.
Recém-nascido a termo, com 20 horas de vida, apresenta movimentos clônicos de membro superior direito, de repetição, associados a desvio ocular e apneia. Nasceu de parto prolongado, com Apgar 3 e 6, e necessitou de ventilação com pressão positiva. Exame: hipotonia global, sucção débil, FC 130 bpm, T 36,6 °C. Glicemia 76 mg/dL; cálcio iônico normal; sódio 138 mEq/L; ultrassonografia transfontanelar com edema difuso. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Crises convulsivas nas primeiras 24 horas em recém-nascido a termo com asfixia perinatal documentada, hipotonia e edema cerebral difuso caracterizam encefalopatia hipóxico-isquêmica, cujo manejo inclui anticonvulsivante, suporte e avaliação para hipotermia terapêutica. A hipoglicemia foi afastada pela glicemia normal. A meningite neonatal precoce é diferencial e exige investigação, mas não explica a asfixia documentada e o padrão de edema difuso. O erro inato com hiperamonemia costuma manifestar-se após intervalo livre de sintomas, com alcalose respiratória. A hemorragia da matriz germinativa é típica do prematuro, e este recém-nascido é a termo.
Recém-nascido a termo, 39 semanas, nasceu após descolamento prematuro de placenta, com Apgar 2 no primeiro minuto e 4 no quinto minuto, necessitando de ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca. Gasometria de cordão com pH 6,92 e déficit de base de 18 mmol/L. Com 3 horas de vida, apresenta hipotonia, sucção ausente e uma crise convulsiva. FC 108 bpm, T 36,9 °C, peso 3.200 g. Qual a conduta neuroprotetora indicada?
Asfixia perinatal com acidemia grave, Apgar baixo e encefalopatia moderada manifestada por hipotonia, sucção ausente e convulsão preenche os critérios de hipotermia terapêutica, que deve começar nas primeiras 6 horas de vida e ser mantida por 72 horas a 33,5 °C, com reaquecimento lento. Apenas manter normotermia perde a única intervenção com redução comprovada de morte e sequela. A hipertermia agrava a lesão secundária e é expressamente evitada. O corticoide não tem eficácia demonstrada na encefalopatia hipóxico-isquêmica. O sulfato de magnésio é neuroprotetor antenatal para prematuros, sem indicação estabelecida como terapia pós-natal nesse cenário.
Recém-nascido a termo, com 2 horas de vida, nascido após sofrimento fetal agudo, com Apgar de 2 no primeiro minuto e 4 no quinto minuto. FC 118 bpm, FR 42 ipm, T 36,8 °C. Letárgico, com hipotonia global, sucção débil e reflexo de Moro incompleto. Gasometria de cordão com pH 6,95 e déficit de base de 16 mEq/L. Não há malformações e o peso é adequado para a idade gestacional. Qual a conduta?
A encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada em recém-nascido a termo, com acidose metabólica grave no cordão, Apgar baixo e alterações neurológicas, tem na hipotermia terapêutica iniciada nas primeiras seis horas a única intervenção que reduz morte e sequela grave. Aquecer ativamente acima do normal agrava a lesão secundária. O corticoide não tem benefício demonstrado nessa condição. O fenobarbital profilático de rotina não é recomendado, sendo usado apenas diante de crises. Aguardar 24 horas perde a janela terapêutica que define o benefício do resfriamento.
Recém-nascido a termo, com 18 horas de vida, apresenta movimentos clônicos focais recorrentes de membro superior direito. FC 148 bpm, FR 48 ipm, T 36,8 °C; nasceu após parto com sofrimento fetal agudo e Apgar de 4 no quinto minuto. Glicemia 74 mg/dL; cálcio iônico 1,25 mmol/L; sódio 139 mEq/L; punção lombar sem alterações e hemocultura em andamento. Qual a etiologia mais provável das crises?
Crises focais nas primeiras 24 horas de vida, em recém-nascido com sofrimento fetal agudo e Apgar baixo no quinto minuto, com glicemia, cálcio, sódio e líquor normais, apontam encefalopatia hipóxico-isquêmica, principal causa de convulsão neonatal precoce. A hipocalcemia foi afastada pelo cálcio iônico normal. A meningite exigiria alterações citoquímicas no líquido cefalorraquidiano. A hipoglicemia também foi descartada pela glicemia normal. A abstinência neonatal manifesta-se com irritabilidade, tremores e sinais autonômicos, exigindo história de uso materno, não relatada neste caso.
Recém-nascido a termo com asfixia perinatal apresenta, com 4 horas de vida, letargia, hipotonia moderada, sucção fraca, reflexo de Moro incompleto, pupilas mióticas e uma crise convulsiva. FC 108 bpm, T 36,9 °C; gasometria de cordão com pH 6,95 e déficit de base de 16 mmol/L. Não há coma, não há flacidez completa e o recém-nascido apresenta respiração espontânea regular. Qual o estágio de Sarnat correspondente?
Letargia, hipotonia moderada, sucção fraca, Moro incompleto, miose e convulsões correspondem ao estágio 2 de Sarnat, encefalopatia moderada, que é justamente a faixa com maior benefício da hipotermia terapêutica. O estágio 1 traz hiperalerta, tônus normal e ausência de crises, com bom prognóstico. O estágio 3 apresenta coma, flacidez, ausência de reflexos de tronco e crises refratárias. Não existe estágio 0 na classificação de Sarnat. Também não há estágio 4, e a morte encefálica não integra essa graduação, que descreve a gravidade da encefalopatia aguda.
Bebê com sofrimento perinatal importante apresenta encefalopatia nas primeiras horas, com redução de resposta e alteração neurológica compatível. Qual hipótese é mais provável?
A relação temporal com hipóxia favorece encefalopatia hipóxico-isquêmica. Evento hipóxico perinatal com encefalopatia pode causar alteração de consciência, tônus e convulsões; critérios orientam manejo especializado. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Após parada circulatória perinatal e reanimação, bebê tem convulsões e exame neurológico compatível com encefalopatia. Qual hipótese é mais provável?
A agressão hipóxico-isquêmica é a hipótese principal. Evento hipóxico perinatal com encefalopatia pode causar alteração de consciência, tônus e convulsões; critérios orientam manejo especializado. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Neonato tem acidemia perinatal significativa e alterações persistentes de consciência, tônus e reflexos, compatíveis com encefalopatia após hipóxia. Qual hipótese é mais provável?
Os achados sustentam encefalopatia hipóxico-isquêmica. Evento hipóxico perinatal com encefalopatia pode causar alteração de consciência, tônus e convulsões; critérios orientam manejo especializado. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Após evento perinatal grave com acidemia e reanimação prolongada, neonato apresenta alteração de consciência e tônus, com convulsões. Qual hipótese é mais provável?
O contexto hipóxico e a encefalopatia favorecem lesão hipóxico-isquêmica. Evento hipóxico perinatal com encefalopatia pode causar alteração de consciência, tônus e convulsões; critérios orientam manejo especializado. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Por que um exame neurológico precoce sob sedação não deve definir sozinho prognóstico final?
Prognóstico exige avaliação multimodal e evolução temporal, com comunicação cuidadosa.
Qual decisão é tempo-dependente em recém-nascido com critérios de encefalopatia moderada/grave?
Em elegíveis a termo, início precoce, tipicamente até seis horas, reduz risco de desfechos adversos; critérios e monitorização são essenciais.
Qual idade pós-natal está descrita?
A janela precoce influencia intervenções de neuroproteção.
Qual achado indica comprometimento neurológico?
Alteração do sensório, tônus e crises compõe avaliação de encefalopatia.
Qual registro elétrico auxilia detectar crises neonatais?
EEG permite identificar atividade epiléptica, inclusive sem manifestação motora evidente.
Uma criança que recebeu hipotermia por encefalopatia moderada apresenta exame motor satisfatório na consulta após a alta. Qual plano de seguimento é mais adequado?
Avaliações seriadas permitem identificar necessidades de intervenção que se tornam evidentes com o desenvolvimento. Referências: Canadian Paediatric Society. Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy; reafirmado em 2024 — https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquêmica está em tratamento e não apresenta mais movimentos convulsivos visíveis. Por que a ausência desses movimentos não permite dispensar monitoramento eletroencefalográfico indicado?
O EEG contribui para detectar e acompanhar crises que não são reconhecidas apenas à inspeção. Referências: Canadian Paediatric Society. Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy; reafirmado em 2024 — https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Um recém-nascido concluiu hipotermia terapêutica por encefalopatia hipóxico-isquêmica. Está estável após reaquecimento, mas a ultrassonografia transfontanelar não explica os achados neurológicos. Conforme a Canadian Paediatric Society, qual exame é apropriado para caracterizar a lesão cerebral?
O resultado deve ser integrado à evolução clínica e ao EEG; discordâncias podem justificar nova imagem em momento posterior. Referências: Canadian Paediatric Society. Imaging the term neonatal brain — https://cps.ca/en/documents/position/imaging-the-term-neonatal-brain
Uma maternidade sem equipamento de hipotermia recebe orientação do neonatologista do centro de referência para iniciar resfriamento passivo de um recém-nascido elegível, enquanto organiza a transferência. Qual medida é adequada?
A transferência deve continuar sendo organizada para unidade capacitada. Referências: Canadian Paediatric Society. Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy; reafirmado em 2024 — https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
Durante hipotermia terapêutica, um recém-nascido recebe morfina e apresenta efeito sedativo mais prolongado do que o previsto pelo esquema usual. Qual alteração farmacocinética associada ao resfriamento deve ser considerada?
A dose e a resposta clínica precisam ser reavaliadas no contexto do resfriamento e das funções orgânicas. Referências: Canadian Paediatric Society. Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy; reafirmado em 2024 — https://cps.ca/en/documents/position/hypothermia-for-newborns
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em 7 dias
Escreva de memória uma linha do tempo do nascimento até 96 horas e marque cinco pontos: a hora limite da gasometria, a hora limite para iniciar o resfriamento, o fim das 72 horas, as duas pontas do reaquecimento, e o dia da ressonância. Ao lado, some as pontas e confirme por que o colchão sai no quarto dia. Depois desenhe duas tabelas vazias, uma com quatro colunas e outra com duas, escreva as seis categorias em ambas e a regra de positividade de cada documento embaixo — e marque com um traço a coluna que existe numa e não existe na outra. Por fim, escreva os três cortes de excesso de base em ordem, com o ano de cada um, e a faixa intermediária de 10 a 15,9 no meio deles.
em 30 dias
Refaça as três aritméticas sem consultar: reaquecimento de 3,0 graus a 0,5 e a 0,2 por hora; concentração de glicose necessária para uma velocidade de infusão de 5 miligramas por quilo por minuto a 40, 50 e 60 mililitros por quilo por dia; e a diferença de mortalidade do ensaio de 2021, de 84 em 198 contra 63 em 201, até chegar ao número de recém-nascidos resfriados por morte adicional. Em seguida, liste em três colunas as três definições nacionais de asfixia com o minuto do Apgar de cada uma e escreva ao lado o recém-nascido que entra numa e não entra na outra. Feche revisando as quatro situações de interrupção do documento de junho contra a frase do manual de setembro que restringe a interrupção a caráter de exceção, e diga qual das quatro é a que os dois textos tratam de modo oposto.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você é chamado à unidade neonatal para avaliar um recém-nascido a termo admitido há uma hora após parto complicado por descolamento prematuro de placenta. Faça a coleta dirigida ao que decide: idade gestacional e peso ao nascer, evento agudo perinatal documentado, Apgar do primeiro, do quinto e do décimo minutos, tempo total de ventilação com pressão positiva, e se há gasometria de cordão ou colhida dentro da primeira hora, com pH e excesso de base. Em seguida faça o exame neurológico percorrendo as seis categorias na ordem — nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos com sucção e Moro, e sistema autonômico com pupilas, frequência cardíaca e respiração — e registre em qual coluna cai cada uma, anotando a hora do exame. Pergunte se houve movimento anormal desde o nascimento e explique à equipe por que a ausência de crise ao exame não afasta crise. Ao final, diga em voz alta se o critério de asfixia está preenchido e por qual item, quantas categorias sustentam a encefalopatia, quanto tempo resta da janela de seis horas, e o que você quer reavaliado na próxima hora. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.