Pediatria › Neonatologia
Doença da membrana hialina
Desconforto respiratório do recém-nascido: doença da membrana hialina
O desconforto que piora até as 48 horas — e a janela em que o surfactante ainda muda o desfecho
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido do sexo masculino, nascido de parto cesáreo por sofrimento fetal, idade gestacional de 30 semanas, peso 1.350 g, filho de mãe diabética sem uso de corticoide antenatal. Nos primeiros 30 minutos de vida evolui com taquipneia (FR 78 ipm), gemência expiratória, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e subdiafragmática e cianose em ar ambiente, com piora progressiva. À ausculta, murmúrio vesicular difusamente diminuído. A radiografia de tórax mostra infiltrado reticulogranular difuso (padrão em "vidro fosco") com broncogramas aéreos e redução do volume pulmonar. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
A sala de parto não é assunto deste capítulo. O que se faz do clampeamento ao décimo minuto — passos iniciais, minuto de ouro, saturação-alvo por minuto, quando intubar — tem capítulo próprio nesta apostila e não é invadido aqui. O corticoide antenatal também não é daqui: o esquema, a janela de idade gestacional e o ciclo de resgate pertencem aos capítulos de trabalho de parto prematuro e de rotura de membranas, e entram nestas páginas apenas onde mudam a decisão neonatal. Sepse neonatal, icterícia e as complicações tardias do prematuro — hemorragia peri-intraventricular, retinopatia, apneia da prematuridade — também têm cada uma o seu lugar.
O que fica aqui é a doença: o pulmão que não fez surfactante, o desconforto que começa cedo e piora, a radiografia que só se torna típica depois de algumas horas, e a decisão que tem hora marcada. A taquipneia transitória e a síndrome de aspiração do mecônio aparecem como diferenciais, com o traço da história que separa cada uma — não como tema desenvolvido.
O eixo do capítulo é um desencontro de calendários. A doença é definida por critérios que só se completam entre 6 e 24 horas de vida, e o tratamento que muda desfecho tem janela preferencial nas primeiras duas horas. Quem espera fechar o diagnóstico perde a janela; quem trata sem fechar precisa saber quais outras doenças imitam o quadro. Metade das questões difíceis do tema mora nesse intervalo.
A outra metade mora numa divergência de números que não é acadêmica. O guia federal, os documentos de sociedade e as bulas dos dois surfactantes disponíveis discordam sobre o limiar de oxigênio que indica a droga, sobre a dose de partida, sobre o intervalo entre doses e sobre a faixa de saturação que se persegue depois. Nenhum revogou o outro. Saber qual documento o enunciado citou vale mais do que ter preferência por um deles.
O que muda decisão
O pulmão que não terminou de se preparar
O surfactante pulmonar é a película que reveste o alvéolo e reduz a tensão superficial na interface ar-líquido. Segundo o guia federal, é composto por cerca de 90% de lipídios e 10% de proteínas, tem a fosfatidilcolina saturada como principal componente tensoativo e quatro apoproteínas — nomeadas de SP-A a SP-D — que determinam sua função e seu metabolismo.
O relógio da produção decide quem adoece. As células epiteliais do tipo dois começam a sintetizá-lo por volta da 20ª semana de gestação, e a produção sobe até atingir o pico em torno da 35ª semana. Por isso o recém-nascido com menos de 35 semanas tem, por definição, deficiência da quantidade total de surfactante. Não é doença adquirida: é uma etapa do desenvolvimento que não teve tempo de terminar.
A consequência mecânica é imediata. Sem surfactante suficiente, a tensão superficial e a força de retração elástica aumentam, o alvéolo colapsa ao fim de cada expiração e formam-se atelectasias progressivas. Caem a complacência pulmonar e a capacidade residual funcional. As áreas colapsadas seguem perfundidas e deixam de ser ventiladas, o que aumenta o curto-circuito intrapulmonar e produz hipoxemia, hipercapnia e acidose.
É aqui que a doença deixa de ser só pulmonar. A hipoxemia com acidose provoca vasoconstrição pulmonar, eleva a pressão nas artérias pulmonares e reabre o desvio pelo canal arterial e pelo forame oval — agora um curto-circuito extrapulmonar, que agrava a hipoxemia que o gerou. O guia federal descreve esse círculo vicioso, e ele explica por que a criança piora sozinha nas primeiras horas sem que nada de novo aconteça.
Há um segundo mecanismo que quase ninguém estuda: a inativação. A membrana alvéolo-capilar do pré-termo é mais permeável, e o líquido e as proteínas que extravasam para dentro do alvéolo inativam o surfactante já presente na superfície. A gravidade depende, portanto, não só de quanto surfactante existe, mas do estado funcional do que existe. É por isso que sangue, mecônio e pus dentro do alvéolo pioram qualquer quadro respiratório neonatal — e por que repor surfactante numa pneumonia congênita rende menos do que repor numa deficiência pura.
Os fatores de risco do guia federal são o material bruto da vinheta: prematuridade abaixo de 28 semanas, sexo masculino, filho de mãe diabética e recém-nascido que sofreu asfixia ao nascimento. O filho de mãe diabética quebra a intuição — costuma ser grande e às vezes nasce perto do termo, e ainda assim tem risco aumentado, porque o hiperinsulinismo fetal atrasa a maturação do sistema surfactante. Vinheta com recém-nascido de 36 semanas, 4.100 g, mãe diabética mal controlada e desconforto precoce não está descrevendo um pulmão úmido por comodidade de peso.
O relógio da doença: piora até 48 horas, melhora depois de 72
Os sinais de aumento do trabalho respiratório aparecem logo após o nascimento. Segundo o guia federal, intensificam-se progressivamente nas primeiras 24 horas, atingem o pico por volta de 48 horas e melhoram gradativamente depois das 72 horas. Nos casos de má evolução, em vez de melhorar, surgem crises de apneia e deterioração hemodinâmica e metabólica.
Essa curva é o principal instrumento diagnóstico do capítulo, e é gratuita: não custa exame nenhum. A taquipneia transitória começa nas primeiras horas e melhora a partir de 24 a 48 horas, com resolução em dois a três dias. A doença da membrana hialina, no mesmo intervalo em que a taquipneia transitória está melhorando, está piorando. Quando a vinheta descreve um recém-nascido razoável às 2 horas e pior às 12, ela já disse qual é a doença antes de qualquer radiografia.
O quadro clínico é o do esforço: taquipneia, gemência expiratória, batimento de asa do nariz, retrações intercostais e subdiafragmática, cianose. A gemência merece leitura fisiológica e não decorativa — é o fechamento parcial da glote na expiração, tentativa de gerar pressão positiva e manter o alvéolo aberto. É o próprio recém-nascido inventando um CPAP com a laringe. Quando se aplica CPAP e a gemência some, isso não é sorte: é o suporte fazendo, com menos custo energético, o que a criança fazia sozinha.
Um discriminador de exame físico: aqui o murmúrio vesicular costuma estar difusamente diminuído e o tórax é pouco expansível, porque o pulmão está com volume reduzido. Assimetria de ausculta em recém-nascido com desconforto é sinal de algo ocupando espaço de um lado — ar, líquido ou víscera — e aponta para escape de ar, aspiração ou malformação, não para deficiência de surfactante.
Silverman-Andersen: a nota que ninguém termina de explicar
O boletim de Silverman-Andersen é o instrumento que o material brasileiro usa para quantificar a gravidade do desconforto respiratório neonatal. São cinco parâmetros — movimento tóraco-abdominal, retração intercostal, retração xifoide, batimento de asa do nariz e gemência —, cada um de zero a dois, total de zero a dez. Quanto maior, pior: a escala corre no sentido oposto ao do índice de Apgar, e essa inversão sozinha derruba candidato apressado.
O guia federal descreve a régua assim: somatória inferior a 5 indica dificuldade respiratória leve, e nota igual a 10 corresponde ao grau máximo de dispneia. Leia de novo, porque o buraco está no que não foi dito. A escala tem onze notas possíveis. O documento rotula seis delas: as cinco de zero a quatro, todas chamadas de leve, e a nota dez, chamada de máxima. Sobram cinco notas — 5, 6, 7, 8 e 9 — sem rótulo nenhum. São 45% da escala, e não são as pontas: é exatamente a faixa em que se decide escalonar suporte.
A fronteira órfã tem consequência direta. Um recém-nascido com boletim 7 não é leve pelo próprio texto, porque leve é o que está abaixo de cinco; e não é o grau máximo, porque máximo é dez. O documento que criou o corte não diz o que fazer com ele. À beira do leito isso se resolve pela tendência — importa mais se a nota está subindo do que qual é o número. Na prova a saída é outra: quando o enunciado dá um boletim entre 5 e 9, o que ele pede não é a classificação, é a conduta diante de um desconforto que já não é leve.
Há um segundo achado a carregar sem susto. O boletim aparece sete vezes no guia federal e nenhuma vez nas diretrizes de reanimação neonatal de 2022 e de 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria, nem no consenso europeu de 2022. As réguas mais recentes conduzem o caso pela fração inspirada de oxigênio necessária e pela saturação medida, não por escore clínico. O escore segue cobrado no Brasil porque segue no documento federal, e porque funciona sem oxímetro e sem gasometria.
Cinco critérios que só fecham depois do prazo do tratamento
A radiografia típica é descrita pelo guia federal como infiltrado retículo-granular difuso — o clássico vidro moído — distribuído uniformemente nos campos pulmonares, com broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar. O volume pulmonar é reduzido, e a redução é parte do diagnóstico: pulmão pequeno com padrão granular é deficiência de surfactante; pulmão hiperinsuflado com padrão grosseiro e irregular aponta aspiração de mecônio.
O que quase ninguém estuda são os critérios formais, e é deles que sai a melhor pergunta do tema. O documento manda considerar o diagnóstico quando houver evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar; início do desconforto nas primeiras 3 horas de vida; evidências de complacência reduzida, capacidade residual funcional diminuída e trabalho respiratório aumentado; necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório, invasivo ou não, por mais de 24 horas para manter os gases normais; e radiografia com velamento retículo-granular difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida.
Agora ponha os relógios lado a lado. O critério radiológico pede imagem colhida entre 6 e 24 horas. O critério funcional pede suporte por mais de 24 horas. E o documento de sociedade vigente diz que o surfactante é indicado no pré-termo com desconforto respiratório, de preferência nas primeiras duas horas de vida, depois da estabilização inicial. A janela do tratamento fecha quatro horas antes de a janela do diagnóstico abrir.
A inversão vai além do calendário e chega à lógica. O quarto critério define a doença por precisar de suporte por mais de 24 horas — mas todo o tratamento moderno existe para que a criança não precise. Quem recebeu corticoide antenatal, entrou em CPAP na sala de parto, recebeu surfactante na primeira hora e saiu do oxigênio às 20 horas de vida teve a doença tratada com sucesso e, pela letra do critério, não preenche a definição. Tratar bem apaga o critério que nomeia a doença.
Como isso se resolve na prova: o diagnóstico de trabalho é clínico e precoce, e os cinco critérios são de confirmação — não autorizam a primeira dose. Enunciado que pergunta a conduta diante de prematuro com desconforto progressivo não espera que se aguarde a radiografia das 6 horas; enunciado que pergunta quais são os critérios quer a lista federal inteira. E a imagem pode ser pouco expressiva nas primeiras horas: radiografia limpa às 2 horas num prematuro que piora não afasta nada.
Os quatro diferenciais que a vinheta constrói
A taquipneia transitória, ou síndrome do pulmão úmido, decorre do retardo na absorção do líquido pulmonar. O guia federal dá os números: ao fim da gestação o pulmão fetal produz de 4 a 5 mL/kg por hora e chega a conter de 25 a 30 mL/kg; cerca de 70% é reabsorvido antes do nascimento, de 5% a 10% saem na passagem pelo canal de parto e o restante é absorvido nas primeiras horas. Atrapalham essa reabsorção a cesariana eletiva sem trabalho de parto, a asfixia perinatal, o diabetes e a asma maternos e a policitemia.
O trabalho de parto, portanto, é tratamento — e a cesariana eletiva sem trabalho de parto é o traço de história mais repetido do tema. O documento reconhece que o quadro clínico é muito semelhante ao da forma leve da doença da membrana hialina e que o diferencial clínico é difícil. Quem separa é a radiografia: congestão peri-hilar radiada e simétrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflação leve a moderada e, ocasionalmente, discreta cardiomegalia ou derrame pleural. E, sobretudo, a evolução: resolução em dois a três dias.
A síndrome de aspiração do mecônio tem o perfil oposto. Líquido meconial ocorre em 10% a 20% das gestações e de 1% a 2% desses conceptos desenvolvem a síndrome; o grupo de risco é o recém-nascido com mais de 40 semanas e o que sofreu asfixia perinatal — o pós-termo, não o prematuro. A obstrução distal tem padrão valvular, deixa entrar ar e não deixa sair, e o resultado radiológico mistura atelectasias com áreas hiperinsufladas. A mortalidade segue alta, de 35% a 60% entre os que precisam de ventilação mecânica.
A pneumonia congênita é o diferencial perigoso, porque pode ser radiologicamente indistinguível: também produz infiltrado difuso e broncogramas aéreos. O que vira o jogo é a história materna — bolsa rota prolongada, febre, colonização por estreptococo do grupo B sem profilaxia adequada — e o fato de que a mesma criança pode ter as duas coisas. Na dúvida, trata-se a infecção e repõe-se o surfactante; o manejo antimicrobiano é assunto do capítulo de sepse neonatal.
A síndrome de escape de ar é o quarto diferencial e também complicação. O guia federal a define como presença de ar em regiões normalmente não aeradas e a classifica pelo local: enfisema intersticial, pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio, pneumoperitônio, enfisema subcutâneo e embolia gasosa. O que se reconhece é o padrão temporal — deterioração súbita, com queda de saturação, bradicardia, palidez e hipotensão, em criança que estava estável, sobretudo logo após procedimento respiratório, com ausculta assimétrica. É pneumotórax até prova em contrário, e o diagnóstico é radiológico.
Fora do pulmão, o guia federal lembra que qualquer coisa que dificulte a oferta de oxigênio ao cérebro se expressa como dificuldade respiratória: cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar persistente, anemia, policitemia, hipovolemia, acidose, hipoglicemia, hipotermia, causas neuromusculares e malformações. Daí a regra que sobrevive à prova: prematuro com desconforto que piora tem membrana hialina até prova em contrário; recém-nascido a termo obriga a percorrer essa lista antes de aceitar diagnóstico pulmonar.
CPAP primeiro: a decisão que vem antes do surfactante
A ordem das intervenções mudou, e quem estudou por material antigo erra por sequência, não por conteúdo. A pressão positiva contínua nas vias aéreas é hoje, nas palavras das diretrizes de 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria, a melhor estratégia inicial de suporte respiratório do prematuro. Mantém abertos os espaços aéreos deficientes em surfactante, garante a capacidade residual funcional e reduz o atelectrauma — e por isso o documento a trata como estratégia de prevenção ou atenuação da própria doença da membrana hialina, não apenas como suporte.
Os números são citáveis. Para cada 20 recém-nascidos entre 24 e 30 semanas que recebem CPAP na primeira hora de vida em vez de serem intubados e ventilados, um a mais sobrevive sem displasia broncopulmonar. Uma metanálise guarda-chuva mostra que iniciar CPAP em sala de parto, comparado à intubação com ou sem surfactante, reduz o risco de morte ou displasia em prematuros de qualquer idade gestacional, com efeito mais evidente abaixo de 28 semanas — risco relativo de 0,78, com intervalo de confiança de 95% entre 0,66 e 0,93 — e quando iniciado com pressão mínima de 5 cmH2O.
A pressão recomendada pelo documento brasileiro para a sala de parto é de 5 a 6 cmH2O. O consenso europeu, na mesma situação, indica 6 a 8 cmH2O. Essa diferença de dois centímetros parece irrelevante até se ler a regra europeia do surfactante, que só vale com pressão de CPAP de ao menos 6 cmH2O. Um prematuro mantido em 5 cmH2O que precisa de 35% de oxigênio está, ao pé da letra, fora da condição em que o limiar foi escrito — e a conduta antes de indicar a droga é subir a pressão até a faixa em que a regra se aplica e só então reavaliar a fração inspirada.
É a armadilha mais elegante do tema, porque a alternativa errada não é absurda: aumentar o oxigênio é intuitivo e aumentar a pressão parece agressivo. Mas oxigênio não recruta alvéolo colapsado. A sequência é otimizar a pressão, reavaliar a necessidade de oxigênio e só então comparar com o limiar — lembrando que pressões acima de 8 cmH2O são raras e pedem atenção hemodinâmica.
Um aviso de fronteira sobre o oxigênio inicial. Com que concentração se começa a ventilação com pressão positiva do prematuro é assunto do capítulo de sala de parto, e mudou entre as duas últimas edições da mesma sociedade. O que interessa aqui é apenas isto: a fração inspirada com que a criança chega à unidade neonatal não é dado natural, é resultado de uma titulação feita segundo a saturação-alvo daquele documento.
Surfactante: três limiares, três doses e dois relógios
O núcleo duro da divergência se organiza em três perguntas: quando indicar, quanto dar e de quanto em quanto tempo repetir. Cada uma tem resposta diferente conforme o documento, e nenhum revogou o outro.
Quando indicar. O guia federal exige que o recém-nascido esteja sob ventilação mecânica, com necessidade de fração inspirada de oxigênio maior ou igual a 0,40 para manter a pressão parcial de oxigênio entre 50 e 70 mmHg ou a saturação entre 86% e 93%, e manda administrar tão logo se faça o diagnóstico. O consenso europeu de 2022 diz outra coisa: tratar quando a fração inspirada ultrapassar 0,30 com pressão de CPAP de ao menos 6 cmH2O, ou quando o ultrassom pulmonar sugerir necessidade, e considerar limiares mais baixos nos muito imaturos. A diferença não é só o número — é o suporte pressuposto: o documento nacional exige criança intubada e ventilada, o europeu descreve criança respirando espontaneamente em CPAP.
Quanto dar. O guia federal manda iniciar com 100 mg/kg de fosfolípides e, na lesão inflamatória extensa — forma grave, pneumonia, aspiração de mecônio —, considerar doses próximas a 150 mg/kg. O consenso europeu registra que a dose inicial de 200 mg/kg de poractante alfa é melhor que a de 100 mg/kg, com vantagem de sobrevida na comparação direta, e a bula do poractante alfa recomenda como dose inicial 2,5 mL/kg de peso ao nascer, equivalentes a 200 mg/kg. O que a bula chama de dose de partida excede em um terço o teto que o documento nacional reserva ao caso mais grave, e é o dobro da dose com que ele manda começar.
A aritmética fecha o quadro. A bula do poractante alfa admite até duas doses de repique de 1,25 mL/kg e fixa o teto total em 5 mL/kg — que, na concentração de 80 mg/mL, dá 400 mg/kg. Os 150 mg/kg reservados ao caso grave pelo documento nacional são 37,5% desse teto. E a bula do beractante puxa para o outro lado: cada dose é de 100 mg/kg, ou 4 mL/kg, até quatro doses nas primeiras 48 horas, e o texto declara que não há informação disponível sobre os efeitos de doses diferentes de 100 mg/kg de fosfolípides. Dois surfactantes de origem animal, a mesma indicação, e a dose que numa bula é rotina na outra é dose sem estudo.
De quanto em quanto tempo. O guia federal recomenda intervalo mínimo de aproximadamente 6 horas e afirma não haver evidência de vantagem acima de quatro doses; a bula do beractante concorda com as duas coisas. A bula do poractante alfa trabalha com intervalos de cerca de 12 horas e teto de três administrações, e o protocolo brasileiro que adota o consenso europeu também usa frequência máxima de 12 horas. Dois relógios para a mesma decisão, e o relógio muda conforme o frasco que existe na unidade.
Sobre a via há convergência recente, e ela é a resposta esperada nas questões de conduta: o consenso europeu recomenda surfactante natural administrado por cateter fino sempre que possível, mantendo a respiração espontânea em CPAP, e o protocolo brasileiro citado o chama de método preferencial. A alternativa é intubar, instilar e extubar rapidamente de volta ao suporte não invasivo. O que ambas evitam é a criança que entra em ventilação mecânica por causa do procedimento e fica lá.
E há uma recusa explícita que é a divergência mais consequente do capítulo. As diretrizes de 2026 da sociedade brasileira afirmam que não há, até o momento, indicação de administração de surfactante na sala de parto, e sustentam a posição com metanálise guarda-chuva segundo a qual o surfactante profilático, comparado ao CPAP com surfactante terapêutico nas primeiras horas de vida em recém-nascidos abaixo de 33 semanas que desenvolvem desconforto, aumenta o risco de morte ou displasia broncopulmonar — risco relativo de 1,12, com intervalo de confiança de 95% entre 1,02 e 1,23. O guia federal, na seção dos prematuros abaixo de 1.000 g, orienta o contrário: instilar a droga na primeira hora de vida, independente do quadro respiratório ou radiológico, desde que a criança tenha sido intubada na sala de parto como parte da reanimação e permaneça em ventilação mecânica.
A segunda dose é mais fácil de indicar que a primeira
Leia os dois limiares do guia federal em sequência e a inversão salta. Para a primeira dose na forma clássica, exige-se ventilação mecânica com fração inspirada maior ou igual a 0,40. Para a nova dose, exige-se que a criança permaneça em ventilação mecânica e mantenha dependência de concentrações de oxigênio acima de 30% — para a mesma faixa de gases. O degrau para repetir é mais baixo que o degrau para começar.
A lógica clínica ajuda a fixar: quem já demonstrou que responde ao surfactante ganhou informação diagnóstica que o candidato à primeira dose ainda não tinha. A consequência para a prova é direta e contraintuitiva: um recém-nascido ventilado com fração inspirada de 0,35 que ainda não recebeu surfactante não preenche o critério do documento nacional; o mesmo recém-nascido, na mesma fração, tendo recebido uma dose seis horas antes, preenche.
Na seção dos menores de 1.000 g o documento acrescenta um degrau intermediário: o primeiro retratamento é indicado com dependência de fração inspirada acima de 0,40, e os tratamentos adicionais, acima de 0,30. São três patamares na mesma população.
Há uma exigência que costuma ser o gabarito escondido das questões de repique: antes de nova dose, o documento manda sempre afastar síndrome de escape de ar, pneumonia congênita, persistência do canal arterial e hipertensão pulmonar. Piora após resposta inicial não é indicação automática de mais surfactante — é indicação de procurar o que mudou. Vinheta com melhora após a primeira dose e piora súbita horas depois, com sopro, pulsos amplos e precórdio hiperdinâmico, descreve canal arterial que reabriu quando a resistência pulmonar caiu.
O mesmo vale para a deterioração imediata. A bula do poractante alfa lista, entre as reações da administração, bradicardia, hipotensão, obstrução da cânula e queda de saturação, e alerta para mudanças agudas na complacência que exigem reavaliar de imediato oxigênio e suporte. Parâmetro adequado há dez minutos passa a ser excessivo — caminho direto para o escape de ar.
Uma conta que reenquadra o tamanho do que se faz. Um recém-nascido de 1.000 g que recebe 200 mg/kg de poractante alfa, na concentração de 80 mg por mililitro, recebe 2,5 mL de líquido instilados na traqueia. O próprio guia federal informa que o pulmão fetal, ao fim da gestação, chega a conter de 25 a 30 mL/kg de líquido. O bolus é da ordem de um décimo do volume que aquele pulmão comportava — entregue de uma vez ou em duas alíquotas, numa via aérea que precisa continuar ventilando. É por isso que a bradicardia transitória durante a instilação é esperada, e por que a distribuição desigual do bolus, que tende a privilegiar o pulmão direito, aparece nos protocolos como fator de risco para escape de ar.
Depois da dose: o oxigênio, o canal e a saturação que ninguém combina
Resolvida a fase aguda, o problema vira o oxigênio, e há uma terceira divergência de números. O guia federal opera com saturação entre 86% e 93% como faixa aceitável ao decidir sobre surfactante, e a mesma faixa reaparece nos fluxogramas de ajuste ventilatório, que tratam saturação acima de 93% ou pressão parcial acima de 70 mmHg como hiperóxia a corrigir. O consenso europeu de 2022 recomenda alvo entre 90% e 94%, com limites de alarme em 89% e 95%. O piso brasileiro está quatro pontos abaixo do europeu.
Os quatro pontos não são preciosismo. O consenso europeu explica de onde vem o alvo: a colaboração que reuniu os grandes ensaios mostrou que mirar a faixa mais baixa, de 85% a 89%, reduz retinopatia grave da prematuridade, mas ao custo de aumentar a mortalidade — risco relativo de 1,17, com intervalo de confiança de 95% entre 1,04 e 1,31 — e de aumentar enterocolite necrosante. Trocar olho por vida foi o que fez o alvo subir. O documento é honesto quanto ao resto: reconhece que o alvo ideal permanece desconhecido, sobretudo acima de 30 semanas.
Note a lacuna que o próprio consenso deixa: o alvo é de 90% a 94%, mas os alarmes são 89% e 95%. Existe uma faixa estreita em que a criança está fora do alvo e nenhum alarme toca — e o documento acrescenta que não há dado científico sustentando a escolha dos limites. Alvo e alarme são réguas diferentes, e o enunciado pode cobrar uma pela outra.
A persistência do canal arterial muda o desenho do caso. O guia federal registra que o surfactante reduz de forma importante a incidência de pneumotórax e de enfisema intersticial e reduz a mortalidade, mas não altera a incidência de displasia broncopulmonar, de persistência do canal arterial, de hemorragia pulmonar, de sepse nem de hemorragia peri-intraventricular. O surfactante compra sobrevivência e evita escape de ar; não compra ausência de doença pulmonar crônica. Alternativa que promete redução de displasia com a droga afirma o que o documento nega — e é o CPAP precoce, não a droga, que os documentos associam a esse desfecho.
Por fim, a prevenção de maior impacto, que não é feita pelo pediatra. O guia federal recomenda que todas as gestantes entre 24 e 34 semanas com risco de parto prematuro sejam consideradas candidatas ao corticoide antenatal, com duas doses de 12 mg de betametasona por via intramuscular a cada 24 horas ou quatro doses de dexametasona por via intramuscular a cada 12 horas, e registra que os efeitos são mais evidentes 24 horas após o início e perduram por sete dias. E acrescenta a frase que resolve a questão mais comum do assunto: como o tratamento por menos de 24 horas também reduz mortalidade neonatal, incidência da síndrome e hemorragia peri-intraventricular, o corticoide deve sempre ser empregado, a menos que o parto imediato seja previsto. Meia dose vale a pena.
Decidir com o relógio na mão
O tema tem duas decisões, e elas acontecem em momentos diferentes. A primeira é reconhecer que aquele desconforto é deficiência de surfactante e não outra coisa, e ela se toma pela idade gestacional, pelo momento de início e pela direção da curva. A segunda é indicar a droga, e ela se toma comparando a fração inspirada de oxigênio com um limiar — mas o limiar depende do documento e do suporte em que a criança está.
- 11. Que idade gestacional e que hora de vida? Abaixo de 35 semanas com início nas primeiras 3 horas coloca a deficiência de surfactante em primeiro lugar. Pós-termo com líquido meconial aponta aspiração. Termo de cesariana eletiva sem trabalho de parto aponta pulmão úmido.
- 22. A curva sobe ou desce? Piora progressiva nas primeiras 24 horas com pico por volta de 48 horas é membrana hialina. Melhora a partir de 24 a 48 horas é taquipneia transitória.
- 33. Que suporte a criança está usando, e com que pressão? Se está em CPAP abaixo de 6 cmH2O, ajuste a pressão para a faixa em que a regra do surfactante foi escrita antes de olhar o oxigênio.
- 44. Qual é a fração inspirada necessária com a pressão já otimizada? Acima de 0,30 em CPAP de ao menos 6 cmH2O indica surfactante pela régua europeia; 0,40 ou mais em ventilação mecânica indica pela régua federal.
- 55. Já se passaram quantas horas? A janela preferencial do documento de sociedade vigente é de duas horas de vida, depois da estabilização inicial. Não espere a radiografia das 6 horas para tratar.
- 66. Por que via? Cateter fino mantendo o recém-nascido em CPAP é o método preferencial; intubar, instilar e extubar rápido é a alternativa. Depois da dose, reduza o suporte, porque a complacência muda em minutos.
- 77. Se piorar de novo, o que mudou? Afaste escape de ar, pneumonia, canal arterial e hipertensão pulmonar antes de indicar dose adicional.
Comece pela idade gestacional, não pela radiografia
Prematuro com desconforto que começa nas primeiras horas e piora é deficiência de surfactante até prova em contrário. Recém-nascido a termo com desconforto obriga a percorrer a lista de causas não pulmonares antes de aceitar diagnóstico de pulmão.
A direção da curva separa das imitadoras
Entre 12 e 48 horas de vida, a taquipneia transitória está melhorando e a doença da membrana hialina está piorando. Quem estava razoável às 2 horas e está pior às 12 já entregou o diagnóstico.
Otimize a pressão antes de comparar o oxigênio
O limiar europeu de fração inspirada acima de 0,30 vale com pressão de CPAP de ao menos 6 cmH2O. Em pressão menor, a conduta é subir a pressão e reavaliar a necessidade de oxigênio — e só então decidir sobre a droga.
Pergunte qual documento o enunciado citou
Guia federal quer ventilação mecânica com fração inspirada de 0,40 ou mais e dose de 100 mg/kg. Consenso europeu e protocolos que o adotam querem CPAP de 6 cmH2O com fração acima de 0,30 e dose de 200 mg/kg. Enunciado sem documento nomeado costuma esperar a régua europeia, que é a da beira do leito.
Piora depois de melhorar é procurar o que mudou
Antes de repetir a dose, afaste escape de ar, pneumonia congênita, canal arterial e hipertensão pulmonar. Deterioração súbita com ausculta assimétrica é pneumotórax; sopro com pulsos amplos horas depois da melhora é canal arterial.
Quando indicar, quanto dar, de quanto em quanto tempo — quatro documentos
| Documento | Limiar para a primeira dose | Suporte pressuposto | Dose inicial | Intervalo e teto |
|---|---|---|---|---|
| Guia federal do recém-nascido, volume 3 | Fração inspirada de oxigênio de 0,40 ou mais | Ventilação mecânica | 100 mg/kg (até cerca de 150 mg/kg no caso grave) | Mínimo de cerca de 6 horas; sem vantagem acima de quatro doses |
| Consenso europeu, atualização de 2022 | Fração inspirada acima de 0,30 (ou ultrassom pulmonar sugestivo) | CPAP com pressão de ao menos 6 cmH2O | 200 mg/kg de poractante alfa | Segunda e ocasionalmente terceira dose se persistir evidência da doença |
| Bula do poractante alfa | Não fixa limiar; indica no tratamento de resgate | Instilação intratraqueal | 2,5 mL/kg, equivalente a 200 mg/kg | Repiques de 1,25 mL/kg a cada cerca de 12 horas; teto total de 5 mL/kg |
| Bula do beractante | Não fixa limiar; indica na prevenção e no resgate | Instilação intratraqueal | 4 mL/kg, equivalente a 100 mg/kg | Não mais que a cada 6 horas; até quatro doses em 48 horas |
Os quatro quadros que a vinheta confunde
| Doença | Quem é o paciente | Início e evolução | Radiografia | Volume pulmonar |
|---|---|---|---|---|
| Doença da membrana hialina | Pré-termo, sobretudo abaixo de 28 semanas; sexo masculino; filho de mãe diabética; asfixia ao nascer | Início nas primeiras 3 horas, piora até cerca de 48 horas, melhora após 72 horas | Retículo-granular difuso em vidro moído, broncogramas aéreos, entre 6 e 24 horas de vida | Reduzido |
| Taquipneia transitória | Cesariana eletiva sem trabalho de parto; asfixia; mãe diabética ou asmática; policitemia | Início nas primeiras horas, melhora a partir de 24 a 48 horas, resolve em 2 a 3 dias | Congestão peri-hilar radiada e simétrica, cisuras espessadas, às vezes cardiomegalia discreta | Hiperinsuflação leve a moderada |
| Aspiração de mecônio | Idade gestacional acima de 40 semanas; asfixia perinatal; líquido meconial | Início precoce e progressivo, com cianose grave | Atelectasias alternadas com áreas hiperinsufladas | Aumentado por aprisionamento de ar |
| Pneumonia congênita | Bolsa rota prolongada, febre materna, colonização materna sem profilaxia adequada | Início precoce; pode acompanhar sinais sistêmicos de infecção | Pode ser indistinguível do padrão retículo-granular com broncogramas | Variável |
Boletim de Silverman-Andersen: o que o documento rotula e o que ele não rotula
| Faixa de pontos | Rótulo publicado | O que isso significa na leitura da questão |
|---|---|---|
| 0 a 4 | Dificuldade respiratória leve | Cinco das onze notas possíveis; é a única faixa com nome no texto federal |
| 5 a 9 | Sem rótulo no documento | Cinco notas, 45% da escala, justamente a faixa em que se decide escalonar suporte; enunciado que dá esse número quer conduta, não classificação |
| 10 | Grau máximo de dispneia | Uma única nota; é o outro extremo nomeado |
Alvo de saturação depois da estabilização: três réguas
| Fonte | Faixa | Observação |
|---|---|---|
| Guia federal do recém-nascido, volume 3 | 86% a 93% | Faixa usada para julgar a necessidade de oxigênio ao decidir sobre surfactante e ao ajustar o ventilador; acima de 93% é tratado como hiperóxia |
| Consenso europeu, atualização de 2022 | 90% a 94% | Alarmes fixados em 89% e 95%; o próprio documento afirma que não há dado científico sustentando a escolha dos limites de alarme |
| Diretrizes de 2026 da sociedade brasileira, sala de parto | 85% a 95% aos 10 minutos de vida | Vale para a transição, não para o cuidado subsequente na unidade neonatal |
O critério funcional do guia federal exige necessidade de suporte por mais de 24 horas, e a janela preferencial do tratamento é de duas horas. Tratar bem apaga o critério que nomeia a doença: o diagnóstico de trabalho é clínico e precoce, e a lista dos cinco critérios é de confirmação.
O degrau para repetir a dose é mais baixo que o degrau para começar: 0,40 de fração inspirada para a primeira, acima de 0,30 para a nova, no mesmo documento e para a mesma faixa de gases.
Surfactante reduz pneumotórax, enfisema intersticial e mortalidade, e não altera a incidência de displasia broncopulmonar, de canal arterial, de hemorragia pulmonar, de sepse nem de hemorragia peri-intraventricular. Quem reduz displasia nos ensaios citados é o CPAP precoce.
Corticoide antenatal por menos de 24 horas também reduz mortalidade, incidência da doença e hemorragia peri-intraventricular. A frase do documento é explícita: deve sempre ser empregado, a menos que o parto imediato seja previsto.
O boletim de Silverman-Andersen corre no sentido inverso do índice de Apgar: quanto maior a nota, pior o quadro. Confundir a direção das duas escalas é erro clássico de leitura rápida.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Instilar na primeira hora, independente do quadro
Considerar administração do surfactante após estabilização das condições hemodinâmicas caso o recém-nascido tenha sido submetido à intubação traqueal na sala de parto como parte das manobras de reanimação. Procurar instilar a droga na primeira hora de vida, independente do quadro respiratório ou radiológico, desde que permaneça em ventilação mecânica.
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, volume 3, 2ª ed., 2014, item 23.5.3 (prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g)
Nada de surfactante em sala de parto; profilático piora desfecho
Não há até o momento indicação da administração de surfactante na sala de parto. O surfactante é indicado nos prematuros com desconforto respiratório, de preferência nas primeiras duas horas após o nascimento, depois da estabilização inicial. A posição se apoia em metanálise guarda-chuva segundo a qual o surfactante profilático, comparado ao CPAP com surfactante terapêutico nas primeiras horas em recém-nascidos abaixo de 33 semanas que desenvolvem desconforto, aumenta o risco de morte ou displasia broncopulmonar, com risco relativo de 1,12 e intervalo de confiança de 95% entre 1,02 e 1,23.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação do recém-nascido menor de 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2026, item 8
Na prova
Os dois documentos estão vigentes e nenhum revogou o outro. Enunciado que nomeia o guia federal, ou que descreve um recém-nascido abaixo de 1.000 g já intubado na sala de parto e mantido em ventilação mecânica, aceita a instilação precoce sem exigir quadro respiratório. Enunciado que nomeia a sociedade brasileira, ou que descreve a criança estabilizada em CPAP, quer surfactante terapêutico e não profilático. O detalhe que reconcilia boa parte dos casos é que o documento federal pressupõe uma criança que já foi intubada por indicação de reanimação — ele não manda intubar para dar a droga.
0,40 ou mais, em ventilação mecânica
O recém-nascido deve estar sob ventilação mecânica, com necessidade de fração inspirada de oxigênio maior ou igual a 0,40 para manter a pressão parcial de oxigênio entre 50 e 70 mmHg ou a saturação entre 86% e 93%. Deve-se administrar o surfactante tão logo se faça o diagnóstico da doença.
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, volume 3, 2ª ed., 2014, item 23.5.2 (indicações)
Acima de 0,30, em CPAP de ao menos 6 cmH2O
Tratar o recém-nascido com doença em piora quando a fração inspirada de oxigênio ultrapassar 0,30 sob pressão de CPAP de 6 cmH2O ou mais, ou quando o ultrassom pulmonar sugerir necessidade de surfactante. Considerar limiares mais baixos nos muito imaturos.
Sweet DG et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology 2023;120(1):3-23
A régua europeia já é a régua de beira de leito no serviço público brasileiro
O surfactante de resgate deve ser administrado no início do curso da doença, quando a fração inspirada de oxigênio for maior que 0,30 com pressão de CPAP de 6 cmH2O. Dose inicial de 200 mg/kg para terapia de resgate. Saturação entre 90% e 94%, com limites de alerta em 89% e 95%.
Ebserh. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Protocolo PRT.UTIPN.001, versão 4
Na prova
A diferença não é apenas de número, é de cenário. O documento federal descreve uma criança intubada e ventilada; o consenso europeu descreve uma criança em respiração espontânea sob pressão contínua. Uma vinheta com fração inspirada de 0,35 em CPAP de 6 cmH2O satisfaz a régua europeia e simplesmente não é contemplada pela federal, que não trata do recém-nascido não intubado. Quando o enunciado traz a pressão de CPAP no texto, ele está sinalizando qual régua quer.
Começar com 100 mg/kg, teto de cerca de 150 mg/kg no grave
Iniciar com dose de 100 mg/kg de fosfolípides. Caso o paciente apresente melhora da função pulmonar, manter essa dose se houver necessidade de novo tratamento. Nas situações em que há lesão inflamatória extensa, considerar o uso de doses maiores, próximas a 150 mg/kg de fosfolípides. Recomenda-se intervalo mínimo entre as doses de aproximadamente 6 horas. Não existem evidências de vantagens no uso de mais de quatro doses.
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, volume 3, 2ª ed., 2014, item 23.5.1 (princípios para o uso do surfactante)
200 mg/kg como dose inicial, com teto total de 5 mL/kg
A dose inicial recomendada é de 2,5 mL/kg de peso ao nascer, administrada em uma ou duas alíquotas. Até duas doses de repique de 1,25 mL/kg cada podem ser administradas em intervalos de aproximadamente 12 horas. A dose total máxima recomendada, somando a inicial e até dois repiques, é de 5 mL/kg.
United States Food and Drug Administration. CUROSURF (poractant alfa), Full Prescribing Information, maio de 2021, item 2.2
100 mg/kg por dose, e nenhuma informação sobre outra dose
Cada dose é de 100 mg de fosfolípides por quilo de peso ao nascer, correspondendo a 4 mL/kg. Quatro doses podem ser administradas nas primeiras 48 horas de vida, com intervalo não menor que 6 horas. Não há informação disponível sobre os efeitos de doses diferentes de 100 mg de fosfolípides por quilo, de mais de quatro doses, de intervalos menores que 6 horas ou de administração após 48 horas de vida.
United States Food and Drug Administration. SURVANTA (beractant), Full Prescribing Information, 2019, itens Recommended Dosage e Overdosage
Na prova
Questão que pede dose costuma nomear o documento ou o produto. Se citar o guia federal, a resposta é 100 mg/kg, com a ressalva de doses próximas a 150 mg/kg na lesão inflamatória extensa. Se citar o consenso europeu, protocolo hospitalar ou o produto de origem suína, a resposta é 200 mg/kg. O que não existe é uma dose brasileira única: o teto que o documento nacional reserva ao caso grave é menor que a dose de partida da bula.
86% a 93%
Manter a pressão parcial de oxigênio entre 50 e 70 mmHg ou a saturação entre 86% e 93%. Nos fluxogramas de ajuste ventilatório do mesmo documento, saturação acima de 93% ou pressão parcial acima de 70 mmHg é classificada como hiperóxia e dispara redução de suporte.
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, volume 3, 2ª ed., 2014, itens 22.2 e 23.5.2
90% a 94%, com alarmes em 89% e 95%
Em prematuros recebendo oxigênio, o alvo de saturação deve ficar entre 90% e 94%, com limites de alarme em 89% e 95%. Mirar saturações mais baixas, de 85% a 89%, reduz retinopatia grave da prematuridade às custas de aumento de mortalidade, com risco relativo de 1,17 e intervalo de confiança de 95% entre 1,04 e 1,31, e de aumento de enterocolite necrosante. O documento acrescenta que não há dado científico sustentando a escolha dos limites de alarme.
Sweet DG et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update. Neonatology 2023;120(1):3-23
Na prova
Enunciado que pede a saturação-alvo precisa dizer de onde fala, porque o piso brasileiro é quatro pontos mais baixo que o europeu, e o teto brasileiro é o ponto em que o europeu ainda considera adequado. Uma criança mantida em 88% está dentro da faixa do documento federal e abaixo do alvo europeu, com o alarme europeu prestes a tocar. Na dúvida sobre qual régua o enunciado usa, observe se ele fala em limites de alarme: alarme em 89% e 95% é assinatura do consenso europeu.
Começar com 30%
Iniciar a ventilação do prematuro abaixo de 34 semanas com concentração de oxigênio de 30%, titulando a fração inspirada de acordo com a monitoração da saturação pré-ductal. A saturação-alvo era apresentada em três faixas: 70% a 80% até 5 minutos, 80% a 90% entre 5 e 10 minutos e 85% a 95% após 10 minutos.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação do recém-nascido menor de 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2022
Começar com 60%
O programa recomenda iniciar a ventilação com pressão positiva do recém-nascido abaixo de 34 semanas com concentração de oxigênio de 60%, titulando a oferta pela saturação pré-ductal; se a saturação estiver fora do alvo, aumentar ou diminuir a concentração em 20% a cada 30 segundos. A saturação-alvo passou a ser apresentada minuto a minuto: 65% a 70% aos 2 minutos, 70% a 75% aos 3, 75% a 80% aos 4, 80% a 85% aos 5 e 85% a 95% aos 10. O documento registra que a força-tarefa neonatal internacional recomendou, em outubro de 2025, fração inspirada de 0,30 ou mais para iniciar a ventilação do prematuro.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação do recém-nascido menor de 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2026, itens 6.3 e 9.1
Na prova
As duas edições circulam em material de estudo e a mudança é recente, então o enunciado tende a nomear o ano ou a dizer diretrizes vigentes. O ponto que interessa a este capítulo não é decorar o número, e sim entender que a fração inspirada com que a criança chega à unidade neonatal é resultado de uma titulação feita segundo a saturação-alvo daquele documento — e que comparar essa fração com o limiar do surfactante exige saber com que alvo ela foi titulada.
Caso resolvido
- passo 1
- Situar a doença antes de olhar qualquer número. Pré-termo de 29 semanas, desconforto iniciado na primeira hora de vida e em piora, com murmúrio simétrico e reduzido: é deficiência de surfactante até prova em contrário. A cesariana eletiva sem trabalho de parto, que apontaria taquipneia transitória, não está no caso; o líquido meconial e o pós-termo, que apontariam aspiração, tampouco.
- passo 2
- Não usar a radiografia para excluir. A imagem foi colhida à admissão, antes das 6 horas de vida, e o próprio documento federal só considera típico o padrão retículo-granular com broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas. Radiografia inespecífica nessa hora informa que a imagem ainda não tem idade para ser diagnóstica, e não que a doença não existe.
- passo 3
- Reconhecer que o corticoide antenatal incompleto não é motivo para descartar benefício nem para mudar a conduta neonatal. O documento federal registra que os efeitos são mais evidentes 24 horas após o início da terapia, e que mesmo o tratamento por menos de 24 horas reduz mortalidade, incidência da doença e hemorragia peri-intraventricular. Quatro horas de intervalo significam menos proteção, não nenhuma.
- passo 4
- Corrigir a pressão antes de decidir sobre a droga. A criança está em 5 cmH2O e a regra europeia de surfactante foi escrita para pressão de 6 cmH2O ou mais. O passo é subir o CPAP para a faixa recomendada — o documento brasileiro indica 5 a 6 cmH2O na sala de parto e o consenso europeu, 6 a 8 cmH2O na estabilização — e reavaliar a fração inspirada necessária com a pressão já otimizada.
- passo 5
- Comparar a fração inspirada com o limiar certo, e nomear o documento. Com pressão de 6 cmH2O, uma necessidade de 0,35 ultrapassa o limiar de 0,30 do consenso europeu, adotado pelos protocolos hospitalares brasileiros, e indica surfactante de resgate. Pelo documento federal a criança não preencheria o critério, porque ele exige ventilação mecânica com fração de 0,40 ou mais — mas ele não descreve o cenário do recém-nascido não intubado, o que é lacuna e não proibição.
- passo 6
- Escolher a via e a hora. A criança tem 90 minutos de vida, dentro da janela preferencial de duas horas que a sociedade brasileira estabelece, e respira espontaneamente. O método preferencial é o cateter fino, mantendo a respiração espontânea em CPAP; a alternativa é intubar, instilar e extubar rapidamente de volta ao suporte não invasivo. O que não se faz é intubar e deixar em ventilação mecânica por causa do procedimento.
- passo 7
- Antecipar o que muda depois da dose. A complacência sobe em minutos, e o mesmo suporte passa a ser excessivo. Reduzir oxigênio pela saturação-alvo e vigiar deterioração súbita com ausculta assimétrica, que é escape de ar. Se houver melhora seguida de piora horas depois, com sopro e pulsos amplos, procurar canal arterial antes de indicar nova dose.
Agora feche você
- passo 1
- Para o primeiro recém-nascido, nomeie a doença mais provável e aponte os três elementos da história que a sustentam. Explique por que a ausência de gemência e a manutenção de saturação adequada com pouco oxigênio pesam a favor dessa hipótese, e diga qual achado radiológico é o discriminador.
- passo 2
- Ainda no primeiro caso, diga qual é a evolução esperada nas próximas 48 horas se a hipótese estiver certa, e qual observação clínica, feita nesse intervalo, obrigaria a rever o diagnóstico.
- passo 3
- Explique por que o diabetes materno aparece como fator de risco nas duas doenças que competem nesse caso, e por que isso torna o peso e a idade gestacional discriminadores fracos.
- passo 4
- Para o segundo recém-nascido, diga se há indicação de surfactante neste momento pela régua do documento federal, justificando pelo texto do item que trata dos prematuros com peso abaixo de 1.000 g — e note que a fração inspirada de 0,28 não é o que decide aqui.
- passo 5
- Diga qual é a posição da diretriz de sociedade vigente sobre a mesma conduta no segundo caso e com que argumento numérico ela se sustenta, deixando claro se o desacordo é sobre intubar ou sobre instilar.
- passo 6
- Feche escrevendo em uma frase o que separa os dois recém-nascidos em termos de mecanismo: um tem um problema de líquido, o outro tem um problema de filme.
Onde a banca derruba
- 1Aumentar o oxigênio antes de otimizar a pressão A alternativa mais marcada quando a vinheta traz um prematuro em CPAP de 4 ou 5 cmH2O com fração inspirada subindo. Oxigênio não recruta alvéolo colapsado — pressão recruta. E, do ponto de vista da prova, o limiar europeu de surfactante só vale com pressão de 6 cmH2O ou mais, de modo que decidir sobre a droga com pressão abaixo disso é decidir fora da condição em que a regra foi escrita.
- 2Esperar a radiografia das 6 horas para indicar surfactante O critério radiológico do documento federal fala em imagem entre 6 e 24 horas de vida, e o candidato conclui que antes disso não se trata. A janela preferencial do tratamento, segundo a sociedade brasileira, é de duas horas de vida. A lista de cinco critérios confirma a doença; ela não autoriza a primeira dose.
- 3Chamar de moderado o boletim de Silverman entre 5 e 9 O documento que descreve o boletim rotula apenas abaixo de 5 como leve e a nota 10 como grau máximo. Não existe rótulo intermediário publicado. Alternativa que atribui classificação a um número dessa faixa está afirmando o que a fonte não disse — e o que o enunciado quer, quando dá esse número, é a conduta diante de um desconforto que já não é leve.
- 4Ler o boletim de Silverman no sentido do índice de Apgar As duas escalas neonatais mais cobradas correm em direções opostas. No índice de Apgar, nota alta é criança bem; no boletim de Silverman-Andersen, nota alta é criança em esforço máximo. A leitura invertida transforma um recém-nascido grave em recém-nascido tranquilo com um único deslize de atenção.
- 5Afirmar que o surfactante reduz displasia broncopulmonar A frase soa correta e é negada pelo documento federal, que atribui à terapia redução de pneumotórax, de enfisema intersticial e de mortalidade, sem alterar a incidência de displasia broncopulmonar, canal arterial, hemorragia pulmonar, sepse ou hemorragia peri-intraventricular. Quem os documentos associam à redução de displasia é o CPAP precoce, comparado à intubação.
- 6Intubar para dar surfactante em sala de parto A conduta era ensinada e hoje é contraindicada pelas diretrizes vigentes: não há indicação de administrar surfactante em sala de parto, e a metanálise citada mostra aumento do risco de morte ou displasia com a estratégia profilática. A leitura fina do documento federal ajuda: ele fala em instilar precocemente no recém-nascido que já foi intubado por indicação de reanimação, e não em intubar para tratar.
- 7Repetir a dose diante de piora sem procurar a causa O documento federal manda afastar escape de ar, pneumonia congênita, canal arterial e hipertensão pulmonar antes de administrar nova dose. Melhora inicial seguida de piora horas depois, com sopro e pulsos amplos, é canal arterial que reabriu quando a resistência pulmonar caiu. Queda súbita de saturação com ausculta assimétrica logo após um procedimento é pneumotórax.
- 8Manter os mesmos parâmetros de ventilação depois da dose A complacência pulmonar muda em minutos após o surfactante, e a bula alerta para reavaliar imediatamente oxigênio e suporte ventilatório. Parâmetro que estava adequado antes da instilação passa a ser excessivo, e o excesso é justamente o mecanismo do escape de ar que a droga deveria estar evitando.
- 9Descartar a doença no recém-nascido grande e quase a termo O filho de mãe diabética entra na lista de risco do documento federal porque o hiperinsulinismo fetal atrasa a maturação do sistema surfactante. Peso elevado e idade gestacional próxima do termo não afastam o diagnóstico — e a mesma mãe diabética também aumenta o risco de taquipneia transitória, o que faz da evolução, e não do peso, o discriminador.
- 10Tratar dose de bula e dose de guia como se fossem a mesma régua Marcar 200 mg/kg numa questão que nomeia o guia federal, ou 100 mg/kg numa que nomeia o consenso europeu, é o erro mais fácil do tema. Guarde os dois pares: documento nacional começa com 100 mg/kg e chega a cerca de 150 mg/kg no caso grave, com intervalo de 6 horas; consenso europeu e bula do produto suíno começam com 200 mg/kg, com repique em torno de 12 horas.
- 11Dispensar o corticoide antenatal porque o parto é iminente O raciocínio parece econômico e é contrariado pela frase explícita do documento: como o tratamento por menos de 24 horas também reduz mortalidade neonatal, incidência da doença e hemorragia peri-intraventricular, o corticoide deve sempre ser empregado, a menos que o parto imediato seja previsto. Meia dose não é dose perdida.
Correta: a combinação de prematuridade (30 semanas), ausência de corticoide antenatal, mãe diabética (fator de risco por atraso da maturação pulmonar), início precoce e progressivo do desconforto respiratório e, sobretudo, o padrão radiográfico reticulogranular difuso em vidro fosco com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido é o quadro clássico da DMH por deficiência de surfactante. A taquipneia transitória ocorre tipicamente em RN a termo/pré-termo tardio de cesárea, é autolimitada e a radiografia mostra congestão hilar, cissurite e hiperinsuflação (não vidro fosco com hipovolemia). A aspiração meconial acomete RN a termo/pós-termo com líquido meconial e radiografia com infiltrados grosseiros e áreas de hiperinsuflação/atelectasia, não vidro fosco homogêneo. A pneumonia por GBS pode simular DMH radiologicamente, mas costuma cursar com fatores maternos infecciosos, e o conjunto prematuridade extrema + sem corticoide torna a DMH mais provável. A hérnia diafragmática mostra alças intestinais no tórax e desvio do mediastino, ausente aqui.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascido pré-termo de 27 semanas, peso 950 g, nascido de parto vaginal, com desconforto respiratório grave desde o nascimento. Foi intubado ainda na sala de parto e recebeu surfactante exógeno endotraqueal. Está em ventilação mecânica. Após 30 minutos da administração do surfactante, a enfermeira observa queda súbita da saturação (de 92% para 80%), com ausculta assimétrica e menor expansão do hemitórax direito. A gasometria mostra piora da hipoxemia e hipercapnia. A radiografia de tórax evidencia hipertransparência do hemitórax direito, aprofundamento do seio costofrênico e desvio do mediastino para a esquerda. Qual é a conduta imediata mais apropriada?
Correta: o quadro descreve pneumotórax hipertensivo à direita, complicação conhecida da DMH e da administração de surfactante (a melhora abrupta da complacência pode gerar hiperinsuflação e barotrauma se os parâmetros não forem reduzidos). Os sinais — deterioração súbita, hipertransparência unilateral, seio costofrênico aprofundado e desvio contralateral do mediastino — configuram emergência que exige descompressão imediata (punção/drenagem torácica). Nova dose de surfactante não trata o barotrauma e atrasaria a descompressão vital. Aumentar PEEP e pico pioraria o pneumotórax e a instabilidade hemodinâmica. A intubação seletiva causa hipoventilação do pulmão contralateral com hipotransparência, o oposto do achado (hipertransparência com desvio contralateral). Antibiótico não resolve um pneumotórax hipertensivo agudo.
Recém-nascido a termo (39 semanas), sexo masculino, nascido de parto cesáreo eletivo sem trabalho de parto, peso 3.450 g, Apgar 8/9. Com 30 minutos de vida evolui com frequência respiratória de 78 ipm, tiragem subcostal leve, batimento de asa de nariz e gemido intermitente, mantendo SatO2 de 94% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e simétrico, sem estertores. Radiografia de tórax evidencia congestão peri-hilar, cisurite (líquido na cisura interlobar), hiperinsuflação leve e ausência de consolidações. O quadro melhora progressivamente ao longo das primeiras 24 horas. Considerando o diagnóstico mais provável e o manejo baseado nas melhores evidências atuais, qual é a conduta MAIS apropriada?
O quadro e clássico de taquipneia transitoria do RN (TTN): RN a termo, cesarea eletiva sem trabalho de parto (fator de risco maior pela menor depuracao do liquido pulmonar), desconforto respiratorio precoce e RX com congestao peri-hilar, cisurite e hiperinsuflacao, com resolucao em 24-72h. O manejo e de SUPORTE: oxigenio para atingir a saturacao-alvo, monitorizacao e observacao (opção correta). Antibiotico so se ha sinais/fatores de risco significativos para sepse ou piora clinica; o quadro tipico e autolimitado e antibiotico rotineiro nao esta indicado, embora a distincao com pneumonia/sepse justifique vigilancia. Furosemida NAO acelera a resolucao da TTN e nao e recomendada (estudos nao mostram beneficio). Surfactante e para doenca da membrana hialina, nao para TTN, que tem surfactante normal. Corticoide nao tem papel no tratamento da TTN estabelecida.
Recém-nascido pós-termo, nascido com líquido amniótico meconial, evolui com desconforto respiratório grave nas primeiras horas de vida, tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior ("em barril"), estertores e roncos difusos. A radiografia de tórax mostra infiltrados grosseiros, irregulares e assimétricos ("em algodão"), áreas de atelectasia alternadas com áreas de hiperinsuflação e retificação das cúpulas diafragmáticas. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
O conjunto - RN pos-termo, liquido meconial, desconforto grave, torax em barril (hiperinsuflacao por mecanismo valvular) e RX com infiltrados grosseiros/irregulares/assimetricos, atelectasias alternadas com hiperinsuflacao - e caracteristico da sindrome de aspiracao meconial (opção correta). A TTN ocorre tipicamente em RN a termo/cesarea, com congestao peri-hilar e cisurite, e resolucao rapida - nao infiltrados grosseiros assimetricos. A doenca da membrana hialina ocorre no prematuro, com padrao reticulo-granular difuso e broncogramas aereos, nao hiperinsuflacao com infiltrados grosseiros. A pneumonia por GBS pode simular, mas o contexto pos-termo + mecônio + padrao radiologico tornam a SAM mais provavel. A hernia diafragmatica mostra alcas intestinais no torax e desvio do mediastino, ausentes aqui.
Recém-nascido do sexo masculino, 28 semanas de idade gestacional, nascido de parto vaginal por trabalho de parto prematuro, mãe sem pré-natal e sem corticoterapia antenatal. Aos 10 minutos de vida apresenta taquipneia, gemência, batimento de asa de nariz e retrações intercostais. Foi colocado em CPAP nasal com PEEP de 6 cmH2O ainda na sala de parto. Na 2ª hora de vida, mantém-se em CPAP 6 cmH2O, porém com piora do trabalho respiratório e necessidade progressiva de oxigênio, agora com FiO2 de 0,40 para manter SatO2 de 90% (alvo 90–94%). Radiografia de tórax mostra padrão reticulogranular difuso ("vidro fosco") com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido. Qual a conduta mais adequada neste momento?
Correta: Trata-se de doença da membrana hialina (prematuro extremo, quadro típico e RX com vidro fosco e broncogramas aéreos). Em RN em CPAP que evolui com necessidade de FiO2 > 0,30 (com PEEP adequada, aqui 6 cmH2O), há indicação de surfactante exógeno de resgate; a estratégia atual é administrar o surfactante e retornar rapidamente ao CPAP (INSURE ou técnica minimamente invasiva), reduzindo mortalidade e barotrauma. Manter apenas o CPAP diante de FiO2 crescente configura falha e atrasa o tratamento eficaz. Intubar sem oferecer surfactante desperdiça a terapia de maior impacto na DMH e expõe a VM prolongada. Corticoide é benéfico como profilaxia ANTENATAL na mãe, não tem papel pós-natal para maturação aguda neste contexto. Furosemida não trata deficiência de surfactante e pode causar distúrbio hidroeletrolítico.
Recém-nascido, 30 semanas de idade gestacional, peso 1.300 g, nascido de parto vaginal. Nos primeiros 30 minutos de vida evolui com taquipneia (FR 78 ipm), gemência expiratória audível, tiragem subcostal e cianose que melhora parcialmente com oxigênio. Ao exame, murmúrio vesicular globalmente diminuído. Radiografia de tórax evidencia infiltrado reticulogranular difuso e simétrico, com aspecto de "vidro fosco", broncogramas aéreos que ultrapassam a silhueta cardíaca e redução do volume pulmonar. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a combinação de prematuridade, desconforto respiratório precoce e radiografia com padrão reticulogranular ("vidro fosco"), broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido é a assinatura clássica da doença da membrana hialina (deficiência de surfactante). Taquipneia transitória ocorre tipicamente em RN a termo/pré-termo tardio, sobretudo pós-cesariana, com RX mostrando hiperinsuflação, líquido nas cissuras e trama peri-hilar, e resolução em 24–72 h. Aspiração meconial acomete RN a termo/pós-termo com líquido meconial, cursando com infiltrados grosseiros e áreas de hiperinsuflação. Pneumonia/sepse por GBS pode simular DMH, mas costuma ter fatores de risco infecciosos e o padrão descrito com volume reduzido e broncogramas favorece a membrana hialina. Hérnia diafragmática mostra alças intestinais no tórax, desvio de mediastino e abdome escavado.
Recém-nascido do sexo masculino, com 35 semanas e 3 dias de idade gestacional, nasceu de cesariana eletiva sem trabalho de parto, indicada por duas cesáreas anteriores. Apgar 8/9, peso ao nascer 2.640 g, líquido amniótico claro, bolsa rota no ato. Com duas horas de vida apresenta frequência respiratória de 84 irpm, tiragem intercostal leve e gemido discreto, sem cianose, saturação de 94% em ar ambiente. A radiografia de tórax mostra trama vascular pulmonar aumentada, líquido nas cisuras e discreta cardiomegalia. O quadro melhora progressivamente e resolve-se em 48 horas. Assinale o diagnóstico mais provável.
Prematuro tardio nascido de cesariana eletiva sem trabalho de parto é o cenário clássico da taquipneia transitória do RN: a ausência de trabalho de parto reduz a liberação de catecolaminas e a absorção do líquido pulmonar fetal pelos canais de sódio epiteliais. Clínica de taquipneia com desconforto leve, boa oxigenação e radiografia com congestão vascular, líquido cisural e cardiomegalia discreta, com resolução em 24-72 horas, fecha o diagnóstico. Doença da membrana hialina cursa com piora progressiva nas primeiras horas, hipoxemia significativa e radiografia com infiltrado retículo-granular difuso e broncogramas aéreos, sendo bem menos frequente com 35 semanas. Sepse/pneumonia precoce por EGB exigiria fatores de risco infecciosos (bolsa rota prolongada, colonização, febre materna) e não se resolveria espontaneamente em 48 horas. Hipertensão pulmonar persistente cursa com cianose grave e diferencial de saturação pré e pós-ductal, incompatível com SatO2 de 94% em ar ambiente.
Recém-nascido de 28 semanas, 1.050 g, admitido em pressão positiva contínua com 4 cmH2O. Com 80 minutos de vida apresenta gemência, retração intercostal e necessidade de fração inspirada de oxigênio de 0,34 para manter saturação de 91%. A ausculta é simétrica, com murmúrio reduzido. Qual é a conduta imediata mais adequada antes de decidir sobre o surfactante?
O limiar de fração inspirada acima de 0,30 que indica surfactante no consenso europeu foi escrito para pressão de ao menos 6 cmH2O; com pressão menor, a necessidade de oxigênio medida não é comparável a esse limiar. Elevar o oxigênio não recruta alvéolo colapsado e apenas mascara a falta de pressão de distensão. Intubar por causa do procedimento contraria a orientação vigente, que prefere manter a respiração espontânea e usar cateter fino. Esperar a radiografia das 6 horas confunde critério de confirmação com autorização de tratamento e desperdiça a janela preferencial de duas horas.
Recém-nascido de 27 semanas, em ventilação mecânica, recebeu surfactante endotraqueal há 25 minutos. Apresenta queda súbita da saturação de 93% para 79%, bradicardia e ausculta com menor entrada de ar no hemitórax direito. A gasometria mostra piora da hipoxemia e da hipercapnia. Qual é a hipótese e a conduta prioritária?
Deterioração súbita com ausculta assimétrica em recém-nascido sob ventilação é escape de ar até prova em contrário, e o momento é típico: a complacência pulmonar aumenta em minutos depois do surfactante, de modo que parâmetros adequados antes da dose passam a ser excessivos e produzem hiperdistensão. Nova dose de surfactante é contraindicada antes de afastar escape de ar, e o próprio documento federal exige essa exclusão. Canal arterial dá quadro de instalação mais gradual, com sopro e pulsos amplos, sem assimetria de ausculta. Obstrução de cânula não explica a assimetria localizada nem a hipertransparência de um hemitórax.
Gestante em trabalho de parto prematuro franco com 30 semanas recebe a primeira dose de betametasona e o parto ocorre 9 horas depois. A equipe neonatal discute se houve algum benefício da dose isolada. Segundo o guia federal de atenção à saúde do recém-nascido, qual é a afirmação correta?
O documento afirma que os efeitos benéficos são mais evidentes 24 horas após o início da terapia e perduram por sete dias, e acrescenta a frase decisiva: como o tratamento por menos de 24 horas também está associado a reduções significativas da mortalidade neonatal, da incidência da síndrome do desconforto respiratório e da hemorragia peri-intraventricular, os corticoides antenatais devem sempre ser empregados, a menos que o parto imediato seja previsto. Dizer que só há efeito depois de 24 horas confunde o momento de maior benefício com a existência de benefício. O esquema descrito é de duas doses de 12 mg de betametasona a cada 24 horas, ou quatro doses de dexametasona a cada 12 horas — quatro doses de betametasona não é o regime do documento.
Um recém-nascido pré-termo com desconforto respiratório recebe boletim de Silverman-Andersen igual a 7 na avaliação de enfermagem. Considerando o texto do guia federal que descreve esse boletim, qual afirmação é correta?
O texto diz apenas que somatória inferior a 5 indica dificuldade respiratória leve e que nota igual a 10 corresponde ao grau máximo de dispneia. Como a escala tem onze notas possíveis, de zero a dez, ficam sem rótulo as notas de 5 a 9 — cinco valores, quase metade da escala, justamente a faixa em que se decide escalonar suporte. Nenhuma classificação intermediária consta do documento, e atribuir a ele os rótulos moderado ou grave é afirmar o que a fonte não disse. Vale lembrar ainda que o boletim corre no sentido inverso do índice de Apgar: quanto maior a nota, pior o esforço respiratório.
Recém-nascido pré-termo de 30 semanas evolui com desconforto respiratório progressivo e radiografia com padrão retículo-granular difuso. Segundo o guia federal de atenção à saúde do recém-nascido, qual condição precisa estar presente para indicar a primeira dose de surfactante exógeno na síndrome do desconforto respiratório?
O documento federal condiciona a primeira dose a duas coisas simultâneas: a criança sob ventilação mecânica e a necessidade de fração inspirada de oxigênio maior ou igual a 0,40 para manter a pressão parcial de oxigênio entre 50 e 70 mmHg ou a saturação entre 86% e 93%. O limiar de fração acima de 0,30 com pressão de 6 cmH2O existe, mas é do consenso europeu de 2022, que pressupõe criança em respiração espontânea sob pressão contínua — outra régua, outro cenário. O boletim de Silverman-Andersen não é usado por nenhum dos documentos para indicar a droga. A radiografia com padrão típico é critério de confirmação, com janela de 6 a 24 horas, e não autoriza a primeira dose. O peso isolado só entra no item específico dos prematuros abaixo de 1.000 g já intubados na sala de parto.
Recém-nascido de 29 semanas está em ventilação mecânica por síndrome do desconforto respiratório e recebeu a primeira dose de surfactante há 7 horas. Mantém-se ventilado, com fração inspirada de oxigênio de 0,34 para manter saturação de 90%. Não há sinais de escape de ar, canal arterial, pneumonia congênita ou hipertensão pulmonar. Segundo o guia federal, qual é a conduta em relação ao surfactante?
O documento federal exige fração inspirada de 0,40 ou mais para a primeira dose e considera indicada nova dose quando o recém-nascido permanece em ventilação mecânica e mantém dependência de concentrações de oxigênio acima de 30% para a mesma faixa de gases. O degrau para repetir é, portanto, mais baixo que o degrau para começar. O intervalo mínimo recomendado nesse documento é de aproximadamente 6 horas, e não 12 — o intervalo de cerca de 12 horas é o da bula do surfactante de origem suína. Piora radiológica não é condição exigida; o que o documento exige antes de repetir é afastar escape de ar, pneumonia congênita, canal arterial e hipertensão pulmonar, o que o enunciado já informa ter sido feito.
Segundo o volume III do guia de atenção à saúde do recém-nascido do Ministério da Saúde, 2ª edição de 2014, qual é a dose inicial de surfactante exógeno descrita e o intervalo mínimo aproximado entre doses?
A edição de 2014 descreve início com 100 mg/kg de fosfolípides e intervalo mínimo aproximado de seis horas. Considera doses próximas de 150 mg/kg em situações com lesão inflamatória extensa e não identifica vantagem no uso de mais de quatro doses. A necessidade de repetir o tratamento é individualizada. Esses números respondem à referência solicitada; a prescrição clínica também deve respeitar a formulação utilizada, sua bula e o protocolo assistencial, pois doses de diferentes surfactantes não são intercambiáveis automaticamente.
Sobre os efeitos comprovados da terapia de reposição de surfactante na síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, segundo o guia federal, qual afirmação está correta?
O documento é explícito: a terapêutica com surfactante reduz de forma importante a incidência de pneumotórax e de enfisema intersticial e reduz a mortalidade, mas não altera a incidência de displasia broncopulmonar, de persistência do canal arterial, de hemorragia pulmonar, de sepse nem de hemorragia peri-intraventricular. Atribuir à droga a redução de displasia é o erro mais frequente do tema, e é curioso porque os documentos associam essa redução a outra intervenção — a pressão positiva contínua iniciada precocemente, comparada à intubação. O benefício também não é restrito a nenhuma faixa acima de 32 semanas; ao contrário, o impacto é maior nos mais imaturos.
Recém-nascido a termo de 39 semanas, 3.700 g, nascido de cesariana eletiva sem trabalho de parto, filho de mãe com diabetes gestacional. Com 1 hora de vida apresenta frequência respiratória de 82 por minuto e retração intercostal discreta, sem gemência, mantendo saturação de 94% com oxigênio suplementar de baixo fluxo. A radiografia mostra congestão peri-hilar simétrica com espessamento de cisura interlobar. Qual é a evolução esperada?
O conjunto — cesariana eletiva sem trabalho de parto, diabetes materno, desconforto leve sem gemência e radiografia com congestão peri-hilar radiada e cisuras espessadas — descreve taquipneia transitória, cuja evolução é benigna com resolução habitual em dois a três dias. A curva de piora até cerca de 48 horas com melhora após 72 horas é a da deficiência de surfactante, e é justamente o cruzamento das duas curvas que separa clinicamente as duas doenças quando a radiografia é ambígua. Necessidade de surfactante não caracteriza a evolução esperada de um pulmão úmido, e a estabilidade por uma semana não corresponde a nenhuma das duas.
Prematuro de 26 semanas, peso ao nascer de 780 g, foi intubado na sala de parto por apneia persistente e permanece em ventilação mecânica aos 40 minutos de vida, com FiO2 de 0,25 e sem radiografia. Um residente invoca o PCDT federal para indicar surfactante na primeira hora; outro invoca a diretriz de reanimação neonatal da SBP 2026 para rejeitar uso profilático na sala de parto. Qual alternativa descreve corretamente a base documental da divergência?
O PCDT federal contém indicação específica para recém-nascido com menos de 1.000 g intubado na sala de parto e mantido em ventilação mecânica: administrar surfactante na primeira hora, independentemente do quadro radiológico. A redação anterior omitia o peso e, portanto, não permitia aplicar esse critério. A diretriz SBP 2026 desaconselha surfactante profilático na própria sala de parto; após estabilização, admite tratamento de resgate precoce nas primeiras horas quando há síndrome do desconforto respiratório segundo avaliação clínica e necessidade de oxigênio/ventilação. Assim, os documentos refletem estratégias e momentos distintos. Fontes: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-sindrome-desconforto-respiratorio-recem-nascido.pdf ; https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/medicina/neonatologia/reanimacao-do-recem-nascido-34-semanas-em-sala-de-parto-diretrizes-2026/
Recém-nascido de 28 semanas, em ventilação mecânica por síndrome do desconforto respiratório, recebeu surfactante com 2 horas de vida e melhorou, reduzindo a fração inspirada de oxigênio para 0,25. Com 32 horas de vida piora de forma progressiva e volta a precisar de 0,45, apresentando sopro sistólico em borda esternal esquerda, pulsos amplos e precórdio hiperdinâmico. A ausculta pulmonar é simétrica e a radiografia não mostra escape de ar. Qual a conduta?
Antes de indicar nova dose de surfactante, o documento federal manda sempre afastar quatro condições: síndrome de escape de ar, pneumonia congênita, persistência do canal arterial e hipertensão pulmonar. Piora depois de uma resposta inicial não é indicação automática de mais droga — é indicação de procurar o que mudou. O conjunto descrito nomeia a resposta: sopro sistólico em borda esternal esquerda, pulsos amplos e precórdio hiperdinâmico em prematuro que melhorou e piorou horas depois é canal arterial que reabriu quando a resistência vascular pulmonar caiu, com desvio da esquerda para a direita sobrecarregando o pulmão. Repetir o surfactante sem essa busca trata o mostrador e adia o diagnóstico. Descomprimir o tórax pressupõe pneumotórax, cujo padrão é deterioração súbita com ausculta assimétrica — aqui a ausculta é simétrica e a imagem não mostra ar ectópico. O óxido nítrico exige hipertensão pulmonar demonstrada, com índice de oxigenação e ecocardiograma, e nada disso foi apresentado. E apenas subir a pressão adiando a imagem por 24 horas deixa a causa sem investigação justamente enquanto ela piora.
Recém-nascido de 28 semanas apresenta desconforto respiratório progressivo nas primeiras horas, com gemência, retração e radiografia com padrão reticulogranular difuso e broncogramas aéreos. Qual o diagnóstico e a fisiopatologia?
O prematuro não produz surfactante suficiente, a tensão superficial alveolar sobe e os alvéolos colapsam a cada expiração, gerando o vidro moído difuso com broncogramas na radiografia. A taquipneia transitória ocorre em recém-nascidos mais maduros, muitas vezes de cesariana eletiva, com padrão de congestão hilar e resolução em horas. A pneumonia por estreptococo do grupo B é o diferencial radiológico mais traiçoeiro, podendo ser indistinguível, o que justifica antibiótico empírico em muitos protocolos.
Recém-nascido prematuro em ventilação mecânica apresenta piora súbita da oxigenação, assimetria do murmúrio vesicular e desvio do ictus. Qual a hipótese e a conduta?
Deterioração súbita com assimetria ventilatória e desvio do mediastino em prematuro ventilado é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário, e a descompressão não deve esperar radiografia quando há instabilidade; a transiluminação pode ajudar à beira do leito. Atelectasia não produz desvio contralateral do mediastino nem colapso hemodinâmico tão rápido. O canal arterial patente causa deterioração progressiva, com sopro e pulsos amplos, e não esse quadro súbito e assimétrico.
Qual intervenção antenatal reduz de forma consistente a incidência e a gravidade da doença da membrana hialina?
O corticoide administrado à mãe acelera a maturação pulmonar fetal e reduz síndrome de desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e mortalidade neonatal, sendo uma das intervenções de melhor custo-efetividade da obstetrícia. O sulfato de magnésio é usado nesse contexto, mas por neuroproteção fetal, e não por maturação pulmonar — é o distrator que troca a indicação. Repouso absoluto não previne prematuridade e traz risco tromboembólico.
Qual é o papel da administração de surfactante exógeno no prematuro com doença da membrana hialina?
O surfactante repõe o que falta e permite que o alvéolo permaneça aberto no fim da expiração, com ganho imediato de oxigenação e redução de mortalidade e de pneumotórax. Ele não é anti-inflamatório nem dispensa suporte ventilatório, que continua necessário em alguma modalidade. A administração profilática universal foi substituída pela estratégia seletiva precoce combinada a suporte não invasivo, já que o uso indiscriminado expõe à intubação prematuros que não precisariam dela.
Qual estratégia ventilatória inicial é preferida no prematuro com desconforto respiratório, visando reduzir a displasia broncopulmonar?
O ventilador é ao mesmo tempo tratamento e causa: volutrauma, barotrauma e hiperóxia são os motores da lesão que leva à displasia, e por isso a estratégia atual privilegia o suporte não invasivo desde o nascimento, com administração de surfactante sem intubação prolongada. Intubar todos e usar altas pressões reproduz a prática que gerou a forma clássica da doença. Oxigênio a cem por cento na reanimação do prematuro foi abandonado pelo dano oxidativo, iniciando-se com frações menores e titulando pela saturação.
Recém-nascido de 30 semanas apresenta desconforto respiratório progressivo desde o nascimento, com gemência, retrações e cianose. Radiografia mostra padrão em vidro moído com broncogramas aéreos e redução do volume pulmonar. Qual o diagnóstico e a conduta?
A deficiência de surfactante reduz a complacência e provoca colapso alveolar difuso, o que explica o vidro moído com broncogramas e o volume pulmonar diminuído, achado que a diferencia das causas com aprisionamento aéreo. O manejo se apoia em pressão positiva contínua precoce, que mantém a capacidade residual funcional, com surfactante nos casos que exigem suporte crescente, além do corticoide antenatal como prevenção.
Gestante de 30 semanas em trabalho de parto prematuro inevitável. Qual intervenção comprovadamente reduz a incidência e a gravidade da doença da membrana hialina no recém-nascido?
O corticoide antenatal acelera a maturação pulmonar fetal e reduz doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e mortalidade neonatal, sendo indicado entre 24 e 34 semanas quando há risco de parto em 7 dias. O sulfato de magnésio é o distrator mais forte porque também é indicado nessa mesma gestante, mas com outro objetivo: neuroproteção fetal, não maturação pulmonar. Surfactante é droga do recém-nascido, administrada por via traqueal, e não atravessa a placenta.
Recém-nascido de 35 semanas, nascido de cesariana eletiva, apresenta taquipneia com 1 hora de vida. A equipe compara os diagnósticos possíveis. Qual característica evolutiva melhor diferencia taquipneia transitória de doença da membrana hialina?
A curva temporal é o dado mais discriminante à beira do leito: reabsorção de líquido melhora sozinha em um a três dias, enquanto deficiência de surfactante piora antes de melhorar, com nadir entre 48 e 72 horas. Os padrões radiológicos são os inversos dos oferecidos no distrator: congestão e líquido em cisura descrevem a taquipneia transitória; vidro fosco reticulogranular com broncogramas, a membrana hialina. Surfactante trata a segunda, não a primeira.
Prematuro de 29 semanas apresenta, desde os primeiros minutos de vida, gemência, batimento de asa nasal, retrações intensas e cianose progressiva, com piora nas primeiras horas. Radiografia: infiltrado reticulogranular difuso em vidro fosco com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido. Qual a conduta específica?
O padrão reticulogranular com broncogramas aéreos e volume reduzido, em prematuro que piora progressivamente desde o nascimento, é doença da membrana hialina por deficiência de surfactante, cujo tratamento específico é a reposição traqueal de surfactante somada a suporte ventilatório, de preferência pressão positiva contínua precoce. Esperar a resolução espontânea é o erro que mata: diferentemente da taquipneia transitória, esta doença piora nas primeiras 48 a 72 horas. O corticoide que reduz sua incidência é dado à mãe antes do parto, não ao recém-nascido depois.
Qual é o achado radiográfico esperado na doença da membrana hialina grave?
O colapso alveolar difuso produz a granulação fina em vidro moído com broncogramas que se estendem além da silhueta cardíaca, e o volume pulmonar é reduzido, ao contrário das doenças obstrutivas. Hiperinsuflação sugere aspiração meconial ou doença de vias aéreas, e alças no tórax indicam hérnia diafragmática. A hipertransparência periférica com colapso descreve pneumotórax, complicação frequente durante o tratamento.
Além da prematuridade, qual condição aumenta o risco de doença da membrana hialina?
O hiperinsulinismo fetal do filho de mãe diabética retarda a maturação do surfactante, e a ausência de trabalho de parto reduz o estímulo hormonal que acelera essa maturação, aumentando o risco mesmo em idades gestacionais mais avançadas. Curiosamente, o estresse crônico intrauterino associado a restrição de crescimento e a rotura prolongada de membranas tende a acelerar a maturação pulmonar, o que faz desses itens distratores invertidos. O corticoide antenatal é claramente protetor.
Qual intervenção antenatal reduz a incidência e a gravidade da doença da membrana hialina?
O corticoide antenatal acelera a maturação pulmonar e reduz doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e mortalidade neonatal, sendo indicado entre 24 e 34 semanas com risco de parto iminente. O sulfato de magnésio tem papel na neuroproteção fetal, não na maturação pulmonar — é o distrator mais tentador por também ser administrado no mesmo cenário. Antibiótico profilático universal, vitamina A em dose alta e restrição hídrica materna não têm esse efeito.
Qual técnica de administração de surfactante busca evitar a intubação prolongada no prematuro em CPAP?
As técnicas menos invasivas usam um cateter fino introduzido na traqueia enquanto o bebê mantém respiração espontânea em CPAP, reduzindo tempo de ventilação invasiva e possivelmente displasia broncopulmonar. O surfactante age topicamente na interface alvéolo-ar, de modo que vias endovenosa, intramuscular e gástrica são farmacologicamente inúteis. Nebulização em máscara simples não entrega o produto ao alvéolo de forma eficaz e permanece em investigação como alternativa experimental.
Qual é a estratégia ventilatória inicial preferida no prematuro com desconforto respiratório e respiração espontânea?
O CPAP nasal precoce mantém o volume pulmonar residual, reduz a necessidade de intubação e de ventilação invasiva, e o surfactante é administrado quando há falha ou necessidade crescente de oxigênio, por técnicas minimamente invasivas quando possível. Intubar eletivamente todos os prematuros expõe a lesão de via aérea e displasia. Volume corrente alto causa volutrauma. Oxigênio em fluxo livre não sustenta o volume pulmonar, e traqueostomia precoce não tem qualquer papel no manejo agudo.
Recém-nascido de 30 semanas, com 1.300 g, apresenta desconforto respiratório logo após o nascimento. Está em pressão positiva contínua nas vias aéreas com 6 cmH2O e fração inspirada de oxigênio de 0,45, com gemência persistente e retração intensa. Qual a conduta?
Necessidade crescente de oxigênio acima de determinado limiar em prematuro sob suporte não invasivo é o gatilho para surfactante precoce, e as técnicas que administram a droga sem intubação prolongada preservam a estratégia protetora que reduz displasia broncopulmonar. Simplesmente elevar o oxigênio expõe a hiperóxia sem tratar a causa. Corticoide sistêmico na primeira semana traz risco neurológico e não é tratamento da doença da membrana hialina.
Qual medida na sala de parto contribui para prevenir a doença da membrana hialina e suas complicações no prematuro?
O pacote de cuidados iniciais é decisivo: o clampeamento oportuno melhora a estabilidade hemodinâmica e reduz hemorragia intraventricular, a normotermia diminui mortalidade, e a pressão positiva contínua desde os primeiros minutos mantém o alvéolo aberto e evita intubações. Banho imediato e aspiração vigorosa causam hipotermia e bradicardia reflexa. Intubação eletiva universal foi substituída pela estratégia de suporte não invasivo com surfactante seletivo.
Recém-nascido prematuro de 28 semanas, no quarto dia de vida, evolui com pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico, sopro contínuo em região infraclavicular esquerda e piora respiratória com necessidade crescente de suporte. Qual a hipótese?
Com a queda da resistência vascular pulmonar após a fase aguda da doença da membrana hialina, o canal arterial ainda aberto passa a desviar sangue da aorta para o pulmão, gerando pulsos amplos, precórdio ativo, sopro contínuo e piora respiratória por hiperfluxo. O ecocardiograma confirma e quantifica a repercussão. A hipertensão pulmonar persistente é quase o oposto hemodinâmico, com desvio da direita para a esquerda e hipoxemia refratária com diferença de saturação entre membros.
Prematuro de 29 semanas apresenta, desde o nascimento, taquipneia, gemido expiratório, batimento de asa nasal e retrações, com piora progressiva nas primeiras horas. Radiografia mostra padrão em vidro fosco difuso com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido. Qual o diagnóstico e o tratamento específico?
Prematuro com desconforto desde o nascimento e piora progressiva, com vidro fosco difuso, broncogramas e volume pulmonar reduzido, tem doença da membrana hialina por deficiência de surfactante, tratada com surfactante exógeno e suporte ventilatório, preferencialmente não invasivo quando possível. A taquipneia transitória melhora em horas e tem outro padrão radiológico. Aspiração meconial ocorre em pós-termo com líquido meconial e infiltrado grosseiro. Hérnia diafragmática mostra alças intestinais no tórax com desvio do mediastino.
Recém-nascido com 34 semanas de idade gestacional, nascido de parto cesáreo eletivo, apresenta desconforto respiratório desde os primeiros minutos de vida, com taquipneia, gemido expiratório, batimento de asa nasal e retração intercostal progressiva. Ao exame: frequência respiratória 78 irpm, saturação de oxigênio 86% em ar ambiente, murmúrio vesicular reduzido bilateralmente. A radiografia mostra infiltrado retículo-granular difuso com broncogramas aéreos e redução do volume pulmonar. Qual é o diagnóstico mais provável?
Prematuridade, desconforto respiratório precoce e progressivo com gemido e retrações, associado a padrão retículo-granular difuso com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido, caracteriza a doença por deficiência de surfactante, cujo tratamento inclui suporte ventilatório e reposição de surfactante. A taquipneia transitória tende a melhorar em horas, com trama vascular aumentada e líquido cisural, mais comum após cesárea eletiva a termo. A aspiração meconial exige líquido amniótico meconial e mostra infiltrados grosseiros com hiperinsuflação. O pneumotórax produz hipertransparência unilateral com desvio do mediastino.
Recém-nascido prematuro de 30 semanas nasce em maternidade com unidade neonatal, chorando fraco, com respiração espontânea porém com gemido, tiragem intercostal e batimento de asa de nariz nos primeiros minutos de vida. Ao exame apresenta FC 132 bpm, FR 74 ipm, saturação de 84% aos cinco minutos, com boa perfusão e tônus razoável. A mãe recebeu duas doses de corticoide antenatal. Há disponibilidade de suporte não invasivo e de surfactante na unidade. A conduta inicial mais adequada é:
No prematuro com respiração espontânea e desconforto respiratório, o suporte inicial recomendado é a pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal, reservando o surfactante para quem evolui com necessidade crescente de oxigênio, estratégia que reduz ventilação invasiva e displasia broncopulmonar. Intubar de rotina todos os prematuros abaixo de determinada idade gestacional é prática superada pela abordagem não invasiva. Manter em ar ambiente com desconforto e saturação inadequada permite deterioração. Ventilação invasiva com parâmetros altos desde o início aumenta lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
Recém-nascido a termo, com 2 horas de vida, apresenta desconforto respiratório em alojamento conjunto. A equipe de enfermagem solicita avaliação médica e o plantonista decide quantificar objetivamente a gravidade antes de definir o encaminhamento. Ao exame apresenta FR 74 ipm, tiragem intercostal, retração xifoidea discreta, batimento de asas do nariz, gemido audível apenas com estetoscópio e discreta assincronia toracoabdominal, com saturação de 92% em ar ambiente. O instrumento adequado para graduar objetivamente esse desconforto respiratório é:
O boletim de Silverman-Andersen gradua objetivamente o desconforto respiratório do recém-nascido por meio de cinco parâmetros — retração xifoidea, tiragem intercostal, batimento de asas do nariz, gemido expiratório e sincronia toracoabdominal —, orientando a necessidade de suporte. O índice de Apgar avalia a vitalidade nos primeiros minutos de vida e a resposta às manobras de reanimação. A escala de Glasgow pediátrica avalia nível de consciência, não função respiratória. A curva de Bhutani orienta o risco de hiperbilirrubinemia conforme a idade em horas, sem relação com desconforto respiratório.
Gestante de 33 anos, G3P2, com 34 semanas e 2 dias pela ultrassonografia de primeiro trimestre, é internada por contrações regulares há 4 horas. PA 118x72 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C. Colo com 3 cm de dilatação, colo fino, bolsa íntegra. Cardiotocografia categoria I. A equipe discute a maturidade pulmonar do feto. Assinale a alternativa correta sobre o surfactante pulmonar fetal.
A produção pelos pneumócitos tipo II com incremento acentuado após 34 semanas é a descrição correta da fisiologia do surfactante. Atribuir a síntese aos pneumócitos tipo I é erro conceitual: essas células formam a superfície de troca gasosa e não secretam surfactante. Dizer que o surfactante eleva a tensão superficial inverte sua ação, pois ele a reduz e impede o colapso alveolar no fim da expiração. A afirmação de que o corticoide antenatal reduz a síntese contraria o mecanismo do fármaco, que estimula a produção de surfactante além de acelerar a reabsorção de líquido pulmonar. Sustentar que o diabetes materno mal controlado antecipa a maturidade é a inversão clássica: a hiperinsulinemia fetal atrasa a maturação pulmonar e aumenta o risco de desconforto respiratório.
Prematuro de 30 semanas, nascido com 1.320 g, cuja mãe não recebeu corticoide antenatal, apresenta desde os primeiros minutos taquipneia, gemido expiratório, batimento de asa nasal e retração intercostal progressiva. FR 78 ipm, FC 162 bpm, SatO2 86% em ar ambiente. A radiografia de tórax mostra infiltrado reticulogranular difuso em vidro moído com broncogramas aéreos e redução do volume pulmonar. Qual a conduta indicada?
O padrão radiológico reticulogranular com broncogramas aéreos e a evolução desde os primeiros minutos em prematuro sem corticoide antenatal caracterizam a doença da membrana hialina, tratada com suporte ventilatório por pressão positiva contínua e administração de surfactante exógeno conforme a necessidade de oxigênio. O antibiótico isolado é razoável enquanto se descarta sepse, mas não corrige a deficiência de surfactante. O óxido nítrico é terapia da hipertensão pulmonar persistente, não da doença de membrana hialina. O diurético não trata a atelectasia alveolar por déficit de surfactante. O cateter nasal de baixo fluxo não fornece a pressão de distensão necessária.
Prematuro de 28 semanas, nascido com 1.050 g, encontra-se em pressão positiva contínua nasal com 6 cmH2O desde a sala de parto, evoluindo com aumento progressivo da necessidade de oxigênio. FC 158 bpm, FR 68 ipm, SatO2 89% com FiO2 de 45%; tiragem intercostal e gemido. A radiografia mostra padrão reticulogranular difuso com broncogramas aéreos e volume pulmonar reduzido. Qual a conduta indicada?
Prematuro com doença da membrana hialina em pressão positiva contínua que necessita de fração inspirada de oxigênio acima de 30% a 40% tem indicação de surfactante exógeno, preferencialmente por técnica minimamente invasiva que evita a ventilação mecânica. Aguardar 24 horas permite a progressão da atelectasia e da lesão pulmonar. O corticoide sistêmico não trata a deficiência de surfactante e traz risco neurológico no período neonatal precoce. Trocar para ventilação invasiva sem surfactante desperdiça a terapia específica. O óxido nítrico trata hipertensão pulmonar persistente, diagnóstico distinto do descrito.
Prematuro de 27 semanas em ventilação mecânica por doença da membrana hialina apresenta piora gasométrica. FC 158 bpm, FR do ventilador em 40 ipm, SatO2 88% com FiO2 de 60%. Gasometria arterial com pH 7,22, PaCO2 62 mmHg e PaO2 48 mmHg. A radiografia mostra volume pulmonar reduzido com apagamento das bordas cardíacas e broncogramas aéreos, sem pneumotórax ou intubação seletiva. Qual o ajuste inicial mais adequado?
Volume pulmonar reduzido com hipoxemia e hipercapnia em doença da membrana hialina indica atelectasia difusa, e o ajuste inicial é aumentar a pressão expiratória final para recrutar alvéolos e melhorar a relação entre ventilação e perfusão, considerando também nova dose de surfactante. Reduzir a pressão expiratória agrava o colapso alveolar. Reduzir a frequência aumenta ainda mais a PaCO2 já elevada. Elevar apenas a fração inspirada de oxigênio corrige transitoriamente a saturação sem tratar a atelectasia e aumenta a toxicidade. Retirar a ventilação em paciente acidótico e hipoxêmico é conduta inaceitável.
Recém-nascido de 30 semanas, com peso de 1.250 g, apresenta desconforto respiratório progressivo desde o nascimento, com gemência, retrações intercostais e batimento de asa nasal. FR 76 ipm, FC 158 bpm, SatO2 86% em oxigênio suplementar. A radiografia mostra infiltrado reticulogranular difuso com broncogramas aéreos e redução do volume pulmonar bilateralmente. Qual a conduta indicada?
O quadro é de síndrome do desconforto respiratório por deficiência de surfactante, e o tratamento consiste em suporte ventilatório com pressão positiva, preferencialmente não invasiva quando possível, associado à administração de surfactante exógeno. O antibiótico é frequentemente iniciado pela dificuldade de excluir sepse, mas não substitui o suporte específico. O corticoide tem papel antenatal na mãe, não pós-natal para maturação. A restrição hídrica é medida de suporte, não tratamento principal. O óxido nítrico é indicado na hipertensão pulmonar persistente.
Prematuro de 29 semanas, com 1.200 g, nasce com esforço respiratório espontâneo e choro fraco, sendo estabilizado em sala de parto. FC 132 bpm, FR 62 ipm, SatO2 90% com FiO2 de 25%; tiragem intercostal leve e gemido ocasional. A equipe discute a estratégia respiratória inicial, considerando a prevenção de lesão pulmonar e a necessidade eventual de surfactante nas horas seguintes. Qual a estratégia inicial recomendada?
Prematuro com respiração espontânea deve receber pressão positiva contínua nasal desde a sala de parto, estratégia que reduz a necessidade de ventilação mecânica e a displasia broncopulmonar, administrando-se surfactante por técnica minimamente invasiva conforme a necessidade de oxigênio. A intubação eletiva de rotina aumenta a lesão pulmonar induzida pela ventilação. O cateter nasal de baixo fluxo não fornece a pressão de distensão necessária. A ventilação mandatória por 72 horas expõe desnecessariamente à ventilação invasiva. Aguardar dessaturação profunda antes de intervir é conduta inaceitável.
Prematuro de 33 semanas apresenta desconforto respiratório e é avaliado pela equipe. FC 158 bpm, FR 72 ipm, T 36,8 °C, SatO2 92% em oxigênio suplementar. Ao exame, observa-se retração intercostal discreta, retração xifoide discreta, batimento de asa nasal discreto, gemido audível apenas com estetoscópio e sincronia toracoabdominal preservada durante a avaliação clínica realizada. Qual a interpretação da escala de Silverman-Andersen nesse caso?
A escala de Silverman-Andersen pontua de zero a dois em cinco parâmetros, e a presença de retrações discretas, batimento de asa nasal discreto e gemido audível apenas ao estetoscópio, com sincronia preservada, resulta em pontuação intermediária, compatível com desconforto leve a moderado. A pontuação zero exigiria ausência de todos os sinais. A pontuação máxima corresponde a sinais intensos em todos os itens, com balanço toracoabdominal. A escala é aplicável a prematuros e a termos. A escala avalia sinais clínicos de esforço respiratório, e não a oxigenação, que é medida pela oximetria.
Recém-nascido de 28 semanas e 1.100 g nasce com esforço respiratório espontâneo e é colocado em CPAP nasal com PEEP 6 cmH2O na sala de parto. Aos 40 minutos de vida mantém gemido, tiragem intercostal e necessita FiO2 0,45 para SatO2 de 91%. Radiografia com infiltrado reticulogranular difuso e broncogramas aéreos. Qual a conduta mais adequada quanto ao surfactante exógeno?
A conduta é surfactante precoce por técnica minimamente invasiva, com cateter fino durante respiração espontânea, mantendo o CPAP: a necessidade de FiO2 acima de 0,30 em prematuro com padrão reticulogranular caracteriza falha do CPAP isolado, e essa estratégia reduz displasia broncopulmonar e mortalidade em comparação com a intubação. Aguardar 12 horas retarda o tratamento e piora o desfecho, pois o benefício do surfactante é tempo-dependente. Manter ventilação invasiva por 72 horas após a dose contraria a extubação rápida preconizada e aumenta a lesão pulmonar. O corticoide sistêmico pós-natal não substitui o surfactante e tem efeitos adversos neurológicos. Reduzir para cateter de baixo fluxo retira a pressão de distensão justamente quando o recrutamento alveolar é necessário.
Prematuro de 28 semanas, com 40 minutos de vida, em pressão positiva contínua nasal de 6 cmH2O, mantém esforço respiratório com retrações e necessita fração inspirada de oxigênio de 0,45 para manter SatO2 de 92%. FC 158 bpm, FR 68 ipm. Radiografia mostra padrão reticulogranular difuso com broncogramas aéreos. O recém-nascido apresenta bom drive respiratório espontâneo e estabilidade hemodinâmica. Qual a conduta mais adequada?
Administrar surfactante por técnica minimamente invasiva, com cateter fino durante respiração espontânea e manutenção da pressão positiva contínua, é a conduta indicada em prematuro com doença da membrana hialina que necessita fração inspirada acima de 0,30, pois reduz a necessidade de ventilação mecânica e de displasia broncopulmonar. Intubar e manter ventilação invasiva por 72 horas expõe desnecessariamente à lesão pulmonar quem tem bom drive respiratório. Aguardar fração inspirada acima de 0,70 posterga o tratamento e piora o desfecho. O corticosteroide sistêmico pós-natal não atua como maturação pulmonar aguda. Retirar a pressão positiva remove o principal suporte de recrutamento alveolar.
Um recém-nascido de 27 semanas, sem exposição antenatal a corticoide, precisou de CPAP desde o nascimento. Duas horas depois, segue com gemência e retrações, recebendo FiO2 de 0,50 para manter a meta de saturação. Não há pneumotórax; o laudo descreve pulmões pouco expandidos e opacidades finamente granulares bilaterais. Qual mecanismo está diretamente relacionado ao quadro?
A insuficiência de surfactante reduz complacência e favorece atelectasias, aumentando o trabalho respiratório. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Um recém-nascido de 27 semanas, sem exposição antenatal a corticoide, precisou de CPAP desde o nascimento. Duas horas depois, segue com gemência e retrações, recebendo FiO2 de 0,50 para manter a meta de saturação. Não há pneumotórax; o laudo descreve pulmões pouco expandidos e opacidades finamente granulares bilaterais. Qual diagnóstico integra melhor os dados?
Prematuridade, início precoce, baixo volume e aspecto reticulogranular favorecem doença por deficiência de surfactante. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Um recém-nascido de 27 semanas, sem exposição antenatal a corticoide, precisou de CPAP desde o nascimento. Duas horas depois, segue com gemência e retrações, recebendo FiO2 de 0,50 para manter a meta de saturação. Não há pneumotórax; o laudo descreve pulmões pouco expandidos e opacidades finamente granulares bilaterais. Qual medida específica deve integrar o manejo?
CPAP precoce e surfactante em situações indicadas tratam a fisiopatologia; a via de administração depende das condições do recém-nascido. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Um recém-nascido de 27 semanas, sem exposição antenatal a corticoide, precisou de CPAP desde o nascimento. Duas horas depois, segue com gemência e retrações, recebendo FiO2 de 0,50 para manter a meta de saturação. Não há pneumotórax; o laudo descreve pulmões pouco expandidos e opacidades finamente granulares bilaterais. Qual achado adicional é mais característico da hipótese principal?
A dificuldade de manter alvéolos abertos explica a utilidade de suporte com pressão positiva. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Bebê muito prematuro tem insuficiência respiratória progressiva nas primeiras horas, com opacidades reticulogranulares difusas e baixo volume pulmonar. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão é típico de doença por falta de surfactante. Prematuridade, dificuldade respiratória precoce e padrão pulmonar de baixo volume com opacidades difusas favorecem doença por deficiência de surfactante. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Bebê sob ventilação positiva desenvolve dessaturação abrupta e assimetria torácica; ultrassom e radiografia confirmam ar no espaço pleural. Qual diagnóstico é mais provável?
O ar pleural explica a deterioração súbita. Escape de ar para a pleura pode causar piora respiratória súbita e assimetria ventilatória, especialmente sob pressão positiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders
Prematuro apresenta gemido expiratório e retrações imediatamente após nascer, com imagem homogênea difusa e redução da aeração. Qual diagnóstico é mais provável?
A imaturidade pulmonar favorece deficiência de surfactante. Prematuridade, dificuldade respiratória precoce e padrão pulmonar de baixo volume com opacidades difusas favorecem doença por deficiência de surfactante. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Após aumento de suporte ventilatório, neonato tem piora abrupta e linha pleural com ausência de trama vascular periférica na imagem. Qual diagnóstico é mais provável?
O achado radiológico indica pneumotórax. Escape de ar para a pleura pode causar piora respiratória súbita e assimetria ventilatória, especialmente sob pressão positiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders
Bebê de 29 semanas tem dificuldade respiratória precoce e necessidade de suporte, com broncograma aéreo e baixos volumes, sem indícios predominantes de infecção. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão favorece doença da membrana hialina por deficiência de surfactante. Prematuridade, dificuldade respiratória precoce e padrão pulmonar de baixo volume com opacidades difusas favorecem doença por deficiência de surfactante. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Neonato apresenta deterioração respiratória aguda e redução de expansão de um hemitórax, com ar pleural demonstrado. Qual diagnóstico é mais provável?
A lesão é pneumotórax neonatal. Escape de ar para a pleura pode causar piora respiratória súbita e assimetria ventilatória, especialmente sob pressão positiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders
Prematuro de 28 semanas apresenta gemido, retrações e necessidade crescente de oxigênio desde o nascimento. Radiografia mostra baixos volumes e broncogramas aéreos difusos. Qual diagnóstico é mais provável?
Prematuridade e padrão de baixo volume favorecem deficiência de surfactante. Prematuridade, dificuldade respiratória precoce e padrão pulmonar de baixo volume com opacidades difusas favorecem doença por deficiência de surfactante. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/guidelines-for-surfactant-replacement-therapy-in-neonates
Prematuro ventilado piora subitamente, com redução unilateral de sons respiratórios; imagem demonstra ar pleural e retração pulmonar. Qual diagnóstico é mais provável?
O escape aéreo pleural caracteriza pneumotórax. Escape de ar para a pleura pode causar piora respiratória súbita e assimetria ventilatória, especialmente sob pressão positiva. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders
Um recém-nascido a termo apresenta doença respiratória persistente cuja investigação levanta a hipótese de alteração na produção de surfactante. Qual afirmação é adequada sobre essa possibilidade?
Embora deficiência relacionada à imaturidade seja típica do prematuro, alterações genéticas podem comprometer surfactante em recém-nascidos a termo. A avaliação deve considerar a apresentação e excluir outras causas. Referência: NHLBI/NIH. Newborn Breathing Conditions: Respiratory Distress Syndrome. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-distress-syndrome
Um prematuro em suporte respiratório apresenta piora súbita da oxigenação, acompanhada de redução unilateral dos sons respiratórios. Além de verificar o dispositivo e a via aérea, qual complicação pulmonar deve ser prontamente considerada?
Escape de ar para a cavidade pleural pode ocorrer no contexto de doença e suporte respiratório neonatal. Deterioração súbita com assimetria exige investigação e manejo imediato conforme a condição clínica. Referência: NHLBI/NIH. Newborn Breathing Conditions: Respiratory Distress Syndrome. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-distress-syndrome
Um prematuro apresenta desconforto respiratório precoce por deficiência de surfactante. Qual alteração mecânica explica a tendência ao colapso alveolar e o aumento do trabalho respiratório?
Surfactante reduz a tensão superficial e favorece estabilidade dos alvéolos. Sua deficiência facilita colapso, reduz complacência e exige maior esforço para manter ventilação. Referência: NHLBI/NIH. Newborn Breathing Conditions: Respiratory Distress Syndrome. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-distress-syndrome
Na assistência a um prematuro com síndrome do desconforto respiratório, discutem-se CPAP nasal e surfactante exógeno. Qual distinção entre essas intervenções está correta?
As medidas têm mecanismos complementares: pressão positiva ajuda a manter unidades pulmonares abertas, enquanto surfactante corrige parte da deficiência que favorece o colapso. A indicação de cada uma depende da evolução clínica. Referência: NHLBI/NIH. Newborn Breathing Conditions: Respiratory Distress Syndrome. https://www.nhlbi.nih.gov/health/respiratory-distress-syndrome
Comparando os dois primeiros painéis, qual mudança mecânica se espera no pulmão do prematuro acometido?
O pulmão com alvéolos colapsados exige mais pressão para variar seu volume.
O painel central representa um problema alveolar frequente no prematuro. Qual alteração física favorece o colapso ilustrado?
A deficiência de surfactante eleva a tensão superficial e favorece atelectasia.
Qual intervenção atua diretamente para manter abertos os alvéolos representados no painel central, em prematuro com respiração espontânea e indicação clínica?
A CPAP ajuda a recrutar alvéolos e preservar a capacidade residual funcional.
Se após melhora inicial surge deterioração súbita com assimetria ventilatória, qual complicação exige investigação imediata?
Mudança abrupta e assimetria sugerem complicação aguda, que precisa ser distinguida da doença difusa inicial.
Qual deficiência é central na fisiopatologia sugerida pelo caso?
Prematuridade favorece deficiência de surfactante, aumentando tensão superficial e tendência ao colapso alveolar.
Por que oxigênio isolado pode ser insuficiente diante de colapso alveolar e trabalho respiratório elevado?
Pressão distensora e surfactante, quando indicados, tratam componentes além da concentração de oxigênio inspirado.
Qual achado radiográfico indica pulmões pouco expandidos?
O laudo descreve baixo volume, coerente com perda de aeração difusa.
Qual característica do bebê aumenta risco desse distúrbio?
A imaturidade pulmonar é um fator central para deficiência de surfactante.
Na monitorização de um prematuro, a saturação indicada pelo oxímetro parece discordar do quadro clínico. Qual limitação do método precisa ser considerada?
A leitura deve ser contextualizada e pode exigir confirmação quando clinicamente indicada. Referência: NICE. NG124: Specialist neonatal respiratory care for babies born preterm. https://www.nice.org.uk/guidance/ng124/chapter/Recommendations
Segundo a diretriz NICE de cuidado respiratório neonatal, qual estratégia é preferida como modo inicial para prematuros que necessitam ventilação invasiva, quando disponível e apropriada?
A estratégia busca suporte ajustado ao volume corrente e à respiração do bebê. Referência: NICE. NG124: Specialist neonatal respiratory care for babies born preterm. https://www.nice.org.uk/guidance/ng124/chapter/Recommendations
Um prematuro recebe suporte por síndrome do desconforto respiratório, sem evidência de hipertensão pulmonar ou outra indicação específica. Qual princípio se aplica ao óxido nítrico inalatório?
Seu uso exige indicação própria; não substitui medidas dirigidas à deficiência de surfactante. Referência: NICE. NG124: Specialist neonatal respiratory care for babies born preterm. https://www.nice.org.uk/guidance/ng124/chapter/Recommendations
Um prematuro em ventilação invasiva apresenta PCO2 abaixo da faixa pretendida, sem outra explicação identificada. Qual ajuste de princípio ventilatório é apropriado?
Ventilação excessiva pode causar hipocapnia; a resposta ao ajuste deve ser conferida. Referência: NICE. NG124: Specialist neonatal respiratory care for babies born preterm. https://www.nice.org.uk/guidance/ng124/chapter/Recommendations
A alteração do painel direito compromete diretamente qual etapa respiratória? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Material intra-alveolar e lesão da interface prejudicam as trocas.
Qual painel representa melhor uma unidade alveolar com espaço aéreo preservado? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A luz está aberta, sem colapso ou preenchimento expressivo.
Em prematuro com doença respiratória que reproduz os painéis alterados, qual combinação melhor descreve a origem da hipoxemia? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Alvéolos colapsados ou preenchidos recebem sangue sem oxigenação adequada.
Um prematuro com o padrão central recebe surfactante e passa a apresentar expansão alveolar próxima à do painel esquerdo. Mantidas as mesmas pressões ventilatórias, que ajuste precisa ser considerado prontamente? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A mesma pressão pode gerar maior volume após recrutamento e resposta ao surfactante.
Prematuro de duas horas de vida apresenta desconforto respiratório em CPAP. A unidade dispõe de profissional experiente em ultrassonografia pulmonar e utiliza protocolo validado de avaliação neonatal. Qual é o papel possível desse exame segundo o consenso europeu?
A aplicação pressupõe treinamento e interpretação no contexto clínico. Referências: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025 — https://doi.org/10.1159/000551062
Prematuro de 29 semanas, ventilado por SDR, apresenta melhora e parâmetros baixos, com extubação planejada. Não recebeu metilxantina. Qual fármaco pode facilitar a retirada do suporte invasivo e reduzir problemas relacionados à imaturidade respiratória?
O fármaco integra o cuidado respiratório do prematuro. Referências: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025 — https://doi.org/10.1159/000551062
Prematuro tratado com surfactante por síndrome do desconforto respiratório continua com elevada necessidade de oxigênio e achados compatíveis com a doença. Foram excluídos pneumotórax, obstrução do tubo e outras causas de piora. Segundo o consenso europeu, qual opção é adequada?
É necessário excluir outras causas antes de atribuir a necessidade de oxigênio à SDR persistente. Referências: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025 — https://doi.org/10.1159/000551062
Um prematuro recebe surfactante durante ventilação com pressão controlada. Logo depois, com as mesmas pressões, o volume corrente aumenta de 5 para 10 mL/kg e a SpO2 chega a 100% com FiO2 de 0,60. Qual ajuste deve ser priorizado sob monitorização?
A mecânica pulmonar pode mudar rapidamente após o tratamento. Referências: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025 — https://doi.org/10.1159/000551062
Prematuro de 30 semanas com SDR em melhora reúne critérios clínicos para extubação. A unidade dispõe de CPAP e ventilação nasal com pressão positiva intermitente sincronizada. Segundo o consenso europeu, qual vantagem pode favorecer a segunda modalidade nessa transição?
A escolha também considera experiência da equipe e condições do paciente. Referências: European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2025 — https://doi.org/10.1159/000551062
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Escreva de memória a curva temporal da doença — quando começa, quando piora, quando melhora — e ao lado dela a curva da taquipneia transitória, marcando a hora em que as duas se cruzam. Em seguida reconstrua os cinco critérios diagnósticos do documento federal, sublinhe os dois que dependem do relógio e diga por que eles fecham depois que a janela do tratamento fechou. Termine escrevendo os cinco parâmetros do boletim de Silverman-Andersen, os dois cortes publicados e quantas notas da escala ficam sem rótulo.
em 30 dias
Refaça a aritmética das doses. Para um recém-nascido de 900 g, calcule em miligramas e em mililitros o que dá cada uma das quatro réguas: a dose inicial do documento federal, o teto que ele reserva ao caso grave, a dose inicial da bula do produto suíno e o teto total dessa mesma bula, lembrando que a concentração é de 80 mg por mililitro. Diga em quanto por cento a dose de partida da bula excede o teto nacional do caso grave. Depois monte, sem consultar, a tabela dos limiares de indicação com o suporte que cada documento pressupõe, e explique em duas frases por que o degrau para repetir a dose é mais baixo que o degrau para começar.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você é chamado à unidade neonatal para avaliar um prematuro de 30 semanas, com duas horas de vida, em pressão positiva contínua, cuja necessidade de oxigênio vem subindo desde a admissão. A enfermeira relata gemência que apareceu na última meia hora. Reconstrua a história perinatal dirigida ao corticoide antenatal, ao motivo do parto e à presença de líquido meconial ou bolsa rota prolongada, examine o padrão do esforço respiratório e a simetria da ausculta, verifique a pressão do suporte antes de olhar a fração inspirada, e conduza a decisão sobre surfactante dizendo em voz alta qual régua você está usando. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.