Pediatria › Neonatologia
Herpes simples neonatal: tratar antes de confirmar, e a forma dita a duração
Herpes simples neonatal adquirido no periparto: as três formas, o exame que decide, a via endovenosa e a duração que vem da forma
A maioria das mães nunca teve herpes diagnosticado, boa parte dos bebês com encefalite nunca faz vesícula e a bula registrada no país manda metade da dose — o que decide é o líquor, e ele chega depois de o antiviral já ter começado
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascido a termo, 20 dias de vida, é internado com febre, letargia e recusa alimentar. Ao exame surge vesícula agrupada em couro cabeludo e crises convulsivas focais. Líquor: pleocitose linfocítica, proteína elevada, glicose normal. RM de crânio com alteração em lobo temporal. A mãe negou lesões genitais na gestação. Qual é a conduta terapêutica de escolha?
Como esse tema cai
O capítulo trata da doença herpética do recém-nascido adquirida perto do parto: quem obriga a levantar a hipótese, de onde se colhe material, qual é a via e a dose do antiviral, quanto tempo se trata em cada forma e o que se prescreve depois da alta. O eixo é a decisão que precede o resultado — o antiviral começa antes de a pesquisa viral voltar.
Ficam de fora o herpes genital do adulto, com seus esquemas orais de primeiro episódio e de supressão, que pertence ao capítulo de úlceras genitais; a gengivoestomatite herpética do lactente e do pré-escolar, que é primoinfecção oral fora do período neonatal e já é ensinada no capítulo de faringoamigdalite; e o eczema herpético do portador de dermatite atópica, que tem outra porta de entrada e outro esquema, e é tratado no capítulo de dermatite atópica. Nesses três territórios o vírus é o mesmo e a decisão é outra.
Ficam de fora também as demais infecções congênitas, que têm capítulo próprio: aqui o vírus não entra pela porta da transmissão intrauterina, e sim pela do canal de parto. E fica de fora a condução obstétrica da gestante com lesão ativa além do que muda a conduta com o bebê — a indicação da via de parto entra porque explica o risco do recém-nascido, não como tema de assistência ao parto.
O que entra é estreito e cobrado com frequência: as três formas clínicas, o que separa cada uma, o exame que decide e o que engana, a via que não admite substituição, a duração que vem da forma e a segunda fase do tratamento, que acontece fora do hospital.
O que muda decisão
A mãe sem história é a regra, e é ela que atrasa o diagnóstico
O primeiro obstáculo diante de um recém-nascido com herpes não é o exame: é a expectativa de encontrar, na história materna, uma doença que a mãe nunca soube ter. A infecção herpética genital é em boa parte silenciosa, e a mulher que elimina vírus no canal de parto costuma não ter lesão visível, não ter sintoma e não ter diagnóstico prévio. A consequência prática está medida: entre sessenta e oitenta por cento das mães desses bebês não têm história de contato com parceiro portador do vírus e não apresentaram sinal nem sintoma de herpes genital durante o parto. Não é minoria excepcional: é a regra.
Isso muda o peso que se dá a cada dado. Perguntar sobre lesão genital continua valendo, porque a resposta positiva antecipa a suspeita e organiza o parto. A resposta negativa, porém, não subtrai nada: ela é o cenário esperado, não um argumento contra. Quem trata a negativa como exclusão inverte a lógica da doença e perde justamente o bebê que mais precisa de pressa.
O outro número da mesma frase explica por que a história do parto pesa tanto: oitenta e seis por cento dos recém-nascidos acometidos adquirem o vírus do trato genital materno durante o parto. Não é doença de útero nem de leite; é doença de passagem. Quem lê o parto lê a exposição.
Há um segundo componente do atraso, mais silencioso. A infecção adquirida no periparto tem período de incubação, de modo que o bebê nasce bem, recebe alta em boas condições e volta doente dias depois. A mãe recebeu alta com um recém-nascido saudável e a equipe que o recebe na volta não é a mesma do parto. O intervalo entre o nascimento e o adoecimento apaga a ligação com o parto exatamente quando ela é o dado mais útil.
A conduta que resolve é simples de enunciar e difícil de sustentar: diante de recém-nascido doente nas primeiras semanas, a pergunta não é se a mãe teve herpes, mas se algum achado obriga a cobrir herpes. Vesícula, convulsão, líquor com predomínio de linfócitos, transaminases altas ou piora sem causa bacteriana são achados que obrigam. Nenhum deles depende da história materna.
Três doenças com o mesmo nome, e o dia de vida as separa
Herpes neonatal não é uma doença com gravidade variável: são três apresentações com histórias naturais diferentes, que só compartilham o agente. Separá-las não é refinamento acadêmico, porque a duração do tratamento e o prognóstico vêm da forma, não do estado do bebê no momento da admissão.
A primeira é a doença localizada de pele, olho e boca, em que o vírus fica restrito a essas superfícies. É a de melhor prognóstico quando tratada — não se associa a morte, e a sequela neurológica é rara nessa forma —, mas o adjetivo localizada engana: sem tratamento adequado, parte desses bebês progride para as outras duas. Localizada descreve o momento do exame, não o destino do bebê.
A segunda é a doença do sistema nervoso central, com encefalite. Costuma se manifestar mais tarde que as demais e tem como marca a convulsão, muitas vezes focal, num bebê que até então parecia bem. É a forma que mais deixa sequela em quem sobrevive: sob tratamento a mortalidade cai para cerca de seis por cento, e ainda assim aproximadamente setenta por cento dos sobreviventes ficam com comprometimento neurológico permanente.
A terceira é a doença disseminada, com acometimento de múltiplos órgãos, sobretudo fígado e pulmão, e com coagulopatia. É a de maior letalidade das três e se apresenta na mesma janela precoce da forma localizada: cerca de trinta por cento desses bebês morrem mesmo tratados. Clinicamente é indistinguível de sepse bacteriana grave no primeiro olhar, e é por isso que a hipótese precisa ser levantada antes que o quadro se defina.
Os dois números acima são do regime tratado, e só fazem sentido contra o regime anterior: sem tratamento, morriam no primeiro ano cerca de oitenta e cinco por cento dos bebês com doença disseminada e cinquenta por cento dos com acometimento do sistema nervoso. Não são medidas conflitantes da mesma coisa — são a mesma grandeza antes e depois do antiviral, e a distância entre elas é o que justifica tratar cedo e em dose plena.
A cronologia é a chave prática. A forma disseminada e a localizada tendem a aparecer juntas, por volta do décimo ao décimo segundo dia de vida; a do sistema nervoso, ao longo da segunda e da terceira semanas. Um recém-nascido que convulsiona na terceira semana, sem asfixia ao nascer e sem distúrbio metabólico que explique, está numa faixa em que herpes precisa ser considerado mesmo com exame de pele normal.
Pele, olho e boca: a forma que ainda pode virar as outras duas
A lesão que nomeia essa forma é a vesícula agrupada sobre base avermelhada, muitas vezes em pequeno número, que pode passar por lesão de manipulação, por picada ou por dermatite. O sítio importa: couro cabeludo, face e o local onde houve trauma durante o trabalho de parto concentram as lesões, porque é ali que a pele encontrou o vírus.
Nem toda lesão vesicular do recém-nascido é herpes, e a lista de diferenciais é curta e reconhecível. Eritema tóxico, melanose pustulosa, impetigo estafilocócico e escabiose entram; a diferença nem sempre se resolve pelo olhar. A conduta que não erra é colher material da lesão para pesquisa do vírus antes de decidir que é outra coisa, porque o custo de errar para menos é a progressão.
O acometimento ocular pode ser a única manifestação e é o que mais escapa. Conjuntivite persistente no recém-nascido, sobretudo a que não responde ao tratamento dirigido aos agentes bacterianos habituais, precisa ser reavaliada com ceratite em mente. A córnea acometida deixa sequela visual permanente, e o exame oftalmológico não é opcional.
O ponto que decide a conduta é o seguinte: a doença localizada só é localizada enquanto for tratada. Sem antiviral, parte considerável desses bebês evolui para acometimento do sistema nervoso ou para doença disseminada, e a partir daí o prognóstico é outro. Por isso a decisão de tratar não espera a definição da extensão: trata-se primeiro e classifica-se depois, com o líquor e as provas de função hepática já colhidos.
Há ainda uma consequência de seguimento que se perde na alta. Mesmo tratada e curada, essa forma recorre na pele em uma parcela dos bebês nos meses seguintes, e recorrências frequentes se associam a pior desfecho de neurodesenvolvimento. O que se entrega à família não é só a alta: é a instrução de voltar diante de qualquer nova vesícula.
A doença do sistema nervoso pode chegar sem nenhuma vesícula
A associação entre herpes e pele é tão forte que a ausência de lesão cutânea funciona como argumento para descartar o diagnóstico. É um erro caro. Uma parte substancial dos recém-nascidos com encefalite herpética nunca desenvolve vesícula, ou a desenvolve tardiamente, depois de o quadro neurológico já estar instalado. Procurar pele antes de pedir líquor inverte a ordem que a doença impõe.
O quadro se apresenta com irritabilidade, recusa alimentar, instabilidade térmica e, sobretudo, crise convulsiva, com frequência focal. A convulsão focal no recém-nascido é um achado de peso: reduz o espaço das causas metabólicas difusas e aponta para lesão localizada, seja vascular, seja infecciosa.
O líquor típico traz predomínio de linfócitos, proteína elevada e glicose habitualmente preservada. Nenhum desses achados é exclusivo, e o líquor pode ser quase normal no início, o que torna a coleta única insuficiente para afastar. A pesquisa do material genético do vírus no líquor é o exame que decide, e o resultado negativo colhido muito cedo não encerra a discussão quando a clínica insiste.
A neuroimagem contribui e tem padrão sugestivo. O acometimento temporal é clássico, embora no recém-nascido a distribuição costume ser mais difusa que no lactente maior e no adulto. Alteração de sinal em lobo temporal num bebê com convulsão e líquor linfocítico é achado que basta para sustentar o antiviral até que a pesquisa viral volte.
O ponto de conduta que essa forma ensina é o que mais muda desfecho: diante de recém-nascido com convulsão sem causa metabólica clara, colhe-se líquor, colhe-se material para pesquisa viral e inicia-se o antiviral por via venosa no mesmo atendimento. Esperar a confirmação para começar significa tratar depois de a lesão neurológica se estabelecer, e é nesse intervalo que se decide a diferença entre sequela e recuperação.
A forma disseminada se apresenta como sepse, e o fígado a entrega
A doença disseminada é a que mata mais e a que se parece menos com herpes. O bebê chega em mau estado geral, com instabilidade térmica, apneia, má perfusão e hipotensão — um quadro que qualquer equipe lê como sepse neonatal e trata como tal, corretamente. O que separa as duas hipóteses não está no primeiro olhar; está nos exames que já foram pedidos.
O achado que mais aponta para o vírus é o acometimento hepático. Transaminases desproporcionalmente elevadas para o grau de choque, hiperbilirrubinemia direta e, sobretudo, coagulopatia fora de proporção com a hemodinâmica formam o conjunto que deve reabrir a hipótese viral. Insuficiência hepática num recém-nascido séptico com culturas negativas é um dos cenários em que herpes precisa ser coberto até prova em contrário.
A pele, mais uma vez, não resolve. Uma fração desses bebês nunca apresenta vesícula, e a que apresenta o faz tarde. O clínico que espera o exantema para levantar a hipótese perde a janela.
A regra prática que sai daí é operacional e cabe numa frase: recém-nascido com quadro séptico que não melhora com antibiótico, com culturas bacterianas negativas, e com fígado ou coagulação alterados fora de proporção, recebe antiviral por via venosa enquanto a investigação corre. O antiviral não substitui o antibiótico; corre junto.
A letalidade dessa forma é a mais alta das três mesmo com tratamento, e cai de maneira expressiva quando o antiviral entra cedo e em dose plena. É por isso que a discussão sobre dose e via, que parece detalhe, é o que muda o desfecho: subdose e via oral, nesse cenário, equivalem a não tratar.
O exame que fecha o diagnóstico, e o que não serve no recém-nascido
A pergunta que organiza a investigação não é qual exame pedir, mas de onde colher. O vírus é procurado em vários sítios ao mesmo tempo, porque a forma clínica ainda não é conhecida no momento da coleta e cada sítio responde por uma parte da doença.
Da lesão de pele, quando existe, colhe-se material da base da vesícula para pesquisa do vírus. Das mucosas — conjuntiva, boca, nasofaringe — e do reto colhem-se amostras de superfície, cuja positividade depois de algumas horas de vida indica replicação viral, e não apenas contaminação de passagem pelo canal de parto. Do sangue, pesquisa-se o material genético do vírus. Do líquor, sempre, mesmo sem sinal neurológico, porque é o resultado do líquor que vai definir a duração do tratamento.
As provas de função hepática entram na mesma coleta e não são acessório: transaminases altas classificam o bebê como doença disseminada mesmo sem outro órgão evidente, e isso muda o tempo de antiviral.
O exame que não ajuda é a sorologia. O anticorpo dosado no recém-nascido pode ser materno, atravessou a placenta e diz respeito à exposição da mãe, não à infecção do bebê. Sorologia reagente não confirma e sorologia não reagente não afasta; pedi-la produz um número que não pode ser usado e, pior, um número que pode ser lido como resposta.
O erro de sequência é o que mais custa. Colher tudo antes de tratar é o ideal; tratar antes de colher é melhor do que não tratar. Quando a coleta atrasa por qualquer motivo, o antiviral não espera — a positividade da pesquisa viral não desaparece nas primeiras horas de tratamento, e o dano neurológico acumulado nessas horas não volta atrás.
A via é venosa, e a dose não muda com a forma
O antiviral do herpes neonatal é o aciclovir, e a primeira decisão a respeito dele não é a dose: é a via. Nas três formas da doença, a administração é endovenosa. Não existe cenário de doença herpética neonatal estabelecida em que a via oral ou a aplicação tópica substituam a venosa, e essa é a troca que mais aparece como erro.
O aciclovir por via oral tem biodisponibilidade baixa e não alcança, no recém-nascido, concentração capaz de tratar acometimento visceral ou do sistema nervoso. Ele tem lugar depois, na fase de supressão, e apenas depois de completado o tratamento venoso. A pomada oftálmica tem lugar como complemento no acometimento ocular, ao lado do tratamento sistêmico, nunca em substituição a ele.
A dose do tratamento é alta e é a mesma nas três formas: o que muda entre elas é o tempo, não a quantidade diária. Essa distinção evita dois erros simétricos — tratar a forma localizada com dose menor por parecer mais branda, e prolongar a dose alta indefinidamente na forma grave por parecer mais segura.
A administração é fracionada ao longo do dia, em intervalos regulares, e o ajuste do intervalo se impõe no prematuro e em quem tem função renal reduzida, porque a droga é eliminada pelo rim. A infusão é lenta e acompanhada de hidratação adequada, para reduzir o risco de precipitação tubular.
As duas toxicidades que exigem monitoramento são a neutropenia, frequente e habitualmente reversível, e a nefrotoxicidade. O hemograma é acompanhado durante o tratamento, e a queda expressiva de neutrófilos motiva ajuste ou suspensão discutida, não abandono automático do antiviral.
A regra que resume a seção é curta: mesma droga, mesma dose diária, mesma via nas três formas. Quem decora a dose e esquece a via responde com a substância certa e o tratamento errado, porque a via é o que determina se a droga chega onde a doença está.
A duração vem da forma, e o líquor diz quando parar
Definida a droga e a via, resta o número que a forma clínica governa: quantos dias. A doença localizada de pele, olho e boca recebe o curso mais curto. A doença do sistema nervoso e a doença disseminada recebem o curso mais longo. Não há um único tempo para todos, e é a classificação feita com líquor e função hepática que autoriza escolher o menor.
Daí decorre uma exigência prática que se esquece: todo recém-nascido tratado precisa ter líquor colhido, mesmo quando o quadro parece restrito à pele. Sem líquor não se sabe se o bebê pertence ao grupo do curso curto, e tratar por tempo insuficiente uma encefalite não reconhecida é o pior desfecho possível dessa doença.
No acometimento do sistema nervoso há um passo adicional ao fim do tratamento: repetir a punção. A pesquisa do vírus no líquor deve estar negativa antes de suspender o antiviral. Persistindo positiva, o tratamento venoso é prolongado e a punção é repetida, porque suspender com material genético ainda detectável se associa a recaída e a pior evolução neurológica.
Essa é a única situação, nas três formas, em que o número de dias deixa de ser fixo e passa a ser governado por um exame. Nas outras duas, o tempo é o que a forma determina, e a melhora clínica antes do prazo não autoriza encurtar.
O seguimento não termina com a alta hospitalar. Avaliação oftalmológica, avaliação auditiva e acompanhamento sistemático do desenvolvimento fazem parte do tratamento tanto quanto o antiviral, porque o dano que essa doença deixa se manifesta ao longo de meses e anos, e não no dia da alta.
A frase que fecha a decisão: a forma escolhe o prazo, o líquor confirma que o prazo pode acabar, e nenhuma melhora clínica isolada substitui nenhum dos dois.
O número que a bula brasileira escreve não é o que se prescreve
Quem confere a posologia no documento registrado no país encontra um número diferente do que a literatura fixou, e precisa saber o que fazer com essa diferença. As bulas de aciclovir injetável registradas no Brasil escrevem, para o recém-nascido com infecção pelo vírus do herpes simples, dez miligramas por quilo a cada oito horas — metade da dose diária que a literatura fixou.
A diferença não para na dose. O mesmo texto determina que o tratamento da meningoencefalite herpética aguda e das infecções por herpes simples no recém-nascido se prolongue por dez dias — contra os catorze da forma localizada e os vinte e um do acometimento do sistema nervoso e da doença disseminada. É metade da dose e menos da metade do tempo.
E há uma terceira diferença, mais silenciosa que as duas primeiras: a bula não estratifica por forma clínica. Há um único prazo para tudo, e ele cobre inclusive a meningoencefalite. O documento que o médico brasileiro tem à mão é justamente o que apaga a distinção que decide a conduta.
A origem dessa defasagem é conhecida e está escrita na literatura. O esquema inicial do aciclovir para a doença herpética neonatal foi escolhido empiricamente como trinta miligramas por quilo por dia durante dez dias; foi o estudo que subiu a dose e alongou o tratamento que reduziu a mortalidade em relação a esse esquema antigo. A bula preservou a posologia da geração anterior.
O que agrava a situação brasileira é que não há norma nacional que corrija o número. O protocolo federal de transmissão vertical cuida da gestante e da prevenção, e não prescreve o tratamento do recém-nascido doente; o protocolo das infecções sexualmente transmissíveis trata do adulto. A bula acaba sendo o único documento registrado no país que escreve uma dose neonatal — e escreve a antiga.
A conduta, diante disso, é uma só e precisa ser dita sem rodeio: prescreve-se a dose alta, sessenta miligramas por quilo por dia divididos a cada oito horas, com a duração que a forma clínica determina. É a posologia sustentada pelo estudo que mediu queda de mortalidade, e é a que os serviços de referência praticam. Conhecer o número da bula serve para não ser demovido dele — e para conferir, na prescrição de quem chega transferido, se o bebê vinha recebendo metade do que precisava.
A supressão que vem depois da alta, e o que ela protege
Terminado o tratamento venoso, o bebê não recebe alta apenas com orientação de retorno. Segue-se um período de supressão com aciclovir por via oral, prolongado por meses, iniciado logo após o término do curso endovenoso.
O que essa etapa protege não é intuitivo. Ela reduz as recorrências cutâneas, que são frequentes nos meses seguintes, e — o achado que mudou a prática — associa-se a melhor desfecho de neurodesenvolvimento nos bebês que tiveram acometimento do sistema nervoso. A supressão não é higiene de pele: é intervenção com efeito sobre o cérebro em desenvolvimento.
A dose da supressão é calculada por superfície corporal, e não por peso, o que a torna diferente de quase tudo o que se prescreve na neonatologia. A consequência prática é que a dose precisa ser recalculada ao longo dos meses, à medida que a criança cresce, e não mantida fixa como se calcula uma dose por quilo em intervalo curto.
A toxicidade que governa o seguimento é a neutropenia, que ocorre em parcela relevante das crianças em supressão. Por isso o hemograma é repetido em intervalos definidos ao longo do período, e não apenas ao final. Neutropenia significativa motiva ajuste de dose ou interrupção temporária, com retomada depois da recuperação.
Há um limite honesto a declarar. A supressão está bem estabelecida para quem teve a doença, e é dela que se fala aqui. O uso de antiviral no recém-nascido apenas exposto e assintomático, sem doença demonstrada, é decisão de outra natureza, tomada caso a caso conforme o risco do parto, e não uma conduta uniforme.
O que se leva desta seção para o leito: o tratamento dessa doença tem duas fases, e a segunda acontece fora do hospital. Alta sem prescrição de supressão e sem hemograma agendado é alta incompleta, ainda que o curso venoso tenha sido perfeito.
O parto é onde o vírus passa, e a infecção materna nova é a que mais transmite
A transmissão acontece, na esmagadora maioria dos casos, no momento do parto, pelo contato do bebê com secreções do canal infectado. Reorganizar isso na cabeça muda tanto a prevenção quanto a leitura dos fatores de risco: o que se procura não é uma infecção de útero, e sim uma passagem.
O primeiro fator é a via de parto. O parto vaginal na presença de eliminação viral expõe o bebê de forma direta, e por isso a lesão genital ativa no trabalho de parto indica via alta. A cesárea reduz o risco de forma substancial, mas não o anula. O segundo é a ruptura prolongada de membranas, que transforma a barreira em passagem: quanto maior o intervalo entre a rotura e o nascimento, menor o benefício de escolher a via alta.
O terceiro é o mais específico e o que mais aparece na descrição de um caso: qualquer procedimento que rompa a pele fetal durante o trabalho de parto, e em especial o eletrodo colocado no couro cabeludo para monitorização interna. A solução de continuidade cria a porta de entrada, e é por isso que a lesão inicial se localiza tantas vezes exatamente ali. O quarto é a prematuridade, que soma imaturidade imunológica ao resto.
Sobre esses quatro incide uma variável que não está no exame do períneo: há quanto tempo aquela mulher tem o vírus. Na infecção primária, adquirida perto do parto, a mãe ainda não produziu anticorpo para transferir, a carga viral eliminada é maior e a eliminação dura mais. Na infecção recorrente, o anticorpo materno já atravessou a placenta e a eliminação é menor e mais breve.
A distância entre as duas situações está medida, e é grande: o risco de transmissão é cerca de onze vezes maior na primoinfecção e no primeiro episódio não primeiro do que na recorrência — da ordem de trinta e três por cento contra três por cento. Não é zero na recorrência, e por isso a lesão ativa continua indicando via alta; mas é outra ordem de grandeza.
A leitura invertida é o erro comum, e vale guiá-la pela ponta certa: a mãe com história antiga e recorrências conhecidas parece a mais preocupante porque tem diagnóstico. É a mãe sem história — que adquiriu a infecção no fim da gestação e por isso nunca teve queixa — quem oferece o maior risco. A ausência de história, de novo, não é boa notícia.
Do lado da prevenção, o que se faz é reconhecível: identificar lesão ativa no fim da gestação, indicar a via de parto de acordo, evitar procedimentos invasivos no couro cabeludo quando há suspeita, e não tratar a ausência de história materna como autorização para relaxar a vigilância do recém-nascido nas semanas seguintes.
Do recém-nascido doente ao antiviral: cinco degraus, na ordem em que o plantão os oferece
Cada degrau abaixo é executável no plantão, sem esperar resultado do degrau anterior. Os dois primeiros acontecem no mesmo atendimento; os três seguintes ajustam o que já começou.
- 1Recém-nascido doente nas primeiras 4 semanas → perguntar o que obriga a cobrir herpes, não se a mãe teve herpes
- 2Vesícula, convulsão, líquor linfocítico, fígado alterado ou sepse que não melhora → colher de todos os sítios
- 3Coleta feita ou atrasada → aciclovir endovenoso 60 mg/kg/dia a cada 8 horas, sem aguardar resultado
- 4Líquor e transaminases de volta → classificar em localizada, sistema nervoso central ou disseminada
- 5Localizada → 14 dias; sistema nervoso central ou disseminada → 21 dias
- 6Sistema nervoso central → repetir punção ao fim; pesquisa viral ainda positiva → prolongar e repetir
- 7Curso endovenoso concluído → supressão oral por 6 meses, hemograma seriado, olho, audição e desenvolvimento
Primeiro degrau: reconhecer quem obriga a cobrir herpes
Recém-nascido nas primeiras 4 semanas com qualquer um destes: vesícula em pele ou mucosa; convulsão sem causa metabólica; líquor com pleocitose linfocítica; transaminases elevadas ou coagulopatia desproporcional; quadro séptico sem melhora com antibiótico e com culturas negativas. A ausência de história materna de herpes NÃO retira nenhum bebê desta lista.
Segundo degrau: colher de todos os sítios e começar o antiviral no mesmo atendimento
Material da base da vesícula; swabs de conjuntiva, boca, nasofaringe e reto; sangue para pesquisa do vírus; líquor SEMPRE, com pesquisa viral; transaminases e coagulograma. Aciclovir endovenoso 60 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas, iniciado sem aguardar resultado. Sorologia do recém-nascido não entra: o anticorpo pode ser materno.
Terceiro degrau: classificar a forma com o líquor e o fígado na mão
Líquor com pesquisa viral positiva ou clínica neurológica compatível: doença do sistema nervoso central. Acometimento visceral, transaminases altas ou coagulopatia: doença disseminada. Vírus restrito a pele, olho e boca, com líquor negativo e fígado normal: doença localizada. Sem líquor colhido, nenhum recém-nascido pode ser classificado como localizado.
Quarto degrau: fixar a duração pela forma, não pela melhora
Doença localizada de pele, olho e boca: 14 dias de aciclovir endovenoso. Doença do sistema nervoso central e doença disseminada: 21 dias. No acometimento do sistema nervoso, repetir a punção lombar ao fim do tratamento: a pesquisa viral precisa estar negativa para suspender. Persistindo positiva, prolongar e repetir.
Quinto degrau: prescrever a supressão e agendar o hemograma antes da alta
Após completar o curso endovenoso, aciclovir por via oral em supressão por 6 meses, com dose calculada por superfície corporal (300 mg/m² por dose, três vezes ao dia) e recalculada com o crescimento. Hemograma seriado pela neutropenia. Avaliação oftalmológica, avaliação auditiva e seguimento do neurodesenvolvimento agendados na alta.
As três formas: quando aparece, o que domina e quanto tempo trata
| Forma | Quando costuma aparecer | O que domina o quadro | Duração do aciclovir endovenoso |
|---|---|---|---|
| Pele, olho e boca (localizada) | Em geral 10 a 12 dias de vida | Vesícula agrupada, ceratoconjuntivite, úlcera oral | 14 dias |
| Sistema nervoso central | 2ª ou 3ª semana de vida | Convulsão, frequentemente focal; líquor linfocítico | 21 dias, com punção de controle ao fim |
| Disseminada | Em geral 10 a 12 dias de vida, junto com a localizada | Quadro séptico, hepatite, coagulopatia, pneumonite | 21 dias |
Onde o exame decide e onde ele engana
| Exame | No recém-nascido | Na mãe |
|---|---|---|
| Pesquisa do material genético do vírus | É o exame que decide; colher de pele, mucosas, sangue e líquor | Não é o que separa infecção nova de antiga |
| Sorologia | Não confirma e não afasta: o anticorpo pode ser materno | É o único lugar onde serve: separa infecção primária de recorrente |
| Cultura viral | Referência onde disponível; depende de tempo e estrutura | Pouco usada na decisão do parto |
| Transaminases e coagulograma | Classificam como doença disseminada e mudam a duração | Não se aplicam |
A dose neonatal: o que a literatura fixou e o que a bula registrada no Brasil escreve
| Literatura (estudo que reduziu a mortalidade) | Bula de aciclovir injetável registrada no Brasil | |
|---|---|---|
| Dose por tomada | 20 mg/kg | 10 mg/kg |
| Dose diária | 60 mg/kg/dia | 30 mg/kg/dia |
| Intervalo | 8/8 h | 8/8 h (coincide) |
| Doença de pele, olho e boca | 14 dias | 10 dias |
| Sistema nervoso central e disseminada | 21 dias | 10 dias |
| Separa a duração por forma clínica? | Sim | Não — prazo único para tudo |
A dose de 60 mg/kg/dia dividida a cada 8 horas é a mesma nas três formas; o que muda entre elas é a duração, não a quantidade diária.
O intervalo entre as doses é ampliado no prematuro e na função renal reduzida, porque a eliminação é renal; a dose diária de referência permanece a mesma.
A dose de supressão é a única prescrita por superfície corporal, e por isso precisa ser recalculada ao longo dos 6 meses.
A pomada oftálmica entra como complemento no acometimento ocular, ao lado do tratamento sistêmico, e nunca no lugar dele.
A posologia neonatal da bula é a do esquema original de trinta miligramas por quilo por dia durante dez dias; foi o estudo que subiu para sessenta e alongou para catorze a vinte e um dias que mediu queda de mortalidade. O que se prescreve é a dose alta.
Não há norma federal brasileira que fixe a dose do recém-nascido doente: o protocolo de transmissão vertical cuida da gestante e da prevenção, e o das infecções sexualmente transmissíveis cuida do adulto. O único documento registrado no país que escreve uma dose neonatal é a bula.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Um em cada três mil e duzentos partos
A revisão de dois mil e doze escreve que a taxa estimada de doença herpética neonatal nos Estados Unidos é de aproximadamente um caso em cada três mil e duzentos partos, com cerca de mil e quinhentos casos por ano. Convertida para a mesma unidade da outra fonte, essa taxa equivale a pouco mais de trinta casos por cem mil nascidos vivos.
Neonatal Herpes Simplex Virus Infections: Where Are We Now?, capítulo de livro indexado, 2012, introdução (caractere 1.516 do texto extraído)
Nove vírgula seis por cem mil nascidos vivos
O estudo farmacocinético de dois mil e vinte e quatro abre a introdução escrevendo que a infecção é incomum entre recém-nascidos, com incidência global de aproximadamente nove vírgula seis casos por cem mil nascidos vivos. É cerca de um terço do número da outra fonte.
Population pharmacokinetics and dose rationale for aciclovir in term and pre-term neonates with herpes, Pharmacology Research & Perspectives, 2024, introdução (caractere 839 do texto extraído)
Na prova
A distância entre os dois números é de cerca de três vezes, e parece contradição até que se leia a frase seguinte do primeiro documento: a frequência varia de país para país, e a maioria das nações tem incidência significativamente menor que a norte-americana. Não são duas medidas da mesma coisa: uma é nacional e a outra é global. O que o enunciado pede se reconhece pela unidade e pela população citadas — taxa por partos remete à série norte-americana, taxa por cem mil nascidos vivos remete à estimativa global. Nenhuma das duas muda a conduta com o bebê doente.
Sessenta miligramas por quilo por dia, com a duração vindo da forma
O estudo farmacocinético de dois mil e vinte e quatro registra que o esquema recomendado para o herpes neonatal conhecido ou suspeito foi definido como vinte miligramas por quilo a cada oito horas, isto é sessenta miligramas por quilo por dia, por vinte e um dias na doença disseminada e na do sistema nervoso central, ou por catorze dias quando a doença se limita à pele e às mucosas.
Population pharmacokinetics and dose rationale for aciclovir in term and pre-term neonates with herpes, Pharmacology Research & Perspectives, 2024 (caractere 3.070 do texto extraído)
Dez miligramas por quilo a cada oito horas, por dez dias, sem separar as formas
A bula de aciclovir sódico injetável registrada no Brasil determina que recém-nascidos com infecção pelo vírus do herpes simples recebam doses de dez miligramas por quilo de peso corporal, por infusão, a cada oito horas, e que o tratamento da meningoencefalite herpética aguda e das infecções por herpes simples no recém-nascido se prolongue por dez dias — prazo único, sem distinção entre as formas clínicas.
Bula de Zynvir (aciclovir sódico), Fresenius Kabi Brasil, arquivo com 7 páginas (caracteres 10.975 e 12.460 do texto extraído)
Na prova
Aqui a diferença é contradição, e não recorte: os dois documentos falam do mesmo bebê, com a mesma doença, e mandam metade da dose e menos da metade do tempo um em relação ao outro. A explicação está escrita na literatura: trinta miligramas por quilo por dia durante dez dias foi o esquema empírico inicial, e foi justamente o estudo que subiu a dose e alongou o tratamento que mediu queda de mortalidade — a bula preservou a posologia da geração anterior. Nenhuma norma federal brasileira corrige o número, porque o protocolo de transmissão vertical trata da gestante e da prevenção, e não do tratamento do recém-nascido doente. Quando o enunciado cita bula ou registro, o número esperado é o menor; quando descreve o manejo do bebê com doença estabelecida, o esperado é a dose alta com a duração por forma.
Duas ou três vezes ao dia, no estudo de fase inicial
O ensaio de fase inicial conduzido após doença restrita a pele, olho e boca administrou trezentos miligramas por metro quadrado por seis meses, em duas ou em três tomadas diárias, e relatou que treze dos dezesseis lactentes do braço de três tomadas ficaram sem lesões enquanto em terapia.
Neonatal Herpes Simplex Virus Infections: Where Are We Now?, 2012, seção de terapia supressiva (caractere 13.956 do texto extraído)
Três vezes ao dia, no ensaio que fixou a prática
O ensaio randomizado e controlado por placebo publicado em dois mil e onze administrou trezentos miligramas por metro quadrado por dose, três vezes ao dia, por seis meses, após catorze a vinte e um dias de tratamento parenteral, e foi ele que sustentou a recomendação de supressão.
Oral Acyclovir Suppression and Neurodevelopment after Neonatal Herpes, N Engl J Med, 2011 (caracteres 1.947 e 8.060 do texto extraído)
Na prova
A diferença é lexical antes de ser clínica, e dá para medir: a expressão três vezes ao dia aparece três vezes no ensaio de dois mil e onze e nenhuma vez na revisão de dois mil e doze, enquanto duas vezes ao dia aparece três vezes na revisão e nenhuma vez no ensaio. O documento mais antigo carrega os dois esquemas porque estava testando ambos; o ensaio que fixou a prática usou apenas o de três tomadas. Quando o enunciado descreve a supressão como conduta estabelecida, o esquema esperado é o de três tomadas diárias por seis meses; quando descreve o estudo de fase inicial, os dois aparecem.
Caso resolvido
- Passo 1
- Reconheça o que obriga a cobrir herpes antes de discutir a história materna. Há vesícula agrupada sobre base avermelhada, há líquor com predomínio de linfócitos e há transaminases elevadas. Cada um desses achados, isolado, já colocaria o antiviral na mesa; os três juntos tornam a hipótese a principal. A negativa materna de lesão genital não subtrai nada: é o cenário esperado, já que a maioria das mães de bebês com esta doença não tem história.
- Passo 2
- Leia o parto como parte do exame. Bolsa rota por muitas horas e eletrodo no couro cabeludo compõem dois dos fatores de risco mais específicos, e explicam a topografia da lesão: a solução de continuidade criada pelo eletrodo é a porta de entrada, e é por isso que as vesículas estão exatamente ali.
- Passo 3
- Colha de todos os sítios no mesmo atendimento: material da base da vesícula, swabs de conjuntiva, boca, nasofaringe e reto, sangue e líquor para pesquisa do material genético do vírus, além de transaminases e coagulograma, que já foram feitos. Não peça sorologia do recém-nascido: o anticorpo dele pode ser da mãe e o resultado não decide nada.
- Passo 4
- Inicie aciclovir endovenoso na dose de 60 mg/kg/dia, dividida a cada 8 horas, sem aguardar o resultado da pesquisa viral, e mantenha o antibiótico empírico da sepse neonatal correndo em paralelo até que as culturas voltem. Os dois tratamentos convivem; o antiviral não substitui o antibacteriano.
- Passo 5
- Classifique depois, com os resultados. O líquor com pleocitose linfocítica já desloca este bebê do grupo da doença localizada; a pesquisa viral no líquor confirmará o acometimento do sistema nervoso central. As transaminases elevadas levantam ainda a possibilidade de doença disseminada, e qualquer uma das duas classificações leva ao mesmo prazo: 21 dias de tratamento endovenoso.
- Passo 6
- Programe o fim do tratamento e a alta. Ao completar os 21 dias, repita a punção lombar: a pesquisa do vírus no líquor precisa estar negativa para suspender, e persistindo detectável o tratamento é prolongado. Concluído o curso venoso, prescreva supressão com aciclovir oral por 6 meses, com dose por superfície corporal, agende hemograma seriado pela neutropenia e encaminhe para avaliação oftalmológica, avaliação auditiva e seguimento do neurodesenvolvimento.
Agora feche você
- Passo 1
- Diga qual achado desta criança pesa mais na decisão e por quê, considerando que a pele está normal e que a mãe nega história de herpes. Explique em uma frase por que nenhum dos dois dados reduz a probabilidade da hipótese principal.
- Passo 2
- Nomeie a hipótese e justifique com a idade em dias, o tipo de crise e o perfil do líquor. Diga também por que as causas metabólicas foram razoavelmente afastadas e o que ainda precisaria ser afastado.
- Passo 3
- Liste os exames que você colheria neste atendimento, dizendo de quais sítios, e aponte o exame que alguém poderia pedir e que não decidiria nada nesta paciente, explicando o motivo.
- Passo 4
- Escreva a prescrição do antiviral com droga, via, dose diária e intervalo, e diga em que momento ela deve ser iniciada em relação ao resultado da pesquisa viral.
- Passo 5
- Estabeleça a duração prevista do tratamento a partir da forma clínica que você nomeou e descreva o procedimento que precisa ser repetido antes de suspender o antiviral, dizendo qual resultado autoriza a suspensão e o que fazer se ele não vier.
- Passo 6
- Descreva o que precisa constar da alta desta criança além do relatório: a segunda fase do tratamento, com via e duração, o exame de controle que a acompanha e os três seguimentos ambulatoriais que devem sair agendados.
Onde a banca derruba
- 1Ler a ausência de história materna como argumento contra o diagnóstico A maioria das mães de recém-nascidos com doença herpética não tem história de herpes genital, porque a infecção é largamente silenciosa. A pergunta sobre lesão prévia serve para antecipar a suspeita quando a resposta é positiva; quando é negativa, devolve o cenário mais comum da doença. Descartar herpes porque a mãe nega é o erro que mais atrasa o antiviral.
- 2Exigir vesícula para pensar em encefalite herpética Parte substancial dos recém-nascidos com acometimento do sistema nervoso central nunca desenvolve lesão de pele, ou a desenvolve depois de o quadro neurológico se instalar. Convulsão, sobretudo focal, sem causa metabólica que a explique, é indicação de líquor com pesquisa viral e de antiviral endovenoso, com pele normal ou não.
- 3Trocar a via venosa por via oral ou por tratamento tópico Nas três formas da doença estabelecida, a via é endovenosa. O aciclovir oral tem biodisponibilidade insuficiente no recém-nascido e pertence à fase de supressão, depois de concluído o curso venoso; a pomada oftálmica é complemento no acometimento ocular, nunca substituição. Prescrever a droga certa pela via errada equivale a não tratar.
- 4Aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o antiviral A pesquisa do material genético do vírus não deixa de ser positiva por causa das primeiras horas de tratamento, e o dano neurológico acumulado nessas horas não é recuperado. Colher tudo antes de tratar é o ideal; quando a coleta atrasa, o antiviral não espera.
- 5Pedir sorologia no recém-nascido e usar o resultado O anticorpo dosado no bebê pode ser materno, transferido pela placenta, e informa sobre a exposição da mãe. Sorologia reagente não confirma infecção do recém-nascido e sorologia não reagente não a afasta. A sorologia tem lugar nesta doença, mas é na mãe, para separar infecção primária de recorrente.
- 6Classificar como doença localizada sem ter colhido líquor A duração do tratamento depende da forma, e a forma só se define com líquor e provas de função hepática. Um recém-nascido com vesículas e sem líquor colhido não pode receber o curso mais curto: pode ser encefalite ainda sem sinal neurológico, e o tempo insuficiente é o pior desfecho possível.
- 7Dar alta depois do curso endovenoso sem prescrever a supressão O tratamento tem duas fases, e a segunda acontece fora do hospital: aciclovir oral em supressão por meses, com dose calculada por superfície corporal e recalculada com o crescimento, e hemograma seriado pela neutropenia. A supressão reduz recorrências cutâneas e se associa a melhor desfecho de neurodesenvolvimento em quem teve acometimento do sistema nervoso.
- 8Prescrever a dose neonatal que a bula registrada no país escreve A bula de aciclovir injetável registrada no Brasil manda dez miligramas por quilo a cada oito horas por dez dias, sem separar as formas clínicas — metade da dose diária e menos da metade do tempo do que a literatura fixou. É a posologia do esquema original, anterior ao estudo que subiu a dose e mediu queda de mortalidade. O que se prescreve é sessenta miligramas por quilo por dia, com catorze ou vinte e um dias conforme a forma; conhecer o número da bula serve para conferir a prescrição de quem chega transferido.
- 9Tomar a mãe com recorrência conhecida como a de maior risco É a infecção materna primária adquirida perto do parto — justamente a que costuma passar despercebida e não gera história — que oferece o maior risco ao bebê, porque não houve tempo de transferir anticorpo e a eliminação viral é maior e mais prolongada. A mãe com diagnóstico antigo e recorrências transmite muito menos.
Sepse neonatal com encefalite, convulsões focais, envolvimento de lobo temporal, líquor com pleocitose linfocítica e vesículas cutâneas caracteriza herpes neonatal disseminado/SNC (HSV), que pode ocorrer mesmo sem lesões maternas visíveis. O tratamento é aciclovir IV em altas doses (60 mg/kg/dia) por 21 dias na doença de SNC/disseminada. Ganciclovir trata infecção por citomegalovírus, não HSV. Ceftriaxona é evitada em neonatos (risco de kernicterus/interação com cálcio) e cobre bactérias, não HSV. Ampicilina+gentamicina cobre sepse bacteriana neonatal precoce, mas não o HSV, agente aqui. Aciclovir oral tem biodisponibilidade insuficiente para doença invasiva do SNC.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascida de 18 dias, previamente bem, apresenta crise convulsiva focal, sem febre inicial, com glicemia, sódio, cálcio e magnésio normais. O exame de pele é normal e a mãe nega história de herpes. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Convulsão focal em recém-nascido, com causas metabólicas afastadas, coloca o acometimento herpético do sistema nervoso central entre as principais hipóteses, e a pele normal não a reduz: parte substancial desses bebês nunca desenvolve vesícula ou a desenvolve depois do quadro neurológico. Colhe-se líquor com pesquisa do material genético do vírus e inicia-se aciclovir endovenoso no mesmo atendimento, sem esperar o resultado. O controle da crise é necessário, mas não substitui a investigação; imagem e eletroencefalograma contribuem e não condicionam o início do antiviral.
Sobre as formas clínicas da doença herpética neonatal adquirida no periparto, assinale a associação correta entre a forma e sua característica.
A forma disseminada é a de maior letalidade das três e se apresenta como quadro séptico com acometimento hepático e pulmonar e coagulopatia. Ela divide com a doença restrita a pele, olho e boca a janela mais precoce, em torno do décimo ao décimo segundo dia de vida, enquanto o acometimento do sistema nervoso central costuma aparecer na segunda ou na terceira semana. Nessa forma a mortalidade é baixa, mas a maior parte dos sobreviventes fica com comprometimento neurológico permanente, e uma parcela relevante nunca apresenta vesícula. O líquor é colhido em todos, inclusive na forma restrita à pele, porque é ele que autoriza o curso mais curto.
Recém-nascido em tratamento de doença herpética neonatal com acometimento do sistema nervoso central completa vinte e um dias de aciclovir endovenoso, com boa evolução clínica e sem novas crises. Qual conduta deve preceder a suspensão do antiviral?
No acometimento do sistema nervoso central, a punção lombar é repetida ao fim do tratamento e a pesquisa do material genético do vírus no líquor precisa estar negativa para autorizar a suspensão; persistindo detectável, o tratamento endovenoso é prolongado e a punção é repetida, porque suspender com vírus ainda presente se associa a recaída e a pior evolução neurológica. Nessa forma o prazo funciona como piso, e não como data de término. O hemograma acompanha a toxicidade do antiviral e a neuroimagem não é o exame que autoriza suspender; coletas de mucosa não respondem pelo compartimento do sistema nervoso.
Recém-nascido de 8 dias é internado com quadro séptico: hipotermia, apneia e má perfusão. Recebe ampicilina e gentamicina, sem melhora em 48 horas, e as hemoculturas permanecem negativas. Exames mostram transaminases muito elevadas e coagulopatia desproporcional ao quadro hemodinâmico. Não há lesões cutâneas. Qual é a conduta mais adequada?
Quadro séptico que não melhora com antibacteriano, culturas negativas e acometimento hepático com coagulopatia desproporcional descrevem a forma disseminada da doença herpética neonatal, que é a mais precoce e a mais letal. O aciclovir endovenoso entra em paralelo aos antibacterianos, que não são suspensos enquanto a hipótese bacteriana não estiver afastada. A ausência de lesão de pele não afasta: parte desses bebês nunca desenvolve vesícula. A sorologia do recém-nascido não decide, porque o anticorpo pode ser materno e não distingue exposição de infecção.
Ao investigar um recém-nascido de 15 dias com suspeita de doença herpética neonatal, a equipe discute quais exames solicitar. Qual afirmação está correta a respeito da investigação laboratorial nesta faixa etária?
O anticorpo dosado no recém-nascido pode ter atravessado a placenta e refletir a exposição da mãe, de modo que resultado reagente não confirma e resultado não reagente não afasta a infecção do bebê — a sorologia serve nesta doença, mas na mãe, para separar infecção primária de recorrente. O líquor é colhido em todos os casos suspeitos, com ou sem sinal neurológico, porque é ele que define a duração do tratamento. As coletas de superfície ganham valor algumas horas após o nascimento, não na sala de parto, e as transaminases classificam a forma disseminada e mudam o prazo.
Recém-nascido a termo, com 12 dias de vida, é internado por irritabilidade, recusa alimentar e instabilidade térmica. Nasceu de parto vaginal com monitorização fetal por eletrodo de couro cabeludo. Ao exame, há três vesículas agrupadas sobre base eritematosa no couro cabeludo. A mãe nega história de lesão genital. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Vesícula agrupada sobre base eritematosa em recém-nascido, ainda mais no sítio do eletrodo de couro cabeludo, obriga a cobrir herpes: colhe-se de todos os sítios, inclusive líquor, e o aciclovir endovenoso começa no mesmo atendimento. A negativa materna não afasta nada, porque a maioria das mães de bebês com esta doença não tem história de herpes genital — a infecção é largamente silenciosa. Esperar o resultado da pesquisa viral custa horas de dano neurológico que não voltam, e nem a apresentação tópica nem a oral alcançam concentração capaz de tratar doença estabelecida no recém-nascido.
Sobre o tratamento antiviral da doença herpética neonatal estabelecida, assinale a alternativa correta.
Nas três formas da doença estabelecida a via é endovenosa e a dose diária é a mesma, sessenta miligramas por quilo divididos a cada oito horas; o que varia entre elas é o tempo, catorze dias na doença restrita a pele, olho e boca e vinte e um dias nas outras duas. A posologia de dez miligramas por quilo por dez dias existe de fato, é a que as bulas de aciclovir injetável registradas no Brasil escrevem, e corresponde ao esquema empírico original — anterior ao estudo que subiu a dose, alongou o tratamento e mediu queda de mortalidade; por isso ela não é o que se prescreve, e conhecê-la serve para conferir a prescrição de quem chega transferido. Trocar a via por causa da aceitação alimentar erra porque a apresentação oral não alcança concentração suficiente no recém-nascido; no acometimento ocular a pomada é complemento do tratamento sistêmico, nunca substituição; e a neutropenia é frequente e reversível, motivando ajuste discutido em vez de abandono automático.
Recém-nascido de 20 dias apresenta crises convulsivas focais e líquor com pleocitose linfocítica. A pesquisa do material genético do vírus herpes simples no líquor resulta positiva. Qual é a duração correta do tratamento com aciclovir endovenoso?
O acometimento do sistema nervoso central recebe vinte e um dias de aciclovir endovenoso, e não os catorze dias reservados à doença restrita a pele, olho e boca. Nessa forma há um passo adicional: a punção lombar é repetida ao fim do tratamento, e a pesquisa viral precisa estar negativa para suspender; persistindo detectável, o tratamento venoso é prolongado e a punção repetida, porque suspender com material genético ainda presente se associa a recaída. Os prazos de sepse bacteriana não se aplicam, e nenhuma das formas usa prazo de trinta dias.
Duas gestantes chegam à maternidade em trabalho de parto, ambas com lesão vesicular genital ativa. A primeira tem herpes genital conhecido há oito anos, com recorrências ocasionais. A segunda apresentou a primeira lesão da vida há três semanas. Quanto ao risco de doença herpética no recém-nascido, é correto afirmar que:
A infecção materna primária adquirida perto do parto oferece risco muito maior: a mãe ainda não produziu anticorpo para transferir ao feto, a carga viral eliminada é maior e o período de eliminação é mais prolongado. Na infecção recorrente, o anticorpo materno já atravessou a placenta e a eliminação é menor e mais breve, de modo que o risco é de outra ordem de grandeza — sem ser zero, razão pela qual a lesão ativa segue indicando via alta. A cesariana reduz, mas não anula o risco, sobretudo com membranas rotas há muitas horas, e o tempo de bolsa rota soma-se ao tipo de infecção materna em vez de substituí-lo.
Recém-nascido tratado por doença herpética neonatal restrita a pele, olho e boca completa o curso de aciclovir endovenoso e está em condições de alta. Qual conduta deve constar da prescrição de alta?
O tratamento tem duas fases, e a segunda ocorre fora do hospital: após o curso endovenoso, mantém-se aciclovir oral em supressão por seis meses. Essa etapa reduz as recorrências cutâneas e se associa a melhor desfecho de neurodesenvolvimento em quem teve acometimento do sistema nervoso central. A dose é calculada por superfície corporal e precisa ser recalculada à medida que a criança cresce, e o hemograma é repetido em intervalos definidos por causa da neutropenia, que é a toxicidade mais frequente. Recorrência cutânea isolada não reinicia automaticamente um curso venoso completo.
Gestante de 39 semanas chega à maternidade em trabalho de parto com lesão vesicular genital ativa e bolsa rota há 22 horas. Ela relata que a primeira lesão genital da vida apareceu há cerca de um mês. A equipe discute a via de parto e o que dizer sobre o risco para o recém-nascido. Qual é a interpretação correta?
A transmissão acontece na esmagadora maioria dos casos no momento do parto, pelo contato do recém-nascido com secreções do canal infectado, e por isso a lesão genital ativa no trabalho de parto indica via alta. A cesárea reduz o risco de forma substancial, mas não o anula — e a rotura prolongada de membranas transforma a barreira em passagem, de modo que quanto maior o intervalo entre a rotura e o nascimento, menor o benefício de escolher a via alta. Dizer que a cesárea elimina o risco autoriza relaxar a vigilância exatamente no recém-nascido que precisa dela nas semanas seguintes. Concluir que o parto vaginal passa a ser preferível troca a redução do benefício pela sua abolição, e a lesão ativa continua indicando via alta. Ignorar o tempo de infecção materna apaga a variável de maior peso: o risco de transmissão é cerca de onze vezes maior na primoinfecção e no primeiro episódio não primeiro do que na recorrência, da ordem de trinta e três por cento contra três por cento — e esta gestante teve a primeira lesão da vida há um mês. E chamar o risco de desprezível por haver diagnóstico conhecido inverte a leitura correta do caso.
A mãe nega qualquer história de herpes labial ou genital. Como esse dado deve pesar na decisão clínica?
A infecção primária materna costuma ser assintomática ou passar despercebida, e a maior parte das mães de recém-nascidos com herpes neonatal nega qualquer episódio prévio — justamente por isso o risco de transmissão é maior na primoinfecção, quando não há anticorpos protetores transferidos. Usar a negativa para afastar o diagnóstico, para presumir origem hospitalar, para trocar de agente ou para condicionar a conduta à sorologia do parceiro é raciocínio perigoso.
Quais exames laboratoriais ajudam a caracterizar a forma disseminada do herpes simples neonatal?
A forma disseminada é essencialmente uma hepatite grave com coagulopatia, e a elevação acentuada das aminotransferases somada ao alargamento dos tempos de coagulação é o que denuncia essa extensão à beira do leito. Imunoglobulinas e linfócitos investigam imunodeficiência, gasometria e lactato medem perfusão, amônia e lactato em jejum apontam erro inato do metabolismo, e ferritina com triglicerídeos pertencem a outro cenário.
Qual conduta complementa o tratamento endovenoso do herpes simples neonatal após a alta hospitalar?
Depois do curso endovenoso a criança segue com antiviral oral em regime supressivo por cerca de seis meses, o que melhora o desfecho neurológico e reduz recorrências cutâneas, exigindo controle periódico da contagem de neutrófilos. Encerrar tudo na alta, aplicar imunoglobulina mensal, usar corticoide prolongado ou antibiótico contínuo não fazem parte desse manejo.
Como a forma clínica do herpes simples neonatal influencia a duração do tratamento antiviral endovenoso?
A forma comanda o relógio: o acometimento restrito a pele, olho e boca exige cerca de quatorze dias de tratamento endovenoso, enquanto a doença do sistema nervoso central e a disseminada exigem cerca de vinte e um dias, com repetição da pesquisa no líquor antes de suspender. Peso, aspecto das lesões, via oral isolada e sorologia materna não definem essa duração.
Por que a punção lombar é obrigatória no recém-nascido com suspeita de herpes simples neonatal, mesmo sem rigidez de nuca?
Sinais meníngeos clássicos praticamente não existem no recém-nascido, e o quadro se apresenta como irritabilidade, letargia, recusa alimentar ou movimentos anormais; como a presença de doença no sistema nervoso central estende o tratamento e o seguimento, o líquor precisa ser colhido. Ele não substitui a coleta de superfícies, não serve para calcular dose, não é o único exame que avalia infecção bacteriana e a obrigatoriedade aqui vem da suspeita específica.
Quais são as três formas clínicas do herpes simples neonatal?
A classificação que orienta a conduta separa a doença limitada a pele, olho e boca; a doença com acometimento do sistema nervoso central; e a doença disseminada, com envolvimento de fígado, pulmão e coagulação. As demais divisões propostas misturam critérios de tempo, de topografia genérica ou de comportamento clínico e não correspondem à classificação usada para definir tratamento e prognóstico.
Qual é o achado cutâneo mais característico do herpes simples neonatal?
O agrupamento de vesículas sobre base eritematosa, muitas vezes no couro cabeludo onde esteve o eletrodo ou onde houve trauma do parto, é a assinatura da infecção — e sua ausência não exclui o diagnóstico, já que boa parte dos casos não tem lesão de pele. Exantema difuso, pústulas foliculares, bolhas flácidas com descolamento e máculas hipocrômicas apontam para outros diagnósticos dermatológicos do recém-nascido.
Quais amostras devem ser colhidas para pesquisa molecular do herpes-vírus simples no recém-nascido com suspeita da doença?
A investigação combina o compartimento nervoso, o sangue e as superfícies mucosas, porque a positividade em superfícies colhidas após vinte e quatro horas de vida distingue infecção de simples contaminação pelo canal de parto e ajuda a definir a extensão da doença. Restringir a coleta a um único sítio deixa formas inteiras da doença passarem sem diagnóstico.
Lactente de 18 dias chega ao pronto-socorro com febre, irritabilidade e vesículas agrupadas no couro cabeludo. Qual é a conduta mais adequada?
O antiviral endovenoso começa antes da confirmação porque o atraso se paga em mortalidade e em sequela neurológica; as coletas são feitas primeiro, mas não seguram o tratamento. Esperar o resultado desperdiça a janela terapêutica, a via oral não atinge concentração adequada no sistema nervoso central do recém-nascido, cobrir apenas bactérias deixa o vírus livre e o tratamento tópico é irrelevante na doença sistêmica.
Qual antecedente do parto aumenta de forma importante o risco de herpes simples neonatal?
O contato prolongado com secreções do canal de parto e a quebra da barreira cutânea pelo eletrodo fixado no couro cabeludo fetal criam a porta de entrada característica dessa infecção, e explicam por que as vesículas costumam aparecer justamente no sítio do eletrodo. Cesariana com bolsa íntegra reduz o risco, e corticoide antenatal, clampeamento tardio e amamentação precoce não têm relação com a transmissão.
Recém-nascido de 8 dias apresenta vesículas agrupadas em couro cabeludo no sítio de eletrodo fetal, febre e irritabilidade, evoluindo com convulsões. Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Vesículas em sítio de monitorização invasiva, no fim da primeira semana, com progressão para acometimento neurológico, caracterizam o herpes neonatal, cuja mortalidade e sequela dependem diretamente da precocidade do aciclovir endovenoso — a suspeita basta para iniciar o tratamento. O impetigo bolhoso engana por produzir lesões cutâneas em neonato, mas não causa convulsões nem encefalite, e tratá-lo topicamente nesse cenário custaria a vida da criança.
Recém-nascido com 12 dias de vida apresenta convulsões focais, vesículas na pele e alteração das transaminases. O liquor mostra pleocitose linfocitária com proteína elevada. Qual a hipótese e a conduta?
Convulsões focais, vesículas cutâneas, hepatite e liquor com padrão linfocitário compõem a apresentação da doença neonatal por herpes simples, e o aciclovir venoso deve ser iniciado empiricamente, sem aguardar confirmação, porque o atraso se traduz em mortalidade e sequela neurológica. Manter apenas o esquema antibacteriano é o erro central, já que ele não tem qualquer atividade contra o vírus. A encefalopatia hipóxico-isquêmica se manifesta nas primeiras horas de vida, e as demais hipóteses não explicam a combinação de vesículas com hepatite e liquor linfocitário.
Recém-nascido a termo apresenta, com 5 dias de vida, vesículas agrupadas em couro cabeludo, irritabilidade e recusa alimentar, evoluindo com crise convulsiva. A mãe teve lesões genitais dolorosas no final da gestação, não investigadas. Qual é a conduta terapêutica imediata?
A infecção neonatal por herpes simples com lesões cutâneas e acometimento do sistema nervoso central exige aciclovir intravenoso em dose alta e por tempo prolongado, iniciado com base na suspeita, pois o retardo aumenta mortalidade e sequela. O antibiótico isolado não cobre o vírus e o quadro clínico é sugestivo. O tratamento tópico não alcança concentração sistêmica e não trata a doença disseminada ou neurológica. A imunoglobulina não tem papel definido no tratamento da doença herpética neonatal.
Recém-nascido a termo, com 8 dias de vida, é levado ao pronto-socorro por recusa alimentar, irritabilidade e febre. A mãe teve lesões genitais vesiculosas dolorosas próximas ao parto vaginal, sem diagnóstico esclarecido. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,3 °C, letargia alternada com irritabilidade, FC 172 bpm, algumas vesículas agrupadas em couro cabeludo, e o líquor mostra pleocitose linfocitária com proteína elevada e glicose normal. As culturas bacterianas iniciais são negativas. A conduta imediata mais adequada é:
Recém-nascido com febre, alteração neurológica, vesículas cutâneas e líquor linfocitário, filho de mãe com lesões genitais vesiculosas periparto, tem herpes neonatal até prova em contrário, exigindo aciclovir intravenoso empírico imediato, mantido o antibiótico enquanto a infecção bacteriana não for afastada. Tratar somente com antibiótico deixa a infecção viral, de alta mortalidade e sequela, sem cobertura. Aciclovir tópico não trata doença disseminada ou de sistema nervoso central. Aguardar a pesquisa viral desperdiça as horas em que o antiviral muda o prognóstico.
Recém-nascido de 12 dias, nascido de parto vaginal, é internado com febre, irritabilidade e recusa alimentar, evoluindo com convulsões focais. A mãe não relata lesões genitais na gestação, mas refere episódios de vesículas dolorosas na região genital no passado. Ao exame: lactente toxemiado, com vesículas agrupadas em couro cabeludo, hepatomegalia e convulsões. O líquor mostra pleocitose com predomínio linfocitário, hemácias e proteína elevada, e as transaminases estão aumentadas. Qual é a conduta imediata?
O herpes neonatal com acometimento do sistema nervoso central e envolvimento cutâneo e hepático exige início imediato de aciclovir endovenoso empírico, pois o prognóstico depende diretamente da precocidade do tratamento, mantendo-se cobertura antibacteriana até afastar sepse. Tratar apenas como sepse bacteriana deixa sem cobertura a etiologia viral. Aguardar confirmação acrescenta horas de dano neurológico. Anticonvulsivante isolado não trata a infecção subjacente.
Recém-nascido de 10 dias, nascido de parto vaginal de mãe com lesões genitais não diagnosticadas, apresenta irritabilidade, recusa alimentar e uma crise convulsiva focal. FC 172 bpm, FR 58 ipm, T 38,2 °C; há vesículas agrupadas em couro cabeludo. Líquido cefalorraquidiano com 120 células/mm³ de predomínio linfocitário, proteína elevada e glicose normal; reação em cadeia da polimerase positiva para herpes simples. Qual o tratamento indicado?
Herpes neonatal com acometimento do sistema nervoso central, confirmado por reação em cadeia da polimerase no líquido cefalorraquidiano, é tratado com aciclovir intravenoso em dose alta por vinte e um dias, seguido de supressão oral, com melhora significativa de mortalidade e sequelas. O ganciclovir é o antiviral da citomegalovirose congênita. A penicilina cristalina trata neurossífilis congênita, cujo líquor mostraria VDRL reagente. A associação de ampicilina com gentamicina cobre sepse bacteriana, sem qualquer ação sobre o vírus herpes. A imunoglobulina isolada não tem eficácia estabelecida e deixaria a infecção viral sem tratamento específico.
Recém-nascido de 12 dias apresenta vesículas agrupadas, letargia e convulsões. Há elevação de transaminases. A mãe não relata lesões genitais na gestação. O recém-nascido recebe suporte inicial e investigação infecciosa. Qual medida específica deve integrar o manejo?
Tratamento precoce é decisivo; a duração depende da forma e da resposta, com reavaliação virológica nos casos neurológicos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido de 12 dias apresenta vesículas agrupadas, letargia e convulsões. Há elevação de transaminases. A mãe não relata lesões genitais na gestação. O recém-nascido recebe suporte inicial e investigação infecciosa. Qual diagnóstico integra melhor os dados?
Vesículas, convulsões e hepatite devem levantar herpes neonatal; história materna negativa não exclui a infecção. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido de 12 dias apresenta vesículas agrupadas, letargia e convulsões. Há elevação de transaminases. A mãe não relata lesões genitais na gestação. O recém-nascido recebe suporte inicial e investigação infecciosa. Qual mecanismo está diretamente relacionado ao quadro?
HSV pode atingir pele, olhos, mucosas, sistema nervoso e órgãos viscerais; a doença disseminada pode se assemelhar a sepse. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido de 12 dias apresenta vesículas agrupadas, letargia e convulsões. Há elevação de transaminases. A mãe não relata lesões genitais na gestação. O recém-nascido recebe suporte inicial e investigação infecciosa. Qual achado adicional é mais característico da hipótese principal?
PCR do líquor apoia a forma neurológica; amostra muito precoce negativa não afasta todos os casos suspeitos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Bebê com febre, hepatite e deterioração sistêmica tem detecção de HSV em investigação de doença disseminada, mesmo sem vesículas exuberantes. Qual infecção é mais provável?
Herpes disseminado pode ocorrer sem lesões cutâneas evidentes. HSV pode produzir doença de pele, olhos e boca, encefalite ou infecção disseminada; ausência de lesões maternas conhecidas não exclui o diagnóstico. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Neonato de duas semanas tem vesículas agrupadas e convulsões, com PCR para HSV positiva no líquor. Qual infecção é mais provável?
O comprometimento cutâneo e neurológico apoia herpes neonatal. HSV pode produzir doença de pele, olhos e boca, encefalite ou infecção disseminada; ausência de lesões maternas conhecidas não exclui o diagnóstico. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Neonato tem vesículas em pele e mucosas e confirmação de HSV, com investigação para excluir comprometimento de outros órgãos. Qual infecção é mais provável?
O quadro pertence ao espectro de herpes neonatal. HSV pode produzir doença de pele, olhos e boca, encefalite ou infecção disseminada; ausência de lesões maternas conhecidas não exclui o diagnóstico. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Neonato apresenta encefalite e PCR liquórica positiva para HSV, mesmo sem relato materno de lesões genitais. Qual infecção é mais provável?
Ausência de história materna não afasta herpes neonatal. HSV pode produzir doença de pele, olhos e boca, encefalite ou infecção disseminada; ausência de lesões maternas conhecidas não exclui o diagnóstico. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Um recém-nascido tem herpes confirmado com acometimento do sistema nervoso central. Ao comparar com doença limitada a pele e mucosas, qual princípio orienta a duração inicial do aciclovir intravenoso?
As diretrizes distinguem doença limitada a pele e mucosas, geralmente tratada por 14 dias, de doença disseminada ou do sistema nervoso central, com curso de pelo menos 21 dias e avaliação especializada da resposta. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes, Neonatal Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm
Um recém-nascido com quadro grave apresenta achados que levantam forte suspeita de herpes neonatal, e os testes confirmatórios ainda estão em processamento. Qual conduta terapêutica é adequada, além do suporte e da investigação de outros agentes?
Herpes neonatal suspeito exige avaliação e tratamento oportunos. Atrasar antiviral em quadro sugestivo grave pode ser prejudicial; o tratamento é ajustado conforme resultados, extensão da doença e evolução. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes, Neonatal Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm
Duas gestantes têm infecção genital por HSV: uma apresenta infecção recém-adquirida perto do parto; a outra tem história de recidivas antigas. Qual informação é relevante para o planejamento do cuidado neonatal?
A infecção recém-adquirida perto do parto representa risco particularmente elevado. O antecedente e o momento de aquisição precisam ser comunicados à equipe neonatal para avaliação e manejo apropriados. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes, Neonatal Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm
Uma criança nasceu por cesariana devido a lesões herpéticas genitais maternas no início do trabalho de parto. Qual interpretação deve orientar a comunicação com a equipe neonatal?
A via operatória reduz exposição em situações indicadas, porém não garante risco zero. O contexto materno e neonatal deve ser considerado no acompanhamento e na investigação quando pertinente. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes, Neonatal Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm
Um recém-nascido apresenta convulsões e suspeita de encefalite herpética. A equipe inicia o cuidado urgente e planeja investigação etiológica, incluindo líquor quando seguro. Qual teste virológico é apropriado nessa investigação?
PCR é o método virológico de escolha na investigação de infecção por HSV do sistema nervoso central. A coleta deve ser integrada à segurança clínica e não atrasar tratamento quando a suspeita é relevante. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Genital Herpes, Neonatal Herpes. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/herpes.htm
Qual alteração cutânea está descrita no neonato com suspeita de herpes?
Vesículas são pequenas lesões com conteúdo líquido.
Qual órgão pode estar comprometido quando transaminases aumentam no quadro sistêmico?
Elevação de transaminases sugere lesão hepatocelular no contexto.
Se outro neonato tiver sepse e hepatite sem vesículas, qual cautela diagnóstica importa?
Formas disseminadas ou neurológicas podem ocorrer sem lesões típicas.
Qual abordagem evita atraso diante de suspeita de doença disseminada?
HSV neonatal pode progredir rapidamente; tratamento sistêmico precoce é essencial quando suspeito.
Qual etiologia deve ser considerada urgentemente?
Vesículas com doença sistêmica sugerem HSV e exigem avaliação urgente.
Recém-nascido de 16 dias apresenta vesículas com PCR positiva para HSV, está ativo e sem convulsões. Antes de classificar a doença como limitada à pele, olhos e boca, qual atitude é necessária?
A extensão da doença determina tratamento e prognóstico. O exame externo isolado não basta para separar a forma localizada das apresentações com envolvimento interno. Referências: Canadian Paediatric Society. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections — https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido de 12 dias apresenta instabilidade, hepatite importante e coagulopatia. Não há vesículas e a mãe desconhece história de herpes. A equipe já iniciou suporte e antibióticos para sepse. Qual interpretação é adequada?
A doença disseminada pode simular sepse bacteriana e acometer o fígado. A suspeita deve motivar investigação e consideração de aciclovir empírico, sem depender de vesículas. Referências: Canadian Paediatric Society. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections — https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Lactente concluiu tratamento intravenoso adequado de herpes neonatal com acometimento do SNC, com PCR liquórica negativa. Qual estratégia deve ser discutida para o seguimento?
A fase supressiva oral não substitui o tratamento intravenoso inicial. Após doença do SNC, pode melhorar resultados do desenvolvimento e requer controle de efeitos adversos. Referências: Canadian Paediatric Society. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections — https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido recebe aciclovir intravenoso em alta dose para herpes confirmado. Além da resposta clínica, qual conjunto merece monitoramento específico durante a terapia?
Hidratação adequada e vigilância renal reduzem riscos associados ao aciclovir; a contagem hematológica permite reconhecer neutropenia durante o tratamento. Referências: Canadian Paediatric Society. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections — https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Recém-nascido tratado com aciclovir intravenoso por encefalite herpética está clinicamente melhor. Perto do término de 21 dias, a PCR para HSV no líquor continua positiva. Qual conduta é adequada?
Na doença do SNC, a PCR liquórica deve ser repetida perto do fim do curso. Persistência positiva exige extensão da terapia intravenosa, com nova avaliação até documentar negativação. Referências: Canadian Paediatric Society. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections — https://cps.ca/en/documents/position/prevention-management-neonatal-herpes-simplex-virus-infections
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Reconstrua sem consultar as três formas da doença herpética neonatal, dizendo para cada uma em que semana costuma aparecer, qual achado a domina e por quantos dias se trata. Em seguida, escreva a lista de sítios de coleta na ordem em que você os colheria num plantão e diga qual deles define a duração do tratamento. Por fim, explique em uma frase por que a sorologia do recém-nascido não entra nessa lista e onde, nesta doença, a sorologia serve.
em 30 dias
Monte de memória os cinco degraus, do reconhecimento de quem obriga a cobrir herpes até a prescrição da alta, e diga o que cada degrau elimina ou decide. Depois escreva os quatro fatores de risco ligados ao parto e explique por que a lesão inicial se localiza tantas vezes no couro cabeludo. Encerre reconstruindo as duas fases do tratamento — a venosa e a de supressão — com a via, o critério de duração de cada forma e o exame que precisa ser repetido antes de suspender no acometimento do sistema nervoso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Recém-nascido de duas a três semanas de vida levado ao pronto-socorro por febre, irritabilidade ou movimentos anormais, com ou sem lesão de pele, e mãe que nega qualquer história de herpes. Colha a história do parto procurando via, tempo de bolsa rota e monitorização interna, examine a pele com atenção ao couro cabeludo e às mucosas, explique à família por que o líquor precisa ser colhido mesmo sem rigidez de nuca e por que o antiviral começa antes de o exame voltar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.