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Sepse neonatal

A hemocultura demora 48 horas e falha em boa parte dos casos, então a decisão de tratar é tomada antes dela, por fator de risco materno e exame físico seriado. A prova cobra o corte de horas, o que torna a profilaxia intraparto adequada e — cada vez mais — em que momento o antibiótico é suspenso.

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Questão de abertura

Recém-nascido a termo, com 12 dias de vida, é levado à UPA por recusa alimentar, hipoatividade e febre de 38,3°C. A mãe relata parto vaginal sem intercorrências. Ao exame, o bebê está hipoativo, com fontanela normotensa e sem sinais localizatórios. Considerando a faixa etária, qual é a conduta mais apropriada?

Como esse tema cai

Sepse neonatal é o tema em que a régua do adulto não serve, e vale dizer por quê. O Sepsis-3 define sepse como disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção, e opera com qSOFA, lactato e pacote de primeira hora. Nenhuma dessas peças funciona num recém-nascido: o qSOFA pontua alteração do estado mental, frequência respiratória e pressão sistólica, três variáveis sem sentido em quem tem seis horas de vida e ainda está terminando a transição cardiorrespiratória; o lactato sobe com o próprio trabalho de parto; e não existe escore de disfunção orgânica validado para o período neonatal. O que existe no Brasil é uma definição epidemiológica por tempo de vida e fator de risco materno, da Anvisa, e uma decisão clínica que é tomada antes de qualquer confirmação.

O eixo do tema é exatamente esse: tratar sem confirmação. A hemocultura é o padrão-ouro e demora — o crescimento que conta é o das primeiras 48 horas de incubação — e ainda assim 38% das meningites neonatais cursam com hemocultura negativa. Então a decisão se toma com fator de risco materno mais exame físico. O preço disso aparece do outro lado: estima-se que entre 11 e 23 recém-nascidos não infectados sejam tratados em unidade neonatal para cada infecção documentada. Por isso a pergunta que a prova mais cobra hoje não é quando começar o antibiótico, e sim quando parar.

Este capítulo cobre a sepse bacteriana precoce e a tardia, do fator de risco à suspensão do antibiótico. O rastreio da gestante para estreptococo do grupo B, com a janela de coleta, é assunto do capítulo de exames do pré-natal; aqui entra a profilaxia intraparto e o que ela muda para o recém-nascido. Sífilis congênita tem capítulo próprio e é diferencial obrigatório diante de hepatoesplenomegalia, lesão cutânea e alteração óssea no recém-nascido — citado aqui, resolvido lá.

O que muda decisão

Precoce e tardia: o relógio, e o agente de cada lado

Como usar este capítulo: organize o tema em quatro decisões — quando suspeitar, quais culturas e exames colher, qual esquema empírico escolher conforme o momento de início e quando estreitar ou interromper. As doses e durações vêm depois desse eixo.

A Anvisa define infecção precoce de provável origem materna como aquela cuja evidência diagnóstica — clínica, laboratorial ou microbiológica — ocorre nas primeiras 48 horas de vida, associada a fator de risco materno. Tardia, de provável origem hospitalar, é a que aparece depois das primeiras 48 horas. Esse é o corte brasileiro, o mesmo que o Ministério da Saúde usa no Quadro 10 do guia do recém-nascido, e é ele que vale para notificação. A Academia Americana de Pediatria usa 72 horas completas, critério também adotado pelas redes de pesquisa — Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, Vermont Oxford e NICHHD. E, especificamente para a doença invasiva por estreptococo do grupo B, a vigilância americana usa outra janela ainda: do nascimento ao 6º dia para a forma precoce.

A divisão não é gradação de gravidade: é hipótese etiológica, e é isso que a torna útil. Precoce significa microbiota que colonizava ou infectava a gestante, chegando ao feto por via ascendente durante o trabalho de parto ou por via hematogênica. Os dois agentes que respondem por cerca de 70% dos casos são o estreptococo do grupo B e a Escherichia coli. No recém-nascido a termo, o estreptococo do grupo B é mais frequente que a E. coli (0,29 contra 0,10 caso por mil nascidos vivos); no prematuro de 22 a 28 semanas a relação se inverte com folga (12,13 contra 1,38 por mil). Listeria monocytogenes é causa clássica e importante, transmitida por via transplacentária antes do trabalho de parto — mas no Brasil é muito rara, e essa raridade tem consequência prática no esquema empírico.

Tardia significa flora da unidade neonatal, e o retrato muda com o país. Em países de média e alta renda, os estafilococos coagulase-negativos são os agentes mais comuns, de 36% a 47% de todos os casos; o segundo gram-positivo mais frequente é o Staphylococcus aureus. Patógenos gram-negativos são relativamente mais comuns em países de baixa e média renda, notadamente Klebsiella, E. coli, Pseudomonas e espécies de Salmonella. A população é outra também: a sepse tardia é doença do prematuro que fica internado. A incidência de pelo menos uma hemocultura positiva depois das 48 horas de vida em prematuro de peso menor ou igual a 1.500 gramas vai de 20% a 35%.

Os números de incidência e mortalidade da forma precoce andam colados à idade gestacional, e a prova gosta deles porque explicam a conduta. A incidência é de 0,5 por mil nascidos vivos no termo, 1 por mil entre 34 e 36 semanas, 6 por mil abaixo de 34 semanas, 20 por mil abaixo de 29 semanas e chega a 32 por mil entre 22 e 24 semanas. A mortalidade acompanha: 1,6% com 37 semanas ou mais, 2% a 3% com 35 semanas ou mais, 30% entre 25 e 28 semanas, 50% entre 22 e 24 semanas. Por peso, 3,5% acima de 1.500 gramas contra 35% abaixo. Na sepse por estreptococo do grupo B, a mortalidade do prematuro é 19,2% contra 2,1% do termo. É esse gradiente que justifica o limiar baixíssimo para tratar um prematuro e o limiar alto para tratar um recém-nascido a termo bem.

Fatores de risco maternos, item por item

A lista que vale no Brasil é a da Anvisa, e ela é fechada: bolsa rota por tempo maior ou igual a 18 horas; cerclagem ou pessário; trabalho de parto em gestação menor que 37 semanas; procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas; infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento há menos de 72 horas; febre materna nas últimas 48 horas; colonização pelo estreptococo do grupo B em gestante sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada; e corioamnionite. A SBP acrescenta o mesmo conjunto com outra redação. O Ministério da Saúde ainda lista fatores do próprio recém-nascido: Apgar de quinto minuto abaixo de 7, sexo masculino e ser o primeiro gemelar.

Bolsa rota de 18 horas ou mais é o número mais cobrado, e o risco que ele carrega é de cerca de 1% de sepse. Prematuridade é o fator isolado mais importante: o risco de infecção no pré-termo é 8 a 11 vezes o do recém-nascido a termo, por deficiência de imunoglobulinas, do sistema complemento e da capacidade de opsonização e fagocitose. Colonização materna pelo estreptococo do grupo B está presente em 10% a 30% das mulheres; cerca de 50% das colonizadas transmitem a bactéria ao recém-nascido; e, na ausência de profilaxia intraparto quando ela estava indicada, 1% a 2% desses recém-nascidos desenvolvem sepse precoce.

Corioamnionite, ou infecção intra-amniótica, tem duas definições operacionais que convivem, e é bom conhecer as duas porque a prova usa ora uma, ora outra. A da Anvisa: febre materna acima de 38 graus, na ausência de outro foco infeccioso, mais dois ou mais dos seguintes — taquicardia materna acima de 100 bpm, taquicardia fetal acima de 160 bpm, dor ou desconforto uterino persistente, líquido amniótico de odor fétido, leucocitose acima de 15.000. A do ACOG, que a SBP adota para fins de abordagem do recém-nascido: febre materna intraparto de 39 graus ou mais, ou temperatura entre 38 e 38,9 graus que persiste por mais de 30 minutos, associada a pelo menos um de leucocitose materna acima de 15.000, drenagem cervical purulenta ou taquicardia fetal acima de 160 bpm por 10 minutos ou mais. A confirmação verdadeira seria bacteriológica ou histopatológica da placenta, mas isso raramente está disponível na hora do parto, e por isso o critério clínico é aceitável. Com corioamnionite, o risco de sepse sobe para 10% a 15% no recém-nascido a termo e 35% a 50% no pré-termo.

Há um detalhe que decide questão e que muita gente inverte. Nos prematuros de muito baixo peso, os fatores de risco funcionam muito bem: em 97% dos que têm sepse precoce existe alguma combinação de rotura prolongada de membranas, trabalho de parto prematuro ou suspeita de infecção intra-amniótica. Já no recém-nascido a termo e no pré-termo tardio, a utilidade dos fatores de risco para o diagnóstico é menor — o que tem mais valor é a observação clínica seriada nas primeiras 48 horas de vida. Em recém-nascidos com 35 semanas ou mais, o exame físico objetivo, sistematizado e repetido tem maior valor diagnóstico do que fatores de risco e do que exames laboratoriais de triagem.

Profilaxia intraparto: o que a torna adequada

Profilaxia intraparto adequada, para fins de prevenir colonização e infecção precoce do recém-nascido pelo estreptococo do grupo B, é o uso na gestante, durante o trabalho de parto, de penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina por via endovenosa, na dose correta e por tempo maior ou igual a 4 horas antes do parto. Penicilina G cristalina é a primeira escolha; ampicilina é opção aceitável; cefazolina é a alternativa para alergia leve à penicilina. As duas variáveis são droga e tempo — falhar em qualquer uma torna a profilaxia inadequada, e é essa palavra que muda a conduta com o recém-nascido.

Clindamicina é a exceção que a prova adora. Ela é reservada a gestantes com história de anafilaxia grave à penicilina e não protege o recém-nascido: tem baixa passagem transplacentária e enfrenta cepas resistentes na comunidade, podendo inclusive não proteger a própria mulher de infecção puerperal. Uma gestante que recebeu clindamicina seis horas antes do parto não recebeu profilaxia adequada para o recém-nascido, por mais confortável que o número de horas pareça.

As indicações de profilaxia, na atualização do ACOG de 2020, são: filho de gestação anterior com doença invasiva por estreptococo do grupo B; triagem positiva na gestação atual, exceto em cesárea fora de trabalho de parto com membranas íntegras; bacteriúria assintomática ou infecção urinária por estreptococo do grupo B nesta gestação, mesmo já tratada; e, quando a cultura não foi realizada ou é desconhecida, a presença de pelo menos um de — idade gestacional menor que 37 semanas, rotura de membranas por mais de 18 horas, temperatura materna acima de 38 graus, teste de amplificação de ácido nucleico intraparto positivo, teste negativo acompanhado de fator de risco, ou cultura positiva em gestação anterior. Colonização em gestação prévia sem resultado na gestação atual também indica profilaxia, porque o risco de recolonização é estimado em 50%.

O que a profilaxia adequada muda no recém-nascido é a posição dele no algoritmo. Num recém-nascido de 35 semanas ou mais, sem sinal clínico e sem febre materna intraparto, cuja única questão é a indicação de profilaxia para estreptococo do grupo B: se a profilaxia foi adequada, ele vai para cuidados de rotina; se foi inadequada ou não foi feita, ele entra em observação clínica por 36 a 48 horas a partir do nascimento, sem triagem laboratorial e sem antibiótico empírico — e colhe hemocultura e recebe antibiótico apenas se desenvolver sinais. No prematuro de 34 semanas ou menos nascido de parto induzido, a profilaxia inadequada quando indicada é justamente um dos achados que reclassificam o recém-nascido para alto risco, com hemocultura e antibiótico empírico.

O quadro clínico é inespecífico por natureza — e a hipotermia engana

As manifestações de infecção no recém-nascido são multissistêmicas e inespecíficas, e as mesmas queixas aparecem em causas não infecciosas. A dificuldade respiratória é a mais comum, presente em até 90% dos casos, e varia de taquipneia a insuficiência respiratória grave — mas desconforto respiratório logo após o nascimento também é síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória e aspiração de mecônio. O maior desafio, e a frase é da própria SBP, é diferenciar sinal de infecção de sinal de instabilidade da transição cardiorrespiratória. Daí a regra que resolve questão: recém-nascido com desconforto respiratório leve a moderado imediatamente após o nascimento pode ser monitorado de perto, sem antibiótico, exceto se os sinais piorarem ou persistirem por mais de 6 horas.

A instabilidade térmica engana por três motivos somados. Primeiro, a temperatura do recém-nascido infectado pode estar normal, elevada ou baixa — temperatura normal não exclui sepse. Segundo, a hipotermia é a apresentação mais frequente no prematuro, justamente a população de maior risco, enquanto a hipertermia predomina no termo; quem espera febre para suspeitar de infecção perde o prematuro. Terceiro, a hipotermia compõe o quadro de choque frio e indica maior gravidade, e ainda por cima produz hipoatividade — ou seja, ela derruba o outro sinal que se ia valorizar. O corte a decorar é hipotermia com temperatura axilar abaixo de 36,5 graus e hipertermia acima de 37,5 graus, conforme o Ministério da Saúde; a Anvisa trabalha com distermia abaixo de 36,0 e acima de 37,5 para fins de notificação.

Antes de chamar qualquer coisa de infecção, os diferenciais banais precisam cair. Hipertermia por incubadora quente, excesso de roupa ou baixa ingesta é comum; na hipertermia de origem séptica, o recém-nascido costuma ter extremidades frias apesar da temperatura elevada. Hipoatividade pode ser sono, mamada recente, manipulação excessiva, sedativo ou a própria hipotermia — e a Anvisa é explícita em pedir que esse dado não seja valorizado isoladamente, e que a criança seja reavaliada repetidas vezes.

O resto do quadro: apneia, que difere da apneia da prematuridade por vir acompanhada de outros sinais — na apneia da prematuridade o recém-nascido está em bom estado, ativo e reagindo a estímulos; manifestações do sistema nervoso central, com hipoatividade, hipotonia, convulsão, irritabilidade e letargia; manifestações gastrointestinais em 35% a 40% dos casos, com recusa alimentar, resíduo gástrico, vômito, distensão abdominal e diarreia; instabilidade hemodinâmica, principalmente na sepse por estreptococo do grupo B; hiperglicemia, especialmente no prematuro séptico; icterícia com elevação de bilirrubina direta em até um terço dos casos, sobretudo por gram-negativos; e sinais de sangramento, que acompanham o choque séptico com coagulação intravascular disseminada. O choque séptico tem números próprios no guia do Ministério da Saúde: frequência cardíaca acima de 160 bpm sustentada, frequência respiratória acima de 60, diurese abaixo de 1 mL/kg/hora, pressão arterial média abaixo de 30 mmHg, enchimento capilar acima de dois segundos, pulsos fracos e reticulado cutâneo.

Existe ainda um sinal que parece frouxo e não é: a impressão de que o recém-nascido não está bem. O Ministério da Saúde o lista entre os sinais clínicos de sepse, e a Anvisa registra que a equipe médica deve sempre valorizar o chamado da enfermagem quando ela diz que trocou a fralda, ofereceu o leite, mudou o leito e a criança não reagiu. A regra operacional que fecha esta seção é do próprio Ministério da Saúde: três ou mais sinais clínicos, ou no mínimo dois sinais associados a fatores de risco maternos, autorizam o diagnóstico de sepse clínica e o início da antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratoriais.

Recém-nascido prematuro em incubadora sendo examinado por mãos enluvadas, com pele reticulada, retração subcostal discreta, cânula nasal, cateter central de inserção periférica no braço e sensor de temperatura no abdome. — O exame físico objetivo, sistematizado e repetido vale mais do que os fatores de risco e do que a triagem laboratorial no recém-nascido de 35 semanas ou mais. Os sinais que importam são discretos: pele reticulada, retração leve, hipoatividade, instabilidade térmica.

Investigação: o que cada exame faz, e o que ele não faz

A hemocultura é o padrão-ouro e tem técnica. Diante da suspeita, antes de iniciar o antibiótico empírico, coletam-se duas amostras de dois sítios diferentes, com volume de 1 mL por amostra, sendo no mínimo uma por punção periférica — a outra pode vir de acesso central no momento da inserção do cateter umbilical. O Ministério da Saúde admite 0,5 a 1 mL em amostra única, e recomenda a punção venosa periférica porque a coleta de veia umbilical tem alto índice de contaminação. O volume não é detalhe burocrático: a bacteremia neonatal costuma ser de baixa densidade, com poucas unidades formadoras de colônia por mililitro, de modo que amostra pequena derruba a sensibilidade de um exame cuja sensibilidade já não passa de 80%. Considera-se agente etiológico o crescimento nas primeiras 48 horas de incubação; crescimento depois disso sugere contaminação, e vale lembrar que 94% das bactérias causadoras de doença crescem em cultura dentro de 48 horas. Pede-se o teste de sensibilidade junto. Se o recém-nascido já estiver em antibiótico, colhe-se no vale, antes da próxima dose.

O hemograma tem hora certa, e não é ao nascer. Uma vez tomada a decisão de iniciar antibiótico, prioriza-se a hemocultura e pode-se aguardar ao menos 6 a 12 horas para solicitar a contagem total e diferencial de leucócitos, porque as alterações de neutrófilos maduros e imaturos exigem uma resposta inflamatória já estabelecida; a Anvisa recomenda coleta preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, pela melhor especificidade. Os achados mais valorizados são leucócitos totais abaixo de 5.000, neutrófilos absolutos abaixo de 2.000 e a relação entre neutrófilos imaturos e neutrófilos totais. O corte a usar é I/T maior ou igual a 0,2, do Ministério da Saúde, cujo valor está no lado negativo: o valor preditivo negativo é de 95% a 100%, ou seja, abaixo de 0,2 é provável que o recém-nascido não esteja infectado. A SBP valoriza I/T acima de 0,3 como o achado mais específico, e o escore hematológico de Rodwell usa cortes que variam com a hora de vida, de 0,16 ao nascimento até 0,12 depois do quarto dia. Esse escore, com pontuação de 3 ou mais, tem sensibilidade de 96% e especificidade de apenas 78%; com 2 ou menos, valor preditivo negativo de 99%. E há um alerta que a prova cobra: pré-eclâmpsia, insuficiência placentária e a própria rotura prematura de membranas alteram o hemograma sem infecção nenhuma, e essas alterações podem persistir até 72 horas de vida.

A proteína C reativa serve para excluir, não para diagnosticar. Ela se eleva 24 horas após o início da infecção, atinge o pico em 2 a 3 dias e retorna ao normal com 5 a 10 dias de tratamento adequado; considera-se anormal acima de 1 mg/dL, ou 10 mg/L, por método quantitativo — os métodos qualitativos e o látex não são validados para essa finalidade. O valor preditivo negativo chega a 98%: proteína C reativa normal na triagem, mantendo-se normal em exames seriados até 2 a 3 dias do início do quadro, reduz a chance de infecção verdadeira a cerca de 2%. Um valor isolado elevado, ao contrário, não indica tratar coisa alguma, porque sobem com rotura prematura de membranas, asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, aspiração de mecônio, pneumotórax e defeitos de parede abdominal. A procalcitonina é pior ainda como exame isolado: ela aumenta naturalmente nas primeiras 24 a 36 horas após o nascimento. Citocinas e CD64 não são rotina.

A radiografia de tórax entra quando há desconforto respiratório, para separar pneumonia de síndrome do desconforto respiratório, taquipneia transitória e aspiração de mecônio — e importa porque o diagnóstico de pneumonia altera a duração do antibiótico. A urocultura praticamente não rende na sepse precoce; está indicada no recém-nascido sintomático com diagnóstico pré-natal de malformação do trato urinário, e passa a ser útil na infecção tardia.

A punção lombar é o exame com regra própria, e três situações a tornam obrigatória. Primeira: quando a hemocultura confirma a sepse precoce, a punção deve ser realizada, caso ainda não tenha sido feita — é o líquor que define tipo de droga, dose, duração e prognóstico. Segunda: diante de forte suspeita de infecção, sobretudo com manifestação do sistema nervoso central, colhe-se o líquor mesmo que o antibiótico já tenha sido iniciado, porque 38% das meningites cursam com hemocultura negativa. Terceira: a AAP orienta considerar a punção antes do antibiótico empírico nos recém-nascidos de maior risco, especialmente os gravemente doentes. E as travas valem tanto quanto as indicações — não se punciona se a condição clínica do recém-nascido estiver comprometida, e o antibiótico jamais é adiado por causa do procedimento. Se a punção não for possível, tratam-se com doses de meningite. No recém-nascido assintomático com fator de risco, a punção pode ser adiada. Os valores de referência do líquor neonatal são próprios: proteína alta e celularidade que seriam alarmantes fora do período neonatal são normais aqui.

Antibiótico empírico: a dupla, a dose e o intervalo

Na sepse precoce, o esquema é ampicilina ou penicilina G cristalina associada a gentamicina ou amicacina. A lógica é direta: a dupla cobre estreptococo do grupo B, outros estreptococos, enterococo e Listeria; a gentamicina tem ação sinérgica com a ampicilina contra o estreptococo do grupo B e, em geral, é adequada para bacilos gram-negativos entéricos. Mais de 90% dos microrganismos identificados como agentes de sepse precoce em dados nacionais são sensíveis a um desses antibióticos. Alguns serviços brasileiros usam penicilina G cristalina no lugar da ampicilina, e a razão é epidemiológica: como a Listeria é muito rara no Brasil e os prevalentes são o estreptococo do grupo B e a E. coli, o espectro extra da ampicilina rende pouco.

As doses aparecem de duas formas nos documentos, e convém saber as duas. O Ministério da Saúde apresenta a dose diária: ampicilina 200 mg/kg/dia associada a gentamicina 5 mg/kg/dia, com amicacina 20 mg/kg/dia quando o uso continuado de gentamicina na unidade estiver induzindo resistência. A dose elevada de ampicilina existe para cobrir eventual infecção por Streptococcus agalactiae. A SBP apresenta a dose por tomada, e é aí que entram os intervalos: para os betalactâmicos, o intervalo se define por peso de nascimento e dias de vida; para os aminoglicosídeos, por idade gestacional e idade pós-natal. A tabela do bloco de critérios traz as duas réguas.

Na sepse tardia, a primeira opção brasileira é oxacilina com amicacina, e a segunda é vancomicina associada a cefotaxima ou cefepima. A escolha da primeira opção é deliberada: baixa indução de resistência, alta sensibilidade dos bastonetes gram-negativos à amicacina, ampla disponibilidade e baixo custo — e a SBP registra que o esquema tem se mostrado efetivo e seguro. Vancomicina no esquema empírico inicial só se justifica em unidade com alta prevalência de infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Numa unidade em que predominam estafilococos coagulase-negativos, mesmo resistentes à oxacilina, o esquema empírico com vancomicina não está indicado, porque essas infecções têm baixa morbimortalidade e há tempo de trocar com segurança quando o agente for isolado na hemocultura.

Duas travas fecham a seção. O uso empírico de cefalosporinas de terceira e quarta geração deve ser evitado pelo risco de indução de resistência, ficando reservado ao tratamento de meningite, ao recém-nascido com insuficiência renal e às infecções por bactérias resistentes a aminoglicosídeos. E a ceftriaxona é contraindicada em criança recebendo solução parenteral com cálcio — nessa situação, cefotaxima. Aminoglicosídeo pede cautela redobrada quando associado a outras drogas nefro e ototóxicas, como a própria vancomicina, e amicacina, gentamicina e vancomicina têm dosagem de nível sérico com valores de referência definidos.

Quando suspender: o número que mais reduz antibiótico

A resposta é 36 a 48 horas, com hemocultura negativa, recém-nascido bem e triagem sem alterações. A diretriz da SBP de 2025 é explícita ao dizer que a duração ideal da terapia empírica foi reduzida para 36 a 48 horas, e explica de onde vinha o número antigo: o período tradicional de 48 a 72 horas, ainda aplicado em muitos serviços, baseia-se em dados obtidos com técnica manual, em que as culturas eram examinadas diariamente pela turbidez visual do caldo e as placas revistas em 12 horas. Os métodos automatizados atuais detectam continuamente o crescimento bacteriano por produção de gás carbônico ou variação da pressão do gás, e são otimizados para captar níveis muito baixos de bacteremia. O número encolheu porque a tecnologia da hemocultura mudou, não porque alguém ficou mais corajoso.

A regra da AAP para o outro lado é igualmente fechada: a continuidade do tratamento além de 48 horas só se justifica diante de sinais clínicos de infecção associados a hemocultura ou líquor positivos, ou a sinais de localização como pneumonia ou meningite, mesmo sem agente isolado. Nada disso presente, o antibiótico sai.

O motivo de tanta insistência num prazo é que o antibiótico desnecessário não é neutro. Estima-se que entre 11 e 23 recém-nascidos não infectados sejam tratados para cada infecção documentada. O estudo de Cotten e colaboradores relacionou aumento de enterocolite necrosante e morte entre recém-nascidos de extremo baixo peso que receberam antibiótico empírico por tempo maior ou igual a 5 dias. E o uso empírico prolongado e de amplo espectro em recém-nascido sem infecção documentada está associado a maior risco de sepse tardia. Some-se a isso o custo de internar em terapia intensiva, interromper o vínculo entre mãe e filho e prolongar a hospitalização.

O que segura o antibiótico no Brasil tem nome: o rótulo de sepse clínica, ou infecção primária de corrente sanguínea sem confirmação microbiológica. O critério da Anvisa exige pelo menos um sinal clínico sem outra causa reconhecida, mais todos os seguintes — hemograma com três ou mais parâmetros alterados no escore hematológico e proteína C reativa quantitativa seriada elevada, hemocultura negativa ou não realizada, ausência de evidência de infecção em outro sítio, e terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente. Note que o último item é a própria decisão do médico virando critério diagnóstico. A SBP escreve, com todas as letras, que continuar o tratamento com base em critérios clínicos associados a alterações de hemograma e proteína C reativa seriada, embora ainda muito aplicado nas unidades neonatais do Brasil, deve tornar-se gradativamente uma condição de exceção. Para isso ela pede algo concreto: integração entre a equipe de neonatologia e o laboratório de microbiologia, com liberação de resultados parciais em tempo oportuno.

Quando trata mesmo: duração por sítio, e o que muda na meningite

Confirmado o tratamento, a duração sai do sítio e do agente. Sepse clínica, sem agente isolado: 5 a 7 dias — e a diretriz de 2025 admite 5 dias em infecção não complicada, com hemocultura negativa e proteína C reativa normal entre o quarto e o quinto dia de tratamento. Infecção primária de corrente sanguínea com agente isolado: 7 a 10 dias. Pneumonia sem agente isolado: 5 a 7 dias. Ventriculite e infecção osteoarticular: 4 semanas. Sempre que possível, opta-se por monoterapia de espectro estreito dirigida ao agente, a partir do resultado das culturas e do antibiograma.

Meningite muda três coisas de uma vez: droga, dose e duração. A duração é 14 dias quando o agente é gram-positivo e 21 dias quando é bacilo gram-negativo. A droga muda porque, na suspeita ou confirmação de meningite por gram-negativo, entra cefalosporina de terceira ou quarta geração — cefotaxima nos quadros de sepse precoce e cefepima nos de sepse tardia, na orientação da SBP de 2025. E a dose praticamente dobra: ampicilina passa de 25 para 50 mg/kg por tomada, penicilina G cristalina de 25.000 para 50.000 UI/kg, oxacilina de 25 para 50 mg/kg, e o meropenem vai a 40 mg/kg de 8 em 8 horas. É por isso que, quando a punção lombar não pode ser feita, se trata com dose de meningite: na dúvida, a dose maior cobre os dois cenários.

Vale reter o encadeamento que a prova monta: hemocultura positiva obriga punção lombar se ela ainda não foi feita; o resultado do líquor define a duração; e, para efeito de notificação, líquor alterado colhido antes ou durante o tratamento é considerado meningite mesmo com cultura negativa — e, se o líquor está alterado com cultura negativa e a hemocultura é positiva, o microrganismo da hemocultura pode ser considerado o agente daquela meningite.

Sepse tardia e o cateter do prematuro

Na sepse tardia, o cateter central é o centro da história. A definição epidemiológica de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central exige que o recém-nascido esteja em uso do dispositivo por período maior que dois dias de calendário, sendo o primeiro dia o da instalação, e que na data da infecção o cateter estivesse instalado ou tivesse sido removido no dia anterior. Essa definição é o que separa infecção associada ao dispositivo de bacteremia de outra origem, e é ela que alimenta os indicadores das unidades.

A conduta com o cateter segue o agente. Ele deve ser removido o mais breve possível na infecção associada ao dispositivo, especialmente nas causadas por Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos, enterococos e fungos. O estafilococo coagulase-negativo é a exceção conhecida: é o agente com maior sucesso de tratamento sem remoção do cateter. Quando a retirada é adiada — o que acontece com frequência, pela dificuldade de novo acesso venoso —, o recém-nascido precisa de monitoração clínica cuidadosa e de hemoculturas adicionais após no mínimo 24 horas de antibiótico adequado ao perfil de sensibilidade; o cateter sai se houver deterioração clínica, persistência ou recorrência da infecção.

A duração acompanha a decisão sobre o cateter, e essa é a tabela que a prova cobra sem avisar. Infecção por estafilococo coagulase-negativo não associada a cateter, ou com o cateter removido, e boa evolução clínica: 5 a 7 dias; mantido o cateter, 10 a 14 dias. Infecção por Staphylococcus aureus: no mínimo 14 dias, mesmo com o cateter removido, pelo risco de complicação infecciosa à distância. Demais bactérias: 7 a 10 dias com o cateter removido, 10 a 14 dias se mantido.

Há uma armadilha microbiológica que gera tratamento desnecessário. Quando a hemocultura colhida do cateter central é positiva e a colhida de veia periférica é negativa, o cenário mais provável é colonização do cateter, não infecção — e a regra geral é tratar infecção, não colonização nem contaminação: tratar pneumonia e não o aspirado traqueal, tratar bacteremia e não a cultura de ponta de cateter, tratar infecção urinária e não a cultura de cateter uretral.

Prevenção: o que efetivamente derruba a incidência

Na sepse precoce, a estratégia mais efetiva é conhecida e mensurável: a triagem universal das gestantes para colonização por estreptococo do grupo B combinada com a profilaxia intraparto quando indicada. Nos Estados Unidos, a adesão à antibioticoterapia intraparto derrubou a incidência geral de sepse precoce de 3 a 4 casos para aproximadamente 0,8 caso por mil nascidos vivos. Somam-se o diagnóstico e o tratamento oportuno de infecção urinária e bacteriúria assintomática na gestante, quando a contagem for maior ou igual a 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro, o uso criterioso de procedimentos diagnósticos invasivos, e algo que não é clínico e decide o caso: comunicação entre as equipes de obstetrícia e de neonatologia, para que a profilaxia comece cedo o bastante para alcançar as 4 horas antes do parto e para que o pediatra saiba, na sala de parto, o que foi feito e quando.

Na sepse tardia, a prevenção é de unidade, não de paciente. A higiene das mãos vem primeiro, e a SBP pede o que raramente se cobra: treinamento periódico de toda a equipe assistencial e auditoria de adesão aos cinco momentos. Depois vêm o cuidado com o cateter — indicação criteriosa, técnica asséptica na inserção, manutenção protocolada e retirada assim que possível —, o isolamento e a coorte de pacientes com microrganismos multirresistentes, as culturas de vigilância em pacientes cirúrgicos e em situação de surto, e a redução da profilaxia antibiótica cirúrgica.

E há a medida que fecha o círculo: usar menos antibiótico é, ele próprio, prevenção de sepse tardia, já que o uso empírico prolongado e de amplo espectro aumenta o risco de sepse tardia, enterocolite necrosante e morte. O leite materno da própria mãe entra aqui pela mesma porta — é o que permite avançar a dieta enteral no prematuro e, com ela, retirar mais cedo o cateter central, que é o principal fator de risco modificável da sepse tardia nessa população. Prevenir sepse tardia é, em boa medida, encurtar o tempo em que o prematuro precisa de dispositivo.

Do fator de risco à decisão de tratar (e de parar)

O fluxo abaixo é o caminho inteiro, da anamnese materna à suspensão do antibiótico. A primeira tabela é a que a prova mais cobra: cada fator de risco materno com o número que o define e o que ele muda na conduta, conforme o recém-nascido esteja assintomático ou com sinal clínico. A segunda traz o esquema empírico com dose por tomada e a régua de intervalo — que é peso e dias de vida para os betalactâmicos e idade gestacional para os aminoglicosídeos. A terceira fecha com a duração por situação, incluindo o prazo de suspensão.

1Levante os fatores de risco maternos antes de tocar no recém-nascido: tempo de bolsa rota, temperatura materna intraparto, resultado da cultura para estreptococo do grupo B, se a profilaxia estava indicada, com que droga e quantas horas antes do parto, idade gestacional e sinais de infecção intra-amniótica.
2Examine o recém-nascido. Sinal clínico de doença — desconforto respiratório que piora ou persiste por mais de 6 horas, apneia, instabilidade térmica, hipoatividade, intolerância alimentar, instabilidade hemodinâmica — indica colher hemocultura e iniciar antibiótico empírico, sem esperar exame de triagem.
3Recém-nascido de 35 semanas ou mais, assintomático, com fator de risco: exame físico objetivo e seriado por 36 a 48 horas, sem triagem laboratorial e sem antibiótico empírico. Hemocultura e antibiótico apenas se surgirem sinais sugestivos e persistentes.
4Temperatura materna intraparto de 38 graus ou mais, ou suspeita de infecção intra-amniótica: hemocultura e antibiótico empírico, mesmo sem sinal clínico no recém-nascido.
5Recém-nascido de 34 semanas ou menos: trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ou sinal de infecção intra-amniótica indicam hemocultura e antibiótico empírico. Cesárea eletiva por indicação materna com bolsa íntegra não indica avaliação laboratorial nem antibiótico.
6Antes do antibiótico, colha duas hemoculturas de sítios diferentes, 1 mL cada, ao menos uma periférica. Adie o hemograma e a proteína C reativa para 6 a 24 horas de vida. Radiografia de tórax se houver desconforto respiratório.
7Inicie ampicilina ou penicilina G cristalina com gentamicina ou amicacina na sepse precoce; oxacilina com amicacina na sepse tardia.
8Reavalie em 36 a 48 horas. Hemocultura negativa, recém-nascido bem e triagem sem alteração: suspenda. Manter além disso exige hemocultura ou líquor positivos, ou sinal de localização como pneumonia ou meningite.
9Hemocultura positiva: realize a punção lombar se ela ainda não foi feita, porque é o líquor que define droga, dose e duração — e ajuste o antibiótico ao antibiograma, preferindo monoterapia de menor espectro.

Fator de risco materno	O número que o define	Recém-nascido assintomático com 35 semanas ou mais	Recém-nascido com sinal clínico, ou com 34 semanas ou menos
Rotura de membranas prolongada	18 horas ou mais. Risco de sepse em torno de 1%.	Observação clínica seriada por 36 a 48 horas, sem triagem e sem antibiótico.	Hemocultura e antibiótico empírico. Em 34 semanas ou menos, a rotura prematura de membranas por si já indica cultura e tratamento.
Corioamnionite ou infecção intra-amniótica	Anvisa: febre acima de 38 graus sem outro foco mais dois de — taquicardia materna acima de 100, taquicardia fetal acima de 160, dor uterina persistente, líquido fétido, leucocitose acima de 15.000. ACOG: febre de 39 graus ou mais, ou 38 a 38,9 por mais de 30 minutos com um daqueles achados.	Hemocultura e antibiótico empírico. É o fator que tira o assintomático da observação.	Hemocultura e antibiótico empírico. Risco de sepse de 10% a 15% no termo e de 35% a 50% no pré-termo.
Colonização por estreptococo do grupo B com profilaxia intraparto adequada	Penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina endovenosa, dose correta, 4 horas ou mais antes do parto.	Cuidados de rotina, quando não há outro fator e não há febre materna.	Conduzir pelo quadro clínico ou pela idade gestacional; a profilaxia adequada não anula sinal clínico.
Colonização por estreptococo do grupo B com profilaxia inadequada ou ausente	Menos de 4 horas antes do parto, droga fora da lista, ou profilaxia não feita quando indicada. Clindamicina não conta como adequada.	Observação clínica por 36 a 48 horas a partir do nascimento; hemocultura e antibiótico se surgirem sinais.	Em 34 semanas ou menos nascido de parto induzido, é justamente o achado que reclassifica para alto risco: hemocultura e antibiótico empírico.
Febre materna intraparto	38 graus ou mais é o corte que muda a conduta com o recém-nascido. O Ministério da Saúde lista febre acima de 37,5 graus entre os fatores de risco, e a Anvisa considera febre nas 48 horas que antecedem o parto.	Hemocultura e antibiótico empírico, mesmo assintomático.	Hemocultura e antibiótico empírico.
Prematuridade	Trabalho de parto antes de 37 semanas. Risco 8 a 11 vezes o do recém-nascido a termo.	Não se aplica: abaixo de 35 semanas a régua é outra.	Trabalho de parto prematuro em 34 semanas ou menos indica hemocultura e antibiótico empírico, com reavaliação em 36 a 48 horas.
Infecção urinária materna	Sem tratamento, ou em tratamento há menos de 72 horas.	Compõe o risco; conduz-se pela observação clínica seriada.	Compõe a decisão de colher cultura e tratar, junto com os demais achados.
Cerclagem ou pessário; procedimento de medicina fetal	Procedimento nas últimas 72 horas antes do parto.	Compõe o risco; observação clínica seriada.	Compõe a decisão de colher cultura e tratar.
Cesárea eletiva por indicação materna, bolsa íntegra, fora de trabalho de parto	Sem rotura de membranas no momento do nascimento.	Cuidados de rotina.	Em 34 semanas ou menos, não iniciar antibiótico nem avaliação laboratorial. Se o recém-nascido não melhorar após a estabilização inicial ou tiver instabilidade grave, o antibiótico é razoável, mas não obrigatório.

Antibiótico empírico: dose por tomada e a régua do intervalo

Droga	Dose por tomada	O que define o intervalo	Intervalo
Ampicilina (sepse)	25 mg/kg	Peso de nascimento e dias de vida	Abaixo de 1.200 g: 12/12 h. De 1.200 a 2.000 g: 12/12 h até 7 dias, 8/8 h depois. Acima de 2.000 g: 8/8 h até 7 dias, 6/6 h depois.
Ampicilina (meningite)	50 mg/kg	Peso de nascimento e dias de vida	Mesma régua da ampicilina em sepse; o que dobra é a dose, não a frequência.
Penicilina G cristalina (sepse)	25.000 UI/kg	Peso de nascimento e dias de vida	Até 2.000 g: 12/12 h. Acima de 2.000 g: 8/8 h até 7 dias, 6/6 h depois. Em infecção por Streptococcus agalactiae, 250.000 a 400.000 UI/kg/dia.
Penicilina G cristalina (meningite)	50.000 UI/kg	Peso de nascimento e dias de vida	Até 2.000 g: 12/12 h. Acima de 2.000 g: 8/8 h até 7 dias, 6/6 h depois.
Gentamicina	4 a 5 mg/kg	Idade gestacional e idade pós-natal	29 semanas ou menos: 5 mg/kg 48/48 h de 0 a 7 dias, 4 mg/kg 36/36 h de 8 a 28 dias, 4 mg/kg 24/24 h a partir de 29 dias. De 30 a 34 semanas: 4,5 mg/kg 36/36 h de 0 a 7 dias, 4 mg/kg 24/24 h depois. 35 semanas ou mais: 4 mg/kg 24/24 h.
Amicacina	15 a 18 mg/kg	Idade gestacional e idade pós-natal	29 semanas ou menos: 18 mg/kg 48/48 h de 0 a 7 dias, 15 mg/kg 36/36 h de 8 a 28 dias, 15 mg/kg 24/24 h a partir de 29 dias. De 30 a 34 semanas: 18 mg/kg 36/36 h de 0 a 7 dias, 15 mg/kg 24/24 h depois. 35 semanas ou mais: 15 mg/kg 24/24 h.
Oxacilina (primeira opção da sepse tardia, com amicacina)	25 mg/kg; 50 mg/kg na meningite	Peso de nascimento e dias de vida	Abaixo de 1.200 g: 12/12 h. De 1.200 a 2.000 g: 12/12 h até 7 dias, 8/8 h depois. Acima de 2.000 g: 8/8 h até 7 dias, 6/6 h depois.
Vancomicina	10 mg/kg	Peso de nascimento e dias de vida, com ajuste pelo nível de vale	Até 2.000 g: 12/12 h. Acima de 2.000 g: 8/8 h. Vale de referência de 5 a 15 µg/mL.
Cefotaxima (meningite por gram-negativo na sepse precoce)	50 mg/kg	Peso de nascimento e dias de vida	Abaixo de 1.200 g: 12/12 h. De 1.200 a 2.000 g: 12/12 h até 7 dias, 8/8 h depois. Acima de 2.000 g: 12/12 h até 7 dias, 8/8 h depois.

Duração: de quanto tempo é o tratamento, e quando ele não começa

Situação	Duração	O detalhe que decide
Hemocultura negativa, recém-nascido bem, triagem sem alteração	Suspender em 36 a 48 horas	Continuar além disso exige hemocultura ou líquor positivos, ou sinal de localização como pneumonia ou meningite, mesmo sem agente isolado.
Sepse clínica, sem confirmação microbiológica	5 a 7 dias	5 dias bastam na infecção não complicada, com hemocultura negativa e proteína C reativa normal entre o quarto e o quinto dia de tratamento.
Infecção de corrente sanguínea com agente isolado	7 a 10 dias	O tempo depende do agente e de o cateter central ter sido ou não removido.
Pneumonia sem agente isolado	5 a 7 dias	Depende da evolução clínica, da melhora radiológica e da proteína C reativa normal.
Meningite por gram-positivo	14 dias	A dose passa a ser a de meningite: ampicilina 50 mg/kg por tomada, penicilina G cristalina 50.000 UI/kg.
Meningite por gram-negativo	21 dias	Entra cefalosporina de terceira ou quarta geração — cefotaxima na sepse precoce, cefepima na tardia.
Corrente sanguínea por estafilococo coagulase-negativo	5 a 7 dias com o cateter removido; 10 a 14 dias se mantido	É o agente com maior sucesso de tratamento sem remover o cateter.
Corrente sanguínea por Staphylococcus aureus	No mínimo 14 dias	Vale mesmo com o cateter removido, pelo risco de foco infeccioso à distância.
Ventriculite; infecção osteoarticular	4 semanas	Artrite e osteomielite podem passar de 21 dias conforme a avaliação ortopédica.

Índice I/T: o corte a usar é 0,2 ou mais, do Ministério da Saúde, e seu valor está no lado negativo — abaixo de 0,2, o valor preditivo negativo é de 95% a 100%. A SBP valoriza I/T acima de 0,3 como achado mais específico, e o escore de Rodwell usa cortes que caem com a hora de vida, de 0,16 ao nascimento a 0,12 depois do quarto dia. Os três números descrevem o mesmo exame com finalidades diferentes: 0,2 para excluir, 0,3 para valorizar, Rodwell para pontuar.

Instabilidade térmica: hipotermia é temperatura axilar abaixo de 36,5 graus e hipertermia acima de 37,5 graus, pelo Ministério da Saúde; a Anvisa usa abaixo de 36,0 e acima de 37,5 para fins de notificação. Temperatura normal não exclui sepse, e a hipotermia é a apresentação mais frequente no prematuro.

Hemograma e proteína C reativa não são exames de sala de parto. As alterações de neutrófilos exigem resposta inflamatória estabelecida, e alterações ligadas a eventos do periparto podem persistir até 72 horas de vida — daí a coleta ser adiada para 6 a 12 horas (SBP) ou 12 a 24 horas de vida (Anvisa). A hemocultura, essa sim, vem antes da primeira dose de antibiótico.

A punção lombar nunca atrasa o antibiótico, e não se realiza com o recém-nascido clinicamente comprometido. Se não for possível puncionar, tratam-se com doses de meningite. Hemocultura positiva obriga a punção, se ela ainda não tiver sido feita.

Hemocultura positiva do cateter central com hemocultura periférica negativa sugere colonização do cateter, não infecção de corrente sanguínea.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O corte de horas que separa sepse precoce de tardia

48 horas completas — Anvisa e Ministério da Saúde

Infecção precoce de provável origem materna é aquela cuja evidência diagnóstica clínica, laboratorial ou microbiológica ocorre nas primeiras 48 horas de vida, associada a fator de risco materno; tardia, de provável origem hospitalar, é a que aparece depois disso. É o corte que vale para notificação e para os indicadores das unidades brasileiras, e o mesmo que o Ministério da Saúde usa ao listar os agentes prováveis de cada período.

Anvisa. Critérios Diagnósticos de Infecção Associada à Assistência à Saúde — Neonatologia, Caderno 3, 2017, capítulo 1; Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, volume 2, 2ª edição, 2014, Quadro 10.

72 horas completas — Academia Americana de Pediatria e redes de pesquisa neonatal

A AAP adota 72 horas completas de vida como limite da forma precoce, critério também usado pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, pela Rede Vermont Oxford e pelo NICHHD. O argumento é operacional: as coortes de pesquisa precisam de janela que acomode a apresentação mais tardia do prematuro, ainda que 60% a 80% dos casos se manifestem nas primeiras 24 horas.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 11 do Departamento de Neonatologia, 15 de junho de 2022, que registra o corte da AAP e das redes.

Do nascimento ao 6º dia — vigilância da doença invasiva por estreptococo do grupo B

Para a doença invasiva por estreptococo do grupo B especificamente, a vigilância americana define forma precoce como o isolamento do agente em sítio estéril do nascimento ao 6º dia de vida, e forma tardia do 7º ao 89º dia. É janela de um agente, não de sepse neonatal em geral — e é de onde vem o número de 7 dias que circula misturado aos outros dois.

American Academy of Pediatrics. Management of Infants at Risk for Group B Streptococcal Disease. Pediatrics, 2019;144(2):e20191881.

Na prova

O vocabulário do enunciado entrega o recorte. Notificação, CCIH, IRAS, indicador de unidade e a expressão provável origem materna pertencem ao corpo da Anvisa, onde o corte é 48 horas. Coorte, rede de pesquisa, Vermont Oxford ou a tradução literal de early-onset sepsis apontam para o corpo americano, onde é 72 horas. Quando o enunciado fala de doença invasiva por estreptococo do grupo B e não de sepse neonatal em geral, a janela discutida é a de vigilância desse agente, que vai até o 6º dia. As alternativas também denunciam: uma lista que traz 48 e 72 horas juntas depende de o enunciado nomear o documento, e uma que traz 7 dias no meio quase sempre está falando de estreptococo do grupo B.

O que fazer com o recém-nascido assintomático que tem fator de risco

Antibiótico empírico para todos os expostos — orientação da AAP até 2018

Até 2018 as diretrizes da AAP recomendavam iniciar antibiótico empírico em todo recém-nascido exposto a corioamnionite materna, independentemente de sintomas, com reavaliação clínica em 48 horas para manter ou suspender. A lógica era a gravidade e a rapidez de evolução da sepse precoce, que tornam o erro de não tratar muito mais caro que o de tratar.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 11, 2022, que registra a orientação anterior da AAP (Polin RA, Committee on Fetus and Newborn, Pediatrics, 2012).

Avaliação clínica seriada, sem triagem e sem antibiótico — AAP a partir de 2018 e SBP em 2022

Para pré-termo tardio ou a termo com fator de risco e sem sintomas, a observação clínica seriada sem triagem infecciosa e sem antibiótico empírico é considerada boa prática. O fundamento é que, em recém-nascidos com 35 semanas ou mais, o exame físico objetivo e repetido tem maior valor diagnóstico que os fatores de risco e que os exames de triagem — os que nascem em boas condições têm até 70% menos risco que os que parecem doentes ao nascer ou adoecem nas primeiras 48 horas. Pesa também o dano do antibiótico desnecessário: mais sepse tardia, mais enterocolite necrosante, mais morte, além de internação em terapia intensiva e interrupção do vínculo entre mãe e filho.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 11, 2022, Recomendação 02 e Figura 2, adaptada de Puopolo KM e colaboradores.

Calculadora de risco de sepse precoce — modelo multivariado proposto pela AAP em 2018

O modelo parte da probabilidade prévia de sepse precoce local e combina o risco estimado com o exame clínico das primeiras 12 horas de vida, produzindo três condutas: hemocultura com antibiótico imediato, hemocultura apenas, ou cuidados de rotina. Foi validado em coorte multicêntrica com mais de 200 mil recém-nascidos de 35 semanas ou mais, com redução do uso de antibiótico nas primeiras 24 horas de vida e do tempo de tratamento, sem mudança na incidência de sepse confirmada. O uso de antibiótico entre 24 e 72 horas não se alterou, o que indica que ele passou a ser dado a quem de fato adoeceu.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico nº 11, 2022, com a descrição do modelo, das variáveis de entrada e da coorte de validação.

Na prova

A menção nominal resolve boa parte: calculadora, modelo multivariado ou probabilidade prévia local apontam para a terceira posição; exame físico seriado e observação por 36 a 48 horas apontam para a segunda; exposto a corioamnionite, tratar e reavaliar em 48 horas descreve a orientação anterior, e enunciados antigos ou que citam 2012 costumam viver nela. O cenário também informa, e a causa tem nome: a estratégia depende da capacidade de observar. A própria SBP registra que, onde não se conhece a prevalência local de sepse, não se investiga a colonização materna e não há rotina de profilaxia intraparto, a calculadora pode acabar levando recém-nascidos de menor risco a receber antibiótico; e a observação seriada exige berçário com equipe capaz de examinar e registrar de forma sistematizada por 36 a 48 horas. Enunciado que descreve maternidade sem essa estrutura está montando um cenário diferente do que descreve unidade com exame seriado protocolado.

Por quanto tempo se mantém o antibiótico empírico quando a hemocultura é negativa

36 a 48 horas — SBP em 2025 e AAP

A duração ideal da terapia empírica foi reduzida para 36 a 48 horas: com hemocultura negativa, recém-nascido bem e triagem sem alteração, o antibiótico é suspenso. Continuar além de 48 horas só se justifica com sinais clínicos associados a hemocultura ou líquor positivos, ou a sinal de localização como pneumonia ou meningite, mesmo sem agente isolado.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 193 — Diretrizes para uso racional de antibióticos em unidades neonatais, 6 de março de 2025; e Documento Científico nº 11, 2022, Figura 1.

48 a 72 horas — período tradicional, ainda aplicado em muitos serviços

O prazo mais longo continua em uso em muitas unidades. A diretriz de 2025 nomeia a origem do número: ele vem de dados de Pichichero e Todd, obtidos quando as culturas eram avaliadas por exame diário da turbidez visual do caldo e revisão das placas em 12 horas. Os métodos automatizados atuais detectam continuamente o crescimento por produção de gás carbônico ou variação de pressão do gás, e captam bacteremia de nível muito baixo — o que torna o prazo antigo mais longo do que a técnica exige.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 193, 2025, seção de tratamento empírico.

36 horas com proteína C reativa normal ou em queda — NICE, Reino Unido

A régua britânica acrescenta um exame à decisão: mede-se a proteína C reativa 18 a 24 horas após a apresentação e o antibiótico é interrompido em 36 horas se a hemocultura for negativa, o recém-nascido estiver bem e a proteína C reativa estiver normal ou em queda. Na hemocultura positiva ou na sepse confirmada, o tratamento é de 7 dias, e o esquema empírico de primeira escolha é benzilpenicilina com gentamicina.

National Institute for Health and Care Excellence. Neonatal infection: antibiotics for prevention and treatment, NICE guideline NG195, 2021.

5 a 7 dias sob o rótulo de sepse clínica

Quando o caso é classificado como infecção primária de corrente sanguínea sem confirmação microbiológica, o tratamento vai a 5 a 7 dias mesmo com hemocultura negativa. O critério exige sinal clínico sem outra causa, hemograma com três ou mais parâmetros alterados no escore hematológico, proteína C reativa seriada elevada, ausência de infecção em outro sítio e terapia mantida pelo médico assistente. A SBP registra que essa prática, ainda muito aplicada nas unidades brasileiras, deve tornar-se gradativamente uma condição de exceção dentro das boas práticas de uso racional de antibiótico.

Anvisa. Critérios Diagnósticos de Infecção Associada à Assistência à Saúde — Neonatologia, 2017, critério de IPCSC; SBP, Documento Científico nº 11, 2022, Quadro 4, e Diretriz nº 193, 2025.

Na prova

O enunciado costuma entregar os dois lados no próprio enredo. Quando ele diz que a hemocultura veio negativa, o recém-nascido está bem e a triagem não se alterou, e ainda oferece um prazo curto entre as alternativas, está trabalhando com a régua de 36 a 48 horas. Quando descreve hemograma alterado com proteína C reativa seriada subindo e hemocultura negativa, está montando o quadro de sepse clínica, que é o cenário dos 5 a 7 dias. Menção a proteína C reativa dosada em janela fixa após a apresentação, ou a benzilpenicilina no esquema empírico, é vocabulário britânico. E prova oficial do MEC tende a conduta SUS: a diretriz brasileira vigente já está nos 36 a 48 horas, e o prazo de 48 a 72 horas aparece nos enunciados como prática descrita, não como régua atual.

O esquema empírico da sepse tardia: oxacilina com amicacina ou vancomicina de entrada

Oxacilina com amicacina como primeira opção — SBP

A primeira opção brasileira para infecção tardia de provável origem na unidade neonatal é oxacilina com amicacina; vancomicina associada a cefotaxima ou cefepima fica como segunda opção. As razões são explícitas: baixa indução de resistência, alta sensibilidade dos bastonetes gram-negativos à amicacina, ampla disponibilidade e baixo custo, com efetividade e segurança demonstradas, inclusive quanto ao tempo limitado de uso.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 193 — Diretrizes para uso racional de antibióticos em unidades neonatais, 2025, seção de tratamento empírico.

Vancomicina no esquema inicial — reservada ao perfil da unidade

Vancomicina empírica de entrada se justifica apenas em unidade de terapia intensiva neonatal com alta prevalência de infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Onde predominam estafilococos coagulase-negativos, mesmo resistentes à oxacilina, o esquema empírico com vancomicina não está indicado: essas infecções são de baixa morbimortalidade, o que dá tempo de trocar com segurança quando o agente aparece na hemocultura.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretriz nº 193, 2025, seção de tratamento empírico.

Na prova

Aqui a causa da diferença precisa ficar clara, porque ela não é econômica no sentido de indisponibilidade: vancomicina existe no SUS e é usada. A escolha brasileira de começar por oxacilina com amicacina é decisão de controle de resistência somada ao perfil epidemiológico das unidades — e a própria diretriz condiciona a alternativa à prevalência local de Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Por isso o enunciado que fornece a epidemiologia da unidade está pedindo a escolha guiada por perfil local, enquanto o que apenas descreve prematuro com cateter e sinais de sepse tardia numa unidade neonatal brasileira está no terreno do esquema de primeira opção. Um distrator com cefalosporina de terceira geração como escolha empírica denuncia o recorte inverso: as diretrizes brasileiras a reservam para meningite, insuficiência renal e resistência a aminoglicosídeo.

Caso resolvido

Recém-nascido de 39 semanas, parto vaginal, peso 3.280 g, Apgar 9 e 10. A mãe tinha cultura vaginal e retal positiva para estreptococo do grupo B, colhida com 36 semanas, e recebeu penicilina G cristalina endovenosa iniciada 2 horas antes do nascimento. Bolsa rota há 6 horas. Temperatura materna intraparto máxima de 36,9 graus, sem outros sinais de infecção intra-amniótica. Com 3 horas de vida, o recém-nascido está em alojamento conjunto, mamando bem, corado, ativo, temperatura axilar de 36,8 graus, frequência respiratória de 46 irpm, sem desconforto respiratório, exame físico inteiramente normal.

achado: Recém-nascido de 39 semanas, assintomático, com exame físico normal, filho de mãe colonizada por estreptococo do grupo B. Bolsa rota de 6 horas e sem febre materna: dos fatores de risco da lista, o único presente é a colonização materna.
interpretação: A profilaxia intraparto foi inadequada. A droga estava certa — penicilina G cristalina endovenosa é a primeira escolha —, mas o tempo não: adequada exige 4 horas ou mais antes do parto, e foram 2. O que qualifica a profilaxia são as duas variáveis juntas, e falhar em uma basta para desqualificá-la.
raciocínio: Num recém-nascido de 35 semanas ou mais, sem sinal clínico e sem temperatura materna intraparto de 38 graus ou mais, a profilaxia inadequada quando indicada não leva a hemocultura nem a antibiótico. Nessa faixa de idade gestacional, o exame físico objetivo e seriado vale mais que o fator de risco e mais que a triagem laboratorial, e recém-nascidos a termo em boas condições ao nascer têm até 70% menos risco que os que parecem doentes ou adoecem nas primeiras 48 horas.
conduta: Observação clínica seriada por 36 a 48 horas a partir do nascimento, com exame físico objetivo e sistematizado repetido, sem triagem infecciosa e sem antibiótico empírico. Hemocultura e antibiótico apenas se surgirem sinais sugestivos e persistentes de infecção. A alta não é dada antes de completar a janela de observação, e a orientação à família inclui o que observar.
o que mudaria a conduta: Temperatura materna intraparto de 38 graus ou mais, ou suspeita de infecção intra-amniótica, levaria a hemocultura e antibiótico empírico mesmo com o recém-nascido assintomático. Qualquer sinal clínico — desconforto respiratório que piore ou persista por mais de 6 horas, apneia, instabilidade térmica, hipoatividade, intolerância alimentar — levaria a colher hemocultura e iniciar ampicilina com gentamicina. E, se este recém-nascido tivesse 33 semanas em vez de 39, a régua seria a do pré-termo.

Agora feche você

Recém-nascido de 33 semanas, 1.780 g, nascido de parto vaginal após trabalho de parto prematuro, com bolsa rota de 26 horas. A mãe teve temperatura de 38,4 graus no trabalho de parto, com taquicardia fetal de 172 bpm e leucócitos de 19.200. Cultura para estreptococo do grupo B desconhecida; recebeu ampicilina endovenosa 1 hora antes do parto. Com 4 horas de vida, o recém-nascido apresentou gemência, retração subcostal e temperatura axilar de 35,9 graus. Foram colhidas duas hemoculturas de sítios diferentes, 1 mL cada, e iniciados ampicilina e gentamicina. A radiografia de tórax mostrou padrão compatível com síndrome do desconforto respiratório, sem infiltrado persistente em duas radiografias seriadas. O hemograma colhido com 14 horas de vida veio com 11.200 leucócitos, neutrófilos absolutos de 4.100 e relação I/T de 0,14; a proteína C reativa inicial foi de 0,6 mg/dL e a de 48 horas, 0,4 mg/dL. Com 42 horas de vida, o recém-nascido está em ar ambiente há 12 horas, em temperatura estável de 36,8 graus, aceitando dieta enteral, ativo. As duas hemoculturas permanecem negativas.

achado: Prematuro de 33 semanas com dois fatores de risco maternos fortes — bolsa rota de 26 horas e quadro compatível com infecção intra-amniótica — que apresentou sinais clínicos nas primeiras horas e recebeu tratamento empírico corretamente indicado, após coleta adequada de hemoculturas.
interpretação: Às 42 horas, a triagem inteira aponta para o mesmo lado: hemoculturas negativas às 42 horas de incubação, relação I/T de 0,14 (abaixo do corte de 0,2), sem leucopenia nem neutropenia, proteína C reativa normal e em queda, radiografia seriada sem infiltrado persistente que caracterize pneumonia, e o recém-nascido clinicamente bem, em ar ambiente e aceitando dieta. O desconforto respiratório inicial encontrou explicação na síndrome do desconforto respiratório.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Aplicar Sepsis-3, qSOFA ou o pacote de primeira hora ao recém-nascido Atrai porque a palavra sepse é a mesma e o raciocínio do adulto está fresco. Mas o qSOFA pontua alteração do estado mental, frequência respiratória e pressão sistólica — três variáveis sem sentido em quem tem horas de vida —, o lactato sobe com o próprio trabalho de parto, e não existe escore de disfunção orgânica validado no período neonatal. A régua neonatal é outra: definição por tempo de vida e fator de risco materno, decisão por exame físico seriado, e um prazo curto para reavaliar.
2Tratar todo recém-nascido assintomático que tem fator de risco Parece prudência, e foi de fato a orientação da AAP até 2018 para os expostos a corioamnionite. Só que em recém-nascido de 35 semanas ou mais, assintomático, o exame físico seriado tem mais valor diagnóstico que o fator de risco e que a triagem laboratorial, e o antibiótico desnecessário aumenta sepse tardia, enterocolite necrosante e morte — sem contar a internação e a separação da mãe. A conduta atual, na ausência de febre materna intraparto de 38 graus ou mais e de suspeita de infecção intra-amniótica, é observar por 36 a 48 horas.
3Esperar febre — e descartar sepse porque a temperatura está normal ou baixa A hipotermia é a apresentação térmica mais frequente justamente no prematuro, que é quem mais adoece; ela compõe o choque frio, indica maior gravidade e ainda produz hipoatividade, derrubando o outro sinal que se ia valorizar. E temperatura normal não exclui sepse: a instabilidade térmica é altamente preditiva, mas a sua ausência não é tranquilizadora. Hipotermia abaixo de 36,5 graus em recém-nascido com fator de risco é sinal clínico, não desconforto ambiental — depois de descartada a causa ambiental.
4Colher o hemograma na sala de parto e concluir que está tudo bem O hemograma colhido ao nascimento é o exame certo na hora errada: as alterações de neutrófilos maduros e imaturos exigem resposta inflamatória já estabelecida, e por isso a coleta é adiada para 6 a 12 horas de vida, ou entre 12 e 24 horas na recomendação da Anvisa. O inverso também engana: pré-eclâmpsia, insuficiência placentária e a própria rotura prematura de membranas alteram o hemograma sem infecção, e essas alterações podem persistir até 72 horas de vida. O que não se adia é a hemocultura, que vem antes da primeira dose.
5Tratar uma proteína C reativa isolada elevada A proteína C reativa serve para excluir, com valor preditivo negativo de 98%, e não para diagnosticar. Ela sobe com rotura prematura de membranas, asfixia, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, aspiração de mecônio, pneumotórax e defeitos de parede abdominal — e ainda demora, começando a subir 24 horas depois do início da infecção. Um valor alterado isolado não indica tratamento; o que vale é a série, junto com a cultura e a evolução clínica.
6Aceitar clindamicina na mãe como profilaxia intraparto adequada O número de horas costuma vir generoso no enunciado, para reforçar a armadilha. Mas clindamicina é reservada a gestantes com história de anafilaxia grave à penicilina e não protege o recém-nascido, por baixa passagem transplacentária e por cepas resistentes na comunidade. Adequada significa penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina endovenosa, na dose correta, 4 horas ou mais antes do parto — e só isso.
7Dispensar a punção lombar porque a hemocultura veio negativa 38% das meningites neonatais cursam com hemocultura negativa. Diante de forte suspeita de infecção, especialmente com manifestação do sistema nervoso central, o líquor é colhido mesmo com hemocultura negativa e mesmo que o antibiótico já tenha começado. O erro simétrico também custa caro: hemocultura positiva obriga a punção, se ela ainda não foi feita, porque é o líquor que define droga, dose e duração — 14 dias no gram-positivo, 21 no gram-negativo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Febre em recém-nascido (≤28 dias), especialmente com sinais de alerta como recusa alimentar e hipoatividade, é sempre considerada emergência por alto risco de sepse neonatal e meningite. A conduta obrigatória é internação, coleta de exames completos incluindo pesquisa de sepse (hemograma, hemocultura, urina/urocultura e líquor) e início imediato de antibioticoterapia empírica (tipicamente ampicilina + aminoglicosídeo ou cefotaxima). Manejo ambulatorial, sintomáticos isolados ou antibiótico oral são inaceitáveis nessa faixa etária pelo risco de evolução fatal. Observação domiciliar sem investigação também é inadequada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 155

Recém-nascido a termo, 12 dias de vida, é levado à emergência com recusa alimentar, choro fraco e febre de 38,5°C. A mãe, primigesta, não realizou pré-natal e teve bolsa rota há mais de 20 horas antes do parto vaginal. Ao exame: hipoativo, hipotônico, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, fontanela discretamente abaulada, sem exantema. Hemograma com leucopenia e desvio à esquerda, PCR elevada; líquor com pleocitose neutrofílica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Considerando a idade, os fatores de risco maternos e o perfil etiológico da sepse neonatal tardia com meningite no Brasil, qual é o esquema antibiótico empírico mais adequado?

Comentário

Sepse neonatal com meningite (líquor com pleocitose neutrofílica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia) em RN com fatores de risco (ausência de pré-natal, bolsa rota prolongada). Os agentes predominantes no período neonatal são Streptococcus agalactiae (GBS), Listeria monocytogenes e enterobactérias (E. coli). O esquema empírico deve cobrir esses três grupos: ampicilina (essencial para Listeria e GBS) associada a cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima é preferível à ceftriaxona no neonato pelo risco de deslocamento da bilirrubina e interação com cálcio). Ceftriaxona isolada não cobre Listeria e é evitada no RN. Oxacilina+gentamicina não cobre adequadamente Listeria nem penetra bem no SNC. Penicilina isolada não cobre enterobactérias nem Listeria de forma ótima em meningite.

Questão 2 de 155

Recém-nascido a termo (39 semanas), sexo masculino, 12 horas de vida, nascido de parto vaginal. A mãe apresentou bolsa rota há 20 horas, febre intraparto de 38,5°C e colonização por Streptococcus agalactiae (SGB) desconhecida (não realizou triagem no pré-natal). Não recebeu antibiótico intraparto. Ao exame: FC 172 bpm, FR 68 ipm com gemência intermitente, SatO2 93% em ar ambiente, T 37,9°C, tempo de enchimento capilar 3 segundos. Restante do exame sem particularidades. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o RN é sintomático (taquicardia, taquipneia com gemência, dessaturação, perfusão lentificada), o que por si só indica avaliação diagnóstica completa (hemocultura) e início IMEDIATO de antibioticoterapia empírica. O esquema de 1ª linha para sepse precoce é ampicilina (cobre SGB e Listeria) + gentamicina (cobre Gram-negativos, sinergia). Erra: o RN NÃO é assintomático — observação sem tratamento é conduta apenas para RN assintomático de baixo risco; aqui há sinais clínicos francos. Erra em RN sintomático não se posterga o antibiótico aguardando exames; hemograma/PCR têm baixo valor preditivo positivo e não devem retardar a terapia. Erra: penicilina isolada é a profilaxia INTRAPARTO materna para SGB, não tratamento do neonato doente, e deixaria descoberto Gram-negativos. Erra: punção lombar imediata não é obrigatória antes de estabilizar/iniciar ATB, e cefotaxima em monoterapia não cobre Listeria nem oferece sinergia — não é o esquema empírico de escolha na sepse precoce.

Questão 3 de 155

Recém-nascido pré-termo (30 semanas), 22 dias de vida, internado em UTI neonatal em uso de cateter venoso central para nutrição parenteral. Vinha estável, mas nas últimas 12 horas apresenta piora do estado geral, instabilidade térmica (T 35,8°C), aumento das pausas respiratórias/apneias, intolerância alimentar com resíduo gástrico e distensão abdominal leve. FC 178 bpm, perfusão lentificada. Hemograma: leucócitos 3.200/mm³ (VR 5.000–20.000), plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000). Qual o agente etiológico MAIS provável e o esquema empírico inicial mais adequado?

Comentário

Correta: trata-se de sepse neonatal TARDIA (>72h, aqui 22 dias) em prematuro com cateter central — o principal agente é o Staphylococcus coagulase-negativo (associado a dispositivos intravasculares). O esquema empírico deve cobrir Gram-positivos incluindo estafilococos resistentes à oxacilina (vancomicina) associado a cobertura para Gram-negativos (aminoglicosídeo ou cefalosporina de amplo espectro). Leucopenia e plaquetopenia reforçam a sepse. Erra SGB e o esquema ampicilina+gentamicina são típicos da sepse PRECOCE (transmissão vertical periparto), não da tardia relacionada a cateter. Erra Listeria é agente de sepse precoce/transmissão vertical, não o mais provável em prematuro com cateter aos 22 dias. Erra: meropenem isolado não cobre adequadamente estafilococos meticilino-resistentes e não é a escolha empírica inicial padrão; carbapenêmico se reserva para suspeita de Gram-negativo multirresistente/ATB prévio. Erra: candidemia é possível no prematuro com NPT/cateter, mas não é o agente MAIS provável nem a terapia empírica de 1ª linha — antifúngico entra se não houver resposta ou alta suspeita/isolamento.

Questão 4 de 155

Sobre a definição temporal e os fatores de risco da sepse neonatal precoce, assinale a alternativa correta.

Comentário

Correta: por convenção, a sepse neonatal precoce ocorre nas primeiras 72 horas de vida (transmissão vertical, periparto), e a rotura prematura de membranas prolongada (>18 horas) é um clássico fator de risco, ao lado de febre materna, corioamnionite, colonização por SGB e prematuridade. Erra: descreve a sepse TARDIA (>72h a 7 dias, associada a cateter/ambiente hospitalar), não a precoce. Erra: a sepse precoce depende justamente de fatores maternos/periparto; infecção hospitalar caracteriza a tardia. Erra: a colonização materna por SGB é o principal fator de risco para sepse precoce (transmissão vertical), motivo da profilaxia intraparto. Erra: a prematuridade AUMENTA o risco de sepse (imaturidade imunológica e de barreiras), sendo fator de risco, não protetor.

Questão 5 de 155

Recém-nascido a termo, sexo masculino, nascido de parto vaginal. Mãe de 24 anos, com bolsa rota há 20 horas e cultura de rastreio para estreptococo do grupo B (EGB) não realizada no pré-natal. Com 18 horas de vida, o RN apresenta desconforto respiratório, hipoatividade e instabilidade térmica (T 35,8 °C). Hemocultura é coletada e antibioticoterapia empírica iniciada. Qual é o agente etiológico MAIS provável dessa sepse neonatal precoce?

Comentário

Correta: Sepse precoce (<72 h de vida) decorre de transmissão vertical peri/intraparto; no Brasil e no mundo o principal agente é o Streptococcus agalactiae (EGB), seguido por Escherichia coli. Bolsa rota prolongada (>18 h) e ausência de rastreio/profilaxia para EGB são fatores de risco clássicos, coerentes com o quadro. S. epidermidis (estafilococo coagulase-negativo) é o agente típico da sepse TARDIA relacionada a cateter em prematuros, não da precoce. S. aureus associa-se mais a infecção tardia/de pele e partes moles. Listeria monocytogenes pode causar sepse precoce, mas é rara no nosso meio, sendo distrator plausível porém menos provável. Candida albicans causa sepse tardia em prematuros de muito baixo peso sob NPT/antibioticoterapia prolongada, não sepse precoce em RN a termo.

Questão 6 de 155

Prematuro de 28 semanas, atualmente com 12 dias de vida, internado na UTI neonatal em uso de cateter venoso central de longa permanência para nutrição parenteral. Evolui com apneia, intolerância alimentar, instabilidade térmica e piora do estado geral. Hemograma mostra plaquetopenia (plaquetas 80.000/mm³) e desvio à esquerda. Considerando o diagnóstico de sepse neonatal tardia, qual é o agente etiológico MAIS provável?

Comentário

Correta: a sepse tardia (>72 h, tipicamente após o 7º dia) é predominantemente de origem hospitalar/nosocomial. Em prematuros com cateter central e NPT, os estafilococos coagulase-negativos (principalmente S. epidermidis) são o agente mais frequente, por colonizarem dispositivos intravasculares — o cenário (cateter de longa permanência + plaquetopenia + apneia) aponta para esse germe. S. agalactiae é o agente clássico da sepse PRECOCE por transmissão vertical, não da tardia relacionada a cateter. E. coli é importante na precoce e em infecção urinária, mas não é o primeiro na tardia associada a cateter. Listeria monocytogenes é causa incomum e ligada à forma precoce/transplacentária. S. pneumoniae não é agente típico da sepse neonatal, sendo relevante em infecções comunitárias de lactentes maiores.

Questão 7 de 155

Recém-nascida a termo (39 semanas), boa vitalidade ao nascer (Apgar 9/10 no 1º e 5º minutos), assintomática, com exame físico normal e sinais vitais estáveis. A mãe tinha cultura vaginal/retal positiva para estreptococo do grupo B (EGB); o trabalho de parto evoluiu rapidamente e ela recebeu penicilina cristalina endovenosa apenas 2 horas antes do parto. Não houve febre materna nem outros sinais de corioamnionite. Qual é a conduta MAIS adequada para essa recém-nascida?

Comentário

Correta: a profilaxia intraparto para EGB é considerada ADEQUADA quando penicilina/ampicilina/cefazolina são administradas ≥4 horas antes do nascimento; aqui foram apenas 2 horas, logo a profilaxia é INADEQUADA. Contudo, tratando-se de RN a termo, bem, assintomático e sem corioamnionite, a conduta recomendada (SBP/AAP) é a observação clínica intra-hospitalar por pelo menos 48 horas, sem antibiótico nem exames laboratoriais de rotina — a maioria dos RN infectados manifesta sintomas nesse período. Antibiótico empírico imediato é reservado ao RN sintomático ou com forte suspeita clínica, não ao assintomático apenas por profilaxia inadequada. Coleta de exames e antibiótico 'até resultados' expõe o RN bem a procedimentos e internação desnecessários, contrariando a abordagem atual de observação. Punção lombar só se indica na suspeita de sepse/meningite (RN sintomático ou hemocultura positiva), não em RN assintomático. Alta com 24 h é inadequada porque não cumpre as 48 horas mínimas de observação recomendadas nesse contexto de profilaxia insuficiente.

Questão 8 de 155

Recém-nascido pré-termo (28 semanas), com 20 dias de vida, internado em UTI neonatal em uso de cateter venoso central para nutrição parenteral. Nas últimas 12 horas evolui com instabilidade térmica, episódios de apneia, intolerância alimentar (resíduo gástrico aumentado) e piora da perfusão periférica. Hemograma revela plaquetas 80.000/mm³ (VR 150.000–450.000) e proteína C-reativa elevada. Foram colhidas hemoculturas (periférica e do cateter) e iniciada investigação de sepse neonatal tardia associada ao cateter. Qual o esquema antibiótico empírico inicial mais adequado?

Comentário

Correta: Na sepse tardia (>72 h) de RN internado em UTI, sobretudo com cateter venoso central, o agente predominante é o Staphylococcus coagulase-negativo (S. epidermidis), seguido de S. aureus e gram-negativos hospitalares. O esquema empírico deve cobrir esse perfil: vancomicina (Gram-positivos resistentes/coagulase-negativos) associada a um aminoglicosídeo como a amicacina (Gram-negativos). Ampicilina + gentamicina é o esquema clássico da sepse PRECOCE (cobre GBS, E. coli e Listeria), inadequado para o cenário nosocomial com cateter. Ceftriaxona é contraindicada no período neonatal — desloca a bilirrubina da albumina (risco de kernicterus) e forma precipitado com cálcio. Penicilina isolada não cobre estafilococos nem Gram-negativos. Ampicilina + cefotaxima não oferece cobertura confiável para coagulase-negativo meticilino-resistente, o principal agente ligado ao cateter.

Questão 9 de 155

Gestante de 38 semanas, em trabalho de parto ativo, sem alergia a penicilina. O rastreamento de cultura vaginal/retal realizado na 36ª semana foi POSITIVO para Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B). Qual a conduta mais adequada para reduzir o risco de sepse neonatal precoce por esse agente?

Comentário

Correta: a prevenção da doença precoce por GBS baseia-se na profilaxia antibiótica INTRAPARTO em gestantes colonizadas; a droga de escolha, na ausência de alergia, é a penicilina G cristalina IV (alternativa: ampicilina), administrada preferencialmente ≥ 4 horas antes do parto para atingir níveis protetores no RN. Tratamento oral no pré-natal não erradica a colonização e não previne a transmissão intraparto — a cultura visa justamente indicar a profilaxia no momento do parto. Iniciar antibiótico só no RN não é profilaxia; a estratégia é bloquear a transmissão durante o parto. A cesariana não substitui a profilaxia nem é indicada por GBS (a transmissão pode ocorrer mesmo com bolsa íntegra e não elimina o risco). Vancomicina fica reservada a gestantes com alergia grave à penicilina e resistência à clindamicina — não é esquema de rotina.

Questão 10 de 155

Recém-nascido a termo, com 36 horas de vida, evolui com desconforto respiratório, hipoatividade e instabilidade térmica. A mãe teve rotura de membranas 20 horas antes do parto e febre intraparto. Considerando a sepse neonatal PRECOCE no Brasil, qual o agente etiológico mais frequentemente envolvido?

Comentário

Correta: na sepse neonatal precoce (início ≤ 72 h de vida, transmissão vertical), os principais agentes são o Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) e a Escherichia coli; o quadro descrito, com fatores de risco maternos (bolsa rota prolongada e febre intraparto), é típico. O S. epidermidis (coagulase-negativo) é agente da sepse TARDIA/nosocomial, associado a cateteres e prematuros internados. O S. aureus também predomina na sepse tardia, não na precoce. A Candida é causa de sepse tardia fúngica, sobretudo em pré-termos de muito baixo peso. A Pseudomonas é agente hospitalar, de sepse tardia, não de transmissão vertical precoce.

Questão 11 de 155

Recém-nascido pré-termo de 28 semanas, com 15 dias de vida, internado em UTI neonatal, em uso de cateter venoso central para nutrição parenteral. Nas últimas 12 horas evolui com piora do estado geral, instabilidade térmica (Tax 35,7 °C), aumento da frequência de episódios de apneia e bradicardia, intolerância alimentar com resíduo gástrico aumentado e distensão abdominal discreta. Ao exame: hipoativo, tempo de enchimento capilar 4 segundos, FC 178 bpm, FR 62 ipm, SatO2 91% em CPAP. Exames: leucócitos 3.200/mm³ (VR 5.000–20.000), plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–450.000), PCR 68 mg/L (VR < 5). Colhidas hemoculturas e iniciada expansão volêmica. Assinale o esquema antibiótico empírico inicial mais adequado.

Comentário

O quadro caracteriza sepse neonatal TARDIA (> 72 h de vida) de origem hospitalar, em pré-termo com cateter venoso central — cenário em que o agente mais frequente é o Staphylococcus coagulase-negativo, seguido de S. aureus e bacilos gram-negativos. Por isso o esquema empírico deve cobrir estafilococos (incluindo meticilino-resistentes/CoNS) com um glicopeptídeo e gram-negativos com um aminoglicosídeo: Vancomicina + gentamicina é a escolha correta. Ampicilina + gentamicina é o esquema clássico da sepse PRECOCE (< 72 h, transmissão vertical — Streptococcus do grupo B, E. coli, Listeria), inadequado aqui pois não cobre CoNS/MRSA. Penicilina cristalina + gentamicina cobre EGB e Listeria da forma precoce, mas também não cobre estafilococos do cateter. Cefotaxima em monoterapia não cobre estafilococos e o uso isolado/rotineiro de cefalosporina de amplo espectro seleciona resistência e favorece candidíase invasiva. Oxacilina cobriria S. aureus sensível, mas não CoNS resistente; além disso a ceftriaxona é contraindicada no período neonatal por deslocar a bilirrubina da albumina (risco de kernicterus) e precipitar com cálcio.

Questão 12 de 155

Recém-nascido a termo, do sexo masculino, nasce de parto vaginal em maternidade do SUS. A mãe apresentou bolsa rota há 22 horas e febre de 38,5 °C durante o trabalho de parto, sem uso de antibiótico intraparto. Com 10 horas de vida, o neonato evolui com taquipneia (FR 78 irpm), gemência, batimento de asa nasal e tiragem intercostal. Ao exame: temperatura axilar 36,2 °C, hipoatividade e enchimento capilar de 4 segundos. A oximetria mostra saturação de 88% em ar ambiente. O hemograma revela leucopenia com desvio à esquerda. Diante do quadro, quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro reúne fatores de risco maternos clássicos para sepse precoce (bolsa rota há mais de 18 h, febre materna com corioamnionite, ausência de profilaxia intraparto) e início dos sintomas nas primeiras 72 h, com instabilidade clínica e alterações no hemograma. A conduta padronizada é coletar hemocultura e iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina associada a aminoglicosídeo (gentamicina), cobrindo Streptococcus agalactiae, E. coli e Listeria. A taquipneia transitória não cursa com instabilidade térmica, hipoperfusão e leucopenia, e não explica os fatores de risco infecciosos — postergar o antibiótico é arriscado. A ceftriaxona é contraindicada no neonato: desloca a bilirrubina da albumina, com risco de kernicterus, e interage com cálcio endovenoso. O esquema de sepse tardia ou hospitalar, com vancomicina e cefepime, não se aplica a um RN de 10 horas, cujo foco são patógenos de transmissão materna.

Questão 13 de 155

Prematuro de 28 semanas, com 16 dias de vida, internado na UTI neonatal do SUS em uso de cateter venoso central e nutrição parenteral. Vinha estável, mas nas últimas horas apresenta episódios de apneia, instabilidade térmica, intolerância alimentar com resíduo gástrico e dois picos de hiperglicemia. Ao exame: hipoatividade, perfusão lentificada e pele reticulada. Exames mostram plaquetopenia e proteína C-reativa elevada. Não há sinais localizatórios de foco pulmonar ou urinário. Considerando o agente etiológico mais provável e a conduta empírica inicial, qual é a alternativa correta?

Comentário

Trata-se de sepse neonatal tardia (início após 72h de vida, tipicamente 7º–30º dia), fortemente associada à assistência hospitalar: prematuridade extrema, cateter venoso central e nutrição parenteral. O agente mais frequente nesse contexto é o Staphylococcus coagulase-negativa, seguido de outros germes hospitalares. A conduta empírica cobre estafilococos (incluindo meticilino-resistentes) com vancomicina + um aminoglicosídeo, após coleta de hemocultura. Correta: GBS e penicilina isolada são típicos da sepse PRECOCE de transmissão vertical, não do cenário hospitalar tardio. Mesmo considerando causas virais, a apresentação séptica com plaquetopenia e PCR elevada em RN com cateter obriga cobertura antibiótica empírica — suspender antibiótico é inadequado. E. coli de transmissão vertical relaciona-se à sepse precoce, e ampicilina isolada não cobre o estafilococo hospitalar mais provável.

Questão 14 de 155

Recém-nascido a termo, com 39 semanas, nasce de parto vaginal sem intercorrências em hospital do SUS. A triagem materna evidenciou colonização por Streptococcus agalactiae (GBS) no swab vaginorretal de 36 semanas. A mãe recebeu penicilina cristalina intraparto, com a primeira dose administrada 6 horas antes do nascimento. O neonato encontra-se assintomático, com exame físico normal, mamando bem, sinais vitais estáveis e sem qualquer sinal de desconforto. A mãe não teve febre nem bolsa rota prolongada. Diante desse cenário, qual é a conduta mais adequada segundo as recomendações atuais?

Comentário

A profilaxia antibiótica intraparto (PAI) é considerada ADEQUADA quando a mãe colonizada por GBS recebe penicilina, ampicilina ou cefazolina pelo menos 4 horas antes do parto — aqui foram 6 horas. Em RN a termo, assintomático, com PAI adequada e sem outros fatores de risco (febre materna/corioamnionite, bolsa rota prolongada), a conduta recomendada é a observação clínica por 48 horas, sem antibiótico e sem exames laboratoriais de rotina. Correta: Não se inicia antibiótico empírico em RN assintomático com profilaxia adequada. Coleta de exames e antibiótico de rotina expõe o neonato a procedimentos e internação desnecessários — a observação clínica é suficiente. Alta antes de 48h não é recomendada nesse contexto, pois a janela de observação para detectar sinais precoces de sepse ainda não se completou.

Questão 15 de 155

Gestante de 29 anos, com 37 semanas de idade gestacional, comparece à consulta de pré-natal de rotina na Unidade Básica de Saúde. A gravidez transcorreu sem intercorrências, sem infecção urinária, com todos os exames anteriores normais. Nesta consulta, o médico recebe o resultado da cultura de swab vaginal e retal (rastreamento entre 36 e 37 semanas) que evidencia crescimento de Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B). A paciente está assintomática, o exame obstétrico é normal e ela evolui bem, aguardando o trabalho de parto. Com base no resultado desse rastreamento, qual é a conduta correta em relação a esse achado?

Comentário

A colonização materna por Streptococcus agalactiae (EGB) rastreada entre 36 e 37 semanas indica profilaxia antibiótica INTRAPARTO (penicilina G ou ampicilina EV), para prevenir a sepse neonatal precoce; não há indicação de tratar a colonização durante a gestação, pois a recolonização é a regra. A cultura positiva já define a conduta, não sendo necessário repeti-la. A via de parto continua sendo por indicação obstétrica: a colonização por EGB não indica cesariana. Portanto, mantém-se a conduta obstétrica habitual acrescida da profilaxia no momento do parto.

Questão 16 de 155

Recém-nascido a termo (39 semanas), sexo masculino, nascido de parto vaginal em maternidade do SUS. A mãe tinha colonização por Streptococcus agalactiae (GBS) identificada no swab vaginorretal, mas chegou em período expulsivo e não recebeu profilaxia antibiótica intraparto adequada; a rotura de membranas ocorrera havia 20 horas. Com 10 horas de vida, o neonato evolui com desconforto respiratório, gemência, taquipneia (FR 78 irpm) e instabilidade térmica (temperatura axilar 36,0 °C). Ao exame, encontra-se hipoativo, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de sepse neonatal precoce (início <72 h de vida) com fatores de risco clássicos — colonização materna por GBS sem profilaxia adequada e bolsa rota >18 h — somados a sinais clínicos (desconforto respiratório, instabilidade térmica, má perfusão). A conduta padronizada é coletar culturas e iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica com ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina), sem aguardar resultados. Incorreta: a taquipneia transitória não cursa com instabilidade térmica e hipoperfusão nesse contexto de risco infeccioso. Incorreta: nunca se posterga o antibiótico à espera da hemocultura em suspeita de sepse. Incorreta: a síndrome do desconforto respiratório é típica do prematuro por deficiência de surfactante, não de um termo com fatores infecciosos evidentes.

Questão 17 de 155

Prematuro de 28 semanas, atualmente com 14 dias de vida, internado em UTI neonatal do SUS, em uso de cateter venoso central de longa permanência e nutrição parenteral. Vinha clinicamente estável, mas nas últimas 12 horas passou a apresentar episódios de apneia, letargia, distensão abdominal com resíduo gástrico aumentado e instabilidade térmica. Os exames revelam leucopenia, plaquetopenia (80.000/mm³) e proteína C-reativa elevada; foram coletadas hemoculturas periférica e do cateter. Nesse ambiente hospitalar, o agente mais frequentemente associado ao quadro é o Staphylococcus coagulase-negativo. Qual é, respectivamente, a classificação temporal do quadro e o esquema antibiótico empírico mais adequado?

Comentário

O quadro configura sepse neonatal tardia (início >72 h de vida, aqui relacionada à assistência em UTI, cateter central e nutrição parenteral). Como o agente predominante é o Staphylococcus coagulase-negativo, frequentemente meticilinorresistente, o esquema empírico precisa cobrir Gram-positivos resistentes: vancomicina + aminoglicosídeo. Classificar como sepse precoce erra a classificação temporal (com 14 dias é tardia), e o esquema ampicilina+gentamicina cobre a sepse precoce, não o CoNS hospitalar. Incorreta: penicilina cristalina em monoterapia não cobre estafilococo resistente. Incorreta: embora a remoção/troca do cateter possa ser necessária, jamais se dispensa a antibioticoterapia empírica na suspeita de sepse.

Questão 18 de 155

Recém-nascido a termo, com 8 dias de vida, é trazido à UPA pela mãe por recusa alimentar, choro gemente e febre (38,5 °C) havia 12 horas. Nasceu de parto domiciliar não assistido, sem pré-natal. Ao exame, mostra-se hipoativo, com fontanela anterior tensa e abaulada, e apresenta na unidade um episódio presenciado de movimentos tônico-clônicos de membros. Iniciadas as medidas de estabilização e coletadas hemoculturas, a equipe aventa a hipótese de sepse neonatal tardia. Além de iniciar a antibioticoterapia empírica de amplo espectro, qual é o exame complementar imprescindível para direcionar o diagnóstico e definir a duração do tratamento?

Comentário

A sepse neonatal cursa com meningite associada em parcela significativa dos casos, e os sinais neurológicos deste neonato (fontanela abaulada e convulsão) tornam mandatória a punção lombar: ela confirma/afasta a meningite, identifica o agente no líquor e determina a duração do tratamento (14–21 dias na meningite, versus 7–10 dias na sepse sem meningite). Incorreta: a tomografia não é o primeiro exame e não deve retardar a punção; fica reservada a instabilidade, sinais focais ou suspeita de coleção. Incorreta: o eletroencefalograma monitora as crises, mas não define a etiologia infecciosa nem a duração do antibiótico. Incorreta: repetir a hemocultura não avalia o comprometimento meníngeo, que é o ponto decisivo neste caso.

Questão 19 de 155

Recém-nascido do sexo masculino, com 39 semanas de idade gestacional, nasceu de parto vaginal em maternidade vinculada ao SUS. A bolsa rompeu-se 26 horas antes do parto, a mãe não realizou a pesquisa de colonização por estreptococo do grupo B e não recebeu antibioticoprofilaxia intraparto. Com 10 horas de vida, o neonato apresenta taquipneia, gemência expiratória e batimento de asa nasal. Ao exame: temperatura axilar de 36,0 °C, frequência respiratória de 78 irpm, frequência cardíaca de 180 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e hipoatividade. Exames: leucócitos 4.200/mm³, relação neutrófilos imaturos/totais de 0,3 e proteína C reativa elevada. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta inicial são, respectivamente,

Comentário

Sepse de início precoce é a que ocorre nas primeiras 48-72 horas de vida, por transmissão vertical, e este RN reúne fatores de risco maiores (bolsa rota > 18 h, ausência de rastreamento e de profilaxia para EGB) com quadro clínico e laboratorial compatível (neutropenia, relação I/T ≥ 0,2, PCR elevada). O Ministério da Saúde e as diretrizes brasileiras recomendam colher hemocultura antes de iniciar o esquema empírico ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina), que cobre os agentes verticais mais frequentes: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli e Listeria monocytogenes. Taquipneia transitória não cursa com neutropenia, PCR elevada e má perfusão; apenas observar seria conduta insegura. O quadro não é tardio (início < 48 h), e oxacilina + cefotaxima não é o esquema empírico de escolha para infecção vertical. Ceftriaxona é evitada no período neonatal por deslocar a bilirrubina da albumina (risco de kernicterus) e por incompatibilidade com soluções com cálcio.

Questão 20 de 155

Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, internado na unidade neonatal de um hospital do SUS por desconforto respiratório, instabilidade térmica e hipoatividade iniciados nas primeiras horas de vida. A mãe teve febre de 38,5 °C durante o trabalho de parto, com líquido amniótico fétido. Foram colhidas hemocultura e demais culturas antes do início da antibioticoterapia empírica. Após 24 horas de incubação, o laboratório informa crescimento, na hemocultura, de cocos Gram-positivos dispostos em cadeias. O agente etiológico mais provável dessa infecção é o

Comentário

O quadro é de sepse neonatal precoce (início nas primeiras 48 h de vida) associada a corioamnionite materna. Cocos Gram-positivos em cadeias correspondem a estreptococos, e o Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) é o agente mais frequente da sepse precoce de transmissão vertical — motivo pelo qual se recomenda o rastreamento materno entre 35-37 semanas e a profilaxia intraparto. Staphylococcus epidermidis é coco Gram-positivo, mas se agrupa em cachos e é o principal agente da sepse TARDIA relacionada a cateter, além de ser contaminante comum. Escherichia coli é bacilo Gram-negativo (segundo agente mais frequente da sepse precoce, especialmente em prematuros). Listeria monocytogenes é bacilo Gram-positivo e causa rara no Brasil.

Questão 21 de 155

Recém-nascido prematuro, nascido com 28 semanas e 1.100 g, está no 18º dia de vida em unidade de terapia intensiva neonatal de hospital do SUS, em uso de cateter central de inserção periférica (PICC) e nutrição parenteral, já sem suporte ventilatório desde o 10º dia. Nas últimas 12 horas evoluiu com episódios de apneia e bradicardia, instabilidade térmica, aumento do resíduo gástrico, distensão abdominal leve e piora da perfusão periférica, sem sinais localizatórios. O hemograma mostra plaquetas de 78.000/mm³ e a proteína C reativa está elevada. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta inicial são, respectivamente,

Comentário

Sepse de início tardio é a que se manifesta após 48-72 horas de vida; em prematuro de muito baixo peso com PICC e nutrição parenteral, a apresentação é tipicamente inespecífica (apneia, instabilidade térmica, intolerância alimentar, plaquetopenia). Os agentes predominantes são os da flora hospitalar, com destaque para Staphylococcus coagulase-negativo relacionado ao cateter, seguido de S. aureus e Gram-negativos. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde é colher hemoculturas (sangue periférico e do cateter) e iniciar antibioticoterapia empírica com oxacilina + aminoglicosídeo, reservando vancomicina para serviços/situações com alta prevalência de resistência à oxacilina, conforme o perfil microbiológico da unidade. Apenas suspender a dieta e observar posterga o tratamento de uma infecção potencialmente fatal. Ampicilina + gentamicina é o esquema da sepse PRECOCE (flora materna), inadequado para infecção hospitalar. O quadro não é precoce (18º dia), e a ceftriaxona é contraindicada no neonato pelo risco de encefalopatia bilirrubínica.

Questão 22 de 155

Recém-nascido do sexo masculino, com 38 semanas e 2 dias de idade gestacional, nasce de parto vaginal em maternidade vinculada ao SUS, com peso de 3.150 g e Apgar 8/9. A mãe, 24 anos, teve rastreamento para estreptococo do grupo B positivo no swab anovaginal de 36 semanas, apresentou bolsa rota há 20 horas e recebeu a primeira dose de penicilina cristalina apenas 40 minutos antes do parto, sem febre no periparto. Com 6 horas de vida, o neonato evolui com desconforto respiratório progressivo, gemência, taquipneia (frequência respiratória de 78 irpm), temperatura axilar de 36,0 °C e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de sepse neonatal precoce (< 72 horas) em recém-nascido SINTOMÁTICO, com fatores de risco maiores: colonização materna por EGB, bolsa rota > 18 horas e profilaxia intraparto inadequada (penicilina < 4 horas antes do parto). Segundo o Ministério da Saúde e as diretrizes brasileiras de neonatologia, o recém-nascido sintomático deve ter coleta de hemocultura e exames de triagem infecciosa e iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar resultados — o esquema de escolha é ampicilina + gentamicina, que cobre EGB, Escherichia coli e Listeria monocytogenes. Errada: observação isolada só se aplica a assintomáticos, e a hemocultura leva 36–48 h — retardo aumenta letalidade. Errada: hemograma e PCR têm baixo valor preditivo positivo nas primeiras horas e não devem atrasar o antibiótico em neonato sintomático. Errada: vancomicina + cefepima não é esquema empírico de sepse precoce; cefalosporinas de amplo espectro selecionam resistência e não cobrem Listeria.

Questão 23 de 155

Recém-nascido pré-termo de 29 semanas, peso de nascimento 1.120 g, encontra-se na UTI neonatal de um hospital do SUS no 13º dia de vida, em uso de cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral, já em desmame de oxigênio em cânula nasal. Estava clinicamente estável, com boa aceitação de dieta enteral trófica. Nas últimas 12 horas apresenta instabilidade térmica (35,5 °C e depois 37,8 °C), três episódios de apneia com bradicardia, resíduo gástrico bilioso, distensão abdominal leve sem sinais de peritonite e piora da perfusão periférica. Radiografia de abdome sem pneumatose ou pneumoperitônio. Hemograma com 4.200 leucócitos/mm³ e relação de neutrófilos imaturos/totais de 0,3; plaquetas de 78.000/mm³. Qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial?

Comentário

O quadro é típico de sepse neonatal TARDIA (> 72 horas de vida, aqui no 13º dia) em pré-termo de muito baixo peso com dispositivo invasivo: sinais clínicos inespecíficos (instabilidade térmica, apneia, resíduo gástrico, má perfusão) somados a neutropenia, relação I/T ≥ 0,2 e plaquetopenia. A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde/ANVISA é coletar hemoculturas (idealmente periférica e do cateter, para avaliar tempo diferencial de positivação) e iniciar antibioticoterapia empírica com oxacilina + aminoglicosídeo (amicacina), cobrindo estafilococos coagulase-negativos — agente mais frequente na sepse tardia associada a cateter — e Gram-negativos; a vancomicina fica reservada para suspeita/confirmação de MRSA ou instabilidade grave conforme o perfil da unidade. Errada: sepse precoce é definida nas primeiras 72 horas de vida e tem epidemiologia (EGB, E. coli) e esquema distintos. Errada: não há pneumatose intestinal, pneumoperitônio nem sinais de peritonite — critérios ausentes para enterocolite estágio III e para laparotomia. Errada: apneia da prematuridade é diagnóstico de exclusão e não explica instabilidade térmica, plaquetopenia e neutropenia de instalação aguda.

Questão 24 de 155

Recém-nascido a termo, sexo masculino, com 18 horas de vida, encontra-se em alojamento conjunto de maternidade do SUS. A mãe apresentou rotura de membranas ovulares 26 horas antes do parto e temperatura axilar de 38,4 °C durante o trabalho de parto, sem uso de antibiótico. O neonato evolui com taquipneia (FR 78 irpm), gemência, retração subcostal, temperatura axilar de 36,0 °C, hipoatividade e enchimento capilar de 4 segundos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A associação de rotura de membranas maior que 18 horas, febre materna intraparto sem profilaxia antibiótica e um recém-nascido com desconforto respiratório, instabilidade térmica (hipotermia), hipoatividade e má perfusão configura sepse neonatal precoce (início nas primeiras 72 horas de vida), classicamente por Streptococcus agalactiae ou Escherichia coli. Taquipneia transitória cursa com taquipneia isolada em RN vigoroso, sem hipotermia, hipoatividade ou choque, e sem fatores de risco infecciosos. Síndrome do desconforto respiratório por deficiência de surfactante é doença do prematuro, incomum no RN a termo, e não explica os sinais sistêmicos. Cardiopatia ducto-dependente costuma se manifestar com cianose ou choque na segunda semana, ao fechamento do canal, sem o contexto de corioamnionite.

Questão 25 de 155

Lactente de 13 dias de vida, nascido a termo, sem intercorrências neonatais, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por recusa alimentar e 'moleza' há 12 horas. Ao exame: temperatura axilar de 38,3 °C, FC 178 bpm, FR 66 irpm, hipoatividade, sucção débil, enchimento capilar de 3 segundos, sem sinais localizatórios ou foco aparente. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Febre em menor de 28 dias com sinais de gravidade (hipoatividade, sucção débil, taquipneia, perfusão lentificada) e sem foco define sepse neonatal tardia até prova em contrário: a conduta é referenciar sem demora ao hospital para investigação completa (hemocultura, urocultura e líquor) e antibiótico parenteral empírico precoce, conforme a lógica de estabilização e referência da APS/AIDPI neonatal. Antibiótico oral na UBS não cobre bacteriemia/meningite e retarda o tratamento efetivo. Antitérmico com retorno se piora subestima o risco: nessa faixa etária a febre sem foco é emergência. Aguardar hemograma e PCR na UBS atrasa o antibiótico — esses exames têm baixo valor preditivo negativo e nunca devem postergar a referência ou a primeira dose.

Questão 26 de 155

Recém-nascido a termo (39 semanas), 3.250 g, Apgar 9/10, nasce de parto vaginal em maternidade do SUS. A gestante tinha rastreamento positivo para Streptococcus agalactiae com 35 semanas e recebeu a primeira dose de penicilina G cristalina apenas 2 horas antes do nascimento. Bolsa rota há 6 horas, sem febre materna. O RN está assintomático, com exame físico e sinais vitais normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A profilaxia intraparto é considerada adequada quando a penicilina, ampicilina ou cefazolina é administrada pelo menos 4 horas antes do nascimento; aqui foi inadequada (2 horas). Ainda assim, para o RN a termo assintomático, sem corioamnionite materna, a conduta recomendada é observação clínica hospitalar por 36 a 48 horas, sem antibiótico e sem exames de rotina — a pegadinha é confundir profilaxia inadequada com indicação automática de tratar. Colher hemograma/PCR de rotina em RN assintomático gera falsos-positivos e internações desnecessárias, com baixo valor preditivo. Ampicilina com gentamicina é reservada ao RN sintomático ou com corioamnionite. Punção lombar com ampicilina e cefotaxima é conduta de sepse/meningite confirmada ou suspeita em RN sintomático, e cefotaxima de rotina seleciona resistência e aumenta risco de candidíase invasiva.

Questão 27 de 155

Gestante de 28 anos, 39 semanas, é admitida na maternidade do SUS em trabalho de parto ativo. O rastreio universal com cultura de swab vaginal e retal, coletado na 36ª semana no pré-natal da UBS, resultou positivo para Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B — GBS). Nega alergias medicamentosas. Qual a conduta recomendada para reduzir o risco de doença neonatal precoce por GBS?

Comentário

A profilaxia antibiótica intraparto (PAI) com penicilina G cristalina IV é o padrão-ouro para prevenir a doença neonatal precoce por GBS em gestante com cultura positiva, iniciada no trabalho de parto e repetida a cada 4 horas até o clampeamento. Amoxicilina oral no pré-natal não erradica a colonização e não previne a doença precoce. A cesariana não é indicada apenas por colonização por GBS (só reduz risco em cesárea eletiva com bolsa íntegra e fora de trabalho de parto, mas não substitui a profilaxia quando há trabalho de parto). Apenas observar o recém-nascido perde a janela de prevenção intraparto, que é o objetivo da profilaxia.

Questão 28 de 155

Gestante de 24 anos, 34 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto prematuro em curso, com colo dilatado 5 cm e contrações regulares. Não realizou o rastreio para GBS no pré-natal e seu status de colonização é desconhecido. Encontra-se afebril e com bolsa íntegra. Considerando a estratégia de profilaxia antibiótica intraparto, qual a conduta correta?

Comentário

Com status de GBS desconhecido, a profilaxia intraparto é indicada na presença de fatores de risco, entre eles o trabalho de parto pré-termo (<37 semanas) — como neste caso de 34 semanas. Portanto, deve-se iniciar penicilina G já na admissão. A integridade da bolsa e a ausência de febre não afastam a indicação, pois o próprio parto prematuro já é critério. Aguardar a cultura é inviável: o resultado leva 24–72 h e o parto é iminente. Febre intraparto (≥38°C) é apenas mais um dos gatilhos em status desconhecido, não o único — a prematuridade, isoladamente, já indica a profilaxia.

Questão 29 de 155

Prematuro de 28 semanas, com 12 dias de vida, internado em UTI neonatal de hospital de referência do SUS, em uso de cateter venoso central para nutrição parenteral. Evolui com apneia, instabilidade térmica, intolerância alimentar e aumento da necessidade de suporte ventilatório. O hemograma mostra plaquetopenia e a proteína C-reativa está elevada; culturas foram coletadas. Considerando o perfil epidemiológico da sepse neonatal tardia associada a cateter, qual esquema antimicrobiano empírico inicial é o mais adequado?

Comentário

Na sepse neonatal tardia (>72 h) de origem hospitalar, sobretudo associada a cateter, predominam Staphylococcus (coagulase-negativos e S. aureus); o esquema empírico deve cobrir estafilococos (vancomicina) e bacilos gram-negativos (aminoglicosídeo — gentamicina). Ampicilina + gentamicina é o regime da sepse precoce e não cobre adequadamente estafilococos. Penicilina isolada cobre apenas gram-positivos como S. agalactiae. Ceftriaxona é contraindicada no neonato e, com metronidazol, não cobre estafilococos, sendo inadequada ao foco de cateter.

Questão 30 de 155

Gestante de 37 semanas chega à maternidade do SUS em trabalho de parto ativo. Na 36ª semana realizou cultura de swab vaginal e retal, que identificou colonização por Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B). Não é alérgica a penicilina e não apresenta outras intercorrências. Qual é a conduta indicada para reduzir o risco de sepse neonatal precoce no recém-nascido?

Comentário

A colonização materna por estreptococo do grupo B identificada entre 35 e 37 semanas indica profilaxia antibiótica intraparto, sendo a penicilina G cristalina endovenosa o agente de escolha, o que reduz a doença estreptocócica de início precoce no neonato. Errado condicionar à bolsa rota >18 h: a cultura positiva já é, por si só, indicação de profilaxia. A cesariana não previne a transmissão nem substitui a profilaxia. A conduta é intraparto na gestante; antibiótico de rotina ao recém-nascido assintomático não está indicado.

Questão 31 de 155

Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, filho de mãe de 22 anos que não realizou pré-natal. O parto foi vaginal, com bolsa rota havia 22 horas e temperatura materna intraparto de 38,4 °C. O neonato evoluiu com desconforto respiratório progressivo, hipoatividade e instabilidade térmica, sendo colhida hemocultura antes do início da antibioticoterapia. Considerando o quadro de sepse neonatal precoce em nosso meio, assinale o agente etiológico mais provável.

Comentário

A sepse neonatal PRECOCE (< 72 h a 7 dias) decorre de transmissão vertical periparto; o Streptococcus agalactiae (GBS) é o agente clássico mais associado, seguido por E. coli — reforçado aqui por fatores de risco típicos (ausência de profilaxia, bolsa rota > 18 h, febre materna). S. epidermidis é o principal agente da sepse TARDIA/nosocomial (cateter, prematuro). P. aeruginosa e S. aureus meticilino-resistente são hospitalares (tardios).

Questão 32 de 155

Recém-nascido a termo, com 40 horas de vida, nascido de parto vaginal com bolsa rota havia 24 horas, apresenta-se taquipneico, com gemência, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e temperatura axilar de 35,8 °C. Após coleta de hemocultura, hemograma e realização de punção lombar, define-se a hipótese de sepse neonatal precoce e opta-se por iniciar antibioticoterapia empírica imediata. Assinale o esquema empírico inicial mais adequado.

Comentário

Na sepse PRECOCE o esquema empírico de escolha é ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina): cobre GBS, Listeria (ampicilina) e enterobactérias como E. coli (gentamicina), com sinergismo. Ceftriaxona é evitada no neonato (desloca a bilirrubina da albumina, risco de kernicterus, e precipita com cálcio). Vancomicina + amicacina é esquema de sepse TARDIA/nosocomial (S. epidermidis/gram-negativos hospitalares), não indicado na precoce. Penicilina isolada não cobre gram-negativos.

Questão 33 de 155

Recém-nascido pré-termo de 28 semanas, com 13 dias de vida, internado em UTI neonatal, em uso de cateter venoso central e nutrição parenteral. Nas últimas horas evoluiu com episódios de apneia, instabilidade térmica, intolerância alimentar e piora da perfusão. O hemograma mostra 62.000 plaquetas/mm³ e a proteína C-reativa está elevada. Foram colhidas hemoculturas periférica e do cateter. Considerando o cenário de sepse neonatal tardia associada a cuidados hospitalares, assinale a conduta empírica mais apropriada, enquanto se aguarda o resultado das culturas.

Comentário

Na sepse TARDIA (> 72 h, tipicamente nosocomial em prematuro com cateter), o agente predominante é o estafilococo coagulase-negativo (S. epidermidis), frequentemente relacionado a cateter; o esquema empírico deve cobri-lo com vancomicina, associada a um aminoglicosídeo (amicacina) para gram-negativos hospitalares. Ampicilina + gentamicina é o esquema da sepse PRECOCE e não cobre adequadamente o coagulase-negativo. Retirar o cateter e apenas observar, sem antibiótico, é inaceitável diante de plaquetopenia e sinais de sepse. Ceftriaxona em monoterapia é evitada no neonato (deslocamento da bilirrubina) e não cobre o coagulase-negativo.

Questão 34 de 155

Recém-nascido do sexo masculino, 38 semanas e 2 dias, nascido de parto vaginal, Apgar 9/10, peso 3.180 g. A mãe, 27 anos, teve rastreamento vaginorretal positivo para Streptococcus agalactiae na 36ª semana. Entrou em trabalho de parto espontâneo, com bolsa rota há 6 horas, permaneceu afebril durante todo o período e recebeu a primeira dose de penicilina cristalina 1 hora antes do desprendimento. Com 4 horas de vida, o RN está em alojamento conjunto, ativo, corado, sugando bem, FC 138 bpm, FR 44 irpm, temperatura axilar 36,8 °C, sem desconforto respiratório. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A profilaxia intraparto para GBS só é considerada adequada quando penicilina, ampicilina ou cefazolina são administradas por via endovenosa com pelo menos 4 horas de antecedência do parto — aqui houve apenas 1 hora, portanto profilaxia INADEQUADA. Contudo, o RN é de termo (≥35 semanas), está assintomático e a mãe permaneceu afebril (sem corioamnionite). Nessa situação, a conduta recomendada (abordagem por fatores de risco categóricos, SBP/AAP) é observação clínica hospitalar com reavaliações seriadas por 36 a 48 horas, sem exames laboratoriais de rotina e sem antibioticoterapia. Antibiótico empírico está indicado para RN sintomático ou com corioamnionite materna, não para o assintomático com apenas profilaxia incompleta. Hemograma e PCR têm baixo valor preditivo positivo no neonato e a alta antes de 36-48 horas não permite detectar a sepse de início precoce, que costuma se manifestar nas primeiras 24-48 horas. Punção lombar e esquema com cefalosporina de 3ª geração destinam-se ao RN sintomático com suspeita de meningite, não ao assintomático.

Questão 35 de 155

Prematuro de 28 semanas, peso de nascimento 1.020 g, encontra-se no 12º dia de vida em UTI neonatal, em ventilação não invasiva, com cateter central de inserção periférica e nutrição parenteral. Nas últimas 12 horas apresentou três episódios de apneia com bradicardia, instabilidade térmica (temperatura axilar 35,4 °C), resíduo gástrico aumentado, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e queda da diurese. Exames: leucócitos 4.100/mm³, plaquetas 78.000/mm³, PCR 46 mg/L. A unidade tem baixa prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Assinale a conduta antimicrobiana empírica inicial mais apropriada.

Comentário

Trata-se de sepse neonatal tardia (≥72 horas de vida) associada à assistência, cujos agentes mais frequentes são estafilococos (coagulase-negativo e S. aureus) e bacilos Gram-negativos. A recomendação brasileira (ANVISA/SBP) é coletar hemoculturas de dois sítios antes do antibiótico e iniciar esquema empírico com oxacilina + aminoglicosídeo (amicacina), restringindo vancomicina a unidades com alta prevalência de MRSA, falha terapêutica ou isolamento comprovado — justamente para conter a pressão seletiva e a emergência de enterococo/estafilococo resistente a glicopeptídeo. Ampicilina + gentamicina é o esquema da sepse PRECOCE (GBS, E. coli, Listeria de transmissão vertical), inadequado para flora hospitalar. Vancomicina + carbapenêmico como esquema de primeira linha é escalonamento desnecessário e prática expressamente desencorajada em unidade sem MRSA endêmico. Ceftriaxona é contraindicada no período neonatal (desloca a bilirrubina da albumina, com risco de kernicterus, e precipita com soluções contendo cálcio) e não cobre estafilococo.

Questão 36 de 155

Recém-nascido a termo, 3.150 g, Apgar 8/9, filho de mãe com rastreamento positivo para Streptococcus agalactiae no terceiro trimestre. A gestante chegou à maternidade em trabalho de parto com bolsa rota havia 20 horas e temperatura axilar de 38,4 °C, tendo recebido apenas uma dose de penicilina cristalina 1 hora antes do nascimento. Com 8 horas de vida, o RN apresenta desconforto respiratório progressivo, com frequência respiratória de 78 irpm, gemência, tiragem intercostal e instabilidade térmica (35,6 °C). Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

O quadro reúne fatores de risco maiores para sepse neonatal PRECOCE (colonização materna por GBS com profilaxia intraparto inadequada — menos de 4 horas antes do parto —, bolsa rota > 18 horas e febre materna) em um RN sintomático. A conduta é coletar culturas e iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica com ampicilina + gentamicina, que cobre os agentes da sepse precoce (S. agalactiae, E. coli, Listeria). Aguardar a PCR retarda o tratamento de condição de alta letalidade e o exame tem baixo valor preditivo nas primeiras horas. Vancomicina com cefepima é esquema de sepse tardia/hospitalar (estafilococos coagulase-negativos, Gram-negativos multirresistentes), não indicado às 8 horas de vida. Atribuir o desconforto à taquipneia transitória ignora a febre materna, a bolsa rota prolongada e a instabilidade térmica.

Questão 37 de 155

Recém-nascido de 30 semanas em unidade neonatal, com hemocultura e cultura de líquor positivas para Klebsiella pneumoniae e líquor com celularidade e bioquímica alteradas. O antibiograma mostra sensibilidade ao esquema instituído. Quanto tempo deve durar o tratamento antimicrobiano?

Comentário

Meningite neonatal causada por bacilo gram-negativo é tratada por 21 dias; a causada por gram-positivo, por 14 dias. Klebsiella pneumoniae é bacilo gram-negativo, o que fixa a duração em 21 dias. Além do tempo, o diagnóstico de meningite muda a droga e a dose: na suspeita ou confirmação de meningite por gram-negativo recomenda-se cefalosporina de terceira ou quarta geração — cefotaxima nos quadros de sepse precoce e cefepima nos de sepse tardia — e as doses passam a ser as de meningite, com ampicilina a 50 mg/kg por tomada, penicilina G cristalina a 50.000 UI/kg e meropenem a 40 mg/kg de 8 em 8 horas. Os demais prazos correspondem a outras situações: 7 a 10 dias para infecção primária de corrente sanguínea com agente isolado sem meningite; 5 a 7 dias para sepse clínica sem confirmação microbiológica ou pneumonia sem agente isolado, com os 5 dias admitidos apenas em infecção não complicada, com hemocultura negativa e proteína C reativa normal entre o quarto e o quinto dia — condições que não se aplicam a uma meningite com cultura positiva. Ventriculite e infecção osteoarticular exigem 4 semanas.

Questão 38 de 155

Recém-nascido pré-termo de 28 semanas, com 18 dias de vida, internado em unidade de terapia intensiva neonatal, em uso de cateter central de inserção periférica há 12 dias, apresenta instabilidade térmica com temperatura axilar de 35,8 graus, dois episódios de apneia, resíduo gástrico e hipoatividade. A unidade tem alta prevalência de infecção de corrente sanguínea por estafilococos coagulase-negativos e baixa prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Após a coleta de hemoculturas, qual o esquema antimicrobiano empírico de primeira opção?

Comentário

O quadro é de sepse tardia, de provável origem na unidade neonatal: manifestação após as primeiras 48 horas de vida, em prematuro com cateter central prolongado. A primeira opção de esquema empírico recomendada pela diretriz brasileira vigente é oxacilina com amicacina, escolha justificada pela baixa indução de resistência, pela alta sensibilidade dos bastonetes gram-negativos à amicacina e pela ampla disponibilidade e baixo custo. Vancomicina no esquema inicial só se justificaria em unidade com alta prevalência de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, e o enunciado informa exatamente o contrário: onde predominam estafilococos coagulase-negativos, mesmo resistentes à oxacilina, o esquema empírico com vancomicina não está indicado, porque essas infecções têm baixa morbimortalidade e há tempo de trocar com segurança quando o agente for isolado na hemocultura. Ampicilina com gentamicina é o esquema da sepse precoce, dirigido ao estreptococo do grupo B, à E. coli e à Listeria, e não cobre a flora hospitalar esperada aqui. Cefalosporina de terceira ou quarta geração deve ser evitada empiricamente pelo risco de indução de resistência, ficando reservada a meningite, insuficiência renal e resistência a aminoglicosídeo; a ceftriaxona ainda é contraindicada em criança recebendo solução parenteral com cálcio. Carbapenêmico é reservado a gram-negativos multirresistentes, guiado por teste de sensibilidade.

Questão 39 de 155

Recém-nascido de 34 semanas iniciou ampicilina e gentamicina com 5 horas de vida por desconforto respiratório, em contexto de bolsa rota prolongada. As hemoculturas foram colhidas e imediatamente incubadas antes da primeira dose. Com 45 horas de vida, está em ar ambiente, afebril, ativo e aceitando dieta. As culturas seguem negativas após 40 horas de incubação, sem evidência de infecção focal; hemograma e proteína C reativa seriada não mostram alterações relevantes. Segundo o relatório clínico AAP de 2018 para prematuros até 34 semanas e 6 dias, qual é a conduta?

Comentário

A AAP orienta suspender a terapia empírica em 36 a 48 horas de incubação quando as culturas permanecem negativas e não há evidência de infecção localizada. Aqui transcorreram 40 horas de incubação, e a evolução clínica é favorável. A contagem não começa automaticamente ao nascimento. Hemograma e proteína C reativa ajudam na avaliação, mas não estabelecem nem excluem sepse isoladamente. Prematuridade e bolsa rota justificaram a avaliação inicial; não obrigam completar cinco ou sete dias sem indicação persistente.

Questão 40 de 155

Em uma unidade neonatal brasileira, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar revisa os casos do mês para classificar as infecções como precoces, de provável origem materna, ou tardias, de provável origem hospitalar, seguindo os critérios diagnósticos de infecção associada à assistência à saúde em neonatologia. Segundo esses critérios, qual é o limite de tempo de vida que separa as duas categorias?

Comentário

Pelos critérios da Anvisa, infecção precoce de provável origem materna é aquela cuja evidência diagnóstica clínica, laboratorial ou microbiológica ocorre nas primeiras 48 horas de vida, associada a fator de risco materno; tardia, de provável origem hospitalar, é a que ocorre após as primeiras 48 horas. Esse é o corte que vale para notificação e para os indicadores das unidades brasileiras, e é o mesmo adotado pelo Ministério da Saúde ao listar os agentes prováveis de cada período. O enunciado sinaliza o recorte pelo vocabulário: comissão de controle de infecção, critérios diagnósticos e classificação por provável origem pertencem ao corpo da vigilância epidemiológica brasileira. As 72 horas são o corte da Academia Americana de Pediatria, também usado pelas redes de pesquisa neonatal, incluindo a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, a Rede Vermont Oxford e o NICHHD. O prazo de 7 dias corresponde a outra coisa: a janela de vigilância da doença invasiva por estreptococo do grupo B, cuja forma precoce vai do nascimento ao 6º dia e a tardia do 7º ao 89º dia. As 24 horas apenas descrevem quando se manifestam 60% a 80% dos casos precoces, e 28 dias é o limite do período neonatal.

Questão 41 de 155

Recém-nascido de 36 semanas, com 2 horas de vida, apresenta gemência persistente, retração subcostal e temperatura axilar de 36,0 graus. A mãe teve bolsa rota de 22 horas e temperatura de 38,3 graus no trabalho de parto. A equipe decide iniciar antibioticoterapia empírica. Qual a conduta correta quanto à investigação laboratorial?

Comentário

A hemocultura é o padrão-ouro e precisa vir antes da primeira dose de antibiótico: recomendam-se duas amostras de dois sítios diferentes, com volume de 1 mL por amostra, sendo no mínimo uma por punção periférica, com solicitação simultânea do teste de sensibilidade. O volume não é detalhe: a bacteremia neonatal é de baixa densidade, e amostra pequena derruba a sensibilidade de um exame que já não passa de 80%, o que invalida a coleta única de 0,2 mL. Colher a hemocultura depois da primeira dose reduz a chance de isolar o agente, e a coleta não deve atrasar o início do tratamento porque as duas coisas são feitas em sequência imediata, não em ordem invertida. O hemograma tem hora certa e não é a sala de parto: as alterações de neutrófilos maduros e imaturos exigem resposta inflamatória já estabelecida, e por isso a coleta é adiada para 6 a 12 horas de vida na recomendação da SBP, ou entre 12 e 24 horas na da Anvisa, que cita melhor especificidade. Conduzir o início do antibiótico por hemograma e proteína C reativa em recém-nascido já sintomático e com fatores de risco maternos inverte a prioridade, e a procalcitonina não tem valor isolado porque aumenta fisiologicamente nas primeiras 24 a 36 horas de vida.

Questão 42 de 155

Recém-nascido a termo iniciou ampicilina e gentamicina com 8 horas de vida por sinais clínicos de infecção, tendo sido colhidas duas hemoculturas antes da primeira dose. A punção lombar não foi realizada no momento inicial porque o recém-nascido apresentava instabilidade hemodinâmica. Com 40 horas de vida, o laboratório informa crescimento de Escherichia coli em ambas as hemoculturas. O recém-nascido está agora hemodinamicamente estável, sem sinais neurológicos. Qual a conduta?

Comentário

Quando a sepse precoce é confirmada por hemocultura, a punção lombar deve ser realizada caso não tenha sido feita anteriormente. A razão é prática, não acadêmica: é o líquor que define aspectos do tratamento como tipo de droga, dose e duração, além do prognóstico. Com meningite por gram-negativo, entra cefalosporina de terceira ou quarta geração — cefotaxima nos quadros de sepse precoce —, a dose passa a ser a de meningite e a duração vai a 21 dias, contra 14 dias no gram-positivo e 7 a 10 dias na infecção de corrente sanguínea com agente isolado sem meningite. Ausência de sinais neurológicos não dispensa a punção, e o inverso também é verdadeiro: diante de forte suspeita com manifestação do sistema nervoso central, colhe-se o líquor mesmo com hemocultura negativa, porque 38% das meningites cursam com hemocultura negativa. A trava que existia no momento inicial era a instabilidade clínica, que agora se resolveu — a punção não se realiza com o recém-nascido comprometido e jamais atrasa o antibiótico, e nessa situação trata-se com dose de meningite até que o exame seja possível. Tomografia de crânio não substitui o exame do líquor, e repetir hemoculturas não define duração de tratamento de meningite.

Questão 43 de 155

Quatro gestantes com indicação de profilaxia antibiótica intraparto para estreptococo do grupo B receberam esquemas diferentes. Considerando o que define profilaxia intraparto adequada para a prevenção da infecção precoce no recém-nascido, qual delas recebeu profilaxia adequada?

Comentário

Profilaxia adequada é definida por duas variáveis que precisam ser satisfeitas ao mesmo tempo: a droga e o tempo. As drogas aceitas são penicilina G cristalina, que é a primeira escolha, ampicilina, que é opção aceitável, e cefazolina, indicada nos casos de alergia leve à penicilina — todas por via endovenosa, em dose correta. O tempo mínimo é de 4 horas ou mais antes do parto. Penicilina G cristalina endovenosa iniciada 5 horas antes cumpre as duas exigências. Ampicilina com 3 horas e cefazolina com 2 horas têm a droga certa e o tempo insuficiente. A clindamicina é a armadilha clássica, e o enunciado a reforça oferecendo um tempo generoso: ela é reservada apenas a gestantes com história de anafilaxia grave à penicilina e não protege o recém-nascido, por baixa passagem transplacentária e pela existência de cepas resistentes na comunidade, podendo inclusive não proteger a própria mulher de infecção puerperal. Azitromicina por via oral não figura entre as opções de profilaxia intraparto. A importância prática do reconhecimento é direta: profilaxia inadequada em recém-nascido assintomático com 35 semanas ou mais indica observação clínica por 36 a 48 horas.

Questão 44 de 155

Recém-nascido de 39 semanas, parto vaginal, peso 3.280 g, Apgar 9 e 10, em alojamento conjunto com 3 horas de vida. A mãe tinha cultura vaginal e retal positiva para estreptococo do grupo B colhida com 36 semanas de gestação e recebeu penicilina G cristalina endovenosa iniciada 2 horas antes do nascimento. Bolsa rota há 6 horas, temperatura materna intraparto máxima de 36,9 graus, sem outros sinais de infecção intra-amniótica. O recém-nascido está mamando bem, corado, ativo, com temperatura axilar de 36,8 graus, frequência respiratória de 46 irpm e exame físico inteiramente normal. Qual a conduta adequada?

Comentário

A profilaxia intraparto foi inadequada: a droga estava certa, mas o tempo não. Adequada exige penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina endovenosa, em dose correta, iniciada 4 horas ou mais antes do parto — foram 2 horas, o que invalida a alternativa que aceita a profilaxia por causa da droga. Em recém-nascido de 35 semanas ou mais, assintomático, sem temperatura materna intraparto de 38 graus ou mais e sem suspeita de infecção intra-amniótica, a profilaxia inadequada leva à observação clínica seriada por 36 a 48 horas, sem triagem laboratorial e sem antibiótico empírico: nessa faixa, o exame físico objetivo e repetido tem maior valor diagnóstico que os fatores de risco e que a triagem, e recém-nascidos a termo em boas condições ao nascer têm até 70% menos risco. Hemocultura com antibiótico empírico ficaria reservada ao surgimento de sinais clínicos, à febre materna intraparto ou à suspeita de corioamnionite; e conduzir por hemograma e proteína C reativa em assintomático é justamente a prática que as recomendações atuais abandonaram, porque esses exames têm valor preditivo positivo insatisfatório e alteram-se por causas não infecciosas do periparto. Liberar alta em 24 horas atropela a janela de observação.

Questão 45 de 155

Prematuro de 27 semanas, com 21 dias de vida, em uso de cateter central de inserção periférica há 14 dias, apresentou instabilidade térmica e apneia. Duas hemoculturas de sítios diferentes, colhidas antes do antibiótico, cresceram estafilococo coagulase-negativo. O recém-nascido melhorou nas primeiras 48 horas de tratamento e não há sinal de infecção à distância. Como não existe outro acesso venoso disponível e a dieta enteral ainda é mínima, a equipe decide manter o cateter. Qual a duração do antimicrobiano?

Comentário

A duração da sepse tardia associada a cateter sai do cruzamento entre o agente e o destino do dispositivo. Para estafilococo coagulase-negativo com boa evolução clínica, são 5 a 7 dias quando o cateter é removido ou quando a infecção não está associada a ele, e 10 a 14 dias quando o cateter é mantido — que é a situação descrita. O prazo de 7 a 10 dias pertence às demais bactérias com o cateter retirado, e sobe para 10 a 14 se ele permanecer. O mínimo de 14 dias é do Staphylococcus aureus, e vale mesmo com o cateter removido, pelo risco de complicação infecciosa à distância. Os 21 dias são da meningite por bacilo gram-negativo, e nada no caso aponta para líquor acometido. Vale reter por que o cateter pôde ficar: o estafilococo coagulase-negativo é justamente o agente com maior sucesso de tratamento sem remoção, ao contrário de Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos, enterococos e fungos, em que a retirada é a regra. Manter o dispositivo exige monitoração clínica cuidadosa e hemoculturas adicionais após ao menos 24 horas de antibiótico adequado.

Questão 46 de 155

Recém-nascido de 34 semanas, 2.240 g, nascido de cesárea eletiva indicada por placenta prévia sem sangramento, com bolsa íntegra até o ato cirúrgico e sem trabalho de parto. A mãe permaneceu afebril, sem sinais de infecção intra-amniótica e sem infecção urinária durante a gestação. O recém-nascido está em ar ambiente, ativo, com temperatura axilar de 36,8 graus, frequência respiratória de 48 irpm e exame físico normal na admissão da unidade neonatal. Qual a conduta quanto à avaliação para sepse precoce?

Comentário

Ser pré-termo não é, sozinho, indicação de investigação nem de antibiótico. A régua do recém-nascido de 34 semanas ou menos pede hemocultura e antibiótico empírico quando há trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ou sinal de infecção intra-amniótica — e diz de forma expressa que cesárea eletiva por indicação materna com bolsa íntegra não indica avaliação laboratorial nem antibiótico. Aqui não houve trabalho de parto, as membranas estavam íntegras, a mãe ficou afebril e o exame do recém-nascido é normal: nenhum dos gatilhos existe. Tratar pela idade gestacional isolada expõe a criança ao antibiótico desnecessário, que aumenta sepse tardia, enterocolite necrosante e morte, e estima-se que entre 11 e 23 recém-nascidos não infectados sejam tratados para cada infecção documentada. A triagem laboratorial de rotina também não se justifica, e um hemograma colhido cedo é o exame certo na hora errada. Por fim, a ausência de cultura materna só pesa quando existe fator de risco associado — em cesárea fora de trabalho de parto com membranas íntegras, a própria profilaxia não estaria indicada.

Questão 47 de 155

Recém-nascido de 39 semanas, parto vaginal, peso 3.410 g, Apgar 9 e 10, está em alojamento conjunto com 2 horas de vida. A cultura materna para estreptococo do grupo B foi negativa com 36 semanas e a bolsa rota há 4 horas. Durante o trabalho de parto a mãe apresentou temperatura de 38,6 graus por mais de uma hora, com taquicardia fetal de 168 bpm e leucócitos de 17.400. O recém-nascido está corado, ativo, mamando bem, com temperatura axilar de 36,9 graus, frequência respiratória de 44 irpm e exame físico inteiramente normal. O serviço adota a estratégia categórica de fatores de risco descrita pela AAP em 2019. Qual é a conduta nessa estratégia?

Comentário

Na estratégia categórica, febre materna intraparto de pelo menos 38 °C é utilizada como marcador de possível infecção intra-amniótica e conduz à avaliação com hemocultura e antibiótico empírico. O quadro materno reforça essa suspeita, mesmo com cultura para estreptococo B negativa. A AAP também admite avaliação multivariada e observação clínica seriada estruturada para recém-nascidos de pelo menos 35 semanas; portanto, observação não é universalmente incorreta, mas não é a estratégia especificada nesta questão. Hemograma e proteína C reativa isolados não devem decidir o início do tratamento.

Questão 48 de 155

Gestante de 37 semanas chega em trabalho de parto. A cultura para estreptococo do grupo B realizada com 36 semanas foi positiva. Qual a conduta?

Comentário

Cultura positiva para estreptococo do grupo B em rastreio de 35 a 37 semanas é indicação de profilaxia intraparto, e o objetivo é atingir concentração adequada no líquido amniótico e no sangue fetal, razão do alvo de pelo menos 4 horas de infusão antes do nascimento. As demais indicações são bacteriúria por esse agente na gestação, filho anterior com doença invasiva, cultura desconhecida com trabalho de parto antes de 37 semanas, rotura de membranas por 18 horas ou mais e febre intraparto. A via oral não tem qualquer papel na profilaxia, e o esquema é intravenoso, restrito ao intraparto. Reservar o antibiótico para quando a bolsa romper deixa exposta a parturiente de bolsa íntegra em trabalho de parto, que é justamente uma das indicações. Cesárea eletiva com bolsa íntegra e sem trabalho de parto realmente dispensa a profilaxia, mas indicar uma cesárea por esse motivo é inverter a lógica. E repetir a cultura no momento da internação não tem utilidade, pois o resultado não chega em tempo.

Questão 49 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe com diagnóstico de infecção intra-amniótica tratada no intraparto, nasce com boa vitalidade e Apgar 9 no quinto minuto. Qual a conduta neonatal correta?

Comentário

Filho de mãe com infecção intra-amniótica é recém-nascido de risco para sepse precoce, e o padrão é estratificar o risco com exame clínico seriado e exames, reservando o antimicrobiano para quem preenche critério — Apgar bom não exclui bacteremia incipiente. Liberar sem vigilância é a falha que custa reconhecimento tardio de sepse. A punção lombar universal não se justifica em assintomático, e esquema de largo espectro por dez dias sem foco confirmado seleciona resistência e prolonga internação sem ganho.

Questão 50 de 155

Recém-nascido de gestante com corioamnionite intraparto tratada apresenta, com 8 horas de vida, taquipneia, gemência e instabilidade térmica. Qual o agente etiológico mais associado à sepse neonatal precoce nesse contexto?

Comentário

A sepse neonatal de início precoce, nas primeiras 72 horas de vida, decorre de transmissão vertical de microbiota do trato genital materno, e nela predominam o estreptococo do grupo B e a Escherichia coli, motivo pelo qual a profilaxia intraparto com penicilina ou ampicilina se dirige ao primeiro. Estafilococo coagulase-negativo, como o epidermidis, é o agente típico da sepse tardia relacionada a cateter em unidade neonatal, e confundir os dois períodos é o erro mais comum aqui. O estafilococo resistente à meticilina também é problema de infecção relacionada à assistência, não de transmissão vertical. A Listeria existe e é temida, mas é infrequente e ligada a alimentos contaminados. Pseudomonas é agente hospitalar de paciente com dispositivo e uso prévio de antibiótico. Reconhecer o par estreptococo do grupo B e Escherichia coli é o que orienta o esquema empírico inicial de ampicilina com gentamicina.

Questão 51 de 155

Sobre a doenca neonatal por estreptococo do grupo B, qual afirmacao esta correta?

Comentário

A profilaxia atua no momento da passagem pelo canal de parto e por isso previne a doenca PRECOCE (primeiros 7 dias, tipicamente sepse e pneumonia nas primeiras 24 a 48 horas); a doenca TARDIA, de 7 dias a 3 meses e frequentemente meningite, tem outras fontes de aquisicao e nao e prevenida. Achar que a profilaxia cobre tudo e o erro mais repetido. A colonizacao e intermitente e precisa ser reavaliada a cada gestacao.

Questão 52 de 155

Sobre o momento ideal da profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B, qual afirmacao esta correta?

Comentário

O padrao de profilaxia adequada e a primeira dose com pelo menos 4 horas de antecedencia do nascimento, tempo necessario para atingir concentracao protetora no compartimento fetal - esse dado tambem orienta a conduta neonatal, porque profilaxia inadequada muda a vigilancia do recem-nascido. Achar que qualquer dose serve engana e leva a subestimar o risco neonatal. A profilaxia termina com o parto; nao ha manutencao no puerperio.

Questão 53 de 155

Recem-nascido a termo, com 14 horas de vida, apresenta desconforto respiratorio progressivo, hipotermia, hipoatividade e leucopenia. Mae com bolsa rota ha 22 horas e febre intraparto de 38,3 C, sem profilaxia antibiotica. Qual a conduta?

Comentário

Sepse neonatal precoce com fatores de risco maternos (bolsa rota prolongada, febre intraparto, ausencia de profilaxia) e emergencia: colhe-se hemocultura e comeca-se antibiotico empirico com ampicilina e aminoglicosideo sem esperar exame. Aguardar proteina C reativa e o erro que mais mata: ela tem baixa sensibilidade nas primeiras horas e um valor normal nao afasta sepse em recem-nascido sintomatico.

Questão 54 de 155

Gestante em acompanhamento para parto domiciliar tem cultura para estreptococo do grupo B positiva colhida com 36 semanas. Qual a implicação?

Comentário

A profilaxia é endovenosa e precisa ser iniciada com antecedência suficiente antes do nascimento para reduzir a sepse neonatal precoce, o que na prática exige estrutura para acesso venoso e administração adequada durante o trabalho de parto. Tratar a colonização por via oral no pré-natal não a elimina de forma sustentada e é um erro difundido. A cesariana não substitui a profilaxia, e tratar apenas o recém-nascido é conduta reativa, não preventiva.

Questão 55 de 155

Sobre a duração do tratamento da candidemia neonatal sem foco profundo identificado, assinale a alternativa correta.

Comentário

O relógio do tratamento começa a contar a partir da primeira hemocultura negativa, não do início da terapia, e cerca de duas semanas é o padrão quando não há foco profundo — com foco no sistema nervoso central, olhos ou endocárdio a duração se estende bastante. Suspender à primeira cultura negativa é o erro que produz recaída. Marcadores inflamatórios auxiliam, mas não definem sozinhos o tempo de terapia.

Questão 56 de 155

Recém-nascido com candidemia confirmada em uso de cateter central de inserção periférica. Qual conduta em relação ao dispositivo?

Comentário

Cândida forma biofilme no plástico do cateter, e a remoção precoce está associada a clareamento mais rápido da candidemia e menor mortalidade — é uma das poucas condutas com efeito consistente nesse cenário. Preservar o acesso é a tentação prática, sobretudo no prematuro de veias difíceis, mas manter o dispositivo perpetua a fungemia. Troca por fio-guia mantém o mesmo trajeto colonizado.

Questão 57 de 155

Sobre a meningite por Candida no recém-nascido, assinale a alternativa correta.

Comentário

A meningite fúngica no neonato pode cursar com liquor quase normal, e por isso a punção com cultura é obrigatória em toda candidemia — confiar na celularidade para descartar é justamente o erro que faz subtratar. A duração da terapia e a escolha da droga mudam completamente se houver acometimento do sistema nervoso central. Equinocandinas não penetram bem no liquor e não servem como monoterapia nesse sítio.

Questão 58 de 155

Sobre a profilaxia antifúngica em unidades neonatais, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia com fluconazol reduz colonização e doença invasiva, mas o benefício só compensa em populações de altíssimo risco e em serviços com incidência elevada — indicá-la de forma indiscriminada seleciona espécies resistentes sem ganho. Nistatina oral atua apenas na luz intestinal e não substitui a profilaxia sistêmica. Anfotericina não tem papel profilático pela toxicidade.

Questão 59 de 155

Qual dos seguintes NÃO é fator de risco reconhecido para candidíase invasiva em unidade de terapia intensiva neonatal?

Comentário

O leite materno protege a mucosa intestinal e reduz risco de infecções na unidade neonatal; todos os demais aumentam risco. Cefalosporina de amplo espectro é o item que mais engana por ser antibiótico, mas justamente por eliminar a flora competitiva ela favorece a proliferação fúngica. Bloqueadores de acidez gástrica facilitam colonização, e a cirurgia abdominal rompe a barreira intestinal.

Questão 60 de 155

Recém-nascido prematuro de 27 semanas, com 28 dias de vida, em nutrição parenteral por cateter central e uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, apresenta instabilidade térmica, plaquetopenia progressiva e intolerância alimentar. Hemoculturas bacterianas negativas. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

O conjunto prematuridade extrema, cateter central, nutrição parenteral e antibiótico de amplo espectro prolongado forma o retrato de risco da candidíase invasiva, e a plaquetopenia progressiva com culturas bacterianas negativas é a pista que fecha. Estafilococo coagulase-negativo é o distrator natural pelo cateter, mas ele cresce nas hemoculturas de rotina. Sepse por estreptococo do grupo B é doença precoce, dos primeiros dias.

Questão 61 de 155

Segundo a IDSA 2016, como orientar a investigação de focos profundos em recém-nascido de muito baixo peso com suspeita de candidíase invasiva?

Comentário

A extensão da investigação depende do contexto e das culturas. A IDSA recomenda punção lombar e exame retiniano nos neonatos com Candida em sangue ou urina; positividade persistente em sangue indica imagem de trato geniturinário, fígado e baço. Sinais de foco ou instabilidade podem exigir avaliação individual adicional. Referência: IDSA 2016, recomendações 41–42.

Questão 62 de 155

Qual o antifúngico de primeira escolha para candidíase invasiva em recém-nascido, considerando a alta frequência de acometimento do sistema nervoso central e do trato urinário?

Comentário

A anfotericina B desoxicolato permanece como primeira escolha no neonato justamente pela boa penetração no sistema nervoso central e pela excreção urinária ativa, os dois sítios que mais importam nessa idade. As equinocandinas engenham quem transporta o protocolo do adulto, mas atingem concentrações insuficientes em urina e liquor. Nistatina oral não é absorvida e serve apenas para candidíase de mucosa.

Questão 63 de 155

Recém-nascido prematuro com candidemia inicia anfotericina B desoxicolato. Qual efeito adverso deve ser monitorizado com maior atenção nesse paciente?

Comentário

A toxicidade renal da anfotericina se expressa por elevação de creatinina e perda tubular de potássio e magnésio, o que exige controle diário de eletrólitos e função renal — no prematuro, com rim imaturo, esse cuidado é ainda mais crítico. O prolongamento do intervalo QT é preocupação dos azóis, não desse fármaco. A neutropenia não é o efeito característico da anfotericina.

Questão 64 de 155

Recém-nascido a termo, 36 horas de vida, com desconforto respiratório, hipotermia e leucopenia. A mãe teve bolsa rota há 20 horas e não realizou triagem para estreptococo do grupo B. Qual a conduta inicial?

Comentário

Sepse neonatal precoce em contexto de rotura prolongada de membranas exige cobertura para estreptococo do grupo B e enterobactérias, e a combinação de ampicilina com aminoglicosídeo é o esquema empírico consagrado. Iniciar antifúngico aqui é confundir os cenários: candidíase invasiva é doença tardia, de prematuro com cateter. Observar sem antibiótico num neonato sintomático é o atraso que custa vidas.

Questão 65 de 155

Recém-nascido com sepse precoce confirmada por hemocultura positiva para estreptococo do grupo B. Qual conduta complementar é obrigatória?

Comentário

Bacteremia confirmada obriga punção lombar, porque a meningite associada muda a duração — pelo menos 14 dias para bacteremia isolada e 21 dias ou mais para meningite por estreptococo do grupo B — e pode exigir ajuste de dose para atingir concentração liquórica. Suspender antibiótico com hemocultura positiva é erro grave. Vancomicina não é a droga de escolha para estreptococo do grupo B, sensível à penicilina. Tomografia não é o exame inicial; a ressonância e a ultrassonografia transfontanelar têm papel na avaliação de complicações.

Questão 66 de 155

Recém-nascido em antibioticoterapia empírica por suspeita de sepse precoce, assintomático desde as primeiras horas, com hemocultura negativa em 36 horas e proteína C reativa seriada normal. Qual a conduta?

Comentário

Recém-nascido assintomático, com hemocultura negativa em 36 a 48 horas e marcadores seriados normais, deve ter o antibiótico suspenso — a exposição prolongada e desnecessária associa-se a disbiose, enterocolite necrosante, candidíase invasiva e resistência. Completar 10 dias sem evidência de infecção é o erro que essa questão testa. Ampliar espectro em quem melhora é conduta invertida. Punção lombar não é obrigatória para suspender antibiótico em assintomático com culturas negativas, e prolongar até a alta apenas aumenta risco sem benefício.

Questão 67 de 155

Lactente de 20 dias, nascido a termo, previamente bem, chega ao pronto-socorro com febre de 38,5 °C, irritabilidade e recusa alimentar. Qual a conduta?

Comentário

Febre em recém-nascido e lactente com menos de 28 dias é indicação inequívoca de investigação completa com hemocultura, urocultura e líquor, além de internação e antibiótico empírico, porque o exame clínico tem baixa acurácia nessa idade e a doença bacteriana invasiva evolui rápido. Manejo ambulatorial, coleta parcial e antibiótico oral domiciliar são erros que subestimam a fragilidade dessa faixa. Esperar 24 horas de febre para investigar contraria toda diretriz de febre no lactente jovem.

Questão 68 de 155

Qual é o agente mais frequentemente implicado na sepse neonatal precoce e o principal mecanismo de prevenção?

Comentário

O estreptococo do grupo B é o agente clássico da sepse precoce, e a profilaxia antibiótica intraparto — indicada por rastreio positivo entre 35 e 37 semanas, bacteriúria na gestação, filho anterior com doença invasiva ou fatores de risco intraparto — reduziu drasticamente sua incidência. Staphylococcus epidermidis domina a sepse tardia associada a cateter. Candida é agente de sepse tardia em prematuros extremos. Listeria é causa possível, porém incomum, e Pseudomonas é agente hospitalar de infecção tardia.

Questão 69 de 155

Qual é o critério temporal que define sepse neonatal precoce?

Comentário

A sepse precoce é definida por início nas primeiras 72 horas de vida — alguns protocolos usam 48 horas — e reflete transmissão vertical, por via ascendente ou durante a passagem pelo canal de parto, o que explica o predomínio de estreptococo do grupo B e enterobactérias. A sepse tardia começa após esse período, tem transmissão horizontal e associa-se a dispositivos invasivos, com estafilococos coagulase-negativos e fungos entre os agentes. Restringir às 6 primeiras horas excluiria a maioria dos casos de apresentação precoce.

Questão 70 de 155

Recém-nascido de 39 semanas, parto vaginal, bolsa rota há 20 horas, mãe com febre intraparto de 38,4 °C. Com 6 horas de vida, o bebê apresenta taquipneia, gemência, hipoatividade e temperatura de 35,8 °C. Qual a conduta?

Comentário

Recém-nascido sintomático com fatores de risco — bolsa rota prolongada e febre materna — deve receber hemocultura seguida imediatamente de antibiótico empírico com ampicilina e aminoglicosídeo, cobrindo estreptococo do grupo B e enterobactérias. Observar por 24 horas em bebê já sintomático é o erro que permite a evolução para choque. Aguardar hemograma para decidir é perigoso, pois o hemograma no neonato tem baixa sensibilidade nas primeiras horas. Antifúngico empírico não faz parte do esquema inicial da sepse precoce.

Questão 71 de 155

Recém-nascido com sepse neonatal precoce suspeita. Qual o esquema antimicrobiano empírico habitual?

Comentário

A sepse precoce decorre de agentes de transmissão vertical — Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes —, e a associação de ampicilina com aminoglicosídeo cobre esse espectro com sinergismo. A ceftriaxona é o distrator que precisa ser recusado por dois motivos: não cobre Listeria e desloca a bilirrubina da albumina, aumentando o risco de kernicterus no recém-nascido. Vancomicina com carbapenêmico é esquema de sepse tardia hospitalar, não de infecção vertical.

Questão 72 de 155

Prematuro de 28 semanas, com 18 dias de vida, em nutrição parenteral por cateter central de inserção periférica, apresenta apneias, instabilidade térmica, resíduo gástrico e piora da perfusão. Qual o agente mais provável e o esquema empírico inicial?

Comentário

Na sepse tardia do prematuro com dispositivo vascular, os estafilococos coagulase-negativos são os agentes mais frequentes, e o esquema empírico combina vancomicina com cobertura para gram-negativos, ajustada ao perfil microbiológico da unidade. O estreptococo do grupo B e a Listeria dominam a sepse precoce, de transmissão vertical. Meningococo é agente comunitário e raro nessa faixa. Coqueluche produz quadro respiratório com tosse paroxística e linfocitose, não esse conjunto de apneia, instabilidade térmica e má perfusão em unidade neonatal.

Questão 73 de 155

Qual a principal medida de prevenção da sepse neonatal tardia em unidade de terapia intensiva neonatal?

Comentário

Higiene das mãos, pacotes de cuidado na inserção e manutenção de cateteres e sua retirada assim que possível são as intervenções com maior impacto comprovado. Antibioticoprofilaxia contínua seleciona resistência e aumenta candidíase invasiva. Afastar os pais piora desfechos: o contato pele a pele e o leite materno reduzem infecção. Antifúngico profilático tem indicação restrita a prematuros extremos em unidades com alta incidência de candidíase, não a todos. Troca programada de cateteres não reduz infecção e multiplica os riscos do procedimento.

Questão 74 de 155

Prematuro de 26 semanas, com 25 dias de vida, em uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, apresenta plaquetopenia progressiva, instabilidade hemodinâmica e hemoculturas negativas para bactérias. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

Prematuro extremo com exposição prolongada a antibiótico de amplo espectro, plaquetopenia progressiva e culturas bacterianas negativas é o cenário clássico da candidíase invasiva, que exige antifúngico e pesquisa de disseminação em urina, líquor, retina e ecocardiograma. Anemia fisiológica não causa instabilidade hemodinâmica. Deficiência de vitamina K se manifesta nos primeiros dias com sangramento e coagulograma alterado. Trombocitopenia aloimune aparece logo após o nascimento. Coagulação intravascular por asfixia teria contexto perinatal, ausente aqui.

Questão 75 de 155

Qual dos exames tem melhor desempenho para descartar sepse neonatal precoce quando seriado e persistentemente normal?

Comentário

A proteína C reativa tem baixo valor preditivo positivo, mas seu valor preditivo negativo é alto quando dosada de forma seriada — duas medidas normais com 24 a 48 horas de intervalo apoiam a suspensão do antibiótico em recém-nascido que evoluiu bem. O hemograma isolado ao nascimento é pouco sensível porque a resposta leucocitária ainda não se estabeleceu. Radiografia, glicemia e bilirrubina respondem outras perguntas. Vale lembrar que nenhum marcador substitui a hemocultura e a avaliação clínica seriada na decisão terapêutica.

Questão 76 de 155

Sobre o uso de leite materno em prematuros internados, qual afirmação está correta em relação à sepse tardia?

Comentário

O leite materno reduz sepse tardia e enterocolite necrosante por fatores imunológicos, oligossacarídeos e modulação do microbioma, e sua oferta precoce, inclusive como colostroterapia, é estratégia de prevenção. Suspender o leite durante a sepse retira justamente o fator protetor e piora a nutrição. Fórmulas não superam o leite humano nesse desfecho. Não há relação entre presença de cateter e permissão para o leite. O leite humano de banco, embora tenha alguns componentes reduzidos pela pasteurização, mantém efeito protetor e é a segunda melhor opção.

Questão 77 de 155

Gestante de 39 semanas em trabalho de parto, com rastreio positivo para estreptococo do grupo B, recebeu penicilina endovenosa 2 horas antes do nascimento. O recém-nascido está assintomático. Qual a conduta?

Comentário

A profilaxia é considerada adequada quando penicilina, ampicilina ou cefazolina são administradas pelo menos 4 horas antes do parto; com 2 horas, a profilaxia é inadequada, e a conduta em recém-nascido assintomático é a observação hospitalar vigiada por 36 a 48 horas, sem antibiótico automático. Tratar todo assintomático expõe a antibiótico desnecessário e prolonga internação. Alta em 6 horas retira a vigilância no período em que a sepse precoce costuma se manifestar. Punção lombar é indicada em quem tem sinais clínicos ou hemocultura positiva, não em rastreio de assintomático.

Questão 78 de 155

Qual sinal clínico da sepse neonatal é frequentemente subestimado e pode ser a única manifestação inicial?

Comentário

O recém-nascido responde à infecção com instabilidade térmica, e a hipotermia é tão ou mais frequente que a febre — especialmente no prematuro — além de sinais inespecíficos como hipoatividade, recusa alimentar, apneia e distensão abdominal. Esperar febre alta sustentada é a armadilha que atrasa o diagnóstico. Exantema não é manifestação habitual. Rigidez de nuca e sinal de Kernig são sinais meníngeos que praticamente não aparecem no neonato, cuja meningite se manifesta por abaulamento de fontanela, convulsão ou apenas letargia.

Questão 79 de 155

Prematuro de 32 semanas com suspeita de sepse precoce apresenta hipotensão refratária a duas expansões de 10 mL/kg. Qual a próxima conduta?

Comentário

Choque séptico neonatal refratário a volume exige droga vasoativa precoce, tipicamente dopamina ou adrenalina conforme o perfil hemodinâmico, mantendo antibiótico e suporte intensivo — insistir apenas em expansões repetidas gera sobrecarga hídrica, piora pulmonar e não corrige o componente vasoplégico ou miocárdico. Corticoide inalatório não tem qualquer papel; hidrocortisona sistêmica pode ser considerada no choque refratário a catecolaminas. Suspender antibiótico em choque séptico é inaceitável, e transfusão não é medida vasopressora.

Questão 80 de 155

Qual conjunto de sinais deve levar à suspeita de sepse em recém-nascido internado, mesmo sem febre?

Comentário

A sepse neonatal se manifesta de forma inespecífica, e o conjunto apneia, letargia, intolerância alimentar com resíduo gástrico, instabilidade térmica e piora da perfusão é o alerta que deve disparar culturas e antibiótico. Choro forte com boa sucção e ganho ponderal é sinal de bem-estar. Icterícia isolada no terceiro dia costuma ser fisiológica. Regurgitação em bebê ativo e soluços são achados banais. Reconhecer a inespecificidade é o ponto: esperar febre para pensar em sepse neonatal é o erro que custa horas decisivas.

Questão 81 de 155

Sobre a relação entre sepse neonatal e erro inato do metabolismo, qual conduta é mais adequada diante de um recém-nascido com deterioração aguda, acidose e hiperamonemia?

Comentário

As duas hipóteses caminham juntas e não se excluem: a infecção é um dos principais gatilhos de descompensação metabólica, e o erro inato aumenta a suscetibilidade a infecções — por isso se trata a sepse enquanto se investiga o metabolismo. Adiar o antibiótico ou postergar a investigação metabólica até as culturas negativarem são erros simétricos, e ambos custam tempo num quadro em que cada hora de amônia elevada acrescenta lesão neurológica.

Questão 82 de 155

Qual característica diferencia a sepse neonatal tardia da precoce quanto ao mecanismo de aquisição?

Comentário

A sepse tardia tem aquisição horizontal — flora hospitalar ou comunitária, mãos de cuidadores, cateteres, tubos e sondas — enquanto a precoce reflete transmissão vertical periparto. Transmissão transplacentária caracteriza infecções congênitas, outro grupo de doenças. Etiologia viral existe, mas não é a regra. Prematuros são justamente os mais acometidos, ao contrário do que sugere restringir a recém-nascidos a termo. E a coleta de culturas antes do antibiótico continua obrigatória, sendo a única chance de dirigir e descalonar o tratamento.

Questão 83 de 155

Recém-nascido com suspeita de sepse precoce inicia antibiótico empírico. Após 48 horas, encontra-se assintomático, com hemoculturas negativas e marcadores inflamatórios normais. Qual a conduta?

Comentário

A suspensão precoce em recém-nascidos assintomáticos com culturas negativas é uma prática de segurança consolidada, porque a exposição prolongada a antibiótico no período neonatal associa-se a alteração da microbiota, enterocolite necrosante, candidíase invasiva e seleção de resistência. Manter dez dias de tratamento por reflexo, sem doença confirmada, é exatamente o uso indevido que os programas de racionalização buscam corrigir.

Questão 84 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe com bolsa rota há 26 horas e febre intraparto, apresenta com 8 horas de vida desconforto respiratório, gemência e instabilidade térmica. Radiografia com infiltrado retículo-granular difuso. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Bolsa rota prolongada e febre materna são fatores de risco maiores para sepse precoce, e a pneumonia neonatal por estreptococo do grupo B pode produzir uma imagem retículo-granular praticamente indistinguível da doença da membrana hialina. Por isso, em recém-nascido a termo com esse contexto materno, a hipótese infecciosa vem primeiro e o antibiótico empírico é iniciado após as culturas, cobrindo os agentes do canal de parto.

Questão 85 de 155

Sobre a profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B, qual afirmação é correta?

Comentário

A profilaxia com penicilina ou ampicilina durante o trabalho de parto reduziu de forma expressiva a sepse precoce por esse agente, e sua indicação depende do rastreamento entre a trigésima quinta e a trigésima sétima semanas, do antecedente obstétrico e de fatores de risco como prematuridade, bolsa rota prolongada e febre intraparto. Cesariana eletiva com bolsa íntegra e sem trabalho de parto é justamente a situação em que ela não é necessária.

Questão 86 de 155

Sobre a apresentação clínica da sepse neonatal, qual afirmação é correta?

Comentário

O recém-nascido responde de maneira pobre e pouco específica à infecção, podendo apresentar hipotermia em vez de febre, e sinais que a família descreve apenas como um bebê diferente, mais parado ou que mama mal. Exigir febre ou leucocitose para suspeitar é o erro que retarda o tratamento em uma doença cuja mortalidade depende de horas, e culturas negativas são frequentes, sobretudo quando há antibiótico materno intraparto.

Questão 87 de 155

Sobre os agentes da sepse neonatal precoce, qual conjunto é o mais frequente?

Comentário

A sepse precoce reflete a flora do trato genital materno, adquirida por via ascendente ou na passagem pelo canal de parto, e por isso a cobertura empírica combina ampicilina, que alcança estreptococo do grupo B e Listeria, com um aminoglicosídeo para os gram-negativos entéricos. O estafilococo coagulase-negativo e os fungos pertencem à sepse tardia, relacionada a cateteres e à internação prolongada, e trocar os dois perfis leva a esquemas empíricos inadequados.

Questão 88 de 155

Qual conduta é obrigatória diante de recém-nascido com sepse tardia e hemocultura positiva para Escherichia coli?

Comentário

No recém-nascido a barreira hematoencefálica é permeável e a meningite acompanha uma parcela relevante das bacteremias, muitas vezes sem sinais neurológicos, o que torna a punção lombar obrigatória para definir o esquema e o tempo de tratamento; nas meningites por gram-negativos ainda se programa liquor de controle para documentar a esterilização. Condicionar o exame à ocorrência de convulsão deixa passar justamente os casos silenciosos. A neuroimagem investiga complicações como ventriculite e abscesso, mas não substitui a análise do liquor, e a duração não é definida pela hemocultura isolada.

Questão 89 de 155

Gestante com 36 semanas tem cultura de swab vaginal e retal positiva para Streptococcus agalactiae. Qual a conduta correta?

Comentário

A colonização materna é rastreada entre 35 e 37 semanas e, quando positiva, indica profilaxia intraparto com penicilina, cujo objetivo é reduzir a carga bacteriana no canal de parto no momento da passagem do feto, com melhor eficácia quando administrada com pelo menos quatro horas de antecedência. Tratar a gestante por via oral semanas antes não funciona, porque a recolonização ocorre e essa é a armadilha mais comum. A cesariana não substitui a profilaxia, e a rotura prolongada é fator de risco adicional, não condição para iniciar a profilaxia em gestante já colonizada.

Questão 90 de 155

Qual fator de risco materno se associa mais fortemente à sepse neonatal precoce?

Comentário

Rotura prolongada de membranas e febre intraparto, marcadores de corioamnionite, são os fatores de risco mais consistentes para infecção de início precoce, ao lado da colonização materna por estreptococo do grupo B, da prematuridade e do baixo peso. Idade materna, ganho de peso, número de consultas e suplementação de ferro não guardam relação direta com esse desfecho, e a alternativa sobre pré-natal é a que mais confunde, porque muitos associam pré-natal ao risco, quando o acompanhamento adequado é justamente o que permite rastrear a colonização e indicar a profilaxia.

Questão 91 de 155

Recém-nascido a termo, com 6 dias de vida, apresenta hipoatividade, recusa alimentar, hipotermia de 35,6 graus e um episódio de apneia. Não há febre nem rigidez de nuca. Qual a conduta?

Comentário

O recém-nascido infectado com frequência não faz febre, e hipotermia, hipoatividade, recusa alimentar e apneia são apresentações típicas de sepse, o que obriga a coletar culturas e liquor e a iniciar antibiótico sem demora, já que a deterioração pode ocorrer em horas. Exigir febre ou alteração de hemograma para tratar é o erro conceitual mais grave nessa faixa etária, porque ambos são marcadores insensíveis. A proteína C reativa demora a subir e um valor inicial normal jamais autoriza alta em recém-nascido com esses sinais.

Questão 92 de 155

Qual sinal em recém-nascido com onfalite indica maior gravidade e necessidade de intensificação do cuidado?

Comentário

Os sinais de repercussão sistêmica no recém-nascido são inespecíficos e frequentemente frios: hipotermia em vez de febre, hipoatividade, recusa alimentar, apneia e má perfusão, e sua presença indica sepse com necessidade de suporte e antibiótico imediato. Choro vigoroso e coto ainda aderido no quinto dia são achados normais, secreção serosa sem hiperemia não caracteriza infecção, e a icterícia em zona intermediária no quarto dia é um achado comum que deve ser avaliado à parte, sem indicar gravidade da infecção.

Questão 93 de 155

Recém-nascido de 12 dias, filho de mãe sem pré-natal e com parto domiciliar, apresenta trismo, dificuldade de sucção, irritabilidade, espasmos generalizados desencadeados por estímulos e opistótono. Qual o diagnóstico?

Comentário

Trismo com dificuldade de sucção, espasmos desencadeados por estímulos e opistótono em recém-nascido de parto domiciliar sem cuidado adequado do coto compõem o quadro do tétano neonatal, doença prevenível pela vacinação da gestante e por práticas higiênicas no parto e no cuidado umbilical. A meningite é o diferencial obrigatório e o distrator mais forte, mas cursa com hipoatividade, febre ou hipotermia e liquor alterado, sem o trismo característico com sensório preservado entre os espasmos.

Questão 94 de 155

Recém-nascido com onfalite e sepse apresenta hemocultura positiva para Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. Qual a conduta?

Comentário

Identificado o agente e seu perfil de sensibilidade, o esquema é ajustado para terapia dirigida, mantendo a via venosa pelo tempo adequado e pesquisando ativamente focos secundários, já que esse agente tem grande capacidade de disseminação para ossos, articulações, pulmão e endocárdio. Suspender pela apirexia ou passar para via oral precocemente em recém-nascido com bacteremia é conduta que produz recaída, e manter amplo espectro sem descalonar seleciona resistência sem qualquer benefício.

Questão 95 de 155

Quais são os principais agentes da sepse neonatal precoce (menos de 72 horas de vida)?

Comentário

A sepse precoce reflete a flora do canal de parto, com o estreptococo do grupo B e a Escherichia coli como principais agentes, e por isso a profilaxia antibiótica intraparto em gestantes colonizadas reduziu substancialmente sua incidência. A sepse tardia tem outro perfil, associado ao ambiente hospitalar e a dispositivos invasivos, com predomínio de estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, Gram-negativos e fungos, o que muda o esquema empírico escolhido.

Questão 96 de 155

Gestante colonizada por Streptococcus agalactiae em swab de 36 semanas entra em trabalho de parto. Qual a conduta para prevenção da sepse neonatal precoce?

Comentário

A profilaxia intraparto endovenosa é a intervenção que reduz a sepse precoce por estreptococo do grupo B, e o intervalo até o parto importa: são necessárias pelo menos 4 horas para eficácia plena. Tratar a colonização com antibiótico oral durante a gestação não erradica de forma sustentada e não previne a doença neonatal. A cesariana eletiva, isoladamente, também não substitui a profilaxia, e outras indicações incluem bacteriúria por esse agente na gestação e filho anterior com doença invasiva.

Questão 97 de 155

Recém-nascido de 18 dias, prematuro, internado em unidade neonatal com cateter central, apresenta instabilidade térmica, apneia, letargia, resíduo gástrico aumentado e piora da perfusão. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Os sinais de sepse neonatal são inespecíficos e sutis, e é exatamente essa apresentação, com instabilidade térmica, apneia, letargia, intolerância alimentar e má perfusão, que deve disparar a investigação e o antibiótico imediato. A sepse tardia costuma estar associada a cateter central e a procedimentos invasivos. A coleta de líquor é parte da avaliação, porque a meningite acompanha parcela expressiva das sepses neonatais e muda esquema e duração do tratamento.

Questão 98 de 155

Recém-nascido com suspeita de sepse tardia associada a cateter venoso central, com hemocultura positiva para Staphylococcus aureus. Qual medida é essencial além do antibiótico adequado?

Comentário

Bacteriemia por Staphylococcus aureus associada a cateter exige, como regra, a retirada do dispositivo, porque o biofilme protege as bactérias e mantém a infecção mesmo sob antibiótico adequado, além de aumentar o risco de endocardite, osteomielite e abscessos. A troca por fio-guia no mesmo sítio não resolve o foco. A duração do tratamento é definida pelo agente, pela persistência das hemoculturas e por eventuais focos secundários, e não pela defervescência.

Questão 99 de 155

Recém-nascido com 36 horas de vida apresenta desconforto respiratório progressivo, instabilidade térmica e hipoatividade. A mãe teve bolsa rota há 22 horas antes do parto e febre intraparto de 38,3 graus Celsius, sem antibiótico profilático. Ao exame, frequência respiratória de 78 incursões por minuto, gemência e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Ruptura prolongada de membranas, febre materna intraparto e ausência de profilaxia configuram risco elevado de sepse neonatal precoce, cujo manejo é a coleta de culturas seguida de antibioticoterapia empírica com ampicilina e aminoglicosídeo e suporte adequado. Aguardar marcadores inflamatórios retarda o tratamento de quadro de evolução rápida. A taquipneia transitória não cursa com má perfusão e instabilidade térmica nesse contexto de risco. O antiviral não tem indicação em quadro compatível com infecção bacteriana perinatal.

Questão 100 de 155

Gestante de 36 semanas realiza rastreamento e apresenta cultura positiva para estreptococo do grupo B em swab vaginal e retal. Chega em trabalho de parto com bolsa íntegra e sem alergias medicamentosas. A equipe discute a conduta para prevenir doença neonatal. Qual é a medida indicada?

Comentário

A profilaxia intraparto com penicilina intravenosa é a estratégia eficaz para prevenir a sepse neonatal precoce por estreptococo do grupo B, com maior benefício quando administrada com antecedência suficiente antes do nascimento. O tratamento oral no pré-natal não erradica a colonização de forma sustentada e não substitui a profilaxia no parto. A cesariana não é indicada para essa finalidade e não elimina o risco. Tratar apenas o recém-nascido perde a oportunidade de prevenção, que ocorre durante a passagem pelo canal de parto.

Questão 101 de 155

Recém-nascido apresenta, aos 3 dias de vida, febre, letargia e recusa alimentar. A investigação identifica hemocultura positiva para Streptococcus agalactiae. A mãe não realizou rastreamento para o agente durante o pré-natal e não recebeu profilaxia intraparto. Qual é a classificação e a implicação epidemiológica desse caso?

Comentário

A sepse por estreptococo do grupo B nas primeiras 72 horas de vida configura sepse neonatal precoce, adquirida por via ascendente ou durante a passagem pelo canal de parto, e é evitável por rastreamento no terceiro trimestre e profilaxia intraparto. A sepse tardia ocorre após a primeira semana e relaciona-se a agentes hospitalares ou comunitários. Não se trata de infecção transplacentária clássica e não há vacina materna disponível na rotina brasileira. A aquisição não é comunitária pós-alta, dada a cronologia do quadro.

Questão 102 de 155

Recém-nascido prematuro de 28 semanas, internado em unidade neonatal há 3 semanas, apresenta piora clínica com instabilidade térmica, intolerância alimentar e plaquetopenia. Está em uso de cateter central e recebeu antibióticos de amplo espectro por duas semanas. As hemoculturas evidenciam leveduras. Qual é a conduta?

Comentário

A candidemia no prematuro exige início imediato de antifúngico sistêmico e avaliação da remoção do cateter, principal fonte e fator de persistência da infecção. Manter apenas antibiótico não trata fungos e favorece a progressão. O antifúngico tópico não atinge concentração sistêmica. Aguardar a identificação da espécie retarda o tratamento de uma infecção com elevada mortalidade nessa população.

Questão 103 de 155

Recém-nascido prematuro de 29 semanas, no décimo quinto dia de vida, com cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral, apresenta instabilidade térmica, aumento das apneias, intolerância alimentar com resíduo gástrico e piora da perfusão periférica nas últimas 12 horas. Ao exame apresenta temperatura axilar 36 °C, FC 182 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, sítio de inserção do cateter sem eritema evidente e abdome distendido, porém sem sinais de pneumatose à radiografia. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Instabilidade térmica, aumento de apneias, intolerância alimentar e piora da perfusão em prematuro com cateter central compõem quadro de sepse tardia, frequentemente associada ao dispositivo, que exige coleta de hemoculturas, incluindo do cateter, e início imediato de antibioticoterapia empírica, com decisão sobre remoção do cateter conforme evolução e agente. Observar por 24 horas antes de tratar aumenta mortalidade nessa população. Retirar o cateter sem antibiótico deixa a infecção sem tratamento. Apenas ajustar a nutrição ignora um quadro infeccioso potencialmente fatal.

Questão 104 de 155

Gestante de 38 semanas chega à maternidade em trabalho de parto, com cultura de rastreamento vaginal e retal realizada na 36ª semana positiva para estreptococo do grupo B. Não há alergia a penicilina relatada, e a bolsa rompeu há 3 horas. Ao exame apresenta temperatura axilar 36,8 °C, dinâmica uterina regular, colo com 6 cm de dilatação e batimentos cardiofetais normais. A equipe discute as medidas para reduzir o risco de sepse neonatal precoce por esse agente. A conduta correta é:

Comentário

A colonização materna por estreptococo do grupo B é fator de risco para sepse neonatal precoce, e a medida eficaz é a antibioticoprofilaxia intraparto com penicilina, iniciada com antecedência suficiente antes do parto, seguida de observação do recém-nascido conforme protocolo. Tratar apenas o recém-nascido após o nascimento perde a janela de prevenção da transmissão durante a passagem pelo canal. Negar o risco contraria a evidência que fundamenta o rastreamento universal. Cesariana não previne a transmissão nem substitui a profilaxia antibiótica.

Questão 105 de 155

Recém-nascido a termo nasce em maternidade após bolsa rota há 26 horas, de mãe que apresentou temperatura axilar de 38,4 °C durante o trabalho de parto, com taquicardia materna e fetal e líquido amniótico fétido. O recém-nascido nasce com boa vitalidade e, com 4 horas de vida, está em alojamento conjunto, mamando, com FC 148 bpm, FR 52 ipm, temperatura axilar 36,9 °C e sem desconforto respiratório. A conduta correta em relação ao recém-nascido é:

Comentário

Corioamnionite materna, com febre intraparto, taquicardia e líquido fétido associada à ruptura prolongada de membranas, é fator de risco maior para sepse neonatal precoce, e o recém-nascido exposto deve ter exames coletados e antibioticoterapia empírica iniciada, com vigilância rigorosa, ainda que assintomático. Apenas observar deixa uma infecção de curso fulminante sem tratamento nas horas em que ele mais importa. Esperar sinais claros de sepse significa tratar quando a mortalidade já é elevada. Alta precoce nesse contexto é inadmissível pelo risco de deterioração fora do hospital.

Questão 106 de 155

Gestante de 31 anos, com 39 semanas, chega à maternidade em trabalho de parto ativo. O pré-natal foi completo e a cultura para estreptococo do grupo B, colhida com 36 semanas, foi positiva. Ela não tem alergia a penicilina. Ao exame, temperatura axilar de 36,7 °C, dinâmica uterina de três contrações em dez minutos, colo com 5 cm de dilatação, bolsa íntegra e batimentos cardiofetais de 140 bpm. A conduta adequada quanto à prevenção da doença neonatal é:

Comentário

A colonização materna por estreptococo do grupo B é a principal causa de sepse neonatal precoce, e a prevenção efetiva é a antibioticoprofilaxia intraparto por via endovenosa, iniciada assim que a parturiente entra em trabalho de parto ou tem rotura de membranas, mantida até o nascimento. Tratar a colonização após o parto não protege o recém-nascido. Deixar de profilaxiar em gestante colonizada aumenta o risco de sepse neonatal. Cesariana não substitui a profilaxia e não é indicada para essa finalidade.

Questão 107 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe com bolsa rota há 20 horas e febre intraparto de 38,5 °C, apresenta, com 6 horas de vida, desconforto respiratório leve, instabilidade térmica e recusa alimentar. A mãe não recebeu antibioticoprofilaxia intraparto e o swab para estreptococo do grupo B não foi realizado. Ao exame, o recém-nascido está hipoativo, com frequência respiratória de 72 ipm, tiragem intercostal leve e enchimento capilar de três segundos. A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta são

Comentário

Rotura prolongada de membranas, febre intraparto e ausência de profilaxia configuram fatores de risco maiores para sepse neonatal precoce, e o quadro de desconforto respiratório com instabilidade térmica e recusa alimentar exige coleta de culturas e início imediato de antibioticoterapia endovenosa. A taquipneia transitória não cursa com instabilidade térmica e fatores de risco infeccioso desse porte. A aspiração meconial exige líquido meconial, não descrito. A hipoglicemia isolada não explica o conjunto de achados.

Questão 108 de 155

Gestante de 29 anos, na 34ª semana, realiza pesquisa de colonização por estreptococo do grupo B, com resultado positivo em cultura de swab vaginal e retal. Ela está assintomática, sem sinais de trabalho de parto, com pré-natal sem intercorrências e sem alergia a penicilina. Ao exame: altura uterina compatível, batimentos cardiofetais normais, sem contrações e sem perda de líquido. Ela pergunta se precisa tomar antibiótico agora para eliminar a bactéria antes do parto. Qual é a orientação correta?

Comentário

A colonização materna por estreptococo do grupo B não deve ser tratada durante o pré-natal, pois a recolonização é a regra, sendo a profilaxia antimicrobiana intraparto a medida eficaz para reduzir a sepse neonatal precoce, iniciada com antecedência adequada em relação ao nascimento. Tratamento oral antenatal não previne a infecção neonatal. Cesariana não é indicada com essa finalidade e não elimina o risco. Negar o risco ao recém-nascido é incorreto, pois a colonização é o principal fator para sepse precoce.

Questão 109 de 155

Recém-nascido a termo, com 36 horas de vida, apresenta desconforto respiratório progressivo, instabilidade térmica e recusa alimentar. A mãe teve rotura de membranas há 20 horas antes do parto e apresentou febre intraparto, sem realização da pesquisa de colonização por estreptococo do grupo B e sem profilaxia intraparto. Ao exame: taquipneico, com gemência, hipoativo, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e temperatura axilar de 35,8 °C. Qual é a conduta correta?

Comentário

Rotura prolongada de membranas, febre intraparto e ausência de profilaxia são fatores de risco maiores para sepse neonatal precoce, e o recém-nascido sintomático deve ter culturas colhidas e antibioticoterapia empírica iniciada imediatamente, com suporte hemodinâmico e respiratório, dada a rápida progressão e a alta letalidade. Aguardar exames laboratoriais retarda tratamento tempo-dependente e esses marcadores têm baixa sensibilidade precoce. Oxigênio isolado ou hidratação sem antimicrobiano não tratam a infecção.

Questão 110 de 155

Recém-nascido prematuro de 30 semanas, internado há três semanas na unidade neonatal em uso de cateter central e nutrição parenteral, apresenta piora clínica com instabilidade térmica, apneias, resíduo gástrico aumentado, letargia e piora da perfusão. Ao exame: hipoativo, com tempo de enchimento capilar prolongado, taquicardia e distensão abdominal discreta. Exames: leucopenia com desvio à esquerda, plaquetopenia e proteína C reativa em elevação. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Piora clínica inespecífica em prematuro com dispositivos invasivos, com instabilidade térmica, apneias, letargia, plaquetopenia e elevação de marcadores inflamatórios, caracteriza sepse tardia frequentemente associada ao cateter, exigindo coleta de culturas, antibiótico empírico conforme o perfil da unidade e avaliação da retirada do dispositivo. Refluxo não explica plaquetopenia e má perfusão. Anemia da prematuridade não cursa com esse padrão inflamatório. A enterocolite exigiria pneumatose intestinal ou pneumoperitônio para indicar laparotomia imediata.

Questão 111 de 155

Recém-nascido de 8 dias, nascido a termo e de parto domiciliar sem assistência, é levado ao pronto-socorro com recusa alimentar, hipoatividade e instabilidade térmica há um dia. Ao exame: hipoativo, com má perfusão periférica, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, temperatura axilar de 35,7 °C, fontanela normotensa, coto umbilical com eritema periumbilical e secreção purulenta, e taquipneia. A criança está em aleitamento materno e tinha bom estado geral até ontem. Qual é a conduta correta?

Comentário

Recusa alimentar, hipoatividade, instabilidade térmica e má perfusão em recém-nascido com onfalite indicam sepse neonatal tardia com foco umbilical, exigindo internação imediata, coleta de culturas e antibioticoterapia endovenosa, dada a rápida progressão e a alta letalidade. Antibiótico tópico não trata infecção invasiva. Aguardar exames retarda tratamento tempo-dependente, e marcadores iniciais têm baixa sensibilidade. Hidratação oral com reavaliação tardia é conduta inaceitável em recém-nascido com sinais de sepse.

Questão 112 de 155

Recém-nascido prematuro de 27 semanas, internado há três semanas em uso de nutrição parenteral, cateter central e antibióticos de amplo espectro por episódios prévios de sepse, apresenta nova piora com instabilidade térmica, apneias, intolerância alimentar e plaquetopenia progressiva, sem resposta à ampliação do esquema antibacteriano. As hemoculturas resultam positivas para levedura. Ao exame: hipoativo, com má perfusão e distensão abdominal discreta. Qual é a conduta correta?

Comentário

A candidemia no prematuro com múltiplos fatores de risco exige antifúngico sistêmico imediato, avaliação da remoção do cateter central e investigação de disseminação, incluindo avaliação oftalmológica, ecocardiograma, imagem renal e do sistema nervoso central, dada a alta morbimortalidade e o risco de sequelas neurológicas. Manter apenas antibacteriano deixa a infecção fúngica sem tratamento. Antifúngico tópico não trata infecção de corrente sanguínea. Suspender a nutrição parenteral isoladamente não trata a fungemia.

Questão 113 de 155

Uma maternidade discute a implantação de práticas para reduzir infecções relacionadas à assistência na unidade neonatal, onde há aumento de sepse tardia. A equipe observa baixa adesão à higienização das mãos, uso prolongado de cateteres centrais, antibióticos mantidos por tempo excessivo sem indicação e baixa oferta de leite materno aos prematuros. Qual conjunto de medidas tem maior impacto na redução das infecções nessa unidade?

Comentário

A prevenção de infecções relacionadas à assistência na unidade neonatal se apoia em higienização rigorosa das mãos, indicação criteriosa e retirada precoce de dispositivos invasivos, uso racional de antimicrobianos com descalonamento e suspensão oportuna, e oferta de leite materno, que reduz enterocolite necrosante e sepse. Ampliar a profilaxia antimicrobiana aumenta resistência e infecção fúngica. Substituir o leite materno por fórmula eleva o risco de enterocolite e infecções. Isolamento individual isolado não substitui as demais medidas.

Questão 114 de 155

Recém-nascido a termo, com 12 dias de vida, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com febre de 38,3 °C, recusa alimentar, hipoatividade e um episódio de vômito, iniciados há 12 horas. Ele nasceu de parto vaginal sem intercorrências, com sorologias maternas não reagentes e sem fatores de risco perinatais para infecção. Ao exame, está hipoativo, com tempo de enchimento capilar de três segundos, taquicardia e fontanela normotensa, sem foco evidente. A mãe está bem e amamenta exclusivamente. A conduta correta é

Comentário

Febre em recém-nascido é sinal de alarme e obriga internação, coleta de culturas e início precoce de antibioticoterapia endovenosa, pela suspeita de sepse neonatal tardia, cujo curso pode ser fulminante mesmo sem foco evidente. Antitérmico com reavaliação tardia retarda o tratamento. Antibiótico oral ambulatorial é inadequado nessa faixa etária. Atribuir a hipoatividade e a febre ao aleitamento ignora sinais de gravidade.

Questão 115 de 155

Recém-nascido prematuro de 27 semanas, internado há três semanas em uso de nutrição parenteral, cateter central e antibióticos de amplo espectro por episódios prévios de sepse, apresenta nova piora com instabilidade térmica, apneias, intolerância alimentar e plaquetopenia progressiva, sem resposta à ampliação do esquema antibacteriano. As hemoculturas resultam positivas para levedura. Ao exame: hipoativo, com má perfusão periférica, tempo de enchimento capilar prolongado e distensão abdominal discreta, sem lesões cutâneas e sem sinais de sangramento ativo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Questão 116 de 155

Uma maternidade discute a implantação de práticas para reduzir infecções relacionadas à assistência na unidade neonatal, onde há aumento de sepse tardia. A equipe observa baixa adesão à higienização das mãos pelos profissionais, uso prolongado de cateteres centrais sem reavaliação diária da necessidade, antibióticos mantidos por tempo excessivo sem indicação documentada e baixa oferta de leite materno aos prematuros internados. Qual conjunto de medidas tem maior impacto na redução das infecções nessa unidade?

Comentário

Questão 117 de 155

Gestante de 37 semanas comparece à maternidade em trabalho de parto e apresenta cultura de rastreamento realizada com 36 semanas positiva para estreptococo do grupo B em swab vaginal e retal. Ela não tem alergia a penicilina, não teve filho anterior com doença invasiva por esse agente e está com bolsa rota há duas horas, com dinâmica uterina regular e batimentos cardíacos fetais normais, sem febre e sem outras intercorrências obstétricas. Qual é a conduta correta?

Comentário

A profilaxia intraparto com penicilina em gestantes colonizadas pelo estreptococo do grupo B reduz de forma expressiva a doença neonatal precoce, devendo ser iniciada o mais cedo possível durante o trabalho de parto para permitir níveis adequados no momento do nascimento. Tratar a colonização no pré-natal não previne a recolonização e não substitui a profilaxia. A cesariana não é indicada apenas por colonização. Iniciar antibiótico somente no recém-nascido perde a oportunidade de prevenção.

Questão 118 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe que apresentou febre de 38,5 °C durante o trabalho de parto, com bolsa rota há 22 horas e líquido amniótico fétido, nasce com boas condições de vitalidade e permanece assintomático nas primeiras horas de vida. Ao exame: ativo, corado, com frequência respiratória de 48 incursões por minuto, sem desconforto respiratório, ausculta normal, perfusão adequada e temperatura axilar de 36,8 °C, mamando bem em alojamento conjunto. Qual é a conduta correta?

Comentário

A febre materna intraparto com bolsa rota prolongada e líquido fétido caracteriza suspeita de corioamnionite, situação de risco elevado para sepse neonatal precoce, indicando coleta de exames e antibioticoterapia empírica endovenosa com vigilância, mesmo em recém-nascido assintomático, pois a deterioração pode ser rápida. Observação breve é insuficiente diante desse conjunto de fatores. Antibiótico oral não tem papel na sepse neonatal. Dispensar conduta pela ausência de sintomas ignora o risco documentado.

Questão 119 de 155

Recém-nascido de 30 horas de vida, a termo, apresenta desconforto respiratório progressivo, hipoatividade e instabilidade térmica. A mãe teve bolsa rota há 22 horas e febre intraparto de 38,5 °C, sem rastreamento para estreptococo do grupo B. FC 180 bpm, FR 75 ipm, T 35,6 °C, SatO2 90%. Leucócitos 3.200/mm³ com relação de neutrófilos imaturos sobre totais de 0,3; PCR 60 mg/L (VR < 5). Qual a conduta indicada?

Comentário

Recém-nascido com fatores de risco maternos — bolsa rota prolongada e febre intraparto — e quadro clínico e laboratorial compatível com sepse neonatal precoce deve receber hemocultura seguida imediatamente de ampicilina com gentamicina, esquema que cobre estreptococo do grupo B, Listeria e enterobactérias. Observar por 48 horas em recém-nascido sintomático com leucopenia e desvio à esquerda é conduta de altíssimo risco. Antibiótico oral não atinge níveis adequados na sepse neonatal e a alta é inaceitável. O aciclovir isolado trata infecção herpética, que cursa com vesículas, convulsões ou hepatite, sem esses fatores de risco bacterianos. Corticoide para maturação pulmonar é medida antenatal em prematuros, sem qualquer aplicação neste recém-nascido a termo já sintomático.

Questão 120 de 155

Equipe de neonatologia revisa os fatores de risco obstétricos associados à sepse neonatal precoce para orientar a triagem dos recém-nascidos na sala de parto. São discutidos o tempo de bolsa rota, a temperatura materna intraparto, a colonização por estreptococo do grupo B, a adequação da profilaxia antibiótica intraparto, a idade gestacional ao nascimento e o antecedente de filho anterior com doença invasiva. Qual conjunto de fatores é o correto?

Comentário

O conjunto correto reúne bolsa rota por mais de 18 horas, febre materna intraparto sugestiva de corioamnionite, colonização materna por estreptococo do grupo B sem profilaxia intraparto adequada, prematuridade e antecedente de filho anterior com doença invasiva por esse agente, fatores que orientam a vigilância e eventual investigação do recém-nascido. Cesariana eletiva com bolsa íntegra é justamente situação de baixo risco. Analgesia peridural, contato pele a pele e clampeamento tardio não aumentam o risco infeccioso. Aleitamento exclusivo e alojamento conjunto são protetores. Corticoterapia antenatal e sulfato de magnésio para neuroproteção não são fatores de risco para sepse precoce e trazem benefício ao prematuro.

Questão 121 de 155

Lactente de 3 semanas apresenta febre de 38,6 °C, recusa alimentar, icterícia prolongada e hipoatividade. FC 180 bpm, FR 60 ipm, PA 62/38 mmHg, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Urina colhida por cateterismo mostra leucocitúria e bacteriúria; hemocultura e urocultura foram coletadas. Bilirrubina direta elevada e leucócitos de 22.000/mm³ com desvio à esquerda. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Lactente jovem com febre, sinais de sepse e infecção urinária exige internação, antibioticoterapia endovenosa empírica de amplo espectro após coleta de culturas e suporte hemodinâmico, dada a alta taxa de bacteremia nessa faixa etária. O antibiótico oral ambulatorial é inaceitável em neonato com instabilidade. Aguardar culturas retarda o tratamento de uma sepse. A fototerapia trata hiperbilirrubinemia indireta, e a colestase aqui é sinal de infecção sistêmica. Observar sem antibiótico expõe a evolução fatal.

Questão 122 de 155

Recém-nascido de 6 dias, nascido em domicílio, é levado à unidade com eritema periumbilical que se estende por 2 cm na parede abdominal, secreção purulenta de odor fétido no coto e febre de 38,4 °C. Está hipoativo, com FC 178 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e recusa alimentar. A mãe relata uso de fumo de rolo sobre o coto por orientação familiar. Qual a conduta correta?

Comentário

Onfalite com celulite de parede, secreção purulenta e sinais sistêmicos configura emergência neonatal, com risco de fasciíte necrosante e sepse, exigindo internação, antibiótico intravenoso de amplo espectro e investigação completa. Prescrever apenas antisséptico tópico é insuficiente diante de acometimento sistêmico. Manter cuidado caseiro é conduta perigosa e ignora tanto a febre quanto a hipoatividade e a má perfusão. Iniciar antibiótico oral não atinge cobertura nem via adequadas para sepse neonatal. Aguardar a queda espontânea do coto retarda o tratamento de uma infecção com elevada letalidade nessa faixa etária.

Questão 123 de 155

Prematuro de 31 semanas, com 12 dias de vida, internado em unidade neonatal com cateter central de inserção periférica e nutrição parenteral, apresenta piora clínica com apneia, instabilidade térmica e intolerância alimentar. FC 178 bpm, T 35,8 °C, enchimento capilar de 4 segundos. Leucócitos 3.200/mm³ (VR 5.000–20.000); plaquetas 68.000/mm³ (VR 150.000–450.000); proteína C-reativa 62 mg/L (VR abaixo de 5). Qual o agente mais provável e a conduta empírica inicial?

Comentário

O estafilococo coagulase-negativo é o agente mais provável, e a conduta empírica associa vancomicina a cobertura para Gram-negativos: na sepse neonatal tardia de prematuro com cateter central, esse é o patógeno predominante, e a instabilidade exige espectro amplo até o resultado das culturas. Streptococcus agalactiae e Listeria predominam na sepse precoce, de transmissão vertical. Cobrir apenas Escherichia coli com cefalosporina deixa descoberto o principal agente relacionado ao cateter. A anfotericina B empírica isolada não é primeira escolha, ficando o antifúngico reservado a situações de risco elevado ou falha da terapia antibacteriana.

Questão 124 de 155

Prematuro de 26 semanas, com 25 dias de vida, em nutrição parenteral e antibioticoterapia de amplo espectro por 12 dias, apresenta piora clínica com apneias, distensão abdominal e trombocitopenia progressiva. FC 182 bpm, T 35,9 °C. Plaquetas 42.000/mm³ (VR 150.000–450.000); proteína C-reativa 52 mg/L (VR abaixo de 5). A hemocultura, após 3 dias, revela crescimento de leveduras. A ultrassonografia renal mostra imagens sugestivas de bola fúngica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Antifúngico sistêmico com remoção do cateter e investigação de disseminação é a conduta indicada: candidíase invasiva no prematuro extremo tem alta mortalidade e propensão a acometer rins, sistema nervoso central e olhos, exigindo tratamento sistêmico, controle da fonte e pesquisa de focos secundários. O antifúngico tópico trata candidíase mucosa, não a infecção de corrente sanguínea. Manter apenas o antibacteriano deixa a fungemia sem tratamento. Aguardar a identificação da espécie retarda uma terapia tempo-dependente. O corticoide agrava a imunossupressão e não tem indicação.

Questão 125 de 155

Recém-nascido a termo, com 18 horas de vida, apresenta desconforto respiratório e instabilidade térmica. A mãe teve bolsa rota há 22 horas antes do parto, com febre intraparto de 38,5 °C e sem rastreio para estreptococo do grupo B. Exame: FR 72 ipm, gemência, tiragem, T 36,0 °C, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, FC 180 bpm. Leucócitos 4.000/mm³ com relação neutrófilos imaturos e totais elevada; PCR elevada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Recém-nascido sintomático com múltiplos fatores de risco para sepse precoce, como bolsa rota prolongada e febre materna intraparto, além de alterações laboratoriais, deve ter culturas colhidas e antibiótico venoso empírico iniciado imediatamente, com ampicilina e aminoglicosídeo. Observar por 48 horas em paciente sintomático é inaceitável pela rapidez de evolução da sepse neonatal. O antibiótico oral não atinge níveis adequados e o alojamento conjunto não permite a monitorização necessária. Apenas repetir hemogramas atrasa o tratamento. A imunoglobulina não substitui a antibioticoterapia na sepse neonatal.

Questão 126 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe com bolsa rota há 20 horas e febre intraparto de 38,5 °C, sem profilaxia antibiótica adequada, apresenta com 8 horas de vida desconforto respiratório e hipoatividade. FC 176 bpm, FR 78 ipm, T 36,0 °C, SatO2 91% em ar ambiente. Leucócitos 4.200/mm³ com relação de neutrófilos imaturos sobre totais de 0,35; PCR 42 mg/L (VR até 10). Qual o esquema antibiótico empírico indicado?

Comentário

A sepse neonatal precoce tem como principais agentes o estreptococo do grupo B e a Escherichia coli, sendo o esquema empírico de escolha ampicilina associada a gentamicina por via intravenosa, após coleta de culturas. A combinação de vancomicina com meropeném é reservada à sepse tardia, hospitalar, ou à suspeita de germe multirresistente. A cefalexina oral não atinge concentração adequada em neonato séptico e não cobre os agentes esperados. A oxacilina isolada cobre estafilococo, deixando descobertos os gram-negativos entéricos. A azitromicina não é opção para sepse bacteriana neonatal, servindo a infecções por Chlamydia e Bordetella.

Questão 127 de 155

Prematuro de 28 semanas, com 18 dias de vida, em nutrição parenteral por cateter central, apresenta instabilidade térmica, apneias e piora da perfusão nas últimas 12 horas. FC 186 bpm, PA média 26 mmHg, T 35,8 °C. Leucócitos 3.200/mm³ (VR 5.000–20.000); plaquetas 62.000/mm³ (VR 150.000–400.000); PCR 68 mg/L (VR até 10). Hemocultura periférica e de cateter em andamento. Qual o agente mais provável e a conduta empírica?

Comentário

Sepse tardia em prematuro com cateter central tem como agente mais frequente o estafilococo coagulase-negativo, e o esquema empírico deve incluir vancomicina associada a cobertura para gram-negativos hospitalares, ajustada depois pelas culturas e pelo perfil da unidade. O estreptococo do grupo B e a Listeria são agentes da sepse precoce, de transmissão vertical. A Chlamydia trachomatis causa conjuntivite e pneumonia afebril entre a segunda e a décima segunda semanas, sem esse padrão de choque. A Bordetella pertussis provoca tosse paroxística com linfocitose, quadro incompatível com o descrito.

Questão 128 de 155

Gestante de 39 semanas chega em trabalho de parto ativo. Realizou cultura de rastreamento para estreptococo do grupo B com 36 semanas, com resultado positivo. Não tem alergia a penicilina. PA 120x76 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C; bolsa íntegra e dilatação de 5 cm. Não há febre intraparto, e o pré-natal transcorreu sem outras intercorrências relevantes. Qual a conduta indicada?

Comentário

Cultura positiva para estreptococo do grupo B indica profilaxia intraparto com penicilina cristalina intravenosa, iniciada assim que possível e mantida até o nascimento, com ampicilina como alternativa e cefazolina ou clindamicina conforme o tipo de alergia. Deixar de fazer profilaxia por bolsa íntegra ignora a indicação já estabelecida pela cultura. A cesárea não previne a transmissão e não é indicada por esse motivo. O antibiótico oral após o parto não protege o recém-nascido durante a passagem pelo canal. Tratar apenas o recém-nascido de forma empírica é estratégia inferior à profilaxia intraparto bem conduzida.

Questão 129 de 155

Prematuro de 26 semanas, com 22 dias de vida, em uso prolongado de antibióticos de amplo espectro e nutrição parenteral por cateter central, apresenta piora clínica com instabilidade térmica e trombocitopenia progressiva. FC 182 bpm, PA média 24 mmHg, T 35,9 °C. Plaquetas 38.000/mm³ (VR 150.000–400.000); hemocultura com crescimento de leveduras. Ultrassonografia renal mostra imagens sugestivas de bola fúngica. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Candidíase invasiva no prematuro, sugerida por leveduras em hemocultura, plaquetopenia e bola fúngica renal, exige antifúngico sistêmico com anfotericina B ou fluconazol, retirada do cateter central colonizado e pesquisa de disseminação em sistema nervoso central, retina e coração. A ampliação de antibióticos antibacterianos não trata fungo e agrava a seleção. O fluconazol tópico não tem qualquer papel em doença invasiva, e manter o cateter perpetua a fonte. O corticoide agrava a imunossupressão. A transfusão de plaquetas é suporte pontual e não substitui a terapia antifúngica em infecção disseminada.

Questão 130 de 155

Recém-nascido a termo, filho de mãe com bolsa rota há 22 horas e febre intraparto, apresenta desconforto respiratório nas primeiras seis horas de vida. FR 74 ipm, FC 168 bpm, SatO2 90%, com gemência e retrações. Leucócitos de 4.200/mm3 com desvio à esquerda e a radiografia mostra infiltrado retículo-granular difuso, semelhante ao da doença da membrana hialina. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

Bolsa rota prolongada, febre materna intraparto, desconforto respiratório precoce, leucopenia com desvio à esquerda e infiltrado retículo-granular apontam sepse neonatal precoce com pneumonia por Streptococcus agalactiae, principal agente nesse período. O Staphylococcus aureus está associado a infecções tardias de origem hospitalar. A Chlamydia trachomatis causa pneumonia afebril mais tardia, com conjuntivite prévia. O vírus sincicial respiratório provoca bronquiolite em lactentes, não pneumonia nas primeiras horas de vida. A tuberculose congênita é extremamente rara.

Questão 131 de 155

Recém-nascido a termo, com 18 horas de vida, apresenta desconforto respiratório, instabilidade térmica e hipoatividade. A mãe teve bolsa rota há 22 horas antes do parto, com febre intraparto de 38,3 graus Celsius e sem profilaxia antimicrobiana. FC 178 bpm, FR 74 ipm, T 36,0 graus Celsius, tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Leucócitos 3.800/mm3 com desvio à esquerda; proteína C reativa elevada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Coletar culturas e iniciar antibioticoterapia empírica endovenosa imediata é a conduta na sepse neonatal precoce, sugerida por fatores de risco maternos como bolsa rota prolongada e febre intraparto sem profilaxia, somados a sinais clínicos e alterações laboratoriais. Observar por 24 horas é inaceitável em recém-nascido sintomático. O antibiótico oral não atinge níveis adequados e o alojamento conjunto não permite monitorização. O antifúngico não cobre os agentes bacterianos esperados nessa fase. Aguardar exames seriados retarda tratamento de condição com alta mortalidade.

Questão 132 de 155

Recém-nascido a termo, com 6 horas de vida, encontra-se em alojamento conjunto, assintomático, mamando bem. FC 142 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C. A mãe teve bolsa rota há 22 horas antes do parto, com colonização por estreptococo do grupo B documentada no rastreamento de 36 semanas, e recebeu apenas uma dose de penicilina duas horas antes do nascimento. Assinale a alternativa que NÃO é fator de risco para sepse neonatal precoce.

Comentário

O parto cesáreo eletivo com bolsa íntegra e sem trabalho de parto não é fator de risco para sepse neonatal precoce, pois não há ascensão de germes do canal vaginal, embora se associe a taquipneia transitória. A rotura de membranas por mais de dezoito horas favorece a colonização ascendente. A colonização materna por estreptococo do grupo B sem profilaxia adequada é fator de risco central. A corioamnionite com febre intraparto é um dos principais determinantes. A prematuridade aumenta o risco pela imaturidade imunológica e pela maior frequência de rotura prematura de membranas.

Questão 133 de 155

Recém-nascido a termo, com 12 horas de vida, filho de mãe com corioamnionite tratada durante o trabalho de parto, encontra-se assintomático. FC 140 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C, SatO2 98%; sucção vigorosa e exame físico normal. A mãe recebeu antibiótico intraparto por apenas duas horas antes do nascimento e apresentou febre de 38,6 °C com leucocitose durante o trabalho de parto. Qual a conduta indicada?

Comentário

Recém-nascido assintomático filho de mãe com corioamnionite deve ser avaliado com hemocultura e hemograma, mantido em observação clínica estruturada em ambiente hospitalar, iniciando-se antibiótico conforme protocolo institucional, calculadora de risco ou surgimento de sinais clínicos. A alta precoce sem exames nem observação é insegura. O antibiótico por dez dias sem confirmação e sem sinais expõe a toxicidade e a seleção de resistência. A punção lombar não é obrigatória em todos os assintomáticos. Monitorizar apenas a temperatura é insuficiente diante de fator de risco materno relevante.

Questão 134 de 155

Recém-nascido a termo, com 20 horas de vida, apresenta desconforto respiratório progressivo e instabilidade térmica. FC 172 bpm, FR 76 ipm, T 35,8 °C, SatO2 89% em ar ambiente; tiragem intercostal e gemido. Leucócitos 3.800/mm³ com relação de neutrófilos imaturos sobre totais de 0,3; PCR 48 mg/L (VR até 10). A radiografia mostra infiltrado alveolar difuso bilateral com broncogramas aéreos. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Desconforto respiratório com instabilidade térmica, leucopenia com relação de neutrófilos imaturos elevada, proteína C reativa alta e infiltrado alveolar difuso nas primeiras horas indicam pneumonia neonatal precoce, cujo agente clássico é o estreptococo do grupo B, com quadro radiológico que pode simular a doença da membrana hialina. A taquipneia transitória não cursa com leucopenia e alteração inflamatória. A doença de membrana hialina é rara no termo sem fatores de risco. A hipertensão pulmonar persistente traz diferencial de saturação pré e pós-ductal. A cardiopatia cianótica não explica a leucopenia com desvio.

Questão 135 de 155

Recém-nascido a termo, com 4 dias de vida, internado por sepse precoce, teve hemocultura positiva para estreptococo do grupo B e líquido cefalorraquidiano sem alterações citoquímicas. FC 152 bpm, FR 48 ipm, T 36,9 °C após 72 horas de antibiótico; boa aceitação da dieta e provas inflamatórias em queda, com PCR de 12 mg/L após pico de 96 mg/L na admissão. Qual a duração do tratamento indicada?

Comentário

Sepse neonatal com bacteriemia comprovada por estreptococo do grupo B e líquor normal é tratada por dez dias de antibiótico intravenoso, período consagrado para bacteriemia sem meningite. Cinco dias são insuficientes diante de hemocultura positiva. Vinte e um dias correspondem ao tratamento da meningite neonatal, sobretudo por gram-negativos, cenário afastado pelo líquor normal. Suspender em 48 horas apenas pela melhora clínica é inadequado com cultura positiva. O tratamento oral domiciliar prolongado não substitui a via intravenosa nessa faixa etária e nesse contexto.

Questão 136 de 155

Recém-nascido a termo, com 6 dias de vida, chega ao pronto-socorro com febre de 38,5 °C, recusa alimentar e letargia. FC 178 bpm, FR 62 ipm, PA 62x36 mmHg, com enchimento capilar de 3 segundos. Leucócitos 24.000/mm3 com desvio à esquerda; proteína C reativa 96 mg/L (VR até 5). Hemocultura coletada. A equipe discute a realização de punção lombar antes do início do antibiótico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Realizar a punção lombar, exceto quando a instabilidade clínica a torna insegura, é a conduta correta na suspeita de sepse neonatal tardia com sinais sistêmicos, pois a meningite pode ocorrer com hemocultura negativa e o resultado do liquor define a duração e a escolha do antibiótico. Dispensar a punção confiando apenas na hemocultura deixa passar meningites com cultura sanguínea estéril. Esperar convulsão ou fontanela abaulada é tardio, já que esses sinais são pouco sensíveis no recém-nascido. Adiar por 72 horas após o antibiótico reduz a chance de isolamento do agente. A tomografia de crânio não substitui a análise do liquor e apenas atrasa o diagnóstico.

Questão 137 de 155

Recém-nascido a termo, assintomático, com 20 horas de vida, filho de mãe com bolsa rota de 20 horas e febre intraparto de 38,3 °C, recebeu antibiótico intraparto quatro horas antes do nascimento. Exame físico normal, FC 138 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C. Hemocultura coletada. Proteína C reativa colhida com 2 horas de vida resultou 3 mg/L (VR até 5). Qual a interpretação correta desse resultado?

Comentário

O valor é pouco informativo, pois a proteína C reativa começa a subir entre 6 e 12 horas após o estímulo inflamatório e atinge o pico em 24 a 48 horas, de modo que uma dosagem com 2 horas de vida não afasta infecção, sendo seu maior valor a alta sensibilidade negativa em medidas seriadas. Afirmar que o resultado exclui infecção é justamente o erro de interpretação do momento da coleta. O valor não confirma sepse, pois está dentro da referência. O exame é aplicável em recém-nascidos, com as ressalvas de cinética conhecidas. A proteína C reativa não substitui a hemocultura nem a observação clínica seriada, que permanecem o eixo do manejo.

Questão 138 de 155

Unidade neonatal com incidência elevada de candidíase invasiva discute protocolo para prematuros de muito baixo peso. Caso índice: prematuro de 25 semanas com 680 g, em uso de cateter central, nutrição parenteral e antibiótico de amplo espectro por 10 dias, além de bloqueador de secreção ácida. FC 162 bpm, T 36,6 °C, sem sinais de infecção fúngica no momento. Qual a medida com melhor evidência para reduzir candidíase invasiva nesse cenário?

Comentário

A profilaxia com fluconazol em prematuros de muito baixo peso, especialmente em unidades com alta incidência de candidíase invasiva, é a medida com melhor evidência, associada a redução de colonização e de doença invasiva, ao lado do uso criterioso de antibióticos e da retirada precoce de cateteres. A anfotericina B lipossomal de rotina é tóxica e não é estratégia profilática. A nistatina por via endovenosa não existe como apresentação, sendo o fármaco de uso tópico ou oral. Manter bloqueador de secreção ácida é fator de risco reconhecido, e não medida protetora. A troca semanal programada de cateter central não reduz infecção e aumenta complicações mecânicas.

Questão 139 de 155

Recém-nascido tem dificuldade de alimentação, instabilidade térmica e má perfusão, com hemocultura positiva em quadro compatível. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A infecção sistêmica caracteriza sepse neonatal. Infecção sistêmica pode apresentar sinais inespecíficos, como instabilidade térmica, má perfusão e dificuldade alimentar, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-sepsis

Questão 140 de 155

Após gestação com infecção intra-amniótica, bebê tem desconforto respiratório e sinais sistêmicos, com investigação favorável a infecção bacteriana pulmonar. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A exposição infecciosa e os sinais convergentes apoiam pneumonia. Infecção pulmonar neonatal pode acompanhar sepse, com sinais respiratórios e sistêmicos; história, exames e microbiologia orientam diagnóstico. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-pneumonia

Questão 141 de 155

Neonato apresenta letargia, alteração de temperatura e desconforto respiratório, com investigação que confirma infecção bacteriana sistêmica. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

Sinais inespecíficos podem ser manifestação de sepse. Infecção sistêmica pode apresentar sinais inespecíficos, como instabilidade térmica, má perfusão e dificuldade alimentar, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-sepsis

Questão 142 de 155

Bebê com fatores de risco perinatais evolui com má perfusão, apneias e sinais sistêmicos, com cultura sanguínea compatível. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

O quadro é de infecção sistêmica neonatal. Infecção sistêmica pode apresentar sinais inespecíficos, como instabilidade térmica, má perfusão e dificuldade alimentar, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-sepsis

Questão 143 de 155

Neonato apresenta piora global, dificuldade alimentar e instabilidade térmica, com confirmação de infecção invasiva. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

A apresentação corresponde a sepse neonatal. Infecção sistêmica pode apresentar sinais inespecíficos, como instabilidade térmica, má perfusão e dificuldade alimentar, exigindo avaliação urgente. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-sepsis

Questão 144 de 155

Neonato com fatores de risco infeccioso apresenta dificuldade respiratória, instabilidade térmica e infiltrado pulmonar, com hemocultura compatível. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Sinais sistêmicos e microbiologia favorecem infecção pulmonar. Infecção pulmonar neonatal pode acompanhar sepse, com sinais respiratórios e sistêmicos; história, exames e microbiologia orientam diagnóstico. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-pneumonia

Questão 145 de 155

Neonato apresenta apneias, instabilidade de temperatura e consolidação pulmonar em contexto de infecção bacteriana documentada. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Infecção sistêmica pode acompanhar pneumonia neonatal. Infecção pulmonar neonatal pode acompanhar sepse, com sinais respiratórios e sistêmicos; história, exames e microbiologia orientam diagnóstico. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-pneumonia

Questão 146 de 155

Bebê tem sinais respiratórios persistentes e doença sistêmica, com infiltrado e evidência microbiológica de infecção, sem curso transitório favorável. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O conjunto indica pneumonia neonatal. Infecção pulmonar neonatal pode acompanhar sepse, com sinais respiratórios e sistêmicos; história, exames e microbiologia orientam diagnóstico. Referência: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/neonatal-pneumonia

Questão 147 de 155

Gemência e má perfusão são sinais de quê nesse contexto?

Comentário

São sinais de alerta que exigem avaliação rápida, mesmo sem febre no bebê.

Questão 148 de 155

Por que colher cultura antes do antibiótico, quando isso não atrasa tratamento, é útil?

Comentário

Antibiótico pode reduzir recuperação de microrganismos; cultura ajuda a direcionar ou rever tratamento.

Questão 149 de 155

Após melhora, culturas negativas e reavaliação tranquilizadora, qual princípio orienta duração de antibiótico?

Comentário

Exposição deve ser ajustada ao risco e evidência de infecção, evitando tanto tratamento insuficiente quanto prolongamento desnecessário.

Questão 150 de 155

Qual antecedente materno aumenta suspeita de infecção precoce?

Comentário

Febre intraparto é relevante na avaliação de risco infeccioso neonatal.

Questão 151 de 155

Qual interpretação da PCR inicial evita atraso em bebê clinicamente instável?

Comentário

Marcadores podem estar normais no início; condição clínica e fatores de risco orientam ação imediata.

Questão 152 de 155

O recém-nascido com o umbigo mostrado apresenta hipotermia, sucção fraca e letargia. Qual conduta é mais adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A associação de foco umbilical com alteração sistêmica exige abordagem de possível sepse; coletas não devem atrasar tratamento necessário.

Questão 153 de 155

Diante dos sinais de infecção umbilical da imagem, quais amostras microbiológicas podem auxiliar o manejo, desde que a coleta não atrase o tratamento necessário? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Permitem investigar bacteremia e o foco local, orientando ajuste terapêutico.

Questão 154 de 155

Um recém-nascido apresenta o umbigo da imagem. Qual achado torna inadequado considerar apenas um coto normal em separação? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Inflamação estendendo-se à pele adjacente e pus sugerem onfalite.

Questão 155 de 155

Qual diagnóstico deve ser priorizado para o recém-nascido com a imagem apresentada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Infecção do coto e tecidos periumbilicais pode progredir rapidamente no período neonatal.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a questão os usa. Corte: precoce até 48 horas de vida com fator de risco materno (Anvisa e Ministério da Saúde); 72 horas na AAP e nas redes de pesquisa; do nascimento ao 6º dia na vigilância da doença invasiva por estreptococo do grupo B. Agentes: precoce, estreptococo do grupo B e E. coli, cerca de 70% dos casos; tardia, estafilococos coagulase-negativos, de 36% a 47%, seguidos de S. aureus. Fatores de risco maternos: bolsa rota de 18 horas ou mais; corioamnionite; colonização por estreptococo do grupo B sem profilaxia indicada; febre materna nas 48 horas anteriores ao parto, com 38 graus como o corte que muda a conduta; trabalho de parto antes de 37 semanas; cerclagem ou pessário; procedimento de medicina fetal nas últimas 72 horas; infecção urinária sem tratamento ou em tratamento há menos de 72 horas. Riscos: bolsa rota prolongada, cerca de 1%; corioamnionite, 10% a 15% no termo e 35% a 50% no pré-termo; colonização materna, 10% a 30% das gestantes, 50% transmitem, 1% a 2% adoecem sem profilaxia; prematuridade, risco 8 a 11 vezes maior. Profilaxia adequada: penicilina G cristalina, ampicilina ou cefazolina endovenosa, dose correta, 4 horas ou mais antes do parto — clindamicina não conta. Clínica: dificuldade respiratória em 90%; gastrointestinal em 35% a 40%; hipotermia abaixo de 36,5 e hipertermia acima de 37,5 graus; desconforto leve a moderado pode ser observado, salvo se piorar ou passar de 6 horas; três sinais, ou dois com fator de risco, autorizam tratar sem exame. Investigação: duas hemoculturas de sítios diferentes, 1 mL cada, antes do antibiótico; crescimento nas primeiras 48 horas de incubação; hemograma a partir de 6 a 12 horas de vida; I/T de 0,2 ou mais, com valor preditivo negativo de 95% a 100%; leucócitos abaixo de 5.000; neutrófilos abaixo de 2.000; proteína C reativa anormal acima de 1 mg/dL, sobe 24 horas após o início, pico em 2 a 3 dias, valor preditivo negativo de 98%; 38% das meningites com hemocultura negativa. Tratamento: ampicilina ou penicilina G cristalina com gentamicina ou amicacina na precoce; oxacilina com amicacina na tardia; ampicilina 200 mg/kg/dia e gentamicina 5 mg/kg/dia; suspensão em 36 a 48 horas; sepse clínica 5 a 7 dias; agente isolado 7 a 10 dias; meningite 14 dias no gram-positivo e 21 no gram-negativo.

em 30 dias

A lógica, não os números. Sepse neonatal é o tema em que se decide tratar antes de saber, porque o exame que sabe demora e falha — e depois se decide parar, com prazo curto, porque o antibiótico desnecessário tem preço mensurável em enterocolite necrosante, sepse tardia e morte. Três perguntas resolvem quase toda questão. Primeira: o recém-nascido tem sinal clínico? Se tem, colhe hemocultura e trata, sem esperar triagem. Segunda: se não tem, qual a idade gestacional? Com 35 semanas ou mais, o exame físico seriado por 36 a 48 horas vale mais que o fator de risco e que o laboratório, e só febre materna intraparto de 38 graus ou mais, ou suspeita de infecção intra-amniótica, tira o assintomático da observação. Com 34 semanas ou menos, trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ou sinal de infecção intra-amniótica indicam cultura e antibiótico, enquanto cesárea eletiva com bolsa íntegra não indica nem exame nem droga. Terceira: passadas 36 a 48 horas, o que sustenta continuar? Só hemocultura ou líquor positivos, ou sinal de localização. O resto do capítulo é consequência disso: o volume de hemocultura importa porque a bacteremia neonatal é rala; o hemograma espera porque a resposta inflamatória precisa existir; a proteína C reativa exclui e não confirma; a punção lombar entra quando a cultura confirma ou quando o sistema nervoso central fala, e nunca atrasa a primeira dose; e a prevenção da forma tardia é higiene de mãos, menos dias de cateter e menos antibiótico empírico, nessa ordem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Recém-nascido de 33 semanas e 1.780 g, com 4 horas de vida, filho de mãe com bolsa rota de 26 horas, febre de 38,4 graus no trabalho de parto e taquicardia fetal, apresentando gemência, retração subcostal e temperatura axilar de 35,9 graus na unidade neonatal — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.