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Icterícia neonatal

A prova cobra duas coisas: o que faz a icterícia deixar de ser fisiológica e quando a bilirrubina, lida contra a hora de vida, obriga a ligar a fototerapia ou a trocar o sangue.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Recém-nascido de 5 semanas, a termo, apresenta icterícia persistente desde a 2ª semana de vida, colúria e fezes progressivamente acólicas. Aleitamento materno, bom ganho de peso. Exame: icterícia +2/+4, hepatomegalia firme, PA 70/40 mmHg, FC 140 bpm. Exames: BT 8,5 mg/dL com BD 6,0 mg/dL, GGT muito elevada, TGO/TGP discretamente elevadas. Qual a principal hipótese diagnóstica e a razão da urgência na investigação?

Como esse tema cai

Quase todo recém-nascido fica amarelo, e quase nenhum vai ter problema por causa disso. A prova cobra exatamente a fronteira entre esses dois fatos: qual icterícia é a adaptação previsível de um fígado que ainda está aprendendo a conjugar bilirrubina, e qual é o aviso de um processo que pode terminar em lesão permanente do cérebro. A icterícia aparece em cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e em 80% dos pré-termos na primeira semana de vida. O kernicterus, forma crônica da encefalopatia bilirrubínica, é raro — e continua sendo registrado no Brasil: entre 2005 e 2019 foram 601 óbitos infantis com kernicterus como causa básica, dentro de um total de 3.011 óbitos por icterícia ou doença hemolítica neonatal.

O eixo do capítulo é o relógio. A decisão de tratar não se toma pelo dia de vida nem pela intensidade do amarelo: toma-se cruzando a bilirrubina total com a hora de vida e a idade gestacional em semanas e dias. É por isso que 12 mg/dL é rotina às 96 horas num recém-nascido de 39 semanas e é indicação clara de fototerapia às 36 horas num de 36 semanas com incompatibilidade ABO. Quando o enunciado entrega a hora de vida, ele está entregando o dado que resolve a questão — e quase sempre entrega.

O que este capítulo cobre é a hiperbilirrubinemia indireta do recém-nascido: o que a torna patológica, como se investiga e quando se indica fototerapia ou exsanguineotransfusão. A doença hemolítica perinatal por Rh e ABO aparece aqui como causa, com os achados que a denunciam; o mecanismo imune completo e a profilaxia com imunoglobulina anti-D têm capítulo próprio. A icterícia como manifestação de sepse neonatal entra em uma linha do diferencial e é desenvolvida no capítulo de sepse. O teste do pezinho e o teste do coraçãozinho pertencem ao capítulo de triagens neonatais — o que interessa aqui do pezinho é que dele saem o TSH e a triagem de glicose-6-fosfato desidrogenase, os dois exames que uma icterícia prolongada obriga a olhar.

O que muda decisão

A conta é em horas, não em dias

Como usar este capítulo: primeiro separe a icterícia fisiológica da patológica pela hora de vida; depois decida quando medir, quando investigar e quando tratar. Nomogramas e limiares só devem ser memorizados depois dessa sequência.

A bilirrubina começa a ficar visível na pele quando ultrapassa cerca de 5 mg/dL. Antes disso ela existe e não se vê — o que já diz que a inspeção nunca vai ser um instrumento fino. A icterícia chamada fisiológica, no recém-nascido a termo, tem três marcas que precisam ser sabidas de cor: aparece depois das 24 horas de vida, atinge o pico entre o terceiro e o quarto dia com bilirrubina total em torno de 12 mg/dL, e declina ao longo da primeira semana. Ela decorre de uma soma previsível de limitações: hemácias com meia-vida mais curta e em maior quantidade, captação e conjugação hepáticas ainda imaturas, e circulação êntero-hepática aumentada por flora intestinal escassa e betaglicuronidase ativa na mucosa.

Esse pico não é o mesmo para todo mundo, e a idade gestacional desloca o relógio. No recém-nascido a termo, o pico cai no terceiro e no quarto dia. No pré-termo tardio, ele atrasa para o quinto e o sexto dia. Abaixo de 35 semanas a icterícia é mais intensa e mais tardia ainda, com bilirrubina total entre 10 e 12 mg/dL no quinto dia, e pode não voltar a valores normais até o fim do primeiro mês. Como no Brasil a alta da maternidade costuma acontecer com 48 horas, o bebê vai para casa antes do pico — e é essa defasagem, não uma falha de diagnóstico na maternidade, que explica por que a reinternação por icterícia acontece.

O perfil brasileiro foi medido. Em 223 recém-nascidos a termo saudáveis, em aleitamento materno exclusivo e livre demanda, a bilirrubina transcutânea média ficou em torno de 5,5 mg/dL entre o terceiro e o quinto dia e caiu para cerca de 3 mg/dL no décimo segundo dia; o percentil 95 desse grupo correspondeu a 12 mg/dL entre o terceiro e o quinto dia e a 8,5 mg/dL no décimo segundo. Nesse mesmo grupo, a perda máxima de peso foi de 5% entre o segundo e o terceiro dia, com recuperação do peso de nascimento por volta do quinto dia. Guarde esses dois números juntos: bilirrubina e curva de peso andam de mãos dadas, porque a principal causa evitável de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana é oferta láctea insuficiente.

Vale fixar a nomenclatura, porque as bancas usam esses adjetivos como se fossem números. Hiperbilirrubinemia não conjugada é bilirrubina indireta igual ou acima de 2 mg/dL; hiperbilirrubinemia conjugada é bilirrubina direta acima de 1 mg/dL. Já a gravidade tem três degraus na nomenclatura atual da SBP: significante é a bilirrubina que exige fototerapia pela idade pós-natal e pela etiologia, em geral a partir de 12 mg/dL; grave é a que se aproxima do nível de exsanguineotransfusão, tradicionalmente 20 mg/dL ou mais, ou qualquer valor acompanhado de sinal inicial de encefalopatia; extrema é a que já está em nível de exsanguineotransfusão, 25 mg/dL ou mais, ou qualquer valor com sinal inicial ou intermediário de encefalopatia. Repare que os dois degraus mais altos podem ser atingidos por sintoma, não por número: bebê com hipotonia e sucção débil no contexto de icterícia é grave com a bilirrubina que for.

O que faz a icterícia ser patológica

São cinco bandeiras, e a prova costuma esconder uma delas no enunciado. A primeira é o tempo: icterícia visível antes de 24 a 36 horas de vida não é fisiológica em nenhuma circunstância, e obriga a dosar bilirrubina total com frações, determinar o risco e caçar a etiologia. Praticamente todo caso nessa janela é hemólise — incompatibilidade Rh, incompatibilidade ABO, antígenos eritrocitários irregulares ou deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase — com infecção bacteriana como alternativa a não esquecer.

A segunda é o nível absoluto: bilirrubina total igual ou acima de 12 mg/dL, em qualquer idade pós-natal, é o gatilho de investigação nos documentos brasileiros. Não significa tratar; significa parar de chamar de fisiológica e ir atrás da causa enquanto se decide sobre fototerapia pela tabela.

A terceira é a velocidade. Bilirrubina que sobe rápido é bilirrubina que está sendo produzida rápido, e produção rápida no recém-nascido quer dizer hemólise. O número cravado pelos documentos brasileiros vem da doença hemolítica: com a bilirrubina dosada a cada 6 a 8 horas, elevação igual ou superior a 0,5 a 1,0 mg/dL por hora nas primeiras 36 horas de vida indica exsanguineotransfusão. O corte britânico é o mesmo em outra unidade — 8,5 µmol/L por hora dá exatamente 0,5 mg/dL por hora. Meio miligrama por hora equivale a 12 mg/dL em um dia: nenhuma icterícia fisiológica faz isso.

A quarta é a posição no nomograma: bilirrubina acima do percentil 95 para a hora de vida, no gráfico de Bhutani, é zona de alto risco e muda a conduta mesmo com o valor absoluto parecendo modesto. É o critério que transforma um número solto em decisão, e ele é o assunto de duas seções adiante.

A quinta é a fração direta. Bilirrubina direta elevada nunca é fisiológica: significa disfunção hepatobiliar, e o cronômetro que ela dispara é cirúrgico. A SBP de 2021 adota o corte de 1 mg/dL de bilirrubina direta, independentemente do valor total, seguindo as sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia pediátrica; o guia do Ministério da Saúde trabalha com 1,5 mg/dL desde que represente mais de 10% da bilirrubina total. Qualquer que seja o corte usado, a conduta é a mesma: icterícia colestática é sempre patológica, exige avaliação urgente, e a atresia de vias biliares precisa ser operada antes das 6 semanas de vida para ter bom prognóstico. Cuidado com uma pegadinha clássica: em um terço dos bebês com atresia biliar as fezes ainda estão pigmentadas nas primeiras semanas, porque os ductos só se tornam atrésicos progressivamente.

Some a essas cinco uma sexta condição que não é bem uma bandeira, e sim um prazo: a icterícia que persiste. Mais de 14 dias no recém-nascido a termo e mais de 21 dias no pré-termo obrigam a dosar bilirrubina com frações, hemograma, tipagem sanguínea com Coombs, glicose-6-fosfato desidrogenase, urocultura e triagem metabólica com hormônios tireoidianos. Icterícia prolongada pode ser a única manifestação de hipotireoidismo congênito, porque o hormônio tireoidiano é indutor da glicuroniltransferase — a enzima que conjuga a bilirrubina.

O olho erra: zonas de Kramer, transcutânea e sérica

A icterícia neonatal progride da cabeça para os pés, e essa progressão cefalocaudal foi transformada em escala por Kramer, em 1969: cinco zonas, cada uma com uma faixa estimada de bilirrubina indireta. É uma escala real, útil como triagem — e é péssima como decisão terapêutica. As próprias faixas denunciam o problema: elas se sobrepõem largamente. O documento da SBP de 2021 registra 4 a 8 mg/dL quando só a face está amarela, 5 a 12 mg/dL quando a icterícia desce até o umbigo, e já anota bilirrubina indireta acima de 15 mg/dL quando ela alcança os joelhos. Um bebê ictérico até o umbigo pode ter 5 mg/dL ou pode ter 12 — a diferença entre nada a fazer e fototerapia.

O erro não é aleatório: ele é sistemático e desfavorece justamente quem está em maior risco. A visualização depende da experiência de quem examina, da pigmentação da pele e da luz do ambiente, sendo subestimada em peles mais pigmentadas e em locais muito claros, e prejudicada em locais com pouca luz. Sob luz artificial, e depois de iniciada a fototerapia, a avaliação visual deixa de valer. Escreva isso com todas as letras na sua cabeça, porque é uma frase de prova: a avaliação visual da icterícia não é confiável e não substitui a dosagem.

O que a zona faz de bom é disparar a dosagem. A regra prática brasileira é objetiva: todo recém-nascido ictérico no nível do umbigo ou abaixo dele deve ter bilirrubina dosada. Depois de 36 horas de vida, icterícia que atinge a zona 2 ou além manda dosar bilirrubina total com frações e reavaliar os fatores de risco. Antes de 24 a 36 horas, qualquer icterícia manda dosar, esteja onde estiver.

Existem dois métodos de dosagem, e eles não competem — cada um tem seu lugar. A bilirrubina sérica é o padrão-ouro, feita por micrométodo com 0,5 mL de sangue em capilar, que ainda permite ler o hematócrito na mesma amostra; a amostra precisa ficar envolta em papel-alumínio, porque a luz degrada a bilirrubina e derruba o resultado. A bilirrubina transcutânea é medida na pele, de preferência no esterno, com aparelhos importados e caros, e tem correlação alta com a sérica até valores próximos de 15 mg/dL. Daí a divisão de trabalho: a transcutânea serve para triagem e seguimento, a sérica serve para decidir tratamento. Valores transcutâneos a partir de 13 mg/dL devem ser confirmados por dosagem sérica — o corte britânico correspondente é 250 µmol/L, ou seja, cerca de 14,6 mg/dL. E há um detalhe que cai: durante a fototerapia a leitura transcutânea perde validade na pele exposta, salvo se a medida for feita em área protegida por cobertura opaca.

Recém-nascido em decúbito dorsal visto de cima, com a icterícia representada em cinco faixas de intensidade decrescente, da face às plantas dos pés. — A icterícia avança da cabeça para os pés: quanto mais baixo o nível corporal atingido, maior a bilirrubina esperada — e maior também a faixa de erro dessa estimativa.

Bhutani: a bilirrubina lida contra a hora de vida

O nomograma de Bhutani é o instrumento que transforma um valor isolado em previsão. Ele foi construído a partir da primeira bilirrubina sérica colhida entre 18 e 72 horas de vida de 13.000 recém-nascidos com 35 semanas ou mais e peso ao nascer acima de 2.000 g, e desenha os percentis 40, 75 e 95 da bilirrubina total em função da idade pós-natal em horas. O eixo horizontal é hora de vida, não dia — é aí que mora a utilidade.

A leitura é por faixa de risco de o bebê vir a ultrapassar 17,5 mg/dL. Acima do percentil 95, zona de alto risco, o risco é de 40%. Entre os percentis 75 e 95, risco intermediário superior, cai para 13%. Entre 40 e 75, cai para 2%. Abaixo do percentil 40, é praticamente nulo — praticamente, não absolutamente, e essa ressalva está no texto original por bom motivo. Um valor único não autoriza a mandar ninguém embora sem retorno marcado.

Essa leitura vira conduta direta. Bilirrubina acima do percentil 95 manda iniciar fototerapia e repetir a dosagem em 4 a 8 horas. Entre os percentis 75 e 95, manda considerar fototerapia conforme a idade gestacional e repetir a dosagem em 12 a 24 horas, mantendo o bebê internado em observação. Abaixo do percentil 75, manda reavaliar os fatores de risco e programar a alta com retorno.

Uma advertência que o próprio documento faz e que a prova adora: o nomograma de Bhutani não representa a história natural da hiperbilirrubinemia. Ele é um instrumento de risco construído sobre a primeira dosagem, em população norte-americana — não é a curva de como a bilirrubina de um bebê saudável evolui. Quem quiser a história natural em população brasileira tem a curva dos 223 recém-nascidos a termo em aleitamento exclusivo, com percentil 95 de 12 mg/dL entre o terceiro e o quinto dia.

Na prática de enfermaria, a lista de gatilhos para dosar bilirrubina antes da alta em recém-nascidos com 35 semanas ou mais é curta e memorizável: icterícia nas primeiras 24 a 36 horas; incompatibilidade Rh; incompatibilidade ABO com mãe O e recém-nascido A ou B; icterícia em bebê de 35 ou 36 semanas, independentemente do peso; icterícia em bebê com dificuldade de amamentação ou perda de peso acima de 7%; e icterícia que desce abaixo da linha mamilar num recém-nascido a termo.

Quem causa o quê, e quando

O tempo de aparecimento é o melhor filtro diagnóstico que existe neste tema, e por isso a tabela de causas por janela temporal vale mais que a lista alfabética de etiologias. Nas primeiras 24 a 36 horas, pense em hemólise. Incompatibilidade Rh: mãe D negativo com recém-nascido D positivo, Coombs direto positivo, anemia, reticulócitos que podem chegar a 30-40% nos casos graves. Incompatibilidade ABO: mãe O com recém-nascido A ou B, esferócitos no sangue periférico, reticulócitos entre 10% e 30%, Coombs direto positivo em apenas 20% a 40% dos casos — e, quando positivo, sem relação com a gravidade da hemólise. Depois da imunoglobulina anti-D ter reduzido drasticamente a eritroblastose fetal, a incompatibilidade ABO passou a ser a causa mais frequente de doença hemolítica. Antígenos irregulares (c, e, E, Kell e outros) são raros e entram na suspeita quando não há incompatibilidade ABO nem Rh e o Coombs direto vem positivo.

Entre 24 e 72 horas o cenário muda. Aqui mora a icterícia fisiológica com seu pico, e mora também a icterícia por oferta inadequada de leite materno — a que a prova chama de icterícia do aleitamento. Somam-se as coleções sanguíneas extravasculares: céfalo-hematoma, equimoses, sangue deglutido no parto, hemorragia intracraniana ou pulmonar. Nessas, a hiperbilirrubinemia se manifesta 48 a 72 horas depois do extravasamento e pode prolongar a icterícia. E soma-se a policitemia, que aparece no pequeno para a idade gestacional, no filho de mãe diabética, na transfusão feto-fetal ou materno-fetal e no clampeamento de cordão feito após 60 segundos.

Depois da primeira semana, o pensamento vira outro. Icterícia que persiste além de 14 dias no termo — ou 21 no pré-termo — pede a investigação de icterícia prolongada, e o primeiro corte é entre indireta e direta. Se a fração direta subiu, é colestase: hepatite neonatal, atresia de vias biliares, obstrução. Se a fração continua indireta e já foram afastadas hemólise, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e hipotireoidismo congênito, a explicação mais comum é a síndrome da icterícia do leite materno. Entram ainda na lista infecção urinária, síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar e estenose hipertrófica de piloro.

A distinção entre icterícia do aleitamento e icterícia do leite materno é clássica e cai com frequência, porque as duas palavras se parecem e as duas condutas são opostas. A icterícia do aleitamento — ou por oferta inadequada — é doença da primeira semana, causada por pouco leite: o bebê mama mal, perde peso acima de 7% em relação ao nascimento, às vezes desidrata, e a circulação êntero-hepática aumentada devolve bilirrubina para o fígado. O bebê está mal: sucção fraca, curva de peso caindo, diurese escassa. O tratamento é aumentar a oferta, não suspender o peito — leite materno ordenhado ou fórmula complementar, com correção da pega. Já a síndrome da icterícia do leite materno é doença do bebê que vai bem: aparece desde a primeira semana, persiste por duas a três semanas e pode chegar ao terceiro mês, com bom estado geral e ganho de peso adequado. Em aleitamento predominante, 43% dos recém-nascidos ainda tinham bilirrubina transcutânea igual ou acima de 5 mg/dL no vigésimo primeiro dia. A suspensão do leite materno por 48 horas só se cogita quando a bilirrubina está próxima de nível de exsanguineotransfusão.

Um mecanismo de bastidor que explica ambas: o leite materno funciona como modificador ambiental de genótipos ligados à captação e à conjugação hepáticas — entre eles mutações do gene UGT1A1, o mesmo da síndrome de Gilbert — elevando cerca de 22 vezes o risco de bilirrubina total igual ou acima de 20 mg/dL com icterícia prolongada. Isso não é argumento contra amamentar; é argumento a favor de acompanhar quem amamenta.

A investigação que fecha a causa

A lista de exames é a mesma independentemente da idade gestacional e da idade pós-natal, e é toda feita com recursos de banco de sangue e laboratório clínico comum. Bilirrubina total e frações. Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e pesquisa de esferócitos. Tipagem sanguínea da mãe e do recém-nascido para ABO e Rh (antígeno D). Coombs direto no sangue de cordão ou do recém-nascido. Coombs indireto na mãe, se ela for Rh (D) negativo. Teste do eluato — pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B — se a mãe for tipo O. Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares quando a mãe é multigesta ou já recebeu transfusão e o Coombs direto do bebê é positivo. Dosagem quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase. Hormônios tireoidianos e TSH, que vêm do teste do pezinho. E, no pré-termo, ultrassonografia cerebral, porque hemorragia intracraniana é fonte de bilirrubina.

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase merece parágrafo próprio porque o Brasil é país onde ela importa. Estima-se que atinja até 7% da população brasileira. É doença ligada ao cromossomo X e, ao contrário do que a intuição sugere, afeta igualmente indivíduos dos dois sexos no período neonatal. Manifesta-se de duas formas: a hemolítica aguda, com ascensão rápida da bilirrubina indireta desencadeada por agentes oxidantes — naftalina, talco mentolado, antimaláricos, infecção —, e a hemolítica leve, ligada a polimorfismo genético com conjugação limitada e sem anemia. A regra prática é dosar glicose-6-fosfato desidrogenase em todo recém-nascido com icterícia não fisiológica, mesmo quando outra causa já explica o quadro, porque as duas podem coexistir e a deficiência é o que transforma uma icterícia banal em hiperbilirrubinemia extrema. Uma armadilha laboratorial: hemácias jovens deficientes podem ter atividade enzimática adequada, de modo que a reticulocitose gera dosagem falsamente normal.

Na investigação da icterícia prolongada, além da bateria acima, olhe fezes e urina. Fezes acólicas ou hipocoradas com urina escura, junto de bilirrubina direta elevada, mandam investigar hepatite ou obstrução de vias biliares com urgência. E, no recém-nascido pré-termo, existe uma lista própria de fatores de risco para neurotoxicidade que baixa o limiar de tudo: peso ao nascer abaixo de 1.000 g, Apgar menor que 3 no quinto minuto, pressão parcial de oxigênio abaixo de 40 mmHg por mais de 2 horas, pH abaixo de 7,15 por mais de 1 hora, temperatura corporal abaixo de 35 °C por mais de 4 horas, albumina sérica abaixo de 2,5 g/dL, sepse, subida rápida da bilirrubina e deterioração clínica nas 24 horas anteriores.

Fototerapia: a régua e a física do aparelho

A régua brasileira é uma tabela de duas entradas: idade pós-natal em horas na vertical, idade gestacional em duas faixas na horizontal — 35 0/7 a 37 6/7 semanas e 38 0/7 semanas ou mais. Ela está reproduzida igual no Manual de Orientação da SBP de 2021 e no guia do Ministério da Saúde, e é adaptada das diretrizes da Academia Americana de Pediatria de 2004. Os valores estão no bloco de critério e vale decorar as âncoras: às 24 horas, fototerapia com 8 mg/dL no prematuro tardio e 10 mg/dL no termo; às 48 horas, 11 e 13; às 72 horas, 13 e 15. Exsanguineotransfusão às 24 horas: 15 e 18.

Sobre essa régua incide uma correção que é a pergunta mais frequente das provas: na presença de doença hemolítica (Rh, ABO ou outros antígenos), deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose ou albumina abaixo de 3 g/dL, desça 2 mg/dL o limiar. E leia a tabela com a bilirrubina total, sem descontar a direta — o rodapé do gráfico original diz isso porque o erro é comum.

Fototerapia não é um interruptor; é uma dose. A eficácia depende de três variáveis, e as três são manipuláveis à beira do berço. A primeira é o comprimento de onda: a bilirrubina absorve energia no espectro azul, com pico em torno de 460 nm — a faixa útil vai de 425 a 475 nm. A segunda é a irradiância espectral, medida em microwatts por centímetro quadrado por nanômetro. Fototerapia padrão entrega 8 a 10 µW/cm²/nm; fototerapia intensiva entrega 30 µW/cm²/nm ou mais na maior superfície corporal possível. Abaixo de 8, as lâmpadas devem ser trocadas. A medida se faz com radiômetro, antes do uso e pelo menos uma vez por dia, em cinco pontos de um retângulo de 30 por 60 cm — quatro cantos e o centro —, calculando a média. A terceira é a superfície exposta: quanto maior a área iluminada, mais rápida a queda da bilirrubina; daí a fototerapia dupla, com aparelho acima e berço iluminado por baixo.

Duas variáveis de arranjo entram junto. A distância é inversamente proporcional à irradiância: aproximar aumenta a dose, e por isso a orientação prática é evitar distância acima de 30 cm entre o equipamento e o bebê, respeitada a distância mínima do fabricante — com lâmpadas que geram calor, aproximar demais queima. E a umidade: dentro de incubadora com umidade acima de 90%, a irradiância que chega à pele pode cair até 30% por causa da condensação na parede.

Os cuidados durante o tratamento são itens de prova por si sós. Proteger os olhos com cobertura radiopaca. Verificar temperatura corporal a cada 3 horas — a lâmpada fluorescente aquece e causa hipertermia, o LED é luz fria e causa hipotermia. Pesar diariamente e aumentar a oferta hídrica. Usar fralda pequena, sem luvas, sem meias, sem cobertas ao redor: tudo que cobre reduz a área irradiada. Cobrir a solução parenteral com papel-alumínio. Descontinuar a fototerapia durante a amamentação, inclusive retirando a proteção ocular, desde que a bilirrubina não esteja próxima de valor de risco. E uma contraindicação relativa que cai muito: não usar, ou suspender, se a bilirrubina direta estiver elevada ou houver colestase, pelo risco da síndrome do bebê bronzeado.

Quando a bilirrubina já está alta, o ritmo muda. Entre 17 e 19 mg/dL: fototerapia de alta intensidade e nova dosagem em 4 a 6 horas. Entre 20 e 25: dosagem em 3 a 4 horas. Acima de 25: dosagem em 2 a 3 horas, enquanto o material da exsanguineotransfusão já está sendo preparado. Para suspender, a SBP de 2021 dá valores por idade: até o quinto dia de vida, suspender com bilirrubina total igual ou abaixo de 11,5 mg/dL no recém-nascido de 38 semanas ou mais e igual ou abaixo de 9,5 mg/dL entre 35 e 37 semanas; a partir do quinto dia, igual ou abaixo de 14 mg/dL em quem tem 35 semanas ou mais; abaixo de 35 semanas, 2 mg/dL abaixo do próprio limiar de indicação. Um recém-nascido com 35 semanas ou mais e sem doença hemolítica costuma ficar 24 a 36 horas em fototerapia. Cerca de 5% precisam reintroduzir o tratamento, e os fatores associados são idade gestacional abaixo de 38 semanas, ascendência asiática, Coombs direto positivo e início da fototerapia antes das 72 horas de vida — nesses, vale manter observação clínica por 12 horas depois de suspender, antes da alta.

Exsanguineotransfusão, imunoglobulina e o cérebro

A exsanguineotransfusão virou procedimento raro depois que a fototerapia de alta intensidade se generalizou, e é hoje considerada evento indesejado — o que não a torna dispensável. A principal indicação continua sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh. Nessa, ela pode ser indicada já ao nascimento se a bilirrubina total no sangue de cordão for maior que 4 mg/dL ou a hemoglobina de cordão for menor que 12 g/dL. Depois, com bilirrubina dosada a cada 6 a 8 horas, indica-se se a subida for igual ou maior que 0,5 a 1,0 mg/dL por hora nas primeiras 36 horas de vida, ou pelos níveis da tabela.

Há duas situações em que a indicação é imediata e não admite negociação: sinais de encefalopatia bilirrubínica, com qualquer valor de bilirrubina; e bilirrubina 5 mg/dL acima do nível de indicação da tabela. Enquanto o material é preparado, o bebê fica em fototerapia de alta intensidade e a bilirrubina é repetida em 2 a 3 horas — não é raro que a dosagem de controle já mostre queda suficiente para reavaliar a indicação.

A técnica, em números que a prova cobra: troca de duas volemias, ou seja, 2 × 80 mL/kg, totalizando cerca de 160 mL/kg, com dois terços de concentrado de hemácias e um terço de plasma fresco congelado. Concentrado colhido há menos de sete dias, filtrado e irradiado. Duração de 60 a 90 minutos, sem ultrapassar velocidade de troca de 1 a 2 mL/kg/min, pela técnica de puxa-empurra em veia umbilical, com cateter posicionado em veia cava inferior no nível de T8 a T10. A escolha do sangue segue a etiologia: na incompatibilidade Rh, sangue O negativo ou do tipo do bebê Rh negativo; na incompatibilidade ABO, hemácias O reconstituídas em plasma AB compatível; nos demais, sangue compatível com o do recém-nascido. Em qualquer caso a prova cruzada com o soro da mãe é obrigatória. Ao final, o bebê fica em fototerapia com infusão contínua de glicose a 4 a 6 mg/kg/min, gluconato de cálcio a 10% (2 mL/kg/dia) e sulfato de magnésio a 10% (1 mL/kg/dia), monitorando glicemia, eletrólitos, equilíbrio ácido-básico, bilirrubinas e hemograma com plaquetas.

A imunoglobulina padrão endovenosa é a peça intermediária. Nas doenças hemolíticas imunes, quando a bilirrubina continua subindo apesar da fototerapia de alta intensidade, ou quando chega a 2 a 3 mg/dL do nível de exsanguineotransfusão, administra-se 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas, repetindo após 12 horas se necessário. A SBP registra a ressalva metodológica: os dois únicos estudos com baixo risco de viés, que aplicaram fototerapia de alta intensidade nos dois braços, não mostraram redução do número de exsanguineotransfusões — por isso o uso é individualizado, e não automático.

Todo esse aparato existe por causa de um único desfecho. A encefalopatia bilirrubínica aguda começa discreta: hipotonia e sucção débil no recém-nascido de 35 semanas ou mais. Em três a quatro dias progride para hipertonia, opistótono, hipertermia, convulsões e choro agudo de alta intensidade — e nessa fase 70% podem evoluir para óbito. A fase aguda pode ocasionalmente ser reversível, desde que a intervenção seja imediata e agressiva; é exatamente isso que justifica não esperar exame nenhum quando os sinais aparecem. Nos sobreviventes há uma melhora aparente, seguida pelo aparecimento das sequelas.

Kernicterus é o nome da forma crônica, e vem do achado anatomopatológico de coloração amarelada dos gânglios da base. A tétrade clássica: paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e displasia dentária, com deficiência intelectual ocasional. A ressonância magnética mostra sinal bilateral e simétrico de alta intensidade no globo pálido, e a perda auditiva precisa ser rastreada de forma precoce e seriada com potencial evocado auditivo de tronco cerebral. Existe ainda o kernicterus sutil, com alterações discretas do neurodesenvolvimento e diagnóstico retrospectivo. Em países desenvolvidos ocorre um caso de kernicterus para cada 40.000 a 150.000 nascidos vivos; a hiperbilirrubinemia grave tem incidência média de 99 casos por 100.000 nascidos vivos, com variação enorme — de 37 por 100.000 na Europa a 6.678 por 100.000 na África. Este capítulo existe porque a distância entre esses dois números é feita de organização de serviço, não de biologia.

Alta segura: o que se checa antes de mandar para casa

A alta é o ponto de falha do sistema, e o desenho brasileiro tenta compensá-la com prazo. A recomendação é dar alta somente após 48 horas de vida, com retorno ambulatorial em 48 a 72 horas para acompanhamento da icterícia e do aleitamento. A primeira consulta do pediatra depois da saída da maternidade deve acontecer, no máximo, até o quinto dia de vida — que é justamente quando o pico da icterícia do termo já passou e o do pré-termo tardio está acontecendo.

O fluxograma dá dois destinos. Bebê sem icterícia, ou com icterícia restrita à zona 1 até 48 horas de vida: alta com retorno em 72 horas. Bebê que precisou de dosagem e ficou abaixo do percentil 95, ou saiu de fototerapia: alta com retorno em 48 horas, considerando coletar bilirrubina no retorno. Sempre que houver fator de risco para hiperbilirrubinemia significante, o risco e o benefício da alta precisam ser pesados explicitamente — o objetivo declarado é evitar a reinternação.

O tamanho do problema que essa rotina previne está medido. Num ambulatório de seguimento de icterícia neonatal, entre 2007 e 2017, a taxa de reinternação para fototerapia foi de 5 a cada 1.000 nascidos vivos, com bilirrubina indireta máxima de 20 mg/dL; 30% eram bebês de 35 e 36 semanas e 50% de 37 e 38 semanas, 71% estavam em aleitamento materno exclusivo e 33% tinham perdido mais de 7% do peso. As condições associadas à readmissão formam uma lista quase idêntica à dos fatores de risco: prematuro tardio, termo precoce, alta com icterícia já presente, aleitamento exclusivo ainda não estabelecido, perda de peso acima de 7%, ascendência asiática, sexo masculino e permanência hospitalar menor que 48 horas.

Falta a peça que não é exame nem prazo: a família. Os pais e cuidadores precisam sair da maternidade sabendo reconhecer a progressão da icterícia e sabendo que amarelo que desce para as pernas e as mãos é motivo de voltar hoje, não na semana que vem. E é preciso dizer a frase inteira sobre o aleitamento, porque ela é contraintuitiva: otimizar a amamentação com contato pele a pele e estímulo na primeira hora de vida é uma das estratégias mais eficazes e mais baratas de prevenção da hiperbilirrubinemia significante. O leite materno é parte da prevenção, não a causa do problema.

Da hora de vida ao limiar de tratamento

O fluxo abaixo é a rotina brasileira para o recém-nascido de 35 semanas ou mais, do exame de rotina no alojamento conjunto até a alta. Os cards mostram a única escala de gravidade que os documentos nomeiam por número — significante, grave e extrema —, e as tabelas trazem, nesta ordem: as zonas de Kramer, as causas por tempo de aparecimento, o contraste entre as duas icterícias ligadas ao aleitamento, a régua de fototerapia e exsanguineotransfusão do recém-nascido com 35 semanas ou mais, e a régua do pré-termo abaixo de 35 semanas.

1Desde o nascimento, examine o recém-nascido a cada 8 a 12 horas em busca de icterícia e levante os fatores de risco: icterícia nas primeiras 24 a 36 horas, incompatibilidade Rh ou ABO, idade gestacional de 35 a 37 semanas, dificuldade de amamentação ou perda de peso acima de 7%, irmão tratado com fototerapia, céfalo-hematoma ou equimoses, ascendência asiática, mãe diabética, sexo masculino e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
2Qualquer icterícia antes de 24 a 36 horas de vida: dose bilirrubina total com frações imediatamente, determine o risco no nomograma de Bhutani e investigue a etiologia com tipagem ABO e Rh da mãe e do bebê, Coombs direto, hemograma com reticulócitos e esferócitos e dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase.
3Depois de 36 horas: se a icterícia alcançar a zona 2 ou além — abaixo da linha do umbigo —, dose bilirrubina total com frações, reavalie os fatores de risco e determine a etiologia. A zona dispara a dosagem; ela não decide o tratamento.
4Leia o valor contra a hora de vida no nomograma. Acima do percentil 95: inicie fototerapia e repita a bilirrubina em 4 a 8 horas. Entre os percentis 75 e 95: considere fototerapia conforme a idade gestacional e repita em 12 a 24 horas. Abaixo do percentil 75: reavalie os fatores de risco.
5Confirme na tabela por idade pós-natal e idade gestacional. Havendo doença hemolítica, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose ou albumina abaixo de 3 g/dL, desça 2 mg/dL o limiar.
6Se a bilirrubina estiver entre 17 e 19 mg/dL, ligue fototerapia de alta intensidade e repita a dosagem em 4 a 6 horas; entre 20 e 25 mg/dL, repita em 3 a 4 horas; acima de 25 mg/dL, repita em 2 a 3 horas com o material da exsanguineotransfusão já sendo preparado.
7Exsanguineotransfusão imediata diante de sinal de encefalopatia bilirrubínica — hipotonia, sucção débil, letargia, hipertonia, opistótono, choro agudo — ou de bilirrubina 5 mg/dL acima do nível da tabela. Na doença hemolítica imune com bilirrubina subindo apesar da fototerapia intensiva, ou a 2 a 3 mg/dL do nível de troca, considere imunoglobulina padrão endovenosa 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas.
8Suspenda a fototerapia pelos valores de corte por idade e reavalie a bilirrubina 12 a 24 horas depois, procurando rebote. Em bebê com fator de risco e controle difícil, observe por 12 horas antes da alta.
9Dê alta somente após 48 horas de vida, com retorno ambulatorial em 48 a 72 horas e primeira consulta do pediatra até o quinto dia. Oriente a família a reconhecer a progressão cefalocaudal da icterícia.

Fisiológica

Aparece depois das 24 horas, atinge o pico entre o terceiro e o quarto dia no termo — quinto e sexto no pré-termo tardio — com bilirrubina total em torno de 12 mg/dL, e declina ao longo da primeira semana. Não é diagnóstico de exclusão preguiçoso: exige que nenhuma das bandeiras esteja presente e que o valor esteja abaixo do limiar para a hora de vida.

Significante

Bilirrubina total que já exige fototerapia pela idade pós-natal e pela etiologia, em geral a partir de 12 mg/dL. É o degrau em que a decisão passa a depender da tabela por hora de vida e idade gestacional, com a correção de 2 mg/dL para baixo se houver hemólise, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, sepse, asfixia, acidose, instabilidade térmica ou albumina abaixo de 3 g/dL.

Grave

Bilirrubina próxima do nível de exsanguineotransfusão — tradicionalmente 20 mg/dL ou mais — ou qualquer valor acompanhado de sinal inicial de encefalopatia bilirrubínica aguda. Aqui a fototerapia passa a ser de alta intensidade, na maior superfície corporal possível, e o intervalo entre dosagens cai para 3 a 4 horas.

Extrema

Bilirrubina já em nível de exsanguineotransfusão, 25 mg/dL ou mais, ou qualquer valor com sinal inicial ou intermediário de encefalopatia bilirrubínica. Dosagem a cada 2 a 3 horas enquanto o material da troca é preparado; diante de sinal neurológico, a troca é imediata e independe do número.

Zona de Kramer	Até onde a icterícia chegou	Faixa estimada de bilirrubina indireta
1	Cabeça e pescoço	4 a 8 mg/dL
2	Tronco até a cicatriz umbilical	5 a 12 mg/dL
3	Abdome inferior até os joelhos	8 a 16 mg/dL
4	Braços e pernas, abaixo dos cotovelos e dos joelhos	11 a 18 mg/dL
5	Palmas das mãos e plantas dos pés	acima de 15 mg/dL

Causas de icterícia por tempo de aparecimento

Quando aparece	O que pensar primeiro	O que confirma
Antes de 24 a 36 horas	Doença hemolítica: incompatibilidade Rh (mãe D negativo, bebê D positivo), incompatibilidade ABO (mãe O, bebê A ou B), antígenos irregulares (c, e, E, Kell), deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase; infecção bacteriana	Coombs direto positivo na Rh; esferócitos com Coombs direto positivo em apenas 20% a 40% na ABO; reticulócitos de 10% a 30% na ABO e até 30% a 40% na Rh grave; dosagem quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase
De 24 a 72 horas	Icterícia fisiológica no pico; icterícia por oferta inadequada de leite materno; coleções sanguíneas (céfalo-hematoma, equimoses, sangue deglutido, hemorragia intracraniana ou pulmonar); policitemia	Curva de peso com perda acima de 7%; hematoma visível — a icterícia surge 48 a 72 horas após o extravasamento; hematócrito elevado no pequeno para a idade gestacional, filho de mãe diabética, transfusão feto-fetal ou clampeamento após 60 segundos
Depois da primeira semana ou prolongada	Com fração direta elevada: colestase — hepatite neonatal, atresia de vias biliares, obstrução. Com fração indireta: síndrome da icterícia do leite materno, hipotireoidismo congênito, infecção urinária, síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar, estenose hipertrófica de piloro	Bilirrubina direta acima de 1 mg/dL com fezes acólicas e urina escura manda avaliação urgente — atresia biliar precisa de cirurgia antes das 6 semanas; TSH e hormônios tireoidianos do teste do pezinho; urocultura

As duas icterícias do aleitamento — o par que a prova troca

	Icterícia do aleitamento (oferta inadequada)	Síndrome da icterícia do leite materno
Quando	Primeira semana de vida	Aparente desde a primeira semana, persiste por 2 a 3 semanas e pode chegar ao terceiro mês
Mecanismo	Pouco leite: jejum relativo aumenta a circulação êntero-hepática e sobrecarrega o hepatócito	Fatores do leite materno inibindo a glicuroniltransferase, com mutação do gene UGT1A1 associada
Como o bebê está	Mal: sucção fraca, perda de peso acima de 7% (podendo passar de 10%), diurese escassa, às vezes desidratado	Bem: bom estado geral e ganho de peso adequado
Conduta	Aumentar a oferta — corrigir a pega, complementar com leite ordenhado ou fórmula. Nunca suspender o peito como tratamento	Manter o aleitamento e acompanhar; suspender o leite materno por 48 horas só quando a bilirrubina está próxima de nível de exsanguineotransfusão

Bilirrubina total (mg/dL) para indicar fototerapia e exsanguineotransfusão — recém-nascido com 35 semanas ou mais

Idade pós-natal	Fototerapia · 35 0/7 a 37 6/7 sem	Fototerapia · 38 0/7 sem ou mais	Exsanguineotransfusão · 35 0/7 a 37 6/7 sem	Exsanguineotransfusão · 38 0/7 sem ou mais
24 horas	8	10	15	18
36 horas	9,5	11,5	16	20
48 horas	11	13	17	21
72 horas	13	15	18	22
96 horas	14	16	20	23
5 a 7 dias	15	17	21	24

Bilirrubina total (mg/dL) no pré-termo abaixo de 35 semanas, por idade gestacional corrigida

Idade gestacional corrigida	Fototerapia	Exsanguineotransfusão
Abaixo de 28 semanas	5 a 6	11 a 14
28 0/7 a 29 6/7 semanas	6 a 8	12 a 14
30 0/7 a 31 6/7 semanas	8 a 10	13 a 16
32 0/7 a 33 6/7 semanas	10 a 12	15 a 18
34 0/7 a 34 6/7 semanas	10 a 12	17 a 19

As faixas das zonas de Kramer vêm da descrição original de 1969, citada pelo guia do Ministério da Saúde. O Manual de Orientação da SBP de 2021 registra 4 a 8 mg/dL na zona 1 e 5 a 12 mg/dL na zona 2, e já anota bilirrubina indireta acima de 15 mg/dL quando a icterícia alcança os joelhos. A sobreposição entre as faixas é exatamente o motivo pelo qual a zona dispara a dosagem e não decide o tratamento.

Leia as tabelas de tratamento com a bilirrubina TOTAL, sem descontar a fração direta — o rodapé do gráfico original faz questão de dizer isso.

Correção de 2 mg/dL para baixo na presença de doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia abaixo de 3 g/dL. O Manual da SBP de 2021 aplica a correção ao limiar de fototerapia; o guia do Ministério da Saúde a estende também ao de exsanguineotransfusão.

Suspensão da fototerapia: até o quinto dia de vida, bilirrubina total igual ou abaixo de 11,5 mg/dL com 38 semanas ou mais e igual ou abaixo de 9,5 mg/dL entre 35 e 37 semanas; a partir do quinto dia, igual ou abaixo de 14 mg/dL com 35 semanas ou mais; abaixo de 35 semanas, 2 mg/dL abaixo do limiar de indicação para a idade gestacional corrigida. Reavaliar a bilirrubina 12 a 24 horas depois, procurando rebote.

No pré-termo, use o valor inferior de cada faixa se houver doença hemolítica, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, albumina abaixo de 2,5 g/dL, subida rápida da bilirrubina ou instabilidade clínica (pH abaixo de 7,15, ventilação mecânica, sepse ou meningite, apneia e bradicardia com necessidade de ventilação ou droga vasoativa nas últimas 24 horas). Em recém-nascido com 1.000 g ou menos, ou 26 semanas ou menos, a fototerapia profilática entra até 12 horas de vida com irradiância padrão de 8 a 10 µW/cm²/nm, evitando alta intensidade pelo estresse oxidativo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O limiar de fototerapia: a tabela derivada de 2004 ou as curvas de 2022

Tabela por hora de vida em duas faixas de idade gestacional, adaptada da diretriz norte-americana de 2004 — a régua dos documentos brasileiros

Os dois documentos brasileiros vigentes usam a mesma tabela: idade pós-natal de 24 horas a 7 dias na vertical, e duas colunas de idade gestacional (35 0/7 a 37 6/7 semanas e 38 0/7 semanas ou mais). Fototerapia a partir de 10 mg/dL às 24 horas e 15 mg/dL às 72 horas no termo; exsanguineotransfusão a partir de 18 mg/dL às 24 horas. A correção por fator agravante é única e fixa: menos 2 mg/dL. O Manual da SBP de 2021 declara expressamente que suas Figuras 5 e 6 e sua Tabela 9 seguem as diretrizes da Academia Americana de Pediatria publicadas em 2004.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de Orientação nº 10, 2021 (Figuras 5 e 6, Tabela 9); Ministério da Saúde, Atenção à saúde do recém-nascido, vol. 2, 2014 (Tabela 6).

Curvas de 2022, semana a semana de idade gestacional e separadas por fator de risco de neurotoxicidade — a diretriz norte-americana vigente

A Academia Americana de Pediatria revisou a diretriz em 2022 e elevou os limiares de fototerapia e de exsanguineotransfusão, com o objetivo declarado de reduzir tratamento desnecessário. Para recém-nascidos de 38 semanas ou mais sem fator de risco adicional, os limiares ficaram cerca de 2 mg/dL acima dos da versão anterior. O desenho também mudou: em vez de duas faixas, há uma curva para cada semana de idade gestacional de 35 a 40 ou mais, e dois gráficos distintos — um para quem não tem e outro para quem tem fator de risco de neurotoxicidade (idade gestacional abaixo de 38 semanas, albumina abaixo de 3,0 g/dL, doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase ou outra condição hemolítica, sepse, ou instabilidade clínica significativa nas 24 horas anteriores). Duas mudanças conceituais acompanham: a raça negra deixou de figurar como fator protetor, porque os dados passaram a mostrar risco aumentado de hiperbilirrubinemia perigosa nesse grupo; e bilirrubina a 2 mg/dL do limiar de exsanguineotransfusão passou a ser tratada como emergência, com transferência para terapia intensiva neonatal e fototerapia intensiva em irradiância máxima. Estudos de implantação registram queda de mais de 50% no uso de fototerapia em relação aos critérios de 2004.

American Academy of Pediatrics, Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics 2022;150(3):e2022058859 (perguntas frequentes oficiais em aap.org).

Na prova

O recorte se denuncia pelo formato do dado. Enunciado que agrupa a idade gestacional em faixas — 35 a 37 semanas versus 38 semanas ou mais — e traz uma tabela por hora de vida está falando o vocabulário dos documentos brasileiros. Enunciado que descreve a idade gestacional semana a semana (38, 39, 40) e usa a expressão fator de risco de neurotoxicidade está lendo o texto de 2022. As alternativas também entregam: número de fototerapia próximo de 21 mg/dL para um recém-nascido de 40 semanas sem fator de risco só existe no gráfico de 2022; 15 mg/dL às 72 horas veio da tabela brasileira. Quando a banca cita nominalmente a Academia Americana de Pediatria, o ano costuma vir no próprio enunciado — ele é o dado que define qual das duas réguas está sendo cobrada. Prova oficial do MEC e concurso de rede pública tendem à conduta que o SUS opera; a distância entre as duas versões é de data de documento, não de discordância científica — os textos brasileiros vigentes são de 2014 e de 2021, e o segundo já estava fechado quando a revisão norte-americana saiu, em agosto de 2022.

Triagem de bilirrubina antes da alta: universal ou dirigida por icterícia e fator de risco

Universal — todo recém-nascido mede bilirrubina pelo menos uma vez antes da alta (Academia Americana de Pediatria, 2022)

A diretriz de 2022 recomenda que todo recém-nascido tenha o nível de bilirrubina medido pelo menos uma vez antes da alta hospitalar, por método transcutâneo ou sérico, e que o momento do retorno seja definido a partir desse valor lido contra a hora de vida e contra o limiar de fototerapia.

American Academy of Pediatrics, diretriz de 2022 sobre hiperbilirrubinemia (perguntas frequentes oficiais em aap.org).

Dirigida pela inspeção — bilirrubina só em quem está visivelmente ictérico (NICE, Reino Unido)

A orientação britânica é explícita em sentido oposto: bilirrubina não deve ser medida de rotina em bebês que não estão visivelmente ictéricos. O rastreamento é feito por inspeção visual repetida, em toda oportunidade, sobretudo nas primeiras 72 horas — com a ressalva de que a inspeção não deve ser usada para estimar o valor da bilirrubina, apenas para decidir se ela será dosada. Icterícia nas primeiras 24 horas manda dosar bilirrubina sérica em até 2 horas; depois de 24 horas, em até 6 horas.

National Institute for Health and Care Excellence, Jaundice in newborn babies under 28 days, CG98, 2010, atualizada em 2023 (recomendações 1.2.7, 1.2.10 e 1.2.16).

Posição intermediária dos documentos brasileiros — lista de gatilhos no fluxograma, medição pré-alta entre as ações recomendadas

O fluxograma operacional brasileiro dispara a dosagem por gatilho: icterícia nas primeiras 24 a 36 horas, incompatibilidade Rh ou ABO, icterícia em bebê de 35 ou 36 semanas, icterícia com dificuldade de amamentação ou perda de peso acima de 7%, e icterícia abaixo da linha mamilar no termo. Ao mesmo tempo, entre as ações que o documento de 2021 recomenda aos profissionais para recém-nascidos com 35 semanas ou mais está mensurar a bilirrubina antes da alta hospitalar para determinar o risco. O mesmo documento registra o obstáculo material: os aparelhos de bilirrubina transcutânea são importados e de custo elevado, o que faz a triagem universal, na prática, depender de punção em todos os recém-nascidos.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de Orientação nº 10, 2021 (fluxograma da Figura 3, lista de indicações de bilirrubina pré-alta e seção de seguimento ambulatorial).

Na prova

O cenário do enunciado costuma entregar o corpo doutrinário antes do conteúdo. Alojamento conjunto de maternidade do SUS, alta com 48 horas e retorno ambulatorial agendado é o mundo brasileiro, e nele a pergunta tende a ser em quem dosar. Enunciado que fala em rastreamento pré-alta de todos os recém-nascidos, com bilirrubinômetro transcutâneo disponível de rotina, está descrevendo o desenho norte-americano de 2022. Vocabulário também separa: inspeção visual em toda oportunidade nas primeiras 72 horas e prazos de 2 e 6 horas para a dosagem são fraseado britânico. Se uma das alternativas descarta bilirrubina em bebê não ictérico e outra pede dosagem universal, a questão está justamente nesse eixo, e o restante do enunciado — sistema de saúde, disponibilidade de equipamento, sociedade citada — diz qual mundo ela habita. A distância entre as posições é de disponibilidade e custo, não de evidência: o aparelho transcutâneo é importado e caro, e sem ele a triagem universal significaria puncionar todo recém-nascido.

O corte de bilirrubina direta que define colestase

Bilirrubina direta acima de 1,0 mg/dL, independentemente do valor total (SBP, 2021, adotando as sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia pediátrica)

O Manual de Orientação de 2021 define hiperbilirrubinemia conjugada como bilirrubina direta acima de 1 mg/dL, sem condicionar ao valor total, e acrescenta o gatilho temporal: qualquer recém-nascido ictérico com duas semanas ou mais de vida deve ser avaliado para colestase com bilirrubina total e direta, e bilirrubina direta acima de 1,0 mg/dL exige avaliação urgente e encaminhamento a gastroenterologista ou hepatologista.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de Orientação nº 10, 2021.

Bilirrubina direta acima de 1,5 mg/dL desde que represente mais de 10% do total (Ministério da Saúde, 2014)

O guia do Ministério da Saúde define hiperbilirrubinemia como bilirrubina indireta acima de 1,5 mg/dL ou bilirrubina direta acima de 1,5 mg/dL, esta última desde que represente mais de 10% do valor da bilirrubina total. É um corte relativo, que exige o total para ser aplicado.

Ministério da Saúde, Atenção à saúde do recém-nascido, vol. 2, 2014, capítulo 13.

Bilirrubina conjugada acima de 25 µmol/L, equivalente a cerca de 1,5 mg/dL (NICE, Reino Unido)

Na icterícia prolongada — mais de 14 dias no termo, mais de 21 dias no pré-termo —, a orientação britânica manda dosar bilirrubina conjugada e buscar avaliação especializada acima de 25 µmol/L, por indicar possível doença hepática grave.

National Institute for Health and Care Excellence, CG98, recomendações 1.7.1 e 1.7.2.

Na prova

Repare no que o enunciado fornece. Quando ele entrega bilirrubina total e direta juntas, está pedindo a conta da proporção — o corte relativo. Quando entrega só a fração direta, está no corte absoluto. Unidade em µmol/L denuncia origem britânica. E há um detalhe que atravessa as três posições e costuma ser o verdadeiro alvo da questão: com fezes acólicas ou hipocoradas e urina escura, a investigação de atresia de vias biliares corre contra as 6 semanas de vida — e em um terço dos bebês com atresia as fezes ainda estão pigmentadas nas primeiras semanas, o que torna a fração direta o dado mais confiável que o enunciado tem. As três posições convergem na conduta e diferem apenas na formulação do corte, que reflete a data e a tradição laboratorial de cada documento.

Imunoglobulina endovenosa na doença hemolítica: dose, gatilho e força da indicação

0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas quando a bilirrubina chega a 2 a 3 mg/dL do nível de troca (documentos brasileiros)

Nas doenças hemolíticas imunes, havendo aumento da bilirrubina apesar da fototerapia de alta intensidade, ou aproximação de 2 a 3 mg/dL do nível de indicação de exsanguineotransfusão, administra-se imunoglobulina padrão endovenosa 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas, repetindo após 12 horas se necessário. O Manual de 2021 acrescenta a ressalva de evidência: em metanálise, os dois únicos estudos com baixo risco de viés, que aplicaram fototerapia de alta intensidade nos dois braços, não mostraram redução do número de exsanguineotransfusões — e por isso o uso é individualizado caso a caso.

Ministério da Saúde, Atenção à saúde do recém-nascido, vol. 2, 2014; Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de Orientação nº 10, 2021.

500 mg/kg em 4 horas quando a bilirrubina segue subindo mais de 8,5 µmol/L por hora (NICE, Reino Unido)

A orientação britânica prescreve imunoglobulina endovenosa a 500 mg/kg em 4 horas, como adjuvante da fototerapia intensificada contínua, nos casos de doença hemolítica Rh ou ABO em que a bilirrubina sérica continua subindo mais de 8,5 µmol/L por hora — cerca de 0,5 mg/dL por hora.

National Institute for Health and Care Excellence, CG98, recomendação 1.8.1.

Restrita à doença hemolítica isoimune acima do limiar de escalonamento (Academia Americana de Pediatria, 2022)

A revisão de 2022 estreitou a indicação: imunoglobulina apenas em recém-nascidos com doença hemolítica isoimune cuja bilirrubina ultrapasse o limiar de escalonamento de cuidado e siga subindo apesar de fototerapia intensiva.

American Academy of Pediatrics, diretriz de 2022 sobre hiperbilirrubinemia (perguntas frequentes oficiais em aap.org).

Na prova

A dose é a impressão digital do documento. Alternativa com 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas, com repetição em 12 horas, veio do texto brasileiro; 500 mg/kg em 4 horas veio do britânico. O gatilho também separa: proximidade de 2 a 3 mg/dL do nível de exsanguineotransfusão é o critério brasileiro, velocidade de subida em µmol/L por hora é o britânico, e limiar de escalonamento de cuidado é vocabulário de 2022. Se a questão coloca a imunoglobulina como conduta isolada, sem fototerapia de alta intensidade rodando junto, o eixo dela é outro: nos três corpos doutrinários a imunoglobulina é adjuvante, nunca substituta da fototerapia. As três apontam na mesma direção clínica, e a diferença de força reflete o quanto cada documento pesou a mesma evidência de qualidade limitada.

Caso resolvido

Recém-nascido de 36 semanas e 2 dias, peso ao nascer 2.480 g, parto vaginal, Apgar 8/9, em alojamento conjunto. Com 36 horas de vida a equipe é chamada porque o bebê está amarelo até a raiz das coxas. Está em aleitamento materno exclusivo com pega difícil desde a primeira mamada; o peso de hoje mostra perda de 8,2% em relação ao nascimento. Mãe O Rh positivo, Coombs indireto negativo; recém-nascido A Rh positivo. Ao exame: ativo, sucção fraca, fontanela normotensa, sem hepatoesplenomegalia, sem petéquias, sem céfalo-hematoma. Exames: bilirrubina total 13,8 mg/dL com direta 0,6 mg/dL; hematócrito 42%; reticulócitos 8%; esferócitos presentes no esfregaço; Coombs direto negativo.

achado: Icterícia com 36 horas de vida em prematuro tardio, com perda de peso de 8,2%, reticulocitose de 8% e esferócitos no esfregaço. A tríade mãe O / bebê A / esferócitos fecha incompatibilidade ABO, e o Coombs direto negativo não afasta nada: na doença hemolítica ABO ele é positivo em apenas 20% a 40% dos casos, e a positividade não se correlaciona com a gravidade.
régua: Idade gestacional de 36 semanas coloca o bebê na coluna de 35 0/7 a 37 6/7 semanas; às 36 horas de vida o limiar de fototerapia dessa coluna é 9,5 mg/dL. Como há doença hemolítica, desce 2 mg/dL: 7,5 mg/dL. A bilirrubina de 13,8 mg/dL está muito acima. O limiar de exsanguineotransfusão para essa mesma coluna e essa mesma hora é 16 mg/dL — a bilirrubina está a 2,2 mg/dL dele.
conduta: Fototerapia de alta intensidade, com irradiância de 30 µW/cm²/nm ou mais na maior superfície possível: aparelho superior somado a berço iluminado por baixo, fralda pequena, sem meias nem luvas, proteção ocular radiopaca, temperatura aferida a cada 3 horas. Repetir bilirrubina em 4 a 6 horas, dada a proximidade do nível de troca. Como a bilirrubina está a 2,2 mg/dL do limiar de exsanguineotransfusão numa doença hemolítica imune, cabe considerar imunoglobulina padrão endovenosa 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas, decidida caso a caso. Completar a investigação com dosagem quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase — a coexistência é possível e muda o prognóstico.
aleitamento: A perda de 8,2% de peso com pega difícil é combustível para a bilirrubina, porque aumenta a circulação êntero-hepática. A conduta é corrigir a oferta, não suspender o peito: apoio à pega, complementação com leite materno ordenhado ou fórmula, e o bebê permanece na fototerapia inclusive durante a complementação, saindo apenas para mamar.
armadilha evitada: Chamar isso de icterícia fisiológica de prematuro tardio. Três dados desmentem: as 36 horas de vida com icterícia até a raiz das coxas, o valor acima do limiar corrigido e a reticulocitose com esferócitos. Prematuridade tardia é fator de risco para hiperbilirrubinemia significante — o risco de um bebê de 36 semanas chegar a 20 mg/dL é 8 vezes o de um de 41 semanas —, e não licença para observar.

Agora feche você

Recém-nascido de 39 semanas, parto vaginal sem intercorrências, alta da maternidade com 40 horas de vida sem icterícia registrada no prontuário. Retorna ao pronto-socorro com 6 dias de vida, trazido pela mãe porque está muito amarelo e muito molinho. Em aleitamento materno exclusivo, mama pouco e por curtos períodos; o peso mostra perda de 11% em relação ao nascimento. Ao exame: hipoativo, hipotônico, sucção débil, choro fraco, fontanela deprimida, mucosas secas, ictérico até as plantas dos pés. Mãe A Rh positivo, recém-nascido A Rh positivo. Exames: bilirrubina total 27,4 mg/dL com direta 0,8 mg/dL; hematócrito 48%; reticulócitos 2%; Coombs direto negativo.

achado: Icterícia até as plantas dos pés — zona 5 — no sexto dia de vida, com bilirrubina total de 27,4 mg/dL e fração direta normal, em bebê com perda de 11% do peso, sinais de desidratação e, sobretudo, hipotonia, sucção débil e letargia.
régua: Para 38 semanas ou mais, entre 5 e 7 dias de vida, o limiar de exsanguineotransfusão da tabela é 24 mg/dL — a bilirrubina está 3,4 mg/dL acima. E, independentemente de qualquer tabela, a hipotonia com sucção débil e letargia num bebê ictérico é encefalopatia bilirrubínica aguda em fase inicial.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Raciocinar em dias de vida em vez de horas Atrai porque é assim que se conta a idade de qualquer outro paciente, e porque o enunciado às vezes diz apenas segundo dia de vida. Só que segundo dia cobre de 24 a 48 horas, e nessa janela o limiar de fototerapia de um prematuro tardio sobe de 8 para 11 mg/dL. Tanto o nomograma de Bhutani quanto a tabela de tratamento têm hora de vida no eixo. Quando o enunciado dá a hora, ela foi colocada lá de propósito.
2Deixar a zona de Kramer decidir o tratamento Atrai porque a escala é visual, memorizável e tem números do lado. O problema é que as faixas se sobrepõem largamente e o erro é sistemático: a icterícia é subestimada em pele mais pigmentada e sob luz forte, e a avaliação visual perde qualquer valor depois de iniciada a fototerapia. A zona serve para uma coisa só — disparar a dosagem quando a icterícia atinge o umbigo ou desce dele.
3Suspender o aleitamento materno para tratar a icterícia Atrai porque o nome síndrome da icterícia do leite materno parece mandar tirar o leite materno. É quase sempre o inverso: a icterícia da primeira semana costuma ser por leite de menos, e a conduta é aumentar a oferta. Na síndrome do leite materno propriamente dita, o bebê está bem e ganha peso, e a suspensão por 48 horas só se cogita quando a bilirrubina está próxima de nível de exsanguineotransfusão. Otimizar a amamentação, com contato pele a pele e estímulo na primeira hora de vida, é estratégia de prevenção da hiperbilirrubinemia significante.
4Descontar a bilirrubina direta da total ao ler a tabela Atrai porque parece rigor: se a fração que impregna o cérebro é a indireta, subtrair a direta soaria mais correto. O rodapé do gráfico original diz o contrário com todas as letras — use a bilirrubina total, sem descontar a direta. Descontar produz um número menor que o real e pode adiar uma fototerapia que já estava indicada.
5Rotular toda icterícia prolongada como do leite materno Atrai porque é a causa mais comum de icterícia indireta que persiste em bebê que vai bem, e porque a explicação é tranquilizadora. O que ela não pode ser é o primeiro pensamento sem dosar a fração direta. Bilirrubina direta elevada é sempre patológica e aponta colestase; a atresia de vias biliares precisa ser operada antes das 6 semanas de vida, e em um terço dos casos as fezes ainda estão pigmentadas nas primeiras semanas. Icterícia prolongada também pode ser a única manifestação de hipotireoidismo congênito.
6Achar que ligar a fototerapia é tratar Atrai porque o aparelho está lá, aceso, e o bebê está debaixo dele. Fototerapia é dose: sem irradiância aferida com radiômetro — média de cinco pontos num retângulo de 30 por 60 cm —, sem distância adequada e sem superfície corporal exposta, o tratamento é ineficaz. Fralda grande, meias, luvas, panos ao redor e umidade acima de 90% dentro da incubadora derrubam a dose que chega à pele. Abaixo de 8 µW/cm²/nm, as lâmpadas precisam ser trocadas.
7Tratar icterícia das primeiras 24 horas como possibilidade fisiológica Atrai quando o bebê está bem, mama bem e a bilirrubina veio abaixo do limiar de fototerapia — a tentação é observar. Icterícia visível antes de 24 a 36 horas de vida obriga a investigar independentemente do valor: bilirrubina total com frações, tipagem ABO e Rh da mãe e do bebê, Coombs direto, hemograma com reticulócitos e esferócitos e dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase. Nessa janela, a explicação é hemólise até prova em contrário.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Colestase neonatal (BD elevada, acolia, colúria, GGT alta, hepatomegalia) obriga a excluir atresia de vias biliares — a urgência decorre de a portoenterostomia de Kasai ter melhor resultado quando feita precocemente (idealmente antes de ~8 semanas). Icterícia do leite materno e síndrome de Gilbert cursam com hiperbilirrubinemia INDIRETA, não com colestase e acolia, e não bastaria suspender temporariamente o aleitamento nem apenas tranquilizar. Incompatibilidade ABO tardia causa hemólise com bilirrubina indireta, não colestase com fezes acólicas, de modo que a exsanguineotransfusão não se aplica. Sepse neonatal pode dar colestase, mas o RN está estável e o padrão obstrutivo aponta a atresia como prioridade a excluir.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 163

Lactente de 6 semanas, do sexo masculino, é levado ao pronto-socorro com icterícia persistente desde a segunda semana de vida. A mãe relata que as fezes estão progressivamente mais claras (acólicas) e a urina escura. Ao exame: icterícia +2/+4, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, de consistência endurecida. Exames: bilirrubina total 9,0 mg/dL, sendo bilirrubina direta 6,5 mg/dL. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta prioritária?

Comentário

Icterícia colestática (bilirrubina direta elevada, >1 mg/dL ou >20% da total) com acolia fecal e colúria em lactente sugere atresia de vias biliares até prova em contrário — é emergência diagnóstica, pois a portoenterostomia de Kasai tem melhor prognóstico se realizada antes de 60 dias de vida. Icterícia do leite materno e Gilbert cursam com bilirrubina indireta, não direta. Incompatibilidade ABO causa icterícia precoce (primeiros dias) e indireta. Hepatite neonatal entra no diferencial da colestase, mas a prioridade é excluir/tratar atresia biliar precocemente, cuja janela cirúrgica é tempo-dependente.

Questão 2 de 163

Recém-nascido de 40 dias, do sexo feminino, nascido a termo, é levado à UBS por icterícia persistente desde a segunda semana de vida. A mãe relata fezes progressivamente esbranquiçadas (acólicas) e urina escura. Ao exame, há icterícia, hepatomegalia firme, bom estado geral. Os exames mostram bilirrubina total elevada com predomínio de bilirrubina direta (conjugada). Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Icterícia colestática (bilirrubina direta elevada) com acolia fecal e colúria em lactente jovem obriga a excluir atresia de vias biliares, cuja portoenterostomia de Kasai tem melhor prognóstico quando realizada antes das 8 semanas de vida — trata-se de urgência de encaminhamento ao serviço de referência. Icterícia do leite materno e icterícia fisiológica são de bilirrubina INDIRETA e nunca cursam com acolia; assumir isso atrasaria fatalmente o diagnóstico. Fototerapia só trata hiperbilirrubinemia indireta e é ineficaz/contraindicada na colestase (risco de 'bebê bronzeado'). Suspender aleitamento é manobra para icterícia do leite materno (indireta), inaplicável à colestase.

Questão 3 de 163

Recém-nascido de 20 dias, em aleitamento materno exclusivo, é levado à UBS por icterícia que a mãe percebe desde o 4º dia de vida, sem piora aparente. A criança mama bem, ganha peso adequadamente, tem fezes amareladas e urina clara. Ao exame: icterícia zona 2-3 de Kramer, bom estado geral, sem hepatoesplenomegalia. Bilirrubina total 11 mg/dL com predomínio de bilirrubina indireta. Qual a conduta correta?

Comentário

Icterícia prolongada em RN com aleitamento materno exclusivo, ganho de peso adequado, fezes pigmentadas (amareladas), urina clara e predomínio de bilirrubina INDIRETA caracteriza icterícia do leite materno — benigna e autolimitada; a conduta é manter o aleitamento, orientar a mãe e reavaliar. Suspender definitivamente o leite materno e introduzir fórmula infantil não é recomendado. Fototerapia imediata com exsanguineotransfusão não se indica com BT 11 mg/dL e criança bem. O ponto de alarme que exigiria encaminhamento urgente para investigação de atresia de vias biliares seria colestase — bilirrubina DIRETA elevada, com colúria (urina escura) e ACOLIA FECAL (fezes claras) —, o oposto do descrito. Fezes pigmentadas e predomínio de indireta afastam colestase.

Questão 4 de 163

Lactente do sexo feminino, com 5 semanas de vida, nascida a termo, é levada à consulta por icterícia persistente desde a 2ª semana de vida. A mãe relata que as fezes vêm ficando progressivamente esbranquiçadas (acólicas) e a urina escura. A criança está em aleitamento materno e ganha peso lentamente. Ao exame: ictérica (zona III de Kramer), fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal, de consistência aumentada. Exames: bilirrubina total 9 mg/dL com predomínio de bilirrubina direta (6,5 mg/dL), gama-GT elevada, TGO/TGP discretamente aumentadas. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta prioritária, respectivamente?

Comentário

Icterícia colestática (bilirrubina direta elevada) que persiste além de 2 semanas, com fezes acólicas, urina escura, hepatomegalia e gama-GT elevada, é atresia de vias biliares até prova em contrário; o diagnóstico e a portoenterostomia de Kasai devem ser precoces (idealmente antes das 8 semanas) para melhor prognóstico, exigindo encaminhamento urgente. A icterícia do leite materno e a incompatibilidade ABO cursam com hiperbilirrubinemia indireta, não direta, e não causam acolia fecal. A conduta expectante de 30 dias é inaceitável diante de colestase, pois o atraso na cirurgia piora drasticamente o prognóstico.

Questão 5 de 163

Recém-nascido a termo, do sexo feminino, com 60 horas de vida, em bom estado geral, apresenta icterícia notada no segundo dia de vida. Nasceu de parto vaginal, peso adequado para idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo com boa pega e diurese/evacuações normais. Ao exame não há palidez, hepatoesplenomegalia ou visceromegalias. Bilirrubina total 9,0 mg/dL (indireta 8,6 mg/dL). Tipagem materna e do RN compatíveis, Coombs direto negativo, hematócrito e reticulócitos normais. O valor de bilirrubina, plotado na curva de Bhutani para a idade em horas, situa-se na zona de baixo risco. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Icterícia fisiológica. Icterícia com início após as primeiras 24 horas de vida, em RN a termo, hígido, com predomínio de bilirrubina indireta, sem hemólise (Coombs negativo, hematócrito e reticulócitos normais) e valor em zona de baixo risco na curva de Bhutani é o quadro típico da icterícia fisiológica. Atresia de vias biliares: errada porque cursa com colestase (predomínio de bilirrubina DIRETA, acolia fecal, colúria), não bilirrubina indireta. ABO: errada porque exige incompatibilidade de tipagem e Coombs positivo/hemólise, ausentes no caso. Sepse: errada porque o RN está em bom estado geral, sem sinais de infecção; sepse costuma dar icterícia com sinais sistêmicos. Hipotireoidismo congênito: errado porque tipicamente causa icterícia PROLONGADA (persistente após a 2ª semana), não icterícia de baixo risco no 2º-3º dia.

Questão 6 de 163

Recém-nascido a termo, do sexo masculino, com 30 horas de vida, apresenta icterícia iniciada nas primeiras 24 horas de vida. Nasceu de parto vaginal, peso 3.200 g, Apgar 8/9. Ao exame: ativo, discretamente hipocorado, icterícia até coxas. Bilirrubina total 14,0 mg/dL (indireta 13,6 mg/dL), colhida com 30 horas de vida. O valor, plotado na curva de Bhutani para a idade em horas, situa-se acima do percentil 95 (zona de alto risco). Ainda aguardando tipagem sanguínea e Coombs. Além de iniciar a investigação etiológica, qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Iniciar fototerapia. Icterícia nas primeiras 24 horas de vida é sempre patológica e exige ação. Com bilirrubina de 14,0 mg/dL às 30 horas situando-se acima do percentil 95 (zona de alto risco) na curva de Bhutani/nomograma, há indicação de fototerapia, que é a intervenção de primeira linha e deve ser iniciada prontamente enquanto a investigação prossegue. Observar/repetir em 24h: errada porque um valor em zona de alto risco com icterícia nas primeiras 24h não permite conduta expectante — retardar a fototerapia arrisca progressão a níveis de neurotoxicidade. Exsanguineotransfusão: errada porque é reservada para hiperbilirrubinemia grave refratária à fotototerapia intensiva ou com sinais de encefalopatia bilirrubínica/níveis próximos ao limiar de troca, não como primeira medida. Suspender aleitamento: errada porque não é conduta de primeira linha; a icterícia precoce (não é do leite materno tardia) não se resolve com fórmula e a suspensão do aleitamento não está indicada aqui. IGIV: errada porque só é considerada na doença hemolítica imune confirmada com bilirrubina em ascensão apesar de fototerapia intensiva, e a etiologia ainda não foi definida.

Questão 7 de 163

Recém-nascido a termo (38 semanas), 72 horas de vida, nascido de parto vaginal, apresenta icterícia progressiva com extensão até abdome e raiz de coxas (zona III de Kramer). Mãe do grupo O Rh positivo e RN do grupo A Rh positivo. Ao exame: ativo, reativo, sem sinais de encefalopatia, mamando bem, com boa diurese. Exames: bilirrubina total 17,5 mg/dL, bilirrubina indireta 16,8 mg/dL, Hb 15,2 g/dL (VR 14–20), reticulócitos 4% (VR 3–7), Coombs direto positivo (+), esferócitos no esfregaço. Considerando o quadro de incompatibilidade ABO e utilizando os nomogramas de Bhutani/curvas de referência para conduta, qual a próxima conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: RN a termo, com fator de risco (doença hemolítica por incompatibilidade ABO, Coombs direto positivo), com BT de 17,5 mg/dL às 72h, situa-se na faixa de indicação de fototerapia intensiva pelos nomogramas de bilirrubina por idade em horas — não atinge o limiar de exsanguineotransfusão nem há encefalopatia. A conduta é fototerapia intensiva com dosagem seriada. Erra: exsanguineotransfusão está reservada a níveis muito mais altos ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda/ausência de resposta à fototerapia — Coombs positivo isolado não indica. Erra com fator hemolítico e BT nesse patamar, observar sem fototerapia é subtratamento e arrisca kernicterus. Erra: suspender aleitamento não é a conduta primária na hemólise ABO; a icterícia do leite materno é outro contexto. Erra: a imunoglobulina EV é adjuvante na doença hemolítica isoimune quando a bilirrubina se aproxima do limiar de exsanguineotransfusão apesar da fototerapia — nunca isolada, sem fototerapia.

Questão 8 de 163

Durante a fototerapia intensiva de um recém-nascido com icterícia neonatal, a equipe de enfermagem questiona sobre os cuidados e possíveis efeitos adversos do procedimento. Assinale a complicação/efeito adverso classicamente associado à fototerapia.

Comentário

Correta: a fototerapia aumenta as perdas hídricas insensíveis (calor/irradiância) e pode causar fezes amolecidas/diarreia pela maior eliminação de produtos de degradação da bilirrubina no intestino, favorecendo desidratação — daí a necessidade de atenção à hidratação. Outros efeitos clássicos incluem eritema/rash cutâneo, hipertermia e a síndrome do bebê bronzeado (na colestase). Erra: fototerapia não causa hipertensão sustentada. Erra: não há trombocitose reacional grave associada; distúrbios plaquetários relevantes são da exsanguineotransfusão. Erra: não há hipertireoidismo — a associação relevante é a proteção ocular obrigatória (risco de dano retiniano). Erra: a tendência é a perdas hídricas e risco de desidratação/hipernatremia por perda de água livre, não por retenção renal de sódio; a fisiopatologia descrita na opção está invertida.

Questão 9 de 163

Lactente de 15 dias, nascido a termo, em aleitamento materno exclusivo, é levado ao pediatra por icterícia percebida pela mãe. A criança mama bem, em livre demanda, com boa sucção; já recuperou e ultrapassou o peso de nascimento, com diurese e evacuações normais. Ao exame: bom estado geral, ativo, icterícia até zonas II–III de Kramer, sem hepatoesplenomegalia e sem colúria/acolia. Exames: bilirrubina total 12 mg/dL com predomínio de bilirrubina indireta (direta 0,6 mg/dL); tipagem sanguínea materna e do RN compatíveis, Coombs direto negativo, hemograma sem sinais de hemólise. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Trata-se de icterícia do leite materno: início tardio (após a 1ª semana, pico na 2ª–3ª), lactente hígido, mamando e ganhando peso bem, com hiperbilirrubinemia INDIRETA e sem hemólise. É benigna e autolimitada; a conduta é manter o aleitamento e acompanhar a bilirrubina. A icterícia do aleitamento (por baixa ingesta) é precoce (1ª semana) e cursa com perda de peso, poucas evacuações/diureses e sinais de oferta insuficiente — o oposto deste caso com bom ganho ponderal; complementar com fórmula não está indicado. A incompatibilidade ABO tende a ser precoce e cursa com Coombs positivo e/ou sinais de hemólise, ausentes aqui. Atresia de vias biliares cursa com predomínio de bilirrubina DIRETA (colestase), colúria e acolia — a fração direta está normal. O hipotireoidismo congênito pode prolongar a icterícia, mas o quadro típico não é este (criança ativa, crescendo bem); antes de tratar seria necessário confirmar TSH/T4, e o diagnóstico mais provável permanece a icterícia do leite materno.

Questão 10 de 163

Recém-nascido do sexo masculino, 35 semanas e 6 dias (pré-termo tardio), com 48 horas de vida, em aleitamento materno exclusivo, apresenta icterícia até raiz de coxas. Está ativo, com bom estado geral e sem sinais de hemólise (Coombs negativo, Hb e reticulócitos normais). A bilirrubina total é de 15 mg/dL, com fração indireta de 14,6 mg/dL. Ao plotar o valor no nomograma horário (Bhutani/AAP), o ponto situa-se ACIMA da linha de indicação de fototerapia para a faixa de risco do paciente. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A decisão terapêutica depende do valor de bilirrubina interpretado em função da IDADE EM HORAS e dos fatores de risco (nomograma de Bhutani/AAP), e não de um número fixo. Passo 1: o RN é pré-termo tardio (35 6/7 sem) — fator de risco que desloca o limiar de fototerapia para BAIXO. Passo 2: aos 48h, 15 mg/dL nesse grupo ultrapassa a linha de fototerapia, mas está muito abaixo do limiar de exsanguineotransfusão — indicação de fototerapia. Errada: com o valor já acima da linha de fototerapia, apenas observar posterga o tratamento necessário. Errada: exsanguineotransfusão exige valores muito superiores ou sinais de encefalopatia bilirrubínica, ausentes aqui. Errada: não há indicação de suspender o aleitamento, que deve ser otimizado; a interrupção não é conduta de urgência. Errada: imunoglobulina é adjuvante apenas na doença hemolítica isoimune (Coombs positivo), ausente neste caso.

Questão 11 de 163

Lactente do sexo feminino, 24 dias de vida, nascida a termo, é trazida por icterícia que persiste desde a 2ª semana de vida. A mãe refere fezes progressivamente esbranquiçadas (acólicas) e urina escura que mancha a fralda. Ao exame: icterícia até o tronco, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, bom estado geral e ganho ponderal adequado. Qual é o próximo passo mais apropriado na investigação?

Comentário

Dois sinais de alarme tornam esta icterícia obrigatoriamente patológica: o prolongamento além de 14 dias associado a acolia fecal e colúria, que sugerem hiperbilirrubinemia de fração DIRETA (colestase neonatal). O próximo passo é fracionar a bilirrubina e obter ultrassonografia abdominal com urgência para investigar atresia de vias biliares — cujo prognóstico depende da portoenterostomia de Kasai, idealmente antes das 8 semanas. Errada: a icterícia do leite materno cursa com bilirrubina INDIRETA e fezes/urina normais — acolia e colúria a excluem. Erradas: são condutas voltadas à icterícia por leite materno/aleitamento, inadequadas e perigosas por atrasarem o diagnóstico de colestase. Errada: fototerapia trata a fração indireta e é ineficaz/inapropriada na colestase (risco de 'bebê bronzeado'), além de não investigar a causa.

Questão 12 de 163

Recém-nascido a termo, 5 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo, é levado à emergência por icterícia progressiva. Nasceu de parto vaginal, peso 3.400 g, com alta hospitalar às 48 horas. A mãe relata que o bebê 'dorme demais', mama de forma breve cerca de 6 vezes ao dia e tem apresentado poucas fraldas molhadas. Ao exame: icterícia até zona III de Kramer, mucosas discretamente ressecadas, sucção fraca; peso atual 3.050 g (perda de 10,3% em relação ao nascimento). Exames: bilirrubina total 15 mg/dL, quase totalmente à custa da fração indireta; tipagem sanguínea materna e do recém-nascido compatíveis e Coombs direto negativo. Qual a principal conduta?

Comentário

O quadro é de icterícia do aleitamento materno (breastfeeding jaundice), da 1ª semana, causada por baixo aporte de leite: mamadas infrequentes/ineficazes, perda ponderal excessiva (>10%), sinais de desidratação e poucas diureses. Conduta Correta: a base do tratamento é otimizar a amamentação (aumentar frequência e efetividade, corrigir a pega, considerar leite ordenhado se necessário) para reverter a desidratação e a hiperbilirrubinemia, indicando fototerapia conforme o nomograma pela idade em horas (BT 15 mg/dL aos 5 dias costuma atingir a faixa de intervenção). Errada: suspender o aleitamento como 'prova terapêutica' é conduta da icterícia do leite materno (tardia, >7 dias, RN que ganha peso e mama bem) — não deste caso, cujo problema é aporte insuficiente. Errada: não é fisiológica — há perda de peso patológica, desidratação e bilirrubina que exige ação. Errada: exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito mais altos ou sinais de encefalopatia aguda, ausentes aqui. Errada: fenobarbital não tem papel no manejo agudo da icterícia por baixo aporte.

Questão 13 de 163

Recém-nascido a termo (39 semanas), com 4 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo, apresenta icterícia até a zona III de Kramer. Bilirrubina total de 16 mg/dL, com fração indireta de 15,4 mg/dL e direta de 0,6 mg/dL. Coombs direto negativo, tipagem sanguínea materna e do RN compatíveis (ambos O, Rh positivo), hematócrito e reticulócitos normais. A criança está ativa, corada e mamando bem. Diante da indicação de fototerapia, assinale a alternativa que descreve corretamente seu mecanismo de ação.

Comentário

Correta: a fototerapia age sobre a bilirrubina INDIRETA (não conjugada) depositada na pele, transformando-a por fotoisomerização e foto-oxidação em isômeros hidrossolúveis (lumirrubina e fotobilirrubina) que são excretados na bile e na urina SEM depender da conjugação hepática — por isso é eficaz mesmo no fígado imaturo do RN. Errada: a fototerapia não estimula a glicuroniltransferase (esse seria o mecanismo, por exemplo, do fenobarbital). Errada: a fototerapia atua sobre a bilirrubina indireta, não sobre a conjugada; aliás, a hiperbilirrubinemia direta (colestase) é justamente onde a fototerapia é ineficaz e pode causar a síndrome do bebê bronzeado. Errada: inibição da heme-oxigenase é o mecanismo de fármacos experimentais (metaloporfirinas), não da luz. Errada: a fototerapia não modifica a ligação bilirrubina-albumina.

Questão 14 de 163

Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, é trazido ao pronto-socorro por icterícia intensa e recusa alimentar. Nasceu de parto domiciliar, sem acompanhamento. Ao exame: letárgico, hipotônico, com sucção débil e choro agudo (high-pitched cry); percebe-se icterícia até plantas e palmas. Bilirrubina total de 33 mg/dL, quase totalmente à custa da fração indireta. Iniciada fototerapia intensiva de imediato. Considerando o quadro clínico apresentado, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o RN apresenta sinais de encefalopatia bilirrubínica AGUDA (letargia, hipotonia, sucção débil, choro agudo) associados a bilirrubina total muito elevada (33 mg/dL). Diante de sinais de neurotoxicidade instalada e/ou nível de bilirrubina em faixa de exsanguineotransfusão, a conduta é exsanguineotransfusão IMEDIATA, mantendo-se a fototerapia intensiva enquanto se prepara o procedimento. Errada: protelar reavaliação por horas diante de encefalopatia aguda permite lesão irreversível (kernicterus). Errada: a imunoglobulina tem papel na doença hemolítica isoimune para reduzir a hemólise/necessidade de exsanguineo, mas não substitui a exsanguineotransfusão quando já há encefalopatia/nível crítico. Errada: albumina isolada não é tratamento definitivo e não se suspende a fototerapia. Errada: hidratação é medida adjuvante, insuficiente frente à emergência neurológica.

Questão 15 de 163

Recém-nascido, sexo masculino, 38 semanas de idade gestacional, nascido de parto vaginal, com 36 horas de vida, em aleitamento materno exclusivo, é avaliado no alojamento conjunto por icterícia progressiva que atingiu tronco e raiz de coxas. Peso ao nascer 3.150 g, perda ponderal de 6%. Exame físico sem hepatoesplenomegalia, ativo e reativo, mamando bem. Tipagem sanguínea materna A Rh positivo e do RN A Rh positivo. Coleta de bilirrubina total sérica: 15,2 mg/dL, com fração direta de 0,6 mg/dL. Ao plotar o valor no nomograma de Bhutani (bilirrubina hora-específica), o resultado situa-se acima do percentil 95 (zona de alto risco). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: valor de bilirrubina na zona de alto risco (>P95) do nomograma de Bhutani em RN a termo com 36 h de vida indica fototerapia, além de dosagem seriada para avaliar resposta e velocidade de ascensão. Errada: manter só observação diante de valor em zona de alto risco é subtratamento e a progressão da icterícia (Kramer) não substitui a bilirrubina sérica. Errada: suspender o aleitamento não é conduta de primeira linha na icterícia com indicação de fototerapia; mantém-se a amamentação. Errada: exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito superiores ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica/falha da fototerapia, sendo exagero terapêutico aqui. Errada: imunoglobulina EV se aplica à doença hemolítica isoimune com bilirrubina em ascensão apesar de fototerapia, contexto ausente (tipagem compatível, sem hemólise).

Questão 16 de 163

Recém-nascido a termo, com 3 dias de vida, é avaliado em consulta de puericultura por icterícia. A mãe é primigesta e o pré-natal foi sem intercorrências. Qual das seguintes características, se presente, classifica a icterícia como PATOLÓGICA?

Comentário

Correta: icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida é sempre patológica, sugerindo hemólise (isoimunização, deficiência enzimática) e exigindo investigação imediata. Errada: pico entre o 3º e 5º dia é o padrão temporal esperado da icterícia fisiológica. Errada: o predomínio de bilirrubina indireta é típico da fisiológica; é o aumento da fração direta (colestase) que aponta doença. Errada: 9 mg/dL no 3º dia em RN a termo está dentro da faixa fisiológica esperada. Errada: a resolução até o fim da primeira semana caracteriza o curso benigno e autolimitado da icterícia fisiológica.

Questão 17 de 163

Recém-nascido a termo, do sexo masculino, 5 dias de vida, é levado à consulta por icterícia. Nasceu de parto vaginal, peso ao nascer 3.400 g, com alta hospitalar às 48 horas. A mãe, primípara, relata insegurança com a amamentação, mamadas curtas e espaçadas (5 a 6 por dia) e apenas 2 fraldas de urina por dia. Ao exame: icterícia até a raiz das coxas (zona III de Kramer), mucosas secas e peso atual de 2.990 g (perda de 12% em relação ao nascimento). Bilirrubina total 15 mg/dL, com predomínio da fração indireta. Qual a principal causa da icterícia e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: a tríade perda ponderal excessiva (12%), sinais de desidratação (mucosas secas, oligúria com apenas 2 fraldas/dia) e mamadas infrequentes/ineficazes caracteriza a icterícia associada à amamentação ineficaz (breastfeeding failure jaundice), de instalação precoce (2º–5º dia), por baixa ingesta calórica/hídrica e aumento da circulação êntero-hepática. A conduta inicial é otimizar a amamentação (corrigir pega, aumentar frequência) e reavaliar clínica e bilirrubina, indicando fototerapia conforme o nomograma se necessário. A icterícia do leite materno é tardia (após o 5º–7º dia), cursa com bom ganho de peso e RN hígido — incompatível com a desidratação apresentada. Não há dados de tipagem/Coombs, e suspender o aleitamento não é a conduta inicial. A icterícia fisiológica não cursa com perda de 12% nem desidratação. Não há sinais de sepse (RN afebril, sem instabilidade), não se justificando antibiótico empírico.

Questão 18 de 163

Recém-nascido a termo (39 semanas), 4 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo, trazido por icterícia progressiva que atinge palmas e plantas. Ao exame: letárgico, hipotonia axial com hipertonia de extremidades e retrocolo incipiente, sucção débil e choro agudo intermitente. Peso 3.200 g. Bilirrubina total 32 mg/dL, fração direta 0,6 mg/dL. Coombs direto negativo e tipagem sanguínea compatível com a da mãe. Iniciada fototerapia intensiva de imediato. Qual a conduta ADICIONAL mais apropriada?

Comentário

O quadro reúne bilirrubina total muito elevada (32 mg/dL) E sinais neurológicos de encefalopatia bilirrubínica aguda em fase intermediária (letargia, hipertonia com retrocolo, choro agudo). A presença de sinais de encefalopatia aguda — ou bilirrubina ≥ 5 mg/dL acima do nível de troca — é indicação de exsanguineotransfusão IMEDIATA, independentemente da resposta à fototerapia, que deve ser mantida enquanto o procedimento é preparado. Errada: postergar a decisão diante de sinais neurológicos instalados é perigoso, pois o dano pode se tornar irreversível (kernicterus). Errada: a IVIG é adjuvante apenas na doença hemolítica isoimune (Coombs positivo), o que não é o caso (Coombs negativo, tipagem compatível). Errada: a troca por fórmula tem efeito lento e não resolve a emergência neurológica. Errada: a albumina é adjuvante para aumentar a ligação da bilirrubina, nunca substitui a exsanguineotransfusão, e adiar 12 horas é inaceitável na vigência de encefalopatia.

Questão 19 de 163

Lactente de 3 semanas de vida, nascido a termo, em acompanhamento por icterícia persistente associada a colúria e episódios de acolia fecal. Exames: bilirrubina total 12 mg/dL, com bilirrubina direta (conjugada) de 7 mg/dL. Sem sinais neurológicos. Por interpretação equivocada, foi iniciada fototerapia empírica; após algumas horas, o lactente evolui com coloração acinzentada-acastanhada difusa da pele, do soro e da urina. Qual a explicação e a conduta corretas?

Comentário

O predomínio da fração direta (7 de 12 mg/dL) define hiperbilirrubinemia CONJUGADA (colestase), sugerida também por colúria e acolia. A fototerapia é indicada para a bilirrubina INDIRETA; na colestase ela não é eficaz e pode desencadear a síndrome do bebê bronzeado — coloração acinzentada-acastanhada da pele/soro/urina por fotoprodutos de porfirinas/bilirrubina conjugada retidas. Conduta: suspender a fototerapia e investigar a causa da colestase, como atresia de vias biliares. Errada: não é reação benigna e a fototerapia não reduz a bilirrubina direta. Errada: a bilirrubina conjugada não atravessa a barreira hematoencefálica nem causa kernicterus; não há sinais neurológicos. Errada: icterícia do leite materno cursa com bilirrubina INDIRETA, não direta. Errada: não há dados de hemólise, e intensificar a fototerapia agravaria o bronzeamento sem tratar a colestase.

Questão 20 de 163

Recém-nascido, sexo masculino, 38 semanas, parto vaginal, peso adequado para a idade gestacional, sob aleitamento materno exclusivo. A mãe tem tipagem sanguínea O positivo e o RN é A positivo. Com 20 horas de vida, apresenta icterícia progredindo até a região abdominal (zona III de Kramer), sem hepatoesplenomegalia. Exames: bilirrubina total 9,8 mg/dL, sendo indireta 9,4 mg/dL; hematócrito 42%; reticulócitos 8%; teste de Coombs direto positivo. O valor de bilirrubina, plotado na curva horária de Bhutani, situa-se na zona de alto risco (acima do percentil 95). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Gabarito: o raciocínio tem dois passos. Primeiro, classificar a icterícia: surgimento antes das 24 horas de vida, incompatibilidade ABO (mãe O, RN A), reticulocitose e Coombs direto positivo caracterizam icterícia PATOLÓGICA por doença hemolítica — o oposto da fisiológica (que aparece após 24-36h, é indireta leve e autolimitada). Segundo, interpretar a curva de Bhutani: a bilirrubina em zona de ALTO RISCO, somada ao fator de risco hemolítico, indica tratamento imediato com fototerapia (que abaixa os limiares de intervenção quando há isoimunização). O aleitamento materno deve ser mantido/estimulado. Correta por unir diagnóstico de hemólise e nível em zona de alto risco. Errada: observar e postergar é conduta de icterícia fisiológica/baixo risco, inaceitável diante de hemólise em alto risco. Errada: exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito superiores ao limiar de fototerapia ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica, não é primeira medida aqui. Errada: suspender o leite trata a hipótese de icterícia do leite materno (tardia, sem hemólise), contexto clínico diverso. Errada: banho de sol não trata hiperbilirrubinemia e alta com hemólise ativa em alto risco é conduta insegura.

Questão 21 de 163

Em uma Unidade de Saúde da Família, uma mãe retorna com seu recém-nascido a termo, do sexo feminino, com 46 horas de vida, para avaliação de icterícia percebida em casa. A criança está em aleitamento materno exclusivo, com boa sucção, diurese presente e bom estado geral, sem sinais de infecção. Ao exame, a icterícia atinge tronco e porção proximal dos membros. A dosagem de bilirrubina total é de 16 mg/dL, com fração direta de 0,6 mg/dL. O valor foi plotado no normograma horário de Bhutani, situando-se acima do percentil 95 para a idade em horas. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

O normograma de Bhutani estratifica o risco pela bilirrubina específica para a idade em horas de vida. Valor acima do percentil 95 (zona de alto risco) em RN de 46 horas indica necessidade de fototerapia, que é a conduta correta. A e B subestimam o risco: um valor na zona de alto risco não permite alta de rotina nem manejo apenas com banho de sol (medida sem eficácia comprovada e não recomendada). Incorreta porque a exsanguineotransfusão é reservada para níveis muito mais elevados, sinais de encefalopatia bilirrubínica ou falha da fototerapia, não sendo o primeiro passo neste cenário.

Questão 22 de 163

Durante uma consulta de puericultura em uma Unidade Básica de Saúde, um médico da atenção primária orienta um grupo de mães sobre a icterícia neonatal, diferenciando o padrão fisiológico do patológico. Ele explica que a icterícia fisiológica é um achado muito frequente no recém-nascido a termo, decorrente da imaturidade transitória do metabolismo da bilirrubina, e que possui características temporais e laboratoriais típicas que a distinguem das causas patológicas, as quais exigem investigação. Considerando a apresentação clássica da icterícia fisiológica do recém-nascido, assinale a alternativa que a caracteriza corretamente.

Comentário

A icterícia fisiológica caracteriza-se por surgir após as primeiras 24 horas de vida, com predomínio de bilirrubina indireta, pico habitual entre o 3º e o 5º dia no RN a termo e resolução espontânea em 1 a 2 semanas, sem outros sinais de doença. Errada: icterícia nas primeiras 24 horas é sempre patológica. A colúria com acolia e o predomínio de bilirrubina direta descrevem colestase, que caracteriza icterícia patológica, como na atresia de vias biliares, e nunca a fisiológica.

Questão 23 de 163

Recém-nascido a termo (38 semanas), sem fatores de risco perinatais, encontra-se com 48 horas de vida em alojamento conjunto, em aleitamento materno exclusivo com boa pega. Apresenta icterícia progressiva de face e tronco (zonas de Kramer II-III), mas mantém-se ativo, sugando bem e sem sinais de encefalopatia. A dosagem de bilirrubina total sérica é de 15 mg/dL, predominantemente à custa da fração indireta. Ao se marcar esse valor no nomograma horário de Bhutani, o ponto situa-se na zona de alto risco (acima do percentil 95). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O nomograma de Bhutani estratifica o risco de hiperbilirrubinemia grave em função da bilirrubina total específica para a hora de vida. Um valor na zona de alto risco (percentil >95) já em faixa terapêutica para a idade indica início de fototerapia com controle laboratorial seriado. Dar alta como fisiológico é inadequado diante de valor em zona de alto risco. A exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito superiores (próximo ao limiar de neurotoxicidade) ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica. Suspender definitivamente o aleitamento não é indicado; a fototerapia permite manter a amamentação.

Questão 24 de 163

Recém-nascido a termo (40 semanas), do sexo feminino, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde com 4 dias de vida para consulta de puericultura. Nasceu de parto vaginal sem intercorrências, em aleitamento materno exclusivo, com ganho ponderal adequado e diurese/evacuações normais. A mãe relata que a coloração amarelada da pele iniciou por volta do 3o dia de vida. Ao exame, o bebê está ativo, corado nas extremidades, com icterícia de face e tórax (zona II de Kramer). A bilirrubina total é de 9 mg/dL, à custa da fração indireta, sem hepatoesplenomegalia. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A icterícia fisiológica caracteriza-se por início após as primeiras 24 horas (tipicamente 2o-3o dia), pico entre o 3o e 5o dia, predomínio da bilirrubina indireta, ausência de hemólise/visceromegalias e recém-nascido em bom estado geral com boa evolução ponderal - exatamente o quadro descrito. A doença hemolítica Rh manifesta-se precocemente (<24h) com anemia e Coombs positivo. A sepse cursaria com recém-nascido toxemiado, hipoativo e com outros sinais de infecção. A atresia de vias biliares cursa com hiperbilirrubinemia DIRETA (colestase, colúria, acolia), e não com padrão indireto.

Questão 25 de 163

Um recém-nascido do sexo masculino, com 72 horas de vida, é levado à Unidade Básica de Saúde para a primeira consulta de puericultura. Nasceu de parto vaginal, a termo (39 semanas), com peso de 3.250 g e Apgar 9/10. Mãe com tipagem A positivo, sorologias pré-natais não reagentes e Coombs indireto negativo. Encontra-se em aleitamento materno exclusivo, com boa pega, cerca de nove mamadas por dia, diurese e evacuações presentes e perda ponderal de 5% em relação ao peso de nascimento. Ao exame, está ativo, reativo, corado nas extremidades, com icterícia limitada à face e ao tórax até a cicatriz umbilical (zona 2 de Kramer), sem hepatoesplenomegalia. Bilirrubina total de 8,5 mg/dL, bilirrubina direta de 0,4 mg/dL, hematócrito de 49%, tipagem A positivo e Coombs direto negativo. O valor da bilirrubina situa-se abaixo do percentil 40 no nomograma de Bhutani. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

A icterícia fisiológica surge após 24 horas de vida, tem pico entre o 3º e o 5º dia, predomínio de bilirrubina indireta, ausência de hemólise (Coombs direto negativo, hematócrito normal) e valores de risco baixo no nomograma de Bhutani — exatamente o quadro descrito, cuja conduta é manutenção do aleitamento, orientação de sinais de alarme (recusa alimentar, letargia, progressão da icterícia) e reavaliação, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Incompatibilidade ABO está afastada: mãe A positivo, RN A positivo e Coombs direto negativo, e o valor de bilirrubina em zona de baixo risco não indica fototerapia. Icterícia do leite materno é diagnóstico de exclusão, manifesta-se de forma prolongada após a primeira semana, e a suspensão do aleitamento não está indicada em quadro fisiológico com boa mamada e perda ponderal aceitável. Colestase exige bilirrubina direta elevada (>1 mg/dL ou >20% da total), o que não ocorre aqui (0,4 mg/dL).

Questão 26 de 163

Uma lactente de 5 semanas de vida é levada à Unidade de Saúde da Família porque a mãe percebe que ela "continua amarela desde a maternidade". Nasceu a termo, com 3.100 g, em aleitamento materno exclusivo, e ganhou 600 g desde o nascimento. A mãe relata que, há cerca de duas semanas, as fezes tornaram-se esbranquiçadas e a urina escureceu, manchando a fralda de amarelo-escuro. Ao exame, a lactente está ativa, com icterícia até as pernas, escleras ictéricas e fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito, de consistência aumentada. Exames: bilirrubina total 10,2 mg/dL, bilirrubina direta 6,4 mg/dL, hemoglobina 11,8 g/dL, reticulócitos 1,5% e Coombs direto negativo. Qual é, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada?

Comentário

Icterícia que persiste além de 14 dias de vida com bilirrubina direta elevada (6,4 mg/dL, acima de 1 mg/dL e de 20% da total), acolia fecal, colúria e hepatomegalia caracteriza colestase neonatal, cuja principal causa cirúrgica é a atresia de vias biliares — condição em que o prognóstico da portoenterostomia de Kasai depende de a cirurgia ocorrer preferencialmente antes das 8 semanas de vida; por isso a conduta é ultrassonografia e encaminhamento urgente (a campanha do "Alerta Amarelo"/escala de cores das fezes do Ministério da Saúde tem exatamente esse objetivo). Icterícia fisiológica prolongada e icterícia do leite materno cursam com predomínio de bilirrubina indireta, fezes de coloração normal e sem colúria, e nunca justificam acolia. Fototerapia trata hiperbilirrubinemia indireta e é contraindicada como conduta neste caso, podendo inclusive causar a síndrome do bebê bronzeado na colestase, além de retardar o diagnóstico.

Questão 27 de 163

Recém-nascido do sexo masculino, com 40 horas de vida, nascido de parto vaginal a termo (38 semanas e 4 dias), peso de nascimento 3.150 g, Apgar 9/10, em alojamento conjunto e aleitamento materno exclusivo com boa pega e diurese presente, é avaliado pelo médico da maternidade para alta hospitalar. A mãe, de 24 anos, tem tipagem sanguínea O positivo e o recém-nascido, A positivo. Ao exame, o neonato encontra-se ativo, reativo, com icterícia que progride até a raiz das coxas (zona III de Kramer), fígado e baço não palpáveis, sem outras alterações. A bilirrubina total sérica é de 14,2 mg/dL (fração indireta de 13,6 mg/dL), valor situado acima do percentil 95 do nomograma de Bhutani para a idade pós-natal; hematócrito de 44%. Nesse contexto, a conduta adequada é

Comentário

O raciocínio exige dois passos: (1) reconhecer que a icterícia é patológica — bilirrubina em zona de ALTO RISCO (acima do percentil 95 de Bhutani) para 40 horas de vida, em recém-nascido com risco de incompatibilidade ABO — mãe do tipo O, recém-nascido do tipo A — e (2) definir a conduta. A conduta correta é manter a internação e iniciar fototerapia, com investigação de hemólise (Coombs direto, reticulócitos, hematoscopia) e reavaliação seriada da bilirrubina, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria/Ministério da Saúde; alta nessa faixa é contraindicada. Dar alta com orientação de banho de sol é errado: valor acima do P95 no nomograma de Bhutani afasta a classificação de icterícia fisiológica, e a exposição solar não é tratamento recomendado. A exsanguineotransfusão imediata também é errada — fica reservada a níveis muito mais elevados para a idade/risco, ou a falha da fototerapia intensiva/sinais de encefalopatia bilirrubínica. Suspender o aleitamento e substituir por fórmula é igualmente errado: a icterícia do leite materno é diagnóstico de exclusão, tem início tardio (após a 1ª semana, prolongando-se por semanas) e não justifica interromper a amamentação neste caso.

Questão 28 de 163

Uma médica de plantão em maternidade de hospital do SUS é chamada para avaliar um recém-nascido do sexo feminino com 18 horas de vida, nascido a termo (39 semanas), de parto vaginal sem intercorrências, peso de nascimento 3.400 g, Apgar 9/10, em aleitamento materno exclusivo. A equipe de enfermagem notou coloração amarelada da pele. Ao exame, a recém-nascida está ativa, com sucção vigorosa, sem desconforto respiratório, e apresenta icterícia em face e tronco até a cicatriz umbilical (zona II de Kramer). A mãe realizou pré-natal completo, tem tipagem sanguínea O negativo e sorologias não reagentes. Diante do quadro, a conduta correta é

Comentário

Recall direto de um conceito estruturante da neonatologia: icterícia que surge nas PRIMEIRAS 24 HORAS de vida é SEMPRE patológica até prova em contrário e obriga investigação imediata (bilirrubina total e frações, tipagem sanguínea e Coombs direto do RN, hematócrito e reticulócitos), com atenção à doença hemolítica — aqui reforçada pela mãe O negativo (risco de incompatibilidade Rh e/ou ABO). CORRETA: considerar a icterícia patológica e investigar de imediato. Icterícia fisiológica: errada — por definição inicia após 24-36 horas, tem pico entre o 3º e o 5º dia e não cursa com aparecimento no primeiro dia. Exposição solar: errada — não é conduta recomendada pelo Ministério da Saúde/SBP, é ineficaz como tratamento e retarda perigosamente o diagnóstico. Icterícia do leite materno: errada — é diagnóstico de exclusão de início tardio (após a primeira semana de vida) e não se aplica a um quadro com 18 horas de vida; além disso, a interrupção do aleitamento não está indicada.

Questão 29 de 163

Recém-nascido masculino, 38 semanas, peso de nascimento 3.250 g, parto vaginal sem intercorrências, em alojamento conjunto de maternidade vinculada ao SUS. Com 20 horas de vida, a equipe de enfermagem observa icterícia de face e tronco. O bebê está ativo, com boa sucção, aleitamento materno exclusivo, sem hepatoesplenomegalia e sem outras alterações ao exame. A mãe tem tipagem O positivo, e a tipagem do recém-nascido ainda não foi realizada. A alta hospitalar estava programada para daqui a poucas horas. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida é, por definição, SEMPRE patológica, e a principal causa é a doença hemolítica — no caso, mãe O positivo com risco de incompatibilidade ABO. A conduta é dosagem sérica imediata de bilirrubina total e frações associada à investigação de hemólise (tipagem, Rh, Coombs direto, hematócrito/reticulócitos). A alternativa que rotula o quadro como fisiológico ignora o critério temporal: a icterícia fisiológica só se inicia após 24 horas. Suspender o aleitamento materno não tem indicação nesta fase, não elucida a causa e prejudica a amamentação. A curva de Bhutani é um nomograma hora-específico validado a partir de 24 horas de vida em recém-nascidos ≥35 semanas sem hemólise, não se aplicando à decisão neste cenário.

Questão 30 de 163

Recém-nascido feminino, 38 semanas, adequado para a idade gestacional, aleitamento materno exclusivo com boa pega, sem incompatibilidade sanguínea, exame físico normal e perda ponderal de 5%. Com 42 horas de vida, apresenta icterícia de face e tronco; a bilirrubina total sérica é de 9,8 mg/dL, valor que, plotado no nomograma hora-específico de Bhutani, situa-se na zona de risco intermediário alto (entre os percentis 75 e 95). A alta hospitalar está programada. Qual é a conduta correta?

Comentário

A pegadinha está no uso da curva de Bhutani: ela é um nomograma PREDITIVO — classifica o risco de o recém-nascido desenvolver hiperbilirrubinemia significativa depois e orienta o momento do reexame (zona de risco intermediário alto exige reavaliação em 24 a 48 horas). Ela NÃO define indicação de fototerapia, que é dada por curvas terapêuticas próprias, segundo idade gestacional, horas de vida e fatores de risco — e um valor de 9,8 mg/dL com 42 horas em recém-nascido de 38 semanas sem hemólise está muito abaixo do limiar de tratamento. Suspender o aleitamento é conduta inadequada em icterícia sem repercussão. Adiar o retorno para o 7º ao 10º dia perde a janela do pico de bilirrubina (3º a 5º dia), quando esse bebê tem risco aumentado.

Questão 31 de 163

Lactente de 25 dias de vida, nascido a termo, é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde porque "continua amarelinho desde a maternidade". Está em aleitamento materno exclusivo, ganhou 600 g desde o nascimento e mama bem. Ao exame, apresenta icterícia até as coxas e fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito. A mãe relata que as fezes têm ficado esbranquiçadas há cerca de uma semana e que a urina escurece a fralda. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Icterícia prolongada (além de 14 dias) associada a acolia fecal, colúria e hepatomegalia é o quadro clássico de colestase neonatal, cuja causa mais temida é a atresia de vias biliares — emergência diagnóstica, pois a portoenterostomia tem melhor prognóstico quando realizada antes dos 60 dias de vida. O primeiro passo na APS é dosar bilirrubina total e frações; fração direta elevada confirma colestase e obriga referência imediata. A icterícia do leite materno é diagnóstico de exclusão, cursa com hiperbilirrubinemia INDIRETA e nunca com fezes acólicas e colúria — tranquilizar a mãe atrasaria o diagnóstico de forma potencialmente fatal. Suspender o aleitamento não investiga nem trata a colestase. A curva de Bhutani só é aplicável nos primeiros dias de vida e para bilirrubina indireta, não tendo qualquer utilidade neste caso.

Questão 32 de 163

Recém-nascido a termo (39 semanas), nascido de parto vaginal sem intercorrências, peso adequado para a idade gestacional, encontra-se com 20 horas de vida em alojamento conjunto, em aleitamento materno exclusivo. Ao exame, apresenta bom estado geral, ativo, com icterícia progredindo até o tronco (zona II de Kramer). A mãe é do grupo sanguíneo O, Rh positivo, e o recém-nascido é do grupo A, Rh positivo, com teste de Coombs direto positivo. A bilirrubina total é de 12 mg/dL, com predomínio de fração indireta. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Dois marcadores tornam esta icterícia patológica: início antes das 24 horas de vida e teste de Coombs direto positivo, indicando hemólise imunomediada. Com mãe O e recém-nascido A, o quadro é doença hemolítica por incompatibilidade ABO. A icterícia fisiológica nunca surge nas primeiras 24 horas e cursa com Coombs negativo. Incompatibilidade Rh está afastada porque ambos são Rh positivos. A icterícia do leite materno é diagnóstico de exclusão, tardia (após o 3º-5º dia) e com Coombs negativo.

Questão 33 de 163

Recém-nascido de 37 semanas (pré-termo tardio), com 42 horas de vida, em aleitamento materno, é avaliado por icterícia que atinge abdome e raiz de coxas. Antecedente de mãe grupo O e recém-nascido grupo B, com Coombs direto positivo. Está ativo, sem sinais de encefalopatia bilirrubínica. A bilirrubina total é de 14,5 mg/dL (predomínio indireto). Ao plotar o valor na idade em horas do nomograma de Bhutani, o resultado situa-se na zona de alto risco. Considerando os fatores de risco presentes, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A conduta integra três dados: valor na zona de alto risco do nomograma de Bhutani, prematuridade tardia (37 semanas) e isoimunização ABO com Coombs positivo — fatores que rebaixam o limiar de tratamento. Esse conjunto indica fototerapia. A exsanguineotransfusão só se justifica com níveis muito superiores ao limiar ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda, ausentes aqui. Apenas observar é inseguro diante de zona de alto risco e hemólise ativa. Suspender o aleitamento não é a conduta de escolha na icterícia hemolítica; o tratamento é a fototerapia, mantendo a amamentação.

Questão 34 de 163

Lactente de 26 dias de vida, nascido a termo, é levado à unidade de saúde porque a mãe percebe que a icterícia, notada desde a primeira semana, não regrediu. Está em aleitamento materno exclusivo, com ganho ponderal adequado. A mãe refere que as fezes têm ficado esbranquiçadas nos últimos dias e que a urina escurece a fralda. Ao exame, apresenta icterícia de pele e escleras e fígado palpável a 3 cm do rebordo costal. Assinale a conduta prioritária.

Comentário

Icterícia que persiste além de 14 dias associada a acolia fecal (fezes esbranquiçadas) e colúria (urina escura) é sinal de alarme para colestase neonatal — hiperbilirrubinemia de predomínio direto —, cuja principal causa cirúrgica é a atresia de vias biliares, em que o diagnóstico e a portoenterostomia precoces (idealmente antes de 60 dias) mudam o prognóstico. A conduta prioritária é dosar a bilirrubina direta e encaminhar. A icterícia do leite materno cursa com bilirrubina indireta e fezes/urina normais, não justificando acolia e colúria. Fototerapia e suspensão do aleitamento não tratam colestase obstrutiva.

Questão 35 de 163

Recém-nascido do sexo masculino, com 36 semanas de idade gestacional e peso de nascimento de 2.680 g, encontra-se com 30 horas de vida em alojamento conjunto. A mãe é do grupo sanguíneo O positivo e o recém-nascido, A positivo, com teste de Coombs direto positivo. Ao exame, apresenta icterícia até a raiz das coxas (zona 3 de Kramer), está ativo, reativo, sugando bem, sem hepatoesplenomegalia. Exames: bilirrubina total 14,2 mg/dL, fração direta 0,6 mg/dL, hematócrito 44%, reticulócitos 6%. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O caso reúne dois fatores que rebaixam o limiar terapêutico: prematuridade tardia (36 semanas) e doença hemolítica (incompatibilidade ABO com Coombs direto positivo e reticulocitose). Para essa idade gestacional com fator de risco, o limiar de fototerapia às 30 horas de vida situa-se em torno de 11 a 13 mg/dL — a bilirrubina de 14,2 mg/dL já o ultrapassa, indicando fototerapia intensiva com controle seriado em 4 a 6 horas para estimar a velocidade de ascensão. A exsanguineotransfusão é reservada a valores próximos de 19 a 20 mg/dL nesse contexto, à falha da fototerapia intensiva ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica. Suspender o aleitamento não tem papel na hiperbilirrubinemia hemolítica e prejudica hidratação e vínculo. Erro de leitura da curva: o percentil 95 de Bhutani às 30 horas gira em torno de 9 a 10 mg/dL, ou seja, o RN está em zona de alto risco; além disso a curva foi validada para triagem em RN ≥35 semanas SEM hemólise, não servindo para decidir tratamento na doença hemolítica.

Questão 36 de 163

Lactente de 8 dias de vida, nascida a termo, com peso de nascimento de 3.250 g, é levada à unidade básica de saúde por icterícia percebida pela mãe. Está em aleitamento materno exclusivo, com boa pega, mamando a cada 2 a 3 horas, com cerca de oito micções e quatro evacuações amareladas por dia; o peso atual é de 3.400 g. Ao exame, encontra-se ativa, com mucosas coradas, icterícia de face e tronco até o umbigo, sem hepatoesplenomegalia. Bilirrubina total 13,8 mg/dL, com fração direta de 0,5 mg/dL. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta.

Comentário

Recém-nascida a termo, com uma semana de vida, hígida, em aleitamento materno exclusivo bem estabelecido, com ganho ponderal adequado (já acima do peso de nascimento), diurese e evacuações normais e hiperbilirrubinemia à custa da fração indireta: quadro clássico de icterícia do leite materno, de início tardio, curso prolongado e benigno. A conduta é manter o aleitamento e acompanhar com reavaliação clínica e laboratorial. A icterícia do aleitamento ocorre na primeira semana por baixa oferta láctea e cursa com perda ponderal excessiva, poucas micções e eliminação retardada de mecônio — o oposto do descrito; a conduta seria otimizar a amamentação, não introduzir fórmula. A atresia de vias biliares cursa com colestase (bilirrubina direta acima de 1 mg/dL ou superior a 20% da total), acolia fecal e colúria — aqui a fração direta é normal e as fezes são amareladas. Não há sinais de sepse: bom estado geral, sucção preservada, sem instabilidade térmica ou hipoatividade.

Questão 37 de 163

Recém-nascido a termo, do sexo feminino, com 18 horas de vida, permanece em alojamento conjunto. A equipe de enfermagem observa icterícia de face e tórax. Ao exame, a criança está ativa, com sucção vigorosa e sem visceromegalias. A bilirrubina total é de 9,0 mg/dL, com fração direta de 0,4 mg/dL. Considerando a avaliação da icterícia neonatal, assinale a afirmativa correta a respeito desse caso.

Comentário

A icterícia com início nas primeiras 24 horas de vida é, por definição, patológica, e exige investigação de causas hemolíticas (incompatibilidade ABO e Rh, deficiência de G6PD, esferocitose) e infecciosas: tipagem sanguínea materna e do recém-nascido, Coombs direto, hemograma com reticulócitos e bilirrubinas seriadas. O valor absoluto não distingue fisiológica de patológica; o que classifica é o momento de aparecimento e a velocidade de ascensão — a icterícia fisiológica surge após 24 a 36 horas, com pico entre o 3º e o 5º dia. A imaturidade da UDP-glicuroniltransferase explica a icterícia fisiológica, que não ocorre nas primeiras 24 horas; atribuir o quadro a ela retarda o diagnóstico de hemólise. O predomínio de bilirrubina indireta não afasta hemólise — ao contrário, as doenças hemolíticas cursam justamente com hiperbilirrubinemia indireta.

Questão 38 de 163

Recém-nascido de 38 semanas, parto vaginal sem intercorrências, peso 3.150 g, em aleitamento materno exclusivo, apresenta icterícia com 36 horas de vida, progredindo até as coxas. Ao exame: ativo, sucção vigorosa, sem hepatoesplenomegalia. Tipagem materna O positivo e do recém-nascido A positivo, com Coombs direto positivo. Bilirrubina total de 15,2 mg/dL, com fração indireta de 14,7 mg/dL; hemoglobina 13,2 g/dL e reticulócitos 6%. O valor situa-se acima do percentil 95 no nomograma de Bhutani. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Icterícia com menos de 24-36 horas, incompatibilidade ABO — mãe do grupo O e recém-nascido do grupo A — com Coombs direto positivo e reticulocitose caracterizam icterícia patológica por doença hemolítica — nunca fisiológica (que se inicia após 24 horas, tem ascensão lenta e não cursa com hemólise), o que afasta a observação com alta e reavaliação ambulatorial em 48 horas. Com 36 horas de vida, 38 semanas e fator de risco hemolítico, o valor de 15,2 mg/dL ultrapassa o limiar de fototerapia intensiva, cuja instituição imediata, mantendo o aleitamento, com reavaliação da bilirrubina em 4 a 6 horas, é a conduta correta. A exsanguineotransfusão imediata só se impõe com valores muito superiores para essa idade pós-natal (em torno de 19-20 mg/dL) ou diante de falha da fototerapia intensiva e sinais de encefalopatia bilirrubínica. A imunoglobulina endovenosa é adjuvante na doença hemolítica isoimune quando a bilirrubina se aproxima do nível de exsanguineotransfusão apesar da fototerapia, jamais substituindo-a nem sendo condicionada a bilirrubina acima de 20 mg/dL.

Questão 39 de 163

Recém-nascido de 38 semanas e 4 dias, peso ao nascer 3.150 g, está em alojamento conjunto com 20 horas de vida. A enfermagem chama o plantonista porque o bebê apresenta icterícia de face e tronco. Mãe O Rh negativo, Coombs indireto negativo na gestação; recém-nascido A Rh positivo. Ao exame o bebê está ativo, com boa sucção, sem hepatoesplenomegalia. Bilirrubina total 11,0 mg/dL, com fração direta de 0,5 mg/dL; hematócrito 45%; reticulócitos 7%; Coombs direto positivo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 horas exige dosagem e investigação imediatas. Pela diretriz da American Academy of Pediatrics de 2022, a decisão de fototerapia usa bilirrubina total, idade em horas, idade gestacional e fatores de risco de neurotoxicidade. O DAT positivo, compatível com possível hemólise isoimune, é um desses fatores; portanto deve-se usar a curva com fator de risco, na qual 11,0 mg/dL às 20 horas para recém-nascido com 38 semanas ou mais indica fototerapia intensiva, além da investigação de hemólise. Não se deve simplesmente subtrair 2 mg/dL de um limiar sem risco. O caso tem incompatibilidade ABO e diferença Rh, mas Coombs indireto materno negativo não permite afirmar, sozinho, que a hemólise seja especificamente anti-D. Não há nível ou sinal clínico que indique exsanguineotransfusão. Fonte: AAP, Clinical Practice Guideline Revision, 2022.

Questão 40 de 163

Lactente de 24 dias de vida, nascido a termo, é levado à unidade básica de saúde porque continua amarelo desde a maternidade. Está em aleitamento materno exclusivo, mama bem, e o peso está acima do peso de nascimento com boa curva. A mãe relata que as fezes têm ficado claras nos últimos dias e a urina, escura. Exames: bilirrubina total 9,8 mg/dL, com fração direta de 3,2 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

A fração direta de 3,2 mg/dL muda o problema inteiro. Bilirrubina direta elevada nunca é fisiológica e indica disfunção hepatobiliar: a SBP adota o corte de 1 mg/dL independentemente do valor total, e o guia do Ministério da Saúde usa 1,5 mg/dL desde que represente mais de 10% do total — os dois cortes estão ultrapassados aqui. Fezes hipocoradas e urina escura reforçam a colestase, e o cronômetro é cirúrgico: a atresia de vias biliares precisa ser operada antes das 6 semanas de vida para bom prognóstico, o que faz de qualquer atraso um dano. A síndrome do leite materno cursa com hiperbilirrubinemia indireta, e chamá-la de causa aqui é o erro clássico. Suspender o leite não investiga colestase. O hipotireoidismo congênito é causa de icterícia prolongada indireta e reavaliar em 15 dias queimaria a janela cirúrgica. Fototerapia com fração direta elevada é contraindicada pelo risco de síndrome do bebê bronzeado, além de não tratar a causa.

Questão 41 de 163

Recém-nascido de 40 semanas, 50 horas de vida, em alojamento conjunto, mamando bem e com perda de peso de 4% em relação ao nascimento. O médico observa icterícia que atinge os joelhos. O bebê está ativo, sem visceromegalias e sem outros achados. A maternidade dispõe de bilirrubinômetro transcutâneo e de laboratório com micrométodo. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

A regra prática brasileira é objetiva: todo recém-nascido ictérico no nível do umbigo ou abaixo dele deve ter a bilirrubina dosada, e depois de 36 horas de vida a icterícia que atinge a zona 2 ou além manda dosar bilirrubina total com frações e reavaliar fatores de risco. A zona de Kramer dispara a dosagem, mas não decide o tratamento, porque as faixas de bilirrubina de cada zona se sobrepõem largamente e a avaliação visual é influenciada pela pigmentação da pele e pela luz do ambiente. Iniciar fototerapia pela zona é tratar por estimativa visual. Observar e reavaliar visualmente ignora a indicação clara de dosagem. E dar alta com retorno em 7 dias contraria a rotina de retorno em 48 a 72 horas com primeira consulta até o quinto dia, justamente porque o pico da icterícia acontece depois da alta.

Questão 42 de 163

Recém-nascido de 39 semanas, quarto dia de vida, retorna à consulta de puericultura. Está em aleitamento materno exclusivo, mas a mãe relata mamadas curtas e dolorosas, com pega difícil. O peso mostra perda de 10,2% em relação ao nascimento. Ao exame: bebê hipoativo, com sucção fraca, mucosas discretamente secas, ictérico até a raiz das coxas. Bilirrubina total 16,5 mg/dL com fração direta de 0,6 mg/dL. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta correspondente?

Comentário

O par que a prova troca. A icterícia por oferta inadequada — icterícia do aleitamento — é doença da primeira semana e o bebê está mal: mamadas curtas com pega difícil, perda de peso acima de 7% (aqui 10,2%), sucção fraca, sinais de desidratação. O jejum relativo aumenta a circulação êntero-hepática e sobrecarrega o hepatócito. A conduta é aumentar a oferta, com correção da pega e complementação com leite materno ordenhado ou fórmula, e tratar a hiperbilirrubinemia conforme a tabela por hora de vida. A síndrome da icterícia do leite materno é o oposto no quadro clínico: bebê com bom estado geral e ganho de peso adequado, icterícia que persiste por semanas. Exposição solar não é tratamento de icterícia neonatal e ainda expõe o bebê a queimadura e hipotermia. E nada no enunciado sustenta hemólise ou indicação de exsanguineotransfusão, cujo limiar para 38 semanas ou mais no quarto dia é bem superior a 16,5 mg/dL.

Questão 43 de 163

Sobre os fatores que determinam a eficácia da fototerapia no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta neonatal, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A eficácia da fototerapia depende de três variáveis: o comprimento de onda da luz, com pico de absorção da bilirrubina em torno de 460 nm na faixa azul; a irradiância espectral, que é padrão entre 8 e 10 µW/cm²/nm e intensiva a partir de 30 µW/cm²/nm; e a superfície corporal exposta, o que justifica a fototerapia dupla com aparelho superior somado a berço iluminado por baixo. A irradiância é inversamente proporcional à distância, de modo que afastar o aparelho reduz a dose que chega à pele — a orientação prática é evitar distância acima de 30 cm, respeitando o mínimo indicado pelo fabricante. A luz azul é a de escolha, e a proteção retiniana se faz com cobertura ocular radiopaca, não com troca de espectro. A irradiância precisa ser aferida com radiômetro antes do uso e pelo menos uma vez ao dia, pela média de cinco pontos num retângulo de 30 por 60 cm, e lâmpadas abaixo de 8 µW/cm²/nm devem ser substituídas. E cobrir o bebê reduz a área irradiada: a orientação é fralda pequena, sem meias, luvas ou panos ao redor.

Questão 44 de 163

Recém-nascido de 36 semanas e 1 dia, sem incompatibilidade sanguínea, sem hemólise, albumina de 3,6 g/dL, clinicamente estável, em aleitamento materno com boa pega e perda de peso de 4%. Com 48 horas de vida a bilirrubina total é de 12,0 mg/dL, com fração direta de 0,4 mg/dL. Segundo a tabela adotada pelos documentos brasileiros, qual a conduta?

Comentário

A tabela tem duas entradas: idade pós-natal na vertical e idade gestacional em duas faixas na horizontal. Um bebê de 36 semanas e 1 dia cai na coluna de 35 0/7 a 37 6/7 semanas, cujo limiar de fototerapia às 48 horas é 11 mg/dL — o valor de 13 mg/dL pertence à coluna de 38 semanas ou mais e é a confusão que a questão testa. Com 12,0 mg/dL, a fototerapia está indicada. Não há fator agravante que justifique descer 2 mg/dL, mas isso não muda a conduta, apenas a margem. A exsanguineotransfusão para essa coluna e essa hora de vida seria 17 mg/dL. E a tabela cobre a idade pós-natal desde 24 horas, não a partir de 72.

Questão 45 de 163

Recém-nascido de 38 semanas, quinto dia de vida, é trazido ao pronto-socorro por icterícia intensa. Ao exame apresenta hipotonia, sucção débil e letargia; a icterícia atinge as plantas dos pés. A bilirrubina total colhida na chegada é de 21 mg/dL, com fração direta de 0,7 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

O número não é o que decide aqui. Hipotonia, sucção débil e letargia em recém-nascido ictérico são a fase inicial da encefalopatia bilirrubínica aguda, e diante de sinais de encefalopatia a exsanguineotransfusão é indicada imediatamente, com qualquer valor de bilirrubina — o mesmo vale quando a bilirrubina está 5 mg/dL acima do nível da tabela. Enquanto o material é preparado, o bebê fica em fototerapia de alta intensidade, com irradiância de 30 µW/cm²/nm ou mais na maior superfície corporal possível, e a bilirrubina é repetida em 2 a 3 horas. Ligar fototerapia convencional e esperar 12 horas, ou observar por 24 horas, desperdiça a janela em que a fase aguda ainda pode ser reversível. A imunoglobulina é adjuvante da fototerapia de alta intensidade nas doenças hemolíticas imunes, nunca conduta isolada, e nada no enunciado aponta hemólise imune.

Questão 46 de 163

Qual dos achados abaixo, isoladamente, afasta o diagnóstico de icterícia fisiológica em um recém-nascido a termo?

Comentário

A icterícia fisiológica do recém-nascido a termo tem três marcas: aparece depois das 24 horas de vida, atinge o pico entre o terceiro e o quarto dia com bilirrubina total em torno de 12 mg/dL, e declina ao longo da primeira semana. Icterícia visível com 18 horas de vida quebra a primeira marca e é sempre patológica até prova em contrário, exigindo dosagem de bilirrubina total com frações e investigação etiológica — nessa janela a causa é hemólise na esmagadora maioria dos casos. As demais alternativas descrevem exatamente o comportamento esperado da icterícia fisiológica: pico no terceiro ou quarto dia, valor de 10 mg/dL abaixo do gatilho de investigação de 12 mg/dL, icterícia limitada à zona 1 e resolução na primeira semana.

Questão 47 de 163

Recém-nascido de 36 semanas e 3 dias, com doença hemolítica por incompatibilidade ABO e Coombs direto positivo, iniciou fototerapia com 30 horas de vida. Com 78 horas de vida a bilirrubina total está em 9,0 mg/dL e a equipe suspende a fototerapia. O recém-nascido mama bem, a perda de peso é de 5% e o exame é normal. A família pede para ir embora agora. Qual a conduta?

Comentário

Cerca de 5% dos recém-nascidos precisam reintroduzir a fototerapia depois de suspensa, e os fatores associados a esse retorno são idade gestacional abaixo de 38 semanas, ascendência asiática, Coombs direto positivo e início da fototerapia antes das 72 horas de vida. Este caso reúne três deles ao mesmo tempo, e nessa situação a recomendação é manter observação clínica por 12 horas após a suspensão, antes da alta. Liberar de imediato com retorno em uma semana ignora que o retorno ambulatorial de quem saiu de fototerapia é em 48 horas, e joga a reavaliação para depois da janela em que a bilirrubina pode voltar a subir. Prolongar a fototerapia por mais 48 horas sem número que a sustente trata o rótulo da doença hemolítica, não o valor: os critérios de suspensão para 35 a 37 semanas até o quinto dia são bilirrubina total de 9,5 mg/dL ou menos, já alcançados. Exposição solar não é tratamento e expõe a queimadura e a hipertermia. E exigir valor abaixo de 5 mg/dL cria um limiar que não existe em documento nenhum e prolonga internação sem ganho.

Questão 48 de 163

Recém-nascido de 38 semanas, com 42 horas de vida, em alojamento conjunto, mamando bem, com perda de peso de 4% em relação ao nascimento e exame físico normal. A bilirrubina transcutânea medida no esterno é de 13,8 mg/dL. A maternidade dispõe de laboratório com micrométodo. Segundo a diretriz AAP de 2022, considerando a proximidade desse valor do limiar de fototerapia para a idade gestacional e as horas de vida, qual a conduta quanto à dosagem antes de decidir sobre tratamento?

Comentário

A recomendação KAS 6 da AAP 2022 indica medir bilirrubina sérica quando a transcutânea atinge ou fica a até 3 mg/dL abaixo do limiar de fototerapia, ou quando é ≥15 mg/dL. O limiar terapêutico depende da idade gestacional, das horas de vida e dos fatores de risco de neurotoxicidade. Neste caso, a proximidade do limiar justifica confirmar antes da decisão terapêutica. A TcB é útil para rastrear e orientar a necessidade de coleta; não é correto tratá-la como inutilizável abaixo de 15 nem estabelecer 13 como corte universal. Referências: AAP, Clinical Practice Guideline Revision, Pediatrics, 2022; Sarathy et al., Bilirubin Measurement and Phototherapy Use After the AAP 2022 Guideline, Pediatrics, 2024.

Questão 49 de 163

Lactente de 26 dias, nascido a termo, retorna à unidade básica de saúde por icterícia que persiste desde a segunda semana de vida. Está em aleitamento materno exclusivo, mama bem, ganhou 240 g acima do peso de nascimento, e as fezes estão pigmentadas com urina clara. Ao exame está ativo, sem visceromegalias, ictérico até o abdome. Exames: bilirrubina total 11,4 mg/dL com fração direta de 0,4 mg/dL; hemograma sem alterações; tipagem sem incompatibilidade e Coombs direto negativo; dosagem quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase normal; TSH e hormônios tireoidianos normais; urocultura negativa. Qual a conduta?

Comentário

A investigação de icterícia prolongada foi feita e voltou vazia: fração direta normal, sem hemólise, sem deficiência enzimática, sem hipotireoidismo e sem infecção urinária. Sobra a síndrome da icterícia do leite materno, que é a doença do bebê que vai bem — bom estado geral, ganho de peso adequado, quadro que pode persistir por semanas e alcançar o terceiro mês. Em aleitamento predominante, 43% dos recém-nascidos ainda tinham bilirrubina transcutânea de 5 mg/dL ou mais no vigésimo primeiro dia. A conduta é manter a amamentação e acompanhar; a suspensão do leite materno por 48 horas só se cogita quando a bilirrubina se aproxima de nível de exsanguineotransfusão, o que está longe de acontecer com 11,4 mg/dL nessa idade. Fototerapia não se indica por número isolado fora da tabela e sem risco de neurotoxicidade. Colestase está afastada pela fração direta normal, pelas fezes pigmentadas e pela urina clara. E complementar com fórmula seria tratar oferta insuficiente de leite, hipótese que a curva de peso ascendente e a mamada eficaz descartam.

Questão 50 de 163

Recém-nascido de 3 dias, do sexo masculino, apresenta icterícia intensa com bilirrubina total de 22 mg/dL de predomínio indireto, mãe com tipagem O positivo e recém-nascido O positivo, Coombs direto negativo. História familiar de icterícia neonatal em tio materno. Qual a principal hipótese?

Comentário

Icterícia neonatal grave em menino, com Coombs negativo, tipagem compatível entre mãe e filho e história familiar pela linhagem materna, aponta para a enzimopatia ligada ao X — causa importante de icterícia neonatal grave e de kernicterus em populações de risco. As incompatibilidades enganam por serem as causas mais lembradas de hemólise neonatal, mas exigem incompatibilidade de tipagem e costumam cursar com Coombs positivo. A atresia biliar produz hiperbilirrubinemia direta e mais tardia.

Questão 51 de 163

Sobre a icterícia associada à oferta láctea insuficiente na primeira semana de vida, qual afirmação é correta?

Comentário

Quando a criança mama pouco, evacua pouco, e a bilirrubina que deveria sair nas fezes é reabsorvida pela circulação êntero-hepática, elevando a fração indireta na primeira semana; corrigir a oferta láctea é parte do tratamento, ao lado da fototerapia quando indicada. O quadro tardio, por fatores do próprio leite, aparece depois da segunda semana e é outra entidade; predomínio de bilirrubina direta aponta colestase e nunca é atribuído a baixa ingesta; suspender o peito em definitivo não é conduta; e o número de evacuações é justamente o elo do mecanismo.

Questão 52 de 163

Lactente de 5 semanas apresenta icterícia persistente, colúria e fezes esbranquiçadas. Bilirrubina total 9 mg/dL, com fração direta de 6 mg/dL. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Fração direta elevada nunca é fisiológica e nunca é icterícia do leite materno — colúria e acolia fecal apontam colestase, e a atresia de vias biliares é o diagnóstico que precisa ser excluído com pressa, porque o resultado da portoenterostomia depende de ser realizada precocemente, de preferência antes dos 60 dias de vida. Fototerapia atua sobre a bilirrubina indireta e é inútil, além de dar falsa sensação de tratamento, na colestase. Suspender o leite materno como teste só faz sentido diante de padrão indireto em lactente saudável. Tranquilizar ou postergar a investigação é o erro que transforma uma doença tratável em indicação de transplante hepático.

Questão 53 de 163

Recém-nascido de 35 semanas, terceiro dia de vida, com bilirrubina total de 17 mg/dL, indireta predominante, sem sinais neurológicos. Está em fototerapia intensiva há 12 horas, com queda de apenas 1 mg/dL. Mãe Rh negativo sensibilizada, Coombs direto do recém-nascido positivo. Qual a conduta?

Comentário

Prematuridade e hemólise isoimune reduzem os limiares de intervenção, mas não tornam obrigatória a exsanguineotransfusão para qualquer bilirrubina. A conduta depende da idade exata em horas, dos fatores de risco e da evolução. Deve-se manter fototerapia intensiva e monitorar a bilirrubina, sem aguardar 48 horas fixas. A AAP recomenda escalonar o cuidado ao atingir 2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão; esta é urgente ao alcançar seu limiar ou diante de encefalopatia bilirrubínica aguda. Imunoglobulina não é medida obrigatória de rotina. Referência: AAP, Management of Hyperbilirubinemia (2022), recomendações 17, 21–23.

Questão 54 de 163

Recém-nascido com 30 horas de vida apresenta icterícia. Ao exame, a coloração amarelada atinge tronco até a cicatriz umbilical, sem acometer membros. Segundo as zonas de Kramer, essa distribuição corresponde a qual zona e qual a conduta?

Comentário

A progressão craniocaudal da icterícia é o fundamento das zonas de Kramer: zona I limita-se à cabeça e ao pescoço, zona II alcança o tronco até o umbigo, zona III vai até os joelhos e cotovelos, zona IV atinge antebraços e pernas e zona V compromete palmas e plantas. A avaliação visual é grosseira e serve como triagem — a decisão terapêutica exige bilirrubina sérica interpretada em nomograma, que cruza o valor com as horas de vida, a idade gestacional e os fatores de risco. Liberar com base apenas na inspeção é o erro que mais adia o tratamento, sobretudo em pele escura e sob luz artificial.

Questão 55 de 163

Recém-nascido pré-termo de 33 semanas, com 36 horas de vida, em fototerapia por hiperbilirrubinemia. Qual cuidado é essencial durante o tratamento?

Comentário

A eficácia da fototerapia depende da irradiância e da superfície corporal exposta, o que exige o recém-nascido despido, com proteção ocular para prevenir lesão de retina, controle térmico e atenção às perdas insensíveis aumentadas. Vesti-lo anula o tratamento. Suspender a alimentação é contraproducente: a oferta enteral aumenta o trânsito intestinal e reduz a reabsorção êntero-hepática de bilirrubina. Cremes e óleos podem causar queimadura sob a luz. A dosagem transcutânea é boa para triagem, mas perde a validade durante e logo após a fototerapia, porque a pele clareia antes do soro — confiar nela nesse momento é o erro técnico mais comum.

Questão 56 de 163

Recém-nascido a termo, com 26 horas de vida, apresenta bilirrubina total de 13 mg/dL. Nasceu de parto vaginal, com cefalo-hematoma volumoso, mãe O positivo e recém-nascido O positivo, Coombs direto negativo. Qual o fator que melhor explica a hiperbilirrubinemia?

Comentário

Sangue extravasado em cefalo-hematoma, equimoses extensas ou hemorragias internas é degradado localmente e fornece heme adicional ao catabolismo, elevando a bilirrubina indireta em recém-nascidos sem hemólise imune — situação frequente após partos instrumentados ou laboriosos. A incompatibilidade ABO está excluída pela tipagem idêntica entre mãe e filho e pelo Coombs negativo, mas continua sendo a primeira hipótese de quem lê apenas "mãe O". Hematócrito de 45% não caracteriza policitemia, cujo limiar é 65%. Infecção urinária associa-se a icterícia tardia e prolongada, não à das primeiras horas.

Questão 57 de 163

Recém-nascido a termo, quarto dia de vida, com bilirrubina total de 30 mg/dL, apresenta letargia, hipotonia seguida de hipertonia com opistótono, choro agudo e sucção débil. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A tríade de letargia, alteração do tônus com opistótono e choro agudo em recém-nascido com hiperbilirrubinemia extrema caracteriza a encefalopatia bilirrubínica aguda — emergência que exige exsanguineotransfusão sem aguardar novos exames, mantendo fototerapia intensiva enquanto o procedimento é preparado. O termo kernicterus designa a forma crônica e sequelar, com paralisia cerebral atetoide, surdez neurossensorial e paralisia do olhar vertical; usar essa palavra para justificar inércia é o erro mais grave, porque a fase aguda ainda é potencialmente reversível. Sepse e hipoglicemia entram no diferencial das alterações neurológicas neonatais, mas não explicam a bilirrubina de 30 mg/dL.

Questão 58 de 163

Recém-nascido a termo com icterícia às 36 horas de vida. Mãe O positivo, recém-nascido O positivo, Coombs direto negativo, hemoglobina 11 g/dL, reticulócitos elevados, esferócitos ausentes e presença de corpúsculos de Heinz no esfregaço. História de uso materno de naftalina em armários de roupa do bebê. Qual a hipótese?

Comentário

Hemólise com Coombs direto negativo, corpúsculos de Heinz no esfregaço e exposição a naftalina aponta deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase — enzimopatia ligada ao cromossomo X que deixa a hemácia vulnerável ao estresse oxidativo. A incompatibilidade ABO é o distrator natural em mãe O, mas exige recém-nascido A ou B, e aqui ambos são O, o que a exclui de saída. A esferocitose hereditária também cursa com Coombs negativo, porém com esferócitos no esfregaço e história familiar, elementos ausentes na descrição. Reconhecer a causa importa porque a família precisa de orientação sobre agentes oxidantes a evitar por toda a vida.

Questão 59 de 163

Recém-nascido a termo, filho de mãe O positivo, apresenta icterícia com 20 horas de vida, bilirrubina total 11 mg/dL à custa de indireta, hemoglobina 13 g/dL, reticulócitos elevados e Coombs direto fracamente positivo. Tipagem do recém-nascido: A positivo. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Mãe O e recém-nascido A ou B, com icterícia precoce, hemólise e Coombs direto fracamente positivo, é o retrato da incompatibilidade ABO — a mais frequente das doenças hemolíticas neonatais, geralmente mais branda que a Rh e capaz de ocorrer já na primeira gestação, porque as isoaglutininas anti-A e anti-B existem naturalmente. A incompatibilidade Rh exige mãe Rh negativa, o que a tipagem materna aqui já exclui. Icterícia fisiológica não aparece antes de 24 horas nem cursa com reticulocitose. A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase causa hemólise com Coombs NEGATIVO e costuma ser desencadeada por agente oxidante, sendo o diferencial mais importante quando o Coombs é negativo.

Questão 60 de 163

Recém-nascido com céfalo-hematoma após parto instrumentado evolui, no quarto dia, com icterícia. Qual a explicação mais provável?

Comentário

Sangue extravasado é degradado e libera bilirrubina indireta em quantidade suficiente para agravar a icterícia fisiológica, o que faz do hematoma um fator de risco reconhecido para hiperbilirrubinemia significativa e justifica vigilância mais atenta nesse recém-nascido. Colestase por atresia biliar cursa com icterícia às custas de bilirrubina direta e evolução mais tardia. As demais causas listadas exigiriam outros achados e não explicam a cronologia associada ao trauma do parto.

Questão 61 de 163

Recém-nascido com icterícia precoce e intensa, com necessidade de fototerapia de alta intensidade, tem irmão com deficiência de G6PD. Qual a implicação?

Comentário

A deficiência é causa reconhecida de hiperbilirrubinemia neonatal grave, com risco de encefalopatia bilirrubínica, e por isso integra a investigação da icterícia precoce e intensa — sobretudo com história familiar. A vigilância deve ser mais rigorosa nesses bebês, e a exsanguineotransfusão permanece disponível quando os níveis exigem.

Questão 62 de 163

Lactente de 8 semanas com colestase neonatal apresenta, além da icterícia, fácies peculiar com fronte proeminente, sopro cardíaco compatível com estenose de ramo pulmonar, vértebras em asa de borboleta e embriotóxon posterior. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

A síndrome de Alagille reúne colestase por escassez de ductos biliares interlobulares, cardiopatia com estenose de ramos pulmonares, vértebras em asa de borboleta, embriotóxon posterior e fácies característica — o reconhecimento é decisivo porque a cirurgia de Kasai não beneficia esses pacientes e pode piorar o quadro. Por isso a investigação da colestase neonatal precisa ir além de confirmar obstrução e caracterizar a etiologia.

Questão 63 de 163

Sobre a icterícia do leite materno, é correto afirmar que:

Comentário

A distinção que organiza toda a avaliação da icterícia prolongada é a fração da bilirrubina: elevação indireta em lactente saudável, mamando bem e com fezes normocoradas é benigna; elevação DIRETA é colestase e exige investigação. Suspender o aleitamento raramente é necessário e, quando feito, é breve e apenas como teste diagnóstico. Confundir os dois quadros é o mecanismo pelo qual atresias biliares chegam tarde à cirurgia.

Questão 64 de 163

Recém-nascido de 5 dias apresenta icterícia com bilirrubina total de 20 mg/dL, predominantemente indireta, Coombs direto positivo, mãe O e recém-nascido A. A conduta imediata é:

Comentário

Coombs direto positivo com incompatibilidade ABO indica doença hemolítica, e o risco a evitar é a encefalopatia bilirrubínica — o tratamento é fototerapia intensiva, com exsanguineotransfusão conforme níveis e fatores agravantes. Investigar vias biliares nesse contexto é erro de raciocínio, porque a fração elevada é INDIRETA. Ácido ursodesoxicólico atua na colestase e não tem papel na hiperbilirrubinemia indireta hemolítica.

Questão 65 de 163

Qual dos fatores abaixo aumenta o risco de neurotoxicidade da bilirrubina em um mesmo nível sérico?

Comentário

A bilirrubina que lesa é a livre, não ligada à albumina, e por isso hipoalbuminemia, acidose e sepse deslocam ou reduzem a ligação e aumentam a fração capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, o que justifica limiares de tratamento mais baixos nesses recém-nascidos, assim como na prematuridade. A elevação da fração direta é o distrator que atrai por associar valor alto a risco alto, mas essa fração é hidrossolúvel, não atravessa a barreira e não causa kernicterus, embora indique colestase e exija investigação. Termo tardio e bom ganho de peso não aumentam risco, e icterícia de início tardio costuma ter curso mais benigno.

Questão 66 de 163

Qual achado no recém-nascido com icterícia obriga a investigar colestase, e não hiperbilirrubinemia indireta?

Comentário

Fezes claras e urina escura indicam que a bilirrubina conjugada não chega ao intestino, e a fração direta elevada obriga a investigar atresia de vias biliares e outras colestases, com urgência porque o resultado da portoenterostomia depende de ser feita nas primeiras semanas de vida. A icterícia em zona 3 no terceiro dia é o distrator que confunde intensidade com natureza da bilirrubina. Reticulocitose com Coombs positivo aponta hemólise, que produz aumento da fração indireta, e a boa resposta à fototerapia é típica justamente da forma indireta, reforçando que não se trata de colestase.

Questão 67 de 163

Lactente com icterícia neonatal não tratada evolui, meses depois, com movimentos involuntários de torção, perda auditiva neurossensorial e limitação do olhar vertical para cima. Qual o mecanismo dessa encefalopatia?

Comentário

A bilirrubina não conjugada atravessa a barreira hematoencefálica e tem afinidade por globo pálido, núcleo subtalâmico, núcleos do tronco e via auditiva, o que explica a tríade de paralisia cerebral discinética, surdez neurossensorial e paralisia do olhar vertical. Reconhecer esse mecanismo importa porque a sequela é integralmente evitável com fototerapia e exsanguineotransfusão oportunas. A leucomalácia periventricular é a lesão do prematuro e produz espasticidade, não movimentos involuntários.

Questão 68 de 163

Qual conjunto de sequelas caracteriza o kernicterus crônico?

Comentário

A bilirrubina indireta se deposita nos núcleos da base, no núcleo coclear e nos núcleos oculomotores, e essa topografia produz a tétrade característica de movimentos coreoatetoides, disfunção auditiva neurossensorial com neuropatia auditiva, limitação do olhar para cima e defeito de esmalte nos dentes decíduos. A diplegia espástica é o distrator mais forte porque é a forma mais comum de paralisia cerebral em geral, mas ela remete à leucomalácia periventricular do prematuro, não à impregnação nuclear. Calcificações periventriculares apontam infecção congênita por citomegalovírus, e ataxia progressiva não faz parte do quadro.

Questão 69 de 163

Recém-nascido a termo, com 40 horas de vida, incompatibilidade ABO e Coombs direto positivo, apresenta bilirrubina total de 21 mg/dL em fototerapia intensiva há 6 horas, com nova dosagem mostrando elevação para 24 mg/dL. Está alerta, sem sinais neurológicos. Qual a conduta?

Comentário

Falha da fototerapia intensiva, com bilirrubina que continua subindo e ultrapassa o limiar para a idade em horas, é indicação de exsanguineotransfusão, que remove bilirrubina, hemácias sensibilizadas e anticorpos maternos de uma só vez. Insistir apenas na fototerapia por mais 12 horas é o distrator mais tentador, porque o recém-nascido está assintomático, mas é exatamente esse intervalo que separa o bebê íntegro do bebê com kernicterus. Corticosteroide não tem papel, e a transfusão simples corrige anemia sem remover bilirrubina nem anticorpo. Hidratação isolada não substitui o procedimento definitivo.

Questão 70 de 163

Recém-nascido com 18 horas de vida apresenta icterícia até a região do tórax. Mãe do tipo O negativo, recém-nascido A positivo. Qual a conduta correta?

Comentário

Icterícia que aparece antes de 24 horas de vida é patológica por definição e exige investigação laboratorial imediata, com hemólise no topo da lista, especialmente diante de mãe O e recém-nascido A ou B. Avaliar apenas pela zona de Kramer é o erro que a questão cobra: a inspeção tem baixa acurácia e subestima níveis altos, sobretudo em pele mais pigmentada. Iniciar fototerapia sem dosar impede acompanhar a curva e definir a necessidade de exsanguineotransfusão. Exposição solar não é tratamento e traz risco térmico, e suspender o aleitamento não tem papel em icterícia hemolítica precoce.

Questão 71 de 163

RN de 36 horas de vida com icterícia até a região do tronco, zona 3 de Kramer, em aleitamento exclusivo, tipagem materna O positivo e do RN A positivo, Coombs direto positivo. Qual a conduta imediata?

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 a 48 horas com Coombs direto positivo e incompatibilidade ABO é hemólise até prova em contrário: a decisão terapêutica se faz pela bilirrubina plotada em curva por hora de vida e fatores de risco, não pela extensão cutânea. A zona de Kramer é triagem grosseira e subestima o valor real. Suspender o aleitamento é medida da icterícia tardia do leite materno, não deste cenário. Exsanguineotransfusão só entra em níveis de exsanguineotransfusão ou sinais de encefalopatia. Banho de sol não é tratamento e expõe o bebê a queimadura e hipotermia.

Questão 72 de 163

Sobre a fototerapia na hiperbilirrubinemia neonatal, é correto afirmar:

Comentário

A luz na faixa azul-esverdeada converte a bilirrubina em fotoisômeros hidrossolúveis que são eliminados sem passar pela conjugação hepática, e a intensidade do tratamento depende de irradiância adequada, máxima exposição de superfície e distância curta entre a fonte e o recém-nascido. Interromper por longos períodos reduz a dose de luz e é uma causa comum de falha aparente. A fototerapia não destrói hemácias, é justamente indicada na doença hemolítica e está contraindicada na hiperbilirrubinemia direta, onde pode produzir a síndrome do bebê bronzeado, o que torna a indicação na colestase a afirmação mais enganosa.

Questão 73 de 163

Recém-nascido de 3 dias, do sexo masculino, com icterícia intensa, palidez e história familiar de anemia em tios maternos. Hemograma com anemia, reticulocitose e corpúsculos de Heinz. A mãe fez uso de naftalina nas roupas do enxoval. Qual a causa mais provável da hiperbilirrubinemia?

Comentário

Herança ligada ao cromossomo X, com afetados na linhagem materna e sexo masculino, hemólise desencadeada por agente oxidante como a naftalina e corpúsculos de Heinz na lâmina compõem o quadro da deficiência dessa enzima, causa relevante de icterícia grave e de kernicterus em países que não a rastreiam. A esferocitose é o diferencial mais próximo, mas tem herança autossômica dominante, esferócitos na lâmina e fragilidade osmótica aumentada, sem relação com exposição oxidante. Incompatibilidade ABO exigiria Coombs positivo e mãe do grupo O, e a anemia fisiológica não cursa com hemólise nos primeiros dias.

Questão 74 de 163

Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, é trazido por icterícia intensa e recusa alimentar. Está letárgico, com hipotonia, sucção débil e choro agudo e estridente. Bilirrubina total de 32 mg/dL, com fração indireta de 30,5 mg/dL. Qual o diagnóstico e a conduta imediata?

Comentário

Bilirrubina indireta acima de 30 mg/dL com letargia, hipotonia, sucção débil e choro agudo caracteriza a fase inicial da encefalopatia bilirrubínica aguda, e a conduta é simultânea: fototerapia intensiva sem qualquer atraso enquanto se prepara a exsanguineotransfusão, porque esse é o único método que retira bilirrubina rapidamente. A icterícia do leite materno é o distrator mais frequente por ser comum nessa idade, mas ela não atinge esses níveis nem causa sintomas neurológicos, e tratá-la com suspensão da amamentação enquanto o recém-nascido está encefalopático desperdiça a janela terapêutica. Sepse e hipotireoidismo podem coexistir, mas não explicam o quadro nem mudam a prioridade.

Questão 75 de 163

Recém-nascido a termo, com 15 dias de vida, em aleitamento materno exclusivo, mantém icterícia leve. Está com excelente ganho de peso, exame físico normal, fezes e urina de coloração normais. Bilirrubina total 12 mg/dL, com fração direta de 0,4 mg/dL. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Icterícia prolongada com bilirrubina INDIRETA em lactente que mama bem, ganha peso e tem fezes e urina normais é a icterícia do leite materno, benigna e autolimitada, sem indicação de suspender o aleitamento. A atresia de vias biliares engana porque icterícia prolongada é justamente o cenário em que ela precisa ser lembrada — mas nela a fração DIRETA está elevada, com acolia e colúria, e é a fração da bilirrubina que separa a conduta tranquilizadora da urgência cirúrgica.

Questão 76 de 163

Como se decide a indicação de fototerapia em um recém-nascido ictérico?

Comentário

O que importa é a bilirrubina em relação ao tempo de vida em horas e ao risco individual — prematuridade, hemólise, asfixia, acidose e sepse baixam o limiar de tratamento —, e é isso que os nomogramas incorporam. Adotar um número fixo engana quem procura uma regra simples de memorizar, mas 15 mg/dL às 24 horas de vida é situação grave, enquanto o mesmo valor no quinto dia em recém-nascido a termo sadio pode dispensar tratamento.

Questão 77 de 163

Qual é a função das zonas de Kramer na avaliação da icterícia neonatal?

Comentário

A icterícia progride da cabeça para os pés conforme os níveis sobem, e as zonas oferecem uma estimativa clínica útil na triagem, especialmente sem recursos — mas a avaliação visual é imprecisa, sobretudo em pele mais pigmentada e sob iluminação inadequada, de modo que decisões terapêuticas exigem dosagem sérica ou transcutânea. Tomar a zona como valor definitivo é o erro que subestima icterícias graves em recém-nascidos negros.

Questão 78 de 163

Recém-nascido do sexo masculino apresenta icterícia intensa no segundo dia de vida, com anemia e reticulocitose, após a mãe ter consumido favas e usado naftalina nas roupas do bebê. Coombs direto negativo, tipagens compatíveis. Qual é a hipótese?

Comentário

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é ligada ao X, acomete predominantemente meninos e provoca hemólise aguda desencadeada por agentes oxidantes — naftalina, favas, sulfas, alguns antimaláricos —, com Coombs negativo, o que exclui causa imune. A anemia falciforme engana por ser hemoglobinopatia frequente no Brasil, mas não se manifesta com hemólise neonatal, pois a hemoglobina fetal ainda predomina e protege o recém-nascido nos primeiros meses.

Questão 79 de 163

Que fator justifica a maior atenção à icterícia em recém-nascidos prematuros tardios (34 a 36 semanas) com incompatibilidade ABO?

Comentário

O prematuro tardio combina três desvantagens: conjuga menos, mama menos — o que aumenta a circulação êntero-hepática — e tem barreira hematoencefálica mais permeável, de modo que sofre neurotoxicidade em níveis inferiores aos do bebê a termo, exigindo limiares de tratamento mais baixos. Considerá-lo equivalente ao recém-nascido a termo é o erro que gera altas precoces e reinternações por hiperbilirrubinemia grave nesse grupo específico.

Questão 80 de 163

Que sequela é característica do kernicterus (encefalopatia bilirrubínica crônica)?

Comentário

A bilirrubina livre tem afinidade pelos núcleos da base, pelo núcleo coclear e pelos núcleos oculomotores, o que produz a tríade de movimentos involuntários atetoides, perda auditiva neurossensorial e limitação do olhar para cima. A hemiparesia espástica engana por ser a sequela mais lembrada em neurologia pediátrica, mas corresponde a lesão focal de substância branca ou de córtex, como no infarto hemorrágico periventricular do prematuro, e não ao padrão da neurotoxicidade da bilirrubina.

Questão 81 de 163

Recém-nascido de 12 dias apresenta icterícia, febre baixa, recusa alimentar e ganho de peso insuficiente. Bilirrubina com predomínio indireto, hemograma com leucocitose. Qual causa deve ser ativamente pesquisada?

Comentário

A infecção urinária é causa clássica e frequentemente esquecida de icterícia prolongada no lactente jovem, muitas vezes com poucos sinais localizatórios, e a urocultura obtida por sondagem ou punção suprapúbica é indispensável, pois o saco coletor tem contaminação elevada. A icterícia do leite materno engana por ser a explicação mais comum de icterícia prolongada, mas ela ocorre em bebê saudável, com bom ganho de peso e sem febre — os sinais sistêmicos aqui mudam completamente o raciocínio.

Questão 82 de 163

Qual característica torna uma icterícia neonatal PATOLÓGICA, exigindo investigação?

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 horas é sempre patológica e sugere hemólise — incompatibilidade ABO ou Rh, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, esferocitose — exigindo dosagem de bilirrubina, hemograma, reticulócitos, tipagem e Coombs. O predomínio de bilirrubina indireta engana por estar presente também nos quadros patológicos, o que o torna inútil como critério isolado; são o momento de início, a velocidade de subida e o valor absoluto para a idade em horas que definem a investigação.

Questão 83 de 163

Qual cuidado é essencial durante a fototerapia do recém-nascido?

Comentário

A eficácia depende da área de pele exposta e da irradiância, o que exige o bebê despido e a fonte na distância recomendada, com proteção dos olhos e vigilância da temperatura e da hidratação, já que a fototerapia aumenta a perda insensível. Manter o recém-nascido vestido engana quem prioriza o conforto térmico, mas reduz drasticamente a superfície tratada. O aleitamento deve ser mantido e até intensificado, e produtos tópicos podem causar queimadura.

Questão 84 de 163

Por que o recém-nascido é fisiologicamente predisposto à hiperbilirrubinemia nos primeiros dias de vida?

Comentário

O recém-nascido produz mais bilirrubina — mais hemácias, que vivem menos — enquanto o fígado ainda conjuga pouco, e o intestino sem flora reabsorve parte do pigmento já excretado, somando-se os três mecanismos. Afirmar ausência completa de enzimas hepáticas engana por exagerar um conceito parcialmente correto: a atividade é reduzida e amadurece nas primeiras semanas, e a ausência total ocorre apenas na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, condição rara e gravíssima.

Questão 85 de 163

Recém-nascido de 4 dias, em aleitamento materno exclusivo, apresenta perda de peso de 12% em relação ao nascimento, icterícia, poucas diureses e fezes escassas. A mãe relata mamadas curtas e dolorosas. Qual é o mecanismo da icterícia?

Comentário

Quando a amamentação não está bem estabelecida, a criança ingere pouco, evacua pouco e a bilirrubina já excretada no intestino é reabsorvida pela circulação êntero-hepática, elevando os níveis — o tratamento é corrigir a técnica e aumentar a frequência das mamadas, não suspender o peito. A icterícia do LEITE materno engana por ter nome parecido, mas é fenômeno distinto: começa mais tarde, na segunda semana, em bebê que mama bem, ganha peso e está saudável.

Questão 86 de 163

Sobre a perda de peso fisiológica do recém-nascido, qual afirmação está correta?

Comentário

A perda dos primeiros dias reflete eliminação de líquido extracelular e mecônio, e a faixa de referência serve como sinal de alerta, não como veredito: um bebê com 9% de perda, ativo, com boas diureses e mamando bem, difere completamente de outro com 8% letárgico e desidratado. Deixar o percentual decidir sozinho é justamente o erro que gera tanto complementações desnecessárias quanto altas indevidas.

Questão 87 de 163

Recém-nascido recebe alta hospitalar com 40 horas de vida, em aleitamento materno exclusivo, com icterícia leve. Qual é a conduta correta quanto ao seguimento?

Comentário

A bilirrubina segue subindo após a alta e atinge o pico entre o terceiro e o quinto dia, período em que muitos recém-nascidos já estão em casa — por isso a reavaliação precoce é o que evita o retorno tardio com hiperbilirrubinemia grave. Orientar retorno apenas se a icterícia alcançar os pés engana quem confia na avaliação visual dos pais, notoriamente imprecisa. Postergar para a consulta do primeiro mês perde inteiramente a janela de risco.

Questão 88 de 163

Qual é o tratamento indicado para hiperbilirrubinemia grave com risco iminente de neurotoxicidade, quando a fototerapia intensiva não é suficiente?

Comentário

A exsanguineotransfusão remove mecanicamente a bilirrubina, os anticorpos e as hemácias sensibilizadas, sendo o recurso quando a fototerapia intensiva falha ou quando o nível já ameaça o sistema nervoso central. A transfusão simples de hemácias engana quem pensa em corrigir a anemia da hemólise, mas ela não retira bilirrubina nem anticorpos, e pode até piorar a sobrecarga. O fenobarbital tem ação lenta demais para a emergência e a albumina é adjuvante em situações específicas.

Questão 89 de 163

Recém-nascido a termo, com 5 dias de vida, apresenta bilirrubina total de 32 mg/dL, letargia, hipotonia seguida de hipertonia com opistótono, choro agudo e febre. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A progressão de letargia e hipotonia para hipertonia com opistótono, choro agudo e febre, em recém-nascido com bilirrubina muito elevada, descreve as fases da encefalopatia bilirrubínica aguda, que exige exsanguineotransfusão imediata sob risco de sequela permanente com paralisia cerebral atetoide, surdez neurossensorial e paralisia do olhar vertical. A meningite engana pela febre e pela alteração neurológica, e precisa ser considerada, mas não explica um nível de bilirrubina desse porte.

Questão 90 de 163

Qual fator NÃO aumenta o risco de neurotoxicidade pela bilirrubina em um recém-nascido com determinado nível sérico?

Comentário

O recém-nascido a termo, sem doença associada, é o que melhor tolera determinado nível de bilirrubina, o que explica limiares mais altos de tratamento nesse grupo. Prematuridade, asfixia, acidose, sepse e hipoalbuminemia enganam quem procura o fator isolado mais grave, mas todos deslocam a bilirrubina livre da albumina ou fragilizam a barreira hematoencefálica, aumentando a fração capaz de atingir o sistema nervoso — e é por isso que os nomogramas usam curvas distintas conforme os fatores de risco.

Questão 91 de 163

Qual é o mecanismo de ação da fototerapia no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal?

Comentário

A luz de comprimento de onda azul-esverdeado altera a configuração espacial da molécula, gerando isômeros hidrossolúveis — sobretudo a lumirrubina — que são eliminados sem passar pela conjugação, motivo pelo qual a fototerapia funciona mesmo com fígado imaturo. Supor estímulo enzimático engana quem raciocina que o tratamento corrige a causa, quando na verdade ele cria uma rota alternativa de excreção. A inibição da heme-oxigenase é o mecanismo de drogas experimentais, não da luz.

Questão 92 de 163

Recém-nascido com icterícia iniciada com 18 horas de vida. Qual é o painel de exames mais adequado para a investigação inicial?

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 horas obriga a procurar hemólise: a fração da bilirrubina define o mecanismo, os reticulócitos e o hemograma mostram a resposta medular e a anemia, e a tipagem com Coombs identifica a causa imune. A investigação de vias biliares engana quem associa icterícia a doença hepática, mas ela se aplica à colestase, com bilirrubina DIRETA elevada e apresentação semanas depois, jamais nas primeiras horas de vida.

Questão 93 de 163

Recém-nascido de 3 dias apresenta icterícia significativa, cefaloematoma volumoso após parto instrumentado e hematócrito de 68%. Qual é a contribuição desses achados para a hiperbilirrubinemia?

Comentário

Toda hemácia degradada gera bilirrubina: o hematoma reabsorvido e o excesso de massa eritrocitária somam substrato a um fígado ainda imaturo, o que explica icterícia mais intensa e mais prolongada nesses bebês, que devem ser monitorados de perto. Supor que a policitemia diluiria a bilirrubina engana quem raciocina em termos de concentração, quando o efeito relevante é justamente o oposto — mais hemácias significam mais heme a metabolizar.

Questão 94 de 163

Qual é o papel da bilirrubina transcutânea na avaliação do recém-nascido ictérico?

Comentário

O medidor transcutâneo reduz punções e permite triagem sistemática antes da alta, mas perde acurácia em níveis altos e após a exposição à luz, que descora a pele sem refletir a bilirrubina circulante — por isso a confirmação sérica quando o valor se aproxima do limiar terapêutico. Usá-lo durante a fototerapia é justamente a situação em que ele mais engana, gerando falsa tranquilidade em um bebê que ainda pode estar com níveis perigosos.

Questão 95 de 163

Lactente de 3 semanas com icterícia, exclusivamente em aleitamento materno, bilirrubina total de 14 mg/dL com fração direta de 0,5 mg/dL, fezes de coloração normal, ganho de peso adequado e exame normal. Qual a conduta?

Comentário

Icterícia prolongada com predomínio de fração indireta, fezes normais, bebê bem e ganhando peso, em aleitamento exclusivo, corresponde à icterícia do leite materno, benigna e que não indica suspender a amamentação. O que separa esse quadro da colestase é justamente a fração da bilirrubina e a cor das fezes, e por isso toda icterícia após 14 dias exige dosar as frações. Colangiografia seria invasiva e desnecessária aqui. Fenobarbital foi abandonado, e exsanguineotransfusão é reservada a níveis de risco de encefalopatia.

Questão 96 de 163

Recém-nascido a termo, com 60 horas de vida, em aleitamento materno exclusivo, apresenta icterícia até a região do tronco. Está ativo, com boa sucção, perda de peso de 6% e evacuando normalmente. Bilirrubina total 11 mg/dL, com predomínio indireto. Qual é a interpretação?

Comentário

Icterícia que aparece após 24 horas, em recém-nascido a termo bem, com bilirrubina indireta em nível compatível com a idade em horas, perda de peso aceitável e boa evolução, é fisiológica — reflete a produção aumentada por maior massa eritrocitária e a imaturidade da conjugação hepática. A colestase engana quem vê icterícia sem olhar a fração da bilirrubina, mas ela cursa com predomínio DIRETO, colúria e acolia, e nunca é fisiológica em idade alguma.

Questão 97 de 163

Qual conjunto de achados laboratoriais indica hemólise em um recém-nascido ictérico?

Comentário

A destruição acelerada de hemácias derruba o hematócrito, estimula a medula a liberar reticulócitos e faz a bilirrubina subir rapidamente — velocidade que é, por si só, critério de gravidade e indicação de tratamento. O padrão com bilirrubina direta e fosfatase alcalina elevadas engana quem procura qualquer alteração hepática, mas caracteriza colestase, mecanismo oposto, em que o problema é a excreção e não a produção do pigmento.

Questão 98 de 163

Recém-nascido com 3 dias de vida apresenta icterícia até a região abdominal, com bilirrubina total de 14 miligramas por decilitro, predominantemente indireta. Nasceu a termo, com bom peso, e está em aleitamento materno. Não há hepatoesplenomegalia, palidez, letargia ou colúria. A tipagem sanguínea materna e do bebê é compatível. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Icterícia de início após 24 horas, com bilirrubina indireta, em recém-nascido a termo, sem sinais de hemólise ou infecção, é compatível com icterícia fisiológica, cabendo reforço do aleitamento e acompanhamento com normograma de risco para decidir sobre fototerapia. A antibioticoterapia exige sinais clínicos ou fatores de risco de sepse, ausentes aqui. A suspensão do aleitamento não é a conduta de rotina e prejudica a amamentação. A exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito elevados ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica.

Questão 99 de 163

Recém-nascido com 36 horas de vida, a termo, em aleitamento materno, apresenta icterícia que atinge face e tronco até a cicatriz umbilical. Está ativo, mamando bem, com diurese presente e perda ponderal de 4% em relação ao nascimento. A mãe é O positiva e o recém-nascido é A positivo, com Coombs direto positivo. A bilirrubina total é de 13 mg/dL, com predomínio de fração indireta. Assinale a conduta correta.

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 a 48 horas com mãe O e recém-nascido A e Coombs direto positivo aponta para incompatibilidade ABO, e a decisão terapêutica depende de plotar a bilirrubina em nomograma por hora de vida e fatores de risco, indicando fototerapia quando o valor ultrapassa o limiar. Chamar de fisiológica e dispensar seguimento ignora o início precoce e o teste de Coombs positivo. Exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito elevados ou falha da fototerapia. A icterícia do leite materno é tardia e não justifica suspensão definitiva do aleitamento.

Questão 100 de 163

Recém-nascido a termo, com 4 dias de vida, é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de puericultura. Apresenta icterícia até a região do abdome abaixo do umbigo, mama bem, tem boa diurese e ganho ponderal adequado, sem letargia, sem hepatoesplenomegalia e sem colúria ou acolia. A mãe é do grupo O positivo e o recém-nascido, A positivo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Icterícia que ultrapassa o umbigo em recém-nascido com incompatibilidade ABO exige dosagem de bilirrubinas e interpretação por curva conforme horas de vida, para decidir sobre fototerapia. Considerar fisiológica sem medir a bilirrubina em criança com fator de risco pode levar à progressão para níveis neurotóxicos. A exposição ao sol não é recomendada como tratamento. Exsanguineotransfusão é medida de exceção e jamais indicada sem dosagem laboratorial.

Questão 101 de 163

Puérpera de 26 anos, no décimo dia após parto vaginal, retorna à Unidade Básica de Saúde relatando que o recém-nascido está com a pele amarelada, que percebeu há três dias e que vem piorando. O bebê mama bem, tem diurese e evacuações normais e ganhou peso adequadamente desde a alta. Ao exame, apresenta icterícia até a região abdominal abaixo do umbigo, está ativo, sem hepatoesplenomegalia e sem colúria ou acolia. A mãe é O positivo e o bebê é A positivo. A conduta correta é

Comentário

Icterícia que progride até abaixo do umbigo exige dosagem de bilirrubinas com aplicação do nomograma para definir a indicação de fototerapia, sem interromper o aleitamento, sobretudo com incompatibilidade ABO possível entre mãe do grupo O e recém-nascido do grupo A. Suspender o aleitamento não é conduta indicada e compromete a lactação. Exposição solar não é tratamento e acarreta risco de queimadura e hipertermia. Considerar toda icterícia tardia como fisiológica pode deixar passar hemólise ou colestase, com risco de encefalopatia bilirrubínica.

Questão 102 de 163

Recém-nascido de 3 dias, a termo, filho de mãe com tipagem O positivo, é levado ao pronto-socorro por icterícia intensa notada pelos pais. Ao exame: ictérico até as plantas dos pés, hipoativo, com sucção fraca e hipertonia de extensores, com choro agudo. A bilirrubina total é de 28 mg/dL, com predomínio de fração indireta, e o hematócrito está reduzido, com reticulocitose e teste de Coombs direto positivo. A criança é do tipo A positivo. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

Bilirrubina em nível muito elevado com sinais neurológicos de encefalopatia bilirrubínica aguda em recém-nascido com doença hemolítica por incompatibilidade ABO exige fototerapia intensiva imediata e preparo para exsanguineotransfusão, medida que remove bilirrubina e anticorpos e previne lesão neurológica permanente. Fototerapia convencional com reavaliação tardia é insuficiente diante de encefalopatia instalada. Suspender definitivamente o aleitamento não é o tratamento e prejudica o binômio. Fenobarbital tem efeito lento e não tem papel na emergência.

Questão 103 de 163

Lactente de 3 semanas é levado à Unidade Básica de Saúde porque a mãe está preocupada com a persistência da cor amarelada da pele. Está em aleitamento materno exclusivo, mama bem, com ganho ponderal acima do esperado e evacuações amareladas várias vezes ao dia, com urina clara. Ao exame apresenta icterícia até o tronco, bom estado geral, sem hepatoesplenomegalia, sem palidez e sem petéquias. A bilirrubina total é de 12 mg/dL, com fração direta de 0,6 mg/dL, e o hemograma e os reticulócitos são normais. A conduta correta é:

Comentário

Icterícia prolongada com predomínio de bilirrubina indireta em lactente com bom ganho ponderal, fezes e urina normais e hemólise afastada corresponde à icterícia do leite materno, condição benigna em que se mantém o aleitamento com acompanhamento clínico. Suspender definitivamente o aleitamento é conduta desproporcional e prejudicial. Fototerapia se indica por níveis e fatores de risco definidos, não pela simples persistência de icterícia nesse patamar em criança saudável. Investigação de atresia de vias biliares se impõe quando há predomínio de bilirrubina direta, acolia e colúria, expressamente ausentes.

Questão 104 de 163

Recém-nascido a termo, com 4 dias de vida, é levado ao pronto-socorro por icterícia intensa e sonolência progressiva. Não fez seguimento após a alta e mamava pouco em casa. Ao exame apresenta icterícia até as plantas dos pés, letargia alternada com irritabilidade, choro agudo, hipertonia com opistótono, sucção débil e desidratação. A bilirrubina total é de 32 mg/dL, com fração indireta predominante, e o hemograma mostra anemia com reticulocitose. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Bilirrubina em nível crítico com sinais neurológicos de encefalopatia bilirrubínica aguda exige fototerapia intensiva imediata e preparo para exsanguineotransfusão, além de hidratação e suporte, pois o dano dos núcleos da base é evolutivo e potencialmente irreversível. Fototerapia convencional com reavaliação em 24 horas é insuficiente diante da urgência. Suspender o aleitamento não é a medida central e não reduz a bilirrubina em tempo útil. Aguardar nova dosagem antes de intervir desperdiça horas decisivas para prevenir sequela permanente.

Questão 105 de 163

Lactente de 3 semanas é levado à consulta de puericultura porque a mãe percebeu que a pele continua amarelada. A criança nasceu a termo, em aleitamento materno exclusivo, mama vigorosamente a cada duas horas, ganhou 350 g na última semana e apresenta fezes amareladas e urina clara. Ao exame: ativo, corado nas mucosas, com icterícia até a região do tronco, fígado e baço não palpáveis. Exames: bilirrubina total de 12 mg/dL com predomínio de fração indireta e coombs direto negativo, sem anemia. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Icterícia prolongada com predomínio de bilirrubina indireta em lactente saudável, com bom ganho de peso, fezes coradas e urina clara e sem anemia ou hemólise, é compatível com icterícia associada ao leite materno, condição benigna em que se mantém o aleitamento com acompanhamento clínico e laboratorial. A atresia de vias biliares cursa com colestase, ou seja, predomínio de bilirrubina direta, fezes acólicas e urina escura. A doença hemolítica cursaria com anemia e coombs positivo. A sepse tardia traria comprometimento do estado geral e sinais infecciosos.

Questão 106 de 163

Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, apresenta icterícia percebida pela equipe de enfermagem. Está em aleitamento materno, com boa sucção e perda de peso dentro do esperado. Ao exame, icterícia até a região do tronco, bom estado geral, sem hepatoesplenomegalia, sem petéquias e sem letargia. A mãe tem tipagem sanguínea O negativo e o recém-nascido A positivo, com coombs direto positivo, e a bilirrubina total está elevada para as horas de vida, com predomínio de indireta. A conduta correta é:

Comentário

Icterícia que surge nas primeiras 24 a 36 horas, com bilirrubina elevada para as horas de vida, incompatibilidade sanguínea e coombs direto positivo, caracteriza icterícia patológica por doença hemolítica, exigindo investigação e fototerapia conforme curvas de risco, com vigilância da necessidade de exsanguineotransfusão. Considerar fisiológica e orientar exposição solar é conduta insegura e ineficaz. Suspender o aleitamento não é a conduta principal. Aguardar 72 horas permite elevação perigosa da bilirrubina, com risco de encefalopatia bilirrubínica.

Questão 107 de 163

Recém-nascido do sexo masculino, a termo, com 36 horas de vida, apresenta icterícia até a zona 4 de Kramer. Bilirrubina total 18,2 mg/dL com predomínio indireto, hematócrito 40%, reticulócitos elevados, Coombs direto negativo, tipagem sanguínea compatível com a materna. A mãe usou naftalina para conservar as roupas do enxoval e há história familiar de icterícia neonatal grave em tio materno. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O diagnóstico mais provável é hemólise por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase desencadeada por exposição a agente oxidante, sugerida por icterícia precoce e intensa com Coombs direto negativo, reticulocitose, sexo masculino, exposição à naftalina e história familiar compatível com herança ligada ao X, e a conduta é fototerapia intensiva com monitorização da bilirrubina, dosagem da enzima após a fase aguda e orientação familiar sobre agentes a evitar. A icterícia fisiológica não atinge esse nível nesse tempo de vida. A incompatibilidade ABO exigiria mãe O com recém-nascido A ou B e Coombs frequentemente positivo, e as tipagens são compatíveis. A atresia de vias biliares cursa com bilirrubina direta elevada e manifestação mais tardia. A sepse exigiria sinais clínicos e laboratoriais de infecção.

Questão 108 de 163

Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, apresenta icterícia observada em face, tronco até o umbigo e coxas, sem acometimento de mãos e pés. Está ativo, com boa sucção, diurese presente e sem hepatoesplenomegalia. Mãe O positivo, recém-nascido A positivo. A equipe discute a acurácia da avaliação visual e a necessidade de dosagem laboratorial da bilirrubina antes de definir a conduta terapêutica. Qual afirmação é a correta?

Comentário

A afirmação correta é que a icterícia neonatal progride no sentido cefalocaudal e que a avaliação visual pelas zonas de Kramer apenas estima sua intensidade, com acurácia limitada, devendo a decisão terapêutica basear-se na dosagem da bilirrubina sérica ou transcutânea interpretada em nomograma conforme as horas de vida e os fatores de risco. Considerar a avaliação visual suficiente para indicar fototerapia pode levar a subtratamento ou a intervenção desnecessária. A icterícia que atinge as extremidades corresponde à zona 5, e não à zona 1, que se limita à cabeça e ao pescoço. A avaliação visual é menos acurada em peles mais pigmentadas. Icterícia com 30 horas em recém-nascido A de mãe O exige investigação de incompatibilidade.

Questão 109 de 163

Recém-nascido de 36 horas apresenta letargia, hipotonia, sucção débil e opistótono. Nasceu a termo, com icterícia iniciada nas primeiras 24 horas de vida. Exame: icterícia intensa até plantas dos pés, hipertonia extensora, choro agudo. Bilirrubina total 32 mg/dL com predomínio indireto; hemoglobina 10,2 g/dL; reticulócitos elevados; Coombs direto positivo; mãe Rh negativo sem imunoglobulina anti-D no pré-natal e recém-nascido Rh positivo. Qual a conduta correta?

Comentário

Bilirrubina extremamente elevada com sinais neurológicos de encefalopatia bilirrubínica aguda em doença hemolítica por incompatibilidade Rh exige exsanguineotransfusão de urgência associada a fototerapia intensiva, para remover bilirrubina e anticorpos e prevenir sequelas irreversíveis. Manter apenas fototerapia convencional com reavaliação em 24 horas é insuficiente diante de sinais neurológicos e nível crítico. Suspender o aleitamento não é a medida principal e não reduz a bilirrubina em tempo hábil. Hidratação isolada não remove bilirrubina. Fenobarbital tem início lento e não tem papel na emergência.

Questão 110 de 163

Recém-nascido a termo, com 40 horas de vida, apresenta icterícia perceptível em face, tronco e raiz de coxas. Nasceu de parto vaginal, com boa vitalidade, está em aleitamento materno com perda ponderal de 6% e diurese presente. Exame: ativo, sem visceromegalias, T 36,8 °C. Mãe O positivo, recém-nascido A positivo. Bilirrubina total 14,5 mg/dL, plotada acima do percentil 95 no nomograma horário; hematócrito 46%. Qual a conduta adequada?

Comentário

Bilirrubina acima do percentil 95 no nomograma horário em recém-nascido com incompatibilidade ABO potencial indica fototerapia e investigação de hemólise com Coombs direto, reticulócitos e hematócrito, pois a zona de alto risco prediz progressão. Suspender o aleitamento não é a primeira medida e compromete a amamentação sem tratar a hiperbilirrubinemia. Considerar a icterícia meramente fisiológica ignora a plotagem em faixa de risco. A exsanguineotransfusão é reservada a níveis muito mais elevados ou a sinais de encefalopatia bilirrubínica, ausentes. O fenobarbital não tem lugar no manejo agudo da icterícia neonatal.

Questão 111 de 163

Lactente de 3 semanas, em aleitamento materno exclusivo, mantém icterícia iniciada no quarto dia de vida. Apresenta ganho ponderal de 35 g por dia, diurese e evacuações normais, sucção vigorosa e bom estado geral. Exame: icterícia até tronco, sem hepatoesplenomegalia, T 36,7 °C. Bilirrubina total 12,0 mg/dL com fração direta de 0,4 mg/dL; hematócrito 44%; Coombs direto negativo; reticulócitos normais; triagem neonatal sem alterações. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Icterícia com predomínio indireto que persiste além da segunda semana em lactente com excelente ganho ponderal, sem hemólise e com triagem normal, caracteriza a icterícia do leite materno, de evolução benigna e que não exige suspensão do aleitamento. A icterícia do aleitamento materno decorre de baixa oferta láctea, com perda de peso e desidratação, o oposto do ganho de 35 g por dia. A atresia de vias biliares cursa com colestase, ou seja, elevação da bilirrubina direta, acolia fecal e colúria. A doença hemolítica ABO teria Coombs positivo ou sinais de hemólise com reticulocitose. O hipotireoidismo congênito seria detectado na triagem neonatal já realizada.

Questão 112 de 163

Recém-nascido do sexo masculino, com 3 dias de vida, apresenta icterícia intensa e palidez. Nasceu a termo, de parto normal, sem intercorrências; mãe A positivo e recém-nascido A positivo. Exame: icterícia até plantas, letargia leve, T 36,7 °C. Bilirrubina total 19 mg/dL com direta de 0,6 mg/dL; hematócrito 34%; reticulócitos 8%; Coombs direto negativo; esfregaço com hemácias mordidas e corpos de Heinz. Tio materno teve icterícia neonatal grave. Assinale a alternativa INCORRETA sobre este caso.

Comentário

Afirmar que a dosagem enzimática realizada durante a crise confirma o diagnóstico é incorreto: os reticulócitos jovens têm atividade enzimática elevada e podem mascarar a deficiência, razão pela qual a dosagem deve ser repetida algumas semanas após a hemólise. A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é a principal hipótese diante de hemólise com Coombs negativo, corpos de Heinz e hemácias mordidas. A herança ligada ao cromossomo X explica o acometimento de meninos e a história do tio materno. Naftalina, sulfas e outros oxidantes devem ser evitados por precipitarem crises. Fototerapia intensiva com monitorização é o tratamento imediato da hiperbilirrubinemia grave.

Questão 113 de 163

Lactente de 12 dias, a termo, em aleitamento materno exclusivo, apresenta icterícia até a raiz das coxas. Ganhou 260 g desde o nascimento, tem seis micções por dia e fezes amareladas. Bilirrubina total de 14 mg/dL, com fração direta de 0,6 mg/dL. Tipagem sanguínea materna e do lactente compatíveis, Coombs direto negativo, hemograma e reticulócitos normais. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta correta?

Comentário

Icterícia prolongada com predomínio de bilirrubina indireta, ganho ponderal adequado, diurese e evacuações normais e hemólise afastada caracteriza a icterícia do leite materno, cuja conduta é manter o aleitamento com seguimento clínico e laboratorial. A icterícia por baixa ingesta cursa com perda ponderal, poucas micções e fezes escassas, exatamente o oposto do descrito. Atresia de vias biliares cursa com colestase, elevando a fração direta e produzindo acolia fecal, ausentes neste caso. Doença hemolítica ABO exigiria Coombs positivo ou sinais de hemólise, com reticulocitose, o que não ocorre. Sepse tardia se acompanha de alteração do estado geral, instabilidade térmica e recusa alimentar, não observadas.

Questão 114 de 163

Recém-nascido a termo, com 38 semanas e 6 dias, encontra-se com 36 horas de vida e apresenta icterícia até o abdome, abaixo da cicatriz umbilical. A mãe é do grupo O positivo e o recém-nascido é A positivo, com Coombs direto positivo. A bilirrubina total é de 15,2 mg/dL, com fração direta de 0,5 mg/dL, e a hemoglobina é de 14 g/dL, com reticulócitos aumentados. O recém-nascido está ativo, mamando bem e com boa diurese. Qual a conduta correta?

Comentário

Bilirrubina de 15,2 mg/dL com 36 horas de vida, em recém-nascido com incompatibilidade ABO e Coombs direto positivo, ultrapassa o limiar de fototerapia para a idade em horas na presença de fator de risco hemolítico, e o tratamento deve ser iniciado. Aguardar 72 horas assume que toda icterícia é fisiológica, ignorando a hemólise documentada. Indicar exsanguineotransfusão apenas pelo Coombs positivo é desproporcional, pois esse procedimento tem limiares próprios e mais altos. Suspender o aleitamento não é a conduta inicial e prejudica o binômio. Apenas repetir a dosagem em 24 horas retarda o tratamento e expõe ao risco de encefalopatia bilirrubínica.

Questão 115 de 163

Recém-nascido a termo, com 36 horas de vida, apresenta icterícia observada em face, tronco e raiz de coxas. O parto foi vaginal, sem intercorrências, e o aleitamento materno está estabelecido, com boa pega. Mãe com tipagem sanguínea O positivo e recém-nascido A positivo. Bilirrubina total de 14 mg/dL, com fração indireta de 13,6 mg/dL. Hematócrito 44%, reticulócitos aumentados e teste de Coombs direto positivo. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A incompatibilidade ABO com hemólise é a principal hipótese: mãe do grupo O com recém-nascido do grupo A, icterícia nas primeiras 36 horas, reticulocitose e teste de Coombs direto positivo compõem o quadro típico. A icterícia fisiológica não surge antes de 24 a 36 horas com esses níveis e não cursa com Coombs positivo nem reticulocitose. A icterícia do leite materno é tardia, aparecendo após a primeira semana, em criança com bom ganho de peso. A atresia de vias biliares cursa com hiperbilirrubinemia direta, colúria e acolia, o oposto do padrão indireto encontrado. A sepse precoce cursaria com instabilidade térmica e alteração do estado geral, ausentes na descrição.

Questão 116 de 163

Recém-nascido a termo com 40 horas de vida, em fototerapia intensiva há 8 horas por doença hemolítica Rh, mantém bilirrubina total em 27 mg/dL, com fração indireta de 26,4. FC 158 bpm, FR 52 ipm, T 36,9 °C. Apresenta hipotonia, sucção débil e choro agudo. Hb 10,2 g/dL (VR 14–20); reticulócitos 12% (VR até 3); albumina 2,8 g/dL (VR 2,8–4,4). Qual a conduta indicada?

Comentário

Bilirrubina em nível de exsanguineotransfusão com sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda, como hipotonia, sucção débil e choro agudo, em doença hemolítica Rh sem resposta à fototerapia intensiva, impõe exsanguineotransfusão imediata, mantendo a fototerapia até o procedimento. Apenas repetir a bilirrubina em seis horas permite a progressão para kernicterus irreversível. A imunoglobulina reduz a necessidade de exsanguineotransfusão em doença hemolítica, mas não substitui o procedimento diante de encefalopatia instalada. A transfusão simples corrige a anemia sem remover bilirrubina nem anticorpos. Suspender o aleitamento é conduta de icterícia do leite materno, contexto diferente.

Questão 117 de 163

Recém-nascido de 38 semanas, com 48 horas de vida, apresenta icterícia progressiva. Nasceu de mãe A positivo, é do tipo A positivo, com Coombs direto negativo e sem outros fatores de risco. FC 144 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; mama bem e apresenta boa diurese. Bilirrubina total 16,2 mg/dL com fração indireta predominante; hemoglobina 16,4 g/dL (VR 14–20) e reticulócitos 2,2%. Qual a conduta indicada?

Comentário

Bilirrubina de 16,2 mg/dL às 48 horas em recém-nascido de 38 semanas sem fatores de risco ultrapassa o limiar de fototerapia nos nomogramas, e a conduta é iniciar fototerapia com controle laboratorial em 6 a 12 horas. A exsanguineotransfusão exige níveis muito mais altos ou sinais de encefalopatia bilirrubínica. Suspender o aleitamento não é conduta de primeira linha e compromete a lactação. A imunoglobulina é indicada em doença hemolítica isoimune, afastada pelo Coombs negativo. Apenas observar em nível já acima do limiar arrisca progressão rápida da hiperbilirrubinemia.

Questão 118 de 163

Lactente de 6 meses, nascido a termo em domicílio, com história de icterícia intensa não tratada na primeira semana de vida, apresenta atraso motor, movimentos involuntários e desvio do olhar para cima. FC 116 bpm, T 36,7 °C; hipertonia extensora, opistótono intermitente e reflexos primitivos persistentes. A avaliação auditiva mostra neuropatia auditiva e a ressonância evidencia hipersinal em globo pálido bilateral. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tétrade de distonia com atetose, neuropatia auditiva, paralisia do olhar vertical e hipersinal em globo pálido bilateral, em criança com icterícia grave não tratada, define encefalopatia bilirrubínica crônica, o kernicterus. A encefalopatia hipóxico-isquêmica acomete tálamo, putâmen e áreas de fronteira, com história de asfixia perinatal. A leucomalácia periventricular ocorre em prematuros, com diplegia espástica e lesão da substância branca. Erros inatos do metabolismo cursam com descompensações agudas e alterações bioquímicas. A citomegalovirose congênita mostra calcificações periventriculares e microcefalia desde o nascimento.

Questão 119 de 163

Recém-nascido a termo, do sexo masculino, com 60 horas de vida, apresenta icterícia intensa e palidez. A mãe é O positivo e o recém-nascido é O positivo, com Coombs direto negativo. FC 158 bpm, FR 50 ipm, T 36,8 °C. Bilirrubina total 21 mg/dL com fração indireta predominante; Hb 11,4 g/dL (VR 14–20); reticulócitos 9% (VR até 3); esfregaço com corpúsculos de Heinz e hemácias mordidas. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Hemólise com corpúsculos de Heinz e hemácias mordidas em recém-nascido do sexo masculino, sem incompatibilidade sanguínea e com Coombs negativo, aponta deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, de herança ligada ao cromossomo X, causa frequente de icterícia grave e kernicterus. A incompatibilidade ABO exige mãe O com filho A ou B, o que não ocorre em filho O. A esferocitose mostra esferócitos no esfregaço e fragilidade osmótica alterada, sem corpúsculos de Heinz. A icterícia fisiológica não cursa com anemia e reticulocitose. A sepse traria instabilidade térmica e alterações inflamatórias, ausentes na descrição.

Questão 120 de 163

Lactente de 18 dias, em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal e desenvolvimento adequado, mantém icterícia iniciada na primeira semana. FC 132 bpm, FR 42 ipm, T 36,8 °C; fezes amareladas e urina clara, sem hepatoesplenomegalia. Bilirrubina total 14 mg/dL com fração direta de 0,4 mg/dL; hemoglobina 15,0 g/dL (VR 14–20); Coombs direto negativo e função tireoidiana normal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Icterícia prolongada de fração indireta em lactente com bom ganho ponderal, fezes e urina normais, sem hemólise e com tireoide normal, caracteriza icterícia do leite materno, condição benigna em que se mantém o aleitamento com acompanhamento clínico e laboratorial. Suspender definitivamente o aleitamento é conduta desnecessária e prejudicial. A fototerapia intensiva não se justifica com esse nível e sem fatores de risco. A investigação de atresia de vias biliares é indicada na colestase, com fração direta elevada e acolia, ausentes aqui. O fenobarbital não é usado com essa finalidade na prática atual.

Questão 121 de 163

Recém-nascido a termo, com 60 horas de vida, encontra-se em fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta. FC 148 bpm, FR 48 ipm, T 37,2 °C; mantém aleitamento sob demanda e boa diurese. A equipe de enfermagem revisa os cuidados durante o tratamento, incluindo proteção, posicionamento, controle térmico, hidratação e monitorização laboratorial ao longo do período de exposição à luz. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a um cuidado adequado.

Comentário

Interromper o aleitamento materno durante a fototerapia é conduta inadequada, pois a amamentação frequente aumenta o trânsito intestinal e a excreção de bilirrubina, além de compensar as perdas hídricas do tratamento. A proteção ocular contínua previne lesão retiniana pela luz. O controle térmico e a vigilância de perdas insensíveis são essenciais pelo risco de hipertermia e desidratação. A mudança de decúbito amplia a superfície exposta e melhora a eficácia. A monitorização seriada da bilirrubina orienta a manutenção ou a suspensão da fototerapia e a eventual indicação de exsanguineotransfusão.

Questão 122 de 163

Recém-nascido a termo, com 4 dias de vida, apresenta icterícia intensa, letargia alternada com irritabilidade, sucção débil e choro agudo. Mãe do grupo O negativo, sem uso de imunoglobulina anti-D. FC 148 bpm, T 36,8 °C. Hipertonia com opistótono e olhar em sol poente. Exames: bilirrubina total 32 mg/dL, com fração indireta predominante; hemoglobina 9,8 g/dL; reticulócitos 12%; Coombs direto positivo. Qual a conduta imediata?

Comentário

A encefalopatia bilirrubínica aguda, com bilirrubina de 32 mg/dL e sinais neurológicos como letargia, hipertonia, opistótono e choro agudo, é emergência que exige exsanguineotransfusão imediata associada a fototerapia intensiva, pelo risco de sequela permanente. A fototerapia isolada é insuficiente nesse patamar com neurotoxicidade instalada. Suspender o aleitamento não é a medida principal em doença hemolítica por incompatibilidade Rh. A albumina isolada não substitui a remoção da bilirrubina. Aguardar valores ainda maiores aceita a progressão para kernicterus.

Questão 123 de 163

Recém-nascido a termo, com 30 horas de vida, apresenta icterícia visível em face, tronco e raiz das coxas, sem alcançar joelhos, cotovelos, mãos ou pés. FC 144 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; ativo, com sucção vigorosa e boa diurese. Mãe A positivo, recém-nascido A positivo, Coombs direto negativo e hemoglobina de 16,0 g/dL na coleta realizada. Qual a conduta indicada diante desse achado?

Comentário

A avaliação visual pelas zonas de Kramer é apenas uma triagem grosseira, com baixa acurácia sobretudo em icterícia precoce, de modo que a conduta é dosar a bilirrubina sérica ou transcutânea e aplicar o nomograma conforme as horas de vida e os fatores de risco. Liberar a alta apenas com a avaliação visual arrisca subestimar valores elevados. Iniciar fototerapia empírica sem dosagem impede a avaliação adequada do limiar. Suspender o aleitamento é conduta da icterícia do leite materno, que surge mais tarde. A exsanguineotransfusão exige níveis muito altos e não se decide pela extensão visual.

Questão 124 de 163

Equipe de alojamento conjunto revisa os fatores que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia significativa em recém-nascidos antes da alta. Os recém-nascidos avaliados têm entre 24 e 72 horas de vida, com frequências cardíacas entre 130 e 155 bpm, frequências respiratórias entre 40 e 55 ipm e temperaturas axilares entre 36,5 e 37,2 °C, todos em alojamento conjunto. Assinale a alternativa que NÃO é fator de risco para hiperbilirrubinemia grave.

Comentário

O aleitamento materno exclusivo com boa pega e ganho ponderal adequado não é fator de risco para hiperbilirrubinemia grave, sendo justamente a amamentação eficaz um fator protetor por aumentar o trânsito intestinal e reduzir a circulação êntero-hepática. A incompatibilidade com Coombs positivo indica hemólise e é fator de risco maior. A prematuridade tardia entre 35 e 37 semanas associa-se a imaturidade da conjugação. O céfalo-hematoma e as equimoses aumentam a carga de bilirrubina por reabsorção. O antecedente de irmão que necessitou de fototerapia também eleva o risco.

Questão 125 de 163

Recém-nascido a termo, com 3 dias de vida, encontra-se em fototerapia convencional há 12 horas por hiperbilirrubinemia, com bilirrubina que subiu de 17 para 19 mg/dL. FC 148 bpm, FR 48 ipm, T 37,4 °C; ativo, mamando bem, com boa diurese. Coombs direto negativo; hematócrito 52%; peso com perda de 9% em relação ao nascimento e mucosas discretamente secas ao exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

Elevação da bilirrubina apesar da fototerapia convencional, em recém-nascido com perda ponderal significativa e sinais de aporte insuficiente, indica otimização para fototerapia intensiva, com aumento da irradiância e da superfície exposta, além de corrigir a hidratação e melhorar a oferta láctea. Suspender a fototerapia agrava a hiperbilirrubinemia. A exsanguineotransfusão é indicada em níveis muito mais altos ou diante de encefalopatia. O fenobarbital não é usado com essa finalidade na prática atual. Suspender definitivamente o aleitamento não é necessário e compromete a lactação.

Questão 126 de 163

Recém-nascido a termo, com 40 horas de vida, apresenta icterícia visível até o tronco. Está ativo, mamando bem, FC 140 bpm, T 36,8 °C, com perda ponderal de 6%. A bilirrubina transcutânea medida na fronte é de 15 mg/dL, valor próximo ao limiar de fototerapia para a idade em horas segundo a curva utilizada no serviço. O recém-nascido ainda não recebeu fototerapia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Confirmar com bilirrubina sérica total é a conduta correta, pois a medida transcutânea é ferramenta de triagem que perde acurácia em valores altos e próximos ao limiar de tratamento, além de ser inválida após o início da fototerapia. Iniciar fototerapia apenas pelo valor transcutâneo próximo ao limiar pode tratar desnecessariamente ou, ao contrário, subestimar a necessidade. Repetir em 24 horas e liberar a alta com valor próximo ao limiar arrisca progressão para níveis perigosos. A exsanguineotransfusão exige nível sérico muito superior e falha da fototerapia, jamais sendo indicada por medida transcutânea. Suspender o aleitamento como teste é prática ultrapassada e prejudicial.

Questão 127 de 163

Criança de 3 anos, nascida a termo, teve no quinto dia de vida bilirrubina total de 34 mg/dL, com letargia, hipertonia e choro agudo, tratada tardiamente. Atualmente apresenta movimentos involuntários de torção dos membros, dificuldade de olhar para cima, esmalte dentário alterado e não desenvolveu linguagem. A audiometria mostra alteração de condução neural com emissões otoacústicas preservadas. Qual o conjunto de sequelas descrito?

Comentário

O conjunto descrito é o da encefalopatia bilirrubínica crônica, com paralisia cerebral discinética, paralisia do olhar vertical para cima, neuropatia auditiva com emissões otoacústicas preservadas e displasia do esmalte dentário, sequelas clássicas da deposição de bilirrubina nos núcleos da base. A leucomalácia periventricular produz diplegia espástica em prematuros, não movimentos discinéticos com esse padrão auditivo. A encefalopatia hipóxico-isquêmica cursa com tetraparesia espástica e antecedente de asfixia perinatal, ausente. A sequela de meningite viria acompanhada de hidrocefalia e história infecciosa. A distrofia muscular congênita é progressiva, sem alteração auditiva central nem paralisia do olhar.

Questão 128 de 163

Recém-nascido a termo, com 39 semanas, filho de mãe primípara do grupo sanguíneo O positivo, recebe alta com 36 horas de vida. Apresenta icterícia até a face e o tronco, com bilirrubina transcutânea em zona intermediária de risco no nomograma horário. Perda ponderal de 6%, mamando com pega ainda em ajuste. FC 138 bpm, T 36,8 °C, sem outros achados. Qual a conduta mais adequada na alta?

Comentário

Agendar reavaliação em até 48 horas após a alta precoce é a conduta correta, pois a bilirrubina costuma atingir o pico entre o terceiro e o quinto dia, e o recém-nascido soma fatores de risco, com alta antes de 48 horas, zona intermediária no nomograma, mãe do grupo O e amamentação ainda em ajuste. Deixar o retorno para o 30º dia perde a janela de detecção da hiperbilirrubinemia grave. Fototerapia domiciliar sem avaliação presencial e sem dosagem sérica não é conduta apropriada. Prescrever complemento de rotina prejudica a lactação e não é o manejo indicado quando a mamada pode ser corrigida. Suspender o aleitamento como medida preventiva é prática ultrapassada e deletéria.

Questão 129 de 163

Bebê apresenta icterícia persistente, urina escura, fezes esbranquiçadas e bilirrubina direta elevada. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A fração conjugada e a acolia indicam colestase. Elevação de bilirrubina conjugada, especialmente com colúria ou fezes claras, exige investigação; não é explicada por icterícia fisiológica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/biliary-atresia

Questão 130 de 163

Lactente exclusivamente amamentado, com crescimento e eliminações normais, mantém fração indireta elevada após a segunda semana, com investigação negativa para doença. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A evolução favorece icterícia associada ao leite materno. Bilirrubina não conjugada persistente em bebê que cresce e se alimenta bem pode relacionar-se ao leite materno, após excluir causas patológicas. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 131 de 163

Paciente neonatal tem bilirrubina direta elevada e colúria, sem explicação por hiperbilirrubinemia indireta isolada. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A alteração da fração conjugada indica colestase. Elevação de bilirrubina conjugada, especialmente com colúria ou fezes claras, exige investigação; não é explicada por icterícia fisiológica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/biliary-atresia

Questão 132 de 163

Bebê sem doença aparente apresenta icterícia indireta depois do primeiro dia, em intensidade e duração esperadas, com acompanhamento favorável. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O conjunto é compatível com icterícia fisiológica. Elevação transitória de bilirrubina não conjugada após o primeiro dia pode ser fisiológica, conforme idade, evolução e ausência de sinais patológicos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 133 de 163

Recém-nascido tem pega inadequada e perda de peso relevante, poucas evacuações e icterícia indireta nos primeiros dias. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A ingestão subótima favorece circulação entero-hepática aumentada. Baixa ingestão de leite nos primeiros dias pode aumentar circulação entero-hepática e bilirrubina, frequentemente com perda ponderal e poucas eliminações. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 134 de 163

Bebê de um mês cresce bem, tem fezes pigmentadas e urina normal, mas persiste icterícia indireta após exclusão de outras etiologias. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O padrão favorece icterícia do leite materno. Bilirrubina não conjugada persistente em bebê que cresce e se alimenta bem pode relacionar-se ao leite materno, após excluir causas patológicas. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 135 de 163

Lactente com icterícia tem acolia e elevação de bilirrubina conjugada, achados que não devem ser atribuídos ao aleitamento. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

É necessário reconhecer colestase e investigar sua causa. Elevação de bilirrubina conjugada, especialmente com colúria ou fezes claras, exige investigação; não é explicada por icterícia fisiológica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/biliary-atresia

Questão 136 de 163

Neonato a termo está bem, alimenta-se adequadamente e tem bilirrubina indireta com pico e queda esperados, sem início nas primeiras 24 horas. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O padrão favorece icterícia fisiológica. Elevação transitória de bilirrubina não conjugada após o primeiro dia pode ser fisiológica, conforme idade, evolução e ausência de sinais patológicos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 137 de 163

Lactente tem hepatomegalia, bilirrubina conjugada aumentada e fezes hipocólicas, exigindo investigação rápida. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O padrão caracteriza colestase neonatal. Elevação de bilirrubina conjugada, especialmente com colúria ou fezes claras, exige investigação; não é explicada por icterícia fisiológica. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/biliary-atresia

Questão 138 de 163

Criança amamentada com bom ganho de peso mantém icterícia indireta por semanas, com avaliação clínica e laboratorial sem outra causa. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

Após exclusão de causas patológicas, considera-se icterícia do leite materno. Bilirrubina não conjugada persistente em bebê que cresce e se alimenta bem pode relacionar-se ao leite materno, após excluir causas patológicas. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 139 de 163

Recém-nascido com poucas mamadas e eliminação escassa de fezes apresenta perda ponderal excessiva e aumento de bilirrubina indireta. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

Baixo aporte pode aumentar reabsorção de bilirrubina. Baixa ingestão de leite nos primeiros dias pode aumentar circulação entero-hepática e bilirrubina, frequentemente com perda ponderal e poucas eliminações. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 140 de 163

Bebê saudável a termo tem elevação discreta e transitória da fração indireta após o primeiro dia, dentro da evolução esperada e sem fatores patológicos. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A evolução é compatível com processo fisiológico. Elevação transitória de bilirrubina não conjugada após o primeiro dia pode ser fisiológica, conforme idade, evolução e ausência de sinais patológicos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 141 de 163

Bebê no início do aleitamento apresenta transferência de leite inadequada, desidratação e hiperbilirrubinemia indireta. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A baixa ingestão é o mecanismo provável. Baixa ingestão de leite nos primeiros dias pode aumentar circulação entero-hepática e bilirrubina, frequentemente com perda ponderal e poucas eliminações. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 142 de 163

Lactente de três semanas ganha peso bem e mama adequadamente, mas mantém bilirrubina indireta elevada; investigação exclui hemólise, colestase e outras causas. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O quadro é compatível com icterícia do leite materno. Bilirrubina não conjugada persistente em bebê que cresce e se alimenta bem pode relacionar-se ao leite materno, após excluir causas patológicas. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 143 de 163

Bebê de quatro dias mama poucas vezes, tem pega ineficaz, perda de peso importante e poucas diureses, com bilirrubina indireta elevada. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

A ingestão insuficiente contribui para hiperbilirrubinemia. Baixa ingestão de leite nos primeiros dias pode aumentar circulação entero-hepática e bilirrubina, frequentemente com perda ponderal e poucas eliminações. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 144 de 163

Recém-nascido a termo apresenta icterícia após 48 horas, bilirrubina indireta em faixa esperada para idade, alimentação adequada e evolução regressiva, sem sinais de hemólise. Qual mecanismo ou condição é mais provável?

Comentário

O curso transitório e a ausência de sinais patológicos favorecem icterícia fisiológica. Elevação transitória de bilirrubina não conjugada após o primeiro dia pode ser fisiológica, conforme idade, evolução e ausência de sinais patológicos. Referência: https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 145 de 163

Qual abordagem evita atraso no cuidado do lactente desta curva?

Comentário

A persistência de icterícia além das primeiras semanas merece avaliação.

Questão 146 de 163

Qual avaliação à beira-leito complementa diretamente a interpretação dessas curvas?

Comentário

São dados fundamentais na investigação de colestase.

Questão 147 de 163

Qual mudança na curva de bilirrubina exige investigação específica?

Comentário

Hiperbilirrubinemia direta no lactente é patológica e exige avaliação de colestase.

Questão 148 de 163

No último ponto, aproximadamente que fração da bilirrubina total é direta?

Comentário

4,5/9,5≈0,474, ou 47%. O valor absoluto da direta já é anormal independentemente da porcentagem.

Questão 149 de 163

Com fezes acólicas e urina escura, qual diagnóstico precisa ser excluído rapidamente?

Comentário

A combinação de colestase e acolia exige encaminhamento rápido, pois tempo influencia desfecho.

Questão 150 de 163

Qual pigmento está relacionado ao aspecto mostrado?

Comentário

Acúmulo de bilirrubina produz icterícia; a causa e a fração precisam de avaliação.

Questão 151 de 163

Se a icterícia aparece nas primeiras 12 horas de vida, qual abordagem é adequada?

Comentário

Icterícia nas primeiras 24 horas é um sinal de alerta e requer avaliação oportuna.

Questão 152 de 163

Recém-nascido ictérico tem hemólise após exposição oxidante, Coombs direto negativo e atividade de G6PD inicialmente normal durante a crise. Qual limitação deve ser considerada?

Comentário

Hemácias mais deficientes podem ser destruídas e células jovens apresentam maior atividade; resultado inicial não encerra investigação.

Questão 153 de 163

Dois bebês têm a mesma bilirrubina, mas idades pós-natais e gestacionais diferentes. Por que a decisão de fototerapia pode divergir?

Comentário

Intervenção é definida por nomogramas e fatores de risco, não por um número isolado ou pela aparência.

Questão 154 de 163

A coloração amarelada ilustrada é denominada como?

Comentário

Icterícia corresponde à coloração amarelada associada a bilirrubina nos tecidos.

Questão 155 de 163

Ao planejar acompanhamento após suspensão da fototerapia neonatal, qual antecedente aumenta a preocupação com elevação de rebote?

Comentário

Início muito precoce associa-se a maior risco de hemólise e rebote. Referência: AAP. Frequently Asked Questions About the 2022 Hyperbilirubinemia Guideline (2025). https://www.aap.org/en/patient-care/hyperbilirubinemia/frequently-asked-questions-about-the-2022-aap-guideline-on-the-management-of-hyperbilirubinemia/

Questão 156 de 163

Ao comparar os tipos I e II da síndrome de Crigler-Najjar como causas de hiperbilirrubinemia indireta, qual diferença bioquímica explica a menor gravidade habitual do tipo II?

Comentário

No tipo I a atividade é ausente; no tipo II existe atividade residual. Referência: MedlinePlus/NIH. Crigler-Najjar syndrome. https://medlineplus.gov/genetics/condition/crigler-najjar-syndrome/

Questão 157 de 163

Em um recém-nascido com hiperbilirrubinemia indireta, por que a hipoalbuminemia aumenta a preocupação com neurotoxicidade?

Comentário

Menor ligação à albumina pode aumentar a fração livre neurotóxica. Referência: Canadian Paediatric Society. Hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns (2025). https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 158 de 163

Na investigação de icterícia neonatal, qual é a interpretação correta de um teste direto de antiglobulina positivo, considerado isoladamente?

Comentário

A interpretação exige integração com os demais achados. Referência: Canadian Paediatric Society. Hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns (2025). https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 159 de 163

Para verificar se um aparelho de fototerapia neonatal entrega a intensidade luminosa apropriada, qual medida objetiva deve ser obtida?

Comentário

A intensidade entregue deve ser medida com equipamento adequado. Referência: Canadian Paediatric Society. Hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns (2025). https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

Questão 160 de 163

Segundo a AAP 2022, um recém-nascido de 36 semanas sem outros fatores de neurotoxicidade deve ter o limiar de fototerapia escolhido como?

Comentário

A prematuridade já está incorporada nessa curva. Referência: AAP. Frequently Asked Questions About the 2022 Hyperbilirubinemia Guideline (2025). https://www.aap.org/en/patient-care/hyperbilirubinemia/frequently-asked-questions-about-the-2022-aap-guideline-on-the-management-of-hyperbilirubinemia/

Questão 161 de 163

Na revisão do metabolismo da bilirrubina e das causas de icterícia neonatal, qual enzima hepática realiza sua conjugação com ácido glicurônico?

Comentário

A UGT1A1 promove a glicuronidação da bilirrubina, aumentando sua solubilidade. Referência: MedlinePlus/NIH. Crigler-Najjar syndrome. https://medlineplus.gov/genetics/condition/crigler-najjar-syndrome/

Questão 162 de 163

Por que a AAP não propõe imunoglobulina intravenosa indiscriminada para todo recém-nascido com icterícia e incompatibilidade sanguínea?

Comentário

Sua utilização exige seleção clínica; não substitui as medidas de escalonamento. Referência: AAP. Frequently Asked Questions About the 2022 Hyperbilirubinemia Guideline (2025). https://www.aap.org/en/patient-care/hyperbilirubinemia/frequently-asked-questions-about-the-2022-aap-guideline-on-the-management-of-hyperbilirubinemia/

Questão 163 de 163

No planejamento de seguimento de um recém-nascido ainda sem fototerapia, o que representa a diferença entre o limiar horário de fototerapia e a bilirrubina medida?

Comentário

Uma diferença menor indica maior proximidade do limiar. Referência: Canadian Paediatric Society. Hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns (2025). https://cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborns

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Plano de revisão

em 7 dias

As réguas numéricas, na ordem em que a questão as usa. Fisiológica no termo: aparece após 24 horas, pico entre o 3º e o 4º dia com bilirrubina total em torno de 12 mg/dL, declina na primeira semana; no pré-termo tardio o pico atrasa para o 5º e o 6º dia; abaixo de 35 semanas fica em 10 a 12 mg/dL no 5º dia e pode não normalizar até o fim do 1º mês. Icterícia visível a partir de cerca de 5 mg/dL. Bandeiras: icterícia antes de 24 a 36 horas; bilirrubina total igual ou acima de 12 mg/dL em qualquer idade; subida igual ou maior que 0,5 a 1,0 mg/dL por hora nas primeiras 36 horas (8,5 µmol/L por hora); bilirrubina acima do percentil 95 de Bhutani; bilirrubina direta acima de 1 mg/dL; icterícia além de 14 dias no termo e 21 no pré-termo. Kramer: zona 1 face 4 a 8; zona 2 até o umbigo 5 a 12; zona 3 até os joelhos 8 a 16; zona 4 abaixo de joelhos e cotovelos 11 a 18; zona 5 palmas e plantas acima de 15 mg/dL. Transcutânea correlaciona até cerca de 15 mg/dL e valores a partir de 13 mg/dL exigem confirmação sérica. Bhutani: primeira bilirrubina entre 18 e 72 horas, 13.000 recém-nascidos com 35 semanas ou mais e mais de 2.000 g; acima do percentil 95, risco de 40%; entre 75 e 95, 13%; entre 40 e 75, 2%. Fototerapia em 35 a 37 semanas / 38 semanas ou mais: 24 horas 8 e 10; 36 horas 9,5 e 11,5; 48 horas 11 e 13; 72 horas 13 e 15; 96 horas 14 e 16; 5 a 7 dias 15 e 17. Exsanguineotransfusão nas mesmas colunas: 15 e 18; 16 e 20; 17 e 21; 18 e 22; 20 e 23; 21 e 24. Menos 2 mg/dL com hemólise, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose ou albumina abaixo de 3 g/dL. Irradiância: padrão 8 a 10, intensiva 30 µW/cm²/nm ou mais; luz azul com pico em torno de 460 nm; medida em 5 pontos de um retângulo 30 por 60 cm. Troca: bilirrubina de cordão acima de 4 mg/dL ou hemoglobina de cordão abaixo de 12 g/dL; duas volemias, 2 × 80 mL/kg, dois terços de concentrado de hemácias e um terço de plasma; imediata com sinal de encefalopatia ou 5 mg/dL acima do nível da tabela. Imunoglobulina 0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas. Alta após 48 horas, retorno em 48 a 72 horas, primeira consulta até o 5º dia.

em 30 dias

O raciocínio, sem os números. Icterícia neonatal é um problema de cronômetro: a mesma bilirrubina é banal ou é emergência dependendo de quantas horas o bebê tem e de quantas semanas ele nasceu, e é por isso que todo instrumento do tema — nomograma e tabela — tem hora de vida no eixo. A pergunta que organiza tudo é uma só: essa icterícia é a adaptação previsível de um fígado imaturo, ou é sinal de que alguma coisa está destruindo hemácias, obstruindo bile ou faltando leite? O tempo de aparecimento responde quase sempre: antes de 24 horas é hemólise, entre 24 e 72 horas é a fisiológica com seus concorrentes de oferta e extravasamento, depois de duas semanas é colestase até que a fração direta prove o contrário. O exame físico entra para disparar exames, nunca para decidir tratamento — o olho erra, erra mais em pele pigmentada e erra sempre depois que a fototerapia começou. E a decisão terapêutica é uma dose, não um botão: a fototerapia funciona por comprimento de onda, irradiância e superfície exposta, e a exsanguineotransfusão existe para o caso em que a produção venceu a corrida. Acima de tudo, o desfecho que justifica esse aparato é neurológico e irreversível — hipotonia com sucção débil em bebê ictérico é motivo para agir antes de qualquer resultado voltar. A maior parte da prevenção, no entanto, não está no aparelho: está em amamentação bem estabelecida, alta não antecipada e retorno marcado antes do pico.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Recém-nascido de 36 semanas, 38 horas de vida, em alojamento conjunto, ictérico abaixo da linha do umbigo; mãe O Rh positivo e recém-nascido A Rh positivo, aleitamento materno exclusivo com pega difícil e perda de 8% do peso de nascimento — maternidade — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.