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AVC hemorrágico e hemorragia subaracnóidea
Escalas, controle inicial e indicações neurocirúrgicas
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Mulher de 45 anos, previamente hígida, procura a emergência por cefaleia holocraniana de forte intensidade, de início súbito ('a pior da vida'), que atingiu o pico em segundos, há 2 horas, associada a um episódio de vômito. Ao exame: PA 150/88 mmHg, FC 84 bpm, rigidez de nuca, sem déficit focal, Glasgow 15. A TC de crânio sem contraste, realizada 2 horas após o início, é normal. Qual é a conduta MAIS adequada para confirmar ou excluir a principal hipótese diagnóstica?
Como esse tema cai
Este capítulo começa depois da tomografia. A rota que leva até ela — cefaleia em trovoada, tomografia sem contraste, punção lombar em busca de xantocromia quando a imagem é normal — é a espinha do capítulo de cefaleias secundárias desta mesma apostila, que traz a curva de sensibilidade da tomografia hora a hora. Aquela régua vale e não se repete aqui.
A régua pressórica da hemorragia também tem dono: o capítulo de Crise hipertensiva, na apostila de Cardiologia, compara a diretriz brasileira de 2025, o protocolo do Ministério e a diretriz americana alvo por alvo. Este capítulo acrescenta a essa comparação uma terceira régua que costuma passar despercebida, a do próprio Ministério da Saúde para o AVC, e depois segue adiante.
O que sobra, e é o que este capítulo desenvolve, é a parte que a prova cobra em número e que o acervo brasileiro de questões quase não toca: como se gradua o paciente depois do diagnóstico. São quatro escalas, cada uma medindo uma coisa diferente. O escore ICH gradua a hemorragia intraparenquimatosa e prevê mortalidade. Hunt-Hess e a escala da federação mundial graduam a clínica da hemorragia subaracnóidea. A escala de Fisher modificada gradua o sangue na tomografia e prevê vasoespasmo. Confundir o que cada uma mede é o erro central do tema.
Três decisões dependem dessa graduação, e são elas que fecham o capítulo. A primeira é aritmética: o ponto de volume do escore ICH e o limiar cirúrgico dos trinta mililitros vêm de uma conta feita à mão na tomografia, e um milímetro num único eixo muda o resultado. A segunda é anatômica: entre as hemorragias intraparenquimatosas há uma que é emergência cirúrgica por definição, e não é a mais comum. A terceira é logística — e é onde a norma brasileira mostra uma fresta, porque o prazo que ela garante para o neurocirurgião é quatro vezes o que garante para o neurologista.
O que muda decisão
Duas doenças com um nome só
A Linha de Cuidados em AVC do Ministério da Saúde separa o capítulo do AVC hemorrágico em dois: hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnóidea espontânea. A separação não é organizacional, é clínica — são doenças com causa, evolução, escala e desfecho diferentes, que só compartilham a tomografia de entrada.
Na hemorragia intraparenquimatosa a topografia entrega a causa. Sangramento profundo, em putâmen, tálamo, ponte ou cerebelo, é vasculopatia hipertensiva até prova em contrário. Sangramento lobar em idoso, junto ao córtex, levanta angiopatia amiloide. Sangramento em paciente jovem e normotenso, sem causa aparente, pede estudo vascular: a Linha recomenda considerar angiografia cerebral em pacientes jovens, normotensos e clinicamente estáveis, sem causa clara, e ressonância tardia quando a angiografia é normal e há suspeita de cavernoma ou malformação arteriovenosa.
Na hemorragia subaracnóidea espontânea a causa mais comum é a ruptura de aneurisma, e o que mata não é o sangramento inicial isolado. A própria Linha nomeia os dois determinantes de desfecho ruim: o ressangramento e o vasoespasmo cerebral. São dois relógios distintos, com prevenção distinta, e a confusão entre eles é a armadilha mais rentável do tema.
Vale fixar a assimetria de permissividade que separa o hemorrágico do isquêmico. O texto do Ministério é explícito: nas hemorragias intraparenquimatosas, ao contrário do AVC isquêmico, não há permissividade com níveis pressóricos muito elevados, e o tratamento anti-hipertensivo deve ser mais agressivo, pelo maior risco de ressangramento precoce. Alternativa que ofereça hipertensão permissiva ou penumbra em paciente com sangue na tomografia está oferecendo o manejo do vizinho.
O escore ICH: cinco itens, e só um deles vale dois pontos
O escore ICH nasceu em 2001, de uma coorte de 152 pacientes, para prever mortalidade em trinta dias na hemorragia intraparenquimatosa. São cinco itens. A escala de coma de Glasgow entra em três faixas: 3 a 4 vale 2 pontos, 5 a 12 vale 1, 13 a 15 vale 0. Os outros quatro itens são binários e valem 1 ponto cada: idade de 80 anos ou mais, origem infratentorial, volume de 30 mililitros ou mais e presença de hemorragia intraventricular. O total vai de 0 a 6.
O teto de 6 não prova nada sobre a distribuição dos pesos: qualquer arranjo que reparta um 2 e quatro 1 entre cinco itens soma 6. O que discrimina é o extremo de uma variável só. Um paciente de 40 anos, com hematoma supratentorial de 5 mililitros, sem sangue no ventrículo, mas em coma com Glasgow 3, soma 2 pontos — e nenhum outro item isolado consegue chegar a 2. É a escala de coma, e apenas ela, que carrega o peso duplo.
A contagem dos perfis possíveis confirma. Com um item de três níveis e quatro binários, existem 3 × 2⁴ = 48 combinações de paciente. Se o peso duplo pertencesse a um item binário, e todos os cinco fossem binários, os perfis seriam 2⁵ = 32. O número 48 só fecha com o item de três níveis sendo o da escala de coma. Distribuídos por pontuação, esses 48 perfis dão 1, 5, 11, 14, 11, 5 e 1 — simétricos, com o pico em 3.
Daí sai um fato que muda a leitura da tabela de mortalidade. A pontuação 6 corresponde a exatamente 1 dos 48 perfis, e exige a conjunção completa: Glasgow 3 ou 4, oitenta anos ou mais, origem infratentorial, trinta mililitros ou mais e sangue no ventrículo. Na coorte de derivação, nenhum paciente pontuou 6. O 100% de mortalidade que as tabelas publicam nessa linha é extrapolação, não observação — ao contrário do 100% da pontuação 5, que veio de 6 pacientes, todos falecidos. O que a coorte observou de fato foi que os 26 pacientes com pontuação 0 sobreviveram e que a mortalidade global em trinta dias foi de 45%.
A exigência de trinta mililitros num sangramento infratentorial é a parte anatomicamente improvável dessa conjunção, e explica a célula vazia melhor que qualquer estatística: a fossa posterior não comporta esse volume sem que o paciente morra antes de chegar à tomografia.
A conta do volume, e o milímetro que decide o ponto
O volume que o escore ICH pede não vem do laudo: é calculado à mão pelo método ABC/2. O A é o maior diâmetro do hematoma no corte em que ele é maior; o B é o diâmetro perpendicular a esse, no mesmo corte; o C não é um diâmetro, e é aí que se erra — é a extensão no eixo craniocaudal, obtida multiplicando o número de cortes em que o sangue aparece pela espessura de cada corte. Com as três medidas em centímetros, o produto dividido por dois dá o volume em mililitros.
A fórmula aproxima o volume de um elipsoide. O elipsoide de eixos A, B e C tem volume πABC/6, e π/6 vale 0,5236; a fórmula usa 0,5. A razão entre as duas é 3/π, ou 0,9549. Em outras palavras, o ABC/2 entrega 95,49% do volume do elipsoide correspondente e o subestima em 4,51%.
Esse desvio é irrelevante longe do limiar e decisivo em cima dele. No ponto exato em que o escore ICH corta, um ABC/2 de 30 mililitros corresponde a um elipsoide de 60π/6, isto é, 10π, ou 31,42 mililitros. Há portanto uma janela de 1,42 mililitro em que o hematoma tem volume elipsoidal acima de trinta e ainda assim lê abaixo de trinta na conta de cabeceira, perdendo o ponto.
A prova não costuma pedir a janela; pede a conta, e a põe em cima da borda. Um hematoma que mede 5,0 por 4,0 centímetros no corte de maior área e aparece em 6 cortes de 5 milímetros tem C igual a 3,0 centímetros e volume de 5 × 4 × 3 dividido por 2, exatamente 30 mililitros — pontua. O mesmo hematoma com 2,9 centímetros de extensão craniocaudal dá 29 mililitros e não pontua. Um milímetro num único eixo vale um ponto no escore, e nas faixas centrais um ponto do escore ICH é a diferença entre 26% e 72% de mortalidade em trinta dias.
A mesma conta reaparece no limiar cirúrgico. O critério de descompressão do Ministério para o hematoma lobar supratentorial é volume acima de trinta mililitros e distância menor que um centímetro do córtex — dois números que só existem depois de medir.
Graduar a hemorragia subaracnóidea: duas escalas para o mesmo paciente
A hemorragia subaracnóidea tem duas graduações clínicas em uso simultâneo, e elas medem a mesma coisa por caminhos diferentes. A de Hunt e Hess, de 1968, é descritiva: o grau I é o paciente assintomático ou com cefaleia mínima e leve rigidez de nuca; o II tem cefaleia moderada a intensa e rigidez de nuca, sem déficit neurológico além de paralisia de nervo craniano; o III está sonolento, confuso ou com déficit focal leve; o IV está em estupor, com hemiparesia moderada a grave e possível rigidez de descerebração precoce; o V está em coma profundo, descerebrado, moribundo. A mortalidade sobe com o grau, de 1% a 3% no grau I até 70% a 77% no grau V.
Hunt e Hess trazem uma regra que quase não se ensina e que é exatamente o tipo de detalhe que decide questão: acresce-se um grau na presença de doença sistêmica grave — hipertensão, diabetes, aterosclerose importante, doença pulmonar crônica — ou de vasoespasmo importante à arteriografia. O paciente clinicamente enquadrado em II que é hipertenso de longa data é graduado como III. A modificação de Hunt e Kosnik, de 1974, acrescentou ainda os graus 0 e 1a e formalizou essa regra.
A escala da Federação Mundial de Sociedades de Neurocirurgia, publicada em 1988, resolve o problema de reprodutibilidade da anterior ancorando-se em dois eixos objetivos: a escala de coma de Glasgow e a presença de déficit motor maior. O grau I é Glasgow 15 sem déficit; o II é Glasgow 13 ou 14 sem déficit; o III é Glasgow 13 ou 14 com déficit; o IV é Glasgow 7 a 12, com ou sem déficit; o V é Glasgow 3 a 6, com ou sem déficit.
Vale conferir se essa escala cobre mesmo toda a faixa, porque escala que deixa buraco é fonte clássica de questão ambígua. No eixo do Glasgow, a cobertura é perfeita: a escala vai de 3 a 15, treze valores; o grau I toma 1, os graus II e III dividem 2, o grau IV toma 6 e o grau V toma 4, e 1 + 2 + 6 + 4 fecha em 13. Nenhum valor de Glasgow fica de fora nem cai em dois graus.
O buraco aparece quando se conta o outro eixo junto. Cruzando os treze valores de Glasgow com as duas possibilidades de déficit motor, existem 26 combinações de paciente. Os cinco graus cobrem 25 delas: 1 no grau I, 2 no II, 2 no III, 12 no IV e 8 no V. A combinação que sobra é uma só, e é clinicamente possível — Glasgow 15 com déficit motor maior. O grau I exige déficit ausente e os graus II e III só aceitam Glasgow 13 ou 14; o paciente lúcido com hemiparesia por aneurisma roto não encontra linha na tabela. Este capítulo registra a lacuna e não a preenche: qualquer número que se atribuísse a esse paciente seria convenção de serviço, não texto da escala.
Graduar o sangue: o que a escala de Fisher prevê, e onde ela não separa
Hunt-Hess e a escala da federação mundial graduam o paciente. A escala de Fisher gradua a tomografia, e o desfecho que ela tenta prever é outro: vasoespasmo sintomático, também chamado déficit neurológico isquêmico tardio. Trocar uma pela outra é o erro conceitual mais comum do tema.
A escala original, de 1980, gradua pela espessura do sangue: o grau 1 não tem hemorragia subaracnóidea identificada; o grau 2 tem camadas difusas ou verticais com menos de 1 milímetro de espessura; o grau 3 tem coágulo localizado ou espessura vertical maior que 1 milímetro; o grau 4 tem hemorragia intracerebral ou intraventricular. Note o limite entre os graus 2 e 3: um é definido por menos de 1 milímetro e o outro por mais de 1 milímetro, de modo que a espessura de exatamente 1 milímetro não pertence a nenhum dos dois. É um valor só, e a tomografia raramente mede com essa precisão — mas é o tipo de borda que uma banca desatenta transcreve e transforma em questão sem resposta.
A escala de Fisher modificada, de 2006, abandona a espessura medida em milímetros e gradua pela combinação de dois achados — sangue cisternal espesso e presença de hemorragia intraventricular. Ela foi construída justamente porque a escala original tinha um comportamento estranho: o risco de vasoespasmo subia do grau 1 ao 3 e caía no grau 4.
Os números da coorte de derivação mostram o problema e o conserto, e também o limite do conserto. Em 1.355 pacientes, dos quais 451, ou 33%, desenvolveram vasoespasmo sintomático, as razões de chance da escala original, tomando o grau 1 como referência, foram 1,3 no grau 2, 2,2 no grau 3 e 1,7 no grau 4. A queda de 2,2 para 1,7 é a inversão. Na escala modificada, tomando os graus 0 e 1 como referência, as razões foram 1,6 no grau 2, 1,6 no grau 3 e 2,2 no grau 4.
A modificada corrigiu a inversão: a sequência 1,6 — 1,6 — 2,2 não decresce em nenhum degrau. Mas ela não é estritamente crescente, e o material que a apresenta como escala em que o risco aumenta progressivamente a cada grau está descrevendo algo que a coorte de derivação não mostrou. Os graus 2 e 3 carregam exatamente a mesma razão de chance. O que a escala separa bem é o grau 4 do resto; o que ela não separa é o grau 2 do grau 3. É honesto usá-la como escala de três degraus, não de cinco.
Há ainda um segundo cuidado com a inversão da escala original: ela é achado de coorte, não lei. Uma série escocesa de 609 pacientes consecutivos avaliados entre 2010 e 2013 encontrou correlação positiva em todos os graus da escala original, com déficit isquêmico tardio em 4,9%, 12,3%, 14,9% e 32% dos graus 1 a 4 — explicitamente contrária à literatura publicada. Quem afirma a inversão como fato consagrado está citando uma coorte e ignorando outra.
Os três relógios da hemorragia subaracnóidea
Confirmada a hemorragia subaracnóidea, o Ministério manda proceder o mais brevemente possível a uma angiografia cerebral seletiva para documentar e estudar a anatomia do aneurisma, admitindo angiotomografia ou angiorressonância quando a angiografia não é viável em tempo hábil. A partir daí correm três relógios com prevenções diferentes.
O primeiro é o ressangramento, e é o mais precoce. O que o previne é a exclusão do aneurisma da circulação: clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular, o mais precocemente possível. A Linha é explícita ao registrar que aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados têm risco aumentado de ressangramento, e que a obliteração completa é o ideal. Repouso absoluto e controle pressórico entram como medidas de suporte, não como tratamento.
O segundo é o vasoespasmo, que aparece dias depois. O que o previne é o nimodipino oral, 60 miligramas de quatro em quatro horas, iniciado na admissão e mantido, somado a evitar hipovolemia. O ponto que a prova explora: o nimodipino não previne ressangramento e não é prescrito para baixar a pressão. É neuroprotetor contra isquemia tardia. Oferecer nimodipino a quem acabou de sangrar e ainda tem aneurisma aberto, como se fosse o tratamento do problema, é trocar o relógio.
O terceiro é a hidrocefalia, que não tem hora marcada. A Linha manda proceder ventriculostomia com monitorização da pressão intracraniana intraventricular nos casos de hidrocefalia aguda sem hematoma a ser drenado — hemorragias intraventriculares ou de tronco cerebral. Um paciente que rebaixa sem sangue novo na tomografia pode estar em vasoespasmo, se estiver na janela, ou em hidrocefalia, a qualquer momento; são condutas diferentes.
Para a hemorragia intraparenquimatosa, o gatilho de monitoração da pressão intracraniana é escrito em número: Glasgow abaixo de 9 ou piora rápida de pelo menos 2 pontos na mesma escala. Também são candidatos os hematomas muito volumosos — supratentorial acima de 10 mililitros e infratentorial acima de 3 mililitros — ou com hemoventrículo, quando há necessidade de sedação. O objetivo é manter a pressão intracraniana abaixo de 20 milímetros de mercúrio com pressão de perfusão cerebral acima de 60.
Qual hemorragia é operação
A maioria das hemorragias intraparenquimatosas é tratada clinicamente, e é isso que o acervo de questões brasileiro cobra com frequência: hematoma putaminal em hipertenso mal aderente, manejo de suporte, controle pressórico, sem cirurgia. Existe porém uma hemorragia em que a cirurgia é a conduta, e ela tem endereço anatômico.
O critério do Ministério para considerar a descompressão cirúrgica é uma lista de quatro situações. A primeira, e a única em que o texto manda operar o mais breve possível, é a hemorragia cerebelar que vem piorando o quadro neurológico ou que cursa com compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia por obstrução ventricular. As outras três são hematomas lobares supratentoriais acima de trinta mililitros e a menos de um centímetro do córtex, hemorragia intracraniana associada a lesão estrutural, e pacientes jovens com hemorragias lobares moderadas ou grandes em deterioração clínica.
A assimetria é o que interessa. No supratentorial, o limiar é de volume e de distância do córtex, e a decisão admite discussão. No cerebelar, o gatilho não é volume — é deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia —, e o prazo é o mais breve possível. Uma fossa posterior pequena transforma um hematoma modesto em compressão de tronco, e o paciente que rebaixa ali não tem a folga que teria no hemisfério. Alternativa que ofereça observação clínica e controle pressórico para hemorragia cerebelar com rebaixamento está aplicando a regra do compartimento errado.
A ventriculostomia entra quando há hidrocefalia aguda e não há hematoma a drenar. São indicações que convivem: o mesmo paciente pode precisar de derivação ventricular e de descompressão, e o que decide é o que está causando a piora.
Onde esse paciente pode ser operado: a régua que paga o hospital
Decidir que a hemorragia é cirúrgica resolve metade do problema. A outra metade é onde, e essa resposta não está em diretriz clínica — está na norma que habilita e paga os serviços. A Portaria GM/MS nº 665, de 2012, com a redação da Portaria GM/MS nº 800, de 2015, classifica os Centros de Atendimento de Urgência aos Pacientes com AVC em Tipo I, II e III, e lista o que cada um precisa ter.
O Tipo I é o piso, e já é exigente: atendimento de urgência 24 horas, tomografia de crânio nas 24 horas do dia, equipe treinada coordenada por neurologista, protocolos escritos, leitos monitorados, unidade de tratamento intensivo, laboratório em tempo integral e tratamento hemoterápico para possíveis complicações hemorrágicas.
Dois incisos do mesmo artigo carregam prazos, e é a distância entre eles que este capítulo quer que fique gravada. A cobertura de atendimento neurológico deve estar disponível em até 30 minutos da admissão do paciente, admitido plantão presencial, sobreaviso à distância ou telemedicina. A equipe neurocirúrgica deve estar disponível 24 horas por dia, própria ou referenciada, em até duas horas.
A norma que financia o atendimento ao AVC garante, portanto, quatro vezes mais tempo para o neurocirurgião do que para o neurologista. Isso é coerente com a doença mais frequente da rede, o AVC isquêmico, em que o relógio é o da trombólise e quem decide é o neurologista. E é justamente onde a hemorragia fica desamparada: o paciente com hematoma cerebelar em deterioração, para quem o texto clínico do próprio Ministério manda operar o mais breve possível, está num serviço cuja obrigação normativa é ter neurocirurgia em até duas horas — e, se for referenciada, com transporte pela frente.
Os tipos II e III sobem o patamar em leitos, não em neurocirurgia. O Tipo II acrescenta a Unidade de Cuidado Agudo ao AVC, com no mínimo cinco leitos, para a fase aguda de até 72 horas de internação. O Tipo III acrescenta a Unidade de Cuidado Integral, com no mínimo dez leitos, para acompanhar o paciente até quinze dias de internação, e nela o texto nomeia o hemorrágico ao lado do isquêmico e do ataque isquêmico transitório. Enunciado que descreva um serviço com U-AVC de cinco leitos está descrevendo Tipo II; com dez leitos e ambulatório especializado, Tipo III.
As quatro escalas e as duas contas
Quatro escalas convivem neste tema e cada uma mede uma coisa. A tabela abaixo é a que resolve a maior parte das questões: basta saber o que cada escala gradua e o que ela prevê. Depois vêm as duas contas que a prova costuma pôr em cima da borda.
ABC/2: onde um milímetro vale um ponto
O C não é medido no corte axial: é o número de cortes em que o sangue aparece multiplicado pela espessura de cada corte. Com 5,0 por 4,0 centímetros e 6 cortes de 5 milímetros, o volume é exatamente 30 mililitros e o ponto de volume do escore ICH é somado. Com 2,9 centímetros de extensão craniocaudal, o mesmo hematoma dá 29 mililitros e o ponto se perde.
Escore ICH: a célula que ninguém preencheu
Existem 48 perfis possíveis de paciente, porque um item tem três níveis e quatro são binários. Se todos fossem binários, seriam 32 — é por isso que a contagem prova que o peso duplo é o da escala de coma. Desses 48 perfis, exatamente 1 chega a 6 pontos, e na coorte de derivação nenhum paciente o alcançou: a mortalidade de 100% nessa linha é extrapolada. A de 5 pontos não é, veio de 6 pacientes.
Trinta minutos e duas horas
No mesmo artigo da norma que habilita o centro de AVC, a cobertura neurológica é devida em até 30 minutos da admissão e a equipe neurocirúrgica em até duas horas, própria ou referenciada. Para o hematoma cerebelar em deterioração, cujo texto clínico manda operar o mais breve possível, o prazo garantido é o maior dos dois.
Quatro escalas: o que cada uma gradua e o que prevê
| Escala | O que gradua | Como | O que prevê |
|---|---|---|---|
| Escore ICH | Hemorragia intraparenquimatosa | Glasgow (0, 1 ou 2 pontos), idade ≥ 80, origem infratentorial, volume ≥ 30 mL e hemorragia intraventricular (1 ponto cada); total 0 a 6 | Mortalidade em 30 dias |
| Hunt e Hess | Hemorragia subaracnóidea, pela clínica | Graus I a V descritivos, de cefaleia mínima a coma descerebrado; acresce um grau se houver doença sistêmica grave ou vasoespasmo importante à arteriografia | Mortalidade e risco cirúrgico |
| Federação Mundial (WFNS) | Hemorragia subaracnóidea, por Glasgow e déficit motor | I: Glasgow 15 sem déficit; II: 13-14 sem déficit; III: 13-14 com déficit; IV: 7-12; V: 3-6 (os dois últimos com ou sem déficit) | Gravidade, com melhor reprodutibilidade que Hunt-Hess |
| Fisher modificada | O sangue na tomografia de entrada | Combinação de sangue cisternal espesso e hemorragia intraventricular, graus 0 a 4 | Vasoespasmo sintomático (isquemia cerebral tardia) |
Escore ICH: pontuação e mortalidade em 30 dias na coorte de derivação
| Pontuação | Perfis possíveis (de 48) | Mortalidade em 30 dias | Origem do número |
|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 0% | Observada: 26 pacientes, todos sobreviveram |
| 1 | 5 | 13% | Observada |
| 2 | 11 | 26% | Observada |
| 3 | 14 | 72% | Observada |
| 4 | 11 | 94% | Observada |
| 5 | 5 | 100% | Observada: 6 pacientes, todos morreram |
| 6 | 1 | 100% | Extrapolada: nenhum paciente da coorte pontuou 6 |
As duas partições que não fecham
| Escala | Como se conta a cobertura | Resultado | Célula que sobra |
|---|---|---|---|
| WFNS, eixo do Glasgow isolado | 13 valores de Glasgow, de 3 a 15 | 1 + 2 + 6 + 4 = 13: cobertura completa | Nenhuma |
| WFNS, cruzando Glasgow e déficit motor | 13 valores x 2 possibilidades de déficit = 26 combinações | 1 + 2 + 2 + 12 + 8 = 25 de 26 | Glasgow 15 com déficit motor maior |
| Fisher original, graus 2 e 3 | Espessura vertical do sangue em milímetros | Grau 2 é menor que 1 mm; grau 3 é maior que 1 mm | Espessura de exatamente 1 mm |
| Escore ICH, faixa máxima | 48 perfis possíveis de paciente | Apenas 1 perfil chega a 6 pontos | A mortalidade da pontuação 6 não foi observada na coorte |
Fisher original e modificada: razões de chance de vasoespasmo na mesma coorte
| Grau | Fisher original (ref.: grau 1) | Fisher modificada (ref.: graus 0-1) | Leitura |
|---|---|---|---|
| 2 | 1,3 | 1,6 | Ambas sobem em relação à referência |
| 3 | 2,2 | 1,6 | A original atinge aqui seu pico; a modificada empata com o grau 2 |
| 4 | 1,7 | 2,2 | A original cai — é a inversão; a modificada sobe e separa |
| Conclusão | Não é monotônica | Não decresce, mas não é estritamente crescente | A modificada separa o grau 4 do resto, não o grau 2 do grau 3 |
Quando a hemorragia intraparenquimatosa é cirúrgica, segundo o Ministério
| Situação | Gatilho | Prazo |
|---|---|---|
| Hemorragia cerebelar | Piora do quadro neurológico, compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia por obstrução ventricular | Operar o mais breve possível |
| Hematoma lobar supratentorial | Volume acima de 30 mL e a menos de 1 cm do córtex | Considerar descompressão |
| Hemorragia com lesão estrutural associada | A própria lesão | Considerar descompressão |
| Paciente jovem com hemorragia lobar | Hemorragia moderada ou grande, em deterioração clínica | Considerar descompressão |
| Hidrocefalia aguda sem hematoma a drenar | Hemorragia intraventricular ou de tronco cerebral | Ventriculostomia com monitoração da pressão intracraniana |
A escala de coma de Glasgow aparece em três escalas deste capítulo com cortes diferentes: no escore ICH em 3-4, 5-12 e 13-15; na escala da federação mundial em 15, 13-14, 7-12 e 3-6; e como gatilho de monitoração da pressão intracraniana abaixo de 9. Os cortes não coincidem e não devem ser transportados de uma para a outra.
O limiar de 30 mililitros aparece duas vezes com sentidos distintos: como ponto do escore ICH, que é prognóstico, e como critério cirúrgico do hematoma lobar, que é decisão — e neste segundo caso vem acompanhado da exigência de estar a menos de 1 cm do córtex.
Os volumes que disparam monitoração da pressão intracraniana são muito menores que os cirúrgicos e diferentes entre os compartimentos: acima de 10 mL no supratentorial e acima de 3 mL no infratentorial.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Linha de Cuidados em AVC do Ministério — reduções menores, alvo de 160 por 90
O anexo aprovado pela portaria que habilita os centros de AVC organiza o controle pressórico em três faixas. Com sistólica acima de 200 ou pressão arterial média acima de 150, redução agressiva com medicação endovenosa contínua e monitorização preferencialmente invasiva. Com sistólica acima de 180 ou média acima de 130 e possibilidade de hipertensão intracraniana, monitorar a pressão intracraniana e reduzir mantendo pressão de perfusão cerebral igual ou maior que 60. Com sistólica acima de 180 ou média acima de 130 sem evidências de hipertensão intracraniana, reduções menores, com média de 110 ou 160 por 90, e reexame clínico a cada 15 minutos.
Ministério da Saúde, Linha de Cuidados em AVC, item 10.4, anexo aprovado pela Portaria GM/MS nº 665, de 12 de abril de 2012.
Protocolo do Ministério para hipertensão, 2025 — abaixo de 180, com piso em 140
A sistólica deve ser reduzida para menos de 180, mas não menos de 140, na fase hiperaguda das primeiras 24 horas; com sistólica acima de 220, a redução deve ser gradual. É o documento que transforma em piso explícito o valor que a diretriz das sociedades usa como alvo.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Sistêmica, Conitec/Ministério da Saúde, 2025, item 1.1.1.2.
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 — abaixo de 140 no quadro leve a moderado
No hemorrágico de gravidade leve a moderada com sistólica entre 150 e 220, reduzir a pressão para menos de 140 com medicamentos intravenosos, com força fraca e certeza moderada. Com sistólica acima de 220, o alvo passa a ser sistólica abaixo de 180, com infusão contínua e monitoramento frequente, aí com recomendação forte.
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025, capítulo 11, tabela de recomendações.
Na prova
A comparação completa entre a diretriz de 2025, o protocolo do Ministério e a diretriz americana está no capítulo de Crise hipertensiva, na apostila de Cardiologia, e não se repete aqui. O que este capítulo acrescenta é a existência de uma terceira régua brasileira, mais antiga e ainda formalmente aprovada, cujos números são outros: ela quebra em 200, e não em 220, e propõe 160 por 90 onde as demais falam em 140 ou 180. Como identificar o recorte: enunciado que descreva gravidade leve a moderada com sistólica entre 150 e 220 e cite a diretriz das sociedades está no mundo do alvo abaixo de 140; enunciado que mencione expressamente um piso está no mundo do protocolo do Ministério; enunciado que cite nominalmente a Linha de Cuidados em AVC é o único que pode estar no mundo do 160 por 90. Duas observações de leitura fecham o ponto. A primeira: as três faixas da Linha não são mutuamente exclusivas — um paciente sem hipertensão intracraniana com sistólica de 201 para cima satisfaz ao mesmo tempo a primeira e a terceira, que pedem condutas opostas, e a leitura que resolve é a de ordem, em que a primeira faixa aplicável vence. A segunda: a palavra que separa as faixas é acima de, não a partir de, de modo que sistólica de exatamente 220 permanece na faixa que mira 140, e não na que mira 180.
A escala original se inverte, e por isso foi modificada
Na coorte de derivação da escala modificada, com 1.355 pacientes e 451 casos de vasoespasmo sintomático, as razões de chance da escala original em relação ao grau 1 foram 1,3 no grau 2, 2,2 no grau 3 e 1,7 no grau 4. O risco atinge o pico no grau 3 e cai no grau 4, o que motivou a construção de uma escala que contabilizasse sangue cisternal espesso e hemorragia intraventricular. Após ajuste para fatores de confusão, a escala modificada permaneceu estatisticamente significativa e a original não.
Frontera JA e cols. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006;59(1):21-27.
A inversão não se reproduziu numa série consecutiva maior em tempo real
Em 609 pacientes consecutivos referidos ao serviço regional de neurocirurgia do oeste da Escócia entre 2010 e 2013, com cada tomografia de admissão graduada de forma independente por dois avaliadores, a escala original mostrou correlação positiva em todos os graus, com déficit isquêmico neurológico tardio em 4,9%, 12,3%, 14,9% e 32% nos graus 1 a 4 — resultado descrito pelos próprios autores como contrário à literatura publicada. A escala modificada teve concordância entre avaliadores mais alta, e ambas se correlacionaram com desfecho e mortalidade.
Martin SC e cols. The Fisher and modified Fisher scales as predictors of delayed ischaemic neurological deficit. Congress of Neurological Surgeons, série de 609 pacientes, 2010-2013.
Na prova
O ponto de concordância é o que a prova mais cobra e não depende da divergência: a escala de Fisher, original ou modificada, gradua sangue na tomografia e prevê vasoespasmo sintomático, enquanto Hunt-Hess e a escala da federação mundial graduam a clínica. Enunciado que peça a escala de graduação da hemorragia subaracnóidea sem dizer qual desfecho quer é ambíguo, e o desfecho citado é que desempata. Quanto à inversão, a régua para identificar o recorte é a fonte: questão construída a partir do artigo de derivação de 2006 trata a queda do grau 3 para o grau 4 como fato, e é assim que a maioria do material didático a repete. O que não se deve fazer é afirmar a inversão como propriedade universal da escala. E há um cuidado com a própria escala modificada: no artigo que a derivou, os graus 2 e 3 têm a mesma razão de chance, de modo que material que a descreva como escala em que o risco cresce a cada grau está afirmando mais do que os dados sustentam.
Caso resolvido
- Calcule o volume antes de qualquer outra coisa
- O C não está no corte axial. São 6 cortes de 5 milímetros, portanto 3,0 centímetros de extensão craniocaudal. O volume é 5,0 vezes 4,0 vezes 3,0 dividido por 2, exatamente 30 mililitros. Como o corte do escore é em 30 mililitros ou mais, o ponto é somado — por um milímetro de margem no eixo craniocaudal.
- Monte o escore item por item
- Glasgow 6 cai na faixa de 5 a 12, que vale 1 ponto. Volume de 30 mililitros, 1 ponto. Hemorragia intraventricular presente, 1 ponto. Origem supratentorial, 0. Idade de 72 anos, abaixo de 80, 0. O escore ICH é 3, faixa cuja mortalidade observada em 30 dias na coorte de derivação foi de 72%.
- Note o que o escore não decide
- O escore ICH é prognóstico, não é indicação de conduta. Ele não manda operar nem deixar de operar, e um escore alto não autoriza limitar suporte por si só. Serve para comunicar gravidade, estratificar e comparar — e é por isso que a pergunta seguinte precisa ser feita separadamente.
- Pergunte se este hematoma é cirúrgico
- Pelo critério do Ministério, não. É supratentorial e profundo, em putâmen, não lobar a menos de um centímetro do córtex; não é cerebelar; não há lesão estrutural descrita; o paciente não é jovem. A conduta é clínica, com suporte, controle pressórico e avaliação neurocirúrgica — que aqui existe para acompanhar, não necessariamente para operar.
- Acione a monitoração pelo número certo
- Glasgow 6 está abaixo de 9, o que já é gatilho de monitoração da pressão intracraniana pelo texto do Ministério, e há hemoventrículo. O objetivo é manter a pressão intracraniana abaixo de 20 milímetros de mercúrio com pressão de perfusão cerebral acima de 60. A intubação, se indicada, se decide por insuficiência respiratória ou risco de aspiração, e não por um valor isolado de Glasgow.
- Trate a pressão pela régua que o enunciado citar
- Com sistólica de 205 e gravidade que não é leve, as réguas divergem, e o capítulo de Crise hipertensiva desenvolve a comparação. Vale registrar que 205 fica abaixo de 220, portanto ainda na faixa em que a diretriz brasileira de 2025 mira menos de 140, e acima de 200, portanto já na faixa de redução agressiva da Linha de Cuidados do Ministério. O que não varia entre os documentos é a proibição de queda abrupta e a escolha de droga endovenosa titulável.
Agora feche você
- Gradue a clínica pelas duas escalas, e some a regra esquecida
- Enquadre primeiro pela descrição de Hunt e Hess: sonolência, confusão e déficit focal leve correspondem a um grau. Depois aplique a regra de acrescer um grau na presença de doença sistêmica grave e verifique se o antecedente descrito a aciona. Em paralelo, enquadre pela escala da federação mundial usando o Glasgow e a presença de déficit motor, e note que as duas escalas não precisam dar o mesmo número.
- Gradue o sangue, que é outra pergunta
- Sangue cisternal espesso e sangue intraventricular: localize essa combinação na escala de Fisher modificada e diga qual grau ela produz. Antes de responder o que ela prevê, decida se o desfecho previsto é mortalidade ou vasoespasmo sintomático.
- Ordene os três relógios
- Liste o que previne ressangramento, o que previne vasoespasmo e o que trata hidrocefalia, e diga qual dos três é o mais urgente nas próximas horas nesta paciente, que já tem aneurisma identificado e ainda aberto.
- Escolha a droga certa para o relógio certo
- Diga qual é a dose e o intervalo do nimodipino oral segundo o texto do Ministério, e depois responda a pergunta que derruba: se ele é iniciado para prevenir ressangramento, para baixar a pressão ou para outra coisa.
- Verifique onde ela está
- Se o serviço é um Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, diga em quanto tempo a norma garante cobertura neurológica e em quanto tempo garante equipe neurocirúrgica, e o que isso significa para o cronograma da exclusão do aneurisma.
Onde a banca derruba
- 1Trocar a escala que gradua a clínica pela que gradua o sangue Hunt-Hess e a escala da federação mundial graduam o paciente e falam de mortalidade e risco cirúrgico. Fisher e Fisher modificada graduam a tomografia e falam de vasoespasmo. Enunciado que descreva sangue cisternal espesso e peça a graduação está pedindo Fisher; enunciado que descreva sonolência e déficit está pedindo Hunt-Hess. Responder com a escala certa para o desfecho errado é o erro mais frequente do tema.
- 2Medir o C do ABC/2 no corte axial O A e o B são medidos no corte de maior área, perpendiculares entre si. O C é o eixo craniocaudal, e sai do número de cortes em que o sangue aparece multiplicado pela espessura do corte. Quem mede um terceiro diâmetro no plano axial subestima ou superestima o volume sem perceber, e no limiar de 30 mililitros isso vale um ponto do escore e pode valer a indicação cirúrgica do hematoma lobar.
- 3Tratar o 100% da pontuação 6 do escore ICH como número observado Na coorte de derivação, com 152 pacientes, ninguém pontuou 6 — a mortalidade dessa linha é extrapolação. O 100% da pontuação 5, esse sim, veio de 6 pacientes, todos falecidos. A distinção importa porque a pontuação 6 exige a conjunção de cinco condições, entre elas trinta mililitros de sangue em território infratentorial, que raramente chega vivo à tomografia.
- 4Dizer que na escala de Fisher modificada o risco cresce a cada grau No artigo que a derivou, os graus 2 e 3 têm a mesma razão de chance de vasoespasmo, 1,6, e só o grau 4 se destaca, com 2,2. A escala não decresce em nenhum degrau, o que já é uma vantagem sobre a original, mas não é estritamente crescente. Descrevê-la como progressiva grau a grau é afirmar mais do que os dados mostram.
- 5Aplicar a regra do hematoma supratentorial à hemorragia cerebelar No supratentorial lobar, o gatilho cirúrgico é volume acima de trinta mililitros e distância menor que um centímetro do córtex. No cerebelar, o gatilho não é volume: é piora do quadro neurológico, compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia por obstrução ventricular, e o texto manda operar o mais breve possível. Oferecer observação e controle pressórico para hemorragia cerebelar que rebaixa é aplicar a regra do compartimento errado.
- 6Achar que o nimodipino previne ressangramento ou serve para baixar a pressão O nimodipino oral, 60 miligramas de quatro em quatro horas, previne isquemia cerebral tardia por vasoespasmo, cujo relógio corre dias depois do sangramento. O que previne ressangramento é excluir o aneurisma da circulação, por clipagem ou tratamento endovascular, o mais precocemente possível. Prescrever nimodipino e considerar o problema resolvido é deixar o relógio mais urgente correndo.
- 7Ler acima de 220 como a partir de 220 A régua que separa as duas faixas pressóricas do AVC hemorrágico na diretriz brasileira usa acima de 220, e a faixa de baixo é descrita como entre 150 e 220. Sistólica de exatamente 220 pertence à faixa de baixo, aquela que mira menos de 140, e não à de cima. Quem lê o limite como inclusivo na faixa superior troca o alvo em todo enunciado construído em cima da borda.
- 8Transportar o corte de Glasgow de uma escala para outra O mesmo Glasgow aparece com cortes diferentes em três lugares deste capítulo: 3-4, 5-12 e 13-15 no escore ICH; 15, 13-14, 7-12 e 3-6 na escala da federação mundial; e abaixo de 9 como gatilho de monitoração da pressão intracraniana. Um paciente com Glasgow 13 vale 0 ponto no escore ICH e é grau II ou III na escala da federação mundial. Os cortes não se transportam.
Correta: cefaleia em trovoada com rigidez de nuca sugere hemorragia subaracnóidea; a TC tem alta sensibilidade nas primeiras 6h, mas TC normal NÃO exclui o diagnóstico, sendo mandatória a punção lombar procurando hemácias e xantocromia (angio-TC é alternativa complementar). Dar alta é erro grave (risco de ressangramento aneurismático). EEG não investiga HSA. Triptano é contraindicado enquanto não excluída causa estrutural/hemorrágica. Esperar 48h retarda perigosamente o diagnóstico de aneurisma potencialmente fatal.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 49 anos procura o pronto-socorro por cefaleia súbita e de forte intensidade, descrita como 'a pior da vida', iniciada há 3 horas durante esforço, acompanhada de rigidez de nuca e um episódio de vômito. Sem déficit focal. PA 162x94 mmHg, FC 82 bpm, T 36,8 °C, Glasgow 15. A tomografia de crânio sem contraste realizada não evidencia hemorragia. Qual é o próximo passo mais adequado para confirmar a suspeita de hemorragia subaracnóidea?
Cefaleia 'em trovoada' com rigidez de nuca sugere hemorragia subaracnóidea; a TC sem contraste tem alta sensibilidade nas primeiras horas, mas pode ser negativa — nesse caso o próximo passo é a punção lombar procurando hemácias e xantocromia (e, confirmada a HSA, prosseguir com angiografia para aneurisma). Dar alta ignora um quadro potencialmente fatal. EEG não diagnostica HSA. Anticoagulação é contraindicada por risco de agravar sangramento. Repetir TC apenas em 30 dias retardaria perigosamente o diagnóstico de um aneurisma que pode ressangrar.
Homem de 55 anos, hipertenso, chega ao PS com cefaleia súbita e intensa há 1 hora, descrita como 'a pior da vida', seguida de vômitos e rigidez de nuca. Está consciente, sem déficit motor. PA 180/100 mmHg. TC de crânio sem contraste realizada não evidencia sangramento. Qual é o próximo passo mais adequado para elucidar o diagnóstico suspeitado?
Cefaleia súbita 'a pior da vida' com rigidez de nuca sugere hemorragia subaracnóidea; com TC negativa (pode ser normal em sangramentos pequenos/tardios), o próximo passo é a punção lombar buscando xantocromia/hemácias. Repetir a TC não é a conduta padrão imediata quando há líquor disponível. RM com espectroscopia não é o exame para HSA aguda. Antibiótico empírico seria para meningite, mas o quadro súbito aponta HSA e a PL é diagnóstica. EEG não elucida HSA.
Mulher de 45 anos é trazida ao pronto-socorro após cefaleia de início súbito e explosivo ("a pior da vida") há 2 horas, com náuseas e rigidez de nuca. Nega trauma. Ao exame: PA 160x95 mmHg, Glasgow 15, sem déficit focal, mas com fotofobia e sinal de Kernig positivo. A TC de crânio sem contraste, realizada 2 horas após o início, é normal. Qual é o próximo passo diagnóstico mais apropriado?
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca e Kernig positivo sugere fortemente hemorragia subaracnóidea. Embora a TC precoce tenha alta sensibilidade nas primeiras horas, ela não é 100%; diante de forte suspeita e TC normal, o próximo passo é a punção lombar procurando hemácias e, sobretudo, xantocromia (mais confiável após algumas horas). Dar alta ignora uma condição potencialmente fatal. A RM eletiva atrasa o diagnóstico de emergência. O EEG não investiga sangramento. Esperar 72 horas para repetir a TC é inaceitável frente ao risco de ressangramento aneurismático. A angio-TC/angiografia seguem se a HSA for confirmada.
Mulher, 52 anos, hipertensa em uso irregular de medicação, é trazida ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana súbita de forte intensidade iniciada há 3 horas, descrita como "a pior dor de cabeça da vida", associada a náuseas, vômitos e rigidez de nuca. Ao exame: PA 190/110 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15, sem déficit motor focal, fotofobia presente. Realizada tomografia de crânio sem contraste, que não evidenciou sangramento nem outras alterações. Qual a conduta mais apropriada para a investigação diagnóstica neste momento?
Correta: Cefaleia "em trovoada" (thunderclap) com rigidez de nuca e fotofobia levanta forte suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA). A TC sem contraste tem sensibilidade próxima de 100% nas primeiras 6 horas, mas cai progressivamente após esse período; com 3 horas de sintomas e TC negativa a sensibilidade ainda é alta, porém diante de quadro tão sugestivo a conduta clássica e defensável é a punção lombar buscando xantocromia (bilirrubina do sangue degradado) e hemácias, que confirmam HSA com TC normal. Erra: atribuir a "pior cefaleia da vida" súbita com rigidez de nuca a enxaqueca é temerário e ignora a bandeira vermelha. Erra: a RM com difusão investiga isquemia, não é o exame de escolha para excluir HSA com TC negativa. Erra apenas repetir a TC em 24 h retarda o diagnóstico e não substitui a punção; a janela de sensibilidade da TC já está caindo. Erra: nimodipino é usado após HSA confirmada (prevenção de vasoespasmo), não empiricamente na investigação.
Homem, 68 anos, hipertenso de longa data e mau aderente ao tratamento, é levado ao pronto-socorro por rebaixamento súbito do nível de consciência e hemiplegia esquerda iniciados há 1 hora. Ao exame: PA 210/120 mmHg, FC 76 bpm, Glasgow 11, pupilas isocóricas e fotorreagentes. A tomografia de crânio sem contraste mostra área espontaneamente hiperdensa nos núcleos da base à direita, com discreto efeito de massa. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Paciente idoso, hipertenso crônico mal controlado, com déficit focal súbito e TC mostrando hiperdensidade espontânea (sangue agudo) nos núcleos da base — localização mais típica da hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (putâmen/gânglios da base). O sangue agudo é hiperdenso na TC sem contraste. Erra: o AVC isquêmico aparece como área HIPOdensa (ou normal na fase hiperaguda), não hiperdensa. Erra: a HSA mostra sangue nas cisternas/sulcos e espaço subaracnóideo, não hiperdensidade intraparenquimatosa nos núcleos da base. Erra: a trombose venosa dá padrão distinto (hiperdensidade em seio venoso, infartos venosos frequentemente hemorrágicos e corticais), incomum como sangramento profundo isolado nesse contexto. Erra: a encefalite herpética acomete tipicamente lobos temporais com edema/hipodensidade e curso subagudo febril, não hiperdensidade aguda nos núcleos da base.
Mulher, 45 anos, previamente hígida, deu entrada há 2 dias com hemorragia subaracnóidea confirmada por tomografia (sangue difuso nas cisternas da base) decorrente de ruptura de aneurisma sacular já submetido a clipagem cirúrgica. Evolui no 4º dia de internação com surgimento de sonolência progressiva e hemiparesia direita nova, sem novo sangramento à tomografia de controle. PA 150/90 mmHg, FC 82 bpm, afebril. Além de otimizar a euvolemia, qual medida é a mais adequada para o manejo da provável complicação?
Correta: Déficit neurológico novo entre o 4º e o 14º dia após HSA, sem novo sangramento na TC, é a apresentação clássica do vasoespasmo cerebral / isquemia cerebral tardia. A profilaxia e o manejo baseiam-se no nimodipino oral (nimodipino 60 mg VO/SNG de 4/4 h por 21 dias), iniciado desde a admissão e mantido, além de manter euvolemia e pressão de perfusão adequadas. Erra: anticoagulação plena é contraindicada — risco de ressangramento e não trata vasoespasmo. Erra: manitol e restrição hídrica reduzem a volemia e a pressão de perfusão, piorando a isquemia por vasoespasmo (evita-se hipovolemia). Erra: reduzir a PA agressivamente diminui a perfusão cerebral e agrava a isquemia tardia; após aneurisma tratado, tolera-se PA mais elevada para manter perfusão. Erra: não há dado de infecção; o quadro é isquemia por vasoespasmo, não meningite/sepse.
Mulher, 48 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro por cefaleia holocraniana de início súbito e intensidade máxima ao esforço evacuatório há 3 horas, descrita como "a pior da vida", acompanhada de náuseas, vômitos e fotofobia. Ao exame: consciente, orientada, PA 168/96 mmHg, FC 88 bpm, rigidez de nuca presente, sem déficit motor focal. A tomografia de crânio sem contraste evidencia hiperdensidade preenchendo as cisternas da base e os sulcos corticais. Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?
O quadro de cefaleia em trovão (thunderclap) com rigidez de nuca e TC mostrando sangue nas cisternas da base fecha o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea (HSA). Confirmada a HSA, o passo seguinte obrigatório é a investigação vascular (angio-TC ou arteriografia digital, padrão-ouro) para localizar o aneurisma sacular roto e programar seu tratamento precoce (clipagem ou embolização), reduzindo o risco de ressangramento. A punção lombar (buscando xantocromia) só se justifica quando a TC é NORMAL e persiste a suspeita clínica — aqui a TC já é diagnóstica, tornando-a desnecessária e potencialmente arriscada. Trombólise e conduta de AVC isquêmico estão formalmente contraindicadas: o sangramento é a lesão. A anticoagulação agravaria a hemorragia e o risco de ressangramento.
Homem, 62 anos, hipertenso com má adesão medicamentosa, é trazido por instalação súbita de hemiparesia esquerda e cefaleia intensa há 1 hora, com rebaixamento leve do nível de consciência (Glasgow 13). Ao exame: PA 212/118 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%. A tomografia de crânio sem contraste mostra hematoma espontâneo em putâmen direito, com volume estimado de 30 mL, sem desvio significativo de linha média e sem inundação ventricular. Em relação ao controle pressórico, qual é a conduta mais adequada?
Trata-se de hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva típica (putaminal). Nas diretrizes atuais, para pacientes com HIC e PAS entre 150 e 220 mmHg, a redução controlada e precoce da PAS para um alvo em torno de 140 mmHg (faixa 130-150) é segura e reduz a expansão do hematoma — feita com anti-hipertensivo EV titulável (ex.: nicardipina, esmolol, labetalol). Não tratar até PAS > 220 subestima o risco de crescimento do sangramento neste nível pressórico. A nifedipina sublingual causa queda abrupta e imprevisível da PA, com risco de hipoperfusão, e está proscrita. Trombólise é para AVC isquêmico e é contraindicada na hemorragia. Reduzir a PAM abaixo de 60 mmHg provoca hipoperfusão cerebral e isquemia secundária.
Mulher, 45 anos, sem história de trauma, apresenta cefaleia súbita de forte intensidade e é diagnosticada com hemorragia subaracnóidea espontânea à tomografia de crânio. Qual é a causa mais frequente de hemorragia subaracnóidea NÃO traumática?
A causa mais comum de HSA espontânea (não traumática) é a ruptura de aneurisma sacular intracraniano, responsável por cerca de 80% dos casos. As malformações arteriovenosas são causa possível, porém bem menos frequente, e sangram mais tipicamente no parênquima. A angiopatia amiloide associa-se a hemorragias LOBARES em idosos, não à HSA. A hipertensão é a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa (tipicamente em núcleos da base), e não de HSA. A trombose venosa cerebral é causa rara e cursa mais com cefaleia progressiva, crises e infartos venosos, não com o padrão em trovão da HSA aneurismática.
Uma mulher de 48 anos, tabagista e hipertensa em uso irregular de hidroclorotiazida, é levada à unidade de pronto atendimento cerca de duas horas após o início súbito de cefaleia holocraniana de forte intensidade, descrita por ela como "a pior dor de cabeça da minha vida", que começou de forma explosiva durante esforço físico. Houve um episódio de vômito em jato e breve perda de consciência presenciada pelo marido. Ao exame: consciente e orientada, PA 170x100 mmHg, FC 88 bpm, afebril, rigidez de nuca presente, sem déficit motor focal, pupilas isocóricas e fotorreagentes. A fundoscopia evidencia hemorragia sub-hialóidea à direita. Nesse caso, qual é, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e o exame que deve ser solicitado imediatamente?
Cefaleia de início súbito e intensidade máxima ("thunderclap"), desencadeada por esforço, com vômitos, perda transitória de consciência, síndrome meníngea e hemorragia sub-hialóidea à fundoscopia (síndrome de Terson) compõem o quadro clássico de hemorragia subaracnóidea por rotura de aneurisma. A conduta inicial obrigatória é a TC de crânio SEM contraste, que tem sensibilidade próxima de 100% nas primeiras 6 horas e é o exame disponível na rede de urgência do SUS. Meningite bacteriana cursa com febre e instalação em horas a dias, não em segundos, e a punção lombar antes de excluir hipertensão intracraniana/sangramento por imagem é inadequada nesse cenário. AVC isquêmico se manifesta por déficit focal, não por cefaleia explosiva com meningismo, e a RM não é o exame de primeira linha na urgência. Enxaqueca é diagnóstico de exclusão e não justifica primeira cefaleia explosiva com rigidez de nuca — dispensar imagem seria erro grave.
Um homem de 39 anos, previamente hígido, comparece à unidade de saúde da família relatando que há três dias, enquanto levantava peso na academia, apresentou cefaleia occipital de início explosivo, que atingiu intensidade máxima em segundos, associada a náuseas. Procurou o pronto-socorro no mesmo dia, onde realizou tomografia computadorizada de crânio sem contraste, descrita como normal, recebeu analgésico e alta. Desde então mantém cefaleia persistente, fotofobia e cervicalgia. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, afebril, lúcido, sem déficits focais, com discreta resistência à flexão cervical. Considerando a suspeita clínica e o tempo decorrido, qual é a conduta mais apropriada?
A história é de cefaleia sentinela típica de hemorragia subaracnóidea. A sensibilidade da TC sem contraste é altíssima nas primeiras 6 horas, mas cai progressivamente com o tempo (abaixo de 60% após 5 a 7 dias) pela degradação do sangue — por isso TC normal realizada tardiamente NÃO exclui HSA. O próximo passo padronizado é a punção lombar, buscando xantocromia (que aparece a partir de ~12 horas e persiste por até 2 semanas) ou hemácias que não clareiam entre os tubos. Repetir a TC não recupera sensibilidade e manteria o paciente sob risco de ressangramento aneurismático. Rotular como cefaleia tensional ignora o caráter explosivo e o meningismo — cefaleia tensional não tem início em segundos. Postergar a investigação para exame eletivo é inaceitável diante de suspeita de aneurisma, cuja mortalidade no ressangramento é elevada.
Um homem de 62 anos, hipertenso com má adesão ao tratamento, é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro 50 minutos após início súbito, enquanto assistia televisão, de fraqueza no dimídio direito e dificuldade para falar, seguido de dois episódios de vômito. Ao exame: Escala de Coma de Glasgow 13, PA 220x120 mmHg, FC 58 bpm, glicemia capilar 118 mg/dL, afasia de expressão, hemiplegia direita e desvio do olhar conjugado para a esquerda. Nega uso de anticoagulantes; INR 1,0 e plaquetas normais. A tomografia de crânio sem contraste mostra hematoma em putâmen esquerdo com volume estimado de 25 mL, sem desvio significativo da linha média e sem inundação ventricular. Qual é a conduta imediata mais adequada?
Trata-se de hemorragia intracerebral espontânea de localização profunda (putâmen), típica da vasculopatia hipertensiva. O pilar do manejo agudo é o controle pressórico precoce e suave, com alvo de pressão sistólica em torno de 140 mmHg usando droga endovenosa titulável, além de suporte clínico, correção de fatores agravantes e internação em unidade especializada com avaliação neurocirúrgica — reduzir a PA nesse alvo diminui a expansão do hematoma sem piorar o desfecho. Trombólise é formalmente CONTRAINDICADA na hemorragia intracraniana, e é exatamente por isso que a TC precede qualquer decisão de reperfusão. Hipertensão permissiva pertence ao AVC isquêmico, não ao hemorrágico, e corticoide não tem benefício comprovado no edema da HIC, aumentando complicações. Não há coagulopatia a reverter (INR 1,0, sem anticoagulante), e anticoagulação profilática na fase hiperaguda de sangramento ativo é inadequada.
Homem de 45 anos é atendido em unidade de pronto atendimento relatando cefaleia de início súbito, iniciada há cerca de 20 horas, enquanto praticava atividade física. Descreve a dor como "a pior da vida", holocraniana, de intensidade máxima já no primeiro minuto, acompanhada de náuseas e um episódio de vômito. Nega cefaleias prévias, uso de medicamentos ou trauma. Ao exame: consciente e orientado, pressão arterial de 150 x 90 mmHg, temperatura axilar de 36,5 °C, sem déficits focais, com discreta rigidez de nuca. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que não evidenciou alterações. O paciente permanece com dor apesar de analgesia venosa. Nesse caso, a conduta adequada é
O quadro reúne sinais de alarme clássicos de cefaleia secundária: início súbito em "thunderclap", pico de intensidade em menos de 1 minuto, desencadeada por esforço, primeira cefaleia grave e rigidez de nuca — cenário de hemorragia subaracnóidea até prova em contrário. A sensibilidade da TC sem contraste é próxima de 100% nas primeiras 6 horas, mas cai progressivamente depois disso (em torno de 85% em 24 horas). Com TC normal realizada além da janela de 6 horas, a investigação NÃO se encerra: a punção lombar com pesquisa de xantocromia (pigmento resultante da degradação da hemoglobina, detectável a partir de ~12 horas do sangramento) é o próximo passo obrigatório. Correta: punção lombar com pesquisa de xantocromia. Migrânea sem aura não se instala em pico súbito nem cursa com rigidez de nuca, e triptano em hemorragia subaracnóidea é potencialmente deletério (vasoconstrição). EEG e profilaxia com propranolol não têm papel na investigação de cefaleia aguda com red flags. Repetir a TC em 24 horas e dar alta é conduta insegura — a sensibilidade da TC diminui com o tempo, e o ressangramento tem alta letalidade.
Um homem de 67 anos chega à sala de emergência de uma UPA trazido pela esposa 40 minutos após início súbito, em repouso, de cefaleia holocraniana intensa, um episódio de vômito e fraqueza no dimídio direito. Antecedentes: hipertensão arterial de longa data com má adesão, fibrilação atrial em uso de varfarina. Exame: PA 210 x 115 mmHg, FC 96 bpm irregular, Glasgow 13 (E3 V4 M6), hemiplegia direita e afasia. Glicemia capilar 118 mg/dL. A tomografia de crânio sem contraste mostra imagem espontaneamente hiperdensa, intraparenquimatosa, em núcleos da base à esquerda, com volume estimado de 30 mL, sem inundação ventricular. Exames: INR 3,8, plaquetas 210.000/mm³. Além do suporte clínico e da monitorização em ambiente de terapia intensiva, qual é a conduta prioritária?
Trata-se de hematoma intraparenquimatoso (hemorragia intracerebral) em núcleos da base — topografia típica do hipertensivo —, porém agravado por anticoagulação oral com INR muito acima da faixa alvo. A prioridade em qualquer hemorragia intracraniana no paciente anticoagulado é INTERROMPER A EXPANSÃO DO HEMATOMA, principal determinante de mortalidade nas primeiras horas: suspender a varfarina e reverter o INR de imediato com vitamina K endovenosa (início lento, efeito sustentado) somada a complexo protrombínico — ou plasma fresco congelado onde o concentrado não estiver disponível, realidade de muitos serviços do SUS. Associa-se o controle pressórico gradual (alvo em torno de PAS 140 mmHg), evitando quedas abruptas. A trombólise é conduta correta no AVC ISQUÊMICO e está formalmente CONTRAINDICADA na hemorragia — a TC foi feita exatamente para excluí-la. Anticoagular na fase aguda de um sangramento ativo agrava o hematoma; a profilaxia da fibrilação atrial é rediscutida dias a semanas depois, com avaliação individualizada de risco-benefício. Aguardar a queda espontânea do INR (dias) permite a expansão do hematoma; a indicação de reversão não depende de anemia, e sim do sangramento em sítio crítico.
Uma mulher de 48 anos, tabagista e hipertensa em uso irregular de losartana, é trazida à unidade de pronto atendimento por cefaleia holocraniana de início súbito, iniciada há 2 horas durante esforço físico, descrita por ela como "a pior dor de cabeça da minha vida", acompanhada de dois episódios de vômito em jato e fotofobia. Nega febre, trauma ou quadro infeccioso recente. Ao exame: regular estado geral, agitada, afebril (temperatura axilar 36,6 °C), PA = 175/100 mmHg, FC = 92 bpm, escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, rigidez de nuca presente, sem déficit motor focal. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada na chegada, evidencia material hiperdenso preenchendo as cisternas da base e a fissura silviana à direita. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade cefaleia súbita em "trovoada" (pior da vida), vômitos e rigidez de nuca, com TC sem contraste mostrando sangue (hiperdensidade) nas cisternas da base e na fissura silviana, é o quadro clássico da hemorragia subaracnóidea espontânea, cuja causa mais frequente é a rotura de aneurisma sacular. A TC nas primeiras 6 horas tem sensibilidade acima de 95%. Meningite bacteriana: cursa com febre e instalação em horas a dias, e não produz hiperdensidade espontânea nas cisternas. AVC isquêmico: a TC precoce é normal ou mostra sinais sutis de HIPOdensidade, e o quadro é de déficit focal, não de cefaleia súbita isolada com meningismo. Migrânea: é diagnóstico de exclusão, não cursa com rigidez de nuca nem com sangue na TC — atribuir cefaleia em trovoada à enxaqueca é erro grave.
Um homem de 52 anos, hipertenso, comparece à unidade básica de saúde relatando que, há 3 dias, apresentou cefaleia occipital de instalação abrupta e intensidade máxima em segundos, associada a náuseas e dor cervical, que o fez interromper a atividade que realizava. A dor melhorou parcialmente com analgésico comum, mas persiste incômodo cervical. Nega febre, trauma, déficit motor ou alteração visual. Ao exame: bom estado geral, afebril, PA = 150/90 mmHg, Glasgow 15, sem déficits focais, discreta rigidez de nuca. Encaminhado ao pronto-socorro, realiza tomografia computadorizada de crânio sem contraste, cujo laudo é descrito como normal, sem sinais de sangramento. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
Correta: diante de cefaleia em trovoada com forte suspeita de hemorragia subaracnóidea e TC de crânio NORMAL, a investigação não se encerra — a sensibilidade da TC cai progressivamente após 6 horas do início (chega a cerca de 50% em 5–7 dias, pela degradação do sangue). O passo seguinte padronizado é a punção lombar, buscando xantocromia (liquor amarelado por bilirrubina) e hemácias que não decrescem entre os tubos, o que diferencia sangramento de acidente de punção. Alta com analgésico: conduta perigosa — cerca de metade dos pacientes com HSA tem cefaleia sentinela antes do sangramento catastrófico, e a TC normal tardia não exclui o diagnóstico. Ceftriaxona: não há febre nem síndrome infecciosa; o meningismo aqui é químico, pelo sangue. Nimodipino: é medida de prevenção de isquemia tardia APÓS o diagnóstico confirmado de HSA e em ambiente hospitalar, nunca substitui a investigação diagnóstica.
Um homem de 63 anos, hipertenso com má adesão ao tratamento, é levado ao pronto-socorro pela esposa por quadro súbito, há 50 minutos, de fraqueza no dimídio direito e dificuldade para falar, precedido de cefaleia intensa e um episódio de vômito. Ao exame: sonolento, Glasgow 13 (abertura ocular ao chamado, resposta verbal confusa, obedece a comandos), PA = 220/125 mmHg, FC = 88 bpm, FR = 18 irpm, SpO2 = 96% em ar ambiente, glicemia capilar = 118 mg/dL, afasia de expressão, hemiplegia à direita e desvio do olhar conjugado à esquerda. A tomografia de crânio sem contraste mostra área hiperdensa em putâmen/cápsula interna à esquerda, com volume estimado de 25 mL, sem inundação ventricular significativa. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Correta: trata-se de hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva típica (putâmen/cápsula interna), com cefaleia, vômito, rebaixamento do nível de consciência e hiperdensidade aguda na TC. O manejo inicial é clínico: via aérea/oxigenação, monitorização, correção de coagulopatia se houver e redução gradual e controlada da PA para alvo de sistólica em torno de 140 mmHg, conduta que reduz a expansão do hematoma e é segura, conforme as diretrizes brasileiras e internacionais de AVC hemorrágico. Alteplase: absolutamente contraindicada — trombólise em hemorragia intracraniana é erro fatal; a janela de 4,5 horas vale apenas para o AVC isquêmico, e a TC aqui já excluiu essa hipótese. AAS: antiagregante piora o sangramento e está contraindicado na fase aguda da hemorragia. Hipertensão permissiva: o conceito de penumbra e tolerância a PA elevada aplica-se ao AVC isquêmico; na hemorragia, a PA muito elevada favorece a expansão do hematoma.
Homem de 45 anos procura a UPA com cefaleia holocraniana de início súbito, atingindo intensidade máxima em segundos e descrita como "a pior dor da vida", iniciada há 2 horas durante esforço físico. Refere náuseas, dois episódios de vômito e dor à movimentação do pescoço. Ao exame: PA 165/95 mmHg, afebril, Glasgow 15, rigidez de nuca discreta, sem déficit motor focal. Considerando o quadro, qual a conduta mais adequada?
Cefaleia em trovão (thunderclap) de pico súbito é red flag clássica para hemorragia subaracnóidea; a investigação inicial é TC de crânio sem contraste de urgência e, se normal (sobretudo após 6h de evolução), punção lombar buscando xantocromia (correta). Liberar com analgesia ignora evento potencialmente fatal. Triptano é para enxaqueca, diagnóstico inaceitável de exclusão aqui, e postergar imagem para RM eletiva atrasa o diagnóstico. Profilaxia de enxaqueca não cabe diante de cefaleia aguda com sinal de alarme.
Homem de 42 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro relatando cefaleia holocraniana de intensidade 10/10, de início súbito durante esforço físico, atingindo o pico de intensidade em menos de um minuto, há 12 horas. Refere dois episódios de vômito e fotofobia. Nega uso de drogas ou trauma. Antecedente de tabagismo e hipertensão sem tratamento regular. Ao exame: consciente, Glasgow 15, PA 168 x 96 mmHg, FC 88 bpm, afebril, discreta rigidez de nuca, fundoscopia sem papiledema, sem déficits focais. Tomografia de crânio sem contraste realizada na admissão foi interpretada como normal. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
A vinheta é a definição de cefaleia em trovoada (thunderclap): início súbito com pico em menos de 1 minuto, intensidade máxima, vômitos e rigidez de nuca — hemorragia subaracnóidea até prova em contrário. A sensibilidade da TC sem contraste é próxima de 100% nas primeiras 6 horas, mas cai progressivamente após esse período; com 12 horas de evolução, TC normal NÃO exclui HSA, e a investigação deve prosseguir com punção lombar buscando xantocromia (pico entre 12 h e 2 semanas) e hemácias que não clareiam nos tubos seriados. Alta com AINE ignora que a TC normal após 6 horas não tem valor preditivo negativo suficiente. Repetir a TC em 24 horas não aumenta a sensibilidade — o sangue subaracnóideo se degrada com o tempo, tornando o exame ainda menos sensível. Nimodipino é medida de prevenção de vasoespasmo APÓS o diagnóstico confirmado de HSA, não substitui a investigação diagnóstica.
Homem de 48 anos, hipertenso, é levado ao pronto-socorro após início súbito, durante esforço físico, da pior cefaleia de sua vida, holocraniana, que atingiu intensidade máxima em menos de um minuto, acompanhada de um episódio de vômito. Nega cefaleias prévias. Ao exame, encontra-se lúcido, orientado, Glasgow 15, com rigidez de nuca, sem déficit motor focal, pressão arterial de 170x100 mmHg. Realizada tomografia de crânio sem contraste 8 horas após o início dos sintomas, que foi laudada como normal. Assinale a conduta imediata mais adequada.
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário. A sensibilidade da tomografia sem contraste cai progressivamente após as primeiras 6 horas, de modo que exame normal em 8 horas não exclui o diagnóstico: a punção lombar em busca de xantocromia e hemácias que não clareiam é o passo obrigatório. Dar alta com analgésico ignora um quadro potencialmente fatal com risco de ressangramento. Tratar como migrânea é inadequado, pois não há história prévia e o padrão é de instalação hiperaguda, um sinal de alarme. Aciclovir empírico não se justifica, pois não há febre, alteração de consciência nem déficit focal sugestivos de encefalite.
Homem de 72 anos, hipertenso sem adesão ao tratamento, é admitido 40 minutos após início súbito de hemiplegia esquerda e cefaleia intensa. Ao exame apresenta Glasgow 6 e pressão arterial de 205 x 118 mmHg. A tomografia de crânio sem contraste mostra hematoma espontâneo em putâmen direito, medindo 5,0 x 4,0 cm no corte de maior área e presente em 6 cortes de 5 mm de espessura, com inundação ventricular. Considerando o escore ICH, qual é a pontuação deste paciente?
O volume vem do método ABC/2, e o C é o eixo craniocaudal: 6 cortes de 5 mm equivalem a 3,0 cm. O volume é 5,0 x 4,0 x 3,0 / 2, exatamente 30 mL, que atinge o corte de 30 mL ou mais e soma 1 ponto. Glasgow 6 cai na faixa de 5 a 12 e soma 1 ponto. A inundação ventricular soma 1 ponto. A origem é supratentorial (putâmen) e não pontua, e a idade de 72 anos está abaixo do corte de 80 anos, também sem ponto. O total é 3, faixa cuja mortalidade observada em 30 dias na coorte de derivação foi de 72%. Somar ponto de idade a este paciente, ou de origem infratentorial, é o erro que leva às pontuações mais altas; ignorar o ponto de volume, por medir o terceiro eixo no corte axial em vez de contar os cortes, é o que leva às mais baixas.
Homem de 61 anos, hipertenso, com quadro súbito de cefaleia occipital, vômitos e ataxia. Evolui em 3 horas com sonolência progressiva. A tomografia de crânio sem contraste evidencia hematoma espontâneo em hemisfério cerebelar direito, com apagamento do quarto ventrículo e dilatação ventricular supratentorial. Segundo a Linha de Cuidados em AVC do Ministério da Saúde, qual é a conduta indicada?
Hemorragia cerebelar com piora do quadro neurológico, compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia por obstrução ventricular é a única situação em que o texto do Ministério manda operar o mais breve possível, e aqui as três condições estão presentes. O gatilho no compartimento infratentorial não é volume: a fossa posterior é pequena e um hematoma modesto comprime o tronco e obstrui a drenagem liquórica. O limiar de 30 mL a menos de 1 cm do córtex pertence ao hematoma lobar supratentorial e não se transporta para cá. Aguardar reavaliação seriada perde a janela. O nimodipino previne isquemia tardia por vasoespasmo na hemorragia subaracnóidea, não trata compressão de tronco. A punção lombar é contraindicada diante de efeito de massa em fossa posterior com hidrocefalia, e o diagnóstico já está feito pela tomografia. O corticoide não tem benefício comprovado no edema da hemorragia intracerebral.
Paciente com hemorragia subaracnóidea espontânea tem angiotomografia que identifica aneurisma sacular roto de artéria cerebral média. Está estável, Glasgow 15, no segundo dia de internação. Qual medida é a que efetivamente reduz o risco de ressangramento?
O que previne ressangramento é excluir o aneurisma da circulação, por clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular, o mais precocemente possível. O texto do Ministério é explícito ao registrar que aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados têm risco aumentado de ressangramento e que a obliteração completa é o ideal, e ao anotar que o tratamento precoce ainda permite implementar as medidas contra vasoespasmo. O nimodipino oral atua em outro relógio: previne a isquemia cerebral tardia por vasoespasmo, que corre dias depois, e não tem efeito sobre ressangramento nem é prescrito como anti-hipertensivo. Repouso absoluto e controle pressórico são medidas de suporte listadas ao lado da intervenção, não em lugar dela. Expansão volêmica pertence ao manejo do vasoespasmo, e a profilaxia anticonvulsivante trata de crises, não de novo sangramento.
Mulher de 58 anos, hipertensa de longa data em uso irregular de medicação, é admitida com hemorragia subaracnóidea espontânea confirmada. Ao exame encontra-se sonolenta e confusa, com discreto déficit focal, sem estupor e sem rigidez de descerebração. Considerando a graduação clínica de Hunt e Hess apresentada no Manual de rotinas para atenção ao AVC do Ministério da Saúde de 2013, qual grau corresponde ao exame neurológico descrito?
Sonolência, confusão e déficit focal leve correspondem ao grau III no quadro clínico de Hunt e Hess apresentado pelo manual federal. Grau IV envolve torpor e hemiparesia moderada a grave; grau V, coma e postura de descerebração. Esses achados não foram descritos. A história de hipertensão com tratamento irregular não pode ser tratada, sem caracterização adicional, como prova de doença sistêmica grave que altere automaticamente a graduação. A questão solicita a classificação pelo exame neurológico, e comorbidades e outros fatores prognósticos devem ser avaliados separadamente, conforme o sistema utilizado.
No escore ICH, usado para estratificar a hemorragia intraparenquimatosa espontânea, quatro dos cinco itens são binários e valem no máximo 1 ponto cada. Qual item pode, isoladamente, somar 2 pontos?
A escala de coma de Glasgow é o único item com três níveis no escore ICH: 13 a 15 vale 0, 5 a 12 vale 1 e 3 a 4 vale 2. Os outros quatro itens são dicotômicos e valem 1 ponto cada quando presentes. Uma forma de provar a assimetria sem decorar a tabela é contar os perfis possíveis de paciente: com um item de três níveis e quatro binários existem 3 x 2 elevado a 4, ou 48 combinações; se todos os cinco fossem binários seriam apenas 32. O total máximo de 6 pontos, sozinho, não distingue qual item carrega o peso duplo, porque qualquer distribuição de um 2 e quatro 1 entre cinco itens também soma 6 — o que discrimina é justamente o extremo de uma variável só.
Durante a discussão de um caso de hemorragia subaracnóidea aneurismática, o preceptor pede que o interno diga o que a escala de Fisher modificada gradua e qual desfecho ela se propõe a prever. Qual é a resposta correta?
A escala de Fisher modificada é uma escala tomográfica: gradua a quantidade e a distribuição do sangue na tomografia de admissão, combinando a presença de sangue cisternal espesso com a presença de hemorragia intraventricular, e o desfecho que ela prevê é o vasoespasmo sintomático, também chamado isquemia cerebral tardia ou déficit neurológico isquêmico tardio. Graduar o nível de consciência e prever mortalidade é o que fazem Hunt e Hess e a escala da Federação Mundial de Sociedades de Neurocirurgia; confundir as duas famílias é o erro conceitual central do tema. Na coorte que derivou a escala modificada, com 1.355 pacientes e 451 casos de vasoespasmo sintomático, a razão de chance foi de 1,6 nos graus 2 e 3 e de 2,2 no grau 4, de modo que a escala separa bem o grau mais alto, mas não distingue o grau 2 do grau 3.
Um hospital pleiteia habilitação como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com AVC Tipo I, conforme a Portaria GM/MS nº 665/2012, com a redação dada pela Portaria GM/MS nº 800/2015. Quanto aos prazos de disponibilidade das equipes exigidos pela norma, qual afirmação está correta?
O artigo 5º da norma, que define o piso do Centro Tipo I, traz os dois prazos em incisos distintos. A cobertura de atendimento neurológico deve estar disponível em até 30 minutos da admissão do paciente, admitidos plantão presencial, sobreaviso à distância ou suporte por telemedicina. A equipe neurocirúrgica deve estar disponível 24 horas por dia, seja própria, presencial ou disponível em até duas horas, seja referenciada, disponível em até duas horas. A norma, portanto, garante quatro vezes mais tempo para a neurocirurgia do que para a neurologia — coerente com o AVC isquêmico, em que o relógio é o da trombólise, e desconfortável para a hemorragia cerebelar em deterioração, cujo texto clínico manda operar o mais breve possível. O mesmo artigo também exige tomografia nas 24 horas, unidade de terapia intensiva e tratamento hemoterápico para complicações hemorrágicas.
Mulher de 66 anos com hemorragia intraparenquimatosa lobar. Na tomografia, o hematoma mede 6,0 cm no maior diâmetro e 5,0 cm no diâmetro perpendicular, no corte de maior área, e é visível em 4 cortes de 5 mm de espessura. Aplicando o método ABC/2, qual é o volume estimado do hematoma?
No método ABC/2, A é o maior diâmetro no corte de maior área, B é o diâmetro perpendicular a A no mesmo corte, e C é a extensão craniocaudal, obtida multiplicando o número de cortes em que o sangue aparece pela espessura de cada corte. Aqui C corresponde a 4 x 5 mm, ou seja, 2,0 cm. O cálculo é 6,0 x 5,0 x 2,0 / 2, resultando em 30 mL. O erro mais comum é tomar o número de cortes como se fosse a medida em centímetros, ou esquecer a divisão por dois, que é justamente o que aproxima o hematoma de um elipsoide. Vale registrar que a fórmula entrega cerca de 95,5% do volume do elipsoide de mesmos eixos, subestimando-o em torno de 4,5%, o que só passa a importar quando o resultado cai em cima de um limiar de decisão.
Mulher de 54 anos com hemorragia subaracnóidea espontânea, admitida há 12 horas com cefaleia intensa e rigidez de nuca, evolui com rebaixamento progressivo do nível de consciência. A tomografia de controle mostra sangue nas cisternas e inundação ventricular, com dilatação dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, sem hematoma intraparenquimatoso e sem sangramento novo. Segundo a Linha de Cuidados em AVC do Ministério da Saúde, qual é a conduta?
Rebaixamento com ventrículos dilatados e sangue intraventricular, sem hematoma a drenar, é hidrocefalia aguda, e a Linha manda proceder ventriculostomia com monitorização da pressão intracraniana intraventricular. Craniotomia descompressiva pressupõe massa a retirar, que não existe nesta imagem. O nimodipino previne isquemia tardia por vasoespasmo e não desobstrui a circulação liquórica; dobrar a dose e expandir volume não tratam o que causa a piora. Observar e repetir a imagem em 24 horas gasta o tempo de um quadro que evolui em horas, e corticoide não tem papel no edema desta doença.
Homem de 49 anos teve hemorragia subaracnóidea por aneurisma de artéria comunicante anterior, tratado por embolização nas primeiras 24 horas, com obliteração completa. Está lúcido, sem déficit, no segundo dia de internação, com pressão arterial 132x80 mmHg. Segundo a Linha de Cuidados em AVC do Ministério da Saúde, qual medida reduz o risco de isquemia tardia por vasoespasmo?
O relógio do vasoespasmo é prevenido pelo nimodipino oral, 60 mg de 4 em 4 horas, iniciado na admissão e mantido, somado a evitar hipovolemia — é medida neuroprotetora contra isquemia tardia, não anti-hipertensiva e não preventiva de ressangramento, que se evita excluindo o aneurisma da circulação, já feito. Anticoagulação plena não tem papel aqui e agrava o risco hemorrágico. Repouso e analgesia são suporte, e o próprio documento os registra como tais. Derrubar a pressão média para abaixo de 60 mmHg reduz a perfusão justamente quando o território está sob risco isquêmico, e nem anticonvulsivante profilático nem corticoide previnem vasoespasmo.
Homem de 27 anos, sem hipertensão, sem uso de drogas e sem anticoagulante, é admitido com cefaleia súbita e hemiparesia direita. A tomografia mostra hematoma lobar parieto-occipital esquerdo de 22 mililitros, sem inundação ventricular. Está estável, com escala de coma 14, pressão arterial 138x84 mmHg e sem piora nas primeiras horas. Segundo a Linha de Cuidados em AVC do Ministério da Saúde, qual é a conduta de investigação?
Sangramento em paciente jovem, normotenso e clinicamente estável, sem causa aparente, é indicação de estudo vascular: a Linha recomenda considerar angiografia cerebral e, quando ela vem normal e persiste a suspeita de cavernoma ou malformação arteriovenosa, ressonância tardia. A topografia entrega a causa nos outros perfis — sangramento profundo em putâmen, tálamo, ponte ou cerebelo aponta vasculopatia hipertensiva, e o lobar em idoso levanta angiopatia amiloide —, mas nenhum dos dois se aplica a este paciente. O limiar cirúrgico do hematoma lobar supratentorial é volume acima de trinta mililitros a menos de um centímetro do córtex, e 22 mililitros em paciente sem deterioração ficam abaixo dele. Deixar de investigar mantém oculta uma lesão que pode voltar a sangrar.
Homem de 66 anos, hipertenso mal controlado, apresenta cefaleia subita, vomitos e hemiplegia esquerda, evoluindo com rebaixamento de consciencia. PA 224x128 mmHg. A tomografia mostra hematoma em nucleos da base a direita com 38 mL. Qual a conduta inicial em relacao a pressao arterial?
A hipertensão extrema exige controle com medicamento intravenoso titulável, monitorização frequente e prevenção de oscilações ou quedas abruptas. Neste caso, o rebaixamento da consciência, o volume do hematoma e a pressão sistólica acima de 220 mmHg impedem aplicar automaticamente o alvo de 140 mmHg estudado sobretudo em apresentações leves a moderadas. A equipe deve individualizar o alvo considerando gravidade, perfusão cerebral e possível hipertensão intracraniana, em ambiente especializado. Nifedipino sublingual não oferece controle previsível. Não tratar a pressão ou elevá-la empiricamente também é inadequado.
Qual medida deve ser tomada em relacao a profilaxia de tromboembolismo venoso em paciente com hemorragia intracerebral aguda e imobilizado?
Pacientes com hemorragia intracerebral tem risco elevado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar pela imobilidade e pelo deficit motor, e a conduta e iniciar profilaxia mecanica desde a admissao, com introducao de heparina profilatica apos alguns dias, quando ha estabilidade do hematoma documentada. Anticoagulacao plena imediata favorece expansao do sangramento. Nao fazer nenhuma profilaxia expoe a complicacao tromboembolica frequente e evitavel. Antiagregante nao previne trombose venosa. Filtro de veia cava e reservado a casos com trombose documentada e contraindicacao persistente a anticoagulacao, nao sendo medida profilatica universal.
Mulher de 79 anos, com declinio cognitivo progressivo, apresenta hemorragia lobar occipital espontanea, sem hipertensao significativa. A ressonancia previa mostrava multiplos microssangramentos corticais. Qual a etiologia mais provavel?
Hemorragia lobar em idoso com declinio cognitivo e microssangramentos corticais e subcorticais na ressonancia aponta angiopatia amiloide cerebral, na qual o deposito de peptideo beta-amiloide na parede de arteriolas corticais e leptomeningeas causa fragilidade vascular e sangramentos recorrentes. A hemorragia hipertensiva ocorre em topografia profunda, e a distribuicao lobar com poupanca dos nucleos da base e o dado que separa as duas. Malformacao arteriovenosa acomete pacientes mais jovens e e identificada por angiografia. Trombose venosa cursa com cefaleia progressiva, crises convulsivas e infarto que nao respeita territorio arterial. Metastase com sangramento mostra lesao subjacente com realce ao contraste.
Qual e o significado prognostico do volume do hematoma e do nivel de consciencia na hemorragia intracerebral?
Volume do hematoma, escore de coma de Glasgow, idade, localizacao infratentorial e presenca de extensao intraventricular sao as variaveis que compoem os escores prognosticos da hemorragia intracerebral e orientam a comunicacao com a familia, com a ressalva importante de que decisoes precoces de limitacao de suporte podem se tornar profecias autorrealizaveis e devem ser evitadas nas primeiras 24 a 48 horas. Negar a relacao entre volume e desfecho contraria toda a literatura. A idade e apenas um dos fatores. Hemorragias infratentoriais tem pior prognostico pelo risco de compressao de tronco. A extensao intraventricular piora o desfecho por hidrocefalia e irritacao ependimaria.
Qual achado tomografico e caracteristico da hemorragia subaracnoidea aneurismatica?
Na hemorragia subaracnoidea o sangue ocupa o espaco liquorico, aparecendo hiperdenso nas cisternas basais, fissura de Sylvius e sulcos corticais, distribuicao que orienta inclusive a suspeita de localizacao do aneurisma. Hematoma arredondado em putame indica sangramento hipertensivo intraparenquimatoso. Hipodensidade em territorio arterial e infarto isquemico. A colecao em crescente que cruza suturas descreve hematoma subdural, tipicamente por ruptura de veias ponte em idosos e etilistas. A colecao biconvexa limitada por suturas corresponde ao hematoma extradural, geralmente arterial e associado a fratura temporal, com o classico intervalo lucido, e ambos exigem conduta neurocirurgica propria.
Qual e o tratamento definitivo do aneurisma roto e qual o momento ideal de realiza-lo?
O ressangramento e a complicacao precoce mais letal, com maior risco nas primeiras horas e dias, e por isso o aneurisma deve ser excluido da circulacao o mais cedo possivel, por clipagem cirurgica ou embolizacao endovascular, escolhidas conforme localizacao, morfologia, idade e condicoes clinicas. Adiar por 30 dias mantem o paciente exposto ao maior risco. Anticoagulacao e contraindicada e aumenta o sangramento. Radioterapia estereotaxica e usada em malformacoes arteriovenosas selecionadas, nao em aneurisma roto. Nimodipino previne isquemia tardia por vasoespasmo, mas nao protege contra ressangramento, e confundir esses dois objetivos e erro conceitual relevante.
Homem de 52 anos apresenta cefaleia de inicio subito, descrita como a pior da vida, com rigidez de nuca e fotofobia, sem deficit focal. A tomografia de cranio e normal. Qual a conduta?
A sensibilidade da tomografia para hemorragia subaracnoidea e muito alta nas primeiras horas, mas cai com o tempo, e diante de cefaleia em trovao com exame de imagem normal a investigacao prossegue com puncao lombar procurando xantocromia e contagem de hemacias que nao clareia entre os tubos, ou com angiotomografia conforme o protocolo do servico. Liberar o paciente e o erro classico que resulta em ressangramento fatal. Tratar como enxaqueca ignora que cefaleia em trovao e sinal de alarme. Eletroencefalograma nao responde a pergunta. Antibiotico empirico pode ser iniciado se houver suspeita de meningite, mas dar alta apos melhora sintomatica sem esclarecer a causa e inaceitavel.
Qual escala e utilizada para graduar a gravidade clinica da hemorragia subaracnoidea aneurismatica?
A escala de Hunt e Hess gradua a gravidade clinica da hemorragia subaracnoidea, da cefaleia leve sem deficit ate o coma profundo com descerebracao, correlacionando-se ao prognostico e a conduta, sendo a escala de Fisher usada para graduar a quantidade de sangue na tomografia e estimar o risco de vasoespasmo. A escala de Rankin modificada mede desfecho funcional apos evento cerebrovascular, aplicada no seguimento e nao na avaliacao inicial. A escala de Ashworth avalia espasticidade. A escala de Borg mede percepcao de esforco. O indice de Barthel avalia independencia em atividades basicas de vida diaria, util na reabilitacao mas nao na graduacao aguda.
Qual e o principal fator de risco modificavel para hemorragia intracerebral espontanea?
A hipertensao arterial cronica e o principal fator de risco modificavel para hemorragia intracerebral, e seu controle rigoroso e a intervencao com maior impacto na prevencao primaria e secundaria, ao lado da cessacao do tabagismo e da reducao do consumo excessivo de alcool, alem do uso criterioso de antitromboticos. Sedentarismo e obesidade contribuem indiretamente por elevar a pressao, mas nao sao os determinantes principais. A hipercolesterolemia relaciona-se sobretudo a doenca isquemica, havendo inclusive discussao sobre niveis muito baixos de colesterol e risco hemorragico. Cafeina nao e fator de risco estabelecido. O uso de cocaina e outras drogas simpaticomimeticas tambem deve ser investigado, sobretudo em jovens.
Qual e a causa mais frequente de hemorragia intracerebral espontanea em nucleos da base, talamo, ponte e cerebelo?
A hipertensao cronica provoca lipo-hialinose e microaneurismas nas arterias perfurantes, e por isso os hematomas hipertensivos tem localizacao profunda tipica em putame, talamo, ponte e cerebelo. A angiopatia amiloide e o principal diferencial e produz hemorragias lobares, corticossubcorticais, em idosos, muitas vezes recorrentes e associadas a declinio cognitivo, sendo esse contraste topografico o ponto central da questao. Malformacoes arteriovenosas causam hemorragia em jovens e exigem investigacao angiografica. Coagulopatias hereditarias sao causas raras. Transformacao hemorragica ocorre em area previamente isquemica, com padrao e historia distintos.
Em qual situacao a abordagem neurocirurgica traz beneficio mais claro na hemorragia intracerebral espontanea?
O hematoma cerebelar e a indicacao cirurgica mais consensual, porque a fossa posterior tem pouco espaco e a compressao do tronco encefalico ou a hidrocefalia obstrutiva podem levar a morte rapidamente, com bom prognostico apos descompressao oportuna. Hematomas profundos em talamo e nucleos da base costumam nao se beneficiar da evacuacao aberta, que atravessa tecido funcionante. Hemorragia pontina com coma profundo tem prognostico reservado e nao ha beneficio cirurgico demonstrado. Hematoma pequeno e assintomatico e conduzido clinicamente. Indicar cirurgia para todos ignora que a evidencia e seletiva, e o manejo clinico intensivo permanece a base do tratamento na maioria dos casos.
Homem de 34 anos, previamente hígido, apresenta hemorragia intraparenquimatosa lobar sem hipertensao. Qual investigacao adicional e indicada?
Hemorragia intracerebral em paciente jovem sem hipertensao obriga a busca de causa estrutural, com angiotomografia ou angiografia digital procurando malformacao arteriovenosa, aneurisma, fistula arteriovenosa dural e cavernoma, alem de rastreio de uso de drogas simpaticomimeticas, coagulopatias e trombose venosa cerebral, e reavaliacao por imagem apos a reabsorcao do hematoma para excluir tumor subjacente. Controle pressorico isolado nao investiga a causa. Dislipidemia nao explica sangramento. Eletroencefalograma avalia crises, nao a etiologia. Considerar idiopatica sem investigar e o erro que perde uma lesao tratavel com risco elevado de novo sangramento.
Qual conduta e recomendada quanto ao uso de anticoagulacao futura em paciente que sobreviveu a hemorragia intracerebral e tem fibrilacao atrial?
A decisao e individualizada e complexa: hemorragias lobares por angiopatia amiloide tem alto risco de recorrencia e desfavorecem a reintroducao, enquanto hemorragias profundas hipertensivas com pressao bem controlada podem permitir retomada apos semanas em pacientes com alto risco embolico, e a oclusao do apendice atrial esquerdo e alternativa em casos selecionados. Proibir para sempre em todos ignora o risco cardioembolico substancial. Reiniciar em 24 horas expoe a expansao e recidiva. Dupla antiagregacao nao e isenta de risco hemorragico e protege menos contra cardioembolia. Ignorar o risco embolico deixa o paciente exposto a acidente vascular cerebral isquemico incapacitante.
Qual medicamento e indicado para reduzir o risco de deficit neurologico isquemico tardio apos hemorragia subaracnoidea aneurismatica?
O nimodipino oral reduz o deficit neurologico isquemico tardio associado ao vasoespasmo e melhora desfechos funcionais, devendo ser iniciado precocemente e mantido por cerca de 21 dias, com atencao a hipotensao. O acido tranexamico pode ser usado por periodo muito curto antes do tratamento do aneurisma em situacoes selecionadas, mas seu uso prolongado aumenta eventos isquemicos. Anticoagulacao plena e contraindicada na fase aguda. Manitol e usado pontualmente na hipertensao intracraniana, nao de forma continua profilatica. Anticonvulsivante profilatico prolongado nao e recomendado. O tratamento definitivo do aneurisma, por clipagem ou embolizacao, deve ser precoce para evitar ressangramento.
Paciente em uso de varfarina apresenta hemorragia intracerebral com INR de 3,8. Qual a conduta imediata?
Hemorragia intracraniana em uso de varfarina exige reversao imediata, e o complexo protrombinico corrige o INR em minutos, associado a vitamina K endovenosa para manter o efeito, ja que o complexo tem meia-vida curta; o plasma fresco e alternativa inferior por exigir grande volume e demorar mais. Vitamina K oral isolada leva horas e e insuficiente numa emergencia com expansao ativa. Plaquetas nao corrigem deficit de fatores dependentes de vitamina K e nao mostraram beneficio em hemorragia associada a antiagregante. Protamina reverte heparina, e nao antagonista da vitamina K. Aguardar 24 horas permite crescimento do hematoma e deterioracao neurologica.
Paciente com hemorragia intracerebral apresenta escore de coma de Glasgow de 7 e vomitos. Qual conduta inicial e prioritaria?
Escore de coma de Glasgow igual ou inferior a 8 com vomitos indica incapacidade de proteger a via aerea, e a prioridade e a intubacao com tecnica que evite picos pressoricos, seguida de medidas de neuroprotecao como elevacao da cabeceira, normocapnia, controle de temperatura, glicemia e sedoanalgesia adequadas. Puncao lombar e contraindicada diante de lesao expansiva pelo risco de herniacao. Corticoide nao reduz edema em hemorragia intracerebral e aumenta complicacoes. Anticoagulacao plena e contraindicada, e a profilaxia mecanica de trombose e preferida no inicio. Aguardar melhora espontanea em paciente com rebaixamento e vomitos expoe a broncoaspiracao e hipoxemia.
Qual complicacao explica a piora neurologica entre o quarto e o decimo quarto dia apos hemorragia subaracnoidea?
O vasoespasmo tipicamente comeca por volta do terceiro ao quarto dia, tem pico entre o setimo e o decimo e pode durar ate cerca de duas semanas, produzindo isquemia tardia e piora neurologica, sendo monitorado por Doppler transcraniano e clinica, com manejo baseado em nimodipino, manutencao da euvolemia e terapia endovascular em casos refratarios. Ressangramento e mais frequente nas primeiras horas a dias, especialmente antes do tratamento do aneurisma. Hidrocefalia pode ocorrer precocemente por obstrucao da circulacao liquorica ou tardiamente por hidrocefalia comunicante. Hiponatremia e comum e contribui, mas nao explica sozinha o padrao temporal. Crise convulsiva isolada nao produz deterioracao progressiva nesse intervalo.
Mulher de 45 anos, no sétimo dia de internação por hemorragia subaracnóidea aneurismática já tratada por embolização, apresenta piora do nível de consciência e hemiparesia direita nova. Tomografia de crânio sem hidrocefalia e sem novo sangramento. Sódio 138 mEq/L, glicemia 104 mg/dL, sem febre. Qual a principal hipótese?
O intervalo entre o quarto e o décimo quarto dia, com pico entre o sétimo e o décimo, é a janela clássica da isquemia cerebral tardia por vasoespasmo, e déficit focal novo nesse período com imagem sem sangue nem dilatação ventricular é vasoespasmo até prova em contrário. O ressangramento é o distrator natural, mas seu pico é nas primeiras 24 horas e o aneurisma já foi excluído da circulação; além disso apareceria sangue na tomografia. A hidrocefalia foi afastada pela imagem e a encefalopatia pelo sódio normal. A confirmação se faz com Doppler transcraniano ou angiotomografia, e o tratamento passa por otimização hemodinâmica e, se refratário, angioplastia.
Paciente com hemorragia subaracnóidea confirmada na tomografia. Qual exame define a fonte do sangramento e orienta a modalidade terapêutica?
A angiografia digital continua sendo o padrão para identificar o aneurisma, definir colo, tamanho e relação com ramos, e é ela que decide entre clipagem e tratamento endovascular; a angiotomografia é uma alternativa rápida e frequentemente suficiente, mas quando negativa em hemorragia difusa a angiografia é obrigatória. O Doppler transcraniano é ferramenta de seguimento do vasoespasmo, não de diagnóstico etiológico — engana quem associa o exame ao acompanhamento e esquece que ele não vê aneurisma. A punção lombar serve para confirmar o sangramento quando a imagem é normal, e não para localizar sua origem.
Homem de 39 anos relata cefaleia de início súbito e intensidade máxima em segundos, ocorrida há 4 dias, hoje já em remissão parcial. Ao exame não há rigidez de nuca nem déficit. A tomografia de crânio sem contraste é normal. Qual a conduta mais adequada?
A sensibilidade da tomografia para sangue subaracnóideo cai progressivamente após as primeiras 6 horas e, no quarto dia, uma imagem normal não exclui nada. O que resolve é a punção lombar: a xantocromia aparece a partir de 6 a 12 horas do sangramento e persiste por até duas semanas, e a contagem de hemácias que não decai entre o primeiro e o último tubo separa hemorragia verdadeira de acidente de punção. Dar alta com analgésico é o erro clássico e mais perigoso, porque o paciente que teve cefaleia sentinela pode ressangrar de forma fatal nas semanas seguintes. Repetir a tomografia não recupera sensibilidade perdida pelo tempo.
Paciente com hemorragia subaracnóidea aneurismática, Hunt-Hess III, admitida há 6 horas. A equipe discute o momento da exclusão do aneurisma. Qual afirmação orienta corretamente a conduta?
O aneurisma roto deve ser tratado o mais precocemente possível, preferencialmente em até 24 horas do início da hemorragia, para reduzir ressangramento. Clipagem e tratamento endovascular são escolhidos conforme anatomia, condição clínica e experiência da equipe. Não se aguarda a passagem da janela de vasoespasmo nem um segundo sangramento. O pequeno tamanho de um aneurisma que já rompeu não é motivo para tratamento exclusivamente conservador.
Paciente de 52 anos com hemorragia subaracnóidea aneurismática confirmada, Hunt-Hess II, foi internada em unidade neurointensiva. Além do controle pressórico e da analgesia, qual medicamento deve ser prescrito de rotina para reduzir o desfecho neurológico desfavorável?
O nimodipino é a única droga com benefício consistente na hemorragia subaracnóidea aneurismática: reduz desfecho neurológico ruim ligado à isquemia cerebral tardia, e o efeito é neuroprotetor, não uma simples reversão de vasoespasmo angiográfico. O antifibrinolítico engana porque de fato diminui ressangramento, mas ao custo de mais eventos isquêmicos, e seu uso hoje é curto e restrito à espera da exclusão do aneurisma. O anticonvulsivante profilático prolongado piora cognição e não é rotina. Corticoide não tem papel, e a estatina não se sustentou nos ensaios.
Homem de 61 anos com hemorragia subaracnóidea, no segundo dia de internação, evolui com sonolência progressiva e incontinência urinária. A tomografia mostra dilatação do sistema ventricular incluindo o quarto ventrículo, sem novo sangramento. Qual a conduta imediata?
Dilatação de todo o sistema ventricular, inclusive do quarto, com rebaixamento agudo indica hidrocefalia por bloqueio da reabsorção liquórica pelo sangue, complicação frequente nos primeiros dias, e a drenagem ventricular externa resolve e ainda permite monitorar a pressão intracraniana. A punção lombar de alívio é o distrator perigoso: mesmo em hidrocefalia comunicante, retirar liquor pelo compartimento raquidiano em paciente com aneurisma ainda não excluído cria gradiente transmural e pode precipitar ressangramento. Manitol e hiperventilação são medidas de ponte para hipertensão intracraniana, não tratam a causa obstrutiva do fluxo liquórico.
Paciente com doenca renal policistica apresenta cefaleia subita de forte intensidade, descrita como a pior da vida, com rigidez de nuca. Qual a hipotese e a conduta imediata?
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca em portador dessa doenca e hemorragia subaracnoide ate prova em contrario, pela prevalencia aumentada de aneurismas intracranianos - a tomografia sem contraste vem primeiro e, se negativa com alta suspeita clinica, prossegue-se com puncao lombar ou angiotomografia. Tratar como enxaqueca ou cefaleia tensional engana porque o paciente pode ter historia previa de cefaleia, mas o carater subito e a intensidade maxima desde o inicio sao os sinais que mudam tudo.
Entre os pacientes com hemorragia subaracnóidea, qual variável tem melhor desempenho para prever o risco de vasoespasmo sintomático?
O volume e a distribuição do sangue subaracnóideo na tomografia inicial — a base da escala de Fisher e de sua versão modificada — é o preditor consagrado de vasoespasmo: quanto mais espesso o coágulo cisternal e quanto maior o componente intraventricular, maior o risco. O nível de consciência à admissão é o que graduam Hunt-Hess e a escala da federação mundial, e prevê prognóstico funcional global, não especificamente vasoespasmo — é o distrator mais tentador porque as escalas são estudadas juntas. Tamanho do aneurisma prevê risco de ruptura de aneurismas íntegros, e pressão de admissão não é preditor validado.
Mulher de 48 anos, hipertensa e tabagista, chega ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana de instalação explosiva durante esforço evacuatório há 2 horas, descrita como a pior da vida, seguida de vômitos. Exame: consciente, Glasgow 15, rigidez de nuca, sem déficit focal. PA 190x110 mmHg. Qual o exame que deve ser solicitado imediatamente?
Cefaleia em trovoada com sinais meníngeos é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário, e a tomografia sem contraste é o primeiro passo obrigatório: nas primeiras 6 horas sua sensibilidade beira 99% e ela é rápida, disponível e decide o próximo movimento. A punção lombar é o distrator que mais engana, porque é de fato o exame que fecha o caso quando a tomografia é normal — mas puncionar antes de excluir sangue e efeito de massa é sequência invertida e pode ser catastrófico. A angiografia identifica o aneurisma, não a hemorragia, e vem depois. A ressonância é excelente para isquemia e para sangramento subagudo, mas não é o exame de porta na emergência.
Paciente com prótese mecânica em uso de varfarina apresenta hemorragia intracraniana. Qual a conduta imediata para reversão?
Sangramento com risco de vida em uso de varfarina exige reversão imediata com complexo protrombínico, que age em minutos, associado a vitamina K endovenosa para sustentar a correção — a vitamina K sozinha leva horas e não serve para a emergência. O plasma fresco é alternativa quando não há complexo protrombínico, mas exige grande volume e demora mais. Idarucizumabe reverte a dabigatrana e a protamina reverte a heparina, sendo distratores de reversores específicos de outras drogas. Depois de estabilizado, o reinício da anticoagulação em portador de prótese é decisão delicada e individualizada.
Paciente com cefaleia súbita há 3 dias tem tomografia de crânio sem contraste normal. Persiste a suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea. Qual o próximo passo?
A sensibilidade da tomografia cai progressivamente após as primeiras horas, e com 3 dias de evolução um exame normal não exclui o diagnóstico; a punção lombar com xantocromia, que aparece a partir de cerca de 12 horas e persiste por dias, é o passo obrigatório. Dar alta engana quem memorizou a sensibilidade altíssima da tomografia sem gravar que ela vale apenas para as primeiras horas. Repetir a mesma tomografia dias depois não recupera sensibilidade. Nimodipina não é teste diagnóstico e serve à prevenção de isquemia tardia depois de confirmado o sangramento. Eletroencefalograma não responde à pergunta.
Qual medida faz parte do cuidado de rotina do paciente com hemorragia subaracnóidea aneurismática?
Euvolemia com solução isotônica é pilar do manejo, porque a hipovolemia aumenta o risco de isquemia tardia e a sobrecarga traz complicações pulmonares e cardíacas. Restringir líquidos engana quem generaliza a conduta da hiponatremia por secreção inapropriada, mas nesse contexto a restrição está associada a pior desfecho neurológico. Não há alvo de hematócrito elevado com transfusão liberal, estratégia abandonada. Soluções hipotônicas são contraindicadas porque baixam o sódio e agravam o edema cerebral. Jejum prolongado sem indicação piora o estado nutricional e não previne aspiração, que se maneja com avaliação de deglutição e via alternativa quando necessário.
Sobre o controle pressórico na hemorragia subaracnóidea aneurismática, qual conduta é correta antes do tratamento do aneurisma?
Antes de excluir o aneurisma, o objetivo é evitar picos que favoreçam o ressangramento sem comprometer a perfusão cerebral, o que se obtém com analgesia, controle da agitação e alvo de sistólica abaixo de cerca de 160 mmHg. Buscar hipotensão franca engana quem raciocina apenas sobre a parede do aneurisma e esquece que o cérebro com sangue nas cisternas tem autorregulação comprometida e sofre com queda de perfusão. Não intervir ignora um fator de risco modificável de ressangramento. Induzir hipertensão só é aceitável depois do aneurisma tratado. Nifedipino sublingual produz queda abrupta e imprevisível e está proscrito.
Paciente admitido com hemorragia subaracnóidea apresenta cefaleia intensa, rigidez de nuca e sonolência, sem déficit motor. Como se classifica na escala de Hunt-Hess e o que isso implica?
A escala de Hunt-Hess gradua do paciente assintomático ou com cefaleia leve até o comatoso em descerebração; sonolência ou confusão sem déficit focal significativo corresponde ao grau intermediário, que já sinaliza mortalidade e morbidade maiores. Classificar como grau inicial engana quem valoriza apenas a motricidade e ignora o nível de consciência, que é o eixo principal da escala. O grau máximo exige coma profundo com postura anômala, muito além da sonolência. A alteração de consciência é justamente critério da escala, e não algo desconsiderado. A escala se aplica a todos os graus, inclusive ao paciente lúcido.
Paciente no quinto dia de hemorragia subaracnóidea apresenta velocidades médias na artéria cerebral média de 210 cm/s ao Doppler transcraniano, com índice de Lindegaard elevado. Está assintomático. Qual a interpretação?
Velocidades acima de 200 cm/s com índice de Lindegaard alto indicam vasoespasmo grave, e o índice é justamente o que separa vasoespasmo de hiperemia ao comparar a velocidade intracraniana com a da carótida extracraniana. Chamar de normal engana quem só valoriza o exame diante de déficit, mas a monitorização serve exatamente para antecipar. Indicar angioplastia em todo assintomático não é conduta padrão, já que a terapia endovascular se reserva ao vasoespasmo sintomático refratário. Atribuir a hiperemia contraria o índice elevado. Doença ateromatosa crônica não surge no quinto dia e não explica a evolução das velocidades.
Mulher de 74 anos em uso de varfarina por fibrilação atrial apresenta hematoma intraparenquimatoso frontal e INR de 3,4. Qual a conduta imediata sobre a coagulação?
Hemorragia intracraniana em uso de antagonista da vitamina K exige reversão imediata: o complexo protrombínico normaliza o INR em minutos e com pouco volume, e a vitamina K endovenosa sustenta o efeito, já que o complexo tem meia-vida curta. Vitamina K isolada engana quem confia no mecanismo correto mas ignora o relógio, pois leva horas para agir enquanto o hematoma expande. Plasma fresco corrige devagar, exige grande volume e risco de sobrecarga. Protamina reverte heparina, não varfarina. Não reverter é inaceitável diante de sangramento em sítio crítico, e a anticoagulação pode ser rediscutida depois.
Em hemorragia intracerebral atribuída à hipertensão arterial crônica, qual a topografia mais característica?
A hipertensão crônica lesa as artérias perfurantes profundas, e por isso o sangramento hipertensivo típico ocorre em putame, tálamo, ponte e cerebelo — territórios das lenticuloestriadas e ramos perfurantes. A hemorragia lobar em idoso engana porque também é frequente, mas aponta angiopatia amiloide, com implicação prognóstica e de recorrência bem diferentes. Sangue restrito à cisterna basal descreve hemorragia subaracnóidea aneurismática. Acometimento periventricular difuso e simétrico corresponde a doença de pequenos vasos crônica, não a hematoma agudo. Lesão selar remete a apoplexia hipofisária.
Paciente de 52 anos apresenta hemorragia subaracnóidea por aneurisma da artéria comunicante anterior, Hunt-Hess II, com início dos sintomas há 6 horas. Segundo a diretriz AHA/ASA de 2023, qual é a conduta em relação ao aneurisma?
A exclusão precoce do aneurisma roto reduz a exposição ao ressangramento. A meta indicada é tratar o mais cedo possível, preferencialmente nas primeiras 24 horas, sem aguardar sistematicamente 72 horas ou duas semanas. A escolha entre clipagem e embolização depende da anatomia, das condições clínicas e da avaliação por especialistas com experiência nas técnicas. Tamanho pequeno não dispensa tratamento de aneurisma que já rompeu.
Homem de 66 anos com hematoma cerebelar de 4,2 cm, Glasgow em queda de 14 para 10, com compressão do quarto ventrículo e hidrocefalia obstrutiva. Qual a conduta?
Hematoma cerebelar maior que 3 cm com deterioração neurológica ou compressão de tronco e hidrocefalia é uma das poucas indicações cirúrgicas com benefício claro na hemorragia intracerebral: a evacuação salva vida e deve ser imediata. Colocar apenas derivação ventricular engana porque alivia a hidrocefalia mas deixa a massa comprimindo o tronco, e há risco de herniação ascendente. Aguardar piora adicional em paciente que já caiu quatro pontos no Glasgow desperdiça a janela. Craniectomia contralateral não trata a fossa posterior. Fibrinolítico intraventricular não se aplica ao hematoma cerebelar com efeito de massa.
Homem de 60 anos com hemorragia subaracnóidea apresenta crise tônico-clônica generalizada na admissão. Qual a conduta em relação ao tratamento anticonvulsivante?
Quem convulsiona deve ser tratado, e a prática atual é manter o anticonvulsivante por período curto, reavaliando a manutenção conforme a evolução, já que o uso prolongado, especialmente da fenitoína, associou-se a pior desempenho cognitivo. Manter para sempre engana quem trata a crise sintomática aguda como se fosse epilepsia estabelecida. Não tratar ignora que a crise eleva a pressão intracraniana e pode precipitar ressangramento antes do tratamento do aneurisma. Profilaxia universal em quem nunca convulsionou não é recomendada de rotina. Cirurgia de epilepsia não tem qualquer papel na fase aguda.
Mulher de 49 anos, tabagista e hipertensa, apresenta cefaleia de início súbito descrita como a pior da vida, atingindo intensidade máxima em segundos, acompanhada de vômitos e rigidez de nuca. Está consciente e sem déficit focal. Qual a conduta inicial?
Cefaleia explosiva que atinge o pico em segundos é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário, e a tomografia sem contraste feita precocemente tem sensibilidade próxima de 100% nas primeiras 6 horas. Analgesiar e observar engana porque a dor de fato melhora com analgésico, o que mascara a urgência e permite o ressangramento. Punção lombar vem depois da imagem, nunca antes, tanto por segurança quanto porque a tomografia já fecha a maioria dos casos. Ressonância eletiva perde a janela. Triptano trata migrânea e não tem lugar em cefaleia com sinais de alarme.
Mulher de 82 anos, normotensa, apresenta o terceiro episódio de hemorragia intracerebral, todos de localização lobar, com microssangramentos corticais na ressonância. Qual a etiologia mais provável?
Hemorragias lobares recorrentes em idosa normotensa, acompanhadas de microssangramentos de distribuição cortical e subcortical, desenham angiopatia amiloide cerebral, cuja marca é a deposição de beta-amiloide na parede dos vasos leptomeníngeos e corticais. Atribuir à hipertensão engana porque é a causa mais comum na população geral, mas a topografia lobar poupando núcleos profundos e a ausência de hipertensão apontam em outra direção. Malformação arteriovenosa causa sangramento em paciente mais jovem e costuma ser lesão única identificável. Trombose venosa produz infarto venoso com padrão que cruza territórios arteriais. Metástase hemorrágica traz edema desproporcional e realce nodular.
Paciente com vasoespasmo sintomático documentado e aneurisma já clipado, sem melhora com otimização volêmica. Qual conduta é apropriada?
Com o aneurisma já excluído, a estratégia para isquemia tardia sintomática é aumentar a pressão de perfusão com euvolemia e vasopressor, escalando para terapia endovascular com angioplastia ou vasodilatador intra-arterial quando não há resposta. Baixar a pressão engana quem transporta a lógica do hematoma hipertensivo, mas aqui o problema é perfusão insuficiente através de vasos estreitados. Restrição hídrica é contraindicada e aumenta o risco isquêmico. Suspender nimodipina retira o único fármaco com benefício demonstrado, e a hipotensão que ela causa se maneja com volume e vasopressor. A antiga hemodiluição agressiva foi abandonada por piorar o transporte de oxigênio.
Mulher de 46 anos admitida com hemorragia subaracnóidea apresenta eletrocardiograma com inversão profunda de onda T em parede anterior, prolongamento do intervalo QT e elevação discreta de troponina, sem dor torácica. Coronariografia seria mais provavelmente normal. Qual a interpretação?
A hemorragia subaracnóidea provoca descarga adrenérgica maciça que produz alterações de repolarização, prolongamento do intervalo QT, elevação discreta de marcadores e, às vezes, disfunção ventricular transitória com balonamento apical, quadro que regride com o tempo. Interpretar como infarto com indicação de trombólise engana pela semelhança eletrocardiográfica e é potencialmente fatal, porque fibrinolítico em sangramento intracraniano é contraindicação absoluta. Pericardite produz supradesnivelamento côncavo difuso com infradesnivelamento de PR. Intoxicação digitálica exige uso do fármaco e tem padrão distinto. Atribuir a erro técnico ignora a fisiopatologia bem estabelecida.
Em paciente com hemorragia intraparenquimatosa admitido nas primeiras horas, a angiotomografia mostra pontos de extravasamento de contraste dentro do hematoma. Qual o significado desse achado?
O extravasamento puntiforme de contraste dentro do hematoma, conhecido como sinal do ponto, traduz sangramento em curso e identifica quem tem alto risco de crescimento nas horas seguintes, justificando controle pressórico rigoroso e vigilância estreita. Interpretá-lo como malformação arteriovenosa engana porque a lesão vascular aparece como vaso anômalo organizado, com nidus e drenagem precoce, e não como pontos dispersos no interior do coágulo. Não há qualquer relação com reabsorção. O achado não é universal, ocorrendo em uma minoria, e é justamente por isso que discrimina risco. Transformação hemorrágica tem topografia e padrão distintos, seguindo território arterial.
Na hemorragia subaracnóidea, qual fator tomográfico melhor prediz o risco de isquemia cerebral tardia por vasoespasmo?
As escalas tomográficas de risco, como a de Fisher e sua versão modificada, quantificam a espessura do coágulo cisternal e o sangue intraventricular porque é o volume de sangue em contato com os vasos que determina o risco de isquemia tardia. Usar o diâmetro do aneurisma engana porque tamanho de fato prediz risco de ruptura em aneurisma íntegro, mas não prediz vasoespasmo depois de roto. Idade influencia prognóstico global, e não especificamente o vasoespasmo. Pressão de admissão não é o preditor tomográfico pedido. Calcificação da parede não integra nenhuma escala de risco isquêmico tardio.
Sobre a nimodipina na hemorragia subaracnóidea aneurismática, qual afirmativa está correta?
A nimodipina oral iniciada precocemente e mantida por cerca de três semanas é a única medida farmacológica com benefício consistente sobre desfecho neurológico na hemorragia subaracnóidea aneurismática, atuando por neuroproteção mais do que por reversão mecânica do calibre arterial. Imaginá-la como bolus endovenoso para desfazer vasoespasmo engana quem confunde a droga com terapia de resgate, e a formulação endovenosa causa hipotensão perigosa. Não se suspende após o tratamento do aneurisma, porque o risco isquêmico tardio permanece. Não se espera alteração no Doppler para começar. O efeito não se explica pela queda de pressão, que inclusive é indesejada.
Homem de 55 anos relata episódio de cefaleia intensa e súbita há 12 dias, que durou 2 dias e cedeu espontaneamente. Hoje procura atendimento por nova cefaleia explosiva com vômitos. Como se interpreta o episódio anterior?
A cefaleia sentinela é um sangramento de pequeno volume que precede a ruptura maior em dias a semanas e ocorre em parcela relevante dos pacientes, sendo oportunidade perdida de diagnóstico quando interpretada como dor benigna. Chamar de migrânea atípica engana porque a dor cedeu sozinha e parecia banal, exatamente o que faz o médico subestimar o evento, mas migrânea não estreia com padrão explosivo aos 55 anos. Cefaleia por abuso de analgésico é diária e crônica, não episódica e súbita. Neuralgia do trigêmeo produz choques breves em território facial. Hipertensão intracraniana idiopática cursa com papiledema e dor progressiva.
Paciente no sexto dia de internação por hemorragia subaracnóidea aneurismática já tratada apresenta, de forma progressiva, confusão e hemiparesia direita nova. Tomografia não mostra novo sangramento nem hidrocefalia. Qual a hipótese principal?
Déficit focal novo e progressivo entre o quarto e o décimo quarto dia, com imagem que exclui sangue e hidrocefalia, é a apresentação típica da isquemia cerebral tardia associada ao vasoespasmo, principal causa de morbidade tardia nesses pacientes. Pensar em ressangramento engana porque também produz piora súbita, mas o quadro seria abrupto e a tomografia mostraria sangue novo. Estado de mal não convulsivo pode simular, mas exige eletroencefalograma e é menos provável nessa janela típica. Meningite cursa com febre e alteração liquórica. Encefalopatia hepática não produz hemiparesia focal em paciente sem hepatopatia.
Paciente com hematoma talâmico de 15 mL, sem crise convulsiva desde a admissão, evolui estável em 24 horas. Qual conduta NÃO deve ser adotada?
Anticonvulsivante profilático em hemorragia intracerebral sem crise documentada não reduz crises tardias e associou-se a pior desfecho funcional, portanto não é conduta recomendada — trata-se apenas quem convulsiona ou quem tem crise eletrográfica. Cabeceira elevada, controle de glicemia e de temperatura são medidas neuroprotetoras básicas e corretas. Compressão pneumática intermitente desde a admissão é a profilaxia recomendada de trombose venosa nesse cenário, e a heparina profilática entra depois, com hematoma estável. Repetir imagem diante de piora é obrigatório, já que expansão e hidrocefalia são causas tratáveis de deterioração.
Confirmada hemorragia subaracnóidea espontânea por tomografia, qual exame deve ser solicitado para definir a causa e planejar o tratamento?
Confirmado o sangue no espaço subaracnóideo, a pergunta passa a ser onde está o aneurisma, e a angiotomografia é o exame rápido e disponível para isso, com a angiografia digital reservada aos casos negativos ou quando se planeja tratamento endovascular. Ressonância com espectroscopia é ferramenta de caracterização tumoral e não tem papel aqui. Doppler transcraniano é útil para monitorar vasoespasmo a partir do terceiro ou quarto dia, não para localizar a lesão. Fase venosa investiga trombose de seio, causa distinta. Punções seriadas não localizam aneurisma e apenas expõem o paciente a risco.
Homem de 61 anos, hipertenso mal controlado, inicia subitamente hemiplegia esquerda e vômitos durante esforço. PA 208/118 mmHg, Glasgow 12. Qual o primeiro exame a ser solicitado?
A tomografia sem contraste é o exame de escolha na fase aguda porque separa em minutos o acidente vascular isquêmico do hemorrágico, decisão que muda tudo o que vem depois. Ressonância com difusão engana quem pensa em sensibilidade para isquemia precoce, mas é lenta, menos disponível e desnecessária quando a pergunta é apenas se há sangue. Punção lombar não tem papel em déficit focal com suspeita de hemorragia intraparenquimatosa e pode ser catastrófica com efeito de massa. Angiografia por cateterismo entra depois, se houver suspeita de causa estrutural. Eletroencefalograma não responde à pergunta da urgência.
Sobre o uso de agentes hiperosmolares e corticoide na hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, qual afirmativa está correta?
O edema perilesional do hematoma é predominantemente citotóxico e vasogênico misto e não responde a corticoide, cujo uso apenas acrescenta hiperglicemia e infecção; agentes osmóticos são medida de resgate para hipertensão intracraniana com repercussão clínica, e não profilaxia. Acreditar no corticoide engana quem transporta a experiência do edema de tumor cerebral, onde ele de fato funciona, para um contexto fisiopatológico diferente. Manitol de rotina por volume de hematoma não tem respaldo e causa hipovolemia e lesão renal. Salina hipertônica é justamente uma das opções osmóticas aceitas. Nada substitui o controle pressórico precoce.
Paciente com hemorragia subaracnóidea aneurismática aguarda tratamento do aneurisma. Sobre o ressangramento, qual afirmativa é correta?
O ressangramento concentra-se nas primeiras horas, com pico nas primeiras 24, e é justamente por isso que se busca tratar o aneurisma precocemente; controle pressórico e analgesia adequada complementam, mas não substituem a exclusão do saco aneurismático. Deslocar o risco para depois do décimo dia engana quem mistura a janela do ressangramento com a do vasoespasmo, que é a tardia. A nimodipina previne desfecho isquêmico tardio e não ressangramento. Repouso isolado não protege. O ressangramento tem mortalidade muito superior à do evento inicial, o que reforça a urgência do tratamento.
Homem de 70 anos com hemorragia intracerebral, Glasgow 8, volume do hematoma de 45 mL, com extensão intraventricular e localização infratentorial. Qual a utilidade do escore ICH nesse paciente?
O escore ICH soma Glasgow, volume, extensão intraventricular, localização infratentorial e idade para estratificar mortalidade em 30 dias; é ferramenta de prognóstico e comunicação, e a literatura alerta contra usá-lo para retirar suporte precocemente, porque a limitação vira profecia autorrealizável. Achar que ele indica cirurgia engana quem confunde gravidade com indicação operatória — a decisão cirúrgica depende de topografia, efeito de massa e deterioração, não do escore. Meta pressórica não deriva dele. Não substitui imagem de controle nem define o retorno da anticoagulação, que depende de risco tromboembólico e de estabilidade do hematoma.
Homem de 58 anos com hemorragia subaracnóidea extensa evolui em 24 horas com rebaixamento do nível de consciência. Tomografia mostra dilatação ventricular difusa e apagamento dos sulcos. Qual a conduta imediata?
Hidrocefalia aguda por bloqueio da reabsorção liquórica é complicação precoce e reversível da hemorragia subaracnóidea, e a derivação ventricular externa restabelece a drenagem rapidamente, permitindo também monitorar a pressão intracraniana. Acetazolamida engana quem lembra do seu uso na hipertensão intracraniana idiopática, contexto totalmente distinto e sem obstrução aguda. Punção lombar de alívio em paciente com ventrículos dilatados e sangue no espaço subaracnóideo é arriscada e insuficiente. Nimodipina não trata hidrocefalia e doses maiores só causam hipotensão. Corticoide não atua sobre esse mecanismo.
Qual exame é considerado padrão-ouro para caracterização anatômica de aneurisma cerebral e planejamento terapêutico?
A angiografia digital por subtração continua sendo o padrão-ouro por sua resolução espacial e pela capacidade de avaliar colo, relação com ramos perfurantes e circulação colateral, informações decisivas para escolher entre clipagem e tratamento endovascular. Angiotomografia é excelente como exame inicial e frequentemente suficiente na emergência, o que a torna o distrator mais razoável, mas perde detalhe em aneurismas pequenos e em vasos distais. Tomografia sem contraste serve para detectar sangramento, não o aneurisma.
Homem de 44 anos com aneurisma não roto conhecido apresenta cefaleia intensa e súbita há 6 horas, com vômitos e rigidez de nuca. A tomografia de crânio sem contraste é normal. Qual a conduta?
A sensibilidade da tomografia para hemorragia subaracnóidea é altíssima nas primeiras horas, mas cai com o tempo, e diante de cefaleia em trovoada com exame normal a punção lombar em busca de xantocromia e hemácias é o passo seguinte, especialmente em portador conhecido de aneurisma. Liberar o paciente por tomografia normal é o erro que produz os casos de ressangramento fatal poucos dias depois. Triptano em cefaleia em trovoada sem investigação é conduta perigosa, porque trata um sintoma cuja causa pode ser vascular.
Homem de 47 anos apresenta ptose palpebral esquerda, midríase à esquerda pouco reativa e desvio do olho para fora e para baixo, sem cefaleia intensa. Qual a hipótese que exige investigação vascular urgente?
Paralisia do terceiro nervo com pupila envolvida é compressiva até prova em contrário, e a causa clássica é o aneurisma de comunicante posterior, que precisa de angiotomografia ou angiografia imediata porque um aneurisma sintomático tem risco alto de ruptura. Neuropatia isquêmica diabética é o distrator mais tentador e caracteristicamente poupa a pupila, já que as fibras parassimpáticas correm na periferia do nervo e são as primeiras atingidas por compressão. Miastenia não causa midríase e a oftalmoplegia internuclear tem padrão de adução deficitária com nistagmo contralateral.
Qual das condições abaixo tem associação estabelecida com maior prevalência de aneurismas intracranianos?
A doença renal policística autossômica dominante é a associação clássica e é justamente uma das poucas indicações formais de rastreamento em assintomáticos, ao lado de história familiar significativa. Displasia fibromuscular, coarctação da aorta e doenças do tecido conjuntivo como Ehlers-Danlos vascular também aumentam a prevalência. Diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica são comorbidades frequentes que servem de distrator, mas não têm essa associação, e o tabagismo, comum nesses pacientes, age sobre o risco de ruptura.
Sobre as opções terapêuticas para aneurisma cerebral não roto, assinale a alternativa correta.
A escolha é individualizada: colo estreito e localização em circulação posterior favorecem a via endovascular, enquanto colo largo, aneurismas de cerebral média com ramos incorporados e pacientes jovens com boa expectativa costumam favorecer a clipagem, que oferece maior durabilidade da oclusão. Afirmar superioridade absoluta de uma técnica é o erro que ignora justamente a anatomia, que é o dado que decide. Colo largo não contraindica a via endovascular, já que existem técnicas com balão, stent e desviadores de fluxo, e radiocirurgia não tem papel no tratamento de aneurismas saculares.
Paciente de 58 anos com aneurisma não roto de 6 mm em segmento oftálmico, em acompanhamento clínico. Quais medidas de prevenção secundária de ruptura devem ser priorizadas?
As duas intervenções com maior impacto sobre o risco de ruptura são cessar o tabagismo e controlar a pressão arterial, e a elas se soma evitar substâncias simpaticomiméticas como cocaína e anfetaminas. Nimodipino previne isquemia tardia após hemorragia subaracnóidea instalada e não tem papel profilático em aneurisma não roto, o que faz dele o distrator mais lembrado e mais errado. Anticoagulação não protege e aumenta a gravidade de eventual sangramento, e proibir qualquer atividade física não tem base de evidência.
Qual complicação neurológica aguda deve ser suspeitada em usuário de cocaína com cefaleia súbita de forte intensidade e rigidez de nuca?
A cocaína eleva abruptamente a pressão arterial e é fator de risco reconhecido para hemorragia subaracnóidea e para acidente vascular hemorrágico e isquêmico em jovens, de modo que cefaleia súbita de forte intensidade com rigidez de nuca nesse contexto obriga tomografia de crânio e, se negativa com alta suspeita, punção lombar. Meningite é o distrator razoável pela rigidez de nuca, mas a instalação em trovoada e a ausência de febre e de pródromo infeccioso apontam para sangramento. Enxaqueca é diagnóstico de exclusão nesse cenário, e a encefalopatia de Wernicke cursa com confusão, ataxia e oftalmoplegia.
Homem de 48 anos chega ao pronto-socorro com cefaleia de inicio subito, atingindo intensidade maxima em menos de um minuto, descrita como a pior de sua vida, com vomitos e rigidez de nuca. Tomografia de cranio realizada 8 horas apos o inicio nao mostra sangramento. Qual a conduta?
Cefaleia em trovoada exige exclusao ativa de hemorragia subaracnoidea, e uma tomografia normal, sobretudo apos algumas horas do inicio, nao encerra a investigacao: a puncao lombar procura hemacias que nao clareiam entre os tubos e xantocromia, alem de permitir avaliar outras causas. Liberar com analgesico engana porque a tomografia precoce tem sensibilidade muito alta nas primeiras horas e o resultado normal tranquiliza, mas essa sensibilidade cai com o tempo, e o aneurisma nao advertido volta como ressangramento fatal. Profilaxia de enxaqueca, eletroencefalograma e antibiotico as cegas nao respondem a suspeita.
Homem de 65 anos, hipertenso mal controlado, apresenta déficit súbito com hemiplegia direita e afasia, sem história de trauma. A tomografia mostra hematoma intraparenquimatoso em núcleos da base à esquerda, de 25 mL. Qual a hipótese e a conduta quanto à pressão arterial?
Hemorragia em núcleos da base em hipertenso mal controlado é o padrão da hemorragia hipertensiva, decorrente de ruptura de arteríolas perfurantes com lipo-hialinose, e o controle pressórico para valores próximos de 140 mmHg de sistólica reduz a expansão do hematoma. Confundir com isquemia e indicar trombólise é o erro mais catastrófico possível nesse cenário. Manter hipertensão permissiva favorece a expansão do hematoma nas primeiras horas.
Homem de 55 anos em uso de varfarina sofre traumatismo craniano com hematoma extradural agudo e razão normalizada internacional de 3,4. Qual a conduta quanto à reversão da anticoagulação?
Na hemorragia intracraniana em paciente anticoagulado com antagonista da vitamina K, a reversão deve ser imediata com complexo protrombínico, que age em minutos, associado à vitamina K endovenosa, que sustenta o efeito por manter a síntese dos fatores. Vitamina K isolada por via oral demora demais e é o erro mais frequente. Protamina reverte heparina e não varfarina, e plaquetas não corrigem a deficiência de fatores dependentes de vitamina K.
Paciente no sétimo dia de hemorragia subaracnóidea aneurismática, já com aneurisma tratado, apresenta piora do nível de consciência e hemiparesia nova. Tomografia sem novo sangramento e sem hidrocefalia. Qual a principal hipótese?
A janela entre o quarto e o décimo quarto dia é o período clássico da isquemia cerebral tardia associada ao vasoespasmo, que se manifesta por rebaixamento, déficit focal novo ou ambos, sem nova hemorragia na imagem. Pensar em ressangramento é o distrator natural, mas ele é mais precoce e apareceria na tomografia. Meningite e crise epiléptica entram no diferencial e devem ser afastadas, mas o momento da evolução aponta primeiro para isquemia tardia.
Qual método não invasivo é habitualmente utilizado para monitorar o vasoespasmo em pacientes com hemorragia subaracnóidea?
O Doppler transcraniano permite acompanhar diariamente as velocidades de fluxo, com elevação sugestiva de estreitamento arterial, sendo o método de vigilância não invasivo mais usado à beira do leito. Tomografia sem contraste não avalia calibre vascular e serve para excluir novas complicações. A angiotomografia e a angiografia digital confirmam o vasoespasmo, e esta última permite tratamento endovascular no mesmo tempo.
Qual conjunto de variáveis compõe o escore prognóstico mais utilizado na hemorragia intracerebral espontânea?
O escore consagrado combina nível de consciência pela escala de coma, volume do hematoma, extensão intraventricular, localização infratentorial e idade, variáveis que se correlacionam fortemente com mortalidade em trinta dias. As demais opções reúnem parâmetros clínicos genéricos que não compõem o escore. Vale lembrar que esses escores estimam prognóstico populacional e não devem justificar limitação precoce de suporte nas primeiras horas, o que se torna profecia autorrealizável.
Homem de 46 anos com hemorragia subaracnóidea de padrão difuso tem primeira angiografia digital negativa para aneurisma. Qual a conduta?
Angiografia inicial negativa em padrão difuso de sangramento não exclui aneurisma, porque vasoespasmo, trombose parcial do saco ou compressão por coágulo podem torná-lo invisível, e a repetição do exame identifica uma parcela desses casos. Encerrar a investigação é o erro que devolve para casa um paciente com aneurisma não tratado. O padrão difuso, diferentemente do perimesencefálico, mantém alta probabilidade de fonte aneurismática.
Paciente com hemorragia subaracnóidea apresenta, na admissão, rebaixamento do nível de consciência e ventriculomegalia acentuada na tomografia. Qual a conduta imediata?
Hidrocefalia aguda é complicação precoce e frequente da hemorragia subaracnóidea, resultado do bloqueio do fluxo e da absorção liquórica pelo sangue, e a derivação ventricular externa trata e monitora simultaneamente. Punção lombar nessa fase é arriscada e não resolve a obstrução. Sistema definitivo com líquor hemorrágico obstrui e infecta, e parte dos pacientes evolui para hidrocefalia crônica que aí sim demanda derivação permanente.
Mulher de 82 anos, sem hipertensão e sem uso de anticoagulante, apresenta déficit súbito com hemiparesia esquerda. A tomografia mostra hematoma lobar parieto-occipital direito. Refere episódio semelhante em outro lobo há dois anos. Qual a etiologia mais provável?
Hemorragias lobares recorrentes em idoso normotenso apontam para angiopatia amiloide cerebral, em que o depósito de beta-amiloide na parede de artérias corticais e leptomeníngeas fragiliza os vasos. A hemorragia hipertensiva é o distrator natural, mas se localiza tipicamente em núcleos da base, tálamo, ponte e cerebelo, e não em posição lobar. Malformações arteriovenosas são causa de hemorragia em pacientes mais jovens, e a ressonância com sequências sensíveis a hemossiderina costuma revelar microssangramentos lobares na angiopatia amiloide.
Sobre a cirurgia de evacuação em hemorragia intracerebral espontânea supratentorial, assinale a alternativa correta.
Os grandes ensaios sobre evacuação precoce em hemorragia supratentorial não mostraram benefício rotineiro, o que deixa a cirurgia como opção individualizada, sobretudo em hematomas lobares superficiais com deterioração neurológica ou como medida de salvamento. Indicar cirurgia por volume isolado é o erro que ignora esses resultados. A diferença com o hematoma cerebelar é o ponto que as bancas mais exploram, porque ali a indicação é clara.
Homem de 70 anos apresenta cefaleia intensa, vômitos, ataxia de tronco e rebaixamento progressivo. A tomografia mostra hematoma cerebelar de 4 cm com compressão do quarto ventrículo e hidrocefalia. Qual a conduta?
Hematoma cerebelar maior que 3 cm com deterioração neurológica, compressão de tronco ou hidrocefalia obstrutiva tem indicação de evacuação cirúrgica de urgência, uma das poucas situações em hemorragia intracerebral com benefício cirúrgico bem estabelecido. Derivação ventricular isolada é o erro que trata a hidrocefalia e deixa a massa comprimindo o tronco, podendo inclusive favorecer herniação ascendente. Punção lombar é formalmente contraindicada diante de lesão expansiva em fossa posterior.
Sobre a escolha entre clipagem microcirúrgica e tratamento endovascular no aneurisma roto, assinale a alternativa correta.
O ensaio clínico que comparou as duas técnicas em aneurismas rotos elegíveis para ambas mostrou melhor desfecho funcional com o tratamento endovascular, ao custo de maior taxa de recanalização e necessidade de acompanhamento por imagem. Afirmar superioridade da clipagem em todos os cenários contraria esses dados, embora ela mantenha papel importante em aneurismas de colo largo, de cerebral média e com hematoma associado que precisa ser evacuado. A anatomia continua sendo determinante da escolha.
Qual escala clínica classifica a gravidade da hemorragia subaracnóidea com base no nível de consciência e nos sinais neurológicos, e qual escala classifica a quantidade de sangue na tomografia?
Hunt e Hess e a escala da Federação Mundial de Neurocirurgiões graduam clinicamente pela consciência, cefaleia, rigidez de nuca e déficit focal, enquanto a de Fisher gradua a quantidade e a distribuição do sangue na tomografia, com valor preditivo para vasoespasmo. Inverter as duas é o erro mais frequente. A escala de Spetzler-Martin classifica malformações arteriovenosas quanto ao risco cirúrgico, e a de Rankin mede desfecho funcional.
Mulher de 52 anos com hemorragia subaracnóidea grave apresenta, nas primeiras horas, elevação de troponina, alterações difusas de repolarização no eletrocardiograma e disfunção ventricular com balonamento apical ao ecocardiograma, sem doença coronariana. Qual o diagnóstico?
A descarga simpática maciça da hemorragia subaracnóidea produz cardiomiopatia neurogênica com elevação de troponina, alterações eletrocardiográficas e balonamento apical, quadro habitualmente reversível em dias a semanas com suporte. Indicar trombólise nesse contexto é o erro catastrófico, já que o paciente tem sangramento intracraniano ativo. O edema pulmonar neurogênico compartilha o mesmo mecanismo e pode acompanhar o quadro.
Mulher de 45 anos com cefaleia súbita intensa tem tomografia mostrando sangue restrito às cisternas perimesencefálicas, e a angiografia digital não identifica aneurisma. Qual a interpretação?
O padrão de sangue restrito às cisternas ao redor do mesencéfalo, com angiografia negativa, define a hemorragia perimesencefálica não aneurismática, de provável origem venosa, com evolução benigna e baixo risco de ressangramento e vasoespasmo. Ainda assim, é prática habitual repetir a investigação vascular, porque um aneurisma de circulação posterior pode se manifestar com padrão semelhante e não aparecer na primeira angiografia. Indicar cirurgia exploradora é conduta sem sentido nesse contexto.
Paciente com hemorragia subaracnóidea grave apresenta queixa de embaçamento visual e a fundoscopia revela hemorragias intraoculares em ambos os olhos. Qual o diagnóstico?
A síndrome de Terson consiste em hemorragia vítrea ou retiniana desencadeada pela elevação abrupta da pressão intracraniana, associa-se a hemorragias mais graves e exige avaliação oftalmológica, com vitrectomia em casos de não reabsorção. Confundir com retinopatia hipertensiva é o erro que atribui um marcador de gravidade neurológica a uma comorbidade crônica. O achado tem valor prognóstico e não deve ser tratado como queixa acessória.
Mulher de 49 anos, tabagista e hipertensa, apresenta cefaleia de início súbito e intensidade máxima em segundos, descrita como a pior da vida, com vômitos e rigidez de nuca. Qual o exame inicial e sua limitação?
A tomografia sem contraste é o exame inicial e tem sensibilidade próxima de cem por cento nas primeiras 6 horas do sangramento, caindo de forma importante ao longo dos dias conforme o sangue se degrada. Fazer punção lombar antes da imagem é o erro que expõe o paciente a risco em caso de lesão expansiva. A angiografia entra depois de confirmado o sangramento, para identificar e caracterizar o aneurisma.
Homem de 66 anos com hemorragia intraparenquimatosa espontânea está em uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Sobre a transfusão de plaquetas, assinale a alternativa correta.
Ensaio clínico randomizado demonstrou que a transfusão de plaquetas em hemorragia intracerebral associada a antiagregantes piora o desfecho funcional e aumenta eventos adversos, o que retirou essa prática da rotina. A intuição de reverter o antiagregante é justamente o que torna esse distrator tão frequente. Em pacientes que serão submetidos a neurocirurgia a decisão é individualizada com a equipe cirúrgica, e o controle pressórico permanece essencial em qualquer cenário.
Confirmada hemorragia subaracnóidea aneurismática, qual é a prioridade terapêutica nas primeiras horas e por quê?
O ressangramento é a complicação mais letal e se concentra nas primeiras horas e dias, o que faz do tratamento precoce do aneurisma, por clipagem ou embolização, a prioridade absoluta. Esperar duas semanas é o erro de uma prática antiga, abandonada justamente pela mortalidade do ressangramento. Terapia hipertensiva induzida antes da exclusão do aneurisma é perigosa, porque aumenta a pressão sobre um saco ainda não tratado.
Qual afirmação sobre a mortalidade e o desfecho funcional da hemorragia subaracnóidea aneurismática está correta?
A hemorragia subaracnóidea aneurismática tem letalidade alta, com parte importante dos óbitos ocorrendo antes do atendimento hospitalar, e entre os sobreviventes as queixas cognitivas, a fadiga e os transtornos de humor persistem mesmo em quem recupera a função motora. Subestimar essas sequelas é o erro que faz o seguimento parar quando o paciente volta a andar. O estado neurológico na admissão é o principal preditor de desfecho, e a doença acomete faixas etárias mais jovens que o acidente vascular isquêmico.
Qual conduta é adequada em paciente com acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso e pressão arterial sistólica de 200 mmHg?
No acidente vascular cerebral hemorrágico o controle pressórico reduz a expansão do hematoma, e o alvo de sistólica em torno de 140 mmHg, atingido de forma controlada, é a conduta recomendada. Aplicar a hipertensão permissiva do acidente isquêmico é o erro que favorece o crescimento do sangramento, e reduções drásticas comprometem a perfusão cerebral. Trombolítico, evidentemente, está contraindicado.
Homem de 55 anos com hemorragia subaracnóidea aneurismática apresenta pressão arterial de 190x110 mmHg antes do tratamento do aneurisma. Qual a conduta?
Antes da exclusão do aneurisma, picos hipertensivos aumentam o risco de ressangramento, e por isso se controla a pressão de forma monitorada, evitando ao mesmo tempo quedas que comprometam a perfusão de um cérebro com autorregulação prejudicada. Deixar a pressão livre é o erro que favorece o ressangramento nas primeiras horas. Reduções abruptas e profundas produzem isquemia, e o cenário muda depois do tratamento do aneurisma, quando a pressão passa a ser manejada com outros objetivos.
Paciente com isquemia cerebral tardia por vasoespasmo, com aneurisma já excluído, mantém déficit apesar de euvolemia e nimodipino. Qual a próxima medida terapêutica?
Com o aneurisma já tratado, a estratégia é aumentar a perfusão do território em risco por meio de terapia hipertensiva induzida, mantendo euvolemia, e escalonar para angioplastia ou infusão intra-arterial de vasodilatador quando não há resposta. Baixar a pressão é o erro que agrava a isquemia justamente quando a perfusão depende da pressão. A antiga tríade que incluía hemodiluição agressiva foi abandonada, e a manutenção do nimodipino é parte do tratamento e não um obstáculo.
Mulher de 52 anos apresenta cefaleia de início súbito, descrita como a pior da vida, com rigidez de nuca e um episódio de perda de consciência. Tomografia de crânio realizada 4 horas após o início mostra hiperdensidade em cisternas da base. Qual o diagnóstico e a conduta prioritária?
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca e sangue nas cisternas da base define a hemorragia subaracnóidea, geralmente por rotura de aneurisma — a conduta envolve identificar e tratar a fonte do sangramento, controlar a pressão e prevenir o vasoespasmo com nimodipino. Confundir com meningite é o desvio mais comum diante da rigidez de nuca, mas o início súbito e explosivo da dor é o dado que separa as duas apresentações.
Paciente com cefaleia em trovoada há 24 horas tem tomografia de crânio normal. A punção lombar mostra líquor xantocrômico com hemácias que não reduzem entre o primeiro e o quarto tubos. Qual a interpretação?
Xantocromia, que decorre da degradação da hemoglobina no líquor, e contagem de hemácias que não decresce entre os tubos confirmam sangramento verdadeiro e afastam acidente de punção, no qual a contagem cai progressivamente. Rotular como acidente de punção é o erro que devolve para casa um paciente com aneurisma prestes a ressangrar. Confirmado o sangramento, o passo seguinte é a investigação vascular para localizar a fonte.
Qual é o papel do nimodipino na hemorragia subaracnóidea aneurismática?
O nimodipino é um bloqueador de canais de cálcio com efeito neuroprotetor que reduz a isquemia cerebral tardia e melhora o desfecho, indicado por via oral por 21 dias, com atenção à hipotensão. O erro comum é apresentá-lo como tratamento do vasoespasmo instalado, já que o benefício demonstrado é sobre o desfecho neurológico e não sobre o calibre dos vasos. Ele não previne ressangramento nem trata hidrocefalia, que exigem, respectivamente, exclusão do aneurisma e drenagem liquórica.
Homem de 38 anos, previamente hígido, chega com cefaleia súbita há 3 dias, já em melhora parcial, sem déficit. Relata episódio semelhante duas semanas antes, que passou espontaneamente. Qual a hipótese e a conduta?
A cefaleia sentinela é um sangramento de alerta que precede a ruptura maior em parte dos pacientes, e reconhecê-la é a oportunidade de tratar o aneurisma antes da catástrofe. Rotular como cefaleia primária é o erro mais lamentado nessa doença, porque o paciente volta dias depois em coma. Com tomografia negativa após dias do episódio, a punção lombar em busca de xantocromia e a investigação vascular são os passos que fecham o diagnóstico.
Sobre a profilaxia de crises epilépticas na hemorragia subaracnóidea aneurismática, assinale a alternativa correta.
A profilaxia prolongada não é recomendada e se associa a pior desfecho cognitivo, especialmente com fenitoína, de modo que o anticonvulsivante fica reservado a quem apresentou crise ou a cursos curtos em situações selecionadas. Prescrever para todos por longo prazo é o erro que a literatura vem desfazendo há anos. A ocorrência de crise, sobretudo antes da exclusão do aneurisma, é preocupante pelo risco de elevação pressórica e ressangramento.
Paciente tratada de hemorragia subaracnóidea aneurismática por embolização recebe alta após três semanas. Qual orientação de seguimento é adequada?
O tratamento endovascular tem taxa não desprezível de recanalização, o que torna o seguimento por imagem vascular parte obrigatória do cuidado, ao lado do controle pressórico, da cessação do tabagismo e da avaliação de sequelas cognitivas frequentemente subdiagnosticadas. Dar alta definitiva é o erro que perde a recanalização antes que ela volte a sangrar. Anticoagulação plena não é conduta padrão após embolização com molas.
Paciente com hemorragia intracerebral apresenta extensão do sangramento para o sistema ventricular com hidrocefalia e rebaixamento. Qual a conduta?
A extensão intraventricular com hidrocefalia exige derivação ventricular externa, que drena o líquor e permite monitorar a pressão, e é reconhecida como marcador independente de pior desfecho. Punção lombar é contraindicada diante de hidrocefalia obstrutiva. Trombólise intraventricular foi estudada e não demonstrou benefício em desfecho funcional que justifique uso rotineiro, embora reduza o volume do coágulo.
Paciente de 68 anos com hemorragia intraparenquimatosa apresenta pupilas puntiformes reativas, tetraparesia, hipertermia e coma. Qual a localização mais provável do sangramento?
Pupilas puntiformes com reflexo preservado, coma precoce, tetraparesia e disautonomia com hipertermia compõem o quadro clássico da hemorragia pontina, cuja mortalidade é elevada. A hemorragia cerebelar cursa com ataxia, vômitos e cefaleia occipital, com consciência inicialmente preservada, sendo o distrator mais relevante por ter conduta cirúrgica específica. Hemorragias lobares produzem déficits corticais focais compatíveis com a topografia acometida.
Qual achado tomográfico prediz expansão do hematoma nas primeiras horas da hemorragia intracerebral?
O extravasamento ativo de contraste dentro do hematoma na angiotomografia, chamado sinal do ponto, indica sangramento em curso e prediz expansão, marcador que ajuda a identificar pacientes de maior risco de deterioração. Leucoaraiose, atrofia e calcificações são achados crônicos sem valor preditivo para expansão aguda. Reconhecer o risco de expansão reforça a importância do controle pressórico precoce e da correção de coagulopatias.
Sobre a prevenção secundária após hemorragia intracerebral espontânea de origem hipertensiva, assinale a alternativa correta.
O controle pressórico sustentado é a intervenção com maior impacto na prevenção de recorrência da hemorragia hipertensiva, e o benefício depende da manutenção a longo prazo, não apenas da fase aguda. Anticoagular todos é o oposto do necessário, e a retomada de anticoagulação em quem tem indicação cardíaca é decisão individualizada e cuidadosa. Estatinas atuam sobre risco isquêmico e não são medida de prevenção hemorrágica.
Confirmada hemorragia intraparenquimatosa espontânea em paciente com pressão arterial de 200x115 mmHg, quais são o alvo pressórico e a estratégia recomendados?
A redução controlada da pressão sistólica para valores em torno de 140 mmHg reduz a expansão do hematoma, e o que importa tanto quanto o alvo é evitar quedas abruptas e variabilidade pressórica excessiva, que se associam a pior desfecho. Deixar a pressão livre favorece o crescimento do hematoma nas primeiras horas. Nitroprussiato é evitado por causar vasodilatação cerebral e potencial aumento da pressão intracraniana, preferindo-se drogas tituláveis como nicardipino ou esmolol.
Sobre a definição de metas de cuidado nas primeiras horas do acidente vascular hemorrágico grave, assinale a alternativa correta.
Escores prognósticos foram construídos em populações que frequentemente receberam limitação precoce de suporte, o que gera profecia autorrealizável quando aplicados individualmente nas primeiras horas, e por isso se recomenda evitar decisões definitivas antes de 24 a 48 horas de tratamento pleno. Aplicar o escore como sentença é o erro que retira a chance de recuperação de parte dos pacientes. A discussão com a família é parte essencial do cuidado e deve ser conduzida com informação realista e progressiva.
Homem de 66 anos, hipertenso, em uso de varfarina por fibrilacao atrial, apresenta hemiparesia e rebaixamento de consciencia. Tomografia mostra hematoma intraparenquimatoso em nucleos da base a esquerda, e a razao normalizada internacional e de 3,4. Qual a conduta imediata em relacao a anticoagulacao?
Hemorragia intracraniana em paciente anticoagulado com antagonista da vitamina K exige reversao imediata, e o concentrado de complexo protrombinico associado a vitamina K endovenosa e a estrategia mais rapida e eficaz para normalizar a coagulacao. O plasma fresco engana porque tambem repoe fatores e foi por muito tempo a opcao disponivel, mas exige grandes volumes, demora no preparo e corrige mais lentamente, com risco de sobrecarga. Vitamina K oral isolada leva horas, manter a varfarina permite expansao do hematoma e heparina na fase aguda e contraindicada.
Homem de 58 anos, hipertenso de longa data e sem uso de anticoagulantes, apresenta hemorragia intraparenquimatosa em putame a direita. Qual a conduta em relacao a pressao arterial na fase aguda, considerando pressao sistolica inicial de 195 mmHg?
Na hemorragia intraparenquimatosa espontanea, a reducao controlada da pressao sistolica para valores em torno de 140 mmHg, iniciada precocemente e sem quedas abruptas, associa-se a menor expansao do hematoma e e a conduta recomendada. Tolerar ate 220 mmHg engana porque esse limite pertence ao acidente vascular isquemico sem trombolise, no qual a hipertensao mantem a perfusao da penumbra - aqui, ao contrario, a pressao alta empurra o sangramento. Reduzir abaixo de 100 mmHg compromete a perfusao, nao monitorizar e inaceitavel e vasopressor agravaria o sangramento.
Mulher de 52 anos apresenta cefaleia de inicio subito, de intensidade maxima em segundos, com vomitos, rigidez de nuca e breve perda de consciencia. Tomografia mostra sangue nas cisternas da base. Qual a conduta subsequente prioritaria?
Confirmada a hemorragia subaracnoidea, a prioridade e identificar a fonte com estudo vascular e tratar o aneurisma precocemente por clipagem ou tratamento endovascular, reduzindo o ressangramento, alem de manter controle pressorico, analgesia e nimodipina para prevenir a isquemia tardia. Realizar puncao lombar engana porque ela e essencial quando a tomografia e normal e a suspeita persiste, mas com sangue ja visivel na imagem o exame nao acrescenta e traz risco. Anticoagulacao e trombolise sao contraindicadas, e observar sem investigar expoe ao ressangramento.
Mulher de 80 anos, normotensa, apresenta o terceiro episodio de hemorragia intracraniana em 3 anos, todas de localizacao lobar, com ressonancia mostrando multiplos microssangramentos corticais e subcorticais em sequencia sensivel a susceptibilidade. Qual a hipotese?
Hemorragias lobares recorrentes em idoso normotenso, com microssangramentos corticais e subcorticais e siderose superficial, caracterizam a angiopatia amiloide cerebral, decorrente do deposito de beta-amiloide na parede dos vasos corticais e leptomeningeos. A hemorragia hipertensiva engana porque e a causa mais comum de sangramento intraparenquimatoso e vem imediatamente a mente, mas seus sitios tipicos sao profundos - putame, talamo, ponte e cerebelo - e o paciente costuma ser hipertenso. Malformacao e aneurisma produzem lesao unica identificavel, e trombose venosa tem apresentacao e imagem distintas.
Menino de 11 anos apresenta cefaleia intensa, vômitos e hemiparesia direita. Tomografia mostra hematoma intraparenquimatoso frontal esquerdo. História de epistaxes recorrentes e telangiectasias em lábios; pai com quadro semelhante. A hipótese etiológica mais provável é:
Epistaxe de repetição, telangiectasias mucocutâneas e história familiar autossômica dominante compõem a doença de Rendu-Osler-Weber, que cursa com malformações arteriovenosas cerebrais e pulmonares — o hematoma lobar em criança pede investigação vascular. Coagulopatias como hemofilia dariam sangramento articular e muscular desde a primeira infância, não telangiectasias. Aneurisma micótico exigiria contexto de endocardite, com febre e sopro, ausentes aqui.
Mulher de 27 anos usuaria de cocaina apresenta cefaleia subita intensa, descrita como a pior da vida, seguida de rigidez de nuca. Qual a hipotese principal?
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca em usuario de cocaina obriga a pensar em hemorragia subaracnoidea, ja que o pico hipertensivo agudo pode romper aneurisma previamente silencioso; a conduta e tomografia sem contraste e, se negativa com alta suspeicao, puncao lombar ou angiotomografia. A crise de panico engana porque a cocaina de fato desencadeia ansiedade intensa com sensacao de morte iminente, mas panico nao produz rigidez de nuca nem cefaleia de inicio explosivo, e atribuir o quadro a ansiedade e o erro que custa a vida.
Homem de 58 anos apresenta ptose completa à direita, olho direito desviado para baixo e para fora, diplopia e pupila de 6 mm arreativa à luz. Iniciou há 4 horas com cefaleia súbita de forte intensidade. A conduta imediata é:
Paralisia do terceiro nervo COM acometimento pupilar é aneurisma até prova em contrário, tipicamente da comunicante posterior, porque as fibras parassimpáticas correm na periferia do nervo e são as primeiras atingidas por compressão externa. Somada à cefaleia súbita, a suspeita de aneurisma em expansão ou de hemorragia subaracnóidea impõe imagem vascular imediata. Tratar como isquêmica e observar é o erro que a alternativa mais tentadora explora — essa conduta só é aceitável na paralisia com pupila poupada em paciente vasculopata, e mesmo assim com reavaliação próxima. Exames metabólicos e consulta eletiva não têm lugar diante de um quadro que pode romper nas próximas horas.
Criança de 4 anos, previamente hígida, apresenta cefaleia de início súbito e intensidade máxima em segundos, seguida de rigidez de nuca e rebaixamento de consciência. Qual a hipótese principal?
Cefaleia em trovoada, que atinge intensidade máxima em segundos, com rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário — e em criança a causa costuma ser malformação arteriovenosa. A investigação começa com tomografia sem contraste e, se negativa com alta suspeição, segue com punção lombar em busca de xantocromia.
Mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde com cefaleia de início súbito e intensidade máxima em segundos, há 6 horas, descrita como a pior da vida, associada a vômitos e rigidez de nuca. Não tem história prévia de cefaleias. PA 172x98 mmHg, sem déficit focal, consciente e orientada. Sem febre. Qual é a conduta imediata?
Cefaleia em trovoada, de início súbito e intensidade máxima, com rigidez de nuca e primeira ocorrência após os 50 anos, reúne sinais de alarme que impõem neuroimagem urgente pela suspeita de hemorragia subaracnóidea. Analgesia simples com reavaliação tardia perde a janela diagnóstica e terapêutica. Profilaxia de migrânea não se aplica a quadro agudo com sinais de alarme. Eletroencefalograma não investiga sangramento e atrasa a conduta correta.
Mulher de 45 anos procura o pronto-atendimento por cefaleia holocraniana de início súbito e intensidade máxima em segundos, ocorrida há 6 horas durante esforço físico, acompanhada de náuseas e um episódio de vômito. Nega cefaleias prévias semelhantes. Ao exame está lúcida, orientada, com PA 150x90 mmHg, FC 84 bpm, temperatura axilar 36,6 °C, rigidez de nuca discreta e sem déficit motor focal. A tomografia de crânio sem contraste, realizada na admissão, foi interpretada como normal pelo radiologista de plantão. A conduta diagnóstica mais adequada neste momento é:
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca obriga a excluir hemorragia subaracnóidea; a tomografia perde sensibilidade com o passar das horas, e a punção lombar com xantocromia e contagem de hemácias é o exame que confirma ou afasta o sangramento quando a imagem é normal. Tratar como enxaqueca e liberar é erro clássico: o padrão de instalação súbita e a ausência de crises prévias não permitem esse diagnóstico. Repetir a tomografia em 48 horas apenas aumenta a chance de perder o sangramento, já que a sensibilidade cai progressivamente. O eletroencefalograma não tem papel na investigação de cefaleia súbita com sinais meníngeos.
Gestante de 35 anos, com 28 semanas, é levada ao pronto-atendimento com cefaleia súbita de forte intensidade, descrita como a pior da vida, seguida de vômitos e rigidez de nuca. Ela é hipertensa crônica em uso irregular de metildopa. Ao exame, está sonolenta, com pressão arterial de 178x108 mmHg, rigidez de nuca, sem déficit motor focal e com fundo de olho mostrando hemorragias. A proteinúria de fita é negativa e as plaquetas são normais, com transaminases normais. A conduta imediata correta é
Cefaleia súbita de intensidade máxima com rigidez de nuca e hemorragias no fundo de olho, em gestante hipertensa, exige neuroimagem de urgência pela suspeita de hemorragia subaracnóidea, com controle pressórico cuidadoso e suporte, pois o diagnóstico muda inteiramente a conduta. Presumir eclâmpsia iminente e tratar apenas com sulfato de magnésio deixa de identificar uma emergência neurocirúrgica. Liberar após analgesia é conduta de altíssimo risco. Aguardar 24 horas permite ressangramento com alta letalidade.
Mulher de 52 anos chega à sala de emergência com cefaleia frontal à direita iniciada há um dia e, hoje, visão dupla. Ao exame: ptose completa à direita, olho direito desviado para baixo e para fora, incapacidade de aduzir, elevar e abaixar esse olho, com pupila direita de 6 mm e não reagente à luz. A pupila esquerda mede 3 mm e é reagente. Ela é hipertensa e diabética, mas o exame neurológico restante está normal, sem rigidez de nuca e sem febre. Qual é a conduta adequada?
Paralisia do terceiro nervo com envolvimento pupilar é considerada compressiva até prova em contrário, tipicamente por aneurisma da artéria comunicante posterior, e exige estudo vascular de urgência pelo risco de ruptura e hemorragia subaracnóidea. A mononeuropatia isquêmica diabética costuma poupar a pupila, por acometer as fibras centrais e preservar as parassimpáticas periféricas. A arterite de células gigantes provoca perda visual e cefaleia temporal, mas não esse padrão de oftalmoplegia com midríase fixa. Encaminhamento eletivo perde a janela de tratamento de um aneurisma sintomático.
Mulher de 45 anos chega à unidade de pronto atendimento relatando cefaleia de início súbito e explosivo, que atingiu intensidade máxima em segundos enquanto ela varria o quintal há oito horas, a pior dor da vida. Houve vômitos, mas nenhuma perda de consciência. Ao exame: lúcida, discreta rigidez de nuca, sem déficit focal, PA 152x92 mmHg, afebril. A tomografia de crânio sem contraste, realizada há uma hora, não mostrou sangue nem outras alterações. Qual é a conduta adequada nesse momento?
Na cefaleia em trovoada a tomografia perde sensibilidade com o passar das horas, e uma tomografia normal não afasta hemorragia subaracnóidea: a etapa seguinte é a punção lombar com pesquisa de xantocromia, ou investigação vascular conforme protocolo local. Liberar a paciente com diagnóstico de cefaleia tensional ignora o padrão de instalação, que é o principal sinal de alarme. Iniciar profilaxia de migrânea assume diagnóstico de cefaleia primária sem excluir a causa secundária que mata. Repetir a tomografia em 30 dias não responde à pergunta clínica atual e é conduta insegura.
Homem, 62 anos, hipertenso, com cefaleia súbita e hemiplegia esquerda há 2 horas. PA 212/118 mmHg, FC 76 bpm, escala de coma de Glasgow 13. Tomografia de crânio mostra hematoma em núcleos da base à direita, com volume estimado de 18 mL e sem desvio significativo de linha média. Não usa anticoagulante e a coagulação está normal. Qual a meta pressórica nas primeiras horas?
Na hemorragia intraparenquimatosa espontânea com sistólica entre 150 e 220 mmHg, a redução controlada para cerca de 140 mmHg é segura e associa-se a menor expansão do hematoma. Baixar abaixo de 100 mmHg em 30 minutos provoca hipoperfusão cerebral e lesão isquêmica secundária. Não intervir permite a expansão do hematoma, principal determinante de piora precoce. Aceitar apenas o limite de 220 mmHg reproduz a conduta do acidente vascular isquêmico não trombolisado, mais permissiva que a indicada aqui. Buscar sistólica abaixo de 90 mmHg é francamente perigoso e compromete a perfusão cerebral.
Homem, 58 anos, internado na UTI por hemorragia subaracnóidea aneurismática, apresenta no sétimo dia piora do nível de consciência e novo déficit motor à esquerda. Exame: PA 148/86 mmHg, FC 82 bpm, sem febre, Glasgow caindo de 14 para 11. Tomografia sem novo sangramento ou hidrocefalia. Sódio 136 mEq/L; glicemia 118 mg/dL. O aneurisma já foi tratado por via endovascular no segundo dia de internação. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Deterioração neurológica entre o quarto e o décimo quarto dia após hemorragia subaracnóidea, sem novo sangramento ou hidrocefalia à tomografia, é altamente sugestiva de vasoespasmo com isquemia cerebral tardia, cujo manejo inclui manutenção da euvolemia, otimização da pressão de perfusão, uso de nimodipino e, nos casos refratários, terapia endovascular. Ressangramento produziria novo sangue na tomografia. Hidrocefalia aguda mostraria dilatação ventricular na imagem. Estado de mal não convulsivo é diferencial possível, mas tratar empiricamente sem eletroencefalograma e sem considerar o vasoespasmo, que é a causa mais provável nesse intervalo, é inadequado. Meningite cursaria com febre e alterações liquóricas.
Mulher, 38 anos, internada na UTI, apresenta cefaleia intensa, rebaixamento e hemiparesia esquerda instalados há 90 minutos. Exame: PA 210/118 mmHg, FC 68 bpm, Glasgow 11, desvio do olhar conjugado para a direita. Tomografia de crânio mostra hematoma intraparenquimatoso em núcleos da base à direita, com 40 mL de volume, sem inundação ventricular. Plaquetas normais, INR 1,0 e sem uso de anticoagulantes ou antiagregantes. Qual a conduta correta?
No acidente vascular cerebral hemorrágico, a redução controlada da pressão sistólica, a reversão de coagulopatias quando presentes e a avaliação neurocirúrgica compõem o manejo inicial, ao lado do controle de hipertensão intracraniana. Trombolítico é contraindicado e agravaria fatalmente o sangramento. Manter hipertensão permissiva é conduta do acidente isquêmico, não do hemorrágico, no qual a pressão muito elevada favorece a expansão do hematoma. Antiagregação é contraindicada em sangramento intracraniano agudo. Corticoide não tem benefício no hematoma intraparenquimatoso e associa-se a mais complicações infecciosas e hiperglicemia.
Mulher, 47 anos, teve hemorragia subaracnóidea há 2 dias, com cefaleia súbita intensa e rigidez de nuca, escala de Hunt-Hess 2. A angiotomografia identificou aneurisma sacular de 7 mm na artéria comunicante posterior direita. Exame: Glasgow 15, sem déficit motor, com discreta ptose à direita, PA 148/88 mmHg em uso de analgesia e nimodipino, sem sinais de hidrocefalia à tomografia. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a conduta.
Adiar por semanas a exclusão do aneurisma é incorreto: o risco de ressangramento é máximo nas primeiras 24 a 72 horas e associa-se a mortalidade elevada, de modo que o tratamento deve ser precoce. A exclusão precoce é justamente o que reduz esse risco. Clipagem cirúrgica e embolização endovascular são as duas opções de exclusão, escolhidas conforme morfologia, localização, idade e condições clínicas. O nimodipino é recomendado para reduzir desfechos isquêmicos relacionados ao vasoespasmo. O controle da dor e da pressão arterial integra o manejo inicial, antes da exclusão do aneurisma.
Homem, 52 anos, no sétimo dia após hemorragia subaracnóidea por aneurisma já embolizado, apresenta piora do nível de consciência e hemiparesia esquerda de instalação progressiva em 6 horas. Exame: Glasgow 12, hemiparesia esquerda grau 3, PA 150/90 mmHg, T 37,4 °C, sem sinais de infecção. Tomografia sem novo sangramento e sem hidrocefalia; Doppler transcraniano com velocidades elevadas em artéria cerebral média direita. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Deterioração neurológica entre o quarto e o décimo quarto dia após hemorragia subaracnóidea, sem novo sangramento e com velocidades elevadas ao Doppler transcraniano, caracteriza vasoespasmo cerebral tardio, manejado com manutenção da euvolemia, indução de hipertensão e, se necessário, terapia endovascular. O ressangramento apareceria como sangue novo na tomografia. A hidrocefalia aguda cursaria com dilatação ventricular na imagem. O déficit pós-ictal é transitório e não se acompanha de velocidades elevadas ao Doppler. A meningite bacteriana cursaria com febre alta, rigidez de nuca e alterações liquóricas características.
Mulher, 44 anos, chega ao pronto-socorro com cefaleia súbita de forte intensidade há 3 horas, acompanhada de vômitos e rigidez de nuca, sem déficit motor. Exame: Glasgow 14, sem paresia, PA 160/95 mmHg, FC 88 bpm. Tomografia com sangue difuso nas cisternas da base e camada hemática espessa em cisterna silviana direita, sem hematoma intraparenquimatoso significativo e sem dilatação ventricular importante. Qual a principal implicação prognóstica deste achado tomográfico?
A quantidade e a espessura do sangue cisternal na tomografia inicial, base da escala de Fisher, correlacionam-se diretamente com o risco de vasoespasmo, orientando vigilância neurológica intensiva e uso de nimodipino. Maior volume de sangue não reduz o risco de ressangramento, que permanece elevado até a exclusão do aneurisma. A craniectomia descompressiva não é conduta obrigatória nesse cenário, sem hematoma volumoso ou edema refratário. A investigação vascular com angiografia é obrigatória para identificar a fonte do sangramento. O nimodipino é indicado, e não contraindicado, justamente nesse contexto.
Homem, 66 anos, hipertenso de longa data, apresenta rebaixamento de consciência e hemiplegia direita de instalação súbita há 3 horas. Exame: Glasgow 10, hemiplegia direita, desvio conjugado do olhar para a esquerda, PA 210/115 mmHg, FC 76 bpm. Tomografia mostra hematoma em núcleos da base à esquerda com volume estimado de 55 mL, desvio de linha média de 8 mm e compressão ventricular, sem hidrocefalia. Qual a conduta indicada?
Na hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva o manejo baseia-se em controle pressórico cuidadoso, suporte neurointensivo, reversão de coagulopatias e avaliação cirúrgica individualizada, considerando volume, localização, idade e nível de consciência. A trombólise é tratamento do acidente vascular isquêmico e agravaria o sangramento. A anticoagulação plena é formalmente contraindicada na fase aguda da hemorragia. A craniectomia descompressiva não é obrigatória em todos os casos, sendo decisão individualizada. A alta precoce é inaceitável diante de rebaixamento de consciência e desvio de linha média.
Mulher, 70 anos, hipertensa, apresenta cefaleia occipital súbita, vômitos e incapacidade de permanecer em pé há 4 horas, com piora progressiva do nível de consciência na última hora. Exame: Glasgow 11, ataxia de tronco, nistagmo, sem hemiparesia, PA 190/100 mmHg. Tomografia com hematoma cerebelar de 4 cm de diâmetro, compressão do quarto ventrículo, apagamento das cisternas perimesencefálicas e hidrocefalia inicial. Qual a conduta indicada?
Hematoma cerebelar maior que 3 cm com deterioração neurológica, compressão do quarto ventrículo e hidrocefalia tem indicação de drenagem cirúrgica com descompressão da fossa posterior, pois a evolução para compressão de tronco é rápida e fatal. O tratamento clínico exclusivo é aceitável apenas em hematomas pequenos, com paciente alerta e sem compressão. A derivação ventricular isolada pode agravar a herniação ascendente sem remover a massa. A trombólise é tratamento de isquemia e está proscrita na hemorragia. Observar por 24 horas em paciente com Glasgow em queda leva ao óbito por compressão de tronco.
Mulher, 74 anos, em uso de varfarina por fibrilação atrial, sofreu queda com trauma craniano há 2 horas. Exame: Glasgow 13, hemiparesia direita leve, PA 150/85 mmHg, FC 72 bpm irregular. INR 3,4; plaquetas 190.000/mm³; tomografia com hematoma intraparenquimatoso frontal esquerdo de 20 mL, sem desvio significativo de linha média e sem hidrocefalia associada. Qual a conduta imediata quanto à anticoagulação?
Hemorragia intracraniana em uso de antagonista da vitamina K exige reversão imediata com complexo protrombínico, que age em minutos, associado à vitamina K, que sustenta a correção, além da suspensão do anticoagulante. Apenas aguardar a normalização espontânea do INR leva dias e permite expansão do hematoma. Manter a varfarina em sangramento intracraniano ativo é inaceitável, ainda que o risco embólico exista. A protamina reverte heparina, não antagonistas da vitamina K. A transfusão de plaquetas não corrige a deficiência funcional dos fatores dependentes de vitamina K e não é indicada com contagem normal.
Homem, 62 anos, hipertenso sem tratamento regular, com cefaleia súbita, vômitos e hemiparesia esquerda há 2 horas, evoluindo com sonolência. PA 210x118 mmHg, FC 68 bpm, FR 18 ipm. Escala de coma de Glasgow de 12, sem rigidez de nuca. Tomografia com hematoma em núcleos da base à direita, de 28 mL, sem inundação ventricular nem desvio significativo da linha média. Qual a conduta inicial?
Na hemorragia intraparenquimatosa espontânea, a redução controlada da pressão sistólica para cerca de 140 mmHg nas primeiras horas reduz a expansão do hematoma e é a medida inicial de maior impacto. A trombólise é formalmente contraindicada e agravaria o sangramento. A heparina profilática nas primeiras horas aumenta o risco de expansão, sendo postergada para depois da estabilização. A craniotomia não traz benefício em hematomas profundos de núcleos da base sem herniação. Manter a pressão elevada favorece justamente o crescimento do hematoma, principal determinante de piora precoce.
Mulher, 52 anos, hipertensa, com cefaleia intensa há 6 horas e, em seguida, ptose e visão dupla. PA 168x96 mmHg, FC 82 bpm. Ptose completa à direita, olho direito desviado para baixo e para fora, com pupila direita de 6 mm e não reativa à luz. Sem déficit motor em membros e sem rigidez de nuca. Tomografia de crânio sem hemorragia evidente e sem lesão expansiva identificada. Qual a conduta?
A paralisia do terceiro nervo com acometimento pupilar é compressiva até prova em contrário e obriga a investigação vascular urgente, pela possibilidade de aneurisma da artéria comunicante posterior, cuja rotura é catastrófica; a tomografia sem contraste não exclui essa lesão. A mononeuropatia diabética ou hipertensiva caracteristicamente poupa a pupila, ao contrário do descrito. A corticoterapia não trata aneurisma e atrasa a conduta correta. Controlar apenas a pressão e reavaliar em ambulatório ignora uma emergência potencial. A oclusão ocular trata a diplopia sintomaticamente, sem investigar a causa.
Homem, 52 anos, hipertenso, apresenta ptose palpebral direita e diplopia de início súbito há 6 horas, acompanhadas de cefaleia intensa. PA 172x102 mmHg, FC 82 bpm; o olho direito encontra-se desviado para baixo e para fora, com pupila de 6 mm não reativa à luz, enquanto a esquerda mede 3 mm e é reativa. Não há febre e o restante do exame neurológico é normal. Qual a conduta indicada?
Paralisia do terceiro nervo craniano com acometimento pupilar, ptose e olho em posição inferior e lateral, associada a cefaleia intensa, exige investigação vascular urgente por angiotomografia ou angiorressonância, pela suspeita de aneurisma da artéria comunicante posterior com risco de rotura. Observar por uma semana pode custar a vida do paciente. O corticoide não é conduta inicial diante dessa suspeita. Oclusão e analgesia tratam apenas a diplopia e a dor, ignorando a causa. A eletroneuromiografia investiga miastenia e miopatias, cenário em que a pupila é caracteristicamente poupada, ao contrário do descrito.
Mulher, 52 anos, no sétimo dia de internação por hemorragia subaracnóidea aneurismática já tratada por clipagem, apresenta piora do nível de consciência e hemiparesia direita nova. PA 148x86 mmHg, FC 88 bpm, T 37,4 °C. Escala de coma de Glasgow caiu de 15 para 12. Tomografia sem ressangramento e sem hidrocefalia. Doppler transcraniano com velocidades elevadas em artéria cerebral média esquerda. Sódio 132 mEq/L. Qual a conduta?
O vasoespasmo sintomático, típico entre o quarto e o décimo quarto dia após hemorragia subaracnóidea, é tratado com manutenção da euvolemia e indução de pressão arterial mais elevada, além de nimodipino já instituído e, na refratariedade, angioplastia ou vasodilatador intra-arterial. Reduzir a pressão agrava a isquemia, uma vez que o aneurisma já está tratado. Restringir líquidos piora a perfusão e é contraindicado, pois a hiponatremia costuma decorrer de perda de sal cerebral. A anticoagulação não trata vasoespasmo arterial. Repetir a clipagem não tem sentido em aneurisma já excluído.
Mulher, 47 anos, tabagista e hipertensa, realizou ressonância por cefaleia crônica e teve achado incidental de aneurisma sacular de 4 mm em artéria cerebral média direita. Assintomática, sem déficits. PA 148x92 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico normal, sem história familiar de hemorragia subaracnóidea e sem doença policística renal. A paciente pergunta se precisa operar imediatamente. Qual a conduta?
Aneurismas pequenos, incidentais, em paciente assintomática e sem fatores de alto risco, têm baixo risco anual de rotura, e a conduta é o controle rigoroso dos fatores modificáveis, sobretudo hipertensão e tabagismo, com seguimento por imagem para avaliar crescimento. A clipagem imediata de todos os aneurismas expõe a morbidade cirúrgica desnecessária. A embolização de urgência não se justifica em lesão não rota e assintomática. A anticoagulação não previne rotura e aumenta o risco hemorrágico. Afirmar que aneurismas pequenos nunca rompem é falso e dispensa indevidamente o seguimento.
Mulher de 52 anos apresenta a pior cefaleia da vida, com intensidade máxima em segundos, vômitos e rigidez de nuca. A tomografia mostra sangue nas cisternas basais. Qual é a conduta mais adequada para o quadro descrito?
O cuidado inclui nimodipino quando indicado e vigilância de hidrocefalia, ressangramento e isquemia tardia. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2023-guideline-for-the-management-of-patients-with-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
Mulher de 52 anos apresenta a pior cefaleia da vida, com intensidade máxima em segundos, vômitos e rigidez de nuca. A tomografia mostra sangue nas cisternas basais. Qual achado adicional é compatível com essa hipótese?
A angiografia localiza a fonte e permite planejar o tratamento; a escolha do método depende do caso. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2023-guideline-for-the-management-of-patients-with-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
Mulher de 52 anos apresenta a pior cefaleia da vida, com intensidade máxima em segundos, vômitos e rigidez de nuca. A tomografia mostra sangue nas cisternas basais. Qual descrição caracteriza essa condição?
Na forma espontânea, aneurisma roto é causa importante e demanda exclusão rápida da circulação. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2023-guideline-for-the-management-of-patients-with-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
Mulher de 52 anos apresenta a pior cefaleia da vida, com intensidade máxima em segundos, vômitos e rigidez de nuca. A tomografia mostra sangue nas cisternas basais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Cefaleia em trovoada e sangue subaracnóideo na tomografia confirmam hemorragia; investigação vascular define a fonte. Referência: https://professional.heart.org/en/science-news/2023-guideline-for-the-management-of-patients-with-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
Durante esforço, adulto apresenta a pior cefaleia da vida, de início explosivo, e exame confirma hemorragia no espaço subaracnóideo. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A instalação abrupta é típica desse sangramento. Cefaleia explosiva com intensidade máxima muito rápida é sinal de alarme e pode indicar hemorragia subaracnóidea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/subarachnoid-haemorrhage/
Paciente tem cefaleia máxima em menos de um minuto e rebaixamento de consciência; investigação demonstra ruptura de aneurisma com sangue nas cisternas. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
O quadro corresponde a hemorragia subaracnóidea aneurismática. Cefaleia explosiva com intensidade máxima muito rápida é sinal de alarme e pode indicar hemorragia subaracnóidea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/subarachnoid-haemorrhage/
Adulto apresenta cefaleia em trovoada e meningismo, com investigação confirmando sangue no espaço entre aracnoide e pia-máter. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A localização define hemorragia subaracnóidea. Cefaleia explosiva com intensidade máxima muito rápida é sinal de alarme e pode indicar hemorragia subaracnóidea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/subarachnoid-haemorrhage/
Paciente sente dor craniana súbita que atinge máximo em segundos, seguida de vômito e rigidez de nuca; TC mostra sangue nas cisternas. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A imagem e a apresentação indicam hemorragia subaracnóidea. Cefaleia explosiva com intensidade máxima muito rápida é sinal de alarme e pode indicar hemorragia subaracnóidea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/subarachnoid-haemorrhage/
Por que esse número não basta para estabelecer prognóstico individual ou limitar tratamento?
Escores e estimativas apoiam discussão, mas não substituem avaliação clínica nem devem ser usados isoladamente para restringir cuidado.
Qual volume aproximado resulta de ABC/2?
4 ×3 ×2 /2 = 12 cm³, aproximadamente 12 mL.
Qual evento vascular define hemorragia intracerebral?
Hemorragia intracerebral ocorre no tecido cerebral.
Qual unidade equivale a 1 cm³ de volume?
Centímetro cúbico e mililitro são unidades equivalentes de volume.
Se o hematoma tiver formato muito irregular e vários lobos, qual limitação se torna relevante?
O desempenho do modelo depende de geometria; medida mais detalhada pode ser necessária.
A pressão arterial está elevada. Qual princípio deve orientar a redução na fase aguda? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Oscilações e queda excessiva podem comprometer perfusão; metas dependem do cenário clínico.
Na ausência de trauma, qual causa vascular deve ser investigada prioritariamente nesse padrão? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Hemorragia subaracnóidea espontânea com esse padrão exige investigação vascular.
Cefaleia súbita de intensidade máxima no início acompanha a TC. Onde se concentra o sangue? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Hiperdensidade nas cisternas e fissuras é compatível com hemorragia subaracnóidea.
O paciente usa varfarina e tem INR de 3,6. Há disponibilidade dos recursos indicados. Qual reversão é mais apropriada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A reposição rápida de fatores e a reversão sustentada são necessárias na hemorragia associada à varfarina.
Qual déficit motor é mais compatível com comprometimento das vias motoras pela lesão profunda esquerda? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Vias motoras supratentoriais geralmente produzem déficit contralateral.
Qual diagnóstico anatômico corresponde à coleção hiperdensa na TC? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O sangue está no tecido cerebral profundo, e não predominantemente em um espaço extra-axial.
Depois de tratar o aneurisma, o paciente apresenta rebaixamento da consciência e dilatação ventricular aguda no exame de controle. Qual complicação exige intervenção rápida? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Sangue pode obstruir a circulação ou absorção do líquor e causar deterioração neurológica.
Confirmada hemorragia subaracnóidea aneurismática, qual medicamento enteral tem benefício na prevenção de isquemia cerebral tardia e no desfecho funcional? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
É recomendada precocemente, com monitorização hemodinâmica e ajustes clínicos quando necessários.
Um adulto apresenta déficit neurológico incapacitante há 2 horas. A glicemia é 104 mg/dL, a PA é 170/96 mmHg e a avaliação inicial não identificou cirurgia recente ou uso de anticoagulantes. Após ler esta TC sem contraste, qual decisão é apropriada quanto à reperfusão farmacológica? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
A TC contém um hematoma intraparenquimatoso esquerdo. Os dados clínicos poderiam levar à avaliação para reperfusão se não houvesse sangue, mas a leitura do exame altera a decisão.
A TC sem contraste apresentada foi obtida durante investigação de um déficit neurológico de início recente. Qual achado e localização predominam neste corte? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
O marcador R identifica o lado direito do paciente à esquerda da tela. A hiperdensidade oval está no parênquima profundo do hemisfério esquerdo, favorecendo hematoma agudo.
Qual compartimento concentra a alteração hiperdensa predominante nesta TC sem contraste? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
A TC apresenta material hiperdenso preenchendo cisternas e fissuras, indicando hemorragia subaracnóidea. A distribuição é mais informativa que a intensidade absoluta, que depende da apresentação da imagem sintética.
Esta TC sem contraste foi obtida na investigação de cefaleia aguda sem trauma. Após interpretar o exame, qual investigação deve ser priorizada para esclarecer a origem do achado? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
O exame demonstra sangue subaracnóideo em cisternas e fissuras. Esse achado, em contexto não traumático, orienta investigação vascular intracraniana urgente; a TC apresentada não localiza um aneurisma específico.
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em 7 dias
Reconstrua o escore ICH de memória: os cinco itens, qual deles tem três níveis, quantos pontos vale cada um e o total máximo. Depois diga por que a contagem de 48 perfis prova que o peso duplo é o da escala de coma, e o que aconteceria com essa contagem se todos os itens fossem binários. Feche recitando a conta do ABC/2 com a definição correta do C e refazendo o exemplo de 5,0 por 4,0 por 3,0 centímetros, inclusive o que muda com 2,9.
em 30 dias
Percorra o capítulo inteiro num caso: gradue uma hemorragia subaracnóidea pelas duas escalas clínicas, aplicando a regra de acrescer um grau, e gradue o sangue pela escala de Fisher modificada dizendo qual desfecho ela prevê e onde ela deixa de separar. Em seguida ordene os três relógios com a prevenção de cada um e a dose do nimodipino. Termine com as duas listas que decidem destino: as cinco situações em que a hemorragia intraparenquimatosa é cirúrgica, com o gatilho e o prazo de cada uma, e os dois prazos do artigo 5º da norma de habilitação — trinta minutos para o neurologista, duas horas para o neurocirurgião.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Numa estação de sala de emergência com sangue na tomografia, o avaliador pontua uma sequência dita em voz alta. Primeiro, nomear qual das duas hemorragias é: intraparenquimatosa ou subaracnóidea, com a topografia e o que ela sugere de causa. Segundo, graduar com a escala certa para a doença certa, e dizer o que aquela escala prevê — mortalidade, se for escore ICH ou Hunt-Hess; vasoespasmo, se for Fisher modificada. Terceiro, medir: pedir os eixos e calcular o volume à mão, dizendo o número, porque é ele que decide o ponto e pode decidir a cirurgia. Quarto, separar o que é prognóstico do que é conduta, sem deixar o escore alto virar limitação de suporte por si só. Quinto, anunciar a pergunta cirúrgica em voz alta e responder pelo compartimento: hemorragia cerebelar que rebaixa vai para descompressão o mais breve possível; hematoma profundo supratentorial segue clínico. Por fim, dizer onde o paciente está e o que isso implica de tempo — se o serviço garante neurocirurgia em até duas horas, o acionamento é imediato e o transporte entra no plano desde já. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.