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Epilepsia e estado de mal epiléptico

Epilepsia e manejo do estado de mal epiléptico

Tratamento agudo, prevenção de recorrência e regras para dirigir

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 63 anos é trazida com crise convulsiva tônico-clônica generalizada que já dura 8 minutos, sem recuperação da consciência entre os movimentos. Ao exame: PA 150x90 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 93%, glicemia capilar 96 mg/dL. Foi garantida via aérea e oxigênio. Qual é a droga de primeira linha para interromper a crise?

Como esse tema cai

A vinheta clássica deste tema tem forma fixa: adulto trazido em crise tônico-clônica generalizada que já dura mais de cinco minutos, sem recuperação da consciência entre os abalos. A resposta é benzodiazepínico intravenoso agora, e um antiepiléptico intravenoso de segunda linha se a crise persistir. Quem treina questões já viu essa vinheta várias vezes, e ela continua caindo.

O degrau seguinte é onde o enunciado separa quem sabe o tema de quem decorou a sequência. A mesma crise, e a pergunta muda: qual dose e qual velocidade de infusão o protocolo brasileiro fixa, e o que acontece com o cronômetro quando essas duas contas são feitas juntas; por que a primeira linha do documento do Ministério da Saúde tem um fármaco só enquanto a diretriz que ele cita tem quatro; qual antiepiléptico o SUS entrega na unidade básica e qual exige o componente especializado; a partir de que idade cada fármaco tem posologia no protocolo, e quais faixas etárias ficaram sem faixa nenhuma; e qual norma — que não é o protocolo clínico — decide quando aquele paciente volta a dirigir, e em qual categoria.

Este capítulo assume a vinheta como conhecida e trabalha o degrau seguinte. Ele também mostra onde o próprio protocolo brasileiro se define de dois jeitos diferentes em duas seções do mesmo documento, onde uma tabela de dose máxima traz dois tetos que não fecham entre si, e onde uma reescrita de abril de 2026 mudou um esquema pediátrico inteiro — porque é exatamente nesses pontos que a alternativa mais plausível de uma questão costuma nascer.

O que muda decisão

O protocolo define epilepsia duas vezes, e as duas definições não coincidem nas bordas

A introdução do PCDT da Epilepsia traz a definição operacional em três condições: 'Ao menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo com intervalo maior que 24 horas'; 'Uma crise não provocada (ou reflexa) e probabilidade de novas crises ocorrerem nos próximos 10 anos, similar ao risco de recorrência geral (pelo menos 60%) após duas crises não provocadas'; e 'Diagnóstico de uma síndrome epiléptica'. É a definição prática da ILAE, e é ela que o texto usa para conceituar a doença.

Três seções adiante, os critérios de inclusão repetem a mesma ideia com outras palavras: entram no protocolo 'os pacientes que tenham apresentado duas crises epilépticas no intervalo mínimo de 24 horas; os que tenham apresentado uma crise e que tenham um risco de recorrência de crises acima de 60%, ou ainda pacientes que tenham um diagnóstico estabelecido de uma síndrome epiléptica específica'.

As duas versões trocam de comparador nos dois números. Intervalo 'maior que 24 horas' na introdução vira 'intervalo mínimo de 24 horas' na inclusão — quem teve a segunda crise exatamente 24 horas depois da primeira preenche o critério de inclusão e não preenche a definição. Risco 'pelo menos 60%' na introdução vira 'acima de 60%' na inclusão — o paciente com risco estimado em exatos 60% é epiléptico pela definição e fica fora dos critérios de inclusão. Nenhuma das duas trocas é comentada no documento.

Para a prova, o que interessa é saber qual das duas frases o enunciado está citando. Questão que cobra conceito de epilepsia costuma reproduzir a introdução, com o intervalo maior que 24 horas e o patamar de pelo menos 60% em dez anos. Questão que cobra acesso ao tratamento — quem entra no protocolo, quem recebe o medicamento do componente especializado — costuma reproduzir a seção de critérios de inclusão.

Vale fixar o que o protocolo não importou junto: a mesma definição prática da ILAE tem uma segunda metade, que descreve quando a epilepsia pode ser considerada resolvida. O PCDT trouxe a metade diagnóstica e não trouxe a metade da resolução, e mais adiante declara não haver evidências para determinar quando suspender o tratamento no adulto livre de crises. Os únicos prazos numéricos que um adulto brasileiro precisa cumprir depois de anos sem crises estão fora do protocolo clínico — vêm da norma de trânsito, com outra finalidade.

O cronômetro do estado de mal tem dois pontos, e eles respondem perguntas diferentes

O PCDT adota a definição da ILAE para estado de mal epiléptico: condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término das crises, ou do desencadeamento de mecanismos que levam ao prolongamento anormal delas. A definição é conceitual e tem duas dimensões operacionais, que o texto chama de pontos de tempo.

O primeiro ponto, t1, é 'a duração da crise além da qual ela deva ser considerada atividade de crise contínua'. O protocolo é explícito quanto à finalidade: 'É o momento de iniciar medidas terapêuticas de urgência'. O segundo ponto, t2, é 'o tempo de duração de crise após o qual existe um risco aumentado para consequências em longo prazo' — inclusive morte neuronal, lesão neuronal e alteração de redes neuronais. O texto atribui a t2 valor prognóstico, não terapêutico.

Para o estado de mal convulsivo tônico-clônico generalizado, os dois pontos estão fixados: t1 aos 5 minutos e t2 aos 30 minutos. São números do documento, e o documento diz de onde vêm — experiências com animais e pesquisas clínicas, na referência da força-tarefa da ILAE.

O erro de leitura mais comum é tratar t1 como fronteira diagnóstica que muda a doença ou o fármaco. Não muda. Uma crise de quatro minutos e meio e uma de seis minutos recebem o mesmo primeiro fármaco pelo mesmo motivo; o que o relógio decide é quando a urgência começa a correr e a partir de quando o prognóstico piora. Enunciado que dá o tempo exato da crise costuma estar testando se o candidato sabe qual dos dois relógios está sendo cobrado — o da conduta ou o do prognóstico.

O protocolo reconhece ainda o estado de mal não convulsivo, cuja suspeita se levanta quando o paciente permanece sem recuperar a consciência depois de a atividade motora cessar; nesse cenário o exame que decide é o eletroencefalograma.

A sequência brasileira do estado de mal, e as contas que ela deixa para o leitor fazer

O PCDT organiza o tratamento do estado de mal convulsivo em três linhas, nessa ordem: benzodiazepínico, depois um antiepiléptico endovenoso, depois anestesia geral. A primeira linha é 'o uso de diazepam EV, na dose usual de 5 a 10 mg, conforme a necessidade, até uma dose máxima de 20 mg, numa velocidade de infusão de 5 mg/min, para evitar depressão respiratória'.

A segunda linha traz dois fármacos, e o texto diz por que são dois: 'Neste estágio, há no Brasil dois fármacos disponíveis para uso EV'. São a fenitoína, 'na dose de 18 mg/kg (15-20), numa velocidade de infusão máxima de 50 mg/min', administrada por veia calibrosa ou central com monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial; e o fenobarbital, '15 mg/kg, infundidos a 100 mg/min'. Se as crises recorrem no paciente hemodinamicamente estável, o protocolo manda otimizar a dose do primeiro fármaco de segunda linha antes de considerar o segundo.

A terceira linha tem gatilho declarado: 'após 30 minutos da admissão, sem resposta'. É anestesia geral com intubação e ventilação, em unidade de terapia intensiva, com propofol (1,5 a 3 mg/kg em bolo, atenção para hipotensão e bradicardia, e 1 a 5 mg/kg/h na manutenção), midazolam (1 mg EV em bolo, depois 0,05 a 0,20 mg/kg/hora) ou tiopental (3 a 5 mg/kg/h), sempre com monitorização contínua por eletroencefalograma para avaliar o nível de sedação e a abolição das descargas.

Agora as contas que o protocolo não faz. O teto da primeira linha, 20 mg de diazepam na velocidade máxima de 5 mg/min, consome 4 minutos só de infusão. A dose de ataque de fenitoína num adulto de 70 kg é 18 × 70 = 1.260 mg; na velocidade máxima permitida de 50 mg/min, são 1.260 ÷ 50 = 25,2 minutos de infusão. O mesmo adulto tratado com fenobarbital recebe 15 × 70 = 1.050 mg a 100 mg/min, ou seja, 10,5 minutos. A escolha entre os dois fármacos de segunda linha é, no relógio, uma diferença de quase 15 minutos.

Daí sai o número que costura o capítulo. Entre t1 (5 minutos) e o gatilho da terceira linha (30 minutos) cabem 25 minutos. A 50 mg/min, 25 minutos entregam 1.250 mg de fenitoína, o que corresponde a 1.250 ÷ 18 = 69,4 kg. Em outras palavras: acima de aproximadamente 69 kg, a dose de ataque de fenitoína não termina dentro dos 30 minutos nem quando é iniciada exatamente no minuto 5 e infundida na velocidade máxima que o próprio protocolo autoriza. O documento fixa os três números — 18 mg/kg, 50 mg/min e 30 minutos — e não avisa que eles brigam entre si em qualquer adulto de porte médio.

A leitura correta não é acelerar a infusão. A velocidade máxima da fenitoína existe por causa de hipotensão e arritmia, e é por isso que o protocolo exige monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial durante a infusão. A leitura correta é que o gatilho dos 30 minutos marca o momento de decidir pela terceira linha, e não o momento em que a segunda linha terá terminado — e que, num paciente pesado, a decisão de escalonar chega antes de a segunda linha completar a dose.

Antebraço com cateter venoso de grosso calibre ligado a bomba de infusão, ao lado de tórax com três eletrodos de eletrocardiograma e manguito de pressão no braço oposto. — A infusão do antiepiléptico de segunda linha corre por veia calibrosa e em velocidade controlada, sob monitorização contínua do ritmo cardíaco e da pressão arterial.

Primeira linha com um fármaco só: o que a diretriz citada pelo próprio protocolo diz

A primeira linha do PCDT é o diazepam intravenoso, sem alternativa listada. A diretriz da American Epilepsy Society de 2016, que o protocolo brasileiro cita como sua referência nº 33, chega a outro recorte: em adultos com estado de mal convulsivo, midazolam intramuscular, lorazepam intravenoso, diazepam intravenoso e fenobarbital intravenoso estão estabelecidos como eficazes na terapia inicial, todos em nível A. A mesma diretriz acrescenta que o midazolam intramuscular tem efetividade superior à do lorazepam intravenoso em adultos sem acesso venoso estabelecido, também em nível A, e que não há diferença demonstrada de efetividade entre lorazepam e diazepam intravenosos.

Duas consequências práticas nascem dessa comparação. A primeira é o fenobarbital: ele é terapia inicial de nível A na diretriz americana e é fármaco de segunda linha no protocolo brasileiro. O mesmo medicamento ocupa degraus diferentes conforme a régua. A segunda é o acesso venoso: a régua internacional tem uma resposta explícita para o paciente convulsionando sem veia — midazolam intramuscular —, e o protocolo brasileiro não descreve essa via na sequência do estado de mal do adulto.

A Rename 2024 ajuda a entender o desenho brasileiro. No Componente Básico estão a fenitoína em solução injetável de 50 mg/mL e o fenobarbital em solução injetável de 100 mg/mL — exatamente os dois fármacos que o protocolo chama de segunda linha. O levetiracetam, que a literatura internacional usa por via intravenosa nessa fase, aparece na Rename 2024 apenas em comprimidos de 250, 500, 750 e 1.000 mg e em solução oral de 100 mg/mL. O midazolam consta em solução oral de 2 mg/mL.

É um limite de lista e de disponibilidade, não uma afirmação sobre eficácia comparada — e o próprio protocolo diz isso com todas as letras ao justificar a segunda linha com a frase 'há no Brasil dois fármacos disponíveis para uso EV'. Em prova, a pista de qual régua está sendo cobrada costuma estar no enunciado: menção ao SUS, à unidade de pronto atendimento ou ao protocolo do Ministério da Saúde puxa a sequência brasileira; menção à diretriz da ILAE, da AES ou ao suporte avançado de vida puxa a sequência internacional, com lorazepam e midazolam intramuscular entre as opções iniciais.

O que o SUS entrega, por qual porta, e quem paga a conta

O PCDT trabalha com treze fármacos: ácido valproico/valproato de sódio, carbamazepina, clobazam, clonazepam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato e vigabatrina. A Rename 2024 diz por qual porta cada um chega ao paciente.

No Componente Básico da Assistência Farmacêutica — a porta da unidade básica de saúde — estão carbamazepina (comprimidos de 200 e 400 mg e suspensão oral de 20 mg/mL), fenitoína (comprimido de 100 mg, suspensão de 20 mg/mL e solução injetável de 50 mg/mL), fenobarbital (comprimido de 100 mg, solução oral de 40 mg/mL e solução injetável de 100 mg/mL), ácido valproico (cápsula e comprimidos de 250, 300 e 500 mg, solução oral e xarope de 50 mg/mL), clonazepam (solução oral de 2,5 mg/mL) e diazepam (comprimidos de 5 e 10 mg e solução injetável de 5 mg/mL).

No Componente Especializado — a porta que exige protocolo, laudo e processo administrativo — estão clobazam, etossuximida, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato e vigabatrina. A Rename registra ainda o grupo de financiamento de cada um: o levetiracetam, em todas as apresentações, é grupo 1A, isto é, de aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde, que os fornece às Secretarias Estaduais; clobazam, etossuximida, gabapentina, lamotrigina, primidona, topiramato e vigabatrina são grupo 2, de financiamento e aquisição pelas Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal.

Essa distinção não é burocracia solta: ela explica por que dois antiepilépticos igualmente 'disponíveis no SUS' podem ter histórias de falta completamente diferentes em dois estados vizinhos, e por que o fármaco do componente especializado não está na farmácia da unidade básica.

Fora da lista está o canabidiol. A Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, em 6 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do canabidiol para crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos, 'sem prejuízo a novas solicitações de incorporação futuras'; a decisão foi tornada pública pela Portaria SCTIE/MS nº 25, de 28 de maio de 2021. O ponto que a prova cobra é conceitual: registro sanitário na Anvisa e incorporação ao SUS são decisões de órgãos diferentes, com critérios diferentes — um produto pode ser comercializado legalmente no país e não ser fornecido pelo sistema público.

As faixas etárias do protocolo: onde se sobrepõem e onde deixam buraco

Boa parte das indicações do PCDT é etária, e o candidato ganha questão sabendo os degraus. A etossuximida é indicada para crises de ausência 'em pacientes com ou mais de 3 anos de idade'. A lamotrigina, para monoterapia e terapia adjuvante 'de pacientes com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de epilepsia'. O topiramato, para monoterapia de crises focais ou tônico-clônicas generalizadas 'em pacientes mais de 10 anos de idade' e como terapia adjuvante 'em pacientes mais de dois anos de idade'. O fenobarbital é o mais amplo: 'tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos'.

A tabela de doses da carbamazepina divide o mundo em três: adultos (inicial 200 mg/dia, máxima 1.800 mg/dia), crianças de 6 a 12 anos (inicial 100 mg/dia, máxima 600 a 1.000 mg/dia) e crianças abaixo de 6 anos (inicial 5-10 mg/kg/dia, máxima 35 mg/kg/dia). O adolescente de 15 anos não tem faixa nomeada — as faixas param aos 12 anos e recomeçam em 'adultos'. E a faixa dos menores de 6 anos, por ser em mg/kg, ultrapassa o teto da faixa seguinte a partir de 1.000 ÷ 35 = 28,6 kg: uma criança de 5 anos com 30 kg teria teto de 1.050 mg/dia, acima do teto de quem tem 8 anos.

O esquema do topiramato mudou em abril de 2026, e a mudança está registrada no próprio documento. O apêndice de metodologia traz a nota 'alteração pós publicação – abril de 2026', que informa: 'Foram identificadas mudanças no esquema de administração de topiramato para crianças menores de seis anos aprovados em bula. Assim, foram alteradas as recomendações de uso do medicamento nessa população, considerando as duas indicações preconizadas neste Protocolo'. A alteração foi levada à 135ª Reunião Ordinária da Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT.

Vale ver o que a reescrita trocou. A tabela anterior tinha duas faixas pediátricas, sem separar monoterapia de terapia adjuvante: 'Crianças e adolescentes de 6 a 16 anos', com dose máxima de 9 mg/kg/dia ou 250 mg/dia, e 'Crianças de 2-6 anos', com dose máxima de 9 mg/kg/dia ou 100 mg/dia. Quem tinha exatamente 6 anos aparecia nas duas faixas, e quem tinha 17 anos não aparecia em nenhuma. A tabela atual separa as duas indicações: na terapia adjuvante, 'Crianças acima de 2 anos', com máxima de 5-9 mg/kg/dia ou até 400 mg/dia; na monoterapia, 'Crianças a partir de 10 anos', com máxima de 9 mg/kg/dia ou até 400 mg/dia.

A reescrita fechou a sobreposição dos 6 anos e o vão dos 16 aos 18, e alinhou a posologia com as indicações — que sempre disseram monoterapia acima de 10 anos e adjuvante acima de 2. O que desapareceu no caminho foi o teto absoluto menor da primeira infância: a criança de 4 anos, que tinha limite de 100 mg/dia, passou a ter o mesmo limite absoluto do adulto, 400 mg/dia, restando o teto por peso como trava efetiva. Quem estudou pela edição antiga e não viu a nota de abril de 2026 responde 100 mg/dia numa questão cuja fonte já mudou.

O mesmo cuidado com bordas vale para as faixas por peso. Na seção de casos especiais, ao descrever a terapia intermitente das crises febris, o protocolo oferece o clobazam por via oral 'nas seguintes doses: crianças com até 5 kg, 5 mg/dia; de 5 a 10 kg, 10 mg/dia; de 11 a 15 kg, 15 mg/dia; e acima 15 kg, 20 mg/dia'. Quem pesa exatamente 5 kg aparece em duas faixas, e quem pesa 10,5 kg não aparece em nenhuma — a terceira faixa começa em 11 kg. O manejo da crise febril em si pertence ao capítulo Crise febril na infância, da apostila de Neurologia Pediátrica; o que interessa aqui é o padrão: faixas escritas com 'até', 'de X a Y' e 'acima de' costumam sobrepor uma borda e abrir um vão na seguinte, e é nessa costura que a alternativa mais plausível de uma questão se apoia.

Duas doses máximas na mesma linha: a conta que reprova a tabela

Várias linhas da tabela de posologia do PCDT trazem, lado a lado, um teto absoluto em mg/dia e um teto por peso em mg/kg/dia, sem dizer qual prevalece. Quando os dois números são confrontados, a maioria dos pares só fecha numa estreita faixa de peso.

A vigabatrina é o caso mais visível: 'Dose máxima: 3.000 mg/dia (150-200 mg/kg/dia)'. Os dois tetos coincidem apenas entre 3.000 ÷ 200 = 15 kg e 3.000 ÷ 150 = 20 kg. Para um adulto de 70 kg — e o fármaco tem indicação de terapia adjuvante de crises focais refratárias em adultos —, 150 mg/kg/dia dariam 10.500 mg/dia, três vezes e meia o teto absoluto da mesma linha. O intervalo em mg/kg é próprio da criança pequena tratada para espasmos epilépticos, e ficou colado a um teto de adulto.

O mesmo desenho aparece na gabapentina: 'Dose máxima: 3.600 mg/dia (50-100 mg/kg/dia)' fecha só entre 36 e 72 kg. Na lamotrigina em monoterapia, 'Dose máxima: 500 mg/dia (1-5 mg/kg/dia)' fecha só entre 100 e 500 kg — ou seja, para qualquer paciente real, o teto que trava é o absoluto. E no topiramato reescrito, '5-9 mg/kg/dia ou até 400 mg/dia' fecha entre 400 ÷ 9 = 44,4 kg e 400 ÷ 5 = 80 kg: abaixo de 44 kg, o teto que vale é o por peso, e o número absoluto é inerte.

A regra de leitura, que vale para qualquer bula ou protocolo com esse formato, é simples: quando há um teto por peso e um teto absoluto, o que trava é o menor dos dois para aquele paciente. A regra de prova é outra: o enunciado costuma cobrar exatamente o número que o protocolo nomeia primeiro, e o distrator costuma ser o outro.

Mulher em idade fértil: o valproato tem teto, e a decisão é anterior à gestação

O PCDT dedica uma seção de casos especiais às mulheres em idade fértil, e a orientação central é direta: 'Sempre que possível, o ácido valproico deve ser evitado em mulheres em idade fértil'. O texto reconhece que existem epilepsias para as quais o valproato é o tratamento mais eficaz e situações em que a gestação é extremamente improvável, casos em que o considera escolha razoável — mas acrescenta que, 'dada a multiplicidade de alternativas de tratamento de epilepsias focais com eficácia pelo menos comparável, é preferível que o ácido valproico não seja utilizado para esta indicação'.

Quando o valproato é mantido, o protocolo fixa um teto: 'Quando usado em mulheres em idade fértil, o ácido valproico deve ser prescrito na menor dose efetiva, quando possível em doses não superiores a 500-600 mg/dia'. Esse número convive na mesma tabela com uma dose máxima geral de 3.000 mg/dia — o teto da mulher em idade fértil fica entre um sexto e um quinto do teto geral (3.000 ÷ 600 = 5; 3.000 ÷ 500 = 6), e é ele que a questão cobra.

Os riscos que o documento lista para a exposição intraútero ao valproato são malformações congênitas maiores (espinha bífida, defeitos de septo atrial, fenda palatina, craniossinostose), rebaixamento do coeficiente de inteligência, maiores índices de incapacidades motoras e de linguagem e maior associação com transtornos do espectro autista. Outros antiepilépticos também aparecem: fenobarbital com malformações cardíacas; carbamazepina, fenitoína e lamotrigina com fenda palatina, lábio leporino e hipospádia.

O contrapeso está no mesmo parágrafo e é o que separa a resposta certa da resposta simplista: 'embora a teratogenicidade dos fármacos antiepilépticos seja uma preocupação significativa durante a gestação, o impacto das crises TCG durante este período tem consequências mais sérias ainda para o feto'. Suspender o antiepiléptico ao descobrir a gestação não é a conduta que o protocolo apoia; trocar de fármaco 'bem antes da concepção' é.

A contracepção entra por dois caminhos. Fármacos indutores do metabolismo hepático aumentam o metabolismo dos contraceptivos orais e podem reduzir seus níveis séricos em até 50%, e o protocolo manda considerar dispositivo intrauterino e diafragma como alternativas. E há a orientação etária: na epilepsia mioclônica juvenil, 'nas meninas, a contracepção deve começar a ser discutida em seguida à menarca'. A mesma síndrome traz o número que explica por que ela não é candidata a retirada de medicação: o índice de recorrência de crises após a retirada é superior a 90%, e ela 'requer tratamento por toda a vida'.

Quando parar o tratamento: o protocolo declara o limite da evidência, e a norma de trânsito não

O PCDT trata a duração do tratamento como indeterminada em geral, com duas exceções: interrupção por falha e interrupção por remissão. Na falha, o período de avaliação da resposta é de 3 meses com o tratamento em doses máximas toleradas, após o que se adiciona um segundo fármaco; e o paciente que segue com crises apesar de pelo menos dois antiepilépticos adequadamente escolhidos e usados, em monoterapia ou combinação, é considerado refratário. O documento lembra que 20% a 30% dos pacientes encaminhados a centros especializados não têm crises epilépticas — a pseudo-refratariedade — e estima em 30% a proporção de refratários aos fármacos atuais.

Na remissão, o protocolo define paciente livre de crises como aquele em que elas 'não ocorrerem após um intervalo três vezes maior que o intervalo de crises vigente anteriormente à introdução do tratamento, ou por pelo menos 1 ano'. A conjunção deixa dois números concorrendo sem regra de desempate: quem tinha crises a cada 2 meses completa o triplo em 6 meses, menos que o ano; quem tinha crises a cada 8 meses só completa o triplo em 24 meses, bem mais que o ano. Ler 'ou' como o menor dos dois libera alta precoce em quem tinha crises frequentes; ler como o maior dos dois é a leitura conservadora, e é a que o restante do texto sustenta.

Sobre a retirada propriamente dita, o protocolo é honesto quanto ao alcance da evidência que reuniu: descreve revisão sistemática com sete ensaios e 924 crianças, sem estudo elegível com adultos, e conclui que 'há evidências que apoiam uma espera de pelo menos 2 anos livres de crises antes da retirada do fármaco antiepiléptico em crianças, principalmente se o paciente tiver crises focais ou EEG anormal'. E encerra: 'Inexistem evidências para determinar quando suspender o tratamento em crianças e adolescentes com crises generalizadas nem em adultos livres de crises'.

Esse é o vão que a prova explora. O protocolo clínico do adulto não fixa prazo para a retirada; a norma de trânsito fixa — e é ela que, na prática, define o custo de retirar cedo. Quem responde 'dois anos' para um adulto está transportando para o adulto a evidência que o documento declara ser de crianças.

Por fim, a monitorização: reavaliação a cada 3 meses, com diário de crises; exames laboratoriais anuais, incluindo hemograma com contagem de plaquetas, transaminases, sódio e potássio, perfil lipídico, vitamina D e função tireoidiana; e rastreio ativo de comorbidade psiquiátrica com dois questionários que o protocolo nomeia e diz serem validados para o português — o GAD-7 e o NDDI-E.

Dirigir depois da epilepsia: a régua está no CONTRAN, e o protocolo aponta para uma norma revogada

O PCDT dedica um trecho dos casos especiais à condução de veículos, lembra que o exame de aptidão física e mental é exigência do art. 147 da Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 1997, e descreve o procedimento a partir da 'Resolução nº 425/2012 do Conselho Nacional de Trânsito (contran)'. Essa resolução não está mais em vigor: a Resolução contran nº 927, de 28 de março de 2022, dispõe hoje sobre o exame de aptidão física e mental, e seu art. 31 estabelece que 'ficam revogadas as Resoluções do contran: I - nº 425, de 27 de novembro de 2012; II - nº 474, de 11 de fevereiro de 2014; e III - nº 500, de 28 de agosto de 2014'. A norma nova entrou em vigor em 1º de abril de 2022, e o PCDT — que recebeu alterações pós-publicação em julho de 2025 e em abril de 2026 — segue citando a antiga.

O conteúdo, felizmente, sobreviveu à troca, e é ele que a prova cobra. O item 2 do Anexo VIII da Resolução 927/2022 manda que o candidato que declarar ser portador de epilepsia ou fazer uso de medicamento antiepiléptico receba, como primeiro resultado, 'necessita de exames complementares ou especializados', e traga informações do médico assistente pelo relatório padronizado do Anexo IX. O relatório precisa ser preenchido 'por médico assistente que acompanhe o candidato há, no mínimo, um ano'.

A avaliação separa dois grupos. Grupo I é o candidato em uso de medicação antiepiléptica, e sua aprovação exige três condições: 'um ano sem crise epiléptica', parecer favorável do médico assistente e plena aderência ao tratamento. Grupo II é o candidato em esquema de retirada de medicação, e exige cinco: não ser portador de epilepsia mioclônica juvenil; estar, no mínimo, há dois anos sem crise epiléptica; retirada de medicação com duração mínima de seis meses; estar, no mínimo, há seis meses sem crises após a retirada da medicação; e parecer favorável do médico assistente.

Repare que o grupo II tem três relógios independentes, e falhar em qualquer um reprova mesmo quando os outros dois estão folgados: dois anos sem crise, seis meses de duração da retirada e seis meses sem crise depois de a retirada terminar. Quem parou o fármaco de uma vez, sem esquema de retirada, não cumpre o terceiro requisito por mais tempo que esteja sem crises. E o critério de exclusão do grupo II é sindrômico, não temporal: a epilepsia mioclônica juvenil está fora, coerente com o índice de recorrência acima de 90% que o PCDT descreve para ela.

Aprovado, o candidato não recebe habilitação irrestrita. O item 2.7.1 é literal: 'aptos somente para a direção de veículos da categoria B'. Isso exclui motocicleta (categorias ACC e A) e todas as categorias profissionais (C, D e E). Além disso, o prazo de validade do exame é reduzido a critério médico na primeira habilitação, os procedimentos se repetem em cada renovação, e a diferença entre os grupos aparece no prazo: o grupo I tem validade reduzida na primeira renovação e prazo normal nas seguintes; o grupo II tem prazo normal já a partir da primeira renovação. Quando o parecer do médico assistente é desfavorável, o resultado do exame será 'inapto temporariamente' ou 'inapto', conforme o caso.

Ler o caso na ordem em que a decisão acontece

Fora da vinheta clássica, quase toda questão do tema se resolve identificando primeiro qual das três réguas brasileiras o enunciado invocou. O protocolo clínico responde o que prescrever e por quanto tempo; a Rename responde por qual porta o medicamento chega e quem o compra; a resolução do CONTRAN responde se aquele paciente dirige e em qual categoria. Elas não se contradizem, mas respondem perguntas diferentes — e o distrator costuma ser a resposta certa da régua errada.

11. O enunciado descreve crise em curso? Se sim, o relógio manda: crise contínua além de 5 minutos (t1) já é indicação de tratamento de urgência, e o primeiro fármaco é benzodiazepínico intravenoso.
22. Já recebeu benzodiazepínico em dose adequada e a crise persiste? Então a pergunta é de segunda linha, e o protocolo brasileiro oferece dois fármacos endovenosos: fenitoína 18 mg/kg a até 50 mg/min, ou fenobarbital 15 mg/kg a 100 mg/min.
33. Passaram 30 minutos da admissão sem resposta? A pergunta virou de terceira linha: anestesia geral com intubação, em UTI, com eletroencefalograma contínuo.
44. O paciente parou de convulsionar mas não recupera a consciência? A pergunta deixou de ser de fármaco e virou de exame: eletroencefalograma, pela suspeita de estado de mal não convulsivo.
55. A crise já passou e o enunciado fala em tratamento de manutenção, falta de medicamento ou acesso? A pergunta é de porta de entrada: componente básico (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico, clonazepam, diazepam) ou componente especializado (clobazam, etossuximida, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato, vigabatrina).
66. O enunciado fala em trabalho, carteira de habilitação, retirada de medicação ou tempo sem crises? A pergunta é da resolução do CONTRAN, não do protocolo clínico — e a resposta tem prazo e categoria.

Régua do PCDT

Portaria Conjunta nº 17/2018, vigente com alterações de 2021, 2025 e abril de 2026. Define epilepsia, fixa t1 = 5 min e t2 = 30 min, a sequência do estado de mal, os treze fármacos com posologia por idade e o teto de valproato na mulher em idade fértil. Não fixa prazo de retirada no adulto — e diz isso expressamente.

Régua da Rename

Rename 2024. Diz o que o SUS entrega e por onde: componente básico na unidade básica, componente especializado por processo. Registra ainda quem financia — levetiracetam é grupo 1A (compra centralizada federal); clobazam, etossuximida, gabapentina, lamotrigina, primidona, topiramato e vigabatrina são grupo 2 (compra estadual).

Régua do CONTRAN

Resolução nº 927/2022, Anexos VIII e IX, em vigor desde 1º de abril de 2022. Grupo I (em uso de medicação): 1 ano sem crise, parecer favorável, plena aderência. Grupo II (em retirada): sem epilepsia mioclônica juvenil, 2 anos sem crise, retirada de no mínimo 6 meses e 6 meses sem crise após a retirada. Aprovado, dirige somente categoria B.

Estado de mal convulsivo — a sequência do PCDT e o tempo que cada passo consome

Linha	Fármaco e dose	Velocidade	Tempo de infusão num adulto de 70 kg	Observação do protocolo
Primeira	Diazepam EV 5-10 mg, até o máximo de 20 mg	5 mg/min	4 min para os 20 mg	Velocidade limitada para evitar depressão respiratória; recorrência é alta, e a maioria precisará de segunda linha
Segunda (opção A)	Fenitoína 18 mg/kg (faixa 15-20) = 1.260 mg	máxima de 50 mg/min	25,2 min	Veia calibrosa ou central, com monitorização de ECG e pressão arterial
Segunda (opção B)	Fenobarbital 15 mg/kg = 1.050 mg	100 mg/min	10,5 min	Mesma linha, menos da metade do tempo de infusão
Terceira	Propofol 1,5-3 mg/kg em bolo e 1-5 mg/kg/h; ou midazolam 1 mg em bolo e 0,05-0,20 mg/kg/h; ou tiopental 3-5 mg/kg/h	conforme o agente	—	Gatilho: 30 minutos da admissão sem resposta. Anestesia geral com intubação, em UTI, com EEG contínuo

Condução de veículos — Resolução CONTRAN nº 927/2022, Anexo VIII, item 2

Requisito	Grupo I — em uso de medicação	Grupo II — em esquema de retirada
Tempo sem crise epiléptica	no mínimo 1 ano	no mínimo 2 anos
Exigência sobre a retirada	não se aplica	duração mínima de 6 meses e, além dela, 6 meses sem crise após a retirada
Síndrome que exclui	não há exclusão sindrômica	epilepsia mioclônica juvenil
Parecer do médico assistente	favorável, em relatório padronizado (Anexo IX)	favorável, em relatório padronizado (Anexo IX)
Quem preenche o relatório	médico que acompanhe o candidato há no mínimo 1 ano	médico que acompanhe o candidato há no mínimo 1 ano
Categoria autorizada quando apto	somente B	somente B
Prazo de validade do exame	reduzido a critério médico na primeira habilitação e na primeira renovação; normal nas seguintes	reduzido a critério médico na primeira habilitação; normal a partir da primeira renovação

O primeiro resultado do exame de aptidão para quem declara epilepsia ou uso de antiepiléptico nunca é apto nem inapto: é 'necessita de exames complementares ou especializados'. Só depois do relatório do médico assistente é que o perito decide.

Parecer desfavorável do médico assistente leva a 'inapto temporariamente' ou 'inapto', conforme o caso — a norma não deixa a hipótese de aprovar contra o parecer.

A dose de ataque da fenitoína no protocolo é 18 mg/kg, com faixa de 15 a 20. Questões e serviços que trabalham com 20 mg/kg não estão fora da faixa, mas o número que o documento brasileiro nomeia primeiro é 18.

Refratariedade, no protocolo, é falha de dois antiepilépticos adequadamente escolhidos e usados, em monoterapia ou combinação — e não 'dois fármacos em monoterapia'. Combinação conta.

Antes de rotular refratário, o protocolo manda reconfirmar o diagnóstico: 20% a 30% dos pacientes encaminhados a centros especializados não têm crises epilépticas.

Associação de mais de dois antiepilépticos não está preconizada no protocolo — poucos pacientes obtêm benefício adicional, e o documento desestimula explicitamente.

Ao combinar dois fármacos, o protocolo manda evitar dois com o mesmo mecanismo de ação, e cita como exemplos a serem evitados carbamazepina com fenitoína e fenobarbital com ácido valproico.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é a primeira linha do estado de mal convulsivo no adulto

Protocolo brasileiro

Diazepam intravenoso, 5 a 10 mg, até o máximo de 20 mg, a 5 mg/min. O documento não lista alternativa de primeira linha nem via intramuscular para o adulto.

PCDT da Epilepsia — Portaria Conjunta nº 17/2018, seção de casos especiais, estado de mal epiléptico.

Diretriz citada pelo próprio protocolo

Midazolam intramuscular, lorazepam intravenoso, diazepam intravenoso e fenobarbital intravenoso são terapia inicial eficaz de nível A no adulto; o midazolam intramuscular é superior ao lorazepam intravenoso quando não há acesso venoso.

Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61 — referência nº 33 do PCDT.

Na prova

A pista está no vocabulário do enunciado. Quando ele situa a cena no SUS, cita o protocolo do Ministério da Saúde ou descreve a farmácia de uma unidade de pronto atendimento, o recorte é o brasileiro, com diazepam na primeira linha e fenobarbital na segunda. Quando cita ILAE, American Epilepsy Society, suporte avançado de vida ou descreve paciente sem acesso venoso, o recorte é o internacional, no qual midazolam intramuscular e lorazepam entram como opções iniciais. Reconhecer o recorte vale mais do que decorar uma das listas.

Em que degrau o fenobarbital intravenoso entra

Protocolo brasileiro

Segunda linha, ao lado da fenitoína, como um dos dois antiepilépticos disponíveis para uso endovenoso no país, na dose de 15 mg/kg a 100 mg/min.

PCDT da Epilepsia — Portaria Conjunta nº 17/2018.

Diretriz da American Epilepsy Society

Terapia inicial de eficácia estabelecida em nível A no adulto, ao lado dos benzodiazepínicos.

Glauser T, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.

Na prova

Questão que pergunta 'qual o próximo passo' depois de duas doses de benzodiazepínico sem resposta aceita fenitoína ou fenobarbital pela régua brasileira. Questão que pede a primeira medida no adulto em crise, e oferece fenobarbital entre as opções, está quase sempre cobrando benzodiazepínico — a leitura brasileira mantém o barbitúrico no degrau seguinte.

Quando suspender o antiepiléptico no adulto livre de crises

Protocolo brasileiro

Apoia esperar pelo menos 2 anos livres de crises antes da retirada em crianças, sobretudo com crises focais ou eletroencefalograma anormal, e declara que inexistem evidências para determinar quando suspender em crianças e adolescentes com crises generalizadas nem em adultos livres de crises.

PCDT da Epilepsia — Portaria Conjunta nº 17/2018, item 7.5.

Norma de trânsito

Sem tratar de indicação clínica, impõe consequências práticas ao adulto que retira a medicação: para dirigir, exige 2 anos sem crise, retirada com duração mínima de 6 meses e mais 6 meses sem crise depois de concluída a retirada, além de excluir a epilepsia mioclônica juvenil.

Resolução CONTRAN nº 927/2022, Anexo VIII, itens 2.5.1 a 2.5.5.

Na prova

O enunciado que pergunta 'quando suspender' em adulto costuma esperar a resposta prudente — decisão individualizada, com riscos médicos e psicossociais pesados — e não um prazo fixo. Quando o enunciado insere um dado de trânsito (o paciente é motorista, quer renovar a habilitação, dirige para trabalhar), a pergunta mudou de régua, e aí os prazos existem e são os do CONTRAN.

Caso resolvido

Dois adultos chegam ao mesmo pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada, trazidos por serviço móvel, ambos sem recuperação da consciência entre os abalos e ambos com acesso venoso periférico calibroso obtido no trajeto. O primeiro pesa 62 kg e, pelo relato do socorrista, convulsiona há 4 minutos e 50 segundos quando entra na sala. O segundo pesa 88 kg e convulsiona há 5 minutos e 10 segundos. Nenhum dos dois tem trauma, febre, hipoglicemia ou alteração hemodinâmica. A equipe pergunta se a conduta inicial é diferente entre eles.

Passo 1 — o relógio não separa os dois: O ponto t1, fixado em 5 minutos para o estado de mal convulsivo, é definido no protocolo como o momento de iniciar medidas terapêuticas de urgência. Ele não é fronteira diagnóstica: o paciente com 4 minutos e 50 segundos de crise contínua vai cruzar os 5 minutos enquanto o fármaco é preparado, e nenhuma conduta razoável consiste em esperar dez segundos. Os dois recebem benzodiazepínico intravenoso imediatamente, na mesma dose e pelo mesmo motivo.
Passo 2 — a primeira linha e seu próprio tempo: Diazepam intravenoso de 5 a 10 mg, com teto de 20 mg e velocidade de 5 mg/min. O teto inteiro consome 4 minutos de infusão, e a velocidade existe para evitar depressão respiratória. O protocolo avisa que, mesmo quando a crise cessa, a recorrência é alta e a maioria dos pacientes precisará de um fármaco de segunda linha.
Passo 3 — onde o peso passa a importar: A diferença entre os dois aparece só na segunda linha, e é aritmética. Com fenitoína a 18 mg/kg, o paciente de 62 kg recebe 1.116 mg e o de 88 kg recebe 1.584 mg. Na velocidade máxima autorizada de 50 mg/min, são 22,3 minutos de infusão contra 31,7 minutos.
Passo 4 — a conta que o protocolo não fecha: O gatilho da terceira linha é 30 minutos da admissão sem resposta. Entre t1 e esse gatilho cabem 25 minutos, que a 50 mg/min entregam 1.250 mg — o equivalente a 1.250 ÷ 18 = 69,4 kg. O paciente de 62 kg cabe na janela; o de 88 kg não cabe, mesmo que a infusão comece exatamente no minuto 5 e corra na velocidade máxima. Acelerar não é opção: o limite de 50 mg/min responde por hipotensão e arritmia, e é por isso que o protocolo exige monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial.
Passo 5 — o que muda na prática: O que muda não é a droga, é a antecipação. No paciente pesado, a equipe chega ao minuto 30 com a dose de ataque ainda correndo, e a decisão de acionar a terceira linha — unidade de terapia intensiva, intubação, anestésico contínuo e eletroencefalograma — precisa ser tomada em paralelo, não depois. O protocolo também oferece a alternativa de segunda linha que consome menos relógio: fenobarbital 15 mg/kg a 100 mg/min, que no paciente de 88 kg significa 1.320 mg em 13,2 minutos.
Passo 6 — a lição transferível: Falhar o cronômetro por segundos não cria nem desfaz o estado de mal, e é por isso que os dois pacientes começaram iguais. O que os separa é uma conta de dose por peso contra uma velocidade máxima — e essa conta, não a duração da crise na porta, é a que decide quando a terceira linha precisa ser preparada.

Agora feche você

Dois homens de 34 anos, com epilepsia focal controlada desde a adolescência, comparecem à clínica de trânsito no mesmo dia para renovar a Carteira Nacional de Habilitação. Ambos estão há 2 anos e 7 meses sem qualquer crise epiléptica e ambos trazem relatório do neurologista que os acompanha há cinco anos, com parecer favorável. O primeiro concluiu, há 7 meses, uma retirada gradual da carbamazepina conduzida ao longo de 8 meses. O segundo interrompeu a carbamazepina por conta própria, de uma vez, também há 7 meses, e desde então não teve crises. Nenhum dos dois tem epilepsia mioclônica juvenil. Ambos pedem renovação nas categorias A e B, porque usam motocicleta para trabalhar.

Pista 1: Os dois estão fora de medicação, o que os coloca no grupo II do item 2 do Anexo VIII da Resolução CONTRAN nº 927/2022 — o do candidato em esquema de retirada de medicação.
Pista 2: O grupo II tem cinco requisitos, e três deles são temporais e independentes: dois anos sem crise; retirada de medicação com duração mínima de seis meses; e seis meses sem crise depois de concluída a retirada.
Pista 3: O tempo total sem crises é idêntico nos dois (2 anos e 7 meses) e o parecer do médico assistente é favorável nos dois. A diferença está em um único requisito.
Pista 4: O pedido de habilitação inclui categoria A. O item 2.7.1 da mesma norma diz o que acontece com a categoria quando o candidato com epilepsia é considerado apto.

Onde a banca derruba

1Tratar t2 como o momento de escalonar t1 (5 minutos) é o momento de iniciar tratamento de urgência; t2 (30 minutos) é o ponto a partir do qual cresce o risco de consequências de longo prazo, e o protocolo lhe atribui valor prognóstico. O gatilho da terceira linha é 'após 30 minutos da admissão, sem resposta' — que é contado da admissão, não do início da crise.
2Achar que a velocidade da fenitoína é detalhe de enfermagem 50 mg/min é teto de segurança por hipotensão e arritmia, e o protocolo exige veia calibrosa ou central com monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial. É também o número que, multiplicado pelo peso do paciente, decide se a dose de ataque cabe dentro da janela de 30 minutos.
3Responder 20 mg/kg de fenitoína numa questão que cita o protocolo brasileiro O PCDT fixa 18 mg/kg, com faixa de 15 a 20 mg/kg. Vinte está dentro da faixa, mas quando a alternativa 18 mg/kg existe e o enunciado invoca o Ministério da Saúde, é ela que o gabarito costuma trazer.
4Colocar levetiracetam intravenoso na segunda linha brasileira O protocolo justifica a segunda linha dizendo que há no Brasil dois fármacos disponíveis para uso endovenoso, e a Rename 2024 lista o levetiracetam apenas em comprimidos de 250, 500, 750 e 1.000 mg e em solução oral de 100 mg/mL. É limite de lista e de apresentação, não juízo sobre eficácia.
5Confundir registro na Anvisa com incorporação no SUS São decisões de órgãos diferentes. O canabidiol para crianças e adolescentes com epilepsia refratária teve recomendação unânime de não incorporação na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, tornada pública pela Portaria SCTIE/MS nº 25, de 28 de maio de 2021 — o que não se confunde com a existência de produto registrado e comercializado no país.
6Procurar no protocolo clínico a regra para dirigir O PCDT descreve o procedimento, mas a regra vigente está na Resolução CONTRAN nº 927/2022. O protocolo ainda remete à Resolução nº 425/2012, revogada pelo art. 31 da resolução nova desde 1º de abril de 2022.
7Dar habilitação irrestrita ao paciente aprovado O candidato com epilepsia considerado apto fica autorizado somente à categoria B. Motocicleta (ACC e A) e as categorias profissionais (C, D e E) estão fora, e a validade do exame é reduzida a critério médico na primeira habilitação.
8Transportar para o adulto a espera de 2 anos que a evidência apoia em crianças O protocolo apoia os 2 anos livres de crises antes da retirada em crianças, sobretudo com crises focais ou eletroencefalograma anormal, e declara não haver evidências para adultos livres de crises. O prazo de 2 anos que existe para o adulto é o do trânsito, com finalidade diferente.
9Suspender o antiepiléptico ao descobrir a gestação O protocolo é explícito ao dizer que crises tônico-clônicas generalizadas não controladas têm consequências mais sérias ainda para o feto do que a teratogenicidade dos fármacos, e que qualquer mudança de fármaco deve ser feita bem antes da concepção.
10Esquecer o teto do valproato na mulher em idade fértil A dose máxima geral do ácido valproico na tabela do protocolo é 3.000 mg/dia, mas em mulher em idade fértil o texto pede a menor dose efetiva e, quando possível, doses não superiores a 500-600 mg/dia.
11Ignorar a interação entre indutores enzimáticos e contraceptivo oral Carbamazepina, fenitoína e fenobarbital aumentam o metabolismo dos contraceptivos orais e podem reduzir seus níveis séricos em até 50%. O protocolo manda considerar dispositivo intrauterino e diafragma como alternativas, e discutir contracepção logo após a menarca nas meninas com epilepsia mioclônica juvenil.
12Chamar de refratário quem usou dois fármacos sem checar o diagnóstico Refratariedade exige dois antiepilépticos adequadamente escolhidos e usados, em monoterapia ou em combinação. Antes do rótulo, o protocolo manda reconfirmar o diagnóstico, porque 20% a 30% dos encaminhados a centros especializados não têm crises epilépticas.
13Ler o esquema pediátrico do topiramato pela edição antiga A alteração pós-publicação de abril de 2026 substituiu as faixas de 2 a 6 anos e de 6 a 16 anos por dois esquemas separados por indicação: adjuvante acima de 2 anos, com máxima de 5-9 mg/kg/dia ou até 400 mg/dia, e monoterapia a partir de 10 anos. O teto absoluto de 100 mg/dia da primeira infância deixou de constar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Crise convulsiva com mais de 5 minutos configura estado de mal epiléptico; a primeira linha é o benzodiazepínico endovenoso (diazepam ou lorazepam) para abortar a crise. A fenitoína é droga de segunda linha (após o benzodiazepínico) para prevenir recorrência, não a primeira. O fenobarbital também é agente de segunda/terceira linha. O ácido valproico por via oral não tem papel na emergência de um estado de mal em curso. O propofol é reservado para estado de mal refratário, em ambiente de UTI com via aérea assegurada, não como primeira medida.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 191

Homem de 60 anos, epilético conhecido, é trazido à emergência em crise tônico-clônica generalizada que já dura 8 minutos, sem recuperação da consciência. Recebeu duas doses de diazepam IV pela equipe do resgate, sem cessação das crises. À chegada: PA 150/90 mmHg, FC 120 bpm, SatO2 92%, glicemia 108 mg/dL. Via aérea pérvia, acesso venoso disponível. Qual é a conduta farmacológica MAIS adequada agora?

Comentário

Correta: estado de mal epiléptico refratário a benzodiazepínico requer agente de segunda linha — fenitoína/fosfenitoína (ou alternativas como valproato/levetiracetam) IV. Repetir benzodiazepínicos além de duas doses aumenta depressão respiratória sem controle adicional. Anestésicos (tiopental, midazolam, propofol) com intubação são reservados ao estado de mal refratário APÓS falha da segunda linha. Aguardar é inadequado: crise >5 min já é estado de mal e exige tratamento. A glicose empírica só se justifica em hipoglicemia — aqui a glicemia é normal.

Questão 2 de 191

Mulher de 26 anos relata episódios recorrentes, há 1 ano, de sensação epigástrica ascendente seguida de parada de atividade, olhar fixo, movimentos automáticos de mastigação e manipulação das roupas com a mão, durando cerca de 1 minuto, com confusão pós-ictal. Não há queda nem abalos generalizados na maioria das crises. O exame neurológico é normal. Qual é o tipo de crise/epilepsia mais provável?

Comentário

Aura epigástrica ascendente, automatismos oroalimentares e manuais, alteração da consciência e confusão pós-ictal caracterizam crise focal com comprometimento da consciência (antiga parcial complexa), típica do lobo temporal. Ausência ocorre em crianças, dura segundos e não tem aura visceral nem confusão pós-ictal. Tônico-clônica generalizada primária não tem aura focal nem automatismos localizados. Mioclonia juvenil cursa com abalos matinais dos membros, sem alteração da consciência. Marcha jacksoniana é motora, sem componente psíquico/visceral.

Questão 3 de 191

Homem de 22 anos é trazido ao pronto-socorro após episódio presenciado pelos colegas: subitamente perdeu a consciência, caiu ao chão e apresentou movimentos tônico-clônicos generalizados por cerca de dois minutos, com liberação esfincteriana urinária e mordedura lateral de língua. Após o evento, ficou confuso e sonolento por cerca de 20 minutos, recuperando-se gradualmente. Nega uso de drogas e febre. É o primeiro episódio. Ao exame atual, encontra-se orientado, com exame neurológico normal, sem sinais focais, sinais meníngeos ou febre. Glicemia capilar normal. Considerando o quadro, a conduta inicial mais apropriada nesse primeiro episódio é:

Comentário

Primeira crise tônico-clônica generalizada, com sinais sugestivos (mordedura lateral de língua, liberação esfincteriana, confusão pós-ictal), exige investigação: EEG e neuroimagem (preferencialmente RM), além de afastar causas secundárias (metabólicas, tóxicas, estruturais). O diagnóstico de epilepsia e o início de tratamento contínuo geralmente não se justificam após uma única crise não provocada com exames normais, dependendo do risco de recorrência. Politerapia imediata é inadequada. Trombólise não tem indicação. Alta sem investigação Incorreta: pois toda primeira crise merece avaliação para identificar causa e risco de recorrência.

Questão 4 de 191

Homem, 24 anos, epiléptico em uso irregular de valproato, é trazido ao pronto-socorro após crise tonico-clonica generalizada que se iniciou há cerca de 8 minutos e persiste durante o transporte. Na chegada mantém abalos generalizados contínuos, sialorreia e cianose perioral. PA 150/90 mmHg, FC 130 bpm, FR 24 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, T 37,4 °C, glicemia capilar 96 mg/dL. Acesso venoso periférico obtido. Após garantir via aérea e oxigênio, qual é a conduta farmacológica INICIAL de escolha? Qual a próxima conduta?

Comentário

Correta: no estado de mal epileptico (crise > 5 min), a primeira linha e o benzodiazepinico IV — lorazepam 4 mg ou diazepam 10 mg — repetivel uma vez após 5 min; o paciente tem acesso venoso e a droga aborta a maioria das crises. Erra: fenitoina e agente de SEGUNDA linha, usado após o benzodiazepinico (ou para prevenir recorrencia), nao inicial. Erra: fenobarbital nao e primeira escolha inicial pelo maior risco de depressao respiratoria/sedação. Erra: levetiracetam e opção de segunda linha; nao substitui o benzodiazepinico como primeiro passo. Erra: anestesia/IOT e reservada ao estado de mal REFRATARIO (falha de 1ª e 2ª linhas), nao ao manejo inicial de crise com 8 minutos.

Questão 5 de 191

Mulher, 32 anos, sem epilepsia previa, chega ao pronto-socorro em estado de mal epileptico. Recebeu duas doses de diazepam 10 mg IV com cessação apenas parcial e retorno das crises, seguidas de fenitoina 20 mg/kg IV completada há 10 minutos. Persiste com crises tonico-clonicas intermitentes. PA 130/80 mmHg, FC 118 bpm, FR 22 ipm, SatO2 94% sob mascara, T 37,0 °C, glicemia 110 mg/dL. Eletrolitos e função renal normais. Considerando a evolução, qual a classificação e a conduta mais apropriada neste momento? Qual a próxima conduta?

Comentário

Correta: falha do benzodiazepinico (1ª linha) E de um agente de 2ª linha (fenitoina) define estado de mal REFRATARIO, cuja conduta e anestesia continua (midazolam/propofol/tiopental) com IOT e monitorização, idealmente EEG contínuo em UTI. Erra: repetir fenitoina alem de dose plena de ataque nao e recomendado e retarda o tratamento efetivo. Erra ja passou da fase inicial e nova dose de benzodiazepinico isolada nao resolve refratariedade. Erra: super-refratario e definido por persistencia/recorrencia ≥24 h APÓS iniciar anestesico — ainda nao aplicavel, e imunoterapia depende de etiologia. Erra: a paciente teve resposta parcial a drogas e crises objetivas tonico-clonicas, incompativel com diagnostico de pseudocrise neste cenario agudo.

Questão 6 de 191

Homem, 58 anos, diabetico e hipertenso, e encontrado inconsciente. Apresentou crise tonico-clonica presenciada que cessou espontaneamente há 30 minutos, mas permanece nao responsivo, sem abalos motores visiveis, apenas com discretos movimentos de piscamento e desvio ocular intermitente. PA 160/95 mmHg, FC 92 bpm, FR 16 ipm, SatO2 96%, T 36,8 °C, glicemia capilar 130 mg/dL. Glasgow 7. Realizada TC de cranio sem alterações agudas. O paciente nao recupera o nivel de consciencia. Qual o proximo passo mais adequado para o diagnostico? Qual a próxima conduta?

Comentário

Correta: paciente que nao recupera consciencia após crise, com Glasgow baixo e sinais sutis (piscamento, desvio ocular), levanta forte suspeita de estado de mal epileptico NAO CONVULSIVO — o EEG e o exame indispensavel e proximo passo para confirmar atividade ictal contínua e guiar tratamento. Erra: puncao lombar nao e o primeiro passo diante desse quadro tipico de EMENC e sem sinais francos de infecção; alem disso avaliação de coagulação/pressão precede. Erra RM pode complementar a etiologia, mas nao esclarece atividade epileptica em curso — nao e prioritaria aqui. Erra: repetir TC nao investiga a causa do rebaixamento persistente (atividade ictal eletrografica). Erra: assumir pos-ictal benigno com Glasgow 7 e sinais sutis retarda o diagnostico de uma emergencia tratavel.

Questão 7 de 191

Homem, 24 anos, com epilepsia em uso irregular de carbamazepina, é trazido pelo SAMU em crise tônico-clônica generalizada que já dura 8 minutos, sem recuperação da consciência entre abalos. À admissão: via aérea pérvia com cânula orofaríngea, SatO2 94% em O2 sob máscara, FC 118 bpm, PA 140/85 mmHg, glicemia capilar 92 mg/dL, temperatura 37,2 °C. Acesso venoso periférico obtido. Qual é a conduta farmacológica imediata de primeira linha?

Comentário

Crise contínua por mais de 5 minutos define estado de mal epiléptico, e a primeira linha universal é um benzodiazepínico intravenoso — diazepam (ou lorazepam/midazolam) —, que interrompe rapidamente a crise atuando no receptor GABA-A. A fenitoína é agente de SEGUNDA linha, usada quando o benzodiazepínico falha, não como primeira droga. O fenobarbital só entra em fases mais avançadas/refratárias, não como início. O levetiracetam é opção de segunda linha, não de primeira. E o ácido valproico também é agente de segunda linha, após o benzodiazepínico.

Questão 8 de 191

Mulher, 38 anos, sem comorbidades conhecidas, chega convulsionando (crise tônico-clônica generalizada). Recebeu, com intervalo adequado, duas doses de benzodiazepínico intravenoso (diazepam 10 mg e, após 5 minutos, nova dose), mas mantém atividade convulsiva contínua, agora com 15 minutos de crise. Via aérea protegida, SatO2 95%, FC 122 bpm, PA 150/90 mmHg, glicemia 104 mg/dL. Qual é o próximo passo terapêutico mais adequado?

Comentário

Após falha de duas doses adequadas de benzodiazepínico, o estado de mal permanece e deve-se escalar para um agente de SEGUNDA linha (fenitoína, ácido valproico ou levetiracetam por via intravenosa) — a fenitoína 20 mg/kg é a opção clássica e a conduta correta aqui. Repetir uma terceira dose de diazepam 10 mg após duas doses plenas apenas eleva o risco de depressão respiratória sem controlar a crise. O propofol em infusão contínua com intubação orotraqueal é reservado ao estado de mal REFRATÁRIO (falha do agente de segunda linha), passo prematuro neste momento. O sulfato de magnésio é específico da eclâmpsia, não indicado nesta paciente não gestante. E o manitol trata hipertensão intracraniana/edema, sem papel no controle da crise.

Questão 9 de 191

Um homem de 32 anos é trazido por familiares à UPA em crise convulsiva. Segundo a esposa, o quadro começou há cerca de 10 minutos, de forma contínua, com movimentos tônico-clônicos generalizados, desvio ocular e sialorreia. Ele tem diagnóstico de epilepsia há 8 anos e interrompeu o uso de carbamazepina há duas semanas por falta do medicamento na unidade básica. Nega febre, trauma craniano ou uso de álcool nas últimas semanas. Ao exame: inconsciente, mantendo crise motora, com FC de 128 bpm, PA de 150x90 mmHg, SpO2 de 90% em ar ambiente, glicemia capilar de 98 mg/dL e temperatura axilar de 36,8 °C. Já foram providenciados oxigênio suplementar sob máscara e acesso venoso periférico. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta medicamentosa imediata são, respectivamente,

Comentário

Crise convulsiva contínua por mais de 5 minutos define estado de mal epiléptico e exige tratamento imediato. Após ABC, glicemia e acesso venoso, a primeira linha é o benzodiazepínico endovenoso (diazepam ou midazolam); persistindo a crise, entra a droga de segunda linha (fenitoína, fenobarbital ou valproato endovenoso). Começar pela fenitoína inverte a ordem: ela é de segunda linha, tem infusão lenta e não aborta a crise com a rapidez necessária. Chamar de crise autolimitada e reintroduzir carbamazepina oral erra o diagnóstico — crise com mais de 5 minutos não é autolimitada — e a medicação oral não tem papel na emergência, além do risco de broncoaspiração no paciente inconsciente. E classificar de imediato como refratário, com propofol e intubação, pula etapas: a refratariedade só se define após falha do benzodiazepínico e de uma droga de segunda linha.

Questão 10 de 191

Uma menina de 7 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde com queixa de "desligamentos" observados na escola. A professora relata que a criança interrompe subitamente a atividade, fica com o olhar parado por cerca de 10 segundos, apresenta discretos piscamentos e depois retoma o que fazia sem perceber o ocorrido. Os episódios acontecem várias vezes ao dia e vêm sendo interpretados como desatenção. Não há queda, abalos musculares, liberação esfincteriana nem sonolência após os eventos. O desenvolvimento neuropsicomotor é normal e o exame neurológico não mostra alterações. Durante a consulta, a hiperventilação induzida reproduz um episódio idêntico. O eletroencefalograma evidencia complexos espícula-onda generalizados a 3 Hz. O diagnóstico é

Comentário

O quadro é típico de epilepsia de ausência da infância: crises breves (5 a 15 segundos), com parada da atividade e recuperação imediata sem confusão pós-ictal, muitas vezes diárias, provocadas por hiperventilação e com o padrão eletroencefalográfico característico de espícula-onda generalizada a 3 Hz. O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é o principal diagnóstico diferencial pela queixa escolar, mas não é reproduzido por hiperventilação nem cursa com alteração eletroencefalográfica epileptiforme. A epilepsia do lobo temporal não se aplica: as crises focais disperceptivas são mais longas, costumam ter aura e automatismos e deixam confusão pós-ictal, com alterações eletroencefalográficas focais. A síndrome de West está fora da faixa etária e do fenótipo: ocorre no lactente, com espasmos em flexão, atraso do desenvolvimento e hipsarritmia ao eletroencefalograma.

Questão 11 de 191

Um homem de 34 anos é trazido pelo SAMU ao pronto-socorro de um hospital geral do SUS com crise tônico-clônica generalizada iniciada há cerca de 20 minutos, sem recuperação da consciência entre os abalos. É portador de epilepsia desde a adolescência e abandonou o uso de fenobarbital há um mês. Ao exame: vias aéreas pérvias com cânula orofaríngea, saturação de 94% sob máscara com reservatório, pressão arterial de 140x85 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, temperatura axilar de 37,4 °C, glicemia capilar de 112 mg/dL. Recebeu diazepam 10 mg por via endovenosa e, cinco minutos depois, nova dose de 10 mg, mantendo-se em atividade convulsiva contínua. Nesse momento, a conduta indicada é

Comentário

Trata-se de estado de mal epiléptico convulsivo refratário à primeira linha. Pelos protocolos brasileiros e pelas diretrizes de neurologia de urgência, após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem cessação das crises está indicada a segunda linha: fenitoína 20 mg/kg EV, infundida a no máximo 50 mg/min sob monitorização cardíaca (risco de hipotensão e arritmia) — alternativas de segunda linha seriam fenobarbital ou ácido valproico. Repetir uma terceira dose de diazepam apenas acumula depressão respiratória sem controlar a crise e atrasa a segunda linha. Intubação com midazolam em infusão contínua é a terceira linha, reservada ao estado de mal refratário à segunda linha, não a este momento. Corticoide e manitol não têm papel no estado de mal epiléptico sem lesão expansiva com hipertensão intracraniana documentada — aqui a causa provável é a suspensão da medicação.

Questão 12 de 191

Um homem de 25 anos comparece à unidade básica de saúde acompanhado da mãe, um dia após episódio de crise tônico-clônica generalizada em casa, com duração aproximada de dois minutos, liberação esfincteriana e sonolência pós-ictal, com recuperação completa em uma hora. Tem diagnóstico de epilepsia há oito anos, em uso regular de carbamazepina, com crises controladas nos últimos três anos. A mãe relata que ele ficou quinze dias sem tomar o remédio porque a medicação faltou na farmácia da unidade. Ao exame: consciente, orientado, sem febre, pressão arterial de 120x76 mmHg, exame neurológico sem alterações. A conduta adequada é

Comentário

A causa da crise é evidente e reversível: interrupção do anticonvulsivante por desabastecimento. A conduta correta é reintroduzir a carbamazepina na dose previamente eficaz, assegurar o acesso contínuo ao medicamento (responsabilidade da atenção primária, princípio da integralidade do SUS) e manter o seguimento longitudinal, reforçando a adesão. Internação e reinvestigação de urgência com neuroimagem e eletroencefalograma não se justificam em paciente com epilepsia já diagnosticada, crise autolimitada, recuperação completa e exame neurológico normal. Dose de ataque de fenitoína endovenosa está indicada no estado de mal epiléptico, e não em crise única já resolvida. Não houve falha terapêutica — o esquema mantinha o paciente livre de crises há três anos —, portanto não há motivo para troca de droga.

Questão 13 de 191

Dois homens de 34 anos, com epilepsia focal, comparecem à clínica de trânsito para renovar a habilitação. Ambos estão há 2 anos e 7 meses sem crises, ambos trazem relatório favorável do neurologista que os acompanha há cinco anos e nenhum tem epilepsia mioclônica juvenil. O primeiro concluiu há 7 meses uma retirada gradual da carbamazepina conduzida ao longo de 8 meses. O segundo interrompeu a carbamazepina por conta própria, de uma vez, também há 7 meses. Segundo a Resolução CONTRAN nº 927/2022, qual é a situação dos dois?

Comentário

Os dois estão fora de medicação, o que os enquadra no grupo II do item 2 do Anexo VIII da Resolução CONTRAN nº 927/2022, cujos cinco requisitos são: não ter epilepsia mioclônica juvenil; estar no mínimo há dois anos sem crise epiléptica; retirada de medicação com duração mínima de seis meses; estar no mínimo há seis meses sem crise após a retirada; e parecer favorável do médico assistente. Os três relógios são independentes, e falhar em um reprova mesmo com os outros folgados. O tempo total sem crises é idêntico nos dois candidatos, e é justamente esse dado que o enunciado usa como distrator: o que separa os dois é o desenho da retirada — interromper de uma vez não é retirada com duração mínima de seis meses. Vale lembrar que a aprovação, em qualquer dos dois grupos, autoriza somente a categoria B, o que exclui motocicleta e as categorias profissionais.

Questão 14 de 191

Homem de 34 anos, 88 kg, é admitido em crise tônico-clônica generalizada contínua, sem recuperação da consciência entre os abalos, com acesso venoso periférico calibroso. Recebe diazepam intravenoso conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia do Ministério da Saúde, sem cessação da crise, e a equipe inicia fenitoína na dose de ataque preconizada pelo protocolo, na velocidade máxima que ele autoriza, cinco minutos após a admissão. Glicemia, temperatura e pressão arterial estão normais. Considerando os números do próprio protocolo, qual é a conduta correta em relação ao gatilho de terceira linha, fixado em 30 minutos da admissão sem resposta?

Comentário

O protocolo fixa três números que precisam ser lidos juntos: dose de ataque de fenitoína de 18 mg/kg, velocidade máxima de 50 mg/min e gatilho de terceira linha aos 30 minutos da admissão. Para 88 kg, a dose é 18 × 88 = 1.584 mg, e 1.584 ÷ 50 = 31,7 minutos de infusão. Mesmo começando exatamente no minuto 5, a dose só termina depois dos 30 minutos — em geral, acima de aproximadamente 69 kg (1.250 ÷ 18) a dose de ataque não cabe na janela. Acelerar a infusão não é opção: o teto de 50 mg/min responde por hipotensão e arritmia, e é por isso que o protocolo exige veia calibrosa ou central com monitorização de eletrocardiograma e pressão arterial; 100 mg/min é a velocidade do fenobarbital, não a da fenitoína. Reduzir a dose de ataque pela metade contraria a faixa de 15 a 20 mg/kg do documento. E o diazepam tem teto explícito de 20 mg no protocolo. A leitura correta é que o gatilho dos 30 minutos marca o momento de decidir pelo escalonamento — unidade intensiva, intubação, anestésico contínuo e eletroencefalograma —, e não o momento em que a segunda linha terá terminado.

Questão 15 de 191

Mulher de 28 anos com epilepsia generalizada em uso de ácido valproico 1.500 mg/dia, com bom controle de crises, informa em consulta que pretende engravidar dentro de um ano. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

O planejamento deve ocorrer antes da concepção, com especialista, considerando o tipo de epilepsia, o controle das crises e os riscos fetais. O PCDT orienta evitar valproato sempre que possível; se ele for a opção mais apropriada, a paciente deve receber informação e usar a menor dose efetiva. A referência a não ultrapassar 500–600 mg/dia é expressamente condicionada a quando possível, não um limite que autorize redução abrupta ou controle inadequado. Ácido fólico não elimina o risco do valproato. Não se deve suspender todo tratamento ao planejar ou confirmar a gestação.

Questão 16 de 191

Mulher de 26 anos chega a uma unidade de pronto atendimento do SUS em crise tônico-clônica generalizada iniciada há cerca de sete minutos, sem recuperação da consciência. Há acesso venoso periférico. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia do Ministério da Saúde, qual é o esquema de primeira linha?

Comentário

A primeira linha do protocolo brasileiro é o diazepam intravenoso, na dose usual de 5 a 10 mg conforme a necessidade, até o máximo de 20 mg, infundido a 5 mg/min para evitar depressão respiratória. Fenitoína e fenobarbital são a segunda linha do mesmo documento, que justifica a escolha dizendo haver no Brasil dois fármacos disponíveis para uso endovenoso nessa fase. Lorazepam intravenoso e midazolam intramuscular são opções iniciais de nível A na diretriz da American Epilepsy Society de 2016 — que é a referência nº 33 do próprio protocolo —, mas não integram a sequência que o documento brasileiro implementa. Reconhecer qual régua o enunciado invocou vale mais do que decorar uma das duas listas: menção ao SUS, à unidade de pronto atendimento ou ao Ministério da Saúde puxa a sequência brasileira.

Questão 17 de 191

A família de uma criança com epilepsia refratária pergunta por que o canabidiol, que tem produto registrado e comercializado no Brasil, não é fornecido pela farmácia do SUS. Qual resposta é tecnicamente correta?

Comentário

São duas decisões de órgãos diferentes, com critérios diferentes. O registro sanitário autoriza a comercialização; a incorporação define o que o SUS oferece. No caso, o Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, em 6 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do canabidiol para crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos, sem prejuízo de novas solicitações futuras, e a decisão foi tornada pública pela Portaria SCTIE/MS nº 25, de 28 de maio de 2021. O canabidiol não integra a Rename 2024 nem o rol de treze fármacos do PCDT da Epilepsia, que segue com ácido valproico, carbamazepina, clobazam, clonazepam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato e vigabatrina.

Questão 18 de 191

Homem de 70 kg com epilepsia focal refratária tem vigabatrina prescrita como terapia adjuvante. A tabela de posologia do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia registra, para esse fármaco, 'Dose máxima: 3.000 mg/dia (150-200 mg/kg/dia)'. Qual é a leitura correta dessa linha?

Comentário

Os dois tetos da mesma linha só coincidem numa faixa estreita de peso: 3.000 ÷ 200 = 15 kg e 3.000 ÷ 150 = 20 kg. Para um adulto de 70 kg, 150 mg/kg/dia dariam 10.500 mg/dia, três vezes e meia o teto absoluto escrito ao lado — o intervalo em mg/kg é próprio da criança pequena tratada para espasmos epilépticos e ficou colado a um teto de adulto. A regra de leitura, válida para qualquer tabela com esse formato, é que prevalece o menor dos dois valores para o paciente concreto. O mesmo desenho aparece em outras linhas do protocolo: gabapentina com 3.600 mg/dia e 50-100 mg/kg/dia, que só fecham entre 36 e 72 kg, e lamotrigina em monoterapia com 500 mg/dia e 1-5 mg/kg/dia. A vigabatrina tem, sim, indicação em adultos no protocolo, como terapia adjuvante de crises focais refratárias.

Questão 19 de 191

Criança de 4 anos, 16 kg, com epilepsia focal refratária à monoterapia, recebe topiramato como terapia adjuvante. Considerando a versão vigente do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, com a alteração pós-publicação de abril de 2026, qual é a dose máxima preconizada para essa criança?

Comentário

A alteração pós-publicação de abril de 2026 reorganizou o esquema do topiramato por indicação, após mudanças aprovadas em bula para menores de seis anos. Na terapia adjuvante, a tabela vigente traz crianças acima de 2 anos com dose inicial de 1-3 mg/kg/dia, escalonamento de 1-3 mg/kg/semana e dose máxima de 5-9 mg/kg/dia ou até 400 mg/dia; na monoterapia, o esquema começa a partir de 10 anos, coerente com a indicação de monoterapia que o protocolo sempre restringiu a maiores de 10 anos. Os tetos de 100 mg/dia para 2 a 6 anos e de 250 mg/dia para 6 a 16 anos são da tabela anterior, que também sobrepunha os 6 anos em duas faixas e deixava os 16 aos 18 anos sem faixa. Para uma criança de 16 kg, note ainda que o limite por peso (9 × 16 = 144 mg/dia) é o que efetivamente trava, já que o teto absoluto de 400 mg/dia só passa a ser o menor dos dois acima de 44,4 kg.

Questão 20 de 191

Adolescente de 15 anos com epilepsia focal refratária à monoterapia recebe prescrição de levetiracetam como terapia adjuvante, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia. A família pergunta onde retirar o medicamento. Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2024, qual afirmação está correta?

Comentário

A Rename 2024 lista o levetiracetam no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, tendo o PCDT da Epilepsia como documento norteador, e registra suas apresentações em comprimidos de 250, 500, 750 e 1.000 mg e solução oral de 100 mg/mL — sem apresentação injetável. No apêndice que traz os grupos de financiamento, ele aparece como grupo 1A, isto é, de aquisição centralizada pelo Ministério da Saúde, que o fornece às Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, às quais cabem programação, armazenamento, distribuição e dispensação. É o único antiepiléptico do protocolo nesse grupo: clobazam, etossuximida, gabapentina, lamotrigina, primidona, topiramato e vigabatrina são grupo 2, de financiamento e aquisição estaduais. Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico, clonazepam e diazepam é que estão no Componente Básico.

Questão 21 de 191

Homem de 41 anos com epilepsia focal, em uso regular de lamotrigina e há 18 meses sem crises, com parecer favorável do neurologista que o acompanha há três anos, procura a clínica de trânsito para obter habilitação nas categorias B e D, pois pretende trabalhar como motorista de transporte escolar. Segundo a Resolução CONTRAN nº 927/2022, qual é a conduta pericial correta?

Comentário

O candidato preenche os três requisitos do grupo I — em uso de medicação antiepiléptica, com no mínimo um ano sem crise epiléptica, parecer favorável do médico assistente e plena aderência ao tratamento — e por isso não é inapto. A restrição está na categoria: o item 2.7.1 do Anexo VIII da Resolução CONTRAN nº 927/2022 determina que os aprovados fiquem aptos somente para a direção de veículos da categoria B, o que exclui as categorias profissionais C, D e E e também motocicleta. Além disso, o prazo de validade do exame é reduzido a critério médico na primeira habilitação, os procedimentos se repetem a cada renovação e, no grupo I, a validade volta a ser normal apenas depois da primeira renovação.

Questão 22 de 191

Homem de 22 anos teve uma única crise tônico-clônica generalizada não provocada, presenciada, com duração de dois minutos. A investigação mostra eletroencefalograma com descargas epileptiformes e ressonância com lesão estrutural cortical, e o neurologista estima o risco de recorrência nos próximos dez anos em cerca de 70%. Considerando a definição operacional adotada na introdução do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, qual afirmação está correta?

Comentário

A introdução do protocolo reproduz a definição prática em três condições, e a segunda delas dispensa a segunda crise: uma crise não provocada ou reflexa acompanhada de probabilidade de novas crises nos próximos dez anos similar ao risco de recorrência geral após duas crises não provocadas, quantificado em pelo menos 60%. Descargas epileptiformes no eletroencefalograma e lesão estrutural são justamente os fatores que o documento aponta como determinantes de maior risco de recorrência. Vale notar uma diferença de borda dentro do próprio protocolo: a seção de critérios de inclusão exige risco acima de 60% e duas crises no intervalo mínimo de 24 horas, enquanto a introdução usa pelo menos 60% e intervalo maior que 24 horas — quem tem exatamente 60% de risco, ou exatamente 24 horas entre as crises, é classificado de forma diferente conforme a frase que o enunciado citar.

Questão 23 de 191

Homem de 62 anos, que não fazia uso prévio de antiepiléptico, deu entrada em crise tônico-clônica generalizada e recebeu diazepam intravenoso, com cessação dos abalos. Quarenta minutos depois permanece sem recuperar a consciência, apenas com automatismos discretos da face. Glicemia, sódio e temperatura estão normais, a tomografia de crânio feita na admissão não mostrou alterações e não há sinais de infecção. Qual exame decide a conduta neste momento?

Comentário

O protocolo reconhece o estado de mal não convulsivo, e a suspeita se levanta exatamente quando o paciente permanece sem recuperar a consciência depois de a atividade motora cessar; nesse cenário o exame que decide é o eletroencefalograma, porque descarga persistente sem manifestação motora obriga a seguir tratando. Repetir a tomografia logo após uma primeira sem alterações não muda a conduta em quem não tem déficit focal novo. Sem febre e sem sinal de infecção, o liquor não é o passo desta hora. Dosar nível sérico não faz sentido em quem não usava o fármaco, e a ressonância com difusão pertence à investigação eletiva, não à decisão de tratar agora.

Questão 24 de 191

Homem de 34 anos, epiléptico em uso irregular de carbamazepina, é trazido ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada contínua há 8 minutos, sem recuperação da consciência. Glicemia capilar 118 mg/dL. Qual a conduta medicamentosa imediata?

Comentário

Crise que ultrapassa 5 minutos já é estado de mal epiléptico e a primeira linha é sempre um benzodiazepínico em dose plena — diazepam 0,15-0,2 mg/kg EV, lorazepam 4 mg EV ou midazolam 10 mg IM se não houver acesso. O erro comum é pular direto para a fenitoína: ela é droga de SEGUNDA linha, entra depois do benzodiazepínico e leva 20-30 minutos para infundir com segurança, tempo em que o cérebro continua convulsionando. Anestésico em infusão contínua só depois que primeira e segunda linhas falharam. Reintroduzir a droga oral não trata a emergência.

Questão 25 de 191

Homem de 50 anos com epilepsia focal controlada há anos com carbamazepina inicia claritromicina para pneumonia e evolui com ataxia, diplopia e sonolência. Qual o mecanismo do quadro?

Comentário

Ataxia, diplopia e sonolência em quem usa carbamazepina formam a tríade da intoxicação, e a claritromicina é inibidora potente do CYP3A4 — o nível sérico sobe sem que a dose tenha mudado. A conduta é suspender ou trocar o macrolídeo, dosar o nível sérico e ajustar a dose. Culpar a infecção por descompensar a epilepsia é o raciocínio tentador que mantém as duas drogas juntas e leva à toxicidade grave. Indução enzimática produziria o efeito oposto, com queda do nível e risco de crise. A carbamazepina de fato causa hiponatremia por efeito antidiurético, mas isso é efeito dela e não do antibiótico, e produziria confusão e crise, não diplopia com ataxia.

Questão 26 de 191

Mulher de 26 anos, previamente hígida, apresenta primeira crise tônico-clônica generalizada testemunhada, com recuperação completa em 20 minutos. Exame neurológico normal, eletrólitos e glicemia normais, tomografia de crânio sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

Primeira crise não provocada, com exame e imagem normais, tem risco de recorrência em torno de 30-40% em dois anos e não impõe tratamento farmacológico imediato — a conduta é completar a investigação com eletroencefalograma e ressonância, que estratificam esse risco e mudam a decisão se mostrarem lesão ou atividade epileptiforme. Iniciar antiepiléptico logo na primeira crise é o erro mais comum: reduz recorrência precoce, mas não altera prognóstico de longo prazo e expõe a paciente a anos de efeitos adversos. Benzodiazepínico contínuo não previne crises e cria dependência.

Questão 27 de 191

Após controle de estado de mal epiléptico em paciente sem epilepsia prévia, a tomografia de crânio é normal. Qual a próxima etapa da investigação etiológica?

Comentário

Estado de mal de início novo com imagem normal exige excluir causa infecciosa e inflamatória do sistema nervoso central — meningite, encefalite herpética e encefalite autoimune — e isso se faz pelo líquor, com celularidade, bioquímica, PCR viral e reserva de amostra para anticorpos. Quem tem alta suspeita de herpes deve receber aciclovir empírico antes do resultado. Repetir a tomografia é a conduta que parece prudente e apenas atrasa: a encefalite precoce costuma ter tomografia normal, e quem mostra a lesão temporal é a ressonância. Estudo de carótidas e ecocardiograma investigam mecanismo embólico, que não é causa habitual de estado de mal.

Questão 28 de 191

Mulher de 38 anos com hepatopatia crônica avançada e plaquetas de 42.000/mm³ apresenta estado de mal epiléptico refratário ao benzodiazepínico. Qual antiepiléptico de segunda linha deve ser EVITADO?

Comentário

O ácido valproico é hepatotóxico, inibe a agregação plaquetária e precipita encefalopatia hiperamonêmica — combinação péssima para quem já tem hepatopatia avançada e plaquetopenia. Escolhê-lo porque é a droga mais rápida de infundir é o atalho que a questão cobra. O levetiracetam é o mais seguro nesse cenário, com eliminação renal e sem interação hepática relevante, e é o que costuma ser preferido. Fenitoína exige cuidado com o metabolismo hepático e a hipoalbuminemia (a fração livre sobe), mas não é contraindicada. Lacosamida e fenobarbital são alternativas, com atenção a bloqueio de condução e a sedação prolongada respectivamente.

Questão 29 de 191

Homem de 55 anos, em terceiro dia de internação por pneumonia, evolui com rebaixamento flutuante do nível de consciência, sem convulsão visível. O eletroencefalograma mostra descargas rítmicas contínuas em região temporal esquerda. Qual o diagnóstico?

Comentário

Rebaixamento inexplicado ou flutuante no paciente internado, com descargas rítmicas contínuas ao eletroencefalograma, define estado de mal não convulsivo — a forma que não convulsiona e por isso passa dias sendo chamada de outra coisa. Rotular como delirium ou encefalopatia séptica é o erro que a questão cobra: são os diagnósticos que o paciente já carrega no prontuário e que fazem ninguém pedir o eletroencefalograma. O tratamento segue a mesma escada do estado de mal convulsivo, ainda que a agressividade da terceira linha seja individualizada pelo risco da intubação. Isquemia daria déficit focal com imagem correspondente, e a síndrome neuroléptica maligna cursa com rigidez e hipertermia.

Questão 30 de 191

Paciente em estado de mal refratário está sob infusão de midazolam com monitorização eletroencefalográfica contínua. Qual o alvo eletroencefalográfico que orienta a titulação da droga?

Comentário

No estado de mal refratário a infusão anestésica é titulada até cessarem as crises eletrográficas, tendo o padrão de surto-supressão como alvo aceito, mantido por 24 a 48 horas antes do desmame. Buscar silêncio elétrico total é excessivo e só acrescenta hipotensão, íleo e risco infeccioso sem ganho de controle. Ritmo alfa reativo é padrão de vigília normal e não faz sentido em paciente sob anestésico. Ponta-onda a 3 Hz é o padrão da ausência típica, ou seja, crise em curso — exatamente o que se quer abolir. Ritmo teta difuso indica encefalopatia inespecífica e não serve de meta terapêutica.

Questão 31 de 191

Homem de 68 anos com estado de mal epiléptico controlado permanece em ventilação mecânica. Qual complicação sistêmica precoce deve ser ativamente monitorizada nas primeiras horas?

Comentário

A atividade muscular sustentada eleva a temperatura central, e a hipertermia agrava a lesão neuronal de forma independente, o que torna o resfriamento e a busca ativa de febre parte do tratamento, não detalhe de enfermaria. Junto dela vigiam-se hipoglicemia tardia, hipercalemia e acidose da rabdomiólise, hipóxia e aspiração. Hipercalcemia da imobilização leva semanas para aparecer e não é evento das primeiras horas. Hipotireoidismo agudo e insuficiência adrenal primária não são complicações do estado de mal, e a plaquetopenia — não a trombocitose — é o que se vê quando há sepse ou uso de valproato.

Questão 32 de 191

Mulher de 24 anos apresenta episódios de abalos generalizados de 20 minutos, com olhos fortemente fechados e resistência à abertura passiva, movimentos pélvicos e ausência de cianose. Consciência preservada durante o episódio e sem período pós-ictal. Qual o exame que confirma a hipótese?

Comentário

Olhos fechados com resistência à abertura, duração longa, movimentos assíncronos e ausência de período pós-ictal apontam para crise não epiléptica psicogênica, e o padrão-ouro é o vídeo-eletroencefalograma, que registra o evento típico sem correlato eletrográfico. Insistir em imagem é a resposta que parece segura mas não fecha diagnóstico: tomografia e ressonância podem ser normais tanto na crise psicogênica quanto na epilepsia. A prolactina se eleva após crise generalizada verdadeira, porém tem janela curta e muitos falsos-negativos, não servindo isoladamente. Reconhecer o quadro evita que a paciente receba doses crescentes de antiepiléptico e chegue à intubação por um evento não epiléptico.

Questão 33 de 191

Adolescente de 17 anos chega em crise tônico-clônica há 10 minutos. A equipe não conseguiu acesso venoso periférico após três tentativas. Qual a conduta imediata?

Comentário

Sem acesso venoso, o midazolam intramuscular é a primeira linha comprovada — o estudo RAMPART mostrou que ele interrompe a crise tão bem quanto o lorazepam endovenoso, com tempo total até a droga menor justamente porque dispensa a punção. Esperar o acesso central é o erro que a questão mira: cada minuto de crise adicional aumenta a refratariedade. A via retal é alternativa em criança quando não há midazolam, mas tem absorção errática no adolescente e adulto. Fenitoína intramuscular é proscrita: absorção imprevisível e necrose tecidual. Magnésio não tem indicação fora da eclâmpsia.

Questão 34 de 191

Homem de 58 anos teve as convulsões clinicamente interrompidas após benzodiazepínico e fenitoína, mas permanece em coma 40 minutos depois, sem sedação adicional e com desvio ocular intermitente. Qual a conduta que esclarece o quadro?

Comentário

Quem não recupera a consciência dentro de 20-30 minutos após a cessação das convulsões deve ser investigado para estado de mal NÃO convulsivo, que só o eletroencefalograma identifica — as descargas continuam sem manifestação motora e o dano neuronal segue acontecendo. Apostar em período pós-ictal prolongado é o erro clássico e custa horas de crise elétrica não tratada. A tomografia procura a causa estrutural e a punção lombar a infecciosa, mas nenhuma das duas responde se ainda há crise em curso. O nível sérico da fenitoína orienta dose, não diagnóstico de consciência.

Questão 35 de 191

Durante infusão de fenitoína em estado de mal epiléptico, o paciente evolui com hipotensão e alargamento do QRS ao monitor. Qual a causa mais provável?

Comentário

Hipotensão e distúrbio de condução são as toxicidades cardiovasculares clássicas da fenitoína endovenosa e dependem diretamente da velocidade: por isso o limite de 50 mg/min no adulto (e 25 mg/min no idoso ou cardiopata), com monitorização contínua. A conduta é reduzir ou pausar a infusão, não abandonar a droga. Atribuir o quadro à evolução natural do estado de mal é o raciocínio que mantém a infusão correndo e agrava o paciente. Anafilaxia daria broncoespasmo e urticária, não alargamento do QRS isolado, e a hipercalemia da rabdomiólise leva horas para se instalar.

Questão 36 de 191

Mulher de 41 anos mantém crises tônico-clônicas 15 minutos após receber duas doses adequadas de diazepam endovenoso. Está com acesso calibroso, glicemia 132 mg/dL e PA 130x80 mmHg. Qual a próxima droga?

Comentário

Falhado o benzodiazepínico, a segunda linha é um antiepiléptico de carga: fenitoína 20 mg/kg, valproato 40 mg/kg ou levetiracetam 60 mg/kg — o ensaio ESETT mostrou eficácia equivalente entre os três, em torno de 45-47% de cessação. A fenitoína precisa ser diluída em salina (precipita em soro glicosado) e infundida a no máximo 50 mg/min, com monitorização de pressão e ritmo. Repetir benzodiazepínico é o erro que mais aparece: a terceira dose acrescenta depressão respiratória sem acrescentar controle de crise. Anestésico contínuo é terceira linha, depois que a segunda falhar. Magnésio é para eclâmpsia, e manitol não tem papel aqui.

Questão 37 de 191

Sobre o manejo do estado de mal epiléptico, qual conduta NÃO deve ser adotada?

Comentário

A acidose lática do estado de mal é consequência direta da contração muscular e reverte sozinha em minutos a poucas horas depois que as crises cessam — alcalinizar não traz benefício e pode causar hipernatremia, hipocalemia e desvio da curva de dissociação da hemoglobina. O reflexo de tratar o número da gasometria é o erro que a questão cobra. As demais são obrigatórias: glicemia capilar imediata porque a hipoglicemia é causa reversível, proteção de via aérea porque benzodiazepínico deprime a respiração, eletrólitos porque hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia mantêm crise refratária a antiepiléptico, e dose plena porque subdosar benzodiazepínico é o motivo mais frequente de falha da primeira linha.

Questão 38 de 191

Paciente de 29 anos permanece em crise apesar de benzodiazepínico e de dose de carga de levetiracetam, completando 45 minutos de atividade epiléptica. Como se classifica e como se trata esse quadro?

Comentário

Estado de mal que persiste depois da primeira e da segunda linha é refratário por definição, e o tratamento é anestésico em infusão contínua (midazolam, propofol ou tiopental) com intubação e monitorização eletroencefalográfica contínua buscando supressão das descargas. O rótulo super-refratário só se aplica quando as crises persistem ou recorrem após 24 horas de anestésico. Repetir a mesma carga é perder tempo com uma droga que já mostrou não funcionar naquele paciente. Corticoide não é terapia de crise, e chamar de pseudocrise um quadro que não respondeu a duas linhas é conduta perigosa.

Questão 39 de 191

Paciente com encefalite apresenta crises convulsivas repetidas, sem recuperação completa da consciência entre elas, com mais de 5 minutos de duração da crise atual. Qual a conduta inicial?

Comentário

Estado de mal epiléptico se define por crise com mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação, e o tratamento tem duas etapas simultâneas: benzodiazepínico em dose plena (subdosar é o erro mais comum e o principal motivo de falha) seguido de anticonvulsivante de manutenção endovenoso, sem esperar para ver. Pular o benzodiazepínico atrasa o controle, e esperar 20 minutos é adotar uma definição abandonada, com custo neuronal direto. A anestesia geral é o terceiro degrau, para quem não responde às duas primeiras linhas. Glicemia deve ser checada sempre, mas não substitui o anticonvulsivante.

Questão 40 de 191

Qual orientação sobre direção veicular deve ser dada a paciente com epilepsia ativa e crises com perda de consciência?

Comentário

Crises com perda de consciência impedem a direção enquanto não controladas, e a retomada depende de um período livre de crises, definido pela legislação vigente, com avaliação médica - a orientação deve ser registrada em prontuário, e a omissão é falha assistencial com implicação para terceiros. Permitir a direção apenas por estar medicado ignora que o paciente segue tendo crises. No extremo oposto, proibição vitalícia mesmo com controle sustentado é injustificada e prejudica autonomia, trabalho e qualidade de vida sem qualquer ganho de segurança.

Questão 41 de 191

Homem de 24 anos teve uma primeira crise tônico-clônica generalizada não provocada. Exame neurológico normal, ressonância normal, eletrencefalograma normal, sem história familiar. Qual a conduta em relação ao tratamento?

Comentário

Após uma primeira crise não provocada, com exame, imagem e eletrencefalograma normais, o risco de recorrência é relativamente baixo e a conduta habitual é não medicar, decidindo em conjunto com o paciente e considerando ocupação, direção e preferências. O quadro muda quando há lesão estrutural, alteração epileptiforme no eletrencefalograma, crise noturna ou déficit neurológico - fatores que elevam o risco e favorecem tratar já. A regra fixa de esperar a terceira crise não existe, e iniciar dois fármacos de saída é excesso injustificável.

Questão 42 de 191

Mulher de 26 anos com epilepsia focal em uso de valproato planeja engravidar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O valproato tem o maior risco de malformações maiores e de comprometimento do neurodesenvolvimento entre os antiepilépticos, e o planejamento reprodutivo deve começar bem antes da concepção, com troca gradual para opções mais seguras e ácido fólico. Manter o valproato por medo da troca é a decisão que produz dano evitável, e suspender toda a medicação expõe a crises tônico-clônicas, que são perigosas para mãe e feto. Fenobarbital também tem perfil teratogênico desfavorável. Toda mulher em idade fértil que recebe valproato deve ser informada disso e ter contracepção discutida.

Questão 43 de 191

Paciente chega convulsionando há 8 minutos. Recebeu diazepam endovenoso e mantém crise. Qual o próximo passo?

Comentário

O algoritmo tem degraus: benzodiazepínico em dose adequada (podendo repetir uma vez), seguido de antiepiléptico endovenoso de segunda linha em dose de ATAQUE, e só depois indução anestésica com intubação para o estado de mal refratário. Repetir benzodiazepínico indefinidamente causa depressão respiratória sem controlar as crises e é o erro mais comum na sala de emergência. Pular direto para anestesia expõe a intubação e a instabilidade sem tentar a segunda linha. Glicemia deve ser sempre verificada, mas glicose isolada não interrompe estado de mal.

Questão 44 de 191

Homem de 45 anos apresenta primeira crise tônico-clônica no contexto de abstinência alcoólica e hipoglicemia. Como classificar essa crise e qual a implicação?

Comentário

Crise sintomática aguda é aquela que ocorre em relação temporal estreita com uma agressão sistêmica ou cerebral - abstinência alcoólica, hipoglicemia, hiponatremia, intoxicação, trauma agudo, infecção do sistema nervoso -, e o tratamento é corrigir a causa, sem rotular o paciente como epiléptico e sem instituir antiepiléptico de manutenção. Confundir provocada com não provocada gera anos de medicação desnecessária e um diagnóstico com consequências sociais, laborais e legais relevantes. A epilepsia exige crises não provocadas recorrentes ou risco elevado de recorrência.

Questão 45 de 191

Idoso de 74 anos apresenta primeira crise focal com generalização. Qual investigação é prioritária nessa faixa etária?

Comentário

No idoso, a causa mais frequente de epilepsia de início recente é a doença cerebrovascular, seguida de neoplasias, doenças neurodegenerativas e trauma - por isso a neuroimagem é prioritária, e a ressonância detecta lesões que a tomografia não mostra. Isso não dispensa avaliação metabólica (sódio, glicose, cálcio, função renal e hepática), revisão de medicamentos que reduzem o limiar convulsivo, e eletrencefalograma. Punção lombar é dirigida à suspeita de infecção. Considerar crises no idoso um evento fisiológico é abandonar a busca de uma causa quase sempre presente.

Questão 46 de 191

Qual é o principal risco associado a crises não controladas em pacientes com epilepsia, além de trauma e afogamento?

Comentário

A morte súbita inesperada na epilepsia é um desfecho real e subcomunicado, cujo fator de risco modificável mais importante é a frequência de crises tônico-clônicas generalizadas, sobretudo noturnas - o que reforça a urgência de buscar controle pleno e de considerar cirurgia em casos refratários, além de discutir supervisão noturna. Deixar de informar o paciente e a família sobre esse risco é hoje considerado falha na comunicação. As demais associações propostas não decorrem das crises e confundem complicações agudas ocasionais com consequências crônicas estabelecidas.

Questão 47 de 191

Homem de 31 anos apresenta, há 8 anos, episódios estereotipados: sensação epigástrica ascendente, seguida de parada comportamental, automatismos oromastigatórios e movimentos da mão direita, com confusão pós-ictal de alguns minutos. Já usou três fármacos antiepilépticos adequados em doses plenas, sem controle. Qual a classificação da síndrome e do quadro?

Comentário

Aura epigástrica ascendente, parada comportamental, automatismos oromastigatórios e manuais e confusão pós-ictal formam a semiologia clássica das crises focais disperceptivas de origem temporal mesial - e a falha de três esquemas adequados e bem tolerados define farmacorresistência. Ausência típica dura segundos, não tem aura nem confusão pós-ictal, e é o distrator mais escolhido por quem foca só na parada comportamental. Epilepsia mioclônica juvenil cursa com mioclonias matinais, e a semiologia estereotipada com confusão pós-ictal argumenta contra origem psicogênica.

Questão 48 de 191

Como se define, formalmente, epilepsia farmacorresistente?

Comentário

A definição consagrada exige falha de DOIS esquemas adequadamente escolhidos, tolerados e em doses eficazes - o número é importante porque, depois disso, a chance de controle com novos fármacos cai drasticamente e o paciente deve ser encaminhado a centro especializado para avaliação pré-cirúrgica. Exigir cinco fármacos ou décadas de doença é a demora que custa anos de crises, risco de morte súbita e prejuízo cognitivo e social. Antes de rotular como resistente, é obrigatório revisar adesão, diagnóstico sindrômico, escolha do fármaco e presença de crises não epilépticas associadas.

Questão 49 de 191

Paciente em estado de mal epiléptico foi sedado, intubado e as crises motoras cessaram, mas ele não desperta após 2 horas com sedação já reduzida. Qual conduta é indispensável?

Comentário

O desaparecimento dos movimentos não significa fim da atividade epiléptica: o estado de mal pode continuar de forma puramente eletrográfica, e a única maneira de identificá-lo é o eletrencefalograma, idealmente contínuo. Atribuir o não despertar apenas à sedação residual é o erro que permite horas de descarga contínua com dano neuronal. Extubar um paciente que não desperta é inseguro, e suspender os antiepilépticos nessa fase pode reacender crises motoras. É também necessário revisar a causa do estado de mal, que muitas vezes segue sem tratamento.

Questão 50 de 191

Paciente com epilepsia focal controlada há 3 anos com monoterapia deseja suspender a medicação. Qual fator aponta MAIOR risco de recorrência após a retirada?

Comentário

Lesão estrutural e eletrencefalograma persistentemente alterado são os principais preditores de recidiva após a retirada, ao lado de exame neurológico anormal, longa duração da doença antes do controle e necessidade de múltiplos fármacos. Os demais itens listados são fatores FAVORÁVEIS à retirada e é fácil confundi-los ao ler rápido. A decisão deve ser compartilhada, com retirada gradual ao longo de meses, e o paciente precisa ser orientado sobre restrições temporárias de direção e sobre o que fazer se as crises retornarem.

Questão 51 de 191

Qual orientação de primeiros socorros deve ser dada aos familiares de um paciente com crises tônico-clônicas generalizadas?

Comentário

As medidas corretas são simples: proteger a cabeça, lateralizar para evitar aspiração, afastar objetos, não conter os movimentos e cronometrar, acionando socorro se a crise ultrapassar 5 minutos ou se houver crises consecutivas sem recuperação - o limite de 5 minutos é exatamente o que define estado de mal. Colocar objeto na boca é o mito mais persistente e mais lesivo, causando fratura dentária e lesão de via aérea. Conter movimentos provoca luxações, e oferecer qualquer coisa por via oral durante a crise arrisca broncoaspiração.

Questão 52 de 191

Paciente com epilepsia refratária que não é candidato à ressecção cirúrgica. Qual alternativa terapêutica pode ser considerada?

Comentário

Quando a ressecção não é possível - foco eloquente, múltiplos focos, ausência de lesão definida -, restam a neuromodulação, procedimentos paliativos como a calosotomia em quedas atônicas, a dieta cetogênica e novas combinações racionais de fármacos, com o objetivo de reduzir frequência e gravidade mesmo sem controle completo. Escalonar doses até a toxicidade troca crises por sedação e ataxia, sem ganho. Corticoide crônico não tem papel nessa situação, e aceitar as crises sem oferecer alternativas ignora o risco de morte súbita e o impacto funcional.

Questão 53 de 191

Após lobectomia temporal anterior bem sucedida, paciente permanece 2 anos sem crises. Qual a conduta em relação aos fármacos antiepilépticos?

Comentário

A cirurgia bem sucedida não implica suspensão imediata: mantém-se o tratamento por período variável e, diante de controle sustentado, discute-se a retirada gradual - decisão individualizada que pesa risco de recidiva, achados de imagem e eletrencefalograma, e consequências práticas como direção e ocupação. Suspender abruptamente após a cirurgia arrisca recidiva justamente no período de maior expectativa. O oposto, manter para sempre sem reavaliar, condena o paciente a efeitos adversos evitáveis quando ele poderia estar livre de medicação.

Questão 54 de 191

Paciente com epilepsia de lobo temporal apresenta episódios de movimentos amplos e assíncronos dos quatro membros, com olhos fortemente fechados, duração de 15 minutos, sem confusão pós-ictal e sem alteração no eletrencefalograma ictal. Qual a hipótese?

Comentário

Movimentos assíncronos e não estereotipados, olhos fortemente fechados com resistência à abertura, duração longa, ausência de confusão pós-ictal e traçado ictal normal apontam evento não epiléptico psicogênico - e o dado mais importante é que ele COEXISTE com epilepsia em parcela significativa dos pacientes, o que explica muitos casos rotulados como refratários. O diagnóstico exige videoeletrencefalografia e deve ser comunicado com cuidado, pois o tratamento é psicoterápico. Insistir em escalonar antiepilépticos nesse cenário só acrescenta efeitos adversos.

Questão 55 de 191

Qual achado de ressonância magnética é o mais associado à epilepsia de lobo temporal mesial farmacorresistente e ao bom resultado cirúrgico?

Comentário

A esclerose hipocampal - atrofia com hipersinal e perda da arquitetura interna - é a lesão mais frequente nessa síndrome, e sua presença, quando concordante com a semiologia e com o eletrencefalograma, prediz excelente resultado da cirurgia, com controle de crises em torno de 60 a 80% dos operados. É por isso que a ressonância precisa ser feita com protocolo específico para epilepsia: exames de rotina frequentemente deixam passar o achado, e o paciente é rotulado como tendo exame normal. Os demais achados apontam outras doenças e não caracterizam essa síndrome.

Questão 56 de 191

Paciente com epilepsia farmacorresistente é encaminhado para avaliação pré-cirúrgica. Qual exame é central nessa investigação?

Comentário

A monitorização por vídeo com eletrencefalograma permite registrar os eventos, definir a zona de início ictal, confirmar que as crises são de fato epilépticas e verificar se há mais de um foco - é o exame que estrutura toda a decisão cirúrgica, complementado por ressonância dedicada, avaliação neuropsicológica e, quando necessário, exames funcionais e eletrodos intracranianos. Uma das maiores contribuições da monitorização é identificar crises não epilépticas psicogênicas, que respondem por parcela relevante dos casos rotulados como refratários e teriam tratamento completamente diferente.

Questão 57 de 191

Qual é a diferença fundamental entre crise focal perceptiva e crise focal disperceptiva?

Comentário

O critério é o estado da consciência durante o evento: preservada na perceptiva - a antiga crise parcial simples, em que o paciente descreve depois o que sentiu, incluindo a aura - e comprometida na disperceptiva, antiga parcial complexa. A distinção tem consequência prática direta, pois crises com perda de consciência implicam restrição de direção e cuidados de segurança. Qualquer crise focal pode evoluir para tônico-clônica bilateral, e a topografia determina a semiologia, mas nenhuma das duas categorias é exclusiva de um lobo, de uma duração ou de uma faixa etária.

Questão 58 de 191

Mulher de 24 anos com epilepsia focal bem controlada há três anos com ácido valproico 1000 mg/dia procura o ambulatório desejando engravidar. Qual a orientação correta?

Comentário

O valproato é o antiepiléptico de maior risco teratogênico e de comprometimento do neurodesenvolvimento, com efeito dependente de dose — e a troca só é segura se feita e estabilizada ANTES da concepção, nunca com a gestação já em curso. Mantém-se o princípio da monoterapia na menor dose eficaz e o folato em dose alta pelo risco de defeito de tubo neural associado. Suspender a droga por conta própria é perigoso: crise convulsiva materna causa hipóxia fetal e trauma. Associar um segundo fármaco piora o cenário, porque politerapia aumenta a teratogenicidade. Afirmar que todos os antiepilépticos têm risco semelhante é o engano de quem trata a classe como bloco homogêneo.

Questão 59 de 191

Homem de 45 anos teve crise convulsiva. Qual dos achados abaixo classifica a crise como PROVOCADA, alterando a conduta?

Comentário

Crise provocada, ou sintomática aguda, é a que ocorre em relação temporal estreita com um insulto agudo — hiponatremia grave, hipoglicemia, abstinência alcoólica, uremia, intoxicação, trauma recente, infecção do sistema nervoso central. O tratamento é corrigir a causa, e não iniciar antiepiléptico de longo prazo. Trauma craniano remoto é justamente o oposto: torna a crise não provocada e remota, com risco aumentado de recorrência — é o distrator que inverte a lógica temporal.

Questão 60 de 191

Homem de 60 anos permanece em estado de mal após benzodiazepínico e fenitoína em dose plena. Qual a próxima etapa?

Comentário

Falha das duas primeiras linhas define estado de mal refratário, e a conduta é proteger a via aérea e iniciar anestésico em infusão contínua com monitorização eletroencefalográfica, buscando supressão das crises. Repetir a dose de ataque de fenitoína é o distrator que atrasa a escalada e adiciona risco de hipotensão e arritmia. Cada minuto de crise prolongada aumenta a lesão neuronal e a refratariedade farmacológica, de modo que esperar não é opção.

Questão 61 de 191

Homem de 26 anos é trazido ao pronto-socorro após episódio presenciado de perda de consciência com abalos tônico-clônicos generalizados por 2 minutos, mordedura lateral de língua, liberação esfincteriana e confusão pós-evento por 20 minutos. Primeiro episódio da vida, sem febre, sem álcool. Qual a melhor caracterização?

Comentário

Mordedura lateral de língua, liberação esfincteriana e confusão pós-ictal prolongada apontam para crise epiléptica; a ausência de fator agudo identificável (febre, distúrbio metabólico, drogas, trauma recente) a torna não provocada. A síncope convulsiva é o diferencial mais importante e engana pelos abalos, mas costuma ter pródromo, abalos breves e mioclônicos, e recuperação da consciência em segundos, sem confusão prolongada. Estado de mal exigiria crise maior que 5 minutos ou crises sem recuperação entre elas.

Questão 62 de 191

Após uma primeira crise não provocada em adulto, qual conjunto de exames compõe a investigação inicial padrão?

Comentário

A avaliação padrão combina neuroimagem — preferencialmente ressonância, mais sensível para displasias, esclerose hipocampal e lesões pequenas — com eletroencefalograma, que estima o risco de recorrência, somados a glicemia, eletrólitos, função renal e rastreio toxicológico. A tomografia isolada é aceitável na urgência para excluir sangramento ou massa, mas parar nela é o erro que deixa passar a lesão estrutural que define conduta. Punção lombar reserva-se a suspeita de infecção ou hemorragia subaracnóidea.

Questão 63 de 191

Paciente de 35 anos chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica contínua há 8 minutos. Qual a primeira medida farmacológica?

Comentário

A primeira linha do estado de mal é o benzodiazepínico em dose plena, e a subdosagem é a falha mais frequente na prática — muitos pacientes chegam à segunda linha apenas por terem recebido dose insuficiente. A fenitoína pertence à segunda linha, aplicada em seguida para prevenir recorrência, e antecipá-la retarda o controle da crise. O anestésico entra apenas no estado de mal refratário, após falha das duas primeiras linhas.

Questão 64 de 191

Mulher de 32 anos teve uma primeira crise tônico-clônica não provocada. Ressonância normal e eletroencefalograma normal. Qual a conduta em relação ao fármaco antiepiléptico?

Comentário

Com exames normais e sem fatores de risco, a chance de recorrência após uma primeira crise é de aproximadamente 30 a 40% em dois anos, e o tratamento imediato reduz a recorrência precoce sem alterar o prognóstico de remissão a longo prazo; a decisão é compartilhada e considera ocupação, direção veicular e preferência. Iniciar fármaco reflexamente em todos é o erro mais comum, e associar dois fármacos numa primeira crise é conduta sem qualquer respaldo.

Questão 65 de 191

Paciente de 29 anos, motorista profissional, teve primeira crise não provocada e optou por não iniciar fármaco após decisão compartilhada. Qual orientação é obrigatória?

Comentário

Independentemente da decisão sobre tratamento, é obrigação médica orientar sobre restrição de direção veicular pelo período previsto e sobre atividades com risco de lesão em caso de nova crise — natação desacompanhada, altura, máquinas — além de registrar a orientação em prontuário. Liberar com base em eletroencefalograma normal é o erro perigoso: o exame normal reduz, mas não anula, o risco de recorrência. Proibir toda atividade laboral é desproporcional e estigmatizante.

Questão 66 de 191

Homem de 40 anos com primeira crise não provocada apresenta ressonância com esclerose hipocampal à esquerda e eletroencefalograma com descargas epileptiformes temporais. Qual a conduta?

Comentário

Lesão estrutural epileptogênica e eletroencefalograma com descargas epileptiformes elevam o risco de recorrência a mais de 60% em dois anos, o que na prática equivale ao diagnóstico de epilepsia e justifica iniciar tratamento já após a primeira crise. Aplicar a regra 'uma crise não se trata' sem olhar os exames é o erro que a questão testa. A cirurgia entra apenas após comprovada refratariedade a esquemas adequados.

Questão 67 de 191

Mulher de 27 anos em consulta pré-concepcional relata epilepsia em uso de ácido valproico, com controle de crises há 3 anos. Deseja engravidar. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O valproato é o anticonvulsivante de maior risco teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural, malformações cardíacas e faciais e a prejuízo do desenvolvimento neurocognitivo, com risco dependente da dose. Por isso a consulta pré-concepcional é o momento de rever o esquema, com o neurologista, buscando monoterapia de menor risco como lamotrigina ou levetiracetam, além de ácido fólico em dose alta bem antes da concepção. Manter o valproato porque a paciente está controlada é o distrator mais tentador, e é justamente a decisão que a antecedência da consulta permite evitar: mudanças de esquema precisam de tempo para titulação e estabilização, o que não existe depois da gravidez confirmada. Suspender o anticonvulsivante é perigoso, pois crise convulsiva e estado de mal epiléptico ameaçam mãe e feto. E o risco teratogênico do valproato existe também em monoterapia.

Questão 68 de 191

Gestante de 30 semanas apresenta crise convulsiva prolongada, com mais de 5 minutos de duração e sem recuperação da consciência. Qual a conduta inicial?

Comentário

A estabilização materna e a interrupção da convulsão são imediatas, com proteção de via aérea, avaliação da oxigenação, acesso venoso e glicemia. Com 30 semanas, se não for possível distinguir eclâmpsia de outra causa, deve-se administrar sulfato de magnésio enquanto se esclarece o diagnóstico. A crise prolongada exige tratamento urgente, incluindo benzodiazepínico com monitorização e suporte respiratório quando indicado. Não se deve limitar a conduta a apenas considerar eclâmpsia, nem antecipar cesariana à estabilização. Referência: RCOG, Epilepsy in Pregnancy, Green-top Guideline 68, 2016, diagnóstico diferencial e manejo das convulsões.

Questão 69 de 191

Mulher de 27 anos com epilepsia focal em uso de ácido valproico 1.000 mg ao dia, com 2 anos sem crises, procura orientação pré-concepcional. Qual a conduta?

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco de malformações, sobretudo defeitos de fechamento do tubo neural, e de comprometimento do neurodesenvolvimento, e a discussão sobre substituição precisa ocorrer antes da concepção, com tempo para estabilizar o novo esquema. Suspender a medicação é o erro mais perigoso, porque crises convulsivas e estado de mal ameaçam mãe e feto mais do que o fármaco. Mudar no segundo trimestre não previne malformações já estabelecidas na organogênese.

Questão 70 de 191

Sobre a amamentação em puérpera com epilepsia em uso de antiepilépticos, assinale a alternativa correta.

Comentário

A maioria dos antiepilépticos é compatível com a amamentação, que deve ser estimulada, com observação de sonolência excessiva ou dificuldade de sucção no lactente e revisão das doses maternas no puerpério, já que a depuração retorna ao padrão pré-gestacional e o risco passa a ser de intoxicação. Contraindicar a amamentação por princípio é o erro que priva mãe e filho de um benefício comprovado, e suspender a medicação materna expõe a puérpera a crises em um período de privação de sono.

Questão 71 de 191

Sobre a suplementação de ácido fólico em gestante com epilepsia em uso de antiepilépticos, assinale a alternativa correta.

Comentário

Antiepilépticos como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e valproato interferem no metabolismo do folato, e a recomendação para essas gestantes é dose alta iniciada antes da concepção, cobrindo o período de fechamento do tubo neural. Usar a dose da população geral é o erro que deixa a paciente de maior risco com a menor proteção. Iniciar no segundo trimestre perde inteiramente a janela de prevenção, e o folato não dispensa o ajuste dos níveis séricos do antiepiléptico.

Questão 72 de 191

Gestante de 24 semanas com epilepsia em uso de lamotrigina apresenta aumento da frequência de crises, apesar de boa adesão. Qual a explicação mais provável e a conduta?

Comentário

A gestação aumenta o volume de distribuição, a depuração renal e o metabolismo hepático, e a lamotrigina em particular tem seus níveis reduzidos de forma marcante pelo estrogênio, o que exige aumento de dose ao longo dos trimestres e redução após o parto. Atribuir a piora à ineficácia do fármaco e suspendê-lo é o erro que leva a estado de mal. O sulfato de magnésio previne e trata crises da eclâmpsia, não crises epilépticas, e não substitui o antiepiléptico.

Questão 73 de 191

Gestante com epilepsia bem controlada pergunta sobre a via de parto. Qual a orientação correta?

Comentário

A epilepsia controlada não muda a via de parto, que segue indicação obstétrica; o cuidado se concentra em manter o antiepiléptico sem falhas, oferecer analgesia adequada e evitar privação de sono e hiperventilação, fatores que reduzem o limiar convulsivo. Indicar cesariana de rotina é o erro que expõe a paciente aos riscos cirúrgicos sem benefício. A analgesia peridural é bem-vinda, justamente por reduzir dor e estresse, e suspender a medicação no trabalho de parto favorece a crise.

Questão 74 de 191

Paciente em estado de mal epiléptico recebeu duas doses adequadas de benzodiazepínico e dose plena de fenitoína, mas mantém atividade convulsiva 40 minutos após o início do quadro. Qual a conduta?

Comentário

Crise que persiste após benzodiazepínico e uma droga de segunda linha em dose adequada define estado de mal refratário, e o passo seguinte é anestesia contínua com proteção de via aérea e monitorização eletroencefalográfica, porque o dano neuronal é tempo-dependente. Repetir benzodiazepínico indefinidamente é o distrator mais frequente e apenas deprime a ventilação sem controlar a crise, já que os receptores se internalizam e a droga perde eficácia com o tempo de crise. A punção lombar pode ser necessária depois, jamais antes de estabilizar.

Questão 75 de 191

Homem de 35 anos chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada contínua há 8 minutos, sem recuperação da consciência. Está com via aérea pérvia, glicemia capilar de 96 mg/dL e acesso venoso obtido. Qual a primeira medida farmacológica?

Comentário

O estado de mal epiléptico é tratado em degraus, e o primeiro degrau é sempre o benzodiazepínico em dose plena, que age em segundos sobre o receptor GABA e interrompe a crise. A fenitoína é o segundo degrau, aplicada depois do benzodiazepínico para prevenir recorrência, e usá-la de largada é o erro mais comum, porque tem início de ação lento e deixa o cérebro convulsionando enquanto se infunde. O coma induzido só entra no estado de mal refratário, após falha das duas primeiras linhas.

Questão 76 de 191

Qual complicação sistêmica é esperada no estado de mal epiléptico prolongado e deve ser ativamente procurada?

Comentário

A atividade muscular sustentada gera rabdomiólise, com elevação de creatinoquinase, hipercalemia, hiperfosfatemia e risco de lesão renal aguda por mioglobinúria, além de acidose láctica e hipertermia, complicações que exigem hidratação e monitorização. Esperar alcalose inverte a fisiologia, já que a acidose láctica domina a fase aguda. A temperatura sobe, não cai. Pode haver hipoglicemia inicial em alguns contextos, mas o padrão tardio costuma ser hiperglicemia de estresse seguida de normalização. Diabetes insipidus não é complicação típica do estado de mal.

Questão 77 de 191

Paciente epiléptico em uso de ácido valproico chega com crises subentrantes. Familiares relatam que ele parou a medicação há cinco dias por falta na farmácia. Qual é a causa mais provável do estado de mal?

Comentário

Em paciente epiléptico conhecido, a causa mais frequente de estado de mal é a interrupção ou a irregularidade do tratamento, seguida por níveis séricos baixos, infecção intercorrente e privação de sono. A busca por causas estruturais e infecciosas é o distrator do raciocínio que ignora o dado mais forte da história: a interrupção recente. Isso não dispensa avaliar febre, sinais focais novos e imagem quando houver dúvida, mas orienta a conduta imediata, que inclui reintroduzir a medicação com dose de ataque e verificar o nível sérico quando disponível, além de resolver a barreira de acesso ao medicamento.

Questão 78 de 191

Qual das situações abaixo é indicação para iniciar tratamento antiepiléptico de manutenção após uma primeira crise não provocada?

Comentário

Após crise única não provocada, o tratamento se justifica quando o risco de recorrência é alto, o que ocorre diante de lesão estrutural, eletroencefalograma com atividade epileptiforme, crise noturna ou déficit neurológico prévio. Crises provocadas por hipoglicemia ou abstinência alcoólica se tratam corrigindo a causa, e medicá-las cronicamente é o erro que confunde sintoma agudo com epilepsia. Crise febril simples não indica antiepiléptico de manutenção. Adulto jovem com exames normais tem risco de recorrência baixo o suficiente para que a decisão seja individualizada, geralmente sem iniciar droga.

Questão 79 de 191

Após controle das crises com anestésico e extubação, paciente de 60 anos permanece com rebaixamento de consciência flutuante há 12 horas, sem movimentos convulsivos. Qual é a hipótese que deve ser investigada com prioridade?

Comentário

Rebaixamento persistente ou flutuante após controle aparente das crises deve levantar a suspeita de estado de mal não convulsivo, que ocorre em parcela relevante desses pacientes e só se diagnostica com eletroencefalograma, sendo causa evitável de lesão neuronal continuada. Atribuir tudo à sedação residual é o distrator mais frequente e mais perigoso, porque adia o exame que faria o diagnóstico. Encefalopatia hepática exigiria contexto de hepatopatia e alterações laboratoriais compatíveis. As hipóteses funcionais e de simulação são diagnósticos de exclusão e nunca devem preceder o eletroencefalograma nesse cenário.

Questão 80 de 191

Homem de 45 anos, etilista, é trazido após primeira crise convulsiva generalizada, com recuperação completa da consciência em 20 minutos. Exame neurológico normal, sem febre. Qual investigação inicial é apropriada?

Comentário

Primeira crise exige busca ativa de causa secundária: hipoglicemia, hiponatremia, distúrbios de cálcio e magnésio, uremia, intoxicações, abstinência e lesão estrutural, sendo a neuroimagem indicada na maioria dos adultos com primeira crise no pronto-socorro. Marcar apenas eletroencefalograma tardio deixa passar causas tratáveis. Punção lombar não é rotina e se reserva a febre, imunossupressão, cefaleia com sinais meníngeos ou suspeita de infecção do sistema nervoso central. Deixar de investigar por atribuir tudo ao álcool é armadilha frequente, já que o etilista tem maior risco de hematoma subdural e de distúrbios metabólicos, e iniciar antiepiléptico sem definir a causa não é conduta padrão após crise única.

Questão 81 de 191

Durante infusão rápida de fenitoína endovenosa, paciente apresenta hipotensão e bradiarritmia. Qual é a explicação e a conduta correta?

Comentário

A fenitoína endovenosa causa hipotensão e distúrbios de condução quando infundida rapidamente, efeito ligado ao veículo propilenoglicol e à própria droga, e por isso existe limite de velocidade de infusão e necessidade de monitorização eletrocardiográfica contínua. A fosfenitoína, hidrossolúvel, permite infusão mais rápida com menos desses efeitos. Interpretar como anafilaxia é o distrator que leva a tratamento equivocado, já que faltam urticária, broncoespasmo e angioedema. Não é achado inofensivo, não caracteriza intoxicação crônica, e a associação com benzodiazepínico é justamente a sequência recomendada no estado de mal.

Questão 82 de 191

Paciente mantém crises após duas doses adequadas de benzodiazepínico. Qual é a conduta seguinte?

Comentário

Após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem controle, entra a segunda linha em dose de ataque endovenosa, e as principais opções têm eficácia comparável, o que permite escolher pelo perfil de efeitos adversos e pelas comorbidades. Repetir benzodiazepínico indefinidamente é o erro mais comum: acrescenta depressão respiratória e hipotensão sem ganho de controle. O eletroencefalograma é fundamental depois, sobretudo para detectar estado de mal não convulsivo, mas não deve atrasar a droga. Carbamazepina não tem formulação endovenosa nem dose de ataque útil aqui, e a punção lombar vem após estabilizar e afastar hipertensão intracraniana.

Questão 83 de 191

Mulher de 28 anos permanece em crises refratárias 45 minutos após benzodiazepínico e droga de segunda linha em doses plenas. Qual é a conduta?

Comentário

O estado de mal refratário, definido pela persistência de crises apesar de benzodiazepínico e de droga de segunda linha em doses adequadas, exige anestésico em infusão contínua, como midazolam, propofol ou tiopental, com proteção de via aérea e monitorização eletroencefalográfica para atingir supressão. Insistir em novas doses de segunda linha prolonga a atividade epiléptica e agrava a lesão neuronal dependente do tempo. Corticoide só entra em etiologias específicas, como encefalite autoimune. O sulfato de magnésio é o tratamento da eclâmpsia, contexto ausente aqui, e enfermaria não é lugar de paciente em estado de mal refratário.

Questão 84 de 191

Homem de 34 anos é trazido em crise tônico-clônica generalizada que já dura 7 minutos, sem recuperação da consciência. Glicemia capilar de 96 mg/dL, SpO2 92% em máscara. Qual é a primeira medida farmacológica?

Comentário

Crise que ultrapassa cinco minutos define estado de mal epiléptico, e a primeira linha é o benzodiazepínico em dose plena, seja diazepam ou lorazepam endovenoso, seja midazolam intramuscular quando não há acesso. Iniciar por fenitoína é o erro clássico: ela é a droga de segunda linha, aplicada quando a crise persiste após o benzodiazepínico, e sua infusão é lenta demais para ser a primeira barreira. Sedação profunda com anestésico pertence ao estado de mal refratário. Glicose empírica só se justifica com hipoglicemia, já afastada aqui, e manitol trata hipertensão intracraniana estabelecida, não a crise em si.

Questão 85 de 191

Homem de 22 anos com epilepsia focal recem-diagnosticada pergunta sobre cuidados no dia a dia. Qual orientacao esta correta?

Comentário

As orientacoes praticas visam reduzir o risco durante uma crise sem amputar a vida do paciente: adequar a direcao veicular ao periodo livre de crises exigido pela legislacao, evitar nadar sozinho e banhos de imersao, preferir chuveiro, manter sono regular e moderar o alcool, que rebaixa o limiar. Liberar a direcao logo apos iniciar a medicacao engana porque parece razoavel apos o inicio do tratamento, mas o criterio e o tempo sem crises, nao a prescricao. Proibir exercicio e isolar socialmente prejudicam sem reduzir risco, e suspender a medicacao com um mes sem crises provoca recorrencia.

Questão 86 de 191

Mulher de 62 anos com epilepsia focal em uso de carbamazepina ha 3 meses apresenta sonolencia, nauseas e confusao leve. Sodio serico de 122 mEq/L, osmolalidade serica baixa, sodio urinario elevado, funcao renal e tireoidiana normais, sem uso de diureticos. Qual a explicacao mais provavel?

Comentário

A carbamazepina e a oxcarbazepina causam hiponatremia por efeito antidiuretico, com padrao de secrecao inapropriada - sodio baixo, osmolalidade serica reduzida, urina inapropriadamente concentrada e sodio urinario elevado, em paciente euvolemico -, sendo mais frequente em idosos e nos primeiros meses de uso. A hipovolemia por vomitos engana porque tambem cursa com sodio urinario alterado, mas ali a excrecao urinaria de sodio e baixa e ha sinais de deplecao. A hiponatremia por hiperglicemia exige glicemia muito elevada, insuficiencia adrenal traria hipercalemia e hipotensao, e a polidipsia cursa com urina diluida.

Questão 87 de 191

Mulher de 30 anos e internada por crises de 10 a 20 minutos, com movimentos assincronicos dos membros, arqueamento do dorso, movimentacao lateral da cabeca, olhos fortemente fechados com resistencia a abertura, sem cianose, sem mordedura lateral de lingua e sem confusao pos-ictal. Ja usa tres antiepilepticos sem controle. Qual conduta define o diagnostico?

Comentário

Eventos prolongados com movimentos assincronicos, arqueamento, oclusao ocular forcada com resistencia, ausencia de cianose e de confusao pos-ictal, em paciente refrataria a multiplos farmacos, sugerem crises psicogenicas nao epilepticas, e o padrao-ouro diagnostico e a video-eletroencefalografia, que registra o evento tipico sem correlato eletrografico. Acrescentar um quarto farmaco engana porque e o reflexo diante da refratariedade, mas medica um diagnostico errado, expondo a efeitos adversos e adiando o tratamento adequado, que e psicoterapeutico. Eletroencefalograma de rotina intercritico e frequentemente normal nas duas condicoes, e nivel serico so avalia adesao.

Questão 88 de 191

Homem de 28 anos com epilepsia focal refrataria realiza avaliacao pre-cirurgica. Video-eletroencefalografia mostra origem consistente no lobo temporal mesial esquerdo, e a ressonancia demonstra atrofia e hipersinal do hipocampo esquerdo, compativel com esclerose mesial temporal. Testes neuropsicologicos concordantes. Qual a conduta com maior chance de controle das crises?

Comentário

Esclerose mesial temporal com concordancia entre eletroencefalografia, imagem e neuropsicologia e o cenario com melhor resultado da cirurgia de epilepsia, com proporcao elevada de pacientes livres de crises, resultado muito superior ao de qualquer novo farmaco. Acrescentar um quarto farmaco engana por parecer o passo conservador e seguro, mas a probabilidade de controle apos duas falhas e baixa, e cada ano a mais de crises acrescenta risco de morte subita, trauma e prejuizo cognitivo e social. Dieta cetogenica e estimulacao vagal sao alternativas para quem nao e candidato a ressecao, e aguardar a piora e perder tempo.

Questão 89 de 191

Mulher de 24 anos com epilepsia planeja engravidar nos proximos anos. Qual conduta e a mais adequada quanto a escolha do antiepileptico e ao aconselhamento?

Comentário

O acido valproico tem o maior risco de malformacoes maiores e de prejuizo cognitivo na prole entre os antiepilepticos, devendo ser evitado em mulheres com potencial reprodutivo sempre que houver alternativa; lamotrigina e levetiracetam tem perfil mais favoravel, e a suplementacao de acido folico e recomendada. Suspender a medicacao na gestacao engana pelo desejo de proteger o feto, mas crises tonico-clonicas repetidas ameacam mae e feto por trauma, hipoxia e morte subita - o controle das crises e protetor. Fenobarbital tambem e teratogenico, e adiar a conversa perde a janela periconcepcional.

Questão 90 de 191

Homem de 42 anos em estado de mal epileptico persiste em crise apos duas doses adequadas de benzodiazepinico endovenoso. Qual a proxima etapa?

Comentário

Falhado o benzodiazepinico, a segunda linha e uma droga de ataque endovenosa - fenitoina ou fosfenitoina, acido valproico ou levetiracetam -, escolhida conforme comorbidades e disponibilidade, e a etapa seguinte, se persistir, e a anestesia com suporte ventilatorio. Repetir benzodiazepinico indefinidamente engana porque a primeira dose realmente pode ser repetida uma vez, mas insistir alem disso soma depressao respiratoria sem eficacia adicional, ja que os receptores GABA-A internalizam durante o estado prolongado. Carbamazepina oral nao tem forma endovenosa nem rapidez, observar e inaceitavel e a imagem vem apos o controle.

Questão 91 de 191

Homem de 26 anos teve uma primeira crise tonico-clonica nao provocada. Eletroencefalografia mostra descargas epileptiformes focais e a ressonancia evidencia displasia cortical focal. Exame neurologico normal. Qual a conduta em relacao ao inicio de tratamento antiepileptico?

Comentário

Apos uma primeira crise nao provocada, o tratamento se indica quando o risco de recorrencia e elevado, e uma lesao estrutural epileptogenica somada a descargas epileptiformes coloca esse risco em patamar comparavel ao de quem ja teve duas crises - situacao em que o diagnostico de epilepsia pode ser firmado desde a primeira. Recusar tratamento por ser crise unica engana porque a regra geral realmente e aguardar, mas ela vale quando a investigacao e normal. Esperar mais crises expoe a riscos, o resgate isolado nao previne, e a cirurgia so entra apos falha farmacologica documentada.

Questão 92 de 191

Mulher de 31 anos tem epilepsia focal ha 12 anos. Ja usou carbamazepina e levetiracetam, ambos em monoterapia, com doses maximas toleradas e boa adesao comprovada, mantendo cerca de quatro crises focais disperceptivas por mes. Qual a classificacao correta do quadro e a conduta indicada?

Comentário

Define-se epilepsia farmacorresistente pela falha de dois esquemas antiepilepticos apropriadamente escolhidos, tolerados e usados em doses adequadas, sem controle sustentado das crises - exatamente o caso -, e o encaminhamento a centro de cirurgia de epilepsia deve ser precoce, pois a chance de controle com um terceiro farmaco cai drasticamente. Trocar por um terceiro farmaco e esperar engana porque tentar outra medicacao continua sendo razoavel, mas nao deve postergar a avaliacao cirurgica, que pode oferecer liberdade de crises. Nao ha elementos para crise psicogenica, o quadro e focal e nao generalizado, e a adesao esta comprovada.

Questão 93 de 191

Homem de 33 anos descreve crises que comecam com sensacao ascendente no epigastrio e medo, seguidas de parada comportamental com olhar fixo, estalos com os labios e movimentos repetitivos da mao esquerda, com duracao de 1 a 2 minutos e confusao posterior. Qual a classificacao mais provavel dessas crises?

Comentário

Aura epigastrica ascendente com componente emocional, parada comportamental, automatismos oroalimentares e manuais e confusao pos-ictal caracterizam as crises focais disperceptivas de origem temporal mesial. As ausencias tipicas enganam porque tambem cursam com parada e olhar fixo, mas duram poucos segundos, nao tem aura, terminam abruptamente sem confusao e ocorrem em criancas e adolescentes, com padrao generalizado de espicula-onda a 3 Hz. Crises tonico-clonicas primarias nao tem aura focal, as mioclonicas juvenis sao abalos matinais breves sem perda de consciencia e as atonicas cursam com queda subita do tonus.

Questão 94 de 191

Homem de 35 anos chega ao pronto-socorro em crise tonico-clonica generalizada continua ha 7 minutos, sem recuperacao da consciencia. Acesso venoso obtido, glicemia capilar 104 mg/dL. Qual a conduta imediata?

Comentário

Crise que ultrapassa cinco minutos ja configura estado de mal epileptico e exige benzodiazepinico imediato em dose plena - subdosar e um dos erros mais comuns e prolonga o estado -, com protecao de via aerea e monitorizacao. Comecar pela fenitoina engana porque ela e de fato uma droga do protocolo, mas de segunda linha, apos o benzodiazepinico, e seu inicio de acao e mais lento. Esperar 30 minutos reflete a definicao antiga e custa neuronios. Glicose so se indica na hipoglicemia ou na suspeita, e anestesico com intubacao e terceira linha, para o estado refratario.

Questão 95 de 191

Homem de 30 anos com malformação arteriovenosa conhecida apresenta crises focais recorrentes. Qual a conduta em relação às crises?

Comentário

As crises são tratadas farmacologicamente como qualquer epilepsia estrutural, e a decisão sobre tratar a malformação é tomada separadamente, ponderando risco de sangramento, características anatômicas e refratariedade das crises. Assumir que a cirurgia resolve as crises é o erro que gera expectativa irreal, já que o controle após o tratamento é variável. Anticoagulação não tem papel e aumentaria o risco hemorrágico.

Questão 96 de 191

Paciente com crise convulsiva prolongada, sem recuperação da consciência entre as crises, com duração já superior a 10 minutos. Qual a conduta imediata?

Comentário

Estado de mal epiléptico se define por crise com duração além de cinco minutos ou crises sem recuperação da consciência, e o tratamento inicia com benzodiazepínico em dose plena, junto com suporte de via aérea, acesso venoso e verificação de glicemia, seguido de segunda linha como fenitoína, levetiracetam ou valproato. Esperar resolução espontânea é o erro que prolonga a lesão neuronal. Imagem é importante, mas nunca deve preceder o tratamento de uma crise em curso.

Questão 97 de 191

Mulher de 27 anos e trazida apos episodio de perda de consciencia com abalos. Refere que, momentos antes, sentiu uma sensacao ascendente no estomago e um cheiro estranho. Testemunhas descrevem olhar fixo, automatismos orais, seguidos de rigidez e clonias generalizadas, com sonolencia e confusao por 20 minutos e mordedura lateral da lingua. Qual o diagnostico?

Comentário

Aura epigastrica ascendente e olfatoria, automatismos orais e olhar fixo indicam inicio focal no lobo temporal, com evolucao para crise tonico-clonica bilateral, e a mordedura lateral da lingua com confusao pos-ictal prolongada confirma a natureza epileptica. Sincope vasovagal engana porque tambem cursa com perda de consciencia e pode ter abalos, mas seus pródromos sao autonomicos - calor, sudorese, escurecimento visual -, nunca uma aura olfatoria, e a recuperacao e imediata. Nao ha gatilho situacional, o quadro nao tem caracteristicas de crise psicogenica e o ataque isquemico transitorio nao cursa com automatismos e clonias.

Questão 98 de 191

Sobre a orientação quanto à direção de veículos para pacientes com epilepsia no Brasil, assinale a alternativa correta.

Comentário

A regulamentação brasileira condiciona a habilitação a período livre de crises com avaliação médica específica, e cabe ao médico orientar claramente o paciente a não dirigir enquanto houver crises não controladas, registrando essa orientação. Afirmar impedimento definitivo é incorreto e estigmatizante, e dizer que não há restrição expõe o paciente e terceiros. Crises focais com comprometimento da consciência também comprometem a direção segura.

Questão 99 de 191

Homem de 45 anos apresenta primeira crise epiléptica focal na vida, sem febre e sem intoxicação, com recuperação completa. Qual a conduta?

Comentário

Primeira crise focal em adulto exige investigação estrutural, e a ressonância é superior à tomografia para detectar lesões como tumores, malformações vasculares e displasias corticais, complementada por eletroencefalograma. Assumir evento benigno sem investigar é o erro que perde o diagnóstico de uma lesão tratável. A decisão de iniciar antiepiléptico após uma primeira crise depende do risco de recorrência, que aumenta na presença de lesão estrutural.

Questão 100 de 191

Paciente com coma de causa não esclarecida e tomografia de crânio normal permanece sem recuperação apesar da correção das alterações metabólicas identificadas. Qual investigação deve ser considerada?

Comentário

O estado de mal epiléptico não convulsivo é causa importante e frequentemente esquecida de rebaixamento persistente sem explicação, e só o eletroencefalograma faz o diagnóstico, já que não há atividade motora evidente. Continuar repetindo imagem sem pensar em atividade elétrica é o erro que prolonga um quadro tratável. Encefalite, meningite e intoxicações também devem ser reconsideradas nesse cenário.

Questão 101 de 191

Paciente com epilepsia focal em uso de carbamazepina inicia tratamento com outro medicamento e apresenta redução do controle das crises. Qual mecanismo deve ser considerado?

Comentário

Carbamazepina, fenitoína e fenobarbital são potentes indutores enzimáticos e participam de interações que reduzem níveis de outros fármacos e podem ter seus próprios níveis alterados, o que explica perda de controle ao introduzir ou retirar medicações. Ignorar essas interações é o erro que leva a aumentos sucessivos de dose sem entender a causa. Esse mesmo mecanismo compromete a eficácia de contraceptivos hormonais e de vários outros tratamentos.

Questão 102 de 191

Qual é a definição operacional atual de estado de mal epiléptico convulsivo, e por que ela é mais curta que a definição clássica?

Comentário

A definição operacional adotou o limite de cinco minutos porque a maioria das crises espontâneas cessa em menos de dois minutos, de modo que a persistência além desse tempo indica falha dos mecanismos de término e justifica tratamento imediato, antes que se instalem farmacorresistência e lesão neuronal. Esperar 30 ou 60 minutos é o erro que perde a janela de maior resposta ao benzodiazepínico. O tempo, nesse contexto, é o principal determinante de sucesso terapêutico.

Questão 103 de 191

Paciente com crise focal com evolução para tônico-clônica bilateral chega ao pronto-socorro em crise contínua há 12 minutos, apesar de duas doses de benzodiazepínico. Qual a próxima etapa?

Comentário

Após a falha do benzodiazepínico em dose adequada, o passo é o antiepiléptico de segunda linha endovenoso em dose de ataque, com opções que mostraram eficácia semelhante em ensaio clínico comparativo. Repetir benzodiazepínico indefinidamente aumenta depressão respiratória sem ganho de controle. Anestésicos em infusão contínua com via aérea protegida ficam para o estado de mal refratário, após a falha da segunda linha.

Questão 104 de 191

Qual é o papel do eletroencefalograma no manejo do paciente com crises focais?

Comentário

O eletroencefalograma ajuda a classificar a síndrome, sugerir a localização da zona epileptogênica e estimar risco de recorrência, mas um exame normal não exclui epilepsia, já que o registro é intermitente e a atividade interictal pode não aparecer. Tratar o exame normal como exclusão diagnóstica é o erro mais comum e priva pacientes de tratamento necessário. Ele não substitui a ressonância, que investiga o substrato estrutural.

Questão 105 de 191

Mulher de 24 anos com epilepsia focal planeja engravidar. Qual a orientação sobre o tratamento?

Comentário

O planejamento reprodutivo deve ocorrer antes da concepção, com revisão do esquema para evitar valproato, que tem o maior risco teratogênico e de prejuízo ao neurodesenvolvimento, buscando monoterapia na menor dose eficaz e suplementação de ácido fólico. Suspender a medicação é perigoso, porque crises na gestação trazem risco para a mãe e para o feto. Politerapia aumenta o risco de malformações e é o oposto do recomendado.

Questão 106 de 191

Paciente com epilepsia controlada há três anos, sem crises, deseja suspender a medicação. Qual a orientação?

Comentário

A decisão de retirar a medicação é individualizada e considera etiologia, lesão estrutural, alterações no eletroencefalograma, tipo de síndrome epiléptica e implicações práticas como direção e trabalho, sempre com retirada gradual quando decidida. Suspender abruptamente é o erro que precipita crises e até estado de mal. Garantir cura por tempo livre de crises ignora que o risco de recorrência persiste e varia muito entre pacientes.

Questão 107 de 191

Criança de 4 anos com encefalopatia epiléptica refratária, sem lesão cirurgicamente ressecável, mantém dezenas de crises diárias apesar de três drogas. Qual a opção terapêutica com melhor evidência nesse cenário?

Comentário

A dieta cetogênica é terapia estabelecida para epilepsia refratária da infância, com redução significativa de crises em parcela expressiva das crianças, e é especialmente indicada quando não há lesão passível de ressecção. A hemisferectomia é o distrator com apelo forte, mas exige que as crises tenham origem comprovadamente em um hemisfério já disfuncional — não se aplica a uma encefalopatia difusa sem foco definido. Corticoide crônico e imunoglobulina não têm respaldo como terapia de manutenção fora de síndromes imunomediadas específicas.

Questão 108 de 191

Adolescente de 13 anos com epilepsia mantém crises apesar de uso de valproato em dose plena por 6 meses e, depois, de levetiracetam em dose plena por mais 6 meses, ambos bem tolerados e com boa adesão. Como se classifica essa epilepsia?

Comentário

A definição operacional é falha de dois esquemas antiepilépticos apropriadamente escolhidos, tolerados e usados em dose adequada — isolados ou em associação — sem obtenção de liberdade de crises. Reconhecer isso importa porque muda a rota: abre indicação de avaliação para cirurgia de epilepsia, dieta cetogênica ou estimulação do nervo vago, em vez de acumular a terceira, quarta e quinta droga. Chamar de pseudorresistência é o erro de quem não checou adesão e dose — no enunciado ambas estão asseguradas. Crises psicogênicas são hipótese a levantar, mas exigem videoeletroencefalograma para serem afirmadas.

Questão 109 de 191

Sobre o canabidiol no tratamento de epilepsias refratárias da infância, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O canabidiol tem evidência de ensaios randomizados como terapia adjuvante nas síndromes de Dravet e de Lennox-Gastaut, e mais recentemente na esclerose tuberosa — sempre somado, e não substituindo, o tratamento convencional. Considerá-lo isento de interações é o equívoco mais frequente: ele eleva os níveis do metabólito ativo do clobazam e pode elevar transaminases, sobretudo em associação com valproato, exigindo monitoramento hepático. Não há respaldo para uso em epilepsias respondedoras ao tratamento habitual.

Questão 110 de 191

Criança de 6 anos com epilepsia refratária é internada para videoeletroencefalograma prolongado. Qual o principal objetivo desse exame na avaliação pré-cirúrgica?

Comentário

O videoeletroencefalograma prolongado registra as crises habituais e permite casar o que se vê com o que o traçado mostra, delimitando a zona epileptogênica e confirmando que os eventos são realmente epilépticos — é a peça central da avaliação pré-cirúrgica. Achar que ele substitui a ressonância é um erro conceitual: os dois são complementares, e a concordância entre lesão estrutural e origem elétrica é justamente o que melhora o prognóstico cirúrgico. O exame não afere dose de droga nem pressão intracraniana.

Questão 111 de 191

Paciente de 18 anos com epilepsia mioclônica juvenil pergunta sobre dirigir. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A orientação correta une três elementos: período livre de crises conforme a norma vigente, avaliação e laudo do neurologista e adesão comprovada — negar de forma absoluta é tão inadequado quanto liberar sem critério. Dizer que as mioclonias não afetam a direção é subestimar o risco: elas fazem o paciente derrubar objetos e podem ocorrer com o volante nas mãos, além de anunciarem uma crise tônico-clônica iminente. Restringir ao período noturno inverte a fisiopatologia, já que o risco se concentra ao despertar e com privação de sono.

Questão 112 de 191

Menino de 7 anos com diagnóstico de ausências está há 2 anos e 6 meses sem crises, com eletroencefalograma normal na última avaliação. Qual a conduta?

Comentário

Após cerca de 2 anos livres de crises, com eletroencefalograma sem descargas, discute-se a retirada, sempre gradual — a suspensão abrupta pode precipitar crises, inclusive estado de mal. Manter tratamento indefinidamente é o excesso que expõe a criança a efeitos adversos numa síndrome cuja história natural é a remissão. Repetir a ressonância não acrescenta, porque o exame de imagem nunca fez parte da decisão terapêutica nessa síndrome.

Questão 113 de 191

Sobre a definição de epilepsia, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A definição operacional aceita três caminhos: duas crises não provocadas com intervalo maior que 24 horas, uma crise não provocada em quem tem risco de recorrência comparável (por exemplo, com lesão estrutural ou traçado epileptiforme concordante), ou o diagnóstico de uma síndrome epiléptica. Exigir alteração no eletroencefalograma é o erro que atrasa o diagnóstico, porque um traçado interictal normal é comum e não exclui epilepsia. Crise provocada — por hipoglicemia, distúrbio eletrolítico ou intoxicação — não configura epilepsia.

Questão 114 de 191

Adolescente de 16 anos com epilepsia mioclônica juvenil chega ao pronto-socorro após 25 minutos de crise tônico-clônica contínua. Qual a conduta inicial?

Comentário

Crise que ultrapassa 5 minutos já se maneja como estado de mal: benzodiazepínico é a primeira linha e, na persistência, escalona-se para fenitoína, valproato ou levetiracetam endovenosos. Esperar mais tempo é o erro que deixa a crise se autossustentar, com internalização progressiva dos receptores gabaérgicos e resposta cada vez pior aos benzodiazepínicos. A tomografia não precede o tratamento em paciente com epilepsia conhecida. Anestésicos entram na terceira linha, no estado de mal refratário.

Questão 115 de 191

Qual antiepiléptico é reconhecidamente associado a hiperplasia gengival, hirsutismo e cinética de eliminação não linear?

Comentário

Hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia e nistagmo em superdosagem, além da cinética de saturação — em que pequenos aumentos de dose produzem grandes elevações de nível sérico —, são a assinatura da fenitoína. Topiramato é o distrator de perfil adverso marcante, mas seus efeitos característicos são parestesias, perda de peso, nefrolitíase e lentificação cognitiva. Levetiracetam se destaca por alterações comportamentais e irritabilidade, importantes na criança.

Questão 116 de 191

Adolescente de 14 anos com epilepsia conhecida apresenta crise convulsiva de 7 minutos após interromper o antiepiléptico há uma semana. Após estabilização do ABC, glicemia capilar normal e benzodiazepínico, a crise cessa e o exame neurológico retorna ao basal; não há febre, trauma nem novo déficit focal. Qual avaliação dirigida do fator precipitante é mais pertinente?

Comentário

O estado de mal convulsivo exige primeiro estabilização, glicemia imediata e tratamento em etapas; a investigação etiológica não deve atrasar essas medidas. Depois que a crise cessou e o paciente retornou ao basal, sem febre, trauma ou novo sinal focal, a interrupção conhecida do antiepiléptico torna prioritárias a avaliação de adesão e, para fármacos cujo monitoramento seja disponível e útil, a dosagem sérica. Punção lombar e neuroimagem urgente são indicadas conforme suspeita de infecção, trauma, lesão estrutural ou padrão diferente, e não de forma universal. Fontes: Neurocritical Care Society, ENLS Status Epilepticus Protocol 5.0; NCS Status Epilepticus Guideline; American Epilepsy Society guideline.

Questão 117 de 191

Qual o principal efeito adverso a ser monitorado após a administração de benzodiazepínico no estado de mal epiléptico?

Comentário

A depressão respiratória é o efeito adverso que define a necessidade de material de via aérea disponível antes de administrar a droga, e seu risco aumenta com doses repetidas e com a associação a outros depressores. Antecipar isso é parte do preparo, e não uma reação a ser descoberta depois. Hipotensão também ocorre, sobretudo com infusões rápidas. Hipertermia maligna se associa a anestésicos halogenados e succinilcolina, contexto distinto.

Questão 118 de 191

Criança de 5 anos recebe fenitoína endovenosa para estado de mal. Qual cuidado é essencial durante a infusão?

Comentário

A fenitoína exige infusão lenta e monitorização cardíaca porque a velocidade excessiva provoca hipotensão e arritmias, e sua diluição deve ser em soro fisiológico, já que ela precipita em soluções glicosadas. Administrar em bolus é o erro que produz colapso hemodinâmico. A via intramuscular é inadequada por absorção errática e lesão tecidual, e a extravasamento pode causar a chamada síndrome da luva roxa, com necrose local.

Questão 119 de 191

Qual conduta é INADEQUADA durante o atendimento inicial de uma criança em crise convulsiva?

Comentário

Conter movimentos e colocar objetos na boca provocam fraturas, luxações, lesões dentárias e obstrução de via aérea, além de não abreviar a crise — a língua não é engolida, e a maior parte das mordeduras já ocorreu no início do episódio. As demais condutas são corretas: decúbito lateral protege a via aérea de aspiração, o ambiente deve ser desobstruído, o tempo cronometrado orienta a decisão terapêutica e o oxigênio suplementar apoia a oxigenação cerebral.

Questão 120 de 191

Sobre o estado de mal epiléptico não convulsivo na criança, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O estado de mal não convulsivo se manifesta como alteração persistente do nível de consciência ou do comportamento, com pouca ou nenhuma manifestação motora, e só o eletroencefalograma faz o diagnóstico — é causa subdiagnosticada de coma inexplicado, inclusive após controle aparente de um estado de mal convulsivo. Presumir que ausência de movimento significa ausência de crise é justamente o erro que perpetua a atividade epiléptica e o dano neuronal.

Questão 121 de 191

Após duas doses de benzodiazepínico, criança de 5 anos mantém crise há 25 minutos. Qual a conduta?

Comentário

Após duas doses de benzodiazepínico sem resposta, escalona-se para a segunda linha — fenitoína, valproato ou levetiracetam endovenosos têm eficácia comparável, e a escolha considera comorbidades e disponibilidade. Repetir o benzodiazepínico uma terceira vez é o erro que acrescenta depressão respiratória sem ganho terapêutico, já que os receptores gabaérgicos se internalizam ao longo do estado de mal. Nenhum exame de imagem deve preceder a interrupção da crise.

Questão 122 de 191

Criança de 6 anos mantém crise apesar de benzodiazepínico e de duas drogas de segunda linha, totalizando 55 minutos de atividade epiléptica. Qual a conduta?

Comentário

O estado de mal refratário exige terceira linha com anestésico em infusão contínua, sob intubação e monitorização eletroencefalográfica contínua, mirando supressão da atividade epiléptica. Repetir doses das mesmas drogas apenas acumula toxicidade sem controle da crise. A dieta cetogênica tem papel no estado de mal super-refratário, que se prolonga por dias apesar da anestesia, mas não é a medida a se tomar aos 55 minutos.

Questão 123 de 191

Lactente de 8 meses apresenta crise convulsiva prolongada e, à avaliação inicial, tem glicemia capilar de 32 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

A hipoglicemia é causa reversível de crise e sua correção é imediata, sem esperar confirmação laboratorial — a criança convulsionando não deglute, o que exclui a via oral, e o atraso prolonga a lesão neuronal por dois mecanismos somados, a crise e a falta de substrato. Tratar apenas com benzodiazepínico é o erro que deixa a causa intocada, e a crise tende a recorrer assim que o efeito da droga passa. Após a correção, investiga-se a razão da hipoglicemia.

Questão 124 de 191

Sobre o plano de resgate domiciliar para crianças com epilepsia e histórico de crises prolongadas, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O plano de resgate treinado reduz a duração das crises e a necessidade de internação, e o benzodiazepínico bucal, nasal ou retal é administrável em casa quando a crise ultrapassa o tempo combinado. Colocar objeto na boca é o mito mais perigoso: causa lesão dentária, obstrução e trauma ao socorrista. A contenção vigorosa provoca lesões, e a medicação oral não é administrável em criança que convulsiona.

Questão 125 de 191

Qual das causas abaixo é a mais frequente de estado de mal epiléptico em crianças pequenas previamente hígidas?

Comentário

O estado de mal febril prolongado é a apresentação mais comum em lactentes e pré-escolares, em geral associado a infecções virais banais — o que não dispensa avaliar infecção do sistema nervoso central quando há sinais de alarme. Presumir tumor ou evento vascular como causa habitual é inverter as probabilidades e leva a investigações invasivas desnecessárias, embora todas essas causas devam ser consideradas diante de apresentações atípicas ou de déficit neurológico persistente.

Questão 126 de 191

Menina de 7 anos com estado de mal controlado apresenta, após 2 horas, paresia do membro superior direito que se resolve completamente em 12 horas. Qual a interpretação?

Comentário

A paralisia de Todd é o déficit focal transitório que segue uma crise, geralmente resolvendo-se em minutos a horas, e sua presença sugere origem focal da crise, ainda que a manifestação tenha sido generalizada. Interpretar como acidente vascular é o erro que leva a intervenções desnecessárias, embora um déficit que não se resolva no tempo esperado obrigue, sim, a neuroimagem urgente — o critério de decisão é a reversibilidade dentro do período esperado.

Questão 127 de 191

Menina de 2 anos com estado de mal epiléptico febril prolongado, com 45 minutos de crise. Após o controle, apresenta rebaixamento persistente do sensório. Qual a conduta?

Comentário

Rebaixamento que persiste além do período pós-ictal esperado após crise febril prolongada obriga a excluir meningite e encefalite, com neuroimagem e liquor, mantendo antibiótico e aciclovir empíricos enquanto se investiga. Atribuir tudo ao estado pós-ictal é o erro que deixa passar uma infecção tratável do sistema nervoso — e o estado de mal febril, por si, já é apresentação possível de encefalite herpética.

Questão 128 de 191

Menino de 4 anos chega ao pronto-socorro convulsionando há 8 minutos, com crise tônico-clônica generalizada contínua. Já tem acesso venoso periférico. Qual a primeira droga a ser administrada?

Comentário

Crise que ultrapassa 5 minutos é estado de mal e o benzodiazepínico é a primeira linha, com até duas doses espaçadas — ele age rápido sobre receptores gabaérgicos, ainda funcionantes nessa fase. Partir direto para fenitoína ou levetiracetam é o erro que atrasa a interrupção da crise, pois essas são drogas de segunda linha, usadas quando o benzodiazepínico falha. Anestésicos como tiopental pertencem à terceira linha, no estado de mal refratário, e exigem via aérea assegurada.

Questão 129 de 191

Como se define atualmente estado de mal epiléptico convulsivo em termos operacionais na criança?

Comentário

O limiar operacional de 5 minutos existe porque crises que ultrapassam esse tempo tendem a se autossustentar e raramente cedem sozinhas — foi justamente para agir mais cedo que a definição antiga de 30 minutos foi abandonada. Manter o critério de 30 minutos é o erro que adia o tratamento em cerca de meia hora, período em que ocorre lesão neuronal e a resposta aos benzodiazepínicos despenca. Refratariedade após duas drogas define o estado de mal refratário, conceito distinto.

Questão 130 de 191

Sobre a dose do diazepam endovenoso no estado de mal epiléptico pediátrico, assinale a alternativa correta.

Comentário

A faixa usual do diazepam endovenoso é 0,2 a 0,3 mg/kg por dose, com teto habitual em torno de 10 mg, repetível uma vez, sempre com atenção à depressão respiratória. Usar dose fixa de 10 mg em uma criança de 12 kg é o erro de transposição da prática do adulto, resultando em superdose com apneia. Dose dez vezes menor não interrompe a crise e cria a falsa impressão de refratariedade, levando a escalonamentos desnecessários.

Questão 131 de 191

Qual complicação sistêmica pode ocorrer no estado de mal epiléptico prolongado e deve ser monitorada?

Comentário

A atividade muscular sustentada produz rabdomiólise, com elevação de creatinoquinase e risco de lesão renal aguda por mioglobinúria, somando-se a hipertermia, acidose metabólica e láctica, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos — o manejo inclui hidratação e monitorização desses parâmetros, não apenas a interrupção da crise. Focar apenas no controle das crises e ignorar as consequências sistêmicas é o erro que leva a complicações renais evitáveis.

Questão 132 de 191

Menino de 3 anos, previamente hígido, apresenta primeiro episódio de estado de mal epiléptico afebril. Após o controle, qual a investigação indicada?

Comentário

Primeiro estado de mal afebril em criança previamente hígida exige investigação estruturada: neuroimagem para lesão estrutural, eletroencefalograma para caracterizar a atividade epileptiforme e exames metabólicos e toxicológicos guiados pela história — intoxicações, distúrbios eletrolíticos e erros inatos entram no diferencial. Considerar evento isolado e não investigar é o erro que deixa passar causas tratáveis, algumas delas com risco de recorrência iminente.

Questão 133 de 191

Qual fator está mais associado ao pior prognóstico neurológico no estado de mal epiléptico pediátrico?

Comentário

O tempo de crise e a causa subjacente determinam o desfecho: estados de mal prolongados e aqueles secundários a agressões agudas ao sistema nervoso — meningoencefalite, trauma, evento vascular, distúrbio metabólico grave — têm o pior prognóstico, ao passo que o estado de mal febril simples costuma ter evolução favorável. Essa é a razão de todo o algoritmo ser desenhado em torno de encurtar minutos.

Questão 134 de 191

Qual das medidas abaixo deve ser realizada em paralelo ao tratamento medicamentoso do estado de mal epiléptico na criança?

Comentário

O suporte corre junto com a droga: via aérea, oxigênio, monitorização, acesso e glicemia capilar — a hipoglicemia é causa reversível de crise e sua correção pode encerrar o quadro sem qualquer antiepiléptico. Fazer punção lombar em todos é o erro que expõe crianças instáveis a um procedimento cujo momento adequado é depois da estabilização, e apenas quando há suspeita de infecção do sistema nervoso. Manitol e hipotermia não são medidas de rotina.

Questão 135 de 191

Criança de 3 anos em estado de mal epiléptico, sem acesso venoso após duas tentativas. Qual a via alternativa mais adequada para o benzodiazepínico?

Comentário

Sem acesso venoso, o midazolam tem absorção rápida e confiável por via intranasal, bucal ou intramuscular, e é essa a solução que evita perder minutos preciosos — o diazepam retal é outra alternativa. Esperar acesso central é o erro que prolonga a crise por dezenas de minutos, com dano neuronal progressivo. A fenitoína intramuscular é formalmente inadequada por absorção errática e lesão tecidual local grave.

Questão 136 de 191

Mulher de 28 anos com epilepsia em uso de ácido valproico procura a Unidade Básica de Saúde referindo desejo de engravidar nos próximos meses. Está há dois anos sem crises e faz acompanhamento neurológico regular. Não tem outras comorbidades e não usa outros medicamentos. Ela pergunta o que deve ser feito antes da concepção para reduzir riscos ao futuro bebê. Assinale a orientação correta a ser dada nessa consulta pré-concepcional.

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico de maior risco teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural e prejuízo neurocognitivo, de modo que o planejamento pré-concepcional deve discutir sua substituição com o neurologista, além de iniciar ácido fólico em dose alta antes da concepção. Manter o valproico e iniciar folato somente após a gravidez perde a janela em que a prevenção é eficaz. Suspender o anticonvulsivante por conta própria pode desencadear crises e estado de mal, com risco materno e fetal. A epilepsia não contraindica a gestação, que é segura com planejamento adequado.

Questão 137 de 191

Homem de 26 anos com epilepsia focal em uso de carbamazepina retorna à Unidade Básica de Saúde após duas crises tônico-clônicas no último mês, tendo ficado sem a medicação por 10 dias devido à falta na farmácia e à mudança de endereço. Nega uso de álcool ou privação de sono importante. Exame neurológico normal. Deseja retomar o tratamento e voltar a dirigir. Qual é a conduta?

Comentário

Crises decorrentes de interrupção do fármaco exigem restabelecer a adesão e o acesso ao medicamento antes de qualquer troca de esquema, com orientação de segurança e informação sobre a restrição temporária de dirigir enquanto não houver período livre de crises. Trocar o fármaco sem antes corrigir a causa das crises expõe a novos efeitos adversos. Suspender a medicação aguardando consulta aumenta o risco de novas crises. Liberar a direção com crises recentes contraria a norma de trânsito e a segurança.

Questão 138 de 191

Homem de 24 anos apresenta crise tônico-clônica generalizada na sala de espera da Unidade Básica de Saúde, com duração de cerca de dois minutos, seguida de sonolência. É a primeira crise da vida, sem febre, trauma ou uso de drogas conhecido. Após o evento, apresenta glicemia capilar 96 mg/dL, PA 124x78 mmHg e exame neurológico sem déficit focal, ainda sonolento. Qual é a conduta correta?

Comentário

Primeira crise em adulto, já encerrada, requer estabilização, observação do período pós-ictal e investigação etiológica com neuroimagem e avaliação especializada antes de decidir sobre tratamento de manutenção. Fármaco de ataque não é necessário em crise autolimitada e a alta precoce impede a investigação. Iniciar manutenção após uma única crise só se justifica em situações de alto risco de recorrência, ainda não avaliadas. Introduzir objetos na boca é manobra proscrita, com risco de trauma e obstrução.

Questão 139 de 191

Gestante de 29 anos, com 22 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde após episódio convulsivo tônico-clônico generalizado presenciado em casa. Ela tem epilepsia desde a adolescência e usa ácido valproico 1.000 mg ao dia, mantendo o mesmo esquema durante toda a gestação, sem acompanhamento neurológico. Está agora consciente e orientada, com pressão arterial de 116x74 mmHg e sem proteinúria. A ultrassonografia morfológica ainda não foi realizada. Quanto ao manejo do antiepiléptico, a orientação correta é

Comentário

O ácido valproico tem o maior risco teratogênico e de prejuízo cognitivo entre os antiepilépticos, e a conduta é reavaliação especializada para substituição quando possível, com suplementação de folato em dose elevada, sempre pesando o risco de crises maternas. Suspender abruptamente sem substituição expõe a paciente a estado de mal epiléptico, que é perigoso para mãe e feto. Dobrar a dose amplia a exposição teratogênica sem justificativa. Afirmar que a troca é proibida na gestação é incorreto, embora a troca no meio da gestação exija avaliação cuidadosa do benefício remanescente após a organogênese.

Questão 140 de 191

Homem de 32 anos, epiléptico em uso irregular de carbamazepina, é trazido pelo SAMU à unidade de pronto atendimento em crise tônico-clônica generalizada contínua há aproximadamente 8 minutos, sem recuperação da consciência. Ao exame apresenta sialorreia, cianose perioral, PA 140x85 mmHg, FC 128 bpm, saturação de oxigênio 89% em ar ambiente, temperatura axilar 37,2 °C e glicemia capilar 98 mg/dL. Foi instalado acesso venoso periférico e ofertado oxigênio sob máscara. A conduta farmacológica inicial mais adequada é:

Comentário

Crise convulsiva com mais de cinco minutos de duração caracteriza estado de mal epiléptico, e o tratamento de primeira linha é um benzodiazepínico intravenoso — diazepam ou midazolam —, seguido de droga antiepiléptica de manutenção, como a fenitoína, se a crise não cessar. O fenobarbital intramuscular é opção de terceira linha, com absorção lenta e risco de depressão respiratória, não sendo droga inicial. Glicose hipertônica só se justifica com hipoglicemia documentada, o que foi afastado pela glicemia capilar normal. A carbamazepina por sonda não tem ação em tempo útil e a via enteral é insegura em paciente convulsivando.

Questão 141 de 191

Gestante de 25 anos, com 33 semanas, é levada à maternidade com quadro de crise convulsiva tônico-clônica presenciada, com duração de dois minutos. Ela tem epilepsia em uso irregular de carbamazepina e já teve duas crises nesta gestação. Após a crise, está sonolenta, mas responsiva. A pressão arterial é de 124x78 mmHg, a proteinúria de fita é negativa e não há edema, cefaleia prévia ou alterações visuais. Os batimentos cardiofetais estão em 150 bpm com boa variabilidade. A conduta correta é

Comentário

Convulsão em gestante com epilepsia conhecida, uso irregular de medicação, pressão arterial normal, sem proteinúria e sem pródromos, é crise epiléptica, e a conduta é otimizar o tratamento antiepiléptico com avaliação de adesão e níveis séricos, sem indicação de sulfato de magnésio nem de resolução da gestação. Presumir eclâmpsia em toda convulsão do terceiro trimestre ignora o diagnóstico diferencial. Suspender o antiepiléptico aumenta a frequência das crises, que são o principal risco para o feto. Cesariana de emergência não tem indicação com vitalidade fetal preservada.

Questão 142 de 191

Mulher de 29 anos, com epilepsia em uso irregular de medicação, chega à Unidade Básica de Saúde em crise tônico-clônica generalizada que, segundo a família, já dura cerca de sete minutos sem interrupção. Ao exame: inconsciente, movimentos tônico-clônicos contínuos, sialorreia, cianose perioral, saturação 88%, FC 128 bpm, glicemia capilar 96 mg/dL, sem sinais de trauma. A unidade dispõe de acesso venoso, oxigênio e benzodiazepínico injetável. O serviço de urgência foi acionado. A conduta imediata correta é:

Comentário

Crise convulsiva contínua por mais de cinco minutos configura estado de mal epiléptico, emergência em que se deve proteger a via aérea, ofertar oxigênio, administrar benzodiazepínico como primeira linha e preparar o transporte, pois quanto mais prolongada a crise, maior a refratariedade e o dano neuronal. Esperar mais quinze minutos agrava o quadro. Introduzir objetos na boca causa lesões e obstrução, sendo conduta proscrita. Glicose hipertônica se indica na hipoglicemia, já afastada pela glicemia capilar normal.

Questão 143 de 191

Mulher de 27 anos, com epilepsia controlada há três anos em uso de ácido valproico, comparece à Unidade Básica de Saúde informando que descobriu estar grávida de 6 semanas. Está assintomática, sem crises recentes, e muito preocupada com os riscos ao bebê. Ao exame, sem alterações neurológicas, pressão arterial de 112 x 70 mmHg e exame físico normal. Ela pergunta se deve parar imediatamente a medicação por conta própria, como leu na internet. A conduta correta é:

Comentário

A suspensão abrupta de anticonvulsivante expõe a gestante a crises convulsivas, que trazem risco de trauma, hipóxia fetal e estado de mal, superando frequentemente o risco medicamentoso; a conduta é não interromper por conta própria, encaminhar com urgência para avaliação especializada, discutir a troca do valproato, que tem alto potencial teratogênico, e otimizar a suplementação de ácido fólico. Manter o valproato sem qualquer discussão ignora seu risco. Benzodiazepínico contínuo não é substituto adequado para o controle da epilepsia.

Questão 144 de 191

Gestante de 27 anos, com 20 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que tem epilepsia bem controlada com lamotrigina há quatro anos, sem crises. Ela pergunta se precisa mudar alguma coisa e se poderá amamentar. Está assintomática, com pressão arterial de 110x66 mmHg e exame neurológico normal. Ela iniciou o pré-natal com 8 semanas e já faz uso de ácido fólico em dose alta desde antes da concepção, conforme orientação do neurologista. A orientação correta é

Comentário

Na epilepsia controlada, o antiepiléptico deve ser mantido com monitorização de níveis séricos, pois a gestação altera a farmacocinética de vários fármacos e a queda dos níveis pode desencadear crises, que são o principal risco para mãe e feto. Suspender por bom controle prévio expõe a recorrência. O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco teratogênico e de prejuízo cognitivo. A amamentação é possível com a maioria dos antiepilépticos, com orientação individualizada.

Questão 145 de 191

Mulher de 31 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta pré-concepcional. Ela tem epilepsia controlada com ácido valproico há cinco anos, sem crises, e deseja engravidar no próximo ano. Ao exame, está bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg, exame neurológico normal e índice de massa corporal de 23 kg/m². Ela não usa ácido fólico e não tem outras comorbidades. Ela pergunta se pode engravidar usando a medicação atual. A orientação correta é

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco de malformações e de prejuízo do neurodesenvolvimento, e o momento adequado para discutir a substituição é antes da concepção, com reavaliação neurológica e início de ácido fólico em dose alta. Manter o fármaco apenas com folato não elimina o risco. Suspensão por conta própria expõe a estado de mal epiléptico. Aguardar a gestação para discutir a troca perde a janela da organogênese, que é o período crítico.

Questão 146 de 191

Um homem de 29 anos com epilepsia focal, em uso de carbamazepina há três anos, comparece à unidade básica de saúde relatando duas crises no último mês após ter ficado 15 dias sem medicação por falta na farmácia. Ele trabalha como motorista de aplicativo e não sabe se pode dirigir. O exame neurológico é normal e ele nega uso de álcool ou privação de sono. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

As crises decorreram de interrupção do tratamento por desabastecimento, de modo que a conduta é restabelecer a medicação, assegurar o fornecimento contínuo, orientar sobre o período de restrição para dirigir conforme a legislação de trânsito e articular avaliação com a neurologia. Trocar o fármaco caracteriza falso diagnóstico de falha terapêutica, quando o problema foi de acesso. Liberar a direção logo após crises recentes expõe o paciente e terceiros a risco. Internação para eletroencefalograma não é necessária em paciente estável e assintomático.

Questão 147 de 191

Mulher de 26 anos, com epilepsia generalizada controlada há três anos em uso de ácido valproico, procura a Unidade Básica de Saúde informando que deseja engravidar nos próximos meses. Está sem crises desde o início do tratamento, não usa outras medicações e não tem comorbidades. Ela pergunta se pode manter o remédio durante a gestação e se precisa de algum cuidado adicional antes de tentar a gravidez. Não há uso de contracepção hormonal no momento. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco de malformações e de comprometimento do neurodesenvolvimento, de modo que o planejamento reprodutivo exige revisão do esquema antes da concepção, preferindo alternativas de menor risco, além de ácido fólico em dose adequada. Manter o valproato apenas por temor de recidiva desconsidera que a troca pode ser feita com segurança e monitorização antes da gravidez. Suspender o antiepiléptico na gestação expõe a crises tônico-clônicas, perigosas para mãe e feto. Suplementos minerais não reduzem a teratogenicidade do fármaco.

Questão 148 de 191

Mulher, 27 anos, com epilepsia focal, sem crises há 3 anos em uso de ácido valproico 1.000 mg/dia, descobre gestação de 6 semanas. Está assintomática, PA 114/70 mmHg, IMC 24 kg/m². Não fez suplementação prévia de ácido fólico. Nega outras medicações. A paciente pergunta se deve suspender o anticonvulsivante imediatamente por causa dos riscos que leu na internet sobre malformações fetais. Qual a conduta correta?

Comentário

Discutir com o neurologista a substituição por um anticonvulsivante de menor risco teratogênico, como a lamotrigina ou o levetiracetam, iniciar ácido fólico em dose alta e jamais suspender abruptamente a medicação é a conduta correta, pois o ácido valproico é o antiepiléptico de maior risco de defeitos do tubo neural e de prejuízo cognitivo, mas a crise convulsiva materna também ameaça mãe e feto. Suspender de imediato pode desencadear estado de mal epiléptico. Manter a mesma dose alegando organogênese completa é incorreto, pois o fechamento do tubo neural ocorre até a 4ª semana pós-concepção e o risco neurocognitivo persiste ao longo da gestação. A fenitoína também é teratogênica, com síndrome hidantoínica fetal, e não é a mais segura. Associar carbamazepina soma dois fármacos de risco, e a politerapia eleva a teratogenicidade.

Questão 149 de 191

Mulher, 27 anos, procura a UBS com atraso menstrual de 6 semanas e teste de gravidez positivo. Refere náuseas matinais e mastalgia. É portadora de epilepsia focal, em uso de ácido valproico 1.000 mg/dia há 4 anos, sem crises nos últimos 2 anos. Nunca usou ácido fólico. PA 110/70 mmHg, exame físico sem alterações. Traz hemograma e função hepática normais. Deseja manter a gestação e pergunta sobre a medicação.

Comentário

O ácido valproico é o anticonvulsivante de maior risco teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural e a prejuízo do neurodesenvolvimento, o que exige avaliação especializada urgente para eventual troca, além do início imediato de ácido fólico em dose alta; a decisão deve pesar o risco de crises, que também é danoso. Suspender abruptamente expõe a paciente a crises e a estado de mal, sem desfazer a exposição já ocorrida no primeiro trimestre. Manter sem qualquer avaliação ignora que a troca, quando possível e feita com acompanhamento, pode reduzir risco em gestação ainda no início. Trocar por fenitoína na atenção primária é inadequado, pois ela também é teratogênica e a escolha exige avaliação do tipo de epilepsia. Reduzir a dose pela metade sem supervisão arrisca perda de controle sem eliminar o risco fetal.

Questão 150 de 191

Homem, 43 anos, é atendido na UBS por episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada testemunhada, com duração de 2 minutos, seguida de confusão pós-ictal por 20 minutos. É o primeiro episódio. Nega febre, trauma, uso de álcool ou drogas. Exame neurológico atualmente normal, sem sinais meníngeos. Glicemia capilar 96 mg/dL, sódio 139 mEq/L, cálcio 9,2 mg/dL. Está assintomático no momento da consulta e não usa medicações. Qual a conduta correta?

Comentário

Após uma primeira crise não provocada, com exame neurológico normal e sem distúrbio metabólico, a conduta é investigar com neuroimagem e eletroencefalograma e encaminhar ao neurologista, pois a decisão de iniciar anticonvulsivante depende do risco de recorrência estimado pelos exames e pela etiologia. Iniciar carbamazepina de imediato em toda primeira crise é conduta ultrapassada, já que muitos pacientes não recorrerão. Prescrever fenobarbital enquanto se aguarda exame associa um fármaco de perfil desfavorável a uma decisão ainda não fundamentada. Liberar sem investigação deixa de identificar lesão estrutural potencialmente tratável, como neoplasia ou neurocisticercose. Internação em terapia intensiva é desproporcional em paciente que se recuperou completamente e está assintomático.

Questão 151 de 191

Mulher, 24 anos, G1P0, com 30 semanas, apresenta crise tônico-clônica generalizada em casa. Chega pós-ictal, PA 118/76 mmHg em três aferições, sem proteinúria, plaquetas 265.000/mm³ (VR 150.000–450.000), transaminases normais, creatinina 0,7 mg/dL (VR 0,6–1,1). T 36,6 °C, sem rigidez de nuca. Refere que parou a lamotrigina há 2 meses por conta própria, por medo de prejudicar o bebê. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O diagnóstico mais provável é crise epiléptica por suspensão abrupta do anticonvulsivante, e a conduta é reintroduzir a medicação com acompanhamento neurológico, esclarecendo que o risco da crise para mãe e feto supera o risco do fármaco e que a suspensão jamais deve ser feita por conta própria. A eclâmpsia exigiria hipertensão ou pelo menos alterações laboratoriais compatíveis, e a paciente está normotensa, sem proteinúria e com exames normais. A trombose venosa cerebral cursaria com cefaleia progressiva, papiledema ou déficit focal, e a anticoagulação empírica sem imagem é inadequada. A hipoglicemia grave exigiria glicemia documentada baixa, e dar alta após uma primeira crise convulsiva na gestação é imprudente. A intoxicação por magnésio é impossível, pois a paciente não recebeu o fármaco.

Questão 152 de 191

Mulher, 26 anos, com epilepsia focal em uso de lamotrigina, engravidou e mantém boa adesão. Com 28 semanas, refere aumento da frequência de auras e uma crise focal disperceptiva no último mês, sem alterar a dose. PA 112/70 mmHg, exames laboratoriais normais, sem privação de sono ou infecções. O nível sérico de lamotrigina caiu para menos da metade do valor pré-gestacional documentado. Qual a explicação e a conduta?

Comentário

A explicação é o aumento do clearance da lamotrigina durante a gestação, por indução da glicuronidação mediada pelo estrogênio, que reduz de forma expressiva os níveis séricos e favorece a recorrência de crises, e a conduta é ajustar a dose guiada pelo nível sérico e pelo controle clínico, com nova redução programada no puerpério para evitar toxicidade. Presumir falha de adesão contraria a boa adesão relatada e a queda esperada do nível. Afirmar efeito protetor da gestação sobre a epilepsia é generalização incorreta, pois parte das pacientes piora. Trocar para ácido valproico é inadequado pela teratogenicidade e pelo prejuízo cognitivo associados. Suspender o anticonvulsivante é perigoso, pois crises repetidas ameaçam a mãe e podem causar hipóxia fetal.

Questão 153 de 191

Mulher, 29 anos, é admitida na UTI com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas contínuas há 25 minutos, sem recuperação da consciência entre elas. Recebeu duas doses de benzodiazepínico intravenoso sem controle das crises. Exame: glicemia capilar 96 mg/dL, T 37,4 °C, SatO2 92% sob máscara, PA 138/84 mmHg. Sódio 139 mEq/L; cálcio normal; sem sinais de trauma. Via aérea pérvia com secreções, sem intubação até o momento. Qual a conduta correta neste momento?

Comentário

O estado de mal epiléptico refratário à terapia inicial com benzodiazepínico exige a introdução imediata de um antiepiléptico de segunda linha por via intravenosa, como fenitoína, fosfenitoína, ácido valproico ou levetiracetam, com preparo simultâneo de via aérea definitiva pelo risco de aspiração e hipoventilação. Repetir benzodiazepínico indefinidamente aumenta a depressão respiratória sem controlar as crises refratárias. Glicose hipertônica só se indica em hipoglicemia, afastada pela glicemia capilar normal. Aguardar tomografia antes de tratar prolonga a atividade epiléptica, que causa dano neuronal progressivo. Apenas oxigenoterapia com observação adicional é conduta inaceitável diante de crises contínuas por 25 minutos.

Questão 154 de 191

Mulher, 57 anos, internada na UTI, apresenta rebaixamento do nível de consciência com Glasgow de 7, sem sinais focais. Exame: pupilas isocóricas e fotorreagentes, glicemia capilar 96 mg/dL, T 37,0 °C, PA 132/78 mmHg, SatO2 94%. Está sem sedação há 24 horas, em ventilação mecânica. Tomografia de crânio sem lesões estruturais. Sódio 138 mEq/L, função hepática e renal normais, amônia normal e rastreio toxicológico negativo. Qual investigação adicional é a mais indicada?

Comentário

Rebaixamento inexplicado do nível de consciência, sem sedação, sem causas metabólicas, tóxicas ou estruturais identificadas, deve levantar a suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo, cujo diagnóstico exige eletroencefalograma. Repetir a tomografia sem novos sinais focais tem baixo rendimento. Punção lombar é razoável na suspeita de infecção do sistema nervoso central, mas não há febre nem sinais meníngeos, e não deve preceder a investigação mais provável. Angiotomografia de tórax investiga causa respiratória e hemodinâmica, não explicando coma isolado com boa saturação. Ecocardiograma transesofágico busca fonte embólica em quadro com déficit focal, ausente aqui.

Questão 155 de 191

Mulher, 27 anos, com epilepsia focal, refere que a maior parte das crises ocorre nos dias que antecedem e nos primeiros dias da menstruação, com padrão repetido há 3 anos, documentado em diário de crises. Usa lamotrigina em monoterapia, com níveis séricos no limite inferior. Nega outras comorbidades e não usa contracepção hormonal. Ciclos regulares de 29 dias, com ovulação documentada por progesterona de fase lútea. Qual o fenômeno descrito e uma estratégia possível?

Comentário

A epilepsia catamenial caracteriza-se pelo agrupamento de crises em fases específicas do ciclo, atribuído às flutuações de estrogênio e progesterona e à queda dos níveis de anticonvulsivantes no período perimenstrual; estratégias incluem ajuste terapêutico perimenstrual ou supressão do ciclo, sempre em conjunto com a neurologia. Considerar crises psicogênicas sem elementos que as sugiram é inadequado. Suspender o anticonvulsivante é perigoso e agravaria as crises. A enxaqueca menstrual é outra entidade e não explica crises epilépticas. O transtorno disfórico pré-menstrual não cursa com crises convulsivas.

Questão 156 de 191

Mulher, 27 anos, com epilepsia generalizada em uso de ácido valproico 1.000 mg ao dia, sem crises há 3 anos, procura o ambulatório para planejamento reprodutivo, pois pretende engravidar no próximo ano. Nega comorbidades, PA 110/70 mmHg e IMC 26 kg/m². Ciclos regulares, exame ginecológico normal, e não faz uso de ácido fólico. Usa preservativo de forma consistente como único método contraceptivo. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O ácido valproico é o anticonvulsivante de maior risco teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural e a comprometimento do neurodesenvolvimento, de modo que a conduta pré-concepcional é encaminhar ao neurologista para substituição por fármaco mais seguro, mantendo contracepção eficaz até a troca e associando ácido fólico. Manter o valproico apenas com fólico em dose maior não neutraliza o risco de neurodesenvolvimento. Suspender o anticonvulsivante por conta própria expõe a paciente a recidiva de crises, com risco materno e fetal. A limitação do risco ao terceiro trimestre é falsa, já que a organogênese e o tubo neural se formam no primeiro trimestre. Adiar indefinidamente a gestação desconsidera o direito reprodutivo e a existência de alternativas seguras.

Questão 157 de 191

Mulher, 31 anos, tem crises focais com automatismos oroalimentares e perda de contato desde os 12 anos, com quatro crises por mês apesar do uso adequado de três esquemas antiepilépticos em doses plenas. Exame neurológico normal. Ressonância mostra atrofia hipocampal esquerda com hipersinal em T2 e FLAIR; vídeo-eletroencefalograma com início ictal temporal esquerdo, concordante com a imagem e com a semiologia. Qual a conduta indicada?

Comentário

Epilepsia focal farmacorresistente com esclerose mesial temporal concordante à imagem e ao vídeo-eletroencefalograma é a indicação clássica de cirurgia de epilepsia, com altas taxas de liberdade de crises após ressecção temporal. Acrescentar um quarto fármaco tem chance muito baixa de controle após falha de dois esquemas adequados. A estimulação do núcleo subtalâmico é tratamento de doença de Parkinson, não de epilepsia. A dieta cetogênica é adjuvante, sobretudo em crianças, e não substitui a cirurgia nesse cenário. A derivação ventriculoperitoneal trata hidrocefalia e não tem relação com o controle de crises.

Questão 158 de 191

Gestante de 24 anos, epiléptica em uso irregular de lamotrigina, com 29 semanas, chega ao pronto-socorro em crise convulsiva tônico-clônica contínua há 8 minutos, sem recuperação da consciência entre as crises. PA 128x82 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 90%, glicemia capilar de 96 mg/dL, sem proteinúria em fita e sem edema. A gestante já apresentou crises semelhantes fora da gestação, com internações prévias por má adesão ao tratamento. Qual a conduta imediata correta?

Comentário

O estado de mal epiléptico exige proteção de via aérea, oxigenoterapia e benzodiazepínico intravenoso como primeira linha, seguido de fármaco de segunda linha, também na gestante, pois a hipóxia materna e a acidose comprometem o feto. Administrar sulfato de magnésio como primeira linha presume eclâmpsia sem qualquer critério, uma vez que a paciente é normotensa, sem proteinúria e com epilepsia conhecida. Indicar cesariana antes de controlar as crises inverte prioridades e não interrompe o estado de mal. Aguardar 30 minutos de crise contínua causa dano neurológico materno e hipóxia fetal. Administrar glicose em bolus é inadequado diante de glicemia normal.

Questão 159 de 191

Mulher, 24 anos, apresenta episódios estereotipados há 1 ano, com sensação epigástrica ascendente seguida de parada da atividade, olhar fixo e movimentos repetitivos de mastigação, com duração de 90 segundos e confusão pós-episódio de 10 minutos. Não há queda ao solo nem abalos generalizados. Exame neurológico normal; eletroencefalograma com atividade epileptiforme temporal esquerda interictal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Aura epigástrica ascendente, parada comportamental com automatismos oroalimentares, duração de cerca de um a dois minutos e confusão pós-ictal caracterizam crise focal com comprometimento da consciência, de origem temporal, corroborada pelo eletroencefalograma. A crise de ausência típica dura segundos, sem aura e sem confusão pós-ictal, iniciando-se na infância. A síncope vasovagal cursa com pródromos autonômicos, palidez e recuperação rápida. As crises psicogênicas costumam ter duração prolongada, curso flutuante e ausência de correlato eletroencefalográfico. O ataque isquêmico transitório produz déficit focal negativo, sem automatismos estereotipados.

Questão 160 de 191

Homem, 45 anos, com epilepsia em uso irregular de medicação, chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada contínua há 8 minutos. Recebeu duas doses adequadas de benzodiazepínico intravenoso, sem controle das crises. Exame: crise mantida, SatO2 89% com oxigênio, FC 128 bpm, PA 148/86 mmHg, glicemia capilar 104 mg/dL, T 37,4 °C, acesso venoso periférico calibroso obtido. Qual a próxima conduta?

Comentário

Após duas doses adequadas de benzodiazepínico sem resposta, configura-se estado de mal epiléptico estabelecido, e a etapa seguinte é o antiepiléptico de segunda linha intravenoso, como fenitoína, valproato ou levetiracetam. Repetir benzodiazepínico indefinidamente aumenta o risco de depressão respiratória sem ganho de eficácia. A anestesia geral com infusão contínua é a terceira linha, reservada ao estado refratário após falha da segunda linha. A glicose hipertônica é indicada apenas se houver hipoglicemia, afastada pela glicemia normal. A neuroimagem é importante, mas jamais deve preceder o controle das crises.

Questão 161 de 191

Homem, 26 anos, apresentou primeira crise tônico-clônica generalizada há 2 dias, testemunhada, com confusão pós-ictal de 20 minutos e mordedura lateral de língua. Nega febre, trauma, uso de drogas ou privação de sono. PA 122x76 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico normal. Exames: sódio, cálcio e glicemia normais; ressonância de encéfalo sem lesões; eletroencefalograma com descargas epileptiformes generalizadas. Qual a conduta?

Comentário

Após uma primeira crise não provocada, o tratamento é indicado quando o risco de recorrência é alto, e o eletroencefalograma com descargas epileptiformes é justamente um dos marcadores que elevam esse risco, ao lado de lesão estrutural e crise noturna. Afirmar que toda primeira crise dispensa medicação ignora essa estratificação. Aguardar a segunda crise seria razoável apenas com exames normais e exame neurológico sem alterações. A punção lombar exigiria febre, imunossupressão ou suspeita de infecção do sistema nervoso central. O benzodiazepínico contínuo não é terapia de manutenção da epilepsia.

Questão 162 de 191

Homem, 41 anos, epiléptico em uso de fenitoína, teve a dose aumentada há 2 semanas e apresenta desequilíbrio, visão dupla e sonolência há 4 dias. PA 122x76 mmHg, FC 78 bpm. Nistagmo horizontal no olhar lateral, ataxia de marcha e dismetria bilateral, sem febre ou sinais focais motores. Exames: nível sérico de fenitoína de 34 mcg/mL (VR 10–20); albumina normal; função renal e hepática preservadas. Qual a conduta?

Comentário

A intoxicação por fenitoína, com nível de 34 mcg/mL e a tríade de nistagmo, ataxia e sonolência, é manejada com suspensão temporária do fármaco e reintrodução em dose menor, guiada por nível sérico, dada a cinética não linear que faz pequenos aumentos elevarem muito a concentração. Aumentar a dose agrava a toxicidade. O flumazenil reverte benzodiazepínicos, sem relação com o caso. A hemodiálise é pouco eficaz pela alta ligação proteica da fenitoína e não é conduta padrão. Associar fenobarbital mantendo a fenitoína soma sedação sem corrigir a intoxicação.

Questão 163 de 191

Homem, 34 anos, epiléptico com má adesão ao tratamento, sofreu crise convulsiva enquanto cozinhava e caiu sobre a chapa do fogão, permanecendo em contato prolongado. Chega 2 horas depois com queimadura de 12% da superfície corporal em tórax e face anterior de membro superior. PA 126x78 mmHg, FC 96 bpm, T 36,6 °C. Lesões esbranquiçadas, secas e insensíveis, com áreas de aspecto encouraçado. Qual a conduta além do cuidado da queimadura?

Comentário

O contato prolongado durante a crise gerou queimadura de espessura total, e o cuidado da lesão deve ser acompanhado da revisão do tratamento antiepiléptico, investigação da má adesão e orientação sobre segurança doméstica, prevenindo novos acidentes. Suspender o antiepiléptico aumenta o risco de novas crises e de novo acidente. A antibioticoprofilaxia sistêmica não é recomendada no queimado. Alta sem seguimento é inadequada em queimadura profunda que provavelmente exigirá enxertia. Contraindicar toda atividade doméstica é medida desproporcional e estigmatizante.

Questão 164 de 191

Mulher, 27 anos, com epilepsia generalizada em uso de ácido valproico, com controle completo das crises há 3 anos, informa desejo de engravidar nos próximos meses. PA 112x70 mmHg, FC 72 bpm, IMC 24 kg/m². Exame neurológico normal. Exames laboratoriais e função hepática sem alterações. Não faz uso de ácido fólico e não usa método contraceptivo de barreira no momento. Qual a conduta?

Comentário

O ácido valproico é o antiepiléptico com maior risco de malformações e de comprometimento do neurodesenvolvimento, e o planejamento pré-concepcional inclui discutir a troca por alternativa mais segura e iniciar ácido fólico antes da concepção. Manter o valproico sem discussão ignora esse risco. Suspender todos os antiepilépticos na gestação expõe a crises tônico-clônicas, que ameaçam mãe e feto. Iniciar o ácido fólico só após a confirmação perde a janela de fechamento do tubo neural. Dispensar o planejamento por bom controle desconsidera o risco teratogênico.

Questão 165 de 191

Homem, 29 anos, com epilepsia focal de causa desconhecida, encontra-se livre de crises há 4 anos em monoterapia bem tolerada. Deseja suspender o tratamento. PA 118x74 mmHg, FC 70 bpm. Exame neurológico normal. Ressonância de encéfalo sem lesão estrutural e eletroencefalograma atual sem atividade epileptiforme. Trabalha em escritório e não exerce atividade de risco. Sem crises noturnas ou status prévio. Qual a conduta?

Comentário

Após dois a cinco anos livre de crises, com exame neurológico e ressonância normais e eletroencefalograma sem atividade epileptiforme, a retirada gradual do antiepiléptico pode ser discutida, sempre informando o risco de recorrência e as implicações para direção veicular e trabalho. A suspensão abrupta favorece crises de retirada e estado de mal. Afirmar que a retirada nunca é possível contraria a prática consolidada. Reduzir pela metade sem plano nem reavaliação deixa o paciente em dose subterapêutica. Trocar de fármaco antes da retirada não traz benefício.

Questão 166 de 191

Homem, 31 anos, com epilepsia focal, teve crise com perda de consciência há 2 meses após esquecer doses da medicação. Retomou o uso regular e está sem novas crises. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm. Exame neurológico normal. Trabalha como entregador e depende de dirigir para o sustento. Pergunta se pode voltar a dirigir imediatamente, alegando que a crise ocorreu por esquecimento pontual. Sobre a orientação, assinale a alternativa correta.

Comentário

A orientação correta é que existe período mínimo sem crises exigido antes do retorno à direção, definido pela regulamentação de trânsito e pela avaliação médica, com atenção redobrada para atividade profissional ao volante. Autorizar retorno imediato por haver causa identificada desconsidera a exigência regulatória. Afirmar contraindicação permanente é incorreto, pois pacientes com controle adequado podem dirigir. A decisão não cabe exclusivamente ao paciente, envolvendo avaliação médica e normas específicas. E uma semana de uso regular é claramente insuficiente.

Questão 167 de 191

Mulher, 58 anos, em uso de fenitoína, teve a dose ajustada há 3 semanas e apresenta desequilíbrio progressivo. Exame: nistagmo horizontal no olhar lateral, ataxia de marcha com base alargada, disartria, sem rebaixamento importante do nível de consciência; FC 84 bpm, PA 126x78 mmHg. Fenitoinemia de 34 mcg/mL (VR terapêutico 10-20). Albumina sérica normal e função renal preservada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é suspender temporariamente a fenitoína e reintroduzir em dose menor após a melhora clínica, com monitorização do nível sérico: o quadro de nistagmo, ataxia e disartria com fenitoinemia acima da faixa terapêutica é a intoxicação crônica clássica, favorecida pela cinética de saturação do fármaco, em que pequenos aumentos de dose elevam muito o nível sérico. Aumentar a dose agravaria a toxicidade. A hemodiálise é pouco eficaz pela alta ligação proteica da fenitoína. O flumazenil não tem ação sobre hidantoínas. Carvão ativado em dose única com alta imediata não corrige o acúmulo nem garante o acompanhamento necessário.

Questão 168 de 191

Homem, 64 anos, teve acidente vascular cerebral isquêmico cortical há 8 meses, com sequela de hemiparesia direita leve. Há 2 semanas apresentou duas crises focais com evolução para tônico-clônica bilateral, testemunhadas, sem fator precipitante identificado. Exame: hemiparesia direita grau 4+, sem sinais meníngeos, afebril. Tomografia mostra área de encefalomalácia cortical frontal esquerda, sem lesão nova. Eletrólitos, glicemia e função renal normais. Qual a conduta?

Comentário

Crises não provocadas ocorrendo meses após o acidente vascular, com lesão estrutural correspondente, caracterizam epilepsia estrutural pós-isquêmica, situação em que o risco de recorrência é alto e o tratamento antiepiléptico de manutenção está indicado já após a primeira crise tardia. Considerar essas crises sempre autolimitadas confunde crises precoces, provocadas pelo insulto agudo, com crises tardias, que definem epilepsia. Benzodiazepínico contínuo não é terapia de manutenção adequada, pela tolerância e pelos efeitos cognitivos. Trombólise não tem qualquer papel em lesão crônica estabelecida. A cirurgia é opção apenas em epilepsia refratária a tratamento medicamentoso, após avaliação especializada.

Questão 169 de 191

Mulher, 68 anos, internada por sepse urinária, apresenta há 30 horas confusão mental flutuante e rebaixamento do nível de consciência, sem melhora após controle da infecção. Exame: Glasgow 11, olhar fixo com piscamento rítmico ocasional, discretos automatismos manuais, sem sinais focais. Sódio 138 mEq/L (VR 135–145); glicemia 108 mg/dL (VR 70–99); creatinina 1,1 mg/dL; hemoculturas negativas nas últimas 24 horas. Tomografia de crânio sem lesões agudas. Qual a conduta diagnóstica?

Comentário

Alteração prolongada do nível de consciência sem explicação metabólica ou estrutural, com olhar fixo, piscamento rítmico e automatismos discretos, deve levantar a suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo, cujo diagnóstico exige eletroencefalograma, idealmente contínuo. A punção lombar seria razoável na suspeita de infecção do sistema nervoso, mas o quadro não sugere meningoencefalite e as culturas estão negativas. Atribuir a delirium hipoativo sem eletroencefalograma é justamente o erro que perpetua um estado de mal não reconhecido. A ressonância com espectroscopia não é exame de primeira linha nessa suspeita. Antipsicótico em dose alta não trata estado de mal e pode reduzir o limiar convulsivo.

Questão 170 de 191

Homem, 28 anos, refere desde os 14 anos episódios estereotipados que começam com sensação epigástrica ascendente e medo, seguidos de parada comportamental, olhar fixo e movimentos repetitivos de mastigação e de manipulação das roupas, com duração de 1 a 2 minutos e confusão posterior de alguns minutos. Teve crise febril prolongada aos 2 anos. Exame neurológico normal. Ressonância mostra atrofia e hipersinal do hipocampo direito. Qual o diagnóstico?

Comentário

Aura epigástrica ascendente com medo, seguida de parada comportamental e automatismos oromanuais, com confusão pós-ictal, história de crise febril prolongada na infância e ressonância com atrofia e hipersinal hipocampal, define epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal. A epilepsia do lobo frontal cursa com crises noturnas muito breves, automatismos hipercinéticos e recuperação rápida, sem confusão prolongada. Crises psicogênicas não epilépticas não teriam substrato estrutural na ressonância nem esse padrão estereotipado com aura visceral. A epilepsia occipital começa com fenômenos visuais elementares. A epilepsia mioclônica progressiva envolve deterioração cognitiva e ataxia, ausentes neste paciente.

Questão 171 de 191

Mulher, 24 anos, com epilepsia generalizada em uso de valproato 1.000 mg/dia há 3 anos e crises controladas, informa em consulta que pretende engravidar nos próximos meses. Refere ganho de 8 kg e queda de cabelo desde o início do tratamento. Exame: índice de massa corporal 28 kg/m², sem tremor, sem icterícia. Transaminases normais; plaquetas 158.000/mm³ (VR 150.000–450.000); amônia normal. Acerca do valproato nesse contexto, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que apresenta o valproato como antiepiléptico de escolha na gestação: ele é justamente o de maior risco teratogênico, associado a defeitos de tubo neural e a prejuízo do neurodesenvolvimento, devendo ser evitado em mulheres em idade fértil sempre que houver alternativa. Reconhecer esse risco teratogênico é correto e é a base da recomendação. Planejar a troca antes da concepção também está certo, pois a substituição exige tempo e titulação. Recomendar ácido fólico em mulheres em idade fértil com epilepsia é conduta consagrada. Listar ganho de peso, alopecia e tremor entre os efeitos adversos do valproato é igualmente correto.

Questão 172 de 191

Mulher, 34 anos, epiléptica, chega em crise convulsiva tônico-clônica contínua há 8 minutos, sem recuperação da consciência entre os episódios. Exame: SatO2 91% com oxigênio em máscara, PA 132x82 mmHg, FC 118 bpm, glicemia capilar de 88 mg/dL (VR 70-99). Acesso venoso obtido. Sobre o manejo do estado de mal epiléptico, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que inicia por fenitoína: o tratamento de primeira linha do estado de mal epiléptico é o benzodiazepínico, em dose adequada, com a fenitoína e outros antiepilépticos entrando como segunda linha. É correto que o benzodiazepínico pode ser repetido uma vez quando a crise persiste. Também é correto que a segunda linha inclui fenitoína, valproato ou levetiracetam. Verificar precocemente a glicemia capilar é conduta padrão, pois a hipoglicemia é causa reversível. A proteção da via aérea e a oxigenação são prioridades contínuas, sobretudo com a saturação limítrofe descrita.

Questão 173 de 191

Adulto permanece convulsionando por sete minutos e não recebeu resgate. A equipe já iniciou monitorização e avaliação de via aérea. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

Benzodiazepínico é o fármaco inicial para interromper a crise. Convulsão contínua por cinco minutos ou mais exige tratamento imediato e monitorização, seguido de escalonamento conforme resposta. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217

Questão 174 de 191

Paciente está em crise tônico-clônica há oito minutos, sem medicação prévia e com glicemia normal. Busca-se o primeiro tratamento de interrupção. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

Crise prolongada requer benzodiazepínico com suporte. Convulsão contínua por cinco minutos ou mais exige tratamento imediato e monitorização, seguido de escalonamento conforme resposta. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217

Questão 175 de 191

Paciente tem crise motora contínua de dez minutos, glicemia normal e nenhuma dose de anticonvulsivante de resgate administrada. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

O tratamento inicial inclui benzodiazepínico com proteção ventilatória. Convulsão contínua por cinco minutos ou mais exige tratamento imediato e monitorização, seguido de escalonamento conforme resposta. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217

Questão 176 de 191

Adulto convulsiona há seis minutos sem recuperação ou interrupção, com suporte inicial em curso e sem fármaco prévio. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

É indicada terapia imediata de resgate com benzodiazepínico. Convulsão contínua por cinco minutos ou mais exige tratamento imediato e monitorização, seguido de escalonamento conforme resposta. Referência: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217

Questão 177 de 191

Ao investigar um episódio transitório de alteração da consciência, qual contribuição da testemunha é mais útil para distinguir crise epiléptica de outras causas de eventos paroxísticos?

Comentário

A sequência temporal, os sinais iniciais, a duração e a recuperação ajudam a diferenciar epilepsia, síncope e outros eventos. O relato detalhado é mais útil que atribuir um rótulo ao episódio. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 178 de 191

Além da ocorrência de duas crises não provocadas com intervalo superior a 24 horas, qual situação pode permitir o diagnóstico de epilepsia segundo a definição operacional adotada no PCDT?

Comentário

O diagnóstico pode ser estabelecido após uma crise não provocada quando o risco estimado de recorrência se equipara ao observado após duas crises, ou diante de uma síndrome epiléptica definida. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 179 de 191

Na monitorização de medicamento anticrise com dosagem sérica disponível, como deve ser interpretada a concentração laboratorial em relação à frequência de crises e aos efeitos adversos?

Comentário

A faixa de referência orienta, mas não substitui a avaliação clínica. Concentrações séricas podem esclarecer uso irregular, intoxicação e interações, devendo ser correlacionadas com controle das crises e tolerabilidade. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 180 de 191

Um paciente mantém crises apesar de dois medicamentos adequadamente escolhidos, tolerados e utilizados em esquemas corretos, com adesão confirmada. Qual consequência assistencial é mais apropriada?

Comentário

Falha de dois esquemas adequados sustenta farmacorresistência. A avaliação especializada confirma diagnóstico e classificação e considera cirurgia ou outras estratégias conforme o caso; encaminhar não significa indicar cirurgia automaticamente. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 181 de 191

Sobre o eletroencefalograma interictal na investigação de epilepsia, qual afirmação evita tanto o falso afastamento quanto a confirmação indevida do diagnóstico?

Comentário

O EEG auxilia o diagnóstico e a classificação, mas pode ser normal em quem tem epilepsia e apresentar alterações em quem não tem crises. Seu resultado deve ser integrado à semiologia e ao contexto. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 182 de 191

Uma mulher com epilepsia controlada por lamotrigina planeja iniciar anticoncepcional oral combinado com estrogênio. Qual interação deve ser considerada no planejamento e no seguimento?

Comentário

Anticoncepcionais com estrogênio podem reduzir a exposição à lamotrigina. Início, interrupção e mudanças do esquema contraceptivo exigem planejamento e acompanhamento para evitar perda de controle ou toxicidade por ajustes inadequados. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 183 de 191

No acompanhamento de paciente em uso de oxcarbazepina, surgem náusea, sonolência e confusão novas. Qual distúrbio eletrolítico relacionado ao medicamento deve ser investigado?

Comentário

Oxcarbazepina pode reduzir o sódio sérico. Sintomas neurológicos novos exigem avaliar essa possibilidade, além de outras causas e da própria toxicidade medicamentosa. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 184 de 191

Qual evento adverso justifica atenção específica à função visual durante o tratamento com vigabatrina, mesmo quando o paciente não relata perda de acuidade central?

Comentário

Vigabatrina pode causar perda do campo visual, que pode passar despercebida e ser persistente. Ausência de queixa ou boa acuidade central não elimina a necessidade de monitorização apropriada. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 185 de 191

Quando um medicamento anticrise precisa ser substituído por resposta insuficiente, sem reação adversa grave que imponha retirada imediata, qual estratégia tende a reduzir o risco de descompensação durante a troca?

Comentário

A transição deve considerar doses, interações e tolerabilidade, evitando uma lacuna de cobertura. Retirada imediata pode ser necessária em toxicidade grave, situação excluída no enunciado. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 186 de 191

Na investigação de epilepsia focal, qual é a principal finalidade da ressonância magnética do encéfalo, quando há suspeita de etiologia estrutural?

Comentário

A imagem pesquisa substratos estruturais, como alterações do desenvolvimento, lesões vasculares ou esclerose temporal mesial. Encontrar a causa pode orientar o cuidado e, em casos selecionados, avaliação cirúrgica. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia, Portaria Conjunta 17/2018, texto atualizado em abril de 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/epilepsia

Questão 187 de 191

Qual causa reversível foi avaliada pela glicemia?

Comentário

Glicemia capilar ajuda a identificar hipoglicemia como causa ou agravante.

Questão 188 de 191

Qual decisão evita atraso inadequado na terapia inicial?

Comentário

Atividade convulsiva prolongada requer tratamento rápido; midazolam IM é opção quando acesso venoso não está disponível, conforme protocolo.

Questão 189 de 191

Por que bloqueio neuromuscular isolado não trata o estado de mal?

Comentário

Paralisia pode ocultar manifestações motoras; tratamento cerebral e monitorização continuam essenciais.

Questão 190 de 191

A crise para, mas a pessoa não recupera consciência e apresenta movimentos discretos recorrentes. Qual hipótese requer avaliação, inclusive EEG quando disponível?

Comentário

Estado de mal não convulsivo pode persistir; rebaixamento também exige considerar sedação e outras causas.

Questão 191 de 191

Qual classe é usual na primeira terapia farmacológica de crise convulsiva prolongada?

Comentário

Benzodiazepínicos são tratamento inicial de referência junto ao suporte.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória a sequência do estado de mal do PCDT com os cinco números que a sustentam — 5 min, 30 min, 20 mg a 5 mg/min, 18 mg/kg a 50 mg/min e 15 mg/kg a 100 mg/min — e depois calcule, para um paciente de 80 kg, quanto tempo a dose de ataque de fenitoína consome na velocidade máxima e se ela termina antes do gatilho da terceira linha. Em seguida, escreva os cinco requisitos do grupo II do Anexo VIII da Resolução CONTRAN nº 927/2022 e a categoria que o aprovado recebe.

em 30 dias

Monte quatro vinhetas curtas e resolva cada uma sem consultar: adulto de 95 kg em crise há 12 minutos, já com duas doses de benzodiazepínico, e a pergunta é o que preparar em paralelo à segunda linha; mulher de 27 anos com epilepsia generalizada em uso de valproato 1.500 mg/dia que planeja engravidar no ano seguinte; homem de 40 anos, há 14 meses sem crises em uso de lamotrigina, que quer dirigir caminhão; criança de 4 anos em uso adjuvante de topiramato cuja dose máxima é perguntada. Para cada uma, diga antes de responder qual das três réguas — protocolo clínico, Rename ou resolução do CONTRAN — governa a pergunta.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um homem de 34 anos chega ao pronto atendimento trazido pelo serviço de urgência, ainda com abalos e sem recuperar a consciência entre eles. O irmão diz que isso já dura mais de vinte minutos e que ele suspendeu o antiepiléptico há quatro dias porque a receita acabou; o socorrista já instalou oxigênio e mediu a glicemia capilar. Você recebe o paciente e o cronômetro: proteja e posicione a via aérea, diga em voz alta a partir de quantos minutos de crise contínua o tratamento já é obrigatório, resolva o que a glicemia mostrou antes de discutir qualquer outra coisa, indique o fármaco que entra primeiro e o que entra se a crise não ceder, antecipe o que será preciso se ela persistir, e investigue a causa sem parar o atendimento — inclusive o motivo pelo qual a medicação dele foi interrompida. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.