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Cefaleias primárias: migrânea, tensional e em salvas

Diagnóstico clínico, gravidade e indicação de profilaxia

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Questão de abertura

Mulher de 24 anos procura atendimento com cefaleia recorrente, unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a forte, que piora com esforço físico e vem acompanhada de náuseas e intolerância à luz e ao som. As crises duram cerca de um dia e a incapacitam para o trabalho. Ao exame neurológico: sem alterações; PA 118x76 mmHg, FC 72 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Cefaleia primária não tem exame que confirme. O diagnóstico sai inteiro da anamnese, e a neuroimagem serve para outra coisa: excluir causa secundária em quem tem sinal de alerta. Por isso a sequência que a prova cobra é sempre a mesma — primeiro o filtro de gravidade, depois o nome pelo critério, depois a droga da crise e a decisão de entrar com profilaxia.

A régua operacional brasileira para quem atende na atenção primária é o Resumo Clínico – Cefaleia e o Protocolo 1 – Cefaleia do TelessaúdeRS-UFRGS, este aprovado pela Resolução CIB/RS nº 174/2015: são eles que dizem quem vai para a emergência, quem vai para a imagem e quem vai para o neurologista. A profilaxia da migrânea episódica tem documento próprio de sociedade brasileira, o consenso da SBCe de 2022, publicado em duas partes. A nomenclatura e os cortes numéricos são da ICHD-3, de 2018.

Dois pontos derrubam mais gente do que o nome da dor. O primeiro é a cefaleia por uso excessivo de medicação: ela é secundária, mas nasce dentro do tratamento de uma cefaleia primária, e a conduta é retirar o analgésico, não aumentar a dose. O segundo é a cefaleia em salvas, que é rara na estatística e frequente na prova, porque o quadro é inconfundível e o tratamento da crise não se parece com nada do resto do capítulo.

O que muda decisão

Antes do nome, o filtro: quem sai da sala e quem vai para a imagem

Cefaleia é primária quando não há outra condição por trás da dor, e secundária quando a dor é consequência de outra doença. Como as primárias são muito mais prevalentes, o erro caro não é confundir migrânea com tensional — é chamar de primária uma dor que é secundária. O filtro vem antes de qualquer critério diagnóstico.

O documento brasileiro separa duas listas com finalidades diferentes. A primeira indica manejo em serviço de urgência/emergência, e basta um item: início súbito com dor descrita como a pior da vida; intensidade muito forte em pouco tempo após o início; evolução insidiosa e progressiva com ápice em poucos dias; estado de mal migranoso (crise de migrânea com duração maior que 72 horas, refratária ao tratamento); cefaleia iniciada após trauma de crânio recente; suspeita de meningite; paciente com HIV/aids com padrão novo de cefaleia ou imagem com lesão expansiva compatível com toxoplasmose; padrão novo em pessoa com neoplasia recente ou atual, ou com discrasia sanguínea; padrão novo em pessoa com mais de 50 anos, com dor à palpação e edema da artéria temporal superficial, mialgias e/ou VHS elevado; edema de papila na fundoscopia; sinais neurológicos focais; crise hipertensiva com confusão mental; suspeita de glaucoma (pupila fixa em midríase média e olho vermelho).

A segunda lista indica neuroimagem — ressonância ou tomografia de crânio sem contraste — quando disponível na atenção primária: padrão novo ou mudança recente no padrão da cefaleia; início depois dos 50 anos; evolução insidiosa e progressiva com ápice em poucas semanas ou meses; dor que acorda durante o sono; dor desencadeada por esforço, coito, tosse, atividade física ou manobra de Valsalva. Repare que a idade de corte aparece nas duas listas com papéis distintos: acima de 50 anos com artéria temporal dolorosa e VHS alto é emergência (arterite temporal), enquanto início de cefaleia depois dos 50 anos, sem esses achados, é indicação de imagem ambulatorial.

O exame físico dessa consulta é dirigido: aferir pressão arterial e temperatura; palpar musculatura cervical e crânio; palpar o trajeto da artéria temporal superficial em quem tem mais de 50 anos; palpar a articulação temporomandibular; e fazer exame neurológico com estado mental, pares cranianos, força, sensibilidade, reflexos e sinais de irritação meníngea. A fundoscopia entra por causa do edema de papila. Do outro lado, a NICE é explícita em não encaminhar para neuroimagem quem já tem diagnóstico de cefaleia tipo tensão, migrânea, salvas ou uso excessivo de medicação apenas para tranquilizar o paciente (recomendação 1.3.3): imagem sem sinal de alerta não tranquiliza ninguém e ainda produz achado incidental.

Migrânea sem aura: cinco crises, quatro a 72 horas e as listas de dois em dois

Os critérios 1.1 da ICHD-3 pedem, para migrânea sem aura: pelo menos cinco crises; crises com duração de 4 a 72 horas sem tratamento ou com tratamento sem sucesso; pelo menos duas de quatro características — localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, agravada por ou levando a evitar atividade física rotineira (caminhar, subir escada); e, durante a dor, pelo menos um de dois itens — náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia. E que não seja mais bem explicada por outro diagnóstico da própria classificação.

Duas armadilhas nascem aí. A primeira é o número cinco: quem preenche tudo mas teve menos de cinco crises não é migrânea, é migrânea provável (1.5.1) — a classificação exige repetição porque uma ou duas crises isoladas podem ser sintomáticas. A segunda é o item D: fotofobia e fonofobia contam juntas como um único item. Ter só fotofobia, sem fonofobia e sem náusea, não fecha o critério.

Em menores de 18 anos, a duração aceita é de 2 a 72 horas, e a dor é mais frequentemente bilateral do que no adulto — a unilateralidade costuma aparecer no fim da adolescência. Cefaleia occipital em criança é rara e obriga cautela diagnóstica. Se o paciente adormece durante a crise e acorda sem dor, a duração conta até o momento de acordar.

Quando a cefaleia passa a ocorrer em 15 ou mais dias por mês por mais de três meses, em alguém que já teve pelo menos cinco crises de migrânea, e em pelo menos 8 desses dias por mês a dor preenche critérios de migrânea (ou foi aliviada por triptano ou derivado do ergot), o diagnóstico vira migrânea crônica (1.3). Nessa situação o diagnóstico de cefaleia tipo tensão fica excluído, mesmo que parte dos dias tenha dor com cara de tensional — a regra da classificação é que, havendo qualquer característica de migrânea, o rótulo é migrânea crônica.

Aura: o que é reversível, quanto dura e o que mudou na ICHD-3

A aura é um fenômeno neurológico focal, totalmente reversível, que pode ser visual, sensitivo, de fala/linguagem, motor, de tronco encefálico ou retiniano. Os critérios 1.2 da ICHD-3 pedem pelo menos duas crises e pelo menos três de seis características: pelo menos um sintoma se instala gradualmente ao longo de cinco minutos ou mais; dois ou mais sintomas ocorrem em sucessão; cada sintoma dura de 5 a 60 minutos; pelo menos um sintoma é unilateral; pelo menos um sintoma é positivo (cintilações, formigamento); e a aura é acompanhada, ou seguida em até 60 minutos, de cefaleia.

Duas notas fecham as contas. Quando ocorrem três sintomas de aura em sucessão, a duração máxima aceitável passa a ser 3 × 60 minutos; e sintomas motores podem durar até 72 horas. Afasia conta sempre como sintoma unilateral; disartria pode ou não contar.

O que essa lista faz, na prática, é separar aura de ataque isquêmico transitório. A aura marcha: começa pequena, cresce em minutos, tem sintoma positivo antes do negativo (a cintilação antes do escotoma, o formigamento antes do adormecimento) e termina dando lugar à dor. O AIT começa cheio, é predominantemente negativo (perda de força, perda de visão) e não vem seguido de cefaleia com cara de migrânea. Foi exatamente por causa desse diagnóstico diferencial que a versão definitiva da ICHD-3 adotou os critérios que estavam no apêndice da edição anterior — o teste de campo mostrou que eles distinguiam melhor aura de AIT.

Duas consequências práticas. A primeira é etária: quadro de cefaleia que se inicia depois dos 50 anos entra na lista brasileira de indicação de neuroimagem ambulatorial, e sintoma neurológico focal de aparecimento novo nessa faixa é para investigar antes de rotular como aura. A segunda é terapêutica: migrânea hemiplégica, migrânea com aura de tronco encefálico, aura prolongada e infarto migranoso entram, no documento brasileiro da atenção primária, na lista de indicações de profilaxia por si sós — independentemente da frequência das crises.

Cefaleia tipo tensão: o diagnóstico que se define pelo que a dor não tem

A cefaleia tipo tensão é o espelho da migrânea. Os critérios pedem duração de 30 minutos a 7 dias e pelo menos duas de quatro características: localização bilateral, caráter em pressão ou aperto (não pulsátil), intensidade leve ou moderada, e não agravada por atividade física rotineira. E exigem os dois itens do critério D: ausência de náusea ou vômito, e no máximo uma entre fotofobia e fonofobia.

O critério D é o que decide a maioria das questões. Se há náusea ou vômito, ou se há fotofobia e fonofobia juntas, não é tipo tensão. E se a mesma pessoa preenche tanto critérios de migrânea provável quanto de cefaleia tipo tensão, a regra da classificação manda codificar como tipo tensão — diagnóstico definido sempre vence diagnóstico provável.

A frequência subdivide o quadro em três, e é uma classificação ordinal com corte numérico próprio: infrequente é menos de 1 dia por mês em média (menos de 12 dias por ano), com pelo menos 10 episódios; frequente é 1 a 14 dias por mês em média por mais de 3 meses (12 a menos de 180 dias por ano); e crônica é 15 ou mais dias por mês em média por mais de 3 meses (180 dias ou mais por ano). Na forma crônica a duração pode ser de horas a dias, ou contínua, e o critério D afrouxa um pouco: aceita-se no máximo um entre fotofobia, fonofobia ou náusea leve, mas não náusea moderada/intensa nem vômito.

O corte de 15 dias por mês vale nas duas doenças — é ele que separa episódico de crônico tanto na tipo tensão quanto na migrânea. O que decide qual das duas é o conteúdo dos dias: havendo pelo menos 8 dias por mês com características de migrânea, o diagnóstico é migrânea crônica; não havendo, é cefaleia tipo tensão crônica.

Cefaleia em salvas: 15 a 180 minutos, um lado só, e o paciente que não consegue deitar

Os critérios 3.1 da ICHD-3 pedem pelo menos cinco crises de dor forte ou muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos quando não tratada; frequência entre uma crise a cada dois dias e oito crises por dia; e, junto da dor, pelo menos um dos dois blocos seguintes — pelo menos um sinal autonômico ipsilateral (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal e facial, miose e/ou ptose) ou uma sensação de inquietude/agitação.

A inquietude é o detalhe clínico que mais separa salvas de migrânea na beira do leito. Na crise de migrânea o paciente procura o escuro e o silêncio e fica parado, porque movimento piora; na crise de salvas ele não consegue ficar deitado e anda pelo quarto. A dor é sempre do mesmo lado dentro de um mesmo surto. Começa tipicamente entre 20 e 40 anos e acomete homens cerca de três vezes mais que mulheres. Durante o surto, álcool, histamina e nitroglicerina desencadeiam crises — fora do surto, não.

A forma episódica (3.1.1) exige pelo menos dois surtos durando de 7 dias a 1 ano quando não tratados, separados por períodos de remissão sem dor de 3 meses ou mais; os surtos costumam durar de 2 semanas a 3 meses. A forma crônica (3.1.2) é a que ocorre sem remissão, ou com remissões de menos de 3 meses, por pelo menos 1 ano — e responde por 10% a 15% dos casos.

Do lado brasileiro, o Resumo Clínico do TelessaúdeRS sugere que a cefaleia trigêmino-autonômica seja avaliada em conjunto com o neurologista, e o Protocolo 1 – Cefaleia coloca no gatilho de encaminhamento à neurologia exatamente as cefaleias que não se caracterizam como migrânea ou tipo tensão. Ou seja: na régua da atenção primária, o papel de quem recebe esse paciente é reconhecer o quadro, afastar cefaleia secundária e encaminhar — não titular verapamil sozinho.

Rosto adulto em crise unilateral: do lado direito, pálpebra caída, pupila contraída, olho vermelho, lacrimejamento e rinorreia; o lado esquerdo está normal. — Sinais autonômicos ipsilaterais da crise de cefaleia em salvas: ptose, miose, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, edema palpebral e rinorreia — sempre do mesmo lado da dor.

A crise: o que dar, em que dose e o que nunca dar

O documento brasileiro da atenção primária escalona o tratamento abortivo pela intensidade da crise. Dor leve a moderada: analgésico simples ou anti-inflamatório. Dor forte: analgesia endovenosa, ergóticos e, preferencialmente, triptanos. As doses estão na tabela do bloco seguinte. Duas regras valem para migrânea e para tipo tensão: opioide não está indicado no tratamento da cefaleia, e quanto mais cedo na crise a medicação for tomada, melhor a resposta.

Os triptanos têm travas próprias, e elas caem em prova. Não usar em cardiopatia isquêmica, angina de Prinzmetal, hipertensão não controlada e migrânea vertebrobasilar. Não combinar com ergotamina ou derivados — o intervalo mínimo entre um e outro é de 24 horas. E há uma regra contraintuitiva: quem não sentiu nenhum alívio com a primeira dose não deve repetir a dose na mesma crise; a segunda dose serve para recorrência da dor, não para falha primária.

A NICE parte de outro ponto: a recomendação 1.3.10 oferece de saída a combinação de triptano oral com anti-inflamatório, ou triptano oral com paracetamol, para a crise de migrânea, e reserva a monoterapia (triptano, AINE, AAS 900 mg ou paracetamol) para quem prefere tomar uma droga só. Recomenda ainda considerar antiemético mesmo sem náusea, e proíbe ergot e opioide na crise de migrânea. Quando a via oral falha, sugere metoclopramida ou proclorperazina não orais, com AINE ou triptano associado.

Na cefaleia em salvas, o tratamento da crise é outro mundo. A NICE recomenda oxigênio e/ou triptano subcutâneo ou nasal (recomendações 1.3.35 e 1.3.37) e, quando o oxigênio é usado, especifica: oxigênio a 100% em fluxo de pelo menos 12 litros por minuto, com máscara não reinalante e bolsa reservatório, com previsão de oxigênio domiciliar e ambulatorial. E há uma proibição inteira na recomendação 1.3.38: não oferecer paracetamol, anti-inflamatório, opioide, ergot nem triptano por via oral na crise de salvas. O motivo é farmacocinético — uma crise que dura 15 a 180 minutos acaba antes de o comprimido agir.

Entre essas duas réguas está a nacional, e é ela que a banca brasileira tende a cobrar quando o cenário é a urgência. O Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil, da Academia Brasileira de Neurologia com a Sociedade Brasileira de Cefaleia (2018), prescreve para a crise de salvas oxigênio a 100% em máscara sem recirculação, com fluxo de 10 a 12 litros por minuto durante 20 minutos, ou sumatriptano 6 mg por via subcutânea se disponível — com a ressalva de evitar o sumatriptano em quem já usou algum vasoconstritor. O documento nacional é o único dos três que dá a duração da oferta de oxigênio, e é categórico sobre o que não serve: analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados.

O mesmo protocolo nacional escreve a escada da migrânea na urgência, com dose e relógio, e é a única das três réguas que faz isso. Na crise com menos de 72 horas: antiemético parenteral se houver vômitos ou uso prévio de medicação — dimenidrato 30 mg por via intravenosa diluído em 100 mL de soro fisiológico, ou 50 mg por via intramuscular; jejum com reposição de fluidos se houver desidratação; dipirona 1 grama por via intravenosa diluída em água destilada; cetoprofeno 100 mg por via intravenosa diluído em soro fisiológico, ou 100 mg por via intramuscular; e reavaliação em 1 hora, prescrevendo sumatriptano 6 mg por via subcutânea se não houver melhora, repetível em 2 horas. Passadas 2 horas de observação sem melhora, o encaminhamento é ao hospital terciário pela central de regulação. No estado migranoso — dor há mais de 72 horas — soma-se dexametasona 10 mg por via intravenosa lenta e, se não houver resposta, clorpromazina de 0,1 a 0,25 mg/kg por via intramuscular, repetível a cada hora até no máximo três doses. A regra de segurança vem junto e cai em prova: diante de hipotensão ou de sintoma extrapiramidal, a dose não se repete. E a proibição do opioide, que o documento da atenção primária já trazia, o protocolo nacional repete para a crise de enxaqueca.

Profilaxia: quando entra, com o quê e por quanto tempo

A decisão de entrar com profilaxia é o item mais cobrado do tema, e o documento brasileiro lista as indicações: cefaleia que interfere significativamente no dia a dia apesar do tratamento abortivo; crises frequentes, definidas como mais de uma por semana; uso excessivo de medicação; medicação abortiva inefetiva, contraindicada ou com efeitos adversos intoleráveis; preferência do paciente; e presença de formas incomuns de migrânea, potencialmente graves — hemiplégica, com aura de tronco, com aura prolongada ou infarto migranoso. O objetivo é reduzir frequência e intensidade das crises e aumentar a eficácia do abortivo, não abolir a dor.

Na cefaleia tipo tensão, o profilático é antidepressivo tricíclico em dose baixa. Na migrânea, o consenso da SBCe de 2022 classificou como nível A — estabelecidos como eficazes — o propranolol (40 a 240 mg/dia, em 2 a 3 tomadas), o metoprolol (50 a 200 mg/dia), a amitriptilina (10 a 150 mg/dia, em tomada única), o topiramato (50 a 200 mg/dia, em 2 tomadas) e o ácido valproico/divalproato de sódio (250 a 1.000 mg/dia). Os anticorpos anti-CGRP também receberam nível A (erenumabe 70 a 140 mg/mês, galcanezumabe 240 mg no primeiro mês e 120 mg/mês depois, fremanezumabe 225 mg/mês ou 675 mg a cada 12 semanas, todos subcutâneos). Na parte II do consenso, entre anti-hipertensivos, antidepressivos duais e bloqueadores de canal de cálcio, só a candesartana chegou a eficaz estabelecida; flunarizina, venlafaxina, duloxetina e pizotifeno ficaram como provavelmente eficazes.

O tempo é regra, não estilo. Iniciado o profilático, reavalia-se em 30 dias: sem melhora substancial, troca-se de classe; com melhora parcial, mantém-se por cerca de 3 meses antes de tentar outra medicação. A NICE revisa a necessidade de manter a profilaxia entre 3 e 6 meses depois do início. E o consenso da SBCe é explícito sobre associação: monoterapia é a regra inicial, e só se começa politerapia depois de ter tentado pelo menos duas drogas com recomendação nível A e/ou B, em doses adequadas, por no mínimo 6 semanas cada.

Encaminhamento à neurologia tem critério numérico no protocolo brasileiro: migrânea ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático na atenção primária, entendida como tentativa com duas classes diferentes de medicamento no caso da migrânea, ou com tricíclico no caso da tipo tensão, por um período mínimo de 3 meses. Encaminha-se também quem precisa de imagem indisponível na unidade e quem tem cefaleia que não se caracteriza como migrânea nem como tipo tensão.

Um ponto de segurança fecha a seção: estrogênio e aura não combinam. O documento brasileiro contraindica contraceptivo com estrogênio pelo aumento do risco de AVC, e a NICE, na recomendação 1.3.30, orienta não oferecer rotineiramente contraceptivo hormonal combinado a mulheres e adolescentes com migrânea com aura — sem qualificar por idade. Na migrânea menstrual pura sem aura, o documento brasileiro admite contraceptivo oral combinado de baixa dose em uso contínuo como profilaxia, desde que a mulher tenha menos de 35 anos.

Cefaleia por uso excessivo de medicação: a secundária que nasce do tratamento

Os critérios 8.2 da ICHD-3 são curtos: cefaleia ocorrendo em 15 ou mais dias por mês em pessoa que já tinha uma cefaleia prévia, com uso regular por mais de 3 meses de uma ou mais drogas tomadas para tratar a crise. O que muda entre os subtipos é o limiar de dias por mês, e ele não é o mesmo para todas as classes: ergotamina, triptano, opioide e analgésico combinado (formulações que juntam duas ou mais classes com efeito analgésico) fecham o critério com 10 ou mais dias por mês; analgésico simples — paracetamol, AAS e outros anti-inflamatórios — exige 15 ou mais dias por mês. Quem mistura classes sem exceder nenhuma isoladamente também fecha o diagnóstico, quando a soma chega a 10 ou mais dias por mês.

Na prática do consultório, o sinal de alerta vem antes da contagem formal: analgésico duas ou mais vezes por semana já obriga a levantar a hipótese. O uso excessivo produz efeito rebote, cronifica a dor e muda as características do quadro — a cefaleia deixa de se parecer com a primária que motivou o analgésico, e é por isso que o paciente chega dizendo que a medicação parou de funcionar.

O tratamento é retirar. O documento brasileiro orienta iniciar um profilático e suspender de maneira abrupta qualquer analgésico por um tempo determinado, em geral uma semana, podendo deixar um anti-inflamatório em esquema fixo nesse período; em dor muito forte, pode ser necessário corticoide durante a suspensão, com o exemplo de prednisona 60 mg/dia por 7 dias. A NICE vai na mesma direção com prazos maiores: parar todas as medicações de crise em uso excessivo por pelo menos 1 mês, de forma abrupta e não gradual (1.3.43), avisando que a dor vai piorar antes de melhorar; considerar profilático para a cefaleia primária de base (1.3.45); não internar de rotina (1.3.46); e revisar diagnóstico e conduta 4 a 8 semanas depois do início da retirada (1.3.48). Internação e encaminhamento ficam para quem usa opioide forte, tem comorbidade relevante ou já falhou em tentativas repetidas de retirada.

Vale registrar uma incoerência interna do documento brasileiro nesse ponto. Ao descrever o anti-inflamatório fixo durante a retirada, o texto escreve ibuprofeno 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias; a Tabela 1 do mesmo documento lista as apresentações de ibuprofeno como comprimidos de 200, 300 e 600 mg, e fixa a dose máxima diária em 2.400 mg. O esquema praticável, coerente com a própria tabela e com o que existe em farmácia no Brasil, é 600 mg de 8 em 8 horas — 1.800 mg/dia, dentro do teto.

Da queixa ao nome, e do nome à receita

O roteiro abaixo é o que transforma uma queixa de dor de cabeça em conduta. Ele roda na ordem: gravidade primeiro, nome depois, tratamento por último — e a frequência mensal, que aparece nos três cartões, é o que decide se o caso é episódico ou crônico e se entra profilaxia.

1Procure sinal de alerta de emergência: um item basta para tirar o paciente da sala e mandar para o serviço de urgência.
2Procure indicação de neuroimagem ambulatorial: padrão novo, início após os 50 anos, progressão em semanas a meses, dor que acorda ou dor desencadeada por Valsalva/esforço/tosse/coito.
3Conte crises e dias de dor por mês, e pergunte quantos dias por mês o paciente usa analgésico — as duas contagens decidem crônico versus episódico e uso excessivo.
4Aplique o critério: duração da crise, localização, caráter, intensidade, efeito da atividade física e sintomas associados dão o nome (migrânea, tipo tensão ou salvas).
5Trate a crise pela intensidade, com a droga certa para o diagnóstico — e nunca com opioide.
6Decida a profilaxia pelas indicações, reavalie em 30 dias, mantenha 3 meses se houve melhora parcial, e encaminhe se a refratariedade preencher o critério do protocolo.

Episódica infrequente — menos de 1 dia de dor por mês

Menos de 12 dias de dor por ano, com pelo menos 10 episódios (ICHD-3, 2.1). Tratamento é só da crise; profilaxia não tem indicação por frequência.

Episódica frequente — 1 a 14 dias de dor por mês

De 12 a menos de 180 dias por ano, por mais de 3 meses (ICHD-3, 2.2). Mais de uma crise por semana já é indicação de profilaxia no documento brasileiro.

Crônica — 15 ou mais dias de dor por mês

180 dias ou mais por ano, por mais de 3 meses. Com 8 ou mais dias/mês de características migranosas, o nome é migrânea crônica (1.3); sem elas, cefaleia tipo tensão crônica (2.3).

Característica	Migrânea sem aura	Cefaleia tipo tensão	Cefaleia em salvas
Nº mínimo de crises/episódios	5 crises	10 episódios	5 crises
Duração da crise sem tratamento	4 a 72 horas (2 a 72 h em menores de 18 anos)	30 minutos a 7 dias	15 a 180 minutos
Localização	Uni ou bilateral	Bilateral	Estritamente unilateral: orbitária, supraorbitária e/ou temporal
Caráter da dor	Pulsátil	Pressão ou aperto, não pulsátil	Forte a excruciante, contínua
Intensidade	Moderada ou forte	Leve ou moderada	Forte ou muito forte
Atividade física rotineira	Agrava, ou leva a evitar	Não agrava	Não é o eixo do critério; o paciente fica agitado, não parado
Sintomas associados	Náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia juntas	Sem náusea/vômito; no máximo uma entre foto e fonofobia	Sinais autonômicos ipsilaterais e/ou inquietude
Frequência típica	Variável; 15 ou mais dias/mês define a forma crônica	Menos de 1, 1 a 14, ou 15 ou mais dias/mês	De 1 crise a cada dois dias até 8 crises por dia

Tratamento da crise na atenção primária — doses do documento brasileiro (TelessaúdeRS, 2016)

Fármaco	Dose por tomada	Via	Intervalo para 2ª dose	Dose máxima diária	Intensidade
Paracetamol	750 a 1.000 mg	VO	4 a 6 h	4.000 mg	Leve/moderada
Dipirona	500 a 1.000 mg	VO	4 a 6 h	3.000 mg	Leve/moderada
Dipirona	1.000 mg	IV	4 a 6 h	3.000 mg	Moderada/forte
AAS	500 a 1.000 mg	VO	4 h	4.000 mg	Leve/moderada
Ibuprofeno	600 a 1.200 mg	VO	4 a 6 h	2.400 mg	Leve/moderada
Diclofenaco de sódio	50 a 100 mg	VO	4 a 6 h	150 mg	Leve/moderada
Ergotamina ou di-hidroergotamina	1 a 2 mg	VO	30 a 60 min	6 mg	Moderada/forte
Sumatriptano	25, 50 ou 100 mg	VO	2 h	200 mg	Moderada/forte
Naratriptano	2,5 mg	VO	24 h	2,5 mg	Moderada/forte

Profilaxia da migrânea episódica — fármacos de nível A no consenso da SBCe (2022)

Fármaco	Faixa de dose	Tomadas por dia	Nível de recomendação
Propranolol	40 a 240 mg/dia	2 a 3	A — estabelecido como eficaz
Metoprolol (succinato ou tartarato)	50 a 200 mg/dia	1 a 2	A — estabelecido como eficaz
Amitriptilina	10 a 150 mg/dia	1 (à noite)	A — estabelecido como eficaz
Topiramato	50 a 200 mg/dia	2	A — estabelecido como eficaz
Ácido valproico	250 a 1.000 mg/dia	2 a 3	A — estabelecido como eficaz
Divalproato de sódio	250 a 1.000 mg/dia	1 (liberação prolongada) ou 2	A — estabelecido como eficaz
Candesartana	Único anti-hipertensivo com eficácia estabelecida na parte II do consenso	—	A — estabelecido como eficaz

Cefaleia por uso excessivo de medicação — limiar por classe (ICHD-3, item 8.2)

Classe usada para tratar a crise	Dias de uso por mês	Por quanto tempo
Ergotamina	10 ou mais	Mais de 3 meses
Triptano (qualquer formulação)	10 ou mais	Mais de 3 meses
Opioide	10 ou mais	Mais de 3 meses
Analgésico combinado (duas ou mais classes na mesma fórmula)	10 ou mais	Mais de 3 meses
Paracetamol isolado	15 ou mais	Mais de 3 meses
AAS e outros anti-inflamatórios	15 ou mais	Mais de 3 meses
Combinação de classes, sem exceder nenhuma isoladamente	10 ou mais (somados)	Mais de 3 meses

Travas do triptano: contraindicado em cardiopatia isquêmica, angina de Prinzmetal, hipertensão não controlada e migrânea vertebrobasilar; intervalo mínimo de 24 horas em relação a ergotamina e derivados; e quem não teve nenhum alívio com a primeira dose não repete a dose na mesma crise.

Opioide não entra no tratamento de nenhuma das três cefaleias primárias — o documento brasileiro o exclui da migrânea e da tipo tensão, e a NICE o exclui também da crise de salvas, junto com paracetamol, anti-inflamatório, ergot e triptano oral (recomendação 1.3.38).

Ao descrever o anti-inflamatório fixo durante a retirada do analgésico, o documento brasileiro escreve ibuprofeno 500 mg de 8 em 8 horas; a Tabela 1 do próprio documento lista apresentações de 200, 300 e 600 mg e teto de 2.400 mg/dia. O esquema coerente é 600 mg de 8 em 8 horas.

Critério de encaminhamento à neurologia no protocolo brasileiro: falha de duas classes diferentes de profilático na migrânea, ou de tricíclico na cefaleia tipo tensão, por no mínimo 3 meses; necessidade de imagem indisponível na unidade; ou cefaleia que não se caracteriza como migrânea nem como tipo tensão.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Gabapentina na profilaxia da migrânea

Está na lista de profiláticos da atenção primária brasileira

A Tabela 2 do Resumo Clínico traz gabapentina com dose inicial de 300 mg e dose-alvo de 900 a 1.800 mg/dia em 3 tomadas, ao lado de amitriptilina, ácido valproico, topiramato e propranolol.

TelessaúdeRS-UFRGS, Resumo Clínico – Cefaleia, 2016

Nível C na sociedade brasileira: possivelmente eficaz

O consenso classifica gabapentina 900 a 3.600 mg/dia como nível C, com base em 2 estudos classe II (um positivo e um negativo), 2 classe III e 1 classe IV — abaixo dos fármacos de nível A da mesma tabela.

Consenso SBCe para profilaxia da migrânea episódica, parte I, 2022

Recomendação negativa explícita no documento britânico

A recomendação 1.3.20 diz para não oferecer gabapentina na profilaxia da migrânea; as opções recomendadas são propranolol, topiramato e amitriptilina (1.3.18).

NICE CG150, recomendação de 2015 mantida na atualização de 2025

Na prova

A causa da diferença é a data e o tipo de documento: o material brasileiro de atenção primária é de 2016 e monta uma lista prática de opções disponíveis, enquanto os dois outros documentos aplicam grade de evidência e classificam a mesma droga como fraca ou negativa. Enunciado que cita nominalmente a NICE ou um consenso de sociedade está pedindo a leitura por nível de evidência; enunciado de UBS que apresenta a gabapentina entre alternativas plausíveis de profilaxia costuma estar reproduzindo a lista do material de atenção primária. O distrator denuncia o recorte: se as alternativas trazem propranolol, topiramato e amitriptilina juntos, a questão está montada sobre a grade de evidência.

Como se trata a crise de migrânea de saída

Escalonamento por intensidade da crise

Dor leve a moderada: analgésico simples ou anti-inflamatório. Dor forte: analgesia endovenosa, ergóticos e, preferencialmente, triptanos. O triptano aparece como degrau, não como primeira linha.

TelessaúdeRS-UFRGS, Resumo Clínico – Cefaleia, Quadro 4 e Tabela 1, 2016

Combinação de triptano com anti-inflamatório desde o início

A recomendação 1.3.10 oferece terapia combinada de triptano oral com AINE, ou triptano oral com paracetamol, para a crise de migrânea; monoterapia com triptano, AINE, AAS 900 mg ou paracetamol fica reservada a quem prefere tomar uma droga só (1.3.11).

NICE CG150, atualização de 2025

Na prova

A distância aqui é de custo e de porta de entrada: o triptano é caro e de acesso irregular na rede básica brasileira, e o documento nacional é escrito para quem prescreve com o que a unidade tem. Cenário de UBS, primeira consulta, paciente sem tratamento prévio, tende a cobrar o escalonamento por intensidade; menção nominal à NICE, ambulatório de cefaleia ou alternativas que combinam duas drogas na mesma opção apontam para o corpo internacional. Repare que os dois documentos concordam no que proíbem: opioide fora, em qualquer cenário.

Quantas características a aura precisa preencher

Pelo menos duas de três características (edição anterior da classificação)

O material brasileiro reproduz a redação anterior: pelo menos duas crises, e pelo menos dois de três itens — sintomas visuais homônimos e/ou sensitivos unilaterais; instalação gradual em cinco minutos e/ou sintomas em sucessão; cada sintoma durando de 5 a 60 minutos.

TelessaúdeRS-UFRGS, Resumo Clínico – Cefaleia, 2016, que cita a Classificação Internacional de Cefaleias 3ª ed. de 2014

Pelo menos três de seis características (ICHD-3 definitiva)

Pelo menos duas crises e pelo menos três de seis: instalação gradual em cinco minutos ou mais; dois ou mais sintomas em sucessão; cada sintoma durando de 5 a 60 minutos; pelo menos um sintoma unilateral; pelo menos um sintoma positivo; aura acompanhada ou seguida de cefaleia em até 60 minutos.

ICHD-3, Cephalalgia 2018;38(1):1-211, item 1.2

Na prova

A causa está registrada na própria classificação: o teste de campo comparou a redação do corpo do texto da edição beta com a do apêndice e mostrou que a segunda distinguia melhor aura de ataque isquêmico transitório — por isso ela foi adotada na versão definitiva de 2018. Questão que pede contagem de itens está usando a ICHD-3 vigente; material de atenção primária impresso antes de 2018 ainda circula com a contagem antiga, o que explica gabaritos divergentes em simulados velhos. Quando o enunciado descreve o caso em vez de pedir o número, os dois textos levam ao mesmo diagnóstico.

O que a atenção primária faz diante de uma crise de cefaleia em salvas

Reconhecer, afastar causa secundária e encaminhar

A cefaleia trigêmino-autonômica deve ser avaliada em conjunto com o neurologista, e o protocolo de encaminhamento coloca entre os gatilhos de referência as cefaleias que não se caracterizam como migrânea ou tipo tensão.

TelessaúdeRS-UFRGS, Resumo Clínico – Cefaleia e Protocolo 1 – Cefaleia (Resolução CIB/RS nº 174/2015, revisto em 2016)

Abortar a crise com oxigênio e triptano não oral

Oxigênio e/ou triptano subcutâneo ou nasal (1.3.35); quando se usa oxigênio, 100% em fluxo de pelo menos 12 litros por minuto, com máscara não reinalante e bolsa reservatório, com provisão de oxigênio domiciliar e ambulatorial (1.3.36); verapamil como profilaxia durante o surto, com orientação especializada e monitorização eletrocardiográfica (1.3.39).

NICE CG150, atualização de 2025

Na prova

É divergência de exequibilidade, não de mérito: oxigênio domiciliar e ambulatorial e triptano injetável não são recursos de unidade básica, e o documento brasileiro escreve para esse cenário. Vinheta ambientada em UBS ou em consulta de rotina tende a cobrar o reconhecimento do quadro e o encaminhamento; vinheta de pronto-socorro, emergência ou ambulatório especializado, ou que já entrega o diagnóstico pronto, tende a cobrar o oxigênio a 100%. Um distrator com paracetamol, dipirona ou triptano oral na crise de salvas denuncia o recorte internacional, porque a recomendação 1.3.38 os proíbe nominalmente.

Dose-alvo do ácido valproico na profilaxia da migrânea

Dose-alvo de 1.500 mg/dia

A Tabela 2 traz ácido valproico com dose inicial de 250 mg e dose-alvo diária de 1.500 mg, em 2 a 3 tomadas.

TelessaúdeRS-UFRGS, Resumo Clínico – Cefaleia, 2016

Faixa de 250 a 1.000 mg/dia

A Tabela 2 do consenso fixa a faixa em 250 a 1.000 mg/dia para ácido valproico e para divalproato de sódio, coerente com os ensaios que o próprio texto revisa — os estudos principais usaram valproato 1.000 mg/dia e divalproato de 500 a 1.000 mg/dia.

Consenso SBCe para profilaxia da migrânea episódica, parte I, 2022

Na prova

Dois documentos brasileiros, seis anos de distância, e a diferença é rastreável: o teto do consenso de 2022 é o teto dos ensaios de migrânea que ele próprio revisa, enquanto o número mais alto do material de 2016 se aproxima da faixa antiepiléptica da droga. A tabela de profilaxia deste material traz 250 a 1.000 mg/dia porque é a faixa amarrada aos estudos da indicação. Questão que pede dose exata de valproato para migrânea é rara justamente por causa dessa distância; quando aparece, costuma nomear o documento no enunciado — e é o nome do documento que define a faixa cobrada.

Caso resolvido

Mulher de 29 anos procura a unidade básica por dor de cabeça. Conta que desde os 19 anos tem crises; nos últimos seis meses são cerca de seis por mês. A dor começa devagar, instala-se em uma das têmporas — quase sempre a esquerda —, é latejante, forte, dura de 8 a 24 horas quando não toma nada, e piora quando ela sobe a escada de casa. Durante a crise tem náusea, fecha a cortina e pede para desligarem a televisão. Duas ou três vezes por mês toma um comprimido combinado de dipirona com cafeína que compra na farmácia. Nunca teve alteração visual antes da dor. Entre as crises fica bem. Nega trauma, febre, perda de peso e uso de drogas. Exame: PA 116x74 mmHg, temperatura axilar 36,4 °C, artérias temporais sem dor à palpação, fundo de olho sem edema de papila, exame neurológico normal.

Filtro de gravidade: Nenhum item das duas listas do documento brasileiro está presente: não há início súbito, não há progressão em semanas, a dor não acorda a paciente, não é desencadeada por Valsalva, não houve mudança de padrão, a idade é menor que 50 anos, o exame neurológico e a fundoscopia são normais. Não há indicação de emergência nem de neuroimagem. Pedir tomografia aqui só produziria achado incidental.
Critério diagnóstico: Crises repetidas (bem mais de cinco), duração de 8 a 24 horas — dentro da janela de 4 a 72 horas —, três das quatro características (unilateral, pulsátil, forte, agravada por atividade física rotineira) e o critério D preenchido por náusea. É migrânea sem aura (ICHD-3, 1.1). A ausência de sintoma neurológico precedendo a dor descarta aura.
Contagem que decide o resto: Seis dias de dor por mês: episódica frequente, longe do corte de 15 dias/mês que definiria migrânea crônica. Uso de analgésico duas a três vezes por mês, muito abaixo dos limiares de uso excessivo — 10 dias/mês para analgésico combinado. Não há cefaleia por uso excessivo de medicação.
Tratamento da crise: Crise forte, que impede as atividades: pelo documento brasileiro, cabe anti-inflamatório em dose plena tomado logo no início da dor, com triptano oral como degrau seguinte se a resposta for insuficiente — sumatriptano 50 a 100 mg VO, repetível após 2 horas, máximo de 200 mg/dia, respeitando as contraindicações cardiovasculares. Opioide está fora.
Indicação de profilaxia: Seis crises por mês é mais de uma por semana, uma das indicações listadas. Entra profilático em monoterapia, com escolha guiada por comorbidade: propranolol 40 a 240 mg/dia, amitriptilina 10 a 150 mg/dia ou topiramato 50 a 200 mg/dia, todos nível A no consenso da SBCe de 2022.
Seguimento e alta programada: Diário de cefaleia, reavaliação em 30 dias: sem melhora substancial, troca-se a classe; com melhora parcial, mantém-se por cerca de 3 meses. Encaminhamento à neurologia só se falharem duas classes diferentes de profilático por pelo menos 3 meses. Orientação obrigatória: limitar analgésico, porque é o tratamento da crise que produz a cronificação.

Agora feche você

Homem de 36 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro às 3h da manhã pela terceira noite seguida. Descreve dor atrás do olho direito, de início rápido, insuportável, que dura cerca de uma hora e some sozinha. Nas crises o olho direito lacrimeja, fica vermelho, a pálpebra cai e a narina do mesmo lado escorre. Ele não consegue ficar deitado: anda pela sala até passar. Já teve o mesmo quadro há dois anos, todas as noites por umas seis semanas, e depois ficou dois anos sem nada. Nesses dois anos não sentiu dor alguma. Nega náusea, vômito e fotofobia. Exame neurológico entre as crises normal, sem edema de papila, sem déficit focal, sem febre, sem rigidez de nuca.

Achado: Dor estritamente unilateral, periorbitária, forte, com duração de cerca de 60 minutos — dentro da faixa de 15 a 180 minutos —, em salvas noturnas diárias, com lacrimejamento, hiperemia conjuntival, ptose e rinorreia ipsilaterais, e agitação durante a crise. Surtos separados por remissão de dois anos, muito acima dos 3 meses exigidos.
Diagnóstico: Cefaleia em salvas episódica (ICHD-3, 3.1.1). A inquietude e a duração curta afastam migrânea; a ausência de náusea e a intensidade excruciante afastam cefaleia tipo tensão.
Conduta: …

Onde a banca derruba

1Pedir tomografia para tranquilizar quem já tem diagnóstico de cefaleia primária Atrai porque parece cuidado. Mas a indicação de imagem tem lista fechada — padrão novo, início após os 50 anos, progressão em semanas a meses, dor que acorda, dor por Valsalva/esforço/tosse/coito — e a NICE é expressa em não encaminhar para neuroimagem só para tranquilizar quem já tem diagnóstico de tipo tensão, migrânea, salvas ou uso excessivo de medicação. Sem sinal de alerta, o exame não muda conduta e produz achado incidental.
2Aceitar só fotofobia para fechar migrânea O critério D da migrânea sem aura tem dois itens, e o segundo é fotofobia e fonofobia — as duas, juntas, contam como um item só. Fotofobia isolada, sem fonofobia e sem náusea ou vômito, não fecha o critério. O erro é comum porque a fotofobia é o sintoma que o paciente relata espontaneamente.
3Repetir o triptano quando a primeira dose não fez nada Parece lógico subir a dose diante de dor mantida. A regra é o contrário: quem não sentiu nenhum alívio com a primeira dose não deve tomar a segunda na mesma crise. A segunda dose existe para recorrência da dor depois de resposta, não para falha primária. E entre triptano e ergotamina o intervalo mínimo é de 24 horas.
4Tratar a crise de salvas como se fosse crise de migrânea Analgésico oral, anti-inflamatório, ergot ou triptano em comprimido não têm papel na crise de salvas — a recomendação 1.3.38 da NICE os exclui nominalmente. Uma crise que dura de 15 a 180 minutos acaba antes de o comprimido agir; o que funciona é oxigênio a 100% com pelo menos 12 L/min em máscara não reinalante com reservatório, ou triptano por via subcutânea ou nasal.
5Aumentar o analgésico do paciente que diz que a medicação parou de funcionar É a descrição clássica da cefaleia por uso excessivo de medicação, e a conduta é retirar, não reforçar. Analgésico duas ou mais vezes por semana já obriga a levantar a hipótese; o critério formal exige 15 ou mais dias/mês para analgésico simples e 10 ou mais dias/mês para triptano, ergot, opioide e analgésico combinado, por mais de 3 meses. Trata-se com suspensão abrupta e profilático.
6Prescrever contraceptivo hormonal combinado para mulher com migrânea com aura A armadilha vem embutida em vinheta de planejamento reprodutivo, onde a cefaleia é detalhe da história. A NICE orienta não oferecer rotineiramente contraceptivo hormonal combinado a mulheres e adolescentes com migrânea com aura, sem qualificar por idade, e o documento brasileiro contraindica estrogênio pelo aumento do risco de AVC. A janela em que o material brasileiro admite combinado é outra: migrânea menstrual pura sem aura, em mulher com menos de 35 anos.
7Chamar de migrânea crônica todo mundo com 15 ou mais dias de dor por mês O corte de 15 dias/mês por mais de 3 meses vale para as duas formas crônicas. O que decide o nome é o conteúdo dos dias: precisa haver pelo menos 8 dias por mês com características de migrânea (ou aliviados por triptano ou ergot) em quem já teve pelo menos cinco crises. Sem isso, o rótulo é cefaleia tipo tensão crônica.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Cefaleia unilateral, pulsátil, moderada a forte, que piora com esforço, com náuseas, fotofobia e fonofobia, durando horas a um dia e incapacitante, preenche critérios de enxaqueca. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto, sem náuseas/fotofobia marcantes e não pulsátil. A cefaleia em salvas é estritamente unilateral periorbitária, curta (15–180 min), com lacrimejamento/rinorreia e agitação. Hemorragia subaracnóidea dá cefaleia súbita e explosiva ('a pior da vida'), não recorrente/crônica. Arterite temporal ocorre em idosos, com claudicação de mandíbula e VHS elevada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 186

Mulher de 34 anos procura atendimento por cefaleia recorrente. Refere episódios de dor pulsátil unilateral, de forte intensidade, com duração de cerca de 12 horas, acompanhados de náuseas, fotofobia e fonofobia, que pioram com atividade física. Antes de algumas crises percebe visão de linhas em zigue-zague brilhantes por cerca de 20 minutos. Exame neurológico normal e pressão arterial 118/76 mmHg. Qual é o diagnóstico MAIS provável?

Comentário

Correta: dor pulsátil unilateral, moderada a forte, com náusea, foto/fonofobia, piora com esforço e sintomas visuais transitórios (escotoma cintilante) precedendo a crise definem enxaqueca com aura. Cefaleia tensional é em pressão/aperto, bilateral, sem náusea proeminente nem aura. Cefaleia em salvas é orbitária, curta (15-180 min), com sintomas autonômicos (lacrimejamento, congestão nasal). Neuralgia do trigêmeo dá dor em choque, breve, no território do V par. Não há sinais de hipertensão intracraniana (exame normal, sem papiledema).

Questão 2 de 186

Mulher de 24 anos procura atendimento por cefaleia recorrente há 2 anos. As crises são unilaterais, pulsáteis, de intensidade moderada a forte, duram cerca de 12 horas, pioram com esforço físico e vêm acompanhadas de náusea e fotofobia. Nega febre, déficit neurológico ou sinais de alarme. Exame neurológico normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Cefaleia unilateral, pulsátil, moderada/forte, com náusea e fotofobia, piora ao esforço, durando de 4 a 72 h em mulher jovem é o critério clássico de migrânea sem aura. Cefaleia tensional é bilateral, em aperto, não pulsátil e sem náusea/fotofobia proeminentes. Cefaleia em salvas é breve (15-180 min), periorbitária, com sinais autonômicos e predomínio masculino. Hemorragia subaracnóidea é cefaleia súbita 'a pior da vida', não recorrente há 2 anos. Arterite temporal ocorre em idosos com VHS elevado.

Questão 3 de 186

Mulher de 22 anos procura o pronto-socorro por cefaleia intensa há 5 horas, do tipo pulsátil, unilateral (região temporal esquerda), de forte intensidade, acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia. Refere que crises semelhantes ocorrem cerca de duas vezes por mês desde a adolescência, muitas vezes precedidas por pontos luminosos no campo visual que duram poucos minutos. Prefere ambiente escuro e silencioso. Nega febre, rigidez de nuca ou déficit neurológico. O exame neurológico é normal e a paciente está afebril, com sinais vitais estáveis. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta de abortamento da crise, respectivamente, qual é a alternativa correta?

Comentário

Cefaleia pulsátil unilateral recorrente, com náuseas, foto e fonofobia, precedida por escotomas visuais transitórios, em mulher jovem com exame normal, caracteriza migrânea com aura; o tratamento da crise inclui AINEs/analgésicos e triptanos quando necessário. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto, sem náuseas/aura. A hemorragia subaracnóidea é cefaleia súbita 'em trovoada', a pior da vida, frequentemente com rigidez de nuca — não o padrão recorrente descrito. A cefaleia em salvas cursa com dor periorbitária estritamente unilateral, curta e com sinais autonômicos (lacrimejamento, rinorreia), predomínio masculino.

Questão 4 de 186

Mulher de 30 anos procura a UBS com cefaleia recorrente há vários anos. Descreve crises de dor pulsátil, geralmente unilateral, de intensidade moderada a forte, que pioram com atividade física e duram cerca de um dia. Durante as crises apresenta náuseas, fotofobia e fonofobia, precisando se deitar em ambiente escuro. Ocorrem cerca de três vezes ao mês. Nega febre, déficit neurológico ou alteração do nível de consciência. O exame neurológico é normal e não há sinais de alarme. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta para o tratamento das crises, assinale a alternativa correta:

Comentário

Cefaleia unilateral pulsátil, de intensidade moderada a forte, que piora com esforço, dura horas a um dia e se associa a náuseas, fotofobia e fonofobia, com exame neurológico normal e sem sinais de alarme, é típica de migrânea (enxaqueca). O tratamento das crises inclui analgésicos/AINEs e, se refratárias, triptanos. Hipertensão intracraniana traria sinais de alarme (papiledema, cefaleia progressiva), ausentes. Cefaleia em salvas é estritamente unilateral periorbitária, muito curta, com sintomas autonômicos e predomínio em homens. Neuralgia do trigêmeo cursa com dor em choque de segundos no território do trigêmeo, não com esse padrão.

Questão 5 de 186

Mulher, 34 anos, secretária, com histórico de cefaleias recorrentes desde a adolescência. Relata episódios de dor unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a forte, com duração de 12 a 48 horas quando não tratada. As crises pioram ao subir escadas e vêm acompanhadas de náuseas e intolerância à luz e ao som, o que a obriga a se recolher em um quarto escuro. Refere que, cerca de 20 minutos antes de algumas crises, enxerga um ponto luminoso em zigue-zague que se expande no campo visual e desaparece em seguida, após o que a dor se instala. Exame neurológico normal fora das crises. Ocorrem cerca de 3 crises por mês. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a dor unilateral pulsátil, moderada a forte, com duração de 4-72h, piora com atividade física (subir escadas), náuseas e foto/fonofobia preenche os critérios de migrânea. O sintoma visual reversível e progressivo (escotoma cintilante em zigue-zague que se expande) com duração de ~20 min precedendo a dor caracteriza a aura visual, definindo migrânea COM aura. Migrânea sem aura estaria correta se não houvesse o sintoma neurológico focal reversível descrito. A tensional é bilateral, em aperto/pressão, sem náusea nem piora ao esforço, e não cursa com aura. A cefaleia em salvas é estritamente unilateral periorbitária, de curta duração (15-180 min), com sinais autonômicos cranianos (lacrimejamento, congestão nasal) e agitação, não fotofobia com recolhimento. A neuralgia do trigêmeo é dor paroxística em choque de segundos no território do V par, sem aura visual.

Questão 6 de 186

Homem, 41 anos, engenheiro, procura o pronto-socorro por crises de dor de cabeça intensas. Descreve dor estritamente do lado direito, localizada ao redor e atrás do olho, de forte intensidade ("a pior dor que já senti"), com duração de cerca de 45 a 90 minutos por crise. Relata que teve várias crises ao longo das últimas 3 semanas, geralmente à noite, muitas vezes despertando-o do sono no mesmo horário. Durante as crises, apresenta lacrimejamento e hiperemia conjuntival à direita, congestão nasal ipsilateral e sensação de inquietude, andando pelo quarto sem conseguir ficar parado. Exame neurológico intercrise normal. Além da oxigenoterapia, qual é a medicação de escolha para abortar a crise aguda?

Comentário

Correta: o quadro é típico de cefaleia em salvas: dor unilateral periorbitária de forte intensidade, crises de 15-180 min, agrupadas em semanas, com predomínio noturno, sinais autonômicos cranianos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal) e agitação psicomotora. O tratamento abortivo de escolha é oxigênio a 100% em alto fluxo associado a triptano parenteral, sendo o sumatriptano subcutâneo o mais eficaz e rápido. Prednisona é usada como terapia de transição/ponte, não como abortivo da crise individual. Verapamil é o profilático de primeira linha, atua na prevenção e não aborta a crise em curso. Lítio é profilático de segunda linha (salvas crônica), não abortivo. Amitriptilina é profilática para tensional/migrânea, sem papel na crise aguda de salvas.

Questão 7 de 186

Mulher, 28 anos, professora, queixa-se de dor de cabeça quase diária no fim do dia de trabalho. Descreve a dor como bilateral, em aperto ("como uma faixa apertando a cabeça"), de intensidade leve a moderada, sem caráter pulsátil. A dor não piora com atividade física habitual, como caminhar, e não vem acompanhada de náuseas, vômitos ou fotofobia importante. Refere associação com tensão emocional e má postura à mesa. Exame físico e neurológico normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Dor bilateral, em aperto/pressão, intensidade leve a moderada, sem pulsatilidade, que NÃO piora com atividade física e SEM náusea ou fotofobia significativa é o quadro clássico da cefaleia do tipo tensional. A migrânea é tipicamente unilateral, pulsátil, moderada a forte, piora ao esforço e cursa com náusea e/ou foto/fonofobia. A cefaleia em salvas é unilateral periorbitária, de curta duração, com sinais autonômicos cranianos e agitação. A cefaleia por uso excessivo de analgésicos exigiria história de uso frequente de medicação sintomática (≥10-15 dias/mês), não relatada. A hemicrania paroxística é unilateral, de curtíssima duração, com sinais autonômicos e resposta absoluta à indometacina.

Questão 8 de 186

Adolescente de 14 anos, sexo feminino, com diagnóstico de enxaqueca sem aura, apresenta crises de cefaleia pulsátil, unilateral e de forte intensidade, acompanhadas de fotofobia e náuseas, com duração de 4 a 6 horas. Vem usando ibuprofeno 10 mg/kg logo no início das crises, porém mantém dor de forte intensidade e falta às aulas em boa parte dos episódios. Exame neurológico normal; sinais vitais normais (PA 108/66 mmHg, FC 78 bpm). Considerando a resposta inadequada ao anti-inflamatório, qual é a melhor conduta para o tratamento abortivo das crises?

Comentário

Correta: Houve falha ao AINE em dose adequada (ibuprofeno 10 mg/kg) em adolescente com incapacidade (faltas escolares) — indicação para escalonar ao próximo degrau abortivo, os triptanos. Almotriptano, rizatriptano e a combinação sumatriptano/naproxeno têm aprovação para uso em adolescentes (≥12 anos). Erra: ergotamínicos não são recomendados em pediatria pelo perfil de efeitos adversos. Erra: manter só medidas não farmacológicas é insuficiente diante de crises incapacitantes com falha do AINE. Erra: opioides/codeína são contraindicados no tratamento da enxaqueca (ineficácia e risco de cefaleia por uso excessivo). Erra: prescrever dose fixa ignorando o peso é inadequado, e dipirona isolada não é o passo de escalonamento indicado após falha do AINE.

Questão 9 de 186

Homem, 38 anos, tabagista, procura o pronto-socorro por crises de dor excruciante, estritamente unilateral, de localização periorbitária e temporal direita. As crises duram cerca de 60 minutos, repetem-se de 2 a 4 vezes por dia há 15 dias, frequentemente despertando-o à madrugada. Durante os episódios apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival, rinorreia e discreta ptose à direita, além de intensa agitação psicomotora (anda pelo quarto, não consegue ficar deitado). Entre as crises está assintomático. Exame neurológico intercrise normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro reúne os critérios da cefaleia em salvas — dor unilateral periorbitária/temporal, ataques de 15 a 180 minutos (aqui ~60 min), frequência de 1 a 8/dia, predomínio noturno, sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia, rinorreia, ptose) e, de forma muito característica, agitação/inquietação durante a crise. Na migrânea o paciente busca repouso e ambiente escuro (não fica agitado), a dor é pulsátil e as crises duram 4–72 h, sem a salva de sinais autonômicos. A neuralgia do trigêmeo causa dor em choque de segundos, deflagrada por gatilhos cutâneos, sem os sinais autonômicos proeminentes. A hemicrania paroxística tem ataques mais curtos (2–30 min) e muito mais frequentes (>5/dia), com resposta absoluta e obrigatória à indometacina — a duração de ~60 min e a frequência descrita favorecem a salva. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto, de leve/moderada intensidade e sem fenômenos autonômicos.

Questão 10 de 186

Mulher, 28 anos, com diagnóstico de migrânea sem aura há 6 anos, retorna ao ambulatório referindo piora nos últimos meses. Apresenta 6 a 8 crises mensais, cada uma com duração de 12 a 24 horas, incapacitantes, que a obrigam a faltar ao trabalho em pelo menos metade dos episódios. Vem usando sumatriptano em quase todas as crises, com alívio parcial. Nega uso de anti-inflamatórios/analgésicos comuns em outros dias. Exame neurológico normal; pressão arterial 118×74 mmHg. Além de orientar sobre gatilhos, qual é a melhor conduta terapêutica?

Comentário

Correta: a paciente tem indicação de profilaxia: crises frequentes (≥4/mês) e incapacitantes com prejuízo funcional. O propranolol é um betabloqueador de primeira linha na profilaxia da migrânea (opções equivalentes: topiramato, amitriptilina). Não há sinais de alarme, portanto neuroimagem não é necessária. Aumentar/liberar o triptano trata a crise, não reduz a frequência, e o uso em ≥10 dias/mês predispõe à cefaleia por uso excessivo de medicação. Opioides são contraindicados na migrânea (baixa eficácia, dependência, cronificação). RM de crânio só se houver sinais de alarme (cefaleia em trovoada, déficit focal, papiledema, mudança de padrão) — ausentes aqui, e o exame neurológico é normal. Corticoide contínuo não é profilaxia de migrânea e traz efeitos adversos significativos.

Questão 11 de 186

Mulher, 35 anos, com história prévia de migrânea episódica (cerca de 3 crises/mês), evolui há 5 meses com cefaleia praticamente diária, bilateral, de intensidade leve a moderada, presente já ao acordar. Relata que, para controlar as dores, passou a tomar a combinação de dipirona com cafeína e, nas dores mais fortes, sumatriptano, somando aproximadamente 18 a 20 dias de uso de analgésicos/triptano por mês nos últimos 4 meses. O padrão piora quando tenta suspender a medicação. Exame neurológico normal; fundoscopia sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente preenche o padrão da cefaleia por uso excessivo de medicação: cefaleia em ≥15 dias/mês, em vigência de uso regular de sintomáticos por >3 meses acima do limiar (triptanos/combinações analgésicas em ≥10 dias/mês; analgésicos simples em ≥15 dias/mês), em paciente com cefaleia primária prévia, com piora à tentativa de retirada. O tratamento inclui suspensão do fármaco em excesso e profilaxia. A migrânea crônica é justamente o substrato que se transformou pelo abuso medicamentoso — na presença do uso excessivo caracterizado, o diagnóstico adicional obrigatório é a cefaleia por uso excessivo. A cefaleia tensional crônica não explica a transformação a partir de migrânea nem o padrão dependente de medicação. A cefaleia em salvas é estritamente unilateral, breve e com sinais autonômicos — incompatível com dor diária bilateral leve/moderada. A hipertensão intracraniana idiopática cursaria com papiledema e/ou alterações visuais; a fundoscopia normal afasta.

Questão 12 de 186

Menina, 10 anos, previamente hígida, com episódios recorrentes de cefaleia há 8 meses, cerca de 2 crises por mês. A dor é pulsátil, de localização frontotemporal bilateral, intensidade moderada a forte, com duração de 2 a 3 horas, associada a náuseas, fotofobia e fonofobia. Durante as crises, prefere deitar-se em ambiente escuro e silencioso, com melhora importante após o sono. Entre as crises é assintomática e mantém desempenho escolar normal. A mãe refere ter "enxaqueca". Ao exame: PA 100x60 mmHg, sem alterações; exame neurológico e fundoscopia normais, sem sinais de alerta. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Gabarito: o quadro preenche os critérios da ICHD para enxaqueca sem aura na infância: crises recorrentes, dor pulsátil, intensidade moderada a forte, náuseas e foto/fonofobia, alívio com o sono e exame neurológico normal com história familiar positiva (mãe com enxaqueca) — em crianças a dor costuma ser mais curta (>=2 h) e frequentemente bilateral, como descrito. Tensional erra: porque a dor tensional é tipicamente em peso/aperto, NÃO pulsátil, e não cursa com náuseas nem foto/fonofobia proeminentes. Tumor de fossa posterior é afastada pela ausência de sinais de alerta — cefaleia progressiva, matinal, vômitos em jato, papiledema ou déficit focal; aqui exame e fundoscopia são normais. Cefaleia em salvas é rara em crianças e se caracteriza por dor unilateral periorbitária, excruciante, com sinais autonômicos (lacrimejamento, rinorreia) e agitação, ausentes no caso. Rinossinusite exigiria sintomas nasais/obstrução e dor facial relacionada, não presentes, e não explica o padrão recorrente com melhora ao sono.

Questão 13 de 186

Mulher de 32 anos, auxiliar administrativa, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor de cabeça há cerca de três meses, quase diária, que piora no fim do expediente. Descreve a dor como um "aperto" ou "peso" em faixa ao redor de toda a cabeça, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia. Relata sobrecarga de trabalho e sono irregular. Nega febre, déficit neurológico, alteração visual ou piora com esforço. O exame físico geral e neurológico, incluindo fundoscopia e aferição da pressão arterial, é inteiramente normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A dor bilateral, em aperto/faixa, de intensidade leve a moderada, sem náuseas/fotofobia/fonofobia, não agravada por esforço e associada a estresse, com exame neurológico normal, define a cefaleia do tipo tensional (a cefaleia primária mais comum na APS). Migrânea costuma ser pulsátil, unilateral, com náuseas/foto-fonofobia e piora ao esforço. Cefaleia em salvas é unilateral, periorbitária, excruciante, com sinais autonômicos. Hipertensão intracraniana idiopática cursa com papiledema à fundoscopia e alterações visuais, ausentes aqui.

Questão 14 de 186

Homem de 34 anos, tabagista, procura a UPA queixando-se de crises de dor de intensidade insuportável, estritamente ao redor do olho direito, descritas como 'furadas', que duram cerca de 60 minutos e ocorrem uma a duas vezes ao dia, frequentemente despertando-o de madrugada no mesmo horário, há três semanas. Durante as crises apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival, ptose discreta e obstrução nasal, todos à direita, além de intensa agitação, andando pelo quarto sem conseguir ficar deitado. Entre as crises permanece assintomático. Refere episódios semelhantes há dois anos, que duraram cerca de um mês e cessaram espontaneamente. Exame neurológico sem déficits, pupilas fotorreagentes, acuidade visual preservada e fundo de olho normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta para a crise?

Comentário

Dor periorbitária unilateral, excruciante, de 15 a 180 minutos, com periodicidade circadiana (desperta o paciente), sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia conjuntival, ptose, congestão nasal), inquietação motora e apresentação em surtos (salvas) que remitem por meses caracterizam CEFALEIA EM SALVAS — o quadro mais típico em homem tabagista. Segundo passo: o tratamento abortivo de primeira linha é oxigênio a 100% em alto fluxo (12–15 L/min) sob máscara não reinalante e/ou triptano por via parenteral (sumatriptano SC ou spray nasal), pelo início rápido de ação; analgésicos orais são inúteis pela curta duração da crise. Migrânea não cursa com agitação (o migranoso busca imobilidade) nem com esse padrão autonômico e de curta duração. Neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos, deflagrados por gatilhos cutâneos, sem disautonomia sustentada. Glaucoma agudo cursaria com olho vermelho doloroso, pupila em midríase média fixa, córnea edemaciada e queda de acuidade visual — ausentes, e não é recorrente em salvas com remissão espontânea.

Questão 15 de 186

Mulher de 42 anos, auxiliar administrativa, é atendida na unidade de saúde da família por cefaleia quase diária há cerca de um ano. Descreve dor bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos, sem foto ou fonofobia importantes e sem piora com esforço físico, presente em mais de 20 dias por mês. Para aliviar, utiliza associação de dipirona, cafeína e orfenadrina em média 20 dias por mês há mais de dois anos, com alívio progressivamente menor e retorno da dor em poucas horas. Nega febre, perda de peso, alteração visual, despertar noturno pela dor ou déficits. Exame físico e neurológico normais; PA 124x80 mmHg; fundoscopia normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Primeiro passo: dor bilateral, em aperto, leve a moderada, sem náusea e sem piora ao esforço, em ≥15 dias/mês por mais de 3 meses, é CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA; o uso de analgésico simples/combinado por ≥15 dias por mês (aqui, 20 dias/mês há mais de 2 anos) com piora do padrão configura CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAÇÃO (ICHD-3), a principal causa de cronificação de cefaleia primária. Segundo passo: a conduta é a retirada (suspensão) do sintomático abusado, com orientação sobre a piora transitória esperada, associada à introdução de profilaxia — amitriptilina é a droga de escolha na cefaleia tensional crônica e está disponível na Rename/atenção primária. Manter o analgésico perpetua o ciclo do abuso e é justamente o erro a evitar. Lesão expansiva e hipertensão intracraniana idiopática exigiriam sinais de alarme (dor progressiva, despertar noturno, papiledema, déficit focal, vômitos) — todos ausentes, com exame neurológico e fundoscopia normais, de modo que não há indicação de neuroimagem nem de punção lombar neste momento.

Questão 16 de 186

Um homem de 38 anos, tabagista, procura a UPA relatando que, há três semanas, vem acordando por volta das 2h da madrugada com dor excruciante em região periorbitária esquerda, descrita como "furada de faca". Cada crise dura cerca de 60 minutos e ocorre uma a duas vezes por dia, sempre nos mesmos horários. Durante a dor, apresenta lacrimejamento e hiperemia conjuntival à esquerda, obstrução nasal e rinorreia ipsilaterais, além de intensa agitação psicomotora, andando pelo quarto sem conseguir deitar. Nega náuseas, vômitos, fotofobia, febre ou déficits. Refere episódios semelhantes há dois anos, que duraram cerca de um mês e cessaram espontaneamente. Ao exame, encontra-se afebril, com ptose e miose à esquerda durante a crise; exame neurológico sem outras alterações e fundoscopia normal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta para a crise aguda?

Comentário

O quadro preenche os critérios de cefaleia em salvas (ICHD-3): dor unilateral orbitária/periorbitária, muito intensa, de 15 a 180 minutos, com periodicidade circadiana, sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia, síndrome de Horner) e inquietação motora — que é o oposto do comportamento da migrânea. O tratamento abortivo de primeira linha, segundo as diretrizes brasileiras e internacionais, é oxigênio a 100% em alto fluxo por máscara não reinalante e/ou sumatriptano subcutâneo, ambos de início rápido. Neuralgia do trigêmeo: dor em choque, de segundos, desencadeada por gatilhos na face, sem sinais autonômicos proeminentes nem agitação. Migrânea: dor pulsátil de 4 a 72 horas, com náusea/fotofobia, e o paciente busca imobilidade, não agitação. Rinossinusite: cursa com febre, secreção purulenta e dor contínua, sem o padrão em salvas nem a recorrência periódica anual.

Questão 17 de 186

Uma mulher de 28 anos, auxiliar administrativa, comparece à unidade básica de saúde relatando episódios recorrentes de dor de cabeça desde a adolescência, com frequência de duas a três vezes por mês. A dor é hemicraniana, alternando de lado entre as crises, de caráter pulsátil e intensidade moderada a forte, com duração de 12 a 24 horas quando não medicada. Durante as crises, apresenta náuseas, incômodo importante com luz e com som, e refere piorar ao subir escadas, motivo pelo qual costuma deitar-se em quarto escuro. Nega febre, trauma, déficits neurológicos, aura visual ou uso crônico de analgésicos. A mãe tem quadro semelhante. Ao exame, pressão arterial de 118 x 76 mmHg, exame neurológico e fundoscopia sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O caso preenche os critérios da ICHD-3 para migrânea sem aura: crises recorrentes de 4 a 72 horas, com pelo menos duas características entre localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada/forte e piora com atividade física rotineira, associadas a náusea e/ou fotofobia e fonofobia, em paciente com exame neurológico normal e história familiar positiva. Cefaleia tensional: dor bilateral, em pressão/aperto, leve a moderada, que não piora com esforço e não cursa com náusea nem com fotofobia e fonofobia simultâneas. Cefaleia em salvas: predomínio masculino, dor orbitária de 15 a 180 minutos, com sinais autonômicos ipsilaterais e agitação, em surtos diários. Hipertensão intracraniana idiopática: exigiria papiledema, zumbido pulsátil e obscurecimentos visuais, ausentes aqui, com fundoscopia normal.

Questão 18 de 186

Uma mulher de 42 anos, professora, procura a equipe de saúde da família por dor de cabeça que ocorre cerca de oito dias por mês, há dois anos, geralmente no fim da tarde e em períodos de maior carga de trabalho. Descreve a dor como bilateral, na região frontal e occipital, em aperto ou "faixa apertada", de intensidade leve a moderada, com duração de algumas horas, que não a impede de continuar trabalhando e não piora ao caminhar ou subir escadas. Nega náuseas, vômitos e aura; refere apenas leve incômodo com luz. Usa dipirona esporadicamente, cerca de duas vezes por mês, com alívio. Nega febre, perda de peso, cefaleia noturna ou início súbito. Ao exame, apresenta pressão arterial de 122 x 78 mmHg, contratura da musculatura pericraniana e cervical à palpação, exame neurológico e fundoscopia normais. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro preenche os critérios da ICHD-3 para cefaleia do tipo tensional episódica frequente (1 a 14 dias por mês): dor bilateral, em pressão/aperto, leve a moderada, que não piora com atividade física rotineira e sem náusea/vômito. Com exame neurológico e fundoscópico normais e ausência de sinais de alarme (início súbito, cefaleia progressiva, febre, déficit focal, imunossupressão, idade acima de 50 anos ao início, papiledema), o diagnóstico é clínico e a neuroimagem não está indicada — a conduta na atenção primária é orientação sobre gatilhos, higiene do sono, manejo do estresse e atividade física, com analgésico simples ou AINE nas crises. Migrânea: exigiria dor pulsátil/unilateral com piora ao esforço e náusea ou foto+fonofobia; triptano e propranolol são inadequados aqui. Lesão expansiva: não há sinais de alarme que justifiquem tomografia de urgência, que apenas gera custo e ansiedade. Cefaleia tensional crônica exige 15 ou mais dias por mês por mais de três meses, o que não ocorre com oito dias mensais; profilaxia com amitriptilina e encaminhamento não estão indicados neste momento.

Questão 19 de 186

Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por cefaleia recorrente há 4 anos. Descreve dor hemicraniana pulsátil, de forte intensidade, com duração de 12 a 24 horas, acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia, que piora ao subir escadas. Refere cerca de 6 crises por mês, com faltas ao trabalho. Vem usando associação de dipirona com cafeína em média 15 dias por mês, com alívio cada vez menor. Exame neurológico e fundo de olho normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro preenche critérios de migrânea sem aura (dor unilateral, pulsátil, forte, com náusea/fotofobia e piora ao esforço) e há dois problemas somados: alta frequência de crises (≥4/mês com incapacidade, indicação de profilaxia) e uso excessivo de analgésico simples (≥15 dias/mês), que perpetua a dor por cefaleia por uso excessivo de medicação. A conduta na APS é retirar o medicamento em abuso e iniciar profilático de primeira linha (propranolol), com tratamento de crise adequado. Exame neurológico normal e cefaleia com padrão típico e estável não têm sinais de alarme — neuroimagem não está indicada. Aumentar analgésico/associar opioide agrava o uso excessivo e é contraindicado. A migrânea típica é manejada na APS; encaminhar sem tratar mantém a incapacidade e o abuso medicamentoso.

Questão 20 de 186

Homem de 40 anos, tabagista, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor periorbitária esquerda excruciante, iniciada há 40 minutos, em fisgada contínua. Está agitado, andando pela sala. Apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival, ptose e rinorreia à esquerda. Relata crises semelhantes de 30 a 90 minutos, uma a duas vezes ao dia, sempre à noite, há 3 semanas; teve período idêntico no ano passado, com meses assintomático. Exame neurológico sem déficits focais. Qual é a conduta?

Comentário

Dor periorbitária unilateral muito intensa, curta (15–180 min), com sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia, ptose, rinorreia), inquietação motora e padrão em surtos periódicos define cefaleia em salvas. O tratamento agudo de primeira linha é oxigênio a 100% em alto fluxo sob máscara não reinalante (ou sumatriptano subcutâneo), e a profilaxia do surto é verapamil. O padrão é típico e recorrente, sem sinais de alarme ou déficit focal; a neuroimagem não deve retardar a analgesia. Analgésico comum é ineficaz e a crise se autolimita antes do efeito. A neuralgia do trigêmeo cursa com choques de segundos, em território V2/V3, deflagrados por gatilhos, e sem sintomas autonômicos proeminentes.

Questão 21 de 186

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando cefaleia cerca de 3 vezes por mês, há 2 anos. A dor é bilateral, em aperto (sensação de faixa ao redor da cabeça), de intensidade leve a moderada, dura de 2 a 6 horas e não piora ao caminhar ou subir escadas. Nega náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Associa os episódios a dias de maior estresse no trabalho. Exame físico e neurológico normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Cefaleia bilateral, em aperto/pressão, leve a moderada, sem piora com atividade física rotineira e sem náuseas/vômitos ou foto/fonofobia é a definição de cefaleia do tipo tensional episódica (frequência <15 dias/mês), frequentemente ligada a estresse. A migrânea sem aura exige pelo menos dois entre unilateralidade, pulsatilidade, intensidade moderada a forte e piora com esforço, além de náusea ou foto+fonofobia — ausentes aqui. A cefaleia em salvas é estritamente unilateral, excruciante, curta, com sintomas autonômicos e agitação. A hipertensão intracraniana cursa com dor progressiva, pior pela manhã ou ao decúbito/Valsalva, vômitos e papiledema, com exame alterado.

Questão 22 de 186

Mulher de 30 anos procura a UBS por cefaleia recorrente há dois anos, holocraniana, em aperto, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, fotofobia importante ou alteração visual. Nega piora progressiva, dor que a desperta à noite, febre ou déficit neurológico. O exame neurológico é normal. Ela pergunta se precisa de 'uma tomografia da cabeça'. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O quadro é típico de cefaleia primária (padrão tensional), estável há dois anos e sem sinais de alarme, o que permite diagnóstico clínico e manejo na APS sem neuroimagem — exames de imagem só se indicam na presença de red flags. A tomografia e a ressonância não têm indicação sem sinais de alarme e geram custo e ansiedade desnecessários; opioides são contraindicados no manejo de cefaleia primária. O encaminhamento urgente não se justifica em quadro crônico estável com exame normal.

Questão 23 de 186

Homem de 38 anos, tabagista, procura a UPA relatando episódios de dor de cabeça de forte intensidade há três semanas. A dor é estritamente à direita, retro-orbitária, em pontada/queimação, com início abrupto, duração de cerca de 45 minutos e recorrência de uma a duas vezes por dia, tipicamente na madrugada. Durante as crises apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstrução e coriza nasal ipsilaterais, além de ptose palpebral; refere que não consegue ficar deitado, andando pelo quarto de forma agitada. Exame neurológico intercrise sem alterações. Assinale a conduta mais adequada para o tratamento da crise.

Comentário

O quadro é típico de cefaleia em salvas (cluster): dor unilateral orbitária/retro-orbitária de altíssima intensidade, curta duração (15 a 180 minutos), periodicidade circadiana, disautonomia craniana ipsilateral (lacrimejamento, hiperemia, coriza, síndrome de Horner parcial) e inquietação psicomotora — que a distingue da migrânea, em que o paciente busca repouso. O tratamento abortivo de primeira linha é oxigênio a 100% em alto fluxo por máscara não reinalante (ou sumatriptano subcutâneo 6 mg). Sumatriptano ORAL não serve: o pico de ação é lento demais para uma crise que dura menos de uma hora — a via eficaz é a subcutânea (ou nasal). Verapamil é a profilaxia de escolha da salva, não abortivo de crise. Indometacina define a resposta da hemicrania paroxística, cujas crises são mais curtas (2 a 30 minutos) e muito mais frequentes (mais de 5 por dia), não o padrão aqui descrito.

Questão 24 de 186

Mulher de 45 anos, auxiliar administrativa, retorna ao ambulatório referindo cefaleia quase diária há um ano. Descreve dor bilateral, em aperto/pressão, de intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos, sem piora com atividade física habitual e sem fotofobia ou fonofobia significativas. Relata que há mais de dez anos tinha crises semelhantes duas a três vezes por mês. Para controlar a dor, faz uso de dipirona associada a cafeína e isometepteno em média 22 dias por mês nos últimos oito meses, com alívio cada vez mais breve. Exame neurológico normal, sem sinais de alarme. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

O caso preenche cefaleia por uso excessivo de medicação (CUEM) sobreposta a uma cefaleia tensional que se cronificou: cefaleia em 15 ou mais dias por mês, com uso de analgésico em 15 ou mais dias/mês (ou combinações/triptanos/opioides em 10 ou mais dias/mês) por mais de três meses, com perda progressiva de eficácia. O manejo padrão é a retirada do fármaco em abuso associada ao início de profilaxia — amitriptilina é a primeira linha na cefaleia tensional crônica —, avisando que há piora transitória da dor nas primeiras uma a duas semanas. Aumentar a dose aprofunda exatamente o mecanismo que cronificou a dor. Triptano em uso diário é ainda mais causador de CUEM (limiar de 10 dias/mês) e não é o tratamento da cefaleia tensional. Neuroimagem não está indicada: exame neurológico normal, sem sinais de alarme, e o padrão é explicado pelo abuso medicamentoso.

Questão 25 de 186

Homem de 38 anos, tabagista, procura o pronto-socorro relatando que, há três semanas, vem apresentando crises de dor de forte intensidade, em queimação, estritamente ao redor do olho direito, sempre entre 2h e 4h da manhã. Cada crise dura cerca de 60 minutos e se repete uma a duas vezes por dia. Durante a dor, apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstrução nasal do lado direito, além de intensa agitação psicomotora, andando pelo quarto. Nega náuseas, vômitos ou piora com esforço. Entre as crises permanece assintomático. Exame neurológico sem alterações. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade dor periorbitária unilateral de forte intensidade, disautonomia craniana ipsilateral (lacrimejamento, hiperemia, congestão nasal) e inquietação motora, com crises de 15 a 180 minutos, periodicidade circadiana noturna e agrupamento em semanas, define cefaleia em salvas (critérios ICHD-3). Migrânea sem aura cursa com dor pulsátil de 4 a 72 horas, náuseas/fotofobia, piora com esforço e o paciente busca repouso no escuro, não agitação. Neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos, em território V2/V3, desencadeados por gatilhos, sem disautonomia sustentada. Hemicrania paroxística tem crises muito mais curtas (2 a 30 minutos), mais frequentes (mais de 5 por dia) e resposta absoluta à indometacina.

Questão 26 de 186

Mulher de 28 anos, sem comorbidades, refere há dois anos episódios de cefaleia que ocorrem cerca de quatro vezes por mês. A dor é unilateral, pulsátil, de intensidade forte, dura de 12 a 24 horas se não tratada, piora ao subir escadas e vem acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia. Nega aura visual. Relata que dipirona e ibuprofeno, usados precocemente, já não aliviam as crises, e que falta ao trabalho em pelo menos duas delas por mês. Exame físico e neurológico normais. Assinale a conduta mais adequada para o tratamento das crises.

Comentário

Trata-se de migrânea sem aura com incapacidade e falha de analgésicos simples e AINEs: a etapa seguinte do tratamento abortivo é um triptano, como o sumatriptano oral, tomado precocemente na crise. Opioides (codeína) devem ser evitados na migrânea pelo risco de dependência e de cefaleia por uso excessivo de medicação, sem superioridade sobre triptanos. Propranolol é profilático, não tem efeito abortivo na crise instalada. Oxigênio a 100% é tratamento da cefaleia em salvas, não da migrânea.

Questão 27 de 186

Mulher de 34 anos, com asma persistente moderada em uso de corticoide inalatório, procura o ambulatório por migrânea sem aura há 10 anos. No último semestre passou a ter cefaleia incapacitante em 10 dias por mês, com necessidade frequente de analgésicos. Refere ainda insônia de conciliação e sintomas depressivos leves, em acompanhamento psicológico. Está em uso de dispositivo intrauterino de cobre. Índice de massa corporal de 21 kg/m². Exame neurológico normal. Optou-se por iniciar tratamento profilático. Assinale o fármaco mais apropriado para esta paciente.

Comentário

Com 10 dias de cefaleia incapacitante por mês há indicação formal de profilaxia, e a escolha deve considerar as comorbidades. A amitriptilina é profilático de primeira linha na migrânea e trata simultaneamente a insônia e os sintomas depressivos. Propranolol, embora também de primeira linha, é contraindicado na asma persistente pelo risco de broncoespasmo. Valproato é altamente teratogênico e deve ser evitado em mulher em idade fértil, além de causar ganho de peso. Flunarizina pode desencadear ou agravar depressão e parkinsonismo, sendo desaconselhada nesta paciente.

Questão 28 de 186

Mulher de 27 anos, na unidade básica, relata há quatro anos crises de cefaleia. Atualmente tem duas crises por mês, cada uma durando de 6 a 20 horas quando não toma nada. A dor é predominantemente do lado direito, latejante, forte, e piora quando ela sobe escada; nas crises sente náusea e precisa ficar no escuro e no silêncio. Entre as crises fica assintomática. Toma analgésico em dois ou três dias por mês. Nunca teve sintoma visual ou sensitivo antes da dor. Exame físico: PA 118x74 mmHg, artérias temporais indolores, fundo de olho normal, exame neurológico normal. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro preenche os critérios 1.1 da ICHD-3: mais de cinco crises, duração de 6 a 20 horas (dentro de 4 a 72 h), três das quatro características (unilateral, pulsátil, forte, agravada por atividade física) e náusea no critério D. Sem sintoma neurológico prévio, não há aura. A profilaxia tem indicações listadas — mais de uma crise por semana, interferência significativa apesar do tratamento da crise, uso excessivo de medicação, abortivo inefetivo ou contraindicado, preferência do paciente, formas incomuns de migrânea — e duas crises por mês, com analgésico em dois a três dias por mês, não preenche nenhuma delas; o primeiro passo é tratar bem a crise e reavaliar. A cefaleia tipo tensão está excluída pela náusea e pelo caráter pulsátil unilateral que piora com esforço. A tomografia não tem indicação: não há sinal de alerta, e imagem sem sinal de alerta não muda conduta. Uso excessivo de medicação exigiria 15 ou mais dias/mês de analgésico simples, ou 10 ou mais de combinado, por mais de três meses. Salvas exigiria crises de 15 a 180 minutos com sinais autonômicos ipsilaterais.

Questão 29 de 186

Mulher de 24 anos, sem comorbidades, procura a unidade para escolher método contraceptivo. Na anamnese, refere crises de cefaleia pulsátil unilateral precedidas, em metade das vezes, por manchas cintilantes que crescem ao longo de minutos e duram cerca de 20 minutos. Não fuma. Qual conduta é a mais adequada quanto ao método hormonal?

Comentário

A paciente tem migrânea com aura — sintoma visual positivo que se instala gradualmente e é totalmente reversível, seguido de cefaleia. A orientação é não oferecer rotineiramente contraceptivo hormonal combinado a mulheres e adolescentes com migrânea com aura, sem qualificação por idade, e o documento brasileiro contraindica estrogênio nessa situação pelo aumento do risco de AVC. A idade menor que 35 anos não libera o combinado quando há aura: a janela em que o material brasileiro admite contraceptivo oral combinado de baixa dose em uso contínuo é a migrânea menstrual pura sem aura, em mulher com menos de 35 anos. Nem a frequência das crises nem a associação de um profilático mudam a contraindicação, que é de risco vascular e não de controle da dor.

Questão 30 de 186

Cinco pacientes procuram a unidade básica com cefaleia. Segundo os sinais de alerta do protocolo brasileiro de atenção primária, qual deles deve ser encaminhado imediatamente a serviço de urgência/emergência?

Comentário

Padrão novo de cefaleia iniciada em pessoa com mais de 50 anos, com dor à palpação e edema da artéria temporal superficial, mialgias e/ou VHS elevado, está na lista de manejo em serviço de urgência/emergência — o quadro é de arterite temporal, em que o atraso custa a visão. As demais alternativas descrevem cefaleias primárias estáveis ou situações que, no máximo, indicariam neuroimagem ambulatorial. Repare na diferença de papel do corte etário: início de cefaleia depois dos 50 anos, isoladamente, entra na lista de indicação de imagem; com artéria temporal dolorosa e VHS alto, sobe para emergência.

Questão 31 de 186

Homem de 45 anos com migrânea sem aura, com seis crises por mês, foi tratado na unidade básica com propranolol por quatro meses, sem melhora, e depois com topiramato por mais quatro meses, também sem melhora, ambos em doses adequadas. Mantém exame neurológico normal e nenhum sinal de alerta. Segundo o protocolo de encaminhamento da atenção primária brasileira, qual é a conduta?

Comentário

O protocolo brasileiro define refratariedade com número: tentativa de profilaxia com duas classes diferentes de medicamento na migrânea (ou com tricíclico na cefaleia tipo tensão), por um período mínimo de três meses, sem resposta. O paciente falhou com betabloqueador e com anticonvulsivante, cada um por quatro meses, e preenche o critério de encaminhamento à neurologia. Manter a mesma droga que já falhou por quatro meses não muda o resultado. Imagem não tem indicação: nenhum sinal de alerta está presente, e neuroimagem apenas para tranquilizar não é recomendada em quem já tem diagnóstico de cefaleia primária. Politerapia, segundo o consenso da SBCe, só se cogita depois de duas drogas de nível A ou B em doses adequadas — o que é justamente o ponto em que o protocolo manda encaminhar. Encaminhamento à neurocirurgia se reserva a quem tem imagem com lesão de potencial indicação cirúrgica.

Questão 32 de 186

Homem de 33 anos chega ao pronto-socorro com dor retro-orbitária esquerda de intensidade excruciante, iniciada há 40 minutos, acompanhada de lacrimejamento, hiperemia conjuntival e ptose à esquerda; ele anda pela sala e não consegue deitar. Refere crises iguais, uma a duas por noite, há três semanas, cada uma durando cerca de uma hora. Exame neurológico sem déficit focal e sem edema de papila. Qual é a conduta adequada para abortar a crise?

Comentário

O quadro é cefaleia em salvas: dor unilateral orbitária excruciante de 15 a 180 minutos, com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietude, em salvas diárias. O tratamento abortivo recomendado é oxigênio a 100% em fluxo de pelo menos 12 L/min com máscara não reinalante e bolsa reservatório, e/ou triptano por via subcutânea ou nasal. Paracetamol, anti-inflamatórios, opioides, ergot e triptano por via oral estão explicitamente excluídos da crise de salvas na diretriz — a crise termina antes de o comprimido ou o analgésico endovenoso agirem, e opioide não tem papel em nenhuma cefaleia primária. Amitriptilina é profilático de migrânea e de cefaleia tipo tensão, não aborta crise; a profilaxia da salva durante o surto é verapamil, com orientação especializada e monitorização eletrocardiográfica.

Questão 33 de 186

Segundo os critérios da ICHD-3 para migrânea sem aura, quais são, respectivamente, o número mínimo de crises exigido e a faixa de duração da crise não tratada no adulto?

Comentário

A ICHD-3 exige pelo menos cinco crises para migrânea sem aura, com duração de 4 a 72 horas sem tratamento ou com tratamento sem sucesso; quem preenche tudo com menos de cinco crises recebe o rótulo de migrânea provável. Duas crises é o mínimo da migrânea com aura, não da migrânea sem aura. De 30 minutos a 7 dias é a duração da cefaleia tipo tensão, e dez episódios é o mínimo exigido nela. De 2 a 72 horas é a faixa aceita em menores de 18 anos. De 15 a 180 minutos é a duração da crise de cefaleia em salvas.

Questão 34 de 186

Mulher de 40 anos com migrânea há vinte anos relata que, nos últimos oito meses, passou a ter dor em cerca de 20 dias por mês e a usar sumatriptano em 14 dias por mês, sempre com alívio parcial e retorno da dor no dia seguinte. Segundo a ICHD-3 e a conduta recomendada, qual é a avaliação correta?

Comentário

Para triptano, o limiar de uso excessivo é de 10 ou mais dias por mês por mais de 3 meses — 15 ou mais dias/mês é o limiar dos analgésicos simples (paracetamol, AAS e outros anti-inflamatórios). Com dor em 15 ou mais dias por mês e triptano em 14 dias por mês há oito meses, o critério 8.2 está preenchido. A conduta é retirar a medicação em uso excessivo, de forma abrupta e não gradual, e iniciar profilático para a cefaleia primária de base, avisando o paciente de que a dor tende a piorar antes de melhorar; a revisão do diagnóstico e da conduta se faz de quatro a oito semanas depois do início da retirada. Aumentar a dose alimenta o rebote, opioide está fora de qualquer cefaleia primária, e a retirada lenta ao longo de meses contraria a orientação de suspensão abrupta.

Questão 35 de 186

Mulher de 58 anos relata três episódios, nos últimos seis meses, de manchas luminosas cintilantes que começam num pequeno ponto do campo visual e vão crescendo ao longo de cerca de dez minutos, duram uns 25 minutos e desaparecem por completo; logo depois surge cefaleia pulsátil. Nunca teve nada parecido antes dos 55 anos. Que característica do relato mais fortemente favorece aura migranosa em vez de ataque isquêmico transitório?

Comentário

O que distingue aura de AIT é a marcha: a aura se instala gradualmente ao longo de cinco minutos ou mais e é tipicamente positiva — cintilações, fotópsias, formigamento — antes de qualquer fenômeno negativo, enquanto o AIT começa cheio, de forma abrupta, e é predominantemente negativo (perda de visão, perda de força). Foi para melhorar essa distinção que a ICHD-3 definitiva adotou os critérios do apêndice, que exigem pelo menos três de seis características. Reversibilidade completa e acometimento do campo visual ocorrem nas duas condições. Duração de 25 minutos cabe na janela de 5 a 60 minutos da aura, mas também é compatível com AIT. E idade acima de 55 anos ao início empurra a suspeita para o lado vascular, não para o migranoso — aura de aparecimento novo nessa faixa é para investigar.

Questão 36 de 186

Mulher de 41 anos com migrânea sem aura e seis crises por mês iniciou amitriptilina 25 mg à noite como profilático, com boa adesão e boa tolerância. Trinta dias depois, retorna relatando o mesmo número de crises e a mesma intensidade, sem qualquer melhora. Não há sinais de alarme e o exame neurológico é normal. Segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia de 2022, qual é a conduta?

Comentário

O consenso orienta ajuste gradual até melhora relevante ou dose máxima permitida/tolerada e avaliação do regime por pelo menos dois a três meses, salvo efeitos adversos importantes. Trinta dias sem melhora com 25 mg não impõem troca automática. Também não é adequado manter a mesma dose sem reavaliá-la por um prazo fixo adicional. A decisão considera adesão, uso de medicações das crises, tolerabilidade e evolução registrada em diário; uma tentativa incompleta não define refratariedade.

Questão 37 de 186

Homem de 29 anos com migrânea sem aura relata que, na última crise, tomou sumatriptano 50 mg logo no início da dor e não sentiu alívio nenhum nas duas horas seguintes. Pergunta se pode tomar um segundo comprimido na mesma crise quando isso acontecer, ou se pode usar um derivado do ergot em seguida. Não tem cardiopatia isquêmica nem hipertensão. Qual orientação está de acordo com o documento brasileiro de atenção primária?

Comentário

A regra é contraintuitiva e está escrita: quem não sentiu nenhum alívio com a primeira dose não deve repetir o triptano na mesma crise, porque a segunda dose existe para a recorrência da dor depois de resposta, não para falha primária. E o intervalo mínimo entre triptano e ergotamina ou derivados é de 24 horas, o que afasta tanto a troca imediata quanto o uso dos dois no mesmo dia. Dobrar a dose repete o mesmo erro com mais fármaco. Opioide não está indicado no tratamento da cefaleia, nem como resgate.

Questão 38 de 186

Mulher de 38 anos com migrânea sem aura desde os 20 anos relata que, nos últimos cinco meses, tem dor de cabeça em cerca de 18 dias por mês. Em torno de 10 desses dias a dor é unilateral, pulsátil e vem com náusea e fotofobia; nos demais é bilateral, em aperto e leve. Usa analgésico simples em 4 dias por mês. Exame neurológico e fundoscopia normais, sem sinais de alarme. Segundo a ICHD-3, qual é o diagnóstico?

Comentário

O corte de 15 dias por mês por mais de três meses define a forma crônica, e o que decide o rótulo é o conteúdo dos dias: havendo pelo menos 8 dias por mês com características de migrânea, a classificação manda chamar de migrânea crônica e exclui o diagnóstico de cefaleia tipo tensão, mesmo que parte dos dias tenha dor com cara de tensional. Contar os dias bilaterais em aperto como se fossem a doença principal inverte essa regra. Somar dois diagnósticos episódicos ignora que a paciente ultrapassou o corte de cronicidade. Analgésico simples em 4 dias por mês fica muito abaixo do limiar de 15 dias do uso excessivo, e chamar de provável um quadro que preenche a lista completa rebaixa o diagnóstico sem motivo.

Questão 39 de 186

Qual profilaxia é a mais utilizada para cefaleia tensional crônica?

Comentário

A amitriptilina em doses baixas é a profilaxia com melhor evidência na cefaleia tensional crônica, combinada a fisioterapia, manejo de estresse e higiene do sono. O verapamil engana quem lembra de profilaxia de cefaleia, mas ele é a droga da cefaleia em salvas, quadro com fisiopatologia e apresentação inteiramente distintas.

Questão 40 de 186

Qual conduta deve acompanhar a retirada do sintomático em paciente com cefaleia por uso excessivo de medicação e migrânea de base?

Comentário

A profilaxia iniciada junto com a retirada aumenta a chance de sucesso, e avisar o paciente de que a dor piora antes de melhorar evita o abandono do plano nos primeiros dias. Prescrever opioide de resgate engana quem quer aliviar o sofrimento da abstinência, mas reintroduz exatamente a classe de maior risco de perpetuação do quadro.

Questão 41 de 186

Qual condição contraindica o uso de triptanos no tratamento agudo da migrânea?

Comentário

O efeito vasoconstritor dos triptanos contraindica seu uso em doença coronariana, cerebrovascular, arteriopatia periférica e hipertensão não controlada. A presença de aura engana quem associa aura a risco vascular aumentado, associação epidemiológica que existe, mas que por si só não contraindica a droga na crise, ao contrário do que muitos pacientes ouvem.

Questão 42 de 186

Qual classe de medicação sintomática está associada ao maior risco de cronificação da cefaleia?

Comentário

Opioides e combinações com cafeína ou barbitúricos têm o maior potencial de induzir cronificação e dependência, além de tornarem a retirada mais difícil. Anti-inflamatórios em uso esporádico enganam quem lembra que eles também podem causar o quadro, o que é verdade, mas em frequência baixa eles podem inclusive ter efeito protetor contra a cronificação, o que inverte o raciocínio simplista.

Questão 43 de 186

Qual medida é fundamental orientar ao paciente com cefaleia em salvas durante o período ativo da doença?

Comentário

Durante o período de salvas o álcool desencadeia crises de forma quase previsível, e a orientação de abstinência é parte do tratamento, junto com a cessação do tabagismo. Recomendar analgésico diário engana quem quer prevenir a dor, mas o uso frequente de analgésico é justamente o caminho para a cefaleia por uso excessivo de medicação, somando um problema ao outro.

Questão 44 de 186

Qual é a medicação de escolha para profilaxia da cefaleia em salvas durante o período de crises?

Comentário

O verapamil é a profilaxia de primeira linha na cefaleia em salvas, com necessidade de doses elevadas e vigilância eletrocardiográfica pelo risco de bloqueio atrioventricular. O propranolol engana quem transfere a profilaxia consagrada da migrânea, mas ele não tem eficácia demonstrada nesse quadro. A carbamazepina é a droga da neuralgia do trigêmeo, outro diagnóstico do diferencial.

Questão 45 de 186

Qual característica da cefaleia em salvas justifica seu nome e a diferencia da maioria das cefaleias primárias?

Comentário

O padrão de agrupamento temporal, com salvas de crises diárias por semanas seguidas de meses de remissão, é a marca da doença e explica a nomenclatura, além da regularidade circadiana das crises. Considerar o quadro contínuo engana quem só conhece a forma crônica, que existe mas é minoria, e essa confusão leva a manter profilaxia indefinidamente em pacientes já fora do período ativo.

Questão 46 de 186

Qual exame deve ser considerado em paciente com quadro sugestivo de cefaleia em salvas, especialmente na primeira apresentação?

Comentário

Lesões estruturais na região selar, paraselar e do seio cavernoso podem mimetizar o quadro, e a ressonância é indicada especialmente na primeira apresentação ou diante de qualquer atipia. Solicitar radiografia de seios da face engana quem pensa em sinusite pela dor periorbitária com rinorreia, mas os sinais autonômicos aqui são ipsilaterais e sincronizados com a crise, não sinais de infecção.

Questão 47 de 186

Qual das características abaixo NÃO é esperada em uma crise de cefaleia em salvas?

Comentário

O paciente com cefaleia em salvas caminha, balança o corpo e não consegue ficar parado, comportamento oposto ao da migrânea, na qual o movimento piora a dor e o repouso no escuro alivia. Esperar imobilidade engana quem generaliza a conduta do paciente com dor de cabeça intensa, e essa inversão de comportamento é um dado semiológico com alto poder discriminativo à beira do leito.

Questão 48 de 186

Homem de 35 anos, tabagista, relata crises diárias de dor periorbitária esquerda excruciante, com duração de 60 minutos, sempre por volta das 3h da madrugada, há 3 semanas. Durante a crise apresenta lacrimejamento, rinorreia e ptose à esquerda, com agitação motora intensa. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dor unilateral periorbitária de intensidade máxima, curta, com periodicidade circadiana, sinais autonômicos ipsilaterais e inquietação motora define a cefaleia em salvas. A migrânea engana quem valoriza a unilateralidade e a intensidade, mas nela a crise dura de 4 a 72 horas, o paciente busca imobilidade em ambiente escuro e não apresenta a constelação autonômica marcada nem o padrão de horário fixo.

Questão 49 de 186

Quais são os limites de uso mensal que caracterizam o excesso de medicação sintomática em cefaleia?

Comentário

O limiar depende da classe: analgésicos simples toleram até menos de quinze dias por mês, enquanto triptanos, ergotamínicos, opioides e combinações têm limite de menos de dez dias mensais, por três meses ou mais. Aplicar um limite único engana quem simplifica a regra, e essa imprecisão faz o médico liberar um consumo de triptano que já está produzindo cronificação.

Questão 50 de 186

Qual classe terapêutica atua especificamente na via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e é usada na prevenção da migrânea?

Comentário

Os anticorpos dirigidos ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina ou ao seu receptor bloqueiam uma via central na fisiopatologia da migrânea e representam a primeira classe desenhada especificamente para essa doença. Pensar nos inibidores de recaptação de serotonina engana quem lembra do papel da serotonina na migrânea, mas essa classe tem eficácia profilática limitada quando comparada aos tricíclicos e aos anticonvulsivantes.

Questão 51 de 186

Qual medida de prevenção é mais efetiva para evitar a cefaleia por uso excessivo de medicação em paciente com migrânea frequente?

Comentário

Reconhecer quando a frequência das crises exige profilaxia e ensinar o paciente a contar os dias de uso de sintomáticos é o que previne a cronificação. Orientar o uso ao primeiro desconforto engana quem sabe que o tratamento precoce da crise migranosa é mais eficaz, princípio correto que precisa ser combinado ao limite mensal, sob risco de transformar a boa prática em gatilho de excesso.

Questão 52 de 186

Qual é a definição de migrânea crônica?

Comentário

O critério combina frequência total de dias com cefaleia e o número de dias com características migranosas, definindo uma entidade com abordagem terapêutica própria, incluindo toxina botulínica e anticorpos monoclonais. Definir apenas pela refratariedade ao analgésico engana quem raciocina pela resposta ao tratamento, mas o diagnóstico é temporal e depende do diário de cefaleia.

Questão 53 de 186

Qual é o tratamento abortivo de escolha para a crise de cefaleia em salvas?

Comentário

A crise é curta e de instalação explosiva, o que exige terapias de ação rápida: oxigênio em alto fluxo e triptano parenteral ou nasal, que atingem efeito em minutos. Escolher analgésico oral engana quem trata a dor pela intensidade, mas o comprimido demora mais do que a própria crise para agir. O opioide, além de ineficaz nesse quadro, favorece dependência em doença de crises repetidas.

Questão 54 de 186

Qual característica clínica é típica da cefaleia por uso excessivo de medicação?

Comentário

O padrão típico é dor presente já ao acordar, alívio transitório após a dose e retorno em poucas horas, criando o ciclo de uso repetido ao longo do dia. Esperar crises isoladas com intervalos livres engana quem raciocina pela cefaleia primária episódica, mas o que define esse quadro é justamente a perda desses intervalos livres com o consumo crescente.

Questão 55 de 186

Qual é o passo central do tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicação?

Comentário

A retirada do sintomático é o que interrompe o ciclo, e ela deve vir acompanhada de orientação sobre a piora transitória da dor e do início de profilaxia para sustentar o paciente nesse período. Aumentar a dose engana quem interpreta a falta de resposta como tolerância a ser vencida, mas isso apenas aprofunda o mecanismo que está mantendo a cefaleia diária.

Questão 56 de 186

Mulher de 45 anos apresenta crises de dor unilateral periorbitária com lacrimejamento, de 15 minutos de duração, várias vezes ao dia, com resposta completa e absoluta à indometacina. Qual o diagnóstico?

Comentário

Crises autonômicas trigeminais curtas, mais frequentes ao dia e com resposta absoluta à indometacina caracterizam a hemicrania paroxística, cuja identificação muda completamente o tratamento. A cefaleia em salvas engana pelo mesmo território de dor e pelos sinais autonômicos, mas suas crises são mais longas, menos numerosas e não respondem de forma dramática à indometacina, que funciona aqui como teste terapêutico.

Questão 57 de 186

Em paciente com cefaleia crônica diária, qual dado da anamnese não pode ser omitido?

Comentário

O paciente frequentemente não considera medicação de venda livre como remédio, e sem perguntar item por item o médico não descobre o consumo real que sustenta a cronificação. Focar apenas na caracterização da dor engana quem segue o roteiro semiológico clássico da cefaleia, mas nesse cenário a informação que muda a conduta está na farmácia do paciente, não na descrição da dor.

Questão 58 de 186

Homem de 45 anos com crises frequentes de migrânea usa sumatriptano com boa resposta. Refere que, na maioria das crises, a dor retorna após 8 horas. Qual a conduta?

Comentário

A recorrência da crise dentro de 24 horas é comum e se maneja associando anti-inflamatório de ação prolongada ou escolhendo triptano com meia-vida maior, sempre respeitando os dias de uso mensal. Usar triptano diariamente engana quem quer resolver a recorrência pela regularidade, mas essa é a receita direta para a cefaleia por uso excessivo de medicação.

Questão 59 de 186

Criança de 9 anos apresenta crises de cefaleia bilateral pulsátil de 2 horas, com náusea, palidez e melhora após dormir. Qual a conduta diagnóstica correta?

Comentário

Na criança a migrânea costuma ser bilateral e mais curta, com náusea, palidez e alívio após o sono, e aplicar os critérios do adulto sem ajuste subdiagnostica o quadro. Excluir pelo caráter bilateral engana quem memorizou a unilateralidade como obrigatória, e essa exigência leva a exames desnecessários e ao subtratamento de crianças que perdem dias de escola.

Questão 60 de 186

Gestante de 24 semanas com migrânea sem aura apresenta crises incapacitantes. Qual o tratamento agudo mais seguro para iniciar?

Comentário

O paracetamol é a primeira escolha na gestação, com antiemético compatível quando há náusea, e os anti-inflamatórios devem ser evitados sobretudo no terceiro trimestre pelo fechamento precoce do ducto arterial. A ergotamina engana quem lembra de sua eficácia histórica na migrânea, mas ela é uterotônica e teratogênica, sendo formalmente contraindicada. O ácido valproico é altamente teratogênico.

Questão 61 de 186

Qual medida não farmacológica tem evidência de benefício na profilaxia da migrânea?

Comentário

Sono regular, exercício aeróbico, hidratação e refeições em horários estáveis reduzem a frequência das crises, e o diário ajuda a identificar gatilhos reais do paciente. Recorrer ao jejum engana quem quer eliminar alimentos desencadeantes, mas o jejum é um dos gatilhos mais consistentes da migrânea e a estratégia produz o efeito oposto ao desejado.

Questão 62 de 186

Qual comorbidade é frequentemente associada à migrânea e deve ser rastreada, pois seu tratamento melhora o controle das crises?

Comentário

Ansiedade, depressão e insônia são comorbidades frequentes e bidirecionais na migrânea, e tratá-las melhora a frequência das crises e permite escolher profilaxias que atendam às duas condições. Buscar doenças gastrointestinais engana quem generaliza a associação de migrânea com sintomas digestivos, que na verdade fazem parte da própria crise, com náusea e gastroparesia.

Questão 63 de 186

Paciente com crise de migrânea que persiste por mais de 72 horas, refratária ao tratamento habitual, com desidratação por vômitos. Qual o quadro e a conduta?

Comentário

Crise que ultrapassa 72 horas com repercussão sistêmica configura estado migranoso, tratado com hidratação, antiemético, anti-inflamatório parenteral e corticoide em casos selecionados para reduzir recorrência. Suspeitar de meningite engana quem valoriza a duração e o vômito, e por isso o exame neurológico e a ausência de febre e de rigidez de nuca são decisivos antes de assumir o diagnóstico primário.

Questão 64 de 186

Qual é o desfecho esperado após a retirada bem sucedida do sintomático em excesso, em paciente com migrânea de base?

Comentário

Após o período de abstinência, a maioria retorna ao padrão episódico e passa a responder melhor às profilaxias, que antes falhavam por causa do excesso de sintomático. Esperar cura da migrânea engana quem confunde as duas condições: a doença primária permanece e continua exigindo manejo, mas volta a ser controlável.

Questão 65 de 186

Qual é a conduta correta no tratamento agudo da cefaleia tensional episódica?

Comentário

A cefaleia tensional episódica responde a analgésico simples ou anti-inflamatório, com atenção ao número de dias de uso e ao manejo de estresse, postura e sono. Prescrever triptano engana quem generaliza o tratamento da cefaleia primária mais estudada, mas essa classe age em mecanismos da migrânea e não tem eficácia demonstrada na cefaleia tensional pura.

Questão 66 de 186

Qual conduta pode ser usada como profilaxia de transição, enquanto o verapamil atinge dose eficaz na cefaleia em salvas?

Comentário

Enquanto o verapamil é titulado até doses eficazes, o corticoide em curso curto ou o bloqueio occipital fornecem controle rápido das crises, funcionando como ponte terapêutica. Optar por anti-inflamatório contínuo engana quem busca alternativa segura, mas ele não tem eficácia nessa doença e ainda acrescenta risco gastrointestinal e renal por meses de exposição.

Questão 67 de 186

Qual é o tratamento agudo mais adequado para crise de migrânea moderada a intensa em paciente sem contraindicações?

Comentário

Os triptanos agem no mecanismo da crise e são mais eficazes quanto mais cedo administrados, podendo ser combinados a anti-inflamatório para melhor resposta. Recorrer ao opioide engana quem trata a dor pela intensidade, mas ele tem eficácia inferior, favorece recorrência da crise e é a classe mais associada à cefaleia por uso excessivo de medicação.

Questão 68 de 186

Qual é a indicação de tratamento profilático na migrânea?

Comentário

A profilaxia é indicada quando a frequência ou a incapacidade justificam, quando o paciente responde mal ao tratamento agudo ou quando o consumo de sintomáticos ameaça cronificar o quadro. Indicar para todos engana quem quer proteger todos os pacientes, mas expõe quem tem crises esporádicas e bem controladas a efeitos adversos sem ganho proporcional.

Questão 69 de 186

Qual sintoma é considerado parte da fase prodrômica da migrânea, ocorrendo horas a dias antes da dor?

Comentário

O pródromo antecede a crise em horas a dias e inclui bocejos, alterações de humor e apetite, sinais que o paciente aprende a reconhecer e que permitem tratamento precoce. O escotoma cintilante engana quem chama qualquer sintoma pré-cefaleia de pródromo, mas ele caracteriza a aura, um fenômeno neurológico focal e transitório que ocorre imediatamente antes ou no início da dor.

Questão 70 de 186

Mulher de 28 anos relata, antes das crises de cefaleia, episódios de 20 minutos com pontos luminosos que se expandem no campo visual esquerdo, seguidos por escotoma. Depois surge cefaleia pulsátil à direita, com náusea e fotofobia, durando cerca de 12 horas. Qual o diagnóstico?

Comentário

A aura migranosa se instala gradualmente ao longo de minutos, com fenômeno visual positivo que se expande antes do escotoma, seguida da cefaleia típica, e essa marcha temporal é o dado que a diferencia. O ataque isquêmico transitório engana quem foca no déficit visual, mas ele é de instalação súbita, com sintomas predominantemente negativos e sem a progressão característica.

Questão 71 de 186

Qual é a característica que melhor define a cefaleia do tipo tensional?

Comentário

A cefaleia tensional é bilateral, opressiva, de intensidade leve a moderada e não se agrava com esforço rotineiro, além de raramente cursar com náusea. A descrição pulsátil que piora ao esforço engana quem confunde as duas entidades mais comuns, mas ela corresponde à migrânea, cujo tratamento e profilaxia são distintos.

Questão 72 de 186

Mulher de 38 anos com história de migrânea episódica evolui, nos últimos 8 meses, com cefaleia em mais de 20 dias por mês, usando analgésico comum quase diariamente e triptano de 12 a 15 dias por mês. Qual o diagnóstico?

Comentário

O aumento da frequência da dor acompanhando o uso quase diário de sintomáticos, em paciente com cefaleia primária prévia, caracteriza a cefaleia por uso excessivo de medicação, na qual o próprio analgésico perpetua o quadro. Rotular como cefaleia tensional crônica engana quem se guia apenas pela frequência, mas a chave diagnóstica é o padrão de consumo de medicação, que precisa ser perguntado ativamente.

Questão 73 de 186

Qual das opções abaixo é uma droga profilática de primeira linha para migrânea em paciente com hipertensão arterial associada?

Comentário

O betabloqueador trata simultaneamente a hipertensão e previne crises de migrânea, sendo uma escolha que aproveita a comorbidade a favor do paciente. A flunarizina engana por ser profilático eficaz, mas ela pode induzir depressão e sintomas extrapiramidais, o que a torna má escolha em quem já tem transtorno do humor. A ergotamina de uso contínuo é inadequada como profilaxia.

Questão 74 de 186

Sobre os anticorpos monoclonais dirigidos à via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, qual afirmativa é correta?

Comentário

Trata-se de classe profilática de administração periódica, com boa tolerabilidade e eficácia demonstrada, cuja indicação usual é a falha, a intolerância ou a contraindicação aos profiláticos convencionais, considerando também o custo. Chamá-los de abortivos engana porque existem antagonistas orais do mesmo receptor usados na crise, o que gera confusão entre as duas estratégias. Nenhum tratamento dispensa a abordagem de sono, humor, peso e uso excessivo de analgésicos. Não são primeira linha para quadros leves e pouco frequentes. Constipação e reações no local da aplicação são os eventos mais descritos, não hepatotoxicidade grave.

Questão 75 de 186

Paciente com migrânea crônica sem melhora após uso adequado de dois profiláticos orais de classes diferentes, em doses e tempos apropriados. Qual a próxima opção terapêutica com melhor evidência?

Comentário

Após falha de profiláticos orais adequados, as opções com melhor evidência na migrânea crônica são a toxina botulínica em protocolo padronizado e os anticorpos monoclonais dirigidos à via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Opioide contínuo engana quem busca controle da dor refratária, mas induz tolerância, hiperalgesia e cefaleia por uso excessivo, piorando a doença. Corticoide prolongado acrescenta toxicidade sem benefício sustentado. Triptanos são abortivos e o uso diário é justamente o caminho para o abuso medicamentoso. Bloqueio raquidiano seriado não tem indicação nessa condição.

Questão 76 de 186

Quando está indicada a profilaxia medicamentosa na migrânea?

Comentário

A profilaxia é indicada pela carga da doença: frequência elevada, incapacidade, má resposta ou intolerância ao tratamento da crise e risco de uso excessivo de analgésicos, e o objetivo é reduzir frequência e intensidade, não abolir as crises. Ligar a indicação à presença de aura engana quem trata a aura como marcador de gravidade, quando ela apenas caracteriza o subtipo. Indicar para todos expõe a efeitos adversos desnecessários em quem tem crises raras. Exigir três anos de falha é arbitrário. Não há critério etário mínimo para a indicação.

Questão 77 de 186

Sobre o uso de topiramato na profilaxia da migrânea crônica, qual afirmativa é correta?

Comentário

O topiramato tem eficácia demonstrada na profilaxia, e seu manejo exige titulação lenta e vigilância de parestesias, lentificação cognitiva, perda de peso, risco de cálculo renal, glaucoma agudo e teratogenicidade, com contracepção orientada em mulheres em idade fértil. Afirmar ausência de efeitos adversos engana quem apenas memorizou a indicação sem a prática do escalonamento. A droga não é segura na gestação, sendo justamente uma das a evitar. Suspensão abrupta diante de efeito leve desperdiça uma opção eficaz, quando a redução de dose costuma resolver. Não se trata de medicação abortiva.

Questão 78 de 186

Paciente com migrânea usa analgésico combinado com cafeína em 18 dias por mês há 8 meses e refere piora progressiva da frequência das dores. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Uso de analgésico em número elevado de dias por mês durante meses, com piora progressiva da frequência da dor, caracteriza cefaleia por uso excessivo de medicação, cujo tratamento exige suspender o agente abusado, oferecer suporte na retirada e instituir profilaxia adequada. Aumentar a dose engana quem interpreta a piora como falha analgésica, o que perpetua o ciclo. Cefaleia tensional episódica não cursa com essa escalada. Cefaleia em salvas tem crises breves, estritamente unilaterais, com sintomas autonômicos. Tumor cerebral exige investigação por imagem, e não biópsia como conduta inicial, e o padrão descrito não é o de cefaleia por lesão expansiva.

Questão 79 de 186

Mulher de 40 anos com migrânea com aura, hipertensão arterial e sobrepeso necessita de profilaxia. Qual opção agrega benefício ao tratamento da comorbidade?

Comentário

Escolher o profilático considerando as comorbidades é boa prática, e o betabloqueador trata simultaneamente a migrânea e a hipertensão. Amitriptilina engana porque é excelente profilático, sobretudo com insônia ou dor crônica associada, mas não tem ação anti-hipertensiva e causa hipotensão postural e ganho de peso. Topiramato é profilático eficaz e pode auxiliar na perda de peso, porém não trata hipertensão. Flunarizina costuma causar ganho de peso e sintomas depressivos. Ácido valproico é teratogênico e deve ser evitado em mulheres com potencial reprodutivo.

Questão 80 de 186

Paciente com migrânea crônica e uso de sumatriptano em 15 dias por mês há 1 ano. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Uso de triptano em número elevado de dias por mês por meses caracteriza abuso medicamentoso, e a conduta é a retirada com orientação sobre a piora transitória esperada, início de profilaxia e plano de resgate com uso limitado e monitorado. Manter o triptano sem limite engana quem acredita que basta acrescentar profilaxia, mas o abuso reduz a resposta ao próprio profilático. Trocar por analgésico combinado com cafeína apenas substitui um agente de abuso por outro ainda mais propenso a perpetuar o ciclo. Opioide agrava a cronificação. Neuromodulação invasiva não é conduta inicial.

Questão 81 de 186

Paciente com crise migranosa intensa no pronto-socorro, sem resposta a analgésico simples. Qual conduta é apropriada?

Comentário

No pronto-socorro a combinação de antiemético antidopaminérgico com anti-inflamatório endovenoso, hidratação e ambiente com pouca luz e ruído é eficaz e evita opioides. Meperidina engana porque alivia a dor a curto prazo, mas tem baixa eficácia comparativa, favorece recorrência e cefaleia por uso excessivo. Punção lombar é indicada diante de suspeita de causa secundária, não em toda crise intensa de paciente com diagnóstico estabelecido. Benzodiazepínico não é analgésico. Associar ergotamina a triptano é contraindicado pelo risco vasoconstritor somado.

Questão 82 de 186

Mulher de 27 anos relata episódios recorrentes de escotomas cintilantes com linhas em zigue-zague que se expandem no campo visual por cerca de 20 minutos, seguidos de cefaleia pulsátil unilateral com náusea e fotofobia por 8 horas. Exame neurológico normal entre as crises. Qual o diagnóstico?

Comentário

Aura visual positiva, de instalação gradual e expansão progressiva em 5 a 60 minutos, seguida de cefaleia com características migranosas, em paciente jovem com exame normal, define migrânea com aura. Acidente isquêmico transitório engana porque também produz sintoma visual transitório, mas costuma ter início súbito, sintomas negativos como perda de campo, duração menor e ausência da marcha característica da aura. Crise occipital produz alucinações visuais coloridas e circulares de curta duração. Neurite óptica cursa com perda visual persistente e dor à movimentação ocular. Glaucoma agudo apresenta olho vermelho doloroso com halos e midríase média.

Questão 83 de 186

Sobre a fisiopatologia da aura migranosa, qual afirmativa é correta?

Comentário

A aura é explicada pela depressão alastrante cortical, onda de despolarização seguida de supressão que caminha pelo córtex a poucos milímetros por minuto, o que corresponde exatamente à progressão clínica lenta dos sintomas. Atribuir a oclusão trombótica engana porque a hipoperfusão observada é secundária e não obedece a território arterial. Crise epilética focal tem descarga sincrônica rápida e semiologia distinta. Aumento de pressão intracraniana produz cefaleia progressiva com papiledema, não aura. Histamina participa de fenômenos vasculares e da dor, mas não explica a marcha da aura.

Questão 84 de 186

Paciente com migrânea com aura em crise moderada a intensa, sem doença cardiovascular e sem hipertensão não controlada. Qual o tratamento abortivo mais apropriado?

Comentário

Os triptanos são o tratamento específico da crise migranosa e são mais eficazes quanto mais cedo administrados, podendo ser combinados a anti-inflamatório para melhor resposta e menor recorrência. Opioide engana por ser potente analgésico e frequentemente prescrito no pronto-socorro, mas piora o prognóstico da migrânea, favorece cefaleia por uso excessivo e não trata o mecanismo. Corticoide não é abortivo de rotina, tendo papel no estado migranoso. Propranolol é profilático de uso contínuo, sem efeito na crise instalada. Ergotamina diária é justamente o caminho para a cefaleia por abuso de medicação.

Questão 85 de 186

Paciente com migrânea crônica e depressão maior em tratamento apresenta insônia importante. Qual profilático combina melhor com esse perfil?

Comentário

A amitriptilina em dose baixa noturna é boa escolha quando coexistem insônia e sintomas depressivos, aproveitando o perfil sedativo e o efeito sobre dor crônica, sempre com atenção a efeitos anticolinérgicos e ganho de peso. Flunarizina em dose alta pode agravar sintomas depressivos e causar parkinsonismo, sendo justamente o que se deve evitar nesse perfil. Topiramato em dose alta piora queixas cognitivas e pode agravar depressão. Propranolol é contraindicado em asma. Ácido valproico é teratogênico e inapropriado em mulher com desejo de gestar.

Questão 86 de 186

Qual instrumento é mais útil no seguimento ambulatorial de paciente com migrânea crônica?

Comentário

O diário de cefaleia documenta objetivamente dias com dor, intensidade, incapacidade e consumo de analgésicos, permitindo avaliar resposta ao profilático e identificar uso excessivo de medicação, que é o principal fator de cronificação. Repetir ressonância a cada três meses engana quem busca segurança diagnóstica, mas em paciente com quadro estável e exame prévio normal a repetição não agrega. Eletroencefalograma não tem papel na migrânea. Doppler transcraniano avalia velocidades de fluxo em contextos vasculares específicos. Dosagem de serotonina sérica não é usada no manejo clínico da doença.

Questão 87 de 186

Na avaliação de paciente com migrânea crônica refratária, qual fator agravante deve ser sistematicamente investigado e abordado?

Comentário

A cronificação da migrânea é multifatorial, e os fatores modificáveis com maior impacto são o uso excessivo de analgésicos, os distúrbios do sono, a ansiedade e a depressão e o excesso de peso, todos passíveis de abordagem específica. Focar apenas em alimentos engana quem valoriza gatilhos alimentares, que existem, mas explicam pouco da cronificação. Iluminação e travesseiro podem influenciar o conforto, sem serem determinantes principais. Suspender a atividade física é o oposto da recomendação, já que o exercício aeróbico regular reduz frequência de crises e melhora sono e humor.

Questão 88 de 186

Paciente com migrânea crônica pergunta se pode esperar cura definitiva com o tratamento. Qual a orientação correta?

Comentário

Comunicar expectativa realista é parte do tratamento: busca-se reduzir dias de dor, intensidade e incapacidade, com meta reconhecida de reverter a forma crônica para episódica, mantendo o paciente aderente e evitando frustração que leva ao abandono. Prometer cura em semanas engana e destrói a confiança quando a promessa não se cumpre. Negar qualquer possibilidade de melhora contraria a evidência de vários tratamentos eficazes. Cirurgias de descompressão periférica não são padrão de cuidado. Suspender toda medicação é adequado apenas quando há uso excessivo de analgésicos, e ainda assim acompanhado de profilaxia.

Questão 89 de 186

Qual característica diferencia a aura migranosa típica de um evento isquêmico transitório?

Comentário

A aura migranosa se caracteriza pela marcha lenta dos sintomas, que se expandem ao longo de minutos, e pelo predomínio de fenômenos positivos como linhas cintilantes e espectro de fortificação, refletindo a onda de depressão cortical alastrante. Início abrupto com sintomas negativos, como perda de campo ou de força, é justamente o padrão do evento isquêmico, o que torna esse o distrator mais importante de reconhecer. Duração acima de 24 horas caracterizaria evento persistente, não aura. A cefaleia costuma suceder a aura, embora possa faltar. A idade avançada aumenta a probabilidade de causa vascular.

Questão 90 de 186

Mulher de 38 anos apresenta cefaleia em 20 dias por mês há 6 meses, sendo 10 desses dias com características migranosas, sem uso excessivo de analgésicos. Como se classifica esse quadro?

Comentário

A definição de migrânea crônica exige cefaleia em 15 ou mais dias por mês por mais de 3 meses, com pelo menos 8 dias de características migranosas, exatamente o quadro descrito. Chamar de episódica de alta frequência engana porque o limiar de 15 dias mensais é justamente o que separa as duas categorias, e a distinção muda a abordagem terapêutica. Cefaleia tensional crônica não teria dias com características migranosas típicas. Cefaleia por uso excessivo de medicação exige o consumo abusivo, explicitamente ausente. Cefaleia em salvas cursa com crises curtas, unilaterais e com sintomas autonômicos.

Questão 91 de 186

Homem de 46 anos com migranea sem aura tem historia de infarto agudo do miocardio ha 8 meses e angina estavel. Qual conduta e correta para o tratamento das crises?

Comentário

Triptanos e derivados do ergot promovem vasoconstricao e sao contraindicados em doenca coronariana estabelecida, doenca cerebrovascular, vasculopatia periferica e hipertensao nao controlada, o que direciona o tratamento da crise para anti-inflamatorios, analgesicos simples e antiemeticos, conforme comorbidades. Escolher ergotamina engana porque ela e mais antiga e por isso soa mais conhecida e branda, mas seu efeito vasoconstritor e ainda menos seletivo e mais prolongado. Opioide continuo cronifica a cefaleia, e deixar o paciente sem analgesia nao e conduta aceitavel.

Questão 92 de 186

Homem de 40 anos refere cefaleia bilateral, em aperto, de intensidade leve a moderada, sem nausea, sem fotofobia significativa e que nao piora com atividade fisica rotineira, ocorrendo cerca de 6 dias por mes. Exame neurologico normal. Qual o diagnostico e a conduta?

Comentário

Dor bilateral em aperto, leve a moderada, sem nausea, sem fotofobia marcante e sem piora ao esforco, em paciente com exame neurologico normal e sem sinais de alarme, caracteriza cefaleia do tipo tensional episodica, tratada com analgesico simples nas crises, cuidados com estresse, sono e postura, dispensando neuroimagem. Solicitar ressonancia com urgencia engana porque a preocupacao com causa secundaria e legitima em qualquer cefaleia, mas na ausencia de sinais de alarme a imagem gera achados incidentais, custo e ansiedade sem beneficio. As demais hipoteses tem criterios clinicos que o quadro nao preenche.

Questão 93 de 186

Mulher de 42 anos com migranea cronica sem uso excessivo de analgesicos nao respondeu a tres classes profilaticas orais em doses e tempos adequados. Qual opcao terapeutica tem indicacao especifica nesse cenario?

Comentário

A toxina botulinica tipo A tem indicacao especifica para migranea cronica, aplicada em protocolo padronizado em multiplos pontos da cabeca e do pescoco, com repeticao trimestral, sendo opcao para quem falhou a profilaxia oral - assim como os anticorpos dirigidos ao peptideo relacionado ao gene da calcitonina. Aplicar dose unica em um musculo cervical engana porque usa o mesmo farmaco, mas fora do protocolo validado, o que nao reproduz o beneficio demonstrado. Corticoide continuo e opioide diario sao inadequados e cronificam, e a cirurgia nao e opcao de primeira linha.

Questão 94 de 186

Mulher de 38 anos com migranea cronica utiliza analgesico combinado com cafeina em 22 dias por mes ha dois anos, com piora progressiva da cefaleia. Qual a conduta essencial?

Comentário

O uso frequente de analgesicos, sobretudo combinacoes com cafeina, triptanos e opioides, transforma a migranea episodica em cronica por cefaleia atribuida ao uso excessivo, e a conduta e retirar a medicacao de abuso, iniciar profilaxia e avisar o paciente de que havera piora transitoria antes da melhora. Manter o analgesico e so acrescentar profilaxia engana porque parece uma solucao conciliadora e menos sofrida, mas a profilaxia tem eficacia muito reduzida enquanto o abuso persiste. Aumentar a dose, somar analgesicos ou introduzir opioide aprofundam o problema.

Questão 95 de 186

Homem de 37 anos apresenta crises diarias de dor periorbitaria esquerda excruciante, com duracao de 45 a 90 minutos, sempre no mesmo horario da madrugada, acompanhadas de lacrimejamento, hiperemia conjuntival, rinorreia e ptose do mesmo lado, com agitacao intensa durante a crise. Qual o diagnostico e o tratamento agudo?

Comentário

Crises estritamente unilaterais, periorbitarias, de intensidade extrema, com duracao de 15 a 180 minutos, agrupadas em periodos, com sintomas autonomicos ipsilaterais e inquietacao psicomotora caracterizam a cefaleia em salvas, cujo tratamento agudo e oxigenio a alto fluxo e triptano por via subcutanea, com verapamil na profilaxia. A migranea engana por ser a cefaleia primaria mais prevalente, mas dura de 4 a 72 horas, leva o paciente a procurar quarto escuro e imobilidade, ao contrario da agitacao das salvas. Neuralgia do trigemeo produz choques de segundos, e sinusite e glaucoma tem sinais proprios.

Questão 96 de 186

Mulher de 26 anos descreve, antes das crises de cefaleia, o surgimento de um ponto luminoso no campo visual que se expande em zigue-zague ao longo de cerca de 20 minutos, deixando area de escotoma, com resolucao completa antes ou no inicio da dor. Qual a caracterizacao correta?

Comentário

A aura migranosa tipica se caracteriza pela instalacao gradual, em cinco a sessenta minutos, de sintomas visuais positivos, como o espectro de fortificacao em zigue-zague, seguidos de sintoma negativo, o escotoma, com reversibilidade completa e sucessao para a cefaleia. A amaurose fugaz engana porque tambem e um sintoma visual transitorio, mas se instala em segundos, e monocular, puramente negativa - como uma cortina que desce - e nao produz o espectro luminoso em marcha. Crise occipital dura segundos a poucos minutos, neurite optica evolui em dias com dor ocular e descolamento cursa com fotopsias e sombra fixa.

Questão 97 de 186

Mulher de 29 anos com migranea em 8 dias por mes, sem contraindicacoes, necessita de tratamento profilatico. Qual das opcoes corresponde a farmacos com evidencia estabelecida para profilaxia de migranea?

Comentário

A profilaxia da migranea conta com betabloqueadores como propranolol, antidepressivos triciclicos como amitriptilina, antiepilepticos como topiramato e divalproato, alem de candesartana e, mais recentemente, dos anticorpos dirigidos ao peptideo relacionado ao gene da calcitonina. Analgesicos simples em uso diario enganam porque de fato aliviam a crise e o paciente tende a usa-los preventivamente, mas o uso continuo produz justamente a cefaleia por abuso de medicacao. Antiemeticos sao adjuvantes na crise, opioides pioram a cronificacao e antibiotico nao tem qualquer papel.

Questão 98 de 186

Mulher de 34 anos refere cefaleia em 20 dias por mes ha 8 meses, sendo 10 desses dias com dor pulsatil unilateral, moderada a intensa, com nausea e fotofobia, que piora com atividade fisica. Qual o diagnostico?

Comentário

Migranea cronica se define por cefaleia em 15 ou mais dias por mes, por mais de tres meses, com pelo menos oito desses dias preenchendo criterios de migranea ou respondendo a tratamento especifico - exatamente o descrito. A cefaleia tensional engana porque tambem pode ser diaria e frequente, mas e bilateral, em aperto, de intensidade leve a moderada, sem nausea significativa e sem piora com esforco. A cefaleia em salvas e estritamente unilateral, periorbitaria, de curta duracao e com sintomas autonomicos, e a neuralgia do trigemeo produz choques breves em territorio do nervo.

Questão 99 de 186

Mulher de 45 anos apresenta crises de dor orbitaria unilateral intensa, de 15 a 20 minutos, ate 8 vezes ao dia, com lacrimejamento e congestao nasal ipsilaterais. As crises cessam completamente com indometacina. Qual o diagnostico?

Comentário

Crises de curta duracao, muito frequentes ao longo do dia, unilaterais, com sintomas autonomicos e resposta absoluta a indometacina caracterizam a hemicrania paroxistica, cuja responsividade a esse anti-inflamatorio e criterio diagnostico. A cefaleia em salvas engana porque compartilha a topografia orbitaria, os sintomas autonomicos e a inquietacao, mas suas crises sao mais longas, menos frequentes por dia e nao respondem a indometacina. Neuralgia do trigemeo produz choques de segundos com gatilhos cutaneos, a migranea dura horas e a tensional e bilateral e sem sintomas autonomicos.

Questão 100 de 186

Homem de 38 anos apresenta crises de dor periorbitária esquerda intensíssima, com duração de cerca de uma hora, várias vezes ao dia por algumas semanas, acompanhadas de lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstrução nasal ipsilaterais, com agitação durante as crises. Qual o diagnóstico e o tratamento agudo?

Comentário

Crises curtas e intensíssimas periorbitárias com sinais autonômicos ipsilaterais e agitação motora, agrupadas em períodos, definem a cefaleia em salvas, cujo tratamento agudo consagrado é oxigênio a alto fluxo sob máscara não reinalante associado a triptano parenteral ou nasal. Neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos em território trigeminal, sem sinais autonômicos proeminentes, sendo o distrator mais próximo. A inquietação durante a crise contrasta com a migrânea, em que o paciente busca imobilidade.

Questão 101 de 186

Quais critérios definem a migrânea sem aura?

Comentário

Os critérios da migrânea sem aura combinam duração de 4 a 72 horas, pelo menos duas características de dor entre unilateralidade, pulsatilidade, intensidade moderada a forte e piora com atividade, além de náuseas ou vômitos ou a associação de fotofobia e fonofobia. A descrição de crises periorbitárias curtas com sinais autonômicos corresponde à cefaleia em salvas, distrator que testa o reconhecimento de outra cefaleia primária. Cefaleia diária contínua sugere cronificação ou causa secundária.

Questão 102 de 186

Mulher de 38 anos com historia de migranea apresenta episodios recorrentes de vertigem com duracao de horas, por vezes acompanhados de cefaleia pulsatil, fotofobia e fonofobia, sem hipoacusia, zumbido ou plenitude auricular, e com exame otoneurologico normal entre as crises. Qual o diagnostico?

Comentário

Crises recorrentes de vertigem em paciente com historia de migranea, acompanhadas de sintomas migranosos como fotofobia e fonofobia, sem sintomas auditivos e com exame normal entre as crises, caracterizam a migranea vestibular, uma das causas mais frequentes de vertigem episodica espontanea. A doenca de Meniere engana porque tambem cursa com crises de horas e e o diagnostico classico de vertigem recorrente, mas exige hipoacusia flutuante documentada, zumbido e plenitude auricular. Vertigem posicional dura segundos, neurite e episodio unico prolongado e o evento isquemico teria fatores de risco e sinais associados.

Questão 103 de 186

Adolescente de 15 anos com migrânea usa analgésico comum em mais de 15 dias por mês há 6 meses, com aumento da frequência das crises. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O uso frequente de analgésico transforma uma cefaleia episódica em diária, e o círculo só se rompe com a retirada da medicação de resgate somada à introdução de profilaxia. Aumentar a dose do analgésico é exatamente o movimento intuitivo que perpetua o problema — reconhecer esse padrão de uso na anamnese é o que muda o desfecho.

Questão 104 de 186

Menina de 12 anos com episódios de cefaleia holocraniana pulsátil há 1 ano, com duração de 4 horas, náuseas, fotofobia e melhora com o sono. Nega despertar noturno pela dor. Exame neurológico normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor pulsátil com náuseas, fotofobia e melhora ao dormir, em crises de horas e com exame neurológico normal, preenche o padrão de migrânea — vale lembrar que na criança a dor costuma ser bilateral e de duração mais curta que no adulto, o que confunde quem aplica critérios de adulto. A cefaleia tensional é opressiva, sem náusea significativa e sem fotofobia proeminente.

Questão 105 de 186

Criança de 7 anos apresenta episódios de cefaleia associados a vômitos cíclicos e dor abdominal recorrente, com períodos completamente assintomáticos entre eles e história materna de migrânea. Qual a interpretação?

Comentário

Vômitos cíclicos, dor abdominal recorrente e vertigem paroxística benigna compõem as síndromes episódicas da infância, precursoras da migrânea e reforçadas por história familiar positiva. Rotular como ansiedade e somatização é o desfecho mais comum dessas crianças, que ficam anos sem tratamento adequado. O intervalo completamente livre entre as crises é a característica que sustenta o diagnóstico.

Questão 106 de 186

Sobre a profilaxia medicamentosa da migrânea em crianças e adolescentes, assinale a alternativa correta.

Comentário

A profilaxia entra quando as crises são frequentes ou incapacitam, e a escolha do fármaco leva em conta comorbidades — daí o cuidado de evitar propranolol no asmático, que é justamente a armadilha da questão. Prescrever profilaxia a todo migranoso medicaliza quem tem crises esporádicas. Após alguns meses de bom controle, tenta-se a retirada gradual.

Questão 107 de 186

Adolescente de 14 anos com migrânea sem aura, com três crises incapacitantes por mês. Qual a abordagem inicial mais adequada?

Comentário

O primeiro degrau é sempre tratar a crise cedo, com analgésico simples ou anti-inflamatório em dose adequada ao peso, somado a medidas comportamentais — sono regular, hidratação, refeições e uso de telas. Partir para profilaxia farmacológica antes de tentar isso é comum e frequentemente desnecessário. Opioide é proibido nesse contexto, pelo risco de cefaleia por uso excessivo de medicação.

Questão 108 de 186

Menina de 9 anos apresenta, há 4 meses, cefaleia em faixa bilateral, de leve intensidade, que surge no fim da tarde escolar, dura cerca de 2 horas e não impede as atividades. Nega náusea, vômito ou fotofobia. Exame neurológico normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dor bilateral, em aperto, de intensidade leve, sem náuseas nem fotofobia e sem prejuízo funcional é o retrato da cefaleia tensional. Marcar migrânea é o erro mais comum e se resolve olhando três coisas: a criança continua brincando, não tem sintomas gastrointestinais e a dor não é pulsátil. O horário vespertino, ligado à jornada escolar, reforça o componente tensional.

Questão 109 de 186

Sobre a diferença entre cefaleia tensional episódica e crônica, assinale a alternativa correta.

Comentário

O corte de quinze dias por mês durante pelo menos três meses é o que separa episódica de crônica, e essa fronteira importa porque a forma crônica indica profilaxia e investigação de comorbidade psiquiátrica. Intensidade não define frequência, e confundir os dois eixos é o erro típico. Aura pertence à migrânea e nunca faz parte da cefaleia tensional.

Questão 110 de 186

Criança de 8 anos com cefaleia frontal ao fim do dia, que melhora nos fins de semana e nas férias, com rendimento escolar mantido. Qual investigação simples é pertinente antes de rotular como tensional?

Comentário

Cefaleia que aparece ao fim das atividades escolares e desaparece nas férias tem como diferencial simples o esforço visual não corrigido, e a triagem de acuidade custa pouco e pode resolver o caso. Partir para neuroimagem ou punção sem sinais de alarme é exposição desnecessária. O padrão temporal ligado à rotina escolar é o dado que orienta essa escolha.

Questão 111 de 186

Escolar de 11 anos com cefaleia tensional crônica há 8 meses, sem melhora com medidas comportamentais, apresentando sintomas depressivos associados. Qual a conduta?

Comentário

Na forma crônica refratária, a amitriptilina em dose baixa é a profilaxia com melhor tradição de uso, e a coexistência de sintomas depressivos torna a avaliação de saúde mental parte do tratamento, não um adendo. Intensificar o analgésico é o movimento intuitivo que agrava o quadro por uso excessivo de medicação. Corticoide não tem indicação nesse cenário.

Questão 112 de 186

Qual medida não farmacológica tem melhor evidência na redução da frequência de crises de migrânea em crianças e adolescentes?

Comentário

Sono regular, hidratação, refeições sem grandes jejuns e estratégias de manejo do estresse formam o pacote comportamental com melhor sustentação, e frequentemente reduzem crises sem qualquer fármaco. Dietas de exclusão amplas são o distrator mais popular entre as famílias, mas carecem de evidência e trazem risco nutricional. Atividade física aeróbica regular protege, e restringi-la piora o quadro.

Questão 113 de 186

Sobre a cefaleia tensional em crianças, assinale a alternativa correta quanto às características da dor.

Comentário

O padrão da cefaleia tensional é em faixa, bilateral e opressiva, de intensidade que permite manter as atividades — a ausência de piora com esforço rotineiro é justamente um dos critérios que a separam da migrânea. Descrevê-la como pulsátil e agravada por esforço é literalmente transcrever os critérios da migrânea, e essa troca é o erro mais frequente da questão.

Questão 114 de 186

Sobre a coexistência de cefaleia tensional e migrânea no mesmo paciente pediátrico, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os dois padrões convivem com frequência, e distingui-los muda o manejo: crises incapacitantes exigem tratamento agudo específico, enquanto a dor de fundo em faixa responde às medidas comportamentais. Assumir exclusão mútua é o erro conceitual mais comum e leva a subtratar a migrânea, cujo impacto funcional é muito maior. A ferramenta que separa os padrões é o registro diário.

Questão 115 de 186

Sobre o uso de triptanos em adolescentes com migrânea, assinale a alternativa correta.

Comentário

Existem formulações de triptano com aprovação para adolescentes, indicadas quando o tratamento de primeira linha não resolve, e o rendimento é maior quanto mais cedo se administra — esperar horas é justamente o que reduz a eficácia. A ressalva importante é a migrânea hemiplégica e a com aura de tronco encefálico, situações em que os triptanos são evitados pelo mecanismo vasoconstritor.

Questão 116 de 186

Qual mecanismo é considerado central na fisiopatologia da cefaleia tensional?

Comentário

A dor tensional envolve sensibilização periférica da musculatura pericraniana somada a alterações de modulação central da dor, o que explica por que técnicas de manejo do estresse funcionam. A via trigêmino-vascular com liberação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina pertence à migrânea, e o eixo trigêmino-autonômico hipotalâmico à cefaleia em salvas.

Questão 117 de 186

Adolescente de 16 anos com migrânea menstrual, com crises previsíveis nos dois dias que antecedem a menstruação. Qual estratégia é apropriada?

Comentário

Quando o gatilho é previsível, a profilaxia de curta duração aplicada nos dias de risco resolve a maior parte dos casos sem expor a paciente a medicação contínua. Prescrever topiramato apenas nos dias de dor não faz sentido farmacológico, porque o efeito profilático desse fármaco depende de uso contínuo por semanas. Opioide e corticoide mensal não têm lugar nessa indicação.

Questão 118 de 186

Qual a abordagem terapêutica inicial mais apropriada para cefaleia tensional episódica no escolar?

Comentário

O eixo do tratamento é comportamental — regularizar sono, corrigir postura de estudo, fracionar o tempo de tela e trabalhar estressores —, reservando o analgésico simples para uso pontual. Prescrever analgésico diário é justamente o caminho para a cefaleia por uso excessivo de medicação, que transforma dor episódica em diária. Amitriptilina só entra em quadro crônico e refratário às medidas iniciais.

Questão 119 de 186

Criança de 8 anos com cefaleia recorrente. Qual instrumento é mais útil para caracterizar o padrão da dor e orientar o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

O diário transforma queixa vaga em dado objetivo: revela a frequência real, expõe o uso excessivo de analgésico e identifica gatilhos, sendo também a ferramenta que mede resposta ao tratamento. Eletroencefalograma e imagem seriada não têm papel na cefaleia primária e apenas geram achados incidentais. Não existe exame laboratorial que diagnostique migrânea.

Questão 120 de 186

Menina de 11 anos com migrânea apresenta crise intensa no pronto-socorro, com vômitos e desidratação leve, sem resposta a dipirona oral em casa. Qual conduta é adequada no serviço de emergência?

Comentário

Em crise refratária com vômitos, a combinação de volume, analgesia parenteral e antagonista dopaminérgico como a metoclopramida trata a dor e a náusea ao mesmo tempo, e esse é o esquema padrão da emergência pediátrica. Opioide é evitado pelo risco de cronificação e de cefaleia por uso excessivo de medicação. Não existe apresentação endovenosa de sumatriptano de uso corrente nessa indicação.

Questão 121 de 186

Qual achado, se presente em escolar com cefaleia de padrão tensional, obriga reavaliação diagnóstica e investigação?

Comentário

Vômitos matinais com deterioração progressiva do desempenho escolar são bandeiras vermelhas e mudam completamente a conduta, porque sugerem hipertensão intracraniana de curso lento. Piorar em época de prova e melhorar nas férias é exatamente o comportamento esperado da dor tensional e reforça a benignidade — marcar esse item é confundir gatilho previsível com sinal de alarme.

Questão 122 de 186

Menino de 10 anos relata, antes das crises de cefaleia, visão de linhas em zigue-zague no campo visual direito por cerca de 20 minutos, seguidas de dor hemicraniana pulsátil com náusea. O exame neurológico intercrítico é normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

Fenômeno visual positivo, com instalação e resolução graduais em cinco a sessenta minutos, seguido de cefaleia pulsátil, define a aura migranosa típica. Crise occipital costuma ser muito mais breve, com alucinações visuais coloridas e circulares. O caráter progressivo e reversível da aura é justamente o que a separa de um evento isquêmico, cujo déficit é súbito e máximo desde o início.

Questão 123 de 186

Menino de 10 anos com cefaleia tensional apresenta piora da frequência coincidindo com mudança de escola e separação dos pais, além de dificuldade para adormecer. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A cefaleia tensional em criança frequentemente traduz sofrimento psicossocial, e abordar o contexto com apoio especializado é tratamento, não encaminhamento vago. Solicitar imagem sem sinais de alarme apenas reforça a preocupação da família e não muda conduta. Afastar da escola tende a cronificar a dor por reforço do comportamento de evitação.

Questão 124 de 186

Adolescente de 17 anos, sexo masculino, com crises de dor periorbitária esquerda excruciante, com duração de 45 minutos, acompanhadas de lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstrução nasal do mesmo lado, ocorrendo várias vezes ao dia por semanas. Durante a crise fica agitado e não consegue ficar deitado. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dor periorbitária unilateral de curta duração com sinais autonômicos ipsilaterais e agitação motora é o retrato da cefaleia em salvas — o comportamento inquieto é o oposto do migranoso, que busca quarto escuro e silêncio, e é esse contraste que decide a questão. A neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos desencadeados por toque, sem sinais autonômicos exuberantes.

Questão 125 de 186

Adolescente de 13 anos com cefaleia tensional relata uso de tela por 8 horas diárias, sono de 5 horas por noite e ausência de atividade física. Qual orientação tem maior probabilidade de reduzir a frequência da dor?

Comentário

Privação de sono, sedentarismo e exposição prolongada a telas são os três gatilhos modificáveis com maior peso nessa idade, e corrigi-los costuma reduzir a frequência da dor sem qualquer medicamento. Partir direto para a profilaxia farmacológica sem tocar na rotina é o atalho que falha e depois se rotula como caso refratário. Suplementos isolados não substituem essas mudanças.

Questão 126 de 186

Qual o tratamento agudo de escolha na cefaleia em salvas?

Comentário

O oxigênio em alto fluxo aborta a crise em boa parte dos pacientes e é seguro, sendo combinado ao triptano por via parenteral ou nasal pela rapidez de ação — a dor atinge o pico em poucos minutos e a via oral não acompanha esse tempo. Prescrever analgésico oral é o erro mais comum e simplesmente não funciona. Corticoide entra como terapia de transição entre salvas, não como abortivo isolado.

Questão 127 de 186

Qual a duração mínima de crise exigida para o diagnóstico de migrânea em crianças e adolescentes, segundo os critérios vigentes?

Comentário

A classificação internacional reconhece que a crise migranosa infantil é mais curta e por isso reduz o piso de duração para duas horas nessa faixa etária — aplicar o critério do adulto subdiagnostica crianças que têm migrânea legítima. Outras diferenças pediátricas importantes são a localização bilateral frequente e a maior proeminência dos sintomas gastrointestinais.

Questão 128 de 186

Adolescente de 15 anos com migrânea apresenta 8 crises intensas por mês, com absenteísmo escolar importante. Qual a conduta?

Comentário

Frequência elevada de crises com prejuízo funcional importante é o critério que indica profilaxia, associada às medidas não farmacológicas e ao tratamento agudo precoce. Um cuidado essencial é evitar o uso frequente de analgésicos, porque a cefaleia por uso excessivo de medicação transforma crises episódicas em dor quase diária e é uma das principais causas de falha terapêutica em adolescentes. Manter a atividade escolar e física faz parte do plano, e não o contrário.

Questão 129 de 186

Menina de 10 anos com cefaleia recorrente, pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, com náuseas, fotofobia e fonofobia, que piora com atividade física e melhora com sono, com exame neurológico normal. Qual o diagnóstico e o tratamento agudo?

Comentário

Cefaleia pulsátil com náusea, fotofobia e fonofobia, que piora ao esforço e melhora com o sono, em criança com exame normal, é migrânea. Em pediatria a dor costuma ser bilateral com mais frequência do que no adulto e a duração das crises é mais curta. O tratamento agudo deve ser iniciado precocemente, porque a eficácia cai quando a dor já está estabelecida, e neuroimagem só é indicada diante de sinais de alarme, não em quadro típico com exame normal.

Questão 130 de 186

Qual medida não farmacológica é fundamental no manejo da migrânea em crianças e adolescentes?

Comentário

O manejo não farmacológico tem impacto grande e é a base do tratamento em crianças: sono regular, hidratação, refeições em horários fixos, atividade física, manejo do estresse e diário de cefaleia para identificar gatilhos individuais. Restrições alimentares amplas e empíricas costumam ser ineficazes e trazem risco nutricional. O uso frequente de analgésico é especialmente perigoso, porque pode causar cefaleia por uso excessivo de medicação e perpetuar o quadro.

Questão 131 de 186

Mulher de 38 anos, com migrânea desde a adolescência, refere que a cefaleia se tornou quase diária nos últimos oito meses. Usa combinação de analgésico com cafeína e ergotamínico em média 20 dias por mês, com alívio breve e retorno da dor. Exame neurológico normal, sem sinais de alarme. Nega febre e mudanças de padrão além da frequência. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cefaleia quase diária em quem usa analgésicos por mais de dez a quinze dias por mês caracteriza cefaleia por uso excessivo de medicação, e o tratamento exige retirada programada do fármaco e introdução de profilaxia. Aumentar a dose perpetua e agrava o ciclo. Neuroimagem não é necessária sem sinais de alarme e não altera essa conduta. Opioide regular é a pior escolha, pois induz dependência e agrava a cronificação.

Questão 132 de 186

Mulher de 34 anos acompanhada na Unidade Básica de Saúde relata crises de cefaleia pulsátil hemicraniana, de forte intensidade, com náuseas e fotofobia, que a impedem de trabalhar. Ocorrem cerca de seis vezes por mês há dois anos e duram de 12 a 24 horas. Usa dipirona nas crises, com alívio parcial, e nega uso diário de analgésicos. Exame neurológico e fundoscopia normais, PA 118x76 mmHg. Não há sinais de alarme na anamnese. Além do tratamento das crises, a conduta mais adequada é:

Comentário

Enxaqueca com quatro ou mais crises incapacitantes por mês tem indicação de profilaxia, e propranolol e amitriptilina são as opções de primeira linha disponíveis na atenção primária, com o diário de crises servindo para medir a resposta. Neuroimagem só se justifica diante de sinais de alarme — início súbito, alteração do padrão, exame neurológico anormal, idade acima de 50 anos —, ausentes aqui, e pedi-la de rotina é prevenção quaternária mal feita. Analgésico com cafeína de uso diário é a receita para cefaleia por uso excessivo de medicação. A profilaxia da enxaqueca sem sinais de alarme é competência do generalista, e encaminhar de saída congestiona a referência sem benefício.

Questão 133 de 186

Menina de 10 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por episódios de dor de cabeça latejante, predominantemente frontal e bilateral, com náuseas e desconforto com luz e barulho, que a fazem procurar um quarto escuro e dormir. Ocorrem cerca de três vezes por mês há um ano, duram de duas a quatro horas e cedem com o sono. A mãe também tem crises semelhantes. Ao exame apresenta crescimento adequado, PA 96x60 mmHg, fundoscopia normal, exame neurológico sem alterações e perímetro cefálico adequado. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cefaleia recorrente com características de enxaqueca, história familiar positiva, exame neurológico e fundoscopia normais e ausência de sinais de alarme dispensa neuroimagem e é conduzida com medidas comportamentais, identificação de gatilhos e analgesia precoce nas crises. Tomografia de rotina nesse cenário é exemplo de exame sem indicação, com exposição desnecessária à radiação. Profilaxia medicamentosa e encaminhamento à neurocirurgia são desproporcionais para três crises mensais que respondem ao repouso. Opioide não é recomendado na enxaqueca pediátrica e afastar a criança da escola reforça a incapacidade.

Questão 134 de 186

Adolescente de 13 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando episódios em que enxerga pontos luminosos em zigue-zague que se deslocam pelo campo visual por cerca de 20 minutos, seguidos de dor de cabeça pulsátil unilateral com náusea e fotofobia, durando algumas horas. Os episódios ocorrem duas vezes por mês há um ano e a visão volta ao normal ao final da crise. Ao exame, fora das crises, apresenta fundoscopia normal, campimetria de confrontação normal e exame neurológico sem alterações. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Fenômeno visual positivo em zigue-zague, com instalação gradual em minutos, duração inferior a uma hora e cefaleia pulsátil subsequente, com exame normal entre as crises, é aura visual típica de enxaqueca. A crise epiléptica occipital produz fenômenos visuais mais breves, de segundos a poucos minutos, geralmente coloridos e circulares, podendo evoluir com desvio ocular e comprometimento da consciência. O acidente isquêmico transitório é raríssimo nessa faixa etária, tem instalação abrupta e cursa com déficit negativo, não com fenômeno luminoso positivo. O glaucoma agudo provoca dor ocular intensa, olho vermelho e halos ao redor das luzes, com exame ocular alterado.

Questão 135 de 186

Adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por dor de cabeça quase diária há oito meses, de intensidade moderada, difusa e opressiva, presente ao acordar. Relata usar dipirona associada a cafeína de dois a três comprimidos por dia, quase todos os dias, com alívio breve e retorno da dor. Antes disso tinha crises de enxaqueca duas vezes ao mês. Ao exame apresenta PA 112x70 mmHg, fundoscopia normal e exame neurológico sem alterações, com sono irregular e uso frequente de telas à noite. A conduta mais adequada é:

Comentário

Cefaleia que se torna diária em quem usa analgésico em quase todos os dias caracteriza cefaleia por uso excessivo de medicação, e o tratamento é a retirada gradual do fármaco associada a profilaxia, higiene do sono e acompanhamento próximo. Aumentar a dose perpetua o mecanismo que gerou a cronificação. Neuroimagem de urgência não se justifica com exame neurológico e fundoscopia normais e sem sinais de alarme. Encaminhamento à neurocirurgia é desproporcional e desloca o problema, que é farmacológico e comportamental.

Questão 136 de 186

Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com cefaleia recorrente há quatro meses, cerca de duas vezes por semana, bilateral, de intensidade moderada, que melhora com repouso e analgésico simples. Não desperta a criança à noite, não piora pela manhã e não se associa a vômitos em jato. Ao exame: crescimento adequado, exame neurológico normal, fundoscopia sem papiledema, perímetro cefálico adequado, marcha e coordenação normais, pressão arterial normal para idade e estatura. Acuidade visual normal. A conduta correta é:

Comentário

Cefaleia recorrente em criança com exame neurológico e fundoscopia normais, sem sinais de alarme como despertar noturno, piora matinal, vômitos em jato, alterações de marcha ou déficits, é manejada com diário de cefaleia, higiene do sono, hidratação e identificação de gatilhos, mantendo vigilância. Neuroimagem indiscriminada expõe a radiação ou sedação sem benefício. Profilaxia medicamentosa exige caracterização prévia de frequência e impacto. Encaminhamento neurocirúrgico imediato é desproporcional e amplia a ansiedade familiar sem qualquer indício de lesão estrutural.

Questão 137 de 186

Menino de 7 anos é levado à consulta com queixa de cefaleia recorrente há seis meses, cerca de duas vezes por mês, de localização bifrontal, pulsátil, com duração de duas a três horas, associada a náuseas e desconforto com luz, que melhora com repouso em ambiente escuro e analgésico simples. Entre as crises fica assintomático. Ao exame: exame neurológico completo normal, fundoscopia sem papiledema, perímetro cefálico normal, sem alterações de comportamento, crescimento e desenvolvimento adequados. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cefaleia recorrente com características de enxaqueca, exame neurológico normal e ausência de sinais de alerta, como cefaleia que desperta a criança, piora progressiva, alterações de comportamento, sinais focais ou papiledema, não exige neuroimagem, sendo manejada com orientações de sono, hidratação, alimentação, identificação de gatilhos e analgesia adequada. Neuroimagem para todos gera achados incidentais e ansiedade. Profilaxia contínua se reserva a crises frequentes e incapacitantes. Encaminhamento neurocirúrgico sem qualquer sinal de alerta é desproporcional.

Questão 138 de 186

Gestante de 26 anos, com 18 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de cefaleia holocraniana pulsátil, de forte intensidade, associada a fotofobia, fonofobia e náuseas, com duração de horas e melhora em ambiente escuro. Ela tem enxaqueca desde a adolescência, com crises mensais, e piorou desde o início da gestação. Ao exame, está normotensa, com pressão arterial de 108x66 mmHg, sem proteinúria, sem edema, com exame neurológico normal e sem sinais meníngeos. A conduta correta é

Comentário

A crise de enxaqueca na gestação, com exame neurológico normal, ausência de hipertensão e de proteinúria, é tratada com analgésicos seguros como o paracetamol, associados a medidas não farmacológicas e, quando necessário, a outras opções avaliadas individualmente. Derivados do ergot são formalmente contraindicados por vasoconstrição uteroplacentária. Tratar como pré-eclâmpsia sem hipertensão nem proteinúria é incorreto. Neuroimagem de urgência é reservada a cefaleia com sinais de alarme, ausentes nesse quadro típico e recorrente.

Questão 139 de 186

Mulher, 40 anos, procura a UBS por episódios recorrentes de cefaleia há 6 anos, unilateral, pulsátil, intensidade 7/10, com duração de 12 a 20 horas, acompanhados de náusea e fotofobia, que pioram ao subir escadas. Ocorrem cerca de 5 vezes por mês e a incapacitam para o trabalho. Exame neurológico normal, fundoscopia sem papiledema, PA 118/76 mmHg. Usa dipirona nos episódios, com alívio parcial. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro preenche critérios de migrânea sem aura — crises de 4 a 72 horas, unilateral, pulsátil, moderada a intensa, agravada por esforço, com náusea e fotofobia —, e a frequência de 5 crises mensais com incapacidade laboral indica profilaxia, sendo o propranolol opção de primeira linha, associada a triptano como tratamento abortivo. Solicitar imagem em cefaleia primária típica com exame neurológico normal não tem rendimento e alimenta cascata diagnóstica. Aumentar apenas o analgésico comum favorece cefaleia por uso excessivo de medicação e o limiar de indicação profilática é de cerca de 3 a 4 crises mensais incapacitantes, não 15. A carbamazepina é o fármaco da neuralgia do trigêmeo, não da migrânea. Encaminhar sem tratar posterga alívio que pode ser obtido na própria atenção primária.

Questão 140 de 186

Homem, 41 anos, é atendido na UBS com queixa de dor de cabeça diária há 6 meses. Refere que teve enxaqueca episódica por anos e que atualmente usa analgésico combinado com cafeína e dipirona em 20 dias do mês, com alívio parcial e retorno da dor em poucas horas. A dor tornou-se difusa e constante, presente ao acordar. Exame neurológico normal, fundoscopia normal, PA 124/78 mmHg. Nega febre, trauma ou déficit neurológico. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Cefaleia presente em 15 ou mais dias por mês, em paciente com cefaleia primária prévia e uso de analgésicos em 10 a 15 dias mensais ou mais, define cefaleia por uso excessivo de medicação, cujo tratamento exige a retirada do fármaco associada à introdução de profilaxia e à orientação de que haverá piora transitória durante a desintoxicação. A hipertensão intracraniana idiopática cursa com papiledema e alterações visuais, ausentes na fundoscopia normal. Rotular como cefaleia tensional crônica e manter o analgésico perpetua o mecanismo que sustenta a dor. Lesão expansiva se manifestaria com sinais focais, papiledema ou piora progressiva com despertar noturno e vômitos, não descritos, e o exame neurológico normal reduz muito essa probabilidade. Neuralgia occipital cursa com dor lancinante paroxística no território occipital, com pontos de gatilho, quadro distinto.

Questão 141 de 186

Mulher, 38 anos, com hipertensão estágio 1 e enxaqueca com aura, apresenta cerca de seis crises mensais, incapacitantes. PA 146/92 mmHg confirmada em MRPA, FC 80 bpm, IMC 25 kg/m². Não fuma e não usa anticoncepcional combinado. Exames laboratoriais normais; sem doença coronariana, asma, insuficiência cardíaca ou distúrbio de condução ao eletrocardiograma. Qual anti-hipertensivo pode oferecer benefício adicional nesta paciente?

Comentário

O propranolol tem eficácia estabelecida na profilaxia da enxaqueca e é anti-hipertensivo, oferecendo benefício duplo nesta paciente sem contraindicações ao betabloqueio. A hidroclorotiazida controla a pressão, mas não previne crises de enxaqueca. O anlodipino também não tem indicação profilática consolidada para enxaqueca e pode causar cefaleia por vasodilatação. A clonidina tem eficácia limitada e efeitos adversos centrais, com risco de rebote. A prazosina não tem papel profilático na enxaqueca e provoca hipotensão postural.

Questão 142 de 186

Homem, 46 anos, é atendido na UBS com queixa de crises de dor intensa em região periorbitária esquerda, unilaterais, com duração de 45 minutos, ocorrendo uma a duas vezes ao dia há 3 semanas, sempre no mesmo horário noturno. Durante as crises apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival, rinorreia e ptose à esquerda, com agitação motora intensa. Exame neurológico normal fora das crises. Nega náuseas ou fotofobia predominantes. Qual o diagnóstico e a conduta na crise?

Comentário

Crises unilaterais periorbitárias de curta duração, com periodicidade circadiana, sinais autonômicos ipsilaterais como lacrimejamento, rinorreia e ptose, e agitação motora durante a dor, definem cefaleia em salvas, cujo tratamento agudo é oxigênio em alto fluxo sob máscara não reinalante associado a triptano, com profilaxia durante o ciclo. Migrânea cursa com crises mais longas, náuseas e fotofobia, e o paciente tipicamente busca imobilidade, não agitação. Neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos desencadeados por gatilhos, sem sinais autonômicos tão proeminentes. Cefaleia tensional é bilateral, em aperto, sem sinais autonômicos. Sinusite frontal cursa com dor à percussão, secreção purulenta e febre, com curso contínuo e não em crises estereotipadas.

Questão 143 de 186

Gestante de 25 anos, com 18 semanas, apresenta crise de enxaqueca sem aura, com dor pulsátil hemicraniana, fotofobia e náusea há 6 horas, sem sinais neurológicos focais, sem febre e com pressão arterial de 112x70 mmHg. Não houve resposta a medidas não farmacológicas, como repouso em ambiente escuro e compressas. Ela pergunta quais medicamentos pode usar com segurança durante a gestação para aliviar a crise atual. Assinale o fármaco que NÃO deve ser utilizado nesta situação.

Comentário

A ergotamina é formalmente contraindicada na gestação, por ser potente vasoconstritor com ação uterotônica, associada a restrição de crescimento e abortamento, e por isso é a opção que deve ser descartada. O paracetamol é a analgesia de primeira linha na crise de enxaqueca da gestante. A metoclopramida controla a náusea e tem efeito adjuvante sobre a dor, com bom perfil de segurança. A hidratação venosa associada às medidas não farmacológicas compõe o manejo da crise. Compressas e repouso em ambiente escuro são medidas coadjuvantes adequadas e sem risco.

Questão 144 de 186

Mulher, 28 anos, refere crises de cefaleia há 6 anos, pulsáteis, unilaterais, de forte intensidade, com duração de 12 a 48 horas, acompanhadas de náuseas, fotofobia e fonofobia, que pioram com atividade física. Cerca de 20 minutos antes das crises, percebe pontos luminosos que se expandem no campo visual e desaparecem em 30 minutos. Exame neurológico normal entre as crises, PA 112/70 mmHg. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cefaleia pulsátil unilateral, de forte intensidade, com náuseas, fotofobia e fonofobia, precedida de sintomas visuais positivos que se expandem e regridem em menos de uma hora, define migrânea com aura. A cefaleia em salvas cursa com crises curtas, periorbitárias, com sinais autonômicos ipsilaterais e agitação. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto, de intensidade leve a moderada, sem náuseas importantes. A neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos desencadeados por estímulos na face. A cefaleia por uso excessivo de analgésicos exige consumo frequente de medicação sintomática, não relatado.

Questão 145 de 186

Homem, 34 anos, com migrânea sem aura, apresenta seis crises por mês, cada uma com duração de 24 horas e incapacidade para o trabalho em pelo menos metade delas. Usa analgésico simples nas crises, com resposta parcial, sem uso excessivo. Exame neurológico normal, PA 118/74 mmHg, FC 68 bpm, índice de massa corporal de 24 kg/m². Nega asma, depressão grave e uso de outros medicamentos de uso contínuo. Qual a conduta indicada?

Comentário

Frequência de crises igual ou superior a quatro por mês, com incapacidade funcional relevante, é indicação de profilaxia contínua, com betabloqueador, antidepressivo tricíclico, anticonvulsivante ou anticorpo dirigido ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, além de otimizar o tratamento das crises. Apenas aumentar a dose do analgésico favorece cefaleia por uso excessivo de medicação. O opioide regular é contraindicado por induzir cronificação e dependência. A ressonância não é necessária em migrânea típica com exame neurológico normal. O corticoide contínuo não é profilático e traz efeitos adversos graves.

Questão 146 de 186

Homem, 41 anos, tabagista, relata crises de dor periorbitária esquerda de altíssima intensidade, com duração de 45 minutos, que ocorrem uma a duas vezes ao dia, sempre no mesmo período, há 3 semanas. Durante as crises apresenta lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstrução nasal à esquerda, além de agitação intensa. Exame neurológico normal fora das crises; ressonância de crânio sem alterações. Qual o tratamento agudo indicado?

Comentário

A cefaleia em salvas tem como tratamento agudo o oxigênio a alto fluxo sob máscara não reinalante e o triptano subcutâneo, ambos com início de ação rápido, compatível com a curta duração das crises. O analgésico oral tem início lento e é ineficaz nesse padrão. O corticoide é usado como terapia de transição durante o período de crises, e não para abortar cada episódio. A carbamazepina trata a neuralgia do trigêmeo, sem eficácia estabelecida aqui. O opioide intramuscular é ineficaz, retarda o tratamento adequado e favorece dependência.

Questão 147 de 186

Mulher, 41 anos, com migrânea desde a adolescência, refere que a cefaleia se tornou quase diária há 8 meses. Usa combinação de dipirona com cafeína em cerca de vinte dias por mês. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Exame neurológico sem déficits focais, fundoscopia sem papiledema. Ressonância de encéfalo realizada há 2 meses sem alterações. Refere piora da dor quando tenta ficar sem o analgésico. Qual a conduta?

Comentário

A cefaleia por uso excessivo de medicação é diagnosticada quando o analgésico simples é usado em quinze ou mais dias por mês, ou combinações em dez ou mais, com cefaleia em quinze ou mais dias mensais; a conduta é retirar o agente responsável e instituir profilaxia da migrânea. Aumentar a dose perpetua e agrava o mecanismo. O opioide diário é um dos fármacos com maior potencial de induzir esse tipo de cefaleia. Repetir a ressonância normal há dois meses não agrega informação. O triptano diário contínuo também causa cefaleia por uso excessivo.

Questão 148 de 186

Mulher, 36 anos, com migrânea sem aura desde a adolescência, refere doze dias de crise por mês nos últimos 4 meses, com uso de sumatriptano em oito desses dias. Tem hipertensão em uso de anlodipino. PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm, IMC 24 kg/m². Exame neurológico sem alterações e fundoscopia normal. Nega asma, depressão maior ou desejo de gestação no momento. Qual a conduta profilática mais adequada?

Comentário

A profilaxia está indicada por haver mais de quatro dias de crise por mês com prejuízo funcional, e o propranolol é escolha racional por tratar simultaneamente a migrânea e a hipertensão, na ausência de asma ou bradicardia. Aumentar o triptano para uso diário induz cefaleia por uso excessivo de medicação. O topiramato é opção válida, mas não é a única alternativa e exige cautela em quem planeja gestar. Analgésico comum em horários fixos também favorece cefaleia por uso excessivo. O corticoide contínuo não é profilático e traz morbidade elevada.

Questão 149 de 186

Mulher, 44 anos, com crises de dor orbitária esquerda muito intensa há 6 meses, com duração de 15 a 20 minutos e cerca de doze episódios diários. As crises vêm com lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstrução nasal do mesmo lado. PA 124x76 mmHg, FC 74 bpm. Exame neurológico normal, com ressonância de encéfalo sem lesões. As crises desapareceram completamente após introdução de indometacina. Qual o diagnóstico?

Comentário

A hemicrania paroxística é definida por crises trigeminoautonômicas curtas, de dois a trinta minutos, com alta frequência diária e, sobretudo, resposta absoluta à indometacina, critério que praticamente sela o diagnóstico. A cefaleia em salvas tem crises mais longas, de quinze a cento e oitenta minutos, com frequência menor e sem resposta à indometacina. A neuralgia do trigêmeo produz choques de segundos, sem sinais autonômicos proeminentes. A migrânea cursa com crises de horas a dias, com náuseas e fotofobia. A cefaleia cervicogênica tem dor de origem cervical, sem fenômenos autonômicos oculares.

Questão 150 de 186

Adolescente, 15 anos, com crises de cefaleia há 2 anos, precedidas por escotomas cintilantes que duram cerca de 20 minutos e desaparecem antes da dor. A cefaleia é pulsátil, unilateral, com náuseas, fotofobia e piora ao subir escadas, durando cerca de 6 horas. FC 78 bpm, PA 108x64 mmHg. Exame neurológico normal entre e durante as crises, com fundoscopia sem alterações. Qual a conduta?

Comentário

A migrânea com aura visual típica, com aura totalmente reversível de menos de sessenta minutos seguida de cefaleia com características migranosas e exame neurológico normal, é diagnóstico clínico, dispensando exame de imagem, e o manejo reúne tratamento das crises, orientação sobre gatilhos e profilaxia se houver alta frequência. A ressonância seria indicada diante de aura atípica, déficit persistente ou exame alterado. O antiepiléptico não se justifica sem semiologia de crise occipital. O escotoma cintilante reversível não sugere descolamento de retina. O corticoide não é tratamento de rotina das crises.

Questão 151 de 186

Menina, 11 anos, com cefaleia há 8 meses, descrita como aperto bilateral em faixa, de intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos, que não piora com atividade física e permite continuar as tarefas escolares. Ocorre cerca de três vezes por semana, sobretudo no fim do dia. FC 78 bpm, PA 102x62 mmHg. Exame neurológico e fundoscopia normais. Refere sono irregular e uso prolongado de telas. Qual a conduta?

Comentário

A cefaleia tensional na infância, com dor bilateral em aperto, intensidade leve a moderada, sem náuseas e sem piora com atividade física, é diagnóstico clínico e o manejo inicial é comportamental, com higiene do sono, redução do tempo de tela, atividade física e analgesia simples quando necessário. A tomografia não se justifica sem sinais de alarme. O triptano é indicado para crises de migrânea, e o uso regular favorece cefaleia por uso excessivo. A amitriptilina em dose alta desde o início é desproporcional. A punção lombar não tem indicação nesse quadro típico.

Questão 152 de 186

Mulher, 27 anos, relata que há 5 anos apresenta episódios em que surgem pontos luminosos em zigue-zague no campo visual direito, que se expandem lentamente ao longo de 20 minutos e desaparecem, sendo seguidos por cefaleia hemicraniana esquerda pulsátil, com náusea e fotofobia, durando cerca de 12 horas. Ocorrem duas vezes por mês. Exame neurológico intercrítico normal, PA 112/70 mmHg. Qual o diagnóstico?

Comentário

Aura visual positiva em zigue-zague, com expansão gradual em cerca de vinte minutos, seguida de cefaleia hemicraniana pulsátil com náusea e fotofobia, define enxaqueca com aura, cuja marca é a instalação progressiva dos sintomas visuais. O ataque isquêmico transitório tem instalação súbita e sintomas negativos, como perda de campo, sem a marcha característica. A crise epiléptica occipital produz alucinações visuais coloridas e circulares de início abrupto e curta duração, com evolução distinta. A cefaleia em salvas cursa com dor periorbitária intensa de quinze a cento e oitenta minutos, com lacrimejamento e rinorreia ipsilaterais. A neurite óptica causa perda visual monocular com dor à movimentação ocular, em dias, não em minutos.

Questão 153 de 186

Mulher, 46 anos, com enxaqueca sem aura e crises intensas duas a três vezes por mês, refere resposta insuficiente a analgésico comum e anti-inflamatório. Tem hipertensão controlada, angina estável com cinecoronariografia mostrando lesão de 70% na artéria descendente anterior, e é tabagista. PA 132/82 mmHg, FC 70 bpm. Exame neurológico normal. Pergunta se pode usar sumatriptana, recomendada por uma amiga. Qual a orientação correta?

Comentário

Os triptanos são agonistas serotoninérgicos com efeito vasoconstritor e estão contraindicados em doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e hipertensão não controlada; nesta paciente com lesão coronariana significativa deve-se optar por alternativas agudas não vasoconstritoras. Prescrever sumatriptana negando a contraindicação ignora risco de isquemia miocárdica. A ergotamina tem efeito vasoconstritor ainda mais intenso e prolongado, sendo pior nesse contexto. A via nasal não elimina o efeito sistêmico do fármaco, que continua vasoconstritor. Associar nitrato sublingual para neutralizar a vasoconstrição não é estratégia validada e não torna o uso seguro.

Questão 154 de 186

Mulher, 38 anos, refere dor contínua há 14 meses, estritamente do lado direito da cabeça, de intensidade moderada, com exacerbações de dor intensa que duram horas e se acompanham de lacrimejamento, hiperemia conjuntival e ptose à direita. Nunca fica um dia sem dor. Já usou analgésicos, triptanos e amitriptilina, sem resposta. Exame neurológico normal; ressonância de encéfalo com angiografia normal. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica?

Comentário

Dor estritamente unilateral, contínua e sem remissão, com exacerbações acompanhadas de sinais autonômicos ipsilaterais, define hemicrania contínua, cujo critério diagnóstico inclui resposta absoluta à indometacina, o que torna o teste terapêutico com esse fármaco a conduta correta. O carbonato de lítio é opção em cefaleia em salvas, que cursa com crises delimitadas e períodos livres de dor. O topiramato é preventivo de migrânea e não tem resposta diagnóstica específica nessa entidade. O bloqueio do gânglio esfenopalatino é recurso adjuvante em casos selecionados, não primeira medida. Corticoide em pulso mensal não é tratamento padrão dessas cefaleias e traz toxicidade cumulativa.

Questão 155 de 186

Mulher, 41 anos, refere cefaleia em 22 dias por mês há 2 anos, sendo 12 dias com características migranosas. Já usou propranolol, topiramato e amitriptilina em doses adequadas por pelo menos três meses cada, sem resposta satisfatória. Não faz uso excessivo de analgésicos, com apenas seis doses de anti-inflamatório por mês. Exame neurológico normal; PA 118/72 mmHg. Ressonância de encéfalo sem alterações. Qual a opção terapêutica adequada?

Comentário

Cefaleia em 15 ou mais dias por mês, com ao menos 8 dias de características migranosas, define migrânea crônica; após falha de três classes preventivas em doses e tempo adequados, as opções indicadas são a toxina botulínica em protocolo específico e os anticorpos monoclonais dirigidos à via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Aumentar o anti-inflamatório para uso diário provoca cefaleia por uso excessivo de medicação, exatamente o que se busca evitar. Opioides não são preventivos e favorecem cronificação e dependência. Pulsoterapia mensal indefinida com corticoide não é tratamento reconhecido e acumula toxicidade. Suspender toda prevenção abandona a paciente justamente quando existem alternativas eficazes.

Questão 156 de 186

Homem de 39 anos descreve dor bilateral em pressão, leve a moderada, ao final de alguns dias de trabalho. Não há náusea, fotofobia ou fonofobia, e caminhar não agrava a dor. O exame neurológico é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor em pressão, bilateral e não agravada por atividade, sem sintomas migranosos relevantes, favorece cefaleia tensional. Referência: https://ichd-3.org/2-tension-type-headache/

Questão 157 de 186

Mulher de 32 anos tem crises recorrentes de dor pulsátil unilateral por 12 horas, com náuseas, fotofobia e piora ao subir escadas. O exame é normal, sem sinais de alarme. Analgésicos simples em dose adequada não controlaram as crises; não há contraindicação vascular a triptanos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Dor pulsátil com incapacidade, náuseas e sensibilidade à luz, em episódios recorrentes, favorece migrânea. Referência: https://ichd-3.org/1-migraine/1-1-migraine-without-aura/

Questão 158 de 186

Comentário

O padrão clínico combina duração em horas e sintomas associados, após afastar causas secundárias. Referência: https://ichd-3.org/1-migraine/1-1-migraine-without-aura/

Questão 159 de 186

Comentário

A duração e as manifestações associadas integram os critérios clínicos de migrânea. Referência: https://ichd-3.org/1-migraine/1-1-migraine-without-aura/

Questão 160 de 186

Comentário

A terapia aguda é escalonada e deve ser acompanhada de orientação para evitar uso excessivo de medicação. Referência: https://ichd-3.org/1-migraine/1-1-migraine-without-aura/

Questão 161 de 186

Comentário

A ausência de agravamento com atividade rotineira ajuda a distingui-la de migrânea. Referência: https://ichd-3.org/2-tension-type-headache/

Questão 162 de 186

Comentário

Esse perfil, associado à dor em pressão, é compatível com cefaleia tensional. Referência: https://ichd-3.org/2-tension-type-headache/

Questão 163 de 186

Homem de 41 anos tem crises diárias de dor orbitária direita excruciante por 60 minutos, sempre à noite, há três semanas. Durante a dor apresenta lacrimejamento, congestão nasal do mesmo lado e intensa inquietação. Qual achado adicional é compatível com essa hipótese?

Comentário

A duração e os sinais autonômicos caracterizam o fenótipo de salvas. Referência: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/

Questão 164 de 186

Comentário

Tratamentos de ação rápida são importantes; a prevenção das salvas é planejada separadamente. Referência: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/

Questão 165 de 186

Comentário

Crises episódicas leves admitem tratamento simples; frequência elevada exige reavaliar prevenção e causas associadas. Referência: https://ichd-3.org/2-tension-type-headache/

Questão 166 de 186

Comentário

O padrão difere da preferência por repouso frequentemente vista na migrânea. Referência: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/

Questão 167 de 186

Comentário

Dor orbitária unilateral muito intensa, manifestações autonômicas e inquietação em períodos agrupados favorecem salvas. Referência: https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/

Questão 168 de 186

Paciente tem cefaleia bilateral compressiva, sem vômitos ou agravamento com escadas, e exame neurológico normal. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O padrão é tensional. Dor bilateral em pressão, leve ou moderada, sem náuseas importantes e sem piora por atividade usual, favorece padrão tensional. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tension-headaches/

Questão 169 de 186

Paciente apresenta dor incapacitante recorrente de um dia, associada a foto e fonofobia e piora com atividade física rotineira. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O padrão episódico favorece migrânea. Dor recorrente de horas, frequentemente pulsátil e agravada por atividade, com náusea ou foto e fonofobia, favorece migrânea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/migraine/

Questão 170 de 186

Adulto descreve pressão bilateral no crânio sem pulsação, náusea ou limitação por atividade, com episódios semelhantes prévios. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O conjunto é compatível com cefaleia tensional. Dor bilateral em pressão, leve ou moderada, sem náuseas importantes e sem piora por atividade usual, favorece padrão tensional. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tension-headaches/

Questão 171 de 186

Paciente tem crises unilaterais orbitárias de 90 minutos, com olho vermelho e lacrimejamento do mesmo lado, em semanas consecutivas. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O padrão autonômico e a duração favorecem cefaleia em salvas. Crises orbitárias unilaterais intensas, com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietação, tipicamente duram 15 a 180 minutos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/cluster-headaches/

Questão 172 de 186

Adulto apresenta dor bilateral em aperto após jornada longa, sem vômitos e sem piora ao caminhar, de intensidade moderada. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O padrão de pressão bilateral favorece cefaleia tensional. Dor bilateral em pressão, leve ou moderada, sem náuseas importantes e sem piora por atividade usual, favorece padrão tensional. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tension-headaches/

Questão 173 de 186

Paciente tem escotoma cintilante gradual reversível, seguido de dor pulsátil de horas, náusea e fotofobia, em episódios recorrentes. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

A aura típica seguida de dor favorece migrânea. Dor recorrente de horas, frequentemente pulsátil e agravada por atividade, com náusea ou foto e fonofobia, favorece migrânea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/migraine/

Questão 174 de 186

Mulher tem crises recorrentes de dor unilateral pulsátil por 12 horas, com náusea e incômodo com luz e som, piorando ao subir escadas. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

A duração e os sintomas associados favorecem migrânea. Dor recorrente de horas, frequentemente pulsátil e agravada por atividade, com náusea ou foto e fonofobia, favorece migrânea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/migraine/

Questão 175 de 186

Homem tem dor orbital unilateral excruciante por 45 minutos, com lacrimejamento, congestão nasal do mesmo lado e intensa agitação. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

A duração curta com sinais autonômicos indica cefaleia em salvas. Crises orbitárias unilaterais intensas, com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietação, tipicamente duram 15 a 180 minutos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/cluster-headaches/

Questão 176 de 186

Mulher tem dor em faixa bilateral, leve a moderada, sem náusea nem sintomas autonômicos, mantendo atividades habituais. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

As características são compatíveis com cefaleia tensional. Dor bilateral em pressão, leve ou moderada, sem náuseas importantes e sem piora por atividade usual, favorece padrão tensional. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/tension-headaches/

Questão 177 de 186

Adulta relata crises de oito horas com dor pulsátil, piora por movimento, náuseas e necessidade de repousar em quarto escuro. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

Os critérios clínicos favorecem migrânea. Dor recorrente de horas, frequentemente pulsátil e agravada por atividade, com náusea ou foto e fonofobia, favorece migrânea. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/migraine/

Questão 178 de 186

Homem apresenta várias crises diárias de dor orbital de 30 minutos, com rinorreia unilateral e necessidade de andar durante a dor. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

A inquietação com sinais autonômicos é típica de salvas. Crises orbitárias unilaterais intensas, com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietação, tipicamente duram 15 a 180 minutos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/cluster-headaches/

Questão 179 de 186

Paciente acorda à noite com dor periocular unilateral de uma hora, ptose e lacrimejamento ipsilateral, ocorrendo em períodos agrupados. Qual hipótese melhor explica a apresentação?

Comentário

O padrão temporal e autonômico favorece salvas. Crises orbitárias unilaterais intensas, com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietação, tipicamente duram 15 a 180 minutos. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/cluster-headaches/

Questão 180 de 186

Qual conjunto de achados autonômicos pode ser reconhecido no lado sintomático da imagem?

Comentário

O olho direito do paciente exibe essas alterações.

Questão 181 de 186

Homem tem crises orbitárias unilaterais intensas de 45 minutos, repetidas diariamente, com os sinais ipsilaterais da figura. Qual hipótese é mais compatível?

Comentário

Dor orbitária intensa com sinais autonômicos e padrão em crises é típica.

Questão 182 de 186

Qual distinção temporal favorece neuralgia do trigêmeo em vez do caso de 45 minutos?

Comentário

Qualidade, duração e gatilhos ajudam a separar neuralgia de cefaleias trigêmino-autonômicas.

Questão 183 de 186

Crises orbitárias muito intensas de 45 minutos, várias vezes ao dia em períodos de semanas, com inquietação e sinais da imagem, sugerem qual diagnóstico?

Comentário

Duração, periodicidade, inquietação e sinais autonômicos ipsilaterais favorecem salvas.

Questão 184 de 186

Qual sinal autonômico está claramente ilustrado?

Comentário

Há lágrima visível no lado sintomático.

Questão 185 de 186

Dor cervical nova, ptose e miose persistentes entre crises após esforço exigem qual cautela antes de rotular como cefaleia primária?

Comentário

Horner doloroso novo e persistente pode sinalizar dissecção; padrão atípico exige investigação urgente.

Questão 186 de 186

Na cefaleia em salvas típica, os sinais autonômicos costumam ocorrer em que relação com a dor?

Comentário

Sinais autonômicos cranianos geralmente são ipsilaterais à dor.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite as três listas numéricas: migrânea sem aura (5 crises, 4 a 72 h, 2 de 4 características, 1 de 2 sintomas associados); tipo tensão (30 min a 7 dias, 2 de 4, sem náusea e no máximo uma entre foto e fonofobia); salvas (5 crises, 15 a 180 min, de 1 a cada dois dias até 8 por dia, autonômicos ipsilaterais ou inquietude). Depois diga em voz alta os dois cortes que mudam tudo: 15 dias/mês separa episódico de crônico, e 8 dias/mês com cara de migrânea decide entre migrânea crônica e tipo tensão crônica.

em 30 dias

Refaça o caminho da conduta sem olhar: as duas listas de sinal de alerta (emergência e imagem); as seis indicações de profilaxia; os cinco fármacos de nível A da SBCe com as faixas de dose; a regra de reavaliar em 30 dias e manter 3 meses; o critério de encaminhamento por refratariedade (duas classes na migrânea, tricíclico na tipo tensão, mínimo 3 meses); e os limiares de uso excessivo, 10 dias/mês para triptano, ergot, opioide e combinado contra 15 dias/mês para analgésico simples. Fecha revisando por que a crise de salvas não se trata com comprimido.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 31 anos chega à unidade básica dizendo que a dor de cabeça piorou muito nos últimos quatro meses. Antes eram duas crises por mês; agora tem dor quase todo dia e toma analgésico combinado quase diariamente para conseguir trabalhar. Descreve as dores antigas como latejantes, de um lado só, com náusea e incômodo com luz; as de agora são mais fracas, difusas e constantes. Nega febre, trauma, perda de peso e alteração visual. Conduza a consulta: separe o que é primário do que é secundário, conte os dias de dor e os dias de analgésico, feche o diagnóstico e proponha o plano. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.