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Doença de Parkinson e parkinsonismos
Doença de Parkinson e síndromes parkinsonianas
Critérios diagnósticos, sinais de alerta e tratamento vigente
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Homem de 72 anos apresenta, há 3 anos, tremor de repouso na mão direita que melhora com o movimento, associado a lentidão dos movimentos, rigidez muscular e diminuição do balanço do braço ao caminhar. Ao exame: rigidez em roda denteada, bradicinesia e marcha com passos curtos; PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do diagnóstico e do tratamento da doença de Parkinson no adulto e da separação entre ela e os outros parkinsonismos. A régua brasileira mudou de endereço em 1º de agosto de 2025: a Portaria Conjunta SAES/sectics nº 16 aprovou um novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas e revogou o de 2017. Quem estudou pela versão antiga vai errar em três pontos concretos — a rivastigmina passou a existir no SUS para a demência da doença de Parkinson, a selegilina saiu, e o protocolo agora reproduz na íntegra os critérios diagnósticos da Movement Disorder Society.
A prova cobra três decisões, nesta ordem. A primeira é se aquele parkinsonismo é doença de Parkinson: e isso, no protocolo brasileiro, é uma contagem explícita de critérios de suporte contra sinais de alerta, não uma impressão clínica. A segunda é com o que começar, e a variável que decide não é a gravidade — é a idade. A terceira é onde o paciente retira cada medicamento, porque a levodopa e os agonistas dopaminérgicos estão em componentes de financiamento diferentes, com fluxos administrativos diferentes.
Duas fronteiras ficam fora daqui. A demência com corpos de Lewy, a convenção de um ano que a separa da demência da doença de Parkinson e o diferencial entre as demências degenerativas são território do capítulo de demências. O parkinsonismo que nasce da cascata de prescrição — o antiemético que produz o tremor e o antiparkinsoniano que se acrescenta em cima — é território do capítulo de polifarmácia no idoso. Aqui o parkinsonismo medicamentoso entra por outra porta: a de critério de exclusão diagnóstica.
O que muda decisão
Parkinsonismo é a síndrome; doença de Parkinson é uma das causas
O protocolo define parkinsonismo de forma fechada: bradicinesia em combinação com tremor de repouso ou rigidez. A bradicinesia é obrigatória; os outros dois são alternativos. Isso tem uma consequência que a prova explora: instabilidade postural não entra na definição. Ela não é o quarto sinal cardinal do diagnóstico — e queda recorrente, mais de uma por ano, nos primeiros três anos de doença, é justamente um sinal de alerta contra o diagnóstico de doença de Parkinson.
O outro traço que a definição não diz mas o protocolo cobra por exclusão é a assimetria. Entre os sinais de alerta está, com todas as letras, o parkinsonismo simétrico bilateral. Quem começa dos dois lados ao mesmo tempo, com a mesma intensidade, está pontuando contra o diagnóstico. Na prática, a doença de Parkinson começa numa mão e leva anos para alcançar a outra, e o lado de início segue sendo o pior mesmo depois de anos de tratamento.
O peso epidemiológico brasileiro está em dois estudos de base populacional que o protocolo cita. Em Bambuí, em Minas Gerais, a prevalência estimada de doença de Parkinson entre maiores de 64 anos foi de 3,3%. Em Caeté, também em Minas, num estudo de indivíduos de 75 anos ou mais, a prevalência de parkinsonismo foi de 10.656 por 100.000 e a de doença de Parkinson, de 3.100 por 100.000 — ou seja, menos de um terço dos parkinsonismos do idoso brasileiro, 29%, é doença de Parkinson. Os outros dois terços são parkinsonismo medicamentoso, vascular, atípico ou associado a outra degeneração.
A incidência global em pessoas de 40 anos ou mais é de 37,55 por 100.000 pessoas-ano em mulheres e 61,21 em homens, e sobe de forma acentuada com a idade: entre os maiores de 80 anos chega a 103,48 nas mulheres e 258,47 nos homens. Ser homem é fator de risco, assim como exposição ocupacional a pesticidas e inseticidas, com razão de chances de 2,2 (IC 95% 1,1 a 4,3) para doença de Parkinson de início tardio.
Sobre a história natural, o protocolo dá dois números úteis: a taxa de morte dos neurônios dopaminérgicos da substância negra é de cerca de 10% ao ano, e o tempo médio entre o diagnóstico e a morte é estimado em quinze anos. Ele também separa a doença em três subtipos por comportamento evolutivo: predominância motora leve, com boa resposta dopaminérgica e progressão lenta, em 49% a 53% dos pacientes; subtipo intermediário em 35% a 39%; e subtipo maligno difuso, com sintomas motores e não motores precoces, má resposta ao tratamento e progressão rápida, em 9% a 16%.
Os sintomas não motores não são um apêndice: hiposmia, constipação, transtorno comportamental do sono REM, disautonomia leve, depressão e ansiedade costumam preceder o quadro motor em anos. E a ausência deles pesa contra o diagnóstico — a ausência de qualquer característica não motora comum apesar de cinco anos de doença é, ela própria, um sinal de alerta.
O diagnóstico do protocolo: contar critérios, não impressões
Não existe exame ou teste que feche o diagnóstico — o protocolo é explícito nisso, e o diagnóstico permanece clínico. O que o protocolo brasileiro faz é adotar integralmente os critérios da Movement Disorder Society de 2015 e transformá-los numa contagem com regra fixa.
O ponto de partida é sempre o mesmo: sem parkinsonismo, não se prossegue. Havendo parkinsonismo, checam-se três grupos. Os critérios de exclusão, se presentes, encerram o assunto — não há contrapeso possível. Os critérios de suporte somam a favor. Os sinais de alerta somam contra, e podem ser neutralizados por critérios de suporte numa proporção de um para um.
Os critérios de suporte são quatro e todos são achados que a consulta produz: resposta dramática à terapia dopaminérgica; presença de discinesias induzidas pela levodopa; tremor de repouso em membros; perda olfatória documentada ou denervação simpática cardíaca à cintilografia. Repare que dois deles só aparecem depois de tratar — o que significa que a certeza diagnóstica na doença de Parkinson cresce com o tempo de seguimento, não com o pedido de exame.
A regra de contagem é o que a prova cobra. Diagnóstico estabelecido exige ausência de critérios de exclusão, presença de pelo menos dois critérios de suporte e ausência de qualquer sinal de alerta. Diagnóstico provável exige ausência de critérios de exclusão e permite sinais de alerta desde que contrabalançados: um sinal de alerta pede pelo menos um critério de suporte; dois sinais de alerta pedem dois critérios de suporte. Mais de dois sinais de alerta não são admitidos nessa categoria — com três, o paciente não é classificado como doença de Parkinson provável, e a investigação passa a ser de outro diagnóstico.
Duas consequências práticas. Primeira: um paciente com bradicinesia, rigidez e tremor de repouso, sem nada de alarmante, ainda não é doença de Parkinson estabelecida se só tiver o tremor como critério de suporte — falta o segundo. Segunda: o diagnóstico pode subir de categoria na consulta seguinte, quando a resposta à levodopa aparecer e virar o segundo critério de suporte.
Quando o sinal de alerta muda o diagnóstico
Os sinais de alerta não são um aviso genérico de gravidade: cada um aponta para uma doença concreta, e é por isso que valem a memorização. Progressão rápida da marcha, com cadeira de rodas nos primeiros cinco anos, e quedas recorrentes nos primeiros três anos apontam para paralisia supranuclear progressiva. Disfunção bulbar precoce — disfonia grave, disartria ininteligível ou disfagia que exige alimentação por sonda nos primeiros cinco anos — e estridor inspiratório diurno ou noturno apontam para atrofia de múltiplos sistemas, assim como a insuficiência autonômica grave nos primeiros cinco anos.
A definição de hipotensão ortostática que o protocolo usa é numérica e vale decorar: queda de pelo menos 30 mmHg na sistólica ou 15 mmHg na diastólica dentro de três minutos em pé, na ausência de desidratação, medicamento ou outra doença que explique. Repare que é mais exigente que o corte de 20 mmHg da definição geral de hipotensão ortostática — aqui o que se quer marcar é insuficiência autonômica grave, não postural leve.
Sintomas parkinsonianos restritos aos membros inferiores por mais de três anos é critério de exclusão, e o quadro que ele descreve é o parkinsonismo vascular, com marcha comprometida e membros superiores preservados. Perda sensorial cortical, apraxia ideomotora de membro ou afasia, também critérios de exclusão, descrevem a degeneração corticobasal. Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo, ou lentificação das sácades verticais para baixo, é critério de exclusão e é o achado que sela paralisia supranuclear progressiva.
Dois critérios de exclusão merecem atenção porque são administráveis pelo próprio médico. O primeiro é tratamento com bloqueadores dopaminérgicos ou depletores de dopamina em doses e por tempo suficientes para causar parkinsonismo induzido por medicamento — o que significa que a lista de medicamentos em uso é parte do exame diagnóstico, e não um detalhe. O segundo é a ausência de resposta observável a altas doses de levodopa em paciente com sintomas parkinsonianos pelo menos moderados: só vale como critério se a dose testada tiver sido alta de verdade.
O restante dos critérios de exclusão fecha o cerco: anormalidade cerebelar inequívoca; demência frontotemporal variante comportamental ou afasia primária progressiva nos primeiros cinco anos da síndrome; neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico; e documentação de uma condição alternativa conhecida por produzir parkinsonismo e plausivelmente ligada aos sintomas.
Quando a demência entra em cena antes do parkinsonismo ou junto com ele, a discussão deixa de ser esta e passa a ser a do diferencial entre as demências degenerativas, com sua própria convenção temporal — assunto do capítulo de demências e comprometimento cognitivo.
Com o que começar: a idade decide
O protocolo resolve o velho debate sobre o momento de iniciar de forma prática: o tratamento sintomático deve começar assim que o diagnóstico é confirmado, e é obrigatório quando já há incapacidade funcional. Não se espera piorar para tratar.
Para a monoterapia inicial, o protocolo nomeia levodopa associada a carbidopa ou a benserazida, o agonista dopaminérgico pramipexol e o inibidor da MAO-B rasagilina. A regra de escolha é etária e está escrita: em pacientes com mais de 70 anos, com múltiplas comorbidades ou com déficit cognitivo, levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida são as opções de escolha. Nos mais jovens, recomenda-se começar por agonista dopaminérgico, porque o risco de complicações motoras com levodopa é maior nessa faixa — mas se os sintomas não forem controlados com dose adequada de agonista, a levodopa deve ser acrescentada logo.
A razão de a idade decidir é aritmética. As complicações motoras atingem cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos mais velhos após cinco anos de tratamento. Adiar a levodopa compra tempo para quem tem trinta anos de doença pela frente; para quem tem oitenta anos e déficit cognitivo, o agonista traz alucinação, sonolência e transtorno do controle de impulsos sem ganho proporcional. E há um limite conhecido para o adiamento: mesmo começando por agonista, a maioria dos pacientes precisa de levodopa depois de dois anos de sintomas.
As doses do protocolo. Levodopa + benserazida começa em 200/50 mg por dia, dividida em pelo menos duas administrações, e a dose média eficaz para a maioria dos pacientes é de 600 a 750 mg por dia de levodopa — ou seja, três comprimidos de 200/50 mg para chegar aos 600 mg. Levodopa + carbidopa começa em 250/25 mg por dia, também em pelo menos duas tomadas. O teto de levodopa é de 2.000 mg por dia nas duas associações. Pramipexol começa em 0,375 mg/dia divididos em três tomadas, com aumentos a cada 5 a 7 dias em incrementos de 0,75 mg até o máximo de 4,5 mg/dia. Rasagilina é 1 mg por dia, dose única, sem titulação.
O horário da levodopa é conteúdo de prova. O protocolo recomenda administrá-la pelo menos uma hora antes ou depois das refeições, ou reduzir a ingestão proteica, porque a proteína da dieta compete com o transporte da levodopa e atrasa o início do efeito. O intervalo habitual entre as doses é de três a cinco horas.
Os anticolinérgicos — triexifenidil e biperideno — e a amantadina existem no protocolo, mas o texto é claro em rebaixá-los: por prejuízo cognitivo, alucinações, boca seca, visão turva e retenção urinária, o triexifenidil deixou de ser alternativa de primeira escolha, e os estudos da amantadina em fase inicial são pouco conclusivos. O consenso da Academia Brasileira de Neurologia é da mesma direção e acrescenta a régua de partida: começar a levodopa com as menores doses possíveis, com nível A de evidência.
As complicações motoras e o que existe para cada uma
Com o tempo, a resposta à levodopa deixa de ser plana. O protocolo nomeia as duas formas mais frequentes de flutuação: o encurtamento da duração do efeito, chamado de wearing off, em que o paciente sente a dose acabar antes da próxima; e a interrupção súbita da ação, o fenômeno on-off, em que a resposta desaparece sem aviso e sem relação clara com o horário. A discinesia de pico de dose é a terceira complicação, e vem do excesso momentâneo, não da falta.
Para flutuações motoras, em associação com a levodopa, os três medicamentos mais eficazes segundo o protocolo são pramipexol, rasagilina e entacapona. Para discinesias, a amantadina. O consenso da Academia Brasileira de Neurologia dá nível A para agonistas dopaminérgicos, inibidores da COMT e inibidores da MAO-B na redução do tempo off, e nível B para a amantadina na discinesia — probavelmente eficaz, não comprovadamente.
A entacapona tem uma posologia própria que a prova gosta: um comprimido de 200 mg com cada dose de levodopa, e não em horários fixos independentes. O teto é de 200 mg dez vezes ao dia, isto é, 2 g. Ela costuma exigir redução concomitante da levodopa, porque prolonga a exposição e pode precipitar discinesia e alucinação. Colore a urina de alaranjado, causa diarreia em cerca de 5% dos casos — frequentemente não responsiva a antidiarreicos — e pede monitorização da função hepática a cada duas semanas nos primeiros seis meses.
O agonista dopaminérgico tem um efeito adverso que precisa ser perguntado ativamente porque o paciente não conta: mais de 40% dos pacientes em uso de agonistas, especialmente pramipexol, apresentam transtornos do controle de impulsos — jogo patológico, comportamento sexual e alimentar anormal, compulsão para compras e hobbismo. Junto com alucinações e alterações cognitivas, são a principal causa de interrupção da classe.
Quando o tratamento medicamentoso otimizado não controla, entra a cirurgia: estimulador cerebral profundo no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno, com o objetivo de reduzir a intensidade dos períodos off, aumentar o tempo on e reduzir as discinesias. Para tremor refratário, o alvo é o núcleo ventral intermédio do tálamo. Os critérios de elegibilidade são fechados: diagnóstico estabelecido, complicações motoras incapacitantes não controladas, sintomas responsivos à levodopa, e cinco anos de evolução — este último justamente para reduzir a chance de se estar operando um parkinsonismo atípico, em que a cirurgia não está indicada. A exceção aos dois últimos critérios é o tremor incapacitante não responsivo ao tratamento medicamentoso.
Os critérios de exclusão cirúrgica também caem: parkinsonismo-plus, atrofia cerebral significativa ou microangiopatia importante na imagem, déficit cognitivo relevante, demência, depressão maior, doença psiquiátrica grave não controlada e sintomas psicóticos. E há um alerta que o protocolo faz questão de registrar: usar entacapona com o intuito de induzir discinesia e assim qualificar o paciente para a cirurgia não é indicado nem recomendado. Sintomas axiais que não respondem à levodopa — marcha, instabilidade postural, freezing do período on, distúrbios da fala — também não responderão à cirurgia.
Psicose e demência: as duas condições especiais do protocolo
A psicose da doença de Parkinson fica mais frequente conforme a doença avança e é causa relevante de institucionalização e de internação. O primeiro passo do protocolo não é prescrever: é retirar. Anticolinérgicos, amantadina, inibidores da MAO-B, agonistas dopaminérgicos e inibidores da COMT devem ser reduzidos ou interrompidos antes de se pensar em antipsicótico.
Se os sintomas persistirem ou forem graves, a regra brasileira é restritiva. Antipsicóticos de primeira geração com alta afinidade por D2 — haloperidol, clorpromazina, levomepromazina — são contraindicados, porque exacerbam o parkinsonismo de forma intensa. E o protocolo vai além do óbvio: risperidona, olanzapina, ziprasidona e aripiprazol, apesar de segunda geração, também pioram o parkinsonismo e oferecem risco ao paciente com doença de Parkinson. A quetiapina, nos estudos controlados citados, não se mostrou superior ao placebo no controle dos sintomas psicóticos nesta doença. Sobra a clozapina, que é o tratamento de escolha para a psicose da doença de Parkinson no protocolo brasileiro, com eventos adversos motores semelhantes aos do placebo.
O preço da clozapina é hematológico e organiza a prescrição. A dose inicial é de 12,5 mg/dia, com no máximo dois aumentos de 12,5 mg por semana, sem ultrapassar 50 mg/dia; a dose média efetiva fica entre 25 e 37,5 mg/dia e a máxima absoluta é de 100 mg/dia. A incidência anual de agranulocitose é de 1,3%, e o controle é hemograma semanal nas primeiras 18 semanas e mensal depois. Suspende-se com leucócitos abaixo de 3.000/mm³ ou neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ nas primeiras 18 semanas, e abaixo de 2.500/mm³ ou 1.000/mm³ respectivamente depois desse período.
A demência associada à doença de Parkinson afeta cerca de 30% dos pacientes, cerca de seis vezes mais que a população geral. O diagnóstico, no protocolo, tem sete requisitos cumulativos: diagnóstico de doença de Parkinson pelos critérios da MDS; início da doença de Parkinson pelo menos um ano antes dos sintomas de demência; escore anormal no miniexame do estado mental pelas notas de corte brasileiras por escolaridade; comprometimento das atividades de vida diária pela perda cognitiva; e ausência de depressão maior, de delírio e de outras condições clínicas que justifiquem a perda cognitiva.
Para essa condição existe uma novidade recente: a rivastigmina foi incorporada ao SUS em 21 de junho de 2024 e é o único inibidor da colinesterase aprovado para demência leve a moderada na doença de Parkinson. A base é um único ensaio clínico randomizado. Nele, o miniexame do estado mental melhorou 0,8 ponto com rivastigmina e piorou 0,2 ponto com placebo — diferença média de 1,0 ponto numa escala de 30, com p = 0,03 —, e a ADAS-Cog mostrou diferença média de 2,90 pontos a favor da rivastigmina, com p < 0,001. A Conitec classificou a certeza da evidência como baixa para os desfechos de eficácia e moderada para os de segurança.
A segurança pesa na conversa com a família. Eventos adversos ocorreram em 83,7% dos tratados contra 70,9% do placebo, e a descontinuação por eventos adversos foi de 17,1% contra 7,8% — uma diferença de 9,3 pontos percentuais, o que significa que a cada onze pacientes tratados um abandona o tratamento por efeito adverso além do que já abandonaria com placebo. Náusea e vômito são os mais comuns, e o protocolo manda interromper temporariamente a rivastigmina se houver reação gastrintestinal ou piora dos sintomas extrapiramidais, o tremor incluído. Antes de iniciar, é obrigatório excluir doença sistêmica, depressão e efeito adverso de medicamento — em especial dos anticolinérgicos, dos antidepressivos tricíclicos e dos benzodiazepínicos, que devem ser interrompidos.
Onde o paciente retira cada medicamento
O tratamento da doença de Parkinson no SUS está partido entre dois componentes da Assistência Farmacêutica, e isso muda o fluxo do paciente. Pela Rename 2024, levodopa + benserazida e levodopa + carbidopa estão no Componente Básico — a farmácia da unidade básica, com receita comum. O cloridrato de biperideno, 2 mg e 4 mg de liberação prolongada, também é do Básico.
Todo o resto é Componente Especializado: pramipexol, rasagilina, entacapona, amantadina, triexifenidil, clozapina e rivastigmina. O Especializado exige processo administrativo — laudo para solicitação de medicamento, renovação periódica, autorização de procedimento ambulatorial com o CID G20 — e é dispensado em farmácia de componente especializado, não na unidade básica. A assimetria mais fácil de errar está dentro da mesma classe: biperideno é Básico e triexifenidil é Especializado, embora ambos sejam anticolinérgicos antiparkinsonianos.
O tamanho real desse fluxo aparece nos dados do próprio Ministério: em 2023 havia 59.248 usuários retirando medicamentos do Componente Especializado com o código G20, com mediana de idade de 69 anos e intervalo interquartil de 61 a 76 anos — praticamente estável desde 2015, quando eram 54.108. Somando os usuários por fármaco naquele ano chega-se a 87.079 registros, o que dá em média 1,47 medicamento do Componente Especializado por usuário: a polimedicação é a norma, não a exceção.
A distribuição por fármaco em 2023 diz quem é quem na prática brasileira: pramipexol com 41.949 usuários, amantadina com 20.443, rasagilina com 10.673, entacapona com 10.637, selegilina com 2.685, clozapina com 595 e triexifenidila com apenas 97. A bromocriptina, que ainda aparecia com 115 usuários em 2015, chegou a zero em 2022. A clozapina saiu de zero em 2017 para 595 usuários em 2023, acompanhando a consolidação dela como única opção para a psicose.
Sobre acesso, o consenso da Academia Brasileira de Neurologia registra o que não existe na rede pública brasileira e existe nas diretrizes internacionais: pramipexol de liberação prolongada, safinamida e rotigotina transdérmica. A causa é de disponibilidade e de incorporação, não de evidência — são opções com estudos favoráveis que não passaram pelo processo brasileiro de incorporação.
A contagem que fecha o diagnóstico
O protocolo brasileiro de 2025 não pede impressão clínica: pede uma contagem. Bradicinesia é o portão; critérios de exclusão encerram; critérios de suporte somam a favor; sinais de alerta somam contra e são neutralizáveis um a um. Os quatro cenários abaixo cobrem tudo o que a regra permite.
- 1Confirme parkinsonismo: bradicinesia obrigatória, mais tremor de repouso ou rigidez. Sem bradicinesia, o algoritmo não começa.
- 2Procure critérios de exclusão. Qualquer um presente encerra o diagnóstico de doença de Parkinson — não há contrapeso.
- 3Conte os critérios de suporte presentes (são quatro possíveis).
- 4Conte os sinais de alerta presentes (são dez possíveis).
- 5Aplique a regra: nenhum alerta e dois ou mais suportes é doença de Parkinson estabelecida; um alerta com um suporte, ou dois alertas com dois suportes, é doença de Parkinson provável; três ou mais alertas não são admitidos na categoria.
Nenhum sinal de alerta e dois critérios de suporte: doença de Parkinson estabelecida
O grau máximo de certeza que o protocolo permite. Exige também ausência de qualquer critério de exclusão. Como dois dos quatro critérios de suporte só aparecem depois de tratar — a resposta dramática à terapia dopaminérgica e a discinesia induzida pela levodopa —, muitos pacientes só alcançam esta categoria no seguimento.
Um sinal de alerta contrabalançado por um critério de suporte: doença de Parkinson provável
A regra é de um para um. Um único sinal de alerta não derruba o diagnóstico, desde que haja pelo menos um critério de suporte para compensá-lo. Continua valendo a exigência de ausência total de critérios de exclusão.
Dois sinais de alerta exigem dois critérios de suporte: ainda doença de Parkinson provável
O teto da categoria. Dois sinais de alerta são admitidos, mas o preço sobe na mesma proporção: precisam de dois critérios de suporte. Um paciente com dois alertas e apenas um suporte não fecha doença de Parkinson provável.
Três ou mais sinais de alerta: a categoria não admite
Não existe compensação a partir do terceiro sinal de alerta, por mais critérios de suporte que existam. O paciente sai do diagnóstico de doença de Parkinson e a investigação vira a de um parkinsonismo atípico, vascular ou secundário.
| Grupo | Itens | Efeito na conclusão |
|---|---|---|
| Definição de parkinsonismo | Bradicinesia obrigatória, associada a tremor de repouso ou a rigidez | Sem ela não se aplica nenhum dos outros grupos |
| Critérios de suporte (4) | Resposta dramática à terapia dopaminérgica; discinesia induzida por levodopa; tremor de repouso em membros; perda olfatória ou denervação simpática cardíaca à cintilografia | Somam a favor; dois são exigidos para o diagnóstico estabelecido |
| Critérios de exclusão (9) | Anormalidade cerebelar inequívoca; paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo; demência frontotemporal comportamental ou afasia primária progressiva nos primeiros 5 anos; sintomas restritos aos membros inferiores por mais de 3 anos; uso de bloqueador ou depletor dopaminérgico em dose e tempo suficientes; ausência de resposta a altas doses de levodopa; perda sensorial cortical, apraxia ideomotora ou afasia; neuroimagem funcional pré-sináptica normal; condição alternativa documentada | Qualquer um encerra o diagnóstico; não há contrapeso |
| Sinais de alerta (10) | Cadeira de rodas em até 5 anos; ausência total de progressão em 5 anos ou mais; disfunção bulbar precoce; estridor inspiratório; insuficiência autonômica grave nos primeiros 5 anos; quedas recorrentes nos primeiros 3 anos; anterocolo distônico ou contraturas nos primeiros 10 anos; ausência de qualquer sintoma não motor apesar de 5 anos de doença; sinais piramidais inexplicáveis; parkinsonismo simétrico bilateral | Somam contra; neutralizáveis um a um por critérios de suporte, no máximo dois |
Cada sinal desfavorável e o diagnóstico que ele sugere
| Achado | Categoria no protocolo | Para onde aponta |
|---|---|---|
| Quedas recorrentes nos primeiros 3 anos; cadeira de rodas em até 5 anos | Sinal de alerta | Paralisia supranuclear progressiva |
| Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo ou sácades verticais lentificadas | Critério de exclusão | Paralisia supranuclear progressiva |
| Insuficiência autonômica grave nos primeiros 5 anos; estridor inspiratório; disfunção bulbar precoce | Sinal de alerta | Atrofia de múltiplos sistemas |
| Perda sensorial cortical, apraxia ideomotora de membro ou afasia | Critério de exclusão | Degeneração corticobasal |
| Sintomas parkinsonianos restritos aos membros inferiores por mais de 3 anos | Critério de exclusão | Parkinsonismo vascular |
| Uso de bloqueador ou depletor dopaminérgico em dose e tempo suficientes; parkinsonismo simétrico bilateral | Exclusão e sinal de alerta, respectivamente | Parkinsonismo induzido por medicamento |
| Anormalidade cerebelar inequívoca | Critério de exclusão | Ataxias e formas cerebelares de atrofia de múltiplos sistemas |
Onde o paciente retira cada medicamento (Rename 2024)
| Medicamento | Código ATC | Componente de financiamento | Consequência prática |
|---|---|---|---|
| Levodopa + benserazida e levodopa + carbidopa | N04BA02 | Básico | Farmácia da unidade básica, receita comum |
| Cloridrato de biperideno 2 mg e 4 mg de liberação prolongada | N04AA02 | Básico | Farmácia da unidade básica |
| Cloridrato de triexifenidil 5 mg | N04AA01 | Especializado | Mesma classe do biperideno, fluxo administrativo diferente |
| Dicloridrato de pramipexol 0,125, 0,25 e 1 mg | N04BC05 | Especializado | Laudo e autorização, com CID G20 |
| Mesilato de rasagilina 1 mg | N04BD02 | Especializado | Laudo e autorização, com CID G20 |
| Entacapona 200 mg | N04BX02 | Especializado | Laudo e autorização, com CID G20 |
| Cloridrato de amantadina 100 mg | N04BB01 | Especializado | Laudo e autorização, com CID G20 |
| Clozapina 25 e 100 mg | N05AH02 | Especializado | Exige hemograma seriado para dispensação continuada |
| Rivastigmina cápsulas, solução oral e adesivo | N06DA03 | Especializado | Incorporada em 21 de junho de 2024 para demência na doença de Parkinson |
As apresentações de levodopa + benserazida e o tempo de cada uma
| Apresentação | Início de ação | Duração | Quando é útil |
|---|---|---|---|
| Comprimido padrão (100/25 e 200/50 mg) | 20 a 40 minutos | 2 a 4 horas | Uso de rotina |
| Cápsula | 30 a 60 minutos | 3 a 6 horas | Intervalos mais longos entre as tomadas |
| Dispersível para diluição em água | 10 a 20 minutos | 0,5 a 1 hora | Disfagia ou sonda de alimentação enteral; o início é o mais rápido e a duração, a mais curta |
O protocolo de 2025 anuncia cinco medicamentos para a monoterapia inicial e em seguida nomeia quatro: levodopa + carbidopa, levodopa + benserazida, pramipexol e rasagilina. O quinto era a selegilina, que o parágrafo seguinte já declara descontinuada no Brasil — o número ficou da versão anterior do texto.
A amantadina aparece com dois tetos diferentes no mesmo protocolo: a seção sobre discinesias fala em 300 mg de uma a três vezes ao dia, enquanto o quadro de posologia estabelece 100 mg de 12 em 12 horas com máximo de 400 mg por dia em doses divididas. Enquanto a divergência não se resolve, o teto do quadro de posologia é o único número que fecha com as apresentações disponíveis, que são comprimidos de 100 mg.
A frequência de demência aparece em três valores nos documentos oficiais: 25% a 40% na introdução do protocolo, 25% a 30% na seção específica sobre demência do mesmo protocolo, e cerca de 30% no relatório da Conitec que embasou a incorporação da rivastigmina — este último foi o valor usado para calcular o impacto orçamentário.
A definição de hipotensão ortostática usada como sinal de alerta (queda de 30 mmHg na sistólica ou 15 mmHg na diastólica em até 3 minutos em pé) é mais exigente que o corte de 20 mmHg da definição geral de hipotensão postural. Os números têm sentidos diferentes: aqui se está caracterizando insuficiência autonômica grave, não hipotensão postural.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Definição operacional da MDS, reproduzida pelo protocolo brasileiro de 2025
Parkinsonismo é bradicinesia obrigatória associada a tremor de repouso ou a rigidez — três elementos, dois deles alternativos. Instabilidade postural não entra na definição, e queda recorrente nos primeiros três anos é sinal de alerta contra o diagnóstico.
Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 16, de 1º de agosto de 2025, Quadro 1 (que cita Postuma et al., Mov Disord 2015).
Tétrade clássica dos manuais, ainda usada em documentos oficiais brasileiros
Os sintomas clássicos da doença são bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural — quatro sinais cardinais, todos somados. É a formulação que aparece na descrição da condição clínica do relatório da Conitec de 2024 sobre a rivastigmina.
Conitec, Relatório de Recomendação nº 902, junho de 2024, seção de introdução.
Na prova
A causa é de construto e de data: a tétrade é descritiva do quadro avançado e vem dos manuais, enquanto a definição da MDS é operacional e serve para decidir se um paciente entra ou não no diagnóstico. Enunciado que pede os sinais cardinais da doença costuma trabalhar com a tétrade; enunciado que cita critérios diagnósticos, protocolo do Ministério da Saúde ou a Movement Disorder Society trabalha com a definição operacional. As alternativas denunciam o recorte: se uma delas descreve queda precoce ou instabilidade postural como argumento a favor do diagnóstico, o enunciado está no mundo dos manuais; se aparece a expressão sinal de alerta, ou red flag, está no mundo dos critérios.
Endereço da incorporação de 2017: adjuvante à levodopa, com complicações motoras
A decisão de incorporar o mesilato de rasagilina ao SUS foi expressamente para uso em combinação com levodopa no tratamento de pacientes com doença de Parkinson com complicações motoras. Esse foi o escopo avaliado e o escopo autorizado.
Conitec, Relatório de Recomendação nº 280 (2017), Registro de Deliberação nº 262/2017; Portaria SCTIE/MS nº 27, de 2 de agosto de 2017, DOU nº 148 de 3 de agosto de 2017, seção 1, p. 114.
Protocolo de 2025: monoterapia na fase inicial e uso na fase avançada
O protocolo vigente lista a rasagilina entre os medicamentos que podem ser usados em monoterapia no tratamento inicial da doença, e o quadro de esquemas de administração a marca tanto para a fase inicial quanto para a avançada, na dose de 1 mg ao dia.
Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 16, de 1º de agosto de 2025, seções 6.2.2 e 6.6 (Quadro 5).
Na prova
A causa é de endereço de incorporação: a portaria de 2017 fixou uma indicação estreita e o protocolo de 2025 ampliou o uso sem uma nova portaria de incorporação para monoterapia. Enunciado que menciona a portaria de incorporação, o relatório da Conitec ou a expressão terapia adjuvante trabalha com o escopo de 2017; enunciado que cita o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente trabalha com o escopo ampliado. Um distrator que ofereça rasagilina isolada em paciente sem complicações motoras só faz sentido no mundo do protocolo de 2025.
Rename 2024: selegilina 5 mg consta como medicamento essencial
O cloridrato de selegilina 5 mg comprimido está relacionado na Rename 2024, no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, com código ATC N04BD01.
Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024.
Conitec 2025: excluída do SUS por ausência de registro sanitário ativo
A selegilina foi excluída do tratamento da doença de Parkinson no SUS. A justificativa principal é a ausência de registro sanitário ativo na Anvisa — a petição de cancelamento foi protocolada em 12 de dezembro de 2022 e, em consulta de maio de 2025, todos os registros estavam inativos. Somam-se a queda de usuários entre 2015 e 2023 e a existência da rasagilina como equivalente terapêutico já incorporado. O protocolo vigente orienta que quem estava em selegilina com resposta adequada passe a usar rasagilina, sem necessidade de redução gradual de dose.
Conitec, Relatório de Recomendação nº 1041, setembro de 2025; Portaria SECTICS/MS nº 76, de 30 de setembro de 2025; PCDT 2025, seção 6.8.
Na prova
A causa é de data e de disponibilidade: a Rename vigente é a de 2024 e a exclusão veio em setembro de 2025, de modo que os dois documentos coexistem com informações opostas. Enunciado que se apoia na Rename ou em lista de medicamentos essenciais reflete a situação de 2024; enunciado que fala em condutas atuais, em substituição terapêutica ou em medicamento indisponível reflete a decisão de 2025. Alternativa que ofereça troca de selegilina por rasagilina denuncia o recorte mais recente.
Caso resolvido
- achado
- Bradicinesia associada a tremor de repouso e a rigidez, tudo à direita: parkinsonismo confirmado, e assimétrico.
- critérios de exclusão
- Nenhum. Não há anormalidade cerebelar, paralisia supranuclear do olhar, perda sensorial cortical, sintomas restritos aos membros inferiores nem uso de bloqueador dopaminérgico.
- critérios de suporte
- Dois estão presentes já na primeira consulta: tremor de repouso em membro e perda olfatória. Os outros dois — resposta dramática à terapia dopaminérgica e discinesia induzida por levodopa — dependem de tratar para aparecer.
- sinais de alerta
- Nenhum. Não houve queda, não há disfunção bulbar, estridor, disautonomia grave, sinais piramidais nem simetria. E os sintomas não motores estão presentes de sobra: hiposmia, constipação e transtorno comportamental do sono REM, que precedem o quadro motor em anos.
- conclusão diagnóstica
- Doença de Parkinson estabelecida: ausência de critérios de exclusão, dois critérios de suporte e nenhum sinal de alerta.
- conduta
- Iniciar tratamento sintomático agora, sem esperar piorar. Com 74 anos, levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa são as opções de escolha do protocolo — em pacientes acima de 70 anos, com múltiplas comorbidades ou com déficit cognitivo, a levodopa vem antes do agonista dopaminérgico. Começar com 200/50 mg por dia divididos em pelo menos duas tomadas, pelo menos uma hora antes ou depois das refeições, com aumento progressivo conforme a resposta em direção à faixa média eficaz de 600 a 750 mg de levodopa por dia. Retira na farmácia da própria unidade básica: levodopa é Componente Básico.
- seguimento
- Reavaliar em algumas semanas. Uma resposta dramática ao tratamento acrescenta um terceiro critério de suporte e consolida o diagnóstico. A ausência de resposta a doses altas de levodopa, ao contrário, é critério de exclusão — e obrigaria a reabrir o diagnóstico.
Agora feche você
- achado
- Parkinsonismo simétrico, sem tremor de repouso, com quedas recorrentes desde o segundo ano, estridor inspiratório diurno e noturno, hipotensão ortostática de 36 mmHg de sistólica em dois minutos e incontinência urinária de urgência — tudo dentro dos primeiros cinco anos de doença.
- contagem
- Critérios de suporte: nenhum. Não há tremor de repouso, não há hiposmia, não houve resposta à terapia dopaminérgica e não há discinesia induzida por levodopa. Sinais de alerta: quedas recorrentes nos primeiros três anos, insuficiência autonômica grave nos primeiros cinco anos, estridor inspiratório e parkinsonismo simétrico bilateral — quatro.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Concluir que não há resposta à levodopa antes de ter dado dose suficiente O critério de exclusão é a ausência de resposta observável a altas doses de levodopa, não a qualquer dose. Um paciente em 200/50 mg por dia que não melhorou não testou nada: a faixa média eficaz é de 600 a 750 mg de levodopa por dia, e o teto do protocolo é de 2.000 mg. A armadilha atrai porque o raciocínio parece rigoroso — o candidato lembra do critério e o aplica —, mas aplicá-lo cedo demais transforma um paciente subtratado em um falso parkinsonismo atípico, e o custo é abandonar o único tratamento que funcionaria.
- 2Ler instabilidade postural precoce como confirmação do diagnóstico A tétrade dos manuais coloca instabilidade postural entre os sinais cardinais, e por isso queda precoce soa como argumento a favor. No protocolo brasileiro vigente é o contrário: quedas recorrentes, mais de uma por ano, nos primeiros três anos de doença são sinal de alerta, e apontam para paralisia supranuclear progressiva. Na doença de Parkinson a instabilidade postural aparece tarde, não cedo.
- 3Trocar haloperidol por risperidona e achar que o problema está resolvido A contraindicação dos antipsicóticos de primeira geração é bem conhecida, e o candidato costuma resolver a alucinação do parkinsoniano migrando para um de segunda geração. O protocolo fecha essa saída com nome e sobrenome: risperidona, olanzapina, ziprasidona e aripiprazol também exacerbam o parkinsonismo, e a quetiapina não superou o placebo nos estudos controlados nesta doença. A única com evidência de eficácia sem piora motora é a clozapina — que vem com hemograma semanal por dezoito semanas e 1,3% de agranulocitose ao ano. E, antes de qualquer antipsicótico, o passo é retirar: anticolinérgico, amantadina, inibidor da MAO-B, agonista dopaminérgico e inibidor da COMT saem primeiro.
- 4Suspender biperideno ou triexifenidil de uma vez Como são medicamentos que o próprio protocolo rebaixa a segunda linha, a tentação é cortá-los na hora em que se percebe o efeito anticolinérgico. Os dois têm advertência explícita de que não devem ser interrompidos abruptamente, pelo risco de efeito rebote e piora do parkinsonismo. A amantadina tem a mesma regra, com retirada gradual em uma a duas semanas. Quem gerencia carga anticolinérgica no idoso encontra esses fármacos por outro caminho, tratado no capítulo de polifarmácia e prescrição segura — mas a regra de retirada é esta.
- 5Tratar o parkinsonismo do bloqueador dopaminérgico como se fosse a doença Do ponto de vista diagnóstico, uso de bloqueador ou depletor dopaminérgico em dose e por tempo suficientes não é um fator de confusão a ponderar: é critério de exclusão, e encerra o diagnóstico. Dois detalhes ajudam a reconhecer o quadro: ele costuma ser simétrico — e parkinsonismo simétrico bilateral é, por si só, sinal de alerta — e a lista de culpados inclui antieméticos e antivertiginosos que ninguém considera psicotrópico. A dinâmica de prescrição que produz esse erro, e o que fazer com ela, é assunto do capítulo de polifarmácia no idoso.
- 6Tomar a levodopa junto com o almoço É a orientação que mais se perde entre a receita e a casa do paciente, e ela custa efeito. A levodopa é um aminoácido e compete com as proteínas da dieta no transporte intestinal e na barreira hematoencefálica; o protocolo manda administrá-la pelo menos uma hora antes ou depois das refeições, ou reduzir a ingestão proteica. Um paciente que reclama que o remédio parou de funcionar depois do almoço pode não estar em wearing off — pode estar tomando o comprimido com o prato.
Tremor de repouso assimétrico que melhora com o movimento, bradicinesia, rigidez em roda denteada e alteração da marcha compõem a tríade clássica da doença de Parkinson. O tremor essencial é postural/de ação (piora com o movimento), bilateral, sem bradicinesia/rigidez. A doença de Alzheimer é primariamente demência, sem parkinsonismo inicial. A ELA cursa com fraqueza, fasciculações e sinais de neurônio motor, sem tremor de repouso. A ataxia cerebelar causa incoordenação e tremor de intenção, não de repouso.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 72 anos apresenta, há cerca de 3 anos, tremor de repouso na mão direita que melhora ao executar movimentos, associado a lentidão dos movimentos e rigidez muscular. A esposa relata que ele ficou com a face menos expressiva e a marcha com passos curtos. Exame: bradicinesia, rigidez em roda denteada e tremor de repouso assimétrico. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade tremor de REPOUSO assimétrico + bradicinesia + rigidez em roda denteada, com hipomimia e marcha em pequenos passos num idoso, é a doença de Parkinson. Tremor essencial é tremor de AÇÃO/postural, bilateral, sem bradicinesia/rigidez. Paralisia supranuclear progressiva cursa com paralisia do olhar vertical e quedas precoces. Ataxia cerebelar dá dismetria e marcha atáxica, não tremor de repouso. Coreia de Huntington produz movimentos coreicos e alterações cognitivas/psiquiátricas, não parkinsonismo.
Homem de 72 anos é levado à consulta pela filha, que relata tremor na mão direita iniciado há cerca de um ano, presente principalmente quando ele está em repouso e que melhora ao movimentar a mão. Percebe também lentidão nos movimentos, dificuldade para se levantar da cadeira e para iniciar a marcha, além de letra progressivamente menor. Ao exame, apresenta tremor de repouso assimétrico, rigidez em roda denteada, bradicinesia e marcha com passos curtos e diminuição do balanço dos braços. Não há alterações cognitivas significativas nem sinais cerebelares. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta terapêutica de primeira linha, assinale a alternativa correta:
A tríade parkinsoniana — tremor de repouso assimétrico, rigidez em roda denteada e bradicinesia — associada a instabilidade postural, micrografia e marcha em pequenos passos, define doença de Parkinson. O tratamento de primeira linha é a reposição dopaminérgica com levodopa (mais eficaz, especialmente em idosos) ou agonistas dopaminérgicos. Tremor essencial é tremor de ação (postural/cinético), simétrico, sem bradicinesia ou rigidez, e melhora com propranolol. Ataxia cerebelar traria dismetria e sinais cerebelares, ausentes. AVC prévio não explica o quadro insidioso e progressivo com sinais parkinsonianos clássicos.
Homem, 68 anos, aposentado, é levado ao ambulatório de neurologia pela esposa por quedas recorrentes há 8 meses. Ela relata que ele começou a cair para trás e que a marcha ficou instável desde o início do quadro. Ao exame: fácies inexpressiva, rigidez axial predominante, bradicinesia simétrica e ausência de tremor de repouso. Chama atenção limitação do olhar vertical para baixo e lentificação das sacadas verticais. Não houve resposta clínica após 3 meses de levodopa 750 mg/dia. Cognitivamente, apresenta lentificação e desinibição frontal leve. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a paralisia supranuclear progressiva caracteriza-se pela tríade de instabilidade postural precoce com quedas para trás, paralisia supranuclear do olhar vertical (especialmente para baixo) e parkinsonismo axial simétrico, tremor ausente e má resposta à levodopa — exatamente o quadro descrito. A DP idiopática cursa com início assimétrico, tremor de repouso e boa resposta à levodopa; quedas precoces e paralisia do olhar vertical são bandeiras vermelhas contra ela. A atrofia de múltiplos sistemas cursa com disautonomia proeminente (hipotensão ortostática, disfunção urinária) e/ou sinais cerebelares, não com paralisia do olhar vertical. A degeneração corticobasal é marcadamente assimétrica, com apraxia, distonia e fenômeno do membro alienígena. A demência com corpos de Lewy tem demência precoce, flutuação cognitiva e alucinações visuais como núcleo, e não a oftalmoparesia supranuclear vertical.
Mulher, 72 anos, com diagnóstico de doença de Parkinson há 9 anos, em uso de levodopa/carbidopa 1000 mg/dia fracionada em 5 tomadas. Retorna referindo que, nas últimas semanas, o benefício de cada dose dura menos e ela percebe rigidez e lentidão retornando cerca de 1 hora antes da próxima tomada, quando então volta a melhorar após ingerir o comprimido. Nega movimentos involuntários no pico da dose. Exame no período 'off' com bradicinesia e rigidez; no 'on', boa mobilidade sem discinesias. Qual complicação motora melhor explica o quadro e qual a conduta inicial mais adequada?
Correta: a deterioração previsível do efeito ao final de cada intervalo, com retorno dos sintomas parkinsonianos antes da próxima dose e melhora após ingeri-la, caracteriza o wearing-off (deterioração de fim de dose). A conduta inicial é aumentar a frequência (fracionar) das doses de levodopa e/ou associar um inibidor que prolongue sua meia-vida, como entacapona (COMT) ou um IMAO-B (rasagilina/selegilina). Discinesia de pico de dose gera movimentos involuntários no 'on', ausentes aqui. Freezing é bloqueio súbito da marcha, não flutuação previsível de resposta. O fenômeno on-off é imprevisível e não relacionado ao intervalo entre doses; apomorfina em infusão é terapia avançada, não conduta inicial. A distonia off costuma ser dolorosa e focal (frequentemente matinal/pés), não o quadro global descrito.
Homem, 63 anos, procura atendimento por tremor na mão direita há cerca de um ano. O tremor ocorre predominantemente com o membro em repouso e melhora quando ele executa movimentos voluntários. A esposa notou que ele 'anda mais devagar', com passos curtos, diminuição do balanço do braço direito e escrita cada vez menor. Ao exame: rigidez em roda denteada no punho direito, bradicinesia e tremor de repouso assimétrico à direita, sem alterações do olhar, sem disautonomia e com cognição preservada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a combinação de tremor de repouso assimétrico que melhora com a ação, bradicinesia (micrografia, redução do balanço do braço, marcha em passos curtos) e rigidez em roda denteada, de início unilateral e sem sinais atípicos, é o quadro clássico da doença de Parkinson idiopática. O tremor essencial é postural/cinético (piora com a ação e some no repouso), tipicamente bilateral e sem bradicinesia ou rigidez. O parkinsonismo medicamentoso costuma ser simétrico e exige história de uso de bloqueadores dopaminérgicos (neurolépticos, metoclopramida), não relatada. O tremor fisiológico exacerbado é postural e de baixa amplitude, sem parkinsonismo. A doença de Wilson afeta pacientes jovens (<40 anos) e cursa com hepatopatia e anel de Kayser-Fleischer, incompatível com a idade e o quadro.
Homem, 68 anos, aposentado, é levado pela esposa por queixa iniciada há cerca de 12 meses. Ela relata tremor na mão direita que aparece quando o braço está em repouso e some ao pegar objetos, além de lentidão progressiva para se vestir e escrever (letra cada vez menor). Refere que a marcha ficou com passos curtos e que o braço direito quase não balança ao caminhar. Ao exame neurológico: tremor de repouso de 4-6 Hz, assimétrico (mais à direita), bradicinesia à prova de movimentos alternados, rigidez em "roda denteada" no punho direito, reflexos e sensibilidade normais, sem sinais cerebelares ou piramidais. Olhar conjugado preservado em todas as direções. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade tremor de repouso assimétrico + bradicinesia + rigidez em roda denteada, de início unilateral e progressivo, define a síndrome parkinsoniana da Doença de Parkinson idiopática; a assimetria e o tremor tipicamente de repouso (que desaparece na ação) são as pistas clássicas. Tremor essencial é um tremor de AÇÃO/postural, geralmente bilateral e simétrico, sem bradicinesia nem rigidez, e frequentemente melhora com álcool e tem história familiar. Paralisia supranuclear progressiva cursa com parkinsonismo simétrico, quedas precoces e paralisia do olhar vertical, ausentes aqui. Atrofia de múltiplos sistemas apresenta parkinsonismo simétrico com disautonomia precoce (hipotensão ortostática, disfunção urinária) e/ou sinais cerebelares, não descritos. Parkinsonismo por fármacos é tipicamente simétrico e ligado ao uso de bloqueadores dopaminérgicos (neurolépticos, metoclopramida), sem exposição relatada.
Homem, 66 anos, encaminhado por quadro de lentidão e quedas iniciado há cerca de 10 meses. Desde o começo do quadro apresenta quedas frequentes para trás, sem fatores desencadeantes, com dois episódios de fratura. A esposa nota rigidez do pescoço e do tronco, fala arrastada e face com aspecto de "espanto". Ao exame: bradicinesia e rigidez axial simétrica, instabilidade postural acentuada já neste primeiro ano de doença, limitação da movimentação ocular voluntária no plano vertical (sobretudo para baixo) e ausência de tremor de repouso significativo. Foi feito teste terapêutico com levodopa em dose otimizada por 8 semanas, com resposta pobre. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Correta: a combinação de instabilidade postural com quedas precoces (para trás) no primeiro ano, parkinsonismo axial simétrico, paralisia supranuclear do olhar vertical (para baixo) e resposta pobre à levodopa é o quadro clássico da Paralisia Supranuclear Progressiva (síndrome de Steele-Richardson-Olszewski). Doença de Parkinson tem início assimétrico, tremor de repouso proeminente, quedas TARDIAS e boa resposta à levodopa - o oposto do descrito. Atrofia de múltiplos sistemas cursa com disautonomia precoce (hipotensão ortostática, bexiga neurogênica) e/ou sinais cerebelares ou piramidais, não com oftalmoplegia vertical. Degeneração corticobasal é marcadamente ASSIMÉTRICA, com apraxia, distonia, mioclonias e fenômeno do membro alienígena, ausentes aqui. Parkinsonismo por fármacos exige exposição a bloqueadores dopaminérgicos e não explica a paralisia do olhar vertical.
Homem de 72 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela filha por lentidão dos movimentos e tremor nas mãos há dois meses. Há três meses iniciou metoclopramida para náuseas recorrentes e flunarizina para tontura. Ao exame, apresenta bradicinesia simétrica, rigidez em roda denteada nos quatro membros e tremor postural discreto, sem assimetria evidente. Não há déficit cognitivo. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro é parkinsonismo induzido por fármacos: instalação subaguda, simétrica e temporalmente ligada a bloqueadores dopaminérgicos (metoclopramida) e ao bloqueador de canal de cálcio flunarizina. O primeiro passo é retirar os agentes causadores e reavaliar. Iniciar levodopa ou pramipexol trata como se fosse doença de Parkinson idiopática sem remover a causa; o biperideno mantém o fármaco culpado e acrescenta anticolinérgico, arriscado no idoso.
Mulher de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando, há cerca de um ano, tremor na mão direita que surge com o braço em repouso e melhora ao segurar objetos. A filha percebe que ela ficou mais lenta e com a expressão facial reduzida. Ao exame: bradicinesia, rigidez em roda denteada à direita e tremor de repouso assimétrico; marcha com passos curtos e diminuição do balanço do braço direito. Qual é o diagnóstico mais provável?
A tríade de tremor de repouso assimétrico, bradicinesia e rigidez em roda denteada, com hipomimia e marcha em passos curtos, define a doença de Parkinson idiopática. O tremor essencial é de ação/postural, bilateral e melhora com álcool. O tremor fisiológico exacerbado é postural e fino. A ataxia cerebelar cursa com tremor de intenção e incoordenação, não com tremor de repouso.
Homem de 70 anos é avaliado em centro de referência por quadro parkinsoniano há 18 meses. Chama atenção instabilidade postural precoce, com quedas frequentes para trás desde o início, e dificuldade para movimentar os olhos no plano vertical, sobretudo para baixo. A resposta à levodopa foi pobre. Não há tremor de repouso, e a rigidez é predominantemente axial. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Os sinais de alarme — instabilidade postural precoce com quedas para trás, paralisia supranuclear do olhar vertical, rigidez axial, ausência de tremor de repouso e resposta pobre à levodopa — caracterizam a paralisia supranuclear progressiva. A doença de Parkinson idiopática responde à levodopa, tem tremor de repouso assimétrico e quedas tardias. O tremor essencial é de ação, sem parkinsonismo. A doença de Huntington cursa com coreia e alterações cognitivo-psiquiátricas.
Homem de 68 anos é levado ao ambulatório de neurologia pela esposa por quedas de repetição iniciadas há cerca de 10 meses, sempre para trás, sem pródromos, já com duas idas ao pronto-socorro por traumatismo. Relata ainda lentificação global, disartria e engasgos ocasionais. Ao exame: fácies de espanto, retrocolo com rigidez predominantemente axial, bradicinesia simétrica, tremor de repouso ausente, instabilidade postural grave ao teste do puxão e lentificação das sacadas verticais com limitação do olhar para baixo, corrigida pela manobra oculocefálica. Fez uso de levodopa 600 mg/dia por três meses, sem melhora. Assinale o diagnóstico mais provável.
A tríade quedas para trás no primeiro ano + rigidez axial/retrocolo + paralisia supranuclear do olhar vertical (que cede à manobra oculocefálica, confirmando a lesão supranuclear), somada à má resposta à levodopa, define a paralisia supranuclear progressiva (síndrome de Richardson) pelos critérios MDS-PSP. Doença de Parkinson idiopática: cursa com início assimétrico, tremor de repouso, instabilidade postural TARDIA (bandeira vermelha quando surge nos primeiros 3 anos) e excelente resposta à levodopa. Atrofia de múltiplos sistemas parkinsoniana: exige disautonomia proeminente (hipotensão ortostática, disfunção urinária) e/ou sinais cerebelares, ausentes aqui, e não causa paralisia do olhar vertical. Degeneração corticobasal: caracteriza-se por apraxia ideomotora acentuadamente assimétrica, distonia/mioclonia de membro e fenômeno do membro alienígena.
Mulher de 66 anos, hipertensa, procura a UBS com queixa de lentidão para caminhar e tremor nas duas mãos há cerca de oito meses. Faz uso de losartana, flunarizina 10 mg/dia há dois anos (prescrita para tontura) e metoclopramida quase diariamente para dispepsia. Ao exame: bradicinesia e roda denteada SIMÉTRICAS nos quatro membros, tremor postural e de repouso bilateral, marcha com passos curtos, olfato preservado, sem alterações cognitivas, sem disautonomia e sem hipotensão ortostática. Assinale a conduta inicial mais adequada.
O quadro é típico de parkinsonismo induzido por fármaco: instalação subaguda, apresentação SIMÉTRICA, tremor frequentemente postural, olfato preservado e uso de dois bloqueadores dopaminérgicos clássicos (flunarizina, um bloqueador de canal de cálcio com ação antidopaminérgica, e metoclopramida). A conduta é retirar os agentes causais, com reavaliação em 3 a 6 meses, pois a reversão pode levar meses; a persistência sugere doença de Parkinson desmascarada e aí sim justifica DaTscan. Iniciar levodopa mantendo o bloqueador dopaminérgico trata o sintoma sem remover a causa e expõe a paciente a efeitos adversos desnecessários. Pramipexol parte de um diagnóstico não estabelecido e ignora a causa iatrogênica, além de risco de sonolência e transtorno do controle de impulsos. Biperideno deve ser evitado após os 65 anos pelo risco anticolinérgico (confusão, retenção urinária, glaucoma).
Homem de 74 anos, aposentado, vem ao ambulatório com tremor na mão direita há 18 meses, presente em repouso e que melhora ao pegar objetos. A esposa nota que ele escreve cada vez menor, fala mais baixo e demora para se levantar. Refere perda do olfato há alguns anos e sonhos agitados com movimentação durante o sono. Ao exame: hipomimia, roda denteada à direita, bradicinesia com decremento na oponência, marcha com redução do balanço do braço direito, reflexos posturais preservados. Já não consegue mais abotoar a camisa nem assinar documentos. Assinale a conduta terapêutica mais adequada.
Trata-se de doença de Parkinson idiopática (parkinsonismo assimétrico com bradicinesia decremental, hiposmia e transtorno comportamental do sono REM como marcadores prodrômicos) com incapacidade funcional já instalada. Em pacientes idosos (>70 anos) com repercussão nas atividades de vida diária, a levodopa associada a inibidor da descarboxilase é a primeira escolha: maior eficácia motora e melhor perfil de tolerabilidade nessa faixa etária. Pramipexol em monoterapia é preferido em pacientes jovens para poupar levodopa, mas no idoso aumenta risco de alucinações, sonolência diurna, edema e transtorno do controle de impulsos. Biperideno é contraindicado de rotina acima dos 65 anos pelos efeitos anticolinérgicos centrais e periféricos, mesmo com tremor proeminente. Amantadina tem efeito motor modesto e seu papel principal é o controle de discinesias induzidas por levodopa, não a monoterapia inicial.
Mulher de 68 anos, em uso de flunarizina há 8 meses para "labirintite" e de metoclopramida várias vezes por semana por dispepsia. Há 3 meses, familiares notam lentificação dos movimentos, dificuldade para levantar da cadeira e escrita menor. Ao exame: bradicinesia e rigidez em roda denteada simétricas nos quatro membros, tremor predominantemente postural, sem tremor de repouso assimétrico. Nega hiposmia, constipação, comportamento motor durante o sono ou hipotensão postural. Exame cognitivo normal. Assinale a conduta mais adequada.
Correta: o quadro é de parkinsonismo induzido por fármacos — instalação subaguda, simetria, tremor mais postural que de repouso e ausência de sinais não motores prodrômicos (hiposmia, constipação, transtorno comportamental do sono REM) em paciente exposta a dois agentes antidopaminérgicos (metoclopramida e flunarizina). A conduta é retirar os fármacos causais, com melhora esperada em semanas a meses. Iniciar levodopa trata como doença de Parkinson idiopática um quadro potencialmente reversível e mantém a exposição ao agente culpado. Pramipexol tem a mesma objeção e acrescenta risco de sonolência e alucinações na idosa. DaTscan só teria papel se o parkinsonismo persistisse após a retirada, e o biperideno é anticolinérgico a ser evitado em idosos pelo risco cognitivo.
Homem de 66 anos, com quadro de 18 meses de evolução. Desde os primeiros meses apresenta quedas de repetição, tipicamente para trás, com fraturas; a esposa refere lentificação, apatia e fala arrastada. Ao exame: rigidez predominantemente axial com tendência à extensão cervical, instabilidade postural marcante ao teste do puxão, hipomimia com aspecto de "espanto", ausência de tremor de repouso e limitação da mirada conjugada vertical, sobretudo para baixo. Foi tratado com levodopa/carbidopa até 1.000 mg/dia de levodopa, sem resposta sustentada. Assinale o diagnóstico mais provável.
Correta: paralisia supranuclear progressiva (síndrome de Steele-Richardson-Olszewski) — a combinação de instabilidade postural com quedas precoces (primeiro ano), rigidez axial com retrocolo, oftalmoparesia supranuclear vertical (especialmente para baixo) e ausência de resposta à levodopa em dose adequada é praticamente característica. Doença de Parkinson idiopática cursa com início assimétrico, tremor de repouso, quedas tardias e boa resposta à levodopa. Atrofia de múltiplos sistemas tem como marcas a disautonomia precoce (hipotensão ortostática, disfunção urinária) ou a síndrome cerebelar, não descritas. Degeneração corticobasal caracteriza-se por apraxia acentuadamente assimétrica, distonia, mioclonia e fenômeno do membro alienígena, sem paralisia do olhar vertical como achado dominante.
Mulher de 62 anos com parkinsonismo há três anos apresenta dois sinais de alerta segundo os critérios adotados pelo protocolo brasileiro. Para que ela ainda possa ser classificada como doença de Parkinson provável, quantos critérios de suporte precisam estar presentes?
A regra do protocolo para doença de Parkinson provável é de compensação um para um: se há um sinal de alerta, deve haver pelo menos um critério de suporte; se há dois sinais de alerta, são necessários dois critérios de suporte. O próprio protocolo acrescenta o teto: não mais que dois sinais de alerta são permitidos nessa categoria, de modo que a partir do terceiro não há compensação possível. A alternativa que diz que os sinais de alerta não interferem confunde alerta com gravidade — eles pesam contra o diagnóstico. A que propõe um critério fixo ignora a proporcionalidade, e a que exige sempre um a mais inventa uma regra que o texto não traz. Em todos os casos permanece a exigência de ausência de critérios de exclusão.
Sobre as mudanças recentes no tratamento da doença de Parkinson no SUS, assinale a afirmativa que corresponde às decisões oficiais brasileiras de 2024 e 2025.
Em 21 de junho de 2024 foi publicada a decisão de incorporar a rivastigmina ao SUS para indivíduos com doença de Parkinson e demência, e não para sintomas motores — a base foi um único ensaio randomizado, com certeza da evidência classificada como baixa para eficácia e moderada para segurança. Em setembro de 2025, a selegilina foi excluída do tratamento da doença de Parkinson no SUS, principalmente por ausência de registro sanitário ativo na Anvisa, e o protocolo orienta a substituição por rasagilina em quem estava com resposta adequada. A quetiapina não foi incorporada e o protocolo registra que ela não superou o placebo nesta indicação, permanecendo a clozapina como opção com evidência de eficácia. O estimulador cerebral profundo exige justamente cinco anos de evolução da doença entre seus critérios de elegibilidade, para reduzir a chance de se operar um parkinsonismo atípico — a exceção é o tremor incapacitante refratário.
Mulher de 70 anos com doença de Parkinson há oito anos, em uso de levodopa/benserazida e pramipexol, desenvolve alucinações visuais persistentes e delírios de ciúme. Já foram reduzidos os medicamentos dopaminérgicos possíveis e os sintomas permanecem incapacitantes. Conforme o protocolo brasileiro, qual antipsicótico tem evidência de eficácia sem piora do parkinsonismo nesta situação?
O protocolo aponta a clozapina como o tratamento de escolha para os sintomas psicóticos da doença de Parkinson, com eventos adversos motores semelhantes aos do placebo em estudos controlados. Haloperidol e demais neurolépticos de primeira geração são contraindicados por exacerbarem intensamente o parkinsonismo. O texto vai além e nomeia risperidona, olanzapina, ziprasidona e aripiprazol como também capazes de piorar o parkinsonismo, apesar de serem de segunda geração. A quetiapina, nos estudos controlados citados pelo protocolo, não se mostrou superior ao placebo no controle desses sintomas nesta doença. O preço da clozapina é hematológico: dose inicial de 12,5 mg/dia, dose média efetiva entre 25 e 37,5 mg/dia, agranulocitose com incidência anual de 1,3% e hemograma semanal nas primeiras dezoito semanas, mensal depois.
Homem de 68 anos é avaliado por lentidão e tremor. Ao exame, apresenta bradicinesia à direita, rigidez em roda denteada no punho direito e tremor de repouso no membro superior direito. Relata hiposmia há três anos e constipação. Nunca usou bloqueadores dopaminérgicos. Não houve quedas, não há disfunção bulbar, estridor, disautonomia, sinais piramidais ou cerebelares, e a movimentação ocular vertical é normal. Ainda não iniciou tratamento. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson vigente no Brasil, qual é a classificação diagnóstica deste paciente?
O paciente tem bradicinesia associada a tremor de repouso e a rigidez, o que confirma parkinsonismo. Não há nenhum critério de exclusão nem nenhum sinal de alerta, e há dois critérios de suporte já presentes: tremor de repouso em membro e perda olfatória. A regra do protocolo para diagnóstico estabelecido é exatamente essa combinação — ausência de exclusão, ausência de alerta e pelo menos dois critérios de suporte. A alternativa que fala em resposta à levodopa erra porque a resposta dopaminérgica é apenas um dos quatro critérios de suporte, não uma exigência: os outros dois presentes já bastam. A categoria possível não existe no protocolo, que trabalha apenas com estabelecida e provável. A alternativa de doença provável erra na contagem, pois ignora a hiposmia como critério de suporte. E a ausência de instabilidade postural não é argumento contra a doença: instabilidade postural não integra a definição, e queda precoce seria sinal de alerta contra o diagnóstico.
Homem de 76 anos recebe diagnóstico de doença de Parkinson estabelecida. Tem hipertensão, diabetes e queixa da esposa de esquecimentos leves, sem prejuízo funcional cognitivo. Nunca tratou o parkinsonismo. De acordo com o protocolo brasileiro vigente, qual é a conduta medicamentosa inicial?
O protocolo é explícito: em pacientes com mais de 70 anos, com múltiplas comorbidades ou com déficit cognitivo, levodopa associada a carbidopa ou a benserazida são as opções de escolha. A estratégia de poupar levodopa com agonista dopaminérgico é recomendada para pacientes mais jovens, em quem o risco de complicações motoras é maior — cerca de 80% dos jovens contra 44% dos mais velhos após cinco anos de tratamento —, e nesse idoso o pramipexol traria alucinação, sonolência diurna e transtorno do controle de impulsos sem ganho proporcional. Esperar a incapacidade contraria o protocolo, que manda iniciar o tratamento sintomático assim que o diagnóstico é confirmado. O biperideno é anticolinérgico e o protocolo desaconselha seu uso no idoso pelos efeitos centrais. A entacapona é inibidor da COMT e só faz sentido associada à levodopa: administra-se um comprimido com cada dose de levodopa, e não isoladamente.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson do Ministério da Saúde, qual achado é indispensável para caracterizar parkinsonismo?
O protocolo define parkinsonismo como a presença de bradicinesia em combinação com tremor de repouso ou rigidez. A bradicinesia é obrigatória e os outros dois são alternativos entre si: basta um deles acompanhar a bradicinesia. Tremor de repouso e rigidez, portanto, não são indispensáveis isoladamente — existe doença de Parkinson sem tremor, forma rígido-acinética. A instabilidade postural não integra a definição operacional; ela é parte da descrição clássica em quatro sinais que aparece nos manuais, e queda recorrente nos primeiros três anos de doença é justamente um sinal de alerta contra o diagnóstico.
Homem de 60 anos com parkinsonismo há dois anos apresenta quadro simétrico, sem tremor de repouso, com duas quedas para trás no último ano, estridor inspiratório noturno e queda pressórica de 34 mmHg na sistólica após dois minutos em pé, sem desidratação ou medicamento que a explique. Está em levodopa/benserazida em dose otimizada há seis meses, sem qualquer melhora perceptível. Qual é a conclusão correta diante do protocolo brasileiro?
Há quatro sinais de alerta — parkinsonismo simétrico bilateral, quedas recorrentes nos primeiros três anos, estridor inspiratório e insuficiência autonômica grave nos primeiros cinco anos — e nenhum critério de suporte. Isso já ultrapassa o teto de dois sinais de alerta admitido na categoria de doença de Parkinson provável. Mais decisivo: a ausência de resposta observável a doses altas de levodopa em paciente com sintomas pelo menos moderados é critério de exclusão, e critério de exclusão encerra o diagnóstico sem contrapeso possível. O conjunto aponta para parkinsonismo atípico, com destaque para atrofia de múltiplos sistemas. A alternativa do subtipo maligno difuso confunde categorias: ele descreve um comportamento evolutivo dentro da doença de Parkinson e não anula critérios de exclusão. Aumentar a dose num paciente com disautonomia grave agrava a hipotensão sem perspectiva de ganho.
Paciente com doença de Parkinson em acompanhamento na atenção primária recebeu prescrição de levodopa/benserazida e de pramipexol. A família pergunta onde retirar cada medicamento. Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais vigente, qual é a resposta correta?
Na Rename 2024, levodopa + benserazida e levodopa + carbidopa figuram no Componente Básico da Assistência Farmacêutica, sob o código ATC N04BA02, e são dispensadas na farmácia da unidade básica com receita comum. O dicloridrato de pramipexol, ATC N04BC05, está no Componente Especializado, que exige laudo para solicitação de medicamento e autorização de procedimento ambulatorial com o CID G20. A mesma lógica vale para rasagilina, entacapona, amantadina, triexifenidil, clozapina e rivastigmina, todos do Especializado. A pegadinha mais frequente está dentro da classe anticolinérgica: o biperideno é Componente Básico enquanto o triexifenidil é Especializado, apesar de ambos serem antiparkinsonianos anticolinérgicos.
Homem de 58 anos com doença de Parkinson estabelecida há três anos, em levodopa/benserazida e pramipexol otimizados, mantém flutuações motoras incapacitantes, com sintomas que respondem à levodopa. Não tem déficit cognitivo, demência, depressão maior nem alteração significativa na neuroimagem. A família pergunta sobre o estimulador cerebral profundo. Segundo o protocolo brasileiro vigente, qual é a avaliação correta?
Os critérios de elegibilidade são fechados e incluem cinco anos de evolução, justamente para reduzir a chance de se operar um parkinsonismo atípico; a exceção declarada é o tremor incapacitante não responsivo ao tratamento medicamentoso, que não é o caso. Flutuações incapacitantes são requisito, não dispensa do tempo. Responder à levodopa é condição favorável — o que não responde ao fármaco também não responde à cirurgia. Usar entacapona para induzir discinesia e assim qualificar o paciente é expressamente não recomendado, e agonista dopaminérgico em uso não figura entre as exclusões cirúrgicas.
Homem de 56 anos com doença de Parkinson há quatro anos, em pramipexol 3 mg/dia associado a levodopa, tem bom controle motor. Em consulta, a esposa conta, sem que ele mencione, que ele passou a apostar em sites de jogos todas as noites e comprometeu boa parte da renda da família nos últimos meses. Não há alucinação, delírio nem déficit cognitivo. Qual é a conduta mais adequada?
Mais de 40% dos pacientes em uso de agonistas dopaminérgicos, especialmente o pramipexol, apresentam transtornos do controle de impulsos — jogo patológico, compras compulsivas, comportamento sexual e alimentar anormal —, e é preciso perguntar ativamente, porque o paciente não relata. A conduta é reduzir ou retirar o agonista, compensando o controle motor com levodopa. Atribuir o quadro a causa alheia à medicação mantém a exposição que o produziu. A clozapina é o tratamento da psicose com alucinação e delírio, que não estão presentes, e a quetiapina não superou o placebo nesta doença. Aumentar o agonista agrava exatamente o efeito adverso descrito.
Mulher de 73 anos com doença de Parkinson há nove anos e psicose persistente, já com os dopaminérgicos possíveis reduzidos, inicia clozapina 12,5 mg/dia. A família pergunta qual controle laboratorial o tratamento exige e com que frequência. Segundo o protocolo brasileiro, qual é a resposta correta?
A clozapina é o tratamento de escolha para a psicose da doença de Parkinson, e o preço é hematológico: a incidência anual de agranulocitose é de 1,3%, o que obriga hemograma semanal nas primeiras 18 semanas e mensal depois. Nesse período inicial suspende-se o fármaco com leucócitos abaixo de 3.000/mm³ ou neutrófilos abaixo de 1.500/mm³; passadas as 18 semanas, os limiares caem para 2.500/mm³ e 1.000/mm³. Controle apenas mensal desde o início, ou limitado a quatro semanas, deixa descoberto o intervalo de maior risco. A vigilância exigida é do hemograma, não do fígado, e acompanhar só pela clínica não substitui a contagem.
Mulher de 68 anos internada por infecção urinária desenvolve rigidez, bradicinesia e tremor após receber metoclopramida por vários dias. Qual a conduta?
O parkinsonismo induzido por bloqueadores dopaminérgicos — antipsicóticos e antieméticos como a metoclopramida — costuma ser simétrico, de instalação subaguda, e reverte com a retirada do fármaco, embora a recuperação possa demorar meses. Rotular como doença de Parkinson e iniciar levodopa engana quem se guia apenas pela síndrome motora, mantém a droga culpada e submete a paciente a um tratamento crônico desnecessário. O biperideno acrescenta carga anticolinérgica e risco de delirium na idosa.
Homem de 71 anos com tremor de repouso assimétrico, bradicinesia e rigidez em roda denteada, com boa resposta à levodopa. Qual achado, se presente nos primeiros anos, colocaria em dúvida o diagnóstico de doença de Parkinson idiopática?
Quedas precoces com instabilidade postural e limitação do olhar vertical são bandeiras vermelhas que apontam para paralisia supranuclear progressiva, um parkinsonismo atípico com resposta pobre à levodopa. Hiposmia, constipação e transtorno comportamental do sono REM enganam quem os interpreta como sinais de atipia, mas são justamente manifestações não motoras prodrômicas típicas da doença de Parkinson idiopática, muitas vezes precedendo o quadro motor em anos. A assimetria também é característica da forma idiopática.
Sobre a marcha característica da doença de Parkinson, qual descrição está correta?
A marcha parkinsoniana é festinante, com passos curtos, arrastar dos pés, redução do balanço dos braços e bloqueios ao iniciar ou ao girar. As demais descrições correspondem a outras síndromes: a atáxica sugere lesão cerebelar ou cordonal posterior, a ceifante indica lesão piramidal sequelar, a escarvante aponta neuropatia periférica e a anserina traduz miopatia de cintura.
Sobre a demência associada à doença de Parkinson, qual afirmação está correta?
A demência é complicação frequente na evolução da doença de Parkinson, com perfil disexecutivo e visuoespacial, flutuações e alucinações, compartilhando com a demência por corpos de Lewy a patologia por alfa-sinucleína — a diferença é o intervalo entre os sintomas motores e cognitivos. Presumir perfil idêntico ao Alzheimer engana quem espera a memória como déficit inicial, e os inibidores da colinesterase têm benefício demonstrado nesse cenário.
Sobre a doença de Parkinson, qual sintoma não motor pode preceder o quadro motor em anos?
A hiposmia integra a fase prodrômica da doença de Parkinson, junto com constipação, transtorno comportamental do sono REM e sintomas depressivos, podendo preceder o quadro motor em uma década. As demais alternativas descrevem os próprios sinais cardinais motores, que definem o diagnóstico clínico — reconhecer o pródromo é o que permite identificar populações de risco e é assunto recorrente em provas atuais.
Sobre a disautonomia na demência por corpos de Lewy, qual manifestação é frequente e deve ser ativamente pesquisada?
A disautonomia é característica das sinucleinopatias e a hipotensão ortostática é sua manifestação mais relevante na prática, contribuindo para quedas, síncope e piora cognitiva por hipoperfusão — deve ser pesquisada com medida da pressão em decúbito e em pé. Ela também limita o uso de fármacos hipotensores e exige medidas não farmacológicas como elevação da cabeceira, meias elásticas e ajuste de sal e volume.
Sobre o transtorno comportamental do sono REM, qual afirmação está correta?
A atuação motora dos sonhos por perda da atonia do sono REM é um marcador prodrômico das sinucleinopatias — doença de Parkinson, demência por corpos de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas — podendo anteceder o quadro clínico em muitos anos. Tratá-lo como achado benigno engana quem o confunde com sonambulismo, que ocorre no sono de ondas lentas, tem início na infância e não carrega esse valor preditivo.
Paciente de 70 anos com doença de Parkinson em uso de levodopa há 8 anos apresenta períodos de piora motora antes da próxima dose e discinesias no pico do efeito. Qual o nome dessas complicações e a conduta inicial?
O fenômeno de deterioração de fim de dose e as discinesias de pico caracterizam as flutuações motoras da levodopa a longo prazo, e o manejo inicial é fracionar as doses, ajustar horários em relação às refeições proteicas e associar fármacos que prolongam o efeito, como inibidores enzimáticos e agonistas dopaminérgicos. Suspender a levodopa engana quem atribui os sintomas à droga como se fossem toxicidade, e provoca piora acentuada e risco de síndrome de retirada.
Paciente parkinsoniano apresenta movimentos coreiformes involuntarios de tronco e membros cerca de 1 hora apos cada dose de levodopa, com bom controle da bradicinesia nesse periodo. Qual a conduta?
A discinesia de pico ocorre no momento de maior concentracao da droga, e o manejo e reduzir a dose por tomada com fracionamento, associar amantadina - a droga com melhor evidencia antidiscinetica - ou considerar terapias avancadas. Aumentar a dose engana porque o paciente 'esta bem motoramente' naquele momento, mas isso amplifica o problema. Haloperidol bloqueia receptores dopaminergicos e piora drasticamente o parkinsonismo, e a suspensao abrupta pode desencadear sindrome semelhante a neuroleptica maligna.
Sobre o diagnostico da doenca de Parkinson, qual afirmacao esta correta?
O diagnostico permanece clinico: bradicinesia e obrigatoria, associada a tremor de repouso ou rigidez, com apresentacao assimetrica e resposta sustentada a levodopa. A imagem estrutural serve para afastar hidrocefalia, lesoes vasculares e outras causas, e a cintilografia de transportador de dopamina fica reservada a casos duvidosos. Exigir tremor engana porque cerca de 20% a 30% dos pacientes nunca o apresentam; ja a ausencia de resposta a levodopa e sinal de alerta para parkinsonismo atipico.
Homem de 60 anos com parkinsonismo apresenta, desde os primeiros meses, hipotensao ortostatica grave com sincopes, incontinencia urinaria e disfuncao eretil, alem de ataxia. Resposta a levodopa e limitada. Qual o diagnostico mais provavel?
Disautonomia grave e PRECOCE - hipotensao ortostatica com sincope, disfuncao urinaria e eretil - somada a sinais cerebelares ou piramidais e ma resposta a levodopa caracteriza a atrofia de multiplos sistemas. A doenca de Parkinson idiopatica engana porque tambem cursa com disautonomia, mas tardiamente e em grau menor, e com boa resposta a levodopa nos primeiros anos. O reconhecimento importa para o prognostico e para preparar paciente e familia, ja que a progressao e mais rapida.
Homem de 64 anos com doenca de Parkinson ha 8 anos, em uso de levodopa quatro vezes ao dia, refere que cerca de 40 minutos antes da proxima dose volta a apresentar rigidez e lentidao, com melhora apos a tomada. Qual o fenomeno e uma conduta apropriada?
Retorno dos sintomas antes da proxima dose, com melhora apos ela, e a deterioracao de fim de dose, que reflete a reducao da janela terapeutica com a progressao da doenca - as estrategias sao encurtar intervalos, associar inibidores enzimaticos que prolongam a acao da levodopa, ou usar agonista dopaminergico. Confundir com discinesia de pico engana porque ambas sao complicacoes motoras tardias, mas a discinesia sao MOVIMENTOS involuntarios no momento de maior efeito, e a conduta e oposta: reduzir a dose por tomada.
Paciente parkinsoniano internado apresenta nauseas e vomitos, e a equipe pretende prescrever antiemetico. Qual droga deve ser evitada e qual a alternativa?
A metoclopramida bloqueia receptores dopaminergicos centrais e piora de forma marcante a rigidez e a bradicinesia - erro frequente em internacoes -, assim como a bromoprida e os antipsicoticos tipicos. A domperidona tem acao predominantemente periferica e a ondansetrona atua em receptor serotoninergico, sendo alternativas seguras. Escolher haloperidol como antiemetico engana porque ele e usado nesse papel em cuidados paliativos, mas e um dos piores agentes possiveis nesse paciente especifico.
Paciente com doenca de Parkinson avancada desenvolve alucinacoes visuais e delirios persecutorios, sem demencia grave. Qual a sequencia de conduta?
A psicose no parkinsoniano quase sempre tem componente iatrogenico, e a ordem de retirada segue do farmaco de pior relacao risco-beneficio para o melhor, deixando a levodopa por ultimo; persistindo os sintomas, os antipsicoticos aceitaveis sao quetiapina e clozapina, que bloqueiam pouco o receptor D2 estriatal. Haloperidol e risperidona enganam por serem antipsicoticos eficazes na populacao geral, mas provocam piora motora grave aqui. Suspender a levodopa de vez arrisca crise acinetica.
Mulher de 72 anos, em uso de flunarizina para enxaqueca e metoclopramida para dispepsia, desenvolve em 3 meses parkinsonismo simetrico com bradicinesia e rigidez, sem tremor de repouso assimetrico. Qual a hipotese e a conduta?
Instalacao subaguda, quadro simetrico e uso de bloqueadores dopaminergicos - antipsicoticos, metoclopramida, bromoprida, flunarizina e cinarizina - apontam parkinsonismo medicamentoso, uma das causas mais comuns e potencialmente reversiveis no idoso. A regra pratica e suspender o agente e aguardar, ja que a recuperacao e lenta. Iniciar levodopa mantendo o bloqueador engana porque a resposta parcial reforca o diagnostico errado e o paciente segue exposto a droga causadora.
Paciente com doenca de Parkinson e internado por pneumonia e, por engano, fica 48 horas sem receber levodopa, evoluindo com rigidez intensa, febre, alteracao do nivel de consciencia e elevacao de creatinoquinase. Qual o diagnostico e a conduta?
A suspensao abrupta de dopaminergicos pode desencadear quadro identico a sindrome neuroleptica maligna, com rigidez, hipertermia, disautonomia, rebaixamento e elevacao de creatinoquinase, com risco de rabdomiolise e injuria renal - a conduta e reintroduzir a droga sem demora, inclusive por sonda, alem do suporte. Atribuir tudo a sepse engana porque a infeccao coexiste e explica parte do quadro, mas a rigidez extrema com creatinoquinase alta apos a interrupcao aponta o mecanismo. Por isso a levodopa nao deve ser 'pausada' em internacoes.
Paciente de 40 anos apresenta tremor bilateral de maos, presente ao segurar objetos e ao escrever, ausente em repouso, com melhora apos ingestao de bebida alcoolica e historia familiar semelhante. Qual o diagnostico e o tratamento?
Tremor de acao e postural, bilateral, com historia familiar e melhora transitoria com alcool e o tremor essencial, tratado com propranolol ou primidona quando incomoda. O tremor parkinsoniano engana porque tambem e frequente e visivel, mas ocorre em REPOUSO, e assimetrico, tem carater de 'contar dinheiro' e vem acompanhado de bradicinesia e rigidez. Essa distincao evita o erro comum de iniciar levodopa em quem tem tremor essencial - e a resposta ausente costuma ser a pista do engano.
Homem de 68 anos apresenta parkinsonismo simetrico de progressao rapida, quedas para tras no primeiro ano de doenca, limitacao do olhar vertical para baixo e resposta pobre a levodopa. Qual o diagnostico?
Quedas precoces, instabilidade postural desde o inicio, paralisia supranuclear do olhar vertical e ma resposta a levodopa formam o quadro da paralisia supranuclear progressiva. A doenca de Parkinson idiopatica engana porque compartilha bradicinesia e rigidez, mas comeca assimetrica, tem tremor de repouso, responde bem a levodopa e as quedas surgem tardiamente. Os demais parkinsonismos atipicos se distinguem por outros marcadores: disautonomia precoce na atrofia de multiplos sistemas e apraxia com fenomeno do membro alienigena na degeneracao corticobasal.
Paciente com doenca de Parkinson avancada, com flutuacoes motoras incapacitantes e discinesias refratárias ao ajuste medicamentoso, mantem boa resposta a levodopa nos periodos 'on', sem demencia e sem depressao grave. Qual opcao terapeutica deve ser considerada?
A estimulacao cerebral profunda beneficia justamente o perfil descrito: quem responde bem a levodopa mas nao consegue um esquema estavel, sem demencia e com quadro psiquiatrico controlado - a regra pratica e que o procedimento melhora o que a levodopa ja melhora, alem de reduzir discinesias. Antipsicotico tipico engana porque 'controla movimento involuntario', mas bloqueia receptores dopaminergicos e agrava o parkinsonismo. A resposta a levodopa e o principal preditor de sucesso cirurgico.
Mulher de 71 anos com tremor de repouso assimétrico na mão direita, bradicinesia e rigidez em roda denteada ipsilateral, com marcha em passos curtos e redução do balanço do braço direito. Qual a base do diagnóstico?
A doença de Parkinson é diagnóstico clínico: exige bradicinesia acompanhada de tremor de repouso ou rigidez, com início assimétrico, progressão lenta e boa resposta à levodopa reforçando a hipótese. A ressonância serve para afastar parkinsonismos secundários e atípicos, não para confirmar. A cintilografia com transportador de dopamina engana quem busca um exame que 'feche' o diagnóstico: ela apenas mostra déficit dopaminérgico pré-sináptico, sem distinguir Parkinson de atrofia de múltiplos sistemas ou paralisia supranuclear, e reserva-se aos casos duvidosos. Não há dosagem sérica de dopamina útil, e biópsia não faz parte da prática.
Paciente com doença de Parkinson há 8 anos, em uso de levodopa quatro vezes ao dia, apresenta períodos de piora motora antes da próxima dose e movimentos involuntários coreiformes no pico do efeito. Qual a interpretação correta?
Após anos de tratamento, a janela terapêutica da levodopa estreita: surge a deterioração de fim de dose, com retorno dos sintomas antes da próxima tomada, e a discinesia de pico, com movimentos coreiformes no auge da concentração plasmática. O manejo passa por fracionar doses, associar inibidor da COMT ou da MAO-B, agonista dopaminérgico, amantadina para a discinesia, ou considerar terapias avançadas. Atribuir a um parkinsonismo atípico engana quem interpreta flutuação como progressão para outra doença — atrofia de múltiplos sistemas caracteriza-se por disautonomia grave e má resposta à levodopa desde cedo.
Sobre a diferenciação entre tremor essencial e tremor da doença de Parkinson, qual característica favorece o tremor essencial?
Tremor de cabeça e de voz, com acometimento bilateral e relativamente simétrico de membros superiores, é típico do tremor essencial, que também piora com a ação e melhora com álcool. O tremor parkinsoniano é o oposto em quase todos os eixos: assimétrico, de repouso, com frequência de 4 a 6 Hz, atenua-se ao iniciar o movimento e vem acompanhado de micrografia, hipomimia e bradicinesia. A resposta à levodopa engana quem tenta usá-la como teste universal de tremor: ela melhora o parkinsonismo e não o tremor essencial, servindo justamente como argumento na direção contrária.
Homem de 74 anos, hipertenso e diabético, com marcha arrastada de base alargada, parkinsonismo predominante em membros inferiores, sem tremor de repouso, com liberação piramidal e resposta pobre à levodopa. Ressonância mostra múltiplas lesões isquêmicas em substância branca e gânglios da base. Qual o diagnóstico?
Parkinsonismo de predomínio em membros inferiores, marcha de base alargada, sinais piramidais, ausência de tremor de repouso, resposta pobre à levodopa e carga isquêmica na neuroimagem em paciente com fatores de risco vascular caracterizam parkinsonismo vascular, também chamado parkinsonismo de metade inferior do corpo. A doença de Parkinson idiopática engana pela sobreposição motora, mas é assimétrica, tem tremor de repouso e responde bem à levodopa. Paralisia supranuclear cursa com quedas precoces e paralisia do olhar vertical, e a atrofia de múltiplos sistemas, com disautonomia proeminente e sinais cerebelares.
Sobre a apraxia de abertura palpebral e a redução da frequência de piscar na paralisia supranuclear progressiva, assinale a alternativa correta.
A redução do piscar e a apraxia de abertura palpebral produzem o olhar fixo e assustado típico da doença e expõem a córnea, com risco real de ceratite e ulceração — daí a indicação de lubrificação ocular e, em casos selecionados, toxina botulínica. Considerar apenas estético engana quem não conecta o sinal semiológico à complicação evitável. Não se trata de lesão do facial periférico, que causaria lagoftalmo com fraqueza hemifacial.
Homem de 68 anos apresenta quedas frequentes para trás nos últimos 18 meses, dificuldade para olhar para baixo, rigidez axial, fácies de espanto e resposta pobre à levodopa em dose otimizada. Qual o diagnóstico mais provável?
Quedas precoces para trás, paralisia do olhar vertical — sobretudo para baixo —, rigidez axial predominante e má resposta à levodopa desenham a paralisia supranuclear progressiva. A doença de Parkinson idiopática engana pelo parkinsonismo compartilhado, mas nela as quedas aparecem tardiamente, o tremor de repouso assimétrico é comum e a resposta à levodopa costuma ser boa e sustentada. A atrofia de múltiplos sistemas se destaca pela disautonomia precoce e pela ataxia cerebelar.
Sobre o tratamento da paralisia supranuclear progressiva, assinale a alternativa correta.
Não há tratamento que altere o curso, e o cuidado se organiza em torno de prevenção de quedas, manejo da disfagia com risco de aspiração, fonoaudiologia, fisioterapia e planejamento de cuidados. Apostar na levodopa engana quem transporta o manejo do Parkinson: aqui a resposta é pobre, embora valha uma tentativa terapêutica bem conduzida. A estimulação cerebral profunda beneficia a doença de Parkinson, não os parkinsonismos atípicos.
Qual achado de ressonância magnética é característico da paralisia supranuclear progressiva?
A atrofia mesencefálica que confere ao tronco a silhueta de beija-flor no corte sagital mediano é o marcador de imagem clássico dessa doença. O sinal da cruz na ponte engana quem lembra de parkinsonismos atípicos em bloco, mas ele pertence à atrofia de múltiplos sistemas do tipo cerebelar. Atrofia hipocampal aponta doença de Alzheimer, e o padrão em lâmina de faca corresponde à degeneração frontotemporal.
Qual característica clínica favorece o diagnóstico de doença de Parkinson idiopática em detrimento de parkinsonismo atípico?
Assimetria de início, tremor de repouso e boa resposta sustentada à levodopa são os pilares que sustentam o diagnóstico da doença de Parkinson. As demais são bandeiras vermelhas que apontam parkinsonismo atípico — quedas precoces, alteração do olhar vertical, disautonomia grave inicial e progressão acelerada. Ignorá-las engana quem trata todo parkinsonismo como Parkinson e promete ao paciente uma resposta terapêutica que não virá.
Mulher de 71 anos com parkinsonismo apresenta hipotensão ortostática grave e precoce, retenção urinária, estridor laríngeo noturno e ataxia de marcha, com resposta limitada à levodopa. Qual o diagnóstico mais provável?
Disautonomia grave e precoce, com hipotensão ortostática, disfunção urinária e estridor laríngeo, somada a sinais cerebelares, caracteriza a atrofia de múltiplos sistemas. A paralisia supranuclear progressiva engana pela má resposta à levodopa compartilhada, mas nela dominam a paralisia do olhar vertical e as quedas para trás, sem disautonomia dessa magnitude. A hidrocefalia de pressão normal apresenta a tríade de marcha magnética, incontinência e declínio cognitivo, com ventriculomegalia.
Qual manifestação da paralisia supranuclear progressiva explica a alta taxa de fraturas e traumas cranianos nesses pacientes?
A instabilidade postural aparece cedo e o paciente cai para trás sem esboçar reação de proteção, o que explica a alta frequência de traumatismo craniano e fratura já no primeiro ano. Atribuir as quedas à hipotensão ortostática engana quem confunde com a atrofia de múltiplos sistemas, na qual a disautonomia é protagonista. Discinesia por levodopa é rara aqui, justamente porque a resposta à droga é pobre.
Homem de 60 anos tem tremor de maos ha 15 anos, bilateral, que aparece ao segurar o copo e ao escrever, melhora com pequena dose de bebida alcoolica e piora com ansiedade. Pai tinha quadro semelhante. Nao ha bradicinesia, rigidez ou alteracao de marcha. Qual o diagnostico e o tratamento inicial?
Tremor postural e de acao, bilateral, de anos de evolucao, com historia familiar e melhora com alcool, sem sinais parkinsonianos, e tremor essencial, cujo tratamento farmacologico inicial e propranolol ou primidona. Parkinson engana quem so ve tremor em paciente idoso, mas o tremor parkinsoniano ocorre em repouso, diminui com a acao, e vem acompanhado de bradicinesia e assimetria - nada disso descrito. Tremor distonico se associa a postura anormal e melhora com truque sensitivo. Tremor fisiologico exacerbado tem gatilho identificavel e curso recente, e o tremor cerebelar e de intencao, com dismetria acompanhando.
Mulher de 68 anos em uso de metoclopramida diaria ha 8 meses para dispepsia desenvolve rigidez e bradicinesia simetricas, com tremor de repouso discreto e marcha lentificada. Qual a conduta inicial?
Parkinsonismo simetrico, subagudo, em paciente exposta a bloqueador dopaminergico e induzido por farmaco ate prova em contrario, e o primeiro passo e a retirada do agente, lembrando que a melhora pode levar semanas a meses. Iniciar levodopa mantendo o bloqueador engana porque parece tratar o sintoma, mas equivale a pisar no acelerador com o freio puxado e mascara a causa. A cintilografia de transportador de dopamina tem papel quando a duvida persiste apos a suspensao e o tempo adequado de observacao, nao antes. Agonista dopaminergico no idoso acrescenta risco de alucinacao e edema, e toxina botulinica nao trata bradicinesia.
Homem de 63 anos com doenca de Parkinson ha 10 anos apresenta flutuacoes motoras com periodos de bloqueio previsiveis e discinesias de pico de dose, apesar de ajustes otimizados da terapia oral. Cognicao preservada, sem depressao maior, boa resposta a levodopa nos periodos em que ela age. Qual a conduta mais apropriada?
Doenca de Parkinson com flutuacoes e discinesias refratarias ao ajuste oral, em paciente com boa resposta a levodopa, sem demencia e sem transtorno psiquiatrico descompensado, e o perfil classico de indicacao de estimulacao cerebral profunda, que reduz o tempo em bloqueio e as discinesias. Reduzir a levodopa pela metade engana porque de fato diminui a discinesia, mas ao custo de piorar a bradicinesia e ampliar o tempo de bloqueio. Suspender a levodopa em doenca avancada e perigoso, antipsicotico tipico agrava o parkinsonismo e a reabilitacao isolada nao resolve flutuacao farmacocinetica.
Homem de 67 anos e trazido pela esposa porque, ha 4 anos, grita, chuta e ja caiu da cama durante o sono, sempre na segunda metade da noite, relatando sonhos de perseguicao correspondentes aos movimentos. Sem ronco importante. Qual a informacao prognostica mais relevante a ser transmitida?
Comportamentos motores vigorosos que encenam o conteudo onirico na segunda metade da noite, quando predomina o sono REM, caracterizam o transtorno comportamental do sono REM, cuja importancia esta em ser um pródromo: uma fracao alta dos pacientes converte para sinucleinopatia ao longo dos anos, o que exige seguimento e orientacao de seguranca no quarto. Sonambulismo engana por ser a parassonia mais conhecida, mas ocorre no sono de ondas lentas, no inicio da noite, sem recordacao do sonho e tipicamente na infancia. Crise epileptica traria estereotipia e duracao breve, e nao ha dados sugerindo apneia nem terror noturno.
Mulher de 78 anos com distonia cervical e comorbidades multiplas. O medico considera introduzir triexifenidil por via oral. Qual a principal razao para evitar essa escolha nessa paciente?
O triexifenidil tem alguma eficacia em distonia, porem no idoso a carga anticolinergica central e periferica traduz-se em confusao mental, piora cognitiva, boca seca, constipacao, retencao urinaria, visao borrada e risco de glaucoma agudo de angulo fechado, o que faz da toxina botulinica a escolha preferencial nessa faixa etaria. Bradicardia engana quem confunde o sentido do bloqueio: os anticolinergicos causam taquicardia, e nao bradiarritmia. Hipoglicemia, sangramento digestivo e hipercalemia nao pertencem ao perfil dessa classe.
Homem de 66 anos apresenta ha 2 anos lentificacao dos movimentos, tremor de repouso na mao direita, rigidez em roda denteada a direita, reducao do balanco do braco direito ao caminhar e hiposmia. Qual achado, se presente, colocaria em duvida o diagnostico de doenca de Parkinson idiopatica?
Instabilidade postural com quedas precoces, no primeiro ano, e um sinal de alerta classico para parkinsonismos atipicos, especialmente a paralisia supranuclear progressiva, na qual as quedas para tras e a limitacao do olhar vertical dominam o quadro. A hiposmia engana porque parece anormalidade adicional, quando na verdade e um dos marcadores nao motores mais tipicos da doenca de Parkinson idiopatica, presente anos antes. Constipacao cronica e transtorno comportamental do sono REM tambem sao pródromos reconhecidos da propria doenca, e o tremor de repouso assimetrico e a apresentacao mais caracteristica, nao um alerta.
Homem de 58 anos com diagnostico recente de doenca de Parkinson, ativo profissionalmente, tem sintomas motores leves com impacto funcional discreto. Qual das afirmacoes sobre a escolha do tratamento inicial esta correta?
A levodopa e a medicacao mais eficaz para os sintomas motores e a nocao de que ela acelera a doenca ou deve ser adiada a qualquer custo nao se sustenta; o que se pondera em pacientes mais jovens e o risco de flutuacoes e discinesias com anos de uso, o que pode justificar comecar por agonista dopaminergico, ciente de seus efeitos adversos. Dizer que a levodopa acelera a progressao engana porque essa crenca circulou por decadas, mas as flutuacoes refletem a progressao da doenca e a farmacocinetica, nao toxicidade. Anticolinergicos tem uso restrito, e adiar o tratamento ate a perda da marcha e privar o paciente de anos de funcionalidade.
Mulher de 63 anos com tremor de maos e discreta lentificacao gera duvida entre tremor essencial e doenca de Parkinson apos avaliacao clinica cuidadosa. Qual exame pode auxiliar a diferenciacao?
A cintilografia do transportador de dopamina avalia a integridade da via nigroestriatal presinaptica: ela esta reduzida na doenca de Parkinson e nos parkinsonismos degenerativos e permanece normal no tremor essencial, no tremor distonico e no parkinsonismo induzido por farmaco. A ressonancia convencional engana por ser o exame que todos pedem, mas seu papel e afastar lesoes estruturais e sugerir atipicos por padroes de atrofia, sem diferenciar tremor essencial de doenca de Parkinson inicial. Eletroneuromiografia avalia nervo e musculo, a dopamina serica nao reflete a via central e o eletroencefalograma nao tem papel nessa duvida.
Homem de 73 anos com doenca de Parkinson avancada foi internado por abdome agudo, permanecendo em jejum e sem receber levodopa por 36 horas. Evolui com rigidez intensa, febre de 39 graus, taquicardia, sudorese, rebaixamento do nivel de consciencia e creatinoquinase de 4.800 U/L. Qual a conduta prioritaria?
A retirada abrupta da terapia dopaminergica pode precipitar uma sindrome hipertermica semelhante a sindrome neuroleptica maligna, com rigidez, febre, disautonomia e rabdomiolise, e o tratamento essencial e a reintroducao urgente do dopaminergico por sonda, adesivo de rotigotina ou apomorfina, com suporte clinico agressivo. Iniciar antipsicotico engana quem enxerga so agitacao e febre, mas o bloqueio D2 e exatamente o mecanismo oposto ao necessario e agrava o quadro. Suspender de vez o dopaminergico perpetua a causa. Antibiotico entra se houver infeccao concomitante, mas nao substitui a reposicao, e bloqueio neuromuscular apenas mascara a rigidez.
Homem de 60 anos tem parkinsonismo simetrico ha 2 anos, com resposta parcial e breve a levodopa, associado a sincopes por hipotensao ortostatica grave, retencao urinaria com necessidade de cateterismo, disfuncao eretil e estridor noturno. Ressonancia mostra hipersinal cruciforme na ponte. Qual o diagnostico mais provavel?
Disautonomia precoce e grave, com sincope, retencao urinaria e disfuncao eretil, associada a parkinsonismo simetrico pouco responsivo a levodopa, estridor noturno e sinal da cruz na ponte, define a atrofia de multiplos sistemas. A doenca de Parkinson com disautonomia engana porque ela tambem cursa com hipotensao ortostatica, mas tardiamente, apos anos de doenca, com boa resposta inicial a levodopa e assimetria. A paralisia supranuclear traz quedas precoces e alteracao do olhar vertical. Hidrocefalia de pressao normal cursa com marcha apraxica e ventriculomegalia, e o parkinsonismo medicamentoso exige exposicao a bloqueador dopaminergico.
Homem de 71 anos com doenca de Parkinson ha 13 anos tem flutuacoes motoras graves e discinesias incapacitantes, refratarias ao ajuste oral, e apresenta comprometimento cognitivo moderado que contraindica a estimulacao cerebral profunda. Qual alternativa terapeutica pode ser considerada?
Quando as flutuacoes nao se controlam por via oral e a estimulacao cerebral profunda esta contraindicada, as terapias de liberacao continua - gel intestinal de levodopa-carbidopa por gastrostomia ou infusao subcutanea de apomorfina - estabilizam os niveis plasmaticos e reduzem tanto o tempo em bloqueio quanto as discinesias. Elevar indefinidamente a dose oral engana porque melhora o bloqueio, mas amplifica exatamente as discinesias que incomodam, ja que o problema e a oscilacao, nao a dose media. Haloperidol agrava o parkinsonismo, suspender o dopaminergico e perigoso e anticolinergico em idoso com deficit cognitivo piora a cognicao.
Mulher de 80 anos com doenca de Parkinson avancada teve dois episodios de pneumonia nos ultimos 6 meses, apresenta tosse durante as refeicoes, voz molhada apos deglutir liquidos e perda de 4 kg. Qual a conduta mais adequada?
Tosse as refeicoes, voz molhada e pneumonias de repeticao indicam disfagia com aspiracao, e a avaliacao objetiva por fonoaudiologia, com adequacao de consistencia, postura e manobras, alem de programar as refeicoes nos periodos de melhor efeito da levodopa, e a conduta que reduz o risco preservando a via oral. Indicar gastrostomia de imediato engana porque ela tem lugar em disfagia grave com desnutricao progressiva, mas so apos avaliacao que demonstre a inseguranca da via oral. Antitussigeno suprime o reflexo protetor, suspender toda a via oral sem avaliacao e desproporcional e antibiotico continuo nao evita aspiracao.
Homem de 70 anos com doenca de Parkinson ha 10 anos queixa-se de constipacao intestinal grave, urgencia urinaria e sudorese excessiva. Qual a interpretacao correta desses sintomas?
A doenca de Parkinson e uma sinucleinopatia que acomete o sistema nervoso autonomico, e constipacao, disfuncao urinaria, sudorese anormal, hipotensao postural e disfuncao sexual sao manifestacoes nao motoras que impactam a qualidade de vida tanto quanto os sintomas motores, exigindo tratamento proprio. Atribuir tudo a levodopa engana porque farmacos realmente contribuem, mas a constipacao antecede em anos o diagnostico motor e nao justifica suspender o tratamento. Disautonomia precoce e grave sugere atrofia de multiplos sistemas, mas em doenca de 10 anos e evolucao esperada. Sinais de alarme digestivos devem ser investigados, sem transformar constipacao em cancer por decreto.
Homem de 45 anos, soldador ha 20 anos em ambiente sem protecao adequada, desenvolve parkinsonismo simetrico com marcha 'de galo', distonia, alteracao comportamental e resposta pobre a levodopa. Ressonancia com hipersinal em T1 nos globos palidos, sem realce. Qual a causa mais provavel?
Exposicao ocupacional prolongada a fumos de solda, parkinsonismo simetrico com distonia, marcha caracteristica sobre as pontas dos pes, resposta pobre a levodopa e hipersinal palidal em T1 formam o quadro da intoxicacao cronica por manganes, que se deposita nos nucleos da base. Parkinson de inicio precoce engana pela idade, mas seria assimetrico, com tremor de repouso e boa resposta a levodopa, e sem o hipersinal palidal. Huntington cursa com coreia e alteracao cognitiva familiar. A intoxicacao aguda por monoxido produz lesao palidal, porem com evento agudo identificavel, e esclerose multipla nao produz esse padrao de imagem.
Mulher de 69 anos com doenca de Parkinson ha 8 anos relata que, cerca de 30 a 60 minutos antes da proxima dose de levodopa, os sintomas motores retornam com rigidez e lentificacao, melhorando apos a tomada. Qual e o fenomeno e uma conduta apropriada?
O retorno previsivel dos sintomas no fim do intervalo entre doses, com melhora apos a tomada seguinte, e a deterioracao de fim de dose, consequencia do encurtamento da janela terapeutica em doenca avancada; corrige-se fracionando a levodopa, prolongando sua meia-vida com inibidor da COMT ou reduzindo a degradacao com inibidor da MAO-B. A discinesia de pico engana porque tambem e flutuacao motora, mas ocorre no auge do efeito e se apresenta como movimentos involuntarios excessivos, o oposto do descrito. Suspender levodopa pode precipitar quadro semelhante a sindrome neuroleptica maligna, e chamar de placebo ignora um fenomeno farmacocinetico bem descrito.
Homem de 72 anos com doenca de Parkinson avancada apresenta episodios em que os pes 'grudam no chao' ao iniciar a marcha e ao passar por portas, com quedas. Qual estrategia nao farmacologica tem melhor respaldo para esses episodios?
O congelamento da marcha responde de forma caracteristica a pistas externas que substituem o gerador interno de ritmo deficiente: linhas no piso, metronomo, contagem em voz alta e treino especifico de estrategias de virada reduzem os episodios e as quedas. Passar a cadeira de rodas em tempo integral engana porque de fato elimina a queda de imediato, mas ao preco de imobilidade, sarcopenia e perda funcional acelerada. Restringir a deambulacao tem o mesmo problema. Toxina botulinica nao age sobre o mecanismo do congelamento, e retirar a medicacao dopaminergica agrava todos os sintomas motores.
Homem de 66 anos com doenca de Parkinson em uso de levodopa apresenta nauseas importantes apos as tomadas. O medico considera prescrever um antiemetico. Qual escolha e a mais apropriada?
A domperidona bloqueia receptores dopaminergicos na zona de gatilho quimiorreceptora com penetracao central minima, controlando a nausea sem agravar o parkinsonismo - com a ressalva de monitorar o intervalo QT. A metoclopramida engana por ser o antiemetico mais usado no pais e resolver a nausea, mas atravessa a barreira hematoencefalica e bloqueia receptores centrais, piorando a rigidez e a bradicinesia e podendo causar distonia aguda e discinesia tardia. Haloperidol e proclorperazina compartilham o bloqueio central, e a bromoprida tem o mesmo problema da metoclopramida.
Homem de 79 anos, hipertenso e diabetico, apresenta ha 3 anos marcha em pequenos passos com base alargada, dificuldade de iniciar o passo e quedas, mas mantem boa mobilidade dos membros superiores, sem tremor de repouso. Ressonancia com extensa doenca isquemica de pequenos vasos. Resposta minima a levodopa. Qual o diagnostico mais provavel?
Parkinsonismo restrito a metade inferior do corpo, com marcha comprometida e membros superiores relativamente poupados, em paciente com multiplos fatores de risco vasculares, leucoaraiose e lacunas, e resposta pobre a levodopa, caracteriza o parkinsonismo vascular. A doenca de Parkinson idiopatica engana pela idade e pela marcha alterada, mas nela ha tremor de repouso assimetrico, bradicinesia dos membros superiores com reducao do balanco do braco e resposta clara a levodopa. Degeneracao corticobasal e assimetrica com apraxia, Huntington cursa com coreia e historia familiar, e o parkinsonismo medicamentoso exige exposicao ao farmaco.
Mulher de 65 anos apresenta ha 2 anos rigidez e apraxia acentuadamente assimetricas do membro superior esquerdo, com mioclonias focais, distonia da mao e sensacao de que o braco 'age sozinho', sem controle voluntario. Nao respondeu a levodopa. Qual o diagnostico mais provavel?
Assimetria marcante, apraxia, mioclonia focal, distonia e fenomeno do membro alienigena, com resposta ausente a levodopa, sao a assinatura da degeneracao corticobasal, que combina sinais corticais e extrapiramidais no mesmo membro. A doenca de Parkinson engana porque tambem comeca assimetrica, mas nao produz apraxia nem membro alienigena e responde bem a levodopa. Atrofia de multiplos sistemas e simetrica, com disautonomia ou ataxia. Esclerose multipla nessa idade e apresentacao seria atipica, e um infarto de cerebral anterior teria inicio subito, e nao evolucao progressiva por dois anos.
Homem de 62 anos em uso de pramipexol ha 2 anos para doenca de Parkinson foi trazido pela esposa, que descobriu dividas altas por jogos de apostas online e compras compulsivas iniciadas apos o ajuste da dose. Qual a conduta correta?
Jogo patologico, compras compulsivas, hipersexualidade e alimentacao compulsiva sao efeitos adversos bem descritos dos agonistas dopaminergicos, e a conduta e reduzir ou retirar o farmaco de forma gradual, atento a sindrome de retirada dopaminergica, ajustando a levodopa para nao perder o controle motor. Manter o agonista e so encaminhar a psicoterapia engana porque o apoio psicologico ajuda, mas nao resolve enquanto o gatilho farmacologico permanecer. Aumentar a dose agrava, antipsicotico tipico piora o parkinsonismo, e negar a relacao causal deixa a familia sem a unica intervencao eficaz.
Homem de 68 anos apresenta ha 18 meses quedas para tras de repeticao desde os primeiros meses da doenca, rigidez axial predominante, face de espanto e dificuldade para olhar para baixo, com limitacao do olhar vertical que se corrige com manobra oculocefalica. Resposta pobre a levodopa. Ressonancia com atrofia mesencefalica. Qual o diagnostico mais provavel?
Quedas precoces para tras, rigidez axial, limitacao supranuclear do olhar vertical que cede a manobra oculocefalica, face de espanto, resposta pobre a levodopa e atrofia mesencefalica compoem o quadro da paralisia supranuclear progressiva. A doenca de Parkinson idiopatica engana por ser o parkinsonismo mais comum, mas nela as quedas sao tardias, o tremor de repouso assimetrico e frequente e a resposta a levodopa e robusta. A atrofia de multiplos sistemas tem disautonomia precoce grave ou ataxia cerebelar, a degeneracao corticobasal e marcadamente assimetrica com apraxia, e a demencia com corpos de Lewy exige flutuacao e alucinacoes visuais precoces.
Homem de 76 anos com doenca de Parkinson ha 12 anos, em uso de levodopa, pramipexol e amantadina, comeca a ver pessoas na sala e animais no corredor, com critica parcial, sem agitacao. Sem sinais infecciosos, sem alteracao metabolica. Qual a primeira conduta?
Alucinacoes visuais na doenca de Parkinson avancada sao frequentemente iatrogenicas, e a primeira medida, apos afastar infeccao e disturbio metabolico, e simplificar o esquema retirando na ordem os anticolinergicos, a amantadina, os agonistas dopaminergicos e os inibidores enzimaticos, preservando a levodopa. O haloperidol engana quem trata alucinacao como um sintoma unico, mas o bloqueio D2 potente piora dramaticamente o parkinsonismo e e contraindicado. A risperidona compartilha esse bloqueio; quando o antipsicotico e mesmo necessario, usam-se quetiapina, clozapina ou pimavanserina. Aumentar levodopa e prescrever anticolinergico agravam a psicose.
Qual conjunto de achados sustenta o diagnostico clinico de doenca de Parkinson idiopatica, segundo os criterios habitualmente aplicados?
O nucleo diagnostico e a bradicinesia acompanhada de tremor de repouso ou rigidez, com inicio assimetrico, progressao lenta, resposta clara e sustentada a levodopa e ausencia de bandeiras vermelhas. Tremor postural bilateral com melhora ao alcool descreve tremor essencial, e engana porque muitos pacientes com tremor sao encaminhados como parkinsonianos. Instabilidade postural precoce, disautonomia grave nos primeiros anos e paralisia do olhar vertical sao justamente sinais de alerta que apontam para parkinsonismos atipicos, e nao para a forma idiopatica.
Homem de 78 anos com doenca de Parkinson ha 11 anos apresenta tonturas e uma sincope ao levantar. Pressao arterial deitado 148/86 mmHg e, apos 3 minutos em pe, 96/58 mmHg, com frequencia cardiaca praticamente inalterada. Usa levodopa, pramipexol e anlodipino. Qual a conduta inicial?
Queda pressorica postural sustentada sem elevacao compensatoria da frequencia cardiaca indica hipotensao ortostatica neurogenica, comum na disautonomia da doenca de Parkinson avancada e agravada por anti-hipertensivos e agonistas dopaminergicos; a conduta inicial e retirar o que derruba a pressao e aplicar medidas nao farmacologicas. Iniciar fludrocortisona de saida engana porque ela e mesmo uma opcao, mas depois das medidas iniciais e da revisao de farmacos, e traz risco de hipertensao supina, edema e hipocalemia no idoso. Aumentar o anlodipino piora tudo, marca-passo nao corrige disautonomia e suspender a levodopa e perigoso.
Qual condição é o principal diagnóstico diferencial da hidrocefalia de pressão normal e frequentemente coexiste com ela em idosos?
O parkinsonismo vascular por doença de pequenos vasos produz marcha de base alargada com dificuldade de iniciação, alteração urinária e disfunção executiva, quadro muito próximo e frequentemente coexistente, o que dificulta a seleção de candidatos à derivação. Reconhecer a sobreposição explica por que nem todos os pacientes respondem à cirurgia. As demais condições listadas produzem quadros distintos e são diferenciais menos frequentes nessa faixa etária.
Qual conjunto de caracteristicas melhor diferencia o tremor essencial do tremor da doenca de Parkinson?
O tremor essencial e tipicamente bilateral e relativamente simetrico, postural e de acao, de frequencia mais alta, atrapalha a escrita e o ato de levar objetos a boca e melhora com pequenas doses de alcool; o parkinsoniano e assimetrico, ocorre em repouso, diminui durante o movimento voluntario e vem acompanhado de bradicinesia e rigidez. Supor que ambos respondem a levodopa engana porque o teste terapeutico e usado no parkinsonismo e parece um bom discriminador universal, mas o tremor essencial nao responde a esse farmaco - e a resposta so caracteriza a doenca de Parkinson.
Homem de 67 anos procura a Unidade Básica de Saúde com tremor de mãos há dois anos, que aparece ao segurar a xícara e ao escrever, melhora com pequenas doses de álcool e piora com ansiedade. Nega lentidão de movimentos, alteração de marcha ou queda. Ao exame: tremor postural e de ação bilateral, simétrico, sem rigidez, sem bradicinesia e com marcha e balanço dos braços preservados. Qual é o diagnóstico mais provável?
Tremor postural e de ação, bilateral e simétrico, sem bradicinesia ou rigidez, com melhora ao álcool, é característico do tremor essencial. A doença de Parkinson cursa com tremor de repouso assimétrico associado a bradicinesia e rigidez, ausentes. Tremor cerebelar aumenta ao aproximar-se do alvo e acompanha outros sinais cerebelares. Parkinsonismo medicamentoso exigiria exposição a bloqueadores dopaminérgicos e apresentaria sinais parkinsonianos, não descritos.
Homem de 68 anos procura a Unidade Básica de Saúde com tremor de repouso na mão direita há um ano, lentidão para se vestir, letra progressivamente menor e diminuição do balanço do braço direito ao caminhar. Ao exame: rigidez em roda denteada à direita, bradicinesia e reflexos posturais preservados. Não usa neurolépticos ou antieméticos de uso crônico. Qual é a conduta adequada?
Tremor de repouso assimétrico com bradicinesia e rigidez em roda denteada, sem exposição a bloqueadores dopaminérgicos, configura parkinsonismo de padrão degenerativo, com diagnóstico clínico, encaminhamento para confirmação e início de medidas de reabilitação. Neuroimagem não confirma o diagnóstico, que é clínico, e serve apenas para afastar causas secundárias em casos atípicos. Não há fármaco causador para suspender no relato. Haloperidol bloqueia receptores dopaminérgicos e agravaria intensamente o quadro.
Homem de 69 anos é avaliado em ambulatório por tremor na mão direita que ocorre em repouso e desaparece ao pegar objetos, iniciado há cerca de um ano. A esposa nota que ele caminha mais devagar, com passos curtos, e que a expressão facial ficou pobre. Nega uso de neurolépticos ou antieméticos. Ao exame apresenta rigidez em roda denteada no punho direito, bradicinesia à prova de movimentos alternados, marcha com redução do balanço do braço direito e reflexos normais, sem alterações cerebelares ou piramidais. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Tremor de repouso assimétrico associado a bradicinesia e rigidez em roda denteada, com evolução insidiosa em um ano, preenche o padrão clínico da doença de Parkinson, cujo diagnóstico permanece essencialmente clínico. O tremor essencial é postural ou de ação, tipicamente bilateral, melhora com álcool e não se acompanha de bradicinesia. O parkinsonismo por fármaco costuma ser simétrico e exige exposição a bloqueadores dopaminérgicos, expressamente negada. A ataxia cerebelar cursa com dismetria, disdiadococinesia e marcha de base alargada, achados ausentes neste exame.
Mulher de 77 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com lentidão de movimentos, rigidez e tremor iniciados há quatro meses, com piora progressiva. A família relata que ela usa metoclopramida diariamente há oito meses por queixas dispépticas e também flunarizina para tontura. Ao exame, bradicinesia simétrica, rigidez em roda denteada bilateral, tremor postural e de repouso simétrico, marcha em pequenos passos, sem alterações cognitivas relevantes e sem hipotensão ortostática significativa. A conduta inicial correta é:
Parkinsonismo simétrico de instalação subaguda em idosa usando bloqueadores dopaminérgicos, como metoclopramida e flunarizina, aponta para causa medicamentosa, a segunda causa mais comum de parkinsonismo; a conduta é suspender os agentes e reavaliar, pois a melhora costuma ocorrer em semanas a meses. Iniciar levodopa mantendo os bloqueadores trata o sintoma sem remover a causa. Estimulação cerebral profunda é reservada à doença de Parkinson com flutuações refratárias. Anticolinérgico em idosa provoca confusão, retenção urinária e constipação, e manter a metoclopramida perpetua o quadro.
Homem de 70 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de lentidão e tremor na mão direita há um ano. Relata que a letra ficou menor, que sente rigidez e que a esposa nota redução do balanço do braço direito ao caminhar. Ao exame, tremor de repouso assimétrico à direita que diminui com o movimento voluntário, bradicinesia com decremento na abertura e fechamento rápido das mãos, rigidez em roda denteada à direita e hipomimia facial. Não usa medicações bloqueadoras dopaminérgicas. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Bradicinesia com decremento, associada a tremor de repouso assimétrico e rigidez em roda denteada, com micrografia e redução do balanço do braço, sem uso de bloqueadores dopaminérgicos, caracteriza doença de Parkinson. O tremor essencial é postural e de ação, geralmente bilateral, frequentemente com história familiar e melhora com álcool, sem bradicinesia. O parkinsonismo vascular costuma predominar em membros inferiores, com marcha magnética e sinais piramidais. O tremor fisiológico exacerbado é postural, fino e relacionado a ansiedade, cafeína ou fármacos, sem rigidez ou bradicinesia.
Homem de 75 anos procura a Unidade Básica de Saúde por tremor nas mãos que atrapalha segurar a xícara de café e assinar documentos. Refere que o tremor aparece ao executar movimentos e ao manter os braços estendidos, melhorando quando as mãos estão apoiadas e em repouso. Relata que o pai tinha quadro semelhante e que uma dose de bebida alcoólica melhora temporariamente. Ao exame, tremor postural e de ação bilateral, sem bradicinesia, sem rigidez, com marcha normal e discreto tremor de cabeça. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Tremor postural e de ação, bilateral, que melhora em repouso e com álcool, com história familiar positiva e sem bradicinesia ou rigidez, é típico de tremor essencial, condição frequente e tratável quando incapacitante. Na doença de Parkinson, o tremor é de repouso, assimétrico, e acompanha bradicinesia e rigidez. Parkinsonismo medicamentoso exige exposição a bloqueadores dopaminérgicos e cursa com rigidez e lentificação. O tremor cerebelar é de intenção, com piora ao aproximar-se do alvo, acompanhado de dismetria, ataxia e outros sinais cerebelares, ausentes no caso.
Um homem de 69 anos é levado pela esposa à unidade básica de saúde por lentidão progressiva dos movimentos há um ano. Ao exame, apresenta tremor de repouso na mão direita, rigidez em roda denteada no mesmo lado, redução do balanço do braço na marcha e hipomimia facial. Ele não usa antipsicóticos ou metoclopramida e não teve acidente vascular cerebral. A cognição está preservada e não há hipotensão postural. Qual é a conduta correta?
Bradicinesia associada a tremor de repouso e rigidez assimétricos, sem uso de bloqueadores dopaminérgicos e sem sinais atípicos, sustenta o diagnóstico clínico de doença de Parkinson, indicando encaminhamento à neurologia e início de orientação, exercício e acompanhamento longitudinal. Ressonância não é obrigatória para o diagnóstico, que é clínico, servindo para excluir causas secundárias em quadros atípicos. Anticolinérgicos como biperideno são pouco indicados em idosos por prejuízo cognitivo. Naturalizar o quadro atrasa tratamento que melhora funcionalidade.
Mulher de 76 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por lentidão dos movimentos, marcha arrastada e tremor nas mãos há três meses, com duas quedas no período. A filha informa que a mãe usa metoclopramida três vezes ao dia há cinco meses para náuseas e flunarizina prescrita para tontura. Ao exame: bradicinesia e rigidez simétricas nos quatro membros, tremor postural e de repouso simétrico, sem assimetria evidente, marcha com passos curtos e redução do balanço dos braços bilateral. Qual é a conduta inicial adequada?
Parkinsonismo simétrico, de instalação subaguda, em idosa que usa metoclopramida e flunarizina, ambos bloqueadores dopaminérgicos, sugere parkinsonismo induzido por fármacos: a conduta inicial é suspender os agentes e reavaliar em semanas a meses, período em que a maioria melhora. Iniciar levodopa mantendo os agentes causadores trata o sintoma sem remover a causa. Anticolinérgicos são desaconselhados no idoso pelo risco de confusão, retenção urinária e queda. Estimulação cerebral profunda é indicada em doença de Parkinson avançada com flutuações refratárias, jamais como abordagem inicial.
Homem, 71 anos, com doença de Parkinson há 6 anos, em uso de levodopa, é acompanhado pela ESF. A filha relata que ele tem engasgado com líquidos, apresenta tosse durante as refeições e emagreceu 4 kg em 3 meses. Teve dois episódios de febre com tosse produtiva no último ano, tratados como pneumonia. Exame: voz molhada após deglutir água, sem déficit focal novo, ausculta com crepitações em base direita. Peso 58 kg, IMC 19 kg/m². Qual a conduta prioritária?
Tosse durante as refeições, voz molhada e pneumonias de repetição em parkinsoniano indicam disfagia orofaríngea, e a conduta prioritária é a avaliação fonoaudiológica com ajuste de consistência, postura e manobras de deglutição, além de suporte nutricional. Indicar gastrostomia de imediato é precipitado e, além disso, ela não elimina a aspiração de saliva nem substitui a avaliação funcional. Aumentar a levodopa pode melhorar a fase oral em alguns pacientes, mas não é solução universal nem a prioridade diante do risco atual. Antibiótico profilático contínuo não previne pneumonia aspirativa e seleciona resistência. Suspender a via oral por 30 dias com hidratação venosa domiciliar é medida desproporcional, agrava a desnutrição e não é sustentável.
Homem, 68 anos, é atendido na UBS com queixa de tremor em mão direita há 1 ano, que ocorre em repouso e diminui ao pegar objetos. A esposa relata que ele ficou mais lento e que o rosto perdeu expressividade. Exame: tremor de repouso a 5 Hz em mão direita, rigidez em roda denteada no punho direito, bradicinesia à movimentação alternada, marcha com passos curtos e redução do balanço do braço direito. Reflexos normais, sem sinais piramidais. Qual o diagnóstico e a conduta?
Tremor de repouso assimétrico associado a rigidez em roda denteada, bradicinesia, hipomimia e redução do balanço do braço configura síndrome parkinsoniana de apresentação típica, sendo a doença de Parkinson a causa mais provável, com encaminhamento neurológico e tratamento sintomático conforme a repercussão funcional. O tremor essencial é postural e de ação, tipicamente bilateral e melhora com álcool, não cursando com rigidez e bradicinesia. Parkinsonismo medicamentoso exigiria uso de bloqueadores dopaminérgicos, não relatado, e costuma ser simétrico. Tremor cerebelar é de intenção, piora ao aproximar-se do alvo e associa-se a dismetria e ataxia, ausentes. Hipertireoidismo produz tremor fino postural, taquicardia e perda de peso, sem rigidez nem bradicinesia.
Homem, 62 anos, com doença de Parkinson há 12 anos, apresenta flutuações motoras acentuadas, com períodos de bloqueio e discinesias incapacitantes, apesar de ajustes otimizados da levodopa. Exame: boa resposta da rigidez e da bradicinesia ao teste com levodopa, sem demência, sem depressão grave, sem alterações estruturais na ressonância de crânio e com cognição preservada em avaliação neuropsicológica. Qual a opção terapêutica mais adequada?
Paciente com doença de Parkinson avançada, boa resposta à levodopa, flutuações incapacitantes e cognição preservada é o candidato ideal à estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico ou do globo pálido interno, que reduz flutuações e discinesias. A talamotomia bilateral tem alto risco de disartria e disfagia e foi largamente substituída. A derivação ventriculoperitoneal trata hidrocefalia de pressão normal, quadro distinto. A radiocirurgia de núcleos da base não é o procedimento padrão nessa indicação. Suspender a levodopa agrava o parkinsonismo e pode precipitar síndrome de retirada grave.
Homem, 66 anos, apresenta tremor na mão direita há 2 anos, presente em repouso e que melhora ao pegar objetos, além de lentificação dos movimentos e redução do balanço do braço direito ao caminhar. Exame: rigidez em roda denteada à direita, bradicinesia com decremento de amplitude em movimentos repetitivos, hipomimia, marcha com passos curtos, sem alterações oculomotoras e sem hipotensão postural. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
Tremor de repouso assimétrico, bradicinesia com decremento, rigidez em roda denteada e redução do balanço do braço definem doença de Parkinson, cujo tratamento sintomático inicial é a levodopa ou o agonista dopaminérgico, conforme idade e perfil funcional. O tremor essencial é postural e cinético, bilateral, sem bradicinesia e sem rigidez. A paralisia supranuclear progressiva cursa com quedas precoces e paralisia do olhar vertical, ausentes. A atrofia de múltiplos sistemas cursa com disautonomia proeminente, como hipotensão postural, não relatada. O parkinsonismo vascular tem predomínio em membros inferiores, com marcha alterada e lesões vasculares extensas na imagem.
Mulher, 71 anos, em uso de metoclopramida diária há 5 meses por náuseas crônicas, apresenta lentificação progressiva, tremor bilateral e simétrico e marcha arrastada há 2 meses. Exame: bradicinesia simétrica, rigidez em ambos os membros superiores, tremor postural e de repouso simétrico, hipomimia, sem alteração cognitiva relevante. Ressonância de crânio sem lesões vasculares significativas e sem atrofia desproporcional. Qual a conduta inicial?
Parkinsonismo simétrico e subagudo em paciente que usa bloqueador dopaminérgico caracteriza parkinsonismo medicamentoso, e a conduta inicial é suspender o fármaco responsável, com melhora que pode levar semanas a meses. Iniciar levodopa mantendo o agente causador trata o sintoma sem remover a causa. O biperideno tem efeitos anticolinérgicos mal tolerados em idosos, com risco de confusão e retenção urinária. A estimulação cerebral profunda destina-se à doença de Parkinson avançada responsiva à levodopa. Iniciar antipsicótico típico agrava o bloqueio dopaminérgico e piora o quadro.
Mulher, 68 anos, em uso de metoclopramida contínua há 5 meses por náuseas, apresenta lentificação, tremor e rigidez há 8 semanas, de instalação relativamente rápida. PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm. Bradicinesia e rigidez simétricas nos quatro membros, tremor postural mais evidente que o de repouso, sem alteração olfatória. Não há resposta significativa a teste terapêutico com levodopa em dose adequada. Qual o diagnóstico?
O parkinsonismo medicamentoso é o diagnóstico, sugerido pela relação temporal com a metoclopramida, pela simetria dos sinais, pelo tremor predominantemente postural, pela preservação do olfato e pela ausência de resposta à levodopa. A doença de Parkinson idiopática é assimétrica, com tremor de repouso, hiposmia frequente e boa resposta à levodopa. A paralisia supranuclear progressiva cursa com quedas precoces e paralisia do olhar vertical. A degeneração corticobasal apresenta apraxia e fenômeno de membro alienígena. O tremor essencial não evolui para rigidez e bradicinesia.
Homem, 69 anos, com quedas para trás desde o primeiro ano de sintomas, iniciadas há 18 meses, associadas a lentificação e disfagia. PA 130x80 mmHg, FC 74 bpm. Rigidez axial predominante, face com expressão de espanto, limitação do olhar vertical para baixo e instabilidade postural marcada. Tremor de repouso ausente. Resposta pobre à levodopa em dose otimizada. Ressonância com atrofia mesencefálica em sinal do beija-flor. Qual o diagnóstico?
A paralisia supranuclear progressiva é o diagnóstico, definida por quedas precoces para trás, rigidez axial, paralisia supranuclear do olhar vertical, resposta pobre à levodopa e atrofia mesencefálica com o característico sinal do beija-flor. A doença de Parkinson idiopática cursa com tremor de repouso assimétrico e boa resposta à levodopa, com quedas tardias. A atrofia de múltiplos sistemas apresenta disautonomia proeminente ou ataxia cerebelar. A demência com corpos de Lewy cursa com flutuação cognitiva e alucinações visuais precoces. A hidrocefalia de pressão normal não produz paralisia do olhar vertical.
Homem, 72 anos, com tremor de repouso em mão direita há 2 anos, associado a lentificação de movimentos e redução do balanço do braço direito ao caminhar. Refere hiposmia e constipação de longa data. PA 132x80 mmHg sem hipotensão postural, FC 72 bpm. Bradicinesia e rigidez em roda denteada à direita, marcha com passos curtos. Ressonância de encéfalo sem lesões vasculares significativas. Qual o tratamento inicial mais adequado?
Na doença de Parkinson idiopática de paciente idoso, a levodopa associada a inibidor da descarboxilase periférica é o tratamento inicial mais eficaz e mais bem tolerado, com melhor perfil cognitivo do que as alternativas. O anticolinérgico é evitado em idosos pelo risco de confusão, retenção urinária e piora cognitiva. A amantadina tem efeito modesto e é mais usada para discinesias induzidas por levodopa. O antipsicótico atípico bloqueia receptores dopaminérgicos e agravaria o parkinsonismo. A estimulação cerebral profunda é reservada a complicações motoras após anos de tratamento.
Mulher, 64 anos, com doença de Parkinson há 9 anos em uso de levodopa, refere que o efeito de cada dose passou a durar cerca de 2 horas e meia, com retorno da rigidez antes da tomada seguinte, além de movimentos involuntários no pico do efeito. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Exame com bradicinesia entre as doses e coreia discreta uma hora após a tomada. Cognição preservada. Qual a conduta?
O encurtamento do efeito de cada dose com discinesia de pico caracteriza complicações motoras da levodopa, e a conduta é fracionar as doses com intervalos menores, associando fármacos que prolonguem o efeito, como inibidores da catecol-O-metiltransferase ou da monoaminoxidase B, além de considerar amantadina para a discinesia. Aumentar a dose de cada tomada agrava a discinesia de pico. Substituir por anticolinérgico é ineficaz e arriscado. O antipsicótico típico bloqueia receptores dopaminérgicos e piora o parkinsonismo. Reduzir a dose total pela metade agrava a bradicinesia.
Homem, 66 anos, em investigação por tremor de repouso e lentificação há 1 ano. A esposa relata que, há mais de 10 anos, ele fala, grita e se debate durante o sono, chegando a cair da cama. Refere ainda perda de olfato e constipação crônica. PA 138x84 mmHg em decúbito e 118x70 mmHg em pé, FC 74 bpm. Exame com bradicinesia assimétrica e rigidez em roda denteada. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que coloca os sintomas não motores sempre após os motores: hiposmia, constipação, depressão e transtorno comportamental do sono REM frequentemente antecedem em anos, ou mesmo décadas, o início do parkinsonismo. É correto que o transtorno comportamental do sono REM pode preceder os sintomas motores e é forte marcador prodrômico. A hiposmia é sintoma não motor muito frequente. A constipação também antecede o diagnóstico com frequência. E a hipotensão postural reflete a disautonomia associada à doença.
Homem, 58 anos, com doença de Parkinson há 11 anos, apresenta flutuações motoras importantes e discinesias incapacitantes, apesar de ajustes otimizados do tratamento farmacológico. PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm. Mantém resposta clara à levodopa, com melhora significativa nos períodos de bom efeito. Cognição preservada em avaliação neuropsicológica e sem depressão maior ou psicose. Ressonância sem lesões estruturais relevantes. Qual a conduta?
O paciente reúne os critérios clássicos de indicação de estimulação cerebral profunda: doença de Parkinson com flutuações motoras e discinesias refratárias ao ajuste farmacológico, resposta preservada à levodopa, cognição adequada e ausência de comorbidade psiquiátrica maior. Suspender a levodopa e manter apenas agonista piora o controle motor. O antipsicótico típico agrava o parkinsonismo. Afirmar que não há alternativas ignora uma terapia consolidada. A talamotomia bilateral tem risco elevado de disartria e disfagia e foi substituída por procedimentos moduladores.
Homem, 71 anos, iniciou metoclopramida de horário há 10 semanas por dispepsia. Refere lentificação dos movimentos, tremor em ambas as mãos e quedas. PA 130x80 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exame: bradicinesia simétrica, rigidez em roda denteada bilateral, tremor postural e de repouso simétrico, marcha em pequenos passos, sem hiposmia e sem alteração do olfato relatada. Qual a hipótese mais provável e a conduta?
O parkinsonismo induzido por fármaco caracteriza-se por instalação subaguda, simetria dos sinais, tremor frequentemente postural além do de repouso e relação temporal com bloqueadores dopaminérgicos como metoclopramida, antipsicóticos e flunarizina, com melhora após a suspensão, que pode levar semanas a meses. A doença de Parkinson idiopática é assimétrica, de instalação insidiosa e costuma cursar com hiposmia, e manter a metoclopramida seria contraditório. A paralisia supranuclear progressiva cursa com paralisia do olhar vertical e quedas precoces para trás. O tremor essencial não produz bradicinesia nem rigidez em roda denteada. A hidrocefalia de pressão normal apresenta a tríade de apraxia de marcha, incontinência urinária e declínio cognitivo.
Homem, 76 anos, com doença de Parkinson há 10 anos em uso de levodopa e pramipexol, apresenta há 2 meses alucinações visuais de pessoas na casa, inicialmente com crítica preservada, e agora delírios persecutórios. PA 126x76 mmHg (sem hipotensão ortostática), FC 72 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, eletrólitos, função renal e urina I normais; tomografia de crânio sem alterações agudas. Qual a conduta mais adequada?
Na psicose da doença de Parkinson, o primeiro passo é revisar e reduzir os agentes dopaminérgicos, começando pelos de maior potencial psicotomimético, como agonistas dopaminérgicos e anticolinérgicos, e quando o antipsicótico é necessário utilizam-se clozapina, com melhor evidência, ou quetiapina, além da pimavanserina onde disponível. O haloperidol e a risperidona bloqueiam intensamente receptores D2 e provocam piora motora grave nesses pacientes. Aumentar levodopa e pramipexol agrava a psicose, que é justamente induzida por excesso dopaminérgico. Suspender abruptamente toda a terapia antiparkinsoniana pode precipitar síndrome semelhante à neuroléptica maligna, com rigidez extrema e hipertermia.
Homem, 61 anos, apresenta há 3 anos parkinsonismo simétrico de progressão rápida, com quedas precoces, associado a impotência, urgência e incontinência urinária desde o início do quadro, além de estridor noturno relatado pela esposa. Exame: rigidez simétrica, bradicinesia, ataxia de marcha, PA 142/86 mmHg deitado com queda para 92/54 mmHg em ortostase e resposta pobre à levodopa em dose otimizada. Ressonância mostra atrofia pontocerebelar com sinal da cruz na ponte. Qual o diagnóstico?
Parkinsonismo simétrico de progressão rápida, disautonomia precoce e proeminente com hipotensão ortostática e disfunção urinária e erétil, ataxia, estridor noturno, resposta pobre à levodopa e sinal da cruz na ponte compõem o quadro da atrofia de múltiplos sistemas. A doença de Parkinson idiopática é assimétrica, com boa e sustentada resposta à levodopa e disautonomia tardia. A paralisia supranuclear progressiva cursa com paralisia do olhar vertical e quedas para trás precoces, sem disautonomia dessa magnitude. A demência com corpos de Lewy tem alucinações visuais e flutuação cognitiva como marcas iniciais. O parkinsonismo vascular acomete predominantemente membros inferiores, com lesões vasculares subcorticais na imagem.
Homem, 77 anos, apresenta há 2 anos tremor de repouso assimétrico em mão direita, bradicinesia progressiva, rigidez em roda denteada e redução do balanço do braço direito ao caminhar. Refere hiposmia e constipação de longa data. PA 132x78 mmHg sem hipotensão ortostática, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Não faz uso de bloqueadores dopaminérgicos, e a ressonância de crânio não mostra lesões estruturais relevantes. Qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?
Na doença de Parkinson do idoso, a levodopa associada a inibidor periférico da descarboxilase é a opção inicial preferencial, por maior eficácia motora e melhor tolerabilidade nessa faixa etária, ficando as complicações motoras de longo prazo como preocupação maior em pacientes mais jovens. Os agonistas dopaminérgicos apresentam mais alucinações, sonolência, edema e transtornos do controle de impulsos em idosos, sendo justamente evitados. Os anticolinérgicos são desaconselhados pelo prejuízo cognitivo e pelos efeitos periféricos. Adiar o tratamento até incapacidade grave priva o paciente de benefício funcional. Antipsicóticos bloqueiam receptores dopaminérgicos e agravam o parkinsonismo.
Homem de 66 anos apresenta lentidão progressiva, redução do balanço do braço direito e tremor de repouso. Ao exame, há bradicinesia com decremento em movimentos repetitivos e rigidez assimétrica. Não há uso de bloqueadores dopaminérgicos. Qual é o diagnóstico mais provável?
Bradicinesia associada a rigidez e tremor de repouso assimétricos favorece Parkinson. Referência: https://medlineplus.gov/parkinsonsdisease.html
Homem de 66 anos apresenta lentidão progressiva, redução do balanço do braço direito e tremor de repouso. Ao exame, há bradicinesia com decremento em movimentos repetitivos e rigidez assimétrica. Não há uso de bloqueadores dopaminérgicos. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O tratamento melhora sintomas motores, mas deve ser ajustado a flutuações, efeitos adversos e necessidades do paciente. Referência: https://medlineplus.gov/parkinsonsdisease.html
Homem de 66 anos apresenta lentidão progressiva, redução do balanço do braço direito e tremor de repouso. Ao exame, há bradicinesia com decremento em movimentos repetitivos e rigidez assimétrica. Não há uso de bloqueadores dopaminérgicos. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A resposta favorece Parkinson, embora o diagnóstico continue clínico e exija acompanhamento. Referência: https://medlineplus.gov/parkinsonsdisease.html
Homem de 66 anos apresenta lentidão progressiva, redução do balanço do braço direito e tremor de repouso. Ao exame, há bradicinesia com decremento em movimentos repetitivos e rigidez assimétrica. Não há uso de bloqueadores dopaminérgicos. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A deficiência dopaminérgica altera circuitos dos núcleos da base e a execução motora. Referência: https://medlineplus.gov/parkinsonsdisease.html
Paciente apresenta bradicinesia com decremento de amplitude em movimentos repetidos, rigidez e tremor unilateral de repouso. Qual diagnóstico é mais provável?
O quadro motor é característico de parkinsonismo por Parkinson no contexto descrito. Bradicinesia associada a rigidez ou tremor de repouso define parkinsonismo; assimetria e resposta dopaminérgica apoiam Parkinson no contexto adequado. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/parkinsons-disease/
Paciente tem redução do balanço de um braço, bradicinesia e rigidez unilateral, sem sinais atípicos precoces e com resposta dopaminérgica. Qual diagnóstico é mais provável?
O conjunto favorece doença de Parkinson. Bradicinesia associada a rigidez ou tremor de repouso define parkinsonismo; assimetria e resposta dopaminérgica apoiam Parkinson no contexto adequado. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/parkinsons-disease/
Adulto apresenta lentidão motora, rigidez e tremor de repouso assimétrico, com melhora expressiva após levodopa. Qual diagnóstico é mais provável?
O padrão clínico e a resposta favorecem Parkinson. Bradicinesia associada a rigidez ou tremor de repouso define parkinsonismo; assimetria e resposta dopaminérgica apoiam Parkinson no contexto adequado. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/parkinsons-disease/
Adulto tem micrografia, lentidão de movimentos repetidos e tremor de repouso, com rigidez e melhora sob tratamento dopaminérgico. Qual diagnóstico é mais provável?
Os achados motores sustentam Parkinson. Bradicinesia associada a rigidez ou tremor de repouso define parkinsonismo; assimetria e resposta dopaminérgica apoiam Parkinson no contexto adequado. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/parkinsons-disease/
Ao classificar um transtorno cognitivo em paciente com parkinsonismo, qual dado temporal favorece a denominação demência associada à doença de Parkinson, segundo o PCDT?
A cronologia auxilia a distinção clínica em relação à demência com corpos de Lewy. O diagnóstico também exige declínio cognitivo funcionalmente relevante e exclusão de delirium e outras causas explicativas. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Para reconhecer a síndrome parkinsoniana que integra os critérios clínicos de doença de Parkinson, qual combinação de manifestações motoras é necessária?
Bradicinesia é o elemento motor central e deve acompanhar-se de tremor de repouso ou rigidez. O diagnóstico de doença de Parkinson ainda requer análise de suporte, exclusões e sinais de alerta. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Na avaliação de paciente com síndrome parkinsoniana, qual achado constitui critério de exclusão de doença de Parkinson idiopática e orienta a investigação de outro diagnóstico?
Comprometimento supranuclear do olhar para baixo é critério de exclusão nos critérios clínicos de Parkinson e sugere diagnóstico alternativo, especialmente paralisia supranuclear progressiva no contexto adequado. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Por que uma avaliação restrita à intensidade do tremor é insuficiente para acompanhar a doença de Parkinson e seu impacto na vida diária?
Parkinson envolve manifestações motoras e não motoras. Sua avaliação deve incluir sono, função autonômica, saúde mental e cognição, pois esses domínios influenciam autonomia e qualidade de vida. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Um paciente com Parkinson responde à levodopa, mas a lentidão retorna de forma previsível antes do horário da dose seguinte. Qual fenômeno motor corresponde a esse padrão?
O wearing-off corresponde ao retorno previsível de sintomas com o declínio do efeito de uma dose. Sua identificação ajuda a ajustar o esquema, considerando duração do benefício, doses e efeitos adversos. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
No tratamento de Parkinson, a escolha de um medicamento pode ter como alvo uma complicação motora do tratamento dopaminérgico. Qual é o papel reconhecido da amantadina nesse contexto?
Amantadina pode ser utilizada contra discinesias. Sua escolha considera benefício e riscos, incluindo confusão e alucinações, e requer cuidado em disfunção renal. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Ao revisar o uso de anticolinérgicos para sintomas de Parkinson em idosos, qual conjunto de efeitos adversos explica parte importante da limitação dessa classe?
A ação anticolinérgica pode comprometer cognição e esvaziamento vesical. Idosos, especialmente aqueles com déficit cognitivo prévio, são mais vulneráveis a esses efeitos. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Qual expectativa deve ser apresentada a um candidato à estimulação cerebral profunda por complicações motoras de Parkinson apesar de tratamento clínico otimizado?
A estimulação pode reduzir períodos de piora motora e discinesias em pacientes adequadamente selecionados. Seu objetivo é funcional; a doença continua exigindo acompanhamento e ajustes. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Na seleção de paciente para estimulação cerebral profunda, por que se avalia a resposta dos sintomas à levodopa, considerando a exceção do tremor refratário?
Em geral, sintomas responsivos à levodopa têm maior probabilidade de responder à estimulação. Distúrbios axiais que persistem no período de boa resposta medicamentosa tendem a benefício menor; tremor refratário constitui exceção relevante. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Em paciente com resposta à levodopa que se tornou mais lenta após refeições, qual medida deve integrar a avaliação antes de concluir que ocorreu perda completa do efeito do medicamento?
A alimentação, especialmente a carga proteica, pode interferir no início e na intensidade da resposta à levodopa. Ajustes devem preservar o estado nutricional e considerar a formulação e a tolerabilidade. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Doença de Parkinson, Portaria Conjunta SAES/SECTICS 16/2025. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-parkinson
Tremor e rigidez bilaterais surgem semanas após metoclopramida, sem história motora prévia. Qual hipótese deve entrar antes de assumir doença de Parkinson idiopática?
Relação temporal com antagonista dopaminérgico exige revisão medicamentosa; retirada ou substituição deve ser coordenada clinicamente.
Qual neurotransmissor está funcionalmente reduzido na via nigroestriatal na doença de Parkinson?
Degeneração dopaminérgica nigroestriatal participa do quadro motor.
Quedas muito precoces, paralisia do olhar vertical e pouca resposta à levodopa sugerem qual revisão?
Sinais precoces de instabilidade e alteração oculomotora são alertas para formas atípicas.
Qual avaliação confirma que existe tremor, algo que a imagem fixa não mostra?
Tremor é fenômeno dinâmico e precisa ser observado em repouso, postura e ação conforme contexto.
Além de tremor, qual lentidão é central para reconhecer parkinsonismo?
Bradicinesia, com redução progressiva de amplitude ou velocidade, integra o reconhecimento do parkinsonismo.
Na associação com levodopa, qual é a função farmacológica da carbidopa que aumenta a disponibilidade do precursor para alcançar o cérebro?
A carbidopa reduz conversão extracerebral em dopamina e não atravessa significativamente a barreira hematoencefálica. Referência: DailyMed/FDA. SINEMET, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9b17b028-964a-473c-823d-81423535bd66
Um paciente apresenta melhora importante da mobilidade com levodopa e pergunta se isso significa reversão definitiva da doença de Parkinson. Qual esclarecimento é adequado?
A resposta motora não equivale à cura nem à comprovação de interrupção da neurodegeneração. Referência: DailyMed/FDA. SINEMET, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9b17b028-964a-473c-823d-81423535bd66
Ao revisar a prescrição de um paciente em rasagilina, identifica-se ciprofloxacino. Qual mecanismo torna essa associação relevante para ajuste e vigilância?
Ciprofloxacino pode elevar as concentrações de rasagilina por interferência em seu metabolismo. Referência: DailyMed/FDA. AZILECT, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a40d0e73-3f9f-4b01-979d-402c9cdaeb60
Por que a interrupção súbita de medicações antiparkinsonianas, inclusive durante internação, deve ser evitada sem planejamento clínico?
Falha abrupta da terapia pode causar deterioração importante e exige prevenção e reconhecimento precoce. Referência: NICE. NG71: Parkinson’s disease in adults. https://www.nice.org.uk/guidance/ng71/chapter/recommendations
Ao prescrever pramipexol para uma pessoa com doença renal crônica, qual característica justifica conferir a função renal e adequar o esquema?
A redução da depuração exige cautela e ajuste conforme a função renal e a formulação. Referência: DailyMed/FDA. Pramipexole, seções 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=29b639e3-25a5-4c2f-b4ea-a119db79fe0c
Pramipexol é empregado no tratamento de sintomas da doença de Parkinson. Qual ação farmacológica o distingue de um precursor como a levodopa?
Pramipexol estimula receptores dopaminérgicos, com afinidade especialmente alta por D3 em estudos in vitro. Referência: DailyMed/FDA. Pramipexole, seções 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=29b639e3-25a5-4c2f-b4ea-a119db79fe0c
Na doença de Parkinson, qual alteração neuroquímica se relaciona à perda de neurônios da substância negra e fundamenta parte do tratamento motor?
A perda de neurônios dopaminérgicos prejudica circuitos envolvidos no controle do movimento. Referência: MedlinePlus Genetics/NIH. Parkinson’s disease. https://medlineplus.gov/genetics/condition/parkinsons-disease/
A entacapona pode ser associada à levodopa no tratamento da doença de Parkinson. Qual enzima é inibida por esse fármaco?
A inibição de COMT reduz uma via de metabolismo da levodopa e prolonga sua disponibilidade. Referência: DailyMed/FDA. Carbidopa, levodopa and entacapone, seção 12.1. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9d4e886e-edec-471d-b619-bf4828a6b7ce
Ao revisar suplementos de um paciente em uso de carbidopa/levodopa, por que os sais de ferro merecem atenção?
A interação no trato gastrointestinal pode comprometer a exposição e a resposta clínica. Referência: DailyMed/FDA. SINEMET, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9b17b028-964a-473c-823d-81423535bd66
Em alguns pacientes, uma refeição muito rica em proteínas modifica a resposta à levodopa oral. Qual mecanismo contribui para esse efeito?
A relação entre refeições e resposta pode exigir ajuste individualizado, sem eliminar indiscriminadamente proteínas da dieta. Referência: DailyMed/FDA. SINEMET, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9b17b028-964a-473c-823d-81423535bd66
Um paciente em pramipexol relata adormecer inesperadamente durante atividades habituais, sem perceber sonolência prévia. Qual orientação deve integrar a avaliação?
Pode ocorrer início súbito de sono sem aviso suficiente, comprometendo a segurança. Referência: DailyMed/FDA. Pramipexole, seções 5 e 12. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=29b639e3-25a5-4c2f-b4ea-a119db79fe0c
Na investigação de doença de Parkinson de início precoce, identificam-se variantes patogênicas nas duas cópias do gene PRKN. Qual padrão de herança caracteriza essa forma genética?
Formas relacionadas a variantes bialélicas em PRKN seguem herança autossômica recessiva; os pais podem ser portadores assintomáticos. Referência: MedlinePlus Genetics/NIH. Parkinson’s disease. https://medlineplus.gov/genetics/condition/parkinsons-disease/
Entre os fármacos usados na doença de Parkinson, qual propriedade farmacológica caracteriza a rasagilina nas doses terapêuticas recomendadas?
A inibição de MAO-B reduz a degradação de dopamina; a seletividade diminui em doses maiores. Referência: DailyMed/FDA. AZILECT, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a40d0e73-3f9f-4b01-979d-402c9cdaeb60
Ao estudar a neuropatologia da doença de Parkinson, descrevem-se inclusões neuronais chamadas corpos de Lewy. Qual proteína é componente característico desses depósitos?
Agregados de alfa-sinucleína compõem os corpos de Lewy, presentes em grande parte dos casos. Referência: MedlinePlus Genetics/NIH. SNCA gene. https://medlineplus.gov/genetics/gene/snca/
Uma pessoa em investigação de doença de Parkinson pergunta se a ressonância magnética estrutural pode confirmar isoladamente o diagnóstico. Qual resposta é adequada?
A imagem estrutural não substitui os critérios clínicos para diagnosticar doença de Parkinson. Referência: NICE. NG71: Parkinson’s disease in adults. https://www.nice.org.uk/guidance/ng71/chapter/recommendations
Segundo a diretriz NICE, em qual situação selecionada pode ser considerado SPECT com 123I-FP-CIT na investigação de tremor?
O exame pode auxiliar essa dúvida específica quando solicitado e interpretado por especialistas. Referência: NICE. NG71: Parkinson’s disease in adults. https://www.nice.org.uk/guidance/ng71/chapter/recommendations
Por que se utiliza levodopa, em vez de administrar dopamina diretamente, para melhorar sintomas motores da doença de Parkinson?
Dopamina administrada perifericamente não atravessa adequadamente essa barreira. Referência: DailyMed/FDA. SINEMET, farmacologia e interações. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9b17b028-964a-473c-823d-81423535bd66
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em 7 dias
Recite a definição de parkinsonismo (bradicinesia obrigatória mais tremor de repouso ou rigidez), os quatro critérios de suporte e a regra de contagem: nenhum alerta e dois suportes é estabelecida; um alerta pede um suporte, dois alertas pedem dois suportes, três alertas não são admitidos. Depois diga em voz alta qual medicamento é do Componente Básico e qual é do Especializado.
em 30 dias
Reconstrua o protocolo inteiro a partir de dois pacientes: um de 74 anos com parkinsonismo assimétrico e hiposmia, e um de 66 anos com parkinsonismo simétrico, quedas precoces e estridor. Para o primeiro, chegue à dose inicial e à faixa média eficaz de levodopa; para o segundo, liste os quatro sinais de alerta e diga por que o estimulador cerebral profundo está contraindicado. Feche revendo as três mudanças de 2024 e 2025: rivastigmina incorporada, selegilina excluída, protocolo novo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 71 anos vem à consulta acompanhado da esposa por lentidão progressiva há dois anos e tremor da mão esquerda quando está parado. Ela conta que ele demora a se levantar da cadeira, que a letra dele diminuiu e que ele já não vira na cama sozinho. Está em uso de metoclopramida há três meses por queixa de má digestão, e o quadro começou antes disso. Colha a história, examine e decida se este parkinsonismo preenche os critérios do protocolo brasileiro para doença de Parkinson — e o que fazer com a prescrição em curso. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.