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Cefaleias secundárias e sinais de alarme (red flags)
Red flags, escolha do exame e decisões que não podem esperar
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Mulher, 58 anos, hipertensa, procura o pronto-socorro relatando cefaleia holocraniana de início súbito e intensidade máxima instalada em segundos ("a pior dor de cabeça da vida"), há 3 horas, acompanhada de vômitos e rigidez de nuca. Ao exame: PA 178/102 mmHg, FC 88 bpm, Glasgow 15, sem déficit focal, rigidez de nuca presente. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
Cefaleia secundária é minoria. Justamente por isso ela é o que a prova cobra: a vinheta descreve uma dor de cabeça comum, esconde um detalhe na história ou no exame, e pergunta o que fazer. Quem lê a dor procurando o nome da cefaleia primária erra; quem lê procurando a bandeira acerta. Este capítulo é sobre a segunda leitura — reconhecer que a dor não é primária, e saber que exame cada bandeira pede.
A régua brasileira de urgência é o Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil, de 2018, escrito em conjunto pelo Departamento Científico de Cefaleia da Academia Brasileira de Neurologia e pela Sociedade Brasileira de Cefaleia: dele vêm o mnemônico SNOOP e os quatro cenários que organizam o atendimento. A lista internacional expandida é o SNNOOP10, de 2019, com 15 bandeiras; a versão em português dessa lista, publicada nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria em 2025, é o mnemônico "não É primária". Os critérios diagnósticos de cada secundária são da ICHD-3.
Três eixos sustentam o capítulo. O primeiro é a cefaleia em trovoada, onde a hora do relógio muda o exame: a sensibilidade da tomografia para hemorragia subaracnóidea cai com o tempo desde o início da dor, e é essa curva que decide se uma tomografia normal encerra o caso ou obriga a punção lombar. O segundo são as secundárias que matam ou cegam — hemorragia subaracnóidea, meningite, trombose venosa cerebral, arterite de células gigantes, dissecção arterial, glaucoma agudo, tumor —, cada uma com um gatilho de reconhecimento próprio. O terceiro é a cefaleia por uso excessivo de medicação, a secundária mais prevalente no Brasil e a que mais escapa, porque nasce dentro do tratamento de uma cefaleia primária.
O que este capítulo não faz é repetir o vizinho. Critérios de migrânea, cefaleia tipo tensão e cefaleia em salvas, tratamento da crise e escolha do profilático estão em Cefaleias primárias: migrânea, tensional e em salvas. Meningite bacteriana, do caso suspeito ao antibiótico, está em Meningites bacteriana e viral; a trombólise do AVC isquêmico e a contraindicação de suspeita de hemorragia subaracnóidea mesmo com tomografia normal estão em AVC isquêmico agudo; a tomografia do traumatismo cranioencefálico está em Trauma cranioencefálico; e o glaucoma agudo de ângulo fechado, com pressão intraocular e conduta oftalmológica, está em Olho vermelho.
O que muda decisão
O que faz uma cefaleia ser secundária — e por que a ICHD-3 mudou a regra
O protocolo brasileiro define secundária em duas condições: que a doença em questão seja sabidamente capaz de causar cefaleia, e que a cefaleia tenha se desenvolvido em relação temporal com essa doença. A ICHD-3 escreve isso como critério geral, com quatro provas possíveis de causalidade, das quais bastam duas: a dor apareceu em relação temporal com a doença; a dor piorou junto com a piora da doença e/ou melhorou junto com a melhora; a dor tem as características típicas daquela causa; ou há outra evidência de causalidade.
A mudança que importa está na leitura desse conjunto. Nas edições anteriores, a atribuição só se fechava depois que a doença de base fosse resolvida e a dor sumisse — o que joga o diagnóstico para depois, e é inútil na urgência. Na ICHD-3, o item de melhora paralela é apenas uma das quatro provas, o que permite diagnosticar a secundária já no primeiro encontro com o paciente. Na prática, o médico não precisa esperar o desfecho para agir.
Vale saber quem é frequente. O artigo dos Arquivos de Neuro-Psiquiatria que adapta o SNNOOP10 registra dois estudos brasileiros: um transversal, em que o uso excessivo de medicação foi a causa mais prevalente de cefaleia secundária, com 16,6% dos casos; e um multicêntrico, longitudinal e observacional, com prevalência de 14,7% de cefaleias secundárias, novamente com o uso excessivo de medicação em primeiro lugar, em 7,1%. Ou seja: a secundária mais comum não é a que mata — é a que o próprio tratamento produziu.
As instruções de uso da classificação trazem duas regras que resolvem muita questão. A primeira: quando uma cefaleia nova aparece pela primeira vez em relação temporal estreita com uma doença sabidamente capaz de causar dor, ela é codificada como secundária — e isso continua valendo mesmo que a dor tenha todas as características de uma cefaleia primária, migrânea, tipo tensão ou salvas inclusive. A segunda: quando uma cefaleia primária preexistente se torna crônica, ou piora de forma significativa, em relação temporal com essa doença, dão-se os dois diagnósticos. "Piora significativa" tem número — em geral, aumento de duas vezes ou mais na frequência e/ou na intensidade. É por isso que o enunciado que diz "paciente com migrânea há vinte anos, que nas últimas três semanas passou a ter uma dor diferente" não está descrevendo migrânea: está descrevendo mudança de padrão, que é bandeira.
Uma terceira instrução do mesmo texto vale ouro no diferencial vascular. O último critério de quase todo diagnóstico da classificação é "não ser mais bem explicado por outro diagnóstico da ICHD-3", e ele serve também para escolher entre causas: o exemplo dado é o de uma cefaleia em relação temporal com AVC isquêmico agudo, que pode ser consequência não do infarto, mas da causa do infarto — por exemplo, uma dissecção arterial. Achar a doença não encerra a pergunta; é preciso perguntar o que causou a doença.
SNOOP, SNNOOP10 e "NÃO É PRIMÁRIA": a mesma triagem em três réguas
O Quadro 1 do protocolo brasileiro é curto e é o que se cobra em prova nacional. S de systemic: sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portador de neoplasia ou HIV, usuário de imunossupressor. N de neurologic: déficit neurológico focal, edema de papila, convulsão. O de older: cefaleia que iniciou após os 50 anos. O de onset: cefaleia de início súbito, ou a primeira cefaleia da vida. P de pattern: mudança de padrão de uma cefaleia prévia, ou cefaleia progressiva em intensidade, frequência ou duração, ou cefaleia refratária.
O SNNOOP10 é a mesma ideia esticada para 15 bandeiras: sintomas sistêmicos incluindo febre; história de neoplasia; déficit ou disfunção neurológica, incluindo rebaixamento de consciência; início súbito ou abrupto; idade avançada (início após os 65 anos); mudança de padrão ou cefaleia de início recente; cefaleia postural; desencadeada por espirro, tosse ou exercício; papiledema; cefaleia progressiva e apresentações atípicas; gestação ou puerpério; olho doloroso com sinais autonômicos; início pós-traumático; doença do sistema imune, como HIV; e uso excessivo de analgésico ou droga nova no início da dor. As dez últimas começam com P em inglês — daí o "P10".
A versão em português dessas 15 bandeiras é o mnemônico "não É primária", proposto nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria em 2025 pelo agrupamento semântico dos itens originais: Nova cefaleia, Abrupta, Ortostatismo, Exame neurológico alterado, Prenhez, Relação sexual, Idade avançada, Malignidade, Atividade física, Rash cutâneo, Infecção HIV/aids. Cada letra carrega uma ou mais bandeiras do SNNOOP10 — e uma bandeira única pode ter sido partida em duas letras, como a de espirro, tosse e exercício, que virou relação sexual de um lado e atividade física do outro. O artigo lista, para cada letra, as etiologias que ela sugere. É adaptação de uso clínico, ainda sem validação formal — o próprio texto diz isso —, mas é a redação brasileira mais recente da lista.
A bandeira não fecha diagnóstico: ela muda a probabilidade a priori e dispara um exame. O erro de raciocínio mais comum é o inverso do esperado — não é deixar de conhecer as bandeiras, é conhecê-las e mesmo assim seguir o roteiro da cefaleia primária porque a dor "parece" migrânea. A ICHD-3 registra o custo disso no comentário da hemorragia subaracnóidea: o erro diagnóstico inicial ocorre em um quarto a metade dos pacientes, e o diagnóstico errado mais comum é migrânea.
Cefaleia em trovoada: a hora do relógio decide o exame
Trovoada tem definição numérica, e ela é a mesma nos dois documentos. A ICHD-3, no item 4.4, exige dor forte de início abrupto, atingindo intensidade máxima em menos de 1 minuto e durando pelo menos 5 minutos. O protocolo brasileiro escreve a mesma coisa no cenário de cefaleia aguda emergente: instalação súbita, com intensidade máxima da dor em menos de 1 minuto. Repare que a definição é sobre a velocidade da subida, não sobre a intensidade absoluta — "a pior dor da vida" é descrição de paciente; "pico em menos de um minuto" é critério.
A causa a excluir primeiro é a hemorragia subaracnóidea, e o motivo é o desfecho: a ICHD-3 registra mortalidade de 40% a 50%, com 10% a 20% dos pacientes morrendo antes de chegar ao hospital e metade dos sobreviventes com sequela incapacitante. Oitenta por cento das hemorragias subaracnóideas espontâneas vêm de ruptura de aneurisma sacular. E a dor pode ser apenas moderada, sem nenhum sinal associado — o que dá o diagnóstico é o início abrupto, não a intensidade.
Mas trovoada não é sinônimo de hemorragia. A própria ICHD-3 lista, como causas obrigatórias de exclusão: hemorragia intracerebral, trombose venosa cerebral, malformação vascular não rota (na maioria aneurisma), dissecção arterial intra ou extracraniana, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível e apoplexia hipofisária; e ainda meningite, cisto coloide do terceiro ventrículo, hipotensão intracraniana espontânea e sinusite aguda, sobretudo com barotrauma. A trovoada primária (4.4) é diagnóstico de último recurso, feito só depois que todas as causas orgânicas foram demonstravelmente excluídas — o que exige imagem normal do encéfalo e dos vasos, e/ou liquor normal.
A tomografia de crânio sem contraste é o primeiro exame, e a sensibilidade dela depende do tempo desde o início da dor. A ICHD-3 imprime a curva: perto de 99% nas primeiras 6 horas, 98% em 12 horas, 93% em 24 horas, caindo para 50% em 7 dias. Traduzida em erro, a mesma curva diz: cerca de uma hemorragia perdida a cada 100 pacientes tomografados em 6 horas; uma a cada 50 em 12 horas; uma a cada 14 em 24 horas; e uma a cada 2 em uma semana. É por isso que a pergunta "há quantas horas começou?" vale mais, nessa vinheta, do que qualquer característica da dor.
Quando a tomografia não é diagnóstica, a punção lombar é essencial, e ela tem janela própria. A ICHD-3 é explícita: a xantocromia está presente em todos os casos de hemorragia subaracnóidea aneurismática quando o liquor é colhido entre 12 horas e 2 semanas do início dos sintomas e analisado por espectrofotometria. Antes de 12 horas a hemoglobina ainda não se degradou o bastante; depois de 2 semanas o pigmento já sumiu. A ressonância não é o exame inicial da hemorragia subaracnóidea — mas as sequências FLAIR e eco-gradiente T2 podem ajudar quando a tomografia é normal e o liquor, alterado.
Tomografia normal que encerra e tomografia normal que não encerra
O ensino clássico manda puncionar todo paciente com suspeita de hemorragia subaracnóidea e tomografia negativa. O estudo que abalou essa regra é uma coorte prospectiva canadense de 2011, com 3.132 pacientes atendidos em emergência por cefaleia — 240 deles (7,7%) com hemorragia subaracnóidea. A sensibilidade global da tomografia foi de 92,9% (IC 95% 89,0-95,5) e a especificidade, de 100%. No subgrupo dos 953 pacientes tomografados em até 6 horas do início da dor, a tomografia identificou as 121 hemorragias, todas: sensibilidade de 100% (IC 95% 97,0-100).
Faça a conta que o artigo não faz. Na coorte inteira, a tomografia detectou 92,9% das 240 hemorragias, ou seja 223, e deixou passar 17. Como a especificidade foi de 100%, o número de tomografias negativas é 3.132 menos 223, isto é 2.909. Puncionar todo esse grupo significa fazer 2.909 punções lombares para encontrar 17 hemorragias — cerca de uma hemorragia a cada 171 punções. No subgrupo das 6 horas, o rendimento é outro: 832 tomografias negativas e nenhuma hemorragia entre elas.
É daí que sai a chamada regra das 6 horas: tomografia de terceira geração, feita em até 6 horas do início da dor e laudada por radiologista qualificado, exclui hemorragia subaracnóidea sem punção. As duas condições da frase são o que a prova cobra — o prazo e a qualificação de quem lauda. Fora dessa janela, tomografia normal não encerra: a punção lombar volta a ser obrigatória, e a análise que interessa é a xantocromia.
Existe ainda uma regra de decisão que age antes da imagem, a Ottawa SAH Rule, derivada em 2.131 adultos com cefaleia de pico em até 1 hora e exame neurológico normal, dos quais 132 (6,2%) tinham hemorragia subaracnóidea. A regra investiga quem tiver qualquer um de seis itens: idade de 40 anos ou mais; dor ou rigidez cervical; perda de consciência presenciada; início durante esforço; cefaleia em trovoada, isto é, dor de pico instantâneo; e limitação da flexão cervical ao exame. O desempenho é assimétrico de propósito: sensibilidade de 100% (IC 95% 97,2-100) e especificidade de apenas 15,3% (IC 95% 13,8-16,9). Aplicada àquela coorte, ela dispensaria a investigação de cerca de 306 dos 1.999 pacientes sem hemorragia — sobrariam cerca de 1.825 investigados para 132 hemorragias, quase 14 investigações por diagnóstico. É uma regra para não perder caso, não para economizar exame.
Uma linha para o vizinho vascular: a suspeita de hemorragia subaracnóidea, mesmo com tomografia normal, é contraindicação absoluta à trombólise no AVC isquêmico agudo — o detalhe está no capítulo de AVC. E outra para a punção: em quem tem rebaixamento de consciência, déficit focal, papiledema, imunossupressão, doença prévia do sistema nervoso central ou convulsão recente, a imagem vem antes da agulha; a lista completa e a discussão de quando o antibiótico não espera estão no capítulo de meningites.
As secundárias que matam ou cegam, cada uma pelo seu gatilho
Meningite entra pela febre. O protocolo brasileiro separa o cenário de cefaleia aguda emergente em com febre e sem febre justamente por isso: com febre, o leque é infecção sistêmica (resfriado, dengue, gripe, sinusite) ou infecção do sistema nervoso central (meningite, encefalite, abscesso, empiema). A ICHD-3 diz que a cefaleia é o sintoma mais comum e pode ser o primeiro dessas infecções, e que a suspeita se levanta sempre que a dor vem com febre, alteração do estado mental incluindo redução da vigília, déficit focal ou crise convulsiva generalizada. O restante — definição de caso suspeito, ordem hemocultura-punção-antibiótico, esquema empírico — está no capítulo de meningites.
Trombose venosa cerebral entra pelo contexto, não pela dor. A ICHD-3 é categórica: a cefaleia da trombose venosa não tem característica própria. Está presente em 80% a 90% dos casos e costuma ser o sintoma inaugural; é mais frequentemente difusa, progressiva e forte, mas pode ser unilateral e súbita, inclusive em trovoada, e chega a imitar migrânea com e sem aura, cefaleia em salvas, hemicrania contínua e cefaleia por baixa pressão liquórica. Em mais de 90% dos casos ela vem acompanhada de sinal focal, crise convulsiva, sinal de hipertensão intracraniana, encefalopatia subaguda ou síndrome do seio cavernoso. Por não ter cara, o que a denuncia é a condição pró-trombótica de fundo — puerpério, gestação, anticoncepcional combinado, trombofilia, desidratação, neoplasia. O diagnóstico é por imagem com estudo venoso (ressonância com T2* mais angiorressonância, ou tomografia mais angiotomografia; angiografia intra-arterial nos casos duvidosos), e o tratamento começa cedo: heparina seguida de pelo menos 6 meses de anticoagulação oral, além do tratamento da causa.
Arterite de células gigantes entra pela idade e pelo relógio da visão. A ICHD-3 orienta que qualquer cefaleia recente e persistente em paciente com mais de 60 anos deve levantar a hipótese e disparar investigação. Os acompanhantes que mais valem são dor à palpação do couro cabeludo e claudicação de mandíbula — os dois entram no próprio critério diagnóstico —, e episódios recentes e repetidos de amaurose fugaz junto com cefaleia são altamente sugestivos e obrigam investigação urgente. O risco maior é a cegueira por neuropatia óptica isquêmica anterior, que o corticoide imediato previne; o intervalo entre a perda visual de um olho e a do outro é habitualmente menor que 1 semana. Outro dado do próprio critério: a dor melhora significativamente ou desaparece em até 3 dias de corticoide em dose alta.
Por isso o corticoide não espera a biópsia. A diretriz de 2021 do American College of Rheumatology com a Vasculitis Foundation recomenda obter a biópsia da artéria temporal em até 2 semanas do início do corticoide oral — e explica: as alterações histológicas são mais prováveis nesse prazo, embora já tenham sido detectadas bem depois. A biópsia é preferencialmente unilateral e de segmento longo, maior que 1 cm, porque a doença é focal e segmentar — a ICHD-3 chama isso de lesões salteadas e lembra que o material precisa de cortes seriados. Sem manifestação isquêmica craniana, a diretriz prefere corticoide oral em dose alta (prednisona 1 mg/kg até 80 mg/dia); com ameaça de perda visual, prefere pulso intravenoso (metilprednisolona 500 a 1.000 mg ao dia por 3 a 5 dias).
Dissecção de carótida ou de vertebral entra pela dor cervical e pelos sinais de vizinhança. A cefaleia, com ou sem cervicalgia, pode ser a única manifestação: é de longe o sintoma mais frequente da dissecção, em 55% a 100% dos casos, e o sintoma inaugural mais frequente, em 33% a 86%. Costuma ser unilateral e ipsilateral à artéria dissecada, forte e prolongada — em média 4 dias —, com início súbito, às vezes em trovoada, e imita migrânea, cefaleia em salvas e trovoada primária. Três achados são altamente sugestivos de dissecção de carótida: síndrome de Horner dolorosa, zumbido doloroso de início súbito e paralisia dolorosa do décimo segundo nervo craniano. O ponto que decide a conduta é o tempo: a dor costuma preceder os sinais isquêmicos, e é essa antecedência que abre a janela para prevenir o AVC. Investiga-se com ressonância cervical com supressão de gordura, ultrassom com Doppler, angiorressonância e/ou angiotomografia — e é comum precisar de mais de um exame, porque qualquer um deles pode vir normal.
O glaucoma agudo de ângulo fechado entra pelo olho: dor ocular e periorbitária de início abrupto, borramento visual, hiperemia e edema conjuntival, náusea e vômito. A ICHD-3 registra que, acima de 30 mmHg de pressão intraocular, o risco de perda visual permanente sobe de forma dramática — o que faz do diagnóstico precoce uma emergência. O quadro completo, com midríase média fixa e córnea fosca, está no capítulo de olho vermelho.
Hipertensão intracraniana idiopática e tumor: as duas caras da dor que progride
O terceiro cenário do protocolo brasileiro — cefaleia crônica progressiva — é o mais raro e o de reconhecimento obrigatório: dor diária de intensidade progressiva, holocraniana, pior ao acordar pela manhã e durante atividade física, tosse ou manobra de Valsalva. O documento nomeia as hipóteses: hipertensão liquórica e neoplasia intracraniana em primeiro plano, e ainda hematoma subdural crônico, abscesso cerebral, cefaleia pós-traumática, hipertensão intracraniana idiopática e meningites crônicas, associadas ou não a HIV/aids. E dá prazo: guia de referência à central de regulação, com avaliação por neurologista em hospital terciário agendada em no máximo 15 dias.
A hipertensão intracraniana idiopática tem critério com número. A ICHD-3 exige, além do diagnóstico da síndrome, pressão liquórica acima de 250 mm de liquor — em criança obesa, acima de 280 mm —, medida sem tratamento redutor de pressão intracraniana, em decúbito lateral e sem sedativo. Cuidado com a unidade: 250 mm de liquor equivalem a 25 cmH₂O, e a grandeza não é milímetro de mercúrio. A dor deve vir acompanhada de zumbido pulsátil e/ou papiledema, e o quadro típico é mulher obesa em idade fértil. A própria classificação avisa que o alívio da dor após a retirada de liquor apoia mas não fecha o diagnóstico: sensibilidade de 72% e especificidade de 77%.
Dois cuidados da mesma seção caem em prova. O primeiro é que a hipertensão intracraniana idiopática imita migrânea crônica e cefaleia tipo tensão crônica, e frequentemente coexiste com elas — por isso a classificação recomenda cautela em diagnosticá-la em quem não tem papiledema. O segundo é o inverso: em quem não tem papiledema, nem paralisia do sexto par, nem os sinais radiológicos característicos, é preciso excluir cefaleia por uso excessivo de medicação antes de rotular o caso. Os sinais radiológicos compatíveis são sela túrcica vazia, distensão do espaço subaracnóideo perióptico, achatamento da esclera posterior, protrusão da papila do nervo óptico no vítreo e estenose do seio venoso transverso.
Tumor intracraniano tem três desmentidos úteis. Primeiro, dor de cabeça não é sintoma obrigatório: a prevalência de cefaleia em portadores de tumor intracraniano varia de 32% a 71%. Segundo, quando existe, quase nunca vem sozinha — a cefaleia isolada ocorre em 2% a 16% dos pacientes, e déficits neurológicos e crises convulsivas são comuns. Terceiro, a chamada tríade clássica não é tríade: a ICHD-3 diz que dor forte, pior pela manhã e com náusea e vômito são sintomas sugestivos, mais prováveis no contexto de hipertensão intracraniana e nos tumores de fossa posterior, mas não formam um conjunto clássico. O que a classificação chama de característica-chave é a progressão. E o critério pede pelo menos uma de quatro características: progressiva; pior pela manhã e/ou em decúbito; agravada por manobras tipo Valsalva; acompanhada de náusea e/ou vômito.
Achado de imagem também tem lista. O protocolo de encaminhamento do TelessaúdeRS traz um quadro com o que, na tomografia ou na ressonância, indica encaminhamento à neurocirurgia: lesão com efeito expansivo, incluindo tumor, cisto ou malformação; lesão sugestiva de tumor cerebral, independentemente do tamanho; aneurisma cerebral ou outra malformação vascular; hidrocefalia, qualquer que seja a causa; e malformação de Chiari. Quem tem história atual ou prévia de câncer merece limiar baixo para investigar — a ICHD-3 recomenda isso explicitamente.
Cefaleia por uso excessivo de medicação: a secundária mais comum, e a mais esquecida
Os critérios 8.2 da ICHD-3 têm três linhas. Cefaleia em 15 ou mais dias por mês, em paciente que já tinha uma cefaleia prévia; uso regular, por mais de 3 meses, de uma ou mais drogas tomadas para tratar a crise; e não ser mais bem explicada por outro diagnóstico da classificação. O limiar de dias por mês muda com a classe: 10 ou mais dias por mês para ergotamina, triptano, opioide e analgésico combinado; 15 ou mais dias por mês para analgésico simples — paracetamol, AAS e outros anti-inflamatórios.
Traduzido em calendário, o número fica mais fácil de perguntar ao paciente: 10 dias por mês é tomar remédio a cada três dias; 15 dias por mês é dia sim, dia não. E o limiar prático vem antes: analgésico duas ou mais vezes por semana já dá oito a nove dias por mês, encostado no corte das classes mais perigosas. A própria ICHD-3 avisa que esses números vêm de opinião de especialistas, não de evidência formal — o que explica por que documentos diferentes escrevem "mais de 10" ou "10 ou mais" sem que a conduta mude.
Três regras de codificação decidem questão. Quem preenche critério para mais de uma classe recebe mais de um código — quem abusa de triptano e de anti-inflamatório recebe os dois. A exceção é o analgésico combinado: quem abusa de uma fórmula com duas ou mais classes na mesma cápsula é codificado como uso excessivo de analgésico combinado, e não por cada componente. E quem usa várias classes sem exceder nenhuma isoladamente, mas cuja soma configura excesso, tem código próprio — uso excessivo de múltiplas classes não individualmente excedidas. A prova gosta desse terceiro: o paciente que jura não tomar nada demais, porque conta cada caixa separadamente.
O peso epidemiológico justifica a atenção. A ICHD-3 registra que, em muitos países, mais da metade das pessoas com cefaleia em 15 ou mais dias por mês tem cefaleia por uso excessivo de medicação, e que a maioria melhora com a suspensão do medicamento em excesso — inclusive voltando a responder ao profilático. No Brasil, como visto, ela lidera as causas de cefaleia secundária nos dois estudos citados pelo artigo dos Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
A conduta é retirar, não reforçar. O protocolo brasileiro de urgência, no cenário de cefaleia crônica não progressiva, escreve a frase inteira: analgésicos devem ser abolidos, porque o uso diário piora o quadro das cefaleias crônicas; o paciente recebe medidas educativas — sono regular, evitar bebida alcoólica, controle de estresse, lazer — e é encaminhado ao neurologista em nível secundário, com a unidade básica seguindo a contrarreferência. O mesmo documento lista, entre os fatores de risco para cronificação da migrânea, o consumo de analgésicos acima daqueles limiares, os transtornos psiquiátricos (pânico, depressão, ansiedade), o uso excessivo de cafeína, a obesidade e os transtornos da articulação temporomandibular.
As secundárias benignas que confundem: sinusal, cervicogênica e pós-punção
"Cefaleia sinusal" é, na maioria das vezes, migrânea. A ICHD-3 é direta: migrânea e cefaleia tipo tensão são confundidas com cefaleia atribuída à rinossinusite aguda por causa da localização parecida e, no caso da migrânea, dos sintomas autonômicos nasais que a acompanham com frequência. O que diferencia é a presença ou ausência de secreção nasal purulenta e dos demais achados diagnósticos de rinossinusite aguda. E há uma advertência sobre imagem: achado radiológico de rinossinusite que combina com a descrição da dor não basta para fechar o diagnóstico. Os critérios pedem evidência clínica, endoscópica e/ou de imagem de rinossinusite aguda, mais duas provas de causalidade — entre elas, dor exacerbada pela pressão sobre os seios paranasais e, na rinossinusite unilateral, dor localizada e ipsilateral.
A cefaleia cervicogênica tem critério que separa suspeita de prova. As pistas clínicas são dor sempre do mesmo lado, provocação da dor típica por pressão digital na musculatura cervical e pelo movimento da cabeça, e irradiação de trás para frente — mas a própria classificação avisa que essas características não são exclusivas dela e não estabelecem causalidade. Duas das quatro provas do critério C são exigidas, e as duas fortes são objetivas: amplitude de movimento cervical reduzida com piora significativa da cefaleia por manobras provocativas, e abolição da dor após bloqueio diagnóstico de uma estrutura cervical ou de sua inervação. Achado de imagem na coluna cervical alta é comum em quem não tem cefaleia nenhuma — sugere, não prova.
A cefaleia pós-punção dural é a secundária mais previsível de todas, porque tem hora marcada. O critério 7.2.1 exige que a dor apareça em até 5 dias da punção dural, e a descrição é de cefaleia ortostática — piora ao sentar ou levantar, melhora ao deitar —, acompanhada com frequência de rigidez de nuca e sintomas auditivos subjetivos. Remite espontaneamente em até 2 semanas, ou depois do selamento do vazamento com tampão sanguíneo epidural autólogo. Os fatores de risco independentes são sexo feminino, idade entre 31 e 50 anos, episódio prévio de cefaleia pós-punção e orientação do bisel da agulha perpendicular ao eixo longo da coluna.
Ela pertence a uma família maior: a cefaleia por baixa pressão liquórica, cujo critério aceita pressão liquórica abaixo de 60 mm de liquor ou evidência de vazamento na imagem. A hipotensão intracraniana espontânea é a irmã sem punção — cefaleia ortostática sem procedimento prévio, por fístula liquórica espinhal, e é uma das causas de trovoada listadas pela classificação. Aqui o cuidado é com a direção da postura: cefaleia que piora deitado e melhora de pé aponta para o outro lado, o da pressão alta — tumor e hipertensão intracraniana.
Gestante, imunossuprimido e idoso: quando a mesma dor muda de significado
Gestação e puerpério são bandeira por si sós no SNNOOP10. O artigo dos Arquivos de Neuro-Psiquiatria registra um estudo retrospectivo de 2015 em que, entre 140 gestantes com cefaleia aguda, 35% tinham cefaleia secundária — as causas mais prevalentes foram os distúrbios hipertensivos, a leucoencefalopatia posterior reversível, a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível e a hipertensão arterial aguda; e ainda entram trombose venosa cerebral, AVC isquêmico, hemorragia subaracnóidea e dissecção arterial. O problema clínico está no fato de que o quadro secundário pode ser idêntico ao primário. Cefaleia em gestante com pressão alta é pré-eclâmpsia até prova em contrário, e o manejo dessa hipótese está no capítulo de Pré-eclâmpsia.
Imunossupressão muda a lista de suspeitos e o limiar de imagem. O S do SNOOP brasileiro já inclui nominalmente portador de neoplasia ou de HIV e usuário de imunossupressor entre os sinais sistêmicos, e o quadro de sinais de alerta do protocolo de encaminhamento traz uma linha própria: paciente com HIV/aids com padrão novo de cefaleia, ou com exame de imagem mostrando lesão expansiva compatível com toxoplasmose, é manejo em serviço de emergência. A ICHD-3, no capítulo das infecções, lembra que o estado imunológico influencia tanto a suscetibilidade quanto o perfil clínico e laboratorial — o que significa que febre e rigidez de nuca podem faltar.
No idoso, a bandeira é a própria idade. O SNOOP brasileiro corta em 50 anos; o SNNOOP10 corta em 65; a ICHD-3, no comentário da arterite de células gigantes, escreve que qualquer cefaleia recente e persistente acima dos 60 anos deve sugerir a doença. O sentido é o mesmo por trás dos três números: cefaleia que começa tarde tem probabilidade maior de ser secundária. O artigo brasileiro quantifica: pacientes idosos têm 12 vezes mais chance de ter causa subjacente grave e apresentação atípica do que adultos jovens. As hipóteses que a idade traz são AVC, lesão intracraniana e arterite temporal — e, com história de queda ou anticoagulação, hematoma subdural crônico.
Um último dado que atravessa os três contextos: cefaleia acompanha o AVC com mais frequência do que se costuma lembrar. O mesmo artigo cita um estudo prospectivo com 240 pacientes em que a cefaleia esteve presente em 64,5% dos AVC hemorrágicos e em 32% dos isquêmicos, e registra que 16% a 65% dos ataques isquêmicos transitórios cursam com dor de cabeça. Cefaleia com déficit focal não é migrânea com aura até que a rota de AVC seja descartada — e essa rota, com janela e escala, está no capítulo de AVC isquêmico agudo.
O que não fazer: imagem em cefaleia primária típica, sem bandeira
O protocolo brasileiro de urgência escreve o "não" no primeiro cenário. Diante de cefaleia tipo tensão episódica, o médico da unidade de urgência orienta paciente e familiares quanto à baixa gravidade do quadro e à ausência de necessidade de encaminhamento a especialista ou de exames complementares; prescreve analgésico ou anti-inflamatório e orienta seguimento na unidade básica. É uma recomendação de conduta, não de economia: sem bandeira, o exame não muda o que vai ser feito.
O custo de tomografar por precaução é duplo. Primeiro, o achado incidental — a imagem encontra alterações que não explicam a dor e que abrem uma nova investigação. Segundo, o falso conforto: a ICHD-3 mostra que a tomografia normal significa coisas muito diferentes conforme a hora, e um exame negativo fora da janela pode tranquilizar quem não deveria estar tranquilo. Imagem sem indicação não substitui a triagem por bandeiras; ela desloca a atenção.
A indicação ambulatorial de neuroimagem, no protocolo de encaminhamento brasileiro, tem lista fechada: padrão novo ou mudança recente no padrão da cefaleia; início da cefaleia em pessoa com mais de 50 anos; evolução insidiosa e progressiva com ápice em poucas semanas ou meses; dor que acorda durante o sono; e dor desencadeada por esforço, coito, tosse, atividade física ou manobra de Valsalva. Fora dessas condições — e fora das situações de emergência —, o exame não está indicado na atenção primária.
Vale distinguir dois usos da palavra "imagem" que a prova mistura. A imagem da urgência é a tomografia de crânio sem contraste, feita para achar sangue, efeito de massa e hidrocefalia agora. A imagem da investigação ambulatorial pode ser ressonância, e serve para achar lesão estrutural, sinais de hipertensão intracraniana e trombose venosa, quando indicada. Alternativa que oferece ressonância como primeiro exame de uma trovoada aguda está trocando as duas — e a ICHD-3 diz, com todas as letras, que a ressonância não é o exame inicial da hemorragia subaracnóidea.
Da bandeira ao exame
A triagem roda em três perguntas, sempre na mesma ordem: existe bandeira? qual bandeira? que exame ela pede? A hora do início da dor entra na terceira pergunta e é o que decide se a tomografia normal encerra o caso. Os cartões abaixo mostram a curva de sensibilidade da tomografia por tempo desde o início da dor, e as tabelas fecham a correspondência entre bandeira, hipótese e exame.
- 1Datar a dor: quando começou, em quanto tempo chegou ao pico, e se é a primeira vez ou mudou de padrão. Pico em menos de 1 minuto é trovoada e muda tudo.
- 2Rodar a triagem por bandeiras — SNOOP no formato brasileiro, ou as 15 do SNNOOP10 se o enunciado pedir a lista expandida. Uma bandeira basta para tirar o caso do trilho da cefaleia primária.
- 3Fazer o exame que a bandeira pede: febre e rigidez de nuca pedem liquor; trovoada pede tomografia sem contraste; déficit focal, papiledema ou convulsão pedem imagem antes de qualquer punção; idade acima de 50 anos com couro cabeludo doloroso pede provas inflamatórias e corticoide imediato.
- 4Na trovoada, cruzar a tomografia com o relógio: negativa em até 6 horas, laudada por radiologista qualificado, encerra a hipótese de hemorragia subaracnóidea; negativa fora dessa janela, obriga punção lombar com pesquisa de xantocromia entre 12 horas e 2 semanas do início.
- 5Não havendo bandeira, não pedir imagem para tranquilizar: aplicar os critérios da cefaleia primária, tratar a crise e programar seguimento.
- 6Contar os dias de dor e os dias de analgésico por mês antes de fechar qualquer diagnóstico crônico — 15 ou mais dias de dor com uso regular por mais de 3 meses fecha uso excessivo de medicação, e a conduta é retirar.
Tomografia em até 6 horas do início da dor
Sensibilidade perto de 99% pela ICHD-3; na coorte de 953 pacientes tomografados nessa janela, as 121 hemorragias foram todas identificadas — sensibilidade de 100% (IC 95% 97,0-100). Exame negativo, laudado por radiologista qualificado, encerra a hipótese sem punção.
Tomografia em 24 horas
Sensibilidade de 93% pela ICHD-3 — uma hemorragia perdida a cada 14 pacientes tomografados. Tomografia normal aqui não encerra nada: a punção lombar volta a ser obrigatória, e o que se procura é xantocromia.
Tomografia no sétimo dia
Sensibilidade de 50% pela ICHD-3 — cara ou coroa. Nessa altura o exame que decide é o liquor, e mesmo ele tem prazo: a xantocromia está presente em todos os casos aneurismáticos quando o liquor é colhido entre 12 horas e 2 semanas do início e analisado por espectrofotometria.
| Bandeira | O que ela sugere | Exame que responde |
|---|---|---|
| Início súbito, pico em menos de 1 minuto | Hemorragia subaracnóidea; vasoconstrição cerebral reversível; dissecção arterial; trombose venosa; apoplexia hipofisária | Tomografia de crânio sem contraste imediata; punção lombar com xantocromia se a tomografia for normal fora da janela de 6 horas |
| Febre, rigidez de nuca, rash | Meningite, encefalite, abscesso; infecção sistêmica | Liquor, com imagem antes da punção nas situações de risco; hemocultura |
| Déficit focal, convulsão, rebaixamento de consciência | AVC isquêmico ou hemorrágico; lesão expansiva; trombose venosa | Neuroimagem de urgência; estudo venoso quando o contexto for pró-trombótico |
| Papiledema | Hipertensão intracraniana de qualquer causa; hipertensão intracraniana idiopática | Imagem com estudo venoso; punção lombar com medida da pressão de abertura depois da imagem |
| Início após os 50 anos (SNOOP brasileiro) | Arterite de células gigantes; neoplasia; AVC; hematoma subdural | Provas inflamatórias e corticoide imediato na suspeita de arterite; neuroimagem |
| Dor progressiva, pior pela manhã ou em decúbito, agravada por Valsalva | Neoplasia intracraniana; hipertensão liquórica; hematoma subdural crônico | Neuroimagem eletiva com prioridade; encaminhamento com prazo |
| Cefaleia postural (piora em pé, melhora deitado) | Baixa pressão liquórica: pós-punção dural ou hipotensão intracraniana espontânea | Anamnese do procedimento; imagem de encéfalo e de coluna procurando vazamento |
| Gestação ou puerpério | Distúrbio hipertensivo; leucoencefalopatia posterior reversível; vasoconstrição cerebral reversível; trombose venosa | Pressão arterial e proteinúria; neuroimagem com estudo venoso quando houver bandeira neurológica |
| Imunossupressão, HIV, neoplasia ativa | Infecção oportunista; metástase; toxoplasmose cerebral | Neuroimagem antes do liquor; sorologias e liquor conforme a hipótese |
| Uso de analgésico em 10 ou mais dias por mês | Cefaleia por uso excessivo de medicação | Nenhum exame: o diagnóstico é o diário de cefaleia e a contagem de dias |
As três réguas de bandeiras, lado a lado
| Régua | Documento | Quantas bandeiras | Corte de idade |
|---|---|---|---|
| SNOOP | Protocolo Nacional de Cefaleias nas Unidades de Urgência (ABN/SBCe, 2018) | 5 letras: sistêmico, neurológico, idade, início, padrão | Início após os 50 anos |
| SNNOOP10 | Do TP et al., Neurology, 2019 | 15 bandeiras | Início após os 65 anos |
| NÃO É PRIMÁRIA | Leone DCMG et al., Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2025 | Frase de 12 letras, com item atribuído a 11 delas, cobrindo as 15 bandeiras do SNNOOP10 | Idade avançada; a tabela do artigo imprime "mais de 50 anos" na coluna do SNNOOP10 (ver nota) |
Sensibilidade da tomografia sem contraste para hemorragia subaracnóidea, por tempo desde o início da dor (ICHD-3, item 6.2.2)
| Tempo desde o início da dor | Sensibilidade | Falsos negativos, na proporção |
|---|---|---|
| Primeiras 6 horas | Perto de 99% | Cerca de 1 hemorragia perdida a cada 100 tomografias |
| 12 horas | 98% | Cerca de 1 a cada 50 |
| 24 horas | 93% | Cerca de 1 a cada 14 |
| 7 dias | 50% | 1 a cada 2 |
Cefaleia por uso excessivo de medicação — limiar por classe e código da ICHD-3 (item 8.2)
| Classe usada para tratar a crise | Código | Dias de uso por mês | Equivalente no calendário |
|---|---|---|---|
| Ergotamina | 8.2.1 | 10 ou mais | Um dia a cada três |
| Triptano | 8.2.2 | 10 ou mais | Um dia a cada três |
| Analgésico simples: paracetamol, AAS, outros anti-inflamatórios | 8.2.3 | 15 ou mais | Dia sim, dia não |
| Opioide | 8.2.4 | 10 ou mais | Um dia a cada três |
| Analgésico combinado (duas ou mais classes na mesma fórmula) | 8.2.5 | 10 ou mais | Um dia a cada três |
| Múltiplas classes, nenhuma individualmente excedida | 8.2.6 | 10 ou mais, somados | Um dia a cada três |
Arterite de células gigantes na urgência — o que a diretriz de 2021 do American College of Rheumatology recomenda
| Situação | Conduta recomendada |
|---|---|
| Suspeita de arterite, sem isquemia craniana | Corticoide oral em dose alta: prednisona 1 mg/kg até 80 mg/dia, em esquema diário — e não em dias alternados |
| Arterite recém-diagnosticada com ameaça de perda visual | Pulso intravenoso: metilprednisolona 500 a 1.000 mg ao dia por 3 a 5 dias |
| Confirmação histológica | Biópsia unilateral da artéria temporal, segmento maior que 1 cm, obtida em até 2 semanas do início do corticoide oral |
| Biópsia negativa com suspeita mantida | Imagem vascular não invasiva dos grandes vasos, somada à avaliação clínica |
Unidade da pressão liquórica: o critério da hipertensão intracraniana idiopática é pressão acima de 250 mm de liquor, o mesmo que 25 cmH₂O — não é milímetro de mercúrio. Do outro lado da mesma escala, a baixa pressão liquórica começa abaixo de 60 mm de liquor, ou 6 cmH₂O. Já a pressão intraocular do glaucoma agudo é medida em mmHg, e o limiar a partir do qual o risco de perda visual permanente sobe de forma dramática é 30 mmHg.
A regra das 6 horas tem duas condições na mesma frase: tomografia de terceira geração feita em até 6 horas do início da dor E laudada por radiologista qualificado. Alternativa que dispensa a punção com tomografia feita em 10 horas, ou que omite a qualificação do laudo, está fora da regra.
A xantocromia tem janela nos dois sentidos: entre 12 horas e 2 semanas do início dos sintomas, com análise espectrofotométrica. Puncionar cedo demais também engana.
O corte de idade muda com o documento: 50 anos no SNOOP brasileiro, 65 anos no SNNOOP10 e "acima de 60 anos" no comentário da ICHD-3 sobre arterite de células gigantes. O enunciado costuma dizer qual régua está usando; quando não diz, a régua brasileira é a de 50 anos.
Cefaleia isolada é apresentação minoritária de tumor intracraniano: a prevalência de cefaleia entre portadores de tumor vai de 32% a 71%, mas dor de cabeça sem nenhum outro sinal ocorre em apenas 2% a 16% dos pacientes.
Dois descuidos do artigo dos Arquivos de Neuro-Psiquiatria que adapta a lista para o português ficam registrados, para quem for consultá-lo. Primeiro: a coluna SNNOOP10 da Tabela 2 escreve a bandeira de idade como "older age (> 50 years)", enquanto a redação original dos mesmos autores da lista, e a reprodução dela na revisão de 2026 de García-Azorín e colaboradores no The Journal of Headache and Pain, dizem "onset after 65 years" — o número da lista internacional é 65, e o de 50 é o da régua brasileira de urgência. Segundo: a frase "NÃO É PRIMÁRIA" tem doze letras, e a Tabela 2 atribui item a onze delas — o A final fica sem bandeira correspondente.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Depois dos 50 anos — régua brasileira de urgência
O Quadro 1 do protocolo nacional escreve o O de older como cefaleia que iniciou após os 50 anos. O mesmo corte aparece na lista de indicação de neuroimagem ambulatorial do protocolo de encaminhamento brasileiro: início da cefaleia em pessoa com mais de 50 anos.
Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil (ABN/SBCe, 2018) e TelessaúdeRS-UFRGS, Protocolo 1 — Cefaleia (2021)
Depois dos 65 anos — lista internacional expandida
A redação original da bandeira de idade no SNNOOP10 é older age (onset after 65 years). É essa a redação depositada pelos autores junto com o artigo e reproduzida na tabela de bandeiras por categoria de cefaleia secundária de uma revisão de 2026 do The Journal of Headache and Pain.
Do TP et al., Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list, Neurology 2019;92(3):134-144
Acima dos 60 anos — quando a hipótese é arterite
O comentário do item 6.4.1 da classificação diz que qualquer cefaleia recente e persistente em paciente com mais de 60 anos deve sugerir arterite de células gigantes e levar a investigação apropriada.
ICHD-3, item 6.4.1, Cephalalgia 2018;38(1):1-211
Na prova
Os três números respondem a perguntas diferentes, e é isso que o enunciado denuncia. Cinquenta anos é limiar de triagem escrito para a porta de entrada brasileira, onde o objetivo é não deixar passar; 65 anos é limiar de lista internacional, calibrado para reduzir falso-positivo em população de baixo risco; 60 anos é limiar de hipótese específica, e vem colado a couro cabeludo doloroso, claudicação de mandíbula e amaurose. Questão que cita nominalmente o protocolo brasileiro, a atenção primária ou a urgência do SUS usa 50. Questão que cita SNNOOP10 ou que pede a contagem de bandeiras usa 65. Quando a vinheta traz um paciente de 62 anos com dor temporal e VHS elevada — que o documento brasileiro chama de VSG —, o número da bandeira é irrelevante: a alternativa correta é começar corticoide, não discutir o corte etário.
Sempre puncionar — o ensino tradicional
A conduta clássica manda que todo paciente com suspeita de hemorragia subaracnóidea e tomografia inicial negativa seja submetido a punção lombar. O próprio artigo que a questiona abre nomeando essa regra como o ensino tradicional.
Perry JJ et al., BMJ 2011;343:d4277, introdução
Dispensar a punção se a tomografia foi feita em até 6 horas
Na coorte de 953 pacientes tomografados em até 6 horas do início da dor, as 121 hemorragias subaracnóideas foram todas identificadas pela tomografia — sensibilidade de 100% (IC 95% 97,0-100), com especificidade e valor preditivo negativo também de 100%. A conclusão do estudo condiciona o achado a tomógrafo de terceira geração e a laudo por radiologista qualificado.
Perry JJ et al., Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache, BMJ 2011;343:d4277
Na prova
A distância entre as duas posições é de tecnologia e de tempo: a regra clássica nasceu com tomógrafos e cortes piores, e continua correta fora da janela de 6 horas — na mesma coorte, a sensibilidade global foi de 92,9%. O detalhe que decide a questão está sempre no enunciado, e é a hora: se a vinheta datar a dor em menos de 6 horas e disser que a tomografia foi normal, está pedindo a regra nova; se a dor começou ontem, na semana passada, ou se o enunciado não data, está pedindo a punção. Alternativa que dispensa a punção sem citar o intervalo, ou que cita 12 ou 24 horas como se fosse a mesma coisa, está errada por extrapolação.
Menos de 1 minuto — a definição da classificação
O critério 4.4 exige dor forte de início abrupto, atingindo intensidade máxima em menos de 1 minuto e durando pelo menos 5 minutos. O protocolo brasileiro de urgência repete o mesmo número ao definir o cenário de cefaleia aguda emergente sem febre.
ICHD-3, item 4.4, e Protocolo Nacional de Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil (ABN/SBCe, 2018)
Até 1 hora — o critério de inclusão da regra de decisão
A coorte que derivou e validou a Ottawa SAH Rule incluiu 2.131 adultos com cefaleia que atingiu o pico em até 1 hora, e não em até 1 minuto; dentro dela, o item chamado thunderclap headache designa o subgrupo com dor de pico instantâneo. A regra só se aplica a pacientes com essas características.
Perry JJ et al., Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache, JAMA 2013;310(12):1248-1255
Na prova
Não é contradição, é escopo: um documento define uma entidade clínica e o outro define quem entra num estudo. A confusão aparece quando o enunciado descreve dor que chegou ao máximo em vinte minutos e a banca quer saber se é trovoada — pela classificação, não é; pelo critério de inclusão da regra canadense, entra na população estudada. Quando o enunciado quiser o critério diagnóstico, ele usa a palavra trovoada ou pergunta a definição, e a resposta é 1 minuto. Quando quiser aplicar a regra de Ottawa, ele descreve a coorte: dor de pico em até 1 hora e exame neurológico normal. E, em qualquer das duas leituras, dor que sobe em minutos e é a primeira da vida continua sendo bandeira.
Biópsia da artéria temporal em primeiro lugar
A diretriz recomenda biópsia da artéria temporal em vez de ultrassom da artéria temporal para o diagnóstico, e em vez de ressonância das artérias cranianas. O argumento é operacional e está escrito no próprio documento: fora da Europa, a experiência com o ultrassom é menor, o método é operador-dependente e os sinais inflamatórios desaparecem rápido com o corticoide.
Maz M et al., 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis, recomendações 4 e 5
Ultrassom como exame de primeira linha
As recomendações europeias de 2018 sobre uso de imagem nas vasculites de grandes vasos colocam o ultrassom como ferramenta diagnóstica de primeira linha na arterite de células gigantes; biópsia e exames de imagem adicionais são considerados redundantes em quem tem imagem positiva e alta probabilidade clínica, e desnecessários quando o ultrassom é negativo e a probabilidade pré-teste é baixa. O registro espanhol ARTESER mostra o ultrassom deslocando a biópsia na prática depois dessa publicação.
De Miguel E et al., RMD Open 2022;8(2), sobre as recomendações EULAR de 2018 para uso de imagem em vasculites de grandes vasos
Na prova
A divergência é de disponibilidade e de treinamento, não de fisiopatologia — e os dois lados concordam no que importa para a prova brasileira: o corticoide começa antes de qualquer exame confirmatório, e a biópsia continua informativa se obtida em até 2 semanas do início do corticoide. Enunciado que pergunta o padrão-ouro histológico ou que cita a diretriz americana quer biópsia. Enunciado que descreve o sinal do halo ao ultrassom, ou que cita as recomendações europeias, quer imagem. Alternativa que manda aguardar o resultado da biópsia para iniciar o corticoide está errada nas duas réguas, porque o desfecho que se previne é cegueira irreversível.
Caso resolvido
- Datar a dor
- Início há 1 hora e 30 minutos, com pico em segundos. Isso preenche a definição de trovoada: intensidade máxima em menos de 1 minuto. O paciente está dentro da janela de 6 horas — o dado mais importante da vinheta não é a intensidade da dor, é a hora do relógio.
- Contar as bandeiras
- Início súbito e primeira cefaleia com essas características (O de onset); rigidez à flexão cervical (S de systemic, no formato brasileiro); início durante esforço. Pela Ottawa SAH Rule, o paciente tem idade de 40 anos ou mais, dor cervical, início durante esforço, trovoada e limitação de flexão cervical — cinco dos seis itens. Investigação obrigatória.
- Escolher o exame
- Tomografia de crânio sem contraste, imediata. Não é caso de ressonância como primeiro exame — a classificação diz que a ressonância não é o exame inicial da hemorragia subaracnóidea. Não é caso de tratar como crise de migrânea e reavaliar: o erro diagnóstico inicial na hemorragia subaracnóidea ocorre em um quarto a metade dos pacientes, e o rótulo errado mais comum é justamente migrânea.
- Ler o resultado com o relógio na mão
- Se a tomografia mostrar sangue, o caso vira neurointervenção: identificar aneurisma roto, que responde por 80% das hemorragias subaracnóideas espontâneas. Se vier normal, o paciente foi tomografado 1h30 após o início da dor, com laudo de radiologista qualificado — dentro da janela em que as 121 hemorragias da coorte canadense foram todas identificadas. Nessa situação, a punção lombar não é obrigatória.
- Se a mesma vinheta tivesse trocado a hora
- Se o paciente tivesse procurado o serviço no dia seguinte, com 24 horas de dor, a mesma tomografia normal significaria sensibilidade de 93% — uma hemorragia perdida a cada 14 exames — e a punção lombar passaria a ser obrigatória, procurando xantocromia, dentro da janela de 12 horas a 2 semanas do início dos sintomas.
- O que não encerra o caso
- Tomografia normal dentro da janela afasta hemorragia subaracnóidea, não afasta as outras causas de trovoada. Permanecem em aberto vasoconstrição cerebral reversível, dissecção arterial, trombose venosa e apoplexia hipofisária — a classificação só admite o rótulo de trovoada primária depois de imagem normal do encéfalo E dos vasos, e/ou liquor normal. Idade mais jovem e trovoada recorrente predizem síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, e o artigo brasileiro que adapta a lista de bandeiras registra que ela pode ser tão comum quanto a hemorragia subaracnóidea na emergência: até 94% dos casos se apresentam como trovoada, segundo a revisão sistemática que ele cita.
Agora feche você
- Bandeiras presentes
- Papiledema à fundoscopia; cefaleia nova, diária e progressiva; piora com decúbito e com Valsalva; zumbido pulsátil; obscurecimentos visuais transitórios. Papiledema é bandeira isolada suficiente — está no N do SNOOP brasileiro e na lista do SNNOOP10 —, e obriga investigar a causa do aumento da pressão intracraniana.
- Hipóteses que a bandeira abre
- Hipertensão intracraniana idiopática é a hipótese principal pelo perfil: mulher obesa em idade fértil, com papiledema e zumbido pulsátil. Mas trombose venosa cerebral entra obrigatoriamente no diferencial, e o contexto reforça — anticoncepcional combinado é condição pró-trombótica, e a cefaleia da trombose venosa não tem característica própria, podendo ser progressiva e vir com sinais de hipertensão intracraniana.
- Conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Aceitar tomografia normal como fim de linha, sem olhar a hora É o erro mais caro do capítulo. A sensibilidade da tomografia para hemorragia subaracnóidea é perto de 99% nas primeiras 6 horas, 98% em 12 horas, 93% em 24 horas e 50% em 7 dias. Fora da janela de 6 horas, tomografia normal em paciente com trovoada obriga punção lombar com pesquisa de xantocromia. A alternativa que dispensa a punção sem datar a dor está errada por omissão do dado que decide.
- 2Chamar de trovoada uma dor forte que demorou a subir A definição não é sobre intensidade, é sobre velocidade: pico em menos de 1 minuto, com duração de pelo menos 5 minutos. "A pior dor da vida" é descrição de paciente e aparece também em migrânea. O contrário também engana: a hemorragia subaracnóidea pode cursar com dor apenas moderada e sem nenhum sinal associado — o que faz o diagnóstico é o início abrupto.
- 3Esperar o resultado da biópsia para começar o corticoide na suspeita de arterite Parece rigor diagnóstico e custa visão. A diretriz americana de 2021 recomenda obter a biópsia da artéria temporal em até 2 semanas do início do corticoide oral, o que só faz sentido porque o corticoide vem primeiro. Com ameaça de perda visual, a preferência é pulso intravenoso de metilprednisolona, 500 a 1.000 mg ao dia por 3 a 5 dias. O intervalo entre a perda visual de um olho e a do outro é habitualmente menor que uma semana.
- 4Puncionar antes de imaginar quem tem papiledema, déficit focal ou rebaixamento de consciência Papiledema não é achado para anotar e seguir em frente: é bandeira que obriga imagem antes de qualquer punção lombar. A lista de situações em que a imagem precede a agulha, e a discussão de por que o antibiótico da meningite não espera pela tomografia, estão no capítulo de meningites — mas a regra de sequência vale para qualquer suspeita de hipertensão intracraniana.
- 5Descartar trombose venosa cerebral porque a dor "não tem cara de" Ela não tem cara nenhuma. A classificação diz que a cefaleia da trombose venosa não tem característica específica, imita migrânea com e sem aura, cefaleia em salvas, hemicrania contínua e cefaleia por baixa pressão liquórica, e pode ser inclusive em trovoada. Está presente em 80% a 90% dos casos e é o sintoma inaugural mais frequente. O que a denuncia é o contexto pró-trombótico — puerpério, anticoncepcional combinado, trombofilia, desidratação, neoplasia — e a persistência da dor nova.
- 6Aumentar o analgésico de quem diz que a medicação parou de funcionar É a descrição da cefaleia por uso excessivo de medicação, a causa mais prevalente de cefaleia secundária nos dois estudos brasileiros citados nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria. O critério exige dor em 15 ou mais dias por mês e uso regular por mais de 3 meses; o limiar de dias é 10 por mês para triptano, ergotamina, opioide e analgésico combinado, e 15 por mês para analgésico simples. O protocolo brasileiro de urgência é explícito: analgésicos devem ser abolidos, porque o uso diário piora o quadro.
- 7Somar as caixas separadas e concluir que não há excesso A ICHD-3 tem código próprio para isso — uso excessivo de medicação atribuído a múltiplas classes não individualmente excedidas. O paciente que toma triptano em 6 dias e anti-inflamatório em 7 dias por mês não excede nenhum limiar isolado, mas soma 13 dias e fecha o diagnóstico. Do outro lado, quem abusa de um analgésico combinado é codificado pela fórmula, e não por cada componente dela.
- 8Pedir tomografia para tranquilizar quem tem cefaleia primária típica e nenhuma bandeira O protocolo brasileiro de urgência orienta, na cefaleia tipo tensão episódica, informar paciente e família sobre a baixa gravidade e a ausência de necessidade de encaminhamento a especialista ou de exames complementares. A indicação ambulatorial de neuroimagem tem lista fechada: padrão novo ou mudança recente, início após os 50 anos, evolução progressiva com ápice em semanas a meses, dor que acorda durante o sono, e dor desencadeada por esforço, coito, tosse, atividade física ou Valsalva.
Correta: a cefaleia em trovoada ("thunderclap") — dor de intensidade máxima em segundos a 1 minuto, descrita como a pior da vida — associada a rigidez de nuca e vômitos é o quadro clássico de hemorragia subaracnóidea (habitualmente por ruptura de aneurisma), um sinal de alarme que impõe TC de crânio e, se negativa, punção lombar. A enxaqueca tem instalação gradual (minutos a horas), é recorrente e não cursa com rigidez de nuca nem início em trovoada. A cefaleia tensional é de intensidade leve a moderada, em pressão/aperto, sem sinais meníngeos. A cefaleia em salvas é estritamente unilateral periorbitária com sinais autonômicos (lacrimejamento, rinorreia), não holocraniana com meningismo. A arterite temporal ocorre em maiores de 50 anos, mas com cefaleia subaguda temporal, claudicação mandibular e VHS elevado, não em trovoada.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 45 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com cefaleia de início súbito e forte intensidade, que atingiu o pico máximo em poucos segundos durante esforço físico. Refere ser "a pior dor de cabeça da vida", acompanhada de náuseas. Ao exame: consciente, orientada, PA 150/90 mmHg, FC 88 bpm, rigidez de nuca presente, sem déficit motor focal. Tomografia de crânio sem contraste evidencia hiperdensidade nas cisternas da base e nos sulcos corticais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a cefaleia em trovoada (thunderclap) — início hiperagudo com pico em segundos, "pior dor da vida", desencadeada por esforço — é o sinal de alarme clássico da hemorragia subaracnóidea (HSA), tipicamente por ruptura de aneurisma. A rigidez de nuca (irritação meníngea) e a hiperdensidade nas cisternas/sulcos na TC sem contraste confirmam o diagnóstico. Enxaqueca com aura: instalação gradual em minutos a horas, sem hiperdensidade na TC nem rigidez de nuca. Tensional: dor leve a moderada, em pressão/aperto, sem início súbito nem alteração de imagem. Cluster: dor unilateral periorbitária com sintomas autonômicos (lacrimejamento, rinorreia), não em trovoada nem com sangue na TC. Neuralgia do trigêmeo: dor paroxística em choque no território do V par, desencadeada por gatilhos faciais, sem cefaleia holocraniana nem achado tomográfico.
Segundo o mnemônico SNOOP, apresentado no Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil, qual das alternativas reúne apenas sinais de alerta para cefaleia secundária?
O SNOOP do documento brasileiro reúne: S de sinais sistêmicos (toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, neoplasia, HIV, imunossupressor); N de achados neurológicos (déficit focal, edema de papila, convulsão); O de idade, cefaleia iniciada após os 50 anos; O de início súbito ou primeira cefaleia; e P de mudança de padrão, cefaleia progressiva ou refratária. A alternativa correta é a única que só contém itens dessa lista. Dor pulsátil unilateral com fotofobia, fonofobia e piora com esforço descreve migrânea sem aura; dor bilateral em aperto, leve, sem náusea, descreve cefaleia tipo tensão; crises curtas com sinais autonômicos ipsilaterais e inquietude descrevem cefaleia em salvas — as três são cefaleias primárias, e seus critérios estão no capítulo vizinho. História familiar, gatilho alimentar e aura típica são elementos que reforçam diagnóstico primário, não que levantam suspeita de secundária.
Mulher de 34 anos, obesa, tem cefaleia diária há três meses, com zumbido pulsátil e obscurecimentos visuais transitórios. A fundoscopia mostra papiledema bilateral. Qual é a sequência correta de investigação e o achado que confirma a hipótese principal?
Papiledema obriga excluir lesão expansiva, hidrocefalia e trombose venosa cerebral antes de puncionar, e o estudo venoso é indispensável porque a cefaleia da trombose venosa não tem característica própria e pode se apresentar exatamente assim. Só depois vem a punção lombar, feita em decúbito lateral, sem sedativo e sem tratamento redutor de pressão intracraniana: o critério exige pressão liquórica acima de 250 mm de liquor em adultos, com liquor de composição normal. A punção imediata sem imagem inverte a sequência. Dispensar a punção elimina justamente a medida que fecha o critério. Pressão abaixo de 60 mm de liquor é o critério da cefaleia por baixa pressão liquórica, o quadro oposto, tipicamente ortostático. E a unidade importa: 250 mm de liquor equivalem a 25 cmH₂O — pressão liquórica não se mede em milímetros de mercúrio, ao contrário da pressão intraocular.
Homem de 39 anos, com migrânea desde a adolescência, relata que há oito meses tem cefaleia em cerca de 20 dias por mês. Para tratar, usa uma fórmula que combina dipirona, cafeína e um relaxante muscular, em 12 dias por mês. Diz que a medicação "parou de funcionar". Exame neurológico normal, sem outras bandeiras. Qual é a avaliação correta?
O critério 8.2 exige cefaleia em 15 ou mais dias por mês em paciente com cefaleia prévia, mais uso regular por mais de 3 meses de medicação para tratar a crise. O paciente tem dor em 20 dias por mês há oito meses. O limiar de dias depende da classe: 10 ou mais dias por mês para ergotamina, triptano, opioide e analgésico combinado; 15 ou mais para analgésico simples. Uma fórmula que junta duas ou mais classes com efeito analgésico é analgésico combinado, e 12 dias por mês ultrapassa o limiar de 10. A conduta é retirar a medicação em excesso e tratar a cefaleia primária de base — o protocolo brasileiro de urgência escreve que analgésicos devem ser abolidos porque o uso diário piora o quadro. Aumentar a dose alimenta o rebote. Opioide não entra no tratamento dessas cefaleias. A duração de oito meses já supera com folga os 3 meses exigidos. E a codificação por componente é justamente a exceção da classificação: quem abusa de analgésico combinado é codificado pela fórmula, não por cada constituinte.
Mulher de 52 anos procura o pronto-socorro com cefaleia holocraniana de início súbito ocorrida há 30 horas, que se mantém moderada. Exame neurológico normal. A tomografia de crânio sem contraste, realizada agora, não mostra alterações. Qual é a conduta correta?
A sensibilidade da tomografia sem contraste para hemorragia subaracnóidea cai com o tempo desde o início da dor: perto de 99% nas primeiras 6 horas, 98% em 12 horas, 93% em 24 horas e 50% em 7 dias. Com 30 horas de evolução, uma tomografia normal deixa em aberto cerca de uma hemorragia a cada catorze exames, e a punção lombar é essencial — a xantocromia está presente em todos os casos de hemorragia subaracnóidea aneurismática quando o liquor é colhido entre 12 horas e 2 semanas do início e analisado por espectrofotometria, e a paciente está dentro dessa janela. Dar alta confunde a regra das 6 horas com uma regra geral. Repetir a tomografia não recupera sensibilidade perdida, porque o sangue vai sendo reabsorvido. O eletroencefalograma não tem papel nessa investigação. Iniciar profilaxia de cefaleia primária antes de excluir a secundária inverte a ordem: bandeira primeiro, nome depois.
Mulher de 71 anos apresenta cefaleia temporal direita há duas semanas, contínua, com dor ao pentear o cabelo e cansaço da mandíbula ao mastigar. Refere hoje um episódio de amaurose transitória à direita. Provas inflamatórias estão elevadas. Qual é a conduta imediata mais adequada?
O quadro é arterite de células gigantes: idade avançada, cefaleia nova e persistente, dor à palpação do couro cabeludo, claudicação de mandíbula e amaurose fugaz — episódios recentes e repetidos de amaurose com cefaleia são altamente sugestivos e obrigam investigação urgente. O desfecho que se previne é a cegueira por neuropatia óptica isquêmica anterior, e o intervalo entre a perda visual de um olho e a do outro é habitualmente menor que uma semana. Por isso o corticoide não espera: a diretriz de 2021 do American College of Rheumatology recomenda obter a biópsia da artéria temporal em até 2 semanas do início do corticoide oral, e prefere pulso intravenoso de metilprednisolona quando há ameaça de perda visual. Aguardar a histologia para tratar é a armadilha clássica. Tomografia de crânio não faz o diagnóstico e amitriptilina é profilático de cefaleia primária. Anti-inflamatório não trata a vasculite. Sumatriptano trata crise de migrânea e de salvas, e não tem papel aqui.
Homem de 44 anos chega ao pronto-socorro 2 horas após o início súbito de cefaleia occipital de forte intensidade, descrita como tendo atingido o máximo em poucos segundos, durante esforço físico. Vomitou uma vez. Está lúcido, orientado, sem déficit neurológico focal, sem febre, com discreta rigidez à flexão cervical e fundo de olho sem papiledema. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro preenche a definição de cefaleia em trovoada — intensidade máxima em menos de 1 minuto —, e a causa a excluir primeiro é a hemorragia subaracnóidea. O primeiro exame é a tomografia de crânio sem contraste. Com o paciente tomografado dentro das primeiras 6 horas do início da dor e o exame laudado por radiologista qualificado, a coorte prospectiva de 953 pacientes nessa janela identificou todas as 121 hemorragias, com sensibilidade de 100% (IC 95% 97,0-100), o que dispensa a punção lombar. Puncionar antes da imagem é perigoso e desnecessário: a punção só entra quando a tomografia é normal fora da janela, e a xantocromia só é confiável entre 12 horas e 2 semanas do início. A ressonância não é o exame inicial da hemorragia subaracnóidea segundo a própria classificação internacional, embora sequências FLAIR e eco-gradiente possam ajudar quando a tomografia é normal e o liquor, alterado. Tratar como migrânea reproduz o erro mais comum: o diagnóstico inicial equivocado ocorre em um quarto a metade dos pacientes com hemorragia subaracnóidea, e o rótulo errado mais frequente é migrânea. A angiotomografia isolada pula a etapa que mostra sangue agudo no espaço subaracnóideo.
Mulher de 30 anos, com migrânea sem aura bem caracterizada há dez anos, mantém duas crises por mês, sem mudança de padrão, sem sintomas sistêmicos e com exame neurológico e fundoscopia normais. Ela pede uma tomografia de crânio "para ter certeza de que não é nada grave". Qual é a conduta mais adequada?
Sem sinal de alerta, a neuroimagem não muda conduta e ainda produz achado incidental, que abre investigação nova. A indicação ambulatorial de imagem, no protocolo de encaminhamento brasileiro, tem lista fechada: padrão novo ou mudança recente no padrão, início após os 50 anos, evolução insidiosa e progressiva com ápice em semanas a meses, dor que acorda durante o sono, e dor desencadeada por esforço, coito, tosse, atividade física ou manobra de Valsalva. Nenhuma delas está presente. O protocolo nacional de urgência vai na mesma direção ao orientar que, na cefaleia primária típica, se informe a paciente sobre a baixa gravidade e a ausência de necessidade de exames complementares. Ressonância não é alternativa a uma imagem que não está indicada. Angiotomografia para rastreio de aneurisma em assintomático sem história familiar não é conduta de rotina e transformaria um achado incidental em problema. Eletroencefalograma não investiga cefaleia primária.
Mulher de 28 anos, no décimo dia de puerpério após parto cesáreo, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há cinco dias, que não melhora com analgésicos, seguida hoje de uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada. PA 128x82 mmHg, sem febre, sem rigidez de nuca; após a crise, apresenta paresia braquial esquerda. Qual é a hipótese principal e o exame que a confirma?
Cefaleia progressiva no puerpério, com crise convulsiva e déficit focal, desenha trombose venosa cerebral: o puerpério é condição pró-trombótica clássica, a cefaleia da trombose não tem característica própria e está presente em 80% a 90% dos casos, sendo o sintoma inaugural mais frequente, e em mais de 90% vem acompanhada de sinal focal, crise convulsiva ou sinais de hipertensão intracraniana. O diagnóstico é por neuroimagem com estudo venoso — ressonância com sequência T2 asterisco e angiorressonância, ou tomografia com angiotomografia. Cefaleia pós-punção dural é ortostática, aparece em até 5 dias da punção e não causa convulsão nem déficit focal. Eclâmpsia exige o contexto hipertensivo, ausente aqui, e a paciente está normotensa. Migrânea com aura não produz déficit focal novo com crise convulsiva no puerpério, e rotular assim é justamente o erro que a bandeira existe para evitar. Meningite sem febre e sem rigidez de nuca é improvável, e puncionar alguém com déficit focal antes de imagem inverte a sequência de segurança.
Mulher de 32 anos foi submetida a raquianestesia para cesariana. No terceiro dia de pós-operatório passou a ter cefaleia occipital com cervicalgia que aparece minutos depois de sentar-se ou ficar em pé e desaparece quando ela deita. Refere zumbido leve. Está afebril, sem rigidez de nuca, sem déficit focal, com fundoscopia normal. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?
A dor que aparece ao sentar ou levantar e some ao deitar é a assinatura da baixa pressão liquórica, e o critério exige que ela comece em até cinco dias da punção dural; sintomas auditivos subjetivos e rigidez de nuca acompanham com frequência. O quadro remite espontaneamente em até duas semanas, ou depois do selamento do vazamento com tampão sanguíneo epidural autólogo. A direção da postura é o que separa os diagnósticos: dor que piora deitada e melhora de pé aponta para pressão alta, e não é o caso. Ausência de febre e de rigidez afasta infecção; a trombose venosa do puerpério cursa com dor progressiva, sinal focal ou crise convulsiva, e não com esse padrão postural; e tratar como migrânea ignora o procedimento realizado três dias antes.
Homem de 44 anos procura a emergência com dor cervical e hemicraniana direita, forte, iniciada há dois dias após uma sessão de musculação. Ao exame há ptose e miose à direita, com pupila reagindo à luz e sem alteração da sudorese da face, e não há déficit motor. Está afebril, sem rigidez de nuca, com fundoscopia normal. Qual é a hipótese principal e a investigação adequada?
Síndrome de Horner dolorosa é um dos três achados altamente sugestivos de dissecção de carótida, ao lado do zumbido doloroso de início súbito e da paralisia dolorosa do décimo segundo nervo craniano; a dor costuma preceder os sinais isquêmicos, e é essa antecedência que abre a janela para prevenir o AVC. A investigação é vascular — ressonância cervical com supressão de gordura, ultrassom com Doppler, angiorressonância ou angiotomografia —, e é comum precisar de mais de um exame, porque qualquer um deles pode vir normal. A crise de salvas tem sinais autonômicos, mas dura de 15 a 180 minutos e não deixa ptose fixa por dois dias. Arterite de células gigantes pede idade mais avançada, dor à palpação do couro cabeludo e claudicação de mandíbula, e a hipertensão intracraniana idiopática cursa com papiledema, ausente aqui.
Mulher de 33 anos vem à unidade básica com crises de dor de cabeça há seis anos, duas por mês, unilaterais, pulsáteis, de cerca de 12 horas, com náusea e fotofobia, que pioram ao subir escada. Durante as crises tem obstrução nasal e lacrimejamento do mesmo lado, sem secreção purulenta, sem febre e sem dor à pressão sobre os seios da face. Uma tomografia feita por conta própria mostra espessamento mucoso maxilar discreto. Qual é a conduta correta?
Migrânea e cefaleia tipo tensão são confundidas com dor atribuída à rinossinusite aguda por causa da localização parecida e, na migrânea, dos sintomas autonômicos nasais que a acompanham com frequência. O que diferencia é a secreção nasal purulenta e os demais achados de rinossinusite aguda, ausentes aqui, e a classificação avisa que achado radiológico compatível com a descrição da dor não basta para atribuir causalidade. O quadro preenche migrânea sem aura, e antibiótico ou cirurgia tratariam uma doença que não está demonstrada. Repetir a imagem com contraste nada acrescenta em dor primária típica sem sinal de alarme, e corticoide nasal contínuo trata mucosa, não a crise.
Qual sinal de alarme, em paciente com cefaleia, mais fortemente sugere causa secundária e obriga investigação imediata?
A cefaleia em trovoada, que atinge o pico em segundos, é a apresentação da hemorragia subaracnóidea e de outras emergências vasculares, e exige imagem imediata e, se necessário, punção lombar. A cefaleia pulsátil unilateral com fotofobia engana quem valoriza a intensidade, mas o padrão recorrente ao longo de anos é característico da migrânea. Os demais descritores correspondem a padrões primários benignos.
Paciente com cefaleia em trovoada e tomografia de crânio normal realizada 8 horas após o início. Qual o próximo passo?
A sensibilidade da tomografia cai com o passar das horas, e a punção lombar que revela xantocromia ou hemácias persistentes em tubos sucessivos confirma o sangramento quando a imagem foi normal. Dar alta com base na tomografia engana quem confia na alta sensibilidade do exame nas primeiras horas, período em que ela é de fato excelente, mas que já havia passado nesse caso.
Paciente evolui, 24 horas após raquianestesia, com cefaleia intensa que surge ao sentar-se e desaparece ao deitar. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
O caráter postural, com dor ao assumir a posição sentada e alívio ao deitar, é a marca da hipotensão liquórica após punção dural, e o tampão sanguíneo epidural resolve os casos refratários. Suspeitar de meningite engana quem valoriza o antecedente de procedimento neuroaxial, hipótese que deve ser considerada diante de febre e rigidez de nuca, ausentes na apresentação puramente postural.
Qual característica da cefaleia aumenta a suspeita de lesão expansiva intracraniana?
A piora em decúbito e com manobras que elevam a pressão intracraniana, associada a vômitos e a despertar noturno pela dor, é o padrão da hipertensão intracraniana por lesão expansiva. Crises estereotipadas de longa data enganam quem quer investigar toda cefaleia recorrente, mas um padrão estável por anos sem alteração é o argumento mais forte a favor de cefaleia primária.
Qual conjunto de características define a cefaleia em trovoada e sua principal hipótese diagnóstica?
A definição da cefaleia em trovoada é temporal: pico de intensidade em segundos a um minuto, e a hemorragia subaracnóidea é a causa que precisa ser excluída primeiro por sua letalidade. Buscar outras características descritivas engana quem tenta caracterizar a dor pelo tipo ou pela localização, mas nesse quadro o dado que define a emergência é a velocidade da instalação.
Qual grupo de pacientes com cefaleia exige limiar mais baixo para neuroimagem, mesmo com quadro aparentemente típico?
Imunossupressão, neoplasia conhecida, anticoagulação e início após os 50 anos ampliam a probabilidade pré-teste de causa secundária, justificando imagem mesmo quando a descrição parece típica. Investigar amplamente o adolescente com padrão familiar engana quem prefere sempre a cautela, mas exames desnecessários geram achados incidentais, custos e ansiedade sem alterar a conduta.
Qual sinal de alarme em cefaleia é mais associado a infecção do sistema nervoso central?
A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração do sensório aponta meningite ou encefalite e exige antibiótico e antiviral empíricos precoces, com punção lombar assim que possível. A fotofobia isolada engana quem a associa a irritação meníngea, mas ela é sintoma corriqueiro da migrânea e não tem valor discriminativo quando isolada.
Paciente com cefaleia de forte intensidade que se instalou de forma explosiva durante esforço físico, atingindo o pico em segundos, com rigidez de nuca. Qual a conduta?
Cefaleia em trovoada com rigidez de nuca exige exclusão de hemorragia subaracnóidea pela tomografia e, se ela for normal em cenário de alta suspeita, pela punção lombar em busca de xantocromia. Tratar como cefaleia primária engana quem se apoia na intensidade da dor como característica de migrânea, mas o que define a emergência aqui é a velocidade de instalação, não a intensidade.
Quais sao os sinais de alarme que indicam investigacao por neuroimagem em paciente com cefaleia?
Os sinais de alarme apontam causas secundarias e exigem imagem: cefaleia em trovoada, inicio apos os 50 anos, mudanca de padrao em cefaleia previamente conhecida, deficit focal ou alteracao de consciencia, papiledema, sinais sistemicos como febre e emagrecimento, piora com manobra de Valsalva ou decubito, e contextos de imunossupressao, neoplasia ou gestacao e puerperio. Cefaleia recorrente pulsatil com fotofobia desde a juventude descreve enxaqueca, e o padrao estavel relacionado ao ciclo menstrual ou ao fim do dia sugere causas primarias, nas quais a imagem de rotina nao acrescenta e apenas gera achados incidentais e ansiedade.
Qual afirmação sobre a relação entre pressão arterial elevada e cefaleia está correta?
A hipertensão crônica de grau leve a moderado raramente produz cefaleia, e atribuir a dor à pressão desvia da investigação da causa real, que muitas vezes é uma cefaleia primária. A elevação pressórica acompanhada de dor pode inclusive ser consequência da dor, e não sua causa. A situação em que a pressão explica a cefaleia é a emergência hipertensiva com encefalopatia, com alterações visuais e neurológicas.
Qual é a principal justificativa para investigar precocemente uma cefaleia com sinais de alarme, mesmo quando o paciente tem diagnóstico prévio de cefaleia primária?
O diagnóstico antigo explica o padrão antigo, e é justamente a mudança de padrão em paciente com cefaleia conhecida que costuma anunciar a causa secundária. Confiar no rótulo prévio engana quem já viu o paciente muitas vezes com a mesma queixa, e essa familiaridade é o que faz o médico deixar de perguntar o que mudou.
Qual sinal de alarme, em paciente com cefaleia crônica prévia, obriga investigação com neuroimagem?
Alteração do padrão conhecido acompanhada de sinal focal, papiledema, rebaixamento de consciência ou início após os 50 anos exige imagem, porque a cefaleia primária antiga não protege contra uma causa secundária nova. Valorizar apenas o aumento de frequência engana quem quer investigar toda piora, mas esse é o comportamento esperado da cronificação por uso excessivo de medicação.
Homem de 41 anos apresenta cefaleia holocraniana progressiva ha tres semanas, que piora ao deitar e ao tossir, com vomitos matinais e papiledema bilateral. Qual a conduta?
Cefaleia progressiva com piora ao decubito e a manobras que aumentam a pressao intracraniana, vomitos e papiledema indica hipertensao intracraniana, e a conduta e neuroimagem urgente. A puncao lombar sem imagem previa nesse cenario pode precipitar herniacao cerebral se houver lesao expansiva com efeito de massa, sendo esse o erro mais grave, ainda que a puncao seja essencial depois, por exemplo na hipertensao intracraniana idiopatica com imagem normal. Analgesico com reavaliacao tardia e profilaxia de enxaqueca ignoram sinais de alarme evidentes. Exames laboratoriais isolados nao esclarecem a causa estrutural, e o papiledema exige avaliacao oftalmologica pelo risco de perda visual.
Homem de 55 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com cefaleia nova, diária, de início há 3 semanas, que piora ao deitar e ao tossir, com náusea matinal. Qual a conduta?
Cefaleia de início recente após os 50 anos, com piora ao decúbito e à manobra de Valsalva e vômitos matinais, sugere hipertensão intracraniana e exige neuroimagem antes de qualquer rótulo de cefaleia primária. Iniciar profilaxia engana quem se apoia na frequência diária da dor, mas tratar como primária uma cefaleia com esse padrão atrasa o diagnóstico de lesão expansiva.
Mulher de 44 anos procura a unidade básica com cefaleia intensa há 10 dias, de início abrupto durante relação sexual, que durou 3 dias e cedeu completamente. Hoje está assintomática, com exame neurológico normal. Qual a conduta correta?
Cefaleia de início súbito que atinge o pico em segundos, ainda mais deflagrada por esforço ou atividade sexual, é sinal de alarme e obriga investigação mesmo que o paciente esteja assintomático dias depois: é a apresentação da cefaleia sentinela, que precede a ruptura maior em parte relevante dos aneurismas. Rotular como cefaleia primária associada à atividade sexual é o erro que mais mata nesse cenário, porque esse diagnóstico só pode ser feito por exclusão e depois de imagem. Tratar sintomaticamente e esperar recorrência transforma um alerta em catástrofe. A investigação nesse tempo já exige imagem vascular, pois a tomografia isolada perdeu sensibilidade.
Homem de 62 anos com neoplasia de pulmão apresenta cefaleia progressiva há 6 semanas, pior pela manhã, com vômitos em jato e, hoje, crise convulsiva. Qual a conduta imediata?
Cefaleia progressiva com padrão matinal, vômitos e crise convulsiva em paciente com neoplasia conhecida é metástase cerebral até prova em contrário, e a conduta é imagem com contraste seguida de corticoide para o edema vasogênico, além do controle da crise e da discussão oncológica. Puncionar antes da imagem nesse cenário é justamente a sequência que pode causar herniação, e é o erro mais grave possível. Rotular como cefaleia primária ignora todos os sinais de alarme presentes.
Quais dos seguintes achados na anamnese de cefaleia constituem sinais de alarme que obrigam investigação?
Os sinais de alarme reúnem início tardio, instalação súbita, progressão, piora com manobras que aumentam a pressão intracraniana, despertar noturno, mudança do padrão prévio, febre, imunossupressão, neoplasia e qualquer achado neurológico ou papiledema. As demais alternativas descrevem características típicas de cefaleias primárias — enxaqueca e cefaleia tensional — e reconhecê-las evita exames desnecessários, tanto quanto reconhecer os alarmes evita diagnósticos perdidos.
Qual conjunto de sinais de alarme em paciente com cefaleia obriga investigação com neuroimagem?
As bandeiras vermelhas da cefaleia reúnem características que sugerem causa secundária: início em trovoada, primeiro episódio após os 50 anos, déficit focal, papiledema, sinais infecciosos, mudança do padrão habitual, piora com manobras que elevam a pressão intracraniana e contextos de imunossupressão ou neoplasia. Reconhecê-las é o que separa a cefaleia primária, que dispensa exames, da secundária, que exige imagem imediata. Cefaleia estável de longa data, com padrão inalterado e resposta a analgésico, é justamente o perfil que não precisa de investigação por imagem.
Qual dos seguintes achados em paciente com cefaleia constitui sinal de alarme que obriga investigação com neuroimagem?
Início explosivo com pico quase instantâneo em quem nunca teve dor semelhante é o sinal de alarme mais clássico e obriga imagem imediata, porque é a apresentação da hemorragia subaracnóidea. A cefaleia pulsátil recorrente há anos com fonofobia engana quem procura características de intensidade, mas o padrão repetido e estável ao longo de uma década é o oposto de sinal de alarme. Dor tensional bilateral relacionada a esforço laboral também é padrão primário. Resposta a analgésico não é critério de gravidade nem de benignidade, mas aqui o quadro é habitual. Aura estereotipada de longa data caracteriza migrânea com aura.
Paciente de 45 anos com migrânea crônica de longa data apresenta, nas últimas 3 semanas, mudança do padrão da dor, que passou a ser progressiva, pior pela manhã e associada a vômitos e turvação visual ao esforço. Qual a conduta?
Mudança de padrão em paciente com cefaleia primária conhecida é bandeira vermelha, e o conjunto de dor progressiva, pior pela manhã, com vômitos e turvação visual ao esforço sugere hipertensão intracraniana, exigindo imagem. Aumentar o profilático engana pelo raciocínio de ancoragem no diagnóstico já estabelecido, o erro mais comum nessa situação. Iniciar toxina botulínica trata a hipótese antiga sem investigar a nova. Diário de cefaleia é útil no seguimento, mas adiar seis meses é inaceitável. Opioide mascara sintomas e não investiga a causa.
Paciente com migrânea apresenta aura visual que dura 90 minutos e evolui com hemiparesia à direita persistente por 3 dias. Qual a conduta?
Aura que ultrapassa uma hora, especialmente com déficit motor persistente, sai do padrão típico e obriga imagem para excluir infarto migranoso, dissecção arterial, lesão estrutural e outras causas, ainda que a migrânea hemiplégica exista como entidade. Considerar variação normal engana quem já conhece o diagnóstico do paciente e atribui tudo à doença de base, erro clássico de ancoragem. Aumentar o triptano é contraindicado na vigência de déficit neurológico. Anticoagulação empírica sem diagnóstico é perigosa. Restringir a internação à presença de febre ignora o déficit neurológico como critério.
Quais características de cefaleia em adulto configuram sinais de alarme e obrigam investigação por neuroimagem?
Os sinais de alarme apontam para causas secundárias e incluem cefaleia progressiva recente, agravamento em decúbito ou pela manhã, vômitos, déficit focal, papiledema, crise epiléptica nova, início após os 50 anos, além de imunossupressão, neoplasia prévia e início súbito em trovoada. Cefaleia pulsátil unilateral recorrente há anos em paciente jovem é o padrão de migrânea e não exige imagem, sendo o distrator que testa se o aluno reconhece o padrão primário. Cefaleia tensional episódica também dispensa investigação por imagem.
Qual dos achados a seguir constitui sinal de alarme em um paciente com cefaleia, obrigando investigacao com neuroimagem?
Sao sinais de alarme a piora progressiva, o despertar noturno pela dor, o papiledema, o deficit neurologico ou alteracao de consciencia, o inicio apos os 50 anos, a instalacao em trovoada, a associacao a febre, cancer ou imunossupressao e a mudanca do padrao habitual - todos obrigam neuroimagem. Uma cefaleia pulsatil unilateral com fotofobia e nauseas recorrente ha uma decada engana quem so olha a intensidade, mas esse padrao estavel e a propria descricao da enxaqueca, que dispensa imagem quando o exame e normal. Cefaleia tensional, resposta a analgesico e relacao menstrual reprodutivel tambem sao caracteristicas de cefaleia primaria.
Homem de 45 anos com hipertensão intracraniana por lesão expansiva apresenta cefaleia que piora ao deitar e pela manhã, com vômitos sem náusea precedente. Qual a explicação para esse padrão?
Durante o sono, o decúbito reduz a drenagem venosa e a hipoventilação relativa eleva a pressão parcial de dióxido de carbono, produzindo vasodilatação cerebral e aumento da pressão intracraniana, o que explica a cefaleia matinal que melhora ao levantar e os vômitos sem náusea precedente. Atribuir o padrão a jejum ou a tensão muscular é o erro que perde um dos sinais de alarme mais valiosos da anamnese de cefaleia. Esse padrão posicional é o oposto da cefaleia por hipotensão liquórica, que piora em ortostase.
Quais características de cefaleia em paciente com neoplasia conhecida devem levantar suspeita de metástase cerebral?
Em paciente oncológico, cefaleia nova ou com mudança de padrão, progressiva, com piora matinal ou em decúbito e acompanhada de vômitos, déficit focal, crise ou alteração cognitiva exige imagem, porque a probabilidade pré-teste de lesão estrutural é alta. Atribuir ao estresse do tratamento é o erro que retarda o diagnóstico em quem tem maior risco. História de neoplasia é, por si só, uma bandeira vermelha na avaliação de cefaleia.
Qual das seguintes situações caracteriza cefaleia secundária que exige investigação imediata?
Imunossupressão, neoplasia conhecida, febre com rigidez de nuca e papiledema são contextos que elevam a probabilidade de causa secundária grave, como infecção oportunista, metástase, meningite e hipertensão intracraniana, exigindo investigação imediata. Cefaleias com padrão estável por anos e características típicas de migrânea não demandam imagem. Reconhecer o contexto do paciente é tão importante quanto as características da dor.
Homem de 57 anos, sem história prévia de cefaleia, refere dor holocraniana surgida há dois meses, com piora progressiva, predomínio matinal, e nas últimas semanas passou a apresentar vômitos e episódios de confusão. Qual a conduta?
Cefaleia de início após os 50 anos, progressiva, com piora matinal ou em decúbito, vômitos e alteração cognitiva reúne vários sinais de alarme e exige neuroimagem sem postergar. Iniciar profilaxia sem investigar é o erro que trata uma cefaleia secundária como se fosse primária. O padrão descrito é típico de lesão expansiva com hipertensão intracraniana e não se encaixa em nenhum critério de cefaleia primária.
Qual característica distingue a cefaleia associada a lesão expansiva intracraniana das cefaleias primárias?
A cefaleia tumoral tende a ser progressiva e a piorar com aumentos da pressão intracraniana, como decúbito, sono e manobras de Valsalva, com frequência acompanhada de vômitos, déficit focal, crise ou papiledema. Cefaleia unilateral pulsátil com fotofobia e crises autolimitadas com intervalos livres é o perfil da migrânea, distrator natural. Vale notar que muitos pacientes com tumor têm cefaleia inespecífica, e é o padrão evolutivo somado aos sinais associados que levanta a suspeita.
Homem de 52 anos com linfoma em quimioterapia apresenta cefaleia nova, progressiva ha duas semanas, com febre baixa. Qual a conduta correta?
Imunossupressao, neoplasia conhecida, febre e cefaleia nova e progressiva sao sinais de alarme que impoem investigacao ativa, pela possibilidade de infeccao oportunista do sistema nervoso central, carcinomatose meningea, metastase, abscesso ou trombose venosa. Atribuir ao estresse do tratamento engana porque o paciente realmente atravessa um periodo de sofrimento fisico e emocional e a cefaleia tensional e prevalente, mas essa explicacao confortavel adia diagnosticos com janela terapeutica curta. Triptano, profilaxia empirica e conformismo com efeitos da quimioterapia deixam a causa sem esclarecimento.
Mulher de 44 anos apresenta cefaleia de início explosivo que atingiu intensidade máxima em menos de um minuto, há 4 horas, sem déficit focal. Qual a definição desse quadro e a principal hipótese a ser afastada?
Cefaleia em trovoada é aquela que atinge o pico de intensidade em menos de um minuto, e a hemorragia subaracnóidea é a causa que precisa ser excluída primeiro por sua letalidade e pela possibilidade de tratamento. Migrânea tem instalação progressiva ao longo de minutos a horas e história de episódios semelhantes, o que a torna um distrator que se desfaz na anamnese. Mesmo que a maioria dos casos não seja hemorragia, a investigação é obrigatória.
Quais são os principais diagnósticos diferenciais da cefaleia em trovoada além da hemorragia subaracnóidea?
O diferencial da cefaleia em trovoada é amplo e inclui vasoconstrição cerebral reversível, trombose venosa, dissecção arterial, apoplexia hipofisária, hipotensão liquórica e encefalopatia posterior reversível, todas condições com conduta específica. Reduzir a investigação à hemorragia subaracnóidea e parar quando ela é excluída é o erro que deixa várias dessas causas sem diagnóstico. Cefaleias primárias podem cursar com apresentação em trovoada, mas são diagnóstico de exclusão.
Homem de 40 anos apresenta cefaleia em trovoada e, ao exame, tem cervicalgia e síndrome de Horner parcial à esquerda, sem outros déficits. Qual a investigação prioritária?
A associação de cefaleia ou cervicalgia com síndrome de Horner parcial aponta para dissecção de artéria carótida interna, e o estudo vascular cervical e intracraniano é a investigação prioritária, porque o diagnóstico muda a conduta e previne infarto cerebral. Investigar apenas o coração ou o encéfalo sem olhar os vasos cervicais é o erro que perde a causa. O tratamento antitrombótico precoce reduz o risco de evento isquêmico subsequente.
Paciente com cefaleia em trovoada tem investigação completa negativa para causas secundárias, incluindo imagem, estudo vascular e análise liquórica. Qual a conduta?
A cefaleia em trovoada primária existe, mas é diagnóstico de exclusão, o que exige investigação adequada prévia e seguimento com reavaliação diante de recorrência ou de novos achados, principalmente porque a vasoconstrição cerebral reversível pode se manifestar com angiografia inicialmente normal. Rotular como simulação é o erro que abandona o paciente. Repetir toda a investigação semanalmente não tem base racional e gera dano por excesso.
Homem de 36 anos apresenta cefaleia que piora ao ficar em pé e melhora ao deitar, iniciada de forma abrupta há uma semana. A ressonância mostra realce paquimeníngeo difuso e descenso de estruturas da fossa posterior. Qual o diagnóstico?
Cefaleia claramente postural, que piora em ortostase e melhora em decúbito, com realce paquimeníngeo difuso e descenso de estruturas encefálicas, caracteriza a hipotensão liquórica por fístula, tratada com medidas conservadoras e tampão sanguíneo peridural quando necessário. A hipertensão intracraniana idiopática produz o padrão oposto, com piora ao deitar, e é o distrator que testa a atenção ao componente postural. O descenso das estruturas é consequência da perda de líquor, e não malformação congênita.
Qual conjunto de características clínicas em paciente com cefaleia aguda aumenta a probabilidade de hemorragia subaracnóidea e justifica investigação?
Regras de decisão clínica validadas identificam como sinais de alerta a idade mais avançada, o início durante esforço físico ou atividade sexual, a presença de rigidez de nuca, a perda transitória da consciência e o início explosivo com pico imediato. Cefaleia crônica com padrão inalterado e cefaleia recorrente idêntica a episódios prévios apontam para causa primária. Essas regras funcionam para selecionar quem investigar, não para confirmar diagnóstico.
Paciente com migrânea episódica passa a usar analgésicos combinados por mais de 15 dias por mês e evolui com cefaleia quase diária. Qual o diagnóstico e a conduta?
O uso frequente de analgésicos, especialmente combinados e derivados de opioides, produz cefaleia por uso excessivo de medicação, cujo tratamento envolve retirada do agente, introdução de profilaxia e suporte durante a abstinência. Aumentar a dose é justamente o que perpetua o ciclo e é o erro mais comum na prática. Neuroimagem entra se houver sinais de alarme, mas o padrão descrito tem explicação clara na história medicamentosa.
Paciente com cefaleia em trovoada tem tomografia de crânio realizada 5 horas após o início dos sintomas, sem alterações. Sobre a necessidade de punção lombar, assinale a alternativa correta.
Estudos mostram sensibilidade muito alta da tomografia realizada nas primeiras 6 horas do início da cefaleia, com equipamento moderno e leitura experiente, o que permite discutir a dispensa da punção em pacientes selecionados que se apresentam precocemente. Afirmar que tomografia normal em qualquer momento exclui o diagnóstico é o erro perigoso, porque a sensibilidade cai rapidamente após esse período. A punção nunca precede a imagem, pelo risco em caso de lesão expansiva.
Paciente com cefaleia crônica e exame neurológico normal, sem sinais de alarme, solicita ressonância magnética de crânio por preocupação com tumor. Qual a conduta?
Em cefaleia crônica com exame normal e sem sinais de alarme, a probabilidade de lesão estrutural é muito baixa e a imagem tende a gerar achados incidentais, ansiedade e investigações em cascata, o que torna a abordagem da preocupação do paciente mais efetiva do que o exame. Pedir a imagem apenas para tranquilizar é o erro que costuma produzir o efeito oposto a médio prazo. A reavaliação diante de mudança de padrão mantém a segurança da conduta.
Sobre a indicação de neuroimagem em criança com cefaleia recorrente, assinale a alternativa correta.
Com história típica e exame normal, o rendimento da imagem é baixíssimo e ela gera achados incidentais que angustiam a família — a indicação nasce dos sinais de alarme. Um exame neurológico normal, porém, não anula bandeiras vermelhas como mudança do padrão da dor ou despertar noturno, e essa nuance é o que separa as duas afirmações parecidas. Na investigação eletiva a ressonância é superior à tomografia.
Qual das seguintes características, em criança com cefaleia, NÃO constitui sinal de alarme para cefaleia secundária?
Antecedente familiar de migrânea reforça, ao contrário, a hipótese de cefaleia primária e é dado a favor da benignidade. Cefaleia occipital é o item que mais engana por parecer inespecífico, mas na criança ela é considerada bandeira vermelha por associação com lesões de fossa posterior. Despertar noturno, mudança comportamental e início em idade muito precoce completam a lista de alarme.
Menino de 9 anos com cefaleia diária há 2 meses, que o desperta de madrugada, piora ao tossir e vem acompanhada de vômitos matinais em jato. Ao exame, discreta ataxia de marcha. Qual a conduta?
Despertar noturno pela dor, piora com manobra de Valsalva, vômitos matinais e sinal neurológico focal formam o conjunto de bandeiras vermelhas que obriga imagem imediata — a suspeita é lesão expansiva de fossa posterior, comum nessa idade. Iniciar profilaxia de migrânea diante desse quadro é o erro que mais atrasa o diagnóstico de tumor cerebral em pediatria.
Qual conjunto abaixo reúne apenas sinais de alarme para cefaleia secundária na infância?
Instalação abrupta, dor que acorda a criança, exame neurológico alterado e mudança do padrão previamente estabelecido são as bandeiras que obrigam investigação. Os demais conjuntos descrevem características de cefaleia primária — náusea, fotofobia, antecedente familiar e melhora com o sono são, na verdade, argumentos a favor da benignidade, e marcá-los inverte completamente o raciocínio.
Sobre a cefaleia cervicogênica, é correto afirmar:
A cefaleia cervicogênica é dor referida das articulações e músculos cervicais altos, tipicamente unilateral e sem troca de lado, que começa no pescoço ou no occipital e se projeta para a região frontotemporal, com limitação de mobilidade cervical e reprodução da dor à palpação ou a manobras. Seu reconhecimento importa porque ela responde a tratamento cervical — exercício, terapia manual, bloqueios em casos selecionados — e não aos tratamentos abortivos típicos de enxaqueca, que é o diferencial mais comum e que costuma ser bilateral ou alternante, pulsátil e com fotofobia e fonofobia proeminentes.
Qual característica da cefaleia em criança levanta suspeita de causa secundária grave e indica neuroimagem?
Sinais de alarme incluem progressão, despertar noturno, vômitos, achados focais, alteração comportamental, idade muito baixa e piora com manobras que elevam a pressão intracraniana — esse conjunto indica imagem. A cefaleia pulsátil unilateral com fonofobia que melhora com o sono engana por ser intensa e chamativa, mas descreve enxaqueca, o padrão primário mais comum em crianças maiores, sem indicação rotineira de neuroimagem quando o exame neurológico é normal.
Qual característica de cefaleia em criança exige investigação com neuroimagem?
Os sinais que obrigam neuroimagem indicam hipertensão intracraniana ou lesão estrutural: dor que desperta à noite ou é pior ao acordar, vômitos matinais, sinais focais, papiledema, alteração de marcha, mudança do padrão habitual e piora progressiva. Cefaleias primárias com exame neurológico normal e padrão episódico estável não exigem imagem, e solicitá-la de rotina traz baixo rendimento, achados incidentais e exposição desnecessária a sedação e radiação.
Puérpera de 31 anos, no primeiro dia após cesariana sob raquianestesia, refere cefaleia intensa frontal e occipital que piora acentuadamente ao sentar-se e melhora quase por completo ao deitar. Associa-se a náuseas, zumbido e fotofobia leve. A pressão arterial é de 112x70 mmHg, ela está afebril, sem rigidez de nuca, sem déficits focais e sem proteinúria. Não teve hipertensão na gestação. Ela nega convulsão, alteração visual, déficit de força ou febre, e o exame neurológico é inteiramente normal. A dor cede parcialmente com dipirona, mas retorna assim que ela se levanta para amamentar. O diagnóstico e a conduta inicial corretos são
Cefaleia com nítido componente postural, que piora ao sentar e melhora ao deitar, associada a zumbido e fotofobia após punção do neuroeixo, é característica de cefaleia pós-punção dural, tratada inicialmente com medidas conservadoras e, se refratária, com tampão sanguíneo peridural. Pré-eclâmpsia exigiria hipertensão e proteinúria, ausentes. Meningite cursaria com febre e sinais meníngeos. Trombose venosa cerebral produz cefaleia não postural, frequentemente com déficits ou crises, e nunca se anticoagula antes de excluir hemorragia por imagem.
Menino de 7 anos é levado ao pronto-atendimento por dor de cabeça há dois meses, que o desperta de madrugada e é mais intensa ao acordar, acompanhada de vômitos em jato pela manhã que aliviam a dor. Nas últimas semanas passou a cair com frequência e a esbarrar em objetos. Ao exame apresenta marcha de base alargada, dismetria à prova índice-nariz à direita, nistagmo horizontal e papiledema bilateral à fundoscopia, sem febre ou rigidez de nuca. A conduta mais adequada é:
Cefaleia progressiva que desperta à noite, vômitos matinais, ataxia, nistagmo e papiledema são sinais de alarme que apontam para lesão expansiva de fossa posterior com hipertensão intracraniana, exigindo neuroimagem de urgência e encaminhamento imediato. Analgesia com retorno em dois meses ignora sinais clássicos de gravidade. Punção lombar na vigência de hipertensão intracraniana por lesão expansiva pode precipitar herniação e é contraindicada antes da imagem. Enxaqueca não cursa com papiledema, ataxia progressiva nem despertar noturno com vômitos em jato.
Menina de 8 anos é levada ao pronto-atendimento com cefaleia matinal há dois meses, que a desperta de madrugada e melhora após vômitos em jato. Nas últimas semanas, a família notou desequilíbrio ao caminhar e queda do rendimento escolar. Ao exame, há papiledema bilateral ao fundo de olho, ataxia de marcha, dismetria à direita e nistagmo horizontal. A criança está lúcida, com pressão arterial de 108x66 mmHg e frequência cardíaca de 78 bpm. A conduta correta é
Cefaleia matinal que desperta a criança, vômitos em jato, papiledema e sinais cerebelares indicam hipertensão intracraniana por tumor de fossa posterior, exigindo neuroimagem urgente e avaliação neurocirúrgica. Tratar como enxaqueca e adiar por meses é erro grave diante de sinais focais e papiledema. Punção lombar na presença de hipertensão intracraniana com lesão expansiva pode precipitar herniação e é contraindicada antes da imagem. Sinusite não explica papiledema, ataxia e nistagmo.
Mulher de 29 anos, no segundo dia após cesariana sob raquianestesia, apresenta cefaleia intensa frontal e occipital que piora acentuadamente ao sentar-se ou ficar de pé e melhora quase completamente ao deitar. Refere ainda zumbido e discreta fotofobia. Ao exame, temperatura axilar de 36,6 °C, sem rigidez de nuca, sem déficits neurológicos focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, pressão arterial de 118 x 72 mmHg. Sem sinais de infecção no local da punção. A conduta inicial adequada é:
Cefaleia com clara relação postural, piorando na posição vertical e melhorando em decúbito, após punção dural, com exame neurológico normal e sem febre ou rigidez de nuca, caracteriza cefaleia pós-punção; o tratamento inicial é conservador, com analgesia, hidratação e cafeína, reservando o tampão sanguíneo peridural para casos persistentes ou incapacitantes. Antibiótico para meningite não se justifica sem febre e sem sinais meníngeos. Neuroimagem de urgência e anticonvulsivante não são condutas iniciais em quadro típico. Deambulação intensa tende a piorar a dor.
Mulher de 55 anos chega à unidade de pronto atendimento com cefaleia matinal há dois meses, que a desperta durante a noite e piora ao tossir, associada a vômitos em jato sem náusea prévia. Nas últimas duas semanas apresentou episódios de visão turva transitória. É tabagista de longa data e tratou câncer de mama há quatro anos. Ao exame: lúcida, papiledema bilateral à fundoscopia, discreta ataxia de marcha, sem rigidez de nuca e sem febre. PA 150x90 mmHg. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Cefaleia progressiva que desperta à noite, piora com Valsalva, vômitos em jato, papiledema e ataxia em paciente com câncer prévio configuram hipertensão intracraniana por provável lesão expansiva: a conduta é neuroimagem urgente com contraste e corticoide para o edema vasogênico peritumoral. Punção lombar antes da imagem é contraindicada pelo risco de herniação na presença de efeito de massa. Triptano e profilaxia de migrânea tratam cefaleia primária, diagnóstico incompatível com papiledema e sinal focal. Acetazolamida é o tratamento da hipertensão intracraniana idiopática, que ocorre tipicamente em mulheres jovens com obesidade e exige exclusão prévia de lesão estrutural.
Uma mulher de 48 anos com cefaleia há dez anos, de padrão pulsátil e unilateral, relata que há três semanas as dores mudaram: tornaram-se diárias, acordam-na de madrugada, pioram com esforço e vêm acompanhadas de vômitos. Ao exame, há papiledema bilateral e discreta ataxia de marcha, sem febre. A pressão arterial é de 132x84 mmHg e a temperatura é normal. Ela usava dipirona esporádica com bom alívio até então, não tem febre nem rigidez de nuca e o exame de fundo de olho foi realizado na própria unidade. Qual é a conduta correta?
Mudança do padrão da cefaleia, despertar noturno, piora com esforço, vômitos, papiledema e ataxia constituem sinais de alarme que sugerem hipertensão intracraniana e exigem neuroimagem urgente e avaliação especializada. Ajustar analgésico e reavaliar em 30 dias adia o diagnóstico de lesão potencialmente grave. Iniciar profilaxia de enxaqueca ignora que o quadro atual não é o padrão prévio. Punção lombar antes da imagem, diante de papiledema e sinais focais, arrisca herniação cerebral.
Mulher de 29 anos foi submetida a raquianestesia para cesariana há dois dias e procura a unidade de pronto atendimento por cefaleia intensa iniciada no dia seguinte ao parto. Descreve dor holocraniana que surge minutos após sentar ou ficar em pé e desaparece quase completamente ao deitar, associada a zumbido e discreta fotofobia. Ao exame: afebril, sem rigidez de nuca, sem déficit focal, pressão arterial de 118x74 mmHg e sem edema ou proteinúria. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Cefaleia com clara relação postural, que piora em ortostatismo e alivia em decúbito, após punção dural, define cefaleia pós-punção, tratada inicialmente com analgesia, hidratação e cafeína e, se persistente ou incapacitante, com tampão sanguíneo peridural. Pré-eclâmpsia exigiria hipertensão e proteinúria, ausentes. Meningite cursa com febre e rigidez de nuca, sem o padrão postural característico. A trombose venosa cerebral puerperal é diferencial importante, mas a cefaleia não é postural e costuma vir com crises, papiledema ou déficit focal, devendo ser investigada se o padrão postural não se confirmar.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde por cefaleia há dois meses, que o desperta durante a madrugada e vem acompanhada de vômitos matinais sem náusea. A mãe observou que ele passou a tropeçar com frequência e a inclinar a cabeça para o lado esquerdo. Ao exame: papiledema bilateral à fundoscopia, nistagmo horizontal, dismetria à direita e marcha atáxica. Não há febre, rigidez de nuca nem sinais de infecção. O perímetro cefálico está dentro do esperado para a idade. Qual é a conduta adequada?
Cefaleia que desperta à noite, vômitos matinais, papiledema, ataxia e torcicolo em criança são sinais de alarme para lesão expansiva de fossa posterior e exigem neuroimagem urgente e encaminhamento especializado. Profilaxia de migrânea trata cefaleia primária, diagnóstico incompatível com papiledema e sinais cerebelares. Analgesia e higiene do sono adiam o diagnóstico de um tumor potencialmente tratável. Encaminhamento oftalmológico eletivo desperdiça a informação que a própria fundoscopia já forneceu, que é a hipertensão intracraniana.
Mulher, 26 anos, no 2º dia após cesariana sob raquianestesia, refere cefaleia frontooccipital intensa que surge minutos após sentar-se ou levantar-se e melhora quase completamente em decúbito. Associa zumbido e fotofobia leve. T 36,4 °C, PA 118/74 mmHg, sem rigidez de nuca, sem déficit focal, sem convulsão, sem proteinúria. Plaquetas e transaminases normais. Houve relato de punção difícil, com três tentativas. Qual o diagnóstico e a conduta?
O quadro é de cefaleia pós-punção dural, cujo traço definidor é o caráter postural, com piora ao assumir a posição ortostática e alívio em decúbito, frequentemente acompanhada de zumbido e fotofobia, e com fator de risco claro nas múltiplas tentativas de punção; o tratamento inicial é conservador, com hidratação, analgesia e cafeína, reservando-se o tampão sanguíneo peridural aos casos refratários ou incapacitantes. A pré-eclâmpsia pós-parto exigiria hipertensão, ausente. A meningite cursaria com febre e rigidez de nuca. A trombose venosa cerebral produz cefaleia progressiva, não postural, frequentemente com déficit focal ou convulsão. A enxaqueca não tem esse padrão postural característico nem relação temporal com a punção.
Mulher, 29 anos, G1P0, com 27 semanas, com enxaqueca sem aura desde a adolescência, procura atendimento por cefaleia de forte intensidade há 3 dias, diferente das crises habituais, holocraniana, que piora em decúbito e desperta à noite. PA 128/84 mmHg em duas aferições, sem proteinúria, exames laboratoriais normais. Ao exame, apresenta papiledema bilateral e diplopia por paresia do sexto nervo craniano à esquerda. Qual a conduta correta?
Investigar com neuroimagem é a conduta correta, pois a cefaleia com padrão diferente do habitual, que piora em decúbito, desperta à noite e se associa a papiledema e paresia do sexto nervo craniano configura sinais de alarme de hipertensão intracraniana, cujas causas na gestação incluem trombose venosa cerebral, tumores e hipertensão intracraniana idiopática. Tratar como crise habitual e liberar deixa passar um diagnóstico potencialmente grave. O sulfato de magnésio empírico não se justifica sem hipertensão nem alterações laboratoriais compatíveis. A ergotamina é contraindicada na gestação por seu efeito vasoconstritor e uterotônico. A punção lombar antes da imagem é perigosa diante de papiledema, pelo risco de herniação, devendo ser precedida por exame de imagem.
Quatro puérperas apresentam cefaleia. A primeira tem PA de 172/110 mmHg com escotomas. A segunda tem cefaleia estritamente postural após raquianestesia, com zumbido. A terceira tem cefaleia progressiva com papiledema, convulsão focal e hemiparesia. A quarta tem cefaleia holocraniana leve, sem alterações neurológicas, com PA de 118/74 mmHg, em contexto de privação de sono e jejum prolongado. Qual associação diagnóstica é a correta?
A associação correta é pré-eclâmpsia com sinais de gravidade na paciente com hipertensão grave e sintomas visuais, cefaleia pós-punção dural na que apresenta dor estritamente postural com zumbido após raquianestesia, trombose venosa cerebral na que evolui com papiledema, convulsão focal e déficit motor, e cefaleia tensional na paciente com dor leve, exame neurológico normal e fatores desencadeantes como privação de sono e jejum. Associar enxaqueca, meningite, tensional e eclâmpsia nessa ordem não corresponde aos quadros descritos. Atribuir todas à cefaleia pós-punção ou todas à pré-eclâmpsia ignora as diferenças clínicas. Afirmar que nenhuma exige investigação é perigoso, pois duas dessas apresentações são potencialmente fatais.
Mulher, 42 anos, apresenta cefaleia holocraniana intensa que surge minutos após assumir a posição ortostática e desaparece em decúbito, há 3 semanas, associada a zumbido e náuseas. Nega trauma e punção lombar recente. Exame neurológico normal, sem papiledema, PA 118/74 mmHg. Ressonância com realce paquimeníngeo difuso, ingurgitamento venoso e descida discreta das estruturas da fossa posterior. Qual o diagnóstico?
Cefaleia estritamente ortostática com realce paquimeníngeo difuso e sinais de descida das estruturas encefálicas caracteriza hipotensão liquórica espontânea, por fístula liquórica espinhal, tratada com repouso, hidratação e tampão sanguíneo peridural. A hipertensão intracraniana idiopática cursa com papiledema e cefaleia que piora em decúbito. A meningite crônica granulomatosa produziria alterações liquóricas inflamatórias e febre. A trombose de seio venoso mostraria falha de enchimento no estudo venoso. A malformação de Chiari tipo I cursa com cefaleia ao esforço, sem o padrão ortostático nem o realce paquimeníngeo difuso.
Homem, 58 anos, com histórico de tabagismo, apresenta cefaleia holocraniana de início há 3 semanas, progressiva, que o desperta à noite e piora ao tossir. Refere ainda perda de 5 kg em 2 meses. Exame: papiledema bilateral, discreta hemiparesia esquerda, marcha instável, PA 138/84 mmHg, sem febre e sem rigidez de nuca. Nega cefaleias prévias e nunca havia procurado atendimento por dor de cabeça. Qual a conduta indicada?
Cefaleia de início recente após os 50 anos, progressiva, que desperta o paciente, piora com manobras de Valsalva e se associa a papiledema, déficit focal e perda ponderal, reúne múltiplos sinais de alarme, impondo neuroimagem imediata para investigar lesão expansiva. Prescrever analgésico e reavaliar em semanas atrasa o diagnóstico de lesão potencialmente tratável. Iniciar profilaxia de migrânea é inadequado diante de exame neurológico alterado. Exames laboratoriais isolados não esclarecem lesão intracraniana. O encaminhamento oftalmológico eletivo posterga a investigação do papiledema, que exige avaliação urgente.
Mulher, 31 anos, no segundo dia após raquianestesia para cesariana, apresenta cefaleia occipital intensa que surge ao sentar-se e desaparece em minutos ao deitar. Refere zumbido e discreta fotofobia. PA 112x70 mmHg, FC 84 bpm, T 36,6 °C. Sem rigidez de nuca, sem febre e sem déficits neurológicos focais. Fundoscopia sem papiledema. Hidratação oral mantida, com boa aceitação alimentar. Qual a conduta inicial?
A cefaleia pós-punção dural é reconhecida pelo caráter postural, com piora ao sentar e alívio ao deitar, e o tratamento inicial é conservador, com repouso, hidratação, analgesia e cafeína, reservando-se o tampão sanguíneo peridural aos casos persistentes ou incapacitantes. A antibioticoterapia empírica exigiria febre e rigidez de nuca, ausentes no caso. A tomografia é dispensável em quadro típico sem déficit focal ou papiledema. A anticoagulação pressupõe trombose venosa cerebral, que cursaria com cefaleia não postural e frequentemente crises ou papiledema. O corticoide não é tratamento reconhecido dessa condição.
Mulher, 28 anos, submetida a cesariana sob raquianestesia há 24 horas, refere cefaleia frontal intensa que surge ao sentar-se e melhora quase completamente em decúbito dorsal, associada a zumbido e fotofobia. Exame: T 36,6 °C, PA 118x74 mmHg, FC 84 bpm, sem rigidez de nuca, sem déficit focal, ferida operatória limpa e útero contraído. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Cefaleia com nítido componente postural, que piora ao sentar e melhora ao deitar, acompanhada de sintomas auditivos e visuais após punção dural, é típica da cefaleia pós-punção, decorrente da perda de líquor pelo orifício dural; o tratamento inicial é conservador, com hidratação, analgesia e cafeína, reservando-se o tampão sanguíneo peridural aos casos refratários. A meningite cursaria com febre, rigidez de nuca e sinais meníngeos, ausentes. A trombose venosa cerebral produziria cefaleia progressiva não postural, com déficits ou convulsões. A hemorragia subaracnóidea manifesta-se como cefaleia súbita e explosiva, sem alívio ao decúbito. A enxaqueca não apresenta esse padrão postural tão característico nem relação temporal direta com a punção.
Menino, 8 anos, com cefaleia há 3 meses, que o desperta durante a noite e piora ao acordar, aliviando após vômitos. Refere piora ao tossir e abaixar a cabeça. FC 78 bpm, PA 108x66 mmHg. Fundoscopia com bordas do disco óptico borradas bilateralmente. Marcha discretamente instável, sem déficit motor. A cefaleia não responde a analgésicos comuns e vem aumentando em frequência. Qual a conduta?
A cefaleia com despertar noturno, piora matinal, alívio após vômito, agravamento com manobras de Valsalva e papiledema configura hipertensão intracraniana, exigindo exame de imagem do encéfalo com urgência para investigar lesão expansiva. Prescrever analgésico e reavaliar em três meses ignora sinais de alarme evidentes. A profilaxia com propranolol destina-se à migrânea, cujo padrão é diferente. A avaliação oftalmológica para óculos não explica papiledema. Higiene do sono é orientação genérica, insuficiente diante de sinais de alarme.
Homem, 52 anos, digitador, refere há 8 meses dor unilateral à direita que começa na região occipital e se irradia para a região frontal ipsilateral, sem trocar de lado. A dor piora com posturas prolongadas do pescoço e com a palpação da musculatura cervical. Não há náusea, fotofobia ou lacrimejamento. Exame: limitação da rotação cervical para a direita, dor à palpação de articulações cervicais altas, exame neurológico normal. Ressonância de encéfalo normal. Qual o diagnóstico?
Dor estritamente unilateral, sem troca de lado, iniciada em região occipital com irradiação anterior, desencadeada por posturas cervicais e reproduzida à palpação cervical, com restrição de mobilidade do pescoço, define cefaleia cervicogênica. A enxaqueca costuma alternar de lado entre crises e associa náusea e fotofobia, ausentes aqui. A cefaleia em salvas cursa com crises curtas, intensas, periorbitárias e com sinais autonômicos como lacrimejamento e ptose. A neuralgia do trigêmeo produz choques breves em território trigeminal desencadeados por estímulos leves na face. A arterite de células gigantes ocorre acima dos 50 anos com claudicação de mandíbula e provas inflamatórias elevadas, não descritas.
Mulher de 74 anos apresenta cefaleia temporal nova, dor ao mastigar e episódio de perda visual transitória. A artéria temporal está dolorosa e os marcadores inflamatórios estão elevados. Qual é o diagnóstico mais provável?
Cefaleia nova após os 50 anos com claudicação mandibular e sintomas visuais exige suspeita de vasculite de grandes vasos. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/polymyalgia-rheumatica-giant-cell-arteritis
Mulher de 74 anos apresenta cefaleia temporal nova, dor ao mastigar e episódio de perda visual transitória. A artéria temporal está dolorosa e os marcadores inflamatórios estão elevados. Qual descrição caracteriza essa condição?
O comprometimento de ramos arteriais pode causar perda visual irreversível. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/polymyalgia-rheumatica-giant-cell-arteritis
Mulher de 74 anos apresenta cefaleia temporal nova, dor ao mastigar e episódio de perda visual transitória. A artéria temporal está dolorosa e os marcadores inflamatórios estão elevados. Qual achado adicional é compatível com essa hipótese?
Esses exames podem sustentar o diagnóstico, mas sua espera não deve atrasar proteção visual. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/polymyalgia-rheumatica-giant-cell-arteritis
Mulher de 74 anos apresenta cefaleia temporal nova, dor ao mastigar e episódio de perda visual transitória. A artéria temporal está dolorosa e os marcadores inflamatórios estão elevados. Qual é a conduta mais adequada para o quadro descrito?
Sintomas visuais indicam alto risco; a via e a intensidade do corticoide são definidas urgentemente pela equipe. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/polymyalgia-rheumatica-giant-cell-arteritis
Idosa com dor no couro cabeludo e claudicação mandibular tem nova cefaleia e alteração de artéria temporal à avaliação. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
O conjunto indica arterite de células gigantes. Cefaleia nova em pessoa acima de 50 anos, claudicação mandibular e sintomas visuais sugerem arterite com risco de perda visual. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Idosa apresenta sintomas visuais novos, dor temporal e marcadores inflamatórios altos, com suspeita forte de arterite de células gigantes. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?
O risco de cegueira exige glicocorticoide urgente. Suspeita forte de arterite de células gigantes com sintomas visuais exige tratamento urgente, sem aguardar confirmação histológica para proteger visão. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Pessoa de 70 anos tem cefaleia nova, claudicação mandibular e amaurose fugaz, com forte suspeita de arterite. A biópsia não está imediatamente disponível. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?
A ameaça visual justifica tratamento sem esperar a biópsia. Suspeita forte de arterite de células gigantes com sintomas visuais exige tratamento urgente, sem aguardar confirmação histológica para proteger visão. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Pessoa de 72 anos apresenta cefaleia temporal recente, dor ao mastigar e episódios de perda visual, com marcadores inflamatórios altos. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A claudicação mandibular e a ameaça visual sugerem arterite de células gigantes. Cefaleia nova em pessoa acima de 50 anos, claudicação mandibular e sintomas visuais sugerem arterite com risco de perda visual. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Paciente de 75 anos com polimialgia apresenta dor temporal nova e claudicação mandibular, com elevação importante de VHS. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A associação favorece arterite de células gigantes. Cefaleia nova em pessoa acima de 50 anos, claudicação mandibular e sintomas visuais sugerem arterite com risco de perda visual. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Pessoa de 68 anos apresenta cefaleia nova, fadiga mandibular ao mastigar e amaurose fugaz, com suspeita de vasculite de grandes vasos. Qual hipótese melhor explica a apresentação?
A apresentação exige reconhecer arterite de células gigantes. Cefaleia nova em pessoa acima de 50 anos, claudicação mandibular e sintomas visuais sugerem arterite com risco de perda visual. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Paciente de 74 anos tem perda visual transitória e claudicação mandibular, com exame que sustenta arterite. Confirmação tecidual levará dias. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?
A proteção visual não deve aguardar histologia. Suspeita forte de arterite de células gigantes com sintomas visuais exige tratamento urgente, sem aguardar confirmação histológica para proteger visão. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Idoso com provável arterite craniana apresenta diplopia e episódios de escurecimento visual, aguardando exame confirmatório. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?
Sintomas de ameaça visual exigem tratamento urgente. Suspeita forte de arterite de células gigantes com sintomas visuais exige tratamento urgente, sem aguardar confirmação histológica para proteger visão. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/temporal-arteritis/
Qual fator adicional de B reforça a necessidade de avaliação urgente?
Conjunto clínico reforça investigação, sem depender de um único sinal.
Se angiografia mostrar vasoconstrições segmentares em paciente com trovoadas recorrentes, qual hipótese deve ser considerada além de aneurisma roto?
Trovoadas recorrentes e estreitamentos segmentares apoiam esse diferencial; exclusão de outras causas e seguimento são necessários.
Melhora da dor após analgésico exclui uma causa grave?
Resposta sintomática não distingue com segurança causas primárias de secundárias.
Qual padrão de início é sinal de alarme para cefaleia em trovoada?
Ascensão abrupta à intensidade máxima exige investigação de causas secundárias.
Em B, por que uma TC negativa 12 horas depois não encerra automaticamente investigação de hemorragia subaracnóidea?
Rendimento da TC depende de tempo e contexto; avaliação adicional pode incluir líquor ou angiografia conforme protocolo e riscos.
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em 7 dias
Recite as cinco letras do SNOOP brasileiro com o conteúdo de cada uma, e diga em seguida os três números da trovoada: pico em menos de 1 minuto para definir; 6 horas para a tomografia encerrar; 12 horas a 2 semanas para a xantocromia valer. Depois recite a curva de sensibilidade da tomografia — 99% em 6 horas, 98% em 12, 93% em 24, 50% em 7 dias — e traduza cada uma em falsos negativos. Fecha dizendo os limiares do uso excessivo de medicação: 10 dias por mês para triptano, ergotamina, opioide e analgésico combinado; 15 para analgésico simples; e cefaleia em 15 ou mais dias por mês por mais de 3 meses.
em 30 dias
Refaça a tabela bandeira → hipótese → exame sem olhar, começando por trovoada, febre, déficit focal, papiledema, idade acima de 50 anos, dor progressiva, dor postural, gestação e imunossupressão. Depois responda em voz alta: por que a tomografia normal em 3 horas encerra e em 30 horas não; por que o corticoide da arterite não espera a biópsia e qual é o prazo dela; por que se pede imagem com estudo venoso antes da punção em quem tem papiledema; e quais são os três códigos de uso excessivo que a prova mistura — analgésico combinado, múltiplas classes não individualmente excedidas, e analgésico simples. Reconstrua ainda os quatro cenários do protocolo brasileiro de urgência — aguda recorrente, crônica não progressiva, crônica progressiva, aguda emergente com e sem febre — dizendo, para cada um, o diagnóstico etiológico típico e o destino do paciente. Fecha listando o que este capítulo remete: critérios e tratamento das primárias, meningite, AVC, trauma de crânio e glaucoma agudo.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 68 anos chega à unidade de urgência com dor de cabeça há três semanas, contínua, na têmpora direita, que piora ao pentear o cabelo. Conta que sente cansaço nos músculos da mandíbula quando mastiga carne e que emagreceu 4 kg. Hoje, pela manhã, teve um episódio de perda de visão do olho direito que durou cerca de dois minutos e voltou ao normal. Nunca teve enxaqueca. Conduza o atendimento: identifique as bandeiras, decida quais exames pedir e em que ordem, e defina o que precisa ser iniciado antes de qualquer resultado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.