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Esclerose múltipla e miastenia gravis: excluir a infecção ou tratá-la junto

Diferenciar surto, exacerbação e crise antes de tratar

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 30 anos apresenta, há 2 dias, diplopia binocular e ptose flutuantes que pioram ao fim do dia. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 80 bpm; ptose bilateral que aumenta com o olhar sustentado para cima, fatigabilidade da musculatura proximal dos membros e voz anasalada após conversa prolongada, com reflexos e sensibilidade normais. O anti-receptor de acetilcolina é positivo. Foi iniciada piridostigmina. Antes de programar tratamento imunomodulador e eventual timectomia, qual exame de imagem é imprescindível?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da piora aguda em duas doenças neuroimunes que o Sistema Único de Saúde regula por protocolo próprio: a esclerose múltipla e a miastenia gravis. O eixo é um só, e é onde as duas se cruzam na porta do pronto-socorro — o paciente com diagnóstico já feito que chega pior do que estava, quase sempre depois de uma infecção. Nas duas doenças a infecção é o dado que decide; nas duas ela decide em sentido contrário.

Na esclerose múltipla, febre ou infecção desqualificam o episódio como surto e desaconselham o corticoide em alta dose até que a infecção esteja afastada. Na miastenia gravis, a infecção é o precipitante clássico da crise, e o tratamento da crise corre junto com o da infecção, não depois dele. O mesmo antecedente, portanto, muda o verbo: numa doença ele exclui, na outra ele explica.

A régua brasileira são dois protocolos clínicos federais. O da miastenia gravis foi aprovado pela Portaria Conjunta número onze, de vinte e três de maio de dois mil e vinte e dois, e substituiu norma de dois mil e quinze. O da esclerose múltipla foi aprovado pela Portaria Conjunta da secretaria de atenção especializada com a secretaria de ciência e tecnologia número oito, de doze de setembro de dois mil e vinte e quatro, e substituiu a versão de janeiro de dois mil e vinte e dois. Cada um define, duas vezes e de modos que não coincidem, exatamente o evento agudo que ele existe para governar.

Ficam de fora o diagnóstico diferencial da fraqueza ascendente aguda com líquor de proteína alta, que é da síndrome de Guillain-Barré, e a investigação da massa de mediastino anterior, com a indicação cirúrgica do timo e a análise de subgrupo da timectomia, que pertence à cirurgia torácica. Aqui o timo entra por uma linha só: a imagem que o protocolo manda pedir antes de qualquer operação em quem tem miastenia.

O que muda decisão

A mesma febre, dois verbos

Duas mulheres jovens chegam na mesma noite. A primeira tem esclerose múltipla remitente-recorrente, está estável há meses e conta que a perna esquerda voltou a arrastar há dois dias. Tem disúria e febre baixa. A segunda tem miastenia gravis em uso de piridostigmina, teve infecção respiratória na semana passada e agora engasga com líquido, tosse fraco e cansa para falar frases inteiras. As duas pioraram depois de uma infecção. As condutas são opostas em quase tudo.

Na primeira, a infecção urinária é o próprio argumento contra chamar aquilo de surto. O protocolo federal da esclerose múltipla escreve que se considera surto o evento típico de inflamação desmielinizante aguda na ausência de infecção ou febre, e repete a ideia adiante em outra chave, dizendo que o surto só se diagnostica depois de excluída a infecção, principalmente do trato urinário e do trato respiratório. Tratar a infecção e reavaliar é conduta, não adiamento: a piora que some quando a temperatura baixa era condução nervosa deprimida pelo calor, não lesão nova.

Na segunda, a infecção é exatamente o precipitante que o protocolo da miastenia lista em primeiro lugar entre os fatores a reconhecer e tratar na crise, ao lado de distúrbio hidroeletrolítico, estresse emocional, gestação, cirurgia, exercício extenuante, medicamento que age sobre a transmissão neuromuscular e tratamento irregular. Aqui não se espera a infecção resolver para depois tratar a fraqueza. O que ameaça a vida é a musculatura orofaríngea que já não protege a via aérea e o diafragma que já não ventila, e o suporte entra junto com o antibiótico.

A regra prática que sai daí é curta. Diante de piora aguda em doença neuroimune conhecida, a primeira pergunta não é qual imunomodulador ajustar: é se há infecção. Na esclerose múltipla, achar infecção muda o diagnóstico do episódio. Na miastenia gravis, achar infecção confirma o mecanismo e apressa o suporte.

Vale nomear o fenômeno que explica a primeira cena, porque ele não tem nome nos dois protocolos e é o que separa a piora falsa da verdadeira. O calor reduz a margem de segurança da condução em axônio já desmielinizado: uma fibra que conduzia com folga passa a bloquear quando a temperatura sobe, e o sintoma antigo reaparece sem que exista lesão nova. Por isso a piora térmica é reversível com a temperatura, aparece em território já conhecido do paciente e não vem acompanhada de sinal neurológico inédito. Febre, exercício intenso, banho quente e dia quente produzem o mesmo efeito, e nenhum deles é surto.

O surto que o protocolo define duas vezes

O protocolo da esclerose múltipla precisa da palavra surto em duas funções distintas: para fechar o diagnóstico da doença, que se apoia em disseminação no tempo, e para autorizar o tratamento do episódio agudo. Escreve a definição em cada uma delas, e as duas redações não são a mesma.

Na seção diagnóstica, apoiada nos critérios de McDonald, o surto é o evento típico de inflamação desmielinizante aguda com duração de pelo menos vinte e quatro horas, na ausência de infecção ou febre, documentado por exame neurológico feito na mesma época da manifestação. Na seção do tratamento, o surto passa a ser o surgimento de sintomas novos ou a piora dos existentes com duração superior a vinte e quatro horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, e depois de um período estável de pelo menos um mês.

As diferenças não são estilísticas. A primeira redação inclui o episódio que dura exatamente vinte e quatro horas; a segunda o exclui. A segunda acrescenta duas exigências que a primeira não faz: um mês de estabilidade antes e a negativa de qualquer outra causa, e não só de febre e infecção. Um paciente com déficit de vinte e quatro horas cravadas, três semanas depois do episódio anterior, é portador de surto pela seção que diagnostica a doença e não é pela seção que autoriza o corticoide.

Há ainda uma terceira redação, no anexo em que o mesmo documento descreve os desfechos dos estudos que revisou: sintomas neurológicos novos ou em agravamento, instalados em dias ou semanas, com duração de pelo menos vinte e quatro horas na ausência de febre. Aqui a infecção desapareceu da cláusula e sobrou a febre. Quem estuda pela definição do anexo perde justamente a exclusão que a clínica mais usa, porque infecção urinária sem febre existe e é comum na doença que cursa com bexiga neurogênica.

Diante de piora, o que resolve é medir três coisas antes de nomear: há quanto tempo o sintoma está lá, quanto tempo o paciente ficou estável antes dele, e o que mais poderia explicá-lo. Nenhuma das três é exame de imagem.

Também vale reparar em que companhia cada redação aparece, porque isso explica a incoerência sem desculpá-la. A definição da seção diagnóstica existe para contar eventos ao longo de anos e demonstrar disseminação no tempo; ela precisa ser generosa, porque episódios antigos costumam chegar por relato. A definição da seção de tratamento existe para autorizar dose alta de corticoide num paciente concreto; ela precisa ser restritiva, porque a decisão tem risco. Cada uma serve bem ao próprio propósito. O problema aparece quando as duas são lidas como se fossem uma.

Excluir infecção antes do corticoide, e por dois motivos que não se confundem

A exclusão de infecção aparece duas vezes no protocolo da esclerose múltipla, e é fácil ler as duas como repetição. Não são. A primeira vez ela é parte da definição: com infecção, aquilo não é surto, e o problema é de diagnóstico do episódio. A segunda vez ela é condição de segurança para a droga: o texto registra que o corticoide em alta dose reduz a resistência imunitária e que é preciso excluir infecção, principalmente do trato urinário, antes de iniciar a pulsoterapia, além de orientar o paciente a informar qualquer sinal de infecção durante o tratamento.

A distinção importa na beira do leito porque muda o que fazer quando a infecção é encontrada tarde. Se o argumento fosse só diagnóstico, achar bacteriúria no meio da pulsoterapia significaria apenas ter errado o rótulo. Como o segundo argumento é farmacológico, achar infecção com o corticoide já correndo é evento de segurança: trata-se a infecção, reavalia-se a indicação e vigia-se a piora.

Vale a pena separar também o que a exclusão de infecção não faz. Ela não substitui a diferenciação entre recaída e progressão, que o protocolo pede na mesma frase. Sintoma que piora devagar e sem platô, em paciente que vinha em declínio contínuo, não vira surto por estar afebril: é progressão, e progressão não responde a pulso de corticoide.

Por fim, o corticoide da esclerose múltipla acelera a recuperação do episódio; ele não é tratamento de manutenção nem substitui o modificador de curso. Quem pulsa a cada queixa acaba tratando pseudopiora térmica com dose alta repetida, some com o registro da atividade real da doença e adia a decisão que de fato muda o curso, que é revisar a linha de tratamento.

A pulsoterapia que se conta em frascos

A posologia do surto no protocolo brasileiro é uma linha só: metilprednisolona intravenosa, um grama por dia, durante três a cinco dias. A duração exata fica com o médico assistente, que individualiza levando em conta os eventos adversos e o controle deles. Não há esquema de retirada obrigatório escrito, e não há corticoide oral de continuidade prescrito como regra.

A apresentação padronizada é pó para solução injetável de quinhentos miligramas. A dose diária, portanto, são dois frascos, e o esquema completo consome de seis a dez frascos. Essa aritmética simples é o que costuma separar a prescrição correta da prescrição impossível de aviar na unidade, e é também o que explica por que a decisão entre três e cinco dias tem consequência logística e não apenas clínica.

A plasmaférese existe no protocolo como terapia adjuvante para exacerbação nas formas recorrentes, e o próprio texto declara a fragilidade do que a sustenta: um único ensaio de fase um e um único ensaio de fase dois. Isso a coloca como recurso do episódio grave que não respondeu, e não como alternativa de primeira escolha ao corticoide.

Duas consequências práticas fecham a seção. A primeira é que o paciente com surto e infecção ativa não fica sem conduta: recebe o tratamento da infecção, é reavaliado, e a pulsoterapia entra depois, se o déficit persistir e a causa alternativa tiver caído. A segunda é que o registro do episódio importa mais do que parece — o número de surtos com resolução incompleta no ano anterior é um dos critérios que classificam a doença como altamente ativa e abrem o degrau seguinte de tratamento.

A crise miastênica também tem duas definições, e a distância entre elas é uma intubação

O protocolo da miastenia gravis abre dizendo que a crise miastênica é definida por insuficiência respiratória associada a fraqueza muscular grave. Adiante, na seção que ensina a tratá-la, escreve que a crise é o episódio de rápida deterioração da força muscular suficiente para causar insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica.

Entre uma redação e outra cabe um paciente inteiro: aquele que ventila mal, retém gás carbônico, cansa, e ainda assim é conduzido sem tubo. Pela abertura do documento ele está em crise. Pela seção de tratamento ele ainda não está. E o rótulo não é decorativo, porque é ele que aciona a admissão em terapia intensiva, a suspensão do sintomático e a indicação de plasmaférese ou imunoglobulina.

O documento oferece, sem chamar atenção para isso, a saída para o impasse. Ao descrever a graduação de gravidade, registra que o uso de sonda nasogástrica sem intubação já coloca o paciente na classe quatro-b. Ou seja: a incapacidade de proteger a via aérea, medida pela deglutição, gradua o doente antes que o ventilador entre. Quem espera o critério estrito da segunda definição está esperando a complicação para nomear o quadro que a antecede.

A leitura que sobra é clínica e não terminológica. A crise da miastenia é falência de bomba respiratória, e falência de bomba se anuncia por dados de exame, não por gasometria tardia: fala entrecortada, tosse fraca, engasgo com líquido, incapacidade de contar em voz alta numa expiração, uso de musculatura acessória e queda progressiva da capacidade vital. Rebaixamento e hipoxemia são achados de quem já perdeu a janela.

Convém insistir num ponto que a oximetria atrapalha. Na falência neuromuscular, a troca alveolar está preservada: o pulmão continua oxigenando, o que falha é o fole que o ventila. A saturação, por isso, cai tarde, e um valor confortável em ar ambiente não afasta nada. O mesmo vale para a gasometria, que só mostra retenção quando a musculatura já não compensa. Quem espera esses dois números para decidir está usando marcadores que, nesta doença, chegam depois da decisão.

O remédio que se suspende justamente quando a fraqueza é máxima

O tratamento sintomático da miastenia gravis é a piridostigmina, que prolonga a permanência da acetilcolina na fenda. A maioria dos adultos precisa de sessenta a cento e vinte miligramas a cada quatro a seis horas, e o protocolo fixa teto de setecentos e vinte miligramas por dia, justificado pelo risco de crise colinérgica.

O contraintuitivo aparece no quadro de tratamento da crise. Entre as medidas específicas está a avaliação da suspensão do anticolinesterásico, por vinte e quatro a setenta e duas horas, em duas situações: no paciente que já está em ventilação mecânica e para o diagnóstico diferencial com crise colinérgica. Quem entende a droga como quem entende insulina — piorou, aumenta — faz exatamente o contrário do protocolo.

As duas razões são distintas e valem separadas. No paciente ventilado, o anticolinesterásico deixou de ser necessário para sustentar a ventilação, que a máquina já faz, e continua produzindo secreção brônquica abundante, que atrapalha. Na dúvida entre crise miastênica e crise colinérgica, a suspensão é o próprio teste: se a força melhora sem a droga, o excesso era dela.

Há ainda a situação inversa, também escrita: no paciente que chega em crise sem diagnóstico prévio de miastenia, o protocolo prevê iniciar o anticolinesterásico na fase inicial do tratamento. A mesma droga entra em quem nunca a usou e sai de quem já a usava em excesso. O que decide não é a gravidade, é o que o paciente vinha tomando.

A crise colinérgica se reconhece pelo que sobra além da fraqueza: miose, salivação e secreção brônquica aumentadas, cólica, diarreia, bradicardia e fasciculação. A crise miastênica não produz esse cortejo. Diante de um paciente fraco, encharcado de secreção e bradicárdico, subir a dose é apostar contra o exame.

O corticoide que pode produzir a crise que veio tratar

A prednisona é peça central do tratamento modificador da miastenia gravis, e o protocolo brasileiro descreve como introduzi-la com uma cautela que raramente é ensinada. Recomenda iniciar com doses baixas, de quinze a vinte miligramas por dia, com aumento gradual até o máximo de um miligrama por quilo por dia.

E registra explicitamente o motivo. Começar direto com um miligrama por quilo é possível, mas exige atenção à possibilidade de piora clínica transitória, capaz de desencadear a própria crise miastênica. Por isso, escreve o documento, muitos neurologistas iniciam em dias alternados, com dose inicial de dez miligramas e aumento de dez miligramas a cada três dias, até setenta e cinco centésimos de miligrama por quilo na forma ocular, ou até cem miligramas, ou um e meio miligrama por quilo, em dias alternados, na forma generalizada.

A consequência prática é uma inversão de reflexo. Na esclerose múltipla, o corticoide em alta dose é o tratamento do episódio agudo e entra rápido. Na miastenia gravis, o corticoide é tratamento de manutenção e entra devagar, porque a subida rápida pode empurrar o paciente para a ventilação. Levar o hábito de uma doença para a outra produz erro nos dois sentidos: pulsar quem precisava de escalonamento lento, e escalonar devagar quem precisava de pulso.

O escalonamento lento tem preço, e o protocolo o compensa com poupadores. A azatioprina começa com cinquenta miligramas por dia e sobe até dois a três miligramas por quilo por dia, com hemograma e transaminases a cada três meses; deve ser suspensa se os leucócitos caírem a dois mil e quinhentos por milímetro cúbico. O objetivo declarado da associação é justamente reduzir a dose de prednisona, não somar efeito.

Há uma consequência de calendário que costuma escapar. Enquanto a prednisona sobe em degraus de dias alternados e o imunossupressor leva semanas a meses para agir, o paciente permanece dependente do sintomático e vulnerável a qualquer precipitante. É nesse intervalo que a infecção banal, o antibiótico escolhido sem conferência e a cirurgia eletiva mal programada produzem crise. Escalonar devagar é correto, e exige combinar o que fazer se a fraqueza aumentar antes de a escada terminar.

A lista que se lê antes de prescrever, e não depois de piorar

O protocolo da miastenia gravis fecha com um quadro de medicamentos que podem desencadear ou piorar a doença, e é a página mais útil para quem não é neurologista, porque quase tudo ali é prescrição de rotina de outra especialidade.

Entre os antibióticos estão os aminoglicosídeos — gentamicina, neomicina, tobramicina —, as fluoroquinolonas — ciprofloxacino, levofloxacino, norfloxacino — e os macrolídeos — azitromicina, claritromicina, eritromicina. Entre os cardiovasculares, os betabloqueadores atenolol, labetalol, metoprolol e propranolol, além de procainamida e quinidina. No grupo restante, anticorpos monoclonais contra a morte celular programada tipo um, toxina botulínica, cloroquina, hidroxicloroquina, magnésio, penicilamina, quinina, fenitoína, morfina e barbitúricos. Somam-se os anestésicos e os bloqueadores neuromusculares.

A leitura clínica é direta e desconfortável: a infecção respiratória que precipita a crise costuma ser tratada com macrolídeo ou quinolona, e a infecção urinária, com quinolona. O antibiótico escolhido por hábito pode aprofundar a fraqueza que motivou a consulta. Isso não proíbe tratar infecção em quem tem miastenia; obriga a escolher a classe olhando o quadro, e a vigiar a ventilação depois de prescrever.

O mesmo raciocínio vale para a enxaqueca tratada com betabloqueador, para a arritmia tratada com propranolol e para a doença reumatológica em uso de hidroxicloroquina. Nenhum desses é veneno; todos são candidatos a explicar uma piora que, sem a lista em mãos, seria atribuída à doença.

E há a ponta anestésica, que o protocolo trata na seção perioperatória: a azatioprina interfere no efeito da succinilcolina, e os bloqueadores não despolarizantes exigem cuidado próprio. Quem opera um paciente com miastenia precisa que a equipe de anestesia saiba do diagnóstico antes da sala, não na indução.

O sulfato de magnésio que a obstetrícia manda dar e a neurologia manda evitar

A colisão mais nítida entre normas brasileiras neste tema está na gestante. O protocolo da miastenia gravis escreve que o sulfato de magnésio deve ser evitado, mesmo na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, em função do seu efeito bloqueador neuromuscular. A régua obstétrica, por sua vez, faz do sulfato de magnésio a droga de eleição para prevenir e tratar a convulsão eclâmptica, e a recomenda a partir de patamar pressórico definido.

As duas frases não se anulam porque descrevem riscos diferentes na mesma paciente. O magnésio compete com o cálcio na liberação pré-sináptica de acetilcolina; numa junção neuromuscular já com receptores reduzidos, ele pode ser a gota que leva à insuficiência ventilatória. Do outro lado, a eclâmpsia não tratada mata. O que a colisão exige não é escolher um lado de antemão, e sim reconhecer que a gestante com miastenia gravis e pré-eclâmpsia grave é caso de decisão conjunta entre obstetrícia, neurologia e terapia intensiva, com anticonvulsivante alternativo considerado e ventilação disponível se o magnésio for usado assim mesmo.

A gestação, por si, já é fator precipitante listado. O protocolo registra que a gravidez e o puerpério podem cursar com exacerbações, inclusive crise, de comportamento variável e imprevisível, e que o risco é maior nos primeiros anos após o diagnóstico e nas pacientes cuja doença ainda não está controlada. A via de parto segue indicação obstétrica; a anestesia local ou regional costuma ser segura, respeitados os medicamentos proscritos.

Há ainda o recém-nascido. Cerca de um em cada dez filhos de mãe com miastenia apresenta a forma neonatal transitória, por passagem de anticorpo materno pela placenta. O início pode não ser imediato — horas ou dias depois do nascimento —, o quadro dura de duas semanas a alguns meses e a recuperação espontânea costuma ocorrer em torno de quatro semanas. Por isso o protocolo manda manter o neonato em monitorização por pelo menos quarenta e oito horas e avisar os pais da possibilidade. O diagnóstico nele é clínico: não se exige dosagem de anticorpo nem eletroneuromiografia no recém-nascido.

O anticorpo que muda a cirurgia e muda o comprimido

Na maioria dos pacientes, cerca de oito e meio em cada dez, a miastenia gravis é causada por anticorpo contra o receptor de acetilcolina. Em torno de um e meio em cada dez, esses anticorpos não são encontrados, e o paciente é classificado como soronegativo. Nesse grupo, o anticorpo contra a tirosinoquinase músculo-específica é o mais frequente, presente em cerca de metade deles.

A distinção não é acadêmica, porque muda duas condutas ao mesmo tempo. Na miastenia por anticorpo contra a tirosinoquinase músculo-específica, o protocolo escreve que a timectomia não está indicada e que os anticolinesterásicos não são efetivos, podendo até piorar a doença. Prescrever piridostigmina de rotina nesse subtipo é a receita de uma piora que será lida como progressão da doença.

O quadro clínico ajuda a suspeitar antes do resultado do anticorpo. Esse subtipo costuma acometer musculatura bulbar, língua, face, pescoço e cinturas escapulares, com atrofia, e leva à insuficiência respiratória com mais frequência. Fraqueza bulbar desproporcional à ocular, em paciente que não melhora com o sintomático, é o retrato.

Existe ainda o grupo das síndromes miastênicas congênitas, que não são autoimunes. Nelas não há benefício de corticoide, imunossupressor, plasmaférese, imunoglobulina ou timectomia, e o tratamento inicial é o anticolinesterásico — exceto em subtipos raros, como a síndrome do canal lento, a deficiência de acetilcolinesterase da placa motora e a deficiência da proteína associada ao receptor, nos quais a piridostigmina está contraindicada. A ausência de resposta, ou a piora, com o anticolinesterásico é um dos sinais que apontam para esses subtipos, confirmados por análise genética.

Quanto ao timo, o protocolo entra por uma linha só, e ela é operacional: antes de qualquer procedimento cirúrgico, além de exames de rotina, eletrocardiograma e radiografia de tórax, indica-se avaliação das funções cardíaca e pulmonar e o estudo estrutural do tórax por tomografia computadorizada, procurando timoma e possível compressão traqueal. A radiografia normal não substitui esse pedido.

Junção neuromuscular ampliada: terminal nervoso com vesículas, fenda sináptica e membrana muscular pregueada, com anticorpos em forma de ípsilon ancorados nos receptores. — O alvo do anticorpo dentro da junção neuromuscular muda o subtipo da doença e, com ele, a indicação de timectomia e a resposta ao anticolinesterásico.

O critério de entrada que o parágrafo seguinte afrouxa

O protocolo da miastenia gravis diz, na seção de critérios de inclusão, que entram os pacientes com manifestações clínicas compatíveis e pelo menos um exame complementar confirmatório. A frase imediatamente seguinte admite quem não tem nenhum: para o paciente com quadro clínico compatível e resultados negativos tanto de anticorpo quanto de eletroneuromiografia, preconiza-se prova terapêutica com piridostigmina por três meses, para avaliação de resposta e confirmação diagnóstica.

O critério e a exceção estão a poucas linhas de distância, e a exceção não é rara: é justamente o subgrupo soronegativo, que não é pequeno. Na prática, isso significa que a soronegatividade não fecha a porta do protocolo — atrasa a confirmação em um trimestre e a transfere para a resposta clínica.

Vale saber o que cada exame mede antes de pedir. O protocolo determina priorizar a dosagem sérica do anticorpo contra o receptor de acetilcolina. Na eletroneuromiografia, o teste de escolha para suspeita de disfunção da junção neuromuscular é a estimulação nervosa repetitiva, e o estudo é considerado positivo quando se registra decremento do potencial de ação muscular composto maior que dez por cento entre o primeiro e o quarto ou quinto estímulo. A sensibilidade varia conforme o segmento anatômico examinado, o que explica exame normal em doença ocular pura.

O acompanhamento tem periodicidade escrita: reavaliação clínica e laboratorial pelo menos a cada três meses, com graduação por classificação de gravidade e escala quantitativa. Para quem usa prednisona, glicemia trimestral, avaliação oftalmológica e densitometria óssea periódica; para quem usa azatioprina, hemograma e transaminases trimestrais.

Uma última observação sobre a idade dessas réguas, porque ela explica o que falta nelas. A busca de evidência que sustenta o protocolo da miastenia gravis foi encerrada em vinte e nove de agosto de dois mil e dezenove numa base e em dezoito de outubro de dois mil e dezoito em outra, quase quatro anos antes da portaria que o aprovou. Terapias mais recentes para a doença refratária não estão ali porque não podiam estar; o texto é honesto ao dizer que, para a doença refratária, não há guia terapêutico claro e de consenso.

Da piora ao rótulo, e de cada rótulo à sua conduta

A sequência abaixo resolve a maioria das situações agudas destas duas doenças sem exame de imagem novo e sem dosagem urgente de anticorpo, porque o que decide está na história, no relógio e no exame da ventilação.

1Confirme qual é a doença de base e o que o paciente vinha tomando. A mesma piora tem conduta oposta na esclerose múltipla e na miastenia gravis, e a suspensão ou o aumento do sintomático depende de o paciente já usá-lo.
2Procure infecção ativa, com atenção ao trato urinário e ao respiratório. Este é o passo que muda o diagnóstico do episódio numa doença e confirma o mecanismo na outra.
3Na esclerose múltipla, meça o tempo do sintoma e o tempo de estabilidade anterior. Menos de vinte e quatro horas, ou menos de um mês de estabilidade, ou causa alternativa presente: não é surto pela régua do tratamento.
4Se a piora sumir quando a febre baixar ou a infecção for tratada, era pseudopiora térmica. Não pulse, registre o episódio como intercorrência e reavalie a adesão ao modificador de curso.
5Confirmado o surto e afastada a infecção, prescreva metilprednisolona intravenosa, um grama por dia, por três a cinco dias, e informe o paciente sobre sinais de infecção durante o tratamento.
6Na miastenia gravis, examine a bomba respiratória antes de qualquer exame: fala entrecortada, tosse fraca, engasgo com líquido, uso de musculatura acessória, capacidade vital em queda.
7Deglutição comprometida a ponto de exigir sonda, mesmo sem intubação, já gradua o paciente como grave. Não espere a gasometria alterar para tratar como crise.
8Admita em terapia intensiva, monitorize a função respiratória, garanta via aérea quando indicado e inicie plasmaférese ou imunoglobulina humana.
9Reveja o anticolinesterásico em vez de aumentá-lo: no paciente ventilado, e na dúvida com crise colinérgica, avalie suspender por vinte e quatro a setenta e duas horas. Em quem chega em crise sem diagnóstico prévio, ele entra.
10Liste e trate os precipitantes: infecção, distúrbio hidroeletrolítico, cirurgia recente, gestação, exercício extenuante, tratamento irregular e, sobretudo, medicamento novo.
11Confira a prescrição inteira contra a lista de medicamentos que pioram a doença, incluindo o antibiótico que você acabou de escolher e o antiarrítmico ou betabloqueador de uso crônico.

Piora com febre na esclerose múltipla

Sintoma antigo que reaparece ou piora enquanto a temperatura sobe, e regride quando ela cede. Não preenche a definição de surto, que exige ausência de febre e de infecção. Trate a causa da febre, reavalie depois e registre o episódio.

Surto pela régua do tratamento

Sintoma novo ou piora do existente com duração maior que vinte e quatro horas, depois de pelo menos um mês estável, sem febre, sem infecção e sem outra causa. Metilprednisolona intravenosa, um grama por dia, por três a cinco dias.

Crise miastênica

Deterioração rápida da força com falência da bomba respiratória: tosse fraca, engasgo, fala entrecortada, capacidade vital em queda. Terapia intensiva, suporte ventilatório, plasmaférese ou imunoglobulina, e revisão do anticolinesterásico.

Crise colinérgica

Fraqueza acompanhada de miose, salivação e secreção brônquica abundantes, cólica, diarreia, bradicardia e fasciculação, em quem vinha em dose alta do sintomático. A suspensão do anticolinesterásico por vinte e quatro a setenta e duas horas é o próprio teste.

A mesma piora, lida nas duas doenças

Pergunta na porta	Esclerose múltipla	Miastenia gravis
Há infecção ou febre?	Se há, o episódio não é surto pela definição, e a pulsoterapia espera	Se há, é o precipitante mais comum da crise, e o suporte não espera
Quanto tempo de sintoma?	Mais de vinte e quatro horas, depois de um mês estável, pela régua do tratamento	Deterioração rápida; o que gradua é a ventilação e a deglutição, não a duração
O que se mede primeiro?	Tempo do déficit, tempo de estabilidade e causas alternativas	Fala, tosse, deglutição, musculatura acessória e capacidade vital
Corticoide	Metilprednisolona intravenosa, um grama por dia, três a cinco dias	Prednisona de manutenção, escalonada devagar: a subida rápida pode desencadear a crise
Sintomático	Não há	Piridostigmina, sessenta a cento e vinte miligramas a cada quatro a seis horas, teto de setecentos e vinte por dia
Recurso do episódio grave	Plasmaférese adjuvante, com base declarada em dois ensaios isolados	Plasmaférese ou imunoglobulina humana, em terapia intensiva

A exclusão de infecção na esclerose múltipla vale por dois motivos que não se substituem: ela desfaz o rótulo de surto e protege o paciente do corticoide em alta dose. Achar a infecção com o pulso já correndo continua sendo problema, ainda que o rótulo estivesse certo.

Na miastenia gravis, aumentar o sintomático diante de piora é o reflexo mais comum e um dos mais perigosos. O teto diário existe por causa da crise colinérgica, e a suspensão temporária é medida prevista no tratamento da crise.

A tomografia de tórax na miastenia gravis não é rastreamento de rotina descrito no protocolo: ela aparece como exigência antes de procedimento cirúrgico, procurando timoma e compressão traqueal. Radiografia normal não a dispensa.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quanto tempo o sintoma precisa durar para o episódio ser surto de esclerose múltipla

Surto é o evento típico de inflamação desmielinizante aguda com duração de pelo menos vinte e quatro horas, na ausência de infecção ou febre, documentado por exame neurológico feito na mesma época da manifestação.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, seção de diagnóstico, apoiada nos critérios de McDonald

Surto é o surgimento de sintomas novos ou a piora dos existentes com duração superior a vinte e quatro horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após período estável de pelo menos um mês.

Mesmo protocolo, item do tratamento do surto

Surto é o sintoma neurológico novo ou em agravamento, instalado em dias ou semanas, com duração de pelo menos vinte e quatro horas na ausência de febre — sem menção a infecção.

Mesmo protocolo, anexo de desfechos dos estudos revisados

Na prova

O enunciado costuma trazer um déficit com duração explícita e um antecedente de estabilidade. Quando o número é folgado — dias, uma semana —, a duração não é o ponto e o que se cobra é a exclusão de febre e infecção. Quando o número é exatamente vinte e quatro horas, ou quando o intervalo desde o episódio anterior é menor que um mês, o recorte é a definição estrita da seção de tratamento. Guarde as duas redações e a diferença entre elas, não uma só.

O que caracteriza crise miastênica

Crise miastênica é insuficiência respiratória associada a fraqueza muscular grave.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Miastenia Gravis, seção do conceito geral da doença

Crise miastênica é o episódio de rápida deterioração da força muscular suficiente para causar insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica.

Mesmo protocolo, item do tratamento da crise miastênica

O uso de sonda nasogástrica sem intubação já classifica o paciente no degrau de gravidade quatro-b, o que gradua o doente antes de qualquer ventilador.

Mesmo protocolo, descrição dos degraus de gravidade

Na prova

Quando o enunciado descreve dispneia, disfagia e tosse fraca sem dizer que houve intubação, está cobrando a definição ampla e a conduta de suporte imediato. Quando descreve o paciente já em ventilação mecânica, o ponto costuma ser outro: a suspensão do anticolinesterásico e a escolha entre plasmaférese e imunoglobulina. Repare em qual das duas informações o texto faz questão de dar.

Sulfato de magnésio na gestante com pré-eclâmpsia grave e miastenia gravis

O sulfato de magnésio deve ser evitado, mesmo na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, por seu efeito bloqueador neuromuscular.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Miastenia Gravis, seção de gestação e puerpério

O sulfato de magnésio é a droga de eleição para prevenir e tratar a convulsão eclâmptica, indicado a partir de patamar pressórico definido.

Régua obstétrica brasileira das síndromes hipertensivas da gestação

Na prova

O enunciado que junta gestação, pressão alta e miastenia está cobrando o conflito, não a rotina. Se a informação sobre a miastenia aparece de passagem no antecedente, ela é o dado que muda a resposta. Se o quadro é de eclâmpsia instalada, o recorte passa a ser o risco de morte por convulsão e a necessidade de suporte ventilatório disponível.

Quem entra no protocolo da miastenia gravis sem exame confirmatório

Entram no protocolo os pacientes com manifestações clínicas compatíveis e pelo menos um exame complementar confirmatório.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Miastenia Gravis, critérios de inclusão

Para o paciente com quadro compatível e resultados negativos de anticorpo e de eletroneuromiografia, preconiza-se prova terapêutica com piridostigmina por três meses, para avaliação de resposta e confirmação diagnóstica.

Mesmo protocolo, frase seguinte aos critérios de inclusão

Na prova

Quando o enunciado descreve clínica típica com anticorpo e eletroneuromiografia negativos, a resposta esperada não é abandonar o diagnóstico nem repetir os exames: é a prova terapêutica. Quando descreve fraqueza bulbar desproporcional que não melhora com o sintomático, o recorte muda e o alvo passa a ser o subtipo por anticorpo contra a tirosinoquinase músculo-específica.

Caso resolvido

Mulher de trinta e oito anos, com esclerose múltipla remitente-recorrente diagnosticada há seis anos, em uso regular de betainterferona, procura a unidade de pronto atendimento relatando que a perna direita voltou a ficar pesada e que tropeça no degrau de casa há dois dias. Conta que teve o último episódio parecido há cerca de dois anos, e que desde então estava bem. Refere ardência ao urinar há quatro dias e sensação de calor no fim da tarde. Ao exame, temperatura axilar de trinta e sete graus e nove décimos, marcha com discreta ceifagem à direita, força grau quatro em dorsiflexão do pé direito, reflexos vivos e sinal de Babinski à direita já conhecido de avaliações anteriores. Urina tipo um com leucocitúria e nitrito positivo.

Primeiro: leia o antecedente antes do déficit: Doença desmielinizante conhecida, estável, e um sintoma antigo que reaparece. A pergunta não é qual é a doença: é se este episódio é um surto novo ou a piora térmica de uma lesão velha. Essa distinção governa toda a conduta.
Segundo: procure infecção antes de qualquer outra coisa: Há disúria, febre baixa e urina com leucocitúria e nitrito. O protocolo brasileiro escreve que se considera surto o evento na ausência de infecção ou febre, e que o surto só se diagnostica depois de excluída a infecção, principalmente urinária e respiratória. Com infecção documentada, o rótulo de surto não se sustenta agora.
Terceiro: aplique também a régua do tratamento: Mesmo que a infecção não existisse, a definição do item de tratamento exige duração superior a vinte e quatro horas, ausência de qualquer outra causa e período estável de pelo menos um mês. Os dois dias e os dois anos estáveis fecham; a causa alternativa presente derruba.
Quarto: não pulse agora, e diga por que: Além de o episódio não preencher a definição, o corticoide em alta dose reduz a resistência imunitária, e o protocolo manda excluir infecção, principalmente urinária, antes da pulsoterapia. Prescrever metilprednisolona nesta consulta acumularia erro de rótulo e risco de segurança.
Quinto: trate a infecção e marque a reavaliação: Antibiótico conforme a régua da infecção urinária, hidratação, controle da temperatura e retorno programado em poucos dias. Se o déficit acompanhar a queda da febre e regredir, o episódio era piora térmica e se registra como intercorrência.
Sexto: defina o gatilho que muda a conduta: Se, tratada a infecção e normalizada a temperatura, o déficit persistir além de vinte e quatro horas sem outra causa, aí sim o episódio passa a preencher a definição de surto, e a metilprednisolona intravenosa entra na dose de um grama por dia por três a cinco dias.
Sétimo: use o episódio para revisar o tratamento de fundo: Registre a intercorrência com a data e a resolução. O número de surtos incapacitantes com resolução incompleta no ano anterior é um dos critérios que classificam a doença como altamente ativa; inflar esse registro com pioras térmicas distorce a decisão futura sobre trocar a linha de tratamento.

Agora feche você

Mulher de quarenta e quatro anos, com miastenia gravis generalizada diagnosticada há três anos, em uso de piridostigmina e prednisona em dose baixa, é levada ao pronto-socorro pelo marido. Há cinco dias teve febre e tosse produtiva, e iniciou por conta própria um macrolídeo que sobrara em casa. Há dois dias a fala ficou entrecortada, e desde ontem ela engasga com água e não consegue assoar o nariz. Nega dor torácica. Ao exame: consciente e orientada, fala em frases curtas, precisa parar para respirar no meio da frase, tosse fraca, ptose bilateral, saturação de noventa e quatro por cento em ar ambiente, frequência respiratória de vinte e seis incursões por minuto, uso de musculatura acessória, ausculta com estertores em base direita. O marido pergunta se pode dar uma dose extra do remédio dela, porque foi o que a vizinha sugeriu.

Primeiro: Nomeie o quadro sem depender de gasometria e diga quais achados do exame, e não do laboratório, já caracterizam falência da bomba respiratória nesta paciente.
Segundo: Explique por que as duas definições de crise miastênica escritas no protocolo brasileiro não classificam esta paciente do mesmo jeito, e qual delas você usaria para decidir o destino dela agora.
Terceiro: Responda ao marido sobre a dose extra, dizendo qual é o teto diário do sintomático, qual complicação justifica esse teto e em que circunstâncias o protocolo prevê suspender o medicamento em vez de aumentá-lo.
Quarto: Identifique os dois precipitantes presentes na história e diga o que fazer com cada um, incluindo a decisão sobre a classe de antibiótico que a paciente vem tomando.
Quinto: Monte o plano imediato em três frentes — destino, suporte e tratamento específico — nomeando as duas opções de terapia específica que o protocolo coloca lado a lado na crise.
Sexto: Diga o que precisa ser conferido no restante da prescrição crônica dela antes da alta, e por que a resposta muda se o anticorpo dela for contra a tirosinoquinase músculo-específica.

Onde a banca derruba

1Chamar de surto a piora que veio com febre A ausência de febre e de infecção faz parte da definição de surto, e não é detalhe de contexto. Piora que acompanha a temperatura e regride quando ela cede é condução deprimida pelo calor, não lesão nova. Trate a causa e reavalie antes de pulsar.
2Pulsar sem investigar o trato urinário Além de desfazer o rótulo, a infecção é contraindicação de segurança: o protocolo manda excluí-la, principalmente urinária, antes da metilprednisolona em alta dose, porque o corticoide reduz a resistência imunitária. Bexiga neurogênica torna a infecção urinária frequente e muitas vezes sem febre.
3Confundir progressão com surto O protocolo pede, na mesma frase da exclusão de infecção, a diferenciação entre recaída e progressão. Piora lenta e contínua, sem platô prévio, em paciente que vinha declinando, não vira surto por estar afebril — e não responde ao pulso.
4Aumentar a piridostigmina porque o paciente piorou A dose máxima é setecentos e vinte miligramas por dia, justificada pelo risco de crise colinérgica, e o tratamento da crise miastênica prevê avaliar a suspensão do anticolinesterásico por vinte e quatro a setenta e duas horas no paciente ventilado e na dúvida diagnóstica. Subir a dose é o reflexo errado.
5Esperar a gasometria para chamar de crise A falência da bomba respiratória se anuncia no exame: fala entrecortada, tosse fraca, engasgo com líquido, musculatura acessória e capacidade vital em queda. Hipoxemia e rebaixamento chegam depois. A necessidade de sonda para alimentar, mesmo sem tubo, já coloca o paciente no degrau grave.
6Começar prednisona em dose plena na miastenia Iniciar direto com um miligrama por quilo pode causar piora clínica transitória e desencadear crise miastênica. O protocolo recomenda começar com quinze a vinte miligramas por dia e subir gradualmente, e registra o esquema em dias alternados que muitos neurologistas usam por essa razão.
7Escolher o antibiótico sem olhar a lista Aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e macrolídeos estão entre os medicamentos que pioram a miastenia gravis — justamente as classes de rotina para infecção respiratória e urinária, que são os precipitantes mais comuns da crise. Tratar a infecção é obrigatório; escolher a classe às cegas, não.
8Prescrever piridostigmina no subtipo por tirosinoquinase Nesse subtipo os anticolinesterásicos não são efetivos e podem piorar a doença, e a timectomia não está indicada. Fraqueza bulbar desproporcional, com atrofia de língua e face, em paciente que não responde ao sintomático, é o retrato que obriga a pensar nele.
9Achar que radiografia de tórax normal dispensa a tomografia Antes de procedimento cirúrgico em paciente com miastenia gravis, o protocolo indica estudo estrutural do tórax por tomografia, procurando timoma e possível compressão traqueal, além do eletrocardiograma e da radiografia. A imagem simples normal não substitui esse pedido.
10Manter sulfato de magnésio por protocolo obstétrico sem sinalizar a miastenia O protocolo da miastenia manda evitar o magnésio mesmo na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, pelo bloqueio neuromuscular. Isso não autoriza deixar a eclâmpsia sem tratamento: obriga decisão conjunta, alternativa considerada e ventilação disponível.
11Descartar miastenia porque os dois exames vieram negativos O próprio protocolo prevê a prova terapêutica com piridostigmina por três meses quando anticorpo e eletroneuromiografia são negativos em quadro clínico compatível. A soronegatividade adia a confirmação; não fecha a porta.
12Levar o hábito do corticoide de uma doença para a outra Na esclerose múltipla, o corticoide é tratamento do episódio agudo e entra rápido e em dose alta. Na miastenia gravis, é manutenção e entra devagar, porque a subida rápida pode empurrar o paciente para a ventilação. Trocar os dois reflexos erra nos dois sentidos.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O quadro é miastenia gravis (fraqueza flutuante fatigável, ptose, diplopia, disfonia, anti-AChR positivo). A investigação obrigatória inclui imagem torácica (TC/RM) para pesquisar timoma ou hiperplasia tímica, pois altera a indicação de timectomia. RM de órbitas não avalia a junção neuromuscular nem o timo. Cintilografia miocárdica e Doppler de tireoide não têm relação direta (embora doença tireoidiana possa coexistir, não é o exame imprescindível pré-timectomia). Angio-TC cervical investiga doença vascular, irrelevante aqui.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 208

Mulher, 30 anos, professora, procura o pronto-socorro com baixa acuidade visual no olho direito há 5 dias, acompanhada de dor à movimentação ocular. Relata que, há cerca de 8 meses, apresentou episódio de dormência e formigamento em ambos os membros inferiores, com duração de aproximadamente 3 semanas e resolução espontânea, na ocasião não investigado. Ao exame: escotoma central à direita e defeito pupilar aferente relativo (RAPD) no olho direito; força, reflexos e sensibilidade preservados nos quatro membros. Ressonância magnética de crânio: múltiplas lesões ovoides hiperintensas em T2/FLAIR, de localização periventricular e justacortical, sendo uma com realce pelo gadolínio e as demais sem realce. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro preenche os critérios de McDonald 2017 — disseminação no espaço (lesões periventriculares e justacorticais, topografias típicas da EM) e disseminação no tempo evidenciada pela coexistência de lesão com realce (ativa) e lesões sem realce (antigas) no mesmo exame, somada ao episódio neurológico prévio. Neurite óptica com RAPD é apresentação clássica. Neuromielite óptica: a neurite tende a ser bilateral/grave, cursa com mielite extensa longitudinal e lesões periependimárias, não o padrão periventricular ovoide descrito. ADEM: tipicamente monofásica, pós-infecciosa, com lesões grandes e mal definidas e encefalopatia, incomum nessa faixa e sem o episódio prévio. Neurite óptica isolada: não explica o episódio medular prévio nem as múltiplas lesões encefálicas. AVC: improvável em mulher jovem sem fatores de risco e incompatível com lesões desmielinizantes multifocais de idades diferentes.

Questão 2 de 208

Mulher, 25 anos, sem comorbidades, queixa-se de queda das pálpebras e visão dupla há 2 meses. Os sintomas são leves ao acordar e pioram progressivamente ao longo do dia, melhorando após períodos de repouso. Relata ainda cansaço para mastigar durante as refeições. Ao exame neurológico: ptose palpebral bilateral que se acentua após olhar fixo para cima de forma sustentada e melhora após alguns minutos de repouso; diplopia à movimentação ocular; força muscular apendicular, reflexos profundos e sensibilidade normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Fraqueza flutuante e fatigável de predomínio ocular (ptose e diplopia) que piora ao esforço/fim do dia e melhora com repouso, associada a fraqueza bulbar (mastigação), com reflexos e sensibilidade normais, é o quadro típico de miastenia gravis, doença da junção neuromuscular pós-sináptica (anticorpos anti-receptor de acetilcolina). Esclerose múltipla: causa sintomas por lesão do SNC (neurite óptica, sinais piramidais/sensitivos), sem fatigabilidade muscular característica. Guillain-Barré: polirradiculoneuropatia aguda ascendente com arreflexia e frequente alteração sensitiva, curso agudo, não flutuante ao longo do dia. Distrofia de cinturas: fraqueza proximal fixa e progressiva, sem flutuação nem acometimento ocular predominante. Paralisia de Bell: paresia facial periférica unilateral aguda, não explica ptose bilateral fatigável nem diplopia.

Questão 3 de 208

Mulher, 42 anos, com diagnóstico prévio de miastenia gravis em uso de piridostigmina, é levada ao pronto-socorro com piora importante da fraqueza há 2 dias, iniciada após um quadro de infecção respiratória. Queixa-se de dispneia progressiva, dificuldade para engolir líquidos e tosse fraca. Ao exame: taquipneica, usando musculatura acessória, fala entrecortada (não completa frases), FR 30 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, FC 110 bpm. Ausculta pulmonar sem consolidações; força reduzida em musculatura cervical e proximal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: o quadro é uma crise miastênica — fraqueza bulbar e respiratória com insuficiência ventilatória iminente (taquipneia, uso de musculatura acessória, tosse fraca, disfagia, hipoxemia) frequentemente desencadeada por infecção. A prioridade é monitorização e suporte ventilatório em UTI e imunoterapia de ação rápida: plasmaférese ou imunoglobulina IV. Aumentar piridostigmina: não trata a crise, aumenta secreções e risco de broncoaspiração, podendo agravar; enfermaria é inadequada frente à insuficiência respiratória. Corticoide isolado ambulatorial: a corticoterapia pode causar piora paradoxal transitória e, sozinha/ambulatorial, não resolve a emergência. Teste do edrofônio: o diagnóstico já é conhecido e o teste não tem papel no manejo agudo da crise, além de risco colinérgico. Azatioprina/alta: imunossupressor de início lento (semanas a meses), inútil na urgência e a alta é contraindicada.

Questão 4 de 208

Homem de 31 anos com esclerose múltipla remitente-recorrente apresenta parestesia em hemicorpo esquerdo com duração de exatamente 24 horas, iniciada 3 semanas após a resolução de um episódio anterior. Está afebril, sem infecção identificada. Segundo o protocolo clínico brasileiro vigente, assinale a afirmativa correta sobre a classificação deste episódio.

Comentário

O protocolo brasileiro escreve a definição de surto duas vezes, e as redações não coincidem. Na seção diagnóstica, apoiada nos critérios de McDonald, o surto é o evento com duração de pelo menos 24 horas na ausência de infecção ou febre. Na seção do tratamento, é o sintoma novo ou a piora do existente com duração superior a 24 horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após período estável de pelo menos um mês. Um episódio de exatamente 24 horas, três semanas após o anterior, satisfaz a primeira e falha na segunda em dois pontos: a duração não é superior a 24 horas e a estabilidade prévia não alcança um mês. Dizer que preenche as duas ignora a diferença entre pelo menos e superior a. Parestesia é manifestação desmielinizante frequente e não está excluída por natureza. Captação de gadolínio contribui para demonstrar disseminação no tempo e no espaço, mas não integra a definição de surto. Doença altamente ativa exige critérios próprios, entre eles dois ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta no ano anterior.

Questão 5 de 208

Mulher de 42 anos com miastenia gravis em uso de piridostigmina chega ao pronto-socorro 5 dias após infecção respiratória, com dispneia progressiva, disfagia para líquidos, tosse fraca e fala entrecortada. Saturação de 94% em ar ambiente, frequência respiratória de 26 irpm, uso de musculatura acessória. Assinale a conduta.

Comentário

O quadro é de crise miastênica precipitada por infecção, o precipitante mais comum listado no protocolo brasileiro. O tratamento previsto reúne medidas de suporte — admissão em unidade de terapia intensiva, monitorização rigorosa da função respiratória, intubação e ventilação mecânica quando indicadas — e tratamento específico com plasmaférese ou imunoglobulina humana. Dobrar o anticolinesterásico é o reflexo errado: existe teto diário justificado pelo risco de crise colinérgica, e o próprio protocolo prevê avaliar a suspensão da droga na crise. Corticoide em dose plena por via oral pode causar piora transitória e desencadear crise, além de não resolver a falência ventilatória em curso. Esperar hipercapnia é esperar a complicação: em doença neuromuscular a retenção de gás carbônico e a hipoxemia são achados tardios, e o que gradua é o exame da fala, da tosse e da deglutição. Manejo ambulatorial com broncodilatador desconhece a falência de bomba respiratória.

Questão 6 de 208

Paciente com miastenia gravis generalizada estável será tratada de pneumonia adquirida na comunidade. Segundo o quadro de medicamentos que podem desencadear ou piorar a doença no protocolo clínico brasileiro, assinale o grupo farmacológico que reúne classes ali listadas.

Comentário

O quadro de medicamentos que podem desencadear ou piorar a miastenia gravis lista, entre os antibióticos, os aminoglicosídeos (gentamicina, neomicina, tobramicina), as fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, norfloxacino) e os macrolídeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina). O alerta é particularmente relevante porque essas são classes de rotina para infecção respiratória e urinária, e infecção é o precipitante mais comum da crise: o antibiótico escolhido por hábito pode aprofundar a fraqueza que motivou a consulta. Os demais grupos apresentados reúnem antimicrobianos que não constam desse quadro. Isso não significa que sejam intercambiáveis do ponto de vista microbiológico nem que os listados estejam absolutamente proibidos; significa que a escolha da classe precisa considerar a doença de base e que a função ventilatória deve ser vigiada após a prescrição. O quadro inclui ainda betabloqueadores, procainamida, quinidina, magnésio, fenitoína, morfina, cloroquina e toxina botulínica.

Questão 7 de 208

Mulher de 35 anos tem quadro clínico compatível com miastenia gravis: ptose e diplopia fatigáveis, fadiga mastigatória e fraqueza proximal que melhora com repouso. Dosagem de anticorpo anti-receptor de acetilcolina negativa e eletroneuromiografia com estimulação repetitiva sem decremento significativo. Assinale a conduta prevista nos critérios do protocolo clínico brasileiro.

Comentário

Os critérios de inclusão exigem manifestações clínicas compatíveis e pelo menos um exame complementar confirmatório, mas a frase imediatamente seguinte abre a exceção: para o paciente com quadro clínico compatível e resultados negativos de anticorpo e de eletroneuromiografia, preconiza-se prova terapêutica com piridostigmina por 3 meses, para avaliação da resposta e confirmação do diagnóstico. A soronegatividade não fecha a porta do protocolo — ela transfere a confirmação para a resposta clínica e a adia por um trimestre. Excluir o diagnóstico contraria essa exceção explícita, e o subgrupo soronegativo não é raro: os anticorpos anti-receptor de acetilcolina faltam em cerca de 15% dos pacientes. A tomografia de tórax não é exame confirmatório do diagnóstico; ela aparece no protocolo como exigência antes de procedimento cirúrgico, procurando timoma e possível compressão traqueal. Esperar um ano sem tratar deixa a paciente sintomática sem conduta. Imunossupressão empírica de partida pula tanto o sintomático quanto a confirmação diagnóstica prevista.

Questão 8 de 208

Homem de 52 anos com miastenia gravis generalizada mal controlada com piridostigmina terá corticoide associado ao tratamento. Assinale a orientação sobre a introdução da prednisona que consta no protocolo clínico brasileiro.

Comentário

O protocolo brasileiro recomenda iniciar a prednisona com doses baixas, de 15 a 20 mg/dia, com aumento gradual até o máximo de 1 mg/kg/dia, e registra o motivo: começar direto na dose plena exige atenção à possibilidade de piora clínica transitória, inclusive desencadeando crise miastênica. Por isso o próprio texto descreve o esquema em dias alternados que muitos neurologistas adotam, com dose inicial de 10 mg e incremento de 10 mg a cada 3 dias. Iniciar sempre em dose plena inverte a orientação. O pulso intravenoso pertence ao tratamento do surto de esclerose múltipla, e transportar esse reflexo para a miastenia é justamente o erro que o escalonamento lento procura evitar. O corticoide não é contraindicado na forma generalizada: é peça central do tratamento modificador. E não há exigência de falha prévia prolongada de imunossupressor para associá-lo — ao contrário, os imunossupressores costumam ser associados depois, com o objetivo declarado de reduzir a dose de prednisona.

Questão 9 de 208

Gestante de 33 semanas com miastenia gravis apresenta pressão arterial de 168x112 mmHg, cefaleia e proteinúria significativa. A equipe obstétrica propõe sulfato de magnésio. Assinale a afirmativa que reflete o que o protocolo clínico brasileiro da miastenia gravis estabelece sobre esse fármaco.

Comentário

O protocolo brasileiro da miastenia gravis é explícito: o sulfato de magnésio deve ser evitado, mesmo na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia, em função do seu efeito bloqueador neuromuscular. O magnésio compete com o cálcio na liberação pré-sináptica de acetilcolina — o mecanismo é pré-sináptico, e não pós-sináptico — e numa junção com receptores já reduzidos pode precipitar insuficiência ventilatória. Isso cria conflito real com a régua obstétrica, que faz do sulfato de magnésio a droga de eleição contra a convulsão eclâmptica: a resolução não é ignorar um dos lados, e sim conduzir o caso em decisão conjunta entre obstetrícia, neurologia e terapia intensiva, com anticonvulsivante alternativo considerado e suporte ventilatório disponível caso o magnésio seja usado assim mesmo. Não há no protocolo qualquer ressalva de dose reduzida, de restrição condicionada ao uso de anticolinesterásico, nem de liberação por idade gestacional; ao contrário, a gestação e o puerpério são listados como fatores capazes de precipitar exacerbações, inclusive crise.

Questão 10 de 208

Paciente com miastenia gravis em crise, já intubado e em ventilação mecânica há 12 horas, vinha em uso domiciliar de piridostigmina 60 mg de 4/4 horas. A equipe discute o que fazer com o anticolinesterásico. Assinale a conduta prevista no protocolo clínico brasileiro.

Comentário

Entre as medidas específicas do tratamento da crise miastênica, o protocolo brasileiro prevê a avaliação da suspensão do anticolinesterásico por 24 a 72 horas em duas situações: no paciente sob ventilação mecânica e para o diagnóstico diferencial com crise colinérgica. A lógica é dupla — com a ventilação assegurada pela máquina, a droga deixa de ser necessária para sustentar a respiração e continua produzindo secreção brônquica abundante; e a melhora da força sem a droga identifica o excesso colinérgico. Manter ou aumentar a dose reproduz o reflexo que o protocolo procura corrigir, e existe teto diário de 720 mg justificado pelo risco de crise colinérgica. Trocar por outro anticolinesterásico intravenoso contínuo não é a conduta descrita. A suspensão prevista é temporária e voltada ao período crítico e ao diagnóstico diferencial, não uma retirada definitiva: o sintomático segue sendo o tratamento de base fora da crise.

Questão 11 de 208

Mulher de 29 anos com esclerose múltipla apresenta hemiparesia à esquerda instalada há 4 dias, afebril, sem queixas urinárias ou respiratórias, com urina tipo I normal, após 8 meses estável. Assinale o esquema de tratamento do surto previsto no protocolo clínico brasileiro.

Comentário

O caso preenche a definição de surto usada na seção de tratamento: sintoma novo com duração superior a 24 horas, sem febre, sem infecção e sem outra causa, após período estável bem maior que um mês. A posologia escrita no protocolo brasileiro para o tratamento do surto é metilprednisolona intravenosa, 1 g por dia, durante 3 a 5 dias, cabendo ao médico assistente individualizar a duração conforme os eventos adversos e seu controle. Como a apresentação padronizada é pó para solução injetável de 500 mg, cada dia corresponde a dois frascos. Corticoide oral em dose convencional e dexametasona não constam como esquema do surto no protocolo. A imunoglobulina humana é o tratamento consagrado em outras situações neuroimunes, como a síndrome de Guillain-Barré e a crise miastênica, e não figura como terapia do surto de esclerose múltipla neste documento. A ciclofosfamida pertence ao campo dos casos refratários, e não ao do episódio agudo. A plasmaférese aparece apenas como adjuvante da exacerbação, com base declarada em dois ensaios isolados.

Questão 12 de 208

Mulher de 26 anos relata há 2 meses queda das pálpebras e visão dupla, leves ao acordar e progressivamente piores ao longo do dia, com melhora após repouso. Refere ainda cansaço para mastigar durante as refeições. Ao exame neurológico: ptose bilateral que se acentua ao olhar sustentado para cima, pupilas normais, força proximal reduzida após esforço repetido. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável.

Comentário

Fraqueza que piora com o uso e ao longo do dia e melhora com repouso é fatigabilidade, a assinatura da doença da junção neuromuscular. Ptose que se acentua ao olhar sustentado, diplopia flutuante, fadiga mastigatória e pupilas preservadas compõem o quadro típico da miastenia gravis, cuja apresentação inicial é ocular na maioria dos pacientes. A esclerose múltipla produz déficit por lesão desmielinizante focal, com evolução em dias a semanas e sem esse padrão de flutuação diária; neurite óptica cursa com baixa de acuidade e dor à movimentação ocular, não com ptose fatigável. A oftalmoplegia mitocondrial é lentamente progressiva ao longo de anos e não flutua no dia. A variante de Miller Fisher cursa com oftalmoparesia, ataxia e arreflexia de instalação aguda, e não com dois meses de flutuação. No botulismo há midríase e pupilas não reagentes, além de instalação aguda com evolução descendente.

Questão 13 de 208

Homem de 47 anos tem miastenia gravis com fraqueza bulbar desproporcional, atrofia de língua e face, e nenhuma melhora com piridostigmina em dose otimizada. Anticorpo anti-receptor de acetilcolina negativo e anticorpo anti-tirosinoquinase músculo-específica positivo. Assinale a conduta compatível com o protocolo clínico brasileiro.

Comentário

No subtipo por anticorpo contra a tirosinoquinase músculo-específica, o protocolo brasileiro registra que a timectomia não está indicada e que os anticolinesterásicos não são efetivos, podendo até piorar a doença. A conduta coerente é retirar o sintomático ineficaz e conduzir com tratamento imunossupressor. O quadro descrito é o retrato clássico desse subtipo: acometimento bulbar, de língua, face, pescoço e cinturas escapulares, com atrofia e maior tendência a insuficiência respiratória. Indicar timectomia contraria a orientação explícita para esse anticorpo. Aumentar a dose ultrapassa o teto diário de 720 mg, fixado pelo risco de crise colinérgica, e insiste numa droga que ali não funciona. Síndrome miastênica congênita não é autoimune e não cursa com anticorpo positivo, de modo que o resultado sorológico já a afasta. Curso benigno e autolimitado não descreve este subtipo, que exige tratamento ativo e vigilância da função ventilatória.

Questão 14 de 208

Mulher de 38 anos com esclerose múltipla remitente-recorrente, estável há dois anos, refere há 2 dias fraqueza na perna direita, sintoma que já apresentara em surto anterior. Refere disúria há 4 dias. Ao exame: temperatura axilar 37,9 °C, força grau 4 em dorsiflexão do pé direito. Urina tipo I com leucocitúria e nitrito positivo. Assinale a conduta inicial adequada.

Comentário

O protocolo brasileiro da esclerose múltipla define surto como evento com duração superior a 24 horas na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após período estável de pelo menos um mês. Com infecção urinária documentada e febre, o episódio não preenche a definição: a piora provavelmente é térmica, sobre lesão antiga. A conduta de tratar a infecção, controlar a temperatura e reavaliar é a única compatível com essa régua. Pulsar junto com o antibiótico ignora que o mesmo protocolo exige excluir infecção, principalmente urinária, antes da metilprednisolona em alta dose, porque o corticoide reduz a resistência imunitária. A ressonância não decide a natureza deste episódio nem justifica adiar o tratamento da infecção. Trocar a medicação de fundo exige critérios de doença altamente ativa que este quadro não preenche. A plasmaférese figura como adjuvante da exacerbação grave que não respondeu, e não como conduta inicial.

Questão 15 de 208

Quais classes de medicamentos devem ser evitadas ou usadas com cautela no paciente com miastenia gravis?

Comentário

Aminoglicosídeos, macrolídeos, fluoroquinolonas, bloqueadores neuromusculares e altas doses de magnésio interferem na transmissão neuromuscular e podem precipitar crise miastênica, exigindo cautela ou substituição. Paracetamol, inibidores de bomba de prótons, antieméticos e tratamento do diabetes não têm esse efeito e podem ser usados normalmente. Reconhecer essa lista é decisão prática frequente, porque o paciente miastênico com pneumonia pode receber justamente o antibiótico que agrava sua fraqueza, transformando uma infecção tratável em insuficiência respiratória.

Questão 16 de 208

Paciente em uso de piridostigmina evolui com fraqueza, além de sudorese, sialorreia, cólicas abdominais, diarreia e miose. Qual a hipótese?

Comentário

A associação de fraqueza com sinais muscarínicos exuberantes, como sialorreia, sudorese, cólicas, diarreia e miose, sugere excesso de anticolinesterásico, quadro que se diferencia da crise miastênica justamente por esses sinais colinérgicos, já que a fraqueza isolada é comum às duas. Crise miastênica por subdose cursa com fraqueza sem hipersecreção e sem miose. Reação alérgica se manifesta com rash, broncoespasmo e edema. Hipoglicemia produz sudorese e confusão, mas com glicemia baixa e sem miose e cólicas. Opioides causam miose e depressão respiratória, sem sialorreia e diarreia.

Questão 17 de 208

Qual exame laboratorial é o mais útil para confirmar o diagnóstico de miastenia gravis generalizada?

Comentário

O anticorpo antirreceptor de acetilcolina é positivo na maioria dos pacientes com forma generalizada e tem alta especificidade, sendo o primeiro exame a solicitar; nos casos negativos pesquisa-se o anticorpo contra a tirosina quinase músculo-específica. O fator antinuclear pode estar presente em doenças autoimunes associadas, mas não faz o diagnóstico. A creatinofosfoquinase é normal na miastenia, o que ajuda a diferenciá-la das miopatias inflamatórias. Anticorpo antitransglutaminase investiga doença celíaca. A dosagem de vitamina B12 avalia outra causa de sintomas neurológicos, sem relação com a junção neuromuscular.

Questão 18 de 208

Qual manobra semiológica simples pode auxiliar na avaliação da ptose em paciente com suspeita de miastenia gravis?

Comentário

O resfriamento local reduz a atividade da acetilcolinesterase e melhora transitoriamente a transmissão neuromuscular, de modo que a aplicação de gelo sobre a pálpebra fechada por alguns minutos costuma melhorar a ptose miastênica, sendo teste simples, seguro e útil à beira do leito. Compressão do globo ocular é perigosa e não avalia a junção neuromuscular. Colírio midriático avalia a pupila, que caracteristicamente é poupada na miastenia. Valsalva prolongada avalia respostas autonômicas. Massagem do seio carotídeo investiga hipersensibilidade carotídea e arritmias, sem qualquer papel aqui.

Questão 19 de 208

Paciente com miastenia gravis apresenta piora aguda com dispneia, incapacidade de eliminar secreções e queda da capacidade vital. Qual a conduta?

Comentário

A crise miastênica é insuficiência respiratória por fraqueza muscular, e o manejo reúne suporte ventilatório e imunoterapia rápida com plasmaférese ou imunoglobulina endovenosa, além da busca do fator precipitante, como infecção ou droga. Aumentar o anticolinesterásico em enfermaria pode agravar secreções e ainda confundir com crise colinérgica. Aminoglicosídeos são justamente drogas que bloqueiam a transmissão neuromuscular e pioram a miastenia. Timectomia é tratamento eletivo, feito depois da estabilização. Bloqueador neuromuscular em paciente miastênico produz paralisia prolongada e é exatamente o oposto do necessário.

Questão 20 de 208

Mulher de 29 anos com ptose e diplopia que pioram ao fim do dia, fraqueza proximal flutuante e melhora após repouso. Pupilas normais. Qual o diagnóstico e o exame confirmatório mais útil?

Comentário

Fatigabilidade com piora vespertina, ptose e diplopia flutuantes e pupilas poupadas caracterizam a miastenia, confirmada por anticorpos e por decremento na estimulação repetitiva. O botulismo engana pela ptose e pela diplopia, mas nele o curso é agudo, descendente e progressivo, com pupilas midriáticas e sinais autonômicos, sem a flutuação típica ao longo do dia. Essa distinção define tratamentos completamente diferentes.

Questão 21 de 208

Paciente com timoma e miastenia gravis é submetido a timectomia. Qual complicação pós-operatória deve ser antecipada?

Comentário

A crise miastênica é a complicação a antecipar após timectomia em paciente miastênico, com fraqueza da musculatura respiratória e necessidade de suporte ventilatório; por isso se otimiza o tratamento antes da cirurgia e se evitam aminoglicosídeos, alguns antiarrítmicos e bloqueadores neuromusculares de longa ação. Pensar em hipocalcemia engana quem transporta a complicação típica da tireoidectomia, mas as paratireoides não estão no campo da timectomia. As demais alternativas descrevem distúrbios endócrinos sem relação anatômica com o procedimento.

Questão 22 de 208

Mulher de 29 anos com esclerose múltipla apresenta piora aguda da fraqueza e da visão, com febre e disúria. Qual a conduta inicial?

Comentário

Infecção e febre podem produzir piora transitória de sintomas antigos - o fenômeno de Uhthoff, por bloqueio de condução em axônios desmielinizados sob temperatura elevada -, o que imita um surto verdadeiro; tratar a infecção frequentemente resolve o quadro sem necessidade de corticoide. Aplicar pulsoterapia em vigência de infecção não tratada é o erro que agrava a doença infecciosa. Se, após o controle da infecção, o déficit persistir ou for realmente novo, aí sim se considera pulso de metilprednisolona, com plasmaférese reservada aos casos refratários.

Questão 23 de 208

Mulher de 34 anos apresenta ptose e diplopia que pioram ao final do dia, fraqueza proximal de membros com fatigabilidade e disfagia intermitente, sem atrofia, com reflexos normais e sensibilidade preservada. Qual o diagnóstico e o exame confirmatório?

Comentário

Fatigabilidade com piora vespertina, ptose e diplopia flutuantes, sem atrofia e com reflexos preservados, apontam distúrbio da junção neuromuscular: o anticorpo antirreceptor de acetilcolina confirma na maioria, e a eletroneuromiografia com estimulação repetitiva mostra decremento. A flutuação é o dado que separa da esclerose lateral amiotrófica, doença de curso progressivo sem melhora com repouso. Toda miastenia confirmada exige tomografia de tórax para investigar timoma, e o tratamento inclui anticolinesterásico, imunossupressão e, em casos selecionados, timectomia.

Questão 24 de 208

Paciente com miastenia gravis apresenta piora aguda com dispneia, disfagia grave e fraqueza cervical após infecção respiratória. Qual a conduta?

Comentário

A crise miastênica é emergência: exige internação em terapia intensiva, monitorização de capacidade vital e pressões inspiratória e expiratória - a oximetria cai tarde e é um péssimo parâmetro isolado -, tratamento do desencadeante e imunoterapia rápida com imunoglobulina ou plasmaférese. Aumentar piridostigmina em casa pode gerar crise colinérgica e não resolve. Corticoide em dose alta pode causar piora transitória no início e deve ser iniciado com suporte disponível. Aminoglicosídeos, quinolonas e macrolídeos bloqueiam a junção neuromuscular e agravam a crise.

Questão 25 de 208

Qual grupo de medicamentos deve ser evitado em pacientes com miastenia gravis por risco de precipitar crise?

Comentário

Aminoglicosídeos, macrolídeos, fluoroquinolonas, betabloqueadores, magnésio parenteral e bloqueadores neuromusculares interferem na transmissão da junção e podem desencadear crise, o que exige revisão cuidadosa da prescrição em qualquer intercorrência infecciosa. Assumir que penicilinas são o problema é o erro que troca a classe de risco, já que os betalactâmicos são geralmente seguros. Infecção é o principal desencadeante de crise, e o antibiótico escolhido para tratá-la pode piorar o quadro se a classe for inadequada.

Questão 26 de 208

Qual anticorpo está presente na maioria dos pacientes com miastenia gravis generalizada?

Comentário

O anticorpo contra o receptor de acetilcolina é encontrado na maioria dos pacientes com forma generalizada, e nos casos soronegativos investiga-se o anticorpo contra a tirosinoquinase músculo-específica. O anticorpo anticanal de cálcio pertence à síndrome de Eaton-Lambert, o distrator mais próximo, que difere por melhorar a força com o exercício repetido e associar-se a carcinoma pulmonar de pequenas células. Antiaquaporina-4 pertence à neuromielite óptica, e anti-GQ1b à variante de Miller Fisher.

Questão 27 de 208

Mulher de 32 anos apresenta mielite transversa longitudinalmente extensa (mais de três segmentos vertebrais) e neurite óptica bilateral grave. Qual investigação é indispensável?

Comentário

Mielite longitudinalmente extensa e neurite óptica bilateral grave são bandeiras vermelhas contra esclerose múltipla e a favor do espectro da neuromielite óptica - a distinção é crítica porque o tratamento difere radicalmente: alguns fármacos usados na esclerose múltipla, como interferon e natalizumabe, podem PIORAR a neuromielite óptica, enquanto o tratamento adequado envolve rituximabe e agentes dirigidos. Confiar em bandas oligoclonais para confirmar esclerose múltipla nesse cenário é o atalho que leva à prescrição errada e a surtos mais graves.

Questão 28 de 208

Qual o tratamento imediato indicado na crise miastênica com insuficiência respiratória?

Comentário

Plasmaférese e imunoglobulina endovenosa agem em dias e são as terapias de resgate na crise, associadas ao suporte ventilatório. Aumentar a piridostigmina é o reflexo que pode agravar, aumentando secreções e precipitando crise colinérgica, e frequentemente o anticolinesterásico é temporariamente suspenso no paciente intubado. Corticoide em dose alta pode causar piora paradoxal transitória nas primeiras duas semanas e não é a medida isolada de resgate. A timectomia é eletiva, jamais na vigência da crise.

Questão 29 de 208

Qual é o objetivo principal das terapias modificadoras de doença na esclerose múltipla remitente-recorrente?

Comentário

As terapias modificadoras atuam sobre a atividade inflamatória: reduzem surtos, novas lesões na ressonância e a progressão da incapacidade - não revertem sequelas já estabelecidas nem curam a doença, e prometer isso ao paciente compromete a adesão quando a expectativa não se cumpre. Elas também não substituem a reabilitação nem o manejo sintomático de espasticidade, fadiga, dor e disfunção vesical. A escolha do agente considera atividade da doença, perfil de segurança, via de administração, planejamento reprodutivo e comorbidades.

Questão 30 de 208

Qual é o principal fator desencadeante de crise miastênica?

Comentário

Infecções, sobretudo respiratórias, são o desencadeante mais comum, seguidas por cirurgias, gestação, estresse, redução abrupta da imunossupressão e uso de fármacos que interferem na junção neuromuscular. Buscar causas exóticas é o erro que faz perder a pneumonia ou a infecção urinária que está por trás da descompensação. Por isso, todo paciente em crise deve ser investigado ativamente para foco infeccioso, e o antibiótico escolhido precisa respeitar as classes seguras nessa doença.

Questão 31 de 208

Mulher de 32 anos com miastenia gravis apresenta há 2 dias piora da fraqueza, dificuldade de deglutição e dispneia. Está taquipneica, com dificuldade para contar até 15 em uma única expiração e uso de musculatura acessória. Qual o exame mais útil para decidir sobre suporte ventilatório?

Comentário

Na crise miastênica a falência ventilatória é neuromuscular e a queda da capacidade vital forçada e das pressões respiratórias máximas antecede em horas a alteração de gases e a dessaturação. Confiar na oximetria e na gasometria é o erro clássico e perigoso, porque a hipoxemia e a hipercapnia aparecem tardiamente, quando o paciente já está exausto e a intubação vira emergência caótica. A decisão de intubar deve ser tomada por tendência funcional, e não pela espera de um número gasométrico ruim.

Questão 32 de 208

Qual princípio orienta o diagnóstico de esclerose múltipla na revisão de 2017 dos critérios de McDonald, aplicada a uma síndrome clinicamente isolada típica?

Comentário

Na revisão de 2017 dos critérios de McDonald, a avaliação exige um quadro compatível, evidências de lesões disseminadas no espaço e no tempo e ausência de explicação alternativa melhor. Em uma síndrome clinicamente isolada típica com disseminação espacial demonstrada, bandas oligoclonais específicas do líquido cefalorraquidiano podem substituir a demonstração de disseminação temporal. Elas não estabelecem o diagnóstico isoladamente. Esta questão se refere especificamente à versão de 2017; não descreve integralmente revisões posteriores. Lesões inespecíficas de substância branca ou marcadores inflamatórios sistêmicos não bastam.

Questão 33 de 208

Paciente com surto medular grave não responde a 5 dias de pulsoterapia, mantendo paraplegia. Qual a próxima etapa terapêutica?

Comentário

A plasmaférese é a opção de resgate no surto grave que não responde ao corticoide, com benefício mais evidente em déficits incapacitantes e quando iniciada precocemente - além de ser especialmente relevante em doenças do espectro da neuromielite óptica, que devem ser consideradas em mielite extensa. Prolongar o corticoide por semanas não aumenta a resposta e multiplica efeitos adversos. A reabilitação é essencial, mas não substitui a tentativa de resgate imunológico enquanto ainda existe janela de recuperação do déficit agudo.

Questão 34 de 208

Paciente com esclerose múltipla queixa-se de fadiga incapacitante, espasticidade dolorosa e urgência urinária, fora de surto. Qual a abordagem?

Comentário

Sintomas persistentes fora de surto pedem manejo sintomático específico, além da busca de causas secundárias tratáveis - anemia, hipotireoidismo, depressão, distúrbio do sono e efeitos de medicamentos frequentemente explicam a fadiga. Tratar cada queixa persistente como surto leva a pulsos repetidos e desnecessários, com toxicidade cumulativa. Repouso absoluto agrava o descondicionamento, e exercício supervisionado é uma das intervenções mais eficazes para fadiga. Aceitar os sintomas como inevitáveis abandona um paciente com opções concretas de alívio.

Questão 35 de 208

Paciente com miastenia gravis apresenta piora da fraqueza acompanhada de sialorreia intensa, diarreia, cólicas abdominais, miose e fasciculações, após ajuste recente da medicação. Qual a hipótese?

Comentário

Sinais muscarínicos de excesso colinérgico, como sialorreia, diarreia, cólicas, miose e fasciculações, apontam para crise colinérgica, cujo tratamento é reduzir ou suspender o anticolinesterásico, exatamente o oposto do que se faz na crise miastênica. Confundir as duas situações leva a aumentar a dose e agravar a fraqueza, e essa é a armadilha clássica do tema. O suporte ventilatório pode ser necessário em ambas, mas o ajuste medicamentoso segue direções opostas.

Questão 36 de 208

Mulher de 28 anos apresenta perda visual monocular subaguda com dor à movimentação ocular e discromatopsia há 5 dias. Fundoscopia normal, defeito pupilar aferente relativo presente. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Perda visual subaguda com dor à movimentação ocular, discromatopsia e defeito pupilar aferente relativo, com fundoscopia normal (o processo é retrobulbar - o paciente não vê nada e o médico também não), caracteriza neurite óptica, apresentação inaugural frequente da esclerose múltipla. A pulsoterapia acelera a recuperação visual, embora não altere a acuidade final, e a ressonância define risco de conversão e orienta terapia modificadora. Glaucoma agudo cursa com olho vermelho, dor intensa e córnea turva, quadro visualmente muito distinto.

Questão 37 de 208

Antes de iniciar pulsoterapia com corticoide em paciente com suspeita de surto, qual providência é essencial?

Comentário

Infecção - urinária em especial, muito frequente em quem tem disfunção vesical - eleva a temperatura e piora sintomas antigos por bloqueio de condução, produzindo o pseudo-surto; tratar a infecção resolve o quadro, e aplicar corticoide sem excluí-la agrava a infecção sem tratar a causa da piora. Também é preciso rastrear diabetes, hipertensão e distúrbios psiquiátricos antes do pulso. Biópsia cerebral não faz parte da avaliação de surto, e suspender definitivamente a terapia modificadora por causa de um surto é decisão desproporcional, embora possa motivar sua reavaliação.

Questão 38 de 208

Paciente com esclerose múltipla apresenta surto com paraparesia e retenção urinária, sem infecção. Qual o tratamento do surto e qual seu efeito esperado?

Comentário

A pulsoterapia encurta a duração do surto e acelera a recuperação, mas não muda o grau de incapacidade a longo prazo nem previne novos surtos - quem faz isso são as terapias modificadoras de doença, e confundir os dois papéis leva a tratar surtos e nunca instituir a terapia de manutenção. Na refratariedade ao corticoide, a plasmaférese é a etapa seguinte. Corticoide oral prolongado não previne surtos e acrescenta toxicidade. Deixar sem tratamento um surto incapacitante prolonga desnecessariamente o déficit e o tempo de reabilitação.

Questão 39 de 208

Qual manifestação clínica é mais característica da miastenia gravis?

Comentário

A fatigabilidade, com piora ao longo do dia e após esforço repetido e melhora com repouso, associada a acometimento ocular com ptose e diplopia, é a marca da doença da junção neuromuscular. Fraqueza proximal fixa com enzima muscular elevada sugere miopatia inflamatória, o distrator mais frequente. Fraqueza ascendente com arreflexia aponta para Guillain-Barré, e sinais piramidais indicam lesão do neurônio motor superior. Reflexos e sensibilidade estão preservados na miastenia.

Questão 40 de 208

Paciente com miastenia gravis será submetido a cirurgia eletiva sob anestesia geral. Qual cuidado anestésico é fundamental?

Comentário

Pacientes miastênicos têm sensibilidade acentuada aos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, com risco de bloqueio prolongado e falha de extubação, o que exige redução importante da dose ou preferência por técnicas que os dispensem, sempre com monitorização da função neuromuscular. Dobrar a dose é o erro que precipita ventilação prolongada. Suspender a medicação de base antes da cirurgia também é equivocado e favorece crise no perioperatório, período de estresse fisiológico.

Questão 41 de 208

Paciente com miastenia gravis em crise foi intubado. Qual conduta é adequada em relação à piridostigmina durante a ventilação mecânica?

Comentário

Com a via aérea garantida, a suspensão temporária do anticolinesterásico reduz secreções brônquicas e elimina a dúvida entre crise colinérgica e miastênica, sendo o fármaco reintroduzido quando o desmame se aproxima. Aumentar a dose durante a ventilação é o erro que agrava as secreções sem ganho de força relevante. O tratamento de fundo da crise é feito com plasmaférese ou imunoglobulina, e a suspensão da piridostigmina é temporária, não definitiva.

Questão 42 de 208

Após o diagnóstico de miastenia gravis, qual exame de imagem deve ser solicitado obrigatoriamente?

Comentário

A tomografia de tórax busca timoma, presente em parcela relevante dos pacientes, cuja identificação indica timectomia com finalidade oncológica além da imunológica. Deixar de investigar o timo é omissão com consequência direta na conduta. A timectomia também traz benefício em pacientes selecionados sem timoma, especialmente jovens com anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo. A associação com doença tireoidiana autoimune existe e justifica avaliação laboratorial, mas não cintilografia de rotina.

Questão 43 de 208

Mulher de 35 anos apresenta mielite extensa que se estende por mais de três segmentos vertebrais associada a neurite óptica bilateral. Qual anticorpo deve ser pesquisado?

Comentário

Mielite longitudinalmente extensa associada a neurite óptica aponta para o espectro da neuromielite óptica, no qual o anticorpo antiaquaporina-4 tem alta especificidade e define uma doença de tratamento distinto da esclerose múltipla. Presumir esclerose múltipla é o erro com consequência prática grave, porque alguns imunomoduladores usados nela pioram a neuromielite óptica. Quando o anticorpo é negativo, pesquisa-se o anticorpo contra a glicoproteína da mielina do oligodendrócito, que define outro grupo.

Questão 44 de 208

Qual característica do liquor sugere esclerose múltipla em paciente com quadro desmielinizante?

Comentário

Bandas oligoclonais presentes no liquor e ausentes no soro indicam síntese intratecal de imunoglobulina e apoiam o diagnóstico de esclerose múltipla, contribuindo para demonstrar disseminação no tempo. Dissociação proteinocitológica, com proteína muito alta e poucas células, é o padrão da síndrome de Guillain-Barré, o distrator que troca a doença do sistema nervoso central pela do periférico. Padrões com neutrófilos, eosinófilos ou antígeno fúngico apontam para causas infecciosas.

Questão 45 de 208

Paciente com miastenia gravis generalizada em uso de piridostigmina e azatioprina chega ao pronto-socorro com febre, tosse produtiva, dispneia e piora importante da fraqueza bulbar. Radiografia mostra consolidação em base direita. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A infecção é o gatilho mais comum de crise miastênica e precisa ser tratada, mas a escolha do antibiótico é parte do tratamento neurológico: aminoglicosídeos, macrolídeos e quinolonas pioram a transmissão neuromuscular e devem ser evitados quando há alternativa. Prescrever quinolona por ser boa cobertura é justamente a armadilha. Suspender a imunossupressão inteira desestabiliza a doença, e o corticoide em dose alta pode causar piora transitória, devendo ser introduzido com cautela e monitorização respiratória.

Questão 46 de 208

Mulher de 30 anos com episódios prévios de neurite óptica e parestesias em hemicorpo, agora com paraparesia e urgência miccional. Ressonância mostra lesões periventriculares, justacorticais e medulares em tempos distintos. Qual a conduta para o surto atual?

Comentário

No surto de esclerose múltipla o corticoide em pulso acelera a recuperação neurológica, e a etapa que se esquece é excluir infecção ativa antes de imunossuprimir, porque quadro infeccioso pode tanto simular pseudo-surto quanto se agravar com a pulsoterapia. A plasmaférese fica reservada aos surtos graves refratários ao corticoide, não é primeira linha. A imunoglobulina tem papel na polirradiculoneuropatia aguda, não aqui, e as drogas modificadoras de doença tratam o curso da doença, não o surto agudo.

Questão 47 de 208

Sobre a apresentação clínica que diferencia miastenia gravis da síndrome de Guillain-Barré, qual conjunto de achados favorece a miastenia?

Comentário

A junção neuromuscular fadiga: o traço mais discriminante da miastenia é a flutuação ao longo do dia, com ptose e diplopia como estreia e reflexos intactos. A ascensão simétrica com arreflexia é o padrão da polirradiculoneuropatia aguda e é o distrator que confunde por também poupar sensibilidade objetiva em muitos casos. Mialgia com enzimas altas aponta miopatia inflamatória, nível sensitivo aponta medula, e atrofia com fasciculações de curso arrastado sugere doença do neurônio motor.

Questão 48 de 208

Mulher de 36 anos relata há 4 meses ptose palpebral que piora ao fim do dia e diplopia intermitente. Nas últimas duas semanas surgiu engasgo com líquidos. Ao exame: ptose que se acentua após olhar fixo para cima por um minuto, força proximal normal, reflexos vivos e simétricos. Qual o próximo exame para confirmar a hipótese?

Comentário

Fatigabilidade com predomínio ocular e bulbar, reflexos preservados e ausência de alteração sensitiva desenham miastenia gravis, cujo primeiro exame é o anticorpo antirreceptor de acetilcolina, positivo na maioria das formas generalizadas. O líquor com dissociação albuminocitológica pertence à polirradiculoneuropatia aguda, que dá arreflexia e curso monofásico ascendente. A ressonância de encéfalo investiga esclerose múltipla, cuja diplopia é acompanhada de outros sinais de via longa e não flutua com o esforço ao longo do dia.

Questão 49 de 208

Mulher de 33 anos com esclerose múltipla remitente-recorrente em uso de fingolimode apresenta piora súbita de hemiparesia à direita, sem febre. Exame de urina normal. Qual passo é indispensável antes de assumir que se trata de novo surto?

Comentário

Piora neurológica em quem já tem lesão desmielinizante pode ser apenas reaparecimento de déficit antigo por elevação de temperatura ou infecção — o fenômeno de Uhthoff e o pseudo-surto — e tratar isso como surto expõe a imunossupressão desnecessária. Investigar infecção urinária ou respiratória vem antes da pulsoterapia. Repetir bandas oligoclonais não tem valor no seguimento, já que elas permanecem positivas, e potenciais evocados avaliam lesão de via, sem distinguir surto de pseudo-surto.

Questão 50 de 208

Mulher de 48 anos com miastenia gravis apresenta, após aumento recente da piridostigmina, fraqueza, náuseas, cólicas abdominais, diarreia, sialorreia intensa, sudorese e miose. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

O excesso de acetilcolina produz sinais muscarínicos — sialorreia, cólicas, diarreia, sudorese, miose e bradicardia — que, somados à fraqueza, distinguem a crise colinérgica da crise miastênica. Como as duas cursam com fraqueza, a tentação é subir a dose, e é exatamente essa conduta que agrava o quadro. A pista de separação é o cortejo muscarínico e a pupila: na crise miastênica as pupilas são normais e não há hipersecreção.

Questão 51 de 208

Homem de 44 anos com diagnóstico recente de miastenia gravis generalizada e anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo. Qual exame complementar é obrigatório na avaliação inicial?

Comentário

Cerca de 10 a 15% dos miastênicos têm timoma e até 70% apresentam hiperplasia tímica, e a timectomia muda o curso da doença, o que torna a imagem de mediastino parte obrigatória da avaliação. A ressonância de encéfalo é o exame de quem confundiu a diplopia com lesão de tronco ou desmielinização. Biópsia de nervo investiga neuropatias periféricas, e a doença é da junção neuromuscular, com condução nervosa normal e decremento à estimulação repetitiva.

Questão 52 de 208

Mulher de 27 anos com miastenia gravis é levada ao pronto-socorro com dispneia progressiva, voz nasalada e incapacidade de elevar a cabeça do travesseiro. Frequência respiratória 30 irpm, uso de musculatura acessória, saturação 94% em ar ambiente. Qual a medida inicial mais importante?

Comentário

Crise miastênica é insuficiência ventilatória, e a prioridade é a via aérea, com a imunoterapia vindo em seguida. A dose extra de anticolinesterásico é a armadilha frequente: aumenta secreções, pode precipitar crise colinérgica e não resolve a fraqueza diafragmática. Timoma e teste do gelo são etapas diagnósticas eletivas que não cabem no doente em falência ventilatória, e iniciar imunoglobulina fora de ambiente monitorizado deixa o paciente sem retaguarda para intubação.

Questão 53 de 208

Mulher de 45 anos com timoma apresenta fraqueza muscular flutuante, ptose e diplopia que pioram ao fim do dia. Qual a associação e o exame confirmatório?

Comentário

Cerca de um terço dos pacientes com timoma apresenta miastenia gravis, e a fatigabilidade com ptose e diplopia vespertinas é sua marca; o diagnóstico se confirma pelo anticorpo antirreceptor de acetilcolina e pela eletroneuromiografia com estimulação repetitiva. A síndrome de Eaton-Lambert é o distrator paraneoplásico, mas associa-se ao carcinoma de pequenas células e melhora com o esforço repetido.

Questão 54 de 208

Mulher de 29 anos apresenta episódios de perda visual monocular dolorosa, parestesias em membros e, agora, diplopia. Ressonância mostra lesões desmielinizantes periventriculares e justacorticais em diferentes tempos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Episódios neurológicos separados no tempo e no espaço, com neurite óptica, sintomas sensitivos e diplopia, somados a lesões desmielinizantes em topografias características, definem esclerose múltipla. Miastenia gravis engana pela diplopia e pela fadigabilidade, mas não causa neurite óptica nem lesões desmielinizantes, e o defeito é da junção neuromuscular. Neuralgia do trigêmeo pode ocorrer como manifestação da doença, mas não explica o conjunto. Acidente vascular de repetição em jovem teria lesões em território arterial e fatores de risco. Migrânea com aura não produz lesões desmielinizantes cumulativas.

Questão 55 de 208

Paciente com miastenia gravis apresenta piora aguda com dispneia, uso de musculatura acessória e queda da capacidade vital. Qual a conduta?

Comentário

A crise miastênica é emergência com risco de falência ventilatória, e a conduta é monitorização em terapia intensiva com avaliação seriada da função respiratória, suporte ventilatório quando indicado e terapia de resgate com plasmaférese ou imunoglobulina, além de tratar o fator desencadeante. Aumentar piridostigmina em casa engana quem raciocina apenas pela transmissão neuromuscular e pode precipitar crise colinérgica. Betabloqueador pode agravar a fraqueza. Corticoide em dose baixa com reavaliação em uma semana é insuficiente. Aminoglicosídeos bloqueiam a junção neuromuscular e devem ser evitados.

Questão 56 de 208

Qual conduta é adequada no seguimento de paciente com doença desmielinizante em uso de imunossupressão?

Comentário

Antes de iniciar imunossupressão, atualiza-se o calendário vacinal, rastreiam-se infecções latentes como tuberculose e hepatites, e durante o tratamento monitoram-se hemograma, função hepática e sinais de infecção. Suspender toda vacinação permanentemente deixa o paciente desprotegido, quando na verdade se evitam apenas as vacinas de agentes vivos atenuados durante a imunossupressão. Dispensar monitorização laboratorial expõe a toxicidade não detectada. Antibiótico profilático contínuo para todos não é recomendado. Atividade física regular é benéfica e recomendada, respeitando limitações funcionais.

Questão 57 de 208

Mulher de 28 anos apresenta ptose palpebral e diplopia que pioram ao final do dia e melhoram com repouso, sem alteração pupilar e sem dor. Qual o diagnóstico?

Comentário

Ptose e diplopia flutuantes, com fatigabilidade e melhora ao repouso, sem comprometimento pupilar, caracterizam miastenia gravis, doença da junção neuromuscular confirmada por anticorpos e testes neurofisiológicos. Neuromielite óptica cursa com neurite óptica e mielite, não com fatigabilidade ocular. Paralisia do terceiro nervo por aneurisma é súbita, dolorosa e classicamente com envolvimento pupilar, sendo emergência. Neurite óptica cursa com perda visual e dor à movimentação ocular, não com ptose flutuante. Síndrome de Horner apresenta ptose discreta com miose e anidrose.

Questão 58 de 208

Paciente com esclerose múltipla apresenta piora súbita de sintomas neurológicos, com febre e disúria. Qual a conduta inicial?

Comentário

Infecção e febre podem produzir piora transitória de déficits prévios, fenômeno conhecido como pseudossurto, que melhora com o tratamento da infecção e não exige corticoide nem mudança de terapia. Pulsoterapia sem investigar engana quem trata toda piora como surto e pode agravar a infecção. Suspender definitivamente a terapia modificadora expõe a doença a progressão. Plasmaférese é reservada a surtos graves refratários ao corticoide. Aumentar imunossupressão em vigência de infecção ativa é conduta perigosa.

Questão 59 de 208

Paciente com miastenia gravis apresenta dispneia progressiva, fala entrecortada e capacidade vital forçada de 12 mL/kg. A gasometria ainda mostra pCO2 de 42 mmHg. Qual a conduta?

Comentário

Na falência ventilatória neuromuscular a gasometria é o último parâmetro a se alterar, e esperar a hipercapnia significa intubar em parada — a capacidade vital abaixo de 15 a 20 mL por quilo e a fala entrecortada já indicam falência iminente. A ventilação não invasiva pode ser ponte em casos selecionados, mas nunca substitui o plano de via aérea definitiva quando a musculatura bulbar está comprometida e há risco de aspiração.

Questão 60 de 208

Mulher de 38 anos com miastenia gravis e internada por pneumonia. Qual antibiotico deve ser evitado por risco de piora da fraqueza muscular?

Comentário

Aminoglicosideos e fluoroquinolonas, alem de macrolideos e do sulfato de magnesio, interferem na transmissao neuromuscular e podem precipitar crise miastenica, devendo ser evitados ou usados com extrema cautela e monitorizacao. As cefalosporinas enganam porque sao antibioticos de amplo espectro frequentemente lembrados em listas de cuidado, mas nao tem esse efeito sobre a placa motora e sao alternativas seguras, assim como as penicilinas. Metronidazol e nitrofurantoina nao integram a lista de risco classico, embora qualquer infeccao por si so possa descompensar a doenca.

Questão 61 de 208

Mulher de 32 anos refere ha 4 meses ptose palpebral que piora ao fim do dia, visao dupla intermitente, dificuldade para mastigar refeicoes longas e fraqueza proximal que melhora com repouso. Reflexos normais, sem alteracao sensitiva. Qual o diagnostico mais provavel e o exame que o confirma?

Comentário

Fatigabilidade que piora ao longo do dia e melhora com repouso, com ptose, diplopia e fraqueza bulbar e proximal, reflexos preservados e sem alteracao sensitiva, e o quadro tipico da miastenia gravis, confirmado por anticorpos antirreceptor de acetilcolina e por decremento na estimulacao repetitiva. Esclerose lateral amiotrofica engana quando ha sintomas bulbares, mas nela ha atrofia, fasciculacoes e sinais piramidais, e nao flutuacao diaria. Guillain-Barre e agudo e arreflexico, a distrofia de cinturas e progressiva e sem flutuacao, e a neuropatia diabetica cursa com sintomas sensitivos distais.

Questão 62 de 208

Homem de 45 anos com esclerose multipla ha 15 anos, previamente com surtos, evolui nos ultimos 3 anos com piora progressiva da marcha e aumento da incapacidade, sem novos surtos definidos e com poucas lesoes novas na ressonancia. Qual a forma clinica atual?

Comentário

Paciente que iniciou com curso remitente-recorrente e passa a acumular incapacidade de forma progressiva, independentemente de surtos, evoluiu para a forma secundariamente progressiva, na qual predominam a degeneracao axonal e a atrofia sobre a inflamacao focal. A forma primariamente progressiva engana porque tambem cursa com piora continua da marcha, mas nela a progressao existe desde o inicio, sem qualquer fase previa de surtos e remissoes. Sindrome clinicamente isolada e o primeiro evento desmielinizante, e a radiologicamente isolada e o achado de imagem tipico em paciente sem qualquer sintoma.

Questão 63 de 208

Mulher de 29 anos com esclerose multipla apresenta surto com paraparesia e retencao urinaria ha 4 dias, sem sinais de infeccao. Qual o tratamento do surto?

Comentário

O tratamento do surto de esclerose multipla e a corticoterapia em altas doses por tres a cinco dias, que acelera a recuperacao neurologica, com plasmaferese reservada aos surtos graves sem resposta ao corticoide. Dizer que o surto e autolimitado e nao merece tratamento engana porque de fato ha recuperacao espontanea parcial na forma remitente-recorrente, mas o corticoide encurta o tempo de incapacidade, e um surto medular com retencao urinaria pede intervencao. Antibiotico so entraria se houvesse infeccao desencadeante documentada. Interferon e uma terapia modificadora de curso, nao tratamento de surto, e ciclofosfamida nao e a escolha aqui.

Questão 64 de 208

Paciente com miastenia gravis internada por pneumonia recebe prescrição de antibiótico. Qual classe deve ser evitada por risco de agravar a fraqueza?

Comentário

Aminoglicosídeos bloqueiam a liberação pré-sináptica de acetilcolina e podem precipitar crise miastênica, assim como macrolídeos, quinolonas, betabloqueadores, magnésio parenteral e alguns antiarrítmicos. Cefalosporinas e penicilinas são seguras e constituem escolha preferencial nesses pacientes, e é justamente por parecerem antibióticos potentes que muitos marcam as demais opções. Reconhecer a lista de fármacos precipitantes é parte do cuidado, porque a infecção é o gatilho mais comum de crise e o tratamento dela não pode ser aquilo que agrava a doença de base.

Questão 65 de 208

Qual é o tratamento específico indicado na crise miastênica com falência respiratória?

Comentário

A crise miastênica se trata com terapia de remoção ou modulação de anticorpos, plasmaférese ou imunoglobulina endovenosa, ambas com eficácia comparável, associadas a imunossupressão com corticoide e à correção do gatilho, como infecção ou droga precipitante. Aumentar anticolinesterásico é o distrator intuitivo, porém ele apenas amplifica a transmissão residual, aumenta secreções brônquicas e pode confundir o quadro com crise colinérgica. Corticoide isolado tem início lento e pode causar piora transitória. Timectomia é procedimento eletivo, jamais realizado na crise, e a ciclofosfamida fica para casos refratários selecionados.

Questão 66 de 208

Paciente com crise miastênica intubado apresenta melhora da força após plasmaférese. Qual parâmetro melhor apoia a decisão de extubação?

Comentário

A extubação na doença neuromuscular depende da recuperação da força respiratória e da proteção de via aérea, avaliadas por capacidade vital forçada, pressão inspiratória máxima, eficácia da tosse e capacidade de deglutir sem aspirar, além do teste de respiração espontânea. A saturação normal é o critério mais enganoso nesse cenário, porque permanece adequada mesmo com força muito reduzida, exatamente como ocorreu antes da intubação. Frequência cardíaca, impressão subjetiva e radiografia limpa complementam a avaliação, mas nenhuma delas mede a reserva muscular que sustenta a ventilação após a retirada do tubo.

Questão 67 de 208

Mulher de 40 anos com esclerose multipla iniciara fingolimode. Qual cuidado especifico e obrigatorio?

Comentário

O fingolimode, modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato, causa bradicardia e disturbio de conducao na primeira dose, exigindo observacao com monitorizacao por horas; alem disso, requer sorologia para varicela-zoster com vacinacao previa se negativa, avaliacao oftalmologica pelo risco de edema macular e controle de linfocitos e enzimas hepaticas. Considerar o farmaco isento de efeitos cardiovasculares engana porque a via de administracao oral passa a impressao de perfil benigno, mas o efeito na primeira dose e bem documentado. Funcao renal isolada, eletroencefalograma e suspender vacinacao nao correspondem ao protocolo.

Questão 68 de 208

Mulher de 45 anos com miastenia gravis apresenta, apos infeccao respiratoria, piora intensa da fraqueza com disfagia, disartria e dispneia. Capacidade vital forcada em queda progressiva, com uso de musculatura acessoria. Qual a conduta?

Comentário

Crise miastenica com comprometimento bulbar e respiratorio e emergencia: exige unidade intensiva, monitorizacao da capacidade vital e das pressoes respiratorias, suporte ventilatorio quando indicado e imunoterapia rapida com imunoglobulina ou plasmaferese, alem de tratar o fator desencadeante. Aumentar a piridostigmina engana porque parece a resposta logica para mais fraqueza, mas o excesso pode provocar crise colinergica e aumenta secrecoes, agravando a via aerea. Aminoglicosideo piora a transmissao neuromuscular. Corticoide em dose alta pode causar piora transitoria e nao substitui a imunoterapia rapida, e nao ha melhora espontanea confiavel.

Questão 69 de 208

Mulher de 27 anos apresenta perda visual subaguda no olho direito ha 5 dias, com dor a movimentacao ocular, discromatopsia para o vermelho e defeito pupilar aferente relativo. Fundo de olho praticamente normal. Qual o diagnostico e o significado clinico desse quadro?

Comentário

Perda visual subaguda unilateral com dor a movimentacao ocular, discromatopsia e defeito pupilar aferente relativo, com fundo de olho normal porque a inflamacao e retrobulbar, e a neurite optica tipica, apresentacao inaugural comum da esclerose multipla, o que torna obrigatoria a ressonancia para avaliar risco de conversao. A neuropatia optica isquemica anterior engana porque tambem cursa com perda visual e defeito pupilar aferente, mas ocorre em pacientes mais velhos com fatores de risco vascular, e indolor e apresenta edema de disco. Glaucoma agudo traria olho vermelho e doloroso com cornea turva, e descolamento de retina daria fotopsias e sombra no campo.

Questão 70 de 208

Mulher de 42 anos com miastenia gravis generalizada, anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo, mantem sintomas apesar da piridostigmina. Tomografia de torax revela massa de mediastino anterior compativel com timoma. Qual a conduta?

Comentário

A presenca de timoma e indicacao formal de timectomia em qualquer paciente com miastenia gravis, pelo proprio risco tumoral, e a cirurgia soma-se ao tratamento imunossupressor quando o controle sintomatico e insuficiente. Manter apenas o anticolinesterasico e observar a massa engana porque a piridostigmina realmente e a base sintomatica da doenca, mas ela nao trata o mecanismo imune nem o tumor, que pode ser invasivo. Radioterapia e quimioterapia entram em tumores irressecaveis ou invasivos, como complemento, e suspender o tratamento agrava o risco de crise miastenica.

Questão 71 de 208

Mulher de 36 anos com esclerose multipla em uso de natalizumabe ha 3 anos, com sorologia positiva para o virus JC e titulo em elevacao, apresenta ha 5 semanas alteracao comportamental progressiva, hemianopsia e afasia. Ressonancia mostra lesao extensa e confluente de substancia branca, sem efeito de massa e sem realce significativo. Qual a hipotese principal?

Comentário

Deterioracao neurologica progressiva em semanas, com lesao de substancia branca extensa, confluente, sem efeito de massa e sem realce, em paciente sob natalizumabe com sorologia positiva para o virus JC e titulo crescente, e leucoencefalopatia multifocal progressiva ate prova em contrario, exigindo suspensao do farmaco, plasmaferese para acelerar sua remocao e pesquisa do virus no liquor. Novo surto engana porque e a primeira suposicao em paciente com esclerose multipla, mas surtos evoluem em dias com melhora posterior e as lesoes ativas costumam realcar. Linfoma realca e produz massa, a encefalite herpetica e febril e temporal, e o infarto tem inicio subito e territorio vascular.

Questão 72 de 208

Qual exame complementar deve ser solicitado em todo paciente com diagnóstico recente de miastenia gravis?

Comentário

Cerca de dez a quinze por cento dos pacientes com miastenia gravis têm timoma, e a maioria apresenta hiperplasia tímica, de modo que a tomografia de tórax é obrigatória na avaliação inicial, com implicação direta na indicação de timectomia. Ressonância de coluna e eletroencefalograma investigam hipóteses de outra topografia e não fazem parte da avaliação padrão. Os exames cardíacos listados não têm relação com a doença. Além da imagem torácica, a investigação inclui anticorpos antirreceptor de acetilcolina e, quando negativos, anticorpos contra a tirosina quinase músculo-específica, além de rastreio de doença tireoidiana associada.

Questão 73 de 208

Mulher de 38 anos com miastenia gravis apresenta piora da fraqueza há 3 dias, com disfagia, voz anasalada e dispneia. Está sentada, ansiosa, com FR 28 irpm, sem hipoxemia, capacidade vital forçada de 12 mL/kg e pressão inspiratória máxima de menos 18 cmH2O. Qual é a conduta?

Comentário

Na crise miastênica a falência é de bomba muscular, não de troca gasosa: a saturação permanece normal até muito tarde, e os parâmetros que decidem são a capacidade vital forçada abaixo de cerca de 15 a 20 mL/kg e a pressão inspiratória máxima menos negativa que menos 20 a 30 cmH2O, somados a disfagia e fraqueza bulbar. Esperar a dessaturação é o erro clássico e transforma uma intubação eletiva em resgate com aspiração. Oxigênio isolado corrige o número do oxímetro e mascara a hipoventilação. Aumentar o anticolinesterásico durante a crise pode agravar secreções, e a imagem não antecede a decisão ventilatória.

Questão 74 de 208

Mulher de 30 anos com surto de esclerose múltipla apresenta paraparesia e neurite óptica, e a ressonância mostra lesões com realce. Ela relata disúria e a urocultura é positiva. Qual é a conduta?

Comentário

Infecção pode simular pseudossurto por elevação da temperatura e também é fator de piora, além de a corticoterapia em dose alta agravar processo infeccioso não controlado, de modo que a sequência correta é tratar a infecção e então aplicar o pulso de corticoide para o surto verdadeiro, evidenciado aqui por lesões com realce. Iniciar o pulso ignorando a infecção é o erro que troca uma ordem de atos por pressa. Deixar o surto sem tratamento por causa de uma cistite é excesso oposto. Plasmaférese é resgate para surtos graves refratários ao corticoide, e imunomodulador de manutenção não trata o evento agudo.

Questão 75 de 208

Como diferenciar clinicamente crise miastênica de crise colinérgica em paciente em uso de anticolinesterásico?

Comentário

O excesso de anticolinesterásico produz síndrome colinérgica, com pupilas mióticas, sialorreia, broncorreia, sudorese, cólicas, diarreia, bradicardia e fasciculações, enquanto a crise miastênica traz fraqueza sem esses sinais autonômicos. Confundir as duas leva ao erro mais perigoso da lista: aumentar a dose diante de piora, o que agrava a crise colinérgica e a broncorreia. Midríase e pele seca compõem a síndrome anticolinérgica, oposta a esta. Não há necessidade de biópsia para essa distinção, que é clínica, e na prática a conduta comum é suspender temporariamente o anticolinesterásico durante a ventilação mecânica.

Questão 76 de 208

Na investigacao liquorica de suspeita de esclerose multipla, qual achado tem maior valor diagnostico?

Comentário

As bandas oligoclonais exclusivas do liquor, comparadas ao soro pareado, indicam sintese intratecal de imunoglobulina e estao presentes na grande maioria dos pacientes com esclerose multipla, colaborando para demonstrar disseminacao no tempo em casos selecionados. Pleocitose muito elevada engana porque parece sinal de doenca inflamatoria mais intensa, mas na esclerose multipla a celularidade e discreta, geralmente abaixo de 50 celulas, e valores altos apontam para infeccao ou outra doenca. Glicose baixa sugere causa bacteriana, fungica ou tuberculosa, proteina muito elevada aponta para outras doencas e eosinofilos sugerem parasitose.

Questão 77 de 208

Mulher de 31 anos com esclerose multipla relata que, ao tomar banho quente ou apos corrida, sua visao embaca e a fraqueza piora, com recuperacao completa em menos de uma hora ao se resfriar. Qual a interpretacao correta?

Comentário

O fenomeno de Uhthoff e a piora transitoria de sintomas neurologicos com a elevacao da temperatura corporal, por bloqueio de conducao em axonios desmielinizados, e regride ao normalizar a temperatura, sem representar nova atividade inflamatoria. Interpretar como surto engana porque o sintoma e real e assusta, mas o surto exige duracao de pelo menos 24 horas na ausencia de febre ou infeccao - e aqui a reversao e rapida e reprodutivel com o calor. Nao indica falha terapeutica nem alergia, e a forma secundariamente progressiva se define por acumulo de incapacidade ao longo de meses, independentemente de surtos.

Questão 78 de 208

Segundo a revisão de 2024 dos critérios de McDonald, publicada em 2025, quais são as cinco topografias consideradas para demonstrar disseminação no espaço na avaliação de esclerose múltipla?

Comentário

A revisão de 2024 acrescentou o nervo óptico às quatro topografias anteriores. A disseminação no espaço pode ser demonstrada pelo envolvimento típico de pelo menos duas das cinco regiões. O nervo óptico pode ser avaliado por ressonância, tomografia de coerência óptica ou potenciais evocados visuais, respeitando os requisitos específicos e excluindo explicações alternativas. Demonstrar disseminação no espaço não equivale, isoladamente, a cumprir toda a avaliação diagnóstica de esclerose múltipla.

Questão 79 de 208

Mulher de 33 anos com esclerose multipla remitente-recorrente e dois surtos no ultimo ano, com novas lesoes na ressonancia, esta apenas em uso de sintomaticos. Qual a conduta?

Comentário

Doenca remitente-recorrente com atividade clinica e radiologica tem indicacao de terapia modificadora do curso, que reduz surtos, lesoes novas e acumulo de incapacidade, com escolha entre agentes de eficacia moderada e alta conforme a agressividade do quadro. Tratar apenas os surtos com corticoide engana porque o corticoide realmente e o tratamento do surto, mas nao altera o curso da doenca nem previne a proxima lesao. Vitamina D e adjuvante, o transplante autologo de celulas-tronco e opcao para casos altamente ativos e refratarios, e a reabilitacao isolada nao controla a inflamacao.

Questão 80 de 208

Mulher de 34 anos apresenta neurite optica a esquerda ha 6 meses, com recuperacao parcial, e agora hipoestesia em faixa no tronco com paraparesia leve. Ressonancia de encefalo com lesoes ovoides periventriculares perpendiculares aos ventriculos, algumas com realce pelo gadolinio e outras sem. Liquor com bandas oligoclonais exclusivas. Qual o diagnostico?

Comentário

Dois eventos clinicos em tempos e topografias distintos, lesoes periventriculares perpendiculares com realce simultaneo a lesoes sem realce - o que ja demonstra disseminacao no tempo em um unico exame - e bandas oligoclonais exclusivas do liquor firmam o diagnostico de esclerose multipla remitente-recorrente. Neuromielite optica engana porque tambem combina neurite optica e mielite, mas cursa com mielite longitudinalmente extensa, neurite optica grave e frequentemente bilateral, liquor sem bandas oligoclonais na maioria e anticorpo antiaquaporina-4. Encefalomielite disseminada aguda e monofasica e pos-infecciosa, e as demais tem outros marcadores.

Questão 81 de 208

Ao diagnosticar miastenia gravis em um paciente adulto, qual exame de imagem deve ser solicitado de rotina e por que?

Comentário

Toda miastenia gravis diagnosticada no adulto exige tomografia de torax, porque uma parcela relevante dos pacientes tem timoma - achado que muda a conduta ao indicar timectomia - e outra parcela apresenta hiperplasia timica. A ressonancia de encefalo engana porque a fraqueza com diplopia e ptose sugere de imediato o sistema nervoso central para quem raciocina por topografia, mas a lesao esta na juncao neuromuscular e a imagem encefalica so entra diante de duvida diagnostica. Tireoide se avalia por exames laboratoriais quando ha suspeita clinica de doenca associada, e os demais exames nao tem indicacao.

Questão 82 de 208

Mulher de 50 anos com miastenia gravis em uso de doses crescentes de piridostigmina apresenta piora da fraqueza acompanhada de colicas abdominais, diarreia, sialorreia intensa, sudorese, bradicardia, miose e fasciculacoes. Qual a hipotese e a conduta?

Comentário

Fraqueza acompanhada de excesso de sinais colinergicos - sialorreia, colicas, diarreia, sudorese, miose, bradicardia e fasciculacoes - em paciente com doses crescentes de anticolinesterasico caracteriza crise colinergica, e a conduta e suspender o farmaco, oferecer suporte e vigiar a ventilacao. Interpretar como crise miastenica e aumentar a dose engana porque as duas se apresentam como piora da fraqueza e o reflexo e reforcar o tratamento, mas nessa situacao a dose adicional aprofunda o bloqueio despolarizante e pode levar a parada respiratoria. Nao ha elementos de infeccao, tireotoxicose ou efeito do corticoide.

Questão 83 de 208

Mulher de 39 anos com quadro clinico tipico de miastenia gravis generalizada tem anticorpos antirreceptor de acetilcolina e antitirosina-quinase muscular especifica negativos, com eletroneuromiografia mostrando decremento a estimulacao repetitiva. Qual a interpretacao?

Comentário

Uma parcela dos pacientes com miastenia gravis nao apresenta os anticorpos habituais, e o diagnostico se apoia na clinica compativel e na demonstracao eletrofisiologica de falha da transmissao neuromuscular, com parte desses casos ligada a anticorpos contra a proteina relacionada a lipoproteina de baixa densidade 4 ou a limitacoes de sensibilidade dos ensaios. Excluir o diagnostico pela sorologia negativa engana porque o anticorpo tem alta especificidade e sua presenca praticamente confirma a doenca, mas sua ausencia nao a afasta. Nao ha base para rotular como psicogenico nem para atribuir a artefato, e o decremento nao ocorre na doenca do neuronio motor de forma tipica.

Questão 84 de 208

Homem de 30 anos com esclerose multipla refere que, ao fletir o pescoco, sente uma sensacao de choque eletrico que percorre a coluna ate os membros inferiores. Qual o nome e o significado desse achado?

Comentário

O sinal de Lhermitte e a sensacao de choque descendente a flexao cervical, gerada por descargas ectopicas em fibras desmielinizadas dos cordoes posteriores cervicais, e ocorre tipicamente na esclerose multipla, embora tambem apareca em deficiencia de vitamina B12, radioterapia cervical e compressao medular. O sinal de Brudzinski engana por tambem depender da flexao do pescoco, mas ele consiste na flexao involuntaria dos quadris e joelhos e indica irritacao meningea, contexto totalmente distinto. Babinski avalia via piramidal pela estimulacao plantar, Romberg avalia propriocepcao em pe e Raynaud e fenomeno vascular periferico.

Questão 85 de 208

Qual e a utilidade do potencial evocado visual na investigacao de doencas desmielinizantes?

Comentário

O potencial evocado visual mede a conducao pela via optica, e o prolongamento da latencia da onda P100 com morfologia preservada indica desmielinizacao, permitindo revelar lesao subclinica em paciente sem historia de neurite optica. Confundi-lo com medida de acuidade engana porque ele de fato depende da via visual, mas o parametro relevante e o tempo de conducao, nao a resolucao visual, e opacidades de meios ou erro refrativo precisam ser considerados como confundidores. Ele nao avalia pressao intraocular nem diagnostica catarata, e nao substitui a ressonancia, que segue como exame central dos criterios.

Questão 86 de 208

Mulher de 34 anos com esclerose multipla refere urgencia urinaria, aumento da frequencia e episodios de incontinencia. Qual conduta deve preceder o inicio de anticolinergico para bexiga hiperativa?

Comentário

Na disfuncao vesical da esclerose multipla, a dissinergia detrusor-esfincteriana pode gerar residuo pos-miccional elevado, e prescrever anticolinergico sem medir esse residuo agrava a retencao, favorecendo infeccao e lesao do trato urinario alto; alem disso, infeccao urinaria precisa ser afastada, pois ela mesma provoca urgencia e pode simular surto. Iniciar o farmaco de imediato engana porque a queixa e classica de bexiga hiperativa e o tratamento parece obvio, mas sem o residuo o medico decide as cegas. Antibiotico profilatico universal, cirurgia radical e restricao hidrica extrema nao sao condutas iniciais.

Questão 87 de 208

Homem de 39 anos com esclerose multipla apresenta espasticidade importante em membros inferiores, com espasmos flexores dolorosos que atrapalham o sono e a transferencia, mas ainda utiliza a espasticidade extensora para se manter em pe durante as transferencias. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O tratamento da espasticidade combina fisioterapia com relaxantes de acao central, titulados aos poucos, e nesse paciente ha uma armadilha: parte do tonus extensor sustenta a transferencia, de modo que abolir a espasticidade pode trocar dor por perda funcional. Ir direto a dose maxima engana porque o objetivo aparente e eliminar o espasmo, mas o alvo correto e o alivio da dor e a melhora funcional, nao o tonus zero. Repouso favorece contraturas e trombose, corticoide nao trata espasticidade cronica e a cirurgia e recurso tardio para deformidades fixas.

Questão 88 de 208

Mulher de 31 anos em uso de interferon beta ha 2 meses relata febre, mialgia e mal-estar por algumas horas apos cada aplicacao, alem de eritema no local da injecao. Exames com discreta elevacao de transaminases. Qual a conduta?

Comentário

A sindrome semelhante a gripe apos as aplicacoes e a reacao no local da injecao sao efeitos adversos esperados do interferon beta, geralmente atenuados com o tempo, e o manejo inclui analgesico ou anti-inflamatorio profilatico, aplicacao noturna, rodizio de locais e acompanhamento laboratorial de hemograma e transaminases. Interpretar como surto engana porque febre e mal-estar podem confundir, mas o padrao temporal ligado a aplicacao e caracteristico. Suspender sem alternativa deixa a doenca sem controle, nao ha anafilaxia descrita e dobrar a dose agrava os sintomas.

Questão 89 de 208

Qual definicao caracteriza corretamente um surto de esclerose multipla?

Comentário

O surto exige sintoma neurologico novo ou agravamento de sintoma previo, com duracao minima de 24 horas, fora de contexto de febre ou infeccao, e separado do episodio anterior por pelo menos 30 dias. Considerar nova lesao radiologica como surto engana porque ela realmente indica atividade da doenca e pesa na decisao terapeutica, mas surto e um conceito clinico - lesao assintomatica nao e surto e nao demanda corticoide. Duracoes curtas correspondem a sintomas paroxisticos, e piora durante febre configura pseudo-surto, alteracao liquorica isolada nao define atividade clinica.

Questão 90 de 208

Mulher de 29 anos em uso de teriflunomida descobre gestacao nao planejada. Qual a conduta?

Comentário

A teriflunomida e teratogenica e sofre recirculacao entero-hepatica, com meia-vida de eliminacao que pode chegar a muitos meses; diante de gestacao ou desejo de engravidar, alem de suspender, indica-se o procedimento de eliminacao acelerada com colestiramina ou carvao ativado, com confirmacao de niveis plasmaticos. Apenas suspender e aguardar engana porque parece a conduta natural com qualquer farmaco, mas aqui a exposicao fetal se prolongaria por meses. Manter o farmaco e inaceitavel, trocar por outra terapia nao resolve a exposicao ja em curso e corticoide profilatico nao tem indicacao.

Questão 91 de 208

Mulher de 32 anos apresenta ha 5 meses ptose palpebral e diplopia intermitentes, sem qualquer fraqueza de membros, disfagia ou dispneia. Anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo. Qual a conduta inicial e a informacao prognostica relevante?

Comentário

Na miastenia ocular, a piridostigmina e o passo inicial, com corticoide e imunossupressor conforme a resposta, e o prognostico relevante e que uma parcela expressiva evolui para a forma generalizada, principalmente nos dois primeiros anos, o que exige orientacao sobre sinais de alarme bulbares e respiratorios. Afirmar que a forma ocular nunca generaliza engana porque muitos pacientes de fato permanecem oculares, mas prometer isso desarma a vigilancia. Timectomia nao e indicacao universal na forma ocular sem timoma, imunoglobulina se reserva a crise ou piora aguda, e diplopia e ptose comprometem trabalho e direcao.

Questão 92 de 208

Mulher de 45 anos com miastenia gravis generalizada tem anticorpo antirreceptor de acetilcolina negativo, com predominio de sintomas bulbares e cervicais, atrofia de lingua e resposta pobre a piridostigmina, chegando a piorar com o farmaco. Qual investigacao e mais provavel de esclarecer o quadro?

Comentário

Miastenia generalizada com anticorpo antirreceptor de acetilcolina negativo, predominio bulbar e cervical, atrofia de lingua e resposta insatisfatoria ou paradoxal aos anticolinesterasicos e o perfil da forma associada ao anticorpo antitirosina-quinase muscular especifica, que costuma responder bem ao rituximabe. O antiaquaporina-4 engana por ser um anticorpo neurologico muito lembrado, mas pertence a neuromielite optica, doenca do sistema nervoso central. Fator antinucleo e inespecifico, antitransglutaminase investiga doenca celiaca e o anti-GQ1b associa-se a sindrome de Miller Fisher.

Questão 93 de 208

Na avaliacao eletrofisiologica da suspeita de miastenia gravis, qual achado e caracteristico e qual exame tem maior sensibilidade?

Comentário

O decremento progressivo da amplitude do potencial motor composto a estimulacao repetitiva de baixa frequencia reflete a falha crescente da transmissao na juncao, e a eletromiografia de fibra unica, que mede a variabilidade do intervalo entre potenciais de fibras da mesma unidade motora, e o exame de maior sensibilidade. O incremento acentuado apos exercicio engana porque tambem e um achado de juncao neuromuscular, mas caracteriza a sindrome de Lambert-Eaton, presinaptica. Alteracoes sensitivas apontam para neuropatia, e desnervacao em repouso sugere lesao do neuronio motor ou radiculopatia.

Questão 94 de 208

Qual e o mecanismo fisiopatologico central da miastenia gravis?

Comentário

A miastenia gravis decorre de autoanticorpos contra o receptor de acetilcolina - ou contra proteinas associadas, como a tirosina-quinase muscular especifica -, que reduzem o numero de receptores funcionais na membrana pos-sinaptica, gerando fraqueza que piora com o uso repetido. O bloqueio presinaptico por anticorpos contra canais de calcio engana porque descreve outra doenca da juncao neuromuscular, a sindrome de Lambert-Eaton, cujo comportamento clinico e ate oposto, com facilitacao apos o exercicio. Desmielinizacao periferica corresponde as polirradiculoneuropatias, a degeneracao do corno anterior a doenca do neuronio motor e o deposito amiloide a miopatias especificas.

Questão 95 de 208

Recem-nascido de mae com miastenia gravis apresenta, nas primeiras 48 horas de vida, hipotonia, choro fraco e dificuldade de succao, com melhora progressiva e recuperacao completa em algumas semanas. Qual a explicacao?

Comentário

Anticorpos maternos atravessam a placenta e podem causar miastenia neonatal transitoria, com hipotonia, choro fraco e dificuldade de succao nos primeiros dias de vida, resolvendo-se em semanas conforme os anticorpos sao eliminados, com suporte e, se necessario, anticolinesterasico. A sindrome miastenica congenita engana porque tambem cursa com fraqueza neonatal, mas e geneticamente determinada, independente de anticorpos maternos, e nao remite. Botulismo do lactente ocorre apos alguns meses e cursa com constipacao e paralisia descendente, asfixia teria historia perinatal compativel e a atrofia muscular espinhal e progressiva.

Questão 96 de 208

Homem de 58 anos com miastenia gravis sera submetido a colecistectomia. Qual cuidado anestesico e relevante?

Comentário

Pacientes com miastenia gravis tem sensibilidade acentuada aos bloqueadores neuromusculares nao despolarizantes, com bloqueio prolongado e risco de falha de extubacao, o que exige reducao de dose ou tecnicas que os dispensem, monitorizacao objetiva da transmissao neuromuscular e planejamento cuidadoso da extubacao. Usar doses habituais engana porque a rotina anestesica e padronizada e o ajuste passa facilmente despercebido nesses pacientes. A anestesia regional pode ser vantajosa, o magnesio deve ser evitado por bloquear a liberacao de acetilcolina e suspender a piridostigmina por 30 dias descompensaria a doenca.

Questão 97 de 208

Mulher de 33 anos teve um episodio unico de mielite transversa parcial, com lesao medular curta em ressonancia, associada a lesoes encefalicas tipicas e bandas oligoclonais no liquor. Qual a implicacao prognostica e terapeutica?

Comentário

Mielite parcial com lesao curta, acompanhada de lesoes encefalicas tipicas e bandas oligoclonais, configura alto risco de conversao para esclerose multipla, cenario em que se considera iniciar terapia modificadora do curso da doenca ja apos o primeiro evento. Rotular como neuromielite optica engana porque as duas se apresentam com mielite, mas ali as lesoes medulares sao longitudinalmente extensas, as bandas oligoclonais costumam estar ausentes e o anticorpo especifico e positivo. Ignorar o risco dispensando seguimento perde a oportunidade de prevencao, e nao ha indicacao infecciosa nem cirurgica.

Questão 98 de 208

Mulher de 41 anos com miastenia gravis apresenta piora bulbar progressiva e sera submetida a plasmaferese. Qual afirmacao sobre essa terapia esta correta?

Comentário

A plasmaferese remove anticorpos e outros mediadores circulantes, com melhora clinica rapida porem temporaria, por isso e usada em crises, em pioras agudas e no preparo de cirurgias, sempre acompanhada de imunossupressao de manutencao. Esperar remissao definitiva engana porque a resposta clinica costuma ser impressionante em poucos dias e sugere cura, mas os anticorpos voltam a ser produzidos. Ela nao estimula receptores, nao e contraindicada na presenca do anticorpo - ao contrario, e nesse cenario que atua - e seu inicio de acao e rapido, e nao de meses.

Questão 99 de 208

Gestante de 31 anos com pre-eclampsia grave e miastenia gravis apresenta indicacao de profilaxia de crise eclamptica. Qual cuidado e imprescindivel?

Comentário

O sulfato de magnesio inibe a liberacao presinaptica de acetilcolina e pode precipitar crise miastenica com insuficiencia respiratoria, sendo evitado ou usado apenas com monitorizacao intensiva e alternativas discutidas com a obstetricia. Negar a interacao engana porque o magnesio e o padrao da profilaxia da eclampsia e sua prescricao e quase automatica nesse contexto - e justamente esse automatismo que precisa ser interrompido. Aminoglicosideos tambem comprometem a transmissao neuromuscular, dobrar a dose agravaria o risco e suspender a piridostigmina no trabalho de parto retiraria justamente o suporte sintomatico.

Questão 100 de 208

Mulher de 35 anos com esclerose multipla remitente-recorrente procura o pronto-socorro por piora da paraparesia ha 2 dias. Esta febril, com disuria, e o exame de urina mostra piuria e nitrito positivo. Qual a conduta?

Comentário

Piora de deficits previos na vigencia de febre ou infeccao caracteriza pseudo-surto, decorrente do bloqueio de conducao em axonios ja desmielinizados, e a conduta e tratar a infeccao e reavaliar - a melhora costuma acompanhar a resolucao do quadro infeccioso. Aplicar pulso de corticoide de imediato engana porque a apresentacao imita um surto verdadeiro, mas o corticoide sem tratar a infeccao expoe a paciente a piora do quadro infeccioso sem beneficio neurologico. Trocar a terapia por falha, plasmaferese e imunossupressao agressiva sao decisoes desproporcionais tomadas sobre um diagnostico errado.

Questão 101 de 208

Homem de 45 anos com quadro neurologico multifocal e lesoes de substancia branca na ressonancia esta sendo investigado para esclerose multipla. Qual achado funciona como sinal de alerta que aponta para diagnostico alternativo?

Comentário

Manifestacoes sistemicas - ulceras orais e genitais, febre, artrite, uveite, serosite, alteracoes hematologicas - apontam para vasculites e doencas sistemicas como doenca de Behcet, lupus, sarcoidose e sindrome de Sjogren, que simulam a esclerose multipla e exigem investigacao propria, assim como neurossifilis, infeccao pelo HTLV e deficiencia de vitamina B12. As bandas oligoclonais enganam por parecerem apenas mais um exame alterado, mas sua presenca reforca a hipotese de esclerose multipla em vez de afasta-la. Neurite optica previa, lesao justacortical com realce e sinal de Lhermitte sao achados compativeis com a propria doenca.

Questão 102 de 208

Mulher de 25 anos com neurite optica aguda e perda visual importante. Qual conduta terapeutica deve ser evitada?

Comentário

O corticoide oral isolado em dose baixa foi associado a maior taxa de recorrencia de neurite optica em ensaio classico, e por isso e o esquema a evitar: quando se opta por tratar, usa-se altas doses, endovenosas ou equivalente oral em dose alta. Escolher a metilprednisolona endovenosa engana quem lembra apenas de que o corticoide acelera a recuperacao visual sem alterar o desfecho final - o ponto e a dose e a via, e nao o uso do corticoide em si. Ressonancia para estratificar risco, avaliacao oftalmologica e orientacao prognostica sao condutas corretas.

Questão 103 de 208

Em um paciente com ptose palpebral sob investigacao, a aplicacao de uma bolsa de gelo sobre a palpebra por cerca de dois minutos resulta em melhora nitida da ptose. Qual a interpretacao?

Comentário

O teste do gelo baseia-se na reducao da atividade da acetilcolinesterase em temperaturas mais baixas, aumentando a acetilcolina disponivel na fenda e melhorando transitoriamente a ptose miastenica; e simples, barato e util a beira do leito, ainda que nao substitua sorologia e eletrofisiologia. A ptose senil aponeurotica engana por ser a causa mais comum de ptose no consultorio, mas ela e mecanica, por desinsercao do elevador, e nao melhora com resfriamento. Paralisia do oculomotor traz estrabismo e midriase, e a sindrome de Horner cursa com ptose discreta, miose e anidrose.

Questão 104 de 208

Homem de 47 anos com miastenia gravis generalizada iniciara azatioprina como poupador de corticoide. Qual monitorizacao e necessaria?

Comentário

A azatioprina exige controle periodico de hemograma e enzimas hepaticas pelo risco de mielossupressao e hepatotoxicidade, e a avaliacao da atividade da tiopurina metiltransferase, quando disponivel, identifica pacientes sob risco de toxicidade grave; alem disso, o efeito terapeutico demora meses a se estabelecer. Monitorizar o titulo do anticorpo semanalmente engana porque parece medir diretamente a doenca, mas o titulo correlaciona-se mal com a gravidade no acompanhamento individual e nao orienta ajuste de dose. Creatinoquinase e eletroneuromiografia nao monitorizam toxicidade do farmaco.

Questão 105 de 208

Mulher de 37 anos com esclerose multipla ha 8 anos queixa-se de fadiga incapacitante que a impede de completar o dia de trabalho, sem depressao maior, com hemograma, funcao tireoidiana e ferritina normais e sem disturbio do sono identificado. Qual conduta e apropriada?

Comentário

A fadiga e um dos sintomas mais incapacitantes da esclerose multipla e, afastadas causas secundarias, o manejo combina exercicio aerobico progressivo, tecnicas de conservacao de energia e controle do calor, com amantadina como opcao farmacologica de primeira tentativa. Prescrever repouso absoluto engana porque parece logico poupar quem se cansa, mas o descondicionamento agrava a fadiga num ciclo vicioso, e o exercicio tem beneficio demonstrado. Corticoide em pulso trata surto, benzodiazepinico diurno acrescenta sedacao a um paciente ja cansado, e trocar a terapia modificadora sem atividade da doenca nao trata fadiga.

Questão 106 de 208

Qual instrumento e classicamente utilizado para quantificar a incapacidade neurologica em pacientes com esclerose multipla e acompanhar sua evolucao?

Comentário

A escala expandida do estado de incapacidade avalia sistemas funcionais neurologicos e, nas faixas superiores, e fortemente determinada pela capacidade de deambulacao, sendo o instrumento padrao em ensaios clinicos e no acompanhamento longitudinal. A escala de coma de Glasgow engana por ser a escala neurologica mais conhecida do pronto-socorro, mas mede nivel de consciencia em quadros agudos, algo que a esclerose multipla tipicamente nao compromete. Child-Pugh estratifica cirrose, a escala de Epworth mede sonolencia e o escore CHA2DS2-VASc estima risco embolico na fibrilacao atrial.

Questão 107 de 208

Sobre fatores associados ao risco e ao curso da esclerose multipla, qual afirmacao esta correta?

Comentário

Entre os fatores ambientais mais consistentemente associados a esclerose multipla estao o tabagismo, a hipovitaminose D, a obesidade na adolescencia e a infeccao previa pelo virus Epstein-Barr, sendo os dois primeiros passiveis de intervencao clinica. Atribuir a doenca a vacinacao contra hepatite B engana porque essa hipotese circulou amplamente e ate hoje alimenta desinformacao, mas foi refutada por estudos epidemiologicos. O gluten nao e causa, a heranca e complexa e poligenica com agregacao familiar, e a doenca predomina em mulheres jovens, entre 20 e 40 anos.

Questão 108 de 208

Mulher de 28 anos apresenta diplopia horizontal ha 4 dias. Ao exame, na tentativa de olhar para a esquerda, o olho direito nao aduz e o olho esquerdo apresenta nistagmo em abducao; o mesmo padrao ocorre de forma espelhada no olhar para a direita, e a convergencia esta preservada. Qual o achado e sua principal implicacao?

Comentário

A falha de aducao de um olho com nistagmo do olho que abduz, com convergencia preservada, e a oftalmoplegia internuclear, por lesao do fasciculo longitudinal medial no tronco; quando bilateral e em paciente jovem, aponta fortemente para esclerose multipla. A paralisia do abducente engana porque tambem produz diplopia horizontal, mas nela falha a abducao, e nao a aducao, e o outro olho nao apresenta nistagmo dissociado. Paralisia do oculomotor cursaria com ptose e midriase. A miastenia pode, sim, simular praticamente qualquer padrao de oftalmoparesia, o que torna falsa a afirmacao de que nunca o faz, e estrabismo congenito nao surge de forma aguda.

Questão 109 de 208

Homem de 55 anos com miastenia gravis generalizada refrataria a corticoide, azatioprina e micofenolato, com internacoes recorrentes por crise, apresenta anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo. Qual opcao terapeutica e apropriada nesse cenario?

Comentário

Na miastenia refrataria, as opcoes incluem inibidores do complemento, uteis sobretudo nos casos com anticorpo antirreceptor positivo, e anticorpos anti-CD20, com melhor desempenho na forma associada a tirosina-quinase muscular especifica, alem de imunoglobulina ou plasmaferese periodicas. Elevar a piridostigmina ao limite engana porque a fraqueza persiste e a tentacao e reforcar o sintomatico, mas o excesso provoca crise colinergica sem tratar o mecanismo autoimune. Retirar a imunossupressao expoe a crises, aminoglicosideo e bloqueador neuromuscular pioram a transmissao na juncao.

Questão 110 de 208

Homem de 50 anos com miastenia gravis generalizada sintomatica apesar da piridostigmina iniciara corticoterapia. Qual cuidado especifico e necessario?

Comentário

O corticoide e eficaz na miastenia gravis, mas o inicio com doses altas pode causar piora paradoxal nas primeiras uma a tres semanas, incluindo crise miastenica, o que justifica escalonamento gradual ou inicio sob observacao hospitalar em pacientes com sintomas bulbares ou respiratorios. Considerar seguro iniciar dose plena em casa engana porque o corticoide e um farmaco familiar e de manejo ambulatorial em tantas doencas que a cautela parece exagero - e essa confianca ja produziu internacoes evitaveis. Aminoglicosideo piora a transmissao neuromuscular, e a piridostigmina em geral e mantida.

Questão 111 de 208

Mulher de 40 anos com esclerose multipla iniciara terapia imunossupressora. Qual conduta relativa a imunizacao esta correta?

Comentário

O planejamento vacinal deve preceder a imunossupressao: vacinas de agentes vivos atenuados precisam ser aplicadas com antecedencia suficiente, pois ficam contraindicadas durante o tratamento, enquanto as inativadas podem e devem ser aplicadas, ainda que com resposta eventualmente reduzida. Contraindicar todas as vacinas engana porque circula o receio de que a imunizacao desencadeie surtos, temor nao confirmado - e a infeccao evitavel oferece risco maior. Aplicar vacina viva sob imunossupressao pode causar doenca pelo proprio agente, e a febre amarela e justamente uma das vacinas vivas contraindicadas.

Questão 112 de 208

Mulher de 36 anos com miastenia gravis estavel pergunta sobre vacinacao contra influenza. Qual orientacao esta correta?

Comentário

Infeccoes respiratorias sao um dos principais gatilhos de exacerbacao e crise miastenica, de modo que a vacinacao com formulacoes inativadas e recomendada, incluindo pacientes sob imunossupressao, ainda que a resposta possa ser menor. Contraindicar a vacinacao engana porque persiste o receio de que a estimulacao imune desencadeie piora da doenca autoimune, temor nao sustentado por evidencia e que deixa a paciente exposta a um risco maior e concreto. Vacinas de virus vivo atenuado, ao contrario, devem ser evitadas sob imunossupressao, e adiar indefinidamente nao protege ninguem.

Questão 113 de 208

Mulher de 33 anos com esclerose multipla remitente-recorrente em uso de terapia modificadora ha 18 meses esta sem surtos e sem progressao clinica. Qual a conduta de monitorizacao mais adequada?

Comentário

A atividade da esclerose multipla pode ser radiologica sem ser clinica, e lesoes novas ou captantes em paciente assintomatico indicam resposta terapeutica inadequada e podem motivar troca de terapia; por isso a ressonancia periodica integra o seguimento, junto do exame clinico. Fazer imagem so apos surto engana porque parece racional reservar exame a quem piora, mas assim se perde a atividade subclinica que ja esta acumulando dano. Ausencia de surtos nao significa cura, a puncao lombar nao serve para monitorizacao e trocar de terapia por rotina anual nao tem justificativa.

Questão 114 de 208

Homem de 48 anos apresenta ha 4 anos piora progressiva da marcha por paraparesia espastica, sem qualquer surto desde o inicio. Ressonancia com lesoes desmielinizantes medulares e encefalicas, liquor com bandas oligoclonais. Qual a forma clinica e a opcao terapeutica com evidencia especifica?

Comentário

Progressao continua da incapacidade desde o inicio, sem surtos previos, define a forma primariamente progressiva, para a qual o ocrelizumabe e o agente com beneficio demonstrado em ensaio clinico, alem da reabilitacao e do manejo sintomatico. Interferon beta engana porque foi por muitos anos o tratamento emblematico da doenca, mas seu beneficio se restringe as formas com atividade inflamatoria em surtos e ele nao demonstrou efeito na forma progressiva primaria. A forma secundariamente progressiva exigiria fase previa de surtos, sindrome clinicamente isolada e um evento unico, e neuromielite optica teria mielite extensa com anticorpo especifico.

Questão 115 de 208

Mulher de 26 anos tem diagnostico recente de esclerose multipla remitente-recorrente com tres surtos em 12 meses, sendo dois com sequela, e ressonancia com multiplas lesoes captantes. Qual estrategia terapeutica e a mais adequada?

Comentário

Alta frequencia de surtos no primeiro ano, sequelas e carga lesional com realce sao fatores de mau prognostico que sustentam o inicio direto com terapia de alta eficacia, estrategia que reduz o acumulo de incapacidade em comparacao com o escalonamento tardio. Comecar por agente de baixa eficacia e escalonar so apos novas sequelas engana porque essa foi a pratica padrao por muitos anos, mas cada surto com sequela deixa dano irreversivel. Sintomaticos isolados, corticoide continuo e aguardar a fase progressiva desperdicam a janela terapeutica de maior beneficio.

Questão 116 de 208

Mulher de 36 anos com miastenia gravis generalizada, anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo, sem timoma na tomografia de torax, mantem sintomas apesar de piridostigmina e corticoide. Qual afirmacao sobre a timectomia esta correta?

Comentário

Ensaio clinico controlado demonstrou beneficio da timectomia na miastenia gravis generalizada sem timoma, com anticorpo antirreceptor positivo e em pacientes mais jovens, traduzido em melhor controle sintomatico e menor necessidade de corticoide. Restringir a indicacao aos casos com timoma engana porque a presenca do tumor de fato torna a cirurgia obrigatoria, e essa era a leitura antiga, mas ela deixa de fora um grupo que se beneficia. O anticorpo positivo favorece a indicacao em vez de contraindicar, o efeito costuma levar meses a se estabelecer e o tratamento farmacologico segue necessario apos a cirurgia.

Questão 117 de 208

Mulher de 30 anos com esclerose multipla remitente-recorrente deseja engravidar. Qual informacao esta correta?

Comentário

A gestacao reduz a taxa de surtos, com maior efeito no terceiro trimestre, e o periodo pos-parto traz aumento transitorio do risco, o que orienta o planejamento da retomada da terapia; a escolha e a suspensao dos farmacos seguem o perfil de cada agente, alguns com necessidade de intervalo de seguranca ou eliminacao acelerada. Afirmar que a gestacao piora o curso engana porque essa era a orientacao antiga, hoje superada. A doenca nao contraindica gestar, a amamentacao e possivel na maioria e pode ate ser favoravel, e manter qualquer farmaco sem ajuste ignora agentes teratogenicos.

Questão 118 de 208

Criança de 7 anos apresenta, duas semanas após quadro viral, baixa visual bilateral grave com edema de disco óptico em ambos os olhos e cefaleia. Sobre a neurite óptica na infância, é correto afirmar:

Comentário

A neurite óptica pediátrica difere da do adulto em vários pontos: tende a ser bilateral, com papilite (edema de disco visível), frequentemente segue infecção ou vacinação e associa-se com frequência a anticorpos anti-MOG, evoluindo com boa recuperação visual na maioria dos casos. Assumir o comportamento do adulto — unilateral, retrobulbar, alto risco de esclerose múltipla — é o erro que a alternativa mais tentadora explora, e ele leva a prognósticos equivocados dados à família. A investigação com ressonância e pesquisa de anticorpos é necessária, e o defeito pupilar aferente relativo aparece normalmente quando há assimetria entre os olhos.

Questão 119 de 208

Diante de uma paciente de 31 anos com neurite óptica típica unilateral, o exame que melhor estratifica o risco de conversão para esclerose múltipla e orienta a decisão terapêutica é:

Comentário

A ressonância de encéfalo é decisiva porque o número de lesões desmielinizantes define o risco de esclerose múltipla nos anos seguintes: no Optic Neuritis Treatment Trial, o risco em 15 anos foi de cerca de 25% com ressonância normal e de aproximadamente 72% com uma ou mais lesões — informação que muda o prognóstico e pode indicar início de terapia modificadora de doença. A tomografia não tem resolução para desmielinização e é o distrator de quem pensa em imagem de crânio de forma genérica. Eletroencefalograma, ultrassonografia ocular e angiofluoresceinografia não avaliam a via óptica retrobulbar nem a substância branca.

Questão 120 de 208

Sobre o tratamento da neurite óptica desmielinizante típica, com base nas evidências do Optic Neuritis Treatment Trial, é correto afirmar:

Comentário

O ensaio de referência mostrou três coisas que a prova cobra: o pulso endovenoso de metilprednisolona acelera a recuperação nas primeiras semanas, o resultado visual em um ano é semelhante com ou sem tratamento, e o corticoide oral isolado em dose convencional aumentou a taxa de novos episódios — motivo pelo qual essa via não deve ser usada isoladamente, e é justamente a alternativa que engana quem simplifica para qualquer corticoide serve. Plasmaférese fica reservada a casos graves e refratários, sobretudo em neuromielite óptica, e imunoglobulina não tem indicação de rotina no episódio agudo.

Questão 121 de 208

Homem de 33 anos com neurite óptica confirmada e ressonância mostrando três lesões desmielinizantes periventriculares assintomáticas. Sobre a conduta, é correto afirmar:

Comentário

Lesões desmielinizantes na ressonância, ainda que clinicamente mudas, são o principal preditor de conversão para esclerose múltipla após um primeiro episódio de neurite óptica, e as evidências mostram que iniciar terapia modificadora nessa fase retarda o segundo surto e a conversão para doença definida. Dar alta após a melhora visual é a conduta que trata o olho e ignora a doença, e é o erro mais grave desse cenário. Corticoide oral crônico não previne surtos e acrescenta toxicidade. Esperar novo episódio para reavaliar desperdiça a janela em que a intervenção tem maior impacto.

Questão 122 de 208

Mulher de 36 anos relata diplopia binocular que piora ao final do dia, ptose flutuante e cansaço para mastigar. Ao exame, ptose que piora após olhar fixo para cima por 60 segundos e melhora após aplicação de gelo na pálpebra por 2 minutos. As pupilas são normais. A hipótese é:

Comentário

Diplopia e ptose flutuantes, com fatigabilidade e melhora ao resfriamento, são a assinatura da miastenia gravis, doença da junção neuromuscular que pode simular qualquer paralisia de nervo craniano — e a pista que mais ajuda é justamente a preservação pupilar, já que a musculatura intrínseca não é colinérgica nicotínica. A investigação segue com anticorpos antirreceptor de acetilcolina, eletroneuromiografia com estimulação repetitiva e tomografia de tórax para timoma. Aneurisma daria quadro fixo e com pupila envolvida, e a oftalmopatia de Graves produz proptose e restrição mecânica, com padrão que não flutua ao longo do dia.

Questão 123 de 208

Paciente de 34 anos com neurite óptica prévia relata que, ao tomar banho quente ou após exercício, a visão do olho acometido piora transitoriamente e depois retorna ao estado habitual. Esse fenômeno é conhecido como:

Comentário

O aumento da temperatura corporal reduz ainda mais a velocidade de condução em axônios já desmielinizados, produzindo piora visual reversível após banho quente, febre ou exercício — o fenômeno de Uhthoff, que é transitório e não indica novo surto, informação que evita atendimentos de urgência desnecessários. O sinal de Lhermitte é a sensação de choque elétrico descendente pela coluna à flexão do pescoço, também ligado à desmielinização, e é o distrator mais próximo por pertencer ao mesmo contexto clínico. Raynaud é fenômeno vascular digital, Babinski é resposta plantar de lesão piramidal e o fenômeno de Marcus Gunn mandibular é uma sincinesia palpebral congênita.

Questão 124 de 208

Mulher de 27 anos com neurite óptica no olho esquerdo há 3 semanas apresenta melhora da acuidade para 20/25, mas refere que "as cores ficaram apagadas" e que percebe menor brilho nesse olho. A explicação para esse quadro residual é:

Comentário

A acuidade visual é apenas uma das dimensões da função visual, e frequentemente é a que melhor se recupera: mesmo com 20/25, muitos pacientes mantêm dessaturação de cores, perda de sensibilidade ao contraste e escurecimento subjetivo do olho acometido, sequelas que refletem perda axonal e que a tomografia de coerência óptica documenta como afinamento da camada de fibras nervosas. Atribuir a queixa a erro refrativo é o erro que faz o médico prescrever óculos para um problema neurológico. Corticoide em pulso curto não causa catarata clinicamente relevante nesse prazo, e o contraste da ressonância não deixa sequela visual.

Questão 125 de 208

São características ATÍPICAS de neurite óptica, que devem motivar investigação ampliada para causas alternativas (infecciosas, inflamatórias, compressivas ou tóxicas):

Comentário

O roteiro típico é jovem, mulher, unilateral, com dor à movimentação e recuperação começando em duas a quatro semanas. Sinais que fogem desse padrão — ausência de dor, bilateralidade simultânea, hemorragias exuberantes ao redor do disco, perda progressiva ou sem recuperação após um mês, idade avançada — obrigam a pensar em neuropatia isquêmica, arterite de células gigantes, sífilis, tuberculose, sarcoidose, lesão compressiva ou causa tóxico-nutricional, com investigação dirigida. As demais alternativas listam justamente os achados típicos, que confirmam o diagnóstico em vez de contestá-lo, e o fundo normal é a regra na forma retrobulbar.

Questão 126 de 208

Homem de 45 anos apresenta perda visual bilateral simultânea e grave, com pouca recuperação após corticoide, associada a mielite transversa longitudinalmente extensa. O anticorpo que deve ser pesquisado e que muda o tratamento é:

Comentário

Neurite óptica bilateral, grave, com má recuperação e associada a mielite extensa aponta para o espectro da neuromielite óptica, e a pesquisa de anticorpo antiaquaporina-4 confirma o diagnóstico; anticorpos anti-MOG constituem o outro espectro a considerar. A distinção é terapêutica e não acadêmica: nessas doenças o tratamento agudo é mais agressivo, com plasmaférese quando há má resposta ao pulso, e a manutenção usa imunossupressores específicos, além de várias drogas modificadoras da esclerose múltipla poderem piorar o quadro. Os demais anticorpos pertencem a doenças reumatológicas e celíaca, sem esse padrão de acometimento.

Questão 127 de 208

Mulher de 29 anos apresenta baixa visual no olho direito instalada em 3 dias, dor à movimentação ocular e dessaturação de cores (o vermelho aparece "lavado"). Acuidade de 20/200 à direita, defeito pupilar aferente relativo à direita e fundoscopia com disco óptico de aspecto normal. O diagnóstico é:

Comentário

Mulher jovem, perda visual subaguda em dias, dor à movimentação ocular, dessaturação de cores e defeito pupilar aferente relativo com fundo de olho normal é a apresentação típica da neurite óptica retrobulbar — o disco parece normal porque a inflamação está atrás dele, situação resumida na frase de que o paciente não vê nada e o médico também não vê nada. A neuropatia isquêmica anterior é o principal diferencial, mas ocorre em pacientes mais velhos, é indolor, tem instalação súbita e cursa com edema de disco. A oclusão arterial dá perda súbita e indolor com retina esbranquiçada e mancha vermelho-cereja; descolamento e glaucoma agudo têm apresentações inteiramente distintas.

Questão 128 de 208

Mulher de 30 anos apresenta perda visual subaguda no olho direito em 4 dias, dor à movimentação ocular, dessaturação de cores e fundo de olho normal. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Perda subaguda com dor à movimentação, dessaturação de cores e fundo normal em mulher jovem é neurite óptica retrobulbar, e a ressonância define o risco de conversão para esclerose múltipla, além de excluir causas compressivas — informação que pode indicar terapia modificadora de doença. A pulsoterapia acelera a recuperação sem mudar a acuidade final. Corticoide oral isolado em dose convencional é a alternativa que engana, pois foi associado a maior recorrência no ensaio de referência. Fundo normal não autoriza pedir óculos: é justamente o esperado na forma retrobulbar, em que o paciente não vê e o médico também não vê nada.

Questão 129 de 208

Mulher de 29 anos procura ambulatório de referência com queixa de queda das pálpebras e visão dupla que pioram ao final do dia e melhoram após repouso, há 4 meses. Relata também dificuldade para mastigar refeições longas e engasgos ocasionais. Nega dor, parestesias ou alteração esfincteriana. Ao exame apresenta ptose bilateral assimétrica que se acentua ao olhar fixo para cima por um minuto, diplopia à lateralização do olhar, força proximal preservada no primeiro esforço e reflexos profundos normais, sem alterações sensitivas. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Fatigabilidade que piora ao longo do dia e melhora com repouso, associada a ptose, diplopia e sintomas bulbares com reflexos e sensibilidade normais, é o padrão característico da miastenia gravis, doença da junção neuromuscular. A síndrome de Guillain-Barré cursa com fraqueza ascendente rapidamente progressiva e arreflexia, o que não ocorre aqui. A esclerose lateral amiotrófica combina sinais de neurônio motor superior e inferior, com atrofia e fasciculações, sem flutuação diurna e sem acometimento oculomotor típico. A distrofia de cinturas provoca fraqueza proximal fixa e progressiva, sem ptose flutuante nem diplopia.

Questão 130 de 208

Mulher de 27 anos procura o pronto-atendimento com embaçamento visual progressivo no olho direito há 4 dias, acompanhado de dor que piora ao movimentar o olho, e relata que as cores parecem mais apagadas desse lado. Nega trauma, secreção ou hiperemia. Há seis meses teve episódio autolimitado de formigamento em membro inferior esquerdo. Ao exame, a acuidade visual é 20/200 à direita e 20/20 à esquerda, com defeito pupilar aferente relativo à direita, fundoscopia com disco óptico de aspecto normal e olho branco e calmo. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Baixa visual subaguda em mulher jovem com dor à movimentação ocular, discromatopsia e defeito pupilar aferente relativo, com fundo de olho normal, define neurite óptica retrobulbar, cuja associação com sintoma neurológico prévio sugere doença desmielinizante e exige investigação com ressonância. A ceratite herpética cursa com olho vermelho, dor superficial e lesão dendrítica na córnea, incompatíveis com olho branco e calmo. O glaucoma agudo apresenta dor intensa, hiperemia, córnea edemaciada e pressão elevada. A ambliopia é perda visual antiga, não dolorosa, sem defeito pupilar aferente e sem instalação em dias.

Questão 131 de 208

Gestante de 29 anos, com 26 semanas, comparece ao ambulatório com diagnóstico de miastenia gravis em uso de piridostigmina, com boa resposta e sem crises recentes. Ela pergunta como a doença pode afetar o parto e o bebê. Ao exame, apresenta força muscular preservada, sem ptose ou diplopia no momento, com pressão arterial de 112x70 mmHg e crescimento fetal adequado. Ela não usa imunossupressores e não teve internações no último ano. A orientação correta é

Comentário

Na miastenia gravis, o tratamento deve ser mantido, o parto planejado em serviço com suporte respiratório e a família informada sobre a possibilidade de miastenia neonatal transitória pela passagem transplacentária de anticorpos, exigindo observação do recém-nascido. Suspender a piridostigmina expõe a crise miastênica. Afirmar ausência de implicações é incorreto, pois há risco de crise no periparto e de acometimento neonatal. Cesariana não é obrigatória, sendo o segundo período do parto o momento de maior fadiga muscular.

Questão 132 de 208

Gestante de 28 anos, com 24 semanas, com esclerose múltipla em uso de terapia modificadora da doença, comparece ao ambulatório após ter suspendido a medicação por conta própria ao descobrir a gestação. Ela está sem surtos há dois anos e atualmente sem novos sintomas neurológicos, com exame neurológico estável. A gestação evolui bem, com pressão arterial de 112x70 mmHg, crescimento fetal adequado e exames laboratoriais normais. Ela pergunta se poderá ter parto vaginal e receber analgesia, e se a amamentação é permitida. A orientação correta é

Comentário

Na esclerose múltipla, a decisão sobre a terapia modificadora é individualizada conforme o fármaco e a atividade da doença, e não há contraindicação obstétrica intrínseca: o parto vaginal é possível, a analgesia neuroaxial é segura e o aleitamento é permitido, com atenção à compatibilidade do fármaco escolhido. Cesariana eletiva por indicação neurológica isolada não se justifica. A analgesia neuroaxial não piora o curso da doença. A proibição universal do aleitamento é incorreta.

Questão 133 de 208

Mulher de 43 anos, com miastenia gravis, é internada com piora da fraqueza há três dias após infecção respiratória. Apresenta disfagia, voz anasalada, dificuldade para eliminar secreções e cansaço ao falar frases longas. Está lúcida, com FR 26 irpm, saturação de 94% em ar ambiente e capacidade vital forçada em queda progressiva nas medidas seriadas à beira do leito. A gasometria ainda não mostra hipercapnia. Não há sinais de intoxicação colinérgica, como sialorreia excessiva, miose ou cólicas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Na crise miastênica a indicação de suporte ventilatório é guiada pela mecânica respiratória, com capacidade vital e pressões inspiratórias em queda e sinais bulbares, não pela hipercapnia, que é achado tardio; o tratamento inclui imunoglobulina ou plasmaférese em ambiente de terapia intensiva. Esperar a hipercapnia leva a intubação em condições de urgência e maior risco. Escalonar anticolinesterásico pode precipitar crise colinérgica e aumentar secreções. Corticoide isolado em enfermaria, além de poder causar piora transitória inicial, deixa a paciente sem a monitorização que a situação exige.

Questão 134 de 208

Mulher de 28 anos procura a unidade de pronto atendimento por perda visual progressiva no olho direito há quatro dias, associada a dor à movimentação ocular. Relata que há um ano teve um episódio de dormência e formigamento em ambas as pernas, com duração de três semanas e resolução espontânea, na época atribuído a estresse. Ao exame: acuidade visual reduzida à direita, defeito pupilar aferente relativo e discreta hiperreflexia em membros inferiores, com sinal de Babinski à direita. Está afebril e sem outras queixas. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Neurite óptica em mulher jovem, com episódio neurológico prévio em outro território e outro momento, além de sinais piramidais, sugere esclerose múltipla por disseminação no tempo e no espaço: solicita-se ressonância de encéfalo e medula, avalia-se o líquido cefalorraquidiano e trata-se o surto com corticoide, encaminhando para terapia modificadora da doença. Enxaqueca com aura provoca sintomas visuais positivos e transitórios, sem defeito pupilar aferente. Glaucoma agudo cursa com olho vermelho, dor intensa, náusea e halos, além de córnea edemaciada. Atribuir o quadro a transtorno conversivo diante de sinais objetivos é erro grave.

Questão 135 de 208

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde por queda das pálpebras e visão dupla que aparecem no fim do dia e melhoram após repouso, há dois meses. Refere também cansaço para mastigar refeições longas e voz que vai ficando anasalada durante conversas prolongadas. Ao exame: ptose bilateral que se acentua após olhar fixamente para cima por um minuto, sem alteração pupilar, força proximal preservada em repouso, reflexos normais e sensibilidade preservada em todos os segmentos. Qual é a hipótese e a investigação inicial?

Comentário

Ptose e diplopia flutuantes com fatigabilidade, disfagia e voz anasalada que pioram com o uso e melhoram com repouso, sem alteração pupilar nem sensitiva, caracterizam miastenia gravis: investiga-se com anticorpo antirreceptor de acetilcolina, eletroneuromiografia com estimulação repetitiva e tomografia de tórax para timoma. A esclerose múltipla não produz flutuação ao longo do dia com melhora após repouso. As distrofias de cinturas cursam com fraqueza proximal fixa e elevação da creatinofosfoquinase. A paralisia do terceiro nervo é fixa, unilateral e frequentemente acompanhada de midríase.

Questão 136 de 208

Mulher de 39 anos é internada com perda visual grave e bilateral instalada em cinco dias, seguida de fraqueza nos quatro membros e nível sensitivo cervical. Teve, há oito meses, episódio de soluços e vômitos incoercíveis sem causa digestiva identificada, que durou duas semanas. A ressonância mostra lesão medular contínua estendendo-se por seis corpos vertebrais e acometimento extenso dos nervos ópticos, com poucas lesões encefálicas periventriculares. Qual é a hipótese diagnóstica e o exame confirmatório?

Comentário

Neurite óptica grave e bilateral, mielite longitudinalmente extensa acometendo três ou mais segmentos vertebrais e síndrome da área postrema com soluços e vômitos intratáveis compõem o quadro típico da neuromielite óptica, confirmada pelo anticorpo antiaquaporina-4, cujo tratamento difere do da esclerose múltipla. Na esclerose múltipla as lesões medulares são curtas e há mais lesões encefálicas características. A esclerose lateral amiotrófica não causa perda visual nem alteração sensitiva. A mielopatia espondilótica é crônica, progressiva e não explica o acometimento dos nervos ópticos.

Questão 137 de 208

Mulher de 31 anos é avaliada na unidade de pronto atendimento por visão dupla horizontal iniciada há dois dias. Ao exame da motricidade ocular: ao olhar para a direita, o olho esquerdo não ultrapassa a linha média em adução, enquanto o olho direito abduz normalmente, apresentando nistagmo. A convergência está preservada e as pupilas são isocóricas e reagentes. Não há ptose, e a força e a sensibilidade dos membros estão normais. Ela relata episódio de dormência no tronco há um ano. Qual é a interpretação desse achado?

Comentário

Déficit de adução de um olho no olhar conjugado lateral, com nistagmo no olho abduzido e convergência preservada, é a oftalmoplegia internuclear, causada por lesão do fascículo longitudinal medial no tronco encefálico e, em adulto jovem com episódio neurológico prévio, altamente sugestiva de esclerose múltipla. A paralisia do terceiro nervo comprometeria também elevação, depressão e pálpebra, com midríase quando compressiva. A paralisia do sexto nervo limita a abdução, não a adução. A miastenia pode simular quase qualquer padrão, mas cursa com fatigabilidade e frequentemente ptose.

Questão 138 de 208

Mulher, 27 anos, com miastenia gravis em uso de piridostigmina e prednisona, com 36 semanas de gestação, evolui com fraqueza progressiva, disfagia e dispneia nas últimas 48 horas. FR 26 ipm, SatO2 93%, PA 118/74 mmHg, FC 104 bpm, com fraqueza de musculatura proximal e ptose bilateral. Capacidade vital forçada em queda. Nega febre e não há foco infeccioso identificado até o momento. Qual conduta é a correta?

Comentário

Internar em unidade intensiva, tratar a crise miastênica com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, monitorar a função respiratória e evitar fármacos que agravam a doença, planejando o parto com equipe multidisciplinar, é a conduta correta. O sulfato de magnésio é formalmente contraindicado na miastenia, pois bloqueia a liberação de acetilcolina e pode precipitar crise respiratória, o que exige atenção especial caso a paciente desenvolva pré-eclâmpsia. A anestesia geral com bloqueadores neuromusculares exige extrema cautela e doses reduzidas, e a indicação de cesariana deve ser obstétrica, já que o primeiro período do parto depende de musculatura lisa não afetada. Aminoglicosídeos agravam a fraqueza e não devem ser usados profilaticamente. Suspender piridostigmina e corticoide precipitaria piora imediata do quadro.

Questão 139 de 208

Mulher, 30 anos, com esclerose múltipla remitente-recorrente estável há 2 anos, sem surtos, em uso de imunomodulador, deseja engravidar. Escala de incapacidade baixa, deambulação normal, sem sintomas urinários. PA 114/72 mmHg, exames laboratoriais normais. Pergunta se a gestação piora a doença, se poderá amamentar e se o parto vaginal com analgesia peridural é permitido no seu caso. Qual a orientação correta?

Comentário

A orientação correta é que a gestação costuma reduzir a frequência de surtos, com maior efeito protetor no 3º trimestre, havendo aumento do risco nos primeiros meses do puerpério, e que o parto vaginal é a via preferencial, com analgesia peridural permitida e sem evidência de agravamento da doença. Afirmar que a gestação aumenta os surtos e contraindicá-la contraria os dados. A analgesia neuroaxial não é contraindicada na esclerose múltipla. A amamentação não é contraindicada e o aleitamento exclusivo pode inclusive associar-se a menor risco de surtos, sendo a decisão sobre retomar a terapia modificadora tomada caso a caso. A cesariana eletiva obrigatória não tem qualquer respaldo, definindo-se a via por indicação obstétrica e pela capacidade de puxo.

Questão 140 de 208

Mulher, 41 anos, com miastenia gravis generalizada refratária ao tratamento clínico otimizado, apresenta anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo e tomografia de tórax sem massa mediastinal identificável. Está com sintomas bulbares e fraqueza proximal, com necessidade de doses crescentes de imunossupressor. A equipe discute o papel de intervenções adicionais para o controle da doença neuromuscular. Qual a conduta a ser considerada?

Comentário

A timectomia beneficia pacientes com miastenia gravis generalizada e anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo, mesmo sem timoma identificado à imagem, reduzindo sintomas e a necessidade de imunossupressores. Afirmar contraindicação absoluta na ausência de timoma contraria a evidência de ensaio clínico randomizado nessa população. Ressecar todo o mediastino anterior incluindo pericárdio é agressão desnecessária e sem respaldo. A traqueostomia profilática não trata a doença de base e é reservada a insuficiência respiratória. A radioterapia mediastinal empírica não substitui a timectomia e acrescenta toxicidade sem benefício demonstrado nesse contexto.

Questão 141 de 208

Mulher, 33 anos, é atendida na UBS com queixa de fraqueza muscular flutuante há 5 meses, com queda das pálpebras e visão dupla que pioram ao final do dia e após esforço, melhorando com repouso. Refere ainda dificuldade para mastigar refeições longas. Exame: ptose bilateral que se acentua ao olhar para cima por 60 segundos, diplopia à lateralização, força proximal com fatigabilidade, reflexos preservados, sem alteração sensitiva. TSH normal. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Fraqueza flutuante com fatigabilidade, piora vespertina, ptose que se acentua ao esforço sustentado, diplopia e fadiga mastigatória são características da miastenia gravis, exigindo avaliação neurológica, pesquisa de anticorpo antirreceptor de acetilcolina e imagem de mediastino para investigar timoma. Esclerose múltipla cursa com surtos de déficits neurológicos focais, sem esse padrão de fatigabilidade muscular flutuante. Polimiosite produz fraqueza proximal fixa e progressiva com CPK elevada, sem ptose nem diplopia. Distrofia de cinturas tem curso lentamente progressivo, início mais precoce e sem acometimento ocular flutuante. Síndrome de fadiga crônica não produz ptose objetiva e diplopia com fatigabilidade demonstrável ao exame.

Questão 142 de 208

Mulher, 33 anos, internada na UTI com crise miastênica, apresenta piora da fraqueza e dificuldade respiratória. Exame: fala entrecortada, incapacidade de contar até 10 em uma expiração, uso de musculatura acessória, tosse fraca, ptose bilateral. Capacidade vital forçada medida à beira do leito de 12 mL/kg (VR > 20). Gasometria com PaCO2 de 42 mmHg e PaO2 de 84 mmHg. SatO2 95% em cateter nasal, sem infiltrado à radiografia. Qual a conduta correta?

Comentário

Na crise miastênica, a insuficiência respiratória é neuromuscular e a gasometria permanece normal até estágios tardios, de modo que a decisão de suporte ventilatório se baseia em parâmetros de mecânica, como capacidade vital abaixo de 15 mL/kg, tosse ineficaz e fadiga, associados à imunoterapia com plasmaférese ou imunoglobulina. Aguardar hipercapnia é conduta perigosa que retarda o suporte até a parada respiratória iminente. Aumentar o anticolinesterásico pode precipitar crise colinérgica e aumentar secreções. Oxigenoterapia isolada corrige a saturação sem resolver a falência da bomba ventilatória, mascarando a deterioração. Fisioterapia isolada é insuficiente diante de capacidade vital tão reduzida.

Questão 143 de 208

Mulher, 30 anos, apresenta perda visual dolorosa no olho direito há 5 dias, com piora à movimentação ocular. Há 1 ano teve episódio de dormência ascendente em membros inferiores que regrediu em três semanas. Exame: acuidade visual reduzida à direita, defeito pupilar aferente relativo, discreta hiper-reflexia em membros inferiores. Ressonância com lesões periventriculares, justacorticais e medulares, algumas captantes e outras não. Qual o diagnóstico?

Comentário

Episódios neurológicos separados no tempo e no espaço, com lesões periventriculares, justacorticais e medulares, algumas captantes e outras não, preenchem os critérios de disseminação temporal e espacial da esclerose múltipla remitente-recorrente. A neuromielite óptica cursa com mielite longitudinalmente extensa e neurite óptica grave, frequentemente bilateral, com anticorpo específico. A encefalomielite disseminada aguda é monofásica, com encefalopatia e lesões de idade semelhante. A neurite óptica isquêmica é indolor, ocorre em pacientes mais velhos com fatores vasculares. A doença de Behçet cursa com aftas orais e genitais e uveíte recorrente.

Questão 144 de 208

Mulher, 38 anos, apresenta paraparesia grave, nível sensitivo em T6 e retenção urinária instalados em 3 dias, além de perda visual bilateral grave há 2 meses, com recuperação parcial. Exame: paraparesia grau 2, hiper-reflexia, Babinski bilateral, acuidade visual reduzida em ambos os olhos. Ressonância com lesão medular contígua estendendo-se por cinco corpos vertebrais; ressonância de crânio com poucas lesões inespecíficas. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Mielite longitudinalmente extensa, com lesão contígua de cinco corpos vertebrais, associada a neurite óptica bilateral grave e poucas lesões encefálicas, caracteriza o espectro da neuromielite óptica, associado ao anticorpo antiaquaporina 4, cujo tratamento e prognóstico diferem da esclerose múltipla. A esclerose múltipla clássica produz lesões medulares curtas, de um a dois segmentos, com múltiplas lesões encefálicas. A mielite transversa idiopática é diagnóstico de exclusão, sem neurite óptica bilateral associada. A compressão tumoral mostraria lesão extrínseca comprimindo a medula. A deficiência de B12 acomete predominantemente as colunas posteriores, com quadro insidioso.

Questão 145 de 208

Mulher, 52 anos, com miastenia gravis, apresenta piora da fraqueza há 3 dias, após infecção respiratória, com disfagia e dispneia progressiva. Exame: ptose bilateral, voz anasalada, tosse ineficaz, FR 28 ipm, SatO2 93%, capacidade vital forçada em queda, sem miose, sem sialorreia excessiva, sem fasciculações e sem bradicardia. Está em uso regular de piridostigmina em dose habitual, sem aumento recente. Qual a principal hipótese e a prioridade terapêutica?

Comentário

Piora aguda da fraqueza com disfagia e insuficiência respiratória em paciente com miastenia gravis, desencadeada por infecção e sem sinais colinérgicos, configura crise miastênica, cuja prioridade é o suporte ventilatório com monitorização da capacidade vital, associado a imunoglobulina ou plasmaférese. A crise colinérgica cursa com miose, sialorreia, fasciculações, cólicas e bradicardia, ausentes, e ocorre por excesso de anticolinesterásico. A síndrome de Guillain-Barré cursa com arreflexia e fraqueza ascendente, sem ptose flutuante prévia. O botulismo cursa com midríase e paralisia descendente após alimento suspeito. A esclerose lateral amiotrófica tem curso progressivo e sinais de neurônio motor superior e inferior.

Questão 146 de 208

Mulher, 28 anos, com perda visual progressiva no olho direito há 5 dias, associada a dor à movimentação ocular. Nega trauma ou uso de medicamentos. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm. Acuidade visual de conta dedos à direita e normal à esquerda, com defeito pupilar aferente relativo à direita e discromatopsia. Fundoscopia sem alterações no disco óptico. Ressonância com lesões periventriculares em substância branca. Qual a conduta?

Comentário

A neurite óptica retrobulbar, com dor à movimentação ocular, defeito pupilar aferente relativo, discromatopsia e fundo de olho normal, é tratada com pulso de metilprednisolona endovenosa, que acelera a recuperação visual, e o achado de lesões periventriculares obriga a investigar esclerose múltipla. A prednisona oral em dose baixa é contraindicada por aumentar o risco de recorrência. A antibioticoterapia não se justifica sem contexto infeccioso. A descompressão cirúrgica do nervo óptico não tem papel nessa doença inflamatória. Observar isoladamente ignora que a recuperação nem sempre é completa e que há risco de conversão para doença desmielinizante.

Questão 147 de 208

Mulher, 32 anos, com ptose palpebral flutuante e diplopia há 4 meses, que pioram ao final do dia e após leitura prolongada. Refere fadiga ao mastigar. PA 118x72 mmHg, FC 76 bpm. Ptose bilateral que se acentua ao olhar fixo para cima por um minuto e melhora após aplicação de gelo na pálpebra. Força proximal preservada, reflexos normais e sensibilidade sem alterações. Qual o exame de maior utilidade diagnóstica?

Comentário

A miastenia gravis, sugerida por fraqueza flutuante com fatigabilidade, ptose que piora ao olhar sustentado e melhora com o teste do gelo, é confirmada sobretudo pela pesquisa do anticorpo antirreceptor de acetilcolina, complementada por estimulação repetitiva ou eletromiografia de fibra única. A condução sensitiva dos membros é normal nessa doença de junção neuromuscular. A ressonância de órbitas investiga oftalmopatia ou lesão compressiva, sem explicar a flutuação. As bandas oligoclonais pesquisam doença desmielinizante do sistema nervoso central. As enzimas musculares são normais na miastenia, elevando-se nas miopatias inflamatórias.

Questão 148 de 208

Homem, 48 anos, com miastenia gravis generalizada diagnosticada há 3 meses, em uso de piridostigmina e prednisona, com controle parcial dos sintomas. PA 126x78 mmHg, FC 78 bpm. Força proximal grau 4, sem sintomas bulbares no momento. Anticorpo antirreceptor de acetilcolina positivo em título alto. Tomografia de tórax com massa em mediastino anterior de 4 cm, homogênea, sem invasão de estruturas adjacentes. Qual a conduta?

Comentário

A presença de timoma em paciente com miastenia gravis é indicação formal de timectomia, que deve ser realizada após estabilização clínica e otimização do tratamento, reduzindo o risco de crise miastênica perioperatória. A cirurgia de urgência sem estabilização aumenta a chance de descompensação respiratória. Manter apenas tratamento clínico e observar por dois anos ignora o potencial de invasão local do timoma. A radioterapia isolada é adjuvante em doença invasiva ou residual, não tratamento definitivo de lesão ressecável. A quimioterapia neoadjuvante é reservada a timomas irressecáveis ou avançados.

Questão 149 de 208

Mulher, 30 anos, com esclerose múltipla remitente-recorrente, apresenta hemiparestesia à direita e piora da marcha há 5 dias, sem febre ou disúria. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Hemi-hipoestesia direita e paraparesia leve, com reflexos exaltados em membros inferiores. Ressonância com nova lesão medular torácica com realce pelo gadolínio. Urocultura negativa e hemograma sem alterações. Qual a conduta para o episódio atual?

Comentário

O surto de esclerose múltipla, confirmado por novo déficit com duração superior a 24 horas e lesão captante de gadolínio, sem infecção que justifique pseudossurto, é tratado com pulsoterapia de metilprednisolona endovenosa, que acelera a recuperação. Apenas aumentar a terapia modificadora não trata o episódio agudo. A antibioticoterapia empírica não se sustenta com urocultura negativa e ausência de febre. A imunoglobulina não é o padrão para surto agudo, cabendo a plasmaférese em casos graves refratários ao corticoide. Afirmar que surtos sensitivos nunca exigem tratamento é incorreto diante de piora funcional da marcha.

Questão 150 de 208

Mulher, 31 anos, com diplopia horizontal há 4 dias, sem dor ocular. Teve episódio de parestesia em membro inferior direito há 1 ano, com resolução espontânea. PA 116x72 mmHg, FC 76 bpm. Ao olhar para a esquerda, o olho direito não aduz e o olho esquerdo apresenta nistagmo em abdução; a convergência está preservada. Ressonância com lesões periventriculares ovoides, uma delas com realce pelo gadolínio. Qual o diagnóstico?

Comentário

A oftalmoplegia internuclear, com falha de adução de um olho e nistagmo em abdução do contralateral, com convergência preservada, indica lesão do fascículo longitudinal medial, e em mulher jovem com lesões periventriculares ovoides e episódio neurológico prévio configura esclerose múltipla. A paralisia do sexto nervo produziria limitação de abdução, e não de adução. A miastenia pode simular qualquer padrão, mas não explicaria as lesões desmielinizantes com realce. A paralisia do terceiro nervo cursaria com ptose e desvio para baixo e para fora. A síndrome de Wernicke exigiria contexto carencial com ataxia e confusão.

Questão 151 de 208

Mulher, 28 anos, apresenta perda visual progressiva no olho direito em 4 dias, com dor à movimentação ocular e piora da percepção de cores. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C; acuidade visual de 20/200 à direita, defeito pupilar aferente relativo presente e fundo de olho com disco de aspecto normal. Refere episódio prévio de parestesia em membro inferior que regrediu espontaneamente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Neurite óptica retrobulbar em mulher jovem, com dor à movimentação, discromatopsia, defeito pupilar aferente e fundo normal, associada a sintoma neurológico prévio, exige ressonância de encéfalo e órbitas para avaliar lesões desmielinizantes, com pulsoterapia com metilprednisolona conforme o risco. O corticoide oral em dose baixa isolado aumenta a taxa de recorrência e é contraindicado nesse cenário. O antibiótico empírico não se justifica sem sinais de infecção. A descompressão cirúrgica do nervo óptico não tem indicação. Apenas observar perde a oportunidade de identificar esclerose múltipla e de iniciar terapia modificadora precoce.

Questão 152 de 208

Adolescente, 13 anos, com ptose palpebral flutuante e visão dupla há 5 meses, que pioram ao final do dia e após leitura prolongada. Refere fadiga ao subir escadas. FC 78 bpm, PA 106x64 mmHg. Ptose bilateral que aumenta ao olhar fixo para cima, com melhora após aplicação de gelo, força proximal levemente reduzida e reflexos normais. Sensibilidade preservada, sem atrofia muscular ou fasciculações. Qual o tratamento inicial?

Comentário

A miastenia gravis juvenil, com fraqueza flutuante e fatigável, ptose que piora ao olhar sustentado e melhora com gelo, é tratada inicialmente com anticolinesterásico, sendo a piridostigmina o fármaco de escolha, acrescentando-se imunossupressão conforme a resposta e a gravidade. A corticoterapia em pulso isolada não é a primeira linha e exige cautela pelo risco de piora transitória. A imunoglobulina é usada em crise miastênica ou preparo cirúrgico. A timectomia é considerada após avaliação, sobretudo com anticorpo antirreceptor positivo, mas não antes do tratamento clínico. A fisioterapia isolada não trata o bloqueio neuromuscular.

Questão 153 de 208

Recém-nascido a termo, filho de mãe com miastenia gravis, apresenta nas primeiras 24 horas hipotonia generalizada, choro fraco, ptose palpebral bilateral, sucção débil e dificuldade de deglutição, com necessidade de sonda. FC 148 bpm, FR 56 ipm, SatO2 95%. Glicemia 72 mg/dL; hemograma e liquor normais; ultrassonografia transfontanelar sem alterações. Os sintomas melhoram após teste terapêutico com anticolinesterásico. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A miastenia neonatal transitória é a hipótese principal: mãe com miastenia gravis, sintomas de fraqueza com ptose e disfagia nas primeiras horas, resposta ao anticolinesterásico e ausência de outras alterações, quadro causado pela passagem transplacentária de anticorpos maternos e que se resolve em semanas. A miastenia congênita é genética, não depende de doença materna e não regride. O botulismo do lactente ocorre após semanas de vida, com constipação precedendo a fraqueza descendente. A atrofia muscular espinhal tipo 1 cursa com arreflexia, fasciculações de língua e curso progressivo, sem resposta ao anticolinesterásico. A encefalopatia hipóxico-isquêmica exige asfixia perinatal e cursa com alteração do nível de consciência e convulsões.

Questão 154 de 208

Mulher de 31 anos relata ptose e diplopia que pioram ao final do dia, além de fadiga ao mastigar. Pupilas e sensibilidade estão preservadas; os reflexos são normais. Anticorpos antirreceptor de acetilcolina são positivos. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A redução funcional dos receptores compromete a transmissão sem produzir perda sensitiva. Referência: https://medlineplus.gov/myastheniagravis.html

Questão 155 de 208

Comentário

Esse padrão eletrofisiológico apoia defeito de transmissão neuromuscular. Referência: https://medlineplus.gov/myastheniagravis.html

Questão 156 de 208

Comentário

Piridostigmina melhora transmissão; imunoterapia e avaliação tímica dependem do fenótipo e da gravidade. Referência: https://medlineplus.gov/myastheniagravis.html

Questão 157 de 208

Mulher de 27 anos teve neurite óptica com recuperação parcial. Oito meses depois, desenvolve paresia e alteração sensitiva em membro inferior. A ressonância identifica lesões desmielinizantes em diferentes regiões do sistema nervoso central, algumas captantes e outras não. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Eventos separados e lesões centrais distribuídas no espaço e no tempo favorecem esclerose múltipla. Referência: https://medlineplus.gov/multiplesclerosis.html

Questão 158 de 208

Comentário

O processo central explica déficits neurológicos multifocais, distintos de neuropatia periférica. Referência: https://medlineplus.gov/multiplesclerosis.html

Questão 159 de 208

Comentário

A interpretação das imagens e da clínica, após excluir diagnósticos alternativos, apoia os critérios diagnósticos. Referência: https://medlineplus.gov/multiplesclerosis.html

Questão 160 de 208

Comentário

Corticoide acelera recuperação de surtos; prevenção de novos eventos exige escolha de tratamento de manutenção. Referência: https://medlineplus.gov/multiplesclerosis.html

Questão 161 de 208

Comentário

Fraqueza fatigável ocular e bulbar com autoanticorpos compatíveis aponta para miastenia. Referência: https://medlineplus.gov/myastheniagravis.html

Questão 162 de 208

Mulher tem ptose e diplopia que pioram ao fim do dia, melhoram após repouso e acompanham anticorpos contra receptor de acetilcolina. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A fatigabilidade ocular sugere miastenia. Fraqueza flutuante e fatigável, com manifestações oculares ou bulbares e sensibilidade preservada, sugere falha da junção neuromuscular. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/

Questão 163 de 208

Pessoa com miastenia tem fraqueza bulbar progressiva e sinais de falência respiratória. A dúvida é entre seguimento ambulatorial e suporte hospitalar imediato. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

Crise respiratória exige tratamento intensivo. Fraqueza respiratória ou bulbar grave em miastenia exige avaliação intensiva e suporte, associado ao tratamento específico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/treatment/

Questão 164 de 208

Adulto apresenta fraqueza flutuante ocular e proximal, sem alterações sensitivas, com decremento à estimulação repetitiva e anticorpos específicos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A fisiologia e os anticorpos favorecem miastenia gravis. Fraqueza flutuante e fatigável, com manifestações oculares ou bulbares e sensibilidade preservada, sugere falha da junção neuromuscular. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/

Questão 165 de 208

Paciente tem surtos neurológicos parcialmente reversíveis e investigação que demonstra desmielinização do SNC disseminada no tempo e espaço. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O diagnóstico é compatível com esclerose múltipla. Eventos desmielinizantes do SNC separados no tempo e espaço, com exames compatíveis e alternativas excluídas, favorecem esclerose múltipla. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/

Questão 166 de 208

Paciente com miastenia apresenta disfagia importante, tosse fraca e deterioração ventilatória. A prioridade é a segurança respiratória. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

O quadro sugere crise miastênica com necessidade de suporte intensivo. Fraqueza respiratória ou bulbar grave em miastenia exige avaliação intensiva e suporte, associado ao tratamento específico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/treatment/

Questão 167 de 208

Paciente tem diplopia variável e ptose provocada por olhar sustentado, com reflexos e sensibilidade normais e investigação confirmatória. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão aponta para doença da junção neuromuscular. Fraqueza flutuante e fatigável, com manifestações oculares ou bulbares e sensibilidade preservada, sugere falha da junção neuromuscular. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/

Questão 168 de 208

Mulher jovem apresenta episódios neurológicos separados e lesões periventriculares e medulares compatíveis, após exclusão de outros diagnósticos. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão desmielinizante favorece esclerose múltipla. Eventos desmielinizantes do SNC separados no tempo e espaço, com exames compatíveis e alternativas excluídas, favorecem esclerose múltipla. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/

Questão 169 de 208

Paciente apresenta voz anasalada e dificuldade para mastigar ao longo da refeição, melhorando com descanso, com estudo de junção neuromuscular alterado. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A fraqueza bulbar fatigável indica miastenia gravis. Fraqueza flutuante e fatigável, com manifestações oculares ou bulbares e sensibilidade preservada, sugere falha da junção neuromuscular. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/

Questão 170 de 208

Pessoa jovem tem neurite óptica prévia, novo déficit motor e RM com lesões desmielinizantes em locais distintos e idades diferentes. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A disseminação temporal e espacial favorece esclerose múltipla. Eventos desmielinizantes do SNC separados no tempo e espaço, com exames compatíveis e alternativas excluídas, favorecem esclerose múltipla. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/

Questão 171 de 208

Adulto jovem teve neurite óptica e meses depois déficit sensitivo, com RM demonstrando lesões desmielinizantes separadas no tempo e espaço. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A disseminação é compatível com esclerose múltipla. Eventos desmielinizantes do SNC separados no tempo e espaço, com exames compatíveis e alternativas excluídas, favorecem esclerose múltipla. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/

Questão 172 de 208

Paciente com miastenia apresenta crise com hipoventilação e fraqueza de musculatura bulbar, apesar de tratamento habitual. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

A crise necessita suporte e tratamento hospitalar imediato. Fraqueza respiratória ou bulbar grave em miastenia exige avaliação intensiva e suporte, associado ao tratamento específico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/treatment/

Questão 173 de 208

Paciente com miastenia passa a não sustentar ventilação adequada e tem dificuldade para eliminar secreções. Qual conduta atende ao ponto específico apresentado?

Comentário

A prioridade é suporte ventilatório em ambiente hospitalar. Fraqueza respiratória ou bulbar grave em miastenia exige avaliação intensiva e suporte, associado ao tratamento específico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/myasthenia-gravis/treatment/

Questão 174 de 208

Embora corticosteroides possam tratar a miastenia gravis, qual risco deve ser considerado no início da terapia, especialmente em pacientes com fraqueza bulbar ou respiratória importante?

Comentário

Corticosteroides podem provocar piora inicial, inclusive crise, antes do benefício imunossupressor. Gravidade clínica pode justificar início supervisionado e estratégias de resposta rápida individualizadas. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 175 de 208

Na investigação de miastenia gravis, a estimulação nervosa repetitiva pode demonstrar qual padrão eletrofisiológico compatível com falha de transmissão neuromuscular?

Comentário

Um decremento significativo do potencial de ação muscular composto em baixa frequência apoia defeito de transmissão neuromuscular. O resultado deve ser interpretado com técnica adequada e dados clínicos. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 176 de 208

Após confirmação de miastenia gravis autoimune, qual é a finalidade de investigar o mediastino por método de imagem apropriado?

Comentário

Miastenia pode associar-se a doença tímica. A avaliação do mediastino pesquisa timoma e outros achados pertinentes; sua identificação tem implicações próprias no manejo, além do controle dos sintomas neuromusculares. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 177 de 208

Por que a dosagem seriada de anti-AChR não deve substituir a avaliação clínica de força, deglutição e respiração no acompanhamento da miastenia gravis?

Comentário

A sorologia tem valor diagnóstico, mas seus títulos não acompanham de forma suficientemente confiável toda a evolução clínica. Decisões terapêuticas precisam considerar manifestações e função, especialmente respiratória e bulbar. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 178 de 208

Qual mecanismo explica o efeito sintomático da piridostigmina na miastenia gravis e sua diferença em relação aos tratamentos imunomoduladores?

Comentário

Piridostigmina reduz a degradação da acetilcolina e pode melhorar a transmissão. Esse efeito sintomático não corresponde à supressão direta da produção dos autoanticorpos responsáveis pela doença. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 179 de 208

Em miastenia associada a anticorpos anti-MuSK, sem timoma, qual cuidado é necessário ao discutir timectomia com base em resultados de outros subtipos da doença?

Comentário

Miastenia anti-MuSK apresenta características imunológicas e terapêuticas próprias. Sem timoma, a timectomia não é indicada rotineiramente com base nas evidências utilizadas para grupos anti-AChR positivos. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 180 de 208

Uma infecção respiratória é identificada durante rápida piora da força em paciente com miastenia. Qual princípio orienta a relação entre tratamento da infecção e cuidado da descompensação neuromuscular?

Comentário

Infecção pode precipitar crise miastênica. Seu tratamento não dispensa cuidado simultâneo da função ventilatória e bulbar nem, quando indicado, imunoglobulina ou plasmaférese. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 181 de 208

Na miastenia gravis com deterioração aguda, por que disfagia e fraqueza da tosse são sinais de alerta mesmo antes de se documentar hipoxemia importante?

Comentário

A crise pode comprometer tanto a proteção das vias aéreas por fraqueza bulbar quanto a ventilação por fraqueza diafragmática e intercostal. A avaliação não deve se limitar a uma medida isolada de oxigenação. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 182 de 208

Fraqueza flutuante, com piora ao uso repetido e melhora com repouso, é característica da miastenia gravis autoimune. Qual estrutura é o principal alvo funcional dessa doença?

Comentário

A miastenia autoimune compromete a transmissão neuromuscular, frequentemente por anticorpos contra receptores de acetilcolina ou proteínas relacionadas. A falha de transmissão ajuda a explicar fatigabilidade e flutuação. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 183 de 208

Diante de quadro clínico compatível com miastenia gravis, qual é a interpretação correta de um resultado negativo para anticorpos contra o receptor de acetilcolina?

Comentário

Parte dos pacientes não apresenta anti-AChR detectável, sobretudo em algumas apresentações. Anti-MuSK e outros anticorpos podem estar envolvidos; história, exame e eletrofisiologia orientam a continuidade da avaliação. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Miastenia Gravis, Portaria Conjunta 11/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/m/miastenia-gravis

Questão 184 de 208

Na junção neuromuscular ilustrada, os anticorpos estão dirigidos a estruturas da membrana muscular. Qual doença é classicamente associada a esse mecanismo?

Comentário

Anticorpos pós-sinápticos podem comprometer receptores de acetilcolina.

Questão 185 de 208

Qual padrão clínico é coerente com a falha de transmissão representada?

Comentário

A disfunção da placa motora afeta ativação muscular.

Questão 186 de 208

Paciente com ptose e fraqueza fatigável apresenta o padrão da figura. Que nível funcional de comprometimento é sugerido?

Comentário

O decremento em baixa frequência apoia investigação de defeito da junção.

Questão 187 de 208

Se o paciente com esse perfil desenvolve disfagia e fraqueza respiratória, qual prioridade é adequada?

Comentário

Comprometimento da junção pode evoluir com crise respiratória.

Questão 188 de 208

Qual cuidado técnico é necessário para considerar real o decremento mostrado?

Comentário

Movimento, temperatura e estímulo inadequado podem gerar artefatos.

Questão 189 de 208

Por que o gráfico não basta, sozinho, para definir o subtipo autoimune da doença?

Comentário

Sorologia e contexto complementam a avaliação.

Questão 190 de 208

Qual é o decremento percentual entre a primeira e a quinta resposta muscular na estimulação repetitiva mostrada?

Comentário

(5−3)/5×100=40%.

Questão 191 de 208

Qual neurotransmissor atua nos receptores da placa motora ilustrada?

Comentário

Acetilcolina liberada pelo nervo ativa receptores nicotínicos musculares.

Questão 192 de 208

Ptose fatigável, disfagia e fraqueza cervical pioram com infecção. SpO₂ está normal, mas a capacidade vital cai. Qual interpretação é prioritária?

Comentário

Hipoventilação e fraqueza bulbar podem progredir antes de dessaturação; oxigenação isolada não garante segurança ventilatória.

Questão 193 de 208

Qual padrão de fraqueza é típico na miastenia?

Comentário

Fraqueza flutuante e fatigável, muitas vezes ocular e bulbar, é característica.

Questão 194 de 208

Fraqueza proximal melhora brevemente após exercício, reflexos são reduzidos e há boca seca. Qual alternativa ganha peso no diferencial?

Comentário

Facilitação, hiporreflexia e disautonomia favorecem Lambert-Eaton; a figura não substitui dados do caso.

Questão 195 de 208

Por que usar magnésio intravenoso sem considerar a miastenia pode piorar a força?

Comentário

Alguns fármacos e eletrólitos em excesso interferem na junção; indicação e risco devem ser ponderados.

Questão 196 de 208

Uma adulta jovem tem episódios de déficit neurológico em momentos diferentes e o padrão mostrado. Qual hipótese merece investigação? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Distribuição das lesões e eventos neurológicos separados podem sustentar doença desmielinizante, após excluir alternativas.

Questão 197 de 208

Paciente com doença desmielinizante conhecida e RM semelhante tem piora de sintomas antigos durante infecção urinária febril, sem novo déficit localizado. Qual deve ser a primeira interpretação a investigar? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Febre e infecção podem piorar temporariamente déficits prévios sem nova atividade inflamatória.

Questão 198 de 208

Esta única imagem sem contraste é apresentada como prova suficiente de esclerose múltipla em pessoa assintomática. Qual ressalva é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Achados de imagem isolados não devem ser convertidos automaticamente em diagnóstico clínico de esclerose múltipla.

Questão 199 de 208

Qual distribuição das lesões de substância branca é mostrada na imagem sagital? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O padrão é sugestivo de desmielinização no contexto apropriado, frequentemente descrito como dedos de Dawson.

Questão 200 de 208

Um paciente com o mecanismo ilustrado desenvolve fala anasalada, disfagia e redução da força respiratória. A saturação ainda é normal. Qual conduta é mais adequada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Oximetria normal não exclui fraqueza respiratória relevante ou deterioração iminente.

Questão 201 de 208

No mecanismo pós-sináptico representado, qual efeito da piridostigmina pode melhorar a transmissão neuromuscular? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A inibição da acetilcolinesterase aumenta a disponibilidade de acetilcolina para os receptores funcionais remanescentes.

Questão 202 de 208

A estrutura alvo dos anticorpos está em qual lado da junção? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Os receptores representados pertencem à placa motora muscular.

Questão 203 de 208

Na investigação do mecanismo da figura, qual combinação o diferencia melhor de neuropatia periférica desmielinizante típica? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A lesão é da transmissão neuromuscular, não das vias sensitivas ou do arco reflexo por desmielinização.

Questão 204 de 208

Mulher com miastenia gravis estável precisa de tratamento para infecção bacteriana. Há opções eficazes com perfis de segurança distintos. Qual classe exige cautela especial pelo risco de exacerbar a fraqueza miastênica?

Comentário

Escolha antimicrobiana deve considerar susceptibilidade, local da infecção e miastenia. A própria infecção também pode precipitar piora, exigindo tratamento adequado e monitorização. Referências: Myasthenia Gravis Foundation of America. Cautionary Drugs — https://myasthenia.org/living-with-mg/mg-emergency-preparedness/cautionary-drugs/

Questão 205 de 208

Homem com esclerose múltipla usa a rigidez das pernas para ajudar nas transferências da cadeira. Um aumento de baclofeno reduziu o tônus, mas ele passou a precisar de mais ajuda para levantar. Como interpretar esse resultado?

Comentário

Metas como conforto, higiene, marcha e transferências podem competir. A avaliação individual evita tratar somente o exame de tônus. Referências: NICE NG220. Multiple sclerosis in adults: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng220/chapter/Recommendations

Questão 206 de 208

Paciente com miastenia gravis recebe indicação de reposição de magnésio por via intravenosa. Qual precaução específica deve entrar na decisão?

Comentário

Uma necessidade real pode exigir reposição em ambiente apropriado. A decisão deve ponderar o risco de agravar uma transmissão neuromuscular já comprometida. Referências: Myasthenia Gravis Foundation of America. Cautionary Drugs — https://myasthenia.org/living-with-mg/mg-emergency-preparedness/cautionary-drugs/

Questão 207 de 208

Mulher com esclerose múltipla percebe retorno de turvação visual antiga durante banho muito quente. O sintoma desaparece após resfriar-se e não há febre nem novo déficit persistente. Qual interpretação é mais provável?

Comentário

É necessário reavaliar sintomas persistentes ou diferentes do habitual. A melhora com redução da temperatura ajuda a interpretar este episódio específico. Referências: MS Society. The effects of temperature on MS — https://www.mssociety.org.uk/about-ms/signs-and-symptoms/effects-temperature-ms

Questão 208 de 208

Homem com esclerose múltipla estável relata aumento de fadiga há dois meses, sono fragmentado e mudança recente de medicação. Qual abordagem deve preceder atribuir tudo à atividade da doença?

Comentário

O tratamento é guiado pelos fatores encontrados e pelo impacto funcional. A presença de esclerose múltipla não elimina diagnósticos concorrentes. Referências: NICE NG220. Multiple sclerosis in adults: management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng220/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as três redações de surto que o protocolo da esclerose múltipla usa e marque, em cada uma, a duração exigida e o que precisa estar ausente. Depois escreva as duas definições de crise miastênica e diga qual paciente cabe entre elas. Termine anotando, sem consultar, a posologia da pulsoterapia do surto e o teto diário da piridostigmina, e confira se você escreveu um grama por dia por três a cinco dias e setecentos e vinte miligramas.

em 30 dias

Reconstrua a lista de medicamentos que pioram a miastenia gravis agrupada por classe, começando pelos três grupos de antibióticos, e explique em uma frase por que essa lista é perigosa justamente na crise precipitada por infecção. Depois refaça o raciocínio do corticoide nas duas doenças, dizendo em qual ele entra rápido e em alta dose, em qual entra devagar e por quê, e o que acontece se os dois reflexos forem trocados. Por fim, explique por que a soronegatividade não exclui o paciente do protocolo da miastenia e qual é o prazo da prova terapêutica.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Uma mulher de quarenta e quatro anos com miastenia gravis chega ao pronto-socorro acompanhada do marido, cinco dias depois de uma infecção respiratória para a qual ela mesma tomou um antibiótico que tinha em casa. Fala em frases curtas, engasga com água e o marido pergunta se pode dar uma dose a mais do remédio dela. Converse com os dois, examine a ventilação e a deglutição, decida o destino da paciente e explique por que a dose extra não é a resposta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.