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Toxoplasmose cerebral: tratar antes de confirmar, e o dia 14 decide

Toxoplasmose cerebral no adulto com HIV: diagnóstico presuntivo, prova terapêutica de 10 a 14 dias e indicação de biópsia

Tratamento empírico e reavaliação clínica no 14º dia

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 41 anos com HIV, em uso regular de antirretroviral, CD4 de 610 células/mm³ e carga viral indetectável há três anos, apresenta primeira crise convulsiva. A ressonância mostra lesão única periventricular com realce anelar. A sorologia IgG anti-T. gondii é não reagente. Qual conduta o protocolo sustenta?

Como esse tema cai

Este capítulo trata de uma decisão que a neurologia toma antes de ter o diagnóstico: o adulto que vive com HIV, chega com déficit focal ou cefaleia de semanas e mostra, na tomografia, uma ou mais lesões com realce em anel. O protocolo federal que governa esse cenário faz uma escolha incomum — manda tratar sem confirmar e transforma a resposta ao tratamento no próprio exame diagnóstico. O eixo é esse: quem se trata às escuras, por quanto tempo, e o que precisa acontecer para que a agulha do neurocirurgião entre na conta.

A doença que ocupa o centro é a toxoplasmose cerebral, a causa mais comum de lesão expansiva do encéfalo nessa população. Ela interessa aqui não como infecção, mas como massa intracraniana: é a mesma imagem do linfoma primário do sistema nervoso central e do tuberculoma, e o protocolo reconhece por escrito que a imagem não os separa. O que separa é o relógio de dez a quatorze dias.

A régua é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, do Ministério da Saúde, lido em duas edições — a de dois mil e dezessete e a de dois mil e dezoito. As duas escrevem a mesma seção com as mesmas palavras, e as duas repetem o mesmo vão: a frase que define o diagnóstico presuntivo e a frase que autoriza a biópsia pedem coisas diferentes do mesmo paciente no mesmo dia, e o documento prevê, três linhas antes, que a maioria vai cair exatamente no meio.

Ficam de fora a neurocisticercose, que é a massa cerebral do paciente imunocompetente e tem endereço próprio na apostila de Infectologia; a meningite criptocócica, que é doença de líquor e não de parênquima; a régua do corticoide na inflamação aguda, que a apostila de Medicina de Emergência desenvolve comparando doença por doença; e a compressão medular metastática, que pertence às emergências oncológicas. Aqui o corticoide entra por uma linha só — a de confundir a leitura que o capítulo inteiro depende.

O que muda decisão

A imagem é sensível e não é específica, e o protocolo escreve isso

A tomografia de crânio com e sem contraste é o exame preferencial, e o protocolo é explícito quanto ao motivo: não é acurácia, é disponibilidade na rede. A ressonância é mais sensível para lesão pequena e para lesão de fossa posterior, e por isso fica reservada ao paciente que tem manifestação clínica de lesão focal com tomografia normal — não ao paciente cuja tomografia já mostrou a lesão.

O achado típico é uma ou mais lesões hipodensas, com realce anelar ou nodular depois do contraste, com edema em volta, de preferência nos gânglios da base, embora qualquer topografia seja possível. Até aqui a descrição parece fechar um diagnóstico. A frase seguinte do documento desfaz essa impressão: apesar de sensíveis para identificar lesão expansiva, tomografia e ressonância têm especificidade baixa, e é difícil separar a toxoplasmose de outras doenças, como linfoma e tuberculoma.

Vale reler o que essa frase concede. Ela não diz que a imagem sugere; diz que a imagem não distingue. O anel que se vê na tela pertence a pelo menos três doenças com tratamentos incompatíveis entre si — antiparasitário, quimioterapia com radioterapia, e esquema antituberculose de doze meses. Nenhuma escolha entre elas pode se apoiar só no que a imagem mostrou.

O dado que estreita o campo antes de qualquer imagem é imunológico. O protocolo registra que esses pacientes apresentam, em geral, contagem de linfócitos T auxiliares abaixo de cem células por milímetro cúbico. Contagem preservada empurra a hipótese para longe da infecção oportunista e para perto da doença linfoproliferativa — e essa inversão reaparece adiante, como critério explícito de biópsia.

Vale nomear os concorrentes, porque cada um tem um tratamento que não se parece com os outros. O linfoma primário do sistema nervoso central é doença associada ao vírus Epstein-Barr no imunodeprimido, costuma dar lesão única periventricular e responde a quimioterapia e radioterapia. O tuberculoma é a forma parenquimatosa da tuberculose do sistema nervoso e exige esquema de doze meses. Abscesso piogênico e doença cerebrovascular completam a lista. Errar entre eles não é errar o nome de uma doença: é entregar ao paciente um tratamento que não serve para o que ele tem.

Por que se trata antes de confirmar

O protocolo abre a seção de diagnóstico com uma afirmação dura: o diagnóstico definitivo exige confirmação histopatológica. Se a frase parasse aí, todo paciente com anel na tomografia iria para a mesa do neurocirurgião. Ela não para. O documento continua dizendo que, na prática clínica diária, o diagnóstico presuntivo se estabelece com manifestações clínicas e radiológicas compatíveis somadas à resposta adequada depois de dez a quatorze dias de tratamento antiparasitário.

Dito de outro modo: o documento reconhece o padrão de referência, declara que não vai usá-lo na rotina, e coloca no lugar dele uma prova terapêutica. A recomendação que fecha o raciocínio é categórica — todas as pessoas vivendo com HIV que apresentem sinais clínicos compatíveis e exame de imagem sugestivo devem ser tratadas empiricamente.

Essa escolha tem lógica clínica e não é comodismo. A biópsia cerebral é procedimento com risco próprio, exige serviço de neurocirurgia e demora; a doença mais provável tem tratamento oral, barato e disponível; e o atraso custa parênquima. Tratar a hipótese mais provável e observar é, nesse arranjo, mais seguro do que confirmar antes de agir.

Há também um argumento de probabilidade que sustenta a escolha e que convém enunciar, porque é ele que a torna defensável. Numa população com imunodepressão avançada e alta soroprevalência do parasito, a toxoplasmose responde pela maioria das lesões expansivas cerebrais; os concorrentes, somados, respondem pela minoria. Tratar primeiro a hipótese majoritária e reservar o procedimento invasivo aos que não respondem é aritmética de risco, não preguiça diagnóstica — e é a mesma lógica que sustenta o antibiótico empírico na meningite bacteriana antes da cultura.

Mas a escolha transfere todo o peso do diagnóstico para um único ato de observação. Se a prova terapêutica é o exame, então a regra que lê o resultado dessa prova precisa ser tão precisa quanto seria um laudo. É aí que o documento perde a mão.

A prova terapêutica é o exame, e o relógio dela é curto

O prazo é de dez a quatorze dias e aparece duas vezes no mesmo capítulo do protocolo, com funções diferentes. Na seção de diagnóstico ele mede a resposta que confirma; na lista de indicações de biópsia ele mede a ausência de resposta que encaminha. É o mesmo relógio contando para os dois lados.

O documento acrescenta uma observação que parece técnica e é decisiva: de maneira geral, a melhora clínica precede a resposta radiológica. Quem trata neurotoxoplasmose vê o paciente andar melhor, falar melhor e recuperar força antes de a lesão encolher na tela. A imagem é o último indicador a se mover.

Há ainda uma cláusula de segurança que reordena o relógio inteiro: o exame de imagem deve ser antecipado se houver deterioração clínica. O prazo de dez a quatorze dias não é uma espera obrigatória — é o prazo máximo de uma observação que a piora interrompe. Paciente que rebaixa no quinto dia não completa o prazo; ele volta para a tomografia naquele dia.

Convém precisar o que conta como resposta adequada, porque o documento não define a palavra. Do lado clínico, o parâmetro é o mesmo déficit que abriu o quadro: a força que estava grau três e passa a grau quatro, a fala que volta a formar frases, a cefaleia que cede. Do lado radiológico, é redução do tamanho da lesão, do realce ou do edema em volta. Nenhum dos dois é escala validada aqui — são comparações contra o próprio paciente, e por isso o exame neurológico documentado no primeiro dia vale tanto quanto a imagem inicial.

Guardadas essas três frases juntas, a régua operacional fica assim: trate, examine todo dia, refaça a imagem no décimo ao décimo quarto dia — ou antes, se piorar. O que ainda falta é o que fazer com o resultado, e é justamente aí que o texto se divide.

O vão entre duas frases do mesmo documento

A definição do diagnóstico presuntivo exige resposta clínico-radiológica adequada. As duas dimensões vêm coladas por um hífen, e o hífen tem valor de conjunção: para confirmar, a clínica melhora e a imagem melhora.

A indicação de biópsia, escrita duas páginas adiante, pede o oposto na mesma forma: encaminha-se o paciente com lesão expansiva e ausência de melhora clínica e radiológica depois de dez a quatorze dias. Aqui o conectivo também é de soma: para biopsiar, a clínica não melhora e a imagem não melhora.

Agora coloque no meio o paciente que o próprio documento anunciou como o mais comum — aquele cuja melhora clínica veio antes da radiológica. No décimo quarto dia ele anda melhor e a lesão está igual. Ele não preenche a definição de diagnóstico presuntivo, porque a resposta não foi clínico-radiológica. E não preenche o critério de biópsia, porque houve melhora clínica. As duas regras, lidas ao pé da letra, deixam de fora exatamente o caso que o texto previu como habitual.

Isso não é preciosismo de leitura. A consequência é uma conduta indefinida num paciente com massa intracraniana: nem se declara o diagnóstico e se completa as seis semanas em paz, nem se aciona a neurocirurgia. Na prática, quem trata resolve o vão pelo bom senso e continua o esquema, reavaliando a imagem adiante — e essa é a saída correta, porque a frase que descreve a precedência da clínica sobre a radiologia é a mais informativa das três. Mas convém saber que ela é uma inferência do leitor, e não uma regra escrita.

Do ponto de vista prático, o que se faz com um vão desses é registrá-lo. Anotar no prontuário que houve melhora clínica objetiva, que a imagem permaneceu estável, que o critério de encaminhamento exige ausência das duas e que por isso o esquema segue, com nova imagem programada, transforma uma omissão em decisão. O paciente não muda de conduta por causa da anotação, mas a equipe que o receber daqui a uma semana sabe o que já foi pensado — e a decisão deixa de depender de quem estava de plantão.

O controle que fecha a leitura é histórico: a mesma contradição está, palavra por palavra, na edição de dois mil e dezessete e na de dois mil e dezoito. Não é erro de digitação de uma tiragem; atravessou uma revisão inteira do protocolo.

A sorologia acusa exposição, não doença

A imunoglobulina G contra o Toxoplasma gondii é reagente em mais de noventa a noventa e cinco por cento dos casos de neurotoxoplasmose. Isso faz dela um exame de exclusão fraca, não de confirmação: como a soroprevalência na população brasileira é alta, um resultado reagente diz apenas que houve contato prévio com o parasito, que é a condição para a reativação — não que a lesão da tomografia seja dele.

O valor está no outro lado. O protocolo escreve que sorologia não reagente torna o diagnóstico menos provável, mas não o exclui, e completa com a instrução que costuma passar despercebida: deve ser mantido o tratamento empírico até definição diagnóstica. Ou seja, o resultado negativo não autoriza suspender o antiparasitário — ele apenas eleva a suspeita de diagnóstico alternativo e alimenta o critério de biópsia.

Essa combinação — sorologia não reagente somada a lesão expansiva única na ressonância — é exatamente o exemplo que o documento oferece de elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo. O exemplo importa porque mostra como os achados se somam: nenhum deles decide sozinho, e é o conjunto que muda o destino do paciente.

Há uma consequência epidemiológica que o número esconde. Num país de alta soroprevalência, a maioria dos adultos tem imunoglobulina G reagente sem nunca ter tido doença, e é por isso que o exame não confirma nada: ele descreve a população inteira. O que a reativação exige é justamente esse contato antigo mais a queda da imunidade celular — de modo que a sorologia reagente é condição de possibilidade da doença, e não evidência dela. Quem lê o resultado reagente como confirmação está lendo um dado da população como se fosse um dado do paciente.

A reação em cadeia da polimerase no líquor só serve de um lado

A pesquisa de material genético do parasito no líquido cefalorraquidiano tem sensibilidade moderada, de cerca de cinquenta por cento, e especificidade elevada, superior a noventa e cinco por cento. O protocolo tira a conclusão correta dessa assimetria: um teste positivo confirma a presença de toxoplasmose, mas um teste negativo não exclui o diagnóstico.

Um exame que acerta a metade dos doentes e quase não erra nos sadios é um exame de confirmação, jamais de triagem. Metade dos pacientes com a doença receberá resultado negativo, e nenhum deles deve ter o tratamento suspenso por causa disso.

Há ainda a condição de possibilidade. O protocolo permite pedir o exame se ele estiver disponível e se não existirem contraindicações para a punção. Num paciente com lesão expansiva e edema, essa ressalva não é burocrática: a hipertensão intracraniana com efeito de massa é a contraindicação clássica da punção lombar, e o desvio de linha média que o próprio documento cita como critério de corticoide é o achado que a proíbe.

Quando a punção está proibida, resta o que já se tinha: a clínica, a imagem seriada e o relógio. Não há exame de sangue que substitua a pesquisa no líquor, e a sorologia, como já se viu, não decide. É por isso que a qualidade do exame neurológico inicial importa tanto neste tema — ele é o comparador contra o qual se vai medir a resposta, e um exame inicial mal documentado inutiliza a reavaliação do décimo quarto dia tanto quanto uma imagem inicial ausente.

O resultado prático é que o exame mais específico disponível costuma estar indisponível justamente nos casos mais graves — aqueles em que a massa é grande o bastante para tornar a punção perigosa. Nesses, a prova terapêutica não tem concorrente.

Quando a conta passa para o neurocirurgião

O protocolo lista duas situações para pedir avaliação neurocirúrgica visando biópsia cerebral. A primeira é a falha da prova terapêutica: lesão expansiva sem melhora clínica e radiológica depois de dez a quatorze dias de antiparasitário. É o caminho previsível, e é o que a maior parte dos casos percorre quando percorre.

A segunda é independente do tratamento e pode ser acionada no primeiro dia: elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo. O documento dá dois retratos. Um é a lesão expansiva única na ressonância com sorologia não reagente. O outro é a lesão expansiva em paciente com contagem elevada de linfócitos T auxiliares e carga viral indetectável.

O segundo retrato merece atenção porque inverte a lógica de toda a seção. A neurotoxoplasmose é doença de imunodepressão avançada; num paciente com imunidade reconstituída e vírus suprimido, a massa cerebral perde a explicação oportunista e ganha outras — doença linfoproliferativa, tumor primário, doença cerebrovascular. Aqui a prova terapêutica não é o caminho mais curto, e insistir nela custa o tempo que o diagnóstico alternativo não tem.

Repare no que isso significa para a leitura de um caso: a contagem de linfócitos T auxiliares não é um dado de contexto para ambientar a história. Ela é um critério operacional que muda o destino do paciente já na primeira consulta.

Vale dizer também o que a biópsia é. Trata-se de procedimento estereotáxico, guiado por imagem, com risco de sangramento e de déficit novo, que depende de serviço de neurocirurgia e costuma exigir transferência. Nada disso o torna evitável quando indicado — mas explica por que o protocolo o reserva a dois cenários bem definidos em vez de o colocar como primeiro passo diante de qualquer massa. Quem entende esse custo entende por que a prova terapêutica existe.

Silhueta de cabeça de perfil com arco de estereotaxia e agulha fina guiada por um orifício no crânio até uma área de contorno irregular no interior do encéfalo. — A biópsia estereotáxica guiada por imagem é reservada a dois cenários definidos: falha da prova terapêutica e suspeita alta de diagnóstico alternativo desde o primeiro dia.

O esquema, e o peso que muda a dose

O esquema de escolha associa três medicamentos. A sulfadiazina vai de mil miligramas, para quem pesa menos de sessenta quilos, a mil e quinhentos miligramas para quem pesa sessenta quilos ou mais, por via oral, a cada seis horas. A pirimetamina começa com duzentos miligramas no primeiro dia e segue com cinquenta miligramas por dia abaixo de sessenta quilos, ou setenta e cinco acima. O ácido folínico entra com dez miligramas por dia. O tempo é de seis semanas, e depois vem a terapia de manutenção.

O ácido folínico não é suplemento de conforto nem detalhe de nutrição: ele existe no esquema para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina, que é antifólico. Retirá-lo por economia ou por esquecimento converte um tratamento eficaz numa aplasia iatrogênica.

O segundo esquema de escolha é a associação de sulfametoxazol com trimetoprima, na dose de vinte e cinco miligramas por quilo de sulfametoxazol, duas vezes ao dia, por via oral ou endovenosa, também por seis semanas. Ele resolve o problema logístico do paciente que não tolera comprimido a cada seis horas e é a via disponível quando falta a apresentação de sulfadiazina — além de ser a única das opções que aceita administração endovenosa desde o início, o que importa no paciente que vomita ou que está rebaixado.

Na alergia ou intolerância à sulfa, o desenho muda de esqueleto: clindamicina de seiscentos miligramas, oral ou endovenosa, a cada seis horas, somada à pirimetamina e ao ácido folínico nas mesmas doses. E aqui o protocolo acrescenta uma consequência que se perde com facilidade — nesse caso deve ser prescrito esquema adicional de profilaxia para pneumocistose. A razão é que os dois primeiros esquemas cobrem o Pneumocystis de graça, e o terceiro não cobre; trocar de esquema abre um flanco que estava fechado sem que ninguém tenha decidido abri-lo.

O tratamento também não acaba na sexta semana. O protocolo determina que, terminado esse período, se prescreva terapia de manutenção — a profilaxia secundária, que sustenta a supressão do parasito enquanto a imunidade não se reconstitui. Quem interrompe tudo ao fim das seis semanas devolve o paciente à recidiva, e a recidiva de uma massa cerebral cobra parênquima outra vez. É também por isso que o antirretroviral entra cedo: é ele, e não o antiparasitário, que encerra a dependência da profilaxia.

O corticoide ajuda o paciente e apaga o exame

O protocolo indica corticosteroide nos casos de edema cerebral difuso ou intenso efeito de massa, e define o que entende por isso: desvio de linha média e compressão de estruturas adjacentes. É indicação de necessidade mecânica, com limiar alto — não é medida de rotina para toda lesão com edema em volta.

O motivo de o limiar ser alto não está escrito nessa frase, e é clínico. O corticoide reduz edema e reduz realce em qualquer massa inflamada, inclusive no linfoma primário do sistema nervoso central, que é o principal diferencial. Como a estratégia diagnóstica inteira repousa em observar se a lesão respondeu ao antiparasitário, introduzir uma droga que também encolhe a lesão do concorrente contamina a única medida disponível.

Quem prescreve corticoide sem indicação mecânica troca uma melhora de imagem por uma perda de informação: no décimo quarto dia haverá resposta radiológica, e ela não dirá mais qual doença respondeu. Havendo desvio de linha média, o corticoide entra do mesmo jeito — a vida vem antes do diagnóstico —, mas quem prescreveu precisa saber que a leitura do prazo ficou menos confiável e registrar isso.

Quando o corticoide entra por necessidade mecânica, a conduta correta é usá-lo pelo menor tempo que resolva o efeito de massa e registrar, no prontuário, que a leitura de imagem seguinte está contaminada por ele. Isso muda o peso relativo dos dois parâmetros na reavaliação: com corticoide em curso, a melhora clínica passa a valer mais que a redução da lesão, porque a redução pode ser dele. É uma inversão de hierarquia que ninguém escreve no protocolo e que o raciocínio impõe.

Na mesma linha, o documento fecha com uma proibição enxuta: não se indica o uso profilático de anticonvulsivantes. A frase vale para quem ainda não convulsionou. Paciente que teve crise recebe tratamento da crise como qualquer outro; o que o protocolo recusa é medicar preventivamente todo mundo que tem lesão cortical na imagem.

O antirretroviral entra cedo aqui e tarde no vizinho de página

A terapia antirretroviral pode ser iniciada nas duas primeiras semanas de tratamento antiparasitário. É um prazo curto, e ele contrasta com a instrução que está na página imediatamente anterior do mesmo protocolo, sobre a meningite criptocócica: ali a terapia deve ser iniciada entre quatro e seis semanas depois do início do antifúngico, pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune.

As duas doenças acometem o sistema nervoso do mesmo paciente, com a mesma imunodepressão, e recebem prazos que diferem por um fator de três. A diferença não é inconsistência: ela mede o que a reconstituição imune faz em cada compartimento. No espaço liquórico fechado da meningite criptocócica, a inflamação de retorno eleva a pressão intracraniana e mata; no parênquima da toxoplasmose tratada, o risco é menor e o custo de adiar a reconstituição é maior.

Vale saber como a reconstituição imune se apresenta, porque ela imita a falha do tratamento. Semanas depois de iniciado o antirretroviral, o paciente que vinha melhorando piora, e a imagem mostra lesão maior, com mais realce e mais edema. A leitura ingênua é falha terapêutica e troca de esquema; a leitura correta considera que a imunidade recuperada passou a reagir contra antígenos que já estavam ali. O dado que separa as duas é a trajetória: piora que vem depois de melhora documentada, com carga viral em queda, aponta para reconstituição.

A lição transferível é que o prazo do antirretroviral não é uma propriedade do paciente nem da contagem de linfócitos — é uma propriedade da infecção oportunista que se está tratando. Trocar os dois prazos entre si erra nos dois sentidos: adia sem motivo em uma doença e antecipa com risco na outra.

A norma que abastece o remédio publica a dose da outra doença

Os três medicamentos do esquema de escolha chegam ao Sistema Único de Saúde por um componente estratégico, e o documento que informa aos estados a disponibilidade deles é uma nota técnica do departamento de assistência farmacêutica, de dois mil e vinte e um, referente ao abastecimento do ano seguinte.

Essa nota nomeia a doença. Ela escreve que a neurotoxoplasmose está entre as infecções oportunistas definidoras de aids e que a toxoplasmose é a causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em pessoas com HIV. Mas a única posologia que ela publica é a do tratamento materno: pirimetamina de vinte e cinco miligramas de doze em doze horas, sulfadiazina de mil e quinhentos miligramas de doze em doze horas, e ácido folínico de dez a quinze miligramas por dia.

Os mesmos três fármacos, portanto, aparecem em dois documentos federais com regimes diferentes, porque servem a duas doenças diferentes. A distância entre eles não é acadêmica: na gestante, a sulfadiazina é dada duas vezes ao dia; na neurotoxoplasmose, quatro. Quem planeja o abastecimento a partir da posologia impressa na nota subestima o consumo do paciente neurológico pela metade, e quem prescreve a partir dela trata uma massa cerebral com metade da dose diária prevista no protocolo.

O caso é instrutivo para além do abastecimento porque mostra como se lê um documento normativo: perguntando antes o que ele foi escrito para decidir. Norma de logística responde quanto comprar; protocolo clínico responde como tratar. Os dois podem citar o mesmo fármaco e a mesma doença sem que um autorize o outro a servir de fonte de dose.

A leitura correta é que cada documento responde à pergunta que se propôs: a nota informa estoque e cita a posologia do programa de toxoplasmose materna, e o protocolo do HIV traz o regime da doença neurológica. Nenhum dos dois está errado. O erro nasce de usar o documento de logística como fonte de dose — e ele convida a isso ao nomear a doença neurológica e calar o regime dela.

Da imagem ao décimo quarto dia, e de cada resultado à sua decisão

A sequência abaixo resolve a maior parte dos casos deste tema sem laudo histopatológico, porque o que decide não é o que a imagem mostra no primeiro dia, e sim o que ela e o paciente fazem depois de duas semanas de tratamento.

1Confirme a imunodepressão antes de olhar a imagem. Contagem de CD4 abaixo de 100 células/mm³ sustenta a hipótese; contagem preservada com carga viral indetectável empurra o caso para diagnóstico alternativo e é critério escrito de biópsia.
2Peça tomografia de crânio com e sem contraste. Reserve a ressonância para o paciente que tem sinal focal com tomografia normal, e não para refinar uma lesão já vista.
3Trate empiricamente assim que a clínica e a imagem forem compatíveis: sulfadiazina 1.000 mg (abaixo de 60 kg) a 1.500 mg (60 kg ou mais) VO a cada 6 horas, pirimetamina 200 mg no primeiro dia e depois 50 a 75 mg/dia, e ácido folínico 10 mg/dia, por 6 semanas.
4Colha sorologia IgG e, se houver disponibilidade e nenhuma contraindicação à punção, pesquisa molecular no líquor. Resultado não reagente ou negativo não suspende o tratamento — apenas soma suspeita de diagnóstico alternativo.
5Reserve o corticoide para edema difuso ou efeito de massa com desvio de linha média. Prescrito fora disso, ele encolhe também a lesão do concorrente e apaga a leitura do décimo quarto dia. Não prescreva anticonvulsivante profilático.
6Reavalie entre o 10º e o 14º dia, ou antes se piorar. Melhora clínica e radiológica fecha o diagnóstico presuntivo e o esquema segue até 6 semanas; ausência das duas aciona a neurocirurgia.
7Melhora clínica sem resposta de imagem é o desfecho mais frequente e o único que as duas regras do protocolo não classificam. Mantenha o esquema, repita a imagem adiante e registre a decisão — o próprio documento prevê essa precedência.
8Inicie a terapia antirretroviral nas duas primeiras semanas do antiparasitário, e não transporte para cá o prazo de 4 a 6 semanas que vale para a meningite criptocócica.

O que a imagem entrega e o que ela não entrega

Uma ou mais lesões hipodensas com realce anelar ou nodular e edema em volta, de preferência nos gânglios da base. Sensível para achar a massa, pouco específica para nomeá-la: o mesmo desenho serve ao linfoma primário e ao tuberculoma. Tomografia com e sem contraste é o exame preferencial por disponibilidade; a ressonância fica para quem tem sinal focal e tomografia normal.

O relógio de dez a quatorze dias

Tratamento empírico começa na suspeita. A reavaliação clínica e de imagem acontece entre o décimo e o décimo quarto dia — e é antecipada a qualquer momento se houver deterioração. A melhora clínica costuma vir antes da radiológica, de modo que o exame do paciente pesa mais que a tela na primeira leitura.

As duas portas da biópsia

A primeira abre pela falha: lesão sem melhora clínica e radiológica depois do prazo. A segunda abre no primeiro dia, por suspeita de diagnóstico alternativo — lesão única na ressonância com sorologia não reagente, ou lesão expansiva em paciente com CD4 alto e carga viral indetectável.

Dois prazos de antirretroviral na mesma página

Na toxoplasmose cerebral, a terapia antirretroviral pode começar nas duas primeiras semanas do antiparasitário. Na meningite criptocócica, espera-se de quatro a seis semanas pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune. O prazo pertence à infecção oportunista, não ao paciente.

O que cada exame decide, e o que ele não decide

Exame	Quando é informativo	O que ele não autoriza
Tomografia com e sem contraste	Achar a lesão e medir efeito de massa; é o exame preferencial por disponibilidade	Separar toxoplasmose de linfoma ou tuberculoma — a especificidade é baixa
Ressonância magnética	Sinal focal com tomografia normal; lesão pequena ou de fossa posterior	Substituir a prova terapêutica; lesão única aqui é critério de suspeita alternativa
Sorologia IgG anti-T. gondii	Reagente em mais de 90% a 95% dos casos; não reagente eleva suspeita alternativa	Suspender o tratamento empírico — o protocolo manda mantê-lo até definição
Pesquisa molecular no líquor	Positiva confirma (especificidade acima de 95%)	Excluir a doença — a sensibilidade é de cerca de 50%
Contagem de CD4 e carga viral	Abaixo de 100 células/mm³ sustenta a hipótese oportunista	Ser tratada como dado de contexto: CD4 alto com carga indetectável indica biópsia

Três documentos federais, três regimes para os mesmos fármacos

Documento	Regime que publica	A que doença se destina
Protocolo do HIV em adultos, edição de 2018, seção 35.2	Sulfadiazina 1.000 a 1.500 mg a cada 6 h + pirimetamina 200 mg e depois 50 a 75 mg/dia + ácido folínico 10 mg/dia, por 6 semanas	Toxoplasmose cerebral do adulto com HIV
Mesmo protocolo, edição de 2017, seção 10.2	Texto idêntico, com a mesma partição por peso e o mesmo prazo de 6 semanas	Mesma doença — a revisão não alterou o regime
Nota técnica de assistência farmacêutica, 2021	Pirimetamina 25 mg de 12/12 h + sulfadiazina 1.500 mg de 12/12 h + ácido folínico 10 a 15 mg/dia	Tratamento tríplice materno da toxoplasmose na gestação

A partição de dose por peso usa 60 kg como corte, e ela vale para a sulfadiazina e para a pirimetamina de manutenção — não para a dose de ataque da pirimetamina, que é de 200 mg para todos, nem para o ácido folínico, que é fixo.

O ácido folínico previne a toxicidade medular da pirimetamina. Não é suplemento opcional, e sua retirada converte um tratamento eficaz em aplasia iatrogênica.

A troca para clindamicina na alergia à sulfa abre um flanco: os dois esquemas com sulfa cobrem o Pneumocystis, e o de clindamicina não. O protocolo manda prescrever profilaxia adicional para pneumocistose nesse caso.

A punção lombar exige ausência de contraindicação. Em lesão expansiva com desvio de linha média — o mesmo achado que indica corticoide — a punção está proibida, e a pesquisa molecular deixa de ser opção justamente nos casos mais graves.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

O paciente que melhorou clinicamente e não melhorou na imagem no décimo quarto dia

Definição do diagnóstico presuntivo

Na prática clínica diária, o diagnóstico presuntivo se estabelece com a presença de manifestações clínicas e radiológicas compatíveis, associadas à adequada resposta clínico-radiológica, após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário. De maneira geral, a melhora clínica precede a resposta radiológica.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Ministério da Saúde, edição de 2018, seção 35.1; texto idêntico na edição de 2017, seção 10.2

Critério de encaminhamento para biópsia

Paciente com lesão ou lesões expansivas e ausência de melhora clínica e radiológica 10-14 dias depois de tratamento antiparasitário.

Mesmo protocolo, mesma seção, duas páginas adiante, item 1 da lista de avaliação neurocirúrgica

Na prova

O enunciado que descreve melhora de força ou de fala com lesão inalterada na tomografia de controle está cobrando a leitura das duas frases juntas, e a resposta esperada é manter o esquema e reavaliar adiante, não acionar a biópsia. Quando o enunciado nega melhora clínica e radiológica, a resposta vira avaliação neurocirúrgica. O detalhe que separa os dois recortes é uma palavra: se o texto afirma alguma melhora clínica, o critério de biópsia não está preenchido.

Quanto tempo esperar para iniciar o antirretroviral depois da infecção oportunista do sistema nervoso

Toxoplasmose cerebral

A TARV pode ser iniciada nas duas primeiras semanas de tratamento antiparasitário.

Protocolo do HIV em adultos, 2018, fecho da seção 35.2

Meningite ou meningoencefalite criptocócica

A TARV deve ser iniciada entre quatro a seis semanas após o início do tratamento antifúngico, pelo risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune.

Mesmo protocolo, seção imediatamente anterior, sobre doença criptocócica

Na prova

O enunciado que descreve massa cerebral com realce anelar e pergunta o momento do antirretroviral trabalha com o prazo curto; o que descreve meningite com tinta da China ou antígeno criptocócico trabalha com o prazo longo. A pista está na doença nomeada, nunca na contagem de CD4 — que é baixa nas duas.

A posologia dos mesmos três fármacos em dois documentos do mesmo ministério

Regime da doença neurológica

Sulfadiazina 1.000mg (peso <60kg) a 1.500mg (peso ≥60kg) VO, a cada seis horas + pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguida de 50mg/dia (peso <60kg) a 75mg/dia (peso ≥60kg) VO + ácido folínico 10mg/dia VO, durante seis semanas.

Protocolo do HIV em adultos, 2018, seção 35.2

Regime publicado pela norma de abastecimento

Recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: Pirimetamina (25 mg), de 12/12 horas, por via oral; Sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e Ácido folínico (10 - 15 mg/dia).

Nota Técnica nº 480/2021-CGAFME/DAF/SCTIE/MS, item 3.5, documento que informa aos estados a disponibilidade dos mesmos três fármacos e que nomeia a neurotoxoplasmose no item 3.4

Na prova

Enunciado que descreva gestante com toxoplasmose aguda pede o regime de doze em doze horas; enunciado que descreva lesão cerebral em pessoa com HIV pede o de seis em seis horas, com dose de ataque de pirimetamina. Os fármacos são os mesmos nos dois, e é o intervalo que identifica a doença.

Caso resolvido

Homem de 39 anos, com HIV diagnosticado há sete anos e abandono do antirretroviral há mais de dois, chega ao pronto-socorro com cefaleia progressiva há três semanas, febre baixa e, nas últimas 48 horas, dificuldade para movimentar o membro superior direito. Ao exame, está lúcido, com hemiparesia à direita de grau 4, sem rigidez de nuca. Contagem de CD4 de 62 células/mm³. A tomografia de crânio com contraste mostra duas lesões hipodensas com realce anelar em gânglios da base à esquerda, com edema perilesional e sem desvio de linha média.

Primeiro: leia a imunidade antes da imagem: Abandono do antirretroviral e CD4 de 62 células/mm³ colocam o paciente na faixa em que a toxoplasmose cerebral é a causa mais comum de lesão expansiva. Esse dado não ambienta a história: ele é o que sustenta a hipótese oportunista e o que, se estivesse invertido, mandaria biopsiar cedo.
Segundo: aceite que a imagem não vai fechar o diagnóstico: Lesões múltiplas com realce anelar nos gânglios da base são o achado típico, e o protocolo escreve que a especificidade é baixa e que separar da doença linfoproliferativa e do tuberculoma é difícil. O achado é compatível, não confirmatório.
Terceiro: trate empiricamente na primeira consulta: A recomendação é tratar empiricamente todo paciente com clínica compatível e imagem sugestiva. Sulfadiazina, pirimetamina com dose de ataque e ácido folínico, por seis semanas. Não se espera sorologia, não se espera líquor e não se pede neurocirurgia agora.
Quarto: decida o corticoide pela mecânica, não pelo edema: Há edema perilesional e não há desvio de linha média nem compressão de estruturas adjacentes. A indicação escrita não está preenchida, e prescrever assim mesmo encolheria também a lesão do diagnóstico concorrente, arruinando a leitura da reavaliação. Fica sem corticoide, e sem anticonvulsivante profilático.
Quinto: marque o relógio e diga o que o interrompe: Reavaliação clínica e de imagem entre o décimo e o décimo quarto dia, antecipada a qualquer momento se houver deterioração. O exame neurológico diário é a parte mais informativa da vigilância, porque a melhora clínica precede a radiológica.
Sexto: inicie o antirretroviral no prazo desta doença: Nas duas primeiras semanas do antiparasitário. O prazo de quatro a seis semanas que o mesmo protocolo usa na página anterior pertence à meningite criptocócica e não se transporta para cá.
Sétimo: antecipe o desfecho mais provável: No décimo quarto dia, o cenário esperado é força melhor com lesões pouco modificadas. Esse resultado não fecha a definição escrita de resposta clínico-radiológica nem preenche o critério de biópsia. Mantenha o esquema, repita a imagem adiante e registre por que não encaminhou.

Agora feche você

Mulher de 44 anos, com HIV em uso regular de antirretroviral há seis anos, última contagem de CD4 de 540 células/mm³ e carga viral indetectável há quatro anos. Procura o serviço por crise convulsiva focal secundariamente generalizada, primeira da vida. A ressonância mostra lesão única periventricular à direita, com realce anelar e edema. Sorologia IgG anti-T. gondii não reagente. Está lúcida, sem déficit focal residual.

Primeiro: Diga por que a contagem de CD4 e a carga viral desta paciente mudam a hipótese principal, e nomeie o critério do protocolo em que esse par de resultados aparece.
Segundo: Some a sorologia não reagente e a lesão única na ressonância ao dado imunológico e diga a qual das duas portas de biópsia esta paciente chega, e em que dia.
Terceiro: Explique se a sorologia não reagente, sozinha, autorizaria deixar de tratar empiricamente, citando o que o protocolo determina fazer com o tratamento até a definição diagnóstica.
Quarto: Decida sobre o anticonvulsivante nesta paciente e diga por que a decisão aqui é diferente da regra que o protocolo escreve para o paciente que ainda não convulsionou.
Quinto: Monte a conduta das próximas 48 horas em três atos, dizendo o que se prescreve, o que se solicita e a quem se aciona, e justifique por que esperar duas semanas custaria caro neste caso.

Onde a banca derruba

1Pedir biópsia porque a lesão não mudou na imagem de controle O critério de encaminhamento exige ausência de melhora clínica e radiológica, e o conectivo soma as duas. Paciente que recuperou força ou fala, com lesão estável na tela, não preenche o critério — e o próprio protocolo avisa, antes, que a melhora clínica costuma vir primeiro. Mantenha o esquema e reavalie adiante.
2Suspender o antiparasitário porque a sorologia veio não reagente O documento é explícito: sorologia não reagente torna o diagnóstico menos provável, mas não o exclui, devendo ser mantido o tratamento empírico até a definição diagnóstica. O resultado não reagente muda o nível de suspeita e alimenta a indicação de biópsia; ele não interrompe a prescrição.
3Excluir a doença porque a pesquisa molecular no líquor deu negativa A sensibilidade é de cerca de metade dos casos e a especificidade passa de noventa e cinco por cento. É exame que confirma quando positivo e não afasta quando negativo. Metade dos doentes receberá resultado negativo, e nenhum deles deve perder o tratamento por isso.
4Puncionar o paciente com desvio de linha média para colher o líquor A autorização para pedir o exame vem com ressalva de que não existam contraindicações à punção. Lesão expansiva com efeito de massa é a contraindicação clássica — e é o mesmo achado que o protocolo usa para indicar corticoide. Nos casos graves, a prova terapêutica não tem substituto.
5Prescrever corticoide para toda lesão com edema em volta A indicação escrita é edema cerebral difuso ou intenso efeito de massa, com desvio de linha média ou compressão de estruturas adjacentes. Fora disso, o corticoide reduz o realce também do linfoma e contamina a única medida diagnóstica disponível, que é a resposta ao antiparasitário.
6Prescrever anticonvulsivante a quem ainda não convulsionou O protocolo fecha a seção dizendo que não se indica o uso profilático de anticonvulsivantes. Quem teve crise recebe tratamento da crise; o que está recusado é medicar preventivamente todo paciente com lesão cortical na imagem.
7Trocar para clindamicina e manter o resto igual Os dois esquemas com sulfa cobrem o Pneumocystis; o de clindamicina com pirimetamina não cobre. O protocolo manda prescrever esquema adicional de profilaxia para pneumocistose nesse cenário. Trocar de esquema por alergia abre um flanco que ninguém decidiu abrir.
8Retirar o ácido folínico por parecer suplemento Ele existe no esquema para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina, que é antifólico. Não é reposição nutricional e não é opcional; a supressão dele troca a resposta ao tratamento por citopenia iatrogênica.
9Adiar o antirretroviral por quatro a seis semanas na toxoplasmose Esse prazo pertence à meningite criptocócica, que está na página anterior do mesmo protocolo, e existe pelo risco de reconstituição imune em compartimento fechado. Na toxoplasmose cerebral o texto permite iniciar nas duas primeiras semanas do antiparasitário.
10Prescrever a dose da nota de abastecimento A norma que informa aos estados o estoque dos três fármacos publica a posologia do tratamento materno, de doze em doze horas, e nomeia a doença neurológica sem dar o regime dela. Usada como fonte de dose, ela entrega metade da sulfadiazina diária prevista para a massa cerebral.
11Tratar contagem de CD4 preservada como detalhe da história Lesão expansiva em paciente com CD4 elevado e carga viral indetectável é um dos dois retratos que o protocolo dá de elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo. Nesse cenário a biópsia entra cedo, e insistir na prova terapêutica gasta o tempo que o diagnóstico concorrente não tem.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O protocolo descreve duas portas para a biópsia, e a segunda independe de tratamento prévio: elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo. Os dois retratos que o documento oferece dessa suspeita estão ambos presentes — lesão expansiva única na ressonância com sorologia não reagente, e lesão expansiva em paciente com contagem de CD4 elevada e carga viral indetectável. Nessa imunidade a toxoplasmose perde a explicação oportunista, já que os casos se concentram abaixo de cem células por milímetro cúbico, e a hipótese de doença linfoproliferativa primária do sistema nervoso ganha peso. Insistir na prova terapêutica custaria duas semanas que o diagnóstico concorrente não tem, e o corticoide isolado ainda encolheria a lesão, simulando resposta.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 54

Paciente em tratamento empírico para toxoplasmose cerebral há 14 dias retorna para reavaliação. A força do membro superior direito melhorou de grau 3 para grau 4+ e a fala está mais fluente, mas a tomografia de controle mostra as lesões praticamente inalteradas em tamanho e realce. Não houve piora clínica em nenhum momento. Qual é a conduta?

Comentário

O critério de encaminhamento para biópsia exige ausência de melhora clínica e radiológica, e o conectivo soma as duas condições: como houve ganho motor e de fala, o critério não está preenchido. O próprio protocolo antecipa esse desfecho ao registrar que a melhora clínica precede a resposta radiológica, de modo que lesão estável com paciente melhor é a trajetória esperada, e não falha. Suspender o esquema ou trocá-lo descartaria um tratamento que está funcionando pelo único parâmetro que se moveu. Acrescentar corticoide sem efeito de massa reduziria o realce de qualquer massa inflamada, inclusive do diagnóstico concorrente, e inutilizaria a próxima leitura de imagem.

Questão 2 de 54

Sobre os exames de imagem no diagnóstico da toxoplasmose cerebral em pessoa vivendo com HIV, segundo o protocolo do Ministério da Saúde, assinale a afirmação correta.

Comentário

O documento escolhe a tomografia com e sem contraste como exame preferencial e declara o motivo: disponibilidade na rede, não desempenho diagnóstico. Reconhece que a ressonância é mais sensível para lesão pequena e de fossa posterior, mas reserva seu uso ao paciente com manifestação clínica de lesão focal e tomografia normal — não para detalhar lesão já vista. E é explícito quanto ao limite dos dois métodos: apesar de sensíveis para identificar lesão expansiva, têm especificidade baixa, sendo difícil diferenciar a toxoplasmose de linfoma e tuberculoma. Por isso o achado típico é compatível, e não confirmatório, e sustenta o tratamento empírico em vez de dispensá-lo.

Questão 3 de 54

Homem de 45 anos com HIV, CD4 de 70 células/mm³, tem lesões cerebrais com realce anelar e edema perilesional, sem desvio de linha média e sem compressão de estruturas adjacentes. Está lúcido e sem rebaixamento. A equipe discute prescrever dexametasona. O que o protocolo determina?

Comentário

A indicação escrita é restrita a edema cerebral difuso ou intenso efeito de massa, e o documento define o que entende por isso: desvio de linha média e compressão de estruturas adjacentes. Edema perilesional em paciente lúcido, sem desvio, não preenche o limiar. O motivo clínico do limiar alto é que o corticoide reduz realce e edema em qualquer massa inflamada, inclusive na doença linfoproliferativa que é o principal diferencial — e como toda a estratégia diagnóstica repousa em observar a resposta ao antiparasitário, introduzir uma droga que também encolhe o concorrente contamina a única medida disponível. O número de lesões e o resultado da sorologia não entram nessa decisão.

Questão 4 de 54

Paciente com HIV e lesão cerebral com realce anelar realizou pesquisa molecular para Toxoplasma gondii no líquor, com resultado negativo. A clínica e a imagem seguem compatíveis com toxoplasmose cerebral e o tratamento antiparasitário foi iniciado há três dias. Qual é a interpretação correta desse resultado?

Comentário

A pesquisa molecular no líquor tem sensibilidade de cerca de cinquenta por cento e especificidade superior a noventa e cinco por cento. Essa assimetria define um exame de confirmação: quando positivo, confirma a presença do parasito; quando negativo, não afasta a doença, porque metade dos doentes recebe resultado negativo. Suspender o tratamento por causa dele contraria o desenho do exame e desprotege o paciente. Repetir a punção não aumenta a sensibilidade de forma útil, e a indicação de biópsia depende da falha da prova terapêutica ou de suspeita de diagnóstico alternativo, que um resultado negativo isolado não estabelece.

Questão 5 de 54

Adulto com HIV, peso de 70 kg, apresenta quadro clínico-radiológico compatível com encefalite por Toxoplasma gondii e não tem alergia a sulfonamidas. Qual é um esquema preferencial de tratamento agudo?

Comentário

Para adulto com mais de 60 kg e encefalite por Toxoplasma gondii, um esquema preferencial é pirimetamina 200 mg em dose de ataque, seguida de 75 mg ao dia, mais sulfadiazina 1.500 mg a cada 6 horas e leucovorina 10 a 25 mg ao dia. A leucovorina reduz a toxicidade hematológica da pirimetamina. TMP-SMX em dose terapêutica também é opção preferencial em diretrizes atuais, mas não corresponde à dose profilática descrita no distrator. Fonte: NIH/CDC/HIVMA, Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV, Toxoplasma gondii Encephalitis.

Questão 6 de 54

Mulher de 33 anos com toxoplasmose cerebral apresenta exantema morbiliforme extenso no quarto dia de sulfadiazina, com diagnóstico de reação de hipersensibilidade à sulfa. Será necessário trocar o esquema. Além de substituir a sulfadiazina por clindamicina, mantendo pirimetamina e ácido folínico, o que o protocolo exige acrescentar?

Comentário

Os dois esquemas de escolha contêm sulfa e cobrem incidentalmente o Pneumocystis; o esquema de resgate com clindamicina e pirimetamina não cobre. Por isso o protocolo determina que, nesse cenário, seja prescrito esquema adicional de profilaxia para pneumocistose — trocar por alergia abre um flanco que ninguém decidiu abrir. O ácido folínico permanece obrigatório, porque existe para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina, que continua no esquema. Não há redução de dose por interação com clindamicina, não se indica anticonvulsivante profilático em nenhum dos esquemas, e o corticoide segue restrito ao edema difuso ou ao intenso efeito de massa.

Questão 7 de 54

Paciente com toxoplasmose cerebral iniciou tratamento antiparasitário há cinco dias, com boa evolução, e ainda não faz uso de antirretroviral. A equipe questiona o momento de iniciar a terapia antirretroviral. Segundo o protocolo, qual é a orientação?

Comentário

O texto autoriza iniciar a terapia antirretroviral nas duas primeiras semanas do antiparasitário. O prazo de quatro a seis semanas pertence à meningite criptocócica, tratada na seção imediatamente anterior do mesmo protocolo, e existe porque a reconstituição imune num compartimento liquórico fechado eleva a pressão intracraniana. A diferença entre os dois prazos mede o compartimento acometido, não a contagem de CD4 nem a gravidade — as duas doenças ocorrem na mesma faixa de imunodepressão. Adiar até o fim do esquema, até uma meta imunológica ou até confirmação histopatológica prolongaria sem base a exposição do paciente a novas infecções oportunistas.

Questão 8 de 54

Homem de 37 anos, com HIV e abandono do antirretroviral há dois anos, chega ao pronto-socorro com cefaleia há três semanas e hemiparesia direita instalada nas últimas 48 horas. Contagem de linfócitos T CD4+ de 58 células/mm³. A tomografia de crânio com contraste mostra duas lesões hipodensas com realce anelar em gânglios da base, com edema perilesional e sem desvio de linha média. Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, qual é a conduta nesta consulta?

Comentário

O protocolo recomenda que toda pessoa vivendo com HIV com sinais clínicos compatíveis e imagem sugestiva seja tratada empiricamente, porque o diagnóstico definitivo exigiria histopatologia e a prática substitui esse padrão pela resposta ao tratamento avaliada entre o décimo e o décimo quarto dia. Esperar sorologia ou pesquisa molecular atrasa sem decidir: o resultado não reagente ou negativo não exclui a doença nem autoriza suspender o esquema. A biópsia entra pela falha da prova terapêutica ou por suspeita de diagnóstico alternativo, e nenhuma das duas está configurada aqui. O corticoide, sem desvio de linha média nem compressão de estruturas, não tem indicação e ainda apagaria a leitura da reavaliação.

Questão 9 de 54

Ao prescrever o esquema de escolha para toxoplasmose cerebral em adulto de 72 kg, o residente questiona a função do ácido folínico associado à sulfadiazina e à pirimetamina. Qual é a justificativa correta para essa associação?

Comentário

A pirimetamina inibe a di-hidrofolato redutase e produz supressão da medula óssea; o ácido folínico é a forma reduzida do folato, que resgata as células do hospedeiro sem restaurar a via no parasito. Por isso ele integra o esquema como medida de segurança obrigatória, e não como suplemento nutricional opcional — retirá-lo converte um tratamento eficaz em citopenia iatrogênica. Ele não altera a penetração no sistema nervoso central, não protege contra a cristalúria da sulfadiazina, que se previne com hidratação, e não abrevia o tempo de tratamento, que permanece de seis semanas seguido de terapia de manutenção.

Questão 10 de 54

Paciente com HIV, CD4 de 45 células/mm³, em tratamento empírico para toxoplasmose cerebral iniciado há seis dias, evolui com rebaixamento do nível de consciência e piora da hemiparesia nas últimas horas. A reavaliação de imagem estava programada para o décimo quarto dia. Qual é a conduta correta?

Comentário

O protocolo condiciona o prazo de dez a quatorze dias a uma cláusula de segurança: o exame de imagem deve ser antecipado se houver deterioração clínica. O prazo é o teto de uma observação, não uma espera obrigatória, e a piora o interrompe. Manter a programação diante de rebaixamento adiaria o reconhecimento de complicação mecânica ou de diagnóstico alternativo. Suspender o antiparasitário sem informação nova retira o único tratamento em curso. A punção lombar é justamente o que a suspeita de efeito de massa contraindica, e o momento do antirretroviral não responde a piora neurológica aguda.

Questão 11 de 54

Homem de 42 anos com HIV apresenta cefaleia, febre, hemiparesia direita e crise convulsiva. Tomografia mostra múltiplas lesões com realce anelar e edema perilesional em gânglios da base. CD4 de 60 células/mm3. Qual a conduta inicial?

Comentário

Lesões múltiplas com realce em anel nos gânglios da base em paciente com imunossupressão avançada têm a neurotoxoplasmose como principal causa, e a conduta é a prova terapêutica com reavaliação por imagem, reservando a biópsia para os que não respondem — cenário em que o linfoma primário do sistema nervoso central passa a ser a principal hipótese. Punção lombar imediata engana quem quer líquor sempre, mas com lesão expansiva e efeito de massa o procedimento traz risco de herniação.

Questão 12 de 54

Homem de 41 anos, com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e contagem de CD4 de 90 células/mm³, apresenta cefaleia progressiva e hemiparesia. Ressonância mostra lesão única periventricular com realce, sem efeito de massa desproporcional. Sorologia para toxoplasmose negativa. Qual a principal hipótese?

Comentário

Lesão única periventricular com realce em paciente com imunossupressão avançada e sorologia negativa para toxoplasmose desloca a probabilidade para o linfoma primário do sistema nervoso central, associado ao vírus Epstein-Barr no liquor. A neurotoxoplasmose é o distrator dominante porque é a causa mais comum de lesão cerebral nesse cenário, mas costuma produzir lesões múltiplas em realce anelar e ocorre em quem tem sorologia positiva — a negatividade reduz muito sua probabilidade. Criptococose cursa com meningite mais que com lesão focal. A distinção define se o paciente recebe prova terapêutica ou vai para biópsia.

Questão 13 de 54

Qual é o marco temporal para reavaliar a resposta ao tratamento empírico da toxoplasmose cerebral?

Comentário

A melhora clínica costuma começar nos primeiros dias, mas o marco de decisão é em torno do décimo quarto dia, quando se reavalia clínica e imagem: resposta favorável confirma o diagnóstico presuntivo e ausência de resposta obriga a considerar diagnósticos alternativos, sobretudo linfoma primário do sistema nervoso central, com indicação de biópsia. Exigir resolução completa em 72 horas leva a biópsias precoces e desnecessárias.

Questão 14 de 54

Paciente com toxoplasmose cerebral em uso de sulfadiazina e pirimetamina. Qual medicamento deve ser associado e por quê?

Comentário

A pirimetamina inibe a di-hidrofolato redutase e causa supressão medular, prevenida pelo ácido folínico, que é a forma já reduzida e por isso resgata as células do hospedeiro sem ser aproveitada pelo parasita. Administrar ácido fólico comum no lugar do folínico é o erro clássico, porque o parasita pode utilizá-lo e o efeito terapêutico é comprometido — a distinção entre as duas formas é justamente o ponto que a questão testa.

Questão 15 de 54

Paciente com HIV e lesão cerebral única, periventricular, com realce heterogêneo, que não respondeu ao tratamento empírico para toxoplasmose. Qual a principal hipótese?

Comentário

Lesão única, periventricular, sem resposta ao tratamento empírico, aponta para linfoma primário do sistema nervoso central, associado ao vírus Epstein-Barr, cuja investigação inclui pesquisa desse vírus no liquor e exames metabólicos, seguindo para biópsia quando necessário. A leucoencefalopatia multifocal progressiva é diferencial relevante, mas caracteristicamente não realça com contraste nem produz efeito de massa, o que a afasta do quadro descrito.

Questão 16 de 54

Homem de 38 anos, sem diagnóstico prévio de HIV, apresenta cefaleia há 2 semanas, febre, hemiparesia direita e crise convulsiva. Tomografia de crânio com três lesões hipodensas com realce anelar e edema perilesional em gânglios da base. Sorologia para HIV reagente, CD4 de 68 células/mm3. Qual a conduta?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar em gânglios da base, em paciente com imunodepressão avançada, são toxoplasmose cerebral até prova em contrário, e a conduta consagrada é tratar empiricamente com sulfadiazina e pirimetamina associadas ao ácido folínico, reavaliando em cerca de duas semanas. A biópsia fica reservada aos que não respondem, porque o teste terapêutico é seguro e evita um procedimento invasivo na maioria dos casos.

Questão 17 de 54

Sobre o uso de corticoide no paciente com lesões cerebrais com realce anelar e suspeita de neurotoxoplasmose, qual é a orientação correta?

Comentário

O corticoide reduz edema e efeito de massa, mas também reduz o tamanho de linfomas do sistema nervoso central, e uma melhora radiológica induzida por ele pode ser lida erroneamente como resposta ao antiparasitário. Por isso ele é reservado para o edema sintomático com desvio de linha média, rebaixamento ou risco de herniação, e não usado de rotina, nem isoladamente antes do tratamento específico. Contraindicá-lo sempre privaria o paciente com hipertensão intracraniana de uma medida necessária.

Questão 18 de 54

Qual é o esquema de primeira linha para o tratamento da neurotoxoplasmose no paciente com HIV?

Comentário

O esquema de escolha combina sulfadiazina e pirimetamina, com ácido folínico para reduzir a mielotoxicidade da pirimetamina; onde a sulfadiazina não está disponível, o sulfametoxazol com trimetoprima é alternativa de eficácia semelhante. Anfotericina com flucitosina trata criptococose; o esquema quádruplo trata tuberculose; o aciclovir trata encefalite herpética; e ganciclovir com foscarnete trata doença por citomegalovírus.

Questão 19 de 54

Diante desse quadro, qual é a conduta inicial correta em relação ao diagnóstico e ao tratamento?

Comentário

O diagnóstico de neurotoxoplasmose é presuntivo e se confirma pela prova terapêutica: inicia-se o tratamento específico e reavalia-se clínica e radiologicamente entre o décimo e o décimo quarto dia, quando cerca de nove em cada dez pacientes já melhoraram. Esperar biópsia atrasa um tratamento eficaz; corticoide isolado confunde a resposta, sobretudo se o diagnóstico for linfoma; a punção lombar é arriscada diante de efeito de massa; e a terapia antirretroviral isolada não trata a infecção oportunista.

Questão 20 de 54

Após quatorze dias de tratamento antiparasitário adequado, o paciente mantém o déficit motor e a imagem de controle mostra lesões inalteradas. Qual é a conduta seguinte?

Comentário

A ausência de resposta clínica e radiológica após dez a quatorze dias de tratamento adequado quebra a hipótese presuntiva e obriga a buscar diagnóstico tecidual, sendo a biópsia estereotáxica o passo indicado para diferenciar linfoma, tuberculoma e outras causas. Prolongar às cegas um esquema que falhou perde tempo; tratar linfoma sem histologia expõe a toxicidade grave sem diagnóstico; a sorologia não muda com a resposta terapêutica; e a decisão paliativa exclusiva sem diagnóstico é prematura.

Questão 21 de 54

Homem de 39 anos com HIV, sem terapia antirretroviral há dois anos, apresenta cefaleia de três semanas e hemiparesia direita. A tomografia mostra três lesões com realce anelar e edema perilesional. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar, edema e efeito de massa em paciente com imunossupressão avançada apontam primeiro para neurotoxoplasmose, que é a causa mais frequente de lesão expansiva cerebral nesse contexto. O linfoma costuma ser lesão única, periventricular e com realce mais homogêneo; a leucoencefalopatia multifocal progressiva não capta contraste nem produz efeito de massa; a fase vesicular da neurocisticercose não realça em anel; e a encefalite por citomegalovírus cursa com ventriculite, não com massas.

Questão 22 de 54

Qual achado favorece mais fortemente o linfoma primário do sistema nervoso central em relação à neurotoxoplasmose?

Comentário

O linfoma associado ao HIV costuma ser lesão única, periventricular, com contato ependimário e realce mais homogêneo, e a detecção do material genético do vírus Epstein-Barr no líquor tem alta especificidade nesse cenário. Lesões múltiplas em núcleos da base com anel de paredes finas são o padrão da neurotoxoplasmose; a sorologia reagente apenas indica exposição prévia; a resposta ao antiparasitário aponta o diagnóstico oposto; e a imunossupressão grave é comum às duas doenças.

Questão 23 de 54

A sorologia imunoglobulina G para Toxoplasma gondii volta não reagente em paciente com contagem de linfócitos T CD4 de 40 células por mm3 e lesões com realce anelar. Como interpretar esse resultado?

Comentário

A imunoglobulina G reagente indica apenas exposição prévia ao parasito e está presente na maioria dos pacientes com a forma cerebral, de modo que um resultado não reagente reduz a probabilidade sem eliminá-la, porque a imunossupressão profunda pode comprometer a produção de anticorpos. Por isso a sorologia negativa não fecha nem descarta o diagnóstico sozinha, não confirma nada e não caracteriza infecção aguda, que dependeria de outros marcadores.

Questão 24 de 54

Homem de 34 anos, HIV positivo com abandono de TARV há 2 anos, chega com cefaleia há 12 dias, febre baixa e hemiparesia direita instalada em 3 dias. CD4 de 62 células/mm3. TC de crânio com contraste mostra duas lesões com realce anelar em gânglios da base e junção córtico-subcortical, com edema perilesional e desvio de linha média de 4 mm. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Em paciente com HIV e CD4 abaixo de 100, lesões múltiplas com realce anelar são neurotoxoplasmose até prova em contrário, e a conduta é o tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico — a resposta terapêutica avaliada por volta do 14º dia é o próprio teste diagnóstico. A biópsia estereotáxica engana quem quer certeza histológica antes de tratar: ela fica reservada para quem não melhora após esse período ou para apresentação atípica, porque é invasiva e o atraso custa parênquima. A punção lombar com efeito de massa e desvio de linha média é contraindicada de saída. O linfoma primário do SNC costuma dar lesão única, periventricular, e não se irradia sem diagnóstico.

Questão 25 de 54

Quanto ao papel dos exames complementares na suspeita de neurotoxoplasmose em paciente com aids, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A ressonância supera a tomografia na detecção de lesões pequenas e múltiplas e na caracterização topográfica, mudando o diferencial em vários casos — por isso é o exame de escolha quando disponível. A ideia de dispensar o contraste engana quem pensa apenas em nefroproteção: sem contraste, o realce anelar, que é o achado que define o padrão, simplesmente não aparece. A PCR sérica tem sensibilidade baixa e não substitui imagem nem teste terapêutico.

Questão 26 de 54

Após 6 semanas de tratamento de indução para neurotoxoplasmose com resposta clínica e radiológica completa, qual a conduta subsequente?

Comentário

Terminada a indução de 6 semanas, entra a manutenção (profilaxia secundária) em dose reduzida, suspensa apenas quando o CD4 se mantém acima de 200 por mais de 6 meses em TARV eficaz — é a reconstituição imune que autoriza parar, não o calendário. Fixar 12 meses engana quem decora prazos: sem recuperação imunológica, a recidiva é a regra. Suspender após a indução, sem manutenção, tem taxa de recaída inaceitável.

Questão 27 de 54

Homem de 29 anos, recém-diagnosticado com HIV, apresenta neurotoxoplasmose confirmada por resposta terapêutica. Está em uso de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico há 3 semanas, com melhora do déficit motor. CD4 de 48 células/mm3, carga viral de 320.000 cópias/mL. Sobre o início da terapia antirretroviral, qual a conduta correta?

Comentário

A recomendação atual é não adiar demais a TARV em infecções oportunistas do SNC que não sejam a criptococose meníngea: iniciar por volta de duas semanas após o antiparasitário equilibra o risco de reconstituição imune com o de novas oportunistas. Esperar terminar os 6 meses de manutenção engana quem lembra do risco de síndrome inflamatória de reconstituição, mas esse atraso deixa o paciente exposto a outras infecções por tempo longo demais. Esperar CD4 subir sozinho é contrassenso: sem TARV o CD4 não sobe.

Questão 28 de 54

Mulher de 41 anos com aids em tratamento empírico para neurotoxoplasmose há 15 dias mantém hemiparesia sem melhora e a RM de controle mostra aumento da lesão única periventricular, agora com realce homogêneo. PCR para EBV no líquor positivo. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Falha do tratamento empírico após duas semanas, lesão única periventricular com realce homogêneo e PCR para EBV positiva no líquor formam a tríade que aponta o linfoma primário do SNC — o EBV é o marcador quase constante nesse linfoma associado à aids. A leucoencefalopatia multifocal progressiva engana pela imunossupressão e pelo déficit focal, mas suas lesões são de substância branca, sem realce e sem efeito de massa, com PCR para vírus JC. Reconstituição imune não cabe aqui: exige TARV recém-iniciada e recuperação de CD4.

Questão 29 de 54

Paciente com aids em tratamento de neurotoxoplasmose com sulfadiazina e pirimetamina desenvolve, no 10º dia, exantema maculopapular difuso, febre e creatinina que sobe de 0,9 para 2,4 mg/dL, com cristais em urina tipo I. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A cristalúria com lesão renal e o exantema são toxicidades clássicas da sulfadiazina, e a alternativa consagrada é a clindamicina associada à pirimetamina com ácido folínico — a pirimetamina não é a culpada e não deve ser trocada. Trocar a pirimetamina por atovaquona mantendo a sulfa engana quem não identifica qual droga causou o quadro e deixa o agressor no esquema. Suspender tudo e esperar é inaceitável: a toxoplasmose cerebral sem tratamento progride em dias.

Questão 30 de 54

Homem de 37 anos com HIV, CD4 de 90 células/mm3, sorologia IgG para Toxoplasma gondii negativa, apresenta lesão cerebral única com realce anelar e edema. Qual a implicação desse resultado sorológico?

Comentário

A neurotoxoplasmose na aids é reativação de infecção latente, então o IgG é positivo na quase totalidade dos casos; um IgG negativo tem alto valor preditivo negativo e obriga a ampliar o diferencial para linfoma primário, tuberculoma e outras causas, com limiar bem mais baixo para biópsia. A ideia de que o IgG negativa por consumo de anticorpos é invenção que engana quem confunde com consumo de complemento. IgM não tem papel nesse cenário de reativação.

Questão 31 de 54

Mulher de 45 anos com aids inicia tratamento para neurotoxoplasmose. A tomografia mostra três lesões, a maior com 3 cm, edema vasogênico importante e desvio de linha média de 8 mm, com rebaixamento do nível de consciência. Além do antiparasitário, qual medida está indicada?

Comentário

O corticoide está indicado quando há efeito de massa sintomático com risco de herniação, e deve ser retirado assim que possível porque atrapalha a leitura da resposta terapêutica — lesão de linfoma também encolhe com corticoide, borrando o teste. A profilaxia anticonvulsivante universal engana quem generaliza a lesão expansiva: anticonvulsivante entra em quem convulsionou. Craniotomia descompressiva não é a primeira medida em lesão infecciosa que responde a droga.

Questão 32 de 54

Paciente vivendo com HIV, com contagem de linfócitos T CD4 de 60 células/mm3, apresenta cefaleia, febre e hemiparesia. A ressonância mostra múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base. Sorologia IgG para toxoplasma positiva. Qual a conduta inicial?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar em gânglios da base, com contagem de CD4 baixa e sorologia positiva para toxoplasma, autorizam tratamento empírico, e a resposta clínica e radiológica em torno de duas semanas funciona como teste terapêutico. Partir direto para a biópsia é o erro que expõe o paciente a um procedimento invasivo antes de testar a hipótese mais provável, e a biópsia fica reservada aos casos sem resposta ao empírico. Corticoide em altas doses antes do diagnóstico pode reduzir transitoriamente lesões de linfoma e confundir a avaliação, além de não ser o tratamento inicial correto.

Questão 33 de 54

Mulher de 33 anos com HIV, CD4 de 60/mm³, apresenta cefaleia, febre e hemiparesia esquerda há 10 dias. Ressonância mostra três lesões com realce anelar em gânglios da base e junção córtico-subcortical, com edema perilesional. Sorologia IgG para Toxoplasma gondii reagente. Qual a conduta?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar em paciente com CD4 baixo e sorologia reagente para toxoplasma autorizam a prova terapêutica, com reavaliação por volta do décimo quarto dia — a resposta clínica e radiológica confirma o diagnóstico e a ausência de melhora reorienta para linfoma primário do sistema nervoso central, principal diferencial. Indicar biópsia de imediato é o erro que expõe o paciente a procedimento invasivo antes de um teste terapêutico seguro e barato.

Questão 34 de 54

Qual achado favorece o diagnóstico de linfoma primário do sistema nervoso central em vez de neurotoxoplasmose em paciente com HIV e lesão cerebral com realce?

Comentário

Lesão única, de localização periventricular, com detecção do vírus Epstein-Barr no líquor e ausência de resposta após duas semanas de tratamento antitoxoplasmose aponta para linfoma primário do sistema nervoso central, com indicação de biópsia. A sorologia reagente para toxoplasma é o distrator que confunde exposição prévia — presente na maioria da população brasileira — com doença ativa, e sua ausência é bem mais informativa do que sua presença.

Questão 35 de 54

Homem de 36 anos vivendo com HIV, com linfócitos T CD4 de 68 células por milímetro cúbico e má adesão ao tratamento, é levado ao pronto-socorro com cefaleia, febre, confusão mental e hemiparesia direita instalada em duas semanas. Ao exame: sonolento, febril, com déficit motor à direita e sem sinais meníngeos exuberantes. A tomografia de crânio com contraste mostra múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base e junção corticossubcortical, com edema perilesional e efeito de massa. A sorologia para toxoplasma é reagente. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Em pessoa com imunossupressão avançada e lesões cerebrais múltiplas com realce anelar e sorologia reagente, a conduta padrão é o tratamento empírico para neurotoxoplasmose com reavaliação em cerca de duas semanas, reservando a biópsia para ausência de resposta ou apresentação atípica. Indicar biópsia para todos submete o paciente a procedimento invasivo desnecessário na maioria dos casos. Tratar como tuberculose sem elementos que a sustentem desvia da hipótese mais provável. Corticoide isolado trata o edema, mas não a infecção subjacente.

Questão 36 de 54

Homem de 41 anos, com HIV diagnosticado há seis anos e abandono da terapia antirretroviral há dois anos, chega à unidade de pronto atendimento com cefaleia há 15 dias, febre baixa e hemiparesia direita instalada progressivamente. Ao exame: lúcido, sem rigidez de nuca, com força grau 3 no dimídio direito. O CD4 mais recente era de 62 células/mm³. A tomografia com contraste mostra três lesões com realce anelar em núcleos da base e junção corticossubcortical, com edema perilesional. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar em paciente com imunossupressão avançada por HIV têm na neurotoxoplasmose a causa mais provável, e a conduta padrão é tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina associadas a ácido folínico, com reavaliação clínica e radiológica em cerca de duas semanas, além da retomada da terapia antirretroviral. A biópsia é reservada à falha terapêutica ou a apresentações atípicas. Tratar como linfoma sem histologia não é aceitável. A criptococose costuma cursar com meningite e a punção é arriscada diante de lesões com efeito de massa, além de não justificar adiar o tratamento.

Questão 37 de 54

Homem, 38 anos, com HIV sem tratamento antirretroviral, apresenta cefaleia e hemiparesia direita progressiva há 12 dias, com febre baixa. PA 122x76 mmHg, FC 92 bpm, T 37,8 °C. Escala de coma de Glasgow de 15, com déficit motor à direita. Exames: contagem de linfócitos CD4 de 68 células por microlitro; ressonância com múltiplas lesões com realce anelar em gânglios da base e edema; sorologia para toxoplasma positiva. Qual a conduta inicial?

Comentário

A toxoplasmose cerebral é a hipótese principal em paciente com HIV, CD4 abaixo de cem, lesões múltiplas com realce anelar em gânglios da base e sorologia positiva, e a conduta é o tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, reavaliando a imagem em cerca de duas semanas. A biópsia estereotáxica é reservada à falha da prova terapêutica. A radioterapia por linfoma primário só se cogita após ausência de resposta e investigação adicional. A anfotericina B trata criptococose, que costuma cursar com meningite e não com lesões anelares múltiplas. O esquema antituberculose não é a primeira hipótese neste padrão de imagem.

Questão 38 de 54

Homem, 41 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana, sem uso de antirretrovirais, apresenta cefaleia há 10 dias, hemiparesia esquerda e confusão. PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, T 38,2 °C. Linfócitos T CD4 de 48 células/mm³. Ressonância mostra três lesões com realce anelar em núcleos da base e junção córtico-subcortical, com edema perilesional. Sorologia IgG para toxoplasma positiva. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar em núcleos da base, sorologia IgG positiva e CD4 abaixo de 100 células/mm³ tornam a neurotoxoplasmose o diagnóstico mais provável, indicando tratamento empírico com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, com reavaliação por imagem em duas semanas para confirmar a resposta. A biópsia estereotáxica é reservada aos casos sem resposta ao tratamento empírico. A radioterapia empírica para linfoma antes de excluir toxoplasmose é conduta inadequada, ainda mais com sorologia positiva e lesões múltiplas. A anfotericina trata criptococose, que costuma cursar com meningite e antígeno criptocócico positivo. Corticoide isolado confunde a avaliação da resposta terapêutica e pode causar remissão transitória de linfoma.

Questão 39 de 54

Homem, 47 anos, com infecção pelo HIV e contagem de linfócitos T CD4 de 42 células/mm³, apresenta cefaleia e hemiparesia direita há 3 semanas. Exame: hemiparesia grau 3 à direita, sem febre, sem rigidez de nuca. Ressonância de encéfalo mostra lesão única periventricular de 3,5 cm, com realce homogêneo pelo contraste e edema perilesional. Sorologia para toxoplasma negativa e o paciente vinha em uso regular de sulfametoxazol-trimetoprima. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Lesão única periventricular com realce homogêneo em paciente com imunossupressão avançada, sorologia negativa para toxoplasma e profilaxia regular com sulfametoxazol-trimetoprima torna a neurotoxoplasmose improvável e aponta para linfoma primário do sistema nervoso central, associado ao vírus Epstein-Barr nesse contexto. A neurotoxoplasmose costuma produzir lesões múltiplas com realce anelar e é pouco provável com sorologia negativa e profilaxia em uso. O abscesso bacteriano cursa com febre e realce anelar de parede fina e regular, com restrição à difusão. A leucoencefalopatia multifocal progressiva não realça pelo contraste e não produz efeito de massa. O criptococoma é raro como lesão única com realce homogêneo e costuma associar-se a meningite com sinais meníngeos.

Questão 40 de 54

Por que IgG positiva para toxoplasma não confirma sozinha a causa das lesões?

Comentário

Reativação é frequente, mas exposição prévia não comprova etiologia de toda lesão cerebral.

Questão 41 de 54

Qual manifestação motora foi registrada?

Comentário

Hemiparesia é fraqueza de um lado do corpo.

Questão 42 de 54

Se não houver melhora clínica após 10 a 14 dias de tratamento apropriado, qual passo é necessário?

Comentário

Ausência de resposta ou piora exige investigação de falha terapêutica e diagnósticos alternativos.

Questão 43 de 54

Qual infecção oportunista é uma hipótese importante nesse contexto?

Comentário

Imunossupressão grave, déficit focal e lesões compatíveis favorecem toxoplasmose cerebral, mantendo diferenciais.

Questão 44 de 54

Qual exame indica imunossupressão celular avançada na tabela?

Comentário

Contagem muito baixa de linfócitos CD4 indica imunossupressão importante.

Questão 45 de 54

Pessoa com HIV avançado recebeu tratamento empírico adequado para toxoplasmose cerebral por lesões compatíveis. Após 14 dias, não houve melhora clínica, com adesão e doses confirmadas. Qual próximo passo deve ser fortemente considerado?

Comentário

A resposta ao tratamento integra o diagnóstico presuntivo. Sem melhora em 10–14 dias ou com piora precoce, deve-se rever a hipótese e considerar confirmação tecidual. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 46 de 54

Pessoa com HIV e CD4 de 45 células/mm³ completa tratamento agudo de toxoplasmose cerebral com melhora. Ainda não houve recuperação imunológica. Qual estratégia é adequada?

Comentário

A fase aguda e a manutenção têm funções distintas. Na ausência de recuperação imune, é necessário prevenir reativação, em conjunto com o tratamento do HIV. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 47 de 54

Adulto com toxoplasmose cerebral iniciou tratamento específico, permanece consciente e nunca apresentou convulsão. Não há outra indicação de anticonvulsivante. Segundo a orientação do NIH, qual conduta é adequada?

Comentário

Crises devem ser tratadas, mas a existência de lesões não determina anticonvulsivante profilático para todos. A avaliação deve permanecer individualizada. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 48 de 54

Paciente com toxoplasmose cerebral está estável, sem repercussão clínica de efeito de massa ou outra indicação de corticoide. Propõe-se dexametasona para todos os pacientes, independentemente dos achados. Qual avaliação é correta?

Comentário

Corticoide tem uso seletivo e pelo menor tempo clinicamente necessário. Sua resposta não é prova de toxoplasmose, pois outras lesões também podem melhorar. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 49 de 54

Paciente com HIV tem quadro clínico e imagem sugestivos de toxoplasmose cerebral. Quando considerada segura, a punção lombar é realizada e a PCR para Toxoplasma é negativa. Qual interpretação é adequada?

Comentário

A PCR liquórica tem alta especificidade, mas sensibilidade insuficiente para descartar isoladamente a toxoplasmose cerebral, particularmente após início do tratamento. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 50 de 54

Paciente inicia pirimetamina e sulfadiazina para toxoplasmose cerebral. A prescrição inclui leucovorina. Qual finalidade justifica esse componente?

Comentário

A pirimetamina interfere no metabolismo do folato e pode causar citopenias. A leucovorina reduz esse risco e deve acompanhar os esquemas que a exigem. Referências: NIH. Toxoplasma gondii Encephalitis: Adult and Adolescent OIs — https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis

Questão 51 de 54

Pessoa com HIV, CD4 de 28 células/mm³ e déficit focal apresenta a ressonância mostrada. Qual diagnóstico deve ser priorizado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Lesões múltiplas com realce anelar e edema em imunossupressão avançada favorecem essa hipótese.

Questão 52 de 54

Toxoplasma IgG é positiva e o conjunto é típico. O paciente está estável, sem indicação neurocirúrgica imediata. Qual estratégia diagnóstica é frequentemente utilizada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Resposta ao tratamento apoia diagnóstico presumido; evolução atípica exige reconsiderar diferenciais e amostragem.

Questão 53 de 54

Qual característica radiológica acompanha as lesões da figura? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O contraste destaca as bordas das lesões; o padrão exige interpretação clínica e não identifica sozinho o agente.

Questão 54 de 54

Após 14 dias de tratamento adequado e adesão confirmada, não há melhora clínica e as lesões aumentam. Qual é o próximo raciocínio? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Falta de resposta exige investigar resistência, adesão e diagnósticos alternativos; não basta prolongar indefinidamente a mesma hipótese.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as duas frases do protocolo que usam o prazo de dez a quatorze dias e sublinhe, em cada uma, o conectivo que liga clínica e imagem. Depois desenhe os três desfechos possíveis da reavaliação — melhora nas duas, ausência nas duas, melhora só na clínica — e escreva ao lado de cada um a conduta. Termine anotando o esquema de escolha por extenso, com a partição por peso, a dose de ataque da pirimetamina e a duração, e confira se você escreveu seis semanas.

em 30 dias

Reconstrua a lista de exames da seção e classifique cada um em confirmar, afastar ou nenhum dos dois, dizendo por que a sorologia e a pesquisa molecular caem em colunas diferentes. Depois refaça o raciocínio do corticoide: quando ele entra, o que ele resolve e o que ele apaga, e como registrar a decisão quando entra por necessidade mecânica. Feche explicando em uma frase por que o antirretroviral espera mais na meningite criptocócica do que na massa do parênquima, e o que essa diferença mede.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um homem de 39 anos com HIV, sem tomar o antirretroviral há dois anos, chega ao pronto-socorro trazido pela irmã, com dor de cabeça de três semanas e o braço direito fraco desde ontem. A irmã quer saber se é derrame e se vai precisar de cirurgia no cérebro. Converse com os dois, examine o déficit, explique por que o tratamento vai começar antes de haver diagnóstico fechado e o que será reavaliado em duas semanas. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.