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Medicina do sono: o cochilo que restaura, o ronco que para e o Epworth contado duas vezes
Sonolência, apneia e critérios de aptidão para dirigir
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 35 anos, obesa (IMC 38), refere sonolência diurna excessiva, cefaleia matinal e o parceiro relata roncos altos com pausas respiratórias durante o sono. Ao exame: PA 148x92 mmHg, orofaringe com Mallampati IV. Qual é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico suspeitado?
Como esse tema cai
O capítulo cobre as três queixas de sono que aparecem em prova com nome próprio: insônia crônica, apneia obstrutiva do sono no adulto e na criança, e narcolepsia. O eixo é a triagem: qual pergunta separa as três antes de qualquer exame, qual exame confirma cada uma, qual número gradua, e o que a norma brasileira obriga a fazer quando o paciente dirige para viver.
Fica de fora o que já tem dono. A sonolência do paciente com doença pulmonar crônica, a oxigenoterapia domiciliar e a cessação do tabagismo são da apostila de Pneumologia. A insônia como sintoma de episódio depressivo ou de transtorno de ansiedade — e o desmame do benzodiazepínico prescrito por ela — é da apostila de Psiquiatria: aqui interessa a insônia que se sustenta sozinha depois que o transtorno de humor foi tratado. A execução da cirurgia de amígdala e adenoide, a otoscopia e a audiometria pós-operatória são da apostila de Otorrinolaringologia. E a sonolência do idoso polimedicado é da apostila de Geriatria.
As fontes se dividem em dois tipos, e a diferença resolve metade das questões. Documentos clínicos dizem o que é a doença e o que trata: a classificação internacional dos distúrbios do sono, o manual de estagiamento do sono, a diretriz pediátrica e o ensaio que a testou. Um documento administrativo diz quem não pode dirigir enquanto não investiga: a resolução federal de trânsito. Ela não define doença nem prescreve tratamento, e não está errada por isso — o papel dela é outro. Confundir os dois papéis é o erro que faz o candidato procurar na clínica um número que só existe na norma, e vice-versa.
A norma federal, aliás, entrega de graça o achado mais útil do capítulo: ela escreve o mesmo ponto de corte da escala de sonolência de dois modos incompatíveis em itens vizinhos, e um paciente com pontuação exata de 12 cai no vão entre as duas redações.
O que muda decisão
Três queixas que já vêm separadas no primeiro parágrafo
Sonolência não é cansaço. Cansaço é a sensação de esforço aumentado com vontade de repousar; sonolência é a propensão a adormecer quando a pessoa não quer. A distinção parece acadêmica e não é: quem dorme em situação passiva e acorda melhor tem doença do sono, e quem repousa sem dormir e não melhora costuma ter doença de outro sistema — anemia, hipotireoidismo, depressão, insuficiência cardíaca. O primeiro filtro é esse.
Confirmada a sonolência, três perguntas resolvem a triagem, e o enunciado quase sempre entrega as respostas em ordem. A primeira: o cochilo restaura? Cochilo curto que devolve a lucidez por duas ou três horas é assinatura de narcolepsia; cochilo que não restaura nada é assinatura de sono fragmentado, que é o que a apneia produz. A segunda: alguém presenciou a respiração parar? Ronco alto com pausas testemunhadas e engasgo de retomada é o pacote da apneia obstrutiva, e vale mais que qualquer questionário. A terceira: havia oportunidade de dormir? Insônia exige que a pessoa tivesse tempo e ambiente para dormir e ainda assim não conseguisse; quem dorme quatro horas porque trabalha em três turnos tem privação, não insônia.
A escala de sonolência de Epworth mede a propensão ao sono, não a gravidade da doença. São oito situações do cotidiano, cada uma pontuada de zero a três conforme a chance de cochilar naquela circunstância, com total possível de vinte e quatro pontos. A norma federal de trânsito reproduz as oito situações na íntegra: ler sentado, assistir televisão, ficar sentado em lugar público, viajar uma hora como passageiro sem parar, deitar-se para descansar à tarde, conversar sentado, ficar sentado calmamente após o almoço sem álcool e parar alguns minutos no trânsito ao volante.
Repare no que a escala não faz. Ela não distingue apneia de narcolepsia, porque as duas pontuam alto. Ela não gradua a apneia, porque a correlação entre pontuação e índice de eventos por hora é fraca. E ela depende da autodeclaração de quem tem interesse no resultado — o motorista profissional que sabe que a pontuação alta atrasa a habilitação tende a marcar zero em tudo. Por isso a norma soma parâmetros objetivos ao lado do questionário, e por isso o exame físico continua valendo mais que o papel.
A régua que o trânsito escreveu, e a linha em que ela se contradiz
A Resolução CONTRAN nº 927, de 2022, é a norma brasileira que fixa números para o rastreio da apneia obstrutiva do sono, e ela vale num recorte estreito: condutores nas categorias C, D e E, e apenas na renovação, na adição e na mudança de categoria. Motorista de carro comum não passa por essa avaliação; quem tira a primeira habilitação nessas categorias também não, porque a norma fala de renovação, adição e mudança. O Anexo X é curto e vale ler pela numeração, porque a prova pergunta pelos números.
São quatro parâmetros objetivos, cada um com corte próprio. Hipertensão arterial sistêmica: pressão sistólica maior que 130 mmHg e diastólica maior que 85 mmHg. Índice de massa corporal maior que 30 kg/m². Perímetro cervical medido na altura da cartilagem cricoide: mais de 45 cm em homens e mais de 38 cm em mulheres. Classificação de Mallampati modificado em classe 3 ou 4. O parâmetro subjetivo é um só: a pontuação na escala de sonolência.
Duas coisas nesse conjunto costumam passar batido. A primeira é a conjunção e no critério de pressão: a norma exige as duas medidas acima do corte ao mesmo tempo, de modo que um candidato com 150 por 82 mmHg não preenche esse indício, embora seja hipertenso pela régua clínica. A segunda é que 130 por 85 mmHg não é o limiar de diagnóstico de hipertensão — é mais baixo. O número foi tomado de emprestado do conjunto de critérios metabólicos, e serve como marcador de risco para apneia, não como diagnóstico de doença cardiovascular. Quem lê a norma como se fosse diretriz de hipertensão erra nos dois sentidos.
A regra de decisão está no item 1.3, e é aqui que a norma tropeça em si mesma. O item 1.2.5 fixa o indício subjetivo como escala de sonolência maior que 12. O item seguinte descreve o mesmo candidato como quem apresenta escore maior ou igual a 12, e imprime, entre parênteses, na mesma linha, o símbolo de maior que 12. As duas redações não descrevem o mesmo grupo de pessoas: o candidato com pontuação exata de 12 preenche uma e não preenche a outra. É um vão de uma unidade, dentro do mesmo anexo, a duas linhas de distância.
Fora desse ponto, a mecânica é clara e é o que a prova cobra. Escore acima do corte e/ou dois ou mais indícios objetivos autorizam o médico a, a critério dele, aprovar temporariamente o candidato ou encaminhá-lo para avaliação médica específica e realização de polissonografia. Guarde três consequências. A conjunção é alternativa: um único critério subjetivo basta, sem nenhum objetivo. Um indício objetivo isolado não basta — são precisos dois. E a norma não reprova ninguém: ela abre uma bifurcação entre aprovação temporária e investigação, e deixa a escolha ao julgamento médico.
Vale registrar o que a resolução não faz, porque é fonte de alternativa errada. Ela não define apneia obstrutiva do sono, não fixa índice de eventos por hora, não diz quando indicar pressão positiva e não determina afastamento do trabalho. É um filtro de habilitação com quatro medidas de consultório e um questionário — e é por ser barato que ele alcança o motorista profissional que nunca procuraria um serviço de sono.
O que a polissonografia mede, e as duas contas do mesmo evento
A polissonografia de noite inteira em laboratório registra, ao mesmo tempo, o eletroencefalograma, os movimentos oculares, o tônus muscular do queixo, o fluxo aéreo, o esforço respiratório do tórax e do abdome, a oximetria e o eletrocardiograma. Dessa colheita saem duas coisas diferentes: a arquitetura do sono, que diz em que estágios a pessoa passou a noite, e os eventos respiratórios, que dizem quantas vezes a respiração falhou.
Apneia é a interrupção do fluxo aéreo por pelo menos dez segundos. Ela é obstrutiva quando o esforço respiratório persiste — o tórax e o abdome continuam se movendo contra uma via aérea fechada — e central quando o esforço cessa junto com o fluxo, porque o comando deixou de ser emitido. Hipopneia é a redução parcial do fluxo, também por pelo menos dez segundos, acompanhada de queda da saturação ou de despertar. A soma de apneias e hipopneias dividida pelas horas de sono é o índice de apneia e hipopneia, que gradua a doença no adulto: leve de 5 a 15 eventos por hora, moderada acima de 15 até 30, e grave acima de 30.
O detalhe que faz diferença está na palavra hipopneia. O manual de estagiamento oferece duas regras para contar o mesmo evento. A regra recomendada aceita a hipopneia quando há queda de saturação de pelo menos 3% ou um despertar associado ao evento. A regra aceitável exige queda de pelo menos 4% e ignora o despertar. Como toda hipopneia que dessatura 4% também dessatura 3%, mas nem toda que dessatura 3% chega a 4%, a regra recomendada conta sempre um número maior ou igual de eventos.
A consequência é aritmética e é a que a prova explora. O mesmo registro, do mesmo paciente, na mesma noite, produz dois índices diferentes conforme a regra usada — e o índice é o que decide a classe de gravidade e, com ela, o acesso ao tratamento. Um exame relido com a outra régua pode mover o paciente de leve para moderado sem que nada tenha mudado nele. Por isso o laudo precisa dizer qual regra foi aplicada, e por isso comparar dois exames de laboratórios diferentes sem checar esse detalhe é comparar coisas distintas.
Dois lembretes fecham a seção. O índice não mede sintoma: existe gente com trinta e cinco eventos por hora e pouca queixa, e gente com doze eventos e sonolência incapacitante. E o exame domiciliar simplificado, que registra menos canais, serve para confirmar a suspeita alta em adulto sem comorbidade relevante, mas não afasta a doença quando vem normal em paciente muito sintomático — nesse caso o exame de laboratório continua indicado.
Insônia: a doença que se define pelo dia
O transtorno de insônia crônica não se define pela noite ruim, e sim por um conjunto de três exigências que precisam coexistir. Primeiro, a queixa: dificuldade para iniciar o sono, para mantê-lo ou despertar precoce com incapacidade de voltar a dormir. Segundo, a oportunidade adequada — tempo suficiente na cama e ambiente que permita dormir. Terceiro, a repercussão diurna: fadiga, prejuízo de atenção, irritabilidade, queda de desempenho, sonolência ou preocupação com o próprio sono.
A esses três itens somam-se dois relógios: pelo menos três noites por semana, por pelo menos três meses. Abaixo de três meses o quadro é insônia de curta duração, que costuma ter fator precipitante identificável e tende a se resolver com ele. Essa contagem importa porque muda a conduta: insônia de dias, ligada a um evento, aceita medida de suporte e reavaliação; insônia de meses pede tratamento estruturado.
A oportunidade adequada é o critério que mais separa a resposta certa da errada. Quem tem cinco horas na cama por escolha de rotina não tem insônia, tem privação de sono, e a conduta é ampliar a janela, não prescrever hipnótico. Quem trabalha em turnos alternados tem transtorno do ritmo circadiano, e o tratamento passa por luz, horário e cochilo programado. Quem dorme mal porque a perna incomoda e melhora ao movimentar tem síndrome das pernas inquietas, e a investigação começa pela ferritina.
O tratamento de primeira linha do adulto com insônia crônica é a terapia cognitivo-comportamental para insônia, e não o medicamento. Ela reúne restrição de tempo na cama, controle de estímulos, higiene do sono e reestruturação das crenças sobre dormir, e a diretriz de sociedade a coloca acima da farmacoterapia. O medicamento entra como recurso de curto prazo, associado, quando o sofrimento é grande e a terapia ainda não produziu efeito.
No Brasil, a escolha do medicamento esbarra numa régua que não é clínica. Benzodiazepínicos e hipnóticos aparentados estão sob controle especial da norma federal de substâncias sujeitas a receituário próprio, o que significa notificação de receita, quantidade limitada por prescrição e rastreabilidade. É uma trava administrativa, e ela é a razão prática de o desmame do benzodiazepínico ser um tema recorrente: o remédio que se prescreve por duas semanas frequentemente ainda está sendo renovado dois anos depois.
A fronteira com a psiquiatria é a que mais se cobra em conduta. Insônia que começa junto com humor deprimido, anedonia e desesperança é sintoma do episódio depressivo, e o alvo do tratamento é a depressão. Insônia que persiste depois de o humor ter melhorado, ou que precede o transtorno por meses, é doença própria e recebe tratamento próprio. Prescrever indutor do sono para quem tem depressão não tratada resolve a queixa da noite e deixa a doença andando.
Narcolepsia: o cochilo que restaura e a emoção que derruba
A narcolepsia é a doença do controle do sono de movimentos oculares rápidos, e quase toda a semiologia dela é a intrusão desse estágio na vigília. A sonolência é diária, com mais de três meses de evolução, e tem uma marca que a diferencia de todas as outras: o cochilo é curto e restaurador, e devolve à pessoa duas a três horas de lucidez antes que a sonolência volte. O paciente com apneia cochila e acorda tão mal quanto deitou.
A cataplexia é o sinal que fecha o diagnóstico quando está presente, e é o que a prova mais pede que se reconheça. É perda súbita e bilateral do tônus muscular desencadeada por emoção — quase sempre riso ou surpresa agradável —, com queda da mandíbula, fala arrastada, flexão dos joelhos ou queda ao chão, duração de segundos a menos de um minuto, consciência preservada durante todo o episódio e recuperação completa e espontânea.
Três diagnósticos concorrem, e cada um cai por um detalhe. A síncope não tem gatilho emocional específico de riso, cursa com perda de consciência e costuma ter pródromo autonômico. A crise atônica cursa com perda de consciência, pode ter liberação esfincteriana, mordedura de língua e confusão pós-evento, e não é desencadeada por emoção agradável. O ataque isquêmico transitório produz déficit focal com topografia vascular, não perda simétrica e global do tônus. Consciência preservada com gatilho emocional e recuperação total é cataplexia até prova em contrário.
Completam o quadro a paralisia do sono — incapacidade transitória de mover-se ao adormecer ou ao despertar — e as alucinações hipnagógicas, vívidas, no limiar do sono. Nenhuma das duas é específica: aparecem em pessoas saudáveis privadas de sono. Elas somam, mas não decidem.
A confirmação segue uma sequência que a prova gosta de embaralhar. Primeiro a polissonografia noturna, que serve para dois fins: afastar outra causa de sonolência, sobretudo a apneia, e documentar sono suficiente na noite anterior. Depois, no dia seguinte, o teste das múltiplas latências do sono, com cinco oportunidades de cochilo espaçadas ao longo do dia. O resultado compatível tem latência média de sono igual ou menor que 8 minutos e pelo menos dois períodos de sono de movimentos oculares rápidos nos cochilos; um período desses ocorrido logo no início da noite anterior pode substituir um dos dois.
O teste é frágil, e é por aí que se derruba a alternativa. Ele não vale se o paciente vinha privado de sono — daí a exigência de actigrafia ou diário nas duas semanas anteriores —, nem se estiver em uso de fármaco que suprime o sono de movimentos oculares rápidos, como muitos antidepressivos, que precisam ser suspensos com antecedência, nem se a noite anterior tiver revelado apneia significativa não tratada. Um teste feito em condições ruins produz resultado que parece narcolepsia e não é.
A dosagem de orexina-A no líquor encerra a discussão quando disponível: valor igual ou menor que 110 pg/mL, ou menos de um terço do valor médio de referência, define a narcolepsia tipo 1, aquela com deficiência de orexina, que é a forma associada à cataplexia. A narcolepsia tipo 2 tem os mesmos achados do teste de latências sem cataplexia e com orexina normal. O alelo do antígeno leucocitário humano DQB1*06:02 está presente na quase totalidade dos casos com cataplexia, mas também em parcela expressiva da população geral: serve para afastar, não para confirmar.
A criança que ronca fica agitada, não sonolenta
A apneia obstrutiva do sono da criança é outra doença, com outra causa, outra apresentação e outro tratamento. A causa dominante não é a obesidade e sim a hipertrofia adenoamigdaliana, que estreita a via aérea justamente na idade em que esse tecido tem seu pico de volume, entre os 2 e os 8 anos. Por isso o quadro tem faixa etária característica e por isso ele responde a uma operação.
A apresentação diurna inverte a expectativa do adulto. A criança com sono fragmentado raramente fica sonolenta: fica agitada, desatenta e irritada, e a queixa costuma chegar pela escola, não pela família. Some-se o pacote noturno — ronco alto em todas as noites, fora de infecção respiratória, pausas presenciadas, esforço inspiratório com hiperextensão do pescoço, sudorese e sono agitado — e o pacote diurno de respirador bucal: boca aberta, voz hiponasal, halitose, mastigação lenta.
Dois achados merecem destaque porque são os que a prova usa como pista. O primeiro é a enurese secundária: a criança que já tinha controle esfincteriano volta a urinar na cama. O segundo é a repercussão sobre o crescimento, com apetite reduzido, dificuldade de mastigar sólidos e ganho ponderal aquém do esperado. A diretriz de sociedade recomenda perguntar ativamente ao acompanhante por um conjunto que pode melhorar depois da cirurgia: atraso de crescimento, mau desempenho escolar, enurese, asma e problemas de comportamento.
O ponto de corte do exame também muda com a idade. No adulto, cinco eventos por hora abrem a doença; na criança, o limiar é bem mais baixo, e um índice de eventos obstrutivos acima de 1 por hora já é anormal. Ler o exame da criança com a régua do adulto é o erro que transforma apneia moderada em exame normal — um índice de 9 eventos por hora, que seria doença leve no adulto, é quadro relevante em criança de cinco anos.
Nem toda criança precisa do exame antes de operar, e essa é a lista que se decora. A diretriz manda encaminhar para polissonografia antes da cirurgia a criança menor de 2 anos e aquela com obesidade, síndrome de Down, anomalia craniofacial, doença neuromuscular, doença falciforme ou mucopolissacaridose. Fora desses grupos, o exame é recomendado quando a indicação cirúrgica é incerta ou quando há discordância entre o exame físico e a gravidade relatada. Nas demais, o diagnóstico clínico basta para indicar a operação.
A adenotonsilectomia é o tratamento de primeira linha da criança com apneia obstrutiva e hipertrofia adenoamigdaliana, e é isso que a prova espera como resposta. Mas o assunto tem um contrapeso honesto que vale conhecer. O ensaio randomizado que comparou cirurgia precoce com espera vigiada em 464 crianças de 5 a 9 anos com apneia sem dessaturação prolongada não encontrou diferença no desfecho primário — um teste formal de atenção e função executiva — depois de sete meses. Encontrou vantagem da cirurgia em desfechos secundários: os achados da polissonografia, o comportamento relatado por cuidadores e professores e os sintomas de apneia. E encontrou que parcela substancial do grupo em espera normalizou o exame sozinha.
A leitura correta desse par não é escolher um lado, é entender o que cada um mede. A diretriz responde à pergunta clínica sobre o que fazer com a criança sintomática que tem o tecido aumentado; o ensaio responde a uma pergunta mais estreita, sobre um desfecho cognitivo específico, num intervalo de sete meses, numa faixa etária e num grau de doença determinados. Em questão de conduta, a resposta esperada continua sendo a cirurgia — e o que o ensaio acrescenta é honestidade na conversa com a família, não hesitação na indicação.
O tratamento muda de mão conforme a doença
Na apneia obstrutiva do adulto, o tratamento que sustenta a melhora é a pressão positiva contínua nas vias aéreas, indicada na doença moderada e grave e na leve sintomática ou com repercussão cardiovascular. Ela não é remédio nem cirurgia: é uma tala pneumática que mantém a via aérea aberta enquanto o aparelho está ligado, o que explica a característica mais importante do tratamento — o efeito dura exatamente o tempo de uso, e adesão é parte da prescrição, não detalhe de conforto.
Em torno dela orbitam medidas que somam e não substituem: redução de peso, que é o único tratamento capaz de reduzir a gravidade da doença de forma sustentada; terapia posicional para quem tem eventos concentrados em decúbito dorsal; tratamento da obstrução nasal; suspensão de álcool à noite e de sedativos, que relaxam a musculatura faríngea e prolongam os eventos. O aparelho intraoral de avanço mandibular é alternativa em doença leve a moderada e em quem não tolera a pressão positiva. A cirurgia de via aérea no adulto é seletiva e depende do sítio de obstrução, ao contrário do que ocorre na criança.
Duas prescrições merecem alerta explícito. Prescrever hipnótico para quem ronca com pausas presenciadas piora a doença que está causando a queixa. E prescrever oxigênio isolado para o paciente que dessatura à noite por apneia trata o número da oximetria e deixa a obstrução intacta — o oxigênio corrige a saturação sem abrir a via aérea, e pode prolongar os eventos.
Na narcolepsia, o tratamento tem duas frentes e elas não se confundem. A sonolência responde a estimulantes ou promotores da vigília; a cataplexia responde a fármacos que suprimem o sono de movimentos oculares rápidos. No Brasil, os estimulantes usados nessa indicação estão sob receituário de controle especial, o que significa notificação própria e limite de quantidade por prescrição. Junto com o medicamento entram medidas comportamentais que a prova valoriza: cochilos programados, horários regulares e ampliação do tempo de sono noturno.
E há a conduta que atravessa as três doenças e costuma ser o item de maior peso na estação prática: a segurança ao volante. O paciente que já cochilou dirigindo recebe orientação de não dirigir até que a sonolência esteja controlada, e essa orientação é dada no primeiro atendimento, antes de qualquer exame. Não é providência burocrática nem espera pelo laudo: é a única medida do dia que impede um desfecho irreversível enquanto a investigação corre.
Vale fechar com a distinção entre as duas réguas do capítulo. A régua clínica decide o que o paciente tem e o que se faz por ele: o exame, a classe de gravidade, o aparelho, a cirurgia. A régua administrativa decide o que o serviço é obrigado a fazer antes de renovar uma habilitação profissional: quatro medidas de consultório, um questionário e uma bifurcação entre aprovar temporariamente e investigar. Elas não se contradizem porque não respondem à mesma pergunta — e a questão de prova que mistura as duas é a que se resolve percebendo qual das duas o enunciado está usando.
O que o enunciado entrega antes de perguntar
Homem de meia-idade, sobrepeso, ronco alto, pausas presenciadas pela companheira, boca seca e cefaleia ao acordar, despertares para urinar e sonolência que piora em situação passiva: apneia obstrutiva do sono. Se o enunciado acrescenta profissão que envolve dirigir, a pergunta seguinte quase sempre é sobre segurança ou sobre a norma de habilitação, não sobre fisiopatologia.
Adulto jovem, sonolência diária de anos, cochilos curtos e restauradores, episódios de perda de tônus desencadeados por riso com consciência preservada, paralisia ao adormecer e alucinações no limiar do sono: narcolepsia com cataplexia. A resposta pedida costuma ser a sequência de exames — noturno primeiro, latências múltiplas depois — ou a exclusão da crise epiléptica.
Pessoa que deita às 23h, apaga a luz, fica duas horas acordada, dorme mal, acorda às 6h e passa o dia irritada e sem concentração, há meses, sem turno e sem ruído: insônia crônica. A resposta esperada é terapia cognitivo-comportamental como primeira linha, com o medicamento em papel coadjuvante.
Criança de 3 a 8 anos, ronco em todas as noites, pausas vistas pela mãe, respiração de boca aberta, enurese que voltou, agitação e queda do rendimento escolar, amígdalas grandes à oroscopia: apneia obstrutiva por hipertrofia adenoamigdaliana. A conduta esperada é a cirurgia, e a pergunta escondida costuma ser se aquela criança precisa de exame antes — o que se decide pela idade e pelas comorbidades da lista, não pelo tamanho da amígdala.
Esquemas e tabelas
A sequência vale para o adulto com sonolência diurna excessiva ou queixa de sono na primeira avaliação, e depois se ramifica para a criança. Cada passo só faz sentido depois do anterior: a natureza da queixa antes do exame, o exame antes do número, o número antes do aparelho.
- 1Separe sonolência de cansaço antes de qualquer coisa. Adormecer involuntariamente em situação passiva é sonolência; repousar sem dormir e não melhorar é outra doença.
- 2Pergunte se o cochilo restaura e por quanto tempo. Restaurador e curto aponta narcolepsia; não restaurador aponta fragmentação do sono.
- 3Pergunte a alguém que dorme com o paciente sobre ronco, pausas e engasgo. Relato de terceiro vale mais que qualquer questionário nessa queixa.
- 4Aplique a escala de sonolência sabendo o que ela mede: propensão a adormecer, não gravidade da doença nem tipo de doença.
- 5No exame físico, meça o que a norma mede — peso, altura, perímetro cervical na altura da cricoide, pressão arterial — e olhe a orofaringe classificando a via aérea.
- 6Investigue ativamente cataplexia com a palavra certa: pergunte se já perdeu a força ao rir ou ao se assustar, com a pessoa acordada durante o episódio.
- 7Antes de rotular insônia, confirme a oportunidade de dormir e afaste turno, privação voluntária, pernas inquietas e depressão em curso.
- 8Peça polissonografia noturna para confirmar apneia e para preceder o teste de latências múltiplas quando a suspeita for narcolepsia; nunca peça o teste diurno isolado.
- 9Ao ler o laudo, confira qual regra de hipopneia foi aplicada antes de comparar índices ou decidir gravidade.
- 10Na criança, use o limiar pediátrico e não o do adulto, e verifique se ela pertence a algum dos grupos que exigem exame antes da cirurgia.
- 11Oriente segurança ao volante no primeiro atendimento de qualquer paciente com sonolência, antes de exame, laudo e tratamento.
- 12No condutor das categorias C, D e E em renovação, adição ou mudança, aplique a régua administrativa e registre-a separadamente da conduta clínica.
Primeiro degrau: sonolência ou cansaço
A pessoa adormece quando não quer, ou apenas repousa sem dormir? Sonolência com adormecimento involuntário abre a investigação de sono. Cansaço sem adormecer manda procurar anemia, hipotireoidismo, depressão e insuficiência cardíaca antes de pedir polissonografia.
Segundo degrau: o cochilo restaura?
Cochilo curto que devolve lucidez por duas ou três horas aponta narcolepsia. Cochilo que não restaura nada aponta sono fragmentado, e a causa mais comum de fragmentação é a apneia obstrutiva. A pergunta custa dez segundos e separa as duas doenças antes de qualquer exame.
Terceiro degrau: houve oportunidade de dormir?
Insônia exige tempo e ambiente adequados e ainda assim sono ruim, três noites por semana, por três meses, com repercussão diurna. Janela curta por rotina é privação de sono; horário deslocado por turno é transtorno de ritmo. Nenhuma das duas se trata com hipnótico.
Quarto degrau: quem é a criança, quem é o adulto
Na criança a causa é o tecido adenoamigdaliano, a apresentação é agitação e não sonolência, o limiar do exame é bem mais baixo e o tratamento de primeira linha é cirúrgico. No adulto a causa é anatômica e metabólica, a apresentação é sonolência e o tratamento sustenta a via aérea com pressão positiva.
As três doenças, lado a lado
| Doença | O que o enunciado descreve | Exame que confirma | Primeira linha |
|---|---|---|---|
| Apneia obstrutiva do adulto | Ronco alto, pausas presenciadas, sono não reparador, cefaleia matinal, noctúria | Polissonografia ou exame domiciliar quando a suspeita é alta e não há comorbidade relevante | Pressão positiva contínua na doença moderada e grave, com perda de peso e controle de fatores |
| Apneia obstrutiva da criança | Ronco todas as noites, pausas, respiração bucal, enurese secundária, agitação e queda escolar | Polissonografia com limiar pediátrico; obrigatória antes da cirurgia nos grupos de risco | Adenotonsilectomia, com corticoide nasal e tratamento da rinite enquanto aguarda |
| Insônia crônica | Dificuldade de iniciar ou manter o sono com oportunidade adequada, três noites por semana, três meses | Nenhum exame confirma; a polissonografia serve para afastar outra doença | Terapia cognitivo-comportamental para insônia, com medicamento como coadjuvante de curto prazo |
| Narcolepsia | Sonolência diária, cochilo curto e restaurador, cataplexia por riso, paralisia do sono, alucinação ao adormecer | Polissonografia noturna seguida do teste das múltiplas latências; orexina no líquor confirma o tipo 1 | Medida comportamental com cochilo programado mais fármaco para sonolência e para cataplexia |
Os cinco indícios da norma federal de trânsito, e o que cada um exige
| Parâmetro | Ponto de corte | Natureza | Detalhe que derruba a resposta |
|---|---|---|---|
| Pressão arterial | Sistólica maior que 130 mmHg e diastólica maior que 85 mmHg | Objetivo | Exige as duas medidas acima do corte; 150 por 82 mmHg não preenche |
| Índice de massa corporal | Maior que 30 kg/m² | Objetivo | É o limiar de obesidade, e não o de sobrepeso |
| Perímetro cervical | Homens acima de 45 cm; mulheres acima de 38 cm | Objetivo | Medido na altura da cartilagem cricoide, e o corte muda com o sexo |
| Mallampati modificado | Classe 3 ou 4 | Objetivo | Classe 2 não conta, por mais larga que seja a base da língua na descrição |
| Escala de sonolência | Maior que 12 em um item, maior ou igual a 12 no item seguinte | Subjetivo | Sozinho já basta para acionar a regra; o valor exato de 12 cai no vão entre as duas redações |
A regra de decisão da norma é alternativa e não cumulativa: pontuação acima do corte na escala e ou dois ou mais indícios objetivos. Um indício objetivo isolado não aciona nada; um subjetivo isolado aciona.
A norma não reprova. Ela autoriza o médico a aprovar temporariamente ou a encaminhar para avaliação específica com polissonografia — a decisão fica com o julgamento clínico, e o texto diz isso com todas as letras.
O limiar pediátrico e o limiar do adulto não são versões suaves um do outro. Um índice de nove eventos por hora é doença leve no adulto e quadro relevante numa criança de cinco anos, com indicação cirúrgica.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Acima de 12. O item que lista os indícios de distúrbio do sono fixa a escala de sonolência com o sinal de maior que 12, sem incluir o próprio valor 12. Por essa redação, o candidato que soma exatamente 12 pontos não apresenta o indício subjetivo e só entra na regra se tiver dois ou mais indícios objetivos.
Resolução CONTRAN nº 927, de 28 de março de 2022, Anexo X, item 1.2.5.
Igual ou acima de 12. O item seguinte, que descreve a conduta, define o candidato alcançado como aquele que apresenta escore maior ou igual a 12 — e imprime, na mesma linha e entre parênteses, o símbolo de maior que 12. Por essa redação, 12 pontos já bastam para autorizar aprovação temporária ou encaminhamento para polissonografia.
Resolução CONTRAN nº 927, de 28 de março de 2022, Anexo X, item 1.3.
Na prova
A divergência mora dentro do mesmo anexo, a duas linhas de distância, e a segunda redação se contradiz sozinha ao escrever por extenso maior ou igual e por símbolo maior que. O que a prova pede não é escolher entre 12 e 13: é reconhecer que o critério subjetivo isolado já aciona a regra, sem nenhum indício objetivo, e que a regra abre uma bifurcação entre aprovar temporariamente e investigar. Enunciado que trouxer pontuação claramente acima de 12 está pedindo isso; enunciado que trouxer exatamente 12 está pedindo cautela, e nenhuma alternativa que afirme reprovação será correta.
Regra recomendada: queda de saturação de pelo menos 3% ou despertar associado ao evento. É a contagem preferencial do manual de estagiamento e a que produz o índice mais alto, porque aceita eventos que fragmentam o sono sem dessaturar muito.
AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events, regra recomendada de hipopneia.
Regra aceitável: queda de saturação de pelo menos 4%, desconsiderando o despertar. É a contagem alternativa prevista no mesmo manual, historicamente adotada por fontes pagadoras, e produz índice igual ou menor no mesmo registro.
AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events, regra aceitável de hipopneia.
Na prova
As duas contagens convivem no mesmo manual, e nenhuma é erro. O que se cobra é a consequência: o mesmo exame produz dois índices, e o índice é o que define a classe de gravidade e o acesso ao tratamento. Enunciado que apresente um exame relido com outra régua está perguntando se o candidato entende que a doença não mudou — mudou a contagem. E laudo que não informa a regra aplicada não permite comparar dois exames.
Operar. A diretriz pediátrica de sociedade recomenda a adenotonsilectomia como tratamento de primeira linha da criança com apneia obstrutiva do sono e hipertrofia adenoamigdaliana, e a atualização da diretriz cirúrgica organiza quem precisa de exame antes e quais comorbidades melhoram depois.
American Academy of Pediatrics, Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome, 2012; e Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), 2019.
Não há benefício demonstrado no desfecho cognitivo. O ensaio randomizado que comparou cirurgia precoce com espera vigiada em 464 crianças de 5 a 9 anos com apneia sem dessaturação prolongada não mostrou diferença no desfecho primário de atenção e função executiva em sete meses, com ganho apenas em desfechos secundários e normalização espontânea do exame em parte expressiva do grupo que esperou.
A Randomized Trial of Adenotonsillectomy for Childhood Sleep Apnea, New England Journal of Medicine, 2013.
Na prova
Em questão de conduta a resposta esperada é a cirurgia: as diretrizes não foram revogadas pelo ensaio, e o ensaio testou um desfecho cognitivo específico, num intervalo curto, numa faixa etária e num grau de doença determinados. O que o ensaio muda é a conversa com a família, não a indicação. Enunciado que descreva criança de 5 a 9 anos sem dessaturação profunda e pergunte sobre o que se pode prometer aos pais está pedindo essa honestidade; enunciado que pergunte o tratamento de primeira linha está pedindo a diretriz.
Caso resolvido
- primeiro, resolva a aritmética da norma antes da clínica
- Índice de massa corporal de 31,7 kg/m² — acima de 30, indício presente. Mallampati classe 3 — indício presente. Perímetro cervical de 44 cm em homem — abaixo do corte de 45, indício ausente. Pressão de 148 por 82 mmHg — a norma exige sistólica acima de 130 e diastólica acima de 85, e a diastólica não alcança: indício ausente. Resultado: dois indícios objetivos.
- segundo, some o parâmetro subjetivo e veja que ele já bastaria
- A escala soma 15 pontos, acima do corte nas duas redações do anexo. A regra é alternativa: escore acima do corte e ou dois ou mais indícios objetivos. Este candidato preenche os dois caminhos ao mesmo tempo, e qualquer um deles isoladamente já teria sido suficiente.
- terceiro, diga o que a norma autoriza, sem inventar o que ela não diz
- A critério médico, o candidato pode ser aprovado temporariamente ou encaminhado para avaliação médica específica e realização de polissonografia. A norma não reprova, não fixa índice de eventos por hora, não indica pressão positiva e não determina afastamento. Alternativa que afirme inaptidão definitiva contraria o texto.
- quarto, separe a régua administrativa da conduta clínica
- Independentemente do que a norma exige, a clínica aponta apneia obstrutiva do sono: ronco alto, pausas presenciadas, sono não reparador com tempo adequado na cama e sonolência em situação passiva. A investigação é a polissonografia, e o tratamento provável na doença moderada ou grave é a pressão positiva contínua, com redução de peso e controle dos fatores.
- quinto, dê hoje a orientação que não pode esperar o exame
- O paciente já cochilou parado no trânsito e dirige transporte de passageiros. A orientação de não dirigir até o controle da sonolência é dada agora, no primeiro atendimento, antes do exame e do laudo. É a medida que impede o desfecho irreversível durante as semanas de investigação.
- sexto, não erre a prescrição que parece gentil
- Ele acorda cansado e dorme mal — e a tentação é prescrever algo para o sono. Hipnótico relaxa a musculatura faríngea, prolonga os eventos e aprofunda a dessaturação. O que trata o sono fragmentado deste paciente é abrir a via aérea, não induzir sono mais profundo.
Agora feche você
- Passo 1
- Nomeie o diagnóstico e liste os quatro elementos do relato noturno que o sustentam, dizendo por que a ausência de sonolência diurna não afasta o quadro nesta idade.
- Passo 2
- Explique o que a enurese que retorna após controle esfincteriano acrescenta ao caso e cite outras três comorbidades que a diretriz manda perguntar ao acompanhante por poderem melhorar depois do tratamento.
- Passo 3
- Decida se esta criança precisa de polissonografia antes da cirurgia e justifique com a lista de grupos que exigem o exame prévio, dizendo também em que duas situações o exame é recomendado fora desses grupos.
- Passo 4
- Suponha que o exame tenha sido feito e tenha resultado em índice de eventos obstrutivos de 9 por hora. Diga como esse número é lido na criança e por que ele seria lido de outra forma num adulto.
- Passo 5
- Defina o tratamento de primeira linha, o que se faz enquanto a cirurgia não acontece, e o que o ensaio randomizado que comparou cirurgia precoce com espera vigiada permite e não permite prometer à mãe.
Onde a banca derruba
- 1Tratar a escala de sonolência como medida de gravidade A escala mede propensão a adormecer em oito situações do cotidiano, com máximo de vinte e quatro pontos. Ela não distingue apneia de narcolepsia, porque as duas pontuam alto, e a correlação com o índice de eventos por hora é fraca. Pontuação alta abre investigação; ela não gradua doença nem escolhe tratamento.
- 2Somar um indício objetivo isolado e achar que a norma já se aplica A regra federal exige escore da escala acima do corte, isoladamente, ou pelo menos dois indícios objetivos. Um perímetro cervical aumentado sozinho, ou um índice de massa corporal acima de 30 sozinho, não aciona nada. Alternativa que mande investigar por um único achado objetivo contraria o texto da norma.
- 3Ler o critério de pressão da norma como diagnóstico de hipertensão O texto exige sistólica acima de 130 e diastólica acima de 85 mmHg, ao mesmo tempo, e esses números são mais baixos que o limiar diagnóstico de hipertensão. Paciente com 150 por 82 mmHg é hipertenso pela régua clínica e não preenche o indício da norma; paciente com 132 por 86 mmHg preenche o indício e não tem, por isso, diagnóstico de hipertensão.
- 4Comparar dois índices de apneia sem checar a regra de hipopneia A contagem recomendada aceita queda de saturação de 3% ou despertar; a aceitável exige 4% e ignora o despertar. O mesmo registro produz índices diferentes conforme a régua. Melhora ou piora entre dois exames de laboratórios distintos pode ser apenas troca de contagem.
- 5Pedir teste das múltiplas latências sem a noite anterior O teste diurno só é interpretável depois de polissonografia noturna que afaste outra causa de sonolência e documente sono suficiente. Privação de sono, apneia não tratada e uso de fármaco que suprime o sono de movimentos oculares rápidos produzem resultado que imita narcolepsia. Teste isolado não fecha diagnóstico.
- 6Confundir cataplexia com crise epiléptica A cataplexia tem gatilho emocional, quase sempre riso ou surpresa agradável, dura menos de um minuto, cursa com consciência preservada e recuperação completa, sem liberação esfincteriana, mordedura de língua ou confusão pós-evento. Perda de consciência ou confusão depois do episódio manda procurar outra explicação.
- 7Prescrever hipnótico para quem ronca com pausas presenciadas Sedativos relaxam a musculatura faríngea, prolongam os eventos obstrutivos e aprofundam a dessaturação. A queixa de sono ruim nesse paciente vem da fragmentação causada pela apneia, e o remédio que induz sono agrava a causa enquanto melhora a percepção do sintoma.
- 8Chamar de insônia quem não teve oportunidade de dormir O critério exige tempo e ambiente adequados para o sono. Quem passa cinco horas na cama por rotina tem privação; quem trabalha em turnos alternados tem transtorno do ritmo circadiano; quem tem desconforto nas pernas que melhora ao movimentar tem outra doença, e a investigação começa pela ferritina. Nenhuma das três se trata com indutor do sono.
- 9Aplicar o limiar do adulto à polissonografia da criança No adulto a doença começa em cinco eventos por hora; na criança, um índice de eventos obstrutivos acima de um por hora já é anormal. Um exame com nove eventos por hora é quadro leve no adulto e relevante em criança pequena, com indicação de tratamento.
- 10Esperar sonolência na criança que ronca A criança com sono fragmentado costuma ficar agitada, desatenta e irritada, e a queixa chega pela escola. Enurese que retorna após controle esfincteriano e ganho ponderal insuficiente completam o pacote. Descartar apneia porque a criança não dorme durante o dia é usar o sinal do adulto na idade errada.
- 11Mandar todas as crianças para polissonografia antes de operar O exame prévio é exigido para menores de dois anos e para quem tem obesidade, síndrome de Down, anomalia craniofacial, doença neuromuscular, doença falciforme ou mucopolissacaridose, e é recomendado quando a indicação é incerta ou quando exame físico e gravidade relatada discordam. Fora disso, o diagnóstico clínico basta, e exigir exame atrasa o tratamento.
- 12Deixar a orientação sobre dirigir para depois do laudo A conduta de não dirigir até o controle da sonolência é dada no primeiro atendimento, antes de exame e de tratamento. É a única medida que protege o paciente e terceiros durante as semanas que a investigação leva, e em estação prática ela costuma ter peso alto no roteiro de avaliação.
O quadro é típico de apneia obstrutiva do sono; o padrão-ouro diagnóstico é a polissonografia de noite inteira, que quantifica o índice de apneia-hipopneia. A oximetria noturna isolada tem baixa sensibilidade/especificidade e serve apenas como triagem. A espirometria avalia obstrução das vias inferiores, não o sono. A tomografia de vias aéreas não estabelece o diagnóstico funcional. A gasometria diurna pode ser normal e não confirma a apneia.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 45 anos, obeso, com hipertensão resistente, ronco alto, pausas respiratórias observadas pela esposa e sonolência diurna. Qual investigação está indicada?
A apneia obstrutiva do sono é uma das causas mais frequentes e subdiagnosticadas de hipertensão resistente, e o tratamento com pressão positiva melhora o controle pressórico, especialmente do padrão noturno sem descenso. A polissonografia confirma o diagnóstico e gradua a gravidade. Buscar causas endócrinas antes de investigar o sono em paciente com ronco, pausas testemunhadas e sonolência é ignorar a hipótese mais provável diante de um quadro clínico exuberante.
Paciente com fibromialgia refratária relata sonolência diurna intensa, ronco alto e pausas respiratórias testemunhadas pelo cônjuge. Qual a conduta?
Sono não reparador é sintoma da fibromialgia, mas ronco alto com pausas testemunhadas e sonolência diurna apontam apneia obstrutiva, condição tratável que perpetua a dor e a fadiga quando ignorada — investigar e tratar frequentemente destrava um quadro considerado refratário. Atribuir tudo à fibromialgia é o erro que a questão cobra, e ele acontece porque o rótulo já explica os sintomas. Benzodiazepínico contínuo é especialmente ruim aqui: piora a apneia, fragmenta o sono profundo e gera dependência. Aumentar antidepressivo sem tratar a causa do sono ruim não resolve.
Paciente com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida relata sonolência diurna, ronco intenso e pausas respiratórias noturnas presenciadas pela esposa. Qual a conduta?
Distúrbios respiratórios do sono são frequentes na insuficiência cardíaca e associam-se a hipertensão, arritmias e pior prognóstico, justificando polissonografia e tratamento da forma obstrutiva com pressão positiva. Prescrever hipnótico agrava a depressão respiratória e o risco de queda. Atribuir tudo à cardiopatia é o erro que perpetua uma comorbidade tratável, e oxigenoterapia sem diagnóstico não corrige a obstrução de via aérea superior.
Homem de 44 anos, vigilante noturno, queixa-se de sonolência intensa durante o dia. Trabalha das 22h às 6h, dorme das 8h às 12h30 em quarto claro e ruidoso e volta a deitar-se por uma hora antes do turno. Nos dias de folga dorme oito horas seguidas e acorda bem. Nega ronco, pausas presenciadas e episódios de perda de tônus. Qual é a hipótese e a conduta iniciais mais adequadas?
O paciente dorme mal enquanto trabalha em turno noturno e dorme bem, oito horas seguidas, quando pode alinhar o sono ao período habitual — esse contraste entre dias de trabalho e dias de folga é a assinatura do transtorno relacionado ao trabalho em turnos, e a conduta inicial é ambiental e de horários, com escurecimento e silêncio no período de sono. Não é insônia crônica porque falta a oportunidade adequada de dormir: o quarto é claro e ruidoso e a janela é fragmentada. Não é apneia, pois não há ronco nem pausas presenciadas, e pedir exame antes de corrigir o óbvio inverte a ordem. Não é narcolepsia, já que não há cataplexia nem cochilos restauradores descritos e o quadro desaparece na folga. E o hipotireoidismo produz cansaço persistente, que não melhoraria com a simples mudança de escala.
Mulher de 26 anos com suspeita clínica de narcolepsia é encaminhada para investigação. Nas duas semanas anteriores manteve rotina de cinco horas de sono por noite por motivo de trabalho e permanece em uso de antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina. Foi agendado teste das múltiplas latências do sono para a próxima semana, sem exame noturno prévio. Qual é a conduta correta diante desse agendamento?
O teste das múltiplas latências só é interpretável em condições controladas, e as três condições aqui estão violadas ao mesmo tempo. Ele precisa ser precedido de polissonografia noturna, que afasta outra causa de sonolência e documenta sono suficiente na véspera; exige sono adequado nas semanas anteriores, verificado por diário ou actigrafia, porque privação crônica encurta a latência e imita a doença; e exige suspensão programada de fármacos que suprimem o sono de movimentos oculares rápidos, categoria que inclui os antidepressivos serotoninérgicos, cuja retirada pode até provocar rebote desse estágio. Manter o exame produziria resultado não interpretável em qualquer direção. A dosagem de orexina no líquor é confirmatória e invasiva, não exame inicial de rotina. E o eletroencefalograma após privação de sono investiga epilepsia, não sonolência.
Homem de 45 anos com sonolência diurna e ronco realiza polissonografia de noite inteira. O laudo informa índice de apneia e hipopneia de 13 eventos por hora, com a observação de que as hipopneias foram contadas exigindo queda de saturação de pelo menos 4%. A pedido do médico assistente, o mesmo registro é reanalisado aceitando queda de pelo menos 3% ou despertar associado, e o índice passa a 22 eventos por hora. Qual é a interpretação correta?
O manual de estagiamento prevê duas contagens para o mesmo evento: a recomendada, que aceita queda de saturação de pelo menos 3% ou despertar associado, e a aceitável, que exige queda de pelo menos 4% e ignora o despertar. Como toda hipopneia que dessatura 4% também dessatura 3%, a contagem recomendada produz índice igual ou maior no mesmo registro. Aqui o paciente sai da faixa de 5 a 15 eventos por hora e entra na faixa acima de 15, ou seja, muda de classe de gravidade sem que nada nele tenha mudado. Aceitar o despertar está previsto e é justamente a regra preferencial, de modo que descartar a reanálise não se sustenta. Não houve progressão: o registro é o mesmo, analisado duas vezes. E o exame não fica inválido — ele fica dependente da régua declarada no laudo, que é o motivo de o laudo precisar informá-la.
Homem de 47 anos comparece à clínica credenciada para renovar a habilitação na categoria E. Ao exame, apresenta pressão arterial de 128 por 84 mmHg, índice de massa corporal de 28,4 kg/m², perímetro cervical de 43 cm medido na altura da cartilagem cricoide e classificação de Mallampati modificado classe 2. A escala de sonolência aplicada soma 13 pontos. Segundo a resolução federal que rege o exame de aptidão física e mental, o que esse conjunto determina?
A norma federal descreve a regra como alternativa: escore da escala de sonolência acima do corte e ou dois ou mais indícios objetivos autorizam, a critério médico, aprovação temporária ou encaminhamento para avaliação específica com polissonografia. Treze pontos ultrapassam o corte de 12 em qualquer das duas redações do anexo, de modo que o parâmetro subjetivo sozinho já aciona a regra. Exigir dois indícios objetivos além da escala inverte a conjunção alternativa do texto. O corte do perímetro cervical em homens é acima de 45 cm, e 43 cm não o alcança. O critério de pressão exige sistólica acima de 130 e diastólica acima de 85 mmHg ao mesmo tempo, e nenhuma das duas medidas chega lá. E a norma em nenhum momento prevê inaptidão definitiva: ela abre a bifurcação entre aprovar temporariamente e investigar.
Mulher de 38 anos, bancária, relata há oito meses dificuldade para iniciar o sono, com cerca de duas horas na cama antes de adormecer, em quarto silencioso e escuro, deitando-se às 23h e levantando às 6h30. Passa o dia irritada e com dificuldade de concentração. Não trabalha em turnos, nega desconforto nas pernas, nega humor deprimido e anedonia, e não usa medicamentos. Qual é a conduta de primeira linha?
O quadro preenche transtorno de insônia crônica: dificuldade de iniciar o sono, com oportunidade adequada de dormir, repercussão diurna e duração superior a três meses. A diretriz de sociedade coloca a terapia cognitivo-comportamental para insônia como tratamento de primeira linha do adulto, acima da farmacoterapia, com o medicamento em papel coadjuvante e de curto prazo. Benzodiazepínico por tempo indeterminado é justamente o desfecho que se quer evitar, e no Brasil ainda esbarra no receituário de controle especial. A polissonografia não confirma insônia; ela serve para afastar outra doença do sono quando há suspeita, e nada aqui a sugere. Não há critérios de episódio depressivo, já que humor deprimido e anedonia foram negados. E ampliar o tempo na cama contraria o eixo do tratamento, que passa por restringir esse tempo para consolidar o sono.
Motorista de 55 anos, categoria D, é avaliado para renovação. Tem pressão arterial de 150 por 82 mmHg em duas aferições, índice de massa corporal de 27,9 kg/m², perímetro cervical de 41 cm e Mallampati modificado classe 2. A escala de sonolência soma 6 pontos. Ele já tem diagnóstico prévio de hipertensão arterial em tratamento. Quantos indícios objetivos de distúrbio do sono ele preenche pela resolução federal e por quê?
O texto do anexo escreve o indício de pressão como sistólica maior que 130 mmHg e diastólica maior que 85 mmHg, com a conjunção aditiva: são precisas as duas medidas acima do corte. Com 150 por 82 mmHg, a diastólica não alcança o corte e o indício não se configura, ainda que o paciente seja clinicamente hipertenso. O índice de massa corporal de 27,9 fica abaixo do limiar de 30, o perímetro cervical de 41 cm fica abaixo dos 45 cm exigidos em homens, e a classe 2 de Mallampati modificado não conta, pois a norma exige classe 3 ou 4. Ter diagnóstico de hipertensão em tratamento não substitui a medida do dia, porque a norma descreve valores aferidos e não histórico. E os indícios objetivos são independentes do resultado da escala: a regra os soma de forma alternativa, não condicional.
Menino de 5 anos com ronco habitual e pausas presenciadas realiza polissonografia, que mostra índice de apneia e hipopneia obstrutivas de 4 eventos por hora, saturação mínima de 89%. O pediatra que recebe o laudo comenta que o exame está normal, porque o valor está abaixo de cinco eventos por hora. Qual é a avaliação correta dessa leitura?
O limiar de anormalidade do índice de eventos obstrutivos na criança é bem mais baixo que no adulto: acima de um evento por hora já é considerado anormal, enquanto no adulto a doença começa em cinco. Um índice de quatro eventos por hora, portanto, não é exame normal em criança de cinco anos, e aplicar a régua do adulto é o erro que transforma doença em laudo tranquilizador. A saturação mínima acrescenta informação sobre repercussão, mas não é o que corrige a leitura aqui — o que a corrige é o limiar etário. Atribuir o ronco residual à rinite antes de reconhecer o índice anormal inverte a ordem do raciocínio. E a polissonografia tem valor na criança justamente por confirmar e graduar o distúrbio, sendo exigida antes da cirurgia em grupos de risco definidos.
Estudante de 21 anos relata sonolência diária há dois anos, com cochilos de quinze minutos que o deixam plenamente desperto por cerca de duas horas. Há um ano apresenta episódios de queda da mandíbula e flexão dos joelhos sempre que ri muito, com duração de segundos, permanecendo acordado durante o episódio e recuperando-se por completo em seguida. Nega mordedura de língua, perda de urina e confusão após os eventos. Qual é o achado que melhor sustenta o diagnóstico?
A cataplexia é o achado que fecha o diagnóstico de narcolepsia quando presente, e sua definição reúne quatro elementos: perda súbita e bilateral do tônus muscular, gatilho emocional — tipicamente riso ou surpresa agradável —, consciência preservada durante todo o episódio e recuperação espontânea e completa. Duração curta, isoladamente, não distingue: crises focais e síncopes também duram segundos. A ausência de mordedura de língua e de perda de urina afasta a crise tônico-clônica generalizada, mas não outros tipos de crise, e por isso não é suficiente sozinha. A sonolência diária por mais de três meses é critério necessário e inespecífico, presente em várias doenças do sono. E o cochilo restaurador é típico da narcolepsia justamente porque não ocorre na apneia obstrutiva, em que o cochilo não devolve lucidez.
Homem de 50 anos, motorista de aplicativo, procura a unidade básica relatando que cochilou em dois semáforos na última semana e quase colidiu em uma delas. Refere ronco alto e pausas presenciadas pela esposa. O serviço tem fila de três meses para polissonografia. Qual medida deve ser tomada ainda nesta consulta?
Adormecer ao volante é evento sentinela, e a orientação de não dirigir até o controle da sonolência é dada no primeiro atendimento, antes do exame e do tratamento, com registro em prontuário — é a única medida disponível hoje capaz de impedir um desfecho irreversível durante os meses de fila. Aguardar o laudo deixa o risco correndo exatamente no intervalo mais perigoso. Estimulante da vigília não trata a obstrução, não está indicado como ponte para manter alguém dirigindo e mascara justamente o sinal de alarme. O encaminhamento ao órgão de trânsito não é atribuição da consulta e a norma de habilitação prevê aprovação temporária ou investigação, não suspensão pelo assistente. E a oximetria domiciliar isolada não afasta a doença nem autoriza liberar a atividade em quem já cochilou dirigindo.
Homem de 58 anos com apneia obstrutiva do sono grave, índice de 42 eventos por hora, procura o serviço queixando-se de sono ruim e despertares. Está em uso irregular do aparelho de pressão positiva, com média de duas horas por noite, e pede algo para dormir melhor. Qual conduta é apropriada?
A pressão positiva contínua funciona como tala pneumática e só age enquanto está em uso, de modo que duas horas por noite deixam a maior parte da noite sem tratamento — a queixa de sono ruim é consequência da doença não tratada, e o alvo é a adesão, com ajuste de máscara, de pressão e manejo dos efeitos que afastam o paciente do aparelho. Hipnótico relaxa a musculatura faríngea, prolonga os eventos obstrutivos e aprofunda a dessaturação, agravando a causa da queixa. Oxigênio isolado corrige o número da oximetria sem abrir a via aérea e pode prolongar os eventos, o que vale tanto para a substituição quanto para a associação com objetivo de reduzir o índice. E o aparelho intraoral é alternativa em doença leve a moderada ou para quem não tolera a pressão positiva, não a escolha preferencial na doença grave.
Menina de 4 anos com ronco em todas as noites, pausas presenciadas e amígdalas hipertrofiadas tem indicação de adenotonsilectomia. Ela tem índice de massa corporal no percentil 98 para a idade. A mãe pergunta se é preciso algum exame antes da cirurgia. Qual é a orientação correta segundo a atualização da diretriz de tonsilectomia em crianças?
A atualização da diretriz determina encaminhar para polissonografia antes da cirurgia a criança menor de dois anos e aquela com obesidade, síndrome de Down, anomalia craniofacial, doença neuromuscular, doença falciforme ou mucopolissacaridose. A obesidade coloca esta paciente na lista, e o exame também orienta o risco respiratório perioperatório. Dispensar exame vale para a criança sem essas condições e com exame físico concordante com a gravidade relatada, o que não é o caso. A radiografia de cavum dimensiona o tecido adenoideano, mas não mede eventos respiratórios nem gradua a doença, de modo que não substitui o exame de sono. Condicionar o exame à sonolência diurna aplica o sinal do adulto na idade errada, pois a criança tipicamente manifesta agitação e desatenção. E adiar a cirurgia contraria a indicação, uma vez que o tecido adenoamigdaliano está em seu pico de volume nessa faixa etária.
Qual exame confirma o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono e permite graduar sua gravidade?
A polissonografia é o exame padrão, e o índice de apneia e hipopneia gradua a gravidade em leve, moderada e grave; a poligrafia respiratória domiciliar é alternativa validada em pacientes com alta probabilidade e sem comorbidades relevantes. A oximetria isolada tem baixa sensibilidade e não gradua o distúrbio, sendo o distrator de quem busca o exame mais acessível.
Qual é o tratamento de primeira linha para apneia obstrutiva do sono moderada a grave sintomática?
A pressão positiva contínua é o tratamento de escolha na forma moderada a grave, melhorando sonolência, qualidade de vida e controle pressórico, associada sempre a medidas de peso, posição e higiene do sono. O aparelho intraoral é alternativa nas formas leves a moderadas ou na intolerância, e a oxigenoterapia isolada não corrige a obstrução — pode até prolongar os eventos.
Paciente com apneia obstrutiva do sono será submetido a cirurgia eletiva com anestesia geral. Qual cuidado perioperatório é fundamental?
Esses pacientes têm maior risco de via aérea difícil, de obstrução e de depressão respiratória induzida por opioides e sedativos no pós-operatório, o que exige analgesia multimodal poupadora de opioide, monitorização prolongada e retomada precoce da pressão positiva. Suspender o dispositivo justamente no período de maior risco é o erro mais frequente na prática hospitalar.
Qual complicação cardiovascular está mais associada à apneia obstrutiva do sono não tratada?
A apneia é a causa secundária mais comum de hipertensão resistente e associa-se a maior recorrência de fibrilação atrial após cardioversão ou ablação, além de risco aumentado de acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca. As demais opções descrevem doenças estruturais sem relação causal com o distúrbio respiratório do sono.
Homem de 48 anos, índice de massa corporal de 36 kg/m², circunferência cervical de 44 cm, refere ronco alto, pausas respiratórias presenciadas pela esposa e sonolência diurna excessiva. Pressão arterial de difícil controle com três fármacos. Qual a hipótese principal?
Ronco, pausas presenciadas, sonolência diurna e obesidade com pescoço largo compõem o quadro típico, e a hipertensão resistente é uma das consequências mais relevantes. A narcolepsia é o distrator para 'sonolência excessiva', mas cursa com ataques de sono irresistíveis, cataplexia e início na juventude, sem o padrão respiratório noturno descrito.
Qual questionário é utilizado para rastrear risco de apneia obstrutiva do sono na prática clínica?
O STOP-Bang combina ronco, cansaço, apneias observadas, pressão arterial, índice de massa corporal, idade, circunferência cervical e sexo, sendo instrumento de rastreio de alta sensibilidade, frequentemente associado à escala de sonolência de Epworth. Os demais instrumentos avaliam depressão, risco de lesão por pressão e funcionalidade, domínios inteiramente distintos.
Homem obeso de 55 anos, com índice de massa corporal de 46 kg/m2, apresenta sonolência diurna, cefaleia matinal e gasometria com pCO2 de 58 mmHg em vigília, sem doença pulmonar obstrutiva. Qual o diagnóstico?
Hipercapnia em vigília, obesidade importante e ausência de outra causa que explique a hipoventilação definem a síndrome de hipoventilação da obesidade, cujo tratamento é ventilação não invasiva noturna e perda ponderal. Buscar doença obstrutiva não diagnosticada é o reflexo do plantonista que associa retenção de gás carbônico exclusivamente a enfisema, e aqui a espirometria seria normal ou apenas restritiva.
Homem de 52 anos, indice de massa corporal 34 kg/m2, circunferencia cervical 44 cm, refere ronco alto ha anos, pausas respiratorias observadas pela esposa, sono nao reparador e sonolencia diurna. Hipertenso em uso de tres anti-hipertensivos, com pressao ainda em 152/96 mmHg. Qual o exame indicado para confirmar a hipotese diagnostica?
Ronco, apneias testemunhadas, sonolencia diurna, obesidade, pescoco largo e hipertensao resistente compoem a suspeita de apneia obstrutiva do sono, cuja confirmacao e o registro do sono com polissonografia, que fornece o indice de apneia e hipopneia e gradua a gravidade. A espirometria engana porque avalia a via aerea, mas na vigilia e para doenca obstrutiva pulmonar, sem qualquer capacidade de detectar eventos respiratorios do sono. A tomografia de seios da face nao mede eventos respiratorios. O teste de latencias multiplas investiga hipersonias centrais e vem depois de tratada a apneia, e a actigrafia mede padrao de repouso e atividade, util em disturbios de ritmo circadiano.
Homem de 31 anos, motorista de aplicativo, trabalha em turnos que variam entre noites e madrugadas ha 2 anos. Queixa-se de insonia quando tenta dormir de dia e sonolencia intensa durante o trabalho. Fora do periodo de trabalho, em ferias, o sono se normaliza. Qual o diagnostico e a medida mais adequada?
Sintomas que aparecem apenas quando o horario de trabalho contraria o ritmo circadiano e desaparecem nas ferias caracterizam o transtorno do sono do trabalhador em turnos, tratado com medidas cronobiologicas: escuro e silencio para o sono diurno, exposicao a luz intensa no inicio do turno e evitacao de luz na volta para casa, cochilo profilatico e organizacao da escala. A insonia psicofisiologica engana porque o paciente realmente nao dorme quando quer, mas nela a dificuldade persiste independentemente do horario, inclusive nas ferias. Nao ha cataplexia para narcolepsia, nem dados de apneia, e a normalizacao nas ferias afasta depressao maior como explicacao central.
Mulher de 39 anos refere ha 8 meses dificuldade para iniciar o sono na maioria das noites, com repercussao diurna, sem uso de substancias e sem apneia ou pernas inquietas. Qual o tratamento de primeira linha?
A terapia cognitivo-comportamental para insonia - com restricao de tempo na cama, controle de estimulos, reestruturacao das crencas sobre o sono e tecnicas de relaxamento - e o tratamento de primeira linha da insonia cronica, com efeito que se mantem apos o termino, ao contrario do farmaco. O hipnotico Z engana porque funciona rapido e agrada o paciente, mas o uso continuo traz tolerancia, dependencia, quedas e insonia de rebote na retirada, cabendo apenas por periodos curtos e como adjuvante. Benzodiazepinico cronico repete esses problemas com risco maior, antipsicotico expoe a efeitos metabolicos e extrapiramidais sem indicacao, e a melatonina tem papel modesto, sobretudo em disturbios de ritmo circadiano.
Um paciente responde a Escala de Sonolencia de Epworth e obtem 16 pontos. Qual a interpretacao correta desse resultado?
A Escala de Sonolencia de Epworth pontua de 0 a 24 a propensao a cochilar em oito situacoes cotidianas, e valores acima de 10 indicam sonolencia diurna excessiva, um sintoma - nao um diagnostico. Concluir apneia grave a partir do escore engana porque a intensidade da sonolencia correlaciona-se mal com o indice de apneia e hipopneia: ha paciente com apneia grave e Epworth baixo, e vice-versa, de modo que o exame do sono continua necessario. A escala nao mede insonia, nao estima risco cardiovascular por si e o teto de 24 pontos torna 16 um valor claramente elevado.
Mulher de 74 anos com insonia cronica ha 5 anos usa benzodiazepinico de meia-vida longa todas as noites desde entao. Teve duas quedas no ultimo ano e refere lentificacao pela manha. Qual a conduta mais adequada?
Benzodiazepinico de meia-vida longa em idoso associa-se a quedas, fraturas, sedacao residual, prejuizo cognitivo e acidentes, e a conduta correta e a desprescricao gradual, apoiada pela terapia cognitivo-comportamental para insonia, que sustenta o sono sem o farmaco. Manter porque a paciente dorme engana pelo argumento do costume, mas o sono induzido e de arquitetura pior e ja esta cobrando o preco nas quedas. Aumentar a dose amplia o dano, a suspensao abrupta pode precipitar insonia de rebote, ansiedade e ate crise convulsiva, e somar um segundo hipnotico multiplica a sedacao em vez de reduzi-la.
Homem de 49 anos sera submetido a colecistectomia videolaparoscopica eletiva. Na avaliacao pre-anestesica, tem indice de massa corporal 36 kg/m2, ronco alto, apneias observadas, sonolencia diurna, hipertensao e circunferencia cervical de 43 cm. Qual a conduta pre-operatoria mais adequada?
O rastreio positivo em multiplos itens - ronco, apneias, sonolencia, hipertensao, indice de massa corporal e circunferencia cervical - identifica alto risco de apneia obstrutiva do sono, e o que muda no perioperatorio e o planejamento: previsao de via aerea dificil, uso parcimonioso de opioides e sedativos, extubacao com o paciente desperto, posicao elevada e monitorizacao de saturacao no pos-operatorio. Cancelar a cirurgia ate emagrecer engana porque transforma uma medida de seguranca em barreira de acesso, sem beneficio. Ignorar o achado eleva complicacoes respiratorias, o benzodiazepinico pre-anestesico agrava o colapso faringeo e a radiografia de torax nada informa sobre apneia.
Homem de 55 anos com polissonografia mostrando indice de apneia e hipopneia de 42 eventos por hora, com dessaturacoes ate 78%, sonolencia diurna e hipertensao de dificil controle. Qual o tratamento de escolha?
Apneia obstrutiva grave, sintomatica e com repercussao cardiovascular tem como tratamento de escolha a pressao positiva continua em vias aereas, que corrige o colapso faringeo, elimina as dessaturacoes e melhora sonolencia e controle pressorico; perda de peso e higiene do sono somam. A cirurgia faringea engana porque parece resolver definitivamente a obstrucao, mas tem eficacia limitada e variavel na doenca grave, ficando para casos selecionados com anatomia favoravel ou intolerancia ao dispositivo. Modafinila trata sonolencia residual apos a apneia estar tratada. Hipnotico pode agravar a apneia, e oxigenio isolado corrige a saturacao sem eliminar a obstrucao nem os despertares.
Mulher de 26 anos refere sonolencia diurna incapacitante ha 3 anos, com cochilos irresistiveis e restauradores de 15 minutos, alucinacoes ao adormecer, paralisia do sono e episodios de perda subita do tonus da mandibula e dos joelhos ao rir. Qual o diagnostico mais provavel?
Sonolencia excessiva com cochilos curtos e restauradores, alucinacoes hipnagogicas, paralisia do sono e sobretudo cataplexia - a perda subita do tonus desencadeada por emocao, com consciencia preservada - definem a narcolepsia tipo 1, associada a deficiencia de hipocretina, com apoio do teste de latencias multiplas mostrando latencia curta e pelo menos dois periodos de sono REM precoce. Crise atonica engana porque tambem derruba o tonus, mas nao e deflagrada por riso e cursa com alteracao de consciencia. Na apneia, o cochilo nao restaura e ha ronco e pausas. Pernas inquietas causa insonia de inicio, e a insonia cronica nao produz cataplexia.
Mulher de 58 anos refere sensacao desagradavel e necessidade de mover as pernas, que surge ao repouso no fim do dia, alivia ao caminhar e atrapalha o inicio do sono. Hemoglobina 11,4 g/dL e ferritina 28 ng/mL. Qual a conduta inicial mais apropriada?
Na sindrome das pernas inquietas, a deficiencia de ferro no sistema nervoso central e um mecanismo central, e a reposicao com alvo de ferritina bem acima do limite laboratorial habitual pode resolver ou atenuar os sintomas, sendo o primeiro passo diante de ferritina baixa; agonistas dopaminergicos ou gabapentinoides entram conforme a intensidade. A levodopa cronica engana porque alivia rapidamente, mas em uso continuado provoca augmentation, com antecipacao e disseminacao dos sintomas - o efeito adverso mais temido nessa doenca. Hipnotico apenas mascara, antipsicotico piora por bloqueio dopaminergico, e o diagnostico e clinico, sem exigir polissonografia.
Mulher de 28 anos com narcolepsia tipo 1 apresenta sonolencia incapacitante e episodios frequentes de cataplexia desencadeados por riso. Qual a abordagem farmacologica correta?
O tratamento da narcolepsia trata dois alvos distintos: a sonolencia, com promotores da vigilia como a modafinila, e a cataplexia, com oxibato de sodio ou antidepressivos que suprimem o sono REM, como venlafaxina ou clomipramina. O benzodiazepinico engana porque melhora a continuidade do sono noturno fragmentado, sintoma real da doenca, mas nao trata a sonolencia diurna e ainda pode agrava-la. Antipsicoticos nao tem indicacao e podem sedar; a deficiencia e de hipocretina, nao de dopamina, o que torna a levodopa inutil; e a narcolepsia e cronica, sem remissao espontanea.
Homem de 44 anos tem apneia obstrutiva do sono leve a moderada, indice de apneia e hipopneia de 18 eventos por hora, e nao tolerou a pressao positiva continua apos varias tentativas de adaptacao de mascara e ajuste de pressao. Qual alternativa terapeutica e a mais apropriada?
Na apneia leve a moderada com intolerancia comprovada a pressao positiva, o dispositivo intraoral de avanco mandibular e a alternativa com melhor relacao entre eficacia e adesao, somando-se a perda de peso, a terapia posicional e ao controle de alcool e sedativos a noite. A traqueostomia engana porque de fato resolve a obstrucao, mas e recurso extremo, reservado a doenca grave com falha de tudo o mais. Oxigenio isolado melhora a saturacao sem abolir os eventos e os despertares. Hipnotico agrava o colapso da via aerea, e elevar a pressao em quem ja nao tolera tende a piorar a adesao.
Homem de 56 anos com apneia obstrutiva do sono grave usa pressao positiva ha 6 meses, mas mantem sonolencia com Epworth de 15. Qual o primeiro passo antes de considerar um farmaco promotor de vigilia?
Antes de rotular a sonolencia como residual, e obrigatorio checar o obvio: horas de uso por noite, proporcao de noites usadas, indice de eventos residuais, vazamento e adequacao da pressao - a causa mais comum de sonolencia persistente e uso insuficiente ou tratamento mal ajustado. Prescrever o promotor de vigilia de saida engana porque a sonolencia residual verdadeiramente existe e tem tratamento, mas o diagnostico exige antes demonstrar tratamento adequado e adesao. Repetir teste de sono, abandonar o dispositivo ou elevar a pressao as cegas sao decisoes tomadas sem o dado que ja esta disponivel no relatorio.
Homem de 48 anos, IMC de 41 kg/m2, refere roncos, pausas respiratorias presenciadas pela esposa e sonolencia diurna, com Epworth de 16. A conduta correta e:
Roncos, apneias presenciadas, obesidade e sonolência excessiva conferem alta probabilidade pré-teste de apneia obstrutiva do sono. O diagnóstico deve ser feito com polissonografia ou, em adulto não complicado e selecionado, teste domiciliar tecnicamente adequado. Se houver procedimento eletivo, a equipe deve reconhecer o risco e planejar analgesia, via aérea, monitorização e uso de pressão positiva quando indicado; não se recomenda adiar automaticamente toda cirurgia apenas para completar investigação, exceto em cenários selecionados de maior risco, como hipoventilação, hipertensão pulmonar grave ou hipoxemia de repouso. Espirometria não diagnostica apneia, estimulante não trata a obstrução e traqueostomia não é primeira linha. Fontes: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28162150/ ; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4956681/
Homem de 24 anos tem sonolencia diurna excessiva ha 2 anos, sem cataplexia. Polissonografia sem apneia, seguida de teste de latencias multiplas do sono com latencia media de 5 minutos e tres periodos de sono REM precoce. Qual o diagnostico?
Latencia media de sono curta associada a pelo menos dois periodos de sono REM precoce no teste de latencias multiplas, sem cataplexia, define a narcolepsia tipo 2. A hipersonia idiopatica engana porque tambem cursa com latencia curta e sono excessivo, mas nao apresenta o REM precoce repetido e costuma ter sono noturno prolongado com inercia intensa ao despertar e cochilos nao restauradores. A narcolepsia tipo 1 exigiria cataplexia ou hipocretina liquorica baixa. A sindrome do sono insuficiente e privacao voluntaria cronica, com melhora ao estender o tempo na cama, e a apneia foi afastada pela polissonografia.
Menino de 6 anos apresenta ronco alto todas as noites, pausas respiratorias observadas, respiracao oral, sono agitado, enurese e queda no desempenho escolar com hiperatividade. Ao exame, amigdalas grau 3 e hipertrofia de adenoide na nasofibroscopia. Qual a conduta mais adequada?
Na crianca, a apneia obstrutiva tem como causa mais frequente a hipertrofia adenotonsilar, e a adenotonsilectomia e o tratamento de primeira linha, com melhora do sono, do comportamento e do desempenho escolar. A pressao positiva engana porque e o tratamento padrao no adulto, mas na crianca ela fica reservada a persistencia dos sintomas apos a cirurgia, a contraindicacoes ou a quadros com outras causas. Descongestionante sistemico continuo nao trata a obstrucao anatomica. Prescrever psicoestimulante sem tratar a apneia trata a sombra do problema, e emagrecer isolado nao resolve a hipertrofia linfoide.
Homem de 70 anos com insuficiencia cardiaca e fracao de ejecao de 28% realiza polissonografia por sono fragmentado. O exame mostra eventos com ausencia de esforco respiratorio toracoabdominal e padrao de amplitude em crescendo e decrescendo. Qual o diagnostico?
A ausencia de esforco respiratorio durante os eventos define a apneia central, e o padrao ciclico em crescendo e decrescendo e a respiracao de Cheyne-Stokes, tipica da insuficiencia cardiaca com fracao de ejecao reduzida, ligada ao tempo de circulacao prolongado e a instabilidade do controle quimiorreflexo. A apneia obstrutiva engana porque e muito mais prevalente e tambem ocorre em cardiopatas, mas nela o esforco toracoabdominal persiste e ate se intensifica contra a via aerea colapsada. Hipoventilacao da obesidade cursa com hipercapnia diurna, resistencia de via aerea superior gera despertares com fluxo limitado, e movimentos periodicos sao eventos motores, nao respiratorios.
Qual conjunto de criterios caracteriza o diagnostico de insonia cronica?
A insonia cronica exige queixa de iniciar ou manter o sono apesar de oportunidade e circunstancias adequadas, frequencia de pelo menos tres noites por semana, duracao minima de tres meses e repercussao diurna - e o prejuizo diurno e o item que separa a insonia do sono simplesmente curto. Exigir polissonografia com latencia aumentada engana porque o diagnostico e clinico, e o exame se reserva a suspeita de outro disturbio associado. Noites isoladas nao configuram a sindrome, dormir menos de oito horas nao e criterio, e Epworth mede sonolencia, sintoma que costuma estar ausente na insonia, na qual predomina a hiperalerta.
Homem de 38 anos, motorista profissional de onibus, tem apneia obstrutiva do sono grave recem-diagnosticada, Epworth de 18, e relata dois episodios de quase colisao por cochilo ao volante no ultimo mes. Qual a conduta correta?
Sonolencia diurna grave com episodios de quase acidente em motorista profissional configura risco iminente a terceiros: a conduta e orientar o afastamento da direcao ate que o tratamento controle a sonolencia, documentar e reavaliar objetivamente. Restringir ao trecho urbano engana por soar razoavel, mas o cochilo ao volante independe do tipo de via e o transito urbano tem pedestres. Cafeina nao corrige apneia grave, omitir-se por considerar tema trabalhista ignora o dever de cuidado, e prescrever promotor de vigilia sem tratar a obstrucao mascara o sintoma sentinela sem corrigir a causa.
Mulher de 34 anos, gestante de 22 semanas, com anemia ferropriva, refere necessidade irresistivel de mover as pernas ao deitar-se a noite, com desconforto que alivia ao caminhar, prejudicando o inicio do sono. Qual a conduta inicial?
Na sindrome das pernas inquietas, sobretudo em gestantes com deficiencia de ferro, a correcao da ferropenia e as medidas nao farmacologicas sao a base do tratamento inicial, com farmacos reservados aos casos refratarios e escolhidos considerando a seguranca gestacional. Iniciar agonista dopaminergico de imediato engana porque a classe e eficaz e muito associada a essa doenca, mas na gestacao a seguranca e limitada e o uso continuado traz risco de agravamento com antecipacao dos sintomas. Antipsicotico piora por bloqueio dopaminergico, e restringir a deambulacao retira justamente o que alivia.
Qual e a indicacao correta da polissonografia na avaliacao da insonia?
A insonia e diagnostico clinico, feito pela anamnese e apoiado pelo diario de sono; a polissonografia nao acrescenta em quadro tipico e pode inclusive confundir. Ela entra quando ha suspeita de disturbio respiratorio do sono, movimentos periodicos dos membros, parassonia complexa ou quando o tratamento bem conduzido falha. Torna-la obrigatoria apos tres meses engana porque esse e justamente o corte que define insonia cronica, mas o corte serve para nomear o quadro e nao para indicar exame.
Homem de 60 anos com insonia cronica sera orientado sobre controle de estimulos. Qual instrucao faz parte dessa tecnica?
O controle de estimulos reassocia a cama ao sono, e sua instrucao central e nao permanecer deitado acordado: apos cerca de 20 minutos sem dormir, o paciente sai do quarto e so volta com sono. Permanecer 10 horas na cama engana porque parece dar mais chance de dormir, mas e o oposto do que a restricao de tempo na cama propoe, ja que aumentar o tempo deitado reduz a eficiencia do sono e reforca o condicionamento entre cama e vigilia frustrada. Manter horario de despertar fixo, inclusive nos fins de semana, e outro pilar.
Mulher de 72 anos com insonia cronica, hipertensa, com historia de queda no ultimo ano. Falha da terapia cognitivo-comportamental isolada. Qual farmaco deve ser evitado nessa paciente?
Benzodiazepinicos de meia-vida longa acumulam no idoso, produzem sedacao residual diurna e aumentam de forma consistente o risco de quedas, fraturas e prejuizo cognitivo, figurando entre os medicamentos potencialmente inapropriados nessa faixa etaria. Uma paciente com queda documentada no ultimo ano e o pior candidato possivel. A trazodona engana porque tambem e sedativa e pode causar hipotensao ortostatica, mas em dose baixa e usada com cautela e alternativa aceitavel, enquanto o benzodiazepinico de longa duracao e o item a excluir de saida.
Paciente de 38 anos com insonia refere que so consegue dormir as 4 da manha e acorda espontaneamente as 12 horas, com sono de boa qualidade e duracao normal quando pode manter esse horario. O problema surge porque precisa trabalhar as 8 horas. Qual o diagnostico?
O dado que decide e a preservacao da qualidade e da duracao do sono quando o horario e livre: nao ha dificuldade de dormir, ha um relogio biologico deslocado que colide com a exigencia social. Isso caracteriza fase de sono atrasada, tipica de adultos jovens, e o tratamento envolve cronoterapia, luz brilhante matinal e melatonina em horario estrategico, e nao hipnotico. Rotular como insonia cronica engana porque o paciente de fato passa horas acordado na cama nas noites de trabalho, mas na insonia primaria o sono nao se normaliza quando o horario e liberado.
Mulher de 34 anos usa zolpidem todas as noites ha 2 anos e deseja parar. Qual estrategia de descontinuacao e mais apropriada?
A retirada bem-sucedida combina reducao gradual com a terapia cognitivo-comportamental, que da ao paciente a ferramenta para dormir sem o farmaco e reduz a chance de recaida. Avisar que a insonia piora transitoriamente na retirada e essencial, porque e nesse rebote que a maioria desiste e reassume o comprimido, interpretando o efeito da retirada como prova de que precisa do remedio. Suspender abruptamente engana porque a meia-vida curta sugere retirada facil, mas o uso cronico produz dependencia e rebote intenso.
Mulher de 45 anos queixa-se de dificuldade para iniciar o sono ha 8 meses, com latencia superior a uma hora, tres a quatro noites por semana. Refere irritabilidade, fadiga e queda de rendimento no trabalho. Nega ronco, apneias presenciadas, sintomas depressivos maiores e uso de substancias. Qual o diagnostico e o criterio temporal correspondente?
O diagnostico exige a triade queixa de sono, oportunidade adequada para dormir e prejuizo diurno, com frequencia de pelo menos tres noites por semana e duracao de tres meses ou mais para o rotulo de cronica. A paciente preenche todos. Chamar de aguda engana quem lembra que existe insonia de curta duracao, mas o corte e em tres meses e nao em um ano. A apneia obstrutiva se manifesta tipicamente com sonolencia diurna, ronco e pausas presenciadas, ausentes aqui, e cursa mais com sono fragmentado do que com dificuldade de iniciar.
Sobre o uso de zolpidem em insonia cronica, qual afirmativa e correta?
O agonista de receptor benzodiazepinico tem indicacao para uso pontual ou por poucas semanas, e o prescritor precisa alertar para parassonias complexas, como dirigir, comer ou caminhar dormindo, alem de amnesia anterograda, tolerancia e dependencia. A interacao com alcool potencializa depressao respiratoria e esses comportamentos. Chamar de superior a terapia cognitivo-comportamental na manutencao engana porque o hipnotico realmente vence nas primeiras noites, mas apos a suspensao o ganho se perde, enquanto o efeito da terapia persiste.
Qual queixa noturna obriga a investigar sindrome das pernas inquietas em paciente com insonia de inicio de sono?
O quadro tem quatro elementos essenciais: urgencia de mover as pernas, desconforto que piora no repouso, agravamento vespertino ou noturno e alivio com o movimento. E causa frequente e subdiagnosticada de dificuldade de iniciar o sono, e a investigacao inclui ferritina, ja que a deficiencia de ferro e reversivel e trata o quadro. O ronco com pausas engana porque tambem e queixa noturna prevalente, mas aponta apneia obstrutiva, que produz sono fragmentado e sonolencia diurna, e nao a inquietude motora descrita.
Qual e o tratamento de primeira linha para insonia cronica em adultos, segundo as principais diretrizes?
A terapia cognitivo-comportamental para insonia e a primeira linha para todos os adultos, incluindo idosos e pacientes com comorbidades, com eficacia comparavel ao hipnotico no curto prazo e superior na manutencao apos a suspensao. Seus componentes ativos sao a restricao de tempo na cama e o controle de estimulos, e nao apenas a orientacao de higiene do sono. O hipnotico Z engana porque funciona rapido e e o que o paciente pede, mas o uso continuo traz tolerancia, insonia rebote na retirada e, em idosos, quedas e prejuizo cognitivo.
Criança de 6 anos, eutrófica, com apneia obstrutiva do sono confirmada e hipertrofia adenoamigdaliana volumosa ao exame. Qual o tratamento de primeira linha?
Na criança eutrófica com apneia obstrutiva e hipertrofia adenoamigdaliana, a adenotonsilectomia é o tratamento de primeira linha e resolve ou melhora substancialmente a maioria dos casos, porque remove a obstrução anatômica que causa a doença. A pressão positiva é o distrator vindo da medicina do sono do adulto, e na pediatria fica reservada à apneia residual, à recusa ou à contraindicação cirúrgica. Corticoide nasal e antagonista de leucotrieno têm papel em quadros leves, e antibiótico prolongado não trata hipertrofia obstrutiva.
Menino de 5 anos é levado à consulta por ronco alto todas as noites, pausas respiratórias presenciadas pela mãe, sono agitado e respiração bucal. Na escola, é descrito como agitado e desatento. Qual a interpretação do comportamento diurno?
A criança com apneia obstrutiva raramente cochila durante o dia: a fragmentação do sono se manifesta como hiperatividade, irritabilidade, queda de rendimento escolar e desatenção, o que faz muitos pacientes chegarem primeiro ao rótulo de transtorno de déficit de atenção. Descartar apneia porque não há sonolência é justamente o erro que a questão cobra, pois transporta para a pediatria um marcador que é do adulto. O diagnóstico de transtorno primário só se sustenta depois de investigar e tratar o distúrbio respiratório do sono.
Criança de 2 anos e 8 meses com apneia obstrutiva grave será submetida a adenotonsilectomia. Qual o cuidado perioperatório mais importante?
Idade abaixo de três anos, apneia grave, comorbidades neurológicas ou cardíacas e obesidade compõem os critérios que obrigam à internação com monitorização após adenotonsilectomia, pelo risco de obstrução e depressão respiratória no pós-operatório imediato. Esses pacientes são especialmente sensíveis aos opioides, e a codeína está formalmente contraindicada nessa cirurgia pelo risco de metabolização ultrarrápida e óbito, o que faz da prescrição liberal a opção mais perigosa entre as apresentadas. Antibiótico não é a medida de segurança central.
Criança de 8 anos com síndrome de Down e obesidade foi submetida a adenotonsilectomia por apneia obstrutiva grave. Qual a conduta pós-operatória mais adequada?
Obesidade, síndrome de Down, doenças neuromusculares, anomalias craniofaciais e apneia grave pré-operatória são os preditores clássicos de apneia residual após adenotonsilectomia, e por isso esses pacientes devem ser reavaliados com polissonografia após a recuperação, mesmo assintomáticos. Presumir cura e dar alta do seguimento é o erro que a questão cobra, pois o ronco pode desaparecer enquanto os eventos obstrutivos persistem. Iniciar pressão positiva antes de documentar a apneia residual e indicar traqueostomia profilática são condutas desproporcionais.
Durante a leitura de uma polissonografia, qual característica distingue um evento de apneia obstrutiva de um evento de apneia central?
A definição do tipo do evento está no esforço respiratório registrado pelas cintas torácica e abdominal: se o paciente continua tentando respirar contra uma via aérea colapsada, o evento é obstrutivo; se o comando ventilatório cessa e não há esforço, é central. Ambos duram pelo menos dez segundos e ambos podem cursar com dessaturação e despertar, o que torna esses critérios inúteis para separá-los e explica por que as demais opções, que se apoiam em duração e dessaturação, são atraentes e erradas.
Homem de 52 anos, com índice de massa corporal 34 kg/m², hipertenso, ronco intenso e sonolência diurna, realiza polissonografia com índice de apneia e hipopneia de 32 eventos por hora, predominantemente obstrutivos. Qual o tratamento indicado?
Apneia obstrutiva grave, com índice acima de 30 eventos por hora e sintomas, tem na pressão positiva contínua o tratamento de escolha, com benefício sobre sonolência, qualidade de vida e controle pressórico, sempre acompanhada de perda ponderal e higiene do sono. Tratar apenas a sonolência com estimulante deixa a hipoxemia intermitente intocada. Benzodiazepínico é a opção mais perigosa, pois reduz o tônus da musculatura faríngea e a resposta ventilatória, agravando os eventos. A cirurgia faríngea fica para casos selecionados após falha ou intolerância.
Sobre a escala de sonolência de Epworth na avaliação do paciente adulto com suspeita de apneia do sono, qual afirmativa é correta?
O Epworth é um questionário de sonolência subjetiva habitual, útil para caracterizar o sintoma e acompanhar a resposta ao tratamento, mas com correlação fraca com o índice de apneia e hipopneia: há pacientes graves com pontuação baixa e pacientes com pontuação alta por outras causas de sonolência. Confiar num Epworth normal para afastar apneia é o erro que a questão derruba. Para rastreamento, sobretudo pré-operatório, o instrumento com melhor desempenho é o STOP-BANG, e o diagnóstico continua dependendo de estudo do sono.
Qual das complicações abaixo pode decorrer de apneia obstrutiva do sono não tratada na infância?
A hipoxemia intermitente crônica eleva a resistência vascular pulmonar e pode culminar em cor pulmonale, enquanto a fragmentação do sono compromete a secreção de hormônio do crescimento e leva a déficit pôndero-estatural, além do padrão de face alongada, palato ogival e má oclusão característico da respiração bucal persistente. Enurese noturna também é achado frequente. As demais opções descrevem doenças autoimunes ou metabólicas sem relação fisiopatológica com a obstrução de via aérea superior, e servem para testar se o candidato reconhece o mecanismo real.
Qual exame é considerado padrão-ouro para o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono na criança e qual o valor de índice de apneia e hipopneia considerado anormal nessa faixa etária?
A polissonografia é o padrão-ouro e, na criança, o limiar de anormalidade é bem mais baixo que no adulto: mais de um evento obstrutivo por hora já é patológico, porque o cérebro em desenvolvimento sofre com uma carga de eventos que seria irrelevante num adulto. Aplicar o corte de cinco eventos por hora é o erro mais comum e subdiagnostica. A radiografia de cavum quantifica o volume adenoideano, mas não mede eventos respiratórios, e o Epworth avalia sonolência subjetiva do adulto, sintoma que a criança em geral não apresenta.
Menino de 6 anos com apneia obstrutiva do sono grave será submetido a adenotonsilectomia. Sobre o risco perioperatório, é correto afirmar que:
A criança com apneia grave tem quimiorreceptores adaptados à hipercapnia crônica e sensibilidade aumentada aos opioides, o que aumenta o risco de depressão respiratória pós-operatória — daí a monitorização hospitalar e o uso cauteloso de morfina e derivados. Além disso, o edema pós-operatório pode piorar transitoriamente a obstrução. Tratar esse paciente como uma amigdalectomia eletiva de rotina, com alta rápida, é o erro que produz eventos graves em casa.
Sobre as complicações cardiovasculares da apneia obstrutiva do sono não tratada na infância, é correto afirmar que:
A hipoxemia intermitente promove vasoconstrição pulmonar, que se cronifica e sobrecarrega o ventrículo direito — a evolução para cor pulmonale é a complicação clássica e um dos motivos de a doença não poder ser deixada em observação prolongada. Alterações da pressão arterial sistêmica e do metabolismo também ocorrem, mas o caminho pulmonar é o cobrado nessas questões. Doença valvar reumática tem etiologia estreptocócica e não guarda relação com a apneia.
Menino de 7 anos, obeso, permanece com índice de apneia-hipopneia de 6 eventos por hora três meses após adenotonsilectomia, com ronco persistente. A conduta é:
A apneia residual após cirurgia é frequente em crianças obesas, e a pressão positiva noturna é o próximo passo, ao lado do manejo do peso e da procura por outros sítios de obstrução, como rinite, desvio de septo e colapso de base de língua. Reoperar sem tecido linfoide residual não resolve. A traqueostomia é medida excepcional, reservada a casos graves e refratários com anatomia complexa, não um passo de rotina.
Sobre a diferença entre o ronco primário e a apneia obstrutiva do sono na criança, é correto afirmar que:
Ronco é sintoma, não diagnóstico: no ronco primário há vibração das partes moles sem eventos obstrutivos, sem dessaturação e sem despertar. Como o relato familiar tem baixa acurácia para separar as duas condições, a polissonografia é o exame que decide quando a diferenciação muda a conduta. Indicar cirurgia para todo ronco expõe crianças a um procedimento desnecessário, e assumir apneia pelo ronco isolado superdiagnostica.
Sobre o exame padrão-ouro para o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono em crianças e seu critério, é correto afirmar que:
O limiar pediátrico é muito mais baixo que o do adulto: um único evento por hora já é anormal, porque a criança tem maior repercussão neurocognitiva e cardiovascular para o mesmo grau de obstrução. Aplicar o corte de 5 eventos do adulto subdiagnostica sistematicamente. A radiografia de cavum mostra o tamanho da adenoide, mas não mede obstrução funcional durante o sono, e a escala de Epworth é instrumento de sonolência subjetiva do adulto.
Menino de 5 anos apresenta ronco alto todas as noites, pausas respiratórias presenciadas pelos pais, sono agitado, respiração oral e sonolência diurna com hiperatividade e queda no desempenho escolar. Amígdalas grau 3 e hipertrofia adenoideana. A conduta mais adequada é:
Na criança, ao contrário do adulto, a causa dominante da apneia obstrutiva é o tecido linfoide da via aérea superior, e a cirurgia é o tratamento de primeira linha, com melhora frequente do comportamento e do desempenho escolar. A pressão positiva é reservada a falha cirúrgica, contraindicação ou comorbidades. Tratar apenas a hiperatividade com psicoestimulante, sem reconhecer a apneia como causa, é um erro que perpetua a doença e medica o sintoma.
Sobre as manifestações diurnas da apneia obstrutiva do sono na criança, é correto afirmar que:
A criança com sono fragmentado frequentemente responde com hiperatividade em vez de sonolência, o que faz o quadro ser confundido com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade — e é essa confusão que a prova cobra. A enurese é manifestação reconhecida e pode ser o motivo da consulta. Exigir sonolência diurna como critério deixa de fora justamente os pré-escolares, faixa em que a hipertrofia adenoamigdaliana é mais prevalente.
Menina de 8 anos com síndrome de Down apresenta ronco e pausas respiratórias. Sobre o rastreamento nessa população, é correto afirmar que:
Hipotonia, hipoplasia de terço médio da face, macroglossia relativa e maior prevalência de obesidade tornam a apneia obstrutiva muito frequente na síndrome de Down, o que justifica rastreamento com polissonografia independentemente de relato dos pais — que frequentemente subestimam os eventos. A cirurgia é indicada quando há hipertrofia contributiva, ainda que a resposta seja menos completa e a persistência pós-operatória seja comum, exigindo reavaliação.
Sobre o papel do corticoide nasal e do antagonista de receptor de leucotrienos na apneia obstrutiva do sono pediátrica leve, é correto afirmar que:
O tratamento anti-inflamatório da via aérea superior reduz o tecido linfoide e melhora índices em doença leve, sendo alternativa razoável quando a cirurgia não está indicada de imediato ou diante de apneia residual leve. O ponto crítico é reavaliar objetivamente, e não presumir sucesso: manter uma criança com apneia moderada a grave apenas com medicação tópica, sem reavaliação, deixa persistir a hipóxia noturna e suas consequências.
Sobre a relação entre apneia obstrutiva do sono e crescimento na criança, é correto afirmar que:
O pico de secreção do hormônio de crescimento ocorre no sono de ondas lentas, justamente o estágio fragmentado pelos despertares respiratórios; somam-se maior gasto energético para respirar e dificuldade alimentar pela obstrução nasal. Por isso, algumas crianças com apneia são magras e com déficit de crescimento — imaginar que a doença é exclusiva da criança obesa faz perder esse perfil. Após a cirurgia, é comum haver aceleração do crescimento.
Criança de 5 anos com hipertrofia adenoamigdaliana apresenta ronco alto, pausas respiratórias observadas pelos pais, sono agitado e sonolência diurna com déficit de atenção escolar. Qual a conduta?
A apneia obstrutiva do sono por hipertrofia adenoamigdaliana é hoje a principal indicação de cirurgia na criança, com impacto sobre crescimento, comportamento e desempenho escolar, e o quadro descrito — ronco, pausas, sono agitado e repercussão diurna — pede investigação e tratamento. Apenas observar posterga uma morbidade relevante. Antibiótico contínuo não trata obstrução mecânica, corticoide nasal é adjuvante, e condicionar a cirurgia a infecções de repetição ignora a indicação obstrutiva.
Criança de 8 anos com obstrução nasal crônica, respiração bucal, roncos e fácies adenoideana. Qual a conduta inicial?
Respiração bucal crônica com roncos e alterações da face em criança aponta para hipertrofia adenoideana, e a conduta é avaliar a obstrução e a presença de apneia, tratar o componente alérgico e considerar a adenoidectomia quando a obstrução é significativa. Septoplastia em criança em crescimento é evitada salvo situações específicas, descongestionante contínuo causa rinite medicamentosa, e apenas observar deixa progredir alterações do crescimento facial e do desempenho escolar.
Qual complicação da obesidade infantil deve ser investigada em adolescente obeso com ronco intenso, pausas respiratórias noturnas relatadas pelos pais e sonolência diurna, e que pode contribuir para a hipertensão?
A apneia obstrutiva do sono é frequente na obesidade, provoca hipóxia intermitente e ativação simpática noturna, contribuindo diretamente para a hipertensão e para a resistência insulínica; seu reconhecimento muda o manejo, com indicação de polissonografia e avaliação de via aérea superior. A asma e a rinite enganam por serem comorbidades respiratórias comuns nesse grupo, mas não produzem pausas respiratórias durante o sono nem a sonolência diurna descrita.
Criança de 5 anos ronca todas as noites, tem pausas respiratórias observadas pelos pais, dorme com o pescoço hiperestendido, respira pela boca e apresenta hiperatividade e queda no desempenho escolar. Qual a conduta?
Ronco habitual com pausas e esforço respiratório em pré-escolar não é normal, e a causa mais frequente é a hipertrofia de adenoide e amígdalas; a apneia obstrutiva na criança se manifesta mais por hiperatividade e prejuízo cognitivo do que por sonolência diurna, ao contrário do adulto. Medicar a hiperatividade sem investigar o sono é o erro que trata o sintoma e mantém a causa. A adenotonsilectomia é o tratamento de escolha na maioria dos casos com indicação.
Homem de 38 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dificuldade para iniciar o sono há três meses, após mudança de emprego. Dorme cerca de 4 horas, usa o celular na cama, toma café à noite e cochila à tarde. Nega ronco, apneias presenciadas, humor deprimido persistente ou uso de substâncias. Exame físico normal. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A insônia crônica tem como tratamento de primeira linha a abordagem cognitivo-comportamental, incluindo controle de estímulos, restrição do tempo na cama e higiene do sono, com resultados superiores e duradouros em relação aos hipnóticos. Uso contínuo de hipnótico por meses induz tolerância e dependência. Benzodiazepínico acrescenta risco cognitivo e de quedas sem tratar os fatores perpetuadores. Polissonografia se indica na suspeita de apneia ou de distúrbio motor do sono, ausentes.
Criança de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Os pais relatam que ela ronca todas as noites, apresenta pausas respiratórias observadas durante o sono, respira pela boca e tem sonolência diurna com queda no rendimento escolar. Ao exame: hipertrofia tonsilar importante, respiração oral e fácies adenoideana. O peso está no percentil 75 e o restante do exame é normal. Assinale a conduta correta.
Ronco habitual com pausas respiratórias, respiração oral, sonolência diurna e queda do rendimento escolar em criança com hipertrofia adenotonsilar caracteriza suspeita de apneia obstrutiva do sono, condição associada a prejuízo cognitivo, alterações craniofaciais e repercussão cardiovascular, indicando avaliação especializada. Considerar o ronco irrelevante ignora essas consequências. Descongestionante sistêmico contínuo não trata a obstrução anatômica e traz efeitos adversos. Prescrever psicoestimulante trata um sintoma cuja causa é obstrutiva e potencialmente corrigível.
Homem de 49 anos, obeso (IMC 38 kg/m²), procura a Unidade Básica de Saúde com sonolência diurna excessiva, cefaleia matinal e ronco alto com pausas respiratórias presenciadas pela esposa. Tem hipertensão de difícil controle, em uso de três fármacos. Ao exame: circunferência cervical de 46 cm, orofaringe com espaço reduzido. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro sugere apneia obstrutiva do sono, causa frequente de hipertensão resistente, e a confirmação diagnóstica se faz por polissonografia, com pressão positiva contínua indicada nos casos moderados a graves, além de perda de peso. Estimulantes tratam sonolência residual, mas não corrigem os eventos obstrutivos nem o risco cardiovascular. Oxigênio isolado não impede o colapso da via aérea superior. Benzodiazepínico relaxa a musculatura faríngea e agrava a apneia, sendo contraindicado.
Menino de 6 anos é levado à consulta na Unidade Básica de Saúde porque ronca alto todas as noites, dorme com o pescoço estendido e apresenta pausas respiratórias observadas pelos pais, seguidas de despertares. Está irritado durante o dia, com queda no rendimento escolar, e apresenta respiração bucal habitual. Ao exame, tonsilas palatinas grau 4 bilateralmente quase se tocando na linha média, respiração bucal, face alongada e mordida cruzada. Peso e estatura no percentil 25. Otoscopia normal e ausculta pulmonar limpa. A conduta mais adequada é:
Ronco habitual, pausas respiratórias presenciadas, respiração bucal, alterações craniofaciais e prejuízo escolar em criança com hipertrofia tonsilar grau 4 configuram apneia obstrutiva do sono, principal indicação de adenotonsilectomia na infância. O encaminhamento oportuno evita repercussões cardiovasculares, de crescimento e de aprendizagem. Antibiótico profilático se destina, com critérios estritos, a amigdalites de repetição, e não reduz obstrução. Corticoide sistêmico contínuo é inaceitável pelos efeitos adversos, embora o tópico nasal possa ser adjuvante em casos leves. Esperar um ano com apneia documentada mantém a criança exposta a hipoxemia noturna e prejuízo cognitivo.
Homem de 45 anos, vigilante em regime exclusivamente noturno há sete anos, procura a Unidade Básica de Saúde com sonolência excessiva durante o turno, insônia ao tentar dormir de dia e episódios de quase colisão ao dirigir na volta para casa. Ganhou 9 kg nos últimos dois anos. Ao exame, índice de massa corporal de 32 kg/m², pressão arterial de 146 x 92 mmHg, circunferência cervical de 43 cm e sem outras alterações. Nega uso de álcool e drogas. A abordagem inicial mais adequada inclui:
O trabalho noturno crônico desalinha o ritmo circadiano e associa-se a obesidade, hipertensão e maior risco de acidentes; a abordagem inicial combina higiene do sono adaptada ao turno, rastreamento de apneia obstrutiva, sugerida aqui pela obesidade, circunferência cervical aumentada e sonolência, e medidas sobre a organização do trabalho, como rotação e pausas. Benzodiazepínico de meia-vida longa piora a sonolência residual e o risco de acidente ao dirigir. Psicoestimulante contínuo mascara o problema, gera tolerância e não corrige a causa. Aposentadoria por invalidez é desproporcional diante de um quadro potencialmente reversível com medidas clínicas e organizacionais.
Homem de 54 anos, motorista, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo sonolência diurna intensa, com episódios de cochilo ao volante em trajetos curtos. A esposa relata roncos altos com pausas respiratórias noturnas seguidas de engasgos. Refere cefaleia matinal e irritabilidade. Antecedentes: hipertensão em uso de três anti-hipertensivos, com PA ainda elevada. Ao exame: IMC 36 kg/m2, circunferência cervical 45 cm, orofaringe com espaço reduzido, PA 152x94 mmHg, FC 78 bpm. Glicemia de jejum 108 mg/dL. A conduta mais adequada é:
Roncos com pausas presenciadas, sonolência diurna incapacitante, obesidade, pescoço largo e hipertensão de difícil controle apontam apneia obstrutiva do sono, cuja investigação é o exame do sono, com orientação imediata sobre o risco de dirigir sonolento e início de medidas de perda ponderal. Benzodiazepínico piora a apneia por relaxar a musculatura da via aérea superior e deprimir o estímulo respiratório. Modafinila trata sonolência residual em casos selecionados e já tratados, nunca substituindo o diagnóstico. Apenas intensificar anti-hipertensivos ignora a causa provável da hipertensão resistente e mantém o risco ocupacional de acidente.
Homem de 40 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dificuldade para iniciar o sono, presente na maioria das noites há oito meses, com cansaço diurno e irritabilidade. Relata que costuma assistir a vídeos no celular na cama, toma café à noite e permanece deitado acordado por horas. Nega ronco, pausas respiratórias, uso de substâncias e sintomas depressivos significativos. Ao exame, índice de massa corporal de 25 kg/m², exame físico normal e sinais vitais dentro da normalidade. A conduta inicial mais adequada é:
A terapia cognitivo-comportamental para insônia, com controle de estímulos, restrição do tempo na cama e reestruturação de crenças sobre o sono, é a primeira linha na insônia crônica, com eficácia sustentada e sem os riscos dos hipnóticos. Benzodiazepínico contínuo causa tolerância, dependência e prejuízo cognitivo. Antipsicótico sedativo para insônia primária expõe a efeitos metabólicos e extrapiramidais sem indicação. O álcool reduz a latência do sono, mas fragmenta o sono da segunda metade da noite e piora a insônia a médio prazo.
Mulher de 75 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dificuldade para dormir há oito meses. Relata que vai para a cama às 20 horas, cochila duas vezes ao dia por longos períodos, toma café à noite e assiste à televisão no quarto até adormecer. Acorda às 5 horas e considera que dorme pouco. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, sem sinais de depressão maior, sem dor não controlada, com sinais vitais normais e exames laboratoriais recentes sem alterações. A conduta inicial adequada é:
A abordagem inicial da insônia no idoso é comportamental, com higiene do sono, redução de cochilos prolongados, retirada de cafeína no fim do dia, uso da cama apenas para dormir e ajuste de horários, dado que o padrão descrito revela expectativa irreal de sono e excesso de tempo na cama. Benzodiazepínico contínuo aumenta quedas, fraturas e prejuízo cognitivo, sendo potencialmente inapropriado nessa faixa etária. Antipsicótico sedativo expõe a efeitos adversos graves sem indicação. Aumentar o tempo na cama fragmenta ainda mais o sono e piora a insônia.
Homem de 47 anos, operador de máquinas em turno noturno fixo há oito anos, comparece à Unidade Básica de Saúde com sonolência durante o trabalho, insônia ao tentar dormir de dia, irritabilidade e episódios de quase acidente ao manusear equipamento. Ganhou 9 kg nos últimos dois anos. Ao exame: IMC 31 kg/m2, PA 142x88 mmHg, sem sinais neurológicos, circunferência cervical 41 cm, orofaringe sem obstrução evidente. Exames: glicemia de jejum 112 mg/dL, triglicerídeos elevados. A conduta mais adequada é:
Sonolência no trabalho, insônia diurna e quase acidentes em trabalhador de turno noturno configuram transtorno do sono relacionado ao trabalho em turnos, com conduta que inclui higiene do sono adaptada, avaliação do risco de acidente e de outros distúrbios do sono, além de articulação com a saúde ocupacional para ajustes de escala e ambiente. Hipnótico contínuo não corrige o desalinhamento circadiano e agrega risco de sedação residual. A recomendação genérica de igualar horários ignora a complexidade do ajuste em turnos. Naturalizar as queixas abandona o trabalhador e mantém o risco de acidente grave.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde porque ronca alto todas as noites, faz pausas respiratórias percebidas pelos pais, dorme com o pescoço estendido e apresenta sono agitado. Durante o dia mostra-se irritado, desatento e com queda no desempenho escolar. Ao exame apresenta respiração predominantemente oral, hipertrofia amigdaliana obstrutiva grau 3, palato ogival, olheiras, crescimento no percentil 25 e ausculta pulmonar normal, sem sinais de crise respiratória atual. A conduta mais adequada é:
Ronco habitual com pausas respiratórias presenciadas, sono agitado e repercussão neurocomportamental e escolar em criança com hipertrofia adenoamigdaliana indica investigação de apneia obstrutiva do sono e avaliação otorrinolaringológica, sendo a adenotonsilectomia o tratamento de escolha na maioria dos casos. Antitussígeno noturno não trata obstrução anatômica. Corticoide sistêmico contínuo é inadequado, embora corticoide nasal possa ter papel adjuvante. Considerar o ronco fisiológico com pausas e prejuízo diurno é justamente o erro que retarda o tratamento de uma condição com repercussões cardiovasculares e cognitivas.
Homem de 52 anos, com índice de massa corporal de 36 kg/m², procura a Unidade Básica de Saúde com sonolência diurna, ronco alto e pausas respiratórias presenciadas pela esposa. Ele tem hipertensão de difícil controle, mesmo com três fármacos, e diabetes tipo 2 com hemoglobina glicada de 8,4%. Ao exame, circunferência cervical de 46 cm, orofaringe com espaço reduzido, pressão arterial de 158 x 96 mmHg e sem edema. A conduta mais adequada é:
Obesidade, ronco, pausas presenciadas, sonolência diurna, circunferência cervical aumentada e hipertensão resistente apontam apneia obstrutiva do sono, condição associada a pior controle pressórico e glicêmico, arritmias e risco cardiovascular; o tratamento adequado, somado à perda ponderal, melhora esses desfechos. Apenas escalonar fármacos ignora uma causa tratável de resistência. Indutor do sono agrava a apneia por relaxamento muscular e depressão respiratória. Cochilos programados não tratam a causa da sonolência.
Homem de 62 anos, com hipertensão e obesidade, é atendido em ambulatório para avaliação de dispneia aos esforços. Ele nega angina, síncope ou palpitações, e tem boa adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Ao exame: PA 136x84 mmHg, FC 76 bpm, IMC 34 kg/m2, circunferência cervical 44 cm, ausculta cardíaca sem sopros, ausculta pulmonar limpa, sem edema. Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda. Exames: hemoglobina 15,8 g/dL, glicemia de jejum 112 mg/dL, peptídeo natriurético discretamente elevado, ecocardiograma com hipertrofia ventricular esquerda e função sistólica preservada. A esposa relata roncos altos com pausas. A conduta mais adequada é:
Roncos com pausas presenciadas, obesidade, pescoço largo, hipertensão e hipertrofia ventricular compõem quadro sugestivo de apneia obstrutiva do sono, condição associada a hipertensão de difícil controle, arritmias e remodelamento cardíaco, cuja investigação se faz por exame do sono, associada a orientação de perda ponderal. Oxigenoterapia domiciliar sem diagnóstico não corrige as apneias obstrutivas. Hipnótico agrava a apneia ao relaxar a musculatura da via aérea. Encerrar a investigação perde uma causa tratável de morbidade cardiovascular.
Menino de 11 anos, com obesidade grave e índice de massa corporal muito acima do percentil 97, é levado à Unidade Básica de Saúde por ronco alto, pausas respiratórias noturnas presenciadas, sono agitado e sonolência diurna intensa, com queda no desempenho escolar. Ao exame apresenta PA 124x80 mmHg, circunferência cervical aumentada, orofaringe com espaço reduzido, amígdalas de tamanho moderado, ausculta pulmonar limpa e saturação de 96% em ar ambiente durante a vigília. A conduta mais adequada é:
Obesidade grave com ronco, apneias presenciadas e sonolência diurna exige investigação de apneia obstrutiva do sono e plano estruturado de cuidado da obesidade com equipe multiprofissional, pois o tratamento combinado melhora sono, comportamento, desempenho escolar e risco cardiometabólico. Estimulante para sonolência trata sintoma sem corrigir a causa. Cirurgia isolada, sem avaliar o sono e sem abordar a obesidade, tem resultado limitado nesse perfil. Naturalizar o ronco com apneias presenciadas deixa sem tratamento uma condição com repercussões cardiovasculares.
Menino de 3 anos é levado à consulta e a mãe relata que ele ronca todas as noites, com pausas respiratórias observadas, dorme com o pescoço estendido, acorda cansado e faz sonecas longas durante o dia. A professora relata desatenção e irritabilidade. Ao exame: respiração predominantemente bucal, hipertrofia amigdaliana importante ocupando grande parte da orofaringe, fácies alongada, e crescimento com desaceleração discreta na curva de peso. Qual é a conduta mais adequada?
Ronco habitual com pausas respiratórias, sono agitado, respiração bucal, hipertrofia amigdaliana e repercussões diurnas como irritabilidade, desatenção e desaceleração do crescimento configuram suspeita de apneia obstrutiva do sono na infância, que exige avaliação especializada e frequentemente tratamento cirúrgico. Considerar o ronco sempre normal ignora repercussões neurocognitivas, cardiovasculares e no crescimento. Descongestionante contínuo não trata obstrução por hipertrofia e traz efeitos adversos. Mudança de posição isolada não corrige a obstrução anatômica.
Menino de 13 anos, com obesidade grave, é levado ao ambulatório com queixa de roncos altos, pausas respiratórias observadas pelos pais durante o sono, sonolência diurna e queda no rendimento escolar. Ele tem índice de massa corporal muito acima do percentil 97 e circunferência cervical aumentada. Ao exame, apresenta hipertrofia de tonsilas palatinas, respiração oral, pressão arterial no percentil 95 e acantose nigricans. Não há sinais de insuficiência cardíaca e a saturação em vigília é de 96%. A conduta correta inclui
Roncos com pausas respiratórias, sonolência diurna e queda do rendimento escolar em adolescente com obesidade e hipertrofia tonsilar indicam apneia obstrutiva do sono, que deve ser investigada e tratada, pois se associa a hipertensão, alterações metabólicas e prejuízo cognitivo. Considerar os roncos irrelevantes ignora um distúrbio com repercussões sistêmicas. Oxigenoterapia isolada não corrige a obstrução. Estimulantes mascaram o sintoma sem tratar a causa e podem agravar o risco cardiovascular.
Adolescente de 16 anos comparece à consulta de rotina e relata que dorme por volta das duas da manhã e precisa acordar às seis para a escola, dormindo apenas quatro a cinco horas nos dias letivos e mais de doze horas nos fins de semana. Usa o celular na cama até adormecer e toma bebidas energéticas à tarde. Refere sonolência nas aulas, irritabilidade e queda no rendimento. Ao exame: bom estado geral, exame físico normal, sem sinais de doença orgânica, com crescimento e desenvolvimento adequados. Qual é a conduta mais adequada?
Na adolescência ocorre atraso fisiológico da fase do sono, agravado por uso de telas à noite, cafeína e horários escolares precoces, resultando em privação crônica com sonolência, irritabilidade e queda de desempenho, sendo a conduta orientar higiene do sono com horários regulares, retirada de telas e redução de estimulantes. Indutores do sono não são primeira linha e mascaram o problema comportamental. Aumentar cafeína agrava a insônia inicial. Afirmar que quatro horas bastam contraria as necessidades de sono da faixa etária.
Homem de 55 anos, com obesidade grave, é atendido em ambulatório com sonolência diurna intensa, cefaleia matinal e edema de membros inferiores. Ao exame: IMC 48 kg/m2, PA 148x92 mmHg, FC 88 bpm, saturação 89% em ar ambiente em vigília, ausculta pulmonar com murmúrio reduzido, edema maleolar bilateral, sem estertores. Gasometria arterial em vigília: pH 7,36, pressão parcial de gás carbônico 58 mmHg, bicarbonato 32 mEq/L. Provas de função pulmonar sem obstrução significativa e radiografia de tórax sem doença parenquimatosa. A hipótese e a conduta corretas são:
Hipercapnia em vigília com bicarbonato elevado, hipoxemia, obesidade grave e ausência de doença obstrutiva ou parenquimatosa caracteriza síndrome de hipoventilação da obesidade, cujo tratamento é suporte ventilatório noturno com pressão positiva, perda ponderal estruturada e investigação de apneia do sono associada. Doença obstrutiva foi afastada pelas provas funcionais. Insuficiência cardíaca não explica a hipercapnia crônica. Fibrose pulmonar cursa com padrão restritivo por doença intersticial, ausente na radiografia descrita.
Mulher de 50 anos é atendida em ambulatório com queixa de roncos intensos, pausas respiratórias presenciadas pelo companheiro e sonolência diurna, com episódios de cochilo ao dirigir. Ao exame: IMC 34 kg/m2, circunferência cervical 42 cm, PA 152x94 mmHg em uso de três anti-hipertensivos, orofaringe com espaço reduzido e macroglossia relativa, saturação 95%, ausculta pulmonar limpa. Exames: hemoglobina 15,4 g/dL, hemoglobina glicada 6,5%, ecocardiograma com hipertrofia ventricular esquerda. Polissonografia confirma apneia obstrutiva do sono grave, com índice de apneia e hipopneia elevado. A conduta correta é:
Apneia obstrutiva do sono grave com sonolência diurna e risco ocupacional tem no tratamento com pressão positiva contínua a primeira linha, associada a perda ponderal estruturada, higiene do sono e orientação formal sobre o risco de dirigir sonolenta, com impacto também sobre o controle pressórico. Hipnótico agrava a apneia. Cirurgia é opção em casos selecionados, e não primeira linha universal. Afirmar ausência de tratamento e apenas intensificar anti-hipertensivos ignora a causa da hipertensão resistente.
Gestante de 30 anos, com 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata roncos altos, pausas respiratórias percebidas pelo companheiro e sonolência diurna importante. Ela tem obesidade, com índice de massa corporal pré-gestacional de 36 kg/m², e ganhou 12 kg até o momento. Ao exame, apresenta pressão arterial de 138x88 mmHg, circunferência cervical aumentada e saturação de 96% em vigília, sem edema importante. A gestação transcorre sem outras intercorrências. A conduta correta é
A apneia obstrutiva do sono na gestação associa-se a hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e desfechos perinatais adversos, devendo ser investigada diante de roncos, pausas respiratórias e sonolência diurna, com tratamento específico quando confirmada. Atribuir os sintomas ao desconforto gestacional deixa de identificar condição com repercussão obstétrica. Indutores do sono não tratam a obstrução e podem agravar as pausas. Orientação postural isolada é insuficiente diante de quadro sugestivo.
Homem de 47 anos é atendido em ambulatório com queixa de sonolência diurna e cansaço, sem roncos referidos pela companheira. Ele trabalha em turnos alternados, dorme cerca de cinco horas por noite e consome grande quantidade de cafeína. Ao exame: IMC 26 kg/m2, PA 128x80 mmHg, saturação 97%, orofaringe sem obstrução evidente, circunferência cervical 38 cm, ausculta pulmonar limpa. Exames: hemograma, função tireoidiana e glicemia normais. Ele nega pausas respiratórias presenciadas, despertares com engasgo ou cefaleia matinal, e refere melhora da sonolência nos períodos de férias prolongadas. A conduta mais adequada é:
Sonolência diurna em paciente sem roncos, sem pausas presenciadas, com pescoço fino, índice de massa corporal próximo do normal, privação crônica de sono, trabalho em turnos e melhora nas férias aponta higiene do sono inadequada como causa principal, sendo a conduta orientar sono adequado e reduzir cafeína, reservando exame do sono para persistência dos sintomas. Iniciar tratamento com pressão positiva sem diagnóstico é inadequado. Modafinila não é tratamento inicial. Encerrar a investigação abandona o paciente sintomático.
Um enfermeiro de 39 anos, em escala de plantões noturnos há seis anos, queixa-se de sonolência excessiva durante o trabalho, insônia ao tentar dormir de dia, irritabilidade e dois episódios de quase colisão dirigindo após o plantão. Nega uso de álcool e de medicamentos e o exame físico é normal, com índice de massa corporal de 24 kg/m². A médica do trabalho avalia a queixa e planeja a conduta. Qual é a orientação mais adequada?
O transtorno do sono relacionado ao trabalho em turnos é manejado com medidas organizacionais e comportamentais, incluindo higiene do sono adaptada, ambiente escuro e silencioso, sonecas programadas, atenção ao risco de acidente no deslocamento e negociação da escala, com fármacos reservados a casos selecionados. Benzodiazepínico diário gera tolerância, dependência e prejuízo cognitivo, agravando o risco de acidente. Afastamento definitivo é medida extrema, adotada apenas se as intervenções falharem. Cafeína ao final do plantão piora o sono diurno subsequente.
Uma mulher de 54 anos relata dificuldade para iniciar o sono há oito meses, com latência superior a uma hora, despertares noturnos e cansaço diurno. Ela assiste televisão na cama, toma café à noite, cochila à tarde e usa o celular até adormecer. Não há sintomas depressivos, apneia ou dor crônica, e o exame físico e os exames laboratoriais recentes são normais. Ela dorme cerca de cinco horas por noite, permanece na cama por nove horas tentando dormir e já usou zolpidem por conta própria em várias ocasiões. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A terapia cognitivo-comportamental para insônia, que inclui controle de estímulos, restrição do tempo na cama, higiene do sono e reestruturação cognitiva, é o tratamento de primeira linha da insônia crônica, com eficácia superior e duradoura em relação aos hipnóticos. Zolpidem contínuo por meses associa-se a tolerância, quedas e prejuízo cognitivo. Benzodiazepínico de meia-vida longa é especialmente inadequado por sedação residual e risco de queda. Polissonografia não é exame de rotina na insônia sem suspeita de apneia ou movimentos periódicos.
Homem de 23 anos é atendido em ambulatório por sonolência diurna incapacitante há dois anos, com cochilos irresistíveis em aula e no trabalho, mesmo dormindo oito horas por noite. Relata episódios em que, ao rir alto, sente as pernas fraquejarem e chega a cair, mantendo a consciência durante o evento. Descreve também alucinações vívidas ao adormecer e episódios de incapacidade de se mover ao despertar. Não é obeso, não ronca e não tem pausas respiratórias relatadas pela companheira. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Sonolência diurna excessiva com sono noturno adequado, associada a perda súbita do tônus muscular desencadeada por emoção e com consciência preservada, além de alucinações hipnagógicas e paralisia do sono, caracteriza narcolepsia tipo 1 com cataplexia, confirmada por polissonografia com teste múltiplo de latências do sono. A apneia obstrutiva cursa com ronco, pausas e obesidade, ausentes. As crises atônicas epilépticas comprometem a consciência e não são deflagradas por riso. A síncope cursa com perda de consciência e pródromos autonômicos, o que não ocorre na cataplexia.
Homem, 51 anos, obeso (IMC 36 kg/m²), com hipertensão resistente a três fármacos. Refere ronco alto, pausas respiratórias presenciadas pela esposa e sonolência diurna, com escore de Epworth de 16. PA 156/98 mmHg, FC 78 bpm, circunferência cervical de 46 cm. Potássio 4,1 mEq/L (VR 3,5–5,0), creatinina 1,0 mg/dL. MAPA mostra ausência de descenso noturno da pressão arterial. Qual exame deve ser solicitado para esclarecer a causa secundária mais provável?
Obesidade, ronco com pausas presenciadas, sonolência diurna com Epworth elevado, circunferência cervical aumentada e ausência de descenso noturno na MAPA apontam apneia obstrutiva do sono como causa secundária, confirmada pela polissonografia. A relação aldosterona/renina investiga hiperaldosteronismo, que cursaria com hipopotassemia espontânea, ausente com potássio de 4,1 mEq/L. As metanefrinas urinárias rastreiam feocromocitoma, que se manifesta por paroxismos adrenérgicos, não descritos. A angiotomografia de artérias renais busca doença renovascular, sugerida por sopro abdominal ou piora da função renal após bloqueio do sistema renina-angiotensina. O cortisol urinário investiga síndrome de Cushing, com estigmas clínicos característicos que o paciente não apresenta.
Homem, 50 anos, obeso, com IMC 34 kg/m², procura a UBS por roncos altos referidos pela esposa, pausas respiratórias presenciadas e sonolência diurna que o fez cochilar dirigindo. Circunferência cervical de 44 cm. Hipertenso de difícil controle, em uso de três anti-hipertensivos. PA 148/92 mmHg, SatO2 95% em vigília. Escala de sonolência de Epworth 16 (VR até 10). Sem doença pulmonar. Qual a conduta mais apropriada?
Roncos, apneias presenciadas, obesidade, circunferência cervical aumentada, hipertensão resistente e Epworth de 16 configuram alta probabilidade de apneia obstrutiva do sono, cujo diagnóstico exige polissonografia ou poligrafia respiratória; a sonolência com episódio ao volante impõe orientação imediata de não dirigir, por risco de acidente. Prescrever modafinila mascara o sintoma sem tratar a obstrução e não é conduta inicial. A espirometria avalia doença obstrutiva das vias aéreas inferiores e não diagnostica apneia do sono. Limitar-se a perda de peso e higiene do sono por 12 meses posterga o diagnóstico em paciente de alto risco cardiovascular e ocupacional. A cirurgia bariátrica pode melhorar a apneia, mas não é a primeira conduta nem substitui o diagnóstico e o tratamento com pressão positiva.
Mulher, 34 anos, G2P1, com 28 semanas, IMC pré-gestacional de 37 kg/m², relata roncos altos, pausas respiratórias presenciadas pelo companheiro, sonolência diurna excessiva e cefaleia matinal. PA 146/92 mmHg em duas aferições, circunferência cervical aumentada, sem proteinúria. Peso fetal no percentil 20. Escala de sonolência com pontuação elevada, e a paciente refere que os sintomas se acentuaram nesta gestação. Qual a conduta mais adequada?
Investigar apneia obstrutiva do sono com polissonografia e considerar tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas, mantendo vigilância da hipertensão e do crescimento fetal, é a conduta mais adequada, pois a apneia na gestação associa-se a hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e restrição de crescimento, e os fatores de risco estão presentes na obesidade e no aumento da circunferência cervical. O benzodiazepínico noturno reduz o tônus da musculatura faríngea e agrava as apneias. Considerar os sintomas fisiológicos ignora sinais claros de doença com repercussão materna. A cirurgia bariátrica não é realizada durante a gestação. A oxigenoterapia isolada não corrige a obstrução mecânica das vias aéreas superiores e pode mascarar a hipoventilação.
Homem, 58 anos, com infarto prévio e angioplastia há 1 ano, apresenta ronco intenso, pausas respiratórias presenciadas e sonolência diurna com escore de Epworth de 15. PA 148/92 mmHg em uso de dois anti-hipertensivos, FC 76 bpm, IMC 34 kg/m². Polissonografia mostra índice de apneia-hipopneia de 42 eventos por hora, predominantemente obstrutivos, com dessaturações frequentes. Qual a conduta mais adequada?
Apneia obstrutiva do sono grave e sintomática em coronariopata com hipertensão de difícil controle tem indicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas associada a perda ponderal, com melhora dos sintomas, da qualidade de vida e do controle pressórico. Apenas orientar higiene do sono é insuficiente para índice de 42 eventos por hora. A modafinila trata sonolência residual, sem corrigir os eventos obstrutivos. A traqueostomia é medida de exceção, reservada a casos extremos e refratários. Suspender os anti-hipertensivos agrava o risco cardiovascular e não trata a apneia.
Homem, 41 anos, procura a UBS com queixa de ronco alto, boca seca ao acordar e cansaço matinal há 2 anos. Nega apneias presenciadas ou sonolência diurna excessiva, com Epworth de 6. IMC 24 kg/m², circunferência cervical 37 cm. Exame: septo nasal desviado, hipertrofia de cornetos, orofaringe com Mallampati grau 2, sem hipertrofia amigdaliana importante. PA 122/78 mmHg. Sem hipertensão, arritmias ou eventos cardiovasculares. Qual a conduta mais adequada?
Ronco primário sem apneias presenciadas, sem sonolência diurna e sem repercussões cardiovasculares, em paciente eutrófico com obstrução nasal identificável, é abordado corrigindo o fator obstrutivo, com higiene do sono e medidas posturais, reservando a polissonografia para o surgimento de sintomas sugestivos de apneia. Indicar polissonografia para todo ronco isolado não é custo-efetivo em baixa probabilidade pré-teste. Cirurgia de palato como primeira medida em ronco simples tem resultados inconsistentes e morbidade. Prescrever pressão positiva sem diagnóstico polissonográfico é inadequado, pois o tratamento pressupõe apneia documentada e titulação. Benzodiazepínico relaxa a musculatura das vias aéreas superiores e pode agravar o ronco e eventuais apneias.
Homem, 47 anos, é atendido na UBS com queixa de sonolência excessiva diurna, cansaço e queda de rendimento no trabalho há 1 ano. Trabalha em turnos rotativos, dorme cerca de 5 horas e usa telas até o momento de deitar. Consome quatro doses de café após as 18 horas. Nega roncos ou apneias presenciadas. IMC 25 kg/m², Epworth 13. Exame físico normal. Hemograma, ferritina, TSH e glicemia normais. Nega uso de medicações sedativas. Qual a conduta inicial mais adequada?
Sonolência diurna em paciente eutrófico, sem roncos ou apneias presenciadas, com privação crônica de sono, exposição a telas, cafeína noturna e trabalho em turnos, tem como conduta inicial a correção dos fatores comportamentais e ambientais, com reavaliação programada. Solicitar polissonografia de imediato ignora a baixa probabilidade pré-teste de apneia neste perfil e a presença de causas comportamentais evidentes. Modafinila mascara o sintoma sem corrigir a privação de sono. Zolpidem contínuo não trata a causa e traz risco de dependência e de piora da sonolência residual. Encaminhar para investigação de narcolepsia antes de corrigir a higiene do sono inverte a ordem lógica, já que faltam cataplexia, alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.
Mulher, 30 anos, G2P1, com 30 semanas, queixa-se de dificuldade para iniciar e manter o sono há 6 semanas, com despertares por desconforto lombar e noctúria. Nega roncos, pausas respiratórias, sonolência diurna intensa, tristeza persistente ou ideação suicida. PA 114/70 mmHg, IMC 26 kg/m², hemoglobina e ferritina normais, função tireoidiana normal. Solicita prescrição de indutor do sono para uso contínuo. Qual a conduta mais adequada?
A conduta mais adequada é orientar higiene do sono, com horários regulares, redução de telas e de cafeína, posicionamento em decúbito lateral esquerdo com travesseiros de apoio entre as pernas e sob o abdome, redução da ingestão de líquidos à noite e manejo adequado da dor lombar, reservando o uso de fármacos a casos refratários, por curto período e após avaliação de risco e benefício. Benzodiazepínicos de meia-vida longa em uso contínuo associam-se a sedação e síndrome de abstinência neonatal. Zolpidem em dose alta diária não é conduta inicial. A polissonografia é indicada diante de suspeita de apneia obstrutiva, que a paciente não apresenta. Afirmar que a insônia não tem tratamento desconsidera medidas eficazes e desassiste a paciente.
Menino, 10 anos, com obesidade e IMC no escore-z de +3,0, apresenta roncos altos todas as noites, pausas respiratórias presenciadas pelos pais, sono agitado e sonolência diurna com queda do rendimento escolar. Exame: respiração oral, hipertrofia de amígdalas grau III, sem obstrução nasal significativa; PA no percentil 92. Não há sinais de insuficiência cardíaca e a oximetria de repouso em vigília é normal. Qual o exame que confirma o diagnóstico suspeitado?
Roncos habituais com pausas respiratórias presenciadas e sonolência diurna em criança obesa com hipertrofia amigdaliana sugerem apneia obstrutiva do sono, e a polissonografia é o exame padrão para confirmação e graduação, orientando a indicação de adenotonsilectomia e demais medidas. A radiografia de cavum avalia o tamanho da adenoide, mas não quantifica eventos respiratórios do sono. A espirometria avalia doença obstrutiva das vias aéreas inferiores, como asma. A tomografia de seios da face investiga sinusopatia. O ecocardiograma detecta repercussões tardias, como hipertensão pulmonar, mas não confirma o diagnóstico de apneia.
Homem, 54 anos, obeso, apresenta pausas sinusais noturnas de até 4 segundos ao Holter, assintomáticas durante o dia, com frequência diurna normal. PA 142/88 mmHg, FC 72 bpm em vigília, IMC 36 kg/m². Refere ronco intenso, pausas respiratórias presenciadas e sonolência diurna. Polissonografia mostra índice de apneia-hipopneia de 48 eventos por hora, com dessaturações associadas às pausas. Qual a conduta mais adequada?
Pausas sinusais noturnas relacionadas a eventos de apneia costumam ser mediadas por reflexo vagal e melhoram com o tratamento da apneia obstrutiva, de modo que a conduta é tratar o distúrbio respiratório e reavaliar antes de indicar dispositivo. O marca-passo imediato expõe a implante potencialmente desnecessário. A teofilina não é tratamento estabelecido nesse cenário. Não intervir deixa sem tratamento uma apneia grave com repercussão cardiovascular. O betabloqueador agravaria as pausas noturnas.
Mulher, 34 anos, com síndrome dos ovários policísticos e IMC de 38 kg/m², refere sonolência diurna excessiva, cansaço, roncos altos relatados pelo companheiro e episódios de pausas respiratórias durante o sono. Refere ainda dificuldade de concentração no trabalho. Exame: circunferência cervical de 41 cm, acantose nigricans, PA 136 x 88 mmHg. Hemograma normal, TSH 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0) e ferritina normal. Qual a conduta mais adequada?
A apneia obstrutiva do sono é significativamente mais prevalente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, sobretudo com obesidade, e agrava a resistência insulínica e o risco cardiovascular: a conduta é investigar com polissonografia diante de roncos, pausas presenciadas e sonolência diurna. Atribuir a sonolência à síndrome sem investigar deixa uma comorbidade tratável sem diagnóstico. A modafinila trata sonolência residual após tratamento da apneia, não substituindo o diagnóstico. Dosagens hormonais e ultrassonografia não avaliam o distúrbio do sono. O hipnótico pode agravar a apneia ao reduzir o tônus da via aérea superior.
Homem de 48 anos, com índice de massa corporal de 34 kg/m², é trazido pela esposa por roncos altos e pausas respiratórias noturnas presenciadas há 2 anos. Refere sonolência diurna que interfere no trabalho, com escala de Epworth de 16 pontos (VR até 10). PA 152x96 mmHg e circunferência cervical de 45 cm; Mallampati IV. A polissonografia mostra índice de apneia e hipopneia de 38 eventos por hora. Qual a conduta de primeira linha?
A pressão positiva contínua em via aérea é o tratamento de primeira linha na apneia obstrutiva do sono grave, definida por índice de apneia e hipopneia acima de 30 eventos por hora, sobretudo com sonolência diurna incapacitante e hipertensão associada. A uvulopalatofaringoplastia tem eficácia limitada e é reservada a casos selecionados após falha ou intolerância à pressão positiva. O aparelho intraoral de avanço mandibular se aplica a doença leve a moderada ou a quem não tolera a máscara. A higiene do sono com perda de peso é medida adjuvante indispensável, mas insuficiente como tratamento único diante desta gravidade. A oxigenoterapia noturna corrige a dessaturação sem abrir a via aérea e não trata a obstrução.
Mulher, 52 anos, com IMC 47 kg/m², refere sonolência diurna excessiva, cefaleia matinal e dispneia aos pequenos esforços há 1 ano. Exame: PA 142x88 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 89% em ar ambiente acordada, edema de membros inferiores. Gasometria arterial em vigília: pH 7,36, PaCO2 58 mmHg, PaO2 61 mmHg e HCO3 32 mEq/L. Espirometria com padrão restritivo leve; função tireoidiana normal; polissonografia confirma apneia obstrutiva grave. Qual a conduta terapêutica de primeira linha?
A hipercapnia em vigília com PaCO2 de 58 mmHg em paciente obesa, sem outra causa de hipoventilação e com apneia obstrutiva grave associada, define síndrome de hipoventilação da obesidade; o tratamento de escolha é a ventilação por pressão positiva noturna, com dois níveis de pressão quando há hipercapnia significativa, associada obrigatoriamente a programa de perda ponderal. Oferecer apenas oxigênio pode agravar a retenção de gás carbônico ao abolir o estímulo hipoxêmico, sem corrigir a hipoventilação. A acetazolamida não trata a causa e a alcalose metabólica é aqui compensatória, não primária. A traqueostomia é medida excepcional, reservada a falha ou intolerância à pressão positiva. A modafinila trata sonolência residual após controle ventilatório adequado, jamais como primeira linha em paciente hipercápnica.
Homem, 49 anos, motorista de caminhão, refere ronco alto, pausas respiratórias observadas pela esposa e sonolência diurna com dois episódios de cochilo ao volante no último mês. Exame: IMC 36 kg/m², circunferência cervical de 45 cm, PA 152x94 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 95% em ar ambiente. Escala de sonolência de Epworth com 17 pontos. Polissonografia mostra índice de apneia e hipopneia de 42 eventos por hora, com dessaturação mínima de 78%. Qual a conduta mais adequada?
Índice de apneia e hipopneia de 42 eventos por hora define apneia obstrutiva grave, e a presença de sonolência com episódios ao volante torna a situação de risco imediato; o tratamento de escolha é a pressão positiva contínua em via aérea, associada a orientação formal sobre a restrição de dirigir até o controle dos sintomas e a medidas de perda de peso. A uvulopalatofaringoplastia tem eficácia limitada e resultados inconsistentes na doença grave, não sendo primeira linha. O aparelho de avanço mandibular é alternativa para casos leves a moderados ou para intolerantes à pressão positiva. A modafinila trata sonolência residual após controle ventilatório adequado, e usá-la isoladamente mascara o risco sem corrigir as apneias. Restringir-se à perda ponderal com reavaliação em um ano deixa um motorista profissional exposto a acidente grave durante todo esse período.
Homem, 54 anos, com apneia obstrutiva do sono moderada, iniciou uso de pressão positiva contínua há 3 meses. Relata uso médio de 3 horas por noite, com desconforto por ressecamento nasal e vazamento pela máscara. Exame: IMC 33 kg/m², PA 146x90 mmHg, FC 78 bpm, SatO2 96% em ar ambiente. Escala de sonolência de Epworth caiu de 15 para 12 pontos. O relatório do aparelho mostra índice residual de eventos de 4 por hora nas noites de uso. Sobre o tratamento com pressão positiva, assinale a alternativa INCORRETA.
É incorreta — e portanto é a resposta — a afirmação de que três horas por noite garantem benefício cardiovascular pleno: a adesão insuficiente é a principal causa de resposta subótima, e os desfechos de sonolência, pressão arterial e risco cardiovascular dependem de uso prolongado, o que explica a queda apenas discreta do escore de sonolência neste paciente. O limiar convencional de adesão adequada, com uso superior a quatro horas em pelo menos 70% das noites, está corretamente enunciado. A umidificação aquecida é de fato a solução para ressecamento nasal e melhora a tolerância. O vazamento pela máscara reduz a pressão efetivamente entregue e compromete o controle dos eventos, exigindo reajuste da interface. A perda de peso permanece medida complementar essencial, podendo inclusive reduzir a gravidade da doença.
Homem, 54 anos, com sonolência diurna, cefaleia matinal e roncos há 2 anos. Peso 148 kg, altura 1,70 m, IMC 51,2 kg/m². PA 148x92 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 88% em ar ambiente, com edema de membros inferiores. Exames: pH 7,36; pCO2 58 mmHg (VR 35–45); bicarbonato 32 mEq/L (VR 22–26); hemoglobina 18,2 g/dL (VR 13–17); TSH 2,4 mUI/L; espirometria sem obstrução. Qual o tratamento inicial?
A síndrome de hipoventilação da obesidade, definida por obesidade, hipercapnia diurna de 58 mmHg e exclusão de doença pulmonar obstrutiva pela espirometria, é tratada com ventilação não invasiva noturna somada a estratégia de perda de peso. A oxigenoterapia isolada pode agravar a hipercapnia sem corrigir a hipoventilação. A acetazolamida tem papel adjuvante limitado e não substitui o suporte ventilatório. O broncodilatador não beneficia paciente sem obstrução ao fluxo aéreo. A furosemida trata o edema, mas não corrige a hipoventilação, que é a causa da hipertensão pulmonar e da retenção hídrica.
Mulher, 54 anos, com sensação desagradável nas pernas ao final do dia há 10 meses, com necessidade irresistível de movimentá-las, que piora no repouso e melhora ao caminhar. Refere insônia de início do sono. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Exame neurológico sem déficits, com pulsos periféricos presentes. Exames: hemoglobina 11,4 g/dL; ferritina 18 ng/mL (VR 15–150); creatinina 0,9 mg/dL; TSH normal. Qual a conduta inicial?
A síndrome das pernas inquietas com ferritina de 18 ng/mL exige reposição de ferro como primeira medida, pois a deficiência é causa secundária frequente e a correção costuma resolver ou atenuar os sintomas, associada a higiene do sono. A levodopa contínua em dose alta favorece o fenômeno de piora paradoxal, chamado augmentation, e não é primeira escolha. O benzodiazepínico diário trata insônia sintomaticamente, sem atacar o mecanismo. A polissonografia não é necessária, pois o diagnóstico é clínico. O corticoide não tem qualquer papel nessa condição.
Homem, 23 anos, com sonolência diurna excessiva há 2 anos, com cochilos irresistíveis de 15 minutos que o deixam revigorado. Relata episódios de perda súbita do tônus muscular ao rir, além de alucinações ao adormecer e paralisia ao acordar. IMC 23 kg/m². PA 116x72 mmHg, FC 68 bpm. Exame neurológico normal. Polissonografia sem apneias, com teste das latências múltiplas mostrando latência reduzida e dois períodos de sono REM precoce. Qual o diagnóstico?
A narcolepsia tipo 1 é definida pela sonolência diurna com cochilos restauradores associada a cataplexia, aqui evidenciada pela perda de tônus desencadeada pelo riso, somada a alucinações hipnagógicas, paralisia do sono e teste das latências múltiplas com dois períodos de sono REM precoce. A apneia obstrutiva foi afastada pela polissonografia e não explica a cataplexia. A hipersonia idiopática cursa com cochilos não restauradores e ausência de cataplexia. O atraso de fase produz dificuldade de adormecer no horário social, sem esses fenômenos. As crises atônicas ocorrem sem gatilho emocional e cursam com alteração da consciência.
Homem, 55 anos, com roncos altos e pausas respiratórias testemunhadas pela esposa há 3 anos, além de sonolência diurna que já provocou cochilo ao volante. IMC 34 kg/m², circunferência cervical de 45 cm. PA 152x94 mmHg, FC 78 bpm, orofaringe com Mallampati de classe IV. Polissonografia com índice de apneia e hipopneia de 42 eventos por hora e dessaturações até 82%. Qual o tratamento de escolha?
A apneia obstrutiva do sono grave, com índice de 42 eventos por hora e sonolência que já causou cochilo ao volante, tem como tratamento de escolha a pressão positiva contínua em via aérea, associada a perda de peso. A oxigenoterapia isolada corrige parcialmente a dessaturação, mas não impede o colapso da via aérea nem os microdespertares. A modafinila trata sonolência residual em quem já usa pressão positiva, não substituindo o tratamento. A cirurgia faríngea tem resultados inconsistentes e não é primeira linha em doença grave. O benzodiazepínico relaxa a musculatura faríngea e agrava as apneias.
Homem, 24 anos, magro, refere sonolência diurna intensa há 3 anos, com cochilos irresistíveis e refrescantes de 15 minutos, episódios de fraqueza súbita nos joelhos ao rir e alucinações ao adormecer. Exame: IMC 22 kg/m², PA 118x72 mmHg, circunferência cervical de 36 cm, sem ronco relatado pela companheira. Escala de Epworth com 19 pontos. Polissonografia sem eventos respiratórios significativos. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Sonolência diurna intensa com cochilos curtos e restauradores, cataplexia desencadeada por emoção, alucinações hipnagógicas e polissonografia sem eventos respiratórios apontam narcolepsia tipo 1, confirmada pelo teste de latências múltiplas do sono e associada à deficiência de hipocretina. A apneia obstrutiva grave foi afastada pela polissonografia sem eventos, e o paciente não apresenta obesidade, ronco nem circunferência cervical aumentada. A síndrome das pernas inquietas cursa com desconforto e urgência de movimentar as pernas ao repouso, sem cataplexia. A depressão pode causar hipersonia, mas não produz perda súbita de tônus desencadeada por riso. A privação voluntária de sono melhora com extensão do tempo na cama e também não explica a cataplexia.
Homem, 62 anos, com DPOC moderada e obesidade, refere ronco intenso, pausas respiratórias e sonolência diurna. Exame: IMC 34 kg/m², PA 148x92 mmHg, FR 18 ipm, SatO2 92% em vigília. Polissonografia mostra índice de apneia e hipopneia de 38 eventos por hora, com dessaturações prolongadas. Gasometria em vigília: pH 7,36, PaCO2 52 mmHg e HCO3 30 mEq/L. Ecocardiograma com pressão pulmonar de 48 mmHg. Qual a conduta mais adequada?
A sobreposição de doença pulmonar obstrutiva crônica e apneia obstrutiva do sono acarreta hipoxemia noturna acentuada, hipercapnia e hipertensão pulmonar, com mortalidade maior do que a de cada doença isolada; o tratamento combina pressão positiva noturna, com dois níveis quando há hipercapnia, e otimização da terapia inalatória, além de perda ponderal. A oxigenoterapia noturna isolada corrige a saturação, mas não elimina as apneias obstrutivas e pode agravar a retenção de gás carbônico. O broncodilatador isolado deixa a apneia sem tratamento. A modafinila trata sonolência residual após controle ventilatório, e não a causa. A uvulopalatofaringoplastia tem eficácia limitada na apneia grave e não é conduta inicial nesse perfil.
Homem, 48 anos, obeso, com roncos altos, pausas respiratórias presenciadas e sonolência diurna excessiva há 3 anos. PA 148x92 mmHg, FC 78 bpm, IMC 36 kg/m², circunferência cervical de 46 cm; orofaringe com Mallampati IV e hipertrofia amigdaliana grau II. A polissonografia mostra índice de apneia e hipopneia de 42 eventos por hora, com saturação mínima de 78%. Qual o tratamento de primeira linha?
Apneia obstrutiva do sono grave, com índice acima de 30 eventos por hora e dessaturação importante, tem na pressão positiva contínua em via aérea o tratamento de primeira linha, associado a medidas de perda ponderal e higiene do sono. A uvulopalatofaringoplastia tem eficácia limitada como abordagem inicial em doença grave e obesidade. A amigdalectomia isolada é tratamento de escolha em crianças, e a hipertrofia grau II do adulto não explica sozinha o índice encontrado. A traqueostomia é medida de exceção para casos refratários e graves. A modafinila trata a sonolência residual, sem corrigir os eventos obstrutivos.
Homem, 55 anos, com doença renal crônica estágio 4 e hipertensão resistente, refere sonolência diurna excessiva, ronco alto e pausas respiratórias observadas pela esposa. PA 156/94 mmHg em uso de quatro anti-hipertensivos, FC 78 bpm, circunferência cervical de 45 cm e índice de massa corporal de 34 kg/m2. A saturação noturna registrada por oximetria domiciliar mostra dessaturações repetidas. Qual a conduta indicada?
A apneia obstrutiva do sono é causa frequente de hipertensão resistente e é especialmente prevalente na doença renal crônica, devendo ser confirmada por polissonografia e tratada com pressão positiva contínua, além de medidas de perda de peso. Aumentar cegamente todos os anti-hipertensivos sem investigar a causa secundária não corrige o mecanismo. Hipnóticos agravam a apneia ao reduzir o tônus da musculatura da via aérea. A diálise não é tratamento para hipertensão resistente com função renal ainda residual. A traqueostomia é medida de exceção em casos graves e refratários.
Homem, 45 anos, com IMC 47 kg/m², apneia obstrutiva do sono grave com índice de apneia e hipopneia de 62 eventos por hora, será submetido a gastroplastia. Exame: PA 152x94 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 93% em ar ambiente, circunferência cervical de 48 cm, Mallampati IV. Usa pressão positiva contínua há 4 meses, com boa adesão. Gasometria em vigília sem hipercapnia significativa. Qual a conduta perioperatória mais adequada?
Apneia obstrutiva grave aumenta o risco de eventos respiratórios perioperatórios, e a conduta é manter a pressão positiva no pré e no pós-operatório imediato, planejar via aérea difícil diante de Mallampati IV e circunferência cervical aumentada, usar analgesia poupadora de opioide e monitorizar a saturação no pós-operatório. Suspender a pressão positiva antes da cirurgia é exatamente o oposto do recomendado e aumenta o risco de dessaturação. Contraindicar a cirurgia é inadequado, pois a perda ponderal é justamente uma das intervenções mais eficazes para a apneia. Substituir a pressão positiva por oxigênio isolado não abole as apneias obstrutivas e pode mascarar dessaturações. A traqueostomia eletiva é medida extrema, sem indicação em paciente que tolera bem a pressão positiva.
Homem, 58 anos, em hemodiálise no turno da manhã, queixa-se de insônia de manutenção e cochilos prolongados durante as sessões dialíticas. PA 134/82 mmHg, FC 76 bpm. Hemoglobina de 11,2 g/dL, ferritina adequada, paratormônio dentro da meta e adequação dialítica satisfatória. Consome café ao longo de todo o dia e utiliza telas até tarde da noite antes de dormir. Qual a conduta inicial mais adequada?
A insônia é frequente em pacientes dialíticos e a abordagem inicial é comportamental, com higiene do sono, redução da cafeína, controle da exposição a telas à noite e limitação dos cochilos prolongados durante as sessões, que desorganizam o ritmo circadiano. Benzodiazepínico de meia-vida longa em uso contínuo aumenta quedas e comprometimento cognitivo. Trocar o turno pode ajudar, mas não é a única nem a primeira medida. O tricíclico em dose alta traz efeitos anticolinérgicos relevantes. A eritropoetina não trata insônia com hemoglobina já adequada.
Adolescente de 15 anos queixa-se de sonolência diurna e dificuldade para acordar para a escola. Relata que usa o celular na cama até tarde, dorme por volta das duas horas da manhã nos dias letivos e compensa dormindo até o meio da tarde nos fins de semana. Consome bebidas com cafeína à noite. O exame físico é normal e não há roncos, pausas respiratórias ou obesidade. Qual a orientação correta?
Regularizar horários, reduzir a exposição a telas à noite e evitar cafeína no período noturno é a orientação correta, pois a higiene do sono é a base do tratamento do atraso de fase e da privação crônica de sono na adolescência. O indutor do sono contínuo não é primeira medida e não corrige o comportamento. Compensar nos fins de semana perpetua o atraso de fase e agrava a sonolência nos dias letivos. A polissonografia é indicada diante de suspeita de apneia, sugerida por ronco e pausas, ausentes aqui. Sonecas longas à tarde reduzem a pressão de sono noturna e pioram o quadro.
Menino de 11 anos, com obesidade grave e escore Z do índice de massa corporal de mais 3,5, é levado à consulta por ronco alto todas as noites, pausas respiratórias observadas pelos pais, sono agitado e sonolência diurna com queda no rendimento escolar. PA no percentil 95 para idade, sexo e estatura. Há hipertrofia de amígdalas ao exame e respiração predominantemente oral durante o dia. Qual a conduta indicada?
Solicitar polissonografia e avaliar o tratamento específico da apneia, além do manejo do peso, é a conduta indicada, pois a apneia obstrutiva do sono é frequente na obesidade grave e associa-se a hipertensão, prejuízo cognitivo e alterações metabólicas, podendo exigir adenoamigdalectomia ou pressão positiva. Tratar apenas a obesidade é insuficiente, pois a apneia nem sempre regride com a perda de peso. O descongestionante contínuo não trata a obstrução e traz efeitos adversos. Higiene do sono isolada não corrige o distúrbio respiratório. A modafinila mascara o sintoma sem tratar a causa.
Mulher, 49 anos, refere dificuldade para iniciar o sono há 2 anos, com latência de 90 minutos, pelo menos cinco noites por semana, e prejuízo diurno. Faz uso de café à noite e assiste televisão na cama. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hormônio tireoestimulante 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0); hemograma e ferritina normais; sem sintomas de apneia ou pernas inquietas relatados. Qual o tratamento de primeira linha?
A terapia cognitivo-comportamental para insônia é o tratamento de primeira linha na insônia crônica, com componentes de controle de estímulos, restrição de sono, higiene do sono e reestruturação cognitiva, apresentando eficácia sustentada após o término, ao contrário dos hipnóticos. O zolpidem pode ser usado por curto prazo, mas o uso contínuo indefinido associa-se a tolerância, dependência, quedas e comportamentos complexos do sono. Benzodiazepínico de longa ação em dose alta é ainda mais problemático, sobretudo pela sedação residual diurna. Antipsicótico atípico com finalidade hipnótica expõe a efeitos metabólicos e extrapiramidais sem indicação. Tricíclico em dose plena apenas como hipnótico acarreta efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares desnecessários.
Homem, 22 anos, refere sonolência diurna excessiva há 2 anos, com cochilos irresistíveis de curta duração e sensação de descanso ao despertar. Relata episódios de perda súbita do tônus muscular nos joelhos ao rir, alucinações vívidas ao adormecer e incapacidade de mover-se ao acordar. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m², T 36,4 °C. Polissonografia seguida de teste de latências múltiplas do sono: latência média de 4 minutos com dois períodos de sono REM precoce. Qual o diagnóstico mais provável?
A narcolepsia tipo 1 é definida por sonolência diurna excessiva com cochilos restauradores associada a cataplexia, que é a perda súbita do tônus muscular desencadeada por emoção, aqui o riso, com alucinações hipnagógicas e paralisia do sono como sintomas acessórios, confirmando-se com latência média do sono igual ou inferior a oito minutos e pelo menos dois períodos de sono REM precoce, além de níveis reduzidos de hipocretina. A apneia obstrutiva cursaria com ronco, dessaturações e cochilos não restauradores, além de fatores de risco ausentes neste jovem eutrófico. A síndrome das pernas inquietas produz desconforto vespertino nas pernas com urgência de movê-las. O transtorno comportamental do sono REM ocorre em idosos e envolve atuação de sonhos. A hipersonia idiopática não cursa com cataplexia nem com REM precoce.
Homem, 67 anos, é trazido pela esposa, que relata que há 2 anos ele grita, chuta e soca durante o sono, já tendo caído da cama e machucado o braço dela. Ao ser despertado, relata sonhos vívidos de perseguição correspondentes aos movimentos. PA 128x78 mmHg, FC 70 bpm, T 36,4 °C. Exame: leve hiposmia e discreta bradicinesia. Polissonografia: ausência de atonia muscular durante o sono REM. Qual a implicação prognóstica mais relevante desse achado?
O transtorno comportamental do sono REM, com perda da atonia muscular fisiológica e atuação de sonhos, é marcador prodrômico robusto de sinucleinopatias, com a maioria dos pacientes evoluindo em anos a décadas para doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy ou atrofia de múltiplos sistemas, e a hiposmia e a bradicinesia discreta reforçam essa trajetória. Epilepsia do lobo temporal produziria automatismos estereotipados com alterações eletroencefalográficas, sem correspondência narrativa com o sonho. A apneia obstrutiva causa despertares e ronco, não atuação de sonhos com atonia ausente. Transtorno psicótico de início tardio não se manifesta apenas durante o sono REM. O transtorno de estresse pós-traumático exigiria evento traumático e sintomas diurnos de revivência e evitação.
Menino, 7 anos, apresenta há 1 ano episódios noturnos em que senta na cama, grita, apresenta sudorese, taquicardia e midríase, com olhar aterrorizado, sem responder aos chamados dos pais, com duração de cerca de 5 minutos e amnésia completa do episódio pela manhã. Os eventos ocorrem no primeiro terço da noite. PA 96x60 mmHg, FC 88 bpm, T 36,4 °C. Exame neurológico e desenvolvimento normais. Qual o diagnóstico mais provável?
O terror noturno é parassonia do sono não REM, ocorrendo tipicamente no primeiro terço da noite, durante o sono de ondas lentas, com despertar parcial, ativação autonômica intensa, ausência de resposta ao ambiente e amnésia completa do episódio, sendo mais comum em crianças e com resolução espontânea. O pesadelo ocorre no último terço da noite, com despertar completo e recordação vívida. As crises epilépticas frontais noturnas são breves, estereotipadas e repetidas várias vezes por noite. O transtorno comportamental do sono REM acomete adultos mais velhos e envolve atuação de sonhos com recordação. A apneia obstrutiva cursaria com ronco, pausas respiratórias e sonolência diurna.
Homem, 68 anos, é trazido pela esposa, que relata que há 3 anos ele grita, dá socos e chutes durante o sono, chegando a machucá-la e a cair da cama. Os episódios ocorrem na segunda metade da noite e, ao ser acordado, ele relata sonhos vívidos de perseguição correspondentes aos movimentos. Exame neurológico diurno com discreta hiposmia e leve bradicinesia. Polissonografia mostra ausência de atonia muscular durante o sono REM. Qual a orientação correta?
Comportamentos violentos correspondentes ao conteúdo onírico, na segunda metade da noite, com ausência de atonia no sono REM à polissonografia, definem o transtorno comportamental do sono REM, reconhecido como marcador precoce de sinucleinopatias, o que ganha relevância diante da hiposmia e da bradicinesia já observadas. O terror noturno ocorre no sono de ondas lentas, na primeira metade da noite, sem recordação do conteúdo. A apneia obstrutiva do sono provoca despertares e sonolência diurna, sem encenação de sonhos com atonia abolida. As crises noturnas do lobo frontal são muito breves, estereotipadas e repetitivas na mesma noite. O sonambulismo ocorre no sono não REM, com amnésia do episódio e sem correspondência onírica.
Mulher, 49 anos, refere há 2 anos dificuldade para iniciar o sono e despertares noturnos em pelo menos quatro noites por semana, com cansaço e irritabilidade diurnos. Nega ronco, pausas respiratórias, movimentos de pernas ou consumo excessivo de cafeína após o meio-dia. Trabalha em horário regular. Exame físico normal; índice de massa corporal 24 kg/m². TSH normal; rastreio para depressão sem critérios preenchidos. Não usa medicamentos. Qual a conduta inicial?
A terapia cognitivo-comportamental para insônia é o tratamento de primeira linha da insônia crônica, com eficácia sustentada superior à farmacoterapia e sem os riscos do uso prolongado de hipnóticos. Benzodiazepínico de meia-vida longa em uso contínuo acarreta tolerância, dependência, quedas e prejuízo cognitivo, sobretudo com o avançar da idade. A polissonografia não é exame de rotina na insônia, ficando reservada à suspeita de outro transtorno do sono, afastada pela ausência de ronco, pausas e movimentos de pernas. Antipsicótico atípico em dose baixa não é primeira opção e traz efeitos metabólicos e motores. O álcool fragmenta o sono e piora a insônia na segunda metade da noite.
Homem, 75 anos, obeso, refere sonolência diurna excessiva, cochilos involuntários e cansaço matinal há 2 anos. A esposa relata ronco intenso e pausas respiratórias durante o sono. PA 152x92 mmHg de difícil controle com três anti-hipertensivos, FC 78 bpm, IMC 33 kg/m², circunferência cervical 44 cm, T 36,4 °C. Exames: hemograma normal; hormônio tireoestimulante normal; hemoglobina glicada 6,3%. Qual a conduta mais adequada?
O quadro de ronco com pausas presenciadas, sonolência diurna excessiva, obesidade, circunferência cervical aumentada e hipertensão resistente é altamente sugestivo de apneia obstrutiva do sono, e a conduta é confirmar por polissonografia e tratar com pressão positiva contínua nas vias aéreas, associada a perda de peso, higiene do sono e evitação de sedativos. Hipnóticos agravam a apneia por relaxamento da musculatura das vias aéreas superiores. A modafinila trata sonolência residual, não substituindo o diagnóstico e o tratamento da obstrução. Atribuir a sonolência ao envelhecimento é erro que perpetua risco cardiovascular e de acidentes. Oxigênio isolado não corrige o colapso das vias aéreas superiores.
Mulher, 78 anos, refere dificuldade para manter o sono há 1 ano, com despertares frequentes e sono não reparador. Dorme às 20 horas, permanece 10 horas no leito, cochila duas vezes ao dia e consome café à noite. PA 128x76 mmHg, FC 74 bpm, T 36,4 °C. Exames: hemograma, ferritina, hormônio tireoestimulante e glicemia normais; sem sintomas sugestivos de apneia ou de pernas inquietas. Qual a conduta inicial mais adequada?
A terapia cognitivo-comportamental para insônia é a primeira linha também no idoso, com controle de estímulos, restrição do tempo no leito, higiene do sono, redução de cochilos diurnos e de cafeína vespertina, e ajuste do horário de deitar, com eficácia sustentada e sem os riscos dos hipnóticos. O zolpidem e os benzodiazepínicos aumentam quedas, fraturas, prejuízo cognitivo e comportamentos complexos do sono, não sendo primeira escolha. A quetiapina expõe a efeitos metabólicos e extrapiramidais sem indicação formal para insônia. Aumentar o tempo no leito agrava a fragmentação e reduz a eficiência do sono, sendo o oposto da restrição terapêutica recomendada.
O resultado calculado é compatível com qual grau de apneia segundo o limite apresentado?
O IAH de 39/h supera 30/h.
Qual decisão melhor integra sonolência, gravidade e dessaturação para o seguimento desse exame?
O quadro é sintomático e grave; a estratégia precisa considerar segurança, adesão e condições concomitantes.
Durante apneia obstrutiva, qual característica a distingue de uma apneia central?
Há obstrução da via aérea com tentativa de respirar.
Usando o tempo efetivamente dormido, qual resultado e predominância são corretos?
(100+90+5)/5=39; os eventos obstrutivos somam 190 dos 195.
Além do distúrbio obstrutivo mostrado, o paciente apresenta PaCO₂ diurna de 50 mmHg. Qual hipótese deve ser investigada, após excluir outras causas de hipoventilação?
Obesidade e hipercapnia diurna exigem avaliar esse diagnóstico; o IAH isolado não descreve toda a falência ventilatória.
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em 7 dias
Escreva de memória as três perguntas que separam insônia, apneia e narcolepsia, e diga qual resposta aponta para cada uma. Em seguida, liste os cinco indícios da norma federal de trânsito com seus pontos de corte, marcando qual deles é subjetivo e por que ele basta sozinho. Feche dizendo a diferença entre a regra recomendada e a regra aceitável de hipopneia, e o que muda no índice.
em 30 dias
Refaça de cabeça a sequência diagnóstica da narcolepsia, do primeiro exame ao último, dizendo o que cada etapa afasta e quais três condições invalidam o teste de latências múltiplas. Depois reconstrua o par pediátrico: a lista de crianças que precisam de exame antes de operar e o que o ensaio randomizado encontrou e não encontrou. Termine explicando, em voz alta, por que a régua administrativa de habilitação e a régua clínica de gravidade não se contradizem, apesar de darem respostas diferentes sobre o mesmo paciente.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Um homem de 48 anos, motorista de caminhão, senta e diz que já cochilou ao volante em viagem longa e que a esposa conta que ele para de respirar dormindo. Ele veio porque a renovação da habilitação está próxima. Conduza a consulta: separe as três doenças que explicam sonolência, decida o exame e diga a ele o que muda hoje, antes de qualquer resultado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.