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Trombose venosa cerebral: anticoagular o infarto que já sangrou

Trombose venosa cerebral no adulto: anticoagulação plena mesmo com hemorragia, escolha e duração do anticoagulante oral e a craniectomia

Diagnóstico e anticoagulação mesmo diante de hemorragia

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Questão de abertura

Homem de 35 anos internou com trombose de seio sagital superior sem lesão do parênquima, recebeu heparina de baixo peso molecular terapêutica e está clinicamente estável no oitavo dia, deambulando, sem cefaleia. A equipe vai programar a anticoagulação oral. Segundo o desenho do único ensaio randomizado publicado nessa doença, qual é o momento adequado para a troca?

Como esse tema cai

A trombose venosa cerebral é reconhecida em dois lugares desta apostila e tratada em nenhum. O capítulo de cefaleias secundárias a lista entre as causas que obrigam exclusão e ensina o contexto que a denuncia; o de hipertensão intracraniana de curso lento manda excluí-la antes da agulha e informa, de passagem, que ela é tratada com anticoagulação. Nenhum dos dois diz com o quê, por quanto tempo, nem o que fazer quando a tomografia mostra sangue. É essa lacuna que este capítulo fecha.

O eixo é uma decisão que contraria o reflexo formado no restante da neurologia vascular: diante de sangue intracraniano na imagem, anticoagular. A doença não é uma artéria entupida que provoca isquemia branca; é uma via de drenagem obstruída que aumenta a pressão venosa até o capilar romper. O sangue é parte do mecanismo, não sinal de que o tratamento errou. Recusar heparina porque a tomografia sangrou perpetua a obstrução que está produzindo o sangramento.

Três documentos sustentam o texto. A diretriz europeia de dois mil e dezessete, endossada pela academia europeia de neurologia, é a mais completa em recomendações formais com grau declarado. A diretriz alemã de consenso, revisada em dois mil e vinte e três e publicada em tradução abreviada no ano seguinte, incorpora os ensaios que a europeia não teve. E uma revisão da Academia Brasileira de Neurologia, de dois mil e vinte e dois, traz a epidemiologia, o ensaio da anticoagulação oral e as séries cirúrgicas com números.

Fora do recorte ficam a apresentação puerperal como problema obstétrico, o diagnóstico diferencial completo da cefaleia de alarme e a leitura do líquor — todos já cobertos pelos vizinhos. Aqui entram o reconhecimento sindrômico mínimo, o exame que confirma, a anticoagulação da fase aguda, a passagem para a via oral, o que não se faz por edema, a crise convulsiva precoce, a cirurgia que salva e o que muda na vida reprodutiva depois da alta.

O que muda decisão

A dor não tem cara própria, e é o contexto que a entrega

A cefaleia é o sintoma mais frequente da trombose venosa cerebral e aparece em quase nove de cada dez pacientes. Isso soa útil até se perceber o que vem junto: ela não tem característica que a distinga. Pode ser difusa, progressiva e forte, o padrão mais comum; pode ser unilateral; pode ser súbita e chegar ao pico em segundos, imitando a cefaleia de trovoada da hemorragia subaracnóidea; e pode reproduzir migrânea com aura, cefaleia em salvas ou hemicrania contínua. Nenhuma descrição da dor confirma nem afasta o diagnóstico.

O que sobra como pista é a companhia e o terreno. Depois da dor, os achados mais frequentes são crise convulsiva, em quase quatro de cada dez, e déficit motor, em pouco menos que isso. A combinação de cefaleia com crise convulsiva em adulto jovem previamente hígido é rara em qualquer outro diagnóstico e comum neste. Alteração do estado mental e outros déficits focais completam o quadro. Uma cefaleia nova que persiste, sozinha, também conta — apenas ela sustenta um risco menor.

O terreno é onde o raciocínio se fecha. A doença predomina em mulheres jovens e responde por menos de um por cento de todos os acidentes vasculares cerebrais. Os fatores de risco se dividem em permanentes, como as trombofilias hereditárias, e transitórios, e são os transitórios que aparecem no atendimento: puerpério, uso de contraceptivo hormonal combinado, infecção, desidratação, neoplasia. Infecção por coronavírus e trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina entraram nessa lista depois da pandemia.

Na prática, a pergunta que muda o desfecho não é qual é o padrão da dor, e sim há quanto tempo esta mulher está em puerpério ou há quanto tempo usa o anticoncepcional. Cefaleia nova, progressiva, que piora ao deitar, ao tossir e ao esforço, em mulher no primeiro mês depois do parto, já é trombose venosa cerebral até que a imagem venosa diga o contrário — e a crise convulsiva focal que sobrevém, longe de apontar para epilepsia, fecha o raciocínio.

Onde o trombo se instala decide o que o paciente mostra

Os seios laterais são o território mais atingido: o seio transverso responde por perto de metade a três quartos dos casos, e o sigmoide por cerca de quatro em dez. O seio sagital superior vem logo atrás, em torno de metade. O sistema venoso profundo é envolvido em pouco mais de um décimo, e as veias corticais isoladas, numa fração menor e muito variável entre as séries. Um mesmo paciente costuma ter mais de um segmento ocluído.

A topografia explica três apresentações distintas que costumam confundir. A oclusão de seio, sem lesão do parênquima, produz hipertensão intracraniana isolada: cefaleia, papiledema, obscurecimentos visuais, paralisia do sexto nervo — quadro idêntico ao da hipertensão intracraniana idiopática, e por isso o exame que precede a punção nesses casos precisa incluir estudo venoso. A trombose de veia cortical produz déficit focal e crise convulsiva com lesão parenquimatosa que não respeita território arterial. E a trombose do sistema venoso profundo produz rebaixamento de consciência com poucos sinais focais, o subtipo de pior prognóstico.

É essa terceira apresentação que engana mais. Um adulto jovem que rebaixa sem hemiplegia clara, sem febre, sem rigidez de nuca, com tomografia pobre, não parece uma doença vascular. Parece intoxicação, encefalite, causa metabólica. O sistema venoso profundo drena tálamos e gânglios da base; o edema bilateral desse território numa tomografia mal janelada passa por normal.

A lesão que aparece na imagem, quando aparece, não obedece à divisão arterial que o estudante decorou. Uma área de edema que cruza limites de território, com transformação hemorrágica desproporcional ao tamanho, próxima à convexidade ou ao seio, é o achado que deve fazer o médico pedir a fase venosa em vez de arquivar o caso como isquemia. A conduta correta é pedir o estudo venoso na mesma sessão, antes que o paciente saia da máquina.

Vista lateral do encéfalo com o seio sagital superior na borda de cima, o seio transverso para trás, o seio sigmoide descendo em curva, vasos profundos centrais e veias corticais finas. — O segmento venoso ocluído decide a apresentação: seio isolado produz pressão intracraniana alta, veia cortical produz déficit focal e crise, e o sistema profundo rebaixa a consciência.

A hemorragia é parte da doença, não erro do tratamento

Hemorragia intracraniana está presente em três a quatro de cada dez pacientes, no momento do diagnóstico e antes de qualquer anticoagulante. Essa frequência é o dado que reorganiza tudo o que vem depois. A obstrução da drenagem eleva a pressão dentro do leito venoso; o capilar, submetido a um gradiente que não suporta, extravasa. O infarto venoso nasce hemorrágico com frequência, ao contrário do infarto arterial, em que o sangue costuma ser complicação tardia ou consequência do trombolítico.

A conclusão prática está escrita nas três fontes com a mesma direção e forças diferentes. A revisão brasileira afirma que o manejo se baseia em anticoagulação mesmo na maioria dos pacientes com lesões hemorrágicas. A diretriz europeia recomenda tratar o adulto com heparina em dose terapêutica e acrescenta, na própria recomendação, que ela também se aplica a quem tem hemorragia intracerebral no início — com qualidade de evidência moderada e força forte, o par mais alto de todo o documento. A diretriz alemã escreve a mesma coisa com verbo de obrigação e consenso unânime.

Convém notar o que essa convergência significa e o que não significa. Significa que a presença de sangue na tomografia não é, por si, contraindicação: quem segura a heparina por causa dela está mantendo aberto o mecanismo que produz mais sangramento. Não significa que hemorragia seja irrelevante — ela é fator independente de mau desfecho na coorte internacional que definiu o prognóstico, ao lado de sexo masculino, idade mais avançada, escala de coma baixa na admissão, trombose do sistema profundo, infecção do sistema nervoso central e neoplasia.

O que a hemorragia muda, portanto, não é a indicação de anticoagular; é a vigilância. Ela seleciona o paciente que precisa de leito monitorado, exame neurológico seriado e imagem de controle diante de qualquer piora — e é ela, junto com o edema, que sustenta a decisão cirúrgica descrita adiante. O médico anticoagula e observa de perto; não escolhe entre as duas coisas.

O exame que confirma, e o marcador que falha justo em quem só tem dor

A confirmação é por imagem venosa. A diretriz europeia coloca a venografia por ressonância e a venografia por tomografia como alternativas confiáveis à angiografia por subtração digital, e ainda como alternativas confiáveis entre si — três recomendações separadas, todas fracas, todas com a mesma conclusão prática. Na urgência brasileira isso se traduz em uma frase: peça a fase venosa do exame que o serviço tem disponível agora, e não adie a confirmação esperando o exame ideal.

A ressonância com estudo venoso é preferível quando o paciente está estável e o serviço a oferece, porque enxerga também o parênquima e a idade do trombo. A tomografia com fase venosa resolve na emergência e é a que costuma existir de madrugada. A angiografia digital deixou de ser primeira escolha e permanece útil quando as anteriores são inconclusivas ou quando já se cogita tratamento endovascular.

O dímero está no documento europeu com uma recomendação de dosagem antes da neuroimagem, mas ela vem com duas exclusões escritas: não vale para quem tem cefaleia isolada, e não vale quando os sintomas duram mais de uma semana antes do teste. As duas exclusões cobrem exatamente as duas apresentações em que o médico mais gostaria de um exame de triagem — a dor sozinha e a dor arrastada. Nesses dois cenários, um marcador negativo não autoriza parar.

Há ainda o que não se pede na fase aguda. A diretriz europeia recomenda não rastrear trombofilia de rotina para reduzir morte, melhorar desfecho funcional ou prevenir recorrência, e não rastrear neoplasia oculta de rotina. O rastreio de trombofilia fica reservado a quem tem probabilidade pré-teste alta de carregar uma forma grave: história pessoal ou familiar de trombose venosa, idade jovem, ausência de fator de risco transitório ou permanente identificável. E, quando for pedido, que seja depois — o resultado não muda a conduta das primeiras horas.

Heparina em dose plena, e quando a fracionada não é a escolha

A fase aguda se trata com heparina em dose terapêutica, não profilática. Essa é a única recomendação da diretriz europeia sobre trombose venosa cerebral que reúne qualidade de evidência moderada com força forte; todas as outras são fracas. A alemã a classifica como recomendação forte com consenso unânime. Nenhuma das duas condiciona a indicação à ausência de sangue na imagem.

Entre as duas heparinas, a preferência é pela de baixo peso molecular. A europeia sugere heparina de baixo peso molecular em vez da não fracionada, com qualidade baixa e força fraca, e escreve as exceções na própria recomendação: não se aplica a quem tem contraindicação, como insuficiência renal, nem a situações em que se pode precisar reverter rapidamente o efeito, como o paciente que vai à neurocirurgia. A alemã diz o mesmo e é ainda mais explícita: a não fracionada deve ter preferência antes de intervenção cirúrgica ou endovascular e quando há contraindicação à de baixo peso.

Essa exceção é a que decide a prescrição do paciente grave. Quem chega com lesão hemorrágica volumosa, desvio de linha média e consciência caindo é justamente o candidato a craniectomia nas próximas horas. Prescrever heparina de baixo peso a ele significa entrar no centro cirúrgico com um anticoagulante que não se desliga em minutos. A não fracionada, em infusão contínua, normaliza a coagulação em uma a duas horas depois de parada — e é por isso que ela é a escolha de quem provavelmente vai operar.

Há a decisão inversa, igualmente escrita. O paciente estável, oligossintomático, com cefaleia isolada e sem sinal de sangramento, pode ser conduzido como quem já está em manutenção, em enfermaria comum ou até em regime ambulatorial, segundo o documento alemão. Uma criança é caso à parte: a recomendação europeia da fase aguda declara que não pode ser dada para crianças. Nem toda trombose venosa cerebral é doença de terapia intensiva, e nem todo protocolo de adulto se transporta para o menor.

O resumo que nega a duração escrita no corpo do documento

O resumo da diretriz europeia contém a frase de que não foi possível formular recomendações, por qualidade muito baixa de evidência, a respeito de quatro assuntos — e o primeiro deles é a duração da anticoagulação depois da fase aguda. Quem lê o resumo sai convencido de que o documento é silencioso nesse ponto e vai procurar o número em outro lugar.

O corpo do mesmo documento, no tópico dedicado à duração, escreve uma recomendação com todas as letras: usar anticoagulante oral, antagonista da vitamina K, por três a doze meses depois do episódio, para prevenir recorrência e outros eventos tromboembólicos venosos. A qualidade da evidência declarada é muito baixa e a força é fraca — mas recomendação fraca é recomendação. Está no mesmo documento, sob o mesmo cabeçalho de tópico, com o número e a droga.

A informação adicional que acompanha essa recomendação é o que a torna operacional. Pacientes com trombose venosa recorrente, ou com condição pró-trombótica associada de alto risco trombótico, podem precisar de anticoagulação permanente; nesses casos, valem as recomendações específicas de prevenção de recorrência do tromboembolismo venoso, e não a faixa de três a doze meses. Ou seja, o número serve ao episódio provocado por fator transitório, que é o cenário mais comum.

Para quem trata, o efeito prático de descobrir a discrepância é simples: a faixa existe, é defensável e coincide com a que a diretriz alemã escreve. O que muda dentro dela é o fator de risco. Puerpério e contraceptivo são transitórios e puxam para a extremidade curta; trombofilia grave, neoplasia ativa ou episódio recorrente empurram para a longa ou para o uso indefinido. O médico decide a duração pelo fator que causou, não pelo resumo que leu.

Da heparina ao comprimido: o ensaio randomizou depois do quinto dia

O único ensaio clínico randomizado publicado que comparou anticoagulante oral direto com antagonista da vitamina K nesta doença testou dabigatrana contra varfarina com alvo de razão normalizada internacional entre dois e três. Foram cento e vinte pacientes, com dose de cento e cinquenta miligramas duas vezes ao dia no braço do direto, e seguimento de vinte e cinco semanas. Nenhum dos dois grupos teve recorrência de tromboembolismo venoso; houve uma hemorragia maior no braço da dabigatrana e duas no da varfarina.

O desenho é o que resolve a aparente briga entre as diretrizes. Os pacientes foram randomizados depois de cinco a quinze dias de tratamento agudo com heparina não fracionada ou de baixo peso, e apenas quando já estavam clinicamente estáveis. O ensaio nunca testou anticoagulante oral direto na fase aguda; testou a substituição da heparina pelo comprimido, já passada a fase crítica. Foram excluídos, entre outros, quem tinha infecção do sistema nervoso central, trauma craniano maior, hemorragia maior nos seis meses anteriores, neoplasia e depuração de creatinina abaixo de trinta mililitros por minuto.

Com esse desenho em mãos, as duas frases que pareciam se contradizer voltam a caber juntas. A europeia recomenda não usar os orais diretos no tratamento desta doença, sublinhando a fase aguda, e foi escrita antes do ensaio. A alemã, revisada depois dele, registra que não há estudos randomizados na fase aguda e que por isso nenhuma recomendação pode ser feita para esse momento — mas passa a preferir o oral direto ao antagonista da vitamina K na manutenção, com a melhor evidência recaindo sobre a dabigatrana no adulto.

Na prática brasileira, isso significa heparina primeiro, sempre; troca para via oral quando o paciente estabilizou, tipicamente na segunda semana; e, na escolha do comprimido, um oral direto ou um antagonista da vitamina K conforme a disponibilidade, a função renal e a capacidade de monitorar a razão normalizada. O erro grave não é escolher o comprimido errado — é começar por ele.

O que não se faz pelo edema, e o que se reserva a quem piora

O edema cerebral aparece na imagem em metade dos pacientes e provoca uma sequência de reflexos que os documentos desautorizam um a um. Corticoide não deve ser usado para prevenir morte ou melhorar desfecho funcional na fase aguda, com uma exceção escrita: doença de Behçet e outras doenças inflamatórias, como o lúpus, em que a inflamação subjacente é o alvo. Acetazolamida também não, com uma abertura análoga — pode ser considerada na hipertensão intracraniana isolada com cefaleia grave ou visão ameaçada.

A punção lombar terapêutica ficou sem recomendação específica: a diretriz europeia declara que nenhuma pode ser feita quanto ao seu efeito no desfecho, e registra que pode ser considerada em quem tem sinais de hipertensão intracraniana, por efeito potencial sobre a perda visual e a dor, quando o perfil de segurança for aceitável. É alívio sintomático de exceção, não etapa do tratamento.

A derivação liquórica isolada é o erro mais tentador do quadro grave. A recomendação europeia é de não usar derivação de rotina, sem outro tratamento cirúrgico, no paciente com herniação iminente por lesão do parênquima. A razão é mecânica: quem está herniando por uma massa hemorrágica e por edema não é comprimido por hidrocefalia, e drenar líquor não devolve espaço ao hemisfério. Para hidrocefalia associada, nenhuma recomendação pôde ser feita em qualquer direção.

A trombólise dirigida e a trombectomia venosa ficaram, nos dois documentos, no lugar de resgate individual. O ensaio randomizado que comparou tratamento endovascular com anticoagulação em pacientes de alto risco foi interrompido antes do fim e não mostrou benefício. Em infarto hemorrágico volumoso, o trombolítico pode aumentar o sangramento e acelerar a herniação. A porta que resta é estreita e está escrita: recanalização endovascular, em centro com neurointervenção, para quem deteriora sob anticoagulação adequada. Quem tem risco baixo de mau desfecho não deve receber trombólise.

A crise convulsiva precoce e o antiepiléptico que se justifica

Crise convulsiva ocorre em quase quatro de cada dez pacientes e muitas vezes é o que traz o doente ao pronto-socorro. Ela costuma ser focal, com generalização secundária, e acompanha a lesão do parênquima que a hipertensão venosa produziu. É o sintoma que mais rapidamente reclassifica uma cefaleia arrastada em emergência neurológica.

A recomendação europeia é precisa quanto a quem recebe antiepiléptico: pacientes com trombose venosa cerebral aguda, com lesão supratentorial e que já tiveram crise, para prevenir recorrência precoce das crises. São três condições simultâneas — a doença aguda, a lesão no compartimento supratentorial e a crise já ocorrida. Quem não teve crise não entra; quem teve crise mas não tem lesão supratentorial também não está coberto pela frase.

O que a mesma recomendação não faz é prometer prevenção de crises tardias. O documento declara que nenhuma recomendação pode ser feita para a prevenção de crises remotas, por qualidade muito baixa de evidência. Isso tem consequência concreta na alta: o antiepiléptico iniciado na internação não é, por definição, tratamento vitalício, e a decisão de manter ou retirar depois de meses é individual, tomada com o neurologista que acompanhar, e não herdada da prescrição da emergência.

Enquanto o paciente está internado, a crise tem ainda um papel de monitorização. Crise nova em quem já estava anticoagulado, ou crise que se repete apesar da droga, é sinal de que a lesão está crescendo — e manda repetir a imagem antes de simplesmente subir a dose do antiepiléptico. O que muda o desfecho nessa hora é reconhecer a piora estrutural, não o ajuste farmacológico.

A craniectomia decide a sobrevida, e o sinal que a antecipa

A principal causa de morte na fase aguda é a herniação transtentorial, provocada por uma lesão hemorrágica grande ou por edema difuso. Cerca de um em cada sete pacientes morre ou permanece incapacitado. Não existe ensaio randomizado de craniectomia descompressiva nesta doença; o que existe são séries e revisões, e elas apontam todas na mesma direção.

Uma série de doze pacientes com consciência rebaixada e pupilas dilatadas ou sinais radiológicos de herniação, com desvio de linha média mediano em torno de doze milímetros, separou os que foram operados dos que não foram: todos os não operados morreram, e sete dos oito operados sobreviveram, seis deles sem incapacidade no seguimento. Uma série de treze casos operados após paralisia do terceiro nervo ou queda da escala de coma teve bom desfecho em onze. Uma revisão de sessenta e nove casos registrou desfecho desfavorável em pouco mais de um sexto. Em uma coorte de cinquenta e oito pacientes com trombose hemorrágica, mais da metade teve bom desfecho em seis meses.

Diante desse conjunto, a diretriz europeia faz o movimento incomum de emitir recomendação forte sobre evidência baixa: recomenda cirurgia descompressiva para pacientes com trombose venosa cerebral aguda e lesão do parênquima com herniação iminente, para prevenir a morte. A alemã escreve a mesma indicação com verbo de dever, reconhecendo no próprio texto que o nível de evidência global é baixo. A justificativa é o comparador: o desfecho de quem não opera nesse cenário é a morte.

O que o médico faz com isso, na madrugada, é vigiar os sinais que antecedem a indicação. Queda de dois pontos na escala de coma, anisocoria nova, pupila que dilata e para de responder, desvio de linha média que cresce entre duas imagens. Nenhum deles é limiar automático, e o desvio isolado não opera ninguém. Diante de qualquer um, a conduta é acionar a neurocirurgia enquanto a anticoagulação continua — e trocar para heparina não fracionada, se ela já não estiver correndo.

Depois da alta: o estrogênio sai, a gravidez fica

A trombose venosa cerebral atinge sobretudo mulheres em idade fértil, e é isso que torna as decisões da alta tão consequentes quanto as da emergência. Três perguntas voltam sempre: pode continuar o anticoncepcional, pode engravidar de novo, e o que fazer se engravidar.

A primeira tem a mesma resposta nos dois documentos, com forças diferentes. A diretriz europeia diz que mulheres em idade fértil com trombose venosa cerebral prévia devem ser informadas dos riscos da contracepção hormonal combinada e aconselhadas contra o seu uso — recomendação fraca, evidência muito baixa. A alemã usa verbo de obrigação: mulheres com trombose prévia ligada ao uso de contraceptivo combinado ou à gestação devem deixar de continuar ou de reiniciar a combinação de estrogênio com progestagênio, e acrescenta a razão e a condição — risco aumentado de recorrência quando a anticoagulação não está mais em curso. A conversa da alta é oferecer método sem estrogênio antes que a paciente saia do hospital.

A segunda pergunta tem resposta contraintuitiva e escrita: não contraindicar gestações futuras apenas com base na história de trombose venosa cerebral. O que se recomenda é informar os riscos absolutos e relativos de eventos trombóticos venosos e de abortamento nas gestações seguintes. Dizer a uma mulher de trinta anos que ela não pode mais engravidar é ultrapassar o que os documentos autorizam.

A terceira é a que combina as duas. Na trombose aguda durante a gestação ou o puerpério, o anticoagulante é a heparina de baixo peso subcutânea. E, para quem já teve o episódio e engravida depois, os dois documentos recomendam profilaxia com heparina de baixo peso — a europeia ao longo da gestação e do puerpério, sem fixar prazo; a alemã escrevendo o número que falta na outra: durante toda a gestação e por pelo menos seis semanas depois do parto. Quem receber essa paciente no pré-natal precisa ter esse plano por escrito desde a primeira consulta.

O que cada documento fixa, e com que força

As três fontes concordam no essencial e divergem na força e no detalhe. A tabela reúne as decisões com o valor que cada documento escreve; a coluna da direita diz onde o número deixa de ser informação e vira conduta. Onde a diretriz europeia declara grau, ele vem reproduzido: quase tudo nesta doença é recomendação fraca sobre evidência baixa, e as duas exceções — anticoagulação aguda e craniectomia — são justamente as que salvam vida.

Onde o trombo se aloja

O seio sagital superior corre na linha média, e os laterais descem de cada lado até o sigmoide. Transverso e sigmoide são os territórios mais atingidos; o sagital superior vem logo atrás. Mais de um segmento costuma estar ocluído no mesmo paciente, e a oclusão de seio sem lesão do parênquima produz hipertensão intracraniana isolada.

O infarto que nasce com sangue

A obstrução da drenagem eleva a pressão no leito venoso até o capilar extravasar. O edema aparece primeiro e o sangue vem dentro dele, sem respeitar limite de território arterial. Três a quatro em cada dez pacientes já têm hemorragia no diagnóstico, antes de qualquer anticoagulante — por isso ela é achado da doença, não efeito adverso do tratamento.

A linha do tempo do anticoagulante

Bloco cheio à esquerda: heparina em dose terapêutica, começando no diagnóstico e independente de haver sangue. Faixa tracejada: a janela de troca, entre o quinto e o décimo quinto dia, e apenas com o paciente estável. Bloco vazado à direita: o anticoagulante oral, mantido de três a doze meses conforme o fator que causou o episódio.

Quando a cirurgia entra

Massa hemorrágica com edema empurrando a linha média para o lado oposto: é esse conjunto, somado à consciência que cai ou à pupila que dilata, que indica a craniectomia. O retalho retirado devolve espaço ao hemisfério. Derivação liquórica isolada não resolve esse mecanismo, porque quem hernia por massa não está sendo comprimido por hidrocefalia.

Decisão	O que o documento fixa	Onde muda a conduta
Anticoagulação na fase aguda	Heparina em dose terapêutica; aplica-se também a quem tem hemorragia intracerebral no início (ESO 2017: evidência moderada, força forte)	Sangue na tomografia não segura a heparina; segurar mantém a obstrução que produz o sangramento
Tipo de heparina	HBPM preferida à HNF (ESO 2017: evidência baixa, força fraca). HNF preferida antes de intervenção cirúrgica ou endovascular e se houver contraindicação à HBPM (S2k 2023)	Candidato a craniectomia nas próximas horas recebe HNF: o efeito cessa em 1 a 2 horas após parar a infusão
Anticoagulação em criança	A recomendação de heparina da fase aguda declara que nenhuma pode ser dada para crianças (ESO 2017)	Protocolo de adulto não se transporta; a decisão pediátrica é individual e com hematologia
Anticoagulante oral direto	Não recomendado para o tratamento, sobretudo na fase aguda (ESO 2017). Preferido ao AVK na manutenção, melhor evidência com dabigatrana (S2k 2023)	Nunca como droga inicial; entra na troca, depois da estabilização clínica
Duração do oral	3 a 12 meses (ESO 2017, corpo do documento: evidência muito baixa, força fraca; S2k 2023: mesma faixa)	Fator transitório puxa para a extremidade curta; trombose recorrente ou trombofilia de alto risco pode exigir uso indefinido
Momento da troca para via oral	RE-SPECT CVT randomizou 5 a 15 dias após o início da heparina, só em pacientes clinicamente estáveis	A troca tem janela: nem no primeiro dia nem depois de semanas de internação sem critério
Dímero-D	Sugerido antes da neuroimagem, exceto na cefaleia isolada e quando os sintomas duram mais de 1 semana (ESO 2017)	Resultado negativo não autoriza parar justamente nas duas apresentações mais difíceis
Corticoide	Não usar para prevenir morte ou melhorar desfecho; exceção para Behçet e outras doenças inflamatórias (ESO 2017)	Edema venoso não é indicação de corticoide; a exceção é a doença de base, não o edema
Derivação liquórica isolada	Não usar de rotina, sem outro tratamento cirúrgico, na herniação iminente por lesão do parênquima (ESO 2017)	Quem hernia por massa não é comprimido por hidrocefalia; drenar líquor não devolve espaço
Craniectomia descompressiva	Recomendada na lesão do parênquima com herniação iminente, para prevenir morte (ESO 2017: evidência baixa, força FORTE; S2k 2023: deve ser feita)	É a única cirurgia com indicação formal; o comparador nas séries é a morte
Tratamento endovascular	Sem benefício no ensaio TO-ACT; considerar caso a caso em centro de neurointervenção para quem deteriora sob anticoagulação adequada (S2k 2023)	Não é escalonamento automático; em infarto hemorrágico volumoso pode aumentar o sangramento
Antiepiléptico	Indicado em lesão supratentorial com crise já ocorrida, para prevenir recorrência precoce; sem recomendação para crises tardias (ESO 2017)	Não é profilaxia universal nem tratamento vitalício definido na alta
Contracepção depois	Aconselhar contra a combinada (ESO 2017); deve-se deixar de continuar ou reiniciar estrogênio-progestagênio (S2k 2023)	Método sem estrogênio combinado sai prescrito da internação
Gestação futura	Não contraindicar apenas pela história; informar riscos de evento trombótico e de abortamento (ESO 2017)	A resposta à paciente é sim, com plano — não é proibição
Profilaxia em gestação posterior	HBPM sc ao longo da gestação e do puerpério (ESO 2017); durante a gestação e por pelo menos 6 semanas pós-parto (S2k 2023)	O prazo que falta na europeia está escrito na alemã e é o que se prescreve
Rastreio de trombofilia	Não de rotina; reservado a alta probabilidade pré-teste de trombofilia grave (ESO 2017)	Não atrasa nem modifica a conduta das primeiras horas

Os graus entre parênteses na tabela são os que a diretriz europeia imprime junto de cada recomendação, no formato qualidade de evidência mais força. A anticoagulação aguda é a única com qualidade moderada; a craniectomia é o caso raro de força forte sobre qualidade baixa, e o próprio texto justifica pelo comparador.

A frase sobre hemorragia não é interpretação: ela está dentro da recomendação europeia de anticoagulação, como oração acrescentada, e reaparece na alemã como cláusula de indiferença ao sangramento. Duas redações independentes, mesma direção.

A faixa de três a doze meses aparece no corpo da diretriz europeia e no documento alemão. O resumo da europeia afirma que não foi possível recomendar sobre duração — quem cita apenas o resumo relata o documento pela metade.

As séries de craniectomia vêm de países diferentes, inclusive de renda média, com desfechos favoráveis entre pouco mais da metade e mais de três quartos dos operados. Nenhuma é randomizada, e todas comparam com um desfecho natural que, nas séries com grupo não operado, foi a morte.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Existe recomendação sobre a duração da anticoagulação oral depois da fase aguda

O resumo declara que não foi possível formular recomendações, por qualidade muito baixa de evidência, sobre quatro assuntos, e nomeia em primeiro lugar a duração da anticoagulação depois da fase aguda — ao lado de trombólise ou trombectomia, punção lombar terapêutica e prevenção de crises tardias.

ESO 2017, resumo do documento

O corpo recomenda anticoagulante oral, antagonista da vitamina K, por três a doze meses depois do episódio, para prevenir recorrência da trombose venosa cerebral e outros eventos tromboembólicos venosos. Qualidade de evidência muito baixa, força fraca — mas com número, droga e finalidade escritos.

ESO 2017, seção 'Duration of anticoagulation', recomendação do corpo

Fixa a mesma faixa de três a doze meses para a anticoagulação oral depois da fase aguda, agora com anticoagulante oral direto em vez do antagonista da vitamina K, com a finalidade de favorecer a recanalização e prevenir recorrência cerebral e extracerebral.

Diretriz alemã S2k, revisão de 2023

Na prova

A divergência é interna ao mesmo documento: resumo contra corpo. Enunciado que pede a duração está cobrando o corpo, e a faixa defensável é de três a doze meses — coincidente nos dois documentos. Enunciado que afirma inexistir recomendação europeia sobre duração está reproduzindo o resumo e ignorando a seção específica. Note que não há aqui duas autoridades discordando: há um documento que se descreve mal.

Anticoagulante oral direto pode ou não ser usado na trombose venosa cerebral

Recomenda não usar os orais diretos, inibidores do fator Xa ou da trombina, para o tratamento da trombose venosa cerebral, sublinhando a fase aguda. Qualidade muito baixa, força fraca. O documento é anterior ao único ensaio randomizado da questão.

ESO 2017, seção 'New oral anticoagulants'

Registra que não há estudos randomizados sobre uso na fase aguda e que, por isso, nenhuma recomendação pode ser feita para esse momento — deve-se aguardar a estabilização sob heparina. Para a manutenção, recomenda preferir o oral direto ao antagonista da vitamina K, com a melhor evidência para a dabigatrana no adulto.

Diretriz alemã S2k, revisão de 2023

O único ensaio randomizado publicado incluiu cento e vinte pacientes já clinicamente estáveis e randomizou entre cinco e quinze dias depois do início do tratamento agudo com heparina. Sem recorrência de tromboembolismo em nenhum dos braços; uma hemorragia maior com dabigatrana e duas com varfarina; amostra insuficiente para demonstrar não inferioridade ou superioridade.

Revisão da Academia Brasileira de Neurologia, 2022, descrição do ensaio RE-SPECT CVT

Na prova

Enunciado que pede a droga da fase aguda tem resposta única e antiga: heparina, sem oral direto. Enunciado que pede a manutenção depende da geração do documento — e a leitura honesta é que as duas posições não se cruzam, porque o ensaio nunca testou a fase aguda e a europeia é anterior a ele. Diferença de compartimento e de data, não de julgamento clínico. Quem trata a frase europeia como proibição eterna do oral direto amplia o que o documento diz.

Que força a cirurgia descompressiva merece quando a evidência é de séries, não de ensaio

Recomenda cirurgia descompressiva para pacientes com trombose venosa cerebral aguda e lesão do parênquima com herniação iminente, para prevenir a morte. Qualidade de evidência baixa e força forte — combinação que o documento usa apenas aqui e na anticoagulação aguda.

ESO 2017, seção 'Decompressive surgery'

Escreve que, apesar do nível global de evidência baixo, a descompressão cirúrgica deve ser feita em pacientes com lesões do parênquima, edema congestivo ou hemorragia, e encarceramento iminente, para prevenir a morte. Recomendação de grau intermediário, não o grau máximo.

Diretriz alemã S2k, revisão de 2023

No mesmo cenário de herniação iminente por lesão do parênquima, sugere não usar derivação liquórica de rotina sem outro tratamento cirúrgico. E declara que, para hidrocefalia associada, nenhuma recomendação pôde ser feita em qualquer direção.

ESO 2017, seção 'Shunt'

Na prova

As duas primeiras posições mandam operar e discordam apenas no grau atribuído à mesma evidência de séries — isso é calibração de método, não conduta oposta. A terceira é a que separa quem estudou: no paciente que hernia por massa, a resposta defensável é craniectomia, e derivação isolada é justamente o que se sugere não fazer. Enunciado que oferece as duas cirurgias lado a lado está cobrando esse par.

Caso resolvido

Mulher de 29 anos, no décimo dia de pós-parto de cesariana, chega à emergência com cefaleia holocraniana progressiva há cinco dias, que piora ao deitar, ao tossir e ao acordar, associada a náuseas e episódios de visão turva sem alívio com analgésico comum. Há duas horas apresentou crise convulsiva focal em membro superior direito com generalização secundária. À admissão: consciente, orientada, sem déficit motor residual, sem rigidez de nuca, afebril, pressão arterial de 118 por 76 mmHg. Fundoscopia com papiledema bilateral. Tomografia de crânio sem contraste mostra área de hiperdensidade cortical parassagital esquerda de cerca de 2 cm, com halo hipodenso ao redor que não corresponde a território arterial.

Leia o terreno antes da dor: Décimo dia de puerpério é fator de risco transitório clássico, e a cefaleia que piora ao deitar e ao tossir aponta para hipertensão intracraniana. A descrição da dor, sozinha, não decidiria nada — ela não tem característica própria nesta doença. O que fecha o raciocínio é a companhia: crise convulsiva focal em adulta jovem previamente hígida, papiledema bilateral e uma lesão que não respeita território arterial.
Peça a fase venosa, não outra tomografia simples: A hiperdensidade cortical com halo de edema desproporcional é a assinatura do infarto venoso hemorrágico. O exame que confirma é a venografia por ressonância ou por tomografia — as duas são aceitas como alternativas confiáveis à angiografia digital, e a escolha é a que o serviço tem agora. Dosar dímero-D aqui não muda nada: os sintomas já passaram de cinco dias e o marcador não serve para descartar em cefaleia arrastada.
Anticoagule, apesar do sangue: Confirmada a trombose de seio, a conduta é heparina em dose terapêutica. A hemorragia visível na tomografia não contraindica: a recomendação europeia diz explicitamente que se aplica a quem tem hemorragia intracerebral no início, com evidência moderada e força forte, e a alemã manda tratar independentemente de haver hemorragia. Como a paciente está estável, sem desvio de linha média e sem previsão cirúrgica, a heparina de baixo peso molecular é a preferida.
Trate a crise que já ocorreu, não a que pode vir: Há lesão supratentorial e houve crise: é exatamente a condição em que se recomenda antiepiléptico, para prevenir recorrência precoce. Não se inicia antiepiléptico em quem tem a doença sem crise, e a recomendação não se estende à prevenção de crises tardias — a decisão de manter ou retirar a droga meses depois é do seguimento neurológico, não da emergência.
Não trate o edema com o que não funciona: O papiledema e o halo de edema não indicam corticoide, que não deve ser usado para prevenir morte ou melhorar desfecho, nem acetazolamida com essa finalidade. Punção lombar de alívio ficou sem recomendação específica e só se cogita em hipertensão intracraniana com dor grave ou visão ameaçada. O tratamento do edema aqui é tratar a trombose.
Vigie o que antecede a cirurgia: A lesão hemorrágica é fator independente de mau desfecho. Exame neurológico seriado e leito monitorado nas primeiras horas; queda da escala de coma, anisocoria nova ou desvio de linha média que cresce entre imagens acionam a neurocirurgia. Se a craniectomia entrar em cena, a heparina de baixo peso é trocada por não fracionada, cujo efeito cessa em uma a duas horas depois de parada a infusão.
Programe a alta desde a internação: A troca para anticoagulante oral acontece quando a paciente estiver clinicamente estável, na janela entre o quinto e o décimo quinto dia — a mesma em que o ensaio randomizou. A duração é de três a doze meses, e o fator causal é transitório, o que puxa para a extremidade curta da faixa. Sai da internação com método contraceptivo sem estrogênio combinado e com a informação de que uma gestação futura não está proibida, mas exigirá profilaxia com heparina de baixo peso durante toda a gravidez e por pelo menos seis semanas depois do parto.

Agora feche você

Homem de 44 anos com trombose extensa de seio sagital superior e transverso direito, confirmada por venografia, iniciada há três dias, em uso de heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica desde a admissão. Havia lesão hemorrágica frontal direita de 3 cm ao diagnóstico. Na madrugada do terceiro dia, a enfermagem chama: o paciente, que estava sonolento mas despertável e orientado, agora abre os olhos apenas à dor e não obedece a comandos; a pupila direita está com 5 mm e responde mal à luz. Tomografia de controle mostra crescimento da lesão hemorrágica e desvio de linha média de 11 mm.

O que o quadro representa: Queda da escala de coma somada a anisocoria nova e a desvio de linha média que cresceu entre duas imagens é herniação em curso por efeito de massa — a principal causa de morte na fase aguda desta doença.
O que NÃO fazer: Suspender a anticoagulação por causa do crescimento da hemorragia, passar derivação liquórica isolada ou indicar trombólise dirigida como resgate. Nenhuma das três tem apoio nos documentos neste cenário, e a segunda é explicitamente desaconselhada.
A cirurgia: …
O ajuste do anticoagulante: …

Onde a banca derruba

1Segurar a heparina porque a tomografia mostrou sangue É o erro que mata nesta doença. A hemorragia está presente em três a quatro de cada dez pacientes já no diagnóstico, antes de qualquer anticoagulante, porque o sangue vem da pressão venosa elevada. A recomendação europeia da fase aguda diz, na própria frase, que se aplica também a quem tem hemorragia intracerebral no início; a alemã repete a indiferença ao sangramento com consenso unânime. Suspender o anticoagulante mantém a obstrução que está produzindo o sangramento.
2Tratar a tomografia sem contraste normal como exclusão A tomografia simples pode ser inteiramente normal na trombose venosa cerebral, sobretudo na apresentação de hipertensão intracraniana isolada, em que não há lesão do parênquima. O que confirma é o estudo venoso — venografia por ressonância ou por tomografia, ambas aceitas como alternativas confiáveis à angiografia digital. Se a suspeita clínica está de pé, pedir a fase venosa é obrigatório, e o exame simples normal não encerra o caso.
3Usar o dímero-D para descartar em quem só tem dor de cabeça A recomendação de dosar o marcador antes da neuroimagem traz duas exclusões escritas dentro dela: não vale na cefaleia isolada e não vale quando os sintomas já duram mais de uma semana. São exatamente as duas situações em que o médico mais desejaria um exame de triagem. Nesses cenários, resultado negativo não autoriza parar a investigação.
4Escalonar para trombólise quando o paciente não melhora rápido O ensaio randomizado que comparou tratamento endovascular com anticoagulação em pacientes de alto risco foi interrompido precocemente e não mostrou benefício, e a diretriz europeia não conseguiu emitir recomendação sobre trombólise. Em infarto hemorrágico volumoso, o trombolítico pode aumentar o sangramento e acelerar a herniação. A porta escrita é estreita: recanalização endovascular em centro especializado, para quem deteriora sob anticoagulação já adequada.
5Passar derivação liquórica no paciente que está herniando A sugestão europeia é de não usar derivação de rotina, sem outro tratamento cirúrgico, na herniação iminente por lesão do parênquima. O mecanismo explica: quem tem massa hemorrágica e edema não é comprimido por hidrocefalia, e drenar líquor não devolve espaço ao hemisfério. A cirurgia com indicação formal nesse cenário é a craniectomia descompressiva.
6Prescrever corticoide pelo edema venoso A recomendação é de não usar corticoide na fase aguda para prevenir morte ou melhorar desfecho funcional. A exceção escrita é a doença inflamatória de base — Behçet, lúpus e afins —, em que o alvo é a inflamação, não o edema. O mesmo vale para a acetazolamida, que não entra para melhorar desfecho e só pode ser considerada na hipertensão intracraniana isolada com dor grave ou visão ameaçada.
7Começar pelo comprimido em vez da heparina O ensaio que sustenta o anticoagulante oral direto randomizou pacientes já estáveis, entre cinco e quinze dias depois do início da heparina. Nunca testou a fase aguda, e a diretriz alemã registra que nenhuma recomendação pode ser feita para esse momento. A sequência correta é heparina primeiro, estabilização, e só então a troca para a via oral.
8Manter heparina de baixo peso em quem vai operar A preferência pela heparina de baixo peso vem com exceções na própria recomendação: não se aplica quando há contraindicação, como insuficiência renal, nem quando se pode precisar reverter rapidamente o efeito. A diretriz alemã explicita que a não fracionada tem preferência antes de intervenção cirúrgica ou endovascular. Quem tem massa hemorrágica e consciência caindo é candidato a craniectomia, e a infusão contínua permite normalizar a coagulação em uma a duas horas.
9Deixar a paciente sair com o anticoncepcional combinado O contraceptivo combinado é fator de risco transitório clássico e, mantido, é fator de recorrência quando a anticoagulação termina. A diretriz europeia manda informar os riscos e aconselhar contra o uso; a alemã escreve que a mulher deve deixar de continuar ou reiniciar a combinação de estrogênio com progestagênio. A troca por método sem estrogênio faz parte da alta, não da consulta seguinte.
10Contraindicar gestação futura pela história do episódio A recomendação escrita é a oposta: não contraindicar gestações futuras apenas com base na história de trombose venosa cerebral, e informar os riscos absolutos e relativos de evento trombótico e de abortamento. O que a história prévia gera é indicação de profilaxia com heparina de baixo peso na gestação seguinte, mantida por pelo menos seis semanas depois do parto.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O ensaio randomizado que comparou dabigatrana com varfarina incluiu cento e vinte pacientes já clinicamente estáveis e os randomizou entre cinco e quinze dias depois do início do tratamento agudo com heparina não fracionada ou de baixo peso. Esse desenho define a janela usual de troca e explica por que nenhuma das diretrizes recomenda anticoagulante oral direto na fase aguda: ele nunca foi testado ali. Iniciar o oral no dia do diagnóstico ignora essa sequência. Manter heparina parenteral por meses não tem apoio. Recanalização documentada não é condição para a troca, e o prazo de seis semanas não corresponde a nenhuma recomendação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 64

Mulher de 33 anos teve trombose venosa cerebral associada ao uso de contraceptivo hormonal combinado, evoluiu bem e vai receber alta. Ela pergunta se poderá engravidar no futuro. Qual orientação corresponde ao que as diretrizes recomendam?

Comentário

A recomendação europeia é de informar os riscos absolutos e relativos de eventos trombóticos venosos e de abortamento em gestações subsequentes e de não contraindicar gestações futuras apenas com base na história de trombose venosa cerebral. O que a história prévia gera é indicação de profilaxia com heparina de baixo peso molecular na gestação seguinte — a europeia ao longo da gestação e do puerpério e a alemã fixando pelo menos seis semanas depois do parto. Não há exigência de venografia normal nem de prazo de dois anos sem anticoagulante. Também não é caso de anticoagulação plena indefinida, reservada a trombose recorrente ou a condição pró-trombótica de alto risco.

Questão 2 de 64

Mulher de 26 anos com trombose venosa cerebral e lesão hemorrágica frontal apresenta rebaixamento progressivo, pupila direita dilatada e não fotorreagente, e desvio de linha média de 13 mm com edema hemisférico. Não há hidrocefalia. Qual é a conduta cirúrgica com indicação formal nessa situação?

Comentário

A diretriz europeia recomenda cirurgia descompressiva para pacientes com trombose venosa cerebral aguda e lesão do parênquima com herniação iminente, para prevenir a morte, com qualidade de evidência baixa e força forte; a alemã escreve a mesma indicação. No mesmo cenário, a europeia sugere não usar derivação liquórica de rotina sem outro tratamento cirúrgico, porque quem hernia por massa hemorrágica e edema não está sendo comprimido por hidrocefalia e drenar líquor não devolve espaço ao hemisfério. Punção lombar de alívio ficou sem recomendação específica e é medida sintomática de exceção. O tratamento endovascular não mostrou benefício em ensaio randomizado e fica reservado a quem deteriora sob anticoagulação adequada, em centro especializado.

Questão 3 de 64

Mulher de 28 anos, usuária de contraceptivo combinado, procura a emergência com cefaleia holocraniana contínua há doze dias, progressiva, sem déficit focal, sem crise convulsiva e sem febre. O exame neurológico é normal, exceto por papiledema discreto. A equipe cogita dosar o dímero-D para decidir se pede neuroimagem. Qual é a limitação escrita dessa estratégia?

Comentário

A diretriz europeia sugere medir o dímero-D antes da neuroimagem em pacientes com suspeita de trombose venosa cerebral, mas escreve duas exclusões dentro da própria recomendação: não vale para quem tem cefaleia isolada e não vale quando os sintomas duram mais de uma semana antes do teste. Esta paciente reúne as duas condições, de modo que um resultado negativo não autorizaria encerrar a investigação. O uso de contraceptivo é fator de risco e reforça a suspeita, mas não é a limitação descrita no documento. Não há restrição por idade, por papiledema nem janela de seis horas.

Questão 4 de 64

Homem de 41 anos com trombose venosa cerebral aguda, lesão hemorrágica parietal e uma crise convulsiva focal na admissão, já anticoagulado, permanece estável. Qual conduta corresponde à recomendação sobre antiepilépticos nessa doença?

Comentário

A recomendação europeia indica antiepiléptico em pacientes com trombose venosa cerebral aguda que tenham lesão supratentorial e crise já ocorrida, para prevenir recorrência precoce das crises. São condições simultâneas: sem crise prévia não há indicação, e a recomendação não cobre profilaxia universal. O mesmo documento declara que nenhuma recomendação pode ser feita para a prevenção de crises tardias, de modo que a manutenção por tempo indefinido não decorre da diretriz e é decisão do seguimento. Corticoide não deve ser usado na fase aguda para prevenir morte ou melhorar desfecho, salvo em doença inflamatória de base.

Questão 5 de 64

Homem de 47 anos com trombose de seio transverso, sem lesão do parênquima, mantém cefaleia intensa apesar de dois dias de anticoagulação plena, sem rebaixamento de consciência e sem novo déficit. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Cefaleia persistente sem deterioração neurológica não é critério de resgate. O ensaio randomizado que comparou tratamento endovascular com anticoagulação em pacientes de alto risco foi interrompido precocemente e não mostrou benefício, e a diretriz alemã reserva a recanalização endovascular, caso a caso e em centro de neurointervenção, a quem deteriora sob anticoagulação adequada. Corticoide não deve ser usado na fase aguda para prevenir morte ou melhorar desfecho, e suspender a heparina agrava o mecanismo. Craniectomia tem indicação quando há lesão do parênquima com herniação iminente, o que não é o caso. Derivação isolada não é a resposta para efeito de massa e aqui não há hidrocefalia.

Questão 6 de 64

Mulher de 24 anos com cefaleia progressiva há três semanas, papiledema bilateral, obscurecimentos visuais e paralisia do sexto nervo à direita. Tomografia de crânio sem contraste sem alterações. A equipe considera hipertensão intracraniana idiopática e programa punção lombar com medida de pressão de abertura. Qual providência precede a agulha?

Comentário

A trombose venosa cerebral produz quadro idêntico ao da hipertensão intracraniana idiopática quando ocorre oclusão de seio sem lesão do parênquima, e tem tratamento oposto, que é a anticoagulação. Por isso a imagem que precede a punção precisa incluir estudo venoso, por venografia de ressonância ou de tomografia, com a dupla função de afastar lesão expansiva e hidrocefalia e de excluir a trombose. A tomografia simples pode ser normal nessa apresentação, e repeti-la não acrescenta. O dímero-D não descarta em quadro de cefaleia com semanas de evolução. O eletroencefalograma não integra essa decisão.

Questão 7 de 64

Sobre o rastreio de trombofilia e de neoplasia oculta em paciente adulto com trombose venosa cerebral recém-diagnosticada, qual afirmação corresponde à recomendação da diretriz europeia?

Comentário

A diretriz europeia recomenda não rastrear trombofilia de rotina para reduzir morte, melhorar desfecho funcional ou prevenir recorrência de trombose venosa, e não rastrear neoplasia oculta de rotina para melhorar desfecho. A informação adicional reserva o rastreio de trombofilia a quem tem alta probabilidade pré-teste de carregar forma grave, como história pessoal ou familiar de trombose venosa, idade jovem ou ausência de fator de risco identificável. Nenhum dos dois é condição para iniciar a anticoagulação, que não deve ser adiada por exame de investigação etiológica.

Questão 8 de 64

Um residente afirma que a diretriz europeia de 2017 não estabelece duração para a anticoagulação oral depois da fase aguda da trombose venosa cerebral, citando o resumo do documento. Qual é a leitura correta desse ponto?

Comentário

O resumo da diretriz europeia afirma que não foi possível formular recomendações sobre a duração da anticoagulação depois da fase aguda, mas a seção específica do corpo recomenda anticoagulante oral, antagonista da vitamina K, por três a doze meses, com qualidade de evidência muito baixa e força fraca. A mesma faixa aparece na diretriz alemã revisada em 2023, agora com anticoagulante oral direto. A informação adicional da recomendação europeia reserva anticoagulação permanente a quem tem trombose recorrente ou condição pró-trombótica de alto risco, e não a todos. A discrepância é interna ao documento europeu, entre resumo e corpo.

Questão 9 de 64

Mulher de 31 anos, no oitavo dia de puerpério de parto cesáreo, procura a emergência com cefaleia holocraniana progressiva há quatro dias, que piora ao deitar e ao tossir, sem alívio com dipirona. Há uma hora apresentou crise convulsiva focal em membro superior esquerdo com generalização. Está consciente e orientada, afebril, sem rigidez de nuca, com papiledema bilateral. A tomografia de crânio sem contraste mostra hiperdensidade cortical parietal direita com edema ao redor, fora de território arterial. A venografia por tomografia confirma trombose do seio sagital superior. Qual é a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

A hemorragia intracraniana está presente em três a quatro de cada dez pacientes já ao diagnóstico da trombose venosa cerebral, antes de qualquer anticoagulante, porque decorre da pressão venosa elevada. A recomendação europeia de heparina em dose terapêutica traz, dentro da própria frase, a extensão a quem tem hemorragia intracerebral no início, com qualidade de evidência moderada e força forte; a diretriz alemã manda tratar independentemente de haver hemorragia. Adiar ou reduzir a dose mantém a obstrução que produz o sangramento. O anticoagulante oral direto não tem estudo randomizado na fase aguda e não é droga inicial. A trombólise dirigida não mostrou benefício no ensaio randomizado que a testou e pode aumentar o sangramento.

Questão 10 de 64

Homem de 38 anos com trombose de seio transverso esquerdo confirmada há dois dias, em heparina de baixo peso molecular terapêutica, apresenta lesão hemorrágica temporal de 4 cm. Na madrugada, a escala de coma cai de 14 para 10, surge anisocoria à esquerda e a tomografia mostra desvio de linha média de 12 mm. Além de acionar a neurocirurgia, qual ajuste imediato do anticoagulante é o mais adequado?

Comentário

A preferência pela heparina de baixo peso molecular vem com exceção escrita na própria recomendação europeia: não se aplica a situações em que se pode precisar reverter rapidamente o efeito, como a neurocirurgia. A diretriz alemã é explícita ao dar preferência à não fracionada antes de intervenção cirúrgica ou endovascular. A infusão contínua permite normalizar a coagulação em uma a duas horas depois de interrompida. Suspender a anticoagulação por causa do sangramento é o erro clássico, porque o sangue é achado da própria doença. Reduzir a dose não protege nem trata. O anticoagulante oral direto não entra na fase aguda nem em quem vai ao centro cirúrgico.

Questão 11 de 64

Mulher de 30 anos em puerpério apresenta cefaleia progressiva há 5 dias, crise convulsiva e hemiparesia. Tomografia mostra área hemorrágica que não respeita território arterial. Qual o diagnóstico?

Comentário

Cefaleia progressiva com crise convulsiva e infarto hemorrágico que não corresponde a território arterial, em situação de hipercoagulabilidade como o puerpério, aponta trombose venosa cerebral, confirmada por venografia e tratada com anticoagulação mesmo com componente hemorrágico. O acidente vascular arterial engana quem vê o déficit focal, mas ali a lesão obedece à distribuição de uma artéria.

Questão 12 de 64

Mulher de 26 anos com cefaleia e papiledema apresenta ressonância com sinal de trombose de seio sagital superior. Qual a conduta?

Comentário

A trombose venosa cerebral se trata com anticoagulação plena, e a presença de transformação hemorrágica do infarto venoso não é contraindicação, ao contrário do que a intuição sugere — é justamente o ponto que a questão testa, porque a hesitação em anticoagular diante de sangue na imagem é comum e prejudica o paciente. Antiagregante não tem papel, e a trombólise ou a trombectomia ficam reservadas a casos selecionados com deterioração apesar da anticoagulação adequada.

Questão 13 de 64

Mulher de 24 anos com lúpus apresenta cefaleia intensa, papiledema e paresia de sexto nervo craniano. Tomografia sem alterações parenquimatosas. Qual investigação é prioritária?

Comentário

Cefaleia com papiledema e paresia de sexto nervo indica hipertensão intracraniana, e em paciente com lúpus e possível síndrome antifosfolípide a trombose de seio venoso cerebral precisa ser afastada com estudo venoso dedicado, já que a tomografia simples costuma ser normal. Confiar na tomografia sem contraste é o erro que fecha a investigação cedo demais. O diagnóstico muda a conduta para anticoagulação. Biópsia de artéria temporal pertence à arterite de células gigantes, doença de outra faixa etária e outro padrão clínico.

Questão 14 de 64

Mulher de 29 anos, no 12º dia de puerpério, apresenta cefaleia holocraniana progressiva há 5 dias, que piora ao deitar e com manobra de Valsalva, associada a vômitos e, hoje, crise convulsiva focal. Exame com papiledema bilateral. Qual a hipótese principal?

Comentário

Cefaleia progressiva no puerpério, com padrão de hipertensão intracraniana — piora ao deitar e com Valsalva, papiledema —, somada a crise convulsiva, aponta trombose venosa cerebral, cujo risco é máximo justamente nas primeiras semanas após o parto. A cefaleia pós-punção dural engana pelo contexto obstétrico e pela anestesia peridural, mas tem padrão oposto: piora em pé e alivia deitada, e não cursa com papiledema nem convulsão. Hemorragia subaracnóidea produz cefaleia explosiva de instalação em segundos, e enxaqueca e cefaleia tensional não causam papiledema.

Questão 15 de 64

Diante da suspeita de trombose venosa cerebral, qual exame é o mais indicado para confirmação diagnóstica?

Comentário

O diagnóstico depende de visualizar o seio ou a veia ocluída, e o exame de escolha é a ressonância com sequência venosa, que mostra o trombo e o parênquima acometido; a angiotomografia venosa é boa alternativa quando a ressonância não está disponível. A tomografia simples pode sugerir com o sinal da corda ou do delta vazio, mas é normal em parcela relevante dos casos e engana quem a usa para afastar o diagnóstico. A punção lombar avalia pressão e afasta infecção, sem confirmar a trombose, e a arteriografia convencional ficou restrita a casos duvidosos ou a procedimentos endovasculares.

Questão 16 de 64

Após a fase aguda de trombose venosa cerebral em puérpera com anticoagulação plena, qual a estratégia de manutenção e o anticoagulante mais adequado durante a amamentação?

Comentário

A manutenção segue por 3 a 6 meses quando há fator provocador transitório, como a gestação e o puerpério, estendendo-se a 12 meses em eventos não provocados e por tempo indeterminado em trombofilia grave ou recorrência. Na lactante, varfarina e heparina de baixo peso molecular são compatíveis com a amamentação, e os anticoagulantes orais diretos são evitados por dados insuficientes — ponto que engana quem escolhe a droga pela conveniência posológica. Aspirina não é anticoagulante adequado nessa doença, e suspender com a melhora da cefaleia ignora o tempo necessário de recanalização.

Questão 17 de 64

Paciente com trombose de seio sagital superior apresenta infarto venoso com componente hemorrágico na ressonância. Está consciente, sem deterioração neurológica. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

Este é o ponto mais contraintuitivo da doença: o sangue no parênquima é consequência da hipertensão venosa causada pelo trombo, e anticoagular trata a causa, com evidência de segurança mesmo diante de infarto hemorrágico. Suspender ou não iniciar a anticoagulação perpetua a estase e piora o sangramento. Contraindicar por causa do sangue engana quem transporta a regra do acidente vascular arterial hemorrágico para a trombose venosa. Antiagregação não substitui a anticoagulação, e a craniectomia fica reservada aos casos com efeito de massa e herniação iminente.

Questão 18 de 64

Paciente com trombose venosa cerebral extensa apresenta rebaixamento progressivo do nível de consciência, com infarto venoso volumoso e desvio de linha média de 10 mm, apesar de anticoagulação plena adequada. Qual a conduta?

Comentário

Deterioração por efeito de massa em trombose venosa cerebral tem na craniectomia descompressiva uma medida capaz de salvar a vida, com boa proporção de sobreviventes independentes, e a indicação deve ser rápida diante de herniação iminente. Corticoide não tem benefício demonstrado nessa doença e pode agravar o estado pró-trombótico — engana quem generaliza a dexametasona a todo edema cerebral. Punção lombar com lesão expansiva e desvio de linha média pode precipitar herniação. Suspender a anticoagulação retira o único tratamento que age sobre a causa da hipertensão venosa.

Questão 19 de 64

Sobre o prognóstico e o seguimento da trombose venosa cerebral, qual afirmativa está correta?

Comentário

Ao contrário do acidente vascular arterial extenso, a trombose venosa cerebral tem prognóstico favorável na maior parte dos casos, com boa recuperação funcional e mortalidade baixa quando tratada. O seguimento envolve pesquisa de trombofilia depois da fase aguda, quando os exames não sofrem interferência, e orientação clara de que contraceptivos hormonais combinados devem ser evitados definitivamente — retomá-los engana quem considera o risco encerrado com o fim da anticoagulação. A recanalização não é condição para melhora clínica, e a recorrência, embora incomum, existe.

Questão 20 de 64

Sobre os fatores de risco para trombose venosa cerebral, qual afirmativa está correta?

Comentário

A trombose venosa cerebral tem etiologia multifatorial e acomete sobretudo mulheres jovens, com destaque para gestação, puerpério e contraceptivos hormonais, além de trombofilias hereditárias e adquiridas, infecções contíguas de seios da face, ouvido e mastoide, neoplasias, desidratação e doenças inflamatórias. Em parcela dos casos nenhum fator é identificado, e isso não afasta o diagnóstico — supor o contrário engana e atrasa a investigação. O perfil epidemiológico é oposto ao do acidente vascular arterial, que predomina em idosos com fatores de risco cardiovascular.

Questão 21 de 64

Paciente em tratamento de empiema subdural evolui, no quinto dia, com piora do déficit motor e novas crises focais. A ressonância mostra trombose de veias corticais adjacentes à coleção. Qual a interpretação?

Comentário

A inflamação adjacente ao espaço subdural favorece trombose séptica de veias corticais e de seios durais, que produz infarto venoso, agrava o déficit e aumenta as crises, uma complicação típica da evolução do empiema. Interpretar como isquemia arterial e indicar trombólise é o erro que expõe o paciente a sangramento em um cenário infeccioso e com infarto venoso. A conduta envolve reavaliar a necessidade de nova drenagem, manter antibiótico e discutir individualmente o papel da anticoagulação.

Questão 22 de 64

Mulher de 32 anos com trombose de seio sagital superior confirmada apresenta, na tomografia, area de infarto venoso frontal com componente hemorragico. Encontra-se lucida, com hemiparesia leve. Qual a conduta em relacao a anticoagulacao?

Comentário

Na trombose venosa cerebral, a anticoagulacao plena esta indicada mesmo na presenca de infarto venoso com transformacao hemorragica, porque a hemorragia e consequencia da hipertensao venosa - desobstruir o seio e o que interrompe o mecanismo, e os estudos mostram seguranca e beneficio. Contraindicar pela hemorragia engana porque e o reflexo aprendido no acidente vascular arterial, no qual sangramento realmente barra o anticoagulante, e esse raciocinio transportado para a trombose venosa priva a paciente do unico tratamento eficaz. Antiagregante e insuficiente, trombolise sistemica nao e rotina e a descompressao se reserva a herniacao iminente.

Questão 23 de 64

Homem de 38 anos com suspeita clinica de trombose venosa cerebral realiza tomografia de cranio sem contraste, que e descrita como normal. Qual a conduta?

Comentário

A tomografia sem contraste e frequentemente normal na trombose venosa cerebral, e sinais como a corda densa ou o delta vazio apos contraste sao pouco sensiveis; diante de suspeita clinica, exige-se estudo venoso dedicado por angiorressonancia ou angiotomografia. Descartar pela tomografia normal engana porque ela e o exame mais acessivel e resolve bem hemorragia, mas sua normalidade nao exclui trombose e ja custou diagnosticos tardios. Eletroencefalograma nao diagnostica, puncao lombar pode mostrar pressao elevada mas nao substitui a imagem venosa, e dimero D normal nao afasta com seguranca em quadro de dias.

Questão 24 de 64

Mulher de 29 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado e tabagista, apresenta ha 8 dias cefaleia holocraniana progressiva, pior ao deitar e a manobra de Valsalva, seguida de crise convulsiva focal e paresia do membro inferior direito. Fundoscopia com papiledema bilateral. Qual a hipotese principal?

Comentário

Cefaleia progressiva com caracteristicas de hipertensao intracraniana, crise epileptica, deficit focal que nao respeita territorio arterial e papiledema em mulher jovem com fatores protromboticos - anticoncepcional e tabagismo - compoem o quadro da trombose venosa cerebral. Um infarto arterial engana porque tambem cursa com deficit focal, mas costuma ter inicio subito, respeitar territorio vascular e raramente comeca por cefaleia de dias com papiledema. Enxaqueca com aura nao produz papiledema nem crise, meningite traria febre e rigidez de nuca, e a hemorragia subaracnoidea se instala em trovoada, em segundos.

Questão 25 de 64

Mulher de 34 anos teve trombose venosa cerebral associada ao uso de anticoncepcional oral, com boa recuperacao clinica. Qual a orientacao correta quanto a duracao da anticoagulacao e a prevencao?

Comentário

Em trombose venosa cerebral provocada por fator de risco transitorio, a anticoagulacao costuma ser mantida por alguns meses, com prolongamento ou uso indefinido reservado a trombofilias graves, sindrome antifosfolipide ou eventos recorrentes; e o anticoncepcional combinado deve ser definitivamente suspenso, com orientacao contraceptiva alternativa. Manter o hormonio engana porque a paciente ja se recuperou e o metodo e conveniente, mas ele foi o fator desencadeante e sua manutencao multiplica o risco de recorrencia. Sete dias e insuficiente, anticoagulacao vitalicia universal e excessiva e antiagregante nao substitui.

Questão 26 de 64

Mulher de 27 anos teve trombose venosa cerebral sem fator de risco transitorio identificado. Qual investigacao etiologica e apropriada?

Comentário

Na trombose venosa cerebral deve-se pesquisar fatores provocadores pela história e exame: hormônios, gestação/puerpério, doenças inflamatórias, câncer e focos infecciosos contíguos. Em pessoa jovem com evento não provocado em sítio incomum, testes para síndrome antifosfolípide e algumas trombofilias podem ser escolhidos quando alterarem duração ou tipo de anticoagulação, respeitando interferência da fase aguda e do anticoagulante. Isso não equivale a painel indiscriminado nem investigação extensa de câncer oculto sem sinais; mantém-se rastreio oncológico apropriado à idade e avaliação dirigida. Fontes: https://professional.heart.org/en/science-news/diagnosis-and-management-of-cerebral-venous-thrombosis ; https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines/thrombophilia

Questão 27 de 64

Sobre a trombose venosa cerebral, qual afirmação está correta quanto à apresentação clínica?

Comentário

A apresentação é heterogênea e frequentemente subaguda, indo de cefaleia isolada persistente a quadro de hipertensão intracraniana, crises, déficits que não respeitam território arterial e encefalopatia, o que explica o atraso diagnóstico frequente. Esperar quadro súbito idêntico ao arterial é o erro que faz o diagnóstico ser perdido. Crises epilépticas são comuns nessa doença, mais do que no acidente vascular arterial, e a população típica é de adultos jovens, sobretudo mulheres.

Questão 28 de 64

Mulher de 28 anos, em uso de contraceptivo oral, apresenta cefaleia progressiva há dez dias, papiledema, crise convulsiva focal e hemiparesia. A tomografia mostra lesão hemorrágica parietal que não corresponde a território arterial. Qual a hipótese?

Comentário

Cefaleia progressiva, papiledema, crises e lesão hemorrágica que não respeita território arterial em mulher jovem usando contraceptivo apontam para trombose venosa cerebral, e o achado mais contraintuitivo é que a anticoagulação está indicada mesmo com hemorragia, porque o sangramento é consequência da obstrução venosa. Suspender ou negar anticoagulação por causa do sangue é o erro clássico dessa doença. A confirmação se faz por venotomografia ou venorressonância.

Questão 29 de 64

Mulher de 31 anos, no decimo dia de puerperio apos cesariana, apresenta cefaleia holocraniana progressiva ha 5 dias, refrataria a analgesicos, seguida de crise convulsiva focal a direita e hemiparesia. Fundoscopia com papiledema. Qual a hipotese principal?

Comentário

O puerperio e um dos estados protromboticos classicos, e a combinacao de cefaleia progressiva refrataria, crise epileptica, deficit focal e papiledema aponta para trombose venosa cerebral, confirmada por angiorressonancia ou angiotomografia em fase venosa. A cefaleia pos-puncao dural engana porque a paciente foi submetida a anestesia neuroaxial e cefaleia no puerperio e frequentemente atribuida a isso, mas aquela e estritamente postural, alivia deitada e nao produz crise, deficit focal ou papiledema. Eclampsia exigiria hipertensao e proteinuria, e meningite traria febre e rigidez de nuca.

Questão 30 de 64

Mulher de 28 anos com trombose venosa cerebral extensa apresenta rebaixamento progressivo do nivel de consciencia, anisocoria e sinais de hipertensao intracraniana com desvio de linha media na tomografia. Qual a conduta?

Comentário

Deterioracao com sinais de herniacao e desvio de linha media na trombose venosa cerebral indica avaliacao urgente para craniectomia descompressiva, procedimento que salva vidas e permite bons desfechos funcionais mesmo em pacientes graves, junto das medidas de controle da pressao intracraniana. Confiar apenas na anticoagulacao engana porque ela e o tratamento fundamental da doenca e reverte o mecanismo, mas nao age a tempo de impedir a herniacao iminente. Puncoes de alivio sao perigosas diante de efeito de massa, e corticoide nao tem beneficio demonstrado nesse contexto.

Questão 31 de 64

Mulher de 30 anos em uso de contraceptivo oral apresenta cefaleia em trovoada seguida de cefaleia progressiva com papiledema e crise convulsiva. Qual a hipótese e o exame indicado?

Comentário

Cefaleia que evolui de padrão explosivo para progressiva com papiledema e crise convulsiva em mulher jovem usando contraceptivo é altamente sugestiva de trombose venosa cerebral, e o exame indicado é a venotomografia ou venorressonância, já que a tomografia sem contraste pode ser normal ou mostrar apenas sinais indiretos. Investigar com eletroencefalograma é o erro que trata o sintoma e ignora a causa vascular. O tratamento é a anticoagulação, mesmo diante de infarto venoso hemorrágico.

Questão 32 de 64

Crianca de 9 anos com otite media aguda e mastoidite evolui com cefaleia intensa, febre persistente, papiledema e paresia do sexto nervo craniano. Qual complicacao deve ser suspeitada?

Comentário

A infeccao otomastoidea pode se estender por contiguidade e provocar trombose dos seios sigmoide e transverso, complicacao que se manifesta por cefaleia, febre persistente, sinais de hipertensao intracraniana e paresia do abducente como sinal falso localizatorio, exigindo imagem venosa, antibioticoterapia, anticoagulacao e avaliacao cirurgica. Atribuir a cefaleia a febre engana porque a crianca esta febril e a explicacao e simples e comoda, mas nao ha papiledema em cefaleia febril banal. As demais hipoteses nao produzem hipertensao intracraniana nesse contexto.

Questão 33 de 64

Homem de 36 anos com trombose venosa cerebral apresenta deterioracao neurologica progressiva apesar de anticoagulacao plena adequadamente instituida ha 48 horas. Qual opcao pode ser considerada?

Comentário

Diante de deterioracao apesar de anticoagulacao adequada, a terapia endovascular com trombolise local ou trombectomia pode ser considerada em centros com experiencia, apos reavaliacao clinica e de imagem, ainda que a evidencia seja limitada. Suspender a anticoagulacao engana porque a piora sob tratamento sugere falha e a retirada parece logica, mas o anticoagulante e o unico tratamento com beneficio estabelecido e sua suspensao permite progressao do trombo. Antiagregante nao substitui, corticoide nao tem beneficio e puncoes seriadas nao tratam a oclusao venosa.

Questão 34 de 64

Em um paciente com trombose de seio sagital superior, qual sinal radiologico pode ser observado na tomografia com contraste?

Comentário

O sinal do delta vazio corresponde a falha de enchimento central pelo trombo, circundada pelo realce das paredes do seio apos contraste, e pode ser visto na tomografia, embora sua sensibilidade seja limitada e o estudo venoso dedicado permaneca necessario. O sinal da fita cortical engana porque tambem e um achado de imagem muito citado em neurologia, mas pertence a doenca priônica na sequencia de difusao. O sinal do panda aponta doenca de Wilson, o da cruz na ponte sugere atrofia de multiplos sistemas e o do beija-flor, paralisia supranuclear progressiva.

Questão 35 de 64

Homem de 40 anos com trombose venosa cerebral apresentou uma crise convulsiva focal com generalizacao e tem lesao parenquimatosa supratentorial na imagem. Qual a conduta em relacao ao tratamento antiepiletico?

Comentário

Na trombose venosa cerebral, a ocorrencia de crise associada a lesao parenquimatosa supratentorial indica alto risco de recorrencia precoce e justifica o inicio de antiepiletico, com duracao definida na evolucao. Deixar de tratar por ser crise unica engana porque essa e a regra geral em primeira crise nao provocada com investigacao normal, mas aqui ha lesao estrutural aguda e risco elevado. A profilaxia universal em pacientes sem crise e sem lesao nao esta recomendada, suspender a anticoagulacao agrava a doenca de base e cirurgia de epilepsia nao tem qualquer lugar na fase aguda.

Questão 36 de 64

Homem de 45 anos com papiledema bilateral tem ressonância que revela trombose de seio sagital superior. Sobre esse achado, é correto afirmar:

Comentário

A trombose de seio venoso cerebral obstrui a drenagem e a reabsorção liquórica, produzindo hipertensão intracraniana secundária que se apresenta exatamente como a forma idiopática — por isso a venografia é parte da investigação, e o perfil do paciente aqui, homem de meia-idade e não obeso, já é atípico para a forma idiopática. O tratamento é a anticoagulação, indicada mesmo na presença de infarto venoso hemorrágico, além da busca de trombofilia, neoplasia, infecção contígua e uso de hormônios. Considerar o achado incidental ou tratá-lo apenas com perda de peso é o erro que deixa a causa correndo solta.

Questão 37 de 64

Adolescente de 13 anos com celulite orbitária evolui, no terceiro dia, com cefaleia intensa, paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI à direita e edema periorbitário contralateral. Qual a hipótese?

Comentário

Acometimento de múltiplos nervos cranianos que cruzam o seio cavernoso somado ao surgimento de sinais no olho contralateral é a assinatura da trombose séptica do seio cavernoso, complicação de altíssima letalidade que exige ressonância com estudo venoso e antibiótico prolongado. A progressão para o lado oposto é o detalhe que separa essa complicação de um abscesso orbitário confinado.

Questão 38 de 64

Menino de 10 anos é internado com cefaleia intensa e progressiva há 5 dias, vômitos e febre, em tratamento irregular de otite média à direita há três semanas. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,5 °C, Glasgow 14, dor e edema retroauricular direito com apagamento do sulco, papiledema bilateral e paresia do sexto nervo craniano à direita, sem déficit motor nos membros. A tomografia mostra opacificação das células mastóideas à direita, e a venografia por ressonância evidencia falha de enchimento no seio sigmoide e transverso desse lado. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Otite crônica com mastoidite, cefaleia progressiva, papiledema, paresia do sexto nervo e falha de enchimento em seios transverso e sigmoide na venografia caracteriza trombose de seio venoso cerebral, complicação intracraniana da otomastoidite que exige antibiótico, anticoagulação e avaliação otorrinolaringológica para tratamento do foco. Meningite sem complicações não produz falha de enchimento venoso na imagem. A hipertensão intracraniana idiopática exige neuroimagem e venografia normais, o contrário do encontrado. Tumor de ângulo pontocerebelar evolui de forma insidiosa, com perda auditiva progressiva e sem febre nem mastoidite aguda.

Questão 39 de 64

Homem de 34 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com febre alta, cefaleia intensa, edema periorbitário bilateral, dor ocular e diplopia há três dias, com quadro de sinusite não tratada nas semanas anteriores. Ao exame: toxemiado, febril, com proptose bilateral, oftalmoplegia, edema palpebral, hipoestesia em território do trigêmeo e alteração do estado mental. A ressonância mostra alteração de sinal e falha de enchimento no seio cavernoso bilateralmente. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Proptose bilateral com oftalmoplegia, hipoestesia trigeminal, febre e alteração do estado mental após sinusite não tratada, com falha de enchimento no seio cavernoso à imagem, caracteriza trombose séptica do seio cavernoso, emergência que exige antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem do foco primário e avaliação de anticoagulação. A celulite pré-septal não causa proptose, oftalmoplegia nem acometimento de nervos cranianos. O glaucoma agudo não cursa com febre e toxemia. A cefaleia em salvas é unilateral, sem febre e sem proptose.

Questão 40 de 64

Puérpera de 32 anos, no décimo dia após cesariana, comparece ao pronto-atendimento com cefaleia holocraniana progressiva há cinco dias, que piora ao deitar e com manobras de Valsalva, associada a náuseas e a um episódio de crise convulsiva focal. Ela está afebril, com pressão arterial de 128x82 mmHg, sem proteinúria e com exame neurológico mostrando papiledema discreto. Os exames laboratoriais são normais e ela não faz uso de anticoagulante. A tomografia sem contraste é inconclusiva. A conduta correta é

Comentário

Cefaleia progressiva que piora em decúbito, com papiledema e crise convulsiva em puérpera, sugere trombose venosa cerebral, condição com risco aumentado no puerpério, cuja investigação exige estudo venoso encefálico por angiorressonância ou angiotomografia e cujo tratamento é a anticoagulação. A cefaleia pós-punção piora em ortostase, padrão oposto ao descrito. Eclâmpsia sem hipertensão nem proteinúria é diagnóstico improvável. Liberar com analgésico ignora sinais de alarme.

Questão 41 de 64

Mulher de 31 anos, em uso de contraceptivo oral combinado e tabagista, chega à unidade de pronto atendimento com cefaleia progressiva há oito dias, que não melhora com analgésicos, e apresentou hoje uma crise convulsiva focal com generalização. Ao exame: lúcida, papiledema bilateral e discreta hemiparesia à esquerda. Está afebril, sem rigidez de nuca. A tomografia de crânio sem contraste mostra área hipodensa frontoparietal direita com pequeno componente hemorrágico, que não respeita território arterial definido. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Cefaleia subaguda progressiva, crise convulsiva, papiledema e lesão com transformação hemorrágica que não respeita território arterial, em mulher jovem com fatores pró-trombóticos, apontam trombose venosa cerebral: confirma-se com venografia e trata-se com anticoagulação plena, indicada mesmo na presença de infarto venoso hemorrágico. Tratar como hemorragia primária e contraindicar anticoagulação agrava a trombose e o infarto venoso. Tumor com sangramento não explica a instalação subaguda com papiledema e fatores de risco tão característicos. Encefalite herpética cursa com febre, alteração comportamental e acometimento temporal.

Questão 42 de 64

Mulher, 30 anos, no 8º dia de puerpério de cesariana, apresenta cefaleia progressiva há 4 dias, que piora com esforço e não melhora com analgésicos comuns, seguida hoje de crise convulsiva focal e hemiparesia à direita. T 36,8 °C, PA 132/84 mmHg, sem proteinúria, plaquetas e transaminases normais. Fundoscopia com papiledema. Tomografia sem contraste com área hipodensa parietal esquerda e foco hemorrágico. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de trombose venosa cerebral, complicação do puerpério sugerida por cefaleia progressiva não postural, papiledema, convulsão focal e infarto com componente hemorrágico que não respeita território arterial; a confirmação é feita por angiorressonância ou angiotomografia venosa, e o tratamento é a anticoagulação, indicada mesmo na presença de transformação hemorrágica. A eclâmpsia tardia exigiria hipertensão e proteinúria ou disfunção de órgão-alvo, e o sulfato de magnésio não trataria a oclusão venosa. A cefaleia pós-punção é postural e não causa déficit focal nem papiledema. O abscesso cerebral cursaria com febre e realce anelar ao contraste. O acidente vascular arterial respeitaria território vascular, e a trombólise sistêmica seria perigosa diante do foco hemorrágico.

Questão 43 de 64

Mulher, 28 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, apresenta cefaleia progressiva há 8 dias, com piora ao deitar-se, náuseas e episódio de crise convulsiva focal. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm, papiledema bilateral à fundoscopia. Tomografia de crânio sem contraste com hiperdensidade em seio sagital superior; ressonância com venografia confirma trombose extensa desse seio. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

A trombose venosa cerebral é tratada com anticoagulação plena, indicada mesmo quando há infarto venoso com transformação hemorrágica, além da retirada de fatores de risco como o anticoncepcional combinado. A antiagregação isolada não é tratamento adequado. O corticoide não tem papel como terapia principal e pode ser deletério. A craniectomia descompressiva se reserva a casos com hipertensão intracraniana refratária e herniação iminente. Observar sem terapia antitrombótica permite a progressão do trombo e do edema.

Questão 44 de 64

Menina, 9 anos, apresenta cefaleia progressiva há 8 dias, vômitos e diplopia, após otite média aguda tratada parcialmente. Exame: papiledema bilateral, paresia do sexto nervo craniano à esquerda, Glasgow 15, T 37,4 °C, PA 108/64 mmHg. Ressonância com sinal de trombo em seio transverso esquerdo; hemoglobina 12,0 g/dL; plaquetas 380.000/mm³; D-dímero elevado; sem sangramento intracraniano associado. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose de seio venoso cerebral na criança, frequentemente associada a infecções otorrinolaringológicas, tem como tratamento a anticoagulação plena, indicada mesmo na presença de infarto venoso, associada ao tratamento da infecção e ao controle da hipertensão intracraniana. Manter apenas antibiótico deixa o trombo sem tratamento, com risco de propagação. O corticoide não é o tratamento principal e pode agravar o estado protrombótico. As punções lombares de alívio ajudam no controle sintomático da hipertensão intracraniana, mas não tratam a trombose. A trombólise sistêmica é reservada a casos refratários com deterioração neurológica, pelo elevado risco hemorrágico.

Questão 45 de 64

Mulher, 29 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, com cefaleia progressiva há 8 dias, pior ao deitar, seguida de crise convulsiva focal hoje. PA 128x82 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C. Papiledema bilateral, sem rigidez de nuca. Tomografia com hiperdensidade em seio sagital superior e lesão hemorrágica parietal que não respeita território arterial. Dímero D elevado; punção lombar com pressão de abertura aumentada. Qual o tratamento?

Comentário

A trombose venosa cerebral, sugerida por cefaleia progressiva, crise focal, papiledema, hiperdensidade do seio sagital e infarto hemorrágico que não respeita território arterial, é tratada com anticoagulação plena, indicada mesmo na presença de transformação hemorrágica, pois a recanalização venosa interrompe o mecanismo do sangramento. A antiagregação isolada não tem eficácia comprovada nessa condição. O corticoide não melhora desfechos e pode ser deletério. A craniectomia descompressiva é reservada a herniação iminente, não a todos os casos. O manitol isolado, sem anticoagulação, deixa a causa sem tratamento.

Questão 46 de 64

Homem, 34 anos, com furúnculo em asa nasal manipulado há 6 dias, apresenta febre alta, cefaleia intensa e edema periorbitário bilateral progressivo. T 39,2 graus Celsius, PA 124x76 mmHg, FC 118 bpm. Há proptose bilateral, oftalmoplegia com acometimento do terceiro, quarto e sexto pares cranianos e hipoestesia em território do nervo trigêmeo. A ressonância com contraste mostra falha de enchimento no seio cavernoso. Qual a conduta indicada?

Comentário

O antibiótico endovenoso prolongado com cobertura para estafilococo, associado à discussão individualizada de anticoagulação, é a conduta na trombose séptica do seio cavernoso, complicação de infecção da face na área de drenagem perigosa, reconhecida por oftalmoplegia, proptose e acometimento do trigêmeo. O tratamento oral ambulatorial é inaceitável nessa complicação grave. O corticoide isolado não trata a infecção. A drenagem cirúrgica do seio cavernoso não é abordagem inicial viável. Observar permite progressão para meningite, abscesso cerebral e óbito.

Questão 47 de 64

Menino, 8 anos, com otite média há 3 semanas e dor retroauricular esquerda, evolui com cefaleia intensa, vômitos e diplopia há 4 dias. FC 108 bpm, T 38,2 °C. Edema e dor à palpação sobre a mastoide esquerda, papiledema bilateral e paresia do sexto nervo à esquerda. Tomografia com velamento de células da mastoide e sinal do delta vazio após contraste no seio transverso esquerdo. Qual o diagnóstico?

Comentário

A trombose de seio venoso é o diagnóstico, sugerida por mastoidite complicando otite média, cefaleia com vômitos, papiledema, paresia do sexto nervo como sinal falso localizatório e, sobretudo, pelo sinal do delta vazio no seio transverso. A meningite bacteriana cursaria com rigidez de nuca e alterações liquóricas típicas, sem esse achado radiológico. A hipertensão intracraniana idiopática não se associa a mastoidite nem a trombo em seio venoso. O abscesso epidural mostraria coleção com realce periférico. A neurite isolada do sexto nervo não explicaria papiledema e febre.

Questão 48 de 64

Mulher, 38 anos, previamente hígida, apresenta cefaleia progressiva há 4 dias, iniciada 9 dias após vacinação com imunizante de vetor adenoviral. Evolui com vômitos e uma crise convulsiva. Exame: Glasgow 14, papiledema, hemiparesia direita leve. Plaquetas 28.000/mm³ (VR 150.000–450.000); D-dímero muito elevado; fibrinogênio 130 mg/dL (VR 200–400). Ressonância com trombose de seio venoso sagital superior. Nunca recebeu heparina. Qual a conduta?

Comentário

Trombose de seio venoso cerebral com plaquetopenia, D-dímero muito elevado e hipofibrinogenemia surgindo entre cinco e trinta dias após vacina de vetor adenoviral caracteriza trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina, tratada com anticoagulante não heparínico e imunoglobulina endovenosa em dose alta. A heparina deve ser evitada, pois o mecanismo envolve anticorpos contra o fator plaquetário 4, semelhante ao da trombocitopenia induzida por heparina. Transfundir plaquetas pode alimentar o processo trombótico e é reservada a sangramento grave. Deixar de anticoagular diante de trombose extensa é conduta perigosa. Corticoide isolado não trata a trombose em curso, embora a imunoterapia faça parte do manejo.

Questão 49 de 64

O grande canal venoso na margem superior do encéfalo recebe veias corticais. Qual estrutura está representada?

Comentário

Percorre a margem superior da foice e recebe drenagem cortical.

Questão 50 de 64

A oclusão dos canais venosos mostrados pode causar infarto hemorrágico por qual mecanismo?

Comentário

A drenagem prejudicada pode produzir edema e hemorragia.

Questão 51 de 64

Por que cefaleia isolada não permite excluir trombose venosa se houver fatores de risco e sinais de hipertensão intracraniana?

Comentário

A apresentação é variável; ausência de déficit focal não elimina hipótese relevante.

Questão 52 de 64

Qual período do caso aumenta risco de trombose venosa?

Comentário

O estado pró-coagulante associado à gestação persiste no puerpério.

Questão 53 de 64

Trombose venosa cerebral confirmada apresenta pequeno infarto venoso hemorrágico. Qual princípio diferencia seu tratamento de uma hemorragia primária sem trombose?

Comentário

Hemorragia por congestão venosa não é, por si só, impedimento ao tratamento anticoagulante da causa; contexto e gravidade orientam manejo.

Questão 54 de 64

Puérpera com cefaleia progressiva, papiledema e crise epiléptica tem TC simples pouco esclarecedora. Qual investigação aborda uma hipótese vascular relevante?

Comentário

Puerpério é pró-trombótico; apresentação pode refletir trombose venosa e exige imagem apropriada.

Questão 55 de 64

As estruturas azuis ilustradas drenam qual compartimento?

Comentário

Seios durais e veias cerebrais compõem a drenagem venosa intracraniana.

Questão 56 de 64

Paciente com TVC extensa desenvolve queda progressiva da consciência, anisocoria e grande lesão venosa com desvio da linha média, apesar de medidas iniciais. Qual intervenção deve ser avaliada urgentemente?

Comentário

A lesão venosa pode causar herniação. O tratamento não se limita à anticoagulação quando há efeito de massa com risco de morte. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: acute treatment — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/2-acute-treatment-of-symptomatic-cerebral-venous-thrombosis

Questão 57 de 64

Após meses de tratamento de TVC, paciente está sem sintomas e tem recanalização parcial. Não houve nova trombose. Qual princípio orienta a duração da anticoagulação?

Comentário

A imagem de controle ajuda a documentar evolução, mas não substitui a avaliação individual para prevenção secundária. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: post-acute management — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/3-post-acute-management-of-cerebral-venous-thrombosis-and-person-centered-care

Questão 58 de 64

Adulto com TVC está estável e melhora com tratamento clínico adequado. A família pergunta se todo trombo cerebral precisa de retirada por cateter. Qual resposta é correta?

Comentário

O manejo da trombose venosa difere do de algumas oclusões arteriais. A intervenção deve ser individualizada. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: acute treatment — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/2-acute-treatment-of-symptomatic-cerebral-venous-thrombosis

Questão 59 de 64

Puérpera tem cefaleia persistente e papiledema. A TC de crânio sem contraste é normal. A equipe mantém suspeita de trombose venosa cerebral. Qual exame complementa adequadamente a investigação?

Comentário

Uma TC inicial normal não encerra a investigação quando persistem sinais de hipertensão intracraniana ou contexto sugestivo. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: diagnosis — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/1-diagnosis-and-initial-clinical-assessment-of-symptomatic-cerebral-venous-thrombosis

Questão 60 de 64

Mulher em uso de estrogênio tem cefaleia progressiva há dez dias, diferente de episódios prévios. Há suspeita clínica de trombose venosa cerebral, mas o D-dímero é normal. Qual decisão é adequada?

Comentário

Quando a história mantém suspeita de TVC, a investigação deve incluir imagem do parênquima e da circulação venosa. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: diagnosis — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/1-diagnosis-and-initial-clinical-assessment-of-symptomatic-cerebral-venous-thrombosis

Questão 61 de 64

Paciente com TVC recente teve proteína S dosada durante uso de varfarina, com resultado baixo. Não há exame prévio. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

Testes de trombofilia precisam de indicação e momento adequados. A confirmação pode exigir reavaliação especializada, sem interromper anticoagulação necessária de modo inseguro. Referências: Canadian Stroke Best Practices. CVT: post-acute management — https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/cerebral-venous-thrombosis/3-post-acute-management-of-cerebral-venous-thrombosis-and-person-centered-care

Questão 62 de 64

A obstrução da rede venosa desenhada pode produzir lesões cerebrais que atravessam territórios arteriais. Qual mecanismo explica essa distribuição? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O território de drenagem venosa não coincide necessariamente com o de uma única artéria; podem ocorrer edema e hemorragia.

Questão 63 de 64

Qual exame vascular é dirigido a pesquisar falhas de enchimento nessa rede? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Esses métodos avaliam patência dos seios e veias cerebrais.

Questão 64 de 64

Qual função global desempenha a rede representada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Veias e seios conduzem o retorno venoso intracraniano.

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Plano de revisão

em 7 dias

Cefaleia sem cara própria em terreno pró-trombótico — puerpério, contraceptivo combinado, trombofilia, infecção, desidratação, neoplasia —, sobretudo se vier com crise convulsiva ou déficit focal, obriga estudo venoso; tomografia simples normal não exclui. Confirmado o diagnóstico, o tratamento é heparina em dose terapêutica mesmo com hemorragia na imagem, com a não fracionada preferida em quem pode ir à cirurgia. Corticoide, acetazolamida e derivação isolada não entram; a craniectomia entra quando há lesão do parênquima com herniação iminente. A troca para o oral acontece entre o quinto e o décimo quinto dia, com o paciente estável, e o oral se mantém por três a doze meses.

em 30 dias

A frase que contraria o reflexo: sangue na tomografia não contraindica anticoagular na trombose venosa cerebral — ele é achado da doença em três a quatro de cada dez pacientes, e a recomendação de heparina traz essa cláusula escrita dentro de si. As duas outras que se perdem primeiro: a duração de três a doze meses está no corpo da diretriz europeia, embora o resumo do mesmo documento afirme que não houve recomendação sobre duração; e, no paciente que hernia, a cirurgia é a craniectomia, não a derivação liquórica, que é justamente o que se sugere não fazer nesse cenário.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Puérpera com cefaleia progressiva de cinco dias e crise convulsiva focal na emergência — decidir o exame que confirma, prescrever a anticoagulação diante de hemorragia na imagem e programar a troca para a via oral. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.